Постреанимационная энцефалопатия

Фармакологическая коррекция неврологических нарушений острого периода

Противопоказано введение следующих препаратов

Клиническая характеристика

Показано введение следующих препаратов

Гиперреактивный

судороги, миоклонии,

в о з б у ж д а ю щ е г о дейст­ у с и л и в а ю щ и х тормоз­

гиперкинезы,

вия и с н и ж а ю щ и е тор­ ные э ф ф е к т ы (препа­

гиперпатии,

м о з н ы е эффекты

катехоламиновый

(пирацетам,

вого

синдром,

церебролизин,

щих

симпатоадреналовые инстенон, левокарнитин, кризы, повышение

н е о т о н , глиатилин)

раты б е н з о д и а з е п и н о ряда),

снижаю­

метаболические

процессы (барбитураты, гипотермия)

Сбалансированный

мышечного тонуса "катехоламиновая

то ж е , что и у б о л ь н ы х то ж е , что и у б о л ь н ы х

буря"в течение

с

1 -3 с у т о к

типом

гиперреактивным с

гиперреактивным

типом препараты

переход

инстенон,

в нормотонию

пирацетам

бензодиазепинового ряда, н е о т о н , глиати­ лин, левокарнитин, ПК-мерц

Гипореактивный

Тип

постреанимационной энцефалопатии

в зависимости от типа постреанимационной энцефалопатии

бензодиазепинового

аспонтанность, атония,

у г н е т а ю щ и е структуры,

обездвиженность,

ответственные

отсутствие

за п р о ц е с с ы

выраженной

возбуждения

катехоламиновой

(барбитураты)

реакции

ряда,

восполняющих

энергоемкость (неотон,

клетки

левокарни­

тин), нейропротективного действия ПК-мерц)

(глиатилин,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ОМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ОМСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №1

Г.В.Алексеева, А.М.Гурвич, В.В.Семченко

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (патогенез, клиника, профилактика и лечение)

Издание второе, переработанное и дополненное

Омск - 2002

УДК 616-036.882-08-036.8-06:616.831 Алексеева Г.В., Гурвич A.M., С е м ч е н к о В.В. Постреанимационная энце­ фалопатия (патогенез, клиника, профилактика и лечение): 2-е изд., доп. и перераб. - Омск: Омская областная типография, 2002. - 152 с. В книге в кратком обобщенном виде представлены современные данные о патогенезе гипоксических повреждений головного мозга, схематизированная кли­ ническая характеристика неврологических расстройств в постреанимационном периоде, их профилактика и терапия. Особое внимание уделено вопросам психо­ неврологической реабилитации больных, перенесших терминальные состояния. Книга представляет интерес для анестезиологов, реаниматологов, невро­ патологов, психиатров, кардиологов, патофизиологов, патологоанатомов, нейрогистологов и студентов медицинских вузов. Библиография - 376 названий. Г.В. Алексеева - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотруд­ ник, руководитель клинической лаборатории осложненных форм постреанимационной болезни и нейрореабилитации НИИ общей реаниматологии РАМН. [A.M. Гурвич] - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный дея­ тель науки РФ, руководитель лаборатории реанимационной патологии цен­ тральной нервной системы НИИ общей реаниматологии РАМН. В.В.Семченко - доктор медицинских наук, профессор, член-коррес­ пондент СО АН ВШ, руководитель научно-исследовательской лаборатории гипоксических повреждений мозга и нейрореабилитации Омского научноисследовательского центра СО РАМН, научный руководитель центра экстрен­ ной неврологии Омской городской клинической больницы скорой медицин­ ской помощи № 1 , консультант отделения нейротравмареанимации Омской городской клинической больницы № 1 , заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии. Ответственный редактор: член-корреспондент РАМН, доктор медицин­ ских наук, профессор В. В. Мороз. Рецензенты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, про­ фессор В.Н. Семенов, доктор медицинских наук, профессор А.В. Волков, кан­ дидат медицинских наук, доцент С В . Скальский. Рекомендовано к печати республиканской проблемной комиссией "Экс­ тремальные и терминальные состояния". ISBN 5-87-367-002-01 © Г. В. Алексеева, А. М. Гурвич, В. В. Семченко, 2002 © Омская государственная медицинская академия, 2002 © НИИ общей реаниматологии РАМН, 2002 © Омская областная типография, 2002, оформление

Aleksecva G.V., Gurvich A.M., Semchenko V.V. Postresuscitation encephalopathy (pathogenesis, clinical manifestation, prevention and treatment). Omsk: Omsk regional printing house, 2002.- 152 p.

The book summarizes modern data of hipoxia brain damages pathogenesis, outlines clinical manifestations of neurologic disorders in postresuscitation period, their prevention and treatment. Spesial consideration is given to the problems of psychoneurological rehabilitation of patients after terminal states. The book is intended for reanimatologists, neuropathologists, pathophysiolot-ists and medical students. Bibl. 376. G.V. Alekseeva - candidate of medical sciences, leading scientific researcher, head of clinical laboratory of complicated forms of postresuscitation disease and nriiiorehabilitation of scientific research institute for general reanimatology RAMS. |A.M. Gurvichj - doctor of medical sciences, professor, honored scientist RF, head of resuscitation laboratory of central nervous system pathology of scientific research institute for general reanimatology RAMS. V.V.Semchenko - doctor of medical sciences, professor, associate fellow SB AS IIS, chief of research laboratory of hypoxic damages of brain and neurorehabilitation of the Omsk research centre of SB RAMS, scientific chief of neurology i entre of Omsk city clinical emergency medical service, head of the department of histology, cytology and embryology of the Omsk state medical academy. Managing editor: associate fellow RAMS, doctor of medical sciences, profesNor V. V. Moroz. Reviewers: associate fellow RAMS, doctor of medical sciences, professor VN.Scmenov; doctor of medical sciences, professor A. V. Volkov; candidate of medical sciences senior, lecturer S. V. Skalsky This book was recommended for publication by republic problem committee I Ktreme and terminal states." ISBN 5-87-367-002-01 © G.V. Alekseeva, A.M. Gurvich, V.V. Semchenko, 2002 © Omsk state medical academy 2002 © Scientific research institute for general reanimatology RAMS, 2002 © Omsk regional printing house, 2002, desigh

ПРЕДИСЛОВИЕ Неврологические

аспекты

направлением

научных

гии

Омской

РАМН,

реаниматологии

разработок государственной

городской

клинической

больницы

скорой

городской

клинической

больницы

№

блемы

умирания

и

оживления

решающим

фактором

наряду

стойким

ло

со

обращено

функций В

книге

с

держанию

позиций

Углубленное

на

1

и про­

определяет

мозг

теряет

сердца

Омской №

исследование

обоснованно

Оживление

внесут

современных

мероприятия

деятельности

и

смысл,

дыхания

одновременное

свои

совершенными. по

если не

бы­

восстановление

по

возобновлению

центральной

нервной в

дополнения,

изменения

Но

это

дело

профилактике

и

будущего. терапии

состояние,

и А

о

наиболее

исследования

терминальное

бием

представлений

приведены

научные

Дальнейшие

и

дальнейшему

пои под­

системы.

этой

области,

сделают сегодня,

разумеется,

рекомендации я

энцефалопатии

должны

патогенезе эффективные

полагаю, у

стать

более

рекомен­

больных,

пере­

необходимым

посо­

врача-реаниматолога. Наука

о реанимации

Принадлежащие шее

помощи

восстановлением работы

энцефалопатии

целенаправленные

несших

академии,

медицинской

организма

внимания

ведущим

реаниматоло­

мозга.

стгипоксических

дации

общей

медицинской 1.

реанимации.

достаточно

являются

Института

развитие

оживления российской

нашей

- реаниматология отечественной

исследований

организма

являются

-

науке

создана

в

приоритет

неврологических отличительной

аспектов чертой

нашей

стране.

и

дальней­

умирания

и

современной

реаниматологии.

Академик

РАМН

В.А.Неговский

ВВЕДЕНИЕ Достижения реаниматологии

последних десятилетий

привели

к

ю м у , ч т о с т а л о в о з м о ж н ы м в о з в р а щ е н и е к ж и з н и л ю д е й , р а н е е заве­ домо обреченных. Их число растет. Это связано не только с совершен( ш о в а н и е м м е т о д о в п е р в и ч н о й р е а н и м а ц и и и о в л а д е н и е м и м и боль­ шинством медицинских работников и определенными контингентами населения, но и с п о я в и в ш е й с я в о з м о ж н о с т ь ю у с п е ш н о г о л е ч е н и я "бопезни о ж и в л е н н о г о о р г а н и з м а " , и л и " п о с т р е а н и м а ц и о н н о й б о л е з н и " н о в о г о п о н я т и я , с ф о р м у л и р о в а н н о г о в к о н ц е 60-х г о д о в В . А . Н е г о в tKiiM

и его сотрудниками.

Постреанимационной болезни, пусковым механизмом которой явпяется с о ч е т а н и е н а р у ш е н и я с н а б ж е н и я т к а н е й к и с л о р о д о м в адекват­ ном их п о т р е б н о с т я м к о л и ч е с т в е с п о с л е д у ю щ е й р е о к с и г е н а ц и е й (ре­ циркуляцией), свойственны определенные нарушения гомеостаза, при шачительной выраженности которых закономерно развивается полиорганная

недостаточность.

происходит стадийно.

Развитие

Каждая

стадия

постреанимационной

болезни

постреанимационной

болезни

характеризуется не только поражением центральной нервной системы, НО и с о м а т и ч е с к о й п а т о л о г и е й , к о т о р а я м о ж е т во м н о г о м п р е д о п р е д е и я п. х а р а к т е р и в ы р а ж е н н о с т ь н е в р о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . 11остреанимационная патология мозга является составной частью I toe I р е а н и м а ц и о н н о й б о л е з н и и п о л у ч и л а н а з в а н и е п о с т р е а н и м а ц и о н ной

(постгипоксической) энцефалопатии, под которой в настоящее

ирсмя

п р и н я т о п о н и м а т ь с о в о к у п н о с т ь н е в р о л о г и ч е с к и х и психиче­

ских н а р у ш е н и й , н а б л ю д а е м ы х на всех этапах п о с т р е а н и м а ц и о н н о й болезни. Постреанимационная болезнь возникает не только у пациенгов, п е р е н е с ш и х о с т а н о в к у к р о в о о б р а щ е н и я с п о с л е д у ю щ е й реанима­ ц и е й , но и у б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х т е р м и н а л ь н о е (то е с т ь п о г р а н и ч н о е между ж и з н ь ю и смертью) состояние другой этиологии, дающееся

гипоксической

агрессией,

- тяжелую

травму,

сопровож­ массивную

кровопотерю, длительную гипотензию, острую дыхательную недостат ч н о с т ь , асфиксию, различные экзогенные отравления, в том числе у г а р н ы м и п р и р о д н ы м г а з а м и . В о с н о в е и н т р а ц е р е б р а л ь н ы х наруше­ нии л е ж а т г л у б о к и е н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а , к о т о р ы е з а т р а г и в а ю т в с е виды обмена - энергетического, жирового, белкового, синтез нуклеи5

новых кислот, а также нейромедиаторные отношения и рецепторные взаимодействия. П р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е и м е е т т о т ф а к т , что п р о и с х о д я щ и е на­ рушения метаболизма могут приводить к обратимым и необратимым н а р у ш е н и я м н а м о л е к у л я р н о м , к л е т о ч н о м , т к а н е в о м , з о н а л ь н о м , ор­ ганном и с и с т е м н о м уровнях организации центральной нервной сис• темы. Важное значение имеют стадийные изменения мозговой гемоц и р к у л я ц и и . С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я в к л а д в п а т о л о г и ю м о з г а нару­ шения экстрацеребральных систем. П о в р е ж д е н и я с т р у к т у р ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы н е всегда к л и н и ч е с к и в ы р а ж е н ы , что о б ъ я с н я е т с я е е б о л ь ш и м и п л а с т и ч е с к и м и и компенсаторными порога,

возможностями.

рассматриваемые

неврологические

Только достигнув

нарушения

расстройства,

в

конечном

выявляемые

при

определенного

итоге

формируют

терминальных

со­

стояниях и в постреанимационном периоде. Эти расстройства, в свою очередь, м о ж н о подразделить на обратимые и необратимые. Таким о б р а з о м , ф о р м и р у е т с я и н т р а ц е р е б р а л ь н а я м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н а я ос­ н о в а н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й во в р е м я р е а н и м а ц и и и в ближай­ шем постреанимационном периоде. В формировании и п р о я в л е н и и п о с т р е а н и м а ц и о н н о й п а т о л о г и и отдаленного п е р и о д а и г р а ю т р о л ь н е с к о л ь к о о с н о в н ы х ф а к т о р о в : - м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я , с ф о р м и р о в а в ш и е с я во время реанимации и в раннем постреанимационном периоде; - недостаточность процессов компенсации; - функциональная

слабость

поврежденных

систем

(недостаточ­

ность процессов адаптации). П а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е о с н о в ы р а з в и т и я п о с т р е а н и м а ц и о н н о й па­ тологии

мозга

предопределяют

и

определенную

последовательность

т е р а п е в т и ч е с к и х в о з д е й с т в и й , н а п р а в л е н н ы х н а с н и ж е н и е энергетиче­ с к и х п о т р е б н о с т е й м о з г а в п е р в ы е ч а с ы п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о перио­ да, а н а в с е х п о с л е д у ю щ и х э т а п а х п о с т р е а н и м а ц и о н н о й б о л е з н и н а : - нормализацию мозгового кровообращения; - н о р м а л и з а ц и ю гемостаза; - н о р м а л и з а ц и ю внутриклеточного обмена веществ и метаболиче­ ских взаимоотношений нейрон-глия; - нормализацию

метаболизма

в

синапсах,

межнсйрональных

взаимоотношений и устранение нейрофизиологических нарушений. С л е д у е т о т м е т и т ь , что т е р а п е в т и ч е с к и е в о з д е й с т в и я у п а ц и е н т о в часто проводят при наличии выраженного повреждения центральной нервной системы, в условиях резко измененной интегративной дея-

ь

т е л ь н о с т и м о з г а . С т а н о в и т с я о ч е в и д н ы м , ч т о к о н е ч н ы й э т а п реанима­ ц и и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и л ю б о г о т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я и , преж­ д е в с е г о , п о с т р е а н и м а ц и о н н о й б о л е з н и в з н а ч и т е л ь н о й м е р е определя­ ется

состоянием

можностью

пострадавшей

осуществлять

центральной

динамический

нервной

системы,

объективный

воз­

контроль

за

этим состоянием и проводить адекватную терапию. Восстановление

функций

мозга является

основной

и

наиболее

сложной задачей реаниматологии. Профилактику и терапию патологии мозга р е а н и м а ц и о н н ы х больных следует начинать как м о ж н о р а н ь ш е и осуществлять практически одновременно с мерами, направленными на восстановление функций дыхания и кровообращения. К о н е ч н о й з а д а ч е й л е ч е н и я б о л ь н ы х в р е а н и м а ц и о н н ы х отделени­ ях и отделениях интенсивной терапии любого профиля является не т о л ь к о в ы в е д е н и е б о л ь н о г о и з т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я , н о и обеспе­ чение больному максимально возможного при его основной патологии в о з в р а т а к п о л н о ц е н н о й л и ч н о й с о ц и а л ь н о й а к т и в н о с т и , т о е с т ь вос­ становление

функций

его

центральной

нервной

системы,

включая

ф у н к ц и ю в ы с ш и х о т д е л о в м о з г а - с о з н а н и е , м ы ш л е н и е , п а м я т ь , эмо­ циональные реакции. Особенностью реанимационных

отделений

и

отделений

интен­

с и в н о й т е р а п и и б о л ь ш и х м н о г о п р о ф и л ь н ы х б о л ь н и ц я в л я е т с я много­ образие патологических процессов, приводящих к госпитализации в э т и о т д е л е н и я п о с к о р о й п о м о щ и и л и п е р е в о д у в н и х б о л ь н ы х и з дру­ г и х о т д е л е н и й . С р е д и э т и х п р о ц е с с о в д о м и н и р у е т п е р в и ч н а я патоло­ г и я э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы х с и с т е м ( к р о в о п о т е р я , а с ф и к с и я , о с т р а я дыха­ т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , э к з о г е н н ы е и э н д о г е н н ы е и н т о к с и к а ц и и , по­ литравма).

В

кардиореанимационные

отделения

госпитализируются

больные только с первичной патологией сердца. О д н а к о как у больных о т д е л е н и й р е а н и м а ц и и о б щ е г о п р о ф и л я и о т д е л е н и й и н т е н с и в н о й те­ рапии, так и у больных кардиореанимационных отделений поражения центральной нервной системы не являются редкостью. Эти поражения у больных в отделениях первого типа могут быть связаны с травмой ч е р е п а , к р о в о и з л и я н и я м и в м о з г , и н ф е к ц и о н н ы м п р о ц е с с о м в цен­ т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м е , и н т о к с и к а ц и я м и . К р о м е т о г о , с р е д и боль­ ных

этих

отделений

бывают

и

больные

миастенией,

ботулизмом,

столбняком и другими повреждениями центральной и периферической нервной

системы,

хотя

правильнее

подобных

больных

помещать

в

специализированные отделения нейрореанимации. У больных кардиореанимационных отделений могут иметь место очаговые н а р у ш е н и я мозгового кровообращения. Но наряду с пере7

численными

формами

патологии

центральной

нервной

системы,

в с т р е ч а ю щ и м и с я в двух названных типах р е а н и м а ц и о н н ы х отделений, с п е ц и ф и ч е с к о й д л я э т и х о т д е л е н и й я в л я е т с я с о б с т в е н н о постреанима­ ц и о н н а я п а т о л о г и я ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , в ы з в а н н а я т е м , что большая часть этих больных переживает реанимацию в связи с разви•

т и е м т я ж е л о й г и п о к с и и и л и г л у б о к о й г и п о т е н з и и , в р е м е н н о й останов­ ки к р о в о о б р а щ е н и я и д ы х а н и я (клиническая смерть). Таким образом, центральная нервная система у больных отделений р а с с м а т р и в а е м о г о п р о ф и л я я в л я е т с я о б ъ е к т о м к о м п л е к с а патологиче­ ских в о з д е й с т в и й , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п р и ч и н о й т я ж е л о й , и н о г д а необ­ р а т и м о й п с и х о н е в р о л о г и ч е с к о й и н в а л и д и з а ц и и . У г р о з а р а з в и т и я психо­ н е в р о л о г и ч е с к о й и н в а л и д и з а ц и и т о й и л и и н о й с т е п е н и у б о л ь н ы х рас­ сматриваемых отделений весьма высока и может достигать 70%, причем у части б о л ь н ы х э т а и н в а л и д и з а ц и я о к а з ы в а е т с я в е с ь м а т я ж е л о й и стой­ к о й . С у щ е с т в е н н о , о д н а к о , как п о к а з ы в а е т опыт, то, ч т о в о ч е н ь боль­ шом числе случаев посредством адекватной неврологической помощи она м о ж е т б ы т ь п р е д о т в р а щ е н а и л и з н а ч и т е л ь н о с м я г ч е н а . К сожалению,

предотвращению

п о с т р е а н и м а ц и о н н о й психонев­

р о л о г и ч е с к о й и н в а л и д и з а ц и и п р е п я т с т в у е т р я д о б с т о я т е л ь с т в , а имен­ н о : 1 ) н е д о с т а т о ч н а я и з у ч е н н о с т ь м о л е к у л я р н ы х м е х а н и з м о в гипокси­ ч е с к и х п о в р е ж д е н и й т к а н е й м о з г а , ч т о п р е п я т с т в у е т р а з р а б о т к е эф­ ф е к т и в н ы х м е т о д о в его з а щ и т ы ; 2 ) о т с у т с т в и е п р и б о л ь ш и н с т в е реа­ нимационных

отделений

постоянных

консультантов-неврологов;

3)

н е д о с т а т о ч н о е з н а н и е б о л ь ш и н с т в о м с п о р а д и ч е с к и р а б о т а ю щ и х кон­ сультантов,

все же

иногда

наблюдающих больных реанимационных

о т д е л е н и й , и з в е с т н ы х с в е д е н и й о м е х а н и з м а х м е т а б о л и ч е с к и х нару­ ш е н и и п р и п о с т р е а н и м а ц и о н н о й п а т о л о г и и ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й сис­ темы; 4) кратковременность пребывания больного в реанимационном о т д е л е н и и и л и о т д е л е н и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и , п е р е в о д е г о п о с л е вы­ в е д е н и я и з к р и т и ч е с к о г о с о с т о я н и я в о т д е л е н и я п о п р о ф и л ю основно­ го з а б о л е в а н и я с п р е к р а щ е н и е м п р е е м с т в е н н о г о к о н т р о л я за состояни­ ем его н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а д а ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а в п е р и о д пребывания в реанимационном отделении такой контроль имел место; 5 ) о б ы ч н о п о л н о е п р е к р а щ е н и е п р е е м с т в е н н о й н е в р о л о г и ч е с к о й реа­ билитационной терапии после выписки больного из стационара. В п е р в о м и з д а н и и ( Г у р в и ч A . M . , А л е к с е е в а Г.В., С е м ч е н к о В . В . П о с т р с а н и м а ц и о н н а я энцефалопатия [патогенез, клиника, профилак­ т и к а и л е ч е н и е ] . - О м с к : И П К " О м и ч " , 1996. - 7 6 с.) в к р а т к о м обоб­ щенном виде были представлены данные о патогенезе гипоксических Повреждений г о л о в н о г о м о з г а , с х е м а т и з и р о в а н н а я к л и н и ч е с к а я х а 8

рактеристика периоде,

их

неврологических

расстройств

профилактика и терапия;

в

постреанимационном

особое внимание уделялось

вопросам психоневрологической реабилитации больных, перенесших терминальные состояния. Тираж издания

был

быстро стала библиографической редкостью. В

небольшим и

книга

1999 г о д у в ы ш л о в

свет ф у н д а м е н т а л ь н о е и з д а н и е по п р о б л е м е г и п о к с и ч е с к о г о повреж­ д е н и я и в о с с т а н о в л е н и я г о л о в н о г о м о з г а ( С е м ч е н к о В.В., С т е п а н о в С . С , А л е к с е е в а Г . В . П о с т а н о к с и ч е с к а я э н ц е ф а л о п а т и я . - О м с к : Ом­ с к а я о б л а с т н а я т и п о г р а ф и я , 1 9 9 9 . - 4 4 8 с ) , в к о т о р о м о б о б щ е н ы ре­ зультаты стройки

исследования основных

закономерностей

постаноксической

структурно-функциональных

уровней

пере­

организа­

ции мозга; показана роль изменений ангио-, цито, дендро- и синаптоа р х и т е к т о н и к и в ф о р м и р о в а н и и п а т о л о г и ч е с к и х с и с т е м м о з г а , лежа­ щих в о с н о в е п о с т а н о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и ; п о д р о б н о представ­ лены молекулярные механизмы постаноксических патологических и компенсаторно-восстановительных процессов на уровне межнейрон­ ных коммуникаций; показано, что функционирование мозга после аноксии и рециркуляции значительно отличается от физиологической активности;

особое

внимание

уделено

механизмам

формирования,

п р о ф и л а к т и к и и к о р р е к ц и и у с т о й ч и в ы х п а т о л о г и ч е с к и х с и с т е м моз­ га; п р и в е д е н а л г о р и т м л е ч е н и я и р е а б и л и т а ц и и б о л ь н ы х в п о с т р е а нимационнном периоде. Н а с т о я щ а я м о н о г р а ф и я в б о л ь ш е й с т е п е н и п о с в я щ е н а практиче­ скому применению современных представлений о постреанимацион­ н о й э н ц е ф а л о п а т и и ( м е х а н и з м а х е е ф о р м и р о в а н и я , к л и н и ч е с к и х про­ явлениях, профилактике и терапевтической коррекции).

Глава

1

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Основной причиной патологических изменений, возникающих в м о з г е при у м и р а н и и , я в л я ю т с я , к а к и з в е с т н о , р а з л и ч н ы е в и д ы гипок­ с и и , о б ы ч н о п е р е х о д я щ и е в ц и р к у л я т о р н у ю г и п о к с и ю ( и ш е м и ю ) , а при развитии клинической смерти - в полное п р е к р а щ е н и е кровообраще­ ния. Гипоксия и ишемия, тормозя энергетический обмен, вызывают н а р у ш е н и я ф у н к ц и й ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы в п л о т ь д о и х пол­ н о г о у г н е т е н и я и з а п у с к а ю т ц е п ь п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в , приводя­ щ и х к п р о г р е с с и р у ю щ и м и з м е н е н и я м м н о г и х м е т а б о л и ч е с к и х показа­ т е л е й и с т р у к т у р м о з г а ( Н е г о в с к и й В.А., 1 9 9 1 ; Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; А с т а х о в А.А., Б у б н о в а И . Д . , 2 0 0 1 ; Г у с е в Е . И . , С к в о р ц о в а В.И., 2 0 0 1 ; Siesjo В . К . , Siesjo P., 1996). П р и д л и т е л ь н о м м е д л е н н о п р о г р е с с и р у ю щ е м у м и р а н и и (длитель­ ная г и п о т е н з и я ) о ч а г о в ы е или н е о б р а т и м ы е р е г и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я могут в о з н и к а т ь в к о р е б о л ь ш о г о мозга и в н е к о т о р ы х п о д к о р к о в ы х и с т в о л о в ы х о т д е л а х мозга е щ е до н а с т у п л е н и я к л и н и ч е с к о й смерти

и

даже на фоне частичного сохранения сознания. С другой стороны, при внезапной остановке сердца без предшествующего периода гипотензии н е о б р а т и м ы е и з м е н е н и я в м о з г е р а з в и в а ю т с я , по с о в р е м е н н ы м д а н н ы м , не р а н е е 20-30 м и н у т ( К р и в и ц к а я Г.Н. и др.,

1980; Siesjo В.К.,

1993;

Szatkowski М., Attwell D., 1994; B a z a n N . G . е. а., 1995; Siesjo В . К . е. а., 1995; Kristian Т., Siesjo В.К., 1998; W h i t e B.C. е. а., 1993-2000). Среди

основных

факторов,

определяющих

развитие

патологиче­

ских п р о ц е с с о в в мозге в п е р и о д у м и р а н и я , с л е д у е т у к а з а т ь , к р о м е ис­ ч е р п а н и я э н е р г е т и ч е с к и х р е с у р с о в , н а к о п л е н и е в т к а н и м о з г а лактата, и о н о в а м м о н и я , а ц и л - к о э н з и м о в А, н а с ы щ е н н ы х и н е н а с ы щ е н н ы х жир­ ных кислот, л и з о с о м а л ь н ы х ф е р м е н т о в , н е к о т о р ы х а м и н о к и с л о т с вы­ раженной физиологической активностью, в частности нейромедиаторов, п е р е р а с п р е д е л е н и е ряда и о н о в ( к а л и й , н а т р и й , к а л ь ц и й , хлор) и воды м е ж д у в н е - и в н у т р и к л е т о ч н ы м и с е к т о р а м и , п о я в л е н и е с в о б о д н ы х ради­ калов и в е щ е с т в , с п о с о б н ы х у с и л и т ь о б р а з о в а н и е с в о б о д н ы х р а д и к а л о в в период рсоксигенации. Существенное значение имеют нарушения интрацеребральной

м и к р о ц и р к у л я ц и и , а при д л и т е л ь н о м у м и р а н и и - и

р а з в и т и е о т е к а - н а б у х а н и я мозга ( К о р п а ч е в В.Г. и др., 1973; Щ е р б а к о в

П . Н . , С е м ч е н к о В.В., 2 0 0 2 ; Siesjo В.К., B e n g t s s o n F., 1989; B a z a n N . G . e. a., 1995; Kristian Т., Siesjo B.K., 1998; W h i t e B.C. e. a., 2 0 0 0 ) . О д н а к о р е а н и м а ц и о н н ы е м е р о п р и я т и я , о б е с п е ч и в а ю щ и е с помо­ щью рециркуляции и реоксигенации восстановление метаболизма и ф у н к ц и й м о з г а , з а п у с к а ю т в с в о ю о ч е р е д ь р я д п а т о л о г и ч е с к и х процес­ сов, р а з в е р т ы в а ю щ и х с я на всех исследуемых уровнях (обмен веществ, микроциркуляция,

функции,

структура)

как

в

самой

центральной

нервной системе, так и в о р г а н и з м е в целом. Эти процессы обусловли­ вают появление новых, собственно постреанимационных изменений, которые

могут

привести

к

необратимым

нарушениям

структуры

и

ф у н к ц и й ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы и с т а т ь п р и ч и н о й т я ж е л о й ин­ в а л и д и з а ц и и и л и г и б е л и п е р е ж и в ш е г о т е р м и н а л ь н о е с о с т о я н и е боль­ н о г о ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; С е м е н о в В. Н., Г у р в и ч А. М . , 1994). В постреанимационном периоде в связи с рециркуляцией, реоксигенацией и неравномерным восстановлением метаболизма и функций р а з л и ч н ы х э л е м е н т о в и о т д е л о в ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы возни­ кают новые факторы риска. Они связаны с действием лактоцидоза, с появлением различных свободно-радикальных соединений, монооксида азота, с н а р у ш е н и е м н у к л е и н о в о г о о б м е н а и с и н т е з а б е л к о в , б а л а н с а а м и н о к и с л о т и р е а к ц и й н е й р о н о в на их в о з д е й с т в и е , с п о в т о р н ы м нару­ ш е н и е м р а с п р е д е л е н и я и о н о в к а л ь ц и я ( А в р у щ е н к о М . Ш . , В о л к о в А . В., 1997; К о ж у р а В.Л., 1980,2000; Siesjo В.К., B e n g t s s o n F., 1989; Siesjo B.K., 1993; S z a t k o w s k i M., Attwell D . , 1994; B a z a n N . G . e. a., 1995; Siesjo B.K. e. a., 1995; Kristian Т., Siesjo B.K., 1998; W h i t e B.C. e. a., 2 0 0 0 ) . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т п а т о л о г и ч е с к а я п о с т р е а н и м а ц и о н н а я ди­ намика мозгового кровообращения, повышение готовности к развитию отека мозга и грубые нарушения собственно нейрофизиологических м е х а н и з м о в , к о т о р ы е м о г у т п о в л е ч ь р а з в и т и е п е р е в о з б у ж д е н и я нейро­ н о в р я д а о т д е л о в м о з г а , с у д о р о ж н ы х ф е н о м е н о в и в ы з в а т ь г р у б ы е из­ менения периоде

нейрогормонального оказывается,

статуса.

кроме того,

Мозг

объектом

в

постреанимационном

патогенных

воздействий

э н д о г е н н о й и н т о к с и к а ц и и , с и с т е м н ы х н а р у ш е н и й г е м о д и н а м и к и , свер­ т ы в а ю щ е й с и с т е м ы крови, о р г а н н о й п а т о л о г и и ( Н е г о в с к и й В.А. и др., 1987; Б и л е л к о М.В., 1989; С е м ч е н к о В.В. и др., 1999; Д о л г и х В.Т., 2 0 0 2 ; Бутин А.А. и др., 2 0 0 2 ; E s k u n o v P.N. е.а.,1997; R o s e n b e r g G.A.,

1999;

Ayata С , R o p p e r А.Н., 2 0 0 2 ) . Следует иметь в виду, что п о с т р е а н и м а ц и о н н ы й процесс в целом как в с а м о м м о з г е , т а к и в э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы х с и с т е м а х , в к л ю ч а ю щ и й в с е б я к о м п о н е н т ы р е с т и т у ц и и к о м п е н с а ц и и и н е о п а т о г е н е з а , развива­ ется по стадиям. С о о т н о ш е н и е значимости у п о м я н у т ы х к о м п о н е н т о в

на к а ж д о й с т а д и и р а з н о е , с л е д о в а т е л ь н о и н а б о р л е ч е б н ы х и профи­ л а к т и ч е с к и х в о з д е й с т в и й д о л ж е н б ы т ь а д е к в а т е н с т а д и й н ы м особен­ н о с т я м с т р у к т у р ы п а т о г е н н ы х ф а к т о р о в и п а т о г е н е т и ч е с к и х механиз­ м о в . Н а и б о л е е в а ж н ы и э ф ф е к т и в н ы л е ч е б н ы е в о з д е й с т в и я , осуществ­ ляемые вместе с собственно реанимационными мероприятиями и в б л и ж а й ш и е десятки м и н у т после них.

Но неадекватность лечебных

в о з д е й с т в и й на б о л е е п о з д н и х с т а д и я х , в т о м ч и с л е и ч е р е з м н о г и е н е д е л и и м е с я ц ы п о с л е о т н о с и т е л ь н о й с т а б и л и з а ц и и с о с т о я н и я цен­ т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , т а к ж е м о ж е т о к а з а т ь с я п а г у б н о й д л я ко­ н е ч н о г о р е з у л ь т а т а л е ч е н и я ( Н е г о в с к и й В. А. и д р . , 1987). Высокая

ч у в с т в и т е л ь н о с т ь н е й р о н о в г о л о в н о г о м о з г а к различ­

н ы м г и п о к с и ч е с к и м с о с т о я н и я м о п р е д е л я е т с я с п е ц и ф и к о й метаболиз­ м а и ф у н к ц и о н и р о в а н и я е г о к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в . О с н о в н о й особен­ ностью клеток головного мозга является сочетание высокого уровня м е т а б о л и ч е с к о й а к т и в н о с т и , с о п р я ж е н н о й с и н т е н с и в н ы м потреблени­ ем кислорода, и высокой скорости обновления ф о н д а макроэргических в е щ е с т в . П о э т о м у о ч е в и д н о , ч т о т р и г г е р н ы м м е х а н и з м о м , обусловли­ вающим гипоксические нарушения метаболизма, является снижение энергетической обеспеченности нервной ткани (Dearden N.M.,

1998;

W h i t e B.C. е. а., 2 0 0 0 ) . Н о р м а л ь н о е ф у н к ц и о н и р о в а н и е н е й р о н о в о б е с п е ч и в а е т с я постоян­ ным

функционированием

ряда

аденозинтрифосфатаз,

сохраняющих

ионный гомеостаз, необходимый для функционирования нейронов и формирования их потенциала действия. Поэтому более 7 0 % адснозинтрифосфата

тратится

на

поддержку

транспортных

трансмембранных

с и с т е м . Д и с ф у н к ц и я этих с и с т е м п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю и о н н о г о гомеостаза и п о с л е д у ю щ е м у з а п у с к у трех о с н о в н ы х м е х а н и з м о в г и п о к с и ч е с к о г о п о в р е ж д е н и я клеток м о з г а : с в о б о д н о р а д и к а л ь н о е , к а л ь ц и й з а в и с и м о е и ф о с ф о л и п а з н о с п о в р е ж д е н и е . Эти м е х а н и з м ы по м е р е своей р е а л и з а ц и и з а т р а г и в а ю т м н о г и е с и с т е м ы ж и з н е о б е с п е ч е н и я клеток, пе­ р е с т р а и в а ю т о с н о в н ы е пути к а т а б о л и з м а и а н а б о л и з м а ( Х у х о Ф.,

1990;

А ш м а р и н И . П . , С т у к а л о в П.В., 1996). О б щ и м и з в е н ь я м и н а р у ш е н и я э н е р г о п р о д у к ц и и п р и всех разно­ видностях острой гипоксии является быстрое снижение напряжения кислорода в артериальной крови, веществе мозга, содержания глюкозы и макроэргических фосфатов (аденозинтрифосфат, аденозиндифосфат, гуанозинтрифосфат,

креатин-фосфат)

с

последующим

накоплением

молочной кислоты. Существует прямая зависимость между длительно­ стью острой гипоксии и степенью изменения содержания аденозинтрифосфата, глюкозы, молочной кислоты в головном мозге (Молчано12

ва Л . В . и д р . , 1997; W h i t e B . C . е. а., 1 9 9 3 ; J u u r l i n k В . Н . , Mi.,

Sweeney

1997). Компенсаторная

активация

анаэробного

гликолиза

приводит

к

резкому увеличению уровня молочной кислоты и вторичной блокаде многих ферментативных систем. Это происходит за счет увеличения в н у т р и к л е т о ч н о й к о н ц е н т р а ц и и и о н о в в о д о р о д а , н а к о п л е н и я восста­ новленного никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата концентрации

(НАДФН)

аденозинмонофосфата

в

ткани

мозга.

стимулирует

Увеличение

последовательное

превращение аденозинмонофосфата в аденозин, инозин и гипоксантин. П о с л е д н и й а к т и в и р у е т к с а н т и н о к с и д а з н у ю р е а к ц и ю , с п о с о б с т в у я об­ разованию супероксидных радикалов и перекиси водорода в мозге при о с т р ы х т е р м и н а л ь н ы х с о с т о я н и я х ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . ,

1987; Siesjo

В . К . , Siesjo P., 1996; Siesjo B.K. е. а., 1999). Длительное сохранение высокой концентрации молочной кислоты и других

недоокисленных

продуктов

распада

высокоэнергетических

м а к р о м о л е к у л о б у с л о в л и в а е т д л и т е л ь н о е с о х р а н е н и е в ы с о к о й концен­ трации ионов водорода внутри клеток, межклеточном

пространстве,

ликворе и крови. С позиции оценки состояния энергетического обмена у с п е ш н о е в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и о н и р о в а н и я н е р в н ы х к л е т о к возмож­ н о т о л ь к о п о с л е г и п о к с и и д л и т е л ь н о с т ь ю н е б о л е е 3 0 м и н у т (Негов­ с к и й В.А. и д р . , 1987). Д и н а м и к а изменения показателей энергетического обмена мозга в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т от к о н ц е н т р а ц и и г л ю к о з ы в к р о в и и т е м п е р а т у р ы т е л а . В п е р и о д г и п о к с и и рН в б о л ь ш е й с т е п е н и снижает­ ся п р и г и п е р г л и к е м и и , а в м е н ь ш е й - п р и г и п о г л и к е м и и . Б о л е е бы­ строе снижение содержания аденозинтрифосфата и

креатинфосфата

в ы я в л е н о п р и г и п о г л и к е м и и . В п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е гиперг­ ликемия

приводит к более длительному неполному восстановлению

рН ткани мозга и т о р м о ж е н и ю восстановления фонда аденозинтри­ фосфата и креатинфосфата. Применение инсулина при гипергликемии значительно

улучшает

динамику

восстановления

этих

показателей

( T y s o n R. е.а., 1993). В о с с т а н о в л е н и е у р о в н я м а к р о э р г и ч е с к и х ф о с ф а т о в в м о з г е в по­ стреанимационном

периоде

определяется

структурно-функци­

о н а л ь н ы м с о с т о я н и е м м и т о х о н д р и й и в х о д я щ и х в их с о с т а в фермент­ н ы х с и с т е м . В ы р а ж е н н о с т ь н а р у ш е н и я м и т о х о н д р и й з а в и с и т о т степе­ ни

гипоксии.

Необратимые

повреждения

митохондрий

выявляются

п р е и м у щ е с т в е н н о ч е р е з 25-30 м и н у т г и п о к с и и (Siesjo B.K. е. а., 1999; V a g n o z z i R. е. а., 1999). 13

З н а ч и т е л ь н ы е нарушения биоэнергетики мозга в постреанимаци­ о н н о м п е р и о д е т р е б у ю т п р а в и л ь н о й и к а к м о ж н о б о л е е п о л н о й е е кор­ рекции в ходе лечения и реабилитации функций мозга. В комплексе лечебных мероприятий целенаправленное воздействие на стимуляцию образования

и

утилизацию

макроэргических

соединений

занимает

к л ю ч е в о е п о л о ж е н и е ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987). В основе механизмов, обеспечивающих и о н н ы й гомеостаз клеток м о з г а , л е ж а т э н е р г о з а в и с и м ы е и э н е р г о н е з а в и с и м ы е п р о ц е с с ы транс­ порта ионов калия, натрия, кальция, магния, хлора через различные к л е т о ч н ы е м е м б р а н ы ( ц и т о л е м м а , к а н а л ь ц ы э н д о п л а з м а т и ч е с к о й сети, м и т о х о н д р и а л ь н ы е и я д е р н ы е м е м б р а н ы ) . Э н е р г о н е з а в и с и м ы й транс­ порт ионов осуществляется по градиенту концентрации через поры мембран, непосредственно через л и п и д н у ю фазу мембран (физическая диффузия), посредством специфических ионселективных потенциалз а в и с и м ы х и п о т е н ц и а л н е з а в и с и м ы х к а н а л о в , п у т е м о б м е н н о й диффу­ зии,

осуществляющейся

с

помощью

специфических

переносчиков.

Ионселективные каналы и переносчики представлены специфически­ ми фиксированными мембранными белками или функциональными к о м п л е к с а м и липопротеидов. Стенки таких каналов могут расширять­ ся и с о к р а щ а т ь с я в р е з у л ь т а т е к о н ф о р м а ц и о н н ы х и з м е н е н и й и осуще­ ствлять таким образом облегченный транспорт ионов через мембрану Р е г у л я ц и я к о н ф о р м а ц и о н н о г о с о с т о я н и я б е л к о в и о н с е л е к т и в н ы х кана­ лов осуществляется путем:

1) воздействия вторичных

мессенджеров

(циклические аденозинмонофосфат, гуанозинмонофосфат, диацилглиц е р о л ) , 2) в з а и м о д е й с т в и я н е й р о м е д и а т о р о в с р е ц е п т о р а м и , сопряжен­ н ы м и с ионселективными каналами, 3) изменения трансмембранного потенциала,

4)

ионной

(Са

2+

,

+

Н )

стабилизации

и

дестабилизации

с т р у к т у р ы м е м б р а н ы ( Х у х о Ф . , 1990; А ш м а р и н И . П . , С т у к а л о в П . В . , 1996; С а м о й л о в М . О . , 1984, 1999). К а к п р а в и л о , ф у н к ц и ю и о н н ы х н а с о с о в , о с у щ е с т в л я ю щ и х актив­ н ы й т р а н с п о р т и о н о в п р о т и в г р а д и е н т а к о н ц е н т р а ц и и , в ы п о л н я ю т раз­ личные аденозинтрифосфатазы, субстратом которых является аденоз и н т р и ф о с ф а т . Во в р е м я т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я и в п о с т р е а н и м а ц и ­ онном периоде содержание и синтез аденозинтрифосфата значительно снижается. Результатом этого является дисфункция различных аденоз и н т р и ф о с ф а т а з , к о т о р а я с о в м е с т н о с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и энергоне­ зависимых

ионселективкых

каналов

и

увеличением

проницаемости

м е м б р а н ы п р и в о д и т к р а з л и ч н ы м н а р у ш е н и я м и о н н о г о о б м е н а . По­ с л е д н и е п р о я в л я ю т с я в в и д е ф о р м и р о в а н и я т а к н а з ы в а е м о й терми­ нальной или гипоксической стойкой длительной деполяризации ней14

рональной м е м б р а н ы . П о с л е ф о р м и р о в а н и я гипоксической деполяри­ зации все энергозависимые процессы в нейронах резко снижаются. Поэтому

время

формирования

гипоксической

деполяризации

боль­

шинства нейронов мозга совпадает с исчезновением его электрической а к т и в н о с т и ( С а м о й л о в М . О . , 1999). Характер и степень восстановления ионного гомеостаза в мозге в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е о п р е д е л я ю т с я д л и т е л ь н о с т ь ю гипокси­ ческой деполяризации и сохранностью системы активного транспорта и о н о в ч е р е з к л е т о ч н у ю м е м б р а н у ( К о ж у р а В.Л., 1998; W h i t e B . C . е.а., 1 9 9 3 ; J u u r l i n k В.Н., S w e e n e y M L , 1997). В т о р и ч н ы е н а р у ш е н и я и о н н о г о г о м е о с т а з а п р е и м у щ е с т в е н н о раз­ в и в а ю т с я в о п р е д е л е н н ы х н е й р о н а л ь н ы х п о п у л я ц и я х и с в я з а н ы с их о с о б о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к г и п о к с и и и и ш е м и и . В г и п п о к а м п е по­ д о б н ы е н е й р о н ы с в ы с о к о й с т е п е н ь ю г и п о к с и ч е с к о г о н а р у ш е н и я ион­ н о г о г о м е о с т а з а с о с р е д о т о ч е н ы в с е к т о р е С А 1 , а в д р у г и х о т д е л а х моз­ га они р а с п о л о ж е н ы более д и ф ф у з н о . П о э т о м у для сектора СА1 гипп о к а м п а х а р а к т е р н о з н а ч и т е л ь н о е н а р у ш е н и е и о н н о г о г о м е о с т а з а , со­ провождающееся мидных

отсроченной

нейронов

на

3-4-е

тотальной сутки

гибелью

популяции

постреанимационного

пира­

периода

( G a j k o w s k a В., M o s s a k o w s k i M.J., 1992; S c h m i d t - K a s t n e r R., F r e u n d T . F . , 1 9 9 1 ; E k h o l m A . e.a., 1993). Значительная

продолжительность гипоксической деполяризации

приводит к диффузному распространению свободных ионов кальция во в с е м о б ъ е м е к л е т к и и к к а л ь ц и й з а в и с и м о й а к т и в а ц и и м н о г и х фер­ ментных систем цитоплазмы и ядра.

Однако

при этом

необходимо

учитывать, что концентрация ионов кальция, их дестабилизирующее и деструктивное воздействие в различных участках клетки отличаются. М а к с и м а л ь н а я к о н ц е н т р а ц и я и о н о в к а л ь ц и я , а с л е д о в а т е л ь н о , и сте­ пень

повреждения ультраструктуры

дендритах,

митохондриях

и

ядре

выявляются нейронов

в синапсах, (Кожура

В.Л.,

мелких 1998;

T o m i n a g a Т. е.а., 1993). П о л и т е р а т у р н ы м д а н н ы м , в т е ч е н и е 3-5 м и н у т г и п о к с и ч е с к о г о состояния мозга концентрация свободных ионов кальция в нервных клетках может увеличиться десятикратно. П р и этом основная масса и о н о в к а л ь ц и я п о п а д а е т в ц и т о з о л ь н е й р о н а и з м е ж к л е т о ч н о г о про­ странства в результате открытия ионселективных кальциевых каналов и у в е л и ч е н и я п р о н и ц а е м о с т и н е й р о н а л ь н о й м е м б р а н ы . П р о ц е с с про­ н и к н о в е н и я и о н о в к а л ь ц и я в к л е т к у з а в и с и т о т т е м п е р а т у р ы т е л а , кон­ ц е н т р а ц и и г л ю к о з ы и рН т к а н и м о з г а (Bickler Р.Е. е.а., R.R., S h o h a m i Е., 2 0 0 2 ) . 15

1994; L e k e r

Т а к и м о б р а з о м , в о в р е м я т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я н а у р о в н е кле­ точной м е м б р а н ы и встроенных в нее рецепторных систем, систем и о н с е л е к т и в н ы х к а н а л о в п р о и с х о д и т а к т и в а ц и я р е ц е п т о р о в и откры­ тие

ионселективных

каналов,

увеличение

проницаемости

фосфоли-

п и д н о г о б и с л о я д л я и о н о в . В с о в о к у п н о с т и все э т и м е х а н и з м ы приво­ д я т к у в е л и ч е н и ю в н у т р и к л е т о ч н о й к о н ц е н т р а ц и и и о н о в н а т р и я , каль­ ция, хлора и у м е н ь ш е н и ю концентрации ионов калия. В о с с т а н о в л е н и е и о н н о г о г о м е о с т а з а в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м пе­ р и о д е начинается тогда, когда концентрация тканевого аденозинтрифосфата в мозге достигает 30-40% контрольного уровня, зависит от интенсивности процессов рефосфорилирования аденозинмонофосфата, а д е н о з и н д и ф о с ф а т а и с и н т е з а н о в ы х а д е н о з и н о в ы х н у к л е о т и д о в . По­ э т о м у п о с л е п е р е н е с е н н о й к л и н и ч е с к о й с м е р т и в о с с т а н о в л е н и е кон­ ц е н т р а ц и и и о н о в н а ч и н а е т с я т о л ь к о ч е р е з 2-3 м и н у т ы р е ц и р к у л я ц и о н ­ н о г о п е р и о д а и з а к а н ч и в а е т с я с п у с т я 5-10 м и н у т , к о г д а к о н ц е н т р а ц и я а д е н о з и н т р и ф о с ф а т а с о с т а в л я е т в с е г о 6 0 % о т и с х о д н о г о у р о в н я . Од­ н а к о в о с с т а н о в л е н и е ф и з и о л о г и ч е с к и х п о к а з а т е л е й в н е - и внутрикле­ т о ч н о й к о н ц е н т р а ц и и и о н о в к а л и я , н а т р и я , к а л ь ц и я е щ е н е свидетель­ с т в у е т о п о л н о м в о с с т а н о в л е н и и с т р у к т у р н ы х о с н о в и о н н о г о гомео­ стаза в с о х р а н и в ш и х с я н е й р о н а х м о з г а (Bickler Р.Е. е.а., 1994; P e r r y D. е.а., 1994). Гипоксия мозга любой этиологии реорганизует систему ионного транспорта, изменяя к о н ф о р м а ц и о н н о е состояние белков этих систем, численную плотность и режим функционирования аденозинтрифосфатаз,

ионселективных

каналов

в

сохранившихся

функционирующих

нейронах мозга. Это играет важную роль в патогенезе постреанимаци­ онных неврологических расстройств, особенно таких, как эпилептиче­ ский синдром. Постреанимационный

период часто

осложняется

выраженными

н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и , п р и н и м а ю щ и м и х р о н и ч е с к и й харак­ т е р . Н а э т о м ф о н е в о з м о ж н ы и з м е н е н и я ч и с л е н н о й п л о т н о с т и и режи­ ма ф у н к ц и о н и р о в а н и я

систем трансмембранного

переноса

ионов

в

с о х р а н и в ш и х с я н е й р о н а х . К р о м е т о г о , с у щ е с т в у ю т в р о ж д е н н ы е осо­ бенности деполяризации мембран различных нейронов, определяемые индивидуальными

молекулярными

композициями

ионселективных

к а н а л о в и и х ч и с л е н н о й п л о т н о с т ь ю . Э т о в о м н о г о м в л и я е т н а избира­ тельную чувствительность отдельных нейронов мозга к гипоксическом у в о з д е й с т в и ю ( Ш е п е р д Г., 1987; Y a s u i М., K a w a s a k i К., 1993). В т е ч е н и е п е р в ы х 30-60 м и н у т в о с с т а н о в л е н и е и о н н о г о гомеоста­ за происходит фактически на фоне "открытых" ионных каналов, что 16

способствует

резкому

снижению

порога

возбудимости

восстанавли­

вающихся нейронов и может быть причиной повышенной судорожной готовности мозга в раннем постреанимационном периоде. Т а к и м о б р а з о м , в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е с о з д а ю т с я струк­ турно-функциональные предпосылки изменения условий интегративн о - п у с к о в о й д е я т е л ь н о с т и н е й р о н о в г о л о в н о г о м о з г а . В т е ч е н и е 30-60 м и н у т р е ц и р к у л я ц и и с о х р а н я е т с я в ы с о к а я с т е п е н ь д и ф ф у з н о й физиче­ ской и облегченной посредством ионселективных каналов повышен­ н о й п р о н и ц а е м о с т и н е й р о н а л ь н ы х м е м б р а н д л я в с е х и о н о в . Э т о сни­ ж а е т п о р о г в о з б у ж д е н и я с о х р а н и в ш и х с я н е й р о н о в , с п о с о б с т в у е т гибе­ ли н е й р о н о в практически во всех отделах мозга, п о я в л е н и ю эпилепти­ ческого синдрома в раннем постреанимационном периоде. Учитывая

большую

роль

нарушения

функции

ионселективных

кальциевых каналов и увеличенной диффузной проницаемости липидн о г о с л о я к л е т о ч н ы х м е м б р а н в п а т о г е н е з е г и п о к с и ч е с к о г о поврежде­ ния мозга, в постреанимационном периоде необходимо применение б л о к а т о р о в к а л ь ц и е в ы х к а н а л о в и м е м б р а н о с т а б и л и з и р у ю щ и х препа­ р а т о в . С о ч е т а н н о е п р и м е н е н и е э т и х с р е д с т в , н а р я д у с к о р р е к ц и е й био­ э н е р г е т и ч е с к и х п р о ц е с с о в , с н и ж а е т ч а с т о т у г и б е л и н е й р о н о в , способ­ ствует выходу из патологического состояния частично поврежденных нервных клеток и восстановлению межнейронных взаимоотношений в центральной нервной системе оживленного организма. С у м м а всех регуляторных б и о л о г и ч е с к и активных

в е щ е с т в цен­

тральной нервной системы образует функциональную непрерывность ( к о н т и н у у м ) , о б е с п е ч и в а ю щ у ю р е а л и з а ц и ю л ю б ы х с о в м е с т и м ы х био­ л о г и ч е с к и х а к т и в н о с т е й , о р г а н и з а ц и ю с л о ж н ы х и н т е г р и р о в а н н ы х це­ пей нейронов, каскадов регуляции деятельности нейронов и других к л е т о к м о з г а . С в я з а н н ы е с л о ж н о й с и с т е м о й в з а и м н о й и н д у к ц и и клас­ с и ч е с к и е н е й р о м е д и а т о р ы и д р у г и е г у м о р а л ь н ы е р е г у л я т о р ы , входя­ щ и е в э т о т к о н т и н у у м , о с у щ е с т в л я ю т д л и т е л ь н ы е ( ч а с ы , с у т к и ) регул я т о р н ы е в о з д е й с т в и я в ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м е н а б а з е кратко­ с р о ч н ы х з в е н ь е в е д и н и ч н о й с и н а п т и ч е с к о й или/и н е с и н а п т и ч е с к о й пе­ р е д а ч и в о з б у ж д е н и я или/и т о р м о ж е н и я , о б е с п е ч и в а я д л и т е л ь н у ю ревер­ берацию

нормальных

или/и

патологических

импульсов

(Шеперд

Г.,

1987; Х у х о Ф., 1990; Г о м а з к о в О.А., 1993, 1995; А ш м а р и н И . П . , Стукал о в П.В., 1996). П о э т о м у при а н а л и з е н е й р о м е д и а т о р н о г о о б м е н а в по­ стреанимационном

периоде

необходимо

учитывать

изменения

всех

з в е н ь е в э т о г о к о н т и н у у м а : 1) н е й р о м е д и а т о р о в ( к л а с с и ч е с к и е ) , 2) нейр о м о д у л я т о р о в , 3) г о р м о н о в и д р у г и х б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х в е щ е с т в .

17

Все нейромедиаторные вещества подразделяются на ионотропные и м е т а б о т р о п н ы е . И о н о т р о п н ы е м е д и а т о р ы в з а и м о д е й с т в у ю т с мем­ бранными рецепторами, составляющими единый комплекс с ионофор о м . П о э т о м у в ы з ы в а е м о е м е д и а т о р о м и з м е н е н и е к о н ф о р м а ц и и ре­ цептора ведет к открытию ионных каналов и быстрым значительным изменениям

внутриклеточной

кальция

хлора.

и

концентрации

Метаботропные

ионов

калия,

нейромедиаторы

натрия,

осуществляют

постсинаптический эффект путем активации образования вторичных м е с с е н д ж е р о в , з а п у с к а ю щ и х к а с к а д ф е р м е н т а т и в н ы х п р о ц е с с о в , при­ водящих к ковалентной модификации мембранных и цитоплазматичес к и х б е л к о в ( Х у х о Ф . , 1990; С а м о й л о в М . О . , 1999). Действие

метаботропных

нейромедиаторов

реализуется

гораздо

медленнее, чем ионотропных, и сопровождается меньшими сдвигами проводимости синаптической мембраны, но гораздо более длительно с о х р а н я е т с я . В с о в о к у п н о с т и и о н о т р о п н ы е и м е т а б о т р о п н ы е нейроме­ диаторы

значительно расширяют

возможности

межклеточной

инте­

г р а ц и и . С т а н о в и т с я в о з м о ж н ы м т о н к о е м о д у л и р у ю щ е е в л и я н и е мета­ б о т р о п н ы х н е й р о м е д и а т о р о в н а х а р а к т е р э ф ф е к т а и о н о т р о п н о г о ме­ д и а т о р а ( E c c l l e s i.C, 1986; C o s t a Е. е.а., 1987). П р и т е р м и н а л ь н о м со­ стоянии

происходит дезинтеграция ионотропного

и

метаботропного

воздействия, которая может длительно сохраняться и служить одной и з б а з о в ы х п р и ч и н ф о р м и р о в а н и я п о с т р е а н и м а ц и о н н о й энцефалопа­ т и и ( П ы л о в а С И . , 1988, 1993). Н а р у ш е н и я б и о э н е р г е т и к и и и о н н о г о г о м е о с т а з а н е й р о н о в цен­ тральной нервной системы в период клинической смерти приводят к значительным изменениям их нейромедиаторного обмена, которые, в с в о ю о ч е р е д ь , в л и я ю т н а п о с т р е а н и м а ц и о н н о е в о с с т а н о в л е н и е нерв­ н ы х к л е т о к . О с о б е н н о н а г л я д н о э т о п р о я в л я е т с я в г и п п о к а м п с . Доми­ н и р у ю щ е й к о н ц е п ц и е й п о в р е ж д е н и я э т о г о о б р а з о в а н и я в постреани­ мационном

периоде является

нейронов избыточным

концепция токсического

количеством

повреждения

возбуждающих нейромедиаторов

( S c h m i d t - K a s t n e r R., F r e u n d T . F . , 1991). Основные патогенетические механизмы,

п о с л е д о в а т е л ь н о вклю­

ч а ю щ и е с я в р е з у л ь т а т е у в е л и ч е н и я в н е к л е т о ч н о й к о н ц е н т р а ц и и воз­ б у ж д а ю щ и х н е й р о м е д и а т о р о в , п о д р а з д е л я ю т с я н а д в е б о л ь ш и е груп­ пы.

Механизмы

первой группы

связаны с ранним острым отеком-

набуханием ткани мозга, вызванным патологическим перераспределе­ н и е м и о н о в н а т р и я , х л о р а и в о д ы в п е р и о д д л и т е л ь н о г о о т к р ы т и я ион­ н ы х к а н а л о в и у в е л и ч е н и я д и ф ф у з н о й ф и з и ч е с к о й п р о н и ц а е м о с т и кле­ точных мембран при гипоксической деполяризации. Они реализуются IX

в о в р е м я а н о к с и ч е с к о й д е п о л я р и з а ц и и , я в л я ю т с я о б р а т и м ы м и , несе­ л е к т и в н ы м и и х а р а к т е р н ы д л я в с е х н е й р о н о в ( K i r i n o Т., S a n o К . , 1984; Petito С . К . , Pulsinelli W . A . , 1984). Механизмы второй группы включаются в результате повышения концентрации свободных ионов кальция в цитозоле нейронов во время гипоксической

деполяризации,

реализуются

в

течение

длительного

периода, являются необратимыми и селективными, приводят к гибели н е й р о н о в в т е ч е н и е 1-7 с у т о к п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а . То е с т ь , на ф о н е отека-набухания в к л ю ч а ю т с я к а л ь ц и й з а в и с и м ы е патологиче­ ские

механизмы,

которые

перестраивают режим

функционирования

нейронов в постреанимационном периоде и приводят к гибели группы с е л е к т и в н о ч у в с т в и т е л ь н ы х н е й р о н о в . П о д о б н а я с е л е к т и в н а я чувстви­ тельность

нейронов

объясняется

увеличением

передачи

возбуждаю­

щих импульсов через их синапсы и сопровождается снижением порога возбудимости

этих

клеток.

Поэтому даже

нормальная

афферентная

и м п у л ь с а ц и я п р и в о д и т к п а т о л о г и ч е с к о м у о т в е т у э т и х н е й р о н о в и их гибели в условиях гиперактивности в отдаленном восстановительном п е р и о д е ( C h o i D.W., R o t h m a n S.M., 1990). Степень воздействия возбуждающих нейромедиаторов на постсинаптическую часть определяется, кроме того, наличием щего

воздействия

других

нейромедиаторных

систем.

модулирую­

Совокупность

в с е х н е й р о м е д и а т о р о в в н е к л е т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а з н а ч и т е л ь н о изме­ няет ф у н к ц и ю рецепторов нейронов в центральной нервной системе оживленного организма. Необходимо также учитывать усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера для молекул экстрацеребральных

и интраце-

р е б р а л ь н ы х н е й р о м е д и а т о р о в п р и т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и и в по­ стреанимационном периоде, что еще б о л ь ш е увеличивает конечный эффект медиаторного воздействия на рецепторное поле центральной нервной системы и изменяет м и к р о ц и р к у л я ц и ю мозга. В к а ж д о м к о н к р е т н о м о б р а з о в а н и и м о з г а с у щ е с т в у е т с в о й инди­ в и д у а л ь н ы й н а б о р о с н о в н ы х н е й р о м е д и а т о р о в , м о д у л и р у ю щ и х биоло­ г и ч е с к и а к т и в н ы е в е щ е с т в а и и х р е ц е п т о р ы . П о э т о м у к о н е ч н ы й эф­ ф е к т с у м м а ц и и д е й с т в и я н е й р о м е д и а т о р о в в у с л о в и я х н о р м ы и пато­ л о г и и т а к ж е и н д и в и д у а л е н . О д н а к о о б щ и м д л я всех о б р а з о в а н и й м о з г а я в л я е т с я п о л о ж е н и е о п а т о л о г и ч е с к о й р о л и у в е л и ч е н и я у р о в н я возбу­ ж д а ю щ и х химически стойких нейромедиаторов (глутамат, аспартат) и положение

о

защитной

роли

тормозных

медиаторов

(гамма-амино-

масляная кислота, опиоиды). Дисбаланс возбуждающих и тормозных нейромедиаторных систем мозга в постреанимационном периоде со19

храняется длительное время, а концентрация отдельных

медиаторов

восстанавливается до уровня контроля сравнительно быстро (первые часы рециркуляции). Острая

гиперчувствительность

эффекторных

систем

нейронов,

х а р а к т е р н а я д л я р а н н е г о п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а и обусловлен­ ная к о н ф о р м а ц и о н н ы м и и з м е н е н и я м и м а к р о м о л е к у л э т и х с и с т е м , пе­ р е х о д и т в х р о н и ч е с к у ю г и п е р ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и з а к р е п л я е т с я на дли­ т е л ь н о е в р е м я в р е з у л ь т а т е г и п е р т р о ф и и с о х р а н и в ш и х с я и образова­ ния н о в ы х м е ж н е й р о н а л ь н ы х контактов и рецепторов, осуществляю­ щих модулирующий эффект, в более поздние сроки после оживления. В течение постреанимационного периода фаза гиперчувствитель­ ности эффекторных систем нейрона может сменяться фазой гипочувс т в и т е л ь н о с т и к л е т о к к б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы м в е щ е с т в а м . Э т о связа­ но с у м е н ь ш е н и е м с о д е р ж а н и я р е ц е п т о р о в в н е й р о н н ы х м е м б р а н а х и уменьшением

активности

аденилатциклазы.

Эффекты

хронической

г и п е р - и г и п о ч у в с т в и т е л ь н о с т и о т н о с и т е л ь н о с т о й к и , с р о к и их разви­ тия соответствуют индуктивным процессам и связаны с состоянием эффекторных систем нейронов мозга. Считается, что ф а з н ы й характер и з м е н е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и н е й р о н о в к б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы м ве­ ществам, сопряженный с состоянием эффекторных систем нейрональной ткани, является одним из важнейших механизмов формирования п о с т р е а н и м а ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и ( П ы л о в а С . И . , 1988, 1993). В п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е п р о и с х о д и т с в о е о б р а з н а я конвер­ генция действия всех интра- и экстрацеребральных ф и з и о л о г и ч е с к и х и п а т о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в ( н е й р о м е д и а т о р ы , н е й р о м о д у л я т о р ы , гормо­ н ы , т о к с и н ы , м о н о о к с и д азота - N 0 ) н а д в е э ф ф е к т о р н ы е с и с т е м ы н е й р о н о в - а д е н и л а т ц и к л а з н у ю и ф о с ф о л и п а з н у ю . И м е н н о посредст­ в о м э т и х д в у х э ф ф е к т о р н ы х с и с т е м о с у щ е с т в л я е т с я с у м м а р н ы й эф­ фект

воздействия

Усиливается

патологических

модулирующее

ишемических

действие

на

факторов

нейрональную

на

мозг.

активность

н о р а д р е н а л и н а , а д е н о з и н а , с е р о т о н и н а , г и с т а м и н а , к о н ц е н т р а ц и и ко­ т о р ы х з н а ч и т е л ь н о и з м е н я ю т с я в т е ч е н и е п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о пе­ риода.

Поэтому

эффект суммации

биологически

активных

веществ

з н а ч и т е л ь н о и з м е н я е т у с л о в и я ф у н к ц и о н и р о в а н и я н е й р о н о в , длитель­ но сохраняя

в о з м о ж н о с т ь н е а д е к в а т н о г о о т в е т а н е й р о н о в н а аффе­

рентные импульсы. Таким образом, на уровне молекулярных механизмов регуляции коммуникации

нейронов в постреанимационном периоде длительно

сохраняются предпосылки для дестабилизации интегративно-пусковой деятельности мозга и формирования постреанимационной энцефало20

п а т и и . П р и э т о м в о л н о о б р а з н ы й х а р а к т е р и з м е н е н и я а к т и в н о с т и эффе­ р е н т н ы х с и с т е м и м е т а б о л и з м а к л е т о к м о з г а д е л а е т в о з м о ж н ы м воз­ н и к н о в е н и е этих д и с ф у н к ц и й п р а к т и ч е с к и в л ю б о е время постреани­ мационного периода. Причем п р о в о ц и р у ю щ и м фактором может быть любая физиологическая нагрузка, не соответствующая возможностям функциональных систем мозга в данное время. Отсутствие полной

нормализации

к о л и ч е с т в а , с в о й с т в рецепто­

р о в , а к т и в а ц и я ф е р м е н т н ы х с и с т е м , с о п р я ж е н н ы х с н и м и и участвую­ щих в механизмах рецепции, образование вторичных посредников в ткани мозга (даже при полном в н е ш н е м восстановлении неврологиче­ ского статуса) могут быть причиной нарушения функций центральной нервной системы в постреанимационном периоде. Кроме того, высокая +

+

ч у в с т в и т е л ь н о с т ь Na , К - а д е н о з и н т р и ф о с ф а т а з ы к г и п о к с и ч е с к и м и рециркуляторным изменениям приводит к значительному снижению +

+

ч и с л а а к т и в н ы х м о л е к у л э т о г о ф е р м е н т а , ч т о н а р у ш а е т р а б о т у Na , К н а с о с а и с п о с о б с т в у е т " э п и л е п т и з а ц и и " с т р у к т у р м о з г а с н и з к и м уров­ +

н е м а к т и в н о с т и Na , К

+

-аденозинтрифосфатазы.

С к о р о с т ь и с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я в м о з г е внеклеточной концен­ т р а ц и и н е й р о м е д и а т о р о в до ф и з и о л о г и ч е с к о г о уровня в постреанимаци­ о н н о м п е р и о д е зависит от д л и т е л ь н о с т и и т я ж е с т и т е р м и н а л ь н о г о состоя­ ния и степени деструкции основных систем жизнеобеспечения нейронов. Э т о т п р о ц е с с идет п а р а л л е л ь н о в о с с т а н о в л е н и ю с о д е р ж а н и я внутрикле­ т о ч н ы х м а к р о э р г и ч е с к и х с о е д и н е н и й и и о н о в кальция. С н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и н е й р о м е д и а т о р о в в м е ж к л е т о ч н о м про­ странстве происходит за счет:

1) обратного захвата н е и з м е н е н н о г о

м е д и а т о р а н е й р о н а м и и г л и а л ь н ы м и к л е т к а м и , 2 ) и н а к т и в а ц и и нейро­ м е д и а т о р о в п у т е м ф е р м е н т н о г о д е з а м и н и р о в а н и я , о к и с л е н и я , гидро­ литического расщепления, метилирования, 3) перехода нейромедиато­ ров через гематоэнцефалический барьер (частично

поврежденный

в

п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е ) в к р о в ь и и н а к т и в а ц и и их ф е р м е н т н ы ­ ми системами крови, печени, легких, 4) диффузного распространения нейромедиаторов по всему м е ж н е й р о н а л ь н о м у пространству мозга, 5) снижения общего уровня синтеза нейромедиаторов в мозге, дефицита а м и н о к и с л о т и д р у г и х их п р е д ш е с т в е н н и к о в из-за н е д о с т а т о ч н о г о вос­ становления

энергетического

и

пластического

обеспечения

клеток

м о з г а ( E r e c i n s k a М. е.а., 1984; H a g b e r g Н. е.а., 1985). Т а к и м о б р а з о м , в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е , в к о н е ч н о м и т о г е , п р о и с х о д и т истоще­ ние большинства нейромедиаторных пулов. Последствия

увеличения

внеклеточной

концентрации

"классиче­

ских" нейромедиаторов определяются также состоянием нейромодули21

рующих

систем

большой

класс

мозга.

К

последним,

нейропептидов.

Через

в

частности,

относится

нейропептиды

очень

осуществляется

в з а и м о д е й с т в и е н е й р о н н о й сети м о з г а и его с о с у д о в . М н о г и е нейропеп­ тиды

обладают

мощным

вазодилятационным

действием.

Выделение

б о л ь ш о г о ч и с л а н е й р о п е п т и д о в из клеток с в я з а н о с п р о ц е с с о м э к з о ц и т о за и я в л я е т с я к а л ь ц и й з а в и с и м ы м ( А ш м а р и н И . П . , С т у к а л о в П.В., 1996). Во в р е м я к л и н и ч е с к о й с м е р т и и в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е проис­ х о д и т у в е л и ч е н и е к о н ц е н т р а ц и и в а з о а к т и в н ы х н е й р о п е п т и д о в в меж­ к л е т о ч н о м п р о с т р а н с т в е мозга, в с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и и к р о в и . Р а з л и ч и е в с о д е р ж а н и и т о г о или и н о г о н е й р о п е п т и д а в р а з л и ч н ы х об­ ластях м о з г а в л и я е т на о с о б е н н о с т и р е а к ц и и и ч у в с т в и т е л ь н о с т и микро­ с о с у д и с т о г о р у с л а д а н н о й о б л а с т и к п а т о г е н н ы м ф а к т о р а м терминаль­ ного с о с т о я н и я и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а . Особо следует отметить то, что нейропептиды в постреанимаци­ онном периоде могут быть объектом

воздействия антител, что при

з н а ч и т е л ь н ы х н а р у ш е н и я х г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а м о ж е т из­ менить

величину

возбуждающего

постсинаптического

потенциала

и

повлиять на ф о р м и р о в а н и е потенциала действия нейронов в целом. П р а к т и ч е с к и л ю б а я п а т о л о г и я мозга, в т о м ч и с л е постреанимаци­ онная, с о п р о в о ж д а ю щ а я с я с н и ж е н и е м к о л и ч е с т в а н е й р о н о в , у с и л и в а е т компенсаторную

гиперактивность

сохранившихся

соотношение нейромедиаторного и

клеток

и

изменяет

нейромодулирутощего воздействия

д а ж е на у р о в н е о д н о г о синапса. В с е э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о н е о б ы ч а й н о й с л о ж н о с т и в з а и м о о т н о ш е н и й р а з л и ч н ы х о б л а с т е й мозга и их р е г у л я т о р н ы х с и с т е м в п р о ц е с с е ф у н к ц и о н и р о в а н и я мозга п о с л е его ч а с т и ч н о г о п о в р е ж д е н и я при т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и и в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е , н е и з б е ж н о с т и ф о р м и р о в а н и я н о в о г о р е г у л я т о р н о г о континуу­ ма мозга д л я его п о с л е д у ю щ е й а д а п т а ц и и и р е а б и л и т а ц и и . И м е н н о по­ э т о м у п о л о м к и т о н к и х м е х а н и з м о в р е г у л я ц и и м е ж н е й р о н н ы х взаимоот­ ношений являются важными факторами патогенеза постреанимацион­ н о й э н ц е ф а л о п а т и и ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Все

вышеуказанное

еще

раз

подчеркивает то,

что

химическая

п р и р о д а н е й р о м е д и а т о р о в , о с о б е н н о с т и с в я з ы в а н и я их м о л е к у л с ре­ цепторами, воздействия на и о н с е л е к т и в н ы е каналы и э ф ф е к т о р н ы е с и с т е м ы н е й р о н о в о п р е д е л я ю т п о с л е д с т в и я г и п о к с и ч е с к о г о воздейст­ вия н а м о з г . Д о к а з а н а т о к с и ч е с к а я р о л ь в о з б у ж д а ю щ и х а м и н о к и с л о т ­ н ы х н е й р о м е д и а т о р о в и н е о д н о з н а ч н о е у ч а с т и е к а т е х о л а м и н о в в пато­ генезе постреанимационных повреждений различных структур мозга. О д н а к о с т е п е н ь п о в р е ж д е н и я т к а н и м о з г а в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м пе­ риоде определяется не только содержанием какого-либо нейромедиа22

тора в межклеточном пространстве. Большое значение имеет уровень метаболизма, содержание ионов водорода, лактата, макроэргических соединений. Реализация основных повреждающих механизмов мозга во время к л и н и ч е с к о й с м е р т и и п о с л е нее я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м к а с к а д н ы м про­ ц е с с о м , в р е з у л ь т а т е к о т о р о г о п р о и с х о д и т в з а и м о а к т и в и р у ю щ е е дейст­ вие с в о б о д н ы х р а д и к а л о в , ф о с ф о л и п а з и к а л ь ц и й з а в и с и м ы х

повреж­

д а ю щ и х ф а к т о р о в ( п р о т е а з ы , л и п а з ы , э н д о н у к л е а з ы ) н а все с т р у к т у р н ы е к о м п о н е н т ы клеток м о з г а (Siesjo В.К., B e n g t s s o n F.,

1989; Siesjo В.К.,

1 9 9 3 ; S z a t k o w s k i М., Attwell D . , 1994; B a z a n N . G . е. а., 1995; Siesjo B.K. е. а., 1995; Kristian Т., Siesjo В . К . , 1998; W h i t e B.C. е. a., 2 0 0 0 ) . Окислительно-восстановительные процессы при одноэлектронном п е р е н о с е с у ч а с т и е м м о л е к у л я р н о г о к и с л о р о д а в к л е т к а х м о з г а сопро­ вождаются

образованием

свободных

радикалов

кислорода

и других

молекул. Свободные радикалы - это молекулы или осколки молекул, имеющие

неспаренный

электрон

на

внешней

молекулярной

орбите.

П р и с у т с т в и е т а к о г о э л е к т р о н а з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш а е т р е а к ц и о н н у ю спо­ собность свободных радикалов, и поэтому они с большой скоростью в с т у п а ю т в х и м и ч е с к и е р е а к ц и и ( Ж д а н о в Г.Г., М о д е л ь М.Л., 1995). Свободнорадикальное окисление непрерывно протекает в норме во всех тканях организма и при низкой интенсивности является одним из нормальных метаболических процессов. Для активно метаболизирующих

тканей

характерен

более

высокий

уровень

интенсивности

свободнорадикальных реакций. О н и участвуют в регуляции проницае­ мости и транспорта веществ через мембрану, в синтезе простагландин о в и л е й к о т р и е н о в , м е т а б о л и з м е к а т е х о л а м и н о в и с т е р о и д н ы х гормо­ н о в , в д е л е н и и и д и ф ф е р е н ц и р о в к е к л е т о к . П р и т е р м и н а л ь н о м состоя­ н и и и в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е и н т е н с и в н о с т ь о б р а з о в а н и я сво­ б о д н ы х р а д и к а л о в и с в о б о д н о р а д и к а л ь н о е о к и с л е н и е з н а ч и т е л ь н о уве­ л и ч и в а ю т с я ( U m e m u r a А., 1990; W h i t e B.C. е.а., 1993, 2 0 0 0 ) . Наиболее значимые свободные радикалы

к и с л о р о д а - суперок­

сидный и гидроксильный радикалы - образуются энзиматическим и неэнзиматическим (радиация, температура и другие факторы) путем. С у щ е с т в у е т ч е т ы р е о с н о в н ы х м е х а н и з м а о б р а з о в а н и я с в о б о д н ы х ра­ дикалов в клетках: слабую

ковалентную

1) г о м о л и з и н и ц и а т о р н ы х м о л е к у л , с о д е р ж а щ и х связь (свободнорадикальный

разрыв

ковалент-

ных связей), 2) редокс-реакции, осуществляемые путем одноэлектронн о г о п е р е н о с а , 3 ) р а д и о л и з , 4 ) т е р м о л и з . И н т е н с и в н о с т ь т е ч е н и я сво­ б о д н о р а д и к а л ь н ы х п р о ц е с с о в з а в и с и т о т а к т и в н о с т и ф е р м е н т о в , обра­ зующих

свободные радикалы

кислорода (цитохромоксидаза, 23

флави-

н о к с и д а з а , к с а н т и н о к с и д а з а , Н А Д Ф Н - о к с и д а з а ) , ф е р м е н т о в и х разру­ шающих

(супероксиддисмутаза,

глутатионпероксидаза,

глутатион-

т р а н с ф е р а з а , к а т а л а з а ) и с о д е р ж а н и я в и т а м и н о в Е, С и д р у г и х а н т и о к сидантных факторов.

З н а ч и т е л ь н а я а к т и в а ц и я о б р а з о в а н и я суперок­

сидных радикалов при терминальных состояниях и особенно в ранний период рециркуляции обусловлена высокой концентрацией гипоксантина, являющегося стадией распада аденозинтрифосфата. Кроме того, г и п о к с и я п р и в о д и т к с н и ж е н и ю э ф ф е к т и в н о с т и а н т и о к с и д а н т н о й сис­ т е м ы к л е т о к м о з г а ( Ж д а н о в Г.Г., М о д е л ь М . Л . ,

1995; К о н в а й Д . В . и

др., 2001). Н а и б о л е е я р к о п е р в и ч н ы й э ф ф е к т в о з д е й с т в и я с в о б о д н ы х радика­ лов кислорода проявляется в виде перекисного окисления липидов супероксидными радикалами и

приводит к повреждению фосфоли-

п и д н о г о б и с л о я м е м б р а н . Г и д р о к с и л ь н ы й р а д и к а л а к т и в и р у е т моди­ фикацию белков и нуклеиновых кислот, инактивирует ферменты разрушает

ДНК,

вызывает

окисление тиоловых

групп,

и

инициирует

п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в , в ы з ы в а я т е м с а м ы м с т р у к т у р н ы е на­ р у ш е н и я б и о л о г и ч е с к и х м е м б р а н . С г и д р о к с и л ь н ы м р а д и к а л о м связы­ вают мутагенные и канцерогенные эффекты, нарушения генеративных функций,

иммунитета,

механизмы

воспалительных

процессов

( K u l k a r n i М . , A r m s t e a d W . M . , 2 0 0 0 ; L e w e n А . е . а., 2 0 0 0 ) . Т а к и м о б р а з о м , о к и с л е н и е л и п и д о в к и с л о р о д о м п р е д с т а в л я е т со­ б о й ц е п н у ю с в о б о д н о р а д и к а л ь н у ю р е а к ц и ю , п р о м е ж у т о ч н ы м продук­ т о м к о т о р о й я в л я ю т с я г и д р о п е р е к и с и л и п и д о в , а в е с ь п р о ц е с с называ­ ется п е р е к и с н ы м о к и с л е н и е м л и п и д о в . Г и д р о п е р е к и с и л и п и д о в обла­ дают прямым

токсическим действием,

вызывая

образование

гидро­

ф и л ь н ы х " д ы р " в ф о с ф о л и п и д н о м с л о е м е м б р а н . В м а л ы х концентра­ ц и я х о н и о к а з ы в а ю т ф и з и о л о г и ч е с к о е д е й с т в и е , р е г у л и р у я проницае­ м о с т ь м е м б р а н . О н и н е у с т о й ч и в ы , а их р а с п а д п р и в о д и т к образова­ н и ю в т о р и ч н ы х и к о н е ч н ы х п р о д у к т о в п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я липи­ д о в , о б л а д а ю щ и х в ы с о к о т о к с и ч н ы м и с в о й с т в а м и . В с о ч е т а н и и с обра­ з о в а в ш и м и с я п р и о к и с л е н и и л и п и д о в с п и р т а м и , к е т о н а м и , альдегида­ м и ( м а л о н о в ы й д и а л ь д е г и д ) к о н е ч н ы е п р о д у к т ы п е р е к и с н о г о окисле­ ния л и п и д о в значительно повреждают м е м б р а н ы клеток. В т о р и ч н ы й э ф ф е к т с в о б о д н ы х р а д и к а л о в п р о я в л я е т с я через их уча­ стие в п р о ц е с с е н а р у ш е н и я к а л ь ц и е в о г о гомеостаза и а к т и в а ц и и кальц и й з а в и с и м ы х п р о т е а з и ф о с ф о л и п а з . И м е н н о через у ч а с т и е кальция п р о и с х о д и т о б ъ е д и н е н и е всех

г и п о к с и ч е с к и х п о в р е ж д а ю щ и х механиз­

мов в е д и н ы й п о в р е ж д а ю щ и й к о м п л е к с , в к о т о р о м т р у д н о в ы д е л и т ь зна­ ч и м о с т ь о т д е л ь н ы х с о п р я ж е н н ы х д р у г с д р у г о м р е а к ц и й . П о э т о м у целе-

2А

сообразно

выделение

повреждающего

гипоксического

комплекса

как

устойчивой самоподдерживающейся патологической системы, конечным р е з у л ь т а т о м д е я т е л ь н о с т и к о т о р о й я в л я е т с я г и б е л ь клеток мозга. В

повреждающем

гипоксическом

комплексе

большое

значение

как самостоятельные повреждающие факторы и факторы инициации образования

супероксидных

радикалов

имеют

изменения

в

обмене

липидов мозга. В первые минуты гипоксии отмечается массированный р а с п а д ф о с ф о л и п и д о в и н а к о п л е н и е с в о б о д н ы х ж и р н ы х к и с л о т , обу­ с л о в л е н н ы е г и п о к с и ч е с к о й а к т и в а ц и е й ф о с ф о л и п а з С и А2 кальция,

супероксидными

радикалами,

кальмодулином.

ионами

Кальций-

зависимая фосфолипаза А2 осуществляет гидролиз фосфолипидов по бета-связи, в результате чего образуется арахидоновая кислота.

При

этом уровень ее содержания значительно в ы ш е в зонах селективного п о в р е ж д е н и я н е й р о н о в ( г и п п о к а м п , н е о к о р т е к с ) ( U m e m u r a А.,

1990;

W h i t e B . C . е.а., 1993). Ф о с ф о л и п а з ы ш и р о к о распространены в клетке. Они локализуют­ ся в цитозоле, плазме, митохондриальных мембранах. П о э т о м у распад ф о с ф а т и д и л и н о з и т и д а и ф о с ф а т и д и л х о л и н а , п р и в о д я щ и й к накопле­ н и ю а р а х и д о н о в о й к и с л о т ы , о к а з ы в а е т з н а ч и т е л ь н о е в л и я н и е н а выде­ ление

и

утилизацию

+

нейромедиаторов,

Na ,

+

К -аденозинтрифо-

сфатазную активность, активность ферментов (липоксигеназа, хром,

ксантиноксидаза,

циклооксигеназа).

Последние

цито-

катализируют

образование супероксидных радикалов, простагландинов, лейкотриен о в , т р о м б о к с а н о в , о к а з ы в а ю щ и х з н а ч и т е л ь н о е п а т о л о г и ч е с к о е дейст­ в и е н а к л е т к и м о з г а и е г о м и к р о ц и р к у л я ц и ю . П р и э т о м р е с и н т е з фос­ ф о л и п и д о в и н г и б и р у е т с я , ч т о е щ е б о л ь ш е н а р у ш а е т ц е л о с т н о с т ь кле­ т о ч н ы х м е м б р а н . А р а х и д о н о в а я к и с л о т а о к а з ы в а е т в л и я н и е н а каль­ ц и е в ы й г о м е о с т а з и к а л ь ц и й з а в и с и м ы с р е а к ц и и , а п р о д у к т ы перекис­ ного

окисления

липидов

стимулируют

активность

фосфолипаз

( R o s e m a r y M . L . , 1997). Кроме того, активация фосфолипазы С при гипоксии приводит к образованию

диацилглицерина

и

инозитидтрифосфата,

биологически активными метаболитами.

являющихся

Диацилглицерин

влияет на

активность протеинкиназ, усиливая таким образом процесс фосфорил и р о в а н и я б е л к о в , и, к а к с л е д с т в и е , - п р о н и ц а е м о с т ь и о н с е л е к т и в н ы х к а н а л о в . И н о з и т и д т р и ф о с ф а т м о д у л и р у е т о б м е н к а л ь ц и я в е г о внутри­ клеточном пуле. То есть, после г и п о к с и ч е с к о г о воздействия меняется содержание вторичных мессенджеров, производных фосфолипидов, а следовательно, и функция фосфолипазной эффекторной системы ней-

25

р о н о в , в с о с т а в к о т о р о й в х о д и т д и а ц и л г л и ц е р и н , и н т е г р и р у я с рецеп­ т о р а м и м е м б р а н и G - б е л к а м и ( С а м о й л о в М . О . , 1999). В ы ш е о п и с а н н ы е м е х а н и з м ы у с и л е н и я п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я ли­ п и д о в и ф о с ф о л и п а з н о г о г и д р о л и з а л и п и д о в я в л я ю т с я о с н о в н о й при­ чиной повышения диффузной проницаемости нейрональных мембран д л я и о н о в и н е й р о м е д и а т о р о в , о т м е ч е н н о й п р и г и п о к с и ч е с к о й деполя­ ризации.

Повреждение структурной основы фосфолипидного бислоя +

+

л ю б о й м е м б р а н ы т а к ж е п р и в о д и т к и н а к т и в а ц и и Na , К - а д е н о з и н т р и ф о с ф а т а з ы , и з м е н е н и ю к о н ф о р м а ц и о н н о г о с о с т о я н и я всех транс­ п о р т н ы х с и с т е м м е м б р а н ы и з а к р е п л е н и ю н а р у ш е н и й и о н н о г о гомео­ стаза н е й р о н о в , в ы з в а н н о г о п е р в и ч н о й г и п о к с и е й в о в р е м я т е р м и н а л ь ­ ного состояния. Д л я н е й р о н о в м о з г а к о н е ч н ы й р е з у л ь т а т г и п о к с и ч е с к о г о воздей­ с т в и я о п р е д е л я е т с я д л и т е л ь н о с т ь ю д е й с т в и я в ы ш е н а з в а н н ы х механиз­ м о в п о в р е ж д е н и я . С л е д у е т о т м е т и т ь т о , что все з в е н ь я п о в р е ж д а ю щ е г о гипоксического комплекса имеются в условиях нормального функцио­ нирования клеток мозга, но в значительно менее в ы р а ж е н н о й степени. Поэтому существуют и естественные механизмы защиты нейронов от чрезмерного воздействия с в о б о д н ы х радикалов в к о м п л е к с е с жирны­ м и к и с л о т а м и . И н т е н с и в н о с т ь п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в регу­ л и р у е т с я с о с т о я н и е м ф а к т о р о в , а к т и в и р у ю щ и х ( п р о о к с и д а н т ы ) и по­ давляющих (антиоксиданты) этот процесс. М е х а н и з м д е й с т в и я а н т и о к с и д а н т о в на л и п и д н ы е п е р е к и с и и сво­ б о д н ы е р а д и к а л ы з а к л ю ч а е т с я в з а м е н е а к т и в н о г о р а д и к а л а н а малоак­ тивный радикал антиокислителя и его инактивации. О д н а к о в условиях терминального состояния и в раннем постреанимационном периоде система з а щ и т ы клеток от свободных радикалов ослаблена (Жданов Г.Г., М о д е л ь М . Л . , 1995). В различных субклеточных и клеточных системах мозга степень п р о я в л е н и я о т д е л ь н ы х з в е н ь е в п о в р е ж д а ю щ е г о г и п о к с и ч е с к о г о ком­ плекса при с х о д н ы х условиях значительно различается. Э т о зависит от и н д и в и д у а л ь н о г о м о л е к у л я р н о г о с о с т а в а с р а в н и в а е м ы х с т р у к т у р . Так, высокое содержание в синаптических мембранах полиненасыщенных жирных

кислот

обусловливает

их

повышенную

чувствительность

к

с в о б о д н ы м р а д и к а л а м и ф о с ф о л и п а з а м ( R a z d a n В. е.а., 1993). Т а к и м о б р а з о м , при т е р м и н а л ь н ы х с о с т о я н и я х и в п о с т р е а н и м а ­ ц и о н н о м п е р и о д е в а ж н е й п и м з в е н о м к о м п л е к с а п о в р е ж д а ю щ и х меха­ низмов является свободнорадикальное окисление и

фосфолипазный

г и д р о л и з ф о с ф о л и п и д о в к л е т о ч н ы х м е м б р а н . В с о в о к у п н о с т и с распа­ дом аденозинтрифосфата,

входом

кальция 26

в клетку, экситотоксиче-

с к и м д е й с т в и е м в о з б у ж д а ю щ и х а м и н о к и с л о т , п р о т е о л и т и ч е с к и м и ме­ х а н и з м а м и п о в р е ж д е н и я ц и т о с к е л е т а н е р в н ы х к л е т о к м о з г а вышена­ з в а н н ы е п о в р е ж д а ю щ и е ф а к т о р ы в м о м е н т г и п о к с и и и на р а н н и х эта­ п а х р е ц и р к у л я ц и и с у щ е с т в е н н о и з м е н я ю т с т р у к т у р н у ю б а з у организа­ ц и и всех ф у н к ц и й о д н и х к л е т о к , н е о б р а т и м о п о в р е ж д а ю т д р у г и е (бо­ лее

чувствительные)

клетки

и

предопределяют

возникновение

по­

с т р е а н и м а ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и . С у щ е с т в е н н о е с н и ж е н и е механиз­ мов перекисного окисления липидов и гидролиза липидов фосфолипазами достигается применением природных и синтетических антиоксидантов. Ш и р о к о е использование этих средств частично предотвращает п о в р е ж д е н и е к л е т о ч н ы х м е м б р а н , с п о с о б с т в у е т в о с с т а н о в л е н и ю био­ энергетики и ионного гомеостаза н е р в н ы х и глиальных клеток мозга. М н о г о ч и с л е н н ы е морфологические исследования мозга выявили структурные основы процессов умирания и восстановления функций ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , с п о с о б с т в о в а л и р а з р а б о т к е м е р профи­ лактики и патогенетической терапии постреанимационной энцефало­ патии.

В

настоящий момент проведен детальный анализ отдельных

структурных уровней организации мозга во время клинической смерти и в р а з л и ч н ы е с р о к и п о с л е в о с с т а н о в л е н и я с и с т е м н о г о к р о в о т о к а (Не­ г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; А в р у щ е н к о М . Ш . , 1 9 8 7 - 2 0 0 1 ; Д е с я т н и ч е н к о А . К . , и д р . , 1996; С е р г е е в а Е.Д., С е м ч е н к о В.В., 1996; С е м ч е н к о В . В . и др.,

1999; Х и ж н я к А . С . , 2 0 0 1 ; Х и ж н я к А . С . и д р . 2 0 0 1 ; Т у р о к Н . Е . ,

2 0 0 2 ; D i e r i c h W . D . , 1994). Т я ж е с т ь м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й и с п о с о б н о с т ь к реабилита­ ц и и ф у н к ц и й м о з г а п о с л е о ж и в л е н и я з а в и с я т о т д л и т е л ь н о с т и клини­ ч е с к о й с м е р т и и в ы з в а в ш и х ее п р и ч и н . П р и б ы с т р о м у м и р а н и и и про­ д о л ж и т е л ь н о с т и к л и н и ч е с к о й с м е р т и 5-10 м и н у т н е з а в и с и м о о т при­ чины

(острая

кровопотеря,

электротравма,

пережатие

сосудистого

пучка сердца, асфиксия), вызвавшей остановку сердца, гистологиче­ ские, ультраструктурные и гистохимические проявления повреждения н е й р о н о в х а р а к т е р н ы т о л ь к о д л я о т д е л ь н ы х к л е т о к и и м е ю т обрати­ мый

характер своего развития.

к л и н и ч е с к о й с м е р т и до

При

увеличении продолжительности

15-20 м и н у т с т р у к т у р н ы е и з м е н е н и я в цен­

т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м е п р о я в л я ю т с я ч е т ч е , н о н е п р и о б р е т а ю т при­ знаков

тотальной

необратимости.

Предшествующая

клинической

с м е р т и г и п о т е н з и я з н а ч и т е л ь н о у с у г у б л я е т м о р ф о л о г и ч е с к и е наруше­ н и я в м о з г е ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; А в р у щ е н к о М . Ш . , 1 9 8 7 - 2 0 0 1 ; С е м ч е н к о В . В . и др., 1982-1999). При длительном умирании, сопровождающемся продолжительной гипотензией

в

результате

медленной 27

дробной

кровопотери,

травмы,

ожогов, сдавления мягких тканей, экзогенной интоксикации, патоморф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я р а з в и в а ю т с я во всех о т д е л а х м о з г а и во м н о г и х в н у т р е н н и х о р г а н а х . С к о р о с т ь их п о я в л е н и я , в ы р а ж е н н о с т ь и распро­ с т р а н е н н о с т ь в с р а в н е н и и с б ы с т р ы м у м и р а н и е м з н а ч и т е л ь н о возраста­ ю т . В ы я в л я ю т с я д и с т р о ф и ч е с к и е , н е к р о б и о т и ч е с к и е и з м е н е н и я нейро­ нов, глии, э н д о т е л и о ц и т о в , м и к р о ц и р к у л я т о р н ы е н а р у ш е н и я , о ч а г о в а я гибель н е р в н ы х к л е т о к мозга ( Н е г о в с к и й В.А. и др., 1987). Микроциркуляторные нарушения в период клинической смерти п р о я в л я ю т с я в ы р а ж е н н о й т е н д е н ц и е й к у м е н ь ш е н и ю п л о т н о с т и ка­ пиллярной сети, существенным увеличением диаметра микрососудов. Последнее свидетельствует о коллаптоидном состоянии сосудов мозга во время терминального состояния. В первые минуты рециркуляции на п о в е р х н о с т и м о з г а в ы я в л я ю т с я л о к а л ь н ы е о б л а с т и н а р у ш е н и я перфу­ зии сосудов диаметром

1-3 мм - т а к н а з ы в а е м ы е о ч а г и невосстанов­

ленного кровотока. Соседние участки мозга нередко характеризуются о ч е н ь х о р о ш и м к р о в е н а п о л н е н и е м . О б л а с т и р е д у ц и р о в а н н о г о крово­ тока не и м е ю т строгой локализации, хотя очаги невосстановленного кровотока ч а щ е определяются в верхних отделах мозга,

особенно в

к о р е б о л ь ш о г о м о з г а . Т а к и м о б р а з о м , г е т е р о г е н н о с т ь и з м е н е н и я кро­ в е н о с н ы х с о с у д о в м о з г а п р о я в л я е т с я в с н и ж е н и и и н т е н с и в н о с т и пер­ ф у з и и в о д н и х о б л а с т я х и у с и л е н и е м в д р у г и х п р и в о з о б н о в л е н и и моз­ г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1982-1999). Ч е р е з 1 0 м и н у т р е ц и р к у л я ц и и н а р у ш е н и я п р о х о д и м о с т и очагово­ го типа, характерные для первых минут восстановительного периода, з н а ч и т е л ь н о р е г р е с с и р у ю т , а м е с т а м и и с ч е з а ю т п о л н о с т ь ю . Э т о свиде­ тельствует

об

обратимости

явлений

очагового

снижения

перфузии

м о з г а и з н а ч и т е л ь н о й в а р и а б е л ь н о с т и м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х измене­ ний в постреанимационном периоде. Плотность сосудисто-капилляр­ ной сети в это время становится близкой исходному уровню. При этом о т м е ч а е т с я у м е р е н н о е р а с ш и р е н и е и п е р е п о л н е н и е в е н у л , ч т о расце­ нивается как начальное проявление затрудненного венозного оттока ( С е м ч е н к о В . В . и др., 1999)). Микроциркуляторные нарушения в постреанимационном периоде и м е ю т я р к о в ы р а ж е н н ы й с т а д и й н ы й х а р а к т е р . У ж е н а 30-й м и н у т е рециркуляции в мозге выявляется умеренная вторичная гетерогенность наполнения сосудов: области с высокой плотностью сосудистой сети чередуются с областями пониженного содержания функционирующих к а п и л л я р о в . П р и э т о м п л о т н о с т ь с о с у д и с т о - к а п и л л я р н о й с е т и в сред­ нем существенно не отличается от исходного уровня, а значительное восстановление

перфузии

ткани

мозга 2S

сопровождается

умеренным

р а с ш и р е н и е м а р т е р и о л и их х о р о ш и м н а п о л н е н и е м ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999). Ч е р е з 90 м и н у т - 6 ч а с о в п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а я р к о про­ является тенденция к диффузной редукции плотности перфузируемой к а п и л л я р н о й сети. Н а э т о м ф о н е о т м е ч а е т с я н е р а в н о м е р н о с т ь кровена­ п о л н е н и я их т е р м и н а л ь н ы х в е т в е й и р а с ш и р е н и е венул, что о т р а ж а е т з а с т о й н ы е я в л е н и я в в е н о з н о м р у с л е ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Выраженная

генерализованная

редукция

сети максимально проявляется через 1

плотности

сосудистой

с у т к и п о с л е о ж и в л е н и я орга­

н и з м а . П л о т н о с т ь ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в с н и ж а е т с я в различ­ н ы х з о н а х м о з г а н а 10-50%. Н а э т о м ф о н е в ы я в л я ю т с я р а с ш и р е н н ы е начальные отделы интракраниальных артериол и резко суженные дистальные участки сосудистого русла. У м е н ь ш е н и е просвета значитель­ н о й ч а с т и к а п и л л я р о в , н е р а в н о м е р н о с т ь и п р е р ы в и с т о с т ь и х кровена­ полнения отражают частичное, а иногда и полное выключение этих с о с у д о в из к р о в о о б р а щ е н и я . В е н ы в э т о т п е р и о д р е з к о и н е р а в н о м е р н о расширены и имеют слабое диффузное наполнение. Постреанимаци­ онная гипоперфузия достигает своего максимального проявления во в с е х о т д е л а х м о з г а ( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999). Г е н е р а л и з о в а н н ы е р а с с т р о й с т в а к р о в о о б р а щ е н и я м о з г а сохраня­ ю т с я и на 3-й с у т к и п о с л е о ж и в л е н и я о р г а н и з м а . О д н а к о в э т о т п е р и о д нередко

намечается тенденция

к

восстановлению

микрососудистого

р у с л а . Ч и с л е н н а я п л о т н о с т ь ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в увеличи­ в а е т с я п о с р а в н е н и ю с п р е д ы д у щ и м с р о к о м н а 1 0 - 1 5 % ( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999). На

7-14-е

сутки

рециркуляции

восстановление

сосудистой

сети

мозга прогрессирует. Нарастает плотность перфузируемой сосудистокапиллярной сети. Остаточные явления постишемической патологии сосудистой системы мозга в этот период характеризуются сужением и слабым кровенаполнением многих терминальных веточек внутримозг о в ы х а р т е р и й , р а с ш и р е н и е м в е н у л я р н ы х о т д е л о в ( С е м ч е н к о В.В.

и

д р . , 1999). П о с т р е а н и м а ц и о н н а я патология м и к р о ц и р к у л я ц и и и реорганиза­ ция

ангиоархитектоники

характеризуются

своего

развития

значительной длительностью структурных

мозга

кроме

стадийности

проявле­

н и й . Н е с м о т р я н а в ы р а ж е н н о е в о с с т а н о в л е н и е в н у т р и м о з г о в о й микро­ циркуляции, количество функционирующих капилляров в мозге через несколько месяцев после оживления не достигает исходного уровня. Усложняется

объемная

организация

( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999). 29

внутримодульных

микрососудов

Д л я т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я и о с о б е н н о п е р в ы х м и н у т постреа­ нимационного

периода не характерно

наличие

выраженных

ультра­

с т р у к т у р н ы х н а р у ш е н и й , о т е к а с т е н к и к а п и л л я р о в и о к р у ж а ю щ е й астр о г л и и . П р и ч и н о й о ч а г о в ы х н а р у ш е н и й в н у т р и м о з г о в о г о кровообра­ щ е н и я в н а ч а л е п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а я в л я е т с я с п а з м отдель­ н ы х м е л к и х а р т е р и о л и п р е к а п и л л я р о в ( С е м ч е н к о В . В . и др.,

1999).

Согласно физиологическим данным в первые минуты рециркуляции резко увеличивается объемный кровоток мозга. В условиях отсутствия артсриовенозных

анастомозов

функционирующей

в

коре мозга и

сосудисто-капиллярной

снижения

сети

сброс

плотности избыточной

к р о в и в м о з г е п р и в о с с т а н о в л е н и и м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я осуще­ с т в л я е т с я з а с ч е т в о з н и к н о в е н и я м а г и с т р а л ь н ы х к а п и л л я р о в (Ayata С , Ropper А.Н., 2002). В т е ч е н и е 30 м и н у т р е ц и р к у л я ц и и у с и л и в а ю т с я у л ь т р а с т р у к т у р н ы е нарушения

цитоплазмы

эндотелиоцитов

с

выраженными

явлениями

м и к р о к л а з м а т о з а . С 90-й м и н у т ы н а р а с т а е т н а б у х а н и е п е р и к а п и л л я р н ы х о т р о с т к о в а с т р о ц и т о в и э н д о т е л и о ц и т о в . С 6-го часа р е ц и р к у л я ц и и к в ы ш е н а з в а н н ы м и з м е н е н и я м п р и с о е д и н я е т с я п р о г р е с с и р у ю щ е е набуха­ ние э л е м е н т о в к а п и л л я р н о й с т е н к и и в е щ е б о л ь ш е й с т е п е н и возрастает набухание

перикапиллярных

отростков.

Значительная

выраженность

н а б у х а н и я в э т о в р е м я п р и в о д и т к с у ж е н и ю просвета к а п и л л я р о в в п л о т ь до п о л н о г о е г о п е р е к р ы т и я . Э т о т м е х а н и з м я в л я е т с я в е д у щ и м в ограни­ чении э ф ф е к т и в н о й п е р ф у з и и к р о в и в мозге в п е р и о д 90 м и н у т - 4 суток р е ц и р к у л я ц и и ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Умеренные

внутрисосудистые

гемостазиологические

(тромбоцитарные и

эритроцитарные агрегаты, сегрегация

клазматоз

цитоплазмы

участков

эндотелиоцитов

и

изменения и

микро-

патологических

м е м б р а н н ы х к о м п л е к с о в в п р о с в е т с о с у д о в , а г р е г а ц и я и ф и к с а ц и я бел­ к о в п л а з м ы к э н д о т е л и ю ) н а б л ю д а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в т е ч е н и е 34

суток

постреанимационного

периода

и

способствуют

нарушению

м и к р о ц и р к у л я ц и и м о з г а ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999; В о и н о в А . Ю . и др., 2 0 0 0 , 2 0 0 2 ; Г о в о р о в а Н.В., 2 0 0 2 ) . С 7-х с у т о к , в с в я з и со с н и ж е н и е м п р о я в л е н и й н а б у х а н и я компо­ нентов сосудистой стенки, на первый план выходят ультраструктур­ ные нарушения эндотелиоцитов, базальной мембраны и перицитов. В клеточных элементах стенки микрососудов и в периваскулярных глиальных

отростках

увеличивается

содержание

липидных

включений.

Их о б ъ е м ч е р е з 1 -21 с у т к и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а в о з р а с т а е т в 2,6-3,3 р а з а , а ч е р е з 1-3 м е с я ц а - в 4,1 раза. Д и а м е т р к р у п н ы х внутри­ к л е т о ч н ы х к о н г л о м е р а т о в л и п и д н ы х к а п е л ь д о с т и г а е т 10-20 м к м . Э т и 30

образования

вызывают

значительное

сужение

просвета

капилляров,

затрудняя кровоток. В поздние сроки постреанимационного периода в периваскулярных астроцитарных отростках значительно увеличивает­ ся

содержание

фибрилл

и

возрастает

доля

фиброзных

астроцитов

( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999). С 90-й м и н у т ы п о с л е о ж и в л е н и я в м о з г е н а ч и н а е т у м е н ь ш а т ь с я численная плотность микрососудов с активной щелочной фосфатазой, и о н а в ы я в л я е т с я н и з к о й (59,7-84,1%) в с т е н к е к а п и л л я р о в в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х м е с я ц е в п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а . Н е к о т о р о е восста­ н о в л е н и е н а 7-14-е с у т к и э т о г о п о к а з а т е л я с м е н я е т с я н о в о й

волной

падения активности щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует о нарушении и длительном невосстановлении трансмембранного и трансэндотелиального

транспорта

веществ.

Указанные

патологические

факторы существенно снижают транспортную и обменную функции г е м о к а п и л л я р о в и о г р а н и ч и в а ю т и х с п о с о б н о с т ь а д е к в а т н о регулиро­ в а т ь к р о в о т о к ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Репаративная

регенерация

в

капиллярах

развивается

медленно.

П о э т о м у их с т р у к т у р а в о т д а л е н н ы е с р о к и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о пе­ р и о д а п о л н о с т ь ю не в о с с т а н а в л и в а е т с я . В е д у щ и м и з а п у с к а ю щ и м с я в п е р в у ю о ч е р е д ь м е х а н и з м о м р е г е н е р а ц и и м и к р о с о с у д о в п о с л е перене­ сенной клинической смерти является внутриклеточная регенерация. С 3-х с у т о к п о с л е к л и н и ч е с к о й с м е р т и в о с с т а н о в л е н и е к а п и л л я р н о й с е т и м о з г а о с у щ е с т в л я е т с я т а к ж е п у т е м з а м е щ е н и я п о в р е ж д е н н ы х эндоте­ л и о ц и т о в м о л о д ы м и э н д о т е л и а л ь н ы м и к л е т к а м и , а с 7-х с у т о к - п у т е м о б р а з о в а н и я н о в ы х к а п и л л я р о в ( С е м ч е н к о В . В . и др., 1999). Морфологические изменения нервных клеток в постреанимаци­ онном периоде подразделяются на несколько групп: а ) д и с т р о ф и ч е с к и е ( о б р а т и м ы е ) , б ) н е к р о б и о т и ч е с к и е (как п р а в и л о , необратимые)

и

в)

компенсаторно-восстановительные.

Многообразие

острых дистрофических изменений нейронов сводится к двум основным в а р и а н т а м : 1) х р о м а т о л и з и н а б у х а н и е к л е т к и , 2) г и п е р х р о м а т о з , гомо­ г е н и з а ц и я и с м о р щ и в а н и е н е й р о н а . В т е р м и н а л ь н о й с т а д и и деструктив­ ных изменений происходит переход нейронов в состояние "тяжелого заболевания", "клеток-теней" с нейронофагией, которое большинством и с с л е д о в а т е л е й п р и з н а е т с я н е о б р а т и м ы м ( А в р у щ е н к о М . Ш . , 1987-2001; С е м ч е н к о В.В. и др., 1999; S e m c h e n k o V . V . е. а., 1996). Степень

чувствительности

различных

отделов

мозга

и

состав­

л я ю щ и х и х н е й р о н о в к п о в р е ж д а ю щ и м ф а к т о р а м т е р м и н а л ь н ы х со­ стояний

и

постреанимационного

периода

значительно

Наиболее чувствительны к гипоксии-ишемии 31

отличается.

нервные клетки

коры

б о л ь ш о г о м о з г а , м о з ж е ч к а ( г а н г л и о з н ы е н е й р о н ы л а т е р а л ь н о й облас­ ти) и пирамидные нейроны сектора СА1 гиппокампа. Среди областей к о р ы м о з г а в б о л ь ш е й м е р е с т р а д а ю т л о б н а я , п р е ц е н т р а л ь н а я , цен­ тральная, теменная и затылочная. Выраженность изменений выше в глубине борозд коры большого мозга и мозжечка. В большей степени п о в р е ж д а ю т с я н е р в н ы е к л е т к и в е р х н и х с л о е в ( а с с о ц и а т и в н ы е нейро­ н ы ) к о р ы б о л ь ш о г о м о з г а в с р а в н е н и и с н и ж н и м и ( п р о е к ц и о н н ы е ней­ р о н ы ) . Ч а щ е н а р у ш а е т с я с т р у к т у р а м е л к и х в с т а в о ч н ы х н е р в н ы х кле­ ток.

Средняя

степень повреждения

в постреанимационном

периоде

о б н а р у ж и в а е т с я в б а з а л ь н ы х г а н г л и я х , з р и т е л ь н о м б у г р е , гипоталаму­ се, м и н и м а л ь н ы е и з м е н е н и я - в м и н д а л е в и д н о м к о м п л е к с е , с т в о л е и с п и н н о м мозге. У новорожденных детей при д и ф ф у з н ы х гипоксиче­ с к и х п о в р е ж д е н и я х м о з г а п р е о б л а д а е т п о р а ж е н и е с т в о л а м о з г а и зри­ т е л ь н о г о б у г р а ( П е р м я к о в Н . К . и д р . , 1986; С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999; Ш а п о в а л о в а В.В., Д е с я т н и ч е н к о А . К . , 2 0 0 1 ) . Ростро-каудальный

градиент

гипоксически-ишемического

пора­

жения мозга б о л ь ш е характерен для экспериментальной постреанима­ ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и . П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е свидетельст­ вуют о том, что первичное гипоксическое поражение мозга возникает как н е ч е т к о о г р а н и ч е н н ы й п р о ц е с с , н а к о т о р ы й н а к л а д ы в а ю т с я обу­ с л о в л е н н ы е болезнью вторичные повреждения, а также постреанима­ ционные тканевые и сосудистые изменения. Избирательная ранимость н е й р о н о в м о з г а в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е з а в и с и т от п р и ч и н ы и длительности терминального состояния, способа оживления, возраста о р г а н и з м а и м н о г и х д р у г и х ф а к т о р о в ( П е р м я к о в Н . К . и др., 1986). Д л я е е о б ъ я с н е н и я в н а с т о я щ е е в р е м я и с п о л ь з у ю т с я н е с к о л ь к о взаимодо­ полняющих теорий. С о г л а с н о с о с у д и с т о й т е о р и и в е д у щ е е з н а ч е н и е в г е н е з е избира­ тельной

ранимости

имеют особенности

ангиоархитектоники

мозга

( р а з в с т в л е н н о с т ь , р а с п о л о ж е н и е и х о д с о с у д о в , з о н ы с м е ж н о г о кро­ вообращения), характер и

в ы р а ж е н н о с т ь м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х на­

рушений. Исходя из метаболической гипотезы, локализация повреждений в о ж и в л е н н о м м о з г е о п р е д е л я е т с я о с о б е н н о с т я м и о б м е н а в е щ е с т в в раз­ н ы х его у ч а с т к а х и к л е т к а х . О б н а р у ж е н ы о с о б е н н о с т и и з м е н е н и й и нарушений спектра активности генов, набора синтезируемых белков в р а з л и ч н ы х н е й р о н а х и с л о я х к о р ы м о з г а в р а н н е м и п о з д н е м постреа­ нимационном периоде. Функциональная

теория

селективности

повреждения различных

к л е т о к и з о н м о з г а б а з и р у е т с я на д а н н ы х о н а и б о л ь ш е й р а н и м о с т и и н 32

тенсивно функционирующих нейронов. Особый интерес представляют теории избирательной ранимости только некоторых участков гематоэнцефалического барьера и экситотоксического повреждения нейронов определенной медиаторной специфичности (глутамат- и аспартатергические того,

возбуждающие высокой

системы

внутриклеточной

мозга),

характеризующиеся,

концентрацией

свободных

кроме ионов

кальция при гипоксической деполяризации нейронов. Н а у р о в н е о т д е л ь н о г о н е й р о н а н а и б о л ь ш и е с т р у к т у р н ы е проявле­ ния деструкции выявляются в дендритных отростках, аксонных терминалях. Быстро прогрессирующие нарушения их структуры и гибель ведут венно

к

массивному

генерализованному

аксодендритических

и

повреждению

аксошипиковых

синапсов

преимущест­ дистальных

отделов дендритного дерева, что считается одной из ведущих причин разрыва нейронных цепей и нарушения ф у н к ц и й мозга в постреанима­ ц и о н н о м п е р и о д е ( А к у л и н и н В.А. и д р . , 1993). Н а и б о л е е р а н н и е с т р у к т у р н ы е п о в р е ж д е н и я в н е й р о н е затрагива­ ют цитоскелет дендритов, аксонов (микротрубочки, нейрофиламенты, микрофиламенты), специализированные цитоскелетные парамембранн ы е о б р а з о в а н и я м е ж н е й р о н н ы х к о н т а к т о в , п р и в о д я т к б ы с т р о м у на­ рушению пресинаптической решетки и блокированию транссинаптич е с к о й п е р е д а ч и и м п у л ь с о в , д е н д р о - и а к с о т о к а ( Б о г о л е п о в Н . Н . , 1979; С т е п а н о в С . С . , С е м ч е н к о В.В., 1998). Деструктивные изменения межнейронных контактов развиваются п р е и м у щ е с т в е н н о по с в е т л о м у , р е ж е - о ч а г о в о м у т и п у , и в т е р м и н а л ь ­ ной стадии подобные гидропические изменения синапсов являются необратимыми.

Н е о б р а т и м ы е п о в р е ж д е н и я с и н а п с о в б ы с т р е е реали­

зуются в слое I коры большого мозга, медленнее - в средних и н и ж н и х с л о я х , н о б о л е е д л и т е л ь н о с о х р а н я ю т с я в с л о я х III-IV, в ы п о л н я ю щ и х ф у н к ц и ю а ф ф е р е н т н о г о коркового входа. В течение

1-3 с у т о к п о с л е

оживления организма редуцируется до 30-60% функционально зрелых с и н а п с о в , в б о л ь ш е й с т е п е н и п о в р е ж д а ю т с я м е л к и е с и н а п с ы и незре­ лые (пресинапсы) контакты. При этом объем дендритной территории р а з л и ч н ы х п о в р е ж д е н н ы х н е й р о н о в у м е н ь ш а е т с я в т е ч е н и е 1 -7-х с у т о к п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а д о 2 0 - 7 0 % ( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1995). Д е с т р у к ц и я с и н а п т и ч е с к о г о пула в о т д а л е н н ы е с р о к и в ы р а ж е н а меньше в миндалевидном комплексе и незначительно - в зрительном б у г р е и м о з ж е ч к е . П р и э т о м я р к о п р о я в л я е т с я д и ф ф у з н о - о ч а г о в ы й ха­ рактер повреждения синаптической популяции мозга (Семченко В.В. и д р . , 1999).

33

С учетом патогенеза, характера и распространенности поражений мозга

выделяются

четыре

основные

патологоанатомические

формы

постреанимационной энцефалопатии: 1) диффузно-очаговые гипоксич е с к и е п о в р е ж д е н и я г о л о в н о г о и с п и н н о г о м о з г а , 2) п а р ц и а л ь н ы е нек­ р о з ы г о л о в н о г о м о з г а , 3 ) т о т а л ь н ы й н е к р о з г о л о в н о г о м о з г а , 4 ) изоли­ рованный субтотальный некроз мозгового ствола и мозжечка, которые о т р а ж а ю т о с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е в а р и а н т ы п о р а ж е н и й м о з г а у ожив­ ленных больных. Прогностически наиболее благоприятными являются диффузно-очаговые повреждения центральной нервной системы, при которых в основном и возможна психоневрологическая реабилитация пациента, перенесшего терминальное состояние ( П е р м я к о в Н.К. и др., 1986). Наряду с общими закономерностями развития постреанимацион­ ной энцефалопатии, в мозге больных, погибших после оживления, т а к ж е в ы я в л я ю т с я о с о б е н н о с т и , к о т о р ы е о б у с л о в л е н ы о с н о в н ы м забо­ л е в а н и е м , в о з р а с т о м , п р и ч и н о й и д л и т е л ь н о с т ь ю т е р м и н а л ь н о г о со­ стояния, осложнениями по ходу постреанимационного периода. Все это в с о в о к у п н о с т и ф о р м и р у е т д о в о л ь н о в а р и а б е л ь н у ю к а р т и н у по­ стреанимационной

патологии мозга и затрудняет стандартизацию и

п е р и о д и з а ц и ю м о р ф о л о г и ч е с к и х п р о я в л е н и й э н ц е ф а л о п а т и и (Пермя­ ков Н . К . и д р . , 1986; С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999). В п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е п а р а л л е л ь н о р а з в и т и ю деструк­ тивных

процессов

активируются

компенсаторно-восстановительные

р е а к ц и и н а в с е х у р о в н я х о р г а н и з а ц и и м о з г а . И х о с о б е н н о с т и опреде­ л я ю т с я о т с у т с т в и е м у з р е л ы х н е й р о н о в с п о с о б н о с т и к д е л е н и ю , ин­ тенсивной сосудов

регенерацией

путем

глии

пролиферации

и

клеточных

клеток,

элементов

кровеносных

внутриклеточной

гиперплазии

( С е м ч е н к о В . В . и др., 1999). С т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о е в о с с т а н о в л е н и е н е й р о н а л ь н о й попу­ ляции

мозга

в

постреанимационном

периоде

осуществляется

через

в н у т р и к л е т о ч н у ю р е п а р а ц и ю п о в р е ж д е н н ы х н е й р о н о в , с и н а п с о в , ги­ пертрофию сохранившихся нейронов и синапсов, образование и рост новых отростков и межнейронных связей. В основе этих процессов лежит интенсификация внутриклеточной гиперплазии и гипертрофии ультраструктур

вследствие

усиления

белоксинтезирующей

функции

н е й р о н о в ( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999). К о м п е н с а т о р н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы е и з м е н е н и я в м о з г е запускают­ с я с р а з у п о с л е о ж и в л е н и я , р а з в и в а ю т с я с т а д и й н о , в т е ч е н и е длитель­ ного времени, но полного восстановления структуры мозга не обеспе-

34

ч и в а ю т . Их и н т е н с и в н о с т ь и п о л н о т а о п р е д е л я ю т с к о р о с т ь и с т е п е н ь восстановления функций центральной нервной системы. Тенденция

к

нормализации

гистологических

и

гистохимических

п о к а з а т е л е й в ч а с т и н е й р о н о в мозга н а б л ю д а е т с я у ж е через

1-2 с у т о к

( п р е о б л а д а е т г и п е р т р о ф и я о р г а н е л л ) . З а т е м в о с с т а н о в и т е л ь н ы е процес­ сы, протекая волнообразно, постепенно прогрессируют за счет усиления в н у т р и к л е т о ч н о й р е п а р а ц и и ( р е г е н е р а ц и я п о в р е ж д е н н ы х с т р у к т у р , ги­ пертрофия

и

гиперплазия

органелл).

Ультраструктурная

организация

к о р к о в ы х н е й р о н о в в о с с т а н а в л и в а е т с я в м е н е е п о л н о й с т е п е н и , ч е м глиальных

клеток.

Восстановление ферментативной

оснащенности

орга­

н е л л з н а ч и т е л ь н о о т с т а е т о т и х с т р у к т у р н о й р е п а р а ц и и ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). П о в ы ш е н и е б е л о к с и н т е з и р у ю щ е й ф у н к ц и и н е й р о н о в отмечается у ж е в р а н н и е сроки после т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я , в ы р а ж е н о в субпопуля­ ции н е й р о н о в через 1 -3 суток и с у щ е с т в е н н о усиливается в более п о з д н и е с р о к и . П о м и м о структурно с о х р а н н ы х н е й р о н о в , в а ж н ы м к л е т о ч н ы м ре­ зервом структурной р е а б и л и т а ц и и мозга с л у ж а т г и п е р х р о м н ы е н е й р о н ы б е з п р и з н а к о в с м о р щ и в а н и я . В ы р а ж е н н ы й запас я д е р н о й Р Н К , постепен­ ная т р а н с ф о р м а ц и я к о н д е н с и р о в а н н о г о х р о м а т и н а в эухроматин, усиле­ н и е синтеза Р Н К и ее я д е р н о - ц и т о п л а з м а т и ч е с к о г о транспорта в д и н а м и к е п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о периода отражает их с в о й с т в о переходить из со­ стояния в р е м е н н о й " к о н с е р в а ц и и " в а к т и в н у ю ф о р м у Т е м н ы е н е й р о н ы г а н г л и о з н о г о слоя к о р ы м о з ж е ч к а я в л я ю т с я г л у б о к и м резервом компен­ с а ц и и на уровне н е й р о н а л ь н о й п о п у л я ц и и этого органа после о ж и в л е н и я ( А в р у щ е н к о М . Ш . , 1982). Исключительно важную роль в обеспечении внутриклеточных репаративных процессов играет ранняя пролиферативная реакция лизос о м и с о х р а н е н и е их в ы с о к о й ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и в н е р в н ы х и г л и а л ь н ы х к л е т к а х в о т д а л е н н ы е с р о к и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о перио­ д а . С о с т о я н и е " и с т о щ е н и я " л и з о с о м а л ь н о г о а п п а р а т а в п о з д н и е и от­ д а л е н н ы е с р о к и п о с л е о ж и в л е н и я , к о г д а в о м н о г и х н е й р о н а х преобла­ дают остаточные тельца с крайне низкой активностью лизосомальных ф е р м е н т о в , приводит к недостаточности внутриклеточных восстанови­ т е л ь н ы х п р о ц е с с о в ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Н а и б о л е е п л а с т и ч н ы м и с т р у к т у р а м и н е р в н ы х к л е т о к в постреа­ нимационном

периоде

являются

апикальные дсндриты

пирамидных

н е й р о н о в и с и н а п с ы э т о й з о н ы д е н д р и т н о г о д е р е в а . Р а н н и м и механиз­ мами компенсаторно-восстановительной перестройки синаптического пула, з а п у с к а ю щ и м и с я с п е р в ы х м и н у т р е ц и р к у л я ц и и , я в л я ю т с я акти­ вация

сохранившихся

зрелых

синапсов 35

и

созревание

пресинапсов.

С т р у к т у р н о э т о п р о я в л я е т с я у в е л и ч е н и е м ч и с л е н н о й п л о т н о с т и поло­ жительно искривленных и крупных контактов, обладающих повышен­ н о й э ф ф е к т и в н о с т ь ю п е р е д а ч и н е р в н ы х и м п у л ь с о в . П о д о б н ы е измене­ ния выявляются уже через 90 минут рециркуляции и охватывают все о т д е л ы г о л о в н о г о м о з г а ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1995, 1999; С е м ч е н к о В.В., С т е п а н о в С.С., 1999). Потенциальные возможности увеличения количества межнейрон­ ных контактов в мозге после оживления очень высоки и реализуются посредством

двух

основных

последовательно

включающихся

меха­

низмов образования автономных синапсов: - р а с щ е п л е н и е г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х ф у н к ц и о н а л ь н о з р е л ы х кон­ тактов и - о б р а з о в а н и е н е з р е л ы х м е л к и х к о н т а к т о в с п о с л е д у ю щ и м их со­ з р е в а н и е м ( С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1995; С е м ч е н к о В.В., С т е п а н о в С.С., 1999). П о д а н н ы м э т и х а в т о р о в , в т е ч е н и е п е р в ы х с у т о к п о с л е оживле­ н и я в о с н о в н о м п р о и с х о д и т г и п е р т р о ф и я и у с л о ж н е н и е пространст­ венной организации пресинаптической решетки, постсинаптического уплотнения, гипертрофия сохранившихся синапсов в целом. Через 3 суток и позднее активно запускается механизм расщепления пре- и п о с т с и н а п т и ч е с к и х з о н с о б р а з о в а н и е м а в т о н о м н ы х с и н а п с о в по ди­ вергентному или конвергентному типу. С 7-х с у т о к п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а а к т и в и р у е т с я форми­ рование новых межнейронных контактов, которые по мере созревания включаются в м е ж н е й р о н н у ю интеграцию и создают новые функцио­ н а л ь н ы е ц е п и , а н с а м б л и и б о л е е с л о ж н ы е с и с т е м ы н е й р о н о в . Появле­ ние качественно новых уровней и механизмов репарации межнейрон­ н ы х с в я з е й з н а ч и т е л ь н о к о м п е н с и р у е т в ы к л ю ч е н и е и з ф у н к ц и и по­ гибших нервных клеток и синапсов в постреанимационном периоде, п р и в о д и т к с у щ е с т в е н н о й р е о р г а н и з а ц и и и н т е г р а т и в н о - п у с к о в о й дея­ тельности оживленного мозга. Б о л ь ш о е з н а ч е н и е для п о н и м а н и я основ ф о р м и р о в а н и я патологиче­ ских ф у н к ц и о н а л ь н ы х систем м о з г а в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м периоде име­ ют д а н н ы е о н е о д н о р о д н о м п р о я в л е н и и с и н а п т и ч е с к о й п л а с т и ч н о с т и в р а з л и ч н ы х отделах мозга. В о т д а л е н н ы е сроки п о с л е о ж и в л е н и я в наи­ б о л ь ш е й степени

с и н а п т и ч е с к и й пул

восстанавливается

в зрительном

бугре, затем - в м и н д а л е в и д н о м к о м п л е к с е , в секторе С А З г и п п о к а м п а , мозжечке, в м е н ь ш е й степени - в коре б о л ь ш о г о мозга и о с о б е н н о в ее средних слоях. О с о б о е в н и м а н и е заслуживает слой I неокортекса, в кото­ р о м п р о и с х о д и т наиболее в ы р а ж е н н о е у с л о ж н е н и е структурной органи36

з а ц и и с и н а п т и ч е с к о г о пула. П о с л е д с т в и я этой р е о р г а н и з а ц и и существен­ но в л и я ю т на р е а б и л и т а ц и ю и н т е г р а т и в н о й д е я т е л ь н о с т и к о р ы мозга в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м периоде. Э т о с в я з а н о с т е м , что д а н н ы й слой к о р ы о с у щ е с т в л я е т о б ъ е д и н е н и е всех

корковых

структурно-функциональных

модулей в е д и н у ю с и с т е м у ( С е м ч е н к о В.В. и др., 1999). Параллельно

восстановлению синаптического

пула мозга в

по­

стреанимационном периоде происходит восстановление дендритного дерева нейронов. Однако по времени этот процесс отстает от синаптог е н е з а и н а ч и н а е т п р о я в л я т ь с я с п у с т я н е д е л ю п о с л е о ж и в л е н и я . Начи­ ная с этого периода происходит рост сохранившихся, поврежденных дендритов, образование и рост новых д е н д р и т н ы х ветвей преимущест­ венно дистальной зоны дендритного дерева. Это приводит к тому, что у части нейронов дендритное дерево гипертрофируется, его объем и суммарная

длина дендритов

значительно

увеличиваются,

возрастает

общее количество шипиков и аксошипиковых контактов. Подобные н е й р о н ы , о б ъ е д и н е н н ы е в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы м и с и н а п т и ч е с к и м и связя­ м и , м о г у т б ы т ь с т р у к т у р н о й о с н о в о й ф о р м и р о в а н и я у с т о й ч и в ы х фи­ зиологических и патологических функциональных систем мозга после оживления. В м о з г е б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х с о с т о я н и е к л и н и ч е с к о й с м е р т и , вы­ являются все вышеназванные структурные механизмы реорганизации межнейронных отношений, но превалируют активация и гипертрофия с о х р а н и в ш и х с я с и н а п с о в ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999). О б о б щ а я р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й и у ч и т ы в а я г л у б и н у , направ­ ленность,

характер

выделяем

четыре фазы морфологических

и распространенность

структурных изменений

сдвигов,

мы

в м о з г е в по­

стреанимационном периоде. I ф а з а - г и с т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в р а з н ы х о т д е л а х м о з г а на светооптическом и э л е к т р о н н о м и к р о с к о п и ч е с к о м уровне незначитель­ ны и носят обратимый характер. Соответствует периоду клинической с м е р т и и р а н н е м у п о с т р е а н и м а ц и о н н о м у п е р и о д у ( 2 0 - 30 м и н у т ) . Од­ н а к о в о в р е м я т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я б ы с т р о р а з в и в а е т с я выражен­ н ы й м е т а б о л и ч е с к и й а ц и д о з , а у т о и н т о к с и к а ц и я , н а ф о н е к о т о р ы х про­ исходит резкая активация процессов перекисного окисления липидов. Р е ц и р к у л я ц и я и р е о к с и г е н а ц и я е щ е в б о л ь ш е й с т е п е н и у с и л и в а ю т об­ р а з о в а н и е с в о б о д н ы х р а д и к а л о в и п о в р е ж д е н и е м е м б р а н в м о з г е на м о л е к у л я р н о м у р о в н е в р а н н е м п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е . Пато­ генетические факторы терминального состояния

и раннего периода

р е ц и р к у л я ц и и п р е д о п р е д е л я ю т р а з в и т и е д а л ь н е й ш и х м е х а н и з м о в , ле­ жащих в основе постреанимационной энцефалопатии. 37

II ф а з а - п р о ф е с с и р у ю щ е е развитие дистрофических и некробиот и ч е с к и х и з м е н е н и й в м о з г е в п е р в ы е с у т к и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о пе­ риода.

В

течение

этой

фазы

происходят

выраженные

диффузно-

очаговые микроциркуляторные нарушения и формируются основные патологические изменения нейронов. электрической активности

П о м е р е в о с с т а н о в л е н и я био­

коры мозга быстро разрушается большое

к о л и ч е с т в о с и н а п с о в , и к к о н ц у п е р в ы х с у т о к их д е ф и ц и т в р а з н ы х отделах

мозга

составляет

дендритной территории

24-50%;

существенно

нейронов.

Количество

уменьшается резко

объем

поврежденных

н е р в н ы х к л е т о к к о л е б л е т с я о т 1 9 д о 7 5 % , а к о л и ч е с т в о п о г и б ш и х ней­ ронов достигает 23-46%. Особенно страдает нейрональная популяция ганглиозного

слоя

мозжечка,

средних слоев

неокортекса

и

сектора

СА1 гиппокампа. III

фаза

-

максимальная

степень

выраженности

диффузно-

очаговых дистрофических и некробиотических изменений в различных отделах г о л о в н о г о мозга. Р а з в и в а е т с я ч е р е з 1-5 суток п о с т р е а н и м а ц и о н ­ ного п е р и о д а . П р и т я ж е л о м т е ч е н и и эта ф а з а м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я не­ сколько недель.

В о всех отделах

мозга п р о и с х о д и т г е н е р а л и з о в а н н о е

н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла, р е з к о н а б у х а е т п е р и в а с к у л я р ная а с т р о г л и я . С о д е р ж а н и е п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х н е й р о н о в со­ ставляет в р а з н ы х о б р а з о в а н и я х м о з г а о т 3 0 д о 8 0 % . И з них б о л ь ш у ю д о л ю з а н и м а ю т н е о б р а т и м о п о в р е ж д е н н ы е клетки. Н а э т о м ф о н е отме­ чается д и ф ф у з н о е и м н о ж е с т в е н н о е м е л к о о ч а г о в о е в ы п а д е н и е нейро­ нов, ф о р м и р о в а н и е о ч а г о в некроза. Д е ф и ц и т с о д е р ж а н и я н е й р о н о в раз­ н ы х о т д е л о в м о з г а к о л е б л е т с я от 32 до 5 0 % . С о х р а н и в ш и е с я н е й р о н ы и глиальные клетки часто имеют признаки повреждения внутриклеточных структур, о с о б е н н о с т р а д а е т б е л о к с и н т е т и ч е с к и й а п п а р а т и митохонд­ р и и клеток, в о з н и к а е т н е д о с т а т о ч н о с т ь л и з о с о м а л ь н о г о аппарата. Отме­ ч а ю т с я с т р у к т у р н ы е п р о я в л е н и я н а р у ш е н и я в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о об­ мена. Д е ф и ц и т с о д е р ж а н и я с и н а п с о в в р а з н ы х отделах мозга с о с т а в л я е т 30-60 %, а д е ф и ц и т о б ъ е м а д е н д р и т н о й т е р р и т о р и и - 2 0 - 7 0 % . О б ы ч н о в этот период формируется морфологический субстрат постреанимацион­ ной э п и л е п т и з а ц и и мозга. В ы р а ж е н ы д и ф ф у з н о - о ч а г о в а я п р о л и ф е р а ц и я глии,

перинейрональный

гиперсателлитоз,

нейронофагия,

набухание

астроглии, п е р е п о л н е н и е г л и о ц и т о в л и п и д н ы м и в к л ю ч е н и я м и . М о ж е т развиться п а р а н е к р о т и ч е с к и й о т е к мозга. IV ф а з а - в ы р а ж е н н о е у с и л е н и е и п р е о б л а д а н и е в м о з г е компен­ саторно-восстановительных процессов. Они развиваются параллельно д е с т р у к т и в н ы м и з м е н е н и я м , п р е о б л а д а ю т в к о н ц е п е р в о й н е д е л и по­ стреанимационного периода и сохраняются длительное время. Исклю38

чительно важную роль в обеспечении внутриклеточных репаративных п р о ц е с с о в и г р а е т р а н н я я п р о л и ф е р а т и в н а я р е а к ц и я л и з о с о м и сохра­ н е н и е их в ы с о к о й ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и в н е р в н ы х и г л и а л ь н ы х к л е т к а х в о т д а л е н н ы е с р о к и . В т е ч е н и е э т о й ф а з ы п р о и с х о д и т посте­ пенное

волнообразное

прогрессирующее

затухание

развитие

патоморфологических

репаративных

процессов

изменений,

в

сосудисто-

к а п и л л я р н о й с е т и и в с о х р а н и в ш и х с я э л е м е н т а х н е р в н о й т к а н и , в ча­ стности в нервных клетках.

При этом существенной реорганизации

подвергается синаптоархитектоника мозга. Важным

клеточным резервом

гистофизиологической

реабилита­

ции мозга служат гиперхромные нейроны без признаков сморщивания. В

результате

происходит

частичная

реабилитация

структурно-

функциональной организации мозга и появление новых, нетипичных для нормального мозга, свойств интегративно-пусковой деятельности вновь сформированных нейронных цепей. Лучше восстанавливаются м е ж н е й р о н н ы е связи внутри стволовых отделов мозга, слабее - в лимбическом мозге, коре б о л ь ш о г о мозга,

мозжечке и между отделами

( ц е н т р а м и ) м о з г а . И с х о д э т о й ф а з ы н е о д н о з н а ч е н . Н е р е д к о , в с и л у вя­ л о т е к у щ е й р е п а р а т и в н о й р е г е н е р а ц и и и ф о р м и р о в а н и я о ч а г о в патоло­ г и ч е с к и х д е т е р м и н а н т , п а т о г и с т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в н о в ь нарас­ тают и ограничивают восстановление функций

мозга в отдаленном

п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е ( С е м ч е н к о В . В . и д р . , 1999). Таким образом, ной

энцефалопатии

ангио-,

неврологические проявления сопровождаются

цито-, дендро-

и

постреанимацион­

существенными

синаптоархитектоники

изменениями

различных

отделов

м о з г а , а и н д и в и д у а л ь н ы е с о о т н о ш е н и я э т и х и з м е н е н и й д а ю т конкрет­ н у ю к а р т и н у п о с т р е а н и м а ц и о н н о й п а т о л о г и и . В а р и а ц и о н н ы й р я д про­ я в л е н и й э т о й п а т о л о г и и в к л ю ч а е т в с е б я в с е п р о м е ж у т о ч н ы е состоя­ ния от крайнего угнетения до чрезмерной активации отдельных зон и всего мозга в целом. Чрезмерная активация деятельности мозга, как правило, проявляется какой-либо разновидностью эпилептиформного синдрома, а угнетение - неврастеническими, астеническими и другими психоневрологическими

синдромами.

Все

вышеизложенное

свиде­

тельствует о значительной структурной реорганизации межнейронных отношений в постреанимационном периоде, о наличии структурных э к в и в а л е н т о в р а з л и ч н ы м п р о я в л е н и я м п о с т р е а н и м а ц и о н н о й энцефа­ лопатии. Кроме того, данные о высокой пластичности сохранившихся клеток мозга дают основание для целенаправленной коррекции межн е й р о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й , д л я в о з м о ж н о с т и б о л е е п о л н о й реабилита­ ции функций мозга данного контингента больных. 39

Глава

2

ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ В ПОСТРЕАНИМАЦИ ПЕРИОДЕ В п р о ц е с с е у г л у б л е н и я г и п о к с и и л ю б о г о п р о и с х о ж д е н и я и пере­ х о д а е е в т е р м и н а л ь н у ю с т а д и ю п р о и с х о д я т п р о г р е с с и р у ю щ и е нару­ ш е н и я п р о ц е с с о в м ы ш л е н и я , в о с п р и я т и я и о ц е н к и о к р у ж а ю щ е й дей­ ствительности, постепенное нарушение сознания и переход во все б о л е е г л у б о к у ю к о м у ч е р е з с о с т о я н и е о г л у ш е н и я и с о п о р а с после­ дующим угнетением стволовых рефлексов и дыхания. При быстром развитии

терминального

состояния

могут

наблюдаться

кратковре­

м е н н ы е судороги д е ц е р е б р а ц и о н н о г о типа. П а р а л л е л ь н о с угнетени­ ем высших ф у н к ц и й мозга прогрессивно изменяется электроэнцефа­ лограмма (переход

к доминированию

медленных

ритмов - тета

и

д е л ь т а , а з а т е м р а с п а д н е п р е р ы в н о й а к т и в н о с т и н а г р у п п ы в о л н , раз­ д е л е н н ы е и н т е р в а л а м и " э л е к т р и ч е с к о г о м о л ч а н и я " , и , н а к о н е ц , пол­ н о е у г н е т е н и е э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м о з г а в п р е а г о н а л ь н о м со­ с т о я н и и и во в р е м я а г о н и и ) ( Г у р в и ч A . M . ,

1966; Н е г о в с к и й В.А. и

д р . , 1987; Г у р в и ч A . M . и д р . , 1 9 8 7 - 1 9 9 9 ; С е м е н о в В . Н . , Г у р в и ч A . M . , 1994; А л е к с е е в а Г . В . , 1 9 9 4 - 2 0 0 2 ) . Данные

этих

авторов

свидетельствуют,

что

по

мере

угнетения

ф у н к ц и й м о з г а и з м е н я ю т с я т а к ж е и х а р а к т е р и с т и к и у с р е д н е н н ы х вы­ з в а н н ы х п о т е н ц и а л о в , с в я з а н н ы х с с о м а т о с е н с о р н ы м и з в у к о в ы м раз­ д р а ж е н и е м . О п и с а н н а я к а р т и н а в ее п о л н о й д и н а м и к е и л и в т о й и л и и н о й с т а д и и м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п р и р а з в и т и и г и п о к с и ч е с к о г о состоя­ н и я как до н а ч а л а р е а н и м а ц и о н н ы х м е р о п р и я т и й , т а к и в х о д е л е ч е н и я , если оно по той или иной причине оказывается неэффективным. В случае пролонгированной гипоксии, особенно сочетающейся с гиперкапнией, а также при длительной гипотензии гипоксическая патология м о з г а м о ж е т о с л о ж н и т ь с я е г о о т е к о м , а у п о ж и л ы х л ю д е й с выражен­ н ы м ц е р е б р а л ь н ы м а р т е р и о с к л е р о з о м - и п о я в л е н и е м о ч а г о в о й невро­ логической симптоматики. Восстановление функций центральной нервной системы в целом подчиняется принципу "от более филогенетически древних и простых функций к более молодым и с л о ж н ы м " . Это означает, что в общем 40

раньше восстанавливаются стволовые и спинальные функции, позднее -

ф у н к ц и и подкорковых отделов мозга и коры большого мозга.

Но

э т о т п о р я д о к м о ж е т и з м е н я т ь с я д а ж е п о с л е о т н о с и т е л ь н о л е г к и х ги­ п о к с и ч е с к и х в о з д е й с т в и й , т а к как н а к а ж д о м а н а т о м и ч е с к о м у р о в н е есть части более древних и более м о л о д ы х систем. О д н а к о эта общая з а к о н о м е р н о с т ь м о ж е т н а р у ш а т ь с я и по п р и ч и н а м , с в я з а н н ы м с сущ­ ностью постреанимационной патологии мозга и организма в целом, в о с о б е н н о с т и в с в я з и с д е й с т в и е м э к с и т о т о к с и ч е с к и х ф а к т о р о в на из­ бирательно р а н и м ы е образования мозга. Н а н а и б о л е е р а н н и х этапах п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а ч а с т о вместе с началом реперфузии восстанавливаются функции ствола мозга -

с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е ( о б ы ч н о с н а ч а л а р е з к о и з м е н е н н о е ) , реф­

лексы краниальных нервов - роговичные, кашлевой, рефлекс зрачков на свет, о к у л о ц е ф а л и ч е с к и й , ц и л и о с п и н а л ь н ы й , а т а к ж е с п и н а л ь н ы е реф­ лексы, несколько позднее - окуловестибулярный калорический рефлекс. В п о с л е д у ю щ е м п о с т е п е н н о п о я в л я ю т с я п р и з н а к и в о с с т а н о в л е н и я выс­ ш и х о т д е л о в ствола, п о д к о р к о в ы х о т д е л о в и к о р ы б о л ь ш о г о м о з г а ( У о л к е р А . Э . , 1988). Внешне процесс восстановления функций центральной нервной системы заключается в постепенном у м е н ь ш е н и и глубины к о м ы - от н а и б о л е е г л у б о к о й а т о н и ч е с к о й к о м ы к н е г л у б о к и м и н а р у ш е н и я м соз­ нания

типа

оглушения

и

восстановлению

сознания.

Постепенное

уменьшение глубины комы и восстановление сознания сопровождают­ ся и з м е н е н и я м и э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а м м ы - от э л е к т р и ч е с к о г о молча­ ния через фазу дельта- и тета-волн - первоначально в виде отдельных к о м п л е к с о в , р а з д е л е н н ы х п е р и о д а м и о т с у т с т в и я а к т и в н о с т и , с после­ дующим

обогащением

электроэнцефалограммы

колебаниями альфа-,

б е т а - д и а п а з о н о в и ее н о р м а л и з а ц и е й . О д н а к о в н е к о т о р ы х с л у ч а я х на ф о н е глубокой комы на относительно ранних этапах постреанимаци­ о н н о г о п е р и о д а н а э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а м м е р е г и с т р и р у е т с я н е медлен­ ная а к т и в н о с т ь , а к о л е б а н и я а л ь ф а - д и а п а з о н а ( а л ь ф а - к о м а ) . Как до, так и после восстановления сознания у больных возможны судорожные явления типа больших

судорожных

припадков

или,

на

б о л е е р а н н и х э т а п а х в о с с т а н о в л е н и я , с у д о р о г д е ц е р е б р а ц и о н н о г о ти­ па, а т а к ж е р а з н ы е в и д ы м и о к л о н и й . Е щ е д о в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я , о с о б е н н о у п о ж и л ы х б о л ь н ы х , м о ж е т о б н а р у ж и в а т ь с я п и р а м и д н а я не­ достаточность, гемипарезы. После восстановления сознания описаны мозжечковые нарушения, хореоатетоидные гиперкинезы, паркинсоноподобные синдромы, слепота, агнозии, апраксии, лобная атаксия, интенционные миоклоний. Возможна также патология спинного мозга: 41

вялые парапарезы, нарушения функций тазовых органов, вегетативнодистрофические нарушения. На в ы х о д е из к о м ы у о ж и в л е н н ы х л ю д е й , д а ж е в с л у ч а я х после­ дующего полного восстановления, на определенной стадии процесса могут

наблюдаться

многообразные

психические

нарушения

(общее

д в и г а т е л ь н о е и р е ч е в о е в о з б у ж д е н и е , а м е н т и в н о - д е л и р и о з н ы е психо­ з ы , п а р а н о и д н ы е п с и х о з ы с о с т р а х о м с м е р т и и л и с у и ц и д а л ь н ы м и по­ пытками, различные галлюцинации,

нарушения сенсорного синтеза,

психозы корсаковского и других типов). Многие из этих симптомов п р е т е р п е в а ю т п о с т е п е н н о е о б р а т н о е р а з в и т и е , н о у н е к о т о р ы х боль­ ных они оказываются стойкими. Долго могут сохраняться апатикоабул и ч е с к и й с и н д р о м , а с т е н и я , н е в р о з , в е г е т о с о с у д и с т а я д и с т о п и я и эмо­ ц и о н а л ь н а я л а б и л ь н о с т ь . В е с ь м а у с т о й ч и в ы т а к и е и з м е н е н и я электро­ э н ц е ф а л о г р а м м ы , как е е о б щ е е о б е д н е н и е , и с ч е з н о в е н и е а л ь ф а - р и т м а , очаговые и д и ф ф у з н ы е медленные волны дельта- и тета-диапазонов, пиковые потенциалы. В а ж н е й ш е е з н а ч е н и е и м е е т в о з м о ж н о с т ь п е р е р ы в а в т е ч е н и и вос­ с т а н о в и т е л ь н о г о п р о ц е с с а и е г о п о в о р о т а в с т о р о н у у х у д ш е н и я . На­ ч а в ш е е с я в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и й ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , вы­ разившееся

в

постепенном

уменьшении

глубины

комы,

появлении

э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м о з г а и п р о г р е с с и в н о м о б о г а щ е н и и ее все б о л е е ч а с т ы м и к о л е б а н и я м и , р е г и с т р а ц и и все б о л е е с л о ж н ы х рефлек­ т о р н ы х р е а к ц и й , а и н о г д а и в в о с с т а н о в л е н и и с о з н а н и я , м о ж е т пре­ р в а т ь с я . П р и э т о м б о л ь н о й с н о в а п о г р у ж а е т с я в о все б о л е е г л у б о к о е коматозное состояние, из которого его подчас уже не удается вывести и которое заканчивается смертью. О б ы ч н а я , н а и б о л е е ч а с т а я п р и ч и н а т а к о г о у х у д ш е н и я - осложне­ н и я со с т о р о н ы с о м а т и ч е с к и х с и с т е м , и н о г д а с в я з а н н ы е с о ш и б к а м и в л е ч е б н о й т а к т и к е ( н а п р и м е р , в п р е ж д е в р е м е н н о м о т к л ю ч е н и и искус­ ственной вентиляции легких). По своей природе подобное ухудшение я в л я е т с я в т о р и ч н ы м , с о м а т о г е н н ы м . В р я д е с л у ч а е в у х у д ш е н и е невро­ логического статуса можно объяснить развивающимся отеком мозга. В случаях

собственно

постгипоксической

патологии

отек

мозга

либо

имеет соматогенное происхождение, будучи обусловлен постреанима­ ц и о н н ы м и н а р у ш е н и я м и ц е н т р а л ь н о й г е м о д и н а м и к и и л и о б щ е г о газо­ о б м е н а , л и б о в ы р а ж е н с л а б о и м о ж е т о к а з а т ь с я н е п р и ч и н о й невроло­ гической патологии, а л и ш ь одним из ее выражений. В о в с я к о м с л у ч а е , о б ъ я с н е н и е н а б л ю д а ю щ е г о с я у х у д ш е н и я нев­ рологического статуса р а з в и в а ю щ и м с я отеком

м о з г а т р е б у е т доказа­

тельства наличия и прогрессирования этого отека, и в ряде случаев 42

ухудшение состояния больного не м о ж е т б ы т ь о б ъ я с н е н о соматиче­ с к и м и п р и ч и н а м и и л и о т е к о м м о з г а , п р е д с т а в л я я с о б о й р е з у л ь т а т бо­ лее сложных процессов, протекающих в самой центральной нервной системе. Вместе с тем в случаях, когда до начала интенсивной т е р а п и и у больного имела место длительная гипотензия, гипоксия, особенно с о ч е т а ю щ а я с я с г и п е р к а п н и е й , или д л и т е л ь н а я о с т а н о в к а с е р д ц а , по­ сле

возобновления

кровообращения

может развиться тяжелый

отек

мозга с резким повышением внутричерепного давления и явлениями вклинения и сдавливания ствола мозга. Н о о с о б ы й и н т е р е с п р е д с т а в л я е т к л и н и ч е с к и й ф е н о м е н отсрочен­ ной постреанимационной энцефалопатии, который заключается в том, что больной, перенесший гипоксический эпизод любой природы и, казалось бы, успешно выздоравливающий, вновь впадает в коматозное состояние,

которое часто заканчивается смертью.

В других

случаях

р а з в и в а е т с я с т о й к а я п с и х о н е в р о л о г и ч е с к а я и н в а л и д и з а ц и я с пораже­ н и е м к о р к о в о - п о д к о р к о в ы х с и с т е м ( а ф а з и и , п а р к и н с о н о п о д о б н ы е син­ д р о м ы , г и п е р к и н е з ы ) , р е ж е - с р а в н и т е л ь н о л е г к и е п с и х и ч е с к и е нару­ шения. Иногда этот феномен выражается в изолированном нарушении двигательных

функций,

без

изменения

гностических

функций

цен­

тральной нервной системы. С и н д р о м о т с р о ч е н н о й п о с т р с а н и м а ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и свое­ о б р а з е н т е м , ч т о о н о б ы ч н о р а з в и в а е т с я н а ф о н е б ы с т р о г о и ч а с т о поч­ ти полного или

кажущегося

полным восстановления

функций

цен­

т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы . У х у д ш е н и е ч а щ е в с е г о р а з в и в а е т с я н а 2-4, 5-10-е с у т к и , х о т я в о з м о ж н о у х у д ш е н и е и в п р е д е л а х 3-4, и з р е д к а - 5-6 н е д е л ь . Б ы с т р о т а и к а ж у щ а я с я п о л н о т а п р е д ш е с т в у ю щ е г о восстанов­ ления относятся к наиболее существенным особенностям феномена, р а в н о как и его развитие при возврате к о б ы ч н о й деятельности. Поскольку феномен развивается на фоне полного и быстрого не т о л ь к о н е в р о л о г и ч е с к о г о , н о и с о м а т и ч е с к о г о в о с с т а н о в л е н и я , объяс­ нение его соматогенными причинами отпадает полностью.

Природа

феномена отсроченного ухудшения неврологического статуса остается н е и з в е с т н о й , и о т н о с и т е л ь н о нее с у щ е с т в у ю т л и ш ь н е п о д т в е р ж д е н н ы е гипотезы. С практической точки зрения сейчас наибольшее значение и м е ю т н а б л ю д е н и я о с в я з и р а з в и т и я ф е н о м е н а с н е с в о е в р е м е н н ы м воз­ б у ж д е н и е м б о л ь н о г о . Р а з в и т и е ф е н о м е н а о б ъ я с н я л и ч р е з м е р н о й двига­ т е л ь н о й а к т и в н о с т ь ю б о л ь н ы х , б ы с т р о в о с с т а н о в и в ш и х с я п о с л е терми­ н а л ь н о г о э п и з о д а , и н е с о о т в е т с т в и е м с в я з а н н о й с э т о й а к т и в н о с т ь ю на­ г р у з к и с о с т о я н и ю п е р е н е с ш е й г и п о к с и ю т к а н и мозга. О б с у ж д а е т с я во­ п р о с о р о л и а у т о и м м у н н о й п а т о л о г и и в генезе э т о г о ф е н о м е н а . 43

Н е о б х о д и м о о т м е т и т ь , ч т о в о з м о ж е н и р я д д р у г и х ф о р м отсро­ ченных энцефалопатии,

наблюдающихся у больных,

выписанных

в

состоянии в и д и м о й полной н о р м а л и з а ц и и психических и неврологиче­ с к и х ф у н к ц и й , с п у с т я м н о г о н е д е л ь - м е с я ц е в ( д о 1-2 л е т ) п о с л е воз­ в р а щ е н и я к н о р м а л ь н о й ж и з н и . В е р о я т н о й п р и ч и н о й у х у д ш е н и я пси­ х о н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а у э т и х б о л ь н ы х я в л я е т с я п о в ы ш е н н а я уяз­ вимость их центральной нервной системы, психические и эмоциональ­ н ы е п е р е г р у з к и , с в я з а н н ы е с о с л у ж е б н о й д е я т е л ь н о с т ь ю или с е м е й н о й жизнью. Иногда эти нарушения центральной нервной системы вполне излечимы. Н о , наряду с вариантами с конечной не с л и ш к о м глубокой психоневрологической инвалидизацией, возможен исход и в более или менее выраженную стойкую дементность. В ряде случаев у переживших терминальное состояние больных, т а к и н е в ы ш е д ш и х и з к о м ы , б ы в а е т м н о г о м е с я ч н о е , и з р е д к а много­ летнее, пребывание в апаллическом состоянии (стойкое вегетативное состояние) или д е ц е р е б р а ц и о н н о м ступоре, когда в о з м о ж н ы в л у ч ш е м с л у ч а е л и ш ь э л е м е н т а р н ы е ф о р м ы в з а и м о д е й с т в и я с б о л ь н ы м (напри­ мер, при кормлении или болевых раздражениях) и его существование целиком зависит от ухода. Н а к о н е ц , п р и о п р е д е л е н н ы х у с л о в и я х , о с о б е н н о п р и т р а в м а х че­ р е п а , к р о в о и з л и я н и я х в мозг, а и н о г д а и п р и ч и с т о г и п о к с и ч е с к и х со­ с т о я н и я х и т я ж е л о й с о м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и и л и с о ч е т а н и и э т и х усло­ вий глубина комы уменьшается л и ш ь временно, и больной вследствие т я ж е с т и п о р а ж е н и я м о з г а ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о г и б а е т . В э т о м слу­ ч а е п р и у с л о в и и п о д д е р ж а н и я г е м о д и н а м и к и и п р о в е д е н и я искусст­ венной вентиляции легких возможно развитие состояния смерти мозга, к о т о р о е з а к л ю ч а е т с я в п о л н о м и н е о б р а т и м о м п о д а в л е н и и в с е х функ­ ций головного мозга, включая его ствол, при возможном сохранении некоторых спинальных рефлексов. Это состояние обычно в пределах 2-7 д н е й , о ч е н ь р е д к о п о з ж е , з а к а н ч и в а е т с я о с т а н о в к о й с е р д ц а , не­ смотря на все применяемые мероприятия. М о ж н о в ы д е л и т ь с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е т и п ы к о н е ч н о г о восста­ новления ф у н к ц и й мозга в постреанимационном периоде: 1.

Полное

восстановление:

а)

быстрое

-

с

восстановлением

нор­

м а л ь н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х и п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й в п р е д е л а х не б о л е е с у т о к п о с л е о ж и в л е н и я ; б) з а д е р ж а н н о е - с в о с с т а н о в л е н и е м с о з н а н и я в п р е д е л а х н е с к о л ь к и х д н е й ( о б ы ч н о 2-3), н о р м а л и з а ц и е й н е в р о л о г и ­ ческого статуса и психики в течение более длительного срока, иногда нескольких недель и месяцев, и возможным временным ухудшением состояния данного больного. 44

2. Прерванное - полное или

относительно

полное,

иногда

быстрое

восстановление с о т с р о ч е н н ы м в т о р и ч н ы м ухудшением неврологиче­ ского статуса и исходом во временную или стойкую психоневрологи­ ческую инвалидизацию той или иной степени или смерть. 3. Восстановление

с

совместимым

дефектом,

с

существованием,

не т р е б у ю щ и м п о в с е д н е в н о г о у х о д а и о б с л у ж и в а н и я , - н е о б р а т и м ы е изменения в ы с ш и х ф у н к ц и й и неврологического статуса, допускаю­ щие, однако, ту или и н у ю форму полезной деятельности, по крайней мере, самообслуживание, иногда даже, хотя и ограниченный, возврат к профессиональной работе. 4. Частичное

восстановление

-

с

исключающим

дефектом,

воз­

м о ж н о с т ь независимого существования, но с о в м е с т и м ы м с выживани­ ем в т е ч е н и е д л и т е л ь н о г о с р о к а ( м е с я ц ы , а и н о г д а и г о д ы ) п р и у с л о в и и постоянного ухода: декортикация или апаллическое состояние, децеребрационный ступор. 5. Временное

частичное восстановление б е з

в ы х о д а из г л у б о к о г о

к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я и г и б е л ь в т е ч е н и е п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о пе­ риода, иногда через состояние смерти мозга. Приведенная классификация, как и

многие другие, охватывает

л и ш ь основные типы восстановления, каждый из которых может быть детализирован с выделением дополнительных вариантов. Все

виды

психических

и

неврологических

нарушений,

наблю­

д а ю щ и х с я у о ж и в л е н н ы х б о л ь н ы х , о б ъ е д и н я ю т с я п о д н а з в а н и е м "по­ с т р е а н и м а ц и о н н а я э н ц е ф а л о п а т и я " , к о т о р а я м о ж е т и м е т ь р а з н у ю сте­ пень выраженности и динамику течения. С социальной точки зрения наибольшего внимания заслуживают п о с т р е а н и м а ц и о н н ы е н а р у ш е н и я 1, 2 и 3-го т и п а : ч и с л о в ы ж и в а ю щ и х децерсбрированных

или

декортицированных

больных

сравнительно

невелико, тогда как число лиц, возвратившихся к социальной ж и з н и с т е м и и л и и н ы м и д е ф е к т а м и , г о р а з д о б о л ь ш е : и х т е м б о л ь ш е , ч е м "лег­ ч е " дефект. Опыт, однако, показывает, что работоспособность у этих больных резко снижена и все они в той или иной мере инвалидизированы. В м е с т е с т е м б о л ь н ы е 4-го т и п а , х о т я и х ч и с л о о т н о с и т е л ь н о не­ велико,

ставят перед здравоохранением

весьма серьезные

медицин­

ские, морально-этические, правовые и финансовые проблемы. И з 1012 о б с л е д о в а н н ы х п а ц и е н т о в с п о с т г и п о к с и ч е с к и м пораже­ нием нервной системы для изучения особенностей течения постгипокс и ч е с к и х э н ц е ф а л о п а т и и у 2 5 8 и с с л е д о в а л и и а н а л и з и р о в а л и невроло­ гический

и

психиатрический

статус,

45

биоэлектрическую

активность

головного

мозга

в

режиме

суточного

мониторинга,

тетраполярную

реовазографию, функции внешнего дыхания, некоторые биохимиче­ ские показатели. Больных наблюдали в остром, подостром (раннем) и в отдаленном периодах. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь н а б л ю д е н и я от двух до 15 л е т ( А л е к с е е в а Г.В.; А л е к с е е в а Г . В . и д р . , 1987-2002). Таблица 1 С и н д р о м ы неврологических расстройств в отдаленном п о с т р е а н и м а ц и о н н о м периоде (в %, п=258) Группы больных Синдромы

1

2

3

п=64

п=91

п=103

Неврастенический

22

39

98

Нейроциркуляторной дистонии

18

15

30

Интеллектуально-мнестических нарушений

0

0

55

Гипоманиакальный

0

0

3

Мозжечковый

0

2

57

Стволовый

0

0

0

Глазодвигательные расстройства

0

3

9

Пирамидный

0

3

72

Экстрапирамидный

0

0

23(2)*

Эпилептиформный

0

0

12

Корковая слепота

0

0

3(1)*

Психоорганический

0

0

18(3)*

Акинетический мутизм

0

0

3*

Вегетативное состояние (апаллический синдром)

0

0

3*

Поражение спинного мозга

0

2

2

Поражение периферической нервной системы

1

3

10

Пояснение (]), (2), (3): У одного больного возможно сочетание нескольких синдромов. Процентное исчисление проведено внутри каждой группы боль­ ных. * - больные, зависимые по уходу. Наши

исследования

выявили

прогностическую

з н а ч и м о с т ь дли­

т е л ь н о с т и к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я д л я о п р е д е л е н и я п о л н о ц е н н о с т и вос­ становления функций нервной системы. На основе последнего предло-

46

жено

разделение

больных,

перенесших

терминальное

состояние

и

имеющих нарушение уровня сознания до комы, на 3 основные группы: I группа - больные с неосложненным восстановлением функций н е р в н о й с и с т е м ы , у к о т о р ы х о б щ е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а , представ­ ленная коматозным состоянием, длится не более 3 часов. П р и этом какой-либо очаговой неврологической симптоматики не наблюдается. Адекватная

психическая

деятельность

восстанавливается

в

течение

первых суток. II г р у п п а - б о л ь н ы е с о с л о ж н е н н ы м в о с с т а н о в л е н и е м ф у н к ц и й н е р в н о й с и с т е м ы , у к о т о р ы х о б щ е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а представле­ на к о м а т о з н ы м с о с т о я н и е м т е х же с р о к о в , ч т о и у б о л ь н ы х I г р у п п ы , но

при

этом наблюдается

преходящий

характер

четверохолмными

верхнестволовая

(мезенцефальный

или

тегментарными

симптоматика,

синдром

носящая

чаще

представлен

нарушениями).

Адекватная

психическая деятельность у этой группы больных восстанавливается к концу первых суток. III г р у п п а - б о л ь н ы е с з а д е р ж а н н ы м в о с с т а н о в л е н и е м ф у н к ц и й нервной системы, у которых сознание восстанавливается позже суток, иногда нарушение уровня сознания задерживается на многие дни и недели, когда острое коматозное состояние переходит в хроническую к о м у . П а р а л л е л ь н о м о ж е т н а б л ю д а т ь с я р а з н о о б р а з н а я о ч а г о в а я сим­ птоматика, которую чаще всего м о ж н о охарактеризовать как среднемозговой или бульбарный синдром. Первая

и

вторая

группы

не

предполагают

инвалидизирующих

психоневрологических нарушений в отдаленном постреанимационном периоде. У 3 0 % и 5 0 % б о л ь н ы х этих групп соответственно неврологи­ ч е с к и е р а с с т р о й с т в а п р е д с т а в л е н ы в с т а д и и к о м п е н с а ц и и и л и субком­ п е н с а ц и и А ( б о л ь н ы е п р о д о л ж а ю т с в о ю т р у д о в у ю д е я т е л ь н о с т ь ) . Ос­ тальные больные ( 7 0 % и 5 0 % соответственно не и м е ю т неврологиче­ ских расстройств в отдаленном периоде). У 7 0 % б о л ь н ы х III г р у п п ы н а б л ю д а л и ш и р о к и й д и а п а з о н невро­ логических нарушений. При этом

12% больных имели выраженный

психоневрологический д е ф и ц и т - б о л ь н ы е б ы л и з а в и с и м ы по уходу, и их

состояние

требовало

специального

медицинского

обслуживания

( т а б л . 1). В течение п е р в ы х трех часов в н е з а в и с и м о с т и от группы б о л ь н ы х н а п е р в ы й п л а н в ы с т у п а е т о б щ е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а в в и д е рас­ с т р о й с т в а с о з н а н и я р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и (от с о м н о л е н ц и и до глубокой комы).

47

Р а с с т р о й с т в о с о з н а н и я у б о л ь н ы х II и III г р у п п м о ж е т сопровож­ даться "органической" неврологической симптоматикой: спонтанным н и с т а г м о м , а н и з о к о р и е й , с т р а б и з м о м , а т а к с и е й , н а р у ш е н и я м и мышеч­ ного тонуса, парезами, п и р а м и д н ы м и знаками, судорогами различного характера,

диэнцефальным,

мезэнцефальным,

мезэнцефалобульбар-

н ы м , б у л ь б а р н ы м с и н д р о м а м и . П р и ч е м , е с л и у б о л ь н ы х II г р у п п ы вы­ ш е у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я н о с я т п р е х о д я щ и й х а р а к т е р , т о у б о л ь н ы х III группы они могут наблюдаться стойко. К р а й н е р е д к о у б о л ь н ы х в с е х т р е х г р у п п в п е р в ы е ч а с ы отмеча­ ются поражения спинного мозга в виде тетрапареза или нижнего парапареза. Их м о ж н о рассматривать как следствие нарушения мозгового к р о в о о б р а щ е н и я в с п и н н о м м о з г е . К т а к и м о с л о ж н е н и я м м о г у т приво­ д и т ь п о с п е ш н а я и н т у б а ц и я с п е р е р а з г и б а н и е м в ш е й н о м о т д е л е позво­ ночника, неоднократные реинтубации на фоне выраженной гипоксии, у н о в о р о ж д е н н ы х - т р а к ц и я г о л о в к и п р и н о ж н о м п р е д л е ж а н и и , выну­ жденное

положение

больного

во

время

операции

(при

положении

Тренделенбурга). В это же в р е м я у б о л ь н ы х в с е х т р е х г р у п п м о г у т о т м е ч а т ь с я пери­ ф е р и ч е с к и е п а р е з ы и п а р а л и ч и , к о т о р ы е ч а с т о б ы в а ю т с в я з а н ы с хирур­ г и ч е с к и м и в м е ш а т е л ь с т в а м и (вено- и а р т е р и о с е к ц и и ) , р е а н и м а ц и о н н ы ­ ми м е р о п р и я т и я м и ( т р а в м а в е т в е й п о д ъ я з ы ч н о г о н е р в а во в р е м я инту­ б а ц и и , н е в р и т ы ветвей ш е й н о г о с п л е т е н и я п р и н е п р а в и л ь н о й и л и дли­ т е л ь н о й ф и к с а ц и и к о н е ч н о с т е й ) . К а к р е д к о е о с л о ж н е н и е п р и катетери­ зации подключичной вены может наблюдаться синдром Горнера. П р и в ы х о д е из к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я у б о л ь н ы х I г р у п п ы в по­ д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е ( д о 7 0 % ) н е н а б л ю д а е т с я н и к а к и х невроло­ г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , у о с т а л ь н ы х о т м е ч а е т с я н е в р а с т е н и ч е с к и й син­ д р о м и/или я в л е н и я н е й р о в е г е т а т и в н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . У п о л о в и н ы б о л ь н ы х II г р у п п ы п о с л е в ы х о д а из к о м а т о з н о г о со­ стояния

каких-либо

неврологических расстройств

нет.

У

остальных

б о л ь н ы х н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а ч а с т о п р е д с т а в л е н а неврасте­ ническим

синдромом,

нейроциркуляторной

дистонией,

рассеянной

мелкоочаговой симптоматикой. Постгипоксическая энцефалопатия с в ы р а ж е н н ы м и неврологиче­ скими

нарушениями

на

всех

этапах

постреанимационного

периода

н а б л ю д а е т с я в о с н о в н о м у б о л ь н ы х III г р у п п ы - с з а д е р ж а н н ы м вос­ становлением функций центральной нервной системы. Следует однако о т м е т и т ь , ч т о и в э т о й г р у п п е до 3 0 % б о л ь н ы х п о с л е в ы х о д а из кома­ тозного состояния не имеют неврологических расстройств.

48

Общемозговая

симптоматика

в

виде

расстройства

сознания

у

б о л ь н ы х III г р у п п ы м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я в т е ч е н и е м н о г и х с у т о к . Э т о зависит уже не столько от первичного воздействия гипоксии, сколько о т р а з в и т и я о т е к а - н а б у х а н и я г о л о в н о г о м о з г а , к л и н и ч е с к и представ­ л е н н о г о с р е д н е м о з г о в ы м с и н д р о м о м I , II, I I I , I V с т е п е н и . П о н а ш е й к л а с с и ф и к а ц и и к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й с р е д н е м о з г о в о й с и н д р о м I сте­ п е н и с о о т в е т с т в у е т " с о м н о л е н ц и и " , с р е д н е м о з г о в о й с и н д р о м I I степе­ ни - " с о п о р у " , с р е д н е м о з г о в о й с и н д р о м III с т е п е н и - " л е г к о й к о м е " и " к о м е I", среднемозговой с и н д р о м IV степени - " к о м е И". В крайне тяжелых

случаях

среднемозговой

синдром

переходит

в

бульварный

(что соответствует " к о м е III" и "коме IV"). В д и н а м и к е постреанима­ ционной энцефалопатии среднемозговой синдром может колебаться по степени выраженности, переходить в бульварный и обратно. Затянувшийся среднемозговой синдром переходит в хроническое бессознательное (вегетативное

состояние.

Границы

персистирующее

или

между

острой

перманентное

апаллический синдром) комой определяют по

и

хронической

состояние,

или

критериям Multi-Society

Task Force on PVS: 1) о т с у т с т в и е п р и з н а к о в о с о з н а н и я с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и и окру­ жающей обстановки; 2) о т с у т с т в и е д о к а з а т е л ь с т в в о с п р о и з в о д и м ы х , п р о и з в о л ь н ы х пове­ д е н ч е с к и х о т в е т о в на з р и т е л ь н ы е , с л у х о в ы е и б о л е в ы е р а з д р а ж е н и я ; 3) отсутствие свидетельства понимания речи или любого другого контакта, отсутствие собственной речевой продукции; 4) появление циклической смены состояния больного:

наличие

п е р и о д о в «сна» и «бодрствования» (сон - глаза закрыты, наличие сноп о д о б н ы х стадий на Э Э Г ; бодрствование - глаза открыты, при этом о т с у т с т в у ю т п р о и з в о л ь н а я ф и к с а ц и я в з о р а , с л е ж е н и е в з о р о м з а пред­ метом и защитная глазная реакция), периоды сна и бодрствования и м е ю т р а з л и ч н у ю п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь и не с о в п а д а ю т с е с т е с т в е н н ы м биоритмом; 5) с о х р а н н о с т ь с т в о л о в ы х и г и п о т а л а м и ч е с к и х а в т о н о м н ы х функ­ ций, обеспечивающих выживание больных с медицинской помощью, отсутствие произвольного контроля дефекации и мочеиспускания; 6) вариабельная сохранность функций и спинальных рефлексов. П о м е р е у м е н ь ш е н и я о б щ е м о з г о в о й с и м п т о м а т и к и у б о л ь н ы х III группы

наблюдаются

психоневрологические

расстройства

широкого

д и а п а з о н а . П р и в ы х о д е и з к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я р а з л и ч а ю т несколь­ ко стадий восстановления функций нервной системы:

49

I . О с т р ы й п е р и о д ; п р е в а л и р у ю т д и э н ц е ф а л о м е з э н ц е ф а л ь н ы е рас­ стройства (до адренергических кризов): 1) с т а д и я ж и з н е о п а с н о й к о м ы , 2) стадия стабилизации вегетативных функций. II. П о д о с т р ы й п е р и о д ; н а р я д у с с и м п т о м а м и " р а з д р а ж е н и я " - г и перкинезы, диэнцефальные кризы, судорожный синдром различного х а р а к т е р а - п о я в л я ю т с я и н а ч и н а ю т п р е в а л и р о в а т ь с и м п т о м ы выпаде­ ния - гипестезия, полинейропатии, п и р а м и д н ы й синдром: 3) апаллический синдром, или вегетативное состояние, 4) акинетический мутизм, 5) стадия словесного контакта, 6) стадия грубых психических расстройств, 7) стадия восстановления больного как личности. III. О т д а л е н н ы й п е р и о д : 8 ) с т а д и я с т о й к и х о с т а т о ч н ы х я в л е н и й и л и с т а д и я п о л н о г о вос­ становления функций центральной нервной системы. Н е с о м н е н н о , эта схема условна. П о д влиянием различных п р и ч и н восстановление функций

нервной системы может задерживаться

на

л ю б о й из с т а д и й ( н а ч и н а я с 3-й), о с т а н о в и т ь с я в с в о е м р е г р е с с е , и то­ гда в о т д а л е н н о м п е р и о д е м о ж е т р а з в и т ь с я с т о й к о е в е г е т а т и в н о е со­ с т о я н и е ( а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м ) ; в р я д е н а б л ю д е н и й п р о я в л е н и я по­ с т р е а н и м а ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и с т р е м и т е л ь н о р е г р е с с и р у ю т . Одно­ в р е м е н н о м о г у т н а б л ю д а т ь с я р а з л и ч н ы е о ч а г о в ы е н а р у ш е н и я : вегета­ тивные расстройства, стволово-мозжечковая,

пирамидная,

экстрапи­

рамидная симптоматика, зрительные, психические, мнестикоинтеллект у а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а . П р и в е д е н н ы е к л а с с и ф и к а ц и и и с х е м ы позво­ ляют осуществлять стандартизацию больных и выбор унифицирован­ ных рациональных методов лечения. Следует

еще

раз

подчеркнуть

высокую

психоневрологическую

у я з в и м о с т ь б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х т е р м и н а л ь н ы е с о с т о я н и я , ч т о указы­ вает на с л а б о с т ь к о м п е н с а т о р н ы х и а д а п т а ц и о н н ы х п р о ц е с с о в в цен­ т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м е в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е . Т а к назы­ в а е м ы е о т с р о ч е н н ы е н е в р о л о г и ч е с к и е у х у д ш е н и я , не с в я з а н н ы е с со­ матической патологией, у больных всех трех групп могут появиться в сроки от двух-трех дней до трех-шести недель. В отдаленном периоде ч а с т о б е з в и д и м ы х п р и ч и н ч е р е з т р и - ш е с т ь м е с я ц е в п о с л е перенесен­ ного терминального состояния у ряда больных, чаще второй и третьей г р у п п , м о г у т п о я в и т ь с я н о в ы е и л и у х у д ш и т ь с я и м е в ш и е с я неврологи­ ч е с к и е р а с с т р о й с т в а . Э т о д и к т у е т н е о б х о д и м о с т ь д л и т е л ь н о г о невро­ л о г и ч е с к о г о к о н т р о л я у всех б о л ь н ы х п е р е н е с ш и х г и п о к с и ч е с к у ю аг50

рессию, не и с к л ю ч а я в ы п и с а в ш и х с я из с т а ц и о н а р а без неврологиче­ ских и психических изменений. Оценивая

степень

компенсации

психоневрологических

наруше­

ний по синдромам, следует отметить, что наименее инвалидизирующ и м являлся

неврастенический

синдром

раздражительной

слабости,

далее следует с и н д р о м нейроциркуляторной дистонии, неврастениче­ ский

синдром

астенической

формы,

стволовой,

эпилептиформный

синдром, экстрапирамидный, интеллектуально-мнестический (как его к р а й н е е в ы р а ж е н и е - п с и х о о р г а н и ч е с к и й ) , к о р к о в а я с л е п о т а , вегета­ тивное персистирующее или перманентное состояние (апаллический синдром функциональный или необратимый). Н а б л ю д е н и е з а б о л ь н ы м и в т е ч е н и е 2-25 л е т п о з в о л и л о в ы д е л и т ь четыре формы динамики неврологических расстройств в отдаленном постреанимационном периоде:

1 ) п р о г р а д и е н т н о е у л у ч ш е н и е состоя­

ния больных и регресс патологической неврологической симптомати­ ки (36%); 2) ухудшение состояния больных - усугубление и м е ю щ и х с я и

появление новых

патологических

неврологических

симптомов:

а)

стойкое (5,5%), б) временное (51%); 3) ундулирующее течение (5,5%); 4) отсутствие существенных изменений (12%). П р и в и д и м о й р а з н и ц е в д и н а м и к е н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а и тя­ ж е с т и о п р е д е л я е м ы х н е р в н ы х и п с и х и ч е с к и х н а р у ш е н и й м е ж д у опи­ санными тремя группами больных, наблюдение в режиме мониторинга выявило определенные закономерности, общие для

всех п а ц и е н т о в ,

к а к в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е з а б о л е в а н и я , т а к и п р и и с с л е д о в а н и и неко­ торых биохимических показателей. О б щ и м и для всех трех групп больных явились: 1) высокая степень психоневрологической уязвимости, 2) формирование в каждой из групп особых типов постгипоксической энцефалопатии, 3) изменения липидного обмена, предопределяющие клиническую картину раннего старения организма, в первую очередь, церебрального атеросклероза. Обнаруженная психоневрологическая уязвимость выявлялась как в раннем, так и отдаленном постреанимационном периоде. Психоневрологическая уязвимость раннего периода, зависимая от соматических осложнений, соответствующих периодам постреанима­ ц и о н н о й б о л е з н и , н а б л ю д а л а с ь у 4 8 % б о л ь н ы х . В о с н о в н о м углубле­ ние общемозговой симптоматики было связано с осложнениями со стороны легких и, прежде всего, с Д В С - с и н д р о м о м тяжелой степени. Кроме

того,

раннее

присоединение 51

гнойно-воспалительных

рас-

стройств у больных, перенесших гипоксическую агрессию, формиро­ в а л о т а к и е н е в р о л о г и ч е с к и е о с л о ж н е н и я к а к п о л и н е й р о п а т и и , сопро­ в о ж д а в ш и е с я г и п о т р о ф и е й м ы ш ц к и с т и ( т е н о р а , г и п о т е н о р а , червеоб­ разных мышц). У 3 0 % пациентов нарастание неврологического дефицита в сроки от 3 д н е й до 3 н е д е л ь не б ы л о с в я з а н о с к а к о й - л и б о с о м а т и ч е с к о й па­ тологией

и

рассматривалось

нами

как

собственно

неврологические

о с л о ж н е н и я . К л и н и ч е с к и у х у д ш е н и е н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а в ран­ нем периоде было представлено неврологическими знаками широкого диапазона: от проявлений нейроциркуляторной дистонии, галлюцина­ ц и й с л у х о в ы х и з р и т е л ь н ы х до с у д о р о ж н ы х п р и п а д к о в с п о т е р е й соз­ нания.

Особый

интерес

представила

группа больных

из 5

человек

( к о н с у л ь т а т и в н ы е в ы з о в ы ) , у к о т о р ы х р а з в и л о с ь п о в т о р н о е коматоз­ н о е с о с т о я н и е . Б о л ь н ы е п е р е н е с л и г и п о к с и ч е с к у ю а г р е с с и ю , связан­ н у ю с о с т а н о в к о й к р о в о о б р а щ е н и я (2 ч е л о в е к а ) и о т р а в л е н и е м при­ р о д н ы м г а з о м ( 3 б о л ь н ы х ) . К а к п о к а з а л а н а л и з и с т о р и й б о л е з н и , боль­ н ы м н е п р о в о д и л и И В Л в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е . Н а 3-5-е су­ т к и у н и х в о с с т а н о в и л о с ь с о з н а н и е до с т а д и и с л о в е с н о г о к о н т а к т а и в ы п о л н е н и я п р о с т ы х и с л о ж н ы х и н с т р у к ц и й . С п у с т я 1 4 - 2 0 с у т о к на­ б л ю д а л о с ь н а р а с т а н и е н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф и ц и т а в с л е д у ю щ е й по­ следовательности:

нарастал

мышечный

тонус

по смешанному типу,

больные принимали декортикационную, декортикационно-децеребрационную, децеребрационную позы, появлялась стойкая гипертермия. Параллельно развивалось расстройство сознания до глубокой комы. На Э Э Г к р а т к о в р е м е н н о р е г и с т р и р о в а л с я и р р и т а т и в н ы й б е т а - р и т м , сме­ нявшийся низкоамплитудным. Спустя

1-1,5 м е с я ц а б о л ь н ы е п о г и б л и

при явлениях кахексии, острой сердечной слабости. П р и морфологиче­ ском исследовании

г о л о в н о г о м о з г а в ы я в л е н о р а з р у ш е н и е п.ruber и

s u b s t a n c i a nigra. Как известно, дыхательный центр является м о щ н ы м активатором вышележащих структур головного мозга. Т а к и м о б р а з о м , п о я в л е н и е п р и с а м о с т о я т е л ь н о м д ы х а н и и выше­ о п и с а н н ы х и з м е н е н и й н а Э Э Г м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь как п а р о к с и з м а л ь н у ю активность головного мозга, д е м о н с т р и р у ю щ у ю начальный процесс патологической доминанты,

возникающей

в с л е д с т в и е пере­

возбуждения дыхательного центра у больных, перенесших гипоксию и и м е ю щ и х постгипоксическое поражение мозга. М о ж н о предполагать, ч т о в с л у ч а е п р о д о л ж е н и я д е й с т в и я п а т о л о г и ч е с к о й д о м и н а н т ы про­ исходит и с т о щ е н и е резерва на различных уровнях и, в конечном итоге, разрушение дофаминергических систем. 52

Психоневрологическая уязвимость отдаленного

п е р и о д а (наблю­

д а л а с ь у 2 1 % б о л ь н ы х ) п о я в л я л а с ь с п у с т я 3 - 4 м е с я ц а п о с л е перене­ с е н н о г о т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я и , к а к п р а в и л о , с о в п а д а л а с возвра­ щ е н и е м п а ц и е н т а в у с л о в и я с в о е й о б ы ч н о й ж и з н и . У х у д ш е н и е невро­ логического

статуса

или

появление

новых

неврологических

рас­

с т р о й с т в в о т д а л е н н о м п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е м о г л о выявлять­ ся на ф о н е соматических н а р у ш е н и й , но, в о с н о в н о м , б ы л о с в я з а н о с п с и х и ч е с к о й и л и ф и з и ч е с к о й н а г р у з к о й . К л и н и ч е с к и н о в ы е невроло­ г и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а т а к ж е б ы л и п р е д с т а в л е н ы р а з н о о б р а з н о й нев­ рологической симптоматикой.

Причем,

«раздражения»

и

(парциальные

наблюдались

генерализованные

как

симптомы

эпилептические

припадки, гиперестезия, гиперпатия, гиперкинезы, миоклонии), так и клинические признаки

н е д о с т а т о ч н о с т и м о з г о в ы х ф у н к ц и й (рефлек­

т о р н ы е гемипарезы, гипалгезия, гемианопсия). Следует отметить, что признаки

«выпадения»

выявлялись

несколько

реже,

чем

признаки

«раздражения». В п е р в ы й год, о с о б е н н о в п е р в ы е 6 - 7 м е с я ц е в п о с л е п е р е н е с е н н о ­ го т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я , н е а д е к в а т н о й о к а з а л а с ь н а г р у з к а , с кото­ рой

больные

справлялись

до

перенесенного

(например,

терминального

выполнение

обычной

состояния

свободно

домашней

работы).

П р и ч и н ы э т о г о д о с и х п о р о с т а ю т с я е щ е н е д о с т а т о ч н о я с н ы м и . Неко­ т о р ы м о б ъ я с н е н и е м м о г у т с л у ж и т ь д а н н ы е э к с п е р и м е н т а л ь н ы х иссле­ д о в а н и й , в к о т о р ы х п о к а з а н о , ч т о у ж и в о т н ы х , п е р е н е с ш и х терми­ н а л ь н ы е с о с т о я н и я и не и м е ю щ и х в п о с л е д у ю щ е м к а к и х - л и б о нару­ шений функции нервной системы, часто обнаруживаются обширные очаги деструкции клеток головного мозга. Очевидно, в этих случаях к о м п е н с а ц и я о с у щ е с т в л я е т с я з а с ч е т п л а с т и ч е с к и х в о з м о ж н о с т е й цен­ тральной нервной системы, но гибель части клеток в этих ситуациях д е л а е т е е б о л е е у я з в и м о й . К р о м е т о г о , в ы я в л е н о , ч т о н а р у ш е н и я мета­ б о л и ч е с к и х п р о ц е с с о в в г о л о в н о м м о з г е с о х р а н я ю т с я с п у с т я 3-4 меся­ ца, п о с л е п е р е н е с е н н о г о т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я ( К о ж у р а В.Л. и д р . , 1996, 1999). П о с л е д н и е г о д ы п р и д а е т с я б о л ь ш о е з н а ч е н и е исследова­ нию иммунопатологических реакций в постреанимационном периоде ( Н о в и к о в B.C., С м и р н о в B.C., 1995; Л о п у х и н Ю . М . , 2 0 0 2 ) . Н е к о т о р ы е авторы, экспериментально установив развитие нейросенсибилизации у ж и в о т н ы х , перенесших терминальное состояние, рассматривают ее как в ы р а ж е н и е и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в , о б у с л о в л и в а ю щ и х по­ с т р е а н и м а ц и о н н у ю п а т о л о г и ю ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Извест­ но, что максимальный уровень противомозговых антител приходится на п е р и о д от 7 до 21 с у т о к ( Н а д а р е и ш в и л и В.Г. и д р . , 1989).

5}

П о н а ш и м д а н н ы м , и м е н н о в э т и с р о к и п р о и с х о д и т , т а к называе­ мое, отсроченное ухудшение психоневрологического статуса. М о ж н о п р е д п о л а г а т ь , ч т о п с и х о н е в р о л о г и ч е с к а я у я з в и м о с т ь о т д а л е н н о г о пе­ риода в том числе зависит от степени нейросснсибилизации. Кроме того, в настоящее время настойчиво обсуждается вопрос о высокой п л а с т и ч н о с т и н е р в н о й с и с т е м ы , з а к л ю ч а ю щ е й с я в с о х р а н е н и и в памя­ ти изменений гомеостаза, включая Ц Н С , связанных с проведенной т е р а п и е й в о с т р о м п е р и о д е . П р и э т о м и м е е т с я в в и д у в л и я н и е к а к фар­ м а к о л о г и ч е с к и х с р е д с т в ( З а р ж е ц к и й Ю . В . и др.,

1998), т а к и д р у г и х

терапевтических воздействий, например, неадекватной респираторной т е р а п и и ( К а и н о в М . С . , А л е к с е е в а Г . В . и д р . , 1995). К а к п о к а з а л и экс­ периментальные

данные,

неадекватно

проведенная

терапия

острого

периода, оставляя патологический след в структурах нервной системы, к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я в о т д а л е н н о м п е р и о д е р а з л и ч н ы м и невроло­ гическими расстройствами. Проведенный нами анализ неврологических нарушений показал, что патологические процессы в центральной нервной системе можно с ч и т а т ь з а в е р ш и в ш и м и с я н е р а н е е , ч е м ч е р е з 8-12 м е с я ц е в п о с л е пере­ несенного терминального состояния. группа

больных

(трое

больных

с

Однако

существует небольшая

осложненным

восстановлением

функций нервной системы), у которых спустя 5 и 7 лет в клинической неврологической

картине появились эпилептические припадки.

У 2

б о л ь н ы х о н и н о с и л и о б щ и й х а р а к т е р , е щ е у о д н о й б о л ь н о й наблюда­ лась аура и прослеживался ф о к а л ь н ы й к о м п о н е н т в начале о б щ е г о припадка. К а ж д ы й припадок отбрасывал далеко назад восстановлен­ ные ф у н к ц и и нервной системы. П о я в л я л и с ь и устойчиво фиксирова­ лись интеллектуально-мнестические расстройства. На компьютерных томограммах головного мозга у одной из больных отмечалось кистобразование в правой височной доле. Анализ неврологического статуса указанной группы больных в остром периоде говорит о затянувшемся с р е д н е м о з г о в о м с и н д р о м е , д и с л о к а ц и и м о з г а за с ч е т о т е к а и возмож­ ном сосудистом

компоненте при

формировании

постгипоксической

патологии мозга. Изучение

неврологических

расстройств

внутри

каждой

группы

позволило выявить и описать 3 типа постгипоксических энцефалопа­ тии в клинической картине восстановления функций нервной системы у больных, перенесших гипоксическую агрессию: 1)

Гиперреактивный

тип

характеризуется

превалированием

сим­

п т о м о в " р а з д р а ж е н и я " в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е (судороги, м и о к л о н и й , гиперкинезы, гиперпатии, катехоламиновый синдром, симпатоадрена54

л о в ы е к р и з ы ) н а всех э т а п а х п о с т р е а н и м а ц и о н н о й б о л е з н и , о п р е д е л я л с я у 4 2 % б о л ь н ы х III г р у п п ы , у 2 2 % - II г р у п п ы и у 1 5 % -1 г р у п п ы . 2) Сбалансированный реходом

от

короткой

тип

характеризуется

"катехоламиновой

последовательным

бури"

в

остром

пе­

периоде

к

н о р м о т о н и и б е з с и м п т о м о в " р а з д р а ж е н и я " , в ы я в л е н у 2 5 % б о л ь н ы х III группы, у 7 0 % - II группы, у 8 5 % -1 группы. 3) Гипореактивный ной

тип

катехоламиновой

характеризуется

реакции

в

остром

отсутствием

периоде,

выражен­

аспонтанностью,

а т о н и е й . О п р е д е л я л с я у 3 3 % б о л ь н ы х III г р у п п ы , у 8% - II г р у п п ы и не был выявлен у больных I группы. Предполагая, что уровень активности (как бодрствования, так и двигательной активности) м о ж е т зависеть, в т о м числе и от уровня катехоламинов,

мы

исследовали содержание дофа-дофамин,

адрена-

л и н - н о р а д р е н а л и н в с у т о ч н о й м о ч е у 28 п а ц и е н т о в в п е р в ы е 10 с у т о к постреанимационного периода с различными типами восстановления функций нервной системы по клиническим данным. Оказалось, выброс

что

гиперреактивному

катехоламинов,

имеющий

типу

ритмичный

соответствует характер.

высокий

Показатели

д о ф а м и н - д о ф а н а 3 , 6 , 9-е с у т к и п о с т р е а н и м а ц и о н н о г о п е р и о д а б ы л и у в е л и ч е н ы в 10-15 р а з по с р а в н е н и ю с н о р м о й , п о к а з а т е л и а д р е н а л и н н о р а д р е н а л и н - в 8-10 р а з на 1,5, 8-9-е с у т к и . По д а н н ы м Э Э Г в 9 0 % наблюдений у пациентов с гиперреактивным типом постгипоксической

энцефалопатии

регистрировалась

пароксизмальная

активность

различной выраженности. При сбалансированном типе постгипоксической энцефалопатии в первые сутки постреанимационного периода наблюдались симптомы "раздражения"

в неврологическом статусе,

которым соответствовали

пароксизмальные нарушения биоэлектрическая активность головного м о з г а . П о к а з а т е л и к а т е х о л а м и н о в о й с и с т е м ы б ы л и п о в ы ш е н ы в пер­ в ы е и в т о р ы е с у т к и ( р е д к о на 3). З а т е м о н и с н и ж а л и с ь до н о р м ы с по­ с л е д у ю щ и м н е з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е на 6 и 9-е с у т к и п о с т р е а н и ­ мационного периода. При гипореактивном типе постгипоксической энцефалопатии в п е р в ы е с у т к и н а б л ю д а л о с ь н е з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е у р о в н я катехо­ л а м и н о в . В п о с л е д у ю щ и е д н и , н а ч и н а я со 2 с у т о к п о с т р е а н и м а ц и о н н о ­ го периода, отмечено заметное снижение и даже угнетение выброса к а т е х о л а м и н о в . О д н а к о , к а к п о к а з а л и н а ш и п р е д в а р и т е л ь н ы е исследо­ вания, тенденция

к сохранению ритмичности

выживших больных.

55

выброса оставалась у

И м е ю т с я е д и н и ч н ы е н а б л ю д е н и я , к о г д а у б о л ь н ы х п р и сбаланси­ р о в а н н о й ф о р м е п о с т г и п о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и н а Э Э Г регистри­ р о в а л а с ь п а р о к с и з м а л ь н а я а к т и в н о с т ь с п о н т а н н о и п р и в в е д е н и и фар­ макологических средств, не являющихся эпилептогенными (например, а к т о в е г и н а ) . П о л у ч е н н ы е д а н н ы е п о д т в е р ж д а ю т к о н ц е п ц и ю р я д а ав­ т о р о в о б э п и л е п т и з а ц и и п о с т г и п о к с и ч е с к о г о м о з г а ( С е м ч е н к о В.В. и др.,

1999), з н а ч и т е л ь н о й а к т и в а ц и и ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы с

образованием

патологически

устойчивых доминантных

систем.

По­

д о б н ы е с и с т е м ы о б л а д а ю т а г р е с с и в н о с т ь ю , у с и л и в а ю щ е й с я при фар­ макологической активации, по о т н о ш е н и ю к нормальным функцио­ н а л ь н ы м с и с т е м а м м о з г а ( С у д а к о в К.В.,

1984,

1997; К р ы ж а н о в с к и й

Г.Н., 1997; С е м ч е н к о В.В. и д р . , 1999). С л е д у ю щ и м м о м е н т о м , о б ъ е д и н я ю щ и м все т р и г р у п п ы б о л ь н ы х , н е з а в и с и м о о т с к о р о с т и и к а ч е с т в а в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я , являет­ с я ф о р м и р о в а н и е с и м п т о м о к о м п л е к с а р а н н е г о ц е р е б р а л ь н о г о атеро­ с к л е р о з а с п р и з н а к а м и п р е ж д е в р е м е н н о г о с т а р е н и я о р г а н и з м а , выяв­ л я е м ы е ч е р е з 6-12 м е с я ц е в п о с л е п е р е н е с е н н о г о т е р м и н а л ь н о г о со­ стояния. Изучение липидного обмена у 42 больных после перенесенной гипоксической агрессии р а з л и ч н о й этиологии в ы я в и л о , что измене­ ния липидного обмена носили однотипный характер: в первые 10-16 суток после поступления в отделение реанимации содержание тригл и ц е р и д о в в с ы в о р о т к е к р о в и с о о т в е т с т в о в а л о в е р х н е й г р а н и ц е нор­ мы на фоне сниженного общего количества холестерина и липопротеидов высокой и низкой плотности. У 7 2 % больных через 4 месяца 1,5 г о д а п о с л е п е р е н е с е н н о г о т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я о б щ и й холе­ стерин и л и п о п р о т е и д ы низкой плотности были в ы ш е субнормаль­ н ы х в е л и ч и н (3,74 ± 0,25 и 2,08 ± 0,21 м м о л ь / л с о о т в е т с т в е н н о ) , т о г д а как

уровень

липопротеидов

высокой

плотности

оставался

низким

(0,76 ± 0,08 м м о л ь / л ) . П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы д а ю т о с н о в а н и е пола­ гать, что в этот период развивается устойчивая д и с л и п и д е м и я , для к о т о р о й х а р а к т е р е н д е ф и ц и т л и п о п р о т е и д о в в ы с о к о й п л о т н о с т и . Со­ держание общего

холестерина

и липопротеидов

низкой

плотности

имели тенденцию к возрастанию. А н а л и з к л и н и ч е с к и х и э к с п е р и м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й пока­ зал, что и м е н н о л и п и д т р а н с п о р т н а я система м о ж е т препятствовать р а з в и т и ю атеросклероза, обеспечивая отток холестерина из перифе­ рических тканей и клеток артериальной стенки (Пылова С И . и др., 1992).

Резистентное

снижение липопротеидов

высокой

плотности,

повышение содержания липопротеидов низкой плотности может рас5Ь

сматриваться

как

один

из

патогенетических

факторов

атерогенеза

п р и п о с т и ш е м и ч е с к и х с о с т о я н и я х ( П ы л о в а С И . , И в л е в а В . В . , Алек­ сеева Г.В. и др., 1992). Т а к и м о б р а з о м , в к л и н и ч е с к о м т е ч е н и и п о с т г и п о к с и ч е с к и х по­ с т р е а н и м а ц и о н н ы х э н ц е ф а л о п а т и и п р о с л е ж и в а е т с я э т а п н о с т ь опреде­ ленных изменений со стороны нервной системы. Полученные д а н н ы е позволили ввести в систему реабилитацион­ ных мероприятий следующие положения: 1) необходимость усиления процессов т о р м о ж е н и я при всех типах (гиперреактивном, сбалансированном, гипореактивном) постгипокси­ ческой энцефалопатии в течение 7 и более дней (введение препаратов бензодиазепинового ряда, гипнотиков, пропофола); 2 ) н е о б х о д и м о с т ь с н и ж е н и я п р о ц е с с о в в о з б у ж д е н и я Ц Н С в пер­ в ы е 3-10 с у т о к (и б о л е е ) , в с о о т в е т с т в и е с к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й , у б о л ь н ы х г и п е р р е а к т и в н о г о и с б а л а н с и р о в а н н о г о т и п о в ( в в е д е н и е бар­ б и т у р а т о в , о т к а з о т в в е д е н и я п р е п а р а т о в ф а р м а к о л о г и ч е с к о й актива­ ции

ЦНС,

проведение

контролируемого

обезболивания,

адекватная

респираторная поддержка); 3) в о с п о л н е н и е

энергетического

внутриклеточного

субстрата

у

б о л ь н ы х гипореактивного т и п а (неотон - креатинфосфат, аплегин - акарнитин) и неприменение у них барбитуратов; введение этой группе б о л ь н ы х п р е п а р а т о в ф а р м а к о л о г и ч е с к о й а к т и в а ц и и Ц Н С п о с л е вос­ полнения энергетического внутриклеточного субстрата; 4) проведение антиоксидантной)

противосклеротической у

больных

всех

терапии

возрастных

(прежде

групп,

всего,

перенесших

гипоксию; 5) т щ а т е л ь н о е м о н и т о р и р о в а н и е н е в р о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и й в ост­ ром периоде у больных, перенесших гипоксическую агрессию, подбор препаратов

нейровегетативной

стабилизации

и

средств

метаболиче­

с к о г о д е й с т в и я п о д к о н т р о л е м Э Э Г , а т а к ж е н е в р о л о г и ч е с к о е наблю­ д е н и е з а б о л ь н ы м и т а к о г о р о д а в о т д а л е н н о м п е р и о д е д л я предотвра­ щения ожидаемых осложнений. В н е д р е н и е в ы ш е у к а з а н н ы х п о л о ж е н и й в к л и н и к у п о з в о л и л о до­ биться с л е д у ю щ и х результатов (табл. 2).

57

Таблица 2 Р е з у л ь т а т ы с о циал ьно й р е а д а п т а ц и и б о л ь н ы х с о с л о ж н е н н ы м восстановлением ф у н к ц и й н е р в н о й с и с т е м ы спустя 3 года после перенесенной г и п о к с и ч е с к о й агрессии

А (п=50) Степень компенсации

Б (п=50)

Абс. кол-во

%

Абс. кол-во

%

38

76

13

26

Компенсация неврологических нарушений

5

10

16

32

Снижение трудоспособности

2

4

9

18

4

8

9

18

Больные, нуждающиеся в уходе

1

2

3

6

Всего на инвалидности

5

10

12

24

Регресс неврологических нарушений

Больные на инвалидности самообслуживанием

с

сохраненным

Примечание. А - внедрение вышеуказанных положений, Б - без учета вышеуказанных положений. Опыт

наблюдения

1012

реанимационных

больных

позволяет

п р е д с т а в и т ь н е к о т о р ы е к л и н и ч е с к и е о б о б щ е н и я , с в я з а н н ы е с о вторич­ ными

повреждениями периферической нервной системы (Алексеева

Г.В., 2 0 0 2 ) . И з у ч е н и е в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е н е в р о л о г и ч е с к о ­ го с т а т у с а б о л ь н ы х с г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы м и о с л о ж н е н и я м и демон­ с т р и р у е т , ч т о у н и х н а р я д у с ц е р е б р а л ь н ы м и р а с с т р о й с т в а м и наблю­ д а ю т с я п о р а ж е н и я п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м ы , к о т о р ы е приня­ т о о б о з н а ч а т ь к а к п о л и н е й р о п а т и и и л и м и о п а т и и к р и т и ч е с к и х состоя­ н и й . Р а с с м а т р и в а я э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы ф о р м и р о в а н и я полиней­ р о п а т и и и м и о п а т и и к р и т и ч е с к и х с о с т о я н и й , B o l t o n C . F . ( 1 9 9 6 ) пред­ ложил следующую схему:

58

Анализируя

собственный материал,

м ы ( А л е к с е е в а Г.В.

и др.

2 0 0 2 ) п о к а з а л и , ч т о у 8 0 % б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х п о л и о р г а н н у ю недос­ таточность или тяжелый сепсис, развиваются осложнения со стороны п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м ы . П р и н е в р о л о г и ч е с к о м обследова­ нии на ф о н е д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й г и п о т р о ф и и выявляется выражен­ ная г и п о т р о ф и я ( а т р о ф и я ) м ы ш ц т е н о р а , г и п о т е н о р а , ч е р в е о б р а з н ы х мышц.

Очень редко

стройства

по

п а р а л л е л ь н о н а б л ю д а ю т с я ч у в с т в и т е л ь н ы е рас­

проводниковому типу.

Они

могут быть

с

явлениями

« р а з д р а ж е н и я » - по т и п у г и п е р п а т и й , и с я в л е н и я м и « в ы п а д е н и я » - по т и п у г и п о с т е з и й . Н а р я д у с э т и м , с л е д у е т о т м е т и т ь с о х р а н е н и е сухо­ жильных и периостальных рефлексов, что указывает

на атипичное

т е ч е н и е п о л и н е й р о п а т и и . Н е в ы я в л е н о п а р а л л е л и ц е р е б р а л ь н ы х и пе­ риферических расстройств. Очевидно, что появление полинейропатии,

по большей части отражает с и с т е м н ы е э ф ф е к т ы сепсиса (высвобожде­ ние фактора некроза опухоли, гистамина и метаболитов арахидоновой к и с л о т ы , а к т и в а ц и я к о м п л е м е н т а и к л е т о ч н о й с и с т е м ы а д г е з и и , ука­ зывает на о б щ у ю тяжесть повреждения,

включающую соматические

расстройства (полиорганная недостаточность, гнойно-воспалительные осложнения). К р о м е т о г о , м н о г и е и с с л е д о в а т е л и ( H u n d Е., 2 0 0 1 ; M a r i e - A n C.J. De L e t t e r е. a., 2 0 0 1 ; Shah S. et al., 2 0 0 1 ; L e o n a r d S.A. e. a., 2 0 0 1 ) в тече­ ние последних лет обнаружили, что одновременно или отдельно от полинейропатии

могут наблюдаться

миопатии

при

к р и т и ч е с к и х со­

с т о я н и я х и и х ч а с т о т а г о р а з д о б о л ь ш е , ч е м с ч и т а л о с ь р а н е е . Клиниче­ ское выражение не отличается от полинейропатии

к р и т и ч е с к и х со­

с т о я н и й . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з п р о в о д и т с я с п о м о щ ь ю электро­ миографии и биопсии. Для практики отделения реанимации важен тот ф а к т , что п о я в л е н и е п о л и н е й р о п а т и и и/или м и о п а т и и м о ж е т представ­ л я т ь т р у д н о с т и п р и п е р е в о д е б о л ь н ы х с а п п а р а т н о г о д ы х а н и я н а само­ стоятельное. Как правило, проявления полинейропатии и миопатии критических состояний со временем

проходят.

Запущенные случаи,

к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т с я п о т е р е й о б щ е й м ы ш е ч н о й м а с с ы н и ж е кри­ тической, могут оставлять инвалидизирующие последствия.

60

Глава

3

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ О с н о в н ы м и о б ъ е к т а м и и с с л е д о в а н и я и м е т о д а м и к о н т р о л я за ди­ намикой

восстановления

центральной

нервной

системы

у

больных

реанимационных отделений являются: 1. К л и н и ч е с к и й н е в р о л о г и ч е с к и й с т а т у с . 2. К о м п ь ю т е р н а я и я д е р н о м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я т о м о г р а ф и я го­ ловного мозга, рентгенография черепа. 3. Э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф и я .

Регистрируется

с

помощью

многока­

н а л ь н ы х (не м е н е е 8) э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф о в , з а щ и щ е н н ы х от в н е ш н и х помех. Н е о б х о д и м о , ч т о б ы д в а канала б ы л и о т в е д е н ы для и д е н т и ф и к а ц и и артефактов

мышечного

и

кардиального

происхождения

(регистрация

э л е к т р о м и о г р а м м ы и э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы ) . П р и д и а г н о с т и к е электриче­ с к о г о м о л ч а н и я н а д л е ж и т следовать и н с т р у к ц и и п о д и а г н о с т и к е с м е р т и мозга и использовать б о л ь ш и е у с и л е н и я (2 мкВ/мм) и п о л н у ю полосу п р о п у с к а н и я частот. К р о м е э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф о в , но не в м е с т о них, в ц е л я х д л и т е л ь н о г о к о н т р о л я за д и н а м и к о й э л е к т р о к о р т и к о г р а м м ы полез­ н о и с п о л ь з о в а т ь а н а л и з а т о р ы т и п а Б е р г - Ф у р ь е или и н ы е м о н и т о р н ы е приборы. При наличии в отделении приборов - усреднителей вызванных п о т е н ц и а л о в - п о л е з н о их п р и м е н е н и е , п о з в о л я ю щ е е о б ъ е к т и в н о оцени­ вать д и н а м и к у и н т р а ц е р е б р а л ь н о г о п р о в е д е н и я возбуждения. 4. Состояние гидратации головного мозга, наличие или отсутствие отека мозга определяются по данным компьютерной или ядерномагн и т н о - р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и , а т а к ж е п о д а в л е н и ю л и к в о р а , состоя­ н и ю в е н г л а з н о г о д н а п р и о ф т а л ь м о с к о п и и . П о п о к а з а н и я м и в услови­ ях полной стерильности возможно установление катетера в ликворное пространство спинного мозга для динамического контроля за ликворн ы м д а в л е н и е м . В ы с о к о ч у в с т в и т е л ь н ы м и я в л я ю т с я м е т о д ы определе­ н и я ж е с т к о с т н о - э л а с т и ч е с к и х х а р а к т е р и с т и к м о з г а , п о з в о л я ю щ и е вы­ являть скрытый отек мозга. 5. П р и т р а в м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и я х ч е р е п а и о п е р а т и в н ы х вме­ ш а т е л ь с т в а х к о н т р о л ь за г и д р а т а ц и е й м о з г а и в н у т р и ч е р е п н ы м давле­ нием может осуществляться с п о м о щ ь ю вживленных в череп датчиков.

61

6 . М о з г о в о е к р о в о о б р а щ е н и е р е г и с т р и р у е т с я д о с т у п н ы м и отделе­ н и ю р е а н и м а ц и и м е т о д а м и . П р е д п о ч т и т е л ь н о п р и м е н е н и е количест­ в е н н ы х и з о т о п н ы х или т о м о г р а ф и ч е с к и х м е т о д о в , т р а н с к р а н и а л ь н о й допплерографии,

при

их

отсутствии

-

любых

полуколичественных

с п о с о б о в и л и м е т о д о в к о с в е н н о г о о п р е д е л е н и я к р о в о т о к а и л и крове­ н а п о л н е н и я м о з г а . П р и с м е р т и м о з г а и с п о л ь з у ю т с я м е т о д ы контраст­ ной или изотопной ангиографии. 7. Б и о х и м и ч е с к и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я к р о в и и л и к в о р а ( б е л о к , г л ю к о з а , м о л о ч н а я , п и р о в и н о г р а д н а я к и с л о т а , к и с л о т н о - щ е л о ч н о е со­ с т о я н и е , н а п р я ж е н и е к и с л о р о д а , э л е к т р о л и т ы , л и з о с о м а л ь н ы е фермен­ ты, цитологический состав, артериовенозная разница по кислороду и другие). Наряду с

неврологическими

исследованиями,

набор

которых

в

разных отделениях и больницах м о ж е т быть р а з л и ч н ы м и со временем может меняться, невропатолог должен быть полностью осведомлен о результатах

обследования

и динамике

показателей

экстрацеребраль­

ных систем, так как состояние центральной нервной системы больных р а с с м а т р и в а е м ы х к а т е г о р и й в п о л н о й м е р е з а в и с и т от п о к а з а т е л е й об­ щ е г о м е т а б о л и з м а . Д л я п о н и м а н и я п р и ч и н и з м е н е н и й в д и н а м и к е нев­ р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а о с о б о е з н а ч е н и е и м е е т , к а к и д л я о ц е н к и функ­ ций центральной нервной системы, мониторный контроль состояния основных показателей гемодинамики и газообмена. Поскольку состояние неврологических функций рассматриваемых к а т е г о р и й б о л ь н ы х в о с н о в н о м о п р е д е л я е т с я с о с т о я н и е м о б щ е й гемо­ динамики,

судьба

восстановления

центральной

нервной

системы

в

б о л ь ш е й м е р е з а в и с и т о т т е х о б щ е р е а н и м а ц и о н н ы х м е р о п р и я т и й , ко­ т о р ы е п р о в о д я т с я н а с а м ы х н а ч а л ь н ы х э т а п а х л е ч е н и я - п р и поступле­ нии в отделение реанимации. Эти мероприятия включают определение природы комы, если больной поступает в отделение с н а р у ш е н н ы м с о з н а н и е м , н о р м а л и з а ц и ю г е м о д и н а м и к и , г а з о о б м е н а и о б щ и х метабо­ лических показателей. Н е в р о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь н а н а ч а л ь н о м этапе д о л ж е н предусмат­ р и в а т ь о п р е д е л е н и е с р о к о в в о с с т а н о в л е н и я с т в о л о в ы х р е ф л е к с о в , элек­ т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и мозга и с о з н а н и я , так как эта и н ф о р м а ц и я д а е т п р е д с т а в л е н и е к а к о т я ж е с т и г и п о к с и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга, т а к и об э ф ф е к т и в н о с т и р е а н и м а ц и о н н о й т е р а п и и . В а ж н е й ш и м ф а к т о р о м , опре­ деляющим

лечение,

является

мониторный

контроль состояния

цен­

т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы ( м о н и т о р и н г э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф и и , регу­ лярные частые осмотры больного невропатологом). Из неврологических лечебных мероприятий следует обратить внимание на необходимость 62

устранения пароксизмальной судорожной активности, если она имеет м е с т о , и на у л у ч ш е н и е м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я и м и к р о ц и р к у л я ц и и , предотвращение патогенного влияния перекисного окисления липидов и у с т р а н е н и е о т е к а мозга, е с л и есть у г р о з а его р а з в и т и я . О с н о в о й п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я п о с т р е а н и м а ц и о н н о й энцефа­ лопатии является правильное проведение р е а н и м а ц и о н н ы х мероприя­ тий. Особая роль отводится при этом своевременному в ы п о л н е н и ю искусственной вентиляции легких. Мы вынуждены особо выделить это п о л о ж е н и е , так к а к н а и б о л е е т и п и ч н а я о ш и б к а в р а б о т е р е а н и м а ц и о н ­ ных

отделений

которым

заключается

проводится

в

преждевременном

искусственная

вентиляция,

переводе на

больных,

самостоятельное

д ы х а н и е . Э т о п р и в о д и т к р а з в и т и ю т я ж е л ы х н а р у ш е н и й ф у н к ц и й нерв­ ной системы, а нередко становится и прямой угрозой жизни больного. Все средства метаболического действия вводят пациенту в первой половине дня под контролем электроэнцефалографии. С целью своевременной и эффективной коррекции: а) у б о л ь н ы х в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и п р о в о д и т с я монито­ ринг неврологического статуса, мозгового кровотока, компьютерная и я д е р н о м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я т о м о г р а ф и я головного мозга, электроэн­ ц е ф а л о г р а ф и я , и с с л е д о в а н и е с т в о л о в ы х в ы з в а н н ы х п о т е н ц и а л о в , эхо­ энцефалоскопия,

обследование

глазного

дна,

исследование ликвора

( л и к в о р н о е д а в л е н и е , с о с т а в л и к в о р а ) , а н а л и з к р о в и н а а н т и т е л а к моз­ говой ткани (при затянувшемся бессознательном состоянии); б) у б о л ь н ы х , н а х о д я щ и х с я в с о з н а н и и , но п р и о т с у т с т в и и воз­ м о ж н о с т и п о л н о г о р е ч е в о г о к о н т а к т а ( д и а л о г а ) , д о б а в л я ю т обследова­ ние психической деятельности и нейропсихилогическое исследование в рамках предварительного осмотра; в ) п о м е р е р а с ш и р е н и я д и а л о г о в о г о к о н т а к т а с б о л ь н ы м и под­ к л ю ч а е т с я п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в т о м о б ъ е м е , к о т о р ы й воз­ можен в каждом конкретном случае. Для оценки нарушения сознания рекомендуются схемы, принятые м е ж д у н а р о д н о й с о г л а с и т е л ь н о й к о м и с с и е й ( Л о н д о н , 1995). К а ч е с т в е н н а я о ц е н к а н а р у ш е н и я с о з н а н и я (по Д ж е н н е т ) 1. О г л у ш е н и е ( с о м н о л е н ц и я ) - у г н е т е н и е с о з н а н и я с с о х р а н е н и е м о г р а н и ч е н н о г о с л о в е с н о г о к о н т а к т а н а ф о н е п о в ы ш е н и я п о р о г а вос­ приятия внешних раздражителей и снижения собственной

психиче­

ской активности. 2. С о п о р - г л у б о к о е у г н е т е н и е с о з н а н и я с с о х р а н н о с т ь ю коорди­ н и р о в а н н ы х з а щ и т н ы х р е а к ц и й и о т к р ы в а н и я г л а з в о т в е т на б о л е в ы е , 63

звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время. 3.

Кома

-

полное

выключение

сознания.

Характерна

нераз-

б у д и м о с т ь - н е в о з м о ж н о с т ь в ы в е д е н и я б о л ь н о г о из э т о г о с о с т о я н и я с появлением каких-либо признаков психической активности. К о м а у м е р е н н а я ( к о м а I) - с о х р а н е н а р е а к ц и я б о л ь н о г о на боле­ в ы е р а з д р а ж е н и я . В о т в е т на н и х м о г у т п о я в и т ь с я с г и б а т е л ь н ы е и р а з гибательные движения дистонического характера.

З а щ и т н ы е двига­

тельные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. З р а ч к о в ы е и р о г о в и ч н ы е р е ф л е к с ы о б ы ч н о с о х р а н е н ы , б р ю ш ­ ные

угнетены,

сухожильные

вариабельны.

Повышены

рефлексы

орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. К о м а глубокая (кома II) - характеризуется отсутствием каких-либо ре­ акций на л ю б ы е внешние раздражения, разнообразными изменениями мы­ шечного тонуса (от горметонии до д и ф ф у з н о й гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при о с т а ю щ е м с я симптоме Кернига), с н и ж е н и е м или отсутствием рефлек­ сов без двухстороннего мидриаза, сохранением спонтанного д ы х а н и я и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. К о м а т е р м и н а л ь н а я ( к о м а III) - о п р е д е л я е т с я д в у х с т о р о н н и м фик­ сированным мидриазом, д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й атонией, выраженны­ м и н а р у ш е н и я м и в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й , р а с с т р о й с т в а м и р и т м а и часто­ ты дыхания, апноэ, редчайшей тахикардией, артериальное давление критическое или не определяется. К о л и ч е с т в е н н а я оценка н а р у ш е н и я сознания (по ш к а л е Глазго) С о с т о я н и е б о л ь н о г о о ц е н и в а е т с я в м о м е н т п о с т у п л е н и я и ч е р е з 24 часа п о т р е м п а р а м е т р а м : о т к р ы в а н и ю глаз н а з в у к и л и б о л ь ; словесно­ му ответу на внешние раздражители; двигательному ответу на внешние р а з д р а ж и т е л и . Их с у м м а р н а я о ц е н к а к о л е б л е т с я от 3 до 15 б а л л о в . С п о н т а н н о е о т к р ы в а н и е глаз с о о т в е т с т в у е т 4 б а л л а м , о т к р ы в а н и е на з в у к - 3 б а л л а м , на б о л ь - 2 б а л л а м , о т с у т с т в и е р е а к ц и и - 1 баллу. Р а з в е р н у т а я с п о н т а н н а я р е ч ь с о о т в е т с т в у е т 5 б а л л а м , произнесе­ ние отдельных фраз - 4 баллам, произнесение отдельных слов в ответ на б о л ь и л и с п о н т а н н о - 3 б а л л а м , н е в н я т н о е б о р м о т а н и е - 2 б а л л а м , о т с у т с т в и е р е ч е в о г о о т в е т а на в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и - 1 б а л л у Д в и ж е н и я , в ы п о л н я е м ы е по команде, соответствуют 6 баллам, лока­ л и з а ц и я б о л е в ы х раздражении - 5 баллам, отдергивание конечности в от­ вет на б о л ь - 4 баллам, патологические сгибательные д в и ж е н и я - 3 баллам, патологические разгибательные д в и ж е н и я - 2 баллам, отсутствие двига­ тельных р е а к ц и й (спонтанных или в ответ на раздражение) - 1 баллу. 64

Глава

4

ПРОФИЛАКТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ МОЗГА 4.1. О б щ и е п р и н ц и п ы п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я В

настоящее

время

в

основе

успешного

адекватного

лечения

б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х э к с т р е м а л ь н ы е и т е р м и н а л ь н ы е с о с т о я н и я , со­ п р о в о ж д а ю щ и е с я и ш е м и е й и г и п о к с и е й м о з г а , л е ж и т с о б л ю д е н и е сле­ дующих основных стратегических принципов:

1) контроль и л е ч е н и е

н е в р о г е н н ы х д ы х а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й ; 2 ) к о н т р о л ь и л е ч е н и е внутри­ ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и ; 3 ) д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е к о м а т о з н ы х состоя­ ний; 4) диагностика и лечение основных неотложных неврологических р а с с т р о й с т в ; 5 ) л е ч е н и е т я ж е л ы х н е в р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й вслед­ с т в и е п о р а ж е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в ( П и р а д о в М.А., 1998). Т а к т и к а л е ч е н и я б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х г и п о к с и ю мозга, б а з и р у е т с я на общих принципах патогенетической терапии нервных расстройств. О б ъ е к т о м к о р р и г и р у ю щ и х в о з д е й с т в и й я в л я ю т с я т и п о в ы е патологиче­ с к и е п р о ц е с с ы , б а з и с н ы е м е х а н и з м ы р а з в и т и я р а з л и ч н ы х ф о р м постги­ поксической патологии нервной системы. Конечной целью лечебных в о з д е й с т в и й в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е я в л я е т с я с о х р а н е н и е нейро­ н о в мозга. Э т о о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м п р и м е н е н и я с р е д с т в , предотвра­ щ а ю щ и х н е к р о з , м а к с и м а л ь н о с н и ж а ю щ и х д е й с т в и я ф а к т о р о в , иниции­ р у ю щ и х апоптоз и стимулирующих механизмы саногенеза. Кроме того, необходима

целенаправленная

регуляция

процессов

реорганизации

м е ж н е й р о н н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й п у т е м п р и м е н е н и я с р е д с т в подавле­ ния

формирования

патологических доминантных

систем

(Неговский

В.А., 1987; М о р о з В.В., 1994; С е м ч е н к о В.В. и др., 1995; К р ы ж а н о в с к и й Г.Н., 1997; Ч е р н и й В.И., 1997; Р я б о в Г.А., 1999; Fisher М., 1995;

Gisvold

S.E. е . а , 1 9 9 6 ; V a a g e n e s Р. е . а , 1996; W h i t e B.C. е.а., 1996; Juurlink В.Н., S w e e n e y M.I., 1997; R i c h m o n d T.S., 1997; Satoshi К., Siesjo B.K., 1997). Поиск

средств,

обеспечивающих

прямой

или

опосредованный

н е й р о п р о т е к т о р н ы й э ф ф е к т п р и г и п о к с и и и в п о с т г и п о к с и ч е с к о м пе­ риоде, в настоящее время идет по нескольким направлениям. Наиболее перспективными считаются исследования тромболитиков,

ингибито­

ров выделения глютамата, антагонистов N M D A рецепторов, антагонис т о в ' о п и о и д о в , б л о к а т о р о в к а л ь ц и е в ы х к а н а л о в , а н т и о к с и д а н т о в , ста2478

3

65

билизаторов клеточных мембран, антагонистов молекул межклеточной а д г е з и и , г а н г л и о з и д о в и ф а к т о р о в р о с т а ( J u u r l i n k В.Н., S w e e n e y M.I., 1997; R y a n М. е.а., 1997). Профилактика

и

лечение

постгипоксической

патологии

мозга

д о л ж н ы быть ранними, к о м п л е к с н ы м и и патогенетически обоснован­ н ы м и н а всех с т а д и я х п р о ц е с с а . Т о л ь к о с в о е в р е м е н н а я л и к в и д а ц и я патогенных факторов первичной ишемии и вторичной циркуляторной г и п о к с и и м о з г а п у т е м п р и м е н е н и я г и п е р в е н т и л я ц и и в н а ч а л ь н ы х ста­ диях постгипоксического процесса обеспечит возможность успешной патогенетической терапии

в

более

отдаленном

периоде

(Неговский

В.А. и д р . , 1987; Ч е р н и й В.И., 1997; П и р а д о в М.А., 1998; Р я б о в Г.А., 1999;

Gisvold

S.E.

е.а.,

1996;

Vaagenes

Р.

е.а.,

1996; J u u r l i n k

В.Н.,

S w e e n e y M.I., 1997). Данные

гистопатологических

исследований

свидетельствуют

о

том, что гипервентиляция после глобальной и ш е м и и мозга уменьшает с о д е р ж а н и е г и п е р х р о м н ы х с м о р щ е н н ы х н е й р о н о в и у м е н ь ш а е т прояв­ л е н и я о т е к а м о з г а ( F e r c a k o v a А . е.а., 1995). Таким образом, лучшие результаты для профилактики постгипокс и ч е с к и х о с л о ж н е н и й д а е т в о з д е й с т в и е н а с о с т о я н и е м о з г а ч е р е з экст­ р а ц е р е б р а л ь н ы е с и с т е м ы : в р е м е н н о е п о в ы ш е н и е п е р ф у з и о н н о г о дав­ ления в мозге, улучшение общей гемодинамики и особенно микроцир­ к у л я ц и и к р о в и , д о с т а т о ч н о д л и т е л ь н а я и с к у с с т в е н н а я в е н т и л я ц и я лег­ ких в р е ж и м е у м е р е н н о й г и п о к а п н и и . П р а в и л ь н о е п р о в е д е н и е э т о г о к о м п л е к с а о б щ и х р е а н и м а ц и о н н ы х м е р о п р и я т и й о б е с п е ч и в а е т макси­ мально в о з м о ж н у ю перфузию мозга, х о р о ш у ю оксигенацию нервной ткани, д р е н а ж из нее токсических веществ и нейрофизиологический п о к о й м о з г а ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; Г у р в и ч A . M . и др., 1996; П и р а д о в М . А , 1998; G i s v o l d S.E. е.а.,1996; V a a g e n e s Р . е.а.,1996). На начальных этапах лечения, после восстановления системного кровотока

и

самостоятельного дыхания,

решающее

значение

имеет

у с т р а н е н и е г и п о т е н з и и , г и п о в о л е м и и , г и п о п р о т е и н е м и и , а н е м и и , на­ рушений реологических свойств крови, восстановление регионального кровотока,

устранение

гипоперфузии

тканей,

водно-электролитных

нарушений, гипоксии во всех ее вариантах, обеспечение энергией и п л а с т и ч е с к и м м а т е р и а л о м ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987; Г у р в и ч A . M . и д р . , 1996; З о л о т о к р ы л и н а Е.С., 1996, 1999; Ч е р н и й В.И., 1997; G i s v o l d S.E. е.а.,1996; V a a g e n e s Р. е.а., 1996). О с т а н о в к а с и с т е м н о г о к р о в о т о к а о с л о ж н я е т с я в т о р и ч н ы м и нару­ шениями

микроциркуляции

после

искусственного

восстановления

кровотока. В клинике очень часто (40-50%) постгипоксическая сосу66

дистая патология является

причиной церебральной и полиорганной

недостаточности, значительно осложняющей восстановление функций м о з г а и у х у д ш а ю щ е й п р о г н о з ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987). С о с у д и с т а я недостаточность,

как

гнойно-септическими

правило,

сопровождается

осложнениями,

воспалительными

имеющими

бурное

течение

и и

склонность к генерализации инфекции (сепсис), септикопиемии (Золот о к р ы л и н а Е.С., 1996; Ч е р н и й В . И . , 1997). О с н о в н ы м и с о с у д и с т ы м и м е х а н и з м а м и п о р а ж е н и я о р г а н о в и сис­ тем в постгипоксическом периоде является длительное сохранение и даже прогрессирование в отдельных случаях гипоксии смешанного типа после рециркуляции, значительный дефицит перфузии тканей несмотря на стабилизацию артериального давления, раннее развитие и длительное сохранение сложных и разнонаправленных нарушений гемокоагуляции, проявлений дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови ( З о л о т о к р ы л и н а Е.С., 1996). В с е э т о с в я з а н о с п о с т г и п о к с и ч е с к и м пора­ жением эндотелия, агрегацией тромбоцитов, лейкоцитов в результате действия медиаторов воспаления - продуктов цикло- и липооксигеназн о г о о б м е н а а р а х и д о н о в о й к и с л о т ы ( т р о м б о к с а н А2, п р о с т а ц и к л и н , л е й к о т р и е н ы ) (White B.C. е.а., 1996; K u r o d a S., Siesjo К . , 1997). В с в я з и с э т и м п р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е п о с т г и п о к с и ч е с к о й п а т о л о г и и м о з г а ус­ пешно может проводиться только при интенсивной патогенетической терапии

микроциркуляторных

нарушений.

Эта терапия

обеспечивает

м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о е у л у ч ш е н и е у с л о в и й ф у н к ц и о н и р о в а н и я нейро­ н о в и д о л ж н а в к л ю ч а т ь с р е д с т в а п р о ф и л а к т и к и м и к р о т р о м б о з о в и рас­ творения

микротромбов.

Профилактика

микротромбозов

включает

в

с е б я з а щ и т у э н д о т е л и я к а п и л л я р о в и д е з а г р е г а ц и ю т р о м б о ц и т о в с по­ мощью

глюкокортикоидов,

ацетилсалициловой

кислоты,

курантила,

а н т и к о а г у л я н т о в ( г е п а р и н , а н т и т р о м б и н III), п р и м е н е н и я а н т а г о н и с т о в фактора активации тромбоцитов (апафант). Фибринолитическая терапия ( р а с т в о р е н и е м и к р о т р о м б о в ) о с у щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю т к а н е в ы х ак­ т и в а т о р о в п л а з м и н о г е н а , ф и б р и н о л и з и н а ( З о л о т о к р ы л и н а Е.С.,

1996;

V a a g e n e s Р . е . а , 1996; R i c h m o n d T.S., 1997).

4.2. О с н о в н ы е н а п р а в л е н и я к о р р е к ц и и м е х а н и з м о в повреждения нейронов мозга Высокая чувствительность нейронов головного мозга к гипоксии и

патологическим

формирования з'

факторам

периода

постгипоксической 67

рециркуляции,

энцефалопатии

возможность

требует дополни-

т е л ь н о й з а щ и т ы м о з г а п у т е м п р и м е н е н и я п а т о г е н е т и ч е с к и х и симпто­ матических лечебных

мероприятий.

Нейропротекторное воздействие

обеспечивают меры, направленные на н о р м а л и з а ц и ю внутриклеточно­ г о о б м е н а в е щ е с т в и в о с с т а н о в л е н и е к л е т о ч н ы х м е м б р а н , н а нормали­ зацию

водно-электролитного

обмена,

предупреждение,

устранение

о т е к а м о з г а и в н у т р и к л е т о ч н о й г и п е р т е н з и и , на з а щ и т у м о з г а от вто­ р и ч н о й г и п о к с и и п у т е м п р и м е н е н и я п р е п а р а т о в , с н и ж а ю щ и х энерге­ тические

потребности

мозга,

профилактику

и лечение

судорожных

припадков, гиперкинезов, психических и эмоционально-вегетативных н а р у ш е н и й ( Н е г о в с к и й В.А. и др., 1987; Г у р в и ч A . M . и др., 1996, 1998; Ш у х о в а И . Ю . и д р . , 2 0 0 2 ; V a a g e n e s Р. е.а., 1996; W h i t e B.C. е.а., 1996; J u u r l i n k В . Н , S w e e n e y M.I., 1997; R i c h m o n d T . S . , 1997). С л о ж н о с т ь л е ч е н и я б о л ь н ы х в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е свя­ зана с

тем,

что

необходима

постоянная

диагностика

всех

уровней

функционирования мозга с целью учёта стадийности патологического процесса. Диагностика постгипоксической патологии нервной системы базируется на определении неврологического статуса, давления л и к в о ра и состояния глазного дна, р е н т г е н о г р а ф и и черепа, электроэнцефа­ л о г р а ф и и , к о м п ь ю т е р н о й и м а г н и т н о р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и , мето­ дах определения мозгового кровообращения (прямые и косвенные). В с е э т о о с у щ е с т в л я е т с я н а ф о н е м о н и т о р н о г о к о н т р о л я с о с т о я н и я ос­ новных показателей гемодинамики, газообмена и метаболизма (Рябов Г.А., 1994; Д о р о в с к и х Г. Н. и д р . , 2 0 0 0 ) . В м е с т е с т е м , п р о б л е м а с к о р о с т и ф о р м и р о в а н и я н е о б р а т и м ы х из­ менений в мозге полностью не разрешена. Судя по эксперименталь­ н ы м д а н н ы м и э ф ф е к т у л е ч е б н ы х с р е д с т в , с у д ь б а о ж и в л ё н н о г о орга­ н и з м а р е ш а е т с я в п р е д е л а х п е р в ы х 5-30 м и н у т п о с л е н а ч а л а реанима­ ции.

клинические

наблюдения,

свидетельствующие о том, что процесс формирования

Однако

постепенно

накапливаются

необратимых

и з м е н е н и й в м о з г е м о ж е т р а с т я г и в а т ь с я на м н о г и е н е д е л и , а м о ж е т быть и месяцы. Это имеет существенное значение для определения времени формирования абсолютной необратимости нарушений интег р а т и в н о - п у с к о в о й д е я т е л ь н о с т и м о з г а , о ц е н к и с о с т о я н и я и перспек­ т и в в о с с т а н о в л е н и я м о з г а у п е р е н е с ш и х г и п о к с и ю б о л ь н ы х (Негов­ с к и й В.А. и д р . , 1987; Г у р в и ч A . M . и д р . , 1996). На основании эффективности лечебных воздействий и степени необратимости изменений

выделяют 4 стадии постреанимационного

процесса. Наиболее важной является первая стадия, длящаяся 30 мин 1 час. Эта стадия соответствует времени воздействия на мозг о с н о в н ы х патогенетических факторов и максимальной эффективности лечебных 68

мероприятий в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м периоде. Вторая стадия длится о р и е н т и р о в о ч н о о к о л о 1-2 с у т о к . Э т о п е р и о д ф о р м и р о в а н и я о с н о в н ы х патологических изменений в ткани мозга. В этот период эффектив­ н о с т ь л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й р е з к о и п р о г р е с с и в н о п а д а е т . Т р е т ь я ста­ д и я (от 2 с у т о к до 2-5 н е д е л ь ) - п е р и о д в ы с о к о й ф у н к ц и о н а л ь н о й уяз­ вимости центральной нервной системы, период возможного развития отсроченной постреанимационной энцефалопатии.

Четвертая стадия

(от 6 н е д е л ь до 12 м е с я ц е в ) - п е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и , к о г д а патоло­ г и ч е с к и е п р о ц е с с ы п о с т е п е н н о з а т у х а ю т , с о с т о я н и е б о л ь н о г о стабили­ з и р у е т с я , а т е р а п и я н а п р а в л е н а в о с н о в н о м на у л у ч ш е н и е т р о ф и к и н е р в н о й т к а н и , п р о ф и л а к т и к у г и п е р а к т и в н ы х р е а к ц и й м о з г а , способ­ с т в у ю щ и х ф о р м и р о в а н и ю д о м и н а н т н ы х патологических систем (Гурв и ч A . M . , 1987). Длительное

сохранение ультраструктуры

нейронов,

формирова­

ние дистрофических и некробиотических нарушений в течение первых с у т о к п о с л е о ж и в л е н и я о п р е д е л я е т н е о б х о д и м о с т ь э к с т р е н н о г о ( в пер­ в ы е м и н у т ы и ч а с ы ) п р и м е н е н и я н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы х м е т о д о в пато­ г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и ( Н е г о в с к и й В.А. и д р ,

1987). Н а и б о л е е благо­

п р и я т н ы е р е з у л ь т а т ы п о п р е д о т в р а щ е н и ю г и с т о л о г и ч е с к и х поврежде­ ний и активации компенсаторно-восстановительных реакций нервной ткани оказывает коррекция микроциркуляторных нарушений (гемодилюция реополиглюкином, нативная плазма крови, дефибринированная плазма, альбумин, декстраны, гидрокортизон с инсулином, гепариниз а ц и я ) ( П е р м я к о в Н . К . и д р , 1986; Н е г о в с к и й В.А. и д р , 1987). Контроль типовых патологических процессов постреанимацион­ ного периода (оксидативный стресс, усиленное перекисное окисление ф о с ф о л и п и д о в м е м б р а н , э н е р г е т и ч е с к и й д е ф и ц и т , п а т о л о г и ч е с к и вы­ с о к о е о б р а з о в а н и е м о н о о к с и д а азота, н а р у ш е н и я и о н н о г о г о м е о с т а з а ) необходим на протяжении всего периода лечения. Однако наибольшая эффективность применения антиоксидантов, антигипоксантов, блокат о р о в и о н н ы х к а н а л о в , д е з и н т о к с и к а ц и о н н о й и д е т о к с и к а ц и о н н о й те­ р а п и и о т м е ч а е т с я в т е ч е н и е 1 и 2-й с т а д и и (1-2 с у т к и ) ( Н е г о в с к и й В.А. и д р . , 1987). Комплексная

патогенетическая

терапия

постгипоксических

со­

стояний мозга, направленная на сохранение нейронов и обеспечение реализации шихся

компенсаторно-восстановительных

нейронов,

должна

включать

потенций

использование

сохранив­

потенциальных

н е й р о п р о т е к т о р н ы х с р е д с т в . П о д а н н ы м э к с п е р и м е н т а л ь н ы х и клини­ ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , н е й р о п р о т е к т о р н ы й э ф ф е к т о к а з ы в а ю т некото­ рые блокаторы ионных каналов и рецепторов, антагонисты кальция, 69

а г о н и с т ы а д е н о з и н о в ы х р е ц е п т о р о в , а к т и в а т о р ы т о р м о з н ы х нейроме­ д и а т о р о в , а н т и о к с и д а н т ы - и н г и б и т о р ы о б р а з о в а н и я с в о б о д н ы х ради­ к а л о в , ф е р м е н т н ы е л о в у ш к и с в о б о д н ы х р а д и к а л о в , н е ф е р м е н т н ы е ло­ вушки свободных радикалов, ингибиторы фосфолипазы С, ингибиторы ферментов каскада арахидоновой кислоты, антагонисты нейтральных п р о т е а з , г а н г л и о з и д ы , а н т а г о н и с т ы о п и о и д н ы х п е п т и д о в , средства, дей­ с т в у ю щ и е на к а т е х о л а м и н - , и н д о л а м и н - и а ц е т и л х о л и н е р г и ч е с к у ю пе­ редачу, и н г и б и т о р ы с и н т е з а о к с и д а азота, ц и т о к и н ы ( н е й р о т р о ф и н ы ) , и н г и б и т о р ы в о с п а л и т е л ь н ы х ц и т о к и н о в ( Д ю м а е в К . М . и др., 1995; Б о л я к и н а Г.К. и др., 1997; Г л у ш е н к о А.В., 2 0 0 2 ; P e r u c h e В., Krieglstein J., 1993; R o s e m a r y M.L, 1997; Ryan M. e.a., 1997). Среди

многочисленных

веществ, действующих на рецепторы

и

и о н н ы е к а н а л ы н е й р о н о в мозга, н а и б о л е е и з у ч е н н ы м и и э ф ф е к т и в н ы ­ ми нейропротекторами являются средства, и н г и б и р у ю щ и е рецепторы возбуждающих аминокислот.

Это прежде

амино-5-фосфоновалериановая пропил-1 -фосфоновая,

и

всего конкурентные (D-2-

3-(2-карбоксипиперазин-4-ил)-

цис-4-(фосфометил)-2-пиперидинкарбоновая

кислоты) и неконкурентные (фенциклидин, дизоциплин, кетамин, декстрометорфан,

декстрорфан,

HU-211)

антагонисты

глутамата,

соли

магния, антагонисты глицина (индол-2-карбоновая кислота, кинуренат, циано-7-нитрохиноксалин-2,3-дион), эндогенные полиамины (путресц и н ) , а н т а г о н и с т ы у ч а с т к о в с в я з ы в а н и я п о л и а м и н о в ( и ф е н п р о д и л , элеп р о д и л ) . Д л я А М Р А / к а и н а т н ы х р е ц е п т о р о в к о н к у р е н т н ы м и антагони­ с т а м и глутамата я в л я ю т с я к и н у р е н а т и ц и а н о - 7 - н и т р о х и н о к с а л и н - 2 , 3 дион,

NBQX,

а

неконкурентными

-

некоторые

миорелаксанты

( G Y K J 5 2 4 6 6 ) . С н и ж е н и е э к с и т о т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я глутамата дости­ гается т а к ж е п р и м е н е н и е м и н г и б и т о р о в в ы с в о б о ж д е н и я м е д и а т о р а (лам о т р и д ж и н , р и л у з о л , BW 1003С87, 6 1 9 С 8 9 ) ( P e r u c h e В., Krieglstein J., 1993; Gilland Е. е . а , 1994; Brasko J. е . а , 1995; R o s s D . T . е . а , 1995; K u r o d a S , Siesjo B . K , 1997). Все э т и м н о г о ч и с л е н н ы е в е щ е с т в а п р е д о т в р а щ а ­ ют э к с и т о т о к с и ч е с к о е п о в р е ж д е н и е ч у в с т в и т е л ь н ы х к г л у т а м а т у ней­ р о н о в в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е , в е р о я т н о , п у т е м б л о к а д ы началь­ ных механизмов инициации некроза и апоптоза. Антагонисты кальция, вещества, блокирующие потенциалзависим ы е и о н с е л е к т и в н ы е к а л ь ц и е в ы е к а н а л ы всех т и п о в , с н и ж а ю т внутри­ к л е т о ч н у ю к о н ц е н т р а ц и ю Са

2+

(Gill R .

е.а,

1992; G r a h a m S.H. е . а ,

1993). К а н т а г о н и с т а м к а л ь ц и я о т н о с я т с я ( 8 ) - э м о п а м и л , S N X - 1 1 1 , соконопептид,

нимодипин.

(тетродотоксин,

Блокада

карбамазепин,

потенциалзависимых ламотригин

и

его

+

Ыа -каналов производные

{BW1003C87, BW619C89}, рилузол, фенитоин, лигнокаин, лифаризин, 70

л у б е л у з о л ) з а д е р ж и в а е т р а з в и т и е г и п о к с и ч е с к о й д е п о л я р и з а ц и и , обла­ дает противосудорожным и нейропротекторным эффектом. Агонисты аденозиновых

рецепторов

(циклогексиладенозин)

вызывают

актива­

цию аденозиновых А| рецепторов, гиперполяризацию постсинаптической мембраны, ограничивают высвобождение глутамата, р а с ш и р е н и е с о с у д о в м о з г а , и н а к т и в а ц и ю л е й к о ц и т о в . В с е э т о в с о в о к у п н о с т и ока­ з ы в а е т н е й р о п р о т е к т о р н ы й э ф ф е к т ( G i l l a n d Е . е.а.,

1994; X i e Y . е . а ,

1994; Phillis J . W , 1995). В качестве модулятора глютаматэргической отметить

производное

амантадина

системы

необходимо

(3,5-диметил-1-адамантанамин)

-

а к а т и н о л м е м а н т и н (Akatinol M e m a n t i n e ) , к о т о р ы й я в л я е т с я неконкурент­ н ы м а н т а г о н и с т о м г л у т а м а т н ы х М-метил-Э-аспартат ( N M D A ) рецепто­ ров. Этот препарат относится к фармакологической группе противопаркинсонических

средств,

психостимуляторов

и

ноотропов.

Акатинол

тормозит глутаматергическую нейротрансмиссию и в результате этого п р е п я т с т в у е т п р о г р е с с и р о в а н и ю н е й р о д е г е н е р а т и в н ы х п р о ц е с с о в , спо­ собствует нормализации

психической активности (улучшает память и

с п о с о б н о с т ь к к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я , у м е н ь ш а е т у т о м л я е м о с т ь , сим­ п т о м ы д е п р е с с и и ) и к о р р е к ц и и д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й . П р е п а р а т на­ шел применение при лечении болезни Альцгеймера, сосудистой деменции,

болезни

склероза,

Паркинсона,

спастической

болезней,

снижении

вторичного

параплегии,

памяти,

паркинсонизма,

последствий

повышенной

рассеянного

цереброваскулярных

утомляемости

(Гаврило-

в а С И . и д р , 1995; Г ё р т е л ь м е й е р Р . и д р , 1998; Г а в р и л о в а С И , Жари­ ков Г.А,2001) Существуют экспериментальные данные

о

том,

что

блокаторы

кальциевых каналов могут защищать нейроны только от умеренной транзиентной

гипоксии.

При

этом улучшаются

морфологические

и

ф у н к ц и о н а л ь н ы е п о к а з а т е л и с о с т о я н и я м о з г а (Nishijo Н . е . а , 1995). Лекарственные

средства,

потенциирующие

ГАМК-ергическую

н е й р о т р а н с м и с с и ю ( д и а з е п а м ) с н и ж а ю т э н е р г е т и ч е с к и е з а т р а т ы , уси­ ливают естественные тормозные саногенетические механизмы мозга и, у м е н ь ш а я г и п е р а к т и в н о с т ь н е й р о н о в , п р е п я т с т в у ю т о б р а з о в а н и ю ге­ н е р а т о р о в п а т о л о г и ч е с к и у с и л е н н о г о в о з б у ж д е н и я и, как с л е д с т в и е патологических систем мозга. Н е й р о п р о т е к т и в н ы м д е й с т в и е м о б л а д а ю т т а к ж е п р е п а р а т ы , отно­ сящиеся

к

группе

дофаминомиметиков.

Одним

из

перспективных

представителей этой группы является препарат П К - М е р ц (PK-Merz). Д е й с т в у ю щ е е в е щ е с т в о э т о г о п р е п а р а т а а м а н т а д и н ( A m a n t a d i n e ) сти­ мулирует дофаминергическую

передачу 7]

(увеличение

синаптического

в ы д е л е н и я д о ф а м и н а и у г н е т е н и е е г о о б р а т н о г о н е й р о н а л ь н о г о захва­ та). Поэтому ПК-Мерц эффективно используется при лечении болезни П а р к и н с о н а , п а р к и н с о н и з м а ( р и г и д н о с т ь , т р е м о р , г и п о к и н е з и я ) , поте­ ри с о з н а н и я в р е з у л ь т а т е ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы , о с т а т о ч н ы х явле­ ниях после стереотаксических операций, осложнениях, возникающих во время выхода из наркоза, невралгии ( о п о я с ы в а ю щ и й лишай). С л е д у ю щ а я г р у п п а э ф ф е к т и в н ы х н е й р о п р о т е к т о р о в - э т о вещест­ ва так или иначе с н и ж а ю щ и е к о н ц е н т р а ц и ю свободных радикалов и у м е н ь ш а ю щ и е п а т о л о г и ч е с к и й э ф ф е к т п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я липи­ д о в - а н т и о к с и д а н т ы . Э н д о - и э к з о г е н н ы е а н т и о к с и д а н т ы и м е ю т раз­ личные механизмы действия. Вещества, препятствующие образованию свободных радикалов, такие как, ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, оксипуринол, ф о л и е в а я кислота, птеринальдегид), ингибито­ ры протеаз, превращающих в постгипоксическом периоде ксантиндегидрогеназу в ксантиноксидазу, хелаторы железа (дефероксамин, этилендиаминтетраацетат), действуют на самых ранних этапах формиро­ в а н и я п а т о л о г и ч е с к о й п о в р е ж д а ю щ е й с и с т е м ы м о з г а . Д л я б о л е е пол­ н о г о и з б а в л е н и я о т с в о б о д н ы х р а д и к а л о в н е о б х о д и м о п р и м е н я т ь так­ ж е в е щ е с т в а , у л а в л и в а ю щ и е с в о б о д н ы е р а д и к а л ы у ж е п о с л е и х обра­ зования. К ним относятся ферментные ловушки свободных радикалов (супероксиддисмутаза,

пероксидаза и

каталаза),

но

с

улучшенными

ф а р м а к о к и н е т и ч е с к и м и характеристиками за счёт включения их в л и посомы, связывания с человеческим иммуноглобулином Ig Аь полиэтиленгликолем

(дисмутек).

Однако,

наибольшее

распространение

получили неферментные ловушки свободных радикалов (а-токоферол, аскорбиновая кислота, кортикостероиды, 21-аминостероиды, маннит, альбумин, стабильные

диметилсульфоксид,

диметилтиомочевина,

десферал-Мп,

циклические нитроксиды, антиоксидант LY231617

U.I. е . а , 1 9 9 3 ; C l e m e n s J.A. е . а , 1 9 9 3 ; A n d r u s

(Tuor

Р.А. е . а , 1994).

В м н о г о ч и с л е н н ы х к л и н и ч е с к и х и э к с п е р и м е н т а л ь н ы х исследова­ ниях доказан защитный эффект антиоксидантов в отношении нейронов мозга при церебральной гипоксии и реперфузии (Yasuda Н. е . а , 1981; M i t s u o Y . е . а , 1983; Y o s h i d a S . е . а , 1985; A c o s t a D . е . а , 1987; Shin S.M. е.а,

1994).

Наиболее изученным антиоксидантом

является

нефер­

м е н т н ы й а н т и о к с и д а н т а - т о к о ф е р о л ( в и т а м и н Е). Д а н н ы е S.M.Shin е.а. (1994) свидетельствуют о том, что а - т о к о ф е р о л защищает м е м б р а н ы к л е т о к м о з г а о т п о в р е ж д а ю щ е г о д е й с т в и я п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я ли­ п и д о в п у т е м в н е д р е н и я в к л е т о ч н у ю м е м б р а н у и к а к д л и т е л ь н о цирку­ лирующий

в

крови

антиоксидант.

72

Защитный

эффект а-токоферола

п о с л е в н е д р е н и я в м е м б р а н у о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м с н и ж е н и я стимули­ руемой свободными радикалами кислорода пероксидации полиненасы­ щенных жирных кислот фосфолипидов и как следствие - стабилизации +

+

ф о с ф о л и п и д н о г о б и с л о я м е м б р а н ы и ее № / К - А Т Ф - а з н о й а к т и в н о с т и . В н у т р и м е м б р а н ы а - т о к о ф е р о л н а р у ш а е т о б р а з о в а н и е с в о б о д н ы х ради­ калов и способствует у м е н ь ш е н и ю пероксидации липидов путем прямой р е а к ц и и с г и д р о к с и л ь н ы м и р а д и к а л а м и ( T a p p e l A . L , 1978; T a k e n a k a Y . е.а,

1991).

Связанный с мембраной а-токоферол концентрируется

в

м и к р о с о м а л ь н о й и м и т о х о н д р и а л ь н о й ф р а к ц и я х , о т л и ч а ю щ и х с я содер­ ж а н и е м н а и б о л е е з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а п о л и н е н а с ы щ е н н ы х жир­ ных кислот и являющихся основными мишенями свободных радикалов. Таким

образом,

наивысшее

содержание

молекул

а-токоферола

определяется в местах генерации с в о б о д н ы х радикалов (Buttriss J . L , Diplock А . Т ,

1988).

Подавляя образование свободных радикалов а+

т о к о ф е р о л п р и в о д и т к з а щ и т е с и с т е м Na /K

+

А Т Ф - а з ( а к т и в н ы е энер­

г о з а в и с и м ы е и о н н ы е н а с о с ы ) и у м е н ь ш а е т п а с с и в н у ю д и ф ф у з и ю ио­ нов через ф о с ф о л и п и д н ы й бислой мембраны, обеспечивая тем с а м ы м более быстрое и полное восстановление ионного гомеостаза клеток. Кроме того, применение а-токоферола до гипоксии приводит к менее выраженному падению

уровня

содержания

макроэргических

фосфа­

тов. С н и ж е н и е парциального давления кислорода в крови до 21-25 мм +

рт. ст. п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю а к т и в н о с т и Na /K Применение в этих условиях +

с о х р а н я е т а к т и в н о с т ь Na /K

+

+

АТФ-азы на 2 3 % .

а - т о к о ф е р о л а в р а з о в о й д о з е 20 мг/кг А Т Ф - а з ы н а у р о в н е к о н т р о л я ( S h i n S.M.

е . а , 1994). Н а р я д у с а - т о к о ф е р о л о м в с е б о л ь ш е е в н и м а н и е к л и н и ц и с т о в при­ влекает препарат эмоксипин. сидантным,

Препарат с зарегистрированным антиок-

антигипоксантным

и

ангиопротекторным

действием,

с

в о з м о ж н о с т ь ю в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я и т о ч н о г о д о з и р о в а н и я опре­ деляет

целесообразность

использования

у

пациентов

в

ближайшем

п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е , н а ф о н е т я ж е л ы х н а р у ш е н и й гемоди­ намики

и

микроциркуляции.

Антиоксидантное

и

антигипоксантное

д е й с т в и е э м о к с и п и н а и с п о л ь з у е т с я в о ф т а л ь м о л о г и и д л я з а щ и т ы сет­ ч а т к и ( В и н е т с к а я М . И . и д р , 2 0 0 0 ) , т р а н с п л а н т о л о г и и д л я з а щ и т ы по­ чек (Бердичевский и д р , 2000), в экспериментальной и клинической кардиологии(ГоликовА.П,1996). В эксперименте на животных эмоксипин уменьшает образование свободных радикалов (Плотников М.В.

и др,

1992),

выраженность

с и н д р о м а no-reflow и н е н а р у ш а е т а у т о р е г у л я ц и ю м о з г о в о г о к р о в о т о к а 2478^1

73

после

перенесенной

церебральной

ишемии

(Погорелов

В.Е,

1999).

П о л о ж и т е л ь н о е в л и я н и е э м о к с и п и н а н а в о с с т а н о в л е н и е п а м я т и и вни­ мания зарегистрировано у пациентов перенесших черепно-мозговую травму (Федулов А.С. эффекта

и др,

эмоксипина до

дальнейшие

1992).

конца

не

экспериментальные

и

Механизмы нейропротективного раскрыты,

поэтому

клинические

необходимы

исследования

под­

т в е р ж д а ю щ и е е г о э ф ф е к т и в н о с т ь в у с л о в и я х к а к л о к а л ь н о й , т а к и гло­ бальной

церебральной

ишемии.

В

центре

экстренной

неврологии

Г К Б С М П № 1 г. О м с к а э м о к с и п и н п р и м е н я е т с я в о с т р о м п е р и о д е ин­ с у л ь т а в д о з е 25-30 мг/кг м а с с ы т е л а к а к а н т и о к с и д а н т и а н т и г и п о о к сант, что позволяет у л у ч ш и т ь прогноз течения д а н н о г о заболевания (Волосатов С.Н. и д р , 2000). В условиях ишемии дефицит макроэргов приводит к накоплению недоокисленных

продуктов

в

нервных

клетках,

внутриклеточному

ацидозу и токсическому отеку. П е р с п е к т и в н ы м в этом направлении может быть

использование

препаратов для

метаболической

защиты

м о з г а , п о з в о л я ю щ и х у м е н ь ш и т ь о б р а з о в а н и е м о л о ч н о й к и с л о т ы и уве­ личить синтез макроэргических соединений.

П р е д у п р е ж д е н и е нару­

ш е н и я т р а н с п о р т а А Т Ф , н а к о п л е н и я а к т и в и р о в а н н ы х ф о р м недоокис­ ленных жирных кислот, активацию гликолиза удалось получить при и с п о л ь з о в а н и и м и л д р о н а т а . П р е п а р а т в д о з е 10 мг/кг о п т и м и з и р о в а л кислородный баланс, уменьшал ацидоз, гемодинамические нарушения в экспериментальной модели циркуляторной и ш е м и и (Бекетов А.И. и д р , 2 0 0 0 ) . П о р е з у л ь т а т а м о т д е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й м и л д р о н а т реко­ мендован в схему комплексного лечения у пациентов с нарушением мозгового 1991).

кровообращения

по

ишемическому типу

(Виничук

СМ,

Церебропротективный эффект милдроната вероятно связан с

а н т и г и п о к с и ч е с к и м , к а р д и о п р о т е к т и в н ы м и а н г и о п р о т е к т о р н ы м свой­ ствами препарата. Однако влияние милдроната на такие показатели, к а к с т е п е н ь р е г р е с с а и ш е м и ч е с к о г о о т е к а , т я ж е с т ь п о в р е ж д е н и я ней­ р о н н о й п о п у л я ц и и , д л и т е л ь н о с т ь р е а б и л и т а ц и и и с м е р т н о с т ь нужда­ ются в дальнейшем изучении. Милдронат включен в схему лечения о с т р о г о и ш е м и ч е с к о г о и н с у л ь т а , в д о з е 10 мг/кг в с у т к и , ч т о п о з в о л я е т с т а б и л и з и р о в а т ь г е м о д и н а м и к у в р а н н и е с р о к и , у м е н ь ш и т ь выражен­ ность общемозгового синдрома (Волосатов С.Н. и д р , 2000). Ф е н о м е н no-reflow, р а з в и в а ю щ и й с я в

постреанимационном

пе­

р и о д е , в с л е д з а б о л е е и л и м е н е е в ы р а ж е н н ы м с и н д р о м о м постгипок­ сической гиперперфузии вносит немаловажный вклад в формирование н е о б р а т и м ы х п о в р е ж д е н и й м о з г а . П л а з м а т и ч е с к и е к а п и л л я р ы и моза­ ичный

характер

кровотока

нарушают 74

процесс

доставки

кислорода

эритроцитами.

Перспективным в решении этой

проблемы является

п е р ф т о р а н ( М а к с и м и ш и н С В . и д р , 2 0 0 0 , 2 0 0 1 а-д, 2 0 0 2 ) П е р ф т о р а н обладает способностью переносить кислород, улучшает микроцирку­ л я ц и ю , т о р м о з и т п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в , с п о с о б с т в у е т сохра­ нению митохондрий, как полноценных клеточных органелл в условиях гипоксии. В к л и н и ч е с к о й практике перфторан применяется в реанима­ ц и и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и к а к п р о т и в о ш о к о в ы й п р е п а р а т , увеличи­ в а ю щ и й к и с л о р о д н у ю е м к о с т ь к р о в и ( М о р о з В . В , 1995; Х р у п к и й В . И . и др,

1997), в т р а н с п л а н т о л о г и и - д л я з а щ и т ы д о н о р с к и х о р г а н о в и

п о д г о т о в к е р е ц и п и е н т о в ( Ш у м а к о в В . И . и д р , 1997; Р а с п у т и н П . Г . и д р , 1997), в о ф т а л ь м о л о г и и - д л я з а щ и т ы с е т ч а т к и и р о г о в и ц ы (Федо­ р о в С Н . и д р , 1997; Ш и ш к и н М . М . и д р , 1997). В э к с п е р и м е н т е п о с л е перенесенной ишемии головного мозга перфторан в первые трое суток приводит к снижению выраженности гемодинамических расстройств в коре большого мозга, отека периваскулярной астроглии, у м е н ь ш е н и ю ч и с л а н е ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в и у л ь т р а с т р у к т у р н ы х измене­ ний эндотелия ( М а к с и м и ш и н С В . , Волосатов С Н . и д р , 2001

б-д).

К р о м е т о г о , п о с л е и н ф у з и и п е р ф т о р а н а п р о и с х о д и т у м е н ь ш е н и е пло­ щади некроза и перифокальной зоны, менее выражены повреждения гематоэнцефалического барьера, уменьшается содержание дистрофи­ чески и некробиотически измененных нейронов, более

в ы р а ж е н а со­

х р а н н о с т ь с и н а п т и ч е с к о г о пула, п р о и с х о д и т а к т и в а ц и я с и н а п т и ч е с к о й пластичности (гипертрофия, расщепление активно функционирующих зрелых и образование незрелых контактов). Эти данные получены в э к с п е р и м е н т е н а ж и в о т н ы х п о с л е 2 0 м и н у т н о й о к к л ю з и и с о н н ы х арте­ р и й , с п о с л е д у ю щ е й и н ф у з и е й п е р ф т о р а н а в д о з е 20 мл/кг ( М а к с и м и ­ ш и н С В . , В о л о с а т о в С Н . и д р , 2 0 0 1 в). В ц е н т р е э к с т р е н н о й невроло­ гии ГК Б С М П №1 г. О м с к а перфторан применялся при вертебробазил я р н о м и ш е м и ч е с к о м и н с у л ь т е с 3-х по 5-е с у т к и от н а ч а л а заболева­ ния. При этом отмечалась положительная динамика, что выражалось в б ы с т р о м купировании бульварного синдрома, у м е н ь ш е н и и числа трах е о с т о м и й и к а н ю л е н о с и т е л ь с т в а , с о к р а щ е н и и с р о к а п р е б ы в а н и я па­ ц и е н т а в о т д е л е н и и н е й р о р е а н и м а ц и и ( М а к с и м и ш и н С.В.и д р , 2 0 0 2 ) . Ингибиторы

фосфолипазы

С

(фенилметилсульфонилфторид),

фосфолипазы А2 (мепакрин, метилпреднизолон, фосфатный диэфир ат о к о ф е р о л а , а с к о р б и н о в а я к и с л о т а , L Y 1 7 8 0 0 2 ) , ф е р м е н т о в и метабо­ литов

каскада

арахидоновой

кислоты

(ингибиторы

липооксигеназы

{ А А - 8 6 1 , B W 7 5 5 C , L Y 1 7 8 0 0 2 } , и н г и б и т о р ы ц и к л о о к с и г е н а з ы {индометацин,

ибупрофен,

пироксикам,

флурипрофен,

BW755C,

LY178002}) стабилизируют клеточные мембраны и увеличивают рези•V

75

стентность чувствительных к гипоксии пирамидных нейронов сектора СА1 гиппокампа. Антагонисты нейтральных нелизосомальных протеаз (цистатин С) способствуют сохранению цитоскелета, цитоплазматических киназ и фосфатаз, мембраносвязанных белков ионных каналов, рецепторов, молекул адгезии, препятствуют образованию ксантинокс и д а з ы . О н и с п о с о б н ы з а м е д л я т ь п р о я в л е н и я а п о п т о з н о й г и б е л и ней­ ронов (Hiramatsu К. е.а, 1993; Palm D. е.а,1995). Ганглиозиды

являются

естественным

компонентом

мембран. Экзогенное введение ганглиозида G M | аксонов,

+

с т и м у л и р у е т Na /K

мембрану от действия

+

АТФ-азу,

фосфолипаз,

л и п и д о в , у м е н ь ш а е т в х о д Са

2+

в

клеточных

способствует росту

аденилатциклазу,

защищает

угнетает перекисное

окисление

клетку, у л у ч ш а е т н е в р о л о г и ч е с к о е

в о с с т а н о в л е н и е ( Г л е б о в Р . Н , К р ы ж а н о в с к и й Г . Н , 1978). А н т а г о н и с т ы о п и о и д н ы х п е п т и д о в ( н а л о к с о н , W i n 4 4 , 4 4 1 - 3 , налмефен,

норбиналторфимин)

также

оказывают

нейропротекторный

эффект и способствуют более полному в о с с т а н о в л е н и ю неврологиче­ с к о г о с т а т у с а ( Б о л я к и н а Г.К.

и др,

1997;

Peruche В , Krieglstein J ,

1993; R o s e m a r y M . L , 1997). Средства,

действующие

хлорфенилаланин,

амфетамин)

на

катехоламин-,

и

индоламин-

ацетилхолинергическую

(п-

(скопола-

мин, морфин) передачу, с н и ж а ю т уровень соответствующих нейромедиаторов и оказывают действие широкого спектра от нормализации системного, регионального кровотока, работы сердца, внутричерепно­ г о д а в л е н и я д о н о р м а л и з а ц и и п о в е д е н и я ( Б о ж е н к о в Ю . Г . д р , 1999). И н г и б и т о р ы с и н т е з а м о н о о к с и д а азота ( 7 - н и т р о и н д а з о л , н и т р о - L а р г и н и н ) в с и л у с м е ш а н н о г о ( п о л о ж и т е л ь н о г о и о т р и ц а т е л ь н о г о ) дей­ ствия монооксида азота на мозг не и м е ю т абсолютного нейропротект о р н о г о э ф ф е к т а (Strasser А . е . а ,

1994). Т е м н е м е н и е в в е д е н и е L -

а р г и н и н а (20 мг/кг) в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е п р е д о т в р а щ а е т на­ к о п л е н и е в о з б у ж д а ю щ и х н е й р о м е д и а т о р о в в м е ж к л е т о ч н о м простран­ стве и уменьшает проходимость гематоэнцефалического барьера для макромолекул

(флюоресцеин).

Все

это

снижает

экситотоксический

э ф ф е к т г л у т а м а т а и у м е н ь ш а е т в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я в а з о г е н н о г о оте­ ка в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е ( Z h a n g J. е . а , 1995). К н а и б о л е е п е р с п е к т и в н ы м н е й р о п р о т е к т о р а м , а к т и в н о вмеши­ в а ю щ и м с я в г е н е т и ч е с к и е м е х а н и з м ы р е г е н е р а ц и и и а п о п т о з а , отно­ с я т с я е с т е с т в е н н ы е н е й р о т р о ф и н ы . Н е й р о т р о ф и н ы ( ф а к т о р р о с т а нер­ в о в , н е й р о т р о ф и ч е с к и й ф а к т о р мозга, н е й р о т р о ф и н 3 , н е й р о т р о ф и н 4/5, к и с л ы й и щ е л о ч н о й ф а к т о р ы р о с т а ф и б р о б л а с т о в , и н с у л и н о п о д о б н ы е ф а к т о р ы р о с т а I и II, ц и л и а р н ы й н е й р о т р о ф и ч е с к и й ф а к т о р , 76

фактор роста эпидермиса) принадлежат к классу цитокинов и экспрессируются нейронами зрелого мозга. Однако, наивысшая концентрация этих веществ выявляется в эмбриональном мозге и при повреждении мозга. Внутрижелудочковое введение фактора роста нервов, фактора роста

фибробластов,

имплантация

генетически

модифицированных

фибробластов с в ы с о к и м у р о в н е м фактора роста нервов, транспланта­ ция эмбриональной нервной ткани предотвращают некроз и апоптоз нейронов,

способствуют

выживанию

чувствительных

к

гипок­

с и и / и ш е м и и н е й р о н о в м о з г а ( Б о л я к и н а Г.К. и д р , 1997; К о ж у р а В . Л , 1998; P e r u c h e В , K r i e g l s t e i n J , 1 9 9 3 ; R o s e m a r y M L , 1997). С у щ е с т в у ­ ют д а н н ы е о том, что д а ж е внутривенное болюсное введение фактора роста фибробластов в постгипоксическом периоде (на ф о н е н а р у ш е н и я п р о н и ц а е м о с т и г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а ) п р и в о д и т к накопле­ н и ю этого фактора в нейронах сектора СА1 гиппокампа и оказывает в ы р а ж е н н ы й н е й р о п р о т е к т и в н ы й э ф ф е к т ( C u e v a s Р . е . а , 1998). В о с п а л и т е л ь н ы е ц и т о к и н ы ( и н т е р л е й к и н ы , ф а к т о р н е к р о з а опу­ холи) продуцируются в ответ на повреждение нейронов р а з л и ч н ы м и клетками клетки).

мозга

(нейроны,

Ингибиторы

микроглия,

воспалительных

астроглия, цитокинов

эндотелиальные (интерлейкин-1га,

ц и н к п р о т о п о р ф и р и н ) д е й с т в у ю т н а р е ц е п т о р ы и н т е р л е й к и н о в , факто­ ра н е к р о з а о п у х о л и и о г р а н и ч и в а ю т т е м с а м ы м о т е к м о з г а в постги­ п о к с и ч е с к о м п е р и о д е ( Н о в и к о в B.C., 1996). О д н и м и з в а ж н е й ш и х м е х а н и з м о в п о в р е ж д е н и я н е й р о н о в в по­ стгипоксическом периоде является активация калпаина, приводящая к разрушению важность

цитоскелета

имеет то,

что

посредством активация

протеолиза

калпаина

фодрина.

Особую

предшествует

поздней

н е й р о н н о й с м е р т и в С А 1 ( Y o k o t a М . е . а , 1999). Д а н н ы е э т и х а в т о р о в показывают паллиативный эффект блокады калпаина на экситотоксическое повреждение нейронов. Блокада калпаина может стать н о в ы м э ф ф е к т и в н ы м п о д х о д о м в л е ч е н и и п о с л е д с т в и й т р а н з и е н т н о й гипок­ сии мозга. Так синтезированный недавно ингибитор калпаина M D L 28170

проникает

через

гематоэнцефадический

барьер

и

ингибирует

д е й с т в и е э т о й н е й т р а л ь н о й п р о т е а з ы . И с п о л ь з о в а н и е и н г и б и т о р а кал­ п а и н а в д о з е 50 мг/кг ч е р е з 30 м и н у т и д а ж е ч е р е з 3 ч а с а п о с л е перене­ сенной 5-минутной глобальной гипоксии оказывает нейропротекторн ы й э ф ф е к т . Н а и м е н ь ш и й з а щ и т н ы й э ф ф е к т э т о г о п р е п а р а т а выявля­ е т с я в с е к т о р е С А 1 г и п п о к а м п а (Li Р.А. е . а , 1998). Гипоксия приводит к снижению в мозге уровня ацетилхолина и н а р у ш е н и ю р е г у л я ц и и ф у н к ц и и а ц е т и л х о л и н э с т е р а з ы , ч т о способству­ ет п о в р е ж д е н и ю и д и с ф у н к ц и и мозга. 77

Использование

селективного

и н г и б и т о р а а ц е т и л х о л и н э с т е р а з ы E N A 7 1 3 (2 и 5 мг/кг) з н а ч и т е л ь н о (на

50%)

уменьшает

разрушение

гематоэнцефалического

барьера

и

проявления вазогенного отека мозга П е р с п е к т и в н ы м д л я ш и р о к о г о п р и м е н е н и я с ц е л ь ю л е ч е н и я боль­ ных, перенесших экстремальные и терминальные состояния, следует считать глиатилин (холин альфосцерат). После попадания в организм э т о т п р е п а р а т п р о н и к а е т ч е р е з г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й б а р ь е р и расще­ п л я е т с я на а к т и в н у ю ф о р м у х о л и н а - ф о с ф о р и л х о л и н и г л и ц е р о ф о с ­ фат. Холин увеличивает синтез ацетилхолина и улучшает тем самым холинергическую нейротрансмиссию. Глиатилин обладает фактически свойствами

центрального

предшественником

холиномиметика.

фосфатидилхолина,

Глицерофосфат,

улучшает

являясь

пластичность

ней­

р о н н о й м е м б р а н ы и ф у н к ц и ю в с т р о е н н ы х в н е е р е ц е п т о р о в , увеличи­ вает массу тел рибосом и митохондрий, оптимизирует ф о р м и р о в а н и е ц и т о с к е л е т а н е й р о н о в ( B a n Т.А. е . а ,

1991). П о с л е д н е е и м е е т о с о б о е

з н а ч е н и е д л я в о с с т а н о в л е н и я л о к а л ь н ы х ц и т о с к е л е т н ы х д е ф е к т о в ней­ р о н о в , я в л я ю щ и х с я о д н и м и з п р о я в л е н и й п о с т г и п о к с и ч е с к и х дистро­ ф и ч е с к и х и з м е н е н и й д е н д р и т о в . Т е р а п е в т и ч е с к о й м и ш е н ь ю д л я пре­ парата

являются

холинергические

структуры

центральной

нервной

с и с т е м ы ( б а з а л ь н ы е г а н г л и и , т а л а м у с , к о р а б о л ь ш о г о м о з г а , я д р а мос­ та, в е г е т а т и в н ы е о б р а з о в а н и я , м о т о н е й р о н ы ) . И м е е т с я т а к ж е опосре­ дованное влияние глиатилина через холинергическую систему мозга на

дофаминергическую,

ГАМК-ергическую

и

глютаматергическую

м е д и а т о р н ы е с и с т е м ы . Г л и а т и л и н п о л о ж и т е л ь н о в л и я е т н а познава­ т е л ь н ы е и п о в е д е н ч е с к и е р е а к ц и и , у л у ч ш а е т к о н ц е н т р а ц и ю , запоми­ нание и воспроизведение информации. В остром постгипоксическом периоде глиатилин способствует восстановлению сознания и регрессу очаговых неврологических симптомов. П р и л е ч е н и и г л и а т и л и н о м у б о л ь н ы х с о с т р ы м н а р у ш е н и е м моз­ г о в о г о к р о в о т о к а о т м е ч е н ы б о л е е р а н н е е ( н а 3-4 с у т о к ) восстановле­ н и е с о з н а н и я и в ы х о д и з к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я , у м е н ь ш е н и е количе­ с т в а н е о б р а т и м о п о в р е ж д е н н ы х н е й р о н о в . Г л и а т и л и н у в е л и ч и в а е т то­ лерантность нейронов к гипоксическому воздействию и приводит к с о к р а щ е н и ю с р о к о в о с т р е й ш е г о п е р и о д а о с т р о й г и п о к с и и м о з г а . Наи­ больший нейропротекторный эффект глиатилин оказывает на нейроны коры больших полушарий и мозжечка (Одинак М . М , Вознюк И . А , 1998). В о с т р е й ш е м п е р и о д е (1-5-е с у т к и ) и ш е м и ч е с к о г о и н с у л ь т а глиа­ т и л и н и с п о л ь з у е т с я в д о з е 2 0 0 0 мг/сутки в н у т р и в е н н о ( в н у т р и м ы ш е ч ­ но) с и н т е р в а л о м 6 ч а с о в в п е р и о д о б о с т р е н и я . В п е р и о д р а н н е г о в о с 78

с т а н о в л е н и я и р е а б и л и т а ц и и - в д о з е 4 0 0 - 1 2 0 0 мг/сутки в н у т р ь , про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь к у р с а с о с т а в л я е т 6-8 н е д е л ь . П о н а ш и м д а н н ы м ( Т о н к о н о г В.Г. и д р , 1998), в о т д а л е н н о м п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е г л и а т и л и н т а к ж е о к а з ы в а е т в ы р а ж е н н о е по­ л о ж и т е л ь н о е д е й с т в и е . В о д н о м с л у ч а е ( б о л ь н а я У-ва М П , 3 4 года) м ы и с п о л ь з о в а л и г л и а т и л и н ч е р е з 2,5

месяца после тяжелой сочетанной

ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы . П е р в ы е 1 5 с у т о к п р е п а р а т в в о д и л и ежеднев­ но в н у т р и в е н н о е б о л ю с н о в д о з е 1000 мг, а з а т е м г л и а т и л и н н а з н а ч а л с я в н у т р ь в в и д е капсул в с у т о ч н о й д о з е 1200 мг в т е ч е н и е м е с я ц а . О т м е ч е н в ы р а ж е н н ы й р е г р е с с п с и х о н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и : восстанов­ л е н и е д в и г а т е л ь н ы х , р е ч е в ы х , к о о р д и н а т о р н ы х , п с и х о м о т о р н ы х функ­ ц и й , у м е н ь ш и л а с ь в ы р а ж е н н о с т ь п о в е д е н ч е с к и х р а с с т р о й с т в . Особен­ ностью данного наблюдения является то, что больная в течение месяца н а х о д и л а с ь в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и (4-5 б а л л о в по ш к а л е Глазго), бла­ г о п о л у ч н о п е р е ж и л а в с е с т а д и и в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й н е р в н о й сис­ т е м ы (стадия терминального состояния -> стабилизация вегетативных ф у н к ц и й —> а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м —> а к и н е т и ч е с к и й м у т и з м —> словес­ н ы й к о н т а к т -> г р у б ы е п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а —> в о с с т а н о в л е н и е б о л ь н о г о как л и ч н о с т и ) и в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м с о с т о я н и и п е р е в е д е н а в отделение нейрореабилитации. На

этапе

нейрореабилитации

глиатилин

использовался

в

ком­

плексном фармакологическом лечении через 4 месяца после черепном о з г о в о й т р а в м ы . В р е з у л ь т а т е л е ч е н и я в т е ч е н и е 39 с у т о к о т м е ч е н о значительное уменьшение контрактур, полное восстановление силы в л е в ы х конечностях до 4 баллов, больная стала ходить, обслуживать с е б я , в о с с т а н о в и л и с ь п р о ф е с с и о н а л ь н ы е н а в ы к и . З н а ч и т е л ь н о улуч­ ш и л а с ь память, больная стала активно вступать в словесный контакт, интересоваться окружающим. Таким образом, успех в реабилитации достигнут несмотря на относительно большой срок, п р о ш е д ш и й со в р е м е н и п о л у ч е н и я п о л и т р а в м ы ( К у х а р ь И . Ф . и д р , 1998). В отделении нейрореабилитации Центра экстренной неврологии О м с к о й г о р о д с к о й к л и н и ч е с к о й б о л ь н и ц ы с к о р о й м е д и ц и н с к о й помо­ щи №

1

п р и н и м а л и г л и а т и л и н 26 п а ц и е н т о в с о с т р ы м н а р у ш е н и е м

мозгового к р о в о о б р а щ е н и я ( О Н М К ) , из них 14 ж е н щ и н и 12 м у ж ч и н . Б о л ь н ы х с и ш е м и ч е с к и м и н с у л ь т о м б ы л о 18 ч е л о в е к ( 6 9 % ) и с гемор­ р а г и ч е с к и м и н с у л ь т о м - 8 ч е л о в е к ( 3 1 % ) . В с е б о л ь н ы е п о л у ч а л и глиа­ т и л и н в д о п о л н е н и е к с т а н д а р т н ы м м е т о д а м л е ч е н и я н а ч и н а я в сред­ н е м с 48-х с у т о к д л я п а ц и е н т о в с г е м о р р а г и ч е с к и м и н с у л ь т о м и с 27-х суток - с ишемическим инсультом.

79

В

группе

больных

с

геморрагическим

инсультом,

получавших

глиатилин, степень выраженности пареза регрессировала в среднем на 2 б а л л а , ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о с с т а н о в и л а с ь п о л н о с т ь ю у всех б о л ь н ы х , а ф а з и я з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш и л а с ь . В к о н т р о л ь н о й г р у п п е п а р е з регрес­ с и р о в а л в с р е д н е м на 1 б а л л , ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о с с т а н о в и л а с ь полно­ с т ь ю у 5 0 % б о л ь н ы х , ч а с т и ч н о - у 3 0 % и с о х р а н и л а с ь на п р е ж н е м у р о в н е у 2 0 % б о л ь н ы х . А ф а з и я п о л н о с т ь ю р е г р е с с и р о в а л а у 2 5 % , час­ т и ч н о - у 4 5 % и о с т а л а с ь на п р е ж н е м у р о в н е у 3 0 % п а ц и е н т о в . В г р у п п е б о л ь н ы х с и ш е м и ч е с к и м и н с у л ь т о м , п о л у ч а в ш и х глиа­ т и л и н , с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и п а р е з а р е г р е с с и р о в а л а в с р е д н е м на 2 балла, ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о с с т а н о в и л а с ь п о л н о с т ь ю у 7 9 % б о л ь н ы х и частично - у 2 1 % пациентов. Афазия регрессировала полностью у 4 3 % и частично - у 5 7 % пациентов. Гиперкинезы (синдром гемибаллизма), имевшиеся

у одного

больного,

вначале

полностью

регрессировали,

однако после отмены препарата возобновились, но в гораздо меньшем о б ъ е м е . В к о н т р о л ь н о й г р у п п е с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и п а р е з а регресси­ р о в а л а на 1 б а л л , ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о с с т а н о в и л а с ь п о л н о с т ь ю у 5 0 % , частично - у 3 0 % и осталась без изменений у 2 0 % больных. Афазия регрессировала полностью у 20%,

ч а с т и ч н о - у 6 0 % и о с т а л а с ь на

прежнем уровне у 2 0 % пациентов. Побочный эффект при применении глиатилина отмечался л и ш ь у одного больного в виде усиления клонического гиперкинеза в паретичной конечности. П р и в е д е н н ы е в ы ш е д а н н ы е с в и д е т е л ь с т в у ю т о в ы с о к о й эффек­ тивности применения глиатилина при острых нарушениях мозгового к р о в о о б р а щ е н и я ( К у х а р ь И . Ф . и д р . , 1999). В

последнее

время

обсуждается

перспективность

клинического

применения регуляторных пептидов для п р о ф и л а к т и к и постгипокси­ ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и ( А л е к с е е в а Г.В. и д р , 1996, 1997, 1999). О д н и м из таких веществ является семакс - отечественный препарат из группы нейропептидов,

обладающий

ноотропным эффектом

и являющийся

с т и м у л я т о р о м в н и м а н и я п р о л о н г и р о в а н н о г о д е й с т в и я . С е м а к с разра­ ботан сотрудниками Института молекулярной генетики РАН. По своей структуре семакс является синтетическим аналогом

к о р о т к о г о фраг­

м е н т а к о р т и к о т р о п и н а , п о л н о с т ь ю л и ш е н н о г о г о р м о н а л ь н о й активно­ сти ( а н а л о г ф е р м е н т а А К Т Г ) ( А л е к с е е в а Г . В . и д р , 1999). П о д а н н ы м И . П . А ш м а р и н а и М . А . К а м е н с к о й (1988), с е м а к с я в л я е т с я стимулято­ ром переднего мозга. Е.И.Гусев и др. (1997) считают, что антиамнестическая активность семакса обусловлена в о с н о в н о м активацией мхолинорецепторов.

80

Г.В.Алексеевой и др. (1999) проведено клиническое и нейрофизио­ логическое изучение эффективности семакса у больных с различными проявлениями постгипоксической энцефалопатии (снижение интеллект у а л ь н о - м н е с т и ч е с к и х ф у н к ц и й , в е г е т а т и в н ы е п е р с и с т и р у ю щ и е состоя­ н и я ) . В о т д а л е н н о м п е р и о д е п о с л е т е р м и н а л ь н ы х с о с т о я н и й , не связан­ н ы х с п е р в и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м мозга, о б с л е д о в а н н е в р о л о г и ч е с к и й , психический, нейропсихологический

статус,

биоэлектрическая

актив­

н о с т ь г о л о в н о г о мозга. П о к а з а н о , что н е й р о п е п т и д с е м а к с в в и д е 0 , 1 % р а с т в о р а , в в о д и м ы й в к а п л я х в к а ж д ы й н о с о в о й х о д у б о л ь н ы х с постги­ поксической

энцефалопатией,

страдающих

мнестическими

расстрой­

с т в а м и , о к а з ы в а е т п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т . П р и н а р у ш е н и и поведенче­ с к и х р е а к ц и й и э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы по т и п у д и с т и м и й , а т а к ж е п р и вегетативном персистирующем состоянии достоверный положительный эффект оказывает введение семакса совместно с растительным адаптог е н о м о к с и т е р м о м . П р и в ы р а ж е н н ы х д в и г а т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в а х и на­ р у ш е н и я х р е ч и п о т и п у д и з а р т р и и , а т а к ж е п р и п е р с и с т и р у ю щ е м вегета­ тивном состоянии введение семакса путем электрофореза способствует у л у ч ш е н и ю н е в р о л о г и ч е с к о г о статуса. У ч и т ы в а я в о з м о ж н о с т ь появле­ н и я п а р о к с и з м а л ь н о й а к т и в н о с т и , п е р в о е в в е д е н и е с е м а к с а с л е д у е т про­ водить под контролем электроэнцефалографии. Т а к и м о б р а з о м , п р и м е н е н и е 0 , 1 % р а с т в о р а с е м а к с а т о л ь к о в кап­ лях или вместе с адаптогеном, а также путем электрофореза оказывает значительное улучшение ском

периоде.

Этот

холинергическими ными)

неврологического статуса в постгипоксичеожидаемый

эффект

и дофаминергическими

воздействиями.

В

силу

можно

объяснить

адекватными

полифункцинальности

м-

(дозирован­

нейропептида

с у щ е с т в у ю т т р у д н о с т и о п р е д е л е н и я о с н о в н о й т о ч к и д е й с т в и я препа­ р а т а . П о э т о м у г л а в н ы м к р и т е р и е м п р и м е н е н и я с е м а к с а я в л я е т с я кри­ т е р и й к л и н и ч е с к о й п о л е з н о с т и ( А л е к с е е в а Г . В . и д р , 1999). Н е й р о п р о т е к т о р н ы м э ф ф е к т о м о б л а д а е т н о в ы й препарат, с анти­ аритмическими свойствами Stobadine. П р и м е н е н и е этого препарата за 3 0 м и н у т д о г и п о к с и и в д о з е 2-5 мг/кг у м е н ь ш а е т п р о я в л е н и я в н у т р и с о с у д и с т о й к о а г у л о п а т и и , ф е н о м е н а no-reflow, о т е к а а с т р о ц и т о в , нек­ р о з а к а п и л л я р о в и н е р в н ы х к л е т о к ( P o m f y М . е . а , 1995). Имеются данные о нейропротекторном действии иммунодепрессанта

циклоспорина

А

в

постгипоксическом

периоде.

По

данным

T . Y o s h i m o t o , B.K.Siesjo ( 1 9 9 9 ) в н у т р и к а р а т и д н о е в в е д е н и е м а н н и т о л а и ц и к л о с п о р и н а (10 мг/кг) ч е р е з 3-6 ч а с о в р е п е р ф у з и и у м е н ь ш а е т объ­ ем инфаркта мозга на 70 %.

81

Использование ингибитора фосфодиэстеразы IV типа ВВВ022

в

течение гипоксии (2-часовая окклюзия средней церебральной артерии) предотвращает

гипоксическое

повреждение

барьера и улучшает психоневрологический

гематоэнцефалического статус

в

постгипоксиче­

с к о м п е р и о д е (3-48 ч а с о в ) ( B e l a y e v L . е . а , 1998). Высокая

избирательная

проницаемость

гематоэнцефалического

б а р ь е р а н е п о з в о л я е т и с п о л ь з о в а т ь м н о г и е н е й р о п р о т е к т о р н ы е препа­ раты, не п р о н и к а ю щ и е через этот барьер (например, синтетические лиганды

глутаматовых

рецепторов).

В

последнее

время

появилась

в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а т ь д л я э т и х ц е л е й т р а н с п о р т н ы е с и с т е м ы са­ мих

эндотелиоцитов,

составляющих

основу

гематоэнцефалического

барьера. Так для облегченного транспорта производных фенилглицина (лиганды глутаматовых рецепторов) в мозг хорошо подходит большой нейтральный транспортер

аминокислот (L-система)

эндотелиоцитов.

Э т а с и с т е м а , о б л а д а я в ы с о к о й т р а н с п о р т н о й с п о с о б н о с т ь ю и относи­ тельно широкой субстратной толерантностью, переносит производные фенилглицина интенсивнее,

чем

н е к о т о р ы е с в о и е с т е с т в е н н ы е суб­

страты (Reichel А. е . а , 2000). Нейропротекторный

эффект

всех

вышеназванных

препаратов

и

в о з д е й с т в и й о с у щ е с т в л я е т с я в результате н е п о с р е д с т в е н н о г о д е й с т в и я а к т и в н ы х в е щ е с т в н а н е й р о н ы . О д н а к о , о п о с р е д о в а н н ы й нейропротек­ т о р н ы й э ф ф е к т м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т п р и о п т и м и з а ц и и у с л о в и й функ­ ц и о н и р о в а н и я н е й р о н а и с н и ж е н и и в т о р и ч н ы х п о с т т и п о к с и ч е с к и х про­ я в л е н и й г и п о к с и и мозга. П о э т о м у д л я п р о ф и л а к т и к и в т о р и ч н о й гипок­ сии критических состояний ш и р о к о используется внелегочная оксиген а ц и я и к р о в е з а м е н и т е л ь с г а з о т р а н с п о р т н о й ф у н к ц и е й на о с н о в е п е р ф т о р у г л е р о д о в ( п е р ф т о р а н ) ( Н е г о в с к и й В А , М о р о з В . В , 1999). Особые

перспективы

сердечно-сосудистой

в

системы

профилактике декомпенсации при

терминальных

функций

состояниях

имеет

использование методов, в основе которых лежит лазерная технология, направленная

на мобилизацию механизмов

Внутрисосудистое

лазерное

облучение

компенсации организма.

крови

вызывает

улучшение

сократимости миокарда, реологических параметров крови, микроцир­ к у л я ц и и и с у м м а р н о г о п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а , о п т и м и з и р у е т кисло­ родный баланс организма, обладает антистрессорным, антиаллергиче­ ским и антигипоксическим действием при различных экстремальных с о с т о я н и я х . В с е э т о с н и ж а е т у р о в е н ь г и п о к с и и и т е м с а м ы м преду­ п р е ж д а е т р а з в и т и е д е к о м п е н с а ц и и к р о в о о б р а щ е н и я , у в е л и ч и в а е т вы­ ж и в а е м о с т ь ж и в о т н ы х ( К о ж у р а В . Л , 1997; К о ж у р а В.Л. и д р , 1999).

Х2

В к о м п л е к с л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х экстре­ мальные и терминальные состояния, необходимо включение различных методов устранения

интоксикации.

Индивидуальный подбор методов

(гемодилюция, вымывание токсинов из тканей, выведение токсинов, форсированный лимфосорбция,

диурез,

гемосорбция,

плазмаферез)

и

гемодиализ,

режима

(объем,

гемофильтрация,

скорость

перфузии,

к р а т н о с т ь , к о л и ч е с т в о ) д е т о к с и к а ц и и и д е з и н т о к с и к а ц и и осуществляет­ ся в з а в и с и м о с т и от с т е п е н и г и п о к с и и и о р г а н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и кон­ кретного больного на фоне постоянного мониторинга основных гомеос т а т и ч е с к и х п о к а з а т е л е й к р о в и ( и о н н ы й с о с т а в , б е л к и ) . П р и э т о м целе­ сообразно использовать сочетание различных методов детоксикации и дезинтоксикации, включение оксигенатора в контур для гемосорбции и гемодиализа (Неговский В.А, Мороз В . В ,

1999).

У с т р а н е н и е и н т о к с и к а ц и и н е в о з м о ж н о б е з н о р м а л ь н о г о функцио­ н и р о в а н и я е с т е с т в е н н о й с и с т е м ы д е з и н т о к с и к а ц и и - п е ч е н и . В постреа­ н и м а ц и о н н о м п е р и о д е п р о и с х о д и т и н т е н с и в н ы й р а с п а д белка, наблю­ д а ю т с я п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы в п е ч е н и , в р е з у л ь т а т е ч е г о ее д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я с п о с о б н о с т ь з н а ч и т е л ь н о с н и ж а е т с я . В э т о й с в я з и при л е ч е н и е б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х д л и т е л ь н у ю о с т а н о в к у с и с т е м н о г о крово­ тока,

необходимо

применять

гепатопротекторы,

детоксицирующие

средства и антидоты. Имеются сообщения о положительном эффекте п р и м е н е н и я с этой ц е л ь ю п р е п а р а т а Г е п а - М е р ц ( H e p a - M e r z ) ( А л е к с е е в а Г . В , Б о т т а е в Н А , 2 0 0 0 ; Н а м е с т н и к о в Е . В , Л о п а т к и н а Т.Н., 2 0 0 0 ) . Гепа-Мерц (Ornithine) участвует в орнитиновом цикле мочевинообразования (биосинтез мочевины из аммиака), улучшает дезинтоксикационную функцию печени, понижает повышенный уровень аммиака в плазме (Маев И.В. и д р , 2000). Т а к как с у щ е с т в у е т р е з к о е в о з р а с т а н и е ф а к т о р о в р и с к а атероскле­ р о з а в п о з д н е м п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е , то в о з н и к а е т необходи­ м о с т ь п р о ф и л а к т и к и а т е р о г е н е з а . С о т р у д н и к а м и Н И И о б щ е й реанима­ тологии

РАМН

доказана

высокая

профилактическая

эффективность

препаратов янтарной кислоты и проксипина в отношении нарушений л и п и д н о г о о б м е н а в о р г а н и з м е ( Н е г о в с к и й В . А , М о р о з В . В , 1999). Э ф ф е к т и в н ы м с п о с о б о м з а щ и т ы ч у в с т в и т е л ь н ы х к г и п о к с и и ней­ р о н о в м о з г а я в л я е т с я д л и т е л ь н о е и с п о л ь з о в а н и е у м е р е н н о й гипотер­ мии в постгипоксическом периоде. Гипотермия значительно снижает образование гидроксильных радикалов в постгипоксическом периоде. Е с л и п р и н о р м о т е р м и и ч е р е з 6 0 м и н у т р е п е р ф у з и и у р о в е н ь образова­ ния этих радикалов достигает 2 5 1 % от контроля, то при умеренной г и п о т е р м и и - всего 160%. П о э т о м у г и п о т е р м и я способствовует защите 83

м о з г а . П р и э т о м з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я д е с т р у к ц и я н е й р о н о в селек­ тивно чувствительных к г и п о к с и и зон мозга (неокортекс, сектор С А 1 г и п п о к а м п а и д о р с о л а т е р а л ь н ы й с т р и а т у м ) . О д н а к о д л и т е л ь н а я уме­ р е н н а я г и п о т е р м и я н е с е т н е к о т о р у ю о п а с н о с т ь в о з н и к н о в е н и я арит­ м и й , и н ф е к ц и й и к о а г у л о п а т и й . Э т и п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы т р е б у ю т даль­ н е й ш е г о и з у ч е н и я и д о п о л н и т е л ь н о й к о р р е к ц и и ( K i l H.Y. е . а ,

1996;

M a r i o n D . W . е . а , 1996; L a p t o o k A . R . е . а , 1997). В ы р а б о т а н ы о б щ и е п р и н ц и п ы з а щ и т ы м о з г а у б о л ь н ы х , перенес­ ших терминальные состояния. Наиболее интенсивным, стоящем на первом месте, применение нейропротекторных веществ должно быть в т е ч е н и е 1-2 с у т о к п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а . В б о л е е о т д а л е н н о м пе­ риоде применение нейропротекторов становится фоном, необходимой з а щ и т о й , о б е с п е ч и в а ю щ е й у с п е ш н о е п р и м е н е н и е д р у г и х с р е д с т в пато­ г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и ( Г у р в и ч A . M . и д р , 1996). Т а к у ж е ч е р е з 2 с у т о к и о с о б е н н о ч е р е з 2-5 н е д е л ь п о с т г и п о к с и ч е с к о г о п е р и о д а п о я в л я е т с я н е о б х о д и м о с т ь п а т о г е н е т и ч е с к о г о воздейст­ в и я на м е х а н и з м ы в о з н и к н о в е н и я и д е я т е л ь н о с т ь г е н е р а т о р о в патологи­ ч е с к и у с и л е н н о г о в о з б у ж д е н и я н е й р о н о в , я в л я ю щ и х с я о с н о в о й форми­ р о в а н и я д е т е р м и н а н т н ы х о ч а г о в и п а т о л о г и ч е с к и х с и с т е м мозга. Важ­ ным методом ликвидации патологических систем и активации саногенет и ч е с к и х а н т и с и с т е м я в л я е т с я р е г у л я ц и я н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и х меха­ н и з м о в мозга. О п р и н ц и п и а л ь н о й в о з м о ж н о с т и у п р а в л е н и я х о д о м вос­ становления центральной нервной системы с п о м о щ ь ю нейрофизиоло­ гических

механизмов

свидетельствует

успешное

использование

для

п р е д о т в р а щ е н и я в о з н и к н о в е н и я а л ь ф а - п о д о б н о й а к т и в н о с т и гипервен­ тиляции, снимающей благодаря угнетению самостоятельного дыхания э л е м е н т н е с в о е в р е м е н н о г о п е р е в о з б у ж д е н и я ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й сис­ темы, дозированного электрического раздражения боковых преоптических ядер, обладающих эмоциональнопозитивным влиянием, создания а р т и ф и ц и а л ь н ы х с т а б и л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с в я з е й п у т е м синхрон­ н о й с т и м у л я ц и и д в у х т о ч е к мозга, м н о г о м е с я ч н о е э л е к т р и ч е с к о е раз­ дражение ретикулярной ф о р м а ц и и среднего мозга,

неспецифических

я д е р т а л а м у с а , ш е й н ы х о т д е л о в задних с т о л б о в с п и н н о г о м о з г а и л и мультимодальное сенсорное раздражение у больных,

находящихся

в

с т о й к о м в е г е т а т и в н о м с о с т о я н и и ( Г у р в и ч A . M . , 1987; Н е г о в с к и й В.А. и д р , 1987; Г у р в и ч A . M . и д р , 1996). При хронической электрической стимуляции мозжечка больных э п и л е п с и е й у л у ч ш е н и е в о з н и к а е т в 6 6 , 7 % случаев ( C o o p e r J.S. е . а , 1976). З н а ч и т е л ь н ы й п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т н а в о с с т а н о в л е н и е функ­ ций центральной нервной системы оказывает модулирование нейро84

физилогических процессов с п о м о щ ь ю широкого спектра фармаколо­ гических нейротропных препаратов. Применение дофаминергических препаратов и обезболивания у коматозных больных улучшает течение п о с т г и п о к с и ч е с к о г о п е р и о д а ( Г у р в и ч A . M . , 1987). П о с т г и п о к с и ч е с к а я э н ц е ф а л о п а т и я , о б ъ е д и н я ю щ а я в с е в и д ы пси­ х и ч е с к и х и неврологических н а р у ш е н и й , н а б л ю д а ю щ и е с я у оживлён­ н ы х б о л ь н ы х , м о ж е т и м е т ь р а з н у ю с т е п е н ь и д и н а м и к у т е ч е н и я . По­ этому комплекс лечебных мероприятий в постгипоксическом периоде адаптируется к конкретным больным и определяется типом развития патологического

процесса

и

восстановления

функций

мозга

(Гурвич

A . M . , 1987; Н е г о в с к и й В.А. и д р , 1987; Г у р в и ч A . M . и д р , 1996). К о н е ч н о й з а д а ч е й л е ч е н и я б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х т о и л и и н о е гип о к с и ч е с к о е с о с т о я н и е мозга, в р е а н и м а ц и о н н ы х о т д е л е н и я х и отделе­ н и я х и н т е н с и в н о й т е р а п и и л ю б о г о п р о ф и л я я в л я е т с я н е т о л ь к о выведе­ ние больного из терминального состояния, но и обеспечение больному м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о г о п р и его о с н о в н о й п а т о л о г и и в о з в р а т а к пол­ н о ц е н н о й л и ч н о й с о ц и а л ь н о й а к т и в н о с т и , т о е с т ь в о с с т а н о в л е н и е функ­ ций центральной нервной системы, включая функцию высших отделов м о з г а - с о з н а н и я , м ы ш л е н и я , п а м я т и , н о р м а л ь н ы х э м о ц и о н а л ь н ы х ре­ а к ц и й ( Г у р в и ч A . M . и д р , 1996). Э т о с в я з а н о с т е м , что м о з г э т и х боль­ ных переходит после оживления на иной уровень функционирования, о т л и ч а ю щ и й с я з н а ч и т е л ь н о й у я з в и м о с т ь ю к л ю б ы м с т р е с с о в ы м сенсор­ ным воздействиям, эндо- и экзогенным патологическим факторам. Как указывалось выше, постгипоксический период развивается по с т а д и я м и в к л ю ч а е т в с е б я к о м п о н е н т ы р е с т и т у ц и и , к о м п е н с а ц и и , не­ о п а т о г е н е з а . П р и э т о м с о о т н о ш е н и е з н а ч и м о с т и у п о м я н у т ы х компо­ н е н т о в н а к а ж д о й с т а д и и п о с т г и п о к с и ч е с к о г о п е р и о д а р а з н о е . Поэто­ м у и н а б о р л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х в о з д е й с т в и й д о л ж е н б ы т ь адек­ ватен

стадийным

особенностям

структуры

патогенных

факторов.

Н а и б о л е е в а ж н ы и э ф ф е к т и в н ы л е ч е б н ы е воздействия, осуществляе­ м ы е в м е с т е с с о б с т в е н н о р е а н и м а ц и о н н ы м и м е р о п р и я т и я м и и в бли­ ж а й ш и е д е с я т к и м и н у т п о с л е н и х . Н о н е а д е к в а т н о с т ь л е ч е б н ы х воз­ д е й с т в и й на наиболее поздних стадиях, в т о м числе и

через многие

н е д е л и и м е с я ц ы п о с л е о т н о с и т е л ь н о й с т а б и л и з а ц и и с о с т о я н и я цен­ т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , т а к ж е м о ж е т о к а з а т ь с я п а г у б н о й д л я ко­ н е ч н о г о р е з у л ь т а т а л е ч е н и я ( Г у р в и ч A . M . и д р , 1996). Т а к и м образом, в о з н и к а е т объективная н е о б х о д и м о с т ь учета инди­ в и д у а л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и мозга к г и п о к с и и и с в я з а н н ы е с этим изме­ нения

э ф ф е к т и в н о с т и ф а р м а к о л о г и ч е с к и х препаратов.

Например,

при

н а з н а ч е н и и препаратов н о о т р о п н о г о действия б о л ь н ы м с постгипоксиче85

ской э н ц е ф а л о п а т и е й следует у ч и т ы в а т ь т и п э н ц е ф а л о п а т и и . Э т о с в я з а н о с тем, что п р е п а р а т ы н о о т р о п н о г о р я д а в ы з ы в а ю т п а р о к с и з м а л ь н у ю ак­ т и в н о с т ь п р е и м у щ е с т в е н н о в о с т р о м п е р и о д е о с о б е н н о у б о л ь н ы х с ги­ п е р р е а к т и в н ы м т и п о м п о с т г и п о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и , что п р и в о д и т к з а м е д л е н н о м у и н е п о л н о м у в о с с т а н о в л е н и ю ц е н т р а л ь н о й нервной систе­ м ы . В в е д е н и е н о о т р о п н ы х п р е п а р а т о в в остром п е р и о д е нецелесообразно, а больным с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии п р о т и в о п о к а з а н о (Боттаев Н . А , 1999). Необходимость индивидуального подхода к лечению ноотропами подтверждается и экспериментальными исследованиями (Ганнушкина И . В . и д р , 1998). Э т и а в т о р ы п о к а з а л и , что в ы з ы в а е м а я ц е р е б р о л и з и н о м а к т и в и з а ц и я н е р в н о й д е я т е л ь н о с т и к р ы с н е с о п р о в о ж д а е т с я увеличени­ ем к р о в о с н а б ж е н и я мозга. В о с т р е й ш е й с т а д и и г и п о к с и и мозга, к о г д а происходит снижение

мозгового

кровотока,

нарастающая

активность

мозга у с у г у б л я е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м у м е н ь ш е н и е м его к р о в о с н а б ж е н и я и увеличивает тяжесть гипоксических повреждений. Животные с разной поведенческой активностью до эксперимента неоднозначно реагируют на в в е д е н и е ц е р е б р о л и з и н а в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е . На о с н о в а н и и в ы ш е с к а з а н н о г о т е р а п и я б о л ь н ы х с постгипоксиче­ ской энцефалопатией должна проводиться с учетом этапа постгипоксич е с к о г о п е р и о д а ( о с т р ы й , п о д о с т р ы й , о т д а л е н н ы й ) и т и п а постгипокси­ ческой энцефалопатии (гиперреактивный, сбалансированный, гипореакт и в н ы й ) . Б о л ь н ы м с г и п е р р е а к т и в н ы м т и п о м п о с т г и п о к с и ч е с к о й энце­ ф а л о п а т и и не с л е д у е т в в о д и т ь п и р а ц е т а м , ц е р е б р о л и з и н , и н с т е н о н , се­ м а к с н а всех этапах п о с т г и п о к с и ч е с к о г о п е р и о д а . Б о л ь н ы м с о сбаланси­ рованным и гипореактивным типом уже в остром периоде возможно в н у т р и в е н н о е к а п е л ь н о е в в е д е н и е н е о т о н а . В п о д о с т р о м п е р и о д е цереб­ ролизин, пирацетам, неотон, в отдаленном - церебролизин, пирацетам, инстенон

больным

со

сбалансированным

и

гипореактивным

типом

д о л ж н ы в в о д и т ь с я в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о в т е ч е н и е 3-6 ч а с о в в п е р и о д с 6 до

18 ч а с о в п о д к о н т р о л е м э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф и и . В о т д а л е н н о м

п е р и о д е б о л ь н ы м с н а р у ш е н и е м к о г н и т и в н ы х ф у н к ц и й с л е д у е т назна­ чать 0 , 1 % р а с т в о р н е й р о п е п т и д а с е м а к с - 0,6 мг в с у т к и и н т р а н а з а л ь н о ; с в е г е т а т и в н ы м п е р с и с т и р у ю щ и м с о с т о я н и е м - 0,6 мг в с у т к и интрана­ зально, л и б о 0,3 мг в с у т к и э л е к т р о ф о р е з о м с у п р а о р б и т а л ь н о (по 3 кап­ ли 0 , 1 % р а с т в о р а п о д п о л о ж и т е л ь н ы й э л е к т р о д ) ; с н а р у ш е н и е м пове­ денческих реакций семакс следует сочетать с адаптогеном окситермом ( с е м а к с 0,6 мг в сутки и н т р а н а з а л ь н о и о к с и т е р м 1 т а б л е т к у в н у т р ь ут­ ром после приема пищи). При психоорганическом синдроме и наруше-

86

н и и в о л е в ы х ф у н к ц и й п о к а з а н о в в е д е н и е с е м а к с а 0,3 мг в с у т к и п у т е м э л е к т р о ф о р е з а с у п р а о р б и т а л ь н о ( Б о т г а е в Н . А , 1999). Таким образом, в настоящее время существуют экспериментально и клинически

обоснованные

принципы

использования

фармакологиче­

ской защиты нейронов мозга больных, перенесших экстремальные и терминальные состояния. Конкретные схемы лечения гипоксических и п о с т г и п о к с и ч е с к и х с о с т о я н и й м о з г а д о л ж н ы о б я з а т е л ь н о в к л ю ч а т ь це­ л ы й к о м п л е к с п а т о г е н е т и ч е с к и х н е й р о п р о т е к т о р н ы х м е р о п р и я т и й , на­ правленных

на

максимально

возможное сохранение

нейронов

путем

п о д а в л е н и я п а т о л о г и ч е с к и х м е х а н и з м о в всех э т а п о в некроза и а п о п т о з а .

4.3. К о р р е к ц и я н е й р о д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в и устойчивых патологических состояний мозга с помощью трансплантации эмбриональной нервной ткани Н е с м о т р я н а м н о ж е с т в о п о д х о д о в к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е неко­ торых

постгипоксических

рующей

состояний

нейродеструкцией,

устойчивых

патологических

мозга, связанных с

выпадением систем

функций,

(эпилептизация

прогресси­

формированием мозга),

нельзя

п р и з н а т ь д о с т а т о ч н о э ф ф е к т и в н ы м . С е л е к т и в н о е п о в р е ж д е н и е опреде­ л е н н ы х з о н м о з г а в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е п р и в о д и т к необрати­ мому выпадению значительного количества нейронов и выраженной реорганизации

межнейронных

взаимоотношений

в

сохранившихся

н е й р о н н ы х сетях с появлением патологических систем мозга. Часто н е й р о д е с т р у к т и в н ы й п р о ц е с с п р о г р е с с и р у е т и н е м о ж е т б ы т ь останов­ лен традиционными лекарственными средствами. Отсутствуют веские д о к а з а т е л ь с т в а п о л н о й к о р р е к ц и и п а т о л о г и ч е с к и х д о м и н а н т н ы х сис­ т е м м о з г а п о д в л и я н и е м и з в е с т н ы х п р е п а р а т о в , в ы с о к п р о ц е н т реци­ д и в о в о с о б е н н о п р и н е а д е к в а т н о м л е ч е н и и б о л ь н ы х ( М я к о т н ы х B.C., 1980; Н е г о в с к и й В.А. и д р . . 1987; F u k u s h i m a Y . е . а , 1 9 8 1 ; P e s t r e М . е . а , 1987; S c h m i d t D , 1987). П о с л е ф о р м и р о в а н и я у с т о й ч и в о й патологиче­ с к о й с и с т е м ы м о з г а с п о м о щ ь ю о б ы ч н ы х п р е п а р а т о в н е в о з м о ж н о ра­ зорвать н е й р о н н ы е сети этой системы ( С е м ч е н к о В.В.

и др,

1995;

К р ы ж а н о в с к и й Г . Н , 1997). С д р у г о й с т о р о н ы , в н е к о т о р ы х р а б о т а х п о д ч е р к и в а ю т с я отрица­ тельные стороны фармакологической профилактики посттравматиче­ ской и постгипоксической эпилептизации мозга, обусловленные нейротоксическим, тератогенным и даже эпилептогенным действием противоэпилептических препаратов, применение которых в ряде случаев К7

само

приводит

к

развитию

энцефалопатии

токсической

природы

( D z i a l e k Е , 1976). Таким

образом,

несовершенство фармакологической

коррекции

постгипоксического выпадения нейронов, ф у н к ц и й мозга, эпилептиче­ ских состояний искусственными лекарственными препаратами требует дальнейшего

поиска

естественных

соединений

организма,

обладаю­

щ и х н е й р о п р о т е к т о р н ы м и м о д у л и р у ю щ и м э ф ф е к т о м ( н а п р и м е р , раз­ личные цитокины). В с в я з и с э т и м н е й р о т р а н с п л а н т а ц и я в ш и р о к о м с м ы с л е рассмат­ р и в а е т с я в н а с т о я щ е е в р е м я в к а ч е с т в е н о в о й п е р с п е к т и в н о й терапев­ т и ч е с к о й с т р а т е г и и д л я в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й в п о в р е ж д е н н о й цен­ тральной

нервной

Lindvall О ,

1995;

системе

человека

S n y d e r E.Y.

е.а,

(Семченко

В.В.

1997; W h i t t e m o r e

и

др,

2000;

S.R.

е.а,

1997;

Z l o k o v i c B . V , A p u z z o M L , 1997). С о з д а ю т с я с п е ц и а л ь н ы е п р о г р а м м ы по дальнейшему изучению возможностей клеточной трансплантации и к л и н и ч е с к о г о и с п о л ь з о в а н и я э т о г о м е т о д а ( Q u i n n N . е . а , 1996). Важным направлением клеточной трансплантации, позволяющим использовать

высокий

потенциал

естественных

нейропротекторов,

н е й р о т р о ф и н о в , я в л я е т с я н е й р о т р а н с п л а н т а ц и я э м б р и о н а л ь н о й нерв­ ной ткани, имплантация специально подготовленных для этих целей м о н о - и л и п о л и к л е т о ч н ы х с м е с е й и в в е д е н и е р а з л и ч н ы х в ы т я ж е к эм­ б р и о н а л ь н о й н е р в н о й т к а н и , с о д е р ж а щ и х б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е ве­ щества,

в ткань

мозга, желудочки, субарахноидальное пространство

для осуществления о б щ е г о и локального нейропротекторного, нейротрофического, Boyer K . L ,

модулирующего эффекта (Ерениев С И .

Bakay

R.A,

1995;

Hoffer

В,

Olson

L,

и др,

1997;

1999;

Krobert

К.

е . а , 1997; M u h l b a c h e r F , 1997; Z l o k o v i c B . V , A p u z z o M . L , 1997). Т р а н с п л а н т а ц и я н е р в н ы х и д р у г и х в и д о в к л е т о к , с о д е р ж а щ и х ес­ тественные анальгетики (катехоламины, опиоиды, нейротрофические ф а к т о р ы ) , в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о п р и м е н я е т с я д л я купи­ р о в а н и я х р о н и ч е с к о й у с т о й ч и в о й б о л и ( C z e c h К . А . е . а , 1995). Постгипоксическая

патология

нервной

системы,

сопровождаю­

щ а я с я з н а ч и т е л ь н ы м д е ф и ц и т о м н е й р о н о в , т а к ж е м о ж е т у с п е ш н о ле­ читься с п о м о щ ь ю нейротрансплантации компонентов эмбриональной н е р в н о й т к а н и ( B o r l o n g a n C.V. е . а , 1997). О д н а к о , к л и н и ч е с к о е и с п о л ь з о в а н и е н е й р о т р а н с п л а н т а ц и и огра­ ничивается пока узким спектром заболеваний. И м е ю т с я сообщения об э ф ф е к т и в н о м и с п о л ь з о в а н и и н е й р о т р а н с п л а н т а ц и и д л я л е ч е н и я болез­ ни Гентингтона, сирингомиелии, наследственной атаксии Фридрейха, б о к о в о г о а м и о т р о ф и ч е с к о г о с к л е р о з а ( Б л а г о д а т с к и й М . Д . и д р , 1994; S8

Lindvall О ,

1991; W u Ch. е . а ,

1991), б о л е з н и А л ь ц г е й м е р а (Privat А ,

1990; ш и з о ф р е н и и (Kolarik J . е . а , 1990), б о л е з н и П а р к и н с о н а ( Ш р а м к а М . и д р , 1 9 9 3 ; С а в е л ь е в С . В , 1992; С а в е л ь е в С В . и д р , 1994; Л е б е д е в В . В . и д р , 1995; M o l i n a Н . е . а , 1990; L i n d v a l l О , 1 9 9 1 ; K o n d o h Т . е . а , 1996; P o l g a r S . е . а , 1997). Трансплантация

больших

фрагментов

и

целого

мозга

считается

весьма отдаленной перспективой. Однако, достижения нейротрансплант а л о г и и п о з в о л и л и и с п о л ь з о в а т ь д л я л е ч е н и я р я д а н е в р о л о г и ч е с к и х за­ болеваний пересадку отдельных фрагментов мозга эмбриона и плода ( Ч у м а с о в Е.И.и д р , 1980; П о л е ж а е в Л . В . и д р , 1982, 1983, 1984, 1986, 1992; В и н о г р а д о в а О . С , 1985, 1990; П о л е ж а е в Л . В . и д р , 1993; B o r g e s L . T , 1988; C a s h М ,

Sladek J . R , 1988; Ferry G , 1988; G o p i n a t h G , 1988;

M i s r a B . K , 1992; M u h l b a c h e r F , 1997; Z l o k o v i c B.V., A p u z z o M . L , 1997). Использование ния

эмбриональных

н и з к о т е м п е р а т у р н о г о м е т о д а д л и т е л ь н о г о хране­ нейронов

позволяет

создать

запас

генетически

н о р м а л ь н о г о м а т е р и а л а д л я э к с п е р и м е т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й , клини­ ческого

использования

и

промышленных

различных дериватов эмбриональных

технологий

клеток

производства

м о з г а (Petite D ,

Calvet

М . С , 1995; N e w m a n - G a g e Н , 1996). Т р а н с п л а н т а ц и я э м б р и о н а л ь н о й н е р в н о й т к а н и о б е с п е ч и в а е т воз­ можность

введения

в

мозг

генетически

модифицированных

клеток,

з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е в м о з г е р е ц и п и е н т а с п е ц и ф и ч е с к и х биологи­ чески активных веществ (нейротрансмиттеры, цитокины, нейропепти­ д ы , н е й р о г о р м о н ы ) . Э т о с п о с о б с т в у е т с о х р а н е н и ю н е й р о н о в , восста­ новлению

нейронных

сетей

мозга

и

связанных

с

этим

некоторых

ф у н к ц и й г о л о в н о г о и с п и н н о г о м о з г а в р а м к а х с у щ е с т в у ю щ и х функ­ циональных систем. Использование

эмбриональных

недифференцированных

клеток-

п р е д ш е с т в е н н и к о в (глио-, н е й р о б л а с т ы ) в к а ч е с т в е т р а н с п л а н т а т о в в мозг взрослых животных, в реальных условиях, вероятно, дополняется стимуляцией

цитокинами

трансплантата

пролиферации,

миграции,

д и ф ф е р е н ц и р о в к и и роста с т в о л о в ы х клеток в з р о с л о г о мозга. Р о л ь э т о г о пути в о с с т а н о в л е н и я п о в р е ж д е н н о г о мозга м а л о и з у ч е н а ( G a g e F.H. е . а , 1995). О д н а к о в р я д е р а б о т б о л ь ш и е н а д е ж д ы в о б л а с т и л е ч е н и я н е й р о д е с т р у к т и в н ы х б о л е з н е й м о з г а возлагается и м е н н о на с т и м у л я ц и ю эм­ бриональными

цитокинами

пролиферации

мультипотентных

клеток-

п р е д ш е с т в е н н и к о в мозга р е ц и п и е н т а , а н е д о н о р а ( M c K a y R , 1997). В процессе приживления и после установления связей трансплан­ тата с реципиентом реализуются 5 основных направлений воздействия нейротранспланта на мозг реципиента: 2478-5

89

1) острое влияние на повреж-

д е н н ы й м о з г ц и т о к и н о в т р а н с п л а н т а т а ; 2 ) х р о н и ч е с к о е д и ф ф у з н о е вы­ д е л е н и е н е й р о г о р м о н о в и л и н е й р о т р а н с м и т т е р о в в н е й р о п и л ь реципи­ ента; 3) реиннервация мозга реципиента со стабильным выделением медиаторов на физиологическом уровне; 4) использование трансплан­ тата в качестве матрикса для прорастания

нейронов, соединяющих

р а з о б щ е н н ы е у ч а с т к и п о в р е ж д е н н о г о м о з г а ; 5 ) р е ц и п р о к н а я иннерва­ ц и я и и н т е г р а ц и я т р а н с п л а н т а т а с м о з г о м р е ц и п и е н т а . П р и э т о м воз­ м о ж н о с о ч е т а н и е в с е х и л и н е с к о л ь к и х м е х а н и з м о в в о з д е й с т в и я транс­ плантата (Heumann R,

1987; O l s o n L.,

1990; K a w a j a M . D . е . а ,

1991;

M e s s e r s m i t h D.T. e . a , 1991). Биологически

активные

вещества

нейротрансплантата ускоряют

с и н т е з Д Н К и с т и м у л и р у ю т м и т о т и ч е с к о е д е л е н и е б л и з л е ж а щ и х не­ д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х и л и д е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х н е й р о н о в (Полежа­ е в Л . В . и д р , 1988; К л е щ и н о в В . Н , 1989). П р и э т о м к л ю ч е в у ю р о л ь в активации т р а н с к р и п ц и о н н ы х механизмов н е й р о н о в и м е ю т специфи­ ч е с к и е р а н н и е г е н ы н е м е д л е н н о г о р е а г и р о в а н и я c-jun, krox-24 и c-fos п о в р е ж д е н н о г о м о з г а и н е й р о н о в т р а н с п л а н т а т а ( A z n a r S. е . а , 1995). Э м б р и о н а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы п р е к р а щ а ю т д е с т р у к т и в н ы е про­ цессы

после

гипоксии,

восстанавливают

структуру

дистрофических

с м о р щ е н н ы х н е й р о н о в м о з г а р е ц и п и е н т а , п о в ы ш а ю т с о д е р ж а н и е фос­ фолипидов, снижают содержание холестерина и продуктов свободнор а д и к а л ь н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в в к о р е б о л ь ш и х п о л у ш а р и й и в сы­ в о р о т к е к р о в и ( Г у л я е в а Н . В . и д р , 1990; К л е щ и н о в В.Н. и д р , 1990; Ч е р к а с о в а Л . В , 1992). Перспективным является использование очищенных и модифици­ р о в а н н ы х с п о м о щ ь ю г е н е т и ч е с к и х м е т о д о в а с т р о ц и т о в ( B r a d b u r y E.J. е.а,

1995) и д р у г и х к л е т о к м о з г а , э к с п р е с с и р у ю щ и х а н т и а п о п т о з н ы е

г е н ы bcl-2 ( A n t o n R. е . а , 1995). Д л я нейротрансплантации с п о м о щ ь ю методов генной инженерии с о з д а ю т с я н е н е р в н ы е клетки, с п о с о б н ы е о б е с п е ч и в а т ь в ы с о к и й у р о в е н ь биологически

активных

нейротрофических

веществ,

или

в

нервные

клетки в н е д р я ю т с я " п о л е з н ы е " г е н ы ( S n y d e r E . Y , Senut М . С , 1997). Таким

образом, трансплантация

эмбриональной нервной ткани

оказывает положительный эффект при различных гено- и фенотипически детерминированных поражениях нервной системы, сопровождаю­ щихся деструктивным и атрофическим процессом в головном мозге. Имеется экспериментальное подтверждение положительного действия т р а н с п л а н т а ц и и э м б р и о н а л ь н о й т к а н и м о з г а п р а к т и ч е с к и н а в с е сто­ р о н ы деятельности мозга. У м е н ь ш а е т с я д е ф и ц и т обучения, нормали­ зуется

поведение,

предупреждается судорожная 90

активность,

активи-

р у ю т с я и м м у н н ы е р е а к ц и и м о з г о с п е ц и ф и ч е с к о й н а п р а в л е н н о с т и , вос­ станавливается

высвобождение

нейромедиаторов,

нормализуется

функция дистрофически измененных нейроны коры головного мозга (Ерениев С И . и д р ,

1999; P o l e z h a e v L.I. е . а ,

1986; L o r e s - G a r c i a J . C

е . а , 1990; Sprick U , 1995; S i n s o n G . е . а , 1996). Л у ч ш и м и с р о к а м и н е й р о т р а н с п л а н т а ц и и п о с л е о с т р о г о повреж­ д е н и я м о з г а с ч и т а е т с я п е р и о д от 1 до 3 н е д е л ь . Н е й р о т р а н с п л а н т а ц и я в более поздние сроки сопровождается некрозом и появлением глиальн о й к а п с у л ы в о к р у г т р а н с п л а н т а т а , м а л ы м к о л и ч е с т в о м с в я з е й транс­ плантата с

мозгом реципиента,

незначительным

нейрофизиологиче­

с к и м э ф ф е к т о м ( С е н а т о р о в В . В . и д р , 1988; Е р е н и е в С И . и д р , 1999, S u t t o n R.L. е . а , 1989). В постгипоксическом периоде после острой глобальной гипоксии м о з г а н е й р о т р а н с п л а н т а ц и я т а к ж е о к а з ы в а е т п о л о ж и т е л ь н о е воздейст­ в и е н а м о з г р е ц и п и е н т а ( N u n n J . е . а , 1994). Лучшее приживление нейронов и рост дендритов имеют место при нейротрансплантации через 7 суток после гипоксии (Katayama Y. е . а , 1991). Ч е р е з 4 2 с у т о к

п о с л е т р а н с п л а н т а ц и и в ы я в л я е т с я прораста­

н и е а к с о н о в из м о з г а р е ц и п и е н т а в т р а н с п л а н т а т и в ы р а ж е н н о е враста­ ние аксонов трансплантата в мозг реципиента (Tonder N. е . а ,

1990).

Предпринимаются попытки лечения больных ишемическим инсультом с помощью

комбинации

аллотрансплантации

эмбриональной

нервной

т к а н и и р е в а с к у л я р и з а ц и о н н ы х о п е р а ц и й ( З о з у л я Ю . А . и д р , 1991). Доказано, что в постгипоксическом периоде нейротрансплантация э м б р и о н а л ь н о й нервной т к а н и ускоряет восстановление гематоэнце­ фалического барьера, предотвращает д и с т р о ф и ю и гибель нейронов, нормализует их

ультраструктуру,

стимулирует синтез

РНК,

ДНК

и

м и т о т и ч е с к о е д е л е н и е н е й р о н о в р е ц и п и е н т а , в т е ч е н и е 120 с у т о к со­ храняет синтез белка на высоком уровне, способствует нормализации п о в е д е н и я ( П о л е ж а е в Л . В . и д р , 1 9 8 3 ; С а б у р и н а И . Н , 1989; P o l e z h a e v L . V . e . a , 1988, 1989; A l e x a n d r o v a М . А , 1990). С у щ е с т в у ю т р а б о т ы , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о в о з м о ж н о с т и регули­ рования

с

помощью

нейротрансплантации

мозга (Ерениев С И . и д р ,

судорожной

1999; B u z s a k i G . е . а ,

активности

1990; F i n e А . е . а ,

1990). В э т и х р а б о т а х ц е л е н а п р а в л е н н о е в о з д е й с т в и е н а н е й р о н ы г и п покампа и миндалины с помощью эмбриональных нейротрансплантат о в , с о д е р ж а щ и х Г А М К - , к а т е х о л а м и н - , с е р о т о н и н е р г и ч е с к и е нейро­ ны, приводит к снижению уровня судорожной готовности нейронов (Lindvall О . е . а , 1988; B e n g z o n J . е . а , 1990; C a m u W . е . а , 1990; R i c h t e r L e v i n G . е . а , 1990; W a n s c h e r В . е . а , 1990).

5*

91

И с п о л ь з о в а н и е э м б р и о н а л ь н о й н е р в н о й т к а н и д л я л е ч е н и я боль­ н ы х , н а х о д я щ и х с я в т я ж е л о м к о м а т о з н о м с о с т о я н и и о к а з ы в а е т выра­ ж е н н ы й положительный эффект на выход из к о м ы и восстановление ф у н к ц и й м о з г а в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е . В у с л о в и я х нейротрав­ матологического реанимационного отделения городской клинической больницы

№1

г.Омска

применена

трансплантация

эмбриональной

нервной ткани для лечения травматической комы двум больным после т я ж е л о й з а к р ы т о й ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы . Д л я т р а н с п л а н т а ц и и ис­ пользован материал, полученный согласно договора о сотрудничестве между Институтом клинической иммунологии СО Р А М Н и Омской городской клинической больницей № 1 . Источником клеток нервной ткани

явились

плоды

15-20-недельного

внутриутробного

развития.

К л е т о ч н а я с у с п е н з и я ф о р м и р о в а л а с ь из м о з г а 3 п л о д о в и в к л ю ч а л а в с е б я к л е т к и н е р в н о й т к а н и и к л е т к и п е ч е н и в с о о т н о ш е н и и 1 0 : 1 . Мате­ р и а л х р а н и л с я в ж и д к о м а з о т е п р и т е м п е р а т у р е 196° С. Т р а н с п л а н т а ц и ю п р о в о д и л и п о с л е с т а б и л и з а ц и и в и т а л ь н ы х функ­ ц и й о р г а н и з м а и к у п и р о в а н и я о т е к а м о з г а , ч т о п о д т в е р ж д а л о с ь дан­ ными неврологического статуса, эхоэнцефалографии, исследованиями г л а з н о г о д н а , л и к в о р а и к р о в и , р е з у л ь т а т а м и к о м п ь ю т е р н о й рентге­ н о в с к о й и л и м а г н и т н о - р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и . Ж и в ы е к л е т к и вводи­ ли б о л ь н ы м субарахноидально через поясничный прокол в количестве 4 5 0 - 5 0 0 м и л л и о н о в п о с л е п р е д в а р и т е л ь н о г о р а з в е д е н и я с у с п е н з и и в 10 м л л и к в о р а п а ц и е н т а ( Е р е н и е в С И . и д р , 1999). Больной 08.11.98 травма,

г.

Т.,

35

лет,

поступил

Диагностирована

ушиб

головново

в

тяжелая

отделение закрытая

мозга тяжелой

нейрохирургии

черепно-мозговая

степени,

перелом

костей

с в о д а ч е р е п а , к о м а т о з н о е с о с т о я н и е . Б о л ь н о м у п р о в о д и л а с ь интен­ сивная

терапия

включающая

по

стабилизации

искусственную

витальных

вентиляцию

функций

легких,

организма,

дегидратацию,

детоксикацию, инфузионную терапию. По д а н н ы м магнитно-резо­ нансной томографии головного

мозга,

имело место

полиочаговое

поражение мозга (контузионные очаги, субдуральная, эпидуральная г е м а т о м ы ) . Н а 13-е с у т к и к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я б о л ь н о м у п р о и з ­ ведена тальной

субарахноидольная нервной

ткани.

трансплантация Через

3

суток

суспензии

после

клеток

фе-

трансплантации

у

больного восстанавливалось сознание, стал в о з м о ж н ы м с л о в е с н ы й к о н т а к т . Н а 7-е с у т к и б о л ь н о й с т а л а д е к в а т н ы м , а к т и в н ы м и б ы л переведен в отделение нейрохирургии. На самостоятельно

себя

обслуживать,

12-е с у т к и б о л ь н о й с т а л

критически

оценивать

окру­

ж а ю щ у ю обстановку, читать. Через 15 суток после трансплантации 92

пострадавший

выписан

домой

в

удовлетворительном

состоянии

(Ерениев С И . и д р , 1999). Аналогичная тактика проводилась в отношении больной Н, 36 лет, поступившей в коматозном состоянии после т я ж е л о й черепномозговой т р а в м ы , п е р е л о м а бедра и у ш и б а грудной клетки, где также п о л у ч е н п о л о ж и т е л ь н ы й р е з у л ь т а т ( Е р е н и е в С И . и д р , 1999). Н а ш п е р в ы й о п ы т л е ч е н и я к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й м е т о д о м субарахноидальной

аллотрансплантации

фетальной

нервной

ткани

дает

о с н о в а н и е н а д е я т ь с я н а с у щ е с т в е н н о е с н и ж е н и е л е т а л ь н о с т и , сокра­ щение сроков лечения и уменьшение количества случаев инвалидизац и и п р и и с п о л ь з о в а н и и д а н н о г о м е т о д а в к о м п л е к с н о м л е ч е н и и невро­ логических и нейрохирургических больных. Т а к и м о б р а з о м , и м е ю т с я в с е п р е д п о с ы л к и и с п о л ь з о в а н и я транс­ плантации эмбриональной нервной ткани для коррекции устойчивых патологических

постгипоксических

состояний

ципы лечения нейродеструктивных

мозга.

заболеваний

Общие

мозга,

прин­

базирующе­

гося на использовании трофических факторов и т р а н с п л а н т а ц и о н н о й т е х н и к и , з а к л ю ч а ю т с я в с л е д у ю щ е м . Е с л и п р о ц е с с д е с т р у к ц и и ней­ ронов уже имеет место, необходимо использовать аллотрансплантацию нервной ткани в место повреждения нейронов. Если существует только угроза повреждения нейронов, лучше использовать различные н е й р о т р о ф и ч е с к и е ф а к т о р ы . Д а л ь н е й ш е е в н е д р е н и е м е т о д а в клини­ к у т р е б у е т х о р о ш о р а з р а б о т а н н ы х и к р и т и ч е с к и о ц е н е н н ы х фунда­ ментальных отделений

научных

исследований,

(Виноградова

О.С,

1985;

создания Gash

специализированных

D.M.

е.а,

1989;

Tandon

P . N , 1992).

4.4. З а щ и т а м о з г а при д л и т е л ь н о й о с т а н о в к е системного кровотока Н е о б х о д и м о с т ь д л и т е л ь н о й ( б о л е е ч е м н а 1 час) з а щ и т ы м о з г а о т гипоксического

повреждения

диктуется

требованиями

современной

реаниматологии, транспланталогии, травматологии и кардиохирургии. П р о д о л ж и т е л ь н а я з а щ и т а м о з г а н е о б х о д и м а при

н е в о з м о ж н о с т и не­

медленного осуществления реанимационных мероприятий (например, р а з р ы в а н е в р и з м ы а о р т ы , т р а в м а а о р т ы ) н а ф о н е н е з н а ч и т е л ь н о г о по­ вреждения

мозга,

допускающего

системного кровотока

и

эвакуацию

в

состоянии

позднюю реанимацию,

остановки

при необходимости

сохранения неповрежденных органов у больных с внезапной смертью 93

и н е в о з м о ж н о с т ь ю р е а н и м а ц и и д л я п о с л е д у ю щ е г о их и с п о л ь з о в а н и я в качестве операций

естественных на

протезов,

при

необходимости

фоне полной остановки системного

хирургических

кровотока ("сухое

с е р д ц е " ) . Д л я э т и х ц е л е й н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м я в л я е т с я м е т о д глу­ б о к о й г и п о т е р м и и ( м е н е е + 1 0 °С), п о з в о л я ю щ и й в с о ч е т а н и и с фарма­ к о л о г и ч е с к и м и н е й р о п р о т е к т о р н ы м и п р е п а р а т а м и ( а н е с т е т и к и , анти­ о к с и д а н т ы , а н т и г и п о к с а н т ы , б л о к а т о р ы и о н н ы х к а н а л о в ) и примене­ н и е м а п п а р а т а " с е р д ц е - л е г к и е " с о х р а н я т ь с п о с о б н о с т ь к восстанов­ л е н и ю функций мозга через час и более после остановки системного к р о в о т о к а . У с п е х и в э т о м н а п р а в л е н и и с в я з ы в а ю т с в н е д р е н и е м ре­ зультатов исследований в области криобиологии, разработкой новых мощных антиоксидантов, регуляторов ионного и нейромедиаторного обмена, электрофизиологических методов тормозного воздействия на м о з г ( B e l l a m y R. е.а., 1996; V a a g e n e s Р. е.а., 1996; W h i t e B.C. е . а , 1996; R i c h m o n d T.S., 1997). З а щ и т а м о з г а о т у г р о ж а ю щ е г о г и п о к с и ч е с к о г о п о в р е ж д е н и я бази­ руется на двух основных принципах:

1) тяжесть повреждения может

быть уменьшена воздействием на состояние мозга во время развития инсульта (гипоксия); 2) защита должна быть направлена на снижение деструктивного воздействия патологических механизмов, запускаемых р а з в и в а ю щ и м с я и н с у л ь т о м ( п о с т г и п о к с и ч е с к и й п е р и о д ) . В о с н о в е всех способов защиты мозга лежит эффективное с н и ж е н и е метаболических потребностей мозга в кислороде (Слоан Т . Б ,

1 9 9 3 ; W h i t e B.C. е . а ,

1996; R i c h m o n d T . S , 1997). В

кардиохирургических

клиниках наиболее

полно

возможности

с р е д с т в з а щ и т ы м о з г а р е а л и з у ю т с я п р и п л а н о в ы х о п е р а ц и я х н а "су­ хом" сердце, проводимых с использованием аппарата "сердце-легкие" и л и при п о л н о й о с т а н о в к е с и с т е м н о г о к р о в о т о к а н а ф о н е г и п о т е р м и и . Э т о с в я з а н о с в о з м о ж н о с т ь ю п р и м е н е н и я н е й р о п р о т е к т о р н ы х препа­ р а т о в у ж е на с т а д и и п о д г о т о в к и б о л ь н о г о к о п е р а ц и и , в м о м е н т опера­ ц и и и на р а н н и х э т а п а х п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а . И м е н н о в э т и сроки

инициируются основные

механизмы

гипоксического

повреж­

дающего комплекса и максимально проявляются нейропротекторные свойства фармакологических препаратов. П р и м е н е н и е н е й р о п р о т е к т о р о в н а всех э т а п а х к а р д и о х и р у р г и ч е ­ с к и х о п е р а ц и й о б у с л о в л е н о т е м , что в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е у б о л ь н ы х с кардиологической патологией могут развиваться специфи­ ч е с к и е э к с т р а - и и н т р а ц е р е б р а л ь н ы е о с л о ж н е н и я , п р и в о д я щ и е к выра­ женной гипоксии мозга. О с о б е н н о это касается операций на "сухом" сердце, которые сопровождаются применением аппарата искусствен44

ного кровообращения или остановкой системного кровотока на фоне гипотермии мозга и рециркуляцией крови. В р а б о т е T . J o h a n s s o n е.а. ( 1 9 9 5 ) п р о в е д е н р е т р о с п е к т и в н ы й а н а л и з 1400 п а ц и е н т о в , п е р е н е с ш и х о п е р а ц и ю н а о т к р ы т о м с е р д ц е . П о дан­ н ы м э т и х а в т о р о в с м е р т н о с т ь в т е ч е н и е 3 0 с у т о к п о с л е о п е р а ц и и со­ с т а в л я е т 1,6%. В 2,9 %

(41 п а ц и е н т ) с л у ч а е в о т м е ч а ю т с я я в н ы е нару­

ш е н и я ф у н к ц и и г о л о в н о г о м о з г а , к о т о р ы е в 7 с л у ч а я х я в л я ю т с я при­ ч и н о й с м е р т и . В 14 с л у ч а я х н е в р о л о г и ч е с к и е п р о я в л е н и я о т м е ч а ю т с я с р а з у п о с л е о п е р а ц и и и с в я з а н ы с о с л о ж н е н и я м и во в р е м я о п е р а ц и и . В 2 0 д р у г и х с л у ч а я х н е в р о л о г и ч е с к и е о с л о ж н е н и я п о я в л я ю т с я ч е р е з оп­ р е д е л е н н о е в р е м я п о с л е о п е р а ц и и и не с в я з а н ы н е п о с р е д с т в е н н о с оперативными манипуляциями. Томографические исследования у 22 б о л ь н ы х в ы я в и л и п р и з н а к и с в е ж е г о и н ф а р к т а . К р о в о т е ч е н и е н е обна­ р у ж е н о . В д а л ь н е й ш е м из 34 в ы ж и в ш и х п а ц и е н т о в у 21

сохраняются

п р о я в л е н и я н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф и ц и т а , а у 13 п а ц и е н т о в о т м е ч а е т с я п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е н е в р о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а . П о л о в и н а невроло­ гических

осложнений

возникает

в

отдаленном

послеоперационном

периоде. П о э т о м у для предупреждения повреждений мозга основной акцент авторы делают на необходимости более активной профилактики и лечении тахиаритмии сердца и терапии антикоагулянтами. Отмечается устойчивое снижение смертности больных, перенесших о п е р а ц и и на сердце с и с п о л ь з о в а н и е м э к с т р а к о р п о р а л ь н о г о кровообра­ щ е н и я . О д н а к о , в связи у в е л и ч е н и е м возраста б о л ь н ы х сохраняется их высокая психосоциальная и н в а л и д и з а ц и я . У б о л ь н ы х с о д и н а к о в ы м и дооперационными факторами риска интракардиальные операции сами по себе и о с о б е н н о в с о ч е т а н и и с э к с т р а к о р п о р а л ь н ы м к р о в о о б р а щ е н и е м п р и в о д я т к более з н а ч и т е л ь н ы м п с и х о н е в р о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м , чем э к с т р а к а р д и а л ь н ы е о п е р а ц и и (Aberg Т. е . а , 1984; G a r d n e r I.J. е . а , 1985; Smith P.L. е . а , 1986; S h a w P.J. е . а , 1987; Acinapura A.J. е . а , 1988). В т о й и л и и н о й ф о р м е п с и х о н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я проявля­ ю т с я более ч е м у 50 % к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х б о л ь н ы х . У 90 % пациен­ т о в в ы я в л я ю т с я з н а ч и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я п а м я т и ( B e t h u n e D . W , 1982). Психоневрологический

дефицит

существенно

затрудняет

послеопера­

ц и о н н о е л е ч е н и е и у в е л и ч и в а е т его с т о и м о с т ь . П р о и с х о д и т с т о й к а я ин­ в а л и д и з а ц и я б о л ь н ы х ( S o t a n i e m i К . А , 1980; S h a w P.J. е . а , 1987, N e w m a n S. е . а , 1987; N e w m a n S. е . а , 1989; C a m p b e l l D . E . е . а , 1990). П с и х о н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я и м е ю т о с т р о е начало, проявляют­ ся в в и д е в ы р а ж е н н о г о д е ф и ц и т а с е н с о р н ы х и м о т о р н ы х ф у н к ц и й мозга. В 7 0 % случаев эти н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т в х о д е о п е р а ц и й , а 3 0 % - в ран­ нем послеоперационном периоде. Осложнения со стороны центральной 95

н е р в н о й с и с т е м ы п р е д с т а в л я ю т собой д о в о л ь н о ш и р о к и й спектр повреж­ д е н и й - от грубой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и , н е с о в м е с т и м о й с ж и з ью, или н е о б р а т и м ы х и з м е н е н и й , п р о я в л я ю щ и х с я вегетативным состоя­ нием, до т о н к и х , м а л о з а м е т н ы х и з м е н е н и й в ы с ш и х ф у н к ц и й и способно­ стей. Н а и б о л е е серьезные п о в р е ж д е н и я н а б л ю д а ю т с я у пациентов, кото­ р ы е о с т а ю т с я в коматозном с о с т о я н и и ( М и е р б е к о в Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). Значительная часть таких б о л ь н ы х у м и р а е т в б о л ь н и ц е из-за необ­ р а т и м о й к о м ы или п о л и о р г а н н о й д и с ф у н к ц и и (Kornfeld D. е . а , Shaw P.J. е . а , 1987;

1982;

Mills S . A , Prough D . S , 1991). Д р у г и м и с е р ь е з н ы м и

н е в р о л о г и ч е с к и м и о с л о ж н е н и я м и , к о т о р ы е н а д о л г о д е л а ю т пациентов н е т р у д о с п о с о б н ы м и , я в л я ю т с я о ч а г о в ы е п о в р е ж д е н и я центральной нерв­ ной с и с т е м ы ( М и е р б е к о в Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). После кардиохирургических операций несовместимые с жизнью п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга в с т р е ч а ю т с я в 0,3-2% с л у ч а е в , у г н е т е н и е с о з н а н и я - 3,2-13%, о ч а г о в ы е н а р у ш е н и я ф у н к ц и й м о з г а - 0,7-24%, оф­ т а л ь м о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я - 17-25%, п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга 0,1-2%, с у д о р о ж н ы й с и н д р о м - 0,3-8,6%, р а з н о о б р а з н ы е неврологиче­ с к и е с и м п т о м ы м а л о й в ы р а ж е н н о с т и - д о 4 0 % , п о з н а в а т е л ь н ы е наруше­ ния - 3 0 - 7 9 % , п с и х и а т р и ч е с к а я п а т о л о г и я - 1,0-57%, п о в р е ж д е н и я пе­ р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в - 2 , 6 - 1 3 % ( М и е р б е к о в Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). В послеоперационном периоде у кардиохирургических больных в о с с т а н о в л е н и е о с н о в н ы х ф у н к ц и й м о з г а п р о и с х о д и т в т е ч е н и е не­ скольких месяцев. О д н а к о у части пациентов (до 30%) психоневроло­ гические проявления послеоперационной патологии головного мозга сохраняются в течение

1-5 л е т ( S o t a n i e m i К . А . е . а ,

1981; Sotaniemi

К . А . е . а , 1986; N e w m a n S . е . а , 1990). Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и и длительно существующими проявлениями отдаленной энцефалопатии являются нарушения познавательной функции, депрессии, тревожные с о с т о я н и я ( N e w m a n S . е . а , 1989). П р и к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и я х в ы д е л я е т с я ч е т ы р е основ­ ные группы осложнений, которые в той или иной степени приводят к повреждениям мозга: 1) непосредственно мозговые осложнения (отек головного мозга, кровоизлияния в головной мозг и под его оболочки, т р о м б о з ы и э м б о л и и , п р и в о д я щ и е к и н с у л ь т а м ) ; 2) л е г о ч н ы е осложне­ ния ( а т е л е к т а з , о т е к , и н ф а р к т , л е г о ч н о е к р о в о т е ч е н и е , п н е в м о н и я ) ; 3 ) н а р у ш е н и е с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и и т о н у с а с о с у д о в ( с е р д е ч н а я не­ д о с т а т о ч н о с т ь , н а р у ш е н и я с е р д е ч н о г о р и т м а , ф и б р и л л я ц и я , наруше­ ния

тонуса

сосудов);

4)

нарушения

свертывающей

системы

крови

вплоть д о развития ДВС-синдрома (Вишневский А . А , Харнас С . Ш , 1968; З е р б и н о Д . Д , Л у к а с е в и ч Л . Л , 1989). 96

Осложнения со стороны мозга по типу отека могут возникнуть на всех э т а п а х о п е р а ц и и и в п о с т о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е и о б у с л о в л е н ы в о с н о в н о м н е д о с т а т о ч н ы м к р о в о с н а б ж е н и е м г о л о в н о г о м о з г а артериаль­ н о й к р о в ь ю . В о в р е м я и с к у с с т в е н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я о т е к м о з г а раз­ в и в а е т с я в р е з у л ь т а т е н е а д е к в а т н о й п е р ф у з и и , в ы з в а н н о й н и з к и м насы­ щением

артериальной

крови

кислородом,

недостаточной

производи­

тельностью аппарата "сердце - легкие". В послеперфузионном периоде г и п о к с и я мозга в о з н и к а е т в о с н о в н о м в р е з у л ь т а т е г и п о т о н и и ( п а д е н и е с о с у д и с т о г о т о н у с а , о с л а б л е н и е с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и ) и при н е в о з мещенной кровопотере. П р и ч и н о й гипоксического отека мозга может быть дыхательная недостаточность. Саморегуляция кровотока, идеально сбалансированная в норме, в патологических условиях нарушается и развивается типичная вторичная циркуляторная церебральная гипоксия ( С а л а л ы к и н В . И , А р у т ю н о в А . И , 1978), с в о й с т в е н н а я и д л я постреани­ м а ц и о н н ы х с о с т о я н и й м о з г а ( Н е г о в с к и й В.А. и д р , 1987). В основе повреждения мозга при кардиохирургических операциях п о т и п у и н с у л ь т а л е ж и т р е з к и й п е р е п а д а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , ско­ р о с т и п е р ф у з и и к р о в и , э м б о л и з а ц и я с о с у д о в м о з г а , д и е р е г у л я ц и я со­ с у д и с т о г о т о н у с а , д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я с о с у д и с т о й с т е н к и прак­ т и ч е с к и х всех т и п о в с о с у д о в м о з г а (Slogoff S . е . а , 1982). Э м б о л и з а ц и ю вызывают макроэмболы (размером 200 мкм и более) и микроэмболы ( м е н е е 2 0 0 м к м ) . Э м б о л а м и м о г у т б ы т ь газ ( в о з д у х , г а з о в ы е анестети­ ки, о с о б е н н о закись азота), биологические агрегаты (тромбы, агрегаты т р о м б о ц и т о в , ж и р , а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е б л я ш к и ) , н е о р г а н и ч е с к и е час­ т и ц ы (фрагменты п о л и в и н и л х л о р и д н ы х трубок и пеногаситсли, кальц и н а т с к л а п а н о в с е р д ц а ) ( М и е р б е к о в Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). Име­ ю т с я д о п п л е р о г р а ф и ч е с к и е д а н н ы е о п о я в л е н и и м и к р о т р о м б о в в сосу­ дах мозга после восстановления системного кровотока у кардиохирур­ г и ч е с к и х б о л ь н ы х ( B l a u t h СЛ. е . а ,

1988; B l a u t h СЛ. е . а ,

1990; P u g s i e y

W . е . а , 1990; V a n d e r L i n d e n J , C a s i m i r A h n H ,

1991). В с е э т о значи­

тельно

микроциркуляторных

увеличивает

опасность

возникновения

р а с с т р о й с т в , г е м о р р а г и ч е с к и х и и ш е м и ч е с к и х и н с у л ь т о в в постопера­ ционном периоде и требует применения дополнительных мер защиты м о з г а ( A b e r g Т . е . а , 1984, N e w m a n S . е . а , 1990). П р и к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и я х р и с к п о в р е ж д е н и я централь­ ной

нервной

системы

определяется

возрастом

больных

(Kolkka

R,

H i l b e r m a n М , 1980; Sotaniemi К.А. е . а , 1 9 8 1 ; Slogoff S . е . а , 1982; Slogoff S. е . а , 1990), н а л и ч и е м ж е л у д о ч к о в ы х т р о м б о в (Breuer А . С . е . а , 1981), с т е п е н ь ю к а л ь ц и н о з а к л а п а н о в (Slogoff S. е . а , 1990; Peigh P.S. е . а , 1991) и а т е р о с к л е р о з а в о с х о д я щ е й а о р т ы ( G a r d n e r I.J. е . а , 1985), п р и м е н е н и е м <)7

а т р а в м а т и ч н о й э х о г р а ф и и и л и б о л е е т р а в м а т и ч н о й м о з г о в о й ангиогра­ ф и и (Furlan A . J , Craciun A . R ,

1985). И м е е т т а к ж е з н а ч е н и е х а р а к т е р

о п е р а т и в н ы х м а н и п у л я ц и й н а с а м о м с е р д ц е , к л а п а н а х и сосудах ( K o l k k a R , H i l b e r m a n М , 1980; S l o g o f f S . е . а , 1982, 1990). Н а п р и м е р , п о с л е а о р токоронарного

шунтирования

главной

являются эмболизация его сосудов.

причиной

повреждения

мозга

Этому способствует атеросклероз

а о р т ы и о п е р и р у е м ы х с о с у д о в ( Я р к о в В . И , 1999; G a r d n e r I.J. е . а , 1985, Culliford А . Т . е . а , 1986; M o o d y D . M . е . а , 1990). При патологоанатомических исследованиях взрослых пациентов, у м е р ш и х п о с л е к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й а т е р о э м б о л и я у боль­ ных с выраженным атеросклерозом восходящей аорты выявляется у 3 7 % , а без в ы р а ж е н н ы х патологических и з м е н е н и й - только у 2% ( М и е р б е к о в Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). Н а ф о н е п о с т о я н н о г о м о н и т о р и н г а о с н о в н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х по­ к а з а т е л е й о р г а н и з м а д и а г н о з и н с у л ь т а как п р а в и л о о т н о с и т е л ь н о п р о с т и базируется на появлении асимметричной неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, сенсорный дефицит, глазодвигательные нарушения), результатах э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф и и .

П о д а н н ы м к о м п ь ю т е р н о й томо­

г р а ф и и и я д е р н о м а г н и т н о г о р е з о н а н с а 8 0 % к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х боль­ ных имеют выраженные нарушения ткани мозга до операции, а после операции аортокоронарного шунтирования миокарда новые изменения в мозге появлялись у 3 0 % больных. Выявляются выраженные диффузные микроциркуляторньге

расстройства,

атеросклеротические

изменения

к р у п н ы х с о с у д о в , д и ф ф у з н ы е к р о в о и з л и я н и я , очаги в ы п а д е н и я нейро­ нов, демиелинизация

белого

в е щ е с т в а мозга (Breuer А . С .

е.а,

1983;

Rogers А . Т , S t u m p D . A , 1989; B a s h e i n G . е . а , 1992; L e v y W . J , 1992). У больных, длительно страдающих пороками сердца, существует п а т о л о г и ч е с к и й ф о н ( х р о н и ч е с к а я г и п о к с и я ) , н а к о т о р о м у ж е д о опе­ рации

развиваются

выраженные

изменения

в

центральной

нервной

системе. М о р ф о л о г и ч е с к и эти изменения у разных больных варьируют в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и о с н о в н о г о заболева­ ния. У больных с цианозом выявляется застойное полнокровие и отек мягкой мозговой оболочки, вещества головного мозга, мелкоочаговые и крупноочаговые кровоизлияния, очаги серого размягчения, старые к и с т ы . В ы я в л я ю т с я все т и п ы г и п о к с и ч е с к и и з м е н е н н ы х н е й р о н о в (гипохромные,

гиперхромные

сморщенные

и

несморщенные

нейроны,

н е й р о н ы в состоянии отека-набухания), в ы р а ж е н н ы й сателлитоз, глиоз.

Все

это

свидетельствует

о

наличии

патологических

изменений

нервных, глиальных клеток, сосудистой системы мозга и способствует в сочетании с искусственной гемодилюцией и гепаринизацией появле98

нию различных послеоперационных кровоизлияний.

Кардиохирурги-

ческие

усугубляют уже

операции

существующие

и

искусственное

патологические

кровообращение

изменения мозга

(Вишневский

А.А.,

Х а р н а с С . Ш , 1968). Х р о н и ч е с к а я г и п е р т о н и я и и с п о л ь з о в а н и е г и п о т е н з и в н ы х препа­ р а т о в н е п о с р е д с т в е н н о н е в л и я ю т н а х а р а к т е р н е в р о л о г и ч е с к о й пато­ логии

п о с л е к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й ( G a r d n e r I.J.

Slogoff S .

е.а,

1990), х о т я и я в л я ю т с я

е.а,

1985,

фактором риска (Миербеков

Е . М , Ф л е р о в Е . Ф , 1997). До сих пор остается с п о р н ы м вопрос о том, что служит основной п р и ч и н о й п о в р е ж д е н и я м о з г а у к а р д и о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х , перенес­ ших

эпизод

искусственного

кровообращения

или

гипотермической

о с т а н о в к и с и с т е м н о г о к р о в о т о к а - э м б о л и з а ц и я с о с у д о в , недостаточ­ ная перфузия мозга кровью или сочетание этих факторов. С а м ы м э ф ф е к т и в н ы м с п о с о б о м з а щ и т ы м о з г а о т г и п о к с и и п р и ос­ т а н о в к е с и с т е м н о г о к р о в о т о к а я в л я е т с я г и п о т е р м и я . Н а и б о л е е изучен­ н ы м и я в л я ю т с я с п о с о б ы о х л а ж д е н и я в с е г о т е л а и л и о б л а с т е й , в кото­ рых проходят крупные кровеносные сосуды, в том числе свода черепа (поверхностная гипотермия) или только головы (краниоцеребральная г и п о т е р м и я ) . Г и п о т е р м и я в ы з ы в а е т с т р е с с о в ы е р е а к ц и и , к о т о р ы е при­ в о д я т к и с т о щ е н и ю н е й р о г у м о р а л ь н о й р е г у л я ц и и . П о э т о м у в клиниче­ с к о й п р а к т и к е о х л а ж д е н и е в с е г д а п р о в о д и т с я н а ф о н е н а р к о з а и фар­ м а к о л о г и ч е с к о й а н т и с т р е с с о в о й п р е м е д и к а ц и и ( М е ш а л к и н Е . Н , 1979). Оптимальным

уровнем

охлаждения

организма

является

температура

2 9 - 3 0 °С. П р и э т о й т е м п е р а т у р е м о ж н о в ы к л ю ч и т ь с е р д ц е н а 30-35 м и н у т и не п р и б е г а т ь к п о д д е р ж а н и ю к р о в о о б р а щ е н и я во в с е м орга­ н и з м е с п о м о щ ь ю а п п а р а т а " и с к у с с т в е н н о е с е р д ц е - л е г к и е " и л и ги­ пербарической оксигенации (Мешалкин Е . Н ,

1979). Г л у б о к а я гипо­

т е р м и я ( < 2 0 °С) о б е с п е ч и в а е т з а щ и т у м о з г а в т е ч е н и е в с е г о п е р и о д а остановки системного кровотока, но требует использования аппарата "сердце - легкие"

для

восстановления

кровотока

(Michenfelder J.D,

M i l d e J . H , 1 9 9 1 ; T o d d М . М , W a r n e r D J S , 1992). В ы р а ж е н н ы й н е й р о п р о т е к т о р н ы й э ф ф е к т г и п о т е р м и и м о з г а свя­ з а н с т е м , ч т о с н и ж е н и е т е м п е р а т у р ы ( н а п р и м е р , д о 28,0 °С) увеличи­ вает л а т е н т н ы й период ф о р м и р о в а н и я гипоксической д е п о л я р и з а ц и и до 207,4±32,3 секунд (при нормотермии гипоксическая деполяризация нейронов развивается через 55±3 секунд) и уменьшает в связи с этим экситотоксическое

действие

возбуждающих

нейромедиаторов.

При

гипотермии значительно уменьшается мозговой кровоток, потребность мозга

в

кислороде,

макроэргических 94

соединениях,

менее

выражена

интоксикация мозга продуктами промежуточного обмена, свободными радикалами

(Jing J. е.а.,

1993; Bergstedt К. е.а.,

1 9 9 3 ; K a r i b e Н. е.а.

1994; Kristian Т. е.а., 1994; X i e Y. е.а., 1994; L a p t o o k A . R . е.а., 1995). Гипотермия не просто подавляет метаболизм клеток мозга, но и у в е л и ч и в а е т в н у т р и к л е т о ч н ы й р Н . Т а к как в н у т р и к л е т о ч н ы й а ц и д о з в н о с и т в к л а д в п о в р е ж д е н и е к л е т о к м о з г а , г и п о т е р м и я м о ж е т благо­ творно

воздействовать

на мозг путем уменьшения степени ацидоза

( S w a i n J. А. е.а., 1991). И с п о л ь з о в а н и е г и п о т е р м и ч е с к о й п е р ф у з и и и з а щ и т ы м о з г а фар­ макологическими нейропротекторными препаратами при применении искусственного кровообращения значительно снижает р и с к возникно­ в е н и я о т е к а м о з г а . К р о м е т о г о , в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е п р и воз­ н и к н о в е н и и п е р в ы х п р и з н а к о в о т е к а м о з г а ц е л е с о о б р а з н о использова­ ние искусственной гипотермии до температуры 30-32 °С (Вишневский А.А., Х а р н а с С . Ш . , 1968). П о с л е д у ю щ е е о б щ е е с о г р е в а н и е о р г а н и з м а п р и в о д и т к увеличе­ нию мозгового кровотока до исходного уровня. Это сопровождается поэтапным восстановлением функций центральной нервной системы ( W h i t e F . N . , 1 9 8 1 ; M i t c h e l l D, H i l b e r m a n M., 1988; S t u m p D.A. е.а., 1990; Prough D . S . e.a., 1 9 9 1 ; J o h n s t o n W . E . e.a., 1 9 9 1 ; R o g e r s A . T . e.a., 1992). О д н а к о с повышением температуры тела увеличивается и опасность п о в р е ж д е н и я м о з г а . К р о м е т о г о , н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь т о , что п о с т г и п о к с и ч е с к и й п е р и о д ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я в т о р и ч н ы м и воспали­ т е л ь н ы м и п р о ц е с с а м и , что п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю т е м п е р а т у р ы т е л а . Э т о к р а й н е н е б л а г о п р и я т н о д л я м о з г а и с в о д и т на н е т в с е у с и л и я ле­ карственной нейропротекции. первых

нескольких

дней

Поэтому в течение по крайней

постгипоксического

периода

мере

необходимо

поддерживать температуру тела в относительно безопасном диапазоне нормотермии

(от 36,7 д о 37,0°С).

Б е с с п о р н ы й з а щ и т н ы й э ф ф е к т при г и п о т е р м и и м о з г а , к сожале­ нию, не избавляет полностью от опасности возникновения послеоперц и о н н о й г и п о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и . Е с л и в н о р м е с у щ е с т в у е т на­ дежная

регуляция

перфузии

мозга

кровью

в

диапазоне

системного

д а в л е н и я о т 5 0 д о 150 м м рт. ст., т о п р и д л и т е л ь н о й о с т а н о в к и систем­ н о г о к р о в о т о к а , д а ж е н а ф о н е г и п о т е р м и и , п р о и с х о д и т с р ы в механиз­ мов регуляции тонуса сосудов, преобладает дилятация сосудов мозга. С т а н о в и т с я н е в о з м о ж н о й п е р е о р и е н т а ц и я к р о в о т о к а в з о н ы наиболь­ шей потребности в нем. Кровоснабжение мозга становится полностью з а в и с и м ы м о т с и с т е м н о г о а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , у с и л и в а е т с я зна­ чимость базисного состояния гемодинамики для состояния мозгового 100

кровообращения. В силу этих причин умеренная артериальная гипертензия, гиперволемия и г е м о д и л ю ц и я (для с н и ж е н и я вязкости крови) оказываются полезными для восстановления кровотока после эпизодов гипоксии мозга. Не будучи сами по себе мерами з а щ и т ы ткани мозга, эти л е ч е б н ы е мероприятия о к а з ы в а ю т с я к л ю ч е в ы м и для восстановле­ н и я м о з г о в о г о к р о в о т о к а ( С л о а н Т . Б . , 1993). Д л и т е л ь н а я о с т а н о в к а с и с т е м н о г о к р о в о т о к а и г л у б о к а я гипотер­ м и я ( о т 1 8 д о 2 0 °С) с т и м у л и р у ю т в ы р а ж е н н ы й н е р е г у л и р у е м ы й в а з о парез

и

затрудняют

восстановление

микроциркуляции

мозга

после

с о г р е в а н и я и в о з о б н о в л е н и я с и с т е м н о г о к р о в о т о к а . Н а с о с т о я н и е моз­ гового кровотока после гипотермии и остановки системного кровотока о к а з ы в а ю т в л и я н и е и с п о л ь з у е м ы е а н е с т е т и к и и и х к о м б и н а ц и и , кото­ рые также могут вызывать длительный 1979;

Kliefoth

А.В.

е.а.,

1979;

Artu

вазопарез (Berntman

A.A.,

Michenfelder

L.

J.D.,

е.а., 1980;

H e n r i k s e n L. е.а., 1983; S o m a Y. e.a., 1989; G r a v i e e G . P . e.a., 1990). Н е о б х о д и м о т а к ж е у ч и т ы в а т ь т о , что с а м ы й б о л ь ш о й р и с к м а к р о э м б о л и з а ц и и с о с у д о в г о л о в н о г о м о з г а с в я з а н с в о з о б н о в л е н и е м сис­ темного

кровотока на фоне снятия

гипотермической защиты

мозга

после окончания операции на сердце. Поэтому гипотермия при кард и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и я х з а щ и щ а е т м о з г ф а к т и ч е с к и т о л ь к о в те­ чение операции. После операции, в м о м е н т наибольшего формирова­ ния

э м б о л о в или

каких-либо других вторичных

послеоперационных

н а р у ш е н и й м и к р о ц и р к у л я ц и и мозга, температура тела (по технологии г и п о т е р м и ч е с к о й к а р д и о - и ц е р е б р о п л е г и и ) п о в ы ш а е т с я . Т а к и м обра­ з о м , п о с л е ф о р м и р о в а н и я э м б о л о в н е й р о п р о т е к т о р н ы й э ф ф е к т гипо­ термии уже отсутствует. Микроэмболизация мозга наблюдается даже просто при переходе на экстракорпоральную перфузию, но наиболее ч а с т о - в о т в е т на х и р у р г и ч е с к и е м а н и п у л я ц и и на а о р т е , и з м е н е н и е гемодинамики

при

начале

и

окончании

операции

(Pugsiey

W.

е.а.,

1990). В с в я з и с э т и м , н е с м о т р я на и с п о л ь з о в а н и е у м е р е н н о й гипотер­ мии устойчивый психоневрологический дефицит выявляется у третьей ч а с т и к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х п а ц и е н т о в ( N e w m a n S. е.а., 1987). Следо­ вательно, гипотермия может быть надежной гарантией защиты мозга только в момент ее применения, использования дополнительных

восстановление кровотока требует

"тепловых"

способов защиты

мозга.

Т е м н е м е н е е , п р и н е о б х о д и м о с т и п о л н о й о с т а н о в к и с и с т е м н о г о кро­ вотока глубокая гипотермия

остается

е д и н с т в е н н ы м с р е д с т в о м дли­

т е л ь н о й з а щ и т ы к л е т о к м о з г а о т г и п о к с и и ( G r e e l e y W . I . е.а., 1991). Наиболее

успешно

гипотермия

применяется

в

педиатрической

практике. Степень снижения интеллекта у детей и частота возникнове101

н и я р а з л и ч н ы х п а р а л и ч е й (от 5 д о 7 0 % ) п о с л е к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й , п р о в е д е н н ы х н а ф о н е г и п о т е р м и и з а в и с и т о т в о з р а с т а паци­ е н т а и д л и т е л ь н о с т и г и п о т е р м и и . У в е л и ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ги­ п о т е р м и и п р и в о д и т к более в ы р а ж е н н о м у неврологическому дефици­ ту. Б о л е е ю н ы й в о з р а с т п а ц и е н т о в с п о с о б с т в у е т б о л е е п о л н о м у вос­ становлению

психоневрологического

статуса

после операций

(Miller

G. е.а., 1996). Н о в ы й подход к защите миокарда во время операций на сердце на основе оригинальной концепции нормотермического искусственного кровообращения в сочетании с постоянной тепловой кровяной кардиоп л е г и е й п о з в о л я е т з н а ч и т е л ь н о с н и з и т ь о с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы серд­ ца. О д н а к о , э т о т " т е п л о в о й " м е т о д с о п р о в о ж д а е т с я д о с т о в е р н о б о л е е высокой (в три раза) частотой неврологических послеоперационных о с л о ж н е н и й ( М и е р б е к о в Е . М . , Ф л е р о в Е . Ф . , 1997). С т е п е н ь п о в р е ж д е н и я м о з г а в п о с т г и п о к с и ч е с к о м п е р и о д е корре­ л и р у е т с с о д е р ж а н и е м г л ю к о з ы в т к а н и м о з г а . У м е н ь ш е н и е поступле­ н и я в о р г а н и з м г л ю к о з ы д о р а з у м н ы х п р е д е л о в п о з в о л я е т с н и з и т ь уро­ вень анаэробного гликолиза в период гипоксии, ограничивая таким образом

тяжесть

(Слоан Т.Б.,

лактоацидоза,

возникающего

вследствие

гипоксии

1993). К р о м е а ц и д о з а у в е л и ч е н и е с т е п е н и п о в р е ж д е н и я

мозга при гипоксии и в постгипоксическом периоде обусловлено е щ е и тем, что гипергликемия стимулирует прогрессивные цереброваскулярные изменения и увеличивает проницаемость гематоэнцефаличес к о г о б а р ь е р а ( K a w a i N . е.а., 1998). В течение кардиохирургической операции концентрация глюкозы к р о в и з н а ч и т е л ь н о м е н я е т с я , м а к с и м а л ь н о у в е л и ч и в а я с ь в п е р и о д окон­ ч а н и я о п е р а ц и и и в о с с т а н о в л е н и я т е м п е р а т у р ы тела. О д н а к о определен­ ных клинических данных о необходимости регуляции этого процесса с ц е л ь ю у м е н ь ш е н и я п о в р е ж д е н и я м о з г а и его р о л и на послеоперацион­ н у ю э н ц е ф а л о п а т и ю нет (Sieber F.E. е.а., 1987; L e M a y D.R. е.а., 1988; Steward D.J. е.а., 1988; M e t z S., K e a t s A.S., 1 9 9 1 ; Lanier W . L . , 1991). Су­ ществуют сведения о нейропротекторном действии инсулиноподобных ф а к т о р о в р о с т а I и II, и н с у л и н а ( Н е г о в с к и й В.А. и др., 1987; Р я б о в Г.А., 1994;

W h i t e В. С. е. а.,

1993).

По

ний больных, перенесших остановку вует

ухудшению

данным сердца,

постгипоксического

клинических гипергликемия

неврологического

исследова­ способст­ состояния

( W a s s С Т . , Lanier W . L . , 1996). П о э т о м у а в т о р ы р е к о м е н д у ю т тщатель­ н ы й к о н т р о л ь за к о н ц е н т р а ц и е й г л ю к о з ы к р о в и у э т и х п а ц и е н т о в . Одна­ ко и с п о л ь з о в а н и е к о р т и к о с т е р о и д о в и и н с у л и н а не д о л ж н о п р и в о д и т ь к резким смещениям содержания электролитов и гипогликемии. 102

Известны свойства ряда анестетиков (изофлюран, этомидат, бенз о д и а з е п и н ы , б а р б и т у р а т ы ) с н и ж а т ь м е т а б о л и з м м о з г а з а с ч е т воз­ действия на синаптическую активность. Применение этих препаратов п о з в о л я е т с н и з и т ь п о т р е б л е н и е э н е р г и и к л е т к а м и м о з г а н а 5 0 % . Ука­ занные препараты не оказывают защитного действия при глобальной гипоксии,

но

эффективны

при

фокальной

гипоксии

и

ишемии

( С л о а н Т . Б . , 1993). И м е н н о п о с л е д н и е с о с т о я н и я в б о л ь ш е й с т е п е н и характерны для кардиохирургической практики. На различных моделях острой гипоксии мозга показано нейропротекторное действие тиопентала натрия

(Michenfelder J.D.,

1986;

M e t z S., S l o g o f f S . , 1990; P r o u g h D . S . , Mills S.A., 1990). О д н а к о по дру­ г и м д а н н ы м т и о п е н т а л н а т р и я н е п р е д о т в р а щ а е т в о з н и к н о в е н и я ин­ сультов и не снижает уровень психоневрологического д е ф и ц и т а при кардиохирургических операциях

( Z a i d a n J.R.

е.а.,

1991).

Механизм

нейропротекторного действия барбитуратов включает в себя угнетение метаболизма,

связывание

свободных

радикалов,

уменьшение

отека,

противосудорожное действие, перераспределение мозгового кровотока ( С л о а н Т.Е., 1993). Г и п о т е р м и я в с о ч е т а н и и с а н е с т е т и к а м и ( и з о ф л ю ­ ран) значительно уменьшает выделение глутамата при гипоксии, что снижает экситотоксическое действие этого возбуждающего нейромед и а т о р а (Eilers Н., B i d d e r Р.Е., 1996). И з о ф л ю р а н с н и ж а е т и н т е н с и в н о с т ь п р е и м у щ е с т в е н н о кортикаль­ н о г о м е т а б о л и з м а и я в л я е т с я п о э т о м у н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м средст­ в о м п р и г и п о к с и и к о р ы м о з г а . Э т о м и д а т т а к ж е и з м е н я е т с к о р о с т ь ме­ т а б о л и з м а м о з г а , н о е г о п р о т и в о с у д о р о ж н а я а к т и в н о с т ь предс т авл яет ­ ся

более

важной

по

сравнению

с

действием

на

обмен

веществ

( С л о а н Т.Е., 1993). Л и д о к а и н в б о л ь ш и х д о з а х ( 1 6 0 мг/кг) б л о к и р у е т н а т р и е в ы е кана­ лы, подавляя тем с а м ы м возможность формирования и распростране­ ния потенциала действия нейронов. Блокирование потенциалзависи+

м ы х Na /K

+

ионных каналов лидокаином уменьшает потребность в

э н е р г и и , н е о б х о д и м о й д л я с о х р а н е н и я и о н н о г о г о м е о с т а з а , ч т о приво­ д и т к с н и ж е н и ю п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а н а 1 5 - 2 0 % ( С л о а н Т . Б . , 1993). Церебропротекторным

действием

обладает

галотан

(фторотан).

Э т о т п р е п а р а т с н и ж а е т о б ъ е м п о в р е ж д е н и я п р и и н ф а р к т а и способст­ вует более полному восстановлению

психоневрологического статуса

п о с л е г и п о к с и ч е с к о г о э п и з о д а (Saito R. е.а., 1997). Нимодипин (нимотоп), блокатор кальциевых каналов, проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейропротекторный эффект при различных моделях острой гипоксии мозга. Этот препарат 103

предотвращает недостаточность постгипоксической

перфузии мозга,

с н и ж а е т в н у т р и к л е т о ч н ы й а ц и д о з . Д л и т е л ь н о е ( 6 м е с я ц е в ) использо­ вание

нимодипина после кардиохирургических

операций оказывает

н о р м а л и з у ю щ е е действие на функции головного мозга (Prough D.S., Furberg C D . ,

1989;

Bielenberg G.W.

e.a.,

1990;

Нага

H.

e.a.,

1990;

G e l m e r s H.J., H e n n e r i c i M., 1990; F o r s m a n M. e.a., 1990; Triggle D.J., 1990; L a z a r e w i c z

J.W. e.a., 1993). Н и м о д и п и н м о ж е т в ы з ы в а т ь пере­

р а с п р е д е л е н и е к р о в о т о к а т а к и м о б р а з о м , ч т о з о н ы с о с н и ж е н н ы м кро­ в о т о к о м п о л у ч а ю т у в е л и ч е н н ы й о б ъ е м к р о в и ( С л о а н Т.Е., 1993). Н и л в а д и п и н и з б и р а т е л ь н о б л о к и р у е т п о т е н ц и а л з а в и с и м ы е Са

2+

к а н а л ы L-типа, к о т о р ы е в к о р е б о л ь ш о г о м о з г а с о с т а в л я ю т 2 3 % о т о б щ е г о к о л и ч е с т в а п о т е н ц и а л з а в и с и м ы х Са с

сосудорасширяющим

действием

это

2+

каналов. В совокупности

предотвращает

повреждение

н е й р о н о в п р и г и п о к с и и м о з г а ( I s h i b a s h i Н . е.а., 1997). Поскольку простагландины участвуют в механизмах нарушения м и к р о ц и р к у л я ц и и при гипоксии мозга, то целесообразно п р и м е н е н и е ингибиторов простагландинов. Имеются данные о эффективности инд о м е т а ц и н а ( С л о а н Т.Е., 1993). Н е с м о т р я на то, что п р о с т а ц и к л и н является регулятором т р о м б о образования, его воздействие на мозг у данной категории больных не имеет выраженного положительного эффекта на послеоперационную н е в р о л о г и ч е с к у ю д и с ф у н к ц и ю (Агеп С . е.а., 1984). В процессе поиска средств защиты мозга у кардиохирургических больных особые надежды возлагаются на подавление свободнорадик а л ь н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в , как о с н о в н о г о м е х а н и з м а п о в р е ж д е н и я н е р в н ы х к л е т о к ( S c h m i d l e y J.W., 1990). Н а и б о л е е п е р с п е к т и в н ы м счи­ тается исследование эффективности применения м о щ н ы х ингибиторов перекисного окисления липидов, называемых лазароидами (особенно с и н т е т и ч е с к о г о 2 1 - а м и н о с т е р о и д а ) ( С л о а н Т.Е., 1993). Л а з а р о и д ы у в е л и ч и в а ю т с т а б и л ь н о с т ь м е м б р а н , у м е н ь ш а ю т про­ д у к ц и ю и и н а к т и в и р у ю т с в о б о д н ы е р а д и к а л ы , п р о м е ж у т о ч н ы е про­ дукты перекисного окисления липидов, уменьшают выброс арахидон о в о й к и с л о т ы , р е г у л и р у ю т у р о в е н ь э н д о г е н н о г о в и т а м и н а Е . Глав­ н ы м м е с т о м д е й с т в и я л а з а р о и д о в я в л я е т с я ц е р е б р о в а с к у л я р н ы й эндо­ т е л и й г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а . П р е п а р а т ы э т о й г р у п п ы ослаб­ ляют субарахноидальное кровотечение, уменьшают гипоксией

индуцированное

повреждение гематоэнцефалического барьера. Лазароиды

обладают значительным нейропротекторным эффектом при различных типах гипоксии мозга. Это проявляется уменьшением спазма сосудов м о з г а , о т е к а , г и п о к с и ч е с к о г о н е к р о з а н е й р о н о в , в е р о я т н о с т и образова­

на

н и я и в е л и ч и н ы о б ъ е м а и н ф а р к т а , з н а ч и т е л ь н ы м у м е н ь ш е н и е м смерт­ ности и у л у ч ш е н и е м неврологического восстановления в постгипокси­ ч е с к о м п е р и о д е (Hall E . D . , 1995). З н а ч и т е л ь н а я р о л ь л е й к о ц и т о в в п р о г р е с с и в н о й д е с т р у к ц и и по­ врежденных при гипоксии и в постгипоксическом периоде зон мозга предполагает возможность регуляции этого процесса путем ингибиров а н и я л е й к о ц и т а р н о й и н ф и л ь т р а ц и и . Э т о в о з м о ж н о п р и использова­ нии

антител

к

молекулам

миграцию лейкоцитов

в

межклеточной

ткань

мозга

адгезии,

(Пальцев

обеспечивающим

М.А.,

Иванов

А.А.,

1995; H a l l e n b e c k J . M . , 1996). Известно,

что

активация

продукции NO

после

восстановления

с и с т е м н о г о к р о в о т о к а с в я з а н а с д е с т р у к ц и е й н е й р о н о в . П о э т о м у ис­ п о л ь з о в а н и е и н г и б и т о р о в N O - с и н т е т а з ы м о ж е т б ы т ь н о в о й терапевти­ ческой

стратегией

при

лечении

постгипоксических

состояний

( S t r o s z n a j d e r J., C h a l i m o n i u k М., 1996). Существую!

данные

клинической

апробации

нового

неконку­

рентного антагониста N M D A рецепторов декстрорфана гидрохлорида п р и л е ч е н и и и н с у л ь т о в . О п т и м а л ь н о й я в л я е т с я д о з а о т 145 д о 180 м г п р и с к о р о с т и в в е д е н и я о т 5 0 д о 7 0 мг/час ( A l b e r s G . W . е.а., 1995). В качестве нейропротекторного средства при лечении инсультов к р о м е а н т а г о н и с т о в р е ц е п т о р о в г л у т а м а т а н а ч и н а ю т и с п о л ь з о в а т ь ан­ тагонисты

вещества Р (нейрокинин

1),

являющегося

стимулятором

в ы д е л е н и я г л у т а м а т а и в о с п а л и т е л ь н ы х м е д и а т о р о в . Н а п р и м е р , внутрижелудочковое

введение

препарата

SR140333

(30

мг)

у

крыс

на

3 7 , 1 + 7 , 8 % у м е н ь ш а е т о б ъ е м и н ф а р к т а ч е р е з 2 4 ч а с а п о с л е централь­ н о й м о з г о в о й г и п о к с и и и з н а ч и т е л ь н о с н и ж а е т н е в р о л о г и ч е с к и й дефи­ ц и т ( Y u Z . е.а., 1997). Гипоксия является одними из самых сильных стимулов индукции генов в мозге. Уже найдено более 80 различных м Р Н К , индуцирован­ ных гипоксией мозга. М н о г и е из этих генов кодируют белки, которые н е п о с р е д с т в е н н о и л и к о с в е н н о п р и н и м а ю т у ч а с т и е в в ы ж и в а н и и ней­ р о н о в . Э т о г е н ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е с и н т е з б е л к о в т е п л о в о г о ш о к а , фак­ т о р о в р о с т а и л и а н т и а п о п т о з н ы е г е н ы , б л о к и р у ю щ и е м е х а н и з м ы позд­ н е й н е й р о н н о й г и б е л и . Д р у г и е г е н ы к о н т р о л и р у ю т п р о ц е с с деструк­ ции клеток мозга (гены апоптоза, гены, в ы з ы в а ю щ и е окислительный стресс посредством активации образования NO-синтазы). Некоторые г е н ы , к о д и р у ю щ и е ф а к т о р ы р е г у л я ц и и т р а н с к р и п ц и и , п р и н и м а ю т уча­ стие

в

обеих

нат/АМРА

и

клеточных

реакциях.

Пока

альфа2-адренорецепторов

только для

доказано

NMDA,

каи-

непосредственное

у ч а с т и е в р е г у л и р о в а н и и и н д у к ц и и г е н о в . О д н а к о у ж е э т о предполага­ ют

ет потенциальную

возможность разработок

новых методов терапии

г и п о к с и ч е с к о г о п о в р е ж д е н и я м о з г а , о с н о в а н н ы х н а а к т и в н о м модули­ р о в а н и и ф у н к ц и и р а з л и ч н ы х г е н о в ( K o i s t i n a h o J., Hokfelt Т., 1997). Н е о б х о д и м о так же дальнейшее усовершенствование гипотермических и разработка новых тепловых кардио- и цереброплегических методов защиты, использование искусственных кислородпереносящих кровезаменителей,

с о в е р ш е н с т в о в а н и е т е х н и к и х и р у р г и ч е с к и х опера­

ций и используемой аппаратуры. Д л я безопасности применения экстрапульмонального

кровообращения

необходимо

совершенствование

методов мембранной оксигенации и артериальной фильтрации. Все это сводит к минимому риск эмболизации и неадекватной перфузии мозга п р и к а р д и о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и я х . О с о б о с л е д у е т о т м е т и т ь необхо­ димость

предоперационной

подготовки

больных,

направленной

на

улучшение микроциркуляции, т р о ф и к и мозга, де- и дезинтоксикации о р г а н и з м а ( R o b b i n s R.C. е.а., 1990; B a c h e t J. е.а., 1 9 9 1 ; G r o o m R . C . е.а., 1995; B e l l a m y R. e.a., 1996). Конкретные рекомендации по защите мозга в послеоперационном периоде зависят от характера осложнений. Адекватность лечения во м н о г о м о п р е д е л я е т и с х о д з а б о л е в а н и я и с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я на­ рушенных неврологических функций. Особую важность приобретает д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й п о д х о д к л е ч е н и ю , к о т о р ы й о п р е д е л я е т с я характе­ р о м , л о к а л и з а ц и е й и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю о ч а г а п о р а ж е н и я , индиви­ дуальными особенностями каждого больного. П р и р а з в и т и и г и п о к с и ч е с к о г о о т е к а м о з г а и с п о л ь з у ю т с я много­ численные способы снижения внутричерепного давления осмоактивн ы м и д и у р е т и к а м и , с а л у р е т и к а м и , с т е р о и д н ы м и г о р м о н а м и , барбиту­ ратами, гипотермией, гипервентиляцией. Дегидратация осуществляет­ ся в с о о т в е т с т в и и с п о к а з а т е л я м и в о д н о г о б а л а н с а : м н о г о к р а т н о е вве­ д е н и е д е к с а м е т а з о н а в д о з е 4 мг с и н т е р в а л о м в 4 ч а с а , л а з и к с а в д о з е 40-80

мг,

использование

г/кг/сутки д л я

10-20%

раствора

альбумина

повышения онкотических свойств

в

крови.

дозе

1

Маннитол,

в ы з ы в а ю щ и й в ы р а ж е н н ы й о с м о т и ч е с к и й э ф ф е к т м е ж д у к р о в ь ю и моз­ г о м , и с п о л ь з у е т с я о с т о р о ж н о с у ч е т о м ф е н о м е н а о т д а ч и , дестабилиза­ ции

водно-электролитного

баланса,

гиперосмолярности

сального влияния на нее, почечной недостаточности.

и

парадок­

Интенсивную

д е г и д р а т а ц и ю м о ж н о п р о в о д и т ь в т е ч е н и е не б о л е е 2 с у т о к , о ц е н и в а я при этом важность достижения церебрального эффекта при и м е ю щ е й м е с т о у г р о з е о б е з в о ж и в а н и я о р г а н и з м а ( П о п о в а Л . М . , 1994). Г и п е р в е н т и л я ц и я б ы с т р о с н и ж а е т в н у т р и ч е р е п н о е д а в л е н и е в ре­ з у л ь т а т е ц е р е б р а л ь н о й в а з о к о н с т р и к ц и и , в о з н и к а ю щ е й в о т в е т на ги106

п о к а п н и ю и а л к а л о з . У м е н ь ш а е т с я к р о в е н а п о л н е н и е м о з г а , восстанав­ ливается

ауторегуляция

мозгового

кровообращения.

По

данным

A . W . U n t e r b e r g е.а. ( 1 9 9 7 ) , д о с т а т о ч н у ю о к с и г е н а ц и ю м о з г а о б е с п е ч и ­ в а е т ц е р е б р а л ь н о е п е р ф у з и о н н о е д а в л е н и е н е б о л е е 6 0 м м р т . ст. Б о л е е з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я н е у л у ч ш а е т окси­ г е н а ц и ю мозга. Принудительная гипервентиляция ( р С 0 2 на уровне 21 мм

рт.

ст.)

нормализует

внутричерепное

давление

и

перфузионное

д а в л е н и е м о з г а , н о з а м е т н о у м е н ь ш а е т о к с и г е н а ц и ю м о з г а и стимули­ рует развитие гипоксии.

Э т и д а н н ы е с в и д е т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у уме­

ренной вентиляции легких. Гипервентиляция

должна

использоваться

скольку снижение регионального

мозгового

кратковременно,

кровотока

в

по­

результате

в а з о к о н с т р и к ц и и м о ж е т у в е л и ч и в а т ь н е в р о л о г и ч е с к и й д е ф и ц и т . По­ э т о м у п р и о т с у т с т в и и м о н и т о р и н г а р е г и о н а л ь н о г о м о з г о в о г о кровото­ к а , в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е н и я , р Н г и п е р в е н т и л я ц и я м о ж е т б ы т ь опас­ н о й ( П о п о в а Л . М . , 1994). Л ю б о е острое н а р у ш е н и е мозгового к р о в о о б р а щ е н и я сопровож­ д а е т с я г е н е р а л и з о в а н н о й д и с ф у н к ц и е й м о з г а , р а з в и т и е м о с т р о г о син­ д р о м а д е з а д а п т а ц и и . Н а р у ш а е т с я р е г у л я ц и я в е г е т а т и в н ы х и гумораль­ ных

процессов,

меняется

иммунитет.

Нарушение

водно-электролит­

ного баланса приводит к изменениям осмолярности плазмы. Поэтому интенсивная терапия при инсульте не может быть ограничена только общереанимационными мероприятиями. Необходим дифференциаль­ н ы й п о д х о д к л е ч е н и ю к а ж д о г о б о л ь н о г о . О с н о в н а я ц е л ь т е р а п и и ост­ рого периода ишемического инсульта - это подавление формирования и н ф а р к т а м о з г а н а ф о н е о с т р о й ц е р е б р а л ь н о й г и п о к с и и , а т а к ж е кор­ рекция функционального состояния мозга, направленная на уменьше­ н и е в ы р а ж е н н о с т и н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф и ц и т а . В с в я з и с э т и м перво­ очередное значение приобретает повышение церебральной перфузии и метаболическая защита мозга от факторов гипоксии и и ш е м и и (Гусев Е.И.

и др.,

1993; П о п о в а Л.М.,

1994;

Б о л я к и н а Г.К.

и др.,

1997;

V a a g e n e s Р . е.а., 1996; W h i t e B . C . е . а , 1 9 9 6 ; R i c h m o n d T . S , 1997). При возникновении ишемического инсульта интенсивная терапия в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а г л а в н ы м обра­ зом на восстановление кровообращения в регионах тромбированного или эмболизированного сосуда путем применения фибринолитических препаратов,

активатора тканевого

плазминогена,

снижения

возбуж­

дающего влияния нейротрансмиттеров (блокаторы ионных каналов). Терапия, восстанавливающая кровоток, и использование блокаторов кальция э ф ф е к т и в н ы только в первый час после инсульта в фазе "тера107

п е в т и ч е с к о г о о к н а " , к о г д а м е м б р а н н ы е ф у н к ц и и н е й р о н о в е щ е сохра­ н е н ы ( П о п о в а Л . М . , 1994; T h o m a s D . G , 1992). С р е д и м е т о д о в , у л у ч ш а ю щ и х п е р ф у з и ю т к а н и м о з г а , в а ж н о е ме­ сто занимает гемодилюция с п о м о щ ь ю низкомолекулярных декстранов ( р е о п о л и г л ю к и н , р е о м а к р о д е к с ) (Гусев Е.И. и д р , 1993; Vaagenes Р . е . а , 1996; R i c h m o n d T . S , 1 9 9 7 ) . Г е м о д и л ю ц и я н а п р а в л е н а н а сни­ жение гематокрита до 35-33%. гематокрита щения.

сопровождается

Применяется

Это связано с тем, что повышение

снижением

изоволемическая

церебрального гемодилюция,

кровообра­ когда

объем

удаленной кровопусканием крови замещают д и л ю т а н т о м или гиперволемическая гемодилюция, когда кровь не удаляется вовсе. Гиперволемия улучшает реологические свойства крови, снижает вязкость крови и плазмы, концентрацию фибриногена, агрегацию тромбоци­ тов, улучшается гибкость эритроцитов. Противопоказанием к гиперволемической гемодилюции является инфаркт миокарда, некомпен­ с и р о в а н н а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , о т е к л е г к и х , п о ч е ч н а я недос­ таточность, тяжелая

кровооизлияния

неконтролируемая

в

мозг и

геморрагические

гипертония,

аллергия

инфаркты,

к декстрану,

по­

в р е ж д е н и е г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а ( П о п о в а Л . М , 1994). С целью улучшения

мозгового кровообращения в первые часы

ишемического инсульта проводится умеренная (среднее АД не в ы ш е 100-110 м м рт.ст.) а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ( П о п о в а Л . М , 1994). В ы б о р а н т и а г р е г а н т а з а в и с и т о т л о к а л и з а ц и и с о с у д и с т о г о пора­ жения, возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы. Н а и б о л е е п р е д п о ч т и т е л ь н ы м и э ф ф е к т и в н ы м у б о л ь н ы х р а з н о г о воз­ раста, н е з а в и с и м о от уровня артериального д а в л е н и я , является трентал (пентоксифиллин), о к а з ы в а ю щ и й комплексное антитромботическое,

антиагрегационное

и

реологическое действие.

При

наличии

выраженной тахикардии, стойкого повышения уровня артериального давления предпочтительны

( 3 - а д р е н о б л о к а т о р ы , о к а з ы в а ю щ и е анти­

агрегационное действие (анаприлин).

В случае острого нарушения

мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе наиболее э ф ф е к т и в е н (наряду с тренталом) стугерон. П р и л о к а л и з а ц и и ишеми­ ч е с к о г о и н с у л ь т а в п о л у ш а р и я х л у ч ш е и с п о л ь з о в а т ь к а в и н т о н . В от­ д е л ь н ы х с л у ч а я х п р о в о д я т к у р с т е р а п и и а с п и р и н о м - с и л ь н ы м необ­ ратимым

ингибитором

циклооксигеназы,

эуфилином,

сермионом.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к н а з н а ч е н и ю а н т и к о а г у л я н т о в я в л я е т с я стой­ кое п о в ы ш е н и е или, наоборот, значительное с н и ж е н и е артериального давления, глубокое коматозное состояние, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка. Аб108

солютным

показанием

к

применению

антикоагулянтов

является

Д В С - с и н д р о м . П р и э т о м п р е д п о ч т и т е л ь н о н а з н а ч е н и е п р я м о г о анти­ коагулянта (гепарин). В связи с частым недостатком антиромбина-Ш у больных с ишемическим инсультом целесообразно одновременно с гепарином

вводить свежезамороженную плазму крови.

активаторы

эндогенного

ацетилированный вопоказаны

при

геморрагическими препаратов

фибринолиза

(урокиназа,

плазминоген-стрептокиназный ишемическом

инсульте,

осложнениями

(Гусев Е.И.

и

и д р , 1993;

что

Препараты-

стрептокиназа,

комплекс)

связано

с

кратковременным Vaagenes Р.

е.а,

проти­ частыми

действием 1996;

Rich­

m o n d T . S , 1997). Для

оптимизации

микроциркуляции

применяется

сулодексид

("Вессел Д у э Ф"), представляющий собой натуральную смесь гликозаминогликанов. Препарат состоит из двух фракций. Низкомолекулярная гепариноподобная ф р а к ц и я ( 8 0 % препарата) по своей массе приближа­ ется к низкомолекулярным гепаринам, но обладает более выраженной антитромботической активностью, инактивирует тромбин, фактор Ха и д р у г и е с е р и н о в ы е п р о т е а з ы п р и у ч а с т и и а н т и т р о м б и н а III. Д е р м а т а носульфат

(20%

препарата)

инактивирует

и

тормозит

образование

т р о м б и н а . С у л о д е к с и д о б л а д а е т в ы с о к о й с т е п е н ь ю т р о п и з м а к эндоте­ л и ю сосудов и способен сорбироваться на его поверхности. Поэтому к о н ц е н т р а ц и я с о л у д е к с и д а в э н д о т е л и а л ь н о й в ы с т и л к е с о с у д о в в 20-30 раз выше, чем в других клетках. Это и обеспечивает ангиопротекторные

свойства

препарата.

Антитромботическое,

профибринолитиче-

с к о е , л и п о с т а т и ч е с к о е д е й с т в и я п р е п а р а т а о п т и м а л ь н о с н и ж а ю т вяз­ к о с т ь к р о в и и е е а т е р о г е н н о с т ь . П о д д е р ж а н и е и з б и р а т е л ь н о й прони­ цаемости базальной мембраны

о б е с п е ч и в а е т у с т о й ч и в о с т ь гематоэн­

цефалического барьера к р а з р у ш а ю щ и м патогенным действиям (Один а к М . М , В о з н ю к И . А , 1998). Для усиления венозного оттока из полости черепа целесообразно п р и д а н и е в о з в ы ш е н н о г о п о л о ж е н и я г о л о в ы ( д о 15-20°) и н а з н а ч е н и е препаратов

венотонического

действия

-

троксевазин,

анавенол,

эскузан. Основным направлением метаболической терапии при инсульте является снижение

коррекция энергетического о б м е н а мозга, о б е с п е ч и в а ю щ а я повреждающего

действия

циркуляторной

гипоксии

на

структуры головного мозга путем торможения мозгового метаболизма с уменьшением энергетической потребности нейронов (антигипоксанты),

или

стимуляция

окислительно-восстановительных

процессов,

усиление утилизации глюкозы (препараты из группы ноотропов). Ан109

тигипоксанты (барбирураты, бензодиазепины) применяют в основном при тяжелых формах инсульта. Положительный клинический эффект проявляется регрессом психомоторного возбуждения, пароксизмальных изменений мышечного тонуса, вегетотрофических расстройств, более б ы с т р ы м восстановлением сознания, исчезновением общемозго­ вых симптомов. Наиболее часто используют тиопентал натрия или гексенал, фенобарбитал, диазепам (сибазон, седуксен, реланиум). П р и применении этих препаратов необходимо учитывать их кардиодепрессивное, гипотензивное действие и способность угнетать деятельность дыхательного центра (Гусев Е.И. и д р ,

1993; V a a g e n e s Р . е . а , 1996;

W h i t e B . C . е . а , 1996; R i c h m o n d T . S , 1997). Применение производных Г А М К (пирацетам, гаммалон, пикамилон), являющихся стимуляторами энергетического метаболизма, при инсультах ускоряет регресс общемозговых, двигательных, афатических р а с с т р о й с т в , б и о э н е р г е т и ч е с к о й а к т и в н о с т и мозга. О с о б е н н о э т о харак­ терно для больных со среднетяжелым ишемическим инсультом. П р и т я ж е л ы х и ш е м и ч е с к и х и н с у л ь т а х , п р и н а л и ч и и к л и н и ч е с к и х и нейрофи­ з и о л о г и ч е с к и х п р и з н а к о в з а и н т е р е с о в а н н о с т и с т в о л о в ы х с т р у к т у р пир­ а ц е т а м и г а м м а л о н не э ф ф е к т и в н ы и д а ж е о т р и ц а т е л ь н о в л и я ю т на тем­ п ы в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й м о з г а ( Г у с е в Е.И. и д р , 1993). Ц е л е с о о б р а з н о н а з н а ч е н и е а н т и о к с и д а н т о в с р а з н ы м механиз­ м о м д е й с т в и я : п р е п а р а т о в р а з р у ш а ю щ и х п е р е к и с и ( у н и т и о л ) , токо­ феролов

и

каротиноидов,

связывающих

катализаторы,

инактиви-

р у ю щ и е с и н г л е т н ы й к и с л о р о д в т е ч е н и е п е р в ы х 3-5 с у т о к с н а ч а л а развития инсульта (Гусев Е.И. и д р ,

1993; Vaagenes Р. е . а ,

1996;

R i c h m o n d T . S , 1997). Н о р м а л и з а ц и я с о о т н о ш е н и я процессов в о з б у ж д а ю щ е й и тормоз­ н о й н е й р о т р а н с м и с с и и п у т е м н е п о с р е д с т в е н н о г о в о з д е й с т в и я н а сис­ т е м ы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов мозга, на нейрональные р е ц е п т о р ы является п е р с п е к т и в н ы м н а п р а в л е н и е м метаболиче­ ской з а щ и т ы мозга от гипоксии. И с с л е д о в а н и я м и в этом направлении установлена эффективность естественного тормозного нейромедиатора глицина в первые часы и дни ишемического инсульта при его с р е д н е - т я ж е л о м и о с о б е н н о т я ж е л о м т е ч е н и е . П р и п р и м е н е н и и гли­ цина ускоряется регресс расстройств сознания и других общемозго­ вых симптомов, признаков отека мозга, очаговых неврологических нарушений

(преимущественно

двигательных),

происходит

полная нормализация функциональной активности мозга и д р , 1993).

по

более

(Гусев Е.И.

Среди препаратов, обладающих нейротрофическим и нейромодул я т о р н ы м д е й с т в и е м , д л я к о м п л е к с н о й т е р а п и и о с т р о г о п е р и о д а ише­ мического инсульта наиболее предпочтителен церебролизин. Низкая молекулярная масса пептидов церебролизина позволяет ему проникать ч е р е з г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й б а р ь е р и а к т и в н о в к л ю ч а т ь с я в метабо­ лизм нейронов головного мозга. Клинический эффект церебролизина проявляется ускорением регресса общемозговых симптомов, новления

нарушенных

неврологических

функций

восста­

(особенно

двига­

т е л ь н ы х ) и н о р м а л и з а ц и и п а т т е р н а с п о н т а н н о й и в ы з в а н н о й биоэлек­ т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м о з г а ( Г у с е в Е . И . и д р , 1993) Перспективным направлением метаболической терапии в остром периоде инсульта является применение

г а н г л и о з и д о в - о д н и х и з ос­

новных компонентов синаптических мембран. Так применение кронассиала

-

способствует

препарата,

содержащего

быстрому регрессу

тельных нарушений (Гусев

Е.И.

ганглиозиды

очаговых и др,

различных

двигательных

1993; White B.C.

и

групп,

чувстви­ е.а,

1996;

R i c h m o n d T . S , 1997). Т а к и м о б р а з о м , в о с н о в е п с и х о н е в р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й по­ сле кардиохирургических операций, проведенных с использованием а п п а р а т а " и с к у с с т в е н н о е с е р д ц е - л е г к и е " и л и п о л н о й о с т а н о в к и сис­ темного

кровотока,

лежат

механизмы,

связанные

с

неадекватной

перфузией и э м б о л и з а ц и е й сосудов мозга. В к о н е ч н о м счете, как и п р и других ф о р м а х о с т а н о в к и и в о с с т а н о в л е н и я с и с т е м н о г о кровото­ ка, в с е с в о д и т с я к д и ф ф у з н о - о ч а г о в о й д е с т р у к ц и и г о л о в н о г о м о з г а (некроз, апоптоз) в результате вторичных нарушений микроциркуля­ ции. Отличия касаются размеров некротизированных участков. При кардиохирургических

операциях

отмечаются

типичные

затрагивающие значительные объемы ткани мозга.

инсульты,

П о э т о м у основ­

ной задачей по п р е д о т в р а щ е н и ю возможности развития послеопера­ ционной энцефалопатии является контроль за образованием эмболов, агрегатным состоянием крови, перфузией мозга кровью, насыщением крови кислородом, глюкозой и лактатом. Кроме того, необходимо у м е н ь ш и т ь т я ж е с т ь и н с у л ь т а и с т е п е н ь е г о в ы р а ж е н н о с т и п у т е м ис­ пользования различных н е й р о п р о т е к т о р н ы х средств. Д л я восстанов­ ление ф у н к ц и й мозга после эпизода гипоксии прежде всего принци­ п и а л ь н о в а ж н о восстановить н о р м а л ь н у ю г е м о д и н а м и к у и вентиля­ цию. Только на этом ф о н е м о ж н о эффективно применять фармаколо­ г и ч е с к и е п р е п а р а т ы , с п о с о б с т в у ю щ и е в о с с т а н о в л е н и ю ф у н к ц и й моз­ га. Б о л ь н ы м с г и п о к с и е й м о з г а н е л ь з я в в о д и т ь в н у т р и в е н н о р а с т в о р ы глюкозы, если только не существует жизненных показаний к примеIII

н е н и ю г л ю к о з ы ( с а х а р н ы й д и а б е т ) . С л е д у е т и з б е г а т ь л е ч е б н ы х меро­ п р и я т и й , к о т о р ы е б у д у т м е ш а т ь э ф ф е к т и в н о м у п о д д е р ж а н и ю функ­ ций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4.5. Этапное лечение больных с о с т р ы м гипоксическим повреждением головного мозга Л е ч е н и е б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х т е р м и н а л ь н о е с о с т о я н и е , являет­ с я д л и т е л ь н ы м м н о г о э т а п н ы м п р о ц е с с о м . О д н о й и з н а и б о л е е опти­ м а л ь н ы х с х е м э т а п н о г о в е д е н и я б о л ь н ы х п р и т е р м и н а л ь н ы х состояни­ ях и в п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е я в л я е т с я р а з р а б о т а н н о е Н И И об­ щ е й р е а н и м а т о л о г и и Р А М Н , О м с к о й м е д и ц и н с к о й а к а д е м и е й и Ом­ ской городской клинической больницей скорой медицинской помощи № 1 ( О м с к а я Г К Б С М П ) п р и к о н с у л ь т а т и в н о м у ч а с т и и В е н с к о й клини­ ки в о с с т а н о в и т е л ь н о й н е в р о л о г и и ( А в с т р и я ) и в н е д р е н н о е в О м с к е э т а п н о е л е ч е н и е б о л ь н ы х с о с т р о й ц е р е б р а л ь н о й п а т о л о г и е й ( с м . схе­ м у ) ( Г у р в и ч A . M . и д р , 1996; М и ш и н Г.В. и д р , 1996; Н о в и ц к и й Н . А . и д р , 1996; С с м ч е н к о В.В. и д р , 1996). Н а д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е (1-й э т а п ) н е о т л о ж н а я к в а л и ф и ц и р о ­ ванная помощь, включающая и респираторную поддержку, больным с о с т р ы м и г и п о к с и ч е с к и м и п о в р е ж д е н и я м и г о л о в н о г о м о з г а осуществ­ ляется

специализированными

неврологическими

бригадами

скорой

медицинской помощи, которые также транспортируют этих больных в Омскую ГКБСМП. В о т д е л е н и и н е й р о р е а н и м а ц и и (2-й э т а п ) п р о в о д и т с я а д е к в а т н а я состоянию больного интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких и соответствующий уход, включая элементы нейрореабилитации, на фоне постоянного контроля жизненно важных функций. Через отделение нейрореанимации проходит 64-67% поступающих больных с различной степенью нарушения сознания и витальных функций. П о м е р е с т а б и л и з а ц и и с о с т о я н и я б о л ь н ы е п е р е в о д я т с я в невро­ л о г и ч е с к о е о т д е л е н и е (3-й э т а п ) , где п р о д о л ж а е т с я с о о т в е т с т в у ю щ е е патогенетическое лечение с постепенным увеличением объема нейрорсабилитационной терапии. В о т д е л е н и и р а н н е й н е й р о р е а б и л и т а ц и и (4-й э т а п ) в с х е м е ле­ чения данного контингента больных ведущими становятся нейрореаб и л и т а ц и о н н ы е м е р о п р и я т и я , к о т о р ы е п о з в о л я ю т д о с т и г н у т ь сущест­ венного регресса, вплоть до полного, неврологического дефицита.

1 12

Этапы лечения больных с острой церебральной патологией

В ы ш е о п и с а н н ы й комплекс отделений, совместно с нейрохирурги­ ческим отделением обеспечивающий в госпитальных условиях этапное лечение больных с острым

гипоксическим

повреждением

головного

мозга на базе единой методологической концепции закономерностей п а т о г е н е з а п о с т р е а н и м а ц и о н н о й э н ц е ф а л о п а т и и , п р е е м с т в е н н о с т и па­ тогенетической терапии, включая н с й р о р е а б и л и т а ц и о н н ы е мероприя­ тия, совместно с научно-исследовательской лабораторией по изучению гипоксических

повреждений

мозга

и

нейрореабилитации

Омского

Н И Ц С О Р А М Н составляют в Омской Г К Б С М П "Центр экстренной неврологии" под единым научным и организационным руководством. С е м и л е т н и й о п ы т р а б о т ы ц е н т р а э к с т р е н н о й н е в р о л о г и и свиде­ тельствует

о

необходимости

участия

реаниматолога

в

лечебно-

диагностическом процессе в первые часы и сутки с момента возникно113

вения цереброваскулярной катастрофы. Острые нарушения мозгового кровообращения часто сопровождаются тяжелыми осложнениями, в том числе и с нарушениями витальных функций. П р я м ы м и п о к а з а н и я м и к г о с п и т а л и з а ц и и в о т д е л е н и е нейрореа­ н и м а ц и и я в л я ю т с я : н а р у ш е н и е с о з н а н и я , н а л и ч и е г р у б о й неврологиче­ ской

симптоматики,

сердечной

бульварный

деятельности.

синдром, расстройство дыхания и

Считаем

целесообразным

всех

больных

с

о с т р ы м и н а р у ш е н и я м и м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я , н е з а в и с и м о о т об­ щего состояния, на раннем этапе помещать в отделение нейрореани­ м а ц и и д о п о л н о г о в ы я с н е н и я х а р а к т е р а н а р у ш е н и я м о з г о в о г о крово­ о б р а щ е н и я и с т а б и л и з а ц и и н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф е к т а . Т е ч е н и е остро­ г о н а р у ш е н и я м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я в о с т р е й ш е м п е р и о д е мало­ прогнозируемо и даже при в н е ш н е относительном благополучии возножно быстрое развитие осложнений в виде отека мозга, "апноэ сна". Через отделение нейрореанимации проходит около 7 0 % больных с острой цереброваскулярной патологией. Совместная работа невролога, н е й р о р е а н и м а т о л о г а и н е й р о х и р у р г а п о з в о л я е т у с к о р и т ь п р о ц е с с диф­ ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и . С у щ е с т в е н н ы м к о м п о н е н т о м интенсив­ ной т е р а п и и я в л я е т с я р е с п и р а т о р н а я п о д д е р ж к а , в р а з л и ч н ы х вариан­ тах к о т о р о й н у ж д а е т с я о т 4 0 д о 7 0 % б о л ь н ы х с о с т р ы м и г и п о к с и ч е скими п о в р е ж д е н и я м и мозга. Медикаментозная терапия проводится на о с н о в е р а з р а б о т а н н ы х а л г о р и т м о в п о п р о г р а м м а м " и ш е м и ч е с к и й ин­ сульт",

"геморрагический

инсульт",

"субарахноидальное

кровоизлия­

ние", "постгипоксическая энцефалопатия". Пациенты с верифициро­ ванными

в н у т р и м о з г о в ы м и гематомами подвергаются нейрохирурги­

ческому вмешательству в ранние сроки. К а к р е з у л ь т а т р а н н е й г о с п и т а л и з а ц и и и л е ч е н и я б о л ь н ы х в усло­ виях о т д е л е н и я н е й р о р е а н и м а ц и и и с в о е в р е м е н н о й н е й р о х и р у р г и ч е ­ с к о й п о м о щ и с л е д у е т р а с ц е н и т ь с н и ж е н и е л е т а л ь н о с т и п р и геморра­ г и ч е с к и х и н с у л ь т а х за 5 л е т с 77 до 5 6 % . П р и и ш е м и ч е с к и х и н с у л ь т а х с н и ж е н и е л е т а л ь н о с т и м е н е е з н а ч и м о - с 2 6 д о 2 2 % . Э т о т ф а к т объяс­ н я е т с я п р е о б л а д а н и е м в д а н н о й г р у п п е п а ц и е н т о в п р е к л о н н о г о и стар­ ч е с к о г о в о з р а с т а , о б р е м е н е н н ы х м н о г о ч и с л е н н о й с о п у т с т в у ю щ е й со­ матической патологией, в большинстве случаев декомпенсированной. С н и ж е н и е с р е д н е г о п р е б ы в а н и я б о л ь н о г о на к о й к е за 5 л е т с о с т а в и л о 7 д н е й ( В о л ы н к и н Ю . Н . и д р , 1998). Таким образом, лечение в отделении нейрореанимации позволяет на д а л ь н е й ш и х э т а п а х р а б о т ы с п а ц и е н т а м и в ц е н т р е э к с т р е н н о й нев­ рологии (неврологическое отделение, отделение р а н н е й нейрореаби­ литации) добиться регресса неврологического дефекта в более корот114

к и е с р о к и и с б о л е е в ы с о к и м к а ч е с т в о м . Н а у ч н о о б о с н о в а н н а я ком­ плексная поэтапная терапия с у щ е с т в е н н о п о в ы ш а е т уровень медицин­ ской и социальной адаптации больных с гипоксическим повреждением г о л о в н о г о м о з г а и у л у ч ш а е т э ф ф е к т и в н о с т ь их р е а б и л и т а ц и и на даль­ нейших этапах лечения в восстановительных отделениях (нейрореабилитационные

отделения

-

5-й

этап)

городских

лечебно-профила­

ктических учреждений и в санаториях.

4.6. Алгоритм л е ч е н и я и р е а б и л и т а ц и и б о л ь н ы х в постреанимационном периоде Алгоритм лечения и реабилитации больных в постгипоксическом п е р и о д е р а з р а б о т а н в Н И И р е а н и м а т о л о г и и Р А М Н (Алексеева Г . В , 1 9 8 0 , 1996; А л е к с е е в а Г.В. и др..

1997; Б о т т а е в Н А , А л е к с е е в а Г.В. и д р ,

2000) и д о п о л н е н с у ч е т о м результатов, п о л у ч е н н ы х в ц е н т р е э к с т р е н н о й неврологии Омской Г К Б С М П . Т е р а п и я первых трех часов п о с т г и п о к с и ч е с к о г о периода для всех больных,

перенесших

схема лечения

терминальное

состояние,

идентична

(дозы

и

приводится для взрослого пострадавшего со средней

м а с с о й т е л а 70-90 кг) и в к л ю ч а е т в в е д е н и е : 1) препаратов,

снижающих

энергетические

потребности

мозга:

д и а з е п а м ( с е д у к с е н , р е л а н и у м , с и б а з о н ) - 10 мг в/в с т р у й н о и л и т и о п е н т а л - н а т р и я - 2 0 0 мг в/в и л и в/м, и л и п р о п о ф о л ( д и п р и в а н ) - 15-35 м г в/м; 2)

препаратов,

улучшающих

микроциркуляцию:

аминофиллин

( э у ф и л л и н ) - 2 4 0 мг в м е с т е с н и к о т и н о в о й к и с л о т о й - 10 мг в 3 0 0 мл и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в/в к а п е л ь н о п о д к о н т р о л е м а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , и л и в и н п о ц е т и н ( к а в и н т о н ) - 20 мг в 5001000 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в/в к а п е л ь н о , п е н то к с и ф и л л и н ( т р е н т а л , п е н т и л и н ) - 100 мг в 100 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о р а с т в о р а в/в к а п е л ь н о ; 3) блокаторов кальциевых каналов: н и м о д и п и н (нимотоп) - инфуз и я со с к о р о с т ь ю 1 мг в ч а с , и л и н и ф е д и п и н ( к о р д и п и н , к о р и н ф а р ) - 5 мг в 5 0 0 мг и н ф у з и о н н о г о р а с т в о р а в/в к а п е л ь н о , и л и и с р а д и п и н ( л о м и р ) - 5 мг в/в, или в е р а п а м и л ( и з о п т и н ) - 5-10 мг в/в (1 мг в м и н у т у ) под контролем артериального давления; 4 ) а н т и о к с и д а н т о в : а - т о к о ф е р о л ( в и т а м и н Е ) 2 0 0 м г в/м; 5) стабилизаторов клеточных мембран:

г л ю к о к о р т и к о и д ы , пред­

п о ч т и т е л ь н о м е т и л п р е д н и з о л о н и з р а с ч е т а 3 0 мг/кг м а с с ы т е л а , б о -

115

люсное введение % рассчитанной дозы, затем инфузионное введение оставшейся дозы; 6) м а к р о э р г о в и 7 ) г е п а т о п р о т е к т о р о в ( г е п а - м е р ц ) (табл. 3 ) . Дальнейшая

профилактика психоневрологических

проводится

при

от

тяжести

степени

мониторинге

расстройств

электроэнцефалограммы

клинического

течения

и

зависит

постреанимационного

периода. У

больных

первой

группы

длительность

бессознательного

со­

с т о я н и я с о с т а в л я е т н е б о л е е 3 ч а с о в , о ч а г о в а я н е в р о л о г и ч е с к а я сим­ птоматика отсутствует,

а отсроченное

ухудшение

неврологического

статуса в ы я в л я е т с я т о л ь к о у 3 0 % в виде г а л л ю ц и н а т о р н о г о , невроло­ г и ч е с к о г о с и н д р о м о в , н е й р о ц и р к у л я т о р н о й д и с т о н и и и р а н н е г о це­ ребрального

атеросклероза.

Профилактика

психоневрологических

р а с с т р о й с т в у б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы с в о д и т с я к п р о д о л ж е н и ю приме­ нения препаратов, с н и ж а ю щ и х энергетические потребности мозга, и антиоксидантов,

препаратов,

улучшающих

микроциркуляцию,

бло-

к а т о р о в к а л ь ц и е в ы х к а н а л о в в т е ч е н и е 3-7 с у т о к . Кроме

того,

необходимо

применение

антигипоксантов:

х р о м С ( ц и т о - М А К ) - 15 мг в/м и л и в/в д в а р а з а в т е ч е н и е

цитопервых

с у т о к и л и а к т о в е г и н - 2 0 0 мг ч е т ы р е р а з а в с у т к и в т е ч е н и е 3 с у т о к ( д о 2 г в с у т к и п р и м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е ) и л и от 8 0 0 мг до 2 г в/в к а п е л ь н о в т е ч е н и е 6-8 ч а с о в , и л и с о л к о с е р и л - 5 мл в/в т р и - ч е т ы р е раза в сутки. Со

2-3-х

суток

начинают

применять

препараты,

улучшающие

метаболические процессы мозга - ноотропы: пирацетам (ноотропил) - 2 0 0 0 мг в/в к а п е л ь н о в п е р в о й п о л о в и н е д н я в т е ч е н и е 3-4 с у т о к и л и а м и н а л о н в н у т р ь п о в о з р а с т а ю щ е й с х е м е , н а ч и н а я с 2 5 0 м г в су­ тки и прибавляя по 500 мг к а ж д ы е двое суток, доведя прием а м и н а л о н а до

1 0 0 0 - 3 0 0 0 мг в с у т к и ,

вместе с глютаминовой кислотой -

5000 мг внутрь четыре раза в сутки. В

подостром и в течение

1,5 л е т о т д а л е н н о г о

периода у этих

б о л ь н ы х н е о б х о д и м о п р о ф и л а к т и ч е с к о е п р и м е н е н и е п о в т о р н ы х кур­ сов лечения цию, через

ноотропами,

поливитаминов. 2

месяца

препаратов,

улучшающих

микроциркуля­

Санаторно-курортное лечение рекомендуется

после

перенесённого

(табл. 4).

116

терминального

состояния

Таблица 3 ОБЩАЯ СХЕМА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Первые три часа

Острый период

Ранняя нейрореабилитация

Подострый период

Отдаленный период

Исключить препараты, При продолжении острого периода

Сократить введение пре­

снижающие энергетиче­

Терапия часто проводится

В первые три часа

с клинической картиной среднемоз-

паратов, снижающих

ские потребности мозга

амбулаторно, 1 раз в 4 меся­

вводятся

гового синдрома III степени

метаболические процессы

(при отсутствии симпто­

ца стационарное лечение

мов раздражения) 1. Препараты, снижающие энергетические потребности мозга (2 мл 0,5%реланиума. тиопентал натрия в дозе 200 мг в/в или в/м, диприван) 2. Антаагреганты (10 мл 2,4% эуфилина + 1 мл ^никоти­ новой кисло1ы в 300 мл фи­ зиологического раствора в/в капельно или компламин, кавинтон,трентал) 3. Блокаторы кальциевых каналов - нимотоп 4. Антиоксиданты (6 мл 30% раствора токоферола внутри­ мышечно, эмоксипин 20 мл в/в капельно) 5. Мембраностабилизаторы (кортиксстероиды - предпоч­ тительнее мстилпреднизолон в дозе 30 мг/кг, болюсное одноразовое введение 1/3 рассчитанной дозы) 6. Макроэрги, милдронат 10% р-р 10мг/кгв/в 7. Гепатопротскторы - гепамерц

1.

Препараты, снижающие энерге­ 1. Препараты метаболическо­ тические потребности мозга, го действия (вводить в первой включая опноиды. энкефалины, половине дня): барбитураты, а) антигипоксанты (цитохром пропофол С - 8,0 мл 0,25% раствора в/в 2. Антиоксиданты (8 мл 30%раствора 4-6 раз в сутки; актовегин от токоферола внутримышечно, эмоксипин 400 до 2000 мг в/в капельно 30 мл 1%р-р в/в капельно) на 5% растворе глюкозы в 3. Антиатрсганты и вазодилятагоры течение 6-12 часов) (кавинтон - 2 мл на 300 мл физиологи­ б) препараты ноотропного ческого расгвора в/в капельно 2 раза в действия (перебролизин от 5 сутки или трентал 10 мл в/в капельно 2 до 15 мл в/в капельно на фоне раза в сутки) введения декстрана "40" - 200 4. Мембраностабилизаторы (кортикомл; пирацетам от 10 до 60 мл стероиды - болюсное введение, корот­ в/в капельно ким курсом по типу пульс-терапии, в) ПК-мерц - 500 мл в/в ка­ предпочтительнее метшгпреднизолон из пельно 1 раз в сутки расчета 30 мг/кг в сутки, доза дается на 2. Антиоксиданты и дезагре4 приема, продолжительность приема 3 ганты суток) 3. Мембранссгабилизаторы и 5. Препараты группы блокаторов каль­ Р-адрсноблокаторы по пока­ циевых каналов (нифедипин -адалат - 50 заниям мг по 2-4 раза в сутки) 4. Обязательное введение 6. р-адренсблокаторы - индерал (анаГ1рот»1вс*рибковьгх препара­ прилин, обзидан) под контролем гемотов, пробиотиков динамических показателей 5. Коррекция печеночной 7. а-адреноблокаторь1 - сермион (нинедостаточности -гепа-мерц церголин) - 4 мг в/в капельно 8. Гепатопротекторы - гепа-мерц

1. Препараты, усиливаюштте метаболические процессы мозга: а) курсы церебролизина и пирацетама б) креатин чросфат (неотон) от 1 до 6 г в первой половине дня под контролем ЭЭГ в) дофаминовые препараты таком) г) глиатилин в/в или per os по 400 мг 2 раза в день 2. Антиоксиданты и дезагреганты 3. Мембрансчггабшшзаторы и Р-адреноблокагоры по пока­ заниям 4. Противосклеротическая терапия - липостабил в инъ­ екциях или в драже, окситерм 5. Витаминотерапия вигаминами группы В, С, поливита­ мины, отоневрин 6. Физиотерапия

1. Симптоматическая терапия в зависимости от сформировавше­ гося синдрома 2. Обшеукрештятощая терапия (витаминотерапия, АТФ. креа­ тин-фосфат, биостимуляторы, адаптогены) 3. Антиоксидантная, дезагрегантная терапия 4. Прсоитюсютеротическая (ви­ тамин Е, липостабил, мисклерон, атсроид, ловастатин, оксигерм) 5. Препараты нс<лроиного дей­ ствия (ноотропил, церсбролизин, энцефабол, ацефен, редергиндегидроэрготокстш мезилат), нейропептид семакс, глизтлин. акатинол 6. Физиотеоралия 7. Эрготерапия, кинетикотерапия 8. ЛФК, массаж 9. Гипербарнческая оксигенация 10. Санатор!ю-куроргное лече­ ние 11. Продление больничного листа на долечивание 12. При комг1Стгсированной фор­ ме энпефалечтатии - перевод на облегченный труд

Больные второй группы характеризуются длительным (в пределах 24 ч а с о в ) н а р у ш е н и е м с о з н а н и я и о с л о ж н е н н ы м у п о л о в и н ы б о л ь н ы х восстановлением неврологического и психического статуса. В остром периоде характерно наличие

преходящей

верхнестволовой симпома-

т и к и . Н а 3-11-е с у т к и н а б л ю д а ю т с я о т с р о ч е н н ы е у х у д ш е н и я психо­ неврологического (психоморное

статуса,

проявляющиеся симптомами раздражения

возбуждение,

галлюцинаторный,

эпилептиформный,

д и е н ц е ф а л ь н ы й , э к с т р а п и р а м и д н ы й с и н д р о м ы ) , с и м п т о м а м и выпаде­ ния ( п и р а м и д н ы й с и м п т о м о к о м п л е к с , стволо-мозжечковая симптома­ тика, интеллектуально-мнестические нарушения). Эти проявления не связаны с соматическими осложнениями. В отдаленном реанимацион­ ном периоде у 5 0 % больных этой группы выявляется психоастениче­ с к и й с и н д р о м , п р о я в л е н и я в е г е т о с о с у д и с т о й д и с т о н и и , н е г р у б а я ство­ ло-мозжечковая и пирамидная симптоматика. У больных этой группы увеличивается

риск

развития

раннего

церебрального

атеросклероза.

Л е ч е н и е б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы п р о в о д и т с я н а ф о н е д л и т е л ь н о г о мони­ торинга электроэнцефалографии в остром периоде и периодическом повторении контроля за электрической активностью мозга в течение м е с я ц а . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п р и м е н е н и я и д о з ы л е к а р с т в е н н ы х препа­ р а т о в у б о л ь н ы х с о с р е д н е й с т е п е н ь ю п с и х о н е в р о л о г и ч е с к и х наруше­ н и й у в е л и ч и в а ю т с я в с р а в н е н и и с б о л ь н ы м и п е р в о й г р у п п ы (табл. 5). Общеукрепляющая приема

терапия

поливитаминов.

включает в

себя

Иглорефлексотерапия

повторяющиеся проводится

на

курсы 2-3-й

н е д е л е п о с л е т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я т о р м о з н ы м м е т о д о м , воздейст­ в и е о к а з ы в а е т с я н а о б щ е у к р е п л я ю щ и е т о ч к и . Ч е р е з 3-4 н е д е л и п о с л е г и п о к с и и в о з м о ж н о п р и м е н е н и е г и п е р б а р и ч е с к о й о к с и г е н а ц и и в ре­ ж и м е 1,3-1,7 А Т А , в р е м я п л а т о - 3 0 - 4 0 м и н у т . П р и м е н е н и е гипербарической оксигенации на начальных этапах р е а н и м а ц и и после клинической смерти или глубокой гипотензии или г и п о к с и и в п е р в ы е 24-48 ч а с о в я в л я е т с я ф а к т о р о м р и с к а и м о ж е т при­ вести

к тяжёлым

осложнениям

в

восстановлении

неврологического

статуса. Санаторно-курортное л е ч е н и е рекомендуется проводить через 2-4 м е с я ц а п е р и о д а р е а б и л и т а ц и и в с а н а т о р и я х м е с т н о й климатиче­ с к о й з о н ы . П о с л е д у ю щ у ю т е р а п и ю н е в р о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в про­ в о д я т о р и е н т и р у я с ь на н а л и ч и е , х а р а к т е р и т я ж е с т ь в ы я в л я е м ы х нев­ рологических

нарушений.

Длительность

применения

каждого

меро­

п р и я т и я и а р с е н а л и с п о л ь з у е м ы х с р е д с т в з а в и с я т от т я ж е с т и и особен­ ностей симптоматики

б о л ь н ы х и в с я к и й р а з п о д б и р а ю т с я индивиду­

ально. Непрерывное курсовое лечение осуществляется в течение лет после терминального состояния. 118

1,5

Таблица 4 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ Н А Р У Ш Е Н И Й В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Группа препаратов

Препарат

Доза

Введение в сутки

Длительность лечения

Препараты, сни­ жающие энергетиче­ ские потребности мозга

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон)

10 мг

в/в 2 раза

2-5 сут

Галоперидол

5 мг

в/в 1 раз под контролем ар­

2-5 сут

Антигипоксанты

Цитохром С (цито-МАК)

15 мг

в/м, в/в 2 раза

2-3 сут

Актовегин

200 мг или от 800 до 2000 мг

в/в 4 раза однократно, в/в капельно

3 сут 3-4 сут

териального давления

Солкосерил

5 мл

в/в 3-4 раза

3 сут

а-токоферол

400 мг

в/м 1 раз

5 сут

эмоксипин

100 мг

в/в капельно 1 раз

3 сут

Препараты, улуч­ шающие микроцир­ куляцию

Аминофиллин(эуфиллин) +

240 мг 10 мг

200 мл изотонического р-ра хлорида натрия, в/в капель­ но 2 раза

3-7 сут

Блокаторы кальцие­ вых каналов

Нимодипин (нимотоп)

60 мг

внутрь 4-6 раз

3-7 сут

Нифедипин

10 мг

в/в капельно 3-4 раза

3-7 сут

Препараты, улуч­ шающие метаболи­ ческие процессы (с третьих суток)

Ноотропы (пирацетам)

2000 мг

однократно, в/в капельно

2-4 сут

Аминалон

250 мг+ 500 мг каж­ дые 2 сут до 10003000 мг в сут

внутрь с глютаминовой ки­ слотой (5000 мг) 3-4 раза

30 сут

Антиоксиданты

никотиновая кислота

Таблица 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Дмгельнопъ лечения

Группа препаратов

Препарат

Доза

Препараты, снижающие

Диазепам (седуксен, реланиум, сибаэон)

10 мг

в/в 2 раза

5сут

Галопериаол

5 мг

в/в 1-2 раза под контролем АД

2-7 сут

энергетические потреб­ ности мозга Антнгипоксанты

Антиоксиданты

Введение в сутки

Оксибутират натрия

40-80 мг/.кт

в/в медленно после диазепама

2-5 сут

Цитохром С (шгго-МАК)

15 мг

в/м, в/в 2 раза

2-3 сут

Актовепш

200 мг

в/в 4 раза

3 сут

Солкосерил

5 мл

в/в 3-4 раза

3 сут

а-токоферол

800 мг

в/м 1 раз

7-10сут

Эмоксипин

200 мг

в/в капельно 2 раза

7-10сут

240 мг

200 мл изотонического р-ра хлорида на­

7-10сут

10мг

трия, в/в капельно 2 раза

20 мг

200 мл изотонического р-ра хлорида на­

Препараты, улучшающие Аминофиллин(эуфиллин)+™котнновая кислота микрониркуляцию Винпоцетин(кавинтон)

5-7 сут

трия, в/в капельно 2 раза Пентоксифиллин (трентал, пентилин)

I)локаторы кальциевых

100 м г + 100 мг каж­

250-500 мл инфузионного раствора, в/в

дые сут до 6 0 0 м г

капельно2 раза

Гепарин низкомолекулярный (фраксипарин,

5000-7500 ЕД анти-ха

п/к 1 раз

5-7 сут

кливарин, фрагмин)

ME

Нимодипин (нимотоп)

20-30 мг в сут

в/в капельно со скоростью 2 мг в час 2

5-7 сут

каналов

5-7 сут

раза Нифсдипин

5 мг

в/в капельно 2-3 раза

3-7 сут

1 1срадипин (ломир)

5-Юмг

в/в капельно 2-3 раза, под контролем АД

3-7 сут

Верапамил (изоптин)

2 0 4 0 мг

в/в капельно (1 мг в мин) 2-3 раза, под контролем АД

3-7 сут

Препараты, улучшающие

Ноотропы (пирацетам)

1000 мг

в/в капельно 3-4 раза

2-4 сут

метаболические процес­

Аминалон*

250 мг+ 500 мг каж­ дые 2 сут д о 1 ООО 6000 всут

Bir/трь с глютаминовой кислотой (500 мг)

30 сут

сы (с третьих суток) Дофаминовые препараты

Наком

3-4 раза начиная с 3-х сут по '/« таблетки утром

3-7 сут

П р и м е ч а н и е . * После проведения первого курса лечения аминалоном назначается липоцеребрин - 150 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев

Наиболее

сложным

и

длительным

является

лечение

больных

третьей группы. У больных этой группы сознание отсутствует свыше 24 часов, характерно наличие общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматики.

Клиническая

картина

определяется

различными проявлениями среднемозгового синдрома, обусловленно­ г о о т е к о м г о л о в н о г о м о з г а . Ч а с т о н а б л ю д а ю т с я о т с р о ч е н н ы е ухудше­ ния психоневрологического статуса (вплоть до повторной комы) на 321-е с у т к и п о с л е в ы х о д а и з т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я . С и н д р о м ы раз­ дражения и выпадения выражены значительно сильнее, чем у больных 2-й г р у п п ы и и м е ю т с т о й к и й х а р а к т е р .

Значительная выраженность

гиперактивности мозга у этих больных требует специальной фармако­ л о г и ч е с к о й к о р р е к ц и и (табл. 6). В отдаленном п о с т р е а н и м а ц и о н н о м п е р и о д е у 7 0 % б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы ф о р м и р у ю т с я р а з л и ч н ы е психо­ неврологические

нарушения

(неврозоподобный,

эпилептиформный

с и н д р о м ы , н е й р о ц и р к у л я т о р н а я д и с т о н и я , с т в о л о - м о з ж е ч к о в ы е , пира­ мидные, интеллектуально-мнестические расстройства).

В 6 - 1 8 % слу­

ч а е в ф о р м и р у е т с я т я ж е л о е п о в р е ж д е н и е м о з г а - х р о н и ч е с к о е бессоз­ н а т е л ь н о е с о с т о я н и е ( в е г е т а т и в н о е с о с т о я н и е ) и а к и н е т и ч е с к и й мутизм. Для больных этой группы характерны выраженные соматические осложнения, приводящие к вторичным повреждениям центральной и периферической нервной системы. Поэтому при лечении этих больных н е о б х о д и м а д л и т е л ь н а я э т и о л о г и ч е с к а я т е р а п и я о с н о в н ы х и сопутст­ в у ю щ и х з а б о л е в а н и й , о с о б е н н о к о р р е к ц и я м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х на­ рушений и гнойно-воспалительных осложнений. В период жизнеопасной комы, когда имеются проявления среднемозгового и бульварного синдромов, используются препараты, обеспечивающие максимальное э н е р г о с б е р е ж е н и е и сохранение структуры н е й р о н о в (табл. 6). В п е р и о д с т а б и л и з а ц и и в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й ( н е р а н е е 3-х с у т о к после

терминального

препаратов,

состояния)

снижающих

необходимо

метаболические

уменьшить

процессы

(под

введение контролем

ЭЭГ), назначить введение препаратов, усиливающих метаболические процессы:

а) антигипоксанты,

б)

препараты ноотропного действия.

Ц и т о х р о м С н а з н а ч а ю т по 15 мг в/в 2-4 р а з а в с у т к и в т е ч е н и е 5-7 су­ ток, актовегин - от 600 мг до 2000

м г в/в к а п е л ь н о н а 5 % р а с т в о р е

г л ю к о з ы в т е ч е н и е 6-12 ч а с о в на п р о т я ж е н и и 3-7 с у т о к с п о в т о р е н и е м к у р с а п о н е о б х о д и м о с т и . Ц е р е б р о л и з и н п р и м е н я ю т п о 5 м л в/в б о л ю с но 3-4 р а з а в п е р в о й п о л о в и н е д н я п о д к о н т р о л е м Э Э Г , к у р с о м в тече­ н и е 5-7 с у т о к ;

курсы церебролизина при необходимости повторяют

ч е р е з 5-7 с у т о к . П и р а ц е т а м ( н о о т р о п и л ) - 2 0 0 0 мг в/в б о л ю с н о 3-4 р а з а в день в первой половине дня при отсутствии симптомов раздражения 2478-6

121

Таблица б Л Е Ч Е Н И Е БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ С Т Е П Е Н Ь Ю ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОСТРЕАНИМАЦИОНОМ ПЕРИОДЕ Группа препаратов

Препарат

Доза

Введение в сутки

Длительность лечения

10 мг

в/в 2 раза

5 сут

5 мг

в/в 1-2 раза под контролем артериального давления

2-7 сут

40-80 мг/.кг

в/в медленно после диазепама

2-5 сут

а-токоферол

1600 мг

в/м 1 раз

7-14 сут

Эмоксипин

300 мг

в/в капельно 2 раза

7-14 сут

Винтюцетин (кавинтон)

20 мг

Диазспам (седуксен, реланиум, сибазон) Препараты, снижаю­ щие энергетические потребности мозга

Галоперидол Оксибутират натрия Опиоиды (энкефалины)

Антисксиданты

Препараты, улучшаюшие м и кропи ркуляцию

Блокаторы кальцие­ вых каналов

Стабилизаторы кле­ точных мембран

[1ентоксифиллнн (трентал, пентилин) Гагарин низкомачекулярпый (фраксипарин, кливарин, фрагмин)

200 мл изотонического р-ра хлорида натрия, в/в капельно 2 раза

100 мг +- 100 мг каждые сут

250-500 мл инфузионного раствора, в/в

до 600 мг

капельно 2 раза

7-14 сут 7-14 сут

5000-7500 ЕДанти-ха ME

мк 1 раз

7-14 сут

Нимодипин (ннмотоп)

20-30 мг в сут

в/в капельно со скоростью 2 мг в час 2 раза

7-14 сут

Нифедипин

5 мг

в/в капельно 2-3 раза

7-14 сут

Исрадипин (ломир)

5-10 мг

в/в капельно 2-3 раза, под контролем АД

7-14 сут

Всрапамил (изоптин)

20-40 мг

Глкжокортикоиды (метилпреднизолон)*

30 мг/кг массы в сут

Анестетики (новокаин, лидокаин, тримскаин)

40-60 мг

в/в капельно (I мг в мин) 2-3 раза под контролем артериального давления болюсное введение в/в на протяжении 2-3 часов 1 раз в сутки

3-7 сут Зсут 3-7 сут

а-адрсш6жжаторь1

Ницерголин (сермион)

4-8 мг

100 мл изотонического р-ра хлорида натрия, в/в капельно 2-3 раза

7-14 сут

Р-адрсноблокагоры

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)

1-5 мг

в/в 3-4 раза под контролем артериального давления

7-14 сут

Примечание. * Доза делится на три части, 1/3 рассчитанной дозы вводится в/в одноюментно, остальное вводится в течение суток

по д а н н ы м неврологического статуса и признаков ирритации Э Э Г (по о к о н ч а н и и п р о в е д е н и я ц е р е б р о л и з и н а ) в т е ч е н и е 5-7 с у т о к . П р и лече­ нии этими препаратами необходим комплексный подход к лечению. То есть, в о з м о ж н о о д н о в р е м е н н о е введение пирацетама и цереброли­ з и н а с у м е н ь ш е н и е м д о з и р о в к и т о г о и д р у г о г о в 2 р а з а . С л е д у е т пом­ нить, что препараты ноотропного ряда и антигипоксанты действуют п о д о б н о с и н е р г и с т а м , з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а я м о щ н о с т ь ч а с т о т аль­ фа- и бета- д и а п а з о н о в на Э Э Г . П о э т о м у введение этих препаратов п р о в о д и т с я в п е р в о й п о л о в и н е д н я п о д к о н т р о л е м Э Э Г . П р и появле­ н и и н а Э Э Г п о л и м о р ф н ы х к о м п л е к с о в о с т р ы х в о л н а л ь ф а - , бета-, тетад и а п а з о н о в в в е д е н и е п р е п а р а т о в р а с т я г и в а е т с я во в р е м е н и , а в с л у ч а е в о з н и к н о в е н и я э п и л е п т и ф о р м н о й а к т и в н о с т и э т и п р е п а р а т ы отменя­ ю т с я . П р о д о л ж и т ь в в е д е н и е а н т и о к с и д а н т о в и а н т и а г р е г а н т о в . Стаби­ лизаторы клеточных мембран назначать по показаниям. В п о д о с т р о м п е р и о д е п р и о т с у т с т в и и с и м п т о м о в р а з д р а ж е н и я це­ л е с о о б р а з н о о т м е н и т ь п р е п а р а т ы , с н и ж а ю щ и е э н е р г е т и ч е с к и е потреб­ н о с т и м о з г а и п р о д о л ж и т ь в в е д е н и е п р е п а р а т о в , у с и л и в а ю щ и х метабо­ л и ч е с к и е п р о ц е с с ы . К у р с ы л е ч е н и я ц е р е б р о л и з и н а и п и р а ц е т а м а допол­ нить креатинфосфатом, инстеноном, д о ф а м и н о в ы м и препаратами. Креат и н ф о с ф а т ( н е о т о н ) в в о д и т с я в д о з а х о т 1000 д о 6 0 0 0 м г п а р е н т е р а л ь н о в п е р в о й п о л о в и н е д н я п о д к о н т р о л е м Э Э Г . П р и х о р о ш е й переносимо­ с т и п р е п а р а т м о ж н о в в о д и т ь п а р а л л е л ь н о с а н т и г и п о к с а н т а м и ; их дей­ ствие

синергично.

Поэтому

дозировка

креатинфосфата

может

быть

у м е н ь ш е н а в 2 раза. И н с т е н о н у б о л ь н ы х с г и п о р е а к т и в н ы м т и п о м п о с т и ш е м и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и в в о д я т по 2 мл в 2 0 0 мл

изотонического

р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в/в к а п е л ь н о о д и н р а з в с у т к и в т е ч е н и е 7-10 суток при отсутствии противопоказаний (в первую очередь симптомов « р а з д р а ж е н и я » , а т а к ж е к р о в о о и з л и я н и й в мозг, о т е к а мозга, п о в ы ш е н и я внутричерепного давления, артериальной гипертензии). Дофаминовые п р е п а р а т ы ( н а к о м , м а д о п а р ) п р и м е н я ю т у б о л ь н ы х п р и д л и т е л ь н ы х бес­ сознательных

состояниях,

сопровождающихся

обездвиженностью

низким м ы ш е ч н ы м тонусом. Препараты вводят по схеме (наком):

и 1-й

д е н ь - 2 т а б л е т к и у т р о м , 2-й д е н ь - 1,5 т а б л е т к и , 3-й д е н ь - 1 т а б л е т к а , 4—14-й д е н ь - по 0,5 т а б л е т к и до п о л у ч е н и я к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а . На этом

фоне

продолжается

введение

антиоксидантов,

антиагрегантов.

С т а б и л и з а т о р ы к л е т о ч н ы х м е м б р а н и б е т а - а д р е н о б л о к а т о р ы назначают­ ся по показанию. Целесообразно использование противосклеротических с р е д с т в : л о в а с т а т и н - 20-80 мг в н у т р ь д в а р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 2 - 3 ме­ сяцев; липостабил - две капсулы

в н у т р ь 3 раза в д е н ь в т е ч е н и е 2 - 3

месяцев. Витаминотерапия (витамины группы В, С, поливитамины, ото6

123

н е в р и н ) п р о в о д и т с я к у р с а м и . Ф а р м а к о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е б о л ь н ы х III г р у п п ы д о п о л н я е т с я ф и з и о т е р а п и е й , э р г о т е р а п и е й , б а р о т е р а п и е й . В от­ д а л е н н о м п е р и о д е п о с л е т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я н а п р о т я ж е н и и 2-3 лет необходимы щей

терапии,

повторные курсы симптоматической, общеукрепляю­

витаминотерапии,

рассасывающей

(стекловидное

тело,

а л о э ) , п р и м е н е н и е а н т и о к с и д а н т о в , а н т и а г р е г а н т о в , н о о т р о п н ы х препа­ ратов, нейротрофинов, противосклеротической терапии. Целесообразно д л и т е л ь н о е и с п о л ь з о в а н и е у к а з а н н ы х ф а р м а к о л о г и ч е с к и х с р е д с т в , фи­ зиотерапии,

кинетикотерапии,

эрготерапии

и

иглорефлексотерапии.

Психоэмоциональная нагрузка у этих больных д о л ж н а быть снижена путем изменения условий жизни и работы. О с о б е н н о с т и л е ч е н и я п а ц и е н т о в в з а в и с и м о с т и о т т и п а постреа­ н и м а ц и о н н о й э н ц е ф о л о п а т и и о т р а ж е н ы в таблице 7. Таблица 7 Фармакологическая коррекция неврологических нарушений острого периода в зависимости от типа постреанимационной энцефалопатии Противопоказано введение следующих препаратов

Тип постреанимационной энцефалопатии

Клиническая характеристика

Гиперреактивный

судороги, миоклонии, гиперкинез ы, гиперпатии, катехоламиновый синдром, симпатоадреналовые кризы, повышение мышечного тонуса

усиливающих тор­ возбуждающего дей­ мозные ствия и снижающие эффекты (препараты тормозные эффекты бензодиазепинового (пирацетам, цереброряда), снижающих лизин, метаболические инстенон, процессы левокарнитин, (барбитураты, неотон, глиатилин) гипотермия)

"катехоламиновая буря"в течение 1 -3 суток

то же, что и у боль­ то же, что и у боль­ ных с гиперреактив­ ных с гиперреак­ ным типом тивным типом

Сбалансированный переход в нормотонию

Гипореактивный

инстенон, пирацетам

Показано введение следующих препаратов

препараты бензодиазепинового ряда, неотон, глиа­ тилин, левокарни­ тин. ПК-мерц

бензодиазепинового ряда, восполняю­ угнетающие структу­ щих энергоемкость ры, ответственные клетки(неотон, за процессы левокарнитин), возбуждения (барби­ нейропротективного тураты) действия (глиати­ лин, ПК-мерц)

аспонтанность, атония, обездвиженность, отсутствие выраженной катехоламиновой реакции

124

Комплекс лекарственных средств может изменяться и варьировать в связи с

появлением

новых

препаратов

и развитием

клинической

ф а р м а к о л о г и и . П р и п р о в е д е н и и к о р р е к ц и и н е в р о л о г и ч е с к и х наруше­ ний следует учитывать проводимую одновременно о б щ у ю терапию. В б о л е е п о з д н е м п е р и о д е , к р о м е п р о д о л ж а ю щ е й с я т е р а п и и п о показани­ я м , н е о б х о д и м о п р о д л е н и е б о л ь н и ч н о г о л и с т а н а д о л е ч и в а н и е , в зави­ с и м о с т и о т с о с т о я н и я б о л ь н ы х с а н а т о р н о - к у р о р т н о е л е ч е н и е , в пока­ занных случаях - в р е м е н н ы й п е р е в о д на и н в а л и д н о с т ь с о б л е г ч ё н н ы м т р у д о м и л и у к о р о ч е н н о й р а б о ч е й н е д е л е й . С л е д у е т с п е ц и а л ь н о под­ черкнуть, что профилактика и терапия неврологических нарушений т о л ь к о н а ч и н а ю т с я в р е а н и м а ц и о н н о м о т д е л е н и и и л и о т д е л е н и и ин­ т е н с и в н о й т е р а п и и . О н и д о л ж н ы п р о д о л ж а т ь с я и п о с л е п е р е в о д а боль­ ного в профильное отделение, если такой перевод имеет место, и после в ы п и с к и б о л ь н о г о п о д д и с п а н с е р н ы й к о н т р о л ь н е в р о п а т о л о г а поли­ к л и н и к и . Э т о т к о н т р о л ь в м е с т е с р е а б и л и т а ц и о н н о й т е р а п и е й , щадя­ щим режимом и санаторно-курортным лечением

должен длиться не

м е н е е 6-12 м е с я ц е в в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а и с о с т о я н и я б о л ь н о г о . В ряде случаев необходим перевод больных в специализированные нейрореабилитационные отделения.

125

Заключение С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о н е в р о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь и т е р а п и я боль­ н ы х , п е р е н е с ш и х т е р м и н а л ь н о е с о с т о я н и е , в к а ж д о м к о н к р е т н о м слу­ ч а е у с т а н а в л и в а е т с я и н д и в и д у а л ь н о , о с о б е н н о э т о о т н о с и т с я к боль­ н ы м , в ы д е л е н н ы м н а м и в III г р у п п у . Р е к о м е н д у е м ы й н а м и к о м п л е к с л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х в о з д е й с т в и й п р е д с т а в л я е т с о б о й л и ш ь об­ щ е н а п р а в л я ю щ у ю схему,

подразумевающую

вариабельность

в

зави­

симости от тяжести состояния больного и характера поражения. ошибки,

Основные

встречающиеся

в

отделениях

реанимации

и,

как правило, влекущие за собой целый ряд т я ж е л ы х неврологических р а с с т р о й с т в , п р е д с т а в л я ю щ и х у г р о з у н е т о л ь к о д л я п о л н о ц е н н о г о нев­ рологического восстановления, но и для жизни больного, преимущест­ венно сводятся к 1) недооценке острой дыхательной недостаточности, особенно на ранних этапах постреанимационного периода: а) п о з д н и й перевод б о л ь н о г о на искусственную в е н т и л я ц и ю легких, б) р а н н е е п р е к р а щ е н и е р е с п и р а т о р н о й п о д д е р ж к и ( п р и в о д и т к ги­ п о к с и и , о т е к у м о з г а , п е р е р а з д р а ж е н и ю д ы х а т е л ь н о г о ц е н т р а , су­ дорогам); 2) недостаточному о б е з б о л и в а н и ю

(приводит к дисциркулятор-

н ы м и з м е н е н и я м , г и п о к с и и , н а р у ш е н и ю т е к у ч и х с в о й с т в к р о в и , жиро­ вой э м б о л и и , Д В С - с и н д р о м у , о т е к у м о з г а , и с т о щ е н и ю э н д о р ф и н н о й системы, диэнцефальным кризам); 3 ) н е к о р р е к т н о м у п р и м е н е н и ю п р е п а р а т о в , у с и л и в а ю щ и х метабо­ л и ч е с к и е п р о ц е с с ы м о з г а ( п р и в о д и т к с у д о р о г а м , о т е к у мозга, диэнце­ фальным и адренергическим кризам); 4)

необоснованному

+

применению +

дегидратационных

средств

(приводит к нарушению К -№ -соотношений, гиповолемии, дисциркуляторным

н а р у ш е н и я м , Д В С - с и н д р о м у , п о л и о р г а н н о й недостаточ­

ности, эндотоксемии, отеку мозга, гиперосмолярной коме). Т а к и м о б р а з о м , п р о в о д и м а я п о с л е д о в а т е л ь н о т е р а п и я , н а началь­ н ы х э т а п а х в т е с н о м к о н т а к т е с р е а н и м а т о л о г о м и , з а т е м с в р а ч о м по профилю основного заболевания, а позднее самим невропатологом, позволяет

существенно

снизить

психоневрологическую

126

инвалидиза-

цию больных реанимационных отделений. Условиями эффективности неврологической помощи этим больным являются: 1) о б я з а т е л ь н о е у ч а с т и е н е в р о п а т о л о г а в л е ч е н и и б о л ь н ы х реани­ м а ц и о н н ы х о т д е л е н и й н а в с е х э т а п а х л е ч е б н о г о п р о ц е с с а , а следова­ тельно, наличие специалистов-невропатологов в штате реанимацион­ ных отделений всех п р о ф и л е й , хотя бы в качестве консультантов; 2)

высокая

профессиональная

знакомство со спецификой

подготовка

неврологических

невропатолога

нарушений

и

его

у больных,

переживших терминальные состояния и реанимацию; 3) п о с т о я н н о е в з а и м о д е й с т в и е н е в р о п а т о л о г а с р е а н и м а т о л о г о м в критической фазе постреанимационного периода и осведомленность невропатолога о б о всех и з м е н е н и я х в о б щ е м состоянии больного и всех показателях этого состояния; 4 ) д л и т е л ь н о с т ь н е в р о л о г и ч е с к о г о к о н т р о л я з а с о с т о я н и е м боль­ н о г о и п р е е м с т в е н н о с т ь т е р а п и и в т е ч е н и е не м е н е е 6-12 м е с я ц е в . Особое значение в связи участие

специально

с развитием транспланталогии

подготовленного

невропатолога

в

имеет

диагностике

с м е р т и м о з г а п р и п е р е д а ч е т р у п а с б ь ю щ и м с я с е р д ц е м в к а ч е с т в е до­ нора органов трансплантологам в соответствии с Приказом № 4 6 0 от 20 д е к а б р я 2 0 0 1 г.

127

МЗ РФ

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Аврущенко М.Ш. Изменения гетерогенных нейронных популяций в постреа­ нимационном периоде после остановки сердца у крыс //Анестезиология и реанима­ тология. -1994. - № 5. - С.41-44. Аврущенко М.Ш., Волков А.В. Механизмы формирования скрытых и отсро­ ченных постреанимационных энцефалопатии на уровне нейрональных популяций // Вестн. РАМН. - 1997. -№ 1 0 . - С . 26-32. Аврущенко М.Ш., Волков А.В., Назаренко И.В., Саморукова И.В. Постреани­ мационная болезнь на уровне нейрональных популяций: закономерности, механиз­ мы, взаимосвязь с восстановлением функции мозга // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. - М.: НИИ общей реа­ ниматологии РАМН, 2000. - Т. 1.-С. 119-138. Акулинин В.А., Семченко В.В., Беличенко П.В. и др. Пластичность дендритов пирамидных нейронов слоя V сенсомоторной коры крыс в постишемическом пе­ риоде // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 1993. - Т.116, № 7. - С.94-96. Алексеева Г.В. Клиника, профилактика и терапия постгипоксических энцефа­ лопатии: Рекомендации. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996. - 39 с. Алексеева Г.В. Клиническая неврология терминальных состоянии // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер, междунар. симпоз. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1994. - С.8-10. Алексеева Г.В. Профилактика и терапия психоневрологических нарушении в отдаленном постреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология. 1980. - № 3 . -С.70-71. Алексеева Г.В., Боттаев Н.А. Опыт применения препарата Гепа-Мерц в реани­ мационной практике // Заболевания печени и печеночная энцефалопатия: Человек и лекарство: Тез. сател. симпоз. - М., 2000. - С.4. Алексеева Г.В., Боттаев НА., Горошкова В.В. Применение семакса в отдален­ ном периоде у больных с постгипоксической патологией мозга // Анестезиология и реаниматология. -1999. - № 1. - С.40-43. Алексеева Г.В., Пылова С И . , Алфёрова В.В. и др. Постгипоксические энцефало­ патии: клиника, профилактика, реабилитация // Вестн. РАМН. - М., 1997. - С.42-47 . Астахов А.А., Бубнова И.Д. Повреждение головного мозга и регуляция крово­ обращения. - Екатеринбург: УрО РАН, 2001. - 151 с. Ашмарин И.П., Стукалов П.В. Нейрохимия. - М.: Институт биомедицинской химии РАМН, 1996. - 469с. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. - М.: Медицина, 1989.-368 с. Благодатский М.Д., Судшанав А.А., Ларионов С.Н. и др. Трансплантация эм­ бриональной нервной ткани при сирингомиелии: первый клинический опыт // Во­ просы нейрохирургии. -1994. — №> 3. — С.27-29. Боголепов Н.Н. Ультраструктура мозга при гипоксии. - М.: Медицина, 1979. 167 с. 128

Боженков Ю.Г., Степанков Ю.П., Ткаченко Т.В., Говорова Н.В. Фармакотера­ пия при неотложных состояниях. - Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 1999. 320 с. Болякина Г.К., Еникеева Д.А., Каменская М.А. и др. Механизмы и возможные пути коррекции вторичных повреждений мозга // Информационный сборник "Но­ вости науки и техники, Выпуск "Реаниматология и интенсивная терапия" -1997. №2.-С11-21. Боттаев Н.А. Профилактика и коррекция пароксизмальных состояний у боль­ ных с постгипоксической энцефалопатией // Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1999.-24 с. Боттаев Н.А., Алексеева Г.В., Алферова В.В и др. Роль фармакологической ак­ тивации ЦНС в формировании психоневрологических осложнений у больных, пе­ ренесших гипоксическую агрессию // Фундаментальные проблемы реаниматоло­ гии: Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 2000. - Т. 1.-C. 139-157. Бутин А.А., Степанов C.C., Максимишин С В . и др. Структурно-функцио­ нальная характеристика сосудистого русла мозга белых крыс в зоне ишемического нарушения кровообращения // Колосовские чтения - 2002: Тез. докл. междунар. конф. по функциональной нейроморфологии. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П.Павлова, 2002. - С. 66. Виноградова О.С. Клинически аспекты нейротрансплантации: Международный симпозиум по трансплантации нервной ткани (август 1989, Кембридж) // Журн. высш. нервн. деят. -1990. -T.40, № 2. - С.403-409. Виноградова О.С. Проблема трансплантации в центральную нервную систему мле­ копитающих. //Журн. высш. нервн. деят. -1985.-T.35,№ 1. - С. 132-138. Виноградова О.С, Бражник Е.С., Стафехина B.C., Кичигина В.Ф. Модуляция холинергическими веществами реакции нейронов гиппокампа на сенсорные раздражители // Журн. высш. нервн. деят. -1995. -T.45,№ 1. - С.118-131. Вишневский А.А., Харнас С.Ш. Искусственное кровообращение и гипотермия в хирургии открытого сердца. - М.: Медицина, 1968. - 296 с. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В. Антитромбогенная активность сосудистой стенки у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Неврология Урала и Сибири. - 2000. Воинов А.Ю., Голевцова З.Ш., Семченко В.В. Задачи гемокорригирующей те­ рапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Омский научный вестник. Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии. - 2002. Вып. 1 8 . - С . 21-25. Волосатое С.Н., Алексеева Г.В., Максимишин С В . и др. Основные направле­ ния фармакологической защиты мозга при ишемии // Организационные, диагнос­ тические и лечебные проблемы неотложных состояний. - Москва-Омск: Омская областная типография, 2000. - С. 375-379. Волынкин Ю Н . , Новицкий Н.А., Семченко В.В. и др. Организация интенсив­ ного лечения и реанимационной помощи при острых нарушениях мозгового крово­ обращения в условиях центра экстренной неврологии омской ГКБСМП // VI Все­ российский съезд анестезиологов и реаниматологов (7-10 октября 1998 г.), М., 1998.-С.83.

129

Гаврилова С И . , Жариков Г.А. Лечение болезни Альцгеймера // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 45-48. Ганнушкина И.В., Антелова А.Л., Баранчикова М.В. Влияние ноотропа - церебролизина при ишемии мозга у крыс с разными поведенческими реакциями в тесте откры­ того поля // Патол. физиол. и эксперим. терапия. - 1998. - № 2. - С.3-8. Глебов Р.Н., Крыжановский Г.Н. Функциональная биохимия синапсов. - М.: Медицина, 1978. - 326 с. Глущенко А.В. Опыт применения антигипоксанта олифена в комплексном ле­ чение синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с динамической ки­ шечной непроходимостью на фоне тяжелой термической травмы // Омский науч­ ный вестник. Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии. - Омск. 2002.-Вып. 18.-С.25-28. Говорова Н.В., Воинов А.Ю., Семченко В.В. Антитромбогенные свойства со­ судистой стенки у пациентов с черепно-мозговой травмой // 4-й съезд физиологов Сибири: Тез. докл. - Новосибирск: СО РАМН, 2002. - С. 56-57. Гомазков OA. Физиологически активные пептиды. - М.: ИПГМ, 1995. - 144 с. Гомазков О.А. Функциональная биохимия регуляторных пептидов. - М.: Наука. - 1993.- 161 с. Гуляева Н.В., Ермакова И.В., Курбатова М.Б. и др. Свободнорадикальное окис­ ление липидов мозга при повреждении миндалины и трансплантации в поврежден­ ный участок эмбриональной мозговой ткани // Нейрохимия. - 1990. - Т.9, № 1. С.68-74. Гурвич A.M. Значение нейрофизиологических механизмов в постреанимацион­ ной патологии и постреанимационном восстановлении функций центральной нерв­ ной системы // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии: Сб. тр. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996.С.11-23. Гурвич A.M. О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля, отделений интенсивной терапии и кардиореанимации: Методические рекомендации. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996. - 20 с. Гурвич A.M. Сущность и основные механизмы возникновения постреанимаци­ онной патологии мозга // Патолог, физиология и эксперим. терапия. - 1987. - № 3. -С.14-18. Гурвич A.M. Электрическая активность умирающего и оживленного мозга. М; Медицина, 1966. - 216 с. Гурвич A.M., Алексеева Г.В., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопа­ тия (патогенез, клиника, профилактика и лечение). - Омск: ИПК "Омич", 1996. - 76 с. Гурвич A.M., Заржецкий Ю.В., Аврущенко М.Ш. и др. Влияние активации пове­ дения в постреанимационном периоде на функциональные и морфологические харак­ теристики мозга // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 1. - С.37-40. Гурвич A.M., Мутускина Е.А., Заржецкий Ю.В. Отсроченные постреанимаци­ онные дегенеративные изменения в мозге и некоторые пути исследования их пато­ генеза // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - № 6. - С.6-9. Гусев Е.И., Бурд Г.С, Скворцова В.И. Дифференциальная терапия в остром пе­ риоде мозгового инсульта // Вестн. интенсивной терапии. ИТ в неврологии. - 1993. - № 1.-С.4-9.

130

Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. 328 с. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мясоедов Н.Ф. и др. Эффективность семакса в ост­ ром периоде полушарного ишемического инсульта (клиническое и электрофизиоло­ гическое исследование). // Журн. невропатол. и психиатр. - 1997. - № 6. - С.26-34. Десятниченко А.К., Ташлыков B.C., Семченко Е.В., Думенова Т.А. Регионар­ ные особенности реагирования нервной ткани в постишемическом периоде // Мор­ фология. - 1996. - Т. 109, № 102. - С. 48-49. Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кровопотере. - Омск: Омская государственная медицинская академия, 2002. - 203 с. Доровских Г.Н., Штаненко А.П., Кожедуб С.А., Новицкий Н.А. и др. Магнит­ но-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний в ус­ ловиях больницы скорой медицинской помощи // Организационные, диагностиче­ ские и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч. тр. - Москва - Омск: Омская областная типография, 2000. - Т. 2. - С. 358-360. Дюмаев K.M., Воронина Т.Д., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и те­ рапии патологий ЦНС. - М.: Институт биомедицинской химии РАМН, 1995. - 272 с. Ерениев С И . , Селедцов В.И., Синюков В.В. и др. Первый опыт трансплантации фетальной нервной ткани в лечении коматозных состояний после тяжелой черепномозговой травмы // Механизмы функциональной активности организма: Матер, респуб. науч.-практ. конф. - Омск: ОГМА, 1999. - С. 46-48. Жданов Г.Г., Модель М.Л. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Вестн. интенсивной терапии. - 1995. - № 3.С. 7-13. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое сверты­ вание крови. - М.: Медицина, 1989. -256 с. Зозуля Ю.А., Цимейко О.А., Цымбалюк В.И. и др. Аллотрансплантация эм­ бриональной нервной ткани в сочетании с реваскуляризационными операциями в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом // Нейрохирургия. 1 9 9 1 . - № 2 4 . - С . 36-40. Золотокрылина Е.С Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточ­ ности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 1. С.9-13. Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь: этиология, патогенез, клиника, лечение//Реаниматология и интенсивная терапия. - 1999.-№ 1.-С.8-18. Золотокрылина Е.С. Стадии диссеминированного внутрисосудистого сверты­ вания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой после реанимации // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 1. - С. 13-18. Клещинов В.Н. Изменение нейронов мозга реципиентов вокруг трансплантата эм­ бриональной нервной ткани // Онтогенез. - 1989. - T.20, №2. - С.216-220. Клещинов В.Н., Александрова М.А. Эмбриональные нейротрансплантаты пре­ кращают дегенеративные процессы в нервных клетках мозга реципиента // Докл. АН СССР. - 1990. -Т.313, № 5. -С.1238-1241. Кожура В.Л. Пластическое обеспечение метаболизма мозга и постреанимаци­ онный процесс // Современные проблемы реаниматологии. - М: Медицина, 1980. С. 20-26. 131

Кожура В.Л. Актуальные проблемы нейробиологии массивной кровопотери // Вестн. РАМН. - 1997. - № 10.-С.10-13. Кожура В.Л. Острое реперфузионное повреждение мозга: новые мишени для профилактики и терапии // Реаниматология и интенсивная терапия (Информацион­ ный сборник новости науки и техники). - 1998. - № 1. - С. 13-17. Кожура В.Л. Молекулярные механизмы формирования постреанимационной патологии мозга // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 2000. - Т. 1. С. 165-172. Кожура В.Л., Кирсанова А.К., Новодержкина И.С., Березина Т.Л. Низкоэнерге­ тическое лазерное облучение крови как способ профилактики декомпенсации кро­ вообращения при геморрагическом шоке // Анестезиология и реаниматология. 1 9 9 9 . - № 1.-С.47-50. Конвай Д.В., Хижняк А.С., Семченко В.В. Биохимическая характеристика коры большого мозга белых крыс в постишемическом периоде // Новое в медицине и преподавании: Матер, юбил. науч. конф. - Омск: Омская государственная меди­ цинская академия, 2001. - С . 31-32. Корпачев В.Г., Долгих В.Т., Семченко В. В. Гемодинамика, кислородный и электролитно-водный баланс коры головного мозга в постреанимационном перио­ де // Клиническая патофизиология терминальных состояний: Тез. докл. междунар. симпозиума. - М., 1973. - С.44-46. Кривицкая Г.Н., Гельфанд В.Б., Попова Э.Н. Деструктивные и репаративные процессы при очаговых поражениях головного мозга. - М.: Медицина, 1980.-214 с. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство. М.: Медицина, 1997. - 352 с. Кухарь И.Ф., Игнатенко Н.Н., Коптяев A.M. и др. Опыт применения глиатилина при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Теоретиче­ ские и клинические проблемы современной реаниматологии: Матер, междунар. сим­ поз., посвящ. 90-летию акад. РАМН В.А. Неговского. - М., 1999. - С.62-63. Кухарь И.Ф., Коптяев A.M., Новицкий Н.А. и др. Случай успешной реабилита­ ции больной с тяжелой сочетаной черепно-мозговой травмой // Неотложная невро­ логия: Матер, ежегод. науч.-практ. конф. - Омск. - 1998. - С.37-38. Лебедев В.В., Войтына С В . , Савельев С В . и др. Стереотаксическая деструк­ ция вентролатерального ядра таламуса в сочетании с трансплантацией фетальноксеногенной ткани при болезни Паркинсона // Вопросы нейрохирургии. - 1995. №3.-С.З-5. Маев И.В., Вьючнова Е.С, Дичева Д.Т., Лебедева Е.Г. Использование препара­ та Гепа-Мерц в комплексной терапии печеночной энцефалопатии // Заболевания печени и печеночная энцефалопатия: Человек и лекарство: Тез. сател. симпоз. - М., 2000. - С З . Максимишин С В . , Волосатое С.Н., Семченко В.В. и др. Коррекция процесса структурно-функционального восстановления коры большого мозга белых крыс перфтораном при моделировании ишемического инсульта // Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей. - СПб., 2000. - С. 375-379. Максимишин С В . , Бутан А.А., Д.Д. Поташов и др. Коррекция процесса струк­ турно-функционального восстановления коры большого мозга белых крыс перфто-

132

раном при моделировании ишемического инсульта // Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей: Матер, науч. конф. - СПб., 2001 а. - С. 110-111. Максимишин С В . , Бутин А.А., Поташов Д.Д., и др. Применение перфторана в терапии ишемического инсульта // Актуальные вопросы теоретической, экспери­ ментальной и клинической медицины: Матер. 35-й юбилейной межвуз. науч. конф.Тюмень, 20016.-С.15-16. Максимишин С В . , Волосатое С.Н., Поташов Д.Д. и др. Применение перфторана в терапии вертебробазилярного ишемического инсульта // Фундаментальные науки практике здравоохранения: Матер, научно-практ. конф. - Омск, 2001в. - С. 57-60. Максимишин С В . , Волосатое С.Н., Семченко В.В., Мороз В. В., Хижняк А.С, Поташов Д.Д. Коррекция нарушений микроциркуляции коры большого мозга белых крыс при ишемическом инсульте // Организация и пластичность коры боль­ ших полушарий головного мозга. - М.: НИИ мозга РАМН, 2001г. - С. 50. Максимишин С В . , Мороз В.В., Волосатое С Н . и др. Применение перфторана в терапии вертебробазилярного ишемического инсульта // Фундаментальные науки практике здравоохранения: Матер, науч.-практ. конф. - Омск, 2001д. - С.57-59. Максимишин С В . , Волосатое С.Н., Мороз В.В.. Семченко В.В., Поташов Д.Д., Бутин А.А. Оптимизация лечения вертебробазилярного ишемического инсульта при применении перфторана // Омский научный вестник. Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии. - 2002. - № 2 (26). - С. 43-44. Мешалкин Е.Н. Гипотермическая защита человеческого организма в условиях выключения сердца из кровообращения // Сб. науч. тр., часть I. - Новосибирск, 1979.-С.12-15. Миербеков Е.М., Флеров Е.Ф. Проблема безопасности головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 5. - С.4-12. Мишин Г.В., Новицкий Н.А., Волынкин Ю.Н. Семченко В.В. Клиникоэкспериментальное обоснование и организация этапного лечения больных с острой церебральной патологией // Реаниматология на рубеже XXI века: Матер, междунар. симпоз. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996. - С. 144-146. Мишин Г.В., Новицкий Н.А., Волынкин Ю.Н., Семченко В.В. Поэтапное лечение больных с острой церебральной патологией в БСМП // Вопросы организации оказа­ ния неотложной помощи в условиях крупного промышленного центра. - Омск, 1996. -С.7-10. Молчанова Л.В., Полякова Э.Д., Иванова Т.Н. Изменения в системе регуляции внутриклеточного метаболизма в раннем постреанимационном периоде после сис­ темной остановки кровообращения // Вестн. АМН. - 1997. - № 10. - С21-25. Мороз В.В. Перфторан в профилактике и лечении гипоксии критических состояний // Физиологическая активность фторсодержащих соединений (экспери­ мент и клиника). - Пущино, 1995. - С. 46-52. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях: Дис.... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 346 с. Мякотных B.C. Динамика пароксизмального синдрома при височной эпилеп­ сии // Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. -Т.80, № 6. - С.813-818. Наместников Е.В., Лопаткина Т.Н. Ь-орнитин-Ь-аспартат (Гепа-Мерц) в ком­ плексной терапии порто-системной энцефалопатии // Заболевания печени и пече­ ночная энцефалопатия: Человек и лекарство: Тез. сател. симпоз. - М., 2000. - С З . 133

Неговский В.А. Неврологические аспекты реаниматологии // Центральная нервная система и постреанимационная патология организма. - М, 1991. - С. 11-24. Неговский В.А., Гурвич A.M., Золотокрылина Е. С. Постреанимационная бо­ лезнь. - М.: Медицина, 1987. - 480 с. Неговский В.А., Мороз В.В. Актуальные вопросы реаниматологии // Анесте­ зиология и реаниматология. - 1999. - № 1. - С.6-9. Новиков B.C. ред. Программированная клеточная гибель. - СПб., 1996. - 276 с. Новицкий Н.А., Семченко В.В., Алексеева Г.В. и др. Пути оптимизации этапно­ го лечения больных с острой церебральной патологией // Организация специализи­ рованной медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении крупного промышленного центра Сибири. - Омск, 1996. - С.204-206. Одинак М.М., Вознюк И.А. Современные средства лечения ишемического ин­ сульта // Terra Medica. - 1998. - Р.24-27. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995.-224 с. Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопа­ тия. - М.: Медицина, 1986. - 240 с. Пирадов М.А. Введение в нейрореаниматологию // Неврологический журнал. 1998.-J62.-C.4-7. Погодаев К. И. Эпилептология и патохимия мозга. - М.: Медицина, 1986. - 288 с. Полежаев Л.В., Александрова М.А. Трансплантация ткани мозга в норме и па­ тологии. - М.: Наука, 1986. - 152 с. Полежаев Л.В., Александрова М.А., Витвицкий В.Н. и др. Трансплантация тка­ ни мозга в биологии и медицине - М.: Наука, 1993. - 239 с. Попова Л. М. Нейрореаниматология. - М.: Медицина, 1983. - 272 с. Попова Л.М. Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы // Вестн. интенсивной терапии. ИТ в неврологии. - 1994. - № 2. - С.4-8. Пылова С И . Аденилатциклазная система ткани мозга при остановке кровообра­ щения и в восстановительном периоде // Нейрохимия. - 1988. - Т.7, № 1. - С. 39-46. Распутин П.Г., Яволов С.Д, Хоробрых В.Г. и др.. Морфологическая характери­ стика лимфоидной ткани при тепловой ишемии печени в условиях применения перфторана // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. - СПб., 1997. - С. 34-36. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний // Анестезиология и реаниматология. - 1999. -№ 1. -С.10-13. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. -368 с. Сабурина И.Н. Трансплантация эмбриональной нервной ткани ускоряет вос­ становление нарушенного после действия гипоксии гематоэнцефалического барье­ ра крыс // Докл. АН СССР. - 1989. - Т.306, № 5. - С. 1242-1246. Савельев С В . Трансплантация ткани эмбрионального головного мозга // Арх патол. - 1992. -Т.54, № 1 1 . - С.43-46. Савельев С В . , Лебедев В.В., Войтына С В . и др. Трансплантация фетальной и ксеногенной нервной ткани при болезни Паркинсона // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1994. - Т. 117, № 4. - С.369-372. Салалыкин В.И., Арутюнов А.И. Гипоксия головного мозга. - М.: Медицина, 1978.-296 с.

134

Самойлов М.О. Мозг и адаптация: молекулярно-клеточные механизмы. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П.Павлова РАН, 1999. - 272 с. Самойлов М.О. Реакции нейронов мозга на гипоксию. - Л.: Наука, 1984. - 224с. Семенов В.Н., Гурвич A.M. Неврология терминальных состояний // Вестн. РАМН.-1994.-№ 1.-С. 15-20. Семченко В.В., Боголепов Н.Н., Степанов С.С. Синаптоархитектоника коры боль­ шого мозга (морфометрические аспекты). - Омск: ИПК "Омич", 1995. - 168 с. Семченко В.В., Ерениев С И . , Степанов С . С , Сергиенко Г.Г. Трансплантация незрелой нервной ткани в экспериментальной и клинической неврологии. - Омск: ГУИПП «Омский дом печати», 2000. - 272 с. Семченко В.В., Мишин Г.В., Новицкий Н.А., Герстенбрант Ф., Алексеева Г.В., Мохов В.А. Нейрореабилитация. Постгипоксические энцефалопатии (фундамен­ тальные, клинические и организационные аспекты) // Реаниматология на рубеже XXI века: Матер, междунар. симпоз. - М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1 9 9 6 . - С . 365-366. Семченко В.В., Степанов С.С. Структурная организация синапсов как детерми­ нирующий фактор избирательной чувствительности и пластичности нейронов моз­ га в постаноксиченском периоде // Вестн. РАМН. - 1999. - № 7. - С.36-40. Семченко В.В., Степанов С.С. Структурные механизмы эпилептизации мозга в постреанимационном периоде и ее коррекция // Анестезиология и реаниматология,1 9 9 4 . - № 5 . - С. 38-41. Семченко В.В., Степанов С.С, Алексеева Г.В. Постаноксическая энцефалопа­ тия. - Омск: Омская областная типография, 1999. - 448 с. Семченко В.В., Хижняк А . С Ультраструктурные изменения органелл астроцитов коры большого мозга собаки в постишемическом периоде (морфометрический анализ)//Морфология.-2001.-Т. 119, № 2. - С. 15-19. Сенаторов В.В., Обухова Г.П., Вартанян Г.А. Восстановление целостности сенсомоторной коры головного мозга путем гомотопической трансплантации эмбрио­ нальной нервной ткани // Трансплантация ткани мозга млекопитающих: Тез. докл. всес. симпоз. - Пущино, 1988. - С.58-59. Сергеева Е.Д., Семченко В.В. Межнейронные отношения в коре мозжечка в по­ стреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 5. С. 56-58. Слоан Т.Б. Успехи в решении проблемы защиты мозга // Вестн. интенсивной терапии. Ит в неврологии. - 1993. - № 1. - С. 14-18 Степанов С.С, Семченко В.В. Структурные основы изменения термодинамиче­ ской устойчивости синапсов коры большого мозга белых крыс в постасфиксическом периоде//Морфология. - 1998. - Т. 113, № 1. - С. 58 - 61. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. - М.: Медицина, 1984. 224 с. Судаков К.В. Рефлексы и функциональная система. - Новгород, 1997. - 399 с. Тонконог В.Г., Антропенко А.А., Семченко В.В., Алексеева Г.В. Случай ус­ пешной фармакологической реабилитации при тяжелой сочетанной черепномозговой травме // Неотложная неврология: Мат. ежегод. науч.-практ. конф. Омск. - 1998.-С.91-93. Турок Н.Е. Структурные особенности реакции различных секторов гиппокампа белых крыс на политравму // Колосовские чтения - 2002: Тез. докл. междунар. 135

конф. по функциональной нейроморфологии. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П.Павлова, 2002. - С. 288-289. Уолкер А.Э. Смерть мозга: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1988. - 288 с. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Моисеенко О.М. и др.. Лечение различных форм заболеваний глаза эмульсией перфторана (первый опыт) // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1997. - С. 56-58. Хижняк А.С., Семченко В.В., Степанов С.С., Десятниченко А.К., Ерениев С И . Роль астроцитов в структурно-функциональном восстановлении коры большого мозга в постишемическом периоде // Морфологические основы гистогенеза и реге­ нерации тканей: Матер, науч. конф. - СПб., 2001. - С. 127-128. Хрупкий В.И., Мороз В.В., Филиппов А.Ю. Клиническое применение перфторана при сочетанной боевой травме // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. - СПб., 1997. - С. 76-81. Хухо Ф. Нейрохимия. - М.: Мир, 1990. - 348 с. Черкасова Л.В. Внутримозговые трансплантаты эмбриональной нервной ткани вызывают восстановление ультраструктуры дистрофированных после гипоксии ней­ ронов взрослых крыс // Онтогенез. - 1992. - Т.23, № 5. - С.534-541. Черкасова Л.В., Давлетшина Р.Ф. Ультраструктура нейронов трансплантата, развивающегося в мозге крыс, перенесших гипоксию // Онтогенез. - 1990. - Т.21, № 4. - С.359-402. Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. - К.: Здоров'я, 1997. - 336 с. Чумасов Е.И., Чалисова Н.И. Трансплантация нервной ткани // Арх. патологии. - 1980. -Т.42, № 6. - С.70-76. Шаповалова В.В., Десятниченко А.К. Цитоархитектоническая асимметрия гиппокампа в постреанимационном периоде // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - 2001. № 2 ( 1 7 ) . - С . 165. Шеперд Г. Нейробиология: В 2 т. Пер. с англ. - М . : Мир, 1987. - Т . 1 . - 4 5 4 с. Шишкин М.М., Даниличев В.Ф., Куликов А.Н. и др. Перфторуглеродные со­ единения в комбинированной хирургии передней пролиферативной витреоретинопатии // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1997.-С. 23-25. Шрамка М., Раттай М., Раттай И. и др. Результаты клинической нейротрансплантации эмбриональной ткани при болезни Паркинсона // Вопросы нейрохирур­ г и и . - 1 9 9 3 . - № 1.-С.15-16. Шухова И.Ю., Новицкий Н.А., Максимишин СВ., Золотарева З.М., Волосатое С.Н., Семченко В.В., Бутин А.А. Основные направления терапии острых нарушений мозгового кровообращения // Омский научный вестник. Актуальные вопросы базовой и клинической фармакологии. - 2002. - Вып. 18. - С. 6-1-62. Щербаков П.Н., Семченко В.В. Структурно-функциональные проявления оте­ ка-набухания неокортекса при повторном сдавлении головного мозга // Колосовские чтения - 2002: Тез. докл. междунар. конф. по функциональной нейроморфоло­ гии. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П.Павлова, 2002. - С. 318. Ярков В.И. Повторные операции на сердце // Современные диагностические технологии в практике здравоохранения Ханты-мансийского автономного округа: Мат. окруж. науч.-практ. конф. - Сургут - Омск, 1999. - С. 173-174.

136

Aberg Т., Ronquist G., Tyden H. e.a. Adverse effects on the brain in cardiac opera­ tions as assessed by biochemical, psychometric and radiologic methods // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - V.187. - P.99-105. Acinapura A.J., Rose D.M., Cunningham J.N.Jr. e.a. Coronary artery bypass in septua­ genarians. Analysis of mortality and morbidity // Circulation. - 1988. - V.78. - P.179-184. Acosta D., Kass I.S., Cottrell J.E. Effect of a-tocopherol and free radicals on anoxic dam­ age in the rat hippocampal slice // Exp. Neurol. - 1987. - V.97. - P.607-614. Aird R.B. The importance of seizure-inducing factors in the control of refractory forms of epilepsy // Epilepsia. - 1983. - V. 24, N 5. - P. 567-583. Albers G.W., Atkinson R.P., Kelley R.E., Rosenbaum D.M. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of the N-methyl-D-aspartate antagonist dextrorphan in patients with acute stroke. Dextrorphan Study Group // Stroke. - 1995. - V.26, N 2. - P.254-258. Alexandrova M.A. Transplantation of embryonic nervous tissue stimulates compen­ satory-restorative processes in the brain of mammals with diffuse distrophy of neurons // Proc. Indian Nat. Sci. Acad. B. - 1990. - V.56, N. I. - P.85-94. Andrus P.A., Taylor B.M., Sun F.F., Hall E.D. Effects of the lipid peroxidation in­ hibitor tirilazad mesylate (U-74006F) on gerbil brain eicosanoid levels following ische­ mia and reperfusion // Brain Res. - 1994. - V.659, N 1-2. - P.126-132. Anton R., Kordower J.H., Kane D.J., Markham C.H., Bredesen D.E. Neural trans­ plantation of cells expressing the anti-apoptotic gene bcl-2 // Cell Transplant. - 1995. V.4.N 1.-P.49-54. Aren C, Blomstrand C, Wikkelso C, Radegran K. Hypotension induced by prosta­ cyclin treatment during cardiopulmonary bypass does not increase the risk of cerebral complications//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - V.188. - P.748-753. Artu A.A., Michenfelder J.D. Effects of hypercarbia on canine cerebral metabolism and blood flow with simultaneous direct and indirect measurement of blood flow // An­ esthesiology. - 1980. - V.52. - P.466-469. Ayata C, Ropper A.H.Ischaemic brain oedema // J. Clin. Neurosci. - 2002. - V.9, N 2 . - P. 113-124. Aznar S., Tonder N., Bele S. e.a. c-JUN, KROX-24, and c-FOS expression in hippo­ campal grafts placed in excitotoxic hippocampal lesions of the rat // Exp. Neurol. - 1995. -V.136, N 2 . - P . 2 0 5 - 2 1 1 . Bachet J., Guilmet D., Goudot B. e.a. Cold cerebroplegia: A new technique of cere­ bral protection during operations on the transverse aortic arch // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991.-V.102.-P.85-94. Ban T.A., Panzarasa R.M., Borra S. e.a. Choline alphocerate in elderly patients with cognitive decline due to dementing illness // New Trends of Clinical Neuropharmacol­ ogy. - 1991. - V.5. - P. 1-35. Bashein G., Nessly M.L., Bledsoe S.W., e.a. Electroencephalography during surgery with cardiopulmonary byass and hypothermia // Anesthesiology. - 1992. - V.76. - P.878891. Bazan N.G., Rodriguez de Turco E.B., Allan G. Mediators of injury in neurotrauma: intracellular signal transduction and gene expression // J. Neurotrauma. - 1995. - V.12, N 5.-P.791-814. Belayev L., Busto R., Ikeda M., e.a. Protection against blood-brain barrier disruption in focal cerebral ischemia by the type IV phosphodiesterase inhibitor BBB022: a quanti­ tative study // Brain Res. - 1998. - V.787, N 2. - P.277-285. 137

Bellamy R., Safar P., Tisherman S.A. e.a. Suspended animation for delayed resusci­ tation // Crit. Care Med. - 1996. - V.24, (2 Suppl). - P.24-47. Bengzon J., Kalen P., Brundin P., Lindvall O. Noradrenaline release from intra hippocampal grafts of fetal locus coeruleus neurons in response to generalized seizures in­ duced by hippocampal kindling stimulation // Res. Neurol, and Neurosci. - 1990. - V.l, N 2 . - P . 137-138. Bergstedt K., Hu B.R., Wieloch T. Postischemic changes in protein synthesis in the rat brain: effects of hypothermia // Exp. Brain Res. -1993. - V.95. - P.91-99. Berntman L., Dahigren N., Siesjo B.K.. Cerebral blood flow and oxygen consumption in the rat brain during extreme hypercarbia // Anesthesiology. - 1979. - V.50. - P.299-305. Bethune D.W. Focal neurological lesions and diffuse brain damage in open-heart surgery patients. In: Becker R, Katz J, eds. Psychopatho-logical and neurological dys­ functions following open heart surgery. Berlin: Springer-Verlag. - 1982. - V.300-306. Bickler P.E., Hansen B.M. Cause of calcium accumulation in rat cortical brain slices during hypoxia and ischemia: role of ion channels and membrane damage // Brain Res. 1994. - V.665, N 2. - P.269-276. Bielenberg G.W., Burniol M., Rosen R., Klaus W. Effects of nimodipine on infarct size and cerebral acidosis after middle cerebral artery occlusion in the rat // Stroke. 1990. - V.21(suppl IV). - P.IV-90-IV-92. Blauth СЛ., Arnold J.V., Schulenberg W.E. e.a. Cerebral microembolism during car­ diopulmonary bypass. Retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988. - V.195. - P.668-676. Blauth СЛ., Smith P.L., Arnold J.V. e.a. Influence of oxygenator type on the prevalance and extent of microembolic retinal ischemia during cardiopulmonary bypass. Assessment by digital image analysis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - V.l99. P.61-69. Borlongan C.V., Koutouzis Т.К., Jorden J.R. e.a. Neural transplantation as an ex­ perimental treatment modality for cerebral ischemia // Neurosci Biobehav. Rev. - 1997. V.21.N 1.-P.79-90. Boyer K.L., Bakay R.A. The history, theory, and present status of brain transplanta­ tion // Neurosurg. Clin. N. Am. -1995. - V.6, N 1. - P.l 13-125. Brasko J., Rai P., Sabol M.K. e.a. The AMPA antagonist NBQX provides partial protection of rat cerebellar Purkinje cells after cardiac arrest and resuscitation // Brain Res. - 1995.- V.699.-P.133-138. Breuer A.C., Franco I., Marzewski D., Soto-Velasco J. Left ventricular thrombi seen by ventriculog-raphy are a significant risk factor for stroke in open-heart surgery // Ann. Neurol.- 1 9 8 1 . - V . 1 0 . - P. 103-104. Breuer A.C., Furlan A.J., Hanson M.R., e.a. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients // Stroke. 1983.-V.14.-P.682-687. Buttriss J.L., Diplock A.T. The relationship between a-tocopherol and phospholipid fatty acids in rat liver subcellular membrane fraction // Biochim. Biophys. Acta. - 1988. V.962.-P.81-90. Buzsaki G., Chen L.S., Gage F.H. Modulation of hippocampal epileptic activity by neuronal grafts // Restor. Neurol, and Neurosci. -1990. - V.l, N 2. - P. 108. Campbell D.E., Raskin S.A. Cerebral dysfunction after cardiopulmonary bypassl' ae­ tiology, manifestations and interventions // Perfusion. - 1990. - V.5. - P.251-260. 138

Camu W., Marlier L., Lemer-Natoli M. e.a. Transplantation of serotonergic neurons into the 5,7-DHT-lesioned rat olfactory bulb restores the parametrs of kindling [reaction of the rats]//Brain Res. - 1990.-V.518, N 1-2. - P.23-30. Choi D.W., Rothman S.M. The role of glutamate neurotoxicity in hypoxicischemic neuronal death// Annu. Rev. Neurosci. - 1 9 9 0 . - V . 1 3 . - P . 171-182. Clemens J.A., Saunders R.D., Ho P.P. e.a. The antioxidant LY231617 reduces global ischemic neuronal injury in rats // Stroke. - 1993. - V.24. - P.716-723. Cooper I.S., Amin I., Riklan M. e.a. Chronic cerebellar stimulation in epilepsy. Clinical and anatomical studies // Arch. Neurol. (Chic). - 1976. - V.33, N 8. - P.559-570. Costa E., Berkovich A., Guidotti A. The regulation of GABA-ergic receptors by a novel family of endogenous neuropeptide // Life Sci. -1987. - V.41, N 7. - P.799-803. Cuevas P., Carceller F., Munoz-Willery I., e.a. Intravenous fibroblast growth factor penetrates the blood-brain barrier and protects hippocampal neurons against ischemiareperfusion injury // Surg. Neurol. - 1998. - V.49, N 1. -P.77-83. Culliford A.T., Colvin S.B., Rohrer K. e.a. The atherosclerotic ascending aorta and transverse arch: a new technique to prevent cerebral injury during bypass: experience with 13 patients // Ann. Thorac. Surg. - 1986. - V.41. - P.27-35. Czech K.A., Sagen J. Update on cellular transplantation into the CNS as a novel therapy for chronic pain // Prog. Neurobiol. - 1995. - V.46, N 5. - P.507-529. Dearden N.M. Mechanisms and prevention of secondary brain damage during intensive care // Clin Neuropathol. - 1998. - V. 17, N 4. - P. 221-228. Dierich W.D. Morphological manifestations of reperfusion injury in brain // Cellular biochemical and molecular aspects of reperfusion injury: Annals of the New York Academy of Sciences.-N.Y.,1994. - V. 723. - P. 15-24. Dzialek E. Ujemne aspecty farmakologicznego zapobiegania w padaczce // Neurol. Neurochir. Pol. - 1976. - R.26, N 2. - S.191-195. Ecclles J.C. Chemical transmission and Dale's principle // Progr. Brain Res. - 1986. V.68.-P.3-14. Eilers H., Bickler P.E. Hypothermia and isoflurane similarly inhibit glutamate release evoked by chemical anoxia in rat cortical brain slices // Anesthesiology. - 1996. - V.85, N3.-P.600-607. Ekholm A., Katsura K.I., Kristian T. e.a. Coupling of cellular energy state and ion homeostasis during recovery following brain ischemia // Brain Res. - 1993. - V. 604. P.185-191. Erecinska M., Nelson D., Wilson D.F., Silver I.A. Neurotransmuitter amino acids in the CNS. 1. Regional changes in amino acid levels in rat brain during ischemia and reperfusion // Brain Res. - 1984. - V.304. - P.9-22. Eskunov P.N., Semchenko V.V., Samoylov V.A. Myocardial protection in rats during postischemic reperfusion // J. Molec. a. Cell. Cardoilogy. - 1997. - V. 29, N 7. P.A. 305. Fercakova A., Vanicky I., Marsala M., Marsala J. Effect of prolonged hyperventilation on ischemic injury of neurons after global brain ischemia in the dog // J. Hirnforsch. - 1995. - V.36, N 3. - P.297-304. Fine A., Meldrum B.S., Patel S. Modulation of experimentally induced epilepsy by intracerebral grafts of fetal GABAergie neurons // Neuropsychologia. - 1990. - V.28, N 6. - P.627-634.

139

Fisher M. Potentially effective therapies for acute ischemic stroke // Eur. Neurol. 1995.-V.35,N 1.-P.3-7. Foreman M, Oisnes B.T., Semb G., Steen P.A. Effects of nimodipine on cerebral blood flow and neuropsychological outcome after cardiac surgery // Br. J. Anaesth. 1990. - V.65. - P.514-520. Fukushima Y., Kaneko S., Saito F. Remission of seizures and relapsein epilepsy // Hirosaki med. J. -1981. - V.33, N 2. - P.302. Furlan A.J., Craciun A.R. Risk of stroke during coronary artery bypass graft surgery in patients with internal carotid artery disease documented by angiography // Stroke. 1985.-V.16.-P.797-799. Gage F.H., Ray J., Fisher L.J. Isolation, characterization, and use of stem cells from the CNS // Annu. Rev. Neurosci. -1995. - V.18. - P.159-192. Gajkowska В., Mossakowski M.J. Calcium accumulation in synapses of the rat hip­ pocampus after cerebral ischemia // Neuropat. Pol. - 1992. - V.30, N 2. - P.l 11-125. Gardner I.J., Horneffer P.J., Manolio T.A. e.a. Stroke following coronary artery by­ pass grafting: a ten-year study // Ann. Thorac. Surg. -1985. - V.40. - P.574-581. Garsia J.H. Morphology of global cerebral ischemia // Crit. Care Med. -1988. V.16.N 10.-P.979-987. Gash D.M., Sladek J.R. Neural transplantation: problems and prospects - where do we go from here? // Mayo Clin. Proc. -1989. - V.64, N 3. - P.363-367. Gelmere H.J., Hennerici M. Effect of nimodipine on acute ischemic stroke. Pooled results from five randomized trials // Stroke. - 1990. - V.21(suppl IV). - P.IV-81-IV-84. Gill R., Andine P., Hillered L. e.a. The effect of MK 801 on cortical spreading de­ pression in the penumbral zone following focal ischemia in the rat // J. Cereb. Blood Flow Metab. -1992. - P.371-379. Gilland E., Puka-Sundvall M., Andine P. e.a. Hypoxic-ischemic injury in the neona­ tal rat brain: effects of pre- and post-theatment with the glutamate release inhibitor BW 1003C87 // Dev. Brain Res. -1994. - V.83, N 1. - P.79-84. Gisvold S.E., Sterz F., Abramson N.S. e.a. Cerebral resuscitation from cardiac arrest: treatment potentials // Crit. Care Med. -1996. - V.24. - P.69-80. Gopinath G. Neural transplantation // Ann. Nat. Acad. Sci. (India). -1988. - V.24, N 2.-P.56-61. Graham S.H., Chen J„ Sharp F.R., Simon R.P. Limiting ischemic injury by inhibition of excitatory amino acid release // J. Cereb. Blood Flow Metab. -1993. - V. 13. - P.88-97. Graviee G.P., Roy R.C., Stump D.A. e.a. Regional cerebrovascular reactivity to car­ bon dioxide during cardiopulmonary bypass in patients with cerebrovascular disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - V.99. - P. 1022-1029. Greeley W.I., Kern F.H., Ungerleider R.M. e.a. The effect of hypothermic cardio­ pulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants, and children // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1991. - V.l 101. - P.783-794. Groom R.C., Hill A.G., Kurusz M. e.a. Paediatric perfusion practice in North Amer­ ica: an update // Perfusion. -1995. - V.10, N 6. - P.393-401. Hagberg H., Lehmann A., Sandberg M. e.a. Ischemia-induced shift of inhibitory and excitatory amino acids from intra- to extracellular compartment // J. Cereb. Blod Flow Metab. - 1985.- V.5. - P.413-419. Hall E.D. Inhibition of lipid peroxidation in central nervous system trauma and is­ chemia // J. Neurol. Sci. - 1995. - V.134. - P.79-83. 140

Hallenbeck J.M Significance of the inflammatory response in brain ischemia // Acta Neurochir. Suppl. Wien. - 1996. - V.66. - P.27-31. Hara A., Yoshimi N., Hirose Y. e.a. DNA fragmentation in granular cells of human cerebellum following global ischemia // Brain Res. -1995. - V.697, N 1-2. - P.247-250. Нага H., Nagasawa H., Kogure K. Nimodipine prevents postischemic brain damage in the early phase of focal cerebral ischemia // Stroke. - 1990. - V.21(suppl IV). - P.IVI02-IV-104. Henriksen L., Hjelms E., Lindeburgh T. Brain hyperperfusion during cardiac opera­ tions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - V.86. - P.202-208. Heumann R. Regulation of the synthesis of nerve growth factor // J. Exp. Biol. 1987.-V.132.-P.133-150. Hiramatsu K., Kassell N.F., Lee K.S. Improved postischemic recovery of synaptic transmission in gerbil neocortical slices treated with a calpain inhibitor // Stroke. -1993. V.24.-P.1725-1728. Hoffer В., Olson L. Treatment strategies for neurodegenerative diseases based on trophic factors and cell transplantation techniques // J. Neural. Transm. Suppl. -1997. V.49.-P.1-10. Ishibashi H., Rhee J.S., Akaike N. Effect of nilvadipine on high-voltage activated Ca2+ channels in rat CNS neurons // Neuroreport. - 1997. - V.8, N 4. - P.853-857. Jing J., Aitken P.G., Somjen G.G. Role of calcium channels in spreading depression in rat hippocampal slices // Brain Res. -1993. - V.604, N 1-2. - P.251-259. Johansson Т., Aren C, Fransson S.G., Uhre P. Intra- and postoperative cerebral com­ plications of open-heart surgery // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - V.29, N 1. - P. 17-22. Johnston W.E., Vinten-Johansen J., DeWitt D.S. e.a. Cerebral perfusion during ca­ nine hypothermic cardiopulmonary bypass: effect of arterial carbon dioxide tension // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - V.52. - P.479-489. Juurlink B.H., Sweeney M.I. Mechanisms that result in damage during and following cerebral ischemia // Neurosci. Biobehav. Rev. - 1997. - V.21, N 2. - P.121-I28. Karibe H. e.a. Mild intraischemic hypothermia suppresses consumption of endoge­ nous antioxidants after temporary focal ischemia in rats // Brain Res. -1994. - V.649. P.12-18. Katayama Y., Kawamata Т., Tamura T. e.a. Calcium-dependent glutamate release concomitant with massive potassium flux during cerebral ischemia in vivo // Brain Res. 1991.-V.558,N I.-P.136-140. Kawai N, Keep R.F., Betz A.L., Nagao S. Hyperglycemia induces progressive changes in the cerebral microvasculature and blood-brain barrier transport during focal cerebral ischemia // Acta Neurochir. Suppl (Wien). -1998. - V.71. - P.219-221. Kawaja M.D., Gage F.H. Nerve growth factor receptor immunoreactivity in the rat septohippocampal pathway: a light and electron microscope investigation // J. С о т р . Neurol.-1991. - V.307, N 3.-P.517-529. Kil H.Y., Zhang J., Piantadosi C.A. Brain temperature alters hydroxyl radical pro­ duction during cerebral ischemia/reperfusion in rats // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1996.-V.16.N 1.-P.100-106. Kirino Т., Sano K. Fine structural nature of delayed neuronal death in the gerbil hip­ pocampus // Acta Neuropath. - 1984. - V.62. - P.209-218.

141

Kliefoth A.B., Grubb R.L., Raichle M.E. Depression of cerebral oxygen utilization by hypercapnia in the rhesus monkey // J. Neurochem. -1979. - V.32. - P.661-663. Koistinaho J., Hokfelt T. Altered gene expression in brain ischemia // Neuroreport. 1997.-V.8.N2.-P.1-8. Kolarik J., Nadvornik P., Rozhold O. Transplantace embryonalni nervove tkane do mozku prijemce v pokusnych podminkach // Rozhl. Chir. -1990. - V.69, N 9. - P.569-574. Kolkka R., Hilberman M. Neurologic dysfunction following cardiac operation with low-flow, low-pressure cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980. V.79. - P.432-437. Kondoh Т., Pundt L.L., Blount J .P. e.a. Transplantation of human fetal tissue from spontaneous abortions to a rodent model of Parkinson's disease // Cell Transplant. -1996. - V . 5 , N 1.-P.69-75. Kornfeld D., Heller S., Frank K. e.a. Psychological and behavioral responses after coronary artery bypass surgery // Circulation. -1982. - V.166. - P.24-28. Kristian Т., Katsura K., Gido G., Siesjo B.K. The influence of pH on cellular cal­ cium influx during ischemia // Brain Res. -1994. - V.641, N 2. - P.295-302. Kristian Т., Siesjo B.K. Calcium in ischemic cell death // Stroke. - 1998. - V.29, N 3.-P.705-718. Krobert K., Lopez-Colberg I., Cunningham L.A. Astrocytes promote or impair the survival and function of embryonic ventral mesencephalon co-grafts: effects of astrocyte age and expression of recombinant brain-derived neurotrophic factor // Exp. Neurol. 1 9 9 7 . - V . 1 4 5 , N 2 ( P t 1). - P.511-523. Kulkami M., Armstead W.M. Superoxide generation links nociceptin/orphanin FQ (NOC/oFQ) release to impaired N-methyl-D-aspartate cerebrovasodilation after brain injury // Stroke. - 2000. - V.31, N 8. - P. 1990-1996. Kuroda S., Siesjo B.K. Reperfusion damage following focal ischemia: pathophysio­ logy and therapeutic windows // Clinical Neuroscience. -1997. - V.4. - P.199-212. Lanier W.L. Glucose management during cardiopulmonary bypass: cardiovascular and neurologic implications // Anesth. Analg. - 1991. - V. 172. - P.423-427. Laptook A.R., Corbett R.J., Sterett R. e.a. Quantitative relationship between brain temperature and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic resonance spectroscopy // Pediatr. Res. - 1995. - V.38, N 6. - P.919-925. Laptook A.R., Corbett R.J., Sterett R. e.a. Modest hypothermia provides partial neu­ roprotection when used for immediate resuscitation after brain ischemia // Pediatr. Res. 1997.-V.42,N 1.-P.17-23. Lazarewicz J.W., Pluta R., Puka M., Salinska E. Local nimodipine application im­ proves early functional recovery in the rabbit hippocampus after 15-min global cerebral ischemia II Acta Neurobiol. Exp. -1993. - V.53. - P.499-510. Leker R.R., Shohami E. Cerebral ischemia and trauma-different etiologies yet similar mechanisms: neuroprotective opportunities // Brain Res. Brain Res. Rev. - 2002. - V. 39, N 1.-P.55-73. LeMay D.R., Gehua L., Zeienock G.B., D'Alecy L.G. Insulin administration protects neurologic function in cerebral ischemia in rats // Stroke. -1988. - V.l 19. - P.1411-1419. Levy W.J. Monitoring of the electroencephalogram during cardiopulmonary bypass. Know when to say when // Anesthesiology. -1992. - V.76. - P.876-877. Lewen A., Matz P., Chan P.H. Free radical pathways in CNS injury // J. Neurotrauma. - 2000. - V. 17, N 10. - P.871-890.. 142

Li P.A., Howlett W., He Q.P. e.a. Postischemic treatment with caipain inhibitor MDL 28170 ameliorates brain damage in a gerbil model of global ischemia // Neurosci. Lett. 1998. - V.247, N 1.-P. 17-20. Lindvall O. Neural transplantation // Cell Transplant. -1995. - V.4, N 4. - P.393400. Lindvall O., Barry D.I., Kikvadse I. e.a. Intracerebral grafting of fetal noradrenergic locus coeruleus neurons: evidence for seizure suppression in the kindling model of epilepsy // Transplant, into Mammal. CNS. - Amsterdam etc., 1988. - P.79-86. Lindwall O. Prospects of transplantation in human neurodegenerative diseases // Trends Neurosci. -1991. - V. 14, N 8. - P.376-384. Lores-Garcia J.C., Fernandez-Ruiz J., Bermudez-Rattoni R., Tapia R. Correlation between acetylcholine release and recovery of conditioned taste aversion induced by fetal neocortex grafts // Brain Res. -1990. - V.523, N I. - P.105-110. Marion D.W., Leonov Y., Ginsberg M. e.a. Resuscitative hypothermia // Crit. Care Med. -1996. - V.24(2 Suppl). - P.81-89. McKay R. Stem cells in the central nervous system // Science. -1997. - V.276, N5309.-P.66-71. Messersmith D.J., Fabrazzo M., Mocchetti I., Kromer L.F. Effects of sciatic nerve transplants after fimbria-fornix lesion: examination of the role of nerve growth factor // Brain Res. -1991. - V.557, N 1-2. - P.293-297. Metz S., Keats A.S. Benefits of a glucose-containing priming solution for cardiopulmonary bypass // Anesth. Analg. -1991. - V.72. - P.428-434. Metz S., Slogoff S.Thiopental sodium by single bolus dose compared to infusion for cerebral protection during cardiopulmonary bypass // J. Clin. Anesth. -1990. - V.2. P.226-231. Michenfelder J.D. A valid demonstration of barbiturate-induced brain protection in man at last // Anesthesiology. - 1986. - V.164. - P.140-142. Michenfelder J.D., Milde J.H. The relationship among canine brain temperature, metabolism, and function during hypothermia // Anesthesiology. - 1991. — V. 175. — P.130-136. Miller G., Tesman J.R., Ramer J.C. e.a. Outcome after open-heart surgery in infants and children // J. Child. Neurol. -1996. - V.l 1, N 1. - P.49-53. Mills S.A., Prough D.S. Neuropsychiatric complications following cardiac surgery // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1991. - V.13. - P.39-46. Misra B.K. Trends in experimental neural transplantation // Curr. Sci. (India). -1992. - V . 6 3 . N 4 . -P.163-165. Mitchell D., Hilberman M. Brain function after hypothermic circulatory arrest. In: Hilberman M, ed. Brain injury and protection during heart surgery. - Boston: Martinus Nijhoff Publishing, 1988. - P.157-170. Mitsuo Y., Takeshi S., Toru U. e.a. A possible role of lipid peroxidation in cellular damages caused by cerebral ischemia and the protective effect of oc-tocopherol administration // Stroke. -1983. - V.14. - P.977-982. Molina H. Neurotransplantation in parkinson's disease - the Cuban experience // Restor. Neurol, and Neurosci. -1990. - V.l, N 2. - P.164. Moody D.M., Bell M.A., Challa V.R. e.a. Brain microemboli during cardiac surgery or aonography // Ann. Neurol. -1990. - V.28. - P.477-486. Muhlbacher F. Transplantation heute // Radiologe. -1997. - V.37, N 3. - P.191-196. 143

Newman S, Klinger L, Venn G. e.a. Subjective reports of cognition in relation to as­ sessed cognitive performance following coronary artery bypass surgery // J. Psychosom. Res. - 1989. - V.33. - P.227-233. Newman S., Klinger L., Venn G. e.a. The persistence of neuropsychological deficits twelve months after coronary artery bypass surgery. In: Wilner A, Rodewald G, eds. Impact of cardiac surgery on the quality of life. - New York: Plenum Press, 1990. - P. 173-179. Newman S., Pugsiey W., Klinger L. e.a. Neuropsychological consequences of circu­ latory arrest with hypothermia a case report // J. Clin. Exp. Neuropsychol. -1989. V.111.-P.529-538. Newman S., Smith P., Treasure T. e.a. Acute neuropsychological consequences of coronary artery bypass surgery // Curr. Psychol. Res. Rev. - 1987. - V.l6. - P. 115-124. Newman-Gage H. Fetal tissue banking: standards and regulatory issues // J. Hematother. -1996. - V.5, N 2. - P.189-193. Nishijo H., Tabuchi E., Ono T. e.a. Physiological results of monkey brain ischemia, and protection by a calcium blocker // Brain Res. Bull. -1995. - V.37, N I. - P.89-101. Nunn J. A., Le Peillet E., Netto C.A. e.a. Global ischemia: hippocampal pathology and spatial deficits in water maze // Behavioral Brain Res. -1994. - V.62, N 1. - P.41-54. Olson L. Grafts and growth factors in CNS. Basic science with clinical promise // Stereotactic and Funct. Neurosurgery. -1990. - V.54-55. - P.250-267. Palm D., Knuckey N.W., Primiano M.J. e.a. Cystatin C, a protease inhibitor, in de­ generating rat hippocampal neurons following transient forebrain ischemia // Brain Res. 1995.-V.691.-P.1-8. Peigh P.S., DiSesa V.J., Collins J.J.Jr., Cohn L.H. Coronary bypass grafting with to­ tally calcified or acutely dissected ascending aorta // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - V. 151. - P . 102-104. Perry D., Wei H., Rosenthal R.E., Fiskum G. Autoradiographic analysis of L- and Ntype voltage-dependent calcium channel binding in canine brain after global cerebral ischemia/reperfusion // Brain Res. - 1994. - V.657. - P.65-72. Peruche В., Krieglstein J. Mechanisms of drug actions against neuronal damage caused by ischemia - an overview // Prog. Neuro-Psychopharmacol. & Biol. Psychiat. 1993.-V.17.-P.21-70. Pestre M., Loiseau P., Dartigues J.F. e.a. Arret du traitement dans les crises epileptiques de l'addescence // Rev. Neurol. -1987. - V.143, N 1. - P.40-46. Petite D., Calvet M.C. Cryopreserved neuronal cells in long-term cultures of dissoci­ ated rat cerebral cortex: survival and morphometric characteristics as revealed by immunocytochemistry // Brain Res. -1995. - V.669, N 2. - P.263-274. Petito C.K., Pulsinelli W.A. Delayed neuronal recovery and neuronal death in rat hippocampus following severe cerebral ischemia: possible relationship to abnormalities in neuronal processes // Gereb. Blood Flow Metab. - 1984. - V.4. - P.194-205. Phillis J.W. The effect of selective Al and A2a adenosine receptor antagonists on cerebral ischemic injury in the gerbil // Brain Res. -1995. - V.705. - P.79-84. Polezhaev L.V., Alexandrova M.A., Girman S.V. Normalization of dystrophic brain cortex neurons after hypoxia and transplantation of embryonic nervous tissue in rats // J. Hirnforsch. -1986. - V.27, N 5. -P.501-513. Polezhaev L.V., Alexandrova M.A., Kleschinov V.N. DNA synthesis and mitotic di­ vision of cortical neurons in adult rats upon intrabrain transplantation of embryonic nerv­ ous tissue // J. Hirnforsch. - 1988. - V.29, N 6. - P.673-681. 144

Polezhaev L.V., Alexandrova M.A., Vitvitsky V.N. e.a. Normalization of protein synthesis in brain cortex of rats after hypoxia by transplantation of embryonic nervous tissue // J. Hirnforsch. - 1989. - V.30, N 4. - P.457-459. Polgar S., Borlongan C.V., Koutouzis Т.К. e.a. Implications of neurological reha­ bilitation for advancing intracerebral transplantation // Brain Res. Bull. -1997. - V.44, N 3. - P.229-232. Pomfy M., Franko J., Novakova В., Marsala J., Skuba J. Effects of stobadine on sur­ vival, histopathologic outcome and acid-base status after global brain ischemia in dogs // J. Hirnforsch. -1995. - V.36, N 3. - P.365-378. Privat A. Transplantations neuronales et maladil d'Alzheimer //Rev. Geriartr. - 1990. -V.15,N9.-P.416. Prough D.S., Furberg C D . Nimodipine and the "no-reflow phenomenon"—experi­ mental triumph, clinical failure? // Anesth. Analg. -1989. - V.68. - P.431-435. Prough D.S., Mills S.A. Should thiopental sodium administration be a standard of care for open cardiac procedures? // J. Clin. Anesth. -1990. - V.12. - P.221-225. Prough D.S., Rogers A.T., Stump D.A. e.a. Cerebral blood flow decreases with time while cerebral oxygen consumption remains stable during hypothermic cardiopulmonary bypass in humans // Anesth. Analg. -1991. - V.72. - P.161-168. Pugsiey W., Klinger L., Paschalis C, e.a. Microemboli and cerebral impairment during cardiac surgery // AJR. -1990. - P.134-143. Quinn N., Brown R., Craufurd D. e.a. Core assessment program for intracerebral transplantation in Huntington's disease (CAPIT-HD) // Mov. Disord. -1996. - V.l 1, N 2. -P.143-150. Razdan В., Marro P.J., Tammela O. e.a. Selective sensitivity of synaptocomal mem­ brane function to cerebral cortical hypoxia in newborn piglets // Brain Res. - 1993. V.600, N2.-P.308-314. Reichel A., Begley D.J., Abbott N.J. Carrier-mediated delivery of metabotrophic glutamate receptor ligands to the central nervous system: structural tolerance and poten­ tial of the L-system amino acid transporter at the blood-brain barrier // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2000. - V.20, N 1. - P. 168-174. Richmond T.S. Cerebral resuscitation after global brain ischemia: linking research to practice // AACN Clin. Issues. -1997. - V . 8 , N 2. - P. 171-181. Richter-Levin G., Segal M. Grafting of midbrain neurons into the hippocampus re­ stores serotoninergic modulation of hippocampal activity in the rat // Brain Res. -1990. V.521.N 1-2.-P.1-6. Robbins R.C, Balaban R.S., Swain J.A. Intermittent hypothermic asanguineous cerebral perfusion (cerebroplegia) protects the brain during prolonged circulatory arrest. A phosphorus 31 nuclear magnetic resonance study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1990. - V.99. - P.878-884. Rogers A.T., Prough D.S., Roy R.C. e.a. Cerebro-vascular and cerebral metabolic ef­ fects of alterations in perfusion flow rate during hypothermic cardiopulmonary bypass in man // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992. - V.l 103. - P.363-368. Rogers A.T., Stump D.A. Cerebral physiologic monitoring // Crit. Care Clin. - 1989. -V.5.-P.845-861. Rosemary M. L. Experimental neuronal protection in cerebral ischemia. Part II: Po­ tential neuroprotective drugs // J. Clin. Neurosci. -1997. - V.4, N 3. - P.290-310. Rosenberg G.A. Ischemic brain edema // Prog. Cardiovasc. Dis. -1999. - V.42, N 3. -P.209-216.

145

Ross D.T., Brasko J., Patrikios P. The AMPA antagonist NBQX protects thalamic reticular neurons from degeneration following cardiac arrest in rats // Brain Res. -1995. V.683.-P.117-128. Ryan M., Rhoney D.H., Luer M.S., Hatton J. New and investigational treatment op­ tions for ischemic stroke // Pharmacotherapy. -1997. - V.l7, N 5. - P.959-969. Saito R., Graf R., Hubel K. e.a. Reduction of infarct volume by halothane: effect on cerebral blood flow or perifocal spreading depression-like depolarizations // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1997. - V.l7, N 8. - P.857-864. Satoshi K., Siesjo B.K. Reperfusion damage following focal ischemia: Pathophysio­ logy and therapeutic windows // Clinical Neuroscience. -1997. - V.4. - P. 199-212. Schmidley J.W. Free radicals in central nervous system ischemia // Stroke. - 1990. V.21.-P.1086-1090. Schmidt D. Suppression complete on partielle des medicaments antiepileptiques // Rev. Neurol. -1987. - V . 143, N 5. - P.424-436. Schmidt-Kastner R., Freund T.F. Selective vulnerability of the hippocampus in brain ischemia // J. Neurosci. -1991. - V.40. - P.599-636. Semchenko V.V., Stepanov S.S., Akulinin V.A. Structural basis of information ca­ pacity changes of sensory-motor cerebral cortex of rat brain during postresuscitation period - // Resuscitation. - 1996 - V.31. - P. 151 -158. Shaw P.J., Bates D., Cartlidge N.E.F. e.a. Neurologic and neuropsychological mor­ bidity following major surgery: comparison of coronary artery bypass and peripheral vascular surgery // Stroke. -1987. - V.18. - P.700-707. Shin S.M., Razdan В., Mishra O.P. e.a. Protective effect of a-tocopherol on brain cell membrane function during cerebral cortical hypoxia in newborn piglets // Brain Res. 1994.-V.653.-P.45-50. Sieber F.E., Smith D.S., Toraystman R.J., Wollman H. Glucose: a reevaluation of its intraoperative use // Anesthesiology. -1987. - V.l67. - P.72-81. Siesjo B.K. Basic mechanisms of traumatic brain damage // Ann. Emerg. Med. 1993. - V.22, N 6. - P.959-969. Siesjo B.K. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part II: Mechanisms ofdemage and treatment // J.Neurosug. - 1992. - V.77. - P.337-354. Siesjo B.K., Bengtsson F. Calcium fluxes, calcium antagonists and calcium-related pathology in brain ischemia, hypoglycemia, and spreading depression: a unifying hy­ pothesis // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1989. - V. 9, N 2. - P.127-140. Siesjo B.K., Elmer E., Janelidze S. e. a. Role and mechanisms of secondary mito­ chondrial failure // Acta Neurochir Suppl. - 1999. - V.73. - P.7-13. Siesjo B.K., Siesjo P. Mechanisms of secondary brain injury // Eur. J. Anaesthesiol. 1996. - V. 13, N 3. - P.247-268. Siesjo B.K., Zhao Q., Pahlmark K. e. a. Glutamate, calcium, and free radicals as me­ diators of ischemic brain damage // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V.59, N 5. - P. 13161320. Sinson G, Voddi M., Mcintosh Т.К. Combined fetal neural transplantation and nerve growth factor infusion: effects on neurological outcome following fluid-percussion brain injury in the rat // J. Neurosurg. -1996. - V.84, N 4. - P.655-662. Slogoff S., Girgis K., Keats A.S. Etiologic factors in neuropsychiatric complications associated with cardiopulmonary bypass // Anesth. Analg. -1982. - V.61. - P.903-911. Slogoff S., Reui G.J., Keats A.S., e.a. Role of perfusion pressure and flow in major organ dysfunction after cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. -1990. - V.50. P.911-918.

146

Smith P.L., Treasure Т., Newman S.P. e.a. Cerebral consequences of cardiopulmon­ ary bypass // Lancet. -1986. - V.l. - P.823-825. Snyder E.Y., Senut M.C. The use of nonneuronal cells for gene delivery // Neurobiol Dis. -1997. - V.4, N 2. - P.69-102. Snyder E.Y., Yoon C, Flax J.D., Macklis J.D. Multipotent neural precursors can dif­ ferentiate toward replacement of neurons undergoing targeted apoptotic degeneration in adult mouse neocortex // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1997. - V.94, N21. - P.1166311668. Soma Y., Hirotani Т., Yozu R., e.a. A clinical study of cerebral circulation during extracorporeal circulation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1989. - V.97. - P.187-193. Sotaniemi K.A. Brain damage and neurological outcome after open-heart surgery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1980. - V.43. - P.127-135. Sotaniemi K.A., Juolasmaa A., Hokicanen E.T. Neuropsychologic outcome after open-heart surgery // Arch. Neurol. -1981. - V.38. - P.2-8. Sotaniemi K.A., Mononen H., Hokkanen Т.Е. Long-term cerebral outcome after open-heart surgery. A five-year neuropsychological follow-up study // Stroke. -1986. V.117.-P.410-416. Sprick U. Functional aspects of the involvement of the hippocampus in behavior and memory functions // Behav. Brain Res. -1995. - V.66, N 1-2. - P.61-64. Steward D.J., Da Silva C.A., Flegel T. Elevated blood glucose levels may increase the danger of neurological deficit following profoundly hypothermic cardiac arrest // Anesthesiology. -1988. - V.168. - P.653. Strasser A., Yasuma Y., Mc Canon R. e.a. Effect of nitro-L-arginine on cerebral blood flow and monoamine metabolism during ischemia/reperfusion in the mongolian gerbil // Brain Res. -1994. - V.664. - P.197-201. Strosznajder J., Chalimoniuk M. Biphasic enhancement of nitric oxide synthase ac­ tivity and cGMP level following brain ischemia in gerbils // Acta Neurobiol. Exp. Warsz. - 1 9 9 6 . - V . 5 6 . N 1.-P.71-81. Stump D.A., Rogers A.T., Prough D.S., Hudspeth A.S. Cerebral blood flow de­ clines independently of metabolism during hypothermic cardiopulmonary bypass. In: Wilner A. E., Rodewald G., eds. Impact of cardiac surgery on the quality of life. New York: Plenum Press, 1990. - P.265-271. Sutton R.L., Hovda D.A., Feeney D.M. Intracerebral chromaffin cell autografts ac­ celerate functional recovery in adult cats with unilateral frontal cortex ablation // Brain Disfunct. -1989. - V.2, N 4. - P.201-210. Swain J.A., McDonald T.J., Balaban R.S., Robbins R.C. Metabolism of the heart and brain during hypothermic cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. -1991. - V. 151. -P.105-109. Szatkowski M., Attwell D. Triggering and execution of neuronal death in brain ischaemia: two phases of glutamate release by different mechanisms // Trends Neurosci. 1994.-V.17.N9.-P.359-365. Takenaka Y., Miki M., Yasuda H., Mino M. The effect of a-tocopherol an antioxi­ dant on the oxidation of membrane protein thiols induced by free radicals generated in different sites // Arch. Biochem. Biophys. -1991. - V.285. - P.344-350. Tandon P.N. Neural transplantation: pronuses and problems // Proc. Indian Nat. Sci. Acad. В. -1992. - V.58, N 1. - P. 1 -16. Tappel A.L. Protection against free radical lipid peroxidation reactions // Adv. Exp. Med.-1978.-V.97.-P.lll-131. Thomas D.G. Rheology and strokes // Current Opinion in Neurology, Neurosurgery. -1992.-V.2, N 1.-P.44-48.

147

Todd M.M., Warner D.S. A comfortable hypothesis reevaluated. Cerebral metabolic depression and brain protection during ischemia // Anesthesiology. -1992. - V.176. P.161-164. Tominaga T. Kure S., Narisawa K., Yoshimoto T. Endonuclease activation following focal ischemic injury in the rat brain // Brain Res. - 1993. - V.608, N 1. - P.21-26. Tonder N., Sorensen Т., Johansen F.F., Zimmer J. Neural grafting to ischemic and excitotoxic, hippocampal lesions in the adult rat // Acta Neurobiol. Exp. -1990. - N 4-5. -P.367-380. Triggle D.J. Calcium antagonists. History and perspective // Stroke. - 1990. V.21(suppl lV). - P.1V-49-IV-58. Tuor U.I., Simone C.S., Arellano R. e.a. Glucocorticoid prevention of neuronal hy­ poxic-ischemic damage: role of hyperglycemia and antioxidant enzymes // Brain Res. 1 9 9 3 . - V . 6 0 4 . - P . 165-172. Umemura A. Regional difference in free fatty acids release and the action of phospholipase during ischemia in rat brain // No To Fkei. - 1990. - V.42. - P.979-986. Unterberg A.W., Kiening K.L., Haiti R. e.a. Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation // J. Trauma. 1997. - V.42(5 Suppl). - P.S32-37. Vaagenes P., Ginsberg M., Ebmeyer U. e.a. Cerebral resuscitation from cardiac ar­ rest: pathophysiologic mechanisms // Crit. Care Med. -1996. - V.24. - P.57-68. Vagnozzi R., Marmarou A., Tavazzi B. e. a. Changes of cerebral energy metabolism and lipid peroxidation in rats leading to mitochondrial dysfunction after diffuse brain injury // J. Neurotrauma. - 1999. - V.16, N 10. - P.903-913. Van der Linden J., Casimir Ahn H. When do cerebral emboli appear during open heart operations? A transcranial doppler study // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - V.151. P.237-241. Wanscher В., Barry D.J., Kragh J. e.a. Grafting fetal locus coeruleus neurons to the amygdala-pyriform cortex area in rats depleted of forebrain catecholamines reverses lesion-induced facilitation of hippocampal kindling // Restor. Neurol, and Neurosci. 1990.-V.1,N2.-P.138. Wass C.T., Lanier W.L. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations // Mayo Clin. Proc. -1996. - V.71, N 8. - P.801-812. White B.C., Grossman L.I., Krause G.S. Brain injury by global ischemia and reperfusion: A theoretical perspective on membrane damage and repair // Neurology. - 1993. V . 4 3 . - P . 1656-1665. White B.C., Grossman L.I., O'Neil B.J. e.a. Global brain ischemia and reperfusion // Ann. Emerg. Med. - 1996. - V.27, N 5. - P.588-594. White B.C., Sullivan J.M., DeGracia D.J. e. a. Brain ischemia and reperfusion: mo­ lecular mechanisms of neuronal injury //J. Neurol. Sci.-2000. - V.l 79, N 1-2. - P. 1-33. White B.C., Grossman L.I., Krause G.S. Brain injury by global ischemia and reperfu­ sion: A theoretical perspective on membrane damage and repair // Neurology. - 1993. V . 4 3 . - P . 1656-1665. White F.N. A comparative physiological approach to hypothermia // J. Thorac. Car­ diovasc. Surg. -1981. - V.82. - P.821-831. Whittemore S.R., Eaton M.J., Onifer S. M. Gene therapy and the use of stem cells for central nervous system regeneration // Adv. Neurol. -1997. - V.72. - P.l 13-119. Wu Ch.Y., Bao X.F., Zhang Ch., Zhang O.L. Fetal tissue grafts for cerebellar atrophy // Chinese Med. J. -1991. - V. 104, N 1. - P. 198-203.

148

Xie Y., Dengler K., Lacharias E., Wilffert A., Tegtmeier F. Effects of the sodium channel blocker tetrodotoxin (TTX) on cellular ion homeostasis in rat brain subjected to complete ischemia // Brain Res. -1994. - V.652, N 2. - P.216-224. Yasuda H., Shimada O., Nakajima A., Asano T. Cerebral protective effect and radi­ cal scavenging action // J. Neurochem. -1981. - V.37. - P.934-938. Yokota M., Tani E., Tsubuki S. e.a. Calpain inhibitor entrapped in liposome rescues ischemic neuronal damage // Brain Res. -1999. - V.819, N 1-2. - P.8-14. Yoshida S., Busto R., Watson B.D. e.a. Postischemic cerebral lipid peroxidation in vitro: modification by dietary vitamin E //J. Neurochem. -1985. - V.44. - P. 1593-1601. Yoshimoto Т., Siesjo B.K. Posttreatment with the immunosuppressant cyclosporin A in transient focal ischemia // Brain Res. -1999. - V.839, N 2. - P.283-391. Yu Z., Cheng G., Huang X., Li К.., Cao X. Neurokinin-1 receptor antagonist SR140333: a novel type of drug to treat cerebral ischemia // Neuroreport. -1997. - V.8, N9-10.-P.2117-2119. Zaidan J.R., Klochany A., Martin W.M. e.a. Effect of thiopental on neurologic out­ come following coronary artery bypass grafting // Anesthesiology. - 1991. - V.74. P.406-411. Zhang J., Benveniste R, Klitzman В., Piantadosi C.A. Nitric oxide synthase inhibi­ tion and extracellular glutamate concentration after cerebral ischemia/reperfusion // Stroke. -1995. - V.26, N 2. - P.298-304. Zlokovic B.V., Apuzzo M.L. Cellular and molecular neurosurgery: pathways from concept to reality-part 1: target disorders and concept approaches to gene therapy of the central nervous system // Neurosurgery. -1997. - V.40, N 4. - P.789-804.

149

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие

4

Введение

5

Г Л А В А 1 . С о в р е м е н н о е п р е д с т а в л е н и е о п а т о г е н е з е постреа­ нимационной энцефалопатии

10

Г Л А В А 2 . О с н о в н ы е н а р у ш е н и я ф у н к ц и й ц е н т р а л ь н о й нерв­ н о й с и с т е м ы и к л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а нев­ рологических расстройств у больных

в

постреа­

нимационном периоде

40

Г Л А В А 3 . О б щ и е п р и н ц и п ы п с и х о н е в р о л о г и ч е с к о г о обследо­ вания

больных,

перенесших

терминальные

со­

стояния

61

Г Л А В А 4 . П р о ф и л а к т и к а и п а т о г е н е т и ч е с к а я к о р р е к ц и я постгипоксической патологии мозга 4.1. Общие принципы профилактики и лечения 4.2.

65

О с н о в н ы е н а п р а в л е н и я к о р р е к ц и и м е х а н и з м о в поврежде­

ния н е й р о н о в м о з г а 4.3.

65

67

Коррекция нейродеструктивных процессов и устойчивых

патологических состояний мозга с п о м о щ ь ю трансплантации эмбриональной нервной ткани 4.4.

87

З а щ и т а м о з г а п р и д л и т е л ь н о й о с т а н о в к е с и с т е м н о г о кро­

вотока 4.5.

93

Э т а п н о е л е ч е н и е б о л ь н ы х с о с т р ы м г и п о к с и ч е с к и м по­

вреждением головного мозга 4.6.

112

Алгоритм лечения и реабилитации больных в постреани-

мацинном периоде

115

Заключение

126

Список основной литературы

128

150

CONTENTS Preface Introduction CHAPTER 1. Modern conception of postresuscitation encephalopathy pathogenesis CHAPTER 2. Basic injuries of central nervous system functions and neurological disorders clinical characteristic in postresuscitation period CHAPTER 3. Common investigation principles of patients in postresuscitation period CHAPTER. 4. Prevention and pathogenic correction of postanoxic brain pathology 4 . 1 . General principles of p r e v e n t i v e m a i n t e n a n c e and treatment of postanoxic brain p a t h o l o g y 4.2. Basic t r e n d s of correction of m e c h a n i s m s of brain n e u r o n d a m age 4 . 3 . Correction o f n e u r o d e s t m c t i v e p r o c e s s e s and stable p a t h o l o g i cal condition through grafting of e m b r y o n a l n e r v o u s tissue

4 5 10

40 61 65 65 67

87 4 . 4 . M e c h a n i s m s o f d a m a g e and principles o f protection o f brain u n d e r p r o l o n g e d failure of systemic b l o o d flow 93 4 . 5 . Stages of treatment of the patients with sharp h y p o x i c d a m a g e of a head brain 112 4 . 6 . A l g o r i t h m of treatment and rehabilitation of patients in p o s t r e suscitation period 115

Conclusion List of literature

126 128

151