Гемангиомы печени

Полысалов В.Н.

ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Санкт-Петербург

2

1999 ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений Предисловие Частота заболевания Этиопатогенез Генетические маркеры Клинико-анатомическая оценка вариантов кровоснабжения гемангиом Клиника и диагностика Симптоматика Осложнения Классификация Лабораторные исследования Сонография Сцинтиграфия Ангиография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Пункционная биопсия

Паллиативные вмешательства Эмболизация печеночной артерии Пункционное склерозирование Локальная ферромагнитная эмболизация и гипертермия Перевязка печеночной артерии

Резекция печени Показания и противопоказания Выбор оперативного доступа Технические особенности операции Тактические варианты Вопросы гемостаза Послеоперационные осложнения Отдаленные результаты

Комбинированные и сочетанные способы хирургического лечения Заключение

3

Библиографический список Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГГТП - -глютамилтранспептидаза ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание КТ - компьютерная томография (рентгеновская) ЛПА - левая печеночная артерия МРТ - магнитно-резонансная томография ОПА - общая печеночная артерия ПА - печеночная артерия ППА - правая печеночная артерия РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия РФП - радиофармпрепарат СПА - собственная печеночная артерия СЦГ - сцинтиграфия УЗИ - ультразвуковое исследование ФМЭ - ферромагнитная эмболизация ЩФ - щелочная фосфатаза ЭПА - эмболизация печеночной артерии

4

ВВЕДЕНИЕ Более столетия прошло от первой операции, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, по поводу гемангиомы печени и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannenstiel. За этот период хирургия в лечение гемангиом нашла сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено повышением уровня диагностики очаговых поражений, достижениями в изучении физиологии и разработкой технических аспектов операции на печени. Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и

техники

вмешательств

при

этом

заболевании.

Многие

рассматривают резекции печени, как единственный

авторы

метод лечения

доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход как профилактику различных осложнений, наиболее опасным из

которых представляется

спонтанный или посттравматический разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. В последние годы в качестве альтернативы резекционному способу лечения

в

ряде

наблюдений

приобрели

паллиативные

методы

рентгеноэндоваскулярной хирургии (интервенционной радиологии). В этом аспекте следует учесть, что при обширных гемангиомах

они являются

вынужденными, и, как правило, направлены на уменьшение притока крови к опухоли. Кроме того, при множественных гемангиомах печени, с учетом их локализации и распространенности, утрачивается доминирующее значение радикального удаления пораженных участков органа. С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. В этой связи, несомненно, оправданным представляется использование таких способов лечения, которые сочетают в себе высокую

5

эффективность и малую травматичность. Так, внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с

высокой

точностью

и

избирательностью

производить

прицельные

чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов. Принимая

во внимание

как прогресс

в развитии чрескожной

тонкоигольной биопсии, так и активную роль интервенционной радиологии в лечении пациентов, странно сознавать тот факт, отмечает F.Burgener (1987), что внутриопухолевое введение лекарственных препаратов до сих пор не получило дальнейшего развития в качестве возможного варианта лечения новообразований. В то же время, при широком применении склерозирующих препаратов в лечении гемангиом мягких тканей, по мнению J.Govrin-Yehudain (1987), практически

не

достаточно

обсуждаются

возможности и результаты

склерозирующего лечения гемангиом печени. Использование этих технологий дает возможность расширить диапазон хирургического лечения гемангиом. Заслуживают

внимания

работы

А.С.Мавричева

(1991),

который

исследовал проблему бесконтактного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме человека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного медико-биологического эффекта. Применительно к сосудистым образованиям, в том числе гемангиомам, представляется оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с целью локальной эмболизации и склерозирования этих структур. Перспективным представляется современное направление, связанное с применением

суспензий

крупнодисперсных

ферромагнитных

частиц,

вводимых селективно рентгеноэндоваскулярным или прямым пункционным способом в гемангиому в условиях внешнего магнитного поля для создания в

6

ней устойчивой структуры компактного пористого материала. Это

позволяет

в

дальнейшем

осуществлять

сеансы

локальной

управляемой гипертермии за счет направленной электромагнитной энергии высокочастотного

поля,

чем

достигается

окончательный

результат

-

асептический некроз и последующий лизис или фиброзирование гемангиомы (Granov A.M., 1992). Между тем, отсутствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозными гемангиомами печени, как считает А.Г.Абдуллаев (1990), свидетельствуют о нерешенности и

актуальности этой проблемы.

Хотя еще в 1968 году E.Pantoja писал о том, что хирургические альтернативы оправдывают

усилия

на

проведение ранней диагностики, а сосудистая

природа и доброкачественный характер патологического образования влияют на выбор способов лечения. Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются в уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоза печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опухолей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболевания в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения. В представленной монографии предпринята попытка дать определение диагностических

критериев

и

дифференцированного

подхода

в

хирургическом лечении гемангиоматоза печени в зависимости от формы заболевания, размеров, локализации и варианта кровоснабжения опухолей, объема и распространенности поражения органа с учетом соматического состояния пациента. Кроме того, отражены объективные предпосылки и в изучении генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени для подтверждения

7

гипотезы генетической детерминации гемангиом и определения критериев отбора пациентов в группу риска для раннего выявления заболевания. Под новым углом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках изучения синдрома Kasabacha-Merritta, что нашло отражение в выборе способа его лечения. Особая роль в оценке заболевания и планировании лечения отводится лучевым методам диагностики гемангиоматоза печени, а также предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания, которые помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, учитывают гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Важным в практическом отношении представляются, очерченные показания к резекции печени, а при ее выполнении предлагаются отдельные технические приемы, облегчающие удаление опухоли. В частности, рассматривается вариант оперативного доступа к печени, который, сочетая в себе невысокую травматичность, обеспечивает хороший обзор при локализации опухоли в VIIVIII сегментах с выходом на диафрагмальную поверхность органа. Из

паллиативных

вмешательств

рентгеноэндоваскулярная

эмболизация

собственной

артерии,

печеночной

с

нашла и

свое

хирургическая

учетом

формы

отражение перевязка

заболевания

и

дифференцированной оценки кровоснабжения гемангиом. При планировании эндоваскулярных результатов

вмешательств

непрямой

иллюстрируется

динамической

сравнительная

оценка

ангиогепатосцинтиграфии

и

артериогепатикографии. В дополнение к этому представлены технические аспекты и результаты пункционных склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий. Не претендуя на оригинальность, мы представляем эту монографию для врачей разного профиля с надеждой, что она поможет дать обобщающее

8

представление о клинике, современной диагностике и лечении гемангиом печени. Авторы считают своим долгом выразить благодарность и свою признательность всем сотрудникам Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в этой работе. ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ Гемангиома является второй по частоте опухолью печени, уступая только печеночным метастазам (Moinuddin M., 1985). Поэтому, трудно согласиться с утверждением В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (1987), что доброкачественные опухоли, в том числе гемангиомы, встречаются редко. Гемангиомы в большинстве случаев обнаруживаются в течение первых 3 мес после рождения, а в дальнейшем до 80% из них подвергается спонтанной регрессии (Пинаев С.К., 1992). По сообщению S.Henson (1956) в клинике Мayo с 1907 по 1954 г. было 35 больных гемангиомой печени, у 24 из них опухоль была

найдена случайно во время операции и только 11

больных оперировались по поводу опухоли печени. По статистике Ш.Г.Мурлага до 1951 г. было описано всего 74 каверномы печени. H.Wilson и W.Tyson к 1952 г. собрали данные о 84 больных гемангиомой печени. По данным П.М.Котлярова и М.Е.Семендяева частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38-1,86%,

при этом в 25,6% наблюдений встречаются

доброкачественные опухоли (цит. по Н.А.Кузнецову, 1991). По данным L.Gandolfi (1991) в течение семи лет (1981-1987 г.г.) гемангиомы были обнаружены у 292 (1,4%) из 21280 пациентов, прошедших ультразвуковое обследование. A.Rolle (1996) при сонографии, КТ и МРТ выявили гемангиомы печени у 791 (2,5%) из 30566 человек. Анализ 252 КТисследований больных с поражением печени, выполненный B.Drudarski

9

(1988), показал, что в 9% случаев имелась гемангиома. Н.С.Никитаев (1991) при КТ печени из 6174 пациентов гемангиомы обнаружили у 131 (2,1%). В.С.Шапкин (1981) среди 137 больных с опухолями печени выявил

в

29

(21%)

гемангиомы

наблюдениях. Н.С.Епифановым (1973) среди 286

больных с очаговыми поражениями печени гемангиомы были обнаружены у 32 (11%) из них. По данным Г.И.Веронского (1994) доля гемангиом среди очаговых заболеваний печени растет. Из лечившихся в клинике больных с очаговыми заболеваниями печени гемангиомы в 1956-1972 г.г. составляли 0,8%, в 1973-1982 г.г. -

5%,

в 1983-1992 г.г. - 8%. В.Л.Ганнота (1991)

наблюдал 121 больного с опухолями печени, причем у 39 (32%) из них были диагностированы

гемангиомы.

М.Ш.Израелашвили

(1986)

выявил

гемангиомы печени у 33 (13,6%) из 243 больных с очаговыми образованиями печени, И.Х.Рабкин (1994)- у 46 (14,3%) из 321 больного. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) на 183 резекции

печени в 41 (22,4%) случае она

выполнялась по поводу гемангиомы. M.Sinanan (1989) кавернозная гемангиома была диагностирована у 12 из 60 больных (20%) отобранных для операции по поводу новообразований печени. T.Starzl (1980) 15 из 87 резекций печени выполнил по поводу кавернозных гемангиом. W.Krippaehne и R.Herr в 1963 г. высказали справедливую для того времени мысль: ”Каждый хирург в своей практике вряд ли встречал больше одного случая крупной гемангиомы”. Прошло всего 30 лет, и многие отечественные хирурги, отметил В.Д.Федоров (1995), имеют личные статистики достигающие 100 и более таких наблюдений. Частоту этого заболевания позволяют уточнить секционные данные. Е.И.Корнман (1913) считал, что гемангиомы встречаются в 6-10% всех вскрытий. P.Falappa (1986) указывает на частоту гемангиом печени

10

близкую к 7%. По данным J.Ochsner (1958) на 2400 аутопсий пациентов мужского пола гемангиомы печени были обнаружены у 55 (2,3%) из них. G.Adami (1910) обнаружил только 20 случаев кавернозной гемангиомы (1,4%) в ходе 1400 вскрытий (цит. по J.Ecker, 1969). В.С.Шапкиным к 1970 г. найдено свыше 400 описаний гемангиом печени, приведенных клиницистами и патологоанатомами, из этого числа около 280 больных были оперированы. В нашей клинике с 1983 г. до 1995 г. наблюдалось, обследовалось и лечилось 150 пациентов с гемангиоматозом печени. Динамика поступления Рис.1

этих больных по годам отражена на рис. 1. Отчетливая тенденция к возрастанию пациентов с гемангиоматозом печени по годам отражает ни только проявленный нами интерес в изучении указанного заболевания, но и большую частоту выявления опухолей печени, связанную с внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных аппаратно-инструментальных методов исследования. Заметный перелом

просматривается

начиная

с

1988

г.,

когда

в

программу

поликлинического обследования пациентов с патологией печени включается эхографическое исследование (УЗИ). Это, в свою очередь, находит отражение на

достоверности

установления

характера

изменений

при

очаговых

поражениях. Так, до 1987 г. среди 14 первичных больных с гемангиомами печени правильный нозологический диагноз был поставлен только у 4 пациентов,

которым

выполнялись

ангиография,

лапароскопия

или

диагностическая лапаротомия. В остальных наблюдениях характер изменений в печени расценивался как очаговый, без достаточной детализации, необходимой для выбора способа лечения и определения прогноза заболевания.

С

1988

г.,

когда

появилась

техническая

возможность

неинвазивно верифицировать характер изменений в печени, стало заметно отношение числа пациентов с достоверно установленными гемангиомами Рис.2

11

печени к числу пациентов с первично диагностированными очаговыми поражениями без нозологической верификации (рис.2). С 1991 года практически каждый 2-3 больной направлялся в клинику с достоверным

диагнозом

поликлиническом улучшаться,

этапе

чему

гемангиоматоза обследования.

по

всей

печени, Этот

видимости,

установленным

показатель

на

продолжает

способствует

создание

специализированных хорошо оснащенных диагностических центров и лучшее знание врачами-диагностами рассматриваемой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В происхождении сосудистых опухолей определенная роль отводится дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые часто начинают пролиферировать еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. В настоящее время нельзя исключить правомерность бытующего мнения о том, что сосудистые опухоли в большинстве своем занимают

промежуточное

положение

между

пороками

развития

и

бластомами. Из

всех

доброкачественных

опухолей

печени

наиболее

часто

встречаются гемангиомы. По данным J.Ochsner (1958), O.Ricci (1985) на аутопсии их находят в 0,7-7,3% случаев. Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного

характера.

Сюда

входят

доброкачественная

гемангиоэндотелиома, капиллярная, кавернозная, венозная, гроздевидная ангиомы. В свою очередь, отмечает Н.А.Краевский (1982), термином «кавернозная ангиома» обозначают разные процессы: пороки развития, телеангиоэктазии и собственно опухоли. Кавернозную гемангиому, или каверному печени, впервые описанную

12

G.Dupuytren в 1816 г., относят к доброкачественным

сосудистым

новообразованиям, но некоторые авторы считают их не истинными опухолями. По утверждению Н.И.Кондрашина (1963), С.А.Данильченко (1974), В.Г.Цуман (1987) вопрос о том, являются ли они опухолями или пороками развития сосудов, остается открытым. По утверждению R. McLean (1972) нет оснований предполагать, что в генезе этого заболевания важную роль играют генетические и семейные факторы. С другой стороны, R.Conter (1988) сообщалось о связи роста и рецидива гемангиом с полом, уровнем эндогенных эстрогенов во время беременности или приемом эстрогенов. В

наблюдениях

M.Sinanan

(1989)

пациентки

с

кавернозными

гемангиомами печени принимали эстрогены с заместительной целью после удаления придатков матки или с противозачаточной целью. Автором высказывается предположение о действие эстрогенов как тропного фактора для роста гемангиом, а блокада эстрогенных рецепторов специфическими антагонистами возможно могла бы замедлить рост опухоли. В литературе обсуждается роль женских гормонов в развитии и росте гемангиом печени (Ishak K., 1975). По утверждению H.Thompson (1983) у женщин наблюдается более частое возникновение доброкачественных опухолей печени (аденом, узловой гиперплазии и гемангиом). Преобладание этого пола, как отмечает Ph.Issa (1968), не является исключительным для человека, т.к. распространенные

гемангиомы печени часто встречаются у

крупного рогатого скота и, в частности, обнаруживаются у коров. J.Ochsner,

B.Helpert (1958) и другие высказывают мысль, что

гемангиома - это васкулярная гамартома, являющаяся не новообразованием, а пороком развития. М.Я.Меламуд (1983), В.Г.Цуман (1987) и др. относят гемангиомы

печени

внутриутробно.

к

дизонтогенетическим

опухолям,

возникающим

13

Согласно наиболее распространенной теории E.Malan и A.Puglionisi (1964, 1965), возникновение гемангиомы является результатом сложного нарушения

эмбриогенеза

сосудистой

системы.

Травмы,

инфекции

и

гормональные расстройства, по мнению Н.И.Краковского (1974) являются вторичными морфогенетическими факторами, способствующими развитию гемангиомы

в

период

внутриутробной

жизни

плода

или

в

уже

сформировавшемся организме. В.Г.Цуман (1987) считает, что отношение к гемангиомам как к опухолям и как к порокам развития обусловлено их клиническими и морфологическими особенностями.

С

одной

стороны,

гемангиомы,

представляя

доброкачественные разрастания, могут быть гормонозависимыми, обладать инвазивным ростом и рецидивировать после удаления; с другой стороны, гемангиомы возникают часто (а порой и множественно), что истинным опухолям гемангиом

не

свойственно.

к

Одним

неопластическим

из

доказательств принадлежности

процессам

является,

по

мнению

В.В.Шафранова (1987), возможность спонтанной регрессии некоторых гемангиом, что нехарактерно для диспластических процессов. J.Jensen (1976) считает, что гемангиомы - это эмбриональная секвестрация ангиобластных клеток. Эти сосудистые опухоли обычно имеют пещеристое строение (каверномы), исходят из венозных сосудов печени и по представлению Г.Г.Зеленова (1989) могут быть отнесены к ангиодисплазиям. А.Г.Абдулаев (1990) указывает на то, что субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени. Внешний вид и консистенция гемангиом печени различны и зависят от строения опухоли, размеров и количества сосудистых пещер, наполнения их кровью, отсутствия или наличия тромбоза и, главным образом, от степени развития соединительной ткани. При

гемангиомах

нередко

встречаются

внутриопухолевые

14

кровоизлияния, которые приводят к скоплению жидкости в центральной части образования с последующей кистозной трансформацией и которые являются возможной причиной фиброза центральных отделов опухоли (Takayasu K., 1986). Достаточно

часто

отмечались

локальные

участки

гиалинового

перерождения, причем их размер изменялся от минимального процента до значительной части образования (Ochsner J., 1958). С точки зрения K.Riesener (1990) наличие свежих и застарелых тромбозов, а также гиалинизированных и склерозированных участков внутри больших гемангиом говорит все же за определенную внутреннюю динамику опухоли; ее течение (склерозирование, спонтанный разрыв) в отдельных случаях непредсказуемо. По

мнению

С.А.Данильченко

(1974)

капиллярная

гемангиома

образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети, а кавернозные гемангиомы, в свою очередь, возникают вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы. При этом сосуды капиллярной гемангиомы дифференцируются в сосуды венозного и артериального типа, повторяя в несколько искаженном виде дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе. Гемангиомы поражают любые органы и ткани, но из всех внутренних органов чаще всего страдает печень. Величина гемангиом печени очень вариабельна. По данным K.Riesener (1990) в 7% найденных гемангиом встречаются так называемые гигантские опухоли (т.е. более 5 см). У P.Falappa (1986) этот показатель составил 10%. Y.Adam (1970) гигантские гемангиомы печени обнаружил у 22 из 106 больных. M.Montorsi (1988) в 8 (22%) из 36 случаев наблюдал гемангиомы печени, средний диаметр которых достигал 13,3 см. S.Henson (1956) указывает, что размер гемангиом бывает от 4 до 40 см, а в среднем он равен 15 см. Не столь редко встречаются опухоли весом от 300

15

до 1500 г. Описание наибольшей из удаленных гемангиом печени весом 5290 г принадлежит J.Pfannenstiel (1898). Точка зрения J.Ochsner (1958), M.Grieco (1978), M.Adson (1981) и др. состоит в том, что увеличение размеров гемангиом печени происходит скорее после кровоизлияния, внутриопухолевого тромбоза или из-за эктазии сосудистых лакун, нежели в результате роста новообразования. По утверждению F.Nichols (1989), когда такие патологические образования увеличиваются, то похоже, что рост происходит за счет прогрессирующей эктазии, а не гиперплазии или гипертрофии, при сохранении границы между опухолью и нормальной паренхимой печени. V.Trastek (1983) так же считает, что

кавернозная

гемангиома

увеличивается

за

счет

расширения

существующих сосудов и не обладает способностью к инфильтративному росту. В.Вирхов в 1863 г. выделил 3 основные группы гемангиом: простая, или капиллярная; кавернозная, или пещеристая и рацемозная. В.С.Шапкин (1970) разделяет гемангиомы печени на следующие группы: кавернозная гемангиома (кавернома), плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом или кальцинозом, гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом, смешанные гемангиомы печени. Опухоль чаще всего бывает одиночной, но иногда печень поражается 23 и более гемангиомами. Приблизительно в 10-15% случаев кавернозные гемангиомы представляются множественными (Bruneton J., 1983; Ishak K., 1975). В наблюдениях P.Falappa (1983) этот показатель достигает 27%. В обзоре литературы сделанным А.Г.Абдуллаевым (1990) указывается, что множественные гемангиомы печени встречались у 9-22% больных. Иногда вся печень или отдельные ее доли бывают поражены небольшими, от 2-3 мм до 2-4 см, опухолями - гемангиоматоз печени (Мельников А.В., 1956; Шапкин В.С., 1970; Wilson H., 1952; Brunchwig A., 1965; Graivier L. et al., 1966). Соотношение между гемангиоматозной и

16

непораженной тканью в таких случаях бывает различным. Мелкие гемангиомы могут быть разбросаны изредка или располагаться очень часто, и тогда от ткани собственно печени остается очень немного. На фоне диффузного

поражения всей печени или какой-либо ее доли мелкими

гемангиомами могут встречаться более или менее крупного размера одна или несколько отдельных опухолей (Шапкин В.С., 1970). В наблюдениях J.Ochsner (1958) из 55 пациентов с гемангиомами печени у 50 были обнаружены единичные образования, у остальных 5 множественные. По результатам комплексного обследования С.М.Водопалли (1990) было установлено, что у 29 пациентов гемангиома локализовалась в правой доле печени, у 23 - в левой, а у 6 узлы располагались в обеих долях. На более частую

локализацию

гемангиом

в

правой

доле

печени

указывает

Э.И.Гальперин (1984). В наблюдениях Y. Adam (1970) у 13 больных опухоли располагались в правой доле печени, у 3 в левой доле и у 6 были вовлечены обе доли печени, причем у 4 из них имелось диффузное поражение. Размер гемангиом варьировал от 6 до 45 см. В свою очередь H.Wilson (1952) отмечал более частое вовлечение левой доли печени, чем правой. Среди больных R.Andersson (1988) гемангиома была одиночной во всех случаях, располагаясь в правой доле у 7 и в левой - у 1 пациента. Размер опухолей варьировал от 5,0 до 15,0 см. По данным O. Ricci (1985) одиночные опухоли имелись в 20 случаях, множественные - в 8. Размер образований варьировал от 0,7 до 13,5 см. Среди пациентов с гемангиомами печени, оперированных M. Adson (1987) в равной степени были поражены и правая и левая доли печени. Размер большинства патологических образований был менее 3 см. L.Gandolfi (1991) описал 158 наблюдений за гемангиомами, 99 (62,6%)

17

имели размер менее 2 см, 40 (25,4%) - от 2 до 5 см, максимальный диаметр 19 (12,0%) превышал 5 см. У 75,6% пациентов имелись единичные поражения, у 21,2% было обнаружено по две опухоли, и только у 3,2% - три и более. В наблюдениях Sh.Iwatsuki (1990) у 25 из 114 пациентов гемангиомы имели множественный характер. Размер опухолей колебался от 4 до 41 см, составляя в среднем 12 см. В группе больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), у 36 (66%) пациентов имелись одиночные гемангиомы, а у 18 (34%) - множественные. В основном опухоли располагались в VI, VII и VIII сегментах. Среди

131

пациента

с

гемангиомами

печени,

обследованных

Н.С.Никитаевым (1991), увеличение печени отмечено у 37,2% больных. В 67,4% случаев гемангиомы были единичные, в остальных - множественные. Опухоли чаще (60,4%) поражали правую долю, реже (23,3%) левую долю и у 16,3%

больных одновременно

обе

доли.

Большая

часть гемангиом

располагалась в одном сегменте (80,5%) и в 19,5% случаев в двух и более сегментах. Размер гемангиом колебался от 1,0 до 18,0 см. J.Taboury (1983) было обнаружено 37 гемангиом у 23 больных. В правой доле располагались 27 (73%) опухолей и в левой доле - 10 (27%). Размеры образований варьировали от 1,0 до 21,0 см. По данным В.А.Янченко (1995) у 52 больных с гемангиомами солитарные узлы располагались в правой доле печени, у 23 - в левой доле, у 2 - узел располагался в области ворот печени. Гемангиоматоз диагностирован у 7 пациентов, при этом в 5 случаях наблюдалось тотальное поражение печени гемангиоматозными узлами. Среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени, наблюдавшихся P.Stanley (1989) множественные опухоли выявили у 9 больных, единичные - у 11. По

данным

анализа

наших

исследований

диаметр

одиночных

18

гемангиом варьировал от 2,0 до 20,0 см (средний 7,3 см). Объем узлов колебался от 4,0 см3 до 4000 см3, при среднем значении 323,4 см3. В связи с тем, что опухолевые узлы ни всегда имели геометрическую форму шара, для оценки их первичных размеров и динамики изменения объемов нами введено понятие усредненного диаметра, под которым понимается среднее арифметическое из диаметров опухоли, измеренных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях максимального ее сечения. Опухоль занимала один сегмент печени в 46 (50,6%) случаях, два сегмента в 29 (31,9%), три - в 12 (13,2%), четыре - в 3 (3,2%) и пять сегментов - в 1 (1,1%) случае. Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 до 30,0 см (средний - 4,2 см). Средний объем гемангиоматозных узлов составлял 192,6 см3. Суммарный объем опухолевой ткани варьировал от 5,0 см3 до 13562,0 см3, в среднем 436,0 см3. Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были выявлены у 23 (39,7%) больных, три - у 18 (31,0%), четыре - у 10 (17,3%) и свыше четырех опухолей - у 7 (12,0%) больных. Поражение двух сегментов отмечено в 16 (27,6%) случаях, трех - в 19 (32,7%), четырех - в 15 (25,8%), пяти - в 5 (8,6%) и шести - в 3 (5,3%) случаях. Локализация опухолей по сегментам печени при солитарной и Рис.3

множественной форме гемангиоматоза представлена на рис.3. В наблюдениях V.Trastek (1983) 16 (33%) из 49 больных имели множественные опухоли, которые у 12 располагались в обеих долях. По утверждению автора, ни одна из кавернозных гемангиом не имела признаков озлокачествления на момент операции и не претерпела трансформации в злокачественную опухоль за время наблюдения среди не оперированных пациентов.

19

В более ранних публикациях гемангиомы рассматривались как пограничные

новообразования

злокачественными

опухолями.

между

доброкачественными

Некоторыми

авторами

и

наблюдалось

прорастание гемангиом в окружающие ткани, метастазирование в легкие и другие органы (Петров Н.Н., 1931; Berman C., 1951), а также злокачественное перерождение гемангиом печени (Шапкин В.С., 1970; Шойхет Я.Н., 1994). В последующих наблюдениях отсутствуют какие-либо свидетельства злокачественного перерождения гемангиом. В серии наблюдений L.Gandolfi (1991) ни в одном из случаев заболевание не приняло злокачественного течения. P.Bornman (1987) так же считает, что гемангиомы не несут в себе опасности злокачественного перерождения. По мнению Н.А.Краевского (1982), неоднозначная трактовка характера заболевания и его прогноза может быть объяснена тем, что под термином “гемангиома”

долгое

время

обозначали

несколько

разновидностей

сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера.

Сюда

включали

доброкачественную

гемангиоэндотелиому,

капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы. В основе такой гистологической классификации, по утверждению В.Г.Цуман (1987), лежит степень дифференцировки сосудов и возможность морфологической идентификации их. В публикациях V.Trastek (1983), R.Ishak (1976) кавернозная гемангиома и детская печеночная гемангиоэндотелиома рассматриваются как схожие опухоли. По мнению K.Hobbs (1990), из-за структуры

и

клинического

разновидностями,

они

течения

могут

между

считаться

различий гистологической взрослой обособленными

и

детской формами

заболевания. S.Schwartz (1987) гемангиоэндотелиомы у детей считает совершенно другой патологией, как по доминирующей симптоматике (сердечная недостаточность), так и по прогнозу и способам лечения

20

(гормонотерапия). Первичными опухолями печени, которые могут напоминать кавернозную гемангиому являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома, младенческая гемангиоэндотелиома 1 и 2 типа, саркома Kaposi и ангиосаркома (Weiss S., 1986). Сочетание гемангиомы печени с гемангиомами других локализаций отмечено у ряда больных. Так, среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени в наблюдениях P.Stanley (1989) у 7 пациентов имелись гемангиомы других

локализаций (кожи - 7, трахеи - 1, легких - 1, кишечника - 1,

внутричерепная - 1). R.Cohen (1986) обнаружил сочетание гемангиом печени с кожными и висцеральными (легкие, щитовидная железа) гемангиомами у 4 из 12 детей. Гемангиомы были также обнаружены в лимфоузлах, селезенке, вилочковой железе, желудочно-кишечном тракте, легких, мочевом пузыре, поджелудочной железе, перстневидном хряще, мозжечке, твердой мозговой оболочке, черепе, надпочечнике, позвоночнике и других костях (Burman D., 1967; Holden K., 1970; McLean R., 1972). В заключение, следует отметить, что общепризнанной точкой зрения, подчеркивает Н.А.Краевский (1982), является оценка капиллярной и кавернозной гемангиом, как образований с доброкачественным течением, не рецидивирующих и не метастазирующих, а за отдельными сообщениями Я.Н.Шойхет (1994) и др., допускающими возможность озлокачествления гемангиом,

по

всей

видимости,

скрываются

другие

разновидности

заболевания.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ Исследование гемангиоматозом

групповой

печени

принадлежности

основывалось

на

крови

больных

общности эмбрионального

происхождения клеток крови и кровеносных сосудов из мезенхимы,

21

являющейся одним из эмбриональных зачатков и представляющей в основной своей массе разрыхленную часть среднего зародышевого листка - мезодермы. Кроме

того,

групповые

антигены

каждой

системы

являются

нормальными врожденными признаками крови индивида, они не изменяются в течение его жизни и передаются по наследству. Групповая принадлежность не является свойством только крови. Групповые антигены АВО присутствуют почти во всех тканях и органах человека, а так же в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей. В качестве генетических маркеров крови были изучены групповые факторы эритроцитов в системе АВО у 137 пациентов с гемангиоматозом печени, а также в двух контрольных группах с помощью стандартного набора диагностических сывороток. Первую контрольную группу составляли 1000 человек, поступивших в клинику на обследование с заболеваниями легких, почек, мочевого пузыря, желудка, кишечника, желчного пузыря, печени (циррозы, хронические гепатиты, кисты, рак), молочных желез, матки с придатками и т.п., у которых отсутствовали

признаки

гемангиоматозного

поражения

печени.

В

контрольную группу отбор больных производился методом случайной выборки при том же соотношении больных по половому признаку, что и в основной группе (мужчины : женщины = 1:2,7). Вторая контрольная группа включала 82 пациента с сосудистыми мальформациями головного мозга, из них мужчин было 39, женщин 43. Все полученные результаты исследований были внесены в базу данных, составленную в программной среде “Fox Pro 2.5” (Microsoft Corp.) в соответствии с рекомендациями А.А.Попова (1994), обработаны с помощью общепринятых

методов

вариационной

статистики

по

стандартным

программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Достоверность различных показателей

22

определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента. В

результате

исследования

оказалось,

что

среди

больных

гемангиоматозом печени группа крови О(I) встретилась у 30 человек (21,9%), А(II) - у 70 (51,1%), В(III) - у 24 (17,5%), АВ(IV) - у 13 человек (9,5%). В первой контрольной группе пациентов Р1 (с другими заболеваниями) группа крови О(I) встретилась у 359 человек (35,9%), А(II) - у 367 (36,7%), В(III) - у 227 (22,7%), АВ(IV) - у 47 (4,7%). Во

второй

мальформациями

контрольной головного

группе

мозга)

пациентов

Р2 (с

сосудистыми

соотношение

групп

крови

было

следующим: О(I) - у 34 (41,1%) человек, А(II) - у 25 (30,5%), В(III) - у 18 (22,0%), АВ(IV) - у 5 (6,1%). Распределение групп крови системы АВО среди населения по данным различных авторов представлены в табл. 1, результаты наших исследований Рис.4

на рис. 4. Таблица 1 Распределение групп крови системы АВО Группа крови, % Город

Количество

0(I) A(II) B(III) AB(IV)

обследованных Москва

31896

Автор и год обследования

33.5

37.8

20.5

8.2

М.А.Умнова и соавт.*, 1964 г.

С.-Петербург

54447

35.0

36.8

20.2

8.0

Т.Г.Соловьева*, 1964 г.

Казань

6445

41.7

28.2

22.5

7.6

В.Г.Садыков и соавт.*, 1961 г.

*БМЭ, под ред. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1977. Т.6 С. 494.

Сравнение частоты наблюдений с группой крови А(II) среди пациентов с гемангиоматозом печени (51,1%) и у пациентов с другими соматическими

23

заболеваниями (36,7%) показало высокую достоверность различий по этому показателю (Р 0,002). У больных с сосудистыми мальформациями головного мозга частота наблюдений группы крови А(II) была на уровне 30,5%, что было

достоверно

(Р

0,002)

ниже

аналогичного

показателя

при

гемангиоматозе печени. Между контрольными группами пациентов различия в

частотном

распределении

групп

крови

оказались

статистически

недостоверными (Р 0,1). Сравнение распределения групп крови у пациентов с гемангиоматозом печени и среди населения С-Петербурга по опубликованным данным Т.Г.Соловьевой (1964) выявило высокую достоверность различий частоты группы крови А(II) (Р 0,001). Таким образом, результаты исследования генетических маркеров крови опосредованно подтверждают возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени и позволяют определить критерии отбора пациентов в группу риска с целью раннего выявления заболевания.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГЕМАНГИОМ Для оценки вариантов анатомической структуры сосудистой системы гемангиом печени нами изучались коррозионные препараты приготовленные по

методике,

рекомендованной

Б.М.Ярославцевым

(1961).

Исходным

материалом служили операционные препараты, в которых тщательно выделялась афферентная сосудистая ножка, состоящая из долевой или сегментарной печеночной артерии и ветви воротной вены, и печеночные вены, дренирующие удаленный участок печени с гемангиомой. Указанные сосуды канюлировались и промывались от крови. Для наливки сосудов использовался водный раствор синтетического каучука (севанит) или метилметакрилат

(АКР-100).

Артерии

заполнялись

полимеризующейся

24

массой предварительно подкрашенной в оранжевый цвет суданом III. Наливка воротной вены и ее разветвлений проводилась составом, окрашенным в синий цвет берлинской лазурью. Для печеночных вен наполнитель окрашивался бриллиантовым зеленым. Наливку сосудов препарата печени и опухоли начинали с артериального русла, затем заполняли портальную систему. В последнюю очередь - печеночные вены. По завершению наливки все

канюлированные

сосуды перевязывались нитью из полимерного

материала и орган погружался в 70-80% раствор азотной кислоты для коррозии. Продолжительность коррозирования мягких тканей зависела от массы и объема удаленного участка печени с опухолью. Она варьировала от 1,5 до 3,0 мес Через указанный интервал препарат извлекался из раствора с кислотой и тщательно промывался от коррозирующего раствора и обрывков тканей струей воды. Для лучшего отделения остатков мягких тканей от образовавшегося слепка сосудистого дерева последний на несколько суток погружался в ванну с 20-40% раствором едкого калия. Затем производилась повторная промывка и сушка слепка сосудистого дерева. В результате было отмечено, что, начиная с уровня артерий 5 порядка, концевые отделы сосудов претерпевают гемангиоматозную трансформацию, расширяясь и одновременно сливаясь в структуры, диаметром от 3.0 мм до Рис.5

8,0 мм, напоминая ягоду морошку (рис. 5). Эти изменения преимущественно располагаясь в периферических отделах опухоли, как правило, имеют сливной характер, отражая строение «пульпы» гемангиомы. Ветви

воротной

вены так же

претерпевают гемангиоматозную

трансформацию, однако отмеченные изменения носят несколько иной характер. Во-первых, по протяжению сосудистого дерева они наблюдаются раньше, начиная с сегментарных ветвей. Во-вторых, отмеченные изменения в большей степени затрагивают основные венозные стволы, а не концевые разветвления.

Рис.6

Стенка

вены

приобретает

бухтообразные

«выросты»,

25

мешотчатые или веретенообразные расширения, размеры которых варьируют от 10,0 мм до 50,0 мм. Такие сосудистые полости имеют довольно узкое (до 12 мм) сообщение с просветом «несущей» их вены (рис. 6). Указанные изменения

преимущественно

располагаются

в

центральных

отделах

опухолевых узлов. В отличие от системы воротной вены, в исследованных коррозионных препаратах мы не обнаружили каких-либо значимых изменений со стороны Рис.7

дренирующих опухоль печеночных вен (рис 7). По всей видимости, гемангиоматозная трансформация не затрагивает это звено сосудистой системы печени или эти изменения не могут быть зафиксированы при данной методике приготовления коррозионных препаратов. Особенности артериального кровоснабжения гемангиом печени были изучены так же по данным 69 ангиографий, выполненных у больных при первичном их поступлении в клинику. Варианты артериального кровотока или, другими словами, артериальный компонент в общем кровоснабжении гемангиом оценивался нами по 3-х балльной шкале. Критериями для такого подразделения служили диаметр собственной ПА, скорость линейного кровотока, количество и распределение артериальных сосудов и сосудистых лакун по площади изображения опухоли. При оценке в 1 балл собственная ПА имела нормальный или уменьшенный диаметр ( 4,0 мм), скорость линейного кровотока была сниженной ( 10,0 см/сек), сосудистый рисунок в проекции изображения опухоли обеднен, имелись единичные сосудистые

Рис.7а

лакуны преимущественно в периферических отделах опухоли (рис.8 а). При оценке в 3 балла собственная ПА была расширена ( 5,0 мм), скорость линейного кровотока значительно повышена (> 15,0 см/сек), имелось большое количество артериальных разветвлений и сосудистых лакун с ранним их заполнением контрастным веществом и длительным его депонированием (более 30 сек) по всей площади изображения опухоли (рис.8

26 Рис.8б Рис.8в

б). При оценке в 2 балла (рис.8 в)эти показатели имели промежуточные значения между двумя описанными крайними вариантами (табл. 2). Таблица 2 Критерии оценки артериального кровотока в кровоснабжении гемангиом Оценка, Диаметр

Скорость линейного Сосудистый

баллы СПА, мм кровотока, см/сек

Количество и

рисунок опухоли

расположение сосудистых лакун

1

≤ 4,0

< 10,0

обеднен

единичные по периферии опухоли

2

3

> 4,0

> 10,0 (< 15,0)

> 5,0

> 15,0

умеренно

небольшое количество

выражен

во всех отделах

значительно

множество по всей

усилен

площади изображения опухоли

Результаты

оценки

артериального

компонента

кровоснабжения

гемангиом печени приведены в табл. 3. Таблица 3 Распределение пациентов по степени артериального компонента в кровоснабжении гемангиом Артериальный вклад, баллы

Число наблюдений

Частота случаев, %

1

32

46.4

2

25

36.2

3

12

17.4

Всего:

69

100.0

Оценка артериального кровоснабжения гемангиом производилась нами так же с помощью динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии с 99mTcпертехнетатом в 73 наблюдениях. По полученным результатам больные были разделены на 3 группы в соответствии с трехстепенной градацией

27

артериального вклада в суммарном кровоснабжении опухолей (табл. 4). Таблица 4 Оценка артериального вклада по данным ангиогепатосцинтиграфии Артериальный вклад

Границы

Количество

Частота

показателя, %

наблюдений

наблюдений, %

понижен или нормальный

до 33

39

53.4

умеренно повышен

от 34 до 50

16

22.0

значительно повышен

свыше 51

18

24.6

Всего:

73

100.0

Зависимость

оценок

артериального

компонента

(вклада)

в

кровоснабжении гемангиом, полученных при непрямой динамической Рис.9

ангиогепатосцинтиграфии

и

артериографии

печени

у

41

пациента

представлена на рис. 9. При гемангиом

определении двумя

артериального

компонента

кровоснабжения

рассмотренными методами исследования,

по мере

возрастания бальной оценки (ангиографически), отмечалось увеличение уровня артериального вклада, полученного при сцинтиграфии. Причем, в группах с двумя крайними оценками артериального кровотока (1 и 3 балла) средние показатели динамической ангиогепатосцинтиграфии достоверно различались между собой (Р< 0,05). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Симптоматика Гемангиомы печени встречаются у людей от первых дней жизни и до глубокой старости, причем случайное обнаружение гемангиом, по данным F.Nichols (1989) наиболее часто имеет место у

пациентов на третьем,

четвертом и пятом десятке жизни, а средний возраст больных колеблется от 44 до 53 лет, причем у

женщин они наблюдаются гораздо чаще, чем у

мужчин (Слепуха А.Г., 1964; Водопалли С.М., 1990; Ricci O., 1985; Falappa P.,

28

1986; Belli L., 1992). По данным R.McLean (1972) заболевание отмечалось в 2 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. S.Henson (1956) соотношение женщин к мужчинам среди общего числа больных определил как 5:1, а в группе с клиническими проявлениями как 10:1. По сводным данным В.С.Шапкина (1970) на 340 наблюдений женщин было 253, мужчин 87, т.е. соотношение между женщинами и мужчинами равно 3:1. Аналогичные данные приводятся в публикациях Y.Kawarada (1984), M.Moinuddin (1985), L.Gandolfi (1991). Среди наших пациентов возраст больных варьировал от 21 до 78 лет, в среднем составляя 52,4 года, из них мужчин было 40, женщин - 110. Соотношение по полу составляло 1:2,75. Одиночные опухоли имели место у 91 (60%) человека (70 женщин, 21 мужчина), множественные опухоли - у 58 (40%) человек (39 женщин, 19 мужчин). В одном случае характер изменений в печени был определен нами как диффузно-распространенный гемангиоматоз. Таким образом, у женщин определялось относительное преобладание одиночных гемангиом печени. Клинические проявления этого заболевания, как отмечают В.С.Шапкин (1970), Э.И.Гальперин (1984) и др., зависят, прежде всего, от размера опухоли, локализации и стадии ее развития, степени разрушения паренхимы печени, присоединившихся осложнений. Между тем, по утверждению А.Г.Абдуллаева (1990), в клинической картине гемангиом печени нет ни одного патогномоничного признака, характерного только для данного заболевания; в зависимости от локализации, величины и количества узлов опухоли могут проявляться разными симптомами. А.Г.Слепуха (1964) клиническое течение гемангиом печени делит на 3 периода: первый характеризуется отсутствием субъективных ощущений, второй - начальными проявлениями опухоли и третий - развернутой картиной заболевания.

29

Неосложненные

гемангиомы

с

различными

клиническими

проявлениями составляют самую большую группу доброкачественных опухолей. Жалобы у большинства больных немногочисленны, скудны и часто выявляются

только после целенаправленного опроса. W.Park (1970)

обследовал 89 пациентов с кавернозными

гемангиомами и обнаружил

симптомы, наличие которых могло быть отнесено на счет опухоли, только у 12 из них (13%). В наблюдениях M.Montorsi (1988) у 28 (77%) из 36 пациентов отсутствовали симптомы заболевания (средний размер опухоли не превышал большие

4,5 см). При сохранении части печени интактной, даже очень гемангиомы,

сопровождаются

поражающие

нарушением

более

половины

печеночных функций.

печени,

не

По утверждению

Л.Г.Двали (1957) возможны случаи самоизлечения гемангиом печени путем тромбирования с последующей организацией и обызвествлением. До внедрения в клинику высокоинформативных неинвазивных методов исследования

наиболее

частым

проявлением

клинически

значимой

гемангиомы являлась пальпируемая опухоль в надчревной области, и большинство пациентов (от 33% до 67%) первоначально обращалось из-за наличия опухоли (Shumacker H., 1942; Израелашвили М.Ш. и Комов Д.В., 1990). По мнению И.П.Прохоровой (1991) важным симптомом является тот факт, что со дня на день объем опухоли может варьировать (в соответствии с режимом кровообращения в малом кругу). Клинические

симптомы,

включающие

в

себя

вздутие

живота,

новообразование брюшной полости, гепатомегалию, внезапную боль в верхних отделах живота, а также симптоматику связанную со сдавлением окружающих органов, присутствуют только у отдельных больных с гемангиомами больших размеров, что подтверждают K.Ishak (1975), M.Grieco (1978), V.Trastek (1983), P.Bornman (1987), J.Scatarige (1987); Y.Adam (1970) и др. В серии наблюдений

L.Gandolfi (1991) у 6,5% пациентов во время

30

первичного осмотра присутствовали симптомы, напрямую связанные с наличием опухоли. Большинство больных предъявляет жалобы на тупые постоянные боли, чувство полноты и тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Значительно реже бывают постоянные или наступающие временами боли, которые иногда носят характер приступообразных, с локализацией в правом подреберье и правой поясничной области (Гектин Ф.Л. и Маркин П.Я., 1959). Боли, возникающие при ходьбе, движении или после физической нагрузки, отмечали М.Д.Поликарпова (1955), Л.Г.Двали (1957), В.С.Шапкин (1970). Среди 24 больных обследованных L.Belli (1992) наиболее частыми симптомами были боли в животе (75%), дискомфорт (16%), ощущение переполнения и чувство распирания (12%). У одной трети определялось увеличение печени с прощупываемой опухолью. P.Aseni (1987) у 21 пациента с гемангиомами печени боли отмечал в 75% случаев, диспепсию в 50%, увеличение печени в 25%, анемию и тромбоцитопению в 17%. По утверждению C.Buffer (1982) гепатомегалия встречается при этом заболевании примерно в 40% случаев. R.C.Cohen (1986) обследовал 12 детей с гемангиомами печени. У 10 пациентов отмечалось увеличение печени, при этом у 9 из них имелась застойная сердечная недостаточность, у 4 детей - желтуха и у 5 тромбоцитопения. Боль в правом

верхнем

квадранте, по мнению T.Spoor (1977),

возникает в силу кровоизлияния и тромбоза в опухоли. Среди 114 пациентов с кавернозными гемангиомами Sh.Iwatsuki (1990) в 22 случаях имело место спонтанное кровоизлияние в центр гемангиом огромных размеров. Пациенты с таким осложнением испытывали приступы сильной боли в животе, сопровождавшиеся увеличением новообразования в брюшной полости или гепатомегалией.

31

У ряда больных наблюдаются различные диспепсические расстройства: плохой аппетит, отрыжка, реже тошнота и рвота. Изредка пациенты предъявляют жалобы на одышку, затруднение дыхания, периодическое вздутие живота и склонность к умеренному похуданию. Т.М.Николаева (1957), Л.И.Васильев (1963), H.Shumacker (1942) считают, что большинство этих жалоб обусловлено механическим давлением опухоли на органы брюшной полости. При физикальном осмотре Y.Adam (1970) обнаружил опухоли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота у 12 (54,5%) из 22 больных. Опухоли, расположенные в дорсальной части и на верхне-задней диафрагмальной поверхности органа, пальпации недоступны. При достаточно большой величине таких опухолей пальпируется оттесненная книзу и увеличенная печень. В обзоре японских авторов, опубликованном M.Kato в 1975 г. у 51% пациентов определялась опухоль в животе, 24% больных отмечали боль в животе и 20% из них испытывали ощущение наполнения желудка. Желтуха имела место в 7 из 55 наблюдений, в 5 из которых она явилась причиной смерти. Среди больных, описанных V.Trastek (1983) симптомы заболевания имелись в 20 (41%) случаях. Дискомфорт, боли или ощущение переполнения были от слабых до умеренно выраженных. У 6 (12%) больных имелась лихорадка и умеренная анемия. По

данным

В.А.Янченко

с

соавт.(1995)

у

63,4%

больных

с

гемангиомами печени наблюдался той или иной степени выраженности болевой синдром, у 20,4% отмечалась гепатомегалия или пальпировалось опухолевидное образование в проекции печени, диспепсический синдром выявлен у 37,1% больных. Хотя симптомы гемангиомы зависят от размера последней, согласно

32

данным K. Ishak и L.Rabin (1975) наиболее вероятно, что ощущения дискомфорта возникают при наличии опухолей в IV и V сегментах. Поскольку к этому участку прилежат желчный пузырь и желчные протоки, симптомы могут проявляться даже в тех случаях, когда гемангиомы

сравнительно

невелики. С.М.Водопалли (1990) отмечены симптомы заболевания у 56 (65%) из 86 больных с гемангиомами печени, причем у 20 (23%) пациентов пальпировалась опухоль. A.Chevokin (1995) наблюдал 166 больных с гемангиомами печени. Основные жалобы на боль, ознобы и повышение температуры тела имели место в 62% случаев. С другой стороны, B.Martin (1986) ставит под сомнение роль гемангиом в

клинических проявлениях, о которых рассказывают больные. По его

мнению чаще всего они связаны с функциональными нарушениями со стороны толстой кишки или даже с конкрементами в желчном пузыре. Это подтверждается также отсутствием эффекта после эмболизации гемангиомы несмотря на уменьшение ее размеров. Более категоричен в своем утверждении K.Hobbs (1990), считая, что печеночные гемангиомы спонтанно не разрываются, так же как не озлокачествляются. В литературе описаны такие характерные для гемангиомы печени симптомы, как уменьшение размеров мягкой опухоли при сдавлении, сосудистые шумы, «шум волчка» при аускультации опухоли (Ломовицкий П.А., 1931; Васильев Л.И., 1963; Pettinari V., 1959). По мнению Ph.Issa (1968) шум при аускультации слышен редко; он говорит о природе патологического изменения, но не характерен для данного заболевания, т.к. любая опухоль сдавливающая крупную артерию может давать аналогичный шум. По

утверждению

R.McLean

(1972)

пациенты,

страдающие

33

многоузловым гемангиоматозом печени, клинически могут распознаваться классической триадой: застойной сердечной недостаточностью, увеличением печени и кожными гемангиомами. Кожные гемангиомы были отмечены в 87% наблюдаемых им случаев заболевания. Длительность заболевания практически установить невозможно. S.Henson (1956) считает, что средняя продолжительность симптомов 3,5 года,

а

наибольшая

20

лет.

По

данным

В.А.Янченко

(1995)

продолжительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 14 лет. В наблюдениях Y.Adam (1970) средняя продолжительность клинических проявлений составляла 4,1 года, наибольшая - 10 лет. Н.М.Блинничев (1976) описывает больную, у которой жалобы связанные с кавернозной гемангиомой печени отмечались на протяжении 15 лет. Темп роста гемангиом печени может быть различным. Многие опухоли длительное время сохраняют свой размер, часть из низ регрессирует, но еще большая

часть

прогрессивно

растет.

J.Yoshida

(1991) опубликовал

наблюдение за пациентом, у которого в течение 10 лет произошло одиннадцатикратное увеличение в объеме гемангиомы печени, что было подтверждено КТ. За указанное время диаметр опухоли изменился от 7,5 см до 17,0 см, а ее объем со 123 см 3 до 1343 см 3. V.Trastek (1983), H.Takagi (1984) до 15 лет (в среднем 5,5 лет) наблюдали за пациентами с гемангиомами превышающими 4 см в диаметре и не отметили какого-либо ощутимого увеличения их размеров и клинических проявлений. P.Aseni (1987) свыше 4 лет наблюдал за 10 не оперированными пациентами с бессимптомными гемангиомами печени и не отметил какоголибо ухудшения. R.Gibney (1987) в среднем течении 38 мес (13-71 мес) отслеживал течение заболевания у 47 больных. За этот период, по данным УЗИ, 56 (82%) образований полностью остались неизменными, 7 изменили свою эхоструктуру, 3 исчезли, 1 уменьшилась и 1 увеличилась. A.Weimann

34

(1995) за период наблюдения от 7 до 132 мес (в среднем 32 мес) отметил увеличение размеров гемангиом у 11, появление дополнительных симптомов заболевания у 6 и уменьшение размеров опухолей у 7 из 104 больных с этим заболеванием. N.Reading (1988) до 5 лет (в среднем 2 года) изучал спонтанное течение заболевания у 11 пациентов: все они чувствовали себя хорошо, а размер опухолей не изменился. Судя по обобщенным сведениям из литературных источников следует отметить,

что

клинические

проявления

заболевания

у пациентов

с

гемангиоматозом печени не имеют специфического характера. Однако весь спектр жалоб больных может быть объединен в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический, общего недомогания. Анализируя с этих позиций наши наблюдения, мы считаем целесообразным ограничить их совокупностью характеристик. Так, при синдроме инородного тела пациенты испытывают ощущения тяжести и распирания в верхних отделах живота. Под диспепсическим синдромом подразумевается наличие у пациентов изжоги, отрыжки, горечи во рту, тошноты, снижения аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные испытывают слабость, потливость, повышенную

утомляемость,

снижение

работоспособности.

Нередко

отмечается сочетание указанных синдромов у одних и тех же больных. Доминирующим клиническим синдромом являлся болевой, который присутствовал у 2/3 наших пациентов. Диспепсический синдром наблюдался у каждого четвертого, синдром общего недомогания у каждого пятого пациента. Кроме того, снижение веса отмечалось в 18 (12,0%) случаях, повышение температуры тела в 6 (4,0%), одышка в 3 (2,0%), желтуха в 2 (1,3%) и увеличение объема живота в 1 (0,6%). Следует заметить, что жалобы отсутствовали у 15,3% больных. У этой

35

категории пациентов объем одиночных опухолей варьировал от 4,0 см3 до см3

842,0

(средний

241,8

см3).

Суммарный

объем

опухолей

при

множественных гемангиомах был в пределах от 42,0 см3 до 668,0 см3 (средний 182,2 см3). Общее состояние больных при поступлении расценивалось как средней тяжести

в

9

наблюдениях,

удовлетворительное

в

141.

Количество

сопутствующих хронических соматических заболеваний у обследованных варьировало от 1 до 6 (в среднем до 2). Анамнестически злокачественные опухоли других локализаций отмечались у 6 больных, травмы живота у 5, инфекционный гепатит у 10. В прошлом 69 пациентов перенесли от 1 до 4 операций. Результаты осмотра и физикального обследования представлены в табл. 5. Таблица 5 Частота основных клинических признаков Признаки заболевания

Число наблюдений

Частота признака, %

Увеличение печени

49

32.9

Болезненность в проекции печени

47

31.3

Кожные гемангиомы

42

28.0

Пальпируемая опухоль

16

10.6

Осложненное течение

9

6.0

Среди осложнений портальная гипертензия встретилась у 5 больных (в том числе с выраженной спленомегалией и асцитом у 2), желтуха у 2, разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и непроходимость выходного отдела желудка по 1 наблюдению. По утвердившемуся мнению одним из показаний для хирургического лечения пациентов с гемангиоматозом печени является наличие симптомов заболевания.

Нами

изучены

особенности

клинических

проявлений

гемангиоматоза печени в зависимости от объема опухолей, их локализации и

36

количества сегментов, занятых опухолью. Так, рассматривая влияние локализации опухолей при одиночных гемангиомах на частоту симптомов заболевания, следует отметить некоторый параллелизм

отдельных

клинических

проявлений.

Доминирующим

синдромом при всех локализациях являлся болевой. Частота диспепсического синдрома в среднем была на уровне 30%. Синдром инородного тела с большей частотой отмечался при локализации опухолей в левой половине печени и в V сегменте, что отчасти может быть связано с нарушениями моторно-эвакуаторной функции рядом расположенных полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь). Изучение особенностей клинических проявлений заболевания при одиночных гемангиомах от количества сегментов, занятых опухолями, выявило нарастание частоты синдрома инородного тела и диспепсического при поражении более трех сегментов. Частота же болевого синдрома несколько снижалась, что может объясняться изменением порога болевой чувствительности при длительном анамнезе заболевания. При множественных гемангиомах зависимость частоты симптомов заболевания имела аналогичную тенденцию, что и при одиночных опухолях. Однако устойчивое повышение частоты признаков отмечалось, когда опухоли располагались более, чем в 4 сегментах. Такая изменчивость частоты симптомов, по-видимому может объясняться меньшим суммарным объемом опухолевых узлов при множественно-очаговой форме гемангиоматоза (182,2 см3), чем при солитарной (241,8 см3). Следует отметить возрастание частоты всех основных клинических синдромов при одиночных гемангиомах, когда опухолевые узлы достигали объема 500,0 см3. Доминирующими в клинической картине заболевания являлись синдром инородного тела и болевой при превышении этими образованиями объема в 800,0 см3.

37

Размеры опухолей, их локализация и распространенность поражения печени влияли ни только на частоту проявления различных симптомов заболевания, но и на мозаику клинической картины (продолжительность и остроту восприятия болей, периодичность их возникновения, варианты иррадиации, устойчивость к проводимой медикаментозной терапии и т.д.).

Осложнения Процент осложнений у взрослых пациентов с диагнозом «гемангиома» варьирует от 4,5% до 19,7%. При этом основной риск связан с разрывом, сопровождающимся с внутрибрюшным кровотечением, который является смертельным в 75% случаев, однако происходит достаточно редко, если опухоль не превышает 10 см (Sewell J., 1961; Taylor C., 1981; Ishak K., 1975). По утверждению A.Rohner (1986) частота спонтанного разрыва гемангиомы при своевременно поставленном диагнозе и адекватном

лечении не

превышает 5%. В этом отношении особую опасность представляют субкапсулярно расположенные опухоли. С.М.Водопалли (1990) отмечал осложненное течение гемангиом печени в 3 (3,5%) из 87 наблюдений. Спонтанный

разрыв

опухоли

с

обильным

внутрибрюшным

кровотечением - наиболее частое и грозное осложнение гемангиом печени. J.Fritzsh (1957) собрал сведения о 12 больных с разрывами гемангиом печени. Из низ только 2 перенесли операцию и выздоровели. В литературе, по нашим сведениям, приведено 36 описаний гемангиом печени, осложненных разрывом с внутрибрюшным кровотечением. Из числа оперированных больных 8 выздоровели, 26 умерли, а в 2 случаях исход остался неизвестным. K.Riesener (1990)

собрал в мировой литературе 34 случая спонтанных

разрывов гемангиом. По его мнению эти наблюдения указывают на прямую зависимость частоты разрывов от величины опухоли; среди них в 70%

38

гемангиомы превышали 5 см в диаметре. F.Niemann и W.Penitschka (1957) указывают, что из 12 секционных наблюдений гемангиом печени 6 больных умерли

от

разрыва

опухоли

и

кровотечения.

Разрыв

гемангиом,

расположенных в толще печени, протекает по типу центрального разрыва при закрытых повреждениях. Такие разрывы сопровождаются желудочнокишечными

кровотечениями

вследствие

гемобилии

или

завершаются

внутрипеченочной гематомой с возможным двухфазным разрывом печени. Следует отметить справедливым замечание Th.Mewes (1989) о том, что поскольку гемангиомы не содержат гладкомышечных клеток, они не восприимчивы

к

вазоактивным

веществам

и

предрасположены

к

неконтролируемому кровотечению. Z.Plaitakis (1995) среди 22 пациентов с гемангиомами печени оперировал 2 больных с массивным внутрибрюшным кровотечением вследствие разрыва опухоли, один из которых умер в раннем послеоперационном периоде. В наблюдении A.Behar (1963) описывается случай внутрибрюшного кровотечения из разрыва кавернозной гемангиомы, занимавшей всю правую половину печени, и возникшем на фоне гипофибриногенемии и повышенного фибринолиза.

Пациентка

скончалась

на

3

сутки

после

экстренной

лапаротомии, во время которой в брюшной полости было обнаружено 3 литра крови. В.С.Шапкин (1981) у 2 (6,8%) больных с гемангиомой печени наблюдал разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение, у 1 - гемобилию, и у 1 - перекручивание опухоли на ножке. Автор обращает внимание на то, что эти осложнения имели место при размерах опухолей до 3,0-4,0 см. С учетом желтухи, сердечно-сосудистой недостаточности и гемангиоматозной дегенерации печени частота осложненного течения заболевания достигала 13,7%. По данным E.Gonzalez (1988) опасные для жизни осложнения могут развиться у 10% больных. V.Vishnevsky (1995) приводит по 3 случая

39

гемобилии и нагноения гемангиом среди наблюдавшихся 155 пациентов. В.З.Маховский (1990) описал разрыв ткани печени над гемангиомой с внутрибрюшным кровотечением у пациента, находившегося в клинике по поводу калькулезного холецистита. Аналогичные наблюдения с летальными исходами приводятся в литературе другими авторами (Левицкий Э.О., 1971). М.Ш.Израелашвили (1990) разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение

диагностировано

у

2

больных,

гемобилия

-

у 2

и

перекручивание опухоли на ножке у 1 пациента на 41 случай заболевания. F.Niemann и W.Penitschka (1957) отметили 70% смертность пациентов с разрывами гемангиомы. Sh.Iwatsuki (1990) на 114 больных с кавернозными гемангиомами печени

наблюдал

2

случая

разрыва

опухоли

с

внутрибрюшным

кровотечением и гемобилией. Изучение кавернозных гемангиом больших размеров привело этого автора к следующему выводу: гемангиомы более 10 см в диаметре кровоизлияния.

и с центральным некрозом связаны с риском разрыва и Данный

тип

гемангиом

требует

хирургического

вмешательства до возникновения серьезных осложнений. Гемангиомы печени могут подвергаться тромбозу, который охватывает всю

опухоль

или

отдельные

ее

части.

Возможно

инфицирование

свежетромбированных гемангиом с развитием типичной клиники абсцесса печени. В других случаях тромбоз гемангиомы сопровождается последующей организацией

тромба

с

развитием

соединительной

ткани,

иногда

обызвествлением и самоизлечением. P.Bornman (1987) приводит диагностическую триаду, которая по мнению автора, должна насторожить врача на возможность осложненной печеночной гемангиомы: клинические признаки острого воспалительного процесса в печени (ознобы, повышение температуры тела, болезненность в правом верхнем квадранте живота с или без увеличения печени) при

40

нормальном

количестве

лейкоцитов

и

неизмененных

печеночных

функциональных тестах. Отдельная группа больных может быть выделена благодаря так называемому

синдрому

тромбоцитопенией,

Kasabach-Merritt,

связанной

с

который

единичными

или

характеризуется множественными

гемангиомами (Kasabach H., 1940). Изучение свертывания крови у пациентов с

подобным

заболеванием

часто

выявляет

признаки

аналогичные

диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (Inceman S., 1969; Straub P., 1972). Этот синдром представляет особый клинический интерес, поскольку полная

ликвидация опухоли при помощи хирургического

вмешательства или облучения устраняет коагулопатию (Shim W., 1969; Hill G., 1962). В наблюдениях Y.Kawarada (1984) за двумя больными с большими кавернозными гемангиомами печени, осложненных синдромом KasabachMerritt, было отмечено

быстрое восстановление показателей коагуляции

крови после хирургического удаления опухолей. M.Weinblatt (1984) утверждает, что при отсутствии лечения возможно возникновение кровотечения, приводящего к летальному исходу. W.Shim (1968) собрал сведения о 74 случаях с общим показателем смертности 21%. Синдром, как указывает R.Warrell (1985), представляется уникальным с той точки зрения, что коагулопатия при нем является проявлением свертывания и фибринолиза

в

гемангиоме

и

может

рассматриваться

скорее

как

локализованная, а не диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. При этом потребление тромбоцитов в гемангиоме происходит как активный процесс, а не является лишь следствием кровоснабжения опухоли. Сообщение о гемангиоме и тромбоцитопении без сопутствующей коагулопатии

позволило

W.Shim (1969)

сделать

предположение,

что

потребление факторов свертывающей системы крови и тромбоцитов в рамках данного синдрома может возникнуть независимо.

41

По мнению A.Ibrahim (1979) гепарин стал лучшим средством лечения данного

осложнения.

Его

применение

в

терапевтических

дозах

предотвращает преобразование протромбина в тромбин и, таким образом, приостанавливает внутрисосудистую коагуляцию. В случае, описанном Th.Mewes (1989), внутривенное введение гепарина в дозах от 5000 до 15000 единиц в дополнение к свежезамороженной плазме, концентратам тромбоцитов и эритроцитов успешно устранило нарушения свертывающей системы крови.

Классификация Проблема

классификации

и

морфологической

идентификации

гемангиом еще далека от полного разрешения (Шафранов Несмотря

на

ряд

клинических

и

морфологических

В.В., 1987). исследований,

положивших в основу классификации клинико-морфологические и клиникоангиографические параллели, вплоть до настоящего времени под термином гемангиомы понимают совершенно различные нозологические формы, порою только

внешне

сходные

между

собой.

Несмотря

на

кажущуюся

«одинаковость» лечения, они требуют дифференцированного подхода. К.В.Даниель-Бек (1976), давая характеристику гистологических типов опухолей мягких тканей в соответствии с классификацией ВОЗ (1974), подразделяет опухоли и опухолеподобные образования кровеносных сосудов на следующие группы: А. Доброкачественные I. Гемангиома 1. доброкачественная гемангиоэндотелиома 2. капиллярная гемангиома (ювенильная) 3. кавернозная гемангиома 4. венозная гемангиома

42

5. рацемозная (гроздевидная) гемангиома (артериальная, венозная, артерио-венозная) II. Интрамускулярная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-венозная) III. Системный гемангиоматоз IV. Гемангиоматоз с врожденной артерио-венозной фистулой или без нее V. Доброкачественная гемангиоперицитома VI. Гломусная опухоль (гломангиома) VII. Ангиомиома (сосудистая лейомиома) VIII. «Гемангиома» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема) В. Злокачественные I. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) II. Злокачественная гемангиоперицитома

В.С.Шапкин

(1970)

предложил

клиническую

классификацию

гемангиом печени: 1. Бессимптомные гемангиомы. 2. Неосложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы. 3. Осложненные гемангиомы: а) разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение; б) гемобилия и кровоизлияние в соседние органы; в) цирроз печени с печеночной недостаточностью; г) желтуха и асцит; д) сердечная недостаточность; ж) злокачественное перерождение; з) прорастание и метастазирование; и) перекручивание ножки; к) тромбоз и воспаление опухоли. 4. Атипичные, маскированные формы.

Н.И.Краковский

и

В.А.Таранович

(1974)

все

гемангиомы

дифференцируют на две группы с подгруппами: I. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов: 1. капиллярная (простая) гемангиома, 2. артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гипоактивными артериальными

43

анастомозами), 3.артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами), 4. артерио-венозная рацемозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами), 5. смешанная форма гемангиомы, 6. генерализованная. II. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов и других тканей, пораженных бластоматозным процессом: гемолимфангиома, ангиолипома, ангиофиброма.

В классификации оттенена большая роль гипо- и гиперактивного артериального и венозного компонента сосудистой системы, что особенно важно учитывать при выборе методов и средств лечения. По нашим наблюдениям наиболее частым гистологическим типом опухоли был кавернозный, который встретился в 95 (63%) случаях. У 13 (9%) пациентов определялся капиллярный тип опухоли и у 42 (28%) - смешанный. По характеру изменений в печени и с учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и последовательности хирургического пособия, мы сочли целесообразным выделить 4 формы гемангиоматоза печени: солитарную, множественно-очаговую, диффузноочаговую и диффузно-распространенную (табл. 6). Распределение больных в зависимости от формы гемангиоматоза печени и гистологического типа опухоли представлено в табл. 7. Таблица 6 Классификация гемангиоматоза печени Форма

Гистологический Характер артериального

Вариант

гемангиоматоза

тип гемангиомы кровоснабжения опухоли клинического течения

1) солитарная

1) капиллярный

1) снижено или

1) бессимптомный

нормальное (оценка арт.

2) с наличием

44

2) множественно-

2) кавернозный

очаговая

3) смешанный

3) диффузноочаговая

вклада в 1 балл или до

симптомов заболевания

33%)

3) с развитием

2) умеренно повышенное

осложнений

(оценка арт. вклада в 2

(портальная

балла или от 34 до 50%)

гипертензия, желтуха,

3) значительно повышено разрыв опухоли с

4) диффузно-

(оценка арт. вклада в 3 распространенная

кровотечением и т.п.)

балла или свыше 51%)

Таблица 7 Распределение больных по форме заболевания и гистологическому типу опухоли Форма гемангиоматоза печени

Гистологический тип опухоли Кавернозный Капиллярный Смешанный Всего

Солитарная

77

5

4

86

Множественно-очаговая

18

5

34

57

Диффузно-очаговая

-

2

4

6

Диффузно-распространенная

-

1

-

1

95

13

42

150

Всего:

Как видно, солитарная форма была представлена 86 (57,3%) случаями одиночных гемангиом печени, множественно-очаговая встретилась в 57 (38%) случаях, когда количество определяемых опухолевых узлов было ни менее 2. Диффузно-распространенная форма представляла собой тотальное поражение

органа,

морфологически

соответствующее

капиллярному

гемангиоматозу с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм) характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение). При диффузно-очаговой форме, встречавшейся у 6 (4%) пациентов, вышеперечисленные изменения сочетались с наличием одного и более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм) капиллярного или кавернозного типа.

45

Лабораторные исследования Информация об изменениях показателей клинических и биохимических исследований крови у больных с гемангиомами печени чрезвычайно противоречива и по определению S.Schwartz (1987) не позволяет ни предполагать, ни поставить диагноз. В наблюдениях Y.Adam (1970) у 22 пациентов с так называемыми «гигантскими» гемангиомами печени лабораторные тесты, включающие подсчет клеток крови и печеночные функциональные тесты, не выходили за пределы нормальных показателей. T.Starzl (1980) так же не выявил изменений гематологических

показателей, включая количество тромбоцитов, у 15

пациентов с кавернозными гемангиомами. T.Spoor (1977) считает наличие обширного образования печени у пациента с нормальными результатами функциональных печеночных тестов достаточно явным признаком существования кавернозной гемангиомы. По

данным

L.Belli

(1990)

лабораторные

тесты,

включая

функциональные печеночные параметры и содержание тромбоцитов, были нормальными у всех 24 больных за исключением 2, у которых имелась умеренная тромбоцитопения (менее 120·109/л). У 10 пациентов отмечалась небольшая, а у 2 выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. По утверждению автора, анемия и тромбоцитопения исчезали после удаления опухолей печени. В наблюдении A.Shockman (1963) у больного с диффузно-очаговым гемангиоматозом печени отмечалось снижение протромбинового времени до 45-60%. По мнению N.Okazaki (1977) сочетание лейкопении, тромбоцитопении и гипофибриногенемии нередко сопровождает этот патологический процесс в печени.

46

Нельзя исключить, что дефицит фибриногена у этой категории больных оказывается

результатом

отложения

фибрина

в

сосудистых

лакунах

гемангиомы. Это состояние влечет за собой потребление большого количества фибриногена со скоростью, которая

превышает скорость его

образования и, следовательно, может привести к

«дефибринированию»

крови. По

мнению

Н.И.Краковского

(1974)

преобладание

процессов

фибринолиза и повышение свободного гепарина у больных с обширными гемангиомами можно расценивать как защитную реакцию организма от тромбообразования

в

условиях

замедления

скорости

кровотока

в

гемангиоматозных полостях. Степень гипокоагуляции крови у больных с гемангиомами зависит

от размеров гемангиоматозных образований:

обширные гемангиомы, как правило, сопровождаются резкими изменениями в свертывающих механизмах крови в сторону гипокоагуляции. Изучая

показатели

лабораторных

исследований

у

больных

гемангиомами печени в нашей клинике, мы получили развернутую их картину, представленную в табл. 8. Полученные

результаты

демонстрируют

снижение

количества

тромбоцитов периферической крови в исследованной группе пациентов до 167,174,72.109/л. Причем, выраженная тромбоцитопения (ниже 80.109/л) наблюдалась у 3 больных. Для контроля содержания тромбоцитов в периферической крови было проведено 134 исследования у 100 пациентов с хроническими гастритами, колитами, холециститами, аднекситами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. В контрольной группе этот показатель составил 202,154,70.109/л (Р0,001). Таблица 8 Цитологические и биохимические показатели крови у больных гемангиоматозом печени

47

Показатель

Число

Единицы

исследований

M

m



измерения

Эритроциты

296

3.97.1012

0.03.1012

0.51.1012

на литр

Лейкоциты

297

5.04.109

0.10.109

1.72.109

на литр

Тромбоциты

172

167.17.109

4.72.109 61.95.109

на литр

Цветной показатель

288

0.90

0.003

0.05

усл. ед.

167

128.71

2.68

34.69

сек

к гепарину

168

6.56

0.18

2.37

мин

Протромбиновый индекс

176

89.68

0.67

8.84

%

Тромботест

168

4.71

0.07

0.95

усл. ед.

Фибриноген

175

4.14

0.104

1.36

г/л

Глюкоза

170

4.91

0.14

1.77

ммоль/л

Мочевина

193

6.26

0.13

1.82

ммоль/л

Креатинин

186

0.083

0.001

0.019

ммоль/л

АлАТ

180

0.62

0.02

0.21

ммоль(ч.л.)

АсАТ

70

0.33

0.01

0.12

ммоль(ч.л.)

Щелочная фосфатаза

135

6.52

0.26

3.02

ммоль(ч.л.)

-амилаза

139

28.60

0.57

6.71

г(ч.л.)

-глютамилтранспептидаза

151

6.17

0.40

4.95

ммоль(ч.л.)

Билирубин

203

13.30

0.35

Протеин

100

75.59

0.70

Время рекальцификации плазмы Толерантность плазмы

4.97 7.00

мкмоль/л г/л

Остальные средние показатели были в границах существующей физиологической нормы. Снижение количества эритроцитов (ниже 3,4.109/л) имело место у 8 больных, лейкоцитов (ниже 3,3.109/л) - у 10 пациентов. Повышение содержания билирубина в пределах от 25 до 40 мкмоль/л (за счет свободной его фракции) было отмечено в 8 случаях. Происхождение этих изменений у 5 больных нами связывается с избыточным гемолизом эритроцитов в сосудистых лакунах опухоли, у 2 - с сопутствующим

48

хронических гепатитом и у 1 пациентки (149,0 мкмоль/л) с билиарным циррозом печени. АлАТ была повышена от 0,84 ммоль(ч.л.) до 1,54 ммоль(ч.л.) в 28 случаях. Повышение ЩФ в пределах 13,0-21,0 ммоль(ч.л.) выявлено у 4 больных, -амилазы от 36,0 до 51,0 г(ч.л.) - у 12, ГГТП от 25,0 до 37,0 ммоль(ч.л.) - у 3, глюкозы от 7,5 до 19,2 ммоль/л - у 2, мочевины от 10,3 до 18,0 ммоль/л - у 6, креатинина от 0,145 до 0,161 ммоль/л - у 5 больных. Отмеченные отклонения показателей у ряда больных были обусловлены ни столько изменениями за счет гемангиоматоза печени, сколько сопутствующими

заболеваниями

(хронический

гепатит,

панкреатит,

хронический калькулезный холецистит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и т.п.). Среди показателей свертывающей системы крови обращало на себя внимание удлинение времени рекальцификации плазмы (N= 60-120 сек.) и снижение толерантности плазмы к гепарину (N= 4,3-6,3 мин.). Причем, удлинение времени рекальцификации плазмы свыше 160 сек отмечено в 11 наблюдениях, а снижение толерантности плазмы к гепарину (показатель выше 9,0 минут) - в 14. Результаты исследований гемостаза свидетельствуют об изменении свертывающей системы крови (наряду с тромбоцитопенией) в сторону гипокоагуляции. Для оценки тромбоцитопении в рамках изучения происхождения синдрома Kasabacha-Merritta определялось содержание тромбоцитов в периферической крови у больных с гемангиомами в зависимости от объема Рис.10

опухолевых узлов. Эти данные в графическом виде представлены на рис. 10. Как следует из представленной диаграммы, отсутствует прямая или обратная зависимость содержания тромбоцитов в периферической крови от размеров гемангиоматозных узлов. С

этой

же

целью

исследовано

содержание

тромбоцитов

в

периферической крови у 19 пациентов после резекции печени в сроки от 4 до

49

60 месяцев (в среднем 18,9 мес). После удаления опухолей уровень тромбоцитов

незначительно

увеличивался

со

154,469,15.109/л

до

177,619,94.109/л (Р0,05), но оставался существенно ниже этого показателя в контрольной группе - 202,154,70.109/л (Р0,05). Таким

образом,

лабораторные

исследования

крови

у

больных

гемангиоматозом печени, исходя из приведенных сведений, не позволяют определить их закономерность и специфичность в постановке диагноза за исключением акцента на некоторые нюансы, свойственные особенностям течения этого заболевания в отдельных наблюдениях, в том числе, когда оно сопровождается так называемым синдромом Kasabach-Merritt.

Сонография По утверждению М.А.Алиева (1990) гемангиомы печени в типичных случаях имеют характерную эхокартину двух типов. При первом типе определяется эхогенное образование с ровными контурами, плотность которого незначительно превышает плотность печени. Второй тип гемангиом характеризуется, как эхонегативное образование неправильно округлой формы, не имеющее капсулы. Внутренний контур его неровный, а в структуре визуализируются тонкие перегородки. H.Григоров (1989) обследовал 81 пациента со 104 гемангиомами печени и выявил 4 варианта эхоструктуры образований. Чувствительность УЗИ при этом заболевании не превышала 60%. Структура

гемангиом

была

гиперэхогенной

в

84,8%

случаев,

гипоэхогенной в 1,8% случаев, смешанную эхоструктуру имели 13,4% поражений (Gandolfi L., 1991). По данным O.Ricci (1985) гиперэхогенная структура гемангиом определялась в 85% случаев, гипоэхогенная в 6,2%, смешанная в 8,8%. П.М.Котляров (1990) при УЗИ среди 80 очаговых образований печени в 28 (35%) случаях выявил гемангиомы, из которых 83%

50

имели гиперэхогенную структуру, 10% гипоэхогенную и 7% смешанную. Среди 37 кавернозных гемангиом обследованных J.Тaboury (1983) наиболее частым эхографическим изображением была гиперэхогенная, гомогенная, округлая, хорошо отграниченная опухоль с задним усилением. Автор считает наличие заднего усиления у гиперэхогенных опухолей при УЗИ признаком повышенной васкуляризации. По мнению L.Solbiati (1985), когда при УЗИ имеются небольшие, множественные, гиперэхогенные образования или, когда определяются гомогенные или гетерогенные гиперэхогенные узлы более 3,0 см в диаметре, дифференциальный

диагноз

гемангиомы

печени

от

первичной

или

вторичной злокачественной опухоли представляется очень трудным. Ультразвук

может

определить

довольно

мелкие

патологические

изменения печени, но эхографические признаки кавернозной гемангиомы довольно

изменчивы.

Ультразвуковая

структура

19

патологических

образований у 11 пациентов, о которых сообщали S.Wiener и S.Parulekar (1979), была представлена гипоэхогенной в 9 образованиях, смешанной в 3 и гиперэхогенной в 7 наблюдениях. Ультразвуковые вариации совпадали с теми характеристиками, которые описывались при злокачественных опухолях. Самыми частыми гиперваскулярными метастазами в печени, с которыми

приходится

почечноклеточная

дифференцировать

карцинома,

гемангиомы,

карциноид,

оказываются

хорионэпителиома,

переходноклеточная, островковоклеточная и папиллярноклеточная карцинома поджелудочной железы,

печеночноклеточная карцинома, аденома печени,

фокальная узловая гиперплазия (Taboury J., 1983; Bree R., 1983; Falappa P., 1983). Обнаружение периферического гипоэхогенного кольца, окружающего гемангиому, оказывается редкой находкой, однако встречается в 50% печеночно-клеточных карцином. В наблюдении K.Takayasu (1986) указанный

51

феномен был обусловлен образованием тонкой фиброзной псевдокапсулы вокруг гемангиомы. Чувствительность эхографии для диагностики гемангиом печени не превышает 77-84% всех случаев, для образований более 1,0 см в диаметре около 90% (Riesener K., 1990). По данным K.Taylor (1983) чувствительность сонографии

при

очаговых

образованиях

печени

достигает

90%,

а

специфичность 96%. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) точность диагностики УЗИ при опухолях печени составила 83%, В.А.Вишневского (1990) - 78%, С.М.Водопалли (1990) - 98%, В.С.Помелова (1994) - 81-85%. Ультрасонография у наших больных проводилась на аппаратах «Toshiba SSH-60A» и «Aloka-650» (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5 МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5 МГц. Исследование проводили в положении пациента на спине и на левом боку, при нормальном дыхании и глубоком вдохе, из подреберья и сквозь межреберные промежутки при различной ориентации датчика. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. При этом оценивалась эхогенность паренхимы, наличие или отсутствие неровности краев печени, сдавления и смещения сосудов. Исследование позволяло определить локализацию опухолевых узлов, их отношение к воротной и нижней полой венам. С помощью ультрасонографии удавалось проследить во времени изменение эхоструктуры, размеров и количества гемангиоматозных узлов в печени, выявить сопутствующие заболевания желчного пузыря и протоков. При первичном обследовании больных сонография (УЗИ) печени была выполнена в 133 (88,6%) наблюдениях. Очаговый характер изменений был установлен у всех больных, а правильный нозологический диагноз у 71 (53%)

52

пациента.

Кроме

того,

для

оценки

динамики

спонтанного

течения

заболевания и достигнутых результатов лечения это исследование применяли в 220 наблюдениях. Обычно гемангиомы проявлялись как овальные, округлые, реже неправильной формы образования в толще печеночной паренхимы. В большинстве наблюдений они имели четкие, ровные контуры, что являлось Рис.11

признаком отрицающим инфильтративный рост (рис.11). Тесное прилежание опухолей к сосудам обусловливало их смещение и сдавление без прорастания стенок и образования тромбов. При больших размерах и расположении около поверхности печени они выступали за контуры органа, оттесняя желудок,

Рис.12

двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку (рис.12). Структура гемангиом имела повышенную эхогенность в 77,6% случаев, пониженную в 15%, была изоэхогенна в 7,4% случаев. Одной из основных черт гемангиом при сонографии являлась неоднородность эхоструктуры. Зоны пониженной эхогенности свидетельствовали о наличии каверн с венозным

Рис.13

кровоснабжением.

У

двух

пациентов

отмечались

участки

обызвествления в гемангиомах (рис.13). Наряду с очаговыми образованиями печени

были

диагностированы

признаки

желчно-каменной

болезни,

хронического калькулезного холецистита у 6 и мешотчатой аневризмы селезеночной артерии у 1 больной. В целом следует подчеркнуть, что УЗИ представляет собой наиболее распространенную неинвазивную методику исследования, позволяющую с высоко

степенью

вероятности

диагностировать

гемангиомы

печени,

определяя их топографическое расположение по сегментам, объем поражения паренхимы, отношение к сосудистым структурам и границам прилежащих органов. С учетом этих позиций УЗИ оказывает неоценимую услугу в процессе динамического наблюдения за больными с гемангиоматозом печени.

53

Сцинтиграфия Классическими признаками кавернозной гемангиомы печени по данным сцинтиграфии, первоначально описанными в 1972 г. E.Lubin и Z.Lewitus, являются «холодный» участок при исследовании с коллоидом сульфата

технеция и участки повышенной активности по сравнению с

нормальной тканью печени на изображениях депо крови, полученных после введения

113m

In

в качестве метки трансферрина in vivo. Для оценки

сосудистого характера поражения печени также использовались 99m

TC pertechnetate,

99m

Tc albumin,

99m

RBC,

113m

In-хлорид (Приходько А.П., 1986; Good

L., 1978; Front D., 1981; Engel M., 1983). P.Sondel (1984) и R.Warrell (1983) для диагностики и контроля лечения выраженного синдрома Kasabach-Merritt использовали тромбоциты меченые

111m

In. Н.С.Епифанов (1973) оценивает

точность гепатосканирования в дифференциальной и топической диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых заболеваний печени на уровне 70%. СЦГ с коллоидным

99m

Тс просто указывает на

наличие очагового

изменения в печени, но не позволяет дифференцировать эти изменения. По мнению В.С.Помелова (1994) частота ложноположительных заключений при этом исследовании составляет 10-18%. Автор считает, что основное значение радионуклидное

исследование

имеет в оценке

объема и состояния

непораженной функционирующей паренхимы печени. Чтобы преодолеть эти ограничения было апробировано сочетание методов исследования,

включая

динамическую радиоизотопную СЦГ,

получение изображения кровяного депо и с цитратом галлия (Taylor R., 1976). Однако гемангиомы демонстрируют различные степени васкуляризации, поэтому эти исследования, по утверждению L.Good (1978) могут дать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

54

Отсроченные изображения кровяного пула меченного

99m

Тс по данным

H.Takagi (1985), G.Ugolotti (1988), K.Riesener (1990) демонстрировали высокую

специфичность

(90-100%)

и

чувствительность

(70-90%)

в

дифференциальной диагностике гемангиом от других опухолей. Рост соотношения между активностью гемангиомы и активностью окружающей печени при исследовании депо крови через различные интервалы времени в течение 1 - 2 часов является диагностической особенностью гемангиомы (Weiner S., 1979; Good L., 1978; Front D., 1981). По утверждению M.Moinuddin (1985), исключения из правил возникают при обследовании тромбированных или фиброзированных гемангиом. Активность такого рода образований будет оставаться одинаковой на протяжении всего обследования или вообще будет отсутствовать. Кроме того, в некоторые моменты времени только часть гемангиомы может быть тромбированной или фиброзированной; при этом будет наблюдаться гетерогенное поглощение радиоизотопов в гемангиоме. По данным Н.С.Епифанова (1973) при сочетании гепатосцинтиграфии с селективной

ангиографией

ветвей

брюшной

аорты

точность

дифференциальной и топической диагностики очаговых образований печени составила 89%-91% соответственно. Среди радиоизотопных методов важное место в нашей клинике отводилось полипозиционной статической сцинтиграфии печени и селезенки. Это исследование позволяло определить размеры этих органов, оценить характер распределения

радиофармпрепарата,

локализацию,

размер и

количество опухолевых узлов, распространенность поражения и степень викарной гиперплазии непораженных отделов печени. Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-110 с вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов 99mTc-пертехнетата,

113m

In-пертехнетата или хлорида, 98mAu-коллоида

55

активностью 130-250 мБк (3,5-5,0 мКп). После внутривенного введения радиофармпрепарата исследование осуществлялось по общепринятой методике в передней прямой, правой боковой под углом 900 и задней прямой позициях. По этой методике обследовано 103 первичных больных. Для оценки достигнутых результатов лечения статическая гепатосцинтиграфия использовалась в 73 наблюдениях. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия или непрямая радионуклидная ангиография печени выполнялась при первичном поступлении у 73 больных. Для оценки результатов лечения ее применяли в 52 случаях. Целью такого исследования

являлось

определение

соотношения

артериального

и

портального вкладов в кровоснабжении печени и гемангиом. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия выполнялось в положении лежа, непосредственно после

статической

использовались изотопы

сцинтиграфии.

Для

99m

Tc-пертехнетат или

внутривенного

введения

113m

In-хлорид активностью от

400 до 600 мБк (10-15 мКп). Время выполнения исследования 90-120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом исследовании получали кривые, в которых начальная часть ее отражала кровоток в печеночной Рис.14

артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены (рис. 14). Наличие

очаговых

изменений

было

установлено

в

86

(84%)

наблюдениях. Размеры печени оценивались по Курлову с дополнительным измерением

поперечного

размера

изображения

органа

в

плоскости

наибольшего сечения. Увеличение печени (изменение двух из четырех размеров) выявлено у 38 (36,9%) пациентов, селезенки - у 11 (10,7%). Так как данный метод исследования лишен нозологической специфичности, то этот показатель нами не оценивался.

Ангиография До настоящего времени ангиография остается одной из самых

56

чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени (Takagi H., 1985). В прошлом, как отмечали J.Pollard (1966), E.Pantoja (1968), R.Abrams (1969), M.McLoughlin (1971), она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом. S.Levine (1957) опубликовал случай успешной диагностики гемангиомы печени у ребенка с использованием спленопортографии. J.Rosch (1958) на спленопортограммах наблюдал очаговые скопления контраста в зоне опухоли (сосудистые лакуны). Поскольку в образовании гемангиом участвуют в основном венозные сосуды, наибольшие изменения на ангиограммах, по мнению Л.Д.Линденбратена (1980) и J.Pollard (1966), наблюдаются при контрастировании воротной системы, что может служить признаком для дифференциального

диагноза

от

рака

печени.

На

целесообразность

использования трансумбиликальной портографии в диагностике гемангиом печени указывают М.Я.Меламуд и А.В.Фишбейн (1983). Первыми описали характерные ангиографические признаки печеночной гемангиомы A.Shockman (1963) и J.Pollard (1966). Сосуды нормального диаметра, смещены в сторону от патологического образования и постепенно сужаются.

Отсутствует

артериовенозный

шунт.

Воротная

вена

не

расширяется, а значительные лакуны, содержащие контрастное вещество хорошо сохраняющееся в венозной фазе, располагаются в виде колец или Sобразных фигур (Abrams R., 1969; Olmsted W., 1975). В ряде последующих исследований этот метод диагностики получил дальнейшее развитие (Крылов А.Л., 1994). Исследование E.Pantoja (1968) показало, что разветвления печеночной артерии до диаметра 1 мм остаются не измененными. С этого уровня несколько

веточек

становятся

скрученными

и

контрастируются

множественные сосудистые участки вдоль их пути. Контрастированные «озера», округлые или овальные, изолированные или образующие скопления,

57

располагаются вдоль питающего сосуда. По мнению J.Jensen (1976) накопление контраста в сосудистых лакунах опухоли начинается в поздней артериальной фазе и продолжается до 30 сек. На появление многочисленных небольших кровяных «депо» контрастного вещества начиная с поздней артериальной и до поздней венозной фазы указывали N.Okazaki (1977), H.Takagi (1985). Специфичность метода по данным M.Montorsi (1988) составила 89%. В наблюдениях Н.С.Епифанова (1973) точность определения характера

очагового

поражения

печени

при

помощи

селективной

висцеральной артериографии была на уровне 86%, топической диагностики 84%. А.Л.Крылов и А.А.Орешин (1994) точность ангиографического исследования при гемангиомах оценивают в 78%. В некоторых случаях ангиография дает нетипичные результаты, демонстрируя артериопортальный анастомоз (Winograd J., 1977) или интенсивное диффузное контрастное усиление печени (Mikulis D., 1985). У 2 из 22 больных обследованных N.Reading (1988) так же были получены нетипичные ангиограммы. W.Davis (1990) приводит описание 3 случаев кавернозной гемангиомы печени с нормальных ангиограммах.

клиническими проявлениями при

Автор объясняет отсутствие характерного

контрастирования опухолей резко замедленным кровотоком в сосудистых лакунах образования, обусловливающим феномен разведения введенного контрастного препарата. Отличить гемангиому от хорошо кровоснабжаемых опухолей печени, таких как гепатома и метастатические опухоли (рака почки, рака щитовидной железы,

рака

поджелудочной

железы

(аппудом),

карциноида

и

хорионкарциномы), возможно в большинстве случаев по типу образования новых сосудов и длительного скопления контрастного вещества до венозной фазы. Ангиография может выявить очень маленькие патологические изменения диаметром 0,5 см, и считается самым специфическим и надежным

58

исследованием при определении гемангиомы (McLoughlin M., 1971). Этот же автор, в статье содержащей обзор ангиографических исследований 12 пациентов, утверждает, что обширные гемангиомы могут быть ошибочно приняты за гепатомы. Кроме того, в одном из рассмотренных случаев, при артериографии не были получены специфические сосудистые изменения, возможно из-за фиброза внутри гемангиомы. Диагноз был поставлен лишь на основании кальцификации в пораженном участке, которая рассматривалась в качестве характерной черты гемангиомы. Слабовыраженная васкуляризация центральных участков гемангиомы с периферическим контрастированием в форме кольца на ангиограммах объясняется фиброзом в центральной части опухоли (Takayasu K., 1986). Другими возможными объяснениями не контрастированных участков являются тромбозы или каким-либо иным образом окклюзированные сосуды с уменьшением локального кровообращения; кавернозные компоненты в гемангиоме, создающие большие депо застойной крови, которые трудно законтрастировать (Pantoja E., 1968). Артериография

может

дать

информацию

о

патологических

особенностях опухоли, ее резектабельности и об анатомии кровеносных сосудов. Эта информация позволяет выработать подход к проведению операции и, по мнению H.Thompson (1983), очень важна в диагностике анатомических аномалий. P.Bornman (1987) придерживается той точки зрения, что ангиография необходима в тех случаях, когда рассматривается вопрос о проведении резекции, поскольку именно этот вид обследования дает хирургу информацию анатомического характера об особенностях кровоснабжения печени. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) ангиография, помимо определения отношения опухоли

к магистральным сосудам, важна и для

выявления аномалий печеночной артерии, которые имелись в 15% случаев. В наблюдениях P.Falappa (1983) у 18% пациентов с гемангиомой печени общая

59

печеночная артерия брала начало от верхней брыжеечной артерии. При аутопсиях такой вариант отхождения общей печеночной артерии выявлен лишь в 2,5% случаев. Эту особенность следует учитывать в ходе хирургического вмешательства или рентгеноэндоваскулярного лечения. По мнению Y.Kawarada (1984), если результаты ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии указывают на наличие солидного образования,

необходимо

васкуляризации

опухоли,

выполнить поскольку

в

ангиографию большинстве

для

оценки

случаев

диагноз

«кавернозная гемангиома» с точностью может быть поставлен с помощью ангиографии, в то время как первые две упомянутые процедуры недостаточно специфичны для данного заболевания. T.Starzl (1980) сообщает, что артериография печени используется для диагностики все реже и реже. При гемангиоме печени M.Kato (1975) указывает на пользу применения комбинированного метода диагностики, состоящего из селективной артериографии печени и лапароскопии. Некоторые гемангиомы по утверждению E.Pantoja (1968) могут не выявляться даже при самой изощренной ангиографической технике. Это имеет место, когда сосуды опухоли сопоставимы с просветом капилляров. В нашей клинике артериография производилась в передне-задней проекции

при

горизонтальном

положении

больного

на

столе

ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Siemens» (Германия).

Введение

контрастного

вещества

осуществлялось

автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000». Условия рентгенографии были следующими: напряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние «фокус-пленка» составляло 100 см. Сериография включала в себя 8 ангиограмм: по 1 снимку на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 секундах, что позволяло получить

информацию

во

все фазы

прохождения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного

60

вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак. При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/сек. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводилось 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/сек, в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инъекции 2-3 мл верографина. При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60 мл

при

скорости

введения

20-25

мл/сек.

Катетеризация

сосудов

осуществлялась по методике Сельдингера чресбедренным или левым подмышечным доступом. Артериография печени была выполнена 69 пациентам при первичном поступлении их в клинику и 21 - при повторном для оценки достигнутого результата лечения. Кроме того, артериография дистального русла гемангиомы через катетер установленный в печеночной артерии

во

время

операции

производилась

в

6

наблюдениях,

веногепатография - в 3, чрескожно-чреспеченочная портогепатография - в 3, трансумбиликальная

портогепатография

-

в

9.

Общее

количество

ангиографических исследований составляло 111. Правильная трактовка результатов исследования была дана в 65 (94,0%) наблюдениях. В 4 (6,0%) случаях выявленные изменения не расценивались как гемангиоматозные. Предполагалось наличие первичной злокачественной опухоли, метастатического поражения, кисты печени. У 1 больной, наряду с множественными гемангиомами, выявлен рак печени. Общее количество рентгеноэндоваскулярных вмешательств с учетом как первичных, так и повторных ангиографических процедур, выполненных с лечебной целью и для контроля достигнутых результатов лечения, составило 90. При этом, в 6 (6,6%) случаях наблюдались местные осложнения в виде пристеночного тромбоза пунктированной артерии после трех процедур и 3 больших гематом мягких тканей.

61

Компьютерная томография В 1976 г. D.Stephens опубликована первая работа по КТ-диагностике гемангиом печени. В соответствии с публикациями в последующие годы P.Freeny (1979), R.Parienty (1980), Y.Itai (1980), C.Johnson (1981), B.Drudarski (1988) смогли отметить, что компьютерная томография способна выявлять различия между кавернозной гемангиомой и другими новообразованиями печени более чем в 90% случаев. С другой стороны P.Barnett (1980) утверждается, что метастазы и гепатомы могут проявлять черты сходные с гемангиомами. В серии наблюдений M.Moinuddin (1985) кавернозные гемангиомы печени были правильно диагностированы с помощью КТ только у 4 из 12 пациентов. Чтобы избежать диагностических ошибок, пациента необходимо обследовать как с применением, так и без применения контрастного вещества с получением отсроченных и поздних сканограмм пораженного участка. В 16% случаев при рентгеновской компьютерной томографии печени описывались участки кальцификации в проекции гемангиомы (Рабкин И.Х., 1994), которые иногда определялись и на обзорных рентгенограммах печени (Behar A., 1963). По Ф.И.Тодуа (1990) и Н.С.Никитаеву (1991, 1994) одними из

главных признаков гемангиом является четкость контуров (87,5%) и

наличие центрально расположенной «гиалиновой щели» (30,5%) в узлах, превышающих 6 см в диаметре. Другой патогномоничной особенностью является

характер накопления контрастного вещества в опухоли. При

внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени оно появляется на 30 сек., в то время как в гемангиоме на 2-3 мин. При снижении содержания рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени, содержание

его в гемангиоме

продолжает повышаться.

В крупных

гемангиомах накопление идет от периферии к центру в виде «языков»,

62

постепенно сливающихся между собой. Изменения в заполнении и распределении контрастного вещества позволяют диагностировать кавернозную гемангиому на

контрастной

усиленной компьютерной томографии точно также, как это бывает при ангиографии.

При

кавернозной

гемангиоме

КТ

показывает

раннее

периферическое усиление в области опухоли, позднее контрастирование в центральной части и устойчивость контрастного усиления (Васильев Н.А., 1995; Freeny P., 1979; Itai Y., 1980; Barnet P., 1980). В исследованиях Ю.В.Грушина (1990) динамическая КТ с болюсным введением контрастного вещества позволяла в течение 7-10 минут проследить характерные стадии контрастирования гемангиомы: «фазу радужки», полного исчезновения очагового образования на фоне печени и появления вновь через достаточно длительный промежуток времени. В отдельных случаях не наблюдалось позднего контрастирования в его центральной части. K.Takayasu (1986), C.Johnson (1981) указывают на следующие причины в качестве обоснования отсутствия усиления контрастирования гемангиомы: медленный кровоток в сосудистых лакунах центральных участков, кровоизлияние, тромбоз или фиброз в этой области. В серии Y.Itai (1980) из 12 наблюдений существенными признаками оказались скопления быстро введенного контрастного вещества на периферии патологического образования и четкое уменьшение участка низкой плотности на

поздней

сканограмме.

ангиографическими

Эти

результатами.

признаки Было

хорошо

отмечено

сочетаются

с

продолжительное

накопление контраста до венозной фазы обычно в периферических участках, отражая медленную скорость кровотока в патологическом образовании (Pollard J., 1966; Pantoja E., 1968; Abrams R., 1968). Часто в более крупных опухолях центральные участки претерпевают фиброзные, миксоматозные изменения и обызвествления, тогда как более мелкие опухоли состоят в

63

основном из сосудистой ткани. По данным M.Moinuddin (1985) из 12 пациентов при исследовании на КТ у 4 были отмечены характерные признаки или высказано предположение о кавернозной гемангиоме; 6 пациентам были поставлены такие диагнозы как метастазы, гепатома, лимфома, лейкемия или жировая инфильтрация. В одном случае опухоль не обнаружена, в другом - при наличие опухоли, диагноз оставался неопределенным (чувствительность метода - 91%, специфичность - 33%). M.Montorsi (1988) определяет специфичность этого метода исследования в 65%. Ю.И.Патютко (1992) оценивает точность КТ в 91,5%, В.А.Вишневский (1990) - 85%, В.С.Помелов (1994) - 92-96%, И.Х.Рабкин (1994) - 70%. Н.С.Никитаев с соавт.(1993) с целью повышения разрешающей способности КТ применили компьютерно-томографическую артериографию (КТА), которая заключалась в селективном введении контраста в общую печеночную артерию или чревный ствол, что

приводило

к

двух-

четырехкратному повышению плотности паренхимы печени и усилению контрастности между ней и патологическими очагами. Использование КТА позволило улучшить диагностику очаговых поражений печени на 27%. Если динамическая КТ оказывается неинформативна у пациента со случайно выявленным новообразованием, J.Cronan (1988) рекомендует тщательное наблюдение за ним в течение 4-6 мес или проведение чрескожной биопсии. Компьютерную томографию выполняли на томографе «Somatom-CR», фирмы «Siemens» (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов. Этот метод использовался у 45 пациентов при первичном поступлении в клинику. Методика исследования с внутривенным болюсным введение контрастного вещества применялась у 12 больных. Повторные компьютерные томографии

64

для оценки результатов лечения были выполнены в 20 случаях. На

томограммах

денситометрическую

обращали плотность

внимание печени.

на

форму,

Оценивали

размеры

и

расположение

гемангиомы, ее соотношение с крупными сосудами печени и, в случаях подкапсульной локализации, величину и форму экстраорганного компонента. Отмечали

характер

контуров

и

структуру

образования,

его

денситометрическую плотность. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию компрессии желчевыводящих путей и сосудов печени. При внутривенном контрастировании (40-60 мл Omnipaque-240) прослеживали за характером накопления контрастного вещества в ткани гемангиомы. После рентгеноэндоваскулярных вмешательств с внутриартериальным введением препаратов (Spongostan, Ivalon, спирали Gianturco) обращали внимание на расположение спиральных эмболов в просвете сосудов и на изменение размеров и структуры гемангиом. При первичном обследовании у 45 пациентов очаговые образования печени выявлены во всех наблюдениях. Гемангиоматозный характер изменений был установлен у 25 (56%) больных. Основными чертами Рис.15

гемангиом

были

образований,

(рис.15)

пониженная

неоднородность

преимущественное

накопление

структуры,

денситометрическая неровные,

контрастного

плотность

четкие

вещества,

контуры,

после

его

внутривенного болюсного введения, в периферических отделах опухоли.

Магнитно-резонансная томография По заключению G.Glazer et al. (1985) магнитно-резонансная томография (МРТ) является исключительно чувствительной процедурой в выявлении кавернозные гемангиом печени. Фактически данный метод обследования обнаруживает

гемангиомы

с большей частотой, чем КТ с контрастным

усилением, УЗИ или ангиография. Специфичность метода составляет 86%.

65

По мнению D.Stark (1985) МРТ позволяет отличать кавернозную гемангиому от рака печени; при этом чувствительность метода достигает 90%, а специфичность - 92%. На такие же показатели чувствительности и специфичности указывает L.Belli (1992). В наблюдениях M.Montorsi (1988) показатель

специфичности

не

превышал

86%.

М.Г.Бойцова

(1995)

чувствительность метода при гемангиомах печени оценивает в 94%, специфичность - 96%. C другой стороны, C.Li King (1988), исследовавший с помощью МРТ 24 кавернозных гемангиомы и 91 метастаз печени, не получил достоверных различий между этими образованиями. По его заключению, гиповаскулярные метастазы рака толстой кишки более часто (97%) дифференцируются от гемангиом, чем гиперваскулярные (67%). Это указывает на зависимость характера изображения от гистологического вида опухоли. По

мнению

М.Г.Бойцовой

(1995),

капиллярные

гемангиомы

визуализируются в виде гомогенных образований, округлой формы, с четкими волнистыми контурами, гиперинтенсивных на томограммах взвешенных по Т2 и умеренно интенсивных по Т1. Кавернозные гемангиомы определяются как гиперинтенсивные образования неправильной формы, содержащие гипои изоинтенсивные зоны в центре. По заключению L.Belli et al. (1992), если образование в печени имеет классический или близкий к этому внешний вид гемангиомы при комбинации двух и более методов исследования, диагноз считается установленным и не требуется продолжения обследования. С другой стороны, применение комплексных методов

исследования

позволило

М.Ш.Израелашвили

и

Д.В.Комову (1990) установить точный диагноз, выявить объем поражения и место расположения гемангиомы до операции только у 29 (70,1%) из 41 пациента. Знание

степени

поражения

органа,

расположения

и

природы

66

патологического образования может помочь в планировании резекции, а некоторых больных избавит от ненужной операции (E.Pantoja, 1968). В ряде случаев для оценки резектабельности опухоли все же бывает необходима лапаротомия (J.Fortner, 1979; P.Bornman, 1987). Ю.И.Патютко (1984), проведя сравнительный анализ информативности различных методов исследования у 302 больных с опухолями печени, пришел к заключению, что наибольшей информативностью обладает операция и ее следует рассматривать как завершающее звено диагностического поиска. По некоторым публикациям В.А.Янченко (1995), Г.А.Шатверян с соавт. (1995) уровень диагностических лапаротомий при гемангиомах печени достигает 7 15%. В нашей клинике магнитно-резонансная томография выполнялась на аппаратах «Magnaview» фирмы «Инструментариум» (Финляндия) с низкой напряженностью магнитного поля (0,04 Тл) или на Magnetom «Vision» фирмы «Siemens» (Германия) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тл) с использованием поверхностной катушки «Body». Томографию проводили в трех плоскостях сканирования: фронтальной (корональной), сагиттальной и аксиальной (трансверзальной). Толщина среза составляла 7-10 мм. Поле зрения варьировало от 100 до 200% в зависимости от массы тела пациента и размеров печени. Во всех случаях для диагностики гемангиом печени выполняли томограммы, взвешенные по Т1 и Т2. При этом значения времени повторения (TR) и времени эхо (TE) последовательно изменяли Рис.16

в

пределах 1200-125/60-35 мсек.

По указанной методике

обследовано 20 первичных больных (рис. 16). Для оценки результатов лечения ее использовали в 9 наблюдениях. Чувствительность метода составила 94%, специфичность - 96%. Диагностические заключения основывались не только на результатах отдельно взятого исследования, но и на основании совокупности признаков,

67

выявленных при УЗИ, КТ и МРТ. Сравнительная оценка лучевых методов исследования представлена в табл. 9. Таким образом, не утратила диагностической значимости с присущей ей высокой специфичностью артериография печени. Из современных методов исследования

высокую

информативность

при

гемангиоматозе

печени

показала МРТ. Таблица 9 Сравнительная оценка эффективности лучевых методов исследования при гемангиомах печени Метод

Количество

Чувствительность, % Специфичность, %

исследований СЦГ

103

84

-

УЗИ

133

100

53

КТ

45

100

56

АГ

74

100

88

МРТ

20

94

96

Следует

заметить,

что

если

на

показатель

чувствительности

исследования в большей степени влияют технические характеристики используемой аппаратуры, то уровень специфичности того или иного метода во многом зависит от применяемых методик исследования и личного опыта врача-диагноста

Пункционная биопсия Отсутствие 100% достоверности в установлении нозологического диагноза при любом из рассмотренных ранее способов диагностики заставляет в некоторых случаях прибегать к пункционной биопсии очаговых образований печени с целью их морфологической верификации. M.Losowsky (1982) в своем обзоре подробно остановился на истории

68

вопроса применения пункционной биопсии в клинической и научной практике, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях, побочных

эффектах,

разрешающих

возможностях

метода,

методики

выполнения. Наличие гемангиом печени долгое время рассматривалось как противопоказание к применению биопсии из-за высокого риска кровотечения (Freeny P., 1979; Sandler M., 1981; Mewes Th., 1989). Сообщалось о нескольких летальных исходах после применения иглы Menghini (Zamcheck N., 1953; Kato M., 1975; Haaga J., 1979;). B. Terriff (1990) описывает случай с летальным исходом в результате продолжающегося кровотечения после аспирационной биопсии кавернозной гемангиомы. Кровотечение в брюшную полость является самым опасным осложнением биопсии. По данным K. Riesener (1990) насчитывается

21 наблюдение

такого осложнения вследствие

диагностических пункций или биопсий. Значительное кровотечение может быть следствием того, что пациент двигался или дышал во время нахождения иглы в печени, как результат замедленной свертываемости крови, пункции артерии или прямой биопсии большой гемангиомы. В серии наблюдений T. Starzl (1980) двум больным была

выполнена резекция печени из-за обширного кровотечения после

открытой или чрескожной пункционной биопсии. L.Good (1978) описал случай рецидивирующего внутрибрюшного кровотечения после пункционной биопсии гемангиомы с использованием иглы Klatskin, когда больному дважды выполнялась лапаротомия с перевязкой правой печеночной артерии и 10 мин.

пережатием воротной вены с целью остановки кровотечения из

места пункции. У

8

пациентов

из

группы

оперированных

S.Iwatsuki

кровотечение возникло после нерационального применения пункционной или открытой биопсии.

(1988)

чрескожной

69

В случае, описанном A.Shockman (1963), у больного с кавернозной гемангиомой печени после нескольких тонкоигольных чрескожных биопсий опухоли отмечались признаки внутрибрюшного кровотечения, с которым удалось справиться консервативными мероприятиями. J.Pagani (1983), K.Takayasu (1986, 1987) и др. фактически было заявлено,

что

когда

существует

вероятность

наличия

кавернозной

гемангиомы, следует избегать проведения пункционной биопсии. По мнению K.Hobbs (1990), «необходимо сопротивляться искушению выполнять биопсию гемангиом». K.Riesener (1990) отвергает тонкоигольную биопсию из-за недостаточной

информативности

(частота

положительных находок не

превышает 30%), а также остающегося риска последующего кровотечения. Позднее тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и ее широкое использование не смогли, несмотря на меньший диаметр игл (<1,0 мм), значительно изменить отношение врачей к биопсии гемангиом.

К

настоящему времени имеются сообщения только о 40 случаях, причем показания и особенно противопоказания к применению данной процедуры остаются нечеткими (Van Sonnenberg E., 1981; Suramo I., 1982). Показаниями к применению пункционной биопсии по данным В.А.Вишневского (1995) и E.Caturelli (1986) служили большие размеры и множественность гемангиом, нетипичные признаки некоторых образований при УЗИ и КТ, не позволявших уверенно их дифференцировать со злокачественными поражениями. L.Solbiati (1985) выполнил пункционные аспирационные биопсии 33 гемангиом печени из-за не типичности сонографических

признаков

дифференцировки

от

в

печеночных

11

наблюдениях,

метастазов

у

12

необходимости пациентов

с

предшествовавшей опухолью и по другим причинам у 10 больных. По его утверждению, когда цитологическая диагностика очаговых образований является решающей для выбора лечения пациента, возможная ангиоматозная

70

природа образования не должна рассматриваться как противопоказание к пункционной аспирационной биопсии. При

существовании

серьезного

клинического

подозрения

на

злокачественный характер опухоли, как отмечает J.Cronan (1988), обычно недостаточно одних лишь визуальных неинвазивных методов исследования, чтобы

убедить

врачей-клиницистов

в

доброкачественной

природе

образования. С этой целью С.М.Водопалли (1990) у 36 (41,4%) из 87 больных с гемангиомами печени была выполнена тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или КТ иглой Chiba N° 22-23. Цитологическое подтверждение диагноза было получено в 23 (64%) случаях. У 12 из 24 больных, наблюдавшихся N.Reading (1988), диагноз гемангиомы печени был подтвержден чрескожной пункционной биопсией под контролем УЗИ без каких-либо осложнений. При этом в 2 случаях использовалась игла Menghini, а в 10 других игла Tru-Cut. Оба типа иглы имели наружный диаметр 1,9 мм. Первой иглой для трепан биопсии была игла Vim-Silvermana, а одноразовая ее модификация (игла Tru-Cut) сейчас широко распространена. E.Caturelli (1986), L.Solbiati (1985) биопсия выполнялась с использованием игл Chiba (22 калибр, 0,7 мм) длиной 15-20 см. По их мнению, для максимального снижения риска кровотечения, по меньшей мере 15 мм нормальной печеночной ткани должно быть по ходу продвижения иглы между пораженными участками и капсулой печени. J.Cronan (1988) была выполнена биопсия 15 кавернозных гемангиом под контролем КТ (13) или УЗИ (2), причем в 12 случаях она производилась амбулаторно. Использовалась игла Franseen 20 калибра. В каждом случае биопсии иглу старались направлять так, чтобы между кожей и гемангиомой располагалась нормальная ткань печени. Обычно каждому пациенту было

71

сделано от 3 до 4 биопсий. Не было отмечено никаких осложнений. С.В.Готье (1995) произведена чрескожная прицельная пункционная биопсия 39 больным, в том числе у 7 пациентов с гемангиомами печени, без каких-либо осложнений. M.Taavitsainen (1990) 36 больным с гемангиомами печени выполнил аспирационную биопсию под контролем УЗИ с использованием игл с наружным диаметром от 0,7 до 0,8 мм. В 21 (58%) случае были получены эндотелиальные клетки, скопления капилляров или гладкомышечные клетки. Количество клеток было достаточным для окончательного диагноза в 7 (19%) случаях и скудным, но указывающим на гемангиому в 14 (38%) случаях. У 14% больных была аспирирована только кровь. L.Solbiati (1985) у 29 (88%) пациентов был получен аспирационный материал содержащий только кровь и эндотелиальные клетки, позволившие цитологически предположить возможность гемангиомы; у 4 (12%) больных в дополнение к крови и эндотелиальным клеткам были получены капиллярные сосуды, давшие возможность уверенно поставить диагноз гемангиомы. В наблюдениях B.Limberg (1987) 38 из 84 пациентов имели доброкачественные очаговые поражения печени. В 7 случаях аспирация крови, так же как характерные результаты КТ, предполагали наличие гемангиом. Специфической чертой гемангиом при проведении аспирации является немедленное поступление крови по игле и, следовательно, невозможность получения препарата биопсии в большинстве случаев. В соответствии с публикациями диагностическая результативность метода составила от 84 до 95% (Nosher J., 1980; Schwerk W., 1981; Ho С., 1981; Rosenblatt R., 1982). C другой стороны, проведение тонкоигольной биопсии при гемангиоме печени позволило E.Caturelli (1986) получить достоверные положительные результаты лишь в 60% случаев. Высокий (40%) уровень ошибочно-

72

негативных результатов может быть объяснен значительным присутствием крови в гемангиомах печени (большинство которых является кавернозными). По заключению R.Conter (1988), в силу определенной мозаичности строения гемангиомы, полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достоверностью и надежностью. При некоторых обстоятельствах, для уменьшения риска кровотечения, M.Losowsky (1982) рекомендует

прибегать к пломбировке пункционного

канала Gelfoam или другим аналогичным материалом. Б.С.Брискин (1989) советует выбирать направление введения иглы таким образом, что бы между капсулой печени и гемангиомой был участок здоровой печеночной ткани длиной не менее 1,5 см; в этом случае пункционный канал тромбируется и кровотечение не наступает. T.Livraghi (1983), L.Solbiati (1985) считают, что частота возникновения осложнений при тонкоигольной биопсии низка, и

даже возможная

ангиоматозная природа поражений печени не должна

рассматриваться в

качестве абсолютного противопоказания к проведению биопсии. В нашей клинике с целью морфологической верификации очаговых поражений печени, при недостаточной информативности других методов исследования,

выполнялась

чрескожная

чреспеченочная

прицельная

пункционная трепан биопсия опухолей под контролем сонографии. Все биопсии выполнялись под местной анестезией 0,5% раствором новокаина

после

предварительной

премедикации

с

использованием

наркотических анальгетиков и нейролептиков. В течение суток после биопсии больные соблюдали постельный режим. На область пункции на 2 часа прикладывался пузырь со льдом. Прицельная

чрескожная

чреспеченочная

биопсия

гемангиом

выполнялась под контролем сонографии с использованием стандартного датчика от аппаратов «Siemens, Sonoline SX» и «Tochiba, Sonolayer SSH-60A».

73

Проведение иглы через печень сопровождалось визуальным контролем ее положения по изображению на экране ультразвукового аппарата. Морфологическая верификация после проведения пункционных трепан биопсий очаговых образований выполнена у 50 (33,3%) первичных больных. Препараты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина, заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 5,0-7,0 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином или по Ван-Гизону. Результаты исследований представлены в табл. 10. Положительные

находки

(абсолютные

признаки

гемангиомы)

отмечались в каждом третьем случае. Наличие свертка крови или фиброзной ткани, которые являются составными частями гемангиомы, расценивались нами как косвенные признаки принадлежности опухоли к этому заболеванию. Таблица 10 Результаты пункционных биопсий опухолей печени Полученный материал

Число исследований

Частота результата, %

Гемангиоматозная ткань

18

36.0

Ткань печени

18

36.0

Сгусток крови

7

14.0

Фиброзная ткань

7

14.0

50

100.0

Всего:

Таким образом, прямое или косвенное подтверждение диагноза гемангиомы печени по результатам пункционных биопсий было получено в 64% случаев. Этот показатель сопоставим или ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Поэтому, необходимость в биопсии возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых изменений в печени или для оценки морфологических изменений в процессе лечения. Прицельные пункционные трепан биопсии для изучения достигнутых результатов лечения выполнялись у 23 (22,1%) пациентов. Таким

74

образом, к этой диагностической процедуре мы прибегали у 73 больных. При нарушении методики выполнения пункционной биопсии на первых этапах ее освоения (прямая пункция гемангиомы!), в 2 (2,7%) наблюдениях имело место массивное внутрибрюшное кровотечение, для остановки которого потребовалось прибегнуть к оперативному вмешательству.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Эмболизация печеночной артерии Эмболизация кровоснабжающих опухоль сосудов находит все большее применение в клинической практике. Так, например, I.Schrudde (1980) прибегал к дооперационной эмболизации ветвей наружной сонной артерии для уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении обширных гемангиом

в

области

интраоперационной

лица.

S.Smullens

кровопотери

(1982)

выполнял

с

целью

снижения

эмболизацию

артерий

кровоснабжавших забрюшинные гемангиоперицитомы перед их удалением. Патогенетическим обоснованием для эмболизации печеночной артерии и ее ветвей является современное представление о функциональных компонентах печеночного кровотока. В нормальных условиях объем крови, протекающей по системе печеночной артерии, составляет 15-30% суммарного кровотока

органа

артериального

(Ганичкин

кровотока

А.М.,

1972).

Объемы

находятся

между

собой

портального в

и

реципрокных

взаимоотношениях, и при некоторых патологических состояниях доля артериального притока может возрастать до 45-75% (Волынский Ю.Д., 1979). Значение артериального кровоснабжения печени особенно возрастает у больных с очаговыми гиперваскулярными образованиями, такими как гемангиомы, ангиодисплазии или некоторые виды опухолей (Волынский Ю.Д., 1988). Проведенные Г.Г.Зеленовым (1989) морфологические исследования

75

свидетельствуют о том, что главным источником кровоснабжения гемангиом печени является печеночная артерия, хотя сама гемангиома состоит преимущественно из каверн синусоидного и венозного типов. Лечебная эмболизация, выполненная Ю.Д.Волынским (1994), P.Stanley (1983), D.Johnson (1984), P.Burrows (1985), P.Vomberg (1986), B.Martin (1986) и др., доказала, что она может быть успешно использована при лечении некоторых печеночных гемангиом. При этом использовались цианокрилат, электроды, съемные баллоны, гельгубка (гельпена), поливиниловый спирт, этикон,

липиодол,

металлические

спирали,

гемостатическая

губка,

измельченный тефлон, микросферы из активированного угля, этиловый спирт. S.Kaufman (1980) сообщил об успешном использовании съемных силиконовых баллонов для окклюзии правой и левой печеночных артерий и левой желудочной артерии у одного больного без отрицательного эффекта. G.Tegmeyer (1977) использовал Gelfoam для эмболизации печеночной артерии у трехнедельного младенца с обширной гемангиомой печени. По оценке D.H.Johnson (1984) хотя гельфоам и вызывает дистальный тромбоз,

эти

изменения

часто

кратковременны

из-за

последующего

рассасывания. Использование Jvalon может способствовать более устойчивой дистальной окклюзии при сосудистых опухолях. В клинико-экспериментальной работе Ю.Н.Соколова (1985) дистальная эмболизация сосудов печени выполнялась микросферами из активированного угля диаметром не более 0,4 мм, позволяющих вызвать окклюзию мелких артерий, снабжающих опухоль, так как окклюзия только крупных сосудов недостаточна в связи с богатым коллатеральным кровоснабжением ткани печени. Микросферы в просвете сосуда покрываются фибрином, и на них фиксируются форменные элементы крови. Авторами подобная методика эндоваскулярного лечения была использована у 3 больных с гемангиомами печени.

76

Ю.Д.Волынский (1988) и М.И.Кузин (1989) в качестве эмболов использовали сферы из гидрогеля диаметром 0,5-0,75 мм и цилиндры из гидрогеля того же диаметра, длиной от 7,0 до 10,0 мм. Некоторым больным дополнительно вводили 1-3 металлические спирали в долевые ветви печеночной артерии. Оценивая различные типы эмболов, авторы пришли к заключению, что использование сфер из гидрогеля наиболее удобно

при

окклюзии внутрисегментарных ветвей. В тех же вариантах, когда окклюзия осуществлялась на более

проксимальных уровнях ветвления печеночной

артерии, более целесообразным было введение цилиндров из гидрогеля, что позволяло

избегать

непреднамеренного

заброса

эмболов в соседние

артериальные ветви. Введением металлической спирали в одну из долевых или крупных сегментарных ветвей достигалось уменьшение объемной скорости кровотока. К этому приему авторы прибегали, когда не удавалось произвести

суперселективную

катетеризацию

сегментарных

или

внутрисегментарных разветвлений печеночной артерии. По сведениям из нашей клиники, опубликованным еще в 1988 году П.Г.Таразовым,

выявлен

ряд

положительных

свойств

металлических

спиралей при использовании их для эмболизации печеночной артерии (ЭПА): простота конструкции, контрастность, стойкость

возникающей окклюзии,

отсутствие миграции в сосудистом русле. По его мнению проксимальная ЭПА может быть не менее эффективной, чем эмболизация

дистальных

отделов печеночной артерии мелкими частицами, с меньшей вероятностью развития постэмболизационных ишемических осложнений со стороны печени и смежных органов. В наблюдениях V.Chuang (1981) 47 пациентам с новообразованиями печени в качестве лечения были выполнены 72 эмболизации печеночной артерии.

Применялось

три

типа

интервенционных

вмешательств:

периферическая эмболизация с использованием Gelfoam (17 процедур у 11

77

пациентов), проксимальная эмболизация с использованием металлических спиралей (14 процедур у 9 пациентов) и комбинированная периферическая и проксимальная

эмболизация с использованием Gelfoam и металлических

спиралей (41 процедура у 27 пациентов). По мнению автора комбинированная периферическая

и

проксимальная

окклюзия

обеспечивает

более

продолжительное нарушение кровоснабжения опухоли по сравнению только с периферической или только с проксимальной эмболизацией. Однако даже такой вариант окклюзии ПА не исключает развитие коллатерального кровоснабжения опухоли. В рассмотренной группе больных отдавалось предпочтение последовательной эмболизации долевых печеночных артерий с месячным интервалом. Вслед за ЭПА у большинства пациентов отмечался постэмболизационный синдром, который проявлялся болью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой, тошнотой и рвотой в течение 2-7 дней. В функциональных пробах печени определялось повышение ЛДГ, ЩФ, ГГТП в течение от 1 до 5 дней; затем данные показатели возвращались к уровням, предшествовавшим эмболизации, причем у большинства пациентов - через одну-три недели. Не было отмечено ни одного случая смерти или развития абсцесса печени. Автор не применял антибиотики ни до, ни после ЭПА. Опыт использования

Ivalon

показал,

что

периферическая

окклюзия

ПА

микросферами размерами от 250 до 590 мкм хорошо переносится пациентами. Недостатком эмболизации мелкими частицами, по утверждению G.Tegmeyer (1977), является риск периферической эмболизации в других отделах органа за счет обратного рефлюкса из артерии, в которую введено вещество, или прохождения через артериовенозный шунт. P.Stanley

(1989)

ангиографическое

подтверждение

наличия

артериовенозного шунта получил у 5 из 20 пациентов с гемангиоматозом печени.

78

В наблюдениях E.Mays (1979) у одного из пациентов через 18 часов после эмболизации ПА развился ишемический гангренозный холецистит. К моменту диагностики гемангиом у определенной части пациентов она уже достигает большого объема. В этой связи, для уменьшения проявлений постэмболизационного синдрома при паллиативном лечении этой группы больных, является актуальной разработка способов «щадящей» эмболизации печеночной артерии (Allison D., 1985; Гранов А.М., 1990). V.Chuang

и

S.Wallace

(1983)

предложили

способ

подолевой

эмболизации артерий печени с интервалом в 1-2 мес. При нерезектабельных гемангиомах печени с целью склерозирования сосудистых новообразований и остановки их дальнейшего роста А.Е. Борисов с соавт. (1995) эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей выполнили у 21 больного,

перевязку

печеночной

артерии

послеоперационном периоде болевой и

-

у

7

пациентов.

интоксикационный

В

синдромы

наблюдались в 14,3% случаев. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 больного в сроки до 6 лет. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 76% случаев. Ю.Д.Волынским (1994) в 23 наблюдениях гемангиом печени была выполнена

эмболизация

печеночной

артерии

как

окончательное

вмешательство и операция не производилась. Такая тактика осуществлялась либо при небольших, локализующихся в 1-2 сегментах гемангиомах, либо напротив при субтотальных или тотальных гемангиомах. По мнению P.Stanley (1983) и P.Vomberg (1986) эмболизация печеночной артерии может привести ни только к уменьшению размеров гемангиомы, но и устранить коагулопатию потребления. В другой серии наблюдений J.Stayman (1976), V.Trastek (1983), B.Martin (1986) перевязка печеночной артерии или эмболизация, не приводили к уменьшению гемангиом в размерах или к ослаблению симптомов, однако

79

были связаны с риском ишемии и инфекционных осложнений. S.Schwartz (1987) сдержанно относится к возможности эмболизации печеночной артерии при лечении кавернозных гемангиом печени, так как, по его мнению, опыт лигирования печеночной артерии в большинстве случаев оказался неудачным. У N.Reading (1988) эмболизация печеночной артерии была технически успешной первоначально у 6 (67%) из 9 пациентов. Одному из оставшихся больных в дальнейшем была выполнена лапаротомия и эмболизация после открытой канюляции печеночной

артерии. После эмболизации размеры

опухолей не уменьшились. Отмечалось снижение интенсивности болей в 3 случаях, а в других 3 она осталась без изменений. Двое из трех пациентов с полным исчезновением симптомов, отмечали возобновление дискомфорта через 4-6 мес, который исчез после повторной эмболизации. У 2 больных перенесших эмболизацию развились множественные абсцессы печени. Автор полагает, что эмболизация может уменьшить боль, но риск образования абсцессов для больших опухолей высокий, а уменьшение размера и васкуляризации гемангиом несущественно в сравнении с их первоначальным диаметром, и следовательно она не является полезной для снижения риска спонтанного кровотечения. Из-за небольшого числа новорожденных с гемангиомами печени, прошедших

лечение

проксимальной

эмболизацией,

окклюзии

съемными

трудно

сравнивать

баллонами

и

результаты

спиралями

с

периферической окклюзией частицами Gelfoam или Ivalon. P.Stanley (1983) было установлено, что частицы Ivalon оказались эффективны при лечении 2 новорожденных

с

гемангиомами.

Контрольное

обследование

с

использованием меченных эритроцитов показало уменьшение кровотока к гемангиоме в обоих случаях. У одного из них уменьшение размеров опухоли отмечено при УЗИ. По достижению 1 и 3 лет соответственно оба ребенка

80

чувствовали себя хорошо и не нуждались в медикаментозной терапии. J.Becker

(1989)

приводит

описание

8

пациентов

с

гемангиоэндотелиомами печени, которым была выполнена эмболизация печеночной артерии; 5 из них выжили, а 3 случая закончились летальным исходом. Вопросы кровоснабжения печени после выключения ее артериального кровотока изучены недостаточно. В работах R.Koehler (1975), C.Charnsangavej (1982),

посвященных

оценке

результатов

перевязки

и

эмболизации

печеночной артерии, в основном отражаются данные о частоте и источниках возникающих путей окольного артериального кровообращения. П.Г.Таразов

(1988,

1989)

указывает,

что

в

ряде

случаев

рентгеноэндоваскулярная окклюзия не дает ожидаемого лечебного эффекта. Это может быть вызвано реартериализацией печени из развившихся коллатералей,

реканализацией

эмболизированного

участка

печеночной

артерии, а также анатомическими особенностями кровоснабжения печени наличием печеночных артерий, исходящих не из собственной печеночной артерии, а из других сосудов: чревного ствола, левой желудочной и верхней брыжеечной артерий, что является вариантом нормы и встречается в 20-45% случаев. Автором выявлено восстановление печеночного кровотока после ЭПА у

20 (34%) из 58 пациентов, что послужило показанием к повторному

внутрисосудистому вмешательству. Касаясь причин неудач, B.Martin (1986) приходит к мнению, что частицы эмболизата, каковы бы они ни были, на деле не могут достичь всех отделов опухоли, которая часто представляет собой полностью разобщенные от сосудистой системы отделы (особенно при крупных гемангиомах), где артериальный кровоток невелик. Автор считает целесообразным прибегать к эмболизации гемангиом небольших размеров с повышенной степенью

81

артериализации. В наблюдениях B.Martin (1986), для оценки результатов эмболизации печеночной

артерии

при

гемангиомах печени,

кровоток

к

опухоли

определялся по двум критериям: 1) наличии артерио-портальных шунтов, установленных в двух случаях небольших гемангиом; 2) степени артериализации гемангиом (более субъективный критерий). Автором наблюдалась повышенная интенсивность кровоснабжения в 4 случаях мелких гемангиом, а в 3 случаях больших ангиом - пониженная интенсивность. Не было установлено большой разницы в дальнейшем течение заболевания ни в зависимости от уровня эмболизации (в 3 случаях суперселективная),

ни

от

препарата,

используемого

в

качестве

эмболизирующего агента. При наблюдении за пациентами от 6 мес до 10 лет, у 3 больных отмечено объективное уменьшение размеров опухолей. Боли и диспепсические явления остались прежними или слабо выраженными. В

наблюдениях

М.И.Кузина

(1989)

при

использовании

трансфеморального и трансаксиллярного доступов у 10% больных не удается селективно и суперселективно катетеризировать ветви печеночной артерии, так как часто ангиоархитектоника при опухолях печени была резко нарушена. В.С.Савельев (1984) указывает на то, что особенности анатомического строения сосудов, их деформация и окклюзионные

поражения

могут

оказаться непреодолимым препятствием для катетеризации в

зоне

патологического очага. П.Г.Таразовым (1988) у 26 (23,4%) пациентов выявлены «нетипичные» топографо-анатомические варианты строения печеночной артерии. Наиболее часто определялись артерии к печени из систем верхней брыжеечной и левой желудочной артерий. В связи с этим, ЭПА чресбедренным доступом не удалось выполнить у 19 (29,2%) из 65 пациентов и большинству из них

82

потребовалось

повторное

вмешательство

путем

катетеризации

левой

подмышечной артерии. На многовариантность источников кровоснабжения печени обращал внимание Т.Т.Тунг (1973). На 100 препаратах печени, исследованных этим автором, общая печеночная артерия (ПА) отходила от чревной в 71 случаях, правая ПА от верхней брыжеечной в 9, общая ПА от верхней брыжеечной в 2, левая ПА от коронарной артерии желудка в 14, две средние ПА от чревной артерии в 3, три ПА отходили от коронарной артерии желудка, от чревной артерии и от верхней брыжеечной в 1 случае. В ходе 200 вскрытий N.Michels (1975) обнаружил, что общая печеночная артерия исходит из чревной артерии только у 55% людей. В 25% левая печеночная артерия исходит из левой желудочной. В половине подобных

наблюдений

также

имеется

дополнительная

левая

ПА.

Дополнительная правая ПА, начинавшаяся от верхней брыжеечной артерии, была обнаружена в 17% случаев. Кровоснабжение

правой доли печени

целиком осуществлялось из верхней брыжеечной артерии в 12%. О.Б.Милонов (1973) пишет, что у 16% людей правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а у 18% - левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии. Отсутствие ожидаемых положительных результатов после артериальной эмболизации по всей видимости ограничивалось теми случаями, когда к гемангиоме имелось доминантное кровоснабжение из воротной вены. Не исключено,

замечает

М.И.Кузин

(1989),

что

этим

обстоятельством

обусловлены поиски возможностей сочетанной окклюзии ветвей воротной вены и ветвей печеночной артерии у больных с очаговыми поражениями печени. Хотя прямая инъекция контрастного препарата в воротную вену во время операции оказалась неэффективной для выявления гемангиомы печени, M.Kato (1975) дважды прибегал с лечебной целью к перевязке ветвей

83

воротной вены. Y.Warabayashi (1966) сообщал о значительном уменьшении гемангиомы печени и ослаблении симптоматики при использовании подобного рода процедур. По заключению B.Martin (1986), артериальная эмболизация гемангиомы печени представляется как неагрессивный лечебный метод, могущий уменьшить размер образования, и в то же время не способный полностью его ликвидировать. Показания должны быть ограничены

симптоматическими

или сложными формами заболевания, для которых простое уменьшение ангиоматозной

ткани

могло

бы

однозначно

свидетельствовать

о

функциональном улучшении. Катетеризация чревного ствола, печеночной артерии и ее ветвей в нашей клинике производилась по методике Сельдингера. Первоначально катетер устанавливался в чревном стволе и выполнялась целиакография, позволявшая выявить особенности артериального кровоснабжения печени и гемангиомы, дополнительные источники артериального кровоснабжения к печени, линейную скорость

кровотока, оценить размеры, локализацию,

количество опухолевых узлов и величину артериального компонента в кровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артериовенозного внутриопухолевого шунтирования. Далее катетер продвигался в ствол общей, собственной или долевой печеночной артерии в зависимости от анатомических дополнительных

возможностей источников

катетеризировалась

верхняя

и

задач

эмболизации.

кровоснабжения брыжеечная

Для

печени

артерия

и и

выявления гемангиомы выполнялась

мезентерикография. Для селективной катетеризации собственной печеночной артерии использовались катетеры фирмы «Kifa» (Швеция) и отечественные катетеры ТКРППА-20 Белгород-Днестровского завода

медицинских изделий из

полимерных материалов, сформированных по типу зонда «кобра» с правой

84

ориентацией дистального отдела для вхождения в печеночную артерию. В качестве материала для проксимальной эмболизации использовались металлические

спиральные

эмболы

типа

Gianturco

в

модификации

В.К.Рыжкова. Спирали в количестве от 1 до 5 устанавливались в общей, собственной и долевых печеночных артериях. Для достижения окклюзии более

мелких

гемостатической проводника

внутриопухолевых губки

длиной

аутогемосгустки.

ветвей

«Spongostan»,

1,0-1,5

см,

применялись

фрагменты

ангиографического

прегидратированный

Эмболизирующий

фрагменты

материал

Ivalon,

или

смешивался

с

водорастворимым контрастным веществом и вводился дробно до достижения выраженного снижения артериального кровотока к гемангиоме, длительного стаза контрастного препарата внутри сосудов кровоснабжавших опухоль или появления его заброса вдоль установленного катетера в проксимальном направлении (при сосудистом спазме или повышении периферического сопротивления). В некоторых случаях при селективной катетеризации и окклюзии катетером питающего гемангиому сосуда удавалось «туго» заполнить эмболизирующим материалом артериальное русло опухоли. Непосредственно после каждой эмболизации выполнялась контрольная ангиография. При этом использовалось 10-20 мл контрастного вещества, которое вводили со скоростью 5-8 мл/сек. Сериография состояла из 3 снимков, выполненных на 1, 2, 5 секундах. В начале процедуры и по ее завершению в печеночную артерию или чревный ствол вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в количестве 0,5-1,0

г,

разведенный

в

20

мл

физиологического

раствора.

При

необходимости проведения продленной регионарной антибактериальной и гепатотропной терапии катетер оставлялся в чревном стволе на 3-5 суток. Перед удалением катетера осуществлялась повторная ангиография для контроля степени достигнутой окклюзии ПА. При выявлении артериального

85

кровотока

к

гемангиоме

выполнялась

дополнительная

эмболизация

артериального русла опухоли. Рентгеноэндоваскулярное лечение с использованием эмболизации (окклюзии) печеночной артерии или ее ветвей (от долевых до сегментарных) было выполнено у 36 больных с гемангиоматозом печени. У одной пациентки с множественно-очаговой формой гемангиоматоза обнаружено сочетание гемангиоматоза и рака печени. С учетом худшего прогноза для жизни при раке печени, этой больной выполнялась химиожировая эмболизация с последующими курсами внутрисосудистой химиотерапии. По этой причине, это наблюдение в дальнейшем нами не учитывалось. Из оставшихся 35 больных при поступлении в клинику болевой синдром отмечался в 23 (65,7%) наблюдениях, синдром инородного тела в 9 (25,7%), диспепсический в 11 (31,4%), синдром общего недомогания в 12 (34,2%) случаях. Жалобы отсутствовали у 3 (8,5%) больных. При физикальном обследовании увеличение печени выявлено в 19 (54,3%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 12 (34,3%), пальпируемая опухоль в 1 (2,9%) наблюдении. Признаки осложненного течения заболевания (портальная гипертензия, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) обнаружены у 3 (8,6%) пациентов. Таким образом, по нашей классификации больные распределялись следующим образом: диффузно-распространенная форма заболевания у 1 (2,9%) больной, диффузно-очаговая у 3 (8,6%), множественно-очаговая у 13 (37,1%), солитарная у 18 (51,4%) больных. Количество

опухолевых

узлов

в

печени

при

множественных

гемангиомах варьировало от 2 до 8 (в среднем превышая 3). Суммарный объем гемангиоматозной ткани различался от 45,0 см3 до 979,0 см3 (средний 343,4 см3). Опухоли располагались в правой половине печени в 19 (54,3%) случаях, в левой - в 2 (5,7%), в обеих половинах органа - в 14 (40,0%) случаях.

86

Ангиографическое

исследование,

предшествовавшее

выполнению

эмболизации печеночной артерии, выявило различную степень артериального кровоснабжения гемангиом. Артериальный вклад в 1 балл отмечен в 11 (31,4%) наблюдениях, в 2 балла - в 15 (42,9%), в 3 балла - в 9 (25,7%) наблюдениях.

Признаки

внутриопухолевого

артерио-портального

или

артерио-венозного шунтирования кровотока обнаружены у 3 пациентов. Эмболизация

(окклюзия)

печеночной

артерии

производилась

однократно 27 (77,2%) пациентам, двукратно - 6 (17,1%), трехкратно - 2 (5,7%). Таким образом, было выполнено 45 рентгеноэндоваскулярных вмешательств

35

прекращение

артериального

размеров

больным,

опухолей,

целью

которых

кровоснабжения

избавление

пациентов

было

уменьшение

гемангиом, от

или

уменьшение

тягостных и стойких

клинических проявлений заболевания. Рентгеноэндоваскулярная

эмболизация

печеночной

артерии

(ПА)

осуществлялась из бедренного доступа при 38 (84,4%) процедурах, из левого подмышечного доступа - при 7 (15,6%). К эмболизации правой печеночной артерии (ППА) прибегали в 21 (46,7%) случае, левой печеночной артерии (ЛПА) в 5 (11,1%), собственной печеночной артерии (СПА) в 7 (15,6%), общей печеночной артерии (ОПА) в 3 (6,7%) случаях. В отдельных наблюдениях имели место сочетания: [ППА+СПА] - в 6 (13,3%) случаях и [ППА+ОПА], [ППА+ЛПА], [СПА+ОПА] - по 1 (2,2%) случаю. В качестве эмболизирующего агента у 8 больных использовались металлические спирали типа Gianturco, Spongostan у 7, Ivalon у 7, спираль в Рис.17

сочетании со Spongostan у 20, спираль и Ivalon у 3 (рис.17). В первые дни постэмболизационного периода у больных отмечались разной интенсивности боли в верхних отделах живота, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений, тошнота, иногда рвота. Наблюдалась склонность к повышению артериального давления,

87

тахикардия, болезненность в проекции печени. Для купирования признаков интоксикации проводилась инфузионная терапия в объеме до 2,0-2,5 литров с использованием полиионных растворов, гидрокарбоната натрия, растворов глюкозы,

гемодеза,

реополиглюкина.

Всем

пациентам

назначались

анальгетики и антибиотики. Достоверно значимые изменения динамики показателей биохимических исследований крови касались уровня билирубина, АсАТ, фибриногена против исходного ко 2-3 суткам постэмболизационного периода. Однако изменения этих показателей не выходили за границы физиологической нормы. Содержание общего белка снижалось к середине второй недели с 75,231,50 г/л до 71,293,70 г/л (Р0,1). Рассмотренные изменения свидетельствуют о высоких компенсаторных возможностях печени, обеспечивающих сохранение функциональных показателей в пределах физиологической нормы после эмболизации печеночной артерии и ее ветвей. Ранний

постэмболизационный

период

у

6

(13,3%)

пациентов

осложнился реактивным серозным холециститом. Из других осложнений следует отметить пристеночный тромбоз бедренной артерии у 1 больной и гематому в верхней трети правого бедра после трехкратных пункции бедренной артерии. Эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей не удалось выполнить у 7 больных. Основными причинами этих неудач в 6 случаях явились анатомические особенности отхождения чревного ствола и его ветвей, связанные с большими размерами гемангиом, изменением формы и положения печени. При этом, чресбедренный доступ нами использовался в 4 процедурах, левый подмышечный - в 2. Мы вынуждены были отказаться от продолжения эндоваскулярного вмешательства в 1 наблюдении, из-за реакции на контрастное вещество, возникшей у пациентки после введения пробной дозы препарата (5,0 мл).

88

Из 35 пролеченных больных эндоваскулярное вмешательство в ранние сроки сочеталась с пункционным склерозированием гемангиом у 7, с локальной ферромагнитной эмболизацией (ФМЭ) у 4, с резекцией печени у 2. Оценка

сочетанных

способов

лечения

у

этой

категории

больных

рассматривается нами отдельно. В двух наблюдениях эмболизации ПА предшествовала перевязка собственной печеночной артерии. В связи с наступившей через несколько лет реваскуляризацией опухолей возникла необходимость выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с перекрытием коллатерального артериального кровотока к печени. Результаты эмболизации ПА в сроки наблюдения от 4 до 38 месяцев (в среднем 12,2 мес) изучены у 18 (81,8%) из оставшихся 22 пациентов. При этом учитывалась регрессия клинических проявлений заболевания (боли, тяжесть и ощущение инородного тела в правом подреберье, диспепсия, общая слабость и недомогание), изменение артериального вклада в кровоснабжении гемангиом по результатам контрольных ангиографий и ангиогепатосцинтиграфий у 12 (66,6%) больных, наличие гепатомегалии и пальпаторной болезненности в проекции печени, изменение объема опухолевых узлов. Процент уменьшения объема гемангиом рассчитывался исходя из изменения усредненного диаметра очаговых образований. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 9 (50,0%) случаях, отсутствие изменений в 5 (27,7%) и увеличение в 4 (22,3%). После эмболизации ПА средний объем опухолей изменился с 353,4460,98 см3 до 298,7566,55 см3 (Р0,1). Процент изменения объема в группе пациентов с зафиксированным уменьшением размеров гемангиом варьировал от 11,5% до 81,6% (в среднем на 53,7%). Артериальный вклад в суммарном кровоснабжении опухолей по данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии снизился с 48,50%6,93% до 35,508,54% (Р0,1). Контрольная артериография печени в сроки от 2 до 24 месяцев (в среднем

9,6

мес)

была

выполнена

у

12

пациентов.

Отсутствие

89

реваскуляризации

гемангиом

к

моменту

повторного

исследования

установлено в 3 (25,0%) наблюдениях. Реваскуляризация опухолей выявлена в 9 (75,0%) случаях. При этом, источниками кровоснабжения гемангиом являлись

ранее

эмболизированные

реканализированные

артерии у 3

пациентов, артерии контралатеральной доли или дополнительные сосуды печени

у

3,

коллатеральные

сосуды

от

проксимального

отрезка

эмболизированного сосуда, нижней диафрагмальной, гастродуоденальной или левой желудочной артерий у 3 пациентов. В связи с этим возникла необходимость в повторной эмболизации у 8 (66,6%) больных. Причем, в двух из этих наблюдений, при гигантских исходных размерах опухоли и при диффузно-распространенной форме заболевания, мы вынуждены были прибегать к рентгеноэндоваскулярному вмешательству трижды. Примером может служить следующее наблюдение. Больная Х., 38 лет (ист. № 1713), поступила в клинику 18.10.85 г. с жалобами на боли и ощущение тяжести в правом подреберье, слабость недомогание, отсутствие аппетита.

Давность заболевания оценивалась в 1,5 года. При осмотре выявлено

увеличение печени, болезненный эластичный край которой определялся на 4,0 см ниже реберной дуги. По данным статической гепатосцинтиграфии и сонографии очагового поражения печени не выявлено. Имелись признаки гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии. В материале пункционной биопсии обнаружена ткань Рис.18а

капиллярно-кавернозной гемангиомы с диффузным распространением по печеночной паренхиме (рис. 18 а). При непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии определялся высокий артериальный вклад (около 100%) в суммарном кровоснабжении печени. 06.11.85 г. была произведена целиако- и артериогепатикография, выявившая признаки

диффузного

гемангиоматозного

процесса

во

всех

отделах

печени.

Кровоснабжение правой доли осуществлялось за счет сосудов, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Выполнена эмболизация левой печеночной и проксимального отдела

гастродуоденальной

артерий

2

спиралями,

что

вызвало

прекращение

артериального кровотока к левой доле печени. В постэмболизационном периоде отмечались боли в верхних отделах живота в

90 течение 2 суток, повышение температуры тела до 380 С на протяжение 5 дней. В лабораторных анализах увеличение количества лейкоцитов, СОЭ и небольшое повышение уровней трансаминаз нормализовалось к 10 суткам. Больная была выписана на амбулаторное лечение на 15 день после эмболизации. При выписке отмечалось уменьшение болей в области печени, улучшение аппетита и самочувствия. Край печени пальпировался на 2 см ниже реберной дуги. Пациентка наблюдалась в течение 16 мес, жалоб не предъявляла. С марта 1987 г. вновь появились боли в правом подреберье. Отмечалось значительное увеличение правой доли печени, ее край выстоял на 8 см ниже реберной дуги. 08.04.87 г. была произведена аорто- и верхняя мезентерикография. Выявлены признаки гемангиоматозного поражения всех отделов правой доли печени, которая кровоснабжалась за счет 2 правых печеночных артерий, исходящих из верхней Рис.19а

брыжеечной (рис. 19 а). Выполнена последовательная эмболизация обеих правых печеночных артерий 5 спиралями с интервалом в 14 суток. Постэмболизационный период протекал без осложнений. К моменту выписки на 16 день после эмболизации ПА размеры печени уменьшились, исчезли боли, улучшилось самочувствие. При обследовании через 6 мес отмечено прогрессирующее увеличение селезенки. Край печени выстоял на 4 см из-под реберной дуги. На контрольной аорто- и целиакографии отмечались признаки частичной реваскуляризации печени из системы гастродуоденальной и правой нижней диафрагмальной артерий. Селезенка была значительно увеличена в размерах, имелась деформация ее сосудистого рисунка с

Рис.19б

признаками очагового образования в верхнем полюсе (рис. 19 б). В связи с подозрением на гемангиоматозный характер изменений в селезенке, решено выполнить спленэктомию с предварительной эмболизацией селезеночной артерии для уменьшения размеров селезенки и снижения интраоперационной кровопотери (рис. 19 в). 22.09.87 г. после предварительно эмболизации ствола селезеночной артерии была произведена спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В

Рис.20

удаленном препарате найдены узлы капиллярной гемангиомы до 5,0 см в диаметре (рис. 20). При сроках наблюдения, составивших 3 года от начала лечения и 1,5 года от последнего

внутрисосудистого

вмешательства,

состояние

больной

оставалось

удовлетворительным, боли в области печени не беспокоили. Результаты пункционной биопсии печени свидетельствовали об уменьшении кровенаполнения гемангиоматозно

91 Рис.18б

измененной печени и запустевании сосудистых лакун опухоли (рис. 18 б).

Морфологические изменения в гемангиомах после эмболизации печеночной артерии изучены нами в 5 препаратах опухолей, удаленных во время операции, и в материале пункционных биопсий в 3 случаях. В тех наблюдениях, где к моменту выполнения резекции печени имелось уменьшение размеров гемангиомы, в препаратах опухоли находили явления некроза преимущественно в центральных отделах, с пропитыванием фибрином, явлениями организации и прогрессирующего склероза. В биопсийном

материале

морфологические

изменения

варьировали

от

запустевания сосудистых лакун опухоли с утратой эндотелиальной выстилки до выраженного фиброзного замещения опухолевой ткани. На характер этих изменений в определенной степени оказывали влияние сроки забора материала от момента эндоваскулярного вмешательства (от 2 недель до 9 месяцев), а так же полнота деваскуляризации опухоли. При хороших результатах отмечалось значительное (более 30% объема) уменьшение размеров гемангиом, артериального вклада и артериального компонента

в

кровоснабжении

опухолей,

регрессия

первоначальных

клинических проявлений заболевания. Удовлетворительными считались результаты при незначительном (до 30% объема) уменьшении или сохранении прежних

размеров

опухолей

с

регрессией

клинических

проявлений

заболевания. В тех случаях, когда размеры опухолей оставались прежними или увеличивались, и сохранялась исходной или незначительно уменьшалась интенсивность

клинических

проявлений

заболевания,

результаты

признавались неудовлетворительными. Исходя эмболизации

из

перечисленных

ПА

признаны

оценочных

хорошими

у

критериев, 4

результаты

(22,3%)

больных,

удовлетворительными у 5 (27,7%) и неудовлетворительными у 9 (50,0%). В дальнейшем,

у

6

пациентов

с

неудовлетворительными

и

у

3

с

92

удовлетворительными результатами, эмболизация ПА была дополнена пункционным склерозированием гемангиом. При отсутствии признаков регрессии заболевания после рентгеноэндоваскулярных вмешательств в 3 случаях выполнялась резекция печени. Анализ результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах печени свидетельствует о многовариантности достигаемых изменений, которые, в свою очередь, зависят от формы гемангиоматоза, гистологического типа очагового образования, степени артериального кровоснабжения опухоли до начала лечения и выраженности исходных клинических проявлений заболевания. У половины пролеченных больных имелись множественноочаговая или диффузно-очаговая формы гемангиоматоза, при которых возможности проведения радикального лечения с выполнением резекции печени ограничены единичными наблюдениями. К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам при солитарных гемангиомах мы прибегали в случаях больших

опухолей,

занимавших

более

двух

сегментов

печени

и

распространявшихся на кавальные или портальные ворота органа, когда риск выполнения резекции печени нам представлялся чрезмерно высоким. Эмболизация печеночной артерии или ее долевых ветвей выполнялась преимущественно

при

избыточном

артериальном

компоненте

в

кровоснабжении опухолевых узлов, который по данным ангиографического исследования у 70% больных оценивался в 2-3 балла Изучение отдаленных результатов показало, что при повышенном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, как правило, было недостаточным выполнения одного рентгеноэндоваскулярного вмешательства. По прошествии 3-24 мес (в среднем 9,6 мес) отмечалось восстановление кровоснабжения гемангиом либо за счет коллатеральных сосудов от места проксимальнее уровня эмболизации, либо за счет дополнительных артерий к печени. При эмболизации правой печеночной артерии источником реваскуляризации

93

опухоли в 2 наблюдениях служили артерии контралатеральной доли (рис. 21 Рис.21 а,б,в,г

а, б, в, г). На этом основании, нам представляется нецелесообразным у этой категории

пациентов

осуществлять

суперселективные

эмболизации

кровоснабжающих опухоль сосудов, так как в ранние сроки наступает реваскуляризация гемангиомы за счет артерий смежных сегментов. При невысоком исходном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей повторные ангиографические исследования либо не выявляли признаков реваскуляризации

гемангиом,

либо

кровоснабжения

происходило

за

восстановление счет

артериального

реканализации

ранее

эмболизированного сосуда. Критериями

достаточности достигнутой эмболизации ПА при

проведении рентгеноэндоваскулярного вмешательства служили длительный стаз

эмболизата,

смешанного

с

рентгеноконтрастным

веществом,

в

сосудистом русле опухоли и рефлюкс контраста из артерии, в которой устанавливался катетер. По всей видимости, достигаемое выраженное замедление артериального кровотока и рефлюкс контраста было связано как с механическим перекрытием просвета сосуда, так и с сочувственным его спазмом в ответ на введение эмболизата и катетера. По завершению процедуры с удалением катетера и устранением сосудистого спазма, достигаемая

при

этом

окклюзия

артерии

оказывалась

изначально

недостаточной. Полученные результаты заставили нас критически оценить методику выполнения эмболизации печеночной артерии и внести изменения в проведение

рентгеноэндоваскулярного

вмешательства.

Сущность

этих

изменений заключается в двухэтапности процедуры. После первого этапа эмболизации ПА до достижения стойкой окклюзии, катетер оставлялся в чревном стволе или общей печеночной артерии на 4-5 суток для проведения регионарной антибактериальной терапии. На втором этапе, перед удалением катетера больному производилась повторная артериография печени для

94

выявления дополнительных источников кровоснабжения гемангиомы. Для купирования сосудистого спазма, перед началом процедуры, через катетер в просвет сосуда водился 2% раствор папаверина в количестве до 4,0 мл. При необходимости осуществлялась доэмболизация артериального русла опухоли. Выбор эмболизата существенным образом не повлиял на достигнутые отдаленные результаты. Пациентам с гемангиомами печени преимущественно выполнялась

дистально-проксимальная

эмболизация

с

использованием

порошковой или мелко нарезанной гемостатической губки «Spongostan» в сочетании с металлическими спиралями типа Gianturco. В наших наблюдениях чаще эмболизировалась правая печеночная артерия, что диктовалось более частой локализацией опухолей в правой половине органа. При расположении гемангиом в обеих половинах органа, мы прибегали к последовательной подолевой эмболизации артериального русла с целью снижения частоты осложнений в постэмболизационном периоде и интоксикационного синдрома, обусловленного некробиозом опухоли и развитием анаэробной условно-патогенной микрофлоры в условиях ишемии и гипоксии печеночной паренхимы. С этой же целью на несколько суток оставлялся катетер в чревном стволе для проведения продленной регионарной антибактериальной терапии. Больным назначалась инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме до 2,5 литров и ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). В раннем постэмболизационном периоде у тех 6 больных, где наблюдались

признаки

острого

катарального

холецистита,

при

УЗИ

отмечалась атония и перерастяжение желчного пузыря, наличие осадка в его просвете, утолщение стенок, которые, в некоторых случаях, приобретали трехконтурное изображение. Во всех наблюдениях было достаточным проведение консервативного лечения для купирования воспаления в желчном пузыре. Указанные изменения нами связываются с непреднамеренным

95

заносом эмболизата по току крови в пузырную артерию, длительным спазмом этой артерии в ответ на введение инородного тела в просвет сосуда или продолженным отхождения

тромбозом

одной

пузырной

из

артерии.

печеночных артерий до места Преимущественным

вариантом

рентгеноэндоваскулярного вмешательства в этой группе больных была дистально-проксимальная эмболизация. Уменьшение

размеров

опухолей

было

достигнуто

в

половине

пролеченных случаев. Причем, процент уменьшения объема опухолей варьировал в широких пределах, составляя в среднем 53,7% от исходного. С учетом регрессии клинических проявлений заболевания, хорошими и удовлетворительными отдаленные результаты признаны лишь у половины больных. Причины недостаточной эффективности рентгеноэндоваскулярного способа лечения у 50% пациентов с гемангиомами печени нам видятся в изначально

невысоком

артериальном

компоненте

в

суммарном

кровоснабжении этих опухолей, а так же в склонности к реваскуляризации этих очаговых образований при исходно повышенном артериальном компоненте, когда, для достижения значимого клинического эффекта, требуются повторные эмболизации основных и дополнительных артерий к печени. Показаниями для рентгеноэндоваскулярного лечения гемангиоматоза печени могут служить диффузно-очаговые и множественно-очаговые формы заболевания, большие размеры опухолей с распространением на кавальные и портальные ворота органа при избыточном артериальном компоненте в суммарном кровоснабжении гемангиом.

Пункционное склерозирование С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития

96

заболевания. Внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе

реального

времени

позволило

с

высокой

точностью

и

избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов. Вопрос о выборе склерозирующего вещества для склеротерапии сосудистых образований различных локализаций, в том числе для гемангиом печени, остается актуальным до настоящего времени. При поиске того или иного химического агента, пригодного для склеротерапии, необходимо было найти такое химическое вещество, которое обладало бы высокой степенью склерозирования и позволяло бы избежать связанных с ним осложнений. Каждый

автор

склоняется

в пользу какого-либо склерозирующего

препарата, применяя его в отдельности, либо в комбинациях. A.Clarc (1979) использовал этаноломин, G.Johnston (1973) - этаноломин в сочетании с тромбином и цифалотином. Имеются сообщения о применении сульфата тетрадецила натрия (сотрадекол) либо в 3% растворе (Korula J., 1985), либо в 0,5-3,5% растворе с 25% или 70% декстрозой (глюкозой) (Lunderquist A., 1974), 5% моруата натрия, в том числе в сочетании с 30% глюкозой (Paquet K., 1978), 1% или 3% раствора тромбовара, 5% раствора варикоцида (Moersch H., 1941). J.Govrin-Yehudain (1987) проводил склерозирующее лечение гемангиом лица у 21 пациента с использованием 1-3% сотрадекола (Sotradecol) и 3% склеровейна (Sclerovein), которые прежде обычно применяли в лечении варикозных вен. F.Keller (1983) c целью облитерации варикозных вен пищевода использовал этанол в количестве до 50 мл за одну процедуру на каждого больного, не отмечая общетоксических эффектов. По заключению автора, помимо местного эффекта, оказываемого на сосудистый эндотелий, этанол

97

вызывает немедленную внутрисосудистую коагуляцию. Ю.Н.Соколовым (1985)

установлено,

что

960

инъекции

этилового

спирта

вызывают

интенсивное, возникающее буквально «на кончике иглы» образование тромбов

не

только

в

артериях

всех

калибров,

но

и

в

сосудах

микроциркуляторного звена и отчасти в венулах. Морфологической основой столь массивного тромбообразования являются повреждения эндотелия и обнажение

базальной

мембраны.

Образовавшиеся

тромбы

плотно

фиксируются к стенкам сосудов, подвергающихся при этом склерозу. С учетом этих особенностей, этанол нашел широкое применение в качестве

эмболизирующего

средства: он

использовался

для

лечения

артериального кровотечения (Naar C., 1983; McLean G., 1983) и кровотечения из варикозно расширенных вен (Yune H., 1982; Keller F., 1983; Uflacker R., 1983),

разрыва

опухолей

(Rabe

F.,

1982),

гипертензии

выключения (Nanni

G.,

почки 1983).

при

неконтролируемой

системной

В

экспериментальных

исследованиях этанол эффективно использовался для

окклюзии периферических печеночных (Doppman J., 1984; O’Riordan D., 1984) и селезеночных (Mineau D., 1982) артерий, причем во втором случае результатом являлся сегментарный или полный инфаркт селезенки. В публикации L.Solbiati (1985) говорится о хороших результатах лечения вторичного гиперпаратиреоза путем чрескожных инъекций этанола в увеличенные паращитовидные железы. Внутриопухолевые инъекции этанола привели к некрозу опухоли (от частичного до полного), снизили скорость роста и даже полное ее исчезновение в 25% случаев (Burgener F., 1987). Ф.И.Тодуа

(1994)

использовал

96°этанол

с

целью

чрескожной

внутриопухолевой алкоголизации при метастатическом поражении печени. За одну манипуляцию вводилось до 25

мл этанола без предварительной

премедикации. При размерах опухолей от 3,5 до 5,0 см достаточно было двух процедур с интервалом в 24 часа для достижения полной некротизации

98

очагового образования. I.Kafetzis (1995) прибегал у 6 пациентов к четырехкратному введению в опухоль диаметром до 4,0 см 99% этанола в количестве до 5 мл с интервалами в 3 недели. Последующее наблюдение в течение 6 мес показало уменьшение опухоли в 2 случаях, тотальный ее некроз в 1, отсутствие изменений размеров в 2 и увеличение - в 2. Автор дает положительную оценку метода при паллиативном лечении очаговых образований. B.Ellman (1981) рекомендует смешивать чистый этанол с неионным контрастным

веществом

для

получения

возможности

контроля

за

результатами инъекций. Известно, что контрастные вещества обладают активным местным действием и при длительном контакте с сосудистой стенкой могут привести к ее повреждению. Заметно, что чем выше вязкость водорастворимого контрастного вещества и больше его концентрация, тем значительнее степень повреждения эндотелия (Ганичкин А.М., 1972). Включение в состав склерозирующей

смеси

60-76%

водорастворимого

иодсодержащего

рентгеноконтрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы.

Кроме

того,

рентгеноконтрастные

свойства

склерозанта

позволяют проводить не только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоле как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 суток). Химические свойства этилового спирта, при его концентрации в составе склерозирующей смеси не ниже 40-50%, позволяли достичь разрушения внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурации белков плазмы и «створаживания» крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в гемангиому возникает спазм как приводящих, так и отводящих

99

кровеносных сосудов, что резко замедляет линейную и объемную скорость кровотока в гемангиоме, приводит к стазу крови и, тем самым, удлиняет время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и скорость элиминации препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включается в процесс метаболической «утилизации». В 1994 году Э.И.Гальперин акцентировал вопрос о возможности пункционного склерозирующего лечения некоторых форм гемангиом печени. К 1995 г. эта процедура была проведено им у 6 пациентов (Chevokin A., 1995). В публикации A.Severtsev (1996) имеется сообщение о 4 пациентах с гемангиомами печени, которым проведено пункционное склерозирующее лечение. Наша клиника располагает опытом пункционного склерозирования гемангиом печени у 35 пациентов, при этом, общее количество процедур составило 54. Среди больных было 29 (82,8%) женщин и 6 (17,2%) мужчин. Возраст варьировал от 33 до 78 лет (средний - 52 года). Множественно-очаговая форма заболевания встретилась в 14 (40,0%) наблюдениях, солитарная в 19 (54,3%), диффузно-очаговая в 2 (5,7%) наблюдениях. При множественных гемангиомах два опухолевых узла выявлены у 6 (42,8%) больных, три у 6 (42,8%), четыре у 2 (14,4%) больных. Кавернозные гемангиомы имелись в 21 (60,0%) наблюдении, капиллярные в 2 (5,7%), смешанные в 12 (34,3%). Диаметр опухолей варьировал от 2,0 до 11,5 см (средний 5,6 см), объем - от 4,0 см3 до 760,0 см3 (средний - 139,0 см3). Гемангиомы располагались в одном сегменте у 20 (57,1%) пациентов, в двух у 13 (37,2%), в трех у 2 (5,7%) пациентов. При поступлении в клинику болевой синдром имел место у 22 (62,8%) пациентов, синдром инородного тела у 7 (20,0%), диспепсический у 7 (20,0%), синдром общей слабости, недомогания у 3 (8,5%). Жалобы отсутствовали у 8 (22,8%) человек.

100

При физикальном обследовании увеличение печени выявлено у 9 (25,7%) больных, болезненность в проекции печени у 7 (20,0%). Осложненное течение заболевания с развитием признаков портальной гипертензии наблюдалось у 1 (2,8%) больной. Пункционное

склерозирование

гемангиом

во

время

операции

производилось в 10 (28,5%) наблюдениях. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза, одновременно выполнялась резекция печени у 3 пациентов, перевязка правой печеночной артерии и локальная ФМЭ у 1. Необходимость в выполнении лапаротомии у 6 больных связана с наличием сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения в 2 случаях (хронический калькулезный холецистит и хроническая язва желудка), с отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе опухолей в 4 случаях. Склерозирование

гемангиом

путем

чрескожной

чреспеченочной

прицельной пункции под контролем сонографии выполнялось у 25 (71,5%) больных.

Причем,

такое

вмешательство,

как

единственный

способ

хирургического лечения, применялся у 15 (42,8%) пациентов. Для пункции гемангиом и введения склерозанта использовались иглы типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траектория введения иглы выбиралась таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была ни менее 5,0 см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени,

пункционный

канал

заполнялся

тромбином

(370-740

ед.),

растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры были направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения. Объем одномоментно вводимого склерозирующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин или тромбин и фибриноген, варьировал от 8,0 до 60,0 мл (в среднем - 35,0 мл). Соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем находились в зависимости от

101

размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные). Количество лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения препарата, оцениваемых

с

помощью

сонографии,

компьютерной

томографии,

прицельных пункционных биопсий. В качестве склерозанта в 52 (96,3%) процедурах использовался 960 этиловый спирт в количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 30 (55,5%) случаях он смешивался с водорастворимым иодсодержащим 6076% контрастным веществом (верографин, уротраст). в соотношении от 1:1 до 2:1 (Патент № 2102014 с приоритетом от 20.06.96). Количество контрастного вещества варьировало от 4,0 до 30,0 мл (в среднем 17,8 мл). При

индивидуальной

непереносимости

иодсодержащих

контрастных

препаратов, они заменялись равным количеством 40% раствора глюкозы, а у пациентов с диабетом - полиглюкином на физиологическом растворе. Количество склерозанта выбиралось из расчета 50-70% объема опухолевого узла, но не превышало 100,0 мл на одну процедуру. Количество же лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, а также объема препарата, используемого при одном вмешательстве. Внутритканевое Рис.22

распределение

препарата

в

гемангиоме

контролировалось сонографически и рентгеноскопически (рис. 22). В первые 2-3 суток больные отмечали выраженные боли в области печени, кратковременно повышалась температура тела. Динамическое наблюдение с выполнением

контрольных

исследований

показало

депонирование

склерозанта в опухоле до 10 суток. К концу этого периода можно было отметить появление зон отека и тромбоза, которые позднее 2 мес замещались

102

фиброзной тканью. Со стороны клинико-биохимических показателей крови, начиная со 2-3 суток, отмечалось снижение уровня гемоглобина с 118,142,54 г/л до 108,438.86 г/л (Р0,1) и эритроцитов с 3,94.1012/л до 3,590,18.1012/л (Р0,05), которое сохранялось до конца второй недели. Содержание лейкоцитов кратковременно повышалось в первые сутки после процедуры с 4,740,22.109/л до 7,320,72.109/л (Р0,001) и возвращалось к исходному уровню на 2-3 сутки. В эти же сроки (1-2 сутки) наблюдалось повышение уровня АлАТ с 0,630,03 ммоль(ч.л.) до 1,470,46 ммоль(ч.л.) (Р0,001) и АсАТ с 0,280,03 ммоль(ч.л.) до 0,880,21 ммоль(ч.л.) (Р0,001). Повышение содержания трансаминаз, которое мы связывали с цитолитическим действием этилового спирта, регрессировало к 4-5 суткам. Существенного изменения других показателей,

включающих содержание

тромбоцитов, глюкозы,

мочевины, креатинина, билирубина, ЩФ, амилазы, ГГТП, фибриногена, время

рекальцификации

плазмы,

толерантность

плазмы

к

гепарину,

протромбиновый индекс, на протяжении двухнедельного периода наблюдения зафиксировано не было. Для

иллюстрации

склерозирования

гемангиом

возможностей печени

способа

приводим

пункционного

описание

отдельных

клинических наблюдений. Больная Ц., 39 лет (ист. № 251), находилась в клинике с 05.02.93 по 12.03.93 по поводу солитарной формы гемангиоматоза, кавернозной гемангиомы VII-VIII сегментов печени. Эпизодически отмечала тупые боли в правом подреберье. При осмотре живот был умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ и КТ выявили солитарную кавернозную гемангиому VII-VIII сегментов печени, оттеснявшую нижнюю полую вену и доходившую до развилки воротной вены, диаметром 9,8 см (объемом 470,0 см3). В связи с высоким риском выполнения радикальной операции, обусловленным локализацией опухоли, 01.03.93 г. под местной анестезией раствором новокаина 0,5% 40,0 мл была произведена чрескожная чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы с введением в ее “пульпу” склерозирующего препарата (урографин 76% - 30,0 мл +

Рис.23а

103 этиловый спирт 960 - 30,0 мл). При КТ печени на 4 сутки после процедуры сохранялось депо склерозанта в опухоле (рис. 23, а). Контрольное обследование (КТ и УЗИ) через 3 года после лечения выявило обширные зоны фиброза в гемангиоме и уменьшение объема опухоли с 470,0 см3 до 102,0 Рис.23б

см3 (рис. 23, б). Уменьшение составило 78% от исходного объема. При отсутствии клинических признаков заболевания результат лечения расценен как хороший. В другом наблюдении у больной с солитарной формой гемангиоматоза печени, капиллярно-кавернозной гемангиомой VII-VIII сегментов размерами 9,3 х 7,8 см (объемом 312,0 см3) было выполнено двукратное пункционное склерозирование опухоли (этанол 960 - 20,0мл + верографин 60% - 20,0 мл) с интервалом 4 месяца. Через 26 мес после проведенного лечения пациентка была оперирована по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Во время операции, на границе VII-VIII сегментов выявлено очаговое фиброзное образование с втяжением в центре. Произведена пункционная биопсия очагового образования. В исследованном материале обнаружены бесструктурные массы, пропитанные фибрином с двумя

Рис.24

капиллярными структурами, фрагменты фиброзной ткани, покрытые эндотелием (рис. 24). Практически в оставшемся объеме (103,0 см3) было достигнуто замещение гемангиоматозной ткани фиброзной.

В трех процедурах с целью склерозирования гемангиом применялось последовательное пункционное введение в опухоль растворов фибриногена (0,6 г) и тромбина (740 ед.). При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 суток до 22 месяцев (в среднем 5,2 мес). Чрескожное пункционное склерозирование сочеталось с эмболизацией печеночной артерии (при коротком интервале между процедурами) в 7 случаях. Кроме того, у 9 пациентов ЭПА дополнялась пункционным склерозированием гемангиом в отдаленном периоде при недостаточном клиническом эффекте рентгеноэндоваскулярного вмешательства. На 54 пункционных склерозирующих процедуры нам встретилось 1 (1,8%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургического лечения. Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 9 до 51 мес (в среднем

104

31,5 мес) изучены у 12 (70,5%) из 17 пациентов, которым пункционное склерозирование гемангиом не сочеталось с другими способами лечения. Критериями

оценки

результатов

лечения

были

уменьшение

интенсивности клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 6 случаях учитывались данные пункционных биопсий опухолей. Как оказалось, средний объем гемангиом изменился со 112,5039,66 см3 до 42,839,45 см3 (Р0,1). Процент уменьшения объема очаговых образований в среднем составлял 51,0. Хорошие результаты пункционного склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 7 (58,4%) пациентов, удовлетворительные у 1 (8,3%), неудовлетворительные у 4 (33,3%) пациентов. Неполный опухолевый некроз у половины пролеченных пациентов может отчасти объясняться результатом неравномерной концентрации этанола внутри опухоли, достигающей неоправданно высоких значений на кончике иглы и снижающейся до неэффективно низкого уровня на участках опухоли, наиболее удаленных от нее. Более равномерное распределение этанола внутри очагового образования достигалось с помощью нескольких инъекций в различные участки опухоли. Существует мнение относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени, даже небольших размеров (Шапкин

В.С., 1981;

Израелашвили М.Ш., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А., 1994). Этими авторами сам факт наличия гемангиом в печени, с учетом возможности развития ряда осложнений, рассматривается как достаточное основание для оперативного лечения. При этом размер опухолей и наличие клинических проявлений заболевания, как критерий отбора больных на операцию, не играет существенного значения. Разделяя высказанные опасения, и не

105

отрицая в ряде случаев бессимптомного течения заболевания необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени у этой категории пациентов как лечебную альтернативу. Конкретно она может быть ограничена показаниями и применяться при: 1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения; 2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким риском их удаления; 3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественным венозным компонентом кровоснабжения, при которых ожидаемый лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии незначителен; 4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или

в

дополнение

к

резекции

печени

и

рентгеноэндоваскулярной

эмболизации ПА.

Локальная

(пункционная)

ферромагнитная

эмболизация

и

гипертермия Стремление

уменьшить

количество

осложнений,

обусловленных

особенностями применяемых склерозирующих веществ при тромбировании сосудов, позволило В.Ф.Янкину (1977), А.А.Шалимову (1981), В.Ю.Деркачу (1989), S.Mullan (1966), H.Cares (1973) и др. осуществлять эту манипуляцию с помощью ферромагнетиков в условиях локального магнитного поля. Существует 2 типа суспензий магнитных частиц, взаимодействие которых с внешним магнитным полем используется в медицине. Магнитные коллоидные растворы, получившие название «магнитные

жидкости»,

106

представляют собой устойчивую взвесь

ультрадисперсных

частиц

магнитного материала диаметром 0,01-0,1 мкм. К другому типу суспензий относятся

крупнодисперсные

системы,

содержащие

многодоменные

магнитные частицы диаметром 1,0-10,0 мкм. Энергия магнитного дипольдипольного взаимодействия этих частиц намного больше, чем энергия тепловых

флюктуаций, и это обстоятельство создает условия для

образования в магнитном поле пространственного структурного каркаса из твердых частиц (Мавричев А.С., 1991). Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после снятия магнитного поля необходимо, чтобы материал

имел

возможно

большую

коэрцитивную

силу

(магнитную

восприимчивость). Широкое распространение получили магнитотвердые ферриты - гексаферрит бария и стронция (Смит Я., Вейн Х., 1962; А.М.Демецкий, 1981). На возможности удержания внешним магнитным полем коллоидных магнитных частиц, диспергированных в тромбообразующей массе, в заданном

участке организма разработана методика магнитоуправляемого

тромбообразования. Первоначально этот метод был использован для лечения внутричерепных артериальных аневризм. В онкологии этот метод был использован для селективного окклюзионного ишемического некроза самой опухоли, что достигалось введением магнитной тромбообразующей массы в сосуд.

Для

необходимы которые

достижения

требуемого

магнитобиологического

эффекта

магнитные поля с напряженностью порядка (10-5х10) А/м,

стабильно

тромбообразования.

удерживают тромбообразующую массу во время В

качестве

жидкой

части

магнитной

суспензии

используется физраствор, масла, силикон, 25% раствор альбумина и др. Общий объем вводимой взвеси колеблется от 5 до 30 мл. А.М.Демецким (1989) изучено влияние магнитных полей в зависимости

107

от величины магнитной индукции на форменные элементы крови и структурные компоненты сосудистой стенки. Было отмечено повышение индекса адгезивности тромбоцитов, коагулирующих свойств крови и ее вязкости,

усиление

внутрисосудистых

тонуса

кровеносных

сосудов,

эритроцитарно-тромбоцитарных

образование конгломератов,

прилипавших к эндотелиальной выстилке сосуда. К концу года после воздействия

магнитных полей в стенках кровеносных сосудов уже

превалировала атрофия гладкомышечных клеток, происходило частичное разрушение эластического каркаса и образование большого количества грубых коллагеновых волокон, сегментарно выпячивающих стенку сосуда в его просвет, что уменьшало проточное отверстие артерий и вен. В Рижском НИИТО разработан в эксперименте метод тромбирования аневризм

при

помощи

ферромагнитных мелкодисперсных суспензий,

предупреждающих опасную тромбоэмболию сосудов головного мозга и применен новый малогабаритный керамический магнит. Керамические магниты, изготовленные из ферритовых материалов, имели форму цилиндра с внутренним каналом и подводились к стенке аневризмы открытым способом. Суспензия вводилась в течение 30 сек в количестве от 0,2 до 1,0 мл в зависимости от размеров аневризмы. В сроки от 2 недель до 6 месяцев определялась организация тромбов за счет разрастания фиброзной ткани, укрепление стенок аневризмы и облитерация ее полости (Кадыш С.А., 1976). R.Rand (1973) и J.Masso (1972) предложили для тромбирования сосудов применять ферромагнитный силикон, удерживая его в необходимом месте сильным магнитным полем сверхпроводящего магнита. Использовался 5% раствор силикона, к которому добавлялся порошок карбонильного железа в соотношении 5:1,5 - 5:2, смесь перемешивалась до состояния суспензии. Сильное внешнее магнитное поле надежно удерживало шарики железного ферроксилина в необходимом месте, пока не завершалась вулканизация и не

108

образовывалась окклюзирующая «пробка». В дальнейшем применялась смесь силикона и карбонильного железа в соотношении 15:1. Описано 6 случаев довольно успешного лечения гемангиом тромбированием ферроксилином. К.Н.Цацаниди с соавт. (1979 г.) в экспериментальной работе удалось уточнить напряженность магнитного поля, необходимую для полной обтурации сосуда ферромагнитным порошком в зависимости от диаметра сосуда, линейной скорости тока жидкости и давления в нем. Не вызывает сомнений перспективность дальнейшей разработки ферромагнитной эмболизации сосудистых патологических образований, поскольку такого рода эмболы могут быть созданы в строго локализованном участке и при этом хорошо контролироваться за счет своей высокой рентгеноконтрастности. Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) в нашей клинике произведена у 14 больных. Среди них было 10 (71,4%) женщин и 4 (28,6%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 36 до 65 лет (средний - 52,2 г.). Солитарная форма гемангиоматоза встретилась у 8 (57,1%) человек, множественно-очаговая у 6 (42,9%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов различалось от 2 до 4. Кавернозные гемангиомы имелись у 11 (78,7%) пациентов, капиллярные у 1 (7,1%). смешанные у 2 (14,2%). Диаметр опухолей варьировал от 2,5 до 12,5 см (средний 7,0 см), объем от 8,0 см3 до 976,0 см3 (средний 284,9 см3). Расположение опухолей по сегментам печени представлено в табл. 11. Таблица 11 Распределение гемангиом по сегментам печени Локализация по сегментам

SI

SII

SIII

SIV

SV

SVI

SVII

SVIII

Число наблюдений

1

3

3

6

5

2

8

7

Частота случаев, %

2,8

8,6

8,6

17,1

14,3

5,7

22,9 20,0

В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 9

109

(64,2%), синдром инородного тела у 3 (21,4%), диспепсический у 3 (21,4%), синдром общего недомогания у 2 (14,2%). Жалобы отсутствовали у 1 (7,1%) больного. При физикальном осмотре увеличение печени отмечалось в 8 (57,1%) случаях, болезненность в проекции печени в 7 (50,0%). С целью локального тромбообразования и склерозирования сосудистых опухолей печени в нашей клинике у всех 14 больных применялась взвесь гексаферрита бария. При этом использовалось от 2,0 до 40,0 г препарата смешанного с 20,0 - 200,0 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин, желатиноль, 10% раствор альбумина). Локальная ФМЭ выполнялась во время лапаротомии у 11 (78,5%) пациентов. При этом она комбинировалась или сочеталась с резекцией печени в 2 наблюдениях, с перевязкой собственной ПА в 4, с резекцией печени и перевязкой

правой

ПА

в

1

наблюдении.

Прицельная

чрескожно-

чреспеченочная пункция гемангиом под контролем сонографии с целью выполнения ФМЭ была произведена у 3 (21,5%) пациентов. Показаниями к выполнению лапаротомии послужили быстрое увеличение гемангиом, отсутствие убедительных данных о доброкачественном характере опухоли (с учетом результатов тонкоигольной аспирационной биопсии), сопутствующая

желчно-каменная

болезнь,

хронический

калькулезный

холецистит. Среди прооперированных нами больных в 3 случаях ранее уже предпринимались

попытки

выполнения

резекции

печени

в

других

гепатохирургических центрах. Во время операции, выполнявшейся под общим обезболиванием, производилась

чреспеченочная

прицельная

пункция

гемангиомы

под

визуальным контролем. Кратковременным пережатием сосудов печеночнодвенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы.

110

Вслед за этим в опухоль по игле вводилась взвесь гексаферрита бария с подведением

к

образованию

постоянного

магнита,

напряженность

магнитного поля которого в месте распределения препарата превышала 0,25 Тл, с экспозицией до 2 минут. Возможность

использования

гексаферрита

бария

для

внутрисосудистого введения ранее была изучена сотрудником нашей клиники В.Ю.Деркачом с целью эмболизации варикознорасширенных вен пищевода. Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после удаления источника внешнего магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Использованный в работе гексаферрит бария соответствует ГОСТу 24063-80 и имеет состав BaO.6Fe2O3 (ПФБ 07-12-1175) ТУ 6-09-4788-79, с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм характеристиками: Нсв-170 кА/м, Нсм-240 кА/м, 1/2 ВН

и

магнитными

макс.-14

кДж/м3, Br-

0,38 Тл. Отличительными его свойствами являются: рентгеноконтрастность, позволявшая производить контроль за положением и изменением структуры, высокая

магнитная

восприимчивость,

стабильная

остаточная

намагниченность, инертность к химически агрессивной среде, нетоксичность. Как

показали

экспериментальные

проведенные

исследования,

ранее

попадая

В.Ю.Деркачом

в просвет сосуда,

(1989) взвесь

гексаферрита бария, намагничиваясь и концентрируясь в зоне действия внешнего магнитного поля, перекрывала кровоток. Частицы ферромагнетика ориентировались вдоль силовых линий магнитного поля и создавали тромбоэмбол

с

устойчивой

пористой

структурой,

обладавший

уже

собственным магнитным полем, которое меняло отрицательный заряд стенки сосуда и форменных элементов крови, что способствовало быстрому образованию фиксированного тромба.

111

Пористость структуры, образованной из гексаферрита бария, была связана с неправильной формой его частиц и отличиями в их размерах. Удержанию форменных элементов крови способствовала и лабиринтная структура пор. В качестве интерметаллическое

материала

для постоянного магнита применялось

соединение SmCo5 (сплав К-37), создававшее вокруг

себя постоянное магнитное поле с индукцией ни менее 0,25 Тл, то есть достаточное для намагничивания порошка из гексаферрита бария. Имеются сообщения о выборочном разрушении опухолей высокими температурами, создаваемыми высокочастотными волнами. F.Storm (1979) описывает

результаты

воздействия

локальной

гипертермии

на

злокачественные образования и прилегающие к ним участки нормальной ткани у

30 пациентов с 10 различными видами опухолей. Гипертермия

создавалась высокочастотными волнами 13,56 МГц с помощью контактных электродов. На месте опухолей, как правило, образовывался фиброз различной степени при небольших изменениях объема. Также были отмечены случаи центрального разжижения. Автором высказывается мнение, что сопутствующий сосудистый некроз и тромбоз, возникающий при высоких температурах, препятствует рассасыванию опухоли и приводит лишь к ее фиброзному замещению через определенный промежуток

времени.

Вот

почему для оценки терапевтического эффекта гипертермии в случаях опухолевых поражений внутренних органов более предпочтительна прямая биопсия, а не замеры протяженности пораженных участков. По заключению F.Storm (1979) все подвергшиеся гипертермии поверхностные нормальные ткани и внутренние органы, при правильном применении высокочастотной терапии, проявили адаптационную способность по отношению к высоким температурам. Для создания локальной гипертермии при лечении злокачественных опухолей обычно применяются неинвазивные микроволновые излучатели. По

112

утверждению F.Waterman (1988) с помощью микроволновых излучателей терапевтически значимый показатель температуры удается создать в опухоле лишь на глубине не более 2-3 см. Создание высокой температуры на большей глубине теоретически возможно с применением радиочастотных излучателей. Ю.П.Воронцов (1985) в качестве генератора микроволнового излучения при локальной гипертермии гемангиом использовал прибор «Плот» с большим диапазоном мощности (до 200 Вт) и длиной волны 33 см, применяя контактные излучатели, преимущества которых заключались в

большой

точности центрирования и высоком коэффициенте полезного действия. Известно, что гексаферрит бария в интервале температур от 40 до 500 переходит из ферромагнитного состояния в парамагнитное, что дает возможность поддерживать температуру нагрева в месте его локализации на фиксированном уровне. Как было показано ранее в экспериментальной работе сотрудника нашего института Е.Р.Зильбермана (1994) воздействие электромагнитного излучения частотой 460 МГц при мощности генератора 25 Вт в течение 30 минут на ферромагнитный комплекс, образованный из частиц гексаферрита бария в опухоле печени экспериментальных животных, приводит к подъему температуры в данной области до 42-440С, что обусловливает развитие некроза опухолевой ткани. Все

перечисленные

использовать

его

в

свойства

нашей

работе

гексаферрита для

бария

локальной

позволили

ферромагнитной

эмболизации гемангиом, а также в качестве теплового индуктора для проведения локальной гипертермии этих сосудистых образований с целью достижения некроза гемангиоматозной ткани, тромбоза сосудистых лакун опухоли с последующим фиброзным ее замещением (Патент № 1818730 выдан 15.05.95 г.). Использование взвеси гексаферрита бария в условиях создаваемого постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивало надежную

113

эмболизацию опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы, исключающей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы. Образованная компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляла кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. В последующем это приводило к замещению тромбированных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливался магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария, который после воздействия на него внешнего магнитного поля приобретал так называемую остаточную намагниченность. Для усиления явлений тромбообразования в сосудистых лакунах гемангиомы с последующим склерозированием «пульпы» опухоли и замещения

ее

фиброзной тканью у 8 пациентов в дополнение к

ферромагнитной эмболизации нами применялась методика локальной опосредованной гипертермии с использованием в качестве индуктора электромагнитного излучения сверхвысокочастотного диапазона аппарата «Ранет - ДМВ 20». После

пункционного

введения

в

«пульпу» гемангиомы

взвеси

гексаферрита бария к опухоле (или к брюшной стенке в ее проекции) подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от размеров очагового образования. С помощью аппарата “Ранет - ДМВ 20” на композицию

гексаферрита

бария

осуществлялось

воздействие

электромагнитными полями частотой 460 МГц, при мощности излучения 1015 Вт и времени излучения 3-5 минут. Температура нагрева контролировалась с поверхности опухоли термисторным датчиком и удерживалась на верхнем пороге значений в пределах 42-440 С. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка

114

плазмы, разрушению эндотелия сосудистых лакун, некрозу стромы опухоли и образованию смешанного тромба, в составе которого находился гексаферрит бария. При

необходимости,

локальная

гипертермия

повторялась

после

операции в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения. Излучатель (индукционная катушка) аппарата “Ранет-ДМВ 20” устанавливался на грудную или брюшную стенку в проекции минимального расстояния гемангиомы

от

поверхности

кожи.

Режимы

проведения

локальной

гипертермии оставались прежними. Температурный контроль осуществлялся с поверхности кожи, так как между температурой нагрева поверхностных мягких тканей и опухоли существовала прямая корреляционная зависимость. Режимы проведения гипертермии и экспозиционные дозы приведены в табл. 12. Интервал между локальной ФМЭ и первым сеансом гипертермии варьировал от 1 суток до 4,5 месяцев (средний - 1,1 мес). В одном наблюдении локальная гипертермия проводилась во время операции. Промежуток времени между последующими сеансами колебался от 1 суток до 8 месяцев (средний - 2,9 мес), причем в одном наблюдении кратность процедур достигала 4. Таблица 12 Режимы проведения локальной гипертермии при гемангиомах печени №

Интервал

наблюдения

между

Продолжительность процедуры, минуты

Мощность Кратность Примечание излучения, процедур Вт

процедурами 1

1 сут.

30.0

15.0

1

2

13 сут.

7.0

10.0

1

3

1.5 мес

25.0

15.0

1

4

19 сут.

5.0

25.0

1

5

5 сут.

15.0

15.0

1

6

25 сут.

15.0

20.0

3

7 сут.

15.0

20.0

с двух полей

с трех полей

115

7

8

7 мес

5.0

25.0

4.5 мес

5.0

15.0

1 сут.

5.0

15.0

1 сут.

5.0

15.0

8 мес

15.0

10.0

на операции

5.0

25.0

2.5 мес

10.0

20.0

4

с двух полей 2

Для иллюстрации возможностей рассмотренного способа лечения приводим клиническое наблюдение. Больная М., 47 лет (ист. № 1990), поступила в клинику 01.11.94 г. с жалобами на постоянные неприятные ощущения и дискомфорт в эпигастральной области. 11.03.94 г. пациентка перенесла экстирпацию матки с придатками по поводу фибромиомы. После операции при УЗИ впервые была выявлена опухоль в верхних отделах живота, которая первоначально расценивалась как забрюшинная. Через 6 месяцев при повторном УЗИ установлена принадлежность опухоли к печени и увеличение ее размеров за прошедший период. При поступлении в клинику общее состояние больной было удовлетворительным. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. 10.11.94 г. выполнено УЗИ. В левой доле печени обнаружена капиллярнокавернозная гемангиома размерами 8,4х4,7 см. 14.11.94 г. при КТ в хвостатой доле печени выявлено объемное образование 4,0х8,0х10,0 см, четко очерченное, негомогенное, плотностью 25-31 ед.Н. Образование имело значительный внепеченочный компонент, тесно прилегало к внутрипеченочному сегменту нижней полой вены. По результатам этого исследования было дано заключение о наличие капиллярно-кавернозной гемангиомы I сегмента печени (Рис. 25 а). 16.11.94 г. произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии печени обнаружена кавернозная гемангиома размерами 10,0х7,0х5,0 см, исходившая из I сегмента и выступавшая за пределы печени на 3/4 своего объема. Широкое основание опухоли практически замещало собой ткань хвостатой доли и распространялось вдоль передней стенки внутрипеченочного сегмента нижней полой вены. В связи с высоким риском удаления опухоли, было решено от резекции печени воздержаться и выполнить локальную ФМЭ гемангиомы. Под визуальным контролем

116

произведена пункция гемангиомы с введением в ее «пульпу» 4,0 г гексаферрита бария на 60,0 мл полиглюкина. В момент введения взвеси ферромагнетика к опухоле на 2 минуты подведен самарий-кобальтовый магнит. Через 1 мес после операции выполнена КТ печени для контроля депонирования Рис.25б

ферромагнетика в гемангиоме (рис. 25, б). Больная выписана на 20 сутки после операции под наблюдение врачей по месту жительства. При контрольном осмотре через 4 месяца отмечала эпизодические боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. 24.03.95 г. была выполнена КТ: отмечено депонирование ферромагнетика в уменьшившейся гемангиоме, повышение плотности ее ткани, по-видимому, за счет фиброзного замещения. Для усиления лечебного воздействия на опухоль, больной проведено 3 сеанса локальной гипертермии с интервалом в 1 сутки продолжительностью 5 минут при мощности электромагнитного излучения 15 Вт. Через 8 месяцев выполнено контрольное обследование. Пациентка отмечала небольшое ощущение дискомфорта в эпигастрии. Проведен сеанс локальной гипертермии с двух полей продолжительностью 10 минут при мощности излучения 15 Вт. При КТ отмечено продолжающееся уменьшение опухоли. За весь период наблюдения за больной (12 мес) объем гемангиомы изменился со 143,0 см3 до 45,0 см3. Таким образом, опухоль уменьшилась на 69% от своего первоначального объема и достигнут хороший результат лечения.

После

выполнения

биохимических

локальной

показателей

ФМЭ

отмечалось

со

снижение

стороны

клинико-

гемоглобина

со

120,183,45 г/л до 101,002,97 г/л (Р0,01) и эритроцитов с 4,030,09.1012/л до 3,640,13.1012/л (Р0,05) к концу первой недели после операции. Количество лейкоцитов через сутки повышалось с 6,160,38.109/л до 14,962,24.109/л (Р0,001) и удерживалось выше исходного уровня до 5 суток (8,321,39.109/л, Р0,05). Содержание тромбоцитов и показатели свертывания крови практически не отличались от исходных величин, за исключением фибриногена, уровень которого к 6-7 суткам повышался с 3909,09248,34

117

мг/л

до

5333,33440,96

мг/л

(Р0,01).

Отмечалось

кратковременное

повышение к концу первых суток показателей креатинина с 0,0780,003 ммоль/л до 0,1270,018 ммоль/л (Р0,001) и билирубина с 12,200,44 мкмоль/л до 16,172,02 мкмоль/л (Р0,01), которые возвращались к исходному уровню к 5-6 суткам. Позже всех показателей (с 11-12 суток) изменялось содержание ГГТП с 5,830,22 ммоль(ч.л.) до 8,933,85 ммоль(ч.л.) (Р0,05) и удерживалось повышенным к моменту выписки больных из стационара. Наиболее существенные изменения касались содержания АлАТ и АсАТ, динамика которых приведена на рис. 26. Локальная ФМЭ сочеталась с перевязкой или эмболизацией ПА в ранние сроки у 9 пациентов. Результаты лечения в этой группе больных рассматриваются нами отдельно. Среди оставшихся 5 наблюдений результаты лечения были изучены в сроки от 4,0 до 84,0 месяцев (в среднем - 29,6 мес) (табл. 13). Средний объем гемангиом изменился со 126,4043,89 см3 до 41,2010,63 см3 (Р0,1). Процент уменьшения объема опухолей варьировал от 35,0 до 84,0 (средний - 56,8). Хорошие результаты были достигнуты у 4 (80,0%) пациентов, удовлетворительный у 1 (20,0%). Таблица 13 Результаты локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом печени Время после

Изм енение

й

птомов 36

умен

Остато

объем чный

сим опухоли, см3

процедуры, мес

Исходны

Умен ьшение

объем

34,0

52,0

хоро ший

отсу тств.

резу льтата

ьш. 4

нка

опухоли, %

опухоли 71,0

Оце

275,0

45,0

84,0

хоро ший 

118

12

умен

143,0

45,0

69,0

хоро

ьш.

ший 

84

отсу

12,0

8,0

35,0

удов

тств.* 12

летв. отсу

131,0

74,0

44,0

хоро

тств.

ший

* - симптомы заболевания отсутствовали до начала лечения. 

-

в

послеоперационном

периоде

проводилась

локальная

гипертермия. Оценка Рис.27

результатов

лечения

с

использованием

прицельной

пункционной биопсии выполнялась в 4 случаях (рис. 27). При гистоморфологических исследованиях была отмечена зональность тканевой реакции вокруг гексаферрита бария. Первая зона, прилежавшая к ферромагнетику, была представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью, местами ослизненной, с очаговым кальцинозом, небольшими озерами эритроцитов. Вторая зона состояла из плотной соединительной ткани с увеличенным количеством коллагеновых волокон и мелкими сосудами. Далее следовал слой мало измененной гемангиоматозной ткани. Суммарная ширина двух первых зон варьировала от 0,5 до 0,8 см. По типу расположения ферромагнетика в ткани гемангиомы можно было выделить вариант диффузно-локального и диффузно-диссоциированного распределения. Несколько больший суммарный эффект фиброзирования отмечался при диффузно-диссоциированном типе распределения препарата в опухоле. Более высокий процент уменьшения объема гемангиоматозных узлов достигался в тех случаях, где локальная ФМЭ дополнялась гипертермическим воздействием на опухоль. По-видимому, такой эффект был обусловлен ни только тромбозом сосудистых лакун, но и некрозом стромы опухоли.

119

Полученные

нами

результаты

локальной

ФМЭ

и

гипертермии

гемангиом следует рассматривать как дополнение к имеющейся информации, поскольку количество публикаций в открытой печати по данному вопросу явно недостаточно, чтобы судить о влиянии на окружающие ткани и организм в целом постоянного магнитного поля, компонентов, входящих в состав ферромагнетиков, гистохимических,

с

выяснением

возможных

ультрамикроскопических изменений,

морфологических, возникающих в

опухолях после локальной гипертермии в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Перевязка печеночной артерии Перевязка

печеночной

артерии

традиционно считалась опасной

процедурой, поскольку у экспериментальных животных сопровождалась септическим некрозом печени. Некробиоз участка печени, превышающего 15% ее объема, являлся смертельным для животных (Шарафисламов Ф.Ш., 1977). Негативное отношение к перевязкам печеночных артерий у людей было

подкреплено публикацией R.Graham и D.Cannell (1933). Среди

наблюдаемых ими 28 пациентов после перевязки ПА или одной из ее ветвей умерли 16 больных. У большинства умерших имели место сопутствующие заболевания печени, сепсис, шок или другие серьезные осложнения. В статье E.Mays (1979) на примере 8 пациентов рассматривается использование перевязки ПА при различных состояниях: разрывы опухолей печени, спонтанный разрыв печени, повторное кровотечение после травмы печени, гемобилия, аневризма ПА и кровотечение после биопсии печени. По заключению автора перевязка ПА зарекомендовала себя эффективным методом борьбы с кровотечением из печени. К перевязке

печеночной

артерии прибегали так же при печеночной артерио-портальной

фистуле,

портальной гипертензии и во время расширенной резекции печени с

120

опухолью (De Lorimier A., 1967). M.Pampolini (1984) выполнял печеночной

артерии

при

экстренных

вмешательствах,

перевязку

связанных

с

внутрибрюшным кровотечением из-за разрыва опухоли или травмы печени. Т.Т.Тунг (1973) произвел перевязку печеночной артерии при различных поражениях печени у 66 больных: при гемобилии у 24 пациентов (умерли 5 больных), при опухолях печени у 32 (умерли 7), при разрывах печени у 2, при портальной гипертензии у 5 (умер 1), при диффузной ангиоме печени у 3. Ф.Ш.Шарафисламов к 1977 г. обобщил 322 наблюдения перевязки печеночной артерии за 21 год с летальными исходами у 60 больных. Подход к лечению опухолей печени с помощью нарушения их артериального кровоснабжения был впервые предложен J.Markowitz в 1952 г. Используя

коррозионный

метод,

введение

красящих

веществ

и

радиоактивного материала J.Healey и K.Sheena (1963) продемонстрировали, что опухоли печени снабжаются кровью практически исключительно через печеночную артерию. В 1966 г. L.Nilsson описал эффективность применения перевязки печеночной артерии в качестве паллиативной меры при лечении неоперабельных злокачественных поражений печени. После перевязки печеночной артерии L.Gelin (1968) отметил снижение кровоснабжения опухоли на 90% по сравнению с 35-40% уменьшением поступления крови в нормальную паренхиму печени. G.Madding (1972) рассматривал последствия лигирования печеночной артерии у людей. Эта артерия обеспечивает 1/3 суммарного

объемного

кровотока к печени. Выживание после лигирования печеночной

артерии

объяснялось в основном удовлетворительным кровоснабжением из системы воротной вены. Увеличенное извлечение кислорода возможно,

является

самым

гипоксического

некроза.

существенным

моментом

важным Чтобы в

фактором

из этого источника, в

предохранении

от

предупредить

ишемию

печени,

послеоперационном

периоде

является

121

способность избежать гипоксии и гипотензии (Tygstrup N., 1962). Кроме того, после лигирования печеночной артерии быстро происходит окольная артериализация от диафрагмальной и межреберных артерий (Mays E., 1967; Bengmark S., 1970). В наблюдении A.DeLorimier (1967) контрольные целиако- и мезентерикограммы через год

после перевязки печеночной

артерии показали, что собственная, правая и левая печеночные артерии заполняются через коллатерали от желудочной и панкреатодуоденальной артерий. Ангиография позволила E.Mays (1974) установить, что конечные разветвления ПА широко сообщаются коллатералями под

фиброзной

капсулой печени и через междолевые сосуды. В 1967 г. A.De Lorimier сообщил о первом успешном случае лечения застойной сердечной недостаточности при гемангиоматозе печени с помощью лигирования печеночной артерии. A.De Lorimier (1967), M.Rake (1970), L.Mattioli (1974), W.Laird (1976), B.Berman (1978), V.Larcher (1981), K.Shannon (1982), R.Pereyro (1982), R.Ricketts (1982), F.Maazam (1983), H.Vorse (1983) в целом описали четырнадцать новорожденных с диффузными гемангиомами печени, которым было выполнено лигирование печеночной артерии. 12 пациентам из 14 лигирование печеночной артерии произведено из-за

тяжелой застойной

сердечной недостаточности; 11 из них выжили и не имели отдаленных осложнений. У 10 из 11 выживших отмечено исчезновение застойной сердечной недостаточности и постепенное уменьшение размеров печени. В группе безнадежно больных пациентов этот метод

дает резкое

повышение выживаемости с 12-40% при консервативном лечении до 71% при специфическом лечении, включающем резекцию печени, облучение и стероидную терапию (De Lorimier A., 1967; Berman B., 1978). По данным R.Cohen (1986) 7 (58%) из 12 детей с гемангиомами печени умерли от

122

застойной сердечной недостаточности. J.Becker

(1989)

приводит

описание

18

пациентов

с

гемангиоэндотелиомами печени, у которых была выполнена перевязка печеночной артерии. В этой группе 13 случаев закончились выздоровлением, а 5 больных умерло. Один успешно выживший больной подвергся 3 операциям, во время которых были раздельно перевязаны 3 печеночные артерии и позднее эмболизированы другие артерии, кровоснабжающие печень и берущие начало от диафрагмальной артерии. По мнению N.Okazaki (1977) лигирование печеночной артерии показано только

для

тех

случаев,

которые

осложнены

артериовенозным

шунтированием и гиперсистолической сердечной недостаточностью, нередко встречающихся у младенцев. Если имеет место диффузное поражение обеих долей печени или при наличии противопоказаний к резекции, в качестве метода лечения, отмечает Y.Kawarada (1984), желательно избрать перевязку печеночной артерии. O.Nishida (1988) выполнил перевязку правой печеночной артерии 5 больным и левой - 1 при распространенной гемангиоме, занимавшей несколько сегментов, когда осуществление резекции в полном

объеме

представлялось рискованным. Осложнений не было. Области занятые опухолью уменьшились в размере, появились участки обызвествления

в

центре и отсутствовало усиление изображения при введении контрастного вещества.

Биопсия

печеночной

гемангиомы

доказала

фиброзную

дегенерацию опухоли с уменьшением кавернозных лакун. Все больные чувствуют себя хорошо при сроках наблюдения свыше 4 лет. Сообщалось о попытках лечения

синдрома

Kasabach-Merritt

с

помощью перевязки печеночной артерии (De Lorimer A., 1967). В наблюдении Y.Kawarada (1984) достигнут хороший результат в лечении кавернозной гемангиома печени перевязкой левой печеночной

123

артерии с последующей лучевой терапией до достижения дозы в 1000 Р. N.Reading (1988) выполнил с лечебной целью перевязку печеночной артерии 2 больным с кавернозными гемангиомами. Не отмечалось осложнений после этой процедуры. Имелось незначительное уменьшение размера опухоли у первого и отсутствие изменений у второго пациента. Сообщалось, что в 6 случаях было выполнено лигирование печеночной артерии без явного уменьшения размера патологического образования (Takagi H., 1984; Kawarada Y., 1984). Эти сообщения, а так же собственные наблюдения позволили Sh.Iwatsuki (1990) утверждать, что перевязка и эмболизация, а также лучевая терапия утратили свою роль в лечении кавернозных гемангиом печени. В нашей клинике перевязка и хроническая катетеризация печеночной артерии (ПА) и ее ветвей осуществлялась через верхнесрединную или правостороннюю подреберную лапаротомию. Выбор доступа определялся локализацией гемангиомы в печени: срединный при расположении опухоли в левой половине органа и подреберный - при расположении в правой половине. Такой неоднозначный подход в выборе доступа для перевязки ПА объясняется тем, что окончательно вопрос об удалимости гемангиомы решался во время операции после полноценной ревизии печени. Лишь тогда, когда выполнение резекции печени признавалось нецелесообразным и сопряженным с высоким риском для пациента, мы приступали к выполнению перевязки и хронической катетеризации ПА. Для ориентации напомним, что общая печеночная артерия (ПА) обычно отходит от чревной артерии крупным стволом, который лежит позади малой кривизны желудка и печеночно-желудочной связки, проходя по верхнему краю поджелудочной железы. В области привратника на расстоянии 2-3 см от своего начала общая ПА отдает правую желудочную и желудочнодуоденальную артерии. Дальше собственная ПА проходит по левому краю

124

печеночно-дуоденальной связки, ложась впереди воротной вены, и перед входом в печень делится на правую и левую ветви. Для поисков ПА вскрывался малый сальник и в его отверстие устанавливались два глубоких и широких печеночных зеркала, создавая тем самым хороший доступ для ревизии верхнего края головки поджелудочной железы. Пульсация ПА в печеночно-дуоденальной связке определялась ощупыванием ее элементов на пальце, введенном в винслово отверстие. Рассекая брюшинный листок связки выделяли ствол собственной ПА или ее долевую ветвь. Приводящий отрезок артерии (в проксимальном направлении) перевязывали двумя лигатурами. Дистальнее уровня перевязки надсекалась стенка артерии и через образовавшееся отверстие в просвет сосуда в дистальном направлении на глубину до 2,0 см вводился катетер, диаметр которого подбирался под просвет катетеризируемого сосуда. Предварительно на катетер надевалась муфта из отрезка такого же катетера большего диаметра и он фиксировался в просвете артерии прошивной лигатурой, проведенной под муфтой через стенку сосуда. Второй лигатурой дистальнее артериотомического отверстия сосуд обвязывался на катетере. К месту катетеризации ПА дополнительно подводился лоскут большого сальника таким образом, чтобы создать туннель вокруг катетера в брюшной полости. Через дополнительный разрез свободный конец катетера выводился на переднюю брюшную стенку, на него закреплялась канюля с пробкой, а просвет заполнялся 2,0 мл физиологического раствора с добавлением 1000 ед. гепарина. При локализации гемангиомы в одной из анатомических половин печени мы стремились выделить и катетеризировать не собственную ПА, а соответствующую долевую артерию. Если во время операции выявлялись дополнительные артерии к тому отделу печени, в котором располагалась гемангиома, они не катетеризировались, а только перевязывались. Большим подспорьем для ориентации в сосудистой анатомии печени являлась

125

предварительно выполненная артериогепатикография. Мы считали целесообразным при перевязке ПА дополнительно производить удаление желчного пузыря. Эта мера избавляла от развития после операции острого холецистита ишемического генеза. В послеоперационном периоде в катетер ежедневно вводились антибиотики (в среднесуточной дозе) с целью профилактики септических некрозов печени. Перевязку и хроническую катетеризацию ПА мы сочетали с бужированием

и

катетеризацией

антибактериальная

и

послеоперационном

периоде

пупочной

инфузионная

вены.

В

гепатотропная

проводилась

таких

случаях

терапия

внутрипортально

в через

интраоперационно установленный катетер. По истечению раннего послеоперационного периода и отсутствию осложнений, через катетер фиксированный в ПА у 6 пациентов выполнялась доэмболизация

дистального

артериального

русла

гемангиомы.

При

необходимости сохранения катетера, его просвет заполнялся масляным контрастным

препаратом

(этиотраст)

для

предотвращения

тромбообразования, свободный конец катетера запаивался и погружался под кожу передней брюшной стенки. При повторной госпитализации пациентов, конец катетера под местной анестезией 0,5% раствором новокаина извлекался из-под кожи, срезалась его запаянная часть, устанавливалась канюля и выполнялась контрольная ангиография. При сохранении заполнения сосудистых лакун гемангиомы контрастным веществом, осуществлялась доэмболизация артериального русла опухоли мелко нарезанной гемостатической губкой “Spongostan” или прегидратированным Ivalon. Перевязка печеночной артерии и ее ветвей произведена у 11 больных. Среди них мужчин было 3, женщин - 8. Возраст пациентов варьировал от 36 до

70

лет

(средний

-

52,5

года).

Множественно-очаговая

форма

126

гемангиоматоза печени с количеством опухолевых узлов от 2 до 4 встретилась в 4 наблюдениях. Солитарная форма гемангиоматоза имелась у 7 пациентов с преимущественным поражением правой половины печени. При этом опухоль занимала два сегмента в 3 наблюдениях, три - в 2, четыре и пять - по 1 наблюдению. Диаметр опухолей варьировал от 2,2 см до 17,5 см (средний - 9,4 см). Суммарный объем опухолевой ткани различался от 32,0 см3 до 13500 см3 (средний - 1709,6 см3). Жалобы на различные проявления заболевания имелись у 10 (91,9%) больных, отсутствовали у 1 (8,1%). Боли в правом подреберье отмечали 8 (72,7%) пациентов, ощущение тяжести и инородного тела - 3 (27,2%), диспепсические проявления - 2 (18,1%), общую слабость и недомогание - 4 (36,3%). В одном случае наблюдалось осложненное течение заболевания с развитием синдрома портальной гипертензии. При физикальном обследовании увеличение печени было выявлено в 8 (72,7%) случаях, болезненность в проекции печени - в 5 (45,4%), пальпируемая опухоль - в 1 (9,1%). Гемангиоматоз печени сочетался с желчно-каменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом у 1 пациентки. Показаниями к оперативному вмешательству послужили выраженные симптомы заболевания печени у 7 больных, отсутствие достоверных данных о доброкачественной природе опухолей у 2, увеличение размеров гемангиомы за короткий промежуток времени у 1, наличие сопутствующего калькулезного холецистита у 1 больной. Объем хирургического вмешательства окончательно устанавливался после лапаротомии и тщательной ревизии печени и рядом расположенных органов. У всех пациентов этой группы выполнение радикальной операции представлялось невозможной или связанной с чрезмерно

высоким

риском

из-за

больших

размеров

гемангиом

с

127

распространением на кавальные и портальные ворота печени. В 6 случаях хирургическому

вмешательству

предшествовали

попытки

выполнить

рентгеноэндоваскулярную эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей, которые

оказались

безуспешными

из-за

анатомических

особенностей

отхождения и строения чревного ствола. Показания к выполнению перевязки печеночной артерии в основном повторяли показания к рентгеноэндоваскулярному вмешательству, так как по своему смыслу и достигаемому клиническому эффекту они мало чем отличались друг от друга. В 1 наблюдении перевязка ПА выполнялась нами вынуждено для остановки продолжающегося кровотечения из гигантской гемангиомы, возникшего во время операции вследствие ятрогенного повреждения опухоли при выполнении пункционной биопсии. Наиболее часто производилась перевязка ППА (5 случаев) и СПА (4 случая). По одному разу выполнялась перевязка ЛПА и ППА в сочетании с ЛПА. Хроническая катетеризация дистального отрезка перевязанной артерии для

проведения

регионарной

антибактериальной

терапии

в

раннем

послеоперационном периоде осуществлялась в 8 наблюдениях. С этой же целью у 7 пациентов дополнительно бужировалась и катетеризировалась пупочная вена. Длительное нахождение катетера в дистальном отрезке перевязанной печеночной артерии позволило в 6 случаях дополнительно произвести эмболизацию дистального артериального русла опухоли в различные сроки после операции. После проведения эмболизации дистального артериального русла перевязанной

артерии

с

ангиографическим

подтверждением

полноты

достигнутой

окклюзии, артериальный катетер удалялся. При больших

исходных размерах опухолей и избыточном артериальном компоненте в суммарном их кровоснабжении, эмболизация дистального артериального

128

русла гемангиомы выполнялась с отсрочкой во времени или путем двукратного

внутрисосудистого

введения

препарата.

При

повторном

поступлении больного доэмболизация дистального артериального русла опухоли была выполнена у 2 пациентов. Со стороны клинико-биохимических показателей крови после перевязки печеночной артерии на 3-4 сутки отмечалось снижение содержание гемоглобина со 126,253,63 г/л до 111,5013,50 г/л и эритроцитов с 4,140,08.1012/л до 3,950,25.1012/л соответственно. Эти показатели возвращались к исходному уровню к 10-14 суткам. Наблюдалось возрастание количества лейкоцитов с 4,470,22.109/л до 9,780,41.109/л (Р0,05) к концу 1 суток. Уровень лейкоцитов снижался к 4-5 суткам до значений физиологической нормы, однако к 10-11 суткам все еще отличался от исходного - 5,830,93.109/л (Р0,05). Определялось устойчивое повышение количества тромбоцитов начиная с 4-5 суток и до конца второй недели с уровня 140,2213,68.109/л до 201,5013,50.109/л (Р0,05) и 265,0011,53.109/л (Р0,001) соответственно. После перевязки печеночной артерии нами не отмечено существенных изменений показателей свертывания крови (времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса) против исходных, за исключением содержания фибриногена, уровень которого к концу второй недели увеличивался с 5138,89563,83 мг/л до 7416,67682,11 мг/л (Р0,05). Изменения биохимических маркеров функционального состояния печени

не

имели

однотипного

характера.

На

протяжении

всего

послеоперационного периода практически сохранялись на исходном уровне содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина. Вместе с тем, отмечено повышение АлАТ с 0,680,13 ммоль(ч.л.) до 0,810,09 ммоль(ч.л.) (Р0,05), которое возвращалось к исходному уровню по прошествии двух недель. Кроме того, с 10-11 суток наблюдалось устойчивое возрастание

129

уровня щелочной фосфатазы с 5,670,25 ммоль(ч.л.) до 8,031,03 ммоль(ч.л.) (Р0,05) и -глютамилтранспептидазы с 6,771,66 ммоль(ч.л.) до 12,433,67 ммоль(ч.л.) (Р0,05). Во время хирургического вмешательства с целью перевязки печеночной артерии у 5 больных одновременно выполнялась холецистэктомия. Причем, в 4 случаях имели место макро- и микроскопические признаки хронического холецистита. В одном наблюдении необходимость удаления желчного пузыря диктовалось техническими особенностями выделения правой печеночной артерии при закрытом типе портальных ворот печени. Для иллюстрации лечебных возможностей перевязки печеночной артерии при гемангиоматозе печени приводим клиническое наблюдение. Больная П., 70 лет (ист. № 604), поступила в клинику 22.03.91 г. с жалобами на частые тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Первые признаки заболевания отметила за 6 месяцев до госпитализации. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью и принимает гипотензивные препараты. При физикальном исследовании общее состояние больной расценивалось как удовлетворительное. АД=170/90 мм. рт. ст.. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластической консистенции на 2,0 см выступал из-под реберной дуги. При УЗИ в правой доле печени, в VII сегменте с переходом на VIII, определялось крупное бугристое образование повышенной эхогенности с мелкими включениями низкой плотности и четкими границами, размерами 11,0х9,5х9.0 см. Мелкий конкремент (5 мм) - в шейке желчного пузыря. Заключение: Объемное поражение печени. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Для уточнения характера изменений в печени дополнительно была произведена артериогепатикография, позволившая подтвердить наличие опухоли в правой доле печени и определить ее принадлежность к кавернозной гемангиоме с невысоким артериальным вкладом в суммарном кровоснабжении опухоли (1 балл). Клинико-биохимические показатели крови: гемоглобин- 104 г/л, эритроциты .

12

4,0 10 /л, цв. показатель- 0,76; лейкоциты- 4,25.109/л, тромбоциты- 76.109/л, глюкоза- 4,5

130

ммоль/л, мочевина- 6,3 ммоль/л, креатинин- 0,086 ммоль/л, АлАТ- 0,7 ммоль(ч.л.), АсАТ0,35 ммоль(ч.л.), ЩФ- 5,8 ммоль(ч.л.), ГГТП- 4,4 ммоль(ч.л.), билирубин- 13,0 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 104%, фибриноген- 3500 мг/л. По поводу солитарной формы гемангиоматоза печени, кавернозной гемангиомы VII-VIII сегментов и хронического калькулезного холецистита 09.04.91 г. была выполнена правосторонняя подреберная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлена кавернозная гемангиома правой доли печени, занимавшая VII и частично VIII сегменты и выступавшая на диафрагмальную поверхность органа. Отмечены множественные плоскостные спайки вокруг желчного пузыря и утолщение его стенок. В просвете определялся одиночный конкремент. Учитывая размеры и локализацию опухоли, возраст больной и сопутствующую сердечно-сосудистую

патологию,

было

решено

ограничиться

паллиативным

вмешательством. Произведена перевязка правой печеночной артерии с хронической катетеризацией дистального ее отдела, холецистэктомия, катетеризация пупочной вены. В раннем

послеоперационном

периоде через

катетеры

установленные в

печеночной артерии и пупочной вене проводилась регионарная антибактериальная терапия. Дополнительно через пупочный катетер осуществлялась инфузия растворов глюкозы, полиионных растворов, ингибиторов протеаз, рибоксина. 18.04.91 г. (на 9 сутки после операции), с целью тромбирования дистального артериального русла гемангиомы, через катетер в печеночной артерии введено 0,8 г фибриногена разведенного в 100 мл физиологического раствора с последующим введение 370 ед. тромбина. После ангиографического контроля достигнутой окклюзии артериального русла опухоли 24.04.91 г. были удалены артериальный и пупочный катетеры. 29.04.91 г. (через 3 недели после операции) при УЗИ в проекции гемангиомы правой доли печени определялась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами, округлой формы, занимавшая 1/3 объема опухоли (зона тромбоза). В удовлетворительном состоянии 30.04.91 г. больная выписана под наблюдение врачей поликлиники. Осмотрена через 3 года после операции. Общее состояние удовлетворительное. Живот безболезненный. Печень не увеличена. При УЗИ и МРТ в правой доле печени определялось очаговое образование с неровными контурами 6,0х7,0 см. Клинико-биохимические показатели крови: гемоглобин- 103 г/л, эритроциты -

131 3,7.1012/л, цв. показатель- 0,9; лейкоциты- 4,9.109/л, тромбоциты- 152.109/л, мочевина- 8,3 ммоль/л, креатинин- 0,095 ммоль/л, АлАТ- 0,7 ммоль(ч.л.), АсАТ- 0,28 ммоль(ч.л.), амилаза- 21,0 г(ч.л.), билирубин- 11,0 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 86%, фибриноген- 3500 мг/л. За прошедшее время опухоль уменьшилась с 9,8 см (470 см3) до 7,0 см (171 см3). Таким образом, в этом клиническом наблюдении достигнут хороший результат лечения.

Перевязка печеночной артерии сочеталась с краевой резекцией печени и локальной ФМЭ гемангиомы в 1 наблюдении,

с

прошиванием,

пункционным склерозированием и локальной ФМЭ гемангиомы - в 1, только с локальной ФМЭ опухолей - в 3 наблюдениях. В одном из этих случаев, в связи с множественными источниками артериального кровоснабжения печени, выявленными во время операции, перевязка одной из печеночных артерий

была

дополнена

рентгеноэндоваскулярной

эмболизацией

дополнительных артерий к печени через 1,5 месяца после операции. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 (18%) больных. Смерть одной пациентки к концу первых суток послеоперационного периода от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности была связана с ишемическим инсультом ствола головного мозга, обусловленным тромбозом гемангиомы дна IV желудочка. Другая пациентка погибла на 10 сутки после операции

от

прогрессирующей

причиной

которой

послужила

печеночно-почечной острая

ишемия

недостаточности,

печени

на

фоне

геморрагического гиповолемического шока, постгеморрагической анемии (объем кровопотери до 4500 мл) и недостаточным функциональным резервом оставшейся паренхимы печени при гигантской кавернозной гемангиоме (объемом 13500 см3), замещавшей до 65-70% объема органа. Перевязка ПА в этом случае производилась вынуждено с целью остановки продолжающегося кровотечения из места пункционной биопсии опухоли. Оценка отдаленных результатов изолированной перевязки печеночной

132

артерии произведена у 5 (45,4%) больных в сроки наблюдения от 30 до 120 месяцев (в среднем 58,0 мес) (табл. 14).

Таблица 14 Оценка отдаленных результатов перевязки печеночной артерии Локализация

Объем

Перевязанная

Уменьшение

Регрессия

Время

гемангиомы

опухоли, см3

артерия

VI-VII-VIII с.

976,0

ППА

48

75

48 мес

IV-V с.

364,0

ЛПА

90

15

30 мес

VII-VIII с.

470,0

ППА

64

50

37 мес

VI-VII с.

256,0

СПА

90

50

120 мес

VI-VII-VIII с.

864,0

ППА

0

0

55 мес

объема опухоли, % симптомов, % наблюдения

С целью морфологической верификации изменений в гемангиомах после перевязки печеночной артерии, в 2 случаях производилась чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия опухолей под контролем сонографии. В исследованном материале ткани опухоли было выявлено запустевание сосудистых лакун и диффузные фиброзные изменения в ее строме. При хороших результатах отмечалось уменьшение размеров гемангиом более 30% исходного объема, регрессия первоначальных клинических проявлений заболевания. Удовлетворительными считались результаты при незначительном (до 30% объема) уменьшении или сохранении прежних размеров опухолей с регрессией клинических проявлений заболевания. В тех случаях, когда размеры опухолей оставались прежними или увеличивались, и сохранялась исходной или незначительно уменьшалась интенсивность клинических

проявлений

заболевания,

результаты

признавались

неудовлетворительными. Исходя из перечисленных оценочных критериев, результаты перевязки

133

ПА были признаны хорошими у 3 (60,0%) больных, удовлетворительными у 1 (20,0%) и неудовлетворительными у 1 (20,0%). В группе больных, прошедших контрольное обследование (УЗИ, КТ, СЦГ), зафиксировано уменьшение средних показателей объема гемангиом с 586,00141,60 см3 до 309,10165,40 см3 (Р0,05). Уменьшение объема опухолевых узлов в среднем составило 58,4% от исходного. В одном наблюдении с хорошим трехлетним результатом после перевязки

ППА

нами

дополнительно

было

выполнено

пункционное

склерозирование оставшейся гемангиоматозной ткани в связи с повторным появлением отдельных симптомов заболевания. У пациентки с неудовлетворительным результатом перевязки ППА, при отсутствии уменьшения размеров гемангиомы и сохраняющихся симптомах заболевания, через 5 лет произведена контрольная ангиография. Было установлено, что кровоснабжение опухоли осуществлялось за счет мелких коллатералей, исходящих из левой печеночной артерии и реставрирующих ППА тотчас дистальнее места ее лигирования. В поздней артериальной фазе наблюдалось заполнение сосудистых лакун, расположенных по периферии гемангиомы. С учетом выявленных особенностей реваскуляризации опухоли произведена эмболизация левой печеночной артерии 1 металлической спиралью, что вызвало редукцию кровотока и уменьшение заполнения гемангиомы по коллатералям. Таким образом, по лечебному принципу, заложенному в эмболизацию и перевязку ПА и по достигаемому результату можно сделать заключение, что эти способы лечения не противопоставляются, а взаимно дополняют друг друга. Перевязка печеночной артерии, как самостоятельный способ лечения, имеет и свои положительные отличительные моменты. Основной из них, нам видится

в

возможности

выполнения,

помимо

простого

лигирования

134

печеночной артерии, длительной «управляемой» катетеризации дистального отдела этого сосуда. Пребывание катетера в дистальном отрезке перевязанной артерии,

во-первых,

позволяло

избежать

нежелательных

септических

осложнений со стороны опухоли путем проведения продленной регионарной антибактериальной возможность

терапии.

дополнить

артериального

русла

Во-вторых,

перевязку

ПА

после

операции

эмболизацией

гемангиомы в сроки наиболее

появляется дистального

безопасные

по

клиническому состоянию пациента. При сохранении катетера эти процедуры могут выполняться повторно. В целесообразности такого методического подхода мы убедились на примере двух пациентов, которым эмболизация дистального артериального русла гемангиомы выполнялась через 6 и 9 месяцев после операции. К нашему удивлению, при ангиографическом контроле в эти сроки у них сохранялось заполнение сосудистого русла опухоли дистальнее места перевязки ПА. Изучение отдаленных результатов применения перевязки и хронической катетеризации ПА в сочетании с эмболизацией дистального артериального русла гемангиомы продемонстрировало уменьшение объема опухолей в среднем на 58,4% от исходного. Хотя общее количество наблюдений невелико, в целом, отдаленные результаты применения этого способа лечения оказались несколько лучшими в сравнении с рентгеноэндоваскулярной эмболизацией печеночной артерии. Причина, как нам представляется, заключена

в

методических

различиях

выполнения

эмболизации

артериального русла гемангиомы. При рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА, эмболизат вводимый в сосудистое русло, от места введения в дистальном направлении разносится током крови. Процедура завершается при достижении стойкого стаза контраста, включенного в состав эмболизата, в сосудистом русле опухоли или появлении рефлюкса контрастного вещества в катетеризированной артерии.

135

Однако,

перечисленные

рентгенологические

критерии

достаточности

окклюзии ПА могут быть обусловлены и присоединяющимся сосудистым спазмом в ответ на введение инородного тела в просвет сосуда. Тем самым, создаются

предпосылки

для

недостаточной

полноты

эмболизации

артериального русла опухоли. Такого недостатка лишена методика перевязки и

хронической

катетеризации

ПА

с

последующей

доэмболизацией

дистального артериального русла. Во-первых, введение эмболизата через катетер

установленный

в

дистальном

отрезке

перевязанной артерии

исключает возможность рефлюкса и непреднамеренного заброса эмболизата в сосуды смежных отделов печени. Во-вторых, предоставляется возможность введения больших объемов эмболизирующего препарата не по кровотоку, а путем «тугого» заполнения всего артериального русла опухоли дистальнее места перевязки артерии. В-третьих, сохранение катетера в перевязанном сосуде на неопределенно длительный срок позволяет прибегать к повторным эмболизациям дистального артериального русла гемангиомы. Таким образом, перевязка ПА, наряду с таким недостатком как большая травматичность в сравнении с эмболизацией ПА, имеет определенные преимущества. Кроме того, она может выполняться хирургами общей практики, не требует дорогостоящей ангиографической аппаратуры и специально подготовленного персонала, является незаменимой альтернативой рентгеноэндоваскулярному вмешательству при непереносимости пациентом иодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов. Показаниями для выполнения перевязки печеночной артерии служат множественно-очаговая, диффузно-очаговая и диффузно-распространенная формы гемангиоматоза печени, большие размеры опухолей с локализацией вблизи кавальных и портальных ворот органа, когда риск выполнения резекции печени представляется неоправданно высоким.

136

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Показания и противопоказания Вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции различных очаговых заболеваний печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный. Несомненно, решение этого вопроса зависит от многих факторов и прежде всего от опыта хирурга,

его

хирургической

активности

и

характеристики

очагового

заболевания печени (Федоров В.Д., 1995; Balasegaram M. et al., 1981; Nagao T. et al., 1985). Предпосылкой для всех резекций печени при доброкачественных заболеваниях являются технические возможности, позволяющие провести операцию с минимальным риском. В литературе активно обсуждаются вопросы взаимосвязи спонтанного течения гемангиом и показания к их удалению. Взяв частоту гемангиом печени как минимум

в 2% и отобрав симптоматичные случаи, M.McKay

(1989) кажется маловероятным, что риск кровотечения оправдывает лечение в бессимптомных случаях,

в которых автору представляется разумной

выжидательная тактика. С другой стороны, В.С.Шапкин и В.А.Журавлев (1969)

считают, что самоизлечение при гемангиоме печени наблюдается

значительно реже, чем различные осложнения, поэтому показания к резекции печени при ней достаточно обоснованны. Многие сообщения обосновывают хирургическую резекцию тем, что хирург рассматривал опухоль с точки зрения «риска

кровотечения».

Спонтанные разрывы происходят не часто, и, по утверждению S.Schwartz (1987), их потенциальная возможность не может служить показанием к резекции, которая должна выполняться выборочно. По мнению K.Hobbs (1990) это осложнение наблюдается примерно в 5% случаев. P.Bornman (1987) приходит к выводу, что «даже у больных с

137

симптомами и осложнениями опухолей продолжающееся консервативное лечение является предпочтительным, когда

риск большой резекции

превосходит небольшой риск опасного для жизни кровотечения». Близка к этой точке зрения позиция N.Reading (1988), который считает, что оперативное лечение должно быть вероятно исключением, чем правилом, и предписываться главным образом для уменьшения симптомов. По его мнению

не

оправдано

рассмотрение

риска

спонтанного

или

спровоцированного травмой разрыва, как показание к хирургическому удалению всех печеночных кавернозных гемангиом. Данные публикаций V.Trastek (1983), R.Gibney (1987), L.Gandolfi (1991), свидетельствуют о незначительном количестве осложнений. В связи с этим встает

вопрос:

не

превосходит

ли

риск

хирургического

удаления

бессимптомных гемангиом больших размеров риск кровотечения или их увеличения? Фактически хирургическое вмешательство так же сопряжено с определенным риском (Журавлев В.А., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Adam Y., 1970; Starzl T., 1980; Trastek V., 1983; Kawarada Y., 1984; Bornman P., 1987). С.Я.Долецкий хирургического

(1992)

риска

обсуждая

пишет:

результаты

«...уместно

и

напомнить,

последствия что

всякое

соприкосновение пациента с медиками представляет собой определенный риск, поскольку оборотной стороной медицины является ятрогения - тот неумышленный, но порой неизбежный вред, который врачи наносят больному». В последние годы выявление факторов риска хирургического лечения и ориентировка на них при выборе хирургической тактики оказались одними из эффективных способов улучшения результатов лечения при заболеваниях печени (Малиновский Н.Н., 1973; Сухоруков В.П., 1989, 1995; Кузнецов Н.А., 1991; Карагюлян С.Р., 1991;).

138

Под операционным риском Н.Н.Малиновский (1978) понимает степень предполагаемой

опасности,

которой

подвергается

больной во время

операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Предлагаемая автором оценка состояния оперируемых по степени риска

позволяет

с

большой

объективностью

сравнивать

результаты

хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено: характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими заболеваниями или возрастом. По мнению В.П.Сухорукова с соавт. (1995) оценка результатов хирургических вмешательств на печени только на основе диагноза и объема выполненной операции не является правомерной. В действительности, на исход операции и возникновение осложнений влияют многие факторы (пол, возраст, физическая сохранность

больного,

длительность

заболевания,

характер поражения печени, наличие операций в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, состояние питания больных, длительность операции, операционный доступ, вид и объем резекции печени, объем операционной кровопотери и трансфузии донорской крови, длительность и кратность окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки, характер наркоза и т.д.). С.Р.Карагюлян (1991) разработана система количественной степени

операционного

риска

при

объемных

образованиях

оценки печени,

учитывающая взаимодействие между собой 34 выделенных факторов риска различной значимости. По заключению

автора, при доброкачественных

образованиях, требующих обширной резекции печени в условиях предельно высокой степени риска, оправдан отказ от операции при отсутствии жизненных показаний или выполнение условно-радикального вмешательства, позволяющего не увеличивать существенно суммарный риск операции и тем

139

самым сохранить жизнь больного. В.А.Лопошвили в группе 112 оперированных больных с различными очаговыми заболеваниями печени, в том числе у 33 пациентов с гемангиомами,

проанализирована

зависимость

риска

возникновения

различных осложнений и летального исхода от 276 факторов, включавших ряд

конституционно-возрастных

признаков,

клинические

проявления,

сопутствующую патологию, объем и характер поражения, локализацию образования,

данные методов исследования до операции и в раннем

послеоперационном периоде, объем и характер операции, продолжительность операции,

доступ,

время пережатия гепатодуоденальной связки, объем

кровопотери и характер ее восполнения, гемодинамику во время операции, техническое обеспечение операции. Доброкачественная природа образований должна учитываться при решении вопроса лечения бессимптомных опухолей или таких больших гемангиом, что возникает вопрос о

допустимости операционного риска

(Trastek V., 1983; Takagi H., 1984, 1985; Andersson R., 1988; Nichols F., 1989; Gandolfi L., 1991). Высокий уровень диагностической достоверности при гемангиомах печени, а также сравнительно малая опасность осложнений при спонтанном течение, привели к сдержанности в отношении выбора оперативного лечения гемангиом. Показаниями к операции служат величина опухоли превышающая 5 см, поверхностное ее расположение, рост опухоли, изменение ее тканевой структуры или сомнения в гистологической принадлежности опухоли, если и визуальные методы обследования не дают исчерпывающей информации, а так же наличие жалоб, обусловленных заболеванием (Алиев М.А., 1990; Водопалли С.М., 1990; Kawarada Y., 1984; Andersson R., 1988; Riesener K., 1990; Iwatsuki Sh., 1990). Между тем, по мнению Г.А.Шатверян с соавт. (1995), пациенты с

140

размерами гемангиом до 5 см при бессимптомном течении заболевания и без тенденции к их увеличению подлежат динамическому наблюдению. Показания к хирургическому лечению гемангиом печени В.А.Янченко с соавт. (1995) определялись с учетом размеров гемангиомы, темпов ее роста, выраженности клинической симптоматики, возраста

и

сопутствующей

патологии. В.А.Вишневским

с

соавт.(1995)

исходя

из

размеров,

числа,

обширности поражения и характера ультразвуковой структуры гемангиом, предложена

клинико-ультразвуковая

их

классификация,

определяющая

лечебно-диагностическую и хирургическую тактику в отношении этих больных. Из 185 наблюдавшихся ими больных с гемангиомами печени оперировано 108 (58,3%). Из-за опасности разрыва, выраженных нарушений печеночной гемодинамики, резекции печени были показаны прежде всего у больных с обширными гемангиомами, захватывающими половину и более органа. При гемангиомах до 5 см оперативное лечение не производилось, однако за больными устанавливали динамическое наблюдение. S.Schwartz (1987) не считает размер гемангиомы критическим фактором для определения показаний к операции. В частности он пишет: «Если бы я увидел гемангиому в 8,0 или 10,0 см в куполе правой доли печени, которая была бессимптомной, то я не стал бы предлагать резекцию до тех пор, пока не появилось какой-либо еще причины». По утверждению M.Adson (1981) существуют две проблемы, связанные с лечением

кавернозных гемангиом печени. Трудно принять решения

касающиеся: 1). больших опухолей, которые не вызывают симптомов, но, при дальнейшем увеличении, могут быть удалены лишь с большим риском; 2). очень больших симптоматичных опухолей у молодых пациентов, которые могут быть удалены лишь с риском, значительно большим, чем

141

риск рутинной печеночной лобэктомии. Благодаря усовершенствованию диагностической аппаратуры, сейчас выявляются те небольшие бессимптомные патологические образования, которые не определялись в прошлом. J.Bruneton (1983), S.Schwartz (1987) не рекомендуют удалять опухоли менее 4 см даже если они выявлены во время лапаротомии; эти патологические образования

редко увеличиваются в

размере или разрываются. По мнению P.Bornman (1987) удаление бессимптомных гемангиом должно производится только в тех случаях, когда необходимо применять диагностическую лапаротомию или, когда резекция пораженного участка проста в хирургическом плане. При опухолях, требующих трудоемкого и обширного вмешательства (небольшие опухоли в хвостатой доле печени), необходима выжидательная тактика. За 5 лет F.Nichols (1989) была осуществлена 41 резекция печени с кавернозными гемангиомами. 25 резекций было выполнено пациентам, у которых отмечались симптомы заболевания, при этом у 21 из них имелись обширные гемангиомы. Показанием для резекции служили патологические образования сопровождаемые симптомами, а также те случаи, когда опухоли не были точно диагностированы, несмотря на тщательно проведенное предоперационное обследование. По данным V.Trastek (1983), в течение 20 лет (1960-1980 г.) в клинике Мейо кавернозные гемангиомы печени обнаружены у 122 больных, при этом в 49 случаях опухоли варьировали в размерах от 4,0 до 22,0 см (в среднем 9,5 см). 36 больных наблюдалось без оперативного лечения. Причина отказа от операции были следующими: 17 пациентов имели минимальные симптомы, у 9 опухоли оценивались либо как нерезектабельные, либо риск резекции был неоправданно высоким; в 5 случаях имелись тяжелые сопутствующие заболевания, у 3 опухоли обнаружены во время других

142

больших операций, имеющих большее значение для больных. По мнению Y.Adam (1970), когда массивная опухоль является тонкостенной и напряженной и, таким образом, предрасположенной к спонтанному разрыву, лечение является обязательным. Б.И.Альперовичем (1983, 1989, 1990) выполнены резекции печени у 18 больных с гемангиомами печени и высказывается мнение о необходимости оперативного лечения любых опухолей печени. Показанием к операции при очаговых поражениях печени является сам факт наличия подобного заболевания, т.к. в этом случае больному рано или поздно угрожает развитие осложнений, опасных для жизни. Резектабельность при доброкачественных опухолях (включая 4 случая аденом печени) составила 81,5%. М.Ш.Израелашвили (1986) считает, что даже небольшие гемангиомы нельзя считать безобидными, так как эти объемные образования печени нередко дают серьезные осложнения, и все больные с доброкачественными новообразованиями, в том числе с гемангиомами, подлежат операции при отсутствии противопоказаний. По мнению K.Hobbs (1990) утверждение, что хирургическая резекция всегда показана, является бездоказательным. В более поздней работе А.А.Орешина и Б.И.Альперовича (1994) конкретизируются показания к оперативному лечению гемангиом печени. Оперативное лечение, по возможности радикальная резекция, показаны при гемангиомах превышающих 3,0 см в диаметре. При размерах опухоли более 15 см и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется проведение паллиативных вмешательств. Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) считает гемангиому печени показанием к операции у больных молодого и среднего возраста, а также при наличии полости распада и быстрого ускорения роста гемангиомы. Из 114 больных с кавернозными гемангиомами печени, наблюдавшихся

143

Sh.Iwatsuki (1990), у 32 пациентов удаление гемангиом было выполнено из-за сильных болей, возникших в связи с разрывом опухоли или кровоизлиянием в центральных ее отделах. Умеренные или сильные болевые ощущения послужили показанием к резекции печени в 51 случае. Основным показанием к хирургическому вмешательству у 17 пациентов явилось

длительное

присутствие неспецифических симптомов, вызванных новообразованием брюшной полости больших размеров. К этим симптомам относились одышка, ощущение полноты, распирания и тупой боли в области желудка, раннего насыщения, тошнота, рвота, ночная потливость, усталость, повышение температуры и потеря веса. Основанием для операции в 11 случаях при бессимптомных гемангиомах послужило наличие у больных в анамнезе злокачественной опухоли, когда постановка диагноза с достаточной степенью достоверности была

невозможна,

несмотря

на

широкое применение

диагностических процедур. Показаниями

к

хирургическому

вмешательству

в

наблюдениях

S.Schwartz (1987) служили пальпируемая опухоль, особенно когда существует потенциальная опасность получения травмы, быстрый рост, боль или дискомфорт

в

внутрибрюшным

эпигастрии,

явная

кровотечением.

тромбоцитопения

Синдром

показанием для резекции большой

и

Kasabach-Merritt

разрыв

с

послужил

гемангиомы только у 2 пациентов

(Kawarada Y., 1984). Среди опубликованных M.Sinanan (1989) 12 случаев кавернозных гемангиом печени показаниями для операции служили неопределенность диагноза,

клинические

проявления

заболевания,

большие

размеры

образования (6 и более см) и гипопролиферативная анемия. M.Balasegaram (1981) считает, что выполнять резекции печени следует в тех случаях, когда гемангиомы имеют большие размеры, располагаются в пределах одной из долей, вызывают болевые ощущения и

сдавление

144

соседних органов, а также при существовании опасности разрыва или кровотечения. В наблюдениях S.Schwartz (1987) оперировано 16 из 28 пациентов с кавернозными гемангиомами печени. Размер опухолей в этой группе варьировал от 4,0 до 32,0 см (средний - 10,0 см). Оперативные вмешательства состояли из 2 правосторонних лобэктомий, 2

трисегментэктомий, 3

левосторонних лобэктомий, 5 левосторонних сегментэктомий, 2 энуклеаций и 2 анатомических сегментэктомий (классификация Couinaud). Летальных исходов не наблюдалось. В группе 12 не оперированных больных размер образований варьировал от 3,0 до 8,0 см (средний - 4,7 см). M.Montorsi (1988) оперировал 13 (36%) из 36 больных с кавернозными гемангиомами. Размер удаленных опухолей в 11 наблюдениях превышал 9,0 см. Умер один больной. Автор считает, что операция при гемангиомах печени показана лишь при наличии болей,

быстром увеличении опухолей,

возникновении острых осложнений. Э.И.Гальперин (1984) из 12 больных с

гемангиомами

печени

радикальные операции выполнил в 10 случаях (резектабельность составила 83%). Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия

произведена

3

пациентам, правосторонняя гемигепатэктомия - 5 и левосторонняя кавальная лобэктомия - 2. После операции наблюдалось 3 летальных исхода. T.Starzl (1980) оперировал 15 больных с гемангиомами. Опухоли варьировали в размерах от 2,5 до 20,0 см. По мнению автора большинство бессимптомных гемангиом не требует удаления, если диагноз достоверно определен. Опухоли, имеющие клинические проявления удаляются, если риск операции не считается чрезмерным из-за общесоматического состояния больного или анатомических соображений. По мнению M.Sinanan (1989) хирургическая резекция показана при: 1)

анатомически

благоприятном

расположении

опухолей

с

145

неопределенным диагнозом; 2) поверхностно расположенных опухолях, особенно, если они увеличиваются в размерах; 3)

опухолях

с

инфекционными

осложнениями,

разрывом

и

нарушениями свертываемости. Из 43 больных, которым в нашей клинике выполнено 44 резекции печени (у 1 повторная через год), в картине заболевания болевой синдром отмечен у 32 (74,4%) пациентов, синдром инородного тела - у 8 (18,6%), диспепсический - у 9 (20,9%) и синдром общего недомогания у 5 (11,6%) пациентов. Жалобы отсутствовали у 7 (16,2%) больных. При первичном осмотре увеличение печени выявлено в 13 (30%) наблюдениях, болезненность в проекции печени - в 16 (37%), пальпируемая опухоль - в 10 (23%). Сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на выбор способа лечения, являлись сахарный диабет в 2 случаях, гипотиреоз, гипертиреоз, гормонозависимая бронхиальная астма - по 1 случаю, хронический калькулезный холецистит в 3 случаях, перенесенный инфекционный гепатит в 5 случаях, удаленные злокачественные опухоли других локализаций (почка, молочная железа) - в 2, выявленная во время обследования в клинике опухоль желудка (лейомиома) - в 1, мешотчатая аневризма селезеночной артерии - в 1 случае. Осложненное течение гемангиоматоза печени со сдавлением выходного отдела желудка и нарушением проходимости отмечено у 1 больного. Жалобы, обусловленные наличием заболевания печени отсутствовали у 7 пациентов, которым была выполнена резекция. Необходимость выбора такого способа лечения диктовалась отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе очаговых образований в 2 случаях, краевом расположении больших гемангиом в 5 наблюдениях. С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно

146

редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени можно разделить на абсолютные и относительные. К первой группе относится осложненное течение заболевания (разрыв опухоли с кровотечением, обтурационная желтуха, портальная гипертензия, тромбоз опухоли с развитием септических осложнений, перекрут опухоли на Рис.28

ножке и т.п.)(рис. 28). По относительным показаниям оперировались больные, имевшие стойкие клинические признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождавшееся снижением трудоспособности),

опухоли,

размеры

которых

превышали

5,0

см,

располагавшиеся в отдалении от портальных и кавальных ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выстоявшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток. Противопоказаниями к резекции являются вовлечение в патологический процесс нижней полой вены или основного ствола воротной вены, так как при этом риск резекции явно превышал бы риск спонтанного течения заболевания (Blumgart L., 1979; Aseni P., 1987; Riesener K., 1990). Желтуха как правило является противопоказанием к проведению обширной резекции печени, особенно если у пациентов отсутствуют какие-либо признаки обструкции основного желчного протока или холангита (Ong G., 1975). По общему мнению основным препятствием к проведению резекции несомненно является цирроз (Joishy S., 1980). По мнению Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) операция не показана при капиллярных, поверхностных гемангиомах небольших размеров, особенно

147

при локализации в VIII сегменте, при распространении образования на магистральные сосудистые структуры другой доли печени. По утверждению Ю.М.Лубенского (1980) и А.А.Орешина

(1994)

выполнение радикальных операций не представляется возможным в следующих ситуациях: 1). при распространенности единого патологического процесса на обе анатомические половины печени; 2). тотальном или субтотальном поражении одной анатомической половины печени и отсутствии компенсаторной гипертрофии непораженных отделов; 3). при прорастании сосудистых элементов портальных или кавальных ворот; 4). наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. В редких случаях диффузного поражения обеих долей, осложненного фиброзом

оставшейся

части печеночной паренхимы,

повторяющимся

внутрибрюшным кровотечением или упорными болями, может быть предусмотрена трансплантация печени (Готье С.В., 1994; Reading N., 1988; Vicente E., 1996). Критериями отказа от выполнения резекции в пользу трансплантации

печени

являлись:

непораженного

опухолью

участка

1)

невозможность

паренхимы

печени,

сохранения имеющего

самостоятельное адекватное кровоснабжение и венозный отток; 2) поражение нижней полой вены и/или трех основных печеночных вен опухолью;

3)

выраженная функциональная недостаточность непораженного опухолью участка паренхимы.

Выбор оперативного доступа По мнению S.Schwartz (1987) почти все патологические образования печени могут быть удалены посредством лапаротомии.

148

При очаговом поражении в пределах I-V сегментов радикальная операция выполнялась из верхне-срединного разреза (Топчибашев М.А., 1982; Цыбырнэ К.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990). В.Д.Затолокин (1990) при резекции левой кавальной доли пользовался расширенным правосторонним подреберным доступом с пересечением реберной дуги у грудины. По данным Н.Н.Блохина (1981) все оперативные вмешательства на печени, включая 15 резекций при опухолях, были выполнены из абдоминального доступа с использованием срединного разреза или поперечного по Шпренгелю. Если в силу

локализации и распространенности патологического

процесса необходима резекция правой половины органа, оптимальным оперативным

доступом

Р.А.Нихинсон

(1983)

считает

торакофренолапаротомию. При правосторонних резекциях Л.В.Полуэктовым (1990) использовался доступ Рио-Бранко с торакофренолапаротомией. В наблюдениях H.Thompson (1983) часто используемым доступом был правый подреберный (71%). В 51% операций было выполнено торакальное продление разреза через восьмое межреберье. При

правосторонней

поддиафрагмальной

локализации

очагового

поражения печени К.А.Цыбырнэ (1990) использовался доступ параллельно реберной дуге. При обширных резекциях правой доли J.Quattlebaum (1952) выполнял большие поперечные разрезы непосредственно под реберным краем. При необходимости производилось рассечение правой половины диафрагмы. H.Wilson (1952) считает, что лучшая экспозиция для резекции печени может быть достигнута через поперечный перевернутый U-образный разрез, расположенный подреберно. S.Iwatsuki (1983) в большинстве случаев применялся двухсторонний подреберный разрез с верхним срединным расширением, через который удалялся мечевидный отросток.

149

Среди оперативных доступов к диафрагмальной поверхности печени и поддиафрагмальной

области

заслуживает

внимания

абдоминодиафрагмальный, предложенный М.А.Топчибашевым в 1952 г. Один из вариантов торакоабдоминального доступа, обеспечивающего хороший подход к верхнезадней поверхности и кавальным воротам органа независимо от типа телосложения и положения печени, предложен Б.С.Гудимовым (1983). По мнению Б.И.Альперовича (1983) трансабдоминальные доступы в чистом виде непригодны для осуществления обширных резекций печени. При удалении участков VII-VIII с. из такого доступа действия хирурга ограничены малым углом действия и значительной глубиной раны при малых ее размерах. Это чрезвычайно усложняет манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Для

свободного подхода к глиссоновым и

кавальным воротам органа Б.И.Альперовичем предложен модифицированный доступ M.Reifferscheid. По оценке В.М.Буянова (1983) комбинированные доступы к печени могут быть с успехом заменены подреберными доступами с применением ранорасширителя-подъемника реберных дуг конструкции М.З.Сигала и И.В.Кабанова. Мы

являемся

сторонниками

выполнения

резекций

печени

из

лапаротомного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени использовали

верхнесрединную

лапаротомию.

У

пациентов

гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV сегмент

печени,

когда

планировалось

выполнение

левосторонней

гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с

150

выходом на задне-диафрагмальную поверхность печени больной укладывался на операционном столе на левый бок, под углом 450 к поверхности стола. Проекция валика стола приходилась на основание мечевидного отростка грудины. Правая рука больного заносилась над головой и укреплялась на подставке. В таком положении пациент дополнительно фиксировался с помощью боковых подставок, расположенных на уровне правой лопатки и крестца. Вращением вправо плоскость стола устанавливалась по отношению к плоскости пола под углом 25-300. Таким образом, к моменту начала выполнения оперативного доступа, суммарный угол порота больного на левый бок по отношению к горизонтальной плоскости оказывался равным 15200. Разрез кожи и мягких тканей выполнялся параллельно правой реберной дуге, отступя на 3 см в каудальном направлении, от верхушки мечевидного отростка грудины до конца X ребра. Дальнейшее продолжение разреза зависело от телосложения больного и формы грудной клетки. У пациентов с астеническим типом телосложения (долихоморфная форма грудной клетки) разрез продолжался в X межреберье до края m. latissimus dorsi. При гиперстеническом типе телосложения (брахиморфная форма грудной клетки) разрез продолжался по ходу X ребра с резекцией его хрящевой части. После рассечения правых треугольной и коронарной связок и отведения печени влево

и

вперед,

широко открывалась вся

задне-диафрагмальная

ее

поверхность. Этот доступ в сочетании с укладкой больного на операционном столе обеспечивал хороший подход для мобилизации правой половины печени и выполнения ее резекции в объеме от сегментэктомии до правосторонней гемигепатэктомии. В качестве оперативного доступа при резекции печени верхнесрединная лапаротомия использовалась в 18 (41%) случаях, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову - в 22 (50%), верхнепоперечная лапаротомия - в 2 (4,5%), лапаротомия в нашей модификации - в 2

151

(4,5%) случаях. Таким образом, в качестве оперативного доступа при резекции печени в половине случаев избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. Необходимость такого выбора диктовалась локализацией опухолей в IV, V, VI сегментах. Предпочтение отдавалось верхне-срединной лапаротомии, когда опухоль занимала II и III сегменты. При необходимости выполнения двойной резекции печени или комбинации нескольких способов хирургического воздействия на опухоли, расположенные в противоположных половинах органа, выполнялась верхне-поперечная (двухподреберная) лапаротомия, позволявшая наиболее полно ревизовать печень и органы верхнего этажа брюшной полости. При локализации опухоли в VII-VIII сегментах, с выходом ее на заднедиафрагмальную или нижнюю поверхность печени (проекционно над верхним полюсом правой почки) мы предпочитаем избегать тораколапаротомного рекомендуем

доступа,

повышающего

использовать

травматичность

предложенный

нами

операции

и

модифицированный

правосторонний подреберный доступ с резекцией хрящевой части X ребра Рис.29

при соответствующей укладке больного на операционном столе (рис. 29). Такой подход обеспечивает достаточно широкий обзор как на этапе мобилизации и ревизии печени, так и на этапе ее резекции.

Технические особенности операции После первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной V.Eiselsberg в 1893 г., среди отечественных хирургов ее впервые выполнил в 1925 г. С.П.Федоров (цит. по Л.Г.Двали, 1957). В 1898 г. J.Pfannenstiel сообщил об удалении гемангиомы печени весом в 5 фунтов. Первую операцию по удалению

разорвавшейся гемангиомы

печени с благоприятным исходом произвел в 1935 г. M.Tinker.

152

H.B.Shumacker к 1942 г. собрал 66 описаний больных с гемангиомами печени, из них у 56 была произведена резекция печени с одним смертельным исходом. D’Errico к 1946 г. обобщил данные о 71 больном, оперированном по поводу гемангиомы печени. W.Altman в 1951 г. отметил, что удаление левой доли печени, пораженной гемангиомой, произведено в 68 случаях. Самые ранние резекции печени заключались в клиновидных

или

тангенциальных иссечениях различных участков (меньших, чем доля), а так же в удаленьях опухолей на ножке (Longmire W., 1961). Благодаря

достижениям

современной

хирургии,

анестезиологии,

лучевой диагностики заболеваний печени, а также тщательному изучению внутриорганной архитектоники трубчатых структур и усовершенствованию анатомически обоснованных резекций, границы хирургических вмешательств на печени значительно расширились (Веронский Г.И., 1983; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Журавлев В.А. с соавт., 1991; Альперович В.И., 1994; Вишневский В.А. с соавт., 1994; Готье С.В. с соавт., 1994; Starzl E. et al., 1975, 1980, 1982; Joishy S. et al., 1980; Aldrete J., 1982; Thompson H. et al., 1983; Iwatsuki S., 1983; Schwartz S., 1984). Дальнейшее развитие претерпели методы разделения ткани печени при ее резекции, в том числе с использованием криоультразвукового скальпеля, лазерных аппаратов и плазменных хирургических установок (Альперович Б.И., 1985, 1993; Гальперин Э.И., 1986; Скобелкин О.К., 1988). Однако, до сих пор не достигнута единая точка зрения по поводу различных аспектов резекции печени при доброкачественных опухолях, в том числе показаний к

проведению этих вмешательств, методик, объема и

техники выполнения операций, способов оценки состояния больного, прогнозирования возможных осложнений и последствий в зависимости от характера выбранного лечения (Шапкин В.С., 1981; Гальперин Э.И., 1984; Fortner

J., 1979; Lin T., 1979). C другой стороны, разнообразие уже

153

предложенных способов лечения отражает неудовлетворенность каким-либо одним из них (Cohen R., 1986). В.С.Шапкин и В.А.Журавлев к 1969 г. собрали в литературе описание 346 (74%) резекции печени по поводу гемангиом на 470 опубликованных случаев (Шапкин В.С., 1969). В 1978 г. J.Fortner опубликовал отчет о 108 пациентах, подвергшихся обширным резекциям печени, в том числе у 20 больных были

удалены

доброкачественные опухоли, в основном гигантские гемангиомы. По утверждению И.П.Прохоровой (1991), В.А.Янченко (1995) при гемангиомах в 80-86% случаев производится резекция печени. Г.А.Шатверян с соавт. (1995) по поводу гемангиом оперировано 32 пациента, из них у 19 была выполнена резекция печени. В наблюдениях V.Vishnevsky (1995) оперировано 105 (67%) из 155 больных гемангиомами печени. С другой стороны, кавернозные гемангиомы могут быть множественными и достигать больших размеров, поэтому частота резектабельных случаев в одной серии наблюдений N.Okazaki (1977) была только 38,8%. В последние годы G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), A.Chevokin (1995), E.Hadjiyannakis (1995), R.Bracco et al. (1996) отмечают тенденцию к снижению доли оперированных больных до 27-33%. В

отечественной

литературе

наиболее

противоречивые

мнения

высказаны по вопросу о выборе способа резекции печени. В.С.Шапкин (1977) является сторонником анатомической резекции, при которой удаляются автономные по сосудисто-секреторному снабжению части печени, а орган разделяют

по

внутриорганным

междолевым трубчатым

и

межсегментарным

структурам

фиссурам

кровоснабжения остающихся частей органа. При операцию начинают с выделения и

по

перевязки

отношению с

к

сохранением

воротном способе сосудов

удаляемой

анатомической части тем или иным методом в воротах печени, орган

154

разделяют по ходу фиссур и при этом перевязывают притоки печеночных вен отделяемой части печени. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяют по ходу фиссуры, перевязывают основную сосудисто-секреторную ножку и далее операцию продолжают обычным путем. По мнению В.С.Шапкина (1977), если очаг поражения несколько выходит за пределы сегмента, доли или половины печени, типичную резекцию можно сочетать с атипичным удалением прилегающего участка другой анатомической части печени. Р.А.Нихинсон (1983, 1987) показаниями к выполнению анатомической резекции считает распространение патологического процесса в пределах одного

или

нескольких

смежных

сегментов

без

перехода

на

контралатеральную половину печени, интактность сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах органа и печеночных вен соответствующей половины. В

наблюдениях

А.А.Шалимова

(1994)

анатомическая

резекция

выполнялась в 69,4% случаев опухолей печени. По мнению Ю.М.Дедерера (1974) типичная резекция является методом выбора при поражении значительной части или половины печени, так как атипичная гемигепатэктомия связана с большим риском, весьма массивной кровопотерей и угрозой повреждения сосудистого бассейна второй половины печени. При центральном расположении очага поражения в пределах одной доли или сегмента (правая и левая парамедианные доли,

IV

и

VIII

сегменты) типичная воротная резекция часто бывает трудно выполнимой. Э.И.Гальпериным (1986) предложен метод пальцевого чреспеченочного выделения

сосудисто-секреторных

ножек

долей

и

сегментов

при

анатомических резекциях печени. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.

155

Атипичную резекцию В.С.Шапкин (1977) производит при небольших очагах поражения (меньше доли или сегмента), краевом или поверхностном его расположении и если возможная типичная резекция привела бы

к

удалению довольно значительной части здоровой ткани печени. Из-за множества сосудистых ножек V, а иногда и VI сегментов и глубокого их залегания типичная резекция бывает трудной или невозможной, и эти части печени также чаще всего удаляют атипичным способом. Атипичную резекцию автор выполняет методом дигитоклазии с

внутрипеченочной

перевязкой сосудов и желчных ходов. Ю.М.Дедерер (1974) при поражении периферических отделов доли или одного из ее сегментов предпочитает атипичную резекцию как метод более простой и достаточно надежный. Атипичную резекцию Р.А.Нихинсон (1983, 1987) считает показанной, когда

невозможно

установить

четкие

взаимоотношения

между

распространенностью очагового поражения и сегментарным строением печени, а так же при двойной и множественной локализации в несмежных сегментах и при поражении, занимающем менее одного сегмента или захватывающем только поверхностные слои паренхимы. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) атипичные резекции выполнены в 30,6% случаев опухолей печени. По утверждению Э.И.Гальперина (1984), в отношении характера вмешательств при гемангиомах печени к настоящему времени нет единого мнения. При больших поражениях, занимающих несколько сегментов или долю печени, операцией выбора является анатомическая резекция, которую можно

производить

либо

с

предварительной

перевязкой

сосудисто-

секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной

перевязкой

печеночной ткани.

сосудисто-секреторных

элементов

в

толще

156

При небольших размерах опухоли или при ее краевом расположении операцией

выбора

может

служить

анатомическая

околоопухолевая

транспаренхиматозная резекция или атипичная резекция в пределах одного или двух сегментов. Останавливаясь на некоторых моментах техники удаления гемангиом печени,

F.Nichols

(1989)

рекомендует

производить

предварительное

лигирование кровоснабжающих опухоль сосудов как только это возможно. Между кавернозной гемангиомой и

нормальной печеночной паренхимой

граница несколько фиброзирована, сдавленная ткань печени в большинстве случаев удивительно малососудистая и, таким образом, когда плоскость резекции совпадает с этой границей (т.е. опухоль энуклеируется) не наблюдалось «больших кровотечений». В.А.Журавлев (1982, 1985) рекомендует с целью профилактики кровотечения из гемангиомы, в первую очередь, еще до начала мобилизации печени,

перевязать

ветви

печеночной

артерии

осуществляющих кровоснабжение опухоли. Это

и

воротной

вены,

приводит к уменьшению

размеров опухоли и величины кровопотери при случайном повреждении ее капсулы. По мнению K.Riesener (1990) способ резекции зависит от локализации гемангиомы и ее размеров. Атипичные резекции являются адекватным методом при малых опухолях. При больших опухолях чаще всего требуется анатомическая резекция с первичной препаровкой в воротах печени. Во избежание

больших

кровотечений

автор

прибегает

к

временному

прекращению кровообращения к печени с помощью пережатия печеночнодвенадцатиперстной связки турникетом. М.Прохазка (1990) предпочитает производить типичные сегментарные и многосегментарные резекции. Атипичные резекции выполняет в случае краевой локализации очага поражения. Выделение сосудов и протоков

157

производится путем дигитоклазии в направлении от периферии. При выполнении

лобэктомии

предварительно

лигируют

соответствующие

воротные структуры. Турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку накладывается только в случае кровотечения. П.Г.Брюсовым (1994) подавляющее большинство операций выполнено с соблюдением принципов анатомической резекции, т.е. с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, которую либо выделяли в воротах (воротный способ), либо подходили к ней со стороны диафрагмальной поверхности печени методом дигитоклазии и дигитодиссекции по малососудистым щелям (фиссуральный способ). При краевом расположении опухолей и их доброкачественном характере резекция печени выполнялась атипичным способом. В.А.Рудаковым с соавт. (1994) все обширные резекции печени были выполнены в анатомическом варианте с предварительной обработкой глиссоновой триады. Во всех случаях, частично или полностью выделяли воротную вену в области бифуркации, ее левую или правую ветви, предварительно наложив турникет на Следующим

этапом

осуществлялось

печеночно-дуоденальную выделение

и

связку.

лигирование

дополнительных печеночных вен в количестве от 3 до 11, а также выделение устья магистральных печеночных вен с лигированием последних вместе с окружающей паренхимой в момент ее разделения. Л.В.Полуэктов (1990) при распространении очагового процесса на глиссоновые ворота использовал фиссуральный способ. Краевые резекции выполнялись в анатомическом и атипичном вариантах. При гемангиомах печени Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) производит резекцию почти всегда с предварительной

перевязкой

сосудисто-

секреторных элементов ворот печени и печеночных вен. Перевязка сосудистой ножки приводит к резкому уменьшению размеров опухоли, что

158

облегчает дальнейшие манипуляции. При этом не возникает необходимость в пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. По этой методике автор прооперировал 15 (60%) из 25 больных с гемангиомами без летальных исходов. В.А.Вишневский

(1990)

основным

методом

лечения

небольших

опухолей считает атипичную резекцию, при больших - анатомическую. При гемангиомах размерами от 10 до 15 см чаще всего выполнялись околоопухолевые или левосторонние кавальные лобэктомии. L.Belli

(1992) оперировал 24 больных с гемангиомами печени.

Удаленные опухоли варьировали в размерах от 5,6 до 26,0 см (в среднем 11,0 см). Хирургическая стратегия автором определялась в соответствии с величиной и расположением опухолей. Небольшие опухоли, занимающие один

сегмент,

удалялись

путем

сегментэктомии,

причем

опухоли

располагающиеся в центральных сегментах могли быть легко энуклеированы. Большие и множественные образования вынуждали производить более расширенные

резекции, вплоть до правосторонней

или

левосторонней

лобэктомий. Под наблюдением Г.И.Веронского с соавт. (1994) находился 141 больной с гемангиомами печени, из них 75 (53%) оперированы. Объем операции зависел от размера и локализации гемангиом. При больших размерах опухоли

авторы

выполняли лобэктомию

(16 пациентов),

гемигепатэктомию (5 пациентов), резекцию сегментов (26 пациентов). При краевом расположении и небольших размерах опухоли - атипичную краевую резекцию (7 пациентов). При расположении гемангиом небольших размеров в центральных отделах правой и левой доли печени, при нескольких, небольших размеров гемангиом в различных отделах печени, при тесной связи гемангиом с нижней полой, с печеночными венами, с элементами ворот печени выполняли удаление опухоли методом энуклеации (15 пациентов).

159

По мнению S.Schwartz (1987), более мелкие опухоли, расположенные вдоль передненижнего края правой доли печени и в левом боковом сегменте могут

быть

удалены

без

прекращения

притока

крови

к

печени.

Патологическое образование, ограниченное одним сегментом, может быть удалено

посредством

пережатием

сегментэктомии с

гепатодуоденальной

связки.

предварительным Центрально

временным

расположенные

патологические образования могут быть вылущены в сочетании с временным прекращением притока крови к печени с перевязкой и пересечением сосудов на месте их вхождения в опухоль. Большинство обширных опухолей наилучшим

образом

плоскостей,

т.е.

подвергаются

лобэктомией,

резекции

вдоль

анатомических

трисегментэктомией

с

временным

прекращением притока к печени. Пальцевое разделение паренхимы ускоряет процедуру. При гемангиомах печени возможна энуклеация - вылущение опухоли (Цыбырнэ К.А., 1990; Schwartz S., 1987; Bracco R. et al., 1996). A.Alper (1988) рекомендует метод энуклеации опухоли, используя который можно удалить ее, не повреждая капсулу, с минимальной кровопотерей; при этом отпадает необходимость в резекции неизмененной паренхимы печени. Такая операция применима при плотных, хорошо отграниченных опухолях и производилась многими хирургами (Видеман Г.К., 1935; Епифанов Н.С., 1936; Петров В.И. и Катонин В.А., 1967; Stoichita S., 1964). O.Alabaz (1995) выполнил удаление гемангиом печени путем энуклеации в 14 (66%) случаях из 21. M.Schwartz (1995) у 25 (59%) из 42 пациентов удалил доброкачественные опухоли печени, прибегая

к

энуклеации.

С

другой стороны,

Б.И.Альперович (1983)

предупреждает об опасности подобного способа удаления гемангиомы из-за возможности профузного кровотечения. В.А.Янченко с соавт. (1995) оперировано 75 (81%) из 92 больных. Резекция-вылущивание

гемангиомы

была

выполнена

у

14

больных,

160

атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии - у 5 пациентов. При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности

удаления

опухоли

или

тяжести

состояния

больного

применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва, тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (Бакланов Б.И., 1940; Мельников А.В., 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы шов в сочетании с тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F.Niemann и W.Penitschka (1957) приводят сборную

статистику, свидетельствующую о

лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами. Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники (Filauro M. et al., 1996). При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций, которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудистосекреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной

перевязкой

сосудисто-секреторных

элементов

в

толще

печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры

161

методом дигитоклазии, перевязывалась основная сосудисто-секреторная ножка и далее операция продолжалась обычным путем. Перевязка сосудистой ножки гемангиомы приводила к 1,5-2-х кратному уменьшению ее размеров, что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы. Атипичные резекции выполнялись в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/22/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент. Наличие у гемангиом собственной капсулы в ряде случаев позволяло нам

производить

удаление

сосудисто-секреторные Рис.30

опухоли

элементы

путем

в

энуклеации,

плоскости

перевязывая

сечения

печени

паратуморально (рис. 30). Предварительное кратковременное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки приводило к уменьшению

Рис.31

кровенаполнения опухоли и ее «спадению» (рис. 31). Появлявшаяся после этого приема «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения тканей при выполнении резекции.

Рис.32 а, б Рис.33 Рис.34

Для перитонизации раневой поверхности печени использовались большой и малый сальники, серповидная и круглая связки, а также пленка «Тахокомб» (рис.. 32 а, б; 33, 34). При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени, а так же при

наличии

признаков

хронического

калькулезного

холецистита

дополнительно удалялся желчный пузырь. В тех случаях, когда иссечение опухоли производилось при диффузноочаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью. После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществлялось

162

дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой

поверхности

печени

(поддиафрагмальное

и

подпеченочное

пространства).

Тактические варианты Нами выполнено 44 резекции печени у 43 пациентов. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в 24 (55,8%) случаях, множественно-очаговая - в 18 (41,8%), диффузно-очаговая - в 1 (2,4%) случае. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 8. Среди пациентов было 35 женщин и 8 мужчин. Возраст варьировал от 36 до 68 лет. Для

коррекции

биохимических

показателей

и

нормализации

свертывания крови в предоперационную подготовку назначались препараты максимально

улучшающие

функцию

печени.

В

состав

комплекса

медикаментов входили 5-10% растворы глюкозы с инсулином, полиионные растворы, альбумин, замороженная концентрированная одногруппная плазма, гемодез, глютаминовая кислота, витамины, эссенциале, рибоксин. При наличии анемии производились гемотрансфузии в предоперационном периоде. Все оперативные вмешательства на печени нами выполнялись под эндотрахеальным

наркозом

с

применением

нейролептанальгезии.

Дроперидол и фентанил вводились внутривенно на фоне ингаляции закиснокислородной смеси (2:1). В некоторых случаях использовалось сочетание препаратов нейролептанальгезии с калипсолом и седуксеном. Для интубации трахеи применялись релаксанты деполяризующего действия (дитилин, листенон). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. Большинство операций осуществлялось с применением эпидуральной анестезии.

163

Распределение вмешательств по объему резекции представлено в табл. 15. Одной пациентке резекция печени выполнялась двукратно с интервалом в 1 год. В двух наблюдениях производилась двухсторонняя резекция печени. Одномоментно удалялся один сегмент (или его часть) у 25 (57%) больных, два сегмента - у 12 (27%), три сегмента - у 7 (16%). Диаметры удаленных гемангиом колебались от 1,5 см до 20,0 см (объемы от 2,0 см3 до 4000 см3 соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 41 (93%) случае, к капиллярной - в 3 (7%). Таблица 15 Виды резекций печени при гемангиоматозе Объем резекции печени

Число наблюдений Частота случаев, %

Расширенная левосторонняя

1

2,2

Левосторонняя гемигепатэктомия

4

8,7

Левосторонняя кавальная лобэктомия

9

19,5

Расширенная правосторонняя

2

4,3

Бисегментэктомия

2

4,3

Сегментэктомия

11

24,0

Атипичная краевая резекция печени

13

28,3

Энуклеация опухоли

4

8,7

46

100

парамедианная лобэктомия (III-IV-V сегм.)

латеральная лобэктомия (V-VI-VII сегм.)

Всего:

Резекции печени в 5 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 2 пациентов являлось уменьшение степени

артериального

кровоснабжения,

размеров

опухоли

и

интраоперационной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 3 пациентов. Однако,

164

необходимость

в

последующей

неудовлетворенностью

резекции

достигнутыми

печени

была

обусловлена

результатами

при

сохранении

клинических признаков заболевания. В одном наблюдении, при двукратной резекции печени, операциям предшествовала ЭПА, выполняемая дважды, так как контрольная ангиография выявила признаки реканализации печеночной артерии.

Приводим

описание

этого

случая,

демонстрирующего

дифференцированный подход в выборе последовательности и сочетания хирургических

способов

лечения

множественно-очаговой

формы

гемангиоматоза печени. Больная Т., 43 лет, (ист. N 330) поступила в клинику 16.02.94 г. с жалобами на эпизодические тупые боли в правом подреберье. 17.02.94 г. при сцинтиграфии печени ее размеры 8,0х12,0х8,0х14,0 см, форма была резко изменена. Имелись крупные очаги снижения или полного отсутствия накопления РФП во II, V-VI и VII-VIII сегментах размерами 4,0-6,0 см. 22.02.94

г.

сонография

выявила

в

обеих

половинах

печени

эхогенные

неоднородные образования 8,2х6,4 см, 8,9х5,3 см, 6,2х4,6 см с признаками кавернозных гемангиом. 24.02.94 была произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой установлено, что левая ПА отходила от чревного ствола и имела небольшой диаметр. Правая

ПА брала начало

от

верхней

брыжеечной

артерии

и

кровоснабжала

гемангиоматозный узел диаметром до 8,0 см в центральных отделах правой доли и несколько мелких узлов. Выполнена эмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,5 мм) до достижения окклюзии субсегментарных ветвей. Через 2 недели после эмболизации правой ПА была произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На операции выявлены кавернозные гемангиомы диаметром 4,0 см во II сегменте, 6,0 см в IV сегменте, 8,0 см в VI сегменте. Кроме того, в обеих половинах печени имелись множественные капиллярные и кавернозные гемангиомы размерами от 1,0 до 2,0 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. При повторном осмотре через 10 мес больную беспокоили приступообразные и тупые ноющие боли в правом подреберье. Определялась болезненность при пальпации в проекции печени и желчного пузыря. 24.01.95 при сонографии обнаружены четыре гемангиомы в оставшейся правой

165

половине печени размерами 1,8 см, 3,4 см, 4,5 см и 9,6х7,0 см. Большая из опухолей прилежала к желчному пузырю и верхним полюсом доходила до правой ветви воротной вены. Желчный пузырь деформирован с утолщенной стенкой и осадком в просвете. 25.01.95 г. была выполнена динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия: КПВ=28 сек., АВ=40%, ПВ=60% (над печенью); КПВ=48 сек., АВ=30%, ПВ=70% (над гемангиомой). 30.01.95 произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой отмечено накопление контраста в сосудистых лакунах во всех отделах правой доли печени с основным узлом 9,0 см в V сегменте. Кровенаполнение гемангиом уменьшилось незначительно. Окклюзии сосудов, кровоснабжавших опухоли нет (артериальный вклад 2 балла). Выполнена реэмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,6 мм + 1 металлическая спираль). В постэмболизационном периоде отмечалось обострение хронического холецистита, которое было купированно медикаментозной терапией. 02.03.95 больная была прооперирована повторно. Произведена бисегментэктомия (V-VI сегм.) с кавернозной гемангиомой диаметром до 10,0 см, холецистэктомия. Выписана в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после операции. Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. В оставшейся части печени определялись 3 гемангиоматозных узла размерами от 2,0 до 3,5 см. Пациентка в дальнейшем хирургическом лечении не нуждается и продолжает находиться под наблюдением клиники.

У ряда больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза резекция печени дополнялась другими способами хирургического лечения. Пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в оставшейся части печени во время операции производилось в 3 случаях, локальная ферромагнитная эмболизация опухолей - в 2, перевязка правой печеночной артерии - в 1 случае. При необходимости использования комбинированных и сочетанных способ хирургического лечения нами выполнялось бужирование и катетеризация пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде

внутрипортальной

антибактериальной

терапии

с

целью

профилактики септических осложнений в культе печени и в месте введения

166

склерозанта или ферромагнетика. Наряду с вмешательством на печени, в одном наблюдении была выполнена резекция желудка по поводу лейомиомы, в другом - удаление мешотчатой аневризмы селезеночной артерии и спленэктомия. В 16 (36,3%) случаях производилась холецистэктомия. Необходимость удаления желчного пузыря была обусловлена наличием признаков желчно-каменной болезни у 3 больных, хронического бескаменного холецистита у 9, анатомическими особенностями расположения опухоли (IV-V сегменты) у 4 больных. В заключение следует особо подчеркнуть, что в планировании объема вмешательства локализация опухоли и ее отношение к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же близость к кавальным или портальным воротам органа играют первостепенное значение. При рассмотрении этого аспекта, мы исходили из того, что из восьми сегментов печени по отдельности можно удалить первые шесть. Удаление VII и VIII сегментов приводит к нарушению оттока крови по печеночным венам от V и VI сегментов. К тому же резекция I и IV сегментов печени относится к технически трудным сегментэктомиям, что зависит от их сложного сосудистосекреторного снабжения. Наиболее частым видом анатомической резекции печени была сегментэктомия, которая выполнялась в четверти случаев и рассматривалась в первую очередь при расположении опухолей в III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэктомии вызвана расположением опухоли на границе сегментов или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов. Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции является краевая атипичная резекция печени. Предпочтения такого объема и способа выполнения

вмешательства

нам

видятся

при краевом расположении

167

гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выстоит за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент. В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, возможно удаление их способом энуклеации. Предпочтение ему отдается при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи портальных ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. После энуклеации гемангиом

центральных

повреждением

сегментов

магистральных

печени

сосудов

ушивание

органа.

В

раны таких

чревато случаях

предпочтительно использовать оментопластику образовавшейся раневой полости по Р.П.Аскерханову (1984). Удаление

гемангиом

по

методике

паратуморальной

резекции

производилось при расположении опухолей в VII-VIII сегментах. В определении плоскости резекции помогало кратковременное пережатие элементом

печеночно-двенадцатиперстной

связки

с

уменьшением

кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции по указанной методике позволяет

избежать

повреждения

магистральных

печеночных

вен,

дренирующих V и VI сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема вмешательства до лобэктомии или гемигепатэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не достигших 8,0-10,0 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышает указанный предел следует выбирать между расширением объема резекции Рис.35

или отказом от ее выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения (рис. 35).

Вопросы гемостаза

168

Кровотечение

остается

тем

грозным

осложнением,

которое

представляет собой одну из частых причин смерти при резекции печени. По утверждению Б.И.Альперовича (1987), основой успешной резекции печени любого объема является надежный гемостаз во время операции. Он может быть осуществлен как в виде лигатуры магистральных сосудов удаляемых отделов в глиссоновых и кавальных воротах органа, так и путем изолированной перевязки трубчатых структур в плоскости разреза. Резекция крупных патологических образований может сопровождаться значительной кровопотерей. Средний объем кровопотери у пациентов в наблюдениях T.Starzl (1980) составлял 1685 мл (варьировал от 200 до 3000 мл), у O.Alabaz (1995) - 700 мл (варьировал от 300 до 4000 мл). По данным М.Прохазка (1990)

в среднем на одну операцию потребовалось для

переливания 2,0 л крови. В наблюдениях S.Schwartz (1987) 12 пациентам было выполнено переливание крови в объеме до 5000 мл. В.А.Журавлев (1982) указывает, что для компенсации кровопотери при операциях на печени нередко требуется переливание весьма значительных объемов крови (в среднем 2240 мл, а наибольшее количество перелитой крови составило 14,5 л). По данным Э.И.Гальперина (1984) кровопотеря во время резекции печени составляла 750-2800 мл, П.Г.Брюсова (1994) - 700-1500 мл, А.А.Орешина (1994) - 1000-1400 мл, А.А.Шалимова (1994) - 600-1700 мл, В.А.Рудакова (1994) - 470  140 мл. Н.Н.Блохин

(1981)

и

Э.И.Гальперин

(1984)

описывают

случаи

интраоперационной смерти при резекции печени по поводу гемангиомы от массивной кровопотери, с которой не удалось справиться. Профузные интраоперационные

кровотечения с кровопотерей более 1000 мл в

наблюдениях Б.И.Альперовича (1993) оказались причиной смерти 3-10% больных. По его же данным правосторонняя расширенная гемигепатэктомия по

поводу

кавернозной

гемангиомы

сопровождалась

массивной

169

кровопотерей до 4000 мл и осложнилась фибринолитическим кровотечением в послеоперационном периоде. В исследованиях А.В.Маджуга (1990) показано, что увеличение объема кровопотери обусловлено прежде всего травматичностью самих операций, то есть хирургическими кровотечениями, а коагулопатические кровотечения носят вторичный характер. Они развиваются по типу острого и подострого ДВС-синдрома с генерализованным, гиперкомпенсированным

или

умеренным

фибринолизом,

в

виде

гемодилюционной коагулопатии с преимущественным снижением количества тромбоцитов и нарушением их функций или носят смешанный характер. Наиболее заманчивым способом устранения кровотечения во время операции на печени является временное прекращение ее кровоснабжения. Пережатие воротной вены и печеночной артерии обеспечивает практически бескровное операционное поле (Орлова Л.П., 1967; Журавлев В.А., 1968; Tung T., Quang N., 1963). При трудных операциях в момент разделения печени по фиссуре, контакте с сосудами ворот и угрозе кровотечения В.С.Шапкин (1977) прибегал к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки, а иногда и нижней полой вены. Большим достижением современной хирургии является предложенный Т.Тung способ резекции печени, производимой после внутрипеченочной перевязки сосудов в условиях гипотермии при пережатие печеночнодвенадцатиперстной связки (Tung T., Quang N., 1962). В последующем этот прием использовался рядом авторов без предварительного охлаждения органа (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Нихинсон Р.А., 1983, 1987; Полуэктов Л.В., 1990; Федоров В.Д., Вишневский В.А., 1994). По мнению В.Д.Федорова с соавт. (1995) для предупреждения массивных кровотечений важным дополнением при проведении основных этапов резекции печени с учетом анатомического строения внутрипеченочных

170

структур является выключение печени из кровотока на период в 20-40 мин. Благодаря данной методике удавалось уменьшить общую интраоперационную кровопотерю в 2,5-3 раза. Е.И.Брехов (1994) считает возможным пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на срок до 45 мин. При этом полезно производить охлаждение остающейся паренхимы льдом. В.П.Сухоруков с соавт.(1995) пришли к заключению, что время безопасного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки во время резекции печени существенно превышает классические 15-20 минут и в условиях

адекватного

анестезиологического

и

инфузионно-

трансфузиологического обеспечения составляет более 60 минут. Дальнейшей

разработкой

этого

направления

явилось

изучение

возможностей и методики интракорпоральной сосудистой изоляции и перфузии печени при оперативных вмешательствах с целью уменьшения кровопотери (Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986). S. Emre (1995) у 21(51%) из 42 пациентов выполнил удаление больших доброкачественных опухолей печени, прибегая к тотальной сосудистой изоляции органа. Ю.П.Воронцов (1985) при гемангиомах сложной анатомической локализации выполнял дооперационную эмболизацию кровоснабжающих опухоль сосудов. После выполнения этого этапа лечения объем опухоли уменьшался, как правило, в 2-2,5 раза. По утверждению автора последующее удаление опухоли целесообразно было проводить в течение ближайших 3 суток. Проведение

дооперационной

РЭО

ветвей

печеночной

артерии

обусловливает уменьшение кровенаполнения опухоли, что и служит основой для снижения объемов при резекции печени. Внутрисосудистая имплантация гидрогелевых эмболов вызывает активацию тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза в послеэмболизационном периоде, как местно, так и в общем

171

кровотоке, способствуя таким образом время

операции

(Титова

М.И.,

уменьшению 1995).

кровоточивости во

Сочетанием

полнокровия

периферических отделов гемангиомы со стазом и тромбозом после РЭО печеночной артерии Г.Г.Зеленов (1989) объясняет отсутствие кровоточивости этой

зоны

гемангиомы

во

время

ее

хирургического удаления.

На

целесообразность хирургического лечения с предварительной эмболизацией печеночной артерии указывают В.А.Вишневский (1990), С.М.Водопалли (1990),

Ю.Д.Волынский

(1994),

P.Falappa

(1986).

В

наблюдениях

С.М.Водопалли (1990) после эмболизации печеночной артерии кровопотеря при резекции печени варьировала от 100 до 3000 мл (в среднем 727  145 мл), без предварительного эндоваскулярного вмешательства от 300 до 7500 мл (в среднем 2265  645 мл). Ю.А.Поляев (1990) успешно выполнил резекцию печени с гемангиомой на 3 сутки после предварительной эмболизации сегментарных печеночных артерий сферическим гидрогелем. С.М.Водопалли (1990) считает наиболее оптимальным сроком резекции печени после предварительно выполненной эмболизации печеночной артерии 3-5 сутки. D.Johnson

(1984)

выполнил

левостороннюю

лобэктомию

новорожденному мальчику после предварительной эмболизации левой печеночной артерии гельфоамом и спиралью Гиантурко. По мнению автора, эмболизация

уменьшая

кровоснабжение

опухоли,

способствовала

безопасному выполнению резекции. По утверждению Ю.Д.Волынского с соавт.(1994) предварительная эмболизация артериальных ветвей способствует быстрому уменьшению объема органа, облегчает хирургу точное установление границ поражения и упрощает выделение сосудисто-секреторной ножки. Н.Д.Скуба (1990) 11 больным в предоперационном периоде была проведена эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии эмболами

172

из гидрогеля. Хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемигепатэктомии,

резекции

левой

доли

печени

и

сегментэктомии

производилось в ранние (1-7 дней) и в поздние (30 дней) сроки после этой процедуры. Внедрение новых технологий явилось следующим шагом на пути решения проблемы гемостаза при операциях на печени. В.А.Вишневский (1990) для снижения кровопотери во время резекции печени считает целесообразным применение ультразвукового хирургического аспиратора,

пневмотемпературной

ультразвукового эмболизация

исследования.

печеночной

По

артерии

коагуляции его

и

интраоперационного

утверждению

позволила

при

дооперационная

резекции

снизить

кровопотерю в 2,5-3 раза. Проведенные Б.И.Альперовичем (1993) и А.А.Орешиным (1994) исследования показали, что применение криоаппаратуры для резекции печени снижает кровопотерю в среднем на 25%. По

утверждению

скальпеля

привело

к

Ю.И.Патютко

(1994)

применение

достоверному

снижению

струйного

интраоперационной

кровопотери при обширных резекциях печени по сравнению с операциями аналогичного характера, выполненными без специальной хирургической техники с 4067,7  627,3 мл до 1506,3  211,1 мл. Е.И.Брехов (1994) считает полезным для окончательного гемостаза и желчестаза на резецированной поверхности печени использование лазеров, плазменных потоков, аргонового коагулятора. По мнению автора для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и желчи наилучшие результаты дало применение препарата «Тахокомб» (Норвегия). В наших наблюдениях объем кровопотери во время операции варьировал от 100,0 мл до 2800,0 мл (в среднем составлял 906,0105,5 мл). У 2

больных,

для

достижения

устойчивого

гемостаза,

использовался

173

разработанный нами ранее способ остановки паренхиматозного кровотечения с помощью композиции на основе гексаферрита бария (Патент № 164894 с приоритетом от 05.06.89 г.). После нанесения на раневую поверхность печени композиции гексаферрита бария (4-6 г) во внешнем постоянном магнитном поле напряженностью более 0,25 Тл (Н0,25 Тл), к ней подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от площади поверхности раны. С помощью аппарата “Ранет-ДМВ 20” на композицию

гексаферрита

бария

осуществлялось

воздействие

электромагнитными полями частотой 460 мГц, при мощности излучения 25 Вт и экспозиции 5 минут. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы и образованию на раневой поверхности смешанного тромба, в составе которого находился ферромагнетик. В качестве иллюстрации этого способа гемостаза при резекции печени приводим следующее наблюдение. Больная Б., 42 лет (ист. N 138) поступила в клинику 17.01.89 г. с жалобами на ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при наклонах туловища. 10 лет назад перенесла травму живота при падении. Считает себя больной около года. При врачебном осмотре в январе 1988 года было обнаружено увеличение печени. В декабре того же года при ультразвуковом исследование выявлена больших размеров опухоль левой доли печени. На момент поступления в клинику состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Кожа чистая. Живот безболезненный.

В

эпигастрии

пальпировалась

тестоватой

консистенции,

туго-

эластическое, смещаемое, безболезненное опухолевидное образование. Печень и селезенка не увеличены. 17.01.89г. при сонографии брюшной полости установлено, что левая доля печени занята опухолью с гетерогенной структурой, четкими границами, выстоявшей на 2/3 своего объема за контуры печени, размерами 20,0х15,0х10,0 см. В хвосте поджелудочной железы определялись два округлых образования 2,4 см и 3,0 см с кальцифицированной стенкой. В одно из них впадала селезеночная артерия. В полостях определялся артериальный кровоток.

174

19.01.89

г.

больной

выполнена

целиакография.

Обнаружена

деформация

артериального рисунка печени. Проекционно в области IV сегмента печени определялось овальной формы образование с длительной задержкой контраста во множестве сосудистых лакун опухоли. Селезеночная артерия была расширена, имелись две Рис.36

мешотчатые аневризмы ее ствола (рис. 36). Показатели свертывания крови, гематологических и биохимических исследований не отличались от нормальных. С

диагнозом

диффузно-очагового

гемангиоматоза

печени,

кавернозной

гемангиомы левой половины печени, мешотчатых аневризм селезеночной артерии 15.02.92г. больная взята на операцию. После выполнения верхне-срединной лапаротомии обнаружена большая кавернозная гемангиома исходившая из II-III сегментов печени и занимавшая практически все левое поддиафрагмальное пространство. В других отделах печени

со

стороны

ее

диафрагмальной

поверхности

определялось

множество

капиллярных гемангиом диаметром от 0,2 до 1,0 см. После мобилизации левой половины печени произведена левосторонняя кавальная лобэктомия с опухолью. Отмечена выраженная диффузная кровоточивость раны печени. Объем кровопотери составлял 1750,0 мл. С целью остановки продолжавшегося паренхиматозного кровотечения нами использована методика ферромагнитного гемостаза. После нанесения на раневую поверхность печени композиции ферромагнетика (4,0 г гексаферрита бария) и подведения излучателя (индукционной катушки) от аппарата “Ранет-ДМВ 20” до плотного соприкосновения

с

раной

печени,

проведен

сеанс

локальной

гипертермии

электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (460 Мгц) с экспозиционной дозой 25 Вт, 5 минут. После достижения стойкого гемостаза раны печени представилась возможность произвести

ревизию

поджелудочной

железы

и

селезенки.

На

уровне

хвоста

поджелудочной железы, по верхнему ее краю обнаружены два округлых образования диаметром до 3,0 см, плотность стенки которых напоминала скорлупу куриного яйца. Выделена селезеночная артерия проксимальнее указанных образований и перевязана. Дистальный ее отдел вместе с мешотчатыми аневризмами и селезенкой удалены. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки выполнен обзорный снимок брюшной полости для контроля распределения ферромагнитной композиции на культе печени.

175

Повторно

обследована

через

6

лет.

Признаков

рецидива

опухоли

или

прогрессирования заболевания не выявлено.

На

наш

взгляд,

заслуживает

отдельного

обсуждения

вопрос

обеспечения гемостаза во время резекции печени при гемангиоматозе. Вопервых, при этом заболевании отмечается исходное снижение числа тромбоцитов в периферической крови и изменение показателей свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Причем, эти изменения сохраняются у больных и в ранние сроки после операции. Во-вторых, удаление опухоли при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза сопряжено с вынужденным рассечением печени, в плоскости резекции которой имеются диффузные изменения гемангиоматозного характера. Оба этих фактора приводят к повышенной кровоточивости со стороны раны печени. Имеются публикации, в которых утверждается возможность снижения объема кровопотери путем применения эмболизации печеночной артерии и ее ветвей перед выполнением резекции печени при гемангиоматозе. Такое заключение нам представляется справедливым для диффузно-очаговой формы гемангиоматоза, но подобную форму заболевания редко удается диагностировать до операции без предварительной лапароскопии. Нами выполнены резекции печени у 5 пациентов, которым накануне производилась эмболизация ПА с целью уменьшения размеров гемангиомы и ее кровенаполнения (2 случая) или как самостоятельный вид хирургического пособия, при котором не был достигнут положительный клинический эффект (3 случая). Объем сегментэктомия

резекции -1,

в

рассматриваемых

бисегментэктомия

-

1,

наблюдениях

составлял:

левосторонняя

кавальная

лобэктомия - 1, левосторонняя гемигепатэктомия - 1, правосторонняя латеральная расширенная лобэктомия - 1. Объем кровопотери варьировал от 500,0 мл до 2800,0 мл (в среднем 1487,0388,2 мл).

176

Мы не отметили снижения объема кровопотери после эмболизации ПА при равных по объему вмешательствах. Причины нам видятся в следующем. Во-первых,

при

резекциях

печени

более

частым

источником

интраоперационного кровотечения являются ветви воротной вены и притоки печеночных вен. Кроме того, в ранние сроки после эмболизации ПА компенсаторно возрастает кровоток к печени по системе воротной вены, и выполнение резекции в этот период времени (до 2 нед.), по нашему мнению, может сопровождаться избыточной кровопотерей венозного происхождения. При выполнение резекции печени в более поздние сроки эффект эмболизации ПА по уменьшению артериального притока к печени нивелируется за счет коллатерального кровотока. Во-вторых, большинство авторов оценивают эффект предоперационной эмболизации ПА по морфологическим изменениям в самой гемангиоме (тромбирование,

склерозирование

и

запустевание

сосудистых

лакун,

уменьшение кровенаполнения опухоли с уменьшением ее размеров). Нами так же наблюдались изменения подобного характера. Однако существенного влияния на снижения объема кровопотери они не оказывали, так как плоскость резекции никогда не проходила через ткань гемангиомы, в которой эти изменения были представлены в наибольшей степени. Следует признать, что мобилизация опухоли несколько облегчалась за счет уменьшения ее размеров и уплотнения «пульпы», однако, появляющиеся вокруг опухоли и печени

плоскостные

спайки

после

эндоваскулярного

вмешательства

(реактивный перигепатит) в некоторых случаях приводили к удлинению этого этапа вмешательства. Единственный летальный исход после резекции печени, обусловленный продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на фоне развившегося ДВС-синдрома,

был

у больной

после

расширенной

правосторонней

латеральной лобэктомии с предшествовавшей эмболизацией ППА.

177

Послеоперационные осложнения Наиболее серьезными осложнениями после резекции печени являются перитонит, кровотечение или подтекание желчи из раны печени, печеночная недостаточность. Причем, с расширением объема

резекции

печени

возрастает частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Среди 38 больных в наблюдениях Ю.И.Патютко (1994), перенесших обширные резекции печени, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 20 (52,6%), умерло 5 (13,2%). В наблюдениях В.П.Сухорукова с соавт. (1995), среди умерших после резекции печени, гнойно-септические осложнения

явились

причиной

смерти больных в 71,4% случаев,

кровотечения - в 21,4%, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - в 7,2%. При этом у 54,8%

умерших имела место печеночно-почечная

недостаточность. В серии V.Trastek (1983) частота

послеоперационных

осложнений

достигала 31%; среди наблюдений S.Schwartz (1987) они встретились в 18% случаев. В сообщении S.Iwatsuki (1988) у 51 (12%) из 411 пациентов отмечались послеоперационные осложнения, в том числе поддиафрагмальные абсцессы у 24, наружные желчные свищи у 13, внутрибрюшное кровотечение у 7. В группе пациентов с гемангиомами печени, пролеченных этим же автором, наблюдалось 14 серьезных осложнений: у 3 пациентов послеоперационное кровотечение, у 4 - длительное подтекание желчи, у 5 - поддиафрагмальный абсцесс, 2 пациента заболели острым вирусным гепатитом. По данным Р.А.Нихинсона (1984) наиболее частыми осложнениями после

91

резекции

печени

явились

перитонит

(7,7%),

недостаточность (4,4%) и поддиафрагмальные абсцессы (2,2%).

печеночная

178

Среди

больных,

послеоперационные

оперированных

осложнения

имели

С.М.Водопалли

место

у

9

(17%)

(1990), из

них:

поддиафрагмальный абсцесс (в 5 случаях), краевой некроз печени (1), истечение желчи (1), разлитой перитонит (2). При возрастающей частоте операций и расширении их объема риск резекций печени не уменьшается. Смертность при этих вмешательствах все еще высокая и варьирует от 5 до 20% (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Журавлев В.А., 1985; Нихинсон Р.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Лопошвили В.А., 1995; Longmire W., 1961; Fortner J., 1978; Montorsi М., 1988). В сборной статистике F.Niemann (1957) на 78 резекций печени по поводу гемангиомы наблюдалось 2 смертельных исхода. Б.С.Гудимов (1965) к 1965 г. собрал в литературе 2186 наблюдений резекции печени с 404 (18,5%) летальными исходами. Е.К.Селезневым (1963, 1965) проанализировано 694 случая резекции печени с летальностью 13,8%. В обзоре M.Balasegaram (1981) общий показатель смертности среди 288 пациентов, подвергшихся резекции печени, составил 12%. За 20-летний период с 1972 по 1992 г. А.А.Шалимовым с соавт. (1995) выполнено 163 резекции печени, в том числе в 20,8% при гемангиомах печени. При этом осложнения наблюдались у 17 (10,4%) больных, а послеоперационная летальность составила 6,1%. Согласно сводной статистике Г.И.Веронского (1983), после 1407 резекций

печени,

произведенных

отечественными

и

зарубежными

хирургами, умерло 207 больных (14,7%). J.B.Hanks (1980) проанализированы истории болезни 32 пациентов, в том числе у 4 с гемангиомами, которым были выполнены обширные резекции печени.

При

этом

процент

осложнений

составил

46%,

показатель

179

операционной смертности - 12,5%. У J.Aldrete (1982) в группе больных с очаговыми образованиями печени при обширных резекциях показатель операционной смертности достигал 16,6%. В последние годы, по данным В.Д.Федорова и В.А. Вишневского (1994), летальность после обширных резекций печени не превышала 5,5%, а после экономных - 1%. В обзоре литературы А.Г.Абдуллаева (1990) летальность при плановых резекциях по поводу гемангиом относительна низка - 4,3%. Среди 75 оперированных больных с гемангиомами печени, о которых сообщил В.А.Янченко с соавт. (1995), в послеоперационном периоде умерло 4 больных (5,4%): трое - от кровотечения и один - от гнойно-септических осложнений. Публикации

последних

лет

L.Belli

(1992),

G.Mangiante

(1995),

A.Weimann (1995), V.Vishnevsky (1995), L.Yongxiong (1996) свидетельствуют о благоприятной тенденции снижения этого показателя. По данным М.Прохазка (1990) за 10 лет было выполнено 127 резекций печени по поводу очаговых поражений, из них в 31 случае при доброкачественных опухолях. Послеоперационная летальность составила 2,4%. В группе из 370

больных с доброкачественными объемными

образованиями печени пролеченных Г.А.Шатверян с соавт. (1995) летальность составила 2,9%. В обзоре S.Iwatsuki (1988) общая послеоперационная смертность на 411 резекций печени была на уровне 3,2%. После резекций по поводу доброкачественных заболеваний умерло 2 из 64 (3,1%) больных, а при злокачественных опухолях - 4 из 86 (4,7%) пациентов. При гемангиомах печени автором было выполнено 13 правосторонних трисегментэктомий, 31

180

правосторонняя и левосторонняя лобэктомия, 6 левосторонних латеральных сегментэктомий и 50 краевых резекций без летальных исходов. В.А.Журавлев (1991) один из главных путей улучшения исходов больших и предельно больших резекций печени видит в совершенствовании инфузионно-трансфузионного разработанного

автором

обеспечения комплекса

этих операций.

трансфузионных

Проведение мероприятий,

основанного на гемодилюции и гидратации с инфузионно-форсированным диурезом, явилось важнейшим фактором снижения послеоперационной летальности до 7,4%, уменьшения числа послеоперационных осложнений с 59,6 до 46,8%, профилактики синдрома гомологичной крови при массивных гемотрансфузиях во время операции. Этим же аспектам посвящены публикации Г.В.Головина (1986) и З.Д.Федоровой (1990). Осложнения в послеоперационном периоде среди наших больных наблюдались у 7 (15,9%) пациентов: правосторонний реактивный плеврит (3), панкреатит (1), воспалительный инфильтрат в области операции (1), нагноение раны брюшной стенки (1), внутрибрюшное кровотечение из культи печени (1). Релапаротомия выполнялась в 2 случаях. Больная после правосторонней латеральной расширенной лобэктомии погибла на 3 сутки послеоперационного периода от продолжающегося кровотечения из культи печени

на

фоне

развившегося

синдрома

диссеминированного

внутрисосудистого свертывания. Послеоперационная летальность составила 2,3%. Рис.37 Рис.38

Динамика

показателей

свертывания

крови,

гематологических

и

биохимических исследований представлена на рис. 37-38. Обращало на себя внимание повышение в сыворотке крови содержания билирубина

(за

счет

свободной

фракции)

к

концу

первых

суток

послеоперационного периода с последующим быстрым восстановлением его уровня до физиологической нормы на 2-3 сутки. Изменения этого показателя

181

нами связывалось с большими объемами переливаемой во время операции крови. Довольно рано и стойко возрастало содержание АлАТ и АсАТ, как индикаторов цитолитического синдрома. Основные причины этих изменений нам видятся в механической травме печени, наносимой во время операции, а так

же

в

гипоксии

гемодинамических

и

органа

на

фоне

постгеморрагической анемии,

микроциркуляторных

нарушений.

Достоверное

повышение содержание АлАТ отмечалось до 9 суток послеоперационного периода, возвращаясь к исходному уровню к середине второй недели. Начиная с 7 суток и, практически, до момента выписки больных из стационара наблюдалось параллельное повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и -глютамилтранспептидазы. К моменту выписки больных из стационара отмечалось снижение содержания общего белка сыворотки крови с исходного уровня 75,321,43 г/л до 69,002,36 г/л (0,01Р0,02).

Эта

тенденция

объяснялась

недостаточностью

белковосинтетической функции печени относительно затрат протеина, как «строительного»

субстрата

для

регенерации

печени,

заживления

послеоперационной раны, синтеза антител, обеспечения гемопоэза. Кроме того, достоверно значимые изменения касались повышения уровня фибриногена и лейкоцитов в периферической крови, а так же снижения содержания гемоглобина и эритроцитов.

Отдаленные результаты Главным критерием обоснованности предпринятой операции, который всегда подлежит учету,

является

благоприятный отдаленный результат

(Долецкий С.Я., 1992). Отсутствие рецидивов заболевания, самочувствие пациента, его трудоспособность, функциональные показатели печени, по мнению Б.И.Альперовича (1991), занимают ведущее место в суждении об отдаленных результатах. При этом надо учитывать, что сроки трудовой

182

реабилитации после больших резекций составляют от 1,5 до 3,0 лет (Нихинсон Р.А., 1983). При операциях по поводу неосложненных гемангиом печени результаты вполне удовлетворительные. В наблюдениях Y.Adam (1970) 8 из 10 больных, перенесших резекцию печени, чувствуют себя хорошо и не

имеют

признаков

и

симптомов

возврата заболевания в период наблюдения от 2 до 25 лет. Все 15 прооперированных T.Starzl (1980) больных живы и имеют нормальную функцию печени в процессе наблюдения от 2 до 7 мес У 2 пациентов образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые были устранены позже. По сообщению R.Cohen (1986) 4 из 12 детей с гемангиомами печени, подвергшихся резекции, выжили и продолжают чувствовать себя хорошо спустя 1-5 лет после операции. Среди оперированных 54 больных С.М.Водопалли (1990) отдаленные результаты при сроках наблюдения от 7 мес до 6 лет признаны удовлетворительными в 91,5% случаях. За этот же период времени у 24 неоперированных пациентов не отмечено увеличения размеров опухоли. Дальнейшее

наблюдение

M.Sinanan

(1989)

за

5

пациентками,

перенесшими резекцию, печени в сроки от 3 до 9 лет (в среднем 5 лет) выявило 1 случай неполной тонкокишечной непроходимости через 1 год после операции на печени. Рецидив печеночной опухоли, установленный через год после резекции, оставался без

изменений в течении 4 лет.

Наблюдение за 7 неоперированными больными на протяжении от 2 до 6 лет (в среднем 3 года) показало минимальные изменения

в клиническом

состоянии и проявлениях заболевания. Размеры опухоли увеличились у 1 больной, однако пациентка от предложенного лечения отказалась. После резекции печени по поводу гемангиомы наблюдались рецидивы

183

опухоли через 10 мес и в более отдаленный срок (Вольфензон М.В., 1925; Seneque J., Aurousseau R., 1950; Altman W., 1951). Вероятнее всего это были не истинные рецидивы опухоли, а рост ее из не удаленного остатка или незамеченной во время операции другой гемангиомы печени. Изучение отдаленных результатов позволило Б.И.Альперовичу (1994) прийти к заключению, что при доброкачественных опухолях резекция печени приносит стойкое излечение. Отдаленные результаты резекции печени в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (в среднем 3,0 года) изучены нами у 29 (67,4%) пациентов (табл. 16). Таблица 16 Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе Оценка результата

Критерии оценки

Число

Частота

наблюдений случаев,% Отличный

Отсутствие рецидива опухоли в области резекции,

жалоб

связанных

16

55,2

12

41,4

1

3,4

с

заболеванием печени или оперативным вмешательством. Хорошее самочувствие пациента.

Полное

восстановление

работоспособности. Хороший

Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Сохранение отдельных жалоб, связанных с заболеванием (при наличие других

гемангиоматозных

узлов)

или

оперативным вмешательством (боли в области

послеоперационного

рубца,

спаечная болезнь и т.п.) Удовлетворительный Отсутствие рецидива опухоли в области резекции.

Уменьшение

клинических Наличие

выраженности

проявлений

осложнений

в

заболевания. отдаленном

184

периоде,

связанных

с

оперативным

вмешательством. Всего:

29

100

В одном наблюдении результаты резекции печени расценены как удовлетворительные. У этого больного через год после операции, при наличие

сопутствующего

сахарного

диабета,

избыточного

веса

и

хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки. В целом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (в том числе снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом в выборе объема и способа выполнения резекции, использованием сочетанных и комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе печени в 1/3 случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора.

КОМБИНИРОВАННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ При сочетанных способах хирургического лечения гемангиоматоза печени

точкой

приложения

каждого

последующего

лечебного

интервенционного воздействия являлась солитарная опухоль печени. В качестве примера может служить предоперационная эмболизация левой печеночной артерии при расположении гемангиомы в соответствующей половине

органа

с

последующим

выполнением

левосторонней

гемигепатэктомии. При

комбинированных

способах

хирургического

лечения

185

гемангиоматоза печени избиралась такая последовательность вмешательств, при

которой

точкой

интервенционного

приложения

воздействия

каждого

являлись

отдельного

опухоли

печени

лечебного различной

локализации (множественно-очаговая форма). Примером такого подхода является выполнение резекции печени с кавернозной гемангиомой и интраоперационное пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в остающейся части печени. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза резекция печени выполнялась в комбинации с пункционным склерозированием опухолевых узлов в 6 наблюдениях, с локальной ФМЭ – в 3, что позволило ограничить необходимость расширения объема резекции. Эмболизация печеночной артерии в 5 случаях предшествовала выполнению резекции печени. Такое сочетание способов лечения было запланировано с целью уменьшения кровенаполнения опухоли и ее размеров к моменту операции и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. В 3 наблюдениях дополнительным обоснованием для выполнения резекции печени послужила недостаточная эффективность ранее произведенной эмболизации ПА при больших исходных размерах гемангиом и невысоком артериальном вкладе в их кровоснабжении. Локальная ФМЭ сочеталась с эндоваскулярными вмешательствами у 9 пациентов. Интервал между локальной ФМЭ и эмболизацией ПА варьировал от 9 до 20 суток (в среднем 15,7 суток). Такое сочетание способов лечения проводилось при больших размерах кавернозных гемангиом (средний объем достигал 569,3 см3) или невысоком артериальном прогнозировался

компоненте

в

недостаточный

кровоснабжении лечебный

эффект

опухолей,

когда

от

лишь

одного

эндоваскулярного вмешательства или количество ферромагнетика и характер его распределения не обеспечивал тромбирования сосудистых лакун во всем

186

объеме опухоли. Результаты использованием вмешательств

сочетанного локальной

лечения

гемангиоматоза

пункционной

(рентгеноэндоваскулярная

ФМЭ

ЭПА

и

или

печени

с

эндоваскулярных перевязка

ПА

с

доэмболизацией дистального артериального русла) изучены у 6 из 9 больных (табл. 17). Таким образом, средние показатели объема гемангиоматозных узлов изменились с 546,00160,11 см3 до 264,0099,17 см3 (Р0,1), а при оценке результатов лечения у этих 6 больных они оказались хорошими у 5 пациентов и неудовлетворительными в 1 наблюдении. Самой многочисленной оказалась группа больных (16 человек), у которых

эндоваскулярные

вмешательства

сочетались

с

пункционным

склерозированием гемангиом 960 этиловым спиртом. Таблица 17 Результаты локальной пункционной ФМЭ сочетанной с эндоваскулярными вмешательствами Внутрисосуди стые вмешательств

Время

Изменение

наблюдения, симптомов мес

Исходный Остаточный Уменьшени Оценка объем

объем

е объема

опухоли, см3

опухоли

опухоли, %

результата

а эмб. ПА

3

сохран.

428.0

500.0

0.0

неудовл.

перевязка +

30

отсутств.

976.0

256.0

74.0

хороший

36

отсутств.

122.0

39.0

65.0

хороший

эмб. ПА

36

отсутств.

83.0

34.0

59.0

хороший

эмб. ПА

72

отсутств.

760.0

143.0

81.0

хороший

перевязка +

96

отсутств.

907.0

612.0

33.0

хороший

эмб.арт.русла перевязка + эмб. ПА

эмб.арт.русла

187

Оценка результатов в сроки наблюдения от 6 до 48 месяцев показала, что средний объем опухолей изменился со 124,6927,47 см3 до 61,5418,43 см3 (Р0,05). Среднее уменьшение объема составило 48,9% от исходного. При оценке отдаленных результатов лечения в 6 наблюдениях использовали чрескожную пункционную биопсию опухолей. По

данным

непрямой

динамической

ангиогепатосцинтиграфии

артериальный вклад в кровоснабжении печени после сочетанного лечения изменился с 44,606,08% до 24,704,16% (Р0,01). Результаты лечения изученные у 13 (81,2%)

из 16 пациентов этой

группы признаны хорошими у 10 (76,9%) больных, удовлетворительными у 2 (15,4%) и неудовлетворительным у 1 (7,7%). Следует прибегнуть

подчеркнуть, к

сочетанному

что

предпосылками,

лечению

гемангиом

побудившими с

нас

применением

эндоваскулярных вмешательств и локальных пункционных склерозирующих процедур, послужили следующие моменты: 1. При гемангиомах патологические изменения претерпевают как артериальные, так и венозные сосуды и соотношение этих структурных составляющих весьма вариабельно. Поэтому, при лечении этих опухолей, нам представлялось недостаточным, в ряде случаев, воздействие лишь на артериальное кровоснабжение гемангиом. 2. Выявленная недостаточная эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации (окклюзии) и перевязки печеночной артерии у определенной категории больных (сохранение прежних размеров и структуры опухолей, отсутствие регресса клинических проявлений заболевания, в том числе жалоб больного). При ангиографии у этих пациентов гемангиоматозные изменения артериального русла кровоснабжении

печени минимальны,

гемангиом

по

данным

а

артериальный вклад в динамической

ангиогепатосцинтиграфии, как правило, не превышал 30-40%.

непрямой

188

3.

И наконец, положительный опыт склерозирующего лечения

гемангиом мягких тканей, в том числе комбинированного лечения этих образований при сложной анатомической локализации. При использовании в качестве склерозанта смеси этилового спирта и водорастворимого

контрастного

вещества,

продолжительность

депонирования препарата в опухоли варьировала от 3 до 15 суток и находилась в обратной зависимости от уровня кровотока в гемангиоме. Последний в свою очередь определялся вариантом эмболизации ПА и интервалом между внутрисосудистым вмешательством и пункционным склерозированием. При увеличении этого интервала склерозант быстрее элиминировался

из

опухоли

кровоснабжения

гемангиомы

за по

счет

частичного

коллатеральным

восстановления

сосудам.

В

сроки

наблюдения до 6 мес в зоне введения склерозанта отмечались явления воспаления, тромбоза, асептического некроза. В более отдаленном периоде наблюдалось замещение гемангиоматозной ткани фиброзной с участками гиалиноза. Изучение

результатов

сочетанных

рентгеноэндоваскулярных

и

чрескожных пункционных способов лечения гемангиом печени позволяет рекомендовать такую последовательность вмешательств для достижения большего суммарного эффекта воздействия на опухоль в тех случаях, когда эти очаговые образования имеют невысокий артериальный компонент в своем кровоснабжении или достигают больших размеров (объемом свыше 500,0 см3). Необходимость

комбинации

нескольких

способов

лечения

при

гемангиоматозе печени была обусловлена множественно-очаговой формой заболевания, которая встречалась у наших больных в 40% случаев. Возможность

одновременного

или

последовательного

применения

нескольких способов хирургического лечения гемангиом печени при их

189

различной анатомической локализации у одного и того же больного, в ряде случаев позволила нам отказаться от расширения объема выполняемой резекции печени. Оценка сочетания локальной ФМЭ гемангиом с эндоваскулярными вмешательствами (перевязкой и эмболизацией ПА) свидетельствуют о достаточно высокой эффективности такого дополнения в достижении конечных результатов лечения, однако, еще нуждаются в уточнении оптимальные временные интервалы между отдельными хирургическими вмешательствами, а так же выбор дозы ферромагнетика с учетом исходных размеров опухоли и характера его распределения в гемангиоме. Оценка спонтанного течения заболевания Под наблюдением без лечения находилось 48 (32,0%) больных с гемангиомами печени (контрольная группа). Среди них было 17 (35,4%) мужчин и 31 (64,6%) женщина в возрасте от 21 до 73 лет (средний 52,4 года). Наиболее частой формой гемангиоматоза являлась солитарная, которая встретилась у 25 (52,1%) человек, множественно-очаговая - у 22 (45,8%), диффузно-очаговая - у 1 (2,1%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 6. По гистологическому типу гемангиомы принадлежали к кавернозным в 22 (45,8%) наблюдениях, к капиллярным в 8 (16,7%), к смешанным в 18 (37,5%) наблюдениях. Объем опухолей (суммарный при множественных образованиях) варьировал от 10,0 см3 до 442,0 см3, в среднем составляя 125,4 см3. В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 16 (33,3%) пациентов, диспепсический - у 9 (18,8%), общей слабости и недомогания - у 7 (14,5%), синдром инородного тела - у 9 (18,8%). Симптомы заболевания отсутствовали в 9 (18,8%) случаях. При физикальном осмотре увеличение печени было выявлено в 8 (16,6%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 14 (29,2%). Опухоль пальпировалась у 4 (8,3%) больных.

190

В контрольной группе отсутствовали показания к хирургическому лечению у 32 (66,6%) пациентов в связи с небольшими размерами гемангиом и бессимптомным

течением

заболевания.

Основная

задача

медицинского

наблюдения у этой категории больных заключалась в дифференциальной диагностике гемангиоматозных изменений в печени от злокачественных опухолей первичного и метастатического происхождения. В связи с высоким риском хирургического вмешательства, связанным с тяжелыми

сопутствующими

соматическими

заболеваниями,

мы

были

вынуждены отказаться от лечения в 10 (20,8%) случаях. У одного из этих пациентов в период госпитализации в клинике произошел спонтанный разрыв опухоли с массивным внутрибрюшным кровотечением. В связи с исходно тяжелым состоянием больного, объем вмешательства ограничился ушиванием места разрыва гемангиомы с применением локального ферромагнитного гемостаза по методике, разработанной в клинике. Попытки

выполнить

рентгеноэндоваскулярное

вмешательство

оказались безуспешными в 2 наблюдениях из-за неудавшейся селективной катетеризации печеночной артерии. В этих случаях нами рассматриваются варианты использования альтернативных способов хирургического лечения. При наличии показаний к хирургическим вмешательствам, 4 больных временно воздерживаются от предложенного им лечения. Оценка динамики спонтанного течения заболевания была выполнена у 31 (64,5%) пациента в контрольной группе при сроках наблюдения от 12 до 180 месяцев (в среднем 38,1 мес.). Признаки прогрессирования заболевания с увеличением количества и размеров опухолевых узлов отмечены у 8 (28,5%) больных. При этом в одном случае наблюдался спонтанный разрыв гемангиомы с массивным внутрибрюшным кровотечением. Среди 59 (57,8%) пролеченных больных со сроками наблюдения за ними от 12 до 120 месяцев (в среднем 41,9 мес.) признаки прогрессирования

191

заболевания определялись в 4 (6,7%) случаях (Р0,02). Однако, у остальных 55 (93%) пациентов отмечено существенное улучшение качества жизни с хорошими и удовлетворительными результатами лечения. Таким

образом,

сравнение

частоты

прогрессирующего

течения

заболевания, как интегрального оценочного показателя, среди пролеченных больных и в контрольной группе свидетельствует о достаточно высокой эффективности рассмотренных способов хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ До настоящего времени нет единого взгляда на патогенез гемангиом, и вопросы о том, являются ли они истинными опухолями или пороками развития сосудов, а также существует ли генетическая детерминация их возникновения продолжают обсуждаться [Кондрашина Н.И., 1963; Данильченко С.А., 1974; Цуман В.Г. и Тюков А.И., 1987]. В литературе описаны наблюдения сосудистых опухолей в различных поколениях одного и того же семейства при системном гемангиоматозе полости рта и верхних дыхательных путей (болезнь Рандю-Ослера) или мозжечка, стволовой части головного и спинного мозга (болезнь ГиппельЛиндау). В отдельных публикациях гемангиомы печени рассматриваются как сосудистые мальформации (ангиодисплазии), схожие с теми, что имеют место при заболеваниях головного мозга. При этом подразумевается, что указанные сосудистые

образования

являются

клиническими

вариантами

одного

заболевания, различающимися только органной принадлежностью [Зеленов Г.Г. и соавт., 1989]. Проведенные нами исследования групповых факторов эритроцитов в

192

системе АВО в качестве генетических маркеров среди больных с гемангиоматозом и среди пациентов с другими заболеваниями подтверждают возможность генетической детерминации гемангиом печени. На

основании

изучения

распределения

групповых

факторов

эритроцитов следует признать, что, хотя гемангиомы и мальформации относятся к сосудистым образованиям, в их происхождении играют роль разные факторы и их следует рассматривать скорее, как два самостоятельных заболевания, чем как варианты одного патологического состояния. Мы разделяем мнение исследователей, отмечавших повышение частоты выявления бессимптомных вариантов течения заболевания по мере широкого внедрения

в

повседневную

клиническую

практику

современных

неинвазивных методов визуализации внутренних органов [Никитаев Н.С., 1991; Веронского Г.И., 1994; Gandolfi L., 1991; Rolle A., 1996]. Наибольшей

достоверностью

в

установлении

гемангиоматозного

характера изменений в печени обладала МРТ. Несомненным достоинством этого метода исследования является возможность построения изображения в трех стандартных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, аксиальной). При этом удавалось получить отчетливое представление о форме, размерах, положении, структуре опухоли, отношении ее к магистральным сосудам печени и соседним органам. Высокую чувствительность и специфичность в оценке характера изменений

в

преимуществом

печени АГ

проявила

являлась

артериогепатикография.

возможность

выявления

Бесспорным анатомических

вариантов кровоснабжения органа и оценки степени артериального кровотока в опухоле для планирования очередности и объема лечения. Статическая гепатосцинтиграфия оказалась наименее чувствительным методом исследования, лишенным специфичности при очаговых образованиях печени. Наибольший процент ошибочных заключений был получен при краевом

193

расположении гемангиом вне зависимости от их размеров. Как и большинству исследователей, нам представляется, что современный уровень развития диагностической техники позволяет отказаться от этого «рутинного» метода диагностики при гемангиомах в пользу сканирования печени с эритроцитами, меченными изотопами (99mТс) [Takagi H., 1985; Ugolotti G., 1988; Riesener K.P., 1990]. Динамическая инвазивностью,

ангиогепатосцинтиграфия,

позволяла

получить

обладая

представление

о

невысокой

распределении

суммарного кровотока в печени и гемангиоме между артериальной и венозной составляющими. Причем, наши исследования продемонстрировали определенную корреляцию между оценкой артериального компонента в кровоснабжении опухоли по данным АГ и оценкой артериального вклада по данным динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии. Несомненным достоинством изотопного метода исследования кровотока, на которое еще недостаточно обращается внимание в литературе, является возможность оценки результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Пункционная биопсия печени, хотя и имела невысокую частоту положительных «находок», в некоторых случаях она является незаменимой диагностической процедурой, так как ни один из лучевых методов диагностики не обладал 100% специфичностью и достоверностью. Кроме того, она необходима для объективной оценки новых способов лечения. С учетом возможности развития фатальных осложнений, к ней следует прибегать в условиях специализированных гепатохирургических центров, с соблюдением рекомендуемых методических приемов предупреждения геморрагических осложнений [Брискин Б.С., 1989; Losowsky M.S., 1982]. Результаты гемангиомами

клинико-биохимических не

выявили

каких-либо

исследований

у

существенных

больных

с

отклонений

функциональных проб печени. Даже при достижении опухолями больших

194

размеров длительное время отсутствовали признаки нарушения метаболических функций этого органа. Такая возможность компенсации может объясняться развивающейся гиперплазией незанятых опухолью отделов печени при длительном

существовании заболевания.

Об

этом же свидетельствуют

публикации других исследователей [Starzl T.E., 1980; Stanley P., 1983; Moinuddin M., 1985; Ekelund L., 1987; Sinanan M.N., 1989]. Особого рассмотрения заслуживают вопросы состояния системы гемостаза

при

гемангиоматозе

печени

с

точки зрения

обеспечения

безопасности хирургических вмешательств. Ранее в литературе описывались единичные клинические наблюдения развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови при больших кавернозных гемангиомах [Inceman S., 1969; Straub P.W., 1972; Weinblatt M.E., 1984]. Причем, по утверждению В.П.Балуда (1980), эти сосудистые опухоли могут сопровождаться синдромом ДВС с затяжным и волнообразным течением. В этих условиях кровотечения нередко становятся ведущим проявлением нарушений функции системы гемостаза, а предшествующая и фоновая гиперкоагуляция

остаются

замаскированными

и

плохо

выявляемыми

феноменами. Следует согласиться с утверждением отдельных авторов, что вопрос о состоянии системы свертывания крови у больных с гемангиомами печени и о влиянии имеющихся нарушений на интраоперационную кровопотерю остается малоизученным [Егорова В.В., 1996]. Проведенные нами исследования свидетельствуют о нарушениях коагуляционного гемостаза в сторону снижения свертываемости крови у пациентов

с

гемангиоматозом

печени.

Кроме

того,

повышенная

кровоточивость тканей отмеченная во время оперативных вмешательств у этой категории больных, свидетельствовала о нарушениях тромбоцитарнососудистого звена гемостаза. Подтверждением этому явились результаты изучения содержания количества тромбоцитов при гемангиоматозе печени,

195

которые указывали на стойкую тромбоцитопению, сохраняющуюся даже после удаления опухолей. Впервые на снижение количества тромбоцитов у больных с гемангиомами печени обратили внимание H.H.Kasabach и K.K.Merritt в 1940 году. При этом тромбоцитопатия рассматривалась как форма потребления при хроническом синдроме ДВС, развивающимся в сосудистых лакунах опухоли. Исходя из такого предположения следовало ожидать, что, во-первых, с увеличением размеров гемангиом будет нарастать степень выраженности тромбоцитопении, во-вторых, удаление опухоли должно приводить к восстановлению количества тромбоцитов до уровня физиологической нормы. Результаты наших исследований не выявили какой-либо определенной зависимости количества тромбоцитов в периферической крови от размера гемангиоматозных узлов. Более того, изучение содержания тромбоцитов в отдаленные сроки после удаления опухоли, хотя и свидетельствовало о некотором их возрастании, однако этот показатель существенно отличался от уровня в контрольной группе. На этом основании представляется возможным прийти к заключению, что тромбоцитопения у пациентов с гемангиомами печени возникает ни вследствие сосудистой опухоли, а наряду с ней и, повидимому, связана с каким-либо первичным качественным дефектом мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата. Мы не можем согласиться с утверждением некоторых авторов, что полная ликвидация опухоли при помощи

хирургического

вмешательства

или

облучения

устраняет

коагулопатию [Shim W.K.T., 1969; Hill G.J., 1962; Kawarada Y., 1984]. Отмеченные изменения в системе гемостаза у пациентов с гемангиомами печени, позволили дополнить программу медикаментозно-трансфузионного обеспечения хирургических вмешательств при этом заболевании. Существующие классификации гемангиом, в том числе и печени, рассматривают заболевание с учетом морфологической принадлежности

196

опухолей и вариантов клинического его течения без выделения критериев для дифференцированного подхода в выборе способов лечения [Вирхов В., 1863; Шапкин В.С., 1970; Краковский Н.И. и Таранович В.А., 1974; Даниель-Бек К.В., 1976; Baggenstoss A., 1970; Hobbs K.E., 1990]. На этом основании нами предпринята попытка классификации гемангиоматоза печени с выделением формы и клинического варианта течения заболевания, гистологического типа и характера артериального кровоснабжения опухолей. Критический анализ частоты осложнений при спонтанном течении гемангиоматоза печени, доброкачественная природа заболевания и длительный период бессимптомного течения привели некоторых авторов к убеждению, что лечение гемангиом печени вероятно должно быть скорее исключением, чем правилом [Bornman P.C., 1987; Reading N.G., 1988]. В последние годы заметна тенденция снижения доли оперированных больных с 80-89% [Прохоровой И.П., 1991; Янченко В.А., 1995] до 27-33% [Рудаков В.А., 1996; Чикотеев С.П., 1996; Mangiante G., 1995; Weimann A., 1995; Chevokin A., 1995; Hadjiyannakis E.J., 1995; Bracco R., 1996]. В то же время, у определенной категории пациентов заболевание может достигать такой стадии развития, когда, с одной стороны, представляет реальную угрозу жизни, с другой - значительно ограничивает возможность выбора способов лечения. На этом основании, мы разделяем позиции авторов, дифференцировано рассматривающих показания к хирургическим способам лечения гемангиом печени, в том числе и при бессимптомном течении заболевания [Алиев М.А., 1990; Водопалли С.М., 1990; Янченко В.А., 1995; Вишневским В.А., 1995; Kawarada Y., 1984; Andersson R., 1988; Montorsi M., 1988; Sinanan M.N., 1989; Riesener K.P., 1990; Iwatsuki Sh., 1990]. В целом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом в выборе объема и

197

способа

выполнения

операции,

использованием

сочетанных

или

комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе в 1/3 случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора. Анализ результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах свидетельствует о многовариантности достигаемых изменений, которые, в свою очередь, зависят от формы гемангиоматоза, гистологического типа очагового образования, степени артериального кровоснабжения опухоли до начала

лечения

и выраженности исходных клинических проявлений

заболевания. На зависимость конечных результатов лечения от степени артериализации

опухолей

Рентгеноэндоваскулярная

указывали эмболизация

B.Martin

или

перевязка

et

al. ПА

(1986). является

альтернативой резекции печени у пациентов с клиническими признаками заболевания при множественно-очаговой, диффузно-очаговой и диффузнораспространенной формах гемангиоматоза или высоком риске удаления солитарной опухоли, обусловленным ее локализацией вблизи выхода печеночных вен и ворот органа, распространенностью поражения печени или отягощенным соматическим состоянием пациента. При расположении множественных гемангиом в обеих половинах печени и гигантских опухолях, занимающих одну из половин органа с переходом

на

контралатеральную

долю,

целесообразно

выполнять

последовательную подолевую эмболизацию артериального русла с целью снижения частоты осложнений в постэмболизационном периоде.

198

Способ пункционного склерозирования гемангиом, доля которого в структуре хирургических вмешательств составила 32%, обладает наименьшей травматичностью и может применяться при одиночных гемангиомах диаметром 5,0 см и более с клиническими признаками заболевания, в том числе, расположенных вблизи выхода печеночных вен и ворот органа с высоким риском их удаления, а так же в дополнение к резекции печени или эмболизации

печеночной артерии при множественно-очаговой форме

гемангиоматоза. Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) гемангиом оказывает тромбоэмболизирующее воздействие, исключает сброс ферромагнетика за пределы опухоли, создает «мишень» для многократного гипертермического воздействия токами СВЧ, что приводит к фиброзному замещению гемангиомы. Способ требует дальнейшего изучения в клинике. При наличии высокой степени риска резекции печени, сочетание эндоваскулярных вмешательств и способов локального склерозирующего воздействия на гемангиому (включая ФМЭ) позволяет получить суммарный лечебный эффект, когда очаговые образования имеют невысокий артериальный вклад или достигают больших размеров. Одновременное или последовательное использование нескольких предложенных способов хирургического лечения гемангиом (эндоваскулярных и склерозирующих) при множественно очаговой форме заболевания позволяет, в ряде случаев, отказаться от расширения объема выполняемой резекции печени. За пациентами с впервые выявленным гемангиоматозом печени, при отсутствие клинических признаков заболевания и при наличие опухолей не достигших 5,0 см в диаметре, требуется проводить динамическое наблюдение для построения индивидуального прогноза заболевания и своевременного принятия решения о необходимости хирургического лечения. С учетом формы гемангиоматоза, размеров и локализации опухолей, выраженности

199

симптомов заболевания, при первичном обращении в хирургическом лечении нуждались 60% больных. Развитие осложнений или наличие признаков прогрессирования заболевания явилось дополнительным основанием для хирургического лечения в дальнейшем.

АННОТАЦИЯ В монографии обобщены сведения из литературы и представлены результаты

исследований

ЦНИРРИ

МЗ

РФ,

посвященные

проблеме

диагностики и лечения гемангиом печени. Определены критерии отбора пациентов в группу риска для раннего выявления заболевания на основании изучения генетических маркеров крови опосредованно подтвердивших возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени. Приведены клинико-анатомические

варианты

кровоснабжения

этих

опухолей.

Критически оценены возможности лучевой диагностики, в частности, сонографии,

сцинтиграфии,

компьютерной

рентгеновской,

магнитно-

200

резонансной томографии и ангиографии в постановке диагноза. Дан

анализ

эффективности

различных

схем

хирургического

и

комбинированного лечения, в том числе методикам интервенционной радиологии, с учетом объема и распространенности гемангиоматоза печени. Впервые обобщен опыт применения в клинике локальной ферромагнитной эмболизации и гипертермии. Монография гастроэнтерологов

насчитана и

студентов

для

врачей

старших

хирургов,

курсов

высших

онкологов, учебных

медицинских учреждений.

Synopsis In this monograph medical literature data are reviewed, as well as the results of the clinical studies performed by the Central Research Institute of Roentgenology and Radiology of the Ministry of Public Health of the Russian Federation. These results deal with the problem of diagnosis and treatment of the liver hemangiomas. Critiria have been defind in order to select patients for the risk group for an early diagnosis of the disease based on the study of

genetic blood markers which

indirectly confirmed the potential of genetic determination of the liver hemangiomatosis. Clinical and anatomic versions of the blood supply for these tumors are given here. The potential of radiation diagnosis have been critically

201

assessed, specifically sonography, scintillography, CT, MR tomography and angiography used at the stage of final diagnosis. Analysis of efficacy of various regimens of surgical and combined treatment is given in the monograph, including the techniques of interventional radiology taken into account the amount and spread of the liver hemangiomatosis. Clinical experience of the use of local ferromagnetic embolization and hyperthermia has been firstly reviewed here. The monograph is meant for surgeons, oncologists, gastroentorologists, as well as students of the senior years of medical Universities and high medical schools.

CONTENTS List of abbreviations Preface Morbidity frequency Etiopathogenesis Genetic markers

Clinical and anatomic assessment of the variants of the blood supply for hemangioms Clinic and diagnosis

Symptoms Complications Classification

202

Laboratory tests Sonography Scintillography Angiography Computerized tomography Magneto-resonance tomography Punch biopsy Palliative interventions Embolization of the hepatic artery Paracentetic sclerosing Local ferromagnetic embolization and hyperthermia Ligation of the hepatic artery Resection of the liver Indications and contraindications Selection of the access Specific operative manipulations Tactical variants Problems of hemostasis Postoperative complications Remote results Combined methods of surgical treatment References

Указатель литературы 1. Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени (обзор литературы)//Хирургия.-1990.-N° 6.-С. 135-140. 2. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста.-М.:Медицина, 1982.- 384 с. 3. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Мамедов М.М. и др. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных очаговых поражениях печени // Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов. - М., 1990.-С. 18-19. 4. Альперович Б.И. Хирургия печени: Избранные главы).-Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1983.- 349 с. 5. Альперович Б.И. 30 летний опыт резекции печени//Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и

203

двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. обл. конф. хирургов. -Тюмень, 1987.-С. 50-51. 6. Альперович Б.И. Резекция печени при очаговых поражениях//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов. - Киров, 1994.-С. 5-6. 7. Альперович Б.И. Резекция печени при опухолях//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов. - Киров, 1994.-С. 7-8. 8. Альперович Б.И., Ганнота В.Л. Хирургия доброкачественных гепатом//Вестн. хирургии.-1989.-Т. 143, N° 9.-С. 47-48. 9. Альперович Б.И., Ганнота В.Л. Диагностика и хирургическое лечение опухолей печени//Вопр. онкологии.-1990.-Т. 36, N° 12.-С. 1493-1497. 10. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Осложнения после резекции печени при повторной операции//Вестн. хирургии.-1991.-Т. 146, N° 2.-С. 80-82. 11. Аскерханов Р.П. Оментопластика остаточных полостей печени// Хирургия.-1984.-N° 7.-С. 67-71. 12. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза.-Томск: Изд-во Томск. мед. ин-та, 1980.310 с. 13. Беллюстин Н.С., Потехин П.П., Троицкий Р.В. Оценка возможности удержания ферромагнитных частиц в локализованной области кровеносной системы//III конф. по применению магнитных жидкостей в биологии и медицине: Тез. докл.- Сухуми, 1989.-С. 33-34. 14. Блохин Н.Н., Комов Д.В., Клименков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени// Хирургия.-1981.-N° 11.- С. 3-6. 15. Бойцова М.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии с низкой напряженностью поля в комплексной лучевой диагностике гемангиом печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-1995.- СПб.- 19 с. 16. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А. и др. Возможности метода деартериализации печени в клинической хирургии//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.СПб, 1995.-С. 164-165. 17. Брискин Б.С., Капров И.Б., Фукс М.А., Теодорович О.В. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования.-М.: НПО “Союзмединформ”, 1989.- 75 с.- (Медицина и здравоохранение. Сер. Хирургия: Обзор. информ.; Вып.3). 18. Брюсов П.Г., Заикин А.И., Сахаров А.И. Резекция печени при очаговых поражениях//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных

204

протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 19-20. 19. Васильев Н.А., Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю. и др. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени с помощью компьютерной томографии//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.-СПб., 1995.С. 21-22. 20. Венчиков А.И., Венчиков В.А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии.-М.: Медицина, 1974.- 152 с. 21. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени.Новосибирск: Наука, 1983.- 184 с. 22. Веронский Г.И. Непосредственные исходы резекций печени методом транспаренхиматозной перевязки трубчатых структур// Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. конф. хирургов: В 2 т.-Тюмень, 1990.-Т. 1.-С. 91-93. 23. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Попов А.И. Хирургическая тактика при опухолях печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.- Т.1, прил.-С. 205206. 24. Видеман Г.К. К вопросу о каверномах печени//Новый хирург. арх.-1935.Т. 34, Кн. 4 (136).-С. 552-555. 25. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-М., 1990.36 с. 26. Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Икрамов Р.З. и др. Лечебнодиагностическая тактика при гемангиомах печени//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирурговгепатологов.- СПб, 1995.-С. 103-104. 27. Вишневский В.А., Помелов В.С., Волынский Ю.Д. и др. Хирургия гемангиом печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.Киров, 1994.-С. 34-35. 28. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.- Т.1.- С. 15-23. 29. Водопалли С.М. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 1990.- 25 с. 30. Водопалли С.М., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Сивков В.В.

205

Хирургическое лечение гемангиом печени//Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.-М., 1990.-С. 86-88. 31. Вольфензон М.В. К вопросу о каверномах печени//Новый хирург. арх.1925.-Т. 8, Кн. 4.-С. 527-531. 32. Волынский Ю.Д., Аничков М.Н., Бердикян С.Я. Эндоваскулярная (катетерная) терапия.-М.: Медицина, 1979.- 65 с. 33. Волынский Ю.Д.. Гусейнов Э.К., Скуба Н.Д. и др. Ангиография и рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей чревного ствола при хирургическом лечении очаговых поражений печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов. -Киров, 1994.-С. 37-38. 34. Волынский Ю.Д., Вишневский В.А., Гусейнов Э.К. и др. Предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии при очаговых поражениях печени//Вестн. хирургии.1988.-Т. 141, N° 8.-С. 33-36. 35. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Шафранов В.В. и др. Комбинированный метод лечения гемангиом сложной анатомической локализации// Хирургия.-1985.-N° 7.-С. 69-72. 36. Гаврилов О.К. Пособие по трансфузиологии.- М.: Медицина, 1980.- с. 159. 37. Гальперин Э.И. Актуальные вопросы резекции печени//Хирургия.-1980.N° 1.-С. 49-56. 38. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.-М.: Медицина, 1987.- 335 с. 39. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени//Хирургия.-1984.-N° 7.-С. 61-64. 40. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени// Хирургия.-1986.-N° 7.-С. 3-9. 41. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Карагюлян С.Р. и др. Актуальные вопросы хирургического лечения объемных образований печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 45-46. 42. Ганичкин А.М., Гранов А.М., Довинер Д.Г. Ангиогепатография.-Л.: Медицина, 1972.- 207 с. 43. Ганнота В.Л. Диагностика и хирургическое лечение опухолей печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Томск, 1991.- 22 с. 44. Готье С.В., Ерамишанцев А.Е., Цирульникова О.М. и др. Выбор метода радикального хирургического лечения обширных очаговых поражений

206

печени (резекция или трансплантация?)//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 46-48. 45. Готье С.В. Вариант классификации очаговых поражений печени с использованием принципов TNM//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.- Т.1, прил.-С. 212-213. 46. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени.-Л.: Медицина, 1986.- 224 с. 47. Гранов А.М., Таразов П.Г. Поэтапная эмболизация артерий при злокачественных опухолях печени большого объема//Вестн. хирургии.1990.-Т. 145, N° 7.-С. 28-30. 48. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Дифференцированный подход к хирургическому лечению гемангиом печени//Вопр. онкол.-1992.-Т. 38, N° 1.-С. 101-110. 49. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Носков А.А. Дифференцированный подход в хирургическом лечении гемангиом печени//Вестн. хир.-1993.-N° 7/12.-С. 140-141. 50. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени//Вестн. рентгенологии.-1998, № 3.-С. 12-17. 51. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Прозоровский К.В. Сочетанные рентгеноэндоваскулярные и чрескожные пункционные способы лечения гемангиом печени//Вопр. онкол.-1995.-Т. 41, N° 1.-С. 7983. 52. Григоров Н., Николова С., Главинчева И. и др. Мястото на ехографията в клиничната диагноза на чернодробния хемангиом//Вътр. болести.-1989.-Г. 28, N° 1.-С. 78-82. 53. Гудимов Б.С. Пути снижения летальности от шока при операциях на печени.-Чита: Б.И., 1966.- 149 с. 54. Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли.-М.: Медицина, 1976.- 190 с. 55. Данильченко С.А. Морфология гемангиом, гемангиоперицитом и гемангиоэндотелиом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Донецк, 1974.- 20 с. 56. Двали Л.Г. Об ангиомах печени//Хирургия.-1957.-N° 8.-С. 98-100. 57. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.-М.:Медицина, 1975.- 200 с. 58. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Паламарчук В.П. Спорные вопросы резекции печени//Вестн.хирургии.-1974.-Т. 113, N° 10.-С. 27-33. 59. Демецкий А.М., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине: (Эксперим. исслед.).-Минск: Беларусь, 1981.- 94 с.

207

60. Деркач В.Ю. Обоснование ферромагнитной окклюзии варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии:Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Л., 1989.- 22 с. 61. Доманский Б.В., Стельмаченко Ю.Н., Васильчук А.В., Черный В.В. Лечение гемангиомы печени методом криодеструкции//Клинич. хирургия.-1989.- N° 5.-С. 58-59. 62. Егорова В.В., Назаренко Н.А., Алимпиев С.В. Особенности системы гемостаза у больных с обширными гемангиомами печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.- Т. 1, прил.-С. 220-221. 63. Епифанов Н.С. Хирургия кавернозных ангиом печени//Вестн. хирургии.1936.-Т. 45, Кн. 6 (124).-С. 221-228. 64. Епифанов Н.С., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Комплексная инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени//Хирургия.1973.-N° 11.-С. 68-74. 65. Журавлев В.А. Хирургическое лечение очаговых поражений печени// Вестн. хирургии.-1982.-Т. 129, N° 12.-С. 42-46. 66. Журавлев В.А. Хирургия гемангиом печени//Вестн. хирургии.-1985.-Т. 135, N° 7.-С. 27-30. 67. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.- Саратов: Изд-во Сарат.ун-та, 1986.- 216 с. 68. Журавлев В.А., Сухоруков В.П., Захарищева Т.П. Исследование эффективности инфузионно-трансфузионного обеспечения больших и предельно больших резекций печени//Вестн. хирургии.-1991.-Т. 146, N° 3.С. 85-88. 69. Затолокин В.Д.. Назаренко П.М., Иванов С.В. Левосторонняя гемигепатэктомия при очаговых поражениях печени//Вестн. хирургии.- 1990.Т. 145, N° 8.-С. 11-13. 70. Зеленов Г.Г., Скуба Н.Д., Вишневский В.А. и др. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в ткани органов после эндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного материала//Арх. патологии.-1989.-Т. 51, N°12.-С. 23-28. 71. Зильберман Е.Р. Локальная гипертермия путем ферромагнитной инфильтрации и токов СВЧ в лечении злокачественных опухолей печени (экспериментальное исследование):Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-СПб, 1994.- 19 с. 72. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей.-М.:Медицина, 1988.- 239 с. 73. Израелашвили М.Ш. Клинико-морфологические аспекты резекции печени при доброкачественных и злокачественных опухолях: Автореф.

208

дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1986.- 48 с. 74. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени.-Тбилиси: Ганатлеба, 1990.- 349 с. 75. Карагюлян С.Р. Прогнозирование риска хирургического лечения объемных образований печени//Хирургия.-1991.-N° 2.-С. 55-60. 76. Кондрашин Н.И. Клиника и лечение гемангиом у детей.-М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1963.- 102 с. 77. Котляров П.М. Возможности ультразвуковой диагностики в определении природы объемного поражения печени//Мед. радиология.-1990.-Т. 35, N° 6.-С. 14-17. 78. Краковский Н.И., Таранович В.А. Гемангиомы (диагностика и лечение).М.: Медицина, 1974.- 174 с. 79. Красильников Д.М., Миннигалиев М.М., Шайдуллин Э.Л. Лечение доброкачественных опухолей печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.Т. 1, прил.-С. 229-230. 80. Крылов А.Л., Орешин А.А. Роль ангиографии в диагностике гемангиом печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 67-68. 81. Кузин М.И., Волынский Ю.Д., Гусейнов Э.К. и др. Место рентгеноэндоваскулярных вмешательств в хирургии очаговых поражений печени//Хирургия.-1989.-N° 4.-С. 146-147. 82. Лопошвили В.А., Кубышкин В.А., Назаренко Н.А. Прогностические факторы в оценке риска хирургических вмешательств на печени//Но- вые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.- СПб, 1995.- С.46-48. 83. Мавричев А.С., Фертман В.Е. Современное состояние и перспективы применения суспензий магнитных частиц в онкологии//Вопр. онкологии.-1991.-Т. 37, N° 1.-С. 11-16. 84. Меламуд М.Я., Фишбейн А.В. Гемангиомы печени//Клинич. медицина.1983.-N° 8.-С. 16-19. 85. Мельников А.В. О резекции печени//Хирургия.-1956.-N° 1.-С. 38-47. 86. Милонов О.Б., Стариков В.Б., Феноменов А.М. Резекция печени (обзор литературы)//Хирургия.-1973.-N° 11.-С. 141-146. 87. Никитаев Н.С., Кармазановский Г.Г. Дифференциальная диагностика гемангиом с новообразованиями печени при компьютерной томографии//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 7677.

209

88. Никитаев Н.С., Скуба Н.Д., Кармазановский Г.Г. и др. Компьютерная томография в диагностике гемангиом печени//Актуальные проблемы клинической хирургии: Сб.науч.тр.-М., 1991.-С. 99-102. 89. Нихинсон Р.А. Оперативное лечение очаговых поражений печени// Хирургия.-1983.-N° 7.-С. 55-60. 90. Нихинсон Р.А. Функциональное состояние печени в отдаленном периоде после операций по поводу ее очаговых поражений//Хирургия.-1983.-N° 8.С. 86-89. 91. Нихинсон Р.А. Хирургия очаговых поражений печени//Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. област. конф. хирургов.-Тюмень, 1987.-С. 45-46. 92. Нихинсон Р.А., Лубенский Ю.М., Краковский А.И. Диагностика и хирургическое лечение очаговых поражений печени // Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.- М., 1990.-С. 88-89. 93. Орешин А.А., Альперович Б.И. Лечение гемангиом печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 79-80. 94. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство.- 3-е изд. перераб. и доп./Под ред. Н.А.Краевского и др.-М.: Медгиз, 1982.- 512 с. 95. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И. Оптимальный алгоритм диагностического поиска при подозрении на опухолевое поражение печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 8283. 96. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Лагошный А.Т. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения больных первичными и метастатическими опухолями печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 84-85. 97. Патютко Ю.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т., Котельников А.Г. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени//Хирургия.-1992.N° 3. -С. 52-55. 98. Петров В.И., Катонин В.А. Кавернозная гемангиома печени//Вестн. хирургии.-1967.-Т. 98, N° 4.-С. 121-122. 99. Петров Н.Н. Опухоли//Общая хирургия: Руководство для врачей и студентов: В 2 т.- 2-е изд./Под ред. Э.Р.Гессе, С.С.Гирголава, В.А.Шаак.М.; Л., 1931.-Т. 2.-Гл. 17: Разд. Ангиомы.-С. 348-357.

210

100. Пинаев С.К., Кустов В.И., Косых Н.Э. Подходы к изучению частоты доброкачественных опухолей в детской популяции//Вопр. онкол.-1992.-Т. 38, N° 8.-С. 969-974. 101. Полуэктов Л.В., Рудаков В.А., Добровольский А.И. и др. Оперативное лечение очаговых поражений печени//Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.- М., 1990.-С. 68-69. 102. Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А., Константинов К.В. и др. Эмболизация гемангиомы печени у ребенка//Хирургия.-1990.-N° 8.-С. 140. 103. Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Групповая принадлежность крови генетический маркер гемангиоматоза печени//Генетика.-1992.-Т. 28, N° 7.С. 161-164. 104. Помелов В.С., Вишневский В.А. Диагностическая тактика при очаговых поражениях печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирурговгепатологов.-Киров, 1994.-С. 89-91. 105. Попов А.А. Программирование в среде СУБД FoxPro 2.0. Построение систем обработки данных.- М.: Радио и связь, 1994.- 352 с. 106. Приходько А.Г., Шептун А.Н. Комплексная радионуклидная диагностика гемангиом печени//Мед.радиология.-1986.-Т. 31, N° 8.-С. 59-61. 107. Прохазка М. Диагностика и лечение очаговых поражений печени // Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.Москва, 1990.-С. 4-5. 108. Пугачев В.Ф., Цыбусов С.Н., Напалков А.Н. и др. Ферромагнитная гипертермия опухолей с помощью высокочастотного магнитного поля// III конф. по применению магнитных жидкостей в биологии и медицине: Тез. докл.- Сухуми, 1989.-С. 106-107. 109. Рабкин И.Х., Овчинников В.И., Милонов В.И. и др. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени с помощью рентгеновской компьютерной томографии//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирурговгепатологов.-Киров, 1994.-С. 91-93. 110. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В., Полуэктов В.Л. и др. Техника обширных резекций печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.Киров, 1994.-С. 96-98. 111. Рудаков В.А., Охотина Г.Н., Шутов В.Ю. и др. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от их локализации и объема поражения//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т. 1, прил.-С. 246-247. 112. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Колодий С.М. и др. Рентгено-

211

эндоваскулярная хирургия - новое направление в профилактике и лечении хирургических заболеваний//Хирургия.-1984.- N° 8.-С. 113-117. 113. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Пастернак Н.М., Корнев А.В. Первый опыт склеротерапии небольших опухолевых поражений печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т.1, прил.-С. 252-253. 114. Сейсенбаев М.А., Султаналиев Т.А., Алиев Р.М., Джоробеков А.Д. Диагностика и хирургическое лечение опухолевых поражений печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т.1, прил.-С. 254-255. 115. Селезнев Е.К. Резекция печени при различных ее поражениях// Вестн. хирургии.-1963.-Т.91, N° 9.-С. 80-83. 116. Селезнев Е.К. Резекция печени при эхинококке//Клинич. хирургия.1965.-N° 3.-С. 80-83. 117. Слепуха А.Г. Гемангиомы печени и их лечение//Клинич. хирургия.1964.-N° 6.-С. 78-79. 118. Смит Я., Вейн Х. Ферриты/ Пер. с англ. Т.А.Елкиной и др.; Под ред. Ю.П.Ирхина и И.Е.Старцевой.-М.: Изд-во иностр. лит., 1962.- 504 с. 119. Соколов Ю.Н., Никишин Л.Ф., Костенко Л.Н. и др. Эндоваскулярная хирургия в клинике и в эксперименте//Клинич. хирургия.-1985.- N° 1.-С. 20-22. 120. Сухоруков В.П., Бахтин В.А., Назаров Д.Е. и др. Анализ летальности и пути ее снижения при резекциях печени большого объема//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.- СПб., 1995.- С. 142-143. 121. Таразов П.Г. Роль ангиографии в планировании и осуществлении внутрисосудистых вмешательств при злокачественных опухолях печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Л., 1988.- 19 с. 122. Таразов П.Г., Рыжков В.К., Борисова Н.А. и др. Реартериализация печени после внутрисосудистой окклюзии и возможность повторной эмболизации артериального русла печени//Вестн.хирургии.-1988.-Т. 140, N° 5.-С. 34-36. 123. Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Рыжков В.К. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени//Вопр. онкол.-1990.-Т. 36, N° 5.-С. 583-585. 124. Tarazov P.G., Polysalov V.N., Ryzhkov V.K. Hemangiomatosis of the liver and spleen: Successful treatment with embolization and splenectomy//AJR.1990.-Vol. 155, N° 6.-P. 1235-1236. 125. Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Рыжков В.К. Наблюдение больной гемангиоматозом печени и селезенки: интервенционное радиологическое и хирургическое вмешательства//Вестн. рентгенол.-1991.-N° 1.- С. 71-73. 126. Таразов П.Г., Полысалов В.Н. Эмболизация кавернозной гемангиомы

212

печени осложненной артериовенозным шунтированием//Вопр. онкол.1993.-Т. 39, N° 7/12.-С. 319-321. 127. Таразов П.Г., Полысалов В.Н. Артериальная эмболизация при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени//Вестн. рентгенол.1993.-N° 4.-С. 42-46. 128. Tarazov P.G., Polysalov V.N. Arterial embolisation in hepatic cavernous hemangioma complicated by anemia//J.Intervent. Radiol.-1993.-Vol. 8, N° 2.P.71-73. 129. Таразов П.Г., Полысалов В.Н. Артериальная эмболизация кавернозных гемангиом печени, сопровождающихся анемией: сообщение о 2 наблюдениях//Гематол. и трансфузиолог.-1994.-Т. 39, N° 3.-С. 40- 41. 130. Титова М.И., Вишневский В.А., Саидов С.С. и др. Инструментальные методы профилактики и остановки кровотечений сложного генеза при обширных резекциях печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.- СПб., 1995.С. 145-146. 131. Тодуа Ф.И., Помелов В.С., Кармазановский Г.Г. и др. Стандартная и динамическая компьютерная томография гемангиом печени// Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. конф. хирургов: В 2 т.-Тюмень, 1990.Т. 1.-С. 85-87. 132. Тон Тхат Тунг Хирургия печени.-М.: Медицина, 1967.- 239 с. 133. Тон Тхат Тунг Перевязка печеночной артерии в хирургии печени// Хирургия.-1973.-N° 11.-С. 78-80. 134. Федоров В.Д., Вишневский В.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми поражениями печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 116-117. 135. Федоров В.Д., Журавлев В.А., Вишневский В.А. Решенные и нерешенные вопросы хирургии печени//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирурговгепатологов.- СПб., 1995.- С. 5-13. 136. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени.-М.: Медицина, 1988.- 302 с. 137. Хирургическая гепатология /Под ред. Б.В.Петровского.-М.: Медицина, 1972.- 352 с. 138. Цацаниди К.Н., Арутюнян Г.К., Ермилов М.А. и др. Определение напряженности магнитного поля для эмболизации сосудов

213

ферромагнитным порошком//Хирургия.-1979.-N° 9.-С. 85-88. 139. Цуман В.Г., Тюков А.И. Клиническая и морфологическая характеристика гемангиом у детей//Лечение сложных гемангиом у детей: Материалы Всесоюз. симпоз. детских хирургов в г. Ивано-Франковске 15-16 апр. 1986 г.М., 1987.-С. 9-12. 140. Цыбырнэ К.А., Андон Л.Г., Липован В.Г. и др. Особенности диагностики и лечения очаговых поражений поддиафрагмальной поверхности печени//Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.-М., 1990.-С. 109-110. 141. Чалганов А.И. Способы остановки кровотечения при операциях на печени (обзор литературы)//Хирургия.-1977.-N° 4.-С. 128-131. 142. Чикотеев С.П., Агрызков А.Л. Показания к операции и выбор хирургической техники при гемангиомах печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т. 1, прил.-С. 262-263. 143. Шалимов А.А., Берлин М.А., Шалимов С.А. Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода ферромагнитной жидкостью в постоянном магнитном поле при портальной гипертензии, осложненной кровотечением//Клинич. хирургия.-1981.-N° 8.-С. 29-32. 144. Шалимов А.А., Калита Н.Я., Ничитайло М.Е. и др. Клинический опыт анатомических и атипичных резекций печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 121-122. 145. Шапкин В.С. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций).-М.: Медицина, 1967.- 298 с. 146. Шапкин В.С. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени.-Владивосток: Дальневост. кн. изд-во, 1970.- 198 с. 147. Шапкин В.С. Спорные и неясные вопросы резекции печени// Хирургия.1977.-N° 2.-С. 85-91. 148. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей печени//Вестн. хирургии.-1981.-Т. 127, N° 9.-С. 43-47. 149. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Диагностика и тактика при доброкачественных опухолях печени//Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. област. конф. хирургов.-Тюмень, 1987.-С. 46-48. 150. Шапкин В.С., Журавлев В.С. О показаниях к резекции печени// Клинич. медицина.-1969.-N° 1.-С. 49-53. 151. Шарафисламов Ф.Ш., Мрасов Н.М. Меры предотвращения некроза печени после перевязки печеночной артерии (обзор)//Казан. мед. журн.-

214

1977.-Т. 58, N° 1.-С.69-72. 152. Шатверян Г.А., Абдуллаев А.Г., Мовчун А.А. Хирургическое лечение незлокачественных объемных образований печени//Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.СПб., 1995.-С. 153-154. 153. Шафранов В.В. К вопросу о характеристике гемангиом и сосудистых аномалий//Лечение сложных гемангиом у детей: Материалы Всесоюз. симпоз. детских хирургов в г. Иваново-Франковске 15-16 апр. 1986 г.-М., 1987.-С. 5-9. 154. Шойхет Я.Н., Крылова Н.П., Москвитина Л.Н. Особенности операций при очаговых поражениях печени//Хирургия печени: Материалы симпоз. с участием иностр. специалистов.- Москва, 1990.-С. 72-73. 155. Шойхет Я.Н., Крылова Н.П., Москвитина Л.Н. Хирургическое лечение обширных гемангиом печени//Хирургия.-1991.-N° 2.-С. 66-68. 156. Шойхет Я.Н., Москвитина Л.Н., Смирнов А.К. Гемангиомы печени и тактика при них//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.Киров, 1994.-С. 122-123. 157. Янкин В.Ф. Искусственное тромбирование аневризмы с помощью постоянного магнитного поля, микрочастиц железа и электролиза// Современные проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр.-Л., 1977.-С. 75-77. 158. Янченко В.А., Бахтин В.А., Русинов В.М. Опыт хирургического лечения гемангиом печени //Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов.-СПб., 1995.- С. 156-157. 159. Янченко В.А., Бахтин В.А., Бахтин А.В. Диагностика и лечение гемангиом печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т. 1, прил.-С. 264-265. 160. Ярославцев Б.М. Анатомическая техника. (Руководство по изготовлению анатом. и биол. препаратов).-Фрунзе: Б.И., 1961.- 443 с. 161. Abrams R.M., Beranbaum E.R., Santos J.S., Lipson J. Angiographic features of cavernous hemangioma of the liver//Radiology.-1969.-Vol. 92, N° 2.-P. 308312. 162. Adam Y.G., Huvos A.G., Fortner J.C. Giant hemangiomas of the liver.//Ann. Surg.-1970.-Vol. 172, N° 2.-P. 239-245. 163. Adson M.A. Diagnosis and surgical treatment of primary and secondary solid hepatic tumors in the adult//Surg. Clin. North Amer.-1981.-Vol. 61, N° 1.-P. 181-196. 164. Alabaz O., Demiryurek H., Agdemir D., Alpaslan A. Surgical treatment of cavernous hemangiomas of the liver//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 96. 165. Aldrete J.S., Agdemir D., Laws L.H. Major hepatic resection: analysis of 51

215

cases//Amer. Surg.-1982.-Vol. 48, N° 3.- P. 118-122. 166. Allison D.J., Jordan H., Hennesy O. Therapeutic embolization of the hepatic artery: A review of 75 procedures//Lancet.-1985.-Vol. 1, N° 8429.-P. 595-598. 167. Alper A., Ariogul O., Emre A. et al. Treatment of liver hemangiomas by enucleation//Arch. Surg.-1988.-Vol. 123, N° 5.-P. 660-661. 168. Altman W.A. Resection of left lobe of liver for benign hemangioma//JAMA.1951.-Vol. 146, N° 3.-P. 254. 169. Andersson R., Bengmark S. Surgical treatment of cavernous hemangioma of the liver//Acta Chir. Scand.-1988.-Vol. 154, N°10.-P. 577-579. 170. Aseni P., Riolo F., Cerrai F.G. et al. Gli emangiomi epatici: criteri di scelta per una terapia chirurgica// Minerva chir.-1987.-Vol. 42, N° 6.-P. 469-473. 171. Balasegaram M., Joishy S.K. Hepatic resection. Pillars of success built on the foundation of 15 years experience.// Amer. J. Surg.-1981.-Vol. 141., N° 3.-P. 360-365. 172. Barnett P.H., Zerhouni E.A., White R.I., Siegelman S.S. Computed tomography in the diagnosis of cavernous hemangioma of the liver//AJR.-1980.-Vol. 134, N° 3.-P. 439-447. 173. Becker J.M., Heitler M.S. Hepatic hemangioendotheliomas in infancy//Surg. Gynecol. Obstet.-1989.-Vol. 168, N° 2.-P. 189-200. 174. Belli L., De Carlis L., Beati C. et al. Surgical treatment of symptomatic giant hemangiomas of the liver//Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-Vol. 174, N° 6.-P. 474478. 175. Bengmark S., Rosengren K. Angiographic study of the collateral circulation to the liver after ligation of the hepatic artery in man//Amer. J. Surg.-1970.-Vol. 119, N° 6.P. 620-624. 176. Berman B., Lim H.W.-P. Concurrent cutaneous and hepatic hemangiomata in infancy: report of a case and a review of the literature//J. Dermatol. Surg. Oncol.-1978.-Vol. 4, N° 11.-P. 869-873. 177. Berman C. Primari carcinoma of the liver.-London: H.K.Lewis, 1951.- XVI, 164 p. 178. Blumgart L.H., Drury J.K., Wood C.B. Hepatic resection for trauma, tumour and biliary obstruction//Brit. J. Surg.-1979.-Vol. 66, N° 11.-P. 762-769. 179. Bornman P.C., Terblanche J., Blumgart R.L. et al. Giant hepatic hemangiomas: diagnostic and therapeutic dilemmas//Surgery.-1987.-Vol. 101, N° 4.-P. 445-449. 180. Bracco R., Fraraccio J., Grondona J. Excisional treatment of liver cavernous hemangiomas: when and which?// HPB Surg.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 77. 181. Brown Jr.S.H., Neerhout R.C., Fonkalsrud E.W. Prednisone therapy in the management of large hemangiomas in infants and children//Surgery.-1972.-Vol. 72, N° 2.-P. 168-173.

216

182. Bruneton J.N., Drouillard J., Fenart D. et al. Ultrasonography of hepatic cavernous haemangiomas//Brit. J. Radiol.-1983.-Vol. 56, N° 671.-P. 791-795. 183. Burgener F.A., Steinmetz S.D. Treatment of experimental adenocarcinomas by percutaneous intratumoral injection of absolute ethanol//Invest. Radiol.-1987.Vol. 22, N° 6.-P. 472-478. 184. Burrows P.E., Rosenberg H.C., Chuang H.S. Diffuse hepatic hemangiomas: Percutaneous transcatheter embolization with detachable silicone balloons//Radology.-1985.-Vol. 156, N° 1.-P. 85-88. 185. Cares H.l., Hale J.R., Montgomery D.B. et al. Laboratory experience with a magnetically guided intravascular catheter system//J. Neurosurg.- 1973.-Vol. 38, N° 2.-P. 145-154. 186. Caturelli E., Rapaccini G.L., Sabelli C. et al. Ultrasound-quided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of hepatic hemangioma//Liver.-1986.-Vol. 6, N° 6.-P. 326-330. 187. Chevokin A., Karagulyan S., Kuzovlev N., Galperin E. Surgical tactics for liver hemangioma//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 52. 188. Chuang V.P., Soo C.S., Wallace S. Ivalon embolization in abdominal neoplasms//AJR.-1981.-Vol. 136, 4.-P. 729-733. 189. Chuang V.P., Wallace S. Interventional approaches to hepatic tumor treatment//Semin.Roentgenol.-1983.- Vol. 18, N° 2.- P. 127-135. 190. Clarc A.W., Mitchell K.J., Mc Dougall B. et al. Prospective controlled clinical trial of injection sclerotherapy in cirrhotic patients with recent variceal haemorrhage//Gut.-1979.-Vol. 20, N° 10.-P.A 907. 191. Cohen R.C., Myers N.A. Diadnosis and management of massive hepatic hemangiomas in childhood//J. Pediatr. Surg.-1986.-Vol. 21, N° 1.-P. 6-9. 192. Conter R.L., Longmire W.P.Jr. Recurrent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen therapy//Ann. Surg.-1988.-Vol. 207, N° 2.-P. 115-119. 193. De Lorimier A.A., Simpson E.B., Baum R.S., Carlsson E. Hepatic artery ligation for hepatic hemangiomatosis//N. Engl. J. Med.-1967.-Vol. 277, N° 7.-P. 333-337. 194. Drudarski B., Radojnovic S., Perovic M. et al. Dinamicka kompjuterizovana tomografija kavernoznog hemangioma jetre//Radiol. Jugosl.-1988.-Vol. 22, N° 4.-P. 368-370. 195. Ekelund L., Hietala S-O.,Athlin L. Multimodality imaging of a large cavernous hemangioma of the liver//J. Med. Imag.-1987.-Vol. 1.-P. 348-353. 196. Ellman B.A., Parkhill B.J., Curry T.S.III et al./Ablation of renal tumors with absolute ethanol: a new technique//Radiology.-1981.-Vol. 141, N° 3.-P. 619626. 197. Engel M.A., Marks D.S., Sandler M.A., Shetty P. Differentiation of focal

217

intrahepatic lesions with 99mTc-red blood cell imaging//Radiology.-1983.-Vol. 146, N° 3.-P. 777-782. 198. Falappa P., Patane D., Cotroneo A.R. et al. Il ruolo della radiologia inter’ventiva nei tumori efatici benigni//Acta Med. Romana.-1986.-Vol. 24, N° 1.-P. 63-73. 199. Falappa P., Preziosi P., Cotroneo A.R., Danza F.M. Hepatic hemangiomas on 33 patients. Evaluation by ultrasound, nuclear medicine, computed tomography and angiography//Diagn. Imag.-1983.-Vol. 52, N° 5.-P. 245-254. 200. Fortner J.G., Kim D.K., Maclean B.J. et al. Major hepatic resection for neoplasia: personal experience of 108 patients//Ann. Surg.-1978.-Vol. 188, N° 3.-P. 363-371. 201. Fortner J.G., Papachristou D.N. Surgery of liver tumors//Int. Adv. Surg. Oncol.-1979.-Vol. 2.-P. 251-275. 202. Freeny P.C., Vimont T.R., Barnett D.C. Cavernous hemangioma of the liver: ultrasonography, arteriography and computed tomography//Radiology.1979.-Vol. 132, N° 1.-P. 143-148. 203. Front D., Royal H.D., Israel O. et al. Scintigraphy of hepatic hemangiomas: the value of Tc-99m-labeled red blood cells: concise communication//J. Nucl. Med.-1981.-Vol. 22, N° 8.-P. 684-687. 204. Gandolfi L., Leo P., Solmi l. et al. Natural history of hepatic haemangiomas: clinical and ultrasound study//Gut.-1991.-Vol. 32, N° 6.-P. 677-680. 205. Gibney R.G., Hendin A.P., Cooperberg P.L. Sonographically detected hepatic hemangiomas: absence of change over time//AJR.-1987.-Vol. 149, N° 5.-P. 953957. 206. Glazer G.M., Aisen A.M., Francis I.R. et al. Hepatic cavernous hemangioma: Magnetic resonance imaging//Radiology.-1985.-Vol. 155, N° 2.-P. 417-420. 207. Gonzalez E.M., Garcia I.L., Kempin J.C. et al. Indikationen und Resultate der chirurgischen Behandlung von cavernosen Hamangiomen der Leber//Chirurg.1988.-Jg. 59, H. 5.-S. 338-342. 208. Good L.I., Alavi A., Trotman B.W. et al. Hepatic hemangiomas: pitfalls in scintigraphic detection//Gastroenterology.-1978.-Vol. 74, N° 4.-P. 752-758. 209. Gouseynov E., Koubishkin V., Vishnevsky V. et al. Endovascular embolization in hepatic tumours/Abstr. IHPBA Second World Congress, June 2-6, 1996, Bologna, Italy//HPB Surgery.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 88. 210. Govrin-Yehudain J., Moscona A.R., Calderon N., Hirshowitz B. Treatment of hemangiomas by sclerosing agents: An experimental and clinical study//Ann. Plast. Surg.-1987.-Vol. 18, N° 6.-P.465-469. 211. Graivier L., Jennings R.L., Jones W.A., Rea W.T. Liver angioma in the neonate//Amer. J. Surg.-1966.-Vol. 112, N° 5.-P. 777-782.

218

212. A.M.Granov, V.Y.Derkach, V.N.Polysalov Hemangioma treatment method// United States Patent. Number: 5, 108,359. Date of Patent: Apr. 28, 1992. 213. Grieco M.B., Miscall B.G. Giant hemangiomas of the liver//Surg. Gynecol. Obstet.-1978.-Vol. 147, N° 5.-P. 783-787. 214. Haaga J.R., Vanek J. Computed tomographic guided liver biopsy using the Menghini needle//Radiology.-1979.-Vol. 133, N° 2.-P. 405-408. 215. Healey J.E., Sheena K.S. Vascular patterns in metastatic liver tumors//Surg. Forum.-1963.-Vol. 14.-P. 121-122. 216. Henson S.W.Jr., Gray H.K., Dockerty M.B. Benign tumors of the liver. II. Hemangiomas//Surg. Gynecol. Obstet.-1956.-Vol. 103, N° 3.-P. 327-331. 217. Hill G.J.II, Longino L.A. Giant hemangioma with thrombocytopenia// Surg. Gynecol. Obstet.-1962.-Vol. 114, N° 3.-P. 304-312. 218. Ho C.S., McLoughlin M.J., Tao L.C. et al. Guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of the liver//Cancer.-1981.-Vol. 47, N° 7.-P. 1781-1785. 219. Hobbs K.E. Hepatic hemangiomas//World J. Surg.-1990.-Vol. 14, N° 4.-P. 468-471. 220. Hurvitz C.H., Alkalay A.L., Sloninsky L. et al. Cyclophosphamide therapy in life-threatening vascular tumors//J. Pediatr.-1986.-Vol. 109, N° 2.-P. 360-363. 221. Inceman S., Tangun Y. Chronic defibrination syndrome due to a giant hemangioma associated with microangiopathic hemolytic anemia//Amer. J. Med.-1969.-Vol. 46, N° 6.-P. 997-1002. 222. Ishak K.G., Rabin L. Benign tumor of the liver//Med. Clin. North. Amer.1975.-Vol. 59, N° 4.-P. 995-1013. 223. Issa Ph. Cavernous haemangioma of the liver: the role of radiotherapy//Brit. J. Radiol.-1968.-Vol. 41, N° 481.-P. 26-32. 224. Itai Y., Furui S., Araki T. et al. Computed tomography of cavernous hemangioma of the liver//Radiology.-1980.-Vol. 137, N° 1.- P. 149-155. 225. Iwatsuki Sh., Shaw B.W., Starzl T.E. Experience with 150 liver resections//Ann. Surg.-1983.-Vol. 197.-P. 247-253. 226. Iwatsuki Sh., Starzl T. Personal experience with 411 hepatic resection//Ann. Surg.-1988.-Vol. 208, N° 4.-P. 421-434. 227. Iwatsuki Sh., Todo S., Starzl T.E. Excisional therapy for benign hepatic lesions//Surg. Gynecol. Obstet.-1990.-Vol. 171, N° 3.-P. 240-246. 228. Jackson C., Greene H.L., O'Neill J., Kirchner S. Hepatic hemangioendothelioma: Angiographic appearance and apparent prednisone responsiveness//Amer. J. Dis. Child.-1977.-Vol. 131, N° 1.-P. 74-77. 229. Jensen J.Th., Klinge T. Hemangioma of the liver//Acta Radiol. [Diagn].-1976.Vol. 17, N° 1.-P. 61-68. 230. Johnson C.M., Sheedy P.F.II, Stanson A.W. et al. Computed tomography and

219

angiography of cavernous hemangiomas of the liver//Radiology.-1981.-Vol. 138, N° 1.-P. 115-121. 231. Johnson D.H., Vinson A.M., Wirth F.H. et al. Management of hepatic hemangioendotheliomas of infancy by transarterial embolization: a report of two cases//Pediatrics.- 1984.-Vol. 73, N° 4.-P. 546-549. 232. Johnston G.W., Rodgers H.W. A review of 15 year's experience in the use of sclerotherapy in the control of acute haemorrhage from esophageal varices//Brit. J. Surg.-1973.-Vol. 60, N° 10.-P. 797-800. 233. Joishy S.K., Balasegaram M. Hepatic resection for malignant tumors of the liver: essentials for a unified surgical approach//Amer. J. Surg.-1980.-Vol. 139, N° 3.-P. 360-369. 234. Kasabach H.H., Merritt K.K. Capillary hemangioma with extensive purpura: report of case//Amer. J. Dis. Child.-1940.-Vol. 59, N° 5.-P. 1063-1070. 235. Kato M., Sugawara I., Okada A. et al. Hemangioma of the liver. Diagnosis with combined use of laparoscopy and hepatic arteriography//Amer. J. Surg.1975.-Vol. 129, N° 6.-P. 698-704. 236. Kawarada Y., Mizumoto R. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver//Amer. J. Surg.-1984.-Vol. 148, N° 2.-P. 287-291. 237. Keller F.S., Rosch J., Dotter C.T. Transhepatic obliteration of gastroesophageal varices with absolute ethanol//Radiology.-1983.-Vol. 146, N° 3.-P. 615-619. 238. Korula J., Balart L.A., Radvan G. et al. A prospective, randomised controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy//Hepatology.-1985.-Vol. 5, N° 4.-P. 584-589. 239. Krippaehne W.W., Herr R.H. Resection of massive hemangiomas of the liver. Surg. Gynec. Obstet.-1963.-V.116.-P.761-762.

240. Kumar A., Gupta N.M. Giant hemangioma of the liver: A case report//Ind. J. Surg.-1988.-Vol. 50, N° 5/6.-P. 201-203. 241. Laird W.P., Friedman S., Koop C.E., Schwartz G.J. Hepatic hemangiomatosis: Successful management by hepatic artery ligation//Amer. J. Dis. Child.-1976.Vol. 130, N° 6. -P. 657-659. 242. Larcher V.F., Howard E.R., Mowat A.P. Hepatic haemangiomata: diagnosis and management//Arch. Dis. Child.-1981.-Vol. 56, N° 1.- P. 7-14. 243. Levitt L.M., Coleman M., Yarvis J. Multiple large hemangiomas of the liver//N. Engl. J. Med.-1955.-Vol. 252, N° 20.-P. 854-855. 244. Li King C., Glazer G.M., Ouint L.E. et al. Distinction of hepatic cavernous hemangioma from hepatic metastases with MR imaging//Radiology.-1988.-Vol. 169, N° 2.-P. 409-415. 245. Lin T.Y. Resectional therapy for primary malignant hepatic tumors// Int. Adv.

220

Surg. Oncol.-1979.-Vol. 2.-P. 25-54. 246. Longmire W.P., Marable S.A. Clinical experience with major hepatic resections//Ann. Surg.-1961.-Vol. 154, N° 3.-P. 460-474. 247. Losowsky M.S. Needle biopsy of the liver: a review//J. R. Soc. Med.-1982.Vol. 75, N° 9.-P. 736-741. 248. Lubin E., Lewitus Z. Blood pool scanning in investigating hepatic mass lesions//Semin. Nucl. Med.-1972.-Vol. 2, N° 2.-P. 128-132. 249. Lunderquist A., Vang J. Sclerosing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report//Acta Radiol. [Diagn].-1974.-Vol. 15, N° 5.-P. 546-550. 250. Moazam F., Rodgers B.M., Talbert J.L. Hepatic artery ligation for hepatic hemangiomatosis of infancy// J. Pediatr. Surg.- 1983.-Vol. 18, N° 2.-P. 120-123. 251. Madding G.T., Kennedy P.A. Hepatic artery ligation//Surg. Clin. North. Amer.-1972.-Vol. 52, N° 3.-P. 719-728. 252. Malan E., Puglionisi A. Congenital angiodysplasias of the extremities. Note 1: Generalities and classifications; Venous dysplasias//J. Cardiovasc. Surg.1964.-Vol. 5, N° 2.-P. 87-130. 253. Malan E., Puglionisi A. Congenital angiodysplasias of the extremities. Note 2: Arterial, arterial and venous, and haemolymphatic dysplasias//J. Cardiovasc. Surg.-1965.-Vol. 6, N° 4.-P. 255-345. 254. Mangiante G., Nicoli N., Facci E. Et al. Therapeutic options for benign tumours// HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 51. 255. Markowitz J. The hepatic artery//Surg. Gynecol. Obstet.-1952.-Vol. 95, N° 5.P. 644-646. 256. Martin B., Roche A., Radice L. et al. L'embolisation arterielle a-t-elle une place dans le traitement des hemangiomes caverneux du foie de l'adulte?// Presse med.-1986.-Vol. 15, N° 23.-P. 1073-1076. 257. Mattioli L., Lee K.R., Holder T.M. Hepatic artery ligation for cardiac failure due to hepatic hemangioma in the newborn//J. Pediatr. Surg.-1974.-Vol. 9, N° 6.-P. 859-862. 258. Mays E.T. Observations and management after hepatic artery ligation//Surg. Gynecol. Obstet.-1967.-Vol. 124, N° 4.-P. 801-807. 259. Mays E.T., Wheeler C.S. Demonstration of collateral arterial flow after interruption of hepatic arteries in man//N. Engl. J. Med.-1974.-Vol. 290, N° 18.-P. 993-996. 260. Mays E.T., Conti S., Fallahzadeh H., Rosenblatt M. Hepatic artery ligation// Surgery.-1979.-Vol. 86, N° 4.-P. 536-543. 261. McKay M.J., Carr P.J., Langlands A.O. Treatment of hepatic cavernous haemangioma with radiation therapy: case report and literature review//Aust. N.

221

Z. J. Surg.-1989.-Vol. 59, N° 12.-P. 965-968. 262. McLean R.H., Moller J.H., Warwick W.J. et al. Multinodular hemangiomatosis of the liver in infancy//Pediatrics.-1972.-Vol. 49, N° 4.-P. 563-573. 263. McLoughlin M.J. Angiography in cavernous hemangioma of the liver//AJR.1971.-Vol. 113, N° 1.-P. 50-55. 264. Mewes Th., Moldenhauer H., Pfeifer J., Papenberg J. The Kasabach-Merritt syndrome: Severe bleeding disorder caused by celiac arteriography - reversal by heparin treatment//Amer. J. Gastroenterol.-1989.-Vol. 84, N° 8.-P. 965-971. 265. Michels N.A. Newer anatomy of the liver - variant blood supply and collateral circulation//JAMA.-1960.-Vol. 172, N° 2.-P. 125-132. 266. Moersch H.J. Further studies on the treatment of esophageal varices by injection of a sclerosing solution//Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1941.-Vol. 50, N° 4.-P. 12331244. 267. Moinuddin M., Allison I.R., Montgomery J.H. et al. Scintigraphic diagnosis of hepatic hemangioma: its role in the management of hepatic mass// AJR.1985.-Vol. 145, N° 2.-P. 223-228. 268. Montorsi M., Fumagalli U., Spiropoulos J. et al. Cavernous liver hemangiomas//XXVI World Congress of the International College of Surgeons: In 4 vol./ Eds. M.Montorsi, P.Granelli.-Bologna, 1988.-Vol. 2.-P. 833-834. 269. Mullan S. In discuss.: Alksne J.F., Fingerhut A.G., Rand R.W. Magnetically controlled focal intravascular thrombosis in dogs//J.Neurosurg.-1966.-Vol. 25, N° 5.-P. 525. 270. Nagao T., Inoue S., Mizuta T. et al. One handred hepatic resections. Indications and operative results//Ann. Surg.-1985.-Vol. 202, ¹ 1.-P. 42-49. 271. Nosher J.L., Plafker J. Fine-needle aspiration of the liver with ultrasound guidance//Radiology.-1980.-Vol. 136, N° 1.-P. 177-180. 272. Nichols III F.C., van Heerden I.A., Weiland L.H. Bening liver tumors// Surg. Clin. North Amer.-1989.-Vol. 69, N° 2.-P. 297-314. 273. Nishida O., Satoh N., Alam S., Uchino J. The effect of hepatic artery ligation for irresectable cavernous hemangioma of the liver//Amer. Surg.-1988.-Vol. 54, N° 8.P. 483-486. 274. Ochsner J.L., Halpert B. Cavernous hemangioma of the liver//Surgery.-1958.Vol. 43, N° 4.-P. 577-582. 275. Okazaki N., Yoshino M., Yoshida T. et al. Radiotherapy of haemangioma cavernosum of the liver//Gastroenterology.-1977.-Vol. 73, N° 2.-P. 353-356. 276. Pagani J.J. Biopsy of focal hepatic lesions//Radiology.-1983.-Vol. 147, N° 3.-P. 673-675. 277. Pampolini M., Pollice S., Teutonico G. et al. Legatura dell 'arteria epatica. Elezione urgenza//Minerva chir.-1984.- Vol. 39, N° 8.-P. 615-618.

222

278. Pantoja E. Angiography in liver hemangioma//AJR.-1968.-Vol. 104, N° 4.-P. 874879. 279. Parienty R. Computed tomography in the diagnostic approach to cavernous hemangioma of the liver//Radiology.-1980.-Vol. 134, N° 2.-P. 553-554. 280. Pereyra R., Andrassy R.J., Mahour G.H. Management of massive hepatic hemangiomas in infants and children: a review of 13 cases//Pediatrics.-1982.-Vol. 70, N° 2.-P. 254-258. 281. Pfannenstiel J. Erfolgreiche Exstirpation eines grossen cavernosen Leberangioms//Allg. med. Zentr-Ztg.-1898.-Jg. 67, N° 15.-S. 177-179. 282. Pollard J.J., Nebesar R.A., Mattoso L.F. Angiographic diagnosis of benign diseases of the liver//Radiology.-1966.-Vol.86, N° 2.-P. 276-283. 283. Rake M.O., Liberman M.M., Dawson J.L. et al. Ligation of the hepatic artery in the treatment of heart failure due to hepatic hemangiomatosis//Gut.-1970.-Vol. 11, N° 6.-P. 512-515. 284. Ramacciato G., Balesh A.M., Clazzer W., Aurello P. Morbidity variations after liver resection in consecutive ten-year periods 1975-84, 1985-95/ Abstr. IHPBA Second World Congress, June 2-6, 1996, Bologna, Italy//HPB Surgery.-1996.Vol. 9, Suppl. 2.-P. 108. 285. Reading N.G., Forbes A., Nunnerley H.B., Williams R. Hepatic haemangioma: A critical review of diagnosis and management//Q. J. Med.-1988.-Vol. 67, N° 253.-P. 431-445. 286. Ricci O.E., Fanfani S., Calabro A. et al. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas detected by ultrasound// Hepatogastroenterology.-1985.-Vol. 32, N° 2.-P. 53-56. 287. Ricketts R.R., Stryker S., Raffensperger J.G. Ventral fasciotomy in the management of hepatic hemangioendothelioma//J. Pediatr. Surg.-1982.-Vol. 17, N° 2.-P. 187-188. 288. Riesener K.P., Treutner K.H., Treumann Th. et al. Das Leberhamangiom: Diagnostik, Spontanverlauf, Komplikationen (Teil 1)//Leber Magen Darm.1990.-Jg.20, N° 5.-S. 218-223. 289. Riesener K.P., Treutner K.H., Treumann Th. et al. Das Leberhamangiom: Operationsindikation, Verfahrenswahl, Ergebnisse (Teil 2)// Leber Magen Darm.1990.-Jg.20, N° 6.-S. 264-269. 290. Robinson D., Hambleton G. Cutaneous and hepatic haemangiomata// Arch. Dis. Child.-1977.-Vol. 52, N° 2.-P. 155-157. 291. Rocchini A.P., Rosenthal A., Issenberg H.J., Nadas A.S. Hepatic hemangioendothelioma: Hemodynamic observations and treatment //Pediat- rics.1976.-Vol. 57, N° 1.-P. 131-135. 292. Rohner A. Traitement des tumeurs benignes du foie//Schweiz. med. Wschr.-

223

1986.-Jg. 116, N° 31/32.-S. 1044-1050. 293. Rolle A., Bonini C. Hepatic hemangioma: US, CT and MRI features. 6-48 months imaging follow up//HPB Surg.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 27. 294. Sako M. Ferromagnetic microembolization for treatment of hepatocellular carcinoma//Interventional radiology/Eds. W.R.Castaneda-Zuniga, S.M.Tadawarty.- Baltimore, 1988.-P. 154-163. 295. Sandler M.A., Marks D., Hricak H. et al. Benign focal diseases of the liver//Semin. Ultrasound.-1981.-Vol. 2.-P. 202-211. 296. Scatarige J.C., Kenny J.M., Fishman E.K. et al. CT of giant cavernous hemangioma//AJR.-1987.-Vol. 149, N° 1.-P. 83-85. 297. Schwartz S.I., Husser W.C. Cavernous hemangioma of the liver. A single institution report of 16 resections//Ann. Surg.- 1987.-Vol. 205, N° 5.-P. 456-465. 298. Schwartz S.I. Right hepatic lobectomy//Amer. J. Surg.-1984.-Vol. 148, ¹ 11.-P. 668-673. 299. Schwartz M., Emre S., Kelly D. et al. Resection of benign liver tumors selective application of total vascular isolation//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 53. 300. Schwerk W.B., Schmitz-Moormann P. Ultrasonically guided fine -needle biopsies in neoplastic liver disease: Cytohistologic diagnoses and echo pattern of lesions//Cancer.-1981-Vol. 48, N° 6.-P. 1469-1477. 301. Seneque J., Aurousseau R. Des possibilites de l'hepatectomie dans le traitement des tumeurs du foie//J. chir.(Paris).-1950.-T. 66, N° 1.-P. 22-36. 302. Sewell J.H., Weiss K. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver: a review of literature and presentation of illustrative case//Arch. Surg.-1961.-Vol. 83, N° 5.-P. 729-733. 303. Shannon K., Buchanan G.R., Votteler Th.P. Multiple hepatic hemangiomas: failure of corticosteroid therapy and succesful hepatic artery ligation//Amer. J. Dis. Child.-1982.- Vol. 136, N° 3.-P. 275-276. 304. Shim W.K.T. Hemangiomas of infancy complicated by thrombocytopenia//Amer. J. Surg.-1969.-Vol. 116, N° 6.-P. 896-906. 305. Shockman A.T., Wenger J.A., Kohn N.N. Hemangioma of the liver// Gastroenterology.-1963.-Vol. 45, N° 3.-P. 425-428. 306. Shumacker H.B. Hemangioma of the liver: discussion of symptomatology and report of patient treated by operation//Surgery.-1942.-Vol. 11, N° 2.-P. 209-222. 307. Sinanan M.N., Marchioro T. Management of cavernous hemangioma of the liver//Amer. J. Surg.- 1989.- Vol. 157, N° 5.- P. 519-522. 308. Solbiati L., Livraghi T., De Pra L. et al. Fine-needle biopsy of hepatic hemangioma with sonographic guidance//AJR.-1985.-Vol. 144, N° 3.-P. 471474.

224

309. Stanley P., Grinnell V.S., Stanton R.E. et al. Therapeutic embolization of infantile hepatic hemangioma with polyvinyl alcohol//AJR.-1983.-Vol. 141, N° 5.-P. 1047-1051. 310. Stanley P., Geer G.D., Miller J.H. et al. Infantile hepatic hemangiomas. Clinical features, radiologic investigations, and treatment of 20 patients//Cancer.-1989.-Vol. 64, N° 4.-P. 936-949. 311. Stark D.D., Felder R.C., Wittenberg J. et al. Magnetic resonance imaging of cavernous hemangioma of the liver: Tissue-specific characterization// AJR1985.- Vol. 145, N° 2.-P. 213-222. 312. Starzl T.E., Bell R.H., Beart R.W., Putnam C.W. Hepatic trisegmentectomy and other liver resections//Surg. Gynecol. Obstet.-1975.-Vol. 141, ¹ 9.-P. 429437. 313. Starzl T.E., Koep L.J., Weil R.III et al. Excisional treatment of cavernous hemangioma of the liver//Ann. Surg.-1980.-Vol. 192, N° 1.-P. 25-27. 314. Starzl T.E., Koep L.J., Weil R.III et al. Right trisegmentectomy for hepatic neoplasms// Surg. Gynecol. Obstet.-1980.-Vol. 150, ¹ 2.-P. 208-213. 315. Stayman J.W., Polsky H.S., Blaum L. Case report: ruptured cavernous hemangioma of the liver//Pa Med.-1976.-Vol. 79, N° 3.- P. 62-63. 316. Stephens D.H., Hattery R.R., Sheedy P.F. Computed tomography of the abdomen: early experience with EMI body scanner//Radiology.-1976.-Vol. 119, N° 2.-P.331335. 317. Storm F.K., Harrison W.H., Elliot R.S., Morton D.L. Normal tissue and solid tumor effects of hyperthermia in animal models and clinical trials//Cancer Res.-1979.-Vol. 39, N° 6.-P. 2245-2251. 318. Straub P.W., Kessler S., Schreiber A., Frick P.G. Chronic intravascular coagulation in the Kasabach-Merritt syndrome: preferential accumulation of fibrinogen 131I in a giant hemangioma//Arch. Intern. Med.-1972.-Vol. 129, N° 3.P. 475-478. 319. Suramo I., Lahde S., Pamilo M. et al. Ultrasound and computed tomography of small asymptomatic haemangiomas of the liver //Acta. Radiol. [Diagn.].1982.-Vol. 23, N° 6.-P. 577-583. 320. Swobodnik W. Sonographischen Diagnostik fokaler Leberlasionen// Leber Magen Darm.-1986.-Jg. 16, N° 3.-S. 153-156, 159-162, 164-168. 321. Taavitsainen M., Airaksinen T., Kreula J., Paivansalo M. Fine-needle aspiration biopsy of liver hemangioma//Acta Radiol. -1990.-Vol. 31, N° 1.-P. 6971. 322. Taboury J., Porcel A., Toubiana J.M., Monnier J.-P. Cavernous hemangiomas of the liver studied by ultrasound: enhancement posterior to a hyperechoic mas as a sign of hypervascularity//Radiology.-1983.-Vol. 149, N° 3.-P. 781-785.

225

323. Takagi H. Diagnosis and management of cavernous hemangioma of the liver//Semin. Surg. Oncol.-1985.-Vol. 1, N° 1.-P. 12-22. 324. Takagi H., Kido C., Morimoto T. et al. Surgical treatment of cavernous hemangioma of the liver//J. Surg. Oncol.-1984.- Vol. 26, N° 2.-P. 91-99. 325. Takayasu K., Moriyama N., Shima Y. et al. Atypical radiographic findings in hepatic cavernous hemangioma: correlation with histologic features// AJR.1986.-Vol. 146, N° 6.-P. 1149-1153. 326. Takayasu K., Uesaka K. Reply to letter: Taavitsainen M., Kivisaari L. Is fineneedle biopsy of liver hemangioma hazardous?//AJR.-1987.-Vol. 148, N° 1.-P. 232. 327. Taniguchi H., Takada A., Mugitani T. et al. Mortality and morbidity of 210 elective hepatic resections/Abstr. IHPBA Second World Congress, June 2-6, 1996, Bologna, Italy//HPB Surgery.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 116. 328. Taylor C.R., Taylor K.J.W. An incidental hemangioma of the liver: the dilemma of patient management//J. Clin. Gastroenterol.-1981.-Vol. 3, N° 1.-P. 93-97. 329. Taylor K.J.W., Richmann T.S. Diseases of the liver//Semin. Roentgenol.1983.-Vol. 18, N° 2.-P. 94-101. 330. Tegtmeyer C.J., Smith T.H., Shaw A. et al. Renal infarction: a complication of Gelfoam embolization of a hemangioendothelioma of the liver// AJR.-1977.-Vol. 128, N° 2.-P. 305-307. 331. Thompson H.H., Tompkins R.K., Longmire N.P. Major hepatic resection. A 25-year experience//Ann. Surg.-1983.-Vol. 197, N° 4.-P. 375-388. 332. Trastek V.F., van Heerden J.A., Sheedy P.F.II, Adson M.A. Cavernous hemangiomas of the liver: resect or observe?//Amer. J. Surg.-1983.-Vol. 145, N° 1.-P. 49-53. 333. Tygstrup N., Winkler K., Mellemgaard K., Andreassen M. Determination of the hepatic arterial blood flow and oxygen supply in man by clamping the hepatic artery during surgery//J. Clin. Invest.-1962.-Vol. 41, N° 3.-P. 447-454. 334. Ugolotti G., Calbiani B., Ferrarese A. et al. Utilita dell 'indagine con eritrociti marcati con 99mTc per il riconoscimento degli angiomi epatici nella stadiazione dei pazienti neoplastici//Radiol. med.-1988.-Vol. 76, N° 4.-P. 308-310. 335. van Sonnenberg E., Wittenberg J., Ferrucci J.T. et al. Triangulation method for percutaneous needle guidance: the angled approach to upper abdominal masses//AJR.-1981.-Vol. 137, N° 4.-P. 757-761. 336. Vomberg P.P., Buller H.A., Marsman J.W.P. et al. Hepatic artery embolisation: successful treatment of multinodular haemangiomatosis of the liver// Eur. J. Pediatr.-1986.-Vol. 144, N° 5.-P. 472-474. 337. Vorse H.B., Smith E.I., Luckstead E.F., Fraser J.J. Hepatic hemangiomatosis

226

of infancy//Amer. J. Dis. Child.-1983.-Vol. 137, N° 7.-P. 672-673. 338. Warrell R.P., Kempin S.J. Treatment of severe coagulopathy in the KasabachMerritt syndrome with aminocaproic acid and cryoprecipitate//N. Engl. J. Med.1985.-Vol. 313, N° 5.-P. 309-312. 339. Waterman F.M. Non-invasive microwave and RF applicators for local hiperthermia//Proc.10th Annu. Intern. Conf., IEEE Eng. Med. and Biol. Soc.: In 4 Part.-New York, 1989.-P. 856-857. 340. Weimann A., Klempnauer J., Tusch G. Et al. Asymptomatic lesions of the liver results of surgery and observation in benign liver tumors//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 51. 341. Weinblatt M.E., Kahn E., Kochen J.A. Hemangioendothelioma with intravascular coagulation and ischemic colitis//Cancer.-1984.-Vol. 54, N° 10.-P. 2300-2304. 342. Weiss S.W., Ishak K.G., Dail D.H. et al. Epithelioid hemangioendothelioma and related lesions//Semin. Diagn. Pathol.-1986.-Vol. 3, N° 4.-P. 259-287. 343. Wilson H., Tyson W.T. Massive hemangiomas of the liver//Ann. Surg.-1952.Vol. 135, N° 6.-P. 765-774. 344. Yongxiong L., Shouwang C., Yuguan F. Diagnosis and treatment of hepatic cavernous hemangioma//HPB Surg.-1996.-Vol. 9, Suppl. 2.-P. 119. 345. Yoshida J., Yamasaki S., Yamamoto J. et al. Growing cavernous haemangioma of the liver: 11-fold increase in volume in a decade//J. Gastroenterol. Hepatol.1991.-Vol. 6, N° 4.-P. 414-416. 346. Zamcheck N., Klausenstock O. Liver biopsy (concluded). II. The risk of needle biopsy// N. Engl. J. Med.-1953.-Vol. 249, N° 26.-P. 1062-1069.