Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле

Федеральный

лечебно-реабилитационный

центр

Росздра

В.В.КИМ, В.Г.КАЗИМИРОВ

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО Л Е Ч Е Н И Я ВАРИКОЦЕЛЕ

Медпрактика-М Москва 2 0 0 8

УДК 616.6 ББК 56.9 К 40

СОДЕРЖАНИЕ

Ким В.В., Казимиров В.Г.

Введение

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, 112 с.

Глава 1. Механизм развития идиопатического варикоцеле Глава 2. Методы исследования при варикоцеле 2.1.Рентгенологические методы исследования

4 6 15 15

2.2.Оценка антеградных венотестикулограмм, почечных В основу монографии положен многолетний опыт и результаты лечения боль­ ных с расширением вен семенного канатика, подвергнутых многочисленным опе­ ративным методикам в урологической клинике академии им. И.М.Сеченова и уро­ логическом отделении Федерального лечебно-реабилитационного центра Росздрава. Работа основана на оперативном опыте лечения 205 больных варикоцеле. С целью подробного изучения клинических проявлений заболевания были проведе­ ны исследования газов крови, тонометрия, термография, ультразвуковое сканиро­ вание органов мошонки, исследование спермы, реография до и после операции Иваниссевича. В монографии дано современное представление генеза варикозного расшире­ ния вен семенного канатика и патогенетическое обоснование операции Иваниссе­ вича при варикоцеле. Монография рассчитана на урологов, хирургов, детских хирургов, педиатров и студентов медицинских вузов.

венограмм и суперселективных венотестикулогрмм 2.3. Географический метод исследования

16 40

2.4. Изучение температурного режима органов мошонки .... 50 2.5. Сопоставление венотонометрических и данных и диаметре вен яичка с клинической картиной варикоцеле

59

2.6. Исследование газов крови в яичковой, почечной и локтевой венах

61

2.7. Определение фертильности эякулята

63

2.8. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ)

70

Глава 3. Способы лечения варикоцеле

76

Глава 4. Результаты гистологических исследований резецированных вен

83

Глава 5. 0 патогенезе варикоцеле и патогенетическом его лечении

88

5.1. Патогенетическое обоснование

ISBN 978-5-98803-158-1

операции Иваниссевича

88

5.2. Пути профилактики рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича

91

5.3. Особенности оперативного лечения рецидива варикозного расширения вен семенного канатика 785988 0 3 1 5 8 1

© Ким В.В., Казимиров В.Г., 2008 © Оформление: ИД « М Е Д П Р А К Т И К А - М » , 2008

I S B N 978-5-98803-158-1

Заключение Список литературы

93 94 102

раненной операции Иваниссевича, составляет от 3 - 5 % до 2 0 - 4 0 % (Гагари-

Посвящается светлой памяти Юрия Антоновича Пытеля

нов B.C., 1 9 6 1 ; Исаков Ф.И. и др., 1977; Lindholmer Е.А., 1975). Для улучшения результатов лечения больных идиопатическим варикоце­ ле в наших исследованиях мы попытались решить следующие задачи: -

Выявить характер и степень гемодинамических нарушений в органах мошонки у больных варикоцеле;

ВВЕДЕНИЕ Различают варикоцеле идиопатическое, первичное и симптоматическое, вторичное, которое встречается при опухоли почек, стенозе левой почечной вены и других заболеваниях органов забрюшинного пространства. Идиопа­ тическое варикоцеле является одним из заболеваний, влекущих за собой нарушение сперматогенеза и бесплодие. В нашей стране уделяется большое внимание будущему поколению в свя­ зи с низкой рождаемостью. Одной из причин ухудшения демографических показателей является бесплодный брак. Нарушения сперматогенной функ­ ции яичек при расширении вен семенного канатика выявляются в 4 0 - 8 0 % (Першуков А.И., 2002.; Люлько А . В . и др., 1 9 8 5 ; Stewart, 1974). Поэтому ран­ нее распознавание и своевременное лечение варикоцеле имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Несмотря на огромное внимание к больным варикозным расширением вен семенного канатика, некоторые вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания продолжают оставаться не до конца изученными. Отсут­ ствие единого мнения об этиологии и патогенеза варикоцеле заставило кри­ тически оценить существующие точки зрения и предпринять комплекс ис­ следований, направленных на изучение механизма развития заболевания. Существует более 80 способов лечения варикозного расширения вен семен­ ного канатика, что также свидетельствует о сложности данной проблемы. Одни авторы (Орловский А.С., 1935; Gozfay, 1959; Syafik, 1983) объясняют причину возникновения идиопатического варикоцеле слабостью сосудистой системы органов мошонки или мышцы, поднимающей яичко. Другие (Maier etal., 1982) - различными аномалиями развития и положения левой почеч­ ной или яичковой вены, третьи (Beckman et al., 1980) - ретроградным током крови в сторону лозовидного сплетения из-за повышенного давления в ле­ вой почечной вене. Результаты лечения больных варикоцеле оставляют желать лучшего. До настоящего времени рецидив заболевания, даже после наиболее распрост-

-

Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного ле­ чения, изыскать пути их ликвидации;

-

Установить характер сосудистой архитектоники левой яичковой и по­ чечной вен при варикоцеле;

-

Определить необходимый комплекс исследований в диагностике вари­ коцеле;

-

Изучить некоторые патогенетические вопросы развития идиопатичес­ кого варикоцеле;

-

Представить патогенетическое обоснование операции Иваниссевича.

В своих исследованиях мы попытались подробно осветить и ответить на поставленные вопросы. Однако по нашему мнению, наши исследования не являются окончательными и не исчерпывают проблему лечения больных ва­ рикоцеле.

вом возбуждении, в то время как другие (Крымов А.П., 1927; Тальман И.М., 1936;Чайка А.А., 1938; и др.) писали о половом излишестве и роли полового возбуждения в возникновении заболеваний вен семенного канатика. Они считали, что с нормализацией половой жизни варикоцеле исчезает.

ГЛАВА 1. Механизм развития идиопатического варикоцеле Варикозное расширение вен семенного канатика развивается в основном в юношеском и молодом возрасте (Арбулиев М.Г., 1968; Кондрат П . С , 1980; Lindholmer et aL, 1975 и др.). Заболевание усугубляется тем, что у 4 0 - 8 0 % больных варикоцеле наблюдается нарушение сперматогенеза (С.Г. Букин, 1937; Syafik et al., 1977; Stewart, 1974). Встречается варикоцеле, по данным различных авторов, от 1-6% до 8 - 2 0 % среди обследованных (Ерохин А . П . , 1979; Люлько А.В., 1964; Франк В.А., 1976, и др.). Одним из ранних взглядов на генез варикозного расширения вен семен­ ного канатика был врожденный характер поражения сосудистой системы в целом и, в частности, вен семенного канатика, которые слабо укреплены ок­ ружающими тканями (Нечипоренко А.А., 1969; Gosfay S . , 1959). Многочис­ ленные работы (Арбулиев М.Г., 1968;.Арбулиев М.Г., 1969; Люлько А . В . и др., 1985; и др.) посвящены исследованиям детей дошкольного и школьного воз­ растов. Этими работами установлено, что варикоцеле встречается у детей до 14 лет только в 0,07-0,7% случаев. Однако, по мнению С.Я. Долецкого (1984) немаловажное значение в развитии варикоцеле имеет врожденная мезенхимальная недостаточность, которая приводит к возрастной декомпенсации системы полунепарной вены. Слабость мышцы, поднимающей яичко, по данным И.А. Голяницкого, 1925; А.С. Орловского, 1935; 1973 и др., является одной из причин развития варико­ целе. Согласно этой концепции вены лишаются активной мышечной муфты и начинают варикозно расширяться. М.С.Знаменский (1932) на основании ре­ зультатов исследования 46 больных варикоцеле у 42 выявил положительный симптом-кремастер, что позволило усомниться в первичности ее поражения (Бытка П.Ф. и др., 1976; Кондрат П.С., 1980; Куликов Ю.С., 1970; и др.). Ряд авторов (Крымов А . П . , 1927; Куликов Ю.С., 1970; Ризваш С И . , 1940; и др.) большое значение в развитии варикоцеле придавали застойному явле­ нию в семявыносящем протоке, возникающем при неудовлетворенном поло-

В литературе имеются единичные работы (Куликов Ю.С., 1970, 56), в кото­ рых обращено внимание на увеличение количества больных варикоцеле сре­ ди военнослужащих по мере увеличения сроков службы. Charny W., Baum S. (1968) методом селективной почечной венографии и суперселективной венотестикулографии доказали, что недостаточность кла­ панов вен яичка ведет к возникновению рефлюкса, способствующего разви­ тию варикозного расширения вен семенного канатика. Существуют самые разнообразные мнения о роли анатомических вариан­ тов строения и аномалий развития левой почечной и яичковой вен в возник­ новении варикоцеле. Многие авторы считают, что впадение левой яичковой вены под прямым углом в почечную вену способствует развитию заболева­ ния вен семенного канатика. Однако в литературе имеются данные о том, что любое нарушение венозного оттока яичковой вены способствует развитию варикоцеле. Не следует отождествлять идиопатическое, первичное и симп­ томатическое, вторичное варикоцеле. Не видя более четкого объяснения механизма развития варикоцеле, не­ которые авторы (Хольцов Б.Н., 1931) объясняли возникновение заболева­ ния вен семенного канатика разницей диаметра или длины яичковых вен или спиральным ходом яичковой артерии вокруг яичковой вены. В.А. Василенко (1955) выявил значительную разницу диаметров яичковых вен, причем справа он оказался намного больше, чем слева. Кроме того, автор большое внима­ ние уделил наличию или отсутствию анастомозов между яичковой и венами забрюшинного пространства при варикоцеле. А . Н . Максименков (1938) от­ мечал, что заинтересованность сосудистой системы в развитии варикоцеле подтверждают многие авторы, но ее нельзя рассматривать как пассивное русло, участвующее в развитии заболевания. Нет единого мнения о роли клапанного механизма яичковой вены в раз­ витии варикоцеле. Так В.А. Василенко (1954), Achtberk (1966), Ivanissevich 0. (1918) считают, что отсутствие клапанного аппарата в вене яичка или недо­ статочное его развитие являются причиной возникновения варикоцеле. В то время как И.А. Меерович (1948) и др. утверждают, что при отсутствии клапа­ нов яичковой вены варикоцеле может и не быть (Achlberk 1966 и др.). Мно­ гими исследованиями (Истомин Е.К., 1908; Яковенко, В.В 1955; Beckman et al., 1 9 8 0 ) д о к а з а н о наличие клапанов в обеих яичковых венах с преимущественной ихлокализацией справа. Но имеются работы (Василенко В.А., 1954; Максименков А.Н., 1961), утверждающие о более частом выявлении их

слева. Столь противоречивые точки зрения о клапанах яичковых вен говорят об их второстепенной роли в развитии варикоцеле. На венограммах клапаны выглядят тонкими образованиями, что является подтверждением наличия клапанного аппарата (Beckman, 1980). По мнению М.Г. Арбулиева (1968); А . Н . Максименкова (1938) Campbell (1957), причиной возникновения варикоцеле является аномалия развития венозной системы. А . Н . Максменков (1938) считал, что аномалия положения левой почечной вены является наиболее вероятной причиной возникнове­ ния варикоцеле. Ретроаортальное расположение левой почечной вены встречается в 2 - 3 , 3 % (Пытель Ю.А. и др., 1978; Chuang et al., 1974), однако далеко не у всех этих лиц обнаруживается варикозное расширение вен семенного кана­ тика. При сосудистых исследованиях больных варикоцеле в центре внима­ ния остается роль различных аномалий развития и положения левой почеч­ ной вены в генезе заболевания (Лопаткин Н.А. и др., 1978). В связи с этим, по данным И.Н. Ищенко (1927), Moldovan et al. (1976), сдавление левой по­ чечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (симптом «пин­ цета») служит причиной развития варикоцеле. Staelens R. (1970) считает, что нижнеполярный добавочный сосуд почки может быть причиной варикозного расширения вен семенного канатика. Аномалия развития левой почечной вены в виде «кольцевидной» ее фор­ мы встречается в 1-17% (Beckman et al., 1980; Chuang, 1974). Некоторые авторы считают «кольцевидную» форму левой почечной вены причиной раз­ вития варикоцеле, однако имеются работы (Фигаров И.Г., 1966; Beckman, 1980), которые свидетельствуют о наличии этой аномалии развития как у больных варикоцеле, так и у здоровых лиц в 2 5 % случаев. Значит, говорить об аномалии развития левой почечной вены как о причине варикоцеле со­ мнительно.

правило, повышается и составляет от 130 до 330 мм вод. ст., которое в поло­ жении стоя увеличивается на 6 0 - 9 0 мм вод. ст. (Бытка П.Ф и др., 1976; Га­ гаринов П.Ф, 1 9 6 1 ; Кондрат П.С, 1 9 8 0 ) . Наряду с этим имеются указания П.Ф. Бытки и Г.М. Крипе (1976) на резкое снижение давления в яичковой вене при варикоцеле (до 60 мм вод. ст.). Причина таких противоречивых данных по отношению венозного давления в яичковой вене в генезе варико­ целе лежит в анатомо-функциональных особенностях венозной системы, наличия или отсутствия окольного кровотока или анастомозов. Если учесть, что в норме в ортостазе давление в яичковой вене доходит до 4 0 0 - 5 0 0 мм вод. ст. (Лопаткин Н.А., 1984), а при варикоцеле колебание давления в вене яичка определяется от 60 до 500 мм вод. ст., то ни о какой диагностической ценности данных венотонометрии говорить нельзя. Скорее всего, следует думать о наличии совокупности факторов, влияющих на сосудистую стенку яичка, вызывая его варикозное расширение. Результатом повышенного давления в венах является застой крови, а да­ лее ретроградный ток крови по яичковой вене в систему лозовидного спле­ тения (Абугалиев М.Г., 1968; Абугалиев М.Г. и др., 1973), который обуславли­ вает развитие коллатералей. Выявленная при этом клапанная недостаточ­ ность носит вторичный характер. Имеются сообщения (Голубев А.П., 1960; Зерницкий Г.Г., 1064; Яковенко В.В., 1955), в которых венозный стаз в мочеполовом сплетении является причи­ ной ретроградного сброса по вене мышцы, поднимающей яичко, что и слу­ жит причиной варикоцеле. Исследования Ю.С. Куликова (1970), проведенные ретроградным введе­ нием рентгеноконтрастного вещества по вене мышцы, поднимающей яичко, показали, что в старческом возрасте довольно часто встречается застой в венах мочеполовой системы, а варикозного расширения вен семенного ка­ натика не развивается.

На тонус венозной стенки при варикозном расширении вен семенного канатика обращал внимание В.А. Вельдман (1967). Позднее, B.C. Гагаринов (1962) пришел к выводу, что повышенное давление в почечной вене не все­ гда приводит к развитию варикоцеле. В связи с этим следует вспомнить выс­ казывание Gyon (1899) о том, что на механические факторы смотреть одно­ сторонне нельзя. Венозный застой способствует не только простому растя­ жению венозных стволов, но и глубокому нарушению питания стенки, вызывая их гибель и вторичное перерастяжение.

Противоположные взгляды на роль ретроградного тока по яичковой вене и вене мышцы, поднимающей яичко, послужили поводом для многочислен­ ных исследований. Известно, что недостаточно развитая коллатеральная сеть при нарушенном оттоке крови из левой почечной вены приводит к венозной гипертензии. При полноценных клапанах яичковой вены коллатеральный отток крови от почки осуществляется по звездчатым венам, венам жировой клетчатки и капсулы почки, поясничным, то есть по ветвям венозной систе­ мы, которые ближе расположены к почке (Г. Марион, 1931).

Нормальное давление в почечной вене составляет в среднем 130-140 мм вод. ст. (Арбулиев М.Г., 1968; Бытка П.Ф. и др., 1976; Перепанова Т.С., 1 9 8 1 ; и др.), в то время как в яичковой вене оно равно 7 5 - 8 4 мм вод. ст. (Гольберг В.В. и др., I 9 6 0 ; Люлько А . В . и др., 1985). При варикоцеле давление в вене яичка, как

Венная почечная гипертензия при стенозе левой почечной вены способ­ ствует возникновению ретроградного тока крови по яичковой вене в сторо­ ну лозовидного сплетения, далее по вене мышцы, поднимающей яичко, в ниж­ нюю полую вену. Таким образом, возникает рено-кавальный анастомоз (Иса-

ков Ю.С., и др., 1 9 8 3 ; Лопаткин Н.А. 1973). В результате нарушения оттока крови по левой почечной вене, наряду с развитием внутрипочечного варикоза и сброса крови по яичковой вене, возникает дилатация левой почечной вены. Вслед за этим развивается компенсаторное уменьшение артериально­ го притока крови к почке (Пытель Ю.А. и др., 1973; Равник Л., 1974). Неред­ ко развивается недостаточность клапанов яичковой вены при ретроградном токе крови из левой почечной (Frang et a I., 1978). Причина застойного явле­ ния, в основе которого лежит сложный механизм нейрогуморальной регуляции,явилась поводом для выполнения большого числа работ (Василенко В.А., 1 9 5 4 , 1 9 5 7 , 1 9 6 1 ; Максименков А . Н . , 1938; Франк В.А., 1 9 7 3 ; Яковенко В.В., 1955). Они посвящены вопросам кровоснабжения органов мошонки. На ос­ новании исследования отмечены три пути оттока крови от яичка: 1 - по яич­ ковой вене, 2 - по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 - по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой. Магистральный тип строения яичковой вены, по данным В.А. Франка (1973, 1976); Ivanissevich (1961), встречается в 7 5 % случаев, а в 2 5 % - яичковая вена состоит из двух стволов. Иногда яичковая вена представлена тремя ство­ лами, но при этом они оказывались тонкими. П.С. Кондрат (1980) установил, что рядом с магистральной ветвью яичковой вены имеется тонкий ствол, впа­ дающий самостоятельно в почечную вену. Имеются единичные работы (Beckman et aL, 1980), указывающие на наличие рассыпного типа строения яичковой вены только в 1 5 % случаев, причем три ствола встречаются гораз­ до реже, чем два. Связь между наружными и внутренними стволами венозной системы яич­ ка осуществляется на уровне пахового кольца посредством передних и зад­ них мошоночных вен, которые соединяются с большой скрытой веной, впа­ дающей в бедренную (В.В. Гольберг и др., 1 9 7 1 ; Gozfay, 1959). Постоянное повышенное давление крови в яичковой вене не может не влиять на нервно-сосудистый аппарат сосудистой стенки. С развитием вари­ коцеле под действием давления изменяется тонус и наступает парез нервнососудистого аппарата яичковой вены (Вальдман В.А., 1967). Имеются работы, указывающие на психопатические нарушения и явления ипохондрических состояний у больных варикоцеле. Однако проведенные исследования (Куликов Ю.С., 1970) среди детей школьного возраста показа­ ли несостоятельность данной точки зрения. Группа больных варикоцеле и здоровых по нервно-психическому статусу ничем не отличались между со­ бой и утверждать поэтому о первичности поражения нервной системы при варикоцеле не представляется возможным. Тяжесть венозного столба приводит к недостаточности компенсаторной реакции стенок вен (Гагаринов B.C., 1962; Гольберг В.В. и др., 1971), затем

возникает поражение нервно-сосудистого аппарата, и только потом насту­ пает снижение тонуса вен яичка. Н.К. Чичинадзе (1963) наблюдал наруше­ ние притока крови к одному из яичек, которое рефлекторно изменяло кро­ воток в другом. Вены играют роль как бы пассивных вместилищ крови, когда органам кровь не нужна, она скапливается в венах. Но, конечно, и для этой цели необходимы какие-то механизмы. Вены постоянно меняют свой объем под воздействием нейрорегуляторных механизмов (Павлов И.П., 1 9 1 2 , 1 9 1 3 ) . Пусковым моментом являются элементы нейроэндокринной регуляции, ко­ торые при любом виде нарушения кровотока приводят к раскрытию физио­ логически неактивных артериовенозных анастомозов, участвующих в пере­ стройке организма. Усиленный приток крови, несостоятельность клапанного аппарата, повышенное давление крови на фоне наследственной предраспо­ ложенности под действием нейроэндокринной регуляции приводит к воз­ никновению варикоцеле (Кузин М.И., 1969). В процессе изучения механизма нарушения гемодинамики при варикоце­ ле большое внимание было уделено нормальной сосудистой архитектонике органов мошонки. Яичковая артерия отходит от аорты по медиальной по­ верхности придатка вниз, отдавая ветвь к головке придатка. От яичковой ар­ терии отходит ветвь к мочеточнику. Имеются анастомозы с артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко, которые в об­ ласти головки придатка анастомозируют между собой. Артерия мышцы, поднимающей яичко, является ветвью подчревной артерии, отходящей от наружной подвздошной артерии. Она проходит в тканях оболочек семенно­ го канатика, от нее отходит мелкая артериальная ветвь к коже мошонки. Ар­ терия семявыносящего протока, питающая его, является висцеральной вет­ вью пупочной артерии. Иногда она отходит от внутренней подвздошной ар­ терии и кровоснабжает тело и хвост придатка (Усков Б.Н. и др., 1976). Основная масса крови из артерии в вены попадает через капиллярную сеть яичка, придатка и мышцы, поднимающей яичко. Между артериями и венами яичка имеются более короткие пути (Пытель Ю.А. и др., 1987) - артерио-венозные анастомозы. При повышении и понижении температуры кровь устремляется через шунты, при этом через капилляры кровь поступает в меньшем количестве, что предотвращает орган от пере­ грева или переохлаждения (Зинкина Н.В., 1975). Отток крови от органов мошонки осуществляется по поверхностным и глу­ боким венам, образуя две связи яичковой вены с венами соседних органов и систем - ренокавальный и ренопортальный анастамоз (Лопаткин Н.А. и др., 1984; Максименков А.Н., 1938). Яичковая вена формируется из вен яичка и головки придатка. Развитые анастомозы с венами семявыносящего протока и веной мышцы, поднимаю-

щей яичко, образуют лозовидное сплетение. В яичковую вену впадают ветви верхней мочеточниковой вены, поясничных, брюшины, сигмовидной, ниж­ ней брыжеечной, нисходящей толстой кишки, жировой капсулы почки, ветви полунепарной, околопочечной венозной дуги. Вена семявыносящего прото­ ка собирает кровь от хвоста придатка, имеет связь с венозным сплетение семенного бугорка (Воробьев В.П., 1936), околопузырным сплетением и анастомозирует с наружной подвздошной веной. Вены мышцы, поднимающей яичко, берут начало от оболочек яичка и мышцы, поднимающей яичко. Они широко анастомозирует с яичковой веной и впадают в нижнюю подчревную вену. Имеется также их связь с большой бедренной веной и непосредственная связь через заднюю мошоночную и верхнюю промежностную с венами ниж­ ней половины живота. Таким образом, осуществляется связь с наружной под­ вздошной веной, а через околопупочную вену - с воротной веной печени. Детально изучив данные литературы о сосудистой архитектонике органов мошонки, мы убедились в наличии различной степени развитости артериовенозных анастомозов между артериями и венами, путями оттока крови и коллатералями. Укорочение артериальной фазы (Comhaire et al., 1983) за счет быстрого перехода ее в венозную с нарушением венозного оттока обусловлено преоб­ ладающим током крови по артериовенозным шунтам. Об их наличии при ва­ рикоцеле сообщали Umidon М., Caffaratti Е. (1964). При артериовенозном шунте кровь из артерии в вену поступает в дистальном и проксимальном направлении. Повышение гидростатического давле­ ния как в венозной, так и в лимфатической системе вызывает «венозный блок», затрудняющий отток крови от тканей. Под влиянием аномального кро­ вотока развивается утолщение стенок вен (Brescia et al., 1966), изменение интимы и некоторая атрофия, особенно средней оболочки (Kulatlake, 1967), возникают нарушения трофики, склероз (Bussei et al., 1 9 7 1 ; Fridman et al., 1969). Эндотелий частично или полностью утрачивается, организованная элас­ тическая мембрана разрывается. Выявленные изменения указывают на ха­ рактерные признаки при артериализации вен (Bruce et al., 1967). При арте­ риовенозном шунтировании развивается склероз всех слоев сосудистой стен­ ки, что в большинстве случаев проявляется дилатацией вен. Признаков хронического воспаления и тромбообразования не наблюдалось (Полеви­ ков В.В., 1977). Вено-венозные анастомозы в генезе повышенного давления в венах яич­ ка при варикоцеле, по данным некоторых авторов, играет ведущую роль. Наличие анастомозов между яичковой веной и нижней полой, полунепар­ ной, поясничными венами способствуют образованию портокавального ана-

стомоза, затрудняющего отток по яичковой вене (Василенко В.А., 1 9 5 4 , 1 9 5 5 , 1957; Шевкуненко В.Н., 1 9 6 3 ; Robinson, 1968, et al.). Однако на практике при обследовании больного нередко варикоцеле отсутствует, хотя выявляют обширные коллатеральные пути при нарушении оттока по левой почечной вене. Curry et al., (1985) у 2/3 обследованных детей обнаружил паравертебральные венозные коллатерали, связи с полунепарной и нижней полой венами, которые не рассматривались как аномалии развития вен. Редуцированное кровообращение, выявляющееся у 3 - 5 % всех людей, име­ ет немаловажное значение в развитии варикоцеле (Александров Г.Н., 1966). В.В. Яковенко (1955) методом интраоперационной венотестикулографии обнаружил вено-венозные связи у 19 больных из 52 обследованных лиц с почечными и общими подвздошными венами. В левую почечную вену впада­ ют вены, не относящиеся к венозному бассейну почки. Кроме яичковой вены в левую почечную впадают: надпочечниковая, ниж­ няя диафрагмальная, мочеточниковая, вена жировой капсулы почки, множе­ ство вен от соседних органов. Итак, при нарушении оттока крови по левой почечной вене кровь устремляется через анастомозы яичковой и мочеточ­ никовой вен в наружную подвздошную вену по поясничным и восходящей поясничной венам. Итак, при нарушении оттока крови по левой почечной вене и системе полунепарной осуществляется связь с нижней полой веной. Признаком нарушения венозного оттока крови по почечной вене является развитый венозный коллектор вокруг почки (Марион Г., 1931). Некоторые авторы считают, что венозный стаз при варикоцеле способ­ ствует концентрации катехоламинов в яичковой вене, оказывая токсическое воздействие на паренхиму яичка (Равник Л . , 1 9 7 4 ; Comhaire Е.А., 1 9 7 4 ; Macleod., 1965). По мнению других, исследование концентрации гормонов в крови вен яичка при варикоцеле по сравнению с другими венозными систе­ мами разницы не обнаружили (Cyfrny et al., 1 9 6 8 ; Kaufman et al., 1 9 8 3 ; Okuvama et al.,1981). К такому же выводу пришли И.Ю. Юнда и И.И. Грищенко (1973). Варикозное расширение вен семенного канатика часто сочетает­ ся стакими заболеваниями как геморрой и варикозное расширение вен ниж­ них конечностей. По данным некоторых авторов (Кузнецов И.В., 1964; Ризваш С И . , 1940) взаимосвязи между этими заболеваниями не обнаруживается, и клиническая картина их иная. Нарушение микроциркуляции у больных с расширением вен нижних ко­ нечностей и больных варикоцеле является следствием повышенного гемодинамического давления в венах за счет несостоятельности клапанного ап­ парата (Кургузов О.П., 1983). Включение компенсаторных факторов в виде артериовенозных шунтов, особенно при их длительном функционировании,

ухудшает капиллярное кровообращение. С нарастанием тяжести заболева­ ния уменьшается количество функционирующих капилляров, изменяется их длина, форма, наблюдается перикапиллярный отек. Заинтересованность ар­ териальной системы при заболевании вен отмечена многими авторами. Вме­ сте стем, некоторые исследователи (Капуллер Л.Л., 1974; StelzneretaL, 1962) указывали на то, что далеко не все определения, включающие смысл артериовенозных шунтов, лежат в основе нарушения гемодинамики при заболева­ нии вен. Особого внимания заслуживают вопросы нарушения кровообращения при тромбозах, так как операция Иваниссевича по своей сути напоминает ост­ рую окклюзию венозного ствола. Илеофеморальный тромбоз (Боровиков С.А., Бородайкевич Д.Т., Василюк М Л . ) часто сопровождался глубокими наруше­ ниями в дистальных отделах конечности, а выявление анатомо-морфологических аспектов при этом имеет большое значение. Вслед за тромбозом на­ ступает быстрое компенсаторное раскрытие крупных венозных стволов. Мак­ симальное открытие всех анастамозов обеспечивает временное улучшение гемодинамики. Затем наступает период образования коллатералей и стаби­ лизация направленного сброса. Однако адекватного кровотока при этом не наступает. Возникает декомпенсация коллатералей, проявлением которой является варикозное расширение вен нижней конечности. О наличии активно функционирующих артериовенозных анастамозов свидльствует усиление интенсивности инфракрасного излучения над расши­ ренными венами (Кургузов О.П., 1983). На основе вышеизложенного следу­ ет, что вопросы патогенеза варикоцеле изучены недостаточно, а клиничес­ кие проявления требуют уточнения (Levis R.W. e t a L ) .

ГЛАВА 2. Методы исследования при варикоцеле 2.1. Рентгенологические методы исследований Изучение давления в венах почки и яичка, путей коллатерального тока крови стало возможным благодаря исследованиям сосудов (Исаков Ю.Ф. и др., 1969; Лопаткин Н.А., 1973; Пытель Ю.А. и др., 1973). Широкое распрос­ транение получила почечная венография и венотестикулография, произве­ денные путем ретроградного введения рентгеноконтрастного вещества (Згонник О.М., 1 9 8 5 ; Карнаух В.И., 1986; Strecker et al., 1979; et al.). Венография путем пункции вен семенного канатика не всегда позволяет достичь желае­ мого эффекта из-за несовершенства методики и частых осложнений в виде затеков рентгеноконтрастного вещества (Lewis et al., 1982). Почечная венография позволяет выявить функциональные и органичес­ кие изменения левой почечной вены, наличие коллатерального тока крови, а при рецидиве варикоцеле - причину повторного развития заболевания (Morag et al., 1985). С помощью ретроградной венографии вен яичка можно опреде­ лить величину венозного тока крови, место, уровень и количество коллате­ ральных вен. Эти данные позволяют правильно планировать тактику опера­ ции и избегать рецидива заболевания. Несмотря на это, ряд авторов (Згоник О.М., 1 9 8 5 ; Куликов Ю.С., 1970; Wajda Е.А., 1981) указывают на ограничение возможности ретроградной венотестикулографии, так как часто наблюдают­ ся нечеткие изображения вены или только верхней ее трети. При рассыпном типе строения вены или аномалии развития вовсе невозможно получить ее изображение. С целью наиболее полной информации о яичковой вене нами была использована интраоперационная венотестикулография. Она заключа­ лась во введении рентгеноконтрастного вещества в проксимальный и дистальный концы вены яичка (Арбулиев М.Г., 1968; Капуллер Л.Л., 1974; Яковенко В.В., 1955). Этот метод, позволяет кроме изучения сосудистой архи­ тектоники измерять давление в яичковой вене и неоднократно повторять

исследование во избежание допущения ошибок при оперативном лечении. Некоторые авторы (Згонник Ю.М., 1985; Куликов Ю.С., 1970) для выявления сосудистой архитектоники яичковой вены пользовались чресмошоночной венотестикулографией особенно тогда, когда почечная венография по тем или иным причинам не удавалась. По данным В.И. Карнауха (1986), чресмошоночная и интраоперационная венотестикулографии неинформативны и изображение левой почечной вены получить не удается. На целесообразность исследований сосудов яичка в вертикальном поло­ жении указывают Schikendanz Н. und Kleinteich В. (1985). Несмотря на доказанную необходимость сосудистых исследований при варикоцеле, имеются сообщения о том, что операции больным варикоцеле можно проводить без изучения ангиоархитектоники вен яичка (Dubin et a l , 1 9 7 5 ; Okuvama et al., 1981). Большая частота рецидивов заболевания обосновывает необходимость исследований сосудов при варикозном расширении вен семенного канати­ ка, тем более, что данные этих исследований послужили основой для разра­ ботки новых методов лечения. Все исследования сосудов целесообразно заканчивать экскреторной урографией в различных положения тела (Ким В.В., 1987; ПерепановаТ.С, 1981), так как при варикоцеле могут быть сопутствующие заболевания почек. При варикоцеле чаще всего находили опущение почек, поясничную дистопию или опухоль почки. Н.А. Лопаткин и др. (1981) сообщал о 167 оперированных больных варикоцеле, из которых у 17 на урограммах были выявлены опуще­ ния почек и у 1 - поясничная дистопия. Он же наблюдал развитие гидрокаликоза при пережатии шейки чашки аномально расположенной почечной веной. Классическим симптомом Fraley является конфликт между интраорганой почечной артерией и шейкой почечной чашки (Пытель А . Я . , 1979; Fralty, 1967).

2.2. Оценка антеградных венотестикулограмм, почечных венограмм и суперселективных венотестикулограмм С целью изучения роли сосудистых исследований в диагностике варикоз­ ного расширения семенного канатика, выявления некоторых сторон патоге­ неза заболевания и улучшения результатов лечения нами предприняты всем больным рентгенологические исследования вен яичка и левой почечной вены путем антеградного введения рентгеноконтрастного вещества. В случае от­ сутствия выраженных клинических проявлений с целью уточнения диагноза исследование дополняли ретроградным введением контрастного вещества.

Это позволяло установить степень распространения варикоцеле, возможные причины заболевания. Антеградное введение рентгеноконтрастного вещества продиктовано наи­ более физиологическим способом контрастирования яичковой вены. Техника венотестикулографии проста и легко выполнима. Под местной анестезией производится выделение одной из вен семенного канатика на феномене Вальсальвы. При закрытой голосовой щели усиленный выдох при­ водит к повышению внутрибрюшного давления, что снижает кровоток в круп­ ных венах до нуля. Кровоток в них не восстанавливется до тех пор, пока приток крови из периферических сосудов не превысит давление в венах брюшной полости (Каро К. и др., 1981). Под контролем рентгентелевизионного экрана по катетеру вводят 2 - 3 мл 6 5 - 7 5 % раствора рентегноконтрастного вещества и,убедившись, что катетер находится в системе яичковой вены, продолжают исследование. В некоторых случаях мы производили катетеризацию проксимального и дистального к о н ц о в в ы д е л е н н о й вены. Поочередное их вы­ полнение рентгеноконтрастным веществом позволило получить более полную ин­ формацию о строении лозо­ видного сплетения, яичко­ вой вены и ее анастомозах. Такая информация крайне необходима для планирова­ ния операции и правильно­ го ее выполнения. В случае одновременного заполнения проксимального и дистального концов выде­ ленной вены нам удавалось получить полное представ­ ление о сосудистой архитек­ тонике венозной системы яичка: типе И варианте строP U M Q

am,„«„„.-.

ения яичковой вены, ее диам

"

метре, путях оттока крови (рис. 1 ) . Скорость введения

Р и с

-

1 - Больной С, 15 лет. Венотестикулограм-

ма. Контрастным веществом выполнены вены

яичка после введения одновременно в прокси-

мальный и дистальныый концы выделенной вены семенного канатика

вания произведена антеградная

рентгеноконтрастного вещества равна 2 - 5 мл/сек., по 8 - 1 0 мл на

венотестикулография. Некото­

каждый снимок. Венотестикулог-

рым больным кроме антеградной

рафию необходимо производить в

венотестикуграфии выполнена

двух проекциях, так как при рас­

ретроградная почечная веногра­

сыпном типе строения яичковой

фия и суперселективная веноте­

вены и з о б р а ж е н и е одного из

стикулография.

стволов может наслаиваться на

Анализ полученных венограмм

другой и создавать ложное пред­

у больных левосторонним вари­

ставление магистрального типа,

коцеле показал самые разнооб­

что может привести к трагическим

разные типы и варианты строе­

ошибкам. В другом наблюдении,

ния яичковой вены (рис. 4, 5, б,

когда в прямой проекции были

7,8).

выявлены два ствола яичковой вены, исследование в косой про­ екции позволило установить на­ личие третьего ствола (рис. 2, 3).

Рис. 4. Больной С, 15 лет. Антег­ радная венотестикулограмма. Яичковая вена представлена од­ ним стволом

Всем больным левосторонним ва­ рикоцеле и при рецидиве заболе-

Рис. 3. Тот же больной. Антеградная венотестилограмма. Выявлен третий ствол яичковой вены - по­ ложение 3/4 поворота на левом боку

Рис. 5. Больной В., 15 лет. Ан­ теградная венотестикулограм­ ма. Яичковая вена состоит из 2 стволов, р а с п о л о - ж е н н ы х па­ раллельно друг другу

Рис. 6. Больной К., 30 лет. Антеградная в е н о т е с т и к у л о г р а м м а . Яичковая вена от уровня 5 по­ ясничного позвонка представле­ на 3 стволами

Рис. 8. Больной К., 16 лет. Антег­ радная венотестикулограмма. Яичковая вена до уровня 5 пояс­ ничного позвонка состоит из 5 стволов

Схема изображения шипов и вариантов

строения

яичковой

вены при левостороннем вари­ коцеле (Ким В . В . , 1 9 8 7 ) пред­ ставлена на рис. 9.

Рис. 7. Больной М., 30 лет. А н т е г р а д н а я венотестику­ лограмма. Вариант строения рассыпного типа строения яичколвая вена состоит из 4 стволов

Рис. 9. Схематическое изображение типов и вариантов строения гичковой вены при левостороннем вари­ коцеле

Из 205 обследованных больных левосторонним варикоцеле, которым про­ водились сосудистые исследования у 78 (37,9%) - яичковая вена была пред­ ставлена магистральным типом и у 127 (62,1%) - рассыпным или множествен­ ным (табл. 1). Кроме антеградной венотестикулографии у больных левосторонним ва­ рикоцеле нами 16 пациентам выполнены ретроградные почечные венографии и суперселективные венотестикулографии, для получения информации о сосудистой архитектонике вен почки и яичка, сравнительной характерис­ тики методов исследований и определения их чувствительности. Анализ полученных венограмм и суперселективных венотестикулограмм позволил нам установить их недостаточную информативность при рассып­ ном типе строения яичковой вены, аномалиях развития почечной и яичко­ вой вен, а также при наличии анастомозов между яичковой и полунепарной или межреберными венами. При ретроградной венотестикулографии клюв зонда может быть введен лишь в одну из ветвей яичковой вены, которая и выполняется рентгеноконтрастным веществом. При антеградном введении контрастного вещества в одну из вен яичка мы получаем изображение всех стволов и путей коллатерального оттока крови (Ким В.В., 1 9 8 5 , 1 9 8 8 ) . Даже когда имеется ретроаортально расположенная левая почечная вена и нару­ шение оттока крови на суперселективной венотестикулограмме, произведен­ ной ретроградным путем, не всегда удается получить полное представление о типе и варианте строения яичковой вены (рис. 1 0 , 1 1 , 1 2 ) (Василенко В.А., 1961). Другому больному была произведена антеградная венотестикулогра­ фия после катетеризации одной из вен яичка в пределеах семенного канати­ ка. На венограмме яичковая вена до уровня 5 поясничного позвонка состоя­ ла из трех стволов, в пределах средней и верхней трети - из двух стволов. В то время как на антеградной венотестикулограмме она была представлена магистральным типом (рис. 13, 14). Преимущество антеградной венотести­ кулографии наглядно представлено следующим наблюдением.

Р и с . 10. Б о л ь н о й С , 3 2 лет. Трансфеморальная селективная почечная венография. Клюв зон­ да в устье яичковой вены ввес­ ти не удалось. По нижнему краю почечной вены дефект наполне­ ния к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м обусловлен верхней брыжеечной артерией (верхняя стрелка), не­ четкое и з о б р а ж е н и е яичковой вены в пределах верхней трети (нижняя стрелка)

Таблица 1 Распределение больных по типам и варианта строения яичковой вены %

КоличествоКоличество стволов больных

Магистральный тип

37,9

1

78

Рассыпной / множественный / рассыпной / тип

36,7

2

75

19,6

3

40

4,3

4

9

1,5

5

Всего:

100

3 205

Р и с . 11. Б о л ь н о й М., 17 лет. Трансфеморальная суперселек­ тивная венотестикулография слева. Контрастным веществом выполнены левая почечная вена пристенотическая дилатация ее (верхняя стрелка) и верхняя треть ятчковой вены (нижняя стрелка)

Больной Б., 16 лет. В 1980 г. в одном из лечебных учрежде­ ний была произведена опера­ ция Иваниссевича слева по поводу варикоцеле. В 1982 г. установлен реци­ див варикоцеле. Сосудистые исследования вен яичка ранее не производились. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов брюшной по­ лости без особенностей. Ана­ лиз крови и мочи нормальные. В левой подвздошной области послеоперационный рубец. В левой п о л о в и н е м о ш о н к и пальпаторно определяются варикозно расширенные вены семенного канатика до дна мо­ шонки, исчезающие в горизон­ тальном положении. Кремастер-рефлекс положительный.

Рис. 12. Тот же больной. Антеградная венотестикулограмма. Магистрального типа яичковая вена выполнена контрастным ве­ ществом на всем протяжении Рис. 13. Больной К., 16 лет. Транс­ феморальная суперселективная венотестикулолграмма .Ретроаортальное расположение левой почечной вены. Яичковая вена представлена одном стволом Рис.14. Тот же больной. Антеградная венотестикулограмма. Яич­ ковая вена до уровня 5 пояснич­ ного позвонка представлена дву­ мя стволами

В связи с рецидивом забо­ левания больному произведе­ на ретроградная венотестику­ лография слева (рис. 15).

Рис. 15. Больной Б., 16 лет. Трансфемораль­ ная суперселективная венотестикулограм­ ма. Контрастное вещество выполняет ретроаортально расположенную левую почеч­ ную вену, яичковую вену магистрального типа и нечетко - культю коллатеральной вены

На венограмме выявлена яичковая вена, представленная одним стволом. Причину варикоцеле уста­ новить не удалось. 16.02.82 г. после выделения одной из ветвей яичковой вены в пределах семенного канатика произведена антеградная венотестику­ лография слева (рис. 16). Яичковая вена до уровня 5 поясничного позвонка оказалась двустволь­ ной. В средней трети выявлена культя пересеченной вены, расположенной латеральнее основного ствола яичковой вены. 16.02.82 г. произведена по­ вторно операция Иваниссевича - резецированы два ствола яичковой вены. Срок наблюдения 5 лет. Рецидива нет. Известно, что варикозное расширение вен семенного канатика может выявляться у лиц с аномалиями развития или заболевания почек. По­ этому каждое исследование заканчивалось экскреторной урографией, которая обычно выполнялась через 7 - 1 0 минут после венотестикулог-

Рис. 18. Больной В., 16 лет. Экс­ креторная урограмма. Удвоен­ ная правая почка. Пиелоэктазия нижней половины удвоенной почки

рафии. Подобный метод обследо­ вания не требует повторного вве­ дения рентгеноконтрастного ве­ щества, позволяет избежать до­ полнительной лучевой нагрузки. Экскреторные урограммы произ­ водились в положении л е ж а на спине и стоя и л и на феномене Вальсальвы. Анализ экскреторных урограмм позволил установить у 3 больных поясничную дистопию правой поч­ ки (рис. 1 7 ) ; у 1 больного удвоен­ ную правую почку ( р и с . 1 8 ) ; у 5 больных - установлено опущение правой почки и у 4 - опущение обе­ их почек (рис. 1 9 ) .

Рис. 16. Тот же больной. Антеградная венотестикуло-грамма. Яичковая вена до уровня 5 по­ ясничного позвонка состоит из двух стволов, в средней трети выявлена культя пересеченной вены

Рис. 17. Больной Р., 36 лет. Антеградная венотестикулограмма на фоне экскреторной урограммы. Пояснично гщстопированная правая почка

Кроме того, у больного справа определяется симптом Fraley (рис. 20). Односторонняя пиелоэктазия выявлена у 10 и двусторонняя - у 2-х боль­ ных левосторонним варикоцеле. Выявленные аномалии развития и заболе­ вания почек при варикоцеле подтверждают необходимость проведения экскреторныхурографий для своевременного лечения имеющихся заболеваний. Из 205 больных левосторонним варикоцеле у б (2,9%) рентгенологически

Рис. 21. Больной 3., 17 лет. Транс­ феморальная селективная почеч­ ная венограмма. Кольцевидная почечная вена, яичковая вена магистрального типа. Выражен­ ные коллатеральные венозные пути около почки

установлено ретроаортальное расположение левой почечной вены. Ангиограммы этой категории больных варикоцеле отмечались резко развитыми кол­ латеральными путями оттока крови (рис. 2 1 , 22). На антеградных венотестикулограммах, полученных на феномене Вальсальвы, иногда удается получить изображение левой почечной вены, ее по­ ложение, форму и взаимосвязь с яичковой веной (рис. 23, 24).У 11 (2,2%). У больных левосторонним варикоцеле яичковая вена особенно четко выпол­ нялась контрастным веществом, диаметр ее достигал 8 - 1 2 мм (рис. 2 5 ) . У ряда больных варикоцеле с магистральным типом строения яичковой вены выявлено сужение ее устья. Рентгенологически это проявлялось пристенотической дилатацией дистального отдела вены (рис. 26). С целью выявления путей оттока крови от яичка после операции Иванис­ севича нами производилось введение рентегноконтрастного вещества в про­ ксимальный конец выделенной вены. Это позволило выявить различные

Р и с . 2 0 . Б о л ь н о й Т., 2 0 лет. Т р а н с ф е м о р а л ь н а я почечная. Венограмма, экскреторная фаза. Верхний гидрокаликоз справа

Рис. 22. Больной 3., 18 лет. Транс­ феморальная селективная почеч­ ная венограмма. К о н т р а с т н ы м веществом выполнена околопоз­ воночная вена

Рис. 24. Больной Д., 16 лет. Антеградная венотестикулограмма. Ва­ риант впадения яичковой вены в почечную

варианты преимущественного

Из 205 больных варикоцеле у 22 (10,7%) был рецидив заболе­ вания. Никому до операции сосу­ дистых исследований почек и яичка не производилось. Анализ венограмм, произведенных боль­ ным с рецидивом варикоцеле, по­ зволил установить у всех рассып­ ной тип стоения яичковой вены. Во время операций, выполненных в различных медицинских учреж­ дениях, были пересечены одни из множественных стволов яичко­ вой вены или вена жировой клет­ чатки. Оставление непересечен­ ными основного ствола или кол­ латеральной ветви яичковой вены послужило причиной рецидива варикоцеле. Подробный анализ венотестикулограмм 22 больных с рецидивом варикоцеле и опери­ рованных повторно, а в 2-х - тре­ тий раз, показал самую разнооб­ разную картину строения основ­ ных с т в о л о в и п е р е с е ч е н н ы х

оттока крови после резекции яичковой вены (рис. 27, 2 8 ) . Оказалось, что более развиты пути оттока от яичка у больных с магистральным типом строе­ ния яичковой вены.

Рис. 27. Больной Б., лет. Венотестикулограм ма. К о н т р а с т н о е веще ство введено в дисталь ный конец вены - выяв лены вены тазового • сплетения

Рис. 29. Больной Н., 14 лет. Антеградная венотестикулограмма. Яичковая вена со­ стоит из двух стволов и культи вены на уровне 1 кресцового позвонка

ветвей в виде культи (рис. 29). Даже когда два ствола яичковой вены нахо­ дились рядом, пересечен и перевязан был один. Чаще пересекался латераль­ ный ствол яичковой вены (рис. 30), реже - медиальный (рис. 3 1 ) . В некото­ рых случаях мы не находили культи пересеченной вены, что явилось основа­ нием предполагать пересечение вены жировой клетчатки вместо яичковой (рис. 32). Определить уровень пересеченной вены порою представляет оп­ ределенные трудности из-за того, что при рецидиве заболевания особенно сильно развиты коллатерали. Они по диаметру своему иногда превышают ос­ новной ствол яичковой вены. Рис. 28. Больной В., 16 лет. Вено­ тестикулограмма. Контрастным веществом выполнены вена мыш­ цы, поднимающей яичко, обе на­ ружные лобковые и наружные подвздошные вены

Большое разнообразие вариантов строения яичковой вены, обильное ко­ личество всевозможных анастомозов и путей коллатерального оттока крови от яичка позволяют прийти к заключению, что они не могут рассматриваться как причина развития варикоцеле. Не исключено, что они являются допол­ нительными факторами в сложнрм генезе заболевания. Это можно утверж­ дать на том основании, что нами проанализированы многочисленные резуль-

тэты рентгеновских исследований лиц с нарушением оттока крови по левой почечной вене и в большинстве слу­ чаев варикоцеле обнаружено не было (рис. 3 3 ) . Из 205 больных левосторонним ва­ рикоцеле у 55 (26,8%) нами отмечено нарушение оттока венозной крови по левой почечной вене. В связи с этим мы не можем отрицать роль ренотестикулярного рефлюкса, который созда­ ет предпосылки к развитию варикоце­ ле. Однако если ретроградный ток кро­ ви, обусловленный стенозом левой почечной вены или ее ретроаортальным расположением, обуславливает возникновение варикоцеле, то почему заболевание вен семенного канатика проявляется именно в период полово­ го развития, а не раньше? ИсчезновеРис. 32. Больной Ч., 14 лет. Антеградная ве­ нотестикулограмма. Рецидив варикоцеле слева. Яичковая вена до 5 поясничного по­ звонка из трех стволов, пересечена Резко вы­ раженный варикоз в верхней трети. Куль­ ти пересеченой вены обнаружить не удалось Рис. 33. Больной А., 30 лет. Диагноз: неф р о л и т и а з (конт­ р о л ь н а я группа). Трансфеморальная селективная почеч­ ная веграфия. Кон­ т р а с т н ы м веще­ ством выполнены левая почечная вена кольцевидной формы, полунепар­ ная и окололоха­ ночная вены. Яич­ ковая вена контра­ стным веществом не выполнена

ние варикоцеле после операции Иваниссевича только ликвидацией ретрог­ радного тока крови по яичковой вене обьяснить нельзя. Большая частота рецидива варикоцеле обусловлена тем, что не все ветви яичковой вены пересекаются во время операции, так как при отсутствии ве­ нотестикулографии нет исчерпывающей информации. Большая вариабель­ ность строения ячковых вен требует выполнения венотестикулографии каж­ дому больному варикоцеле. Данные о сосудистой архитектонике ячковой вены повзоляют планиро­ вать операцию, определять наиболее удобное место для резекции вен яичка. Только продуманная и индивидуально спланированная операция позволяет избежать рецидива и добиться радикального лечения.

Рис. 34. Больной Д., 17 лет. Ан­ теградная венотестикулограм­ ма. Яичковая вена представлена двумя стволами. В верхней тре­ ти культя п е р е с е ч е н н о й вены (верхняя стрелка), в нижней тре­ ти - место перевязки одного из стволов яичковой вены (нижняя стрелка)

Необходимость проведения сосудистых исследований в каждом отдель­ ном случае при варикоцеле показана следующим наблюдением. Б-ной Д., 17 лет. В мае 1985 г. в детском медицинском учреждении произ­ ведена операция Иваниссевича слева. В августе 1985 г. в связи с рецидивом варикоцеле осуществлена операция Бернарди. Как в первый, так и во вто­ рой раз оперативное вмешательство производилось без предварительных сосудистых исследований. Спустя год вновь развился рецидив варикоцеле. Обьективно: со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полос­ ти без особенностей. Область почек не изменена. АД 120/75 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту, удовлетвоительного качества. Анализы крови и мочи в пределах нормальных показателей. В левой подвздошной области послеоперацион­ ные рубцы. Левая половина мошонки увеличена за счет варикозного расши­ рения вен семенного канатика. Варикоцеле исчезает в горизонтальном по­ ложении тела. Кремастер-рефлекс слабо положительный. После катете­ ризации одной из вен яичка в пределах семенного канатика произведена антеградная венотестикулография. На венотестикулограмме яичковая вена представлена двумя свтволами. Выявлены культя пересеченной вены в врехней трети (после операции Ивангиссевича) и место перевязки яичковой вены в нижней трети (после операции Бернарди) (рис. 34). В ноябре 1986 г. боль­ ному произведена повторно операция Иваниссевича слева. Выполнена ре­ зекция и перевязка обоих стволов яичковой вены на уровне средней трети. Выздоровление. Срок наблюдения - 1 год, рецидива заболевания нет. Операция Иваниссевича произведена 205 больным варикоцеле, в том числе и 22 с рецидивом заболевания. Наш опыт оперативного лечения позволил установить оптимальный уровень резекции и лигирования яичковой вены в проекции 5 поясничного и 1 крестцового позвонков. Наружными ориенти­ рами служат горизонтальная линия между передними верхниями остиями крыльев подвздошных костей и внутренними - проекция подвздошных сосу­ дов, выше уровня безымянной линии крыла подвздошной кости.

Техника операции Иваниссевича Косым разрезом длиной 5 - 6 см параллельно паховой складке в левой под­ вздошной области на уровне горизонтальной линии между передними верх­ ними остиями крыльев подвздошных костей производится рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Пучки внутренней косой и поперечной мышц раздвигают, брюшинный мешок мо­ билизуют медиально. На уровне подвздошных сосудов или выше их на 4 - 5 см в забрюшинном пространстве находят яичковую вену. Последняя обычно расположена параллельно мочеточнику и нередко сдвигается вместе с брю­ шинным мешком, на задней поверхности которого ее обычно и находят. Ре­ зецируют и лигируют все стволы яичковой вены. Рану послойно ушивают наглухо. Анализ отдаленных результатов показал, что рецидив варикоцеле развил­ ся у 1 больного. Б-нои X., 30 лет, поступил в клинику 24.02.1987 г. В 1981 г. впервые ус­ тановлено варикозное расширение вен левого семенного канатика. 25.02.1986 г. в клинике была произведена венотестикулография слева. На венограмме яичковая вена магистрального типа (рис. 3 5 ) . 25.02.1986 г. произведена операция Иваниссевича слева. Выздоровление.

Рис. 35. Больной X., 30 лет. Антеградная венотестику лограммаяичковая вена представлена одним стволом. П р о и з в е д е н а операция Иваниссевича слева

Через 1 месяц установлен рецидив заболевания. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов без особенностей. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 78 ударов в минуту, удовлетворительного качества. Область почек не изменена. В ле­ вой подвздошной области послеоперационный рубец. Левая половина мо­ шонки увеличена в размерах. Яички и придатки не изменены. В левой поло­ вине мошонки визуально и пальпаторно определяются варикозно расширен­ ные вены семенного к а н а т и к а . В п о л о ж е н и и стоя в а р и к о ц е л е распространяется до дна мошонки. При ректальном исследовании предста­ тельная железа обычных размеров, безболезненная. Анализы крови и мочи нормальные. Диагноз: варикоцеле слева I I I ст. (рецидив). 25.02.1987 г. произведена венотестикулография слева. На венограмме выявлена резецированная яичковая вена и рядом с ней еще два ствола яич­ ковой вены, которые не были выявлены на венограмме, остались непересе­ ченными, так как во время операции также не были обнаружены. Это и по­ служило причиной рецидива варикоцеле (рис. 36). 25.02.1987 г. повторно произведена операция Иваниссевича слева: ре­ зекция двух оставшихся стволов яичковой вены в пределах средней ее тре­ ти. Срок наблюдения 1 год. Рецидива варикоцеле нет.

Рис. 36. Тот же больной. Антеградная венотестикулограмма. Яичковая вена в нижней и сред­ ней трети состоит из двух ство­ лов, рядом с ними с латеральной стороны выявлена культя резе­ цированной вены яичка (указа­ но стрелкой)

Таким образом, сосудистое исследование вен яичка при варикоцеле необ­ ходимо производить всем больным с целью выбора тактики лечения, а при рецидиве - причину его развития. Антеградная венотестикулография, произведенная после катетеризации одного из стволов яичковой вены в пределах семенного канатика, является наиболее физиологическим методом исследования и позволяет получить полную картину о строении вены яичка, ее коллатералях. При суперселек­ тивной ретроградной венотестикулографии часто получали их изображение в пределах верхней трети, а при рассыпном типе строения она оказывалась неинформативной. Венотестикулографию необходимо производить в 2-х проекциях, так как изображение одного ствола может наслаиваться на другой и создавать впе­ чатление магистрального типа. Все исследования необходимо заканчивать экскреторной урографией в различных положениях тела или на феномене Вальсальвы.

2.3. Реографический метод исследования Из современных методов исследования реография находит свое приме­ нение при изучении гемодинамики. Особенности микроциркуляции выявля­ лись с помощью чрескожной, интраоперационной и инвазивными методами реографии. Это позволило сравнить показатели реографических кривых, полученных в точках, расположенных на симметричных областях обеих по­ ловин органов мошонки при варикоцеле. С целью изучения степени нарушения, тяжести, распространенности про­ цесса применяют прямую, непрямую, открытую и закрытую реографию (Неймарк А.И., 1 9 7 1 ; Колесников Г.Ф и др., 1986; Armenio Е.А., 1963). В ряде ра­ бот (Карнаух В.И., 1936; Колесников Г.Ф. и др., 1 9 8 4 , 1 9 8 6 ; Ручкин А.А., 1979) представлены исследования гемодинамики органов мошонки при варикоце­ ле до и после операции. При этом с целью регистрации кривых, отражающих состояние эластичности и периферического сопротивления сосудов, приме­ няли различные электроды: одни - фиксировали их к коже мошонки лейкоп­ ластырем; другие - в виде «чашки»-электрода, в которую укладывали яичко (Колесников Г.Ф., 1984); третьи - пользовались игольчатыми электродами. Результаты исследований микроциркуляции при варикоцеле у этих авторов довольно разноречивы. Так, например А.А. Ручкин (1979) на основании про­ веденных исследований методом периферической реографии пришел к вы­ воду, что при варикоцеле отсутствует нарушение артериального притока в яичках, в то время как Г.Ф. Колесников с соавт. (1986) при определении диагностической ценности различных методов исследований пришли к зак­ лючению, что реография при варикоцеле диагностической ценности не имеет. Правда, недостатком указанных работ является отсутствие анализа реог­ рафических исследований контралатеральной стороны и сравнительной ха­ рактеристики контрольной группы. Кроме того, нет сравнительного анализа результатов, полученных методом реографии с морфологическими измене­ ниями, которые происходят в стенках вен яичка при варикоцеле. Имеются единичные работы (Пытель Ю.А. и соавт., 1987), содержащие указания на то, что в органах мошонки при варикоцеле наблюдаются грубые нарушения гемодинамики. Они проявляются повышением артериального притока крови, увеличенным сопротивлением току крови в венах и характе­ ризуются на реограммах наличием вторичных волн в венозной фазе до опе­ рации и исчезновением их после операции. Выявление гемодинамических нарушений органов мошонки реографическим методом исследования позволяет определить характер нарушения арте­ риального притока и венозного оттока при варикоцеле.

Учитывая тот факт, что реография фиксирует суммарную реакцию сосуди­ стой системы, важно выявить те изменения, которые наступают после пере­ вязки яичковой вены при варикоцеле. Полученные результаты исследований позволяют косвенно подтвердить или отвергнуть наши предположения в отношении патогенетического обо­ снования операции Иваниссевича. Регистрация реографических кривых, ха­ рактеризующих состояние сосудистого тонуса, венозного сопротивления, осуществлялась с помощью многоканальной приставки Р Г - 1 . С целью устранения непрятных ощущений при реографии мы использова­ ли переменный ток с частотой 120 кгц и силу тока в 1 мА. Для получения калибровочного сигнала последовательно с «пациентом» посредством калибровочного контакта подключалось калибровочное сопро­ тивление в 0,1 Ом. Физическая величина, характеризующая полное сопро­ тивление электрической сети переменному току, именуется импендансом. С целью снятия реограмм области семенных канатиков, наряду с игольчатым электродом мы применили специальную «прищепку»-электрод, позволяющий производить безигольную, неинвазивную реографию. Исследование производилось до, во время и в различные сроки после операции Иваниссевича в покое и на феномене Вальсальвы. Результаты ис­ следований сравнивались с данными контрольной группы, что позволило оценить ценность и достоверность результатов исследований. Величина пульсового кровонаполнения, характеризующая величину артериального притока и эластичность сосудов (РИ - реографический индекс) у больных левосторонним варикоцеле как на стороне заболе­ вания, так и с п р о т и в о п о л о ж н о й , оказались ниже по сравнению с конт­ рольной группой. Сравнительная характеристика величины пульсового кровонаполнения до и после операции позволила установить на сторо­ не варикоцеле снижение реографического индекса на 3 4 , 7 % от исход­ ного. В то же время как на противоположной стороне в ближайшем пос­ леоперационном периоде на 3 - 5 сутки он незначительно увеличился, но затем уменьшился на 6 , 1 % . На феномене Вальсальвы отмечено сни­ жение величины пульсового кровенаполнения, уменьшение артериаль­ ного притока. Характер изменения артериального притока крови к органам мошонки после операции Иваниссевича соответствует показателям гемодинамики кон­ трольной группы, т.е. на стороне заболевания величина реографического индекса стала ниже и на феномене Вальсальвы она не увеличивается, а по­ нижается. Это свидетельствует о нормализации микроциркуляции, уменьше­ нии интерстициального отека,, нормализации венозного оттока и, наконец, ликвидации аномального кровотока в органах мошонки.

Реографический индекс (РИ) определяется отношением максимального

3

значения hj в мм к величине калибровочного сигнала (К=0Д Ом) и измеряет­ ся в Ом. РИ=1п10м (рис. 37, А ) . Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) в области семенных канатиков у боль­ ных варикоцеле оказался выше по сравнению с контрольной группой как в покое, так и на фономене Вальсальвы. Обьяснить такое повышение сосудис­ того тонуса у больных варикоцеле можно наличием артериовенозных анас­ томозов, обуславливающих аномальное кровообращение между артерией и веной яичка. На 5 сутки после операции Иваниссевича ПСТ уменьшился с обеих сторон, однако к 3 месяцу на стороне операции он вновь стал равен дооперационному уровню. Можно предположить, что после выключения ано­ мального кровотока нарушенный тонус сосудов стал в новых условиях нор­ мальным показателем. Этот показатель отражает период полного раскрытия сосудов и информи­ рует о состоянии сосудистой стенки и относительной скорости кровотока. Действительно, чем податливее и элластичнее сосудистая стенка, тем быст­ рее раскрывается просвет сосуда под действием притекающей крови, тем больше относительная скорость кровотока. Увеличение этого показателя в результате возрастания (а) свидетельствует о повышении тонического напряжения сосудов. Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) вычисляется отношением длитель­ ности восходящей волны ( а ) к длительности всей реографической волны (7) и измеряется в сек. П С Т = у - с е к . Показатель сосудистого тонуса, выраженный в процентах, отражает зна­ чение реографического коэффициента (РК) и равен в норме 1 0 - 1 3 % . К 2 - 3 месяцу РК в покое равен 15±2%, а на феномене Вальсальвы - 13+2%, что близко к нормальным показателям. Индекс периферического сопротивления (ИПС) на стороне варикоцеле оказался ниже при сравнении с соответствующей стороной контрольной груп­ пы. Это можно обьяснить перераспределением артериальной крови в веноз­ ную систему, минуя капиллярную сеть яичка вследствие аномалийного кро­ вотока по артериовенозным анастомозам. В ответ на перевязку яичковой вены при левостороннем варикоцеле воз­ никает колоссальное периферическое сопротивление в венозной системе на противоположной стороне, но к 3 месяцу с контралатеральной стороны ИПС после адаптивного периода снижается. Периферическое сопротивление на оперированной стороне резко возра­ стает, особенно на феномене Вальсальвы.

Рис. 37, А. Схема анализа реографической волны (по Зенкову Л.Р. и Ронкину М.А., 1982): I - реограмма, I I - первая производная; 1 - начало волны, 2 - точка проекции пика основного положительного зубца пер­ вой производной, 3 - вершина волны, 4 - окончание области вершины, 5 - низкая точка инцизуры, 6 - вершина дикротического зубца, 7 - значение реограммы в момент времени 3/4Т, 8 - конец волны, 9 - основная часть основного положитель­ ного зубца первой производной, 10 - пик основного положительного зубца, 11 - нис­ ходящая часть основного положительного зубца, 12 - точка проекции вершины реог­ раммы, 13 - начало основного отрицательного зубца первой производной, 14 - вер­ шина основного отрицательного зубца, 15 - дополнительный положительный зубец, 16 - первая производная в окрестности венозной волны. Биофизические значения: 2 - окончание фазы быстрого наполнения, 4 - точка окончания систолы, 5 - момент захлопывания аортальных клапанов, 1^1 систола, 1-2 - фаза быстрого наполнения, 2-4 - фаза медленного наполнения, 4-5 протодиастола, 5-8 - диастола, 7 - венозная волна; Амплитудные параметры реографической кривой: А, - максимальная амплитуда ре­ ограммы, a - амплитуда реограммы в точке окончания фазы быстрого наполнения, Ъ амплитуда реограммы в момент окончания систолы, И2 - амплитуда в момент оконча­ ния протодиастолы, d - амплитуда вершины дикротического зубца, h3 - амплитуда венозной волны в момент 3/4Т; Временные параметры реографической кривой: Т- время волны, а - время восхо­ дящей части волны (анакроты 1-3), В - время нисходящей части волны (катакроты 3-8), t - время быстрого наполнения, р - время медленного наполнения

Можно предположить, что кровь в этом случае устремляется в яичко, где

Действительно, чем больше объемный приток крови в сосуды и меньше

сопротивление на данный момент меньше или становится равным, обеспе­

уровень кровонаполнения в начале диастолы, тем выше податливость сосу­

чивая кровообращение по капиллярной сети яичка и придатка, что ведет к

дистой стенки при растяжении ее кровью.

уменьшению интерстициального отека, нормальному венозному оттоку кро­ ви от органов мошонки.

Результаты гистологических исследований резецированных стенок вен яичка подтверждают сказанное нами предположение о снижении эластич­

Индекс периферического сопротивления (ИПС) измеряется отношением

ности стенок вен: выявлены склеротические и фиброзные изменения в ве­

амплитуды в момент окончания протодиастолы (п2) к амплитуде реогораммы

нах яичка. Исследование тонуса среднего и мелкого калибра артериальных стволов производилось при помощи определения дикротического индекса (ДИ), оп­ ределяемого отношением h2 и пг и выраженного в Ом. Дикротический ин­ декс в среднем равняется 50%. Сравнительный анализ состояния тонуса мелких сосудов на стороне вари­ коцеле показал, что он выше по сравнению с той же стороной контрольной группы. С противоположной стороны тонус артерий в контрольной группе оказался намного выше.

в момент окончания фазы быстрого наполнения (а) и измеряется в Ом. п, ИПС=—Ом. а Для характеристики венозной части сосудистого русла использовали ко­ эффициент венозного оттока (КВО) или диастолического индекса (ДИ), ко­ торое определялось отношением амплитуды (/?3) в точке 7 в начале после­ дней четверти пульсового периода к высоте максимальной амплитуды (hj. КВ0=^(0м). h

i

Чем выше было это отношение, тем медленнее отмечался спад крово­ наполнения на нисходящей части реограммы, тем больше он обусловлен повышенным кровонаполнением вен вследствие затрудненного венозно­ го оттока. Сравнительная характеристика состояния тонуса венозных стенок семен­ ного канатика у больных левосторонним варикоцеле и контрольной группы показала более высокий тонус венозных стенок у лиц контрольной группы. Однако на феномене Вальсальвы отмечено резкое повышение этого пока­ зателя реографической кривой. Анализ реограмм, произведенных спустя 2 - 3 месяца после операции Ива­ ниссевича, показал снижение диастолического индекса на стороне опера­ ции. В то время как на ёе противоположной стороне - незначительное сни­ жение к 3 - 5 суткам, которое затем возвращается к дооперационному уров­ ню. На феномене Вальсальвы в поздние сроки послеоперационного периода на стороне операции тонус венозной стенки увеличивается, а с противопо­ ложной стороны отмечается незначительное его снижение. Это соответству­ ет периоду нормализации кровотока в области мошонки, исчезновению ва­ рикозного расширения вен семенного канатика. Анализ индекса эластичности (ИЭ), измеряемого отношением «а» к «в», позволил установить у больных левосторонним варикоцеле снижение его на стороне заболевания по сравнению с соответствующей стороной контрольной группы.

Повышенный тонус артериальных сосудов на стороне варикоцеле объяс­ няется усиленным током крови к органам мошонки на стороне заболевания. Аномальное кровообращение обуславливает рефлекторное снижение сосу­ дистого тонуса на контралатеральной стороне, которое предотвращает пере­ грузку кровеносного русла в целом. Вследствие этого развивается недоста­ точный приток к яичку, развивается гипоксия органа. На стороне варикоце­ ле происходит перераспределение артериальной крови, благодаря включению аномалийного кровотока, в венозную систему, минуя капилляр­ ную сеть яичка. Возникает гипероксия венозной крови в венах семенного канатика. На феномене Вальсальвы у больных варикоцеле с контралатеральной сто­ роны тонус артерий увеличивается, а в контрольной группе он оказался ниже. После операции Иваниссевича на противоположной стороне тонус мелких артерий увеличивается с 0,51+0,03 Ом до 0,66+0,14, что указывает на увели­ чение скорости тока крови. В этот момент явление гипоксии яичка компен­ сируется за счет увеличения притока крови к органу, на стороне же операции дикротический индекс нормализуется и становится равным 0,50±0,05 Ом. Через 2 - 3 месяца тонус мелких артерий снижается за счет адаптационных реак­ ции. На феномене Вальсальвы на операированной стороне тонус артерий равен 0,79±0,06 вместо 0,47±0,07 Ом. Это подтверждает наши высказывания о возникновении предельно высокого периферического сопротивления на сотроне варикоцеле и снижении тонуса сосудов на противоположной сторо­ не заболевания на феномене Вальсальвы. В покое же тонус мелких артерий на стороне варикоцеле после операции снижается, а на противоположной повышается (табл. 2, 3 ) .

Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле и лиц контрольной группы ( М ± т ) ПСТ, сек

ИПС, Ом/сек 0,65+0,05

0,57+0,05 0,83+0,07

0,51+0,03

КВО, Ом

ПЭ, Ом

ДИ, Ом

РИ, Ом

Анализы крови и мочи нормальные, анализ кривых реограмм, полученных игольчатыми электродами, позволил выявить до операции увеличение вели­ чины артериального притока крови на стороне варикоцеле в области семен­ ного канатика (РИ=1,35 Ом), в то время как в контрольной группе он оказал­

Правый семен­

Варикоцеле

0,99+0,12

0,18+0,01

ной канатик

Контрольная группа

1,42±0,22

0,24+0,03

0,68±0,03

0,72+0,07

0.83+0,03

0,57+0,04

ся равным 1,17±0,15 Ом. С противоположной стороны он соответственно ока­

На феномене

Варикоцеле

1,14+0,29

0,22+0,03

0,61+0,06

0,67+0,07

1,00+0,08

0,53+0,07

зался равным 1,80 и 1,42±0,22 Ом. Сравнительная характеристика результатов

Вальсальвы

Контрольная группа

1,22+0,21

0,16+0,02

0,62+0,04

0,71+0,06

0,84+0,03

0,44+0,03

исследования, полученных игольчатым электродом и электродом «прищеп­

Левый семен­

Варикоцеле

0,98+0,01

0,24±0,04

0,61+0,06 0,58+0,03 0,89+0,05 0,56+0,05

ной канатик

Контрольная группа

1,17+0,15 0,18+0,02

0,66+0,14 0,59+0,09 0,93+0,08 0,47+0,09

1,26±0,29 0,22+0,04

0,69+0,09 0,69±0,05 0,85+0,03 0,47+0,07

Показатель сосудистого тонуса на стороне варикоцеле, равный 0,33 сек.

0,78+0,04 0,19+0,03

0,65+0,03 0,45+0,10 0,87+0,05 0,53+0,05

оказался намного больше по сравнению с контрольной группой (0,18±0,22 сек.),

На феномене Вальсальвы

Варикоцеле Контрольная группа

ка», показала статическую достоверность только в отношении реографичес­ кого индекса.

а индекс периферического сопротивления с контралатеральной стороны был равным 0,98 сек., что также намного был выше показателя контрольной груп­ Таблица 3 Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле до и в различные сроки после операции Иваниссевича ( М ± т ) РИ, Ом

ПСТ, сек

ИПС, Ом/сек

КВО. Ом

ПЭ, Ом

Д И , Ом

Правый семен­

до

0,99±0,12 0,18+0,01 0,65+0,05 0.57+0,05 0,83+0,07 0,51+0,03

ной канатик

через 3-4 дня

1,06+0,20 0,17+0,02 0,69+0,09 0,54+0,04 0,83+0,03 0,56+0,06

после через 2-3 мес. 0,93+0,26 0,15+0,02 0,59+0,11 0,58+0,04 0,81+0,08 0,66+0,14 На феномене Вальсальвы

до

1,14+0,29 0,22+0,03 0,61+0,06 0,67+0,07 1,00+0,08 0,53+0,04

через 3-5 дней

0,88+0,24 0,18+0,02 0,65+0,08 0,48+0,08 0,92+0,04 0,50+0,07

после через 2-3 мес. 0,38+0,05 0,13+0,02 0,63+0,05 0,60+0,03 0,88+0,08 0,44+0,03

пы. Коэффициент венозного оттока на стороне заболевания был снижен до 0,43 Ом, а индекс эластичности на контралатеральной стороне значительно оказался ниже (0,11 Ом), чем у лиц контрольной группы (0,83±0,03 Ом). Дик­ ротический же индекс, наоборот, на стороне заболевания равнялся 0,23 Ом против 0,47+0,09 Ом в контрольной группе. При сравнении конфигурации кривых и параметров реограмм, получен­ ных закрытым методом и интраоперационным путем, установлено резкое уве­ личение амплитуды кривой и всех параметров при проведении реографии открытым способом, что обусловлено ликвидацией кожного сопротивления (рис. 3 7 , 3 8 ) . 02.07.85 г. произведена операция Иваниссевича слева, послеоперацион­

Левый семен­

ДО

0,98+0,01 0,24+0,04 0,61+0,06 0,58+0,03 0,89+0,05 0,56+0,05

ной канатик

через 3-5 дней

0,83+0,21 0,17+0,02 0,70+0,08 0,55+0,05 0,88+0,02 0,50+0,05

ный период протекал гладко. Реографические исследования, проведенные

после через 2-3 мес. 0,64+0,12 0,24+0,02 0,77+0,09 0,45+0,04 0,87+0,03 0,45+0,05

после операции, выявили увеличение артериального притока к органам мо­

На феномене

ДО

1,26+0,29 0,22+0,04 0,69+0,09 0,69+0,05 0,85+0,03 0,47+0,07

шонки, особенно к левому яичку, что подтвердило наше предположение о

Вальсальвы

через 3-5 дней

0,46+0,09 0,14+0,02 0,88+0,13 0,78+0,09 0,85+0,02 0,65+0,06

механизме изменения гемодинамики в орагнах мошонки у больных варико­

после через 2-3 мес. 0,24+0,04 0,14+0,01 0,91+0,14 0,77+0,05 0,78+0,05 0,79+0,06

целе вследствие перевязки яичковой вены и влиянии ее на изменение арте­ риального кровотока.

В качестве прмера приводим следующее наблюдение. Больной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева I I I ст. Жалобы при поступ­ лении на увеличение левой половины мошонки, боль в ней при физической нагрузке. Болен в течение года. Со стороны органов грудной клетки и орга­ нов брюшной полости без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Область почек не изме­ нена. В левой половине мошонки пальпаторно определяются варикозно рас­ ширенные вены семенного канатика, исчезающие в горизонтальном положе­ нии.

Одновременно с реограммой (1) записывали первую производную (П), которая характеризует скорость изменения функции и помогает нахожде­ нию на реограмме ее критических точек (рис 37). Биофизические основы качественного анализа:1-2 - фаза быстрого на­ полнения сосудов. Крутизна подъема кривой на этом участке отражает мак­ симальное растяжение артерий кровью, а пологий подъем означает сниже­ ние эластичности (Неймарк А.И., 1971); 2 - 4 - фаза медленного наполнения, в которой имеется продолжительность (р), соответствующая времени про­ хождения крови через подлостью раскрытый просвет сосуда. Форма верши­ ны ( 2 - 4 ) в виде плато говорит о спазме сосудов, а при укорочении этого

№ - в,ЯШ

Рис. 37. Б-ной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева III ст. реограммы левого семенного канатика и яичка: Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 О м , к их первым производным (дифференциальным реограммам) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до операции; б) проба Вальсальвы, в) интраоперационная; г) после операции Ива­ ниссевича

Рис. 38. Тот же больной. Реограммы правого семенного канатика и яичка: Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 Ом, к их первым производным (дифференциальным реограммамм) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до операции; б) проба Вальсальвы, г) после операции Иваниссевича

периода и заострении вершины - о снижении их тонуса (Ронкин М.А., 1964). Диастолическая волна ( 5 - 8 ) от низшей точки инцизуры (5) до конца кривой (8) характеризует отток крови на периферию и венозный возврат. Наличие дикротического зубца (6) отражает состояние тонуса сосудов (Kunert, 1969). Значительное уменьшение величины дикротического зубца и смещение его к вершине реограммы свидетельствовало о повышении тонуса сосудов и, наоборот, его глубокое смещение к основанию указывает на уменьшение периферического сопротивления (Фрумкин А . П . , 1 9 2 4 ) . Появление несколь­ ких дополнительных волн после дикротического зубца указывают на неус­ тойчивость сосудистого тонуса (Ярулих Х.Х., 1 9 8 3 ) .

При изменении взаимоотношения между артериальной и венозной частя­ ми кровообращения состояние венозного кровотока существенно влияет на формирование диастолической волны. Это позволяет делать определенные выводы о затрудненном венозном оттоке от органа. Возникновение веноз­ ной волны на катакроте (7) свидетельствовало о венозном застое и отража­ ло обратный толчок крови из-за повышенного переполнения вен перед сис­ толой (Фрумкин А . П . , 1924). Количественный анализ реограмм позволил уточнить характер измене­ ний, особенности состояния сосудов яичка. Усиленный артериальный приток крови к венам семенного канатика на стороне варикоцеле обусловлен перераспределением артериальной кро­ ви из артерии яичка в вену яичка, благодаря наличию аномального про­ тока между ними. Повышенное сопротивление току крови на контралате­ ральной стороне направлено на уменьшение артериального притока кро­ ви к органам мошонки во избежание дальнейшего прогрессирования заболевания. В результате перевязки яичковой вены резко возрастает пе­ риферическое сопротивление в венозной системе, увеличивается вслед за этим количество крови, протекающей по капиллярной сети яичка, где сопротивление по сравнению с перевязанной веной яичка, меньше. Бла­ годаря этому ликвидируется гипероксия в венах семенного канатика и гипоксия яичка. Таким образом, использованный нами анализ реограмм отличается комп­ лексным подходом к оценке пульсового кровонаполнения, эластотонических свойств сосудов и венозного оттока от яичка на основании наиболее информативных и обоснованных показателей. Сравнительная характеристика результатов исследований, полученных игольчатым электродом и электродом «прищепка», позволила выявить дос­ товерность показателей только в отношении реографического индекса.

2.4. Изучение температурного режима органов мошонки Измерение температуры является, с исторической точки зрения, одним из первых медицинских исследований. Если учесть, что для каждой области, части тела характерна определенная температура, то становится понятным важность определения абсолютной и относительной температуры в целях трактовки болезненного процесса. Riedl P. et al., (1985) указывал на необходимость проведения термомет­ рии у больных варикоцеле, поскольку они выявляли корреляцию между ве­ личиной температуры и сперматогенезом.

На значение поверхностных температур в диагностике различных заболе­ ваний с помощью высокочувствительного аппарата тепловизионной установ­ ки обратил внимание канадский врач Lawson R. (1956). Тепловидение - неинвазивный, безвредный метод обследования, осно­ ван на регистрации инфракрасного излучения от поверхности тела. Интен­ сивность теплоизлучения находится в прямой зависимости от степени кро­ вообращения над очагом патологического процесса. Кожа является прекрас­ ным носителем тепла, она проявляет на своей поверхности изменения, протекающие во внутренних органах. Органы мошонки устроены таким об­ разом, что температура полости мошонки на 2 - 3 градуса ниже температуры тела (Hanley Н., 1956; Harrison R.M., 1949). Замедление кровотока сопровождается повышением температуры облас­ ти мошонки, что не может не отразиться на сперматогенезе. Как абсолютная, так и относительная температура позволяет косвенно судить о гемодинамических процессах и обменных реакциях, которые происходят при варикоце­ ле. При нормализации температуры органов мошонки отмечается улучшение сперматогенной функции яичек (Joung D., 1956; Robinson С, 1968). Методом термографии, по данным многочисленных авторов (Comhaire F. et al., 1974; Lewis R. et al., 1 9 7 9 , 1 9 8 2 ) , установлено, что «свечение» над па­ тологическим очагом возникает намного раньше, чем заболевание проявля­ ется клинически. Исследование симметричных областей и органов широко используется для выявления заболеваний во время диспансерного осмотра с целью определения группы риска. Термометрия области яичка и семенного канатика позволили обнаружить наличие повышенной температуры на стороне варикоцеле, а сравнительная характеристика абсолютной и относительной температуры показала важность величины относительной температуры для оценки течения патологического процесса (Ким В.В., 1987; Lewis R. et al., 1979). Зависимости величины тем­ пературы области мошонки и степени выраженности варикоцеле обнаруже­ но не было. Данные клинических исследований позволили выявить характерные тем­ пературные изменения при различных заболеваниях. У здоровых людей раз­ ница температур на симметричных областях, в частности, в области мошон­ ки, не превышала 0,5°С. При злокачественных образованиях разница темпе­ ратур доходила до 1,4°С ; при остром воспалительном процессе - до 1,2°С, а при хронических процессах - до 0,6С (Rudolph Н. et al., 1972). При перемене положения тела в вертикальное отмечалось снижение температуры на 0,6С. По данным ряда авторов (Переверзев А.С. и др., 1986; Ким В.В., 1987), при варикоцеле наблюдается температурная асимметрия области мошонки. На стороне варикоцеле абсолютная температура выше по сравнению с про-

тивоположной. Однако какой-либо зависимости между величиной темпера­

После операции Иваниссевича абсолютная температура кожи мошонки в

турной асимметрии и нарушением сперматогенеза обнаружено не было. Вме­

области семенного канатика на стороне операции снизилась в среднем ( A t 3 )

сте с тем А . В . Люлько и соавт. (1981) считают, что активность сперматогене­

на 3,45°С, а с противоположной - на 1,08°С. В области яичек отмечено также

за зависит от температуры мошонки. Vlaisavjevic V. (1979), измеряя темпера­

снижение абсолютной температуры на 1-2°С.

туру у верхнего полюса левого яичка до и после операции, обнаружил

Столь значительное снижение температуры области мошонки после опе­

снижение температуры на 3,4°С. Несмотря на снижение температуры облас­

рации Иваниссевича,особенно в области семенных канатиков, привело ктому,

ти мошонки после операции на стороне варикоцеле, корреляции между ве­

что относительная температура области семенных канатиков снизилась до

личиной варикоцеле и различными вариантами строения сосудов почки и

0,Зб°С, а в области яичек - до 0,21°С (р<0,05).

яичка выявлено не было (Pontommier F. et al., 1982).

Если учесть, что для нормального функционирования органов мошонки

Изучение температурного режима органов мошонки у больных варикоце­

относительная температура не должна превышать 0,5°С, то полученные ре­

ле до и после операции Иваниссевича позволили выявить некоторые момен­

зультаты температурного исследования указывают на положительное влия­

ты механизма нарушения обмена в яичках.

ние оперативного лечения больных варикоцеле, а вместе с тем и на сперма-

Медицинский термометр ТПЭМ-1 позволяет определить кожную темпера­

тогенную функцию яичек.

туру с точностью до 0,2 °С. Шкала термометра отградуирована от 16° до 42°С.

Исследование лиц контрольной группы: больных водянкой оболочек яич­

Измерение кожной температуры производится утром, после 10-15-минут­

ка, кистой придатка или семенного канатика, нефролитиазом, методом тер­

ной адаптации в помещении при 20±1°С, натощак, в положении «стоя» в про­

мометрии наглядно показало незначительное колебание величины как абсо­

екции семенных канатиков и яичек на симметричных точках. Регистрируется

лютной, так и относительной температуры области мошонки до и после опе­

абсолютная температура, затем определяется относительная ( At).

рации (табл. 5).

У больных варикозным расширением вен семенного канатика абсолютная

С целью подтверждения полученных результатов исследования нами при­

температура в области семенного канатика на стороне заболевания была выше

менен теплографический метод исследования больных левосторонним ва­

на 2-3°С, чем на противоположной. Относительная температура в области

рикоцеле и лиц контрольной группы. Термография производилась теплови­

семенных канатиков составила At 1 =2,73°C. В области яичек она оказалась

зором АГА-680 (Швеция). После заливки приёмника жидким азотом включа-

намного ниже, At 2 =0,88°C. (табл. 4 ) . Таблица 4 Результаты измерений температуры органов мошонки у больных левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича (М±т) Семенной канатик

До операции

После операции

35,4-30,1

34,4-29,9

32,94+0,30

31,86+0,28

37,4-33,4

34,1-30,2

справа

At, Яичко

Семенной канатик

3,45 35,67+0,29 2,73

32,22+0,27 0,36

33,4-27,8

32,2-28,0

31,09+0,39

29,99+0,29

35,1-29,7

32,4-28,4

справа

31,97+0,38 0,88

30,20+0,30 0,21

0,67

Примечание: в числителе - колебание измерений, в знаменателе - средний показатель (р < 0,05)

После операции

35,7-30,7

35,0-30,0

32,97+0,31

32,36+0,33

35,4-31,2

34,6-30,6

33,22±0,32 0,28

32,75±0,31 0,39

At,

33,6-29,3

32,1-29,0

31,00+0,31

30,38±0,30

34,0-29,1

32,9-29,1

31,03±0,30 0,03

30,32±0,34 0,06

0,75 0,11 0,62

справа

0,71

слева At,

t, 0,58

справа

Яичко

1,77

До операции

слева

2,37 1,10

слева

At 2

t, 1,08

слева

Таблща 5 Результаты измерений температуры органов мошонки у контрольной группы до и после операции Иваниссевича (М±т)

0,03

'имечание: в числителе - колебание измерений, в знаменателе - средний показатель (р < 0,05)

ли модулятор и через 1 5 - 2 5 минут производили запись термограмм. Иссле­ дование производится в помещении при комнатной температуре 22—23 Э С после адаптации в обнаженном виде области мошонки в течение 1 5 - 2 0 ми­ нут. Анализ теплограмм лиц контрольной группы позволил установить симметрич­ ное расположение «темных» и «светлых» полей обеих половин мошонки ка- до, так и после операции с незначительными изменениями тональности и не превы­ шающие величину относительной температуры более 1°С (рис. 3 9 , 4 0 ) .

При анализе теплограмм больных левосторонним варикоцеле получены самые разнообразные теплографические изображения. От слабо до резко выраженных «темных» и «светлых» полей области мошонки, расположенных в различной степени выраженности асимметрично. Выявленные «светлые» или «темные» поля в проекции семенного канатика на стороне варикоцеле указывают на область с наиболее высокой кожной температурой и, наобо­ рот, «темные» или «холодные» - наиболее низкие температуры. После операции снижение как абсолютной, так и относительной темпера­ тур на теплограммах проявляются равномерным затемнением обеих поло­ вин мошонки и симметричным расположением полей. Примером может служить следующее наблюдение. Больной В., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение левой половины мошонки, боли в ней при физической нагрузке.

Рис. 39. Б о л ь н о й Ш., 23 лет. Н а б л ю д е н и е 3. Контрольная группа. Диагноз: нефролитааз. Теплограмма. Относительная температура области мошозки до операции 1,1° С. Симмет­ р и ч н о е р а с п о л о ж е н и е «тем­ ных» и «светлых» полей обла­ сти мошонки

В 1984 г. во время призывной комиссии выявлено варикоцеле слева. Об­ щее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. Почки не паль­ пируются. Наружные половые органы развиты правильно. Левая половина мошонки отвисает, пальпаторно и визуально определяются варикозно рас­ ширенные вены левого канатика, исчезающие в горизонтальном положении. Анализ крови и мочи нормальные. При термометрии в области семенного канатика на стороне варикоцеле кожная температура была равна 36,6°С, а с противоположной - 33,8°С (ДЦ=2,8°С). В области яичек температура соот­ ветственно равна: 33,2°С и 33,8°С (At 2 =0,6°C). При теплографии выявлена значительная асимметрия расположения «теп­ лых» и «холодных» полей в области мошонки. На стороне варикоцеле до операции «светлое» или «теплое» поле распространяется даже на яичко, кроме того, «светлое» поле выявлено и на противоположной стороне и в об­ ласти семенного канатика, что говорит о повышении кожной температуры и на так называемой здоровой стороне (рис. 4 1 ) .

Рис. 40. Тот же больной. Теп­ лограмма. Относительная температура области мошон­ ки равна 0,5 °С (после опера­ ции), симметричное располо­ жение полей. Отмечается бо­ лее четкое определение «тем­ ных» полей.

6.12.85г. произведена операция Иваниссевича слева. Яичковая вена была представлена магистральным типом, диаметром 10 мм. В ближайшем после­ операционном периоде произведено контрольное исследование температур­ ного режима органов мошонки. На стороне варикоцеле температура в обла­ сти семенного канатика снизилась до32,4°С, с противоположной стороны До 32,6°С. В области яичек температура кожи соответственно была равна: 30,8°С и 30,9°С. Относительная температура ( A t l ) в области семенных кана­ тиков составила 0,2°С, а в области яичек - 0,1°С (рис. 4 2 ) . и

На теплограммах выявлено симметричное расположение «темных» полей исчезновение «светлых» после операции Иваниссевича (рис. 43, 4 4 ) .

Рис. 4 3 . Б о л ь н о й Г., 41 год. Теплограмма. До операции о т н о с и т е л ь н а я температура области семенных канатиков 4,3°С. Отмечается распрост­ р а н е н и е « с в е т л о г о » п о л я на сороне варикоцеле до уровня нижнего полюса правого яич­ ка

б

Исследование размеров яичек ультразвуковым сканированием выявило уменьшение их размеров, что указывает на уменьшение интерстициального отека тканей, что, в конечном, счете благоприятно отражается на сперматогенной функции яичек. В качестве примера, когда теплографический метод исследования исполь­ зуется с применением изотерм, служит следующее наблюдение. Больной П., 16 лет, поступил в клинику 11.12.85г. В 1983 г. было установ­ лено левостороннее варикоцеле. При термометрии области мошонки до опе­ рации на стороне варикоцеле температура в области семенного канатика повысилась до Зб,2°С, а с противоположной стороны она была равна 32,4°С. В области яичек, соответственно: 32,4°С и 31,3°С. Таким образом, относительная температура в области семенных канати­ ков составила 3,8°С, а в области яичек - 1,1°С. Высокая относительная температура в области семенных канатиков на теплограмме (рис. 45а) проявилась «светлым» полем над семенным канати­ ком на стороне заболевания, а в области яичек также выявлено «светлое» поле по медиальному краю, которое можно объяснить разницей температур в области яичек до 1,1°С при норме не выше 0,5°С. После операции Иванис­ севича (17.12.85г.) слева отмечено значительное снижение как абсолютной, так и относительной температуры области мошонки (рис. 45б). Теплограммы, произведенные с изотермами, позволили наглядно представить измене­ ние относительной температуры: расстояние между вертикальными белыми метками, характеризующие величину относительной температуры до (рис. 45в) и после (рис. 45г) операции. Таким образом, снижение температуры в области семенного канатика и яичка как на стороне варикоцеле, так и с противоположной стороны являет­ ся доказательством необходимости операции при варикоцеле с целью улуч­ шения функциональной способности органов мошонки.

Рис.45. Больной П., 16 лет. Теплограмма: а - асимметрия «темных» и «свет­ лых» полей, Dt =3,8°С (до операции); б - исчезновение «светлого» поля в про­ екции семенного канатика на стороне варикоцеле после операции Иваниссе­ вича, Dt =1,1°С; в - изотермальное изображение области мошонки до опера­ ции Иваниссевича; г - после операции

Исследование гемодинамики области мошонки до и после операции Ива­ ниссевича методом реографии позволило установить улучшение артериаль­ ного кровотока, ликвидацию венозного застоя как на стороне варикоцеле, так и с противоположной.

2.5. Сопоставление венотонометрических данных и диаметра вен яичка с клинической картиной варикоцеле По данным литературы, нормальный уровень венозного давления в яич­ ковой вене колеблется от 7 5 - 8 5 мм вод. ст. (Гагаринов B.C., 1962) до 5 0 0 600 мм вод. ст. (Лопаткин Н.А., 1984). Учитывая тот факт, что некоторыми авторами высказаны предположения о ведущей роли в генезе варикоцеле повышенного венозного давления в яичковой вене, нами проведены венотонометрические исследования в яич­ ковой вене в покое и на феномене Вальсальвы.

Принимая во внимание астенический тип телосложения больных варико­ целе, уровень «О» на аппарате Вальдмана устанавливался на уровне митраль­ ного клапана, что соответствовало 7 - 8 см от уровня поверхности стола при положении больного на спине.

Исходя из патогенеза, высказанного нами, венозное давление зависит от совокупности факторов, влияющих на тонус сосудистой стенки, степени на­ рушения артериального кровотока и функционального состояния органов мошонки в целом.

Анализ результатов измерений венозного давления в яичковой вене у боль­ ных левосторонним варикоцеле позволил установить следующее: в покое оно равно в среднем 185,5 мм вод. ст., а на феномене Вальсальвы увеличивалось до 472,8 мм вод. ст.

2.6. Исследование газов крови в яичковой, почечной и локтевой венах

Сравнение диаметра яичковых вен, установленных рентгенологичес­ ким путем до операции и во время операции у больных варикоцеле, по­ зволило выявить некоторые их различия. Судить о диаметре яичковой вены по данным венотестикулограмм можно лишь приблизительно, так как он зависит от скорости введения рентгеноконтрастного вещества, типа стро­ ения яичковой вены, от реакции сосудистой стенки на контрастное веще­ ство. В случае выявления 2, 3, 4 и более ветвей яичковой вены, уменьше­ ние их диаметра по мере увеличения их количества мы выявили не у всех больных. Сопоставление диаметра множественных ветвей и при магистральном типе строения яичковой вены показало, что средний диаметр при магистральном типе равнялся 4,9 мм, а при рассыпном - средний диаметр суммы их оказал­ ся равным 6,9 мм. Усиленный приток артериальной крови по артериовенозным анастомозам в яичковую вену способствует венной перегрузке, в результате чего варикозно расширяется не только основной ствол яичковой вены, но и коллате­ ральные пути. В конечном счете, все это приводит к изменению давления в них и зависит от степени реакции сосудов, их резервных возможностей и степени развитости окольного кровотока. Подобные изменения рассматриваются нами как спасительные реакции сосудов во избежание грубых нарушений гемодинамики в яичках и наруше­ ния питания сперматогенного эпителия. Какой-либо корреляционной связи венозного давления в венах яичка и клиническими проявлениями нами не выявлено. Не выявлено также зависи­ мости и между типом и вариантом строения яичковой вены, наличием или отсутствием анастомозов, степенью развитости коллатерального тока крови и венозным давлением в яичковой вене. Однако нами отмечено, что в случае выявления развитых анастомозов с полунепарной веной венозное давление ниже, чем при других вариантах и аномалиях строения вен, и контрастное вещество, при его введении в вену встречает минимальное сопротивление, а на феномене Вальсальвы отмечалось значительное повышение венозного дав­ ления.

В настоящее время имеется ряд работ, посвященных исследованию газов кро­ ви при варикоцеле. Поданным некоторых авторов (Кондрат П.С., 1980; Равник Л., 1984; Фигаров И.Г. и др., 1986 и др.) развивающаяся гипоксия в яичке на фоне венозного застоя при варикозном расширении вен семенного канатика сопро­ вождается увеличением концентрации углекислого газа при нормальном парци­ альном давлении кислорода в локтевой вене (60-70 мм рт. ст.). С повышением концентрации углекислого газа в крови наблюдается по­ вышение температуры, которая так же, как и гипоксия, пагубно влияет на сперматогенную функцию яичек. При исследовании газов крови у больных варикоцеле как на стороне заболевания, так и с противоположной стороны была выявлена существен­ ная разница парциального давления кислорода и углекислого газа в орга­ нах мошонки (Равник Л., 1 9 8 4 ) . Гипоксия при варикоцеле носит циркуляторный характер как следствие венозного застоя (Кондрат П . С , 1 9 8 0 ; Рав­ ник Л., 1984). Однако такую трактовку механизма нарушения гемодинамики, сперматогенной функции яичек и гипоксии вряд ли можно считать исчер­ пывающей, тем более, что большинство авторов (Арбулиев М.Г. и др., 1 9 7 3 ; Лопаткин Н.А. и др., 1 9 8 4 ; Фигаров И.Г. и др., 1986) основной причиной развития варикоцеле считают ретроградный ток крови по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения. Лишь сопоставление результатов иссле­ дований газообмена при различных заболеваниях с контрольной группой позволит получить представление о гемодинамике у больных варикоцеле, у которых наблюдается нормальное содержание кислорода в артериаль­ ной крови. При варикоцеле функционирующие артериовенозные анастомозы резко нарушают поступление артериальной крови к яичку, вследствие чего возни­ кает тканевая гипоксия, а в крови яичковой вены наблюдается гипероксия. Для подтверждения нашей гипотезы мы провели исследование парциально­ го давления кислорода, углекислого газа и насыщения кислородом гемогло­ бина крови вен семенного канатика, локтевой и левой почечной у больных левосторонним варикоцеле и у л и ц контрольной группы (водянка оболочек яичка, киста придатка или семенного канатика, сперматоцеле).

2.7. Определение фертильности эякулята

Парциальное давление кислрода в венозной крови в венах семенного ка­ натика у больных левосторонним варикоцеле было значительно выше

По данным различных авторов (Першуков А.И., 2 0 0 2 . ; Кондрат П . С , 1980;

( р 0 2 = 5 1 , 3 8 + 3 , 4 7 мм рт. ст.) по с р а в н е н и ю с к о н т р о л ь н о й г р у п п о й

Люлько А.В.и др., 1 9 7 8 ; Shafik A., OLfat S . , 1977; Stewart В., 1974) нарушение

(р0 2 =41,13±4,53 мм рт. ст.) (табл. б, 7).

сперматогенеза среди больных варикоцеле встречается в 4 0 - 8 0 % случаев.

Таблица 6 Измерение парциального давления кислорода, углекислого газа и насыщение кислородом гемоглобина крови яичковой, локтевой и левой почечной вен у больных левосторонним варикоцеле ( М ± т )

Среди лиц с бесплодием вырикоцеле встречается у 2 0 - 4 0 % (Dubin L, Amelan R., 1975; Stewart В., 1974). Равник Л. (1974) при изучении стерильных браков выявил у 9% обследованных мужей варикозное расширение вен семенного канатика. Положительное влияние на сперматогенез оперативного лечения

рО,

РСО,

НвО,

Яичковая вена

51,38+3,47

37,62±1,02

88,04+1,74

варикоцеле отмечено многими исследователями (Belgrano Е., Puppo Р.,

Локтевая вена

37,72+2,90

42,94+1,74

69,38+4,23

Trombetta С. et al., 1984; Davidson Н., 1954.; Frang D., Rozzahegyri С, Than E.,

Почечная вена

62,95+3,78

47,16+2,81

90,33+1,59 •

Р<0,05

1 9 7 8 ; Lindholmer Ch., Thulin L, Eliasson R., 1 9 7 5 ; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985). На основании проведенных исследований (Кондрат П . С , 1980) установлено, что улучшение сперматогенной функции яичек до 5-летнего

Таблица 7 Измерение парциального давления кислорода, углекислого газа и насыщение кислородом гемоглобина крови яичковой, локтевой и левой почечной вен у лиц контрольной группы ( М + т )

срока заболевания намного лучше, чем при сроке заболевания более 5 лет. О.Л. Тиктинский., П.Ф. Новиков, и др. (1985), проанализировав результаты операций различными методами, пришли к выводу, что после операции Ива­

рО,

РСО,

НвО,

ниссевича улучшение спермограммы наступило у 80,6% больных, а после

Яичковая вена

40,1+4,53

31,50+1,69

84,75+3,06

операции Паломо - только у 4 4 % . Ozen Н., Asar 0., Gungor S. et al. (1985) на

Локтевая вена

46,51+7,36

44,34±2,02

71,38+6,46

основании обследования 65 пациентов с варикоцеле установили, что сред­

Р>0,05

нее количество сперматозоидов составляет 36,8+2,9 млнДмл, из них среднее количество подвижных форм - 28,4+2,5%. Ими также отмечено отсутствие

Парциальное давление углекислого газа в венах семенного канатика при варикоцеле оказалось выше (рС0 2 =37,62±1,02 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (рС0 2 =31,50+1,69 мм рт. ст., р<0,05) и свидетельствует, скорее всего, о замедленном оттоке крови от органов мошонки. Не исключено, что повы­ шение парциального давления углекислого газа в крови вен семенного кана­ тика является следствием ретроградного тока крови из левой почечной вены (Ким В.В., Грищенко М.Н., Медведева М.С., 1987). Полученные нами результаты увеличения насыщения кислородом гемог­ лобина крови в венах семенного канатика у больных варикоцеле ( S 0 2 = 8 8 , 0 4 + 1,74%) по сравнению с контрольной группой (S0 2 =84,75+3,06%) позволяет утверждать наличие усиленного кровотока по артерио-венозным анастомо­ зам между артерией и веной яичка. Согласно нашему представлению о патогенезе варикоцеле артериовенозные анастомозы обуславливают перераспределение артериальной крови из яичковой артерии в яичковую вену, минуя сеть паренхимы яичка. В связи с этим результаты исследований парциального давления кислорода дают ос­ нование говорить о гипероксии венозной крови в венах семенного канатика и предполагать наличие тканевой гипоксии в яичках.

корреляции между количеством спематозоидов, их подвижными формами и степенью варикоцеле. Нарушение сперматогенной функции яичек является показанием к оперативному лечению варикоцеле (Lewis R., Harrison R., 1979, 1982). Однако имеются публикации (Firrando U., Guermani P., Arena G.et al., 1 9 8 3 ; Frang D., Rossayegyri G., Than E., 1 9 7 8 ; Maier U., Lunglmayr G., 1982), свидетельствующие о неэффективности операции Иваниссевича на тече­ ние сперматогенеза. В силу того, что нарушение сперматогенеза наблю­ дается у больных варикоцеле, оно представляет одну из важнейших про­ блем практической медицины (Schickedanz Н., Kleinteich В., 1 9 8 5 ) . По данным Okuvama A., Koide Т., Hatani Н. ( 1 9 8 1 ) , нарушение сперматогене­ за у больных варикоцеле возрастало по мере полового созревания. Ando S . , Giacchetto С, Beraldi Е. et al. (1984) изучали влияние возраста на фун­ кцию клеток Лейдига у больных варикоцеле. На основании проведенного исследования гормонального фона авторы пришли к выводу, что созре­ вание фолликулинстимулирующего гормона у больных варикоцеле в плаз­ ме увеличивается. Значительной разницы концентрации тестостерона и 17-прогестерона в венах семенного канатика и плазме крови не обнару­ жили.

Самые разнообразные морфологические изменения обнаруживаюту боль­ ных варикоцеле в яичках - склерозированные стенки канальцев, истонче­ ние базальной мембраны, резкое утолщение эластических фибрилл, склероз

проявлениях варикоцеле можно обнаружить глубокое нарушение спермато­ генной функции яичка. Для оценки состояния сперматогенеза у больных варикоцеле с нарушен­

стенок венул, вплоть до закрытия их просвета. Тестоватая консистенция яич­

ной фертильностью нами производились исследования спермы до и после

ка является признаком интерстициального отека и склероза клеток Лейдига

операции Иваниссевича. Сперма для анализа была получена путем мастур­

(Raboch I., 1 9 7 1 ) . Морфологические изменения при варикоцеле сводятся к

бации после 4-5-дневного воздержания.

различной степени выраженности поражения герминативных клеток с ис­

При анализе спермограмм обследованных и оперированных нами боль­

чезновением незрелых форм в просвете семенных канальцев. При гистоло­

ных получены следующие результаты. Нормаспермия у 10 из 25 обследован­

гическом исследовании паренхимы яичка находили перитубулярный скле­

ных больных левосторонним варикоцеле; гипоспермия - у 5, олигоспермия -

р о з у многих гиперплазию межканальцевой ткани, выраженную коллагени-

у 10 больных. Кроме того, у 30,4% больных выявлена анизоспермия (количе­

зацию соединительной ткани с уменьшением и атрофией клеток Лейдига

ство патологических форм сперматозоидов больше 3 0 % ) . После операции

(Dubin L, Hotchkiss R., 1 9 3 9 ; Weijibach L, Hienz H., Rodormund 0., 1975). Frank E., Shydli and Don F. (1983) воспроизводили варикоцеле у кроликов путем перевязки левой почечной вены. На 4, б, 8 и 13 неделе наблюдения изучали биоптат яичка и на 20 неделе кроликов выводили из опыта. С 8 не­ римента указывают на изменения сперматогенной функции и снижение ка­ чества сперматозоидов, подобно тому, как это происходит у людей. Цитоплазматические изменения апикальной части клеток Сертоли могут быть признаком ухудшения качества спермы вследствие варикозного расшире­ ния вен семенного канатика (Sasagama Т., Katayama Т., 1986). На основании проведенного исследования Cameron D.F., Snydle P. (1971) выделили 3 группы изменений паренхимы яичек при варикоцеле: минималь­ ные, где имела место некоторая дезориентация сперматозоидов, вакуолиза­ ция апикальной цитоплазмы Сертолиевых клеток и специализированных кон­ тактов между ними и сперматозоидами. Умеренные - при которых дегенера­ тивные изменения выражены сильнее, что приводит к диссоциации клеток Сертоли; последние утрачивают правильность взаимной ориентации и поло­ жения относительно стенок канальцев. При выраженном поражении выстилка канальцев утрачивает клеточное строение, накапливается масса свободных клеток и детрита в просвете канальцев. Морфология и структура базального слоя стенки канальцев остается интактной при всех поражениях. Созревание сперматозоидов при варикоцеле задерживается. В большин­ стве случаев клетки Лейдига нормального и правильного функционального типа. Имеется прямо пропорциональная зависимость между тяжестью вари­ коцеле и изменениями сперматогенного эпителия (Кондрат П.С, 1980; Люлько А . В . , 1 9 6 4 ) , по мнению одних авторов, в то время как другие (Dubin L, Hotchkiss R., 1 9 6 9 ; Raboch I., 1971), отмечая нарушения сперматогенеза, ука­ зывали на их неспецифичность: тяжесть варикоцеле не всегда соответство­ вала степени нарушения сперматогенеза, так как нередко при минимальных

До операции

После операци

Нормоспермия

СП

дели наблюдения отмечалась дезориентация клеток Сертоли. Данные экспе­

Иваниссевича нормальная спермограмма обнаружена у 9 оперированных больных из 2 5 ; гипоспермия - у 1 1 , олигозооспермия - у 5 (табл. 8 ) . Таблица 8 Изменения спермстраммы у больных левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича 10

Гипоспермия

11

5

Олигзооспермия

5

10

Всего:

25

Анализ спермограмм, полученных до и после операции, показал, настоль­ ко разнообразную картину, что трудно было использовать известные в лите­ ратуре классификации. В работе была использована классификация, пред­ ложенная I o e l (Коган С.А., 1974). Анализ спермограмм позволил нам установить некоторые закономернос­ ти: при оперативном лечении больных до 30-летнего возраста с нарушенной фертильностью успех от операции наиболее вероятный. При оперативном лечении больных старше 30 лет, независимо от срока давности заболевания вен семенного канатика редко отмечается улучшение спермограмм. При сроке заболевания до операции Иваниссевича до 5 лет и слабо выраженном вари­ коцеле мы порою выявляли грубые нарушения сперматогенной функции яичек и, наоборот, даже при варикоцеле третьей степени отмечены случаи незначительного изменения спермограмм. Изменения качественной и коли­ чественной характеристики спермы после операции отмечались в самых раз­ личных вариантах. У одних после операции отмечено увеличение количе­ ства сперматозоидов в 1 мл, уменьшение эякулята в объеме, увеличение ак­ тивных форм и снижение патологических. У других увеличивалось как относительное, так и абсолютное количество сперматозоидов в эякуляте с

нормализацией спермограммы. Значительные изменения в спермограммах

и исчезающие в горизонтальном положении тела. Диагноз: варикоцеле сле­

мы наблюдали у тех больных, у которых одно из яичек было атрофировано

ва I I I ст.

или уменьшено в размерах. Снижение как абсолютного, так и относительно­

Исследование температуры области мошонки семенных канатиков позво­

го количества сперматозоидов в эякуляте, отсутствие активных форм спер­

лило установить следующее: абсолютная температура на стороне варикоце­

матозоидов свидетельствует о грубом нарушении сперматогенного эпителия.

ле 35,2°С, а с противоположной - 32,4°С. Относительная температура в обла­

Контрольные исследования спермы после операции Иваниссевича про­ изводились через 6 - 1 2 месяцев. Обьем эякулята практически не изменялся

сти семенных канатиков ( А Ц ) достигла 2,8°С. Соответственно, в области яичек температура оказалась равной 30,5°С и 31,5°С (At 2 =l,0°C).

после операции: если до операции его в среднем было 3,5+0,23 мл, то после

Методом теплографии до операции установлена асимметрия расположе­

операции он был равен 3,46+0,20 мл. Количество сперматозоидов в 1 мл уве­

ния «холодных» и «теплых» полей на симметричных областях мошонки. В

личилось после операции с 46,97+12,34 млн./мл до 64,32+11,73 млн./мл. Это

проекции семенного канатика на стороне варикоцеле «теплое», на снимке

указывает на значительное улучшение сперматогенной функции яичек, под­

«светлое» поле с четкими границами, в то время как на противоположной

тверждая факт нормализации гемодинамики и обменных процессов в спер­

стороне выявлено резкое затемнение, что обусловлено наличием относитель­

матогенной эпиелии канальцев. Активные сперматозоиды и нормальные

ной температуры в этой области, равной t 1 =2,8°C (рис. 4 6 ) .

формы увеличивались, а патологические - уменьшиались, что является бла­

При ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени и измере­

гоприятным признаком, указывающим на вероятность улучшения спермато­

нии яичек по серой шкале с фотографированием на полироидную бумагу выяв­

генеза (табл. 9 ) .

лено, что максимальные размеры обоих яичек были равны 5,5 см (рис. 47). Таблица 9

Качественная характеристика эякулята у больных левостороним до и после операции Иваниссевича ( М + т ) Количество эякулята, в мл

До операции

После

3,54+0,23

3,46+2,06

Количество сперматозоидов в 1 мл, в млн.

46,97+12,34

64,82+11,73

Количество сперматозоидов во всем эякуляте

199,30+47,57

213,84+37,31

Подвижные формы, активные

36,9+4,20

46,2+4,11

Нормальные сперматозоиды, %

64,2+6,50

70,5+5,10

Ненормальные (патологические)

26,5±5,31

18,7+2,59

Клетки сперматогенеза

5,8+3,16

Анализ спермы: количество сперматозоидов 102 млн./мл; подвижных форм 2 3 % , малоподвижных - 77%. Сперморгамма: нормальные формы спермато­ зоидов - 69%, ненормальные - 30%, клетки спермиогенеза - 1 % . 24.01.86 г. произведена венотестикулография слева. Яичковая вена пред­ ставлена рассыпным типом (рис. 4 8 ) .

6,1+2,7 (р>0,05)

Примером положительного влияния операции Иваниссевича на сперматогенную функцию яичек является следующее наблюдение. Больной К., 28 лет. Поступил в клинику 21.01.86 г. Жалобы на увеличение левой половины мошонки и боли в ней при физической нагрузке. Болен в течение 1 года. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Область яичек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пред­ стательная железа не изменена. Анализ крови и мочи не изменены. В левой половине мошонки пальпаторно и визуально определяются варикозно рас­ ширенные вены семенного канатика, распространяющиеся до дна мошонки

Рис. 46. Больной К., 28 лет. Теплограмма органов мо­ шонки. Асимметрия распо­ ложения « т е м н ы х » и «хо­ лодных» полей» обеих поло­ вин мошонки. Относитель­ ная температура в области семенных канатиков равна 2,8°С

Рис. 49. Больной К., 28 лет. Теплограмма органов мошон­ ки . После операции. Симмет­ р и ч н о е расположение «тем­ н ы х » полей о т н о с и т е л ь н а я температура в области семен­ ных канатиков равна 0,3°С

В тот же день произведена операция Иваниссевича слева. В ближайшем послеоперационном периоде методом термометрии установлено снижение абсолютной температуры в области семенного канатика как на стороне опе­ рации, так и с противоположной стороны, Относительная температура в об­ ласти семенных канатиков снизилась до 0,3°С (норма до 0,5°С). В области яичек после операции относительная температура также снизилась и стала равной 0,2°С. При термографии области мошонки после операции выявлено симметричное расположение «холодных» полей; «светлое» поле на стороне операции исчезло. Результаты теплографических исследований подтверди­ ли нормализацию температурного режима органов мошонки (рис. 4 9 ) . Ультразвуковое исследование установило максимальный размер яичек на стороне операции - 5,0 см, а с противоположной - 4,7 см (рис. 50). Нормализация температурного режима органов мошонки, уменьшение размеров яичек объясняется улучшением венозного оттока крови по данным реографических исследований, нормализацией артериального притока кро­ ви, которое благоприятно отражается на сперматогенной функции яичек. Контрольный анализ спермы через 9 месяцев: количество сперматозоидов 76 млн./мл, подвижных форм - 6 5 % . Спермограмма: нормальные формы 6 3 % , ненормальные - 34%, клетки сперматогенеза - 3 % . После операции Иваниссевича отмечено увеличение подвижных форм сперматозоидов в 3 раза, что указывает на благоприятное влияние оперативного лечения и мож­ но считать операцию патогенетически обоснованной.

сти, Wyllie G. (1985), сообщает, что в пубертатном периоде после операции Иваниссевича наблюдается увеличение яичек. С целью изучения причин и механизма изменения размеров яичек при варикоцеле нами произведено исследование яичек в реальном масштабе времени, которое позволило получить максимальный и минимальный диа­ метр яичек до и после операции на 5 - 6 сутки. Датчик ультразвукового аппарата устанавливается на противоположной стороне от исследуемого яичка, исследование производится в реальном мас­ штабе времени, а затем измерение максимального и минимального размеров осуществляется по серой шкале с одноврмеменной регистрацией на полироидную бумагу. Резкое нарушение венозного оттока по яичковой вене, включение колла­ терального тока крови изменяет обьем яичка не только на стороне варико­ целе, но и с противоположной. На стороне варикоцеле после операции Ива­ ниссевича изменяется кровоток по венам семенного кнатика. Улучшается кровообращение по капиллярной сети паренхимы яичка с обеих сторон. Это, в конечном счете, способствует уменьшению отека в перикапиллярном про­ странстве, улучшается микроциркуляция. Уменьшение интерстициального отека приводит к уменьшению органа в объеме. Итак, по нашим данным, объем яичка как на стороне варикоцеле, так и с противоположной зависит от степени нарушения кровообращения.

2.8. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ)

Анализ результатов ультразвуковых сканирований яичек в реальном мас­ штабе времени и зарегистрированных на полироидную бумагу показал са­

Широкое применение для диагностики варикоцеле, изучения гемодина-

мые различные варианты изменений размеров яичек с обеих сторон. Резуль­

мических изменений в органах мошонки и сосудах ренокавальных анасто­

таты измерений яичек на так называемой здоровой стороне установили, что

мозов нашло неинвазивное ультразвуковое исследование (УЗИ) в сочетании

размеры яичка оказались больше (5,19x2,93 см) чем на стороне варикоцеле

с цветной допплерографией (ЦДГ) и цветным допплерографическим катри-

(4,78x2,71 см) (табл. 10).

рованием (ЦДК). Эти исследования значительно расширили возможности как скрининг-методы у здоровых и больных с различными заболеваниями орга­ нов мошонки, в том числе и у пациентов с варикозным расширением вен се­

Таблица 10 Результаты ультразвукового сканирования яичек у больных левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича ( М ± т )

менного канатика. Тем не менее, применение УЗИ хотя и уменьшило количе­ ство флебографических исследований, но не исключило значимость после­

Правое

дних. По данным В.Н. Степанова и З.А. Кадырова (2001), у больных варикоцеле и у здоровых людей с помощью УЗИ с доплеровскими исследованиями за­ фиксировано снижение скорости кровотока в левой почечной вене и арте­ рии, расширение диаметра почечной вены слева до аорто-мезентериального «пинцета» и сужение переднезаднего диаметра в области «пинцета». В литературе имеются единичные работы, указывающие на изменение раз­ меров яичек при варикозном расширении вен семенного канатика. В частно-

Левое

До операции

После операции

5,19±0,15

4,96+0,13

0,23

2,93+0,10

2,69+0,07

0,24

4,78+0,14

4,49+0,14

0,29

2,71+0,07

2,71 ±0,06

0

Примечание: в числителе максимальный, в знаменателе - минимальный размер в см ( р > 0 , 0 5 )

После операции на стороне заболевания размеры уменьшились (в основ­ ном максимальный), а на противоположной - отмечено значительное умень­ шение всех размеров яичка.

72

В.В.Ким, В.Г.Казимиров

Рис. 51. Больной К., 28лет. Ультразвуковая сканограмма: а - максимальные размеры яичек до операции; б -после операции

В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной К., 28 лет. Диагноз: Варикоцеле слева I I I ст. Максимальный раз­ мер яичек с обеих сторон до операции равны 5,5 см. После операции Ива­ ниссевича слева на 8 сутки при контрольном ультразвуковом сканировании яичек выявлены следующие параметры: справа максимальный размер яичка 4,7 см, слева - 5,0 см (рис. 51). Такое уменьшение яичек можно обьяснить изменением артериального притока крови, улучшением венозного оттока, снижением интерстициального отека, что проявляется нормализацией микроциркуляции в тканях. При анализе размеров яичек у лиц, оперированных по поводу нефролитиаза (контрольная группа), мы не обнаружили подобных колебаний объема яичка ни на стороне операции, ни на противоположной. Изменение размеров яичек после операции Иваниссевича при варикоце­ ле, которое проявляется в основном уменьшением размеров яичек, видно на примере следующего наблюдения. В ближайшем послеоперационном пери­ оде, в случае малых резервных возможностей и сниженных адаптационных реакций сосудов, происходят изменения размеров яичек на оперированной и противоположной стороне у больных варикоцеле. До операции у больного левосторонним варикоцеле на стороне заболевания размеры яичка были равны 3,9x2,1 см, а на противоположной стороне - 4,4x2,5см (рис. 5 2 ) . В ближайшем послеоперационном периоде после операции Иваниссевича

Рис. 52. Больной 3., 22 лет. Ультразвуковая сканограмма:А - правое яичко; Б левое яичко (а - до операции; б - после операции)

74

В.В.Ким, В.Г.Казимиров

ГЛАВА 3. Способы лечения варикоцеле

Рис. 53. Тот же больной. Ульт­ развуковая сканограмма через 2 месяца после операции Иванис­ севича слева. Максимальный размер яичка справа стал рав­ ным 4,5 см, а на противополож­ ной стороне, слева, максималь­ ный размер яичка уменьшился до 3,4 см

на б сутки яичко на стороне заболевания вен семенного канатика незначи­ тельно уменьшилось (3,6x2,2 см), а с противоположной стороны оно увели­ чилось (4,9x2,6 см). Спустя 2 месяца ультразвуковое сканирование установило дальнейшее уменьшение максимального размера яичка на стороне операции 3,4 см и уменьшение яичка на противоположной стороне до максимального размера 4,5 см (рис. 5 3 ) . Выявленные варианты изменений размеров яичек у больных левостронним варикоцеле до и после операции указывают на различную степень нару­ шения кровообращения в них. Уменьшение размеров яичек после операции является доказательством улучшения или нормализации артериального при­ тока крови и в связи с ликвидацией венозного застоя, уменьшению интерстициального отека в тканях яичка, что способствует, в конечном, счете, улуч­ шению сперматогенной функции яичка.

До настоящего времени предложено более 80 способов лечения варикоз­ ного расширения семенного канатика. Еще А . П . Фрумкин (1924) писал, что предложено и предлагается, по сей день огромное количество всевозмож­ ных методов оперативного лечения варикоцеле. Каждый предлагаемый ме­ тод называется радикальным, применяется на ряде больных и снова заменя­ ется иной модификацией, еще более радикальной, рождающей не менее ра­ дикальное предложение. Многообразие способов лечения варикоцеле обусловлено, во-первых, от­ сутствием единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания; во-вто­ рых, нередким рецидивом заболевания. Необходимо отметить, что внедре­ ние современных методов лечения, в том числе и лапароскопических - лигирование, клипирование или пересечение ячковых вен с применением метода «Лигашу», требует владения навыками соответствуюещй оперативной тех­ ники и дорогостоящего оборудования (В.И. Степанов, З.А. Кадыров, 2001). Предложенные раннее и разработанные в последние десятилетия спосо­ бы операции при варикоцеле условно нами разделены на 3 группы. В первую группу отнесены способы, преследующие уменьшение размеров мошонки (Hartmann I., 1907), использование оболочек яичка, семенного ка­ натика или аллопластических материалов с целью создания внутреннего сус­ пензория (Дунчик В.Н., 1 9 6 1 ; Нечипоренко А.З., 1964; Franke F., 1927). В настоящее время доказана неэффективность этих способов операции из-за развивающихся рубцовых изменений вокруг яичка и семенного кана­ тика, которые резко нарушают гемодинамику органов мошонки и отрицатель­ но влияют на сперматогенную функцию яичек. Вторую группу составили способы лечения, связанные с резекцией вен лозовидного сплетения (Знаменский М.С., 1932), перевязкой яичковой арте­ рии и вены (Palomo А., 1949), пересечением яичковой вены (Ivanissevich 0., Gregorini Н., 1918; Ivanissevich 0., 1 9 2 2 , 1 9 2 4 , 1 9 3 7 , 1 9 3 9 , 1 9 4 2 , 1 9 6 0 , 1 9 6 1 ) и созданием сосудистых анастомозов между яичковой и подвздошной венами (Лопаткин Н.А., 1973).

Однако рецидив варикоцеле даже после наиболее распространенной опе­ рации по Иваниссевичу послужил причиной возникновения новых способов лечения, которые составили 3-я группу. Достижения медицинской техники позволили осуществить суперселектив­ ные катетеризации сосудов и одновременно применть склерозирующие пре­ параты (Belgrano Е., Puppo P., Quatrini S. et al., 1984; Laccarino V., 1 9 7 7 , 1 9 8 0 ) и различные баллончики, спирали, губки (Muiray R., Mitchell S . , Kabir S et al., 1976) с целью исключения кровотока по яичковой вене. Вместе с тем ограниченные показания к применению склеротерапии и окклюзии яичковой вены при варикоцеле, частые осложнения и, самое глав­ ное, рецидивы до 1 6 % (Riedl P., Kumpan W., MaierU. et al., 1985) определяют несовершенство этих способов лечения. Способ операции при варикоцеле, преследующий резекцию мошонки, при­ менение различных гофрирующих швов на мошонку с целью уменьшения ее размеров, ношение суспензория (Згоник Ю.М., 1 9 8 5 ; Еургузов О.Н., 1 9 8 3 ; Тлатов С Б . , 1959; Hartmann Н., 1907) носит исторический характер. Приме­ нение аллопластических материалов (лавсан, капрон, леска и прочее) с це­ лью создания суспензория рассматривают как этап развития оперативного лечения (Гуткин Х.Г., 1965; Дунчик В.Н., 1961). Многие авторы для создания внутреннего суспензория использовали обо­ лочки яичка (Гребенщиков Г.С., 1939; Кристосдурян Т.Л., 1958; Суворов B.C., 1 9 4 1 ; Parone В., 1899). Другие предлагали использовать в качестве суспен­ зория фасциальную муфту семенного канатика, укреплять его влагалищной и собственной оболочкой яичка. М.П. Касаткин (1951) рекомендовал выкра­ ивать из собственной оболочки две полоски и операцию заканчивать по Винкельману. Дальнейшие поиски привели к тому, что с целью создания внутреннего суспензория стали укреплять только фасциальную муфту (Нечипоренко А.З., Нечипоренко Н.А., 1968). Собственная оболочка яичка оставалась сохран­ ной. Но и при этой модификации в 1/3 наблюдений отмечены рецидивы за­ болевания. Одним из вариантов по созданию внутреннего суспензория явилось под­ вешивание яичка к наружному паховому каналу (Franke F., 1 9 2 7 ) . Нижняя мошоночная связка сшивалась с лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота, яичко подвешивалось вниз «головой». Однако эти операции в практической медицине широкого распространения не нашли ввиду недо­ статочной эффективности лечения. Обширные склеротические процессы, нарушающие питание яичка после пластических операций на оболочках яич­ ка, навели некоторых авторов на мысль использовать для создания внутрен­ него суспензория мышцу, поднимающую яичко. Одновременно производили

укрепление этой мышцы, так как слабость ее является одной из причин раз­ вития варикоцеле. Одним из способов укрепления мышцы, поднимающей яичко, явилось наложение гофрирующих швов (Голяницкий И.А., 1925). Неэффективность операций по созданию внутреннего суспензория при­ вели к попыткам изменения положения семенного канатика с целью лик­ видации варикоцеле. Isnardi L. (1921) рекомендовал петлю семенного ка­ натика проводить через отверстие в апоневрозе косой мышцы живота, другой автор (Zone von Manteuffel W., 1 9 2 2 ) , убедившись в несостоятель­ ности предложенной операции, рекомендовал семенной канатик и яичко проводить через щель между внутренней и поперечной мышцами живо­ та. Но ни одна из предложенных операций по лечению варикоцеле не нашла широкого применения. Попытка модифицировать эти способы ле­ чения путем укладывания семенного канатика между брюшиной и мыш­ цами брюшного пресса с последующей фиксацией к мышце и дополни­ тельной дубликатурой из апоневроза (Faminski Е., 1925) не дали положи­ тельного результата. А.Л. Фисанович (1933) подверг критике операцию, преследующую пере­ сечение мышцы, поднимающей яичко, обертываение этой мышцей семенно­ го канатика и вновь подшивание ее к яичку. Он считал, что фиброзные изме­ нения мышечных волокон не препятствуют развитию или прогрессированию варикоцеле. Имеются сведения (Воскресенский М.П., Шапиро В.А., 1965; Козлов Ф.А., 1958) о видоизменении операции Isnardi L. (1921) путем укладывания се­ менного канатика между листками апоневроза с последующей пластикой по Бассини и фиксацией яичка к мышце, поднимающей яичко. И все же эти ме­ тоды лечения оказались малоэффективными, ибо связаны с изменением ана­ томических взаимоотношений стенок пахового канала и семенного канатика и в настоящее время не применяются. Более 200 лет тому назад Barrou (цитируется по М.С. Знаменскому, 1932) впервые предложил резекцию вен при варикозном расширении вен семен­ ного канатика. Успех операции зависел оттого, насколько новые сосудистые пути справятся с предъявленными требованиями. Пытаясь улучшить резуль­ таты лечения, Campbell М. (1928) рекомендовал после резекции сшивать кон­ цы вен между собой. Дальнейшие попытки поиска радикального способа лечения привели к фиксации одного из концов резецированных вен семенного канатика к вер­ хнему полюсу яичка, а другого - к апоневрозу наружной косой мышцы живо­ та. Или один конец пересеченных вен проводить через отверстие апоневро­ за наружной косой мышцы живота внутрь и подвешивать к верхнему полюсу яичка (Ризваш С И . , 1937).

Существовал метод резекции вен семенного канатика в области пахового кольца, подвешивание их к апоневрозу наружной косой мышцы живота с наложением кисетного шва на мошонку. В отличие от других Ferrara L, FrontictLLi С, Garavoglia М. (1975) после резекции вен предлагали подвеши­ вание яичка к внутренней косой мышце живота из пахового доступа. Одна из первых операций по пересечению и перевязке внутренней яичковой вены предложена Levis в 1906 г. Им же было указано, что пересечение яичковой артерии не опасно для яичка при варикоцеле. Имеется работа (Дементьев И.К., 1925), в которой рекомендовано с целью сохранения артериовенозного баланса вместе с артерией пересекать и вену яичка. Palomo А. (1949) предложил перевязку артерии и вены при варикоцеле в пределах пахового кольца. Предложенная операция по пересечению арте­ рии и вены нашла самое широкое применение в практической медицине, особенно в Южной Америке. В том же году была предложена операция пере­ сечения яичковой вены после вскрытия пахового канала (Bernardi R., 1958). В дальнейшем операция была несколько модифицирована. Пересечение яич­ ковой артерии и вены осуществлялось на уровне подвздошных сосудов (Robb W.A., 1955). Несмотря на удовлетворительные результаты, после операции Palomo часто наблюдали атрофию яичка (Harrison R.M., 1949). В связи с этим некоторые авторы (Иванов Е.П., Худина Т.В., 1983) высказывали мнение о необязательной перевязке яичковой артерии при операции Palomo. Ряд авторов (Дунчик В.Н., 1 9 6 1 ; Ерохин А.Н., 1979; Рыбаковский Н.И., 1966, Шевкуненко В.Н., 1963; Яковенко В.В., 1955) считают, что варикозное рас­ ширение вен сменного канатика есть результат ретроградного тока крови по веноанастомозу мышцы, поднимающей яичко, и в связи с этим рекомендова­ ли перевязку именно этой вены. Далее было разработано несколько новых методов лечения варикоцеле. В частности, создание венотестикулярного анастомоза (Ichgami К., 1970) с целью разгрузки левой почечной вены при гипертензии в ней и соответствен­ но для устранения ретроградного тока по яичковой вене. Одной из модифи­ каций по созданию анастомоза для ликвидации ретроградного сброса в лозовидное сплетение и обеспечения коллатерального оттока из левой почки, явилось создание анастомоза между яичковой и подвздошной венами (Ло­ паткин Н.А., 1973). Обязательное условие выполнения этой операции - это наличие диаметра яичковой вены не менее 0,5 см. Для предупреждения тром­ боза в области анастомоза было предложено орошать операционное поле гепарином (Бытка П.Ф., Крипе Г.М., 1976). Считают, что органическое пора­ жение левой почечной вены являются показанием к операции по созданию яичко-бедренного анастомоза. В случае пониженного давления в яичковой вене показана операция Иваниссевича (Тиктинский О.Л., 1985). Следует от-

метить отсутствие литературных источников об эффективности анастамозирования яичковой вены в разлчных модификациях с другими венами. Операция, предложенная Ivanisstvich 0., Gregorini Н. в 1918 г., преследо­ вала цель ликвидации ретроградного сброса по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения и заключалась в перевязке на протяжении всех ство­ лов яичковой вены выше уровня подвздошных сосудов. Стронниками этой операции явились многие исследователи (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Bigot J . , Chatel A., 1 9 8 6 ; Levis R., Harrison R., 1 9 8 2 ; Poizat R., BocconGibot L., Adjiman M., 1930). Они же отмечали перимущество этой операции перед операцией Palomo, после котрой отмечали дистрофические и струк­ турные изменения, наступающие в обоих яичках, такие как изменения сперматогенного эпителия, возникающие даже после кратковременного перекры­ тия артериального кровотока (Кондрат П . С , 1980). Несмотря на многочисленные способы лечения, даже после наиболее рас­ пространенной операции по Иваниссевичу, процент рецидива заболевания остается высоким, колеблясь от 3 - 5 % до 2 0 - 4 5 % (Згоник Ю.М., 1985; Begrano Е., Puppo P., Quattrini S. et al., 1984; Bigot J . , 1986; Poizat R., Boccon-Gibot L., Adjiman M., 1930: Poizat R., Steg A., 1982; Pontomier F., Mansat F., Plante P., 1982). Вместе с тем имеются публикации об отсутствии рецидива заболевания после операции Иваниссевича (Borelli A., Botti S . , Olmi R eta I., 1979; Pozza D., D'ottavico C, De Pace F. et al., 1 9 8 0 ) . В 1 9 6 1 г. о п у б л и к о в а н а работа Ivanissevich 0 . ( 1 9 6 1 ) , посвященная итогу 42-летней работы и результаты 4470 операций без рецидива. В ней были проанализированы отдаленные резуль­ таты 3000 операций высокого сечения и перевязки яичковой вены, произве­ денные латино-американскими врачами. Наиболее частой причиной рецидива варикоцеле является непересечен­ ный ствол яичковой вены при рассыпном типе ее строения (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко А., 1985). В связи с этим авторы указывают на необходимость сосудистых исследований при варикозном расширении вен семнного канатика. Множественные ство­ лы яичковой вены являются не таким уж редким явлением при варикоцеле (Куликов Ю.С., 1 9 7 0 ; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987). Причиной рецидива варикоцеле может явиться также нераспознанная аномалия развития яичковой вены, атипичные анастомозы с другими венами (Голяницкий И.А., 1925). Несмотря на эффективность операции Иваниссевича, имеются публика­ ции (Heising J . , Engelking R., Allhoff E. et al., 1979; Strecker E., Sinagowitz E., 1979), подвергающие ее критике, так как ниже пересечения яичковой вены могут оставаться'коллатерали, анастомозы с венами, обуславливающие ре-

цидив варикоцеле. В литературе имеются работы, указывающие и на то, что рецидив заболевания может возникнуть даже после полной перевязки всех

1984). В качестве склерозирующего вещества применяют: смесь из 3% атоксилсклерола, 8 0 % раствора иоталамата натрия и 50% раствора глюкозы, тром-

стволов яичковой вены. Это обстоятельство служит поводом для предполо­

бовар, варикоцид и др. Для эмболизации используют баллончики, спирали

жения и поиска самых разнообразных причин рецидива заболевания (Иса­

Джиатурко, губки и др.

ков Ю.Ф., Ерохин А.Г., Ераскин В.И., Воронцов Ю.Н., 1977; Adjiman М., 1 9 7 5 ; Murray R., Mitchell S . , Kabir S. et al., 1 9 7 6 ) .

Одной из частых причин невозможности проведения склеротерапии при варикоцеле является рассыпной тип строения яичковой вены (Garmignani G.,

Ниже приведена табл. 11 частоты рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича по данным ряда авторов.

Belgrano Е., Puppo P. et al., 1 9 8 3 ) . Так, например, Bach D., Buhren W., Gall H. et al. (1984) сообщают, что 43 бол ьным (18%) из 244 из-за анатомических осо­

Таблица 11 Частота рецидива варикоцеле по данным некоторых авторов после операции Иваниссевича

бенностей строения яичковой вены и почки катетеризация вены, а вмес­ те с ней и склеротерапия, не удалась. Forst Н., Buhren W., Lenz М. et al. (1984) уже через 3 месяца после операции констатировал рецидив варикоцеле у 7

Год

Частота рецидива, %

Ivanissevich 0.

1960

0

Гагаринов B.C.

1961

до 42,8

Нечипоренко А.З.

1968

33

Основной причиной, ограничивающей применение одного из современ­

Lindcholmer Ch. et al.

1975

25

ных методов лечения, является рецидив заболевания от 3 до 16% (Райкевич Н.П.,

Исаков Ю.Ф. и соавт.

1977

30

Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P.,

Ерохин А.П.

1979

43,5

Poizat R. et al.

1980

СО

больных. Обширные коллатерали и окольные пути с анастомозами порой

Авторы

Lenk S. et al.

1984

30

Згоник Ю.М.

1985

5,7

вообще делают невозможным проведение этого метода лечения (Zeitler Е., Jecht Е., Richter К. et al., 1 9 8 0 ) .

Kumpan W., Maier U. et al., 1985; Seyferth W., Jecht E., Zeitler E., 1981). Для усовершенствования метода склеротерапии Лопаткин Н.А., Моро­ зов А . В . , Дзеранов Н.К. (1983) предлагали перед проведением операции про­ изводить газовую эмболию яичковой вены, позволяющую увеличить эффек­ тивность лечения в 2 - 3 раза.

Одним из частых осложнений после операции высокого сечения и пере­

Применение отделяющихся баллончиков для эмболизации яичковой вены

вязки яичковой вены (операция Иваниссевича) является водянка оболочек

обеспечило более успешный результат лечения больных варикоцеле. В за­

яичка на стороне операции. Анализ отдаленных результатов после операции

висимости от диаметра вен, устанавливают на оптимальном уровне различ­

Bernardi и Palomo показал, что гидроцеле после операции Palomo наблюда­

ные по диаметру баллончики под контролем рентгенотелевизионного экра­

лось в 12,5% случаев, а после операции Bernardi - в 7,8. После операции Palomo некроз и атрофия яичка не отмечались (Jellinghaus W., Reichert Н., 1 9 8 3 ) . Возможность проведения лечебных мероприятий во время исследования сосудов при варикоцеле привлекло своим новшеством многих исследовате­ лей. Iaccarino V. (1977) впервые при селективной венографии применил тромбирующие и склерозирующие вещества. Последователи этого современного метода лечения появились как у нас в стране, так и за рубежом (Карнаух В.И., 1986; Лопаткин Н.А., Морозов А . В . , Дзеранов Н.К., 1 9 8 3 ; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Belgrano E., Puppo P., Guadrini S. Et al., 1984; Fuochi CI., Moser E., Dalla Palma F. et al., 1 9 8 6 ; Vajada J . , Bohm K., et al., 1981). Успех от операции методом склеротерапии по данным различных авторов колеблется от 5 5 % до 9 0 % (Карнаух В.И., 1986; Belgrano Е., Puppo P., Guadrini S. et al.,

на (Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Walsh P., White R., 1 9 8 1 ) . Окончательную оценку склеротерапии и эмболизации дать нельзя из-за от­ сутствия данных отдаленных результатов (Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985). Риск эмболизации, по данным некоторых авторов (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985) заключается в осложне­ ниях от 3,2 до 3,9% случаев. Это проявляется острым тромбофлебитом вен гроздевидного сплетения, повышением температуры тела, болью, отеком, гиперемией органов мошонки (Lewis R., Harrison R., 1982). По поводу сроков оперативного лечения существуют самые разнообраз­ ные мнения. Одни (Куликов Ю.С., 1970) считают необходимым оперировать иногда во II стадии варикоцеле и обязательно в I I I стадии развития заболе­ вания, т.е. при явном варикоцеле, другие (Лопаткин Н.А., Морозов А . В . , Житникова Л.Н и соавт., 1 9 8 1 ; Кондрат П . С , 1980; Tulloch W., 1984) рекомендуют

оперировать как можно раньше, так как при варикоцеле отмечено наруше­ ние сперматогенеза даже при отсутствии субъективных жалоб. Таким образом, способы лечения, направленные на уменьшение размеров мошонки, создание суспензориев, резекцию вен семенного канатика или из­ менение его положения, не нашли широкого применения из-за их недостаоочной эффективности. Склеротерапия и баллонная окклюзия яичковой вены при варикоцеле вен семенного канатика, создание различных анастомозов между яичковой и подвздошной, бедренной венами имеют свои положитель­ ные и отрицательные стороны. Невозможность применения указанных спо­ собов лечения при рассыпном типе строения или аномалиях развития по­ чечной и яичковой вен, частые осложнения делают их несовершенными. В настоящее время широкое применение находят лапароскопические опе­ рации при варикоцеле (Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2 0 0 1 ; Abdel-Meguid Т., Hirsch I. 1997). Безусловно, внедрение новейшей технологии в урологичес­ кую практику, в частности, при лечении варикоцеле, позволяет лигировать, клипировать яичковую вену, применять метод «Лигашу». Однако, наличие воспалительных заболеваний любой локализации, опухоли малого таза, брюш­ ной полости, неоднократные лапаротомии в анамнезе, являются противопо­ казанием к лапароскопическим операциям при варикоцеле (Степанова В.Н., Кадырова З.А., 2001). Операция Иваниссевича, основанная на пересечении яичковой вены, по­ зволяет радикально избавить больного от варикоцеле и поэтому в настоя­ щее время наиболее распространена, однако патогенетическое обоснование продолжает оставаться предметом изучения.

ГЛАВА 4. Результаты гистологических исследований резецированных яичковых вен Вследствие избыточного артериального притока крови в яичковую вену по артериовенозным анастомозам стенки вен претерпевают различные из­ менения. Исследование стенок яичковой вены, резецированной во время операции Иваниссевича, указало в большинстве случаев на гипертрофию циркулярно­ го и продольного слоев мышц, изменение просвета вен и интимы. Равномерное утолщение циркулярного слоя мышц яичковой вены в на­ чальной стадии заболевания варикоцеле является компенсаторной реакци­ ей сосудов на предъявленную нагрузку. При этом внутренняя поверхность интимы остается ровной. Дальнейшая перегрузка венозной системы артери­ альной кровью способствует гипертрофии отдельных мышечных волокон в продольном слое. С прогрессированием заболевания вен семенного канати­ ка наступает неравномерное утолщение стенок вен яичка в виде «подушко­ образных выпячиваний», обусловленное локальной гипертрофией продоль­ ных волокон (рис. 54). Между мышечными волокнами, особенно мышечными пучками, развива­ ется соединительная ткань, отек стромы. На ранних стадиях заболевания процесс гипертрофии мышечных элементов носит компенсаторный харак­ тер, но с прогрессированием заболевания по мере увеличения склеротичес­ кой ткани наступает фиброз сосудистой стенки (рис. 5 5 ) . Изменения в яичковых венах у больных с аномалией развития левой по­ чечной вены с множественными стволами яичковой вены, которые мы склон­ ны рассматривать как аномалию развития, более выражены и разнообраз­ нее. Внутренний слой отличается своей толщиной, резко выражен кольце­ видный слой, в продольном слое мышц грубые соединительнотканные изменения. Интима в большинстве случаев с очагами склероза. Очевидно,

Рис. 54. Яичковая вена. Поперечный срез. В интиме единичные элемента эла­ стической мембраны. Неравномерно выраженная гипертрофия продольных волокон мышечного слоя в виде «подушкообразного выпячивания», х 100

Рис. 56. Яичковая вена. Поперечный срез. Гиперторофия циркулярного слоя мышц. Между волокнами соединительная ткань, Выраженная эластическая мембрана в интиме, напоминающей строение вен при ее артериализации, х 100

в результате постоянной перегрузки венозной системы яичка артериальной кровью по артериовенозным шунтам происходит организация эластической мембраны интимы, которая в венозной стенке находится в неорганизован­ ном состоянии. В ответ на предъявляемую нагрузку в стенке вен происходят изменения, напоминающие строение вены при ее артериализации (Ким В.В., Грищенко М.Н., Медведева М.С., 1987). На препаратах внутренняя эластичес­ кая мембрана представлена в виде извитой полосы в интиме (рис. 56). Нор­ мальное строение стенки яичковой вены представлено на рис. 57. С целью доказательства развития артериализации в ячковой вене у боль­ ных варикоцеле, а вместе с тем и высказанное нами о патогенезе заболева­ ния, произведено исследование вен предплечья после артериовенозного шунтирования. Изменения в венах оказались идентичны тем, которые были обнаружены у больных варикозным расширением вен семенного канатика (рис. 58, 59). Рис. 55. Яичковая вена. Поперечный срез. Внутренняя поверхность интимы неровная. Уменьшение толщины кольцевидного слоя мышц, между гиперт­ рофированными мышечными волокнами множество соединительной ткани. Отек стромы, хЮО

На основании морфологических исследований резецированных стенок вен яичка нам удалось только в 4% случаев установить строение вен яичка близ­ ко к нормальной, а в остальных 9 6 % - различную степень гипертрофии мы­ шечных слоев венозной стенки, изменение интимы с развитием фиброза.

Рис. 57. Яичковая вена. Поперечный срез. Стенка тонкая, эластическая ммбрана слабо выражена, мышечный слой состоит из циркулярно и продольно рас­ п о л о ж е н н ы х в о л о к о н , х 50

Рис. 59. Вена-шунт предплечья. Внутренняя эластическая мембрана утолще­ на , разволокнена.Средний слой представлен гипертрофированными) мышеч­ ными волокнами идущих в продольном и циркулярном направлении!, х 50

Какой-либо корреляции между морфологическими изменениями и диамет­ ром яичковых вен по данным рентгеновских снимков мы не обнаружили. В отношении сроков давности заболевания и степени изменения соссудистой стенки вены яичка мы также не обнаружили прямой зависимости... Однако обращает на себя внимание группа больных с магистральном типоми строе­ ния ячковой вены. У них склеротические изменения в мышечном слоое более резко выражены, чем у больных с рассыпным типом строения ячковсой вены. Столь разнообразная морфологическая картина изменений яичковзой вены при варикоцеле лишний раз подтверждает необходимость получение макси­ мальной информации с целью изучения генеза данного заболевание.

Рис. 58. Вена предплечья.Нормальная вена, стенка тонкая, эндотелий распо­ лагается на внутренней эластической мембране, мышечный слой состоит из гладкомышечных клеток, идущих в основном в циркулярном и продольном направлении. Продольно идущий слой выражен слабо, х50

Проанализировав результаты исследований, мы получили возможность ина­ че представить патогенез варикозного расширения вен семенного канатика.

ГЛАВА 5. О патогенезе варикоцеле и патогенетическом его лечении 5.1. Патогенетическое обоснование операции Иваниссевича Операция Иваниссевича, предложенная в 1918 г. (Ivanissevich 0., Gregorini Н.), преследовала цель ликвидации ретроградного тока крови по яичковой вене. Кажется даже странным - при нарушенном венозном оттоке крови от яичка, который обусловил развитие варикозного расширения вен семенного кана­ тика, перевязка магистрального сосуда яичковой вены приводит к ликвида­ ции заболевания (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987). Если ретроградный ток крови обусловлен стенозом левой почечной вены и приводит к развитию варикоцеле, то почему именно в пубертатном перио­ де оно развивается, а не раньше? С другой стороны, исчезновение варикоце­ ле после операции Иваниссевича только ликвидацией ретроградного тока крови по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения объяснить нельзя. Мы не отрицаем роль ренотестикулярного рефлюкса в возникновении пред­ посылок к развитию варикозного расширения вен семенного канатика. Мне­ ние, что исчезновение варикоцеле после операции Иваниссевича якобы обус­ ловлено оттоком по вене мышцы, поднимающей яичко, неубедительно, так как эта система, впадающая в наружные подвздошные вены, не имеет такого большого обьема, как внутренние. Реакцию со стороны яичковой вены можно сравнить с реакцией сосудов конечности при илеофеморальном тромбозе. В ответ на острую окклюзию венозного русла исчезает пульс на периферии конечности. Наступает спаси­ тельная реакция сосудов в виде спазма артериального русла, что предотвра­ щает еще большее развитие отека. В результате анализа результатов комплексного исследования возникло сомнение: правильно ли все это, что было высказано ранее многими автора­ ми в отношении генеза варикоцеле?

Клинические и морфологические исследования у подростков в период интенсивного роста выявили диспропорцию развития органов и тканей. По­ скольку развитие идет неравномерно, возникают функциональные отклоне­ ния, которые увеличиваются по мере предъявляемых требований к организ­ му внешней и внутренней средой (Долецкий С.Я., 1984). Нейрогуморальная реакция парных органов устроена таким образом, что развившиеся патологические процессы в одном органе вызывают функцио­ нальную перестройку в другом. Пубертатный период характеризуется увеличением яичка в обьеме и рез­ ким усилением притока артериальной крови по яичковой артерии. В то же время объем внутриорганных артерий может еще не соответствовать боль­ шому количеству притекающей крови к яичку. Возникшее высокое перифе­ рическое сопротивление должно было вызвать уменьшение просвета яичко­ вой артерии, тем самым снизить количество поступающей крови до соответ­ ствующего увеличения объема внутриорганных артерий, как это обычно бывает. Однако этого не происходит у больных варикоцеле, так как при боль­ шом периферическом сопротивлении в яичке кровь легко устремляется по имеющимся у них аномально развитым артериовенозным анастомозам, на­ ходившимися ранее в афункциональном состоянии. Артериальная кровь по­ ступает в яичковую вену, где сопротивление меньше. Перегрузка венозного русла приводит к варикозному расширению вен семенного канатика. Подоб­ ные изменения наблюдаются в венах при наличии артериовенозных шунтов. Возникает парадоксальная картина: к яичку устремляется большое количе­ ство крови, но ткань этого развивающегося яичка находится в состоянии ги­ поксии, так как основная масса крови поступает в яичковую вену по артери­ овенозным анастомозам, не достигая яичка. Это может стать пусковым меха­ низмом соединительнотканных пролиферативных изменений в стенках яичковой вены. Иначе говоря, высокое артериальное внутриорганное сопротивление в яичке изменяет транспорт крови, направляя его не к органу, а в яичковую вену по артериовенозным анастомозам. Большая часть артериальной крови устремляется не в яичко, а в яичковую вену, создавая условия для развития варикозного расширения вен семенного канатика (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987). Функциональные перестройки на первых порах обусловлены гемодинамическими изменениями и, главным образом, усилением артериального притока крови к органам мошонки. Известно, что недостаток артериальной крови, так же как и его избыточное потребление, в течение длительного вре­ мени, влечет за собой возникновение патологического процесса.

Патологический процесс в яичке на стороне варикоцеле вызывает неадек­ ватную реакцию сосудов в противоположном органе, которая не всегда со­ ответствует тяжести заболевания. В этом мы усматриваем причину пораже­ ния контралатерального органа при варикоцеле, которая у разных больных выражена в различной степени. Известно, что существует артериовенозная реакция (Есипова И.К., Кауф­ ман О.Я., Крючкова Г.С. и соавт., 1971), выражающаяся в том, что нарушение венозного оттока приводит к уменьшению притока вследствие повышенного сопротивления току крови в артериолах. Дефицит артериального притока крови к яичку на стороне варикоцеле объясняется обилием артериовенозных анастомозов, по которым кровь из яичковой артерии попадает в яичко­ вую вену, а ткань развивающегося органа находится в состоянии гипоксии. Наряду с простыми, существуют артериовенозные анастомозы гломусноготипа, описанные Г.В. Гойером (1876). Они понижают сопротивление тока крови в дан­ ной области, ибо выделяющийся ацетилхолинтучными клетками дилатируетпри­ водящее и особенно отводящее колено. В силу этого кровь устремляется в микроциркулирующее русло (Есипова И.К., Кауфман О.Я., Крючкова Г.С. и соавт., 1971). Избыточное кровонаполнение яичка с противоположной стороны, бе­ зусловно, вредно для его паренхимы. Состояние гипоксии органа также вред­ но для яичка, как и гипероксигенация. Возникает склероз стромы, развива­ ется асептическое воспаление, нарушение функции яичка. В ответ на перевязку яичковой вены резко увеличивается периферичес­ кое сопротивление; кровь по артериовенозным анастомозам в яичковую вену не поступает, а за счет этого происходит уменьшение просвета яичковой ар­ терии. Однако артериальной крови в яичко поступает больше, так как пери­ ферическое сопротивление в сосудах яичка по сравнению с яичковой веной после ее перевязки стало меньше. От капиллярной сети яичка кровь транс­ портируется по вене мышцы, поднимающей яичко. В результате этого яичко начинает получать полноценное артериальное питание: кровь по артерио­ венозным анастомозам в яичковую вену не поступает, так как в ней крайне высокое давление. Артериовенозные анастомозы, как и варикозные вены семенного канатика, запустевают. Таким образом, операция Иваниссевича патогенетически обоснована, а сам эффект операции подтверждает правоту нашего суждения о механизме развития варикоцеле. Получаемый эффект от операции Palomo (не нашедшей широкого при­ менения из-за возникающей иногда атрофии яичка) является доказатель­ ством того, что в развитии варикоцеле повинен усиленный приток артери­ альной крови по яичковой артерии и артериовенозным анастомозам в яич­ ковую вену.

Нарушение тонуса мышцы, поднимающей яичко, у больных варикоцеле мы склонны считать результатом значительных гемодинамических нарушений. Подтверждением сказанному может быть тот факт, что после операции Ива­ ниссевича, приводящей к улучшению кровообращения, очень быстро вос­ станавливается тонус этой мышцы. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как конгенитально обус­ ловленное заболевание. Оно возникает в начале пубертатного периода в результате несоответствия притекающей крови и внутриартериального объема артериального русла и избыточного количества артериовенозных анастомо­ зов между артерией и веной яичка, а операцию Иваниссевича следует счи­ тать патогенетически обоснованной, так как после нее исчезает варикоцеле, и наступает восстановление питания яичка и придатка.

5.2. Пути профилактики рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича Большая частота рецидивов варикоцеле может создать впечатление, что операция Иваниссевича, как и другие способы лечения, недостаточно эф­ фективна. Неудачные операции при варикоцеле заставляют изучать многообразные анатомические особенности сосудистой архитектоники левой почечной и яичковой вены тем более, что имеется работа Ю.Ф. Исакова, А.Г. Ерохина, А . И . Ераськина и соавт. (1977), где указывается о рецидиве заболевания после операции Иваниссевича после полной перевязки всех стволов яичковой вены. Это служит поводом для предположения и поиска самых невероятных причин. О разнообразии сосудистой архитектоники яичковой вены можно судить как по данным литературы, так и по нашим данным исследований 205 боль­ ных левосторонним варикоцеле. Ниболее частой причиной рецидива варикоцеле является непересечен­ ный ствол яичковой вены, или когда вместо яичковой вены пересекалась вена жировой клетчатки. С целью получения полного представления о путях оттока крови от яичка введение контрастного вещества в проксимальный конец выделенной вены позволяет получить изображение систем вен мышцы, поднимающей яичко, семявыносящего протока и анастомозов. Венотестикулография, выполнен­ ная на феномене Вальсальвы, позволяет получить контрастирование даже самых мелких ветвей, которые не выявляются обычно другими способами исследования. Исследование необходимо выполнять в двух проекциях, что позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок, так как при рас-

сыпном типе строения изображение одного из стволов может наслаиваться на другой и создавать иллюзию магистрального типа. Немаловажным элементом профилактики рецидива варикоцеле, на наш взгляд, является не пересечение или лигирование, а именно резекция вен на протяжении, что предупреждает их реканализацию. Таким образом, основным путем профилактики рецидива заболевания при варикозном расширении вен семенного канатика является установление типа и варианта строения яичковой вены, путей коллатерального оттока, которые могут быть выявлены антеградной венотестикулографией. Только в этом слу­ чае можно надеяться на успешное лечение идиопатического варикоцеле, а также определить причину рецидива заболевания.

5.3. Особенности оперативного лечения рецидива варикозного расширения вен семенного канатика Оперативное лечение рецидивного варикоцеле отличается некоторыми особенностями: во-первых, оперативное вмешательство, произведенное ра­ нее, резко изменяет топографо-анатомическую картину яичковой вены; вовторых, поиск оставшихся стволов и культи пересеченной вены в склероти­ чески измененной жировой клетчатки значительно затруднен и, наконец, втретьих, уровень резкции оставшихся стволов зависит от характера строения ячковой вены, котороая значительно отличается от дооперационной своими развитыми коллатералями и анастомозами. Отсюда становится понятным необходимость сосудистых исследований при идиопатическом варикоцеле вообще, а при рецидивном особенно, для выбора тактики и метода лечения во избежание повторного рецидива заболевания. Нами проанализированы результаты сосудистых исследований 22 боль­ ных рецидивным левосторонним варикоцеле. Некоторые из них оперирова­ ны дважды. На венограммах яичковая вена у всех больных с рецидивом ва­ рикоцеле оказалась рассыпного типа. Во время оперативных вмешательств, произведенных в различных медицинских учреждениях, как правило, пере­ секалась одна из латерально расположенных ветвей ячковой вены или вена жировой клетчатки. Анализ характера расположения культи пересеченной вены позволил установить их преимущественную локализацию в пределах средней трети ячковой вены. Операция пересечения и лигирования ячковой вены у больных рециди­ вом варикоцеле при рассыпном типе строения на уровне верхней трети свя­ зана с техническими трудностями при поиске всех ветвей. С другой стороны, поиск всех стволов и культи пересеченной вены в пределах средней трети связан с необходимостью оперировать в склеротически измененных тканях.

Главной опасностью при выполнении операции при рецидивном варикоцеле в пределах верхней и средней трети ячковой вены является возможность оставления непересеченными вновь образовавшихся коллатеральных путей и анастомозов, которые могут послужить причиной повторного развития ва­ рикоцеле. Наш опыт оперативного лечения больных рецидивом варикоцеле позво­ лил определить уровень оптимальной резекции и лигирования всех стволов яичковой вены - это граница средней и нижней трети, что соответствует про­ екции подвздошных сосудов. Даже в случае развития коллатеральных путей и анастомозов после неудачных операций резекция яичковой вены на уров­ не подвздошных сосудов или ниже их, позволяет радикально произвести операцию Иваниссевича. Коллатеральные вены порой развиваются до такой степени, что по диа­ метру яичковая вена уступает им, и создается впечатление, что яичковая вена вообще не была пересечена. Только наличие культи одной из вен доказыва­ ет, до какой степени венозная система может изменяться после нерадикаль­ но произведенной операции. Таким образом, оперативное лечение рецидивного варикоцеле нельзя предпринимать без данных сосудистого исследования. Оперативное посо­ бие необходимо выполнять в пределах неизмененных тканей. Оптимальным уровнем резекции ячковой вены является граница между средней и нижней третью ячковой вены, что соответствует проекции подвздошных сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Варикозное расширение вен семенного канатика развивается в период полового развития и встречается у 3 - 5 % обследованных лиц. Заболевание усугубляется тем, что у 4 0 - 8 0 % больных варикоцеле наблюдается наруше­ ние сперматогенеза. В связи с этим заболевание приобретает не только ме­ дицинский, но и социальный характер. Простое, на первый взгляд, заболевание еще и в настоящее время не на­ шло достаточно аргументированного объяснения этиологии и патогенеза. Результаты лечения больных варикоцеле оставляют желать лучшего. Реци­ див варикоцеле, даже после наиболее распространенной операции по Иваниссевичу, составляет от 3 - 5 % до 2 5 - 4 0 % . По мнению отечественных и зарубежных авторов, развитие первичного, идиопатического варикоцеле обусловлено многочисленными факторами, среди которых чаще всего: слабость мышцы, поднимающей яичко, ретроаортальное расположение левой почечной вены, неполноценность клапанного аппарата яичковой вены, ретроградный ток крови по яичковой вене и др. Разноречивые взгляды на этиологию и патогенез варикоцеле объясняют­ ся неизученностью некоторых механизмов развития этого заболевания, от­ сутствием комплексного обследования больных идиопатическим варикоце­ ле до и в различные сроки после операции. В связи с этим возникла необходимость дальнейшего исследования генеза варикоцеле и методов его лечения. С целью подробного изучения клинических проявлений заболевания были проведены исследования сосудов вен яичка на стороне варикоцеле: венотонометрия, исследования газов крови до операции, а также термометрия, тер­ мография, ультразвуковое сканирование органов мошонки, исследование спермы, реография до и после операции Иваниссевича. Анализ суперселективных венотестикулограмм, произведенных ретроград­ ным введением рентгеноконтрастного вещества, позволил установить недо­ статочную их информативность при рассыпном типе строения яичковой вены, аномалиях развития. При этом нередко получали нечеткое изображение или только в пределах верхней ее трети. Преимущество антеградного метода ис­ следования яичковой вены убедительно доказывает необходимость прове-

дения исследований сосудов перед операцией Иваниссевича, а при рециди­ ве заболевания дает возможность радикально провести лечение и устано­ вить причину развития повторного заболевания вен семенного канатика. Большая частота рецидива варикоцеле диктует необходимость изучения со­ судистой архитектоники в каждом отдельном случае. Даже тогда, когда име­ ется полное представление о сосудистой картине вен яичка, нельзя исклю­ чить возможность развития рецидива из-за невыявленных венозных анасто­ мозов, незамеченных коллатералей во время оперативного вмешательства. Подробный анализ полученных результатов исследований 205 больных ле­ восторонним варикоцеле поволили установить у 78 больных (37,9%) магист­ ральный тип строения яичковой вены и у 127 (62,1%) - рассыпной. Исследо­ вания венограмм, полученных у 22 больных с рецидивом варикоцеле, устано­ вили наличие у всех этих больных рассыпного типа строения яичковой вены. Ранее до операции никому из них исследований сосудов не производили. Ре­ цидив заболевания, как правило, развивался вследствие пересечения одного из многих стовлов яичковой вены или ее коллатерали. Хорошие результаты оперативного лечения у 205 больных, выполненного с учетом антеградных ве­ нотестикулограмм, подтвердили необходимость ее проведения. Анализ рет­ роградных селективных почечных венограмм и венотестикулограмм позволи­ ли выявить у 55 больных (26,8%) нарушение оттока венозной крови по левой почечной вене. Вместе с тем, мы не отрицаем наличие и роль ренотестикулярного рефлюкса, который создает предпосылки к развитию варикоцеле. На основании проведенных исследований мы пришли к заключению, что различные аномалии развития и положения левой почечной вены: ретроаортальное расположение, сужение устья ее, кольцевидная форма почечной вены и др. не являются непосредственной причиной развития варикоцеле, а играют роль одного из многочисленных факторов в сложном генезе варико­ целе. Это можно утверждать на том основании, что нами проанализированы многочисленные результаты рентгенологических исследований лиц с нару­ шением оттока крови по левой почечной вене и, в большинстве случаев, ни­ каких признаков варикоцеле обнаружено не было. Какой-либо корреляции венозного давления в венах яичка и клинически­ ми проявлениями заболевания нами обнаружено не было. Венозное давле­ ние в яичковой вене в среднем было равно 185,5 мм вод. ст., которое на феномене Вальсальвы увеличивалось до 472,8 мм вод. ст. Сопоставление диаметров множественных стволов и диаметра магистрального типа строе­ ния яичковой вены позволило нам установить следующее: средний диаметр при магистральном типе равнялся 4,9 мм, а при рассыпном он оказался рав­ ным 6,9 мм. Не обнаружили мы и характерных признаков клинических про­ явлений в зависимости от калибра яичковой вены.

Исходя из полученных нами данных, венозное давление зависит от сово­ купности факторов, влияющих на тонус сосудов, степени нарушения артери­ ального кровотока и функционального состояния органов мошонки в целом.

Объяснение генеза заболевания с новых позиций, с учетом результатов исследований и данных отечественной и зарубежной литературы, позволяет считать проведение настоящей работы своевременным и важным.

Изучение температурного режима органов мошонки у больных варикоце­ ле до и после операции Иваниссевича позволили выявить некоторые нару­ шения обмена в яичках.

Для решения поставленных вопросов мы осуществили обследование и лечение 205 больных левосторонним варикоцеле, из которых 22 были с ре­ цидивом заболевания. Операцию Иваниссевича произвели всем 205 боль­ ным с учетом характера сосудистой архитектоники яичковой вены, получен­ ной путем антеградного введения рентгеноконтрастного вещества. Выбор необходимого объема обследования, получение полной информации о забо­ левании позволили определить оптимальный метод лечения, свести к мини­ муму возникновение рецидива варикоцеле.

Средняя абсолютная температура в области семенного канатика на стороне заболевания до операции у больных левосторонним варикоцеле равнялась 35,67°±0,29°С, а с противовположной - 32,94°±0,30°С. В области яичек, соот­ ветственно: 31,97°±0,38°С и 31,09°±0,39°С. Относительная температура в обла­ сти семенного канатика до операции составила в среднем 2,73°С, а в области яичек - 0,88°С, что в значительной мере выше нормальных показателей. После операции Иваниссевича на стороне варикоцеле абсолютная температура кожи мошонки в области семенного канатика в среднем снизилась на 3,45°С, а на противоположной стороне на 1,08°С. В области яичек также наблюдалось сни­ жение абсолютной температуры соответственно на 1,77°С и 1Д0°С. Относи­ тельная температура в области семенного канатика снизилась до 0,36°С, а в области яичек до 0,21°С. То есть вместе со снижением абсолютной температу­ ры как в области семенного канатика, так и яичек, наблюдалась нормализация относительной температуры области мошонки. Если учесть, что для нормаль­ ного функционирования органов мошонки относительная температура этой области не должна превышать 0,5°С, то полученные результаты исследования температуры указывают на положительное влияние оперативного лечения больных варикоцеле, которое подтверждается и данными других методов ис­ следования. Сравнительная характеристика исследований лиц контрольной группы наглядно показала незначительное колебание величины как абсолют­ ной, так и относительной температуры области мошонки. Подтверждением сказанному явились результаты исследований, получен­ ные методом теплографии. Анализ теплограмм, полученных до и после опе­ рации Иваниссевича, позволил установить исчезновение ассиметрии теплографических полей, что соответствовало нормализации температурного ре­ жима органов мошонки. Кроме того, у всех больных произведены морфологические исследования резецированных участков яичковой вены. Полученные результаты сравни­ вали с полученными данными контрольной группы. С целью улучшения результатов лечения больных идиопатическим вари­ коцеле нами изучены некоторые патогенетические аспекты развития вари­ коцеле. Дано патогенетическое обоснование операции Иваниссевича. Вме­ сте с тем изучены также причины неудовлетврительных результатов опера­ тивного лечения.

Известно, что одним из достоверных признаков идиопатического варикоцеле является нарушение гемодинамики в венах лозовидного сплетения со всеми вытекающими последствиями. Вот почему важное значение приобретает опре­ деление степени нарушения гемодинамики в органах мошонки на ранних стади­ ях заболевания с целью начала лечения до развития необратимых изменений. Реография органов мошонки, проведенная в комплексе с другими метода­ ми обследования, выявила высокую чувствительность и наглядность при нару­ шении гемодинамики как на стороне варикоцеле, так и с противоположной стороны. Сравнительная характеристика показателей реографической кривой позволила выявить характер, степень и тяжесть нарушения гемодинамики в яичках. Так, после операции Иваниссевича на стороне варикоцеле величина пульсового кровонаполнения снизилась на 34,7%, а на противоположной сто­ роне только на б%. Исходя из этого, становится понятным, почему по данным исследований, с одной стороны, мы обнаруживаем усиленный артериальный приток крови к органам мошонки, нарушенный венозный отток, а с другой сто­ роны, снижение артериального питания яичка и некоторый флебостаз. Харак­ тер изменения артериального притока крови к органам мошонки после опера­ ции Иваниссевича соответствует показателям гемодинамики контрольной груп­ пы, т.е. на стороне заболевания величина реографического индекса (РИ) стал ниже, и на феномене Вальсальвы она не увеличивается, а понижается, что сви­ детельствует о нормализации венозного оттока крови от органа. Восстановле­ ние сосудистого тонуса и изменение периферического сопротивления можно объяснить различной степенью выраженности аномального кровообращения по артериовенозным анастомозам. Нормализация кровообращения в яичках ведет к уменьшению интерстициального отека, нормализации венозного отто­ ка от органов мошонки, улучшению микроциркуляции в тканях. О повышении тонического напряжения сосудов свидетельствует увеличение показателей сосудистого тонуса (ПСТ), характеризующего эластичность сосудистой стенки, в результате возрастания времени восходящей части волны на реограмме.

Состояние тонуса венозных стенок яичка после операции Иваниссевича имеет тенденцию к повышению на стороне операции и некоторому сниже­ нию - с противоположной. Полученные результаты исследования и тонуса стенок вен яичка соответ­ ствуют данным контрольной группы, что указывает на благотворное влияние операции при варикоцеле. Повышенный тонус стенок артерий на стороне варикоцеле обусловлен усиленным током крови к органам мошонки. Однако благодаря аномальному кровообращению кровь по артериовенозным анас­ томозам поступает в венозную систему яичка, минуя капиллярную сеть па­ ренхимы яичка. Возникает перегрузка венозной системы яичка артериаль­ ной кровью, вследствие чего развивается артериализация в венах семенно­ го канатика, в то время как яичко претерпевает явления гипоксии. Резкое нарушение венозного оттока по яичковой вене, изменение атериального притока к яичку изменяет его объем не только на стороне операции, но и с противоположной. Улучшение венозного оттока, уменьшение интерстициального отека в связи с нормализацией капиллярнго кровообращения, не могут не отразиться на изменении размеров яичка, причем указанные из­ менения развиваются в обоих яичках. После операции мы обнаружили уменьшение размеров яичка с обеих сто­ рон при левостороннем варикоцеле. Выявленные варианты изменения раз­ меров яичка у больных варикоцеле до и после операции Иваниссевича ука­ зывает на различную степень нарушения гемодинамики у каждого больного. Имеющиеся сообщения о состоянии газообмена при варикоцеле сводятся к гипоксии яичка без объяснения механизма ее развития. По данным наших наблюдений аномальное кровообращение способствует резкому изменению поступления артериальной крови к яичку, вследствие чего наступает ткане­ вая гипоксия, в то время как в венах семенного канатика выявляется гипероксия. Парциальное давление кислорода в яичковой вене на 13,66 мм рт. ст. оказалось выше, чем в локтевой. В контрольной группе больных эта разница парциального давления кис­ лорода составила 6,88 мм рт. ст. Кроме того, тенденция к увеличению насы­ щения гемоглобином крови яичковой вены у больных варикоцеле по сравне­ нию с контрольной группой, косвенным путем доказывает существование аномального кровообращения по артериовенозным анастамозам между яич­ ковой артерией и веной. При наличии патологического процесса с одной стороны, каким является варикоцеле, нарушение сперматогенеза, выражающееся в изменении спер­ мограмм, происходит с обеих сторон. Об этом свидетельствуют результаты спермограмм, произведенные до и после операции. Если до операции из 25 больных у 10 (40%) была установлена олигозооспермия, то после операции

она стала вдвое меньше, т.е. у 5 больных улучшился сперматргенез. Анализ качественной характеристики спермограмм позволил выявить увеличение количества сперматозоидов с 46,97 до 64,97 млн./мл, а число подвижных форм выросло до 46,2 после операции по сравнению с 36,9 до операции. Уменьшение патологических форм сперматозоидов косвенным путем сви­ детельствует об улучшении обменных процессов в паренхиме яичек. На осно­ вании проведенных исследований нами установлено, что в случае оператив­ ного лечения больных до 30-летнего возраста с нарушенной фертильностью успех от операции наиболее вероятный. При сроке заболевания до операции Иваниссевича до 5 лет у больных 1-й степени заболевания порою выявляли грубые изменения в спермограммах и, наоборот, при варикоцеле I I I степени обнаружили незначительные нарушения сперматогенной функции яичек. Наконец, нами произведен анализ результатов морфологических иссле­ дований резецированных участков вен яичка. Анализ результатов гистоло­ гических исследований показал несоответствие между тяжестью заболева­ ния, степнью выраженности клинических проявлений и теми изменениями, которые были выявлены в стенках вен яичка. Изменения в яичковых венах у больных с аномалиями развития левой почечной вены и с множественными стволами яичковой вены более разнообразны, хотя в случае магистрального типа строения яичковой вены изменения в мышечном слое были более рез­ ко выражены. В результате постоянной нагрузки венозной системы яичка артериальной кровью по артериовенозным анастамозам в стенках вен про­ исходит организация эластической мембраны интимы, которая в венозной стенке находится в неорганизованном состоянии. В ответ на предъявленную нагрузку в стенках вен происходят изменения, напоминающие строение вен при артеализации. Только в 4% наблюдений нам удалось выявить строение вен, близкое к нормальному, а в остальных 9 6 % - различную степень гипер­ трофии мышечного слоя, изменения интимы. На основании проведенного исследования мы получили возможность подругому представить патогенез варикоцеле. Варикрцеле - конгенитально обусловленное заболевание, возникающее в пубертатном периоде из-за обильного притока артериальной крови к органам мошонки. Развивающееся аномалийное кровообращение обуславливает перераспределение артериаль­ ной крови по артериовенозным анастомозам в яичковую вену. Клинические и морфологические исследования у подростков в период интенсивного рос­ та выявили диспропорцию развития развития органов и тканей. Усиленный артериальный приток крови в пубертатном периоде не соответствует внутриорганному объему сосудистой системы яичка и кровь устремляется по аномалийно развитым артериовенозным анастомозам в яичковую вену, минуя капиллярную сеть яичка. Перегрузка венозного русла ведет к развитию ва-

рикозного расширения вен семенного канатика. Этому способствуют различ­ ные аномалии развития, положения левой почечной вены (26%) и рассып­ ной тип строения яичковой вены (62,1%), который мы склонны рассматри­ вать так же, как аномалию развития вен. Нейрогуморальная регуляция пар­ ных органов устроена таким образом, что развивающийся патологический процесс в одном органе вызывает функциональную перестройку в другом. На стороне варикоцеле в крови вен семенного канатика отмечена гипероксия, в то время как яичко претерпевает явления гипоксии. С противополож­ ной стороны развивается компенсаторное усиление артериального притока крови, что также вредно для яичка как и гипоксия. В ответ на перевязку яичковой вены происходит уменьшение просвета яичковой артерии. Однако при этом артериальной крови в яичко поступает больше, где сопротивление по сравнению с яичковой веной стало меньше. Отток крови осуществляется по вене мышцы, поднимающей яичко. На основании вышеизложенного операция Иваниссевича при варикоцеле нами рассматривается как патогенетически обоснованная, а эффект от опера­ ции служит подтверждением правоты наших суждений о патогенезе варикоз­ ного расширения вен семенного канатика. Наблюдающаяся до настоящего вре­ мени большая частота рецидивов варикоцеле продолжает оставлять впечат­ ление, что операция Иваниссевича недостаточно эффективна. По данным литературы и по результатам наших исследований, основной причиной реци­ дива варикоцеле является непересеченный ствол или коллатеральная ветвь яичковой вены. Немаловажным элементом профилактики, на наш взгляд, яв­ ляется не пересечение, а резекция яичковой вены на протяжении. Оператив­ ное лечение рецидивного варикоцеле отличается некоторыми особенностями, связанными с повторным характером оперативного вмешательства, затрудня­ ющим поиск всех стволов яичковой вены и культи пересеченной вены в склерозированной клетчатке. Учитывая наличие новых развитых коллатеральных вет­ вей, уровень резекции яичковой вены при рецидивном варикоцеле, трудно определить без данных сосудистых исследований. Оперативное пособие по возможности следует выполнять в пределах здоровых тканей. Оптимальным уровнем резекции яичковой вены является место пересечения яичковой вены с подвздошными сосудами. Безусловно, сегодня лапароскопическое лигирование или клипирование с иссечением яичковой вены у входа во внутреннее отверстие пахового канала является самым современным и перспективным методом оперативного лечения варикоцеле. При этом преимущества лапарос­ копического доступа сочетается с принципами операции Иваниссевича. Таким образом мы попытались представить генез варикозного расшире­ ния вен семенного канатика с современных позиций и патогенетически обо­ сновать операцию Иваниссевича.

Список литературы 1. Александров Г.Н. К вопросу о развитии и гистоструктуре vasa vasorum аорты у плодов и новорожденных / / С б . работ кафедры оперативной хирургии и то­ пографической анатомии. - Ташкент, 1966. - Т.36. - С. 3. 2. Арбулиев М.Г. Варикоцеле у детей: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. - М., 1968. 3. Арбулиев М.Г. Варикоцеле у детей //Актуальные вопросы дкетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - М.,1969. 4. Арбуливе М.Г., Гамзатов А.Г. О патогенезе варикоцеле //Тез. Докл. К 4-му Пленуму Всерос. Научн. Об-ва уролог. - М.,1973. - С.100-101. 5. Боровков С.А., Бородайуевич Д.Т., Василюк М.Д. Причины ухудщения веноз­ ной гемодинамики после илеофеморального тромбоза //Хирургия. - 1974. №5. - С.50-55. 6. Букин С.Г. Оперативные методы лечения варикоцеле //Хирургия. - 937. -№2. С.125-134. 7. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. Проксимальный тестикулосафенный анастомоз при варикоцеле//Урол. И нефрол. - 1976. - №4. - С.59-61. 8. Вальдман В.А. Заболевание венозной сосудистой системы.-Л.:Медицина.1967. 9. Василенко В.А. К анатомии внутренних семенных вен: Авторе. Дисс. ...канд. мед.наук.- Иваново, 1954. 10. Василенко В.А. К вопросу о расширении вен семенного канатика. 11. Анатомическое обоснование / / С б . авторефератов научно-исследов. Работ, законченных в 1955г. в Ивановском мед. Ин-те: - №10. - Иваново, 1955. С.165-167. 12. Василенко В.А. Связи внутренних семенных вен и вен гроздевидного сплетениях//Архив АТЭ. - 1957. -Т.34,в.б. - С.98-99. 13. Василенко В.А. К анатомии внутренних семенных вен //Тез.докладов науч. конф.морф. Вост.Сибирь. - Иркутск, 1961. - С. 63-64. 14. Воробьев В.П. Краткий учебник анатомии человека. - 1936. ч.Ш. - С.447-448. 15. Воскресенский Н.П., Шапиро В.А. К вопросу о хирургическом лечении вари­ коцеле //Ж.Клинич. мед. -1965. - С.44-46. 16. Гагаринов B.C. Оценка отдаленных результатов различных оперативных ме­ тодов при варикоцеле// Ж.Нов.хир.архив. - 1961.-№1.- С.54-57. 17. Гагаринов B.C. Расширение вен сменного канатика //Клиническое исследо­ вание: Авторефер. Дис. ...канд.мед.наук. - Львов, 1962. 18. Гольберг Е.В., Черфас Д.М. Теория и практика супраинвагинальной резекции внутренних семенных артерий и вен при варикоцеле (операция Паломо) // Практич. Вопр. абдоминальной хирурги и травматологии. - Рига, 1971. С.174-194. 19. Голубев А . П . Оперативное лечение варикоцеле по методу В.В.Яковенко // Тез. работ науч.-практ.конф. - Харьков, I960.- №3. -С.21-22. 20. Голяницкий И.А. К врпросу о патогенезе и хирургическом лечении расшире­ ния вен семенного канатика //Нов. хирургия.-1925.-№4.-С.519-525.

21. Гребенщиков Г.С. Операция Парона при варикоцеле //Ж.Сов.хирургия. 1933. Т.У, в,1-3. - С.337-391. 22. Гуткин Х.Г. Создание внутреннего суспензория из капрона при варикозном расширении вен семенного канатика //Сб.трудов врачей Южно-Уральской ж.д. Челябински, 1965. - С.201-202. 23. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. - М . : Медицина. - 1984. С.24-25. 24. Дементьев И.К. К вопросу об оперативном лечении варикоцеле //Ж. Мед. обзор.Нижн.Поволж. - 1925. -№ 5-6. -С.48-52. 25. Дунчик В.Н. Фиксация яичка капроновой сеткой при варикозном расширении вен сменного канатика //Ж.Урология.- 1961, -№5.-С.64-65. 26. Дунчик В.Н. Сравнительная оценка некоторых хирургических вмешательств при варикозном расширении вен сменного канатика //Ж.Здравоохранение Таджикистана. - 1961. -№3. -С.12-16. 27. Емельянов И.И. К вопросу об оперативном лечении варикоцеле по Яковенко // Тр.4-й воен.науч.конф.врачей Ленинградского воен.округа. -1070. -№ 1. С. 611-613. 28. Ерохин А . П . Варикоцеле у детей.: Дисс. ...докт.мед.наук. -М.Д979.-208 л. 29. Есипова И.К., Кауфман О.Я.Дрючкова Г.С. и др. Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки //Изд.: Медицина. - М . , 1971. 30. Згоник Ю.М. Диагностика и лечение рецидивов варикоцеле //Ж. Урол. И нефрол. - 1985. - № 4. - С.22-25. 31. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина, 1982. - С. 432 . 32. Зерницкий Г.Г. К оперативному лечению варикоцеле по В.В.Яковенко // Ж.Здравоохранение Белоруссии. - 1964. - №2 . - С.69-70. 33. Зимкина Н.В. Физиология человека //Физкультура и спорт.- 1975. -С.246-247. 34. Знаменский М.С. Расшиерение вен сменного канатика//Сов.хирургия. - 1932. №2. - С.3-4; 141-146. 35. Иванов Е.П., Худина Т.В. Опыт лечения варикоцеле по методу Иваниссевича. М., 1983. - С.З. (рукопись депонир. Во ВНИИМИ МЗ СССР № 6113-83). 36. Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г. Патогенетическое обоснование оперативного ле­ чения лечение варикоцеле у детей //Урол. и нефрол. - 1969. -№1. -С.45-47. 37. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.Г.,Ераськин В.И и др. К проблеме варикоцеле //Уроло­ гия и нефрология. -1977. -№ 5. - С. 51-52. 38. Истомин Е.К. К патологической анатомии и клинике варикоцеле : Дисс. ...док. мед.наук. - Харьков, 1908. 39. Ищенко И.Н. Варикоцеле, клиника и лечение //Ж.Урология. 1927. - Т.1У, в.1. С.30-33. 40. Коган С.А. Стерильнеость у мужчин. - 1927. -С.30-35. 41. Кадыров З.А. Варикоцеле. М., - 2007. - 269с. 42. Капуллер Л.Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникно­ вении геморроя: Дисс. ...док.мед.наук. - М., 1974. 43. Карнаух В.И. Варикоцеле и бесплодие: Дисс. ...канд.мед.наук. - К., 1986.

44. Касатки М.Р. К операции варикозного расширения семенного кантика //Военно.мед.журнал. - № 9-10. - С 87-88. 45. Ким В.В. 0 необходимости венотестикулографии при операции Иваниссеви­ ча /Актуальные вопросы урологии. - Тула, 1985.-С.191-197. 46. Ким В.В. 0 необходимости раннего выявления лиц с варикоцеле //Совещание проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и Пленума правления Всерос.научн.общ-ва урологов. - Челябински, 1987. - С.33-34 47. Ким В.В. Тепловидение в диагностике варикоцеле / / I X обл.научно-практ.конф.урол., поев. 70-летию Великого Октября. - Тула, 1987. - С.77-78. 48. Ким В.В. 0 необходимости венотестикулографии при варикоцеле /1У конф.урол.Литовской ССР. -Каунас, 1987. - С.134-135. 49. Ким В.В., Грищенко М.Н., Медведева М.С. Функциональноморфологические исследования яичковой вены при варикоцеле / / I X обл.научно-практ.конф.урол., поев. 70-летию Великого Октября. - Тула, 1987. 50. Ким В.В. Флебография в диагностике варикоцеле //Вестник рентгенологии и радиологии. - 1988. - № 1. -С 47-50. 51. Козлов Ф.А. К вопросу об оперативном лечении варикоцеле //Урология. 1958. -№ 3. -С.24-25. 52. Колесников Г.Ф., Рябоконь А.В., Полубелов А.А. Электрод для исследования яичка //Актуальные вопросы сексопатологии. Проблемы брака и семьи. Киев, 1984. -С.40-41. 53. Колесников Г.Ф., Рябоконь А.В., Полубелов А.А. и др. Ренотестикулография в оценке кровонаполнения яичка у детей с левостронним варикоцеле //Уроло­ гия. Республиканский межвед.сб."Здоровье".- 1986. - №20. -С.10-16. 54. Контрад П.С. Варикоцеле как причина субфертильности и методы его лече­ ния: Автореф. дис. ...канд.мед.наук. -Киев, 1980. -24 с. 55. Кристодурян Т.Л. Методы выбора операции при расширении вен семенного кантика // Ж.Урология. -1958. - № 3. - С. 26-27. 56. Крымов А . П . Оперативное лечение варикоцеле // Вестник хирургии и погран. Обл. - 1927. т.Х, кн. 30. - С.52-56. 57. Кузин М.И. Хирургия венозной системы //Материалы У1 пленума Правления Всес.общ-ва хирургов, поев. 100-летию со дня рождения В.И.Ленина. - Ма­ хачкала, 15-17 ноября 1069. - С . З . 58. Кузнецов И.В. Внутриорганное сосудистое русло белочной и серозной обо­ лочки яичка при варикоцеле //Докл. 22-й очереди.научн.сес. Кишиневско­ го мед.ин-та по итогам науч.-исслед.работы за 1963г.- Кишинев, 1964. С.33-39. 59. Куликов Ю.С. Оперативное лечение варикоцеле: Автореф.дис. ...канд.мед. наук. - М., 1970. 60. Куликов Ю.С. 0 патогенезе варикоцеле //Ж.Урология и нефрология. - 1970.№ 6. -С.39-43. 61. Кургузов О.П. Хирургическая коррекция микроциркуляторных нарушений при наиболее распространенных заболеваниях сосудов нижних конечностей: Ав­ тореф.дис. ..'.докт.мед.наук. - М . , 1983.

62. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения //Изд. "Мир". М., 1981. - С.421-422; 559-560. 63. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н., Перепанова Т.С. Варикоцеле: диагностическая тактика, синхронные поражения почек //Урол. и нефрол. 1961. -№ 5. - С . 3-7. 64. Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле //Урол. и нефрол. -1973. № 5.- С.31-34. 65. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены ( этио­ логия, симптоматика, принципы диагностики) //Ж.Урология и нефрология. 1978. -№ 6. - С . 3-8. 66. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация Яичковой вены в лечении варикоцеле //Ж.Урология и нефрлогия. -1983. -№6. - С.50-53. 67. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л . Н . Стеноз почечной вены. - М . : Медицина, 1984. -С.102-113.

81. Орловский А . С . Новый способ лечения варикозного расширения вен семен­ ного канатика //Ж.Вестник хирургии.- 1935. - Т.39, кн.110-111. - С.279-280. 82. Павлов И.П. Лекции по физиологии. 1912 -1013 г. - С . 251. 83. Переверзев А.С., Згоник Ю.М. Влияние гипертермии мошонки на сперматоге­ нез при варикоцеле. Урология //Межресп.межведомств. Сб. - 1986. -№20. С.92-94. 84. Перепанова Т.С. Реновенокавография в диагностике урологических заболева­ ний: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - М., 1981. 85. Першуков А . И . Варикоцеле . Киев.- 2002. - 255с. 86. Полевиков В.В. Клиника, лечение и профилактика некоторых осложнений при использовании артериовенозного шунта и фистулы у больных на регулярном гемодиализе: Дис. ...канд.мед.наук. - М.,1977. - С.161. 87. Пытель Ю.А., Иванов А . В . Венная почечная гипертензия при нефроптозе // Советская медицина, -1970. -№б. -С.27-28.

68. Люлько А . В . Лечение расширения вен сменного канатика: Автореф. дис. ...канд.мед.наук. - Днепропетровск, 1964.

88. Пытель Ю.А., Иванов А . В . 0 рентгенологической симптоматологии венной почечной гипетензии// Вестн.рентгенологии и радиологии. -1973. -№2 С.61-66.

69. Люлько А.В., Кондрат П.С. Боржевксий Н.К. Варикоцеле и функция яичек // Урология и нефрология. -1078. -№ 4. - С.57-61.

89. Пытель А . Я . 0 так называемом синдроме верхней почечной чашки//Каз.мед. журнал. - 1979. - Т.60,№5. - С.8-13.

70. Люлько А.В., Кондрат П.С , Топка Э.Г. К проблеме варикоцеле у детей //Уро­ логия .- 1981. - Вып.15. - С.76-80. 71. Люлько А.В., Асимов А.С., Кондрат П.С. Варикозное расширение вен семенно­ го канатика (варикоцеле). -Изд.Ирфон.- Душанбе, 1985.

90. Пытель Ю.А., Ким В.В. 0 патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика //Хирургия. - 1987. -№8. -С.82-87.

72. Мазурин М.Ф., Лихтенко Г.И., Гиленко И.А. Последствия склерозирования варикозно расширенных вен варикоцидом и вистарином/Дирургия. -1978. № 8. - С . 69-73.

91. Равник Л. Варикоцеле как причина субфертильности и его оперативное ле­ чение //Ж.Урология и нефрология. - 1974. -№5. - С.48-51. 92. Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М. Трансфеморальная окклюзия левой Яичковой вены в лечении варикоцеле /Ж.Урология и нефрология. - 1987. №2. -С.30-33.

73. Максименков А . Н . Крайние типы изменчивости семенных вен и варикоцеле // Тр.Воен.мед.акад.РККА им.С.М.Кирова. - 1938. -Т.ХУ. -С.263-278.

93. Ризваш С И . По поводу операции, предложенной Зельмановичем для лечения варикоцеле //Хирургия. -1937. - №12. -С.138-139.

74. Максименков А . Н . Венозные образования некоторых отделов тела человеа // Труды У1 Всес.сьезда анатомов, гистолого и эмбриологов. -Т.1. -Харьков, 1961. С. 92-97.

94. Ризваш С И . К этиологии и патогенезу варикоцеле //Ж.Хирургия. - 1940. №4. - С.142-148.

75. Марион Г. //Урология. - 1931. -С.23-25. 76. Меерович И.А. Значение клапанного аппарата при варикозном расширении вен семенного каанатика //Сб.научн.работ э/г и каф.общ.хир. Иркутского обл.отдела здравоохр. Иркутского гос. Мед.ин-та.- Иркутск, 1948. -С.94-104. 77. Неймарк А . И . Комплексное исследование функционального состояния почек с применением реографии при мочекаменной болезни: Автореф.дис. ...кан­ д.мед.наук. -Барнаул, 1971. 78. Нечипоренко А.З. 0 классификации и лечении варикозного расшиерния вен семенного канатика //Ж.Урология. -1964. -№2.-С.28-33. 79. Нечипоренко А.З., Нечипоренко Н.А. 0 модификации операции по поводу ва­ рикоцеле //Ж.Урология и нефрология. - 1968. -№6. - С.54. 80. Нечипоренко А.З. Модификация операции Парона при варикоцеле// Ж.Уро­ логия и нефрология. -1969. - 3 : . -С.54-56.

95. Ронкин М.А. Реоэнцефалография при сосудистых поражениях головного мозга : Дис. ...канн.мед.наук. - М.1964. - М . -265с. 96. Ручкин А.А. Состояние регионарного крвообращения при левостороннем ва­ рикоцеле у детей: Автореф. дис. ...канд.мед.наук.-М., 1979. 97. Рыбаковский Н.И. Отдаленные результаты оперативного лечения варикозно­ го расширения вен семенного канатика по методу В.В.Яковенко //Матер.на­ учн.засед. 1-е и 2-е полугод.1963 (Харьков.научн.мед.об-ва). - Киев ,1966. С103-106. 98. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. - М . , 2001.200с. 99. Суворов B.C. 0 способах операции при расширении вен семенного канатика // Тр.Владивостокского воен.-морск.госпит. - Л. -1941.-С.70-73. 100. Тальман И.М. К вопросу о варикоцеле //Сб.трудов воен.-мед.акад.РККА им. СМ.Кирова'. -1936. -№7 .-С261-268.

101. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко И. Заболевание половых ор­ ганов у мужчин. - Л . : Медицина. Ленинградское отделение. - 1985. - С.187194. 102. Тлатов С Б . Лечение расширения вен семенного канатика пластической опе­ рацией на мошонке//Урология.-1959. - №4.- С.45-47. 103. Усков Б.Н., Воробьева М.А. Перечень названий артерий и их ветвей по BNA, INA, PNA. //БМЭ. - М . 1976. -Т.2. - С . 180-204. 104. Усков Б.Н., Воробьева М.А. Перечень названий вен и их ветвей по BNA, INA, PNA. //БМЭ. - М . 1976. -Т.4. -С.125-139. 105. Фигаров И.Г., Гаджиев Т.М. Аномалия почечных вен и ренотестикулярный рефлюкс //Сов. Медицина. -1986. -№1. -С.105-107.

121. Bach D„ Bahren W., Gall H. et. al. Spatergebnise nach Sclerotherapie der Varicocele //Urologe, Ausg.A. -1984. -Vol. 23, № 6. - P.338-341. 122. Beckman C.F., Abrams H.L. Anatomy, technigue, applicatiens, analisis of vtnograms, and a review the literature cardiovas//Intervent.Radiol. -1980. Vol.1. -P.45-70. 123. Belgrano E., Puppo P., Quasttrini S. et.al. The Role of Venography and Scletrotherapy in the Management of Varicocele//Europe.Urol. - 1984. Vol. 10. № 2. - P . 121-129. 124. Belgrano E., Puppo P., Trombetta С et. al. Nuovi orientament nel trattamento del varicocele . Correzione microchirurgica//Urologia. -1984. -Vol.51, -№ 2. P.218-223.

106. Фисанович А.Л. Вариант оперативного лечения варикоцеле //Сов. Хирур­ гия . -1933. -Т.1У. -в.1. -С.94-98.

125. Bernardi R. Varicocele: resultados ob tenidos en 500 cases con un procedimento

107. Франк В.А. 0 патогенезе и лечении варикоцеле //Ж.урология и нефрлогия. 1973. -1973. № 4. -С.59-60.

126. Bigot 3.M., Chatel A. The value of retrograde spermatic phlebography in

108. Франк В.А. Хирургическое лечение варикоцеле у юношей призывного воз­ раста : Автореф.дис. ...канд.ме.наук. -Свердловск, 1976.

127. Bigot J . M . Percutaneous sclerotherapy jf varicocele //Ann.Radiol. -1986/ -

109. Фрумкин А . П . Об отдаленных результатах резекции вен семенного канати­ ка при варикоцеле //Урология .-1924. -Т.1.-№З.С25-32.

128. Borelli A. Botti C, Olmi R. et.al. La nostra esperienza ntlla terapin chirurgica

110. Хольцов Б.Н. Варикозное расширение вен семенного канатика //Руковод­ ство практической хирургии / Под .ред. Гирголава С.С., Мартынова А.В., Фе­ дорова С П . М. - Л . - 1931, -Т.УП. С.320-322. 111. Чайка А.А. Патогенез и методы оперативного лечения расширения вен семнного канатика //Урология. -1938. -Т.У1. - С 6 6 - 7 2 . 112. Чичинадзе М.К. Влияние экспериментальной ишемии на капиллярную сеть и паренхиму семейной железы: Дис. ...канд.мен. наук. - Тбилиси, 1963.

personal//Revistra Acoc. Med. Argentina. - 1958. - Vol. 72, № 2. -P.57-64. varicocele//Europ.Urol. - 1980, № 5. - P. 301-306. Vol.29, № 2. -P.173-177. del varicjcele primitivo con la technica di 0. Ivanissevich (Treviso) . - 1979. Vol. 46< № 2. - P . 204-206. 129. Brescia M., Cimino J . , Appel K. et.al. Cranio htmodialysis using Puncture and aurgically created A-V. fistula// Med.Engl.J.Vtd.- 1936. -Vol.275. -P.1089. 130. Bruce A., Ogilvy W. The arteriovenous byrass in chrjnic hemodialysis //Canad. J. Surg. -1967.- Vol, - 10. -P.240. 131. Bussel J . , Abbot Y . , Lim R. A radial steal syndrome with A-V. fistulas hemodialysis studies in Seven patients //Ann.Intern. Med. -1971. Vol. 75. -

113. Шевкуненко В.Н. Материалы к типовой анатомии вен и экпериментальный тромбофлебит //Ж.Сов.хирургия. - 1963. - Т.5. - С50-54.

132. Campbell M.F. Varicocele . Surg. Gynec. and Obst. - 1928. -Vol. 47. № 4. -P.558,

114. Юнда И.Ф., Горпиченко И.И. Влияние варикоцеле на функцию яичка//Тез.докл.к 4-му Пленуму Всерос.научн.об-ва урологов. - М . , 1973. - С.102-103.

133. Campbell M.F. Principlex of urology. An introductory textbook to the disesses

P.387. 565.

115. Яковенко В.В. Венозные образования яичка, семенного канатика и хи­ рургическое лечение варикоцеле : Реферат дис. ...канд.мед.наук. - Л . , 1955.

134. Carmignani G., Belgrano E., Puppo P. et.al. Indicazioni e Limiti del Trattamento

116. Ярулих Х . Х . Клиническая реоэнцефалография. - М.: Медицина.- 1983. (2 изд.). - 271с.

135. Comhaire F., Vermenlen A. Varicocele sterillita: cortisjl and catecholamines //

117. Achlberg N.E. Acta radiologia (Stockh) . -1966. - Vol. 4. -P.517.

of tye urogenital tract //Philadelphia -London,Saunders company. - 1957. X X I I . P.622. Withill. percutaneo del varicocele//TJrologia. - 1983. -Vol. 50. № 1 .-P.149 -153/ J/Steril. -1974. - Vol. 25.- №1.- P.88-95.

118. Adjiman M. Les echecs de la cure chimrgicale du varicocele //J.Gynec.obstet (Paris). -1975. -Vol. 4, № 4, - P.872.

136. Comhaire F., Monteyener R., Kunnen M. The value of scrotal thermography as

119. 118.Ando S., Giacchetto C, Beraldi E. et.al. The influence of age on heydig cell function paients with varicocele / / I n t J . A n d r o l o g y . -1984. -Vol. 7, № 2. P.104-118. 120. Armenio S., Paoletti P.P., Carinti E. et. al. La reografia renal. Nuovo per lo studio del circolo renale nellruomo//Minerva chirurg. - 1963. - Vol.18, № 11. - P . 459462.

for tye diagnosis of "subclinical" varicocele //Fertil. Steril. -1976. -Vol.27.-

compared with selective retrograde venography of the internal spermatic vein P.697 -698. 137. Comhaire F„ Simons M„ Kunnen M. et.al. Testicular ar arterial perfusion in varicocele: the role of rapid sequence scintigraphy//With technetium in varicocele evaluation. J.Urol.Baltimore. -1983. - Vol. 130, № 5.- P. 923-926.

138. Charny C.W., Baum S. Varicocele and ifertility / / J A M A , -1968. - Vol.204. P.1165- 1168.

157. Hart R.R., Rushton H.G., Belman A . B . : Intraoperative spermatic venography during varicjcele surgtry in adolescets. J. Urol.,- 1992. -Vol. 148:- P. 1514-1516, 1992.

139. Chuang V.P., Mena C.E., Hoskins Ph.A. Congenital anomaliens of the inferior vena cava. Revitw of embryogenesis and presentation of simplified classification // Brit.J/Radiol/ - 1974/ -Vol. 47. -P.206-213.

158. Hartmann H. Chirurgie der Urogenita Lorgene des Mannes (Ubersetzt von Bauttennuiller) Munchen-Paric, 1907.

140. Curry N.S., Davis C G o b i e n R.P. Significance of paravertebral venous collaterals on excretory urography//Urol.Radioloi. - 1985. Vol.7, № 2. - P . 85-87.

159. Heising J . , Engelring R. et al. Erfolglosse Operation dtr vsrikozele - Diagnostik und Relingriff//Aktuel. Urol. - 1979.- Vol.10, № 4. -P.209-215.

141. Davidson H . G . Treatment of male subfertility testicular temperature and varicoceles//Practicioner. -1954. - 1954.- vol. 173.- 1038.- P. 703-708.

160. Laccarino V. Trattamento conservative del varicocele: flebographia sellettiva e scleroterapia delle gonadiche//Riv.Radiol. - 1977.- Vol.17. -P.107-117.

142. Dubin L., Hotchkiss R Testis biopsy in subfertile men with varicocele / / J . Fertil.Steril. -1969. № 20. -P.50-57.

161. laccarino V. A nonsurgical treatment of varicocele : transcatheter sclerotherapy of gonadal veins//Ann.Radiol. -1980. - Vol.23, № 4. -p.369-380.

143. Dubin L., Amelan R.D. Varicocelectomy as Therapy in Male infertility Stady of 504 cases//J.Urol. (Baltimore). -1975. -Vol.113, № 15. - P.604-641. 144.. Faminski E. Ueber die varicocele operation gach Isnardi//Zentraebl.f.chir.Zeipz. 1925, Lii. -P.1944-1945.

162. Ichigami K. A new operation for varicocele/ Use microvascular anastomosis// J/Surgery. -1970.- Vol.67, № 4. - P.620-623.

145. Ferrara L., Fronticelli C, Garavoglia M. Consideration! sultrattamento chirurgico del varicjcele idiopatico //"Minerva urol.". -1975. -Vol. 27. № 3. P. 99-110. 146. Firrando U., Guermani P., Arena G. et.al.Varicocele e sterilita.Esperitnza e resultati di otto anni //Urologia. -1983. -Vol. 50, № 1. -P.154-159.

163. Ivanissevich 0., Gregorini H. Una neuva operation para curar el varicocele// S.Semana med. (Buenos Aires). -1918. _Vol.20. - P . 575-576. 164. Ivanissevich 0. Varicocele por reflija au concepto у Treatamionto //Actos у Trabajos. Congreso Nac. Medicine Buenos Aires.- October.- 1922. -Vol. 3. P.263-264.

147. Fraley B.E. Surgical correction of inrarenal disease I Obstructions of the superior infundibulum //J.Urol.(Baltimor). -1967.-Vol. 98.-P.54-64.

Ivanissevich 0. Las ntvas espermaticas dellado izquerdo. Estado diesecciones cadaveriefs у en 20 operationes por hernia у varicocele//Semana Med. -1924. P.1191-1194.

148. Frang D.,Rozzahegyri G., Than. Operativo Managent of varicocele By Yagh Retroperitonesl higation of the spermatic vein // Int.UrolNephrol. -1978.-Vol. 10, № 2. -P.131-139.

166. Ivanissevich 0. Varicocele//Bol.Inst.clin.Quir. Bs. As -1937. -Vol. 13. - P . 184. 167. Ivanissevich 0. Varicocele Rev.Mox de cir ginec.//J. Cancer. -1939. -Vol. 7. P. 375-385.

149. Franke F. Zur operation der varicocele//Zentralbe f.Chir/- 1927.-Vol 50.-Р/ 687-690.

168. Ivanissevich 0. 0 tratamento do varicocele. Medicina chirurgia// Pharmacia. 1942. -P.-646-662. 169. Ivanissevich 0. Left varicocele due to reflex. Experience with 4470 operative cases two years//J.Ins.Coll.Surg. -1960. - Vol.34, № 1-3.- p.742-755.

150. Franke F. Shydli and Don F.Cameron. Surgical Induction of Varicocele in the Rabbit//The Journal of Urology. -1983. -Vol. 130/-P.1005-1009. 151. Fridman S., Novack., Thomson s., Arterial calcification and gangrene in uremia// New Engl/J/Med. -1969. -V.280.-P.1392. 152. Fuochi CI., Moser E., Dalla Palma F. et.al. Linteret de la Sclerjtherapie percutanea dans le treitement de la Varicocele. Technique er resultats//Ann/Urjl- 1986.Vol. 20, № 4.-P.252-256. 153. Gyon. Клинические лекции о болезнях мочевых путей. Практическая меди­ цина, Спб. -1899. 154. Gosfay S. Untersuchungen der Vena Spermatica interna durch retrograde Phlebographie Kranken mit Varicocele //Zschr.f.Urologie. -1959. -Vol. 52, № 2. -P.105-115. 155. Hanley H. Surgical correction of errora temperature regulation //Proceedinga, nd 2 Congress of Fertillity and Sterility, Naples. -1956. - P . - 953. 156. Harrison R.M. The distribution on the vasal cremasteric arteries tuthe and their functional impotrance//J.of Anatomy. - 1949. - Vol. 83, part. 3. P. 267-282.

165.

170. Ivanissevich 0. Left varicocele carsend by reflux (study based on 42 jears of clinico - Surgical experience with 44700 operated cases//Sem.med.(B.Aires). 20 May. - 1961. -Vol. 118. - P.1157-1170. 171. Isnardi L. Zur operativen Behandlung der varicozele< ohne den Samenstrang noch das Scrotum zu vertetzet //Ibid. -1921. X1V111. -P.1382 -1384. 172. J e l l i n g h a u s W., Reichert H.R. Idiopatische Varikozelle. Ein Vergleich der Operationsvefahren nach Bernardi und nach Palomo//Therapiewoche. -1983. Vol. 33, № 29. - P. 3888 - 3890. 173. Joung D. The influence of varicocelle of Yuman Spermatogenesis//Brit.J.Urol. 1956. - Vol.28, № 4. -P.426-427. 174. Kaufman S.L, Kadir S., Barth K.H. et.al. Mechanizma of Recurent Varicocele after Ballon Occlusion or Surgical Ligation of the Interal Spermatic Vein//Radiology. 1983. -Vol.147, № 2. -P.435-440. 175. K u l a t i l a k e A. The t e f l o n - silastic A / - V / shunt / / P r o c . E u r o p . D i a l . Transplant.Asc-1967. -Vol.4. -P.369.

176. Kunert W. Uber die Grundlagen der Schadelrheographie//Z.Klin.Ved. - 1959.Vol.156, № 1. - P. 94-116. 177. Lavson R. Implications of surface temperatures in the diagnosis of breast Cancer//Canad.Med.Ass.J. - 1956. -1956.-Vol.-75.-P-303. 178. Lewis R.W., Harrison R.W. Cjntact scrotal thermography: Application to Problems of infertility//:.Urol. - 1979.-Vol.122, № 1. -P.40-42. 179. Lewis R.W.,Harrison R.W.Diagnosis and Treatment of Varicocele// Clin.Obstet.Gynec- 1982.- Vol.25, № 3. - P.501-523. 180. Lindholmer Ch., Thulin L., Eliasson R. Semen Characteristics Bifor and After of Left Internal Spermatic Vtins in Men with varicocele//Scand.J.Urol.Nephrol. 1975, № 3. - P. 117-180. 181. Maier U., Lunglwayr C. Spermatologiache Veranderungen nach Ligatur der Vena Spermatica bei idiopatischer varikozel//Wien.klm.Wachr. -1082. -Vol. 94, № 9. P/240-242. 182. MacLeod J. Seminal Cytology in the Presence of varicocele//Fertil.and Steril. 1965, № 16. -p.736. 183. Matz M.,Zepnick H. Zum Problem des sogenannten Varikozelenrezidivs. Erfungen mit einen zweckmassiger Eindatzmodus der Testikularisphlebographie bei der Bernardiaschen 0peration//J.Urol.Nephrol.-1982.- Vol. 75, № 10.. -P.743-749. 184. Moldovan I . , Pipescu V. L e t i o p a t h o g e n i e du varicocele et conclusiogs therapeutiques// a.Chir.Paris. -1976.- Vol. - I l l , № 3.-P. 319-334. 185. Morag В., Rubinstein Z . J . , Madgar I. et.al. The Role spermatic venography after surgicai hign ligation of the left spermatic veins: Diagnosis and percutaneous occlusion//Urol.Radiol- 1985.-Vol. 7, № 1. -P.32-34. 186. Murray R.R., Mitchel S.E., Kabir S. et.al. Comparison of recurrent varicocele anatomy following aurgery and percutanejus balloon acclusion//J.Urol. -1976.Vol.135, № 2. -P.286-289. 187. Oruvama A., Koide Т., HatanH. Et.al. Pituitary-gonadal function in schoolboys with varicocele and indications of varicocelectomy//Europ.Urol.- 1981. Vol .7, № 2.-P. 92-96. 188. Ozen H . , Asar G., Gungor S.et.al. Varicocele and antiperm antibodies// Int.Nephrol. -1985. -Vol.17, № 1. - P . 97-101. 189. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique premilinary report // J.Urol (Baltimore). -1949.-Vol.61, -P.604-607. 190. Parone E. Nouvo metodo-operativo per la cura del varicocele// Policenico 15. Ciennaio, 1899. 191. Poizat R., Boccon-Cibot.L., Adjiman M. Varicocele et Sterilite Masculine. A prjpen de cent observations//Ann/Urol. -1980. - Vol.14, № 1. -P.37-41. 192. Poizat R., Steg A. Varicocele et ifertilite. Faits incertitudes et hypothesis// Ann.Urol. -1982. - Vol.16, № 6. - P . 325-331. 193. Pontommier F., Mansat A., Plante P. Varicocele et hypofertilite . Bilan de 220 cas. Resultats post-operatories//J.Gynecol.Obstet. - 1982. -Vol.11, № 5. P.607-610.

194. Porst Н., Bahren W., Lenz M. et.al. Percutaneous Sclerotherapy of Elternative to Conventional Surgical Methods //Brit.J.Urol. - 1984,-Vol. 56, № 1. -P.73-78. 195. Pozza D., D ottavico C.F., De Pace. Et.al. Varicocele od infertilita maschile. Repertil flebografici preoperatori //Minerva Urol. - 1980. Vol. 32, № 1. - P . 2328. 196. Raboch I. Hormonal testicular cetivity in men with a varicocele//J.Fertil.Steril. 1971. -Vol .22. -P.152-155. 197. Robinson C. Control of Humans spermatogenesis by Induced changes of intrascrotal Temperatur / / J A M A . - 1968. -Vol. 204.-P.290. 198. Robb W.A. Operanive treatment of varicocele //Brit.Med.J.- 1955. -Vol. 4935, № 2.- P.355-356. 199. Riedl P., Kumpan W., Maior U. et.al. Long-term results after scleroterapy of the Spermatic vein in patients, with varicocele//Cardiovasc.intervent.Radiol. 1985.- Vol. 8, № 1. -P.46-49. 200. Rudolph H., Hochberg K., Bokelmann D. et.al. Die Infrarot - Thermometrie in der Differentialdiagnose von HodenSchvellungen //Urologie (Berl.). -1972. Vol. 11, № 2A. -P.77-79. 201. Russel J . K , Varicocele in groups of fertill and subfertill males//Brit.Med.J. 1954. № 1га -Зю 1231-1232ra 202. Russel J . K , Varicocele in subfertility //Brit.Med.J., 1955. -№ 2. - P . 356-358. 203. Russel J . K , Varicocele age and fertility//Lancet. -1957.- Vol. 6988. - P . 222. 204. Sesagama I. and Katayama T. Light and Electron Microscopic studies on Testicular Biopsies from Patients with varicocele//The Japan J. Urol. - 1986. Vol.77, № 6. - P . 867-877. 205. Schickedanz H., Kleinteich B. Zur preoperativen Phlebographie der spermatica interna aid Rezidivprophylalexe von Varikozellen bei Kindern und Zugendlichen// Radiol.diagn.-1985,-Vol.26, № 2. - P . 265-270. 206. Shafik A. The dartos muscle. A Syudy of its surgicalanatomy and role in varicocelegenesis. A new concept of its thermoregulatory function//Invest.Urol. 1973. - P . 98-100. 207. Shafik A., Olfast S. Venous plexuses of the spermatic cord in varicocele. A histopathological study//Urologia. - 1977,- Vol. 44, № 4. - P . 465-475. 208.

Shafik A., Olfast S. Cjncealed varicocele. A clinicopatological Entihy//Urologia (Treviso). -1977. - Vol. -44, № 4. - P. 446-452.

209. Shafik A. Venous tension patterns in cord veins.ll. After varicocele corrections// Urol. - 1983. - Vol. 129. - P. 749. 210. Seyforth W., J e c h t E., Zeitler E. Percutaneous Sclerotherapy of varicocele // Radiology. - 1981. -Vol.139, № 2. - P . 335-340. 211. Staelens R. Une cause exceptionnelle de varicocele Explication preobable de la Isteralite gauche varicocele //Acta urol.belg.- 1970.- Vol. 38, № 3. - P. 333336. 212. Stelzner F., Staubesand J . , Nachleidt H. Das cjrpus cavernosum rectin zangenbeck//Arch. klein Chir. - 1962. -Bd. 299. - S. 302-312.

112

В.В.Ким, В.Г.Казимиров

213. Stewart В. Varicocele in infertility incidence and resultate of surgical therapy// J.Urol. - 1974.- № 112. - P . -222-223. 214. Strecker E.P., Sinagowitz E. Transfemoral phlebographie der v.spermatica bein sogenannten varicozelen - Rezidiv//Aktuel. Urol. - 1979. - Vol. 10, № 4. P. 205 - 208. 215. Tuloch W.S. Varicocele in subfertility. Results of treatment//Urolgy. -1984. Vol. 24, № 6. - P . 647-651. 216. Umidon M. Caffaratti E. Recerche anatomo-chirurgiche ed angiografiche sulle anastomos: arterio-venose funicele e del testicolo nel varicocele//Minerva chimrgicf. - 1964.- Vol.19, № 6. - P. 200-207. 217. Vajda J . , Bohm K., Horvath L. et.al. Retrograde Phlebographie of the Internal Spermatic Vein in Varicocele//Int.Urol.Nephrol. -1961,- Vol. 13, № 2. - P. 175184. 218. Vlaisavjevic V., Gorisek В., Pocajt M. Termografika diagnostika varikozele. Ldrav. Vesth. -1979. -Vol. 48, № 7-8. - P . 415-418. 219. Walsh P.C., White R.I. Ballon Occlusion of the intenal spermatic Vtin for the Treatment of Varicoceles//J.Amer.med.Ass. - 1981. -Vol. 246, № 15. -P.17011702. 220. WeiHbach L.,Hienz H.A., Rodormund O.E. Spermatologische und histologische Befunde bei Patienten mit Varicocele//Urologo,Ausg.A. - 1975. -Vol.14, № 6. P.277-281. 221. Willie G.G. Varicocele and puberty - the critical factor?//Brit.J.Urol.- 1985. Vol. 57, № 2 .- P. 194-196. 222. Zeitler E., J e c h t E., Richter E . J . et.al. Perkutane Bechandlung mannlicher Infertilitat im Rahmen der selektive Spermatika phlebographie mit Katheter. Techgil.Indikation.Komplikationen.Ergebnise//Fortschr. Rontgenstr. - 1980. Bd. 132. № 3. - P.294-300. 223. Zone von Manteuffel W. Operation der Varicocele //Zentral-bl. f. Chir. - 1922. Vol. 49. - P 1210-1211.

Подписано в печать 01.09.2008. Формат 60x88/16. Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная. Бумага мелованная. Усл. печ. л. 7,0. Тираж 1000 экз. Заказ 6738 Издательский Дом « М Е Д П Р А К Т И К А - М » , Москва, Волоколамское ш. 4 Тел. (499)158-4702, E-mail: [email protected], http://www.medpractika.ru Отпечатано в Ф Г У П «Производственно-издательский комбинат В И Н И Т И » , 140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86.