Некоронарогенные и инфекционные заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения)

Министерство здравоохранения и социальноого развития Российской Федерации ФГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава" Министерство обороны Российской Федерации ФГОУ ВПО "Самарский военно-медицинский институт Минобороны РФ"

В.П. ПОЛЯКОВ Е.Н. НИКОЛАЕВСКИЙ А.Г. ПИЧКО

Н Е К О Р О Н АР О Г Е Н Н Ы Е И И Н ФЕ К Ц И О Н Н Ы Е З АБ О Л Е В АН И Я С Е Р Д Ц А Современные аспекты клиники, диагностики, лечения

Самара 2010

УДК 616.126 ББК 53.104 Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография. - Самара, 2010. - 355 с. ISBN 978-5-91088-12 В книге представлены общепринятая терминология, клиническая классификация, распространенность, особенности этиологии, патогенеза, клинической картины и современного течения наиболее распространённых заболеваний некоронарогенных и инфекционных заболеваний сердца. Рассмотрены новые данные по клинической и лабораторно-инструментальной диагностике. Приведена методология консервативного и хирургического лечения, первичной и вторичной профилактики, основанная на принципах доказательной медицины. Представлены наиболее значимые клинические, лабораторные, инструментальные диагностические критерии, показания и противопоказания к проведению инвазивных методов исследования и лечения, кардиохирургических операций. На основе литературных данных и собственного опыта определена лечебнодиагностическая тактика ведения больных с некоронарогенными и инфекционными заболеваниями сердца. Издание предназначено для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики. Может представлять несомненный интерес для преподавателей, клинических ординаторов, студентов и слушателей старших курсов медицинских ВУЗов по курсу кардиологии. Табл. 46. Библиография: 575 назв. УДК 616.126 ББК 54.102

ISBN 978-5-91088-12 Рецензенты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор В.Н. Чернышев Доктор медицинских наук профессор В.В. Симерзин © Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко Г.А., 2010

2

Federal agency on public health services and social development the Russian Federation SEE MPF "Samara state medical university Roszdrava" The Ministry of Defence of the Russian Federation SEE MPF "Samara military-medical institute MD of the Russian Federation"

V.P. POLIAKOV E.N. NIKOLAEVSKIY G.A. PICHKO

NECORONARYS AN D I N F E C T I V E D I S E AS E S O F H E A R T Modern aspects of clinic, diagnostics, treatments

Samara 2010 3

UDK 616.126 BBК 53.104 Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Pichko G.A. Necoronarys and infective diseases of heart (modern aspects of clinic, diagnostics, treatment): Monography. – Samara, 2010. - 355 p. ISBN 978-5-91088-12 In the book the standard terminology, clinical classification, prevalence, features of etiology, patogenesis, a clinical picture and the modern trend of the most widespread diseases necoronarys and infectious diseases of heart are submitted. The new data on clinical and laboratory-tool diagnostics are considered. The methodology of conservative and surgical treatment, the primary and secondary preventive maintenance, based on principles of demonstrative medicine is resulted. The most significant clinical, laboratory, tool diagnostic criteria, indications and contra-indications to carrying out invasive methods of research and treatment, out cardiosurgery operations are submitted. On the basis of the literary data and own experience medical - diagnostic tactics of conducting patients with necoronarys and infectious diseases of heart is determined. The edition is intended for cardiologists, therapists, doctors of the general practice. Can represent doubtless interest for teachers, clinical interns, students and students of the senior rates of medical high schools at the rate of cardiology. Tab. 46. The bibliography: 575. UDK 616.126 BBК 53.104 ISBN 978-5-91088-12 Reviewers: Deserved doctor of the Russian Federation, Doctor of medical sciences professor V.N. Tchernyshev Doctor of medical sciences professor V.V. Simerzin

© Poliakov V.P., Nikolaevskiy E.N., Pichko G.A., 2010

4

О Г Л АВ Л Е Н И Е СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………... ПРЕДИСЛОВИЕ ………………………………………………………………… Глава I ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 1.1 Этиология ……………………………………………………………………...... 1.2 Патогенез ..…………………………………………………………………......... 1.3 Классификация ..………………………………………………………………... 1.4 Клиническая картина ..……………………………………………………......... 1.5 Современные варианты течения ………………………………………………. 1.6 Этиологические варианты эндокардитов ……………………………………... 1.7 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... 1.8 Критерии диагностики …………………………………………………………. 1.9 Алгоритмы диагностики ……………………………………………………….. 1.10 Дифференциальная диагностика …………………………………………….. 1.11 Комбинированное лечение ..………………………………………………….

Глава II МИОКАРДИТЫ 2.1 Этиология ………………………………………………………………….......... 2.2 Патогенез ..………………………………………………………………............. 2.3 Классификация .………………………………………………………………… 2.4 Клиническая картина ..…………………………………………………............. 2.5 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... 2.6 Критерии диагностики …………………………………………………………. 2.7 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 2.8 Лечение ..………………………………………………………………………… 2.9 Оценка эффективности лечения ..……………………………………………... 2.10 Течение и исход ..………………………………………………....................... 2.11 Реабилитация ..………………………………………………............................

Глава III ПЕРИКАРДИТЫ 3.1 Этиология ……………………………………………………………………….. 3.2 Патогенез ..………………………………………………………………............. 3.3 Классификация …………………………………………………. ……………... 3.4 Клиническая картина ………………………………………............................... 3.5 Инструментальная диагностика ……………………………….......................... 3.6 Этиологические формы перикардитов ………………………………………... 3.7 Критерии диагностики тампонады сердца …………………………………… 3.8 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 3.9 Лечение ..………………………………………………………………………… 3.10 Течение и прогноз ……………………………………………………………..

Глава IV ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ 4.1 Этиология ……………………………………………………………………….. 4.2 Патогенез ..………………………………………………………………............. 4.3 Классификация …………………………………………………. ……………... 4.4 Клиническая картина ………………………………………...............................

5

4.5 Инструментальная диагностика ……………………………….......................... 4.6 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 4.7 Лечение ..………………………………………………………………………… 4.8 Течение и прогноз ..……………………………………………………………..

Глава V ИШЕМИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ 5.1 Этиология ..……………………………………………………………................ 5.2 Патогенез ..……………………………………………………………................. 5.3 Клиническая картина ………………………………………............................... 5.4 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... 5.5 Критерии диагностики …………………………………………………………. 5.6 Дифференциальная диагностика ………………………………………………

Глава VI АЛКОГОЛЬНАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ 6.1 Этиология ..……………………………………………………………................ 6.2 Патогенез ..………………………………………………………………............. 6.3 Клиническая картина ………………………………………............................... 6.4 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... 6.5 Клинические формы 6.6 Критерии диагностики …………………………………………………………. 6.7 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 6.8 Течение и прогноз ………………………………………………………………

Глава VII ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ 7.1 Этиология и патогенез …………………….................................................... 7.2 Клиническая картина ………………………………………............................... 7.3 Лабораторно-инструментальная диагностика ………………………………... 7.4 Критерии диагностики …………………………………………………………. 7.5 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 7.6 Течение и прогноз ………………………………………………………………

Глава VIII ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ 8.1 Этиология ……………………………………………………………………….. 8.2 Патогенез ..………………………………………………………………............. 8.3 Классификация …………………………………………………. ……………... 8.4 Клиническая картина ………………………………………............................... 8.5 Инструментальная диагностика ……………………………….......................... 8.6 Лечение ..………………………………………………………………………… 8.7 Течение и прогноз ………………………………………………………………

Глава IX РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ 9.1 Этиология ……………………………………………………………………….. 9.2 Классификация ………………………………………………………………… 9.3 Патогенез ..………………………………………………………………............. 9.4 Клиническая картина ………………………………………............................... 9.5 Инструментальная диагностика ……………………………….......................... 9.6 Этиологические варианты рестриктивных кардиомиопатий ……………… 9.7 Критерии диагностики ………………………………………………………….

6

9.8 Дифференциальная диагностика ……………………………………………… 9.9 Лечение ..………………………………………………………………………… 9.10 Течение и прогноз …………………………………………………………….

Глава X АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА 10.1 Этиология ……………………………………………………………………… 10.2 Патогенез ……………………………………………………………................. 10.3 Клиническая картина …………………………………..................................... 10.4 Критерии диагностики ………………………………………………………... 10.5 Инструментальная диагностика …………………………................................ 10.6 Дифференциальная диагностика …………………………………………….. 10.7 Лечение ..……………………………………………………………………….. 10.8 Течение и прогноз ..……………………………………………………………

Глава XI ИЗОЛИРОВАННЫЙ ГУБЧАТЫЙ МИОКАРД 11.1 Патогенез ..……………………………………………………………............... 11.2 Клиническая картина ……………………………………................................. 11.3 Инструментальная диагностика ……………………………............................ 11.4 Течение и прогноз ..…………………………………………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………….. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ……………………………………………. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ ……………………………………………………....

7

С П И С О К С О К Р АЩ Е Н И Й ГКМП ДЗЛА ДКМП ЖЭ ИБС КА КАГ КДД КДО КСО ЛЖ ЛКА ЛП ЛС МЖП ММ ЛЖ ОЦК ПЖ ПМЖВ ПП ПТ РКМП СА СГ СИ СН СрД ССС СТ ТЭЛА УЗИ УО ФВ ФЖ ФК ХСН ЦВД ЦИК ЧПЭС ЭКГ ЭхоКГ

- гипертрофическая кардиомиопатия - давление заклинивания легочной артерии - дилатационная кардиомиопатия - желудочковая экстрасистолия - ишемическая болезнь сердца - коронарные артерии - коронароангиография - конечно-диастолическое давление - конечный диастолический объем - конечный диастолический объем - левый желудочек - левая коронарная артерия - левое предсердие - лекарственные средства - межжелудочковая перегородка - масса миокарда левого желудочка - объем циркулирующей крови - правый желудочек - передняя межжелудочковая ветвь - правое предсердие - пароксизмальная тахикардия - рестриктивная кардиомиопатия - синусовая аритмия - сердечные гликозиды - сердечный индекс - сердечная недостаточность - среднее давление - сердечно-сосудистая система - синусовая тахикардия - тромбоэмболия легочной артерии - ультразвуковое исследование - ударный объем - фракция выброса - фибрилляция желудочков - функциональный класс - хроническая сердечная недостаточность - центральное венозное давление - циркулирующие иммунные комплексы - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца - электрокардиограмма - эхокардиография

8

ПРЕДИС ЛОВИ Е Уважаемые коллеги! Последнее десятилетие характеризуется ростом инфекционных и некоронарогенных заболеваний сердца у населения Российской Федерации. Существенные трудности в диагностике и лечении этой патологии определяют высокую актуальность и практическую значимость представленной монографии, основанной на принципах доказательной кардиологии. Руководство написано опытными исследователями одной из трудных проблем кардиологии – инфекционной и некоронарогенной патологии сердца. Эта группа болезней системы кровообращения характеризуется тяжелым течением, полиморфизмом клинической картины, меняющимися эпидемиологическими и микробиологическими характеристиками. Вместе с тем, до сих пор не нашли окончательного решения вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и специфического лечения. Цель настоящего руководства – предоставить специалистам, соприкасающимся с этими заболеваниями (кардиологам, терапевтам, инфекционистам, врачам общей практики), доступную информацию о современных принципах лабораторно-инструментальной диагностики и комбинированного лечения. Книга восполняют существовавший в течение многих лет пробел в научно обоснованной тактике ведения больных с заболеваниями эндокарда, миокарда, перикарда и имеют практическую направленность. Ценность руководства состоит в том, что оно создавалось с использованием системного подхода, современной методологии исследований в кардиологии, использованы данные международных рандомизированных контролируемых исследований, рекомендации ведущих экспертов Европейской и Американской ассоциаций кардиологов. Монография поможет врачам в их повседневной практике повысить эффективность диагностики и лечения указанных заболеваний, что будет способствовать улучшению здоровья населения России. Председатель секции Правления Всероссийского научного общества кардиологов “Инфекционные болезни сердца” профессор А.А. Дёмин

9

REDUCTIONS Dear colleagues! Last decade is characterized by growth infectious and necoronarys diseases of heart at the population of the Russian Federation. Essential difficulties in diagnostics and treatment of this pathology define a urgency and the practical importance of the submitted monography based on principles of demonstrative cardiology. The management is written by skilled researchers of one of difficult problems of medicine - infectious and necoronarys to a pathology of heart. This group of illnesses of system of blood circulation is characterized by heavy current, polymorphism of the clinical picture, varying epidemiological and microbiological characteristics. At the same time, till now have not found the final decision questions еtiology, рatogenesis, clinical classification, diagnostics and specific treatment. The purpose of the present book - to give to the experts adjoining with these diseases (to cardiologists, therapists, infectionists, to doctors of the general practice), the accessible information on modern principles of laboratory - tool diagnostics and the combined treatment. The book fill a blank existing for many years in scientifically proved tactics of conducting patients with diseases a endocardium, a myocardium, a pericardium and have a practical orientation. Value of a management will be, that it was created with use of the system approach, modern methodology of researches in cardiology, the data randomizations controllable researches, the recommendation of leading experts of the European and American associations of cardiologists are used. The monography will help doctors with their daily practice to raise efficiency of diagnostics and treatment of the specified diseases that will promote improvement of health of the population of Russia. Chairman of section of Board The All-Russia scientific organization of cardiologists “Infective diseases of heart ” Professor A.A. Demin

10

Глава I И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Й Э Н Д О К АР Д И Т Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана. Чаще всего патогенные микроорганизмы поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, ПМК, искусственными клапанами. Это так называемый вторичный инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражение эндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит). В последние годы частота первичного ИЭ возросла до 41-54% от всех случаев заболевания. Различают также острое и подострое течение инфекционного эндокардита. Достаточно распространенное в прошлом затяжное течение эндокардита в настоящее время является большой редкостью. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже - трикуспидальный и клапан легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца наиболее характерно для инъекционных наркоманов. Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 38 случаев на 100 тысяч населения , причем чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20-50 лет). В последнее десятилетие многие авторы отмечают рост заболеваемости ИЭ, что связывают с широким использованием инвазивной медицинской техники, более частыми опeративными вмешательствами на сердце, ростом наркомании и числа лиц с иммунодефицитными состояниями. Летальность при ИЭ остается на уровне 40-60%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 80%. Эти данные подчеркивают сложности в своевременной диагностике и эффективном лечении заболевания. 1.1. ЭТИОЛОГИЯ Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. К частым возбудителям ИЭ относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы. В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии - у 3035 %, энтерококки - у 18-22 %, зеленящий стрептококк - у 17-20 %. На преобладание стафилококков, стрептококков и грамотрицательных бактерий в микробном пейзаже заболевания указывают многие американские и канадские авторы. Исследования, проведенные в 90-е годы в тридцати госпиталях США, показали следующее соотношение возбудителей ИЭ: staрh. aureus - 56 %, str. 11

viridans - 31 %, staрh. epidermidis - 13 %, энтерококки и другие бактерии - 5,6% случаев. По данным отечественных авторов, удельный вес стафилококков составляет - 45-56 %, стрептококков - 13-25 %, энтерококков - 0,5-20 %, анаэробный бактерий - 12 %, грамотрицательных бактерий - 3-8 %, грибов - 2-3 % от положительных гемокультур. Вид возбудителя во многом определяет летальность от ИЭ. Если в 50-60-е годы преобладал зеленящий стрептококк, то в последние десятилетия 20-го века основными возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый стафилококк, которые выделяют у 75-80 % больных с положительной гемокультурой. Смертность при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80 %. В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%). В качестве возбудителей чаще выступают дрожжеподобные и истинные грибы (рода Candida, Aspergillus), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду. Смертность при грибковом ИЭ достигает 90-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой - до 47-82%. В 80-90-е годы увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной (8-12%) микрофлорой. Анаэробный эндокардит характеризуется высокой активностью инфекционного процесса, резистентностью к антибактериальной терапии, повышенной госпитальной летальностью (до 46-65%). К особенностям течения анаэробного эндокардита относят частое (41-65%) образование тромбофлебитов, тромбоэмболий в сосуды лёгких, сердца и головного мозга. Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Yersinia, Candida, Aspergillus.

1.2. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез ИЭ довольно сложен и окончательно не изучен. Принципиальную схему патогенеза ИЭ можно представить следующим образом: врождённые, приобрётенные дефекты клапанов сердца увеличение скорости и появление турбулентности трансклапанного потока крови механическое повреждение эндотелия клапанов отложение тромбоцитов и фибрина на повреждённых участках эндокарда формирование хронического неинфекционного эндокардита с тромботическими вегетациями преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма адгезия и колонизация патогенных бактерий в фибрино-тромбоцитарных вегетациях воспаление эндокарда, формирование микробных вегетаций, разрушение клапанов развитие СН, системного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей (рисунок 1). 12

В качестве инициальных механизмов патогенеза выделяют повреждение эндокарда, бактериемию, адгезию, размножение, колонизацию патогенных бактерий на клапанах. Основная роль в развитии ИЭ принадлежит деструкции эндокарда, бактериемии. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что катетеризация сердца в течение нескольких минут вызывает чувствительность эндокарда к микробной агрессии на протяжении многих дней. Данные электронной микроскопии позволили проследить последовательность формирования патологического процесса. Выяснено, что под воздействием регургитирующего потока крови изменяется форма и структура эндотелиоцитов, увеличивается межклеточная проницаемость, происходит десквамация эндотелия. Между эндотелиоцитами образуются поры, через которые проникают лимфоциты, макрофаги. Увеличение размеров пор, снижение атромбогенных свойств эндокарда усиливает адгезию бактерий. На месте отслоения дистрофически изменённых клеток идёт интенсивное тромбообразование. Эндокард покрывается активированными тромбоцитами, “прошивается” волокнами фибрина. Повреждение, деэндотелизация эндокарда усиливают адгезию бактерий, образование покрывающего слоя из тромбоцитов, фибрина. Создается недоступная для фагоцитов “зона локального агранулоцитоза”, обеспечивающая выживание, размножение патогенных микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации, нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются микробные тромбы, вегетации, происходит повреждение, разрушение клапана. Врождённые, приобрётенные дефекты клапанов сердца Увеличение скорости, появление турбулентности трансклапанного потока крови Механическое повреждение эндотелия клапанов Отложение тромбоцитов, фибрина на поврежденых участках эндокарда Формирование хронического неинфекционного эндокардита с тромботическими вегетациями Преходящая бактериемия на фоне снижения реактивности организма Адгезия и колонизация патогенных бактерий в фибрино-тромбоцитарных вегетациях Воспаление эндокарда, формирование микробных вегетаций, разрушение клапанов

13

Формирование сердечной недостаточности, системного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей Кожа: Абсцесс Узелки Ослера Пурпура

Сердце: Абсцесс Миокардит Перикардит Инфаркт

Нервная система: Абсцесс ОНМК Менингоэнцефалит Киста

Сосуды: Васкулит Аневризма Тромбоз Геморрагии

Лёгкие: Абсцесс Пневмония Плеврит Инфаркт Эмпиема

Почки: Абсцесс Нефрит Инфаркт Острая почечная недостаточность

Печень: Абсцесс Гепатит Инфаркт

Селезёнка: Спленомегалия Абсцесс Инфаркт

Рисунок 1. Схема патогенеза ИЭ (Демин А.А., Дробышева В.П., 2005). Факторы, усиливающие адгезию бактерий к эндокарду, можно условно разделить на местные и общие. В состав местных входят врождённые и приобретённые изменения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики. Врождённые пороки увеличивают риск трансформации бактериемии в ИЭ до 92%. Предрасполагающие условия для возникновения заболевания создают механические, биологические искусственные клапаны. К общим факторам относят нарушения резистентности организма, выраженные изменения иммунитета, развивающиеся при проведении иммунносупрессивной терапии, у наркоманов, больных алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости. Формирование ИЭ происходит на фоне бактериемии, травмы эндокарда, снижения резистентности организма. Бактериемии принадлежит ведущая роль. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные медицинские исследования и манипуляции (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, хирургические вмешательства), тонзилэктомия, аденоидэктомия, вскрытие и дренирование инфицированных тканей, стоматологические процедуры. Развитие ИЭ зависит от массивности, частоты, видовой специфичности бактериемии. Риск развития заболевания особенно велик при повторяющихся “минимальных” или “массивной” бактериемии вследствие хирургических операций. Бактериемия staph. aureus является стопроцентным фактором риска ИЭ в связи повышенной адгезией и связыванием пептидогликаном эндокарда этих бактерий. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка и стрептококков. Вероятность развития ИЭ при пневмококковой бактериемии составляет приблизительно 30 %. Существуют определённые закономерности в локализации инфекции, обусловленные нарушением внутрисердечной гемодинамики при формировании порока. Такими анатомическими образованиями при недостаточности клапанов являются поверхность МК со стороны левого предсердия, поверхность АК со стороны аорты, хорды. При незаращении межжелудочковой перегородки чаще поражается эндокард правого желудочка в области дефекта. Персистирующая бактериемия стимулирует иммунитет, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. Изменения иммунитета при ИЭ про14

являются гипофункцией Т-лимфоцитов, гиперфункцией В-лимфоцитов, поликлоновой продукцией аутоантител. Нарушаются механизмы активации комплемента, образуются циркулирующие иммунные комплексы. В современных исследованиях подтверждается значительная патогенетическая роль увеличения концентрации ЦИК с отложением в органах-мишенях. Несомненного внимания заслуживает увеличение концентрации интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которых наряду с индукцией острофазового ответа, участвует в развитии системных проявлений ИЭ. Тромбоэмболии способствуют генерализации инфекционного процесса, формированию инфарктов, некроза органов. У 52-67 % больных ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца развивается тромбоэмболия лёгочной артерии. Обструкция сосуда сопровождается гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксан, гистамин, серотонин). При ТЭЛА образуются “мёртвые” пространства в лёгких (несколько сегментов или доля), не перфузируемые смешанной венозной кровью. Значительно возрастает шунтирование смешанной венозной крови в лёгких. Снижение градиента напряжения углекислого газа между смешанной венозной и артериальной кровью, повышение концентрации углекислого газа в артериальной крови вызывает артериальную гипоксемию. Увеличение общего сосудистого лёгочного сопротивления кровотоку один из основных механизмов формирования артериальной лёгочной гипертензии у больных ИЭ. Изменения гемодинамики и реологии крови вызывают неадекватную перфузию сосудистых зон, расстройство газообмена. Снижение доставки кислорода к лёгочной ткани, накопление тканевых метаболитов и токсичных продуктов анаэробных процессов являются причиной развития инфаркта лёгкого. В развитии хронической СН у больных ИЭ выделяют несколько патогенетических механизмов: формирование недостаточности клапана (ов), септическое поражение миокарда, перикарда, изменения гемодинамики, нарушение ритма, проводимости, задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек. Важным звеном патогенеза СН является увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического сосудистого сопротивления. Вазоконстрикция обусловливает поддержание системного артериального давления, оптимизирует сниженный сердечный выброс. Недостаточность МК вызывает дилатацию, гипертрофию левых отделов сердца повышение давления в сосудах малого круга кровообращения декомпенсацию по левожелудочковому типу гипертрофию правого желудочка сердечную недостаточность по большому кругу. Повреждение аортального клапана способствует развитию диастолической перегрузки левого желудочка гипертрофии, дилатации левого желудочка относительной недостаточности МК (“митрализация порока”) гипертрофии, дилатации левого предсердия застою крови в малом круге кровообращения, декомпенсации по левожелудочковому типу гипертрофии, дилатации правых отделов 15

сердца правожелудочковой СН. Выраженная недостаточность трёхстворчатого клапана вызывает дилатацию, гипертрофию правого предсердия дилатацию, гипертрофию правого желудочка вследствие поступления в его полость увеличенного объёма крови из правого предсердия венозный застой в большом круге кровообращения. При ИЭ изменяются микроциркуляция, реологические свойства крови. Происходит внутрисосудистое свёртывание крови, которое в своём развитии проходит четыре стадии. Первая стадия гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза начинается в поражённом органе, из клеток высвобождаются коагуляционно-активные вещества, активация коагуляции распространяется на кровь. Вторая стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности характеризуется уменьшением числа тромбоцитов, концентрации фибриногена в крови. Третья стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза (дефибриногенационнофибринолитическая), соответствует полному ДВС-синдрому. Четвёртая - стадия остаточных тромбозов и окклюзий. Причинами нарушения микроциркуляции являются микротромбозы, ремоделирование микрососудов. Изменение геометрии сосудов начинается как адаптивный процесс при нарушении гемодинамики, повышении активности тканевых, гуморальных факторов. В последующем ремоделирование сосудов способствует прогрессированию расстройств кровообращения. Изменения микроциркуляции обусловлены повышенной агрегацией тромбоцитов, эритроцитов. При левожелудочковой СН на фоне периваскулярного отёка происходит агрегация эритроцитов, локальный эритростаз, фрагментация кровотока. Особая роль отводится повышенной активности плазменного гемостаза. Значение гиперфибриногенемии, как самостоятельного фактора снижения реологических свойств крови и прогрессирования ИЭ, обосновано в клиникоэкспериментальных исследованиях. Важное значение в нарушении микрогемодинамики имеет образование микротромбов. Гемореологические изменения вызывают снижение перфузионных свойств крови, усиливают расстройства гемодинамики на периферии. Нарастает тканевая гипоксия, активизируется аэробный метаболизм. Гипоксия тканей при хронической СН снижает сократительную способность миокарда, увеличивает пред- и постнагрузку. В течении ИЭ различают несколько патогенетических фаз: инфекционнотоксическую (септическую), иммуновоспалительную, дистрофическую. Первая фаза характеризуется транзиторной бактериемией с адгезией патогенных бактерий на эндотелий, формированием микробнотромботических вегетаций. Вторая фаза проявляется полиорганной патологией (эндоваскулит, миокардит, перикардит, гепатит, нефрит, диффузный гломерулонефрит). Под воздействием эндогенных токсинов происходит декомпенсация органов и систем, нарушается метаболизм, происходит дезинтеграция организма как биологического целого. Во время дистрофической фазы формируются тяжёлые, необратимые изменения внутренних органов. 16

Указанные патогенетические фазы типичны для всех клиникоморфологических форм и вариантов течения болезни. Тем не менее, патогенез вторичного ИЭ имеет некоторые особенности. Врождённый порок сердца увеличивает функциональную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и клапаны, повреждается эндотелий. Функция органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью, подвержена угнетению. Снижается неспецифическая резистентность организма. Преходящая бактериемия вызывает образование первичного инфекционного очага. На фоне снижения общей резистентности формируется хронический воспалительный процесс. Развивается сенсибилизация организма бактериальными антигенами. Миокард повреждается кардиальными антителами. Во время бактериемии из очагов хронической инфекции происходит адгезия бактерий на изменённых клапанах. Формируется вторичный септический очаг в сердце, являющийся основой для развития вторичного ИЭ. Инфекционный эндокардит с поражением правых камер сердца развивается после повреждения ТК подключичным катетером, при зондировании сердца, продолжительном стоянии катетера Swan-Ganz, выполнении частых внутривенных инъекций. Широкое применение катетеризации сосудов с целью интенсивной инфузионной терапии увеличивает количество случаев тромбофлебита, тромбоза, инфицирования с последующим развитием сепсиса. Следует отметить, что 30 % катетеров подключичной вены достигают полости правого предсердия сердца и травмирует створки ТК. Установка эндокардиальных электродов для электрокардиостимуляции в ряде случаев является причиной инфекционного поражения ТК. Причиной развития ИЭ в правых камерах сердца могут быть пули, осколки других огнестрельных снарядов, длительно находящиеся в сердце. Вторичный ИЭ с поражением правых камер сердца чаще развивается при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке (22%). Развитие ИЭ обусловлено повреждением эндокарда регургитирующим потоком крови. При высоких небольших дефектах межжелудочковой перегородки тонкая струя крови травмирует септальную створку ТК. В случае открытого артериального протока травмируется эндокардиальная поверхность лёгочного ствола в области дефекта. Таким образом, в последние десятилетия наиболее частой причиной развития первичного ИЭ является сеспсис, внутривенная наркомания, а вторичного - врождённые пороки сердца. Для развития ИЭ у наркоманов типично повреждение эндокарда при частых внутривенных инъекциях. Во время инъекций самостоятельно изготовленных наркотических веществ пузырьки воздуха повреждают эндокард трёхстворчатого клапана в 100 % случаев. Травмируется эндокард, возникает его шероховатость. Повреждённые участки служат местом адгезии, агрегации тромбоцитов с последующим формированием тромбов. Нарушение асептики способствует развитию бактериемии, инфицированию повреждённых участков эндокарда золотистым стафилококком (70-80 %). Причина его тропности к эндокарду ТК у наркоманов не совсем ясна. 17

Изменения иммунитета, неспецифической резистентности являются ключевыми механизмами патогенеза этой формы болезани. По данным исследования иммунного статуса у больных ИЭ с поражением правых камер сердца выявлено уменьшение Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров, снижение активности натуральных киллеров. Эти изменения вызваны угнетением реактивности иммунной системы вследствие истощения функциональных резервов. Зарегистрировано увеличение концентрации ФНО - цитокина, играющего ключевую роль в развитии иммунно-воспалительных реакций организма. Среди многочисленных эффектов ФНО обращает на себя внимание его действие на коллаген клапанов 1, 3, 4-го типов, составляющий 50-70 % его массы. Фактор некроза опухоли ингибирует транскрипцию гена коллагена, тем самым, снижая синтез последнего фибробластами. Кроме того, ФНО стимулирует продукцию коллагеназы, которая участвует в деградации коллагена клапанов. Денатурированные фрагменты коллагена индуцируют продукцию воспалительных медиаторов макрофагами, индуцируют и поддерживают воспалительный процесс. Число наркоманов и пациентов, у которых длительно используются катетеры сосудов велико. Однако, не у всех развивается ИЭ. В этой связи изучены генетические аспекты предрасположенности. По данным исследования HLAфенотипа (по антигенам локусов А, В) наиболее вероятными маркерами генетической предрасположенности к ИЭ с поражением правых камер сердца являются антиген системы HLA В35, гаплотип А2-В35. Структурной основой изменения реактивности иммунной системы у больных являются нарушения пространственной организации комплекса: Тклеточный рецептор - иммуногенный пептид - белок главного комплекса гистосовместимости. В развитии заболевания имеет значение сочетание генетической детерминированности дефекта иммунной системы с модификацией антигенов гистосовместимости инфекционными агентами, химическими веществами (наркотики, антибиотики) и другими факторами. Развитие ИЭ протеза клапана обусловлено многими причинами: травматизацией эндокарда во время операции, бактериемией, снижением резистентности организма, изменением иммунитета. При протезировании искусственных клапанов происходит инфицирование, которое определяется физическими свойствами, химическим составом имплантируемого клапана, адгезией бактерий на шовном материале. Повышенная адгезия стафилококков на внутрисердечных швах определяет состав возбудителей раннего ИЭПК (staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus). В 50 % случаев раннего ИЭПК источником бактериемии является послеоперационная рана. В патогенезе позднего ИЭПК ключевое значение имеет транзиторная бактериемия, возникающая при интеркуррентных инфекциях (36%), стоматологических манипуляциях (24 %), операциях (12 %), урологических исследованиях (8 %). Дополнительными источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные, уретральные катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные трубки. 18

Инфекция начинается с абактериальных тромботических наложений, которые затем инфицируются при транзиторной бактериемии. Большие гемодинамические нагрузки являются причиной развития ИЭ искусственного клапана, находящегося в митральной позиции. Воспаление начинается с манжеты протеза, фиброзного кольца. Далее образуются аннулярные, кольцевые абсцессы, формируются парапротезные фистулы, происходит отрыв протеза. Таким образом, развитие инфекционного эндокардита обусловлено иммунодефицитом, первичным или вторичным повреждением эндокарда, приходящей бактериемией. Дальнейшее течение болезни опосредовано комплексом патогенетических механизмов, которые формируются в результате системного поражения сосудов, множественных тромбоэмболий, иммунокомплексных реакций, изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики, нарушения свёртывающей системы крови.

1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют: 133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит: - бактериальный, - инфекционный без детального уточнения, - медленно текущий, - злокачественный, - септический, - язвенный. Для обозначения инфекционного агента используют дополнительный код (В 95-96) перечня бактериальных и других инфекционных агентов. Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудителя болезней, классифицированных в иных рубриках. В 95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках: В 95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.1. Стрептококки группы В как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках. 19

В 95.5. Неуточненные стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.6. Staphylococcus aureus как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.7. Другие стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 95.8. Неуточненные стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96. Другие бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках: В 96.0. Mycoplasma pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках Pleura-pneumonia-like-organism. В 96.1. Klebsiella pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.2. Escherichi coli как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.3. Haemophilus influenzae как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.4. Proteus (mirabilis, morganii) как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.5. Pseudomonas (aeruginosa, mallei, pseudomallei) как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.6. Bacillus fragilis как причина болезней, классифицированных в других рубриках. Б 96.7. Clostridium perfringens как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В 96.8. Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках. В таблице 1 представлена клиническая классификация инфекционного эндокардита А.А. Демина и В.П. Дробышевой (2003). Авторы выделяют этиологический раздел, варианты течения, исходы, клинико-морфологические формы, патогенетические стадии развития заболевания. Приводятся варианты поражения сердца, сосудов почек, печени, селезенки, легких, нервной системы. Большого внимания заслуживает стратификация риска, предикторов эмболических осложнений. Таблица 1. Классификация инфекционного эндокардита Этиологическая характеристика

Течение, стадия, исходы

Клиникоморфологическая форма

20

Органымишени: поражения

Стратификация риска

Грамположительные бактерии: стафилококки стрептококки энтерококки Грамотрицательные бактерии E. coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Proteus Грибы Aspergillus Candida Микробные коалиции Риккетсии Вирусы

Течение: острое подострое Стадия: инфекционнотоксическая иммуновоспалительная дистрофическая Степень активности: высокая(III) умеренная(II) минимальная(I) Исходы: выздоровление ремиссия неэффективность лечения рецидив

Первичная (на интактных клапанах) Вторичная при клапанных и сосудистых повреждениях): ревматические, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические пороки и артериовенозные аневризмы, комиссуротомные, искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца

Сердце: инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, артимия, перикардит, сердечная недостаточность Сосуды: васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма Почки: очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность Печень: гепатит Селезенка: пленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гмпертензия Нервная система: ОНМК, преходящие нарушения мозгового кровообращения,менингоэнце фалит, абсцесс, киста

Факторы высоокого риска (III степень): поражение более 5 органовмишений, околоклапанные абсцессы и/или деструкция клапанов, золотистый стафилококк в гемокультуре при поражении АК, многоклапанное поражение, большое количество МВ, поражение всех створок клапана, СН III-IV ФК по NYHA Факторы умеренного риска (II степень): поражение 3-5 органов Факторы низкого риска (I степень): поражение 1-2 органов Предикторы эмболизации: крупные МВ (более 15 мм), пожилой возраст, запаздывание операции

В классификации В.П. Тюрина (2001) приведены определения острого, подострого, хронического рецидивирующего (затяжного) вариантов ИЭ по этиологическим и временным критериям. В основу характеристики острого и подострого течения положена высокая активность инфекционно-воспалительного процесса, выраженность клинической картины, степень вирулентности микроорганизмов. Разработаны критерии выздоровления, рецедива, повтороного ИЭ. Острый (септический) ИЭ - воспалительное поражение эндокарда длительностью до 2-х месяцев, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные орга21

ны и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни. Острый ИЭ - осложнение сепсиса. Подострый ИЭ - особая форма сепсиса продолжительностью более 2-х месяцев, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе), определённых соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии. Затяжной (хронический рецидивирующий) ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением (более 6 месяцев), отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК. Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови. Рецидивы болезни классифицируют на ранние (в течение 2-3-х месяцев после лечения) и поздние (от 3-х до 12-х месяцев). Повторным ИЭ считается развитие заболевания через один год и более после завершения лечения или выделение из крови другого возбудителя в срок до одного года. Особыми формами ИЭ являются: ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с трансплантированным целым органом, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, нозокомиальный ИЭ, ИЭ у людей пожилого и старческого возраста.

1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Современное клиническое течение ИЭ характеризуется: преобладанием острых форм эндокардита; возрастанием числа атипичных вариантов течения заболевания со стертой клинической симптоматикой; преобладанием иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломерулонефрит), иногда выступающих на первый план в клинической картине заболевания. Большинство исследователей отрицают существование особой хронической (затяжной, рецидивирующей) формы инфекционного эндокардита, поскольку рецидивы заболевания - это лишь результат неадекватного лечения больных подострым ИЭ. Клиническая картина ИЭ отличается большим многообразием симптомов. Помимо типичных клинических проявлений, эндокардит может протекать атипично, под маской других заболеваний, обусловленных иммунопатологиче22

ским поражением органов или тромбоэмболическими осложнениями: гломерулонефрита, инфаркта почки, геморрагического васкулита, стенокардии или ИМ, инфаркта легкого, острого нарушения мозгового кровообращения, миокардита, сердечной недостаточности. Лихорадка и интоксикация - это наиболее ранние и постоянные симптомы инфекционного эндокардита, которые наблюдается почти у всех больных. Характер повышения температуры тела может быть самым разнообразным. При подостром эндокардите болезнь чаще начинается как бы исподволь, с субфебрильной температуры, недомогания, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания. Субфебрильная температура сопровождается познабливанием и потливостью. В этот период кардиальные жалобы отсутствуют, за исключением стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повышенной температурой тела. Сама лихорадка и сопутствующие ей симптомы интоксикации нередко расцениваются как проявление туберкулезной интоксикации, хронического тонзиллита, хронического бронхита, вирусной инфекции. Через несколько недель (до 4-8 недель) формируется более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная лихорадка ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 38-390С и сопровождается выраженными ознобами. Иногда подъемы температуры сменяются короткими периодами ее снижения до субфебрильных или нормальных цифр. Выделяется обильный липкий пот с неприятным запахом. Кардиальные симптомы обычно появляются позже, при формировании аортального или митрального порока сердца или/и развития миокардита. На фоне нарастающей интоксикации и повышения температуры тела могут появляться и постепенно прогрессировать следующие симптомы: одышка при небольшой физической нагрузке или в покое; боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности; в более редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии; стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела. Позже может появляться развернутая клиническая картина левожелудочковой недостаточности. Инфекционный эндокардит, являющийся полиорганным заболеванием, может манифестировать симптомами, обусловленными поражением не только сердца, но и других органов и систем. В связи с этим на первый план могут выступать следующие симптомы: отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки); интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта); резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки); высыпания на коже по типу геморрагического васкулита; клинические проявления инфарктной пневмонии; внезапная потеря зрения; боли в суставах. 23

Полиморфизм клинической картины ИЭ определяется полиорганным поражением. Для современного течения заболевания свойственно развитие множества осложнений, которые формируют ведущую органную патологию. Частыми осложнениями ИЭ являются: со стороны сердца - миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и проводимости; почек - инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность; лёгких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс, лёгочная гипертензия; печени - гепатит, абсцесс, цирроз; селезёнки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс; нервной системы - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга; сосудов - васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы. Фатальными осложнениями инфекционного эндокардита являются: септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце. В сравнении с серединой 20-го столетия, в последние десятилетия увеличилось количество ТЭО. По-видимому, это обусловлено значительным ростом первичных форм септического эндокардита (до 50-75%). Если ранее ТЭО наблюдали у 25-31 % больных, то в настоящее время - у 75-85%. Эмболии и инфаркты внутренних органов определяются у 35 % больных, множественные эмболические осложнения у - 38 %. Структура ТЭО при современном течении ИЭ следующая: инфаркт селезёнки - 41 % случаев, эмболии головного мозга - 35 %, эмболии в конечности 25 %, эмболии в коронарные артерии - 15,5 %, инфаркты лёгких - 8,5 %, эмболии в артерии сетчатки - 2,8 %. В 2-8,5 % случаев ИЭ развиваются эмбологенные инфаркты миокарда, которые в 50-60-е годы выявлялись в 0,8-1 %. Их происхождение обусловлено попаданием в венечные артерии тромботических частиц из МВ и обызвествлённых наложений клапанов. В последние десятилетия ТЭО церебральных артерий стали наблюдаться значительно чаще (22 %), чем в 50-60-е годы (8-11 %). В 80-90-е годы частота выявления церебральных осложнений у больных ИЭ составила 6,7-41 %, среди них чаще встречались инфаркты головного мозга (24-64,6 %), внутримозговые гематомы (5,6-32 %), интракраниальные микотические аневризмы (17-24 %), менингиты (1-14 %), абсцессы (2,8 %), субарахноидальные кровоизлияния и артерииты (4-7,6 %). Смертность больных ИЭ с церебральными осложнениями достигает 39-74 %. На развитие ТЭО оказывают влияние вид бактерий, локализация инфекционного очага на клапанах сердца, размер, форма, степень подвижности МВ. Эмболические осложнения чаще диагностируют при стафилококковом (65 %), несколько реже при стрептококковом (34,8 %), энтерококковом ИЭ (33 %). В сравнении с серединой 20-го столетия увеличилось количество инфарктов и абсцессов селезёнки. На современном этапе их удельный вес в патологии селезёнки составляет 12-46 % и 6 % соответственно. Чаще развиваются ишемические (55 %), реже - геморрагические (45 %) инфаркты селезёнки, эмболии артерий почек развиваются у 9-17 % больных. Значительно увеличилось количество эмболий лёгочной артерии, которые выявляют в 44-56 % случаев ИЭ у нарко24

манов. Как правило, это множественные лёгочные эмболии c клиникой ТЭЛА, осложняющиеся в 12-27 % инфаркт-пневмониями и абсцессами лёгких. Лёгочно-плевральные осложнения развиваются у 75 % больных ИЭ. В настоящее время гломерулонефрит, являющийся одним из иммунных осложнений ИЭ, встречается реже (40-56 %). Это осложнение диагностируется клинически у 8-32 % больных. Значительно чаще патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом (до 67-78 %). Нефротический синдром и острая почечная недостаточность развиваются редко. Спленомегалия регистрируется в 21-67,5 % случаев. Миокардит при современном течении ПИЭ диагностируется клиницистами у 23-54 % больных, а патологоанатомами - у 86 %. Распространение новых клинических форм болезни (ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов) вызвано увеличением числа кардиохирургических операций, эпидемией внутривенной наркомании, иммунодефицитом. Заболеваемость ИЭ у наркоманов составляет 2-6 % в год, что значительно превышает частоту встречаемости ИЭ в общей популяции. Эта группа больных ИЭ характеризуется преимущественным поражением ТК, клапана лёгочной артерии, эндокарда правых предсердия и желудочка. Выделение в особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической картины, поражением лёгких в результате ТЭЛА, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к АБТ. Наиболее частым возбудителем ИЭ правых камер сердца является золотистый стафилококк, при котором резистентность к АБ возникает у 90 % больных в течение 1-2-х недель. Многие авторы считают золотистый стафилококк специфическим возбудителем ИЭ у наркоманов. Важность акцентирования внимания на этиологическом факторе обусловлена высокой смертностью в этой группе больных - 70-80 %. Причинами развития ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца могут быть длительные катетеризации вен, внутрисердечные диагностические и лечебные манипуляции (зондирование сердца, длительное использование катетера Svan-Ganz и т.д.). Чаще инфицируются гемодиализные шунты (57-61 %), внутривенные катетеры (21 %) и катетеры Svan-Ganz (18 %), реже катетеры подключичной и ярёмной вен (10 %), лёгочной артерии (8-8,5 %). Клиническое течение ИЭ правых камер сердца весьма неспецифично, что обусловливает частые ошибки и трудности в диагностике. Наиболее типично начало заболевания с развития множественных лёгочных инфекционных очагов. Весьма характерна манифестация с “лихорадки неясного генеза”, которая является характерным симптомом и встречается у 90-95 % больных. Появление озноба сопровождается обильным потоотделением без улучшения самочувствия больных. Приблизительно у одной трети пациентов наблюдаются петехии и геморрагическая сыпь. Изменения центральной гемодинамики при разрушении ТК менее выражены, чем при поражении митрального и аортального клапанов, поэтому СН III-IV ФК развивается на поздних стадиях заболевания. Тромбоэм25

болии лёгочной артерии часто осложняются инфаркт-пневмониями, абсцессами лёгких и двусторонним пневмотораксом. После хирургического лечения врождённых и приобретенных пороков сердца развивается ИЭПК (11-18 %). Термин ИЭПК характеризует генерализованную реакцию организма и подразумевает воспалительные изменения в эндокарде. Эта форма ИЭ является вариантом ангиогенного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана. Риск развития ИЭ в течение первого года после имплантации искусственного клапана составляет 2-4 %, значительно увеличивается у пациентов пожилого возраста. Летальность при этой форме ИЭ составляет 23-80 %. Частота возникновения ИЭ значительно выше при протезировании АК, что обусловлено продолжительностью операции, большими гемодинамическими нагрузками и турбулентным кровотоком на искусственном клапане. По времени возникновения различают ранний (в течение 60 дней после операции) и поздний (позднее 60 дней) ИЭПК. Деление на ранний и поздний ИЭ вызвано особенностями микробиологических, клинических и диагностических данных, течением и прогнозом заболевания. За последние 20-30 лет этиология ИЭПК существенно изменилась. Основными возбудителями рассматриваемой формы ИЭ являются эпидермальный и золотистый стафилококк. Всё большее значение приобретает условнопатогенная микрофлора, грамотрицательные аэробы, стрептококки, грибы. Их видовой состав сходен с ИЭ нативных клапанов. Однако количество положительных гемокультур выше: грамотрицательная микрофлора - 20 %, грибы - 1012 %, стрептококки - 5-10 %, дифтероиды - 8-10 %, другие бактерии - 5-10%. Смертность при ИЭПК, вызванном staph. aureus составляет 86-90 %, а при ИЭ, вызванном staph. epidermidis - 52-60 %. Инфекционный эндокардит протеза клапана, вызванный грамотрицательными бактериями, встречается в 2-4,6 % случаев. Грамотрицательные аэробы выделяются в 20 % случаев раннего и в 10 % случаев позднего ИЭПК. Спектр грамотрицательных бактерий довольно широк: Hemophilus species, Ech. coli, Klehsiella species, Proteus species, Pseudomoncis species, Serratia, Alcaligenes feacalis, Eikenella corrodens. Инфицирование во многом определяется физическими свойствами и химическим составом имплантируемого клапана, способностью бактерий к адгезии на шовном материале. Инфицирование может начинаться с абактериальных тромботических наложений при транзиторной бактериемии. За счёт адгезии стафилококков на внутрисердечных швах развивается ранний послеоперационный ИЭПК. Дополнительными периоперационными источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные и уретральные катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные трубки. При имплантации протеза миокард становится более восприимчивым к инфекции. Воспаление начинается с манжеты искусственного клапана и локализуется в фиброзном кольце. Далее образуются аннулярные и (или) кольцевые абсцессы, которые вызывают формирование парапротезных фистул, отрыв протеза. Такому осложнению чаще подвержена аортальная позиция. Для этой локализации свойственно 26

распространение абсцесса фиброзного кольца на миокард, вовлечение в патологический процесс проводящих путей сердца. Наибольшая частота ИЭ биопротезного клапана наблюдается в митральной позиции, которая значительно труднее поддаётся консервативному и оперативному лечению. В 13-40 % случаев ИЭПК образуются тромбы на протезе, являющиеся источниками ТЭО. Частым симптомом ИЭПК является лихорадка, которая встречается у 9597% больных. Сердечная недостаточность, обусловленная инфекционнотоксическим миокардитом и параклапанными фистулами, формируется у подавляющего большинства больных при раннем и только у трети пациентов при позднем ИЭПК. Септический шок встречается у 33 % больных с ранним и у 10 % - с поздним ИЭПК. Нарушения атриовентрикулярной проводимости регистрируются на ЭКГ в 15-20 % случаев раннего и в 5-10 % позднего ИЭПК. Спленомегалию отмечают у 26 % пациентов с ранним и у 44 % - с поздним ИЭПК. Частота развития ТЭО составляет 10-32 %. Наиболее характерны ТЭО для течения ИЭПК, вызванного грибами. При раннем ИЭПК частота ТЭО составляет 10-11 %, при позднем - 23-28 %. Клиническое течение ИЭПК зависит от многих факторов: вида возбудителя, возраста больного, эффективности антибактериальной терапии. При высоковирулентном возбудителе (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) преобладает острое течение с развитием острой сердечной и полиорганной недостаточности, ТЭО. При маловирулентном возбудителе разворачивается классическая картина ”sepsis lentа”, что более характерно для позднего ИЭПК. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали золотистый и эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии. Это способствовало увеличению количества первичного острого ИЭ с развитием множественных тромбоэмболических осложнений. Осмотр При классическом течении ИЭ общий осмотр позволяет выявить многочисленные неспецифические симптомы: бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком») объясняется характерной для эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи - вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов; похудание развивается очень быстро, в течение нескольких недель; изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся при длительном течении заболевания (около 2-3 месяцев); периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией. Петехиальные геморрагические высыпания на коже передней верхней поверхности грудной клетки и на ногах, небольших размеров, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации). Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают. Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переход27

ной складке конъюнктивы нижнего века - пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения. Пятна Рота аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна. Линейные геморрагии под ногтями (Узелки Ослера) - это болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АД накладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита: положение ортопноэ, цианоз, влажные застойные хрипы в легких, отеки на ногах, набухание шейных вен, гепатомегалия. Другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах: нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита); признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов) - одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз; ризнаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки - спленомегалия, болезненность в левом подреберье; объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп. Пальпация, перкуссия сердца 28

Ведущими в клинической картине инфекционного эндокардита, наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации, являются сердечные проявления заболевания, обусловленные формированием порока сердца, миокардитом и (иногда) поражением коронарных сосудов (эмболии, васкулит). При остром течении инфекционного эндокардита, внезапном разрыве сухожильных нитей митрального или трикуспидального клапанов развивается острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность. Чаще наблюдается поражение аортального клапана (у 55-65% больных), реже встречается недостаточность митрального клапана (у 15-40% больных). Комбинированное поражение аортального и митрального клапанов выявляется в 13% случаев. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в целом встречается не столь часто (в 1-5% случаев), хотя у наркоманов преобладает именно эта локализация поражения (у 45-50% больных). Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. Аускультация сердца Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2-3 месяца лихорадочного периода. При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины. Нередко обнаруживают симптом Риверо-Корвалло. Артериальный пульс, АД Важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием свойств артериального пульса и изменениями АД. При формировании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД. При 29

митральной недостаточности имеется слабо к уменьшению систолического и пульсового АД.

выраженная

тенденция

Органы брюшной полости Спленомегалия - один из частых признаков инфекционного эндокардита, который выявляется в - всех случаев заболевания. Спленомегалия ассоциируется с генерализованной инфекцией, наличием абсцессов и инфарктов селезенки. 1.5. СОВРЕМЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Клиническая картина заболевания имеет свои особенности при разных вариантах течения. Клиника ОИЭ характеризуется тяжёлым течением, выраженными клиническими синдромами и симптомами. На первый план выступают проявления высокой активности инфекционного процесса, дополняемые симптомами СН III-IV ФК, многочисленными осложнениями, гепатоспленомегалией, нарушением центральной гемодинамики. При ОИЭ проявления осложнений самые выраженные, что обусловлено наибольшей активностью сепсиса и выраженностью СН. Частота встречаемости основных симптомов, синдромов, осложнений ОИЭ представлена в таблице 3. Таблица 3. Симптомы, синдромы, осложнения острого ИЭ Клинические проявления Больные, % Инфекционно-токсический синдром 100 0 Лихорадка свыше 39 С 92-100 Сердечная недостаточность 90-100 Тромбоэмболические осложнения 59-85 Спленомегалия 84 Гепатомегалия 81 Миокардит 41-51 ДВС-синдром 46 Пневмония 44 Поражение почек 41 Инфекционно-токсический гепатит 30-40 Поражение суставов 37 Поражение кожи и слизистых 34 Полисерозит 32 Плеврит 22 Перикардит 19,5 Менингит 7 Абсцесс селезёнки 6,8 Абсцесс лёгкого 5 30

У больных ОИЭ в клинической картине превалируют явления интоксикации, лихорадка, септические осложнения (пневмония, гепатит, спленомегалия, менингит), поражения кожи и слизистых. Гнойные осложнения (абсцессы лёгких, селезёнки) сочетаются с многочисленными поражениями висцеральных органов. Важным клиническим проявлением ОИЭ являются ТЭО, с которых нередко манифестирует заболевание. Гепатоспленомегалия регистрируется более чем у трети больных. Спленомегалия является постоянным признаком ОИЭ. Выявляется у 85-98 % умерших больных. Инфаркты и абсцессы селезёнки обнаруживается в 23,6 % и 10,5 % случаев соответственно. Септическая пневмония наблюдается у 21-43 % больных ОИЭ с поражением левых камер сердца и у 66,7 % больных ОИЭ с поражением правых камер сердца. Поражение почек проявляется острым нефритом с умеренным мочевым синдромом. Довольно часто развиваются инфаркты почек (30-60 %). Эмболии почечных артерий манифестируют резкими болями в поясничной, эпигастральной областях, тошнотой, макрогематурией, повышением уровня АД. При ОИЭ довольно часто развивается инфекционно-токсический гепатит (30-40 %), проявляющийся желтушностью кожи, склер, гепатомегалией, увеличением концентрации билирубина, трансаминаз крови. ДВС-синдром с тромбозом сосудов, образованием острых язв в желудке, луковице двенадцатипёрстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением возникает в 45,8 % случаев. По данным лабораторных исследований обнаруживают выраженные явления интоксикации. Отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно ускоренная СОЭ (45-60 мм/ч), тяжёлая гипохромная анемия. Немаловажное значение имеет увеличение концентрации острофазовых белков (С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена), ЦИК, иммуноглобулинов, снижение количества Т и В-лимфоцитов, диспротеинемия, повышение показателей интоксикации крови (лейкоцитарного индекса интоксикации в 2,5-5 раз, ядерного индекса в 3-4 раза, индекса воспаления в 3-6 раз). ПОДОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Общими симптомами этого варианта течения ИЭ являются повышение температуры тела (79-95 %) с ознобом и проливными потами. Длительная постоянная или повторяющаяся волнообразная лихорадка неопределённого типа и озноб являются типичными признаками (68-74 %). Суточные колебания температуры тела нередко превышают 10С. В пользу ПИЭ свидетельствует быстрое прекращение лихорадки после кратковременного курса АБТ. У больных пожилого возраста с хронической СН, гломерулонефритом, нефротическим синдромом температура тела остаётся нормальной. Встречаемость основных признаков ПИЭ приведена в таблице 4.

31

Таблица 4. Симптомы, синдромы, осложнения ПИЭ Клинические проявления Больные, % Сердечная недостаточность 90-92 0 Лихорадка 38-39 С 89 Инфекционно-токсический синдром 69-73 Гломерулонефрит 67 Поражение суставов 56 Миокардит 43 Тромбоэмболические осложнения 33 Полисерозит 33 Гепатит 28 Поражение кожи и слизистых 25 Плеврит 17 Перикардит 17 Пневмония 15 Спленомегалия 13 Сравнительная характеристика распространения симптомов, осложнений ПИЭ в 50-60-е и 80-90-е годы 20-го столетия представлена в таблице 5. Таблица 5. Частота встречаемости симптомов, синдромов, осложнений ПИЭ во временном аспекте Больные, % Клинические проявления 1950-1969 гг 1980-1999 гг Бледная, желтушная окраска кожи 83* 56* 0 Лихорадка свыше 37,5 С 75* 95* Спленомегалия 65 61 Гломерулонефрит 56* 28* Эмболии, инфаркты 52* 35* Миокардит 30 34 Сыпь 28* 15* Артралгии, артриты, миалгии 27* 44* Симптом “барабанных палочек” 20* 4,5* Симптом Лукина 17 14 Менингит 1,6 3 Примечание: * - различие статистически достоверно (р < 0,05). В последние десятилетия признаки поражения кожи, слизистых встречаются реже (7-8 %). У 30-56 % больных кожа бледная или с жёлтоватым оттенком вследствие анемии и нарушения функции печени. Наиболее частыми проявлениями иммунного поражения являются васкулиты, артралгии (артриты), миалгии, гломерулонефрит, миокардит. Васкулит периферических сосудов проявляется петехиями, узелками Ослера, пятнами Рота и Дженеуэя. Узелки Ослера представляют собой мелкие болезненные, величиной с горошину узелки красноватого цвета (9-12,3 %). Они располагаются на подушечках пальцев рук и ног в области тенора и гипотенара. Пятна Рота - округлые ретинальные кро32

воизлияния с центром белого цвета (2,5-5,5 %). Пятна Дженеуэя - красные или безболезненные красно-фиолетовые пятна диаметром до 5 мм на коже ладоней, ступней (2,5-13 %). Симптом Лукина - точечное кровоизлияние на конъюнктиве или переходной складке век (9,3-13,7 %). Петехиальная сыпь представлена мелкоточечными геморрагиями с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, предплечьях и голенях. Более крупная геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей встречается при стафилококковом ПИЭ (10-19 %). Артралгии, артриты, миалгии беспокоят 25-44 % больных ПИЭ. У 42,8 % больных вторичным ПИЭ моложе 30 лет регистрируются артралгии крупных суставов, которые проходят при АБТ. Довольно часто (62,2 %) поражается опорно-двигательный аппарат. Снижение массы тела на 7-16 кг характерно для этого варианта течения заболевания. Клиническими признаками поражения клапанов при ПИЭ (АК: 62-65,5 %; МК: 15-49,8 %; ТК: 1,3-5 %; МК и АК: 13 %) являются сердечные шумы, ослабление звучности тонов сердца. Для миокардита (23-46 %) характерны сердцебиение, тахикардия, глухие тоны сердца, ритм галопа. Основными признаками миокардита являются: нарушение атриовентрикулярной проводимости 1-2-й степени (33-45 %), частая политопная желудочковая экстрасистолия (30-40 %), пароксизмы мерцания и трепетания предсердий (чаще при недостаточности АК), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, изменение конечной части комплекса QRS, развитие СН при отсутствии выраженной деструкции клапанов. В результате окклюзии коронарных артерий микробными вегетациями АК развивается эмболический некроз миокарда (5-6,8 %), проявляющийся ангинозным приступом в горизонтальном положении больного. Множественные ТЭО, инфаркты в последние десятилетия 20-го века развивались реже, чем в 50-60-е годы (35 % и 52 % соответственно). Чаще диагностировались эмболии сосудов головного мозга и селезёнки (40 %), несколько реже - артерий почек (26 %), конечностей (23 %). Значительно реже встречались эмболии коронарных артерий (16 %), лёгких (8,5 %), центральной артерии сетчатки глаз (3 %). Типичным признаком тромбоэмболии головного мозга является острое нарушение мозгового кровообращения с периферической неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Реже диагностируются внутримозговые гематомы (2 %). Частота обнаружения инфарктов селезёнки варьирует от 13 % до 46 %, абсцессов - до 42 %. Клиника тромбоэмболий артерий конечностей зависит от размера тромба и диаметра поражённой артерии. Как правило, проявляются внезапной острой болью, бледностью и похолоданием кожи, отсутствием пульса в дистальных отделах конечностей. Клиническая картина эмболического (5-7 %) инфаркта миокарда в 50-65 % случаев бывает атипичной, безболевой. Тромбоэмболия лёгочной артерии у больных ПИЭ (44-49 %) с преимущественным поражением правых камер сердца характеризуется развитием двусторонней инфарктпневмонии, плевральными болями, лихорадкой 38-390С, ознобом, кровохарканьем. 33

Поражение нервной системы (7-41 %) проявляется клиникой инфарктов (24-65 %), абсцессов (до 3 %) головного мозга, внутримозговых гематом (6-32 %), менингита (1-14 %), интракраниальных микотических аневризм (17-24 %), субарахноидальных кровоизлияний (12-16,5 %), артериитом (72-85 %). Нарушение кровообращения в спинном мозге вследствие тромбоэмболии с последующим формированием нижнего парапареза развивается исключительно редко (0,5-1 %). Клиника вышеуказанных неврологических осложнений развивается в первые несколько недель терапии, редко рассматривается врачами как проявление ПИЭ. Наиболее частым экстракардиальными признаками ПИЭ являются гломерулонефрит (до 50-62 %), спленомегалия (21-78 %). Обычно селезёнка пальпируется в левом подреберье, имеет мягкопластичную консистенцию, выступает на 3-4 см из-под края рёберной дуги. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ Для клинической картины ИЭ у наркоманов (с преимущественным поражением ТК) характерна полисиндромность. Частота встречаемости симптомов, осложнений приведена в таблице 6. Таблица 6. Симптомы, синдромы и осложнения ИЭ у наркоманов Клинические проявления Больные, % 0 Лихорадка до 38-40 С с ознобом, обильным потоотде93-100 лением Инфекционно-токсический синдром 92-100 Инфекционно-токсический гепатит 90-100 Вторичная нефропатия 89-100 Спленомегалия 75-100 Сердечная недостаточность 62-81 Тромбоэмболические осложнения 65-78 Пневмония 76 ДВС-синдром 75 Плеврит 44 Миокардит 20-26 8-25 Поражение кожи, слизистых (петехии, геморрагическая сыпь, узелки Ослера, геморрагии конъюнктивы, пятна Джейнуэя, Лукина) Поражение суставов 10-22 Перикардит 5-14 Под воздействием антибактериальной терапии клиника заболевания нередко бывает стёртой, с незначительными инфекционно-токсическими проявлениями, более выраженными признаками иммунновоспалительных реакций. Характерно начало заболевания с множественных лёгочных инфекционных очагов. Иногда ТЭО лёгких вызывают двусторонний гидроторакс (9 %). Типичны лихорадка “неясного генеза” и озноб (90-95 %), возникающие в результате массивного поступления в кровь бактерий, токсинов. В последую34

щем появляется обильное потоотделение. Улучшения самочувствия больных после потоотделения, как правило, не происходит. При осмотре обращает на себя внимание бледность и желтушность кожи, обусловленная септической анемией и инфекционно-токсическим гепатитом, характерным для наркоманов (76-85 %). Приблизительно у 30% больных наблюдаются петехии, геморрагическая сыпь на коже ног. Пятна Лукина встречаются реже (11-13 %), подногтевые линейные геморрагии - у 25 % больных. Узелки Ослера, пятна Джейнуэя определяются довольно редко (5-8 %). Отёки голеней обусловлены развитием недостаточности кровообращения по большому кругу на поздних стадиях заболевания, так как изменения гемодинамики при недостаточности ТК незначительны. При ИЭТК сердечны шумы определяются только у 10-20 % больных. Недостаточно активная АБТ способствует прогрессированию сепсиса, формированию септического миокардита. Для диффузного миокардита характерны: сердцебиения, тахикардия, реже - брадикардия; ослабление тонов сердца, нарушение ритма и проводимости. Экстрасистолия встречается у одной трети пациентов. У 20-30 % отмечаются различные нарушения ритма и проводимости. Для ИЭТК весьма характерно развитие патологии лёгких. Как правило, это множественные септические эмболии c клиникой ТЭЛА (65 %), инфарктпневмонии (61 %), абсцессов лёгких (12-19 %). В клинической картине ИЭТК значительное место занимает поражение почек. Как правило, это ДГН, обусловленный поражением ЦИК. При подостром течении ИЭТК диффузный гломерулонефрит встречается у 8-15 % пациентов. У больных ИЭ с ХПН (22,5 %) гломерулонефрит протекает с нормальной температурой тела в 10 % случаев. Поражение селезёнки встречается в 75-100 % случаев, проявляется увеличением её размеров. Вовлечение печени происходит при декомпенсации СН и/или формировании инфекционно-токсического гепатита. Однако выраженная печёночная недостаточность бывает редко. У значительной части больных ИЭТК встречается сопутствующая патология, которая утяжеляет течение и исход заболевания. В 75 % случаев в крови выявляются маркеры вирусов гепатита В и С. Часто определяется смешанная форма инфекции. У 20-35 % больных ИЭТК выявляется ВИЧ-инфекция. Клиническое течение ИЭ у ВИЧ-инфицированных пациентов характеризуется длительной фебрильной лихорадкой, нерассасывающимися воспалительными инфильтратами лёгких, развитием полиорганной недостаточности, выраженной нейтро- и лимфопенией. Изменения показателей лабораторных исследований малоспецифичны. В анализах крови определяется тяжёлая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, значительное ускорение СОЭ, увеличение концентрации альфа- и гаммаглобулинов, иммуноглобулина М, С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, ЦИК. В анализах мочи выявляются признаки ДГН: протеинурия, гематурия, умеренная лейкоцитурия и цилиндрурия. Определяемые при ИЭТК признаки иммунодефицита (78-92 %) могут быть первичными и вторичными. 35

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРОТЕЗА КЛАПАНА Особенности клиники ИЭПК определяются возбудителями (стафилококки, грамотрицательные бактерии), преимущественным поражением протеза АК с формированием парапротезных фистул и (или) отрывом протеза, развитием тяжёлых осложнений. На первый план выступают признаки сепсиса, дополняемые СН и осложнениями. Клиническое течение заболевания различно. При раннем ИЭПК, вызываемом высоковирулентными возбудителями, преобладает острое течение, частое развитие острой сердечной и полиорганной недостаточности, ТЭО. При маловирулентном возбудителе разворачивается классическая картина sepsis lentа, свойственная для позднего ИЭПК. Частота встречаемости симптомов, осложнений приведена в таблице 7. Таблица 7. Симптомы, синдромы и осложнения ИЭПК Клинические проявления Больные, % Сердечная недостаточность 86-100 0 Лихорадка до 38-40 С с ознобом, обильным пото65-97 отделением Инфекционно-токсический синдром 50-89 Нарушение ритма, проводимости 64-81 Миокардит 41-63 Спленомегалия 32-60 Плеврит 24-59 Вторичная нефропатия 39-40 Отёк лёгких 28-39 Септический шок 10-33 Тромбоэмболические осложнения 10-32 Поражение суставов 20 Инфекционно-токсический гепатит 11-20 Поражение кожи, слизистых (петехии, узелки Ос3-16 лера, пятна Джейнуэя) Пневмония 9-12 Наиболее частым симптомом ИЭПК является лихорадка с ознобом (6597%). На фоне повышения температуры тела 20 % больных беспокоят полиартромиалгии. Сердечная недостаточность III-IV ФК вследствие параклапанной недостаточности, обструкции, септического миокардита наблюдается у 86-100 % и 30 % больных ранним и поздним ИЭПК соответственно. Септический шок встречается у 33 % и 10 % больных. В 81 % и 64 % случаев соответственно регистрируются нарушения ритма и проводимости. Спленомегалию отмечают у 32 % и 60 % больных. Петехии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера - у 3-16 % больных. Их сочетание со спленомегалией связывают с вовлечением аутоиммунных механизмов. Частота развития ТЭО составляет 10-32 %. Характерны ТЭО, вызванные грибами. При раннем ИЭПК частота ТЭО составляет 10-11 %, 36

а при позднем - 23-28 %. Экстрацеребральные ТЭО чаще встречаются при позднем ИЭПК (25-36%). Ранняя форма ИЭПК характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на одышку, приступы удушья, кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, артромиалгии, отсутствие аппетита. При осмотре определяются бледность и желтушность кожи, иктеричность склер, признаки аутоиммунного васкулита (петехии, геморрагическая сыпь), симптомы декомпенсации СН (отёки ног, асцит, набухание шейных вен). Для больных ранним ИЭПК характерно тяжёлое, крайне тяжёлое общее состояние. При объективном обследовании классическим признаком является изменение аускультативной картины сердца. Более чем у 2/3 больных выслушиваются новые шумы сердца, изменяются ранее существовавшие. Для больных с протезом АК типично появление диастолического шума параклапанной недостаточности. У пациентов с протезами МК и ТК выслушивается систолический шум параклапанной недостаточности. Значительно реже определяется шум, вызванный обструкцией искусственного клапана тромботическими массами или крупными МВ. Частым клиническим признаком раннего ИЭПК является спленомегалия (86 %). У 38% больных определяются эмболии артерий рук и ног, сосудов почек, лёгких, головного мозга. Довольно часто (80-90 %) тромбоэмболии вызывают формирование метастатических абсцессов в сердце, печени, селезёнке, почках, лёгких, головном мозге. Для позднего ИЭПК свойственно подострое течение. Симптомы сепсиса слабо выражены у 56 % больных. В 21 % случаев наблюдается безлихорадочное течение, у 42 % пациентов происходит повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В 38 % случаев лихорадка имеет классическую картину: подъём температуры в виде “свечи”, сопровождающийся потрясающим ознобом, проливным потом. В отличие от раннего, при позднем ИЭПК менее выражены одышка, сердцебиение, слабость, артромиалгии. Проявления иммунновоспалительных реакций в виде системного васкулита (20 %), спленомегалии (66 %), гломерулонефрита (41 %) выявляются чаще. Артериальные эмболии (25 %), абсцессы органов (50 %) встречаются реже. Появление новых шумов, изменение их характеристик выявляется у 63 % больных ИЭПК. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ДЕТЕЙ Клиническая картина ИЭ у детей трансформировалась под влиянием изменяющихся биологических факторов, широкого применения АБ. Современное течение ИЭ в детском возрасте характеризуется многообразием клинических признаков. Преобладают стёртые, атипичные формы с малосимптомным началом. Это в значительной степени затрудняет своевременную диагностику. Некоторые симптомы, считавшиеся ранее классическими, в настоящее время утратили свое диагностическое значение. Уменьшилась выраженность симптомов сепсиса, преобладают токсико-аллергические синдромы заболевания. 37

В последние десятилетия 20-го столетия начальные признаки, характер течения ИЭ во многом определяются видом и вирулентностью возбудителя. Немаловажное значение имеют иммунологическая реактивность организма, фоновые заболеваниями, локализация поражения эндокарда. У больных вторичным ИЭ, развивающегося на фоне ревматизма и врождённых пороков поражаются АК и МК, значительно реже - ТК. Эндокардит развивается при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального протока, стенозе лёгочной артерии. Есть характерные признаки, свойственные течению ИЭ у детей. Они определяются выраженностью токсико-аллергических проявлений, системным поражением внутренних органов. У большинства детей дошкольного возраста клиника ИЭ начинается с синдрома интоксикации. Появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потливость, исчезает аппетит, уменьшается масса тела. Дети предъявляют жалобы на боли в области сердца, суставах, мышцах, костях. Относительно постоянными признаками ИЭ является субфебрильная лихорадка, кратковременные подъёмы температуры в дневные или вечерние часы до 39-400С, озноб, обильное потоотделение. Иногда фебрильная лихорадка держится в течение нескольких дней. Затем сменяется безлихорадочным периодом такой же продолжительности. Особенностью температурной реакции является вариабельность температуры тела в течение суток (более чем на 1,520С). В начале лихорадка имеет бактериальный генез, в более поздних стадиях вызывается асептическим рассасыванием некротической ткани после тромбоэмболий. Безлихорадочное течение болезни встречается при грибковом эндокардите. Кожа бледная с сероватым оттенком, далее появляется субиктеричность. Классический желтовато-землистый цвет кожи (“кофе с молоком”) в последнее время встречается редко. Изменение цвета кожи обусловлено анемией, гемолизом эритроцитов, септическим поражением печени, нарушением функции надпочечников. Клиническими признаками поражения сосудов являются геморрагические проявления, подкожные узелки, сыпь. На голенях, предплечьях, шее, на локтевых сгибах, боковых поверхностях туловища, слизистой полости рта, конъюнктиве и переходных складках век появляется мелкая геморрагическая сыпь (симптом Лукина-Либмана). В связи с повышенной проницаемостью сосудов положительны симптомы “щипка”, Румпеля-Лееде-Кончаловского. Бывают носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз. Изредка встречаются узелки Ослера, являющиеся признаком тромбоваскулита. Они сохраняются в течение нескольких дней при ЗИЭ. Поражение суставов не характерно для течения ИЭ у детей. Иногда появляется боль в суставах и мышцах, значительно реже - припухание суставов. Артралгии, миалгии обусловлены поражением сосудов мышц и периневрия. При развитии вторичного ИЭ на фоне пороков сердца изменяется характеристика тонов и шумов сердца, появляются новые шумы (при недостаточности АК, МК). Прежние шумы на фоне инфекционно-токсического миокардита 38

становятся более тихими. У детей регистрируется значительная изменчивость, динамичность данных физических методов исследования. Нередко появляется шум другого тембра, интенсивности, продолжительности, обусловленный тромботическими наложениями или перфорацией клапанов. Довольно часто формируется миокардит, проявляющийся на ранних стадиях ИЭ тахикардией, нарастающим ослаблением тонов сердца и имеющихся ранее сердечных шумов. На ЭКГ регистрируется изменение формы зубца Р, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды или появление отрицательного зубца T. Нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости) встречаются редко. Миокардит, недостаточность клапанов, множественные тромбоэмболии коронарных артерий являются причинами развития быстро прогрессирующей СН. Сначала появляются признаки левожелудочковой СН: одышка, застойные явления в лёгких. Затем присоединяется СН по правожелудочковому типу с застоем по большому кругу кровообращения (увеличение печени, периферические отёки). Сердечная недостаточность отличается рефрактерностью к проводимой терапии, является основной причиной смерти. Развитие тромбоэмболических осложнений весьма характерно для течения ИЭ у детей. Клинические признаки ТЭО зависят от локализации септических инфарктов. Чаще поражаются селезёнка, почки, головной мозг, лёгкие, миокард, сосуды конечностей. Тромбоз сосудов сопровождается приступами резкой боли с соответствующей инфаркту локализацией, коллапсом, повышением температуры тела, лейкоцитозом. При инфарктах почек появляются гематурия, протеинурия, при инфаркте лёгких - кровохарканье, шум трения плевры. Важным ранним признаком ИЭ является увеличение селезёнки, обусловленное реакцией мезенхимы на сепсис, эндоваскулитом, тромбоэмболией. Характерно умеренное увеличение печени, нарушение её функций в результате инфекционно-септического поражения, эмболий. Диффузный гломерулонефрит, как правило, имеет хроническое течение с умеренной протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Внепочечные симптомы отсутствуют или не выражены. В последние десятилетия 20-го века это осложнение встречалось реже. Характерными признаками ИЭ являются гипохромная железодефицитная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В крови увеличивается количество ретикулоцитов, появляются нормобласты и эритробласты. При ЗИЭ умеренный лейкоцитоз сменяется лейкопенией. Происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных гранулоцитов. Возможны лейкемоидная реакция, моноцитоз, эозинопения. Скорость оседания эритроцитов увеличивается до 40-70 мм/ч, но может не превышать нормальных величин. Клиническая картина ОИЭ характеризуется быстрым развитием сепсиса, высокой интермиттирующей или гектической лихорадкой, ознобом, профузным потом, наличием менингиальных признаков. Довольно быстро развиваются анемия, бледность кожи с желтушно-сероватым оттенком, геморрагическая сыпь. Определяются смещение границ сердца кнаружи, тахикардия, ослабление тонов сердца. При аускультации регистрируются признаки поражения АК и МК, реже - ТК. Тембр, интенсивность, протяжённость сердечного шума изме39

няются быстро, могут одновременно появляются несколько шумов. Иногда шумы выслушиваются через 1-2 недели от начала болезни. Клиническими признаками ОИЭ являются множественные эмболии сосудов селезёнки, почек, брыжейки, головного мозга, кожи. Рано обнаруживаются симптомы ДГН, увеличение селезёнки, печени. Селезёнка имеет мягкую консистенцию, поэтому не всегда пальпируется. Данные лабораторного исследования свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (тяжёлая гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия). Необходимо отметить, что у детей чаще развивается ПИЭ, характеризующийся интермиттирующей лихорадкой, ознобом, симптомами поражения АК и МК, признаками иммунокомплексного поражения внутренних органов, умеренной сплено- и гепатомегалией, геморрагическим синдромом, ДГН, значительным изменением острофазовых показателей крови. При ЗИЭ начальная клиническая симптоматика, как правило, стёртая. Заболевание развивается медленно, менее выражены признаки системной патологии. Проявления интоксикации незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Этот вариант ИЭ вызывается зеленящим стрептококком, чаще развивается при врождённых, ревматических пороках сердца, имеет рецидивирующее течение. Следовательно, инфекционный эндокардит у детей имеет подострое, затяжное течение с поражением аортального и/или митрального клапана. Чаще развивается на фоне врождённых, ревматических пороков сердца. Клиническая картина малосимптомна, складывается из признаков быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, сепсиса, системного поражения органов в результате множественных тромбоэмболий, иммуннокомплексных реакций. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В конце 20-го и в начале 21-го столетия увеличилась частота развития ИЭ у людей пожилого и старческого возраста. Рост заболеваемости обусловлен наличием в данной возрастной группе предрасполагающих факторов. К ним относят ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, частые медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительную катетеризацию вен, наличие искусственных клапанов сердца. У 23 % пожилых людей ИЭ имеет нозокомиальный генез. В качестве возбудителей чаще выступают энтерококки, streptococcus bovis. Для клинической картины эндокардита характерна малосимптомность. Типично безлихорадочное течение (12-28 %), раннее развитие СН, вызванное атеросклеротическим (24 %), ревматическим (32 %) изменением клапанов и миокарда. Формирование неврологических, тромбоэмболических осложнений регистрируется в 38 % и 37 % случаев соответственно. Ведущие клинически признаки, осложнения ИЭ представлены в таблице 8.

40

Таблица 8. Симптомы, синдромы и осложнения ИЭ у пожилых людей Клинические проявления Больные, % 0 Лихорадка свыше 38 С 71 Сердечная недостаточность 60 Инфекционно-токсический синдром 58,5 Спленомегалия 51 Тромбоэмболические осложнения 37 Инфекционно-токсический гепатит 36 Гломерулонефрит 26 Пневмония 23 Миокардит 21 Острый инфаркт миокарда 14 Острая почечная недостаточность 11 Перикардит 10 Артралгии, артриты 8,6 Поражение кожи, слизистых 6,7 Менее выраженные иммунопатологические проявления, преобладание инфекционно-токсического синдрома у больных старше 60 лет вызвано “cтарением” иммунной системы. Развитие СН (60 %) обусловлено разрушением клапанов, снижением систолической функции ЛЖ вследствие септического миокардита, протекающего на фоне атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза. Часто встречаются тромбоэмболии селезёнки (17 %), коронарных артерий (14 %), головного мозга (9 %), артерий рук и ног (8,6 %), почек (6 %), лёгких (4 %), артерий сетчатки (3 %). В 50-53 % случаев регистрируется безболевая форма эмболического инфаркта миокарда. Пневмония в большинстве случаев (72 %) развивается при СН III-IV ФК. Выделяют клинические ситуации, при которых следует предположить о развитии ИЭ. К ним относятся: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью, лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине, анемия неясного генеза и потеря массы тела, впервые появившийся сердечный шум, госпитальная инфекция, лихорадка у больных с внутривенными катетерами, гипотензия. 1.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЭНДОКАРДИТОВ Стафилококки В последеене десятилетие наиболее часто встречается ИЭ, вызванный золотистым стафилококком (Staph. aureus). Он значительно отличается от других этиологических вариантов своими характерными клиническими особенностями: как правило, имеет тяжелое течение с высокой активностью процесса и гектической лихорадкой с профузными потами, с появлением множественных очагов метастатической инфекции; большей частью является нозокомиальным (возникает во 41

время пребывания в стационаре при инфицировании сосудистых катетеров, артериовенозных шунтов и фистул); часто развивается перфорация клапана с последующей сердечной недостаточностью; геморрагическая кожная сыпь обширна, часто наблюдается некроз и нагноение высыпаний; типично поражение головного мозга (эмболии церебральных артерий, абсцессы мозга, менингоэнцефалит); селезенка прощупывается редко в связи с мягкой ее консистенцией и незначительным увеличением, однако часто наблюдаются септические инфаркты селезенки и ее разрывы; эндокардит развивается как на поврежденных (ревматические, атеросклеротические, врожденные пороки сердца), так и на интактных клапанах, искусственных клапанах, причем эндокардит искусственных клапанов обычно вызывается коагулазонегативными стафилококками; чаще развивается эндокардит левой половины сердца с одинаковой частотой поражения митрального и аортального клапанов; тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией, быстрой деструкцией клапанного аппарата сердца (наблюдается преимущественно острый пневмококковый эндокардит, реже - подострый); более частое поражение клапана аорты по сравнению с другими клапанами сердца; наличие вегетации крупного размера на пораженном клапане (этот признак диагностируется с помощью ультразвукового исследования сердца); возрастание частоты штаммов пневмококка, резистентных к антибактериальной терапии; частое развитие гнойных очагов (абсцессов мозга, миокарда, эмпиемы плевры); высокая летальность (30-40%). Стрептококки Существуют некоторые клинические особенности инфекционных эндокардитов, вызываемых различными видами стрептококка. Для эндокардита, вызванного Str. viridaris, характерны: часто медленное, постепенное начало; развитие эндокардита преимущественно на предварительно, измененных клапанах; большая частота развития иммунокомплексной патологии (нефрит, васкулит, артрит, миокардит); летальность около 10%. Определенные особенности присущи также эндокардиту, вызванному Str. boyis: частое наличие у больных предшествующей патологии желудочнокишечного тракта (рак желудка или толстого кишечника, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, полипоз кишечника); развитие сердечной недостаточности у большинства больных; редкость тромбоэмболических осложнений; высокая летальность (27%). Для эндокардита, вызванного Str. pyogenes, характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, гнойничковые заболевания кожи в периоде, предшествовавшем развитию эндокардита, быстрое поражение клапанов сердца (чаще всего митрального), высокая летальность (18-20%). Эндокардит, вызванный р-гемолитическим стрептококком, чаще развивается у больных, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом и имеющих какое-либо предшествовавшее заболевание сердца (например, ревматический порок сердца). Для этого этиологического варианта эндокардита характерны 42

тяжелое течение, тромбоэмболические осложнения (они наблюдаются почти у 1/2 больных). Летальность достигает 11-13%. Существуют некоторые клинические особенности эндокардита, вызванного Str. agalactiae - представителем группы В стрептококков. Этот микроорганизм является частью нормальной микрофлоры полости рта, урогенитального и желудочно-кишечного тракта. Под влиянием Str. agalactiae в организме больного нарушается синтез фибринолизина, формируются большие вегетации и развиваются системные эмболии. Кроме того, чрезвычайно характерны септические скелетно-мышечные проявления (артриты, миозиты, остеомиелиты). Нередко наблюдается сочетание эндокардита, вызванного Str. agalactiae, со злокачественными новообразованиями толстой кишки. Микроорганизмы группы НАСЕК Микроорганизмы группы НАСЕК, являющиеся представителями нормальной флоры ротоглотки и респираторного тракта, вызывают подострый эндокардит предварительно измененных естественных клапанов и эндокардит протезированных клапанов (в этом случае эндокардит развивается чаще через 1 год после протезирования). Эндокардит естественных клапанов, вызванный НАСЕК-микроорганизмами, характеризуется большими вегетациями и частыми системными эмболиями. Микроорганизмы этой группы растут медленно на специальных средах и гемокультура должна инкубироваться 3 недели. Характерная особенность эндокардита, вызванного Haemophilus spp., - развитие заболевания у женщин в возрасте 20-40 лет с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане. Синегнойная палочка Синегнойная палочка является одним из представителей грамотрицательной флоры, наиболее часто вызывающим эндокардит. При этом вовлекаются интактные и предварительно измененные клапаны как левой, так и правой половины сердца. Течение эндокардита тяжелое с выраженной деструкцией клапанов и развитием сердечной недостаточности. «Входные ворота» инфекции - урогенитальный тракт, инфицированные раны и ожоги. Эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, очень трудно поддается лечению в связи с большой резистентностью возбудителя к антибактериальной терапии. Синегнойная палочка часто вызывает инфекционный эндокардит у наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, при этом поражается трикуспидальный клапан. Бруцеллы Бруцеллезный эндокардит встречается редко у лиц, контактировавших с сельскохозяйственными животными, больными бруцеллезом. При этом варианте эндокардита чаще поражается аортальный или трикуспидальный клапан, возможно развитие аневризмы синуса Вальсальвы, часто наблюдаются нарушения атриовен43

трикулярной проводимости, нередко вовлекается перикард. В общем анализе периферической крови обычно обнаруживается лейкопения. Менингококки Менингококковый эндокардит в настоящее время встречается очень редко. Он развивается обычно на фоне клиники менингита и, как правило, поражает не поврежденный ранее митральный клапан. Характерные особенности менингококкового эндокардита: высокая температура тела, артралгии, геморрагическая сыпь, большие вегетации на пораженном клапане, геморрагический экссудативный миокардит. Сальмонеллы Сальмонеллезный эндокардит является редким вариантом инфекционного эндокардита, поражаются предварительно поврежденные митральный и аортальный клапаны с быстрым развитием их деструкции, частым образованием тромбов в предсердиях. Сальмонеллы поражают также эндотелий сосудов (эндартериит) с развитием аневризм. Грибковый эндокардит Обычно развивается у лиц, перенесших операцию на сердце и крупных сосудах, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и у пациентов, болеющих грибковой инфекцией. Способствуют развитию грибкового эндокардита иммунодефицитные состояния различной этиологии, в частности, вследствие цитостатической терапии, ВИЧ-инфекции. Диагностировать грибковый эндокардит трудно, потому что гемокультуры не всегда бывают положительны, особенно при аспергиллезном эндокардите (гемокультуры положительны при аспергиллезном эндокардите у 10-12% больных, при кандидамикозном - в 70-80% случаев), причем необходимо использовать специальную методику культивирования. Характерными клиническими особенностями грибковых эндокардитов являются: тромбоэмболии в крупные артерии (мозговые, коронарные, желудочнокишечного тракта, нижних конечностей), причем тромбоэмболии нередко являются первым клиническим проявлением заболевания; признаки хориоретинита или эндофтальмита (выявляются при офтальмоскопическом исследовании); симптомы грибкового поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, мочевыводящих путей, половых органов; большие размеры вегетации на клапанах, достигающих в диаметре 2 см и более (признак определяется при эхокардиографии), при аспергиллезном эндокардите вегетации могут располагаться не на клапанах, а пристеночно, поэтому могут не выявляться при ультразвуковом исследовании; преимущественное поражение клапана аорты (аортальный клапан поражается в 44% случаев, митральный - в 26%, трикуспидальный - в 7% случаев), однако улиц с протезированными клапанами поражение аортального клапана наблюдается в 4 раза чаще по сравнению с митральным клапаном; формирование абсцессов миокарда (более чем у 60% боль44

ных, особенно при аспергиллезном эндокардите); тяжелое течение и высокая летальность (превышает 50%).

1.7. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клинический и биохимический анализы крови В анализах обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у больных, особенно при первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена угнетением костного мозга. Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50-70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений. У некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения. В биохимическом анализе крови определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания g-глобулинов и частично g2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым инфекционным эндокардитом обнаруживают ревматоидный фактор, у 70-75% больных - повышенные титры ЦИК, высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента. Посевы крови на стерильность Результаты микробиологического исследования крови являются решающими в подтверждении диагноза инфекционного эндокардита и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов, прежде всего, необходим правильный забор крови, который предполагает соблюдение следующих принципов: забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или после кратковременной отмены антибиотиков; забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем; полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию. Техника забора крови. При проведении забора крови для микробиологического исследования следует, прежде всего, избегать контаминации обычной кожной флорой. С этой целью: в области пункции сосуда производится двукратная обработка поля антисептиком (2%) раствором йода, 70% спиртом или другим антисептиком); 45

обработка кожи проводится круговыми движениями от центра к периферии; пальпировать вену в месте пункции следует только в стерильных перчатках; необходимо избегать повторного касания иглой кожи; для забора крови используют стерильные шприцы объемом 10-20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы); из вены берут 5-10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами и немедленно отправляют их в лабораторию. При остром ИЭ, когда следует немедленно начинать антибактериальную терапию, кровь берут троекратно с интервалом в 30 мин. При подостром ИЭ проводится троекратный забор крови в течение 24 ч. Если в течение 48-72 ч не получен рост флоры, рекомендуется произвести посев еще 2-3 раза. Электрокардиография Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) могут выявляться признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т)). Эхокардиография Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания - вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3 мм. Большей информативностью (около 70-80%) в данном случае обладает М-модальное исследование. Отличаясь более высокой разрешающей способностью, оно позволяет обнаружить низкоамплитудные высокочастотные систолические вибрации, связанные с повреждением створок клапанов. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки). Двухмерная эхокардиография позволяет не только визуализировать вегетации, но и оценить их форму, величину и подвижность. Подвижные вегетации имеют обычно несколько вытянутую форму. Одним своим концом они прикрепляются к створкам, а другой конец свободно перемещается с током крови, как бы независимо от движения самих створок. При поражении трехстворчатого клапана вегетации то всплывают в полости ПП (в систолу), то появляются в полости ПЖ (в диастолу). Неподвижные вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана, которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют движения створок. Одним из тяжелых осложнений инфекционного эндокардита является разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает патологическое движение соответствующей створки. Разрыв хорд задней или пе46

редней створки сопровождается хаотичными крупноамплитудными колебаниями створок и систолическим пролабированием их в полость ЛП. При двухмерной эхокардиографии иногда можно визуализировать разорванные хорды, свободно перемещающиеся в полости ЛЖ. В диагностике ранних стадий ИЭ всё большее значение приобретает чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), которая по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) обладает значительным преимуществами. Во-первых, ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия, их разделяет лишь стенка пищевода и перикард, не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ используют датчики с более высокой частотой (5-7 МГц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами до 1-2 мм. В-третьих, разработаны мультиплановые трансэзофагеальные датчики, позволяющие изменять плоскость сканирования без изменения его положения, обеспечивать качественное изображение интересующих структур сердца, небольших абсцессов и МВ. В большинстве случаев (94 %) с помощью ЧПЭхоКГ можно визуализировать ультразвуковые кардиальные признаки ИЭПК. Чувствительность, специфичность ТТЭхоКГ в выявлении кардиальных признаков ИЭПК составили - 84 % и 90 % соответственно, а ЧПЭхоКГ - 93,4 %, и 96,3 %. Наиболее значимыми признаками являются: МВ (92,5 %), парапротезные фистулы (94 %), выпот в полость перикарда (89%), тромбоз (81 %), отрыв протеза клапана (69 %), абсцессы миокарда (68 %). При помощи ЧПЭхоКГ можно выявить признаки ИЭ естественного клапана на начальных стадиях развития болезни. Это позволяет провести своевременную АБТ или ограничиться клапаносохраняющей операцией. Только при помощи ЧПЭхоКГ можно осуществлять адекватный интраоперационный мониторинг, наблюдение в раннем послеоперационном периоде. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет лучше оценивать функционирование искусственных клапанов сердца, диагностировать развитие раннего ИЭПК. Проводимый ЧПЭхоКГ послеоперационный мониторинг играет решающую роль в диагностике раннего ИЭПК. Высокая эффективность метода способствовала распространению использования ЧПЭхоКГ у больных ИЭ. Если в 1989 году соотношение трансэзофагеальных и трансторакальных ЭхоКГ соответствовало 1/13, то в 1990 году - уже 1/8, а в 2001 году - 1/2. Именно ЧПЭхоКГ в большинстве случаев выявляет ИЭ тогда, когда другие инструментальные исследования не могут определить его признаков. Обнаруженные с её помощью морфологические, гемодинамические изменения помогают конкретизировать сроки и показания к проведению операции. В связи с разработкой принципиально новых диагностических систем, режимов ультразвукового исследования возможности ЭхоКГ значительно рас47

ширились. Качество визуализации внутрисердечных структур, объём получаемой информации возросли в несколько раз. Сочетание трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ с использованием мультипланового датчика позволяет выявить признаки ИЭ в 90-100 % случаев. По данным исследования 250 больных ИЭ нами разработаны ультразвуковые диагностические критерии ИЭ естественного, искусственного клапанов, которые по показателям чувствительности и специфичности расклассифицированы на главные, дополнительные. Состав ультразвуковых критериев ИЭ естественных клапанов представлен в таблице 9. Таблица 9. Ультразвуковые диагностические критерии ИЭЕК Диагностические критерии Чувствитель- Специфичность, (%) ность, (%) I. Главные: Микробные вегетации 100 100 Выраженная регургитация 71 98 II. Дополнительные: Абсцессы сердца 82,5 88 Септическое поражение органов: 81,6 82 селезёнки 88 86 печени 82 81 почек 72,8 78 Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок 56,4 75 Выпот в полость перикарда 54,9 63

К главным критериям ИЭЕК отнесены: микробные вегетации, выраженная регургитация на поражённых клапанах. В состав дополнительных признаков вошли: абсцессы сердца, септическое поражение внутренних органов, отрыв хорд, перфорации, разрыв створок клапанов, выпот в полость перикарда. Апробация критериев на больных показала, что установление достоверного диагноза ИЭЕК возможно при выявлении не менее 1 главного и 2 дополнительных или 2 главных критериев при наличии характерной клинической картины: аускультативная динамика шумов сердца, повышение температуры тела, ознобы, похудание, обильные поты, артромиалгии, петехии, сопровождающиеся увеличением ЛИИ, ускорением СОЭ, гипохромной анемией, лейкоцитозом со сдвигом влево или выраженной лимфопенией. Чувствительность и специфичность диагностических признаков для определения ИЭЕК составили 77 %, 93 % соотвественно. В состав главных критериев ИЭ протеза клапана вошли: микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки “отрыва” протеза. К дополнительным критериям отнесены: парапротезная фистула, выраженная регургитация на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов (таблица 10). 48

Таблица 10. Ультразвуковые диагностические критерии ИЭПК Диагностические критерии ЧувствительСпецифичность, (%) ность, (%) I. Главные: Микробные вегетации 100 100 Признаки “отрыва” протеза клапана 100 100 Абсцессы сердца 93 100 II. Дополнительные: Септическое поражение органов: 72 79 селезёнки 55 78 печени 29 74 почек 46 85 98 84 Тромбоз протеза клапана 92 81 Парапротезная фистула 91 67 Выпот в полость перикарда Выраженная регургитация на пара84 91 протезных фистулах Апробация критериев показала, что установление достоверного диагноза ИЭПК возможно при выявлении не менее 1-го главного и 2-х дополнительных критериев или 2-х главных критериев при наличии характерной клинической картины. При выявлении 1-го главного или не менее 3-х дополнительных признаков для определения диагноза осуществляли динамическое наблюдение за сердцем с использованием чреспищеводной ЭхоКГ, анализировали клиническую картину, результаты бактериологического исследования крови. Этот подход позволил избежать ложной диагностики ИЭПК. В целом, чувствительность и специфичность ЭхоКГ для верификации ИЭ протеза клапана составили 85 % и 94 %. По результатам проведенного исследования чреспищеводная ЭхоКГ оказалась наиболее чувствительным (95 %) и специфичным (100 %) методом ультразвуковой диагностики кардиальных признаков болезни. УЗИ внутренних органов было чувствительным (88 %) и специфичным (94 %) методом диагностики внекардиальных признаков болезни. В силу этого в ранней диагностике ИЭ целесообразно применять ЧПЭхоКГ, ультразвуковое исследование печени, почек, селезенки в динамике. Проанализировав данные УЗИ более 250 больных ИЭ, провели расклассифицирование кардиальных, внекардиальных ультразвуковых признаков болезни с учётом их чувствительности, специфичности на главные и дополнительные диагностические критерии. К главным ультразвуковым критериям ИЭ отнесены: микробные вегетации (100 %, 100 %), абсцесс сердца (72,4 %, 100 %), выраженная регургитация на клапанах, парапротезных фистулах (74 %, 100 %), признаки “отрыва” протеза клапана (100 %, 100 %). В состав дополнительных ультразвуковых критериев ИЭ вошли: выпот в полость перикарда (71 %, 77 %), отрыв хорд, перфорации и разрыв створок клапанов (51 %, 59 %), тромбоз про-

49

теза клапана (21,6 %, 72 %), парапротезные фистулы (20,4 %, 69 %), септическое поражение органов брюшной полости (86 %, 91 %). При апробации диагностических критериев их чувствительность, специфичность составили 93 % и 98 % при выявлении не менее 1-го главного и 2-х дополнительных ультразвуковых критериев или 2-х главных при наличии характерной клинической картины. Диагноз ИЭ считался наиболее вероятным при обнаружении не менее 3-х дополнительных или только 1-го главного ультразвукового критерия. В таких случаях для подтверждения диагноза необходима положительная гемокультура из 2-х и более проб крови. 1.8. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Диагноз ИЭ основывается на выявлении нескольких ведущих признаков: лихорадка выше 380C; относительно быстрое формирование недостаточности аортального, митрального или трикуспидального клапанов; наличие сопутствующих иммунных поражений (гломерулонефрит, миокардит, узелки Ослера, геморрагии, пятна Лукина); эхокардиографическое выявление вегетаций на створках клапанов или признаки «нового» порока сердца; положительные результаты посева крови на стерильность; анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ; увеличение селезенки. Диагностическое значение каждого из перечисленных признаков неодинаково. Поэтому для правильной и своевременной диагностики инфекционного эндокардита необходим анализ всей клинической картины заболевания, анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. В середине прошлого столетия классическими признаками ИЭ считалась триада симптомов: лихорадка, анемия, шум. В настоящее время в клинической практике используют Duke-критерии ИЭ, отражающие современные возможности диагностики этого заболевания (таблица 11). Диагноз считается достоверным, если присутствуют: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев. Таблица 11. Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Большие критерии I. Положительные результаты посева крови: А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: · S. viridans · S. bovis · Группы HACEK · S. aureus · Энтерококки Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: · или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, · или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда 50

А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: · подвижные вегетации · абсцесс фиброзного кольца · новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ) Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков 2. Лихорадка выше 38°С 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву) 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит) 6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию) Исследования, проведенные с целью определения эффективности указанных критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62-81 % случаев при наличии положительной гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность, специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4 % соответственно. Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем профессором В.П. Тюриным (1998) усовершенствованы DUKE-критерии. В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли: 1. Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови (не зависимо от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов; 2. Эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление регургитации). В состав уточнённых малых DUKE-критериев вошли: 1. Предшествующее поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания, 2. Лихорадка свыше 38°С, 3. Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина), 4. Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор), 5. Увеличение размеров селезёнки, 6. Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л). Диагноз ИЭ является достоверным при определении 2-х больших критериев, 1-го большого и 3-х малых, либо - 5-ти малых. В усовершенствованных критериях первым большим признаком является многократное выделение возбудителя не зависимо от его вида (объединён первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Дополнительно введен малый критерий - спленомегалия. Шестой малый диагностический признак (эхокардиографические признаки, не 51

соответствующие большим DUKE-критериям) заменён анемией, встречаемость и значимость которой значительно выше. Использование этих критериев позволяет установить достоверный диагноз у 53% больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови. Для разработки диагностических критериев ИЭ нами проведен анализ чувствительности более 300 признаков болезни. Анализ чувствительности, специфичности клинических, лабораторно-инструментальных признаков позволил отобрать из них наиболее информативные (таблица 12). Таблица 12. Клинические признаки инфекционного эндокардита Признаки болезни Чувствительность, Специфичность, (%) (%) Повышение температуры тела: 98 88 0 до 38 С 13 27 0 свыше 38 С 64 100 0 свыше 39 С 17 41 Шумы в сердце 100 98 Ознобы 89 91 Петехии 31 81 Симптом Лукина 48 79 Артромиалгии 68 73 Снижение массы тела 85 67 Обильные поты 54 64 Симптом Ослера 26 62 Изменение границ сердца 96 54 Сердечная недостаточность 100 51 Лихорадка 76 41 Тахикардия 82 35 Наиболее специфичными клиническими признаками ИЭ были повышение температуры тела свыше 380С (64 % и 100 % соответственно), динамика шумов сердца (100 %, 98 %). Несколько уступали им по показателю специфичности: озноб (91 %), петехии (81 %), симптом Лукина (79 %), артромиалгии (73 %), снижение массы тела (67 %), обильные поты (64 %), симптом Ослера (62 %). Изменение границ сердца (54 %), признаки СН (51 %), лихорадка (41 %), тахикардия (35 %), повышение температуры свыше 390С (41 %), лихорадка до 380С (27 %) были малоспецифичны. Показатели чувствительности, специфичности инструментально-лабораторных признаков ИЭ в таблице 13. Таблица 13. Инструментальные, лабораторные признаки СпециЧувствиПризнаки болезни тельность, фичность, (%) (%) А) Инструментальные признаки: Микробные вегетации 100 100

52

Выраженная регургитация на клапанах 85 100 Абсцессы сердца 84 100 Отрыв “протеза” клапана 83 100 Спленомегалия (по данным УЗИ) 86 91 Гепатомегалия (по данным УЗИ) 82 88 Выпот в полость перикарда 71 77 “Септическая” почка (по данным УЗИ) 62 71 Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок 51 59 клапанов А) Лабораторные признаки: Положительная гемокультура из 2 и более 88,8 100 проб крови Анемия 91 92 Ускорение СОЭ: 86 78 до 20 мм/ч 15 59 20-40 мм/ч 65 78 более 40 мм/ч 6 27 Увеличение ЛИИ: 82 74 до 3 ед. 6 37 3-6 ед. 62 82 более 6 ед. 14 23 Лейкоцитоз 89 66 Лимфопения 75 61 Обращает на себя внимание высокая чувствительность, специфичность инструментальных признаков, положительной гемокультуры, представленной staph. aureus, staph. еpidermidis, streptococcus viridans, streptococcus bettagemoliticuse, streptococcus piogenuse, еnteroccus faecalis, еnteroccus faecium, сandida albicans и грибами рода Aspergillus (88,8 %, 100 %), гипохромной анемии (91 %, 92 %), ускорения СОЭ от 20 до 40 мм/час (65 %, 78 %), увеличения ЛИИ от 3 до 6 усл. ед. (62 %, 82 %), лейкоцитоза со сдвигом влево (89 %, 66 %), лимфопении (75 %, 61 %). По величине показателей чувствительности, специфичности отобраны 4 главных и 11 дополнительных диагностических критериев ИЭ (таблица 14). Таблица 14. Диагностические критерии инфекционного эндокардита СпециЧувствиДиагностические критерии тельность, фичность, (%) (%) I. Главные: МD, выраженная регургитация, абсцесс 98 100 сердца, “отрыв” протеза клапана (по данным ЭхоКГ) Положительная гемокультура из 2-х и 88,8 100 более раздельных культур крови

53

Повышение температуры свыше 380С 64 100 Шумы в сердце (при аускультации) 100 98 II. Дополнительные: А) Клинические: 57 84 Ознобы, снижение массы тела, обильные поты, артромиалгии, петехии, симптом Лукина, симптом Ослера Б) Параклинические: Анемия 91 92 Септическое поражение селезёнки (по 86 91 данным УЗИ) Септическое поражение печени (по дан82 88 ным УЗИ) Увеличение ЛИИ от 3 до 6 единиц 62 82 Ускорение СОЭ от 20 до 40 мм/час 65 78 Выпот в полость перикарда (по данным 62,8 77 ЭхоКГ) Септическое поражение почек (по дан62 71 ным УЗИ) Лейкоцитоз 89 66 Лимфопения 75 61 Отрыв хорд, перфорации, разрыв створок 51 59 клапанов Апробация диагностических критериев показала, что при положительной гемокультуре выявление 2-3-х главных критериев или 2-х главных и нескольких дополнительных критериев позволяет установить достоверный диагноз в 96% случаев. При отрицательной гемокультуре этот показатель не превышал 78%. Проведен анализ клинической картины, лабораторных исследований больных ИЭ. Обращает на себя внимание изменение показателей функционального класса СН, времени формирования порока, динамика шумов сердца, выраженность лихорадки, озноба, потливости, снижения массы тела, увеличение размеров печени и селезёнки, септического поражения почек, суставного, эмболического синдромов. Качественные и количественные изменения признаков соответствовали трём степеням активности ИЭ (таблица 15). Таблица 15. Клинические критерии активности инфекционного эндокардита Степень активности Критерии активности Третья Вторая Первая Функциональный класс СН III - IV II I Формирование порока Быстрое МедленМедленное ное Динамика шумов сердца Быстрая МедленМедленная ная 0 0 Температура тела 39-41 С 38-39 С До 380 С

54

Озноб ++ + +Потливость ++ + +Снижение массы тела +++ ++ + Увеличение печени +++ ++ +Увеличение селезёнки +++ ++ +Поражение почек ++ + +Суставной синдром ++ + +Эмболии ++ + +Примечание: +++ - значительное, ++ выраженное, + - умеренное, + - - непостоянно. В состав основных лабораторных критериев активности ИЭ вошло 8 показателей, отражающих выраженность воспаления, интоксикации, изменений в иммунной системе. В состав дополнительных критериев вошло 9 признаков, характеризующих функциональное состояние печени, почек, выраженность нарушений белкового обмена, изменений в свёртывающей системе крови (таблица 16). Обращает на себя внимание динамика изменений показателей гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов крови, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, ЦИК, иммуноглобулинов, вошедших в состав основных критериев активности болезни. В состав дополнительных критериев активности вошли показатели АЛТ, АСТ, креатинина, белков крови, фибриногена, тромбоцитов, протромбинового индекса. В целом, изменения клинических признаков, данных лабораторных и иммунологических исследований соответствовали трём степеням активности. Таблица 16. Лабораторные критерии активности Степень активности Критерии активности Первая Вторая Третья А) Основные: Количество гемоглобина (г/л) > 100 100-80 < 80 12 Количество эритроцитов (10 /л) > 3,7 3,7-3 <3 9 Количество лейкоцитов (10 /л) <9 9-16 > 16 Количество лимфоцитов (%) > 25 15-25 < 15 СОЭ (мм/час) < 20 20-40 > 40 ЛИИ (усл. ед) <2 2-6 >6 ЦИК (опт. ед.) < 90 90-140 > 140 Иммуноглобулины А, M, G (г/л) + ++ +++ Б) Дополнительные: АСТ (ммоль/мл) < 50 50-100 > 100 АЛТ (ммоль/мл) < 40 40-100 > 100 Креатинин (мг/%) <1 1-2 >2 Общий белок крови (г/л) > 80 60-80 < 60 Альбумин крови (%) > 60 60-40 < 40 Глобулин крови (%) < 40 40-60 > 60

55

Протромбиновый индекс (%) > 90 90-60 < 60 Фибриноген (г/л) <4 4-7 >7 3 Тромбоциты (10 /л) > 180 180-100 < 100 Примечание: + + + - значительное, + + - выраженное, + - умеренное. Высокая активность (III степень) характеризуется третьим, четвёртым ФК сердечной недостаточности, быстрой динамикой шумов сердца и быстрым формированием пороков сердца, повышением температуры тела до 39-410С, обильными потами, ознобами, суставным синдромом, частыми эмболиями, значительным уменьшением массы тела, гепатоспленомегалией и частым поражением почек. Отмечается гиперлейкоцитоз (свыше 16*109/л) или выраженная лейкопения, тяжёлая гипохромная анемия (гемоглобин менее 80 г/л, эритроцитов менее 3*1012/л), уменьшение количества тромбоцитов (менее 100*103/л), ускорение СЭО (свыше 40 мм/час), значительное увеличение ЛИИ (более 6 усл. ед.), ЦИК (более 140 опт.ед.), иммуноглобулинов А, M, G. При биохимическом исследовании крови возможно увеличение концентрации АСТ (свыше 100 ммоль/л), АЛТ (свыше 100 ммоль/л), креатинина (более 2 мг/%), глобулина (более 60 %), уменьшение концентрации общего белка (менее 60 г/л) и альбумина (менее 40 %). При исследовании свёртывающей системы крови регистрируется снижение показателя протромбинового индекса (менее 60 %), увеличение концентрации фибриногена (свыше 7 г/л). Умеренная активность (II степень) характеризуется частым развитием второго ФК ХСН, медленной динамикой шумов сердца и формированием пороков сердца, повышением температуры тела до 38-390С. Потливость, озноб, суставной синдром, эмболии и поражение почек выражены не резко. Снижение массы тела, увеличение размеров печени и селезёнки выражены. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз (от 9 до 9 16*10 /л) или выраженная лейкопения, гипохромная анемия (гемоглобин 80-100 г/л, эритроциты 3-3,7*1012/л), уменьшение количества тромбоцитов до 100180*103/л, ускорение СЭО до 20-40 мм/час, выраженное увеличение ЛИИ (2-6 усл.ед.), ЦИК (90-140 опт. ед.), иммуноглобулинов А, M, G. По данным биохимического исследования регистрируется увеличение концентрации АСТ до 50-100 ммоль/л, АЛТ до 40-100 ммоль/л, креатинина до 1-2 мг/%, глобулина до 40-60 %, уменьшение общего белка (до 60-80 г/л), альбумина (до 40-60 %). При исследовании свёртывающей системы крови характерно снижение протромбинового индекса (до 60-90 %), увеличение концентрации фибриногена (до 4-7 г/л). Минимальная активность (I степень) характеризуется субфебрильной температурой (до 380С), первым ФК сердечной недостаточности, очень медленной динамикой шумов сердца, медленным формированием пороков сердца. Потливость, ознобы, суставной синдром непостоянны. Могут отсутствовать эмболии, увеличение печени и селезёнки, признаки поражения почек. Снижение массы тела, как правило, выражено умеренно. Отмечается лейкоцитоз (менее 9*109/л) или умеренная лейкопения, гипохромная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин более 100 г/л, эритроцитов более 3,7*1012/л), незначительное уменьшение количества тромбоцитов (не 56

менее 180*103/л), ускорение СОЭ (менее 20 мм/час), умеренное увеличение ЛИИ (менее 2 усл. ед.), ЦИК (менее 90 опт. ед.), иммуноглобулинов А, M, G. Регистрируется незначительное изменение концентрации АСТ (менее 50 ммоль/л), АЛТ (менее 40 ммоль/л), креатинина (менее 1 мг/%), глобулина (менее 40 %), общего белка (более 80 г/л) и альбумина (более 60 %). При исследовании свёртывающей системы крови возможно повышение показателя протромбинового индекса (более 90 %), снижение концентрации фибриногена (менее 4 г/л). В настоящее время разработаны диагностические критерии подострого ИЭ. В их состав вошли клинические (основные: лихорадка свыше 38°С, шум регургитации, спленомегалия, васкулиты; дополнительные: гломерулонефрит, проявления тромбоэмболического синдрома) и параклинические (эхокардиографические: МВ, значительная деструкция клапанов, нарастающая регургитация; лабораторные: положительная гемокультура, ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, нормо- или гипохромная анемия) признаки. Выявление двух основных критериев, одним из которых является шум регургитации над сердцем с одним дополнительным, позволяет установить диагноз ИЭ без использования параклинических критериев. При определении двух основных с одним дополнительным и не менее чем с двумя параклиническими критериями, диагноз является достоверным. Возможный ИЭ - сочетание основных и дополнительных признаков без шума регургитации, эхокардиографических признаков болезни. Для подтверждения ИЭ, осложнившего течение врождённого порока сердца, учитывают лихорадку неясной этиологии, изменение аускультативной характеристики шумов или тонов сердца в динамике, изменение окраски кожи (бледность, иктеричность, петехии), увеличение размеров сердца, селезёнки, нарастающую тахикардию, одышку. Немаловажное значение имеют признаки СН, не купирующиеся приёмом сердечных гликозидов, нарушение ритма и проводимости, изменение функции печени, почек, положительная дефиниламиновая, сулемовая, тимоловая, сиаловая пробы, гипергаммаглобулинемия. В последние десятилетия получили распространение особые клинические формы заболевания: ИЭ у наркоманов, ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с программным гемодиализом, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа. Для ИЭ у наркоманов характерно поражение интактного ТК с формированием его недостаточности (98,5 %) и МВ (100 %); острое течение на фоне сепсиса (90 %), полисиндромность клинических проявлений. Ведущими синдромами являются: инфекционно-токсический (92 %), тромбоэмболический (76 %) с формированием ТЭЛА (72 %), абсцедирующей инфаркт-пневмонии (65 %), ДВС-синдром (75%), острая сердечная и полиорганная недостаточность (45 %). Для течения ИЭПК характерны: частое (66 %) поражение протеза АК с формированием МВ и тромбоза (96 %), развитие парапротезных фистул (91 %), отрыв клапана (45 %). В 80-100 % случаев формиру57

ются абсцессы миокарда и (или) фиброзного кольца, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов. Ранний ИЭПК харакеризуется острым течением и яркой клинической картиной, быстрой декомпенсацией СН, развитием фатальных осложнений. Его важными диагностическими признаками являются протодиастолический и систолический шум при формировании парапротезных фистул, систолический шум в случае образования дефекта межжелудочковой перегородки, аортоправосердной и аортолёгочной фистулы. Для позднего ИЭПК свойственны подострое течение и “стёртая” клиника, длительная компенсация СН. Диагностика ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором весьма затруднительна, так как заболевание имеет подострое течение. Решающее значение имеет выявление МВ (82-90 %), прикреплённых к зондуэлектроду. Для ИЭ у пациентов с программным гемодиализом (1,7-5 %) характерны “стёртая” клиническая картина, проявления ХПН (уремический перикардит, миокардит, уремическое поражение клапанов). Для диагностики этой формы заболевания важно определение МВ на ТК, положительной гемокультуры, признаков септического поражения печени, селезёнки. При подозрении на эндокардит у больных после трансплантации органа следует учитывать, что в первые 30 суток развивается первичный грибковый ИЭ (после трансплантации сердца - в 8 %, почек - в 6 %, печени - в 2 %). Для него присуще острое течение, яркая клиническая картина сепсиса, развитие острой сердечной, полиорганной недостаточности, множественных ТЭО. Ведущее значение имеет определение признаков поражения клапанов (МВ, регургитация, отрыв хорд, перфорация и/или разрыв створок клапанов), септических изменений селезёнки, печени, почек. 1.9. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ В диагностике ИЭЕК целесообразно использовать полипозиционную ТТЭхоКГ в В- и М-модальном режиме, дуплексное, триплексное сканирование с комбинацией В-режима с DTI-исследованием, В-режима с ИВ- и ЦД-доплером. В диагностике ИЭПК используют последовательно ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ. Для выявления парапротезных фистул, оценки регургитации информативнее триплексное сканирование: В и М-режим с цветным доплеровским режимом, Врежим с импульсно-волновым, постоянноволновым доплером. Алгоритм обследования больных в амбулаторных условиях, при поступлении в стационар представлен в таблицах , . Таблица . Амбулаторное обследование Эта пы I

Мероприятия Сбор жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование, изучение клинической картины, выявление клинических признаков ИЭ

58

II

III

Эта пы I

При подозрении на ИЭЕК: 1.Проведение полипозиционной ТТЭхоКГ в В-, М-модальном режиме, дуплексное и триплексное сканирование с использованием комбинации В-режима с ПВ-, ИД и ЦД-доплером 2.Проведение трансторакальной полипозиционной ЭхоКГ с использованием В-режима с DTI

При подозрении на ИЭПК: 1.Проведение полипозиционной ТТЭхоКГ в В- и М- модальном режимах, дуплексное сканирование в комбинации В-режима с ПВ, ИВ, ЦД доплером или Врежима с DTI 2.Триплексное сканирование с использование В и М-режимов с ЦД, В-режима с ЦД и ПВ доплером 3.УЗИ печени, селезёнки, почек 3.УЗИ печени, селезёнки, почек Проведение клинических, биохимических анализов крови

Таблица . При поступлении в стационар Мероприятия

Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, определение степени активности ИЭ, ФК СН, признаков осложнений II Бактериологическое исследование венозной (артериальной) крови III Выявление биохимических, иммунологических признаков активности ИЭ, подсчёт ЛИИ IV Рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография V Ультразвуковое исследование: УЗИ органов Эхокардиография: брюшной полости: Изучение структу- При ИЭЕК: полипозиционная ТТЭхоКГ с дуры и размеров се- плексным и триплексным сканированием, лезёнки, печени, использованием комбинаций В-режима с ПВ, ИД и ЦД-доплером. При ИЭПК: ТТЭхоКГ и почек ЧПЭхоКГ. Алгоритм диагностики ИЭ при стационарном лечении представлен в таблице . Таблица . Алгоритм диагностики в период стационарного лечения Эта пы I

II

Мероприятия Клиническое обследование: А.Постоянный динамический контроль за показателями температуры тела, артериального давления, пульса, ЧСС, ЧДД, массы тела Б.Ежедневное физикальное обследование с оценкой: - динамики шумов сердца, - признаков активности инфекционного эндокардита, - признаков функционального класса сердечной недостаточности Ультразвуковое исследование:

59

Эхокардиография: А. При ИЭЕК – полипозиционная ТТЭхоКГ с проведением дуплексного и триплексного сканирования, использование комбинации В-режима с ПВ-, ИД и ЦД-доплером, ЧПЭхоКГ в динамике с частотой, определяемой изменением клинической картины болезни при отрицательных результатах ТТЭхоКГГ Б. При ИЭПК – ЧПЭхоКГ в динамике, в зависимости от изменения клинической картины болезни и при отсутствии противопоказаний с интервалом в 2-3 дня УЗИ органов брюшной полости: А.Оценка в динамике структуры и размеров селезёнки, печени, почек Б.Определение жидкости в брюшной полости и в малом тазу (по необходимости) III Другие методы инструментального исследования: А.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, с учётом изменения клинической картины болезни Б.Электрокардиография в динамике IV Лабораторное исследование: А.Трёхкратное бактериологическое исследование венозной (или артериальной) крови Б.Проведение общеклинических анализов крови и мочи в динамике В.Динамический контроль концентрации ЦИК, иммунногобулинов, АСТ, АЛТ, кретинина, белка и его фракций в крови Г.Оценка свертывающей системы крови по динамике протромбинового индекса, концентрации фибриногена и тромбоцитов Особенностью диагностики ИЭ протеза клапана является разделение всех пациентов на 2 группы по наличию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (таблица ). Таблица . Алгоритм диагностики после кардиохирургической операции Эта Мероприятия пы I Клиническое обследование: А.Динамический контроль за показателями температуры тела, АД, пульса, ЧСС, ЧДД, массы тела Б.Ежедневное физикальное обследование с оценкой: тонов, шумов сердца, признаков активности ИЭ, признаков функционального класса сердечной недостаточности II Ультразвуковое исследование: Эхокардиография: А. Больные без Б. Больные с инфекционных осложнений: инфекционными осложнениями:

60

ЭхоКГ-мониторинг с исполь- ЭхоКГ-мониторинг с использованием ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ для: зованием ТТЭхоКГ: -оценки сократительной и на- - выявления признаков ИЭ сосной функции сердца -оценки сократительной способ-оценки функционирования ности и насосной функции сердца клапанного протеза -оценки трансклапанного кро- -оценки функционирования клапанного протеза и трансклапанновотока го кровотока УЗИ органов брюшной полости : А. Больные без Б. Больные с инфекционных осложнений: инфекционными осложнениями: А.Оценка по показаниям А.Выявление признаков септичеструктуры и размеров селе- ского поражения органов Б.Определение жидкости в брюшзёнки, печени, почек ной полости и в малом тазу III Другие методы инструментального исследования: А.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, с учётом изменения клинической картины болезни Б.Электрокардиография в динамике IV Лабораторное обследование: А. Больные без Б. Больные с инфекционных осложнений: инфекционными осложнениями: А.Те же исследования, что и А.Трёхкратное бактериологичепри стационарном лечении ское исследование венозной (или артериальной) крови Б.Те же исследования, что и при стационарном лечении Во время амбулаторного обследования необходимо обращать особое внимание на выявление характерных клинических признаков ИЭ: шумов сердца при аускультации, немотивированного длительного повышения температуры тела, лихорадки, ознобов, обильных потов, артромиалгий, похудания, петехий, увеличения ЛИИ, СОЭ, гипохромной анемии, лейкоцитоза со сдвигом влево или выраженной лимфопении. По показаниям назначать ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. При стационарном обследовании следует осуществлять постоянный динамический контроль за показателями температуры тела, артериального давления, пульса, ЧСС, ЧДД и массы тела. При ежедневном физикальном обследовании больных производить оценку динамики шумов сердца, признаков активности инфекционного эндокардита и выраженности сердечной недостаточности. При эхокардиографии ИЭЕК наиболее эффективны полипозиционная ТТЭхоКГ, дуплексное и триплексное сканирование с использованием комбинаций В-режима с постоянноволновым, импульсно-волновым и цветным доплером. При отрица-

61

тельных результатах ТТЭхоКГ целесообразно проведение чреспищеводной ЭхоКГ с частотой, определяемой изменением клинической картины болезни. Наибольших результатов в диагностике ИЭ протеза клапана можно достичь при ЧПЭхоКГ, которую целесообразно проводить с интервалом в 1-3 дня. В ходе УЗИ брюшной полости необходима оценка структуры и размеров селезёнки, печени, почек, определение жидкости в брюшной полости, в малом тазу (по необходимости). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию проводят по показаниям, с учётом изменений в клинической картине болезни. При лабораторном исследовании решающее значение имеет трёхкратное бактериологическое исследование венозной (артериальной) крови. Оценивают результаты общеклинических анализов крови, мочи в динамике. Осуществляют контроль за концентрацией ЦИК, иммунногобулинов, АСТ, АЛТ, креатинина, белка, его фракций в крови. Оценку свертывающей системы крови можно проводить по показателю протромбинового индекса, концентрации фибриногена, тромбоцитов крови. Особенностью диагностики ИЭПК после хирургической коррекции пороков сердца является разделение больных на 2 группы по наличию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В группе больных без инфекционных осложнений проводится динамическое наблюдение и обследование, сходное с таковым при стационарном лечении. Во 2 группе необходим ЭхоКГмониторинг с использованием ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ для раннего выявления признаков ИЭПК: микробных вегетаций, абсцессов сердца, выраженной регургитации на клапанах и парапротезных фистулах, признаков “отрыва” и тромбоза протеза клапана, парапротезных фистул. При проведении ЭхоКГ производят оценку функционирования искусственного клапана, трансклапанного кровотока, сократительной способности и насосной функции ЛЖ. В ходе УЗИ внутренних органов регистрируют признаки септического поражения печени, селезёнки, почек. С учётом изменений в клинической картине болезни проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки и электрокардиографию. Обязательным является бактериологическое исследование крови. 1.10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями (синдромами), наиболее важными из которых являются: лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллёза, бруцеллёз), злокачественные новообразования (неходжинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие. 62

Инфекционный эндокардит должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с ЛНЭ. Лихорадка неясной этиологии является клиническим синдромом, основным проявлением которого является повышение температуры тела, причину которой установить не удаётся. Для ЛНЭ характерен четырёхкратный (или более) подъём температуры свыше 38,3°С в течение 3 недель. Инфекционные заболевания являются наиболее частой причиной ЛНЭ (23-36 %), вклад системных васкулитов остается прежним (20-28 %). Доля онкологических заболеваний и системных васкулитов уменьшилась до 7-31 %. В последние десятилетия количество ИЭ, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулёза и цитомегаловирусной инфекции увеличилось. Основными причинами ЛНЭ являются туберкулёз, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, инфекции вызванные вирусами (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ), лимфомы, лейкемия, метастазы рака яичников. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ. Причинами ЛНЭ (17-24 %) могут быть лекарственная лихорадка, тромбоэмболия лёгочной артерии, воспалительные заболевания тонкой кишки, саркоидоз. У взрослых в 10 % случаев причина ЛНЭ остается невыясненной. Наиболее частыми причинами ЛНЭ у людей пожилого возраста являются лейкемия, лимфомы, абсцессы, туберкулёз и артериит височных артерий. Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. Для дифференциального диагноза важны подробный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления, применение ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Значение рентгеноконтрастных и изотопных методов несколько снизилось. Серологические лабораторные исследования позволяют диагностировать инфекционные заболевания. До настоящего времени нет данных о применении для диагностики ЛНЭ полимеразной цепной реакции, которая широко используется в диагностике вирусных инфекции и туберкулёза. Трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и системными заболеваниями соединительной ткани определяются поражением сосудов и развитием панартериита. Примером этого может служить ОРЛ, которая характеризуется поражением суставов, формированием пороков сердца. Проблема ранней диагностики ОРЛ в последние несколько десятилетий связана с тем, что не всегда развивается полный симптомокомплекс заболевания. Нередко наблюдается изолированное поражение сердца или суставов. После первых атак развиваются полиартриты, после повторных - артралгии. Уменьшилась частота рецидивов заболевания. Тем не менее, ОРЛ чаще развивается у подростков и молодых людей. Для неё характерны асимметричные мигрирующие полиартриты, вальвулит, поражение миокарда, нарушение проводимости и ритма сердца. Повышение титра антител к бетта-гемолитическому стрептококку характерно для ОРЛ, 63

так как возбудителем ИЭ является зеленящий стрептококк. Однако некоторые признаки этих заболеваний в виде лихорадки, патологии суставов и сердца, при отсутствии проявлений ТЭО и МВ на клапанах сердца, определяют актуальность дифференциального диагноза. Высокочувствительными признаками ОРЛ являются: молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител. Для ИЭ характерны множественные ТЭО, гепатоспленомегалия, пневмония, плевриты, септическое и/или иммуннокомплексное поражение печени, почек. Определяется выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, значительное увеличение концентрации иммуноглобулинов, ЦИК в крови. Эхокардиографические признаки поражения сердца представлены МВ, регургитацией, перфорацией и/или отрывом створок клапанов, абсцессами миокарда. В ходе УЗИ органов брюшной полости определяются признаки инфекционно-токсического гепатита, спленомегалии, нефрита. В состав положительной гемокультуры чаще входят золотистый, эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококки, грибы рода Candida, Aspergillus. Среди заболеваний соединительной ткани, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, важное место занимает РА с системными проявлениями. Для этого заболевания характерно развитие эрозивнодеструктивных поражений суставов и ревматоидного эндокардита (50-60 %). Для подострого ИЭ характерно развитие иммуннокомплексной патологии, а также поражение опорно-двигательного аппарата (23-60 %), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника. В 40-50 % случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью АК и МК заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное клиническое течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ. Тем не менее, проведение дифференциального диагноза между РА и ИЭ остаётся достаточно трудной задачей. Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит. В случае формирования (30-45 %) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. Тем не менее, при ИЭ чаще развивается деструктивная пневмония, а при СКВ - сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов и регургитации, наличие отрицательной гемокультуры и положительного эффекта от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ. 64

В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией. В состав критериев СКВ вошли: LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4*109 /л, тромбоцитов - до 100*103 /л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4-х критериев подтверждает диагноз заболевания. Верификация затруднена в случае атипичного течения (сочетанного или пограничного системными заболеваниями соединительной ткани), а также на ранней стадии развития СКВ. Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии. Выявляются перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Для верификации аортоартериита необходимы данные ультразвукового сканирования сосудов, контрастной ангиографии. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца. Нередко выслушивается протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки). Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ и НТЭ при вторичном АФЛС, развивающемся у больных СКВ, УП, подагрой. Формирование НТЭ при этих заболеваниях связано с образованием антител к эндотелию. Бывает трудно отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. 65

Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), мозга (ишемический инсульт) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости). Из группы заболеваний с НТЭ следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявлениями АФЛС являются: сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор. К критериям определённого АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на пять стандартных отклонений от нормы. В практике врача необходимо проводить дифференциальный диагноз ИЭ с НТЭ при злокачественных опухолях. Разработаны дифференциальнодиагностические признаки ИЭ и заболеваний с формированием НТЭ (таблица 17). Таблица 17. Дифференциально-диагностические признаки ИЭ и НТЭ Признаки Инфекционный НТЭ эндокардит Поражение сосуАртериальные Венозный и артеридов эмболии альный тромбозы Сетчатое ливедо Нет Да Наличие неНет Да оплазмы Гемокультура Положительная Отрицательная Тромбоцитопения Нет Да Волчаночный анНет Да тиген Антиядерные анРедко Часто титела Антитела к карНет Да диолипинам Данные эхокар- Множественные МВ Наложения на створдиографического Выраженная регур- ках клапанов гитация на поражён- Незначительная реисследования гургитация ных клапанах 66

Дополнительные Эхо-тени от створок клапанов Уплотнение, утолщение створок клапанов При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллёз и бруцеллёз. Септическая форма сальмонеллёза является наиболее тяжёлой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением. Нередко образуются метастатические гнойные очаги в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге, реже в эндокарде, аорте. Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из гноя вторичного очага и/или из крови в первые дни болезни. Бруцеллёз относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллёзом на фоне высокой лихорадки (до 40-410С), генерализованной лимфаденопатии, выраженной лейкопении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах. Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частая лимфаденопатия как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первыми симптомами являются увеличение одной (50 %) или двух (15 %) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфаденопатия (12 %), признаки интоксикации (86-94 %). В анализах крови - лейкоцитоз (7,5-11 %) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32 %). Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов. Диагностическими критериями лимфогранулематоза являются: наличие в лимфатических узлах клеток Березовского-Штейнберга (100 %), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения, подмышечных ямок (80-90 %), лихорадка волнообразного характера (60-72 %), кожный зуд (33 %), нейтрофилёз с абсолютной лимфоцитопенией (25 %), умеренная нормохромная анемия (8-15 %). Сепсис характеризуется тяжёлым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезёнки, лёгких. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются. Абсцессы миокарда, фиброзного кольца Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов

Острая ревматическая лихорадка 67

Общими для острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита признаками являются длительная субфебрильная температура, слабость, потливость, увеличение СОЭ, наличие клапанного порока сердца, динамика кардиальных шумов, свидетельствующая о формировании порока сердца. Проводя дифференциальную диагностику ИЭ и острой ревматической лихорадки, следует использовать диагностические критерии этих заболеваний (таблица 18). Таблица 18. Критерии Джонса диагностики ревматической лихорадки в модификации Ассоциации ревматологов России (2003) Данные, подтверждающие Большие критерии Малые критерии cтрептококковую инфекцию Кардит Клинические: Позитивная АПолиартрит артралгия, лихорадка стрептококковая культуХорея Лабораторные: ра, выделенная из зева, Кольцевидная эри- повышение СОЭ, С- или положительный тест тема реактивного белка быстрого определения АПодкожные рев- Инструментальные: уд- стрептококкового антиматические узелки линение интервала PR на гена ЭКГ, признаки митраль- Повышенные или повыной и/или аортальной шающиеся титры протирегургитации при доп- вострептококковых антиплер-ЭхоКГ тел Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированию подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ. Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение Астрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка А с перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека. Повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод острой ревматической лихорадки (но не рецидив первого эпизода), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и моноартритом, редко - хореей. Кардит - поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно - митрального, реже - аортального клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом, возможно в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита: дующий, связанный с I-м тоном систолический шум апикальной локализации (митральная регургитация); низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области; высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная ре68

гургитация). При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой осторожностью. Ревматический полиартрит - мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже - локтевых, плечевых, лучезапястных). Преобладающая форма поражения в современных условиях - преходящий олигоартрит, реже - моноартрит. Отличается доброкачественным течением, быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием современной противовоспалительной терапии. При стойком симметричном артрите крупных суставов, недостаточном ответе на терапию НПВП, отсутствии четких клинико-инструментальных признаков кардита следует иметь в виду постстрептококковый реактивный артрит. Ревматическая хорея - поражение нервной системы, характеризующееся развитием пяти синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы, мышечная гипотония, расстройства статики, координации, сосудистая дистония, психопатологические явления. Кольцевидная эритема - бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище, нижней трети рук и ног. Имеет транзиторный мигрирующий характер без зуда, не возвышается над уровнем кожи, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментации, шелушения, атрофических изменений). Подкожные ревматические узелки - округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, быстро возникающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца. Артралгия - боль в суставе различной интенсивности, не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ. Проводя дифференциальную диагностику ОРЛ и ИЭ, следует обратить внимание на наличие характерных для эндокардита признаков: указания на медицинские манипуляции в анамнезе, сопровождающиеся бактериемией; ознобы; быстрое прогрессирование симптоматики имеющегося порока сердца или быстрое формирование нового порока с преобладанием недостаточности клапана; петехии на коже и слизистых; спленомегалия; высокие лабораторные показатели воспалительной активности; обнаружение МВ на клапанах при ЭхоКГ; отсутствие эффекта от НПВП. Основные дифференциальнодиагностические различия между острой ревматической лихорадкой и ИЭ представлены в таблице 19. Таблица 19. Дифференциально-диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой ДифференциальноИнфекционный Острая ревматиче69

диагностические признаки Возраст Пол Факторы, предшествующие и предрасполагающие к развитию заболевания

эндокардит

Обычно 20-50 лет Чаще мужчины Медицинские манипуляции, сопровождающиеся бактериемией, наркомания, иммунодефицит, наличие входных ворот инфекции, пороки сердца, кардиомиолатии, хирургические вмешательства Характер поражения Разрушение створок и клапанного аппарата формирование недостаточности АК, реже МК или ТК, абсцесса фиброзного кольца клапана, перфорация, отрыв створок Темпы формирова- При остром ИЭ порок ния порока сердца сердца развивается через 7-14 дней, при подостром через несколько недель Бактериемия Характерна Обнаружение вегета- Характерно ции на клапанах сердца при эхокардиографии Утолщение концевых Характерно фаланг пальцев кистей («барабанные папочки») Петехиальная сыпь Характерна на коже, конъюнктиве (симптом ЛукинаЛибмана) Подногтевой капил- Характерен лярит Пятна Дженеуэя и Характерны узелки Ослера Тромбоэмболический Часто синдром Ознобы Часто Поражение почек Характерен гломерулонефрит, часто инфаркты 70

ская лихорадка 7-14 лет Чаще женщины А-стрептококковая инфекция глотки (фарингит, ангина)

Преимущественно стенозирование отверстий, в основном левого атриовентрикулярного отверстия или устья аорты Порок сердца формируется через месяцы и годы Отсутствует Не характерно

Не характерна

Не характерен

Не характерны Не характерны Редко Не характерны Редко

почек Полиартрит Редко асимметричный Мигрирующий поартрит мелких суставов лиартрит преимущекистей и стоп ственно крупных и средних суставов с доброкачественным течением Эффект НПВП Отсутствует Положительный Особенно трудно проводить дифференциальную диагностику между вторичным ревматическим ИЭ и повторной ревматической лихорадкой на фоне порока сердца. В этом случае ЭхоКГ недостаточно информативна в связи с фиброзом или кальцинозом клапанов, обусловленным ревматическим пороком сердца. Выявить МВ на створках клапанов в этой ситуации затруднительно, однако наличие абсцессов и перфораций створок, несомненно, свидетельствует о ИЭ. Спленомегалия, тромбоэмболический синдром, гломерулонефрит, положительная гемокультура, выраженная, стойкая лихорадка, исчезающая только после АБТ также говорят в пользу ИЭ. Системная красная волчанка Клинико-лабораторными признаками ИЭ и СКВ являются лихорадка, снижение массы тела, миокардит, эндокардит, формирование порока сердца, петехиальная сыпь на коже, анемия, значительное увеличение СОЭ, ЦИК, ревматоидного фактора, криопротеина. Дифференциально-диагностические различия между ИЭ и СКВ представлены в таблице . Установить диагноз системной красной волчанки помогают диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации: фиксированная эритема (плоская или приподнятая) на скуловых выступах, на щеках с тенденцией к распространению к носогубной зоне («волчаночная бабочка»); дискоидные очаги волчанки - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кожными чешуйками, атрофические рубцы на старых очагах; фотосенсибилизация; язвы в полости рта или в области носоглотки; неэрозивный артрит, поражающий два или более периферических сустава с болезненностью, отеком, выпотом; серозит (плеврит, перикардит); поражение почек (стойкая протеинурия > 0,5 г/сут; цилиндрурия); поражение центральной нервной системы (судороги или психозы); гематологические нарушения (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения, тромбоцитопения); иммунологические нарушения (антитела к двуспиральной ДНК, увеличение IgG и IgM, антител к кардиолипину, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана); обнаружение антинуклеарных антител. При наличии четырех из перечисленных критериев диагноз системной красной волчанки считается достоверным (таблица 20). Таблица 20. Дифференциально-диагностические различия между ИЭ и СКВ ДифференциальноИнфекционный Системная красная диагностические эндокардит волчанка признаки 71

Пол Возраст Предрасполагающие факторы

Поражение кожи

Чаще мужчины Обычно 20-50 лет Медицинские манипуляции, сопровождающиеся бактериемией, наркомания, иммунодефицит, наличие входных ворот инфекции, пороки сердца, кардиомиопатии, хирургические вмешательства Петехии, геморрагическинекротическая сыпь

Чаще женщины Молодой Инсоляция, вакцинация, стресс

Эритематозные высыпания, «бабочка» на лице, «люпусхейлит», «сетчатое ливедр» подостром Не характерны

Утолщение конце- Характерны при вых фаланг пальцев ИЭ («барабанные палочки») Характер порока Чаще недостаточность АК

Чаще порок МК, но могут быть пороки АК, ТК Темп формирования При остром ИЭ порок разви- Порок сердца разпорока вается через 7-14 дней, при вивается медленно, подостром - через несколько в течение многих недель месяцев, даже лет Наличие МВ Характерно Не наблюдается Абсцессы и перфо- Характерно Не наблюдается рации створок Перикардит Нечастый вариант поражения Частый вариант посердца (13-15 %) ражения сердца Полиартрит Не характерен Характерен, при хроническом течении - неэрозивный ревматоидноподобный артрит ТромбоэмболичеНаблюдается часто Наблюдается редко ский синдром Спленомегалия Характерна Может наблюдаться Полисерозит Редко Характерен Гемокультура Положительная Отрицательная Эффект АБТ Положительный Отсутствует Обнаружение а кро- Иногда могут определяться Характерно ви волчаночных клеток

72

Обнаружение в кро- Могут определяться, но нет Очень характерно, ви антител к ДНК нарастания титров в динамике титры нарастают в динамике Обнаружение в кро- Возможно, нет нарастания Очень характерно, ви антинуклеарного титров в динамике титры нарастают в фактора динамике Обнаружение в кро- Редко Характерно ви антифосфолипидных антител Возможно развитие вторичного ИЭ у больных СКВ на фоне волчаночного эндокардита Либмана-Сакса (5-11%). В развитии вторичного ИЭ наряду с предшествующим поражением клапанов принимают участие гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром, тяжелое поражение почек, последствия глюкокортикоидной и иммуно-депрессантной терапии. В литературе имеются сообщения о стрептококковой, гонококковой, стафилококковой, энтерококковый этиологии ИЭ при СКВ. В диагностике вторичного эндокардита следует использовать диагностические критерии этих заболеваний. По хронологии развития инфекционный эндокардит всегда вторичен по отношению к СКВ.

Антифосфолипидный синдром Иногда необходимо дифференцировать ИЭ с антифосфолипидным синдромом. АФС представляет собой симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции, появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. К антифосфолипидным антителам относятся: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, р2-глико-протеин-1-кофакторзависимые антитела, подавляющие естественную антикоагулянтную активность р2гликопротеина-1. Основным патогенетическим механизмом АФС является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные, гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между анти - и прокоагулянтными процессами с преобладанием последних, развитию тромбозов. Кроме того, антифосфолипидные антитела связываются с мембраной активированных тромбоцитов, что вызывает более быстрое их разрушение фагоцитирующими макрофагами, в результате чего развивается тромбоцитопения. Дифференцировать ИЭ и АФС необходимо потому, что при этих заболеваниях развиваются венозные и артериальные тромбозы, а также поражение клапанов сердца (при антифосфолипидном синдроме чаще развивается митральный порок) с появлением тромботических наложений, неотличимых от МВ при ИЭ, резкое увеличение СОЭ. Для АФС характерны артериальные или венозные тромбозы любой локализации; различные формы акушерской патологии (невынашивание беременности); тромбоцитопения; поражение нервной системы (судороги, ишемический инсульт); пороки сердца (недостаточность МК или митральный стеноз, реже 73

недостаточность АК или сужение устья аорты); нередко инфаркт миокарда (вследствие тромбоза коронарных артерий); сетчатое ливедо, язвы голени; поражение почек (инфаркт почек, нефрогенная артериальная гипертензия); гемолитическая анемия; высокие титры антител к кардиолипину. В отличие от ИЭ при АФС отсутствует бактериемия, реже наблюдается длительная лихорадка. При верификации АФС целесообразно пользоваться международными диагностическими критериями (таблица 22). Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо выявление, по крайней мере, 1 клинического и 1 лабораторного критериев. Таблица 22. Международные диагностические критерии АФС Клинические критерии Тромбоз сосудов Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбозов поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью ангиографии, доплеровского исследования сосудов или морфологически. При морфологическом исследовании признаки тромбоза должны наблюдаться при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки. Акушерская патология •Один или более эпизодов необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 10 недель беременности или • один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с выраженной преэклампсией или эклампсией, или тяжелой плацентарной недостаточностью, •три и более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 недель беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений у матери и отца.

Лабораторные критерии Антитела к кардиолипину классов IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, обнаруженные дважды на протяжении 6 недель с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего выявить Р2 гликопротеин-1 -зависимые антитела Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме дважды на протяжении 6 недель стандартизованным методом, включающим следующие этапы: • удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скринингового теста (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, протромбиновое время, текстариновое время); • отсутствие нормализации времени свертывания крови поданным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;• нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов; • исключение других коагулопатий (наличие в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина)

Представляют также интерес малые клинические и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома, которые применяют в дополнение к большим международным диагностическим критериям (Piette К., 1998). 74

В состав малых диагностических критериев АФС входят: клинические (сетчатое ливедо, поражение клапанов сердца - утолщение или вегетации клапанов сердца, не связанные с ревматической болезнью сердца синдром, напоминающий рассеянный склероз, хорея, судороги, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, транзиторные ишемические атаки, два последовательных эпизода спонтанных абортов до 10-й недели беременности, ложноположительная реакция Вассермана; поперечный миелит; язвы ног; двусторонние кровоизлияния в надпочечники; первичная легочная гипертензия; АФС-нефропатия; семейный анамнез по СКВ или АФС), лабораторные критерии (низкопозитивный уровень антител к кардиолипину IgG или IgM, антитела к кардиолипину класса IgA, антитела к b2-гпикопротеину-1, антитела к протромбину, аннексину, нейтральным фосфолипидам). Системные васкулиты При ИЭ и системных васкулитах может наблюдаться сходная клиническая, и лабораторная симптоматика: длительная лихорадка, кожные геморрагические сыпи, гломерулонефрит, тромбоэмболический синдром, похудание, значительное увеличение СОЭ, анемия. При дифференциальной диагностике следует пользоваться диагностическими критериями нозологических форм системных васкулитов. Необходимо учитывать также отсутствие бактериемии, высокую эффективность глюкокортикоидной терапии и отсутствие эффекта антибактериальной терапии при системных васкулитах в отличие от инфекционного эндокардита. Большое значение в постановке диагноза системного васкулита имеет биопсия кожно-мышечного лоскута и обнаружение в биоптатах воспалительноинфильтративных и некробиотических изменений в сосудах. Для некоторых вариантов системных васкулитов, в частности, для гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита, аллергического гранулематозного ангиита характерно наличие в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь, с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже - с лактоферином, катепсином G и другими антигенами. Определенные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты. Необходимо в этом случае учесть, что для болезни Такаясу характерны выраженные парестезии, перемежающаяся хромота, отсутствие или асимметрия пульса на лучевой, локтевой или сонной артерии, разные величины артериального давления на правой и левой руке. В постановке диагноза болезни Такаясу большую роль играет контрастная ангиография, которая выявляет сужение просвета или окклюзию аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. В последние годы для диагностики неспецифического аортоартериита используются также доплеровское ультразвуковое исследование сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие установить диагноз на ран75

ней стадии болезни, когда наблюдается лишь утолщение сосудистой стенки. Важно и то, что при болезни Такаясу недостаточность клапана аорты не сопровождается образованием вегетации на аортальном клапане, что констатируется при эхокардиографии. Лимфопролиферативные заболевания Лимфопролиферативные заболевания, в первую очередь лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы проявляются симптоматикой, сходной с инфекционным эндокардитом. При этих заболеваниях наблюдаются упорная лихорадка, потливость, похудание, увеличение селезенки, анемия, увеличение СОЭ. Однако в отличие от инфекционного эндокардита при лимфопролиферативных заболеваниях может иметь место выраженная стойкая прогрессивно увеличивающаяся лимфаденопатия (часто с увеличением медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов), отсутствуют бактериемия и вегетации на клапанах сердца, неэффективна антибактериальная терапия. Однако окончательная верификация диагноза лимфогранулематоза и неходжкинской лимфомы производится на основании гистологического исследования биоптата лимфатических узлов и обнаружения характерной гистологической картины. Иногда при лимфопролиферативных заболеваниях развивается небактериальный тромботический эндокардит. Злокачественные новообразования Злокачественные опухоли, так же как и инфекционный эндокардит, могут проявляться упорной, не поддающейся антибактериальной терапии лихорадкой с ознобами, потливостью, похуданием, резко выраженным увеличением СОЭ, анемией. Высокая лихорадка особенно часто наблюдается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы. Наряду с этим у пожилых людей со злокачественными опухолями может иметь место атеросклеротическая недостаточность клапана аорты или митральный порок, что еще больше делает актуальной проблему дифференциальной диагностики злокачественных новообразований и инфекционного эндокардита. К тому же у больных со злокачественными новообразованиями может развиваться абактериальный тромботический эндокардит. В связи с вышесказанным можно считать целесообразным, прежде чем поставить диагноз инфекционного эндокардита, особенно у пожилых людей, исключить злокачественную опухоль той или другой локализации, используя соответствующие современные диагностические методы. Следует помнить о возможности сочетания ИЭ и злокачественного новообразования, особенно у лиц пожилого возраста. Хронический пиелонефрит Обострение хронического пиелонефрита может давать клиническую симптоматику, очень сходную с ИЭ: лихорадка с ознобом, выраженная общая слабость, снижение аппетита, анемия, увеличение СОЭ, в некоторых случаях бактериемия. Однако, в отличие от инфекционного эндокардита, у больных 76

может наблюдаться учащенное, болезненное мочеиспускание, часто обнаруживается мочекаменная болезнь, у мужчин - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, имеет место выраженная лейкоцитурия, бактериурия, нередко в анамнезе имеются указания на перенесенный ранее острый пиелонефрит. При ультразвуковом исследовании . почек у больных хроническим пиелонефритом обнаруживается деформация чашечно-лоханочной системы, расширение чашечек, лоханки, другие характерные признаки. Необходимо отметить, что у больных, длительно страдающих хроническим пиелонефритом, может развиться ИЭ, и вызывается он обычно кишечной палочкой, протеем, энтерококком, то есть микроорганизмами, наиболее часто встречающимися при пиелонефрите, инфекции мочевыводящих путей. Небактериальный тромботический эндокардит Под небактериальным тромботическим (марантическим) эндокардитом понимают неинфицированные тромботические наложения на клапанах без воспалительных проявлений и фиброза клапанов. Термин «небактериальный тромботический эндокардит» предложен Cross и Freidberg в 1936 г. Патоморфологические признаки небактериального тромботического эндокардита следующие: формирование на клапанах сердца наложений размерами от 3-7 мм до нескольких сантиметров, состоящих из фибрина и тромбоцитов; отсутствие в фибриновых наложениях микроорганизмов и воспаления. При небактериальном (марантическом, кахектическом, дегенеративном) эндокардите чаще поражаются митральный и аортальный клапаны. Наиболее часто небактериальный эндокардит развивается у больных злокачественными новообразованиями, особенно протекающими с истощением (отсюда название кахектический, марантический эндокардит). Около 4-10% больных со злокачественными новообразованиями могут иметь небактериальный эндокардит. Наиболее часто он развивается при раке поджелудочной железы, раке легкого, раке желудка, лимфомах, лейкозах. Кроме того, небактериальный эндокардит может развиваться при гломерулонефритах, циррозах печени, психогенной анорексии, сопровождающейся тяжелой кахексией. Описаны редкие случаи развития небактериального эндокардита и при таких остро протекающих заболеваниях, как пневмония, тромбоэмболии легочной артерии, что, вероятно, обусловлено развитием при этих заболеваниях синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и нарушениями в системе микроциркуляции. Существует определенное сходство между инфекционным и небактериальным эндокардитом: это частые тромбоэмболические осложнения; тромбофлебиты периферических вен, часто рецидивирующие; эхокардиографические признаки наложений на клапанах, очень сходные с типичными вегетациями. Приблизительно у 30% больных небактериальным эндокардитом может прослушиваться систолический шум на верхушке сердца или в области аорты (редко определяется диастолический шум), что еще больше подчеркивает сходство небактериального и ИЭ. 77

Основными признаками, отличающими небактериальный эндокардит от инфекционного эндокардита, являются отрицательная гемокультура, нормальная температура тела, отсутствие ознобов, «входных ворот инфекции» и других признаков инфекционного эндокардита. Однако следует отметить возможность повышения температуры тела у многих больных со злокачественными новообразованиями, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику инфекционного и небактериального эндокардитов. Определенное значение может иметь отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Очень важны данные ЭхоКГ. При небактериальном эндокардите обычно выявляются лишь утолщение и уплотнение створок клапана, регургитация, дополнительные эхосигналы от створок, но в отличие от инфекционного эндокардита не бывает отрывов, разрывов, перфорации створок, абсцессов клапанного кольца. Атипичные формы инфекционного миокардита Заканчивая обсуждение вопросов дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита, необходимо указать на существование атипичных форм этого заболевания, протекающего с преимущественным поражением какого-либо одного органа - это так называемые «маски» инфекционного эндокардита. Различают следующие «маски»: почечная (в клинической картине доминирует симптоматика поражения почек - гломерулонефрит, пиелонефрит и даже нарастающая почечная недостаточность или тромбоэмболия почечной артерии); гематологическая (на первый план выступает синдром гипохромной анемии с дефицитом железа); церебральная (ведущим клиническим проявлением заболевания является нарушение мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии церебральных артерий); легочная (обусловлена превалированием в клинической картине синдрома тромбоэмболии легочной артерии); кардиальная (ведущим в клинической картине является инфаркт миокарда, обусловленный тромбоэмболией коронарных артерий). При доминировании в клинической картине заболевания одной из вышеназванных «масок» для успешной диагностики инфекционного эндокардита необходимо тщательно анализировать анамнез и данные клиникоинструментального обследования больных с целью выявления диагностических критериев инфекционного эндокардита. Следует также учесть, что даже при доминировании какой-либо клинической «маски» у больных, как правило, отмечается повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами, возможны кожные проявления заболевания, часто удается высеять возбудителя из крови. Большое значение имеет аускультация сердца в динамике (появление диастолического шума в области аорты или новых шумов в области сердца, которых не было прежде), эхокардиография (выявление вегетации и других эхокардиографических признаков инфекционного эндокардита, описанных ранее). Проводя дифференциальную диагностику лихорадок неясного генеза, всегда следует помнить о возможности ИЭ и предпринять все усилия для ранней его диагностики. Особенно трудна диагностика ИЭ у лиц пожилого и стар78

ческого возраста. Особенности клиники ИЭ у лиц этой возрастной группы приведены выше. Критериями ИЭ у лиц пожилого, старческого возраста являются: лихорадка, сопровождающаяся необъяснимой сердечной недостаточностью, лихорадка, сопровождающаяся цереброваскулярными расстройствами, лихорадка, сопровождающаяся необъяснимой почечной недостаточностью, лихорадка и выраженные боли в спине, анемия неясного генеза и прогрессирующее снижение массы тела, вновь появившийся шум сердца, внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами, артериальная гипотензия, спутанность сознания. Приведенные критерии не являются специфичными, могут наблюдаться и при других заболеваниях. Однако они подчеркивают некоторые особенности течения болезни в указанной возрастной группе, способствуют диагностике. 1.11. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Современная комбинированная лечебная программа ИЭ включает антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию и проведение кардиохирургической операции по показаниям. В каждом случае лечение подбирается индивидуально. Необходимо учитывать вид возбудителя, тяжесть состояния больного, фазу развития и вариант течения ИЭ, объём лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Антибактериальная терапия больных ИЭ проводится в стационаре с соблюдением основных принципов: лечение должно быть этиотропным, направленным на возбудителя заболевания; для лечения следует применять только антибактериальные препараты, обладающие бактерицидным действием; терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель; при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель; лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков). Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение: глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20 мг в сутки); антиагрегантов; гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; плазмафереза. При неэффективности консервативного лечения в течение 3-4-х недель показано кардиохирургическое лечение. 79

Несмотря на создание в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков и химиопрепаратов, лечение ИЭ остается чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено увеличивающейся частотой высевания высоковирулентных штаммов возбудителей (стафилококк, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы группы НАСЕК), резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической резистентности большинства больных, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста и другими причинами. Эффект антибактериальной терапии во многом определяется тем, насколько создаваемая в крови концентрация антибиотиков достаточна для того, чтобы воздействовать на возбудителя, локализующегося в глубине очага воспаления (вегетаций) и окруженного тромбин-фибриновым «защитным» сгустком. В лечении ИЭ используют антибиотики с бактерицидным действием: ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий - В-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы); ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин); ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны). В таблице 23 представлены схемы применения антибиотиков в зависимости от возбудителя и его чувствительности. Таблица 23. Схемы антибактериальной терапии (Европейская ассоциация кардиологов, 2004) Антибиотики

Дозы и кратность введения

Пенициллинчувствительные стрептококки (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes ) 1. Бензилпенициллин 2-4 млн ЕД каждые 4 ч 2. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки 3. Бензилпенициллин + 2-4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каАмикацин ждые 12 ч 4. Цефтриаксон + Ами- 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 кацин мг/кг каждые 12 ч 5. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч Относительно пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин + 4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг кажАмикацин дые 12 ч 2. Цефтриаксон + Ами- 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 кацин мг/кг каждые 12 ч 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч Энтерококки (E. fecalis, E. faecium ) и пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин+ 2-4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каАмикацин ждые 8 ч 80

Длительность лечения 4 недель 4 недель 2 недель 2 недель 4 недель 4-6 недель 4-6 недель 4-6 недель 4-6 недель

2. Ампициллин + Ами- 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель кацин 3. Ванкомицин + Ами- 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каж4-6 недель кацин дые 8 ч Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.) 1. Оксациллин + Ами- 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель кацин 10-14 дней 2. Цефазолин + Амика- 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4-6 недель цин 10-14 дней 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4-6 недель Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) 1. Цефепим + Амикацин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 недель 10-14 дней 2. Цефепим + Амикаци- 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 недель ин 10-14 дней 3. Имипенем 0,5 г каждые 6 ч 4 недель Грибы Candida spp., Aspergillus spp. Амфотерицин В + Флу- 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз 4-6 недель коназол в сутки Патогенетическая, симптоматическая терапия ИЭ - это медикаментозное лечение ведущих патологических синдромов с использованием неспецифических противовоспалительных средств, препаратов с положительным инотропным действием, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, дезагрегантов, антикоагулянтов. Их комплексное воздействие направлено на купирование интоксикации, иммуннокомплексных реакций, компенсацию сердечной недостаточности, лечение осложнений, коррекцию нарушений в системе гемостаза. При разных вариантах течения болезни в клинической картине на первый план выступают те или иные синдромы. Острому ИЭ соответствует выраженный инфекционно-токсический синдром, ТЭО, подострому ИЭ - синдром сердечной недостаточности, множественные ТЭО, инфаркты, аутоиммунные изменения. Для затяжного варианта ИЭ свойственны синдром СН, иммуннокомплексное поражение внутренних органов. Эти особенности определяют содержание и тактику терапии. Для лечения инфекционно-токсического синдрома проводят инфузионную терапию с учётом тяжести состояния больного, выделительной функции почек. Растворы (физиологический раствор, 5 %, 10 % раствор глюкозы, полиглюкин, электролиты), мочегонные средства вводят в таком количестве, чтобы суточный диурез превышал объём введенной жидкости на 300-400 мл. Жаропонижающие средства назначают при температуре тела свыше 380С. Используют средние терапевтические дозы медикаментозных препаратов, при остром и подостром ИЭ с выраженными проявлениями синдрома - максимальные. 81

Больным стафилококковым ИЭ для уменьшения интоксикации назначают антистафилококковую донорскую плазму по общепринятой схеме. Продолжительность терапии определяляется временем ликвидации синдрома или существенным уменьшением его проявлений. Критериями эффективного лечения являются: снижение температуры тела до нормы, устранение озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания, нормализация лабораторных показателей активности ИЭ. При лечении СН необходимо учитывать, что у больных ИЭ этот синдром развивается вследствие инфекционно-токсического миокардита, недостаточности клапанов сердца, значительного снижения сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо одновременно проводить инотропную стимуляцию миокарда, снижать пост - и преднагрузку на сердце, воздействовать на воспаление, аутоиммунные процессы в миокарде. Для достижения этих целей назначают сердечные гликозиды. Для стабилизации клеточной мембраны, коррекции воспаления, аутоиммунного поражения миокардиоцитов используют преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально). В случае усиления электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН применяют препараты с положительным инотропным действием (дофамин, допамин). Для разгрузки сердца - диуретики (петлевые, тиазидные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл), периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин). У больных с I-II ФК СН по NYHA наибольший лечебный эффект достигнут от комбинированного применения тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ в малых дозах. Схема лечения сердечной недостаточности III ФК включала один диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. В случае сохранения признаков СН дополнительно назначают периферический вазодилататор. При лечении больных с СН IV ФК используют петлевой и тиазидный диуретики, ингибитор АПФ в среднетерапевтических дозах под контролем артериального давления. При уровне АД ниже 90 и 70 мм. рт. ст. применять комбинацию вышеуказанных препаратов нецелесообразно. Для стабилизации АД вводят в/в преднизолон (70-100 мг), раствор альбумина, проводят адекватную инфузионную терапию. В случае недостаточного эффекта осуществляют временную инотропную стимуляцию миокарда дофамином (допамином). При значительном снижении ФВ левого желудочка применяют неотон (2 г, 4-5 раз). Мочегонные средства назначают индивидуально, под контролем концентрации калия, магния, натрия в плазме крови. В лечении I-II ФК СН используют тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид), СН III-IV ФК - комбинацию петлевых (фуросемид, лазикс) и тиазидных (гидрохлортиазид). Подбирают такую дозу препарата, которая позволяет достичь адекватного диуреза. Для профилактики ДВС-синдрома назначают антикоагулянты. Необходим динамический контроль показателей свёртывающей и фибринолитической систем, диуреза, массы тела. В случае эффективной терапии уменьшаются клинические признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения (быстрая утомляемость, одышка, периферические отёки). Лечение продолжают до уменьшения выра82

женности или исчезновения признаков СН. Однако консервативное лечение терминальной СН в большинстве случаев малоэффективно в связи со значительными изменениями гемодинамики. В подобных случаях показано хирургическое лечение. Лечение ОСН заключается в проведении неотложной медикаментозной терапии, которая включает применение дофамина (допамина), салуретиков (фуросемид, лазикс), сердечных гликозидов (дигоксин), преднизолона (90-180 мг), эуфиллина, дроперидола, ингаляций увлажнённого кислорода через маску. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови чаще развивается в септическую фазу острого, подострого ИЭ. Для коррекции нарушений гемостаза применяют дезагреганты (пентоксифилин 400-700 мг/сутки, тиклопидин 500 мг/сутки, индобуфен 500-600 мг/сутки, дипиридамол 300-400 мг/сутки), гепарин (100-400 ЕД/кг массы тела в сутки), свежезамороженную донорскую плазму (8-12 мл/кг массы тела в сутки). Осуществляют лабораторный контроль за показателями свёртывающей системы крови. В случае сохранения клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляции назначают дополнительные дозы свежезамороженной донорской плазмы (8-10 мл/кг массы тела в сутки), гепарина (100-150 ЕД/кг массы тела в сутки), реополиглюкина (400-800 мл/сут). Критериями результативного лечения являются: полное исчезновение или значительное снижение клиниколабораторных показателей внутрисосудистого свёртывания, нормо - или умеренная гипокоагуляция. У больных ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (1000 ЕД/кг/сут). При развитии ДВС-синдрома суточная доза препарата может быть увеличена до 300000 - 500000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно. Отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела. В клинической картине больных ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Применение ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении ОИЭ. В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс (9,5 %), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало тяжёлое течение заболевания в 31% случаев. 83

Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) назначают больным ПИЭ с полисерозитом, гломерулонефритом, миокардитом, геморрагическим васкулитом. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (< 1/320), криоглобулинемией. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций. Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, развитии тяжёлых иммуннокомплексных осложнений (миокардит, ДГН с выраженным мочевым, нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит), увеличении концентрации ЦИК, иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается. Критериями эффективной терапии являются: уменьшение или полная ликвидация признаков инфекционно-токсического синдрома, сердечной недостаточности, положительная динамика при осложнениях (уменьшение количества тромбоэмболий, проявлений септического, иммунокомплексного поражения органов), снижение активности острофазовых реакций, нормализация показателей свёртывающей системы крови, клинических и лабораторных признаков активности ИЭ. Анализ причин неудовлетворительных результатов консервативного лечения больных ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход болезни оказывают: время установления диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4-х недель), полиорганная недостаточность, СН IIIIV ФК, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 1-2-х недель) разрушение клапанов сердца. Сущность хирургического лечения ИЭ заключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана. Лучшие результаты отмечаются у пациентов, оперированных в ранние сроки ИЭ, при сохраненном миокардиальном резерве. В настоящее время основными показаниями к хирургическому лечению являются: перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмболии (оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий достаточно высок - около 54%); абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, поскольку дальнейшее консервативное лечение бесперспективно и неизбежен летальный исход; грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство; инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой (летальность при 84

продолжении консервативной терапии - 35-55%); неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохранение лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и сердечная недостаточность). Профилактику ИЭ следует проводить у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. В таблице 24 представлен перечень патологических состояний, при которых проведение медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, бронхоскопия, цистоскопия, аденомэктомия, операции на желчевыводящих путях и кишечнике), наиболее часто приводит к развитию эндокардита. Таблица 24. Риск развития ИЭ (Европейская ассоциация кардиологов, 2004) Высокий риск Аортальный порок сердца Коарктация аорты Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Искусственный клапан Дефект межжелудочковой Синдром Марфана

Умеренный риск Асимметричная ГКМП (субаортальный стеноз) Аортальный склероз с обызвествлением Пролапс митрального клапана с регургитацией Инфекционный эндокардит в анамнезе Пороки трехстворчатого клапана Пороки клапана легочной артерии Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз Тромбоэндокардит Постинфарктная аневризма Имплантированные электрокардиостимуляторы

Бактериемия, возникающая у пациентов с перечисленными патологическими состояниями, особенно часто сопровождается развитием инфекционного воспаления эндокарда. В качестве профилактики эндокардита используют короткие курсы антибактериальной терапии, примерные схемы которой приведены в таблице 25. Таблица 25. Профилактика ИЭ (Еропейская ассоциация кардиологов, 2004) Область Исходные манипуляции условия Полость рта, Стандартная пищевод, дыха- схема тельные пути Невозможность перорального приема

Антибиотики Амоксициллин (2 г внутрь) за 1 ч до процедуры Ампициллин (2 г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры 85

Аллергия Клиндомицин (600 мг) или цефалекк пенициллинам син/цефадроксил (2 г), или азотромицин/кларитромицин (500 мг) внутрь за 1 ч до процедуры ЖелудочноГруппа высоко- Ампициллин (2 г в/в или в/м) кишечный или го риска в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг, урогенитальный но не более 120 мг, в/в или в/м) за тракт 30 мин до процедуры. Через 6 ч - ампициллин (1 г в/в или в/м) или амоксициллин (1 г внутрь) Группа высоко- Ванкомицин (1 г в/в в течение 1-2 ч) го риска в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг, с аллергией но не более 120 мг, в/в или в/м); введек пенициллинам ние закончить за 30 мин до процедуры Группа умерен- Амоксициллин (2 г внутрь) за 1 ч до ного риска процедуры или ампициллин (2 г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры Группа умерен- Ванкомицин (1 г в/в в течение 1-2 ч); ного риска введение с аллергией к пенициллинам Инфекционный эндокардит - одно из самых тяжелых и непредсказуемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Без лечения острый ИЭ заканчивается летальным исходом за 4-6 недель, подострый - в течение 4-6 месяцев. На фоне адекватной антибактериальной терапии летальность достигает 30-40%, а у больных с инфицированными протезами клапанов - 70-80%. В современных условиях ИЭ является в значительной степени хирургической проблемой. Тем не менее, для её решения необходима интеграция врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, клинических микробиологов, специалистов по лучевой диагностике, анестезиологов, реаниматологов. Достижение положительного лечебного эффекта невозможно без соблюдения современных установок этиотропной и патогенетической терапии. Залогом успешного лечения является своевременная диагностика, эффективная предоперационная терапия, ранняя операция. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, основанный на взвешенной оценке тяжести больного, эффекта консервативного лечения, риска развития фатальных осложнений.

86

Глава II МИОКАРДИТЫ Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной и протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражение, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Абсолютная частота миокардитов неизвестна, можно ориентироваться только на данные частоты встречаемости этого осложнения при различных заболеваниях. При дифтерии миокардит встречается у 20-30% пациентов, а летальность у больных дифтерией от кардиальных осложнений достигает 50-60%. У больных острыми респираторными вирусными заболеваниями миокардит диагностируется в 1-15% случаев. В период эпидемии гриппа клинические и инструментальные признаки миокардита обнаруживаются у 1-5% больных. ЕСНО-вирусы поражают миокард в среднем в 5% случаев, а энтеровирусы - в 5-15%. По данным ВОЗ в 19821996 гг., стабильное поражение сердечной мышцы при заражении вирусами Коксаки группы А развивалось в 3% случаев, при гриппе А - в 1,4% случаев, при гриппе В - в 1,2%, при парагриппе - в 1,7% и при аденовирусных инфекциях - в 1% случаев. При хронических инфекционных заболеваниях клинико-инструментальные признаки воспалительного поражения сердца выявляются у 10-30% больных. При гепатите В миокардит отмечается у 5-15% больных, при клещевом Лайм-боррелиозе - у 15-20%, при токсоплазмозе - у 10-20%, при системном хламидиозе - у 5-20%. У ВИЧ-инфицированных поражение миокарда встречается в 20-40% случаев. В ряде случаев миокардит возникает вследствие перекрестных аутоиммунных реакций. Иммунный (аутоиммунный) миокардит может быть либо самостоятельным заболеванием, либо одним из синдромов при системных заболеваниях соединительной ткани или аллергических реакциях замедленного типа (реакция отторжения трансплантата, синдром Лайела, ожоговая болезнь). При ревматоидном артрите поражение сердца выявляется у 5-25% больных, при системной склеродермии - у 20-40%, при системной красной волчанке - у 5-15% пациентов. При ожоговой болезни признаки миокардита выявляются в 20-40% случаев. Миокардит может быть вызван воздействием на сердечную мышцу токсических веществ или физических факторов (например кардиотоксин - при дифтерии, ионизирующее излучение - при лучевой терапии опухолей средостеия). По данным патологианатомических исследований, признаки воспалительния миокарда обнаруживают в 4-9% аутопсий. Средний возраст заболевших составляет 30-40 лет. Женщины заболевают миокардитом несколько чаще 87

мужчин, но у мужчин чаще встречаются тяжелые формы заболевания. Несмотря на то что миокардит был выделен в качестве самостоятельного заболеванря более 200 лет назад, до сих не решены вопросы этиологии, патогенеза, клинической диагностики и специфического лечения этого заболевания. 2.1. ЭТИОЛОГИЯ Причины миокардитов весьма разнообразны (таблица 26). Наиболее частыми из них являются инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, паразитарные, грибковые), которые служат причиной так называемых инфекционных или инфекционно-токсических миокардитов. Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются вирусы, в первую очередь, энтеровирусы Коксаки типа В. Важную роль в возникновении инфекционных миокардитов отводят также цитомегаловирусам, аденовирусам, вирусам гриппа, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза. Наиболее известными из бактериальных инфекционно-токсических миокардитов являются дифтерийный и скарлатинозный миокардиты. Дифтерийный миокардит осложняет течение этого инфекционного заболевания в 10-25% и отличается очень тяжелым прогнозом (летальность - 50-60%). Вторая группа причин, вызывающих аллергические (иммунопатологические) миокардиты, объединяет различные заболевания и синдромы, в основе которых лежат аллергические или иммунопатологические реакции, в том числе на применение лекарственных препаратов, сывороток. Нередко аллергические (аутоиммунные) миокардиты развиваются при системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме, синдроме Лайелла, ожогах, трансплантациях сердца. К этой же группе причин миокардитов относятся иммунопатологические (аутоиммунные) процессы, которые развиваются в результате перенесенной в прошлом инфекции, вирусной инфекции Коксаки типа В. Как правило, на этой стадии заболевания присутствия вирусных частиц в кардиомиоцитах и интерстициальной ткани обнаружить не удается. Отсутствуют также внесердечные проявления инфекции. В этих случаях основное значение в возникновении воспаления сердечной мышцы имеет клеточный и гуморальный иммунный ответ, “запущенный” инфекционным агентом, при котором миокард инфильтрируется Тлимфоцитами, IgG, аутоиммунными антителами, комплементом и другими агрессивными иммунными факторами, повреждающими кардиомиоциты. В этих случаях речь может идти об инфекционно-аллергических миокардитах, которые нередко представляют собой лишь дальнейшую стадию повреждения сердечной мышцы инфекционным агентом.

88

Таблица 26. Основные причины миокардитов Патогенетические ваОсновные причины миокардитов рианты миокардитов Инфекционные Вирусы: коксаки типа В, аденовирусы, цитомегаловии инфекционнорусы, гриппа, кори, краснухи, инфекционного монотоксические нуклеоза, гепатита В и С, ветряной оспы, полиомиелита, арбовирусы, СПИДа Бактерии: стрептококки (в том числе при скарлатине), дифтерии, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, сальмонеллы Спирохеты: лептоспироз, болезнь Лайма, возвратный тиф, сифилис Грибы: кандидоз, актиномикоз, аспергиллез, кокцидиомикоз Простейшие: токсоплазмоз, трипаносомоз, шистозоматоз Паразиты: трихинеллез Риккетсии: лихорадка Q, сыпной тиф Аллергические (им- Лекарственные средства (в том числе антибиотики, мунологические), в сульфаниламиды ), сыворотки том числе инфекци- Системные заболевания соединительной ткани, васонно-аллергические кулиты Бронхиальная астма, синдром Лайелла Ожоги Трансплантации органов Инфекционно-аллергические процессы (иммунопатологические реакции, развивающиеся в ответ на перенесенную в прошлом инфекцию, признаки которой в момент возникновения миокардита отсутствуют) ТоксикоАлкоголь, наркотики, тиреотоксикоз, уремия аллергические К третьей группе причин миокардитов относятся заболевания и патологические состояния, для которых типично прямое токсическое воздействие на миокард различных химических и биологически активных веществ (тиреотоксикоз, уремия, алкоголь), вызывающее иммунное воспаление сердечной мышцы с признаками реакции гиперчувствительности замедленного типа. Миокардиты, обусловленные этими причинами, принято называть токсикоаллергическими миокардитами. 2.2. ПАТОГЕНЕЗ

89

Повреждающее действие различных этиологических факторов, вызывающих развитие воспаления в миокарде, реализуется с помощью нескольких механизмов. Прямое цитолитическое действие этиологических факторов инфекционных агентов, внедряющихся в сердечную мышцу. Оно осуществляется с помощью миокардиальной инвазии (токсоплазмоз, бактерии) или так называемой репликации возбудителя, продолжающейся от нескольких дней до 2 недель от начала инфекции. Повреждение кардиомиоцитов и других клеток циркулирующими токсинами при системной инфекции (дифтерийный, скарлатинозный миокардиты). Неспецифическое повреждение клеток вследствие распространенных системных иммунопатологических реакций. При системных заболеваниях соединительной ткани, лекарственной или сывороточной болезни сердце повреждается в результате реакции антигенантитело, являясь как бы одним из органов-мишеней генерализованного аутоиммунного процесса. Специфическое повреждение кардиомиоцитов факторами клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (антитела) иммунитета, которые вырабатываются в ответ на относительно кратковременное внедрение возбудителя (вирусы Коксаки В, гриппа) или реактивированы первичной инфекцией, длительное время персистировавшей в различных органах (цитомегаловирус, вирусы гепатита). Последний механизм является основным при развитии вирусных миокардитов. В этих случаях даже после “инактивации” вируса и невозможности его выделения из сердца, процесс иммунного повреждения клеток, “запущенный” вирусом, поддерживается благодаря вновь вырабатываемым антигенам кардиомиоцитов и антителам к ним. Этеровирус Коксаки В имеет большое сходство с клеточной мембраной кардиомиоцитов. Однажды запущенный процесс выработки антител к вирусу продолжается и после его “инактивации” и стимулируется антигенной структурой самого кардиомиоцита. В результате происходит постоянное иммунное повреждение кардиомиоцитов. Воздействие любого этиологического фактора и сопровождающего его иммунопатологического процесса на миокард приводит к глубоким нарушениям структуры кардиомиоцитов, интерстициальной ткани, микроциркуляторного сосудистого русла и к развитию в сердечной мышце воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов и других клеток. Наблюдается полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, спазм артериол, парез капилляров и вен, эритроцитарные стазы и фибриновые микротромбы. Нарушается сосудистая проницаемость и развивается отек стромы. Характерно повреждение и некроз кардиомиоцитов, замещение их фиброзной тканью. Электронно-микроскопическое, гистохимическое исследования выявляют нарушения ультраструктуры миокарда, важнейшим из которых является повреждение митохондрий. Уменьшается количество гранул гликогена 90

в мышечных клетках, нарушается процесс утилизации глюкозы и β-окисление жирных кислот, снижается энергетический метаболизм кардиoмиоцитов. Возникают изменения миокарда, определяющие клинику и прогноз болезни: воспалительный клеточный инфильтрат, отек стромы, некрозы, дистрофии, развитие фиброзной ткани; снижение сократимости миокарда, систолической функции ЛЖ, нередко с развитием значительной дилатации камер сердца; диастолическая дисфункция ЛЖ, возникающая в результате повышенной ригидности сердечной мышцы и угнетения процесса активного расслабления; застой в венах малого или (реже) большого круга кровообращения; формирование электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков, существенно повышающих риск возникновения желудочковых аритмий; очаговое повреждение проводящей системы сердца с развитием внутрижелудочковых и атриовентрикулярных блокад. В ответ на внедрение возбудителя в кардиомиоциты, в ткани миокарда развиваются специфические и неспецифические изменения. Специфические изменения - это клеточная инфильтрация, которая может состоять из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. При острых миокардитах воспалительная инфильтрация в миокарде сохраняется достаточно непродолжительное время (2-3 недели), уступая место фибробластам с формированием кардиосклероза. При миокардитах затяжного и хронического течения лимфоклеточная инфильтрация сохраняется в миокарде достаточно длительное время (в течение нескольких месяцев), при этом параллельно с воспалением формируется миокардитический кардиосклероз. Миокардитический кардиосклероз появляется после 14 дня заболевания, сначала в виде отдельных волокон коллагена, а затем - в виде локальных очагов и полей фиброза. По площади фиброз может быть диффузным и очаговым, а по структуре заместительным, интерстициальным и периваскулярным Миокардитический кардиосклероз является своеобразным маркером предшествующего воспаления, поэтому при наличии в миокарде и воспалительной инфильтрации и кардиосклероза, следует думать о рецидиве миокардита. Помимо клеточной инфильтрации в миокарде выявляются неспецифические признаки, отек межклеточного пространства, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и дистрофические изменения кардиомиоцитов. Дистрофия кардиомиоцитов проявляется тем, что в цитоплазме клеток увеличивается содержание жировых включений и гликогена (жировая дистрофия), а в ядрах появляется краевая узурация и снижение хроматина. При электронной микроскопии в кардиомиоцитах отмечается «запустевание» клетки, т.е. уменьшение количества органелл (митохондрий, миофибрилл) с появлением центральной вакуоли. При миокардитах хронического течения, воспалительная инфильтрация, кардиосклероз и дистрофия кардиомиоцитов выявляются одновременно. 91

От выраженности и соотношения этих морфологических изменений зависят клинические проявления заболевания, изменения лабораторных и инструментальных показателей. 2.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), переход на которую в России осуществлен с 1.01.1999 г. в соответствии с Приказом Минздрава России № 3 от 12 января 1998 г., выделяет миокардиты и кардиомиопатии, которые отнесены к I и IX классам (таблица 27). Таблица 27. Классификация МКБ-10 Наименование Острый ревматический миокардит Ревматический миокардит Острый миокардит Инфекционный миокардит Другие виды острого миокардита Острый миокардит неуточненный Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит неуточненный Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Поражение сердечно-сосудистой системы при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Другие поражения сердца при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках Другие поражения сердца при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Другие поражения сердца при других болезнях, классифицированных в других рубриках 92

Код I 01.2 I 09.0 I 40 I 40.0 I 40.8 I 40.9 I 41 I 41.0 I 41.1 141.2 141.8 I 51 4 I 43.0 I 98.1 I 52.0 I 52.1 I 52.8

Все острые воспалительные процессы в миокарде в Международной классификации указаны как миокардиты. По виду этнологического агента они разделены па миокардит при бактериальных болезнях, миокардит при вирусных болезнях, миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках и миокардит пеуточнениый. Все хронические процессы в мышце сердца, воспалительного и невоспалителыюго гепеза в МКБ-10 называются кардиомиопатиями. Классификация выделяет специфические кардиомиопатни: дилатациоппую, ишемическую, гипертрофическую, рестриктивпую и эндокардиальный фибробластоз. К неспецифическим кардиомиопатиям относятся: алкогольная, обусловленная воздействием лекарственных средств, внешних факторов, кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, при метаболических нарушениях, при расстройствах питания. МКБ-10 является статистическим перечнем болезней, она не в полной мере удовлетворяет потребности практикующих врачей, поэтому для определения патогенетического варианта заболевания, его клинической характеристики и течения необходимо пользоваться клинической классификацией. В настоящее время единой клинической классификации миокардитов не существует. Перспективно разделение миокардитов по этиологическому принципу, применение которого возможно только при использовании всего арсенала современных лабораторно-инструментальных методов исследования, включая эндомиокардиальную биопсию, развернутое иммунологическое исследование, выявление инфекционного возбудителя миокардитов с помощью реакции PCR. Такое обследование больных с подозрением на наличие миокардита, преимущественно инфекционного, доступно крупным кардиологическим центрам. В ряде случаев клиническая картина заболеваний, осложненных развитием миокардита, столь очевидна, что этиология воспалительного поражения сердечной мышцы не вызывает сомнений (лекарственные миокардиты, сывороточные миокардиты, миокардиты при СКВ, ожогах). Сложнее обстоит дело с выделением инфекционных, вирусных миокардитов. Миокардиты классифицируют по патогенетическим вариантам: инфекционные и инфекционно-токсические; аллергические (иммунологические), в том числе инфекционно-аллергические; токсико-аллергические. По распространенности воспалительного процесса принято делить все миокардиты на: очаговые; диффузные. По течению миокардиты могут быть острыми; подострыми; рецидивирующими; латентными; хроническими. По характеру воспалительного процесса различают: альтернативный миокардит (дистрофически-некробиотический); экссудативнопролиферативный (дистрофический, воспалительноинфильтративный, смешанный, васкулярный). Выделяют также патогенетические фазы инфекционных миокардитов: инфек93

ционно-токсическая; иммунологическая; дистрофическая; миокардиосклеротическая (таблица 28). Таблица 28. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007) I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:

III. Морфологическая характеристика:

1.Инфекционно-аллергические и ин- Альтеративный (дистрофическинекрофекционные: биотический): Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, Экссудативно-пролиферативный ECHO, СПИД, полиомиелит) терстициальный):

(ин-

Инфекционные (дифтерия, скарлатина, а) дистрофический туберкулез, брюшной тиф) б) воспалительно-инфильтративный При инфекционном эндокардите в) васкулярный Спирохетозные (сифилис, возвратный г) смешанный тиф, лептоспироз) Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорад- IV. Распространенность: ка Ку) Очаговые Диффузные Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь V. Клинические варианты: Чагаса, трихинеллез) Грибковые (актиномикоз, кандидоз, Псевдокоронарный, Декомпенсационный, Псевдоклапанный, Аритмический, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.) Тромбоэмболический, Смешанный, 2. Аллергические (иммунологические): Малосимптомный Лекарственные, Сывороточные, Нутритивные, При системных заболевани- VI. Варианты течения: Миокардит ях соединительной ткани, При бронхи- доброкачественного течения (обычно альной астме, При синдроме Лайелла, очаговая форма), Острый миокардит При синдроме Гудпасчера, Ожоговые, тяжелого течения, Миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися Трансплантационные обострениями, Миокардит с нарастаю3. Токсико-аллергические: Тиреоток- щей дилатацией полостей сердца и в сические, Уремические, Алкогольные меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма), ХроII. Патогенетическая фаза: Инфек- нический миокардит ционно-токсическая, Иммуноаллергическая, Дистрофическая, Миокардиосклеротическая

94

Важно выделение нескольких клинических вариантов болезни зависимости от преобладающих клинических проявлений миокардитов: малосимптомного; псевдокоронарного; декомпенсационного; аритмического; псевдоклапанного; тромбоэмболического; смешанного. В клинической практике точная диагностика каждой из приведенных характеристик миокардитов часто вызывает большие затруднения. При обозначении острого воспалительного процесса в миокарде в истории болезни необходимо придерживаться рекомендаций МКБ-10 и указывать заболевание, как «острый миокардит», по возможности называя этиологический фактор. Правомочны термины «инфекционный миокардит», «бактериальный миокардит», «вирусный миокардит» или «дифтерийный миокардит» и прочие с обязательным микробиологическим подтверждением диагноза. При затяжном или хроническом течении миокардита необходимо пользоваться клинической классификацией и использовать термин «хронический миокардит». Этот термин разрешен к использованию комитетом экспертов ВОЗ в 1997 г. Термины «инфекционно-аллергический миокардит» и «неревматический миокардит», которые использовались достаточно широко, следует заменить на «хронический миокардит». При хроническом течении миокардита, ассоциированным с хроническим инфекционным заболеванием, и сопровождающимся дилатацией камер сердца, правомочными считаются термины «кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях» и «воспалительная кардиомиопатия». 2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина определяется этиологией, патогенетическим вариантом, распространенностью, преимущественной локализацией и характером воспалительного процесса, а также степенью нарушения сократимости ЛЖ. Признаки сердечной недостаточности развиваются при диффузном поражении сердечной мышцы, хотя даже ограниченный воспалительный процесс, локализованный в области проводящей системы сердца, может привести к тяжелым последствиям (АВ-блокады, желудочковые аритмии высоких градаций). В некоторых случаях наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение миокардита. Вследствие воспалительной инфильтрации, дистрофических изменений кардиомиоцитов и миокардитического кардиосклероза развивается систолическая и диастолическая дисфункции, возникают различные нарушения ритма и проводимости, и происходит постепенная дилатация камер сердца. Увеличение камер сердца может сопровождаться компенсаторной гипертрофией миокарда с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка. В редких случаях воспаление может приводить к крупноочаговому некрозу миокарда с раз95

витием аневризмы левого желудочка. Миокардит может сопровождаться сопутствующим перикардитом с накоплением жидкости в полости перикарда. Клиническим эквивалентом систолической дисфункции левого желудочка являются признаки сердечной недостаточности. Возникновение и прогрессирование СН связано со снижением сердечного выброса (с систолической дисфункцией) и с застоем крови в легочных и системных венах выше ослабленного отдела сердца. Компенсаторные механизмы коррекции ХСН включают: тахикардию, более активное участие предсердий в центральной гемодинамике, увеличение объема и массы ЛЖ; увеличение общего периферического сопротивления сосудов вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, повышение концентрации катехоламинов в крови, активацию ренинангиотензиновой системы и вазопрессина. Компенсация может продолжаться достаточно длительное время и только при истощении компенсаторных механизмов появляются характерные жалобы и изменения лабораторных и инструментальных показателей. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиения, небольшую лихорадку, появляющиеся на фоне реконвалесценции после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, нередко связывают с основным заболеванием, осложненным интоксикацией, а специального целенаправленного исследования сердечно-сосудистой системы не проводят. Через некоторое время эти клинические проявления миокардита проходят самостоятельно, и факт воспалительного поражения сердца часто остается незамеченным. В других случаях клиническая картина заболевания более определенно указывает на возможное поражение сердца (аритмии, боли в области сердца, одышка, изменения ЭКГ), что заставляет врача более внимательно отнестись к поиску объективных подтверждений миокардита. При инфекционных, инфекционно-токсических, инфекционноаллергических миокардитах в большинстве случаев обнаруживается отчетливая связь этих и других имптомов миокардита с инфекцией. Инфекционные и инфекционно-токсические миокардиты развиваются в первые дни инфекционного заболевания, а инфекционно-аллергические - спустя 2-3 недели после него. Этого времени бывает достаточно для формирования иммунопатологических реакций на инфекционный процесс. При лекарственных миокардитах прослеживается связь с приемом тех или иных лекарственных препаратов и генерализованной аллергической реакции на них. Жалобы У больных с вирусной инфекцией сохраняются неспецифические жалобы, связанные с поражением многих органов и систем: ЦНС и вегетативной нервной системы (слабость, головная боль, повышенная утомляемость, выраженная потливость); органов дыхания (насморк, кашель, слезотечение, осиплость голо96

са, боли в горле при глотании); мышц и суставов (артралгии, миалгии); желудочно-кишечного тракта (анорексия, диарея, тошнота, боли в животе). К числу первых кардиальных жалоб относятся боли в области сердца, одышка, прогрессирующая мышечная слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Боли в области сердца - одна из наиболее частых кардиальных жалоб больных миокардитом. Боли локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, ноющий, колющий характер. В отличие от стенокардии при ИБС, боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Одышка при физической нагрузке и в покое является первым субъективным признаком развивающейся левожелудочковой недостаточности. Одышка может усиливаться в горизонтальном положении больного (ортопноэ) за счет увеличения венозного притока крови к правым отделам сердца. Приступы удушья возникают сравнительно редко, лишь при значительном застое крови в легких и тяжелом течении миокардита (в случаях гигантоклеточного миокардита). При внезапном возникновении удушья, сопровождающегося болями в грудной клетке, диагноз следует дифференцировать с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Сердцебиения (тахикардия) весьма характерны для миокардита и связаны с активацией САС, развивающейся на фоне уменьшения ударного выброса. Перебои в работе сердца обусловлены разнообразными нарушениями ритма (наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, АВ-блокады II степени). Перебои могут появляться в покое и усиливаться при физической нагрузке. Отеки на ногах, боли в правом подреберье и другие проявления правожелудочковой недостаточности сравнительно редко выявляются у больных острым миокардитом. Они больше характерны для рецидивирующего или хронического течения заболевания, когда признаки застоя крови в венах большого круга кровообращения возникают после относительно длительного периода прогрессирующей легочной гипертензии и сопровождаются дилатацией ПЖ. Лихорадка - частый, но не обязательный признак миокардита. В острых случаях она может быть обусловлена как инфекционным заболеванием, так и иммунным воспалением, локализованным в сердечной мышце. При хроническом или затяжном течении миокардита, когда признаки вызвавшего его инфекционного заболевания уже отсутствуют, повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр) указывает на активный процесс иммунного воспаления в сердце, особенно, если лихорадка сочетается с усугублением кардиальной симптоматики и отрицательной динамикой ЭКГ. Следует все же помнить, что повышение температуры тела у больного с хроническим миокардитом имеет относительное диагностическое значение, поскольку отсутствие лихо97

радки еще не исключает активного воспалительного процесса в сердечной мышце. Физикальное исследование Общий осмотр и исследование органов дыхания, пищеварения и почек. При общем осмотре и исследовании органов дыхания, пищеварения, почек каких-либо специфических признаков, характерных для миокардитов, выявить не удается, за исключением внешних проявлений левожелудочковой и (реже) правожелудочковой недостаточности, которые можно обнаружить при сравнительно тяжелом течении заболевания: положение ортопноэ, тахипноэ, акроцианоз, застойные влажные хрипы в легких, небольшие отеки ног. Более выраженные проявления правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности в виде значительной гепатомегалии, асцита, анасарки для больных острым миокардитом не характерны. Они могут указывать на наличие сопутствующего выпотного или констриктивного перикардита или других заболеваний, сопровождающихся застоем крови в венах большого круга кровообращения. Появление внешних признаков бивентрикулярной сердечной недостаточности у больных с длительным течением миокардита в ряде случаев может указывать на трансформацию миокардита в ДКМП. Следует помнить также, что детальное физикальное исследование больного позволяет обнаружить признаки основного заболевания, явившегося причиной развития миокардита (, системных заболеваний соединительной ткани, лекарственной болезни, вирусной или бактериальной инфекции, тиреотоксикоза, уремии). Пальпация, перкуссия сердца При малосимптомных миокардитах каких-либо существенных изменений границ сердца выявить не удается. У больных с умеренной степенью тяжести и тяжелым миокардитом выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево. Верхушечный толчок иногда ослаблен. Еще реже можно наблюдать смещение верхней границы сердца и исчезновение “талии” сердца, что указывает на дилатацию ЛП. Вправо границы сердца смещаются при тяжелой бивентрикулярной недостаточности. Аускультация сердца В легких случаях заболевания обычно определяется незначительное ослабление I и II тонов сердца. В тяжелых случаях миокардита отмечается выраженная глухость тонов. Иногда тоны вовсе не выслушиваются. Нередко обнаруживают также расщепление I тона, степень которого часто коррелирует с выраженностью патологического процесса в сердечной мышце. Протодиастолический ритм галопа является нередкой находкой в тяжелых случаях заболе98

вания, свидетельствуя о снижении сократительной способности миокарда ЛЖ и выраженной систолической дисфункции миокарда, вызванной воспалительным отеком сердечной мышцы. Нарушения ритма сердца при миокардитах встречаются довольно часто. Чаще всего речь идет о синусовой аритмии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, тахикардии, брадикардии и других нарушениях ритма. Систолический шум при миокардитах чаще обусловлен поражением папиллярных мышц или значительным расширением фиброзного кольца митрального клапана с развитием относительной митральной недостаточности. Значительная дилатация ПЖ при его перегрузке способствует возникновению относительного стеноза ЛА с появлением систолического шума во ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины. Диастолический шум иногда также может выслушиваться у больных миокардитом при выраженной дилатации ЛЖ, способствующей формированию относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (шум Кумбса). Сочетание протодиастолического ритма галопа с коротким мезодиастолическим шумом меняющейся интенсивности свидетельствует о наличии миокардита. Артериальный пульс, АД В легких случаях миокардита при исследовании пульса изменений не обнаруживают, за исключением синусовой тахикардии, не соответствующей тяжести лихорадки. При уменьшении сократимости ЛЖ и развитии сердечной недостаточности выявляется тахикардия, реже брадикардия, различные нарушения ритма. Иногда можно обнаружить альтернирующий пульс. Систолическое и пульсовое давления уменьшаются при снижении сердечного выброса. Осложнения К числу наиболее серьезных осложнений миокардита относятся: нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, в том числе желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий; нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости; внутрижелудочковые тромбозы и тромбоэмболические осложнения; внезапная сердечная смерть. 2.5. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования Наиболее важной является лабораторная диагностика воспалительного синдрома, а также выявление маркеров повреждения и некроза кардиомиоцитов. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов: увеличение ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 > 99

ЛДГ2; КФК и МВ-фракции КФК; аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ); увеличение уровня сердечного тропонина. Увеличение активности указанных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) является неспецифическим и может быть обусловлено инфекционным заболеванием, интоксикацией, разнообразными повреждениями скелетных мышц, острым ИМ, болезнями печени. По сравнению с аналогичным повышением ЛДГ, КФК и их фракций у больных острым ИМ, гиперферментемия при миокардитах выражена в меньшей степени, но сохраняется более длительное время - в течение всего периода активного воспалительного и некробиотического процесса в сердечной мышце. Неспецифическими маркерами воспаления являются: увеличение СОЭ; повышение содержания С-реактивного протеина; лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево; возросший уровень фибриногена, серомукоида “Воспалительные” изменения в анализах крови, наряду с субфебрилитетом, закономерно выявляют у больных острым миокардитом. При хронических и подострых формах миокардита эти изменения отсутствуют, несмотря на наличие активного воспалительного процесса в сердечной мышце. Иммунологические исследования позволяют выявить неспецифические изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также четырехкратное повышение титра вируснейтрализующих и противокардиальных антител, а также повышение уровня Ig G, Ig М, Ig А. Этиологическая диагностика При обследовании больных миокардитом определенное внимание следует уделить выявлению этнологических причин миокардита. Воспаление в сердечной мышце может быть осложнением любого острого инфекционного заболевания, поэтому при сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить перепесенные заболевания. Окончательное решение об объеме микробиологического обследования и методах диагностики принимает лечащий врач. Диагностический поиск необходимо проводить по следующим направлениям: 1) обследование крови на наличие антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов; 2) целенаправленное выявление очагов хронической инфекции. В случаях манифестации миокардита через 2-3 недели после перенесенного острого респираторного заболевания следует провести обследование крови па наличие антигенов и антител к вирусам гриппа А, Коксаки А и эптеровирусам, потому что они обладают наибольшей кардиот-ропностыо. Если признаки миокардита появились после перенесенной ангины, необходимо изучать посевы слизи из зева и носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей дифтерии, параллельно с этим целесообразно определить антитела к этим возбудителям. 100

В случаях появления признаков сердечного заболевания после острых кишечных инфекций, следует проводить посевы кала па дизентерийную группу, сальмонеллез, брюшной тиф и паратифы с обязательным исследованием крови па специфические антитела к этим возбудителям. Если больной параллельно с жалобами кардиологической направленности отмечает упорные артралгии, необходимо дополнительное обследование для исключения ревматизма, ревматоидного артрита и других заболеваний соединительной ткани, а также проводить микробиологическое обследование на наличие хламидийной инфекции и клещевого Лайм-боррелиоза. Однако не всегда, даже при острых миокардитах, удается верифицировать возбудителя острой инфекции. Достаточно часто воспалительное заболевание миокарда вызывают возбудители хронических инфекций -вирусы простого герпеса, вирусы Эпштейпа-Барра, боррелпи, токсоплаз-мы, хламидии, цнтомегаловирусы, вирусы гепатита В и С. Эти внутриклеточные инфекционные агенты способны к длительной персистеиции в организме, негативно влияя па состояние клеточного и гуморального иммунитета, и создавая благоприятные условия для патологического влияния факторов, в обычных условиях не имеющих самостоятельного значения (переутомление, стресс, переохлаждение). В настоящее время в лабораторной диагностике инфекций приоритетными считаются следующие методики: выделения возбудителя из биологических сред и накопление его in vitro, что позволяет установить серотип микроорганизма н определить чувствительность его к антибактериальным препаратам; - выявление внутриклеточных патогенов в биоптатах миокарда (in situ) с помощью иммупофлюоресцептпой микроскопии с использованием индикаторных антител с флюоресцирующими веществами; поиск инфекционных антигенов (ДНК любого возбудителя) в крови больного посредством полимеразной цепной реакции; определение в крови специфических антител к инфекционным патогенам посредством иммупофермептпого анализа или непрямым методом флюоресцирующих антител. Остальные серологические методики обнаружения микробных и вирусных антигенов и антител проигрывают вышеперечисленным методам по чувствительности, специфичности и диагностической точности. Помимо микробиологического обследования необходимо проводить у больных целенаправленное выявление очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, адпексит, простатит). Необходимо привлекать к осмотрам соответствующих специалистов - стоматологов, оториноларингологов, урологов, гинекологов. Электрокардиография Патологические электрокардиографические изменения при миокардитах наблюдаются у 50-90% больных, они неспецифичны и связаны с воспалитель101

ной инфильтрацией, с дистрофией кардиомиоцитов и с миокарди-тическим кардиосклерозом. В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность изменений па ЭКГ. Воспалительная инфильтрация в области правого предсердия может сопровождаться синусовой тахикардией, суправентрикулярной экстрасистолией и мерцательной аритмией. Вовлечение в патологический процесс межжелудочковой перегородки вызывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса. Реполяризационные изменения конечной части желудочкового комплекса отмечаются при появлении жидкости в полости перикарда, при дистрофии кардиомиоцитов и при миокардитическом кардиосклерозе. К наиболее частым ЭКГ-синдромам миокардитов по коду Миннесота относят изменение зубца Т (уплощение, инверсия), которое встречается у 50-70% больных. Вторым по частоте проявлением на ЭКГ является изменение сегмента ST (30-50%). Сегмент ST-T может смещаться вниз или вверх от изоэлектрической линии в зависимости от поражения субэндо - или субэпикардиальных слоев миокарда и сопутствующего перикардита. Третьим ЭКГ-синдромом является наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (25-45%). Экстрасистолы могут быть единичными и множественными, может регистрироваться пароксизмальная мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Нарушения проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады) наблюдаются достаточно редко - только в 5-15% случаев, значительно чаще (до 30%) отмечаются блокады ножек пучка Гиса. Внедрение в широкую клиническую практику суточного мониторирования ЭКГ у больных миокардитом позволяет регистрировать преходящие нарушения ритма и проводимости. Стойкие (на протяжении нескольких месяцев и лет) нарушения ритма и проводимости, и реполяризационные изменения являются характерными признаками миокардитического кардиосклероза. В редких случаях (у 0,5-3% больных) миокардит может стать причиной развития крупных очагов некроза. В подобных случаях на электрокардиограмме отмечаются изменения, характерные для острого инфаркта миокарда (формируется патологический зубец QS) в соответствующих отведениях. К частым электрокардиографическим находкам относятся нарушения проводимости: внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Существует корреляция между тяжестью миокардита и выраженностью нарушений проводимости. В легких случаях нарушения проводимости обычно отсутствуют или проявляются АВ-блокадой I степени. АВ-блокады II-III степени, блокады левой или (реже) правой ножки пучка Гиса свидетельствуют о наличии тяжелого диффузного миокардита, отличающегося весьма неблагоприятным прогнозом. 102

Нередко фиксируются различные нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия или (редко) брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция или трепетание предсердий, пароксизмальная желудочковая и суправентрикулярная тахикардия. В тяжелых случаях, заканчивающихся внезапной смертью, при мониторном ЭКГ-наблюдении можно зарегистрировать фибрилляцию желудочков. Нарушения ритма и проводимости при малосимптомных миокардитах являются единственными маркерами патологического процесса в сердечной мышце. Весьма важны в диагностике заболевания изменения желудочкового комплекса QRS. Диффузный распространенный миокардит часто сопровождается низким вольтажем зубцов R. В более редких случаях на ЭКГ выявляются инфарктоподобные изменения - патологический зубец Q, возникающий в результате неравномерного поражения сердечной мышцы, повреждения кардиомиоцитов и резкого снижения их электрической активности. Эхокардиография Поскольку специфические эхокардиографические признаки миокардита отсутствуют, ультразвуковое исследование сердца проводят с целью определения размеров ЛЖ и ЛП, для динамической оценки систолической и диастолической функций сердца. При бессимптомном и малосимптомном миокардитах данные ЭхоКГ могут быть нормальными или указывать лишь на небольшое увеличение КДО и КСО ЛЖ. В более тяжелых случаях, сопровождающихся снижением сократимости миокарда, выявляют уменьшение ФВ (меньше 50%), СИ и более значительное увеличение КДО, КСО и размеров ЛП. Снижение ФВ ниже 30% считают очень плохим прогностическим признаком. Помимо снижения глобальной систолической функции ЛЖ, примерно у половины больных с тяжелым течением воспалительного процесса в сердечной мышце определяют локальные нарушения сократимости ЛЖ в виде гипокинезии и акинезии отдельных его сегментов. Эти данные требуют проведения дифференциальной диагностики с аналогичными изменениями у больных ИБС. При значительной дилатации ЛЖ и возникновении дисфункции клапанного аппарата (папиллярные мышцы, клапанные кольца) можно обнаружить признаки относительной недостаточности митрального клапана, митральной регургитации и заметное увеличение размеров ЛП. В некоторых случаях в острой стадии заболевания можно выявить значительное диффузное утолщение стенки ЛЖ, обусловленное резко выраженным интерстициальным отеком. Эти изменения обратимы и на фоне адекватной противовоспалительной терапии толщина стенки ЛЖ сравнительно быстро нормализуется. Обычно в этих случаях определяются признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ, обусловленной возросшей ригидностью отечной стенки. У 15% больных с тяжелым течением заболевания при ЭхоКГ103

исследовании обнаруживают внутрисердечные тромбы, являющиеся источником тромбоэмболий. Дисфункция ПЖ и его умеренная дилатация выявляются у 15-20% больных. Важным показателем, позволяющим отслеживать увеличение камер сердца при динамическом наблюдении, является индекс сферичности. Индекс сферичности рассчитывается по четырехкамерному изображению сердца в диастолу и является отношением продольного размера полости ЛЖ (от верхушки сердца до линии клапанного кольца) к максимальному поперечному размеру в средней трети левого желудочка. В норме индекс сферичности составляет 1,8-1,6. Снижение этого показателя в динамике до 1,5 и ниже свидетельствует о прогрессирующей дилатации левого желудочка. При воспалительном поражении миокарда в 10-20% случаев на ЭхоКГ выявляется сопутствующий перикардит в виде сепарации листов перикарда. В 15-30% случаев у больных миокардитом снижается систолическая функция ЛЖ (фракция выброса), а изменение диастолической функции ЛЖ выявляется у 35-50% пациентов. Нарушение диастолической функции левого желудочка диагностируется по кривой трансмитрального кровотока при проведении ЭхоКГ. Рентгенография Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить наличие кардиомегалии и оценить состояние малого круга кровообращения. Достоверными рентгенологическими признаками кардиомегалии являются: увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин; увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более. У большинства больных острым миокардитом рентгенологические признаки дилатации камер сердца на фоне эффективного лечения значительно уменьшаются или исчезают совсем. У больных миокардитом с симптомами левожелудочковой недостаточности рентгенологически можно выявить признаки венозного застоя крови в легких: усиление легочного рисунка в верхних отделах легких за счет расширения мелких сосудов; расширение корней легких; горизонтальные линии Керли; выпот в плевральных синусах, чаще справа. Морфометрические методы Все изменения, выявленные при лабораторном и иммунологическом обследовании, на ЭКГ и ЭхоКГ, не являются специфичными признаками, характерными для миокардита. Для установления окончательного диагноза необходимо подтверждать воспаление и его последствия морфометрическими методами. К морфометрическим методам относятся: биопсия миокарда с после104

дующим гистологическим изучением микропрепаратов; томосцинтиграфия сердца с «воспалительными» и кардиотропными радиофармпрепаратами; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием и ультразвуковая денситометрпя. Эндомиокардиальная биопсия Одним из методов диагностики воспалительного процесса в мышце сердца является эпдомиокарднальпая биопсия (ЭМБ). Показания к ЭМБ достаточно широки. Ее рекомендуют проводить при всех кардиомиопатиях для определения причин дилатации или гипертрофии сердца, а также при констриктивных и рестриктивных заболеваниях. Для морфологического подтверждения диагноза считается необходимым взять 3-7 биоптатов сердца. Основным морфологическим признаком воспаления является наличие клеточной инфильтрации, которая состоит из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. Можно выявить отек межклеточного пространства, полнокровие сосудов микроциркуляторпого русла, набухание эндотелия, дистрофические изменения кардиомиоцитов и миокардитический кардиосклероз. Для морфологического подтверждения миокардита используют рекомендованные группой американских морфологов в 1986 г. - “далласские критерии” (таблица 29). Таблица 29. Далласские критерии миокардита Диагноз Гистологические признаки миокардита Определенный Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или миокардит дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерных для ИБС Вероятный Воспалительные инфильтраты достаточно редки либо кармиокардит диомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления Миокардит Нормальный миокард или имеются патологические изменеотсутствует ния ткани невоспалительной природы При первичной эндомиокардиалыюй биопсии различают: активный миокардит с фиброзом или без фиброза; пограничный миокардит с фиброзом или без фиброза (в этом случае возможна повторная биопсия); отсутствие миокардита. При повторной эндомиокардиальной биопсии: продолжающийся миокардит с фиброзом или без фиброза; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии активного миокардита заключаются в присутствии 14 лимфоцитов и более в поле зрения (при увеличении микроскопа в 400 раз), пограничного - от 5 до 14 клеток воспаления в поле зрения, при отсутствии миокардита - в поле зрения находят менее 5 клеток. 105

В соответствии с Марбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997) Далласские критерии были уточнены и дополнены. Рекомендовано выделять активный миокардит с фиброзом или без фиброза, хронический миокардит с фиброзом или без фиброза и отсутствие миокардита. Отличия новых (Марбургских) морфологических критериев от Далласских заключается в следующем: 1) оценка гистологического препарата проводится не в одном поле зрения, а на площади 1 мм2; 2) количество клеток воспаления при активном миокардите должно быть не менее 14, но не в поле зрения, а на площади 1 мм2; 3) при хроническом миокардите рекомендовано иммупогистохимическое выявление специфических Т-лимфоцитов (CD45) в мышце сердца, которые являются признаком хронического воспаления. Окончательный, достоверный диагноз миокардита может быть установлен только по результатам гистологического исследования биоптата, полученного с помощью прижизненной эндомиокардиальной биопсии. Морфологическое изучение биоптатов позволяет, прежде всего, дифференцировать миокардит тяжелого течения и ДКМП, имеющие много общих клинических черт (кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность). В заключении морфолога должны быть указаны объемные площади межклеточного вещества, фиброза, кардиомиоцитов и количество клеток воспаления в микропрепарате (в поле зрения или на площади 1 мм3). Следует учесть, что ЭМБ не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку достаточно высока вероятность забора неизмененной ткани и получения ложноотрицательиого результата. Опыт многих авторов показал, что ЭМБ подтверждает клинический диагноз миокардита только в 17-50% случаев. Вместе с тем, результаты гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов отличаются большой вариабельностью. Ложноотрицательные результаты прижизненной биопсии могут быть связаны с очаговым характером воспаления, когда кусочек ткани взят из интактного участка миокарда. Поэтому, чтобы получить достоверные результаты, необходимо исследование до 10 биоптатов из различных участков миокарда ЛЖ и ПЖ. На морфологическую картину оказывает выраженное влияние активное противовоспалительное лечение больных миокардитом. Наличие морфологических признаков воспалительного процесса в миокарде действительно дает возможность подтвердить диагноз миокардита. Отсутствие этих признаков не является достаточным основанием для пересмотра этого диагноза. В клинических условиях показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерное к медикаментозной терапии. Когда возникает проблема дифференциальной диагностики между тяжелым диффузным миокардитом и ДКМП и решается вопрос о трансплантации сердца. 106

Сцинтиграфия Для определения наличия лейкоцитарной инфильтрации в миокарде и выраженности перфузионпых нарушений, в клинической практике используется томосцинтиграфия сердца с различными радиофармпрепаратами (РФП). Для визуализации воспаления используют радиофармпрепараты, избирательно накапливающиеся в зоне воспаления: цитрат галлия-67 (67Ga); аутолейкоциты, меченные технецием-99 или иидием-111-оксимом (111In) и антитела к миозину. Использование однофотошюй эмиссионной компьютерной томографии сердца (ОФЭКТ) позволяет получать качественные многомерные изображения миокарда с толщиной каждого томографического скана до 0,88 см. Таким образом, при анализе серии компьютерных срезов сердца можно определить наличие и протяженность лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. Помимо определения воспаления в миокарде необходимо проведение повторной томосцинтиграфии с перфузиопными РФП. Для этого используют такие РФП, как 99Тс-технетрил (или 99Тс-М1В1) и излучающие нуклиды таллия хлорида-201 (201Т1). Перфузионный РФП накапливается в иптактной ткани сердечной мышцы, оставляя участки ишемии, некроза и кардиосклероза в виде «дефектов накопления». В диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий необходимо проведение нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, пробы с дофамином или дипиридамолом) и на высоте нагрузки, когда создаются условия несоответствия доставки кислорода в ткани и его повышенным потреблением, вводят перфузионный РФП, а затем проводят сцинтиграфию миокарда. Сцинтиграфия сердца используется для оценки микроциркуляторного русла, а нарушение микроциркуляции при сохранении магистрального кровотока по венечным артериям чаще всего связано с миокардитическим кардиосклерозом. Проведение радиоизотопной диагностики в комплексе из двух исследований (определение воспалительной инфильтрации, перфузии миокарда) позволяет оценить наличие воспалительной инфильтрации в миокарде, определить нарушение перфузии. Это связано с миокардитическим кардиосклерозом. Магнитно-резонансная томография Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерных для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 минут провести повторное магнитно-резонансное исследование. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойст107

ва тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде. Ультразвуковая денситометрия миокарда Самым доступным в кардиологической практике является эхокардиография, которая позволяет оцепить размеры камер сердца, толщину стенок, состояние клапанного аппарата, глобальную и локальную сократительную способность миокарда. Использование режима «acoustic densitometry» позволяет определить плотность миокарда и сделать заключение о наличии отека и фиброза в сердечной мышце. Средние значения плотности миокарда в диастолу в норме составляют 11 ед. (9-13 ед.). При отеке миокарда Эхо-плотность сердечной мышцы снижается, а при фиброзе - повышается. Второй показатель, позволяющий судить о наличии отека и фиброза в миокарде - расчетный коэффициент соотношения плотности миокарда в диастолу и в систолу (систоло-диастолическое соотношение - СДС). Это процентное соотношение Эхо-плотности миокарда в конце диастолы и конце систолы. В норме показатель СДС составляет от +30 до +45%, у больных с отеком в миокарде (гипотиреоз, миокардит) систоло-диастолическое соотношение снижается от +5 до +10%, а у больных с фиброзом в миокарде (системная склеродермия, кардиосклероз) оно приобретает отрицательное значение от -19 до -31%. Диагностическимй алгоритм при миокардите Несмотря на множество клинических симптомов заболевания, изменений лабораторных и инструментальных показателей, диагноз миокардита устанавливается после тщательного анализа результатов обследования, при этом существенное значение имеют опорные клинико-инструментальные критерии заболевания. Для первичной клинической диагностики целесообразно использовать диагностические алгоритмы, которые позволяют заподозрить у больного миокардит. В дальнейшем воспалительную инфильтрацию и кардиосклероз необходимо подтверждать морфометрическими методами. Наиболее известна схема клинико-инструментальной диагностики миокардита, рекомендованная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA, 1973) (таблица 30). Таблица 30. Схема диагностики миокрадитов (NYHA, 1973) Критерии диагностики Связь с перенесенной ин-

Признаки поражения миокарда Большие признаки:

108

фекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации С-реактивного белка в крови

Патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, появление артимий) повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК МВ, тропонин Т), увеличение размеров сердца, развитие ХСН, кардиогенного шока, изменение иммунологических показателей Малые признаки: Тахикардия (или брадикардия), ослабление первого тона, ритм галопа

По критериям NYHA (1973) появлению симптомов поражения сердца должна предшествовать инфекция. Это обязательный признак, который должен доказан клиническими данными и лабораторными методами. Кроме инфекционного фактора у больных должны быть клинические и лабораторные признаки воспаления, синдромы поражения миокарда, которые разделены на «большие» и «малые» диагностические критерии. Диагноз миокардита наиболее обоснован, если после перенесенной инфекции (доказанной лабораторно и клинически), через 2-3 недели, выявляются 2-3 «больших» и 1-2 «малых» критерия. Позднее к большим критериям заболевания был добавлен еще один синдром - изменение иммунологических показателей. Перечисленные критерии не охватывают ни жалоб больных, ни клинических симптомов заболевания, а лишь констатируют изменения лабораторно-инструментальных показателей в связи с инфекционным заболеванием. Все клинико-лабораторные и инструментальные критерии, представленные диагностическом алгоритме, являются косвенными и встречаются при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По набору вышеуказанных признаков невозможно судить о наличии и протяженности воспалительной инфильтрации и миокардитического кардиосклероза. Для жиагностики миокардита необходимо придерживаться современного алгоритма, который включает: оценку жалоб больных и данных объективного обследования; изучение лабораторных и иммунологических показателей, характерных для повреждения кардиомиоцитов и воспалительного процесса; выявление электрической и механической дисфункции сердца; выявление признаков ХСН; визуализацию воспалительной инфильтрации в миокарде и выраженности миокардитического кардиосклероза; выявление инфекционных патогенов. 2.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ МИОКАРДИТОВ Вирусный миокардит Вирус Коксаки В является РНК-содержащим вирусом - одним из представителей группы энтеровирусов. Вирусный (Коксаки В) миокардит является 109

наиболее частой этиологической формой миокардитов, и это должно обязательно учитываться при диагностике. Кроме того, вирус Коксаки В является также ведущей причиной острых миоперикардитов. Для вируса Коксаки В типична высокая кардиотропность. Современные методы исследования позволяют обнаружить его в кардиомиоцитах, в перикарде, в клапанах сердца. Вирус Коксаки В может вызвать развитие миокардита в любом возрасте, хотя, как указывалось ранее, чаще болеют лица среднего и молодого возраста. Миокардит, вызванный вирусом Коксаки, часто развивается у лиц в возрасте старше 50 лет. Этот миокардит может развиться и у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, что, конечно, затрудняет диагностику. Около 60% страдающих Коксаки-миокардитом и миоперикардитом составляют мужчины. У женщин заболеваемость Коксаки-миокардитом чаще наблюдается во время беременности и в послеродовом периоде. При поражении вирусом Коксаки во время беременности миокардит может развиваться у плода и быть причиной мертворождения. В силу указанных причин возможно развитие миокардита у новорожденных, а также в первые 6 месяцев жизни. Для Коксаки-миокардита характерна сезонность. Заболевание чаще развивается летом и осенью, по данным Karjalainen (1984), наиболее высокая заболеваемость отмечается в мае, ноябре, декабре. Клиническая картина вирусного (Коксаки В) миокардита в целом соответствует описанию симптоматики миокардита, сделанному нами ранее. Следует только отметить, что перед развитием кардиальной симптоматики у большинства больных отмечается лихорадка и синдром гастроэнтерита (неинтенсивные боли в эпигастрии, возле пупка, тошнота, рвота, нечастый, обильный водянистый стул без патологических примесей). В клинической картине Коксаки В миокардита наряду с симптомами миокардита часто присутствуют плевродиния (боль, обусловленная вовлечением в патологический процесс плевры, усиливающаяся при дыхании и кашле), лимфаде-нопатия, спленомегалия, орхит. Установлены особенности течения Коксаки-миокардита в зависимости от возраста. У молодых людей в возрасте 16-20 лет миокардит протекает с выраженной клинической симптоматикой, часто с присоединением перикардита или плеврита, течение миокардита острое, как правило, заканчивается выздоровлением. У лиц в возрасте старше 40 лет симптоматика миокардита развертывается более постепенно, отчетливо доминирует выраженная кардиалгия, которая может сохраняться длительное время (заболевание часто принимается за ИБС). Могут наблюдаться одышка и сердцебиения. При диагностике вирусной (Коксаки В) этиологии миокардита необходимо учитывать: наличие симптоматики острого гастроэнтерита в периоде, предшествующем развитию клиники миокардита, не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических вируснейтрализующих антител в парных сыворотках кровибольного, обнаружение вируса или вирусного антигена в фекалиях 110

больного с помощью электронной микроскопии, иммуноэлектроос-мофореза, выделение вируса в культуре клеток из различных биологических субстратов (смывы из зева, фекалии), определение РНК вируса Коксаки в крови больного и в био-птатах миокарда методом полимеразной цепной реакции. У большинства больных Коксаки В миокардит протекает благоприятно, больные выздоравливают в течение нескольких недель, однако иногда наблюдается развитие дилатационной кардиомиопатии, возможны летальные исходы. Септический миокардит Септический миокардит - это бактериальный миокардит, развивающийся при сепсисе и характеризующийся внедрением инфекционного агента в миокард. На долю септического миокардита в современных условиях, при лечении сепсиса высокоактивными антибиотиками, приходится около 1,5-4% всех миокардитов. Основными возбудителями септического миокардита являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, сочетание этих видов флоры. Патоморфологическая картина септического миокардита достаточно характерна. При макроскопическом исследовании сердце увеличено в размерах, имеет «дряблый», «вареный» вид, в толще миокарда могут быть очаги кровоизлияний. При микроскопическом исследовании обнаруживаются значительный интерстициаль-ный отек миокарда, тромбоцитарные и эритроцитарные микроагрегаты в микроциркуляторном русле, а также множественные клеточные инфильтраты в миокарде, состоящие из нейтрофилов, гистиоцитов, лимфоцитов (в инфильтратах четкое преобладание нейтрофилов). В кардиомиоцитах определяется дистрофия (белковая, вакуольная), миолиз, расщепление миофибрилл (возможен диско-идный распад). Характерно также обнаружение в миокарде микроорганизмов. Особенно большие участки миолиза кардиомиоцитов наблюдаются при синегнойном сепсисе. Септический миокардит всегда протекает с выраженной клинической картиной, обычно речь идет о тяжелой форме миокардита, и он может быть непосредственной причиной смерти больных сепсисом. Симптоматика септического миокардита соответствует вышеописанным проявлениям. Однако, по мнению профессора Палеева Н.Р. для септического миокардита в отличие от вирусного характерна выраженная тахикардия, при этом наблюдается несоответствие между частотой сердечных сокращений и температурой тела, могут отмечаться мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия. Выраженная тахикардия при септическом миокардите объясняется активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, системы цитокинов, стимуляцией синтеза провоспалительных медиаторов. Одновременно наблюдается низкое периферическое сосудистое сопротивление в результате 111

системного раскрытия артериовенозных шунтов, которые активно функционируют при бактериемии. На определенном этапе развития сепсиса у больных регистрируется гиперкинетический тип гемодинамики с высоким сердечным выбросом. В последующем, по мере генерализации воспалительного процесса, происходит резкое снижение насосной функции сердца, сердечный выброс становится низким, системный кровоток уже не может компенсироваться за счет выраженной тахикардии. Отражением этой ситуации является развитие выраженной сердечной недостаточности. Диагностика септического миокардита осуществляется на основании вышеизложенных критериев диагностики миокардита и, конечно, учитывается наличие у больного сепсиса. Согласно решению Чикагской международной согласительной конференции (1991), сепсисом принято называть состояние, при котором наблюдается не менее двух признаков синдрома системного воспалительного ответа при наличии инфекционного очага (выявляемого клинически или подтвержденного бактериологически, но не обязательно с наличием бактериемии). Синдром системного воспалительного ответа - неспецифическая генерализованная реакция на инфекционный процесс. Синдром системного воспалительного ответа констатируется при наличии двух или более следующих клинических симптомов: температура тела выше 380С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений выше 90; частота дыхания выше 20 или рСО2 ниже 32 мм рт. ст. (для больных на ИВЛ); количество лейкоцитов в периферической крови выше 12 х 109/л или ниже 4 х 109/л или незрелые формы лейкоцитов > 10%. Миокардит при инфекционном эндокардите Инфекционный эндокардит часто сопровождается развитием миокардита. Патологоанатомические и клинические проявления миокардита при инфекционном эндокардите те же, что при септическом миокардите, подробнее смотри в главе «Инфекционный эндокардит». Дифтерийный миокардит Дифтерия осложняется миокардитом в 6-8% случаев, а при тяжелом течении заболевания миокардит наблюдается почти у половины больных. Главным патогенетическим фактором дифтерийного миокардита является чрезвычайно высокая кардиотоксичность дифтерийного токсина и включение в патологический процесс аутоиммунного механизма, так как дифтерийный токсин вызывает выраженный распад кардиомиоцитов, компоненты которых становятся аутоан-тигенами. Кроме того, дифтерийный токсин сам является антигеном, причем существует определенное сходство антигена дифтерийного токсина с цитохромом ферментных систем кардиомиоцитов. Поэтому антитела к дифтерийному 112

токсину блокируют цитохром кардиомиоцитов дополнительно к непосредственному ингибирующему влиянию токсина. В результате указанных процессов резко нарушается тканевое дыхание миокарда и образование в нем энергии и белка. Патоморфологические изменения при дифтерийном миокардите очень выражены. При макроскопическом исследовании обращают на себя внимание серовато-желтый цвет миокарда, его дряблость, дилатация полостей сердца. При микроскопическом исследовании отмечаются распад кардиомиоцитов, жировая инфильтрация, резкое поражение сосудов микроциркуляторного русла (деструкция сосудистой стенки, гиперемия сосудов, повреждение эндотелия), множественные геморрагии в периваскулярной и межмышечной строме. В межмышечной ткани выражен отек, выявляются клеточные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов, лимфоцитов, плазмобластов, плазмоцидов, реже обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы. Наиболее пораженными оказываются стенки левого желудочка и папиллярные мышцы. Миокардит развивается обычно на 6-10 день от начала дифтерии, клиническая картина миокардита достигает максимальной выраженности к концу 2-3 недели, однако при молниеносной форме дифтерийный миокардит развивается чрезвычайно быстро и может в течение нескольких дней привести к смерти. Обычно миокардит развивается при средней степени тяжести и тяжелой дифтерии. Характеризуя клиническое течение миокардита при дифтерии. Он всегда протекает тяжело, клиническая симптоматика его выражена, на первый план выступают признаки СН, синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады, нарушения внутрижелудочковой проводимости, синдром слабости синусового узла, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия. Более благоприятно протекает миокардит, который развивается на 3-4 неделе от начала заболевания. В отдельных случаях дифтерийный миокардит протекает в течение нескольких недель и месяцев. Миокардит при брюшном тифе Поражение миокарда при брюшном тифе чаще характеризуется миокардиодистрофией, реже - миокардитом. Морфологический вариант миокардита, наиболее часто развивающийся при брюшном тифе - это интерстициальный, реже - гранулематозный миокардит. В развитии интерстициального миокардита принимают участие преимущественно лимфоциты и гистиоциты, наблюдается пролиферация и слущивание эндотелия сосудов микpоциркуляторного русла, отек интерстициальной ткани. Гранулематозный миокардит характеризуется глыбчатым распадом коллагеновых волокон и формированием вокруг очагов распада тифоидных узелков (гранулом) - очагов фибрина и скопления эпителиоидных клеток. 113

Миокардит развивается на 2-4-й неделе от начала заболевания, обычно при тяжелом его течении и при недостаточно эффективном лечении. Клиническая картина миокардита при брюшном тифе типичная, при этом редко наблюдаются мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, прогноз обычно благоприятный. Следует помнить о возможности развития послебрюшнотифозного миокардита через 1-2 недели после брюшного тифа. Туберкулезный миокардит Для туберкулеза наиболее характерно развитие хронического перикардита, миокардит развивается редко. Патоморфологические проявления миокардита зависят от формы туберкулеза. При первичном туберкулезе в миокарде обычно развивается узелковая, реже - диффузная макрофагальная реакция, формируются макрофагально-лимфоцитарные околососудистые гранулемы. При гематогенном туберкулезе в строме миокарда образуются туберкулезные бугорки, не содержащие сосудов, но имеющие участки творожистого некроза. При вторичном туберкулезе развивается интерстициальный миокардит. Клиническая картина туберкулезного миокардита характеризуется типичной симптоматикой, однако отличительной особенностью является значительное расширение не только левых, но и правых отделов сердца. Кроме того, туберкулезному миокардиту свойственно длительное и даже хроническое течение. Миокардит при клостридиальной инфекции При клостридиальной инфекции может наблюдаться множественное поражение органов, часто развивается миокардит. Поражение миокарда является следствием влияния на него клостридиального токсина. Типичным является обнаружение пузырьков газа в миокарде при патологоанатомическом исследовании, а также выраженных деструктивных изменений в миокардиальных волокнах, вместе с тем воспалительная инфильтрация обычно отсутствует. Clostridium perfringens может также вызвать формирование абсцессов в миокарде, перфорацию миокардиальной стенки и гнойный перикардит. Течение миокардита при клостридиальной инфекции тяжелое, прогноз неблагоприятен. Миокардит при легионеллезе Известно, что при легионеллезной инфекции (болезни легионеров) поражаются не только легкие, но и скелетная мускулатура (может отмечаться рабдомиолиз), почки (может развиться почечная недостаточность), печень, центральная нервная система, но поражение сердца считается не характерным или маловыраженным, проявляющимся только неспецифическими изменениями зубца Т, интервала ST. Однако иногда у больных развивается миокардит, в редких случаях с очагами некроза в миокарде, с застойной сердечной недостаточностью, возможно появление перикардиального выпота. Миокардит при менингококковой инфекции 114

Миокардит может наблюдаться при менингококковой инфекции, но обычно при тяжелом течении менингита. Патоморфологические изменения в миокарде характеризуются воспалительными инфильтратами в интерстиции, состоящими из лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, могут определяться миокардиальные некрозы. Менингококковый миокардит протекает типично, может приводить к развитию сердечной недостаточности. Возможно тяжелое течение миокардита с присоединением экссудативного перикардита и даже тампонады сердца. Менингококковый миокардит характеризуется также поражением проводящей системы сердца, атриовентрикулярного и синусового узлов, что может привести к внезапной смерти. Миокардит при микоплазменной пневмонии Клинически выраженный миокардит при пневмонии, вызванной микоплазмой, бывает редко. Чаще это миокардит, не проявляющийся клинически, но характеризующийся неспецифическими электрокардиографическими изменениями со стороны зубца Т и интервала ST, в редких случаях возможно развитие атриовентрикулярной блокады. Обычно электрокардиографические изменения исчезают через 1-2 недели. Причиной этих изменений считается аутоиммунный воспалительный процесс в миокарде. Однако возможно и тяжелое течение миокардита с развитием застойной сердечной недостаточности и присоединением экссудативного перикардита. У большинства больных наступает выздоровление, у некоторых пациентов возможно длительное течение миокардита с развитием сердечных аритмий. Миокардит при пситтакозе Миокардит при пситтакозе, вызванном Chlamydia psittaci, наблюдается довольно часто и характеризуется застойной сердечной недостаточностью и острым перикардитом. Возможно вовлечение в патологический процесс эндокарда, в этом случае развивается панкардит. Клиническая симптоматика поражения сердца включает лихорадку, кардиомегалию, застойную СН, артериальную гипотензию, ритм галопа, системные тромбоэмболии. Однако надо отметить, что лечение пситтакоза препаратами тетрациклинового ряда оказывается успешным и благоприятно влияет на течение миокардита. Миокардит при сальмонеллезе Клинически выраженный миокардит при сальмонеллезе наблюдается редко, обычно при тяжелом течении заболевания, преимущественно у детей, и ассоциируется с высокой смертностью. При тяжелой сальмонеллезной инфекции могут формироваться абсцессы в миокарде, которые могут разрываться и приводить к фатальной тампонаде сердца. Течение клинически выраженного миокардита обычно тяжелое, но развивается он постепенно, приводя к выраженной застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболиям в сосуды 115

большого и малого круга кровообращения. Все же у большинства больных миокардит протекает субклинически и проявляется преимущественно лишь неспецифическими изменениями зубца Т и интервала ST на электрокардиограмме. Миокардит при болезни Уиппла Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия - системное инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое возбудителем Tropheryma whippelii, характеризующееся блокадой лимфатических сосудов тонкого кишечника, развитием синдрома экссудативной энтеропатии и нередко поражением других органов и систем. Заболевание развивается преимущественно у лиц со стойким угнетением Т-клеточного иммунитета. Возбудитель заболевания Tropheryma whippelii относится к некультивируемым грамотрицательным актиномицетам. Они обнаруживаются при электронной микроскопии внутри и вокруг макрофагов собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, в энтероцитах и макрофагах, в виде палочковидных образований размерами 0,3 х (1,5-2,5) мкм. В основе заболевания лежит закупорка лимфатических сосудов тонкого кишечника PAS-положительными макрофагами. Основными симптомами заболевания являются боли в животе неопределенного характера, поносы, стеаторея, значительное снижение массы тела, синдром нарушенного всасывания, субфебрильная температура тела, полиартралгии, лимфаденопатия (увеличение забрюшинных и реже периферических лимфоузлов), полисерозит. Возможно появление геморрагии и узловатой эритемы на коже. У некоторых больных наблюдаются симптомы поражения нервной системы с парезом глазодвигательных мышц, атаксией, тремором. Поражение миокарда наблюдается у 1/3 больных с болезнью Уиппла. В миокарде, а также в перикарде, створках клапанов обнаруживаются PASположительные макрофаги. Наблюдаются повреждения коронарных артерий с некрозами их гладкой мускулатуры. В миокарде могут обнаруживаться воспалительные инфильтраты и даже рубцовые изменения. Клинически миокардит при болезни Уиппла проявляется кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью, развитием аритмий сердца. В связи с фиброзом клапана аорты и митрального клапана появляется звуковая симптоматика их недостаточности. Основным методом диагностики болезни Уиппла является гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных во время фибродуоденоскопии. В биоптатах определяется инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки крупными, пенистыми PAS-положительными макрофагами. Они обнаруживаются также в лимфатических узлах, биоптатах миокарда, печени, нервных стволов. Миокардит при лептоспирозе Васильева-Вейля 116

При лептоспирозе Васильева-Вейля поражение миокарда чаще всего протекает субклинически, однако если при тяжелом течении лептоспироза развивается миокардит, то обычно он характеризуется очень выраженной симптоматикой и тяжелым течением. Выраженный миокардит при лептоспирозе характеризуется появлением мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады I-II степени, возможно развитие сердечной недостаточности, перикардита. На электрокардиограмме обнаруживаются неспецифические изменения интервала ST и зубца Т. При патологоанатомическом исследовании сердца больных, погибших при фатальном течении лептоспироза, обнаруживаются обширные геморрагические инфильтраты в межуточной ткани миокарда, аорты, коронариит. Миокардит при болезни Лайма Болезнь Лайма - системный клещевой боррелиоз, природноочаговая трансмиссивная инфекционная болезнь, вызываемая Borrelia burgdorferi, и протекающая с распространенной кожной эритемой, лихорадкой, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов. Название заболевания происходит от города Лайм в штате Коннектикут (США), в котором в 1982 г. Burgdorfer выделил из иксодова клеща возбудителя болезни, относящегося к спирохетам. Резервуаром обитания боррелий являются мелкие и крупные дикие (грызуны, сумчатые, олени, птицы) и некоторые домашние (кошки, собаки, овцы, крупный рогатый скот) животные, выделяющие возбудителя с мочой. Переносчиком инфекции являются иксодовые клещи. Механизм заражения - трансмиссивный, через укус клеща. Распространенность заболевания совпадает с ареалом иксодовых клещей - северо-восточные и центральные регионы США, Китай, Япония, Австралия, Западная Сибирь, Дальний Восток. В месте укуса клеща возбудитель болезни проникает в кожу, вызывая развитие хронической мигрирующей эритемы, а также проникает в кровь и вместе с кровью распространяется по всему организму. Инкубационный период составляет от 3 до 32 дней. Заболевание протекает в три фазы. I фаза - общетоксическая длится от 3 до 35 дней, проявляется лихорадкой, головными болями, миалгиями, полиартралгиями, тошнотой, симптомами фарингита, увеличением периферических лимфоузлов, печени, селезенки. В месте укуса клеща появляется папула, затем кольцевидная эритема, в последующем у 75% больных принимающая длительное, хроническое мигрирующее течение. II фаза - диссеминированная инфекция - развивается на 4-5 неделе и продолжается в течение 1-2 месяцев. В этой фазе наступает гематогенная диссеминация возбудителя. Наиболее существенными проявлениями болезни являются неврологические и кардиальные нарушения. Поражение нервной системы характеризуется симптомами серозного менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита с пара- и тетрапарезами, парезами 117

лицевого нерва, глазодвигательного нерва, часто развивается полирадикулоневрит. Поражение сердца наблюдается у 8-10% больных. Характерно развитие атриовентрикулярной блокады различных степеней, при этом нередко возникает полная блокада с развитием синкопальных состояний. Возможна симптоматика типичного диффузного миокардита с кардиомегалией и сердечной недостаточностью, но все-таки это бывает редко. У некоторых больных развивается миоперикардит. Симптомы поражения сердца сохраняются около 6 недель, в дальнейшем у большинства больных наступает нормализация функций сердца. У отдельных больных в биоптатах миокарда обнаруживаются боррелий, что является прямым диагностическим признаком заболевания и подтверждает точку зрения о том, что повреждение сердца обусловлено непосредственным внедрением возбудителя в миокард и воздействием его токсинов. Для диагностики повреждения миокарда при болезни Лайма применяют ЭКГ (выявляются нарушения атриовентрикулярной проводимости, неспецифические изменения зубца Т и интервала ST), радиоизотопное сканирование миокарда с радиоактивным галлием (накапливается в очагах поражения миокарда) или сканирование с применением антимиозиновых антител, меченных радиоактивным индием (антитела концентрируются в пораженных участках миокарда). III фаза (артритическая) развивается через 6 и более недель от начала болезни (иногда через 2-3 месяца) и характеризуется поражением суставов в виде асимметричных артритов коленных и локтевых, межфаланговых, височночелюстных суставов. Пораженные суставы болезненны, отечны, однако почти не гиперемированы. Возможны неоднократные рецидивы полиартрита, которые могут длиться несколько недель и даже месяцев. Однако развитие хронического артрита или полиартрита с развитием эрозий суставных поверхностей костей с разрушением хряща наблюдается лишь у отдельных больных. III фаза называется многими исследователями также хронической (Steere, 1998), потому что в этой стадии проявляется хроническое поражение нервной системы (энцефалопатия, полинейропатия, энцефаломиелит), кожи (хронический атрофический акродер-матит) и возможен рецидивирующий полиартрит. Диагноз болезни Лайма ставится на основании следующих признаков: укусы клеща в анамнезе; появление мигрирующей кольцевидной эритемы с последующими признаками поражения нервной системы, сердца, суставов,обнаружение боррелий в спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, биоптатах кожи; определение наличия и концентрации специфических антителк боррелиям в организме больного такими методами, как иммунофлюоресценция, реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ ииммунный блоттинг.

118

Наиболее точными методами являютсяиммуноферментный анализ и иммуноблоттинг. Антитела к боррелиям обычно появляются у больных с болезнью Лайма на 3-6 неделе от начала заболевания, причем вначале образуются антитела класса Ig M, в более поздние сроки (через 1 месяц и позже) - антитела класса Ig G; определение ДНК боррелий методом полимеразной цепной реакции в биологическом материале: в кожном биоптате, крови, моче, суставной и цереброспинальной жидкости. Метод высокочувствителен и позволяет определить инфицированность пациента на 7 день от момента присасывания клеща, часто еще в инкубационном периоде. Грибковые поражения миокарда Грибковые поражения сердца являются довольно редкой патологией и наблюдаются лишь при тяжелом генерализованном течении грибковой инфекции. Обычно это бывает у больных, получавших массивную, длительную антибиотикотерапию, а также длительно и в больших дозах принимавших глюкокортикоидные препараты. Кроме того, генерализованная грибковая инфекция налюдается у больных СПИДом. Наиболее частыми видами грибковой инфекции, встречающимися в практике врача, являются актиномикоз, аспергиллез, кандидамикоз. При генерализованном течении чаще возникают перикардит и эндокардит. Миокард вовлекается в патологический процесс редко. При генерализованном актиномикозе актиномицеты могут проникать в миокард, вызывать развитие некротизирующих абсцессов, окруженных грануляционной тканью. При этом отмечается тяжелая сердечная недостаточность. Поражение перикарда при актиномикозе характеризуется появлением выпота в полости перикарда, в последующем развитием констриктивного перикардита. Поражение миокарда при аспергиллезе наблюдается редко, но если оно возникает, то может привести к летальному исходу. При патологоанатомическом исследовании больных, погибших от генерализованного аспергиллеза, в миокарде обнаруживаются грибковые мицеллы, абсцессы и некрозы миокарда. Кандидамикозное поражение миокарда обнаруживается также только при генерализованном течении кандидамикоза, в миокарде возможно развитие абсцессов, причем микроабсцессы локализуются чаще всего в области АВ-соединения и межжелудочковой перегородки, что приводит к развитию атриовентрикулярной блокады. О грибковом поражении миокарда можно думать у больных с тяжелым, генерализованным системным микозом (обычно у лиц с выраженным иммунодефицитом, длительно лечившихся глюкокортикоидами, антибиотиками, цитостатиками) при наличии электрокардиографических изменений и клинических признаков дисфункции миокарда. У большинства больных при этом определяются симптомы поражения перикарда, а также почек, легких и других органов. 119

Миокардит при трипаносомозе Трипаносомоз (болезнь Чагаса) - заболевание, вызываемое разновидностью простейших Tripanosoma cruzi (описана впервые Chagas в 1909 г.). Заболевание распространено преимущественно в Центральной и Южной Америке, Бразилии, Аргентине, Чили. В этих странах болезнь является ведущей причиной смерти в группе сердечно-сосудистых болезней. В настоящее время Tripanosoma cruzi инфицированы около 20 млн. человек. На других континентах, кроме Америки, заболевание не встречается. Tripanosoma cruzi передается от млекопитающего к млекопитающему триатомовыми клопами, которые заражаются при заглатывании крови инфицированного животного или человека. В кишечнике клопа трипаносомы подвергаются ряду превращений, размножаются и выделяются с экскрементами клопа во время последующего кровососания Заражение человека происходит при попадании экскрементов клопа на участки поврежденной кожи и слизистые оболочки (например, конъюнктивы). Кроме того, возможно заражение от инфицированного человека при переливании его крови, при контакте с его кровью, а также трансплацентарным путем. Первые симптомы болезни появляются приблизительно через 7-10 дней после заражения. Различают 3 фазы болезни: острую, латентную и хроническую. В острой фазе болезни в месте внедрения возбудителя появляется припухлость и покраснение кожи, увеличиваются регионарные лимфоузлы, при внедрении инфекции через конъюнктиву появляется отек век и периорбитальных тканей (симптом Романьи). Кроме местных проявлений наблюдаются общая слабость, лихорадка, отсутствие аппетита, отеки нижних конечностей, лица, увеличение печени, селезенки, периферических лимфоузлов. В острой фазе болезни Чагаса возможно развитие миокардита. Трипаносомы проникают в миокард, вызывают развитие воспалительной клеточной инфильтрации, деструкцию кардиомиоцитов. В развитии миокардита при болезни Чагаса большое значение придается также развитию аутоиммунных процессов в миокарде и повреждающему влиянию цитотоксических Тлимфоцитов. Миокардит в острой фазе заболевания имеет типичную клиническую картину и протекает обычно тяжело. В острой фазе возможно также развитие экссудативного перикардита, эндокардита, образование внутрисердечных тромбов. Однако постепенно все проявления острой фазы стихают, и больные вступают в латентную фазу заболевания. В этой фазе болезни нет отчетливой клинической симптоматики, однако в это время формируется кардиомиопатия, проявляющаяся неспецифическими изменениями электрокардиограммы. Хроническая фаза болезни Чагаса развивается спустя годы после заражения и наблюдается у 30% больных.

120

Важнейшей особенностью хронической фазы является поражение сердца в виде синдрома дилатационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения. Основными клиническими симптомами являются слабость, головокружения, одышка, отечность голеней и стоп, тахикардия, расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца, часто протодиастоличес-кий ритм галопа, систолический шум в области верхушки сердца и мечевидного отростка, увеличенная болезненная печень. У многих больных отмечаются тахиаритмии, экстрасистолии, нарушение атриовентрикулярной проводимости. У некоторых больных в дальнейшем развивается аневризма левого желудочка. Часто заболевание осложняется тромбоэмболией в сосуды малого и большого круга кровообращения. На рентгенограмме органов грудной клетки определяются кардиомегалия, застойные явления в легких. При электрокардиографическом исследовании выявляются изменения интервала ST, зубца Т, патологический зубец Q преимущественно в левых грудных отведениях, атриовентрикулярная блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости, различные нарушения сердечного ритма. Характерными эхокардиографическими изменениями являются кардиомегалия, увеличение конечного диастолического и систолического объемов, снижение фракции выброса левого желудочка, нарушение диастолического наполнения желудочков, гипокинезия задней стенки левого желудочка, апикальная аневризма. Радионуклидная вентрикулография выявляет локальные нарушения подвижности стенок правого и левого желудочков, нарушение глобальной функции желудочков. Радиоизотопное сканирование миокарда с таллием201 обнаруживает дефекты накопления изотопа в очагах фиброза и ишемии. Диагностика болезни Чагаса в острой стадии осуществляется путем обнаружения трипаносом в свежей гепаринизированной крови больного или в лейкоконцентратах. Можно определить возбудителя в мазках крови и толстой капле, окрашенной по методу Гимза. В случае получения отрицательных результатов производят посевы крови на специальные среды или применяют ксенодиагностику, суть которой заключается в том, что неинфициро-ванным триатомовым клопам дают возможность насытиться кровью пациента и затем через 30 суток проверяют наличие трипаносом в экскрементах клопа. Этот же метод нередко применяют для диагностики заболевания в хронической фазе. Однако общепринятым методом диагностики хронической фазы болезни Чагаса является определение антител к антигенам трипаносом. Для этого используют реакцию связывания комплемента, иммуноферментный анализ, радиоиммунопреципитацию. Высокой специфичностью и чувствительностью обладает тест фиксации комплемента Мачало-Гуеррейро. Миокардит при токсоплазмозе

121

Токсоплазмоз - паразитарное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii (относится к типу простейших), характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, частым поражением скелетной мускулатуры, миокарда и глаз. Источником инфекции служат многие виды домашних и диких млекопитающих и птиц. Особое значение придается кошкам, в их организме происходит полный цикл развития токсоплазм, они выделяются с фекалиями в виде овоцист. Заражение происходит алиментарным путем при попадании в желудочно-кишечный тракт овоцист и употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса овец, свиней, кроликов. Кроме того, возможно попадание в желудочно-кишечный тракт овоцист, выделенных кошками с фекалиями при загрязнении рук почвой, песком или при контакте с кошками. Возможно внутриутробное заражение плода от больной токсоплазмозом матери, потому что токсоплазмоз передается трансплацентарно. Токсоплазмоз является частой оппортунистической инфекцией у больных СПИДом. Токсоплазмоз бывает врожденным и приобретенным. Поражение сердца в виде токсоплазменного миокардита бывает при обеих формах, однако чаще наблюдается при приобретенной форме. Основными клиническими проявлениями токсоплазмоза являются общая слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела, полимиалгия, полиартралгия, головная боль, снижение остроты зрения, генерализованная лимфаденопатия (лимфоузлы плотные, безболезненные), гепатоспленомегалия, поражение нервной системы и миокарда, хориоретинит. Изменения нервной системы наблюдаются у большинства больных. Наиболее выраженные изменения относятся к центральной нервной системе (эмоциональная лабильность, мнительность, снижение памяти, умственной работоспособности, гипоталамическая дисфункция с выраженными симптомами дисфункции вегетативной нервной системы). Периферическая нервная система страдает значительно реже. Поражение сердечно-сосудистой системы является частым клиническим признаком токсоплазмоза. У больных развивается миокардит с типичной клинической картиной, возможно развитие сердечной недостаточности. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Возможно присоединение перикардита, однако перикардит и эндокардит все же наблюдаются редко. В биоптатах миокарда при токсоплазменном миокардите обнаруживается воспалительная инфильтрация (часто инфильтраты содержат эозинофилы), распад кардиомиоцитов, характерен также выраженный отек между мышечными волокнами, иногда в кардиомиоцитах выявляются токсоплазмы. В диагностике токсоплазмоза наибольшее значение имеют паразитологический метод, обнаружение токсоплазм при микроскопии окрашенных мазков крови, в центрифугате спинномозговой жидкости, в биоптатах лимфоузлов. При помощи серологического метода выявляют высокие титры 122

антител к токсоплазме методом непрямой иммунофлуоресценции и методом иммуноферментного анализа. Результат положителен через 2-3 недели после заражения. Максимальный титр антител регистрируется в течение первых 6-8 недель. Затем снижается и достигает уровня, который сохраняется пожизненно. Поражение миокарда при эхинококкозе Поражение сердца при эхинококкозе наблюдается редко, менее чем у 2% больных. Эхинококковые кисты обнаруживаются в межжелудочковой перегородке или в свободной стенке левого желудочка, в патологический процесс может вовлекаться также правый желудочек или правое предсердие. Эхинококковые кисты в миокарде дегенерируют и кальцифицируются, возможно появление дочерних кист. Эхинококковые кисты могут разрываться, что является очень опасным осложнением, так как при их разрыве в перикард развивается перикардит, который в последующем трансформируется в констриктивный, а при разрыве кист в камеры сердца развиваются эмболии в сосуды большого или малого кругов кровообращения. Поступление содержимого эхинококковых кист в кровь может привести к развитию тяжелого коллапса, что обусловлено анафилактической реакцией на белки содержимого кист. Поражение миокарда возможно также и в виде эхинококкового миокардита, однако следует отметить, что клиническая симптоматика поражения сердца все-таки определяется, прежде всего, локализацией, размерами, целостностью эхинококковых кист. Долгое время кисты в миокарде клинически могут ничем не проявляться. На ЭКГ возможны изменения зубца Т, снижение вольтажа комплекса QRS при поражении левого желудочка. При вовлечении в патологический процесс межжелудочковой перегородки отмечаются нарушения атриовентрикулярной проводимости. При рецидивирующих эмболиях легочной ткани сколексами эхинококков развивается прогрессирующая легочная гипертензия. Обнаружение эхинококковых кист в миокарде возможно с помощью двухмерной эхокардиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. При рентгенографии сердца можно видеть кальцификаты в проекции эхинококковых кист и изменение силуэта сердца. Диагноз эхинококкоза сердца облегчается при наличии выраженной эозинофилии в крови, положительной аллергической кожной реакции Каццони с эхинококковым антигеном, а также при обнаружении в крови антител к эхинококковым антигенам с помощью иммуноблоттинга (менее информативны реакции непрямой гемагглютинации, латекс-агглютинации). Миокардит при трихинеллезе Клинически выраженный миокардит при трихинеллезе развивается редко. В биоптатах миокарда обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и эозинофилов, а также дегенерация и некрозы мышечных 123

волокон, в редких случаях можно выявить личинки трихинелл. Миокардит при трихинеллезе обычно умеренно выраженный, однако возможно и тяжелое течение с развитием застойной сердечной недостаточности, кардиомегалией. Клиника миокардита может появиться через 3-4 недели от начала заболевания. Описаны случаи внезапной сердечной смерти при поражении миокарда у больных трихинеллезом. Диагностика трихинеллеза осуществляется на основе анализа клинической картины заболевания, положительного непрямого иммунофлюоресцентного теста, позволяющего определить антитела к трихинеллам. Миокардит при уремии Для уремии характерен асептический перикардит. Однако по данным профессора Палеева Н.Р. в 20-25% случаев развивается миокардит, который имеет токсикоаллергический генез. Макроскопически сердце при этом представляется увеличенным, дряблым. При микроскопическом исследовании выявляются тяжелая дистрофия кардиомиоцитов, воспалительные инфильтраты в строме миокарда, состоящие из лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, отмечаются выраженный интерстициальный отек и выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла (стаз в капиллярах, венулах, микротромбы, утолщение мембран капилляров, десквамация эндотелия, новообразования артериоловенулярных анастомозов). Клинические проявления уремического миокардита выражены четко. Состояние больных тяжелое вследствие наличия уремии, артериальной гипертензии. Присоединение миокардита еще больше ухудшает состояние пациентов. Больных беспокоят выраженная одышка, боли в области сердца, возможны приступы удушья вследствие левожелудочковой недостаточности. Характерна выраженная общая слабость. Пульс частый, малого напряжения, особенно при развитии миокардита на фоне перикардита, значительно расширены границы сердца, больше влево. Значительно расширены границы сердца у больных в сочетании с экссудативным перикардитом, тоны сердца глухие. При наличии перикардита прослушивается и пальпируется в зоне абсолютной тупости сердца грубый шум трения перикарда. В нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация (признак застоя в легких). Возможны увеличение печени и болезненность ее при присоединении правожелудочковой недостаточности. Обычно у больных имеются выраженные периферические отеки, асцит, гидроторакс. При рентгенографии сердца и легких обращают на себя внимание кардиомегалия, признаки венозного застоя в легких. Эхокардиография выявляет гипертрофию миокарда и дилатацию полостей сердца, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, при развитии перикардита - выпот в полости перикарда, нарушение диастолического наполнения желудочков.

124

Изменения электрокардиограммы обусловлены не только токсическими влияниями на миокард, но также и электролитными нарушениями, прежде всего гиперкалиемией и гипокальциемией. Как правило, наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, уширение и уплощение комплекса QRS, смещение книзу сегмента ST во всех отведениях. Зубец Т чаще всего отрицательный или двухфазный в отведениях I, II, V3-V6. Однако при выраженной гиперкалиемии он становится положительным, резко увеличенным. Часто при гиперкалиемии отмечается замедление атриовентрикулярной проводимости, а гипокальциемия приводит к удлинению интервала ST. Прогноз больных с хронической почечной недостаточностью при развитии миокардита и перикардита очень плохой. Миокардит при ревматоидном артрите Наиболее часто при ревматоидном артрите развивается перикардит, причем это наблюдается обычно при наличии поражений других внутренних органов. Миокардит при ревматоидном артрите развивается сравнительно редко. Патоморфологические проявления его характеризуются очаговым или диффузным неспецифическим интерстициальным воспалением, однако иногда в миокарде могут обнаруживаться ревматоидные узелки и сравнительно редко - воспалительные изменения мелких ветвей коронарных артерий. Миокардит при ревматоидном артрите протекает обычно субклинически и может проявиться только изменениями зубца Т, интервала ST на электрокардиограмме и нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Описаны редкие случаи тяжелого течения миокардита при ревматоидном артрите с кардиомегалией и выраженной застойной сердечной недостаточностью. Миокардит при системной красной волчанке (СКВ) Поражение миокарда при системной красной волчанке отмечается в 1025% случаев и обусловлено иммунокомплексным механизмом и воспалительным процессом в мелких ветвях коронарных артерий. Патоморфологически миокардит проявляется очаговой или диффузной воспалительной инфильтрацией (инфильтраты представлены лимфоидными клетками), очагами некроза, заместительного склероза, облитерацией и тромбозами мелких сосудов (в связи с развитием вторичного антифосфолипидного синдрома). Регистрируется большая частота развития при СКВ перикардита (фибринозного или экссудативного) и эндокардита, за симптоматикой которых скрываются проявления миокардита. Возможно развитие тяжелого панкардита. Волчаночный миокардит часто не имеет выраженных клинических проявлений и диагностируется с помощью эхокардиографии (обнаруживаются очаговые или диффузные изменения миокарда, возможно нарушение систолической или диастолической функции миокарда левого желудочка) и ЭКГ (обычно неспецифические изменения желудочкового комплекса). Однако иногда вол125

чаночный миокардит сопровождается тахикардией, болями в области сердца, аритмиями. Наличие выраженной симптоматики недостаточности кровообращения требует, в первую очередь, исключения выпотного перикардита или панкардита. Миокардит при дерматомиозите Миокардит развивается у 25-38% больных дерматомиозитом. Патоморфологически проявляется лимфоцитарной инфильтрацией миокарда, очагами некроза мышечных волокон, отеком межуточной ткани. Клинически миокардит может протекать с выраженной симптоматикой и проявляться кардиалгиями, сердцебиениями, одышкой и клиникой сердечной недостаточности. Однако чаще миокардит протекает бессимптомно, проявляясь только электрокардиографическими изменениями, или в легкой форме без симптоматики недостаточности кровообращения Большая роль в диагностике миокардита при дерматомиозите принадлежит эхокардиографии, которая выявляет нарушения систолической или диастолической функции миокарда левого желудочка В неясных случаях поражения миокарда целесообразно производить эндомиокардиальную биопсию. Важно подчеркнуть, что тяжесть миокардита и выраженность его симптоматики четко коррелирует с выраженностью поражения скелетной мускулатуры. Лекарственный аллергический миокардит Лекарственный аллергический миокардит может развиваться при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, пиразолоновыми производными, новокаином, витаминами группы В и другими лекарственными препаратами. Установлена непосредственная фиксация Ig E на кардиомиоцитах. Их повреждение при контакте аллергенов с антителами. Патоморфологические изменения характеризуются аллергическими васкулитами в микроциркуляторном русле, выраженной дистрофией и некрозом кардиомиоцитов, интерстициальным отеком, скоплением лимфоцитов, плазматических клеток вокруг очагов некроза. Развитию лекарственного аллергического миокардита может предшествовать повышение температуры тела до 38-39°С Симптоматика миокардита появляется через 3-4 дня после начала применения лекарственного препарата Больных беспокоят общая слабость, одышка, боли и перебои в области сердца При объективном исследовании отмечаются учащенный пульс, часто аритмичный, расширение левой границы, глухость тонов сердца, могут обнаруживаться аритмии, негромкий систолический шум на верхушке сердца При неблагоприятном, тяжелом течении миокардита может развиваться левожелудочковая недостаточность с приступами сердечной астмы. Изменения электрокардиограммы характеризуются смещением интервала ST книзу от изолинии, сглаженностью, двухфазностью или негативностью зуб126

ца Т преимущественно в левых грудных от ведениях, появлением экстрасистол, иногда нарушением атриовентрикулярной проводимости Обычно изменения электрокардиограммы обнаруживаются на 2-3 день аллергической реакции. Обычно лекарственный аллергический миокардит сопровождается эозинофилией. Выявить аллерген-виновник, вызвавший развитие лекарственного аллергического миокардита, удается с помощью реакции выброса ионов калия из сенсибилизированных лейкоцитов под влиянием аллергена, что позволяет судить о наличии в сы- воротке крови больного Ig E-антител к препарату Можно также определить эти антитела методом иммуноферментного анализа. Прогноз лекарственных миокардитов обычно благоприятный, после отмены препаратавиновника симптоматика миокардита постепенно исчезает. Гигантоклеточный миокардит Гигантоклеточный миокардит - редко встречающийся вариант миокардита неизвестной этиологии, характеризующийся инфильтрацией миокарда гигантскими мультинуклеарными клетками и тяжелым течением Многие называют этот вариант миокардита также гранулематозным миокардитом. Этиология гигантоклеточного миокардита до сих пор остается окончательно не выясненной В медицинской литературе высказываются предположения о возможной связи гигантоклеточного миокардита с системной красной волчанкой, саркоидозом, туберкулезом, сифилисом, тиреотоксикозом, злокачественной тимомой. Действительно, при этих заболеваниях возможно развитие гигантоклеточного миокардита, но это бывает не часто, и пока нет убедительных доказательств, что названные болезни являются обязательными причинами гигантоклеточного миокардита Существует мнения о возможной этиологической связи гигантоклеточного миокардита с вирусной инфекцией, в частности, Коксаки В2. Общепринятой является точка зрения о ведущей роли в патогенезе гигантоклеточного миокардита аутоиммунных реакций, направленных против миокарда больного Доказательством роли аутоиммунного механизма служат экспериментальные исследования, которые воспроизвели гигантоклеточный миокардит на крысах путем аутоиммунизации миозином. Патологические изменения в миокарде значительно выражены Желудочки резко дилатированы, часто определяются пристеночные тромбы В стенках правого и левого желудочков имеются крупные очаги некроза полулунной формы, очаги некроза окружены многоядерными гигантскими клетками макрофагального происхождения В очагах некроза имеются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов, плазматических клеток и в меньшей мере - из нейтрофильных лейкоцитов. Особенности клинического течения. Гигантоклеточным миокардитом болеют одинаково часто мужчины и женщины, преимущественно молодого и среднего возраста. Клинические проявления соответствуют тяжелой степени миокардита. Больных 127

беспокоят нарастающая общая слабость, боли в области сердца, сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка не только при ходьбе, но и в покое, периферические отеки, возможны приступы удушья (особенно по ночам) как проявление левожелудочковой недостаточности. Заболевание начинается остро и быстро, неуклонно прогрессирует. Характерно повышение температуры тела. Пульс у больных частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, артериальное давление обычно снижено. Определяется значительное расширение границ сердца преимущественно влево, сердечный толчок разлитой, ослаблен. Тоны сердца глухие, часто аритмичны, прослушиваются ритм галопа (обычно протодиастолический), систолический шум в области верхушки сердца (вследствие развития относительной митральной недостаточности). В легких в нижних отделах прослушиваются мелко пузырчатые хрипы, крепитация, как отражение венозного застоя в легких. При тотальной сердечной недостаточности увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита. Заболевание часто сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Электрокардиография выявляет изменения, характерные для тяжелого течения миокардита: выраженное снижение амплитуды зубца Т и часто его негативность, депрессию интервала ST во многих грудных отведениях, преимущественно в левых. В связи с развитием в миокарде очагов некроза на электрокардиограмме могут появиться патологические зубцы Q, требующие дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. При ЭхоКГ отмечаются кардиомегалия, дилатация полостей сердца, митральная (трикуспидальная) регургитация, снижение фракции выброса. Течение гигантоклеточного миокардита очень тяжелое, прогноз - плохой. Средняя продолжительность жизни составляет около 5-6 лет. Больные погибают от тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков. Развитие прогрессирующей сердечной недостаточности замедляется при лечении глюкокортикоидными препаратами, цитостатиками. Даже трансплантация сердца не всегда бывает успешной, потому что в пересаженном сердце возможен рецидив гигантоклеточного миокардита. Изолированный идиопатический миокардит Фидлера В настоящее время нозологическая сущность этого варианта миокардита окончательно не определена. В 1897 году Абрамов С.С. описал заболевание, характеризующееся тяжелой застойной СН с летальным исходом через 4 месяца от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании Абрамов С.С. обнаружил резкую дилатацию всех четырех полостей сердца, тромбы в полости левого желудочка, очаги некроза и склероза в миокарде, гипертрофию кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, но при этом в миокарде отсутствовала воспалительная инфильтрация. Таким образом, Абрамов С.С.описал идиопатическую дилатационную кардиомиопатию. 128

Fidler в 1899 г. описал тяжелый вариант миокардита неизвестной этиологии без сопутствующего поражения перикарда и эндокарда с летальным исходом, морфологическим субстратом которого были круглоклеточные инфильтраты, отек (т. е. признаки воспалительной реакции) и выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов. Fidler высказывал предположение об инфекционной природе миокардита, но других убедительных данных в пользу этой точки зрения, кроме воспалительной инфильтрации миокарда, не было. Таким образом, термин миокардит Абрамова-Фидлера неправомочен, так как речь идет о двух фактически разных заболеваниях. Вместе с тем, миокардит, описанный Fidler, не имеет каких-либо специфических морфологических особенностей, которые отличали бы его от тяжелой формы других миокардитов. В то же время установлена важная роль аутоиммунного механизма в развитии этого заболевания. Профессор Палеев Н.Р. считает, что миокардит Fidler является не самостоятельной нозологической единицей, а чисто клиническим понятием, которое обозначает крайне тяжелый вариант течения миокардита любой этиологии с аутоиммунным патогенезом. В зарубежной кардиологической литературе термин «миокардит Fidler» не употребляется. Учитывая распространенность термина «миокардит Абрамова-Фидлера» среди отечественных врачей-терапевтов и отсутствие единого согласованного мнения по поводу терминологии заболевания среди ведущих кардиологов, следует считать, что термин «миокардит Фидлера» следует сохранить и его можно определить следующим образом. Идиопатический изолированный миокардит Фидлера - это тяжело протекающий миокардит с неблагоприятным исходом и неизвестной этиологией, имеющий аутоиммунный генез и не сопровождающийся поражением эндокарда и перикарда. Как указывалось ранее, этиология миокардита Фидлера остается неясной. Активно обсуждается возможная вирусная его природа, однако окончательно она считается не доказанной. В патогенезе миокардита Фидлера ведущую роль играют аутоиммунные реакции, направленные против компонентов самого миокарда. Патоморфологическая характеристика идиопатического миокардита была представлена Рапопортом Я.Л. в 1936 году. Были выделены 4 варианта этого заболевания: дистрофический, воспалительно-инфильтративный, васкулярный и смешанный. Дистрофический вариант характеризуется выраженными деструктивными изменениями кардиомиоцитов, глыбчатым распадом, коагуляционным некрозом. При воспалительно-инфильтративном типе отмечается наличие обширных клеточных инфильтратов по ходу межмышечной и периваскулярной стромы, состоящих из лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазматических клеток, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, а также нередко гигантских многоядерных клеток. Таким образом, среди больных с миокардитом Фидлера могут оказаться и больные, страдающие гигантоклеточным миокардитом. Наблюдается также вы129

раженный отек стромы миокарда и наличие в ней большого количества тучных клеток, а с помощью иммуногистохимического исследования в клетках инфильтрата (лимфоидных, плазматических, тучных) определяется наличие Ig E. Васкулярный вариант идиопатического миокардита Фидлера характеризуется выраженным поражением сосудов микроциркуляторного русла миокарда (развивается аллергический васкулит с отеком, дистрофией эндотелия, фибриноидным некрозом стенок сосудов), однако при этом также отмечаются воспалительные и деструктивные изменения интерстициальной ткани миокарда и кардиомиоцитов. При смешанном патоморфологическом варианте наблюдается сочетание деструктивного, воспалительно-инфильтративного и сосудистого вариантов идиопатического миокардита. Миокардит Фидлера встречается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста, хотя могут болеть и дети, и лица преклонного возраста. Клиническая картина миокардита Фидлера соответствует наиболее тяжелой форме миокардита. Основные клинические проявления заболевания следующие: выраженная одышка, слабость, боли в области сердца, сердцебиения, клиника тяжелой застойной сердечной недостаточности (ортопноэ, акроцианоз, периферические отеки, набухание шейных вен, увеличенная болезненная печень, возможно развитие асцита, гидроторакса); резкое расширение границ относительной тупости сердца, преимущественно влево, глухость тонов сердца, патологический трехчленный ритм (чаще протодиастолический ритм галопа), систолический шум относительной митральной или трикуспидальной недостаточности, часто аритмии сердца; выраженные изменения электрокардиограммы (сглаженные или отрицательные зубцы Т, депрессия интервала ST, возможно по явление патологических зубцов Q во многих, преимущественно левых грудных отведениях; различные нарушения сердечного ритма); характерные данные эхо кардиографии: расширение полостей сердца, часто обнаружение пристеночных тромбов, резкое на рушение сократительной функции миокарда левого желудочка, относительная митральная и трикуспидальная недостаточность; рентгенологические данные, кардиомегалия, признаки венозного застоя в легких; эпизоды тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения. Теодори М.И. предложил выделять следующие клинические формы идиопатического миокардита Фидлера: асистолическую (с клиникой тяжелейшей СН), тромбоэмболическую, аритмическую (с мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией, полной атриовентрикулярной блокадой), псевдокоронарную с болями в области сердца, инфарктоподобными изменениями ЭКГ, смешанную. Профессор Гуревич М.А. впервые описал псевдоклапанный вариант миокардита Фидлера. Выделение указанных вариантов подчеркивает особенности клинической картины идиопатического миокардита требует проведения тщательной дифференциальной диагностики этого заболевания.

130

Идиопатический миокардит имеет острое течение, иногда развивается молниеносное. Причинами смерти больных являются тяжелая тотальная СН, массивные тромбоэмболии, тяжелые нарушения сердечного ритма. В последние годы доказана возможность хронического течения идиопатического миокардита, но клиническая симптоматика и данные инструментальных исследований в этой ситуации не отличаются от картины идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Дифференциальный диагноз Миокардит приходится дифференцировать со многими заболеваниями, наиболее часто с ревматическим миокардитом, невоспалительными кардиомиопатиями, ИБС, заболеваниями эндокарда, перикарда. При легкой форме миокардита проводят дифдиагноз с нейроциркуляторной дистонией. В этой главе приведены основные дифференциально-диагностические различия между миокардитом и часто встречающимися в практике врача-терапевта заболеваниями. Ревматический миокардит Наиболее часто приходится исключать диагноз ревматизма и проводить дифференциальную диагностику между ревматическим и неревматическим миокардитом. В первую очередь, следует пользоваться диагностическими критериями ревматизма. Кроме того, необходимо учесть дифференциальнодиагностические различия между неревматическим и ревматическим миокардитом (таблица 32). Нейроциркуляторная дистония Дифференцировать миокардит с нейроциркуляторной дистонией приходится при легком течении миокардита у больных молодого возраста. Имеется некоторое сходство в симптоматике этих заболеваний: общая слабость, астенизация, боли в области сердца, экстрасистолия, ощущение нехватки воздуха, изменения зубца Т и интервала ST на ЭКГ. Таблица 32. Дифференциально-диагностические различия между неревматическим и ревматическим миокардитом Признаки

Ревматический миокардит

Неревматический миокардит Заболевания и состояния, Острая носоглоточная ин- Часто симптомы острой предшествующие разви- фекция или обострение респираторной вирусной тию миокардита хронического тонзиллита инфекции, острого гастроэнтерита, лекарственная аллергия, крапивница, вазомоторный ринит, острая

131

Длительность латентного 2-4 недели периода между перенесенной острой носоглоточной инфекцией Возраст больных Первичный ревмокардит развивается обычно в возрасте 7-15 лет (детский, юношеский возраст) Наличие суставного син- Сарактерно дрома Начало заболевания Неимущественно острое или подострое

носоглоточная инфекция 1-2 недели, иногда миокардит развивается во время самой инфекции Преимущественно ний возраст

сред-

Не характерно Постепенное развитие заболевания у большинства больных Обычно негромкий, не музыкальный, постепенно ослабевает и исчезает в ходе успешного лечения миокардита

Особенности систоличе- Может постепенно усилиского шума в области вер- ваться,становится музыхушки сердце кальным при формировании митральной недостаточности Состояние клапанного ап- Возможно развитие валь- Без изменений парата сердца по данным вулита митрального клаультразвукового исследо- пана (утолщение створок вания и хорд, ограничение подвижности задней створки, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, небольшое пролабирование створок в конце систолы, митральная регуогитапия Сопутствующий перикар- Встречается часто Зстречается редко дит Высокие титры анти- Характерно стрептококковых антител в крови Нарастание титров проти- Не характерно вовирусных антител в крови «Активный», «упорный» Наблюдается редко характер кардиальных жалоб

Не характерно Характерно при вирусном миокардите Наблюдается часто

Миокардит исключают на основании отсутствия четкой связи с перенесенной вирусной инфекцией; лабораторных признаков воспаления, повышения в крови концентрации кардиоспецифических ферментов; кардиомегалии и эхокардиографических признаков нарушения сократительной функции миокарда 132

левого желудочка; клинических проявлений СН. Кроме того для нейроциркуляторной дистонии не характерны нарушения атриовентрикулярной проводимости, развитие мерцательной аритмии. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия Дифференцировать остро протекающий миокардит и идиопатическую дилатационную кардиомиопатию несложно. Для острого миокардита характерны связь с перенесенной вирусной инфекцией, повышение температуры тела, наличие лабораторных признаков воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышение содержания в крови серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, гаптоглобина), отчетливая положительная динамика состояния больного и клинических проявлений заболевания на фоне лечения, нарастание титров специфических вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови больного при вирусном миокардите. При миокардите, связанном с системным заболеванием соединительной ткани, присутствуют симптомы воспаления и аутоиммунного поражения других органов (полиартралгии, полисерозиты, полинейропатии, нефрит). Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике хронического миокардита и идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Сходство клиники заболеваний заключается в наличии кардиомегалии, постепенном развитии симптомов СН. Дифференциальная диагностика затрудняется тем, что при длительном течении миокардита выраженность лабораторного синдрома воспаления несколько уменьшается. Существует возможность трансформации хронически протекающего миокардита в дилатационную кардиомиопатию. При дифференциальной диагностике необходимо провести тщательный анализ данных анамнеза и медицинских документов больного. Это позволит определить этиологические факторы миокардита, уточнить особенности течения патологического процесса в миокарде на протяжении многих лет. У больных хроническим миокардитом часто можно установить связь развития заболевания и его обострений с перенесенной вирусной инфекцией, приемом лекарственных препаратов или другими этиологическими факторами. Дилатационная кардиомиопатия развивается постепенно без связи с каким-либо известным этиологическим фактором. В пользу миокардита свидетельствует наличие лабораторных проявлений обострения в начале заболевания и в последующем при ухудшении состояния больного. Эти изменения не характерны для дилатационной кардиомиопатии. В дифференциальной диагностике может помочь анализ эффективности проводимых лечебных мероприятий. Отсутствие положительной динамики от лечения, сохранение в течение длительного времени ХСН и кардиомегалии, диффузная гипокинезия стенок желудочков при ЭхоКГ свидетельствуют в пользу дилатационной кардиомиопатии. В наиболее трудных случаях необходимо использовать эндомиокардиальную биопсию. При выраженной кардиомегалии, рефрактерной к проводимому лечению, раз133

витии тяжелой СН дифдиагностика хронического миокардита и дилатационной кардиомиопатии не актуальна, потому что лечение будет заключаться в трансплантации сердца. Ишемическая болезнь сердца Необходимость дифдиагностики миокардита и ИБС возникает у людей пожилого возраста и обусловлена наличием болей в области сердца, аритмиями и характером изменений на ЭКГ при этих заболеваниях. Развитие миокардита возможно на фоне ишемической болезни сердца. Дифференциальнодиагностические различия миокардита и ИБС представлены в таблице 33. При длительном течении миокардита, развитии выраженной кардиомегалии и СН возникает необходимость дифдиагностики с ишемической кардиомиопатией. Нередко миокардит приходится дифференцировать с экссудативным и констриктивным перикардитом в связи с развитием кардиомегалии и СН. На основании данных физикального исследования сделать это бывает достаточно сложно. Вместе с тем можно диагностировать перикардит с помощью ЭхоКГ, компьютерной томографии. Доказать или отвергнуть поражение миокарда можно с помощью радиоизотопного сканирования миокарда с радиоактивным таллием 99m. Эхокардиография позволяет диагностировать различные виды пороков сердца, с которыми иногда необходимо дифференцировать миокардит. Миокардиты легкого течения случается дифференцировать с метаболическими кардиомиопатиями, потому что такие варианты миокардита могут проявиться как и метаболические кардиомиопатии лишь изменениями на ЭКГ. Метаболические кардиомиопатии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена белков, жиров, углеводов, электролитов (токсический зоб, сахарный диабет, ожирение, гипокалиемия), не сопровождаются лабораторно-клиническими признаками воспаления. У женщин миокардит целесообразно дифференцировать с климактерической кардиомиопатией. Таблица 33. Дифференциально-диагностические различия миокардита и ИБС Признаки Миокардит ИБС Связь заболевания или Характерна Отсутствует его обострения с перенесенной вирусной инфекцией Возраст Преимущественно до 40 Чаще после 40-50 лет лет Боли в области сердца Типа кардиалгии Типа стенокардии

134

Изменения на ЭКГ: - горизонтальная депрессия интервала ST - отрицательные симметричные зубцы 1 - очаговые рубцовые изменения - положительная динамика зубца Т и интервала ST при проведении проб с нитратами и b-блокаторами Наличие зон гипокинезии в миокарде левого желудочка (по данным ЭхоКГ) Наличие лабораторных признаков воспаления Повышение в крови уровня ЛДГ, КФК, МВ-КФК Наличие атерогенной гипеолипогюотеинемии Выраженные признаки атеросклероза аорты (по данным рентгенографии и эхокардиографии) Быстрое развитие тотальныой СН

Не характерна

Характерна

Не характерны

Характерны

Отсутствуют (редко при Встречаются часто тяжелом течении миокардита) Характерна Отсутствует Менее характерно (бывает Часто после перенесенпри тяжелом миокардите) ных инфарктов миокарда Характерно На характерно Может быть при тяжелом Не характерно для течении ИБС Не характерно Характерно Отсутствуют

Всегда присутствуют

Бывает часто при тяжелом Не характерно течении миокардита

2.7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Достоверная диагностика заболевания представляет собой одну из наиболее сложных задач современной клинической кардиологии. В случае возникновения острого диффузного миокардита особое внимание следует уделять связи внезапно появившихся кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами. Важным диагностическим признаком миокардита является наличие признаков воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид), сохраняющегося после купирования инфекционного заболевания, аллергических реакций или воздействия на организм токсических веществ. В этих случаях диагноз может основыван на рекомендациях Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1998). Для диагностики острого диффузного миокардита используют 2 группы диагностических критериев - “больших” и “малых” симптомов (таблица 31). Таблица 31. Диагностические критерии острого миокардита (NYHA, 1998) 135

“Большие” критерии Хронологическая связь перенесенной инфекции (аллергической реакции, токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов: 1. Кардиомегалия 2. СН 3. Кардиогенный шок 4. Синдром МорганьиАдамса-Стокса 5. Патологические изменения на ЭКГ, в том числе сердечные аритмии 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (МВКФК, тропонин Т)

“Малые” критерии 1.Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (высокие титры противовирусных антител) 2.Ослабление I тона 3.Протодиастолический ритм галопа

Результаты эндомиокардиальной биопсии могут подтвердить воспалительные изменения миокарда, а иммунологические исследования - продемонстрировать высокие титры противокардиальных антител. Сложнее обстоит дело с диагностикой хронического диффузного миокардита, при котором часто не прослеживается связь с инфекционным заболеванием или другими этиологическими факторами и “большие” критерии теряют свое диагносическое значение. В этих случаях в диагностике может помочь определение высоких титров противокардиальных антител, других нарушений клеточного, гуморального иммунитета; лабораторное подтверждение наличия воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид), повышение активности кардиоспецифических ферментов; результаты прижизненной пункционной биопсии миокарда. Еще более трудной является диагностика малосимптомного или бессимптомного вариантов острого миокардита. В этих случаях нередко единственным симптомом, указывающим на возможное наличие воспалительного поражения миокарда, является отрицательная динамика ЭКГ (смещение сегмента RS-Т и/или изменения зубца Т) или появление нарушений АВ-проводимости. Связь этих изменений с перенесенной инфекцией или другими этиологическими факторами делает возможным лишь предположительный диагноз острого миокардита. В связи со значительным полиморфизмом симптомов острого или хронического миокардита, диагноз этого заболевания нередко приходится дифференцировать с ДКМП и острым ИМ. Необходимость дифференциального диагноза с ДКМП возникает в случае тяжелого течения миокардита, выраженной кардиомегалии и прогрессирования признаков сердечной недостаточности. Основным диагностическим критерием миокардита является связь кардиомегалии и других клинических проявлений сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией или другими этиологическими факторами воспаления сердечной мышцы. Однако при затяжном и хроническом течении заболевания такую связь в большинстве случаев установить не удается. В этих случаях наиболее достоверное подтверждение диаг136

ноза может быть получено при гистологическом исследовании биоптатов и обнаружении клеточных воспалительных инфильтратов и повреждения кардиомиоцитов неишемического происхождения. Воспалительние миокарда можно предположить на основании следующих клинических данных: указания на перенесенный в прошлом инфекционный или инфекционно-токсический миокардит; результаты лабораторного исследования (стойкое ускорение СОЭ, повышение показателя С-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия, возрастание активности кардиоспецифических ферментов, высокие титры противокардиальных антител); поражение других органов и систем у больных с аутоиммунным характером заболевания (длительная лихорадка или стойкий субфебрилитет, наличие суставного синдрома. признаки полисерозита, гепато- и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов). Необходимость дифференцирования миокардита с инфарктом миокарда возникает в тех случаях, когда имеется псевдокоронарный клинический вариант миокардита, который проявляется длительными интенсивными болями в области сердца; инфарктоподобными изменениями ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, смещение сегмента RS-Т и изменения зубца Т); увеличением активности кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, тропонин Т). Для миокардита характерен чрезвычайно длительный болевой синдром. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Изменения комплекса QRS при миокардите не претерпевают характерной для острого ИМ динамики. Изменения ЭКГ не соответствуют тяжести клинической картины, выраженности кардиомегалии и СН. Гиперферментемия при миокардите выражена в меньшей степени, чем при остром ИМ. Важным дифференциально-диагностическим признаком миокардита является связь кардиальной симптоматики с перенесенной инфекцией, аллергией, токсическим воздействием. 2.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая картина миокардита неспецифична, диагностика заболевания в ряде случаев представляет определенную сложность и сопряжена с большим количеством ошибок. Поэтому при воспалительных поражениях миокарда важное значение имеет дифференциальный диагноз. Для исключения методических ошибок при проведении обследования, необходимо строго придерживаться современного диагностического алгоритма. Он включает: выявление неспецифических признаков воспалительного поражения миокарда и хронической сердечной недостаточности по данным объективней о обследования; выполнение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ; изучение лабораторных и иммуноло137

гических показателей, характерных для воспалительного процесса и поражения кардиомиоцитов; верификацию воспалительной инфильтрации в миокарде и кардиосклероза посредством морфометрических методик; поиск очагов хронической инфекции, инфекционных антигенов и антител к ним. Дифференциальная диагностика должна проводиться постоянно, круг синдромосходной патологии не должен ограничиваться только заболеваниями сердца. Обязательно следует проводить обследование щитовидной железы для исключения тиреоидита, тиреотоксикоза или гипотиреоза. Всем больным необходимо проводить ультразвуковое исследование железы, а при необходимости определять концентрацию тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона и антител к тиреоглобулину. У лиц молодого возраста (14-35 лет) всегда необходимо исключать ревматизм, ревматические пороки сердца и соединительнотканные дисплазии сердца. В диагностике помогают тщательный сбор анамнеза заболевания, внимательный осмотр костно-суставного аппарата, выявление критериев и синдромов ревматизма, определение концентрации антистрептолизина-О, а также подтверждение патологии клапанного аппарата и наличия малых аномалий сердца при ЭХОКГ. У больных средней возрастной группы (35-50 лет) в ходе дифференциальной диагностики необходимо исключать гипертоническую болезнь, симптоматические гипертензии и ишемическую болезнь сердца, для чего следует проводить суточное мониторирование артериального давления, нагрузочные ЭКГ-пробы, а при необходимости - исследовать коронарные артерии сердца. Кардиалгии, одышка, перебои в работе сердца и другие жалобы и изменения па ЭКГ могут быть и у больных с анемией, уремией, алкогольным поражением сердца, хроническим тонзиллитом и дисфункцией вегетативной нервной системы. Любой патологический процесс как инфекционной, так и не инфекционной природы может сопровождаться дистрофическими изменениями в клетках сердца. При проведении дифференциальной диагностики миокардита и дистрофии миокарда помогают следующие клинико-инструментальные показатели: быстрое купирование клинических признаков и нарушений ритма после устранения причин, вызвавших дистрофические изменения кардиомиоцитов и курса метаболической терапии, отсутствие в крови кардиального антигена и антител к миокарду; нормальные значения концентрации фактора некроза опухоли-ос; отсутствие дилатации камер сердца и систолической дисфункции; отсутствие воспалительной инфильтрации и миокардитического кардиосклероза. После перенесенного миокардита у больных в течение длительного времени могут сохраняться боли в области сердца, перебои, клинические признаки ХСН, регистрироваться нарушения ритма и проводимости, что связано с мио138

кардитическим кардиосклерозом. В дальнейшем любое переохлаждение или перенесенное острое инфекционное заболевание может вызвать дестабилизацию состояния, при этом возникает необходимость исключить миокардит. При миокардитическом кардиосклерозе, в отличие от рецидива миокардита, не наблюдается следующих лабораторных и инструментальных показателей: повышения концентрации кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, Тропонипа-Т и I); повышения концентрации биохимических маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена, а-, р- и углобулипов); изменений иммунологических показателей (в крови пет кардиального антигена, адгезионных молекул); в миокарде не выявляется воспалительная инфильтрация (по данным эндомиокардиальной биопсии, ОФЭКТ с «воспалительными» РФП, МРТ с контрастированием или ультразвуковой денситометрией). Один из самых сложных вопросов дифференциальной диагностики - это отличие миокардита от дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). При ДКМП могут наблюдаться все клинические признаки, изменения лабораторных, иммунологических и инструментальных показателей, характерные для миокардита, потому что основные этиопатогетические факторы этих заболеваний совпадают. Даже эндомиокардиальная биопсия не является методом, способным разграничить эти болезни, ведь в биоптатах миокарда при ДКМП в 35% случаев выявляется воспалительная инфильтрация. Параллельно с признаками воспаления, выявляется дистрофия, некроз кардиомиоцитов различной выраженности и глубины и миокардиальный фиброз. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что ДКМП - заболевание, имеющее в основе многочисленные генетические нарушения с возможным наследованием по аутосомно-доминаптному, аутосомно-рецессивному типам, при сцеплении с Х-хромосомой. Изменения в геноме приводят к изменению структуры кардиальных белков (актина, дистрофина), мембран и митохондрий. В конечном итоге происходит снижение энергопродукции, гибель кардиомиоцитов вследствие дефекта липопротеидного комплекса мембран, постепенная дилатация камер сердца, нарушения сердечного ритма и снижение систолической функции с исходом в ХСН. Следует учесть, что миокардит может являться «пусковым механизмом» манифестации ДКМП. В 1997 году Комитетом экспертов ВОЗ рассмотрел вопрос о диагностике и терминологии воспалительных поражений миокарда, и рекомендовал использовать термин «воспалительная кардиомиопатия» для обозначения заболеваний сердца хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в миокарде, специфическими иммунными нарушениями, кардиомегалией и проявлениями ХСН. 2.9. ЛЕЧЕНИЕ 139

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО МИОКАРДИТА Малосимптомные формы острого миокардита не требуют специфического лечения. В этих случаях бывает достаточно ограничения физической активности, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии. При необходимости применяют антигистаминные лекарственные средства. Антибиотики при отсутствии специальных показаний не назначают при аллергических реакциях и аутоиммунных нарушениях, потому что их применение в этих случаях может нанести вред. Необходим контроль за динамикой ЭКГ и гемодинамических показателей (повторные ЭКГ, ЭхоКГ). Лечение острого миокардита тяжелого течения с признаками кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности и выраженными аутоиммунными нарушениями вызывает большие трудности. В этих случаях лечение должно быть направлено на коррекцию гемодинамических нарушений, терапию основного заболевания, коррекцию иммунного статуса и иммунопатологических реакций, лечение и профилактику аритмий и тромбоэмболических осложнений. Лечение СН должно предусматривать: ограничение физической активности, в тяжелых случаях назначение постельного режима; ограничение потребления поваренной соли до 2-3 г в сутки; ограничение потребления жидкости до 1-1,2 л в сутки; назначение калиево-магниевой диеты. Медикаментозное лечение проводится согласно общим принципам лечения этого патологического синдрома. В комплекс терапии СН обычно включают диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды. Прием сердечных гликозидов обязательно сочетают с ингибиторами АПФ в малых суточных дозах, оказывающими не только положительное влияние на гемодинамические параметры, но и обладающими противовоспалительными свойствами. При наличии гипокалиемии, способствующей развитию гликозидной интоксикации, следует назначить препараты калия в сочетании с калийсберегающими диуретиками - антагонистами альдостерона (верошпирон). При застойных явлениях в легких показаны также периферические вазодилататоры, осуществляющие гемодинамическую разгрузку сердца (снижение преднагрузки и постнагрузки). С этой целью назначаются препараты изосорбид-динитрата или изосорбид-5-мононитратa. Для купирования острой левожелудочковой недостаточности внутривенно капельно вводят раствор натрия нитропруссида, нитроглицерина или изокета. При лечении острого миокардита применяют различные группы лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, десенсибилизирующими свойствами. Их назначение способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки, стабилизации лизосомальных мембран, снижению титров противокардиальных антител, подавлению возможных аллергических реакций замедленного типа. Чаще используют препараты аминохинолинового ряда 140

(делагил, резохин, хлорохин). Их назначают в суточной дозе 0,25-0,5 г. Возможно применение плаквинила (0,4 г в сутки). Эти препараты применяют для лечения миокардита в течение 6-9 месяцев, а при рецидивирующем течении до 1 года. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе до 3 г в сутки в течение 4-5 недель. Индометацин применяют в дозе 75-100 мг в сутки в течение 4-6 недель, иногда в сочетании с хинолиновыми производными. Мовалис, диклофенак (вольтарен). Пиразолоновые производные (бутадион, бруфен, ибупрофен), хотя и применяются для лечения миокардитов, все же обладают малой эффективностью. Хотя перечисленные нестероидные противовоспалительные препараты оказывают определенное влияние на клинические проявления заболевания (болевой синдром, лихорадку, динамику клинико-лабораторных показателей), убедительных доказательств их благоприятного действия на исходы миокардита до сих пор не получено. Антибактериальная терапия показана в случаях распространенной бактериальной инфекции, на фоне которой развивается миокардит, при ИЭ или сепсисе, осложненных бактериальным миокардитом. Эффективность применения противовирусных препаратов (рекомбинантного αинтерферона, рибаверина) при вирусных миокардитах в настоящее время изучается. Глюкокортикоиды в течение последних 10-15 лет достаточно широко используется для лечения миокардитов. Хотя применение этих препаратов при иммунном воспалении сердечной мышцы теоретически вполне обосновано, многие исследователи весьма негативно оценивают перспективу их использования при острых миокардитах. В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что использование глюкокортикоидов в ранней стадии вирусного миокардита приводит к усилению поражения сердца и увеличению смертности экспериментальных животных. При сравнении результатов различных способов консервативного лечения больных миокардитом, осложненным СН II-IV ФК (по NYHA), выявлено, что подключение к стандартной терапии (сердечные гликозиды, эналаприл, диуретики) иммуносупрессантов (глюкокортикоидов с азатиоприном, циклоспорином) сопровождается более выраженным ухудшением гемодинамических показателей. Эти данные свидетельствуют о том, что назначение глюкокортикоидов, иммуносупрессантов должно быть избирательным дифференцированным. Глюкокортикоиды целесообразно использовать при хронических и рецидивирующих формах миокардита, в генезе которых большее значение приобретают аутоиммунные механизмы: при тяжелых миокардитах, протекающих с выраженным аллергическим компонентом или иммунными нарушениями; при миокардитах затяжного и рецидивирующего течения; при миокардитах, сопровождающихся перикардитом (миоперикардитах); возможно, при миокарди141

тах, протекающих с выраженным болевым синдромом. Целесообразно также назначение глюкокортикоидов при тяжелом гигантоклеточном миокардите, а также у больных СПИДом. В этих случаях преднизолон назначают обычно в дозе 0,4-0,75 мг/кг массы тела в сутки. Длительность приема составляет 1,5-2 месяца с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Гепарин назначают при тяжелых формах острого миокардита с выраженной клиническо-лабораторной активностью. В этих случаях гепарин способствует профилактике тромбоэмболических осложнений, снижает активность лизосомальных ферментов, угнетает перекисное окисление липидов (ПОЛ), уменьшает сосудистую проницаемость, стимулирует иммунитет. Гепарин назначают в дозе 5000-10 000 ЕД 4 раза в день подкожно в течение 7 дней. Затем снижают дозировку, продолжая инъекции до 10-14 дней. В последующем назначают непрямые антикоагулянты или антиагреганты. Метаболические препараты также традиционно используют при острых миокардитах. В остром периоде заболевания целесообразно использовать внутривенное капельное введение глюкозо-инсулино-калиевой смеси. В дальнейшем показан прием триметазидина (предуктала). Хотя влияние этого препарата на исходы миокардитов пока детально не изучено, положительные результаты его использования у больных ИБС и ХСН, а также отсутствие побочных явлений, делают вполне обоснованным его применение при миокардитах, протекающих с дисфункцией ЛЖ. В то же время эффективность традиционно используемых в кардиологической практике кокарбоксилазы, рибоксина и других ЛС вызывает сомнение Прогноз заболевания зависит от распространенности поражения сердечной мышцы и особенностей воспалительного процесса в миокарде, наличия дисфункции ЛЖ и тяжести течения заболевания, на фоне которого развивается миокардит. В большинстве случаев имеется латентное малосимптомное течение миокардита, которое обычно заканчивается полным клиническим выздоровлением в течение нескольких недель. Даже в тех случаях, когда миокардит осложняется сердечной недостаточностью, на фоне адекватной терапии происходит уменьшение или исчезновение этих явлений. В тяжелых случаях течение острого миокардита осложняется быстропрогрессирующей СН, желудочковой аритмией высоких градаций и/или возникновением внезапной смерти. Особенно тяжело протекают гигантоклеточный миокардит (смертность 100% при консервативной терапии), дифтерийный миокардит (смертность 50-60%), миокардит при болезни Чагаса (американском трипаносомозе) В этих случаях средством выбора становится трансплантация сердца, существенно улучшающая прогноз заболевания при этих формах миокардита. При малосимптомных очаговых миокардитах, не сопровождающихся выраженной дисфункцией ЛЖ, возможно развитие фибрилляции или асистолии желудочков. 142

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИОКАРДИТА Последовательность назначения медикаментов В план лечения должны быть включены этиотропные (антибиотики и противовирусные препараты), противовоспалительные, антигистаминные, антиаритмические, метаболические средства, антикоагулянты, (b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, диуретики. На каждом этапе терапии необходимо выбирать главное направление лечения. На первоначальном этапе лечения миокардита необходимо сосредоточить все усилия на проведении этиотропной, антикоагулянтной и метаболической терапии. Метаболическая терапия должна начинаться до антибактериальной и противовирусной терапии, так как введение этиотропных средств может вызвать ухудшение состояния, что выражается в увеличении функционального класса хронической сердечной недостаточности и тяжести нарушений ритма. Ухудшение состояния больных на фоне этиотропной терапии связано, с одной стороны, с эндогенной интоксикацией, вследствие разрушения микробных клеток и вирусов, а с другой - с токсическим действием этиотропных средств на поврежденные кардиомиоциты. Минимизировать побочное действие антибиотиков и противовирусных средств позволяет цитопротективная терапия. После окончания этиотропного лечения необходимо провести курс противовоспалительной, антиоксидантной терапии и вакцинопрофилактику. Помимо курсового лечения назначаются препараты, которые больной принимает постоянно и длительное время, а другие - только по показаниям. К препаратам, назначаемым для постоянного приема, относят ингибиторы АПФ, bадреноблокаторы, антагонисты альдостерона. По строгим показаниям назначаются антиаритмические средства, диуретики и стероидные противовоспалительные препараты (группа преднизолона). Через 5-6 месяцев целесообразно оценить первые результаты лечения, для чего необходимо посмотреть в динамике концентрацию кардиоселективных ферментов, биохимических маркеров воспаления, кардиального антигена, антител к миокарду, оценить размеры камер сердца и систолическую функцию миокарда по данным ЭхоКГ, выраженность нарушений ритма и проводимости с помощью ЭКГ-мониторирования. При необходимости целесообразно выполнить ультразвуковую денситометрию миокарда или повторную сцинтиграфию сердца с «воспалительным» и кардиотропным радиофармпрепаратами. Лучше контрольное обследование проводить стационарно, так как по его итогам выносится заключение о профессиональной пригодности пациента. В медицинском заключении необходимо указать вариант течения заболевания (доброкачественное, прогрессирующее или рецидивирующее), выраженность нарушений ритма и ХСН. Особое внимание следует обратить не только на кли143

ническое течение заболевания, но и на наиболее важные лабораторные показатели: на концентрацию кардиального антигена, антител к миокарду и фактора некроза опухоли. Увеличение вышеуказанных показателей более чем в 4 раза свидетельствует о прогрессировании миокардита с выраженной аутоиммунной перестройкой. При таком варианте течения заболевания необходимо провести повторное лечение с акцентом на иммунокорригирующую терапию (лечебный плазмаферез, индукторы интерферона, стероидные противовоспалительные средства). Если за время наблюдения у больного возрастают проявления ХСН, прогрессируют нарушения ритма на фоне респираторного вирусного заболевания, переохлаждения, физического или выраженного психоэмоционального стресса, можно полагать о рецидивирующем течении воспалительного процесса миокарде. В этом случае показан повторный курс противовирусной и метаболической терапии. В некоторых случаях течение воспалительного процесса в миокарде сопровождается упорными и длительными кардиалгиями в покое в вечернее и ночное время. При этом на фоне нагрузки боли в области сердца практически не беспокоят, нет и изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах. Такой характер болевого синдрома в основном связан с ишемией, возникающей вследствие изменения (замедления) микроциркуляторного кровотока в миокарде во время отдыха. Для лечения подобных проявлений целесообразно повторить курс терапии сулодексидом, обладающим антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным действием. Контрольное обследование проводится через 12-16 месяцев после начала лечения, во время которого определяется характер течения заболевания, и при необходимости вырабатывается дальнейшая тактика терапии. Предложенная выше схема лечебных мероприятий имеет рекомендательный характер, поскольку окончательное решение по поводу конкретного больного всегда принимает лечащий врач. Однако, следует заметить, что данный алгоритм лечения является результатом анализа как позитивного, так и негативного собственного опыта, который считаем целесообразным донести до сведения практикующих врачей. Течение хронического миокардита сопряжено с наличием хронической системной внутриклеточной инфекции и с аутоиммунными изменениями. Поэтому в комплексной терапии используют противовирусные препараты, экзогенные интерфероны, индукторы интерферонов, средства вакцинотерапии и вакцинопрофилактики, активная цитопротективная терапия (оптимизация энергопродукции, антиоксидантные средства). При использовании антибиотиков, НПВС, средств метаболической и симптоматической терапии синдром Яриша-Герксгеймера (Я-Г) встречался в 144

12% случаев, а прогрессирование заболевания и рецидивы миокардита отмечались у 63% пациентов. Где проводилась кроме того и иммуномодулирующая терапия, осуществлялась вакцинопрофилактика, синдром Яриша-Герксгеймера встречался в 78% случаев, но прогрессирование и рецидивы были отмечены у 27% больных. Где проводилась терапия в полном объеме, включая и цитопротективную, синдром Яриша-Герксгеймера встречался в 26% случаев, а прогрессирование заболевания и рецидивы миокардита отмечались только у 25%. Для достижения хорошего отдаленного эффекта лечение должно включать санацию очагов хронической инфекции, повторные курсы антибактериальной и противовирусной терапии, назначение противовоспалительных и метаболических средств, индукторов интерферона (b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона, цитопротекторов). Наилучший эффект дает весь комплекс лечении, при этом синдром Яриша-Герксгеймера отмечается реже в 3 раза, а рецидивы заболевания в 2,4 раза, чем при не полном использовании арсенала лечебных мероприятий. Антибактериальная и противовирусная терапия Одной из основных причин хронизации воспаления при хроническом миокардите является участие в патологическом процессе внутриклеточных возбудителей: вирусов Коксаки, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вирусов Эпштейна-Барра, цитомегаловирусов, аденовирусов, хламидий, токсоплазмы. Внутриклеточный характер существования микроорганизмов существенно затрудняет полную санацию организма. При этом длительное персистирование возбудителей с постоянным повреждением кардиомиоцитов создает все необходимые условия для вторичного иммунодефицитного состояния и перекрестных аутоиммунных реакций. В 40-80% случаев миокардит протекает на фоне хронической очаговой инфекции. Основными клиническими формами хронической очаговой инфекции являются хронический тонзиллит, периапикальные зубные гранулемы, пародонтоз, хронический синусит, холецистит, аднексит, простатит. Роль хронической инфекции как этиологического фактора миокардитов до конца не ясна, но несомненно, что постоянная интоксикация и сенсибилизация организма является неблагоприятным фоном для развития и прогрессирования миокардита. Выраженность воспалительного процесса в миокарде определяется вирулентностью возбудителя и адекватностью иммунного ответа организма. Наиболее бурный воспалительный ответ вызывают внеклеточные возбудители (стрептококки, стафилококки, пневмококки). Однако эти возбудители легче поддаются воздействию на них антибиотиков, а также с меньшей вероятностью вызывают хронизацию процесса (за исключением стрептококков, имеющих уникальную антигенную структуру). 145

Этиотропное лечение миокардитов, вызванных внеклеточными бактериями (как правило, это острые миокардиты или дебют хронических миокардитов), в настоящее время не вызывает трудностей. Назначение антибиотиков, в первую очередь цефалоспоринов и макролидов, достаточно легко позволяет решить эту проблему. Наличие хронической внутриклеточной инфекции изменяет ход патологического процесса и определяет иной подход к этиотропной терапии. Поэтому необходимо прибегать к повторным курсам антибиотиков (макролиды, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны), а также подавлять вирусную инфекцию иммуномодулирующими препаратами. В качестве иммуномодулирующих препаратов, обладающих противовирусным действием, в острый период заболевания целесообразно использовать экзогенные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и противовирусные иммуноглобулины. Их применение целесообразно и при рецидивах хронического миокардита. При лечении больных хроническим миокардитом эффективен неовир (индуктор интерферона, оказывающий противовирусное и противохламидпйное действие), виферон (препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2. В период реконвалесценции и ремиссии проводится курс профилактической вакцинотерапии препаратом ИРС-19. Профилактическая вакцинотерапия применяется с целью ознакомления иммунной системы больного человека с антигенами острых и хронических инфекций, что в долгосрочной перспективе позволяет снизить риск возникновения острых респираторных заболеваний. Применение экзогенных интерферонов и противовирусных иммуноглобулинов является отдельным (этиотропным) элементом терапии хронических миокардитов. Противовоспалительная терапия Подавление инфекции - это первый, но не единственный шаг на пути лечения хронического миокардита. Помимо инфекционных возбудителей прямое негативное влияние на миокард оказывают воспалительные и аутоиммунные процессы. При хронических миокардитах местные нейтрофильная и лимфоклеточная инфильтрации обусловлены повышенной сенсибилизацией лейкоцитов не столько к инфекционным патогенам, сколько к миокарду. Выраженность воспалительной реакции в миокарде, при таком течении заболевания, чаше всего бывает неадекватно велика, а главное неэффективна в плане элиминации возбудителя, но разрушительна для кардиомиоцитов. В ходе длительных воспалительных и иммунных реакций в миокарде высвобождаются биологически активные вещества (простагландины, кинины, серотонин, гистамин), способствующие повреждению кардиомиоцитов вследствие местного отека, геморрагии и гипоксии, стимулирующие и поддерживающие фиброзирование в миокарде. Избыточные воспалительные и ауто146

иммунные реакции провоцируют прогрессию еще одной из патологических основ хронического миокардита - образование избыточного кардиосклероза. Поэтому помимо назначения антибактериальных и противовирусных средств необходимо проводить противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию. Нестероидные противовоспалительные средства достаточно широко применяются при лечении миокардитов. Назначать их следует коротким курсом на 2-3 недели в средних терапевтических дозах параллельно с проведением антибактериальной и противовирусной терапии. Оправдано назначение делагила, римикейда хорошо зарекомендовавших себя при лечении диффузных заболеваний соединительной ткани. Длительный прием делагила (до 4-6 месяцев) оказывает умеренно выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Цель назначения антигистаминных средств - это уменьшение выраженности воспалительных реакций вследствие блокирования биологически активных веществ, снижение антигенной нагрузки на иммунную систему и угнетение аутоиммунных реакций. Препараты назначают на 3-4 недели в средних терапевтических дозах с последующей полной отменой. Непростой вопрос терапии хронических миокардитов - это назначение стероидных противовоспалительных средств. Эти препараты целесообразно назначать в тех случаях, когда доказан выраженный аутоиммунный компонент воспаления (выявлены антитела к миокарду в больших титрах, значительно повышена концентрация ФНО-а), а также доказана повышенная сенсибилизация лимфоцитов к миокарду. Оправданное назначение стероидных противовоспалительных препаратов способствует быстрому купированию воспалительных и аутоиммунных реакций. Преднизолон целесообразно назначать коротким курсом. Лучше применять препарат в виде пульстерапии (внутривенно через день 5 инъекций в дозе 3-5 мг/кг массы тела больного). Возможно назначение преднизолона внутрь (в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 7-10 дней) с последующей отменой в течение месяца. Положительные клинические эффекты после назначения преднизолона отмечаются достаточно быстро. Уменьшаются отеки и одышка, несколько увеличивается фракция выброса, возможна стабилизация нарушений ритма и проводимости. В качестве иммунокоррекции эффективны повторные сеансы плазмафереза, которые позволяют уменьшить концентрацию антител к миокарду и ФНО-а. Одновременно назначались повторные курсы индукторов интерферона и вакцинотерапии. Отмечен хороший эффект в течение 1-2 месяцев и в отдаленные сроки. 147

Цитопротективная терапия Некроз кардиомиоцитов в период обострения хронических итокардитов может предотвращен посредством торможения деятельности инфекционных агентов, уменьшения выраженности воспалительных и аутоиммунных реакций. На период этиотропной, иммунокорригирующей и противовоспалительной терапии целесообразна госпитализация больного и соблюдение постельного режима. Помимо этого необходимо применение метаболической терапии, назначение b-адреноблокагоров, ингибиторов АПФ, антиоксидантов. Патогенетическая оправданность метаболической терапии обусловлена облигатностью дистрофических процессов при любом патологическом процессе в миокарде, при этом, как уже говорилось, дистрофия может достигать крайней степени выраженности вплоть до гибели кардиомиоцитов. Дистрофия кардиомиоцитов признается всеми исследователями и практическими врачами как неизбежно присутствующий процесс при миокардитах, но редко получающий свою истинную патогенетическую и клиническую оценку. Поэтому оптимизация процессов образования и расхода энергии, нормализация баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и эффективностью антиоксидантной защиты должны быть обязательным компонентом терапии миокардитов. Данный вид лечебных мероприятий относится к метаболической терапии или «цитопротекции». Для острой фазы воспалительного процесса характерно торможение аэробного гликолиза и аэробного бета-окисления СЖК, а также активация анаэробного гликолиза. В этот период времени необходима внутривенная инфузия глюкозо-инсулиновой смеси (исследования ECLA, DIGAMI), при этом очень желательно одновременное введение стимулятора окисления глюкозы. Последний доказал свою эффективность в исследовании CEDIM. В клинической практике для метаболического лечения производятся замещение макроэргов (неотон, рибоксин) и стимуляция энергопродукции (мексикор). Препарат неотон является одной из самых оптимальных транспортных форм АТФ-КФ. После внутривенного введения неотона купируются проявления энергетического дефицита, так как проникая непосредственно в клетку, он способствует полноценному сокращению миофибрилл. Помимо восполнения энергетической задолженности плейотропные эффекты неотона связаны с прерыванием процессов анаэробного окисления жирных кислот, что в конечном итоге приводит к сохранению целостности клеточных мембран, с этим связан антиаритмический эффект препарата. Основным достоинством мексикора является его высокая антиоксидантная эффективность, выраженные свойства стимулятора энергопродукции. Второе направление метаболической терапии заключается в оптимизации баланса между свободно-радикальным окислением и антиоксидантной защи148

той. При острых миокардитах свободно-радикальное окисление, направленное на уничтожение инфекционных агентов, является биологически оправданным процессом, поэтому тормозить его не стоит, несмотря на то, что выраженность окислительных реакций может быть даже несколько избыточной. При хроническом течении заболевания, на фоне постепенного истощения антиоксидантной защиты, избыточное свободно-радикальное окисление приобретает патологический характер, поэтому требует активной компенсации. В период обострений во время проведения активной антибактериальной терапии целесообразно назначение естественных антиоксидантов в больших дозах - витамин С (1 г/сутки), витамин Е. Через 4-6 недель после этиотропной терапии показаны препараты, которые либо тормозят окисление жирных кислот (триметазид), либо инактивируют ферменты, ответственные за транспорт жирных кислот в митохондрию (этомоксир), либо ингибируют биосинтез самого переносчика жирных кислот через митохондриальные мембраны - карнитина (милдронат). Именно в это время угнетение транспорта жирных кислот оказывает положительное влияние на метаболизм клетки. Раннее назначение вышеуказанных препаратов при лечении миокардита целесообразно только в сочетании неотоном, потому что тормозя окисление жирных кислот до ацетилкоэнзима А при остром воспалительном процессе, эти препараты нарушают естественный метаболизм макроэргов на 60-80%. Противосклеротическая терапия Торможение прогрессирования миокардиосклероза должно осуществляться по трем основным направлениям: уменьшение количества погибающих кардиомиоцитов, снижение активности ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, улучшение микроциркуляции. Соответственно для реализации первого направления необходимо проведение этиотропной, иммунокорригирующей, противовоспалительной, метаболической терапии, второго назначение ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона, b-адреноблокаторов, а для реализации третьего необходимо назначение антитромботических средств (дезагрегантов, антикоагулянтов). Этиотропная, иммунокорригирующая, противовоспалительная и метаболическая терапия проводятся по собственным показаниям, и какой-либо корректировки для профилактики развития кардиосклероза не проводится. Снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем осуществляется с помощью ингибиторов АПФ и селективных бетаадреноблокаторов (метопролол). Самостоятельное значение в плане профилактики развития фиброзной ткани имеет антагонист альдостерона (верошпирон). Назначение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона позволяет решать одновременно две задачи. Наиболее опти149

мальным является назначение на длительный срок малых доз ингибиторов АПФ: эналаприл по 5-10 мг в сутки, верошпирон по 25 мг в сутки. Антитромботическая терапия в целях улучшения микроциркуляции должна начинаться уже в период проведения этиотропной терапии (в стационаре). Для этих целей целесообразно назначение инъекционных антикоагулянтов (фраксипарин, фрагмин, клексан). Антикоагулянты необходимо использовать достаточно долго (3-4 недели), а в дальнейшем больному рекомендовать постоянный прием пероральных антитромботических средств (аспирин). Весьма эффективным фармакологическим средством из группы гепариноидов для лечения больных хроническим миокардитом является сулодексид, который обладает антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным действием. Сулодексид способствует уменьшению вязкости крови вследствие снижения содержания фибриногена и тромбина в плазме и уменьшает адгезию тромбоцитов на сосудистой стенке, а дерматан сульфат, содержащийся в препарате активизирует фибринолиз. Препарат обладает высокой степенью тропизма к эндотелию сосудов и способен сорбироваться на его поверхности (до 90% от вводимой дозы), что объясняет его ангиопротективные свойства. Курс терапии сулодексидом рассчитан на 2-3 месяца, а в дальнейшем больному рекомендован длительный прием дезагрегантов. Лечение сердечной недостаточности В основе лечения сердечной недостаточности лежат современные классические принципы терапии ХСН, предполагающие использование ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона, при выраженной систолической дисфункции - сердечных гликозидов. Однако есть и некотрые особенности её проведения. Первая касается той категории больных, у которых развитие ХСН обусловлено дебютом или рецидивом воспаления в миокарде. В большинстве случаев у этих больных быстрый регресс симптоматики сердечной недостаточноcти наблюдайся при назначении ингибиторов АПФ и диуретиков на фоне формирование фиброза миокарда. Также не исключен эффект омапатрилата, представляющего собой комбинацию ингибитора АПФ с ингибитором нейтральной эндопепгидазы, разрушающей натрийуретические пептиды. Лечение ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией, согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов по изучению диастолической сердечной недостаточности (1998) предполагает: коррекцию тахиаритмии (восстановление синусового ритма); назначение препаратов, замедляющих А-В проведение при тахикардии (бета-блокаторы, верапамил); применение нитратов (при ишемии миокарда); использование диуретиков (без выраженного снижения преднагрузки); назначение ингибиторов АПФ; 150

применение сердечных гликозидов противопоказано (если нет снижения систолической функции). Наиболее отчетливый эффект лечения диастолической сердечной недостаточности у больных хроническим миокардитом достигался комбинацией ингибиторов АПФ с верошпироном. Такая терапия носит исключительно патогенетический характер и сочетает в себе свойства купирования симптоматики и предупреждения прогрессии развития диастолической и систолической дисфункций. Лечение аритмий Целенаправленному лечению подлежат атрио-ветрикулярная блокада с явлениями брадикардии, выраженная синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, желудочковые нарушения сердечного ритма. АВ-блокада в основном наблюдается в дебюте или при рецидиве заболевания. В основе ее развития лежит воспаление и отек, а также выраженный вегетативный дисбаланс. Если блокада достигает II степени, могут назначаться холинолитики, а при необходимости возможна установка временного кардиостимулятора. Синусовая брадикардия и мерцательная аритмия развиваются, как правило, вследствие прогрессии кардиосклероза и наблюдаются уже в поздних стадиях заболевания. В том случае если синусовая брадикардия начинает отчетливо способствовать прогрессии сердечной недостаточности, усугублению коронарной недостаточности на фоне имеющейся ИБС или появлению пресинкопальных или синкопальных состояний, таким больным показана имплантация постоянного ЭКС. Лечение мерцательной аритмии осуществляется по общим принципам и предполагает предупреждение пароксизмов, коррекцию частоты сердечных сокращений и профилактики тромбоэмболических осложнений. Причиной появления желудочковых нарушений ритма (желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии) является дебют или рецидив воспаления миокарда. Поэтому назначение антибиотиков, иммунокорректоров и противовоспалительных препаратов является этиопатогенети-ческим способом лечения таких нарушений ритма у больных хроническим миокардитом. Гораздо сложнее обстоит дело с назначением собственно антиаритмиков этим больным. Лечение аритмий при миокардитах необходимо проводить для уменьшения риска внезапной сердечной смерти. То есть, в случае наличия у больных миокардитом высокого риска внезапной смерти главная цель антиартмической терапии должна заключаться в профилактике пароксизмов устойчивой желудочковой тахикардии. Если осуществлять выбор антиаритмиков для профилактики пароксизмов устойчивой ЖТ с позиции классификации ВоганаВильямса и критериев Сицилианского гамбита, то при ХСН коронарогенного происхождения это должны быть препараты III класса (амиодарон, соталол, добутилид), а при некоронарогенном происхождении ХСН - антиаритмики III и I класса (за исключением дизопирамида и флекаинида). При этом необходимо 151

помнить, что если у больного сохраняется процесс воспаления в миокарде, то одновременно должны назначаться средства для его подавления. Таким образом, лечение аритмий при хронических миокардитах должно иметь обоснованные показания. Безусловными показаниями для их назначения являются наличие желудочковой экстрасистолии высоких градаций и эпизодов желудочковой тахикардии у больных, выживших после предыдущей внезапной смерти, и у больных с рецидивирующими синкопэ неизвестного генеза, а также в случае подтверждения эпизодов устойчивой ЖТ. Наиболее эффективным и безопасным антиаритмиком для больных миокардитом является амиодарон. При частой суправентрикулярной экстрасистолии, а также для удержания синусового ритма после купирования пароксизмов мерцательной аритмии целесообразно применение сотолола в средних терапевтических дозах. Назначение антиаритмических средств должно происходить на фоне активного подавления воспаления в миокарде. 2.9. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При проведении комплексной терапии у больных миокардитом практическому врачу необходимо отслеживать клинические, лабораторные и инструментальные показатели для того, чтобы сделать вывод о течении заболевания и вовремя скорректировать лечение. Для оценки выраженности воспалительной инфильтрации в миокарде можно использовать методы лучевой диагностики: томосцинтиграфию грудной клетки с мечеными 99mТс-аутолейкоцитами, которая основана на феномене естественной миграции лейкоцитов в очаги воспаления, и магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием, позволяющую оценить выраженность внеклеточного отека. Оценить выраженность кардиосклероза позволяет перфузионная сцинтиграфия и эходенсинометрия. Эти диагностические процедуры могут быть рекомендованы к использованию в крупных медицинских стационарах, оснащенных соответствующей аппаратурой. Для оценки результатов лечения практикующему врачу необходимо помнить, что улучшение состояния больного наступает достаточно быстро через 1-2 месяца от начала терапии. Однако воспалительная инфильтрация в миокарде, несмотря на нормализацию клинических и лабораторных показателей, может сохраняться весьма длительное время (6-12 месяцев) и сопровождается определенными иммунными нарушениями. Контрольную ОФЭКТ с мечеными аутолейкоцитами или МРТ с контрастированием следует выполнять не ранее, чем через 6-8 месяцев после лечения. Помимо лейкоцитарной инфильтрации в миокарде заболевание проявляется изменениями лабораторных показателей. В дебюте и при обострении заболевания отмечается повышение концентрации кардиоселективных ферментов 152

и белков, биохимических маркеров воспаления и иммунологических показателей. При хроническом течении заболевания превышение концентрации КФК и ЛДГ выше нормативных значений отмечается только у 25-30% больных и сохраняется до 5-10 суток, поэтому целесообразно определять в крови кардиальный белок тропонин-Т, который циркулирует до 14-20 дней после повреждения кардиомиоцитов. Из большого спектра общепринятых биохимических и иммунологических тестов при хроническом миокардите повышаются всего лишь 1-2 показателя. Гораздо более чувствительными и специфичными иммунологическими тестами являются кардиальный антиген, антитела к миокарду, РТМЛ с кардиальным антигеном и гест дегрануляции базофилов. Изменения вышеуказанных показателей отражают выраженность воспаления в миокарде и косвенно позволяют судить о начале преобладания кардиосклеротических процессов. Для контроля иммуновоспалительного синдрома при сердечнососудистых заболеваниях Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала использовать следующие серологические показатели, на которые разработаны унифицированные тестовые наборы: высокоспецифичный Среактивный белок, фибриноген, интерлейкины 1, 3, 6, 8, 10, ФНО-а. Если после проведенного лечения состояние больного улучшилось, а концентрация биохимических и иммунологических показателей возросла, следует ожидать рецидива миокардита. Признаками миокардита являются дилатация камер сердца (кардиомегалия) и снижение систолической функции. Увеличение камер сердца и снижение фракции выброса отмечаются только у 20-40% больных, но отрицательная динамика данных показателей свидетельствует о неблагоприятном варианте развития заболевания в целом. Изменение диастолической функции ЛЖ обнаруживается у 35-50% больных и зачастую является предиктором снижения систолической функции. Поэтому при повторном обследовании после лечения и при каждом следующем обращении этих больных обязательно следует оценивать фракцию выброса, наличие диастолической дисфункции и размеры камер сердца. В динамике рекомендуется измерять фракцию выброса не только по формуле Тейхольца (Teihholz), но и планиметрически с помощью однопланового метода (Ellipsoid), что дает возможность оценить глобальную сократительную способность миокарда. Важным показателем, позволяющим объективно отслеживать увеличение камер сердца при динамическом наблюдении, является индекс сферичности. Индекс сферичности рассчитывается по четырехкамерному изображению сердца в диастолу и является отношением продольного размера полости ЛЖ (от верхушки сердца до линии клапанного кольца) к максимальному поперечному размеру в средней трети левого желудочка. В норме ин153

декс сферичности составляет 1,6-1,8. Снижение этого показателя в динамике до 1,5 и ниже свидетельствует о прогрессирующей дилатации левого желудочка. Изменения, выявляемые на ЭКГ, зависят от трех патологических составляющих в миокарде: от наличия и выраженности воспалительной инфильтрации, от дистрофии кардиомиоцитов, от локализации и протяженности кардиосклероза. Поэтому при динамическом наблюдении нарушения ритма и проводимости изменяются в силу того, что степень дистрофии кардиомиоцитов уменьшается, а воспаление уступает место фиброзу. При дебюте воспаления и при его рецидиве помимо других клинических и лабораторных признаков миокардита возможно появление миграции водителя ритма, преходящей пердсердножелудочковой блокады и пробежек желудочковой тахикардии. При наличии у больных воспаления и фиброза одновременно характерно появление реполяризационных изменений, блокад ножек пучка Гиса, синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, частой суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Наиболее важными показателями, свидетельствующими о стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита, являются: отсутствие прогрессирующей дилатации камер сердца (по индексу сферичности); увеличение фракции выброса (планиметрически с помощью однопланового метода); стабилизация и регресс признаков хронической сердечной недостаточности; постоянная масса тела; стабилизация нарушений ритма и проводимости; отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезивных молекул; снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов-1, -6, -8 и ФНО-а; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде; отсутствие рецидивов миокардита в течение года после проведенного лечения. 2.10. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием клинической симптоматики, и выявить его можно только с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Прогноз при миокардите зависит от распространенности воспалительного процесса в миокарде (очаговый, диффузный миокардит), степени тяжести миокардита, наличия сопутствующих заболеваний Легкие (часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением При миокардите средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 месяцев, при этом у 10-15% больных могут в последующем определяться явления постмиокардитического кардиосклероза (в зарубежной литературе этот термин не используется) в виде экстрасистолической аритмии, нарушений внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости, но симптоматики сердечной недостаточности нет. При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные исходы могут быть у 8-15% больных Смерть может наступить от 154

сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков. Прогноз в определенной мере зависит также от этиологической формы и варианта течения миокардита. Острые вирусные миокардиты имеют более благоприятный прогноз, чем подострые и хронические. Крайне редко встречающийся гигантоклеточный миокардит имеет очень плохой, практически безнадежный прогноз. Неблагоприятен прогноз при миокардите у больных ВИЧ-инфекцией и системными заболеваниями соединительной ткани. В ряде случаев у больных, перенесших острый миокардит, развивается хронический миокардит. В настоящее время имеются клинические наблюдения за течением вирусного миокардита с использованием эндомиокардиальной биопсии (Quigley и соавт., 1987; O'Connel и соавт., 1989), согласно которым одним из возможных исходов вирусного миокардита, преимущественно тяжелого течения, является развитие дилатационной кардиомиопатии. Гистологическая картина биоптатов миокарда у этих больных была идентична гистологической картине биоптатов миокарда пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией без предшествующего инфекционного миокардита. Дилатационную кардиомиопатию как исход миокардита многие называют постмиокардитической дилатационной кардиомиопатией. Воспалительные заболевания миокарда могут протекать в острой, подострой и хронической формах с постепенным исходом в ХСН. Клиническое течение миокардитов бывает разнообразным: с выздоровлением при адекватном лечении, или быстро наступающей смертью; с медленно прогрессирующей дилатацией и гипертрофией сердца; с повторными обострениями и нарастанием СН. У большинства пациентов (60-70%) отмечается улучшение состояния па фоне лечения п обратная динамика лабораторных и инструментальных показателей. Но о выздоровлении можно говорить не ранее, чем через 6-12 месяцев после лечения, потому что течение миокардита может иметь волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. У 15-20% больных заболевание имеет рецидивирующее течение с исходом каждого эпизода воспаления в кардиосклероз и с неуклонным прогрессировапием застойной сердечной недостаточности. В 5-10% случаев миокардит имеет непрерывнопрогрессирующее течение. Летальные исходы заболевания, несмотря на лечение, отмечаются в 1-5% случаев. К неблагоприятным факторам, влияющим па течение и исход миокардитов, относят: снижение фракции выброса менее 35%; увеличение диастолических размеров левого желудочка более 65 мм; уменьшение индекса сферичности ЛЖ менее 1,4; хроническую сердечную недостаточность III-IV ф.к.; признаки крупноочагового миокардитического кардиосклероза (зубец QS на ЭКГ, аневризма ЛЖ на ЭхоКГ); повышение центрального венозного давления выше 25 мм водного столба. 155

Все летальные исходы при миокардитах связаны с хронической СН, аритимиями (фибрилляция желудочков, остро возникшая AV блокада 2-3 степени, тахисистолическая форма мерцательной аритмии), тромбоэмболиями. Прогноз заболевания зависит от частоты и продолжительности рецидивов заболевания, от состояния гуморального иммунитета, особенно от концентрации ФНО-а и антител к миокарду. Критерии стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита - это отсутствие прогрессирующей дилатации камер сердца; увеличение фракции выброса; стабилизация признаков хронической сердечной недостаточности; стабилизация нарушений ритма и проводимости; отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезионных молекул; снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. 2.11. РЕАБИЛИТАЦИЯ Важным аспектом медицинской реабилитации в период стационарного этапа является постепенное восстановление физической активности. На период проведения этиотропной терапии необходим постельный режим, продолжительность которого зависит от степени декомпенсации. Критерием возможности расширения двигательного режима является уменьшение функционального класса ХСН, положительная динамика лабораторных и инструментальных показателей. Различают строгий постельный, постельный, полупостельный и свободный двигательный режимы. Жестких сроков активизации больных не существует. Вся физическая реабилитация основана на индивидуальной переносимости предписанного режима. Однако неоправданно раннее расширение двигательного режима может приводить к активации воспалительного процесса в мышце сердца, к увеличению степени дистрофии кардиомиоцитов и к декомпенсации заболевания. Программа физической реабилитации планируется с учетом тяжести поражения миокарда и предусматривает применение различных комплексов лечебной физкультуры. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, назначают комплексы лечебной гимнастики с физическими упражнениями для мелких мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями умеренной глубины. Темп выполнения медленный, длительность занятий 8-10 минут. При расширении режима до постельного рекомендуются следующие формы лечебной физкультуры: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика (упражнения на мелкие и средние мышечные группы с постепенно возрастающей амплитудой, специальные дыхательные упражнения умеренной глубины, длительность занятий 10-15 минут) и самостоятельные занятия по облегченному комплексу (6-8 упражнений 2-3 раза в день по 10 минут). Больным, находящимся на полупостельном режиме, назначают следующие формы лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, утреннюю гигиени156

ческую гимнастику, самостоятельные занятия лечебной физкультурой, дозированную ходьбу. Занятия проводятся в положениях лежа, сидя и стоя. Упражнения для всех мышечных групп, проводятся в медленном темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 20-25 минут. Включаются паузы отдыха при полном мышечном расслаблении и дыхательные упражнения динамического и статического характера. Больным, находящимся на свободном двигательном режиме, лечебная физкультура применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастикой, дозированных прогулок и индивидуальных занятий. Важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает психологическая реабилитация. Декомпенсация психологического статуса у больных миокардитом развивается на фоне упорных кардиалгии и нарушений ритма, вызывающих страх смерти, а также субфебрильной лихорадки и интоксикации, способствующих астенизации с постоянным желанием пациентов лечь в постель. Определенное значение может иметь достаточно большое количество диагностических и лечебных процедур. Рациональная психотерапия, направленная на разъяснение больному сущности заболевания, как доброкачественного по своей природе, в большинстве случаев заканчивается восстановлением психологического статуса. В целях психологической реабилитации рекомендуется использовать также аутогенную тренировку и применять седативные средства и дневные транквилизаторы. По завершении стационарного этапа больных, перенесших миокардит, отправляют на дальнейшие этапы реабилитации: санаторный или амбулаторнополиклинический. Больные направляются только в местные санатории после купирования острых явлений и стабилизации патологического процесса, при недостаточности кровообращения не выше IIА стадии. Отбор больных осуществляется в соответствии с положениями руководств по отбору больных в санатории и дома отдыха. В санатории продолжается медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные средства (делагил), метаболические препараты (рибоксин, милдронат или мексикор, витамины С и Е, соли калия и магния). На данном этапе обязательно назначаются антагонисты альдостерона, (b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Физическая реабилитация предусматривает дальнейшее постепенное расширение двигательной нагрузки. Большое значение имеет возможность правильной самооценки больным своего функционального состояния по таким критериям, как самочувствие, частота пульса, уровень артериального давления, переносимость дозированных физических нагрузок. На этом этапе продолжается психологическая реабилитация больных (психотерапия, аутогенная тренировка, применение седативных средств и дневных транквилизаторов по показаниям). 157

Амбулаторно-поликлинический этап осуществляется врачами поликлиник при обязательном участии кардиологов. Медицинский аспект реабилитации включает применение медикаментозных средств, направленных на продолжение терапии миокардитов и профилактику рецидивов заболевания. Учитывая то, что больной значительно меньшее время проводит под контролем медицинского персонала, при каждом визите его в поликлинику необходимо обучение методикам самоконтроля функционального состояния организма. В отдаленные сроки после проведения медикаментозной терапии (через 8-12 месяцев) при отсутствии рецидивов заболевания больному необходимо продолжать активные занятия физкультурой. Врач должен настаивать на посещении больным спортивного зала или плавательного бассейна (1 раз в неделю). Постоянные занятия физкультурой улучшают работу скелетной мускулатуры, тренируют сердечно-сосудистую систему, что положительно отражается на состоянии больных. Перед допуском к занятиям больному следует объяснить цель таких занятий и возможные ошибки. Профессиональная реабилитация больных включает вопросы трудоспособности и трудоустройства. Трудовой прогноз может решаться только после полной ликвидации острых явлений, поэтому экспертиза, даже при легком течении заболевания, проводится не ранее, чем через 4 месяца от начала лечения. При тяжелых миокардитах ВТЭК принимает решение через 6-10 месяцев после начала лечения. Благоприятным считается трудовой прогноз при бесследном исчезновении признаков воспаления в миокарде. Если же в процессе динамического врачебного наблюдения зарегистрирован исход миокардита в кардиосклероз, то трудовой и профессиональный прогноз определяется выраженностью сердечной недостаточности и нарушений ритма. Общая длительность медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации больных острым миокардитом составляет 4-6 месяцев, а при тяжелом и рецидивирующем течении хронического миокардита - около одного года. Только длительное, целенаправленное и вдумчивое проведение всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий обеспечивает благоприятный исход течения хронического миокардита и восстановление физической работоспособности больных.

158

Глав III ПЕРИКАРДИТЫ Перикардит - это инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их осложнением, или одним из клинических проявлений болезни. Нередко перикардит приобретает самостоятельное значение и его клинические проявления и гемодинамические нарушения выходят на первый план в клинической картине болезни, тогда как остальные симптомы имеют второстепенное значение. Признаки перенесенного в прошлом воспаления серозной оболочки сердца обнаруживают на аутопсии в 3-6% случаев, хотя число диагностированных при жизни перикардитов гораздо меньше. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, особенно в возрасте до 40 лет. Частота выявления врожденных дефектов перикарда при аутопсии составляет 1 на 10000. Они могут проявляться частичным левосторонним (70%), частичным правосторонним (17%), полным отсутствием перикарда. В 30% случаев такие дефекты перикарда сочетаются с другими врожденными аномалиями. Полное отсутствие перикарда в большинстве случаев не проявляется клинически. Гомолатеральное смещение сердца и увеличение его подвижности повышают риск травматического расслоения аорты. Частичные левосторонние дефекты перикарда осложняются образованием грыж и ущемлением сердца в месте дефекта. 3.1. ЭТИОЛОГИЯ Причинами острых перикардитов являются многочисленные инфекционные и неинфекционные агенты, перечень которых представлен в таблице 33. Если в прошлом значительно преобладали инфекционные (бактериальные) перикардиты, то в настоящее время отмечается повсеместное увеличение числа асептических (неинфекционных) форм заболевания, вызванных аллергическими и аутоиммунными факторами. Таблица 33. Причины перикардитов Инфекционные Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус) Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы ) Грибковая инфекция 159

Риккетсии Неинфекционные Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия) Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм) Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера) Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз) Травма грудной клетки Ионизирующая радиация, рентгенотерапия Злокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда) Гемобластозы Геморрагические диатезы Из числа инфекционных перикардитов чаще встречаются: неспецифические кокковые перикардиты, осложняющие течение инфекционного эндокардита, сепсиса, пневмонии и других заболеваний; туберкулезные перикардиты, развивающиеся у больных туберкулезом легких, костей, мочевыводящей системы; туберкулез перикарда как одна из форм туберкулеза; вирусные перикардиты, являющиеся осложнением вирусной инфекции (вирусов ЕСНО, коксаки); ревматические перикардиты. Инфекционные перикардиты встречаются при брюшном и возвратном тифе, холере, дизентерии, бруцеллезе, сифилисе, кандидозе. В последнее десятилетие в клинической практике все чаще встречаются различные неинфекционные (асептические) перикардиты: аллергические перикардиты, медикаментозные (новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства); перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани; аутоиммунные перикардиты (у больных инфарктом миокарда, после операции комиссуротомии); перикардиты при заболеваниях, протекающих с выраженными обменными нарушениями; перикардиты при злокачественных новообразованиях (раке легкого, молочной железы, мезотелиоме, лимфомах). Таким образом, все перикардиты, в зависимости от этиологии, можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, не инфекционные. Среди них наибольшее значение в практике врача имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце (таблица 34). 160

Таблица 34. Этиологическая классификация перикардитов I. Идиопатические перикардиты II. Инфекционные перикардиты: 1. Бактериальные 1.1. Пиогенные бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, нейссериа, легионелла) 1.2. Микобактерии туберкулеза и другие микобактерии 1.3. Бактерии, вызывающие специфические инфекционные заболевания (брюшной тиф, дизентерия, бруцеллез, чума, сибирская язва, сальмонеллез, туляремия и др.) 1.4. Хламидии 2. Вирусные: 2.1. Вирус Коксаки А, В, ECHO 2.2. Вирус гриппа 2.3. Вирус иммунодефицита человека 2.4. Вирусы гепатита А, В, С 2.5. Вирус инфекционного мононуклеоза 2.6. Аденовирусы 2.7. Вирус герпеса 2.8. Вирус кори 3. Грибковые (гистоплазмоз кандидамикоз, бластомикоз) 4. Риккетсиозные 5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз) 6. Микоплазменные 7. Паразитарные 8. Протозойные III. Перикардиты при васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани: 1. Ревматоидный артрит 2. Ревматическая лихорадка 3. Системная красная волчанка 4. Лекарственно-индуцированная красная волчанка 5. Склеродермия 6. Синдром Шегрена 7. Смешанное соединительнотканное заболевание 8. Анкилозирующий спондилоартрит 9. Дерматомиозит 10. Гранулематоз Вегенера 11. Синдром Бехчета 12. Узелковый периартериит 13. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) 14. Синдром Чарга-Стросса 15. Лейкоцитокластический ангиит 161

16. Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура 17. Гипокомплементарный уремический васкулитный синдром 18. Пакмезенхимальная реакция на отмену глюкокортикоидной терапии 19. Периодическая болезнь 20. Неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард: 1. Расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда 2. Заболевания легких и плевры 2.1. Пневмония 2.2. Плеврит 2.3. Тромбоэмболия легочной артерии 3. Аневризма желудочка сердца 4. Острый инфаркт миокарда 5. Постинфарктный синдром V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ: 1. Почечная недостаточность 1.1.Острая или хроническая почечная недостаточность 1.2.«Диализный» перикардит 2. Микседема 2.1. Холестериновый перикардит 3. Подагра 4. Цинга (гиповитаминоз С) VI. Неопластические перикардиты: 1. Вторичные, обусловленные метастазами опухоли в перикард, непосредственным прорастанием опухоли в перикард (при раке, саркоме, лимфоме, лейкемии, карциноидном синдроме, синдроме Сиппла - сочетании феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы) 2. Первичные (мезотелиома, саркома, фиброма, липома) VII. Травматические перикардиты: 1. Проникающая травма грудной клетки 2. Перфорация пищевода 3. Перфорация желудка 4. Непроникающая травма грудной клетки 5. Повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время установления водителя ритма, катетерной абляции при аритмиях, чрескожнойтранслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической катетеризации сердца) 6. Перикардит, обусловленный инородным телом перикарда 7. Перикардит после перикардотомии VIII. Перикардиты при лучевой терапии («лучевой» перикардит) IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами: 162

1. Перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений) 2. Перикардиальный жировой некроз 3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) 4. Болезнь Уиппла 5. Цепиакия 5. Синдром Леффлера 6. Талассемия и другие врожденные анемии 7. Лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метипсергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин) 8. Панкреатит 10. Саркоидоз 11. Холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой) 12. Жировая эмболия 13. Желчный свищ с проникновением в перикард 14. Синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический) 15. Синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы) 16. Болезнь Гоше 17. Диафрагмальная грыжа 18. Дефект межпредсердной перегородки 19. Болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы) 20. Болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов) 21. Гистиоцитоз Х 22. Синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита 23. Легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами) 24. Афибриногенемия, гипофибриногенемия 25. Герпетиформный дерматит 26. Гиперэозинофильные синдромы 27. Ювенильная ксантогранулема 28. Миелоидная метаплазия 29. Врожденный констриктивный перикардит 3.2. ПАТОГЕНЕЗ Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экссудата, в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости. В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами 163

воспаления формирование выпотного перикардита минует стадию сухого перикардита, и экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания. Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда. Медленное накопление воспалительного экссудата сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости. В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется. В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами. Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает. Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков, далее развивается тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. При тампонаде сердца наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. В положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя - из нижней (почечное и портальное кровообращение). 3.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Этиологический диагноз перикардита нередко представляет большие трудности, особенно при инфекционном воспалении серозной оболочки сердца. В то же время клиническая симптоматика, характер нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во многом определяются клиникоморфологической формой заболевания. 164

Клинико-морфологичекая классификация I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания): 1. Катаральный 2. Сухой (фибринозный). 3. Выпотной экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический): без тампонады сердца, с тампонадой сердца. II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания): 1. Выпотной, экссудативный. 2. Слипчивый, адгезивный. 3. Сдавливающий, констриктивный: без тампонады сердца, с тампонадой сердца. III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания): 1. Выпотной, экссудативный. 2. Слипчивый, адгезивный. 3. Сдавливающий, констриктивный. 4. Сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”): без тампонады сердца, с тампонадой сердца. Острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно “отсасываются” через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид. Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита. Если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите. Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за стадией сухого фибринозного перикардита и лишь в некоторых случаях минует эту стадию при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов. Воспалительная жидкость вначале располагается в нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда, а затем распространяется на всю полость. В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1-2 л. В дальнейшем (подострая стадия), по мере стихания воспалительного процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, говорят о так назы165

ваемом адгезивном (слипчивом) перикардите. Иногда рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный и париетальный листки, что приводит к сдавлению сердца. Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, сдавливающего перикардита. В некоторых случаях в рубцово-измененном перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”). Выделяют два варианта клинического течения хронического перикардита: интермиттирующий (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывный (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). Редко развиваются перикардиальный выпот, тампонада сердца, констрикция. К признакам наличия иммунопатологического процесса относят: латентный период длительностью до нескольких месяцев; выявление антикардиальных антител; быструю ответную реакцию на применение КСП, а также сходство рецидивирующего перикардита с другими сопутствующими аутоиммунными состояниями (системной красной волчанкой, сывороточной болезнью, полисерозитом, постперикардиотомным и постинфарктным синдромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми артралгиями, эозинофилией, лекарственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе). Хронический рецидивирующий перикардит может быть обусловлен генетическими нарушениями: аутосомальным доминантным наследованием с неполной пенетрантностью и связанным с полом наследованием (рецидивирующий перикардит, сопровождающийся повышением внутриглазного давления). 3.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ Клиническая картина острого перикардита современного течения определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции, инфаркт миокарда). У больных с острым перикардитом различного генеза можно обнаружить общие проявления заболевания, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение перикарда. Жалобы Нередко кардиальным симптомам острого инфекционного (вирусного или бактериального) перикардита предшествуют неспецифические проявления воспалительного синдрома: небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах. Боль в области сердца является основным симптомом сухого перикардита, хотя обнаруживается не во всех случаях заболевания. Обычно больные жалуются на тупые, одно166

образные, не слишком интенсивные боли, которые локализуются за грудиной или слева от нее и иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область. В большинстве случаев боли появляются и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приема анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками. В других случаях боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая приступ стенокардии или даже ангинозный статус при инфаркте миокарда. Характерной особенностью перикардиальных болей является их усиление в положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании. Часто боли уменьшаются в положении сидя и при поверхностном дыхании. Нитроглицерин не купирует боль. Иногда больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, сердцебиения, дисфагию, преимущественно рефлекторного характера. При туберкулезных, уремических и опухолевых перикардитах боли в области сердца могут отсутствовать совсем или быть слабо выраженными. Осмотр При наличии болевого синдрома нередко обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение больного в постели, которое несколько уменьшает соприкосновение друг с другом воспаленных листков перикарда, и боль в области сердца становится менее интенсивной. Отмечается также поверхностное частое дыхание. Осмотр, пальпация, перкуссия При осмотре, пальпации и перкуссии сердца никаких специфических признаков сухого перикардита обычно выявить не удается. В редких случаях, при более распространенном и выраженном воспалении листков перикарда, пальпаторно над областью сердечной тупости можно ощутить слабое низкочастотное дрожание - своеобразный эквивалент шума трения перикарда. Аускультация При сухом перикардите тоны сердца не изменены. Основным аускультативным признаком заболевания является шум трения перикарда. Шум имеет непостоянный характер, синхронен с фазами сердечной деятельности, но не всегда совпадает с ними, начинаясь в систоле и заканчиваясь в диастоле. Начало заболевания проявляется нежным, ограниченным по протяжению шумом, возникающим обычно на высоте боли. Такой шум трудно отличим от короткого систолического шума. Увеличение фибринозных наложений формирует классический характер шума трения перикарда. Он становится грубым, жестким, высокочастотным, напоминающим скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга. В половине случаев к двухкомпонентному шуму (систола 167

предсердий и желудочков) присоединяется третий компонент шума в период раннего диастолического наполнения желудочков. Местом аускультации шума трения перикарда является зона абсолютной тупости сердца. Важным отличительным признаком описываемого шума является его плохая проводимость. Он не проводится даже в зону относительной тупости сердца. Шум носит непостоянный, преходящий характер (может исчезать в течение нескольких часов и появляться на следующий день). Усиление контакта висцерального и париетального листков с соответствующим усилением шума трения перикарда возможно при выполнении таких приемов, как надавливание стетоскопом на грудную стенку, наклон больного вперед, запрокидывание головы назад, глубокий выдох. Отсутствие при аускультации шума трения перикарда еще не исключает диагноз сухого перикардита. Шум трения перикарда следует отличать от плевроперикардиальных шумов, которые выслушиваются при прекардиальном сухом плеврите. Плевроперикардиальный шум выслушивается синхронно с сердечным ритмом, но отличается от шума трения перикарда некоторыми особенностями (таблица 35). Таблица 35. Отличия шума трения перикарда Признаки Причина

Шум трения перикарда Сухой перикардит

Место выслушивания

Абсолютная пость сердца Изменение при задерж- Сохраняется ке дыхания

Плевроперикардиальный шум Сухой прекардиальный плеврит ту- Относительная тупость сердца Исчезает

Артериальный пульс, АД При сухом перикардите практически не изменяются. Лабораторные данные Лабораторные данные неспецифичны. Возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, Среактивного протеина, гипергаммаглобулинемия. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикарда), кровь (гемоперикарда). Большой объем выпота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических, микседематозных перикардитов, паразитарных поражений перикарда. Выпоты, накапливающиеся в полости перикарда медленно, протекают бессимптомно. Быстро накапливающиеся выпоты при меньшем количестве жидкости могут проявляться тампонадой сердца. 168

Многокамерные выпоты чаще выявляются после образования рубцовой ткани. Массивные хронические перикардиальные выпоты наблюдаются редко (2-3,5% от всех выпотов большого объема). Жалобы Если экссудат в полости перикарда накапливается медленно и тампонада сердца не развивается, клинические проявления болезни могут ограничиться признаками воспалительного синдрома. Больные с инфекционным экссудативным перикардитом жалуются на лихорадку, ознобы, симптомы интоксикации. В самом начале заболевания (стадия сухого перикардита) могут отмечаться боли в области сердца, однако по мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Многие больные отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца. В более редких случаях могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов: трахеи (“лающий” кашель); пищевода (нарушение проглатывания пищи - дисфагия); легких (одышка); возвратного гортанного нерва (осиплость голоса). Хотя перечисленные симптомы могут встречаться при любых формах выпотного перикардита, все же они более характерны для случаев, сопровождающихся тампонадой сердца. Осмотр При больших объемах перикардиального выпота больные нередко занимают вынужденное сидячее положение в постели. При экссудативном перикардите это связано с тем, что в положении лежа на спине значительно усугубляются гемодинамические нарушения, связанные с затруднением притока крови к сердцу. В горизонтальном положении больного происходит резкое сдавление экссудатом устья верхней полой вены. В результате нарушается приток крови к сердцу, уменьшается сердечный выброс, снижается уровень АД, появляются тахикардия, одышка. Осмотр, пальпация, перкуссия сердца При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция). Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем. В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук. Создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости. Конфигурация сердца приобретает своеобразную треугольную или трапециевидную форму. Причем границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного. В положении лежа сердечная ту169

пость принимает более округлую форму. В положении сидя или стоя сердечная тупость еще больше расширяется в области нижних межреберий, тогда как во II-III межреберьях ее размеры по понятным причинам уменьшаются. Аускультация В начальных стадиях заболевания (стадия сухого перикардита) над областью абсолютной тупости сердца может выслушиваться шум трения перикарда. Однако по мере накопления в полости перикарда экссудата шум трения перикарда исчезает из-за отсутствия контакта между перикардиальными листками. При сравнительно небольшом или умеренном количестве экссудата у больного можно иногда выслушать непостоянный шум трения перикарда, слышимый только при определенном положении тела больного и быстро исчезающий при его изменении. Шум улавливается иногда только при запрокидывании головы назад (симптом Герке) или во время глубокого вдоха (симптом Потена). В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся слышимыми медиальнее верхушечного толчка, а в нижнелевых отделах сердечной тупости они резко ослаблены. Артериальный пульс, АД При отсутствии признаков сдавления (тампонады) сердца АД может быть не изменено. Тенденция к снижению систолического и пульсового АД указывает на возможные гемодинамические нарушения, связанные со сдавлением крупных вен (уменьшение преднагрузки) или развивающуюся тампонаду сердца. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Тампонада сердца - это декомпенсированная фаза его сдавления, обусловленного накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда. При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов. При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца появляются через несколько дней или недель. К факторам, способствующим развитию тампонады, относятся гиповолемия, пароксизмальные тахиаритмии и сопутствующий острый перикардит. У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом: прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки; сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения); головокружение, а в тяжелых случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга; нарастающая одышка. 170

Дальнейшее нарастание давления в полости перикарда и критическое снижение сердечного выброса приводят к возникновению мучительных приступов резкой слабости, сопровождающихся тахикардией, одышкой, падением АД, нитевидным пульсом, профузным холодным потом, нарушениями сознания, снижением диуреза, признаками кардиогенного шока. Нередко у больных появляется страх смерти. Сдавление органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва), нередко приводит к появлению следующих симптомов: кашель (сдавление трахеи); дисфагия (сдавление пищевода); осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва). При медленном прогрессировании тампонады сердца и длительном ее существовании нарастают признаки венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и появление асцита обычно предшествуют возникновению периферических отеков. Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, связанные с увеличением размеров печени; увеличение живота в объеме (асцит); диспепсические явления, похудание и анорексия, обусловленные венозным застоем в портальной системе и нарушением функции органов брюшной полости. появление отеков нижних конечностей. Хотя перикардиальные боли в грудной клетке у больных с тампонадой сердца отсутствуют, многие пациенты жалуются на своеобразное ощущение постоянного давления в области сердца (“камень на сердце”). Осмотр Больные занимают вынужденное положение. Они сидят в постели, туловище наклонено вперед, и как бы застывают в позе глубокого поклона. Иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана). Такое положение уменьшает сдавление экссудатом устья верхней полой вены и частично разгружает бассейн этой вены, способствуя небольшому увеличению венозного притока крови к сердцу. Характерны бледность кожных покровов, нередко в сочетании с диффузным серым цианозом, похолодание конечностей. Исследование органов брюшной полости, легких При возникновении приступов резкой слабости, сопровождающихся падением АД, частым нитевидным пульсом, бледность и цианоз усиливаются, появляется липкий холодный пот и другие симптомы, свойственные кардиогенному шоку. Отечный синдром, обусловленный нарушением венозного притока крови к сердцу, сдавлением полых вен и повышением ЦВД, обычно появляется у больных с хронической тампонадой сердца. В этих случаях у больных можно выявить: болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, особенно левой доли, что связано со 171

сдавлением нижней полой вены; наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит); отеки на стопах и голенях. изредка развивается отек одной из рук (чаще левой), сопровождающийся расширением вен и цианозом; такая односторонняя отечность может быть вызвана сдавлением безымянной вены. При исследовании легких нет влажных хрипов и других признаков застоя крови в системе малого круга кровообращения, несмотря на нарастающую одышку. Исследование сердечно-сосудистой системы У больных с тампонадой обычно обнаруживают те же изменения, что и при экссудативном перикардите без сдавления камер сердца: ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ сердца, треугольную или шаровидную конфигурацию сердца ослабление тонов сердца, стойкую тахикардию. Отличительной особенностью экссудативного перикардита, осложненного тампонадой сердца, является парадоксальный пульс. Этот феномен заключается в значительном (более 10-12 мм рт. ст.) снижении систолического АД во время вдоха. Возникновение этого важного диагностического признака объясняют следующим образом. При тампонаде сердца, которая закономерно сопровождается уменьшением размеров его камер, ПП и ПЖ очень чутко реагируют на фазы дыхания. Во время вдоха за счет возникновения отрицательного давления в плевральной полости происходит увеличение венозного возврата крови к правым отделам сердца; их кровенаполнение несколько возрастает, что приводит к неизбежному увеличению диастолических размеров этих камер сердца. Во время выдоха, приток крови к правым отделам сердца уменьшается и давление в них быстро падает до уровня давления в полости перикарда. В результате ПЖ и ПП во время выдоха спадаются (коллабируют). Поскольку увеличение объемов правых отделов сердца на вдохе лимитируется большим количеством экссудата в полости перикарда, находящегося под высоким давлением, увеличение объема ПЖ осуществляется за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, объем которого в результате этого резко уменьшается). Во время выдоха происходит коллабирование ПЖ; МЖП смещается в сторону ПЖ, что сопровождается увеличением размеров ЛЖ. При уменьшении объема ПЖ (на выдохе) ЛЖ увеличивается, а при увеличении ПЖ (на вдохе) ЛЖ уменьшается в размерах. Это и является основной причиной колебаний величины УО в зависимости от фаз дыхания, а также соответствующих изменений величины систолического АД и скорости изгнания крови из ЛЖ, которая оценивается при допплеровском исследовании потоков крови. Парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком тампонады сердца. Этот феномен встречается также при хронических обструктивных заболеваниях легких, ТЭЛА, инфаркте миокарда ПЖ и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. Вторым важным отли172

чительным признаком тампонады сердца является выраженное набухание югулярных вен и значительное уменьшение их пульсации, вызванные увеличением ЦВД и высоким внутриперикардиальным давлением, которое препятствует наполнению правых отделов сердца и опорожнению полых вен. Этот феномен лучше определяется при регистрации кривой давления в ПП или югулярной флебограммы в виде отсутствия так называемого Y-спада флебограммы. Добавим, что при аускультации сердца выявляется ослабление I и II тонов. Несмотря на выраженное нарушение диастолического наполнения желудочков, дополнительные тоны, в том числе перикард-тон, у больных с тампонадой сердца не выявляются. КОНСТРИКТИВНЫЙ (СДАВЛИВАЮЩИЙ) ПЕРИКАРДИТ Констриктивный перикардит - это редкое, но очень тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, которое приводит к нарушению наполнения желудочков сердца и снижению их функции. Характеризуется утолщением листков перикарда, облитерацией его полости, нередко кальцификацией перикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения камер сердца. Причинами развития констриктивного перикардита являются: туберкулезный перикардит; гнойный перикардит; перикардит при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка); посттравматический перикардит; послеоперационный перикардит (после операций на сердце); перикардит вследствие лечебного радиационного облучения средостения; перикардит, развивающийся на фоне гистоплазмоза; опухолевый перикардит; острый вирусный (идиопатический) перикардит; перикардит при уремии, леченной гемодиализом. Туберкулез как причина констриктивного перикардита встречается более чем у 1/2 больных, ревматическое поражение сердечной сорочки - в 15-20% случаев, травма сердца (послеоперационная) - в 10%, стрептококковая инфекция - в 5-10%. В последние годы большую роль в возникновении констриктивного перикардита отводят вирусному, идиопатическому поражению перикарда. Констриктивный перикардит в большинстве случаев - это неблагоприятный исход любого острого экссудативного перикардита (серозного, серознофибринозного, гнойного). В большинстве случаев процесс заживления экссудативного перикардита заканчивается практически полным рассасыванием воспалительного выпота. Иногда в силу разных причин этого не происходит и начинается организация выпота с образованием фиброзных перикардиальных спаек (сращений) между утолщенными листками перикарда (адгезивный, или слипчивый перикардит), а в дальнейшем - с постепенной частичной или полной облитерацией полости перикарда (констриктивный, или сдавливающий пери173

кардит). В результате образуется плотный рубец, который окружает сердце со всех сторон, сдавливает его и ограничивает диастолическое наполнение камер сердца. При длительном течении констриктивного перикардита возникает выраженная кальцификация перикарда. В этих случаях сердце окружено еще более жестким известковым панцирем, образуется так называемое “панцирное сердце”. Основной причиной тяжелых гемодинамических расстройств у больных констриктивным перикардитом является выраженное нарушение диастолического наполнения обоих желудочков, обусловленное наличием преграды, создаваемой на пути диастолического потока крови ригидным перикардом. В отличие от тампонады сердца при констриктивном перикардите наполнение желудочков происходит в очень короткий промежуток времени, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов, что на югулярной флебограмме или кривой давления в ПП проявляется крутым Y-спадом (“Y-коллапсом”), свидетельствующим о быстром опорожнении ПП. Как только объем желудочка достигает своего предела, обусловленного ригидным перикардом, наполнение желудочков внезапно прекращается. Нарушение диастолического наполнения сердца приводит к уменьшению ударного объема сердца, снижению уровня АД и нарушению перфузии периферических органов и тканей; повышению диастолического давления в обоих желудочках, среднего давления в предсердиях, давления в венах большого круга кровообращения; наличию малых или нормальных размеров желудочков сердца (“малое сердце”). Жалобы Характерно наличие “триады Бека”: высокого венозного давления; асцита; “малого тихого сердца”. Скорость формирования развернутой клинической картины констриктивного перикардита колеблется от 1 месяца до нескольких лет до момента возникновения выпотного перикардита. Довольно рано появляются симптомы, связанные с низким сердечным выбросом: слабость, быстрая утомляемость, сердцебиения (тахикардия). Вначале эти симптомы появляются только во время физической нагрузки, а затем и в покое. К этим симптомам вскоре присоединяется одышка, возникающая при физической нагрузке. В покое ощущение нехватки воздуха выражено слабо. Причиной возникновения одышки являются не столько застойные явления в легких, которые в целом не характерны для констриктивного перикардита, сколько снижение объема крови, поступающей в легочную артерию, что приводит к изменению перфузионно-вентиляционных соотношений в легких и нарушению газового состава крови. Эти явления усугубляются на фоне физической нагрузки, что связано с развивающейся тахикардией, выраженным укорочением диастолы и критическим уменьшением диастолического наполнения 174

желудочков и сердечного выброса. В отличие от сердечной недостаточности, одышка при констриктивном перикардите не нарастает в горизонтальном положении больного, отсутствуют признаки ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких практически не встречаются. Повышение венозного давления и связанный с этим застой крови в большом круге кровообращения сопровождаются жалобами на увеличение живота в объеме (асцит), чувство тяжести в правом подреберье (гепатомегалия). Позже появляются отеки на ногах. Диспепсические явления (анорексия), а также снижение массы тела объясняются, прежде всего, нарушением функции печени. Осмотр и исследование органов брюшной полости, легких В далеко зашедших случаях заболевания обращают на себя внимание выраженное похудание больного и цианоз. При значительном сдавлении устья верхней полой вены лицо становится одутловатым, шея выглядит утолщенной, отечной, кожа лица и шеи приобретает выраженную цианотическую окраску, вены шеи набухшие. Отек и цианоз распространяются на голову и плечи. Такой симптомокомплекс, получивший название “воротник Стокса”, свидетельствует о существенном нарушении кровотока по верхней полой вене и встречается не только при констриктивном перикардите, но и при других заболеваниях, сопровождающихся сдавлением вены при раке легкого или опухоли средостения. Больные обычно занимают горизонтальное положение в постели, лежат низко, без подголовника, хотя резко усиливаются цианоз и одутловатость лица. Это отличает больных с констриктивным перикардитом от пациентов с бивентрикулярной недостаточностью, которые стремятся занять вертикальное положение (ортопноэ). Самый характерный и постоянный внешний признак констриктивного перикардита, выявляемый при объективном исследовании, это выраженный асцит и гепатомегалия, являющиеся следствием надпеченочной портальной гипертензии. Последняя развивается не только в результате повышения ЦВД, но и вследствие сдавления печеночных вен у места их прохождения через париетальный листок сердечной сумки. Печень увеличена значительно, особенно ее левая доля. Печень плотная, болезненная при пальпации. К другим проявлениям портальной гипертензии относятся развитие венозных коллатералей (портокавальных анастомозов) на передней брюшной стенке и спленомегалия. Асцит и гепатомегалия предшествуют появлению отеков на ногах, что является характерным признаком констриктивного перикардита. Часто асцит и гепатомегалия преобладают в клинической картине заболевания, напоминая клинические проявления цирроза печени (“псевдоцирроз” Пика). Несмотря на значительные гемодинамические нарушения и наличие одышки, признаков застойных явлений в легких выявить не удается. 175

Исследование сердца, сосудов Важными признаками констриктивного перикардита являются расширение и набухание шейных вен, сохраняющиеся даже после интенсивной терапии диуретиками. Хорошо заметна пульсация вен их диастолический коллапс (симптом Фридрейха), что отражает характерную для констриктивного перикардита форму кривой давления в ПП и югулярных венах, очень крутую и глубокую волну Y (“Y-коллапс”). Констриктивный перикардит - единственное заболевание, при котором ЦВД достигает столь высоких значений (200-300 см. вод. ст.). Причем венозное давление и набухание шейных вен заметно увеличиваются на вдохе (симптом Куссмауля). Во время вдоха развивается отрицательное внутриплевральное давление, что приводит к увеличению притока крови к правому сердцу. В норме это сопровождается некоторым спадением вен, поскольку кровь более интенсивно заполняет ПП и ПЖ, обладающие нормальной сократимостью и диастолическим тонусом. При констриктивном перикардите объем диастолического наполнения строго лимитирован перикардиальным рубцом, окружающим сердце. Поэтому усиление венозного притока крови к крупным венам не сопровождается более активным расслаблением камер сердца, и венозное давление еще больше возрастает на вдохе. При пальпации сердца верхушечный толчок обнаружить не удается, отсутствует и эпигастральная пульсация. При глубоком вдохе иногда может определяться необычное систолическое западение или втяжение нижней части грудины и межреберных промежутков. Этот феномен указывает на наличие спаек между наружным листком перикарда и передней стенкой грудной клетки и диафрагмой. Границы сердца в большинстве случаев не расширены. Интересно, что при перемене положения тела (при повороте больного на левый бок), границы сердца не смещаются, поскольку неподвижный рубцовый панцирь, в который заключено сердце, фиксирован к средостению. При аускультации I и II тоны глухие. Часто определяется трехчленный ритм (ритм галопа), образованный дополнительным патологическим III тоном, который определяется в самом начале диастолы. Это так называемый “перикард-тон” или “тон броска”. Он возникает в результате внезапной остановки диастолического потока крови из предсердий в желудочки, обусловленной наличием рубцово-измененного и ригидного перикарда. Перикард-тон обычно отличается большой интенсивностью. Систолическое и пульсовое АД обычно понижены. В отличие от тампонады сердца, парадоксальный пульс при констриктивном перикардите встречается достаточно редко (не более чем в 20-25% случаев). 176

3.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ Электрокардиография Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в смещении сегмента RS-Т выше изолинии. В отличие от субэпикардиального (трансмурального) повреждения миокарда при ИБС, когда эти изменения выявляются лишь в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента RS-Т регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы. При острых перикардитах имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS-Т, не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению. Через несколько дней сегмент RS-Т возвращается к изолинии и в этих же отведениях нередко формируются отрицательные зубцы Т, что указывает на нарушение процесса реполяризации в субэпикардиальных участках миокарда. Возникновение экссудативного перикардита обычно не сопровождается появлением патологических зубцов Q. Эхокардиография В большинстве случаев при ограниченном сухом (фибринозном) перикардите на ЭхоКГ каких-либо специфических признаков заболевания обнаружить не удается. Если имеется более распространенное и выраженное воспаление перикарда, при М-модальном и двухмерном эхокардиографическом исследовании выявляется утолщение листков перикарда, иногда небольшое расхождение листков (сепарация) и появление между ними узкого эхонегативного пространства, что свидетельствует о наличии в полости перикарда очень небольшого количества экссудата. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Электрокардиография Появление выпота в перикарде может сопровождаться значительным снижением вольтажа всех зубцов ЭКГ. Можно выявить признаки синусовой тахикардии, а также различные нарушения ритма и проводимости. 177

Рентгенография При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение тени сердца, сглаживание сердечного контура, исчезновение “талии” сердца. Тень сосудистого пучка становится короткой. При изменении положения тела контуры сердца также изменяются. Характерна ослабленная пульсация контура тени сердца, тогда как пульсация аорты остается достаточно интенсивной. Треугольная форма тени сердца возникает при длительно существующем хроническом выпоте, поскольку наружный листок перикарда теряет свою эластичность, становится ригидным. Эхокардиография При наличии патологического выпота в полости перикарда, превышающего нормальный объем серозной жидкости (30-50 мл), на ЭхоКГ обнаруживают разделение листков перикарда с образованием эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ. Диагностическое значение имеет диастолическая сепарация листков перикарда. Движение париетального листка перикарда уменьшается или исчезает совсем, экскурсия эпикардиальной поверхности сердца возрастает (гиперкинезия эпикарда), что служит косвенным признаком наличия жидкости в полости перикарда. Количественное определение объема выпота в полости перикарда с помощью ЭхоКГ затруднено, хотя считается, что 1 см эхонегативного пространства между листками перикарда соответствует 150-400 мл, а 3-4 см - 5001500 мл жидкости. Незначительное количество выпота при М-модальном исследовании можно обнаружить только в области задней стенки ЛЖ, причем величина сепарации листков перикарда не превышает 3-5 мм. При двухмерном исследовании из парастернального доступа по короткой или длинной оси эхонегативное пространство также располагается за ЛЖ и имеет вид тонкого полумесяца. При умеренном количестве выпота величина эхонегативного пространства достигает 4-8 мм. Жидкость можно обнаружить не только за ЛЖ, но и за ЛП. При двухмерном исследовании максимальное количество жидкости выявляется в области верхушки. Значительное количество выпота сопровождается появлением эхонегативного пространства (9-20 мм и более) как сзади, так и спереди камер сердца. Возникает гиперкинезия свободных стенок ЛЖ и МЖП и другие нарушения. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Электрокардиография На ЭКГ при тампонаде сердца выявляются признаки, свойственные больным с экссудативным перикардитом: низкий вольтаж ЭКГ; относительно крат178

ковременный подъем сегмента RS-Т в нескольких отведениях; неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, инверсия). В некоторых случаях при наличии тампонады сердца можно обнаружить феномен электрической альтернации (изменения амплитуды) комплекса QRS за счет смещения сердца, как бы “плавающего” внутри воспалительной жидкости. Альтернация комплекса QRS, кроме тампонады сердца, может встречаться при напряженном пневмотораксе, ДКМП, констриктивном перикардите и у больных ИБС, перенесших ИМ. Более специфичным для тампонады сердца является полная электрическая альтернация - изменения амплитуды зубца Р, комплекса QRS и зубца Т. Эхокардиография Эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать наличие экссудата в перикарде, выявить ранние признаки формирующейся тампонады сердца. Эти изменения могут быть обнаружены до формирования клинических признаков гемодинамических нарушений. В норме во время вдоха за счет отрицательного давления в плевральной полости происходит увеличение венозного притока крови к правому сердцу. В результате нижняя полая вена на вдохе спадается, причем глубокий вдох сопровождается уменьшением диаметра нижней полой вены более чем на 50% от исходных значений. При развитии тампонады сердца степень коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха уменьшается (меньше 50%). Наиболее важный признак - это изменение объемов полостей желудочков в зависимости от фаз дыхания. На вдохе увеличиваются размеры ПЖ и уменьшаются размеры ЛЖ, а на выдохе - увеличиваются размеры ЛЖ и уменьшаются размеры ПЖ. Эти изменения сопровождаются парадоксальными движениями МЖП: на вдохе она смещается в сторону ЛЖ, а на выдохе в сторону ПЖ. Во время выдоха может наблюдаться диастолический коллапс ПЖ, когда его свободная стенка соприкасается с МЖП. Это указывает на то, что давление в полости перикарда начинает превышать диастолическое давление в ПЖ. При допплеровском исследовании можно обнаружить значительное повышение давления в ПЖ, ПП, а также давления наполнения ПЖ, которое иногда становится равным давлению наполнения ЛЖ. При допплеровском исследовании можно выявить также колебания значений скорости потока крови в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального диастолического потока крови: она увеличивается во время выдоха и уменьшается во время вдоха. Эти признаки соответствуют выявляемому клинически у больных с подострой тампонадой сердца феномену парадоксального пульса и дыхательным колебаниям систолического АД. 6. У больных с тампонадой сердца выявляются расхождение листков перикарда и жидкости в перикарде. 179

Рентгенография При значительном выпоте в полости перикарда размеры тени сердца увеличены, а контуры сглажены. Тень сердца располагается по середине. При рентгеноскопии можно заметить резкое снижение амплитуды пульсации контуров сердца или пульсация не определяется совсем. В то же время пульсация аорты и ствола легочной артерии сохранена. При накоплении в полости перикарда сравнительно небольшого количества экссудата (менее 200-300 мл) рентгенологическая картина может оказаться практически нормальной. При рентгенологическом исследовании у больных с тампонадой сердца определяется нормальный легочный рисунок и отсутствуют признаки застоя крови в легких. Высокой информативностью обладает компьютерная томография. Катетеризация сердца Обнаруживают значительное повышение среднего давления в ПП, которое на 2-3 мм рт. ст. превышает давление в полости перикарда. Именно этот градиент давления обеспечивает в условиях развившейся тампонады сердца медленное диастолическое наполнение ПЖ. Часто давление в ПП повышается настолько, что становится почти равным ДЗЛА, диастолическому давлению в легочной артерии и ПЖ. Такое “выравнивание давлений” - один из характерных, хотя и неспецифических, признаков тампонады сердца. На кривой давления в ПП определяются пологий или отсутствующий Y-спад и крутой Х-спад. Феномен парадоксального пульса выявляется на кривой давления в ЛЖ. Пункция полости перикарда Пункция перикарда у больных экссудативным перикардитом проводится с диагностической и лечебной целями. Основными показаниями к проведению пункции являются: нарастающие симптомы тампонады сердца (обычно пункция проводится экстренно, по жизненным показаниям, с целью эвакуации жидкости и уменьшения сдавления сердца); подозрение на гнойный экссудативный перикардит; отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата (затяжное течение выпотного перикардита); уточнение природы выпотного перикардита. Пункция перикарда противопоказана при значительных нарушениях в системе гемостаза и геморрагическом синдроме. Наиболее безопасным способом пункции перикарда считается методика Марфана. Пункцию осуществляют в положении больного лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати. Такое положение обеспечивает скопление выпота в нижней части полости перикарда. Пункцию делают под местной анестезией (1% раствор лидокаина) в надчревной области, примерно на 0,5 см левее мечевидного отростка. Для пункции чаще используют длинную иглу, присоединенную к шприцу. К игле зажимом присоединяют проводник, соединенный с электродом грудного отведения ЭКГ. Иглу вводят под углом 45° 180

к поверхности грудной клетки по направлению к левому плечевому суставу до соприкосновения ее с париетальным листком перикарда. Об этом свидетельствует появление на ЭКГ негативных комплексов QRS. Иглу продвигают еще на 2-3 см в полость перикарда. Если на ЭКГ внезапно регистрируется подъем сегмента RS-Т, это указывает на контакт иглы с миокардом. В этом случае иглу следует потянуть назад, в полость перикарда. Подъем сегмента RS-Т исчезает. Подтягивая поршень шприца на себя, удаляют содержимое полости перикарда. В полость вводят раствор фурациллина или антибиотиков и иглу удаляют. Иногда в полости перикарда оставляют мягкий тефлоновый катетер, с помощью которого осуществляют постоянное дренирование полости, повторные промывания и введение лекарственных средств. Катетер должен быть удален не позже чем через 48-72 ч после его постановки. Описанная методика пункции полости перикарда достаточно безопасна и редко приводит к развитию осложнений (прокол миокарда; гемоторакс или пневмоторакс; воздушная эмболия; нарушения сердечного ритма; инфекция). Исследование перикардиальной жидкости Позволяет провести: оценку физико-химических свойств перикардиального выпота; цитологическое исследование клеточного состава выпота; бактериологическое исследование; иммунологические тесты. Изучение физических свойств полученной жидкости позволяет дифференцировать экссудат от накопления в полости перикарда жидкости невоспалительного генеза (транссудата). Скопление в полости перикарда транссудата, получившее название “гидроперикард”, встречается при целом ряде патологических состояний: сердечной недостаточности (правожелудочковой или бивентрикулярной); заболеваниях, сопровождающихся гипоальбуминемией и снижением онкотического давления плазмы; заболеваниях, при которых имеются выраженные нарушения сосудистой проницаемости; кахексии; гипотиреозе; марантических отеках. Транссудат при гидроперикарде прозрачен. Содержание белка не превышает 30 г/л, плотность ниже 1,018, проба Ривальта отрицательная. Воспалительный экссудат отличается более высоким содержанием белка (более 30 г/л), более высокой удельной плотностью (больше 1,018) и положительной пробой Ривальта. Важное диагностическое значение имеет характер экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический), который нередко можно оценить макроскопически. Цитологическое и бактериологическое исследование полученной жидкости проводят с целью уточнения природы выпотного перикардита. Преобладание в пунктате нейтрофилов свойственно для гнойных экссудатов, возбудителями которых являются стрептококки, пневмококки, грамотрицательные бактерии, а высокое содержание лимфоцитов характерно для туберкулезных перикардитов. 181

Клиническое значение имеет определение вида перикардиального экссудата. Серозно-фибринозный экссудат имеет прозрачный, лимонно-желтый цвет. Количество белка достигает 30-40 г/л, клеточный состав зависит от стадии и этиологии заболевания. При туберкулезном экссудативном перикардите в перикардиальном выпоте содержится много лимфоцитов. При нетуберкулезных экссудативных перикардитах в перикардиальном выпоте преобладают нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты. Серозно-фибринозные перикардиальные экссудаты чаще наблюдаются при инфекционном бактериальном, вирусном перикардите. Серозно-гнойные и гнойные перикардиальные экссудаты мутные, имеют желтый или желтозеленый цвет. Для гнойного экссудата характерна сливкообразная консистенция. После отстаивания появляется сероватый осадок, который содержит большое количество нейтрофильных лейкоцитов и бактерий. Количество белка достигает 45-50 г/л и более. Причиной развития серозно-гнойных экссудативных перикардитов является бактериальная инфекция. Геморрагический перикардиальный экссудат мутный, имеет красноватый или красно-коричневый цвет, содержит много белка (более 30-35 г/л) и большое количество эритроцитов. В экссудате присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты в небольшом количестве. Геморрагический перикардиальный экссудат наблюдается при злокачественных новообразованиях сердца, резко выраженном воспалительном процессе в перикарде туберкулезной и неспецифической бактериальной этиологии, травмах области сердца. Гемоперикард может развиться при геморрагических диатезах, остром лейкозе. В период рассасывания геморрагического экссудата в нем появляются эозинофилы, макрофаги, клетки мезотелия. При поражении перикарда злокачественным новообразованием в экссудате выявляются атипичные клетки, можно обнаружить раковый эмбриональный антиген. Атипичные клетки выглядят как полиморфные клетки с нежной сетью хроматина. Особенно характерны «перстневидные клетки» с крупными вакуолями, оттесняющими ядро к периферии. Хилезный перикардиальный экссудат содержит лимфу, имеет характерные особенности. Имеет мутный или молочный цвет, содержит белок (35-40 г/л), глюкозу, электролиты, холестерин, большое количество хиломикронов. Количество холестерина близко к его концентрации в крови. Клеточный состав представлен лимфоцитами, эритроцитами, нейтрофилами. Хилезный экссудат в полости перикарда наблюдается при злокачественных новообразованиях, лимфангиоматозной гематоме, повреждении грудного лимфатического протока во время операций на сердце и торакальных хирургических операциях. В редких случаях хилоперикард обусловлен наличием патологического соединения между перикардом и грудным лимфатическим протоком. 182

Хилоперикард обычно достаточно выражен, количество лимфы в полости перикарда большое. Хилезный экссудативный перикардит имеет тенденцию к хроническому течению. Холестериновый перикардиальный экссудат характеризуется содержанием большого количества холестерина и других липидов. Одновременно наблюдается отложение кристаллов холестерина в самом перикарде. Обычно холестеринсодержащие выпоты имеют большой объем и рассасываются медленно. Часто холестериновый перикардит принимает хроническое течение. Холестериновый выпот мутный, имеет различную окраску: коричневатую, желтую, оранжевую, янтарную, пурпурную. Часто в холестериновом выпоте содержатся эритроциты, лимфоциты. Относительная физическая плотность холестеринового выпота больше 1,02 кг/л. Количество общего белка соответствует его концентрации в крови. Перикард значительно утолщен за счет рубцовых изменений, покрыт налетами фибрина и жёлтыми узелками и бляшками, богатыми холестерином. Воспалительный процесс обнаруживается в перикарде наряду с интенсивным фиброзом, отложением кристаллов холестерина. Перикардиальный выпот, богатый холестерином, наблюдается при туберкулезном перикардите, ревматоидном артрите, травматическом перикардите, микседеме. С целью уточнения природы перикардиального выпота проводят цитологическое, бактериологическое исследование. При подозрении на системную красную волчанку определяют наличие волчаночных клеток и антинуклеарного фактора. КОНСТРИКТИВНЫЙ (СДАВЛИВАЮЩИЙ) ПЕРИКАРДИТ Электрокардиография На ЭКГ выявляется низкий вольтаж комплекса QRS; отрицательные и двухфазные зубцы Т во всех стандартных и грудных отведениях; расширенный высокий зубец Р или фибрилляция предсердий. Мерцательная аритмия встречается у 1/3 больных констриктивным перикардитом. Если имеется вовлечение в патологический процесс миокарда желудочков, то на ЭКГ могут появляться признаки внутрижелудочковых или атриовентрикулярных блокад. Рентгенография При рентгенологическом исследовании обычно обнаруживается ряд важных диагностических признаков: относительно маленькое или нормальное сердце (точнее, желудочки) при одновременном увеличении размеров предсердий; отсутствие “талии” сердца и дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца; неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений перикарда; обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у 1/3 больных констриктивным перикардитом. 183

Катетеризация сердца На кривой давления в ПП определяются отрицательная Х-волна и особенно глубокая и крутая отрицательная Y-волна (“Y-коллапс”), отражающая быстрое, но кратковременное движение крови из предсердий в желудочки в самую раннюю фазу диастолы. Одновременно на кривой давления в желудочке определяется феномен “диастолического заполнения и плато”, кривая давления имеет вид квадратного корня. Важным признаком является повышение давления в ПП и выравнивание диастолического давления в ПП, ПЖ, легочной артерии, а также давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Обычно разница между величинами диастолического давления в этих камерах сердца не превышает 5 мм рт. ст. При констриктивном перикардите среднее давление в ПП не снижается на вдохе. При изучении систолической функции ЛЖ обращает на себя внимание снижение величины УО при сохраненной ФВ. Сердечный выброс (МО) обычно нормальный за счет высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС). Эхокардиография Позволяет не только выявить морфологические изменения перикарда и количественно оценить гемодинамические изменения, обусловленные сдавлением сердца. Вывляются следующие признаки: уолщение, значительное уплотнение и сращение листков перикарда, эхонегативное пространство между листками заполнено негомогенной слоистой массой, эта слоистая масса склеивает оба листка перикарда (адгезия), поэтому во время сердечного цикла наблюдается одинаковое параллельное переднезаднее движение листков перикарда и эпикарда; отсутствие движения миокарда ЛЖ после короткого раннего диастолического наполнения, этот признак соответствует глубокой Y-волне на югулярной флебограмме или кривой давления в ПП; нормальные или уменьшенные размеры желудочков и умеренная дилатация предсердий; недостаточное коллабирование нижней полой вены (менее 50%) после глубокого вдоха, свидетельствующее о высоком венозном давлении. 3.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТОВ Вирусный перикардит Вирусный перикардит является наиболее часто встречающимся видом перикардита. В развитии вирусного перикардита имеют значение не только непосредственное внедрение и репликация вируса в тканях перикарда, но и аутоиммунные реакции. В перикарде и миокарде в течение многих лет могут обнаруживаться вирусоспецифические антитела класса IgM, часто IgG и значительно реже - IgA. Большинство кардиотропных вирусов проникают в перикард и миокард гематогенным путем, а также путем прямой имплантации в ткани во время хирургических вмешательств на сердце и легких. Большинство перикар184

дитов неизвестного происхождения обычно имеют вирусное происхождение. Наиболее часто вирусный перикардит вызывается вирусами Коксаки В, гриппа, эпидемического паротита, цитомегаловирусом. Вирусный перикардит в 3-4 раза чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами. Клиническая картина острого вирусного перикардита характеризуется болями в области сердца, шумом трения перикарда, повышением температуры тела, изменениями электрокардиограммы, лейкопенией, повышением содержания в крови кардиоспецифичных энзимов. Это указывает на вовлечение в воспалительный процесс миокарда (миоперикардит). Развитие миоперикардита характерно для Коксаки-В-вирусной инфекции. Вирусный перикардит может развиваться во время самой вирусной инфекции, но чаще спустя 1-3 недели после появления респираторного или гастроинтестинального синдромов. У многих больных одновременно с клинической картиной перикардита появляются инфильтративные изменения в легких, выпот в плевральных полостях, часто кашель. Большинство вирусных фибринозных перикардитов имеет доброкачественное течение. Значительно реже развивается тампонада сердца. Следует обратить внимание на выраженные боли в сердце при гриппозном перикардите. Боль может быть настолько интенсивной, что требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. Вирусный перикардит продолжается от нескольких дней до нескольких недель, обычно выздоровление наступает через 2 недели. Возможно рецидивирующее течение вирусного перикардита, количество которых может колебаться от 1 до 3. Наступают рецидивы через 8 месяцев после начала заболевания, протекают легче и продолжительность их короче. Вирусный генез перикардитов подтверждается серийным определением титров вируснейтрализующих антител, которые могут повыситься в 3-4 раза в периоде выраженных клинических проявлений перикардита, а затем снижаются в периоде выздоровления. Имеет значение также четкая связь развития перикардита с перенесенной вирусной инфекцией (респираторной, энтеровирусной). В последние годы проводится обнаружение вирусного генома в перикардиальном выпоте методом полимеразной цепной реакции.. Идиопатический перикардит Перикардит неизвестной этиологии - это наиболее частая форма заболевания. В его развитии, вероятно, ведущую роль играют вирусы и иммунные механизмы. Идиопатический перикардит возникает чаще у молодых людей. Клиническая картина соответствует сухому (фибринозному) перикардиту с выраженными болями в области сердца. Возможно появление выпота в полости перикарда, исход в хронический перикардит. У 15-20% больных наблюдаются рецидивы заболевания в течение первого года. Исход в хронический констрик185

тивный перикардит нехарактерен. Идиопатический перикардит у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением. Гнойный бактериальный перикардит Гнойный бактериальный перикардит вызывается стафилококком, стрептококком, пневмококком, грамотрицательной флорой (кишечной палочкой, сальмонеллами, гемофильной палочкой). Возможной причиной гнойного перикардита может быть сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры. В редких случаях причиной бактериального перикардита может быть анаэробная газообразующая инфекция (клостридии), развивается пневмоперикард. Инфекция проникает в перикард гематогенно и контактным путем при наличии инфекционного очага в близлежащих органах (пневмония, абсцесс легкого, гнойный плеврит, медиастинит, поддиафрагмальный абсцесс слева, ранения грудной клетки). Описаны случаи развития перикардита при наличии инфекции в полости рта (перитонзиллярный абсцесс, пародонтоз, альвеолярная пиорея). В последние годы участились случаи развития перикардита, обусловленного нозокомиальной грамотрицательной инфекцией. Гнойный бактериальный перикардит развивается быстро, протекает тяжело с высокой температурой тела, интоксикацией и потрясающими ознобами, потливостью, выраженной одышкой, тахикардией, быстрым появлением выпота в полости перикарда, развитием тампонады сердца. Клиническая картина гнойного бактериального перикардита соответствует клинике тяжело протекающего экссудативного перикардита с тампонадой сердца. Общий анализ крови характеризуется лейкоцитозом, выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов, увеличением СОЭ. Перикардиальный выпот содержит большое количество белка, фибрина, нейтрофильных лейкоцитов, наряду с этим в экссудате снижено количество глюкозы и повышена активность ЛДГ, возможно обнаружение бактерий. Рентгенологическое исследование выявляет значительное увеличение сердечной тени, а при инфицировании перикарда газообразующей анаэробной флорой определяется газ в полости перикарда. Эхокардиография выявляет наличие большого количества выпота в полости перикарда. Течение бактериального гнойного перикардита тяжелое, нередко затяжное. Прогноз при невыполнении перикардиоцентеза может быть неблагоприятным. Туберкулезный перикардит Туберкулезный перикардит встречается у 10% больных легочным туберкулезом, чаще у мужчин. Туберкулез является причиной развития острого перикардита в 4% случаев, тампонады сердца - в 7%, констриктивного перикардита - в 6%. Часто заболевание развивается у ВИЧ-инфицированных. Перикард инфицируется туберкулезными бациллами гематогенно, лимфогенно или путем 186

непосредственного перехода туберкулезного процесса с пораженных бронхов, легких, плевры, медиастинальных лимфатических узлов. Иногда первичный туберкулезный очаг располагается в мочеполовой или костно-суставной системе. Туберкулезный перикардит может протекать остро. Его симптоматика соответствует клинике острого сухого (фибринозного) перикардита. Болевой синдром при туберкулезном перикардите менее выражен.. Гораздо чаще наблюдается хронический экссудативный перикардит. Отличительной особенностью хронического экссудативного туберкулезного перикардита является медленное прогрессирование, постепенное накопление большого количества экссудата, который быстро накапливается после его эвакуации. При туберкулезе количество внутриперикардиального выпота может быть большим без развития тампонады сердца. Важными клиническими признаками туберкулезного перикардита являются субфебрилитет, потливость особенно по ночам, отсутствие аппетита, прогрессирующее похудание, появление асцита, гепатомегалия, кровохарканье, появление участков обызвествления перикарда. Хронический туберкулезный перикардит может привести к констрикции миокарда. Выделяют 8 клинических вариантов течения туберкулезного перикардита: 1 - острый перикардит с выраженным болевым синдромом без перикардиального выпота или с выпотом, лихорадкой, кашлем, недомоганием или без их развития; 2 - хронический экссудативный с большим количеством выпота в перикарде; 3 - тампонада сердца без других клинических признаков кроме лихорадки; 4 - острый констриктивный перикардит развивается после дренирования перикарда или исчезновения жидкости после лечения; 5 - подострый констриктивный перикардит (экссудативно-констриктивный); 6 - хронический констриктивный перикардит; 7 - кальцификация перикарда с наличием или без гемодинамических нарушений; 8 - лихорадка неизвестного происхождения со слабостью и похуданием. Жидкость, полученная при парацентезе перикарда, является экссудатом, содержит большое количество фибрина, белка, часто бывает геморрагической, среди клеток преобладают лимфоциты. Нередко в перикардиальном выпоте обнаруживаются туберкулезные бациллы. Диагноз туберкулезного перикардита основан на следующих признаках: указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких; наличие клинических проявлений туберкулеза при обследовании больного; длительное, торпидное течение экссудативного перикардита с накоплением большого количества жидкости в полости перикарда без развития тампонады; быстрое накопление выпота в полости перикарда после парацентеза; обнаружение в перикардиальном экссудате большого количества лимфоцитов, бацилл туберкулеза; обнаружение в перикардиальной жидкости микобактериальных антигенов энзимосвязанным или иммуносорбентным методом или микобактериальной ДНК методом полимеразной цепной реакции; обнаружение в перикардиальном выпоте высокой активности аденозиндезаминазы (более 40 187

ЕД/л); положительные туберкулиновые пробы; рентгенологические и эхокардиографические признаки обызвествления перикарда; обнаружение в ткани перикарда, полученной при его биопсии, эпителиоидно-клеточных гранулем, казеозного некроза, микобактерий туберкулеза; положительные результаты противотуберкулезного лечения. Грибковые перикардиты Эти перикардиты встречаются редко и вызываются преимущественно актиномицетами, кандидами, аспергиллами, гистоплазмами. Обычно развиваются у пациентов с иммунодефицитным состоянием, получавших длительную и часто массивную терапию антибиотиками, глюкокортикоидами. Имеются клинические признаки поражения грибковой инфекцией других органов. На перикард актиномикоз распространяется чаще из первичного легочного очага или плевры, нередко наблюдается поражение кожи со свищами. Кандидамикозный перикардит развивается у пациентов, имеющих кандидамикоз слизистой полости рта, мочевыводящих путей.. Грибковые перикардиты экссудативные, протекают тяжело и длительно. Течение заболевания может осложняться развитием тампонады при гистоплазменном перикардите. В диагностике грибкового перикардита придается большое значение определению в мокроте и перикардиальной жидкости грибков с помощью специальных методов окраски. Диагноз гистоплазменного перикардита подтверждается высокими титрами специфических комплементфиксированных антител. Эхинококковый перикардит При эхинококкозе наиболее часто поражаются печень и легкие. Поражение сердца возможно, при этом в перикарде образуются кисты, заполненные жидким содержимым, могут вовлекаться в патологический процесс средостение и крупные сосуды. Обычно эхинококковый перикардит развивается при разрыве эхинококковых кист миокарда или печеночных кист с пенетрацией в диафрагму с последующим вовлечением перикарда. Эхинококковый перикардит сопровождается сильными болями в области сердца, развивающейся анафилактической реакцией с выраженной эозинофилией при разрыве перикардиальных эхинококковых кист. Перикардиальные и медиастинальные эхинококковые кисты могут вызывать компрессию полостей сердца и крупных сосудов. При ультразвуковом исследовании сердца можно видеть одиночные или множественные кисты в миокарде, перикарде, разделенные перегородками. Эхинококковый перикардит может осложниться вторичной бактериальной инфекцией, тампонадой или констрикцией сердца, обструкцией коронарных артерий. В диагностике заболевания помогает наличие клинической и ультразвуковой симптоматики поражения эхинококком печени, использование реакции не188

прямой гемагглютинации, реакции латекс-агглютинации с антигеном из жидкости эхинококкового пузыря, аллергической кожной реакции Каццони. Перикардиты при почечной недостаточности Уремический перикардит развивается при хронической почечной недостаточности. До применения гемодиализа, пересадки почки перикардит обнаруживался у 50% больных с хронической почечной недостаточностью. Уремический перикардит может быть фибринозным, экссудативным с тампонадой или без тампонады сердца, констриктивным. В большинстве случаев наблюдается кальцификация перикарда. В клинической картине регистрируются боли в области сердца, шум трения перикарда. Большую угрозу для жизни представляет тампонада сердца. Нередко присоединяющаяся бактериальная инфекция приводит к развитию гнойного перикардита. Наряду с уремическим перикардитом возможно развитие гемодиализного перикардита на фоне эффективного гемодиализа. Механизм развития гемодиализного перикардита остается неясным. В развитии этого перикардита придается значение накоплению в крови “средних молекул”, иммунокомплексным механизмам и присоединению инфекции (вирус гепатита В, С, цитомегаловирус). Гемодиализный перикардит чаще экссудативный, может приводить к развитию тампонады сердца. У больных с острой почечной недостаточностью возможно развитие острого перикардита, который может быть фибринозным или экссудативным, с тампонадой или без тампонады сердца. Появление перикардита у больного с хронической почечной недостаточностью свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (“шум трения перикарда - похоронный звон”). Внедрение программного гемодиализа увеличило продолжительность жизни, в 20-30% случаев признаки перикардита исчезают. Перикардит при гипотиреозе С помощью эхокардиографического исследования у 5-30% больных гипотиреозом обнаруживается накопление жидкости в перикарде. Перикардиальный выпот при гипотиреозе обычно прозрачен, содержит большое количество белка, холестерина, кристаллы холестерина придают выпоту золотистый цвет. Гистологическое исследование перикарда выявляет утолщение и воспалительную реакцию перикардиальных листков. Экссудативный перикардит при гипотиреозе характеризуется постепенным накоплением большого количества жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца обычно не развивается в связи с медленным накоплением экссудата. В редких случаях развивается констриктивный перикардит. Тяжелая форма гипотиреоза сопровождается появлением выпота в полости перикарда, в плевральной и в брюшной полости (асцит). Перикардит при системной красной волчанке 189

У большинства больных СКВ развиваются различные формы перикардита, протекающего с выраженной клинической картиной или субклинически. Перикардит может быть сухим или экссудативным. Перикардиальные выпоты большие, но не вызывают развития тампонады сердца и его констрикции. Перикардит развивается у больных с высокой активностью и тяжелым течением СКВ и характеризуется эпикардиальным васкулитом, микронекрозами перикарда, появлением антинуклеарных антител, антифосфолипидных антител, формированием иммунных комплексов. Иммунные комплексы откладываются в перикарде и содержат Ig M, Ig G. В развитии волчаночного перикардита имеет также значение хроническая почечная недостаточность, развивающаяся у больных СКВ при поражении почек. Причиной перикардита может быть присоединение бактериальной или вирусной инфекции. Этому способствует длительное лечение глюкокортикоидами, цитостатиками. В перикардиальном выпоте могут обнаруживаться волчаночные клетки. Перикардит при склеродермии При склеродермии имеется чрезмерное, интенсивное образование соединительной ткани в коже, синовиальных оболочках, сосудах, желудочнокишечном тракте, легких, почках, миокарде и перикарде. Поражение миокарда с развитием СН распознается клинически, а выраженный фиброз перикарда преимущественно на аутопсии. Эхокардиография позволяет выявить перикардиальный выпот в различном количестве почти у половины больных. Клинически перикардит при склеродермии проявляется редко, у небольшого количества пациентов, при этом может наблюдаться как острый фибринозный, так и экссудативный перикардит с тампонадой или без тампонады сердца. Прогрессирующий фиброз перикарда может привести к констрикции сердца (констриктивный перикардит). Перикардиальный выпот при экссудативном перикардите у больных склеродермией часто геморрагический. В отличие от выпотов при других системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, не содержит антител, иммунных комплексов. В нем мало лейкоцитов, количество белка бывает различным. При склеродермии постепенно могут развиваться выраженные рубцовые изменения в перикарде с облитерацией мелких сосудов. Перикардит часто развивается одновременно с поражением миокарда, что проявляется неспецифическими изменениями электрокардиограммы. Следует отметить, что вовлечение миокарда в патологический процесс при склеродермии приводит к развитию рестриктивной кардиомиопатии, которая может маскировать перикардиальную констрикцию. Может быть сочетание рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита у больных системной склеродермией, при этом отмечаются резко выраженные нарушения гемодинамики.. 190

Перикардит при дерматомиозите При дерматомиозите (полимиозите) перикардит обычно протекает без отчетливой клинической симптоматики, чаще встречается у детей. Перикардит может быть фибринозным или экссудативным, причем выпот в перикарде часто выявляется при случайном эхо-кардиографическом исследовании. Редко наблюдается большой выпот в перикардиальной полости, но тампонада и констрикция сердца обычно не развиваются. Перикардит при смешанном соединительнотканном заболевании Смешанное соединительнотканное заболевание характеризуется сочетанием признаков волчанки, склеродермии и дерматомиозита (полимиозита). Перикардит при смешанном соединительнотканном заболевании развивается часто и может быть фибринозным (сухим) или экссудативным. Клинические проявления перикардита не всегда яркие, и нередко он выявляется только на аутопсии. В клинической картине смешанного соединительнотканного заболевания обычно присутствуют полиартрит, лимфаденопатия, дисфункция пищевода, поражение кожи, мускулатуры легких (с развитием легочной гипертензии), нередко наблюдается пролапс митрального клапана, митральная регургитация. В постановке диагноза смешанного соединительнотканного заболевания большую роль играет обнаружение в крови высоких титров антинуклеарных антител и антител к рибонуклеопротеиду. Эхокардиография обычно выявляет небольшое количество жидкости в перикардиальной полости и утолщение перикарда. Перикардиальная жидкость обычно серозная или серозногеморрагическая. Тампонада сердца нехарактерна и бывает очень редко. Перикардит быстро купируется глюкокортикоидными препаратами. Перикардит при ревматоидном артрите Поражение перикарда очень характерно для ревматоидного артрита, причем чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. При эхокардиографическом исследовании почти у половины больных ревматоидным артритом выявляется выпот в полости перикарда. Ревматоидный перикардит развивается чаще у больных, имеющих высокие титры ревматоидного фактора в крови и высокую активность заболевания. При ревматоидном артрите могут наблюдаться все морфологические варианты перикардита. Острый фибринозный перикардит протекает обычно субклинически и развивается при активном ревматоидном артрите. Экссудативный перикардит при ревматоидном артрите протекает, как правило, с неярко выраженной клинической симптоматикой, объем выпота невелик, однако, у некоторых больных может развиться тяжелый экссудативный перикардит с большим количеством выпота и даже тампонадой сердца. Возможно развитие адгезивного генерализованного перикардита и констриктивного перикардита. Иногда пе191

рикардит у больных ревматоидным артритом обусловлен интеркуррентной вирусной или бактериальной инфекцией. Описаны также случаи лекарственноиндуцированного перикардита, например, при лечении фенилбутазоном. Перикардит при ревматоидном артрите часто сочетается с одно- или двусторонним сухим или экссудативным плевритом или синдромом Каштана (поражение легких при ревматоидном артрите). Перикардиальный выпот, синовиальная жидкость и плевральный выпот сходны между собой. Перикардиальный выпот серозный или с небольшой примесью крови, реже - геморрагический, характеризуется низким содержанием глюкозы, нейтрофильным лейкоцитозом (количество лейкоцитов > 15000 в 1 мм3), многие клетки содержат цитоплазматические включения (иммунные комплексы), содержание белка высокое, нередко обнаруживаются кристаллы холестерина в значительном количестве. Перикардит при системных васкулитах Гигантоклеточный артериит, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Бехчета могут сопровождаться развитием перикардита, который у большинства больных обычно сухой (фибринозный), однако иногда наблюдается экссудативный перикардит (с небольшим количеством жидкости), протекающий с неярко выраженной клинической картиной и распознающийся с помощью эхокардиографии. У больных узелковым периартериитом перикардит сочетается с гепатитом В. При узелковом периартериите возможно поражение коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда и фибринозного перикардита (pericarditis epistenocardiaca). Довольно часто экссудативный перикардит развивается при аллергическом, эозинофильном, гранулематозном ангиите (синдроме Чарга-Стросса), при этом в перикардиальной жидкости содержится большое количество эозинофилов. Эпистенокардитический перикардит Этот вариант перикардита развивается в остром периоде инфаркта миокарда (обычно в течение срока от нескольких часов до 7 дней) при распространении некроза до эпикарда при трансмуральном инфаркте обычно передней, переднебоковой стенки, но может определяться и при заднебоковом инфаркте миокарда. Эпистенокардитический перикардит в подавляющем большинстве случаев фибринозный (сухой), но иногда развивается экссудативный перикардит. Перикардит может сопровождаться болями в области сердца, усиливающимися при глубоком вдохе или кашле, что отличает их от болей при инфаркте миокарда. Интенсивность боли при перикардите значительно меньшая по сравнению с инфарктной болью. Эпистенокардитический перикардит часто наблюдается при обширном трансмуральном инфаркте миокарда, который может осложниться развитием 192

аневризмы левого желудочка и тромбоэмболическим синдромом. В этом отношении можно считать, что эпистенокардитический перикардит может быть предиктором плохого отдаленного прогноза при инфаркте миокарда. Если экссудативный перикардит развивается в остром периоде инфаркта миокарда, количество жидкости в полости перикарда невелико. Большое скопление жидкости в полости перикарда может быть обусловлено развитием сердечной недостаточности (гидроперикард). Гидроперикард чаще наблюдается при обширном переднем инфаркте и инфаркте миокарда правого желудочка. У некоторых больных инфарктом миокарда может появляться геморрагический выпот. Это наблюдается иногда спонтанно, а в некоторых случаях как осложнение фибринолитической и антикоагулянтной терапии или может быть следствием разрыва миокарда. Большие количества выпота в перикардиальной полости могут обусловить развитие тампонады сердца, особенно при быстром накоплении жидкости. Особенно быстро тампонада сердца развивается при разрыве миокарда в зоне некроза. Эпистенокардитический перикардит часто сопровождается мерцательной аритмией и нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Подробно эпистенокардитический перикардит описан в главе «Инфаркт миокарда». Поздняя форма инфарктного перикардита Этот вариант перикардита развивается обычно на 2-8-й неделе после начала инфаркта миокарда. Он обусловлен аутоиммунными механизмами и является главным проявлением послеинфарктного аутоиммунного синдрома Дресслера, который в типичных случаях включает перикардит, пневмонит, плеврит, лихорадку, эозинофилию, увеличение СОЭ, иногда еще и синовиит. Наиболее часто при постинфарктном синдроме развивается сухой перикардит с типичной клинической картиной. Однако в ряде случаев наблюдается экссудативный перикардит, как правило, не приводящий к тампонаде сердца или вызывающий ее очень редко. Экссудат серозно-фибринозный или геморрагический, содержит много полиморфнонуклеарных лейкоцитов (реже преобладают эозинофилы), но является стерильным. Перикардит после повреждения сердца Развивается после хирургических операций на сердце со вскрытием полости перикарда, при ранениях области сердца и травмах грудной клетки с повреждением перикарда. Постперикардиотомический синдром развивается спустя 6 или более дней, иногда недель и месяцев после операции на сердце. Постперикардиотомический перикардит проявляется сильными болями в области сердца, усиливающимися при дыхании, общей слабостью, повышением температуры до 38-39°С, потливостью, шумом трения перикарда, значительным увеличением СОЭ и лейкоцитозом более 11х109/л. С помощью эхокардиографии выявляется небольшое количество жидкости в полости перикарда, при рентге193

нографии - «летучие» инфильтраты в легких, сухой плеврит. Постперикардиотомический перикардит имеет хороший прогноз. Опухолевый перикардит Первичные опухоли перикарда наблюдаются редко (мезотелиома перикарда). Значительно чаще наблюдается метастатическое поражение перикарда при злокачественных лимфомах, лимфогранулематозе, раке легкого, желудка, яичников, кишечника, меланоме. Опухолевый перикардит вначале может быть сухим, затем быстро становится экссудативным с большим количеством экссудата, может осложниться тампонадой. Выпот часто бывает геморрагическим. Предположить опухолевый характер перикардита позволяют следующие признаки: большой и быстро рецидивирующий после перикардиальной пункции выпот; геморрагический характер выпота; синдром сдавления верхней полой вены; рефрактерная к лечению СН с очень высоким венозным давлением; гепатомегалия. Характерны нарастающая слабость, одышка, интенсивные боли в груди, непродуктивный кашель. Для постановки диагноза метастатического перикардита и первичной опухоли применяются рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография с 111mIn, 67Ga, 99тТс. Большое значение имеет исследование перикардиального выпота. В 80-90% случаев обнаруживают атипичные клетки. При мезотелиоме в перикардиальной жидкости обнаруживается большое количество мезотелиальных клеток с фигурами митоза. Лучевые перикардиты Развиваются у больных, которые получали лучевую терапию на область средостения, щитовидной железы, легких по поводу лимфогранулематоза, рака щитовидной железы, легких. Среди всех структур сердца наиболее чувствительным к лучевому воздействию является перикард. Перикардит развивается спустя 5-9 месяцев после лучевой терапии, чаще экссудативный геморрагический. В экссудате содержится большое количество белка, лимфоцитов. Возможно развитие тампонады сердца при прогрессирующем накоплении жидкости в перикардиальной полости. Течение лучевого перикардита доброкачественное. Исходом заболевания является развитие большого количества перикардиальных спаек, хроническое течение с формированием в последующем констриктивного перикардита. Лучевой перикардит развивается при суммарной дозе облучения около 2500-4000 рад. Лекарственный перикардит Различные лекарственные, токсические вещества вызывают развитие острого, подострого перикардита, экссудативного с тампонадой или без тампонады. Возможно развитие констриктивного перикардита. 194

Развитие перикардита вызывают следующие лекарственные средства: аминосалициловая кислота, амиодарон, антикоагулянты, асбест, бромкриптин, вакцина против желтой лихорадки, гидралазин, гранулоцитомакрофагальноколониестимулирующий фактор, изониазид, кромолиннатрий, месалазин, месалазин, метилдопа, метилсергид, миноксидил, ампициллин, прокаинпенициллин, практолол, препараты крови, магния силикат, прокаинамид, противостолбнячная сыворотка, серосодержащие средства, силиконы, тетрациклины, стрептокиназа, стрептомицин, тиазиды, тиоурацил, токаинид, тромболитики, фенилбутазон, фенитоин, фторурацил, хинидин, циклоспорин, циклофосфамид, циторабин. Перикардиты, вызываемые лекарственными веществами, необходимо дифференцировать от перикардитов вирусных, бактериальных, опухолевых. Чаще всего в основе развития лекарственного перикардита лежат реакции гиперчувствительности, аутоиммунные и воспалительные процессы. Хронический констриктивный перикардит Хронический констриктивный (сдавливающий) перикардит - вариант хронического перикардита, характеризующийся резким утолщением, уплотнением, рубцовым перерождением и обызвествлением перикарда, облитерацией его полости. Это приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения его желудочков. Среди названных причин констриктивного перикардита наибольшее значение имеют туберкулез (30-45%), ревматизм (15-20%), травма сердца (5-10%), вирусная и бактериальная инфекция (4-9%). Иногда этиология хронического констриктивного перикардита остается неизвестной (идиопатическая форма заболевания). Большинство хронических констриктивных перикардитов являются идиопатическими. 3.7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА Диагностические критерии тампонады сердца представлены в таблице 36. Таблица 36. Диагностика тампонады сердца Исследования Диагностические признаки Клинические прояв- Повышение системного венозного давления1, артери2 ления альная гипотония , парадоксальный пульс или тахи3 кардия , одышка или тахипноэ в отсутствие хрипов в 4 легких Электрокардиография Результаты либо нормальные, либо отмечаются неспецифические изменения (сегмента ST и зубца T), электрическая альтернация (комплекса QRS, реже зубца Т), брадикардия (в терминальной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной фазе) Рентгенологическое Увеличение силуэта сердца в отсутствие признаков исследование груд- застоя в легких 195

ной клетки ЭхоКГ (М-режим и Диастолический коллапс передней свободной стенки двухмерное исследо- ПЖ5, коллапс ПП, ЛП и очень редко ЛЖ, увеличение вание) толщины стенок ЛЖ за счет «псевдогипертрофии», расширение нижней полой вены (отсутствие спадения на вдохе), «качающееся сердце» Допплер-ЭхоКГ На вдохе поток через трикуспидальный клапан увеличивается, а через митральный уменьшается (обратная картина на выдохе). На выдохе систолический и диастолический потоки в крупных венах уменьшены, а во время сокращения предсердия в них увеличивается обратный кровоток Цветная допплер- Существенные колебания потоков через митральный ЭхоКГ (М-режим) и/или трикуспидальный клапаны Катетеризация сердца 1) Давление в ПП повышено (сохранение систолического снижения, отсутствие или уменьшение диастолического снижения на кривой давления в ПП); давление в полости перикарда также повышено и практически равно давлению в ПП (оба показателя снижаются на вдохе); давление в ПЖ в середине диастолы повышено и равно давлению в ПП и полости перикарда (отсутствует конфигурация снижения и плато); диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено, может соответствовать давлению в ПЖ; давление заклинивания легочных капилляров также повышено, почти равно давлению в полости перикарда и ПП; систолическое давление в ЛЖ и аорте может быть нормальным или пониженным 2) Подтверждение улучшения гемодинамических показателей после ас6 пирации жидкости из полости перикарда 3) Оценка сопутствующих нарушений гемодинамики (недостаточность ЛЖ, застой, легочная гипертензия) 4) Выявление сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца) Ангиография ПЖ Коллапс предсердия, небольшой объем и повышенная и/или ЛЖ сердца подвижность желудочков Ангиография коро- Сдавление коронарных артерий во время диастолы нарных артерий Компьютерная томо- Отсутствие визуализации субэпикардиального отлография сердца жения жира вдоль обоих желудочков, имеющих цилиндрическую форму, и переднее отклонение предсердий

196

Примечание: 1 - набухание яремных вен менее выражено при гиповолемии или «хирургической» тампонаде; повышение давления или отсутствие его снижения в яремных венах на вдохе в случаях подтвержденной тампонады или после дренирования полости перикарда (признак Куссмауля) указывает на наличие экссудативно-констриктивного поражения; 2 - частота сердечных сокращений обычно > 100 ударов в минуту, но при гипотиреозе и уремии может быть ниже; 3 - парадоксальный пульс отсутствует при развитии тампонады на фоне дефекта межпредсердной перегородки и у больных с выраженной аортальной недостаточностью; 4 - редко отмечается артериальная гипертония; 5 коллапс ПЖ может отсутствовать при повышенном давлении в ПЖ и гипертрофии ПЖ или при инфаркте ПЖ; 6 - если после удаления перикардиального выпота давление в полости перикарда не становится ниже давления в ПП, следует рассмотреть возможность развития экссудативно-констриктивного поражения 3.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Чаще экссудативный перикардит приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися развитием кардиомегалии (дилатационная кардиомиопатия, тяжело протекающий миокардит, рестриктивная кардиомиопатия, аневризма сердца, сложные пороки сердца). Решающая роль в дифдиагностике названных заболеваний и экссудативного перикардита принадлежит доступному неинвазивному диагностическому методу - эхокардиографии. Дифференциальный диагноз хронического констриктивного перикардита необходимо проводить с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, синдромом Бадди-Киари. Дифференциальный диагноз конструктивного перикардита с циррозом печени приходится проводить потому, что при обоих заболеваниях развиваются асцит и гепатомегалия, спленомегалия. Однако при циррозе печени отсутствуют признаки застоя в области верхней полой вены, центральное венозное давление нормальное, рентгенологическое и ультразвуковое исследование сердца не выявляет патологии перикарда и миокарда. Синдром Бадди-Киари - это тромбоз или нетромботическая окклюзия печеночных вен, приводящая к нарушению оттока венозной крови от печени. Причинами синдрома Бадди-Киари могут быть опухолевая инфильтрация печеночных вен; врожденные тромбофилические состояния (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, мутация фактора V Лейдена); истинная полицитемия; антифосфолипидный синдром; эндофлебит печеночных вен; болезнь Бехчета; саркоидоз; возможна идиопатическая форма. Классическая триада синдрома Бадди-Киари включает гепатомегалию, асцит, боли в области печени. В отличие от констриктивного перикардита, при синдроме Бадди-Киари эхокардиографическое исследование не обнаруживает признаков поражения перикарда, центральное венозное давление нормальное. 197

Для верификации диагноза используются методы, позволяющие выявить тромбоз или нетромботическую окклюзию печеночных вен: цветное доплеровское ультразвуковое исследование (чувствительность, специфичность метода составляет 85-90%); магнитно-резонансная томография в пульсовом режиме (чувствительность, специфичность - 90%); компьютерная томография; печеночная венография позволяет выявить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей; при биопсии печени выявляют характерные признаки - венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне. При дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с экссудативным перикардитом необходимо использовать метод эхокардиографии, достоверно выявляющий наличие выпота в перикардиальной полости при экссудативном перикардите и отсутствие его при констриктивном перикардите. При дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с рестриктивной кардиомиопатией необходимо учитывать, что в пользу рестриктивной кардиомиопатии свидетельствуют нормальный сердечный толчок, кардиомегалия, положение ортопноэ, частые приступы сердечной астмы и отека легких, блокада ножек пучка Гиса (чаще левой), патологические зубцы Q на электрокардиограмме. Все указанные признаки не характерны для констриктивного перикардита. В дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии большое значение имеют данные давления в сердце. При констриктивном перикардите давление в левом предсердии, давление заклинивания в легочной артерии и правом предсердии примерно одинаковы, обычно превышают 15 мм. рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии ниже 50 мм. рт. ст. и менее чем втрое превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом предсердии больше по сравнению с правым предсердием на 5 мм рт. ст.; среднее давление в правом предсердии обычно ниже 15 мм рт: ст., систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и более чем в 3 раза превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке. По данным ЭхоКГ объем желудочков при констриктивном перикардите нормальный, фракция выброса близка к норме или незначительно снижена. Раннее диастолическое наполнение желудочков резко преобладает над систолой предсердий. Ранний кровоток через митральное отверстие снижается на вдохе. При рестриктивной кардиомиопатии колебаний диастолического кровотока в зависимости от фаз дыхания нет. Отсутствуют признаки утолщения перикарда и его обызвествления. На компьютерной томографии при констриктивном перикардите определяется утолщение перикарда более чем на 3 мм. При рестриктивной кардиомиопатии перикард не изменен.

198

3.9. ЛЕЧЕНИЕ Выбор наиболее способа лечения острого перикардита зависит от клинико-морфологической формы заболевания и его этиологии. ОСТРЫЙ СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЕРИКАРДИТ Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и ограничения физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни артериального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографические исследования с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда. В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС): диклофенак (вольтарен) - 100-200 мг в сутки; индометацин - 25-50 мг каждые 6-8 ч; ибупрофен - 400-800 мг; мовалис - 7,5-15 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикоиды назначают в следующих клинических ситуациях: при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС; при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит), осложненных острым перикардитом; при аллергическом лекарственном перикардите; при аутоиммунных острых перикардитах. Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимости от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном болевом синдроме глюкокортикоиды назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата. При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от применения глюкокортикоидов. Антибиотики при фибринозном перикардите назначают только в тех случаях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфекции - сепсиса, ИЭ, пневмонии, наличия гнойного очага. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологических процессов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, аугментин), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед), фторхинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин). При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, изониазид, рифампицин, пиразинамид и другие в сочетании с глюкокортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра. В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита. ОСТРЫЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ 199

Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца аналогична тактике лечения сухих перикардитов. Требуется строгий и регулярный контроль за гемодинамическими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ), объемом экссудата. Лечение включает назначение постельного режима и НПВС. Антибиотики используют при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бактериальной инфекции или при гнойных перикардитах. Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствующих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоиммунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо парентерального введения антибиотиков, показана пункция перикарда, максимальное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер. Пункция перикарда показана при затягивающемся рассасывании экссудата (более 2 недель лечения), необходимости уточнения его природы и характера. В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную тактику ведения больных. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза. При наличии признаков дегидратации или гиповолемии состояние больных можно временно улучшить с помощью в/в введения жидкостей. Даже при идиопатических выпотах в полость перикарда применение постоянного катетерного дренажа (на протяжении 3±2 сут) по сравнению с отсутствием такого вмешательства снижало частоту дальнейшего возникновения рецидивов (6 и 23%, соответственно). При устойчивых к лечению опухолевых процессах следует выполнять внутриперикардиальные вмешательства, чрескожную баллонную перикардиотомию или перикардэктомию. Хирургическое лечение рекомендуются при очень больших хронических выпотах, когда повторные процедуры перикардиоцентеза и внутриперикардиальная терапия оказываются неэффективными. При тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного (уровень доказательности В, класс I). Его выполнение показано 200

также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства > 20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы. При меньших объемах выпота перикардиоцентез может выполняться с диагностическими целями: для анализа перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда (уровень доказательности В, класс IIа). Основным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза считается расслоение аорты. К относительным противопоказаниям относятся некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (< 50 000/мкл), наличие некоторых видов выпота (очень небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного). При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите эффективнее хирургический дренаж. Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии выполняется в отделении катетеризации сердца с постоянной регистрацией ЭКГ. Прямая регистрация ЭКГ с использованием в качестве электрода пункционной иглы недостаточно безопасна. Для исключения констрикции перикарда одновременно с перикардиоцентезом может выполняться катетеризация правых отделов сердца. Для предотвращения острого расширения правого желудочка сердца целесообразно проводить ступенчатое удаление жидкости из полости перикарда (< 1 л за один сеанс). Чаще применяется подгрудинный доступ. При этом длинная игла с мандреном (Tuohy или тонкостенная игла 18-го размера) направляется к левому плечу под углом 30° к поверхности кожи. Если геморрагическая жидкость свободно поступает в шприц, то можно под рентгеноскопическим контролем ввести несколько миллилитров контрастного вещества. Затем вводится мягкий проводник с J-образным концом, который после расширения заменяется на гибкий катетер с большим числом отверстий. До введения дилататора и дренирующего катетера необходимо проверить позицию проводника по крайней мере в 2-х ангиографических проекциях. Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ технически более прост и может выполняться у постели больного. С помощью ЭхоКГ определяется кратчайший путь, по которому можно достичь полости перикарда при межреберном доступе (обычно в шестом или седьмом межреберном промежутке по передней подмышечной линии). Длительное дренирование полости перикарда осуществляется до тех пор, пока объем выпота, удаляемого с помощью периодической аспирации (каждые 4-6 ч), не достигнет 25 мл в сутки. Эффективность удаления выпота при использовании этого доступа составляет 93% при выпоте большого объема (≥10 мм) и передней локализации, но лишь 58% при выпоте небольшого объема и задней локализации. Использование рентгеноскопического и гемодинамического контроля по сравнению с экстренной пункцией полости перикарда без визуального контроля повышает эффективность перикардиоцентеза с 73,3 до 93%. При небольшом 201

выпоте (200-300 мл) использование тангенциального подхода в боковой проекции статистически значимо повышает эффективность перикардиоцентеза, проводимого под рентгеноскопическим контролем (с 84,9 до 92,6% и с 76,7 до 89,3%, соответственно). При многокамерном перикардиальном выпоте эффективность перикардиоцентеза, выполняемого под контролем ЭхоКГ, составляет 96%. При тампонаде сердца, обусловленной перфорацией его стенки, экстренный перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ уменьшает выраженность тампонады у 99% больных, а у 82% больных имеет выраженный лечебный эффект. К тяжелым осложнениям перикардиоцентеза относятся разрыв или перфорация миокарда, коронарных артерий. Могут наблюдаться воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии, прокол брюшины или органов брюшной полости. Редко возникают фистулы внутренней грудной артерии, острый отек легких, гнойный перикардит. Безопасность проведения перикардиоцентеза увеличивается при использовании ЭхоКГ, рентгеноскопического контроля. Частота возникновения тяжелых осложнений перикардиоцентеза под контролем ЭхоКГ не превышает 1,3-1,6%. При проведении чрескожного перикардиоцентеза под контролем рентгеноскопии частота развития инфекций составляет 0,3%, тяжелых вагусных реакций - 0,3%, пневмоторакса - 0,6%, тяжелых аритмий - 0,6%, перфорации сердца - 0,9%, артериальных кровотечений - 1,1%. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита является субтотальная перикардэктомия - резекция перикарда. Сердце освобождается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем правого желудочка. Обратная последовательность приводит к развитию отека легких. Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают соль, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые уменьшают риск СН после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличение преднагрузки на правый и левый желудочки. В большинстве случаев прогноз сухого (фибринозного) перикардита вполне благоприятный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или рецидивирующим течением. Примерно в 1/4 случаев возможна трансформация сухого (фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) перикардит, очень редко – в констриктивный. При остром экссудативном перикардите в большинстве случаев выздоровление наступает через 2-6 недель. Тампонада сердца развивается примерно у 15% больных с острым перикардитом, а исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 10-20% случаев происходит рецидивирование перикардита. 202

Прогноз определяется характером, тяжестью и адекватностью терапии основного заболевания, осложнившегося перикардитом. Отдаленный прогноз констриктивного перикардита зависит от эффективности оперативного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно проведенная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПЕРИКАРДИТ Симптоматическое лечение состоит в ограничении физических нагрузок и применении вмешательств, рекомендуемых при остром перикардите. У пожилых больных следует избегать применения индометацина, снижающего коронарный кровоток. Применение колхицина для профилактики рецидивов эффективно в тех случаях, когда использование НПВС и кортикостероидных препаратов (КСП) не предотвращает их развитие. На фоне терапии колхицином частота возникновения новых рецидивов составляет 14%. При длительном наблюдении у 61% больных не отмечено возникновения рецидива. Рекомендуемая начальная доза колхицина составляет 2 мг/сутки, через 12 дня ее следует снизить до 1 мг/сутки (уровень доказательности В, класс I). Применение КСП показано лишь при плохом общем состоянии или при частых рецидивах (уровень доказательности С, класс IIа). Наиболее распространенные ошибки при проведении терапии КСП - применение слишком низких доз или чрезмерно быстрые темпы снижения дозы. Рекомендуемая схема терапии заключается в использовании преднизолона по 1-1,5 мг/кг/сутки в течение 1 месяца. При недостаточной эффективности терапии можно назначить азатиоприн (по 75-100 мг/сутки) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует проводить на протяжении 3 месяцев. Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клинических проявлений, продолжать ее применение в течение 2-3 недель. После этого можно предпринимать повторные попытки снижения дозы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить противовоспалительные препараты - колхицин или НПВС. Возобновленная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев. Проведение перикардэктомии показано только при частых рецидивах с тяжелыми клиническими проявлениями, устойчивыми к медикаментозной терапии (уровень доказательности В, класс IIа). Перед выполнением перикардэктомии больной не должен принимать КСП в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита могут наблюдаться и после выполнения перикардэктомии. Это обусловлено неполным иссечением перикарда. 3.10. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ 203

Течение и прогноз зависят от характера основного заболевания, количества экссудата в полости перикарда, интенсивности его накопления и скорости рассасывания. Часто экссудативный перикардит может не проявиться выраженной симптоматикой при медленном накоплении экссудата и сравнительно небольшом его количестве, маскируется клиническими проявлениями основного заболевания. В этом случае прогноз определяется основным заболеванием. Туберкулезный экссудативный перикардит может продолжаться долго, принимать хроническое течение с периодическими обострениями. Исходом острого экссудативного перикардита является образование спаек между листками перикарда, развитие картины хронического констриктивного перикардита. Прогноз заболевания значительно ухудшает развитие тампонады сердца. Острая тампонада сердца может быстро привести к летальному исходу. При медленном развитии тампонады сердца прогноз лучше, если лечебные мероприятия проводятся правильно и своевременно. Доброкачественный острый экссудативный перикардит вирусного генеза у большинства больных заканчивается выздоровлением. Вместе с тем могут остаться небольшие спайки перикарда, не сдавливающие и не нарушающие гемодинамику сердца. Течение хронического констриктивного перикардита без своевременного хирургического лечения быстро прогрессирует. Состояние постепенно ухудшается, нарастают одышка, цианоз лица и шеи, появляются гепатомегалия, отеки, асцит. Срок жизни без хирургического лечения колеблется от 5 до 10 лет. Своевременное хирургическое лечение больных значительно улучшает прогноз и удлиняет продолжительность жизни пациентов с этой патологией.

204

Глава IV ДИЛАТ АЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Термин “кардиомиопатии” (КМП) предложен W. Brigden в 1957 г. для обозначения первичных поражений миокарда неизвестной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца и не являющихся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной или легочной гипертензии, поражения проводящей системы сердца. Основным критерием отграничения КМП от других поражений миокарда считался признак “неизвестности” происхождения этих заболеваний. Благодаря внедрению современных методов инвазивной и неинвазивной диагностики, удалось установить генез некоторых вариантов КМП. Причины большинства случаев РКМП - эндомиокардиальный фиброз, болезнь Леффлера, болезнь Фабри, амилоидоз сердца. В генезе ДКМП доказана роль вирусной инфекции, аутоиммунных процессов, наследственности и других факторов. Поэтому обозначение J. Goodwin кардиомиопатий как заболеваний неизвестной этиологии в значительной мере потеряло свой первоначальный смысл. В половине случаев причину КМП установить не удается (идиопатические формы КМП). При многих заболеваниях внутренних органов инфекционной, обменно-метаболической, токсической и другой природы происходит закономерное специфическое поражение миокарда с нарушением его функций, которое иногда приобретает некоторые черты описанных выше КМП. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей и нарушением систолической функции желудочков. Термин ДКМП применим только к тем случаям поражения сердца, при которых значительная дилатация полостей не является следствием нарушения коронарного кровообращения (ИБС), врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда. Распространенность ДКМП неизвестна, поскольку до сих пор отсутствуют четкие критерии ее диагностики, что затрудняет проведение эпидемиологических исследований. Заболеваемость по данным разных авторов колеблется от 5 до 10 человек на 100 тысяч населения в год. ДКМП в 2–3 раза чаще встречается у мужчин, особенно в возрасте 30–50 лет. Ежегодная встречаемость ДКМП сосатвляет 5–8 случаев на 100000 населения. Однако поскольку у части больных нет клинических проявлений, распространенность этого заболевания, вероятно, выше. В США встречаемость ДКМП составляет 36 случаев на 100000 населения, это заболевание приводит к летальному исходу 10000 человек в год. Частота ДКМП среди лиц негроидной расы и мужчин в 2,5 раза выше, чем среди лиц европеоидной расы и женщин. 205

Прогноз заболевания у лиц негроидной расы также менее благоприятен: из-за более позднего клинического манифестирования заболевания выживаемость более низка. Больные с ДКМП составляют от 26 до 60% всех больных с кардиомиопатиями. Несмотря на то, что ДКМП считается «диагнозом исключения», имеются сообщения о связи ДКМП с гипертензией, приемом агонистов bадренергических рецепторов или умеренным потреблением алкоголя. Поскольку дилатация и дисфункция желудочков могут возникать вследствие множества приобретенных или наследственных нарушений, большое прогностическое значение имеет дифференциация идиопатической формы заболевания от вторичных и потенциально обратимых форм поражения миокарда. 4.1. ЭТИОЛОГИЯ В последнее десятилетие в большинстве случаев этиологию ДКМП установить не удается (идиопатическая форма ДКМП). Примерно у 20% больных заболевание ассоциируется с перенесенным ранее инфекционным миокардитом. Считают, что воздействие на миофибриллы персистирующих в организме инфекционных агентов (в первую очередь энтеровирусов), в том числе включение вирусной РНК в генетический аппарат кардиомиоцитов или влияние “запущенного” вирусами аутоиммунного процесса, ведет к повреждению митохондрий и нарушению энергетического метаболизма клеток. При использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) у части больных удается выявить присутствие вирусов Коксаки В, вируса гепатита С, герпеса, цитомегаловируса. У части обнаруживаются высокие титры кардиоспецифических аутоантител к миозину тяжелых цепей, актину, тропомиозину, митохондриальной мембране кардиомиоцитов, увеличение цитокинов в крови. Это подчеркивает роль аутоиммунных нарушений. Больные с аутоиммунным дефицитом в большей степени подвержены повреждающему воздействию вирусов и развитию ДКМП. В происхождении ДКМП большое значение имеет также генетическая предрасположенность к возникновению заболевания. Семейные ДКМП встречаются примерно в случаев заболевания. Для них характерно аутосомнодоминантное наследование. У части больных ДКМП обнаруживаются также гаплотипы НLА В27 и НLА DR4. Имеются данные о неблагоприятном воздействии алкоголя на миокард: нарушение синтеза сократительных белков кардиомиоцитов, повреждение митохондрий, нарушение энергетического метаболизма клеток, критическое снижение сократительной способности миокарда, расширению полостей сердца и формированию ДКМП. В генезе ДКМП имеет значение взаимодействие нескольких факторов: генетической предрасположенности к возникновению заболевания; воздействия экзогенных факторов (вирусная инфекция, алкоголь) и аутоиммунных нарушений. Если на начальных стадиях развития ДКМП в ряде случаев удается под206

твердить вторичную природу поражения сердца (наличие вирусной инфекции), то на поздних стадиях клиническая картина уже мало зависит от возможных пусковых механизмов болезни. На практике в большинстве случаев конкретные причины остаются невыясненными и ДКМП трактуется как идиопатическая форма заболевания, удовлетворяющая традиционным критериям КМП по J. Goodwin. 4.2. ПАТОГЕНЕЗ В результате воздействия перечисленных выше и некоторых других снижение энергетического метаболизма клеток и уменьшение количества нормально функционирующих миофибрилл. Это ведет к прогрессирующему уменьшению сократительной способности миокарда и насосной функции сердца. В результате снижения инотропной функции миокарда происходит дилатация полостей сердца, которая, согласно механизму Старлинга, в течение некоторого времени поддерживает УО и ФВ на достаточном уровне. Одновременно развивающаяся тахикардия (активация САС) также способствует сохранению сердечного выброса (МО, СИ). Однако такая компенсация весьма невыгодна с энергетической точки зрения, поскольку согласно закону Лапласа, для создания адекватного давления в полости желудочка дилатированная стенка ЛЖ должна развивать значительно большее внутримиокардиальное напряжение. Следствиями такого прогрессирующего увеличения постнагрузки являются: развитие компенсаторной гипертрофии миокарда желудочков, которая способствует некоторому снижению внутримиокардиального напряжения; увеличение потребности миокарда в кислороде, которое со временем ведет к развитию относительной коронарной недостаточности и ишемии миокарда; дальнейшее повреждение кардиомиоцитов и еще большее снижение сократимости; развитие диффузного и очагового кардиофиброза. В результате происходит снижение насосной функции сердца, повышается КДД в желудочках и развивается выраженная миогенная дилатация полостей сердца. Эти явления усугубляются развитием относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, что способствует еще большей дилатации предсердий и желудочков. Формируется и быстро прогрессирует ХСН с преимущественным нарушением систолической функции желудочков, застоем крови в малом и большом кругах кровообращения, падением сердечного выброса и нарушением перфузии периферических органов и тканей. Значительное увеличение массы сердца за счет гипертрофии миокарда обычно не сопровождается заметным утолщением стенки желудочков, поскольку при ДКМП всегда преобладает выраженная дилатация камер сердца, которая как бы нивелирует увеличение мышечной массы. Важное значение в ремоделировании сердечной мышцы и развитии сердечной декомпенсации 207

имеет чрезмерная активация нейрогормональных систем организма, в том числе САС, РААС, АДГ, тканевых РАС и эндотелиальных факторов. В результате активации этих систем происходит задержка Nа+ и воды в организме, что усугубляет застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Повышенное содержание катехоламинов, ангиотензина II, цитокинов, фактора роста опухолей, тромбоксана приводит к еще большему повреждению миокарда, периферической вазоконстрикции, а также к значительным нарушениям свертывающей и фибринолитической систем крови. 4.3. КЛАССИФИКАЦИЯ По классификации J. Goodwin (1989) различают 3 группы КПМ: 1. Дилатационная КМП (ДКМП) характеризуется значительной дилатацией камер сердца, систоло-диастолической дисфункцией миокарда и отсутствием выраженной гипертрофии сердечной мышцы. 2. Гипертрофическая КМП (ГКМП) отличается значительной, чаще асимметричной, гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочков, отчетливым преобладанием диастолической дисфункции миокарда и отсутствием дилатации полостей сердца. 3. Рестриктивная КМП (РКМП) характеризуется нарушением диастолического наполнения ЛЖ и/или ПЖ, уменьшением их объема, нормальной или почти нормальной систолической функцией. В 1995 г. экспертами ВОЗ и Международного общества кардиологов рекомендовано использовать термин “кардиомиопатия” для всех случаев поражения миокарда, ассоциированных с нарушением его функции. Согласно этой классификации ВОЗ выделяют 6 групп КМП: ДКМП; ГКМП; РКМП; аритмогенная дисплазия ПЖ; специфические КМП; неклассифицируемые КМП (таблица 37). Таблица 37. Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995) ГрупВарианты КМП пы 1 Дилатационная КМП 2 Гипертрофическая КМП 3 Рестриктивная 4

Примечание В 80% случаев - идиопатическая Идиопатическая В большинстве случаев этиология известна Этиология неизвестна

Аритмогенная дисплазия ПЖ

208

5

6

Специфические КМП **: 1. Ише- Поражения миокарда известной мическая * 2. Гипертензивная * 3. этиологии Клапанные * 4. Воспалительные * 5.Дисметаболические (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, гемохроматоз, гиповитаминозы, амилоидоз, болезни “накопления”) 6.Токсические и аллергические (алкогольная, радиационная, лекарственная) .Нейромышечные нарушения (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха) 8.Генерализованные системные (болезни соединительной ткани, инфильтрации, гранулематозные заболевания) Неклассифицируемые КМП Имеются черты различных видов КМП. Этиология неизвестна.

Примечание: * - термины, которые должны быть заменены на традиционные: ИБС, АГ, пороки сердца, миокардит; ** - “специфические (вторичные) поражения миокарда”. Приведенная классификация несовершенна. Во-первых, термин “кардиомиопатия” предлагается использовать для обозначения неограниченного количества заболеваний сердца известной и неизвестной этиологии, для которых характерно поражение миокарда, ассоциированное с нарушением его функции. Это приводит к неоправданно широкому употреблению понятия “кардиомиопатия” и полной утрате его нозологической самостоятельности. Во-вторых, вызывает большие сомнения правомочность включения в группу “специфических КМП” так называемых “ишемической”, “гипертензивной”, “клапанной” кардиомиопатий, которые на самом деле представляют собой лишь последствия известных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, пороков сердца), осложненных сердечной недостаточностью и/или дисфункцией желудочков. В рекомендациях ВОЗ упоминается, что к этим вариантам специфических КМП отнесены те случаи заболевания, при которых выраженность нарушений функции сердца не соответствует степени нарушений коронарного кровотока, клапанных поражений, уровню АД. На практике решить вопрос о таком соответствии или несоответствии в большинстве случаев довольно сложно. 4.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 209

Делатационная кардиомиопатия манифестирует чаще в возрасте 20-50 лет, однако встречается у детей и пожилых людей. Наиболее частым клиническим проявлением является СН (75-85%). При этом в момент установления диагноза у 90% пациентов определяется уже III–IV ФК ХСН по NYHA. Доминирует симптоматика левожелудочковой СН – снижение переносимости физической нагрузки, прогрессирующая одышка, вплоть до ортопноэ и сердечной астмы. Основные жалобы пациентов обычно на одышку при нагрузке (86%), сердцебиение (30%), периферические отеки (29%). Бессимптомная кардиомегалия выявляется у 4–13% больных. С прогрессированием заболевания симптоматика СН появляется у 95% больных. Современная клиническая картина ДКМП проявляется тремя основными синдромами: 1. Систолической ХСН (левожелудочковой или бивентрикулярной) с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения. 2. Частым возникновением нарушений ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса). 3. Тромбоэмболическими осложнениями (ТЭЛА и эмболия в артерии большого круга кровообращения). Клинические проявления ДКМП и результаты инструментально-лабораторных исследований неспецифичны, что затрудняет дифференциальный диагноз. Поэтому диагноз ДКМП ставится методом исключения других заболеваний сердца с систолической дисфункцией желудочков (ИБС, АГ, миокардит, легочное сердце. Жалобы Заболевание длительное время может протекать бессимптомно, несмотря на наличие объективных (эхокардиографических) признаков дилатации желудочков и нарушения их функции. Обычно первые клинические проявления болезни связаны с сердечной декомпенсацией, застоем крови в малом, а затем и в большом кругах кровообращения и снижением сердечного выброса. Больные жалуются на одышку при физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении больного (ортопноэ). В далеко зашедших случаях возникают приступы удушья, чаще развивающегося по ночам (сердечная астма и отек легких). Характерна быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах при выполнении физических нагрузок. Признаки правожелудочковой недостаточности (отеки ног, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, диспептические явления) появляются позже. Примерно у половины больных развиваются разнообразные нарушения ритма и проводимости, часть которых вызывает у больных ДКМП неприятные ощущения (сердцебиения, перебои в работе сердца, приступы пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии). Наиболее тяжелыми осложнениями являются тромбозы и тромбоэмболии, развивающиеся у 20% больных ДКМП. Наиболее часто эти осложнения возникают у больных с фибрилляцией предсердий. Иногда 210

больные ДКМП отмечают боли в области сердца, которые в большинстве случаев отличаются от типичных приступов стенокардии. Боли часто имеют атипичную локализацию и не связаны с физической нагрузкой. Физикальное исследование Физикальные данные, получаемые при обследовании больных ДКМП, неспецифичны. При общем осмотре выявляются признаки СН: акроцианоз, отеки ног, положение ортопноэ, увеличение живота в объеме, набухание шейных вен, иногда положительный венный пульс. При исследовании легких в нижних отделах могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается увеличение печени, появляются признаки сердечной кахексии. Осмотр, пальпация, перкуссия сердца Верхушечный толчок усилен, разлитой и смещен влево и вниз. Чаще всего можно выявить также усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральную пульсацию, что указывает на наличие гипертрофии и дилатации ПЖ. Обычно выявляется смещение влево левой границы относительной тупости сердца и вправо - правой границы. Дилатация ЛП сопровождается смещением вверх верхней границы сердца и сглаживанием “талии” сердца. Абсолютная тупость сердца обычно расширена за счет дилатации ПЖ. Аускультация сердца Превый тон на верхушке ослаблен. При развитии легочной гипертензии определяется акцент и расщепление II тона. Нередко на верхушке выслушивается протодиастолический ритм галопа (за счет появления III патологического тона), что связано с выраженной объемной перегрузкой желудочков. Характерны систолические шумы на верхушке и в точке выслушивания трехстворчатого клапана, которые указывают на формирование относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. При возникновении фибрилляции предсердий или экстрасистолии тоны сердца аритмичные. Специфических изменений артериального пульса нет. При значительном снижении сердечного выброса отмечается снижение систолического и пульсового АД, а в тяжелых случаях - уменьшение наполнения и напряжения пульса. При возникновении фибрилляции предсердий пульс аритмичный. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии сопровождается дефицитом пульса. Внезапная смерть при ДКМП может наступить в результате фибрилляции, асистолии или тромбоэмболии в легочный ствол или мозговые сосуды. К числу частых осложнений относятся также тромбоэмболии в легочную артерию и артерии большого круга кровообращения (мозговые, почечные, мезентериальные, артерии верхних и нижних конечностей). 4.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 211

Электрокардиография Электрокардиографическое исследование не позволяет выявить специфические особенности электрического поля сердца, характерные для ДКМП. На ЭКГ обычно определяются: признаки гипертрофии ЛЖ и ЛП, иногда в сочетании с гипертрофией ПЖ. Особенно характерна депрессия сегмента RS– Т в левых грудных отведениях (V5 и V6) и отведениях I и аVL; признаки блокады левой ножки пучка Гиса (частая находка); фибрилляция предсердий и/или другие нарушения ритма сердца; удлинение интервала Q–Т. В ряде случаев на ЭКГ можно выявить признаки крупноочагового или трансмурального рубца миокарда в виде патологических зубцов Q и комплекса QS. Эти изменения отражают характерное для ДКМП развитие очагового фиброза миокарда ЛЖ. Эхокардиография ЭхоКГ является наиболее информативным неинвазивным методом исследования больных ДКМП. Во многих случаях эхокардиографическое исследование позволяет впервые выдвинуть диагностическую концепцию ДКМП, оценить степень нарушений систолической и диастолической функций желудочков, а также доказать отсутствие клапанных поражений, заболеваний перикарда. Наиболее характерными эхокардиографическими признаками ДКМП являются значительная дилатация ЛЖ при нормальной или уменьшенной толщине его стенок и снижение ФВ (ниже 30-20%). Часто отмечается расширение других камер сердца (ПЖ, ЛП). Развиваются тотальная гипокинезия стенок ЛЖ, значительное снижение скорости кровотока в восходящем отделе аорты и выносящем тракте ЛЖ и в легочной артерии (допплеровский режим). Нередко визуализируются внутрисердечные пристеночные тромбы. В некоторых случаях при ДКМП можно обнаружить региональные нарушения сократимости ЛЖ, аневризму верхушки ЛЖ. Это затрудняет дифференциальную диагностику этого заболевания с ИБС. Исследование в двухмерном и допплеровском режимах позволяет выявить признаки относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов без деформации их створок. Рентгенография Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать следующие изменения: признаки кардиомегалии; сглаженность контуров левых отделов сердца; шаровидную форму сердца за счет дилатации всех полостей (в тяжелых случаях); признаки венозной и артериальной легочной гипертензии и расширение корней легких. Коронароангиография и вентрикулография 212

Эти инвазивные методы исследования используются в тех случаях, когда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ДКМП и ИБС при решении вопроса о хирургическом лечении. У больных ДКМП отсутствует гемодинамически значимое сужение КА, определяются повышение показателей КДО и резкое снижение ФВ. Иногда можно выявить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ. Эндомиокардиальная биопсия Проводится в специализированных медицинских центрах. Метод позволяет оценить степень разрушения мышечных филаментов в биоптате, что имеет прогностическое значение. 4.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика ДКМП начинается после выявления дилатации ЛЖ сердца с низкой систолической функцией у пациента, который обращается с жалобами на одышку, отеки и слабость. Данные анамнеза, аускультативная картина, рентгенологическое исследование и эхокардиограмма (ЭхоКГ) чаще всего сразу позволяют исключить определенный круг причин дилатации и СН (аневризму ЛЖ сердца, АГ, злоупотребление алкоголем, приобретенные и врожденные пороки сердца). Сбор семейного анамнеза помогает в диагностике наследственных кардиомиопатий, однако при бессимптомных нарушениях выявить больных родственников возможно только с помощью ЭхоКГ. Электрокардиограмма может оставаться нормальной или отражать лишь неспецифические нарушения реполяризации. Нарушения проводимости встречаются почти у 80% больных и включают атрио-вентрикулярную блокаду I степени, блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду передней левой ветви и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокада правой ножки пучка Гиса встречается реже. Нарушения проводимости чаще наблюдаются у больных с длительно текущим заболеванием и свидетельствуют о нарастании интерстициального фиброза и гипертрофии кардиомиоцитов. Часто встречаются также признаки гипертрофии ЛЖ, комплексы типа QS в отведениях, отражающих потенциал передней стенки, и отсутствие нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Мерцание предсердий, плохо переносимое больными, развивается почти у 20% пациентов, однако это не является свидетельством плохого прогноза. Наиболее широко используемой неинвазивной методикой является ЭхоКГ. Она позволяет выявить дилатацию ЛЖ, оценить толщину его стенок и их сократимость. Нарушение сократимости является обязательным симптомом ДКМП, обычно диагноз устанавливается при снижении ФИ ниже 45%. Хотя обычным при ДКМП является глобальное нарушение сократимости, почти у 60% боль213

ных выявляются сегментарные дисфункции ЛЖ. Более благоприятный прогноз имеется у больных с более выраженным сегментарным, чем тотальным поражением. Дилатация предсердий также встречается часто, однако имеет меньшее значение, чем дилатация желудочков. Внутриполостные тромбы чаще всего выявляются в верхушке ЛЖ. Хотя ДКМП в основном является диффузным процессом, некоторые авторы наблюдали 10-15% больных с изолированной дисфункцией ЛЖ без вовлечения правого. В такой ситуации необходимо в первую очередь исключить коронарный генез дилатации. Допплеровское исследование позволяет выявить умеренную митральную или трикуспидальную регургитации, не слышные при аускультации. Сцинтиграфия миокарда с 99mТс позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ и используется в ситуациях, когда проведение ЭхоКГ невозможно (плохое ультразвуковое окно). Нет необходимости проводить катетеризацию полостей сердца всем пациентам, тем более нет необходимости в проведении нескольких последовательных исследований. Катетеризация правых отделов используется для подбора терапии у больных с тяжелым течением заболевания, но исходная оценка гемодинамики перед началом лечения показана редко. Низкая диагностическая ценность эндомиокардиальной биопсии делает необходимым переосмысление значения этой процедуры. Проведение эндомиокардиальной биопсии необходимо при наличии дисфункции миокарда и системного заболевания, поражающего миокард и поддающегося специфическому лечению (саркоидоз, эозинофилия). Ценность этого метода может возрасти, когда будут внедрены новые технологии диагностики ДКМП на субклеточном и молекулярном уровнях. Чаще всего сложности возникают при исключении ИБС и миокардита, как причин дилатации ЛЖ. Данные анамнеза и клиническая картина дилатационной кардиомиопатии зачастую имеют сходство со стенокардией, ЭКГ изменения (наличие патологических зубцов Q) не позволяют исключить постинфарктные изменения. Поэтому в сомнительных случаях больным с СН и дилатацией ЛЖ сердца показана коронарография, поскольку реваскуляризация при наличии стенозов коронарных артерий может привести к восстановлению систолической функции. Недавно перенесенное вирусное заболевание, особенно сопровождавшееся миалгиями или перикардитом, позволяет предположить главенствующую роль миокардита. Однако дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии и хронического рецидивирующего миокардита (воспалительной кардиомиопатии) не всегда прост. Более редкой причиной дилатации ЛЖ и снижения его систолической функции является длительно существующая аритмия с частым ритмом сокращения желудочков (кардиомиопатия, индуцированная тахикардией). Дифференциально-диагностическим критерием является восста214

новление систолической функции ЛЖ и полная обратимость его дилатации после восстановления синусового ритма или контроля ЧСС. 4.7. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных ДКМП является в настоящее время трудной задачей. Поскольку причину заболевания установить не удается, патогенетическая терапия больных должна быть направлена на коррекцию ХСН; лечение и профилактику аритмий; лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений. Больные ДКМП рефрактерны к лечению инотропными средствами, которые не приводят к уменьшению клинических проявлений ХСН, способствуют возникновению сердечных аритмий. Консервативное лечение Лечение ХСН у больных ДКМП основано на определенных принципах. Ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома. Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Назначение этих препаратов (при отсутствии противопоказаний) целесообразно на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений ХСН. Ингибиторы АПФ способны предупреждать некроз кардиомиоцитов, развитие кардиофиброза; способствуют обратному развитию гипертрофии, снижают величину постнагрузки (внутримиокардиальное напряжение), уменьшают степень митральной регургитации, давление в ЛП и секрецию ПНУФ. Под влиянием длительного регулярного приема ингибиторов АПФ улучшается качество жизни больных ДКМП. Применение ингибиторов АПФ достоверно увеличивает продолжительность жизни больных ДКМП. Эффект ингибиторов АПФ при этом заболевании объясняется угнетением чрезмерной активации РААС, САС, тканевых и нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование болезни. Использовать ингибиторы АПФ у больных ДКМП следует осторожно из-за возможности гипотензивной реакции и ортостатической гипотонии. Начальная доза препарата: эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки; рамиприл 1,25 мг 1 раз в сутки; периндоприл 2 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозы необходимо увеличить (20-40 мг/сутки - для эналаприла, 10 мг - для рамиприла, 4 мг - для периндоприла). В-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ. Особенно показаны b-адреноблокаторы у больных со стойкой синусовой тахикардией, а также у пациентов с мерцательной аритмией. У больных ДКМП bадреноблокаторы используются не только как средство профилактики и лечения нарушений сердечного ритма и контроля ЧСС, но и как препараты, оказывающие влияние на гиперактивированные САС и РААС. Их действие на эти системы сопровождается улучшением гемодинамики, уменьшением ише215

мии миокарда и повреждения кардиомиоцитов. В-адреноблокаторы улучшают качество жизни, прогноз и выживаемость больных ДКМП. Используют любые b-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол). Лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до максимально переносимых. У части больных в первые 2–3 недели лечения bадреноблокаторами могут наблюдаться уменьшение ФВ, УО и некоторое ухудшение состояния, что связано преимущественно с отрицательным инотропным действием этих препаратов. Однако у большинства таких больных со временем начинают преобладать положительные эффекты b-адреноблокаторов, обусловленные стабилизацией нейрогормональной регуляции кровообращения, восстановлением плотности b-адренорецепторов на клеточных мембранах кардиомиоцитов и уменьшением кардиотоксического действия катехоламинов. Постепенно возрастает ФВ и уменьшаются клинические проявления ХСН.Применение b-адреноблокаторов при ДКМП требует осторожности, особенно у больных ХСН III–IV ФК по NYHА, хотя принципиально они не противопоказаны и при тяжелой декомпенсации. Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких или/и в большом круге кровообращения. Применяют тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме. При наличии выраженного отечного синдрома целесообразно перечисленные диуретики комбинировать с назначением антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон). Для лечения больных с хронической левожелудочковой СН в качестве дополнительного лекарственного средства можно использовать нитраты - изосорбид-динатраты или изосорбид-5-мононитраты. Последние отличаются высокой биодоступностью и предсказуемостью действия (оликард, имдур). Эти лекарственные средства способствуют депонированию крови в венозном русле, уменьшают величину преднагрузки и застой крови в легких. Сердечные гликозиды показаны больным с постоянной формой мерцательной аритмии. В этих случаях положительные эффекты сердечных гликозидов (уменьшение ЧСС) объясняются не положительным инотропным действием этих препаратов, а их ваготропным действием, проявляющимся увеличением рефрактерных периодов АВ-узла и замедлением проведения электрического импульса по АВ-соединению. В результате тахисистолическую форму мерцательной аритмии удается перевести в нормосистолическую, что улучшает процессы диастолического наполнения ЛЖ, снижает давление в ЛП и венах малого круга кровообращения и способствует уменьшению одышки и других проявлений застоя крови в легких. Дискуссионным остается вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов у больных ДКМП с синусовым ритмом и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ = 25-30%). Монотерапия сердечными гликозидами бывает неэффективной, поскольку в большистве случаев отсутствует мор216

фологический субстрат для действия этих инотропных лекарственных средств, а именно: имеется значительное и распространенное повреждение кардиомиоцитов, уменьшение количества миофибрилл, нарушения клеточного метаболизма и выраженный кардиофиброз. Применение сердечных гликозидов у тяжелых больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, возможно только в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками под контролем содержания электролитов и мониторинга ЭКГ. Длительное применение негликозидных инотропных средств у больных ДКМП и ХСН не рекомендуется, так как достоверно увеличивает смертность этих больных. Кратковременное применение негликозидных инотропных лекарственных средств (леводопа, добутамин, милринон, амринон) оправдано при подготовке больных к трансплантации сердца. Назначение антиагрегантов показано всем больным ДКМП, поскольку в 30% случаев течение заболевания осложняется внутрисердечным тромбозом и развитием тромбоэмболий. С этой целью используется постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,25–0,3 г в сутки, применение других антиагрегантов по схемам (трентал, дипиридамол, вазобрал, тонакан). У больных с мерцательной аритмией показано назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин) под контролем показателей коагулограммы. Дозы препарата подбираются так, чтобы величина МНО составляла 2-3 ед. Многие специалисты считают показанием для назначения непрямых антикоагулянтов выявление у больных ДКМП внутрисердечных тромбов. Хирургическое лечение Трансплантация сердца является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к медикаментозной терапии. Показаниями к операции трансплантации являются: быстрое прогрессирование СН у больных ДКМП, отсутствие эффекта от консерватвной терапии; возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма; высокий риск тромбоэмболических осложнений. Последние мировые данные показывают улучшение качества жизни после пересадки сердца и увеличение выживаемости больных до 79% за 1 год, 74% - за 5 лет, 72% за - 10 лет. Серьезной проблемой, ограничивающей широкое распространение этого метода лечения, является высокая стоимость оперативного вмешательства и организационные проблемы. В последние годы в экономически развитых странах длина листа ожидания трансплантации сердца значительно выросла. Тщательный отбор пациентов основан на определении предоперационных характеристик, являющихся лучшими предикторами хорошего исхода. Двухкамерная электростимуляция сердца с помощью имплантируемого электрокардиостимулятора типа DDD в некоторых случаях позволяет добиться 217

улучшения внутрисердечной гемодинамики, повышая систолическую функцию желудочков, предупредить развитие тяжелых осложнений. Динамическая кардиомиопластика играет важную роль в лечении больных ДКМП. Используется мышечный лоскут из левой широчайшей мышцы спины, который оборачивается вокруг сердца. Сокращения синхронизируются с помощью электрокардиостимулятора. Эта процедура позволяет улучшить функциональный статус больных, качество жизни, повысить переносимость физической нагрузки. Снижается потребность в госпитализации, медикаментах. Однако не очень оптимистично выглядит показатель выживаемости (70%) при исключении смертности в раннем периоперационном периоде. Кардиомиопластика наиболее эффективна у больных с III ФК ХСН. При более выраженной симптоматике эффект медикаментозной терапии равен или более выражен, чем эффект от операции. В последнее десятилетие контингент больных ДКМП существенно изменился. Возросло число больных с доклиническими и субклиническими проявлениями болезни. Это связано с широким внедрением в клиническую практику эхокардиографии, позволяющей проводить раннюю диагностику заболевания. Тем не менее, остается много нерешенных проблем в отношении причин, механизмов развития, ранней диагностики и специфического лечения ДКМП. 4.8. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ С помощью клинических, гемодинамических, вентрикулографических данных можно оценить риск на большой популяции, однако оценка прогноза конкретного больного ДКМП остается весьма затруднительной. Известно, что ДКМП характеризуется неблагоприятным течением и прогнозом. В течение пяти лет умирает до 50% больных, большинство из них внезапно вследствие фибрилляции желудочков. К другим причинам летальных исходов относятся прогрессирующая хроническая СН, тромбоэмболические осложнения. Неблагоприятный прогноз связан со степенью дисфункции ЛЖ, в меньшей степени - с развитием желудочковых аритмий, эмболических осложнений. Хотя дилатация ЛЖ обычно является точным прогностическим признаком, описана форма ДКМП с умеренной дилатацией, при которой значительно страдает сократимость, а прогноз пациентов сходен с обычной ДКМП. Факторы неблагоприятного прогноза представлены в таблице 38. Таблица 38. Предикторы смертности у больных ДКМП Увеличение кардиоторакального индекса Увеличение конечного диастолического объема и фракции выброса левого желудочка сердца, снижение сердечного индекса мене 2,5 л/мин/м2 Глобальное снижение сократимости, повышенная сферичность ЛЖ Синкопальные состояния в анамнезе 218

Системная гипотония S3 - гаплотип, развитие правожелудочковой сердечной недостаточности Атриовентрикулярная блокада I - II степени, блокада левой ножки пучка Гиса Снижение вариабельности сердечного ритма Гипонатриемия (Na2+ сыворотки менее 137 ммоль/л) Максимальное системное потребление кислорода при спироэргометрии Давление заклинивания в легочной артерии более 20 мм. рт. ст., легочная гипертензия, повышение центрального венозного давления Снижение содержания внутриклеточных микрофиламентов при эндомиокардиальной биопсии Пятилетняя выживаемость больных ДКМП составляет 60-76%. Более благоприятный прогноз у женщин с ДКМП и I-III ФК СН, а также у пациентов относительно молодого возраста. В последние годы продолжительность жизни этих пациентов значительно увеличилась. С помощью комплексной терапии ингибиторами АПФ, блокаторами b-адренергических рецепторов, диуретиками удается продлить жизнь некоторых больных ДКМП до 8-10 лет. Трансплантация сердца существенно улучшает прогноз. После операции десятилетняя выживаемость достигает 70-80%.

219

Глава V ИШЕМИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Ишемическая кардиомиопатия - заболевание миокарда, характеризующееся увеличением размеров полостей сердца и клинической симптоматикой ХСН, обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных артерий. В иностранной медицинской литературе под ишемической дилатационной кардиомиопатией понимают заболевание миокарда, характеризующееся увеличением всех камер сердца до степени кардиомегалии, с неравномерным утолщением его стенок и явлениями диффузного или очагового фиброза, развивающиеся на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий. В МКБ-10 ишемическая кардиомиопатия представлена в классе IX «Болезни системы кровообращения» в рубрике I 25.5 как форма хронической ишемической болезни сердца. В классификации кардиомиопатии (ВОЗ/МОФК, 1995) ишемическая кардиомиопатия отнесена в группу специфических кардиомиопатий. Ишемическая дилатационная кардиомиопатия - это поражение миокарда, обусловленное диффузным, значительно выраженным атеросклерозом коронарных артерий, проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности. Больные ишемической дилатационной кардиомиопатией составляют около 5-8% от общего количества пациентов, страдающих клинически выраженными формами ИБС. Среди всех случаев кардиомиопатий на долю ишемической приходится около 11-13%. Ишемическая кардиомиопатия встречается преимущественно в возрасте 45-55 лет, среди всех больных мужчины составляют 90%. 5.1. ЭТИОЛОГИЯ Причиной развития заболевания является множественное атеросклеротическое поражение эпикардиальных или интрамуральных ветвей коронарных артерий. Ишемическая кардиомиопатия характеризуется кардиомегалией (за счет дилатации камер сердца и левого желудочка в первую очередь) и застойной СН. 5.2. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез заболевания включает несколько важных механизмов: гипоксия сердечной мышцы вследствие снижения коронарнго кровотока в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях и со снижением объема кровотока на единицу массы миокарда в результате его гипертрофии и уменьшения коронарной перфузии в субэндокардиальных слоях; гибернация миокарда - локальное снижение сократительной способности миокарда левого 220

желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией; ишемическая контрактура миофибрилл миокарда, которая развивается вследствие недостаточного кровоснабжения, способствует нарушению сократительной функции миокарда и развитию СН; ишемизированные участки миокарда во время систолы растягиваются с развитием в последующем дилатации полостей сердца; ремоделирование желудочков (дилатация, гипертрофия миокарда, развитие фиброза); развивается гипертрофия кардиомиоцитов, активируются фибробласты и процессы фиброгенеза в миокарде; диффузный фиброз миокарда участвуюет в развитии СН; апоптоз миокарда активируется вследствие ишемии и способствует наступлению сердечной недостаточности и развитию дилатации полостей. В развитии заболевания участвуют факторы, играющие важную роль в патогенезе ХСН: дисбаланс в продукции эндотелием вазоконстрикторов и вазодилататоров с недостаточным синтезом последних, активация нейрогормональных факторов, гиперпродукция цитокинов, фактора некроза опухоли. 5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Чаще развивается у мужчин в возрасте старше 45-55 лет. Обычно речь идет о пациентах, которые уже перенесли ранее инфаркт миокарда или страдают стенокардией. Однако в ряде случаев ишемическая кардиомиопатия развивается у больных, которые не перенесли инфаркта миокарда и не страдают стенокардией. Возможно, у таких пациентов имеет место безболевая ишемия миокарда, не диагностированная ранее. В типичных случаях клиническая картина характеризуется триадой симптомов: стенокардией напряжения, кардиомегалией, ХСН. У многих больных отсутствют клинические и ЭКГ-признаков стенокардии. Клиническая симптоматика ХСН не имеет каких-либо специфических особенностей и в основном идентична проявлениям СН у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Сердечная недостаточность быстрее прогрессирует при ишемической кардиомиопатии по сравнению с дилатационной кардиомиопатией. Обычно речь идет о систолической форме СН, но возможно развитие диастолической СН или сочетания обеих форм. Кардиомегалия при физикальном исследовании характеризуется расширением всех границ сердца и преимущественно левой. При аускультации обращают на себя внимание тахикардия, часто различные аритмии, глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа. Аритмия обнаруживается при ишемической кардиомиопатии значительно реже (17%), чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Признаки тромбоэмболических осложнений в клинической картине ишемической кардиомиопатии наблюдаются несколько реже, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.

221

5.4. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Биохимический анализ крови Характерно повышение содержания в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, что характерно для атеросклероза. Электрокардиография Могут выявляться рубцовые изменения после перенесенных ранее инфарктов миокарда или признаки ишемии в виде горизонтального смещения книзу от изолинии интервала ST в различных отделах миокарда. У многих больных обнаруживаются неспецифические диффузные изменения в миокарде в виде снижения или сглаженности зубца Т. Иногда зубец Т бывает отрицательным несимметричным или симметричным. Характерны также признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или других отделов сердца. Регистрируются различные аритмии (чаще экстрасистолия, мерцательная аритмия) или нарушения проводимости. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру часто выявляет скрыто протекающую, безболевую ишемию миокарда. Эхокардиография При ЭхоКГ обнаруживаются дилатация полостей сердца, небольшая гипертрофия миокарда, увеличение конечного диастолического объема, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса. Фракция выброса правого желудочка у больных ишемической кардиопатией по сравнению с фракцией выброса левого желудочка снижена в меньшей мере, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. При наличии хронической ишемии миокарда значительно возрастает жесткость, ригидность стенок левого желудочка, снижается их эластичность. Это обусловлено дефицитом макроэргических соединений в связи с недостаточным обеспечением миокарда кислородом. Что приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления миокарда левого желудочка. Указанные обстоятельства приводят к развитию диастолической формы СН. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ИБС может возникать без нарушения систолической функции. По данным доплер-эхокардиографии выделяют два основных типа нарушения диастолической функции левого желудочка - ранний и рестриктивный. Ранний тип характеризуется нарушением ранней фазы диасто-лического наполнения левого желудочка. В эту фазу уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие (пик Е) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (пик А). Увеличивается время изометрического расслабления миокарда левого желудочка и удлиняется время замедления потока Е, отношение Е/А < 1. При рестриктивном типе диастолической дисфункции левого желудочка в нем значительно повышается диастолическое давление, растет давление в левом предсердии, увеличивается пик Е, уменьшается пик А, укорачи222

вается время изометрического расслабления левого желудочка и время замедления потока Е, отношение Е/А > 2. При ишемической кардиомиопатии возможно развитие диастолической дисфункции, рестриктивный тип наблюдается значительно реже. При развитии изолированной диастолической СН систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция выброса нормальная. При ишемической кардиомиопатии изолированная диастолическая недостаточность бывает редко, чаще при выраженной застойной СН речь идет о комбинированной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Рентгенологическое исследование Определяет значительное увеличение размеров всех камер сердца. Радиоизотопная сцинтиграфия Выявляет мелкие очаги нарушения накопления таллия-201 в миокарде, что отражает ишемию и фиброз миокарда. Коронароангиография Обнаруживает значительно выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. При этом одна из артерий может быть сужена более чем на 50%. 5.5. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Диагноз заболевания уставливается на основании вышеизложенной клинической картины, данных инструментальных исследований. Прежде всего учитываются наличие стенокардии, анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, кардиомегалия, застойная СН. Диагностику ишемической дилатационной кардиомиопатии диагностические критерии, изложенные в таблице 9. Таблица 9. Диагностические критерии ишемической дилатационной кардиомиопатии Диагностические критерии Примечания к критериям 1. Наличие стенокардии в на- Критерий подтверждается ЭКГ, ЭхоКГ. Стенокарстоящее время или в прошлом, дия или перенесенный инфаркт миокарда не всегда или перенесенного инфаркта предшествуют развитию ХСН, возможно наличие миокарда, которые предшест- безболевой ишемии задолго до появления клиники вуют развитию хронической ишемической кардиомиопатии. Иногда предшестсердечной недостаточности вовавшие приступы стенокардии исчезают или ослабевают 2. Кардиомегалия Определяется при перкуссии сердца, но должна быть верифицирована с помощью эхокардиографии

223

3. Наличие клинических и эхокардиографических признаков сердечной недостаточности (уменьшение фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема и давления, диффузная гипокинезия миокарда)

При выраженной застойной сердечной недостаточности обычно имеется комбинированная систолическая сердечная недостаточность (ФВ левого желудочка) и диастолическая дисфункция левого желудочка (доплер-эхографические признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка)

4. Обнаружение в миокарде Используются методы: стресс-эхокардиография с участков, находящихся в со- добутамином, позитронно-эмиссионная томография стоянии гибернации с фтор-флуородезоксиглюкозой; сцинтиграфия миокарда с 100Т1 и 221Тс и сравнением участков нарушения накопления изотопа с участками асинергии, выявленными при эхокардиографии 5. Обнаружение при коронароангиографии выраженного атеросклеротического процесса с сужением просвета одной из главных 6. Отсутствие аневризмы желудочков и органической патологии клапанного аппарата, других причин кардиомегалии

5.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцировать ишемическую кардиомиопатию необходимо с различными видами дилатационной кардиомиопатии. Диагностические критерии отдельных форм дилатационной кардиомиопатии представлены в соответствующих главах. В таблице 10 приведены дифференциально-диагностические признаки ишемической и идиопатической кардиомиопатий. Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки идиопатической и ишемической дилатационной кардиомиопатий Идиопатическая Ишемическая Признаки дилатационная дилатационная кардиомиопатия кардиомиопатия Возраст больных Обычно молодой (20-40 Обычно 50-55 лет и лет) старше Указания в анамнезе на Отсутствуют Характерны стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда

224

Связь начала клиниче- Наблюдается у 1/3 боль- Нехарактерна ских ных проявлений СН с перенесенной инфекцией Семейный характер забо- Прослеживается в 20-30% Прослеживается левания случаев редко

очень

Наличие приступов сте- Не характерно Характерно нокардии в настоящее время Безболевая ишемия мио- Редко Довольно часто карда Время от начала появле- 4-7 лет (за исключением Обычно менее 5 лет ния клиники СН до ле- варианта течения с протального исхода грессированием болезни и смертью в течение 1 -2 лет) Тромбоэмболический В 60% случаев В 40% случаев синдром Мерцательная аритмия В 35-40% случаев В 15-20% случаев Атриовентрикулярная В 30-40% случаев В 10-15% случаев блокада Блокады ножек пучка В 30-40% случаев В 10-15%случаев Гиса Дилатация левого желу- Резко выражена Резко выражена дочка Дилатация правого желу- Характерна, выражена Менее выражена дочка значительно Наличие зон локальной Менее характерно, чаще Встречается часто (обычгипокинезии миокарда диффузная гипокинезия но после перенесенного при эхокардиографии миокарда инфарк та миокарда), при развитии СН - диффузная гипокинезия Эхокардиографические и Не характерны, иногда Характерны, встречаются рентгенологические при- встречаются, слабо выра- всегда, выражены значизнаки атеросклероза аор- жены тельно ты Снижение ФВ левого же- Характерно Характерно лудочка Повышение ФВ правого Более выражено, чем при Менее выражено, чем при желудочка ишемической кардио- идиопатической дилатамиопатии ционной кардиомиопатии 225

Наличие атерогенной ги- Не характерно перлипопротеинемии Наличие признаков ате- Не характерно росклероза при внешнем осмотре больного

226

Очень характерно Характерно

Глава VI АЛКОГОЛЬНАЯ ДИЛАТ АЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Алкогольная кардиомиопатия - это поражение сердца, развивающееся при злоупотреблении алкоголем и обусловленное токсическим влиянием алкоголя на миокард. Заболевание является достаточно распространенным. В странах Евросоюза алкогольная кардиомиопатия составляет более 30% от всех дилатационных кардиомиопатий. В современных условиях это заболевание является актуальной проблемой. От нарушения сердечной деятельности погибают около 1222% больных алкоголизмом. Алкогольное поражение сердца в 35% случаев является причиной внезапной коронарнорй смерти. Точная распространенность алкогольной кардиомиопатий неизвестна. Это объясняется тем, что многие лица, злоупотребляющие алкоголем, тщательно скрывают этот факт. Примерно 25-80% больных дилатационной кардиомиопатией имеют продолжительный анамнез злоупотребления алкоголем. Отчетливые признаки поражения сердца выявляяются лишь у 50% лиц. Около 2/3 взрослого неселения употребляют алкоголь в небольших количествах, а более 10% употребляют значительные количества спиртных напитков. Средние показатеди употреблении алкоголя в литрах на 1 человека в год в странах Евросоюза и России составляют: в РФ - 18 л; во Франции - 10,8 л; в Германии - 10,6 л; в Италии - 7,7 л. Эксперты ВОЗ оценивает ситуацию как опасную при употреблении алкоголя в количестве более 8 л на 1 человека в год, потому что способствует развитию алкогольной висцеропатии (алкогольная кардиопатия, алкогольный стеатогепатоз, гепатит, цирроз печени, энцефалопатия, панкреатит, нефропатия). 6.1. ЭТИОЛОГИЯ В развитии заболевания определяющую роль играет количество употребляемого алкоголя. В эпидемиологических исследованиях убедительно доказано, что смертность от ИБС и количество потребляемого алкоголя находятся в U-образной зависимости. Смертность от ИБС наиболее высока у лиц, не употребляющих алкоголь и у злоупотребляющих алкоголем. У лиц, умеренно употребляющих алкоголь, смертность от ИБС находится на низком уровне. Все пациенты подразделяются на мало или умеренно пьющих (употребляющих менее трех дринков в день) и много пьющих (употребляющих в день три или больше дринка алкогольных напитков). Один дринк соответствует 180 мл пива, 75 мл сухого вина, 30 мл крепких спиртных напитков (коньяк, водка, виски, текила). Установлено, что употребление алкоголя в больших 227

количествах увеличивает не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Небольшое или умеренное употребление алкоголя (1-2 дринка в день или 3-9 дринков в неделю) снижает риск развития инфаркта миокарда и других форм ИБС на 20-40%. При употреблении одной условной порции алкоголя в сутки, что соответствует 50 мл водки, смертность от ССЗ снизилась на 30-40%. При увеличении количества употребляемого алкоголя исчезает его протективный эффект. Профилактический эффект алкоголя в отношении неблагоприятного исхода уже существующих ССЗ не доказан. У молодых людей с низким риском развития кардиоваскулярных заболеваний преобладает отрицательное влияние алкоголя на их развитие. Прием алкоголя не более 2 порций в день предупреждает развитие атеросклероза, ИБС, инсульта. Безопасным является ежедневное потребление алкоголя мужчиной не больше 30 грамм в пересчете на чистый алкоголь. Это соответствует 240 грамм сухого вина, 660 грамм пива, 75 грамм крепких 40° напитков (водка, коньяк, виски, текила). Для женщин доза спиртных напитков в 2 раза меньше. По мнению группы экспертов ВОЗ (“Рационы питания, предупреждение хронических заболеваний”, 2004) доза алкоголя, которая оказывает профилактическое действие в отношении развития ИБС, составляет 10-20 г чистого алкоголя в сутки. Предпочтительнее употребление сухих красных вина. В котором содержатся полифенолы, обладающие выраженным антиоксидантным эффектом и торможением перекисного окисления липидов, играющего важную роль в развитии ИБС. Протективный эффект малых доз алкоголя в отношении развития ИБС связан с уменьшением содержания в крови атерогенных липопротеинов низкой плотности, повышением уровня липопротеинов высокой плотности и фибринолитической активности крови, понижением агрегации тромбоцитов. Риск развития алкогольной кардиомиопатии прямо пропорционален количеству употребляемого алкоголя и длительности его употребления. До сих пор нет единого мнения относительно минимальной суточной дозы алкоголя, которая способна при ежедневном длительном применении вызвать развитие алкогольного поражения миокарда. Окончательно не определена минимальная продолжительность приема “опасной дозы”, необходимой для развития болезни. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных в странах Евросоюза, США и Канады ишемическая кардиомиопатия развивалась при ежедневном приеме 125 мл этанола на протяжении 10 лет, употреблении свыше 80 грамм этилового спирта в течение более 5 лет, при употреблении 120 грамм алкоголя в течение 20 лет. Существует индивидуальная чувствительность к алкогольсодержащим напиткам, что объясняется генетически детерменированной различной активностью ферментных систем, участвующих в метаболизме алкоголя. В связи с этим у разных лиц алкогольная кардиомиопатия 228

развивается под влиянием различных ежедневных доз и разной длительности приема спиртных напитков. Вероятно в развитии алкогольной кардиомиопатии решающее значение имеет чрезмерный прием любых алкогольных напитков. 6.2. ПАТОГЕНЕЗ Механизмы развития алкогольной кардиомиопатии многообразны, однако в основе всех патогенетических факторов лежит влияние на миокард алкоголя и его токсичного метаболита ацетальдегида. Основные патогенетические факторы алкогольной кардиомиопатии следующие. Этанол и ацетальдегид подавляют активность Na+K+-ATa3bi, что приводит к накоплению в кардиомиоцитах ионов Na+ и потере ионов К+. Одновременно нарушается деятельность Са++-АТФазы, вследствие чего наблюдается массивное поступление ионов Са++ и их связывание саркоплазматическим ретикулумом - депо ионов кальция. Кардиомиоциты оказываются перегруженными кальцием. Указанные нарушения электролитно-ионного гомеостаза способствуют разобщению процессов возбуждения и сокращения кардиомиоцитов. Это приводит к нарушению сократительной функции миокарда, что усугубляется изменением свойств сократительных белков кардиомиоцитов (нарушение взаимодействия кальция с тро-понином и снижение АТФазной активности миозина). Основным источником энергообразования в миокарде являются свободные жирные кислоты. Они обеспечивают синтез 60-90% всего аденозинтрифосфата, образующегося в кардиомиоцитах. Остальные 10-40% АТФ образуются вследствие гликолиза. Свободные жирные кислоты при помощи переносчика карнити-на транспортируются к митохондриальным кристам, где подвергаются р-окислению с образованием ацетил-КоА, который далее метаболизируется в цикле трикарбоновых кислот. Распад каждой молекулы ацетил-КоА в цикле Кребса сопровождается образованием восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида NADH, который поступает в митохондриальную цепь направленного транспорта электронов («дыхательную цепь») и далее обеспечивает синтез АТФ в процессе окислительного фос-форилирования. Под влиянием алкоголя и ацетальдегида угнетается р-окисле-ние свободных жирных кислот и резко активируется процесс их перекисного окисления с образованием перекисей и свободных радикалов. Продукты перекисного окисления жирных кислот оказывают резко выраженное повреждающее действие на мембраны кардиомиоцитов и способствуют развитию дисфункции миокарда. Энергетическими субстратами для миокарда являются свободные жирные кислоты и глюкоза. Как было указано выше, в митохондриях кардиомиоцитов свободные жирные кислоты подвергаются (3-окислению с последующим образованием АТФ (130 молекул АТФ на 1 молекулу пальмитиновой кислоты). Глюкоза в цитозоле кардиомиоцитов подвергается окислению до пирувата, ко229

торый в аэробных условиях при наличии кислорода поступает в митохондрии и с помощью ферментной системы - пируватдегид-рогеназного комплекса - превращается в ацетил-КоА. Далее ацетил-КоА подвергается метаболизму в цикле Кребса с образованием NADH, который в свою очередь окисляется в митохондриальной дыхательной цепи, что сопряжено с синтезом АТФ в процессе окислительного фосфорилирования. В итоге в ходе гликолиза из 1 молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Образование ацетил-КоА является общим процессом для метаболизма в миокарде свободных жирных кислот и глюкозы, далее два пути энергообразования - гликолиз и окисление свободных жирных кислот протекают одинаково. Под влиянием алкоголя и его метаболита ацетальдегида в миокарде уменьшаются количество и активность митохондриальных окислительных ферментов, в том числе ферментов цикла Кребса, ингибируется окислительное фосфорилирование, вследствие чего в миокарде уменьшается образование энергии. Этому способствует и усиление окисления свободных жирных кислот по перекисному (свободнорадикальному) пути, который не приводит к образованию и накоплению энергии в миокарде. Уменьшение энергообразования в миокарде, а также снижение активности Са -АТФазы саркоплазматического ретикулума (кальциевый насос) приводят к нарушению сократительной функции миокарда. Большую роль в развитии дисфункции миокарда играет нарушение синтеза белка и гликогена в кардиомиоцитах под влиянием ацетальдегида. ++

Алкоголь и его метаболит ацетальдегид вызывают гиперкатехоламинемию вследствие усиления синтеза и высвобождения из надпочечников большого количества катехоламинов. Миокард оказывается в условиях своеобразного катехоламинового стресса. Высокий уровень катехоламинов значительно повышает потребность миокарда в кислороде, стимулирует метаболизм свободных жирных кислот по пути свободнорадикального (перекисного) окисления, оказывает кардиотоксическое действие, способствует нарушению сердечного ритма и перегрузке миокарда ионами кальция. Нарушения микроциркуляции в миокарде наблюдаются уже на ранних стадиях алкогольной кардиопатии. Они характеризуются поражением эндотелия мелких сосудов, повышением проницаемости их стенок, появлением тромбоцитарных микроагрегатов в микроциркуляторном русле. «Расстройства микроциркуляции обусловливают гипоксию, способствуя развитию диффузного кардиосклероза и гипертрофии миокарда». На развитие алкогольной кардиомиопатии большое значение имеют нарушения белкового обмена, белково-синтетической функции печени. При алкоголизме сердце поражается по типу диспротеинемического миокардоза. Предполагалось также, что развитие белковой недостаточности в определенной степени 230

связано с несбалансированным питанием. В настоящее время известно, что белковая недостаточность выявляется менее чем у 10% больных хроническим алкоголизмом. Принято считать, что поражение сердца, в том числе и дефицит белка в миокарде, обусловлены прежде всего непосредственным воздействием алкоголя на миокард. Длительное время (с 20-30-х годов XX века) обсуждается роль дефицита витамина В, в развитии алкогольной кардиомиопатии. В эти годы в США и странах Западной Европы бьш обнаружен дефицит витамина В, у больных хроническим алкоголизмом с поражением сердца. Витамин В, участвует в ферментных реакциях окислительного декарбоксилирования кетокислот, входящих в состав кофермента ти-аминпирофосфата. При дефиците витамина В, нарушается обмен углеводов, накапливаются пировиноградная и молочная кислоты, снижается образование энергии. Развитие тканевого ацидоза в связи с накоплением пировиноградной и молочной кислот обусловливает раскрытие артериовенозных шунтов, расширение периферических сосудов, приводит к увеличению минутного объема крови, развитию гиперкинетического типа гемодинамики и последующей недостаточности кровообращения. Однако в настоящее время установлено, что дефицит тиамина (витамина В,) имеется лишь у 10 - 15% больных хроническим алкоголизмом, а поражение сердца у алкоголиков без дефицита витамина В,, в отличие от классической болезни бери-бери (гиповитаминоз Bj), протекает без периферической вазодилатации и увеличения минутного объема крови. Лечение тиамином в этих случаях неэффективно. Таким образом, дефицит витамина В, не является ведущим патогенетическим фактором алкогольной кардиомиопатии и может иметь значение лишь у отдельных больных. Окончательно роль иммунологических нарушений в патогенезе алкогольной кардиомиопатии не уточнена, но предполагается, что они могут играть роль в развитии поражения миокарда при алкогольной интоксикации. У половины больных с тяжелой алкогольной кардиомиопатией обнаружены циркулирующие в крови антитела к миокардиальным белкам, модифицированным ацетальдегидом. Эти антитела не были выявлены в крови обследованных лиц различных контрольных групп. Предполагается, что антитела к миокардиальным белкам усугубляют повреждающее влияние алкоголя и ацетальдегида на миокард. При хронической алкогольной интоксикации имеется угнетение Тклеточ-ного иммунитета. Это может способствовать персистенции различных вирусных инфекций у больных алкогольной кардиомиопатией. В развитии алкогольной кардиомиопатии и воспалительной реакции, возможно, вторичной (в ответ на формирование антител к комплексу белок-ацетальдегид), а также редуцированной экспрессии р-адренорецепторов в миокарде и коронароспазма. 231

Большую роль в развитии алкогольной кардиомиопатии играет артериальная гипертензия, возникающая при злоупотреблении алкоголем. Небольшие дозы алкоголя (15-20 г в день) не приводят к повышению артериального давления. Превышение указанной дозы сопровождается подъемом артериального давления и обусловливает развитие артериальной гипертензии у 10-20% мужчин-«гипертоников». Доказано существование прямой связи между количеством ежедневно употребляемого алкоголя и уровнем артериального давления. Сокращение приема алкоголя до 15-20 г в день или полное прекращение его приема может привести к нормализации артериального давления. Индуцированная приемом алкоголя артериальная гипертензия, разумеется, вносит свой дополнительный, весьма существенный вклад в развитие гипертрофии и дисфункции миокарда при алкогольной кардиомиопатии. 6.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Алкогольная кардиомиопатия наиболее часто развивается у мужчин в возрасте 30-55 лет, злоупотребляющих крепкими спиртными напитками (виски, коньяком, водкой), пивом или вином более 10 лет. Женщины болеют алкогольной кардиомиопатией значительно реже, причем срок злоупотребления алкоголем, необходимый для проявления его кардиотоксического эффекта и развития заболевания, обычно меньший по сравнению с мужчинами. Общая кумулятивная доза алкоголя (lifetime dose of alcohol), вызывающая развитие алкогольной кардиомиопатии у женщин, значительно меньшая и составляет 60% этой дозы у мужчин. Это объясняется значительно большей чувствительностью женщин к кардиотоксическим эффектам алкоголя. Алкогольная кардиомиопатия чаще встречается среди низших социальноэкономических слоев населения, особенно среди бездомных, плохо питающихся лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко больные являются хорошо обеспеченными людьми. Заболевание развивается постепенно, появлению выраженных клинических признаков болезни у многих больных предшествует длительный бессимптомный период, и только специальные инструментальные исследования, в первую очередь эхокардиография, могут выявить поражение миокарда (дилатацию полости левого желудочка и умеренную его гипертрофию). Субъективные проявления алкогольной кардиомиопатии неспецифичны. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, повышенную потливость, одышку и ощущение выраженного сердцебиения при физической нагрузке, боли в области сердца постоянного характера. Вначале обычно указанные жалобы больные предъявляют на следующий день после употребления больших количеств алкоголя (алкогольного эксцесса). Затем при воздержании от приема алкоголя вышеназванные субъективные проявления алкогольной кардиомиопатии значительно уменьшаются, но при длительном злоупотреблении алкоголем не исчезают полностью. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания сердцебиения и одышка становятся постоянными, у многих больных 232

появляются приступы удушья по ночам, отеки на ногах. Указанные симптомы свидетельствуют о развитии выраженной сердечной недостаточности. Осмотр При осмотре обнаруживаются характерные внешние признаки, указывающие на длительное злоупотребление алкоголем: одутловатость, синюшность, «помятость» лица; выраженное расширение капилляров, особенно в области носа, что придает ему багрово-цианотичную окраску; тремор рук; потливость; контрактура Дюпюитрена; гинекомастия; значительный дефицит массы тела или, напротив, ожирение, развитие которого в значительной мере обусловлено высокой калорийностью алкоголя; инъекция сосудов склер и субиктеричность склер; похолодание конечностей. Характерны многословие и суетливость больного, большое количество предъявляемых жалоб. При резко выраженной клинической картине алкогольной кардиомиопатии и развитии СН можно наблюдать одышку в покое, отечность в области нижних конечностей, акроцианоз. Нередко алкогольная кардиомиопатия сочетается с алкогольным циррозом печени, и тогда при осмотре больных обнаруживаются «малые признаки цирроза»: карминово-красные губы; телеангиэктазии в виде «сосудистых звездочек» в области туловища; гинекомастия; уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин, атрофия яичек; красновато-желтая окраска ладоней в области thenar и hypothenar «печеночные ладони» (palmer liver). Часто обнаруживается истощение больных, а при декомпенсированной портальной гипертензии или тяжелой сердечной недостаточности - асцит. Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы У больных определяется учащенный, нередко аритмичный пульс, при перкуссии сердца - умеренное увеличение размеров сердца преимущественно влево. Кардиомегалия является ранним клиническим признаком алкогольной кардиомиопатии. При аускультации обращают на себя внимание приглушенность или даже глухость тонов сердца, тахикардия, часто нарушения сердечного ритма (подробно см. далее в разделе «Клинические формы алкогольной кардиомиопатии»), причем аритмии, особенно пароксизм фибрилляции предсердий, могут быть первым клиническим проявлением заболевания. При значительном увеличении полостей сердца выслушивается систолический шум в области верхушки сердца (проявление митральной регургитации) или в области мечевидного отростка (вследствие относительной трикуспидальной недостаточности). Физикальное иследование других органов и систем При исследовании органов дыхания существенных изменений не обнаруживается. Однако следует учесть, что многие лица, злоупотребляющие алкоголем, являются также «злостными» курильщиками и у них определяется симпто233

матика хронического обструктивного бронхита (удлиненный выдох, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы при аускультации легких). При пальпации живота у многих больных определяется болезненность в области правого подреберья. Эпигастральная болезненность может быть обусловлена эрозивным гастритом, а также язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, которыми нередко страдают лица, злоупотребляющие алкоголем. Боли в области правого подреберья обычно связаны с увеличением печени вследствие ее алкогольного поражения (хронический гепатит, цирроз печени) или сердечной недостаточности («застойная» печень). Перкуссия выявляет увеличение границ печени, поверхность ее обычно гладкая, край закруглен (при циррозе край острый). При декомпенсированной портальной гипертензии у больных с сопутствующим алкогольным циррозом печени или выраженной сердечной недостаточностью при исследовании живота выявляется укорочение перкуторного звука в отлогих местах вследствие асцита. Выраженная сердечная недостаточность и кардиомегалия сопровождаются появлением ритма галопа (протодиастолического с появлением патологического III тона или пресистолического с появлением IV тона), а также акцента II тона над легочной артерией. При физикальном исследовании больных с алкогольной кардиомиопатией выявляется симптоматика, чрезвычайно сходная с дилатационной кардиомиопатией, что вынуждает проводить тщательную дифференциальную диагностику этих двух заболеваний (см. далее раздел «Дифференциальная диагностика»). У больных алкогольной кардиомиопатией часто обнаруживается повышение диастолического и систолического АД, причем у многих пациентов преимущественно диастолического с увеличением пульсового давления. Обычно наблюдается умеренная степень артериальной гипертензии, однако, после алкогольного эксцесса возможно резкое увеличение АД вплоть до развития гипертензивного криза. После прекращения злоупотребления алкоголем степень выраженности артериальной гипертензии может уменьшиться, но спонтанной нормализации артериального давления у хронических алкоголиков не происходит. Поражение почек может иметь место при хроническом алкоголизме и, следовательно, у некоторых больных с алкогольной кардиомиопатией. Обусловлено оно прежде всего прямым нефротоксическим действием алкоголя и ацетальдегида, а также иммунологическим и гемодинамическим механизмами. Различают острые и хронические алкогольные поражения почек. Наиболее частые острые поражения почек - миоглобинуриновый нефроз (обусловлен тяжелой алкогольной миопатией), некроз сосочков почек, моче кислая блокада почек (алкогольный эксцесс может вызывать резкое повышение уровня мочевой кислоты в крови и интенсивное отложение ее в ткани почек) и гепаторенальный синдром при декомпенсированном алкогольном циррозе печени. Основной клинический признак острого алкогольного поражения почек - острая почечная недостаточность с 234

болями в поясничной области, развитием анурии и появлением азотемии. Острое поражение почек развивается, как правило, после выраженного алкогольного эксцесса. Хронические поражения почек при алкоголизме чаще всего представлены алкогольным пиелонефритом и хроническим гломерулонеф-ритом. У некоторых больных хронический пиелонефрит может осложниться апостематозным нефритом вследствие распространения инфекции в почке и инфицированных эмболов по ее сосудам. 6.4. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Анализ крови Патогномоничных для алкогольной кардиомиопатии изменений не существует. У многих больных общий анализ крови нормальный, однако, после выраженного алкогольного эксцесса возможно умеренное увеличение СОЭ и количества лейкоцитов. Нередко обнаруживается картина, характерная для железодефи-цитной анемии: гипохромия эритроцитов, снижение цветного показателя, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Она обычно обусловлена недостаточным содержанием железа в скудном рационе больного или хронической кровопоте-рей вследствие эрозивного или язвенного поражения гастродуо-денальной зоны или пищевода. У 40% больных хроническим алкоголизмом имеется мегалобластная анемия, связанная с уменьшением поступления фолиевой кислоты с пищей и с антифолиевым действием алкоголя. Это объясняет наличие у некоторых больных с алкогольной кардиомиопатией характерных признаков мегалобластной анемии - гиперхромный характер анемии, макроцитоз эритроцитов, ретикулоцитопения, нейтропения, гиперсегментированные нейтрофилы. Анализ мочи Как правило, при отсутствии внекардиальных алкогольных поражений общий анализ мочи не изменен. При сопутствующем алкогольном пиелонефрите определяется лейкоцитурия различной степени выраженности, при хроническом алкогольном гломеруло-нефрите - микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови Каких-либо патогномоничных изменений не обнаруживается. При тяжелом течении алкогольной кардиомиопатии и выраженной сердечной недостаточности возможно нерезко выраженное повышение содержания в крови креатинфосфокиназы и аспарагиновой аминотрансферазы. При сопутствующем алкогольном поражении печени определяется высокий уровень в крови аланиновой аминотрансфера-зы, лактатдегидрогеназы, гамма-глютамилтранспептидазы. Хронический алкоголизм сопровождается нарушением пурино-вого обмена и по235

вышением содержания в крови мочевой кислоты, что особенно характерно для алкогольного эксцесса. Злоупотребление алкоголем способствует развитию атерогенной гиперлипопротеинемии и атеросклероза. При хроническом алкоголизме алкогольная кардиомиопатия в ряде случаев может сопровождаться повышением содержания в крови холестерина и триглицеридов. Электрокардиография У больных алкогольной кардиомиопатией электрокардиограмма, как правило, изменена, причем изменения на ЭКГ обнаруживаются у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания. Наиболее часто регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала ST книзу от изолинии (иногда даже горизонтальный тип смещения, что требует дифференциальной диагностики с ИБС), снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность или даже негативность. В грудных отведениях регистрируется зубец двухфазный или высокий Т. Увеличение амплитуды положительного зубца Т считается наименее стойким, обычно появляется во время синусовой тахикардии, после ее исчезновения высота зубца Т нормализуется. У многих больных отмечаются изменения предсердного комплекса ЭКГ: расширение и расщепление зубцов Рп или увеличение амплитуды зубцов Рп_ш Указанные признаки характеризуют перегрузку, соответственно, левого или правого предсердия. Высокие зубцы Р1 могут быть связаны у многих больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом и хронической легочной гипертензией, тем более что больные с алкогольной кардиомиопатией обычно курят. Результаты прямой катетеризации сердца свидетельствуют о возможности повышения давления в левом и правом предсердиях непосредственно под влиянием алкоголя. Указанные выше изменения ЭКГ регистрируются обычно в нескольких или во многих отведениях и обусловлены, прежде всего, токсическим влиянием на миокард алкоголя и его метаболита ацетальдегида. Следует отметить, что изменения интервала ST и зубца Т при алкогольной кардиомиопатии сходны с изменениями ЭКГ при ИБС. Иногда цри тяжелой алкогольной кардиомиопатии обнаруживается патологический зубец Q в некоторых ЭКГ-отведениях. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представлена далее. Здесь же лишь отметим, что большое дифференциальнодиагностическое значение имеют два обстоятельства, характерные для алкогольной кардиомиопатии: появление впервые или усиление уже имеющихся ЭКГизменений после алкогольного эксцесса; положительная динамика ЭКГизменений после прекращения приема алкоголя. Определенное диагностическое значение в распознавании алкогольного генеза ЭКГ-изменений имеет проба с этанолом. Суть ее заключается в том, что положительная динамика ЭКГ, наступившая после воздержания от приема алкоголя, вновь сменяется резким ухудшением ЭКГ после приема внутрь 50 - 80 236

мл 40%-раствора этанола или водки. Кроме вышеописанных изменений, закономерно появление ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, реже - правого желудочка. Оценивая изменения ЭКГ, следует учитывать также и то, что алкогольная кардиомиопатия может сочетаться с ИБС, особенно у лиц пожилого возраста. Инфаркт миокарда и стенокардия напряжения у лиц молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, встречаются значительно чаще по сравнению с лицами того же возраста, не употребляющими алкогольные напитки. Для алкогольной кардиомиопатии чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма. Сердечные аритмии наблюдаются у 65% больных, страдающих хроническим алкоголизмом, причем это может быть любое нарушение сердечного ритма. При алкогольной кардиомиопатии наиболее частыми видами аритмий сердца являются синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий. По мере прогрессирования заболевания часто развиваются постоянная форма мерцательной аритмии и различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, блокада правой или левой ножки пучка Гиса. У многих больных отмечается удлинение интервала QT, что сопровождается пароксизмальной желудочковой тахикардией. Эхокардиография Основными эхокардиографическими изменениями при алкогольной кардиомиопатии являются: дилатация всех четырех полостей сердца; глобальное снижение функции желудочков; митральная и трикуспидальная регургитация; легочная гипертензия; диастолическая дисфункция; наличие внутрисердечных (внутрипредсердных или внутрижелудочковых) тромбов; гипертрофия левого желудочка. Выраженность проявлений алкогольной кардиомиопатии зависит от стадии заболевания. Ранняя стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется отсутствием клинической картины СН и обнаружением при ЭхоКГ гипертрофии миокарда, которая отчетливо преобладает над незначительной дилатацией полостей сердца; показатели сократительной функции миокарда, в частности, фракция выброса, остаются нормальными. Значительно реже на ранней стадии заболевания имелась умеренная дилатация полостей сердца, а гипертрофия миокарда практически отсутствовала. Более поздняя стадия алкогольной кардиомиопатии проявляется выраженной симптоматикой сердечной недостаточности, выраженной дилатацией полостей сердца при эхокардиографическом исследовании, причем дилатация четко преобладает над гипертрофией миокарда, и отмечается резкое снижение всех показателей сократительной функции миокарда. Всех больных алкогольной кардиомиопатией делят на 2 группы: с преобладанием дилатации левого желудочка над гипертрофией миокарда и снижением 237

его сократительной функции (меньшее количество больных); со значительным увеличением толщины межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка при отсутствии нарушений сократимости миокарда (большее количество больных). Результаты исследования позволили сделать вывод о плохом прогностическом значении раннего развития дилатации полостей сердца в плане сердечной недостаточности. У больных с отчетливой гипертрофией миокарда и слабо выраженной дилатацией полостей сердца недостаточность кровообращения развивается медленнее и позже. Хроническое употребление алкоголя влияет на анатомию сердца, причем зависимость между дозой алкоголя и анатомическими изменениями сердца имеет нелинейный характер. Употребление алкоголя оказывает различное влияние на анатомию левого и правого желудочков: масса левого желудочка увеличивается даже при употреблении средних доз алкоголя, при дальнейшем увеличении дозы употребляемого алкоголя прогрессирующего увеличения массы левого желудочка не отмечается; дилатация левого желудочка постепенно уменьшается по мере повышения употребления алкоголя до суточной дозы 180 г; одновременно повышается соотношение ТЗСЛЖ/КДРЛЖ (толщина задней стенки левого желудочка/конечный диастолический размер левого желудочка), что свидетельствует о концентрическом ремоделировании левого желудочка; ответная реакция правого желудочка на употребление алкоголя выражается в развитии его дилатации после превышения дозы 180 г/сутки; меньшее, суточное потребление алкоголя не оказывает какого-либо заметного эффекта на правый желудочек. Закономерным проявлением алкогольной кардиомиопатии является диастолическая дисфункция левого желудочка, причем степень нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка прямо пропорциональна потреблению алкогольных напитков. Диастолическая дисфункция левого желудочка обнаруживается уже на доклинической стадии и обычно проявляется снижением кровотока в раннюю фазу диастолы и увеличением кровотока во время систолы предсердий. При дальнейшем прогрессировании алкогольной кардиомиопатии и развитии клинических проявлений сердечной недостаточности к диастолической дисфункции левого желудочка присоединяется систолическая дисфункция (снижение фракции выброса и показателя укорочения миокарда в средней части левого желудочка). У многих больных алкогольной кардиомиопатией при эхокардиографии обнаруживаются тромбы в любой из 4-х полостей сердца, но чаще в левом предсердии или левом желудочке. Сцинтиграфия миокарда При сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием 201Т1 могут обнаруживаться множественные дефекты накопления изотопа. Это обычно наблю238

дается при тяжелом течении алкогольной кардиомиопатии и, возможно, обусловлено формированием множественных очагов фиброза в миокарде. Рентгенологическое исследование При рентгеноскопии или рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличение размеров сердца, а при развитии сердечной недостаточности признаки венозного застоя в легких, возможно появление выпота в плевральных полостях. Клинические формы Выделяют три клинические формы алкогольной кардиомиопатии: «классическую» («застойную»), псевдоишемическую, аритмическую. Это подразделение условно, потому что проявления каждой формы чаще всего встречаются у одного и того же больного. Тем не менее, их выделение можно считать целесообразным, так как это заставляет врача обращать внимание на доминирующую симптоматику и облегчает диагностику заболевания. 6.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ «Классическая» форма Основным клиническим проявлением «классической» формы алкогольной кардиомиопатии является СН. В настоящее время принято различать доклиническую и клинически выраженную стадии сердечной недостаточности при алкогольной кардиомиопатии. Доклиническая стадия протекает латентно и диагностировать ее можно, исследуя гемодинамические показатели с помощью эхокардиографии. Характерно снижение фракции выброса, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке. У многих больных в доклинической стадии определяются признаки диастолической дисфункции левого желудочка. На этой стадии больные иногда жалуются на сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость. При объективном исследовании обнаруживается увеличение размеров сердца влево, выслушивается ритм галопа в области верхушки сердца. Алкогольную кардиомиопатию и начальную степень СН следует предполагать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания от приема алкоголя у больного сохраняется тахикардия с частотой пульса свыше 90-100. У таких больных даже небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появление заметной одышки. Клинически выраженная стадия СН при алкогольной кардиомиопатии характеризуется выраженной общей слабостью, одышкой и тахикардией не только при физической нагрузке, но и в покое, протодиастолическим ритмом галопа, периферическими отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях - асцитом. Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности проявляется сердечной астмой и отеком легких. Обычно у пациентов с алкогольной кардиомио239

патией, осложнившейся выраженной сердечной недостаточностью, имеется клиническая и ультразвуковая картина алкогольного цирроза печени. Часто также наблюдается артериальная гипертензия алкогольного генеза. Характерной особенностью СН при алкогольной кардиомиопатии является положительная динамика клинических, эхокардиографических проявлений при прекращении злоупотребления алкоголем. Чем длительнее период абстиненции, тем более выраженное улучшение отмечается у больных. Даже при резко выраженной СН (IV ФК по NYHA, фракция выброса левого желудочка менее 30%) прекращение приема алкоголя приводит к значительному улучшению сократительной функции миокарда и положительному клиническому эффекту, но для этого требуется продолжительный срок абстиненции (около 6 месяцев). Напротив, возобновление приема алкоголя быстро усугубляет проявления сердечной недостаточности. «Псевдоишемическая» форма Для этой формы алкогольной кардиомиопатии характерны боли в области сердца и изменения электрокардиограммы, подобные ИБС. Кардиалгии появляются уже на ранней стадии алкогольной кардиомиопатии и по мере прогрессирования заболевания становятся все более выраженными. Боли в области сердца при алкогольной кардиомиопатии локализуются преимущественно в области верхушки сердца и носят постоянный характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, многие больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в области сердца. Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не имеют приступообразного характера, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, появляются обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем. Боль в области сердца при алкогольной кардиомиопатии может продолжаться много часов и даже несколько суток. Рассказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, суетлив. После прекращения приема алкоголя, особенно после длительного периода воздержания кардиалгии, как правило, перестают беспокоить больного, а после возобновления приема спиртных напитков возобновляются и боли. Кардиалгии, обусловленные алкогольной кардиомиопатией, необходимо дифференцировать со стенокардией - одной из клинических форм ишемической болезни сердца. Дифференциальная диагностика кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии и стенокардии представлена в таблице 6. Проводя дифференциальную диагностику алкогольной кардиалгии и стенокардии, необходимо помнить о том, что хроническим алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией. 240

«Псевдоишемическая» форма алкогольной кардиомиопатии сопровождается изменениями электрокардиограммы, которые могут быть сходны с изменениями при ишемической болезни сердца. ЭКГ-проявления алкогольной кардиомиопатии описаны выше; как указывалось ранее, наиболее характерны изменения конечной части желудочкового комплекса в виде смещения интервала ST ниже изо-электрической линии, появления высокого, двухфазного, изоэлек-трического или отрицательного зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно сочетаются с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка. Указанные ЭКГпроявления необходимо дифференцировать с ЭКГ-признаками ишемических изменений миокарда. Дифференциальная диагностика может быть осуществлена на основании следующих признаков: смещение интервала ST книзу от изолинии и изменение зубца Т сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или даже недель, особенно если больной продолжает принимать алкоголь, в то время как при ишемической болезни сердца указанные изменения наиболее выражены при ее обострении; при «псевдоишемической» форме алкогольной кардиомиопатии значительно реже, чем при ИБС, наблюдается строго горизонтальное смещение интервала ST книзу от изолинии, обычно речь идет о косонисходящем или косовосходящем смещении интервала ST; отрицательный, симметричный зубец Т более характерен для ишемической болезни сердца, чем для «псевдоишемической» формы алкогольной кардиомиопатии; высокий зубец Т в грудных отведениях чаще наблюдается при алкогольной кардиомиопатии, чем при ИБС, и обычно в первые сутки после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зубца Т соответствует выраженности синусовой тахикардии; прекращение приема алкоголя способствует положительной динамике ЭКГ, а возобновление - очередному ухудшению ЭКГ. Проводя дифференциальную диагностику ЭКГ-изменений при «псевдоишемической» форме алкогольной кардиомиопатии может сочетаться с ишемической болезнью сердца, кроме того, ЭКГ может действительно быть сходной при обоих этих заболеваниях. Аритмическая форма В клинической картине на первый план выступают различные аритмии. Почти у каждого четвертого больного хроническим алкоголизмом наблюдаются нарушения функции возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, постоянная форма мерцательной аритмии). Мерцательная аритмия имеется у 20% больных алкогольной кардиомиопатией, сочетается с СН различной степени выраженности. Аритмическая форма алкогольной кардиомиопатии имеет особенности: нарушения сердечного ритма могут быть самым первым и не редко единственным проявлением алкогольной кардиомиопатии; пароксизмы мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии часто возникают по241

сле алкогольного эксцесса (синдром «праздничного» или «воскресного» сердца), иногда уже в первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя; пароксизмальные нарушения сердечного ритма могут вести к развитию острой сердечной недостаточности и выраженному снижению артериального давления (иногда вплоть до коллапса); пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопровождаются ярко выраженной вегетативной симптоматикой (по холоданием конечностей, потливостью, ознобоподобным тремором, ощущением нехватки воздуха, иногда чувством «мертвенной слабости»); существует прямая взаимосвязь дозы принятого алкоголя и тяжести аритмии: большие дозы принятого алкоголя и, следовательно, высокая концентрация его в крови вызывают более тяжелые нарушения сердечного ритма; в при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмальная мерцательная аритмия переходит в постоянную форму; прекращение употребления алкоголя уменьшает выраженность аритмий и даже может привести к их исчезновению. У 30-50% больных алкогольной кардиомиопатией имеется удлинение интервала QT, что предрасполагает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже внезапной сердечной смерти. Заканчивая описание аритмической формы алкогольной кардиомиопатии, следует подчеркнуть, что наличие постоянной формы мерцательной аритмии при отсутствии других причин для ее возникновения, особенно у молодых мужчин, заставляет предполагать алкогольную природу заболевания. Смешанная форма алкогольной кардиомиопатии сочетает различные проявления вышеуказанных форм. 6.6. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Основой диагностики алкогольной кардиомиопатии могут служить диагностические критерии, представленные в таблице 7. Разумеется, важнейшим этапом диагностики алкогольной кардиомиопатии является тщательный сбор алкогольного анамнеза. Однако пациенты часто скрывают злоупотребление алкогольными напитками. Для практического применения можно рекомендовать анкету CAGE (аббревиатура составлена по первым буквам ключевых слов следующих фраз на английском языке): Чувствовали ли Вы когда-либо необходимость сократить употребление спиртных напитков? Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление спиртными напитками? Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя? Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя? Каждый положительный ответ оценивается одним баллом; два набранных балла и более свидетельствуют о скрытом пристрастии к алкоголю. 6.7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцировать алкогольную кардиомиопатию приходится с рядом заболеваний, но прежде всего с ишемической кардиомиопатией и дилатацион242

ной кардиомиопатией. Порой это бывает весьма затруднительно, так как больные, как правило, отрицают злоупотребление алкоголем. Таблицв 7. Диагностические критерии алкогольной кардиомиопатии Наличие клинических признаков синдрома дилатационной кардиомиопатии (расширение границ сердца при перкуссии, появление по мере прогрессирования заболевания симптомов недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма, проводимости, кардиалгии) Наличие инструментальных (эхокардиографических и рентгенологических) признаков дилатационной кардиомиопатии (дилатация всех полостей сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, эхокардиографические признаки систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка) Установление факта злоупотребления алкоголем, связь обострения клинической симптоматики с алкогольными эксцессами Внешние стигматы хронической алкогольной интоксикации: «помятый» внешний вид, одутловатое багрово-синюшное лицо, расширенные капилляры лица, тремор пальцев рук, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия Наличие других висцеральных проявлений хронического алкоголизма: алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита, микронодулярного цирроза печени, хронического кальцифицирующего панкреатита, энцефалопатии, периферической полинейропатии Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться развитием синдрома дилатационной кардиомиопатии или кардиомегалии: ишемическои кардиомиопатии, миокардитов, поражения клапанного аппарата, кардиомиопатии при системных заболеваниях, перикардита, гипертонического сердца. Повышение содержания в крови безуглеводистого (десиализированного) трансферрина (новый маркер алкогольной интоксикации, повышение концентрации которого в крови происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки) Основные дифференциально-диагностические различия между алкогольной и ишемической кардиомиопатиями представлены в таблице 8. Проводя дифференциальную диагностику алкогольной и ишемическои кардиомиопатии, следует помнить о том, что лица, страдающие ишемическои кардиомиопатией и другими формами ишемическои болезни сердца, могут злоупотреблять алкоголем. В этой ситуации бывает очень трудно правильно интерпретировать клинические и лабораторные данные. При таком сочетании хронической алкогольной интоксикации и ИБС следует учесть, что боли в области сердца соответствуют критериям стенокардии, на ЭКГ чаще обнаруживаются рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда.

243

Таблица 8. Дифференциальная диагностика алкогольной и ишемической кардиомиопатии Признаки

Алкогольная кардиомиопатия Другие висцеральные поражения Характерно развитие алкоНаличие алкогольных стигм при внешнем гольного гепаосмотре (одутловатое багрово-синюшное тита, лицо, расширение сети кожных капилляров цирроза печелица, увеличение околоушных желез, гине- ни, комастия, тремор рук, атрофия яичек) калькулезного Лабораторные признаки хронической алко- панкреатита гольной интоксикации: • повышение содержания в крови гамма- Характерно глютамилтранспептидазы и безуглеводистого (десиализированного) трансферрина; • увеличение среднего объема эритроцитов Присутствуют

Ишемическая кардиомиопатия Увеличение печени неалкогольного генеза при развитии недостаточности кровообращения Отсутствуют Отсутствуют

Дифференциальная диагностика идиопатической дилатационной и алкогольной кардиомиопатии сравнительно проста, при этом учитываются диагностические критерии дилатационнои кардиомиопатии, отсутствие анамнестических данных о злоупотреблении алкоголем и клинико-лабораторных проявлений признаков алкогольной интоксикации у лиц с дилатационнои кардиомиопатией. Дифференциальную диагностику алкогольной кардиомиопатии необходимо проводить также с другими видами кардиомиопатии. Кроме того, следует дифференцировать алкогольную кардиомиопатию, со всеми заболеваниями, которые приводят к кардиомегалии и СН (врожденные и приобретенные пороки сердца, амилоидоз, гемохроматоз миокарда, экссудативный и констриктивный перикардит и другие заболевания). При этом учитывается симптоматика указанных заболеваний и отсутствие длительного злоупотребления алкоголем. 6.8. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Характерными особенностями алкогольной кардиомиопатии являются волнообразный характер ее течения. Ухудшение состояния больных и течения заболевания при продолжающемся употреблении алкоголя и алкогольных эксцессах и улучшение - при уменьшении или прекращении приема алкоголя. Стойкая стабилизация состояния больного и в ряде случаев полное исчезновение клинических проявлений СН и уменьшение кардиомегалии при длительном прекращении употребления алкоголя. Положительный эффект абстиненции у больных с алкогольной кардиомиопатией и IV функциональным классом сердечной недостаточности проявляется приблизительно через 6 месяцев, иногда позже. 244

Продолжающийся прием алкоголя резко ухудшает прогноз больных с алкогольной кардиомиопатией. Сердечная недостаточность прогрессирует, и больные погибают через 3-4 года, причем около 30-35% умирают от фибрилляции желудочков. Однако многие больные алкогольной кардиомиопатией живут 5 10 лет после развития застойной сердечной недостаточности. При одинаковой степени тяжести застойной сердечной недостаточности 5-летняя выживаемость при дилатационной кардиомиопатии составляет 48%, а при алкогольной кардиомиопатии - 81%, следовательно, прогноз при ней лучше, чем при дилатационной кардиомиопатии.

245

Глава VII ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИЛАТ АЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ИДКМП) - диффузное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся дилатацией всех камер сердца с нарушением его систолической функции. Заболеваемость идиопатической дилатационной кардиомио-патией составляет 5-8 случаев на 100000 населения в год, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Распространенность заболевания достигает 13-36 на 100000 населения. Вероятно, истинная заболеваемость выше вследствие неучтенности случаев, протекающих определенное время без клинической симптоматики или с незначительными клиническими проявлениями. Примерно 25% всех случаев ХСН обусловлены идиопатической дилатационной кардиомиопатией. 7.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причина болезни не установлена. Goodwin (1973) сформулировал положение о полиэтиологичности заболевания. В настоящее время наиболее широко обсуждаются несколько гипотез развития ИДКМП. О большой роли генетических факторов свидетельствует тот факт, что семейный характер заболевания прослеживается у 20-25% пациентов, причем течение семейной формы заболевания является наиболее злокачественным. Наличие семейного характера заболевания свидетельствует о вкладе генетических факторов в его развитие, что подтверждается морфологическими, клиническими признаками, кардиогемодинамическими нарушениями при семейной и изолированной ИДКМП. Известны четыре типа наследования ИДКМП: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой и через митохондриальную ДНК. Наиболее распространенным является аутосомно-доминантный с передачей мутантных генов. Дилатационная кардиомиопатия с аутосомнодоминантным наследованием развивается в возрасте 20-30 лет и характеризуется прогрессирующей СН и тяжелыми аритмиями. В семьях этих больных идентифицированы пять локусов с локализацией мутации в девятой (9ql3-q22), первой (Iq32) и десятой хромосоме (10q21-10q23). При наличии у больного последней мутации наряду с дилатационной кардиомиопатией развивается пролапс митрального клапана. У больных старше 30 лет чаще обнаруживаются изменения первой хромосомы, а течение ИДКМП характеризуется изменением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, выраженными иммунологическими нарушениями. У многих больных с семейной ИДКМП выявлены мутации в шестой хромосоме (6q23 в области 3-сМ), что сопровождается нарушениями проводимости и дефектами мышечной ткани. У некотрых больных 246

ИДКМП обнаружены мутации гена ламина с нарушением атриовентрикулярной проводимости. Дилатационная кардиомиопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования встречается значительно реже. Генетический локус, ответственный за развитие заболевания, пока не установлен. Вариант семейной дилатационной кардиомиопатии, сцепленный с полом (с Х-хромосомой) встречается в двух формах. Первая форма (синдром Барта) развивается в детском возрасте. При этой форме установлены 4 мутации в гене G4,5, который находится на длинном плече Х-хромосомы (Xq28) и кодирует синтез и функцию белков «тафазинов», входящих в состав структурных белков мембран. Синдром Барта характеризуется сочетанием дилатационной кардиомиопатии с отставанием детей в росте, миопатией, нейтропенией, аминоацидурией. Больные умирают рано, часто от сепсиса. Вторая форма дилатационной кардиомиопатии, сцепленной с Ххромосомой, развивается в более старшем возрасте, характеризуется быстрым прогрессирующим течением, миопатией, повышением содержания в крови креатинфосфокиназы. Генетический дефект при этом заболевании локализуется в Х-хромосоме - Хр21 и заключается в делеции гена, расположенного в премоторном регионе в первом экзоне и контролирующего синтез белка дистрофина компонента цитоскелета миоцитов. В миокарде значительно снижается количество дистрофина и а-дистрогликана, гликопротеина ассоциированного с дистрофином. Дистрофин входит в состав дистрофин-ассоциированного гликопротеинового комплекса и обеспечивает связь актинового цитоскелета миоцитов с внеклеточным матриксом. Актиновый цитоскелет связан также с сократительным аппаратом миоцита через миокардиальный LIM (Lin-11, Isl-1, Мес-3) протеин (MLP). Этот протеин играет важную роль в дифференциации и пролиферации клеток. Мутация гена дистрофина, других белков дистрофин-ассоциированного гликопротеинового комплекса, протеина MLP приводит к повреждению и гибели кардиомиоцитов, развитию кардиомиопатии. В последние годы обнаружены митохондриальные кардиомиопатии при семейной, спорадической формах заболевания. Вместе с тем роль мутаций митохондриальной ДНК окончательно не выяснена. При ультраструктурном и иммуноцитохимическом изучении биоптатов миокарда обнаруживается патология митохондрий в виде концентрических и тубулярных кист, снижающих антиферментную активность митохондрий. Митохондриальные синдромы включают дилатационную кардиомиопатию как составную часть клинической картины. К этим синдромам относятся: MELAS-синдром (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes - митохондриальная энцефалопатия, миопатия, лактацидоз и инсультоподобные эпизоды); MERRF-синдром (Myoclonic Epilepsy with Ragged 247

Red Fibres - миоклональная эпилепсия с рваными мышечными волокнами) включает митохондриальную миопатию, миоклонии, большие эпилептические припадки, деменцию, атаксию, тугоухость; синдром Кирнса-Сейра обусловлен делецией мутантного гена митохондрий, характеризуется прогрессирующей наружной офтальмоплегией, пигментной дегенерацией сетчатки, атриовентрикулярной блокадой 1-3 степени. У больных ИДКМП часто обнаруживается DDгенотип ангиотензинпревращающего фермента, что рассматривается как маркер предрасположенности к развитию болезни. Изучается вирусная этиология ИДКМП. Предполагается, что перенесенный вирусный миокардит инициирует аутоиммунный воспалительный процесс, который трансформируется в делатационнуб кардиомиопатию. В пользу этой гиротезы свидетельствуют наличие симптоматики вирусоподобного заболевания с лихорадкой, предшествовавшего развитию ИДКМП (20-25%); смена воспаления миокарда признаками дилатационной кардиомиопатии в прижизненных биоптатах больных, перенесших вирусный миокардит (12-52%); выявление у больных ИДКМП в диагностически значимых титрах антител к кардиотропным вирусам (энтеровирус Коксаки группы В); обнаружение в 12-67% биоптатов миокарда при ИДКМП энтеровирусной РНК, комплементарной к РНК вирусов Коксаки; отсутствие в биоптатах миокарда признаков воспаления; трансформация экспериментального энтеровиусного миокардита через 6-12 месяцев в морфологические признаки ИДКМП. В качестве этиологического фактора ИДКМП могут выступать метаболические нарушения миокарда - врожденные или приобретенные в течение жизни метаболические дефекты, которые приводят к дилатации сердца и его недостаточности. При дефиците карнитина поступление жирных кислот в митохондрии и их окисление значительно снижаются. Это сопровождается их накоплением в цитоплазме, дефицитом энергии, расширением полостей сердца и развитием ХСН. При ИДКМП в миокарде обнаруживаются патологические изменения обмена веществ: повышенная продукция оксида азота стимулирует апоптоз кардиомиоцитов; снижение активности Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума; дефицит цитоскелетного белка кардиомиоцитов метавинкулина. Указанные изменения метаболизма в миокарде некоторыми исследователями рассматриваются как этиологический фактор рассматриваемого заболевания. У больных ИДКМП обнаружены значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, которые способствуют прогрессированию заболевания и недостаточности кровообращения. Обнаруживаются циркулирующие в крови антитела к тяжелым цепям миозина, р-адренорецепторам, мускариновым рецепторам, ламинину, митохондриальным белкам. Особая роль в патогенезе ИДКМП придается антителам к Радренорецепторам миокарда (30-40%). Это обусловлено тем, что циркулирующие аутоантитела к р-адренорецепторам уменьшают плотность р-адренорецепторов в миокарде, снижают их функциональную активность и количество, уменьшают 248

таким образом кардиоинотропное влияние симпатической нервной системы и способствуют прогрессированию кардиальной дисфункции, дезадаптивному ремоделированию ЛЖ. Большое патогенетическое значение имеют специфические антитела к ферменту внутренней мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой и матриксом митохондрий (57%). Антитела к адениннуклеотидному транслокатору обладают перекрестной реактивностью к белкам кальциевых каналов и, вступая во взаимодействие с ними, приводят к чрезмерному поступлению ионов Са++ в кардиомиоциты, вызывают перегрузку кардиомиоцитов кальцием, их повреждение, лизис. Снижение транспорта АТФ из митохондрий к сократительным белкам кардиомиоцита приводит к снижению коронарного кровотока, сердечного выброса, потребления миокардом кислорода. Значительные изменения клеточного иммунитета характризуются снижением активности натуральных киллеров, нарушением функции Т-лимфоцитовхелперов, повышением активности Т-лимфоцитов-хелперов, увеличением продукции интерферона, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-2. В результате указанных сдвигов развиваются аутоиммунные реакции к белкам миокарда. Продуцируемые аутоантитела к миокарду вместе с провоспалительными цитокинами вызывают повреждение миокарда, способствуют развитию и прогрессированию ИДКМП. Как один из механизмов патогенеза ИДКМП следует рассматривать дисфункцию симпатической нервной системы. Одним механизмов патогенеза ИДКМП является апоптоз (запрограммированная смерть клеток). Морфологическими признаками апоптоза являются: сморщивание клетки, конденсация и фрагментация ядра, разрушение цитоскелета, буллезное выпячивание клеточной мембраны. Характерной особенностью апоптоза является уничтожение клеток без развития воспаления. Целостность мембраны умирающей клетки сохраняется до полного завершения апоптоза. После окончания апоптоза расположенные вблизи фагоциты поглощают оставшиеся фрагменты клетки. Апоптоз регулируется семейством генов BCL-2, расположенных на 18 хромосоме. Гены BCL-2, C-FES тормозят, а гены ВАХ, ВАК, BID, Р-53, C-MYC, APO-1/Fas - стимулируют апоптоз. В регуляции апоптоза принимают участие ростовые факторы, различные цитокины, половые гормоны. Апоптоз кардиомиоцитов активируется преимущественно фактором некроза опухоли, интерлейкинами-1, 4, g-интерфероном, продуктами перекисного окисления липидов, гипоксией. Распад клетки, предназначенной для апоптоза, происходит под влиянием ферментов цистеиновых протеаз. Запускают апоптоз проапоптотические сигналы двух типов: повреждение ДНК клетки какими-либо факторами и активация рецепторов «региона клеточной смерти» (Fas-R, TNF-R). Эти рецепторы являются мембраносвязанными белками, относящимися к семейству туморнекротических рецепторов. Повреж249

дение ДНК вызывает активацию проапоптотических генов. Активация этих генов повышает проницаемость митохондрий клетки и выход в цитоплазму цитохрома С, АТФ, апоптозиндуцирующего фактора и ДНКазы. 7.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Идиопатической дилатационной кардиомиопатией болеют чаще мужчины в возрасте 30-45 лет (85%). Заболевание встречается в 3 раза чаще среди людей черной расы. Около 30% больных указывают, что развитию клинических проявлений предшествовала острая респираторная вирусная инфекция, ангина, внебольничная пневмония и другие инфекционные заболевания. Особенности течения Начало заболевания постепенное, мало заметное (70-80%). Больные могут отмечать небольшую слабость и одышку, но не придают этим симптомам большого значения, расценивая их как следствие напряженной, длительной работы, отсутствия достаточного отдыха. Однако с течением времени, спустя несколько месяцев или 2-10 лет развивается выраженная симптоматика СН, обнаруживается кардиомегалия. Вместе с тем у 20% больных отмечается подострое начало ИДКМП с быстрым развитием признаков СН. Описан редкий вариант начала ИДКМП, характеризующийся развитием недостаточности кровообращения во время острой вирусной инфекции. При таком начале заболевания вирусная инфекция является провоцирующим фактором, выявляющим скрыто протекавшую дилатационную кардиомиопатию. Иногда ИДКМП дебютирует тромбоэмболией (в легкие, головной мозг, периферические сосуды) или аритмиями. Существует семейно-генетическая форма заболевания, и анализ анамнеза позволяет ее своевременно распознать. Для семейной формы ИДКМП характерно быстрое начало и неуклонно прогрессирующее течение заболевания, наличие двух или более случаев дилатационной кардиомиопатии в одной семье; случаи документированной внезапной смерти в возрасте до 35 лет среди родственников первой степени родства. Клиническая картина ИДКМП характеризуется СН, нарушениями сердечного ритма, кардиомегалией, тромбоэмболическим синдромом. Жалобы На общую слабость, снижение работоспособности, одышку, ощущение перебоев, боли в сердце. Одышка и слабость усиливаются по мере прогрессирования заболевания. Одышка обусловлена левожелудочковой недостаточностью. Вначале одышка появляется при физической нагрузке, затем беспокоит больных в покое. Левожелудочковая недостаточность обусловлена нарушением сократительной мпособности миокарда ЛЖ. При присоединении правожелудочковой недостаточности больные предъявляют жалобы на появление отеков голеней и стоп, боли в области правого подреберья. 250

Кардиалгии неинтенсивные, носят кратковременный или достаточно длительный характер (25-50%) и обусловлены растяжением перикарда вследствие дилатации сердца, несоответствием между возросшей потребностью дилатированного ЛЖ в кислороде и ограниченными возможностями коронарного кровотока, поражением системы микроциркуляции миокарда и развитием его ишемии преимущественно в субэндокардиальных отделах, сопутствующей ИБС у лиц пожилого возраста (25%). У многих больных возможно развитие интенсивных болей в грудной клетке вследствие ТЭЛА или в левом подреберье при тромбоэмболии в селезеночную артерию. Тромбоэмболия почечной артерии вызывает развитие интенсивных болей в поясничной области. Объективное исследование При осмотре обращают на себя внимание одышка, акроцианоз, вынужденное сидячее или полусидячее положение, пастозность или выраженные отеки в области нижних конечностей, набухание шейных вен. При выраженной трикуспидальной недостаточности определяется пульсация яремной вены. Исследование сердечно-сосудистой системы Пульс часто аритмичный и сниженной амплитуды, при тяжелой степени сердечной недостаточности - нитевидный. При перкуссии сердца отмечается расширение всех границ относительной тупости сердца, более выражено расширение левой границы. Характерными аускультативными признаками являются: ослабление тонов сердца (преимущественно I тона), выслушивание III и IV тонов, протодиастолический, реже - пресистолический ритм галопа, систолический шум над верхушкой сердца и мечевидным отростком в результате дилатации ЛЖ и ПЖ, формирования относительной митральной, трикуспидальной недостаточности. При развитии застойных явлений в малом круге кровообращения выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Наиболее частыми нарушениями сердечного ритма (60-65%) являются экстрасистолия (90%), мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия (30%). Артериальное давление обычно снижено или нормальное. Исследование легких Обнаруживаются укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах легких, здесь же прослушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. Развитие недостаточности кровообращения сопровождается увеличением и болезненностью печени, тотальная СН сопровождается развитием асцита. Тромбоэмболические осложнения Важнейшей клинической особенностью ИДКМП является тромбоэмболический синдром (40-77%). Одинаково часто (30-50%) встречаются тромбы в ле251

вых и правых отделах сердца, которые являются источником эмболии в большом и малом кругах кровообращения. Чаще всего развивается ТЭЛА (50%), тромбоэмболия почечных артерий (20%), селезеночной артерии (11%), артерий нижних конечностей и головного мозга (5-6%). Наиболее часто тромбоэмболии развиваются в первые три года болезни, к 10 году болезни наблюдается у 3040% больных. Тромбоэмболия почечной артерии проявляется интенсивными болями в поясничной области, микрогематурией, подъемом уровня АД, повышением температуры тела, резкой болезненностью при пальпации живота в проекции почки, картиной инфаркта почки при ультразвуковом исследовании. Тромбоэмболия селезеночной артерии характеризуется сильной болью в области левого подреберья, повышением температуры тела, иногда появлением шума трения брюшины при аускультации над поверхностью селезенки, картиной инфаркта селезенки при ультразвуковом исследовании. Тромбоэмболия артерий ног проявляется внезапной острой болью, распространяющейся на весь отдел конечности дистальнее уровня закупорки артерии. Далее появляются онемение, бледность, похолодание конечности, снижается мышечная сила, больной теряет способность двигать ногой. При объективном обследовании отмечаются исчезновение пульса на магистральных артериях, побледнение, цианоз, снижение чувствительности кожи. Тромбоэмболия артерий головного мозга характеризуется внезапной потерей сознания, асимметрией носогубных складок, развитием парезов, других очаговых неврологических симптомов в зависимости от локализации тромбоэмболии. В последнее десятилетие тромбоэмболии артерий прижизненно диагностируются в 15-45% случаев, потому что довольно часто протекают без клинической симптоматики или под масками пневмонии при ТЭЛА, усугубления симптомов СН, мочевого синдрома. 7.3. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Приведенная выше клиническая симптоматика идиопатической дилатационной кардиомиопатии является неспецифической и может наблюдаться не только при этом заболевании, но и при миокардитах и других видах кардиомиопатии, что затрудняет своевременную диагностику идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Указанное обстоятельство делает важным и целесообразным использование лабораторно-инструментальных исследований в своевременной диагностике дилатационной кардиомиопатии. Общий анализ крови У большинства больных без существенных изменений. Биохимический анализ крови 252

Не выявляет отклонений от нормы. У некоторых больных может обнаруживаться повышение содержания в крови креатинфосфокиназы и ее изоэнзима MB, что может быть обусловлено продолжающимися выраженными дистрофическими изменениями в миокарде, прогрессирующим повреждением миокарда, развитием в нем явлений некроза кардиомиоцитов. Повышение активности в сыворотке крови креатинфосфокиназы имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как всегда ассоциируется с тяжелой и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью. М. Ю. Самсонов и соавт. (1991) обнаружили повышение содержания в крови проколлагена III типа при дилата-ционной кардиомиопатии, что отражает выраженность развития фиброза в миокарде. Коагулограмма У многих больных выявляет повышение свертывающей активности крови и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (в частности, высокий уровень в крови плазменного D-димера). Иммунологические исследования У некоторых больных обнаруживаются снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов-супрессоров и повышение количества Тлимфоцитов-хелперов, увеличение концентрации отдельных классов иммуноглобулинов, однако, эти изменения очень вариабельны и не имеют большого диагностического значения. Электрокардиография Характерной особенностью ЭКГ при дилатационной кардиомиопатии является нарушение сердечного ритма. А. Ю. Ибрагимов (1989) и Ю. И. Новиков (1988) указывают, что синусовый ритм при дилатационной кардиомиопатии регистрируется у 60 - 65% больных, а различные аритмии - у 40 - 35% больных. Однако эти авторы проводили однократные ЭКГ-исследования. По данным Е.Н.Амосовой (1999) и П. X. Джанашия и соавт. (2000), холтеровское ЭКГ-мониторирование выявляет разнообразные нарушения практически у 100% больных дилатационной кар-диомиопатией, при этом наиболее часто регистрируются желудочковые экстрасистолы (почти у всех больных), короткие «пробежки» желудочковой тахикардии отмечаются у 15 - 60%, пароксизмы желудочковой тахикардии - у 5 - 10% больных. Существует мнение, что на частоту желудочковых аритмий степень тяжести сердечной недостаточности и давность заболевания значительного влияния не оказывают. Приблизительно у 25-35% больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией наблюдается мерцательная аритмия. Около 30 - 40% больных имеют атриовентрикулярные блокады различной степени, а у 40 - 50% наблюдается полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее передней ветви. В то же 253

время блокада правой ножки пучка Гиса считается нехарактерной для идиопатической дилатационной кардиомиопатии и встречается редко. Полная блокада левой ножки пучка Гиса обычно ассоциируется со значительно более выраженными сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка. Характерны также неспецифические изменения фазы реполяри-зации в виде снижения амплитуды зубца Т или даже его негативности (обычно отрицательный зубец Т несимметричный) в нескольких грудных отведениях, причем эти изменения стабильны или малодинамичны и часто сопровождаются депрессией интервала ST. Приблизительно у 70% больных на ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. В 1994 г. Momijama и соавт. на основании детального изучения ЭКГ сумели выявить ЭКГ-признаки, наиболее характерные для дилатационной кардиомиопатии и, таким образом, отличающие ее от кардиомиопатии и кардиомегалий другой природы: наибольшая амплитуда зубца R в отведении V6 и наименьшая - в отведениях I, II или III; отношение высоты зубца R в отведении V6 к амплитуде наибольшего зубца R в отведениях I, II или III > 3 (у 67% больных с дилатационной кардиомиопатией). Второму признаку, по мнению Momijama и. соавт. (1994), следует уделять большое внимание, так как он встречается лишь у 4% больных пороками сердца и у 8% больных с артериальной гипер-тензией, и никогда не наблюдается при ишемической кардиомио-патии и у здоровых лиц. У больных дилатационной кардиомиопа-тией отношение RV6 к наибольшему R в отведениях I, II или III прямо пропорционально дилатации левого желудочка. У некоторых больных идиопатической дилатационной кардио-миопатией могут обнаруживаться патологические зубцы Q, что может создавать трудности в дифференциальной диагностике с ишемической кардиомиопатией. Чаще зубцы Q выявляются в отведениях I, V5, V6 и обусловлены очаговым или диффузным кардиосклерозом при дилатационной кардиомиопатии. Эхокардиография В настоящее время эхокардиографическое исследование является важнейшим неинвазивным методом диагностики идиопатической дилатационной кардиомиопатии. К эхокардиографическим признакам дилатационной кардиомиопатии относятся: дилатация всех полостей сердца (преимущественно желудочков, больше левого); практически неизмененная или незначительно увеличенная толщина стенок желудочков; степень гипертрофии миокарда левого желудочка несопоставима со степенью его дилатации; диффузный характер гипокинезии миокарда; глобальное снижение систолической способности левого желудочка (снижение ФВ и степени систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка, увеличение КСР левого желудочка, снижение сердечного выброса, ударного объема); нарушение сократительной способности миокарда правого 254

желудочка (увеличение его конечного диастолического размера); митральная и трикуспидальная регургитация; наличие внутрипредсердных тромбов (20-28%), у 30-40% больных отмечается косвенный признак тромбоза - спонтанный эхоконтраст в левом предсердии; внутрижелудочковые тромбы чаще встречаются при низкой сократительной способности миокарда. Ранним эхокардиографическим признаком дилатационной кардиомиопатии является увеличение полостей сердца и в первую очередь левого желудочка при отсутствии выраженной гипертрофии миокарда. Остальные эхо-кардиографические признаки появляются позже. Рентгенологическое исследование Всегда обнаруживается увеличение размеров сердца преимущественно за счет левого желудочка в начальной стадии заболевания. В последующем наблюдается увеличение всех отделов сердца. В связи с выраженной миогенной дилатацией обоих желудочков сердце приобретает шаровидную форму. Кардиомегалия характеризуется значительным увеличением кардиоторакального индекса (отношение поперечного размера сердца к размеру грудной клетки), который всегда превышает 0,55 и может достигать 0,6 – 0,65. У большинства больных отмечается нарушение сократительной способности миокарда - сокращения сердца вялые, небольшой амплитуды, часто аритмичные. Обнаруживаются явления венозного застоя в легких, несколько реже признаки легочной артериальной гипертензии. Застойные явления в легких при рентгенологическом исследовании могут быть выражены умеренно, что объясняется диффузным поражением миокарда обоих желудочков, развитием правожелудочковой недостаточности на ранних стадиях заболевания. Радионуклидная вентрикулография Метод основан на регистрации с помощью гамма-камеры импульсов от введенного внутривенно меченного йодом радиоактивного альбумина, проходящего с кровью через левый желудочек. Далее производится компьютерный анализ полученных данных, что позволяет оценить сократительную функцию миокарда, рассчитать объем левого желудочка, фракцию выброса, время циркулярного укорочения волокон миокарда. Радионуклидная вентрикулография обнаруживает увеличение конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, уменьшение ФВ, диффузную гипокинезию ЛЖ. У многих больных выявляется сегментарная асинергия ЛЖ, однако патологических изменений коронарных артерий не обнаруживается. Сцинтиграфия миокарда При сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием 201Т1 могут обнаруживаться мелкие, напоминающие мозаику очаги снижения накопления изотопа, иногда выявляются более крупные дефектные очаги. Дефекты перфузии и 255

накопления изотопа обусловлены множественными очагами фиброза в миокарде, которые развиваются при дилатационной миокардиопатии. Велоэргометрия Применяется для дифференциальной диагностики с ИБС и для определения уровня физической работоспособности больного. Характерно значительное снижение толерантности к физической нагрузке, причиной прекращения велоэргометрической пробы являются одышка, усталость, нарушения сердечного ритма, а не боли в области сердца, характерные для больных ИБС. Рентгеноконтрастная вентрикулография Позволяет выявить дилатацию желудочков, значительное ослабление их пульсации, диффузную гипокинезию. Участки гипокинезии чередуются с очагами акинезии, что создает диагностические трудности при исключении ИБС. Определяются увеличение КСР и КДР ЛЖ, снижение ФВ. Кличественными ангиокардиографическими критериями дилатационной кардиомиопатии служат индекс конечного диастолического объема ЛЖ свыше 110 см3/м2, индекс конечного систолического объема более 50 см3/м2 и ФВ менее 50%. Характерна умеренная регургитация крови через левое атриовентрикулярное отверстие, иногда визуализируется пристеночный тромб в ЛЖ. Коронароангиография При дилатационной кардиомиопатии просвет коронарных артерий не изменен. У некоторых больных наблюдается увеличение количества мелких ветвей коронарных артерий. Предполагается, что это является компенсаторной реакцией, направленной на улучшение кровоснабжения миокарда. Коронароангиография обычно проводится с целью дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца. Катетеризация полостей сердца Этот метод исследования выявляет характерные изменения: значительное увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке, а также высокое систолическое и диастоли-ческое давление в легочной артерии и повышение среднего давления в левом предсердии. Конечное диастолическое давление в правом желудочке также увеличено, но степень увеличения значительно меньшая по сравнению с левым желудочком. При развитии правожелудочковой недостаточности отмечается увеличение давления наполнения правого желудочка и среднего давления в правом предсердии. Морфологическое исследование биоптатов

256

Прижизненная эндомиокардиальная биопсия является важнейшим инвазивным инструментальным методом диагностики идио-патической дилатационной кардиомиопатии и рекомендуется в комплексном обследовании больных с поражением миокарда неясного генеза с целью дифференциальной диагностики и исключения специфических заболеваний миокарда, имеющих характерные патоморфологические признаки. Чаще всего проводится биопсия миокарда правого желудочка (трансвенозным путем), реже - левого желудочка. В эндомиокардиальных биоптатах отмечаются выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов, явления их некроза, интерстициальный и заместительный склероз различной степени выраженности. Характерно отсутствие активной воспалительной реакции. Нерезко выраженные лимфоцитарные инфильтраты могут встречаться в отдельных участках биоптата, но количество лимфоцитов не превышает 5 или 10 в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 и 200 раз соответственно. 7.4. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Диагностика осуществляется на основании комплексной оценки клиникоинструментальных данных и исключения сходных заболеваний. Диагноз ИДКМП предполагает наличие кардиомегалии с дилатацией полостей сердца, нарушение сократительной функции миокарда; отсутствие известных этиологических факторов, вызвавших развитие дилатационной кардиомиопатии; исключение форм дилатационной кардиомиопатии известной этиологии (ишемической, алкогольной, воспалительной, гипертензивной, клапанной, амилоидной, при системных заболеваниях соединительной ткани, гемохроматозе); исключение экссудативного перикардита. В 1992 г. Р. Manolio разрабртал диагностические критерии ИДКМП (таблица 4). Таблица 4. Диагностические критерии ИДКМП Большие гемодинамические критерии: ФВ ЛЖ менее 45% или фракционное укорочение переднезаднего размера ЛЖ менее 25% (по данным ЭхоКГ, радионуклидного сканирования, ангиографии) КДР ЛЖ > 117% от предусмотренного значения с учетом возраста и площади тела (> 2,7 см/м2 поверхности тела) Критерии исключения: артериальная гипертензия (АД > 160 и 100 мм ст. ст.), документированная и подтвержденная повторными измерениями и/или наличием поражения органов-мишеней ИБС (обструкция более 50% диаметра главной коронарной артерии), хроническое употребление алкоголя (ежедневно более 40 г этанола в сутки женщинами и более 80 г мужчинами в течение 5 лет и более, с ремиссией ДКМП после 6 месяцев абстиненции), системные заболевания, перикардиты, легочная гипертензия, врожденные пороки сердца, длительные или пароксизмальные суправентрикулярные аритмии 257

Диагноз семейной ИДКМП необходимо заподозрить при наличии не менее двух случаев дилатационной кардиомиопатии в одной семье, а также случаев документированной внезапной смерти в возрасте до 35 лет среди родственников первой линии, больных дилатационной кардиомиопатией. Далее диагноз заболевания устанавливается на основании диагностических критериев Н. Mestroni (1999) (таблица 5). Таблица 5. Диагностические критерии семейной ИДКМП Большие диагностические критерии: дилатация сердца, ФВ ЛЖ менее 45% и/или фракционное укорочение переднезаднего размера левого желудочка < 25% Малые диагностические критерии: необъяснимые суправентрикулярные (фибрилляция предсердий или другие устойчивые аритмии) или желудочковые аритмии в возрасте до 50 лет; увеличение КДР ЛЖ более 117% от рассчитанной нормы с учетом возраста и поверхности тела; необъяснимые нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синоатриальная блокада; необъяснимая внезапная смерть или инсульт в возрасте до 50 лет. Обсуждая диагностику семейной дилатационной кардиомиопатии, необходимо отметить, что поражение сердца, соответствующее дилатационной кардиомиопатии, может быть первым проявлением нейромышечных заболеваний (мышечные дистрофии Дюшена, Беккера, атаксия Фридрейха). Врач должен помнить о возможности развития дилатационной кардиомиопатии при наследственно обусловленных нейромышечных заболеваниях. Нейромышечные дистрофии необходимо обязательно исключать в следующих случаях: наличие в семье больных нейромышечными дистрофиями или указание в анамнезе на наличие этих заболеваний у родственников; высокий уровень креатинфосфокиназы в крови; патологические изменения электромиографии; наличие мышечной слабости (особенно прогрессирующей), судорог, мышечной ригидности, псевдогипертрофии голеней. 7.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцировать идиопатическую дилатационную кардиомиопатию следует с вышеназванными заболеваниями, а также с гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатиями, миокардитами. Дифференциальная диагностика идиопатической дилатационной кардиомиопатии будет изложена в последующих разделах при описании других форм кардиопатий. 7.6. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ 258

Течение идиопатической дилатационной кардиомиопатии весьма вариабельно и отличается индивидуальными особенностями у различных больных. Все же в большинстве случаев заболевание протекает тяжело, и средняя продолжительность жизни больных с момента появления первых клинических признаков колеблется от 3.4 до 7.1 лет (Ikram и соавт., 1987). Dec и Fuster (1994) указывают, что У4 всех впервые выявленных больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией умирает в течение года, а '/2 больных - в течение ближайших 5 лет. Характеризуют прогноз при идиопатической дилатационной кардиомиопатии следующим образом: большая часть летальных исходов наблюдается в течение первых двух лет, пик летальности приходится на срок 6 месяцев - 1 год от появления первых симптомов недостаточности кровообращения. Летальность за первый год составляет 20 - 35%, за 3 года - 35 - 50%, за 5 лет - 50 - 70%, через 10 лет остаются в живых 25 - 30% больных. Основными причинами смерти больных являются: внезапная смерть от фибрилляции желудочков ('/3~'/2 умерших); застойная недостаточность кровообращения (летальных исходов); массивная тромбоэмболия легочной артерии (12 - 18% летальных исходов). Большинство кардиологов выделяют 3 варианта течения идиопатической дилатационной кардиомиопатии: неуклонное ухудшение состояния больного, завершающееся смертью в течение 1 - 2 лет; прогрессирование с последующей стабилизацией и даже улучшением с последующим ухудшением состояния; длительность течения больше 15 лет без выздоровления; медленно прогрессирующее течение с внезапной смертью. По данным Semigran и соавт. (1994), у '/4 больных с недавно выявленной идиопатической дилатационной кардиомиопатией возможно спонтанное улучшение состояния. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев прогноз при идиопатической дилатационной кардиомиопатии неблагоприятен в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью, рефрактерной к лечению, и тяжелыми, нередко фатальными нарушениями сердечного ритма и тромбоэмболиями. По данным Е. Н. Амосовой (1990), основными предикторами неблагоприятного прогноза являются застойная сердечная недостаточность III и IV классов (по Нью-Йоркской классификации), тромбоэмболии в анамнезе, увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст. и конечного диастолического объема более 150 см3/м2. Frahwald и соавт. (1994) к прогностически неблагоприятным факторам относят также наличие протодиастолического ритма галопа, пожилой возраст, резко выраженную ди-латацию сердца. Ограничение физической активности больных и сниженное максимальное поглощение кислорода (ниже 10 - 12 мл/кг/мин) являются реальными предикторами летального исхода и учитываются при решении вопроса о необходимости трансплантации сердца. Pellicia и соавт. (1994) предлагают учитывать при 259

оценке прогноза идиопатической дилатационной кардиомиопатии такой специфический признак, обнаруживаемый в эндомиокардиальных биоптатах, как отсутствие внутриклеточных миофиламентов (показатель неблагоприятного прогноза). Плохое прогностическое значение имеют также частая желудочковая экстрасистолия и эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии. Важнейшими прогностическими факторами считают выраженные клинические проявления, низкие величины фракции выброса левого желудочка и сердечного индекса, сложные желудочковые эктопические нарушения ритма, гипонатриемию, высокое содержание в крови норадреналина и предсердного натрийуретического гормона.

260

Глав а VI II ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ (реже ПЖ), нормальными или уменьшенными размерами полости ЛЖ, значительным нарушением диастолической функции желудочка и частым возникновением нарушений сердечного ритма. Различают асимметричную и симметричную формы ГКМП. Чаще встречается асимметричная форма с преимущественной гипертрофией верхней, средней или нижней трети МЖП, толщина которой может быть в 1,5-3 раза больше толщины задней стенки ЛЖ и превышает 15 мм). Иногда толщина МЖП достигает 50-60 мм. В части случаев гипертрофия МЖП сочетается с увеличением мышечной массы передней или переднебоковой стенки ЛЖ, тогда как толщина задней стенки остается почти нормальной). В некоторых случаях преобладает гипертрофия верхушки (апикальная форма ГКМП) с возможным переходом на нижнюю часть МЖП или переднюю стенку ЛЖ. Для симметричной формы ГКМП типично одинаковое утолщение передней, задней стенки ЛЖ и МЖП (концентрическая гипертрофия ЛЖ). В некоторых случаях, наряду с описанными изменениями ЛЖ, может гипертрофироваться миокард ПЖ. Масса сердца резко увеличивается, достигая в отдельных случаях 800-1000 г. Полость ЛЖ обычно сужена. Особый интерес представляют случаи так называемой обструктивной формы ГКМП с асимметричным (или тотальным) поражением МЖП и обструкцией выходного тракта ЛЖ. В этих случаях говорят о наличии у больного идиопатического субаортального подклапанного (мышечного) стеноза, который приводит к наиболее выраженным изменениям внутрисердечной гемодинамики. При гистологическом исследовании миокарда обнаруживают несколько специфичных для этого заболевания признаков: дезориентированное хаотичное расположение кардиомиоцитов; фиброз миокарда в виде диффузного или очагового развития соединительной ткани в сердечной мышце, причем во многих случаях с образованием обширных и даже трансмуральных рубцовых полей; утолщение стенок мелких коронарных артерий за счет гипертрофии гладкомышечных клеток и увеличения содержания фиброзной ткани в сосудистой стенке. Заболеваемость ГКМП составляет 2-5 человек на 100 тысяч населения или 2-3 случая на 1000 человек молодого возраста (20-35 лет). Преобладают необструктивные формы ГКМП, частота обнаружения которых примерно в 2-3 раза больше чем обструктивных. Мужчины заболевают чаще женщин. Первые клинические проявления болезни возникают в молодом возрасте (20-35 лет). 261

8.1 ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время можно условно говорить о ГКМП как о заболевании неизвестной этиологии. Благодаря достижениям современной генетики установлено, что в основе возникновения ГКМП лежат генетические факторы, а именно: передающиеся по наследству аномалии или спонтанные мутации в локусах нескольких генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда (b-миозина тяжелых цепей, тропонина Т, тропонина I, a-тропомиозина и миозинсвязывающего белка С). Гены располагаются в хромосомах 1, 2, 7, 11, 14, 15. Генный дефект заключается в изменении последовательности аминокислот. В большинстве случаев известные мутации генов приводят к синтезу аномальной тяжелой цепи b-миозина, реже - тропонина Т и a-тропомиозина. Аномальные белки как бы запускают процесс дезорганизации саркомера и приводят к нарушению его структуры и функции. В 50% случаев ГКМП носит семейный характер, и наследование аномалий генов происходит по аутосомно-доминантному типу. Примерно у половины близких родственников больных семейной ГКМП выявляются эхокардиографические признаки гипертрофии МЖП. В других случаях не удается доказать семейный характер ГКМП и заболевание связывают со спонтанными мутациями названных генов, возможно, происходящими под действием неблагоприятных факторов среды (спорадические формы ГКМП). Дифференциация семейных и спорадических форм ГКМП затруднена. Определенное значение в формировании заболевания придается действию нейрогормональных факторов: катехоламинов, инсулина, соматотропного гормона, нарушениям функции щитовидной и паращитовидной желез. 8.2. ПАТОГЕНЕЗ Формирование выраженной асимметричной или симметричной гипертрофии ЛЖ, наряду с фиброзом миокарда и аномальным утолщением стенки мелких КА, приводит к выраженным изменениям внутрисердечной гемодинамики и коронарного кровообращения, которые объясняют практически все клинические проявления ГКМП. Диастолическая дисфункция ЛЖ составляет основу гемодинамических нарушений при любых формах ГКМП (обструктивных и необструктивных). Диастолическая дисфункция вызвана увеличением ригидности гипертрофированной и склерозированной сердечной мышцы и нарушением процесса активного диастолического расслабления желудочков. Закономерными следствиями нарушения диастолического наполнения ЛЖ являются: возрастание конечнодиастолического давления в ЛЖ; повышение давления в ЛП и в венах малого круга кровообращения; расширение ЛП (при отсутствии дилатации ЛЖ); застой крови в малом круге кровообращения (диастолическая форма ХСН); уменьшение сердечного выброса (на более поздних стадиях развития заболевания) 262

в результате затруднения диастолического наполнения желудочка и снижения КДО (уменьшения полости ЛЖ). Систолическая функция желудочка у больных ГКМП не нарушена или даже повышена: сила сокращения гипертрофированного ЛЖ и скорость изгнания крови в аорту обычно резко возрастают. Увеличивается и ФВ. Однако это вовсе не противоречит отмеченному выше снижению ударного объема и сердечного выброса, поскольку и высокие значения ФВ, и низкие значения УО объясняются резким уменьшением КДО и КСО. Поэтому при снижении КДО увеличивается ФВ и уменьшается УО.

Относительная коронарная недостаточность - один из характерных признаков ГКМП. Нарушения коронарного кровотока обусловлены: сужением мелких коронарных артерий за счет гипертрофии гладкомышечных клеток и развития соединительной ткани в стенке артерий; повышением КДД в ЛЖ, что приводит к снижению градиента давления между аортой и полостью ЛЖ, уменьшению коронарного кровотока; высоким внутримиокардиальным напряжением стенки сердца, что способствует сдавлению мелких субэндокардиальных коронарных сосудов; несоответствием значительно увеличенной мышечной массы ЛЖ и капиллярного русла сердца; повышением потребности миокарда в кислороде на фоне гиперконтрактильности сердечной мышцы. Высокий риск желудочковых и наджелудочковых аритмий, а также риск внезапной смерти, обусловлен преимущественно выраженной электрической негомогенностью и нестабильностью миокарда желудочков и предсердий, которые у больных ГКМП возникают в результате очагового мозаичного расположения участков миокарда, обладающих различными электрофизиологическими свойствами (гипертрофия, очаговый фиброз, локальная ишемия). Определенное значение в возникновении аритмий имеет растяжение стенки дилатированного ЛП, а также токсическое воздействие катехоламинов на миокард желудочков. Динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ при идиопатическом субаортальном мышечном стенозе развивается у больных с обструктивной формой ГКМП преимущественно при асимметричной гипертрофии МЖП. Выносящий тракт ЛЖ образован проксимальным отделом МЖП и передней створкой митрального клапана. При выраженной гипертрофии проксимальной части МЖП происходит сужение выносящего тракта. В результате во время изгнания крови в этом отделе резко возрастает линейная скорость кровотока и, 263

согласно феномену Бернулли, значительно уменьшается боковое давление, которое оказывает поток крови на структуры, образующие выносящий тракт. В месте сужения выносящего тракта образуется зона низкого давления, которая оказывает присасывающее действие на переднюю створку митрального клапана (эффект насоса Вентури). Эта створка сближается с МЖП и в течение некоторого времени даже полностью смыкается с ней, создавая препятствие на пути изгнания крови в аорту. Такое препятствие может сохраняться В течение 60-80 мс, на протяжении продолжительности всего периода изгнания. Патологическое движение передней створки митрального клапана навстречу МЖП усугубляется при аномальном расположении папиллярных мышц, неспособных удерживать створки митрального клапана в сомкнутом состоянии. В результате относительно продолжительного смыкания передней створки МЖП создается внутрижелудочковый градиент давления, величина которого характеризует степень обструкции выносящего тракта ЛЖ. В тяжелых случаях внутрижелудочковый градиент давления может достигать 80-100 мм рт. ст. На величину градиента давления и степень обструкции выносящего тракта оказывают существенное влияние 3 основных фактора: сократимость миокарда ЛЖ, величина преднагрузки, величина постнагрузки. Чем выше сократимость ЛЖ, тем больше линейная скорость кровотока в суженном участке выносящего тракта и выше присасывающий эффект Вентури. Поэтому все факторы, увеличивающие сократимость желудочка, усиливают обструкцию выносящего тракта (физическая нагрузка, тахикардия, психоэмоциональное напряжение, введение сердечных гликозидов и других инотропных средств, любая активация САС, гиперкатехоламинемия). Брадикардия, введение b-адреноблокаторо, блокаторов медленных кальциевых каналов, дизопирамида способствуют уменьшению обструкции. Снижение преднагрузки приводит к дальнейшему уменьшению объема желудочка и размеров выносящего тракта, сопровождается усугублением его обструкции. Поэтому степень обструкции возрастает при внезапном переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, при пробе Вальсальвы, приеме нитратов, при тахикардии. Горизонтальное положение больного, увеличение ОЦК уменьшают степень обструкции. Уменьшение постнагрузки (снижение уровня АД при приеме артериальных вазодилататоров) приводит к увеличению обструкции выносящего тракта ЛЖ, тогда как ее увеличение (подъем уровня АД, длительная статическая нагрузка, воздействие холода, введение мезатона, норадреналина) способствует уменьшению внутрижелудочкового градиента давления и степени обструкции. В таблице 39 суммированы сведения о факторах, влияющих на степень обструкции выносящего тракта ЛЖ у больных с обструктивной ГКМП. 264

Таблица 39. Факторы, влияющие на обструкцию при ГКМП Факторы, увеличивающие Факторы, уменьшающие степень степень обструкции обструкции Изменения сократимости Физическая нагрузка Введение b-адреноблокаторов Психоэмоциональное напряжение Введение блокаторов медленных кальциевых каналов (без резкого снижения АД) Введение инотропных лекарственных Введение дизопирамида средств Прием симпатомиметиков Тахикардия Изменение преднагрузки Переход в вертикальное положение Горизонтальное положение Проба Вальсальвы Увеличение ОЦК Прием нитратов Гиповолемия Изменение постнагрузки Снижение общего периферического Подъем АД сосудистого сопротивления и АД Длительная статическая нагрузка Воздействие холода Введение мезатона, норадреналина

Динамический характер обструкции выносящего тракта у больных ГКМП объясняет тот факт, что величина внутрижелудочкового градиента давления постоянно меняется, в том числе под действием перечисленных выше факторов. Внутрижелудочковая обструкция может развиваться не только при гипертрофии МЖП, но и при поражении других отделов ЛЖ. В редких случаях возможна также обструкция выносящего тракта ПЖ. 8.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП: с субаортальной обструкцией в покое (с базальной обструкцией); с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая вызывается только при нагрузке и провокационных фармакологических пробах (при приеме нитратов или внутривенным введении изопротеренола). Диапазон клинических вариантов течения варьирует от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих, трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой. 265

8.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы Клинические проявления ГКМП определяются нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно, объективные признаки ГКМП выявляются случайно. Первые клинические проявления чаще возникают в возрасте 25-40 лет. Одышка вначале появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Она обусловлена повышением КДД ЛЖ, давления в ЛП и легочных венах и является следствием диастолической дисфункции ЛЖ. В некоторых случаях одышка может усиливаться при переходе больного в вертикальное положение, особенно у пациентов с обструктивной формой ГКМП, что связано с уменьшением венозного притока крови к сердцу и еще бульшим снижением наполнения ЛЖ. Головокружения и обмороки объясняются преходящим нарушением перфузии головного мозга и обусловлены снижением сердечного выброса и наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ. Головокружения и обмороки возможны при быстром переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, что снижает величину преднагрузки и также увеличивает обструкцию выносящего тракта. Обмороки провоцируются также физической нагрузкой, натуживанием и даже приемом пищи. В последнем случае нередко возникает вазодилатация, снижение постнагрузки и увеличение обструкции выносящего тракта. Приступы стенокардии у больных ГКМП возникают в результате сужения мелких коронарных артерий и изменений внутрисердечной гемодинамики, описанных выше. Чаще стенокардия появляется у больных во время выполнения физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Интересно, что прием нитратов не купирует стенокардию, а, наоборот, может ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень обструкции и способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ. Сердцебиения и перебои в работе сердца могут быть связаны с возникновением фибрилляции предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии. Иногда первым проявлением ГКМП может быть внезапная сердечная смерть. Физикальное исследование У больных с необструктивной формой ГКМП объективные признаки заболевания могут отсутствовать в течение длительного времени, пока не разовьется выраженный застой крови в малом круге кровообращения. У больных с обструктивной ГКМП объективные признаки заболевания выявляются достаточно рано при обследовании сердечно-сосудистой системы. Пальпация, перкуссия сердца 266

Верхушечный толчок в большинстве случаев усилен за счет гипертрофии ЛЖ. Нередко пальпируется так называемый двойной верхушечный толчок, что связано с усиленным сокращением ЛП, а затем ЛЖ. В более редких случаях можно пропальпировать тройной верхушечный толчок, обусловленный наличием усиленного сокращения ЛП (“волна a”), а затем - временным прекращением изгнания крови в аорту вследствие полного смыкания передней створки митрального клапана и МЖП, что создает своеобразный “провал” на основной систолической волне верхушечной кардиограммы. Иногда вдоль левого края грудины определяется систолическое дрожание. Границы сердца могут быть несколько смещены влево, “талия” сердца сглажена за счет дилатированного ЛП. Аускультация сердца Аускультация сердца позволяет выявить наиболее специфичные признаки обструктивной формы ГКМП. Основные тоны сердца часто не изменены, возможно расщепление I тона в связи с несинхронным сокращением левого и правого желудочков. Акцент II тона на легочной артерии появляется при значительном повышении давления в легочной артерии. Часто на верхушке выслушивается пресистолический ритм галопа за счет появления патологического IV тона сердца (усиление сокращения ЛП и высокое КДД в ЛЖ). У части больных отмечается парадоксальное расщепление II тона на аорте. Систолический шум является основным аускультативным признаком обструктивной ГКМП. Он отражает возникновение динамического градиента давления между ЛЖ и аортой. Шум громкий, грубый, выслушивается обычно вдоль левого края грудины и не проводится на сосуды шеи. Характер шума нарастающе-убывающий (ромбовидной формы), причем шум обычно отстоит от I тона на значительном расстоянии. Это обусловлено тем, что в начале фазы изгнания ток крови в аорту беспрепятственный, и только в середине систолы возникает динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ и турбулентный ток крови. Систолический шум, так же как и сама обструкция выносящего тракта, усиливается при физической нагрузке, снижении АД, уменьшении венозного притока крови к сердцу (под действием нитратов). Ослабление систолического шума наблюдается при уменьшении сократимости миокарда (прием bадреноблокаторов), повышении АД, а также в горизонтальном положении больного. Следует иметь в виду, что у некоторых больных систолический шум определяется только после физической нагрузки. На верхушке часто выслушивается систолический шум митральной регургитации. Он более мягкий, нежный, начинается сразу после I тона, носит диастолосистолический характер и проводится в подмышечную область. Артериальный пульс, АД 267

В тяжелых случаях обструктивной ГКМП определяется дикротический пульс. АД не имеет специфических особенностей. Нередко у больных ГКМП имеется сопутствующая АГ и АД у них повышено. 8.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Электрокардиография Наибольшее диагностическое значение имеют: признаки гипертрофии ЛЖ; неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента RS-Т и инверсия зубца Т); признаки электрической перегрузки, гипертрофии предсердия (Р-mitrale); патологический зубец Q и комплекс QS регистрируются у больных ГКМП. Они отражают аномальное распространение возбуждения по МЖП или другим гипертрофированным отделам ЛЖ. Эти моментные векторы проецируются на отрицательные части осей отведений II, III, аVF, в которых и регистрируется патологический зубец Q. Если преобладает гипертрофия нижней части МЖП и верхушки, начальный и средний моментные векторы отклоняются вниз, проецируясь на отрицательные части осей I, аVL и патологический Q выявляется в этих отведениях. Причиной появления патологических зубцов Q или комплекса QS служат обширные участки фиброзной ткани в МЖП, передней или задней стенках ЛЖ. Наджелудочковые и желудочковые аритмии при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру изменения выявляются в 80% случаев. Часто регистрируются желудочковые аритмии высоких градаций, которые являются предвестником фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смертности. При верхушечной локализации гипертрофии в левых грудных отведениях могут регистрироваться гигантские отрицательные зубцы Т и выраженная депрессия сегмента RS-Т. Иногда наблюдается несоответствие изменений ЭКГ и данных ЭхоКГ. Oписаны случаи ГКМП, длительное время протекавшие бессимптомно, единственным проявлением которой были гигантские зубцы R и глубокие S в одном или нескольких грудных отведениях. В других случаях при наличии выраженной гипертрофии (по данным ЭхоКГ) ЭКГ была практически нормальной. Эхокардиография Эхокардиографическое исследование является основным методом верификации диагноза. Наибольший интерес представляет ультразвуковая диагностика обструктивной формы ГКМП с асимметричной гипертрофией МЖП и обструкцией выносящего тракта ЛЖ. Эхокардиографическими признаками являются: утолщение МЖП и ограничение ее подвижности (для асимметричной ГКМП характерно соотно268

шение толщины МЖП к толщине свободной стенки ЛЖ 1,3 и больше); уменьшение полости ЛЖ и расширение ЛП; систолическое движение передней створки митрального клапана в результате значительного ускорения кровотока в суженной части выносящего тракта ЛЖ; систолическое прикрытие аортального клапана в середине систолы и появление динамического градиента давления в выносящем тракте ЛЖ в результате уменьшения изгнания крови в аорту и смыкания передней створки митрального клапана с МЖП; при допплерэхокардиографическом исследовании выявляется высокая линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ и двугорбая форма спектрограммы скорости трансаортального потока крови; выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ; гиперкинезия задней стенки ЛЖ; при двухмерной ЭхоКГ из верхушечного или субкостального доступа, при исследовании кровотока в выносящем тракте ЛЖ в допплеровском режиме выявляется митральная регургитация. Рентгенография Рентгенологическое исследование не имеет решающего значения в диагностике ГКМП. Часто контуры сердца оказываются нормальными. При выраженной митральной регургитации определяется расширение тени ЛП. При выраженной легочной гипертензии выявляется выбухание второй дуги левого контура сердца (Conus pulmonalis), расширение корней легких и рентгенологические признаки венозной (реже артериальной) легочной гипертензии. 8.6. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ГКМП, генетически обусловленного заболевания, обычно распознаваемого на поздней стадии, является в большей степени симптоматическим и паллиативным. Основными задачами лечебных мероприятий являются не только профилактика и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев ВС и прогрессирования заболевания. Больным ГКМП рекомендуют избегать значительных физических нагрузок, которые сопровождаются тахикардией, еще большим ухудшением диастолического наполнения ЛЖ и возрастанием внутрижелудочкового градиента давления в выносящем тракте ЛЖ. При выборе лечебной программы оценивают риск внезапной смерти этих больных. Факторами высокого риска внезапной смерти при ГКМП являются молодой возраст (менее 14 лет); наличие у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма (спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии по результатам суточного ЭКГ мониторирования; неадекватность прироста АД в ходе нагрузочного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ; указание на ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамне269

зе. Вероятность внезапной смерти повышается при наличии у больного фибрилляции предсердий (пароксизмальной, постоянной тахиформы мерцательной аритмии), выраженной ишемии миокарда, обструкции выходного тракта ЛЖ. Большое значение отводится обнаружению у больных с семейным характером ГКМП мутаций, ассоциированных с тяжелым прогнозом. Установление высокого риска внезпной смерти определяет необходимость более активной лечебной тактики (уточнение лекарственной терапии, использование пейсмейкеров, дефибрилляторов-кардиовертеров, проведение кархирургических операций). Наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий и улучшения прогноза. Консервативное лечение Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются дизопирамид, амиодарон. В-адреноблокаторы остаются наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении основных клинических проявлений: одышки и сердцебиения, болевого синдрома, включая стенокардию, не менее чем у половины больных ГКМП, что обусловлено в основном способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в кислороде. Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпато-адреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении b-блокаторы предотвращают возникновение или повышение внутрижелудочкового градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Убедительно доказана способность b-блокаторов улучшать функциональный статус пациентов в условиях курсового и длительного применения. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ косвенно – за счет уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и предупреждения ишемии сердечной мышцы. В литературе имеются данные, подтверждающие способность bблокаторов сдерживать и даже приводить к обратному развитию гипертрофии миокарда. Однако вызываемое b-блокаторами симптоматическое улучшение не сопровождается регрессией гипертрофии ЛЖ и улучшением выживаемости больных. Хотя эффект этих препаратов в отношении купирования и предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считает целесообразным их профилактиче270

ское назначение больным ГКМП высокого риска, включая пациентов молодого возраста с отягощенным случаями ВС семейным анамнезом. Предпочтение отдается b-блокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидан, анаприлин). Его назначают, начиная с 20 мг 3–4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120–240 мг/сут. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата, потому что отсутствие эффекта терапии b-блокаторами связано с недостаточной дозировкой. Повышение дозировок существенно увеличивает риск известных побочных эффектов. В настоящее время широко изучается возможность эффективного применения кардиоселективных b-блокаторов пролонгированного действия (атенолола, конкора). Существует точка зрения, что кардиоселективные b-блокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, потому что в больших дозах селективность утрачивается. Рекомендуемый к применению у больных ГКМП с тяжелыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями соталол сочетает в себе свойства неселективных b-блокаторов и антиаритмических средств III класса (кордароноподобный эффект). Применение блокаторов медленных кальциевых каналов при ГКМП основано на снижении уровня свободного кальция в кардиомиоцитах и нивелировании асинхронии их сокращения, улучшении расслабления миокарда и снижении его сократимости, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимального профиля фармакологических свойств препаратом выбора является верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65–80% больных, включая случаи рефрактерности к лечению b-блокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую и улучшать его диастолическое расслабление и податливость ЛЖ. Это свойство верапамила обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с b-блокаторами способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении и провокации изопротеренолом. Одновременно верапамил снижает периферическое сосудистое сопротивление вследствие вазодилататорного действия. Однако тяжелые осложнения фармакотерапии верапамилом развиваются у больных необструктивной ГКМП с высоким давлением в левом предсердии, у которых они обусловлены отрицательным инотропным действием препарата. Отсюда очевидна важность соблюдения осторожности при начале лечения верапамилом этой категории больных. 271

Назначение препарата следует начинать в условиях стационара с малых доз – 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения ЧСС в покое до 50–60 в минуту. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160–240 мг препарата в сутки, а более удобны в условиях длительного применения пролонгированные формы (изоптин-ретард, верогалид-ретард). С учетом благоприятного влияния верапамила на диастолическую функцию и величину субаортального градиента давления в ЛЖ, доказанной способности увеличивать выживаемость больных ГКМП по сравнению с плацебо целесообразно его профилактическое назначение у асимптоматичных больных ГКМП высокого риска. Место дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг/сут за 3 приема он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ и одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных [53].Следует отметить, что b-адреноблокаторы (за исключением соталола) и антагонисты кальция обладают слабой антиаритмической активностью, в то время как частота опасных желудочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП чрезвычайно велика. Поэтому актуально применение у этой категории больных антиаритмических препаратов, в ряду которых наиболее популярным и рекомендуемым ведущими специалистами является дизопирамид. Дизопирамид (ритмилен), относящийся к антиаритмикам IA класса, обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом, у больных ГКМП способен снижать уровень обструкции выходного тракта ЛЖ, положительно влиять на структуру диастолы. Эффективность длительного лечения дизопирамидом доказана в отношении больных ГКМП с умеренной обструкцией оттока из ЛЖ. Особенно выгодно использовать этот препарат у больных с желудочковыми аритмиями. Начальная доза обычно составляет 400 мг в сутки с постепенным увеличением до 800 мг. При этом необходимо контролировать продолжительность интервала QT по ЭКГ. Не менее эффективным средством лечения и профилактики желудочковых, суправентрикулярных аритмий при ГКМП является амиодарон (кордарон), который наряду с антиаритмической активностью несколько уменьшает гиперконтрактильность, ишемию миокарда. Показана его способность предотвращать у больных ГКМП внезапную смерть. Лечение амиодароном начинают с насыщающих доз (600–1200 мг/сут) в течение 3–7 дней с постепенным, по мере уменьшения частоты ЧСС, снижением до поддерживающей (желательно 200 мг/сут и менее). Учитывая отложение препарата в тканях с возможным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени, при его длительном (более 10–12 месяцев) приеме необходим регулярный контроль состояния этих «уязвимых» органов с целью раннего выявления возможных осложнении фармакотерапии. 272

При ГКМП возможны комбинации препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом: b-блокаторов и антагонистов кальция, bблокаторов и дизопирамида. Признаки венозного застоя в легких, включая ночные приступы сердечной астмы, при ГКМП не являются редкостью и в большинстве случаев обусловлены диастолической дисфункцией ЛЖ. Таким больным показано лечение b-блокаторами или антагонистами кальция в сочетании с осторожным применением салуретиков. Периферических вазодилататоров и сердечных гликозидов следует избегать из-за опасности ухудшения диастолического наполнения ЛЖ и резкого снижения сердечного выброса. Мерцание и трепетание предсердий отмечаются у 10–30% больных ГКМП и обусловливают опасность возникновения или усугубления нарушений кардиогемодинамики, возникновение тромбоэмболий, а также повышенный риск развития фибрилляции желудочков. Вследствие этого у больных ГКМП пароксизмальные суправентрикулярные аритмии относят к категории потенциально фатальных, а скорейшее восстановление синусового ритма и предупреждение повторных пароксизмов приобретает особенно важное значение. Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии используют антиаритмические препараты IА группы, амиодарон, b-блокаторы, верапамил и дигоксин. В случае их неэффективности проводят электроимпульсную терапию. При постоянной форме мерцательной аритмии для контроля ЧСС применяют b-блокаторы или верапамил в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления. Поскольку мерцательная аритмия у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий, то после ее развития необходимо начинать терапию антикоагулянтами, которые при постоянной форме мерцания предсердий принимают неопределенно долго. У значительного числа больных ГКМП традиционная фармакотерапия не позволяет эффективно контролировать симптоматику заболевания, а низкое качество жизни не устраивает пациентов. В таких случаях приходится решать вопрос о возможности использования иных, немедикаментозных лечебных подходов. При этом дальнейшая тактика определяется отдельно у больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП. Вопреки распространенному представлению нередко в далекозашедшей стадии патологического процесса (преимущественно при необструктивной форме ГКМП) развивается прогрессирующая систолическая дисфункция и тяжелая СН, ассоциированная с ремоделированием ЛЖ. Такая эволюция заболевания наблюдается у 2-5% больных ГКМП и характеризует конечную («дилатационную») стадию тяжело и ускоренно протекающего процесса, не зависящего от возраста пациента и давности манифестации болезни. Увеличение систолического размера ЛЖ обычно опережает диа273

столическое расширение и преобладает над ним. Клиническими особенностями этой стадии являются выраженная, нередко рефрактерная застойная СН и исключительно плохой прогноз. Лечебная стратегия в отношении таких больных меняется и строится на общих принципах терапии застойной СН, предусматривает осторожное назначение иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, сердечных гликозидов, b-блокаторов и спиронолактона. Эти пациенты являются потенциальными кандидатами для проведения трансплантации сердца. Хирургическое лечение При отсутствии клинического эффекта от адекватной медикаментозной терапии больным с III–IV ФК NYHA и выраженной асимметричной гипертрофией МЖП, субаортальным градиентом давления равным 50 мм. рт. ст. и более, показано хирургическое лечение. Классическая методика – это чрезаортальная септальная миэктомия, предложенная A.G. Morrow (1988). У больных молодого возраста с семейным анамнезом ГКМП с тяжелыми клиническими проявлениями, указанием на раннюю внезапную смерть у родственников показания должны быть расширены. В некоторых кардиохирургических центрах Европы и США она проводится также в случаях значительной латентной обструкции. В целом потенциальными кандидатами для проведения оперативного лечения являются не менее 5% из числа всех больных ГКМП. Операция обеспечивает хороший симптоматический эффект с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 95% больных и значительным снижением конечно-диастолического давления в ЛЖ большинства больных. Хирургическая летальность в настоящее время значительно снизилась и составляет около 1–2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при медикаментозной терапии (2–5%). Хотя в большинстве случаев более ранних исследований не удавалось обнаружить существенного влияния хирургического лечения ГКМП на прогноз, тем не менее С. Seiler et al. (1989) показали улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по сравнению с 67% в группе лечившихся медикаментозно. В ряде случаев при наличии дополнительных показаний для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации одномоментно выполняется операция вальвулопластики или протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом. Улучшить отдаленные результаты операции позволяет последующая длительная терапия верапамилом, как обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не достигается при хирургическом лечении. В настоящее время разработаны и успешно применяются методики, отличные от классической трансаортальной септальной миэктомии. В частности, в НЦССХ имени А.Н. Бакулева под руководством академика РАН и РАМН 274

Л.А. Бокерия разработана оригинальная методика иссечения зоны гипертрофированной МЖП из конусной части ПЖ. Этот способ хирургической коррекции обструктивной ГКМП является высокоэффективным и может стать методом выбора в случаях одновременной обструкции выходных отделов обоих желудочков, а также в случаях среднежелудочковой обструкции ЛЖ. В последние годы растущий интерес вызывает изучение возможности использования в качестве альтернативы хирургическому лечению больных обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции с укороченной атрио-вентрикулярной задержкой. Вызываемое этим изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков охватывает вначале верхушку, а затем МЖП, приводит к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости МЖП и расширению выносящего тракта ЛЖ. Важное значение имеет подбор наименьшей величины времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики – снижению сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной атрио-вентрикулярной проводимости с помощью терапии b-блокаторами или верапамилом, иногда используют аблацию атрио-вентрикулярного узла. Хотя первые неконтролируемые наблюдения были обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что достигаемые при такой электрокардиостимуляции симптоматический эффект и снижение субаортального градиента давления относительно невелики (около 25%), а существенные изменения физической работоспособности отсутствуют. Не удалось обнаружить и существенного влияния электрокардиостимуляции на частоту внезапной смерти. Поэтоиу до уточнения роли электрокардиостимуляции в лечении обструктивной ГКМП расширенное клиническое применение этого метода не рекомендуется. Другим альтернативным методом лечения рефрактерной обструктивной ГКМП является транскатетерная алкогольная септальная аблация. Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1–3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного отдела МЖП, захватывающий от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности, объективной и субъективной симптоматики заболевания. При этом в 5–10% случаев возникает необходимость имплантации постоянного электрокардиостимулятора в связи с развитием атрио-вентрикулярной блокады высокой степени.

275

В настоящее время не доказано положительное влияние транскатетерной аблации на прогноз, а операционная смертность (1–2%) не отличается от таковой при проведении операции септальной миэктомии, считающейся на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения больных ГКМП с выраженной симптоматикой и обструкцией выходного тракта ЛЖ, резистентных к фармакотерапии. В запущенных случаях (при развитии митрализации порока, значительном снижении ФВ и формировании ХСН IV ФК, сопутствующем кальцинозе АК и стенки аорты) радикальная операция становится очень рискованной. В этих случаях лучше ограничиться наложением клапансодержащего шунта между верхушкой ЛЖ и аортой, называемого апико-аортальным. Эту операцию впервые разработал и осуществил Denton Cooly в 1975 году. Он выполнял ее с искусственным кровообращением, вводя через разрез верхушки в полость ЛЖ жесткий наконечник, переходящий в клапансодержащий дакроновый шунт, имплантируемый в нисходящую аорту. В ходе операции создавался второй выход из ЛЖ и градиент на выходе из аорты уменьшался или исчезал. Отягчающим моментом в этой методике было искусственное кровообращение, которое мы исключили, разработав свой способ операции (В.П. Поляков, В.В. Горячев, А.В.Поляков, 1998). Для этого мы разделили шунт на 2 бранши. Одна бранша из левостороннего бокового доступа в 6 межреберье анастомозировалась с нисходящей аортой над диафрагмой и пережималась. Вторая бранша оканчивалась подшитым к ней мягким тефлоновым кольцом. За это кольцо П-образными швами на прокладках шунт прочно фиксировался к бессосудистому участку верхушки ЛЖ. Затем специально разработанным резектором, введенным в просвет этой бранши, иссекался и удалялся вместе с резектором участок стенки ЛЖ (соответствующий внутреннему просвету бранши). Длина шунта рассчитывалась нами визуально. Между браншами накладывался анастомоз с фиксацией в нем дискового протеза клапана. После снятия зажимов анастомоз начинал функционировать и сразу же градиент давления в выходном отделе резко снижался или исчезал вовсе. Таким способом в 90-х годах 20-го столетия нами прооперировано 22 больных ГКМП с ХСН III-IV ФК. Летальность в течение 10 лет наблюдения не превышала 9%. Все больные получали антикоагулянтную терапию, с нарушениями которой были связаны тромбозы шунтов у двух пациентов в течение первых 3-5 лет. Таким образом, лечебная тактика при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, гемодинамических показателей, результатов генной диагностики и стратификации риска внезапной смерти, оценку особенностей течения заболевания и эффективности используемых вариантов лечения. В целом рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением и электрокардиотерапией позволяют получить хороший клинический эффект, предупредить возник276

новение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных гипертрофической кардиомиопатией. 8.7. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Прогноз больных ГКМП достаточно серьезен. Внезапная сердечная смерть наступает у 1-4% больных в год, еще выше частота внезапной смерти у детей (до 6% в год). У небольшой части больных ГКМП (около 10%) возможна трансформация болезни в дилатационную КМП. В 10% случаев у больных ГКМП развивается картина инфекционного эндокардита.

277

Глава IX РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ Рестриктивные кардиомиопатии (РКМП) - это неоднородная группа первичных (идиопатических) и вторичных заболеваний сердца, сопровождающихся поражением эндокарда и/или миокарда, которое приводит к выраженному фиксированному ограничению (рестрикции) заполнения желудочков в диастолу и развитию диастолической дисфункции одного или обоих желудочков и прогрессирующей диастолической ХСН. 9.1. ЭТИОЛОГИЯ Различают первичные идиопатические РКМП, этиология которых неизвестна, и вторичные рестриктивные поражения сердца, развивающиеся при некоторых известных заболеваниях. Основные причины возникновения РКМП приведены в таблице 40. Таблица 40. Причины рестриктивных кардиомиопатий Идиопатические формы РКМП Вторичные формы РКМП Эндомиокардиальный фиброз Амилоидоз (преимущественно первичный) Фибропластический эндокар- Гемохроматоз дит (болезнь Леффлера) Системная склеродермия Саркоидоз Карциноидная болезнь сердца Гликогенозы Радиационные поражения сердца Поражение проводящей системы сердца (болезнь Фабри) К первичным (идиопатическим) формам РКМП в настоящее время относят два заболевания: эндомиокардиальный фиброз; фибропластический эндокардит (болезнь Леффлера). Фибропластический эндокардит (болезнь Леффлера) встречается в странах с умеренным климатом. Это заболевание рассматривается как одно из осложнений гиперэозинофильного синдрома, при котором наблюдаются выраженная эозинофилия (до 75%), сохраняющаяся в течение нескольких месяцев, лейкоцитоз и поражение внутренних органов (сердца, печени, селезенки, почек, костного мозга). Причины столь необычной гиперэозинофилии неизвестны. В части случаев у больных с гиперэозинофилией выявляются глистная инвазия, эозинофильный лейкоз, узелковый периартериит, рак различной локализации, бронхиальная астма, лекарственная болезнь. 278

Морфологически измененные эозинофилы инфильтрируют миокард и эндокард. Белок дегранулированных эозинофилов, обладающий выраженным кардиотоксическим действием, проникает в клетки сердца, повреждает митохондрии и приводит к некрозу клеток. В последующем происходит фиброзное утолщение эндокарда, субэндокардиальных слоев миокарда в области атриовентрикулярных колец, образование внутрисердечных тромбов. Поражаются один или оба желудочка. В результате фиброзных изменений клапанного аппарата (папиллярные мышцы, хорды) развивается относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Эндомиокардиальный фиброз в странах Евросоюза встречается чрезвычайно редко. Заболевание распространено в некоторых регионах Африки (Уганда, Кения, Нигерия), где является частой причиной тяжелой сердечной недостаточности и летальных исходов (20-25%). Морфологические изменения в эндокарде и миокарде напоминают таковые при болезни Леффлера. Обычно поражаются оба желудочка, реже - ЛЖ или ПЖ. Вторичные поражения сердца, сопровождающиеся типичной рестрикцией миокарда желудочков, встречаются при таких заболеваниях, как амилоидоз, гемохроматоз, системная склеродермия, карциноидная болезнь сердца, при радиационных поражениях сердца. В большинстве случаев речь идет о выраженной инфильтрации миокарда (амилоидоз) или токсическом повреждении и гибели кардиомиоцитов, сопровождающемся развитием фиброзной ткани в толще миокарда и эндокарде. 9.2. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют три этиологических группы рестриктивных кардиомиопатий: идиопатическую (первичную) рестриктивную кардиомиопатию, эндомиокардиальную болезнь, вторичные рестриктивные кардиомиопатии (таблица 41). Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием неизвестной этиологии. При этом отсутствуют какие-либо другие заболевания или воздействия, которые могли бы вызвать эту патологию миокарда. Ранее к идиопатической рестриктивной кардиомиопатий относили париетальный фибропластический эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз. В последнее время эти два заболевания предлагается объединять в группу «эндомиокардиальная болезнь» и рассматривать их отдельно от идиопатической (первичной) рестриктивной кардиомиопатий, учитывая специфические клинические, патогенетические, патоморфологические особенности. Вторичные рестриктивные кардиомиопатии развиваются при различных заболеваниях (таблица 41). Основным патофизиологическим и клиническим проявлением является нарушение диастолической функции желудочков вследствие развития в миокарде фиброза или инфильтрации миокарда продуктами метаболизма или клеточными элементами. В связи с этим появился термин «инфильтративные болезни миокарда», которые приводят к развитию рестриктивной кардиомиопатии. Рестриктивная кардиомиопатия может вызываться неинфильтративными 279

заболеваниями. Целесообразно выделять формы рестриктивных кардиопатий с поражением только миокарда, эндокарда и миокарда одновременно. Таблица 41. Этиологическая классификация рестриктивных кардиомиопатий 1. Идиопатическая (первичная) рестриктивная кардиомиопатия 2. Эндомиокардиальная болезнь: 2.1. Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (фибропластический эндокардит Леффлера); 2.2. Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный фиброз) 3. Вторичные рестриктивные кардиомиопатий (развиваются при ряде заболеваний): 3.1. Гемохроматоз; 3.2. Амилоидоз; 3.3. Саркоидоз; 3.4. Склеродермия; 3.5. Карциноидная болезнь сердца; 3.6. Гликогенозы; 3.7. Радиационное поражение сердца; 3.8. Лекарственное поражение сердца (антрациклиновая интоксикация, воздействие серотонина, метилсегрида, эрготамина, ртутьсодержащих веществ, бусульфана); 3.9. Опухолевое поражение сердца Рестриктивные кардиомиопатии также классифицируются на миокардиальные и эндомиокардиальные (таблица 42). Миокардиальные рестриктивные кардиомиопатии разделяют на инфильтративные, неинфильтративные, обусловленные болезнями накопления. Анализируя эту классификацию, необходимо сделать следующие замечания. В группу неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий включены идиопатическая и семейная кардиомиопатия. Именно эти два заболевания полностью соответствуют определению рестриктивной кардиомиопатий. В группу неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий отнесена гипертрофическая кардиомиопатия. Это заболевание не в полной мере соответствует определению, критериям рестриктивной кардиомиопатий и является самостоятельной нозологической формой. Остальные формы неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий развиваются при склеродермии, сахарном диабете, эластической псевдоксантоме и других заболеваниях Таблица 42. Классификация типов рестриктивной кардиомиопатии (Kushwaha P. et al., 1997) Рестриктивные кардиомиопатии миокардиальные: 1.Неинфильтративные: 1.1. Идиопатическая кардиомиопатия; 1.2. Семейная кардиомиопатия; 1.3. Гипертрофическая кардиомиопатия; 1.4. Склеродермия; 1.5. Псевдоксантома эластическая; 1.6. Диабетическая кардиомиопатия 2. Инфильтративные: 2.1. Амилоидоз; 2.2. Саркоидоз; 2.3. Болезнь Гоше; 2.4. Болезнь Гурлера; 2.5. Жировая инфильтрация 3. Болезни накопления: 3.1.Гемохроматоз; 3.2. Болезнь Фабри; 3.3. Болезнь накопления гликогена Рестриктивные кардиомиопатии эндомиокардиальные: 280

1. Эндомиокардиальный фиброз 2. Гиперэозинофильный синдром 3. Карциноидная болезнь сердца 4. Метастатическое раковое поражение 5. Радиационное поражение сердца 6. Токсическое влияние антрациклинов 7. Лекарственно обусловленный фиброзный эндокардит (серотонин, метисергид, эрготамин, ртутьсодержащие вещества, бусульфан) Авторы рассматриваемой этиологической классификации не дают четкого определения инфильтративным болезням миокарда, относят к инфильтративным болезням миокарда не только его поражение при амилоидозе, саркоидозе, но и при болезни Гоше, болезни Гурлера. Однако эти заболевания относятся к лизосомальным болезням накопления. К болезням накопления, вызывающим развитие рестриктивной кардиомиопатий, относят лишь болезнь Фабри (патологию накопления гликогена, гемохроматоз). Аргументы за включение болезней накопления в разные классификационные группы не приводятся. Возможно, целесообразно объеденить в одну рубрику рестриктивные кардиомиопатии, обусловленные инфильтративными болезнями и лизосомальными болезнями накопления. 9.3. ПАТОГЕНЕЗ Общими признаками для указанных ранее заболеваний, лежащих в основе формирования РКМП, является выраженное ограничение (рестрикция) заполнения желудочков во время диастолы и постепенное уменьшение размеров полости желудочков, вплоть до их облитерации. Важной особенностью диастолического заполнения желудочков у больных РКМП является то, что оно осуществляется в самом начале диастолы, во время короткого периода быстрого наполнения. В последующем заполнения желудочков кровью почти не происходит. В результате нарушения расширения желудочков под действием крови резко повышается КДД в желудочках. Возрастает давление в предсердиях, в венах малого и большого круга кровообращения. В зависимости от локализации патологического процесса развивается левожелудочковая, правожелудочковая или бивентрикулярная диастолическая ХСН. Патогенез идиопатической РКМП остаётся невыясненным. Среди исследований, посвящённых изучению механизмов, ответственных за ригидность миокарда, большое внимание уделяется анализу структурных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, различных типов коллагена и матриксных металлопротеиназ. Жёсткость миокарда повышается когда накопление коллагена превышает его деградацию. Механизмы патологической ригидности миокарда при идиопатической РКМП обусловлены увеличенной продукцией коллагенов I и III типов, диспропорциональным увеличением коллагена третьего типа по сравнению с первым. В миокарде больных первичным РКМП выявляются различные виды фиброза (межмышечный, периваскулярный, субэндокардиальный) и дискомплексация мышечных волокон. Увеличение количества КСК в виде отдельных 281

скоплений, изменения их клеточного фенотипа и характер распределения в миокарде являются высокоспецифичными, потому что у обследованных ранее больных с вторичными и первичными РКМП подобные изменения отсутствовали. Кардиальные фибробласты являются основными клетками-продуцентами белков экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, различных ростовых и трофических факторов). Гетерогенность метаболической активности ядрышек КСК отражает изменение их пролиферативной функции, выраженность фиброза и характеризует непрерывность этого процесса в миокарде при идиопатической РКМП. В миокарде больных РКМП развивается выраженный фиброз, представленный грубоволокнистой соединительной тканью. Увеличение площади ядер, активация рибосомального биогенеза в предсердных кардиомиоцитах по сравнению с желудочковыми вторичны в ответ на прогрессирующую перегрузку давлением. Влиянием гемодинамических факторов можно объяснить несколько больший размер ядер кардиомиоцитов из ПЖ по сравнению с ЛЖ. Структурные изменения ядрышек в ответ на гемодинамическую перегрузку происходят в условиях нарушения белково-синтетической функции в кардиомиоцитах и модуляции этой функции в КСК. Таким образом, структурная перестройка ядрышек миокардиоцитов, экспрессия многофункциональных аргентофильных ядрышковых фосфопротеинов мышечных клеток, клеток стромального компонента имеют важную патогенетическую роль при идиопатической РКМП, отражают нарушение белковосинтетической функции в кардиомиоцитах и нарушение этой функции в клетках стромального компонента миокарда. 9.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Складывается из системных проявлений основного заболевания и признаков лево-, правожелудочковой или бивентрикулярной диастолической ХСН. Преобладание поражения правых отделов сердца характеризуется признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. У больных появляются выраженные отеки, акроцианоз, асцит, застойная печень и селезенка, набухание шейных вен, гепато-югулярный рефлюкс и другие признаки. В прекардиальной области пальпируется усиленный сердечный толчок (слева от грудины во II-IV межреберьях), хотя эпигастральная пульсация выражена в меньшей степени, чем это бывает при гипертрофии ПЖ в сочетании с его дилатацией у больных хроническим легочным сердцем или митральным стенозом. Перкуторно можно обнаружить смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, преимущественно за счет дилатированного ПП. При аускультации определяется ослабление I и II тонов сердца. На верхушке и слева 282

от грудины в IV-V межреберьях обычно хорошо выслушивается III патологический тон сердца, обусловленный гидравлическим ударом порции крови о неподвижную стенку желудочка, который через короткое время от начала диастолы практически полностью перестает расслабляться. Систолический шум трикуспидальной недостаточности выслушивается в нижней трети грудины и не всегда соответствует трикуспидальной недостаточности, потому что имеется значительное уменьшение ударного выброса и скорости изоволюмического сокращения ПЖ. Преобладание поражения левых отделов сердца сопровождается признаками левожелудочковой, а затем бивентрикулярной сердечной недостаточности. Больные вначале жалуются на одышку, приступы удушья, слабость, утомляемость. При аускультации определяется ослабление I тона, акцент II тона на легочной артерии, громкий патологический III тон на верхушке сердца и систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Со временем к этим признакам присоединяются клинические проявления правожелудочковой недостаточности (отеки ног, цианоз, гепатомегалия, асцит, набухание шейных вен). 9.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Электрокардиография Изменения ЭКГ при РКМП неспецифичны. В зависимости от причин заболевания и характера поражения сердца на ЭКГ можно выявить: низкий вольтаж желудочкового комплекса QRS; неспецифические изменения сегмента RSТ и зубца Т; блокаду левой ножки пучка Гиса (реже - другие внутрижелудочковые и АВ-блокады); нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия); признаки перегрузки предсердий (Р-mitrale и Р-pulmonale). Рентгенография На рентгенограммах обычно определяются нормальные или уменьшенные размеры сердца, за исключением рентгенологических признаков расширения предсердий. Выявляются также признаки застоя крови в малом круге кровообращения. Эхокардиография Эхокардиография является основным методом, позволяющим заподозрить наличие у больного РКМП. При одномерном, двухмерном и допплеровском эхокардиографическом исследовании у больных РКМП можно обнаружить: утолщение эндокарда с уменьшением размеров полостей желудочков; различные варианты парадоксального движения МЖП; пролабирование митрального и трикуспидального клапанов; выраженную диастолическую 283

дисфункцию миокарда желудочков по рестриктивному типу с увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Pеаk Е) и уменьшением длительности изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DТ); относительную недостаточность митрального и трикуспидального клапанов; наличие внутрисердечных пристеночных тромбов. Вентрикулография Радионуклидная и рентгеноконтрастная вентрикулография обнаруживает нормальную толщину стенок желудочков, отсутствие их дилатации, в некоторых случаях уменьшение полости левого желудочка, иногда наличие тромба и облитерацию полости левого желудочка в области верхушки сердца, нормальную фракцию выброса левого желудочка. Эндомиокардиальная биопсия Для всех видов рестриктивной кардиомиопатии характерно наличие в эндомиокардиальном биоптате интерстициального фиброза. Кроме того, при инфильтративных поражениях миокарда обнаруживаются характерные специфические изменения. Эндомиокардиальная биопсия производится лишь при невозможности диагностировать рестриктивную кардиомиопатию с помощью других методов исследования. 9.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РЕСТРИКТИВНЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ ПЕРВИЧНАЯ РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ К первичной (идиопатической) рестриктивной кардиомиопатии относят такую форму заболевания, которая не обусловлена какими-либо известными заболеваниями или воздействиями, приводящими к этой патологии миокарда (фибропластический париетальный эндокардит Леффлера, эндомиокардиальный фиброз, инфильтративные болезни миокарда). Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием неизвестной этиологии. Это заболевание носит семейный характер (семейная идиопатическая кардиомиопатия). Может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, сочетаться с дистальной скелетной миопатией или синдромом Нунана. Полезными для практического врача могут быть диагностические критерии идиопатической рестриктивной кардиомиопатии: признаки бивентрикулярной застойной СН, вследствие диастолической дисфункции желудочков; нормальная величина полости левого желудочка и нормальная или близкая к норме его систолическая функция; отсутствие гипертрофии стенок желудочков и межжелудочковой перегородки; отсутствие каких-либо заболеваний или воздействий, которые могли бы вызвать развитие рестриктивной кардиомиопатии.

284

ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ С ЭОЗИНОФИЛИЕЙ Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (париетальный фибропластический эндокардит Леффлера) - это вариант рестриктивной кардиомиопатии, развивающийся у пациентов с выраженной эозинофилией, характеризующийся не только поражением миокарда и инфильтрацией его эозинофилами, но и вовлечением в патологический процесс эндокарда. Париетальный фибропластический эндокардит Леффлера может развиваться у больных с резко выраженной гиперэозинофилией различной этиологии. Основными причинами эозинофилий являются: паразитарные и протозойные инфекции; аллергические заболевания; кожные заболевания (в том числе пузырчатка, псориаз, экзема); системные заболевания соединительной ткани; системные васкулиты (узелковый периартериит, аллергический эозинофильный гранулематозный ангиит с эозинофилией и бронхиальной астмой - синдром Чарга-Стросса); опухолевые заболевания, эозинофильная лейкемия, хронические миелопролиферативные заболевания, лимфомы; идиопатический гиперэозинофильный синдром (неизвестной этиологии). Наиболее выраженное поражение сердца по типу рестриктивной кардиомиопатии (фибропластический эндокардит) наблюдается при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме (идиопатическом фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера). Патогенез Механизмы развития фибропластического париетального эндокардита при гиперэозинофилии любого генеза очень сходны, потому что ключевая роль принадлежит эозинофилам, подвергшимся вакуолизации и дегрануляции. Эти эозинофилы составляют не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Эозинофилы в большом количестве откладываются в миокарде, подвергаются дегрануляции и выделяют большое количество веществ, которые оказывают токсическое действие на мембраны, ферменты, митохондрии кардиомиоцитов. К цитотоксическим веществам, выделяющимся при дегрануляции эозинофилов, относятся катионные белки, основной эозинофильный белок, нейротоксины и другие вещества, под влиянием которых развивается повреждение миокарда и эндокарда. Катионные белки эозинофилов обладают прокоагулянтным эффектом, способствуют образованию тромбов в сердце. Если более 20% эозинофилов имеют вакуоли и более 15% дегранулированы, то в эндомиокардиальных биоптатах обнаруживается картина эндомиокардита даже при отсутствии клинических проявлений. Выделение эозинофилами кардиоцитотоксических веществ способствует развитию фиброза в эндомиокарде. Особенности клинического течения Эндокардит Леффлера чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет. Целесообразно различать фибропластический париетальный эндокардит Леффлера идиопатический (при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме) и развивающийся при гиперэозинофилиях другого генеза. На начальных стадиях 285

развития эндокардит Леффлера клинически не проявляется. В клинической картине заболевания будут доминировать симптомы основного заболевания, вызвавшего гиперэозинофилию (системные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, опухоли, лейкозы) или идиопатического гиперэозинофильного синдрома. Основными клиническими проявлениями идиопатического гиперэозинофильного синдрома являются: прогрессирующая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в животе неопределенной локализации, тошнота, нередко рвота, кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты; кожный зуд, непостоянный отек Квинке; повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью; пявление в легких очаговых инфильтратов или диффузных интерстициальных изменений; признаки поражения центральной нервной системы (головокружение, головные боли, при длительном существовании гиперэозинофильного синдрома - снижение памяти, интеллекта) и периферической нервной системы (полинейропатия); кожные сыпи (крапивница, зудящая папулезная сыпь и другие); увеличение печени и селезенки, обнаружение «летучих» инфильтратов в легких. Далее в клинической картине заболевания начинает проявляться симптоматика ХСН, протекающая по право- или левожелудочковому типу или чаще в виде бивентрикулярной сердечной недостаточности, которая часто осложняется аритмиями (экстрасистолическая аритмия, суправентрикулярная или желудочковая пароксизмальная тахикардия). У больных с преимущественным поражением правого желудочка развивается мерцательная аритмия. Клиническая картина левожелудочковой СН (выраженная одышка при физической нагрузке, затем в покое; сердцебиение, влажные хрипы в нижних долях легких), правожелудочковой СН (набухание шейных вен, появление периферических отеков, увеличение печени, асцит) в целом соответствует симптоматике застойной СН. Длительно существующий эндокардит Леффлера характеризуется бивентрикулярной СН с преобладанием правожелудочковой недостаточности. Его характерной клинической особенностью является развитие тромбоэмболического синдрома (тромбоэмболия легочной артерии, церебральных артерий, почечной артерии). Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы выявляет следующие характерные симптомы: тахикардия, аритмия, величина его снижена при развитии ХСН; артериальное давление чаще всего нормальное; границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно нормальные; тоны сердца приглушены, нередко аритмичны, часто в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации в связи с увеличением левого предсердия (иногда этот шум воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания в области верхушки сердца). Анализ крови Характерна значительно выраженная эозинофилия, особенно при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Возможно также увеличение СОЭ. 286

При симптоматических эозинофилиях наблюдаются другие изменения анализа крови, характерные для основного заболевания (анемия при злокачественных новообразованиях). Биохимический анализ крови Патогномоничных изменений нет, возможно увеличение уровня углобулинов, при выраженных изменениях печени - возможно повышение активности аминотрансфераз. Анализ мочи Без существенных изменений, при поражении почек и развитии ХСН возможно появление протеинурии, цилиндрурии, а при тромбоэмболии в почечную артерию - выраженная микро- и макрогематурия. Рентгенография Увеличения желудочков обычно не отмечается. Значительно чаще выявляются гипертрофия левого предсердия, явления венозной легочной гипертензии, реже - летучие эозинофильные легочные инфильтраты в различных отделах легких. Электрокардиография Характерны неспецифические неишемические изменения интервала ST и зубца Т в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолическая аритмия), атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки пучка Гиса), признаки гипертрофии левого и/или правого предсердия. Эхокардиография При ЭхоКГ обнаруживается утолщение заднебазальной стенки левого желудочка с ограничением подвижности задней створки митрального клапана. Характерно утолщение париетального эндокарда до нескольких миллиметров, может быть облитерация верхушки сердца тромбом. Обнаруживается увеличение предсердий, а при доплер-эхокардиографии - атриовентрикулярная регургитация. Полость левого желудочка не увеличена, а в области верхушки сердца может быть уменьшена. Полость правого желудочка обычно не увеличена и только при выраженной правожелудочковой недостаточности возможно небольшое увеличение. Систолическая функция ЛЖ сохранена, ФВ нормальная. При эндокардите Леффлера миокард желудочков становится жестким, ригидным. Это приводит к нарушению его диастолической функции и диастолическому наполнению. Развитию диастолической дисфункции ЛЖ способствует облитерация верхушки сердца тромбом. Катетеризация сердца, вентрикулография Катетеризация полостей сердца и измерение в них давления выявляет заметное повышение давления наполнения желудочков в середине и конце диа287

столы, трикуспидальную или митральную регургатацию. Ангиокардиография (вентрикулография) обнаруживает нормальную функцию ЛЖ, облитерацию верхушки левого желудочка. Диагноз Диагностика основывается на следующих основных критериях: наличие симптоматики идиопатического гиперэозинофильного синдрома, основными признаками которого являются эозинофилия в периферической крови более 1500 эозинофилов в 1 мм3 (больше 1,5х109/л), сохраняющаяся не менее 6 месяцев; отсутствие паразитарных, аллергических и других причин эозинофилии по результатам всестороннего комплексного обследования больного, или наличие гиперэозинофилии известного генеза; застойная сердечная недостаточность лево-, правожелудочкового или бивентрикулярного типа при отсутствии дилатации и значимой гипертрофии миокарда желудочков; характерные результаты эхокардиографического исследования (отсутствие дилатации желудочков, гипертрофия предсердий, облитерация верхушки сердца за счет тромба, выраженное утолщение париетального эндокарда, сохраненная систолическая функция и нарушенная диастолическая функция левого желудочка). В затруднительных случаях для постановки диагноза может применяться эндомиокардиальная биопсия. Гистологическая картина биоптата определяется патоморфологической стадией заболевания (некротическая, тромботическая, фиброзная). Наиболее характерными гистологическими признаками являются инфильтрация миокарда и эндокарда эозинофилами, выраженный фиброз миокарда и эндокарда, микроваскулиты, тромбозы мелких сосудов. Прогноз Прогноз эозинофильного пристеночного эндокардита Леффлера неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение двух лет после появления клинической симптоматики поражения сердца. Причинами смерти являются застойная СН, сочетающаяся с почечной, печеночной, дыхательной дисфункцией. ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ БЕЗ ЭОЗИНОФИЛИИ Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный фиброз) - разновидность РКМП, часто встречающаяся в тропической и субтропической Африке, характеризующаяся выраженным фиброзом и утолщением эндокарда правого или левого, обоих желудочков преимущественно в области путей притока с частым вовлечением атриовентрикулярных клапанов при отсутствии гиперэозинофилии. В настоящее время эндомиокардиальный фиброз считается самостоятельным вариантом РКМП. Эндомиокардиальный фиброз часто встречается в странах тропической и субтропической Африки (Уганда, Нигерия) и является частой причиной СН и смерти в Экваториальной Африке. В 15-20% всех смертельных исходов от СН в Африке приходится на эндомиокардиальный фиброз. Этим заболеванием часто страдают лица с низким социально-экономическим статусом. Эндомиокардиальным фиброзом одинаково часто болеют мужчины и женщины, большинство 288

больных - дети и молодые люди. Этиология и патогенез Этиология заболевания окончательно неизвестна. Высказываются предположения о возможной роли избыточного поступления с пищей серотонина (например, больших количеств подорожника, богатого серотонином), о большом значении попадания в организм человека химических элементов группы тория и цезия (из почвы, с грязных рук, с загрязненной пищей) с последующим их отложением в миокарде. Одновременно наблюдается дефицит магния в миокарде. Имеются сообщения о возможной роли вирусных инфекций и токсоплазмоза. Патогенез эндомиокардиального фиброза в определенной мере связан с избытком серотонина и дефицитом магния. Дефицит магния способствует нарушения состояния микроциркуляторного русла, выходу из сосудистого русла цезия, проникновению его и других веществ в миокард, что ведет к пролиферации фибробластов, усиленному синтезу коллагена, развитию эндомиокардиального фиброза. Под влиянием серотонина повреждается эндотелий, эндотелиоциты секретируют в большом количестве факторы роста, стимулирующие пролиферацию фибробластов и развитие соединительной ткани в миокарде и эндокарде. Однако эти механизмы развития эндомиокардиального фиброза окончательно не доказанны. Существует предположение о включении в патогенез аутоиммунных механизмов антител к миокарду. Клиническая картина и данные инструментальных исследований Эндомиокардиальный фиброз обычно развивается медленно, постепенно. Однако у некоторых больных клиническая симптоматика болезни появляется достаточно быстро и сопровождается лихорадкой. Основное клиническое проявление заболевания - развитие сердечной недостаточности при малых размерах сердца. Сердечная недостаточность может быть правожелудочковой, левожелудочковой или бивентрикулярной, причем чаще наблюдается бивентрикулярная форма. При любой форме сердечной недостаточности больных всегда беспокоят слабость и одышка. ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ Изолированное или преимущественное поражение правого желудочка характеризуется фиброзной облитерацией верхушки правого желудочка, уменьшением его полости. В процесс фиброзирования вовлекается трикуспидальный клапан, что проявляется трикуспидальной недостаточностью и регургитацией. Характерными клиническими признаками правожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются симптомы правожелудочковой недостаточности: набухание и пульсация яремных вен; отеки в области голеней и стоп; цианоз лица (цианотический румянец); увеличенная, уплотненная, болезненная при пальпации печень; положительный симптом Плеша (надавливание на увеличенную печень вызывает еще большее набухание шейных вен); отсутствие ортопноэ; возможно появление асцита и спленомегалии. 289

При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается частый, иногда аритмичный (возможна мерцательная аритмия) пульс, величина его может быть снижена. Характерно снижение и даже исчезновение пульса на вдохе, что обусловлено уменьшением поступления крови в левый желудочек вследствие отрицательного давления в грудной клетке на вдохе и увеличения емкости сосудистого русла легких. При пальпации области сердца можно определить толчок во II и III межреберье слева, что обусловлено расширением воронки правого желудочка. При аускультации сердца часто выслушивается ритм протодиастолического галопа за счет громкого раннего диастолического III тона, что отражает дисфункцию правого желудочка. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа лучше выслушивается в области мечевидного отростка. Можно также выслушать систолический шум с punctum maximum в области мечевидного отростка, обусловленный трикуспидальной регургитацией. При изолированной правожелудочковой недостаточности отсутствуют застойные явления в малом круге кровообращения в связи с недостаточным наполнением правого желудочка в диастолу и нормальным давлением в легочной артерии и легочных капиллярах. Все указанное объясняет отсутствие влажных хрипов или крепитации при аускультации легких. Электрокардиография Отмечается снижение вольтажа за счет появления выпота в перикарде. Обычно регистрируются неспецифические изменения интервала ST и зубца Т преимущественно в правых грудных отведениях (снижение интервала ST, несимметричный, негативный зубец Т). Часто регистрируется мерцание предсердий, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, V1-V2, что свидетельствует о гипертрофии правого предсердия. У 75% больных обнаруживаются в отведениях V1-V2 желудочковые комплексы типа qR, что может указывать на увеличение правого желудочка. Могут регистрироваться нарушения атриовентрикулярной проводимости. Рентгенография При правожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе определяются увеличение правого предсердия и дилатация области воронки правого желудочка, а также нередко кальцификация его стенок. Эхокардиография ЭхоКГ выявляет утолщение эндокарда стенок правого желудочка, уменьшение его полости вблизи верхушки сердца, дилатацию правого предсердия, усиление интенсивности эхо-сигнала от поверхности эндокарда, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки у пациентов с трикуспидальной регургитацией. Косвенным признаком считается расширение пути оттока из правого желудочка. Ангиокардиография (вентрикулография) 290

Выявляет характерные признаки правожелудочкового эндомиокардиального фиброза - незаполнение контрастом верхушки правого желудочка из-за облитерации в связи с фиброзным утолщением эндокарда; расширение пути оттока из правого желудочка (аневризматическое) и интенсивное сокращение этого пути оттока; неправильность контуров правого желудочка (у 1/3 больных); расширение правого предсердия и длительная задержка в нем контраста (11-40 секунд и дольше), трикуспидальная регургитация, дефект наполнения правого желудочка, обусловленный наличием тромба в правом предсердии и нарушением эластичности, податливости стенок правого желудочка. Ангиокардиография может выявить ранние изменения эндокарда, дефекты наполнения в области верхушки сердца и трикуспидальную регургитацию еще до развития выраженной клинической картины заболевания. ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ При изолированной левожелудочковой форме эндомиокардиального фиброза поражается миоэндокард ЛЖ. Наиболее выраженное утолщение эндокарда наблюдается в области верхушки, а также на хордах и задней створке митрального клапана. Это приводит к митральной регургитации. Передняя створка вовлекается редко. При левожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе нарушается функция ЛЖ. Характерным клиническим проявлением заболевания является левожелудочковая недостаточность, приводящая к развитию застойных явлений в легких. Больных беспокоят одышка и кашель, усиливающиеся при физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание акроцианоз. При физикальном исследовании обнаруживаются учащенный, часто аритмичный, сниженного наполнения пульс; нормальная левая граница относительной тупости сердца; приглушенность тонов сердца; ранний диастолический III тон и протодиастолический ритм галопа; усиление II тона над легочной артерией; систолический шум в области верхушки сердца вследствие митральной недостаточности. Артериальное давление Нормальное или имеет тенденцию к снижению. При аускультации легких характерно выявление крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах. Электрокардиография При наличии перикардиального выпота характерен низкий вольтаж зубцов ЭКГ. У всех больных наблюдаются неспецифичные изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение ST, неишемическая инверсия зубца Т) преимущественно в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия (широкие зубцы aVL, V4- V6) и ЛЖ. Мерцательная аритмия и суправентрикулярные аритмии наблюдаются реже, чем при правожелудочковой форме заболевания. Иногда выявляются нарушения внутрижелудочковой проводимости. 291

Рентгенография Имеются рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения, признаки гипертрофии левого предсердия. Иногда вблизи верхушки сердца и в области путей оттока из левого желудочка выявляется линейная кальцификация. Эхокардиография Основными эхокардиографическими проявлениями левожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются: утолщение эндокарда левого желудочка и уменьшение его полости, особенно вблизи верхушки сердца; утолщение и ограничение подвижности заднебазальной стенки и задней створки митрального клапана; сохранение систолического движения передней створки митрального клапана; изменение формы межжелудочковой перегородки в виде буквы М; увеличенная интенсивность эхосигналов от эндокарда; дилатация левого предсердия; обнаружение с помощью доплер-эхокардиографии митральной регургитации. Систолическая функция миокарда ЛЖ (ФВ) нормальная. Выявляются характерные для РКМП признаки диастолической дисфункции ЛЖ, описанные ранее. Ангиокардиография В связи с облитерацией верхушки сердца и некоторым расширением его основания сердце приобретает форму боксерской перчатки или квадратную форму. Регистрируются также увеличение левого предсердия, митральная регургитация, нарушение диастолического наполнения ЛЖ. Возможно обнаружение тромба в левом предсердии. Катетеризация сердца Часто выявляет повышение давления в легочной артерии, увеличение давления наполнения левого желудочка и уменьшение сердечного индекса. БИВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ Эта форма заболевания характеризуется развитием эндомиокардиального фиброза в обоих желудочках сердца. В клинической картине бивентрикулярного эндомиокардиального фиброза присутствует симптоматика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности с отчетливым преобладанием правожелудочковой формы, при этом обычно легочная гипертензия мало выражена, митральная регургитация выражена отчетливо. Одновременное поражение правого и левого желудочков подтверждается данными инструментальных исследований. Следует помнить о возможности появления выпота в перикарде при любой форме эндомиокардиального фиброза. В настоящее время описано несколько особых клинических форм эндомиокардиального фиброза. Аритмическая форма - характеризуется преимущественно суправентрикулярными нарушениями сердечного ритма (пароксизмы мерцания и фибрилляции предсердий, суправентрикулярной тахикардии, постоянная форма мерцательной аритмии) и выраженной дилатацией правого предсердия. Пери292

кардиалъная форма - в клинической картине заболевания может доминировать симптоматика хронического или рецидивирующего перикардиального выпота, причем его количество может быть значительным. Псевдоцирротическая форма напоминает декомпенсированный цирроз печени, так как в клинической картине заболевания отмечаются такие доминирующие проявления, как асцит, увеличенная плотная печень, а лапароскопия и исследование пункционного биоптата печени выявляют застой в печени или цирроз (фиброз) в зависимости от стадии болезни. Нередко при этом имеются желтуха различной степени выраженности и нарушения функциональных проб печени (увеличение в крови билирубина, трансаминаз, повышение показателей тимоловой пробы, гипоальбуминемия). Кальцинозная форма характеризуется линейной кальцификацией верхушки или области оттока из правого желудочка, что выявляется рентгенологически и при эхокардиографическом исследовании. Форма, характеризующаяся митральной регургитацией, развивается при локализации фиброза преимущественно в субклапанной митральной области ЛЖ. При этом типе заболевания выражена клиническая и инструментальная симптоматика митральной недостаточности, выраженной рестрикции ЛЖ может не быть. Диагноз Диагностика эндомиокардиального фиброза или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии осуществляется на основании следующих критериев: проживание больного в эндемичном для этого заболевания регионе (в странах тропической и субтропической Африки, Южной Индии) и странах, расположенных вблизи экватора; наличие клинических, эхокардиографических и гемодинамических признаков рестриктивной кардиомиопатии с диастолической дисфункцией ЛЖ и клинической картиной бивентрикулярной СН; отсутствие гиперэозинофилии; исключение констриктивного перикардита и заболеваний, вызывающих развитие рестриктивной кардиомиопатии (системных и инфильтративных заболеваний миокарда, лизосомальных болезней накопления); отсутствие системных экстракардиальных проявлений. Может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Однако трансвенозная эндомиокардиальная биопсия может оказаться неинформативной при преимущественно левожелудочковой локализации заболевания. Прогноз При развитии выраженной клинической картины 35-50% больных умирает в течение ближайших двух лет. Основными причинами смерти являются прогрессирующая СН, тромбоэмболия легочной артерии. Возможна внезапная смерть от фибрилляции желудочков. Прогноз значительно хуже при правожелудочковой или бивентрикулярной форме заболевания, чем при левожелудочковой. Описаны формы эндомиокардиального фиброза, которые прогрессируют медленно, выживаемость больных может достигать 12-15 лет. 9.7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 293

Предположить диагноз рестриктивной кардиомиопатии можно лишь при выраженных клинических проявлениях. Важнейшей клинической особенностью рестриктивной кардиомиопатии является развитие правожелудочковой СН при нормальных размерах желудочков сердца. При этом должен быть исключен диагноз констриктивного перикардита. Характерны отсутствие гипертрофии миокарда, при инфильтративных поражениях миокарда толщина стенок ЛД может быть несколько увеличена. Регистрируется диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ при сохраненной систолической функции. Диагностические критерии рестриктивной кардиомиопатии представлены в таблице 43. Таблица 43. Диагностические критерии рестриктивной кардиомиопатии Клинические критерии 1. Наличие клинической симптоматики сердечной недостаточности с преимущественным преобладанием правожелудочковой 2. Нормальные правая и левая границы относительной тупости и размер поперечника сердца 3. Исключен диагноз констриктивного перикардита Инструментальные критерии 1. Отсутствие увеличения размеров и дилатации желудочков сердца, нормальный или даже уменьшенный объем полостей желудочков (по данным рентгенографии, эхокардиографии, вентрикулографии) 2. Отсутствие гипертрофии желудочков (по данным эхокардиографии, вентрикулографии). Однако при инфильтративных болезнях миокарда, лизосомальных болезнях накопления, эндомиокардиальной болезни толщина стенки желудочков увеличена 3. Гипертрофия миокарда и дилатация предсердий (по данным эхокардиографии) 4. Нарушение диастолической функции левого желудочка (по данным доплер-эхокардиографии): увеличение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) > 1 м/с; уменьшение максимальной скорости диастолического наполнения во время систолы предсердий (пик А < 0,5 м/с; отношение Е/А > 2; укорочение времени изоволюмического расслабления < 60 м/с) 5. Кривая давления в левом желудочке в фазу диастолического наполнения в виде квадратного корня (по данным катетеризации сердца): быстрое падение в начале диастолы с быстрым повышением и отсутствием динамики (плато) в середине и конце диастолы 6. Нормальная систолическая функция левого желудочка нормальная фракция выброса (по доплер-эхокардиографии, вентрикулографии) Примечание: 4 и 5 инструментальные критерии не являются специфичными и свидетельствуют о нарушении диастолической функции миокарда, могут встречаться при других кардиомиопатиях (гипертрофической кардиомиопатии, гипертензивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, ишемической кардиомиопатии). 294

9.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Для рестриктивной кардиомиопатии чрезвычайно характерно развитие тотальной СН при нормальных размерах желудочков сердца. Это заболевание необходимо дифференцировать с констриктивным перикардитом, который проявляется сходной клинической симптоматикой. Следует проводить дифдиагностику РКМП с другими формами кардиомиопатии. Дифференциальнодиагностические различия между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом представлены в таблице 44. Таблица 44. Дифференциально-диагностические различия между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом Признаки

Рестриктивная кардиомиопатия Этиологические факто- Неизвестны или могут ры быть указания на амилоидоз, гемохроматоз и другие инфильтративные болезни миокарда или болезни накопления

Констриктивный перикардит В анамнезе указания на перенесенный туберкулез, травму грудной клетки, операции на сердце, лучевую терапию, перенесенный острый перикардит, системные заболевания соединительной ткани Нехарактерен мур

Данные физикального Наблюдается часто исследования: • феномен «кошачьего лыканья» за счет митральной или трикуспидальной регургитации • систолический шум Выслушивается часто Не выслушивается митральной или трикуспидальной регургитации • 3-4 тоны сердца Может выслушиваться Не выслушиваются 3 тон, редко - 4 тон • верхушечный толчок Обнаружение кальцификации перикарда при рентгенографии сердца Фонокардиографические данные о дополнительных тонах в диастоле

Часто определяется Не характерно

Не определяется Характерный признак

Характерен низкочастотный III тон, регистрируется через 0,120,18 с после II тона,

Регистрируется высокочастотный дополнительный тон через 0,06-0,12 с после II тона («перикар-

295

особенно при наличии трикуспидальной регургитации. Может регистрироваться IV тон Движение межжелудоч- Бывает очень редко ковой перегородки (по данным ЭхоКГ)

диальный щелчок»), аускультативно трудно отличить от щелчка открытия митрального клапана, IV тон не гигестрируется У большинства больных отмечается внезапное движение межжелудочковой перегородки в фазе ранней диастоле Наблюдается часто, выражен умеренно

Парадоксальный пульс Встречается редко (уменьшение величины пульсовой волны и систолического артериального давления на вдохе > чем на 10 мм рт. ст.) картина Эндомиокардиальная Признаки, характер- Нормальная биопсия ные для инфильтра- биоптата или неспецитивных болезней мио- фическая гипертрофия карда или болезней миоцитов накопления Рестриктивную кардиомиопатию необходимо дифференцировать с другими видами кардиомиопатий, дифференциально-диагностические различия между ними представлены в таблице 45. Таблица 45. Дифференциально-диагностические различия основных видов кардиомиопатий Признаки Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная кардиомиопатия кардиомиопатия кардиомиопатия Клиническая симптоматика •застойная сердечная выраженная, пре длительное время выраженная, пренедостаточность имущественно отсутствует, мо- имущественно •синкопальные левожелудочкожет развиваться, правожелудочкосостояния вая умеренно выра- вая •стенокардия не характерны женная характер- не характерны не •системная и легочны характерна ха- характерна малоная эмболия не характерна рактерна, но характерна, бывахарактерна встречается реже, ет при фиброплачем при дилата- стическом ции онной кар- париетальном эндиомиопатий докардите Данные физикального исследования • границы значительное Расширены часто границы относи296

сердца • тоны сердца

расширение границ относительной тупости, преимущественно влево часто протодиастолический ритм галопа (за счет патологического III тона), пресистолический ритм галопа (за счет патологического IV тона) • систолический характерен, чаще шум атриовентри- всего митральная кулярной регурги- регургитация тации

• сердечный тол- разлитой, ослабчок ленный (особенно при развитии сердечной недостаточности) • границы сердца значительное • тоны сердца расширение границ относительной тупости, преимущественно влево часто протодиастолический ритм галопа (за счет патологического III тона), пресистолический ритм 297

пресистолический галоп (за счет патологического IV тона), реже протодиастолческий галоп

характерен для гипертрофической обструктивной кардиомиопатий, свидетельствует о митральной регургитации, выслушивается в области верхушки сердца, проводится в подмышечную область

тельной сердечной тупости сердца обычно нормальные характерен патологический IV (предсердный тон)

характерен, атриовентрикулярная регургитация митральная (систолический шум в области верхушки сердца) или трикуспидальная(систолический шум в области мечевидного отростка) разлитой, рези- эслабленный стентный, час то «двойной», «тройной», «четвертной» Расширены часто границы относипресистолический тельной сердечной галоп (за счет па- тупости сердца тологического IV обычно нормальтона), реже про- ные характерен тодиастолческий патологический IV галоп (предсердный тон)

Рентгенография сердца и легких

ЭКГ

ЭхоКГ

галопа (за счет патологического IV тона) Выраженная кардиомегалия, преимущественно за счет левого желудочка, легочная венозная гипертензия

Синусовая тахикар дия, суправентрикулярные и желу дочковые аритмии, изменения интер вала ST и зубца Т, нарушение внутрижелудочковой про водимости Значительная дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка, при почти неизмененной толщине стенок желудочков, систолическая дисфункция, диффузная гипокинезия желудочков

298

Гипертрофия стенки левого желудочка (выбухание левой границы сердца в прямой проекции), увеличение левого предсердия, умеренная венозная легочная гипертензия ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, патологический зубец Qv4-v6, изменения зубца Т, интервала ST

Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, сужение выносящего тракта левого желудочка, систолическое движение вперед створок митрального клапана, нормальная или суженная полость левого желудочка; реже наблюдается концентрическая гипертрофия ле-

Нет гипертрофии левого желудочка, имеется гипертрофия левого предсердия

снижение вольтажа ЭКГ, признаки гипертрофии миокарда предсердий, нарушения внутриже-лудочковой и атриовентрикулярной проводимости

Нормальный или даже уменьшенный объем полостей желудочков и отсутствие их гипертрофии; дилатация и гипертрофия предсердий; диастолическая дисфункция левого желудочка

Катетеризация серд- Митральная и/или ца, измерение давле- трикуспидальная ния в полостях регургитация; увеличение конечного диастолическо-го давления в левом и правом желудочках Данные эндомио- Дистрофия, некардиальной биопсии редко некроз кардио-миоцитов, интерстицициальный фиброз, заместительный склероз

вого желудочка; диастолическая дисфункция левого желудочка Митральная регургитация, часто градиент систолического давления в выносящем тракте левого желудочка; кривая давления в левом желудочке имеет форму «пика и купола» Гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов; неправильная, хаотичная взаимная ориентация кардиоми-оцитов, интерстициальный фиброз; гистологический индекс более 50%

<ривая диастолического давления в желудочках в виде символа «квадратного корня»

Итерстициальный фиброз, характерные гистологические изменения при инфильтративных болезнях миокарда и лизосомальных болезнях накопления

9.9. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Рестриктивная кардиомиопатия не имеет никакого специфического лечения кроме назначения хелатов при гемохроматозе, глюкокортикоидов при саркоидозе. Симптоматическое лечение, как правило, направлено на уменьшение застоя в большом и малом круге кровообращения, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке, уменьшение риска тромбоэмболий. Однако в большинстве случаев медикаментозное лечение больных РКМП оказывается малоэффективным. Базисная терпия включает назначение диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров, антиаритмических и противосвертывающих препаратов при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Применяют диуретики (гидрохлоротиазид по 50 мг/сутки), вазодилататоры (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат по 20-60 мг/сутки), непрямые антикоагулянты. Диуретики и 299

периферические вазодилататоры в больших дозах могут ухудшить состояние больных, снижая сердечный выброс и провоцируя артериальную гипотензию. Сердечные гликозиды назначают только при значительном нарушении систолической функции миокарда. Вместе с тем, у больных амилоидозом с РКМП имеется повышенная чувствительность к сердечным гликозидам в результате связывания дигоксина амилоидом. При вторичной РКМП, как правило, проводят лечение основного заболевания. В острой фазе болезни Лёффлера применяют глюкокортикоиды, цитостатические препараты. Симптоматическая терапия проводится для снижения системной и легочной перегрузки, уменьшения давления наполнения желудочков, улучшения систолической насосной функции, снижения риска тромбоэмболий. Антикоагулянты используют для предотвращения эмболических осложнений (желудочкового тромбоза). Необходимо помнить, что длительное применение нитратов и диуретиков может значительно снизить венозный возврат к сердцу, что еще больше ограничивает наполнение желудочков и сердечный выброс. Хирургическое лечение При фибропластическом эндокардите Леффлера показано хирургическое лечение. Операция заключается в иссечении утолщенного эндокарда и восстановлении нарушенной диастолической функции желудочков. Оперативное лечение при болезни Леффлера значительно улучшает состояние и прогноз больных. Хирургическое лечение при фибропластическом эндокардите состоит в иссечении утолщённого эндокарда и освобождении сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов клапанов проводят их протезирование. Пересадка сердца неэффективна, так как через некоторое время в трансплантированном сердце развивается тот же процесс. 9.10. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Летальность больных РКМП при появлении клинических признаков хронической СН в течение 2 лет достигает 35-50%. Развиваются фатальные осложнения: тромбоэмболии, аритмии, прогрессирование сердечной недостаточности на фоне ухудшения систолической функции миокарда. Прогноз значительно ухудшается при возникновении аритмий и тромбоэмболических осложнений.

300

Глава X АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Аритмогенная дисплазия правого (ПЖ) желудочка (аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия) – наследственное заболевание миокарда, которое характеризуется фиброзно-жировым замещением миокарда преимущественно ПЖ и клинически манифестирует нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии и правожелудочковой тахикардии с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) у лиц молодого возраста. Аритмогенной дисплазией ПЖ в 1977 году Fontaine G. с соавт. назвали заболевание, выявившееся у группы пациентов, страдавших резистентной к медикаментозной терапии желудочковой тахикардией без явной сердечно-сосудистой патологии. Во время хирургического вмешательства у трех пациентов было найдено значительное количество жировой ткани в свободной стенке ПЖ. Позже была выявлена связь АДПЖ с необъяснимой внезапной смертью в молодом возрасте у лиц, не имеющих признаков коронарной болезни. По классификации сердечно-сосудистых заболеваний АДПЖ была отнесена к кардиомиопатиям на основании рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения. Общепринятой статистики по распространенности АДПЖ в мире не существует. Имеются данные американских авторов о распространенности АДПЖ – 1 на 5000-10000 населения. Данное заболевание встречается чаще у 301

молодых лиц мужского пола, хотя может быть диагностировано в любом возрасте у обоих полов. Сотношение мужчины/женщины составляет 2,7/1. АДПЖ обычно диагностируется в возрасте между 20 и 50 годами, в среднем в 33 года. Только у 10% пациентов диагноз устанавливается до 20 лет (возможно, в связи с длительным латентным течением заболевания). В 80-х годах к АДПЖ относили также аномалию Уля, поэтому были выделены различные возрастные подгруппы данной патологии. 10.1. ЭТИОЛОГИЯ Наследственная этиология подтверждается в 30% случаев АДПЖ. За исключением нескольких семей при АДПЖ наследование осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Мутации в гене, ответственном за рианодиновый рецептор, найдены в четырех различных семьях в Северной Италии. Рианодиновый рецептор, являясь внутриклеточным кальциевым каналом, расположенным на мембране саркоплазматического ретикулума, играет ключевую роль в сопряжении возбуждения и сокращения мышцы сердца. Он контролирует выход кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму. Дефект этого рецептора ведет к нарушению кальциевого гомеостаза с последующей гибелью кардиомиоцитов.В семьях с аутосомно-рецессивным типом наследования АДПЖ сочетается с пальмаплантарной кератодермией и изменениями волос в виде «шерстяных волос». Данная форма заболевания носит название – болезнь Naxos. Она была описана в 18 случаях среди лиц, проживающих на греческом острове Naxos. Молекулярный анализ показал дефект в гене, ответственном за плакоглобин в одной семье и за десмоглобин в трех семьях. Плакоглобин и десмоглобин являются протеинами, поддерживающими связь десмосомальных клеток. Нарушение функции десмосом может вести к гибели кардиомиоцитов под воздействием механического стресса. Гены, ответственные за АДПЖ, не до конца идентифицированы, однако выявлено сцепление данного заболевания с 7 локусами, картированными на 1, 3, 10 и 14 хромосомах. В таблице 1 представлены типы АДПЖ в зависимости от генетического дефекта. Семьи с двумя и более больными АДПЖ были выявлены в Азии, Японии, Северной Европе, Африке и Северной Америке. В настоящее время еще не разработано рутинного теста для ДНК-диагностики АДПЖ. Генетическое консультирование пациентов с АДПЖ подразумевает обследование всех членов их семей на предмет наличия у них данной патологии.В дополнение к наследственной теории имеются дисонтогенетическая, дегенеративная, инфекционная или воспалительная, апоптотическая теории, а также теория трансдифференцировки кардиомиоцитов. Дисонтогенетическая теория в большей степени является исторической. АДПЖ является формой «пергаментного ПЖ» или аномалии Уля. В основе дегенеративной теории АДПЖ лежит положение о гибели кардиомиоци302

тов вследствие метаболического или ультраструктурного наследственного дефекта. Возможный дефект был картирован на 14 хромосоме (14q23-q24). Эта область кодирует ген, ответственный за a-актин, который структурно гомологичен с концевым доменом дистрофина. Эта находка подтверждала теорию о генетически детерминированной атрофии, сходной с таковой при амиотрофии Дюшена или мышечной дистрофии Беккера. Некоторые авторы предлагали определять АДПЖ, как «миокардиальную дистрофию». В дальнейшем был описан случай АДПЖ в шведской семье с вовлечением скелетных мышц со сцеплением с 10 хромосомой (10q22.3). Инфекционная или воспалительная теория полагает, что в основе АДПЖ лежит миокардит. Воспалительная инфильтрация является частой гистологической находкой при АДПЖ. Fontaine G. с соавторами нашли воспалительные инфильтраты у 8 из 27 пациентов с АДПЖ. У трансгенных мышей, инфицированных вирусом Коксаки В3, развивалась селективная гибель кардиомиоцитов ПЖ, острая мононуклеарная клеточная инфильтрация с формированием аневризмы ПЖ. В дальнейшем энтеровирусная РНК, гомологичная вирусу Коксаки тип В, найдена у 3 из 8 пациентов с АДПЖ и у 7 из 23 пациентов с миокардитом или ДКМП. Апоптотическая теория подтверждена выявлением апоптоза и высокого уровня протеаз, необходимых для апоптоза, в миокарде ПЖ у 6 из 8 пациентов с АДПЖ по сравнению с контрольными образцами без патологии сердца. Теория трансдифференцировки кардиомиоцитов основана на гипотезе возможности перерождения миокардиальных клеток из мышечных в жировые и обнаружении клеток, экспрессирующих десмин, как промежуточных между мышечными и жировыми клетками. 10.2. ПАТОГЕНЕЗ Велась полемика по поводу возможной ассоциации синдрома Бругада и АДПЖ. Некоторые исследователи полагали, что это разные формы одного заболевания. Однако ни электрокардиография (ЭКГ), ни магнитно-резонансная томография (МРТ), ни ангиографические находки при АДПЖ не встречаются при синдроме Бругада. И в последние годы генетические исследования указали на разные гены, ответственные за эти два заболевания. На основании семейного анамнеза и проведения ДНК-диагностики возможна верификация диагноза. В последнее время разработана теория, которая попыталась объяснить причины развития АДПЖ. Она основана на идее об апоптозе, т.е. запрограммированной клеточной смерти при АДПЖ вследствие нарушений кальциевого гомеостаза и межклеточных контактов.Доказательством наличия апоптоза была иммуногистохимическая идентификация апоптозных клеток в миокарде младенца с болезнью Уля. Похожие результаты были получены и при эндомиокардиальной биопсии пациентов с АДПЖ. Морфологические изменения при АДПЖ обычно начинаются с замещения жировой тканью субэпикардиальной части ПЖ или интрамуральных вклю303

чений с распространением на эндокард с фиброжировым перерождением кардиомиоцитов и истончением стенки. Наиболее часто при АДПЖ поражается выходной тракт ПЖ, верхушка и инфундибулум. Эти три области формируют «треугольник дисплазии». Однако небольшая часть жировой ткани в эпикардиальном слое и в миокарде ПЖ присутствует в норме. При исследовании 140 аутопсийных образцов с отсутствием структурного заболевания сердца в 50% случаев жировая ткань присутствовала в миокарде ПЖ и ее процент увеличивался с возрастом. Вследствие этого гистологический диагноз АДПЖ может быть затруднен в пограничных случаях. С целью предотвращения гипердиагностики АДПЖ были предложены гистологические критерии АДПЖ, к которым было отнесено наличие более 3% фиброзной ткани и более 40% жировой ткани в миокарде ПЖ. Наибольшую ценность для гистологического диагноза имеет наличие миокардиального фиброза, как маркера данного заболевания. По разным данным, при АДПЖ вовлечение в патологический процесс ЛЖ происходит в 40– 76% случаев. В случае вовлечения ЛЖ фиброзно-жировое замещение происходит как в свободной стенке, так и в области межжелудочковой перегородки. Иногда наблюдается диффузное, а наиболее часто – локальное замещение в заднесептальной и заднелатеральной областях. Редко жировые включения при АДПЖ могут находиться в области межжелудочковой перегородки или в правом предсердии. На основании гистоморфометрического анализа 70 аутопсийных образцов миокарда ПЖ от лиц, умерших внезапно в возрасте 17-56 лет, был сделан вывод об отсутствии явной корреляции между средней тяжести липоматозом без других морфологических изменений и ВСС. 10.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По клинической картине выделяют 4 типичные формы течения этого заболевания: скрытая форма, при которой ВСС вследствие фибрилляции желудочков является первым проявлением заболевания; аритмическая форма, характеризующаяся наличием документированных симптоматичных желудочковых тахиаритмий (желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии) с конфигурацией комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса; «paicisymptomatic form» – форма с симптомами средней степени тяжести, такими как приступы сердцебиения, боль в области сердца; форма, проявляющаяся сердечной недостаточностью (СН), преимущественно правожелудочковой, с наличием или отсутствием нарушений ритма сердца. Наиболее частыми проявлениями АДПЖ являются желудочковые аритмии с ЭКГ морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса, изменения деполяризации и реполяризации миокарда желудочков, выявляемые в правых прекордиальных отведениях, а также нарушения глобальной и/или локальной 304

сократимости ПЖ и изменения структуры его миокарда по данным электрокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следует отметить, что существует немало случаев бессимптомного течения заболевания, когда первым и, возможно, единственным его проявлением бывает внезапная смерть. У значительной части больных АДПЖ остается нераспознанной, несмотря на имеющиеся клинические и инструментальные признаки. Заболевание может прогрессировать и приводить со временем к вовлечению в патологический процесс миокарда ЛЖ. В клинической картине у таких больных доминируют признаки недостаточности кровообращения наряду с желудочковыми аритмиями.Островки фиброзно-жировой ткани, обнаруживаемые при АДПЖ, формируют аритмогенный субстрат, несущий в себе электрофизиологические условия развития повторного входа волны возбуждения (re-entry), лежащего в основе злокачественных желудочковых тахиаритмий (ЖТ). Аритмии индуцируются при адренергической стимуляции, например, при инфузии катехоламинов или при физической нагрузке. 80% больных демонстрируют появление желудочковой экстрасистолии либо ЖТ на фоне инфузии изопротеренола. При анализе холтеровских мониторных записей ЭКГ пациентов с устойчивой ЖТ отмечается увеличение частоты синусового ритма, предшествующее пароксизму ЖТ, как отражение активации симпато-адреналовой системы. Желудочковая тахикардия у пациентов с АДПЖ обычно имеет ЭКГ морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, что указывает на происхождение аритмии из миокарда ПЖ. Нередко регистрируется несколько морфологий ЖТ, так как при данном заболевании могут формироваться множественные аритмогенные очаги. Больные с АДПЖ и их родственники часто имеют в анамнезе указания на синкопальные состояния неуточненной этиологии. Обмороки, как проявление тяжелых аритмических событий, могут возникать задолго до развития характерных клинико-инструментальных признаков АДПЖ. В последующем в этих случаях наблюдаются прогрессирующие изменения ЭКГ и параметров ЭхоКГ, свойственные данному заболеванию. Внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением АДПЖ, особенно у молодых людей и спортсменов. Все пациенты с уже диагностированной АДПЖ или с подозрением на таковую должны расцениваться, как лица с повышенным риском внезапной смерти, даже при отсутствии документированных желудочковых нарушений ритма сердца. По данным американских авторов, АДПЖ посмертно диагностируется примерно в 5% случаев внезапной смерти среди лиц моложе 65 лет и в 3–4% случаев смерти молодых спортсменов во время соревнований или тренировок. В регионе Венето в Италии, являющемся эндемичным для этой патологии, АДПЖ в 20% случаев служит причиной внезапной смерти у людей моложе 35 лет. Годовая частота случаев ВС при АДПЖ достигает 3% без лечения и мо305

жет быть снижена до 1% при условии проведения ее первичной или вторичной профилактики средствами фармакотерапии. В подавляющем большинстве случаев механизмом ВС является акселерация ритма ЖТ и трансформация ее в фибрилляцию желудочков. Peters S. с соавт. проанализировали данные 121 пациента с верифицированным диагнозом АДПЖ и выявили следующие маркеры повышенного риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и ВС: мужской пол, максимальная продолжительность комплекса QRS в правых прекордиальных отведениях >110 мс, увеличение размеров ПЖ по данным ЭхоКГ, рентгенконтрастной вентрикулографии, признаки вовлечения в патологический процесс миокарда левого желудочка (ЛЖ), дисперсия интервала JT в левых прекордиальных отведениях > 30 мс, инверсия зубцов Т в прекордиальных отведениях ЭКГ далее V3, дисперсия продолжительности комплекса QRSі50 мс.Выявление этих признаков представляется наиболее значимым для бессимптомных пациентов с АДПЖ. Своевременное назначение таким больным средств профилактики развития фатальных аритмий позволяет существенно улучшить прогноз их жизни. Пациенты с АДПЖ могут демонстрировать симптомы изолированной правожелудочковой, реже бивентрикулярной СН, которые появляются, как правило, в возрасте 40–50 лет. АДПЖ – первичное заболевание миокарда, приводящее к правожелудочковой недостаточности в отсутствие легочной гипертензии. Патогенез развития правожелудочковой недостаточности при данной патологии состоит в дилатации, истончении стенки и прогрессивном снижении сократимости миокарда ПЖ вследствие его атрофии. Вовлечение в процесс папиллярных мышц сопровождается развитием трикуспидальной регургитации. Признаки правожелудочковой недостаточности манифестируют, как правило, через 4–8 лет после появления полной блокады правой ножки пучка Гиса – одного из характерных электрокардиографических маркеров поражения миокарда ПЖ и его структур проводящей системы сердца. Диспластический процесс может захватывать и миокард ЛЖ, приводя к снижению его сократительной способности, однако левожелудочковая недостаточность менее свойственна данному заболеванию. Развитие левожелудочковой недостаточности может создавать предпосылки для диагностических ошибок. Например, часто вместо АДПЖ диагностируют идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), либо ДКМП, как исход вирусного миокардита. Левожелудочковая дисфункция при АДПЖ отражает бивентрикулярную дисплазию и должна быть дифференцирована от любых других первичных заболеваний миокарда, протекающих с вовлечением в патологический процесс обоих желудочков и проявляющихся развитием дилатации и снижением сократимости. Достоверная диагностика АДПЖ имеет принципиально важное значение вследствие высокой предрасположенности пациентов с этой патологией к возникновению злокачественных ЖТ, которые нередко бывают резистентны к 306

медикаментозной терапии и требуют в значительной части случаев использования специальных методов нелекарственного лечения. В некоторых случаях дополнительные диагностические трудности у больных с АДПЖ создают боли в области сердца, которые далеко не всегда возникают при нагрузке, но порой могут быть купированы применением нитратов. У таких пациентов гистологические исследования выявляют пролиферацию медии с почти полной обструкцией дистального коронарного русла, погруженного в жировую ткань. Данные изменения могут служить объяснением развития синдрома стенокардии при АДПЖ. 10.4. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Группой экспертов Европейского кардиологического общества были предложены критерии диагностики АДПЖ. Необходимость создания критериев продиктована трудностями в диагностике АДПЖ: невысокой специфичностью при этой патологии ЭКГ изменений, полиэтиологичностью желудочковых тахикардий, протекающих с ЭКГ картиной блокады левой ножки пучка Гиса, методическими сложностями инструментальной оценки структуры и функции ПЖ и интерпретации данных эндомиокардиальной биопсии. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ диагноз АДПЖ должен основываться на наличии малых и больших критериев, объединяющих генетические, ЭКГ, аритмические, морфофункциональные и гистопатологические признаки (таблица 46). Таблица 46. Критерии диагноза АДПЖ I. Глобальная или региональная дисфункция и структурные изменения* Большие

II. Характеристика ткани стенок III. Нарушения реполяризации IV. Нарушения деполяризации/

значительная дилатация и снижение фракции выброса пж при отсутствии (или незначительном) вовлечения ЛЖ – локальные аневризмы пж (акинетичные или дискинетичные области с диастолическим выбуханием) – значительная сегментарная дилатация пж умеренная дилатация пж или снижение фракции выброса пж при нормальном ЛЖ – умеренная сегментарная дилатация ПЖ – региональная дискинезия пж Малые фиброзно-жировое замещение миокарда, по данным эндомиокардиальной биопсии Большой инверсия Т волны в правых прекордиальных отведениях (V2, V3) (для лиц старше 12 лет; при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса) Малый эпсилон-волны или расширение комплекса qrs (>110 мс) в правых прекордиальных отведениях (V1 – V3) 307

проведения Большой V. Аритмии

VI. Семейный анамнез Большой

поздние ЭКГ)

потенциалы

желудочков

(сигнал-усредненная

Малый желудочковая тахикардия с экг морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (устойчивая и неустойчивая) (экг, мониторирование экг по Холтеру, нагрузочные пробы) – частая желудочковая экстрасистолия (>1000/24 ч.) (мониторирование экг по Холтеру) Малые наследственный характер патологии, подтвержденный аутопсией или при операции семейный анамнез внезапной смерти в молодом возрасте (< 35 лет), предположительно вследствие адпж – семейный анамнез (клинический диагноз, основанный на представленных критериях)

Примечание: * – определяются с помощью ЭхоКГ, ангиографии, магнитно-резонансной томографии или радионуклидной вентрикулографии. Для диагностики АДПЖ достаточно наличия двух, так называемых больших критериев, либо одного большого и двух малых, либо четырех малых критериев. Информативность и диагностическая значимость предложенных критериев требует проверки в условиях длительного проспективного наблюдения за большим количеством больных. 10.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Электрокардиография Нарушения реполяризации при этой патологии проявляются инверсией зубцов Т в отведениях с V1 по V3 при отсутствии (до возможного развития) полной блокады правой ножки пучка Гиса. Это малый диагностический критерий, встречается в 54% случаев. Данный признак трудно дифференцировать от нормы у детей и лиц молодого возраста и, следовательно, как диагностический критерий он может быть использован только после 12 лет. У спортсменов нередко регистрируются аналогичные изменения фаз реполяризации при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Инверсия зубцов Т во всех прекордиальных отведениях коррелирует с вовлечением в патологический процесс ЛЖ и при наличии ЖТ указывает на высокий риск их рецидивирования. Многие пациенты с АДПЖ демонстрируют признаки нарушений деполяцизации миокарда желудочков вплоть до развития полной (15%) или неполной (18%) блокады правой ножки пучка Гиса. Однако блокада правой ножки пучка Гиса самостоятельно не может использоваться как диагностический критерий 308

ввиду того, что нередко встречается и у здоровых людей, и при других видах патологии. По этой причине блокада правой ножки пучка Гиса не включена в перечень диагностических критериев. Наряду с замедлением и прерыванием деполяризации (блокады) может отмечаться снижение вольтажа QRSкомплекса, отражающее утрату электровозбудимого миокарда ПЖ. Уширение комплекса QRS > 110 мс в отведениях ЭКГ с V1 по V3 является большим критерием и приобретает особую значимость, если дисперсия продолжительности комплексов QRS превышает 50 мс при наличии блокады правой ножки пучка Гиса. Эпсилон-волна является большим диагностическим критерием АДПЖ и встречается более чем в 30% случаев данного заболевания. Эпсилон-волны – это низкоамплитудные электрические потенциалы, которые регистрируются в виде зазубрины в конце QRS-комплекса и в начале сегмента ST. Они высокоспецифичны для АДПЖ и являются отражением задержанной деполяризации миокарда ПЖ. Сигнал-усредненная электрокардиография Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) на сигнал-усредненной ЭКГ являются нередким феноменом, но из-за низкой специфичности относятся к малым критерием диагностики АДПЖ. Хорошо известно, что ППЖ могут быть обнаружены не только у пациентов с другими формами первичных заболеваний миокарда, у постинфарктных больных, но в определенном проценте случаев и у здоровых лиц. ППЖ, как и эпсилон-волна на стандартной ЭКГ, отражают задержанную деполяризацию миокарда. Как и другие изменения ЭКГ при АДПЖ, изменения сигнал-усредненной ЭКГ более выражены в правых прекордиальных отведениях, чем в левых. Примерно 50-80% больных АДПЖ и документированной пароксизмальной ЖТ имеют изменения сигнал-усредненной ЭКГ. ППЖ могут не обнаруживаться при локальном поражении небольшого сегмента миокарда ПЖ, однако такие пациенты не лишены риска развития жизнеугрожающих аритмий. Изменения сигнал-усредненной ЭКГ наиболее часто обнаруживаются у пациентов с более выраженными фиброзными изменениями миокарда и снижением глобальной сократимости ПЖ. ППЖ являются предикторами возникновения устойчивой ЖТ у больных с АДПЖ и документированными неустойчивыми пароксизмами ЖТ. Эхокардиография Эхокардиография применяется для оценки функции и размеров ПЖ и ЛЖ. Наиболее характерными изменениями при АДПЖ являются гипокинез и дилатация ПЖ, при этом спектр данных, полученных с помощью ЭхоКГ, может колебаться от «нормального» ПЖ до признаков тяжелого поражения со значительной дилатацией и нарушениями сократительной способности ПЖ. Убеди309

тельными ЭхоКГ критериями считаются значительная дилатация ПЖ, локальные аневризмы и области дискинеза с диастолическим выбуханием, которые чаще определяются в нижнебазальном сегменте ПЖ. Нарушения структуры и функции миокарда ПЖ должны оцениваться в нескольких областях, включая приточный отдел, тело и выносящий тракт, т.к. поражение, особенно на начальном этапе, носит очаговый характер. Другими важными параметрами ЭхоКГ являются конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ПЖ, а также соотношение конечнодиастолических размеров ПЖ и ЛЖ. Соотношение > 0,5 обладает чувствительностью 86%, специфичностью 93% и предсказующей ценностью 86% для диагностики АДПЖ. Негативная предсказующая ценность, равная 93%, делает данный параметр исключительно важным. Более «тонкие» признаки, выявляемые при ЭхоКГ, включают изменения полости ПЖ, такие как усиление интенсивности отражения модераторного пучка и рельефная трабекулярность в области верхушки ПЖ. Рентгеноконтрастная вентрикулография Рентгеноконтрастная вентрикулография по-прежнему рассматривается многими авторами, как метод выбора для оценки структуры и функции ПЖ [42, 66]. Правая и левая передние косые проекции максимально информативны для оценки состояния наиболее часто вовлеченных в процесс областей ПЖ, таких как инфундибулум, передняя свободная стенка и нижняя стенка, особенно область под трикуспидальным клапаном. Рентгеноконтрастная вентрикулография позволяет выявить такие изменения ПЖ, характерные для АДПЖ, как инфундибулярные аневризмы, утолщение трабекул более 4 мм, выступающий модераторный тяж, аневризмы верхушки, множественные мешковидные выбухания в области нижней стенки, в субтрикуспидальной области ПЖ. В более тяжелых случаях выявляется пролапс и недостаточность трикуспидального клапана. Сочетание выбухания передней стенки стенки ПЖ, субтрикуспидальной области и гипертрофии трабекул характеризуется 96% специфичностью и 87,5% чувствительностью в отношении диагноза АДПЖ. Компьютерная и магнитно-резонансная томография Компьютерная томография (КТ) и МРТ – два наиболее современных метода, позволяющие визуализировать патологические изменения миокарда, свойственные АДПЖ. Характерными находками при электронно-лучевой КТ являются избыток эпикардиальной жировой ткани, выступающие трабекулы, фестончатый вид свободной стенки ПЖ и интрамиокардиальные жировые отложения. МРТ позволяет хорошо различать жировую ткань и миокард. 310

Однако присутствие в норме эпикардиального и перикардиального жира создает трудности в идентификации интрамиокардиальной жировой ткани. МРТ в кино-режиме обеспечивает хорошую контрастность между током крови и миокардом стенки ПЖ, что позволяет получить достоверную информацию о размерах полости ПЖ, подвижности его стенок, наличии локальных аневризм и сегментарной дилатации, а также оценить состояние сократительной функции миокарда ПЖ. В 2003 году группой ученых США разработан научно-исследовательский протокол. Его выполнение направлено на создание единого Регистра АДПЖ, продолжение поиска мутаций, ответственных за развитие АДПЖ, выявление клинико-генетических параллелей с целью применения взаимосвязи фенотипа и генотипа для улучшения диагностики, риск-стратификации и лечения больных с АДПЖ, разработку количественных методов оценки функции ПЖ с целью увеличения специфичности и чувствительности диагностики АДПЖ. 10.6. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) правого желудочка проводится с заболеваниями, при которых происходит увеличение правого желудочка (в частности, с врожденными пороками сердца), а также другими видами кардиомиопатии и болезнью Ула. При проведении дифференциальной диагностики учитываются симптоматика этих заболеваний и вышеприведенные диагностические критерии. Очень трудна дифференциальная диагностика с болезнью Ула. Это заболевание характеризуется изолированной дилатацией правого желудочка с чрезвычайно тонкой стенкой и соединительнотканным ее перерождением, в связи, с чем правый желудочек называют «пергаментным». Некоторые авторы отождествляет болезнь Ула и аритмогенную дисплазию правого желудочка. Однако, болезнь Ула отличается от аритмогенной дисплазии правого желудочка двумя важнейшими особенностями: при ней редко возникают аритмии, характерен трансмуральный фиброз правого желудочка. 10.7. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных с аритмогенной дисплазией ПЖ является сложной клинической проблемой. Основные усилия врача должны быть направлены на предупреждение рецидивов жизнеугрожающих ЖТ и профилактику внезапной смерти, как главных факторов, определяющих прогноз жизни этих пациентов. Желудочковая эктопическая активность при данном заболевании может проявляться бессимптомной одиночной желудочковой экстрасистолией, а также эпизодами неустойчивой либо устойчивой правожелудочковой тахикардии, и, наконец, развитием фибрилляции желудочков и внезапной аритмической смерти. В настоящее время в лечении больных с диагнозом АДПЖ используют как ме311

дикаментозные, так и нелекарственные методы лечения: антиаритмические препараты, радиочастотную катетерную аблацию, имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов. Консервативное лечение Опыт медикаментозного лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с АДПЖ относительно невелик и ограничивается результатами ряда небольших исследований, которые не формируют достаточной доказательной базы. Больным с умеренно выраженными изменениями ПЖ и отсутствием либо жалоб рекомендуется профилактическое назначение b-адреноблокаторов. Использование препаратов этой группы позволяет снизить степень адренергических влияний на сердце, возникающих при физических и эмоциональных нагрузках, и тем самым снизить риск развития аритмических событий. В случаях выявления частой желудочковой экстрасистолии высоких градаций, эпизодов желудочковой тахикардии рекомендуется, помимо b-адреноблокаторов, назначение антиаритмических препаратов. Данными сравнительного исследования, посвященного изучению возможностей антиаритмической фармакотерапии в лечении больных с АДПЖ, показано, что наиболее эффективным средством медикаментозной профилактики пароксизмов ЖТ у этих пациентов является соталол, обьединяющий в себе действия неселективного b-блокатора и антиаритмика III класса. По критериям внутрисердечного электрофизиологического исследования его эффективность составила 68,4%, что существенно выше, чем у препаратов IC класса (пропафенон, флекаинид) – 12%, а также препаратов IA и IB классов (дизопирамид, хинидин, мексилетин) – 5,6%. В том же исследовании в условиях длительного наблюдения (в среднем 34 месяца) на фоне постоянного приема соталола частота рецидивов ЖТ составила 12% при отсутствии случаев внезапной смети. Работа выполнена на весьма ограниченном количестве наблюдений и при недостаточных сроках наблюдения. Амиодарон, демонстрирующий эффекты антиаритмического препарата III класса, симпатолитика (a- и b-блокатора), блокатора кальциевых каналов (IV класс), имеющий репутацию «препарата № 1», когда речь идет о первичной и вторичной профилактике внезапной смети у постинфарктных больных и пациентов с недостаточностью кровообращения, по-видимому, также должен занимать место в первом ряду средств лечения больных с АДПЖ. Однако сегодня нет данных специально проведенных исследований, которые подтвердили бы это положение.Использование препаратов I, особенно IC класса, в лечении пациентов с АДПЖ нецелесообразно ввиду низкой эффективности и высокого риска аритмогенного действия, как и при других видах патологии, протекающих с дилатацией полостей сердца и снижением сократимости миокарда. Радиочастотная катетерная аблация 312

Метод радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) может быть использован у больных с ЖТ, воспроизводимой с помощью электростимуляции при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования. Нанесение радиочастотного воздействия на миокард направлено на разрушение аритмогенной зоны тахикардии. Метод может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии при отсутствии эффекта от применения антиаритмических препаратов или их непереносимости у больных с частыми рецидивами тахикардии. Непосредственный эффект выполнения этой процедуры составляет, по данным разных авторов, от 60% до 90%. Вместе с тем отмечается и высокая частота отсроченных рецидивов ЖТ (до 60%), что требует проведения повторных процедур. Fontaine et al. сообщают об эффективности процедуры РЧКА в 32%, 45% и 66% случаев после первого, второго и третьего вмешательства соответственно у 50 больных. Прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению новых аритмогенных зон, что и является причиной больших различий между непосредственными и отдаленными результатами РЧКА. Данные о влиянии этого метода лечения на прогноз жизни пациентов с АДПЖ отсутствуют. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Результатами международных рандомизированных исследований доказано, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) являются эффективным методом вторичной профилактики ВСС. В эти исследования включались пациенты с ИБС, в подавляющем большинстве случаев перенесшие инфаркт миокарда. Рандомизированных исследований по применению этого метода лечения у пациентов с АДПЖ не проводилось. В настоящее время известны результаты только одного крупного многоцентрового исследования по применению КВД с целью первичной и вторичной профилактики внезапной смерти у больных с АДПЖ (DARVIN STUDY). В исследование включено 132 больных в 22 центрах Северной Италии и в 1 центре США. У 78% больных ранее уже регистрировались эпизоды ЖТ и внезапной смерти (группа вторичной профилактики), а у 22% имелись только факторы риска возникновения ЖТ (группа первичной профилактики). Срок наблюдения после имплантации этих устройств составил в среднем 39 месяцев. В итоге частота развития ЖТ была сходна в обеих группах: 7% и 7,4% в год соответственно. Почти у 50% больных, вошедших в исследование, за время наблюдения хотя бы однажды регистрировалось включение КВД в ответ на ЖТ или фибрилляцию желудочков. Независимыми факторами развития ЖТ явились: молодой возраст, анамнез уже пережитых эпизодов внезапной смерти, нарушения гемодинамики во время пароксизма ЖТ, а также результаты клиникоинструментального обследования, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс миокарда ЛЖ. Необходимо отметить повышенный риск осложнений, связанных с имплантацией КВД, у данной категории больных. Это 313

более высокая вероятность перфорации измененного миокарда ПЖ трансвенозными электродами во время операции. Структурно и электрически измененный миокард генерирует низкоамплитудные электрические сигналы и характеризуется более высокими порогами стимуляции и дефибрилляциями. Все это отрицательно сказывается на эффективности срабатывания имплантированного устройства. У больных АДПЖ длительное течение заболевания может приводить к развитию тяжелой правожелудочковой, реже бивентрикулярной систолической дисфункции миокарда, что сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Терапия СН включает назначение ИАПФ, диуретиков сердечных гликозидов. В случаях рефрактерной СН должен рассматриваться вопрос о трансплантации сердца. 10.8. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Важной клинической особенностью заболевания, определяющей прогноз, являются желудочковые аритмии и правожелудочковая недостаточность. По данным Саги и соавт. (1993), при эффективной антиаритмической терапии, а также при использовании хирургических методов лечения (аблация аритмогенных зон) 10-летняя выживаемость составляет 77%. Lecleroq и соавт. (1991) сообщают о том, что летальность при аритмогенной дисплазии миокарда правого желудочка составляет 9% за 5 лет. При эффективной антиаритмической терапии, по данным серийного электрофизиологического тестирования, больные имеют хороший долговременный прогноз при продолжающемся приеме антиаритмического препарата и отсутствии прогрессирования патологического процесса в правом желудочке, правожелудочковой недостаточности. При неконтролируемой эмпирической терапии летальность возрастает до 20% в первые 10 лет (2,5% в год). Основная причина смерти больных - фибрилляция желудочков.

314

Глава XI ИЗОЛИРОВАННЫЙ ГУБЧАТЫЙ МИОКАРД Является редкой врожденной патологией. Распространенность в настоящее время неизвестна. Впервые описали наличие в миокарде постоянных синусоидов как изолированную аномалию сердца Engberding R., Bender F. в 1984 г. Сейчас в литературе упоминается более сотни случаев. Не исключено, что встречается изолированный губчатый миокард значительно чаще, чем диагностируется. Согласно классификации ВОЗ эта патология относится к неклассифицированным кардиомиопатиям. 11.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиологические факторы не изучены. Нарушения в эмбриогенезе происходят на ранних стадиях. В норме к 26-му дню внутриутробного развития миокард представлен сложной губчатоподобной структурой из мышечных трабекул с множественными межтрабекулярными карманами - лакунами. Такое строение является необходимым условием нормального развития, поскольку в этом периоде еще не сформированы коронарные сосуды, и юные кардиомиоциты вынуждены потреблять кислород непосредственно из камер сердца. К 31-му дню стенки сердца уплотняются, лакуны закрываются и частично участвуют в формировании коронарных сосудов. Если уплотнения миокардиальных волокон по какой-либо причине не происходит, рождается ребенок с редкой аномалией - некомпактным (губчатым) миокардом. Полное неуплотнение миокарда встречается в педиатрической практике и, как прави315

ло, сочетается с другими врожденными аномалиями. Чаще всего это стенозы выносящего тракта правого и левого желудочков. Смертность среди таких больных очень высока. У взрослых пациентов изолированный губчатый миокард может не сопровождаться клиническими симптомами и обнаруживаться при обследованиях по другому поводу. Морфологически некомпактный миокард представлен большим количеством гипертрофированных трабекул с межтрабекулярными карманами. Рубчатость обусловлена глубокими инвагинациями, выстланными эндотелием и проникающими близко к эпикардиальной поверхности. Карманы имеют прямое сообщение с полостью левого желудочка, а с коронарной циркуляцией их связь отсутствует. Такое строение миокарда наблюдается у некоторых позвоночных - рыб, рептилий, амфибий. Большинство исследователей сходится во мнении, что эхокардиография является ведущим методом в определении этой патологии. Более того, считается, что выявленных этим методом специфических изменений достаточно для постановки диагноза. Эхокардиографическими признаками губчатого миокарда являются: отсутствие других сердечных аномалий; утолщение миокарда левого желудочка с повышенной трабекуляризацией более одного сегмента стенки левого желудочка, двухслойность миокарда, толщина губчатого слоя в 2 раза больше толщины непораженного миокарда; обширные межтрабекулярные карманы, сообщающиеся с полостью левого желудочка. Длительное время больной с изолированным губчатым миокардом может не предъявлять никаких жалоб. Описываются семейные случаи заболевания, есть упоминания о внезапной смерти или смерти в раннем детском возрасте у родственников. Часты желудочковые нарушения ритма, эмболические осложнения. Причины и электрофизиологические механизмы до сих пор неизвестны. Высказывались предположения, что неупорядоченное строение миокардиальных трабекул, изометрическое сокращение с увеличенным внутристеночным напряжением, ограничение коронарного кровоснабжения в участках с некомпактным миокардом могут быть предпосылками опасных для жизни аритмий. При данной аномалии встречались признаки миокардиальной ишемии с изменениями конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме. При ангиографии у таких больных определяются коронарные артерии, а при аутопсии - ишемические изменения в трабекулах и уплотненном миокарде. Рядом исследователей проводилась оценка регионального миокардиального кровотока методом позитронной эмиссионной томографии. Было высказано мнение, что причиной ишемии служит дисфункция сосудов микроциркуляторного русла миокарда. Причем преобладающим местоположением некроза и фиброза являлся субэндокардиальный некомпактный слой, а не эпикардиальный уплотненный. При воздействии дипиридамола обнаруживалось ухудшение кровенаполнения как неуплотненного, так и уплотненного слоев, причем первого - существенно больше. 316

11.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления можно рассмотреть на примере больного Н., 54 лети. При поступлении он предъявлял жалобы на незначительный дискомфорт в области сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость. Из анамнеза известно, что последние 15 лет пациент наблюдался по поводу артериальной гипертензии с максимальными цифрами артериального давления 240 на 110 мм рт. ст. Больной регулярно обследовался, принимал ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, (b-блокаторы). При электрокардиографии в тесение последних 5 лет регистрировалась гипертрофия левого желудочка с явлениями систолической перегрузки. При поступлении на электрокардиограмме зарегистрирована отрицательная динамика: появились комплекс QS с подъемом сегмента ST в отведениях V2-V5, отрицательный коронарный зубец Т в отведении aVL. При поступлении состояние больного средней тяжести. Экзогенное ожирение 3 степени. При осмотре выявлены цианоз губ, пастозность голеней и стоп. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 170 на 95 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту. При пальпации печень выступала на 5 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край круглый. По лабораторным данным выявлены гиперлипидемия, гипергликемия. При рентгенографии определялись: расширение тени сердца влево, признаки пневмосклероза и гипертензии малого круга кровообращения. На основании обследования пациенту был выставлен диагноз: Изолированный губчатый миокард левого желудочка. Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая сердечная недостаточность НА стадии, III функционального класса. Проводилось лечение нитратами, антиагрегантами, антикоагулянтами, гипотензивными препаратами. Состояние больного улучшилось, при электрокардиографическом исследовании отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан. ЭхоКГ родственников выявило изменения в миокарде у сына больного 38 лет, который считал себя здоровым и ранее к врачу не обращался. У него обнаружено утолщение перегородочных и боковых сегментов левого желудочка и верхушки с многочисленными лакунами, сообщающимися с полостью левого желудочка. 11.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При эхокардиографии выявлено снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 44%) с локальным нарушением сократимости средних нижнеперегородочного, переднеперегородочного и переднего, а также верхушечных перегородочного и переднего сегментов по типу акинезии. Межжелудочковая перегородка гиперэхогенна. Обращали на себя внимание утолщение до 18 мм, трабекуляризация и двухслойность миокарда упомянутых сегментов с многочисленными полостями, сообщающимися с полостью левого желудочка. В них при цветовом 317

допплеровском картировании регистрировался кровоток. В систолу соотношение между некомпактным и компактным слоями - более 2,5. Определялись дилатация левого предсердия (объем 94,6 мл) и митральная регургитация II-III степени. При анализе трансмитрального кровотока выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу. Заключение: выраженная гипертрофия левого желудочка с нарушениями его локальной и глобальной сократимости, некомпактный миокард левого желудочка, дилатация левого предсердия. При повторной госпитализации через 2 года проведено проведено расширенное обследование. Эхокардиография: без существенной динамики по сравнению с предыдущим исследованием. Коронароангиография: тип кровообращения левый, гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Магнитно-резонансная томография: при исследовании с контрастным усилением в отсроченную фазу снижение накопления контрастного препарата (на 2/3 толщины миокарда) в межжелудочковой перегородке и верхушке левого желудочка. Таким образом, типичная эхо-кардиографическая картина, отсутствие стенозов коронарных артерий при коронароангиографии, характерные данные магнитно-резонансной томографии и семейные случаи заболевания свидетельствуют о наличии изолированного губчатого миокарда. 11.4. ТЕЧЕНЕ И ПРОГНОЗ Ишемические изменения в губчатом миокарде и их причины требуют дальнейшего изучения. Не вызывает сомнения, что дисфункция сосудов микроциркуляторного русла миокарда и застой крови в глубоких межтрабекулярных карманах на фоне снижения систолической функции левого желудочка ведут к развитию выраженной неполноценности коронарной микроциркуляции. Наличие изолированного губчатого миокарда является фактором риска возможных эмболических осложнений и требует соответствующей профилактики.

318

З АК Л Ю Ч Е Н И Е Миокардиты, эндокардиты, дилатационные миокардиопатии и их осложнения вышли на первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения от некоронарогенных и инфекционных заболеваний сердца в экономически развитых странах. Несмотря на достижения отечественной медицинской науки, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом этой патологии у населения России. В клинической практике все чаще встречаются хронические миокардиты и различные неинфекционные (асептические) перикардиты. К ним относятся: аллергические перикардиты, в том числе медикаментозные; перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани; аутоиммунные перикардиты; перикардиты при заболеваниях, протекающих с выраженными обменными нарушениями; перикардиты при злокачественных новообразованиях. Отмечается рост заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста. Немногочисленные исследования выявили значительную распространенность некоронарогенных и инфекционных болезней сердца. В странах Евросоюза число больных с этой патологией достигает 7-10%, в России - по данным некоторых авторов примерно 10-12%. Указанные обстоятельства определяют большое значение внедрения новых достижений кардиологии в практическое здравоохранение. Сделаны значительные успехи в понимании причин возникновения, патогенетических механизмов развития, диагностики и лечения указанных заболеваний. 319

Однако многие вопросы остаются либо недостаточно изученными, либо спорными. Несмотря на значительный прогресс в разработке лабораторноинструментальных методов диагностики, своевременная диагностика некоронарогенных и инфекционных заболеваний сердца остаётся чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено полиморфизмом клинической картины, недоступностью для многих лечебных учреждений дорогостоящей диагностической аппаратуры, необходимой для полноценного обследования пациентов. Необходимо отметить, что в современных условиях многие из представленных в монографии заболеваний являются в значительной степени хирургической проблемой. Тем не менее, для её решения необходима интеграция врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, клинических микробиологов, специалистов по лучевой диагностике, анестезиологов, реаниматологов. Достижение положительного лечебного эффекта невозможно без соблюдения современных установок этиотропной и патогенетической терапии. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, основанный на взвешенной оценке тяжести больного, эффекта консервативного лечения, риска развития фатальных осложнений. Основная цель реализуемого в наши дни приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения - улучшение качества и доступности медицинской помощи населению. При этом акцент сделан на укрепление первичного звена отрасли. Цель настоящей монографии - предоставить врачам амбулаторно-поликлинического звена (врачам общей практики, кардиологам, терапевтам) важную информацию о современных принципах диагностики и лечения этих тяжелых заболеваний. Есть все основания надеяться, что данное руководство поможет врачам в их повседневной практической работе повысить эффективность диагностики и лечения некоронарогенных и инфекционных болезней сердца, а также внесет свой посильный вклад в достижение главной цели - восстановление и улучшение здоровья населения России.

320

Б И Б Л И О Г Р АФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патолого-анатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. - М.: «Медицина»,1994. - 288 с. 2. Амосова Е. И., Широбоков В. П. Корнюшенко О.Н. К вопросу о роли вирусов Коксаки группы В в этиологии дилатационной кардиомиопатии // Тер. арх. - 1990. - № 3. - С. 107-110. 3. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. - Киев: «Книга Плюс», 1999. - 421 с. 4. Ананьева Л.П., Скрипникова И.А., Баскова В.Г. Клинические и серологические аспекты Лаймской болезни в России // Тер. арх. - 1995. -№ 11. - С. 38-42. 5. Анохин В Н., Новиков Ю.И., Стулова М. А. и др. Об этиологии ревматизма и неревматического миокардита // Вопр. ревматол. - 1980. - № 1. - С. 5-9. 6. Атьков О.Ю. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики // Визуализация в клинике. - 2002. - № 20. - С. 3 - 10. 7. Ашазов В.А., Федоров В.В. Дилатационная кардиомиопатия: патогенез, клиника, течение, прогноз // Межд. мед. обзоры. - 1994. - Т. 2, № 2. - С. 76-79. 8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшение прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. - М.: «Инсайт», 1997. - 80 с. 9. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. - М.: «Видар», 1997. - 144 с. 10. Белоконь Н.А. Неревматические миокардиты у детей. - М.: «Медицина», 1984. - 210 с. 11. Бобик А.И. Инфекционный миокардит: основы клинической и морфологической диагностики // Военно-мед. журн. - 2001. - № 4. - С. 39-43. 321

12. Бойцов С. А., Фадеев Н.П., Дерюгин М.В. и др. ОЭКТ и МРТ в диагностике миокардита легкой и средней тяжести // Вестн. рентгенол. радиол. - 2001. - № 5. - С. 24-28. 13. Бойцов С. А., Шуленин С.П., Парцерняк С.А. Донозологическая диагностика в общетерапевтической практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - № 1. - С. 19-25. 14. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4, № 3. - С. 117124. 15. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сметании А.Л. и др. Изучение этиологических факторов миокардита// Клинические перспективы в инфектологии // Матер. Всерос. конф., посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга. - СПб., 2001. - С. 32-33. 16. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Визуальная диагностика миокардитов и очагов хронической инфекции // Вестник Рос. ВМедА. - СПб., 2001. - № 1(5). - С. 35-38. 17. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Клиническая оценка данных сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99mТс-ГМПАО, у больных с малосимптомными неревматическими миокардитами // Кардиология. - 2001. - № 11. - С. 48-52. 18. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Клиническая оценка данных сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99mTc-ГМПАО, у больных с малосимптомными неревматическими миокардитами // Кардиология. - 2001. № 11. - С. 48-52. 19. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю., Пинегин А.Н. и др. Структурнофункциональное состояние поперечно-полосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 4, № 4 (20). - С. 194-198. 20. Бойцов С.А., Фадеев Н.П., Дерюгин М.В. и др. Однофотонная электронная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике миокардита легкой и средней тяжести // Вестн. рентгенол. радиол. - 2001. - № 5. - С. 24-28. 21. Вайль С.С. Множественные микронекрозы гипертрофированного миокарда и сердечная недостаточность // Клин. медицина. - 1979. - № 1.- С.15-20. 22. Валгма К. Инфекционный миокардит. - Таллинн: “Валгус”, 1990. - 168 с. 23. Василенко В.X., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия. - М.: «Медицина», 1989. - 272 с. 24. Воронин С.В. Особенности иммуновоспалительного синдрома у больных неревматическими миокардитами при наличии у них внутриклеточных инфекционных патогенов: Автореф. дис … к.м.н. - СПб., 2003. - 21 с. 25. Гогин Е.Е. Болезни перикарда // Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т. 2. - С. 427-454. 26. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Чазова Е.И. - М.: Изд. “Медицина”, 1997. - Т. 1. - С. 491-504. 322

27. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Рецидивирующие и повторные инфекционные эндокардиты: причины и предпосылки // Тер. арх. - 1998. - № 6. - С. 32-35. 28. Голицын С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти // Сердечная недостаточность. 2001. - № 2(5). - С. 28-33. 29. Гуревич М.А. Инфекционный эндокардит // Рос. мед. журнал. - 1998.- № 2.- С. 54-59. 30. Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда: решенные и нерешенные проблемы // Рос. кардиол. журн. - 1998. - № 5. - С. 39-46. 31. Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда: решенные и нерешенные проблемы // Рос. кардиол. журн. - 1998. - № 5. - С. 39-46. 32. Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике // Рос. мед. журнал. - 1997. - Том 6, № 24. - С. 34-39. 33. Гуревич М.А., Мравян С.Р., Григорьева Н.М. и др. К патогенезу и диагностике крупноочаговых повреждений миокарда при дилатационной кардиомиопатии // Клин. мед. - 1996. - №7.- С.9-11. 34. Гуревич М.А., Тазина С.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // Клин. мед. - 1998. - № 3. - С. 50-53. 35. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Росс. мед. журнал. - 1999. - № 8. - С. 27-32. 36. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая К.И. Современный инфекционный эндокардит (клинические и иммунологические варианты, поражение миокарда, лечение). - М.: МОНИКИ, 2001. - 229 с. 37. Гуреев С.В., Кормер А.Я., Остроумов Е.Н. Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии // Трансплантология и искусственные органы. 1997. - № 3-4. - С. 42-55. 38. Дёмин А.А., Дробышева В.П,. Вельтер О.Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов // Клин. мед. - 2002 - № 2. - С. 31-36. 39. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Амоксилав в лечении инфекционного эндокардита // Пульмонология. - 1999. - № 2. - С. 43-45. 40. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Антибактериальная химиотерапия инфекционного эндокардита // Клиническая антимикробная химиотерапия. - 2000. № 1. - С. 21-27. 41. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. арх. - 1998. - № 11. - С. 7-10. 42. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - № 3.- С.19-31. 43. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Диагностика, лечение и профилактика инфекционного эндокардита. Уч.-метод. пособие. - Новосибирск, 2002. - 54 с. 44. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Тер. арх. - 1999.-№ 9. - С. 121-125. 45. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Цефтриаксон в лечении стафилококкового эндокардита // Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - № 6. - С. 12-15. 323

46. Дёмин А.А., Дробышева В.П. Цефтриаксон в лечении стрептококкового эндокардита // Клин. мед. - 1997. - № 11.- С. 53-54. 47. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. и др. Инфекционный эндокардит у “инъекционных наркоманов” // Клин. мед. - 2000. - № 8. - С. 47-52. 48. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Мильто А.С. и др. Инфекционный эндокардит: дезагреганты в лечении нарушений гемостаза // Клин. фарм. и тер.1995.- № 1.- С. 51-52. 49. Дёмин А.А.. Дробышева В.П., Семёнова Ю.В. и др. Прогностическое значение эхокардиографии при инфекционном эндокардите // Клин. мед. - 2002. - № 4. С. 34-37. 50. Дёмин Ал.А. Затяжной септический эндокардит // Рук. по внутренним болезням / Под ред. Мясникова А.Л. - М.: Медицина, 1962. - Т. 1. - С. 354-361, 344-391. 51. Дёмин Ал.А., Демин А.А. Бактериальные эндокардиты. - М.: Медицина, 1978.-166 с. 52. Дерюгин М.В. Миокардиты при хронических инфекциях (диагностика и варианты течения) // Автореф. дис. … док. мед. наук. - СПб., 2003. - 47 с. 53. Дерюгин М.В., Бойцов С. А., Чирский В.С. и др. Морфологические изменения в миокарде и легких при экспериментальном заражении лабораторных животных возбудителями хронических инфекции // Бюллетень научноисследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - СПб, 2004. - Т. II. № I. - С. 197. 54. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты: Монография. СПб.: Изд. “Элби-СПб”, 2005. - 288 с. 55. Дерюгин М.В., Ицкович И.Э., Сухов В.О. и др. Современные возможности эхокардиографии в выявлении отека и фиброза в мышце сердца // Визуализация в клинике. - 2002. - № 21. - С. 43-47. 56. Дерюгин М.В., Ицкович И.Э., Сухов В.Ю. и др. Анализ факторов, вызывающих нарушение диастолической функции левого желудочка у больных миокардитом // Вестник аритмологии. - 2002. - № 26, Прил. А. - С. 97-98. 57. Дерюгин М.В., Ицкович И.Э., Сухов В.Ю. и др. Современные возможности эхокардиографии в выявлении отека и фиброза в мышце сердца // Визуализация в клинике. - 2002. - № 21. - С. 43-47. 58. Дерюгин М.В., Косицкая Л.С., Кузнецова С.А. и др. Клиникоиммунологическая характеристика малосимптомного неревматического миокардита // Клинич. иммунол. - 2001. - Т. 3, № 1. - С. 99-103. 59. Дерюгин М.В., Косицкая Л.С., Кузнецова С.А. и др. Клинико - иммунологическоя характеристика малосимптомного неревматического миокардита // Клиническая иммунология. - 2001. - Том 3, № 1. - С. 99-103. 60. Дыгин В.П., Максимов В.А.,. Калуженко Р.К. Значение определения антикардиальных антител у больных ревматическими и инфекционными неспецифическими миокардитами // Казанск. мед. журн. - 1966. - № 5. - С. 20. 61. Егоров Д. Ф., Андрианов А. В., Воронцов И. М. и др. Эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями 324

ритма и проводимости - новые подходы к диагностике // Вестник аритмологпи. 2002. - № 25. - С. 188-194. 62. Ким И.Г., Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. К проблеме кардиоваскулярной патологии после трансплантации почки // Нефрология и диализ. -2003. Том 5, № 3. - Тез. Всер. конгресса «Нефрология и диализ сегодня», Новосибирск. - С 280-281. 63. Книгель К., Селинка Ч.С., Целл Р. и др. К патогенезу, диагностике и терапии поражения сердца, вызванного энтеровирусами (молекулярнобиологическое исследование) // Патол. физиол. эксперимент. терапия. - 1998. № 1. - С. 5-10. 64. Коваленко В.Н. Миокардит и дилатационная кардиомиопатия: проблемы диагностики и лечения // Украинский кардиологический журнал. - 2004. - № 1. С. 12-15. 65. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998. - 320 с. 66. Левина Л.И. Лечение миокардитов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1997. - № 2. - С. 26-31. 67. Левина Л.И. Лечение миокардитов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1997. - № 2. - С. 26-31. 68. Левина Л.И. Миокардиты // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1997. - № 1. - С. 16-23. 69. Лесняк О.М., Лирман А.В. Поражение сердца при болезни Лайма // Клин. мед. - 1994. - Т. 72, № 1. - С. 45 - 47. 70. Лесняк О.М., Лирман А.В., Антюфьев В.Ф. Поражение сердца при Лаймовской болезни // Клинич. мед. - 1994. - Т. 72, № 1. - С. 45-47. 71. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. - Томск: Изд-во Томского университета, 1997. - 276 с. 72. Лобзин Ю.В., Лихопоенко В.П., Львов И.И. Воздушно-капельные инфекции. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 184 с. 73. Максимов В.А. Миокардиты. - Л.: Медицина, 1979. - 262 с. 74. Лобзин Ю.В., Бойцов С.А., Свистов С.А., Филиппов А.Е., Егоров Д.Ф., Трофимова Т.Н., Дерюгин М.В., Ицкович И.Э., Захарова А.И., Сухов В.Ю. Диагностика и лечение миокардитов в ВС РФ: Методические рекомендации. СПб.: Изд. ВМедА, 2004. - 47 с. 75. Моисеев В.С. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Сердечная недостаточность. - 2000. - Т. I, № 4. - С. 3-16. 76. Мравян С.Р. Миокардит: клиника, современные аспекты дифференциальной диагностики и метаболизм миокарда // Авт. дисс ... д.м.н.- М.,1995.-24 с. 77. Мравян С.Р. Миокардит: клиника, современные аспекты дифференциальной диагностики и метаболизма миокарда. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1995. - 41 с. 78. Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии // АМН СССР. - М.: Медицина, 1990, 228 с. 79. Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. - М.. Медицина, 1990. - 288 с. 325

80. Насонова В.А., Иевлева Л.В. Организация диспансеризации и методы профилактики рецидивов у больных инфекционно-аллергическим миокардитом // Кардиология. - 1990. - Т. 20, № 11. - С. 47-49. 81. Наумов В.Г. Клинико-инструментальная характеристика, дифференциальная диагностика и прогноз больных дилатационной кардиомиопатией (результаты 15-летнего проспективного наблюдения): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1995. - 22 с. 82. Национальные рекомендации ВНОК: Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2003. - Том 4, № 6. - С.276-297. 83. Николаевский Е.Н. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика: Учебное пособие. - Томск: Изд. ТУСУР, 2003. - 95 с. 84. Николаевский Е.Н. Клиника и диагностика инфекционного эндокардита: Монография. - Томск: Изд. ТУСУР, 1999. - 110 с. 85. Николаевский Е.Н. Клинико-морфологические варианты, диагностика и лечение инфекционного поражения эндокара: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2004. - 42 с. 86. Николаевский Е.Н., Аврам Г.Х., Детюченко В.П. Клиникоморфологическая картина инфекционного эндокардита современного течения // Клиническая медицина. - 2007. - № 4. - С. 27-30. 87. Николаевский Е.Н., Аврам Г.Х., Солдатенко М.В. Особенности течения инфекционного эндокардита на современном этапе // Клиническая медицина. 2006. - № 12. - С. 4-8. 88. Николаевский Е.Н., Аврам Г.Х., Солдатенко М.В., Пичко Г.А. Современнеы аспекты диагностики инфекционного эндокардита на современном этапе // Клиническая медицина. - 2007. - № 7. - С. 4-9. 89. Николаевский Е.Н., Калабашкин А.Ф. Инфекционный эндокардит на рубеже тысячелетий: эволюция клинической картины и течения // Самарский медицинский журнал. - 2004. - № 1-2. - С. 22-24. 90. Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В. Современный инфекционный эндокардит: особенности развития и течения // Сибирский медицинский журнал. 2002. - № 3. - С. 78-85. 91. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. Значение ультразвукового исследования в диагностике инфекционного эндокардита протеза клапана // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Том 5, Прил. 1. - С. 27. 92. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. Инфекционный энждокардит на рубеже тысячелетий // Вестник аритмологи. - 2005. - Том 4, Прил. 1. - С. 123-124. 93. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. Новые ультразвуковые диагностические кртерии инфекционного эндокардита // Вестник аритмологи. - 2005. - Том 4, Прил. 1. - С. 45-47. 94. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. Этиология, современное течение, диагностика инфекционного эндокардита протеза клапана // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Том 5, Прил. 1. - С. 56. 95. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Осадчук М.А., Удальцов Б.Б. Инфек326

ционный эндокардит: современная диагностика и дифференциальный диагноз // Ремедиум. Кардиология: журнал для практикующих врачей. - 2004. - С. 84-87. 96. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Осадчук М.А., Удальцов Б.Б. Инфекционный эндокардит: современный взгляд на терапию и профилактику // Ремедиум. Кардиология: журнал для практикующих врачей. - 2004. - С. 87-91. 97. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Эффективность комбинированного лечения инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. - 2006. - № 1. С. 57-61. 98. Николаевский Е.Н., Шустов С.Б., Хубулава Г.Г. Возбудители инфекционного эндокардита протеза клапана // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Том 5, Прил. 1. - С. 39. 99. Новиков Ю.И. О диагностике и дифференциальной диагностике неревматических миокардитов // Ревматология. - 1994. - № 4. - С. 56-65. 100. Новиков Ю.И. О диагностике неревматических миокардитов // Кардиология. - 1993. - № 5. - С. 50-55. 101. Онищенко Е.Ф., Ицкович И.П., Чекина Н.М. и др. Условия стандартной эходенситометрии // Лучевая диагностика на рубеже столетии. Сб. статей, посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии. - СПб.: МАПО, 1999. - С. 90-91. 102. Офицеров В.Н. Структурно-адаптационная недостаточность миокарда и ее количественный анализ // Арх. Патол. - 1980. - Вып. 8. - С. 60-64. 103. Палеев И.Р., Мравян С.Р., Знойко С.Д. и др. Патогенез, диагностика и лечебная тактика при вирусном миокардите и дилатационной кардиомиопатии // Клин. мед. - 1998. - № 8. - С. 9-14. 104. Палеев Н.Р. Миокардиты // Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997. - С. 543-561. 105. Палеев Н.Р. Миокардиты // Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1997. - С. 543-561. 106. Палеев Н.Р., Гордиенко Б. В., Гуревич М.А. и др. О некоторых факторах, определяющих летальный исход при миокардитах // Кардиология. - 1988. - Т. 28, № 4. - С. 61-65. 107. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Состояние проблемы // Клин.мед.- 1998.- № 9.- С.4-8. 108. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А. и др. Корреляционный анализ гемодинамических и морфологических параметров у больных миокардитом // Кардиология. - 1989. - Т. 29, № 11. - С. 72-75. 109. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А. и др. Миокардиты. - М.: Медицина, 1982. - 270 с. 110. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца // Клиническая медицина. - 2004. - № 5. - С. 4-7. 111. Палеев Н.Р., Порядин Г.В., Палеев Ф.Н. и др. Иммунные механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний // Кардиология. - 2001. - № 10. - С. 6469. 112. Палеев Ф.Н. Миокардиты // Медицинская помощь. - 2002. - № 6. - С. 3-9. 327

113. Палеев Ф.Н. Патогенез аутоиммунного миокардита - механизмы повреждения и защиты: Автореф. дис. … док. мед. наук. - М., 2004. - 44 с. 114. Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков С.В. Аутоиммунные миокардиты: современные аспекты иммунопатогенеза // Вестник РАМН. - 2002. - № 12. - С. 5256. 115. Перекокин Ю.Н., Шило В.Ю., Гендлин Г.Е. и др. Скорость пульсовой волны и податливость аорты у больных на программном гемодиализе: связь с факторами риска, кальцинозом сердца и показателями внутрисердечной гемодинамики. // Нефрология и диализ. - 2004. - Том 6, № 1. - С. 62-69. 116. Поляков В.П., Корытченко В.И., Шорохов С.Е. и др. Хирургическое лечение протезного клапанного эндокардита: 14-летний опыт // Гр. и сердечнососудистая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24-28. 117. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и др. Инфекционный эндокардит: современное состяние проблемы. Монография. - Самара: Изд. ООО ИПК “Содружество”, 2007. - 340 с. 118. Поляков В.П., Скуратова М.А., Шорохов С.Е. и др. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита у детей и подростков // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 2. - С. 19-23. 119. Поляков В.П., Шорохов С.Е. Инфекционный клапанный эндокардит: современный взгляд на проблему: Монография. - Самара: Изд. ООО “Офорт”, 2004. - 138 с. 120. Поляков В.П., Шорохов С.Е., Белый ВА.С. и др. Первый опыт имплантации двустворчатых клвпанов “Carbomedics” // Гр. и сердечно-сосудистая хирургия. - 1966. - № 6. - С. 41. 121. Прийма И.Ф., Егоров Д.Ф., Гриценко В.В. и др. Разработка нового метода эндомиокардиальной биопсии у детей. Экспериментальное и клиническое исследования, первый клинический опыт // Вестник аритмологии. - 2002. - № 25. - С. 181-187. 122. Провоторов В.М., Семеникова Г.Г. Случаи атипичного течения инфекционного миокардита // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001. - № 1. - С. 75-78. 123. Ребров А.П., Пономарёва Е.Ю., Белова А.А. и др. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности // Тер. арх.- 2000.- № 9.- С. 50-53. 124. Резник И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клиникоморфологическая эволюция, лечебная тактика, прогнозирование: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Екатериненбург, 2002. - 47 с. 125. Резник И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клиникоморфологическая эволюция, лечебная тактика: Монография. - Екатериненбург, 2004. - 281 с. 126. Резник И.И., Зайцева Л.Н., Кисляк С.В. Современный инфекционный эндокардит: клинико-морфологические особенности // Кардиология.- 2002.- № 3.- С. 36-39. 127. Резник И.И., Рождественская Е.Д. Лечение сердечно-сосудистых забо328

леваний // Септический эндокардит: Монография / Под ред. Бараца С.С., Коца Я.М. - Екатеринбург: “СВ-96”, 2000. - С. 270-290. 128. Резник И.И., Рождественская Е.Д. Септический эндокардит: Монография. - Екатеринбург: “СВ”, 1996. - 63 с. 129. Резник И.И., Рождественская Е.Д., Волков Г.Г. и др. Современные аспекты инфекционного эндокардита // Уральский кардиологический журнал. 1999. - № 2. - С. 8-11. 130. Резник И.И., Рождественская Е.Д., Зайцева Л.Н. и др. Инфекционный эндокардит за четверть века: эволюция клиники, морфологии, лечебной тактики // Рос. кард. журнал. - 2002. - № 3. - С. 4-11. 131. Резник И.И., Рождественская Е.Д., Руднов В.В. и др. Инфекционный эндокардит наркоманов - новое лицо болезни // Рос. кард. журнал. - 2002. - № 4. - С. 12-20. 132. Резник И.И., Руднов В.А., Ахметова Л.И. Этиология инфекционного эндокардита у наркоманов // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2002. - Прил. 1. - С. 37. 133. Савченко А.П., Данияров Б.С., Самко А.Н. Снижение тонуса эпикардиальных артерий у больных дилатационной кардиомиопатией // Кардиология.1993. - № 11.- С. 39-41. 134. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Миокардит // Клин. кард. - М.: «Универсум Паблишинг», 1995. - С. 95-99. 135. Терещенко С.И., Джавани Н.А., Мареев В.Ю. Влияние генов, отвечающих за синтез кардиальных белков актина и дистрофина на развитие сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда и дилатационной кардиомиопатии // Сердечная недостаточность. - 2000. - № 1. - С. 18-20. 136. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Consilium Medicum. - 2001.- Том 3, № 2. - С. 12-18. 137. Фадеев Н.П., Сухов В.Ю., Шевченко Ю. Л. и др. Томосцинтиграфия с 99м Тс-ГМПАО-аутолейкоцитами в диагностике очагов инфекции у кардиохирургических больных с лихорадкой неясного генеза // Визуализация в клинике. - 1998. - № 13. - С. 9-13. 138. Фадеев Н.П., Сухов В.Ю., Шевченко Ю.Л. и др. Способ топической диагностики воспалительных заболеваний сердца. Описание изобретения к патенту Российской Федерации. - М., 1999. - Бюлл. № 25 RU 2136218. - С. 1. 139. Фролов В.А. Об одной общей закономерности развития патологических процессов в сердце при различных типах поражения миокарда // Патол. физиол. эксперимент, терапия. - 1998. - № 1. - С. 3-5. 140. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца. - СПб.: Наука, 1996.159 с. 141. Шевченко Ю.Л., Серебряная Н.Б., Жибурт Е.Б. и др. Иммуногенетический статус больных инфекционным эндокардитом // Вест. хир.- 1996.- № 5/6. С. 68-74. 142. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. - 170 с. 143. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М. и др. Возможности ра329

диоизотопных методов исследования в диагностике внутрисердечных очагов инфекции // Вест. хир. - 1998. - № 4. - С. 17-23. 144. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М. и др. Радиоизотопное исследование в диагностике очагов инфекции // Гр. и серд.-сосуд. хир. - 1997. № 2. - С. 106. 145. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М. и др. Радиоизотопное исследование в диагностике очагов инфекции у кардиохирургических больных // Вест. хир. - 1998. - № 5. - С. 105 - 108. 146. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М. и др. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. им. И.И. Грекова. - 1998. - № 4. - С. 17-23. 147. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М. и др. Томосцинтиграфия с 99-м Тс-ГМПАО-аутолейкоцитами в диагностике очагов инфекции у кардиохирургических больных с лихорадкой неясного генеза // Визуализация в клинике. - 1998. - № 13. - С. 9-13. 148. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. и др. Инфекционный эндокардит как хирургическая проблема в России // Вест. хир. им. И.И. Грекова. - 2003. - № 2. - С. 12-17. 149. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., Прокофьев А.В. и др. Значение эхокардиографии в комплексной диагностике инфекционного эндокардита // Вест. хир. им. И.И. Грекова. - 1997. - № 3. - С. 97-100. 150. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис - СПб.: Наука. 1993. - 125 с. 151. Шляхто Е.В, Антонова Т.В. Поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях. - СПб.: СПбГМУ, 2000. - 58 с. 152. A Report of the American Collage of Cardiology: Foundation task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur. Heart J. 2003; 24:1965-1991. 153. Abchee A., Marian A.J. Prognostic significance of beta-myosin heavy chain mutations is reflective of their hypertrophic expressivity in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J. Investig. Med. 1997; 45(4):191-196. 154. Acierno L.J. Cardiac complications in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): a review. J Coll Cardiol. 1989; 13:1144-54. 155. Adler Y., Finkelstein Y., Guindo J. et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998; 97:2183-2185. 156. Aggeli C., Pitsavos C., Brill S. et al. Relevance of adenosine deaminaseand lysozyme measurements in the diagnosis of tuberculous pericarditis. Cardiology. 2000; (94):81-5. 157. Ahmad F., Li D., Karibe A. et al. Localization of a gene responsible for arrhythmogenic right ventricular dysplasia to chromosome 3p23. Circulation. 1998; 98: 2791-2795. 158. Alizad A., Seward J.B. Echocardiographic features of genetic diseases. Part 1: cardiomiopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2000; 13:73-86. 159. Almeda F.O., Adler S., Rosenson R.S. Metastatic tumor infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade. Am J Med. 2001; 111(6):504-505. 330

160. Almeda F.Q., Adler S., Rosenson R.S. Metastatic tumor infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade. Am J Med. 2001; 111(6):504-5. 161. Ananthasubramaniam K., Khaja F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomiopathy: review for the clinician. Prog Cardiovasc Dis. 1998; 41:237-246. 162. Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. Endomyocardial biopsy in right ventricular cardiomiopathy. Int J Cardiol. 1999; 40:273-282. 163. Aoute P., Fontaliran F., Fontaine G. et al. Holter et mort subite interet dans un cas de dysplasie ventriculaire droite arythmogene. Arch Mal Coeur Vaiss. 1999; 86:363-7. 164. Archard L.C., Bowles N.E., Olsen G.J. et al. Detection of persistent coxsackie B virus RNA in dilated cardiomyopathy and myocarditis. Eur Heart J. 1997; 8:437440. 165. Aretz H.T. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum. Pathol. 1987; 18(6):619-624. 166. Armstrong W.F., Feigenbaum H., Dillon J.C. Acute right ventricular dilation and echocardiographic volume overload following pericardiocentesis for relief of cardiac tamponade. Am Heart J. 1984; 107:1266-1270. 167. Asensio J.A., Berne J.D., Demetriades D. et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes. J Coll Surg. 1998; 186:24-34. 168. Asplen C.H., Levine H.D. Azathioprine therapy of steroid-responsive pericarditis. Am Heart J. 1997; 80:109-111. 169. Bagger J.P., Baandrup U., Rasmussen K. et al. Cardiomyopathy in western Denmark. Br Heart J. 1994; 52:327-331. 170. Bansal R.C., Chandrasekaram K. Role of echocardiography in Doppler techniques in evaluation of pericardial effusion. Echocardiography. 1998; 6:313-316. 171. Barges A.C., Gellert K., Dietel M. et al. Acute right-sided heart failuredue to hemorrhage into a pericardial cyst. Ann Thorac Surg. 1997; 63(3):845-7. 172. Basso C., Thiene G., Corrado D. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy: dysplasia, dystrophy or myocarditis? Circulation. 1996; 94: 983-991. 173. Berge K., Lanier W., Reeder G. Occult cardiac tamponade detected by transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc. 1999; 67:667-670. 174. Bharati S., Feld A.W., Bauernfeind R.A. et al. Hypoplasia of the right ventricular myocardium with ventricular tachycardia. Arch Pathol Lab Med. 1998; 107: 249-253. 175. Bilinska Z.T., Caforio A.L., Grzybowski J. et al. Organ-specific cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy. Frequency and clinical correlation in Polish patient. Eur Heart J. 1995; 16:1907-1911. 176. Bishiniotis T.S., Antoniadou S., Katseas G. et al. Malignant cardiactamponade in women with breast cancer treated by pericardiocentesis and intrapericardial administration of triethylenethiophosphoramide. J Cardiol. 2000; 86(3):362-4. 177. Bonnefoy E., Godon P., Kirkorian G. et al. Serum cardiac troponin I and STsegment elevation in patients with acute pericarditis. Eur. Heart J. 2000; 21(10):832836. 178. Bonnefoy E., Godon P., Kirkorian G. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000; 21(10):832-6. 331

179. Bonow R.O., Dilsizian V., Rosing D.R. et al. Verapamil-induced improvement in left ventricular diastolic filling and increased exercise tolerance in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Short- and long-term effects. Circulation. 1998; 72: P. 853-864. 180. Boonyaratavej S., Oh J.K., Tajik A.J. et al. Comparison of mitral inflowand superior vena cava Doppler velocities in chronic obstructive pulmonary disease and constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(7):2043-8. 181. Borges A.C., Gellert K., Dietel M. et al. Acute right-sided heart failure due to hemorrhage into a pericardial cyst. Ann Thorac Surg. 1997; 63(3):845-847. 182. Boriani G., Rapezzi C., Biffi M. et al. Atrial fibrillation precipitating sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13: P.954. 183. Bouhour J.B., Helias J., De Lajartre A.Y. et al. Detection of myocarditis during the first after discovery of a dilated cardiomyopathy by endomyocardial biopsy and gallium-67 myocardial scintigraphy: prospective multicentre French study of 91 patients. Eur. Heart J. 1998. Vol. 9. P. 520-528. 184. Bowles N.E., Rose M.L., Taylor P. et al. End-stage dilated cardiomyopathy: persistence of enterovirus RNA in myocardium at cardiac transplantation and lack of immune response. Circulation. 1989; 80:1128-1136. 185. Brandt R.R., Filzmaier K., Hanrath P. Circulating cardiac troponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol. 2001; 87(11):1326-1328. 186. Brandt R.R., Filzmaier K., Hanrath P. Circulating cardiac troponin I inacute pericarditis. Am J Cardiol. 2001; 87(11):1326-8. 187. Brucato A., Cimaz R., Balla E. Prevention of recurrences of corticosteroiddependent idiopathic pericarditis fay colchicine in an adolescent patient. Pediatr Cardiol. 2000; 21:395-7. 188. Bruch C., Schmermund A., Dagres N. et al. Changes in QRS voltage in pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38(1):219-226. 189. Bruch C., Schrnerrnund A., Dagres M. et al. Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment. J Am Coii Cardiol. 2001; 38(1):219-26. 190. Brugada J, Brugada P. Further characterization of the syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation, and sudden death. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997; 8:325-331. 191. Bryant D., Becker L., Richardson J. et al. Cardiac failure in transgenis mice with myocardial exppression of tumor necrosis factora. Circulation. 1998; 97:13751381. 192. Buggiandini R., Pelliccia F. Diagnosi di dysplasia ventricolare destra. In: Buggiandini R, editor Cardiologia. Milano: Carlo Erba, 1992; 12:128-131. 193. Burgess L.J., Reuter H., Carstens M.E. et al. The use of adenosinedeaminase and interferon as diagnostic tools for tuberculous pericarditis. Chest. 2002; 122:900-5. 194. Burgess L.J., Reuter H., Taljaard J.J. Role of biochemicaltests in the diagnosis of large pericardial effusions. Chest. 2002; 121(2):495-9. 332

195. Byrne J.G., Karavas A.N., Colson Y.L. et al. Cardiac decortication (epicardiectomy) for occult constrictive cardiac physiology after left extrapleural pneumonectomy. Chest. 2002; 122:2256-2259. 196. Byrne J.G., Karavas A.N., Colson Y.L. et al. Cardiac decortication (epicardiectomy) for occult constrictive cardiac physiology after leftextrapleural neumonectomy. Chest. 2002; 122(6): 2256-9. 197. Caforio A.L., Goldman J.H., Haven A.J. et al. Evidence for autoimmunity to myosin and other heart specific autoantigens in patient with dilated cardiomyopathy and their relatives. Int. J. Cardiol. 1996; 54:157-163. 198. Cannan C.R., Reeder G.S., Bailey K.R. et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy. A population-based study, 1976 through 1990. Circulation. 1998; 92: 2488-2495. 199. Cannon R.O., Cunnion R.E., Parrillo J.E. et al. Dynamic limitation of coronary vasodilator reserve in patients with dilated cardiomyopathy and chest pain. J Am Coll Cardiol. 1997; 10:1190-1200. 200. Canver C.C., Patel A.K., Kosolcharoen P. et al. Fungal purulent constrictive pericarditis in heart transplant patient. Ann Thorac Surg. 1998; 65:1792-4. 201. Cappato R., Kuck K-H., Siebels J. et al. A randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable widthdefibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Cardiac Electrophysiol Rew. 2000; 4:166-169. 202. Carlquist J.F., Menlove R.L., Murray M.B. et al. HLA class II (DR and DQ) antigen associations in idiopathic dilated cardiomyopathy: validation study and metaanalysis of published HLA association studies. Circulation. 1998; 83:515-522. 203. Carpentier A., Chachques J.C. Myocardial substitution with a stimulated skeletal muscle: first successful clinical case. Lancet. 1985; 1:1267-1267. 204. Carpentier A., Chachques J.C., Acar C. et al. Dynamic cardiomyoplasty at seven years. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106:42-54. 205. Carsky E.W., Mauceri R.A., Azimi F. The epicardial fat pad sign: analysis of frontal and lateral chest radiographs in patients with pericardial effusion. Radiology. 1990; 137(2):303-308. 206. Cecchi F., Olivotto I., Gistri R. et al. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2003; 39(1):32-37. 207. Cegielski J.P., Devlin B.H., Morris A.J. Comparison of PCR, culture, and histopathology for diagnosis of tuberculous pericarditis. J. Clin. Microbiol. 1997; 35(12):3254-7. 208. Charron P. Genotype-phenotype correlations in familial hypertrophic cardiomyopathy. A comparison between mutations in the cardiac protein-C and the betamyosin heavy chain genes. Eur. Heart. J. 1998; 19 (1):39-145. 209. Chen Y., Brennessel D., Walters J. et al. Human immunodeficiencyvirusassociated pericardial effusion: report of 40 cases and review ofliterature. Am. Heart. J. 1999; 137:516-21. 210. Chiles C., Woodard P.K., Gutierrez F.R. et al. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics. 2001; 21(2):439. 333

211. Chiles C., Woodard P.K., Gutierrez F.R. et al. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics. 2001; 21(2):439-449. 212. Chuttani K., Pandian N.G., Mohanty P.K. et al. Left ventricular diastolic collapse: an echocardiographic sign of regional cardiac tamponade. Circulation. 1999; 83:1999-2006. 213. CIBIS II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet. 1999; 353:9-13. 214. Codd M.B., Sugrue D.D., Gersh B.J. et al. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy: a population-based study in Olmsted County, Minnesota, 1975-1984. Circulation. 1989; 80:564-572. 215. Cohen L.S., Braunwald E. Amelioration of angina pectoris in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis with beta-adrenergic blockade. Circulation. 1997; 35: 847-851. 216. Colleoni M., Martine U.G., Beretta F. et al. Intracavitary chemotherapywith thiotepa in malignant pericardial effusion: an active and welltolerated regimen. J Clin. Oncol. 1998; 16:2371-6. 217. Come P., Riley M., Fortuin N. Echocardiographic mimicry of pericardial effusions. Am. J. Cardiol. 1998; 47:365-370. 218. Connolly H.M., Click R.L., Schattenberg T.T. Congenital absence of the pericardium: echocardiography as a diagnostic tool. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1995; 8:87-92. 219. Coonar A.S., Protonotarios N., Tsatsopoulou A. et al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis. Br. Heart. J. 1986; 56: 321-326. 220. Corrado D., Basso C., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular ardiomiopathy: diagnosis, prognosis, treatment. Heart. 2000; 83:588-595. 221. Corrado D., Basso C., Thiene G. et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular dysplasia:a multicenter study. JACC. 1997; 30(6):1512-1520. 222. Corrado D., Buja G., Basso C. et al. Clinical diagnosis and management strategies in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J. of Electrocardiol. 2000; 33:49-55. 223. Corrado D., Fontaine G., Marcus F. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: need for an international registry. Circulation. 2000; 101:101-6. 224. Corrado D., Leoni L., Buja G. еt al. Is ICD implantion useful in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy? Cardiac Arrhythmias. 2003. By Antonio Raviele. 323-329. 225. Cottrill C.M., Tamaren J., Hall B. Sternal defects associated with congenital pericardial and cardiac defects. Cardiol. Young. 1998; 8(1):100-104. 226. Coughlin S.S., Gottdiener J.S., Baughman K.L. Black-white differences in mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Washington, Dilated Cardiomyopathy Study. J. Natl. Med. Assoc. 1999; 86:583-591. 227. Coughlin S.S., Neaton J.D., Sengupta A. et al. Predictors of mortality from idiopathic dilated cardiomyopathy in 356222 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am. J. Epidemiol. 1994; 139:166-172. 334

228. Coughlin S.S., Szklo M., Baughman K. The epidemiology of idiopathic dilated cardiomyopathy in a biracial community. Am J Epidemiol. 1990; 131:48-56. 229. Currie P.J., Kelly M.J., McKenzie A. Oral beta-adrenergic blockade with metoprolol in chronic severe dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 3:203209. 230. D’amati G., Di Gioia C., Giordano C. et al. Myocyte transdifferentiation: a possible pathogenetic mechanism for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000; 124:287-290. 231. DaCruz I.A., Cohen H.C., Prabhu R. et al. Diagnosis of cardiac tamponade by echocardiography. Changes in mitral valve motion and ventricular dimensions, with special reference to paradoxical pulse. Circulation. 1995; 52:460-465. 232. Dec G.W., Fuster V. Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2004; 331:1564-1575. 233. Dec G.W.Jr., Palacios I.F., Fallon J.T. et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies: clinical features, histologic correlates, and clinical outcome. N. Engl. J. Med. 1995; 312:885-890. 234. DeCamp M.M., Mentzer S.J., Swanson S.J. et al. Malignant effusive diseaseof pleura and pericardium. Chest. 1997; 112:291-5. 235. Defouilloy C., Meyer G., Slama M. Intrapericardial fibrinolysis: auseful treatment in the management of purulent pericarditis.Intensive. Care. Med.1997; 23:117118. 236. DeLine J.M., Cable D.G. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo. Clin. Proc. 2002; 77(1):39-43. 237. Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial effusionwith 32 Pcolloid. Br. J. Cancer. 1999; 80:1955-7. 238. Deng Y.B., Chang Q., Xiang H.J. Echocardiographk diagnosis andfollowup of left ventricular pseudoaneurysm complicating bacterialpericarditis. J. Clin. Ultrasound. 2000; 31(1):48-50. 239. DeValeria P.A., Baumgartner W.A., Casale A.S. et al. Current indications, risks, and outcome after pericardiectomy. Ann. Thorac. Surg. 2001; 52(2):219-224. 240. Di Bello V., Ferri C., Giorgi D. et al. Ultrasonic videodensitometric analysis in scleroderma heart disease. Coron. Artery Dis. 1999; 10:103-110. 241. Di Bello V., Monzani F., Giorgi D. et al. Ultrasonic myocardial textural analysis in subclinical hypothyroidism. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13:832-840. 242. Di Bianco R., Shabetai R., Kostuk W. A comparison of oral milrinone, digoxin, and their combination in the treatment of patients with chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 1999; 320:677-683. 243. Di Lenarda A., Lardieri G., Mestroni L. et al. Dilated cardiomyopathy: changing survival in the last 20 years. Circulation. 1998; 82:382-387. 244. Di Segni E., Feinberg M.S., Sheinowitz M. et al. LV pseudohypertrophy in cardiac tamponade: an echocardiographic study in cannine model. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 21:1286-1294. 245. Diaz R.A., Obasohan A., Oakley C.M. Prediction of outcome in dilated cardiomyopathy. Br. Heart J. 1997; 58:393-399. 335

246. Dilsizian V., Bonow R.O., Epstein S.E. Myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy is frequently related to cardiac arrest and syncope in young patients with hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22:796-804. 247. Dimitrow P.P., Krzanowski M., Nizankowski R. Comparison of the effect of verapamil and propranolol on response of coronary vasomotion to cold pressor test in symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiovasc. Drugs Ther. 2000; 14(6): 643-50. 248. Dogan R., Demircin M., Sarigul A. Diagnostic value ofadenosine deaminase activity in pericardial fluids. J .Cardiovasc. Surg.1999; 40(4):501-4. 249. Duvernoy O., Borowiec J., Helmius G. et al. Complications of percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance. Acta. Radiol. 1999; 33(4):309-313. 250. Dwivedi S.K., Rastogi P., Saran R.K. Antitubercular treatment does not prevent constriction in chronicpericardial effusion of undetermined etiology: a randomized trial. Indian Heart. J. 1997; 49(4):411-4. 251. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell L.B. et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. N. Eng J Med. 2001; 324:781-788. 252. Eisenberg M.J., Dunn M.M., Kanth N. et al. Diagnostic value of chest radiography for pericardial effusion. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22:588-593. 253. Elinav E., Leibowitz D. Constrictive pericarditis complicating endovascular pacemaker implantation. Pacing. Clin. Electrophysio. 2002; 25(3):376-7. 254. Elliott Р., McKenna W.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2004; 363:1881-91 255. Epstein N.D. Differences in clinical expression of hypertrophic cardiomyopathy associated with two distinct mutations in the beta-myosin heavy chain gene. Circulation. 1998; 86(2):345-352. 256. Epstein S.E., Rosing D.R. Verapamilits potential for causing serious complication in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1998; 64:437-441. 257. Erbel R. Diseases of the aorta. Heart. 2001; 86:227-34. 258. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur. Heart. J. 2001; 22(18):1642-81. 259. Erbel R., Mohr-Kahaly S., Oelert H. et al. Diagnostic strategies in suspected aortic dissection: comparison of computed tomography, aortography, and transesophageal echocardiography. J. Cardiac. Img. 2000; 3:157-72. 260. Erdol C., Erdol H., Celik S. Idiopathic chronic pericarditis associated with ocular hypertension: probably an unknown combination. Int. J. Cardiol.2003;87:2935. 261. Erdol C., Erdol H., Celik S. et al. Idiopathic chronic pericarditis associated with ocular hypertension: probably an unknown combination. Int. J. Cardiol. 2003; 87:293-295. 262. Ewer K., Deeks J., Alvarez L. et al. Comparison of T-cell-based assaywith tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosisinfection in a school tuberculosis outbreak. Lancet. 2003; 361:1168-73. 263. Faber L., Meissner A., Ziemssen P. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Am. Heart J. 1996; 12:3642. 336

264. Fagan S.M., Chan K.I. Pericardiocentesis. Blind no more. Chest. 1999; 116:275-6. 265. Falk R.H., Foster E., Coats M.H. Ventricular thrombi and thromboembolism in dilated cardiomyopathy: a prospective follow-up study. Am. Heart J. 1998; 123:136-142. 266. Fananapazir L. Advances in molecular genetics and management of hypertrophic cardiomyopathy. Jama. 1999; 281(18):1746-52. 267. Fananapazir L., Chang A.C., Epstein S.E. Prognostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy. Prospective evaluation of a therapeutic strategy based on clinical and electrophysiologic findings. Circulation. 1997; 86:730-740. 268. Fananapazir L., Epstein N.D., Curiel R.V. et al. Long-term results of dualchamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation. 1999; 90:2731-2742. 269. Fananapazir L., Tracy C.M., Leon M.B. et al. Electrophysiologic abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1999; 80:1259-1268. 270. Fay W.P., Taliercio C.P., Ilstrup D.M. et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy in the elderly. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 16:821-826. 271. Ferrans V.J. Pathologic anatomy of the dilated cardiomyopathies. Am. J. Cardiol. 1998; 64:9-11. 272. Figueras J., Juncal A., Carballo J. et al. Nature and progression of pericardial effusion in patients with a first myocardial infarction: relationship to age and free wall rupture. Am. Heart J. 2002; 144:251-8. 273. Figulla H.R., Rahlf G., Nieger M. Spontaneous hemodynamic improvement or stabilization and associated biopsy findings in patients with congestive cardiomyopathy. Circulation. 1995; 71:1095-1104. 274. Finkelsteh Y., Shemesh J., Mahlab K. et al. Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome. Herz. 2002; 27:791-4. 275. Foale R.A., Nihoyannopoulos P., Ribeiro P. et al. Right ventricular abnormalities in ventricular tachycardia of right ventricular origin: relation to electrophysiological abnormalities. Dr. Heart J. 1996; 56:45-54. 276. Fontaine G., Fontaliran F., Frank R. Fat in the heart, a feature unique to the human species. Acta. Cardiol. 1999; 54:189-194. 277. Fontaine G., Fontaliran F., Herbert J.L. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia Ann. Rev. Med. 1999; 50:17-35. 278. Fontaine G., Fontaliran F., Lascault G. et al. Congenital and aquired right ventricular dysplasia. Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1999; 83: 915-920. 279. Fontaine G., Fontaliran F., Lascault G. et al. Congenital and aquired right ventricular dysplasia. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1990; 83:915-920. 280. Fontaine G., Sohal P.S., Pioto O. et al. Parietal block superimposed on right bundle branch block: a new ECG marker of right ventricular dysplasia. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29:110. 281. Fontaine G., Tonet J., Gallais Y. et al. Ventricular tachycardia catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a 16-year experience. Curr. Cardiol. Rep. 2000; 498-506. 337

282. Fornes P., Ratel S., Lecomte D. Pathology of Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: an autopsy study of 20 forensic cases. J. Forensic. Sci. 1998; 43:777783. 283. Fossman O., Bjorkman G. Absence of the solid part of the right ventriclular musculature. Acta. Pathol. Microbiol. Scand. 1997; 80:263-266. 284. Fowles R.E., Mason J.W. Endomyocardial biopsy. Ann. Int. Med. 1998; 97:885-894. 285. Frances R., Rodriguez Benitez A.M., Cohen D.R. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia and anterior polar cataract. Am. J. Med. Genet. 1997; 73:125-126. 286. Franciosa J.A., Wilen M., Ziesche S. Survival in men with severe chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1998; 51:831-836. 287. Franz W., Muller O.J., Katus H.A. Cardiomyopathies: from genetics to the prospect of treatment. Lancet. 2001; 358:1627-1637. 288. Fresman B., Schwinger M.E., Charney R. et al. Isolated collapse of left-sided heart chambers in cardiac tamponade. Demonstration by two-dimensional echocardiography. Am. Heart. J. 1991; 121:613-616. 289. Friedrich M.G., Strohm O., Schulz-Menger J. et al. Contrast media-enhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation. 1998; 12(18): 1802-1809. 290. Gavazzi A., De Maria R., Renosto G. et al. The spectrum of left ventricular size in dilated cardiomyopathy: clinical correlates and prognostic implications. Am. Heart. J. 1998; 125:410-422. 291. Gerlis L.M., Schmidt-Ott S.C., Ho S.Y. et al. Dysplastic conditions of right ventricular myocrdium: Uhl's anomaly versus arrgythmogenic right ventricular dysplasia. Br. Heart. J. 1998; 69:142-150, 292. Gheorghiade M., Ferguson D. Digoxin: a neurohormonal modulator in heart failure? Circulation. 1998; 84:2181-2186. 293. Gietzen F.H., Leuner C.J., Raute-Kreinsen U. et al. Acute and long-term results after transcoronary ablation of septal hypertrophy (TASH). Catheter interventional treatment for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Eur. Heart. J. 1999; 20:1342-1354. 294. Gilligan D.M., Chan W.L., Joshi J. et al. A double-blind, placebo-controlled crossover trial of nodalol and verapamil in mild and moderately symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 21:1672-1679. 295. Gillum R.F. Idiopathic cardiomyopathy in the United States, 1970-1982. Am. Heart. J. 1996; 111:752-755. 296. Giorgi D., Di Bello V., Bertini A. et al. Physiological cyclic variation of the myocardial integrated backscatter signal in athlete's heart. Int. J. Sports. Med. 2000; 21:616-622. 297. Girardi L.K., Ginsberg R.J., Burt M.E. Pericardiocentesis and intrapericardial sclerosis: effective therapy for malignant pericardial effusion. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 1422-8.

338

298. Gistri R., Cecchi F., Choudhury L. et al. Effect of verapamil on absolute myocardial blood flow in hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1994; 74:363- 368. 299. Goldman J.H., Mc Kenna W.J. Immunopathogenesis of dilated cardiomyopathy. Cit. Opin. Cardiol. 1995; 10:306-311. 300. Goodman L.J. Purulent pericarditis. Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. 2000; 2(4):343-50. 301. Goodwin J.F., Oakley C.M. The cardiomyopathies. Brit. Heart. J. 1997; 34:210-219. 302. Goodwin J.H. The frontiers of cardiomyopathy. Brit. Heart. J. 1999; 48:1-18. 303. Grandmaison G.L., Bihan C., Durigon M. Assessment of right ventricular lipomatosis by histomorphometry in control adult autopsy cases. Int. J. Legal. Med. 2001; 115:105-108. 304. Grasso M., Arbustini E., Silini E. et al. Search for Coxsackievirus B3 RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Am. J. Cardiol. 1998; 69:658-664. 305. Griffin B.P., Shah P.K., Ferguson J. Incremental prognostic value of exercise hemodynamic variables in chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease or to dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1997; 67:848-853. 306. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1997; 69:1570-1573. 307. Grumbach I.M., Heim A., Vonhof S. et al. Coxsackievirus genome in myocardium of patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomiopathy. Cardiology. 1998; 89:241-245. 308. Guindo J., Rodriguez de la Serna A., Ramie J. et al. Recurrent pericarditis relief with colchicine. Circulation. 1990; 82:1117-1120. 309. Gunufaila S.R., Spodick D.H. Pericardial disease in renal patients. Semin. Nephrol. 2001; 21:52-57. 310. Gutierrez P.S., Ferreire S.M., Lopes E.A. et al. Intramural coronary vessels in partial absence of the myocardium of the right ventricle. Am. J. Cardiol. 1998; 63:1152-1154. 311. Hakim J.G., Ternouth I., Mushangi E. et al. Double blind randomisedplacebo controlled trial of adjunctive prednisolone in the treatmentof effusive tuberculous pericarditis in HIV seropositive patients. Heart. 2000; 84(2):183-8. 312. Haley J.H., Tajik A.J., Danielson G.K. et al. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43:271-275. 313. Hamer A.W.F, Arkles L.B., Johns J.A. Beneficial effects of low dose amiodarone in patients with congestive cardiac failure: a placebo-controlled trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 14:1768-1774. 314. Hare J.M., Walford G.D., Hruban R.H. Ischemic cardiomyopathy: endomyocardial biopsy and ventriculographic evaluation of patients with congestive heart failure, dilated cardiomyopathy and coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 20:1318-1325. 339

315. Hartz A.J., Anderson A.J., Brooks H.L. The association of smoking with cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 1994; 311:1201-1206. 316. Hegewisch S.C., Weh H.J., Hossfeld D.K. TNF-induced cardiomyopathies. Lancet. 2006; 11:294-295. 317. Heinsimer J.A., Collins G.J., Burkman M.H. et al. Supine cross-table width lateral chest roentgenogram for the detection of pericardial effusion. JAMA. 2006; 257(23):3266-3268. 318. Hess O.M. Risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42 (5):880-881. 319. Horowitz M.S., Schultz C.S., Stinson E.B. et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 2004; 50:239-247. 320. Horowitz M.S., Schultz C.S., Stinson E.B. Identification of high risk patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36:2212-2218. 321. Ifudu О. Daily dialysis in hemodialysis patients with pericardialeffusion: where are the data? Int. J. Artif. Organs. 2005; 22:469-74. 322. Ikram H., Fitzpatrick D. Double-blind trial of chronic oral beta blockade in congestive cardiomyopathy. Lancet. 2001; 2:490-493. 323. Ikram H., Williamson H.G., Won M. The course of idiopathic dilated cardiomyopathy in New Zealand. Br. Heart. J. 1997; 57:521-527. 324. Isselbacher E.M., Cigarroa J.E., Eagle K.A. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis harmful? Circulation. 2004; 90:23752379. 325. James K.B., Ratliff N., Starling R. et al. Inflammatory cardiomyopathy the controversy of diagnosis and management. Rheumatic Dis. Clin. North Am. 1997; 23(2):333. 326. Jaoude S.A., Leclercq J.F., Coumel P. Progressive ECG changes in arrhythmogenic right ventricular disease: evidence for an evolving disease. Eur. Heart. J. 1996; 17:1717-22. 327. Johnson R.A., Palacios I. Dilated cardiomyopathies of the adult. N. Engl. J. Med. 2002; 307:1051-8. 328. Joho S., Asanoi H., Sakabe M. et al. Long-term usefulness of percuta neous intrapericardial fibrin-glue fixation therapy for oozing type of left ventricular free wall rupture: a case report. Cfrc. J. 2002; 66(7):705-6. 329. Keeling P.J., Jeffery S., Caforio A.L. et al. Similar prevalence of enteroviral genome within the myocardium from patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and controls by the polymerase chain reaction. Br. Heart. J. 2002; 68:554-559. 330. Keersmaekers T., Elshot S.R., Sergeant P.T. Primary bacterial pericarditis. Acta. Cardiol. 2002; 57(5):387-9. 331. Kelly D.P., Strauss A.W. Inherited cardiomyopathies. N. Engl. J. Med. 1994; 330:913-919. 332. Kentsch M., Doring V., Rodemerk U. et al. Primary chytopericardium stepwise diagnosis and therapy of a differential diagnosticallyimportant illness. Kardiol. 1997; 86:417-22.

340

333. Keogh A.M., Baron D.W., Hickie J.B. Prognostic guides in patients with idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy assessed for cardiac transplantation. Am. J. Cardiol. 2000; 65:903-908. 334. Keren A., Gottlieb S., Tzivoni D. et al. Mildly dilated congestive cardiomyopathy: use of prospective diagnostic criteria and description of the clinical course without heart transplantation. Circulation. 2005; 81:506-517. 335. Kinoshita O., Fontaine G., Rosas F. et al. Time and frequency-domain analysis of the signal-averaged ECG in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulation. 2005; 91:715-21. 336. Kinoshita Y., Shimada T., Murakami Y. et al. Ethanol sclerosis can be a safe and useful treatment for pericardial cyst. Clin. Cardiol. 1996; 19(10):833-835. 337. Kivinieini M.S., Pimes M.A., Eranen HJ. et al. Complications related topermanent pacemaker therapy. Pacing. Clin. Electrophysiol. 1999; 22(5):711-20. 338. Kleber F.X., Niemoller L., Doering W. Impact of converting enzyme inhibition on progression of chronic heart failure: results of the Munich Mild Heart Failure Trial. Br. Heart. J. 1992; 67:289-296. 339. Klopfenstein H.S., Schuchard G.H., Wann L.S. et al. The relative merits of pulsus paradoxus and right ventricular diastolic collapse in the early detection of cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation. 2005; 71:829-833. 340. Komajda M., Jais J.P., Reeves F. et al. Factors predicting mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur. Heart. J. 2001; 11:824-831. 341. Korovina E.P. Beta-adrenergic blockers and calcium antagonists in hypertrophic cardiomyopathy. Klin. Med. (Mosk.). 1998; 76(12):30-35. 342. Kronzon I., Cohen M.L., Wines H.E. Cardiac tamponade by loculated pericardial hematoma: limitations of M-mode echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 3:913-915. 343. Kühl U., Pauschinger M., Schultheiss H.P. New concepts in the diagnosis of inflammatory myocardial disease. Dtsch. Med. Wochenschr. 1997; 122:690-698. 344. Kuhn H., Gietzen F.H., Leuner C. et al. Transcoronary ablation of septal hypertrophy (TASH). A new treatment option for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Z. Kardiol. 2000; 89:41-54. 345. Kuvin J.T., Harati N.A., Pandian N.G. et al. Postoperative cardiac tamponade in the modem surgical era. Ann Thorac Surg. 2002; 74(4):1148-53. 346. Lakkis N.M., Nagueh S.F., Dunn J.K. et al. Nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. One-year follow-up. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36:852-855. 347. Lannergard A., Fohlman J., Wesslen L. et al. Immune function in Swedish elite orienteers. Scand. J. Med. Sci. Sports. 2001; 11(5):274-279. 348. Latham R.D., Mulrow J.P., Virmani R. et al. Recently diagnosed idiopathic dilated cardiomyopathy: incidence of myocarditis and efficacy of prednisone therapy. Am. Heart. J. 1999; 117:876-882 349. Laurent M., Descaves C., Biron Y. et al. Familial form of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am. Heart. J. 2007; 113:827-829. 341

350. Leclercq J.F., Potenza S., Maison-Blanche P. et al. Determinants of spontaneous occurrence of sustained monomorphic ventricular tachycardia in right ventricular dysplasia. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:720-4. 351. Lee J.H., Lee C.W., Lee S.G. et al. Comparison of polymerase chainreaction with adenosine deaminase activity in pericardial fluid for thediagnosis of tuberculous pericarditis. J. Med. 2002; 113(6):519-21. 352. Levine M.J., Lorell B.H., Diver D.J. et al. Implications of echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade in contemporary medical patients: detection before hemodynamic embarrassment. J. Am. Coll .Cardiol. 2001; 17:59-65. 353. Li D., Ahmad F., Gardner M.J. et al. The locus of a novel gene responsible for arrhythmogenic right ventricular dysplasia characterized by early onset and high penetrance maps to chromosome 10p12p14. Am. J. Hum. Genet. 2000; 66:148-156. 354. Ling L.H., Oh J.K., Schaff H.V. et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation. 1999; 100(13):1380-1386. 355. Ling L.H., Oh J.K., Schaff H.V. et al. Constrictive pericarditis in themodern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome afterpericardiectomy. Circulation. 1999; 100 (13):1380-6. 356. Ling L.H., Oh J.K., Tei C. et al. Pericardial thickness measured with transesophageal echocardiography: feasibility and potential clinical usefulness. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29(6):1317-1323. 357. Liu F., Erbel R., Haude M., Ge J. Coronary arterial perforation:prediction, diagnosis, management, and prevention. In: Ellis SG, Holmes DR. Strategic approaches in coronary intervention. Philadelphia: Lippincott. 2000; р. 501-14. 358. Lobo F.V., Heggtveit H.A., Butany J. et al. Right ventricular dysplasia: Morphological findings in 13 cases. Can. J. Cardiol. 2002; 8:261-268. 359. Louie E.K., Edwards L.C. Hypertrophic cardiomyopathy. Prog. Cardiovasc. Dis. 1994; 36:275-308. 360. Lubbe W.F., Podzuweit T., Opie L.H. Potential arrhythmogenic role of cyclic adenosine monophosphate (AMP) and cytosolic calcium overload: implications for prophylactic effects of beta-blockers in myocardial infarction and proarrhythmic effects of phosphodiesterase inhibitors. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 19:1622-1633. 361. Luu M., Stevenson W.G., Stevenson L.W. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced heart failure. Circulation. 1998; 80:1675-1680. 362. Maisch B., Ristic A.D. Tangential approach to small pericardial effusions under fluoroscopic guidance in the lateral view: the halophenomenon. Circulation. 2001; 103:ll-730. 363. Maisch B. Myokardbiopsien und perikardioskopien. In: Hess OM, Simon RW, Herzkatheter: Einzatz in Diagnostik und Therapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 2000; р. 302-49. 364. Maisch B., Bethge C., Drude L. et al. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur. Heart J. 2004; 15:68-73.

342

365. Maisch B., Pankuweit S., Brilla C. et al. Intrapericardial treatment ofinflammatory and neoplastic pericarditis guided by pericardioscopyand epicardial biopsy results from a pilot study. Clin. Cardiol. 1999; 22:l17-22. 366. Maisch B., Pankuweit S., Ristic A.D. Detection of the infectious etiology of pericardial effusion: impact of pericardial effusion and pericardial epkardial biopsy analyses. J. Am. Coll. Cardiol 2001; 34:1235. 367. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus. Herz. 2000; 25:200-209. 368. Maisch B., Ristic A.D. Tangential approach to small pericardial effusions under fluoroscopic guidance in the lateral view: the halo phenomenon. Circulation. 2001; 103(Suppl A):710-730. 369. Maisch B., Ristic A.D. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine. Curr. Cardiol. Rep. 2002; 4(1):13-21. 370. Maisch B., Ristic A.D., Pankuweit S. et al. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002; 23:1625-1631. 371. Maisch B., Ristic A.D., Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone; the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur. Heart J. 2002; 23(19):1503-1508. 372. Maisch B., Ristic A.D., Pankuweit S. neoplasticpericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatmentwith cisplatin. Eur. Heart J. 2002; 23:16251631. 373. Maisch B., Ristiif A.D. The classification of pericardial disease in the age of modem medicine. Curr. Cardiol. Rep. 2002; 4(1):13-21. 374. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Executive summary. Eur. Heart J. 2004; 25:587-610. 375. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Full text. Available at: www.escardio.org. 376. Maisch B.А., Ristic A.D., Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur. Heart. J. 2002; 23:1503-8. 377. Maisch H., Ristic A.D. Practical aspects of the management ofpericardial disease. Heart. 2003; 89:1096-103. 378. Mallat Z., Tedjin A., Fontaliran F. et al. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. N. Eng. J. Med. 1996; 335:1190-1196. 379. Manolio T.A., Baughman K.L., Rodeheffer R. et al. Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop). Am. J. Cardiol. 2002; 69:1458-1466. 380. Marcus F, Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 18:1298-314. 343

381. Marcus F., Towbin J., Zareba W. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomiopathy. A multidisciplinary study: design and protocol. Circulation. 2003; 107:2975-2978. 382. Marcus F.I., Fontaine G., Guiraudon G. et al. Right ventricular dysplasia: A report of 24 cases. Circulation. 1998; 65:384-399. 383. Marian A.J. Sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy: from bench to bedside with an emphasis on genetic markers. Clin. Cardiol. 1995. 18(4):189-198. 384. Marian A.J., Roberts R.Р. Recent advances in the molecular genetics of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1995; 92(5):1336-1347. 385. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. A systematic review. JAMA. 2002; 287:1308-1320. 386. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 1997; 350:127-133. 387. Maron B.J., Bonow R.O., Cannon R.O. et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Interrelations of clinical manifestations, pathophysiology, and therapy. N. Engl. J. Med. 1997; 316:844-852. 388. Maron B.J., Casey S.A., Hauser R.G. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy with survival to advanced age. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42(5):882-888. 389. Maron B.J., Casey S.A., Poliac L.C. et al. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a regional United States cohort. JAMA. 1999; 281:650-655. 390. Maron B.J., Gardin J.M., Flack J.M. et al. Prevalence of hyhertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in Adults. Circulation. 2005; 92:785-789. 391. Maron B.J., Mathenge R., Casey S.A. et al. Clinical profile of hypertrophic cardiomyopathy identified de novo in rural communities. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33:1590-1595. 392. Maron B.J., Nishimura R.A., McKenna W.J. et al. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation. 2004; 99:2927-2933. 393. Maron B.J., Olivotto I., Bellone P. et al. Clinical profile of stroke in 900 patients with hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39:301-307. 394. Maron B.J., Peterson E.E., Maron M.S. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in an outpatients population reffered for echocardiographic study. Am. J. Cardiol. 2004; 73:533-580. 395. Maron B.J., Roberts W.C. Quantitative analysis of cardiac muscle cell disorganization in the ventricular septum of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1999; 59:689-706. 396. Maron B.J., Roberts W.C., Epstein S.E. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. A profile of 78 patients. Circulation. 1998; 65:1388-1394. 397. Maron B.J., Shen W.-K., Link M.S. et al. Efficacy of implantable width cardioverter-defibrillator for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2000; 342:365-373. 344

398. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C. et al. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA. 1996; 276:199-204. 399. Maron B.J., Spirito P. Implications of left ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1998; 81:1339-1344. 400. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2003; 348:295-303. 401. Martin R.P., Bowdan R., Filly K. et al. Intrapericardial abnormalities in patients with pericardial effusion: findings by two-dimensional echocardiography. Circulation. 2000; 61:568-572. 402. Mason J.W., O΄Connell J.B., Hercowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The myocarditis treatment trial investigators. New Engl. J. Med. 1995; 333:269-275. 403. Mason J.W., O'Connell J.B. Clinical merit of endomyocardial biopsy. Circulation 2006; 79:971-979. 404. Massie B., Bourassa M., Di Bianco R. et al. Long-term oral administration of amrinone for congestive heart failure: lack of efficacy in a multicenter controlled trial. Circulation. 1998; 71:963-971. 405. Matsuyama K., Matsumoto M., Sugita T. et al. Clinical characteristics of patients with constrictive pericarditis after coronary bypass surgery. Jpn. Circ. J. 2001; 65(6):480-2. 406. Mayosi B.M., Ntsekhe M., Votmink J.A. et al. Interventions for treatingtuberculous pericarditis. Cochrane. Database. Syst. Rev. 2002; 4:526-9. 407. Mc Cenna W.J., Thienne G., Nava A. et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study, involving nine families. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12:1222-8. 408. Mc Kenna W.J. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93:841-842. 409. Mc Kenna W.J., Oakley C.M., Krikler D.M. Improved survival with amiodarone in patients with hypertrophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia. Br. Heart J. 1995; 53:412-416. 410. Mc Namara D.M., Starling R.C., Dec W.G. et al. Intervention in myocarditis and acute cardiomyopathy with immune globulin: results from the randomized placebo controlled IMAC trial. Circulation. 1999; 100:1-21. 411. Meijburg H.W., Visser C.A., Gredee J.J. Clinical relevance of Doppler pulmonary venous flow characteristics in constrictive pericarditis. Eur. Heart J. 1995; 16:506-513. 412. Melberg A., Oldfors A., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Autosomal dominant myofibrillar myopathy with arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy linked to chromosome 10q. Ann. Neurol. 1999; 46:684-692. 413. Mellwig K.P., Vogt J., Schmidt H.K. et al. Acute aortic dissection with pericardial tamponade - extension of the dissection after emergency pericardial puncture. Kardiol. 1998; 87(6):482-6. 345

414. Merce J., Sagrista-Sauleda J., Permanyer-Miralda G. et al. Should pericardial drainage be performed routinely in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am. J. Med. 1998; 105:106-109. 415. Merril W.H., Friesinger G.C., Graham T.P. et al. Long-lasting improvement after septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69:1732-1735. 416. Meunier J.P., Lopez S., Teboul J. et al. Total pericardial defect: risk factor for traumatic aortic type A dissection. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74(1):266. 417. Meyers D.G., Meyers R.E., Prendergast T.W. The usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid. Chest. 1997; 111(5):1213-1221. 418. Miani D, Pinamonti B, Bussani R. et al. Right ventricular dysplasia: a clinical and pathological study of two families with left ventricular involvement. Br. Heart. J. 2003; 69:151-157. 419. Michels V.V., Moll P.P., Miller F.A. et al. The frequency of familial dilated cardiomyopathy in a series of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2002; 326:77-82. 420. Millaire A., de Groote P., De Coulx E. et al. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur. Heart J. 1994; 15:120-124. 421. Miller J.l., Mansour K.A., Hatcher C.R. Pericardiectomy: current indication, concept, and results in a university center. Ann. Thorac. Surg. 1998; 84:40-45. 422. Miura K., Nakagawa H., Morikawa Y. et al. Epidemiology of idiopathic cardiomyopathy in Japan: results from a nationwide survey. Heart. 2002; 87:126-130. 423. Molinari G., Sardanelli F., Gaita F. et al. Right ventricular dysplasia as a generalized cardiomiopathy? Findings of magnetic resonance imaging. Eur. Heart J. 1995; 16:1619-24. 424. Monserrat L., Elliott P.M., Gimeno J.R. et al. Non-sustained ventricular tachicardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42(5):873-879. 425. Moolman J.C. Sudden death due to troponin T mutations. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29(3):549-555. 426. Morrow A.G., Reitz B.A., Epstein S.E. et al. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis. Circulation. 1995; 52:88-102. 427. Mulvagh S.L., Rokey R., Vick G.W. et al. Usefulness of nuclear magnetic resonance imaging for evaluation of pericardial effusions, and comparison with twodimensional echocardiography. Am. J. Cardiol. 1989; 64:1002-1009. 428. Naccarella F. Malignant ventricular arrhythmias in patients with right bundle branch block and persistent ST segment elevation in V1-V3; a probable arrhythmogenic cardiomyopathy of right ventricle (Editorial comment). G. Ital. Cardiol. 2003; 23:1219-1222. 429. Nagahama Y., Sugiura T., Takehana K. et al. The rote infarction associated pericarditis on the occurrence of atrial fibrillation. Eur. Heart J. 1998; 19:287-92. 430. Narins C.R., Cunningham M.J., Oelehantry J.M. et at. Nonhemorrhagic cardiac tamponade after penetrating chest trauma. Am. Heart J. 1998; 132:197-8. 431. Nava A., Scognamiglio R., Thiene G. et al. A polymorphic form of familial arrhythmogenic right ventricular tavhycardia. Am. J. Cardiol. 1997; 59:1405-1409. 346

432. Nava A., Thiene G., Canciani B. et al. Familial occurence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. Am. J. Cardiol. 1998; 12:1222-1228. 433. Neri R., Mestroni L., Salvi A. et al. Ventricular arrhythmias in dilated cardiomyopathy: efficacy of amiodarone. Am. Heart J. 1997; 113:707-715. 434. Nicklas J.M., McKenna W.J., Stewart R.A. et al. Prospective, double-blind, placebo-controlled trial of low dose amiodarone in patients with severe heart failure and asymptomatic frequent ventricular ectopy. Am. Heart J. 1999; 122:1016-1021. 435. Nishimura R.A., Trusty J.M., Hayes D.L. et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover trial. J. Am. Coll.Cardiol. 1997; 29:435-441. 436. Norman M.W., McKenna W.J. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomiopathy: perspectives on disease. Z. Kardiol. 1999; 88:550-554. 437. Nugue O., Millaire A., Porte H. et al. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients. Circulation. 1996; 94(7):16351641. 438. Oakley C.M. Pericardial disease. In: Oakley C.M. Heart diseasein pregnancy. London: BMJ; 1997, p. 226-236. 439. Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J. The echomanual. Philadelphia: Lippincott; 1999. p. 181-194. 440. Oh J.K., Tajik A.J., Appleton C.P. et al. Preload reduction to unmask the characteristic Doppler features of constrictive pericarditis: a new observation. Circulation. 1997; 95:796-799. 441. Oh J.K., Tajik A.J., Appleton C.P. Preload reduction to unmask the characteristic doppler features of constrictive pericarditis: a new observation. Circulation. 1997; 95:796-799. 442. Oh J.K., Tajik A.J., Seward J.B. et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23:154-162. 443. Oj Jin J.A., Tauriainen M.P., Huber L.M. et al. Predictors of pericardialeffusion after orthotopic heart transplantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124(5):979-83. 444. Oliva P.B., Hammill S.C., Edwards W.O. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation. 1999; 88:896-904. 445. Olivotto I., Cecchi F., Casey S.A. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001; 104:2517-2524. 446. Ostman-Smith I., Wettrell G., Riesenfeld T. A cohort study of chaldhood hypertrophic cardiomyopathy. Improved survival following high-dose betaadrenoceptor antagonist treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34:1813-1822. 447. Paakkinen S., Vorne M., Lantto T., et al. Detection of inflamation with 99mTc-HMPAO labeled leukocytes. Ann. Chir. Gynecol. 1987; 76:197-200. 448. Packer D.L., Bardy G.H., Worley S.J. et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol. 2006; 57:563-570. 347

449. Packer M., Colucci W.S., Sackner-Bernstein J.D. et al. Double-blind, placebo controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure. The PRECISE Trial. Circulation. 1996; 94:2793-2799. 450. Packer M., Gheorghiade M., Young JB. et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. N. Engl. J. Med. 2003; 329:1-7. 451. Pankuweft S., Wacttich A., Meyer E. et et al. Cytokine activation inpericardial fluids in different forms of pericarditis. Herz. 2000; 25(8):748-54. 452. Pankuweit S., Portig I., Eckhardt H. et al. Prevalence of viral genome inendomyocardial biopsies from patients with Inflammatory heartmuscle disease. Herz. 2000; 25(3):221-6. 453. Parrillo J.E., Cunnion R.E., Epstein S.E. et al. A prospective, randomized, controlled trial of prednisone for dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 1989; 321:1061-1068. 454. Pearson T. A., Mensah G. A., Alexander R. W. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease (Application to clinical and public health practice a statement for healthcare professionals from the centers for disease control and prevention and the American Heart Association). Circulation. 2003; 107:499-511. 455. Pellicia A., Maron B.J., Culasso F. et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation. 2000; 102:278-84. 456. Peters S., Peters H., Thierfelder L. Risk stratification of sudden cardiac death and malignant ventricular arrhythmias in right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 1999; 71:243-50. 457. Piehler J.M., Pluth J.R., Schaff H.V. et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 90:506-512. 458. Pinamonti B., Miani D., Sinagra G. et al. Familial right ventricular dysplasia with biventricular involvement and inflammatory infiltraion. Heart. 1996; 76:66-69. 459. Podrid P.J., Wilson J.S. Should asymptomatic ventricular arrhythmia in patients with congestive heart failure be treated? An antagonist's viewpoint. Am. J. Cardiol. 2004; 66:451-457. 460. Porte H.L., Janecki-Delebecq T.J., Finzi L. et at. Pericardioscopy forprimary management of pericardial effusion in cancer patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16(3):287-91. 461. Quigley P.J., Richardson P.J., Meany B.T. et al. Longterm followup of acute myocarditis: correlation of ventricular function and outcome. Eur. Heart J. 1997; 8:39-42. 462. Rabinovici R., Szewczyk D., Ovadia P. et al. Candida pericarditis: clinical profile and treatment. Ann. Thoroc. Surg. 1997; 63:1200-4. 463. Rajagopalan N., Garcia M.J., Rodriguez L. et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictivepericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. J. Cardiol. 2001; 87(1):86-94. 464. Rajagopalan N., Garcia M.J., Rodriguez L. et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2001; 87(1):86-94. 348

465. Rampazzo A., Nava A., Danieli G.A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy maps to chromosome 14q23q24. Hum. Mol. Genet. 2004; 3:959-962. 466. Rampazzo A., Nava A., Erne P. et al. A locus for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy (ARVD2) maps to chromosome 1q42q43. Hum. Mol. Genet. 1995; 4: 2151-2154. 467. Rampazzo A., Nava A., Iorin M. et al. ARVD4, a new locus for arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy, maps to chromosome 2 long arm. Genomics. 1997; 45: 259-263. 468. Rampazzo A., Nava A., Malacrida S. et al. Mutation in human desmoplakin domain binding to plakoglobin causes adominant form of arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy. Am. J. Hum. Genet. 2002; 71:1200-1206. 469. Raynolds M.V., Bristow M.R. Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93:841842. 470. Raynolds M.V., Bristow M.R., Bush E.W. et al. Angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 2003; 342:1073-1075. 471. Reydel B., Spodick D.H. Frequency and significance of chamber collapses during cardiac tamponade. Am. Heart J. 1990; 119:1160-1163. 472. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of 1995 World Health Organization. International society and federation of cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies news see comments. Circulation. 1996; 93(5):310-324. 473. Rienmuller R., Gurgan M., Erdmann E. et al. CT and MR evaluation of pericardial constriction: a new diagnostic and therapeutic concept. J. Thorac. Imaging. 1998; 8(2):108-121. 474. Ristic A.D., Seferovic P.M., Ljubic A. et al. Pericardial disease inpregnancy. Herz. 2003; 28(3):209-15. 475. Ristic A.D., Seferovic P.M., Maksimovic R. et al. Percutaneous ba Uoonpericardiotomy in neoplastic pericardial effusion. In: Seferovic P.M., Spodick D.H., Maisch B. Pehcardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 427-38. 476. Robbins R.C., Stinson E.B. Longterm results of left ventricular myotomy and myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111:586-594. 477. Robinson K., Frenneaux M.P., Stockins B. et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy. A longitudinal study. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 15:12791285. 478. Rosing D.R., Condit J.R., Maron B.J. et al. A new approach to the pharmacologic treatment of hypertrophic cardiomyopathy: effects of long-term administration. Am. J. Cardiol. 1998; 48:545-553. 479. Rouillard V.M., Fishbein M.C., Coy K. et al. Is idiopathic dilated cardiomyopathy a reversible condition? J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 17:219. 349

480. Ruder M.A., Winston S.A., Davis J.C. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia in a family. Am. J. Cardiol. 2005; 56:799-800. 481. Sagrista-Sauleda J., Angel J., Permanyer-Miralda G. et al. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N. Engl. J. Med. 1999; 41(27):2054-2059. 482. Sagrista-Sauleda J., Merce J., Permanyer-Miralda G. et al. Clinical cluesto the causes of large pericardial effusions. Am. J. Med. 2000; 109(2):95-101. 483. Sagrista-Sauleda J., Merce J., Permanyer-Miralda G. et al. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am. J. Med. 2000; 109(2):95-101. 484. Sagrista-Sauleda J., Merce J., Permanyer-Miralda G., et al. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med 64. 2000;109(2):95 - 101. 485. Satur C.M., Hsin M.K., Dussek J.E. Giant pericardial cysts. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61(1):208-210. 486. Saxena R.K., D'Crus I.A., Zitaker M. Color flow Doppler observations on mitral valve flow in tamponade. Echocardiography. 2001; 8:517-521. 487. Schmidt T, Gerckens U, Ortmeyer D. et al. Brugada syndrome or ARVD (arrhythmogenic right ventricular dysplasia) or both? Significance and value of right precordial ECG changes. Z. Kardiol. 2002; 91(5):416-422. 488. Scholten C., Staudacher M., Girsch W. et al. A novel therapeutic strategy for the management of idiopathic chylopericardium and chylothorax. Surgery. 1998; 123:369-70. 489. Schulte H.D., Borisov K., Gams E. et al. Management of symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy - long-term results after surgical therapy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 47:213-218. 490. Seferovic P.M., Ristic A.D., Maksimovic R. et al. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with extensive sampling enabled by pericardioscopy. Circulation. 2003; 107:978-983. 491. Seferovic P.M., Ristic A.D., Maksimovic R. et al. Diagnostic value of pericardjoscopy. Circulation. 2003; 107:978-83. 492. Seferovic P.M., Ristic A.D., Maksimovic R. et al. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with extensive sampling enabled by pericardioscopy. Circulation 2003;107:978-983. 493. Seferovic P.M., Ristic A.D., Maksimovic R. et al. Therapeutic pericardiocentesis: up-to-date review of indications, efficacy, and risks. In: Seferovic P.M., Spodick D.H., Maisch B. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges, Belgrade, Science. 2000; 417-426. 494. Seferovic P.M., Spodick D.H., Maisch B. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 53-62. 495. Seidman J.G., Seidman C.E. The genetic basis for cardiomyopathy. From mutation identification to mechanismic paradigms. Cell. 2001; 104: P.557-567. 496. Seiler С., Hess O.M., Schoenbeck M. et al. Long-term follow-up of medical versus surgical therapy for hypertrophic cardiomyopathy: a retrospective study. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17:634-642. 497. Senni M., Redfield M.M., Ling L.H. et al. Left ventricular systolic anddiastolic function after pericardiectomy in patients with constrictivepericarditis: 350

Doppler echocardiographic findings and correlation withclinical status. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33(5):1182-8. 498. Senni M., Redfield M.M., Ling L.H. et al. Left ventricular systolic and diastolic function after pericardiectomy in patients with constrictive pericarditis: Doppler echocardiographic findings and correlation with clinical status. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 3(5):1182-1188. 499. Severini G.M., Krajinovic M., Pinamonti B. et al. A new locus for arrhythmogenic right ventricular dysplasia on the long arm of chromosome 14. Genomics. 2006; 31:193-200. 500. Shabetai R. Pulsus paradoxus: definition, mechanisms, and clinical association. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges, Belgrade, Science. 2000; р. 53-62. 501. Sharma S., Elliott P., Whyte G. et al. Utility of cardiopulmonary exercise in the assessment of clinical determinants of functional capacity in hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2000; 86:162-168. 502. Sherrid M.V., Gunsburg D.Z., Sharma S. Medical treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Curr. Cardiol. Rep. 2000; 2(2):148-153. 503. Sherrid M.V., Pearle G., Gunsburg D.Z. Mechanism of benefit of negative inotropes in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1998; 97:41-47. 504. Silva-Cardoso J, Moura B, Martins L. et at. Pericardial involvement inhuman immunodeficiency virus infection. Chest. 1999; 115:418-22. 505. Simeunovic D., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Pericardial cysts: incidence, clinical presentations and treatment. Beograd: Science; 2000, p. 203-212. 506. Simeunovic D., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Pericardial cysts: Incidence, clinical presentations and treatment. In: Seferovic P.M., Spodick D.H., Maisch B. Pericardiology: contemporary answers to continuing challenges, Belgrade, Science 2000; 203-212. 507. Siscovick D.S., Schwartz S.M., Corey L. et al. Clamydia pneumoniae, herpes simplex virus type 1, and cytomegalovirus and incident myocardial infarction and coronary heart disease death in older adults. The cardiovascular health study. Circulation. 2000; 102:2335-2340. 508. Soler-Soler J., Sagrista-Sauleda J., Permanyer-Miralda G. Management of pericardial effusion. Heart. 2001; 86:235-40. 509. Spindler M., Burrows G., Kowallik P. et al. Postpericardiotomy syndrome and cardiac tamponade as a late complication after pacemaker implantation. Pacing. Clin. Electrophysiol. 2001; 24(9):1433-4. 510. Spirito P., Bellone P., Harris K.M. et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2000; 342:1778-1785. 511. Spirito P., Maron B.J., Bonow R.O. et al. Occurrence and significance of progressive left ventricular wall thinning and relative cavity dilatation in hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1987; 60:123-129. 512. Spirito P., Seidman C.E., McKenna W.J. et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 1997; 336:775-785. 351

513. Spodick D.H. Auscultatory phenomena in pericardial disease. In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 27-39. 514. Spodick D.H. Drug and toxin-related pericardial disease. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 411-416. 515. Spodick D.H. Infectious pericarditis. In: Spodick D.H. The pericardium: a comprehensive textbook. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 260-290. 516. Spodick D.H. Pericardial diseases. In: Braunwald E., Zippes D.P., Libby P. Heart Disease. Philadelphia, London, Toronto, Montreal Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p.1823-1876. 517. Steinberg J.S., Beckman K., Greene H.L. et al. Follow-up of patients with unexplained syncope and inducible ventricular tachyarrhythmias: analysis of the AVID registry and AVID substudy. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001; 12(9):996-999. 518. Stevenson L.W. Tailored therapy before transplantation for treatment of advanced heart failure: effective use of vasodilators and diuretics. J. Heart Lung. Transplant. 2001; 10:468-476. 519. Stevenson L.W., Perloff J.K. The dilated cardiomyopathies: clinical aspects. Cardiol. Clin. 1988; 6:187-218. 520. Sugiura T., Takehana K., Hatada K. et al. Pericardial effusion after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in first Q-wave acute myocardial infarction. J. Cardiol. 1998; 81:1090-3. 521. Sugrue D.D., Rodeheffer R.J., Codd M.B. et al. The clinical course of idiopathic dilated cardiomyopathy: a population-based study. Ann. Intern. Med. 2002; 117:117-123. 522. Sun J.P., Abdalla I.A., Yang X.S. et al. Respiratory variation of mitral and pulmonary venous Doppler flow velocities in constrictive pericarditis before and after pericardiectomy. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001; 14:119-126. 523. Sunday R., Robinson L.A., Bosek V. Low cardiac output complicating pericardiectomy for pericardial tamponade. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67(1):228-231. 524. Svedjeholm R., Jansson K., Olin C. Primary idiopathic chylopericardium a case report and review of the literature. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11:387-90. 525. Tada H., Shimizu W., Ohe T. et al. Usefulness of electron-beam computed tomography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: relationship to electrophysiological abnormalities and LV involvement. Circulation. 1996; 94:437-44. 526. Talreja D.R., Edwards W.D., Danielson G.K. et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation. 2003; 108:1852-1857. 527. Tanaka M., Fujiwara H., Onodera T. et al. Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1997; 75:1130-1139. 528. Tarng D.C., Huang T.P. Uraemic pericarditis: a reversible inflammatorystate of resistance to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol. DM. Transplant. 1997; 12:1051-1057.

352

529. Tazelaar H.D., Billingham M.E. Leukocytic infiltrates in idiopathic dilated cardiomyopathy: a source of confusion with active myocarditis. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 10:405-412. 530. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. JAMA. 1998; 259:539-544. 531. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N. Engl. J. Med. 1997; 316:1429-1435. 532. The DIG Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N. Eng. J. Med. 1997; 336:525-533. 533. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N. Engl. J. Med. 1992; 327:685-691. 534. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2001; 325:293-302. 535. Theine G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N. Engl. J. Med. 1998; 318:129-133. 536. Theodoro D.A., Danielson G.K., Feldt R.H. et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy in pediatric patients. Results of surgical treatment. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112:1589-1597. 537. Thiene G., Basso C., Corrado D. Is prevention of sudden death in young athletes feasible? Cardiologia. 1999; 44:497-505. 538. Tiso N., Stephan D.A., Nava A. et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomiopathy type 2 (ARVD2). Hum. Mol. Genet. 2001; 10:189-194. 539. Tomkowski W., Szturmowicz M., Fijalkowska A. et al. New approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion. Support. Care. Cancer. 1997; 5:64-6. 540. Torelli J., Marwick T.H., Salcedo E.E. Left atrial tamponade: diagnosis by transesophageal echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1991; 4:413-414. 541. Totlens T, Casselman F, Devlieger H. et al. Fetal cardiac tamponadedue to an intrapericardial teratoma. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66:59-60. 542. Towbin J.A., Hejtmancik J.F., Brink P. et al. X-linked dilated cardiomyopathy: molecular genetic evidence of linkage to the Duchenne muscular dystrophy (dystrophin) gene at the Xp21 locus. Circulation. 2003; 87:1854-1865. 543. Tracy S., Chapman N.M., McManus B.M. et al. A molecular and serologic evaluation of enteroviral involvement in human myocarditis. J. Mol. Cell. Cardiol. 2000; 22:403-414. 544. Tsang T.S., Bames M.E., Hayes S.N. et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardio-thoracic surgery and outcomes of echoguided pericardiocentesis formanagement: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest. 1999; 116(2):322-31. 353

545. Tsang T.S., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002; 91(6):704-707. 546. Tsang T.S., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002; 91(6):704-7. 547. Tsang T.S., Barnes M.E., Hayes S.N. et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echoguided pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest. 1999; 116(2):322-331. 548. Tsang T.S., Enriquez-Sarano M., Freeman W.K. et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo. Clin. Proc. 2002; 77(5):429-436. 549. Tsang T.S., Enriquez-Sarano M., Freeman W.K. et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo. Clin. Proc. 2002; 77(5):429-36. 550. Tsang T.S., Freeman W.K., Barnes M.E. et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32(5):1345-1350. 551. Tsang T.S.M, Seward J.B., Barnes M.E. Outcomes of primary andsecondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo. Clin. Proc. 2000; 75:248-53. 552. Turrini P., Angelini A., Thiene G. et al. Late potencials and ventricular arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1999; 83:1214-9. 553. Ufuk Y., Kestelli M., Yilik L. et al. Recent surgical experience in chronic constrictive pericarditis. Tex Heart Inst J. 2003; 30(1):27-30. 554. Uretsky B.F., Jessup M., Konstam M.A. et al. Multicenter trial of oral enoximone in patients with moderate to moderately severe congestive heart failure: lack of benefit compared with placebo. Circulation. 1990; 82:774-780. 555. Ustunsoy H., Celkan M.A., Sivrikoz M.C. et al. Intrapericardial fibrinolytic therapy in purulent pericarditis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22(3):373-6. 556. Von Birgelen C., Haude M., Herrmann J. et al. Early clinical experiencewith the implantation of a novel synthetic coronary stent graft. Cathet. Cardiovasc. Interv. 1999; 47:496-503. 557. Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. et al. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Benefitial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 2003; 342:1441-1446. 558. Wang Z.J., Reddy G.P., Gotway M.B. et al. CT and MRI imaging of pericardial disease. Radiographics. 2003; 23:167-180. 559. Welge D., Haude M., von Birgelen C. et al. Versorgung einer Koronarperforation nach perkutaner Ballonangioplastie mit einem neuenMembranstent. Z. Kardiol. 1998; 87:948-53. 560. Wheat J. Histoplasmosis: experience during outbreaks in Indianapolisand review of the literature. Medicine. 1997; 76:339-54. 354

561. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Circulation. 2002; 86(1):29-36. 562. Wigle E.D., Rakowsky H., Kimball B.P. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation. 1995; 92:1680-1692. 563. Wilensky R.L., Yudelman P., Cohen A.I. et al. Serial electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomyopathy confirmed at necropsy. Am. J. Cardiol. 1998; 62:276-283. 564. Williams G.T., Smith C.A. Molecular regulation of apoptosis: genetic controls on cell death. Cell. 1999; 74:777-779. 565. Wisenbaugh T., Katz I., Davis J. et al. Long-term effects of a new betablocker (nebivolol) on cardiac performance in dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21:1094-1100 566. Witcher T., Hindricks G., Lerch H. et al. Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an analysis using 1231 metiodobenzylguanidine scintigraphy. Circulation. 2004; 89:667-83. 567. Wood J.E., Mahnensmith R.L. Pericarditis associated with renal failure:evolution and management. Semin. Dial. 2001; 14:61-6. 568. Woodley S.L., Gilbert E.M., Anderson J.L. et al. Beta-blockade with bucindolol in heart failure caused by ischemic versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation. 2001; 84:2426-2441 569. Woodruff J.F. Viral myocarditis: a review. Am. J. Pathol. 1998; 101:425-484. 570. World Heart Federation: Consensus conferences definition of Inflammatory Cardiomyopathy (myocarditis): Report from two Expert Committees on histology and Viral Cardiomyopathy. Marburg, April 28-29, 1997 and on viral cardiomyopathy Marburg, October 3-5. 1997. 571. Yi G., Goldman J.H., Keeling P.J. et al. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: relation to disease severity and prognosis. Heart. 1997; 77:108-114. 572. Yokoyama T., Nakano M., Bednerczyk J.L. et al. Tumor necrosis factor-a provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac myocytes. Circulation. 1997; 95:1247-1252. 573. Zayas R., Anguita M., Torres F. et al. Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am. J. Cardiol. 2005; 75:378-382. 574. Ziskind A.A., Pearce A.C., Lemmon C.C. et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 21(1): 1-5. 575. Zwischenberger J.B., Sanker A.B., Lee R. Malignant pericardial effusion. In: Pass H.J., Mitchell J.B., Johnson D.H. et al. Lung CancerPrinciples and Practice. Philadelphia. Lippincott: Williams and Wilkins; 2000. p. 1038-46.

355

С В Е Д Е Н И Я О Б АВ Т О Р А Х ПОЛЯКОВ Виктор Петрович

Заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования ГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет Росздрава”, руководитель Самарского межобластного кардиохирургического центра, сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Росси

Родился в 1937 г. в городе Сорочинске Оренбургской области. В 1960 г. окончил лечебно-профилактический факультет Куйбышевского медицинского института имени Д.И. Ульянова. Учебу успешно совмещал с научными исследованиями. В 1968 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную диагностике и хирургическому лечению боталового протока. В 1975 г. выполнена докторская диссертация на тему: "Парная стимуляция сердца". Прошел путь от ассистента кафедры детской хирургии Куйбышевского медицинского института имени Д.И. Ульянова до заведующего кафедрой кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования Самарского государственного медицнскго университета. Виктор Петрович является видным отечественным кардиохирургом, внесшим значительный вклад в научную разработку и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний. На протяжении многих лет является президентом Ассоциации кардиохирургов Поволжья. 356

Научная деятельность посвящена актуальным проблемам кардиологии и кардиохирургии. Автор более 400 научных работ, 7 монографий и 10 учебных пособий. За внедрение новых методов лечения в кардиохирургии удостоен премии имени академика А.Н. Бакулева, первой Национальной премии "Призвание" - лучшим врачам России. Под его руководством выполнено 6 докторских и 20 кандидатских диссертаций. Является членом Правления Всероссийского научного общества сердечно-сосудистых хирургов, Европейской ассоциации кардиохирургов. НИКОЛАЕВСКИЙ Евгений Николаевич Заместитель начальника кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГОУ ВПО “Самарский военно-медицинского институт Минобороны РФ”, врач-терапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, доцент Родился в 1966 г. в Куйбышеве (Самара). В 1989 г. окончил Военномедицинский факультет при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И. Ульянова, в 1998 г. - факультет руководящего медицинского состава Военномедицинской академии имени С.М. Кирова по специальности "терапия" (СанктПетербург). В 1998 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме "Клиника, диагностика и прогноз инфекционного эндокардита". С 1998 по 2004 г. работал доцентом кафедры военнополевой терапии Томского военно-медицинского института МО РФ. В 2004 г. защитил докторскую диссертацию на тему "Клинико-морфологическая картина, диагностика и лечение инфекционного поражения эндокарда". С 2004 г. старший преподаватель кафедры терапии, с сентября 2009 г. – заместитель начальника кафедры и клиники военно-полевой терапии Самарского военномедицинского института МО РФ Сфера научных интересов: диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы. Автор и соавтор более 350 научных работ, 4 монографий "Клиника и диагностика инфекционного эндокардита", "Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы)", “Ишемическая болезнь сердца”, “Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца”, 6 учебных пособий, в том числе - "Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика", "Современные аспекты инфекционного эндокардита". Под его научным руководством выполнены 2 кандидатские диссертации. Является членом экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов по изучению инфекционных заболеваний сердца (ВНОК), Европейской ассоциации кардиологов (ESC), Европейского Респираторного общества (ERS), Всероссийского научного общества специалистов по сердечной недостаточности (ВНОССН), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Всероссийского национального общества кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (НОКПР). ПИЧКО Геннадий Александрович 357

Заведующий отделением функциональной диагностики ФГОУ ВПО “Самарский военно-медицинский институт Минобороны РФ”, врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории Родился в 1960 г. в селе Садовое Калмыкской АССР (Республика Калмыкия). В 1983 г. окончил Военно-медицинский факультет при Саратовском государственном медицинском институте. В 1993, 1996 годах прошел специализации по функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике и эхокардиографии в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (СанктПетербург). С 1996 по 2002 гг. работал начальником отделения функциональной диагностики 358 Краснознаменного Окружного военного клинического госпиталя Минобороны РФ (Самара). С 2002 г. и по настоящее время является заведующим отделением функциональной диагностики клиник Самарского военномедицинского института Минобороны РФ. Сфера научных интересов: функциональная и ультразвуковая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автор и соавтор более 50 научных работ. Является членом Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российского общества по холтеровскому мониторированию и неинвазивной электрофизиологии.

358