Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Checklisten der aktuellen Medizin ................................................ Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki
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Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie ................................................ Th. R. Payk 5., vollständig überarbeitete Auflage
132 Tabellen 19 Abbildungen
Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Studio Nordbahnhof
1. Auflage 1988 2. Auflage 1992 3. Auflage 1998 4. Auflage 2003
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. 䉷 1988, 2007 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Unsere Homepage: http://www.thieme.de Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Gesetzt auf CCS Textline
ISBN 978-3-13-710205-2
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Vorwort Die erfreuliche Resonanz von Seiten der Leserschaft einerseits sowie der kontinuierliche Fortschritt der diagnostischen und therapeutischen Kenntnisse und Erfahrungen andererseits gaben Anlass zu einer erneuten Überarbeitung der Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie. Dank der gewohnt aufmerksamen und sorgfältigen Unterstützung des gesamten Thieme-Teams konnten die erforderlichen Aktualisierungen vor allem in den Bereichen der klinischen Diagnostik und der Psycho- und Pharmakotherapie zügig realisiert werden. Auch in der nun vorgelegten 5. Auflage ist es das Ziel der Checkliste, konkrete und praxisrelevante Informationen für den klinischen Alltag zu allen Bereichen der Psychiatrie und Psychotherapie zu bieten. Zahlreiche wertvolle Verbesserungsvorschläge der Leser konnten dabei berücksichtigt werden - konstruktive Kritik und Anregungen sind deshalb auch weiterhin sehr willkommen. Bochum, im August 2007
Vorwort
Vorwort
Theo R. Payk
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Anschriften
Anschriften
Anschriften Autor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Theo R. Payk Ruhr-Universität Universitätsstr. 150 44801 Bochum
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Inhaltsverzeichnis Grauer . . . . . . . . . .Teil: . . . . . .Diagnostik ....................................................................... 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8
Untersuchungsmethoden 왘 1 Untersuchungsmethoden 왘 1 Explorationsmethoden, Interventionen Verhaltensbeobachtung 왘 5 Anamneseerhebung 왘 9 Psychiatrische Untersuchung 왘 12 Körperliche Untersuchung 왘 17 Labordiagnostik 왘 20 Apparative Diagnostik 왘 24
2 2.1 2.2 2.3 2.4
Psychologische Testverfahren 왘 31 Psychologische Testverfahren 왘 31 Psychometrische Verfahren, Leistungstests Persönlichkeitsinventare 왘 47 Projektive Verfahren 왘 73
왘
2
왘
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
31
Grüner . . . . . . . . . .Teil: . . . . . . Leitsymptome ....................................................................... 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15
Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie 왘 76 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie 왘 76 Störungen des Bewusstseins und der Orientierung 왘 79 Wahrnehmungsstörungen 왘 83 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik 왘 85 Formale Denkstörungen 왘 89 Inhaltliche Denkstörungen 왘 91 Gedächtnisstörungen 왘 93 Störungen komplexer kognitiver Leistungen 왘 95 Störungen der Affekte 왘 97 Erschöpfungssyndrom 왘 103 Indoktrinationssyndrom 왘 104 Ich-Störungen 왘 105 Organische Psychosyndrome 왘 106 Schlafstörungen 왘 108 Seelische Behinderung 왘 109
.Blauer . . . . . . . . .Teil: . . . . . .Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(mit . . . . . . .Notfällen) .......................................... 4 4.1
Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht 왘 111 Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht 왘 111
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
Organische psychische Störungen 왘 113 Organische psychische Störungen 왘 113 Frühkindliche Hirnschädigung 왘 113 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer Frontotemporale Demenz 왘 120 Demenz mit Lewy-Körperchen 왘 121 Morbus Pick 왘 122
왘
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VII
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
VIII
5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21
Vaskuläre Demenz, Multiinfarktdemenz (MID) 왘 124 Dermatozoenwahn 왘 126 Demenz bei Parkinson-Erkrankung 왘 128 Demenz bei Huntington-Krankheit 왘 130 Demenz bei normotensivem Hydrozephalus 왘 132 AIDS-Demenz 왘 133 Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD) 왘 135 Progressive Paralyse (Dementia paralytica) 왘 136 Epilepsiepsychose, -demenz 왘 138 Intoxikationspsychose 왘 139 Drogeninduzierte Psychose 왘 140 Medikamenteninduzierte Psychose 왘 142 Commotio cerebri 왘 143 Contusio cerebri (Kontusionspsychose) 왘 144 Weitere neurologische Differenzialdiagnosen 왘 146
6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9
Symptomatische psychische Störungen 왘 148 Symptomatische psychische Störungen 왘 148 Symptomatische Depression 왘 148 Pharmakogene Depression 왘 152 Symptomatische Manie 왘 153 Symptomatisches Angstsyndrom 왘 155 Vitamin B12-Mangel-Psychose 왘 157 Schwangerschaftspsychose 왘 159 Wochenbettpsychose 왘 160 Postoperative Psychose 왘 161
7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen 왘 162 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen 왘 162 Schizophrenia simplex 왘 165 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie 왘 167 Katatone Schizophrenie 왘 170 Schizotype Störung 왘 172 Wahnkrankheit, Paranoia 왘 173 Akute psychotische Störung, zykloide Psychose 왘 175 Schizophrenes Residuum (Defektsyndrom) 왘 176 Schizoaffektive Störung 왘 178
8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6
Affektive Störungen 왘 180 Affektive Störungen 왘 180 Unipolare Depression 왘 182 Unipolare Manie, Manische Episode 왘 185 Bipolare (affektive) Störung 왘 187 Involutionsdepression, Spätdepression 왘 188 Involutionsmanie, Spätmanie 왘 190
9
Belastungs- und Anpassungsstörungen 왘 192 Belastungs- u. Anpassungsstörungen 왘 192 Akute Belastungsreaktion 왘 193 Psychogener Erregungszustand 왘 195 Anpassungsstörung, abnorme Trauerreaktion 왘 196 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) 왘 197 Zweckreaktion 왘 199
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6
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10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10
Neurotische Störungen 왘 200 Neurotische Störungen 왘 200 Generalisierte Angst 왘 201 Phobie 왘 202 Panikstörung 왘 204 Hypochondrie 왘 206 Herzphobie 왘 207 Neurotische Depression, Dysthymia 왘 209 Zwangsstörung, Zwangsneurose 왘 211 Dissoziative Störung, Hysterie 왘 213 Rentenneurose 왘 215
11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht 왘 217 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht 왘 217 Alkoholismus 왘 220 Cannabismissbrauch 왘 226 Abhängigkeit von Opiaten und Opioiden 왘 227 Kokainsucht 왘 229 Rauschmittelsucht/Abhängigkeit von Halluzinogenen Stimulantienmissbrauch 왘 232 Abhängigkeit von Sedativa (Tranquilizer) 왘 234 Abhängigkeit von Hypnotika (Barbiturat-Typ) 왘 235 Analgetikamissbrauch 왘 236 Nikotinabhängigkeit 왘 237 Schnüffelsucht (Missbrauch von Inhalantien) 왘 239
12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 12.16
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 왘 240 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 왘 240 Asthenische Persönlichkeit 왘 242 Depressive Persönlichkeit 왘 243 Hyperthyme Persönlichkeit 왘 244 Paranoide Persönlichkeit 왘 245 Schizoide Persönlichkeit 왘 246 Emotional instabile (reizbar-impulsive) Persönlichkeit Stimmungslabile Persönlichkeit 왘 248 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) 왘 249 Dissoziale Persönlichkeit, Soziopathie 왘 250 Histrionische Persönlichkeit 왘 251 Anankastische Persönlichkeit 왘 252 Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeit 왘 254 Abhängige Persönlichkeit 왘 255 Hypochondrische Persönlichkeit 왘 256 Narzisstische Persönlichkeit 왘 257
13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6
Störungen der Impulskontrolle 왘 258 Störungen der Impulskontrolle 왘 258 Poriomanie, dissoziative Fugue 왘 258 Pathologisches Spielen 왘 259 Pathologisches Brandstiften 왘 261 Pathologisches Stehlen 왘 262 Arbeitswut, Arbeitssüchtigkeit 왘 263
14 14.1 14.2
Störungen der sexuellen Orientierung 왘 265 Störungen der sexuellen Orientierung 왘 265 Transsexualität 왘 266
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
왘
왘
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IX
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7
Transvestismus (Tranvestitismus) Fetischismus 왘 268 Exhibitionismus 왘 269 Pädophilie 왘 270 Sadomasochismus 왘 271
15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5
Schlafstörungen 왘 272 Schlafstörungen 왘 272 Insomnie 왘 273 Hypersomnie 왘 277 Störung der Schlaf-Wach-Rhythmik Parasomnie 왘 279
16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8
Somatoforme (psychosomatische) Störungen 왘 281 Somatoforme (psychosomatische) Störungen 왘 281 Spannungskopfschmerz 왘 282 Somatoforme Schmerzstörung 왘 284 Pseudoepilepsie, dissoziative Anfälle 왘 285 Asthma bronchiale 왘 287 Essentielle Hypertonie 왘 288 Colitis ulcerosa 왘 289 Endogenes Ekzem 왘 290
17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6
Sexuelle Funktionsstörungen 왘 292 Sexuelle Funktionsstörungen 왘 292 Erektionsstörung 왘 292 Frigidität, Anorgasmie 왘 293 Ejaculatio praecox 왘 294 Vaginismus 왘 295 Dyspareunie 왘 296
18 18.1 18.2 18.3
Essstörungen 왘 297 Essstörungen 왘 297 Anorexia nervosa 왘 297 Bulimia nervosa 왘 300
19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9 19.10
Psychiatrische Notfälle 왘 302 Psychiatrische Notfälle 왘 302 Erregungszustand 왘 302 Bewusstseinsstörung 왘 304 Akute Verwirrtheit 왘 305 Panikattacke, Angstanfall 왘 307 Suizidalität 왘 308 Prädelir, Delir 왘 309 Intoxikation, Drogennotfall 왘 311 Katatonie, Stupor 왘 312 Malignes neuroleptisches Syndrom
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.Roter . . . . . . . Teil: . . . . . . Therapieverfahren, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Forensik ............................................... 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 20.15 20.16 20.17 20.18
Biologische Therapie (Somatotherapie) 왘 315 Biologische Therapie (Somatotherapie) 왘 315 Therapie mit Antidementiva (Nootropika) 왘 316 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika) 왘 318 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika) 왘 324 Phasenprophylaxe affektiver Psychosen 왘 328 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika 왘 331 Therapie mit Hypnotika 왘 335 Substitutionsbehandlung 왘 338 Medikamentöse Entwöhnungsbehandlung und Rezidivprophylaxe Antiandrogenbehandlung 왘 341 Medikamentöse Behandlung erektiler Dysfunktion 왘 342 Schlafentzug 왘 342 Lichttherapie 왘 343 Elektrokrampfbehandlung (EKT) 왘 344 (repetitive) Transkranielle Magnetstimulation (rTMS) 왘 345 Bioenergetik 왘 346 Physiotherapie in der Psychiatrie 왘 347 Bewegungstherapie 왘 347
21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 21.11 21.12 21.13 21.14 21.15 21.16
Psychotherapie 왘 349 Psychotherapie 왘 349 Therapeutisches (problemorientiertes) Gespräch, therapeutische Intervention 왘 353 Stützende (supportive) Psychotherapie 왘 354 Analytische Psychotherapie, Psychoanalyse 왘 355 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 왘 356 Fokaltherapie, Kurztherapie 왘 357 Katathymes Bilderleben 왘 358 Analytische Psychologie 왘 359 Individualpsychologie 왘 360 Logotherapie 왘 361 Personenzentrierte (klientenzentrierte) Gesprächstherapie (GT) Gestalttherapie 왘 363 Autogenes Training (AT) 왘 364 Progressive Relaxation (PME) 왘 365 Hypnose, Hypnoanalyse 왘 366 Psychoedukation 왘 367
22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 22.10 22.11
Verhaltenstherapie 왘 369 Verhaltenstherapie 왘 369 Systematische Desensibilisierung 왘 370 Reizüberflutung, Reizkonfrontation 왘 371 Neuropsychotherapie 왘 372 Kognitive Therapie 왘 373 Gedankenstopp 왘 374 Rational-emotive Therapie (RET) 왘 375 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) 왘 376 Symptomverschreibung 왘 377 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) 왘 377 Schematherapie 왘 378
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis 22.12 Augenbewegungsdesensibilisierung und -verarbeitung (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR) 22.13 Biofeedback 왘 380 22.14 Aversionstherapie 왘 381 22.15 Aktivitätsplanung 왘 381 22.15 Münzverstärkung 왘 382 23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 23.11 23.12
Gruppentherapie 왘 383 Gruppentherapie 왘 383 Psychiatrische Gruppenarbeit 왘 385 Rollenspiel 왘 385 Selbstsicherheitstraining, Selbstbehauptungstraining 왘 386 Training sozialer Kompetenz 왘 387 Psychodrama 왘 388 Tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie 왘 389 Dialektisch-Behaviorale Gruppentherapie (DBG) 왘 390 Familientherapie, systemische Therapie 왘 390 Themenzentrierte Interaktion (TZI) 왘 392 Balint-Gruppe 왘 392 Transaktionsanalyse 왘 393
24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9 24.10 24.11 24.12 24.13
Soziotherapie 왘 395 Soziotherapie 왘 395 Arbeitstherapie 왘 396 Ergotherapie, Kunsttherapie 왘 397 Musiktherapie 왘 398 Tagesklinik, Tagesstätte 왘 399 Nachtklinik 왘 400 Familienpflege 왘 401 Therapeutische Gemeinschaft 왘 401 Beschütztes Wohnen 왘 402 Beschütztes Arbeiten 왘 403 Sozialpsychiatrischer Dienst, Außenfürsorge Psychiatrische Pflege 왘 404 Selbsthilfegruppe 왘 405
25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9 25.10 25.11 25.12 25.13 25.14 25.15 25.16
Forensische Psychiatrie 왘 407 Forensische Psychiatrie 왘 407 Schweigepflicht 왘 408 Einsichtsrecht 왘 408 Gutachtenerstattung 왘 409 Rentenverfahren, Sozialrecht 왘 410 Pflegerecht 왘 412 Fahrtüchtigkeit 왘 413 Vernehmungs-, Verhandlungs- und Prozessfähigkeit 왘 416 Zwangseinweisung, Unterbringung 왘 417 Gesetzliche Betreuung 왘 419 Geschäftsfähigkeit, Testierfähigkeit 왘 421 Schuldfähigkeit 왘 422 Maßregel: Psychiatrische Unterbringung 왘 423 Maßregel: Unterbringung in Entziehungsanstalt 왘 424 Maßregel: Sicherheitsverwahrung 왘 425 Sexualdelinquenz 왘 425
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Anhang .......................................................................................
26.5
Anhang I: Medikamente 왘 426 Antidementiva (Nootropika): Handelsnamen und Dosierungen 왘 426 Antipsychotika (Neuroleptika): Handelsnamen und Dosierungen 왘 427 Antidepressiva (Thymoleptika): Handelsnamen und Dosierungen 왘 429 Tranquilizer und Anxiolytika: Handelsnamen und Dosierungen 왘 432 Hypnotika: Handelsnamen und Dosierungen 왘 433
27 27.1 27.2 27.3
Anhang II: Adressen 왘 435 Kontakt- und Informationsstellen Selbsthilfegruppen 왘 436 Berufsverbände 왘 437
28 28.1
Anhang III: Fachzeitschriften Fachzeitschriften 왘 439
29 29.1
Anhang IV: Psychiatrisches Glossar Psychiatrisches Glossar 왘 440
26 26.1 26.2 26.3 26.4
Sachverzeichnis
왘
왘
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
435
439
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440
460
XIII
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1.1 Untersuchungsmethoden
1
Vorbemerkungen .......................................................................................
Untersuchungsmethoden
1 Untersuchungsmethoden 1.1 Untersuchungsmethoden Unerlässliche Voraussetzung für eine wirksame und rationelle Behandlung psychischer Störungen ist deren gründliche diagnostische Abklärung. Im Gegensatz zur Organmedizin stützt sich jedoch das Erkennen psychischer Erkrankungen weniger auf apparative Untersuchungstechniken als vielmehr auf die durch einen hohen Grad an Interaktion mit dem Patienten gekennzeichneten Methoden der Exploration und Verhaltensbeobachtung. Psychiatrische Diagnostik verläuft mehrdimensional: Während sich die sprachliche Verständigung auf die inhaltlich-begriffliche Seite der mitgeteilten Symptome bezieht (digitale Kommunikation), umfasst die nonverbale Kommunikation die Registrierung des äußeren Verhaltens (analoge Kommunikation). Hierzu gehören Gestik, Mimik und Sprechweise (Körpersprache) des Patienten ebenso wie Gesamteindruck und Verhalten in der Gruppe (s. Abb. 1). Die zusätzliche körperliche Untersuchung ist dennoch unersetzlich. Je nach Bedarf wird das Untersuchungsprogramm durch apparative Methoden wie auch mithilfe psychometrischer Verfahren ergänzt. Soweit möglich, sollten fremdanamnestische Angaben herangezogen werden. Die gewonnenen Informationen können differieren; sie müssen dann überprüft und gegebenenfalls gewichtet werden. Kernstück der Diagnostik bildet die Erhebung des aktuellen psychopathologischen Befundes = Psychostatus. Dieser setzt sich zusammen aus der Beschreibung der einzelnen psychischen Elementarfunktionen wie Bewusstseinslage, Orientiertheit und Wahrnehmung, Antriebsverhalten und Motorik, Denken und kognitive Leistungen so-
Tabelle 1 · Gliederung der Krankengeschichte
....................................................................................... aktuelle Beschwerden spezielle Anamnese weitere Anamnese Familienanamnese Sozialanamnese, Biografie
....................................................................................... psychopathologischer Befund (Psychostatus) körperlich-neurologischer Befund (Somatostatus) (neurosenpsychologischer Befund) (verhaltensdiagnostischer Befund) (neuropsychologischer Befund)
....................................................................................... Laborbefunde apparative Diagnostik (Elektroenzephalographie, bildgebende Verfahren) Konsiliarbefunde
....................................................................................... (Vorläufige) Diagnose, Differenzialdiagnose
....................................................................................... Therapiekonzept therapeutische Schritte
....................................................................................... Verlauf, Therapiekontrolle Prognose, Epikrise
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1.2 Explorationsmethoden, Interventionen
Untersuchungsmethoden
1
Abb. 1 · Diagnostisches Vorgehen
wie affektive Besonderheiten (s. Lehrbücher der Psychopathologie bzw. Pathopsychologie). Der Gesamtbefund stellt mehr dar als nur die Summe der einzelnen Erlebensund Verhaltensdimensionen; hinzu tritt immer auch der Globaleindruck der Persönlichkeit mit gestalthaften und ganzheitlichen Qualitäten samt Motivationen, Strebungen und Zielsetzungen als Merkmale der individuellen Charakterstruktur. Die oft nur annäherungsweise beschreibbaren, auf vorbewusster Ebene ablaufenden Anmutungen und Eindrücke, die dem individuellen psychischen Befund seine besondere Färbung verleihen, können durch Gegenübertragungsprozesse oder anderweitige Besonderheiten der subjektiven Wahrnehmung des Untersuchers verzerrt werden. Diese Gefahr, die einen Verlust an diagnostischer Objektivität (und therapeutischer Distanz) bedeuten kann, lässt sich anhand von Vergleichen interindividueller Untersuchungsergebnisse belegen. Sie sollte erkannt, reflektiert und gegebenenfalls durch Supervision (z. B. Balint-Gruppe) kontrolliert werden. Vorgeschichte, Fremdangaben und aktueller psychopathologischer Befund sind in verständlicher Sprache nachvollziehbar abzufassen und übersichtlich gegliedert zu dokumentieren. 왘 Hinweis: Die Verwendung von Bild- oder Tonträgern bedarf stets der Einwilligung des Patienten.
1.2 Explorationsmethoden, Interventionen Unstrukturierte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Befragung ................................................................. 왘
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Definition: Psychopathologische Standarduntersuchungsmethode bei Erstkontakt in Form eines ausführlichen Gesprächs mit dem Patienten. Ziele sind die Bestandsaufnahme der subjektiven Beschwerden und die Ermittlung des aktuellen psychopathologischen Befundes. Prinzip: Routineuntersuchung zur ersten – oft auch nur vorläufigen – diagnostischen und differenzialdiagnostischen Orientierung (insbesondere bei akuteren psy-
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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chiatrischen Störungen). Die Informationssammlung sollte entsprechend der aktuellen klinischen Situation mehr global oder detaillierter gestaltet werden. Durchführung: Anzustreben ist ein nur wenig gelenktes Explorationsgespräch in entspannter, ungestörter und vertrauensbildender Atmosphäre. Der hinreichend orientierte und kommunikationsfähige Patient sollte sich frei und ohne Zeitdruck äußern können. Verschlossene oder gar mutistische Patienten sollten nicht hartnäckig bedrängt werden. Besser sind hier häufigere, kurze Aufwärmkontakte. Eine Entlastung durch das Gespräch kann bereits therapeutisch wirksam werden. (Gesprächsdauer in der Regel 30 – 40 Minuten). Aussage: 앫 Bei gutem Einfühlungsvermögen und beruflicher Erfahrung kann eine ausreichende diagnostische Valenz erreicht werden. Manchmal gelingt eine verlässliche Arbeitsdiagnose bereits nach kurzer Kontaktaufnahme. 앫 Wahrnehmungs- und Interpretationsverfälschungen können durch eine hohe subjektive Evidenz des ersten Eindrucks sowie durch Gegenübertragungsprozesse entstehen. Nachuntersuchung und Supervision sind daher bei weniger Geübten dringend erforderlich. Empfehlenswert ist eine Absicherung durch fremdanamnestische Angaben. Stets: Prägnante Dokumentation! Hinweis: Keine Pseudoerinnerungen abfragen (s. dissoziative Identitätsstörung S. 213). Keine Suggestivfragen! Gegenübertragung beachten!
1 Untersuchungsmethoden
1.2 Explorationsmethoden, Interventionen
.Strukturierte . . . . . . . . . . . . . . . . . Befragung ..................................................................... 왘
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Definition: Untersuchungsmethode in Form gezielter Befragung des Patienten, die sich an einer bestimmten Intention des Untersuchers orientiert. Prinzip: Hinsichtlich der Thematik und der Inhalte mehr oder weniger gelenktes Gespräch mit vorgegebener Zielrichtung, unter Umständen auch im Rahmen strafferer zeitlicher Begrenzung. Es gibt dabei zwar keinen strukturierten Fragenkatalog, einzelne Themen werden aber besonders betont. Durchführung: 앫 Wiederholte psychopathologische Nachuntersuchungen einer Erkrankung mit dem Ziel, Umfang, Ausprägung und Intensität bestimmter Symptome oder Syndrome gezielt zu verfolgen und in ihrem Verlauf zu vergleichen. 앫 Die Patienten müssen ausreichend reflexions- und kommunikationsfähig sein und sich verständlich äußern können. (Dauer nicht ⬎ 40 – 50 Minuten.) Aussage: 앫 Ausreichend zuverlässig bei bereits stabiler Diagnose bzw. zur Überprüfung der Differenzialdiagnose. (Die Validitätsproblematik liegt in einer möglichen Verfestigung einer vorgefassten diagnostischen Meinung oder therapeutischen Strategie, weniger in der Gefahr von Wahrnehmungs- und Urteilsverzerrungen. Gegenkontrollen und Supervision durch Fachkollegen sind daher auch hier empfehlenswert. Dokumentation stets obligatorisch!)
.Erstinterview ...................................................................................... 왘
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Definition: Frei flottierendes, inhaltlich und zeitlich eher breit angelegtes Gespräch, das als Standarduntersuchungsmethode zur Indikationsstellung für eine tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie Verwendung findet (s. S. 16 neurosenpsychol. Diagnostik). Prinzip: 앫 Abklärung von Entstehungsbedingungen und Entwicklung psychischer Störungen, insbesondere solcher erlebnisreaktiver bzw. neurotischer Art (Anpassungsund Persönlichkeitsstörungen).
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Untersuchungsmethoden
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1.2 Explorationsmethoden, Interventionen
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앫 Der tiefere Einstieg in die Psychodynamik berührt immer auch schon therapeutische Aspekte auf der Basis sich entwickelnder kathartischer und Übertragungseinwirkungen. Durchführung: 앫 Ziel ist ein umfassender Eindruck über die Persönlichkeit, deren Entwicklung und Sozialisation wie auch über die aktuelle Symptomatik des Patienten. 앫 Volle Kommunikationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten sind wesentliche Voraussetzungen der Interviewgestaltung. 앫 Die Atmosphäre sollte weitgehend entspannt, ungestört und von gegenseitigem Vertrauen geprägt sein. (Dauer um 90 Minuten.) Aussage: 앫 Ziel ist ein möglichst geschlossenes Bild über Person, Charakter und Entwicklung des Patienten und die daraus abzuleitenden pathogenetischen Faktoren (je nach lntrospektionsfähigkeit und Verbalisationsvermögen). Die so gewonnene biografische Anamnese (s. S. 10) sollte die spezifischen dynamischen Krankheitsfaktoren weitgehend authentisch beinhalten (z. B. Einfluss eines bestimmten Erziehungsstiles oder einer besonderen familiären Atmosphäre auf spätere Angst oder Depressivität). 앫 Informationsdefizite können dadurch entstehen, dass der Gesprächsverlauf vom Patienten bestimmt wird. Diese sollten in weiteren Sitzungen ausgeglichen werden. Eventuell sind fremdanamnestische Angaben mit heranzuziehen. Ausführliche Dokumentation!
.Semistandardisiertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Interview .......................................................... 왘
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Definition: Grob strukturierte Befragung des Patienten als vorherrschend einseitige Erhebungsmethode, bei der Art, Inhalt und Umfang der Fragen vom Untersucher bestimmt werden und der Ablauf weitgehend festgelegt ist. Prinzip: 앫 Wegen der zweckgebundenen Zielsetzung wird der Kommunikationsprozess zwischen Untersucher und Patienten asymmetrisch, lässt aber noch Spielraum für eine Gesprächsgestaltung. Der Fragenkatalog liegt mehr oder weniger fest. Die Antworten dienen meist größeren Datenerhebungen, etwa zu Forschungszwecken und zur Verlaufskontrolle. Durchführung: 앫 Im Gegensatz zur Standardexploration ökonomischer lnformationsgewinn, der sich in der strafferen Gesprächsführung mit thematischer Leitlinie widerspiegelt. Die atmosphärischen Bedingungen treten eher in den Hintergrund. 앫 Die Patienten müssen voll orientiert, kommunikationsfähig und kooperativ sein. Die Antworten werden nur stichwortartig festgehalten. (Gesprächsdauer um 30 – 40 Minuten.) Aussage: 앫 Bessere Objektivität und höhere Operationalisierbarkeit im Vergleich zu den vorgenannten Untersuchungsverfahren. 앫 Die Einbeziehung statistischer Methoden zur Auswertung ist möglich und wird meist angestrebt. Nicht abgefragte Symptome werden dagegen kaum erreicht, da der Antwortspielraum des Patienten deutlich eingeengt ist. Auch hier stets exakte Dokumentation!
.Standardisiertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Interview ................................................................ 왘
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Definition: Strukturierte, zielgerichtete Befragung des Patienten mittels nach Anzahl und Inhalt vorgegebener Items, meist in Form so genannter Persönlichkeitsinventare (s. S. 47 ff).
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Prinzip: 앫 Ziel dieser vergleichsweise am höchsten standardisierten Explorationsform ist die Erfassung bestimmter, vorformulierter psychopathologischer Daten. 앫 Durch Übernahme der entsprechenden Reliabilitäts- und Validitätskriterien besteht große Ähnlichkeit mit psychologischen Tests im engeren Sinn. 앫 Die hohe Objektivität und Vergleichbarkeit kann zu Forschungszwecken (etwa bei multizentrischen Studien oder zur Aufstellung systematisierter Therapieund Trainingsprogramme) genutzt werden. Durchführung: 앫 Vorgegebener Fragenkatalog mit (gestaffelt) binärer Antwortmöglichkeit (Ja/ Nein-Antworten). 앫 Der Patient muss voll orientiert und kommunikationsfähig sowie hinsichtlich seiner Antworten korrekt und motiviert sein. (Interviewdauer in der Regel um 30 Minuten.) Aussage: 앫 Standardisierte, einfache Auswertungsmöglichkeiten, deren Resultate statistisch gut bearbeitet werden können. 앫 Weitgehende Unabhängigkeit vom Untersucher und von anderen Variablen. Andererseits Informationsverlust durch das einseitige Abfragen bezüglich weitergehender Befunde. Dokumentation!
1 Untersuchungsmethoden
1.3 Verhaltensbeobachtung
1.3 Verhaltensbeobachtung .Physiognomie ...................................................................................... 왘
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Definition: Überdauernder Gesichtsausdruck, der langsam geprägt wurde und „gewachsen“ ist, unabhängig von der Fluktuation der Gesichtszüge im Mienenspiel. Prinzip: 앫 Kontinuierlich einwirkende habituelle Gestimmtheiten und Befindlichkeiten können Einfluss auf die Physiognomie nehmen, wenn sich bestimmte mimische Attitüden allmählich verfestigen. 앫 Rückwirkend können daraus Vermutungen hinsichtlich der zugrundeliegenden prägenden Faktoren angestellt werden. Anwendung: Ziel der Beobachtung ist der hinter der aktuellen Mimik liegende Ausdruckskern, der vom Untersucher gezielt wahrgenommen und „entschlüsselt“ werden soll. Aussage: 앫 Irrtümer sind häufig, die diagnostische Valenz ist spekulativ und daher kritisch zu bewerten. (Sowohl angeborene als auch erworbene Knochen-, Muskel- und Hautveränderungen können mit physiognomischen Besonderheiten einhergehen, denen keine der vermuteten besonderen seelischen Eigenschaften zugrunde liegt [Pseudoexpressivität]). Die vermeintliche „,Denkerstirn“ oder das „brutale Kinn“ stellen keineswegs psychopathologisch verwertbaren Kriterien dar!)
.Mimik ...................................................................................... 왘
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Definition: Im Gegensatz zur Physiognomie Dynamik des Mienenspiels als Ausdruck ständig wechselnder Innervation von Muskulatur und Hautdurchblutung. Prinzip: 앫 Evolutionsbiologisch verankerte Widerspiegelung seelischer Qualitäten im mimischen Ausdrucksverhalten, das als unreflektiertes, vorbewusstes Anmutungserlebnis vom Untersucher registriert, eingeschätzt und eingeordnet wird.
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Untersuchungsmethoden
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1.3 Verhaltensbeobachtung
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앫 Enge Verknüpfungen von lust- und unlustbetonten Gefühlen mit zentralnervösen und hormonellen Vorgängen über entsprechende Schaltstellen in Hypothalamus, limbischem System und Hirnrinde und dem individuellen Nachempfinden über das zerebrale Netzwerk von Spiegelneurosen. (Hauptausdrucksträger der Mimik sind die Stirn-, Augen- und Mundregion.) Anwendung: 앫 Im Bereich der nonverbalen Untersuchungsmethoden nimmt die Beurteilung der Mimik eine zentrale Rolle ein. 앫 Betrachtung und Deutung der mimischen Äußerungen lassen Rückschlüsse auch auf Gemütszustände und Gestimmtheiten zu, die nicht verbal geäußert werden wollen oder können (insbesondere können sich depressive, ängstliche, aggressive wie auch wahnhafte Inhalte in der Mimik widerspiegeln). Aussage: 앫 Bei geschulter Wahrnehmung und gutem Einfühlungsvermögen kann eine diagnostische Validität erzielt werden, die allerdings explorativ abzugleichen ist. (Verfälschte Rückschlüsse können entstehen bei einer Entkoppelung von mimischem Ausdruck und vermuteten Affekten, wie dies bei zentralnervösen und Muskelerkrankungen vorkommen kann: z. B. Zwangslachen oder Zwangsweinen bei hirnorganischen Erkrankungen, Paramimie, Bewegungsstereotypien, Hyperkinesien, Automatismen, Jaktationen, Greifreflexe, Tics, Myoklonien, mimisches Beben, Spasmen, fokale bzw. psychomotorische Anfälle.) Hinweis: Neurophysiologische Emotionserfassung klinisch noch nicht ausgereift!
.Phonik ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Art und Weise des Sprachausdrucks und des Sprechverhaltens. Prinzip: 앫 Das Sprechverhalten umfasst Lautstärke, Betonung, Deutlichkeit, Modulation und Tonfall des Sprechens. Es wird weitgehend durch psychische Vorgänge mitbestimmt. Der Sprachausdruck repräsentiert die globale Expression des Sprechens unter Integration der genannten Elemente (Phonik). 앫 Registrierung und Analyse von Sprechweise und Sprachausdruck lassen somit Rückschlüsse auf die seelische Befindlichkeit zu, insbesondere bestehen enge Beziehungen zu Motivation, Volition, Antriebsverhalten und Gestimmtheit. Anwendung: 앫 Sprechverhalten und Sprachausdruck des Patienten sollten stets bei allen verbalen Interaktionen im Rahmen der Verhaltensbeobachtung beachtet und bewusst wahrgenommen werden. (Voraussetzungen sind die Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten, sich hörbar verbal mitzuteilen.) Aussage: 앫 Funktionelle Sprachstörungen wie Stottern oder Stimmlosigkeit (Aphonie) können auftreten bei Belastungs-, Anpassungs- und neurotischen bzw. somatoformen Störungen (s. S. 192 ff, S. 281 ff). 앫 Stammeln, Poltern oder Lispeln gibt es als Begleiterscheinungen hirnorganischer Leistungsschwäche. 앫 Sprechstörungen aufgrund einer inneren Gehemmtheit (Logophobie) können bis zum Mutismus (s. S. 87) reichen. 앫 Logorrhö und Inkohärenz deuten auf einen Verlust von sprachlicher Selbstkontrolle hin, der emotional wie auch hirnorganisch bedingt bzw. Symptom eines maniformen Syndroms (s. S. 102) sein kann. 왘 Hinweis: Von den Veränderungen des Sprachausdrucks bzw. den psychogenen Sprachstörungen sind krankhafte Beeinträchtigungen der Sprachinhalte zu unterscheiden wie z. B. wahnhafte Äußerungen, Neologismen, Echolalie und Sprachzerfall bei Psychosen (s. S. 162 ff).
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Gestik . . . . . . . . . (Pantomimik) .............................................................................. 왘
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Definition: Dynamische, expressive Bewegungskomplexe der Gliedmaßen, vor allem der Hände (im Gegensatz zur statischen Körperhaltung). Prinzip: 앫 Aus der Wahrnehmung der Körperbewegungen wird auf vermutlich zugrundeliegende Antriebs-, Stimmungs- und Aktivitätsimpulse geschlossen. Mimik, Phonik und Gestik sind Formen der analogen Kommunikation, die humanbiologisch den wesentlichen Verständigungsmodus im Sinne von angeborenen Auslöseschemata darstellt, d. h. eine spezifische Reizsituation löst in der Regel eine adäquate einprogrammierte Antwortreaktion aus (z. B. beim so genannten Kindchenschema). Anwendung: Die gezielte Wahrnehmung des gestikulatorischen Verhaltens wird als wichtige diagnostische Hilfe bei allen psychischen Erkrankungen einbezogen, die mit voluntativen (den Willen betreffenden), emotionalen und kognitiven kommunikativen Beeinträchtigungen einhergehen. Aussage: 앫 Die Beurteilung von Mimik und Gestik ist der wichtigste klinisch-diagnostische Zugang bei Patienten, die nicht verbal kommunikationsfähig sind (z. B. im Stupor [s. S. 312], bei Sprachstörungen oder hirnorganischen Ausfällen). 앫 Gestikulatorische und mimische Auffälligkeiten (z. B. Bewegungsstereotypien in Form von Automatismen, Echopraxie, Katalepsie oder Manieriertheit) treten vorrangig bei schizophrenen Psychosen auf (s. S. 162 ff). 앫 Die Valenz wird relativiert, je mehr unwillkürliche – seelisch nicht fundierte – motorische Abläufe infolge organischer Störungen vorliegen (z. B. extrapyramidale Hyperkinesen, Tics oder andere Zwangsbewegungen).
1 Untersuchungsmethoden
1.3 Verhaltensbeobachtung
.Psychomotorik ...................................................................................... 왘
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Definition: Aufeinander abgestimmte, zielgerichtete Bewegungsabläufe des Körpers und der Gliedmaßen als Folge des Zusammenwirkens psychischer, neuronaler und muskulärer Faktoren. (Hiervon zu unterscheiden ist die Motilität als Ausdruck der allgemeinen Beweglichkeit!) Prinzip: Erfassung und Beurteilung der psychisch organisierten Bewegungsabläufe erfolgen unter dem Aspekt ihres Ausdrucksgehaltes bzw. der Prägung durch die Gesamtpersönlichkeit einschließlich ihrer Antriebsgerichtetheiten und Motivationen. Anwendung: 앫 Die Wahrnehmung und Beurteilung der Psychomotorik stellt – neben neurologischen – auch bei allen psychischen Störungen eine wichtige Untersuchungsmethode dar. 앫 Besonders zu beachten sind die zielgerichtete und kontrollierte Steuerung der Bewegungsabläufe bzw. deren Beeinträchtigungen in Form von Unruhe, Hektik, Fahrigkeit, Ziellosigkeit, Unkoordiniertheit, Verlangsamung, Iteration (stereotype Wiederholung von Lauten, Silben, Wörtern, Satzteilen bzw. Sätzen), Gebundenheit und Erstarrung. (Auch die Beurteilung der Handschrift gehört in diesen Bereich, sofern sie nicht als spekulative Grafologie fungiert.) Aussage: Mögliche Ursachen für Veränderungen der Psychomotorik im psychiatrischen Bereich sind: 앫 Zugrundeliegende Bewusstseins- (s. S. 79), Antriebs- (s. S. 85) und Willensstörungen (s. S. 86) aufgrund von zentralen Integrations- und Steuerungsschwächen (z. B. bei innerer Angespanntheit, Impulskontrollstörung, intoxikationsbedingter Hyperaktivität oder Vigilanzstörung).
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Untersuchungsmethoden
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1.3 Verhaltensbeobachtung
앫 Begleitwirkungen psychopharmakologischer Behandlung, z. B. unter Neuroleptika (Tremor, Tonusveränderungen der Muskulatur mit Einbußen an Feinmotorik und Kraft, Dyskinesien, Akathisie, Tasikinese).
.Körperhaltung ...................................................................................... 왘
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Definition: Durch Skelettsystem und Muskulatur geprägte körperliche Gesamterscheinung, die durch psychische Einflüsse mitbestimmt wird. Prinzip: Seelische Faktoren wirken über Vegetativum und Endokrinum auf Gefäßund Muskeltonus ein, die ihrerseits die Körperhaltung beeinflussen. Aus Letzterer lassen sich daher in gewissem Umfang Hinweise auf allgemeine Befindlichkeit, Aktivitätsniveau, Selbstwertgefühl, Stimmungslage u.ä. gewinnen. Anwendung: 앫 Die Beurteilung der Körperhaltung stellt einen Aspekt der Verhaltensbeobachtung dar. Die Registrierung der Körperhaltung im Zusammenhang mit der Gesamterscheinung und dem Ausdrucksverhalten des Patienten begleitet daher die klinische Diagnostik von der ersten Kontaktaufnahme an. (Kommunikationsfähigkeit oder -willigkeit des Untersuchten sind im Gegensatz zu den gesprächsgebundenen Untersuchungsmethoden nicht zwingend erforderlich.) Aussage: 앫 Die diagnostische Wertigkeit der Beurteilung von Körperhaltung wie auch anderer Ausdrucksträger erscheint bei geschulter Wahrnehmung durchaus ergiebig (unter der Vorstellung, dass eine intendierte oder unbewusste Verfälschung von Ausdrucksverhalten über längere Zeit nur schwer möglich ist). 앫 Zu beachten sind Veränderungen der körperlichen Erscheinung infolge organischer, insbesondere orthopädischer und neurologischer Erkrankungen, die keine Ausdrucksfunktion besitzen (vgl. S. 5, Physiognomie).
Gesamteindruck ....................................................................................... 왘
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Definition: Ganzheitliches Anmutungserlebnis bezüglich der gesamten Erscheinung einer Person, das aus dem Zusammenwirken der geistig-seelischen und körperlichen Funktionen resultiert. Prinzip: Aus dem summarischen, aber durchaus gestalthaften Gesamteindruck wird global auf Persönlichkeit bzw. Persönlichkeitsveränderungen geschlossen. Anwendung: 앫 Die Wahrnehmung und Bewertung des äußeren Erscheinungsbildes des Patienten stellt einen integrativen Bestandteil der psychopathologischen Beurteilung dar und wird im Befund dokumentiert. 앫 Wesentlich ist die Beurteilung des Gesamteindrucks z. B. dann, wenn Abweichungen in Richtung Ungepflegtheit, Verwahrlosung, Kommunikationsstörungen, Verschrobenheit, Infantilismus u. a. zu registrieren sind. Aussage: 앫 Der Gesamteindruck vermittelt unreflektiert eine innere Bewertung der Persönlichkeit des Untersuchten, die durch eine hohe subjektive Evidenz gekennzeichnet ist, sich aber andererseits nur mangelhaft wissenschaftlich überprüfen lässt. Abhängigkeiten von aktuell-modischen und kulturellen Einflüssen sind zu berücksichtigen (v. a. hinsichtlich Auftreten, Benehmen, Kleidung und Schmuck). 앫 Gröbere Beeinträchtigungen werden am häufigsten gesehen bei Demenz, Oligophrenie (s. S. 217), Suchterkrankungen (s. S. 95 ff), Persönlichkeitsstörungen (s. S. 240 ff) und chronischen Psychosen (s. S. 162 ff).
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1.4 Anamneseerhebung .Familienanamnese ...................................................................................... 왘
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Definition: Ermittlung und Bewertung von Erkrankungen bei Familienmitgliedern bzw. innerhalb der Lebensgemeinschaft. Prinzip: Die Familienanamnese kann wichtige Hinweise zur Diagnose von psychiatrischen Erkrankungen liefern, bei denen genetische Faktoren oder prägende psychosoziale Einwirkungen in Kindheit und Adoleszenz eine Rolle spielen. Durchführung: Der Patient bzw. dessen Angehörige werden auf Erkrankungen und Lebensalter – gegebenenfalls Todesursache – bei Geschwistern, Eltern und Großeltern sowie anderen Bezugspersonen angesprochen. Dokumentation! Aussage: Aus möglichst vollständigen und korrekten familienanamnestischen Angaben lassen sich diagnostische Hinweise auf Erkrankungen mit hereditärer oder milieubedingter Belastung gewinnen, wie z. B. 앫 Schizophrene und affektive Psychosen (s. S. 162 ff und 180 ff). 앫 Angsterkrankungen bzw. Phobien (s. S. 97, 99, 201 ff). 앫 Suchterkrankungen (s. S. 217 ff). 앫 Geistige Behinderung, Oligophrenie (s. S. 95). 앫 Degenerative Systemerkrankungen (z. B. Morbus Pick [s. S. 122], Morbus Alzheimer [s. S. 115 ff], Chorea Huntington [s. S. 130 ff]). (Bei älteren oder schwerer beeinträchtigten Patienten ist mit größeren Erinnerungslücken zu rechnen, oft fehlen Kenntnisse über Erkrankungen und Todesursachen vorausgegangener Generationen.) 왘 Hinweis: Suizidversuche und Suizide, Suchterkrankungen und Oligophrenien in der weiteren Familie sind dem Patienten selbst nicht immer bekannt oder werden – vielleicht aus Scham – von ihm verschwiegen.
1 Untersuchungsmethoden
1.4 Anamneseerhebung
Weitere . . . . . . . . . . . Anamnese ............................................................................ 왘
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Definition: Die weitere Anamnese umfasst über die spezielle Vorgeschichte (s. S. 11) hinaus alle anderen bedeutsamen früheren Erkrankungen des Patienten bis hin zu eventuellen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Prinzip: Die Ergänzung der Krankheitsgeschichte durch zusätzliche Beiträge auch über andere Krankheiten dient der Vervollständigung aller Angaben, die für die psychiatrische Diagnostik und Therapie Bedeutung haben können. Durchführung: 앫 Obgleich die Erhebung und Dokumentation der weiteren Anamnese im Rahmen der strukturierten Exploration älterer Patienten einen größeren zeitlichen Umfang einnehmen kann, sollte darauf nicht verzichtet werden. Dokumentation! 앫 Bedeutung für den psychiatrischen Bereich können insbesondere haben: 앫 Prä- und perinatale Komplikationen. – Alle späteren Erkrankungen, die mit Schädigungen des zentralen Nervensystems in Verbindung gebracht werden können. Aussage: 앫 Bei kritischer Einordnung werden die hierdurch gewonnenen Informationen zu einem wichtigen Bestandteil der gesamten Krankheits- und Lebensgeschichte, vor allem, wenn Interferenzen zu Art und Entwicklung der aktuellen psychischen Störung vermutet werden. (Eine Absicherung durch fremdanamnestische Angaben ist u. U. nützlich.)
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Untersuchungsmethoden
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1.4 Anamneseerhebung
.Biografische . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, . . . . . . . . . . . . . . . .Sozialanamnese ...................................................... 왘 왘
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Definition: Ausführliche Erhebung der Lebensgeschichte des Patienten. Prinzip: Neben der speziellen Anamnese (s. S. 11) stellt die Biografie den psychiatrisch-psychotherapeutisch wichtigsten Teil der Vorgeschichte dar, da: 앫 Viele psychische Erkrankungen durch Besonderheiten des Milieus, der frühkindlichen Entwicklung und der Sozialisation verursacht, in Gang gesetzt oder geprägt werden können, und 앫 Umgekehrt psychische – insbesondere chronische – Erkrankungen den Lebenslauf eines Menschen entscheidend mitgestalten können. Durchführung: 앫 Gewöhnlich hoher Zeitbedarf (es kann daher hilfreich sein, den Patienten zusätzlich um eine Niederschrift seines Lebenslaufes zu bitten). 앫 Schwerpunktmäßig sind hierbei die in Tabelle 2 aufgeführten Punkte und Fragenkomplexe zu erfassen und zu dokumentieren. 앫 Fremdangaben von Angehörigen, Bekannten, Freunden oder Arbeitskollegen sind für eine zusätzliche Absicherung anzustreben. Aussage: Die Kenntnis biografischer Fakten ist unerlässlich zum Verständnis der Krankheitsentwicklung. Sie dient ferner dem Aufbau von Behandlungsstrategien psychotherapeutischer und sozialpsychiatrischer Art (vgl. S. 3 Erstinterview, neurosenpsychologische Diagnostik S. 14).
Tabelle 2 · Mögliche Schwerpunkte der biografischen Anamnese
....................................................................................... Themenkatalog
mögliche Fragen
....................................................................................... Atmosphäre und Milieu der Kindheit und der frühkindlichen Entwickung
Verlauf der Schwangerschaft und Geburt, Geburtskomplikationen, Kindergarten, Freunde
soziale Herkunft und berufliche Verhältnisse der Eltern
Beziehung zu den Eltern, Erziehungsstil, Vorbilder, Großeltern
Verhältnis zu Geschwistern
Rivalität, Aufgabenverteilung, Stellung zu den Eltern, Geschwisterreihe
Schulbesuch und eigene Berufswahl, berufliche Entwicklung
Schulbildung, Schulabschluss, Berufsausbildung, beruflicher Status, Wechsel der Arbeitsstelle, berufliche Erfolge und Mißerfolge, Verhältnis zu Kollegen
Freundschaften und Partnerschaften einschließlich Sexualität
soziale Bindungen, Entwicklung in der Kindheit und Pubertät, erste sexuelle Erfahrungen und sexuelle Ausrichtung, Masturbation, Libido, Orgasmuserleben; bei Frauen auch Menarche, Menstruation, Schwangerschaften, (Fehl-)geburten
Situation der eigenen Familie
Wohnsituation, Kinder, Enkel
private und besondere berufliche Belastungen
Trennung, Scheidung, Partnerverlust, Arbeit, Examina, Prüfungen, „Mobbing“
wirtschaftliche Verhältnisse
finanzielle Situation, Schulden, Verpflichtungen
Sozialkontakte
Freunde, Bekannte, Hobbys, Sport, Mitgliedschaften, Interesse an Kulturveranstaltungen, Engagements, Religion und Kirche
Wohnungswechsel
berufliche, finanzielle, private Gründe
weitere Lebensplanung
berufliche und private Ziele (beruflicher Aufstieg, Heirat, Kinder, Anschaffungen)
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.Spezielle . . . . . . . . . . . .Anamnese .......................................................................... 왘
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Definition: Vorgeschichte der psychiatrischen Erkrankung, die den Patienten zur Untersuchung und Behandlung geführt hat. Prinzip: Aus der möglichst vollständig zu erfassenden Krankheitsvorgeschichte lassen sich die notwendigen diagnostischen Hinweise zu Beginn, evtl. Auslösern, Ablauf und Form der aktuellen Erkrankung gewinnen. Durchführung: – Die spezielle Anamnese ist qualitativ (entsprechend differenziert, „intensiv“) und quantitativ (ausreichend umfangreich, „extensiv“) im Rahmen der Untersuchungsexploration sorgfältig zu entwickeln und in Stichworten zu dokumentieren. Fehlende Daten sind möglichst durch fremdanamnestische Angaben zu ergänzen. Stets bisherige und aktuelle Medikation abfragen! Aussage: 앫 Zumindest die Verdachtsdiagnose lässt sich als Arbeitshypothese meist aus spezieller Anamnese und aktuellem psychopathologischen Befund stellen. 앫 Die Ermittlung des Erkrankungsbeginns erscheint insofern wichtig, als einige psychische Erkrankungen an bestimmte Lebensalter gebunden sind bzw. dann häufiger vorkommen (Beispiele siehe Tabelle 3). 왘 Hinweis: Divergierende Informationen können aus Erinnerungs- und Wahrnehmungsverzerrungen resultieren, da der Patient seine eigene Krankheitsvorgeschichte aus der momentanen subjektiven Befindlichkeit heraus schildert (so schildern depressive Patienten z. B. ihre Vorgeschichte meist negativer, als dies tatsächlich der Fall war). Fremdanamnese!
1 Untersuchungsmethoden
1.4 Anamneseerhebung
.Fremdanamnese ...................................................................................... 왘
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Definition: Angaben zur Erkrankung des Patienten von Personen, die mit ihm näher bekannt waren oder sind. Prinzip: 앫 Zusätzliche fremdanamnestische Informationen von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen liefern oft verlässliche Hinweise zu Krankheitsgeschehen bzw. zur Symptomatik. (Besonders wichtig, wenn der Patient selbst nur unvollständige oder gar keine Angaben machen will oder kann.)
Tabelle 3 · Altersgebundene psychische Erkrankungen
....................................................................................... typisches Alter
Krankheitsbild
....................................................................................... jüngeres Lebensalter
– – – – – – –
ADHS (s. S. 95) Verhaltensstörungen (s. S. 240 ff) Autismus Oligophrenie, geistige Behinderung Hebephrenie (s. S. 165) Drogenabhängigkeit (s. S. 217 ff) Phobien, Zwänge (s. S. 93, 99)
....................................................................................... mittleres Lebensalter
– Schizophrene und affektive Psychosen (s. S. 167 ff, S. 180 ff) – Alkoholismus (s. S. 220 ff) – Belastungs- und Anpassungsstörungen (s. S. 192) – Neurosen (s. S. 200)
....................................................................................... höheres Lebensalter
– hirnorganische Störungen bzw. Demenzen (s. S. 113) – Involutionspsychosen (s. S. 188 ff)
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Untersuchungsmethoden
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1.5 Psychiatrische Untersuchung
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Durchführung: 앫 Die nächsten Kontaktpersonen sind in die Erstuntersuchung einzubeziehen. Bei bewusstseinsgestörten, dementen oder stuporösen Patienten sind ihre Angaben unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik. Dokumentation! 앫 Fremdanamnestische Angaben sind ferner wichtig bei verminderter Krankheitseinsicht bzw. Unfähigkeit zur kritischen Selbstbeobachtung und -beurteilung. (Zu den fremdanamnestischen Angaben gehören auch ärztliche Berichte aus früheren Behandlungen u. ä., die mit Einverständnis des Patienten einzuholen sind.) Aussage: 앫 Der Informationsgewinn der Fremdanamnese ergibt sich aus den patientenunabhängigen „objektiveren“ Mitteilungen. 앫 Die eigenen Angaben des Patienten sind mit den fremdanamnestischen Daten nicht immer in Einklang zu bringen: Beschönigende oder aggravierende zweckgerichtete Angaben kommen vor bei einer engen Beziehung zum Patienten (emotional begründete Wahrnehmungsverzerrungen) oder wenn persönliche Interessen eingebracht werden.
.Katamnese ...................................................................................... 왘
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Definition: Beobachtung und Beschreibung einer bestimmten Erkrankung über einen längeren Zeitraum. Prinzip: Das Zurückverfolgen der Krankheit von ihren Anfängen an und die weitere Beobachtung ihres Verlaufs haben zum Ziel, nähere diagnostische Aufschlüsse zu erhalten und vor allem Anhaltspunkte für die weitere Prognose zu gewinnen (Streckenprognose, Langzeitprognose, Richtungsprognose, soziale Prognose). Durchführung: 앫 Während der (ambulanten oder stationären) Behandlung wird der Krankheitsverlauf kurz, aber möglichst prägnant dokumentiert, gegebenenfalls unter Einbeziehung fremdanamnestischer Angaben. (Die Verlaufsbeurteilung orientiert sich wie auch die übrige Diagnostik an der Untersuchungsdichotomie „subjektives Befinden – objektiver Befund“.) Aussage: 앫 Eine verlässliche Verlaufskontrolle erleichtert prognostische Aussagen hinsichtlich des weiteren Krankheitsverlaufs, was z. B. bei degenerativen Erkrankungen, Psychosen und Süchten bedeutsam ist. Ferner können Wirksamkeit, Art und Form der Krankheitsbewältigung (Coping-Strategien) eingeschätzt werden. 앫 In Einzelfällen gelingt erst durch die Verlaufsbeobachtung die endgültige diagnostische Klärung, z. B. bei initial wenig prägnanten Psychosen oder unspezifisch beginnenden hirnorganischen Prozessen. (Eine exakte Dokumentation schützt vor forensischen oder abrechnungstechnischen Missverständnissen!)
1.5 Psychiatrische Untersuchung .Psychopathologischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Befund . . . . . . . . . .(Psychostatus) ............................................... 왘
Definition und Prinzip: Wahrnehmung, Explikation, Registrierung, Gewichtung und Dokumentation von Abweichungen im Denken, Erleben und Verhalten des Patienten (Symptome) im Rahmen der klinischen Untersuchung sind Bausteine der Diagnose. Sie richten sich auf die in der Tabelle 4 dargestellten elementaren und komplexen psychischen Funktionen.
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Tabelle 4 · Der psychopathologische Befund – elementare und komplexe psy-
chische Funktionen
....................................................................................... Funktion, Befindlichkeit
mögliche Abweichungen (Beispiele)
....................................................................................... erster Eindruck, äußeres Erscheinungsbild
überangepasst, umtriebig, devot, ungepflegt, müde, verwahrlost, erschöpft, ablehnend, unkooperativ, autistisch, desorganisiert, abgebaut
Bewusstseinslage, Vigilanz
somnolent, soporös, komatös, delirant, umdämmert, eingeengt, fluktuierend, überwach
Aufmerksamkeit, Konzentration
desinteressiert, zerstreut, abgelenkt, wechselnd, gleitend, fahrig, gelangweilt, abwesend
Orientiertheit (Person, Ort, Zeit, Situation)
uninformiert, falschinformiert, verwirrt, ratlos, lückenhaft, desorientiert, konfus
Interaktion, Kontakt
negativistisch, ablehnend, verschlossen, introvertiert, gehemmt, scheu, angepasst, extrovertiert, theatralisch, feindselig, aggressiv, distanzlos
Antriebsverhalten, Psychomotorik
stuporös, kataton, verlangsamt, ambitendent, manieriert, unruhig, umtriebig, getrieben, impulsiv, erregt, kataleptisch, stereotyp
Sprechweise, Sprache
mutistisch, leise, monoton, aphasisch, paraphasisch, stotternd, lispelnd, tonlos, gepresst, überlaut, logorrhoisch, neologistisch
Kontrolle, Steuerung, Volition
haltarm, impulsiv, sprunghaft, gelockert, gespannt, verkrampft, hartnäckig, ziellos
Denkabläufe
gehemmt, gesperrt, verlangsamt, ambivalent, verworren, inkohärent, perseverierend, weitschweifig, ideenflüchtig, sprunghaft, zerfahren
Denkinhalte
hypochondrisch, misstrauisch, zwanghaft, magisch, paranoid, expansiv, bizarr, ängstlich, phobisch
Intelligenz, intellektuelles Niveau
genial, hochbegabt, im unteren Normbereich, minderbegabt, debil, dement
mnestische Funktionen (Neu-, Altgedächtnis)
zerstreut, lückenhaft, vergesslich, amnestisch, verworren, konfabulatorisch, verfälscht
Gestimmtheit, Affektivität
bedrückt, depressiv, pessimistisch, ratlos, parathym, ängstlich, gereizt, feindselig, verzweifelt, läppisch, dysphorisch, heiter, gehoben, hyperthym, überschwänglich, euphorisch, ekstatisch
affektive Resonanz
eingeengt, verflacht, verarmt, bewegt, blockiert, affektlabil, affektinkontinent, überschießend
Empfindung, Wahrnehmung
mißtrauisch, sensitiv, situationsverkennend, verzerrt, unwirklich, blass, dysästhetisch, halluzinatorisch, synästhetisch, gesteigert
Ich-Erleben
Fremdbeeinflussung, Gedankenentzug und -eingebung, Gedankenausbreitung, Derealisation, Depersonalisation, Transitivismus
Gesamtpersönlichkeit, Charakterzüge
Krankheitseinsicht, Motivation, Ich-Stärke, Belastbarkeit, Suizidalität, Leidensdruck, Empathie, Steuerungsfähigkeit, Compliance, Kooperation, Aggravation, Simulation, Sexualität
1 Untersuchungsmethoden
1.5 Psychiatrische Untersuchung
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Untersuchungsmethoden
1
1.5 Psychiatrische Untersuchung
왘
Die Befunderhebung erfolgt aufgrund der vorlaufend beschriebenen Explorationsmethoden und Verhaltensbeobachtungen. Sie sollte im Zweifelsfall durch psychometrische Methoden abgesichert bzw. ergänzt werden.
.Neuropsychologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Untersuchung .......................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Klinische Erfassung komplexerer kognitiver Leistungsmängel aufgrund hirnorganischer Funktionsstörungen. Prinzip: Schädigungen bestimmter Hirnabschnitte verursachen umschriebene, klinisch fassbare kognitive Defizite. Diffuse, weitergehende Hirnschädigungen können schließlich zum Bild eines demenziellen Syndroms (s. S. 96) führen. Die Erfassung kognitiver Funktionen und damit verknüpfter Erlebens- und Verhaltensbesonderheiten hat zum Ziel, eventuell vorhandene kognitive Einbußen aufzudecken, zu analysieren und zu klassifizieren. Durchführung: Die in der Tabelle 5 dargestellten Leistungsbereiche werden durch exploratives Gespräch, gezieltes Nachfragen sowie Verhaltensbeobachtung klinisch geprüft. Die Untersuchung kann durch spezielle Leistungstests (s. S. 31 ff) ergänzt werden. Hinweis: Händigkeit bzw. Hemisphärendominanz beachten!
Tabelle 5 · Neuropsychologische Leistungsbereiche
....................................................................................... Leistungsbereich
klinische Parameter, Aufgaben
Läsionsort – Aussage
mögliche Leistungstests
....................................................................................... Aufmerksamkeit und Orientierung
Person: Name, Alter, Geburtsdatum
diffuse Hirnfunktionsstörungen
MMST (s. S. 41) DCS (s. S. 42) DT (s. S. 43) KAI (s. S. 34)
Zeit: Jahr, Jahreszeit, Datum, Wochentag, Uhrzeit Ort, Situation: Stadt, Gebäude, Etage, Station
....................................................................................... Sprache, Sprechen, Schreiben: Störung der verbalen Kommunikation
Spontansprache: flüssig, stockend, Neologismen, Paraphasien, Geschwindigkeit, Anstrengung, Prosodie
linkshemisphärische Störung durch lokale oder diffuse Läsion einschließlich Demenz
Aphasie-Test FWIT (s. S. 37) LEILA (s. S. 46)
Sprachverständnis: Binärfragen, Zeigeaufgaben Nachsprechen: Wörter, Sätze steigender Schwierigkeit Benennen: Gegenstände, Teile von Gegenständen, Körperteile, Farben Lesen: Worte, Sätze, kurzer Text Schreiben: Spontan u. diktiert
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Tabelle 5 · Fortsetzung
....................................................................................... Leistungsbereich
klinische Parameter, Aufgaben
Läsionsort – Aussage
mögliche Leistungstests
....................................................................................... Raumerfassen: Störung des Raumverständnisses und der Raumverarbeitung bei erhaltener Wahrnehmung
spontanes Zeichnen u./o. Kopieren von geometr. Objekten (z. B. Würfel, Haus, Blume), Linienhalbieren
rechtsparietale Schädigung
Mosaiktest (HAWIE, s. S. 39) Raven-Test (s. S. 38) DCS (s. S. 42) Benton-Test (s. S. 39) Neclect-Test (s. S. 42)
1 Untersuchungsmethoden
1.5 Psychiatrische Untersuchung
....................................................................................... Koordination von Willkürbewegungen: Störung der geordneten, willkürlichen und zielgerichteten Bewegungsausführung
Koordination, Spontanbewegung, Willkürbewegung, Handlungsgestalt, Handlungsabläufe, optisch-räumliches Orientierungsvermögen. Beispiele: ideomotorisch: Einzelne Handlung betroffen (z. B. mit der Hand grüßen, Vogel zeigen, winken
linksseitige temporoparietale Schädigung
MMST (s. S. 41) DCS (s. S. 42) HIS (s. S. 45) Neurostatus
ideatorisch: Handlungsabfolge betroffen (z. B. Papier falten, in Umschlag stecken, zukleben, Briefmarke aufkleben) konstruktiv: Gestaltende Handlungen können nicht durchgeführt werden (z. B. zeichnen)
....................................................................................... Lesen Störungen des Lesens
literal: Fehler bei der Buchstabenerkennung
Leitungsunterbrechung der visuellen Assoziationsfelder beider Hemisphären
Token-Test (s. S. 42)
Verbal: Fehlerhafte Erfassung ganzer Wörter
....................................................................................... Rechnen: Gestörte Rechenoperationen
Rechenaufgaben steigender Schwierigkeit
linksparietale Schädigungen (Gyrus angularis)
KVT (s. S. 36) Arbeitskurve (s. S. 36) HAWIE (s. S. 39) KLT (s. S. 36)
Fortsetzung Tabelle 5 쑺
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Untersuchungsmethoden
1
1.5 Psychiatrische Untersuchung
Tabelle 5 · Fortsetzung
....................................................................................... Leistungsbereich
klinische Parameter, Aufgaben
Läsionsort – Aussage
mögliche Leistungstests
....................................................................................... Erkennen und Wiedererkennen: Störungen des Erkennens ohne Wahrnehmungs-, Intelligenz- oder Aufmerksamkeitsdefizite
visuell: Erkennen trotz normalen Sehvermögens gestört
visueller Assoziationskortex beidseits
Farbagnosie: Unfähigkeit, Farben zu erkennen
linksseitige Okzipitallappenschädigung inferior temporookzipital rechts oder beidseits
Prosopagnosie: (Vertraute) Gesichter werden nicht erkannt Anosognosie: Eigener krankhafter Zustand wird nicht wahrgenommen taktil: Trotz normaler Sensibilität Erkennen durch Betasten nicht möglich
Benton-Test (s. S. 39) Raven-Test (s. S. 38) HAWIE (s. S. 39) LEILA (s. S. 46)
gegenseitiger Parietallappen
....................................................................................... Alt- und Neugedächtnis: Störungen der Gedächtnisleistung
Kurz- und Langzeitgedächtnis Neu- und Altgedächtnis (anterograde und retrograde Amnesie)
globale Hirnschädigung
HAWIE (s. S. 39) d2-Test (s. S. 34) Memo-Test (s. S. 34) TME (s. S. 35) Demenz-Test (s. S. 43)
.Neurosenpsychologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Untersuchung ...................................................... 왘
왘
왘
Definition: Beschreibung einer psychischen Störung aufgrund psychoanalytischer bzw. psychodynamischer Hypothesen (vgl. S. 355, 356). Prinzip: Die Darstellung der Diagnose erfolgt auf symptomatischer (deskriptiv-klinisch) und struktureller Ebene (Beziehung zu Persönlichkeit und deren Lebensgeschichte). Sie dient als Grundlage für den psychoanalytisch oder tiefenpsychologisch konzipierten Therapieplan und enthält zudem prognostische Schlussfolgerungen. Durchführung: Das mehrschrittige Vorgehen umfasst die Technik des psychoanalytischen Erstinterviews bzw. der biografischen Anamnese unter tiefenpsychologischen Gesichtspunkten (s. S. 356). 앫 Erfasst werden: – Gegenwärtige Störung, Problem, Konflikt? – Erleben, Reaktion, Bewältigung? Auslöser? Krankheitsgewinn? – Lebensbereiche, v. a. mit konfliktauslösender Funktion: Partnerschaft, Familie, Beruf, Wohnen, Freizeit. – Biographie und soziale Entwicklung: Herkunft, Eltern, Schule, Kindheit, Berufswahl, Freundschaften, Sexualität, Hobbys.
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왘
앫 Zusammenfassend sind in Form einer Epikrise darzustellen: – Beeinträchtigungen des Patienten. – Lebensgeschichtliche Entwicklung. – Krankheitsanamnese. – Psychischer Befund. – Psychodynamik. – Diagnose. – Behandlungsplan, therapeutische Zielsetzung (Dokumentation!). Aussage: In sich stimmige und nachvollziehbare Darstellung der neurotischen bzw. Anpassungsstörung unter Einsatz tiefenpsychologisch-explorativer, ggf. zusätzlich projektiver testpsychologischer Verfahren zur Therapieeinleitung. 왘 Hinweis: Notwendig zur Antragsstellung bei den Krankenkassen (Kostenübernahme, s. S. 315).
1 Untersuchungsmethoden
1.6 Körperliche Untersuchung
Verhaltensdiagnostik ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
Definition: Beschreibung einer psychischen Störung unter verhaltenstherapeutischen Gesichtspunkten (vgl. S. 369 ff). Prinzip: Aufgrund mehrschichtiger Diagnostik (Verhalten, Kognitionen, Psychophysiologie, Somatik) werden Krankheitsbild und darauf aufbauend die Therapieplanung entwickelt. Durchführung: Der verhaltensdiagnostische Prozess verläuft schrittweise: 앫 Problemanalyse: Was stört? Was ist krankhaft? Problem? 앫 Situationsanalyse: Bei welcher Gelegenheit, bei welchem Anlass tritt die Störung auf? 앫 Verhaltensanalyse: Was zeigt sich äußerlich? Welche Reaktionen treten auf? Welche Empfindungen und Gefühle? 앫 Bedingungsanalyse: Womit hängt die Störung zusammen? Was geht voraus? Was wird vermieden? Wie ändert sich das Symptom? 앫 Funktionsanalyse: Welche Funktion könnte die Störung haben? Wie ist das Symptom einzuordnen? 앫 Zielanalyse (Indikationsstellung und Therapieplanung): Was liegt diagnostisch vor und mit welcher therapeutischen Strategie ist das Krankheitsbild zu beheben? Welche nächsten Schritte sind notwendig, welche spezielle verhaltenstherapeutische Methode erscheint am geeignetsten? Wie sind die therapeutischen Schritte zu planen umzusetzen, zu dokumentieren und zu evaluieren? Aussage: Angestrebt wird eine möglichst komplette, jedoch straffe Beschreibung des verhaltenstheoretischen Störungsmodells, orientiert am behavioristischen Reiz-Reaktions-Schema: Reiz 씮 Organismus 씮 Konsequenz (SORK). Hierzu werden psychodiagnostische, explorative und anamnestische Verfahren eingesetzt. Darüber hinaus werden die individuelle Lerngeschichte und deren pathogene Auswirkungen berücksichtigt sowie Verstärkermechanismen, die möglicherweise zu einer Aufrechterhaltung der Krankheit beitragen.
1.6 Körperliche Untersuchung Allgemein-körperlicher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Befund . . . . . . . . . .(Somatostatus) .............................................. 왘
왘
Definition: Ergebnis einer orientierenden klinischen Untersuchung der allgemeinen körperlichen Verfassung sowie der einzelnen körperlichen Funktionsbereiche. Prinzip: Die körperliche Untersuchung dient der Suche nach einer eventuellen organischen Ursache der psychischen Störung.
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Untersuchungsmethoden
1
1.6 Körperliche Untersuchung
왘
왘
Durchführung: 앫 Überprüfung von Zustand und Funktion: – Haut und Schleimhäute (z. B. Verfärbungen, Einstichstellen, Effloreszenzen, Hämatome, Schnittwunden, Narben). – Gliedmaßen und Skelettsystem (z. B. Missbildungen, Fehlstellungen, Veränderungen nach Trauma). – Lunge (z. B. Tachypnoe, Dyspnoe, Atmungsgeräusche). – Herz und Kreislauf (z. B. Pulsfrequenz, Blutdruck, Herzrhythmus, Stenosebzw. Insuffizienzgeräusche). – Innere Organe (z. B. Lebervergrößerung). – Allgemeinzustand: Körperhaltung (vgl. S. 8), Pflegezustand, Hygiene, Gesamteindruck (vgl. S. 8), Kleidung. – Körpergewicht bzw. Ernährungszustand. 왘 Hinweis: Ausreichende Dokumentation notwendig (Verlaufsbeobachtung, forensische Gründe)! Aussage: 앫 Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit und körperlichen Gesamtverfassung durch kardiale, zirkulatorische, hormonelle und/oder metabolische Störungen mit psychiatrisch relevanten Auswirkungen. 앫 Beeinträchtigung von Körpergewicht und Allgemeinbefinden bei Essstörungen (s. S. 297 ff), Suchterkrankungen (s. S. 217), Demenz (s. S. 113 ff) und chronischer Depression (s. S. 180 f). 앫 Haut- und/oder Skelettanomalien zeigen sich gehäuft bei hereditär bedingten Systemerkrankungen (z. B. Mikrozephalie, Neurofibromatose, Hydrozephalus), Einstichstellen in der Haut bei i. v.-Drogenabhängigen (Fixern). 앫 Hinweise auf Selbstbeschädigung finden sich bei schwereren Persönlichkeitsstörungen, Suizidalität und bei Psychosen (s. S. 162 ff). 앫 Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie: – Neuroleptika: Dyskinesien, Parkinsonoid, Stereotypien, Akathisie, vegetative (v. a. anticholinerg: z. B. Blutdruckabfall, Mundtrockenheit) und endokrine (z. B. Menstruationsstörungen, Änderung des Glukosestoffwechsels) Nebenwirkungen (vgl. S. 318 ff). – Antidepressiva/Lithium: Kardiale Funktionsstörungen (vgl. S. 324 ff), Tremor, Schwitzen, Mundtrockenheit, Tachykardie. – Tranquilizer und Betarezeptorenblocker: Orthostatische Regulationsstörungen mit Müdigkeit und Antriebsmangel, Muskelschwäche (vgl. S. 331 ff).
.Neurostatus ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
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Definition: Klinischer Untersuchungsbefund hinsichtlich der Funktionen des zentralen und peripheren Nervensystems. Prinzip: Die neurologische Untersuchung dient in der Psychiatrie vorrangig dem Ausschluss zentralnervöser Ursachen psychischer Störungen (Im Zweifel stets neurologisches Konsil veranlassen!). Durchführung: Es erfolgt eine klinische Überprüfung der folgenden wichtigsten neurologischen Funktionsbereiche (schriftliche Dokumentation!): 앫 Hirnnerven (Untersuchung siehe Tabelle 6). 앫 Motorik und Muskeltrophik. Händigkeit. 앫 Eigen- und Fremdreflexe, pathologische Reflexe. 앫 Tonus und Motilität. 앫 Oberflächen- und Tiefensensibilität. 앫 Koordination. Sprache. 앫 Vegetativum. Aussage: Da nahezu alle hirnorganischen Erkrankungen früher oder später zu psychischen Funktionsstörungen und Leistungseinbußen führen, ist auf Symptome fol-
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Tabelle 6 · Hirnnerven – Funktion und klinische Untersuchung
....................................................................................... Hirnnerv
Funktion
klinische Untersuchung
....................................................................................... I
N. olfactorius
Riechen
Riechstoffe anbieten
....................................................................................... II
N. opticus
Sehen Gesichtsfeld Augenhintergrund
Visus-Testtafel oder Text lesen lassen orientierend Fingerperimetrie Funduskopie
....................................................................................... III
N. oculomotorius
IV VI
N. trochlearis N. abducens
Augenmotilität
Augenfolgebewegungen, (Frage nach Doppelbildern)
1 Untersuchungsmethoden
1.6 Körperliche Untersuchung
....................................................................................... V
N. trigeminus
Sensibilität im Gesichtsbereich, motorisch Kaumuskulatur
Gesichtshaut berühren, Kaumuskeln prüfen
....................................................................................... VII
N. facialis
mimische Muskulatur
Stirn runzeln, Nase rümpfen, Mund spitzen, Backen aufblasen lassen
....................................................................................... VIII N. vestibulocochlearis
Hören, Gleichgewicht
orientierende Hörprüfung, Augenfolgebewegungen prüfen
....................................................................................... IX
N. glossopharyngeus
Würgreflex, Pharynxsensibilität, Geschmack/Sens. hinteres Zungendrittel
Rachenhinterwand berühren
....................................................................................... X
N. vagus
Würgreflex, Schlucken
s. N. IX + Schluckversuch
....................................................................................... XI
N. accessorius
M. sternocleidomastoideus, M. trapezius
Kopfdrehung zur Gegenseite, Schulterhebung prüfen
....................................................................................... XII
N. hypoglossus
Zungenmotilität
Zunge herausstrecken lassen
Tabelle 7 · Mögliche Symptome hirnorganischer Erkrankungen
....................................................................................... Ursache
klinisch-neurologische Leitsymptomatik
Diagnostik und mögliche Differenzierungskriterien
....................................................................................... zerebrale degenerative Systemerkrankungen
Herdsymptome (Ataxie, Spastik)
Anamnese, bildgebende Verfahren
entzündliche Erkrankungen des Gehirns einschließlich Enzephalomyelitis disseminata
Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Herdsymptome
Anamnese, Labordiagnostik, Liquor, bildgebende Verfahren
toxische Schädigungen
neuropsychologische Auffälligkeiten, evtl. extrapyramidale Symptome
Anamnese, neuropsychologische Untersuchung, Psychometrie
zerebrale Raumforderungen (Hirndruck)
Erbrechen, Kopfschmerzen, Herdsymptome (z. B. Visusminderung, Paresen, Aphasie, s. o.), Stauungspapille
Anamnese, bildgebende Verfahren, EEG
zerebrale Arteriosklerose
Schwindel, Kopfdruck
Anamnese, Risikofaktoren, Labordiagnostik, Bildgebung, Dopplersonographie, Psychometrie
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Untersuchungsmethoden
1
1.7 Labordiagnostik
gender Krankheitsbilder zu achten, die in Tabelle 7 dargestellt werden (s. a. neuropsychologische Untersuchung S. 14).
1.7 Labordiagnostik .Routinediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(blutchemische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Befunde) ......................................... 왘
왘
왘
Definition und Prinzip: Die Bestimmung der Blutparameter hat im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung einen wichtigen Stellenwert. Ihre Bewertung ermöglicht im Zusammenhang mit dem klinischen Befund und anderen Untersuchungsergebnissen den Ausschluss organisch begründbarer psychischer Störungen. Ferner dient sie der Überwachung unerwünschter medikamentöser Nebenwirkungen bzw. dem Drug-monitoring. Durchführung: Die standardmäßig und fakultativ zu erfassenden Parameter sind in Tabelle 8 und 9 zusammenfassend dargestellt. Aussage: 앫 Hämatologische Veränderungen sind Begleiterscheinungen zahlreicher organisch begründbarer bzw. symptomatischer Psychosen und anderer psychischer Erkrankungen. 앫 Veränderungen können auch auftreten unter Pharmakotherapie, insbesondere unter Behandlung mit Neuro- und/oder Antidepressiva einschl. Lithium (s. S. 318, 324). Regelmäßige Kontrollen des weißen Blutbilds sind beispielsweise unter der Behandlung mit Clozapin gesetzlich vorgeschrieben. 앫 Eine Untersuchung auf HIV-Infektion ist notwendig bei Fixern, Kontaktpersonen von HIV-Infizierten und Personen mit häufig wechselnden sexuellen Partnern, insbesondere männlichen Homo- und Bisexuellen. (Bei verdächtigen Befunden stets internistisches Konsil!)
Tabelle 8 · Standard-Laboruntersuchungen
....................................................................................... Laborparameter
diagnostischer Hinweis
.......................................................................................
20
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BKS)
Entzündung, Infektion, Anämie, Malignom
Differenzialblutbild
Anämie, Entzündung, Infektion, Malignom, Medikamentennebenwirkungen (z. B. Leukopenie unter Antipsychotika)
Blutzucker
diabetische Stoffwechsellage, Hypoglykämie
Lipidstatus (Triglyceride, Cholesterin, HDL/LDL-Quotient)
Risikofaktoren für arteriosklerotische Veränderungen
GOT, GPT, γ-GT, Cholinesterase, Alkalische Phosphatase, LDH
앖: Leberfunktionsstörung, Cholestase, Medikamentennebenwirkung, Abusus
Kreatinkinase (CK)
앖: Muskelerkrankung, Trauma, Epilepsie, (Myokardischämie)
Kreatinin
앖: Akute, chronische Niereninsuffizienz, Nebenwirkung einer med. Therapie, evtl. Dosisanpassung
Harnsäure
앖: Gicht, Alkoholabusus, Malignom (erhöhter Zellumsatz), Fasten
Homozystein
앖: Störung der Mikrozirkulation (vaskuläre Demenz), L-Dopa-Medikation, Folsäuremangel
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Tabelle 9 · Fakultative Laboruntersuchungen
....................................................................................... Laborparameter
diagnostischer Hinweis
....................................................................................... endokrinologische Untersuchungen: TSH (wenn pathol. fT3, fT4)
앖: Hypo-,앗: Hyperthyreose
Parathormon PTH
Hypo-, Hyperparathyreoidismus (wegweisend: Ca2 + i. S.앗oder앖)
ACTH
앖: Nebennierenrindeninsuffizienz
Wachstumshormon (STH)
앖: Akromegalie
LH, FSH, Testosteron, Östrogene, Gestagene
Sexualhormonstörungen (Klimakterium)
Prolaktin
앖: Neuroleptikatherapie, Prolaktinom
Noradrenalin, Adrenalin, Metanephrine, Vanillinmandelsäure (24-h-Urin)
앖: Phäochromozytom
1 Untersuchungsmethoden
1.7 Labordiagnostik
....................................................................................... Vitamine (B1, B6, B12, Folsäure)
Alkoholismus, makrozytäre/hyperchrome Anämie, Polyneuropathie, Malassimilation, B12-Mangel-Psychose
....................................................................................... Drogen- und Medikamentenspiegel
Screening s. u.
bakteriologisch-virologische Untersuchungen: Lues-Suchtest (TPHA-Test) HepatitisSerologie (B, C) HIV-Serologie
chronische Infektion
....................................................................................... 왘
Hinweis: Blutentnahme und -transport sind unter besonderen hygienischen Vorsichtsmaßnahmen (z. B. Handschuhe, Schutzkleidung) durchzuführen, auf eine fachgerechte Entsorgung der benutzten Materialien ist zu achten. Bei Untersuchung auf HIV-Infektion müssen Aufklärung und Einwilligung des Patienten dokumentiert werden.
.Serumspiegelbestimmungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Drogenscreening ................................................ 왘
왘
Definition und Prinzip: 앫 Überprüfung der im Blut zur Verfügung stehenden Menge eines verabreichten Medikaments oder anderer psychotroper Substanzen (Drug-monitoring). 앫 Notwendig bei verschiedenen psychischen Störungen bzw. psychiatrischen Erkrankungen (Beispiele): – Verdacht auf (suizidale) Intoxikation. – Sucht- und Abhängigkeitserkrankung (Drogenscreening). – Kontrolle eines Beigebrauchs bei Substitutionsbehandlung (s. S. 338 ff). – Medikamentöse Rezidivprophylaxe rezidivierender affektiver Störungen (s. S. 328 ff) mit Lithiumsalzen, Carbamazepin und Valproinsäure. – Medikamentöse Behandlung epileptischer Psychosen. Durchführung: 앫 Blutentnahme, gegebenenfalls ohne vorherige Ankündigung. 앫 Bei Drogenscreening Urinkontrollen – hiermit nachweisbar: – Opiate. – Tetrahydrocannabinol. – Kokain. – Amphetamine.
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Untersuchungsmethoden
1
1.7 Labordiagnostik
왘
– Lysergsäurediäthylamid (LSD). – Benzodiazepin. – Alkohol. Aussage: 앫 Qualitativer und quantitativer Nachweis der Einnahme unerwünschter psychotroper Substanzen (z. B. Schmerz-, Schlaf- u. Beruhigungsmittel, Drogen und Alkohol). 왘 Hinweis: Alternativ Urinkontrolle (nachweisbare Substanzen siehe oben)! 앫 Lithium- und Carbamazepinspiegel s. Tab. 10. 왘 Hinweis: Bisherige Serumspiegelbestimmungen von Neuro- und/oder Antidepressiva haben wegen nicht gesicherter Korrelation zwischen Bioverfügbarkeit und therapeutischer Effizienz nur begrenzte klinische Relevanz.
Tabelle 10 · Plasmakonzentration bei Drug-Monitoring häufig verwendeter
Psychopharmaka
....................................................................................... Antidepressiva
empfohlen
....................................................................................... Amitriptylin
80 – 200 ng/ml
Clomipramin
100 – 300 ng/ml
Imipramin
150 – 300 ng/ml
Doxepin
50 – 100 ng/ml
Trimipramin
100 – 200 ng/ml
Maprotilin
100 – 120 ng/ml
Mianserin
50 – 150 ng/ml
Citalopram
100 – 150 ng/ml
Paroxetin
300 – 400 ng/ml
Fluoxetin
300 – 400 ng/ml
Moclobemid
300 – 400 ng/ml
Sulpirid
1000 – 3000 ng/ml
....................................................................................... Neuroleptika
....................................................................................... Haloperidol
5 – 12 ng/ml
Fluphenazin
0,2 – 2,0 ng/ml
Perazin
100 – 230 ng/ml
Perphenazin
0,8 – 2,4 ng/ml
Clozapin
350 – 600 ng/ml
Olanzapin
20 – 80 ng/ml
....................................................................................... Phasenprophylaktika
....................................................................................... Lithium
0,8 – 0,6 mmol/l
Carbamazepin
4 – 12 mg/l (µg/ml)
Lamotrigin
5 – 6 mg/l (µg/ml)
Valproat
50 – 100 mg/l (µg/ml)
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.Liquoruntersuchung ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Untersuchung des Liquor cerebrospinalis zum Ausschluss zentralnervöser organischer Erkrankungen. Prinzip: Entzündliche, degenerative, hämorrhagische, traumatische und raumfordernde Prozesse in Gehirn und Rückenmark können zu definierten Veränderungen der Liquorflüssigkeit führen. Durchführung (Lumbalpunktion): 왘 Hinweis: Zunächst Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks (Spiegelung des Augenhintergrundes, evtl. CCT)! Aktuelle Gerinnungsparameter, Aufklärung und Desinfektion. 앫 Am gekrümmt sitzenden oder liegenden Patienten durch Punktion zwischen L3 und L4 Entnahme von etwa 10 – 15 ml Liquor. 앫 Anschließend Bettruhe für etwa 4 – 6 Stunden. Bei (postpunktionellen) Kopfschmerzen Flüssigkeitszufuhr, gegebenenfalls Acetylsalicylsäure. Aussage: Beurteilung der Farbe des Liquors, der Zellzahl sowie des angefertigten zytologischen Präparates, gegebenenfalls immunologische Diagnostik und Antikörper-Test auf Amyloid-Beta (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie). Wesentliche Liquorveränderungen werden in Tabelle 11 dargestellt. (Bei verdächtigen Befunden stets neurologisches Konsil!).
1 Untersuchungsmethoden
1.7 Labordiagnostik
Tabelle 11 · Liquordiagnostik – mögliche Aussagen
....................................................................................... Parameter
Normwert
Aussage
....................................................................................... Farbe
wasserklar
– rötlich: Frische Blutung – xanthochrom: ältere Blutung – milchig trüb: Meningitis
....................................................................................... Zellzahl
⬍ 5 Zellen/µl
– mäßige Pleozytose: virale bzw. chronisch entzündliche Erkrankungen, nach Traumen, Ischämie, epileptischem Anfall, Vorpunktion – massive Pleozytose (⬎ 100 Zellen): Hinweis auf bakterielle Meningitis („exsudatives Liquorsyndrom“)
....................................................................................... Zellbild
2 1
/3 Lymphozyten /3 Monozyten
– lymphozytär: z. B. chronische Entzündungen, – granulozytär: bakterielle Meningitis – Tumorzellen
....................................................................................... Gesamtprotein
150 – 450 mg/l
Beispiele:앖(„transsudatives Liquorsyndrom“): – Blockade der Liquorpassage im Spinalbereich – entzündlich-immunologische Erkrankungen
....................................................................................... Glukose
45 – 75 mg/dl bzw. ca. 50 % des Serumwertes
앖: Diabetes mellitus 앗: bakterielle Meningitis
....................................................................................... oligoklonale Banden
negativ
positiv bei intrathekaler IgG-Produktion
23
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Untersuchungsmethoden
1
1.8 Apparative Diagnostik
왘
1.8 Apparative Diagnostik .Elektroenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(EEG) ..................................................... 왘
왘
왘
24
Befunde bei psychiatrischen Erkrankungen können sein: 앫 Konzentrationsveränderungen der Monoaminmetaboliten bei Persönlichkeitsstörungen. 앫 Erhöhung der alzheimertypischen Proteine AB 42 und AB 40 bei Demenz (Früherkennung möglich).
Definition: Ableitung der Hirnströme (Registrierung von Potenzialschwankungen) und Beurteilung ihrer kontinuierlichen grafischen Darstellung als Methode der zerebralen Funktionsdiagnostik. Prinzip: 앫 Aus den qualitativen und quantitativen Besonderheiten des Hirnstrombildes wird auf Art und Ausmaß möglicher Störungen der bioelektrischen Hirntätigkeit geschlossen. 앫 Pathologische Befunde können durch Einsatz von Aktivierungsverfahren (Provokationsverfahren) und Brain Mapping verdeutlicht werden. Synchron mit einer Elektromyographie ist das EEG Bestandteil der Polysomnographie (s. S. 272). Durchführung: 앫 Über 23 Oberflächenelektroden (internationales 10/20- bzw. Ten-Twenty-System, s. Abb. 2) werden die sich aus der bioelektrischen Hirnaktivität ergebenden Potenzialdifferenzen im Bereich der äußeren Rindenschicht unipolar und bipolar abgeleitet, verstärkt und grafisch aufgezeichnet. Interpretiert und beurteilt wird
Abb. 2 · Elektrodenpositionierung im Ten-Twenty-System (aus Mumenthaler, Mattle. Neurologie. 10. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
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왘
die Hirnstromkurve nach Frequenz, Amplituden und Verlaufsform der Graphoelemente. 앫 Darstellung der räumlichen Verteilung von Potenzialen unter Erfassung der mittleren Amplitude als Zielvariablen mittels Brain Mapping (Vielkanal-EEG-Ableitung). (Untersuchungsdauer bei einfacher Ableitung ca. 20 – 30 Minuten.) 앫 Die Hirntätigkeit kann durch stimulierende Reize aktiviert werden (Provokationsmethoden): – Physiologische Provokation (Hyperventilation, Schlaf, Schlafentzug). – Künstliche Provokation (Photostimulation, pharmakogene Provokation durch Hypnotika, Sedativa oder Bemegrid). Aussage: 왘 Hinweis: Das EEG stellt ein Funktionsdiagramm dar, d. h. morphologische Besonderheiten werden nicht wiedergegeben. (Orientierende Frequenznormwerte siehe Tabelle 12 und Abb. 3.)
1 Untersuchungsmethoden
1.8 Apparative Diagnostik
Tabelle 12 · EEG – Frequenznormwerte
....................................................................................... Aktivität
Frequenz (Hz)
....................................................................................... Alpha-Rhythmus
8 – 13
Beta-Rhythmus
14 – 30
Theta-Rhythmus
4–7
Delta-Rhythmus
1–3
Subdelta-Rhythmus
⬍1
Abb. 3 · EEG-Rhythmen aus verschiedenen Frequenzbereichen (aus Mumenthaler, Mattle. Neurologie. 10. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
앫 Grundsätzlich pathologisch sind: Allgemeinveränderung, Herdbefunde und Krampfpotenziale bzw. Dysrhythmien (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie und Neurophysiologie). 앫 Bedeutung in der Psychiatrie: – Unter Anspannung und Konzentration Blockierung der Alphaaktivität. – Als Ausdruck von Vigilanzstörungen (z. B. bei verschiedenen Schlafstadien, Intoxikation, Hirndruck und Enzephalitis) Frequenzabnahme bzw. allgemeine Verlangsamung.
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1.8 Apparative Diagnostik
– Unter Einwirkung psychotroper Substanzen (z. B. Stimulanzien, Tranquilizer, Barbiturate) Frequenzzunahme mit gesteigerter frontaler Betaaktivität. – Bei epileptischen Psychosen (s. S. 138 ff) und im Entzug bzw. Delir (s. S. 309 f) dysrhythmische Gruppen bzw. Krampfaktivitäten. – Bei Schizophrenie (s. S. 162 ff) überzufällig häufig gruppierte Dysrhythmien, okzipitale Alphaminderung und Frequenzlabilität. – Bei affektiven Psychosen (s. S. 180 ff) verkürzte REM-Latenzzeit im Schlaf-EEG sowie Verschiebung der REM-Phasen in die zweite Nachthälfte. – Bei Panikstörung (s. S. 98 f) rechts-frontal Amplitudenabflachung. – Bei Persönlichkeitsstörungen (s. S. 240 ff) überzufällig häufig diffuse Dysrhythmien und okzipital betonte Grundrhythmusunregelmäßigkeiten. – Bei Abhängigkeitserkrankungen (s. S. 217) häufiger leichte allgemeine Verlangsamung.
Untersuchungsmethoden
1
.Polysomnographie ...................................................................................... 왘
왘
Definition und Prinzip: Synchrone Ableitung von EEG, Elektromyogramm (EMG), Atmung und Elektrookulogramm (EOG). Durchführung: Komplexe Untersuchungsmethode bei Schlafstörungen (s. S. 272). (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Neurologie).
.Schädelröntgen ...................................................................................... 왘
왘
왘
Definition und Prinzip: Röntgenübersichtsaufnahme des Schädels zur orientierenden Beurteilung der knöchernen Strukturen. Durchführung: Untersuchung am sitzenden oder stehenden Patienten. In der Regel Strahlengang in zwei Ebenen (frontal und seitlich), gelegentlich zusätzlich Schrägaufnahmen. Aussage: Bei folgenden Erkrankungen ist mit Veränderungen des knöchernen Schädels zu rechnen: 앫 Gewalteinwirkungen. 앫 Chronischer Hirndruck. 앫 Verkalkungen im Bereich der Gefäße, der Plexus chorioidei und der Falx.
.Digitale . . . . . . . . . . .Subtraktionsangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DSA) ........................................ 왘
왘 왘
Definition und Prinzip: Übereinanderlagerung der vor und nach Kontrastmittelgabe angefertigten Bilder, sodass nach Wegfallen (Subtraktion) der Übereinstimmungen lediglich die resultierenden Abweichungen (z. B. Kontrastmittelschatten) dargestellt werden. Durchführung: (Siehe Lehrbücher der Radiologie). Aussage: 앫 Untersuchung zur Darstellung von Aneurysmen, Gefäßstenosen (bei Hirninfarkt, TIA, PRIND), bei Sinusvenenthrombosen, Neoplasien. 앫 Präoperative Diagnostik bei geplanter Carotisdesobliteration. (Bei verdächtigen Befunden evtl. neurologisches Konsil.)
.Kraniale . . . . . . . . . . . Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(CCT) ............................................ 왘
왘
26
Definition: Nichtinvasives, computergesteuertes Röntgenschichtuntersuchungsverfahren des Schädels. Prinzip: Während der Rotation eines Röntgenstrahlenbündels erfolgen computergestützte Messung und quantitative Analyse der Strahlenintensitätsabschwächung beim Durchtritt durch die verschiedenen Hirnstrukturen. Die Dichtewerte (gemessen in HE = Hounsfield-Einheiten, vgl. Tabelle 13) werden zu Querschnittsbildern zusammengesetzt.
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Tabelle 13 · Beispiele für CT-Dichtewerte
....................................................................................... Gewebe, Organ
Dichtewert (HE)
....................................................................................... Hirnsubstanz, weiß
+ 20 – + 35
Hirnsubstanz, grau
+ 35 – + 45
Knochen
+ 200 – + 3 000
Fett
⫺ 150 – ⫺ 85
Liquor
etwa + 7
Luft
– 1 000
Wasser
etwa 0
왘
왘
왘
1 Untersuchungsmethoden
1.8 Apparative Diagnostik
Indikation: Weiterführende Abklärung bei allen unklaren psychischen Störungen als Bestandteil der Standarddiagnostik. (Bei verdächtigen Befunden evtl. neurologisches Konsil!) Durchführung: 앫 Aufklärung und Registrierung der schriftlichen Einwilligung des Patienten bei geplanter Kontrastmittelgabe (Dokumentation!). Lagerung des Patienten (gegebenenfalls nach leichter Sedierung, z. B. mit Lorazepam). 앫 Auf die zusätzliche intravenöse Kontrastmittelgabe sollte nur im Ausnahmefall verzichtet werden (Einzelheiten s. Lehrbücher der Radiologie). (Untersuchungsdauer etwa 15 – 20 Minuten.) Aussage: 앫 Wenig belastende, routinemäßige Untersuchungsmethode zur Erfassung morphologischer bzw. struktureller Hirnveränderungen infolge intrazerebraler Blutungen, Raumforderungen, Substanzdefekten und Atrophien mit einer Treffsicherheit von über 95%. (Optimierung der Ergebnisse durch Kombination mit der PET im sog. „Biographen“ – s. S. 28). 앫 Im Einzelnen sind folgende Resultate zu erwarten: – Vaskuläre Demenz (s. S. 124 ff): Multiple hypodense Areale bzw. periventrikuläre Läsionen. – Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115 ff): Globale Hirnatrophie mit diffuser Erweiterung der Liquorräume und Minderung der Parenchymdichte in der Hirnrinde und Atrophie des Hippocampus. – Subkortikale Demenz, Morbus Parkinson und AIDS-Enzephalopathie (s. S. 133 ff): Ähnliche Befunde. – Morbus Pick (s. S. 122 f) und Chorea Huntington (s. S. 130 ff): Eher regionalsymmetrische und frontale Hirnatrophie. – Chronische schizophrene Psychosen (s. S. 162 ff): Gelegentlich Substanzdefizite in limbischen und paralimbischen Anteilen des Temporallappens und des parasagittalen frontalen Kortex. – Alkoholismus (s. S. 220 ff): Erweiterung der frontalen äußeren Liquorräume und Kleinhirnatrophie.
.Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MRT, . . . . . . . . NMR) ....................................... 왘
왘
Definition: Nichtinvasive Untersuchungsmethode zur Erfassung morphologischer Veränderungen mittels Magnetresonanz. Prinzip: Grundlage ist die Registrierung der nuklearmagnetischen Resonanz, die aufgrund einer Exposition stärkerer Magnetfelder entsteht. Da die verschiedenen anatomischen Strukturen des Gehirns durch unterschiedliche Kerndichten und Re-
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Untersuchungsmethoden
1
1.8 Apparative Diagnostik
왘
왘
왘
laxationszeiten (Rückkehr der angeregten Protonen in den Gleichgewichtszustand) gekennzeichnet sind, werden mithilfe abgestufter Feldstärken schichtweise eine punktförmige räumliche Auflösung und computergestützte Bildgebung möglich. Indikation: Weiterführende Diagnostik, falls mit CCT keine ausreichende Klärung erzielt werden konnte. (Bei verdächtigen Befunden evtl. neurologisches Konsil!) Durchführung: 앫 Aufklärung des Patienten und Registrierung der schriftlichen Einwilligung. Lagerung (gegebenenfalls nach leichter Sedierung, z. B. mit Lorazepam). 앫 Registrierung und Beurteilung der Signalintensitäten, der obere Richtwert für die magnetische Flussdichte für kurzzeitige Ganzkörperexposition beträgt 2 Tesla. (Untersuchungsdauer etwa 30 Minuten.) 왘 Hinweis: Vorsicht bei Patienten mit Schrittmachern, Hämoclips, Herzklappen etc.! (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Radiologie). Aussage: 앫 Die MRT stellt infolge der hohen Bildauflösung und besseren Differenzierung von grauer und weißer Substanz die bisher genaueste hirnmorphologische Untersuchungsmethode dar, bei der auch basisnahes Hirngewebe und Hirnstamm unbeeinträchtigt zur Darstellung gelangen. 앫 Psychiatrisch relevant erscheinen: – Bessere Abgrenzung zwischen vaskulärer und degenerativer Demenz (s. S. 115 ff, 124 ff) als mithilfe der kranialen Computertomographie (s. S. 26 f). – Früherkennung von Demenzerkrankungen mit subkortikalen Läsionen (subkortikale Enzephalopathie) und strukturellen Hirnstammveränderungen. – Bei chronischer Schizophrenie (s. S. 162 ff) Hinweise auf Erweiterung des Ventrikelsystems, der frontalen Hirnareale sowie der basalen Ganglien in Abhängigkeit von der Residualsymptomatik.
.Funktionelle . . . . . . . . . . . . . . . . Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(fMRT) .............................. 왘
왘
왘
왘
왘
Definition: In Erweiterung des Prinzips der Magnetresonanztherapie Erfassung von Aktivitätsmustern in bestimmten Hirnregionen. Prinzip: Registrierung veränderter magnetischer Signalantworten bei Veränderung des Blutflusses im betreffenden Bereich. Dabei wirken die mit Sauerstoff beladenen Erythrozyten als eine Art „internes Kontrastmittel“. Interaktion: Weiterführende Diagnostik zur Erfassung von Aktivitätsveränderungen im Gehirn (z. B. bei Gedächtnisstörungen und anderen kognitiven Leistungsschwächen oder bei affektiven Störungen). Durchführung: s. Magnetresonanztomographie S. 27. (Untersuchungsdauer etwa 50 – 60 Minuten). Aussage: Die fMRT vermittelt – ähnlich der PET – ein zuverlässiges Bild von Hirnaktivitäten bei bestimmten Aufgaben ohne Einsatz spezieller Kontrastmittel. Als nichtinvasive Methode bietet sie ubiquitäre Einsatzmöglichkeiten bei allen zentralnervösen und psychischen Störungen, auch zur Verlaufskontrolle unter der Behandlung (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neuroradiologie).
.Positronenemissionstomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PET) .......................................... 왘
Definition: Nichtinvasive aufwendige nuklearmedizinische Methode zur dreidimensionalen regionalen Messung physiologischer Parameter. In der Psychiatrie quantitative Erfassung des Hirnstoffwechsels (zerebraler Blutfluss, Blutvolumen, Sauerstoff- und Glukoseverbrauch).
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왘
왘
왘
Prinzip: 앫 Erfassung stoffwechselabhängiger zerebraler Aktivitätsunterschiede der Positronenstrahlung über eine Messung von Vernichtungsquanten, die durch das Zusammentreffen von Positronen mit Elektronen entstehen. (Die Vernichtungsquanten werden als Gammastrahlen über eine Freisetzung von Photonen registriert, die computergestützt erfasst und dargestellt werden.) Durchführung: 앫 Aufklärung und schriftliche Einwilligung des Patienten (Dokumentation!). 앫 Intravenöse Applikation von 18F-Desoxyglukose, 15O-markiertem Wasser, 15OSauerstoff oder anderen radioaktiven Substanzen und anschließende Messung der Stoffwechselaktivität bzw. Durchblutung bestimmter Hirnregionen (Einzelheiten s. Lehrbücher der Nuklearmedizin). Wichtig für die Psychiatrie ist die Erfassung des Neurotransmitter- und regionalen Glukosestoffwechsels, der Hirndurchblutung und des Sauerstoffumsatzes. (Untersuchungsdauer etwa 1 – 2 Stunden.) Aussage: Ergebnisse zur Pathophysiologie psychiatrischer Krankheitsbilder 앫 Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115 ff): Frontoparietale Verminderung von Glukosestoffwechsel, Sauerstoffverbrauch und Durchblutung proportional dem Schweregrad der Erkrankung. 앫 Morbus Pick (s. S. 122 f): Ausgeprägte Stoffwechselveränderungen beiderseits frontotemporal. 앫 Chorea Huntington (s. S. 130 ff): Signifikant verminderte Glukoseumsatzrate im Neostriatum. 앫 Schizophrenie (s. S. 162 ff): – Bei überwiegender Negativsymptomatik Stoffwechselminderung im frontalen Kortex („Hypofrontilität“) und im Nucleus caudatus. – Bei produktiven Symptomen gesteigerter Stoffwechsel in subkortikalen Strukturen. 앫 Depression (major) (s. S. 180 ff): Stoffwechselminderung im präfrontalen Kortex. 앫 Panikattacken (s. S. 98 f): Im Rahmen einer Angsterkrankung Stoffwechselsteigerung im Gyrus parahippocampalis, den Nuclei caudati und Amygdala. 앫 Zwang (s. S. 93) Stoffwechselminderung im Nucleus candatus. 앫 Soziale Phobie (s. S. 99) Stoffwechselminderung im Amygdala und Hippocampus. 앫 Epileptische Psychosen (s. S. 138 ff): Anhaltspunkte für erniedrigte Sauerstoffextraktionsrate in der Frontotemporalregion.
1 Untersuchungsmethoden
1.8 Apparative Diagnostik
.Single-Photonen-Emissions-Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(SPECT) .................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Nichtinvasive qualitative und semiquantitative nuklearmedizinische Erfassung der regionalen Hirndurchblutung und des Hirnstoffwechsels. Prinzip: Erweiterung der bisherigen Hirnszintigraphie unter Einsatz rotierender Gammakameras mit quantitativer Registrierung und tomographischer Darstellung der Hirndurchblutung. Durchführung: 앫 Aufklärung und schriftliche Einwilligung des Patienten (Dokumentation!). 앫 Intravenöse Injektion von 123J-Amphetamin oder 99 mTc-Hexamethyl-Propylenaminoxim (HMPAO) und anschließender Messung der Radioaktivitätskonzentrationen über 20 – 30 Minuten in verschiedenen Schichten. (Untersuchungsdauer etwa 30 – 40 Minuten; Einzelheiten s. Lehrbücher der Nuklearmedizin.) Aussage: 앫 Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115 ff): Bilaterale, temporo-parieto-okzipitale Bezirke mit verminderter Speicherung.
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Untersuchungsmethoden
1
1.8 Apparative Diagnostik
앫 Vaskuläre Demenz (s. S. 124 ff): Disseminierte, fleckförmige irreguläre Perfusionsminderungen in verschiedenen Gefäßbereichen. 앫 Morbus Pick (s. S. 122 f): Ausgeprägte frontale Perfusionsminderung. 앫 Schizophrenie (s. S. 162 ff): Minderperfusion im Bereich der Frontallappen. 앫 Depression (major) (s. S. 180 ff): Regionale Minderperfusion im rechten präfrontalen Kortex. Perfusionszunahme in limbischen und paralimbischen Strukturen.
Transkranielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Magnetstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(TMS) ......................................... 왘
왘
왘
Definition: Nichtinvasive neurophysiologische Methode zur Beeinflussung kortikaler neuronaler Aktivitäten. Prinzip: Die TMS ist eine Methode zur Untersuchung der Leistungsfähigkeit motorischer Bahnen. Dabei wird die zentrale Latenz motorisch evozierter Potenziale (MEP) nach dem physikalischen Prinzip der Induktion durch ein Magnetfeld bestimmt. 앫 (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie bzw. Neurophysiologie). Anwendung in der Psychiatrie: Behandlungsmethode bei depressiven und anderen Störungen (s. Somatotherapie S. 345).
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2 Psychologische Testverfahren 2.1 Psychologische Testverfahren Vorbemerkungen ....................................................................................... Wenn Anamneseerhebung und klinisch-psychopathologische Untersuchung nicht zur notwendigen diagnostischen Klarheit führen oder weitergehende Kenntnisse über die psychische Verfassung des Patienten etwa im Rahmen von Verlaufsbeobachtungen, Therapiestudien oder Rehabilitationsverfahren wichtig sind, gelangen testpsychologische Untersuchungen zum Einsatz. Gebündelt werden sie als Testbatterien – neuerdings computergestützt – verwendet (Beispiele: Wiener Testsystem oder HTS). Es handelt sich dabei um standardisierte Messverfahren zur Ermittlung psychischer Leistungen bzw. Persönlichkeitseigenschaften, d. h. Methoden zur (quantitativen) Erfassung der Intelligenz und kognitiven Funktionen wie auch solche zur Diagnostik von Befindlichkeit und Charaktermerkmalen. AlsklinischeTestsamlängstenbekanntsindpsychometrischeVerfahren,d. h. Leistungstests,dieanhanddervomPatientengeliefertenAntwortenundReaktionenaufbestimmte, normierte Aufgaben Hinweise auf dessen kognitiven Fähigkeiten liefern. Bei den projektiven Verfahren (Persönlichkeits-Entfaltungstests), deren Ergebnisse Raum für Spekulationen lassen, wird aus Deutungen und Interpretationen des Patienten auf hintergründige Motivationen, Bedürfnisse, Phantasien oder sogar Charaktereigenschaften geschlossen. Im Gegensatz zu den projektiven Verfahren lassen Persönlichkeitsinventar e in Form von standardisierten Fragebögen oder strukturierten Interviews erkennen, worauf die Testfragestellung jeweils abzielt. Erfasst werden sollen hier eher Denkinhalte, Gestimmtheit, Befindlichkeit oder bestimmte Verhaltensweisen über eine Selbst- oder Fremdbeurteilung. Die anerkannten psychologischen Testverfahren beruhen auf einer differenten Messtheorie (Testtheorie) und sind ausreichend standardisiert. Ihre Eignung als klinischer Test ergibt sich jeweils aus den folgenden Gütekriterien: 앫 Objektivität (Unabhängigkeit der Resultate vom Untersucher). 앫 Validität (tatsächliche, inhaltlich genaue Messung der gewünschten Eigenschaften oder Fähigkeiten). 앫 Reliabilität (Verlässlichkeit bei wiederholter Anwendung). Die Gütekriterien hängen ab von Testtheorie, Testmethode und Eichung. Sie sind naturgemäß am niedrigsten bei den projektiven Verfahren, am höchsten bei den psychometrischen Tests im engeren Sinne, den Leistungstests (Einzelheiten s. Lehrbücher der Psychodiagnostik). Die im Folgenden beschriebenen Verfahren stellen eine Auswahl aus einer Vielzahl von Tests dar, die für den klinischen Einsatz bei Erwachsenen geeignet erscheinen. Ihnen ist jeweils eine tabellarische Übersicht vorangestellt. Der Anwendungsbereich ergibt sich in der Regel aus der Bezeichnung des Tests. 왘 Anmerkung: Mithilfe des computergestützten Testsystems HTS 4.0 können derzeit ca. 400 psychodiagnostische Verfahren (u. a. in den Bereichen Leistungs-, Persönlichkeits- und klinische Diagnostik) eingesetzt werden. Dabei werden die einzelnen Tests vom Probanden direkt auf dem PC bearbeitet und mittels spezieller Software umgehend ausgewertet.
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests Tabellarische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Übersicht ..................................................................... Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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32
Test
Aussage, Anwendung
Beschreibung des Tests
Arbeitskurve (Pauli-Test)
Konzentrationsverlaufstest (KVT)
Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT)
kognitive Ausdauer und Konzentrationsvermögen, Genauigkeit
Konzentrationsleistung
sensomotorische Leistungsfähigkeit
globale Intelligenz und einzelne Intelligenzfaktoren Verdacht auf Leistungseinbußen bei hirnorganischen Schädigungen
HAWIE, HAWIE-R
Benton-Test
quantitative, strukturierte Erfassung der Intelligenz
Erfassung der visuellen Merkfähigkeit
S. 39
S. 39
S. 38 S. 38
Erfassung der allgemeinen (sprachfreien) Intelligenz globale Intelligenz und einzelne Intelligenzfaktoren
Progressive Matrizen (Raven-Test)
Mehrfach-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B)
S. 37
Eignungsdiagnostik in Forschung und Rehabilitation, Stressbewältigungsvermögen
Messung des allgemeinen Intelligenzniveaus
S. 36
Untersuchung kognitiver Leistungseinbußen, posttraumatische Folgeschäden
globale, sprachfreie Intelligenz
S. 36
Leistungsfähigkeit bei hirnorganischen Schädigungen
S. 36
Konzentrationsleistungstest (KLT-R)
Daueraufmerksamkeit
Konzentrationsverlauf, Kontinuierliche Aufmerksamkeit
Tempoleistung und Merkfähigkeit Erwachsener (TME)
Erfassung der auditiven und visuellen Merkfähigkeit
S. 34
S. 35
Verdacht auf Leistungseinbußen bei hirnorganische Schädigungen
Aufmerksamkeitsbelastungstest d2 (Test d2)
Aufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen bei visueller Wahrnehmung
S. 34
S. 34
hirnorganische Rehabilitation und Gerontopsychiatrie
Verlaufsbeobachtung in der klinischen Demenz- und Hirnverletztendiagnostik
Erfassung der verbalen Lern- und Gedächtnisleistung
Kognitive Leistungsfähigkeit/globale Intelligenz
Kurztest für allgemeine Intelligenz (KAI)
Memo-Test
Informationsverarbeitung
..........................................................................................................................................................
Zielsetzung
..........................................................................................................................................................
Tabelle 14 · (Leistungstests)
Psychologische Testverfahren
2 2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
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Hachinski-Ischämie-Skala (HIS)
Strukturiertes Interview zur Diagnose von Demenzen (SIDAM)
Leistungsdiagnostisches Labor (LEILA)
Nürnberger Altersinventar (NAI)
allgemeine kognitive Leistungsfähigkeit
allgemeine kognitive Leistungsfähigkeit
Leistungsfähigkeit, Verhalten und Befinden im Alter
Erfassung kognitiver Störungen
Leistungsvermögen bei vaskulärer Demenz
DemTect
Erfassung kognitiver Störungen
Rapid dementia screening Test (RDST)
Demenz-Test
Erfassung von Leistungsschwäche im sprachlichen Bereich
Uhrentest
Token-Test (TT)
Folgen von Hirnschädigungen
Visuell-räumliche Leistung
Neglect-Test (NET)
mnestische Defizite bei Hirnschädigungen
Erfassung kognitiver Störungen
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Diagnostikum für Zerebralschädigung (DCS)
Erfassung kognitiver Störungen
Intelligenzstrukturtest (IST 2000)
Intelligenzstruktur
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S. 46
S. 45
S. 45
S. 44
S. 44
S. 44
S. 43
S. 42
S. 42
S. 42
S. 41
S. 40
Psychologische Testverfahren
Erfassung kognitiver und/oder emotionaler Leistungseinbußen im höheren Lebensalter
allgemeine Leistungsdiagnostik in Forschung und Technik
Demenzdiagnostik in der klinischen Forschung
Differenzierung zwischen vaskulärer und degenerativer Demenz
Allgemeine Orientierung
Screening-Untersuchung kognitiver Leistungsmängel
Screening-Untersuchung kognitiver Leistungsmängel
Screening Verfahren zur Erfassung demenzieller Symptome
Quantifizierung und Differenzierung von rezeptiven Sprachstörungen
Erfassung visueller Neglect-Phänomene
Folgen von Hirnschädigung Demenzdiagnostik
Screening-Untersuchung bei Verdacht auf kognitive Defizite
Begabungsschwerpunkte im Rahmen von Berufsberatung, Eignungsuntersuchungen, Rehabilitation
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
2
33
Psychologische Testverfahren
2
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Kurztest . . . . . . . . . . .für . . . . .allgemeine . . . . . . . . . . . . . . .Intelligenz . . . . . . . . . . . . . . .(KAI) ........................................ 왘 왘
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Definition: Intelligenzkurztest. Beschreibung: Zweiteiliges Messverfahren zur Diagnostik der allgemeinen geistigen Leistungsfähigkeit, speziell zur Erfassung der Informationsverarbeitung und des globalen Intelligenzniveaus. 앫 Teil 1: Buchstabenlesen mit 20 Buchstaben in Zufallsreihenfolge auf vier Lesekarten. 앫 Teil 2: Zeichen-Nachsprechen mit 9 Zeilen von Zahlen oder Buchstaben. Durchführung: 앫 Teil 1: Es sollen jeweils 20 Buchstaben möglichst schnell laut vorgelesen werden. 앫 Teil 2: Es sollen vorgelesene Zahlen oder Buchstaben unmittelbar reproduziert werden. (Testdauer etwa 5 – 10 Minuten). Aussage: 앫 Teil 1: Auswertungsergebnis ist die kürzeste der vier Lesezeiten. Die Rohwerte lassen sich als Maß für die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit übertragen. 앫 Teil 2: Aus der Anzahl der Zeichen der längsten wiedergegebenen Zeile wird nach einer Berechnungsformel ein Einheitswert („Gegenwartsdauer“) errechnet. 앫 Das Produkt beider Untertestergebnisse wird als Kurzspeicherkapazität angesehen. Sowohl für die Untertests als auch für den Gesamttest sind IQ-Werte und Prozentrangwerte angegeben. (Reliabilität: r ⬇ 0,5 bis 1,0; Validität: r ⬇ 0,5 bis 0,7)
.Memo-Test ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Screening-Verfahren zur Erfassung der Gedächtnisleistung. Beschreibung: Erfasst werden sollen mnestische Defizite mit Quantifizierung der verbalen Lern- und Gedächtnisleistung. Durchführung: 앫 In insgesamt 5 Durchgängen werden 10 Wörter vorgelesen, die anschließend vom Patienten reproduziert werden müssen. 15 Minuten nach dem letzten Versuchsdurchgang erfolgt ein verzögerter, weiterer Abruf. 앫 Die Beurteilung des Ergebnisses erfolgt anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen. (Bearbeitungsdauer nur wenige Minuten [nach 15 Minuten erneuter Durchgang]). Aussage und Indikation: 앫 Geeignet für Verlaufsuntersuchungen (Parallelform vorhanden). 앫 Einsatz in der klinischen Demenz- und Hirnverletztendiagnostik. 왘 Hinweis: Nicht geeignet bei Sprachstörungen! (Zufriedenstellende Korrelation zu anderen Testverfahren bei Patienten mit Demenz. Gute Reliabilität [r ⬇ 0,8].)
Aufmerksamkeitsbelastungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .d2 . . . .(Test . . . . . . .d2) ................................. 왘
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Definition: Testverfahren zur Ermittlung von Aufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen bei visueller Wahrnehmung. Beschreibung: 앫 Der Test besteht aus optischem Reizmaterial, das – unter Zeitdruck – korrekt bearbeitet werden soll: 16 verschiedene Kombinationen der Buchstaben d und p mit oben und/oder unten gesetzten Strichen sind zu markieren. Aus der erzielten Leistung wird auf die Fähigkeit geschlossen, einander ähnliche visuelle Einzelreize rasch und sicher zu unterscheiden.
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앫 Das Maß für die visuelle Aufmerksamkeitsspannung gilt als Ausdruck der Konzentrationsfähigkeit. Durchführung: 앫 Innerhalb von 20 Sekunden ist vom Patienten eine Zeile zu bearbeiten. 앫 Die Auswertung erstreckt sich auf die Anzahl der bearbeiteten Zeichen, insbesondere der damit einhergehenden absoluten und relativen Fehlerzahl. Die Rohdaten werden mithilfe von Schablonen ausgewertet. Die Beurteilung der „Gesamtleistung“ und „Mengenleistung“ wird anhand von Normwerten vorgenommen, die nach Altersklassen getrennt und in Prozenträngen angegeben sind (Testzeit ca. 8 – 10 Minuten). Aussage und Indikation: 앫 Einsatz bei Verdacht auf Leistungseinbußen infolge hirnorganischer Schäden. Hier findet sich eine Abnahme der Gesamtleistung unter gleichzeitiger Zunahme des Fehleranteils. (Das Testverfahren stellt ein verlässliches und objektives Messverfahren dar, das weitgehend unabhängig ist von der intellektuellen Kapazität wie auch von Bildungseinflüssen. Befriedigende Validität.)
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
Tempoleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Merkfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erwachsener . . . . . . . . . . . . . . . . . .(TME) ........................ 왘
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Definition: Testverfahren zur Erfassung von Tempoleistung und Merkfähigkeit Erwachsener. Beschreibung: Tempoleistung, auditive und visuelle Merkfähigkeit werden mit drei verschiedenen Subtests untersucht. Durchführung: 앫 Messung der Tempoleistung (Zahlen-Zeige-Test): – Auf verschiedenen Tafeln mit Zahlen von 1 bis 25 soll so schnell wie möglich in 10 hintereinander ablaufenden Durchgängen die richtige Reihenfolge gefunden werden. – Die Zeitwerte werden für jeden Durchgang registriert und in Wertpunkte transformiert, aus denen ein Durchschnittsgesamtwert ermittelt werden kann. 앫 Prüfung der visuellen Merkfähigkeit: – 30 Kärtchen mit mehrfarbigen Abbildungen einfacher Gegenstände sollen vom Patienten memoriert werden. – Der Reproduktionsmenge im ersten und zweiten Versuch wird ein gesonderter Wertpunkt zugeordnet. 앫 Prüfung der auditiven Merkfähigkeit: – 20 zweisilbige Begriffe, die ebenfalls reproduziert werden sollen (2 Durchgänge). – Auch hier werden die Reproduktionsmengen ausgewertet. 앫 Aus den beiden letztgenannten Subtests kann ein Merkfähigkeitsgesamtwert ermittelt werden. (Durchführungszeit ca. 20 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Einsatz bei allen leistungsdiagnostischen Fragestellungen, insbesondere im Rahmen der Rehabilitation und Gerontopsychiatrie (s. S. 14, neuropsychologische Untersuchung). 앫 Standardwerte für erwachsene Männer und Frauen im Alter von 20 – 70 Jahren in verschiedenen Berufsgruppen. (Zufriedenstellende Validität im Vergleich zu biologischen, sozialen und psychologischen Außenkriterien. Reliabilität r ⬇ 0,8).
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Psychologische Testverfahren
2
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.KonzentrationsIeistungstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(KLT-R) ................................................. 왘
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Definition: Standardisiertes Testverfahren zur Messung der kontinuierlichen Konzentrationsleistung (psychische Ausdauer und Belastbarkeit). Beschreibung: 앫 Es handelt sich um einen Rechentest mit zwei Serien von je 180 Additions- und Subtraktionsaufgaben. Aus der Menge und Qualität der Rechenleistungen wird auf die konzentrative Ausdauer geschlossen, darüber hinaus auch auf die Leistungsmotivation und psychische Energie insgesamt. Durchführung: 앫 Der Patient hat mittels Kopfrechnen für eine Dauer von 30 Minuten fortlaufend insgesamt 250 Aufgabenblöcke zu lösen. Die Rohwerte werden für die Leistungsmenge und die Fehlerzahl ermittelt und die entsprechenden Standardwerte auf Tabellen abgelesen. 앫 Es gibt zwei Schwierigkeitsstufen mit Normwerten in Abhängigkeit von Lebensalter, Geschlecht und Ausbildung. (Dauer ca. 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Das Testverfahren wird vor allem eingesetzt bei Eignungs- und Ausleseuntersuchungen, aber auch im Rahmen wissenschaftlicher Erhebungen. 앫 Die Leistungsmenge wird recht zuverlässig erfasst, die Arbeitsgenauigkeit weniger korrekt, bei vergleichenden Validitätsprüfungen ergaben sich insgesamt zufriedenstellende Resultate [r ⬇ 0,3].
Arbeitskurve . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PauIi-Test) ..................................................................... 왘
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Definition: Aus dem Kraepelinschen Arbeitsversuch entwickelter standardisierter Rechentest zur Prüfung der psychischen Leistungsfähigkeit. Beschreibung: Aus der Rechenleistung bei fortlaufenden Additionen einstelliger Zahlen wird auf kognitive Genauigkeit, Ausdauer und Konzentrationsvermögen geschlossen. Durchführung: 앫 Innerhalb von rund 60 Minuten sind zeilenweise fortlaufend auf entsprechenden Rechenbögen Additionsaufgaben zu lösen. Die Leistungen werden auf einem Auswertungsblatt grafisch dargestellt. (Zu Beginn meist eine durch Übung ansteigende, am Ende eine infolge Ermüdung abfallende „Arbeitskurve“.) 앫 Die Beurteilung erfolgt anhand von Altersnormen für Erwachsene und Jugendliche, darüber hinaus gibt es berufsspezifische Normen. Dabei werden auch Rechenfehler und Verbesserungen berücksichtigt (aufwendige Auswertung). Aussage und Indikation: 앫 Das in der Praxis nicht mehr gängige Testverfahren dient vor allem der Überprüfung der Leistungsfähigkeit hirnorganisch geschädigter Patienten, insbesondere im Zusammenhang mit Rehabilitationsverfahren. In Rechnung zu stellen ist allerdings eine Beeinflussung der Testresultate durch individuelle Lern- und Übungsfaktoren bzw. schulisches Training. (Hohe Reliabilität (r ⬇ 0,8 – 0,9), Angaben zur Validität mangelhaft.)
.Konzentrationsverlaufstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(KVT) .................................................. 왘
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Definition: Standardisierter Zahlensortiertest zur Messung der Konzentrationsleistung und des Arbeitsverlaufs (Daueraufmerksamkeitsbelastung). Beschreibung: Aus der Zahl und Art möglicher Fehler bei Sortieraufgaben wird auf die Sorgfaltsleistung und das Konzentrationsvermögen bei geistiger Tempoarbeit geschlossen.
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Durchführung: 앫 Vom Patienten sollen 60 Zahlenkarten mit je 36 zweistelligen Zahlen nach vier Kriterien sortiert werden. Die Einzelergebnisse werden festgehalten, das gesamte individuelle Testresultat wird mithilfe einer Auswertungsschablone bestimmt. Keine zeitliche Begrenzung (durchschnittliche Dauer 10 – 20 Minuten). 앫 Die Konzentrationsleistung ergibt sich aus dem Verhältnis von Fehlern zu benötigter Zeit, das Aufmerksamkeitsprofil aus dem Verlaufsdiagramm. Aussage und Indikation: 앫 Der Einsatz erfolgt häufiger bei gutachterlichen Fragestellungen, insbesondere bei Verdacht auf Hirnleistungsschwäche bzw. nach traumatischen Hirnschädigungen. 앫 Die Erfassung von Aufmerksamkeitsleistung und Konzentrationsvermögen geschieht unabhängig vom Intelligenzgrad. (Insgesamt ist eine ausreichende Objektivität [⬇ 0,7 – 0,8] dieses in der klinischen Psychiatrie seltener verwendeten psychodiagnostischen Verfahrens zu erreichen. Die Reliabilität ist dagegen nicht befriedigend [r ⬇ 0,4 – 0,6].)
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Farbe-Wort-Interferenztest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(FWIT) .................................................. 왘 왘
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Definition: Testverfahren zur Erfassung der sensomotorischen Leistungsfähigkeit. Beschreibung: Mithilfe von 9 Testtafeln werden als Maßstab für die kognitive Leistungsfähigkeit Lesegeschwindigkeit, Nomination, Selektivität bzw. Interferenzneigung (konzentrativer Widerstand gegen dominierende Reaktionsneigung) und sensomotorische Aktionsgeschwindigkeit registriert. Durchführung: 앫 Im Einzelversuch werden folgende drei Aufgabenarten vorgelegt: – Lesen von Farbwörtern. – Benennen von Farbstrichen. – Benennungen zur Farbe-Wort-Inkongruenz. 앫 Registriert werden Bearbeitungszeit, Fehler und Wiederholungen. 앫 Die Auswertung liefert ein Grundleistungsprofil für Farbwörterlesen, Farb-Benennen und lnterferenzversuch. Ein Leistungsprofil kann darüber hinaus mit den Faktoren „Aktionsgeschwindigkeit“, „Nomination“ und „Selektivität“ dargestellt werden. 앫 Ermittlung der Leistungskriterien aus den Bearbeitungszeiten mit Erstellung eines Rohwertprofils einschließlich Medianwerten, der Normwerte und Leistungsprofile. 앫 Sonstige Informationen: – Sprachliche Auffälligkeiten (z. B. Stottern, Wortneubildungen, Kontaminationen). – Stressreaktionen (z. B. Blockierungen, Kommentare, Entschuldigungen). (Testdauer ca. 10 – 15 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Leistungstest für Forschung und Eignungsdiagnostik bzw. Rehabilitation. 앫 Maßstab für Stressbewältigungsvermögen (s. S. 14, neuropsychologische Untersuchung). 앫 Normwerte gibt es für Jugendliche und Erwachsene bzw. Angestellte und Studenten/Akademiker. (Reliabilität r ⬎ 0,9 mit guter Profilzuverlässigkeit (bei Testwiederholung gleiches Ergebnisprofil)).
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Psychologische Testverfahren
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2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Progressive . . . . . . . . . . . . . . . Matrizen . . . . . . . . . . . . .(Raven-Test) .......................................................... 왘 왘
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Definition: Sprachfreier Intelligenztest. Beschreibung: 앫 Verschiedene Zeichen und geometrische Figuren sollen in bestimmter Weise als zusammengehörig erkannt und entsprechend geordnet werden. 앫 Die Resultate ermöglichen Rückschlüsse auf folgende Schwerpunkte der sprachfreien Grundintelligenz: – Logisches Denken. – Erfassen von räumlichen Beziehungen. – Unterscheiden und Vergleichen. Durchführung: 앫 In der Standardform werden dem Patienten 60 Aufgaben in je 5 Gruppen mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad vorgelegt (in Form von Zeichen, Zeichnungen und abstrakten Mustern). Mithilfe eines Lösungsschlüssels wird die Zahl der richtig gelösten Aufgaben ermittelt; anhand von Normwerten werden der Prozentrangwert des Testergebnisses und die zugehörige Güteklasse der Leistung berechnet. 앫 Die Normwerte sind altersgebunden aufgeschlüsselt und ermöglichen eine Zuordnung zu einem bestimmten Intelligenzgrad. (Untersuchungsdauer abhängig von Motivation und Leistungsvermögen, keine zeitliche Begrenzung [durchschnittlich 45 – 60 Minuten].) Aussage und Indikation: 앫 Anwendung bei Patienten mit Sprachproblemen, z. B. solchen mit Stummheit oder aus einem anderen Kulturkreis. Der Einfluss von Bildung und erworbenem Wissen soll minimiert werden. (Objektive Messmethode zur Ermittlung der allgemeinen Intelligenz mit faktorenanalytisch belegter Verlässlichkeit der Testresultate [r ⬇ 0,5 – 0,7]. Hervorzuheben ist die hohe Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Intelligenztests, auch solcher sprachgebundener Art mit einer Reliabilität von r ⬇ 0,8 – 0,9.)
.Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MWT-B) ............................... 왘
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Definition: Testverfahren zur Messung des allgemeinen (kristallisierten) Intelligenzniveaus. Beschreibung: Ein umgangssprachlich und bildungsmäßig bekanntes Wort soll aus einer Reihe von vier weiteren (sinnlosen) Wörtern erkannt und benannt werden (Parallelform: MWT-A). Durchführung: 앫 Dem Patienten werden insgesamt 37 Wortreihen mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad vorgelegt, aus denen das jeweils bekannte Wort angestrichen werden soll. Jede korrekt bearbeitete Zeile wird registriert; die Gesamtzahl wird als Rohpunktzahl bewertet (demnach maximal 37 Punkte). 앫 Die Gesamtpunktzahl wird – in Anlehnung an den Intelligenzquotienten – fünf Intelligenzstufen zugeordnet, von „sehr niedrig“ bis „sehr hoch“. (Testdauer etwa 5 Minuten, jedoch keine obligate zeitliche Begrenzung.) Aussage und Indikation: 앫 Anwendung z. B. zur Einschätzung des Intelligenzabbaus bei Demenz. 앫 Durchschnittliche Intelligenz: 21 – 30 Punkte (die Normen gelten für 20- bis 65jährige Personen, welche die deutsche Sprache beherrschen und nicht durch körperliche, neurologische oder pharmakogene Einflüsse beeinträchtigt sind). Das ökonomische und einfach zu handhabende Testverfahren soll hinreichend zuverlässig Auskunft über das prämorbide Intelligenzniveau bei Erwachsenen geben.
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Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE, aktualisiert: . . . . . . . . . . . . . . . . .HAWIE-R) ...................................................................... 왘
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Definition: Standardisiertes Testverfahren zur quantitativen Erfassung der Intelligenz. Beschreibung: 앫 Aus den Bearbeitungsergebnissen von insgesamt 10 Aufgabengruppen mit je 6 sprachgebundenen und 4 sprachfreien Untertests wird auf die intellektuelle Leistungsfähigkeit geschlossen, ausgedrückt durch den Intelligenzquotienten (IQ) und das Testprofil. 앫 HAWIE-R: 6 sprachgebundene und 5 sprachfreie Untertests. Durchführung: 앫 Nach Instruktion mit detaillierten Anweisungen werden abgefragt: – Verbalteil: Allgemeines Wissen und Verständnis, Gedächtnisleistung, rechnerisches Denken, Integrationsfähigkeit und Bildungsstand. – Handlungsteil: Erkennen und Erfassen von Zeichen und Symbolen, räumliches Vorstellungsvermögen, Kombinationsfähigkeit und Schlussfolgern. 앫 Zeitbedarf und Qualität der Lösungen werden nach Punkten bewertet. Die IQWerte werden auf Tabellen abgelesen. Die Normwerte hierfür sind altersabhängig gestaffelt. 앫 Außer dem Gesamt-IQ können Verbal-IQ und Handlungs-IQ gesondert ermittelt werden, deren Quotient den so genannten Abbauindex angibt (Verbal-IQ/Handlungs-IQ): Je höher dieser Wert ist, desto wahrscheinlicher ist eine organische Ursache des Intelligenzdefizits bzw. eine erworbene Störung (z. B. Demenz). (Untersuchungsdauer etwa 60 – 90 Minuten.) 앫 Die Kurzform (WIP) umfasst lediglich 4 Subtests. Sie wird vorzugsweise bei psychisch Kranken eingesetzt (Dauer ⬇ 20 Minuten). Für Kinder gibt es eine spezielle Form (HAWIK). Aussage und Indikation: 앫 Bei dem HAWIE handelt es sich um das weltweit am meisten verwendete Intelligenzmessverfahren mit umfassender praktischer Bewährung. 앫 Anwendung bei allen Formen der Intelligenzstörung. (Abgesicherte Validität ⬇ 0,7 – 0,8, Reliabilität r ⬇ 0,8 – 0,9.) 앫 IQ-Richtwerte siehe Tabelle 15. 앫 HAWIE-R: Altersnormen von 16 – 74 Jahren. IQ-Wert bis 150 Punkte angegeben.
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Benton-Test ...................................................................................... 왘 왘
Definition: Sprachfreier Text zur Erfassung der visuellen Merkfähigkeit. Beschreibung: Aus der Fähigkeit, geometrische Figuren korrekt wahrzunehmen und nachzuzeichnen, wird auf die Leistung des visuellen Gedächtnisses geschlossen.
Tabelle 15 · IQ-Richtwerte bei HAWIE (Intelligenzquotient) (s. a. S. 95)
....................................................................................... IQ-Wert
Aussage zur Intelligenz
....................................................................................... 90 – 110
normale Intelligenz
70 – 90
niedrigere Intelligenz
50 – 70
Intelligenzminderung (Schwachsinn)
20 – 50 und weniger
schwere Intelligenzminderung (ausgeprägter bis hochgradiger Schwachsinn)
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Psychologische Testverfahren
2
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
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Durchführung: 앫 Dem Patienten werden verschiedene geometrische Figuren jeweils 10 Sekunden lang demonstriert, die anschließend nachgezeichnet werden sollen. 앫 Die Auswertung erfolgt nach einem standardisierten Schema: – Ermittlung von Grundfehlern (z. B. falsche Wiedergabe). – Ermittlung von spezifischen Fehlern (z. B. falsche Ergänzungen). – Auswertung und Interpretation der Gesamtleistung. 앫 Die aufgeführten Normwerte sind abhängig von Lebensalter und Intelligenzgrad. (Untersuchungsdauer etwa 15 – 20 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Der trennscharfe und objektive Test hat sich bewährt bei der Erfassung hirnorganischer Störungen und Schäden und wird daher besonders zur Beurteilung von Hirnleistungsschwächen herangezogen (s. neurologische Untersuchung, S. 17). (Keine verlässliche differenzialdiagnostische Hilfe bei nichtorganisch begründeten Leistungseinbußen! Schulische und berufliche Ausbildung haben auf die Testleistung keinen Einfluss. Reliabilität r ⬇ 0,85.)
.Intelligenzstrukturtest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(IST . . . . . 2000) ................................................... 왘
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Definition: Sprachgebundenes Testverfahren, das schwerpunktmäßig die Intelligenzstruktur (s. u.) erfassen soll. Beschreibung: 앫 Aus den Leistungen des Patienten bei der Lösung von insgesamt 9 verschiedenen verbalen und nonverbalen Aufgabengruppen (Grundmodul) wird auf Struktur und Profil der zugrunde liegenden Intelligenz geschlossen. 앫 Im einzelnen werden erfasst: – Sprachliches Denken. – Urteilsbildung. – Kombinationsfähigkeit. – Abstraktionsfähigkeit. – Vorstellungsvermögen. – Rechnerisches Denken. – Merkfähigkeit. Durchführung: 앫 Die standardisierte Testreihe enthält zwei gleichwertige Parallelformen (A und B). Die Antworten werden eingetragen und mittels Schablonen ausgewertet. 앫 Die Summe der Standardwerte kann als Intelligenzquotient (IQ) ausgedrückt werden. Die Intelligenzstruktur kann anhand des Leistungsprofils grafisch dargestellt werden. (Untersuchungsdauer ca. 80 Minuten [Grundmodul].) Aussage und Indikation: 앫 Der IST findet Anwendung vor allem zur Ermittlung von Begabungsschwerpunkten im Rahmen von Eignungsuntersuchungen, Berufsberatungen und Rehabilitationsverfahren. Die Resultate ermöglichen eine verlässliche Begabungsdiagnose. 앫 Es gibt Normen für verschiedene Altersgruppen unter Berücksichtigung der Schulbildung und der beruflichen Entwicklung, darüber hinaus beispielsweise Gruppenprofile für etwa 30 verschiedene Berufe. 앫 Abgrenzung zum HAWIE: Der IST 70 ist mehr berufsbezogen und hat einen hierarchischen Aufbau. (Hohe Objektivität, Reliabilität r ⬇ 0,9, Validität ⬇ 0,45 – 0,6.)
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.Mini-Mental-Status-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MMST) ...................................................... 왘
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Definition: Einfaches Screening-Instrument zur Erfassung kognitiver Störungen bei Patienten (bei Verdacht auf Demenz). Beschreibung: Interviewsystem mit Handlungsaufgaben bzw. praxisnahen Fragen. 앫 Ziel ist die Erfassung von: – Orientierung. – Aufnahmefähigkeit, Aufmerksamkeit. – Gedächtnis und Rechnen. – Sprache, Lesen, Schreiben. – Ausführung einer Anweisung, Konstruktivpraxie. Durchführung: 앫 Abfragen der genannten Bereiche einschließlich Lese-, Schreib- und praktischer Übung. Auswertung als einfache Addition der vergebenen Punkte. 앫 Beurteilung über Mittelwerte und Standardabweichungen (Normalscore: 30 Punkte). (Bearbeitungsdauer etwa 5 – 10 Minuten.)
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
Tabelle 16 · Mini-Mental-Status-Test (nach Folstein)
....................................................................................... Klinischer Bereich
Fragemöglichkeiten
Punkte
....................................................................................... Orientierung
Zeit: Jahr Jahreszeit Monat aktuelles Datum Wochentag Ort: Land Bundesland Ortschaft Stockwerk Gebäude
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
....................................................................................... Aufnahmefähigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Rechnen
Nachsprechen: 3 Wörter (Vorsprechen im 1-Sek.-Rhythmus)
1 Punkt je richtige Antwort (max. 3)
Rechnen: Fortlaufend ab 100 sieben subtrahieren
1 Punkt je richtige Antwort (max. 5)
Reproduzieren der 3 zuvor genannten Wörter Benennen: Stift, Uhr
1 Punkt je richtige Antwort (max. 3) 1 Punkt je richtige Antwort (max. 2)
....................................................................................... Sprache, Lesen, Schreiben, Ausführung einer Anweisung, Konstruktivpraxie
Nachsprechen: „Bitte kein Wenn und Aber.“ Lesen eines Satzes: „schließe beide Augen“ und Ausführung dieser Anweisung Ausführung einer Anordnung: Ein Blatt Papier nehmen, falten, auf den Boden legen, einen Satz schreiben, eine Figur nachzeichnen
1
1 maximal 3 Punkte 1 1
....................................................................................... mögliche Totalpunktzahl
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Psychologische Testverfahren
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2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
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Aussage und Indikation: 앫 Ergänzung der neuropsychologischen Untersuchung (s. S. 14). 앫 Zur Differenzialdiagnostik demenzieller Syndrome: – 11 – 22 Punkte: Mäßige Demenz. – ⬍ 10 Punkte: Schwere Demenz. (Reliabilität r ⬇ 0,9, Interrater-Reliabilität r ⬇ 0,8 [Vergleich der Ergebnisse verschiedener Untersucher].)
.Diagnostikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . Zerebralschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DCS) .................................... 왘
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Definition: Leistungstest zur Erfassung von mnestischen (deklarativen) Defiziten bei Hirnschädigung. Beschreibung: Mehrphasiger Lernversuch zum Einprägen optischer Muster mit dem Ziel, die Lern- und Gedächtnisleistung bei Verdacht auf Hirnfunktionsstörungen zu messen (Einsatz nicht bei IQ ⬍ 80). Durchführung: 앫 Dem Patienten werden 9 Kärtchen mit Strichmustern in drei Durchgängen gezeigt mit der Maßgabe, die jeweiligen Muster mithilfe von 5 Stäbchen nachzulegen. Im ersten Durchgang werden die Kärtchen jeweils 10 Sekunden, im zweiten und dritten Durchgang jeweils 5 Sekunden lang aufgedeckt. 앫 Die Ergebnisse werden nach einem vorgegebenen Bewertungsschema protokolliert und anhand qualitativer Fehlerkriterien (z. B. Form, Lage und Platzierung der Stäbchen) bewertet. 앫 Für Form-, Lage- und Reihenfolgefehler werden zwischen 0 und 7 Punkte registriert. (Untersuchungszeit etwa 20 – 60 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Aufgrund der klinischen Brauchbarkeit routinemäßiger Einsatz in der Hirnschaden- und Hirnschadenfolgendiagnostik (s. S. 14, neuropsychologische Untersuchung). 앫 Beurteilung anhand von Normwerten für 4 Altersgruppen von 20 – 60 Jahren. Beurteilung der Merkfähigkeitsleistung und Lernleistung im Vergleich mit IQ-Werten. (Gesicherte Objektivität mit guter Reliabilität.)
.Neglect-Test . . . . . . . . . . . . . . . .(NET) ...................................................................... 왘
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Definition: Testverfahren zur neuropsychologischen Diagnostik bei Hirnschädigung. Beschreibung: Anhand von 17 Aufgaben zu altersrelevanten Tätigkeiten werden quantitativ visuelle Defizite erfasst. Durchführung: Die Antworten werden ausgewertet und mit Referenzwerten für klinische Gruppen und für Normalpersonen verglichen. (Dauer: Etwa 15 – 35 Minuten.) Aussage: Sensitives Verfahren zur Erfassung visueller Neglect-Phänomene bei neurologischen Patienten mit externer Validität zu anderen entsprechenden kognitiven Leistungen (Retest-Reliabiltät r ⬇ 0,9).
Token . . . . . . . . .Test . . . . . .(TT) ........................................................................ 왘 왘
Definition: Aphasietest. Beschreibung: Fünfteiliges Messverfahren zur Aufdeckung rezeptiver Störungen bei Aphasie. 20 kleine viereckige Plättchen („Tokens“) verschiedener Form, Größe und Farbe sind je nach Aufgabenstellung auszuwählen (mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad).
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– Teil I – IV testen das sprachliche Verstehen von Substantiven und Adjektiven. – Teil V testet das Verstehen von Verben, Präpositionen, Konjunktiven und Adverben. Zum Verstehen der Syntax umfasst er zusätzlich die Ausführung verschiedener einfacher Handlungen. Durchführung: Zunächst werden allgemeine Anweisungen zum Ablauf der Testdurchführung gegeben, bei aphasischen Patienten notfalls mit Wiederholung. Anschließend wird der Patient aufgefordert, auf ein bestimmtes Plättchen von 1 bis 10 zu zeigen („Zeigen Sie. . .“). Im Teil IV sollen die Plättchen so angeordnet werden, dass je ein rotes und ein blaues nebeneinander liegen. (Testzeit etwa 20 Minuten.) Aussage: – Einfache Auszählung nach „richtig“ und „falsch“; Addition der Fehlerpunkte. – Die Summe aller Fehlerpunkte ergibt den Gesamtrohwert (max. 50). Ab dem 45. Lj wird pro 5-Jahres-Intervall ein Fehlerpunkt abgezogen. – Normwerte in fünffacher Abstufung von „kein Leistungsdefizit“ bis „schwere Aphasie“ bei ⬎34 Fehlerpunkten. (Reliabilität: r ⬇ 0,95, Validität: r ⬇ 0,7).
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Demenz-Test ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Standardisierte Testbatterie zur Erfassung demenzieller Symptome. Beschreibung: Anhand von insgesamt 13 Skalen wird auf kognitive und nichtkognitive Funktionen bzw. deren alters- oder krankheitsbedingte Minderung geschlossen. Durchführung: 앫 Im zuvor durchgeführten Mini-Mental-Status-Test (MMST, s. S. 41) werden Orientierung, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit und Zahlenverständnis, Erinnerungsfähigkeit und Sprache mithilfe von 30 Items überprüft (Demenzgrenze: 22 Punkte). 앫 Weitere Prüfungsaufgaben ergeben sich aus: – Reproduktions-Gedächtnis-Test. – Wortproduktionstest. – Handlungstest. – Gedächtnistest. – Fragen zur Orientierung. 앫 Der Ischämie-Score nach Hachinski (HIS) als fakultativer Bestandteil dieses Tests wird anhand von Fragen nach neurologischer Symptomatik ermittelt (Maximalwert: 18 Punkte). 앫 Die Skala zur Einschätzung des Allgemeinverhaltens dient der Validitätssicherung und bezieht sich auf folgende Bereiche: – Kognitive Funktionen: Aufmerksamkeit und Konzentration, intellektuelle Beeinträchtigung, Gedächtnis und Kommunikationsfähigkeit (maximal 110 Punkte). – Nichtkognitive Funktionen: Emotionalität, Gestimmtheit, Motivation und Aktivierungsniveau sowie Sozialverhalten (maximal 175 Punkte). (Testdauer etwa 60 – 90 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Je nach Fragestellung sind schwerpunktmäßig einzelne der Subtests heranzuziehen z. B. mit folgendem Ziel: – Erfassung eines Intelligenzabbaus überhaupt (Demenz). – Differenzierung zwischen vaskulärer und andersartiger Demenz. – Differenzierung zwischen Demenz und Pseudodemenz. 앫 Die Kombination von Gesamtscore und detailliertem Leistungsprofil soll außerdem eine Verlaufskontrolle bei therapeutischen Maßnahmen ermöglichen. Es gibt Altersnormen für die zweite Lebenshälfte bzw. das höhere Lebensalter.
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Psychologische Testverfahren
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2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
(Werte für die Validität und Reliabilität bei den einzelnen Subtests sehr unterschiedlich.)
.DemTect ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Einfacher (ökonomischer) Test zur Erfassung kognitiver Defizite. Beschreibung: Fragebogen mit fünf Aufgabenkomplexen (s. Durchführung). Getestet werden: 앫 Gedächtnis, 앫 Aufmerksamkeit und Konzentration. Durchführung: 앫 Wortliste: Es sind möglichst viele Begriffe zu wiederholen. 앫 Zahlen-Umwandlung (Transkodierung): Es sollen Zahlen von Ziffern in Buchstaben transkodiert werden und umgekehrt. 앫 Supermarktaufgabe: Es sollen eine Minute lang so viele Gegenstände aus dem Supermarkt wie möglich genannt werden. 앫 Zahlenfolge rückwärts: Es sind vorgelesene Ziffern in umgekehrter Reihenfolge zu wiederholen. 앫 Wortliste: wird am Ende erneut abgefragt. (Bearbeitungszeit ca. 8 – 10 Minuten). Aussage: Die Ergebnisse der einzelnen fünf Aufgabenkomplexe werden anhand einer Umrechnungstabelle in Wertpunkte transformiert und addiert. Die gesamte Punktzahl stellt das Testergebnis dar. 앫 Punktzahl unter 8 ⫽ Demenzverdacht. 앫 9 – 12 Punkte ⫽ leichte kognitive Beeinträchtigung. 앫 13 – 18 Punkte ⫽ altersgemäße kognitive Leistung.
.Rapid . . . . . . . .Dementia . . . . . . . . . . . . .Screening . . . . . . . . . . . . . .Test . . . . . .(RDST) ............................................. 왘
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왘
왘
Definition: Psychometrisches Screeningverfahren zur Unterstützung der Demenzdiagnostik. Beschreibung: Zweiteiliges Testverfahren, bestehend aus zwei Subtests des Dem Tect. 앫 Wortgenerierungsaufgabe (Supermarkt-Aufgabe). 앫 Zahlentranskodieren (Zahlen umwandeln). Durchführung: Nach Transformierung der Mittelwerte (s. DemTect) Ermittlung des Testscores. (Dauer: 3 – 5 Minuten). Aussage: 앫 Kurzes, leicht anwendbares Verfahren mit zufriedenstellender Sensitivität und Spezifität. 앫 Unterschiedliche Altersnormen für unter und über 60 Jahre alte Probanden bei der Umwandlung von im Test erreichten Punkten in die entsprechenden Scores. 앫 Bewertung: 앫 Score 9 – 12 ⫽ Leistungen alterskonform. 앫 Score 5 – 8 ⫽ leichte kognitive Störung vermutet. 앫 unter 4 ⫽ kognitive Störung.
Uhrentest ....................................................................................... 왘 왘 왘
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Definition: Einfacher Schnelltest zur visuell-räumlichen Orientierung. Beschreibung: Zeichnung eines Ziffernblattes mit Markierung einer Uhrzeit. Durchführung: Der Patient wird aufgefordert, auf einem einfachen Blatt Papier ein Ziffernblatt zu zeichnen und die Zeigerstellung einer vorgegebenen Zeitangabe zu markieren. (Dauer: wenige Minuten).
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왘
Aussage und Indikation: Rasche Feststellung optisch-räumlicher Orientierungsbzw. konstruktiver Defizite.
.Hachinski-Ischämie-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HIS) .................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Fremdbeurteilungsskala zur klinischen Differenzierung zwischen vaskulärer und degenerativer Demenz. Beschreibung: Aus der Fremdbeurteilung des Patienten hinsichtlich psychopathologischer und neurologischer Ausfälle wird die Art der eventuell vorliegenden demenziellen Erkrankung bestimmt. Durchführung: 앫 Zu beurteilen sind folgende Besonderheiten der vorliegenden Störung: Siehe Tabelle 17. (Untersuchungsdauer etwa 30 – 40 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Auswertekriterien: – Primär degenerative Demenz: 0 – 4 Punkte. – Vaskuläre Demenz: ⬎ 7 Punkte. – Mischtyp: 5 – 6 Punkte. 앫 Zufriedenstellende Korrelationen zu den Ergebnissen apparativer Untersuchungsverfahren. Diagnostische Hilfe mit unterschiedlich trennscharfen und validen Items. (Die psychopathologischen Items scheinen den Differenzierungsanforderungen allerdings weniger zu entsprechen.)
2 Psychologische Testverfahren
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
.Strukturiertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Interview . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .Diagnose . . . . . . . . . . . . .von . . . . . Demenzen . . . . . . . . . . . . . . .(SIDAM) ................ 왘 왘
Definition: Gemischter Leistungstest zur Demenzdiagnostik. Beschreibung: Strukturiertes Interview zur Quantifizierung von kognitiven Störungen bzw. Demenzen.
Tabelle 17 · Hachinski-Ischämie-Score
....................................................................................... klinische Parameter
Punktwert
....................................................................................... plötzlicher Beginn, aktuelle Symptomatik
2
mögliche (stufenweise) Verschlechterung
1
(fluktuierender) Verlauf der Symptomatik
2
nächtliche Verwirrtheit
1
Persönlichkeit (relativ gut) erhalten
1
Depressivität
1
emotionale Labilität
1
körperliche Beschwerden
1
anamnestische Hinweise auf Hypertonie
1
frühere Enzephalomalazien (Schlaganfälle)
2
neurologische Herdsymptome (subjektiv)
2
neurologische Herdzeichen (objektiv)
2
Hinweise auf Arteriosklerose
1
....................................................................................... Gesamtscore
18
45
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Psychologische Testverfahren
2
2.2 Psychometrische Verfahren, Leistungstests
왘
왘
Durchführung: 앫 Folgende Testbatterie steht zur Verfügung: – Halbstrukturierter klinischer Überblick (in den Test obligat integrierter Fragenkatalog). – Standardisierter Leistungsteil mit 55 Items bezüglich der allgemeinen kognitiven Funktionen einschließlich Mini-Mental-Status-Test (MMST s. S. 41) und Hachinski-lschämie-Score (HIS, s. S. 45). – Klinische Beurteilung unter Einbeziehung der Persönlichkeitseinschätzung und des psychosozialen Leistungsstandes. Darin integriert werden fremdanamnestische Angaben. 앫 Der kognitive Leistungsstand wird als SIDAM-Score ermittelt (SISCO). 앫 Der Schweregrad einer Demenz wird darüber hinaus gemäß DSM-IV- und ICD10-Kriterien kodiert. (Dauer etwa 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Einsatz vor allem in der klinischen Forschung (Epidemiologie, Therapie- bzw. Verlaufskontrolle). Einfache Handhabung. (Laut Angaben sehr gute Validität (⬇ 0,85 – 0,9) und Reliabilität (r ⬇ 0,85 – 0,95)). 왘 Hinweis: Vereinheitlichung der Diagnostik für Demenzen in Anlehnung an DSMIV (kategorial-kriterienbezogen) und ICD-10 (quantifizierend-dimensional).
.Leistungsdiagnostisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Labor . . . . . . . .(LEILA) .............................................. 왘
왘
왘
왘
Definition: Computergestütztes Diagnostikprogramm zur Erfassung der geistigen Leistungsfähigkeit und ihrer Störungen. Beschreibung: 앫 Modul des Hogrefe-Testsystems (HTS) zur Erfassung der verschiedenen Intelligenzformen sowie spezieller kognitiver Funktionen (Gedächtnis, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Psychomotorik u. a.), von denen die wichtigsten bereits beschrieben wurden. 앫 Merkmalsbereiche: – Intelligenz. – Gedächtnis. – Aufmerksamkeit. – Lernfähigkeit. 앫 EDV-technisch stehen zur Verfügung: – Spezielle Tastatur, Touch-Screen, Moduleinsatz. – Spezifische Itemanzeige sowie skalenspezifische Antwortzeit-Auswertung, integrierte Datenbank und Dateiverwaltung mit Textsuchfunktionen. – Umfangreiche Hilfsprogramme bei Bedienung, Testauswahl, Auswertung und Interpretation (Standardsoftware). Automatisierte Auswertung mit übersichtlicher Befundung einschließlich Auswertung von Paper-Pencil-Verfahren. Durchführung: 앫 Unter Festlegung der Fragestellung Auswahl des entsprechenden Testprogramms (Testdurchführung mit Fehlerkontrolle). Datenschnelleingabe der Ergebnisse. (Dauer abhängig von Zahl der Tests.) Aussage und Indikation: 앫 Rationeller Einsatz in der Leistungsdiagnostik (z. B. im psychologischen Labor oder in der psychologischen Praxis) über allerdings hohe Anschaffungskosten. 앫 Darüber hinaus mögliche Anwendungen: – Feststellung der Therapieindikation. – Verlaufskontrolle. – Bewertung von Interventions- oder Rehabilitationsmaßnahmen.
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.Nürnberger . . . . . . . . . . . . . . . Altersinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(NAI) ................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Testbatterie zur Erfassung von kognitiver Leistungsfähigkeit, Verhalten und Befindlichkeit im höheren Lebensalter. Beschreibung: 앫 Die Testbatterie umfasst objektive Leistungstests, Selbst- und Fremdbeurteilungen und Personenmerkmale. Sie besteht insgesamt aus 11 Leistungsprüfungen (4 tempo- und 7 gedächtniszentrierte Verfahren) und 5 Fragebögen in bis zu 5 parallelisierten Versionen (A–E). 앫 Erfasst werden im Alter auftretende Veränderungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit, der allgemeinen Befindlichkeit und des individuellen Verhaltenspotenzials, darüber hinaus auch interventions- oder therapiebedingte Veränderungen und prognostische Aspekte. Durchführung: 앫 Nach Vortestung wird eine Auswahl der Leistungstests vorgegeben, wobei eine Sitzung 45 Minuten nicht überschreiten sollte. Die Testabfolge ist so anzulegen, dass ähnliche Tests nicht unmittelbar aufeinanderfolgen: – Leistungstest (G = Version für Gerontologie): Zahlen-Verbindungs-Test G, Labyrinthtest G, Zahlen-Symbol-Test G, Farb-Wort-Test, Zahlennachsprechen G, Wortliste, Bildertest, Wortpaare, Figurentest, Satznachsprechen, latentes Lernen. – Fragebögen: Nürnberger-Alters-Rating NAR; Nürnberger-Alters-Selbstbeurteilungs-Skala NAS; Nürnberger-Alters-Fragebogen NAF; Nürnberger-Alters-Alltags-Skala NAA; Nürnberger-Alters-Beobachtungs-Skala NAB. 앫 Die einzelnen Tests sind separat auszuwerten; für die meisten liegen Normwerte bzw. Prozentränge ab dem 55. Lebensjahr vor. Aussage und Indikation: 앫 Entwicklung der einzelnen Subtests auf der Grundlage verschiedener empirischer Studien mit guter bis hoher Reliabilität und Validität. 앫 Einsatz bei Patienten in höherem und hohem Lebensalter, z. B. zur Behandlungsüberprüfung bzw. für Verlaufsstudien.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
2.3 Persönlichkeitsinventare .Eigenschaftswörterliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(EWL) ....................................................... 왘
왘
왘
Definition: Mehrdimensionales Selbstbeurteilungsverfahren zur Beschreibung des aktuellen Befindens. Beschreibung: Aus der Selbstbeurteilung des Patienten anhand von Eigenschaftswörtern wird auf dessen Befindlichkeit geschlossen. Durchführung: 앫 In der Normalform enthält die Eigenschaftswörterliste 161 Items, die über 15 Skalen verteilt sind. Diese beziehen sich auf folgende 6 Persönlichkeitsbereiche: – Aktivität. – Allgemeine Disaktivität. – Introversion-Extroversion. – Allgemeines Wohlbehagen. – Emotionale Gereiztheit. – Angst. 앫 Es existiert zusätzlich eine verkürzte Version mit 123 Items. (Bearbeitungszeit ca. 20 – 30 Minuten.)
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48
Test
Fremd-/ Selbstbeurteilung
Aussage
Beschreibung des Tests
aktueller psychopathologischer Befund, allgemeine Diagnostik
S
Clinical Global Impression (CGI)
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
F
F
Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS)
Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP)
F
Symptom-Checkliste von Derogatis (SCL-90-R)
F+S
S
Present State Examination (PSE)
F
F
Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF)
Computerbasiertes Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten (CORA)
F
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
Strukturiertes klinisches Interview (SKID)
S S
Befindlichkeitsskala (BfS)
S
Eigenschaftswörterliste (EWL)
Anamnese, psychischer und somatischer Befund
bestimmte psychische Merkmalsbereiche; Forschung, Therapieevaluation, Einzelfalldiagnostik
Erfassung bestimmter psychischer Syndrome
Persönlichkeitsdiagnostik, psychische Auffälligkeiten
Schweregrad psychischer Störungen
systematische Erfassung des psychopathologischen Befundes
aktuelles Befinden
aktueller psychopathologischer Befund
Erfassung der Grundbefindlichkeit
Erstdiagnostik psychischer Symptome
Verlauf von Befindlichkeitsstörungen
aktuelles Befinden im Rahmen der Erstdiagnostik
S. 57
S. 56
S. 55
S. 55
S. 54
S. 54
S. 53
S. 53
S. 53
S. 52
S. 52
S. 47
..........................................................................................................................................................
Diagnose, Leitsymptom, Zielsetzung
..........................................................................................................................................................
Tabelle 18 · Persönlichkeitsinventare
Psychologische Testverfahren
2 2.3 Persönlichkeitsinventare
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S F F
Diagnostisches Interview für das BorderlineSyndrom (DIB)
Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI)
S
Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS)
Heidelberger-Dissoziations-Inventar (HDi)
S F
Fragebogen irrationaler Einstellungen (FIE)
S
Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI)
Entscheidungs-Q-Sort (EQS)
F
Gießen-Test (GT)
Erfassung der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Identifizierung von Borderline-Erkrankungen
dissoziatives Erleben
Erfassung psychogener Körperstörungen und abnormer Verhaltensweisen
Denkabläufe und -inhalte
psychosomatische und psychoneurotische Erkrankungen psychosomatische und psychoneurotische Störungen Erfassung neurotischer Störungen
S. 61
S. 60
S. 60
S. 60
S. 59
S. 59
S. 58
S. 57
Schizophrenie F
F F
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Beurteilung der Minussymptomatik (SANS)
Fünfminuteninterview (FMSS)
S. 62
S. 62
S. 61
Psychologische Testverfahren
Einstellung zu einem schizophrenen Mitglied der Familie
Verlaufsbeobachtung nach psychotischen Schüben
Art u. Umfang psychischer Störungen, Studien und Verlaufsbeobachtung schizophrener Patienten
..........................................................................................................................................................
Persönlichkeit, Selbstbild
2.3 Persönlichkeitsinventare
Forts. Tab. 18 쑺
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2
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Test
Fremd-/ Selbstbeurteilung
Aussage
Beschreibung des Tests
F S F S+F
Panik- und Agoraphobieskala (P & A)
Beck-Angst-Inventar (BAI)
Hamilton-Angstskala (HAMA)
Liebowitz-Skala zur Erfassung sozialer Phobie
S F
Selbstbeurteilungs-Angstskala (SAS)
Angststatusinventar (ASI)
Verlaufsbeschreibung von Angsterkrankungen
Symptome bei sozialen Ängsten
Art und Intensität von Angstsymptomen, Verlauf und Therapiekontrolle
Ausmaß von Angsterleben
Schweregrad einer Angsterkrankung
Angstsymptome bei psychischen Erkrankungen (v. a. neurotische, psychosomatische Störungen)
S. 63
S. 65
S. 64
S. 64
S. 63
S. 63
Hamburger Zwangsinventar (HZI) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Maudsley Obsessional Compulsive Checklist (MOCI) S F S
Erfassung von Zwangsgedanken u. -verhalten Art und Schwere von Zwangssymptomen Verlaufskontrolle von Zwangsstörungen
S. 65 S. 65 S. 66
Depression
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Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart F F
Hamilton-Depressionsskala (HAMD) Montgomery-Assberg-Depressions-Rating-Skala (MADRS) Depressionsstatusinventar (DSI) Diagnostische Depressionsskala Newcastle (DSN) F F
S S S
Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S) Beck-Depressions-Inventar (BDI) Selbstbeurteilungs-Depressionsskala (SDS)
Ausmaß von Depressivität Schweregrad depressiver Verstimmung Aufdeckung und Quantifizierung depressiver Verstimmungen Schweregrad depressiver Syndrome Einschätzung des Schweregrades depressiver Symptomatik Schwere einer Depression Art und Intensität depressiver Verstimmungen
S. 69 S. 69
S. 68 S. 68
S. 66 S. 67 S. 67
..........................................................................................................................................................
Zwangsstörung
..........................................................................................................................................................
Angststörung
..........................................................................................................................................................
Diagnose, Leitsymptom, Zielsetzung
..........................................................................................................................................................
Tabelle 18 · Fortsetzung
Psychologische Testverfahren
2 2.3 Persönlichkeitsinventare
S S F F
Manie-Selbstbeurteilungsskala (MSS)
Internal State Scale (ISS)
Young-Mania-Rating-Scale (YMRS)
Bech Rafaelsen Manie-Skala (BRMAS)
maniforme Syndrome, Therapieerfolgsmessung manische Symptome, Erstdiagnostik, Verlaufsbeobachtung Ausprägung maniformer Symptome, Erstdiagnostik, Verlaufsbeobachtung Schweregrad eines manischen Zustandes, Verlaufsbeobachtung S. 71
S. 70
S. 70
S. 70
Clinical Assessment Geriatric Scale (SCAG) F
kognitive Defizite bzw. Rückbildungssymptome älterer Menschen, präsenile Demenz, psychoorganisches Syndrom
S. 71
Störungen durch Alkohol F+S
S S
Münchner Alkoholismustest (MALT)
Trierer Alkoholismusinventar (TAI)
Fragebogen zum funktionellen Trinken (FFT)
Trinkgewohnheiten
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S. 72
S. 72
Psychologische Testverfahren
Ermittlung von Alkoholismussymptomen, epidemiologische u. gutachterliche Untersuchungen Differenzialdiagnostik der Alkoholabhängigkeit
..........................................................................................................................................................
psychische Rückbildungssymptome
..........................................................................................................................................................
Manie
2.3 Persönlichkeitsinventare
2
51
Psychologische Testverfahren
2
2.3 Persönlichkeitsinventare
왘
Aussage und Indikation: 앫 Nach Verrechnung der als zutreffend registrierten Statements ergibt sich ein Wert, der die momentane emotionale Befindlichkeit einschließlich Ängstlichkeit widerspiegelt. 앫 Die Eigenschaftswörterliste findet innerhalb der klinischen Psychiatrie Verwendung im Rahmen der Erstdiagnostik (Reliabilität r ⬇ 0,3 – 0,95).
.Befindlichkeitsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BfS) ............................................................ 왘
왘
왘
왘
Definition: Selbstbeurteilungsskala zur querschnittsmäßigen Erfassung von Befindlichkeitsstörungen. Beschreibung: Die Befindlichkeitsskala dient der Quantifizierung momentaner Beeinträchtigungen des subjektiven Wohlbefindens. Ihre Handhabung beruht auf der Selbsteinschätzung des Patienten. Es gibt zwei Parallelformen mit je 28 Paaren von Eigenschaftswörtern. Durchführung: 앫 Der Patient soll sich bei den ihm vorgelegten Eigenschaftswörterpaaren entscheiden, welche Beschreibung seinem momentanen Zustand am ehesten entspricht. Möglich sind drei Entscheidungen: Zwei alternative Zustimmungen sowie die Antwort „weder/noch“. 앫 Die gewichteten Items werden zu einem Gesamtrohwert addiert, der die jeweilige Beeinträchtigung des Befindens angeben soll. (Testdauer für eine der beiden Formen maximal 10 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Die Befindlichkeitsskala findet Anwendung bei allen krankheitsbedingten psychischen Veränderungen, insbesondere auch zu Verlaufsbeschreibungen unter therapeutischen Maßnahmen. 앫 Bei Skalenwerten von ⬎ 15 Punkten ist von schon spürbaren Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens auszugehen. Zufriedenstellende inhaltliche Validität (⬇ 0,5 – 0,7) und gute Halbierungszuverlässigkeit (r ⬇ 0,9) (Halbierungszuverlässigkeit: Auch nach Halbierung der Itemanzahl werden für jede Hälfte ähnliche Ergebnisse erreicht).
.Mini . . . . . .International . . . . . . . . . . . . . . . . . .Neuropsychiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Interview . . . . . . . . . . . . .(MINI) .......................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Selbstbeurteilungs-Checkliste zur Erfassung von 15 psychiatrischen Erkrankungen in Anlehnung an DSM-IV. Beschreibung: Vierteiliger Fragenkatalog zu den Hauptkategorien: 앫 Depression (Teil 1; 10 Items). 앫 Alkoholabhängigkeit (Teil 2; 7 Items). 앫 Panikstörung (Teil 3; 18 Items). 앫 Soziale Phobie (Teil 4; 4 Items). Durchführung: Die insgesamt 39 Statements sind mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten. Die Auswertung erfolgt durch Addition der zustimmenden Antworten. (Bearbeitungszeit: ca. 5 – 10 Minuten). Aussage: 앫 Teil 1: Bei 5 und mehr Zustimmungen Depression wahrscheinlich. 앫 Teil 2: Bei 3 und mehr Zustimmungen Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich. 앫 Teil 3: Bei 4 und mehr Zustimmungen Panikstörung wahrscheinlich. 앫 Teil 4: Bei 4 Zustimmungen soziale Phobie wahrscheinlich
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.Mehrdimensionaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Befindlichkeitsfragebogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (MDBF) .......................... 왘
왘
왘
Definition, Beschreibung: Anhand von 24 Items werden auf jeweils fünfstufigen Antwortskalen erfasst (es gibt zwei parallele Testhälften): 앫 Gute/schlechte Gestimmtheit (GS). 앫 Wachheit/Müdigkeit (WM). 앫 Ruhe/Unruhe (RU). Durchführung: 앫 Auszählung der Gesamtpunktzahl und Vergleich mit Mittelwerten und Standardabweichungen der MDBP-Skalen. (Dauer: Etwa 4 – 8 Minuten.) Aussage: Geeignet zur Erfassung der Grundbefindlichkeit, z. B. zur Therapieevaluation (Retest-Reliabilität r ⬇ 0,2 – 0,5).
.Present . . . . . . . . . .State . . . . . . . .Examination . . . . . . . . . . . . . . . . .(PSE) ................................................... 왘 왘
왘
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
Definition: Standardisiertes Verfahren zur Erhebung des Psychostatus. Beschreibung: Der aktuelle psychopathologische Befund wird ermittelt aus den Antworten zu standardisierten Fragen bezüglich folgender Dimensionen: 앫 Allgemeine körperliche und seelische Gesundheit (10 Items). 앫 Angst (8 Items). 앫 Denken (4 Items). 앫 Depressivität (5 Items). 앫 Selbstwertgefühl (6 Items). 앫 Vitalstörungen (6 Items). 앫 Expansivität (3 Items). 앫 Zwang (3 Items). 앫 Depersonalisation (2 Items). 앫 Wahrnehmungsstörungen (6 Items). 앫 Denkstörungen (5 Items). 앫 Halluzinationen (11 Items). 앫 Wahn (26 Items). 앫 Bewusstsein (7 Items). 앫 Krankheitseinsicht (4 Items). 앫 Verhalten (12 Items). 앫 Affektivität (10 Items). 앫 Sprache (11 Items). Durchführung: 앫 Der Untersucher versucht, anhand der 140 Statements den psychopathologischen Querschnittsbefund festzulegen. Unsicherheiten in der Beurteilung oder fehlende Untersuchungsergebnisse werden ebenfalls festgehalten. 앫 Die Ausprägungsgrade der vorgefundenen Störungen können mit einer Werteskala von 0 – 3 gewichtet und entsprechend registriert werden. Ergänzende Zusatzfragen zu den verschiedenen Dimensionen sind möglich. 앫 Vor der eigentlichen Testdurchführung werden 10 – 12 Übungsexplorationen empfohlen. Das Verfahren ist zur elektronischen Datenverarbeitung vorgesehen. (Untersuchungsdauer ca. 60 – 90 Minuten.)
.Symptom-Checkliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . .Derogatis . . . . . . . . . . . . .(SCL-90-R) ........................................ 왘
왘
Definition: Mehrdimensionales Selbstbeurteilungsverfahren zur Beschreibung der psychischen Befindlichkeit. Beschreibung: Aus der Selbstbeurteilung des Patienten anhand von 95 Statements wird dessen Psychostatus erstellt.
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Psychologische Testverfahren
2
2.3 Persönlichkeitsinventare
왘
왘
왘
Durchführung: Zu 95 verschiedenen Items soll auf einer Skala von 0 (⫽ überhaupt nicht) bis 4 (⫽ sehr stark) Stellung genommen werden. Die Items sind folgenden neun Bereichen zugeordnet: 앫 Somatisierung. 앫 Zwanghaftigkeit. 앫 Unsicherheit im Sozialkontakt. 앫 Depressivität. 앫 Ängstlichkeit. 앫 Aggressivität/Feindseligkeit. 앫 Phobische Angst. 앫 Paranoides Denken. 앫 Psychotizismus. (Bearbeitungszeit: ca. 30 Minuten). Aussage: Nach Auswertung anhand eines Schemas lässt sich mittels T-Werten und Prozenträngen (Summenwert, Skalenwert, Belastungstendenz) ein Vergleich mit vorgegebenen Normen vornehmen. (Validität zwischen r ⬇ 0,3 und r ⬇ 0,7, Reliabilität um 0,5.) Aussage und Indikation: Die Gliederung des Fragebogens ist ausgerichtet auf folgende Schwerpunkte: 앫 Neurotische Symptome, Anpassungsstörungen. 앫 Psychotische Symptome. 앫 Bewusstseinslage, Krankheitseinsicht. 앫 Verhalten, Affekt, Sprache. 앫 Mithilfe einer Syndromcheckliste (SCL) lassen sich aus den 140 Symptomen zusätzlich 38 Syndrome ermitteln (z. B. „Hypochondrie“, „Energiemangel“ u. ä.).
Clinical . . . . . . . . . . .Global . . . . . . . . .Impression . . . . . . . . . . . . . . .(CGI) .................................................... 왘
왘
왘
Definition und Beschreibung: Fremdbeurteilungsfragebogen zur globalen Beurteilung des Schweregrades psychischer Störungen. Durchführung: Zu beurteilen sind: 앫 Der aktuelle Schweregrad der psychiatrischen Erkrankung auf einer 8-stufigen Skala von „nicht beurteilbar“ bis „extrem schwer krank“. 앫 Eine Veränderung des psychischen Zustandes: Auf einer 8-stufigen Skala von „nicht beurteilbar“ bis „Zustand ist sehr viel schlechter“. 앫 Das Verhältnis von therapeutischem Effekt und auftretenden Nebenwirkungen (auf der Grundlage einer Medikation): Von „sehr gut“ bis „unverändert oder schlechter“ bzw. „nicht beurteilbar“. (Bearbeitungszeit von etwa 5 – 10 Minuten.) Aussage und Indikation: Das klinische Global-rating erlaubt in Form einer Momentaufnahme eine kurze Beurteilung des Krankheitszustandes innerhalb einer Verlaufsbeobachtung. Einsatz daher vor allem innerhalb klinischer Studien vor dem Hintergrund der Beurteilung therapeutischer Effekte und auftretender Nebenwirkungen, die als „Wirksamkeits-lndex“ über eine zweiziffrige Codenummer erfasst werden.
.Inpatient . . . . . . . . . . . . Multidimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Psychiatric . . . . . . . . . . . . . . .Scale . . . . . . . .(IMPS) ........................... 왘
왘
Definition: Multidimensionale Skala zur systematischen Erfassung des psychopathologischen Befundes. Beschreibung: Mithilfe eines psychiatrischen Interviews, das 90 Fragen enthält, soll eine diagnostische Zuordnung psychiatrischer Störungen ermöglicht werden.
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왘
왘
Durchführung: 앫 Der gesprächsfähige Patient wird mittels einer Checkliste zu seinem aktuellen Befinden befragt, Beobachtungen des Interviewers ebenfalls aufgenommen. 77 Items werden auf einem Auswertungsblatt zu 12 Syndromen zusammengefasst, die flächentransformierten T-Werte werden in einen Profilbogen eingetragen. 앫 Hauptgruppen: – Paranoid-halluzinatorisches Syndrom. – Depressives Syndrom. – Manisches Syndrom. – Andere psychotische Symptomatik. 앫 Die Profilbögen erlauben einen Vergleich innerhalb dieser Diagnosegruppen. (Dauer des Interviews ca. 30 – 40 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Schwerpunkt im Bereich psychotischer und depressiver Krankheitsbilder. 앫 Einsatz zu Forschungs- und Dokumentationszwecken sowie zu Verlaufsbeobachtungen.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Minnesota . . . . . . . . . . . . . .Multiphasic . . . . . . . . . . . . . . . .Personality . . . . . . . . . . . . . . . .Inventory . . . . . . . . . . . . .(MMPI) ........................... 왘
왘
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Definition: Fragebogen zur Persönlichkeitsdiagnostik bzw. zur Erfassung psychischer Auffälligkeiten. Beschreibung: Aus den Antworten des Patienten zu einer Reihe persönlicher Fragen wird auf Persönlichkeitseigenschaften geschlossen, die den folgenden 10 Dimensionen zugeordnet werden: 앫 Depressivität. 앫 Hysterie. 앫 Psychopathie. 앫 Maskulinität/Feminität. 앫 Paranoia. 앫 Psychasthenie. 앫 Schizoidie. 앫 Hypomanie. 앫 Introversion/Extraversion. 앫 Hypochondrie. Durchführung: 앫 Bei diesem recht zeitaufwendigen (veralteten) Fragebogen sind 566 statements (davon 16 Wiederholungen) zur Selbstbeurteilung mit „richtig“ oder „falsch“ zu kennzeichnen. Die Auswertung erfolgt mithilfe von Schablonen; das individuelle Skalenprofil wird grafisch dargestellt. 앫 Mithilfe von Kontrollskalen können sowohl Verfälschungstendenzen des Patienten erfasst werden wie andererseits Sorgfaltsleistung und Aufmerksamkeit bei der Testdurchführung. (Bearbeitungszeit ca. 1 – 2 Stunden.) Aussage und Indikation: Der MMPI ist wahrscheinlich der am meisten verbreitete Fragebogentest mit ausreichender Objektivität, Gültigkeit und Verlässlichkeit (Reliabilität r ⬇ 0,5 – 0,8). Der Anwendungsbereich erstreckt sich sowohl auf psychotische als auch auf nichtpsychotische Störungen.
.Strukturiertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .klinisches . . . . . . . . . . . . .Interview . . . . . . . . . . . . .für . . . . .DSM-IV . . . . . . . . . . (SKID . . . . . . . .I. + . . II) ............... 왘
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Definition: Mehrdimensionales Interviewverfahren zur Erfassung psychischer Syndrome und Störungen (s. S. 53 strukturiertes Interview). Beschreibung: SKID dient der Erfassung und Diagnostik ausgewählter psychischer bzw. Persönlichkeitsstörungen in Anlehnung an DSM-IV:
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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앫 Auf Achse I können beurteilt werden: Affektive Störungen, psychotische Störungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Angststörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen, Anpassungsstörungen. 앫 Codierungsmöglichkeiten bestehen für die Achsen III und V. Durchführung: 앫 Einsatz des strukturierten Interviewteils und freies Interview mit „Trennpunkt“Fragen und Sprungregeln (= grobe Übersicht durch Einsatz nur einiger ausgewählter „Netzwerk“-Fragen). 앫 Diagnosestellung im Längs- und Querschnitt. (Durchführungszeit SKID I: 60, SKID II: 30 Min..) Aussage und Indikation: 앫 Die getrennte Auswertung von Fragebogen und Interview erlaubt sowohl eine quantitative Auswertung wie auch Selbstbeschreibung und allgemein-klinische Beurteilung. 앫 Einsatz bei ambulanten und stationär behandelten psychiatrischen und psychotherapeutischen Patienten. 앫 Schnelle und valide Diagnosestellung bei den genannten Erkrankungen. (Reliabilität r ⬇ 0,6 – 1,0.)
Computerbasiertes Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . (CORA) ...................................................................... 왘
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Definition: Modular aufgebautes, computergestütztes Testsystem zur Erfassung psychischer Störungen. Beschreibung: 앫 Standardisierte Erfassung psychopathologischer Urteilsdaten im Bereich der klinischen Psychopathologie: – Programmsystem mit Hilfs- und Routinefunktionen. – Vielzahl von standard- und computerspezifischen Verfahren. 앫 Testbatterie mit Standardhardware und -software. 앫 Diagnostiziert werden können folgende Merkmalsbereiche: – Depressionen und Manien. – Schizophrenie. – Zwangsstörungen. – Angststörungen. – Alkoholismus. – Demenzen. – Psychosomatische Beschwerden. – Verlaufssymptomatik. Durchführung: 앫 Je nach Fragestellung Einsatz von einzelnen oder mehreren Persönlichkeitsinventaren (s. o.) zur Diagnostik von Psychosen, Manien, Depressionen, Angststörungen und anderen klinischen Symptomen. 앫 Testdurchführung mit Fehlerkontrolle, automatische Auswertung. Skalen- und antwortstufen-spezifische Itemanzeige. 앫 Es existieren alters- bzw. geschlechtsspezifische Normen mit der Möglichkeit einer laufenden Aktualisierung (z. T. computerspezifische Normierung). 앫 Die integrierte Datenbank und Dateiverwaltung bietet Textsuchfunktionen, Auswertung von Paper-Pencil-Verfahren, Datenschnelleingabe, skalenspezifische Antwortzeit-Auswertung. (Untersuchungsdauer unterschiedlich je nach Einsatzumfang.) Aussage und Indikation: Wichtigste Einsatzgebiete: 앫 Standardisierte Erfassung psychopathologischer Urteilsdaten nach Empfehlungen des Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (CIPS) und der AMDP.
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앫 Psychopathologische Forschung. 앫 Therapieevaluation. 앫 Einzelfalldiagnostik. 왘 Hinweis: Hohe Anschaffungskosten!
Dokumentationssystem der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in . . .der . . . . .Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . .(AMDP) .................................... 왘
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Definition: Mehrdimensionales Fremdbeurteilungssystem zur Anamnese, zum psychischen und zum somatischen Befund. Beschreibung: Aus den Angaben zu 100 Items „psychischer Befund“ sowie weiteren 40 Items „somatischer Befund“ wird auf das Vorliegen bestimmter psychopathologischer Syndrome geschlossen: Der „psychische Befund“ erfasst folgende Dimensionen: – Bewusstseins- und Orientierungsstörungen. – Gedächtnisstörungen. – Formale und inhaltliche Denkstörungen. – Sinnestäuschungen. – Ich-Störungen. – Emotionale und Antriebsstörungen. Der „somatische Befund“ erfasst: – Vigilanzstörungen. – Appetenz- und gastrointestinale Störungen. – Zirkulatorische und vegetative Störungen. – Neurologische Symptome. Durchführung: 앫 Der Untersucher soll zu den 140 Statements Stellung nehmen, abgestuft von „nicht vorhanden“ bis „schwer“. 앫 Die Beurteilung des psychischen Zustandes basiert auf allen – auch fremdanamnestischen – Informationen und Angaben, die erhältlich sind. 앫 Der Erfassungsbogen ist so konzipiert, dass automatische Auswerteverfahren mit Markierungslesern zur Anwendung kommen können. (Zeitaufwand etwa 40 – 60 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Die Auswertung auf der Symptomebene soll über folgende Syndrome Auskunft geben: Depressives, psychoorganisches, manisches und paranoid-halluzinatorisches Syndrom, Hostilitätssyndrom, vegetatives und neurologisches Syndrom, apathisches und Zwangssyndrom. 앫 Das AMDP-System erscheint besonders geeignet zu Vergleichsuntersuchungen bei multizentrischen Studien, überhaupt zur Vereinheitlichung der psychiatrischen Diagnostik.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
Gießen-Test . . . . . . . . . . . . . . . . (GT) ....................................................................... 왘
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Definition: Standardisierter Fragebogen zur Ermittlung des persönlichen Selbstbildes. Beschreibung: Die Beurteilung der Persönlichkeit beruht auf einer Auswertung der Antworten des Patienten auf der Grundlage tiefenpsychologisch relevanter Kategorien. Durchführung: 앫 Der Patient wird angehalten, zu insgesamt 40 Fragen bezüglich seiner inneren Verfassung und seiner Umweltbeziehungen („Selbstbild“) Stellung zu nehmen. Durch Umstellung der Items kann der Test auch zur Fremdeinschätzung verwendet werden („Fremdbild“).
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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앫 Die Analyse der Antworten bezieht sich auf folgende 6 Standardskalen: – Soziale Resonanz. – Dominanz. – Kontrolle. – Grundstimmung. – Durchlässigkeit. – Soziale Potenz. 앫 Es lässt sich auch ein so genanntes Idealselbstbild erstellen. 앫 Die Auswertung erfolgt über Transformation der Rohwerte in Standardwerte. Das Testprofil kann grafisch dargestellt werden. (Bearbeitungszeit etwa 20 – 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Der Anwendungsbereich erstreckt sich vor allem auf psychosomatische und psychoneurotische Erkrankungen unter Einbeziehung sozialer Einstellungen und Interaktionen. (Unter Berücksichtigung der psychoanalytischen Konzeption des Verfahrens zufriedenstellende Validität bei der Einzel- und Gruppendiagnostik als Stütze der klinischen Befunderhebung. Reliabilität r ⬇ 0,5 – 0,6.)
.Freiburger . . . . . . . . . . . . . .Persönlichkeitsinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(FPI-R) ......................................... 왘
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Definition: Standardisierter Fragebogen zur Selbstbeurteilung der Persönlichkeit. (Ältere Fassung: FPI-A1) Beschreibung: 앫 Aus den Stellungnahmen des Patienten zu persönlichen Fragen können Rückschlüsse auf die in der Tabelle 19 dargestellten Eigenschaften gezogen werden. (In der revidierten Fassung FPI-R sind enthalten: siehe Tabelle 19.) 앫 Zusätzlich werden die Dimensionen „Extraversion/Introversion“, „Neurotizismus“ und „Maskulinität/Feminität“ erfasst. Durchführung: 앫 Der Patient wird mit insgesamt 138 offenen und verdeckten Fragen (FPI-A1: 114 Fragen) konfrontiert, die bejahend oder verneinend zu beantworten sind. 앫 Die Auswertung erfolgt mittels Schablonen. Die Resultate können auf einem Profilblatt grafisch dargestellt werden. (Durchführung + Auswertung: ca. 30 Minuten.)
Tabelle 19 · Komponenten der Freiburger Persönlichkeitsinventare
....................................................................................... FPI
FPI-R (= revidierte Fassung)
....................................................................................... Nervosität
Lebenszufriedenheit
Aggressivität (spontan + reaktiv)
soziale Orientierung
Depressivität
Leistungsorientierung
Erregbarkeit
Gehemmtheit
Geselligkeit
Erregbarkeit
Gelassenheit
Aggressivität
Gehemmtheit
Beanspruchung
Offenheit
körperliche Beschwerden
Extraversion
Gesundheitssorgen
emotionale Labilität
Offenheit
Maskulinität
Extraversion Emotionalität
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Aussage und Indikation: 앫 Der Einsatz erfolgt ergänzend zur klinisch-psychopathologischen Diagnostik vor allem bei psychosomatischen und Anpassungsstörungen. 앫 Die faktorenanalytisch gewonnenen Persönlichkeitsdimensionen besitzen offenbar eine ausreichende Trennschärfe. (FPI-R mit zufriedenstellender Verlässlichkeit [r ⬇ 0,4 – 0,6] wie auch ökonomisch für den klinischen Gebrauch geeignet. Validität ⬇ 0,25 – 0,65).
.Entscheidungs-Q-Sort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(EQS) ......................................................... 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung neurotischer bzw. Anpassungsstörungen. Beschreibung: Mithilfe standardisierter Aussagen bzw. Entscheidungen sollen handlungsnahe Verhaltenskomponenten erfasst werden (Entscheidungsvariablen). Durchführung: 앫 54 Kärtchen mit Items, die ein Entscheidungsverhalten beschreiben, werden dem Patienten mit der Bitte vorgelegt, sie in 9 Kategorien einzusortieren. Diese Kategorien sind 9-fach gestaffelt von „überhaupt nicht“ bis „genau zutreffend“. 앫 Die Protokollierung und Auswertung erfolgt auf entsprechenden Auswertebögen durch Markierung und Summierung der Rohwerte. 앫 Eine Interpretation der Rohwerte ist quantitativ mittels Standardwerten und qualitativ anhand der EQS-Faktorenbeschreibung in folgende drei Gruppen möglich: – Neurotiker. – Normale Probanden. – Diagnostisch unklare Probanden. (Durchführungszeit etwa 20 – 25 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Folgende drei Kategorien sind faktorenanalytisch unterscheidbar: – Unentschlossenheit. – Rationalität. – Risikoverhalten. Bei Eichwerten (= aus den Rohwerten ermittelte Standardwerte) ⬎ 7 Hinweise auf abweichendes Verhalten. Einsatz im Erwachsenenbereich (18 – 55 Jahre) bei Verdacht auf neurotische oder Persönlichkeitsstörungen. (Trefferquote [= Validität] mit ca. 70% befriedigend, Reliabilität r ⬇ 0,8.)
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . .Irrationaler . . . . . . . . . . . . . . . .Einstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .(FIE) .................................... 왘 왘
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Definition: Fragebogen zur Erfassung dysfunktionaler Kognitionen. Beschreibung: Anhand von 30 Items werden folgende vier Dimensionen erfasst: 앫 Negative Selbstbewertung. 앫 Abhängigkeit. 앫 Internalisierung von Misserfolgen. 앫 Irritierbarkeit. Durchführung: Patient soll Aussagen abgestuft zwischen 0 (stimmt gar nicht) und 5 (stimmt völlig) tätigen. (Dauer: ca. 10 Minuten). Aussage und Indikation: Normwerte liegen vor als Statine, Standardwerte und Prozentränge.
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Psychologische Testverfahren
2
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . .zu . . . dissoziativen . . . . . . . . . . . . . . . . . .Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . (FDS) ................................. 왘 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsverfahren zur Diagnostik dissoziativer Phänomene. Beschreibung: Anhand abgestufter Stellungnahmen wird aus der Selbstbeurteilung des Patienten auf evtl. vorliegende dissoziative Störungen geschlossen. Erfasst werden sollen folgende Dimensionen: 앫 Amnesie. 앫 Absorption. 앫 Derealisation. 앫 Konversion. (Bearbeitungszeit: ca. 30 – 40 Minuten.) Durchführung: Zu 44 Items über Erfahrungen und Erlebnisse aus dem alltäglichen Leben soll zustimmend bzw. ablehnend in Zehnerschritten zwischen 0% (⫽ nie) bis 100% (⫽ immer) Stellung genommen werden. Aussage: Die Auswertung erfolgt über eine Verrechnung des Gesamtrohwerts bzw. des Mittelwerts als Screeningverfahren. Differenzierte Normen liegen noch nicht vor, allerdings sind Prozentränge angegeben. (Validität r ⬇ 0,5 – 0,8. Reliabilität r ⬇ 0,8).
.Heidelberger . . . . . . . . . . . . . . . . .Dissoziations-Inventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HDI) ....................................... 왘 왘
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Definition: Verfahren zur Diagnostik dissoziativer Störungen. Beschreibung: Zweistufiges Testverfahren: 1. „Skala dissoziativen Erlebens“ mit 30 Items in der Erwachsenenversion als Screening zur Selbsteinschätzung dissoziativer Erlebnisse. 2. „Strukturiertes klinisches Interview“, justiert an den klinisch-diagnostischen ICD- und DSM-Leitlinien. Anhand von 77 Fragen sollen hier folgende Schwerpunkte erfasst werden: – Dissoziative Amnesie und Fugue. – Dissoziativer Stupor und andere Bewegungsstörungen. – Trance- und Besessenheitszustände. – Dissoziative Krampfanfälle und Empfindungsstörungen. – Ganser-Syndrom. – Dissoziative Identitätsstörung. – Depersonalisierungs- und Derealisationserlebnisse. Durchführung: 앫 Mithilfe des 10-fach skalierten Screening-Bogens werden vorlaufend evtl. aufgetretene dissoziative Symptome abgefragt. Bei entsprechenden Hinweisen schließt sich das Interview mit geschlossenen Fragen bzw. ja/nein-Antworten an. 앫 Die Auswertung des Interviews erfolgt nach den Schweregraden: 0 (keine Symptome), 1 (mäßige Symptome), 2 (schwere Symptome). 앫 Die Punktwerte der Fragen werden zu Summenscores für die verschiedenen Störungsbereiche aufaddiert und zu einem Gesamtwert verrechnet. 앫 (Dauer des Screenings: ca. 10 Min., des Interviews ca. 40 – 60 Min.) Aussage und Indikation: Diagnosezuordung mithilfe von Auswertungsbogen nach ICD-10 oder DSM-I. Validität: Validiert an externen Kriterien. Reliabilität: r = 0,9.
.Diagnostisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Interview . . . . . . . . . . . . .für . . . . .das . . . . .Borderline-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DIB) ................ 왘
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Definition: Semistandardisiertes Inverview zur Erfassung von BorderlineStörungen (s. S. 249 f). Beschreibung: Mithilfe vorgegebener Statements wird versucht, charakteristische Symptome der Borderline-Persönlichkeit aufgrund eines psychoanalytischen Erklärungsansatzes zu erfassen.
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Durchführung: 앫 Die Fragen bzw. vom Patienten zu beurteilenden 124 Statements sollen Kernaussagen über die Persönlichkeitsstruktur darstellen, aus denen sich nach Errechnung der Antworten Hinweise auf Borderline-Strukturen ergeben. 앫 Abgefragt werden die folgenden 5 Persönlichkeitsbereiche: – Soziale Anpassung. – Impulsive Handlungsmuster. – Affektivität. – Psychotisches Erleben. – Zwischenmenschliche Beziehungen. 앫 Zu jedem dieser Bereiche werden 3 – 4 Aussagen festgehalten. Nach Verrechnung wird ein kritischer Wert ermittelt, der für oder gegen das Vorliegen von Borderline-Störungen sprechen soll. (Untersuchungsdauer ⬎ 1 Stunde.) Aussage und Indikation: 앫 Der Fragebogen gilt als das am besten überprüfte diagnostische Testverfahren zur Identifizierung von Borderline-Erkrankungen. Es soll differenzialdiagnostisch eine hohe statistische Signifikanz besitzen. 왘 Hinweis: Im Hinblick auf die Ergebnisse der bisherigen, teils kontroversen Diskussionen um den Borderline-Begriff besteht eine besondere Problematik, die zu berücksichtigen ist.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Borderline-Persönlichkeits-Inventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (BPI) ........................................ 왘
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Definition: Fremdbeurteilungsfragebogen zur Erfassung der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Beschreibung: Über insgesamt 53 Items, zusammengefasst zu 4 Skalen, sollen folgende Störungsbilder erfasst werden: 앫 Entfremdungserlebnisse und Identitäts-Diffusion (IDEE). 앫 Primitive Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen (AB). 앫 Mangelhafte Realitätsprüfung (R). 앫 Angst vor Nähe (N). Durchführung: 앫 Die einzelnen Beurteilungen werden ausgezählt und mit T-Normen bzw. Prozenträngen sowohl für den Gesamtwert als auch für einzelne Skalen verglichen (Dauer etwa 20 Minuten). Aussage: Geeignet für epidemiologische und klinische Untersuchungen bei psychischen Störungen bzw. zur Verlaufskontrolle psychotherapeutischer Wirksamkeit (Retest-Reliabilität r ⬇ 0,8).
.Brief . . . . . . .Psychiatric . . . . . . . . . . . . . . Rating . . . . . . . . . .Scale . . . . . . . (BPRS) ................................................ 왘
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Definition und Beschreibung: Fremdbeurteilungsfragebogen zur globalen Feststellung, ob und in welchem Umfang psychische Störungen vorliegen. Durchführung: 앫 Der aus 18 Items bestehende Fragebogen dient als Anleitung zur gezielten Beurteilung folgender psychopathologischer Symptome: Körperbezogenheit, Angst, emotionale Zurückgezogenheit, Denkstörungen, Schuldgefühle, Gespanntheit, Manieriertheit, Größenideen, Depressivität, Feindseligkeit, paranoide Ideen, Halluzinationen, Verlangsamung, Abwehr, abnorme Denkinhalte, affektive Defizite, Erregtheit und Orientierungsstörungen. 앫 Erfasst werden die Faktoren „Angst/Depressionen“, „Anergie“, „Denkstörung“, „Aktivierung“ und „Feindseligkeit/Misstrauen“. 앫 Jeweils vorliegende Störungen werden innerhalb einer Kategorie mit Werten von „1 “ (nicht vorhanden) bis „7 “ (extrem stark) gewertet. (Untersuchungsdauer ca. 40 – 50 Minuten.)
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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Aussage und Indikation: 앫 Geeignet am ehesten innerhalb klinischer Studien bzw. zur Verlaufsbeobachtung bei schizophrenen (hospitalisierten) Patienten. 앫 Die maximale Punktzahl beträgt 126 Punkte. Ab etwa 60 – 70 Punkten liegen bereits spürbare Auffälligkeiten vor. (Der Test stellt ein globales Beurteilungsinstrument dar, die Items sind allerdings nicht immer genügend trennscharf.)
.Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Minussymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(SANS) ....................................... 왘
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Definition: Fremdbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von Negativsymptomen bei Schizophrenie. Beschreibung: 앫 Das Inventar umfasst insgesamt 24 Items zu folgenden psychopathologischen Besonderheiten: – Affektverflachung und -starrheit (Verarmung der emotionellen Ausdrucksund Schwingungsfähigkeit). – Alogie (sprachliche Verarmung und Denkstörungen). – Anergie (Antriebsdefizit, Willensschwäche, Apathie). – Anhedonie und sozialer Rückzug (Desinteresse, Freudlosigkeit, Introversion, Isolation). – Aufmerksamkeitsstörung. 앫 Ausprägung jeweils vorhandener Veränderungen von „0 “ (normal bzw. nicht vorhanden) bis „5 “ (schwer). Durchführung: 앫 Das Verhalten des Patienten wird anhand eines Fragebogens beurteilt, wobei insbesondere Mimik und Gestik, Sprache, Pflegezustand, Aktivität, Interessen, Kontaktverhalten, Motivation, Aufmerksamkeit u. ä. im Vordergrund stehen. 앫 Die Auswertung erfolgt über Addition der jeweils erreichten Punkte (0 – 125 Punkte). (Zeitaufwand ca. 30 – 40 Minuten.) Aussage und Indikation: Globale Übersicht, geeignet insbesondere zur Verlaufsbeobachtung nach psychotischen Schüben (spürbare Beeinträchtigungen ab etwa 60 – 70 Punkten).
.Fünfminuteninterview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (FMSS) ......................................................... 왘
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Definition: Wenig standardisiertes Interview zur Erfassung der Einstellung zu einem schizophrenen Mitglied in einer Familie. Beschreibung: Kurzfassung des Camberwell Family Interview (CFI) bzw. ins Deutsche übertragene Kurzfassung des Five-Minute-Speech-Sample-Verfahrens. 앫 Erfasst werden soll der Expressed Emotion Index (EEI) als Maß für den spezifischen familiären emotionalen Umgangsstil bzw. die Zuwendung zu einem psychosekranken Familienmitglied. Durchführung: 앫 Familienmitglieder werden durch einen standardisierten Eingangssatz aufgefordert, 5 Minuten über die Indexperson zu sprechen. Das Gespräch wird auf Band aufgezeichnet und anschließend ausgewertet. 앫 Hoher EE-Index: – Definition: Angehörige haben entweder ein emotionales Überengagement (überprotektives und selbstaufopferndes Verhalten („hoch involviert“) oder eine besonders kritische Einstellung bis zur Feindseligkeit („hoch kritisch“). – Bedeutung: Jeweils eine für den Patienten ungünstige, krankheitsfördernde Atmosphäre. (Zeitdauer für die Durchführung des Kurzinterviews maximal 10 Minuten.)
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Aussage und Indikation: Anwendung hauptsächlich bei Psychosekranken. Der EEIndex gilt als Prognoseprädiktor im Hinblick auf den weiteren Krankheitsverlauf. (Ausreichende Spezifität und Validität. Laut Angaben sehr hohe Interrater-Reliabilität [Vergleich der Ergebnisse verschiedener Untersucher] von r ⬎ 0,9.)
.Selbstbeurteilungs-AngstskaIa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(SAS) .............................................. 왘
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Definition: Erfassung von Angstsymptomen mithilfe eines Selbstbeurteilungsfragebogens. Beschreibung: Aus den Stellungnahmen des Patienten zu Fragen über Angstsymptome wird auf Ausmaß und Intensität vorliegender Angst geschlossen. Durchführung: 앫 Der Patient wird angehalten, quantifiziert („nie oder selten“ bis „meistens oder immer“) 20 Statements zu beantworten, die psychische und körperliche Angstsymptome einschließlich Schlafstörungen beschreiben. (Hierbei handelt es sich um 5 affektive und 15 somatische Angstkriterien.) (Von besonderem Interesse ist hierbei die Einschätzung des Befindens während der letzten Woche vor der Untersuchung.) 앫 Die Summe der gewichteten Items ergibt einen Rohwert, der ab „36 “ als Krankheitshinweis zu bewerten ist. (Bearbeitungszeit etwa 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Zur Verlaufsbeschreibung bei allen Erkrankungen geeignet, die mit Angst einhergehen (als Ergänzung zur klinisch-psychologischen Diagnostik). 앫 Zufriedenstellende inhaltliche Validität und Halbierungszuverlässigkeit.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
Angststatusinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(ASI) ........................................................... 왘
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Definition: Fremdbeurteilungsskala zur Erfassung von Angstsymptomen bei psychischen Erkrankungen. Beschreibung: Aus den Antworten des Patienten auf Fragen zu affektiven und somatischen Angstsymptomen werden auf Intensität, Dauer und Häufigkeit von Angstzuständen erfasst. Durchführung: 앫 Insgesamt 20 Fragen, die mit Angst oder Angstäquivalenten in Verbindung stehen, sind in vierfach abgestufter Form zu beantworten (von „nicht vorhanden“ bis „stark“). Die Auszählung ergibt einen Gesamtrohwert, der über 50 Punkte erreichen kann. (Untersuchungsdauer etwa 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Eingesetzt wird das ASI vor allem bei Patienten mit neurotischen bzw. Anpassungs- und psychosomatischen Störungen. 앫 Punktwerte: – Bei schweren Angstneurosen: ⬇ 50 Punkte. – Bei Persönlichkeitsstörungen: ⬇ 42 Punkte. – Bei endogenen Psychosen: ⬇ 40 Punkte. 앫 Der Test sollte immer nur ergänzend zur klinischen Diagnostik angewendet werden. (Laut Angaben zufriedenstellende inhaltliche Validität, jedoch bisher noch keine Angaben zur Zuverlässigkeit [Reliabilität].)
.Panik. . . . . . . . .und . . . . . Agoraphobieskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(P . . .& . . .A) ......................................... 왘 왘
Definition: Fragebogen zur Erfassung von Panik und/oder Agoraphobie. Beschreibung: Das Inventar besteht aus 13 Items, die zu 5 Subscores für folgende Bereiche zusammengefasst sind:
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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앫 Panikattacken. 앫 Agoraphobische Vermeidung. 앫 Antizipatorische Angst. 앫 Einschränkungen im täglichen Leben. 앫 Gesundheitssorgen. Durchführung: 앫 Abfragen der genannten Bereiche im Rahmen einer Fremdbeurteilung. 앫 Die Beurteilung erfolgt anhand von Normwerten (auch getrennte Auswertung der Subscores möglich). Der Gesamtwert der Skala umfasst alle durch die Angststörung beeinträchtigten Bereiche. (Durchführungszeit bei Fremdbeurteilung ca. 8 Minuten, bei Selbstbeurteilung ca. 15 Minuten.) Aussage: 앫 Festlegung des Schweregrades der Angsterkrankung mit hoher Zuverlässigkeit. 앫 Werte: 0 – 8: grenzwertig; 9 – 18: leicht; 19 – 28: mittel; 29 – 39: schwer. (Korrelation mit CGI bei Fremdbeurteilung r ⬇ 0,9, bei Selbstbeurteilung r ⬇ 0,7. Reliabilität r ⬇ 0,7.)
.Beck . . . . . . Angst-Inventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BAI) ........................................................... 왘
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Definition: Fragebogen zur Selbstbeurteilung des Schweregrades von Angstsymptomen. Beschreibung: Das Inventar umfasst 21 Items zur Erfassung von Angstgefühlen. Durchführung: Auf einer 4-stufigen Skala deskriptive Aussagen zu Angstsymptomen hinsichtlich ihrer Schwere während der letzten sieben Tage zu bewerten (Dauer zwischen 5 und 10 Minuten). Aussage und Indikation: 앫 Klinisch relevante Angst ab ca. 10 Pkt. 앫 Prozentrangnormen und Referenzwerte für verschiedene Angststörungen liegen vor. 앫 Validität zwischen r ⬇ 0,5 bis Punkt 0,7. Reliabilität um r ⬇ 0,9.
.Hamilton-Angstskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HAMA) .......................................................... 왘
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Definition: Skala zur Fremdbeurteilung der Art und Intensität von Angstsymptomen. Beschreibung: Als Methode der standardisierten Fremdbeurteilung von Angstgefühl werden die folgenden Kategorien erfasst: 앫 Stimmung, Spannung, Furcht; 앫 Schlafstörungen, Leistungsbeeinträchtigung, Depressivität; 앫 Muskuläre und sensorische körperliche Symptome; 앫 Kardiovaskuläre, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und neurovegetative Symptome; 앫 Allgemeines Verhalten. Durchführung: 앫 Der Untersucher beurteilt anhand der genannten 14 Kategorien auf der 5-fach gestaffelten Skala Ausmaß und Qualität von Angstsymptomen, wobei 7 Items somatische und weitere 7 Items psychische Angst erfassen sollen. 앫 Skalierung von 0 („nicht vorhanden“) bis maximal 4 („sehr stark“). 앫 Daraus wird ein Rohwert ermittelt, der als Gradmesser von Angst interpretiert werden kann (maximal 56 Punkte). (Keine zeitliche Begrenzung.)
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Aussage und Indikation: Die Angstskala erscheint geeignet zur Verlaufsbeobachtung bzw. zur Therapiekontrolle bei vergleichenden Studien (als Ergänzung zur klinisch-psychopathologischen Diagnostik). (Laut Literaturangaben sehr hohe Reliabilität.)
.Liebowitz-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .Erfassung . . . . . . . . . . . . . sozialer . . . . . . . . . . . Phobie .................................... 왘 왘 왘
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Definition: Standardskala zum Messen des Schweregrades sozialer Ängste. Beschreibung: Fragebogen mit 24 Statements zum Erleben sozialer Situationen. Durchführung: Mithilfe von 24 Items soll – nach Selbst- und Fremdeinschätzung – zu den Komplexen „Angst–Furcht“ und „Vermeidungsverhalten“ Stellung genommen werden. Es wird vierstufig zwischen „keine“ und „stark“ bzw. „nie“ und „fast immer“ Stellung genommen. (Bearbeitungszeit: ca. 10 – 15 Minuten.) Aussage: Je nach ermittelter Gesamtpunktzahl: 앫 30 – 40 Punkte: Leichte soziale Phobie. 앫 50 – 80 Punkte: Mäßig bis stark ausgeprägte soziale Phobie.
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Hamburger . . . . . . . . . . . . . . .Zwangsinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HZI) ................................................. 왘 왘
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Definition: Fragebogen zur Erfassung von Zwangsgedanken und -verhalten. Beschreibung: Das HZI umfasst insgesamt 118 Items, die auf folgende 6 Skalen verteilt sind: 앫 Kontrollhandlungen. 앫 Reinlichkeitszwänge. 앫 Ordnungszwänge. 앫 Zähl- und Berührungszwänge. 앫 Gedankenzwänge. 앫 Zwanghafte auto- und fremdaggressive Vorstellungen. Durchführung: 앫 Zu den genannten Statements soll der Patient (⬎ 16 Jahre) zustimmend oder ablehnend Stellung nehmen. Zielgruppe sind Zwangskranke verschiedener Art (Anpassungsstörungen, Neurosen, affektive Erkrankungen, Schizophrenie und hirnorganische Erkrankungen). (Testdauer rund 20 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Einsatz in der klinischen Psychiatrie zu diagnostischen und katamnestischen Untersuchungen. Differenziert wird zwischen Zwangsneurotikern und agoraphobischen bzw. sozial gehemmten Patienten. 앫 Normen liegen sowohl für einzelne Skalen wie auch für das gesamte Inventar vor. (Retest-Reliabilitätskoeffizient laut Angaben für den Gesamttest bei r ⬇ 0,9.)
YaIe-Brown . . . . . . . . . . . . . . . .Obsessive . . . . . . . . . . . . . .Compulsive . . . . . . . . . . . . . . .Scale . . . . . . . .(Y-BOCS) .................................. 왘
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Definition: Rating-Verfahren zur Erfassung der Art und Schwere von Zwangssymptomen. Beschreibung: Standard-Fremdrating-Verfahren zur Quantifizierung und Spezifizierung von Zwangsstörungen (in Anlehnung an DSM) in Form eines halbstrukturierten Interviews. Verteilt auf 19 Kategorien werden beurteilt: 앫 Schweregrad von Denk- und Handlungszwängen sowie von Vermeidung. 앫 Zeitaufwand, Beeinträchtigung im Alltagsleben, Leidensdruck, Widerstand und ausgeübte Kontrolle über die Symptomatik.
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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Durchführung: 앫 Mithilfe eines Glossars Erfassung von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen über ein halbstrukturiertes Interview (s. S. 4) mit semiquantitativer Bewertung (Y-BOC-Symptom-Checkliste mit 68 Beispielen). 앫 Bestimmung der Hauptsymptome („H“). Einschätzung von Zeitaufwand, Beeinträchtigungsgrad, Leidensdruck, Widerstand und Kontrollgedanken. 앫 Errechnung des Gesamtscores (Items 1 – 10) zwischen 0 und 40 Punkten (Items 1 – 5: Denkzwänge, Items 6 – 10: Handlungszwänge). (Durchführungs- und Bearbeitungszeit insgesamt ca. 60 Minuten.) Aussage und Indikation: In Verbindung mit der klinischen Diagnostik Einschätzung einer Zwangssymptomatik zur Abstützung des klinischen Befundes, zur Verlaufs- oder Therapiekontrolle. Ausgeprägtere Symptomatik: – Bei Denk- und Handlungszwängen: ⬎ 16 Punkte. – Bei Denk- oder Handlungszwängen: ⬎10 Punkte. (Interrater-Reliabilität r ⬇ 0,85 [Korrelation zu MOCI (s. u.) r ⬇ 0,53].)
.Maudsley . . . . . . . . . . . . .Obsessional . . . . . . . . . . . . . . . .Compulsive . . . . . . . . . . . . . . . .Checklist . . . . . . . . . . . . (MOCI) ............................. 왘 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von Zwangsstörungen. Beschreibung: In über 30 Items, die zustimmend oder ablehnend zu beantworten sind, sollen Zwangsgedanken und -vorstellungen, Zwangsimpulse und verschiedene Formen von Zwangshandlungen erfasst werden. Durchführung: 앫 Die Antworten des Patienten zu den genannten Statements werden nach „richtig“ oder „falsch“ ausgewertet (nur Selbstbeurteilung). 앫 Der Gesamtscore ergibt einen Hinweis auf das Ausmaß einer Zwangsstörung. (Bearbeitungszeit etwa 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Unkomplizierter, wenig aufwendiger Einsatz zur Verlaufskontrolle. (Beurteilung lediglich auf Itemebene [für den deutschen Sprachraum keine quantifizierende Validität].)
.Paranoid-Depressivitäts-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PD-S) .............................................. 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsskala zur Feststellung von Depressivität und anderen psychischen Beeinträchtigungen. Beschreibung: Mehrdimensionaler klinischer Fragebogentest zur Selbsteinschätzung von depressiven und paranoiden Erlebnisinhalten mit Kontrollskalen über Krankheitsverleugnung und Motivation (zwei Parallelformen PD und PD-S). Durchführung: 앫 Je 43 Items sind mit Statements 4-fach gestaffelt zwischen „trifft zu“ und „trifft gar nicht zu“ zu bewerten. Als Kontrollskalen dienen 3 Motivationsitems und 8 Kontrollitems hinsichtlich möglicher Krankheitsverleugnung. 앫 Möglichst im Rahmen einer Einzeluntersuchung zunächst Instruktion, dann Testabwicklung und anschließend Überprüfung auf Vollständigkeit. 앫 Ermittlung des Rohwertes mithilfe einer Schablone (Punktwerte von 0 – 3 je nach Skala). Auswertung nur möglich, wenn die Protokolle zu 90% vollständig sind und ausreichende Intelligenz vorliegt (Verbal-IQ ⬎ 80, vgl. S. 39 HAWIE-Test). (Keine zeitliche Begrenzung.) Aussage und Indikation: 앫 Einsatz im Rahmen der klinisch-psychiatrischen Diagnostik und Therapie.
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앫 Normwerte für die Paranoid-Depressionsskalen gibt es für weibliche und männliche Patienten im Alter von 29 – 64 Jahren. (Gute Validierung, Paralleltest-Korrelation r ⬇ 0,6 – 0,8. [Paralleltest-Korrelation: Beziehung zu Meßgenauigkeit bezüglich der beiden Formen PD und PD-S – die Ergebnisse sollten möglichst gleich sein.].)
.Beck . . . . . . Depressions-Inventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BDI) ................................................... 왘
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Definition: Fragebogen zur Selbstbeurteilung des Schweregrades depressiver Verstimmung. Beschreibung: Anhand vorgegebener Items sollen folgende psychopathologische Qualitäten erfasst werden: 앫 Verstimmtheit, Pessimismus, Versagensgefühl; 앫 Unzufriedenheit, Schuldgefühl, Strafbedürfnis; 앫 Selbstanklage, Suizidalität, Weinerlichkeit; 앫 Reizbarkeit, Isoliertheit, Entschlussunfähigkeit; 앫 Körperbild, Leistungsfähigkeit, Ermüdbarkeit; 앫 Appetit- und Gewichtsverlust; 앫 Hypochondrie und Libidoverlust. Durchführung: 앫 Der Patient wird angehalten, in 84 Aussagen zu den o. a. 21 Kategorien abgestuft von „nicht vorhanden“ bis „erheblich“ Stellung zu nehmen. 앫 Der Depressionswert ergibt sich aus der Summe der Behauptungen, die der Patient für sich als zutreffend angekreuzt hat. (Keine zeitliche Begrenzung.) Aussage und Indikation: 앫 Ein Skalenwert von ⬎ 26 Punkten weist auf das Vorliegen einer schon schweren Depression hin. 앫 Der Beck-Test wird bei allen Formen depressiver Verstimmungen als Ergänzung zur klinischen Diagnostik angewendet. (Zufriedenstellende Korrelation zu den Ergebnissen anderer Depressionstestes bzw. zu klinischen Befunden mit recht hoher Reliabilität.)
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Selbstbeurteilungs-Depressionsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(SDS) ...................................... 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsskala zur Aufdeckung und quantifizierten Abschätzung depressiver Verstimmungen. Beschreibung: Aus den Stellungnahmen des Patienten zu 10 krankheitsorientierten und 10 weiteren gesundheitsorientierten Statements kann auf das Ausmaß einer möglicherweise vorliegenden Depression geschlossen werden. Durchführung: 앫 Der Patient soll auf einer vierstufigen Skala („nie oder selten“ bis „meistens oder immer“) Antworten auf Fragen geben, die sich auf psychische und körperliche Depressionssymptome beziehen. 앫 Die Fragen umfassen folgende Bereiche: – Stimmungslage. – Denkinhalte. – Motorik. – Selbstwertgefühl. – Interessensstörungen. – Vitalstörungen. 앫 Das eigene Befinden in der Woche vor der Untersuchung soll bei der persönlichen Einschätzung im Vordergrund stehen. Die Summe der Item-Punktwerte ergibt den Gesamtrohwert. (Keine zeitliche Begrenzung.)
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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Aussage und Indikation: 앫 Als Richtwerte gelten: – 41 – 47 Punkte: Leichte Depression. – 48 – 55 Punkte: Schwere Depression. – ⬎ 55 Punkte: Ausgeprägte Depression. 앫 Die Selbstbeurteilungs-Depressionsskala stellt eine zur ergänzenden Diagnostik geeignete Untersuchungsmethode dar, die insbesondere bei vergleichenden Untersuchungen bzw. zur Verlaufsbeschreibung eingesetzt werden kann. (Inhaltliche Validität und Halbierungszuverlässigkeit zufriedenstellend bis ausreichend.)
.Hamilton-Depressionsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HAMD) .................................................. 왘 왘
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Definition: Skala zur Fremdbeurteilung des Schweregrades depressiver Syndrome. Beschreibung: Auf der Grundlage der standardisierten Fremdbeurteilung wird der depressive Patient nach folgenden Kategorien beurteilt: 앫 Niedergeschlagenheit. 앫 Schuldgefühl. 앫 Suizidalität. 앫 Schlafstörungen. 앫 Antriebsverhalten. 앫 Angst, Zwänge. 앫 Vitalstörungen. Durchführung: 앫 Der Untersucher bewertet in 22 Einzelurteilen aufgrund der ausführlichen Exploration und des aktuellen Eindrucks anhand einer Symptomliste von 21 Merkmalen auf einer 3 – 5-fach gestaffelten Rating-Skala die Schwere depressiver Symptome. Intensität und Häufigkeit von depressiven Störungen werden hierbei berücksichtigt. 앫 Der Depressionswert („Depressionstiefe“) ergibt sich aus der Summe der einzelnen Einstufungsgrade (je 0 – 2 bzw. 0 – 4). (Zeitaufwand etwa 30 – 40 Minuten.) Aussage und Indikation: Es handelt sich um die weltweit am häufigsten angewendete Skala zur Fremdbeurteilung von Depressionen. (Als ausreichend valide und reliabel sowie wenig zeitaufwendig beurteilt.) Als Ergänzung zur klinisch-psychopathologischen Diagnostik wird die Hamilton-Skala bei Verlaufsstudien bzw. zur Therapiekontrolle eingesetzt. 앫 Normwerte existieren nicht, es gelten jedoch folgende Richtwerte: – 10 – 19 Punkte: Leichte Depression. – 20 – 29 Punkte: Mittelschwere Depression. – ⬎ 30 Punkte: Schwere Depression.
.Montgomery . . . . . . . . . . . . . . . . .Assberg . . . . . . . . . . .Depressions-Rating-SkaIa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MADRS) ........................ 왘 왘
Definition: Skala zur Fremdbeurteilung und Einschätzung von Depressivität. Beschreibung: Anhand eines Fragenkatalogs wird der Patient im Hinblick auf folgende Syndrome beurteilt: 앫 Sichtbare und mitgeteilte Niedergeschlagenheit; 앫 Angespanntheit, Schlaf- und Appetitstörungen; 앫 Konzentrationsschwierigkeiten; 앫 Antriebsmangel, Interessenverlust; 앫 Pessimismus, Suizidalität.
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Durchführung: 앫 Zu den genannten Syndromen sind jeweils auf einer 6-fach gestaffelten Rating-Skala Feststellungen zu treffen von „0 “ (nicht vorhanden) bis „6 “ (deutlich ausgeprägt). 앫 Der maximal erreichbare Summenscore beträgt 60 Punkte. (Zeitaufwand etwa 20 – 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 „Depressivität“ und „vegetative Störungen“ sind voneinander abgrenzbar. 앫 Bezüglich der Depressionsschwere gelten folgende Richtwerte: – Ab 10 – 12 Punkte: Leichte Depression. – Ab 20 – 25 Punkte: Mäßige Depression. – Ab ca. 25 – 30 Punkte: Schwere Depression. 앫 Einsatz im Rahmen von Verlaufsstudien bzw. zur Therapieüberwachung. (Laut Angaben ausreichend valide und reliable Fremdbeurteilungsskala mit hinreichend trennscharfen Items.)
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
.Depressionsstatusinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DSI) ................................................... 왘
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Definition: Persönlichkeitsfragebogen zur Fremdbeurteilung depressiver Verstimmungen. Beschreibung: Aus den Antworten des Patienten zu Fragestellungen in Verbindung mit psychischen und körperlichen Depressionssymptomen wird auf die Schwere einer Depression geschlossen. Die Fragen zielen im Wesentlichen ab auf Gestimmtheit, Motorik, Vitalstörungen, Denkinhalte und Suizidalität. Durchführung: Zu insgesamt 20 Items kann der Patient sich – vierfach abgestuft – äußern von „nicht vorhanden“ bis „stark“: 앫 Die Ausprägungsgrade der einzelnen Items werden zu einem Gesamtrohwert addiert, der maximal 80 Punkte betragen kann. (Dauer: 20 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Ausreichende inhaltliche Validität mit Eignung zur Verlaufsbeschreibung und Therapiekontrolle ergänzend zur klinischen Diagnostik. 앫 Orientierungswerte: – 40 – 47 Punkte: Leichte Depression. – 48 – 55 Punkte: Mittelschwere bis schwere Depression. – ⬎ 56 Punkte: Sehr schwere Depression.
.Diagnostische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Depressionsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Newcastle . . . . . . . . . . . . . .(DSN) .............................. 왘
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Definition: Skala zur Fremdbeurteilung von Art und Intensität depressiver Störungen. Beschreibung: Wie bei den oben beschriebenen Verfahren stellt dieser Test eine Methode zur standardisierten Fremdbeurteilung depressiver Patienten nach den folgenden Kategorien dar: 앫 Persönlichkeit; 앫 Belastungs- und Schuldgefühl; 앫 Angst und Wahn; 앫 Gehemmtheit und Depressivität; 앫 Vitalstörungen. Durchführung: 앫 Der Untersucher beurteilt anhand von 10 Items auf einer 3-fach gestaffelten Skala Ausmaß und Qualität depressiver Symptome, die in einem Sammelwert erfasst werden. Verbindliche Normwerte liegen nicht vor. (Zeitaufwand ca. 20 Minuten.)
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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Aussage und Indikation: Eignung zur Therapiekontrolle bei statistischen Erhebungen. (Erfassung der Depressivität ausreichend verläßlich und zuverlässig.)
.Manie-Selbstbeurteilungsskala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (MSS) .............................................. 왘 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsinventar zur Erfassung maniformer Symptome. Beschreibung: Anhand von 48 Items soll eine Selbsteinschätzung des Verhaltens und der Erlebensveränderungen für die Woche vor der stationären Aufnahme mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden. Durchführung: Die vom Patienten vorgenommenen Ja/Nein-Beurteilungen werden ausgezählt. (Durchführungszeit und Bearbeitungszeit ca. 10 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Trennscharfes diagnostisches Instrument zur Therapieerfolgsmessung und zur Abgrenzung zu anderen psychiatrischen Erkrankungen. 앫 Kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Krankheitseinsicht. 앫 ⬎ 14 Punkte: Maniforme Symptomatik. 앫 Faktorenanalytisch „hedonistische Euphorie“ von „hyperaktiver Dysphorie“ abzugrenzen. (Reliabilität r ⬇ 0,8; Korrelation zu Young Mania Rating Scale – YMRS: r⬇ 0,6 – 0,9.)
.Internal . . . . . . . . . . .State . . . . . . .Scale . . . . . . . .(ISS) ............................................................ 왘 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsskala zur Erfassung manischer Symptome. Beschreibung: 앫 Stimmung und daran geknüpfte Befindlichkeiten werden nach einem visuellen Analogschema zwischen „0 “ und „100 “ eingeordnet. Bereiche: – Aktivierung. – Wohlbefinden. – Konfliktwahrnehmung. – Depressivität. Durchführung: Der Patient soll sich auf jedem der 15 Items (100 mm lange Skala) zwischen 0 und 100 einordnen. Die Auswertung erfolgt durch Auszählen und grafische Darstellung. (Durchführungs- und Bearbeitungszeit ungefähr 15 – 20 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Vorliegen eines maniformen Syndroms: – Wohlbefindensscore ⬎ 125, oder – Aktivierungsscore ⬎ 200. 앫 Einsatz zur Erstdiagnostik wie auch zur weiteren Verlaufsbeobachtung. (Validität und Reliabilität befriedigend.)
Young . . . . . . . . . Mania . . . . . . . . . Rating . . . . . . . . . .Scale . . . . . . . (YMRS) .................................................... 왘 왘
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Definition: Beobachtungsskala zur Erfassung manischer Symptome. Beschreibung: 앫 Mithilfe von insgesamt 11 Items sollen folgende Bereiche erfasst werden: – Gehobene Stimmung, gesteigerte motorische Aktivität; – Sexuelles Interesse; – Schlafstörungen, Irritierbarkeit; – Sprache, Denkstörungen; – Aggressives Verhalten; – Äußeres Erscheinungsbild; – Krankheitseinsicht. 앫 Abgestufte Bewertung von 0 – 60 Punkten.
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Durchführung: Die Symptomerfassung erfolgt durch ein klinisches Interview, anhand dessen der Zustand des Patienten erfasst und bewertet wird. (Untersuchungszeit etwa 20 – 30 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Orientierungswerte: – 15 – 29 Punkte: Leichte maniforme Symptomatik. – 30 – 44 Punkte: Deutliche maniforme Symptomatik. – ⬎ 45 Punkte: Ausgeprägte maniforme Symptomatik. 앫 Einsatz sowohl zur Erstdiagnostik wie auch zur weiteren Verlaufsbeobachtung. (Befriedigende Validität und Reliabilität.)
.Bech . . . . . . .Rafaelsen . . . . . . . . . . . . .Manie-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . .(BRMAS) ................................................. 왘
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Definition: Fremdbeurteilungsskala zur Abschätzung des Schweregrades eines manischen Zustands. Beschreibung: Anhand von insgesamt 11 Items sind auf einer 5-stufigen Skala (0 – 4) folgende Verhaltens- und Erlebensweisen zu beurteilen: 앫 Motorische Aktivität. 앫 Verbalaktivität. 앫 Ideenflucht. 앫 Stimme, Lautstärke. 앫 Feindseligkeit, Destruktivität. 앫 Gestimmtheit. 앫 Selbstwertgefühl. 앫 Kontakt. 앫 Schlaf. 앫 Sexuelle Aktivität. 앫 Arbeit und Interessen. Durchführung: Die Beurteilungsskala wird systematisch abgefragt, wobei als zeitlicher Bezugsrahmen das aktuelle Datum und die zwei vorhergehenden Tage und Nächte gelten. Die Punktwerte der 11 Items werden aufsummiert und ergeben den Gesamtwert (0 – 44). (Durchführungs- und Bearbeitungszeit ca. 20 – 30 Minuten.) Aussage und Indikation: Abschätzung der Manieausprägung je nach Gesamtscore. Geeignet zur Verlaufsbeobachtung (Reliabilität r ⬇ 0,85 bei guter Validität).
2 Psychologische Testverfahren
2.3 Persönlichkeitsinventare
Clinical . . . . . . . . . . .Assessment . . . . . . . . . . . . . . . .Geriatric . . . . . . . . . . . .Scale . . . . . . . (SCAG) ......................................... 왘
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Definition: Fremdbeurteilungsskala zur Einschätzung von psychischen Rückbildungssymptomen. Beschreibung: 앫 Rückbildungssymptome bzw. kognitive Defizite bei älteren Menschen werden aufgrund eines Interviews ermittelt, das sich an einer Skala aus 18 Items orientiert. Diese beziehen sich auf das Befinden während eines bestimmten Zeitraumes. Zur Erfassung des Gesamteindrucks gibt es ein zusätzliches Item. 앫 Die Beurteilung des Symptomschweregrades erfolgt von 1 („nicht vorhanden“) bis 7 („schwer“). 앫 Folgende Verhaltensaspekte werden erfasst: – Verwirrtheit, geistige Klarheit. – Reizbarkeit, Stimmungslabilität. – Orientierungsstörungen. – Körperliche Beschwerden – Gesamteindruck.
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Psychologische Testverfahren
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2.3 Persönlichkeitsinventare
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Durchführung: Anhand eines Glossars wird mit dem Patienten ein Interview geführt, das sich an den Items der Skala orientiert. (Untersuchungs- und Bearbeitungszeit etwa 20 – 40 Minuten.) Aussage und Indikation: Einsatz bei präseniler Demenz sowie beim hirnorganischen Psychosyndrom mit Aussagen zu kognitiven Störungen, sozialem Verhalten, Antriebsarmut, affektiven Störungen, somatischen Störungen (Reliabilität von r ⬇ 0,75).
.Münchner . . . . . . . . . . . . . .Alkoholismustest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MALT) ................................................. 왘 왘
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Definition: Fragebogen zur Ermittlung von Alkoholismussymptomen. Beschreibung: Mithilfe eines kombinierten Selbst- und Fremdbeurteilungsbogens wird versucht, Symptome auf Verhaltens- und physiologischer Ebene zu erfassen, die möglicherweise auf chronischen Alkoholkonsum zurückzuführen sind. Der Test besteht aus 7 Items zur Fremd- sowie weiteren 24 Items zur Selbstbeobachtung. Durchführung: 앫 Der insgesamt 31 Statements umfassende Fragebogen wird vom Patienten bzw. vom Untersucher mit „trifft zu“ oder „trifft nicht zu“ beantwortet, wobei insgesamt der Fremdbeurteilung ein größeres Gewicht zukommt. 앫 In Abhängigkeit vom erreichten Punktwert ergeben sich Hinweise vom bloßen Verdacht bis zur hohen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Alkoholismus. (Bearbeitungszeit etwa 40 Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Die gewichteten Summenwerte werden wie folgt interpretiert: – 6 – 10 Punkte: Alkoholgefährdung. – ⬎ 11 Punkte: Verdacht auf Alkoholismus. 앫 Anwendung in der klinischen Diagnostik sowie zu epidemiologischen und gutachterlichen Untersuchungen. Standardisiertes Verfahren mit laut Literaturangaben hoher Validität und sehr hoher Reliabilität. Als Suchtest empfohlen wie auch zur vergleichenden Therapieforschung und zu prospektiven Studien (r ⬇ 0,9 bei Parallelform MALT-S).
Trierer . . . . . . . . . .Alkoholismusinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(TAl) ................................................ 왘 왘
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Definition: Fragebogen zur Differenzialdiagnostik von Alkoholabhängigkeit. Beschreibung: 앫 Anhand eines Selbstbeurteilungsbogens mit 90 Items (davon 13 für Patienten mit Partner) werden Rückschlüsse auf Trinkgewohnheiten und Folgeerscheinungen erfasst. 앫 Die 7 Skalen des Fragebogens beziehen sich auf folgende Dimensionen: – Schweregrad. – Soziales Trinken. – Süchtiges Trinken. – Motive. – Schädigung. – Partnerprobleme wegen Trinkens. – Trinken wegen Partnerproblemen. Durchführung: 앫 Die vorgelegten Fragen sind vierstufig innerhalb eines Spektrums von „oft“ bis „nie“ zu beantworten. Alle Fragen beziehen sich auf die letzten Monate des Alkoholkonsums. 앫 Aus den Itemantworten werden die jeweiligen Summenrohwerte in Bezug auf 5 (ohne Partner) bzw. 7 Skalen (wenn Partner miteinbezogen) errechnet. (Bearbeitungszeit etwa 30 Minuten.)
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Aussage und Indikation: 앫 Für die Skalenrohwerte können in den Normtabellen die jeweiligen Standardwerte (Prozentrang, T- und Staninewert) nachgesehen werden. Für die Gesamtnormstichprobe wie auch für geschlechtsspezifische Subnormstichproben liegen entsprechende Werte vor. 앫 Zur Veranschaulichung individueller Testergebnisse kann ein Profil erstellt werden, das sich hinsichtlich der Trinkgewohnheiten, Motive und Folgeerscheinungen interpretieren lässt. (Validität bzw. Reliabilität: Noch keine umfangreicheren Untersuchungsergebnisse.)
.Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . .zum . . . . . .Funktionalen . . . . . . . . . . . . . . . . . .Trinken . . . . . . . . . . (FFT) .................................... 왘 왘
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Definition: Selbstbeurteilungsbogen zur subjektiv empfundenen Alkoholwirkung. Beschreibung: Selbstbeurteilungsbogen mit 93 Items zum Alkoholtrinken (verkürzte Version: 64 Items). Durchführung: Auf einer 5-fach abgestuften Skala sollen 17 verschiedene Dimensionen des Alkoholkonsums mit folgenden Schwerpunkten ermittelt und bewertet werden: 앫 Exzitative Wirkung. 앫 Psychopharmakologische Wirkung. 앫 Soziale Funktion. 앫 Gebräuchliches Hintergrundstrinken. 앫 Symptome der psychischen und physischen Abhängigkeit. (Dauer: 15 bis 20 Minuten). Aussage: Erfassung von Risikoträgern im Vorfeld der Abhängigkeit über Errechnung eines Diskriminanzscores. Informationen zur einzelfallbezogenen Beratung und Therapie. (Validität: Trefferquote; r ⬇ 0,9 – 0.95. Reliabilität; r ⬇ 0,95.)
2 Psychologische Testverfahren
2.4 Projektive Verfahren
2.4 Projektive Verfahren Tabellarische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Übersicht ..................................................................... Tabelle 20 · Projektive Verfahren (Auswahl)
....................................................................................... Test, Versuch
Aussage, Anwendung
Beschreibung des Tests
....................................................................................... Baum-Test
Ergänzung zur klinisch-psychopathologischen Diagnostik bei neurotischen, Entwicklungs- und Verhaltensstörungen
S. 73
Rorschach-Formdeuteversuch
Ermittlung von Persönlichkeits- und Charaktereigenschaften
S. 74
Thematischer Apperzeptionstest (TAT)
Untersuchungen bei nichtpsychotischen Störungen, Persönlichkeitsentfaltung
S. 74
Sceno-Test
Verhaltensstörungen und deren Hintergründe, i.R. der Spieltherapie, Kinderund Familientherapie
S. 75
.Baum-Test ...................................................................................... 왘 왘
Definition: Einfaches bildnerisches Verfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik. Beschreibung: Aus der Zeichnung eines Baumes wird auf Entwicklungsstand und gegebenenfalls Störungen im Persönlichkeitsbereich geschlossen.
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Psychologische Testverfahren
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2.4 Projektive Verfahren
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Durchführung: 앫 Vom Probanden soll ohne zeitliche Begrenzung auf einem leeren Blatt mit Bleistift ein Laubbaum gezeichnet werden. Die Zeichnung wird als Ganzes und in ihren Details ausgewertet, wobei auch raumsymbolische und grafologische Merkmale erfasst und gedeutet werden. Als Interpretationshilfe gibt es eine Eigenschaftstabelle mit einer Auflistung von 59 Merkmalen für die verschiedenen Altersklassen. (Durchschnittliche Dauer: Einige Minuten.) Aussage und Indikation: 앫 Anwendung findet der Baum-Test als Ergänzung zur klinisch-psychopathologischen Diagnostik vor allem bei neurotischen, Anpassungs-, Entwicklungs- und Verhaltensstörungen. 앫 Bei tiefenpsychologischen Erfahrungen sind Rückschlüsse auf Antriebsverhalten, Emotionalität, psychische Stabilität, Selbstbehauptung und Sozialverhalten des Patienten möglich (Gütekriterien im engeren Sinne nicht definierbar).
.Rorschach-Formdeuteversuch ...................................................................................... 왘
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Definition: Projektives Testverfahren zur Ermittlung von Persönlichkeits- und Charaktereigenschaften. Beschreibung: Die Testkonstruktion beruht auf der tiefenpsychologischen Hypothese der „Projektion“: Persönlichkeits- und Charakterzüge des Untersuchten spiegeln sich in dessen Beschreibungen wider, die zu verschiedenen unstrukturierten Figurationen gegeben werden. Durchführung: 앫 Dem Patienten werden insgesamt 10 Tafeln mit Bildern nach Art von Tintenklecksen vorgelegt (5 graue und schwarze, 2 rote und schwarze sowie 3 verschiedenfarbige Tafeln). Die Antworten werden protokolliert, die benötigte Zeit für die einzelnen Antworten wird vermerkt. Die Auswertung erfolgt nach einem standardisierten Signierungsschema zu einem „Verrechnungsprotokoll“. 앫 Die Interpretation des Befundes umfasst den formalen, inhaltlichen und sequenzanalytischen (= Beurteilung der Reihenfolge der Antworten) Aspekt der Testantworten. Es gibt Merkmalssyndrome für verschiedene Charaktertypen und Neuroseformen wie auch für psychotische Erkrankungen. (Untersuchungsdauer ca. 1 Stunde.) Aussage und Indikation: 앫 Die Beurteilung der Persönlichkeit des Untersuchten ist einerseits abhängig von psychodynamischen Kenntnissen und beruflichem Training des Untersuchers wie auch andererseits von der momentanen Befindlichkeit des Patienten. (Trotz weltweiter Verbreitung als meistbenutztes projektives Testverfahren ist die Validität umstritten, wenn strengere Gütekriterien angelegt werden.)
Thematischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Apperzeptionstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(TAT) ............................................ 왘
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Definition: Psychodiagnostische projektive Methode, Persönlichkeitsentfaltungstest. Beschreibung: Aus den Kommentaren, die der Patient zu verschiedenen Bildern abgibt, wird auf hintergründige Motivationen, Einstellungen, Erwartungen, Intentionen und Bedürfnisse geschlossen. Durchführung: 앫 Bis zu 20 überwiegend unscharf und undeutlich gehaltene Bilder mit szenischen Darstellungen werden dem Patienten vorgelegt mit der Bitte, hierzu jeweils eine Geschichte zu erzählen. Jedes Testbild besitzt eine besondere „thematische Valenz“. 앫 Die Auswertung beruht auf einer Charakteranalyse der in der erzählten Geschichte geschilderten Hauptfigur in Verbindung mit dem sozialen Kontext zur Umwelt.
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왘
앫 Die nicht personengebundenen Szenen werden unter dem Aspekt der wiedergegebenen Anmutungsqualitäten, Gestimmtheiten und Phantasien interpretiert. Darüber hinaus wird geprüft, ob die erzählte Geschichte mit dem Aufforderungscharakter des jeweiligen Testbildes übereinstimmt. (Keine zeitliche Begrenzung.) Aussage und Indikation: 앫 Als ergiebige Methode der tiefenpsychologischen Diagnostik stehen Untersuchungen bei nichtpsychotischen Störungen im Vordergrund. (Weltweit sehr verbreitetes Verfahren mit zufriedenstellender Zuverlässigkeit und Gültigkeit, wenn nicht die üblichen strengen Testgütemaßstäbe der Psychometrie angelegt werden.)
.Sceno-Test ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Persönlichkeitsentfaltungstest zur Diagnostik von Verhaltensstörungen bzw. deren psychodynamischen Hintergründe. Beschreibung: Aus der Gestaltung von Spielzeugszenen wird auf unbewusste Motivationen, Wünsche, Konflikte und andere psychodynamische Besonderheiten geschlossen. Durchführung: 앫 Mit Spielzeug (Bäume, Tiere, Häuser, vor allem Puppen) sollen beliebige Szenen aufgebaut werden. Der Patient kann die gestalteten Szenen kommentieren. 앫 Beurteilt werden: Auswahl, Verteilung und Platzierung des Materials, Rolle und Bedeutung der Figuren und deren Interaktion untereinander, Gesamtbedeutung für den Patienten. (Keine zeitliche Begrenzung.) Aussage und Indikation: Die Gestaltung erlaubt neben Rückschlüssen auf Familienstruktur, Rollen, Familiendynamik auch die Beurteilung von Befindlichkeit, Impulsen und Persönlichkeitsstruktur des Probanden. Gängiger Einsatz im Rahmen der Spieltherapie, insbesondere Kinder- und Familientherapie (keine strengen Gütekriterien anwendbar).
2 Psychologische Testverfahren
2.4 Projektive Verfahren
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.1 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3 Symptomatik, Leitsymptome,
Syndromalogie 3.1 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie Vorbemerkungen ....................................................................................... Die im Folgenden beschriebenen häufigsten psychopathologischen Symptome und Syndrome erlauben eine ausreichende Beschreibung (Symptomatologie) von Erkrankungsarten und -formen, sagen aber nichts Verläßliches aus über Ätiologie und Pathogenese der zugrunde liegenden Störung. Sie werden eingehend in den Lehrbüchern der klinischen Psychopathologie abgehandelt. Die nachstehende Auflistung, die sich auf die wichtigsten Angaben beschränkt, behandelt sowohl die Beeinträchtigungen der psychischen Elementarfunktionen (Störungen von Vigilanz, Orientiertheit, Wahrnehmung, Denken, Antrieb und Emotionalität) wie auch komplexere Syndrome. Als Letztere werden Symptomenverbände bezeichnet, deren Bestandteile nach einem bekannten Muster, mit besonderer Dynamik oder in einer bestimmten zeitlichen Abfolge auftreten. Da sie für definierte Erkrankungen pathognomonisch sein können, erhält ihr Auftreten diagnostische und differenzialdiagnostische Valenz. Dies bedeutet, dass in der Regel durch das Auftreten bestimmter Syndrome das Vorliegen einer Erkrankungsart wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher wird. Deutlich wird dies z. B. an psychotischen Symptomen 1. und 2. Ranges nach Kurt Schneider, welche das Vorliegen einer Schizophrenie sicher oder wahrscheinlich machen. Es gibt Syndrome mit höherem oder niedrigerem Spezifitätsgrad. Während beispielsweise depressive Bilder bei zahlreichen psychischen Krankheiten vorkommen, sind phobische Syndrome mit großer Wahrscheinlichkeit Ausdruck einer angstneurotischen Störung bzw. Angsterkrankung, Gedankenentzug gilt als beweisend für eine Schizophrenie. Psychopathologische Symptome werden diagnostisch erfasst durch Exploration (s. S. 2 ff) und Verhaltensbeobachtung (s. S. 5 ff). Ihre sorgfältige Registrierung und prägnante Herausarbeitung bilden die Bausteine des aktuellen psychischen Befundes, der durch die Resultate psychologischer Testverfahren (s. S. 31 ff) ergänzt und abgerundet werden kann: sie sind nachvollziehbar zu beschreiben und verständlich zu dokumentieren. In den Klassifikationen nach Kap. V ICD-10 bzw. DSM IV – TR sind sie straff operationalisiert (s. S. 111). Zu beachten ist, dass die psychopathologische Terminologie nicht allseits einheitlich verwendet wird; beispielsweise unterscheidet sich der psychiatrische Begriff „Bewusstseinsstörung“ erheblich von dem entsprechenden juristischen, erst recht philosophischen Terminus. Aktueller psychopathologischer Befund, Vorgeschichte und Verlaufsbeobachtung führen zur psychiatrischen Diagnose, ohne die keine zielgerichtete und angemessene Behandlungsstrategie entwickelt werden kann. Ihre Funktion und eigentliche Bedeutung reichen also weit über das gelegentlich kritisierte „Etikettieren“ hinaus. Die beschriebenen Leitsymptome sind als Prägnanztypen zu betrachten. Insbesondere bezüglich der Elementarfunktionen sind Grenzen zwischen „noch normal“ und „schon gestört“ fließend; der psychiatrische Krankheitsbegriff ist in hohem Maße abhängig von Kultur, Zeitgeist und Statistik. Leitsymptome bzw. Syndrome sind in Tabelle 21 zusammengefasst.
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Tabelle 21 · Darstellung der Leitsymptome bzw. Syndrome
....................................................................................... psychopathologischer Komplex (Syndrom)
Symptomatik
Seite
....................................................................................... Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
Benommenheit, Somnolenz, Sopor, Koma, Hypervigilanz
79
Orientierungsstörung, Verwirrtheit
80
Dämmerzustand
80
Delir
81
traumhafte Verworrenheit (Oneiroid)
82
Halluzinose
82
....................................................................................... Wahrnehmungsstörungen
Illusion, illusionäre Verkennung
83
Halluzination
83
Pseudohalluzination
85
Leibgefühlsstörung
85
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.1 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
....................................................................................... Störungen von Volition, Antrieb und Motorik
Antriebsschwäche, Antriebshemmung, Volitionsschwäche
85
Antriebssteigerung
86
Enthemmung
87
Ambivalenz
87
Ambitendenz
87
Mutismus
87
Stereotypie, Verbigeration
88
Hyperkinesie, Dyskinesie
88
....................................................................................... formale Denkstörungen
Denkverlangsamung
89
Denkhemmung
89
Gedankenabreißen
90
Haften
90
Perseveration
90
Inkohärenz
90
Ideenflucht mit Logorrhö
91
....................................................................................... inhaltliche Denkstörungen
Wahn, paranoides Syndrom Zwang, Anankasmus
91 93
....................................................................................... Gedächtnisstörungen
Amnesie und Paramnesie, Hypermnesie
93
Fortsetzung Tabelle 21 쑺
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.1 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
Tabelle 21 · Fortsetzung
....................................................................................... psychopathologischer Komplex (Syndrom)
Symptomatik
Seite
....................................................................................... Störungen komplexer kognitiver Leistungen
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
95
Oligophrenie
95
demenzielles Syndrom, Demenz
96
....................................................................................... Störungen der Affekte
Affektverarmung
97
Parathymie Affektlabilität, Stimmungslabilität
97 97
Affektinkontinenz
98
Angst, Panik
98
Phobie Hypochondrie
99 100
depressives Syndrom
101
Suizidalität
101
maniformes Syndrom
102
Aggressivität (Hostilitätssyndrom)
103
....................................................................................... Erschöpfungssyndrom
103
....................................................................................... Indoktrinationssyndrom
104
....................................................................................... Ich-Störungen
Icherlebensstörung: Depersonalisation, Derealisation, Gedankenentzug, -eingebung, -ausbreitung, Transitivismus, Verkennung
105
....................................................................................... organische Psychosyndrome
Durchgangssyndrom
106
hirnorganisches Psychosyndrom
106
Entzugssyndrom
107
endokrines Psychosyndrom
107
....................................................................................... Schlafstörungen
Insomnie, Dyssomnie, Parasomnie
108
....................................................................................... Seelische Behinderung
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3.2 Störungen des Bewusstseins und der
Orientierung (Quantitative) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bewusstseinsstörung ................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Quantitative und/oder qualitative Beeinträchtigung der Wachheit (Vigilanz, Vigilität), vgl. S. 304, psychiatrische Notfälle. Phänomenologie: 앫 Beeinträchtigungen der Bewusstseinsklarheit. Zu unterscheiden sind: – Benommenheit: Dösigkeit, Reaktionsverlangsamung. – Somnolenz: Stärkere Benommenheit und Schläfrigkeit mit allgemeiner Verlangsamung, Einschlafneigung. – Sopor: Deutliche Schläfrigkeit mit ungezielten Abwehrreaktionen auf Außenreize (noch erweckbar, kurzzeitiges Augenöffnen). – Koma: Bewusstlosigkeit ohne Erweckbarkeit (Augen stets geschlossen). Abhängig von der Komatiefe (Grad I - IV) Erlöschen der Reflextätigkeit sowie Regulationsstörungen der Vitalfunktionen. – Wachkoma (Coma vigile): Tiefe Bewusstlosigkeit mit geöffneten Augen, Spontanbewegungen und unbeeinträchtigten Vitalfunktionen. – Hypervigilität: Zustand von Überwachheit mit gehobener Bewusstseinsklarheit, vermehrter Aufmerksamkeit und geschärfter Wahrnehmung. 앫 Qualitative Bewusstseinsstörungen sind zusätzlich durch Verschiebungen oder Verzerrungen der Bewusstseinsinhalte gekennzeichnet (z. B. Verkennungen, Wahnideen, Denkstörungen) – siehe unten. Vorkommen (siehe auch Tabelle 22): 앫 Somnolenz: Bei leichter Intoxikation, endokriner und metabolischer Funktionsstörung, Fieber, beginnendem Hirndruck, Trancezuständen und starker Erschöpfung. 앫 Sopor: Bei gesteigertem Hirndruck, Enzephalitis und Hirnblutung, Intoxikation sowie nach epileptischem Anfall. 앫 Koma: Bei schwerer Intoxikationen, massiver endokriner und metabolischer Entgleisung, schwerster Infektion, akuter Hirnschädigung und Hirnblutung, zerebra-
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.2 Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
Tabelle 22 · Differenzialätiologie der Bewusstseinsstörung
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Intoxikation
Psychostatus, Fremdanamnese, Klinik, Laboruntersuchungen
endokrine, metabolische Störung
Psychostatus, Anamnese, Fötor, Temperatur, Labor
Infektion (Meningoenzephalitis)
Psychostatus, Meningismus, Liquorpunktion
Hirndruck
Psychostatus, CCT, (MRT)
Epilepsie (postiktual, Aura)
Psychostatus, Anamnese, EEG
Rauschzustände, Drogeneinwirkung
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, Drogenscreening
Schock
adäquates Ereignis, Fremdanamnese
(schizophrene Episode)
(Anamnese, psychopathologischer Befund)
(manische Episode)
(Anamnese, psychopathologischer Befund)
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.2 Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
lem Gefäßverschluss (Territorialinfarkt), kreislaufbedingter Anoxie, im Schock und im großen epileptischen Anfall (Grand mal). 앫 Wachkoma: Bei Funktionsausfall der Großhirnrinde (z. B. nach Trauma, Blutung, Hypoxie). Synonym: Apallisches Syndrom. 앫 Hypervigilität: Unter Einfluss von Stimulanzien oder anderen Aufputschmitteln, während epileptischer Aura; durch außergewöhnliche seelische Anspannung und Konzentration (z. B. Meditation, Ekstase), nach schockartigen Erlebnissen (selten bei beginnender Psychose).
Orientierungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Verwirrtheit, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Desorientiertheit) ....................................... 왘
왘
왘
Definition: Zeitliche, örtliche, situative und/oder persönliche Falschinformiertheit, vgl. S. 305, psychiatrische Notfälle. Phänomenologie: 앫 Zeitliche Orientierungsstörung: Fehlende oder mangelhafte Fähigkeit, sich zeitlich zurechtzufinden (Tageszeit, Wochentag, Monat, Jahr). 앫 Örtliche Orientierungsstörung: Uninformiertheit bzw. Nichterkennen der örtlichen Gegebenheiten (z. B. momentaner Aufenthaltsort, nähere und weitere Umgebung). 앫 Situative Orientierungsstörung: Falsche oder mangelhafte Einschätzung der aktuellen Situation (nicht wahnhaft bedingt). 앫 Orientierungsstörung zur Person: Beeinträchtigungen bezüglich der eigenen Person (z. B. Name, Geburtstag, Beruf, Lebensgeschichte). Fast stets hiermit einhergehend: Rat- und Hilflosigkeit, Unruhe, Ängstlichkeit, Verstörtheit, Aggressivität. Vorkommen (siehe auch Tabelle 23): 앫 Vor allem bei organisch begründbarer Psychose und hirnorganischem Psychosyndrom bzw. Demenz (Bestandteil des Korsakow-Syndroms, s. S. 222). 앫 Während Erlebnisreaktion infolge ungewöhnlicher psychischer Belastungsstörung (Katastrophenreaktion, s. S. 193 ff). (Gelegentlich auch als Begleiterscheinung akuter Psychose.) 왘 Hinweis: Nicht zu verwechseln mit der psychotisch bedingten Verworrenheit bzw. Desorganisiertheit (s. S. 178 f).
Tabelle 23 · Differenzialätiologie der Orientierungsstörung
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... hirnorganisches Psychosyndrom
Psychostatus, Anamnese (vaskuläre Risikofaktoren), neurologische Untersuchung, CCT, MRT
Korsakow-Syndrom
Psychostatus, Alkoholanamnese, Klinik, neurologische Untersuchung, CCT
Belastungsstörung Erlebnisreaktion
Psychostatus, adäquates Psychotrauma in der Anamnese
(akute Psychose)
(Psychostatus)
.Dämmerzustand ...................................................................................... 왘
왘
80
Definition: Form der Bewusstseinseinengung mit gleichzeitiger Trübung der Bewusstseinslage (Quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung (s. S. 79). Phänomenologie: 앫 Stunden bis Tage anhaltender, tranceähnlicher Zustand, der durch eine Einengung von Denkinhalten und Vorstellungen, Erlebnissen und Handlungsweisen gekennzeichnet ist. Die Aufmerksamkeit erscheint nach innen gerichtet; häufig
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liegen illusionäre Verkennungen (s. S. 83) oder halluzinatorische Wahrnehmungsverfälschungen (s. S. 83) vor. Der Antrieb kann verlangsamt oder gesteigert sein (s. S. 85 f). 앫 Trotz der Bewusstseinsveränderung bleibt im Großen und Ganzen die Handlungsfähigkeit des Patienten erhalten und beim so genannten orientierten Dämmerzustand auch nach außen geordnet. Anschließend besteht Amnesie. Vorkommen (siehe auch Tabelle 24): 앫 Dämmerzustände treten auf bei: – Epilepsie (z. B. als postparoxysmaler Dämmerzustand oder im Rahmen einer Alternativpsychose, s. S. 138 f). – Alkohol- und Drogeneinfluss. – Hirntrauma, Intoxikation und Enzephalitis. – Psychogene Dämmerzustände (sehr selten) können unter hohem Affektdruck (z. B. Panik, Schockerleben) als Ausweichreaktion vorkommen. 왘 Hinweis: Straftaten während Dämmerzuständen spielen eine besondere Rolle in der forensischen Psychiatrie (s. S. 422 ff)!
Tabelle 24 · Differenzialätiologie des Dämmerzustands
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Epilepsie
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, EEG, CCT
Rausch
Psychostatus, Klinik, Laborscreening
Hirntrauma
Psychostatus, Ereignis, Klinik, neurologische Untersuchung, CCT, MRT
Intoxikation
Psychostatus, Anamnese, Klinik, Laboruntersuchungen
Enzephalitis
Psychostatus, Meningismus, Fieber, Liquorpunktion, MRT
Psychotrauma
Psychostatus, Anamnese
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.2 Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
.Delir, . . . . . . .delirantes . . . . . . . . . . . . . .Syndrom ................................................................. 왘
왘
왘
Definition: Quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung (vgl. S. 304 f, 309 f, psychiatrische Notfälle). Phänomenologie: 앫 Vorherrschende Symptomatik: – Beeinträchtigte Orientiertheit mit Verwirrtheit (s. S. 80) und illusionärer oder wahnhafter Verkennung (s. S. 83) der Umgebung. – Sinnestäuschungen (überwiegend optische Halluzinationen, s. S. 83). – Meist ängstlich gefärbte Stimmungslage mit fahriger Unruhe und dranghafter Geschäftigkeit. Erhöhte Ablenkbarkeit und mangelndes Konzentrationsvermögen. – Ausgeprägte Suggestibilität. – Beim Alkoholdelir starke vegetative Reaktionen (Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie, Tremor, gelegentliche zerebrale Krampfanfälle). (Dauer meist über mehrere Tage, anschließend Amnesie.) Vorkommen (siehe auch Tabelle 25): 앫 Am häufigsten als Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus (Delirium tremens). 앫 Unter der Einnahme von Medikamenten (z. B. Antiparkinsonmittel, Antidepressiva, Amphetamine) als akute Intoxikation oder Nebenwirkung.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.2 Störungen des Bewusstseins und der Orientierung
Tabelle 25 · Differenzialätiologie des Delirs
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus
Psychostatus,(Fremd-) Anamnese, Alkoholbestimmung, Klinik
Drogen-, medikamenteninduziert
Psychostatus, Medikamenten-, Drogenanamnese, Screening
endokrine, metabolische Entgleisung
Psychostatus, Klinik, Vorerkrankungen, Labor
Infektion
Psychostatus, Klinik, Labor
앫 Während des Entzugs von suchterzeugenden Drogen und Medikamenten. 앫 Als Begleiterscheinung körperlicher Krankheit (z. B. Infektionen, endokrine und metabolische Entgleisungen).
Traumhafte . . . . . . . . . . . . . . . . .Verworrenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Oneiroid) ................................................... 왘
왘
왘
Definition: Qualitative Bewusstseinsstörung mit Einengung und Verzerrung der Bewusstseinsinhalte. Phänomenologie: Traum- bzw. tranceähnlicher Zustand, einhergehend mit illusionären Verkennungen (s. S. 83) und anderen Sinnestäuschungen, auch mit wahnhaften Erlebnissen (s. S. 91 f). Der Patient wirkt in sich gekehrt, ratlos, gefühlsmäßig versunken und verlangsamt. Das Bewusstsein ist getrübt, die Orientierung beeinträchtigt. Anschließend meist Amnesie! Vorkommen (siehe auch Tabelle 26): 앫 Am häufigsten unter Rauschdrogen (Halluzinogene, s. S. 231 ff). 앫 Im Rahmen epileptischer Psychosen (s. S. 138 ff). 앫 Bei Wochenbettpsychosen (s. S. 160). 앫 Gelegentlich bei akuter schizophrener Psychose (s. S. 175 f). (Prädisponierend: Phantasiebereitschaft, Eidetik [lebhaftes und eindringliches Vorstellungsvermögen].)
Tabelle 26 · Differenzialätiologie der traumhaften Verworrenheit
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Halluzinogenabusus
Anamnese, Drogenscreening, Klinik
Epilepsie
Anamnese, EEG, CCT, MRT
Postpartal
Anamnese
akute schizophrene Psychose
Anamnese, psychopathologischer Befund
.Halluzinose ...................................................................................... 왘
왘
82
Definition: Zustand fortlaufender Sinnestäuschungen (Trugwahrnehmungen ohne entsprechenden Außenreiz) bei erhaltener Bewusstseinshelligkeit und Orientiertheit. Phänomenologie: 앫 Im Vordergrund stehen mehr oder weniger kontinuierliche, überwiegend akustische oder optische Halluzinationen mit flüchtigen, szenischen Wahrnehmungserlebnissen.
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Die Patienten erscheinen dabei manchmal ängstlich-unruhig, meist in sich gekehrt und unfähig zur Kommunikation, finden sich aber normal zurecht und wirken auch sonst wenig beeinträchtigt. Vorkommen (siehe auch Tabelle 27): 앫 Akustische Halluzinose: Am häufigsten bei chronischem Alkoholismus (vgl. S. 220 ff), hier in Form von Demütigungen, Beschimpfungen und Drohungen: (Fremd-)Anamnese, körperl. Untersuchung, Drogenscreening (inkl. Alkoholtest). 앫 Optische Halluzinose: Bei Intoxikation mit Halluzinogenen (LSD) oder nach Schädigungen des Okzipitallappens (mit strukturierten und unstrukturierten Bildfolgen): Anamnese (Substanzmissbrauch, Hirninfarkt, -blutung, Schädel-Hirn-Trauma?), körperliche Untersuchung, EEG, CCT, MRT. 앫 Haptische Halluzinose: Bei Kokainsucht oder Intoxikation durch Amphetamine: Suchtanamnese, Fremdanamnese, Laborscreening (s. S. 20 ff). (Eine besondere Form der chronischen taktilen Halluzinose stellt der so genannte Dermatozoenwahn [s. S. 126 f] dar.)
Tabelle 27 · Differenzialätiologie der Halluzinose
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Alkoholismus
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, Laboruntersuchungen
chron. Amphetaminmissbrauch, LSD-Konsum
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, Drogenscreening
Hirnerkrankung
Psychostatus, Neurostatus, CCT, MRT, EEG
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.3 Wahrnehmungsstörungen
3.3 Wahrnehmungsstörungen .Illusion, . . . . . . . . . . .illusionäre . . . . . . . . . . . . . . Verkennung ............................................................. 왘
왘
왘
Definition: Form der Wahrnehmungsverfälschung mit Fehldeutung tatsächlich vorhandener Sinneseindrücke. Phänomenologie: Infolge einer subjektiven Umdeutung real nur unzulänglich vorhandener Sinnesreize kommt es zu einer dem Patienten nicht bewussten Verkennung und damit Umgestaltung von umgebenden Gegenständen, Personen oder Situationen. Vorkommen: Begünstigt durch: 앫 Erschwerte Wahrnehmungsbedingungen: Undeutliches Sehen, Dunkelheit, unübersichtliche Situation, Reizüberflutung. 앫 Besonderheiten der betroffenen Person: Phantasiereichtum (Eidetik), pathische Grundeinstellung, erhöhte Suggestibilität, auch aktuelle Gestimmtheit und Motivation, Ermüdung und Erschöpfung. (Bei kontaktarmen und ichschwachen Personen: gehäuft paranoid getönte Verkennungen.) 앫 Delirante und Rauschzustände (hier als häufige Begleitsymptome, s. S. 81 Delir).
.Halluzination . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Sinnestäuschung) .................................................................... 왘
왘
Definition: Trugwahrnehmung von Sinneseindrücken, denen kein entsprechender Sinnesreiz zugrunde liegt. Phänomenologie: Halluzinationen werden vom Betroffenen als leibhaftig und real erlebt. Sie sind von ihm daher nicht korrigierbar.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.3 Wahrnehmungsstörungen
왘
왘
앫 Am häufigsten sind akustische und optische Sinnestäuschungen. Darüber hinaus können olfaktorische, gustatorische, taktile, kinästhetische und Leibhalluzinationen auftreten. Unstrukturierte Geräuschhalluzinationen heißen Akoasmen, unstrukturierte optische Sinnestäuschungen Photismen. Vorkommen: Klinische Manifestationsformen, deren Differenzialdiagnose und klinische Diagnose s. Tabelle 28. Hinweis: Nicht krankheitsbedingt sind optische und/oder akustische Sinnestäuschungen, die bei völliger Isolierung (z. B. Einzelhaft, experimentelle Sinnesdeprivation) auftreten, sowie die üblichen Träume.
Tabelle 28 · Differenzialätiologie der Halluzinationen
....................................................................................... Manifestationsform
Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... akustische Halluzinationen
Schizophrenie (s. S. 162 ff) als akustische Halluzinose bei chron. Alkoholismus
Psychostatus, Anamnese, Klinik Psychostatus, Alkoholanamnese, körperlich-internistische Untersuchung (s. S. 17 ff)
....................................................................................... optische Halluzinationen
körperlich begründbare Psychose
Psychostatus, Medikamenten-, Drogen-, Alkoholanamnese, Untersuchung, CCT, MRT, EEG
....................................................................................... olfaktorische/ gustatorische Halluzinationen
Schizophrenie Temporallappenepilepsie Schädigung der Area olfactoria (olfaktorische H.)
s. o. Anamnese (Auren, Anfälle), EEG, neurologische Untersuchung Anamnese (Trauma?), CCT, MRT
....................................................................................... Leibhalluzinationen (Zönästhesien, Beeinflussungserlebnisse)
Schizophrenie
s. o.
Involutionspsychose
Psychostatus, s. S. 12 ff
....................................................................................... taktile Halluzinationen
Dermatozoenwahn
s. S. 126
Kokainintoxikation chronischer Cannabismissbrauch
Psychostatus, Anamnese (Fremdangaben Drogen, Medikamente). Klinik (s. S. 229) s. S. 81
Delir
....................................................................................... kinästhetische Halluzination (Bewegungsempfindungen)
Schizophrenie
s. o.
....................................................................................... kollektive halluzinatorische Erlebnisse
bei starker Erlebnisanspannung und hoher Suggestibilität
Psychostatus, Anamnese
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.Pseudohalluzination ...................................................................................... 왘
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Definition: Trugwahrnehmung, die im Gegensatz zur Halluzination als unwirklich erkannt wird. Phänomenologie: Ähnlichkeit mit Halluzination, die Übergänge sind fließend. Der Betroffene hält allerdings nicht mit Überzeugung an den Eindrücken fest – er vermag die Täuschung zu erkennen und sich zu korrigieren. (Es kommen praktisch nur Täuschungen im akustischen und visuellen Bereich vor.) Vorkommen (selten): 앫 Einschlaf- und Aufwachphase, bei Ermüdung, Erschöpfung und bei leichteren Bewusstseinstrübungen, z. B. im Fieber oder unter Rauschdrogen. 앫 Katathyme Pseudohalluzinationen können sich in ekstatischen und meditativen Versenkungen einstellen, vor allem dann, wenn eine Veranlagung zu Phantasiereichtum und Eidetik (lebhaftes und eindringliches Vorstellungsvermögen) besteht.
.Leibgefühlsstörung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .abnorme . . . . . . . . . . . . .Leibgefühle ............................................... 왘
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왘
Definition: Vielfältige, abstruse, meist quälende Körpermissempfindung (Dysästhesien) ohne organische Grundlage (verwandt mit Leibhalluzination). Phänomenologie: 앫 Wahrgenommen werden z. B. schwer lokalisierbare brennende, bohrende, kribbelnde oder stechende Körpersensationen, unbestimmtes Schweregefühl in den Gliedmaßen, Kloß- und Oppressionsgefühl, Spannungsgefühl im Kopf. (Dermatozoenwahn: Erlebnisse verbunden mit der festen Überzeugung, dass Parasiten in oder unter der Haut sitzen.) Vorkommen: 앫 Bei (somatisierter) Depression (s. S. 182 ff). 앫 Bei Involutionsdepression (vermehrt mit hypochondrischen Befürchtungen; s. S. 188 ff). 앫 Als Zönästhesien bzw. Leibhalluzinationen wahnhaften Charakters bei Schizophrenie (s. S. 162 ff). 앫 Bei Toxikomanie (Cannabisintoxikation, s. S. 226 ff, Kokainsucht s. S. 229) und Persönlichkeitsstörung (s. S. 193 ff).
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.4 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik
3.4 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik Antriebsschwäche, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antriebshemmung .............................................................. 왘 왘
왘
Definition: Krankhaftes Defizit im Antriebsverhalten. Phänomenologie: Antriebsmängel können von der leichten Hemmung bis zur völligen Reglosigkeit (Stupor, Akinese, s. S. 312) reichen. Kennzeichnend sind eine Minderung an Anregbarkeit und Initiative, Mutismus Gleichgültigkeit, Reaktionsverzögerung und Passivität bis zum Erlahmen der voluntativen Impulse (Volitionsschwäche). Im motorischen Bereich tritt eine allgemeine Verlangsamung in Erscheinung. Die Körperbewegungen wirken kraftlos und träge. 왘 Hinweis: Eigen- und Fremdantriebsverhalten (= von außen angeregter – induzierter – Antrieb) können durchaus diskordant sein. Vorkommen (siehe auch Tabelle 29): 앫 Antriebsschwäche: – Nach akuter Psychose, z. B. als postremissives Erschöpfungssyndrom, Residuum nach schizophrenen Schüben.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.4 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik
Tabelle 29 · Differenzialätiologie der Antriebsschwäche, Antriebshemmung
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Schizophrenie (Residuum, auch katatoner Stupor)
Psychostatus, Anamnese, psychopathologischer Befund, vgl. S. 176 f
Hypothyreose
Psychostatus, Klinik, Labor (TSH, ggf. T3, T4)
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
Psychostatus, Klinik, Anamnese, Hormonbestimmungen (TSH, ACTH, FSH, LH, Prolaktin), ggf. Bildgebung
Morbus Addison
Psychostatus, Anamnese, Klinik, Na+앗, K+앖, ACTH 앖
hirnorganische Ursache
Psychostatus, Anamnese, Klinik, neurologische Untersuchung, CCT, MRT
Erlebnis- bzw. Belastungsreaktion, Anpassungsstörung
Psychostatus, Anamnese, Klinik, Befund, psychologische Testverfahren
Depression
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, Klinik, (Testverfahren)
Psychopharmaka, Drogen
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, Klinik, Drogenscreening
– Begleitsymptomatik somatischer Erkrankung, insbesondere solcher des Endokrinums (z. B. Hypothyreose, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, Morbus Addison). – Hirnlokales organisches Psychosyndrom (z. B. infolge Hirntumor). 앫 Antriebshemmung: – Bei Depression (in extremer Form als depressiver Stupor). – Bei Schizophrenie (in extremer Form als katatoner Stupor). – Bei psychogener Blockierung durch Ambivalenz, Willensschwäche oder Entschlusslosigkeit. – Unter dämpfenden Psychopharmaka bzw. Drogen. – Bei abnormer Erlebnisreaktion bzw. Belastungsstörung („Totstellreflex“). – Im Zustand meditativer Versenkung.
Antriebssteigerung ....................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Krankhaft gesteigertes Antriebsverhalten. Phänomenologie: Allgemeine Hypermotorik, Umtriebigkeit und Rastlosigkeit bis zur Hektik. In der Regel einhergehend mit Impulsivität, Ideenflucht und Logorrhö (s. S. 91). Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: 앫 Maniformes Syndrom (s. S. 102): Klinik (Überaktivität und Unruhe bis zum Erregungszustand), Anamnese, Befund, psychol. Testverfahren. 앫 Agitierte Depression: Klinik (ängstliche Getriebenheit), Anamnese (Episoden depressiver Verstimmtheit). 앫 Nach Stimulanzieneinnahme: Drogenanamnese, Klinik (Überwachheit mit hektischer Betriebsamkeit), Drogenscreening. 앫 Als Begleiterscheinung akuter Belastungsstörung (zielloser Bewegungssturm): Klinik, Anamnese.
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.Enthemmung ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: (Krankhaft) gesteigertes Freisetzen von Impulsen und Affekten. Phänomenologie: Übertrieben oder unerwartet extrovertiertes Verhalten. Abnehmen von Aggressionshemmung mit verminderter bzw. aufgehobener Steuerungsfähigkeit. Verlust an Selbstkontrollfähigkeit. Distanzlosigkeit. Vorkommen: 앫 Affektive Durchbrüche bei Impulskontrollstörung und emotional instabiler Persönlichkeit (s. S. 247). 앫 (Zusätzlich) Enthemmung durch Einfluss von Alkohol und Drogen (s. S. 217 ff). 앫 Begleitsymptomatik des maniformen Syndroms (s. S. 102). 앫 Enthemmungsphänomene auch bei hirnorganischer Erkrankung bzw. Oligophrenie und Demenz (s. S. 95 f). (Beurteilung der Steuerungsfähigkeit wichtig zur Abschätzung der Schuldfähigkeit bei Straftaten psychisch Kranker, s. S. 422 ff.)
Ambivalenz ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Gleichzeitig nebeneinander bestehende, gegenläufige Vorstellungen und/oder Wünsche. Phänomenologie: Einander entgegenwirkende Vorstellungen und Strebungen können nach außen als Ratlosigkeit, Willensschwäche, Zwiespältigkeit und Entscheidungsunfähigkeit in Erscheinung treten. Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: Häufiges Symptom bei Anpassungs- und neurotischen Störungen: Anamnese, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik.
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.4 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik
Ambitendenz ....................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Gleichzeitig einwirkende, gegenläufige Antriebsimpulse. Phänomenologie: Antriebsblockade infolge der entgegengesetzt gerichteten voluntativen Impulse, nach außen erkennbar an Unentschlossenheit, aber auch an Zuständen von Unruhe und Hektik. Anlaufende Bewegungs- oder Handlungsabläufe werden immer wieder unterbrochen hin bis zur Blockade des gesamten Verhaltens (Katalepsie). Vorkommen: Häufig bei an agitierter Depression oder Schizophrenie erkrankten Patienten zu beobachten (s. S. 162 ff), ferner bei labilen Personen mit einer Neigung zu rasch wechselnden Vorstellungen und Impulsen (emotional instabile Persönlichkeit, s. S. 247).
.Mutismus ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Krankhaftes Schweigen bis zur völligen Stummheit. Phänomenologie: Schwere Sprechhemmung als Ausdruck einer Antriebshemmung (s. S. 85) bei intaktem Sprechvermögen, oft einhergehend mit allgemeiner Antriebsstörung. Zugrunde liegt ein Verlust des Sprechantriebs infolge depressiver Rat- und Hilflosigkeit, Angst oder konflikthafter Ambivalenz (s. oben). Vorkommen (siehe auch Tabelle 30): 앫 Schreckerlebnis, heftige depressive Reaktion oder im Panikanfall (akute Belastungsstörung, s. S. 193 f). 앫 Beginnende Psychose bzw. im psychotischen Wahn. (In Verbindung mit Stupor auch bei organischen Hirnerkrankungen, vor allem bei Dämmerzuständen, Intoxikationen, Tumorerkrankung und Enzephalitis.) 왘 Hinweis: Sprechstörungen beruhen demgegenüber auf lokalen Schädigungen des Sprechapparates.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.4 Störungen von Volition, Antrieb und Motorik
Tabelle 30 · Differenzialätiologie des Mutismus
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Depression
Psychostatus, Anamnese, klinischer Befund
Psychose
Psychostatus, Anamnese, klinischer Befund
Panikanfall
Psychostatus, Anamnese
Dämmerzustand
Psychostatus, Anamnese
Intoxikation
Psychostatus, Medikamenten-, Drogenanamnese, Laboruntersuchungen
Hirntumor, Enzephalitis
Psychostatus, Klinik, neurologische Untersuchung, CCT, MRT, Liquorpunktion
.Stereotypie ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Monoton wiederkehrende Handlungs- oder Sprechabfolgen. Phänomenologie: 앫 Bewegungsstereotypien: – Einfache Gesten oder Bewegungskomplexe werden wie motorische Schablonen ohne erkennbaren Sinn und Zweck zwanghaft, auch über längere Zeit, wiederholt (z. B. Kratzen, Reiben, Wischbewegungen, Blinzeln, Grimassieren, Tics; vgl. Neurostatus S. 18 ff). – Katalepsie: starres Beibehalten bestimmter, teilweise unnatürlich-bizarrer Körperstellungen. 앫 Sprachstereotypien: Sich wiederholende, inhaltsleere und wie automatisiert ablaufende Lautgebungen (z. B. Vokaltic) oder formelhafte, sinnlose sprachliche Entäußerungen (Verbigeration), beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom oft mit Vulgärausdrücken. Vorkommen: 앫 Tics: Häufig bei lebhaften Kindern und Jugendlichen („Übersprungshandlungen“) als psychogene Störung. Bei Psychose oder hirnorganischen Erkrankungen. 앫 Einfache motorische Stereotypien: In der Regel Ausdruck diffuser hirnorganischer Leistungseinbußen (z. B. nach Enzephalitis, bei schwerer Oligophrenie oder Demenz). 앫 Komplexere Haltungs-, Handlungs- und Sprachstereotypien: Bei katatoner Schizophrenie (s. S. 170) bzw. chronisch schizophrener Erkrankung (s. S. 165).
.Hyperkinese ...................................................................................... 왘
왘
왘
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Definition: Form hektischer Bewegungsunruhe bis zur motorischen Erregtheit (Erregungszustand, Tobsucht). Phänomenologie: 앫 Ziellose, ohne erkennbares Motiv gesteigerte Motorik wie z. B. Hin- und Herlaufen, Umhertrippeln, Händeringen, Herumnesteln. 앫 Ticähnliche Bewegungen (z. B. Kopfschütteln oder Schlagen). (Bei zugrundeliegender Antriebssteigerung [s. S. 86] erscheinen manche Verhaltensweisen wie Ersatz- bzw. Übersprungshandlungen.) Vorkommen (siehe auch Tabelle 31): 앫 Emotional instabile Kinder: Dranghafte Unruhe im Gefolge diskreter frühkindlicher Hirnschädigungen. ADHS. 앫 Extreme Ausprägung: – Katatoner Erregungszustand im Rahmen einer akuten Schizophrenie (s. S. 170, 175).
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Tabelle 31 · Differenzialätiologie der Hyperkinese
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... frühkindlicher Hirnschaden
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, neurologische Untersuchung, CCT/MRT
Schizophrenie
Psychostatus,(Fremd-)Anamnese, Klinik
Manie
Psychostatus,(Fremd-)Anamnese, Klinik, Persönlichkeitsdiagnostik
pathologischer Rausch, Drogenkonsum
Psychostatus, Anamnese, Drogenscreening
extrapyramidale Störung
Psychostatus, Anamnese, neurologische Untersuchung, Medikamentenanamnese, CCT, MRT
– Manische Erregtheit (s. S. 102, 185). – Erregungszustand im pathologischen Rausch (s. S. 222). 앫 Symptome neurologischer Erkrankungen (extrapyramidale Pathogenese) in Form überschießender und ungesteuerter Bewegungen von Muskeln und Muskelgruppen (z. B. Tremor, Athetosen, Dyskinesien und choreatiforme Bewegungen); s. S. 18 Neurostatus. 앫 Unter Neuroleptikatherapie: z. B. Parkinsonoid, Akathisie/Tasikinesie, Spätdyskinesien.
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.5 Formale Denkstörungen
3.5 Formale Denkstörungen .Denkverlangsamung ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Verlangsamung der Denkabläufe. Phänomenologie: Zähflüssiges, verlangsamtes Denken tritt nach außen in Erscheinung als schleppende sprachliche Mitteilung mit einfallsarmen, monotonen Inhalten (s. S. 85, Antriebshemmung). Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: Als Begleiterscheinung allgemeiner Antriebsarmut vor allem bei: 앫 Depressiver Erkrankung: Anamnese, psychopathologischer Befund (s. S. 12 ff). 앫 Demenz: Klinik, Anamnese, CCT (s. S. 115 ff). 앫 Einfluss von dämpfenden Drogen und Beruhigungsmitteln: Drogen-, Medikamentenanamnese, Drogenscreening (s. S. 21, vgl. auch S. 79, Somnolenz).
.Denkhemmung ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Mühselig-schwerfälliger Gedankengang. Phänomenologie: Die sprachlichen Mitteilungen sind zögerlich-stockend, leise, oft unterbrochen, wie gegen einen inneren Widerstand. Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: 앫 Überwiegend bei depressiver Störung: Klinik, Anamnese, psychopathologischer Befund. (Selten als psychogene Blockade: Klinik, psychopathologischer Befund.)
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.5 Formale Denkstörungen
Gedankenabreißen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Denksperre ............................................................ 왘
왘
왘
Definition: 앫 Denksperre: Blockade des Gedankenganges. 앫 Gedankenabreißen: Plötzliche Unterbrechung des Denkablaufs. Phänomenologie: Denksperre bzw. Gedankenabreißen sind äußerlich erkennbar als wiederholtes plötzliches, unmotiviertes Stocken des Patienten im Gespräch. Vorkommen: 앫 Verdächtig auf Schizophrenie (s. S. 162 ff), wenn das Gedankenabreißen auch als von außen gesteuerter Gedankenentzug erlebt wird (Ich-Störung, s. S. 105): Symptom 1. Ranges nach K. Schneider. 앫 Hiervon zu unterscheiden: – Denkhemmung (siehe oben). – Inkohärenz (s. unten) bei psychotischen Störungen („Verlust des roten Fadens“). 왘 Hinweis: Beim „Gedankenstop“ handelt es sich um ein in der kognitiven Verhaltenstherapie verwendetes bewusstes Abblocken einer Vorstellung aus therapeutischen Gründen, das gezielt und systematisch trainiert wird (s. S. 374).
.Haften ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Erschwerte Umstellung auf andere Denkinhalte. Phänomenologie: „Klebenbleiben“ der Denkabläufe bzw. Äußerungen des Patienten (s. unten, Perseveration) an einem Leitthema. Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: Bei Depression und besonderer innerer Gefangenheit durch eine Vorstellung oder Idee („fixe Idee“): Anamnese, psychopathologischer Befund, Testpsychologie.
.Perseveration ...................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Stereotype Wiederholung ein- und derselben Denkinhalte. Phänomenologie: In eintönig-monotoner Weise kreist das Denken um bestimmte Vorstellungen als Ausdruck der völligen Inanspruchnahme durch ein Thema. Der Patient ist außerstande, Gedankengänge zu Ende zu führen oder neue Denkansätze zu finden. (Verbigeration: Sinnloses Wiederholen von Wörtern und Sätzen.) Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: In Form von zwanghaften Grübeleien Perseverationen vor allem im Rahmen depressiver Störung (s. S. 101, 180 ff) und bei Zwangsstörung (s. S. 211): (Fremd-)Anamnese, Klinik, psychopathologischer Befund, psychologische Testverfahren.
.Inkohärenz, . . . . . . . . . . . . . . . .Zerfahrenheit ...................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Die Denkabläufe sind sprunghaft, assoziativ gelockert und ohne verständlichen Zusammenhang. Phänomenologie: 앫 Inkohärenz – Verlust der inneren Logik – kann bis zu unverständlichen Äußerungen mit völligem Verlust der Kommunikation führen. 앫 Denkzerfahrenheit ist gekennzeichnet durch Mängel der Kontrollvorgänge über die Denkabläufe. Die assoziativen und logischen Zusammenhänge der Denkinhalte gehen verloren. In extremer Form kommt es zu einem unverständlichen „Wortsalat“ (Schizophasie). Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: Vor allem bei schizophrener Psychose (Anamnese, Befund, vgl. S. 162 ff) und im Drogenrausch (Anamnese, Klinik, Drogenscreening, vgl. S. 21).
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.Ideenflucht . . . . . . . . . . . . . . .(Ideenflüchtigkeit) ....................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Krankhafte Beschleunigung der Denkabläufe. Phänomenologie: Die sprachlichen Äußerungen des Patienten sind gekennzeichnet durch: 앫 Kontrollverlust über den Gedankenablauf. Die Denkinhalte wechseln rasch und sprunghaft und sind durch immer neue Einfälle bestimmt. 앫 Die gedanklichen Assoziationsketten erscheinen beschleunigt und ziellos (s. S. 86, Antriebssteigerung). Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: 앫 Maniformes Syndrom: Anamnese, sonstiger psychopathologischer Befund, gegebenenfalls psychologische Testverfahren (vgl. S. 31 ff). 앫 Ekstatischer bzw. Rauschzustand: Klinik, Anamnese, Laborscreening. 앫 Beginnende Schizophrenie: Anamnese, klinischer (auch psychopathologischer) Befund (s. S. 162 ff).
.Logorrhoe ...................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Sprachliche Enthemmungserscheinung in Form eines unkontrollierten Redeflusses. Phänomenologie: Der zugrundeliegende Rededrang äußert sich als übermäßig schnelles, pausenloses Reden bis zur Geschwätzigkeit. Der Redefluß kann Zeichen völliger Inkohärenz (s. o.) tragen (s. auch S. 86, Antriebssteigerung). Vorkommen, wegweisende Untersuchungen: 앫 Maniformes Syndrom und im Rauschzustand (in Verbindung mit Sprechbeschleunigung): (Fremd-)Anamnese, Klinik, Befund, evtl. Drogenscreening. 앫 Demenz: (Fremd-)Anamnese, neurologische und neuropsychologische Untersuchung), CCT, MRT. (Gelegentlich im Zustand besonderer Angeregtheit.)
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.6 Inhaltliche Denkstörungen
3.6 Inhaltliche Denkstörungen Wahn, . . . . . . . . . .paranoides . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom .............................................................. 왘
왘
Definition: Krankhaft verfälschte, unkorrigierbare Vorstellungen und Gedanken. Phänomenologie: 앫 Mögliche Kennzeichen von Wahn: – Entwicklung von Vorstellungen, die sich nicht mit der Realität in Einklang bringen lassen. Es besteht eine hohe subjektive Evidenz bezüglich der Wahngedanken, die auch durch gegenläufige Erfahrungen nicht beeinflußt oder korrigiert werden kann (Wahngewißheit). – Wahnwahrnehmung und Wahnstimmung können können einem sich manifestierenden Wahn vorlaufen. – Wahneinfälle und Wahnideen können als Evidenzerlebnisse plötzlich auftreten und sich allmählich zu einem geschlossenen Wahnsystem verknüpfen (Wahnarbeit). Eine intensive affektive Beteiligung (Wahndynamik) kann zu entsprechenden äußeren Verhaltensauffälligkeiten führen. – (Wahn und Realitätswahrnehmung können auch nebeneinander bestehen [„doppelte Buchführung“].) 앫 Häufigste Formen, Inhalte und Vorkommen des Wahns: Siehe Tabelle 32.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.6 Inhaltliche Denkstörungen
Tabelle 32 · Wahnthemen und -inhalte
....................................................................................... Manifestationsform
Wahnthema
überwiegendes Vorkommen
....................................................................................... Beeinträchtigungswahn
Gefühl, dass Geschehnisse auf sich selbst gerichtet sind
Schizophrenie (s. S. 162 ff)
Verfolgungswahn, Paranoia
Gefühl der Bedrohung und des Verfolgtwerdens
Schizophrenie, paranoide Entwicklung bei sensitiv strukturierten Personen, auch bei Schwerhörigkeit, Isolation
Beziehungswahn, Bedeutungswahn
wahnhafte Verknüpfung von Ereignissen oder Handlungen (unsinniger Symbolcharakter)
paranoide Entwicklung nach Psychotrauma bei sensitiven Personen
Liebeswahn
Gewißheit, von anderer Person (entgegen der Realität) geliebt zu werden
Manie (s. S. 185), paranoide Entwicklung bei sensitiven Personen
Schwangerschaftswahn
Gewißheit schwanger zu sein Schizophrenie, paranoide Entwicklung
Größenwahn, expansiver Wahn
Selbstüberschätzung, Macht und Omnipotenzgefühl
Manie (s. S. 185), maniformes Syndrom
Verarmungswahn
Bedrohung der materiellen oder finanziellen Mittel zum Lebensunterhalt
psychotische Depression (s. S. 180 ff), v. a. Involutionsdepression (s. S. 188)
Versündigungswahn, Schuldwahn
Überzeugung, Schuld auf sich geladen zu haben
psychotische Depression (s. S. 180 ff), Involutionsdepression (s. S. 188)
hypochondrischer Wahn
Überzeugung, unheilbar krank zu sein
psychotische Depression (s. S. 180 ff), Involutionsdepression (s. S. 188)
nihilistischer Wahn
wahnhafte Negierung bzw. Ablehnung der Umwelt
psychotische Depression (s. S. 180 ff)
religiöser Wahn
Überzeugung, auserwählt zu sein
Schizophrenie (s. S. 162 ff)
Eifersuchtswahn
Vorstellung, vom Partner betrogen zu werden
Alkoholabhängigkeit mit Impotenz (s. S. 220)
Querulantenwahn (s. S. 173)
wahnhafte, unrealistische Vorstellung von „Gerechtigkeit“ mit kämpferischer Einstellung
paranoide Entwicklung bei sensitiven Personen nach schwerer Rechtskränkung (s. S. 245)
Dermatozoenwahn (s. S. 126), Enterozoenwahn
Fiktion von Parasiten auf und zerebrale Abbauvorgänge, unter der Haut chronische Toxikomanie (s. S. 217 ff)
symbiontischer Wahn, konformer Wahn („Folie à deux“)
Übernahme von Wahnvorstellungen enger Bezugspersonen
asthenische, ichschwache Persönlichkeit (s. S. 242)
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.Zwang, . . . . . . . . . .Anankasmus ............................................................................ 왘
왘
왘
Definition: Unvermögen, Gedanken, Impulse oder Handlungen zu unterdrüken, obgleich sie als unsinnig erkannt werden. Phänomenologie: 앫 Manifestationsformen: – Zwangsgedanken: Sich wiederholende stereotype Gedanken oder Grübeleien, die als unsinnig, ichfremd und daher quälend empfunden werden. – Zwangsimpulse: Beunruhigende und angsterzeugende Antriebserlebnisse (destruktiver, obszöner oder zumindest unkonventioneller Art) gegen inneren Widerstand (z. B. jemanden verletzen, beleidigen). – Zwangshandlungen: Monoton-ritualmäßig ausgeführte, wiederkehrende Handlungen, bei deren Unterlassung Angstgefühle auftreten (z. B. Zählzwang, Kontrollzwang, Waschzwang, Putzzwang). 앫 Zwänge führen langfristig zu einer erheblichen Einengung des Lebensraumes und der Autonomie des Betroffenen. Sie gehen daher fast immer mit Depressionen wie auch einem phobischen Vermeidungsverhalten einher. Vorkommen (siehe auch Tabelle 33): 앫 Typische Zwangskrankheit: Zwangsneurose bzw. Zwangsstörung (s. S. 211). 앫 Zwanghafte Charakterzüge (z. B. übertriebene Korrektheit und Genauigkeit) als Merkmale der anankastischen Persönlichkeit (s. S. 252). 앫 Bei (anankastischer) Depression (s. S. 182) wie auch gelegentlich bei beginnender Schizophrenie (s. S. 162 ff). (Leichte, passagere Zwangssymptome zeigen sich gelegentlich bei Erschöpfungszuständen).
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.7 Gedächtnisstörungen
Tabelle 33 · Differenzialätiologie des Zwangssyndroms
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Erschöpfungszustand
Psychostatus, Anamnese, s. S. 197
Zwangsneurose bzw. Zwangsstörung
Psychostatus, Anamnese, s. S. 211
anankastische Persönlichkeit
Psychostatus, Anamnese, Persönlichkeitstest, s. S. 252
Depression
Psychostatus, Anamnese, s. S. 182
beginnende Schizophrenie
Psychostatus, Anamnese, s. S. 162 ff
3.7 Gedächtnisstörungen .Hypomnesie, . . . . . . . . . . . . . . . . .Amnesie, . . . . . . . . . . . . .Paramnesie ........................................................ 왘
왘
Definition: Globale oder partielle Beeinträchtigung der Aufnahme, Speicherung und/oder Wiedergabe von Daten. Phänomenologie: Die Gedächtnisleistung stellt einen der wichtigsten Teilfaktoren der allgemeinen Intelligenz dar. Sie ist abhängig von der individuellen Fähigkeit zu Konzentration, Aufmerksamkeit und Organisation der Engrammierung. Defizite können begründet sein in einer Aufnahme und/oder Wiedergabe von Informationen. 앫 Unterschieden wird zwischen: – Störungen des Ultrakurzzeitgedächtnisses: Gedächtnislücken über wenige Sekunden.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.7 Gedächtnisstörungen
왘
– Störungen des Kurzzeitgedächtnisses bzw. der Merkfähigkeit: Beeinträchtigte Fähigkeit, sich neue Eindrücke über etwa 5 – 10 Minuten einzuprägen. – Störungen des Langzeitgedächtnisses: Herabsetzung der Fähigkeit, länger als ca. 10 Minuten zurückliegende Eindrücke zu behalten bzw. zu reproduzieren. 앫 Zu differenzieren sind formal: – Hypomnesie bis zur Amnesie: Zeitlich begrenzte, retro- oder anterograde Gedächtnislücken. (In schwerer Form beim sog. Korsakow-Syndrom.) – Paramnesie: Erinnerungsverfälschungen und -täuschungen (Trugerinnerungen), gekennzeichnet durch Veränderungen der Gedächtnisinhalte bei der Reproduktion (z. B. Déjà-vu- und Déjà-vecu-Erlebnisse, Ekmnesie = Eindruck bzw. Vorstellung, in einem anderen Lebensabschnitt zu leben). – Pseudoerinnerungen: (Falsche) Erinnerungen an vermeintliche Erlebnisse bzw. nicht wirklich stattgehabte Ereignisse. – Hypermnesie: Steigerung der Erinnerungsfähigkeit mit überdurchschnittlichen Gedächtnisleistungen. Vorkommen (siehe auch Tabelle 34): 앫 Auffällige Merkfähigkeitsstörungen als Beginn- und Leitsymptomatik einer allgemeinen Gedächtnisschwäche bei Demenz (s. S. 115 ff). 앫 Antero- und/oder retrograde Amnesie zeigen sich nach Hirnschädigung, Intoxikation, Enzephalitis bzw. als Begleiterscheinung sog. Durchgangssyndrome (s. hirnorganisches Psychosyndrom S. 106). 앫 Amnestische Episoden kommen häufiger bei transitorischen ischämischen (zerebralen) Attacken vor (TIA, s. S. 123). 앫 Paramnesien sind bei beginnender Schizophrenie, in der epileptischen Aura, in Traum oder traumähnlichen Erlebnissen sowie in Trance, Hypnose und unter Rauschdrogenzu beobachten. 앫 Pseudoerinnerungen sind meist induziert bzw. iatrogen bedingt (z. B. während einer Therapie suggerierter sexueller Mißbrauch in der frühesten Kindheit). 앫 Echte oder scheinbare Hypermnesie kann es in Verbindung mit Hypervigilität (s. S. 79) geben. (Psychogene Erinnerungsblockaden („Black out“) treten auf bei starker affektiver Erregung (z. B. Prüfungsangst), als posttraumatische oder dissoziative Belastungsstörung (s. S. 197, 213) oder als Zweckreaktion (Ganser-Syndrom).
Tabelle 34 · Differenzialätiologie der Gedächtnisstörung
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Demenz
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, neuropsychologische Testung, CCT, MRT
Rausch
Psychostatus, Klinik, Drogenscreening
Intoxikation
Psychostatus, Klinik, Laboruntersuchungen
Enzephalitis
Psychostatus, Klinik
transitorische ischämische Attacke
Psychostatus, Klinik, neurologischer Status, CCT, MRT, Dopplersonographie
Schizophrenie
Anamnese, psychopathologischer Befund
Epilepsie
Psychostatus, Anamnese, EEG, (CCT)
dissoziative Störung, Belastungsstörung
Psychostatus, Anamnese, Situation, psychopathologischer Befund
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3.8 Störungen komplexer kognitiver Leistungen Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(ADHS) ...................... 왘
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Definition: Symptomenkomplex von Konzentrationsmängeln, Impulsivität und Überaktivität (s. auch Lehrbücher der Kinder- und Jugendpsychiatrie). Phänomenologie: 앫 Bild von Zerstreutheit und Sprunghaftigkeit bei vermehrter Ablenkbarkeit und kognitivem Gleiten. 앫 Fahrigkeit, innere Unruhe, Reizoffenheit und Impulskontrollschwäche („ZappelPhilipp“). 앫 Bei Mischformen häufig verbunden mit Tics, Verstimmungen, Ängstlichkeit und Aggressivität. 앫 Im Kindesalter häufig einhergehend mit Verhaltensstörungen, im Erwachsenenalter zusätzlich Tendenz zu dissozialem Verhalten und Substanzmissbrauch. 왘 Hinweis: Andererseits sind oft besondere Kreativität, ausgeprägte Phantasie und Improvisationsfähigkeit zu beobachten! Vorkommen: 앫 Bei anhaltender Streßsituation infolge permanenter (mentaler) Überforderung (z. B. durch Reizüberflutung). 앫 Auf neurobiologischer Grundlage in Form einer genetisch bedingten zentralen Störung (vermutlich Dopamin- und Noradrenalindefizite im synaptischen Spalt). 앫 Bei (diskreter) frühkindlicher Hirnschädigung (s. S. 113). 왘 Hinweis: Hohe Komorbidität mit Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen!
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.8 Störungen komplexer kognitiver Leistungen
Oligophrenie ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Geistige Behinderung, Minderbegabung, Debilität, Schwachsinn. Definition: Angeborene oder früherworbene Intelligenzminderung, Intelligenzaufbaustörung. Phänomenologie: Breites Spektrum der intellektuellen Minderbegabung von der leichten Debilität (bei ca. 0,2 – 0,4% der Bevölkerung) bis zur schwereren Oligophrenie. 앫 Allgemeine Auffälligkeiten: Entwicklungsverzögerung, Lernbehinderung mit Schwierigkeiten in der Schule, verminderte Konfliktfähigkeit bzw. mangelndes soziales Anpassungsvermögen mit gelegentlicher Neigung zur Delinquenz. 앫 Leitsymptome im kognitiven Bereich: Urteils- und Kritikschwäche, sprachliche Ausdrucksmängel, Willensschwäche. 앫 Leitsymptome im psychomotorischen Bereich: Sprech- und Koordinationsstörungen mit psychomotorischer Ungeschicklichkeit, Antriebsschwäche oder auch Unruhe (Erethismus), Verhaltensstörungen, Schwächen im Bereich der epikritischen Intelligenz (Schlußfolgern, Beurteilen, Reproduzieren). 앫 Die Intelligenzeinbußen können quantitativ und qualitativ durch psychometrische Verfahren (s. S. 32 ff) erfasst werden. 앫 Einteilung gemessen am Intelligenzquotienten (IQ nach Wechsler): – Niedrige Intelligenz: IQ von 70 – 90 Punkten. – Leichte geistige Behinderung: IQ von 50 – 70 Punkten. – Deutliche geistige Behinderung: IQ von 35 – 50 Punkten. – Schwere geistige Behinderung: IQ von 20 – 35 Punkten. – Hochgradige geistige Behinderung: IQ ⬍ 20 Punkte. 왘 Hinweis: Pseudodebilität liegt vor bei einem Leistungsversagen (trotz ausreichender Begabung) aufgrund ungünstiger Milieuverhältnisse.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.8 Störungen komplexer kognitiver Leistungen
왘
Vorkommen: 앫 Anlagebedingt, mit familiärer Häufung (sog. familiärer Schwachsinn). 앫 Genetisch bedingt (z. B. durch Chromosomenanomalien wie Trisomie 21 = DownSyndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, genetisch bedingte Enzymdefekte (s. S. 112, frühkindliche Hirnschädigung). 앫 Prä-, peri, - oder postpartale Schädigung mit daraus resultierenden minimalen zerebralen Funktionsstörungen (MCD, s. S. 113).
.Dementielles . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom, . . . . . . . . . . . . . Demenz ........................................................ 왘
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Definition: Irreversible (meist voranschreitende) Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit bei allgemeinem Persönlichkeitsabbau aufgrund zunehmender Hirnleistungsschwäche. (Pseudodemenz: Ähnliches Erscheinungsbild ohne organische Ursachen [z. B. bei Depression].) Phänomenologie (vgl. S. 106 hirnorganisches Psychosyndrom): 앫 Beginn meist mit einem Nachlassen der kognitiven Leistungen: Merkschwäche, Vergeßlichkeit, Konzentrations- und Orientierungsstörungen, Einbußen an Umstellfähigkeit und Reaktionsvermögen, Kritikschwäche. 앫 Im Verlauf allmählich zusätzlich Symptome einer Wesensveränderung: Antriebsstörungen, Minderung an Selbstkontrolle und Taktgefühl, an seelischer Frische und emotionaler Steuerung, Nachlassen von Pflichtbewusstsein und allgemeinem Leistungsvermögen, Zuspitzung von Charakterzügen. 앫 Bei weiterer Progredienz: Aphasische, apraktische agnostische Störungen (Werkzeugstörungen) und andere neurologische (Herd-)Symptome. Vorkommen (siehe auch Tabelle 35): 앫 Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115) und vaskuläre Demenz (s. S. 123). 앫 Hirnstörungen durch Alkoholismus oder chronische Intoxikation, in ausgeprägter Form als Korsakow-Syndrom (s. S. 222). 앫 Nach schwerer Hirnschädigung, Hirnblutung oder bei raumforderndem zerebralem Prozeß. (Pseudodemenz ist zu beobachten als phasenabhängige Begleiterscheinung schwerer Depressionen [depressive Pseudodemenz] und als Zweckreaktion zur Vortäuschung einer Hirnleistungsschwäche [Ganser-Syndrom, vgl. S. 199].)
Tabelle 35 · Differenzialätiologie des dementiellen Syndroms
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... degenerative Demenz
s. S. 115
vaskuläre Demenz
s. S. 123
chron. Alkoholismus (Korsakow-Syndrom)
Psychostatus, Anamnese, Labor, neurol. Untersuchung, CCT, s. S. 222
chronische Intoxikation
Psychostatus, Medikamenten-, Drogenanamnese, -screening (s. S. 21)
Hirnschädigung
Psychostatus, Anamnese, klin. Untersuchung, CCT, MRT, Psychometrie
Pseudodemenz
Psychostatus, Anamnese, Verlauf
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3.9 Störungen der Affekte Affektverarmung ....................................................................................... 왘 왘
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Definition: Verlust affektiver Ansprechbarkeit, Störung der Affektmodulation. Phänomenologie: Eindruck emotionaler Indifferenz: Der Betroffene wirkt affektiv abgestumpft, in seinen Gefühlsäußerungen flach bis teilnahmslos, wie „eingefroren“, teils auch läppisch. Eine spürbare affektive Resonanz bleibt aus. Vorkommen (s. Tabelle 36): 앫 Affektive Nivellierung und Verarmung emotionaler Resonanz vor allem bei schizophrenen Psychosen der Simplexform bzw. Hebephrenie (s. S. 165) und innerhalb psychotischer Residualzustände (s. S. 176). 앫 Auch Patienten mit Demenz und Suchterkrankung erleiden einen Verlust an affektiver Ansprechbarkeit.
Tabelle 36 · Differenzialätiologie der Affektverarmung
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... schizophrene Psychose (v. a. Hebephrenie)
Psychostatus, Anamnese (s. S. 165)
psychotischer Residualzustand
Psychostatus, Anamnese, Katamnese (s. S. 176)
Demenz
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, neurol., neuropsychologische und intern. Untersuchung, Labor, CCT, MRT, EEG
chronische Suchterkrankung
Psychostatus, Anamnese, körperliche Untersuchung, Medikamenten- und Drogenscreening (s. S. 21)
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.9 Störungen der Affekte
.Parathymie ...................................................................................... 왘
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Definition: Gefühls- (und Ausdrucks)störung in Form inadäquater oder paradoxer affektiver Äußerungen. Phänomenologie: Emotionale Reaktionen, die nicht zu den jeweils vermuteten Vorstellungsinhalten passen. Das Ausdrucksverhalten (z. B. Mimik) stimmt mit dem unterstellten Affekt nicht überein (Paramimie). Vorkommen: 앫 am häufigsten bei Schizophrenie (s. S. 162 ff). 앫 Ferner bei simulierenden oder dissimulierenden Patienten im Rahmen von Zweck- und Tendenzverhalten (s. S. 199).
Affektlabilität, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimmungslabilität ................................................................... 왘
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Definition: Gefühlsstörung in Form eines raschen Wechsels von Emotionen und Gestimmtheit. Phänomenologie: 앫 Affektlabilität: Kurzfristiges Alternieren von Gefühlsäußerungen (rasches Umschlagen eines Affektes z. B. von freudiger Erregtheit zu Weinerlichkeit oder Missmut schon bei geringem Anlaß). 앫 Stimmungslabilität: Schwankungen der Gestimmtheit, die nicht lange anhalten („himmelhoch-jauchzend – zu Tode betrübt“). (Insgesamt Eindruck einer emotionalen Oberflächlichkeit bzw. von Unausgeglichenheit und Unreife [Infantilismus].)
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.9 Störungen der Affekte
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Vorkommen: 앫 Affektlabilität kann auftreten bei Hirnschädigung, Demenz und symptomatischen Psychosen (s. S. 107, endokrines Psychosyndrom): Anamnese, internistische und neurologische Untersuchung, Labordiagnostik, CCT, MRT, spezielle Diagnostik siehe auch die einzelnen Krankheitsbilder. 앫 Stimmungslabilität kann die vorherrschende Symptomatik einer entsprechender Persönlichkeitsstörung sein, z. B. bei emotional-instabiler Persönlichkeit (s. S. 247). Zyklothymia s. S. 187. 왘 Hinweis: Nicht krankhaft bedingt sind affektlabile Phasen während biologischer Krisenzeiten (z. B. Pubertät, Schwangerschaft, prämenstruell).
Affektinkontinenz ....................................................................................... 왘 왘
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Definition: Mangelhafte Affektkontrolle. Phänomenologie: Schon auf geringfügige Anlässe hin intensive emotionale Reaktionen wie z. B. überschießendes Lachen oder heftiges Weinen mit raschem Abklingen. Fließender Übergang zwischen Rührseligkeit, Reizbarkeit, Weinerlichkeit, Schreckhaftigkeit. (Abrupte Wutausbrüche beruhen zusätzlich auf mangelhaftem Steuerungsvermögen, vgl. Enthemmung S. 87). Vorkommen: 앫 überwiegend bei hirnorganischen Schäden (z. B. hirnorganisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma, insbesondere Stirnhirnverletzungen) bzw. Demenz und bei chronischem Alkoholismus. 앫 Körperliche und/oder seelische Erschöpfung. 앫 Reizbar-impulsive Persönlichkeit (s. S. 247).
Angst, . . . . . . . . . .Panik ............................................................................. 왘
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Definition: Deutlich unlustbetonter Gefühlszustand bei Erwartung oder Wahrnehmung tatsächlicher oder vermeintlicher Gefährdung (s. Abb. 4). Phänomenologie: Zu unterscheiden sind frei flottierende (objektlose) und gebundene (Real-) Angst (Phobie). 왘 Hinweis: Obwohl sprachlich nicht ganz korrekt, wird der Begriff „Furcht“ meist synonym verwendet. 앫 Symptome von Ängstlichkeit und latenter Angst (gesteigerte Angstbereitschaft): – Auf psychischer Ebene: Unsicherheit, Unruhe, Gespanntheit, Schreckhaftigkeit und Reizbarkeit, Besorgnis, Bedrücktheit und Konzentrationsstörungen. – Körper- und Vitalsymptome: Hypotonie, Schwindel, Kopfdruck, Magen-DarmBeschwerden, Harndrang, Schlafstörungen, Zittern. 앫 Symptome des akuten Angstanfalls (Panik): – Auf psychischer Ebene: (Todes-)Angst, Agitiertheit oder Stupor, Fahrigkeit, Erstickungsgefühl, Derealisations- und Depersonalisationsgefühl, Kontrollverlust und Verkennungen. – Körper- oder Vitalsymptome: Schwitzen, Tachykardie, Herzklopfen (Palpitationen), Hypertonie, Mundtrockenheit, Mydriasis, Übelkeit, Harndrang, Parästhesien und Tremor. (Allen Formen der Angst gemeinsam ist das Erleben von Hilflosigkeit, Bedrohungsgefühl und Unheimlichkeit sowie vegetative Begleiterscheinungen.) 앫 Angstlust wird eine pathologische Verbindung von Lust- oder Befriedigungsgefühl bei einer Tätigkeit genannt, die gleichzeitig Angst hervorruft (z. B. „Nervenkitzel“ bzw. „Thrill“ bei gefährlichen Unternehmungen). Vorkommen von unbegründeter oder übersteigerter (abnormer) Angst (siehe auch Tabelle 37)
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Tabelle 37 · Differenzialätiologie der Angst, Panik
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... schizophrene Psychose
Psychostatus, Anamnese, s. S. 162 ff
depressive Psychose
Psychostatus, Anamnese, s. S. 180 ff
Horrortrip
Psychostatus, Drogenanamnese, Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21)
Entzugssyndrom
Psychostatus, Suchtanamnese, Labor, intern./neurol. Untersuchung, s. S. 17
(neurotische) Angststörung
Psychostatus, Anamnese, s. S. 202
phobische Störung
Psychostatus, Anamnese, s. S. 202
Hypochondrie
Psychostatus, Anamnese, s. S. 206
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.9 Störungen der Affekte
Abb. 4 · Formen der Angst
앫 Bei schizophrener und depressiver Psychose (vor allem in Form von wahnhaften Ängsten). 앫 Unter Drogeneinnahme (Horrortrip). 앫 Im Rahmen eines Entzugssyndroms (s. S. 81, 309, Delir). 앫 In chronifizierter Form bei Angstneurose bzw. Angsterkrankung, im Intervall zwischen Panikattacken (s. S. 204), als Erwartungsangst bei phobischen Störungen und bei Hypochondrie.
.Phobie ...................................................................................... 왘
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Definition: Zwanghaft und stereotyp auftretende, objekt- und/oder situationsgebundene Befürchtung, die sich bis zur Panik (s. S. 98) steigern kann. Phänomenologie: Gebundenheit des Angsterlebens an bestimmte Objekte (z. B. Tierphobie) oder an situative und räumliche Gegebenheiten (z. B. soziale Phobie, Raumangst bzw. Platzangst).
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.9 Störungen der Affekte
왘
Entgegen eigener Einsicht drängen sich irrationale Angstvorstellungen zwanghaft auf, verbunden mit dem intensiven Wunsch, die angstauslösende Situation zu verlassen bzw. zu vermeiden. (Hierdurch kommt es vorübergehend zu einer Angstreduzierung, jedoch bei Wiederholung aufgrund lernpsychologischer Gesetzmäßigkeiten zu einer Angstzunahme.) 앫 Begleitende Symptome: Grübeln, Niedergeschlagenheit, allgemeine Ängstlichkeit. 앫 Beispiele bzw. Sonderformen: – Phobophobie: Bezeichnung für die Furcht vor erneuten Angstanfällen. – Herzphobie: Herzangstsyndrom, das durch eine panikartige, unbegründetet Befürchtung gekennzeichnet ist, an einem plötzlichen Herztod zu sterben. Vorkommen: 앫 In leichter, passagerer Form sind Zwangsbefürchtungen weit verbreitet. 앫 Überdauernde, die Lebensqualität des Patienten einschränkende Befürchtungen sind Kennzeichen einer Angst- oder Zwangserkrankung (phobische Neurose, Zwangsneurose s. S. 202, 211).
.Hypochondrie ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Nicht begründete, hartnäckige Befürchtung, krank zu sein. Phänomenologie: Kontinuierliche ängstliche Selbstbeobachtung der Körperfunktionen, verbunden mit einer Überbewertung fraglicher Krankheitszeichen bzw. einer unrealistischen Interpretation von Körperempfindungen. Der Gesundheitszustand wird durch wiederholte Arztbesuche kontrolliert, wobei nach vorübergehender Beruhigung bei negativen Befunden bald neue Zweifel und Besorgnisse folgen. Informationen über Krankheiten führen meist zu einer Verstärkung der hypochondrischen Grundeinstellung. 앫 Häufig sind andersartige (insbesondere phobische, s. S. 202) Ängste und subdepressive Verstimmungen assoziiert. Vorkommen (s. Tabelle 38): 앫 Im Rahmen von Angstkrankheiten bzw. neurotischen und Anpassungsstörungen (z. B. als Herzphobie oder AIDS-Phobie), vor allem dann, wenn eine ängstlichüberbesorgte Grundhaltung bei entsprechender Primärpersönlichkeit vorliegt, z. B. asthenische oder ängstlich-vermeidende Persönlichkeit (hypochondrische Neurose s. S. 206). 앫 Wahnhafte hypochondrische Inhalte finden sich sehr häufig bei psychotischer Depression bzw. Involutionsdepression (s. S. 188), gekennzeichnet durch die unkorrigierbare Vorstellung, unheilbar krank zu sein. 앫 Bei zirkumskripter Hypochondrie mit isolierten Leibgefühlsstörungen treten hypochondrisch verarbeitete Missempfindungen in umschriebenen Körperbereichen auf.
Tabelle 38 · Differenzialätiologie der Hypochondrie
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... Angsterkrankung bzw. Anpassungsstörung
100
Psychostatus, Anamnese, s. S. 192, 201
psychotische Depression
Psychostatus, Anamnese, s. S. 182
Involutionsdepression
Psychostatus, Anamnese, s. S. 188
zirkumskripte Hypochondrie
Psychostatus, Anamnese, somatische Diagnostik entsprechend der klinischen Symptomatik, s. S. 206
Begleitsymptomatik schizophrener Psychose
Psychostatus, Anamnese (s. S. 176)
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앫 Zum Teil abstruse hypochondrische Wahnideen mit bizarren zönästhetischen Symptomen zeigen sich gelegentlich im Rahmen schizophrener Psychosen (s. S. 176).
.Depressives . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom ...................................................................... 왘 왘
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Definition: Zustand von Bedrücktheit und Antriebsminderung (vgl. S. 85). Phänomenologie: 앫 Psychische Ebene: Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Pessimismus, Verzweiflung, Nihilismus, innere Leere, Interessenverlust, Anhedonie, Angstgefühl, Insuffizienz- und Schuldgefühl, Grübeln, Suizidalität, Gedächtnis- und Konzentrationseinbußen. 앫 Psychomotorischer Bereich: Antriebshemmung bis zum Stupor oder – bei agitierter Depression – ausgeprägte Unruhe. 앫 Vitalfunktionen: Schlafstörungen, Müdigkeit und Erschöpfungsgefühl, Hypotonie, Inappetenz und Gewichtsverlust, Obstipation, Abnahme von Libido und Potenz (Vitalstörungen). 앫 Körpermissempfindungen: Druckgefühl im Kopf-, Brust- und Bauchbereich, Globusgefühl. Diffuse dumpfe Schmerzen in den Gliedmaßen. Vorkommen (siehe auch Tabelle 39): 앫 Bei Depression (major) und depressiver Neurose (Dysthymia, s. S. 209). 앫 Im Verlauf schizophrener Psychosen meist begleitend in weniger intensiv ausgeprägter Form („postremissives Erschöpfungssyndrom“, s. S. 176). 앫 Als depressives Durchgangssyndrom: – Bei organisch begründbarer Störung (s. S. 148 ff, S. 113 ff). – Im Rahmen einer demenziellen Erkrankung (s. S. 115 ff). – Bei chronischem Alkoholismus (s. S. 220). 앫 Als sekundäre oder symptomatische Depression: Bei anderen Körpererkrankungen, z. B. bei Herzinsuffizienz, Hypertonie, endokrinen Erkrankungen, unter medikamentöser Therapie.
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.9 Störungen der Affekte
Tabelle 39 · Differenzialätiologie des depressiven Syndroms
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... psychotische Depression
Psychostatus, Anamnese
neurotische Depression, Dysthymia
Psychostatus, Anamnese, Befund, Persönlichkeitstests
postremissives Erschöpfungssyndrom
Psychostatus, Schizophrene Psychose in der Anamnese, zeitlicher Zusammenhang
depressives Durchgangssyndrom
Psychostatus, Anamnese, (Alkohol?), körperliche Untersuchung, neuropsychologische Testung, Labor, CCT, MRT, EEG
organische (symptomatische) Depression
Psychostatus, Anamnese, körperl. Befund, Labor, CCT, MRT s. S. 148
.Suizidalität/präsuizidales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom .................................................... 왘
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Definition: Absicht zur Selbsttötung mit entsprechenden Phantasien und Impulsen (vgl. S. 308). Phänomenologie: 앫 Suizidale Anzeichen: Äußerungen über Gefühle von Resignation und Hoffnungslosigkeit in Verbindung mit Niedergeschlagenheit, Grübeln und Lebensüberdruss,
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.9 Störungen der Affekte
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zunehmende Todesphantasien und schließlich vorbereitende Handlungen (z. B. Sammeln von Tabletten!). 앫 Vorausgehend (präsuizidales Syndrom): Meist Einengung und Isolation, Rückzug, Aggressionshemmung bzw. gegen die eigene Person gerichtete Aggressivität sowie Selbsttötungsphantasien, Schlafstörungen mit selbstdestruktiven Träumen. 앫 Suizidhandlung: Konkreter Versuch der Selbstbeschädigung mit dem Ziel der Selbstvernichtung. Suizidversuche (Parasuizide) sind etwa 10-mal häufiger als vollendete Suizide. Hohes Wiederholungsrisiko! Vorkommen: 앫 Suizidalität, Suizidversuche und Suizide gibt es am häufigsten bei depressiver Psychose und beginnender Schizophrenie, gelegentlich raptusartig (plötzlich sich aufdrängend) und in imperativer Form, sowie bei chronischem Alkoholismus bzw. Suchterkrankung und Borderline-Persönlichkeit. (Zu „Bilanzsuiziden“ kann es bei ausweglos erscheinenden Situationen bzw. Lebenskrisen mit persönlichen und sozialen Schwierigkeiten kommen.) 앫 Ein erhöhtes Suizidrisiko besteht bei (vgl. S. 308): Jugendlichen, älteren (vor allem alleinstehenden) Menschen, Suchtkranken, unheilbar chronisch Kranken, Verlusterlebnissen und anderen krisenhaften Lebensveränderungen (z. B. Wohnungswechsel, Pensionierung, Ehescheidung). (Suizidalität tritt gehäuft in den unteren und oberen sozialen Schichten der Industrieländer auf [v. a. in Städten].) 왘 Hinweis: Als Lebensschutzgarant macht sich der Arzt in besonderer Weise der Tötung durch Unterlassen strafbar, wenn er einen Patienten nicht an einer suizidalen Handlung hindert!
.Maniformes . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom ...................................................................... 왘
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Definition: Krankhafte, unbegründet gehobene Stimmungslage, meist einhergehend mit Antriebssteigerung (vgl. S. 86). Phänomenologie: 앫 Psychische Ebene: Heitere Gestimmtheit, gesteigertes Selbstwertgefühl mit Selbstüberschätzung bis zum Größenwahn, erhöhte Ablenkbarkeit und vermehrte Anregbarkeit, Ideenflüchtigkeit bis zur Denkinkohärenz. 앫 Psychomotorischer Bereich: Beschäftigungs- und Rededrang, Umtriebigkeit bis zum Erregungszustand. 앫 Vitalbereich: Besonderes körperliches Wohlbefinden, erhöhtes Leistungsgefühl mit reduzierter Ermüdbarkeit, vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Libido. Sonderformen: 앫 Gereizte Manie: Umtriebigkeit mit dysphorisch-gereizter Stimmung. 앫 Stille Manie: Grundlos heiter-gehobene Stimmungslage bei ruhigem Verhalten. Vorkommen (vgl. Tabelle 40): 앫 Manische Phase im Rahmen einer bipolar-affektiven Störung (s. S. 187) oder schizoaffektiven Mischpsychose (s. S. 178). 앫 Maniforme Symptome bei Hirnerkrankung (z. B. Stirnhirntumor, hirnatrophische Prozesse, progressive Paralyse). 앫 im Rausch. 앫 Im Verlauf einer schizophrenen Psychose. (Betriebsamkeit, Distanzminderung, oberflächlicher Optimismus und Neigung zu Selbstüberschätzung sind Merkmale der hyperthymen Persönlichkeit [s. S. 244].)
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Tabelle 40 · Differenzialätiologie des maniformen Syndroms
....................................................................................... Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchung
....................................................................................... manische Phase einer bipolaraffektiven Störung
Psychostatus, Anamnese, s. S. 187
schizophrene Psychose
Psychostatus, (Fremd-)Anamnese, s. S. 162 ff
hirnorganische Erkrankung
Psychostatus, neurologische und internistische Untersuchung, CCT, EEG, Dopplersonographie, vgl. S. 113 ff
Rausch, Intoxikation
Psychostatus, Drogen-, Medikamentenanamnese und -screening, körperl. Untersuchung
hyperthyme Persönlichkeit
Psychostatus, Persönlichkeitstests, vgl. S. 244
Aggressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Hostilitätssyndrom) ..................................................................... 왘
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Definition: Angriffsimpulse und -verhalten einschließlich entsprechender Phantasien und Impulse; Feindseligkeit. Phänomenologie: Aggressives Verhalten zielt ab auf Beschädigung oder Vernichtung von Personen oder Gegenständen in folgenden Erscheinungsformen: – Verbaler Bereich: Beschimpfungen, Beleidigungen, aber auch in subtiler Form: Kritik, Ironie, Herabsetzung, Mobbing. – Handlungsbereich: Wutausbrüche mit Gewalttätigkeiten, Erregtheit, in subtilerer Form kleinere Sachbeschädigungen. 앫 Latente Aggressivität (Hostilität): Gekennzeichnet durch aggressive Phantasien und Vorstellungen in Bezug auf bestimmte Handlungen und Objekte. (Bei Hemmung der aggressiven Abfuhr nach außen durch äußere Widerstände [z. B. Sanktionen, Verbote] kann sich die Gerichtetheit der Aggressivität umkehren gegen die eigene Person [Autoaggressivität], in letzter Konsequenz bis zum Suizid.) Vorkommen: 앫 Bei dissozialen, stimmungslabilen und vermehrt erregbaren Personen (Persönlichkeitsstörung, s. S. 240 ff). Alkohol wirkt aggressionslösend! 앫 Bei organischem Psychosyndrom, insbesondere frühkindlicher Hirnschädigung, findet sich oft eine erhöhte Reizbarkeit mit begleitenden Wutausbrüchen. 앫 Während epileptischem Dämmerzustand und unter Drogeneinwirkung können unberechenbare Gewalttätigkeiten vorkommen. 앫 Gereizte Form der Manie (s. S. 185). 앫 Ziellose Aggressivität während katatoner Erregungszustände (s. S. 170). 왘 Hinweis: Das allgemeine Notwehrrecht (§ 32 Ab S. II StGB) ist gegenüber aggressiven psychisch Kranken eingeschränkt: Einem Angriff ist möglichst schonend zu begegnen – unzulässig ist z. B. eine Verteidigungshaltung, die den Patienten in eine hilflose Lage bringt und zu Gesundheitsschäden führt.
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.10 Erschöpfungssyndrom
3.10 Erschöpfungssyndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Synonyme: Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Neurasthenie (s. S. 242). Definition: Syndrom, bei dem eine vermehrte Erschöpfbarkeit im Vordergrund steht.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
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3.11 Indoktrinationssyndrom
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Vorkommen: 앫 Bei konsumierender körperlicher Erkrankung (z. B. Tumorleiden, unter Strahlenoder Chemotherapie). 앫 Postinfektiös („pseudoneurasthenisch“). 앫 Bei chronischer Überlastung („Burn-out-Syndrom“). 앫 Als Persönlichkeitsvariante (s. S. 242). 앫 Bei Dysthymia (s. S. 209). 앫 Bei larvierter Depression (s. S. 183). 앫 Als Symptom bei somatoformer Störung (s. S. 281 ff). 앫 Bei chronischem Drogen- oder Medikamentenmissbrauch (s. S. 217 ff). 앫 Als „postremissives Erschöpfungssyndrom“ nach psychotischem Schub (s. S. 176).
.Phänomenologie ...................................................................................... 왘
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Bereits unter geringen körperlichen und/oder psychischen Belastungen zeigen sich Kraftlosigkeit, rasche Ermüdung, geringe Ausdauer, Desinteresse und Antriebsschwäche (s. auch asthenische Persönlichkeit S. 242). Zusätzlich bestehen das Gefühl chronischer Abgespanntheit und Erholungsbedürftigkeit, sowie Anhedonie, vermehrte Geruchs- und Geräuschempfindlichkeit, Konzentrations- und Gedächtnisschwäche. Es kommt zu vielfältigen körperlichen Missempfindungen (z. B. Kopfschmerz, Schwindel, Muskel- und Gelenkschmerzen), sowie häufig auch zu hypochondrischen Besorgnissen (s. S. 256).
3.11 Indoktrinationssyndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Objektiv falsche Vorstellungen und Überzeugungen, die mittels „Hirnwäsche“ erzeugt werden. Vorkommen: 앫 Auf psychiatrischem Gebiet bekannt als „induziertes Irresein“ („Folie à deux“, s. S. 92) bzw. bei der Massenhysterie. 앫 Methode der Einflussnahme aus ideologischen Gründen (z. B. in Jugendsekten oder anderen destruktiven Psychokulten). 앫 In totalitären politischen Systemen als Mittel der Kontrolle und Machtausübung. Angewendete Methoden: 앫 z. B. Isolierung, Sinnesdeprivation, körperliche Folter einschließlich Entzug von Schlaf, Speisen und Getränken. 앫 Überflutung mit Suggestivformeln, insbesondere innerhalb von Gruppenaktivitäten, gelenkte Gruppendiskussionen, Belohnung erwünschter Reaktionen (Konditionierung).
.Phänomenologie: ...................................................................................... 왘
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Auf den ersten Blick stabil erscheinende Grundüberzeugungen und -gesinnungen werden durch Indoktrination in eine andere, gewünschte Richtung gelenkt bzw. sogar weitgehend modifiziert (in Abhängigkeit von der geistig-seelischen Verfassung und Persönlichkeitsstruktur der betroffenen Person, z. B. höheres Risiko bei selbstunsicherer oder anlehnungsbedürftiger Persönlichkeit). Mögliche Folgen der systematischen Indoktrination: 앫 Veränderungen der Wahrnehmung: z. B. in Form von Verkennung, Reizüberempfindlichkeit oder Abstumpfung, Nivellierung.
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앫 Veränderungen des Auffassens und Begreifens: z. B. in Form von Einengung, Verlangsamung. 앫 Veränderungen des Denkens und Urteilens: z. B. in Form von Einseitigkeit, Kritikschwäche, übertriebener Selbstkritik, Fanatismus. 앫 Verhaltensänderung: z. B. in Form von Apathie, Hassgefühl, Aspontaneität, Hilflosigkeit, Erstarrung, Rigidität, gruppenkonformem Verhalten. (Die Gesamtpersönlichkeit kann völlig verändert wirken und ist erheblich eingeschränkt in der Fähigkeit zur unvoreingenommenen Diskussion und kritischen Abwägung.)
3.12 Ich-Störungen Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Beeinträchtigung des Erlebens der eigenen personalen Identität (Meinhaftigkeit). Vorkommen: Siehe Tabelle 41.
Tabelle 41 · Ich-Störungen
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.12 Ich-Störungen
....................................................................................... Ich-Störung
Beschreibung
Vorkommen
....................................................................................... Depersonalisation
das Ich oder einzelne Körperteile werden als fremd oder nicht zugehörig empfunden
Schizophrenie (s. S. 162 ff) Depression (s. S. 182 ff) Panikattacken (s. S. 204) Rauschdrogen (s. S. 231) Erschöpfungszustand (s. S. 197)
....................................................................................... Derealisation
die Umgebung erscheint unwirklich, fremd oder verändert (auch das Zeitgefühl)
Persönlichkeitsstörung (s. S. 240 ff) Depression (s. S. 182 ff) Panikattacke (s. S. 204) Erschöpfung (s. S. 197)
....................................................................................... Gedankenentzug
Gefühl, dass Gedanken entzogen oder weggenommen werden
Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie
....................................................................................... Gedankeneingebung
Gefühl, dass Gedanken und Vorstellungen von außen her eingegeben, gelenkt und beeinflusst werden
Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie
....................................................................................... Gedankenausbreitung
Gefühl, dass Gedanken nicht mehr Eigentum sind, sondern dass andere daran Anteil haben
Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie
....................................................................................... Transitivismus
Projektion eigenen Krankseins auf andere
Psychose (s. S. 162 ff) Persönlichkeitsstörung (s. S. 240 ff)
....................................................................................... Verkennungen
Bekanntes wird als unwirklich und fremdartig wahrgenommen
Anpassungsstörung (s. S. 192 ff) Erschöpfung Depression (s. S. 182 ff)
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.13 Organische Psychosyndrome
.Phänomenologie ...................................................................................... 왘
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Die eigene Person bzw. ihre Funktionen werden als fremd erlebt. Darüber hinaus kommt es zu einer Verwischung der Ich-/Umweltgrenzen mit Verlust des Meinhaftigkeitserlebens. Zu unterscheiden sind (s. Tab. 41) 앫 Entfremdungserlebnisse: Depersonalisation und Derealisation. 앫 Beeinflussungserlebnisse: Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Fremdsteuerung (Charakter des „Gemachten“). 앫 Transitivismus. 앫 Verkennungen.
3.13 Organische Psychosyndrome .Durchgangssyndrom ...................................................................................... 왘 왘
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Definition: Reversible, körperlich begründbare Psychose. Phänomenologie: Durchgangssyndrome erscheinen meist als qualitative Bewusstseinsstörungen (s. S. 79). Je nach psychopathologischen Auffälligkeiten sind zu unterscheiden: 앫 Aspontanes Durchgangssyndrom: Überwiegen von Antriebsschwäche. 앫 Amnestisches Durchgangssyndrom: Vorherrschen von Gedächtniseinbußen. 앫 Affektives Durchgangssyndrom: Akzentuierung maniformer oder depressiver Symptome. 앫 Paranoid-halluzinatorisches Durchgangssyndrom (synonym: „Funktionspsychose“): zusätzliche Wahnsymptome und/oder Sinnestäuschungen. (Dauer: Tage bis Wochen.) Vorkommen (insgesamt sehr unspezifische und heterogene Ätiologie): 앫 Folge traumatischer, toxischer, entzündlicher oder vaskulärer Hirnschädigung. 앫 Symptomatische Psychose während schwerer metabolischer, endokriner, kardialer und Vergiftungserkrankungen sowie postoperativ (häufig zu beobachten auf den internistischen und chirurgischen Intensivstationen).
.Hirnorganisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Psychosyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(HOPS) ........................................... 왘
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Definition: Diffuse, wechselhaft ausgeprägte psychische Veränderungen als Ausdruck von Hirnleistungsschwäche, die reversibel oder irreversibel sein können. Phänomenologie: 앫 Leitsymptome im kognitiven Bereich: Mnestische und konzentrative Einbußen, Auffassungs- und Orientierungsstörungen, Verwirrtheit, Urteilsschwäche, Kritiklosigkeit, Umstellungserschwerung. 앫 Im emotionalen und Antriebsbereich: Erschöpfungsgefühl, Antriebsminderung, psychomotorische Verlangsamung, Affektlabilität und -inkontinenz, Reizbarkeit, Depressivität. 앫 Im Persönlichkeitsbereich: Kritikschwäche, Nivellierung, Entdifferenzierung mit Wesensänderung, Distanzminderung, Dissozialität. Abgrenzung zum Durchgangssyndrom (s. o.): Keine qualitative Bewusstseinsstörung! (z. B. kein Wahn, keine Halluzinationen, längere Dauer, meist chronisch). Vorkommen: 앫 Diffuse, akute oder chronische Hirnschädigung, auch im Rahmen von Anfallsleiden. 앫 Andere Beeinträchtigung der Hirnleistung (z. B. Drogenintoxikation, Alkoholismus, nach CO-Vergiftung).
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앫 Nach schwerem Infekt, Exsikkose, Herzinsuffizienz, schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung. (Anhaltende Schädigungen führen schließlich zu irreversiblen Veränderungen der Gesamtpersönlichkeit mit den Zeichen der hirnorganischen Wesensveränderungen bzw. Demenz [s. S. 113 ff].) 왘 Hinweis: Vom diffusen hirnorganischen Psychosyndrom ist das hirnlokale Psychosyndrom als Ausdruck lokalisierter Hirnschädigung zu unterscheiden. Es zeigt sich in wechselhaften Antriebsstörungen und Verstimmungen. (Vorkommen z. B. bei Enzephalitis, Hirntumoren oder zu Beginn der Chorea Huntington.)
.Entzugssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Abstinenzsyndrom) ................................................................ 왘
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Definition: Körperliche und/oder psychische Beschwerden bei Entzug von psychotropen Substanzen. Phänomenologie: 앫 Vielfältige Symptome nach Absetzen von Alkohol, Drogen oder bestimmten Medikamenten nach längerem Konsum: – Körperliche Entzugssymptome sind meist Unruhe, Tremor, Schwitzen, Tachykardie und andere vegetative Symptome, Schlafstörungen und delirante Anzeichen. – Psychische Symptome zeigen sich als Angstgefühl, Reizbarkeit, Depressivität. 앫 Je nach Substanz kommt es zu körperlichen und/oder zu psychischen Symptomen: – Körperliche und psychische Symptome: Alkohol (s. S. 217 ff), Opiate (s. S. 227 f), Benzodiazepine (s. S. 234 ff), Analgetika (s. S. 236), Barbiturate (s. S. 235), Nikotin (s. S. 237). – Körperliche (und psychische?) Symptome: Cannabis (s. S. 226). – Psychische Symptome: Stimulanzien (s. S. 232), Kokain (s. S. 249), Halluzinogene (s. S. 231 ff), Schnüffelstoffe (s. S. 239 f). Vorkommen: Bei Suchterkrankungen (insbesondere Alkoholismus und Abhängigkeit von „harten Drogen“ – s. S. 217 ff, 227 ff). Hinweis: Vom Entzugssyndrom abzugrenzen sind Befindlichkeitsstörungen wie Angespanntheit, Reizbarkeit und Dysphorie, die bei einer Unterbrechung süchtigen Verhaltens auftreten (dazu zählen z. B. Poriomanie (s. S. 258), Pyromanie (s. S. 261) und vor allem pathologisches Spielen [s. S. 259]).
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.13 Organische Psychosyndrome
.Endokrines . . . . . . . . . . . . . . .Psychosyndrom ....................................................................... 왘
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Definition: Psychische Veränderungen aufgrund hormoneller Störungen bzw. einer Endokrinopathie. Phänomenologie: Die meisten endokrinen Erkrankungen können mit psychischen Symptomen in verschiedener Ausprägung einhergehen, die vor allem Antriebsverhalten und Gestimmtheit betreffen, aber auch Auswirkungen auf Vitalfunktionen wie Motorik, Appetit, Schlaf und Sexualität haben. Vorkommen: Siehe Tabelle 42.
Algogenes . . . . . . . . . . . . . . .Psychosyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Schmerzsyndrom) ................................................... 왘
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Definition: Erhebliche psychische Veränderungen aufgrund chronischer Schmerzen. Phänomenologie: Infolge einer engen Verknüpfung von psychischen und somatischen Faktoren kann es unter anhaltenden, schweren Schmerzzuständen zu folgenden psychischen Reaktionen kommen: 앫 Zunahme der Schmerzwahrnehmung bei gesteigerter Empfindlichkeit, erhöhter Vigilanz, Affektlabilität, Angespanntheit, Erwartungsangst, Absinken der Schmerzschwelle und der Schmerztoleranz. Steigerung des Analgetikaverbrauchs.
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.14 Schlafstörungen
Tabelle 42 · Endokrinopathie als Ursache psychischer Veränderungen
....................................................................................... endokrine Störung
mögliche psychische Auffälligkeiten
wegweisende Untersuchungen
....................................................................................... Hypothyreose
Apathie, Pseudodemenz, Depressivität
Anamnese, TSH (ggf. T3, T4), somatischer Befund
Hyperthyreose
Unruhe und Agitiertheit, maniforme Symptome, Reizbarkeit
s. o.
Prolaktinüberschuss
Stimmungslabilität, wahnhafte Symptome
Medikamentenanamnese, Kreatinin, TSH-basal, Prolaktin i. S., MRT(CCT) zur Darstellung der Sella/Hypophysenregion
Östrogenmangel
Müdigkeit, Depressivität, Libidoverlust, Reizbarkeit (Klimakterium, prämenstruelles Syndrom)
Medikamentenanamnese, Östrogenbestimmung i. S.
Östrogenüberschuss
Unruhe, gesteigerte sexuelle Appetenz, Hochstimmung
s. o.
Testosteronmangel
Müdigkeit, Antriebsminderung, Anhedonie, Libidominderung
Testosteronbestimmung i. S.
Testosteronüberschuss
Unruhe, Reizbarkeit, Hypersexualität, Aggresivität
Testosteronbestimmung i. S.
ACTH- oder Cortisonüberschuss
Antriebsmangel, Depressivität, Psychosen
Medikamentenanamnese, Dexamethason-Kurztest, Cortisol im 24-h-Urin, ACTH basal
Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
Müdigkeit, Kachexie, Depression
Medikamentenanamnese, Na+앗, K+앖, ACTH-Kurztest, ACTH basal
왘
앫 Schließlich dysphorisch-depressive Dauerverstimmung, „Zermürbungsgefühl“, Apathie, Denkhemmung und Introversion, Rückzug, Verzweiflung Suizidalität. Vorkommen: 앫 Kontinuierliche, schwere Schmerzsyndrome besonders bei Neuralgien, Tumorschmerz, degenerativen Gelenkserkrankungen und Phantomschmerz. 앫 Hiervon zu unterscheiden: – Psychogene Schmerzen, z. B. bei depressiver Störung (somatisierte Depression) oder zoenästhetischer Schizophrenie (s. S. 162 ff). – Medikamenteninduzierte Schmerzen finden sich gehäuft bei Kopfschmerzpatienten (z. B. als sog. Analgetika-Kopfschmerz).
3.14 Schlafstörungen Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Mangel an Dauer (Insomnie) und/oder Qualität des Schlafes (Dysomnie, Parasomnie) mit Leistungsminderung und Befindlichkeitsstörungen (vgl. auch S. 279 ff). Vorkommen: 앫 Nicht krankheitsbedingt: Schlafstörung infolge Überstimulation durch abendliche Erlebnisreize, Stimulanzieneinnahme (Koffein!) oder unter psychischem Stress.
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앫 Krankheitsbedingt: Alle Erkrankungen mit körperlicher Beeinträchtigung (z. B. Schmerz, Fieber, Organfunktionsstörungen). 앫 Erlebnisreaktion und Belastungsstörung, neurotische und Anpassungsstörung (in spezieller Form als Schlafangst). 앫 Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch. 앫 Depression (häufig in Form von Durchschlafstörungen mit Früherwachen und anschließendem „Morgentief“). 앫 Folge einer Hirnfunktionsstörung bzw. im Rahmen zerebraler Durchblutungsstörungen (mit nächtlicher Unruhe und Verwirrtheit). 앫 Kleine-Levin-Syndrom (Hypersomnie-Bulimie-Syndrom).
.Phänomenologie ...................................................................................... 왘
Klinisch häufige Manifestationsformen siehe Tabelle 43. 왘 Hinweis: Die Schlafmenge als Qualitätsparameter ergibt sich aus dem Produkt von Schlafdauer und -tiefe.
Tabelle 43 · Klassifikation von Schlafstörungen
....................................................................................... Dyssomnie
Parasomnie
....................................................................................... – Einschlafstörungen (meist verbunden mit innerer Unruhe, Grübeleien oder Angstgefühlen) – Durchschlafstörungen (mit unruhigem, zerhacktem Schlaf und leichter Erweckbarkeit) – Hypersomnie (Schlafsucht) (mit überlanger Schlafdauer sowie Schläfrigkeit oder Schlafattacken am Tag) – Schlaf-Apnoe-Syndrom – Narkolepsie – Restless-legs-Syndrom
3 Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3.15 Seelische Behinderung
– Schlafwandeln (Somnambulismus), – nächtliches Aufschrecken (Pavor nocturnus) – Angstträume – nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna) – nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus)
3.15 Seelische Behinderung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonyme: Psychische Behinderung, sekundäre Behinderung. Definition: Globale Beeinträchtigung der geistigen und sozialen Leistungsfähigkeit durch eine psychische Erkrankung. Vorkommen (außer im Rahmen einer körperlichen Erkrankung): 앫 Als angeborene oder früh erworbene (Hirn-)schädigung (s. S. 113 ff). 앫 Als Folge einer Hirnverletzung oder Hirnerkrankung (s. S. 113 ff). 앫 Bei chronischer Psychose mit Residuum (s. S. 162 ff). 앫 Bei chronischer Suchterkrankung (s. S. 217 ff). 앫 Bei allen Arten von Demenz (s. S. 115 ff).
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Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie
3
3.15 Seelische Behinderung
.Phänomenologie ...................................................................................... 왘
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왘
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Komplex von geistig-seelischen (sozialrechtlich definierten) Einschränkungen infolge dauerhafter Funktionsbeeinträchtigungen. Das Behinderungskonzept der WHO unterscheidet: 앫 Schaden („Impairment“). 앫 Soziale Beeinträchtigung („Handicap“). 앫 Funktionelle Einschränkung („Disability“). Merkmale der seelischen Behinderung: 앫 Kognitive Funktionseinschränkungen und Wahrnehmungsschwächen. 앫 Affektive Störungen. 앫 Defizite oder Desintegration bezüglich Antrieb, Motivation und Volition. 앫 Agnosien, Apraxien, Koordinationsstörungen, motorische Unbeholfenheit und Ungeschicklichkeit. 앫 Verhaltensstörungen mit dadurch bedingten Mängeln an sozialer Kompetenz. Anpassungsprobleme und verminderte soziale Flexibilität. Hinweis: Eine Schwerbehinderung liegt laut Schwerbehindertengesetz (SchwbG) vor, wenn der Grad der Behinderung (GdB) mehr als 50% der üblicherweise vorhandenen geistigen oder seelischen Funktionen betrifft. (Etwa mittelgradige soziale Anpassungsschwierigkeiten bei Psychose, Sucht oder Neurose.) Einstufung der Behinderung: Eine Einstufung der Behinderung kann mithilfe des Barthel-Index erfolgen; beurteilt werden die folgenden Funktionen: 앫 Essen und Trinken. 앫 Aufstehen, Aufsitzen. 앫 Persönliche Körperpflege. 앫 Toilettenbenutzung. 앫 Einfaches Gehen. 앫 Fortbewegung mit dem Rollstuhl. 앫 Treppensteigen. 앫 An- und Auskleiden. 앫 Darmkontrolle. 앫 Blasenkontrolle.
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4 Klassifikation der Krankheitsbilder nach
ICD-10: Übersicht 4.1 Klassifikation der Krankheitsbilder nach
ICD-10: Übersicht Übersicht ....................................................................................... Die im Folgenden beschriebenen Krankheitsbilder sind abschnittsweise gegliedert und in sinnvollen Zusammenhängen beschrieben. Dabei wird ein Kompromiss angestrebt einerseits zwischen der traditionellen (deutschsprachigen) Psychiatrie, die sich nosologisch an Hypothesen zu Ätiologie und Pathogenese orientiert (triadisches System), und andererseits der weitgehend von phänomenologischen Merkmalen, Verlaufs- und Zeitkriterien ausgehenden Internationalen Klassifikation von Krankheiten der WHO (derzeit Kap. V der ICD-10). (Das parallel existierende DSM-IV bzw. DSM-IV-TR [s. auch S. 444] hat sich eher in der klinischen Psychologie und Forschung durchgesetzt.) Die in der ICD-10 nicht mehr vorgesehenen Bezeichnungen „Neurose“ bzw. „erlebnisreaktiv“ oder „psychosomatisch“, „Psychose“ oder „endogen“ werden beibehalten bzw. parallel zur ICD-Nomenklatur geführt. Eine diesbezügliche Übersicht liefert das Inhaltsverzeichnis. Die Beschreibung der Krankheitsbilder in dieser Checkliste orientiert sich wie in der Tabelle 44 dargestellt an der ICD-Gliederung: Intelligenzminderung bzw. Oligophrenie (Hauptgruppe F 7) werden teils unter „Symptomatik, Leitsymptome, Syndromalogie“ abgehandelt, teils im erstgenannten Kapitel „Hirnorganisch begründbare psychische Störungen“. „Entwicklungsstörungen“ (Hauptgruppe F 8) und Störungen aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Hauptgruppe F 9) fallen in den Bereich der Nichterwachsenenpsychiatrie. Auf die – zumindest in der europäischen Psychiatrie – geführte kontroverse Diskussion um die Validität einzelner ICD-Diagnosen wie z. B. „undifferenzierte Schizophrenie“ (F 20.3), „schizotype Störung“ (F 21), „akute schizophreniforme psychotische Störung“ (F 23.3), „Zyklothymia“ (F 34.0), „Dysthymia“ (F 34.1) oder auch „multiple Persönlichkeitsstörung“ (F 44.81) sei hier nur am Rande verwiesen. Für sämtliche psychischen Störungen und Krankheitsbilder ist von einer mehrdimensionalen Pathogenese auszugehen, d. h., die Erkrankung entsteht aufgrund biologischer, psychologischer und psychosozialer Ursachen. Insofern repräsentiert das derzeitige Krankheitskonzept in der Psychotherapie ein bio-psycho-soziales Krankheitsmo-
4 Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht
4.1 Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht
Tabelle 44 · Gliederung der im Folgenden dargestellten Krankheitsbilder und
Einteilung nach ICD-10
....................................................................................... ICD-Hauptgruppen
Darstellung in der Checkliste
....................................................................................... F 0: organische und symptomatische psychische Störungen
organische psychische Störungen (s. S. 113) symptomatische psychische Störungen (s. S. 148)
....................................................................................... F 2: Schizophrenie und schizophreniforme Störungen
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen (s. S. 167)
....................................................................................... F 3: affektive Störungen
affektive Störungen (s. S. 188) Fortsetzung Tabelle 44 쑺
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Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht
4
4.1 Klassifikation der Krankheitsbilder nach ICD-10: Übersicht
Tabelle 44 · Fortsetzung
....................................................................................... ICD-Hauptgruppen
Darstellung in der Checkliste
....................................................................................... F 4: neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
Belastungs- und Anpassungsstörungen (s. S. 192) neurotische Störungen (s. S. 200)
....................................................................................... F 1 und F 5: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht (s. S. 217)
....................................................................................... F 6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (s. S. 240) Störungen der Impulskontrolle (s. S. 258) Störungen der sexuellen Orientierung (s. S. 265)
....................................................................................... F 4 und F 5: neurotische, Belastungsund somatoforme Störungen
Schlafstörungen (s. S. 272) somatoforme (psychosomatische) Störungen (s. S. 281) sexuelle Funktionsstörungen (s. S. 292) Essstörungen (s. S. 297)
dell, das sowohl anlagebedingte wie erworbene bzw. prägende Einflüsse berücksichtigt („Vulnerabilitäts-Stress-Modell“). Dessen ungeachtet gilt es, diagnostisch eine Rangreihe krankheitsverursachender Faktoren zu erarbeiten, um die in Kap. 20 aufgeführten Therapiestrategien effizient und ökonomisch einzusetzen.
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5 Organische psychische Störungen 5.1 Organische psychische Störungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Bei den hirnorganisch begründbaren psychischen Störungen handelt es sich um psychiatrische Krankheitsbilder, die im Gefolge zerebraler Schädigungen auftreten. Als pathogenetische Faktoren kommen akute oder chronische Hirnfunktionsstörungen degenerativer, vaskulärer, traumatischer, entzündlicher oder raumfordernder Art infrage. Die in Erscheinung tretende Symptomatik wird einerseits bestimmt durch das Ausmaß der Schädigung, andererseits durch deren Akuität. Bei den akuten Erkrankungsformen können sog. Durchgangssyndrome auftreten, die durch qualitative Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet sind. Ansonsten gilt als Leitsymptom der akuten Hirnfunktionsstörung stets die Bewusstseinstrübung. Ansonsten sind auch affektive und Antriebsveränderungen zu beobachten. Demgegenüber repräsentiert die Demenz bzw. organische Persönlichkeitsveränderung die typisch chronisch-irreversible Verlaufsform, deren Ausprägung und weiterer Ablauf allerdings nicht vorausgesagt werden können. Ihre Entwicklung hängt einerseits ab vom Alter des Patienten bzw. dessen Ausgangshirnleistung, von möglichen Vorschädigungen sowie andererseits von Schwere, Dauer und Art der aktuellen Noxe. Ungünstig ist bislang mangels adäquater Therapiemöglichkeiten die Prognose bei den Systematrophien (z. B. Morbus Alzheimer, Morbus Pick, Chorea Huntington), ferner bei chronischem Alkoholismus und schwereren Hirntraumata. Von den Infektionserkrankungen führen die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung und die – wahrscheinlich autoimmunologisch induzierte – chronisch-progrediente Form der Encephalomyelitis disseminata zu fortschreitenden psychischen Ausfallserscheinungen. Die Behandlungserfolge bei der Immunschwäche AIDS haben sich spürbar verbessert, sodass es hier inzwischen weniger häufig zu demenzartigen Krankheitsbildern kommt. Verschiedene prä- oder perinatale Noxen können eine frühkindliche Hirnschädigung bedingen mit der Folge von kognitiven Defiziten, Reifungsverzögerung und Verhaltensstörungen. Die Diagnoseverschlüsselung orientiert sich im Folgenden an den verschiedenen Gruppen der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO (Kap. 5 der ICD10). Die hirnorganisch begründbaren Psychosen gehören – bis auf Intoxikationspsychosen – zur Hauptgrupe F 0 „Organische einschließlich symptomatischer psychischer Störungen“. Epileptische Psychosen sind im ICD-10 nicht registriert, allerdings die Epilepsie-Demenz.
5 Organische psychische Störungen
5.2 Frühkindliche Hirnschädigung
5.2 Frühkindliche Hirnschädigung 왘
ICD-10: F 80 – 89, F 90 – 98, G 93.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Synonyme: „Minimale cerebrale Dysfunktion“ (MCD) oder „minimal brain dysfunction“ (MBD), frühkindlich exogenes Psychosyndrom. Definition: Krankheitsbild aufgrund einer Hirnschädigung bis zum 1. Lebensjahr einschl.. Epidemiologie: Morbiditätsrisiko von bis zu 10% der Bevölkerung.
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Organische psychische Störungen
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5.2 Frühkindliche Hirnschädigung
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Ätiologie und Pathogenese: Mögliche Schädigungsursachen (verschiedene prä-, peri- und postnatale Noxen): 앫 Chromosomenanomalien: z. B. Down-, Turner-, Klinefelter-, Cri-du-chat-Syndrom. 앫 Genetisch bedingte Enzymdefekte: z. B. Phenylketonurie, Galaktosämie, Ahornsirupkrankheit, Homozystinurie, Morbus Wilson. 앫 Traumata: z. B. Zangengeburt, Blutungen. 앫 Hypoxie: z. B. infolge Asphyxie infolge Nabelschnurumschlingung oder längerer Geburt. 앫 Infektionserkrankung der Mutter: z. B. HIV-Infektion, Röteln, Zytomegalie, Toxoplasmose. 앫 Chronische Intoxikation der Mutter: z. B. Suchterkrankung, Nikotin- oder Alkoholmissbrauch (häufigste teratrogene Noxen!). 앫 Icterus neonatorum (im Rahmen einer Rhesus-Inkompatibilität). 앫 Diabetes mellitus. 앫 EPH-Gestose. (30 – 40% der Ursachen sind unbekannt!)
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch: Überempfindlichkeit und Reizbarkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, Konzentrationsschwäche bzw. Lernbehinderung, Teilleistungsstörungen, Oligophrenie bzw. geistige Behinderung (s. S. 95), Kommunikationsstörungen und dissoziales Verhalten. Neurologisch: Fakultativ diskrete spastische Paresen, Reflexdifferenzen, Koordinationsstörungen, Sprechstörungen, Hypermotorik, Apraxien und Werkzeugstörungen, epileptische Anfälle. Allgemein-körperlich: Entwicklungs- und Wachstumsverzögerung, motorische Unbeholfenheit, Krankheitsanfälligkeit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung: Bewegungsabläufe, Motorik, Koordination, Apperzeption, Aufmerksamkeit, Belastbarkeit, Affektstabilität, Schlaf, Sozialverhalten? Neurologische Untersuchung: Tonusdifferenzen, pathologische Reflexe, extrapyramidale Symptome, Krampfanfälle? Körperliche Untersuchung: Missbildungen? (z. B. Lidspalten, Augenabstand, Gliedmaßen, Herz, Lunge), Geschlechtsentwicklung, sekundäre Geschlechtsmerkmale. Fremdanamnestische Angaben: Motorische und Sprachentwicklung, schulische Leistungen, Sozialverhalten, Steuerungsvermögen, Hinweise auf schädigende Ursachen, Familienanamnese. Psychometrische Untersuchungen (s. S. 31 ff): HAWIK, Reifungs- und Entwicklungstests, Motoriktests. Apparative Diagnostik: Bildgebende Verfahren meist nicht ergiebig (Vorrang hat die klinische Diagnostik).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Psychosyndrom späterer Genese: Anamnese, Verlauf, häufiger Demenz-Symptome bzw. organisches Psychosyndrom (s. S. 148). Juvenile Form der Schizophrenie (Hebephrenie, s. S. 165): Anamnese, Verlauf, eher Verhaltensauffälligkeiten in bizarrer Form, Beginn im Jugendalter. Milieubedingte Verhaltensstörungen bzw. Pseudodebilität, Hospitalismus: Anamnese (rasche Besserung bei Milieuwechsel), Testdiagnostik. Umschriebene Störungen: Legasthenie, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS s. S. 95).
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Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: Elternberatung, frühzeitige gezielte heilpädagogische Förderung und Behandlung, gegebenenfalls in speziellen Kindergärten, Sonderschulen, Internaten, beschützten Werkstätten und anderen Einrichtungen. Möglichst weitgehende Integration in Familie und Gesellschaft. Speziell: 앫 Abschirmung vor Reizüberflutung und Vermeidung von Überforderungen. 앫 Abgestuftes Belastungsprogramm im Rahmen einer sonderpädagogischen Förderung. 앫 Logopädie als spezielle Therapie bei Sprech- und Sprachstörungen. 앫 Gezielte Krankengymnastik und motopädische Übungen. 앫 Sozialfürsorgerische Maßnahmen bzw. Heimaufenthalt oder Dauerhospitalisierung bei schwererer geistiger Behinderung. Medikamentös: 앫 Bei ausgeprägter motorischer Unruhe Dämpfung mit schwachpotenten Neuroleptika. Behandlung von ADHS (s. S. 95) mit Methylphenidat (Ritalin) 5 – 10 mg p. o. täglich. Alternativ: – Atomotexin (Strattera) 60 – 80 mg/d. – Fenetyllin (Captagon) 50 – 100 mg/d. – Methylphenidat (Ritalin bis 50 mg oder Concerta 15 mg/d). – Lisdexamphetamin (Vyvanse) 30 – 50 mg/d. 왘 Hinweis: Medikamente sind teilweise noch nicht in Deutschland zugelassen. Methylphenidat ist Btm-verschreibungspflichtig! 앫 Bei Antriebsschwäche Versuch mit Nootropika (s. S. 316).
5 Organische psychische Störungen
5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
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Umso günstiger, je früher die Schädigungsfolgen erkannt und behandelt werden. Ansonsten Gefahr der sekundären Neurotisierung. Unabhängig hiervon können intellektuelle und motorische Ausfälle teilweise allmählich kompensiert, Verhaltensstörungen im Rahmen einer Nachreifung ausgeglichen werden. Bei schweren Verhaltensstörungen Belastung der Prognose durch begleitende Dissozialität und Delinquenz.
5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT),
Morbus Alzheimer 왘
ICD-10: F 00, G 30
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Primär-degenerative Demenz infolge einer Hirnatrophie im Bereich des frontalen und temporo-parietalen Kortex, des Hippokampus, der Substantia innominata und des Locus coeruleus. Einteilung nach ICD-10-Klassifikation: 앫 F 00.0: Alzheimer-Demenz mit frühem Beginn (vor dem 60. Lebensjahr, Typ 2). 앫 F 00.1: Alzheimer-Demenz mit spätem Beginn (nach dem 60. Lebensjahr, Typ 1). 앫 F 00.2: Atypische (gemischte) Alzheimer-Demenz.
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Organische psychische Störungen
5
5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer
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Epidemiologie: 앫 Mit 50 – 60% aller Demenzen häufigste demenzielle Erkrankung, im Alter zunehmend (s. Abb. 5, degenerative Demenzformen). 앫 Inzidenz etwa 1% pro Jahr, ansteigende Prävalenz (1 – 2% bei 65-Jährigen, 5% bei 70-Jährigen, 15 – 20% bei über 80-Jährigen, ⬎ 30% bei 90-Jährigen).
Abb. 5 · Häufigkeitsverteilung von Demenzen
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Ätiologie und Pathogenese: Vermutlich Zusammenspiel von genetischen, infektiösen und/oder toxischen Ursachen (genetisch: ca. 80%, exogen: ca 20%). 앫 Genetisch: – Autosomal-dominanter Erbgang bei etwa 7% der Bevölkerung. Häufigeres Vorkommen von Apolipoprotein-E-Gen (Chromosom 19) als in der Normalbevölkerung. Apo-E-4-Gen beinhaltet ein erhöhtes Risiko für die Spätform wie auch für Warnsymptome im Verlauf der Erkrankung. – Die autosomal-dominante Verlaufsform wird vermutlich durch Mutationen des Beta-Amyloid-Vorläuferprotein-Gens („Amyloid-Präkursor-Protein“ APP) auf Chromosom 14 und 21 verursacht. – Mit einem sehr frühen Beginn der Alzheimer'schen Erkrankung werden Mutationen des Präsenilin-1-Gens (Chromosom 1) und Präsenilin-2-Gens (Chromosom 2) assoziiert. (Es besteht ein 3-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Patienten mit Morbus Down, die im Übrigen eine ähnliche Volumenabnahme im medialen Temporallappen wie Alzheimer-Patienten aufweisen.) 앫 Infektiös: Mitverursachend wird eine Infektion durch Herpesviren Typ 1 diskutiert. 앫 Toxisch: Keine sicheren Hinweise (aggressive Sauerstoffradikale als Neurotoxine – „oxidativer Stress“?). 앫 Als Risikofaktoren gelten: Östrogenmangel, Alkohol- und Nikotinabusus, erhöhter Homozysteinspiegel, Cholesterinämie, niedriger Bildungsstand sowie anamnestisch Schädel-Hirn-Trauma. Erniedrigter Cu- bzw. Zinkspiegel?
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앫 Neuroanatomisch: – Extrazellulär amyloidhaltige Plaques, intrazellulär neurofibrilläre Verklumpungen (Alzheimer-Fibrillen) mit Tripletten pathologischer Tau-Proteine im gesamten Kortex. Amyloidose. – Verminderung der Neuronenpopulationen in den oben genannten Gehirnarealen. – Zeichen einer reaktiven Gliose mit Vermehrung von Mikroglia und Monozyten. 앫 Biochemisch: Störung der Acetylcholinesteraseaktivität und des Glukosestoffwechsels, Abnahme der Neurotransmitter Acetylcholin, Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, L-Glutamin und N-Methyl-D-Aspartin, des Neuropeptits Somatostatin und des Kortikotropin-Releasing-Faktors (CRH). Defizit des Nervenwachstumsfaktors (Nerve growth factor) in frontobasalen Arealen des Gehirns.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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5 Organische psychische Störungen
5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer
Psychopathologisch: 앫 Zu Beginn Gedächtnis- und Orientierungsstörungen, Zeitgitterstörungen. 앫 Im weiteren Verlauf: – Auffassungs- und Konzentrationsstörungen sowie fortschreitende mnestische Einbußen (vor allem das Kurzzeitgedächtnis ist betroffen), Wortfindungsstörungen. – Frühe Defizite im Riechvermögen. – Reizbarkeit, Stimmungslabilität, Ratlosigkeit, Rückzug, Depressivität. – Antriebsverarmung oder Unruhe, ängstliche oder aggressive Getriebenheit, Schlafstörungen. – Persönlichkeitsveränderung, Impulskontrollstörungen. – Sprachstörungen bis zum Sprachzerfall mit Paraphasien, Logoklonien und Echolalie, Zwangssymptome. – Weitgehende Desorientierung. – Schwere Wesensänderung und Pflegebedürftigkeit. 왘 Hinweis: Bei etwa einem Drittel der Patienten bestehen paranoide Symptome und Halluzinationen, z. B. wahnhafte Personenverkennung (Capgras-Syndrom). Neurologisch: 앫 Primitivreflexe (Greifen, Saugen, Sperren, Palmomentalreflex). 앫 Apraxien und Agnosien, später auch Aphasie, Agraphie, Alexie (s. S. 14). 앫 Ganganomalien. 앫 Koordinationsstörungen, Bewegungsautomatismen. 앫 Rigor, Spastik, Myoklonien, Tremor. 앫 Andere extrapyramidale Symptome.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Fremdanamnese. Neuropsychologische Diagnostik: Typische Defizite z. B. im Uhrentest, DemTect, Demenz-Test, Farb-Wort-Interferenztest, MMST, SIDAM (s. Tabelle 14 S. 32). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Untersuchungsbefund (klinische Symptome wie oben beschrieben, auf mögliche Herdsymptome wie Paresen, Sensibilitätsstörungen achten; vgl. S. 17). Apparative Diagnostik: 앫 Bildgebende Verfahren: Im CCT bzw. kraniellen MRT symmetrische Erweiterung der äußeren und inneren Liquorräume bei frontotemporal und parietookzipital betonter Hirnrindenatrophie (s. Abb. 6).
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5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer
Organische psychische Störungen
5
Abb. 6 · Alzheimer-Demenz: Diffuse Hirnatrophie mit erweiterten inneren und äußeren Liquorräumen (aus Hinterhuber, Fleischhacker. Lehrbuch der Psychiatrie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
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앫 Doppler-Sonographie der extra- und intrakraniellen Arterien zum Ausschluss zerebraler Gefäßprozesse. 앫 EEG: Allenfalls unspezifische Allgemeinveränderung (verlangsamter Grundrhythmus mit 4 – 8/Sek.), ebenfalls indiziert bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen. 앫 SPECT: Abnahme des frontoparietalen und mediotemporalen Hirnmetabolismus. 앫 PET: Signifikante Abnahme des kortikalen Glukosestoffwechsels vor allem im Frontal- und Parietalbereich. Labor: Umfangreiche Diagnostik zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen (z. B. Leberenzyme, Gerinnung, kompletter Blutstatus, Immunstatus, Hormon-/Vitaminspiegel, Toxikologie). Nachweis von Antikörpern gegen Beta-Amyoloid-Peptid in Blut und Liquor (s. S. 20 ff, 23). Entzündlicher Prozess? Unspezifische, mäßiggradige Erhöhung des Gesamtproteins im Liquor relativ häufig (s. auch S. 23). (Sicherung der Diagnose durch Verlaufsbeobachtung bzw. neuropathologische Bestätigung [Biopsie]).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Systematrophien anderer Art: 앫 Frontotemporale Demenz: Verhaltensstörungen, Enthemmung (s. S. 120). 앫 Demenz mit Lewy-Körperchen: Parkinson-Symptome (s. S. 121). 앫 Morbus Pick: Primär Persönlichkeitsveränderung bei anfangs erhaltenen mnestischen Funktionen, im CCT bzw. MRT stark frontotemporal betonte Atrophie. 앫 Chorea Huntington: Anamnese, Familienanamnese, im CCT bzw. MRT Atrophie des Corpus striatum mit plumper Erweiterung der Seitenventrikel, evtl. humangenetische Untersuchung. 앫 Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung: Anamnese (rasche Progredienz), siehe auch S. 135. 앫 Morbus Parkinson: Betont extrapyramidale, primär keine demenzielle Symptomatik.
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앫 Morbus Wilson: Extrapyramidale und zerebelläre Symptomatik, jüngeres Lebensalter (⬍ 40. Lebensjahr), Laborparameter (Cu2 +-Ausscheidung im Urin erhöht, Coeruloplasminspiegel im Serum erniedrigt). Normotensiver Hydrozephalus: Ataxie, Blasenstörung, Liquordynamik (s. S. 132). Chronischer Alkoholismus (Wernicke-Enzophalopathie): Anamnese, klinischer Befund, Laborscreening (vgl. S. 220 ff). Arteriosklerose mit subkortikaler Atrophie (M. Binswanger): Anamnese (akute Verschlechterung?), länger bestehende arterielle Hypertonie. MRT. Multiinfarkt-Syndrom: Fluktuierender Verlauf, neurologische Herdsymptome, Arteriosklerose (Doppler), MRT (vgl. S. 124). Traumatische Enzephalopathie (Boxerdemenz): Anamnese. CCT. MRT. Chronische Intoxikation: Anamnese, Fremdanamnese, Laboruntersuchungen (Drogenscreening). Endokrinopathie: Internistische Abklärung. Hormonstatus. Dialyse-Enzephalopathie: Terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit, Aluminiumspiegel i. S. erhöht (⬎ 200 mg/l), im EEG epileptische Aktivität. Hinweis: Pseudodemenz (s. S. 96) bei Depressionen ausschließen!
5 Organische psychische Störungen
5.3 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), Morbus Alzheimer
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: 앫 So lange wie möglich Beschäftigung („Hirn-Jogging“), Ergotherapie, Gymnastik, Sport, Tages- und Umfeldstrukturierung. Cog pack-Training. 앫 Bei Verwirrtheit und Desorientierheit ist eine Dauerüberwachung erforderlich. Bei erhöhter Pflegebedürftigkeit Dekubitusprophylaxe, spezielle Lagerung, Krankengymnastik, Mobilisation. (Rechtzeitig – bei zu erwartender Pflegebedürftigkeit – Heimunterbringung in Erwägung ziehen [Pflegestufe?, Verfahren nach § 18 SGB XI], eventuell Betreuung einrichten [s. S. 411, 419].) Hinweis: Wichtig ist die soziale und psychologische Begleitung der Angehörigen! Selbsthilfegruppen (s. S. 436). Medikamentös: 앫 Cholinesterasehemmer: z. B. Donezepil (Aricept) 5 – 10 mg/d oder Galantamin (Reminyl) 8 – 16 mg/d, Metrifonat 50 mg/d oder Rivastigmin (Exelon) 6 – 12 mg/d bzw. als Pflaster. 앫 Alternativ Memantin (Ebixa bzw. Axura) 10 – 30 mg/d. 앫 Supportiv: Gingko-Präparate, Piracetam 800 – 2400 mg/d, Vitamine und Antioxidanzien (Folsäure, Vitamin E, Beta-Karotin, Vitamin C, Selegilin), im Klimakterium Östrogenpräparate (s. Risikofaktoren S. 108; cave: Tumorrisiko!). 앫 In Erprobung: Kausal wirksame „Schutzmoleküle“ (beta-Sheet-Breaker-Proteine). Aktive und passive Immunisierung gegen Beta-Amyloid. 왘 Hinweis: Auch leichte kognitive Einbußen (Mild Cognitive Impairment) behandeln! 앫 Medikamentöse Therapie der Begleitsymptome: – Ängstliche Getriebenheit und/oder aggressives Verhalten: Niedrig dosierte, schwachpotente Antipsychotika (z. B. 3 ⫻ 25 mg Pipamperon oder 3 ⫻ 30 mg Thioxanthen oder 3 ⫻ 25 mg Thioridazin p. o. täglich) bzw. Carbamazepin. – Depressionen: Sulpirid, Trimipramin, Moclobemid, Maprotilin oder selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI = „selective serotonine reuptake inhibitor“) wie Citaprolam, Fluoxetin, Paroxetin, Fluvoxamin, Sertralin. – Schlafstörungen: Promethazin (25 – 50 mg oral) oder Pipamperon (2 – 4 ml Saft) oder Trazodon (50 – 100 mg) oder Thioridazin 50 mg.
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Organische psychische Störungen
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5.4 Frontotemporale Demenz
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Kontinuierlicher Persönlichkeitsabbau mit zunehmendem Siechtum, bei frühem Beginn bereits nach 1 – 2 Jahren. Tod meist durch interkurrente Infekte nach durchschnittlich 6 – 8 Jahren. In Einzelfällen auch protrahierter Verlauf bis über 10 Jahre.
5.4 Frontotemporale Demenz 왘
ICD-10: F 03, G 31
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Definition: Primär-degenerative Demenz infolge einer frontalen Hirnatrophie. Epidemiologie: Die frontotemporale Demenz macht etwa 8 – 10% der primär-degenerativen Demenzen aus. Durchschnittlicher Erkrankungsbeginn am Ende des 5. Lebensjahrzehnts; Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Ätiologie und Pathogenese: In etwa einem Drittel ist die Familienanamnese positiv. Bei Sonderformen mit Parkinson-Symptomatik bestehen Mutationen auf Chromosom 17.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch: 앫 Zu Beginn: Im Gegensatz zur Demenz vom Alzheimer-Typ zu Beginn eher Verhaltensänderungen: – Oberflächlichkeit, Unkonzentriertheit, Unpünktlichkeit, Sorglosigkeit, Taktlosigkeit, distanzloses Verhalten bis zur Enthemmung. – Stereotype und perseverierende Verhaltensweisen, Rigidität, nachlassende Anpassungsfähigkeit. 앫 Im weiteren Verlauf: – Wortfindungsstörungen, Sprachverarmung. Perseverationen, kognitive Einbußen. – Emotionale Gleichgültigkeit, daneben auch depressiv-hypochondrische und/ oder euphorische Zustände, Wahnideen. – Zunehmende Antriebsverarmung, Verlangsamung, Desinteresse. Neurologisch: 앫 Primitivreflexe (Greifen, Saugen, Sperren, Palmomentalreflex). 앫 Apraxien und Agnosien, Paraphasien. 앫 Akinese, Rigor, Tremor.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Fremdanamnese! Neuropsychologische Diagnostik: Außer kognitiven Leistungstests Persönlichkeitsdiagnostik (s. Tab. 18 S. 48). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status (klinische Symptome wie oben beschrieben). Apparative Diagnostik: 앫 CCT und kranielles MRT: Zunehmend ausgeprägtere Atrophie der Frontal- und Temporallappen. 앫 SPECT: Minderfusion frontotemporal. 앫 PET: Hypometabolismus frontotemporal. 앫 EEG: Unauffällig. Labor (Liquordiagnostik): Erhöhte Tau-(Protein-)Werte.
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Systematrophien anderer Art: 앫 Morbus Pick: Charakteristische histopathologische Veränderungen (s. S. 122). 앫 Demenz vom Alzheimer-Typ: Kognitive Defizite vor Persönlichkeitsveränderung (s. S. 115 ff). Abgrenzung schwierig! 앫 Demenz mit Lewy-Körperchen: Parkinson-Symptomatik. Anamnese! 앫 Subkortikale Form der vaskulären Demenz: Risikofaktoren. Bildgebung (s. S. 124 ff). 앫 Chronifizierte (schizophrene) Psychose: Anamnese, Verlauf. Keine nennenswerten kognitiven Defizite (s. S. 162 ff).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein-psychiatrisch: Aufklärung und Beratung der Angehörigen hinsichtlich der Notwendigkeit einer zunehmenden Beaufsichtigung und Betreuung des Patienten. Medikamentös: 앫 Behandlung begleitender Depressivität und Verhaltensstörung mit selektiv-serotonergen Antidepressiva (s. S. 324 ff) und/oder mit Carbamazepin (s. S. 330 ff), Valproat (s. S. 178 f) oder Trazodon. 앫 Bei Antriebsarmut und Apathie Behandlungsversuch mit Memantin oder Bromocriptin.
5 Organische psychische Störungen
5.5 Demenz mit Lewy-Körperchen
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Progredienter Verlauf mit schließlicher Bettlägerigkeit und völliger Pflegebedürftigkeit. Letaler Ausgang nach etwa 7 bis 8 Jahren.
5.5 Demenz mit Lewy-Körperchen 왘
ICD-10: F 03, G 31
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Demenzerkrankung mit zunehmendem, anfangs fluktuierendem kognitivem Leistungsabbau, Parkinson-Symptomen und (visuellen) Halluzinationen. Epidemiologie: Prävalenz: 10 – 15% der Demenzen. Erkrankungsbeginn: Gehäuft ab dem 7. Lebensjahrzehnt. Männer häufiger als Frauen betroffen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Genetisch: Wie bei der Demenz vom Alzheimer-Typ vermutlich genetische Ursachen, andererseits jedoch bislang weitgehend unbekannte Ursachen (Subtyp der Alzheimer-Demenz?). 앫 Neuroanatomisch: – Kortikale (temporale und frontale) Spongiose. – Senile Plaques und Neurofibrillen (Tangles) wie bei Alzheimer-Demenz. – Neuronale Zytoplasma-Einschlüsse („Lewy-Körperchen“). 앫 Biochemisch: Auffallende Defizite bezüglich der cholinergen Aktivität im Kortex (wahrscheinlich früher und ausgeprägter als bei Alzheimer-Demenz).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Zunehmender Abbau der kognitiven Leistungen mit Abnahme sozialer Fähigkeiten und Fertigkeiten.
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Organische psychische Störungen
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5.6 Morbus Pick
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앫 Deutlich fluktuierende Aufmerksamkeit und Vigilanz, leichte Ablenkbarkeit, Konfabulationen, Inkohärenz. 앫 Repetitive visuelle Halluzinationen mit besonderer Detailliertheit und Prägnanz. 앫 Wechselhafte Wahnvorstellungen, Depressionen. Neurologisch: 앫 Gangunsicherheit, auffallend häufig Stürze. 앫 Hypokinetisch-rigides Parkinson-Syndrom. 앫 Synkopen. 앫 Erhöhte neuroleptische Sensitivität (erhöhtes Risiko für extrapyramidale Symptome!).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung: Psychometrie, Verlaufsbeobachtung (im Übrigen wie bei Alzheimer-Demenz s. S. 115 ff). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Apparative Diagnostik: EEG, Doppler-Sonographie, SPECT, CCT, MRT (s. auch Demenz vom Alzheimer-Typ S. 115 ff).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘
Demenz bei Parkinson-Erkrankung: Parkinson-Symptome, s. S. 128 ff. Demenz vom Alzheimer-Typ: Früh Gedächtnisstörungen! (s. S. 115 ff). Andersartige Systematrophie. Normotensiver Hydrozephalus: Ataxie, Harninkontinenz! (s. S. 132 ff). Multiinfarktdemenz: Risikofaktoren! Bildgebung! (s. S. 124 ff). Chronischer Alkoholismus: Anamnese, Begleitsymptomatik, s. S. 220 ff.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
Allgemein, psychiatrisch: Wie bei Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115 ff). Medikamentös: 앫 Amantadin 200 – 400 mg/d und/oder Memantin 10 – 20 mg/d. 앫 Cholinesterasehemmer: z. B. Rivastigmin 3 – 6 mg/d, Donepezil 5 – 10 mg/d, Galantamin 8 – 16 mg/d). 왘 Hinweis: Zur Behandlung von psychotischen Symptomen wegen Überempfindlichkeit allenfalls atypische Antipsychotika!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Progredienter Verlauf (Aufklärung und Beratung der Angehörigen!).
5.6 Morbus Pick 왘
ICD-10: F 02.0, G 31
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Fokal-kortikale Systematrophie, die mit einer ausgeprägten präsenilen Demenz einhergeht (Subtyp der frontotemporalen Demenz [s. S. 120]). Epidemiologie: – Beginn: 5. – 6. Lebensjahrzehnt (Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer). 앫 Häufigkeit: ⬍ 1% aller Demenzformen.
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Ätiologie und Pathogenese: 앫 Degeneration des Frontal- und Temporalhirns durch Ganglienzellschwund und subkortikale Gliose aus unbekannter Ursache. 앫 Seltene heredodegenerative Erkrankung mit gelegentlich dominantem Erbgang.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch: 앫 Zunächst: Diskretes hirnlokales Psychosyndrom mit Antriebsstörungen und mnestischen Defiziten, auch pseudoneurasthenischen Zügen (vgl. S. 117 Leitsymptome) bei primär noch gut erhaltener Intelligenz und Orientierung. 앫 Dann zunehmend: Rasche Ermüdbarkeit wie auch Unruhe bis zu ziellosen Aktivitäten, Reizbarkeit, Indolenz. 앫 Fortschreitender Persönlichkeitsabbau mit Verfall sozialer Bindungen und Verlust ethischer Hemmungen, Handlungs- und Sprechstereotypien. Neurologisch: Paraphasische und aphasische Symptome (v. a. amnestische Aphasie).
5 Organische psychische Störungen
5.6 Morbus Pick
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status (auf Herdsymptome wie Paresen oder Reflexdifferenzen achten). Apparative Diagnostik: 앫 CCT (kranielles MRT): Frontotemporal betonte Atrophie mit verstärkter Oberflächenzeichnung über Stirn- und Schläfenpolen und diffuser Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume (Hydrocephalus e vacuo). 앫 Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Arterien: Stenosen, Plaques? 앫 EEG: Allgemeinveränderung? 앫 SPECT: Durchblutung und Glukosestoffwechsel frontotemporal 앗.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Demenzen anderer Ätiologie (siehe auch unter M. Alzheimer, S. 115 ff) und unter Frontotemporale Demenz (s. S. 120 f). Hirntumor: Hirndruckzeichen, Stauungspapillen, Visusminderung, CCT (kranielles MRT, jeweils mit Kontrastmittel). Normotensiver Hydrozephalus: Keine frontal betonte Atrophie! Gang- und Blasenstörung, Persönlichkeit primär erhalten, Besserung nach therapeutischer Liquorpunktion. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit: Eher fluktuierende, polymorphe Symptomatik, rascher Persönlichkeitsabbau. Schizophrenie vom Simplextyp: Früherer Beginn, längerer Verlauf, keine neurologischen Symptome.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: Eine zunehmende Beaufsichtigung und Dauerhospitalisierung mit Rundumversorgung ist meist unumgänglich (vgl. AlzheimerDemenz S. 115 ff). Medikamentös: Bei stärkerer Unruhe schwachpotente, dämpfende Antipsychotika (z. B. Pipamperon 3 ⫻ 25 mg oder Levomepromazin 3 ⫻ 25 – 50 mg).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Früher Beginn, meist progredienter Verlauf, zunehmende Demenz mit letalem Ausgang nach etwa 5 – 10 Jahren.
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Organische psychische Störungen
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5.7 Vaskuläre Demenz, Multiinfarktdemenz (MID)
5.7 Vaskuläre Demenz,
Multiinfarktdemenz (MID) 왘
ICD-10: F 01
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Hirnatrophischer Prozess aufgrund einer Hirnarteriosklerose mit psychopathologischen und neurologischen Ausfallserscheinungen (einschließlich der Mischformen etwa 35 – 45% aller Demenzen, s. Abb. 5). Einteilung nach ICD-10-Klassifikation: 앫 F 01.0: Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn. 앫 F 01.1: Multiinfarktdemenz. 앫 F 01.2: Subkortikale vaskuläre Demenz (M. Binswanger). 앫 F 01.3: Gemischte (kortikale und subkortikale) vaskuläre Demenz. Epidemiologie: 앫 Erkrankungsbeginn: 55.– 60. Lebensjahr. 앫 Inzidenz: Etwa 0,6 – 7% bei einem Alter ⬎ 65 Jahre. (Männer sind häufiger betroffen als Frauen mit inversiver Abhängigkeit vom Bildungsgrad.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Arteriosklerotischer Gefäßprozess (auf dem Boden einer Mikroangiopathie und/ oder Makroangiopathie): Arteriosklerose der Hirngefäße mit sekundärer Degeneration des Parenchyms. 앫 Risikofaktoren: Hypertonie (v. a. bei M. Binswanger), Nikotinabusus, Adipositas, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Verlaufsformen: 앫 Allmählicher Beginn und Verlauf (Mikroangiopathie mit eher schleichend progredientem Verlauf): Müdigkeit, Kopfdruck, Schwindel, Ohrensausen, Unruhe, Reizbarkeit, Schlafstörungen und kognitiven Beeinträchtigungen (Merkschwäche, Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen), Affektlabilität und Affektinkontinenz. 앫 Apoplektischer, plötzlicher Beginn (Makroangiopathie mit eher schubweisem Verlauf mit akuten neurologischen Ausfällen – TIA, PRIND, ischämische Insulte): Verwirrtheit und neurologische Ausfälle (Herdzeichen, Paresen, Sensibilitätsstörungen, Reflexdifferenzen, Gangunsicherheit oder andere fokal-neurologische Symptome), im weiteren Verlauf transitorisch-rezidivierend. (Bei beiden Verlaufsformen Pollakisurie und Inkontinenz möglich.)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Leistungstests (s. S. 32 ff) bzw. neuropsychologische Untersuchungen (s. S. 14): Objektivierbare kognitive Leistungseinschränkungen: HACHINSKI-Skala, d 2-Aufmerksamkeitsbelastungstest, DCS, HAWIE, Demenz-Test, DemTec, MMST, KLT, SIDAM. Anamnese, Fremdanamnese: Beginn, Verlauf. Risikopatienten. Neurologische Untersuchung: Ausführliche Untersuchung, hierbei auf neurologische Herdbefunde achten (s. o.). Internistische Untersuchung: Wie oben beschrieben, Hinweise auf allgemeine Arteriosklerose (periphere arterielle Verschlusskrankheit, Fundus hypertonicus, KHK?).
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Abb. 7 · Vaskuläre Demenz: Erweitertes Ventrikelsystem, kappenförmige Signalhyperintensitäten periventrikulär, kleine Foci im Bereich der Basalganglien (aus Hinterhuber, Fleischhacker. Lehrbuch der Psychiatrie. 1. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
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5 Organische psychische Störungen
5.7 Vaskuläre Demenz, Multiinfarktdemenz (MID)
Labor: 앫 Stoffwechsel: Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, diabetische Stoffwechsellage? 앫 Liquordiagnostik: Zum Ausschluss einer zentralnervösen entzündlichen Erkrankung. Apparative Diagnostik: 앫 Kardiologisch-internistische Abklärung: 24-h-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Röntgen-Thorax zur Erfassung vaskulärer Risikoparameter (Arrhythmien, Hypertonie). 앫 CCT (kranielles MRT): Multiple Erweichungsherde (hypodense Areale), erweiterte innere und äußere Liquorräume, Marklagerhypodensitäten (s. Abb. 7). 앫 Doppler-Sonographie/Digitale Substraktionsangiographie (DSA): Hinweise auf Plaques und/oder Gefäßstenosen. 앫 EEG: Unspezifische Allgemeinveränderungen und/oder Herdbefunde. 앫 SPECT: Hinweise auf Perfusionsstörungen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Demenz vom Alzheimer-Typ: Keine spezifischen Ursachen zu objektivieren, allmählicher und allgemein-progredienter Verlauf (s. S. 115 ff). 앫 Demenz mit Lewy-Körperchen: Parkinson-Symptome, Stürze. Verlauf! (s. S. 121). 앫 Frontotemporale Demenz: Frühzeitige Verhaltensstörungen. Verlauf! (s. S. 120 f). Demenz bei zerebraler Amyloidangiopathie: Abgrenzung sehr schwierig, funktionelles MRT (s. S. 27). Demenz bei Vaskulitis (Panarteriitis nodosa): BKS beschleunigt 앖, normochrome Anämie, Leukozytose, erhöhte γ-Globulinfraktion, evtl. Angiographie, evtl. Biopsie. Vaskuläre Form der Neurolues: Evtl. Hirnnervenausfälle, Argyll-Robertson-Pupillenstörung, entzündliches Liquorsyndrom, positive Luesserologie (TPHA-Suchtest), vgl. S. 136. Demenz bei Parkinson-Erkrankung: Begleitsymptomatik, Verlauf! (s. S. 128 ff).
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Organische psychische Störungen
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5.8 Dermatozoenwahn
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AIDS-Demenz: Andere AIDS-Manifestationen, opportunistische Infektionen, Liquordiagnostik, s. S. 133 ff. Demenz bei Epilepsie: Anamnese, Fremdanamnese, EEG, Medikamentenanamnese (Wirkstoff, Dauer), CCT (kranielles MRT). Hinweis: Pseudodemenz bei Depression (s. S. 96) ausschließen: Fremdanamnese unerlässlich! Verlaufsbeobachtung, Klinik (Orientierung erhalten! Eher Antriebshemmung, Tagesschwankung, ängstl. Unruhe), evtl. probatorisch antidepressive Behandlung.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: 앫 Gesunde Lebensweise (Ernährung, Beschäftigung, Bewegung). 앫 Regelmäßig trainierende Einzel- und Gruppenaktivitäten: – Gymnastik, Wandern, Sport; Mithilfe im Haushalt, Gartenarbeit. – Hobbys, Lesen, Radiohören, Fernsehen, Gruppengespräch. – „Hirn-Jogging“ mit gezielten Wahrnehmungs-, Konzentrations- und Gedächtnisübungen. Cog pack-Training. 앫 Spezifisch: Behandlung der Grunderkrankung bzw. der Risikofaktoren, z. B. operative Behandlung von Gefäßstenosen (Bypass, Carotis-Endarteriektomie). Medikamentös (möglichst frühzeitig beginnen, bereits bei ersten Verdachtszeichen und diagnostischen Hinweisen): 앫 Hämorrheologische Infusionstherapie (Plasmaexpander). 앫 Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalizylsäure, Ticlopidin). 앫 Nootropika zur Einflussnahme auf den zellulären Sauerstoff- und Glukosestoffwechsel: z. B. Piracetam 800 – 2400 mg/d, Pyritinol 200 – 600 mg/d, Meclofen 750 – 1500 mg/d, Memantin 5 – 30 mg/d. 앫 Zirkulationsverbesserung durch z. B. Nimodipin 90 mg/d, Cyclandelat 1200 – 1600 mg/d, Sympathikolytika und Betasympathomimetika, Purinderivate, Dihydroergotoxin 4 – 8 mg/d, Nicergolin 10 – 30 mg/d, Gingko-biloba-Extrakte, Folsäure. 앫 Sekundäre Krankheitssymptome (Unruhe, Schlafstörungen, Angst, Depression): Schwachpotente, dämpfende Antipsychotika oder Phytotherapeutika (vgl. Demenz vom Alzheimer-Typ S. 115 ff). 왘 Achtung: Unter Benzodiazepinen häufig paradoxe Reaktionen (z. B. Unruhe und Schlafstörungen)! Daher relative Kontraindikation!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Meist wechselhaft-progredienter Verlauf, kompliziert durch Interferenz mit anderen körperlichen Erkrankungen aufgrund einer allgemeinen Arteriosklerose. (Insgesamt günstigerer Verlauf als bei den primär-degenerativen Demenzen.)
5.8 Dermatozoenwahn 왘
ICD-10: F 06.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Synonym: Zoophobie, organische Halluzinose. Definition: Multiple Hautmissempfindungen als Ausdruck einer chronischen organischen taktilen Halluzinose, verbunden mit der Überzeugung, an einer parasitären Hauterkrankung zu leiden (s. S. 83 Halluzinose).
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Epidemiologie: Überwiegend bei älteren, alleinstehenden Menschen. Morbiditätsrisiko ⱕ 5% bei über 60-Jährigen. (Frauen 2– bis 3-mal häufiger betroffen). Ätiologie und Pathogenese: Auftreten am ehesten im Zusammenhang mit Hirnfunktionsstörungen im Rahmen einer zerebralen Arteriosklerose. Dispositionelle Faktoren sind vermutlich beteiligt, z. B. Neigung zu Hypochondrie, Reinlichkeitszwang. Psychodynamisch „Ordnungsfunktion“?
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Monotone Klagen über Hautjucken und -kribbeln, einhergehend mit der isolierten wahnhaften Vorstellung von Ungezieferbefall unter/auf der Haut. Häufiges Waschen, Kratzartefakte der Haut, Aufbewahren von Hautpartikeln als vermeintliche Parasiten, Selbstbehandlungsversuche mit Chemikalien. Soziale Isolation. Anlaufstellen: In der Regel Hautarzt, Gesundheitsamt oder Kammerjäger.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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5 Organische psychische Störungen
5.8 Dermatozoenwahn
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). (Wegen Zusammenhang mit Arteriosklerose vgl. vaskuläre Demenz S. 124 ff.) Neurologischer und internistischer Status.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Taktile Halluzinose bei Kokain-, Amphetamin- oder Haschischmissbrauch: Drogenanamnese, Drogenscreening. Zönästhetische Form der Spätschizophrenie: Anamnese, bizarre Schilderung von Leibmissempfindungen ohne „parasitäre“ Ursachen. Monosymptomatische zirkumskripte Hypochondrie im Involutionsalter bzw. somatisierte Depression: Eher monoforme Missempfindungen in Form von Brennen, Stechen, Verkrampfungen an eng umschriebenen Körperstellen.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Stützende Psychotherapie (s. S. 354). Allgemein: Insbesondere Therapie des Herz-Kreislauf-Systems. Medikamentös: Versuch mit hirnleistungsfördernden Substanzen (s. a. vaskuläre Demenz, S. 124 ff); Langzeitbehandlung mit mittelpotenten Antipsychotika (z. B. Risperdon 2 ⫻ 2 mg oder Zotepin 3 ⫻ 50 mg oder Olanzapin 5 mg oder Quetiapin 400 mg täglich).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Neigung zu schleppendem, chronifiziertem Verlauf. Oft begleitet von anderen Zeichen einer Hirnleistungsschwäche im Rahmen eines demenziellen Abbaus. Vollremission in ca. 10% der Fälle.
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Organische psychische Störungen
5
5.9 Demenz bei Parkinson-Erkrankung
5.9 Demenz bei Parkinson-Erkrankung 왘
ICD-10: F 02.3, G20
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Neurologische Erkrankung mit extrapyramidaler Symptomatik, die mit psychopathologischen Auffälligkeiten einhergehen kann. Hinweis: Abgrenzung zum Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid) als Begleiterscheinung einer neuroleptischen Therapie infolge antidopaminerger Wirkung (s. S. 318 ff) sowie bei anderen Ursachen (s. u.) wichtig! Epidemiologie: 앫 Morbiditätsrisiko ca. 1% der über 60-Jährigen. Beginn: 40. – 50. Lebensjahr. 앫 Inzidenz 0,02%, Prävalenz 0,15 – 0,2%. (Männer erkranken häufiger als Frauen – Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie!) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Systematrophie im Bereich der Substantia nigra und des Globus pallidus mit Nervenzelldegeneration und daraus folgendem Dopaminmangel (Risikominderung durch Nikotinkonsum? Freie Sauerstoffradikale?). 앫 Die Ursachen bei der idiopathischen Form (Paralysis agitans) sind nicht bekannt. Hier wahrscheinlich autosomal dominanter Erbgang.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch (Bild einer organischen Persönlichkeitsveränderung): 앫 Antriebsminderung bis zur Apathie, Depressivität, Ausdrucksverarmung. 앫 Verwirrtheit, paranoid-halluzinatorische Syndrome. Neurologisch: Ruhetremor (Zunahme bei Konzentrationsleistungen, Abnahme bei Bewegungen), Akinese und Rigor, Mikrographie, kleinschrittiger Gang mit Propulsionstendenz, Sprachmonotonie; Speichelfluss, Schwitzen, Hitzegefühl, Hypotonie. 왘 Hinweis: Kein intellektueller Abbau, jedoch Verlangsamung der Denkabläufe (Bradyphrenie)! Pseudodemenzielles Bild.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Neurologische Untersuchung: s. o., Kopffalltest (Kopf sinkt nach passivem Abheben und Fallenlassen nur langsam zurück), Rigor, Zahnradphänomen, keine Spastik, keine Reflexsteigerung, keine Pyramidenbahnzeichen, keine Paresen. Apparative Diagnostik: 앫 CCT (kranielles MRT): Vaskuläre Läsionen, Hydrozephalus, kortikale und subkortikale Atrophie (v. a. bei Systematrophien), Stammganglienverkalkung bei Morbus Fahr (Hypoparathyreoidismus). 앫 EEG: Herdbefund (postischämisch, postenzephalitisch)? Labor: 앫 Serum: Routinelabor, Cu2 +, Coeruloplasmin (M. Wilson?), Ca2 + (Hypoparathyreoidismus?). 앫 Liquordagnostik: Ausschluss eines entzündlichen Prozesses (s. S. 23).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Demenz mit Lewy-Körperchen: Kognitive Defizite, Begleitsymptomatik, Verlauf (s. S. 121). Pharmakogen (Neuroleptika, Metoclopramid, Lithium, Reserpin, α-Methyldopa): Medikamentenanamnese.
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Postenzephalitisch: Anamnese, im Vordergrund vegetative Störungen und Krämpfe der Gesichtsmuskulatur (Lues s. S. 136, Creutzfeldt-Jakob s. S. 135 f). Vaskulär, arteriosklerotisch (arteriosklerotische Enzephalopathie): Rigor und Akinese dominierend, Risikofaktoren, allgemeine Arteriosklerose. Toxisch (Cyanide, Quecksilber, Methylalkohol, Mangan, Kohlenmonoxid, MPTP [Methylphenyltetrahydropyridin als Verunreinigung synthetischer Heroine]): Rigor und Akinese als Hauptsymptome. Metabolisch (Morbus Wilson, Fahr-Syndrom): Internistischer Befund, Laborbefunde (Cu2 +, Ca2 + s. o., Coeruloplasmin, s. S. 150). Posttraumatisch (Schädel-Hirn-Trauma, Boxer): Anamnese. Im Rahmen von Multisystematrophien: 앫 Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom (Syn.: Progressive supranukleäre Ophthalmoplegie). 앫 Shy-Drager-Syndrom (Syn.: Primäre orthostatische Hypotonie). 앫 Olivo-Ponto-Cerebelläre Atrophie (OPCA). 앫 Strionigrale Degeneration, kortikobasale Degeneration.
5 Organische psychische Störungen
5.9 Demenz bei Parkinson-Erkrankung
Therapie ....................................................................................... 왘
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Medikamentös: 앫 Bei hypokinetisch-rigidem Typ: — L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa). – Dopaminagonisten, z. B. Lisurid. – MAO-B-Hemmer (Selegilin). – COMT-Hemmer (in Kombination mit L-Dopa). – Amantadin (v. a. parenteraler Einsatz bei akinetischer Krise). 왘 Beachte: Mögliche Nebenwirkungen der Dopaminmedikation: Vegetative Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Kopfschmerz, Unruhe), Verwirrtheitszustände und psychotische Episoden. 앫 Bei Tremordominanztyp: – Anticholinergika: z. B. Biperidin, Benzatropin, Bornaprin, Metixen, Pridinol. – Antihistaminika, z. B. Diphenhydramin. – Beta-Blocker (s. S. 331). – Trizyklische Antidepressiva (s. S. 324 ff). – Dopaminagonisten: z. B. Bromocriptin, Pramipexol. – Antikonvulsiva, z. B. Primidon. – Atypische Antipsychotika: z. B. Clozapin, Olanzapin (s. S. 318 ff). – Cholinesterasehemmer (z. B. Rivastigmin, Donepezil). 왘 Hinweis: Bei Depressivität zusätzlich leicht- bis mittelpotente nichttrizyklische Antidepressiva einsetzen (s. S. 324 ff). 왘 Achtung: Mögliche Gründe für einen eingeschränkten Behandlungserfolg: Höheres Lebensalter, rasche Symptomprogredienz, zusätzliche neurologische und/ oder psychopathologische Ausfälle, andere Erkrankungen des ZNS. Neurochirurgisch: 앫 Operative stereotaktische Behandlung: Bislang ohne zufriedenstellende Ergebnisse; ebenso die Transplantation neuronaler Zellen. 앫 Tiefe (elektrische) Hirnstimulation: In Erprobung. Psychiatrisch: Begleitende stützende Psychotherapie, Psychoedukation, Einbindung in eine Selbsthilfegruppe (s. S. 436 Anhang). Physio-/ergotherapeutisch: Notwendig ist eine intensive und regelmäßige krankengymnastische Behandlung mit gezielten Streck- und Koordinationsübungen, therapeutischem Schwimmen, Massagen und Beschäftigungstherapie.
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Organische psychische Störungen
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5.10 Demenz bei Huntington-Krankheit
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
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In der Regel allmählich progredienter Verlauf. Trotz zufriedenstellender medikamentöser Langzeitbehandlung herabgesetzte Lebenserwartung. Verlaufskomplikationen durch krisenhaft sich zuspitzende vegetative Symptome (Akinetische Krisen mit Fieber, Schweißausbrüchen), Blickkrämpfe und andere extrapyramidale Paroxysmen.
5.10 Demenz bei Huntington-Krankheit 왘
ICD-10: F 02.2, G 10
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Autosomal-dominant vererbte (Genort: Chromosom 4, kurzer Arm), primär degenerative Erkrankung mit typischen Hyperkinesen und begleitenden progredienten psychopathologischen Veränderungen (Chorea Huntington). Epidemiologie: 앫 Große Penetranz: Etwa 50% der Familienmitglieder erkranken. 앫 Morbiditätsrisiko: Etwa 0,5%. (Kein Geschlechtsunterschied.) 앫 Durchschnittliches Alter bei Beginn: 30.– 45. Lebensjahr. 앫 Prävalenz: Ca. 5/100.000. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Systematrophie im Bereich des Striatums, Klaustrums und der Stirnhirnrinde. 앫 Pathophysiologisch erniedrigte Konzentration der GABA in den Basalganglien mit relativem Dopaminüberschuss. (Dysbalance Dopamin-Acetylcholin?)
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch: 앫 Zu Beginn meist unspezifische psychische Veränderungen wie Ängstlichkeit, Depressivität, Reizbarkeit und Affektlabilität, seltener psychotisch-produktive Symptome. Suizidalität mit häufigen Suiziden. 앫 Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. 앫 Im Verlauf zunehmende Enthemmung und Aggressivität, Neigung zu Haltarmut bis zu Dissozialität und Delinquenz mit Verwahrlosung. Gelegentlich auch pseudoneurasthenische Bilder. Neurologisch: 앫 Blitzartig einsetzende und arrhythmisch ablaufende, schlendernd-zuckende Hyperkinesen der Extremitäten (mit distaler Betonung) und der Gesichtsmuskulatur (orofaziale Hyperkinesien: Chamäleonzunge, Grimassieren) bis zur allgemeinen ständigen Bewegungsunruhe. 앫 (Gleichzeitig) Hypotonie der Muskulatur. Selten Spastik, Pyramidenbahnzeichen. 앫 Artikulationsstörungen mit verwaschener Sprache, gestörter Kau- und Schluckakt, Blickparesen. Vegetative Symptome. 왘 Hinweis: Bei juveniler Form (Westphal-Variante) Vorherrschen von Akinese, Rigor, Ataxie, Tremor und Krampfanfällen!
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Allgemein (berufliche und soziale Probleme, zunehmende Vergesslichkeit), Familienanamnese (in der Familiengeschichte Personen mit Bewegungsstörungen, frühem dementativem Abbau?).
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Neurologische Untersuchung: Klinik s. o., Muskeleigenreflexe eher schwach auslösbar (evtl. Gordon-Kniephänomen: Nur langsames Absinken des Beins nach Auslösung des PSR). Labor: Routinelabor, Schilddrüsenfunktion (TSH, ggf. T3, T4), TPHA-Test, Coeruloplasmin, Liquordiagnostik (Entzündung?). Apparative Diagnostik: 앫 CCT (kranielles MRT): Atrophie des Corpus striatum mit deutlicher Verplumpung der Seitenventrikel, Vergrößerung des 3. Ventrikels, Hydrocephalus externus. 앫 Elektrophysiologie: – Evozierte Potenziale (VEP, SEP, AEP): Latenzverzögerung, Amplitudenreduktion? – Elektronystagmographie: Gestörte Sakkaden und vertikale Folgebewegungen? – EEG: Allgemeinveränderung, Herdbefund?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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5 Organische psychische Störungen
5.10 Demenz bei Huntington-Krankheit
Chorea minor: Streptokokkeninfekt in der Anamnese, meist Erkrankung im Kindesalter, Laborparameter (ASL-Titer, CRP 앖, BSG 앖), überwiegend weibliches Geschlecht. Hyperkinesen bei anderen extrapyramidalen dystonen und/oder athetoiden Erkrankungen, Heredoataxien und pharmakogenen Dyskinesien (s. Lehrbücher der Neurologie). Chorea gravidarum: Auftreten im 2. Trimenon oder bei Verwendung oraler Kontrazeptiva, häufig Chorea minor in der Anamnese (s. o.). Stoffwechselerkrankungen: M. Wilson (s. S. 150), Hypoparathyreoidismus (s. S. 149), Hypoglykämie, Urämie. Frühkindliche Hirnschädigung: Anamnese, Fremdanamnese, neurologische Untersuchung, CCT, EEG (s. S. 113 ff). Psychogene Körperstörungen ausschließen! (s. S. 83).
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Möglichst lange Ergo- und Bewegungstherapie; Logopädie. 앫 Anschluss an Selbsthilfegruppe (s. S. 436). 앫 Die stetig zunehmenden, oft dissozialen bis delinquenten Verhaltensstörungen erfordern zunehmende Beaufsichtigung. Betreuung einrichten (s. S. 419 f). 앫 Wegen kontinuierlicher Progredienz bis zum schweren Siechtum ist schließlich eine Dauerhospitalisierung mit intensiver pflegerischer Betreuung notwendig. 앫 Angehörigenberatung und -behandlung!
Tabelle 45 · Medikamente zur Therapie der Hyperkinesien
....................................................................................... Wirkstoff
Dosierungsvorschlag (in mg)
mögliche Nebenwirkungen
....................................................................................... Clozapin
bis 3 ⫻ 100
Müdigkeit, Agranulozytose (s. S. 319, 323)
Olanzapin
bis 2 ⫻ 10
Müdigkeit
Tiaprid
3 ⫻ 200
Müdigkeit
Tetrabenazin
3 ⫻ 50
Depression
Sulpirid
3 ⫻ 300
Schwitzen, Unruhe
Risperidon
bis 3 ⫻ 5
Müdigkeit
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Organische psychische Störungen
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5.11 Demenz bei normotensivem Hydrozephalus
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Hinweis: Humangenetische Beratung bzw. erbbiologische Beurteilung so früh wie möglich anstreben mit dem Ziel einer Früherkennung und damit verbesserten Familienplanung! Medikamentös: 앫 Günstige Beeinflussung der extrapyramidalen Symptomatik mit Clozapin (s. S. 318) oder Tiaprid oder Tetrabenazin. (In Erprobung: Remacemide als Neurotransmitterblocker). 앫 Bei Umtriebigkeit/Unruhe, psychotischen Symptomen und Schlafstörungen ist die Anwendung atypischer Neuroleptika (s. S. 318 ff) oder schwachpotenter Neuroleptika (z. B. Levomepromazin 3 – 4 ⫻ 25 mg oder 3 – 4 ⫻ 25 – 50 mg Melperon) empfehlenswert. 왘 Hinweis: Bei Westphal-Variante Kombination von L-Dopa mit Pramipexol.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Kontinuierliches Fortschreiten der Erkrankung mit durchschnittlicher Verlaufsdauer von etwa 10 – 12 Jahren, in seltenen Einzelfällen auch länger. Schließlich trotz Rundumversorgung Tod infolge Kachexie und interkurrenter Erkrankungen.
5.11 Demenz bei normotensivem Hydrozephalus 왘
ICD-10: F 07, G 91.9
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonyme: Chronischer Hypozephalus. Normaldruck-Hydrozephalus (NPH). Definition: Demenzielles Syndrom durch intermittierenden Überdruck in den Hirnkammern aufgrund einer Liquorzirkulationsstörung. Epidemiologie: Möglicherweise 5(– 10) % aller Demenzen. Ätiologie und Pathogenese: Ursache ist eine Liquorzirkulationsstörung infolge einer verminderten Liquorresorption durch die Pacchioni-Granulationen in den Ventrikeln. Der intrakranielle Liquordruck (Mitteldruck) liegt meist im Normbereich (unter 15 mmHg); es kommt aber zu pathologischen Druckspitzen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologisch: 앫 Im Verlauf der Erkrankung zunehmende Antriebsverarmung mit Verlangsamung und Aspontanität bis zur Apathie. 앫 Kognitive Defizite in Form von Auffassungs- und Konzentrationsstörungen, Gedächtniseinbußen. 앫 Depressivität. Neurologisch: 앫 Gleichgewichtsstörungen und Gangunsicherheit zu Beginn der Erkrankung. 앫 Später Ataxie, teilweise extrapyramidale und zerebelläre Symptome. 앫 Urininkontinenz.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung: (s. Klinik). Fremdanamnese (Erkrankungsbeginn?). Neurologische Untersuchung: (s. Klinik). Apparative Diagnostik: 앫 CCT: Ventrikelvergrößerung als Ausdruck eines Hydrozephalus.
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앫 ggf. Liquorszintigraphie, Zisternographie, MR-Flussmessung und Liquordruckmessung (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Enzephalomyelitis disseminata: Symptomatik bei Erkrankungsbeginn, CCT bzw. MRT, Liquorbefund. Demenz mit Lewy-Körperchen: Hypokinetisches Parkinson-Syndrom (s. S. 121). Demenz bei Parkinson-Erkrankung: Begleitsymptomatik (s. S. 128 ff). Frühkindliche Hirnschädigung: Anamnese. MRT-Befund (s. S. 113 ff).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Wiederholte Liquorpunktion mit Entnahme größerer Liquormengen (30 – 50 ml) zur Entlastung. Druckentlastung durch Einbau eines Shunt-Systems. 왘 Hinweis: Strenge Indikationsstellung! Komplikationen durch subdurale Flüssigkeitsansammlung möglich. Vereinzelt auch postoperative Krampfanfälle.
5 Organische psychische Störungen
5.12 AIDS-Demenz
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Bei zeitiger Intervention bei über einem Viertel völlige Remission, im Langzeitverlauf verbleibende, spürbare Teilremission bei etwa 40% der Patienten.
5.12 AIDS-Demenz 왘
ICD-10: F 02.4, B 24
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Hirnorganisches Psychosyndrom aufgrund einer subchronischen Meningoenzephalitis bei AIDS. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Im Anschluss an eine Infektion mit lymphotropen Retroviren HIV 1 (oder HIV 2) nach oft mehrjähriger Latenzperiode fortschreitende Schädigung des zellulären Immunsystems mit der daraus folgenden Immunschwäche AIDS (acquired immune deficiency syndrome) und sekundärem ARC (AIDS-related complex). Neben opportunistischen Infektionen und Tumoren kommt es auch zu primären und sekundären Manifestationen im zentralen und peripheren Nervensystem. 앫 Mitbefall des Hirnparenchyms über infizierte Monozyten und Makrophagen: – Gliose des Kortex und der subkortikalen Kerne. – Fokale Nekrosen. Lymphozytäre Infiltrate mit multinukleären Riesenzellen. Epidemiologie: 앫 Bei ⬎ 50% der an AIDS erkrankten Personen treten im Verlauf neurologische Defizite und psychiatrische Auffälligkeiten auf. 앫 Etwa 30 – 50% der Patienten entwickeln eine AIDS-Enzephalopathie bzw. AIDSDemenz. 왘 Hinweis: Risikogruppen sind homo- und bisexuelle Männer und Fixer. Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht auch bei (ungeschütztem) Sexualverkehr und Bluttransfusionen in der Vorgeschichte.
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Organische psychische Störungen
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5.12 AIDS-Demenz
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Allgemein: 앫 Zunächst Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Diarrhöen, Leistungsabfall, Kopfschmerzen, Schwindel. Psychopathologisch: 앫 Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit. 앫 Psychopathologisch depressiv-neurasthenisches Syndrom mit Apathie, mnestischen Störungen, Depressionen und/oder Angstzuständen, Suizidalität. 앫 Später insgesamt Bild einer subkortikalen Demenz mit kognitiven Einbußen und allgemeiner Verlangsamung. Im Spätstadium häufiger psychotische Symptome bei allgemeiner Hinfälligkeit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese, Fremdanamnese. Neurologischer und internistischer Status: Ausführliche internistische und neurologische Untersuchung: Sekundäre Krankheitssymptome (Lymphknotenstatus, Hauteffloreszenzen, Atemfunktion, Infektzeichen, neurologische Herdsymptome?). Labor: 앫 Liquor: Unspezifisch entzündlich verändert mit mäßiger Pleozytose und Eiweißerhöhung sowie deutlicher Zunahme von oligoklonalen, autochthon gebildeten Immunglobulinen und Chinolinsäure (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Neurologie und Inneren Medizin). 앫 Positive HIV-Serologie (Serum und/oder Liquor), pathologischer Immunstatus. Apparative Diagnostik: 앫 EEG: Allenfalls unspezifische Allgemeinveränderungen. 앫 CCT (kranielles MRT): In 70 – 80% der Fälle Atrophie mit Ventrikelerweiterung, eventuell Hinweise auf opportunistische Infektionen (Tuberkulose, Toxoplasmose, Mykosen). Hinweise auf diffusen Marklagerbefall im MRT. 앫 SPECT: Subkortikale multilokuläre Minderperfusionen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Andersartige chronische Enzephalitis (z. B. Enzephalomyelitis disseminata) einschließlich Leukenzephalopathie: Negative HIV-Serologie, andere serologische Untersuchungen, Immunstatus. Hirnorganisches Psychosyn. bei Drogenmissbrauch: Anamnese, Drogenscreening. Depression (s. S. 180 ff): Anamnese, Verlauf, Klinik. AIDS-Phobie, hypochondrische Neurose (s. S. 206): Anamnese, fehlende neurologische Symptomatik.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
134
Medikamentös: 앫 Antiretrovirale Kombinationstherapie. Impfstoffe befinden sich derzeit in der Erprobung. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Infektiologie bzw. Inneren Medizin). 앫 Behandlung von Sekundärinfektionen. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Begleitende stützende Psychotherapie, Suizidprophylaxe. Anbindung an Selbsthilfegruppe und Hilfsdienste (s. S. 405). 왘 Hinweis: Wegen der Grunderkrankung Vorsicht beim Gebrauch von Psychopharmaka (Nebenwirkungen!). Am ehesten im Bedarfsfall atypische Neuroleptika (s. S. 318 ff) oder niedrigdosiert Butyronophenone (z. B. Pipamperon 3 ⫻ 25 mg p. o. oder Haloperidol 3 ⫻ 0,5 mg p. o.) oder Benzodiazepine (z. B. Lormetazepam) bzw. nichttrizyklische Antidepressiva (s. S. 324 ff).
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Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Prognostisch ungewisser Verlauf mit langen Remissionszeiten.
5.13 Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD) 왘 왘
ICD-10: F02.1 Definition: Progrediente Demenz aufgrund einer spongiösen Enzephalopathie.
Grundlagen ....................................................................................... 왘
Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese: 앫 Sporadische Form: Inzidenz 1: 1 000 000. Erkrankungsgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. 앫 Familiäre Form: – Genetische Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung. – Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom (GSS). – Letale familiäre Insomnie (FFI). 앫 Iatrogene Form: Übertragung im Rahmen von operativen Eingriffen (Übertragung infektiöser Dura oder Cornea) oder durch Gabe von Wachstumshormonen. 앫 Neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung: Zusammenhang mit Genuss von Fleisch an boviner Enzephalopathie erkrankter Rinder („Rinderwahnsinn“, BSE). Erkrankungsgipfel im 3. Lebensjahrzehnt.
5 Organische psychische Störungen
5.13 Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD)
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Sporadische Form: Rasch fortschreitende Demenz (ebenso genetische CJD). 앫 Neue Variante: Psychiatrische Auffälligkeiten, z. B. depressive, paranoid-halluzinatorische und/oder Angstsymptome. Erst spät Entwicklung einer Demenz. Neurologisch: 앫 Sporadische Form: Progrediente Ataxie, Myoklonien, extrapyramidale Störungen, Pyramidenbahnzeichen. 앫 Neue Variante: Schmerzhafte Dysästhesien, Gangataxie, Myoklonien.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung: s. Klinik. Neurologischer und internistischer Status: Auf Symptomatik wie oben beschrieben achten (rasch fortschreitende Demenz, Myoklonien, Pyramidenbahnzeichen und extrapyramidal-motorische Störungen). 왘 Beachte: Bei der neuen Variante der CJD initial psychiatrische Auffälligkeiten. 앫 GSS: Zerebelläre Ataxie und spastische Paraparese. 앫 FFI: Progressive Insomnie und autonome Dysregulation. Liquordiagnostik: Nachweis einer erhöhten Konzentration neuronaler und astrozytärer Proteine: Protein 14 – 3-3, TAU, NSE, S100 (Protein 14 – 3-3 ist bei der sporadischen CJD in 94%, bei der neuen Variante der CJD in 50% erhöht). Apparative Diagnostik: 앫 MRT: Bei der sporadischen CJD Hyperintensitäten in den Basalganglien, bei der neuen Variante der CJD Hyperintensitäten im posterioren Thalamus („pulvinar sign“) in 80% der Fälle. 앫 EEG: Periodische bi- und triphasische Komplexe, sogenannte „sharp-wave“-Komplexe (PSWC) bei der sporadischen CJD. Bei der neuen Variante der CJD fehlen typische EEG-Veränderungen.
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135
Organische psychische Störungen
5
5.14 Progressive Paralyse (Dementia paralytica)
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Demenz vom Alzheimer-Typ (s. S. 115 ff). Demenz mit Lewy-Körperchen (s. S. 128). Demenz bei Parkinson-Erkrankung (s. S. 131 ff).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Medikamentös (symptomatisch): Spasmolytika, Parkinson-Medikamente (s. S. 128 ff). Gegen Unruhe, Angst und Halluzinationen Olanzapin, Clozapin, Levomepromazin oder Thioxanthen. Allgemein, psychiatrisch: Pflege. Psychosoziale Beratung und Unterstützung der Angehörigen (s. S. 436). Hinweis: Desinfektion der verwendeten Instrumente und Geräte! Sachgerechte Entsorgung von Gegenständen, die mit Blut oder Liquor in Berührung gekommen sind.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Letaler Ausgang unter Symptomen einer Dezerebration. (Eine neuropathologische Verifizierung ist anzustreben.) Durchschnittliche Krankheitsdauer bei der sporadischen Form 6 Monate, bei der neuen Variante 14 Monate.
5.14 Progressive Paralyse (Dementia paralytica) 왘
ICD-10: F06.9, F07.1, A52.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: 앫 Chronische syphilitische Meningoenzephalitis im Spätstadium einer Lues cerebrospinalis. 앫 Manifestation auf neurologischem Gebiet als Meningoradikulitis in Form der Tabes dorsalis (s. Lehrbücher der Neurologie). Epidemiologie: Manifestationsalter meist 40.– 60. Lebensjahr (häufiger bei Männern). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Etwa 10 – 20 Jahre nach luetischem Primäraffekt kommt es bei 5 – 10% der mit Treponema pallidum infizierten Personen zur Ausbildung einer quartären Lues von Gehirn und Rückenmark. 앫 Die chronisch-entzündlichen Veränderungen (Polioenzephalitis, Pachymeningeosis haemorrhagica) führen zu einer Atrophie der Stammganglien und der frontalen Hirnrinde mit Verschmälerung der Hirnwindungen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
136
Psychopathologisch: 앫 Frühstadium: Schleichende, uncharakteristische psychopathologische Symptome wie allgemeine Reizbarkeit, Erschöpfungsgefühl, Angst, Konzentrationsstörungen, Verstimmungen, Kritikschwäche, Schlafstörungen (pseudoneurasthenisches Syndrom). 앫 Später: Progredientes organisches Psychosyndrom mit affektiver Verödung und Antriebsverarmung bzw. Persönlichkeitsabbau. 앫 Daneben auch expansive Formen: Gehobene Stimmungslage, Distanzlosigkeit, Enthemmung, Aktivitätssteigerung, Größenwahn, paranoide Symptome, Halluzinationen.
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왘
Neurologisch: Kopfschmerzen, mimisches Beben, Pupillenstörungen (reflektorische Pupillenstarre Argyll-Robertson), Dysarthrie, aphasische Störungen und andere Herdbefunde, Krampfanfälle. Bei Taboparalyse zusätzlich Areflexie, Spastik, spinale Ataxie, Sensibilitätsstörungen, tabische Krisen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Neurologische Untersuchung (s. Klinik). Labor: 앫 Positive Luesserologie: Primär TPHA-Test als Suchreaktion. 앫 Liquor: Lymphozytäre Pleozytose und Vermehrung des Gesamteiweißes. Mögliche IgM-Erhöhung sowie positive oligoklonale Banden. (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Neurologie.) Apparative Diagnostik: 앫 CCT (kranielles MRT): Hirnatrophie. EEG: Allgemeinveränderung?
5 Organische psychische Störungen
5.14 Progressive Paralyse (Dementia paralytica)
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘 왘
Maniforme Krankheitsbilder anderer Genese: Anamnese, fehlende pathologische Laborparameter. Beginnende schizophrene Psychose bzw. schizophrenes Defektsyndrom (s. S. 176): Anamnese, Verlauf, fehlende pathologische Laborparameter. Encephalomyelitis disseminata oder andere nichtluetische entzündliche Hirnerkrankungen: Negative Luesserologie, keine Anamnese mit typischen Hauterscheinungen. Systematrophie, z. B. Morbus Pick (s. S. 122), Chorea Huntington (s. S. 130). Andersartige Demenzen.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Medikamentös: 앫 Penicillin parenteral: Über drei Wochen täglich 3 ⫻ 10 Mio. IE Penicillin G i. m. 왘 Hinweis: Bei drohender Herxheimer-Reaktion (Fieber, Myalgien, Cephalgie, Blutdruckschwankungen Stunden bis wenige Tage nach Therapiebeginn) Verabreichung von Prednison vor Beginn der Behandlung. 앫 Bei Penicillinunverträglichkeit: Wechsel auf Erythromycin (2 g) oder Tetracyclin (200 mg p. o. oder i. v.) täglich für 4 Wochen. Liquorkontrolle: 6 – 8 Wochen nach der ersten Kur sowie 1/2 Jahr später und nochmals nach 2 weiteren Jahren (Zellzahl, Protein normalisiert?). Hinweis: Durch die Behandlung ist lediglich ein Stillstand der Parenchymveränderungen möglich, keine Reversibilität! Psychiatrisch: Aufklärung, Beratung. Stützende (adaptive) therapeutische Gespräche (s. S. 353, 354).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Eine Heilung ist bei der Hälfte der Patienten möglich, wenn die Behandlung innerhalb der ersten drei Monate nach Auftreten der Frühsymptome erfolgt. Alle serologischen und klinischen Parameter müssen nach einem Zeitraum von zwei Jahren als zufriedenstellend beurteilt werden. Ansonsten teilweise Besserung mit sozialer Anpassung bei verbleibenden Defektsyndromen: Psychopathologisch persistieren häufig pseudoneurasthenische Symptome bzw. eine hirnorganische Wesensänderung. Unbehandelt kommt es innerhalb weniger Jahre zu schwerster Demenz und schließlich zum Tod.
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Organische psychische Störungen
5
5.15 Epilepsiepsychose, -demenz
5.15 Epilepsiepsychose, -Demenz 왘
ICD-10: F 06.2, F 06.8, F02.8, G 40
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: 앫 Epileptische Psychose: Psychotische Episoden im Rahmen einer epileptischen Erkrankung (v. a. Temporallappenepilepsie). 앫 Epilepsie-Demenz: Dementielles Syndrom bei therapierefraktärer Epilepsie. Epidemiologie: 앫 Epileptische Psychose: ca. 5 – 10% der Epilepsiekranken (meist bei Temporallappenepilepsie). 앫 Epilepsie-Demenz: Bei ausreichender Anfallsprophylaxe sehr selten. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Pathogenetisch maßgebend sind vermutlich Interferenzen zwischen hirnorganischer Schädigung bzw. Krampfschwelle, psychotischer Disposition und medikamentösen Einwirkungen. 앫 Zusätzlich Einflüsse psychosozialer Auswirkungen des Anfallsleidens.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Depressiv-ängstlich getönte Verstimmungen, teils einhergehend mit Somnolenz und Desorientiertheit (Dämmerzustand s. S. 80), stunden- bis tagelang anhaltend. 앫 Angespanntheit mit Unruhe und poriomanen Verhaltensweisen oder anderen impuls- oder dranghaften Auffälligkeiten. 앫 Suizidalität; Zustände aggressiver Erregtheit und Gewalttätigkeit. 앫 Schizophreniforme Symptome bzw. paranoid-halluzinatorische Durchgangssyndrome (s. S. 106), meist bei Temporallappenepilepsie. 앫 Bei längerer Krankheitsdauer bzw. Therapieresistenz Epilepsie-Demenz. Manifestationsformen: 앫 An einen Anfall gebunden (vor, während, nach einem Anfall: postiktale Psychose). 앫 Interiktal (im anfallsfreien Intervall): Bei Alternativ- bzw. Normalisierungspsychosen (hier psychotische Symptomatik einhergehend mit einer Normalisierung des EEG-Befundes, „Psychose alternativ zum Anfall“ bzw. Sistieren der psychotischen Symptomatik im Anschluss an einen Krampfanfall – insbesondere unter forcierter medikamentöser antikonvulsiver Behandlung).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Fremdanamnese. Umfassende neurologische Abklärung (s. S. 17). Apparative Diagnostik: 앫 CCT (besser kranielles MRT): Zum Nachweis eines morphologischen Korrelats im Bereich des vermuteten oder gesicherten epileptischen Fokus. 앫 EEG: – Herdbefund? – Bei Alternativpsychose psychopathologische Symptomatik invers zur Besserung des EEG-Befundes („forcierte Normalisierung“, s. o.). – Ansonsten Allgemeinveränderung mit Theta- und Delta-Parenrhythmien bei Allgemeinveränderung.
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Petit-mal-Status: EEG! Intoxikationspsychose (s. unten). Dämmerzustände anderer Genese: z. B. bei Schizophrenie (s. S. 162 ff), affektiven Störungen (s. S. 180 ff). Pseudoepilepsie (s. S. 285).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch: Aufklärung, Beratung. Psychoedukation. Verhaltenstherapeutisch eingeübte Selbstkontrolle. Medikamentös: 앫 Epileptische Dämmerzustände: Kombinationsbehandlung von Neuroleptika und Antikonvulsiva, z. B. Haloperidol mit Carbamazepin oder Valproat. 왘 Hinweis: Neuroleptika senken Krampfschwelle! 앫 Alternativpsychose: – Reduzierung oder Abbruch der antikonvulsiven Medikation, bei mangelnder klinischer Besserung auch bis zur Krampfschwelle. – Gleichzeitig Verabreichung mittelpotenter Antipsychotika (z. B. Haloperidol 3 ⫻ 5 mg p. o. oder Clopenthixol 3 ⫻ 10 mg p. o. oder Perazin 3 ⫻ 50 mg p. o.). – Eventuell Elektrokrampftherapie (Indikationen s. S. 344).
5 Organische psychische Störungen
5.16 Intoxikationspsychose
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Bei interiktalen Dämmerzuständen bzw. Psychosen (Alternativpsychose) oft hartnäckige Symptomatik; der Verlauf ist insgesamt jedoch nicht ungünstig. Bei epileptischem Dämmerzustand bzw. epileptischer Psychose gelegentlich unberechenbar-delinquentes Verhalten mit forensischen Konsequenzen: Schuldfähigkeit meistens aufgehoben (§ 20 StGB) oder zumindest erheblich vermindert (§ 21 StGB), s. S. 422. (Prognostische Belastung durch erhöhtes Suizidrisiko vor allem bei Patienten mit Temporallappenepilepsie.)
5.16 Intoxikationspsychose 왘
ICD-10: F 13
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Psychische Veränderungen nach Abusus von Sedativa oder Hypnotika (s. S. 140 Drogeninduzierte Psychose, s. S. 217 ff Suchterkrankungen). Ätiologie und Pathogenese: Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems, vor allem in Bereichen größerer Zelldichte (Hirnrinde, Thalamus, Hirnstamm), infolge undisziplinierter oder missbräuchlicher Einnahme von Sedativa oder Hypnotika.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Akut: Konzentrationsstörungen, Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Gedächtnisschwäche bis zum amnestischen Durchgangssyndrom, Beeinträchtigungen der Steuerungsfähigkeit und Selbstkontrolle, verwaschene Sprache, Sinnestäuschungen bzw. paranoid-halluzinatorisches Durchgangssyndrom (s. S. 106). 앫 Chronisch: Reizbarkeit mit Stimmungslabilität, Müdigkeit, Apathie, Gleichgültigkeit, allmähliche Persönlichkeitsveränderung mit Selbstvernachlässigung.
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Organische psychische Störungen
5
5.17 Drogeninduzierte Psychose
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Körperliche Untersuchung (internistisch-neurologisch): Auf verdeckte Traumata achten (Schädel-Hirn-Trauma, Hämatome), Pupillenstörungen, Reflexdifferenzen, vegetative Symptomatik. Anamnese und Fremdanamnese: Art der Substanzen, kurz- bzw. längerfristige Einnahme, Medikamente, frühere Episoden. Apparative Diagnostik: EEG (Allgemeinveränderung, Herd in Korrelation zum klinischen Befund?), CCT/kranielles MRT (Kontusion? Blut? Ischämie?). Labor: Routinelabor (Leberwerte, Gerinnung, Elektrolyte, Glukose), Medikamentenscreening (Alkoholkonzentration, Drogenscreening, vgl. S. 21).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
Primäre oder sekundäre Hirnfunktionsstörung anderer Art (symptomatische psychische Störung s. S. 148 ff). Chronische Psychose bzw. chronisch-depressive Entwicklung (s. S. 209 Dysthymia).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Entgiftung, gegebenenfalls langfristige Entwöhnungsbehandlung. 앫 Allgemein-körperliche Behandlung, roborierende (stärkende) Maßnahmen. Medikamentös: Bei Entzugserscheinungen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 3 ⫻ 50 mg bis 4 ⫻ 50 mg p. o. oder Doxepin 3 ⫻ 50 – 100 mg p. o.) und/oder Antipsychotika (z. B. Thioridazin 3 ⫻ 50 mg p. o. oder Tiaprid 300 – 600 mg/d p. o.; vgl. S. 311 Notfallpsychiatrie).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von weiterer Medikamenteneinnahme.
5.17 Drogeninduzierte Psychose 왘
ICD-10: F 11, F 12, F 14, F 16, F 18 und F 19
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Auftreten einer psychotischen Symptomatik nach Einnahme von Drogen, (noch) nach drogenfreiem Intervall wiederkehrende psychische Störungen (Echopsychose, Flashback, Nachhallpsychose), s. S. 217 ff Suchterkrankungen. Einteilung nach ICD-10-Klassifikation: 앫 F 1 x.0: Akute Intoxikation 앫 F 1 x.1: Schädlicher Gebrauch 앫 F 1 x.2: Abhängigkeitssyndrom 앫 F 1 x.3: Entzugssyndrom 앫 F 1 x.4: Entzugssyndrom mit Delir 앫 F 1 x.5: Psychotische Störung Hinweis: Schizophreniepatienten sind viermal häufiger Drogenkonsumenten als der Bevölkerungsdurchschnitt!
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왘
Ätiologie und Pathogenese: 앫 Einwirkung der Droge auf den Stoffwechsel der zerebralen Neurotransmitter („Modellpsychose“). 앫 Besondere dispositionelle Empfindlichkeit der betroffenen Person. (Auslösend sind insbesondere Halluzinogene wie LSD, Meskalin, Psilocybin und Phencyclidin, aber auch Cannabis, Kokain, Atropin, Amphetamine und sogenannte Schnüffelstoffe wie Azeton, Äther, Benzol, Chloroform und Nitroverdünner.)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Horrortrip: Starke Angst bis zur Panik, Erregtheit, Unruhe, Ekstase. 앫 Delirante Symptome (s. S. 80); Verworrenheit. 앫 Paranoid-halluzinatorische Durchgangssyndrome (vgl. S. 311 Drogennotfall). 앫 Vor allem nach Konsum von Cannabis oder Kokain häufiger Leibmissempfindungen und taktile Halluzinosen (s. S. 83).
5 Organische psychische Störungen
5.17 Drogeninduzierte Psychose
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Eigen- und fremdanamnestische Angaben. Körperliche Untersuchung: Internistischer (Einstichstellen, Verletzungen anderer Art?) und neurologischer Status (s. S. 18). Labor: 앫 Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21). 앫 Routinelabor (s. S. 20).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘
Schizophrenie bzw. andersartige Psychosen mit schizophreniformer Symptomatik (s. S. 162 ff). Psychogener Erregungszustand (s. S. 195). Intoxikationspsychose anderer Ursache (s. S. 148 ff Symptomatische psychische Störungen).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch: Aufklärung, Psychoedukation! Entgiftung im Rahmen einer stationären Behandlung. Bei Abhängigkeit konsequente Entwöhnungsbehandlung (s. S. 217 ff). Medikamentös: 앫 Symptomatische Behandlung, meist durch mittel- bis hochpotente Antipsychotika (z. B. Haloperidol 3 ⫻ 2 – 5 mg p. o. oder Perazin 3 ⫻ 50 – 100 mg p. o. oder Zuclopenthixol 30 – 60 mg p. o. oder Thioxanthen 3 ⫻ 50 mg p. o.). 앫 Horrortrip: Parenteral Benzodiazepine (s. S. 331), Zuwendung und beruhigendes Zureden („Talking down“).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Wie bei allen stoffgebundenen Süchten abhängig von weiterem Drogenkonsum. Prognose schlechter, wenn infolge Drogeneinnahme eine latent bestehende schizophrene Psychose aktiviert und manifest wurde. Weiterer Verlauf dann meist wie bei autochthonen schizophrenen Psychosen. (Forensische Konsequenzen, z. B. Beschaffungskriminalität s. S. 422.)
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Organische psychische Störungen
5
5.18 Medikamenteninduzierte Psychose
5.18 Medikamenteninduzierte Psychose 왘
ICD-10: F 06.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Psychische Veränderungen nach Applikation von Medikamenten mit sekundärer psychotroper Wirkung. Ätiologie und Pathogenese: Beeinträchtigung der Hirnfunktionen bzw. Hirnleistung aufgrund unerwünschter psychotroper Nebenwirkungen verschiedener Medikamente ohne psychotrope Intention (siehe Tabelle 46).
Tabelle 46 · Medikamenteninduzierte Psychose
....................................................................................... mögliche Medikamente, Wirkstoffe
....................................................................................... Antibiotika (v. a. Sulfonamide, Tuberkulo- u. Zytostatika) Anticholinergika (insbesondere L-Dopa) Antihistaminika Antikonvulsiva Appetitzügler Betarezeptorenblocker Analgetika Immunstimulantien u. -suppressiva Antirheumatika Steroide Kontrazeptiva Spasmolytika
.Klinik ...................................................................................... 왘
Bei dispositioneller Empfindlichkeit, vorgeschädigtem Gehirn sowie vor allem älteren Patienten innerhalb von Stunden bis Tagen nach Einnahme oben genannter Pharmaka: 앫 Delirantes Syndrom (s. S. 80). 앫 Reversible Durchgangssyndrome aller Spielarten (s. S. 106).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese bzw. Fremdanamnese: Genaue Auflistung aller eingenommenen Medikamente, Krankheitsanamnese. Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Befund. Labor: 앫 Routinelabor (s. S. 20): Auffälligkeiten, medikamenteninduzierte Laborveränderungen (Nebenwirkungen)? 앫 Serumspiegelbestimmung bzw. Medikamenten- und Drogenscreening (s. S. 21).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Missbrauch von Analgetika, Hypnotika oder Halluzinogenen, Drogen- und/oder Alkohol: Anamnese, Fremdanamnese, Serum-/Urinspiegel bestimmen.
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왘
Stets neurologische Systemerkrankung ausschließen, z. B. beginnende Demenz.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
Aufklärung, Psychoedukation! Indikation der Medikation überprüfen! Eventuell Dosisanpassung, soweit vertretbar Absetzen aller Medikamente und Wechsel auf ein anderes Präparat bzw. Umstellung der therapeutischen Maßnahmen.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von weiterer Medikation bzw. von der Grunderkrankung.
5.19 Commotio cerebri 왘
5 Organische psychische Störungen
5.19 Commotio cerebri
ICD-10: F 07.2, S 06.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Leichtere Form des Schädelhirntraumas, das passager zu psychischen Beeinträchtigungen führen kann (Schädelhirntrauma Grad I) (s. Lehrbücher der Neurologie). Ätiologie und Pathogenese: Infolge mechanischer Gewalteinwirkung vorübergehende Störung der Hirnfunktionen aufgrund kolloidchemischer Veränderungen in den Parenchymzellen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch (reversible Störungen): 앫 Bewusstlosigkeit bis zu einer Stunde mit retrograder und/oder anterograder Amnesie. 앫 Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Mögliche postkommotionelle Beschwerden („postkommotionelles Syndrom“, häufig über Monate): 앫 Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen. 앫 Erschöpfungsgefühl, Schlafstörungen, Reizbarkeit und Affektlabilität. 왘 Hinweis: Keine neurologischen Ausfälle!
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Trauma und Folgeerscheinungen (s. Klinik). Neurologische Untersuchung: Fehlende neurologische Komplikationen. Apparative Diagnostik: 앫 CCT: Epidurales, subdurales Hämatom ausschließen! 앫 EEG: Allenfalls passagere Allgemeinveränderungen (Abflachung oder Frequenzminderung).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Als mögliche Ursache der Commotio sind auszuschließen: 앫 Kollaps nach anderweitigen Bagatellverletzungen: Körperliche Untersuchung, Anamnese. 앫 Vertebrobasiläre Insuffizienz: Klinik (Schwindel, Hirnstammsymptome, evtl. auch Pyramidenbahnzeichen), Dopplersonographie (Vertebralishypoplasie?).
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Organische psychische Störungen
5
5.20 Contusio cerebri (Kontusionspsychose)
앫 Abortiver Grand-mal-Anfall: EEG, Fremdanamnese, Klinik (Zungenbiss, Urinabgang?). 앫 Synkope: Kardiologisch-internistische Abklärung, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien, EEG.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: Falls erforderlich, wenige Tage Bettruhe bis zur Stabilisierung der Kreislaufregulation. Hinweis: Vermeiden einer übertriebenen Schonung, so bald wie möglich körperliches Training. Medikamentöse Therapie der Begleitsymptomatik: 앫 Kopfschmerz: Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. 앫 Übelkeit: Metoclopramid. 앫 Bei Bedarf Antihypotonika (z. B. Midodrin, Dihydroergotamin) und/oder Antivertiginosa (Dimenhydrinat, Betahistin).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
In der Regel nach wenigen Wochen folgenloses Abklingen der Beschwerden. Gelegentlich Akzentuierung der Beschwerden durch übergroße Besorgnis, hypochondrische Ängste und Analgetikamissbrauch. Seltener erlebnisreaktive Fixation mit Entschädigungsbegehren bzw. Rententendenz (s. S. 215 Rentenneurose).
5.20 Contusio cerebri (Kontusionspsychose) 왘
ICD-10: F 06, F 07.2, S 06.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Substanzielle Hirnschädigung in Form einer Hirnprellung oder Hirnquetschung mit längeren quantitativen und/oder qualitativen Bewusstseinsstörungen und neurologischen Begleitsymptomen (Schädelhirntrauma Grad II und III, Einzelheiten siehe Lehrbücher der Neurologie und Neurochirurgie). Ätiologie und Pathogenese: Unter mechanotraumatischer Einwirkung Zerstörung von Hirngewebe durch abrupte Änderung der Zirkulation und der intrakraniellen Druckverhältnisse. Begleitendes Hirnödem.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Meist über Tage bis Wochen anhaltende Bewusstlosigkeit bzw. Bewusstseinsstörung mit ausgedehnter retrograder und/oder anterograder Amnesie. (Nur im Ausnahmefall keine Bewusstseinsstörungen [z. B. bei ungewöhnlichen Schussverletzungen]). 앫 Anschließend meist aspontanes, affektives oder andersartiges Durchgangssyndrom und fließender Übergang zu einem reversiblen oder irreversiblen hirnorganischen Psychosyndrom mit Hirnleistungsschwäche und/oder Wesensänderung (pseudoneurasthenisches Syndrom). Neurologisch: Herdzeichen, Paresen, epileptische Anfälle, vegetative Regulationsstörungen.
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische und neurologische Untersuchung (s. Klinik). Psychometrische Testverfahren: Zur Objektivierung einer konsekutiven Hirnleistungsschwäche, z. B. DCS, Benton-Test (s. Tabelle 14 S. 32). Anamnese bzw. Fremdanamnese: Adäquates Trauma, klinischer Verlauf, vorbestehende psychische Auffälligkeiten. Labor (Liquordiagnostik): Blutige Verfärbung? Apparative Diagnostik: 앫 CCT und/oder MRT Schädel: Hinweise auf intrazerebrales Ödem und Blut. 앫 EEG: Stets pathologische Veränderungen im Sinne von Allgemeinveränderungen, Herdbefunden und Kontusionsherden.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Durchgangssyndrome anderer Genese. Spontane Hirnblutung: Art. Hypertonie, Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose?: Anamnese, evtl. atypischer CCT-Befund, Angiographie. Schock bei schwerer kardialer oder zirkulatorischer Akuterkrankung: Internistische, intensivmedizinische Betreuung und Diagnostik, Vorerkrankungen: Anamnese! Massive Intoxikation: Fremdanamnese, Haut-, Schleimhautbefund, Drogen- und Medikamentenscreening.
5 Organische psychische Störungen
5.20 Contusio cerebri (Kontusionspsychose)
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein, medikamentös: 앫 Evtl. Reanimationsmaßnahmen unmittelbar nach dem Trauma. 앫 Hirnödemprophylaxe, ggf. Hypothermie-Behandlung (Einzelheiten s. Lehrbücher der Neurologie). 앫 Sorgfältige Intensivüberwachung während der Akutphase einschließlich aller notwendigen allgemeinpflegerischen Maßnahmen. Dokumentation! 앫 Verlaufsbeobachtung der Bewusstseinslage, vor allem der Erweckbarkeit bzw. motorischer und verbaler Reaktionen (Glasgow-Coma-Scale, siehe Tabelle 47).
Tabelle 47 · Glasgow-Coma-Scale
....................................................................................... Reaktion
Befund
Punkte
....................................................................................... Augenöffnen
spontan auf akustischen Reiz auf Schmerzreiz fehlende Reaktion
4 3 2 1
motorisch
gezielt auf Aufforderungen gezielt auf Schmerzreiz ungezielt auf Schmerzreiz Beugemechanismen Streckmechanismen fehlende Reaktion
6 5 4 3 2 1
verbal
orientiert verwirrt inadäquat, einzelne Worte unverständlich, einzelne Laute fehlende Reaktion
5 4 3 2 1
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Organische psychische Störungen
5
5.21 Weitere neurologische Differenzialdiagnosen
앫 Kontinuierliche Registrierung des neurologischen Status, regelmäßige elektroenzephalographische und computertomographische (kernspintomographische) Kontrolluntersuchungen. 앫 Bei stärkerer Unruhe medikamentöse Dämpfung mit Clomethiazol oder schwachpotenten, dämpfenden Antipsychotika (z. B. Pipamperon 80 – 120 mg oder Melperon 75 – 100 mg täglich).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
왘
Bei schwerem Hirntrauma: Mortalität um 30% oder Übergang in apallisches Syndrom (Synonyme „Wachkoma“ = „coma vigile“, „persistant vegetative state“, s. S. 305). Anfänglich längere Bewusstseinstrübung. Durchgangssyndrome sind begleitend oder im Anschluss daran möglich (u. U. von wochen- bis monatelanger Dauer). Bleibende neurologische Ausfälle, z. B. Paresen, Hirnnervenschädigungen, Aphasien und andere Herdsymptome. Über lange Zeit Kopfschmerzen, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen. Im Übrigen weitere Prognose abhängig von: 앫 Schwere und Lokalisation der Hirnschädigung. 앫 Früher durchgemachten oder aktuellen Hirnerkrankungen. 앫 Alter des Patienten. Hinweis: 앫 So früh wie möglich Beginn mit neurologischen und psychologischen Rehabilitationsmaßnahmen! (Diagnose eines irreversiblen Psychosyndroms ist erst nach einer längeren Katamnese möglich (nach ca. 1/2 – 1 Jahr.)
5.21 Weitere neurologische Differenzialdiagnosen Weitere neurologische Differenzialdiagnosen bei hirnorganischem .Psychosyndrom ...................................................................................... 왘 왘
왘
Klinik: Merkmale des (hirn-)organischen Psychosyndroms (s. S. 113 ff). Diagnostik: Tab. 48 zeigt typische Untersuchungsbefunde und notwendige Zusatzdiagnostik für einige weitere neurologische Differenzialdiagnosen. Therapie: s. Lehrbücher der Neurologie und/oder Neurochirurgie.
Tabelle 48 · Neurologische Differenzialdiagnostik
....................................................................................... Grundkrankkeit
Internistisch-neurologische Untersuchung
Zusatzdiagnostik
....................................................................................... Enzephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose) (ICD-10: F 02.8, G 35)
Sehstörungen, Ataxie, Intentionstremor, Paresen, Miktionsstörungen
MRT, Liquoruntersuchung (oligoklonale Banden), VEP
Psychosyndrom bei Hirntumor bzw. -metastasen (ICD-10: F 02.3, C 70, C 72)
Ataxie, Herdstörungen, Stauungspapille, Hirndruckzeichen (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen)
CCT bzw. MRT
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Tabelle 48 · Fortsetzung
....................................................................................... Grundkrankkeit
Internistisch-neurologische Untersuchung
Zusatzdiagnostik
....................................................................................... Herpes-simplex-Enzephalitis (ICD-10: F 07.1)
Fieber, Kopfschmerz, Meningismus, Bewusstseinsstörung, Ataxie, Fokalzeichen
Liquordiagnostik, Herpes-simplex-PCR, EEG, SPECT
Hepatolentikuläre Degeneration (Morbus Wilson) (ICD-10: F 02.8, E 83.0)
grobschlägiger Händetremor, Rigor, Dysarthrie, Kayser-Fleischer-Kornealring.
Labor (Serumkupfer erhöht)
Zerebrale Lipidose (Morbus Gaucher) (ICD-10: E 75)
Myoklonien, generalisierte Anfälle, Spastik, Bulbärsymptome
5 Organische psychische Störungen
5.21 Weitere neurologische Differenzialdiagnosen
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.2 Symptomatische Depression
6 Symptomatische psychische Störungen 6.1 Symptomatische psychische Störungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Als symptomatische oder körperlich begründbare psychische Störungen im engeren Sinne werden die psychiatrischen Krankheitsbilder bezeichnet, die als Begleiterscheinung einer allgemeinen körperlichen Erkrankung in Erscheinung treten. Als Synonyma werden auch die Begriffe „Funktionspsychose“, „organisch begründbare Psychose“, „Durchgangssyndrom“ oder „exogener Reaktionstypus“ verwendet. Sie beruhen auf einer sekundären Hirnfunktionsstörung. In der ICD-10 sind sie bis auf einige Ausnahmen als „symptomatische psychische Störungen“ der Hauptgruppe F 0 zugeordnet. Für die Gestationspsychosen gibt es in der ICD-10 keine Rubrik. Während sich die psychopathologische Symptomatik im Großen und Ganzen eher einförmig darstellt, sind die Ursachen oft ebenso vielfältig wie unspezifisch (Noxenunspezifität). Hier kommen in erster Linie Intoxikationen, metabolische und endokrine, kardiale und zirkulatorische sowie entzündliche Organkrankheiten infrage. Bei akuter Erkrankung finden sich wie bei den hirnorganisch begründbaren Psychosen als häufigste Leitsymptome quantitative und/oder qualitative Bewusstseinsstörungen im Rahmen eines deliranten Syndroms (s. S. 81). Bei anhaltend einwirkenden Schädigungen kann sich allmählich eine chronische Hirnleistungsschwäche bzw. ein Persönlichkeitsabbau im Sinne einer Demenz einstellen. Nur der kleinere Teil der symptomatischen Psychosen tendiert allerdings zu irreversiblen Psychosyndromen; die Mehrzahl ist als rückbildungsfähig anzusehen. Die Wirksamkeit der speziellen psychiatrischen und allgemeinen Behandlungsmaßnahmen ist abhängig von der Genauigkeit der Diagnose einerseits wie von Art und Verlaufseigenschaften des Grundleidens andererseits. Wie bei den hirnorganisch begründbaren Psychosen gelten die üblichen therapeutischen Prinzipien der mehrdimensionalen psychiatrischen und begleitenden psychotherapeutischen Intervention, im Wesentlichen umfassend zudeckend-stützende und entspannende, aber auch trainierende Einzel- und Gruppenaktivitäten, Bewegungs- und Physiotherapie sowie gegebenenfalls ergänzende Verordnungen von Psychopharmaka.
6.2 Symptomatische Depression 왘
ICD-10: F 06.32, F 32.9
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Synonym: Sekundäre Depression, somatogene Depression, depressives Durchgangssyndrom. Erschöpfungssyndrom, Chronic fatigue syndrome s. S. 103). Definition: Depressives Krankheitsbild als Folge einer allgemeinen körperlichen Grunderkrankung. Epidemiologie: Prävalenz s. Tabelle 49. Ätiologie und Pathogenese: Im Zusammenhang mit möglichen diagnostischen Schritten siehe Tabelle 50.
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Tabelle 49 · Prävalenz depressiver Episoden bei Patienten mit spezifischen
nichtpsychiatrischen Erkrankungen (nach Preskorn)
....................................................................................... körperliche Erkrankung
Prävalenz (in%)
..................................................................................... Tumoren im Endstadium
25 – 38
Schlaganfall
27 – 35
Nierenerkrankungen
5 – 22
chronisches Schmerzsymptom
35 –⬎ 50
Epilepsie
20 – 30
Morbus Parkinson
30 – 50
Herzinfarkt
20
Diabetes mellitus
10
6 Symptomatische psychische Störungen
6.2 Symptomatische Depression
Tabelle 50 · Mögliche Ursachen der symptomatischen Depression
....................................................................................... Organsystem
Beispiele, Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchungen
..................................................................................... neurologische Erkrankungen
Tumor, Metastase
CCT (kranielles MRT), EEG, Angiographie
Epilepsie
EEG (Provokations-EEG)
Enzephalitis, Meningitis
CCT, Liquor, Labor, evtl. Serologie
Multiple Sklerose
MRT, Liquor
Morbus Parkinson
s. S. 128
Myasthenia gravis
Tensilon-Test, Ach-RezeptorAK
Gefäßerkrankung
Labor, Dopplersonographie, CCT, MRT
....................................................................................... endokrinologische Erkrankungen
Hypo-, Hyperparathyreoidismus, Thyreoiditis
S-Calcium, S-PTH, S-Phosphat, alkalische Phosphatase, intern. Konsil
Hyper- und Hypothyreose
TSH, T3, T4, Sonographie, intern. Konsil
Morbus Addison
S-Na+앗, S-K+앖, evtl. Ca2 +앖, ACTH-Test, NNR-Autoantikörper, Tuberkulintest, intern. Konsil
Morbus Cushing
Klinik, Medikamentenanamnese, DexamethasonKurztest, intern. Konsil
Phäochromozytom
Katecholamine im 24-h-Urin Fortsetzung Tabelle 50 쑺
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.2 Symptomatische Depression
Tabelle 50 · Fortsetzung
....................................................................................... Organsystem
Beispiele, Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchungen
..................................................................................... metabolische Störungen
Niereninsuffizienz
Routinelabor, Kreatinin-Clearance, Sonographie, intern. Konsil
Hypo- und Hyperglykämie
S-Glukose, HbA1 c, OGTT, Routinelabor, intern. Konsil
akut-intermittierende Porphyrie
Urininspektion (rot nachdunkelnd?), Urin-Screening: Porphobilinogennachweis, intern. Konsil
Hämochromatose
Serumeisen, -ferritin 앖, freies Transferrin 앗, intern. Konsil
Hypokaliämie
K+ im Serum und 24-h-Urin, BGA, EKG, intern. Konsil
Morbus Wilson
S-Cu2 +앖, Coeruloplasmin앗, intern. Konsil
....................................................................................... Herz-KreislaufErkrankungen
Herzinsuffizienz
EKG, Rö-Thorax, Echokardiographie, Ergometrie, intern. Konsil
Hyper- und Hypotonie
Routinelabor, Langzeit-RRMessung, -EKG, Rö-Thorax, intern. Konsil
Arteriosklerose
Anamnese, Labor, Dopplersonographie der Halsgefäße, intern. Konsil
....................................................................................... hämatologische Erkrankungen
Anämie
Routinelabor (v. a. Differenzialblutbild), intern. Konsil
Funikuläre Myelose
Vit. B12 i. S. 앗, Folsäure, intern. Konsil
Leukämie
internistisches Konsil
....................................................................................... Infektionskrankheiten
Tuberkulose
Mendel-Mantoux-Test, TineTest, intern. Konsil
Pneumonie
Rö-Thorax, intern. Konsil, intensivmed. Therapie
Viruserkrankungen
Anamnese, Klinik, Routinelabor, Konsil
Endokarditis
Anamnese, intern. Konsil
Arthritis
orthopäd., intern. Konsil
Hepatitis
Anamnese, Serologie, Sonographie, intern. Konsil
Mononukleose
Klinik, Routinelabor (v. a. Diff.BB), Serologie, Oberbauch-Sonographie, EKG, intern. Konsil
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Tabelle 50 · Fortsetzung
....................................................................................... Organsystem
Beispiele, Verdachtsdiagnose
wegweisende Untersuchungen
..................................................................................... (Para-)Neoplasien
maligne und konsumierende Erkrankungen, insbesondere Pankreaskarzinom (Leukämie s. o., Bronchial-, Ovarial-Ca) Strahlentherapie
Klinik, differenzierte Diagnostik (intern. u./o. chir. Konsil)
Anamnese, radiol. Konsil
....................................................................................... Kollagenosen
Lupus erythematodes
Labor (ANA, Anti-dsDNA-AK, Phospholipid-AK, BB, BSG, CRP, Komplement C3, C4 앗, dermatol. Konsil
Panarteriitis nodosa
Labor, evtl. pANCA, HBs-AG, intern. Konsil
rheumatoide Arthritis (RA)
Labor (Rheumafaktor, BSG, CRP, Fe), ARA-Kriterien, intern. Konsil
6 Symptomatische psychische Störungen
6.2 Symptomatische Depression
....................................................................................... andere
Morbus Ménière
HNO-Konsil
....................................................................................... pharmakogen, s. S. 152
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: Depressives Syndrom mit Erschöpfungsgefühl, Müdigkeit, Antriebsschwäche, Niedergeschlagenheit, Interesselosigkeit, Leeregefühl, diffuse Körperbeschwerden, Schlafstörungen, Inappetenz, Libidoverlust, „Chronic fatigue syndrome“ (s. S. 103). Somatisch: Abhängig von der Grunderkrankung, s. Tabelle 50.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Psychopathologischer Befund (s. Klinik). Körperliche Untersuchung: Ausführlicher internistischer und neurologischer Status. Anamnese, Fremdanamnese: Beginn der Symptomatik, Verlauf, Begleiterkrankung, bisherige Therapie, Biographie; leere psychiatrische Anamnese. Apparative Diagnostik: Differenzierte Untersuchungen entsprechend der Verdachtsdiagnose, Tabelle 50.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Reaktive Depression bzw. Anpassungsstörung aufgrund der Grunderkrankung: Genaue Exploration, testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik. Larvierte Depression bzw. somatisierte Depression: Eher phasischer Verlauf (s. S. 182). Keine Organsystematik! Psychosomatische Erkrankung bzw. somatoforme Störung: Fehlende organische Ursachen, ansonsten häufig schwierige Differenzialdiagnose.
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.3 Pharmakogene Depression
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Konsequente Behandlung des Grundleidens, roborierende und pflegerische Maßnahmen, Bewegungs- und Physiotherapie (s. S. 347 ff), evtl. Kur- oder Erholungsaufenthalt (bei Erschöpfungszustand oder Kreislaufschwäche). 앫 Therapeutische Gespräche bzw. stützende (supportive) Psychotherapie, auch mit Aufklärung und Entwicklung von Coping-Strategien (s. S. 353 ff). Medikamentös: Bei stärkerer Ausprägung der Depressivität geringdosierte antidepressive Medikation (z. B. Hypericin oder Sulpirid 100 – 150 mg/d p. o. oder Fluoxetin 10 – 20 mg/d p. o. oder anderes nichttrizyklisches Antidepressivum). 왘 Hinweis: Mögliche Auswirkungen auf das Grundleiden beachten!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Grundsätzlich abhängig vom weiteren Verlauf der Grunderkrankung, vor allem auch einer hierfür eventuell notwendigen Dauermedikation (depressiogene Wirkung verschiedener Medikamente beachten). Mögliche Verlaufsformen: 앫 Adaptation mit Abklingen der depressiven Symptomatik trotz nicht erreichter Vollremission zu früherer Befindlichkeit und Leistungsfähigkeit. 앫 Verschleppte depressive Zustandsbilder häufig noch längere Zeit nach Abklingen der somatischen Erkrankung, vor allem infektiöser oder konsumierender Krankheiten („postinfektiöse Depression“).
6.3 Pharmakogene Depression 왘
ICD-10: F 13
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Unter Behandlung mit Neuroleptika oder ähnlich wirksamen Pharmaka auftretendes depressives Krankheitsbild (iatrogene Depression). Depression durch andere Medikamente. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Offenbar depressiogene Beeinflussung des zerebralen Neurotransmitterstoffwechsels durch Neuroleptika oder ähnlich wirkende Psychopharmaka bei 20 – 30% der Behandlungsfälle (s. auch S. 318 ff). (Stets nicht einschätzbare Interferenz mit Grunderkrankung!)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: Merkmale des depressiven Syndroms (s. S. 101).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Allgemeine, Fremd- und Medikamentenanamnese (zeitlicher Zusammenhang, Dosierung?). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Apparative Untersuchungen abhängig von zugrunde liegender Grunderkrankung (Symptomatik, Progredienz, Therapieform).
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Chronischer Medikamentenmissbrauch (insbesondere Hypnotika, Benzodiazepine, Analgetika): Anamnese, Screening. Drogen- und/oder Alkoholabusus (s. S. 217 ff): Anamnese, Screening. Symptomatische Depression (s. S. 148): Anamnese, körperliche Diagnostik. Postpsychotische Depression bzw. postremissives Erschöpfungssyndrom (s. S. 176): Anamnese, Fremdanamnese.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
Allgemein, psychiatrisch: Beratung, stützende Gespräche. Medikamentös: 앫 Wechsel der Medikation. 앫 Alternativ: Kombination mit Antidepressivum im Sinne einer Zweizügeltherapie.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von der Verträglichkeit der weiteren Medikation und vom Verlauf der Grunderkrankung.
6 Symptomatische psychische Störungen
6.4 Symptomatische Manie
6.4 Symptomatische Manie 왘
ICD-10: F06.30
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Synonym: Somatogene Manie, sekundäre Manie, maniformes Durchgangssyndrom. Definition: Maniformes Krankheitsbild aufgrund einer körperlichen Erkrankung. Ätiologie und Pathogenese: Vielfältige organische Grunderkrankungen (s. Tabelle 51).
Tabelle 51 · Mögliche Ursachen einer symptomatischen Manie
....................................................................................... Stoffgruppen, Organsysteme
einzelne Erkrankungen, Wirkstoffe
mögliche diagnostische Schritte
..................................................................................... Medikamente, Drogen
– – – – – – – – –
Steroide, ACTH Antidepressiva L-Dopa Alkohol Benzodiazepine Barbiturate Antikonvulsiva Anticholinergika Halluzinogene (z. B. Marihuana, Kokain, LSD) – Appetitzügler (Amphetamine)
Labor, Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21)
Fortsetzung Tabelle 51 쑺
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.4 Symptomatische Manie
Tabelle 51 · Fortsetzung
....................................................................................... Stoffgruppen, Organsysteme
einzelne Erkrankungen, Wirkstoffe
mögliche diagnostische Schritte
..................................................................................... neurologische Erkrankungen
Tumoren des ZNS
CCT, MRT, EEG, Angiographie, neurol. Konsil
Epilepsie
EEG, neurol. Konsil
Infektion
CCT, Liquordiagnostik, Routinelabor, neurol. Konsil
Multiple Sklerose
kranielles MRT, Liquor, evozierte Potenziale, neurol. Konsil
Ischämie
CCT, MRT, neurol. Konsil
....................................................................................... internistische Erkrankungen
chron. Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit
Anamnese, Labor, intern. Konsil
Hyperthyreose
s. Tabelle 50 S. 149
Cushing-Syndrom
s. Tabelle 50 S. 149
Morbus Addison
s. Tabelle 50 S. 149
Pellagra
Medikamentenanamnese, intern. Konsil
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch Erscheinungsbild des maniformen Syndroms (s. S. 102), insgesamt aber meist weniger intensiv ausgeprägt: 앫 Gehobene Stimmungslage, Kritiklosigkeit, Enthemmung. 앫 Überaktivität bis zur Erregtheit, vermehrte Reizbarkeit. 앫 Ideenflüchtigkeit, Rededrang bis zur Logorrhö, Distanzlosigkeit. 앫 Selbstvernachlässigung, soziale Probleme.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Aktuelle Querschnittssymptomatik bei psychopathologisch im Übrigen leerer spezieller Anamnese. Ausführliche Anamnese: Grunderkrankung (Beginn, Symptome, bisherige Therapie, Therapierfolg), Beginn der maniformen Symptomantik (evtl. fremdanamnestische Angaben ergänzend einholen), biographische Anamnese. Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Labor, apparative Diagnostik: In Abhängigkeit von der Grunderkrankung siehe Tabelle 50 S. 149.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
154
왘
Manie bei bipolar-affektiver Störung: Phasischer Verlauf, oft ausgeprägte manische Symptomatik (s. S. 187). Beginnende schizophrene Psychose: Im Anfangsstadium schwer abgrenzbar, weniger Größenideen, vermehrt Denkstörungen (s. S. 165). Frontotemporale Demenz (s. S. 120). Morbus Pick (s. S. 122). Durchgangssyndrom nach Hirnschädigung: Verlauf, neurologische Symptomatik.
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왘
Hyperthyme oder stimmungslabile Primärpersönlichkeit (Persönlichkeitsstörung): Meist wenig fluktuierendes Persönlichkeitsbild, maniforme Symptomatik nicht sehr ausgeprägt (s. S. 244).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: Behandlung der Grunderkrankung. Bei schwerer ausgeprägter Symptomatik Beaufsichtigung und stationäre Überwachung. Medikamentös: Je nach Verträglichkeit zusätzlich dämpfende Neuroleptika (z. B. Levomepromazin 3 ⫻ 50 – 100 mg/d p. o. oder Zuclopenthixol 2 ⫻ 6 mg/d p. o. oder Olanzapin 2 ⫻ 5 mg/d p. o.) oder Quetiapin 2 ⫻ 50 mg/d.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Allgemein günstig, im Übrigen abhängig vom Verlauf der Grundkrankheit.
6.5 Symptomatisches Angstsyndrom 왘
6 Symptomatische psychische Störungen
6.5 Symptomatisches Angstsyndrom
ICD-10: F 06.4
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Somatogenes Angstsyndrom, organische Angststörung. Definition: Angstsymptomatik aufgrund einer körperlichen Erkrankung. Ätiologie und Pathogenese: Siehe Tabelle 52 S. 156.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch allgemeine Angstsymptomatik: Unruhe, Unbehagen, Besorgnis, Körpermissempfindungen und vegetative Symptome (s. S. 97, Leitsymptome). Bild generalisierter Angsterkrankung, aber auch anfallsartige Angst bzw. Panikattacken möglich (vgl. S. 201 ff).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Grunderkrankung (Beginn, Symptome, bisheriger Verlauf, bisherige Therapie), Angstsymptome seit wann, welcher Art? Fehlender anamnestischer Hinweis auf psychische Störungen. Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Apparative Diagnostik: Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung (vgl. Tabelle 50 S. 149).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
Angsterkrankung: Häufiger mit Phobien und Panikattacken verbunden (s. S. 201 ff). Persönlichkeitsstörung mit Angstsymptomatik: Einförmig ängstlich-vorsichtige Grundhaltung (s. S. 240 ff). Belastungsreaktion oder Anpassungsstörung infolge der Organerkrankung: Genaue psychopathologische Befunderhebung! Anamnese!
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.5 Symptomatisches Angstsyndrom
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
왘
Vorrangig Behandlung der Grunderkrankung! Medikamentös: 앫 Kurzfristig: Benzodiazepine (z. B. Lorazepam, Oxazepam oder Diazepam, s. S. 332 ff). 앫 Mittel- oder langfristig: Anxiolytische Phytotherapeutika (z. B. Hopfen/BaldrianJohanniskraut-Kombinationspräparate) oder Buspiron oder Opipramol oder Hydroxyzin oder Pregabalin (s. S. 332 ff). 앫 Bei körperlich betonter Symptomatik Betarezeptorenblocker (cave Reizleitungsstörungen, Hypotonie!). Psychiatrisch: Begleitende, stützende Psychotherapie (s. S. 354).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Weitgehend abhängig von: Entwicklung der Grunderkrankung, Aufbau von Coping-Strategien, Qualität der begleitenden Psychotherapie. (Möglicherweise sekundäre Belastung der Prognose durch Gewöhnung an Analgetika [s. S. 236] oder Benzodiazepine [s. S. 234].)
Tabelle 52 · Krankheiten und Substanzen, die eine Angstsymptomatik hervor-
rufen können
....................................................................................... Stoffgruppen, Organsysteme
einzelne Erkrankungen, Ursachen
mögliche diagnostische Schritte
..................................................................................... Drogen, Pharmaka
– – – – – – –
Halluzinogene Amphetamine Kokain andere Drogen Schilddrüsenhormone Sympathomimetika Neuroleptika
Drogenanamnese, Drogen- und Medikamentenscreening
....................................................................................... neurologische Erkrankungen
Enzephalitis
Neurostatus, Liquor, neurol. Konsil
Hirntumor
CCT, MRT, neurol. Konsil
Multiple Sklerose
Neurostatus, MRT, Liquor, neurol. Konsil s. S. 128
Morbus Parkinson
neurol. Konsil
Petit-mal-Anfälle Abortive epileptische Anfälle
s. S. 138 epileptische Psychose, neurol. Konsil
....................................................................................... internistische Erkrankungen
Hyperthyreose
s. Tabelle 50 S. 149, intern. Konsil
Hypoglykämie
intern. Konsil
Hyperparathyreoidismus
Labor (Ca2 +, Phosphat, PTH), intern. Konsil
Porphyrie
Urin (Inspektion, Porphobilinogen), intern. Konsil
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Tabelle 52 · Fortsetzung
....................................................................................... Stoffgruppen, Organsysteme
einzelne Erkrankungen, Ursachen
mögliche diagnostische Schritte
..................................................................................... internistische Erkrankungen (Fortsetzung)
Hyperkortisolismus
Labor (Dexamethasontest, ACTH, Cortisol i. U.), intern. Konsil
Morbus Ménière
HNO-Konsil
Karzinoid
5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Urin, Sono, intern. Konsil
Phäochromozytom
Katecholamine im 24-h-Urin, intern. Konsil
koronare Herzerkrankung
internistische Abklärung: EKG, Echokardiographie, Rö-Thorax, Lungenfunktion
pulmonale Grunderkrankung
intern. Konsil
paroxysmale Tachykardie
EKG, intern.-kardiol. Konsil
Mitralklappenprolaps
EKG, Echokardiographie, kardiol. Konsil
6 Symptomatische psychische Störungen
6.6 Vitamin-B12-Mangel-Psychose
6.6 Vitamin-B 12-Mangel-Psychose 왘
ICD-10: F 06, E 53.8, F 02.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Psychopathologisches Krankheitsbild aufgrund eines anhaltenden Defizits an Vitamin B12 (Cobalamin). Neurologische Manifestationsform: Funikuläre Myelose (Degeneration der Hinterund Vorderseitenstränge). Ätiologie: 앫 Am häufigsten ungenügende Resorption von Vitamin B12: – Mangel an intrinsic-factor (atrophische Gastritis, Magenresektion). – Malabsorption (z. B. Erkrankungen des Ileum, Pankreasinsuffizienz). 앫 Erschöpfung der Vitaminspeicher: Kachexie, Schwangerschaft, Magersucht, extremes Fasten, chronischer Alkoholismus. 앫 Medikamente: z. B. Phenytoin, Phenobarbital, Phenylbutazon, Primidon, Zytostatika, Biguanide. 앫 Ungenügende Zufuhr (selten) Pathogenese: Markscheidenschwund im Bereich des zentralen Nervensystems mit schließlich irreversiblem Axonzerfall und gliöser Vernarbung. Perivaskuläre Demyelinisationen (s. Lehrbücher der Neurologie).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Depressive und/oder paranoide Symptome. 앫 Delirant anmutende, schizophreniforme Bilder mit und ohne Bewusstseins- und Orientierungsstörungen (s. S. 79 ff). 앫 Demenzielles Syndrom bei fortgeschrittener Erkrankung.
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.6 Vitamin-B12-Mangel-Psychose
왘
Körperlich (Symptome der Anämie bzw. des Vitamin-B12-Mangels): 앫 Allgemein (Anämie): Blässe, Schwäche, Dyspnoe, Subikterus. 앫 Gastrointestinal: Atrophische (Hunter-)Glossitis (glatte, gerötete, brennende Zunge), Diarrhoe, Gewichtsverlust. 앫 Neurologisch: Sensibilitätsstörungen (Oberflächen- und Tiefensensibilität), spinale Ataxie, Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Schmerzen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Körperliche Untersuchung: Allgemeinzustand, Hautfarbe, Skleren, Neurostatus, internistisches Konsil. Anamnese: Gastrektomie, andere Vorerkrankungen oder -operationen, Medikamente (s. o.), Alkoholabusus? Labor: 앫 Blutbild, Differenzialblutbild (makrozytäre, hyperchrome Anämie, häufig Thrombo- und Leukopenie). 앫 Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels im Serum: ⬍ 150 pg/ml (normal ⬎ 150 – 180 pg/ml). 앫 Bestimmung des Folsäure-Spiegels im Serum (normal 4 – 20 ng/ml). 앫 Hämolyseparameter (LDH, Serum-Eisen, indirektes Bilirubin).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
왘
왘
Hepatische Porphyrie (ICD-10: F 05): Fluktuierende psychotische Symptomatik. Klinisch-neurologisch Anfälle, Fokalzeichen. Rezidivierende Koliken, typische Auslöser, Urinbefund. Enzephalomyelitis disseminata: Typischerweise keine Anämie, MRT des Gehirns (Entzündungsherde), Liquor (chronisch-entzündlich), evozierte Potenziale (v. a. VEP, SEP: Latenzverzögerungen, Amplitudenreduktion, Potenzialdispersion). AIDS: Klinisches Gesamtbild, positive HIV-Serologie. Zönästhetische Form der Schizophrenie: Unauffälliger neurologischer und Laborbefund (s. S. 83, 162 ff). Somatisierte Depression: Unauffälliger neurologischer Staus, normale Laborbefunde (s. S. 182). Somatoforme Störung: Unauffälliger neurologischer und Laborbefund.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘
Therapie der Grunderkrankung , allgemein-roborierende Maßnahmen. Medikamentös: s. Tabelle 53. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Stets stützende therapeutische Gespräche (s. S. 354). Aufklärung und Beratung.
Tabelle 53 · Medikamentöse Therapie der funikulären Myelose
....................................................................................... zeitlicher Ablauf
Dosierung
..................................................................................... Vitamin-B12Substitution
5 Tage
1 000 µg/Tag i. m.
bis zur Normalisierung der Anämie
500 µg/Woche i. m.
Dauersubstitution
500 µg alle 3 Monate i. m.
....................................................................................... additiv: Folsäure
bis zur Beschwerdefreiheit
10 – 15 mg/Tag p. o.
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Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von Behandlung der Grunderkankung. Bei adäquater Therapie und einer Symptomdauer ⬍ 3 Monaten ist eine restitutio ad integrum möglich.
6.7 Schwangerschaftspsychose 왘
ICD-10: F 099.3
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘
왘
Synonym: Gestationspsychose. Generationspsychose. Definition: Während der Schwangerschaft auftretende Psychose. Epidemiologie: Das Risiko steigt mit der Dauer der Schwangerschaft. Ätiologie/Pathogenese: 앫 Allmähliche hormonelle Umstellung des Organismus. 앫 Psychische Faktoren wie Einstellung auf die neue Lebenssituation. 앫 Dispositionelle Einflüsse (genetische Disposition?). Hinweis: Im Allgemeinen hat die Schwangerschaft eher eine psychoprotektive Wirkung. Im Wochenbett treten dagegen 10-mal häufiger Psychosen auf (s. S. 160).
6 Symptomatische psychische Störungen
6.7 Schwangerschaftspsychose
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch depressive und schizophreniforme Krankheitsbilder (vielgestaltiger Art): 앫 Erregtheit und Unruhe, Depressivität, latente oder manifeste Suizidalität. 앫 Bisweilen Halluzinationen und Wahnsymptome. (Häufig sind schizoaffektive Mischformen.)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung: Querschnittssymptomatik in zeitlicher Relation zur Schwangerschaft (s. Klinik). Körperliche Untersuchung, gynäkologisches Konsil (Präeklampsie ausschließen): RR-Kontrolle (Hypertonie in der Schwangerschaft ⬎ 140/90 mm Hg), Urinkontrolle (Proteinurie?, Infektion?), Kontrolle einer möglichen Vasokonstriktion (Augenhintergrund!). Zustand des Fetus (CTG, Ultraschall). Labor: Blutbild (Hb, Thrombozyten, Eiweiß, Transaminasen).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Reaktivierung einer latenten Psychose: Anamnese! Angst vor Schwangerschaft und Geburt: Explorative Abklärung. Anpassungsstörung: Psychopathologische Diagnostik, Testpsychologie.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354), Ablenkung, Ergotherapie, Soziotherapie (s. S. 395 ff). Medikamentös: Eine Behandlung ist schwangerschaftsbedingt nur sehr eingeschränkt möglich. 앫 Während des 1. Trimenons sollten möglichst keine Psychopharmaka und Phasenprophylaktika eingesetzt werden. In Notfällen am ehesten bis 5 mg Haloperidol täglich geben.
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Symptomatische psychische Störungen
6
6.8 Wochenbettpsychose
앫 Nach dem 1. Trimenon ist auch eine Therapie mit Antipsychotika (z. B. Haloperidol) und/oder Antidepressiva (z. B. Fluoxetin) und/oder Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam, Oxazepam) erlaubt.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Häufig wellenartiger Ablauf mit rezidivierender Depressivität und Komplikationen durch unberechenbare Suizidalität. Gelegentlich Einmünden in affektive Psychose, die dann nach der Geburt mit einem typischem Verlauf fortbesteht (s. S. 180 ff).
6.8 Wochenbettpsychose 왘
ICD-10: F 53.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Puerperalpsychose. Post-partum-Psychose. Definition: Im Anschluss an eine Geburt auftretende psychotische Symptomatik (meist in den ersten beiden Wochen nach der Geburt). Laktationspsychose: Psychische Störungen innerhalb des 1. Quartals nach der Geburt. Epidemiologie: Häufiger bei Erstgebärenden. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Hormonelle Einflüsse. 앫 Verwandtschaft zu bipolarer Psychose? (s. S. 187). 앫 Psychische Einwirkungen (z. B. Einstellung zu Kind und Partner). 앫 Allgemeine emotionale Stabilität, soziale Verhältnisse.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Im Vordergrund: Depressivität bis hin zur Suizidalität. Meist assoziiert mit Erregtheit und Unruhe, Angstgefühl, Ratlosigkeit, Stimmungslabilität. 앫 Zusätzlich gelegentlich Verworrenheit und Sinnestäuschungen. Hinweis: Passagere Stimmungslabilität unmittelbar nach der Geburt („Maternity blues“, „Heultage“) ist kein psychopathologisches Symptom im engeren Sinn. Für die Diagnose entscheidend sind Dauer und Intensität der Symptomatik sowie der Leidensdruck.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
Psychopathologische Untersuchung: Querschnittssymptomatik in zeitlicher Relation zur Beendigung der Schwangerschaft bzw. Niederkunft (s. Klinik).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Aktivierung einer latenten Psychose: Anamnese. Anpassungsstörung (s. S. 192 ff): Genauere psychopathologische Diagnostik.
Therapie ....................................................................................... 왘
160
Medikamentös: Eine syndromorientierte psychopharmakologische Behandlung kann erfolgen, sofern abgestillt wird, mit: 앫 Haloperidol, evtl. auch Clozapin. 앫 Trimipramin oder trizyklischen Antidepressiva oder 앫 SSRi (z. B. Fluoxetin, Citaprolam, Sertralin oder Mirtazapin).
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Hinweis: Bei Wochenbettdepressionen im Einzelfall additiver Versuch mit Östrogen. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Engmaschige stützende (supportive) psychotherapeutische Begleitung (s. S. 354). (Gegebenenfalls soziotherapeutische Hilfen (s. S. 395 ff) bei häuslicher Überforderung oder sozialen Problemen). 왘
왘
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Meist gutartiger Verlauf mit Vollremission.
6.9 Postoperative Psychose 왘
ICD-10: F 06.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Vielgestaltige Durchgangssyndrome nach chirurgischen Eingriffen, insbesondere Herzoperationen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Offenbar passagere Beeinträchtigung des Hirnstoffwechsels durch eine zirkulatorische und metabolische Dysbalance infolge des operativen Eingriffs bzw. der Anästhesie. 앫 Besonderer emotionaler Stress.
6 Symptomatische psychische Störungen
6.9 Postoperative Psychose
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Ängstlichkeit, Unruhe und Stimmungslabilität. 앫 Delirant anmutende depressive, paranoide, maniforme und halluzinatorische Durchgangssyndrome (s. S. 106 Leitsymptome).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
Psychopathologische Untersuchung: Querschnittssymptomatik innerhalb der ersten Tage im Anschluss an die Operation (s. Klinik).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘
Belastungsstörung aufgrund der vorliegenden Körpererkrankung: Schwer abgrenzbar! Verlaufsbeobachtung entscheidend. Somatisierte Depression: Exploration (Anlass?), Verlaufsbeobachtung. Beginnende schizophrene Psychose: Exploration (Anlass?), Verlaufsbeobachtung.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
왘
Allgemein: Zügige Mobilisierung und allgemein-roborierende Maßnahmen. Medikamentös: Gegebenenfalls antidepressive (z. B. Hypericin, Trazodon, Citaprolam oder Mirtazapin) und/oder neuroleptische (z. B. Thioxanthen, Amisulprid, Pipamperon, Olanzapin, Quetiapin) Begleitmedikation oder kurzzeitig Benzodiazepin (z. B. Lorazepam). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
In der Regel folgenloses Abklingen.
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161
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
162
7.1 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7 Schizophrenie und schizoaffektive
Störungen 7.1 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen 왘
ICD-10: F 2
Vorbemerkungen ....................................................................................... Die Gruppe der Schizophrenien umfasst verschiedene klinische Subtypen mit vielgestaltiger, auch fluktuierender Symptomatik. Im Vordergrund stehen Störungen des Denkens, des Antriebs, der Wahrnehmung, der Affektivität, des Ich-Erlebens und Verhaltens, überhaupt der gesamten Persönlichkeit. Leitsymptome sind wahnhafte Vorstellungen und Denkabläufe, Sinnestäuschungen, uneinfühlbare Verhaltensweisen, unangemessene Gestimmtheit wie auch abnorme Bewegungsmuster samt parathymer Ausdrucksweisen. Etwa ein Prozent der Bevölkerung – gleich viel Frauen wie Männer – erkranken an einer schizophrenen Psychose. Als Prägnanztypen lassen sich Verlaufsformen mit einer mehr produktiven Plussymptomatik (z. B. Halluzinationen, Wahn, formale Denkstörungen, affektive und motorische Störungen) von solchen mit überwiegenden Minussymptomen (z. B. Denkverarmung, Affekt- und Antriebsdefizite, Rückzug) mit eher ungünstiger Prognose unterscheiden. Dessen ungeachtet kann auch eine floride produktiv-psychotische Symptomatik schließlich in einen Residual- oder Defektzustand einmünden, in dem Minussymptome überwiegen. Als klinische Subtypen gibt es folgende Akzentuierungen: Paranoid-halluzinatorische, katatone, hebephrene und Simplex-Form sowie schizophrenes Residuum. Episodische psychotische Störungen, bei denen sowohl affektive wie auch schizophren-wahnhafte Symptome auftreten, heißen schizoaffektive Psychosen. Hinsichtlich ihres Verlaufes stehen sie eher den affektiven Psychosen (s. S. 180 ff) nahe. Für die genannten psychotischen Krankheitsbilder, die unter den Begriffen „Schizophrenie“ und „schizoaffektive Störung“ zusammengefasst werden, wird eine komplexe, multifaktorielle Genese angenommen, bei der biologische, psychologische und soziale Einflüsse verursachend, auslösend, pathoplastisch und verlaufsgestaltend zusammenwirken. Schizophrenien entstehen als Folge komplexer Interaktionen zwischen individueller Anlage und Umweltfaktoren („Vulnerabilitäts-Stress-Modell“ oder „Diathese-Stress-Modell“). Virusinfektionen während der Kindheit sollen das Erkrankungsrisiko erhöhen. Genetische Risikofaktoren sind Dispositionsgene (sog. Suszeptibilitätsgene) wie Dysbindin auf Chromosom 6 und Neuregulin 1 auf Chromosom 8, die an der neuronalen Signalübertragung beteiligt sind. Seit Längerem sind familiäre Häufungen mit Überlappung affektiver, schizoaffektiver und schizophrener Erkrankungen bekannt. Die Erkrankungswahrscheinlicheit unter monozygoten Zwillingen liegt für Schizophrenie bei über 50 bis 60%, bei dizygoten Zwillingen bei etwa 10 bis 20%. Die Krankheitserwartung bei Kindern mit zwei schizophrenen Elternteilen beträgt etwa 40%, bei einem erkrankten Elternteil um etwa 10%, bei Geschwistern ebenfalls um 10%. Bildgebende und neuropathologische Untersuchungen zeigen subtile Substanzdefizite und Strukturanomalien im Bereich kortikaler Strukturen und im temporolimbischen System (vor allem im Hippocampus, Temporallappen und im Mandelkern). Ein signifikanter Mangel an reifungsförderndem Neuroprotein PSA-NCAM besonders im Hippocampus bestätigt diese Hypothese. Hippocampus und Mandelkern stellen besonders wichtige Integrations- und Assoziationsareale zur Reizverarbeitung und Integration kognitiver und emotionaler Prozesse dar. PET und SPECT zeigen Hyperaktivitäten des frontalen Kortex, wahrscheinlich als Ausdruck einer Reizüberflutung aufgrund
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7
gestörter thalamischer Filterfunktion; in der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) ergeben sich Hinweise auf variierende („dynamische“) Funktionsstörungen. Bei längerem Krankheitsverlauf scheint sich außerdem eine Volumenreduktion der Hemisphären, vor allem des mesiotemporalen Assoziationskortex, zu entwickeIn, einhergehend mit Ventrikelerweiterung und vergröberten Sulci im Frontotemporalbereich. Der gestörten Zytoarchitektur bei Schizophrenen entspricht eine verminderte D1-Rezeptordichte im frontalen Kortex. Außerdem ergeben sich Hinweise auf eine vermehrte zerebrale Asymmetrie, vermutlich ebenfalls ein Hinweis auf eine pränatale Hirnentwicklungsstörung (dysontogenetische Störung im linken Temporallappen?). In biochemischer Hinsicht spielt die Dopaminhypothese eine zentrale Rolle, der zufolge eine Erhöhung der Dopaminkonzentration in den Synapsen und/oder der Sensitivität postsynaptischer D2-Rezeptoren bzw. eine Enthemmung der dopaminergen Neurotransmission in subkortikalen Strukturen mit einer schizophrenen Plussymptomatik assoziiert ist. Hiermit verknüpft scheinen Defizite des Glutamat-Systems zu bestehen einschließlich einer Dysfunktion der NMDA-Rezeptoren mit der Folge eines verminderten glutaminergen Übertragungspotenzials in frontalen, temporalen und striären Strukturen. Des Weiteren gibt es anscheinend eine größere Dichte der Serotonin-5-HT2-Rezeptoren. Zusätzliche Interaktionen bestehen offenbar mit dem Neuropeptid-System, insbesondere dem Tridekapeptidneurotensin. Psychosoziale Stressoren wie belastende Lebensereignisse (Life events), anhaltende Konfliktsituationen, insbesondere Ambivalenzkonflikte, Reizüberflutung oder emotionale Überstimulation sind aller Wahrscheinlichkeit nach psychoseauslösend oder zumindest -fördernd, wobei emotionales Überengagement der Familie („High-expressed emotion“) eine rezidivbegünstigende Rolle spielen soll. Zu berücksichtigen sind allerdings Belastung und Hilflosigkeit der Angehörigen durch einen Schizophreniekranken in der Familie und die daraus resultierende Überfürsorge. Alles in allem scheint das Krankheitsbild einer schizophrenen Psychose Ausdruck einer gemeinsamen Endstrecke biologischer, sozialer und psychologischer Störfaktoren darzustellen, die neben dispositionellen Faktoren und frühen (minimalen) Schädigungen (z. B. während der Schwangerschaft oder unter der Geburt) Beeinträchtigungen der Hirnleistung mit verbleibenden hirnstrukturellen Anomalien nach sich zieht. Hieraus kann sich unter Einwirkung psychosozialer Stressoren das vielgestaltige Bild dysfunktionaler Wahrnehmung und Informationsverarbeitung entwickeln, das für eine schizophrene Symptomatik pathognomonisch ist. Verlauf und Prognose schizophrener Erkrankungen sind schwer berechenbar. In der Regel geht eine Prodromalphase der akuten Erkrankung voraus, an die sich entweder eine Vollremission oder Residualphasen anschließen können. Zu unterscheiden sind ein episodisch-schubhafter Verlauf (am häufigsten bei der paranoid-halluzinatorischen Form) und ein eher phasenhaft-wellenförmiger Verlauf (häufiger bei der katatonen Form). Die Prozesspsychosen (Schizophrenia simplex bzw. Hebephrenie) verlaufen hingegen eher einförmig-progredient in Richtung eines Residual- oder Defektsyndroms. Etwa ein Drittel der Patienten zeigt eine Vollremission, jedoch werden nur 15% geheilt. Ein weiteres Drittel zeigt ein mittelschweres, aber doch stabiles Residualsyndrom mit Teilremission bzw. sozialer Remission. Schließlich verbleiben bei einem Drittel schwerere Defektsyndrome mit ausgeprägterer Minus- bzw. Negativsymptomatik. Insgesamt verläuft die Sozialprognose konform zur psychopathologischen Prognose, die sich während der letzten Jahre wegen der deutlich verbesserten Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere der medikamentösen Rezidivprophylaxe einerseits wie auch andererseits durch umfassendere sozialpsychiatrische Therapien, verbessert hat. Nach längerer Verlaufsdauer ist etwa die Hälfte der Patienten entweder geheilt oder zumindest nicht mehr produktiv-psychotisch. Das deutlich erhöhte Suizidrisiko, vor allem zu Beginn der Erkrankung, belastet allerdings die Prognose spürbar. Diese ist umso günstiger, je akuter die Erkrankung einsetzt und je früher mit einer Behandlung begonnen wird. Außerdem verbessern emotional stabile Persönlichkeitsstruktur, gute soziale Einbindung und umschriebene Auslöse-
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.1 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.1 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
faktoren die Prognose, die bei Frauen bis zur Menopause besser ist. Prognostisch gutartig verlaufen ferner schizoaffektive Psychosen. Eine ungünstige Prognose lassen prämorbide Persönlichkeitsstörungen, berufliche und soziale Probleme, schleichender Krankheitsbeginn, frühes Erkrankungsalter, höhere genetische Belastung und mangelhafte oder verzögerte Behandlung erwarten. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Psychopharmakotherapie; eine neuroleptische Rezidivprophylaxe kann das Wiederauftreten neuer Krankheitsschübe um etwa 50 – 60% mindern. Eine begleitende adaptiv-stützende Psychotherapie ist immer erforderlich. Stets sind auch Maßnahmen zur sozialen und beruflichen Rehabilitation in Erwägung zu ziehen und frühzeitig einzuleiten. Die Verschlüsselung in der ICD-10 umfasst die Gruppen der typischen Schizophrenie (F 20), der schizotypen Störungen (Gruppe F 21), der anhaltenden wahnhaften Störung (Gruppe F 22), der akuten, vorübergehenden psychotischen Störung (Gruppe F 23), der induzierten wahnhaften Störung (F 24) und der schizoaffektiven Störung (F 25). Sie haben unterschiedliche klinische Relevanz. Unter F 28 und F 29 können sonstige psychotische Störungen verschlüsselt werden. Zur Abgrenzung und Diagnose siehe Abb. 8.
Abb. 8 · Entscheidungsbaum und Differenzialdiagnostik psychotischer Störungen (nach ICD-10).
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7.2 Schizophrenia simplex 왘
ICD-10: F 20.6
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Synonym: Dementia simplex; bei frühem Beginn (15. – 25. Lebensjahr): Hebephrenie (ICD-10: F 20.1). Definition: Symptomarme Form der Schizophrenie, schizophrene Prozesspsychose (schleichend sich entwickelndes, sich ausweitendes und chronifiziertes Krankheitsbild). Epidemiologie: 앫 Häufigkeit: Etwa 10% der Schizophrenien insgesamt; Lebenszeitprävalenz: ca. 0,1% der Bevölkerung. 앫 Beginn: Meist zwischen Pubertät und 30. Lebensjahr. (Erkrankungsrisiko: Gesteigert bei familiärer Belastung [s. S. 162 ff].) Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Mit großer Wahrscheinlichkeit multifaktorielle Verursachung (s. S. 162 ff). Zusätzlicher Risikofator: Geburt im Sommer?
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Unspezifischer Beginn: 앫 Allmählicher intellektueller Leistungsabfall, Denk- und Konzentrationsstörungen, Gedächtnisschwäche (s. S. 89 ff, 91 ff). 앫 Initiativeverlust und Einbußen an Vitalität, Schwunglosigkeit, Desinteresse. 앫 Ich-Störungen (s. S. 105 f). Im affektiven Bereich Verflachung oder inadäquate Gestimmtheit, gekünstelt wirkendes Verhalten, Parathymie, Zwangssymptome. Allmähliche Persönlichkeitsveränderung (Psychosetyp II): 앫 Zerfahrenheit, Manieriertheit, Sprecheigentümlichkeiten. 앫 Stereotypien (s. S. 88) und Echopraxie (s. S. 444), Echolalie, Zwangssymptome. 앫 Verschrobenheit, soziale Isolierung, Rückzug. 앫 Oberflächliche Interessen und bizarre Gewohnheiten.
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.2 Schizophrenia simplex
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung: 앫 Sorgfältige Anamnese, vor allem Fremdanamnese: Beginn mit welchen Auffälligkeiten? Verhaltensänderung? Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit? Emotionalität? „Knick“ in der Lebenslinie? 앫 Verlaufsbeobachtung und exakte psychopathologische Querschnittsdiagnostik: Verhaltensbeobachtung, insbesondere Ausdrucksverhalten, Gedankengänge (Abstruse „Theorien“?), Sprechweise. Testverfahren: BPRS, FMSS (s. Tabelle 18 S. 49). Ausschluss einer organischen Erkrankung: 앫 Körperliche Untersuchung: Ausführlicher internistischer und neurologischer Status. 앫 Labor: Routineparameter (s. S. 20), Drogenscreening (s. S. 21). 앫 Apparative Diagnostik (mit der Diagnose vereinbare Befunde): – CCT (kranielles MRT): Evtl. Asymmetrien bzw. Atrophien. EEG: Unspezifische leichte Allgemeinveränderungen. – Gehirn-SPECT: Eventuell frontal verminderte Aktivität nachweisbar. Hinweis: Schwierige Diagnostik, insgesamt Ausschluss-Diagnose!
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.2 Schizophrenia simplex
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
왘
왘
Hirnorganisch bedingte Psychose (s. S. 113 ff): Hier fassbare Ätiologie. Verlauf! Symptomatische Psychose (s. S. 148 ff): Ursache erkennbar! Schizophrenes Defektsyndrom (s. S. 176): Verlauf, Anamnese. Maligne Zwangserkrankung (s. S. 211): Zwangsymptomatik dominiert weitgehend, andere Symptome bestehen eher sekundär. Juvenile Verhaltensstörungen: z. B. pubertäre „Übertriebenheiten“, unreife Überzeugungen, aus dem Rahmen fallendes „Mode“-Bewusstsein in der Peer-Gruppe. Schizotype Störung (s. S. 172): Schwierig abgrenzbar! Wirkt eher wie eine Persönlichkeitsstörung, keine typische Schizophrenie-Symptomatik!
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Medikamentös: 앫 Hochpotente, nicht dämpfende Antipsychotika/Neuroleptika (s. Tabelle 54), gegebenenfalls (z. B. bei Verstimmtheit, Passivität) in Kombination mit aktivierenden Antidepressiva (s. S. 327 Tabelle 98) im Sinne einer Zweizügeltherapie. 앫 Bei Unverträglichkeit (s. S. 319 ff) atypisches Antipsychotikum (z. B. Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon oder Zotepin). 앫 Langzeitbehandlung mit Depotneuroleptika (s. S. 322). (Erythropoietin [EPO] ist in Erprobung.) 왘 Hinweis: Wiederholte EKG-Kontrollen zum Ausschluss von Arrhythmien aufgrund von QT-Verlängerungen (vor allem unter Sertindol, Ziprasidon und Risperidon). Blutbildkontrollen. Besonderheiten unter Clozapin-Medikation (s. S. 323). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Stützend-adaptive Psychotherapie, auch in Gruppenform, Psychoedukation, (s. S. 354, 383 ff). 앫 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen (s. S. 382, z. B. Verstärkungssysteme, übende Verfahren): – Aktivierung und Tagesstrukturierung. Cog Pack-Training s. S. 442. – Verbesserung von Selbstständigkeit und Kontrollverhalten. – Systematisches, abgestuftes Arbeitstraining und gestaffelte Arbeitstherapie (s. S. 396). 앫 Soziotherapeutische Maßnahmen (s. S. 395 ff): – Berufliche Ausbildung oder Umschulung, gegebenenfalls in Verbindung mit beschütztem Wohnen, Tagesklinik, Anbindung an Kontaktclub (Ziele: Tagesstrukturierung, Pflege von Kommunikation und Interaktion, Erhalt sozialer Kompetenz). – Einbeziehung der Angehörigen bzw. Familienberatung. Psychoedukation (s. S. 367). 왘 Hinweis: Frühzeitig Hospitalisierungseffekte vermeiden! Daher keine langfristige stationäre Behandlung, kein Dauer-(Pflege-)Heimaufenthalt.
Tabelle 54 · Antipsychotikatherapie bei Schizophrenia simplex bzw. Hebe-
phrenie (Beispiele)
....................................................................................... Wirkstoff
Dosierungsvorschlag (p. o. mg/Tag)
Wirkstoff
Dosierungsvorschlag (p. o. mg/Tag)
.......................................................................................
166
Flupentixol Haloperidol Fluphenazin Benperidol Pimozide
3⫻2 3⫻5 3⫻5 3 ⫻ 0,5 2⫻2
Amisulprid Risperidon Quetiapin Aripiprazol Sertindol
2 ⫻ 300 2⫻2 2 ⫻ 200 2 ⫻ 10 2⫻6
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Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Meist ungünstiger Langzeitverlauf: In der Regel fortschreitend mit Einmündung in ein ausgeprägtes Residual- bzw. Defektsyndrom (s. S. 176). Belastend wirken: 앫 Schizoide Primärpersönlichkeit (s. S. 246). 앫 Früher Erkrankungsbeginn, fehlender Ausbildungsabschluss. 앫 Arbeitslosigkeit, soziale Unterstimulation, Isolation. 앫 Zusätzlicher Alkohol- und Drogenkonsum.
7.3 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie 왘
ICD-10: F 20.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Paraphrenie. Definition: Krankheitsbild aus der Gruppe der Schizophrenien mit Wahn und Sinnestäuschungen (Psychosetyp I, s. S. 162 ff). Epidemiologie: 앫 Häufigkeit: Mit ca. 70 – 80% die häufigste Schizophrenieform. Morbiditätsrisiko ca. 0,6 – 0,8%. 앫 Erkrankungsgipfel: 3. – 4. Lebensjahrzehnt, danach nur noch rund 20% der Krankheitsfälle als „Spätschizophrenie“, die in der 2. Lebenshälfte häufiger bei Frauen auftritt (abnehmender Östrogenschutz?). Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Gemäß dem „Vulnerabilitäts-StressModell“ (s. S. 162 ff) multifaktorielle Genese mit Interaktion folgender Faktoren: 앫 Genetische Disposition (polygene Erbanlagen). 앫 Hirnstrukturelle Besonderheiten (diskrete Substanzdefekte), möglicherweise als Residuum embryonaler bzw. perinataler Schädigung und Reifungshemmung. 앫 Funktionsstörungen im Bereich der Transmission von Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, Glutamat und GABA. 앫 Psychosoziale Stressoren (emotionale Überlastung, Lebenskrisen, Isolation), die als Auslöser fungieren. 앫 Gehäuft Drogenkonsum.
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.3 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Uncharakteristisches Vorstadium: Antriebs-, Affekt- und kognitive Störungen (vgl. Leitsyndrome). Spätere Manifestationsformen: 앫 Auftreten von Wahnsymptomen bis hin zum systematischen Wahn (meist Verfolgungswahn, s. S. 91 f). 앫 Halluzinationen (s. S. 83): Akustisch, zönästhetisch, kinästhetisch, gustatorisch, olfaktorisch. 앫 Ich-Störungen (s. S. 105 f), andere inhaltliche Denkstörungen (s. S. 91 f). 앫 Störungen im Ausdrucksverhalten (Mimik, Gestik, Psychomotorik). 앫 Affektstörungen (s. S. 97 ff). 앫 Formale Denkstörungen (s. S. 89 ff). 앫 Wahrnehmungsstörungen (s. S. 83 ff).
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.3 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie
Tabelle 55 · Symptome 1. und 2. Ranges nach K. Schneider
....................................................................................... Symptome
klinische Bedeutung
....................................................................................... Symptome 1. Ranges: – Stimmenhören in Rede und Gegenrede – kommentierende Stimmen – Wahnwahrnehmung – Gedankenlautwerden – Gedankeneingebung – Gedankenausbreitung – Gedankenentzug – Willensmanipulation – leibliche Beeinflussungserlebnisse
Sicherung der Diagnose nach Ausschluss organischer Ursachen
....................................................................................... Symptome 2. Ranges: – – – –
Affektstörungen Wahneinfall, Wahngedanken sonstige Halluzinationen Ratlosigkeit
Diagnose wahrscheinlich, jedoch nicht gesichert. Wichtig ist der klinische Gesamtzusammenhang
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Beweisend: Symptome 1. Ranges nach K. Schneider (siehe Tabelle 55). Anamnese, Fremdanamnese: Beginn (Alter!), vorherrschend Wahn und Sinnestäuschungen; Verlaufsbeobachtung. Testverfahren: SCL 90-R, BPRS, PMSS (s. Tabelle 18 S. 48 f). Internistische, neurologische Untersuchung: Unauffälliger Befund. Apparative Diagnostik einschließlich bildgebender Verfahren: Im Wesentlichen unauffällig, vgl S. 165. Labor: Drogenscreening ohne pathologischen Befund.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
왘 왘
왘
Hirnorganisch begründbare Psychose (s. S. 113 ff). Symptomatische Psychose (s. S. 148 ff). Drogen- oder Stimulanzienmissbrauch (Halluzinogene, Amphetamine), s. S. 217 ff. Schizotype Störung, psychogene paranoide Psychose (s. S. 172). Schizoaffektive Psychose (s. S. 178): Verlauf phasisch-remittierend mit guter Prognose. Zykloide Psychose (s. S. 187): Wie bei schizoaffektiver Psychose, s. o. Paranoide Persönlichkeit (s. S. 245): Monoforme, misstrauische Persönlichkeitsstruktur ohne zusätzliche psychotische Symptome. Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. S. 249): Chronifiziert-polymorphe Mischsymptomatik mit neurotischen Anteilen.
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein: In den meisten Fällen stationäre Behandlung angezeigt. Bei Eigen- oder Fremdgefährdung kann eine Unterbringung notwendig werden (s. S. 423). Kontinuierliche klinische Überwachung je nach Akuität!
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왘
왘
왘
왘
Verhalten gegenüber dem Patienten: 앫 Klare, sachlich-empathische Sprache; bezüglich der produktiven Symptomatik nicht hartnäckig und disputierend darauf eingehen, sondern akzeptieren. 앫 Die geplanten therapeutischen Schritte einfach und verständlich besprechen. Möglichst konstante Bezugspersonen. (Fixierung im Erregungszustand nur dann, wenn „Talking down“ und Medikation nicht ausreichend wirksam sind, der Patient körperlich aggressiv mit Selbst- bzw. Fremdverletzungsgefahr reagiert.) Psychiatrisch, psychotherapeutisch (stufenweise Eingliederung in das Therapieprogramm): Stützende Psychotherapie (s. S. 354), Psychoedukation, Tagesstrukturierung (s. S. 399), Ergo- und Bewegungstherapie (s. S. 347, 397), Familienberatung (s. S. 390), Angehörigengruppe (s. S. 441). Hinweis: Frühzeitig soziale und berufliche Rehabilitation betreiben, gegebenenfalls im Rahmen einer teilstationären Nachbehandlung (s. S. 399 ff)! Medikamentös: 앫 Primär hochpotente typische (klassische) oder atypische Antipsychotika (Neuroleptika): z. B. Flupentixol, Fluphenazin, Haloperidol, Olanzapin, Paliperidon, Pimozid, Risperidon, Sertindol, Zotepin, Zuclopenthixol (s. S. 318) parenteral bei quälender Symptomatik. 앫 Bei begleitender starker Angst oder Unruhe: – Kombination mit schwachpotentem Neuroleptikum (z. B. Chlorprothixen, Levomepromazin, Pipamperon, Promazin, Promethazin oder Thioridazin.) – Oder: Kombination mit Benzodiazepin (z. B. Lorazepam, Diazepam, Oxazepam). 앫 Nach Entaktualisierung des Krankheitsbildes (Abklingen der produktiv-psychotischen Symptomatik) zur Remissionsstabilisierung: – Weiterbehandlung mit atypischem Neuroleptikum (z. B. Amisulprid, Aripiprazol, Quetiapin, Olanzapin oder Ziprasidon (s. S. 318). – Bei eingeschränkt kooperativen Patienten Langzeitmedikation mit DepotNeuroleptikum (s. S. 322) zur Rezidivprophylaxe über 1 – 2 Jahre. 왘 Hinweis: Vor allem unter Thioridazin, Ziprasidon, Quetiapin, Risperidon und Sertindol wiederholt EKG-Kontrollen zum Ausschluss von Arrhythmien aufgrund QT-Verlängerung. Zu Besonderheiten der Clozapin-Medikation s. S. 323. 앫 Elektrokrampftherapie: Bei Therapieresistenz (nach Dosissteigerung oder Wechsel des Medikaments, vgl. S. 318 ff) in Erwägung ziehen (s. S. 344).
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.3 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘 왘
Nach Abklingen der akuten Symptomatik meist postremissive Erschöpfungsphase (Antriebsverlust und Verstimmtheit). Der weitere Verlauf ist nicht vorhersehbar. Bei mehr als 2/3 der Betroffenen sind Rezidive zu erwarten. Nach mehreren Krankheitsschüben zunehmend Residualsymptome (s. S. 176) mit Denk- und Antriebsstörungen, affektiver Verflachung, Leistungsinsuffizienz und Befindlichkeitsstörungen, Zönästhesien und Vitalstörungen, in ausgeprägter Form als Defektsyndrom (bei ca. 1/3 aller Erkrankungen aus dem Formenkreis der Schizophrenie).
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.4 Katatone Schizophrenie
7.4 Katatone Schizophrenie 왘
ICD-10: F 20.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Krankheitsbild aus der Gruppe der Schizophrenien mit vorrangig motorischen Störungen (Psychosetyp I). Epidemiologie: Morbiditätsrisiko: 0,2 – 0,4%; Häufigkeit: 5 – 10% aller Schizophrenien. (Frauen bis zur Menopause sind seltener betroffen (Östrogenschutz?) Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Wie bei den übrigen Schizophrenieformen multifaktorielle Genese (s. S. 162 ff).
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Vorherrschend akute bis subakute motorische Symptomatik: 앫 Erregtheit, Bewegungsstereotypien und Automatismen (s. S. 85 ff). 앫 Alternativ: Erstarrung (katatoner Stupor, s. S. 312). 앫 Verharren in bizarrer Körperhaltung (Katalepsie), Rigidität. Weitere Symptome: Angespanntheit, Negativismus und Mutismus, Manierismen, Befehlsautomatismen, Perseverationen, Echolalie und Echopraxie, Wahnsymptome und Sinnestäuschungen (s. S. 76 ff). Hinweis: Die perniziöse (febrile) Katatonie ist ein stets lebensbedrohlicher Zustand mit Akinese, Rigor, Hyperthermie, Exsikkose, Elektrolytentgleisung und vegetativer Dysregulation (s. S. 312).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Typische Querschnittssymptomatik bei Fehlen entsprechender organischer Befunde (s. Klinik). Fremdanamnese: Verhaltensauffälligkeiten, motorische Störungen? Klinische und apparative Untersuchungen zum Ausschluss einer somatischen Erkrankung: S. 149 Tabelle 50.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
왘 왘
왘
Malignes neuroleptisches Syndrom (s. S. 313). Hirnorganisch begründbare oder symptomatische Psychose: 앫 Enzephalitis: Liquorbefund (Zellzahl- und Eiweißerhöhung, Zellbild, s. S. 23), CCT bzw. MRT. 앫 Hirnblutung: CCT, Hypertonie, neurologische Herdsymptome. 앫 Intoxikation (s. S. 311): Fremdanamnese, Klinik, Medikamenten- und Drogenscreening (s. S. 21). 앫 Wernicke-Enzephalopathie: Bewusstseinslage, zerebelläre Ataxie, Nystagmus, Augenmuskelparesen (s. auch S. 223). Chorea Huntington (s. S. 130): Familienanamnese, Verlauf! Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (s. S. 211): Keine sonstigen psychotischen Symptome, jedoch Tics, Verbigerationen und Koprolalie. Stupor bei schwerer Depression (s. S. 148 ff). Psychogener Erregungszustand bzw. akute Belastungsreaktion (s. S. 193 ff): Entsprechende Auslöser! Zwangsstörung (s. S. 211): Keine ausgeprägten motorischen Störungen, keine sonstigen psychotischen Symptome!
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Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: 앫 Stets stationäre Behandlung, notfalls Unterbringung (bei Selbst- oder Fremdgefährdung, s. S. 423). 앫 Intensivüberwachung je nach Akuität: Sitzwache, vorsichtige Ansprache, Blutbild-, Leberenzym- (GOT, GPT, γ-GT), Elektrolyt- und EKG-Kontrollen (s. S. 322 Tabelle 94), gegebenenfalls Sondenernährung. (Bei perniziöser Katatonie zusätzlich notwendige Therapie s. S. 312.) Medikamentös: 앫 Akutphase: Parenterale Verabreichung von Lorazepam 2 – 5 mg mehrmals täglich mit einem hochpotentem Antipsychotikum (Neuroleptikum): z. B. Haloperidol 10 – 15 mg oder Fluphenazin 5 – 10 mg oder Zuclopenthixol 50 – 100 mg täglich. 왘 Achtung: Abhängig von Intensität und Schwere der Erkrankung tritt der medikamentöse Effekt u. U. erst nach Tagen bis Wochen ein! Antipsychotika sind kontraindiziert beim malignen neuroleptischen Syndrom! (s. S. 313). Bei Therapieresistenz Elektrokrampfbehandlung (s. S. 344)! 앫 Nach Abklingen der akuten Symptomatik: Medikamentöse Umstellung auf Langzeitbehandlung zur Remissionsstabilisierung und Rezidivprophylaxe über ca. 1 – 2 Jahre (s. S. 322), gegebenenfalls mit Depot-Neuroleptikum (s. S. 322). Psychiatrisch: 앫 Stützende Psychotherapie (s. S. 354) mit allmählicher Aufarbeitung des Krankheitserlebens und Entwicklung von Coping-Strategien, Psychoedukation (s. S. 357), Bewältigung der Erkrankung durch Erklären und Verstehen, Früherkennung und Rückfallvermeidung. 앫 Ergo- und Bewegungstherapie (s. S. 397, 347). Soziotherapie (s. S. 395 ff) mit sozialer und beruflicher Rehabilitation. 앫 Aufklärung der Angehörigen und Familienberatung: Verhalten gegenüber dem Patienten, evtl. Familienplanung, mögliche Prognose (vgl. hierzu Tabelle 56).
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.4 Katatone Schizophrenie
Tabelle 56 · Prognosefaktoren bei der katatonen Schizophrenie
....................................................................................... prognostisch günstig
prognostisch ungünstig
....................................................................................... – syntone Primärpersönlichkeit – später Erkrankungsbeginn – stützende berufliche und Milieufaktoren
– – – –
schizoide Primärpersönlichkeit (s. S. 246) kindliche Verhaltensstörungen früher Erkrankungsbeginn belastende Lebensumstände (s. S. 162 ff)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Schubartig-rezidivierende Verlaufsform mit eher kurzer aktueller Symptomatik. Im Vergleich zu anderen Schizophrenieformen häufiger Vollremissionen bzw. weniger Residualsymptome.
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.5 Schizotype Störung
7.5 Schizotype Störung 왘
ICD-10: F 21
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Synonym: Grenzpsychose, Borderline-Psychose, schizotype Persönlichkeitsstörung, pseudoneurotische Schizophrenie, latente Schizophrenie. Definition: Krankheitsbild mit vielfältiger schizophreniformer Symptomatik. Epidemiologie: Beginn häufig in der Adoleszenz; familiäre Belastung mit Erkrankungen aus dem Formenkreis der Schizophrenie. Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Multifaktorielle Genese (s. S. 162 ff Vorbemerkungen). „Forme fruste“ der Schizophrenie? Persönlichkeitsstörung?
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Formale Denkstörungen (s. S. 89 ff): Denkverlangsamung, Denkhemmung, Denksperre, Haften, Perseveration, Inkohärenz/Zerfahrenheit, Logorrhoe. Inhaltliche Denkstörungen (s. S. 91 f, 104 f): Verkennungen, Wahrnehmungsverfälschungen, Entfremdungserleben (Depersonalisation, Derealisation), Autismus, Misstrauen bis zu wahnhaften Ideen, Angstgefühl, Hypochondrie. Affektstörungen (s. S. 97 ff): Depressivität, oft mit Suizidalität, Parathymie, Mangel an affektiver Resonanz, Rückzug, bizarres, gekünsteltes, exzentrisches Gesamtverhalten (Psychosetyp II).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Schleichender Beginn mit exzentrischem Verhalten, Rückzug, emotionaler Verflachung? Verlaufsbeobachtung: Chronischer Verlauf ohne produktiv-psychotische Symptome. Testpsychologie: BPRS (Tabelle 18, S. 48). Körperliche Untersuchung, organische Diagnostik zum Ausschluss einer organischen Ursache (S. 149, Tabelle 50).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Schizophrenia simplex, Hebephrenie (s. S. 165): Prognose bzw. Verlauf hier insgesamt ungünstiger, eher Persönlichkeitsdefekt. Borderline- oder schizoide Persönlichkeit (s. S. 246, 249): Vielfarbiges, dynamisches klinisches Bild (Testpsychologie). Zykloide Psychose: Phasisch-remittierender Verlauf! Juvenile Verhaltensstörungen: Passagere pubertäre Marotten.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Gesprächstherapeutische Einzel- und Gruppenbehandlung; langfristig orientierte Soziotherapie (s. S. 395). Medikamentös: Begleitend niedrigdosiertes mittelpotentes Antipsychotikum (Neuroleptikum): z. B. Aripiprazol, Perazin, Thioridazin, Pimozide, Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, Sertindol, Zotepin (s. S. 318).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
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Langwieriger, chronifizierter Verlauf mit geringer Fluktuation der Symptome. (In manchen Fällen Einmündung in eine manifeste Schizophrenie.)
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7.6 Wahnkrankheit, Paranoia 왘
ICD-10: F22
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
Synonym: Wahnhafte Störung, paranoide Psychose, späte Paraphrenie. Definition: Psychose mit umschriebenem, chronifiziertem Wahnsystem ohne darüber hinausgehende affektive oder schizophrene Symptome. Epidemiologie: Morbiditätsrisiko ⱕ 0,5% mit Beginn im Erwachsenenalter. (Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Multifaktorielle Verursachung (s. S. 162). 앫 Im Vordergrund steht die besondere Interaktion von Persönlichkeitsstruktur, Umwelt und Konfliktverarbeitung. Beim sensitiven Beziehungswahn (s. u.) besonders deutliche Psychogenese. 앫 Meist Schlüsselereignis im Zusammenhang mit der Lebenssituation! (s. S. 162). Risikofaktoren: Begünstigend wirken Kontaktmangel, Schwerhörigkeit, Verfolgung, Dauerkonflikt, Kränkungen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.6 Wahnkrankheit, Paranoia
Mögliche Manifestationsformen des Wahns mit zugehöriger klinischer Symptomatik siehe Tabelle 57. Begleitsymptomatik: Depressive, ängstliche oder euphorische Stimmungslage.
Tabelle 57 · Manifestationsformen von Wahn bei Paranoia
....................................................................................... Form
ICD-10
Merkmale
....................................................................................... sensitiver Beziehungswahn, Wahn in sprachfremder Umgebung
F 22.0
wahnhafte Gefühle von Beeinträchtigung oder Missachtung, einhergehend mit Beschämung, Schuldgefühl, Minderwertigkeitsgefühl, Soziophobie und Depression
Liebeswahn
F 22.0
feste Überzeugung – entgegen aller Realität –, von einer anderen Person geliebt zu werden, bis zu (erotischen) Beziehungsfantasien
Schwangerschaftswahn
F 22.0
feste Überzeugung, schwanger zu sein. Teils äußere Graviditätsmerkmale
Querulantenwahn
F 22.8
sthenisch-kämpferische Haltung gegen (tatsächliche oder vermeintliche) Zurücksetzung, Benachteiligung oder Ungerechtigkeit mit expansiver Ausweitung, Uneinsichtigkeit und Unterstellungen („Michael Kohlhaas“)
hypochondrischer Wahn
F 22.0
Vorstellung, an einer schweren (tödlichen) Krankheit zu leiden (trotz gegensinniger Untersuchungsbefunde)
Verfolgungswahn, Wahn bei Schwerhörigkeit
F 22.0
Gefühl von Bedrohung und Verfolgung ohne realistische Begründung
wahnhafte Dysmorphophobie
F 22.8
Überzeugung, einen missgestalteten Körper zu besitzen und/oder abstoßend zu wirken. Eigengeruchswahn Fortsetzung Tabelle 57 쑺
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173
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.6 Wahnkrankheit, Paranoia
Tabelle 57 · Fortsetzung
....................................................................................... Form
ICD-10
Merkmale
....................................................................................... Eifersuchtswahn
F 22.0
feste Überzeugung, vom Partner betrogen zu werden (vgl. Alkoholismus S. 220)
symbiontischer Wahn (Folie à deux), konformer Wahn
F 24
induzierter Wahn im Rahmen einer engen, nach außen abgeschirmten Lebensgemeinschaft mit einem Wahnkranken, dessen Ideen übernommen und verinnerlicht werden
Dermatozoenwahn
F 06.0
s. S. 126
Größenwahn
F 30
s. S. 91, 184
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: 앫 Gründliche biografische Anamnese unter psychodynamischen Gesichtspunkten (s. S. 10 f): Lebenskrisen, Isolation, Verlusterlebnisse? Suchtanamnese? 앫 Verlaufsbeobachtung (mindestens über 3 Monate, siehe Tabelle 58). Testdiagnostik: BPRS, FMSS, IMPS, PD-S (s. Tabelle 18, S. 48 f). Körperliche Untersuchung , organische Diagnostik. (Wegweisende diagnostische Kriterien nach ICD-10 siehe Tabelle 58).
Tabelle 58 · Wegweisende diagnostische Kriterien der Wahnkrankheit (nach
ICD-10)
....................................................................................... – Dauer der wahnhaften Symptomatik ⬎ 3 Monate – eindeutiger Bezug des Wahns zur eigenen Person – depressive Episoden sind möglich, wenn der Wahn überdauert
....................................................................................... ausgeschlossen: – zerebrale Erkrankung – schizophrene Symptome in der Anamnese
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
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Schizophrenie: Meist zusätzlich produktiv-psychotische Symptome anderer Art. Paranoide, querulatorische Persönlichkeit (s. S. 245): Schwierige Abgrenzung, allenfalls einförmig-chronischer Verlauf mit milderer Ausprägung. Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. S. 249): Vielgestaltigeres und wechselhafteres klinisches Bild. Chronischer Alkoholismus oder andere Suchterkrankung (s. S. 217 ff): Nachvollziehbare Ursachen, Anamnese! Demenz: Kognitive Defizite im Vordergrund. Fremdanamnese!
Therapie ....................................................................................... 왘
174
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Erstkontakte zur Vertrauensbildung. Adaptive Psychotherapie. Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Personenzentrierte Gesprächstherapie (s. S. 362) mit Übergang – je nach Belastbarkeit – in aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355).
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Medikamentös: Versuchsweise begleitend niedrig- bis mittelpotentes Antipsychotikum (Neuroleptikum): z. B. Perazin, Dixyrazin, Quetiapin, Amisulprid, Ziprasidon, Olanzapin, Paliperidon, Pimozide in geringer Dosierung; bei Depressivität oder Hypochondrie zusätzlich Antidepressivum im Sinne einer Zweizügeltherapie (s. S. 459). Hinweis: Bei induziertem Wahn (symbiontischer Wahn, s. o.) ist eine Trennung vom primär Erkrankten notwendig.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Lang anhaltender, manchmal lebenslanger Verlauf mit erheblicher Therapieresistenz (v. a. auch aufgrund mangelnder Therapiemotivation, wiederum bedingt durch fehlende Krankheitseinsicht). (Unberechenbare suizidale oder fremdgefährdende Reaktionen können vorkommen.)
7.7 Akute psychotische Störung,
zykloide Psychose 왘
ICD-10: F 23, F 28
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.7 Akute psychotische Störung, zykloide Psychose
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Akute, vorübergehende psychotische Störung. Definition: Psychotische Störung mit fluktuierender, rasch rezidivierender produktiver Symptomatik. Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: 앫 Multifaktorielle Genese mit familiärer Belastung. 앫 Frauen weitaus häufiger betroffen. 앫 Manchmal psychosoziale Auslöser (s. S. 162), insbesondere bei schizophreniformer Reaktion.
.Klinik . . . . . . . .(nach . . . . . . . .ICD-10 ...................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (F 23.0): Rasch fluktuierender Verlauf psychotischer und affektiver Symptome (Angst, Ekstase, Gereiztheit). Akute polymorphe Störung mit Symptomen einer Schizophrenie (F 23.1): Zusätzlich Schizophreniemerkmale. Akute schizophreniforme Störung (F 23.2): Akute, eine Krankheitsdauer von 4 Wochen nicht überschreitende, vollständig abklingende psychotische Symptomatik mit Angst, Unruhe, Wahn, Verkennungen, Affektlabilität. Akute vorwiegend wahnhafte Störung (F 23.3): Symptome einer kurz dauernden Wahnkrankheit (s. S. 91). Zykloide Psychose (länger als drei Monate: F 28): 앫 Angst-Glücks-Psychose: Wechsel zwischen intensiver Angst mit Unruhe, Verfolgungsideen und Halluzinationen einerseits und ekstatischem Glücksgefühl, Euphorie (auch Größenwahn) und Halluzinationen andererseits. 앫 Hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychose: Akuter Beginn mit Wechsel zwischen Erregtheit und Stupor (s. S. 170 katatone Schizophrenie) mit episodenhaftem Verlauf. 앫 Erregt-gehemmte Verwirrtheitspsychose: Akuter Beginn mit Denkstörungen bis zur Verworrenheit und Zerfahrenheit, Ideenflucht, Verkennungen, Halluzinatio-
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.8 Schizophrenes Residuum (Defektsyndrom)
nen oder andererseits Depressivität, Denkhemmung, Beziehungswahn, Antriebsschwäche und Apathie.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Auslöser, Vorerkrankungen, abrupter Beginn? Längere Verlaufsbeobachtung über einige Wochen (im Verlauf polymorphes Bild mit rasch wechselnder Symptomatik und rascher, vollständiger Remission). Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss organischer Ursachen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘 왘
Manische oder depressive Begleitsymptomatik hirnorganischer oder symptomatischer Psychosen: Apparative und klinische Diagnostik (vgl. S. 165 ff), Anamnese. Drogeninduzierte Psychose (insbesondere durch Halluzinogene oder Amphetamin): Anamnese, klinischer Befund, Drogenscreening (s. auch S. 21). Akute katatone Schizophrenie (s. S. 170, 312): (Fremd-)Anamnese, Befund. Psychogene Psychose: Identisch mit schizophreniformer Reaktion. Paranoide Persönlichkeitsstörung (s. S. 245): Dauerhaft misstrauisch-wahnhafte Grundhaltung ohne wesentliche Fluktuation.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Medikamentös: 앫 Auf die jeweilige Leitsymptomatik ausgerichtete Psychopharmakotherapie wie bei akuter schizophrener bzw. schizoaffektiver Psychose (s. S. 178). 왘 Hinweis: Zurückhaltung bei klassischen Antipsychotika (Neuroleptika) wegen erhöhter Gefahr tardiver Dyskinesien! (Eine neuroleptische Langzeittherapie ist meist nicht erforderlich.) 앫 Bei Rezidiven (auch bei akuter schizophreniformer Störung möglich) sollte eine Rückfallprophylaxe mit Lithium, Carbamazepin oder Valproat (s. S. 328) durchgeführt werden (anzustrebende Serumspiegel s. S. 22 Tab. 10). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Stützende (adaptive), evtl. konfliktzentrierte therapeutische Gespräche (s. S. 353 ff), Angehörigenberatung.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Nach abruptem Beginn meist rasche Rückbildung und Vollremission, jedoch Rezidivneigung.
7.8 Schizophrenes Residuum (Defektsyndrom) 왘
ICD-10: F 20.5
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Im Verlauf einer schizophrenen Psychose auftretendes Residualsyndrom. Mögliche Formen sind: 앫 Einfaches Residuum: Nur Negativsymptome. 앫 Gemischtes Residuum: Negativ- und Positivsymptome. Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Begleit- bzw. Folgeerscheinung bei häufigeren Krankheitsrezidiven.
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.Klinik ...................................................................................... 왘
Subjektive und objektivierbare Beschwerden siehe Tab. 59.
Tabelle 59 · Symptomatik des schizophrenen Residuums bzw. Defektsyn-
droms
....................................................................................... subjektive Beschwerden
objektivierbare Symptome
....................................................................................... – vermehrte Ermüdbarkeit und Erschöpfbarkeit – Reizbarkeit und Überempfindlichkeit – Ambivalenz, Entschlusslosigkeit, Anhedonie – Wahnfragmente
– kognitive Leistungseinbußen – Antriebsschwäche, Interesseneinengung, sozialer Rückzug – Affektverarmung und Parathymie – Denkstörungen bis zur Inkohärenz und Zerfahrenheit – oft bizarres manieriertes Gesamtverhalten mit mimischen und gestikulatorischen Auffälligkeiten – Hypochondrie – Neigung zu Depressivität, Suizidalität
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.8 Schizophrenes Residuum (Defektsyndrom)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Verlaufsbeobachtung, Querschnittssymptomatik wie oben beschrieben. Testpsychologie: SANS, BfS (S. 48 f Tabelle 18). Anamnese (ausführlich): Bisheriger Krankheitsverlauf, Medikation?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘 왘
왘
왘
Postremissives Erschöpfungssyndrom: Vorherrschend Depressivität, mangelnde Belastbarkeit und Ausdauer, Neurasthenie. Frühkindliche Hirnschädigung (s. S. 113 ff): (Fremd-)Anamnese. Hirnorganisch bedingte Wesensänderung (s. S. 106): (Fremd-)Anamnese, Trauma? Demenz (s. S. 115 ff): Alter, Beginn? Überwiegend progrediente kognitive Defizite. Chronischer Drogen- und Medikamentenmissbrauch (s. S. 217 ff): Anamnese, Screening, selten psychotische Symptome. Schwere Anpassungs- bzw. Persönlichkeitsstörung: Keine psychotischen Symptome, Anamnese, Verlauf! Hospitalisierungseffekte: Anamnese. Keine produktiv-psychotischen Symptome.
Therapie ....................................................................................... 왘
Psychiatrisch: 앫 Soziotherapie (s. S. 395 ff): – Psychoedukation. Beratung (s. S. 367). – Milieutherapie, Arbeitstraining und Ergotherapie, Freizeitgestaltung. – Tagesklinische Behandlung oder Aufenthalt in Übergangswohnheim bzw. betreuter Wohngruppe bei ausgeprägterer Residualsymptomatik. – Selbsthilfegruppen (s. S. 436). 앫 Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff): Verstärkungsmethoden, Selbstbehauptungs- und Kontakttraining. Cog pack-Training.
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Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7
7.9 Schizoaffektive Störung
왘
Medikamentös (Langzeitbehandlung): 앫 Atypische Antipsychotika (Neuroleptika): z. B. Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Risperidon, Quetiapin, Amisulprid, Ziprasidon oder Zotepin (s. S. 318). EKG-Kontrollen! 앫 Kombination mit Antidepressivum bei Vorliegen deutlicherer Antriebs- und Stimmungseinbußen (s. S. 324), z. B. mit Imipramin oder Moclobemid. (Erythropoietin [EPO] ist in Erprobung.) 왘 Hinweis: Bei mangelhafter Compliance Versuch mit Risperidon-Microsphere i. m. oder anderem Depot-Neuroleptikum.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘 왘
Abhängig von Intensität und Verlaufsform der Krankheit einerseits und der Realisierung therapeutischer Angebote andererseits. Auch nach Jahren noch Teilremissionen möglich. Unterstimulation und Schonhaltung fördern die Entstehung von Defektsyndromen. Die erhöhte Suizidalität kann die Langzeitprognose zusätzlich unberechenbar werden lassen.
7.9 Schizoaffektive Störung 왘
ICD-10: F 25
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Synonym: Schizoaffektive Mischpsychose, Legierungspsychose, Emotionspsychose, atypische endogene Psychose, Schizomanie, zyklische Schizophrenie. Definition: 앫 Phasenhaft verlaufende Psychose mit manischer bzw. depressiver und gleichzeitig schizophrener Symptomatik. 앫 Vermutlich heterogene Erkrankungsgruppe mit Überschneidung schizophrener und affektiver Kerngruppen (vgl. zykloide Psychose S. 187). Epidemiologie: 앫 Familiäre Belastung mit psychischen Störungen (in der nahen Verwandtschaft höhere Zahl von affektiv oder schizophren Erkrankten). 앫 Morbiditätsrisiko: 0,1 – 0,2%. Erstmanifestation im frühen Erwachsenenalter. (Frauen erkranken häufiger als Männer). Ätiologie und Pathogenese, Risikofaktoren: Wie bei allen Psychosen multifaktorielle Entstehungsweise (s. S. 162 ff).
.Klinik ...................................................................................... 왘
In der Regel Beginn mit affektiven Symptomen: 앫 Schizomanisch (F 25.0): Floride Psychose mit Unruhe, Erregtheit, Logorrhoe, Ideenflucht, Hochgestimmtheit, Größen- oder Beziehungswahn, Halluzinationen, Denkstörungen, Ich-Störungen, Verworrenheit. 앫 Schizodepressiv (F 25.1): Depressivität, Angst, Antriebsminderung bzw. Stupor, Denkhemmung, stimmungsinkongruenter oder depressiver Wahn, Ich-Störungen, Halluzinationen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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왘
Psychopathologische Untersuchung: Querschnittssymptomatik (s. o. Klinik), Verlaufsbeobachtung! Testdiagnostik: IMPS, MINI, BPRS (S. 48f Tabelle 18).
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왘 왘
Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer organischen Ursache.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
Agitierte Depression (s. S. 182): Keine Schizophrenie-Symptome, höheres Alter. Drogen- oder medikamenteninduzierte Psychose (s. S. 140, 142): Anamnese, Screening. Gestationspsychose (s. S. 159): Anamnese, Umfeld. Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. S. 249): Kein phasischer Verlauf. Hirnorganisch bedingte oder symptomatische Psychose: Kein phasischer Verlauf, bekannte Ursache.
Therapie ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Stationäre Überwachung. Medikamentös (Akuttherapie): 앫 Schizodepression: Kombination von Antidepressivum (z. B. Trimipramin, Maprotilin) und konventionellem (z. B. Haloperidol, Flupentixol) bzw. atypischem Antipsychotikum (z. B. Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon, Zotepin). Bei Therapieresistenz Elektrokrampftherapie (s. S. 344). 앫 Schizomanie: Monotherapie mit einem mittel- bis hochpotenten konventionellen (z. B. Haloperidol, Zuclopenthixol, Levomepromazin) oder atypischen Antipsychotikum in Kombination mit Lithium oder Carbamazepin oder Valproat. Medikamentöse Rezidivprophylaxe: Lithium und/oder Carbamazepin bzw. Valproat (anzustrebende Serumspiegel: Lithium 0,6 – 0,8 mmol/l, Carbamazepin 8 – 10 mg/l, Valproat 50 – 100 mg/l; s. S. 328). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Supportive Psychotherapie (s. S. 354), anknüpfend an aktuelle Symptomatik und ausgerichtet auf die Bewältigung der Erkrankung. Psychoedukation (s. S. 357). 앫 Ergotherapie, Bewegungstherapie, Milieutherapie (s. S. 347, 397).
7 Schizophrenie und schizoaffektive Störungen
7.9 Schizoaffektive Störung
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
왘
Insgesamt gute Gesamtprognose. Wie bei den affektiven Psychosen besteht eher ein phasenhafter Verlauf mit Vollremission, insbesondere bei akutem Krankheitsbeginn und Vorherrschen affektiver Symptome. Keine Residual- oder Defektsymptomatik zu erwarten, allerdings hohe Rezidivneigung. (Belastung der Streckenprognose durch erhöhtes Suizidrisiko.)
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Affektive Störungen
8
180
8.1 Affektive Störungen
8 Affektive Störungen 8.1 Affektive Störungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Affektive Psychosen (syn.: manisch-depressive Psychosen, Zyklothymien) sind Erkrankungen, die vorrangig durch Veränderungen der Gestimmtheit, des Antriebs und der Denkinhalte gekennzeichnet sind. Fast stets sind begleitend vegetative und Vitalstörungen zu finden. Wie bei den Schizophrenien und verwandten Störungen fehlen Veränderungen der Bewusstseinslage, gemeinsam mit ihnen bieten sie jedoch oft wahnhafte Erlebensweisen, allerdings keine Sinnestäuschungen. Die affektiven Psychosen verlaufen meistens phasisch sich wiederholend mit zwischenzeitlich vollständiger oder weitgehender Remission, wobei sich in unterschiedlicher Frequenz und Häufigkeit depressive und/oder manische Episoden abwechseln können. Diesbezüglich sind folgende Verlaufsformen zu unterscheiden: Unipolare Depression: Auftreten nur depressiver Phasen bei etwa 65% der Erkrankten. Unipolare Manie: Auftreten nur manischer Phasen bei höchstens rund 5% aller Erkrankten. Bipolare affektive Psychosen (Typ I und II): Wechsel zwischen depressiven und manischen Phasen bei rund 30% aller Erkrankten (s. Abb. 9). Die Dauer einer depressiven Phase umfasst Wochen bis Monate. Manische Phasen sind eher kürzer. Rasch wechselnde Verläufe mit mehrfachem Wechsel innerhalb eines Monats sind Kennzeichen sogenannter „rapid cycler“, etwa 10% der Erkrankten. Das Risiko, an einer affektiven Psychose zu erkranken, liegt um 10 – 20% bei einer durchschnittlichen Erstmanifestation für unipolare Psychosen im 3. – 4., für bipolare Psychosen im 2. – 3. Lebensjahrzehnt. Frauen erkranken mehr als doppelt so häufig an unipolarer Depression. Die selteneren Erstmanifestationen in der zweiten Lebenshälfte treten als Spätdepression und – seltener – Spätmanie in Erscheinung. Bei Verwandten ersten Grades bipolar Erkrankter liegt das Morbiditätsrisiko für eine affektive Störung bei 15 – 20%, bei Kindern bipolar kranker Eltern bei 50 – 60%. Kinder von unipolar-depressiven Müttern oder Vätern erkranken in mehr als 10% der Fälle. Wie bei der Gruppe der Schizophrenien ist von einer multifaktoriellen Genese auszugehen, jedoch steht hier im Mittelpunkt der Neurotransmissionsstörung eine Instabilität der Aminsysteme Noradrenalin und Serotonin bzw. ihrer Präkursoren, möglicherweise auch GABAerg-cholinerg-katecholaminerger Balance-Störungen. Des Wei-
Abb. 9 · Häufigkeitsverteilung affektiver Erkrankungen
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teren gibt es Hinweise auf Defizite der postsynaptischen Rezeptorempfindlichkeit für Serotonin. Neurobiologisch belegt sind eine erhöhte Kortisolausschüttung während der depressiven Phase, ebenso ein verminderter Tiefschlaf und REM-Veränderungen als Hinweis auf Regulationsstörungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Eine neuroendokrinologische Schlüsselfunktion kommt diesbezüglich offensichtlich den Glukokortikoid-Rezeptoren zu, zumindest für die unipolare Depression. Die depressive Herabgestimmtheit erklärt sich aus einer Dysregulation des Serotoninsystems bzw. des 5-Hydroxytryptamins (5-HT). Neuroanatomisch ergaben sich Hinweise auf eine Volumenreduktion im präfrontalen Kortex und im Hippocampus, in der funktionellen Bildgebung gleichsinnig eine präfrontale Hypoaktivität. Belastende Lebensereignisse haben bisweilen Auslöserfunktion, insbesondere Trennungserlebnisse, anhaltende Konfliktsituationen und sonstige soziale Stressoren, aber auch biologisch-hormonelle Krisenzeiten. Der weitere Verlauf erscheint jedoch davon weitgehend unabhängig. Das lernpsychologische Konzept der „gelernten Hilflosigkeit“ dürfte eher auf die neurotische Depression (s. S. 209) (Dysthymia) zutreffen. Psychodynamisch wird eine Störung der Mutterbeziehung auf oraler Entwicklungsstufe diskutiert. Therapeutisch werden vorrangig je nach Zielsymptomatik Medikamente eingesetzt, an zusätzlichen Maßnahmen bei Depressionen Schlafentzug und gegebenenfalls Lichtapplikation. Unerlässlich ist eine begleitende supportive Psychotherapie unter Einbeziehung der Angehörigen. Kognitive Therapien können den schwerer depressiven Patienten überfordern, eignen sich jedoch zur Behandlung neurotischer Depressivität (s. S. 209). Soziotherapeutische Maßnahmen können bei längerem Verlauf mit anhaltender Arbeitsunfähigkeit notwendig werden. Therapieresistente, schwere Depressionen stellen eine Indikation für eine Elektrokrampfbehandlung dar. Angesichts der zu erwartenden Rezidive spielt die medikamentöse Langzeitprophylaxe eine zentrale Rolle.
Abb. 10 · Entscheidungsbaum und Differenzialdiagnostik affektiver Erkrankungen (nach ICD10)
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8 Affektive Störungen
8.1 Affektive Störungen
181
Affektive Störungen
8
8.2 Unipolare Depression
Die an sich günstige Prognose der affektiven Psychosen kann belastet werden durch Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch im Rahmen einer Eigenbehandlung. Außerdem sind viele depressive Patienten suizidgefährdet; Suizid begehen über 10%. In der ICD-10 wird eine Aufteilung der affektiven Störungen unter phänomenologischen Gesichtspunkten getroffen, wobei die entsprechende Hauptgruppe F 3 sowohl gegliedert ist nach jeweiliger Symptomatik als auch nach Dauer und Schwere der Störungen. Die unter F 34.0 aufgeführte „Zyklothymia“ wird in der Checkliste als „hyperthyme Persönlichkeit“ (s. S. 244) oder als „emotional instabile Persönlichkeit“ (F 60.3, s. S. 247) beschrieben, die „Dysthymia“ (F 34.1) teils als „depressive Persönlichkeit“ (s. S. 243), teils als „depressive Neurose“ (s. S. 209). Zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik siehe Abb. 10.
8.2 Unipolare Depression 왘
ICD-10: F 33, F 32
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Synonym: Monopolare Depression, depressive Episode, Major depression, endogene Depression, periodische Depression, phasische Depression, Melancholie. Definition: Affektive Psychose mit (rezidivierender) depressiver Krankheitsphase. Epidemiologie: Häufigkeit um 0,5 – 1% der männlichen, 1 – 2% der weiblichen Bevölkerung. Mit einem Anteil von ca. 65% häufigste aller affektiven Psychosen. Erstmanifestation bimodal im 3. – 4. und 5. – 6. Lebensjahrzehnt. Ätiologie und Pathogenese: Wie bei allen affektiven Psychosen multifaktorielle Genese (s. S. 180 Vorbemerkungen).
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
In ICD-10 werden – abhängig von Symptomatik und Verlauf – unterschieden: 앫 Depressive Episode (F 32). 앫 Rezidivierende depressive Störung (F 33). 앫 Dysthymia (F 34.1). Erscheinungsbild des depressiven Syndroms (s. S. 101): 앫 Allgemein: Niedergeschlagenheit, Bedrücktheit, Leeregefühl („Gefühl der Gefühllosigkeit“), Hoffnungslosigkeit, Nihilismus, Anhedonie, Angst, Verzweiflung, Suizidalität, Antriebsverarmung bis zum Stupor. 앫 Denkstörungen: Denkhemmung, Grübelzwang, kognitive Beeinträchtigungen (Pseudodemenz), Störungen des Zeiterlebens, Selbstvorwürfe. 앫 Wahnsymptome: Verarmungs- und Schuldwahn, hypochondrischer Wahn, nihilistischer Wahn. 앫 Vitalstörungen: Leibliche Missempfindungen, Erschöpfungsgefühl und Müdigkeit, Oppressions- und Globusgefühl, Kopfdruck. 앫 Vegetative Symptome: Durchschlafstörungen mit Früherwachen und Morgentief („positive Tagesschwankung“), lnappetenz und Gewichtsverlust, Amenorrhoe, Obstipation, Hypotonie, Übelkeit, Schwindel, Haarausfall. Besondere Spielarten (Prägnanztypen) und Verlaufsformen der Depression siehe Tabelle 60 bzw. 61. Hinweis: Hohe Komorbidität mit Angsterkrankung, Sucht und Essstörungen!
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Tabelle 60 · Klinische Prägnanztypen der depressiven Störung
....................................................................................... Manifestationsform
vorherrschende klinische Symptomatik
....................................................................................... agitierte Depression
Getriebenheit, ängstliche Unruhe
larvierte (maskierte) Depression („depressio sine depressione“)
vielfältige Körpermissempfindungen, Leibgefühlsstörungen, Schmerzen
wahnhafte Depression
Wahngedanken, psychotische Symptome
anankastische Depression
Zwangsgedanken, -impulse
phobische Depression
phobische Ängste
hysteriforme Depression („Jammerdepression“)
demonstrativ anmutende, gebärdenreiche Klagsamkeit
zirkumskripte Hypochondrie
umschriebene Körpermissempfindungen und Schmerzen, oft als Glossodynie
Erschöpfungsdepression
Müdigkeit, Erschöpfungs- und Schwächegefühl (Merkmale des „chronic fatigue syndrome“)
8 Affektive Störungen
8.2 Unipolare Depression
Tabelle 61 · Besondere Verlaufsformen
....................................................................................... Verlaufsform (ICD-10)
klinische Kennzeichen
....................................................................................... rezidivierende kurze Depression (F 38.10)
kurzzeitige, Tage bis höchstens 2 Wochen dauernde depressive Episode
saisonale Depression („seasonal affective disorder“ – SAD, „Winterdepression“, F 32)
bevorzugt im Herbst, Winter und Frühjahr auftretende Depressivität mit Hypersomnie und Hyperphagie bzw. Gewichtszunahme
Spätdepression (F 31)
s. Involutionsdepression S. 188
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik, äußeres Erscheinungsbild: Depressive Mimik, Phonik und Pantomimik als Ausdruck entsprechender Erlebnisinhalte). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik: z. B. HAMD, DSN, BDI, DSI (s. S. 48 ff Tabelle 18). Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese (Stimmung, Schlaf, Körpergewicht, Konzentrationsfähigkeit, Suizidgedanken, Selbstwertgefühl), Familienanamnese (affektive Erkrankungen?). 왘 Hinweis: Suizidgefährdung abschätzen (s. S. 308)! Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Labor: Routinelabor, TSH (ggf. T3, T4,, TRH-Stimulationstest), Vit. B12, TPHA-Test. Apparative Diagnostik: EEG, ggf. CCT (kranielles MRT), SPECT.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
Hirnorganische Depression (z. B. bei vaskulärer und degenerativer Demenz, M. Parkinson. Depression bei Körpererkrankung (z. B. bei Herz-Kreislauferkrankung, Endokrinopathie, Infektionserkrankung): Siehe symptomatische (S. 148) und pharmakogene (S. 152) Depression.
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Affektive Störungen
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8.2 Unipolare Depression
왘 왘 왘
왘 왘
Depression bei Schizophrenie bzw. als Residuum. Suchterkrankung, v. a. Alkoholismus, Medikamentenmissbrauch (s. S. 217 ff). Neurotische Depression bzw. depressive Persönlichkeit (Dysthymia, s. S. 209): Weniger fluktuierend, Pathogenese! Angststörung: Kein phasischer Verlauf, Angstsymptomatik anhaltend. Magersucht, Bulimie (s. S. 297 ff): Somatostatus. Anamnese.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: 앫 Entlastung von Verpflichtungen (z. B. Krankschreibung, Beurlaubung). 앫 Obligat stationäre Behandlung bei ausgeprägter Symptomatik und Suizidgedanken. Medikamentös: 앫 Antidepressiva (Sicherheitsüberhang über das Abklingen der depressiven Phase hinaus, s. S. 324): Initial auch als Infusionsbehandlung. Evtl. Augmentation mit Schilddrüsenhormon. 앫 Mittel- bis hochpotente Antipsychotika (Neuroleptika): Zusätzlich bei psychotischen Symptomen, s. S. 318. 앫 Bei ausgeprägter Angst: Nicht-Benzodiazepin-Tranquilizer (z. B. Buspiron, Opipramol) oder (passager) Benzodiazepin (z. B. Lorazepam oder Oxazepam) oder (bei stärkerer vegetativer Symptomatik) β-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol, Metoprolol). 앫 Bei Schlafstörungen: Amitriptylin 50 – 100 mg oder Trimipramin 25 – 50 mg oder Mirtazapin 30 mg und/oder Hypnotikum wie Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon oder Rozerem zur Nacht. (Mehr als 2 Krankheitsphasen innerhalb von 5 Jahren oder insgesamt 4 Phasen erfordern eine langfristige Therapie zur Rezidivprophylaxe (s. S. 328); bei Unverträglichkeit oder mangelnder Effizienz der Therapie mit Lithium oder Carbamazepin bzw. Valproat sollte eine Langzeitbehandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum (z. B. Imipramin oder Amitriptylin) erfolgen.) Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Begleitende stützende Psychotherapie (s. S. 354); Schlafentzug (s. S. 342). 앫 Lichttherapie, vorrangig bei SAD und gehemmter Depression (s. S. 343). 앫 Transkranielle Magnetstimulation (eher bei gehemmter Depression) (s. S. 345). 앫 Beratung der Angehörigen (Umgang mit dem Patienten, zu erwartender Verlauf). Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Soziotherapie (s. S. 395 ff), Ergo- und Bewegungstherapie (vorsichtig-behutsam) mit Rücksichtnahme auf verstärktes Insuffizienzgefühl des Patienten. 앫 Elektrokrampftherapie bei Therapieresistenz bzw. anhaltend schwerem Verlauf (s. S. 344).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Mit und ohne Behandlung kann in der Regel ein Abklingen der einzelnen Phase mit völliger Remission erreicht werden. Im Anschluss daran kommt es bei ca. 10% der Patienten zu einer hypomanischen Nachschwankung, ein Umkippen in eine manische Phase (s. bipolare affektive Psychose S. 187) ist ebenso möglich. Unter medikamentöser Prävention kann eine Abschwächung und/oder ein Ausbleiben erneuter Rezidive bei rund 60% der Patienten erreicht werden. (Die mittlere Phasendauer beträgt etwa 4 – 5 Monate; 10 – 15% neigen zur Chronifizierung. Im höherem Lebensalter ist mit längeren Phasen zu rechnen.) Hinweis: Suizidmortalität 10 – 15%!
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8.3 Unipolare Manie, Manische Episode 왘
ICD-10: F 30
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Synonym: Monopolare Manie, endogene Manie. Zur rezidivierenden (periodischen) Manie s. S. 187. Definition: Affektive Psychose mit aktuell manischer Symptomatik. Epidemiologie: Häufigkeit max. 5% aller affektiven Psychosen. Lebenszeitprävalenz ca. 0,2 – 0,3%. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Wie bei allen affektiven Psychosen multikausale Entstehung, wobei peristatische (umweltbedingte) Faktoren eine eher untergeordnete Rolle spielen (s. S. 180). 앫 Während der manischen Phase gesteigerter Katecholaminstoffwechsel sowie GABA-Reduktion.
8 Affektive Störungen
8.3 Unipolare Manie, Manische Episode
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Erscheinungsbild des maniformen Syndroms (s. S. 102): 앫 Logorrhoe, Ideenflüchtigkeit bis zur manischen Verworrenheit, erhöhte Ablenkbarkeit und Sprunghaftigkeit. 앫 Psychomotorische Erregtheit und Enthemmung bis zur Distanzlosigkeit. 앫 Grundlose Heiterkeit, manchmal mit gereizt-aggressivem Unterton. 앫 Omnipotenzgefühl, Selbstüberschätzung bis zum Größenwahn. 앫 Steigerung der Vitalgefühle mit vermehrter Libido und vermindertem Schlafbedürfnis. (Tagesschwankungen mit morgens ausgeprägterer Symptomatik.) In ICD-10 Unterscheidung zwischen: 앫 Hypomanie (F 30.0). 앫 Manie ohne psychotische Symptome (F 30.1). 앫 Manie mit psychotischen Symptomen (F 30.2).
Tabelle 62 · Klinische Prägnanztypen der endogenen Manie
....................................................................................... Manifestationsform
vorherrschende klinische Symptomatik
....................................................................................... gereizte Manie
Gereiztheit, Aggressivität, Streitsucht (verstärkt durch Wechselwirkungen mit der Umgebung)
stille Manie
ekstatische Erstarrung mit Euphorie
wahnhafte Manie
Größenwahn, Abstammungswahn
verworrene Manie
Desorganisation, Orientierungsstörungen, kognitive Defizite
Spätmanie
s. Involutionsmanie S. 190
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung: Querschnittssymptomatik (s. Klinik). Testdiagnostik: MSS, BRMAS, YMRS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Anamnese: v. a. Fremdanamnese (Wesensänderung, Verhaltensauffälligkeiten, riskante Unternehmungen, unrealistische Pläne, Familienanamnese, Biographie). Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss organischer Ursachen!
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185
Affektive Störungen
8
8.3 Unipolare Manie, Manische Episode
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
Maniformes Syndrom bei Hirnerkrankung (z. B. Gefäßprozess, frontotemporale Demenz, Frontalhirntumor, Progressive Paralyse): Bildgebende Verfahren, Luesserologie (TPHA-Test), Laboruntersuchungen, siehe auch S. 136. Symptomatische Manie (z. B. bei Hyperthyreose, Hypertonie): Somatische Diagnostik (s. Tabelle 51 S. 153), internistischer Befund. Maniforme Symptome bei Schizophrenie: Meist im Prodromalstadium oder als läppische Heiterkeit bei Hebephrenie (s. S. 165). Stimulanzienmissbrauch bzw. Drogenintoxikation: Anamnese, Fremdanamnese, körperliche Untersuchung, Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21). Hyperthyme bzw. stimmungslabile Persönlichkeit, Zyklothymia (s. S. 244): Kein phasischer bzw. episodischer Verlauf, wenig fluktuierend.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: Aufnahme auf geschlossene Station meist unumgänglich, notfalls über Zwangseinweisung (s. S. 417) bei fehlender/reduzierter Krankheitseinsicht. Absprachen mit dem Patienten sind meist nicht verlässlich! Psychiatrisch: 앫 Abschirmung von Außenreizen, „Talking down“. 앫 Angehörigenberatung. Psychoedukation (s. S. 357). 앫 Soziotherapeutische Hilfe, z. B. Regelung der finanziellen und beruflichen Verhältnisse des Patienten (Geschäftsfähigkeit!). 앫 Nach der akuten Phase stützende Psychotherapie als Coping-Hilfe. Medikamentös: 앫 Schwach- bis mittelpotentes, dämpfendes Antipsychotikum (z. B. Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Perazin, Quetiapin, Chlorprothixen, Levomepromazin, Ziprasidon – bei starker Erregtheit auch parenteral) in Kombination mit Lithium oder Carbamazepin oder Valproat (s. S. 328 ff); Beginn der Lithiumwirkung nach etwa 14 Tagen zu erwarten. 앫 Versuchsweise kombinierte Therapie mit einem Neuroleptikum dann empfohlen, wenn Denkstörungen und Wahnideen assoziiert sind (bei verworrener Manie, wahnhafter Manie): z. B. Haloperidol oder Fluphenazin oder Zuclopenthixol, ansonsten Zurückhaltung wegen Gefahr von Dyskinesien! Alternativ: Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Zotepin. Zur Nacht evtl. mit Chloralhydrat oder Zopiclon oder Zolpidem kombinieren. 앫 Bei rezidivierender Manie medikamentöse Prophylaxe (Vorgehen wie bei bipolarer affektiver Störung s. S. 328 ff).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Meist folgenloses Abklingen der akuten Phase, gelegentlich Umkippen in depressive Nachschwankung (dann evtl. antidepressive Therapie). Der weitere Verlauf ist unbestimmt: Wie bei allen Formen affektiver Psychosen ist mit erneuten Krankheitsphasen zu rechnen, wobei Phasenlänge und Krankheitsintervalle unvorhersehbar und unberechenbar sind. Die mittlere Phasendauer ist kürzer als bei unipolarer Depression d. h. etwa 1 – 2 Monate (s. S. 187 bipolare affektive Psychose). Hinweis: Häufig entstehen finanzielle, berufliche und partnerschaftliche Probleme durch Aktivitäten, insbesondere Rechtsgeschäfte oder Straftaten, die aus manischer Hochstimmung, Selbstüberschätzung und fehlender Krankheitseinsicht heraus getätigt wurden (s. S. 421).
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8.4 Bipolare (affektive) Störung 왘
ICD-10: F31
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Synonym: Bipolare affektive Störung, manisch-depressive Erkrankung, manische Depression. Definition: Form der affektiven Psychose mit rezidivierendem Auftreten depressiver und manischer Phasen. 앫 Typ Bipolar I: Manische und depressive Phasen. 앫 Typ Bipolar II: Depressive und hypomane Phasen. Epidemiologie: 앫 Erkrankungsrisiko mit 1 – 3% (für Männer und Frauen) niedriger als bei unipolarer affektiver Psychose (Bipolar I: 1%, Bipolar II: 1 – 3%). Ca. 30% aller affektiven Psychosen. (Häufigste Erstmanifestation im 3. – 4. Lebensjahrzehnt, für Blutsverwandte ist das Erkrankungsalter niedriger.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Wie bei allen affektiven Psychosen offenbar multifaktorielle Genese (s. S. 180 Vorbemerkungen) bei untergeordnetem Einfluss peristatischer (umweltbedingter) Faktoren. 앫 Genetisch-familiäre Belastung mit affektiven Erkrankungen: Anomalien auf Chromosom 8 und 10?
8 Affektive Störungen
8.4 Bipolare (affektive) Störung
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Wechsel von depressiver und manischer Symptomatik im durchschnittlichen Verhältnis von etwa 2 bis 3 Chronifizierungsrate von ca. 20 – 30%. (Anzahl der Krankheitsphasen fast doppelt so hoch wie bei unipolar-depressiven Verläufen.) Zur Phasendauer siehe Tabelle 63.
.Diagnostik ...................................................................................... Tabelle 63 · Phasendauer bei bipolar-affektiver Psychose
....................................................................................... Manifestationstyp
Phasendauer
....................................................................................... normaler Krankheitsverlauf
4 – 6 Monate; das symptomfreie Intervall ist kürzer als bei unipolar-depressiven Verläufen (S. 185)
„rapid cycling“
⬎ 4 Phasen pro Jahr (häufiger bei Bipolar II)
„ultra rapid cycling“
wöchentlicher und rascherer Phasenwechsel
왘
왘 왘 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Im Querschnitt typische Merkmale eines depressiven oder manischen Syndroms. Testpsychologisch: CGI, SKID, IMPS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Anamnese: Fremdanamnese! In der Regel fehlen greifbare Auslöser. Verlauf! Evtl. Persönlichkeitsdiagnostik mit MSS, ISS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Labor- und apparative Diagnostik s. S. 20 ff. Hinweis: Endgültige Diagnosestellung erst nach längerer Verlaufsbeobachtung möglich! Es besteht eine hohe Komorbidität mit Angst- und Essstörungen.
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Affektive Störungen
8
8.5 Involutionsdepression, Spätdepression
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Hirnorganische Erkrankung mit Neigung zu Affektinkontinenz und Stimmungslabilität: Somatische Diagnostik, Ätiologie, Fremdanamnese! Stimmungslabile Persönlichkeit bzw. Zyklothymia: Kein episodisch-rezidivierender Verlauf, Fremdanamnese (s. S. 247)! Suchterkrankung, Medikamentenmissbrauch, Alkoholismus: Medikamenten- und Drogenanamnese sowie -screening (s. S. 21), Fremdanamnese, körperl. Untersuchung.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Medikamentös: 앫 Je nach Ausprägung ambulante oder stationäre Behandlung mit medikamentöser Therapie der vorliegenden Zielsymptomatik (unipolare Depression s. S. 187, unipolare Manie s. S. 185). 앫 Bei mehr als zwei Krankheitsphasen innerhalb von 2 Jahren medikamentöse Rezidivprophylaxe. – Lithium (s. S. 328; Plasmaspiegel: 0,5 – 0,8 mmol/l). – Alternativ Carbamazepin (s. S. 330) oder Valproat (s. S. 331) oder Lamotrigin (Aufdosieren bis 100 – 200 mg/d) oder Topiramat (Aufdosieren bis 100 – 200 mg/d) oder Olanzapin 10 – 15 mg/d. – Evtl. als Therapieversuch Gabe von L-Thyroxin oder Kalziumantagonisten. 앫 Rasch aufeinanderfolgende Phasen (rapid cycling) sind am ehesten mit Carbamazepin 600 – 800 mg p. o. täglich (angestrebter Plasmaspiegel: 8 – 10 mg/l) beherrschbar. Psychiatrisch: 앫 Begleitend stützende Psychotherapie, Psychoedukation (s. S. 367) und Angehörigenberatung (s. S. 354). 앫 Soziotherapeutische Maßnahmen (s. S. 395 ff).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Nach Abklingen der jeweiligen Phase in der Regel weitgehende Remission, die Phasen- und Intervalldauer sind jedoch nicht vorhersehbar (Phasendauer zwischen 2 und 12 Monaten). Unter medikamentöser Prävention Abschwächung bzw. ein Ausbleiben erneuter Krankheitsphasen bei 60 – 70% der Patienten zu erwarten. Bei längeren, therapieresistenten Verläufen gelegentlich Persönlichkeitsveränderung in Richtung einer allgemeinen Nivellierung („zyklothymes Residuum“). Belastung der Prognose durch erhöhte Suizidmortalität (15 – 20%)!
8.5 Involutionsdepression, Spätdepression 왘
ICD-10: F 31, F 32.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
188
Synonym: Involutionsmelancholie. Altersdepression. Definition: Erstmals im Involutionsalter (ab dem 45. – 50. Lebensjahr) auftretende depressive Episode. Epidemiologie: Anzunehmen bei 10 – 15% der affektiven Psychosen. Frauen erkranken deutlich häufiger! Ätiologie und Pathogenese: 앫 Grundsätzlich wie bei allen affektiven Psychosen multifaktorielle Genese (s. S. 180 Vorbemerkungen).
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앫 Wahrscheinlich zusätzliche Einflüsse durch zerebrovaskuläre und/oder degenerative Hirnfunktionsstörungen (bildgebend vermehrt Ventrikelerweiterungen und zerebrale Hypodensitäten). 앫 Oft Auslösesituation durch peristatische Faktoren (z. B. Pensionierung, körperliche Erkrankung, Verlusterlebnisse und Vereinsamung infolge Verwitwung, Wohnungswechsel, Isolation).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Häufige Manifestationsformen: 앫 Überwiegend agitierte Depression: Ängstliche Erregtheit, Unruhe. Pseudodemenz mit mnestischen Defiziten. 앫 Seltener: „Jammerdepression“ mit hypochondrischer Klagsamkeit und hysteriformer Ausgestaltung. Hier sehr häufig (latente) Suizidalität. 앫 Ausgeprägte vegetative und Vitalstörungen (Hyposomnie, Herz-Kreislauf-Regulationsstörungen, Obstipation, Gewichtsverlust), Befindlichkeitsstörungen wie auch monoforme Leibmissempfindungen. (Häufiger Wahnsymptome, Schuldwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer und nihilistischer Wahn.)
8 Affektive Störungen
8.5 Involutionsdepression, Spätdepression
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Überwiegend ängstlich-agitierte, depressive Symptomatik mit monotoner Klagsamkeit (s. S. 101). Suizidalität ansprechen mit Risikoabschätzung (s. S. 308). Testpsychologisch: BDI, SDS, DSN, HAMD (s. S. 48 ff Tabelle 18). Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese: Biographie, Auslöser? Körperliche Untersuchung, Labor- und apparative Diagnostik (s. S. 20 ff) zum Ausschluss einer Hirnerkrankung (z. B. vaskuläre Demenz, M. Binswanger, Alzheimer-Demenz) oder einer anderweitigen körperlichen Erkrankung (z. B. Hypothyreose, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Malignom). Hormonstatus!
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Hirnorganisch begründbare Depression bei Demenz bzw. hirnatrophischem Prozess: Bildgebende Verfahren (Atrophie, Ischämieareale?), weitere Diagnostik siehe kardiovaskuläre Risikofaktoren? Symptomatische oder pharmakogene Depression (s. S. 148 ff): Medikamentenanamnese! Erneute Phase einer rezidivierenden Depression (s. S. 187): Anamnese mit bekannter affektiver Erkrankung, Fremdanamnese, Verlauf. Altersbedingte Akzentuierung depressiver Persönlichkeit bzw. Dysthymia: Zunahme bereits früher durchgehend bestehender Neigung zu Bedrücktheit und Schwermütigkeit (s. S. 243).
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein: 앫 Stationäre Behandlung immer bei schwerer und/oder wahnhafter Symptomatik (Suizidalität, s. S. 308). 앫 Allgemein-roborierende und pflegerische Maßnahmen. 앫 Körperliche Basistherapie. Bei körperlichen Grunderkrankungen gegebenenfalls spezielle internistische konsiliarische Mitbetreuung.
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Affektive Störungen
8
8.6 Involutionsmanie, Spätmanie
왘
왘
Psychiatrisch: 앫 Stützende therapeutische Gespräche, kognitive Trainings und Ergotherapie, Gruppenaktivitäten, Gymnastik, fürsorgerische und sozialtherapeutische Maßnahmen, Einsatz ambulanter Besuchsdienste nach der Entlassung. 앫 Bei ausgeprägten, therapieresistenten Verläufen (mit anhaltender Suizidalität) Elektrokrampftherapie (s. S. 344). Bei älteren Patienten meist wenig Bereitschaft zum Schlafentzug! Medikamentös: 앫 Symptomorientierte antidepressive Therapie: – Trizyklische Antidepressiva (u. U. auch parenteral!): z. B. Imipramin 100 – 150 mg p. o. täglich oder Amitriptylin 150 – 200 mg p. o. oder Doxepin 150 – 200 mg p. o. täglich. – Bei kardialen oder anderen Kontraindikationen vorzugsweise Anwendung von nichttrizyklischen oder anderen, atypischen Substanzen z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Reboxetin, Citaprolam, Escitalopram, Moclobemid, Mirtazapin, Venlafaxin. 앫 Therapie begleitender Schlafstörungen: – Dämpfendes Antidepressivum (z. B. Amitriptylinoxid, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin) nach Beachtung der Grunderkrankungen und Kontraindikationen, s. S. 324 ff. – Alternativ: Schwachpotentes Antipsychotikum (z. B. Chlorprothixen, Levomepromazin, Melperon). – Alternativ bei Erfolglosigkeit: Versuch mit Chloralhydrat, Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon oder schlafanstoßendem Benzodiazepin (z. B. Temazepam, Diazepam). 앫 Unterstützend: Eventuell Hormonsubstitution (Östrogen bzw. Testosteron). 왘 Hinweis: Wegen oft mangelhafter Compliance muss die Überwachung der Einnahme sichergestellt werden!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Insgesamt günstig, langgestreckte Phasen mit einer Dauer von bis zu einem Jahr möglich. Rezidive eher selten, daher in der Regel keine Sekundärprophylaxe notwendig. Hinweis: Belastung der Prognose durch latente Suizidalität!
8.6 Involutionsmanie, Spätmanie 왘
ICD-10: F 30, F 30.9
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Definition: Im Involutionsalter erstmals auftretende manische Symptomatik. Epidemiologie: Im Vergleich zur Involutionsdepression wesentlich seltener. (ca. 2 – 3% der affektiven Spätpsychosen). Ätiologie und Pathogenese: Entstehungsursachen grundsätzlich wie bei unipolarer (endogener) Manie (s. S. 185) bzw. affektiver Psychose (s. S. 180 Vorbemerkungen), möglicherweise mit einer zusätzlichen vaskulär-hirnorganischen Komponente.
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.Klinik ...................................................................................... 왘
Typisch maniforme Symptomatik (s. S. 102): 앫 Grundlose-inadäquate Heiterkeit, Euphorie, nicht selten aber auch gereizte Stimmung, Ideenflucht mit Zerfahrenheit, Logorrhö. 앫 Selbstüberschätzung bis zum Größenwahn, fehlende Krankheitseinsicht. 앫 Bewegungsdrang, Getriebenheit und Hektik, vermindertes Schlafbedürfnis.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
왘
8 Affektive Störungen
8.6 Involutionsmanie, Spätmanie
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Allgemein, Fremdanamnese (Beginn, frühere Auffälligkeiten, Biographie). Testpsychologisch: YMRS, ISS, BRMAS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status zum Ausschluss einer organischen Erkrankung. Apparative und bildgebende Verfahren: Ausschluss organischer Erkrankung, durchzuführende Untersuchungen s. S. 20 ff.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Hirnorganische Erkrankung (z. B. Vaskuläre Demenz, Morbus Pick, Frontotemporale Demenz, Tumor, progressive Paralyse): Bildgebende Verfahren, Luesserologie, Labordiagnostik. Andere körperliche Funktionsstörungen (z. B. Hyperthyreose): Somatisch orientierte Diagnostik s. o.; Anamnese! Delirante Syndrome (bei Gefäßprozessen oder Medikamentenunverträglichkeit bzw. Intoxikation, Stimulanzien- bzw. Drogenmissbrauch): Medikamenten- und Drogenanamnese sowie labortechnische Screeninguntersuchungen (s. S. 20). Altersbedingte Akzentuierung: Hyperthyme Persönlichkeit (s. S. 244): Fremdanamnese, Verlauf.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: Stationäre Aufnahme meist erforderlich, notfalls über Zwangseinweisung oder gesetzliche Betreuung (s. S. 417 Forensische Psychiatrie). Medikamentös: 앫 Dämpfung mittels Antipsychotikum (z. B. Olanzapin, Risperidon, Melperon, Dipiperon, Levomepromazin, Quetiapin, Ziprasidon) unter Beachtung extrapyramidaler Begleitwirkungen, da es besonders im Alter vermehrt zu Spätdyskinesien kommen kann. 앫 Bei Therapieresistenz alternativ oder additiv Lithium oder Carbamazepin. Psychiatrisch: Psychoedukation bzw. Beratung der Angehörigen (weiterer Verlauf und Prognose, rechtliche Gesichtspunkte (Geschäfts- und Testierfähigkeit), therapeutische Gespräche).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Günstige Prognose mit im Allgemeinen kürzerer Phasendauer als bei der Involutionsdepression. (Extrem selten Rezidive, daher keine Indikation zur medikamentösen Rezidivprophylaxe.)
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Belastungs- und Anpassungsstörungen
9
9.1 Belastungs- u. Anpassungsstörungen
9 Belastungs- und Anpassungs-
störungen 9.1 Belastungs- u. Anpassungsstörungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Vitale Bedrohungen und Katastrophensituationen, aber auch schwere individuelle Kränkungen, Beängstigungen und Verlusterlebnisse können zu Erlebens- und/oder Verhaltensauffälligkeiten führen, die als Folge der Psychotraumatisierung anzusehen sind. Die aktuelle Symptomatik (z. B. nach Unfall, Gewalttat, Naturkatastrophe = TypI-Traumen) ist meist gekennzeichnet durch heftige Angst, Unruhe, Regression, Erregtheit, Verzweiflung oder Apathie („Katastrophenreaktion“). Sie klingt zwar im günstigen Fall während der folgenden Tage ab, kann allerdings in Form von Schreckhaftigkeit, Bedrücktheit, Gereiztheit und Schlafstörungen persistieren. Wiederholte Angsterlebnisse bzw. anhaltende schwere Belastungen (z. B. fortgesetzter Missbrauch, Lagerhaft, Terrorismus, Geiselnahme, Folter = Typ-II-Traumen) können eine Entwicklung in Gang setzen, die durch über lange Zeit oder gänzlich verbleibende Persönlichkeitsveränderungen mit chronischer Depressivität, Anhedonie, Ängstlichkeit, Leistungsverlust, verminderter Belastbarkeit und vegetativen Störungen gekennzeichnet ist („erlebnisbedingter Persönlichkeitswandel“). Es handelt sich dabei um eine tief greifende Änderung der gesamten Person („Überlebenden-Syndrom“, „KZ-Syndrom“). Wie weit zusätzlich frühere Erfahrungen, „Stressimpfung“ und dispositionelle Faktoren pathogenetisch und pathoplastisch kurz- und langfristig wirksam sind, ist im Einzelfall schwer vorhersehbar; ab einem gewissen Ausmaß an psychischer Belastung wird allerdings früher oder später vermutlich jeder Mensch die Grenze seiner Kompensationsfähigkeit überschreiten und mit – ihm bis dahin selbst unbekannten – abnormen Erlebens- und Verhaltensweisen reagieren. Insgesamt hängen Ausmaß und weiterer Verlauf der psychopathologischen Auffälligkeiten einerseits ab von Intensität und Dauer des Psychotraumas, andererseits von der individuellen Belastbarkeit sowie von verfügbaren Coping-Ressourcen. Prädisponierende Vulnerabilitätsfaktoren können emotionale Instabilität, geringes Selbstvertrauen, Sensitivität und Psychasthenie sein. Therapeutische Hilfe sollte möglichst rasch und unmittelbar im Rahmen einer Krisenintervention erfolgen und Ausgangspunkt für eine weiterführende individuelle Psychotherapie werden. Anxiolytische oder dämpfende Medikamente sind anfangs meist erforderlich. In der ICD-10 gehören die Belastungs- und Anpassungsstörungen (Gruppe F 43) wie auch die dissoziativen oder Konversionsstörungen (Gruppe F 44) zur Hauptgruppe F 4 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen). Letztere werden aus Gründen besserer Übersichtlichkeit im Kapitel „Psychosomatische Erkrankungen, Somatoforme Störungen“ der Checkliste abgehandelt.
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Tabelle 64 · Klassifikation nach ICD-10
....................................................................................... Manifestationsform
ICD-10
diagnostische Kriterien
Zeitkriterien
Seite
....................................................................................... akute Belastungsreaktion, psychogener Erregungszustand
F 43.0
vorübergehende Störung nach außergewöhnlicher Belastung (Angst, Depression, Verzweiflung, Überaktivität, sozialer Rückzug, ggf. Amnesie)
Latenz: Minuten– Stunden Dauer: Stunden– Tage
193, 195
posttraumatische Belastungsstörung
F 43.1
wiederholtes Erleben des Traumas (Erinnerungen, Albträume mit Gleichgültigkeit, Teilnahmslosigkeit, Anhedonie, vegetative Übererregtheit, Angst, Depression, Suizidgedanken)
Latenz: Wochen– Monate Dauer: ⬎ 1 Monat
197
depressive Reaktion, Trauerreaktion
F 43.20
Zweck-, Wunschreaktion
F 43.25
Verarbeitung von emotionalem Stress, depressive Verstimmung, Angst, Besorgnis, Einschränkung in Alltag und Sozialverhalten Unterformen: Kurz: ⬍ 1 Monat Lang: ⬍ 2 Jahre
Latenz: ⱕ 1 Monat nach dem Ereignis Dauer: Meist ⬍6 Monate
andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung
F 62.0
z. B. nach KZ- o. Lagerhaft, Geiselnahme (verbleibende Ängste, Hoffnungslosigkeit, Rückzug, Misstrauen, Erschöpfungsgefühl, Schlafstörungen)
Dauer: ⬎ 2 Jahre
196
9 Belastungs- und Anpassungsstörungen
9.2 Akute Belastungsreaktion
199
9.2 Akute Belastungsreaktion 왘
ICD-10: F 43.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Synonym: Akute Krisenreaktion, Schreckreaktion, Katastrophenreaktion. Erlebnisreaktion, „Nervenzusammenbruch“. Definition: Heftige psychische Reaktion auf Erlebnis massiver Bedrohung. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Unerwartet und intensiv erlebte (vitale) körperliche und/oder seelische Bedrohung (z. B. Naturkatastrophe, Verkehrsunfall, Verbrechen, Vergewaltigung, schwere Kränkung, Freiheitsberaubung, Haft). 앫 Prädisponierend erhöhte Vulnerabilität (individuell unterschiedlich ausgeprägt).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Schockartig auftretender psychischer Ausnahmezustand, gekennzeichnet durch: 앫 Motorische Erstarrung („Betäubung“) bis zum Stupor („Totstellreflex“). 앫 Oder: Unruhe mit Umherirren, Desorientiertheit, Derealisation, („Fluchtreaktion“), panische Angst, regressives Verhalten (z. B. Babysprache). 앫 Psychogene Körperstörungen (z. B. Lähmungen, Aphonie, Sehstörungen.)
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Belastungs- und Anpassungsstörungen
9
9.2 Akute Belastungsreaktion
왘
왘
Zusatzsymptome im Verlauf: Angst, Verzweiflung, Niedergeschlagenheit, Suizidalität, Überaktivität oder Rückzug. Vegetative Begleitsymptomatik: Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Erröten oder Blässe, Erbrechen, Harn- und Stuhldrang mit Einnässen. (Dauer: Stunden bis Tage, eine Amnesie für diesen Zeitraum ist möglich infolge intensiver „Verdrängung“.)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Typische Symptomatik (s. Klinik). Anamnese: Allgemein, Fremdanamnese (Art und Dauer des Traumas, Schwere, Zeitpunkt, Alkohol- und/oder Drogenkonsum. Zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptomatik und außergewöhnlicher körperlicher und/oder seelischer Belastung [siehe Tabelle 64]). Testpsychologisch: EWL, BfS, PSE (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung, Labor, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer zusätzlichen organischen Störung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Akute Psychose (s. S. 175), katatoner Stupor (s. S. 312): Intensives Angsterleben hier ohne äußeren Anlass. Panikattacke (s. S. 204), Angststörung (s. S. 201). Horrortrip nach Drogeneinnahme: Anamnese! Drogenscreening (s. S. 21). Dissoziative bzw. psychogene Körperstörung (s. S. 213): Dominierende körperliche Symptomatik.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Behutsame, geduldige Kontaktaufnahme bei gleichzeitiger Abschirmung gegenüber äußeren Reizen („Talking down“). Einfaches, einfühlendes Gespräch. Evtl. stationäre Aufnahme mit Krisenintervention. 앫 Längerfristig psychotherapeutische und gruppentherapeutische Intervention, z. B. kathartische Affektentlastung, stützende Gespräche, Gruppentherapie (s. S. 383), Rollenspiel (s. S. 385), Traumabearbeitung, Psychodrama (s. S. 389), Gestalttherapie (s. S. 363). Bei ausgeprägtem Vermeidungsverhalten sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen angezeigt. Medikamentös: Rasche und kurzfristige medikamentöse Entlastung durch (parenteral) Benzodiazepin (z. B. Lorazepam, Diazepam) über mehrere Tage (vgl. S. 331) evtl. Schlafmedikation (z. B. Zaleplon, Zopiclon, Zolpidem s. S. 335).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Nach Abklingen der aktuellen Symptomatik häufig über längere Zeit noch ängstliche Unruhe, Angespanntheit und Schlafstörungen zu beobachten. In manchen Fällen Übergang in hartnäckige hypochondrische, depressive oder dissoziative Störungen (s. S. 206, 209, 213) mit Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch. Daher ist eine frühzeitige, schrittweise Belastung des Betroffenen bei gleichzeitiger Bearbeitung von Vermeidungsverhalten anzustreben (Verhaltenstherapie, s. o.)!
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
9.3 Psychogener Erregungszustand 왘
ICD-10: F 30.8, F 43.23 – F 43.25
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Zustand abnorm starker Erregtheit unter psychischem Stress. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Anlass kann eine für die betroffene Person außergewöhnlich heftige psychische Erschütterung sein (z. B. massive Bedrohung, Provokation, Streit, unerwartet schwere Demütigung, Enttäuschung). 앫 Begünstigend wirken konstitutionell oder passager verminderte psychische Belastbarkeit, Sensibilisierung durch vorausgegangene Konfliktsituationen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Sich rasch steigernde motorische Unruhe mit Schreien, Umherlaufen, Umsichschlagen bis zum allgemeinen Bewegungssturm, starke Anspannung mit oder ohne Angstgefühl. Beim Amoklauf wahllos aggressive bzw. Tötungshandlungen und oft finaler Suizid. Trugwahrnehmungen in Form von illusionären Verkennungen (s. S. 83). Meist begleitende vegetative Reaktionen wie Tachykardie, Zittern, Schwitzen, Erröten oder Erblassen. Anschließend psychogene Amnesie möglich (Verdrängung der unangenehmen Erlebnisse).
9 Belastungs- und Anpassungsstörungen
9.3 Psychogener Erregungszustand
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik), fehlende Hinweise auf eine echte psychotische Symptomatik! Anamnese: Spezielle Anamnese, Fremdanamnese: Drogen, Alkohol, Medikamente, auslösende Situation, frühere Verhaltensauffälligkeiten? 왘 Hinweis: Bei zusätzlicher Alkohol- oder Medikamenteneinnahme an pathologischen Rausch denken! (s. S. 217 ff). Körperliche Untersuchung zum Ausschluss einer somatischen Erkrankung. Drogenscreening.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘 왘
왘
Akute schizophrene Psychose (s. S. 175): Hier psychotische Symptome (Wahn, Sinnestäuschungen), Anamnese! Akute Manie oder maniformes Syndrom anderer Genese (s. S. 102, 185): Zusätzlich Euphorie oder andere Maniesymptome, Anamnese. Intoxikation mit Alkohol oder Rauschmitteln: Anamnese, Drogenscreening! (s. S. 21). Epileptischer Dämmerzustand: Anamnese, EEG (s. S. 138). Übererregbare Persönlichkeit: Hier meist diesbezüglich bekannte Primärpersönlichkeit: Fremdanamnese! Histrionische Persönlichkeit: Bekannte Neigung zu entsprechendem Verhalten (Fremdanamnese!) (s. S. 251).
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Belastungs- und Anpassungsstörungen
9
9.4 Anpassungsstörung, abnorme Trauerreaktion
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Allmähliche Kontaktaufnahme, beruhigendes Zureden („Talking down“). (Bei schwerwiegender Symptomatik und bei Selbst- und Fremdgefährdung ist eine stationäre Aufnahme notwendig; evtl. Unterbringung (s. S. 417). Zum frühestmöglichen Zeitpunkt vertieftes, detailliertes Gespräch über die auslösende Konfliktsituation: Erarbeitung von Coping-Strategien. Aufbau einer systematisierten Psychotherapie bei ausgeprägtem Leidensdruck, ausreichender Motivation und Einsichtsfähigkeit. Medikamentös: Zur Unterstützung von Beruhigung und Entspannung ist die Verabreichung eines Benzodiazepins (z. B. Lorazepam, Oxazepam, Diazepam) empfehlenswert (s. S. 331).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Dauer von Minuten bis Stunden. Günstige Prognose mit Abklingen der akuten Symptomatik und meist rascher Normalisierung. Hinweis: Plötzliche Suizidhandlungen möglich! Rezidivneigung besteht bei einer konstitutionell vorhandenen Psycholabilität bzw. Persönlichkeitsstörung, einer anhaltenden Konfliktsituation bzw. anderen peristatischen, pathogenen Reizkonstellationen.
9.4 Anpassungsstörung, abnorme Trauerreaktion 왘
ICD-10: F 43.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Zustand von Depressivität nach seelischer Belastung. Ätiologie und Pathogenese: Folge einer für die betroffene Person außergewöhnlichen Psychotraumatisierung (z. B. Trennungs- oder Verlusterlebnis, Flucht, Kränkung, Enttäuschung, Inhaftierung). (Begünstigend: Konstitutionell verminderte Belastbarkeit und/oder ähnliche Vorerfahrungen).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Depressives und Erschöpfungssyndrom (s. S. 101) in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Ereignis: 앫 Niedergeschlagenheit oder Leeregefühl, Resignation und Verzweiflung. Häufig besteht akute Suizidalität (s. S. 308). Ängstlichkeit, Hoffnungslosigkeit. 앫 Antriebsverarmung bis zur Apathie bzw. zum depressiven Stupor. 앫 Körperliche Begleiterscheinungen: Erschöpfungsgefühl und Müdigkeit, Schlafstörungen, Inappetenz, Kopfdruck, Schwindel, Globusgefühl.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Fremdanamnese (traumatisches Ereignis, zeitl. Zusammenhang mit Symptomatik, Biographie, sonstige Stimmungslage, Suizidgedanken). Testpsychologisch: BfS, MDBF, SDS, DSN (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung: Ausschluss somatischer Grunderkrankung.
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Depressive Psychose/unipolare Depression: Hier meist kein „ungewöhnliches“ auslösendes Ereignis (s. S. 187). Körperlich begründbare (s. S. 148) und pharmakogene Depression (s. S. 152): Körperliche Grunderkrankung (Ausschlussdiagnostik s. o.), Medikamenteneinnahme, Medikamenten- und Drogenscreening. Depressive Neurose/Dysthymia: Kein spez. Auslöser, chronifizierter Verlauf! (s. S. 235).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Einfühlende Kontaktaufnahme (entlastendes Gespräch), Übergang zu konfliktzentrierter interpersoneller Psychotherapie bei anhaltender Symptomatik bzw. Leidensdruck und ausreichender Compliance. Änderung der Lebenssituation. Medikamentös: 앫 Vorübergehend nach Bedarf schwach- bis mittelpotentes Antidepressivum (z. B. Opipramol, Sertralin, Paroxetin, Venlafaxin, Nefazodon oder Johanniskraut-Extrakt). 앫 Bei Schlafstörungen Substanz mit dämpfender Wirkung (z. B. Trazodon oder Trimipramin) bzw. vorübergehend Kombination mit Benzodiazepin oder Zolpidem oder Zopiclon oder Zaleplon.
9 Belastungs- und Anpassungsstörungen
9.5 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Zunächst meist Abklingen der aktuellen Symptomatik; abhängig vom Ausmaß der Belastung jedoch Neigung zur Chronifizierung in Richtung einer erlebnisreaktiven Entwicklung bzw. posttraumatischen Belastungsstörung oder einer Persönlichkeitsänderung (Extremform: „KZ-Syndrom“).
9.5 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) 왘
ICD-10: F 43.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Traumatische Neurose. Definition: (Verzögerte) Reaktion auf außergewöhnliche (existenzielle) Bedrohung. Prävalenz ca. 1 – 3%. Ätiologie: Ungewöhnlich belastendes Ereignis (Naturkatastrophe, Verbrechen, Geiselnahme, Folter, Vergewaltigung, Terroranschlag). Prädisponierend wirken: 앫 Asthenische oder depressive Persönlichkeit (s. S. 242, 243). 앫 Geschlecht (Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer). 앫 Niedriger sozioökonomischer Status. Fehlendes soziales Netzwerk. Selbstunsicherheit. 앫 Jüngeres Alter. Pathogenese: Neurobiologisch sehr zeitstabile Engramme infolge Überaktivierung der Amygdala und des Hippocampus. Erniedrigte Kortisolspiegel im Blut bei erhöhten Katecholaminen.
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Belastungs- und Anpassungsstörungen
9
9.5 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Mit einer Latenz von Wochen bis Monaten: (Dauer: ⬎ 1 Monat). 앫 Gleichgültigkeit, Apathie, Anhedonie oder Passivität, Konzentrationsstörungen. 앫 Diffuses Angstgefühl, Reizbarkeit. 앫 Suizidgedanken, sich aufdrängende Erinnerungen (Intrusionen), Wiedererleben („Flash back“), Albträume. Vermeidung von Situationen, Handlungen oder Gedanken, die an das traumatisierende Ereignis erinnern. 앫 Sympathikotonie mit Schreckhaftigkeit, Vigilanzsteigerung und Schlafstörungen. 앫 Müdigkeit, Erschöpfungsgefühl, Insuffizienzgefühl. 앫 Dissoziative Symptome, Neigung zu Somatisierung.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Typische Symptomatik (s. Klinik). Anamnese: Eigene und Fremdanamnese (Angaben zu adäquaten belastenden Ereignissen, passende Latenz (s. o.), Biographie). Testpsychologisch: BfS, SKID, EQS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung, apparative und Labordiagnostik: Ausschluss einer körperlichen Grunderkrankung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
Depressive Neurose bzw. Dysthymia (s. S. 209): Biographische Anamnese! Erschöpfungssyndrom bei asthenischer Persönlichkeit bzw. Neurasthenia (s. S. 242): Fremdanamnese! Chronischer Drogen- oder Medikamentenmissbrauch (s. S. 217 ff): Anamnese, Screening!
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Zunächst kathartisch-stützende Gespräche mit Übergang in andere Therapieformen: Konfliktzentrierte Einzel- oder Gruppentherapie, Hypnotherapie, Bilderleben (s. S. 358). Entspannungsübungen (s. S. 364 f), kreative und Musiktherapie (s. S. 398). Verhaltenstherapie mit Angstmanagementtraining (s. S. 369 ff), Bewegungstherapie, Sport. Evtl. vorsichtige schrittweise Exposition und Konfrontation. Augenbewegungsdesensibilisierung (EMDR) (s. S. 379) 앫 Spezielle Therapieeinrichtungen bzw. Selbsthilfegruppe (s. S. 436). Medikamentös: 앫 Bei anhaltender Störung: Mitbehandlung durch mittelpotentes Antidepressivum (z. B. Mirtazapin, Opipramol, Sulpirid, Citaprolam, Paroxetin, Venlafaxin, Sertralin, Escitalopram s. S. 324 ff). 앫 Zur Schlafregulierung: Trimipramin, Amitryptilin oder Promethazin.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Häufig chronifizierter Verlauf mit Depressivität, Befindlichkeitsstörungen und Asthenie („erlebnisbedingter Persönlichkeitswandel“) bei fluktuierendem Leidensdruck. Tendenz zu Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch.
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9.6 Zweckreaktion 왘
ICD-10: F 43.25
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Tendenzreaktion, Wunschreaktion (s. a. dissoziative Störung S. 213). Definition: Verhaltensweisen, mit denen mehr oder weniger bewusst ein bestimmtes Ziel erreicht werden soll. Ätiologie und Pathogenese: Hintergrund der zweckgebundenen Verhaltensweisen stellen teils bewusstseinsnähere, teils bewusstseinsfernere Motive dar. Übergänge zur Aggravation und Simulation sind fließend. Prädisponierend ist eine einfach strukturierte, infantile Persönlichkeit.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Ausdrucksstarkes, demonstratives Verhalten: 앫 Hyperexpressive Mimik und Gestik. 앫 Grobe psychogene Körperstörungen (z. B. Abasie, Astasie), groteske Fehlhandlungen (z. B. demonstratives Danebengreifen, Versprechen, „sinnlose Handlungen“). 앫 Pseudodemenzielles Verhalten (Ganser-Syndrom), psychogene Dämmerzustände.
9 Belastungs- und Anpassungsstörungen
9.6 Zweckreaktion
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung: Aktuelle Symptomatik mit demonstrativem Verhalten (s. Klinik). Anamnese: Allgemein, Fremdangaben (aktuelle Lebensbedingungen, soziales Umfeld. Alkohol-, Drogen-, Medikamentenanamnese). Testpsychologisch: MMPI, GT, SKiD (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung: Ausschluss körperlicher Erkrankung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
Hirnorganische Erkrankung: Körperl. Untersuchung, app. Diagnostik. Hysteriforme Symptomatik bei Schizophrenie (s. S. 162 ff) oder Involutionspsychose (s. S. 188): Grunderkrankung, Anamnese! Drogenintoxikation (s. S. 311, 21): Drogenscreening, Anamnese! Somatoforme Störung (s. S. 281 ff): Körperl. Untersuchung. Dissoziative Störung (s. S. 213): Anamnese, Katamnese.
Therapie ....................................................................................... 왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Gründliche diagnostische Abklärung zur Schaffung einer klaren Ausgangslage. Offene und eindeutige Besprechung der Situation einschließlich erklärender und weiterführender, beratender Hinweise. 앫 Gelegenheit zum „Rückzug“ ohne Kränkung bieten. 앫 Zusätzlich gegebenenfalls Angebot von soziotherapeutischer Hilfe und Ratschlägen zur Lebensplanung.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Bei unzulänglicher Abklärung, diagnostischer Unsicherheit oder überprotektiver Behandlung Gefahr der Verfestigung und Verselbstständigung in Richtung einer Konversions- bzw. Rentenneurose (s. S. 215).
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Neurotische Störungen
10
10.1 Neurotische Störungen
10 Neurotische Störungen 10.1 Neurotische Störungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Neurotische Störungen repräsentieren seelische Fehlentwicklungen, sich ausdrückend in Veränderungen des Wahrnehmens, Empfindens und Erlebens und damit verbundenen verzerrten Vorstellungen und Verhaltensweisen. Im Gegensatz zu den akuteren Belastungs- und Anpassungsstörungen (s. S. 192) sind als Ursachen häufig bis in die frühe Kindheit zurückzuverfolgende chronische emotionale Belastungen bzw. anhaltendrezidivierende Psychotraumatisierungen zu eruieren. Auch nach deren Beendigung persistiert die Symptomatik mit Tendenz zur Habituation. Manifestiert sich die neurotische Störung im Bereich einer körperlichen Erkrankung oder Störung, wird von psychosomatischer Erkrankung (somatoforme Störung, s. S. 281 ff) oder dissoziativer Störung (Konversionsstörung s. S. 213) gesprochen. Letztere sind den ICD-10-Gruppen F 44, F 45 sowie F 50, F 51, F 52, die akuten Belastungs- bzw. Erlebnisreaktionen der Gruppe F 43 zugeordnet. Aus psychodynamischer Sicht beruhen neurotische Störungen auf abgewehrten Konfliktkonstellationen. Vor allem nach psychoanalytischer Lehrmeinung wird die Symptomatik abgeleitet aus ins Unbewusste verdrängten aggressiven Impulsen und Triebwünschen. Form und Ausmaß der Symptome, die oft Symbolcharakter haben, werden erklärt aus ihrer Entstehungsgeschichte während unterschiedlicher Entwicklungsphasen in der Kindheit. Nach lerntheoretischer Auffassung ist die neurotische Symptomatik Folge dysfunktionaler Kognitionen bzw. erlernter „Fehlgewohnheiten“; Angstund Zwangspatienten haben häufiger hyperprotektive Eltern. Beide Ansätze vermögen nach heutigem Stand nicht alle Symptome befriedigend zu erklären. Wahrscheinlich sind auch konstitutionelle Mängel an Belastbarkeit und Kompensationsfähigkeiten mitverursachend wirksam, d. h., die Neurose resultiert aus einem Zusammenspiel peristatischer, dispositioneller und konstitutioneller Faktoren. Hierfür spricht die hohe Konkordanz für neurotische Symptome von 40 – 50% bei monozygoten Zwillingen. Mit zunehmendem Alter verlieren jedoch genetische Faktoren gegenüber den lebensgeschichtlichen an Bedeutung. Nachgewiesen sind ebenfalls Veränderungen im Bereich der zerebralen chemischen Neurotransmission bzw. des Hirnstoffwechsels. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt zwischen 5 und 10%, die Prävalenz ist bei Frauen doppelt so hoch. Es besteht ein hohes Maß an Komorbidität mit Alkohol- und Medikamentenmissbrauch. Außerdem ist die Prognose belastet durch Suizide und Parasuizide, insbesondere bei den Angst- und Essstörungen. Unbehandelte Neurosen tendieren zur Verfestigung oder sogar Ausweitung, vor allem bei emotional instabiler Persönlichkeit, schleichendem Beginn und kognitiven Defiziten bzw niedriger Intelligenz. Die Therapie orientiert sich – schulgebunden – einerseits an dem jeweils zugrunde gelegten Krankheitsmodell, andererseits an den empirischen Erfahrungen mit dem Einsatz wirksamer Behandlungsmethoden. Den therapeutischen Rahmen liefern die globalen Kriterien Reflexion, Klärung, Reaktualisierung bzw. Katharsis, Ressourcenaktivierung und Hilfe zur Bewältigung. Im Folgenden werden Phobien und andere Angststörungen (Gruppen F 40 und F 41), Zwangsstörungen (Gruppe F 42) und die depressive Neurose besprochen (in der ICD-10 als Dysthymia unter F 34.1). Die Konversionsneurose (s. S. 281) wird in den Gruppen F 44.4 bis F 44.7 abgehandelt.
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10.2 Generalisierte Angst 왘
ICD-10: F 41.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Synonym: Angstneurose, Angstkrankheit. Habituelle Angst. Ängstlichkeit. Definition: Anhaltende, diffuse, gegenstandslose Angst. Epidemiologie: Vorkommen bei 5% der Bevölkerung. Erstmanifestation etwa im 2. – 3. Lebensjahrzehnt. (Frauen häufiger als Männer betroffen.) Ätiologie und Pathogenese: Genetische bzw. dispositionelle Faktoren bislang nicht nachgewiesen. 앫 Neurobiologisch/neurochemisch: Bei allen Angststörungen Hyperaktivität in Amygdala und Hippocampus. Dysbalance zwischen GABA- und Noradrenalinsystem. 앫 Neuropsychologisch: Gesteigerte selektive Wahrnehmung angstauslösender Reize. 앫 Tiefenpsychologisch: – Trennungsangst bei Klammerverhalten der Mutter. – Angsterzeugender Konflikt aus Aggressionsstreben oder libidinös-sexuellen Impulsen und deren Hemmung durch das Über-Ich. – Furcht vor Verlust des narzisstischen Gleichgewichts. 앫 Lernpsychologisch: – Früh erfahrene Lebensunsicherheit durch fehlende oder übertriebene Fürsorge. Mangelhafte Entwicklung von Urvertrauen. – Verstärkung ehemals erfahrener Ängste über entsprechend konditionierende Lernvorgänge. – Irrationale Überzeugung der eigenen Hilflosigkeit bei der Bewältigung von Anforderungen. – Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten.
10 Neurotische Störungen
10.2 Generalisierte Angst
.Klinik ...................................................................................... 왘
Allgemeine Symptomatik einer Angststörung (vgl. S. 98): 앫 Beklemmungsgefühl, übertriebene Besorgnis, Unsicherheit, Schreckhaftigkeit, Muskelverspannung, diffuse Schmerzen, Kopfdruck, Übelkeit, Schwindel. Innere Angespanntheit, Unruhe, Nervosität. Unfähigkeit zur Entspannung, Schlafstörungen. 앫 Entfremdungserleben (z. B. Derealisations-, Depersonalisationsgefühl). 앫 Depressivität mit fIuktuierender Intensität (s. S. 101), manchmal Suizidalität. 앫 (Parasympathikotone) vegetative Begleitsymptomatik: z. B. Schweißausbruch, Diarrhoe, Atemnot, Zittern, Schwitzen. (Mindestdauer: 6 Monate (Diagnosekriterium nach ICD-10).)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Neurosenpsychologische Diagnostik (s. S. 16). Verhaltensanalyse (s. S. 5). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. HAMA, ASI, MMPI, SKiD (s. S. 48 ff Tabelle 18), SAS, P & A. Eigen- und Fremdanamnese (monate- bis jahrelange psychische und physische Beschwerden?), biographische Anamnese (s. Klinik). Körperliche Untersuchung, Labor- und apparative Diagnostik: Ausschluss organischer Erkrankungen (s. S. 149 Tabelle 50).
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Neurotische Störungen
10
10.3 Phobie
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
Symptomatische Angsterkrankung: Organdiagnostik, Medikamente? (s. S. 155). Depressive oder schizophrene Psychose mit Angstsymptomatik: Vorrangig depressive oder psychotische Symptome; Verlauf! (s. S. 162 ff, 180 ff). Suchterkrankung: Anamnese, Drogenscreening! (s. S. 217 ff, 21). Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeit (s. S. 254). Hinweis: Hohe Komorbidität mit Depression und Phobie!
Therapie ....................................................................................... 왘
왘 왘
Psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung. Psychoedukation. 앫 Verhaltenstherapie: Konfrontation (s. S. 371), kognitive Therapie (s. S. 372), Entspannung (s. S. 364 ff). Alternativ: 앫 Personenzentrierte oder aufdeckende Psychotherapie (s. S. 349 ff). Soziotherapeutisch: Selbsthilfegruppe („Emotions Anonymous“ s. S. 436). Medikamentös (evtl. unterstützend): 앫 Phytotherapeutika (z. B. Passionsblume, Melisse, Hopfen, Baldrian). 앫 Oder: Anxiolytika (z. B. Buspiron 10 mg/d p. o., Opipramol 100 mg/d p. o., Hydroxyzin 50 mg/d, s. S. 331). 앫 Oder: Antidepressivum (z. B. Paroxetin 20 mg/d p. o. oder Escitalopram 10 mg/d p. o. oder Venlafaxin ret. 75 mg/d p. o.). Evtl. Versuch mit Pregabalin 300 mg/d p. o.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Trotz Fluktuation Tendenz zur Chronifizierung mit latenter Suizidalität. (Belastung der Prognose durch Alkohol- oder Benzodiazepinmissbrauch.)
10.3 Phobie 왘
ICD-10: F 40
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Krankhafte Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen (s. Leitsymptome S. 76 ff). Epidemiologie: 앫 Behandlungsbedürftige Phobien insgesamt sollen bei 5 – 10% der Bevölkerung vorliegen, wobei manchmal Kombinationen verschiedener Subtypen auftreten (s. u.). 앫 Oft liegt eine familiäre Belastung vor. (Frauen sind häufiger betroffen als Männer.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Genetisch bedingte Disposition wahrscheinlich. Siehe auch „Generalisierte Angst“ (s. S. 201). Dysfunktionen in Amygdala und Hippocampus? 앫 Psychodynamische Leithypothese: Angsterregende Gegenstände (die Symbolcharakter haben können) induzieren gleichzeitig verdrängte (aggressive und/oder libidinöse) Impulse und gegenläufige Abwehrmechanismen (Ambivalenzkonflikt). 앫 Lernpsychologische Leithypothese: Symptomgenese aus Koppelung eines angsterzeugenden Stimulus mit neutralem Reiz im Sinne einer verstärkenden Konditionierung. 앫 Häufige Erstauslöser: Panikattacken (s. S. 204). 왘 Hinweis: Hohe Komorbidität mit Depression und Abhängigkeitserkrankung!
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.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
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Agoraphobie („Platzangst“ F 40.0): Zwanghafte Befürchtung, in großen, weiten Räumen oder auf Plätzen und Höhen, bei Bahn- oder Flugzeugreisen, aber auch in engen Räumen wie Fahrstühlen, Kaufhäusern (Klaustrophobie) ohnmächtig zu werden oder die Kontrolle zu verlieren bzw. nicht schnell genug Hilfe zu erhalten. 앫 Zunehmendes Vermeidungsverhalten, Entwicklung von Erwartungsangst (Phobophobie). 앫 Panikattacken (F.40.01 s. S. 204). 앫 Depressivität, Insuffizienzgefühle; Isolation. (Vorkommen bei 5 – 8% der Bevölkerung. Frauen sind doppelt so häufig betroffen. Beginn: 2. – 3. Lebensjahrzehnt.) Soziale Phobie (F 40.1): 앫 Angst vor anderen Menschen, insbesondere in Gruppen oder in der Öffentlichkeit (z. B. öffentlich sprechen, Treffen mit fremden Personen). 앫 Angst vor dem anderem Geschlecht. 앫 Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten mit Tendenz zur Isolation, Selbstunsicherheit, Erythrophobie (Angst vor Erröten). 앫 Einsicht, dass die Symptome übertrieben und unvernünftig sind. (Vorkommen bei 5 – 10% der Bevölkerung, Beginn meist in der Jugend.) Spezifische (isolierte) Phobie (F 40.2): 앫 Angst vor umschriebenen Situationen oder Objekten (Beispiele): – Tierphobie (Zoophobie), z. B. Spinnen, Schlangen, Hunden. – Karzinophobie, AIDS-Phobie, Blutphobie, Herzphobie (s. S. 207), Herzneurose, Hypochondrische Neurose (s. S. 206). – Geschlossene Räume: Klaustrophobie (s. o.) (Vorkommen bei etwa 10% der Bevölkerung, oft Beginn schon während der Kindheit. Frauen sind häufiger betroffen.)
10 Neurotische Störungen
10.3 Phobie
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensanalyse (s. S. 17); evtl. neurosenpsychologische Diagnostik (s. S. 16). Testpsychologische Diagnostik: SAS, P & A, HAMA (s. S. 48 ff Tabelle 18), MMPI, GT. Eigen- und Fremdanamnese (Fragen zu oben beschriebener Symptomatik), Alkohol- und Medikamentenanamnese, Biographie. Körperliche Untersuchung, Labor- u. apparative Diagnostik: Ausschluss organischer Ursachen (s. S. 149 Tabelle 50).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Andersartige Angsterkrankung: Fehlen umschriebener Angstobjekte. Persönlichkeitsstörung: Anhaltend-diffuse Ängstlichkeit ohne objektbezogene Angst (s. S. 240 ff). Beginnende Psychose: Selten isoliert typisch phobische Symptome (s. S. 162 ff). Depression: Phasischer Verlauf mit weitgehender Remission (s. S. 183 Tabelle 60).
Therapie ....................................................................................... 왘
Psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung und Beratung: Keine gefährliche „Geistesstörung“, gute Behandlungsaussichten mit günstiger Prognose. 앫 Psychoedukation. 앫 Verhaltenstherapie: Abhängig von Compliance und emotionaler Belastbarkeit Konfrontation oder systematische Desensibilisierung (s. S. 370). 앫 Alternativ: Aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355).
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Neurotische Störungen
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10.4 Panikstörung
왘 왘
Soziotherapeutisch: Selbsthilfegruppe („Emotions Anonymous“ s. S. 436). Medikamentös: 앫 Bei schwerer Ausprägung: Antidepressive Langzeitbehandlung (mindestens 1/2 Jahr, je nach Chronifizierung bis über mehrere Jahre), z. B. Imipramin 50 – 100 mg/d p. o. oder Fluoxetin 20 (– 40) mg/d p. o. oder Paroxetin 20 mg/d p. o. oder Citaprolam 20 mg/d p. o. oder Moclobemid 300 – 450 mg/d p.o (bevorzugt bei sozialer Phobie). 왘 Hinweis: Benzodiazepine wegen Abhängigkeitsgefahr nur passager bzw. therapieeinleitend einsetzen!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Mit suffizienter Therapie günstig bis sehr günstig, vor allem bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung. Ansonsten Tendenz zur Chronifizierung und Ausweitung durch zunehmendes Vermeidungsverhalten, v. a. bei sozialer und Agoraphobie. (Belastung der Prognose durch Alkohol- und/oder Benzodiazepinmissbrauch.)
10.4 Panikstörung 왘
ICD-10: F 41.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Anfallsartiger intensiver Angstzustand (s. S. 76 Leitsymptomatik), häufig mit phobischer Begleit- oder Folgesymptomatik (s. S. 202). Synonym: Paroxymale Angst. Epidemiologie: Vorkommen bei 2% der Bevölkerung (Verwandte 1. Grades 20%). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Neurobiologisch: – Konstitutionell oder dispositionell erhöhtes Vigilanz- und Aufmerksamkeitsniveau mit vermehrter Reagibilität. – Störungen der Neurotransmission von Serotonin und GABA im Mandelkern, Temporallappen, Hirnstamm und im Locus coeruleus. Spiegel von Noradrenalin und Stresshormonen erhöht. 앫 Lerntheoretisch: – Infolge ausgeprägter Erwartungsangst zunehmende Rückkoppelung mit Verstärkung und Zunahme der Angstanfälle. – In der Kindheit vermehrter psychosozialer Stress? 왘 Hinweis: Hohe Komorbidität mit Depression und (latenter) Suizidalität!
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Intensive, panikartige, minutenlang anhaltende Angstzustände, spontan oder ausgelöst durch die Vorstellung, z. B. plötzlich zu sterben, ohnmächtig oder wahnsinnig zu werden (s. S. 76 Leitsymptome). 앫 Häufig vorlaufend Befürchtung, im Falle eines Angstanfalls bzw. einer akut bedrohlichen Gesundheitsstörung nicht rasch genug Hilfe zu erhalten. Beispiel: Herzphobie mit der Angst vor plötzlichem Herztod (s. S. 207). 앫 Nach den ersten Angstattacken entwickelt sich meist ein zunehmendes phobisches Vermeidungsverhalten mit Erwartungsangst („Angst vor der Angst“, „Phobophobie“) und Agoraphobie.
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Begleitsymptomatik: 앫 Innere Gespanntheit, Unruhe, Entfremdungserleben (Depersonalisation, Derealisation). 앫 Intensive vegetative Beschwerden: – Palpitationen, Tachykardie, Tachypnoe, Schweißausbrüche, Hautblässe, Mydriasis, Erstickungsgefühl. – Mundtrockenheit, Harndrang. – Übelkeit, Diarrhoe, Obstipation, Schmerzen, Tremor, Schwindel, Gefühllosigkeit/Kribbelgefühl.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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10 Neurotische Störungen
10.4 Panikstörung
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltenanalyse (s. S. 17); evtl. neurosenpsychol. Diagnostik (s. S. 16). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. HAMA, ASI, P & A, SAS (s. S. 48 ff Tabelle 18). Eigen- und Fremdanamnese (plötzliche Attacken mit körperl. Begleitsymptomatik?), Sozialanamnese, Biographie. Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Für einzelne Erkrankungen und diagnostische Schritte s. S. 149 Tabelle 50 Symptomatisches Angstsyndrom, organische Angststörung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Körperliche Erkrankung (z. B. Hyperthyreose, Hypertonie, Phäochromozytom, Herzrhythmusstörungen, Mitralklappenprolaps): Somatische Ausschlussdiagnostik s. o., Angst weniger intensiv! Horrortrip nach Drogenkonsum (s. S. 140, 226): Drogenanamnese, Fremdanamnese, Drogenscreening (s. S. 21), keine begleitenden Phobien! Stimulanzienmissbrauch (s. S. 232): Anamnese, oft ausgeprägte vegetative Symptome, Drogenscreening. Drogeninduzierte Psychose (s. S. 140): Anamnese, Drogenscreening, zusätzliche psychotische Symptome. Prodromalstadium einer schizophrenen Psychose (s. S. 162 ff): Angst nicht so intensiv wie bei Panikattacke, keine phobische Begleitsymptomatik, Anamnese.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung und Beratung über Art der Störung. Psychoedukation (s. S. 367), Selbsthilfegruppe (s. S. 436). 앫 Bevorzugt kognitive Verhaltenstherapie und Exposition (s. S. 373, 371). Zusätzlich Entspannungsübungen, autogenes Training, Atemkontrolle (s. S. 364 ff). 앫 Im akuten Anfall „Talking down“, (parenteral) Benzodiazepin (z. B. Lorazepam, Diazepam) oder bei betont körperlich-vegetativer Symptomatik β-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol, Metoprolol p. o.). Medikamentös (zur Vermeidung von Habituation mit sekundärer Agoraphobie): 앫 Serotoninwiederaufnahmehemmer, z. B. Fluoxetin 20(– 40)mg/d p. o. oder Paroxetin 20 mg/d p. o. oder Citalopram 20(– 40) mg/d p. o. oder Escitalopram 20 – 40 mg/d p. o. oder Sertralin 50(– 100)mg/d p. o. oder (bei Unwirksamkeit) trizyklische Antidepressiva, z. B. Imipramin 50 – 100 mg/d p. o. oder Moclobemid 300 – 450 mg/d p. o. (Dauer: Bei frühem Therapiebeginn bis ca. 1/2 Jahr, ansonsten Monate bis Jahre. Erster Absetzversuch nach ca. 1/2 Jahr.) 왘 Hinweis: In der 1. Woche Kombination mit Lorazepam 1 – 3 mg/d p. o. oder Alprazolam 1 mg/d p. o., dann ausschleichen.
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Neurotische Störungen
10
10.5 Hypochondrie
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Tendenz zur Chronifizierung bei fehlender oder unzulänglicher Behandlung (analog zu den phobischen Störungen). Hartnäckiger Verlauf oft episodenhaft. Neigung zu Alkohol- und/oder Medikamentenmissbrauch in ⬎ 50% der Fälle!
10.5 Hypochondrie 왘
ICD-10: F 45.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Nosophobie. Definition: Anhaltend ängstliche, aber unbegründete körperbezogene Selbstbeobachtung aufgrund der Befürchtung, an einer ernsten Körperkrankheit zu leiden. Überschneidung mit spezifischer Phobie (s. S. 202). Epidemiologie: Vorkommen bei ca. 0,5 – 5% der Bevölkerung mit familiärer Häufung. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Allgemein: Prädisposition zur Angsterkrankung (s. S. 201). 앫 Psychodynamische Leithypothese: – Narzisstische Fixation von Kastrationsangst. – Schuldängste durch Abwehr diffuser Angst. 앫 Lernpsychologische Leithypothese: Konditionierung von Verunsicherung und Ängstlichkeit nach Erleben schwerer Krankheiten in der Umgebung mit sich daraus entwickelnder Überbesorgnis und Schonhaltung.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch (s. S. 100): 앫 Krankheitsfurcht (häufig iatrogen induziert), allgemeine Klagsamkeit. 앫 Ängstliche Selbstbeobachtung, Unruhe. Überbesorgtheit um die eigene Gesundheit. 앫 Fehldeutung harmloser Befindlichkeits- und Funktionsstörungen. Verlust der Unbefangenheit gegenüber der Verlässlichkeit von Körperfunktionen mit multiplen Beschwerden. Spezielle Formen: siehe Tabelle 65 (s. a. spezifische Phobie S. 202).
Tabelle 65 · Spezielle Formen der hypochondrischen Neurose (Beispiele)
....................................................................................... Manifestationsform
Leitsymptome
....................................................................................... AIDS-Phobie
Befürchtung, HIV-infiziert zu sein
Karzinophobie
Befürchtung, an Krebs erkrankt zu sein
Dysmorphophobie
Überzeugung, missgestaltet zu sein
Herzphobie
Angst vor plötzlichem Herztod (s. S. 207 Herzneurose)
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Hinweis: Die Befürchtungsinhalte entsprechen häufig Modekrankheiten wie z. B. dem „Sick-building-Syndrom“, einer „Amalgamvergiftung“ oder dem „Chronic-fatigue-Syndrom“ oder Einflüssen des „Elektro-Smogs“ (s. S. 103).
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); neurosenpsychol. Diagnostik (s. S. 16). Umfassende Anamneseerhebung: Biographie, Persönlichkeitsentwicklung, Familie, frühere Erkrankungen. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. BfS, MDBF, SKiD, MMPI, FPI, GT, Rorschach, TAT. Körperliche Untersuchung, Labor- und apparative Diagnostik: Ausschluss organischer Ursachen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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왘 왘
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10 Neurotische Störungen
10.6 Herzphobie
Hypochondrische Form der Depression: Hier phasischer Verlauf mit Remission (s. S. 182). Hypochondrischer Wahn bei Involutionsdepression (s. S. 188) oder Schizophrenie (s. S. 162 ff): Wahnhafte Ausgestaltung und Fixierung! Somatoforme Störung: Körperbeschwerden (s. S. 281 ff). Organdiagnostik. Hypochondrische Persönlichkeit: Einförmig-durchgängiger Persönlichkeitszug, Hypochondrie weniger intensiv ausgeprägt. Schwierige DD! (s. S. 256). Stimulanzienmissbrauch mit Körpermissempfindungen: Anamnese, Drogenscreening! (s. S. 232).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychotherapeutisch: 앫 Konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 357), gegebenenfalls in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie (s. S. 373). Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Evtl. Entspannungsübungen, Suggestivmaßnahmen, Biofeedback (s. S. 364 ff). 앫 Ergotherapie, Sport, Physiotherapie (s. S. 347, 397). Medikamentös (bei ausgeprägtem Leidensdruck!): 앫 Schwach- bis leichtpotentes Anxiolytikum (z. B. Opipramol 100 mg/d p. o. oder Hydroxyzin 50 mg/d oder Buspiron 10 mg/d p. o.), auch in Verbindung mit Serotoninwiederaufnahmehemmern (z. B. Fluvoxamin 100 mg/d p. o., Sertralin 50 – 100 mg/d p. o., Fluoxetin 20 (– 40) mg/d p. o., Paroxetin 20 mg/d p. o.). (In vielen Fällen Langzeitbehandlung erforderlich.)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
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Insgesamt eher unberechenbarer Verlauf. Bei unzureichender oder fehlender Behandlung meist Chronifizierung. Schonhaltung mit teils bizarren Verhaltensweisen einer übertrieben „gesunden“ Lebensführung und „doctor shopping“. Hinweis: Wiederholte Organuntersuchungen bzw. Krankenhausaufenthalte („Arztnomaden“) tragen zur Verfestigung der Erkrankung bei!
10.6 Herzphobie 왘
ICD-10: F 45.2, F 45.3
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Synonym: Herzneurose, Herzhypochondrie, Herzangstsyndrom, Kardiophobie. Definition: Sonderform der Hypochondrie (s. S. 206) mit auf das Herz fokussierten, unbegründeten Befürchtungen, einen Herzinfarkt oder plötzlichen Herztod zu erleiden.
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Neurotische Störungen
10
10.6 Herzphobie
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Epidemiologie: 앫 Vorkommen: 0,5 – 1% der Bevölkerung – oft familiäre Häufung von Angststörungen. 앫 Manifestationsalter: Ab Jugendalter. Erkrankungsgipfel etwa im 3. Lebensjahrzehnt. (Männer häufiger betroffen als Frauen.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Allgemein: s. Phobie S. 202 bzw. generalisierte Angst s. S. 201. 앫 Psychodynamische Leithypothese: Latente Ambivalenzkonflikte zwischen Abhängigkeitsgefühlen und Trennungsängsten. 앫 Prädisponierend: – Überforderung, Stress. – Nikotin- und Koffeingenuss. 앫 Auslöser: – Meist Ereignisse wie Verlusterlebnis oder andere, erhebliche Veränderungen der Lebenssituation (z. B. Umzug, Trennung). – Unmittelbar induzierend sind häufig plötzliche Todesfälle im Bekanntenkreis oder ähnlich schwerwiegende Ereignisse. 왘 Hinweis: Hohe Komorbidität mit Panikerkrankung und Depression!
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Anfallsartig auftretende, unbegründete, panikartige Vernichtungs- und Todesangst, Angst vor dem Aussetzen der Herztätigkeit. Als Begleitsymptomatik verschiedene Herzsensationen wie Druckgefühl, „Stiche“, Tachykardie, Herzklopfen und Engegefühl, was zu einer Verstärkung der Herztodbefürchtung führt (s. Panikstörung S. 204). Im Verlauf gesteigerte, herzfokussierte Wahrnehmung, verknüpft mit Spekulationen über die eigene Herzgesundheit. Häufige Inanspruchnahme ärztlicher Notdienste bzw. Aufsuchen des nächstgelegenen Krankenhauses. (Zunehmendes Vermeidungsverhalten mit sich ausweitender Raum- und Platzangst [Agora- und Klaustrophobie s. S. 203].)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); neurosenpsychol. Diagnostik (s. S. 16). Umfassende Anamneseerhebung: Beginn (Auslöser?), familiäre Atmosphäre, Vorbilder, Hypochondrie? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik: BfS, MMPI, EWL, ASI. (s. S. 48 ff Tabelle 18). Ausschluss körperlicher Erkrankung (Herzerkrankung oder andere Körperstörung wie z. B. Hyperthyreose, Hypertonie) – mögliches diagnostisches Vorgehen: 앫 Allgemein-körperliche Untersuchung: Internistischer Status, Blutdruck, Pulsfrequenz, Auskultation, orthopädisch-neurologische Ursache? 앫 Labor: Routinelabor, TSH (ggf. T3, T4), ggf. CK-MB. 앫 Evtl. kardiologisch: (Langzeit-, Belastungs-)EKG, Echokardiographie, Langzeit-RR. 왘 Hinweis: Auslösung durch Mitralklappenprolaps nicht erwiesen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Angst bei agitiert-hypochondrischer Depression: Keine spezifische herzphobische Symptomatik, zusätzliche Symptome! (s. S. 182). Angst bei akuter Psychose: Nicht spezifisch herzfokussiert, psychot. Symptome, Anamnese! (s. S. 175). Angstattacken bei Drogenmissbrauch (Horrortrip): Nicht spezifisch herzfokussiert, eher wie bei Panikattacken (s. S. 204), Drogenanamnese.
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Therapie ....................................................................................... 왘
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Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Beruhigendes Zureden („Talking down“). Psychoedukation (s. S. 367). 앫 So früh wie möglich kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373) oder konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 357). Medikamentöse Akuttherapie: Parenteral Benzodiazepin (z. B. Lorazepam 1 – 3 mg oder Alprazolam 1 mg oder Diazepam 5 mg) oder β-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol, Metoprolol). Medikamentöse Langzeitbehandlung: Serotoninwiederaufnahmehemmer, z. B. Fluoxetin 20 (– 40) mg/d p. o. oder Paroxetin 20 – 40 mg/d p. o. oder Citalopram 20 (– 40) mg/d p. o. oder trizyklische Antidepressiva, z. B. Imipramin 50 – 100 mg/d p. o. (Nebenwirkungen erläutern wie z. B. Herzklopfen oder Schwitzen!). Wichtig: Körperliches Training (Sport, Physiotherapie)!
10 Neurotische Störungen
10.7 Neurotische Depression, Dysthymia
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Neigung zur Chronifizierung, vor allem bei diagnostischer Unsicherheit mit wiederholten körperlichen und apparativen Untersuchungen („doctor shopping“). Erhebliche soziale Einschränkungen. (Die Prognose wird belastet durch begleitende Depressivität wie auch durch die häufige Entwicklung einer Alkohol- und/oder Medikamentenabhängigkeit.)
10.7 Neurotische Depression, Dysthymia 왘
ICD-10: F 34.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Depressive Neurose. Minor Depression. Definition: Chronifizierte Form von Depressivität psychogenen Ursprungs, die über mindestens 2 Jahre andauert. Epidemiologie: Vorkommen bei etwa 3 – 5% der Bevölkerung. Beginn meist im frühen Erwachsenenalter. (Frauen sind häufiger betroffen.) Ätiologie und Pathogenese: Zusammenwirken psychosozialer und lernpsychologischer Ursachen; die Rolle konstitutioneller Faktoren ist nicht geklärt. 앫 Psychodynamische Leithypothese: Aus Ambivalenz zwischen Anlehnungsbedürfnis und unbewusster Aggressivität Umwandlung fremdaggressiver Impulse in Autoaggressivität und Depressivität. (Je bewusstseinsferner dieser Vorgang abläuft, desto eher findet der Begriff „Neurose“ Verwendung.) 앫 Lernpsychologische Leithypothese: Zunehmende Hilflosigkeit und Unselbstständigkeit mit Selbstabwertung nach mangelhafter Entwicklung zur Eigenständigkeit aufgrund Überfürsorge. Sich wiederholende Verstärkungen mit negativen Auswirkungen auf das Selbstbild („gelernte Hilflosigkeit“).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Merkmale des depressiven Syndroms (s. S. 101): 앫 Bedrücktheit und innere Leere, Anhedonie. Empfindlichkeit, Ängstlichkeit. 앫 Leistungsschwäche, Versagens- und Insuffizienzgefühl mit Selbstwertproblematik, mangelnder Antrieb. Rückzug. 앫 Intermittierend auch latente oder manifeste Suizidalität.
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Neurotische Störungen
10
10.7 Neurotische Depression, Dysthymia
왘
Begleitende Vitalstörungen: 앫 (Ein-)Schlafstörungen, chronische Müdigkeit; diffuse Körperbeschwerden. 앫 Ungewöhnliche Ab- oder Zunahme von Appetenz und Gewicht; Libidoverlust.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); neurosenpsychol. Diagnostik (s. S. 16). Umfassende spezielle und biographische Anamnese unter psychodynamischen Gesichtspunkten (s. S. 10), gegebenenfalls Fremdanamnese (Missbrauchshinweise?); Suizidalität? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. BDI, SDS, HAMD, MADRS (s. S. 48 ff Tabelle 18), MMPI, FPI, GT, TAT. Körperliche Untersuchung, Labor- u. apparative Diagnostik: Ausschluss organischer Ursachen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Unipolare Depression (Major Depression): Hier fehlende Psychodynamik, phasischer Verlauf mit Remission, eher Vitalstörungen (s. S. 182). Postremissives Erschöpfungssyndrom bei Schizophrenie: Anamnese, Katamnese (s. S. 176). Burn-out-Syndrom: Anamnese, Katamnese. Auslöser. Chronischer Medikamenten- und Drogenmissbrauch: Anamnese, Drogenscreening, Abhängigkeitsmerkmale (s. S. 217 ff). Alkoholismus: Längere Alkoholanamnese, Begleitsymptome! (s. S. 220). Depressive Persönlichkeit: Eher einförmiger, wenig fluktuierender Verlauf ohne greifbare Ursachen (s. S. 243). Depressivität bei hirnorganischer Erkrankung: Symptomatische Depression (s. S. 148), Anamnese, Organdiagnostik. Verlauf. Somatoforme Störung (s. S. 281 ff). Hypochondrie (s. S. 206).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Psychotherapie: Längerfristige, aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355), gegebenenfalls in Kombination mit Bilderleben (s. S. 357), Psychodrama (s. S. 388) oder Gestalttherapie (s. S. 363). 앫 Alternativ kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373) in Verbindung mit einem Selbstbehauptungstraining. 앫 Interpersonelle oder personenzentrierte Therapie (s. S. 201). 앫 Unterstützend Bewegungs- und Musiktherapie, Physiotherapie (s. S. 347, 398). 앫 Versuch mit Transkranieller Magnetstimulation (s. S. 345). Medikamentös (vor allem initial oder zur Überbrückung von Krisensituationen in Erwägung zu ziehen): Schwach- bis mittelpotentes Antidepressivum: 앫 Serotoninwiederaufnahmehemmer (z. B. Reboxetin 4 mg/d p. o. oder Fluoxetin 20 mg/d p. o. oder Paroxetin 20 mg/d p. o. oder Citaprolam 10 mg/d p. o. oder Escitalopram 10 – 20 mg/d p. o. oder Sertralin 20 – 40 mg/d p. o. oder Mirtazapin 15 mg/d p. o. oder Venlafaxin 100 mg/d p. o.). 앫 Alternativ: Sulpirid 100 – 150 mg/d p. o. oder Opipramol 100 mg/d p. o. oder Johanniskraut.
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Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Unter adäquater Therapie längerfristig nicht ungünstig. Bei Nichtbehandlung Verfestigung in Richtung chronischer Depressivität mit erheblichen Einbußen an Lebensfreude und Leistungsfähigkeit. (Erhöhtes Suizid- und Suchtrisiko!)
10.8 Zwangsstörung, Zwangsneurose 왘
ICD-10: F 42
10 Neurotische Störungen
10.8 Zwangsstörung, Zwangsneurose
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Anankastische Neurose, Zwangskrankheit. Definition: Psychische Störung in Form von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder Zwangsimpulsen. (Gilles-de-la-Tourette-Syndrom: Zwanghafte motorische bzw. vokale Tics und Automatismen.) Epidemiologie: 앫 Vorkommen: 1 – 3% der Bevölkerung. Familiäre Häufung (8% bei Verwandten 1. Grades). 앫 Beginn häufig schon in der Pubertät (Maximum im 2. Lebensjahrzehnt). (Männer und Frauen sind wahrscheinlich gleich häufig betroffen.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Hirnorganische Ursachen? Hinweise auf Dysfunktion der ventromedialen Anteile des präfrontalen Kortex. Dysfunktion des Nucleus caudatus bzw. frontostriatalen Systems? 앫 Genetische Ursachen: Erhöhte Konkordanzrate bei monozygoten Zwillingen. 앫 Psychodynamische Leithypothese: Fixierung verdrängter sexueller und aggressiver Regungen infolge übertriebener Reinlichkeitserziehung während analer Phase. Durch Zwangshandlungen magische Abwehr von Bedrohung und Gefahr. 앫 Lernpsychologische Leithypothese: Erlernte Reizkonstellation mit dem Ziel, durch bestimmte Handlungen die mit dem Zwang verbundene Angst zu mindern bzw. zu verhindern.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Merkmale des Zwanges bzw. des anankastischen Syndroms (s. S. 93): 앫 Zwangsgedanken (F 42.0): Zwanghaft und beharrlich sich aufdrängende Vorstellungen und Befürchtungen aggressiven, blasphemischen oder sexuellen Inhalts. 앫 Zwangshandlungen (F42.1): Gegen den Willen des Patienten auftretende Impulse sowie Handlungen (z. B. Waschzwang, Zählzwang, Kontrollzwang). (Bei Unterlassung der Zwangshandlungen tritt erhebliche Angst auf – trotz Einsicht in die Unsinnigkeit der Inhalte und Rituale.) 앫 Zwangsimpulse (F 42.8): Handlungsimpulse obszönen, blasphemischen oder aggressiven Charakters (z. B. andere Person zu verletzen, sexuelle Praktiken betreffend). Begleitsymptome: Furcht, Angst, Vermeidungsverhalten, Depressivität.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung; Verhaltensanalyse (s. S. 17).
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Neurotische Störungen
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10.8 Zwangsstörung, Zwangsneurose
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Hinweis: Zur Diagnosestellung muss die Symptomatik mindestens 2 Wochen bestanden haben! Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik: z. B. HZI, Y-BOCS, MOCI (s. S. 48 ff Tabelle 18). Ausführliche Anamneseerhebung (S. 9 ff). Ausschluss einer körperlichen Erkrankung: Körperliche Untersuchung, Labor (Routinelabor s. S. 21), CCT/kranielles MRT (Auffälligkeiten der Basalganglien), EEG (häufiger Dysrhythmien).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Anankastische Form einer unipolaren Depression bzw. einer depressiven Episode: Phasischer Verlauf mit Remission, Anamnese (s. S. 182). Anankastische Persönlichkeit: Lebenslang einförmiger Verlauf, Symptomatik erheblich schwächer ausgeprägt, kein Leidensdruck! (Eher Pedanterie, Übergenauigkeit), Fremdanamnese (s. S. 252). Schizophrenie: Vorherrschend psychotische Symptome (s. S. 162 ff). Hirnorganische Erkrankung mit Zwangssymptomen (z. B. als Zwangsmimik): z. B. Enzephalitis, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Thalamusschäden, Bulbärparalyse: Keine affektive Beteiligung, kaum Leidensdruck! Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (s. S. 211): Keine affektive Beteiligung, kaum Leidensdruck! Hinweis: Hohe Komorbidität mit primär depressiven und Angststörungen!
Therapie ....................................................................................... 왘
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Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Stützende (supportive), adaptive Psychotherapie (s. S. 354). 앫 Kognitive Verhaltenstherapie, Gedankenstopp (s. S. 374) bzw. systematische Desensibilisierung (s. S. 370), gestufte Exposition oder Konfrontation, Logotherapie (paradoxe Intention, s. S. 361). Soziotherapeutisch: Selbsthilfegruppe (s. S. 436). Medikamentös: 앫 Trizyklikum: z. B. Clomipramin 100 – 150 mg/d oder Imipramin 100 – 150 mg/d p. o. 앫 Oder: Serotoninwiederaufnahmehemmer: z. B. Paroxetin 20 (– 40) mg/d p. o. oder Fluoxetin 30 – 40 mg/d p. o. oder Citalopram 40 – 60 mg/d p. o. oder Fluvoxamin 100 (– 200) mg/d p. o. 앫 Oder: MAO-Hemmer: z. B. Moclobemid 300 – 450 mg/d p. o. (Dauer: Mindestens 10 – 12 Wochen. Allerdings spürbarer Erfolg meist erst nach mehreren Monaten.) 앫 Bei Therapieresistenz: – Kombination von Clomipramin und Serotoninwiederaufnahmehemmer (cave: Krampfbereitschaft 앖, Risiko eines toxischen Serotoninsyndroms 앖). – Oder: Augmentation mit atypischem Neuroleptikum (z. B. Risperidon 2 mg/d p. o. oder Olanzapin 5 mg/d p. o. oder Quetiapin 300 mg/d p. o.). – Oder: Versuch mit Sumatriptan 100 mg/d p. o. In Erprobung: Elektrische Tiefenstimulation des Nucleus accumbens bzw. hypothalamischer Kerngebiete als Ultima Ratio.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Trotz Neigung zur Chronifizierung ist eine Linderung möglich, eine völlige Heilung jedoch eher selten (nur bei ca. 10 – 15% der Betroffenen). Im Einzelfall kann es zu einer weitgehenden Einengung des persönlichen Lebensraumes mit einschneidenden
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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sozialen Konsequenzen (malignes Zwangssyndrom bzw. Zwangskrankheit) kommen. Verlauf ungünstiger bei zusätzlicher Depression, Angst- oder Persönlichkeitsstörung.
10.9 Dissoziative Störung, Hysterie 왘
ICD-10: F 44
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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10 Neurotische Störungen
10.9 Dissoziative Störung, Hysterie
Synonym: Hysterische Neurose, Konversionsstörung, Konversionshysterie, psychogene Körperstörung. Definition: Erlebnisbedingte akute psychische oder körperliche Funktionsstörung. Epidemiologie: Vorkommen bei ⬍ 1% der Bevölkerung. (Frauen sind 5- bis 10-mal häufiger betroffen.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Leithypothese: Unbewusste Abwehr psychotraumatisierender Erlebnisse oder unerfüllter Fantasien bzw. Triebimpulse in funktionelle Störungen, die mehr oder weniger bewusst ausgestaltet werden. 앫 Lernpsychologische Leithypothese: Habituation und Verstärkung von Symptomen infolge konditionierter Aufmerksamkeit und Zuwendung („Krankheitsgewinn“). 앫 Begünstigend: – Dispositionelle Faktoren? Sexueller Missbrauch? – Unreife Primärpersönlichkeit. 앫 In Gruppen (z. B. Schulklassen) bisweilen „kollektive Hysterie“ durch Modell-Lernen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Die unterschiedlichen klinischen Manifestationsformen sind in Tabelle 66 zusammengestellt.
Tabelle 66 · Formen der dissoziativen Störung
....................................................................................... Störung
ICD-10
klinische Symptomatik
Abgrenzungs-, diagnostische Kriterien
....................................................................................... dissoziative (psychogene) Amnesie
F 44.0
Erinnerungslücke für zurückliegende traumatische Ereignisse (z. B. Unfall, Trauerfall)
unvollständige, wechselnde Angaben, nur einzelne Gedächtnisinhalte betroffen
dissoziative (psychogene) Fugue
F 44.1
abruptes Fortlaufen von Zuhause oder Arbeitsplatz bei nach außen geordnetem Verhalten (s. S. 258 Poriomanie)
DD epileptische Fugue: Nicht geplant, meist kürzer, keine psychosozialen Motive, Epilepsieanamnese
dissoziativer (psychogener) Stupor
F 44.2
bewegungsloses Verharren im Anschluss an Schockerleben, „Totstellreflex“
normaler Muskeltonus, aber keine objektive Bewegungseinschränkung
213
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Neurotische Störungen
10
10.9 Dissoziative Störung, Hysterie
Tabelle 66 · Fortsetzung
....................................................................................... Störung
ICD-10
klinische Symptomatik
Abgrenzungs-, diagnostische Kriterien
....................................................................................... Trance oder Besessenheit
F 44.3
Verlust der persönlichen Identität, Eindruck von Fremdgesteuertheit, Bewusstseinseinengung
die Symptomatik darf nicht auf rituelle Handlungen beschränkt sein
dissoziative (psychogene) Bewegungsstörung
F 44.4 F 44.7
Bewegungs- und Motorikstörung ohne organische Ursache (z. B. Ataxie, Astasie, Abasie, Aphonie, Paresen)
unwillkürliche Mitbewegungen, Anspannung der Antagonisten, normaler Reflexstatus
dissoziativer F 44.5 (psychogener) Krampfanfall
Pseudoanfälle (s. S. 285 Pseudoepilepsie)
meist fehlend: Bewusstseinsverlust, Zungenbiss, Urin-/Stuhlabgang, epilepsietypische EEG-Potenziale Prolaktinerhöhung (Cave: Auch bei echten epilept. Anfällen nicht immer erhöht; intermittierend echte Anfälle möglich)
dissoziative (psychoF 44.6 gene) Wahrnehmungsund Empfindungsstörung
Empfindungs- und Wahrnehmungsstörung ohne somat. Ursache (z. B. Taubheit, Blindheit, Anosmie, Sensibilitätsstörung)
pathologisch-anatomisch unwahrscheinlich (z. B. streng median begrenzt, nicht an Dermatomen orientiert, alle Qualitäten betroffen)
Ganser-Syndrom
F 44.80
„Vorbeiantworten“, nichtorganisch bedingte Verwirrtheit (s. Zweckreaktion S. 199)
nur in „gewinnbringenden“ Situationen
dissoziative Identitätsstörung („multiple Persönlichkeit“)
F 44.81
wechselnde „Persönlichkeiten“
Artefakt (Erscheinungsbild eher auto- oder hetessrosuggestiv hervorgerufen)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Kinik); neurosenpsychol. Diagnostik (s. S. 16). Verhaltensbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. FDS, HDI, MMPI, FPI, GT, TAT (s. S. 48 ff Tabelle 18). Anamnese, Fremdanamnese, Sexualanamnese: Psychogene Auslöser, sexueller Missbrauch? Verlauf. Körperliche Untersuchung, allgemeine Labor- und bildgebende Diagnostik, erweitert nach der speziellen Fragestellung (z. B. EEG bei Krampfanfällen, elektrophysiologische Untersuchung bei angegebenen Sensibilitätsstörungen, Paresen) zum Ausschluss einer organischen Ursache.
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
왘
Körperliche, insbesondere neurologische Erkrankung (Beispiele): 앫 Multiple Sklerose (v. a. Bewegungsstörung, Wahrnehmungs- und Empfindungsstörung): Neurologische Untersuchung, kranielles MRT, Liquordiagnostik, evozierte Potenziale. 앫 Polyneuropathie (Bewegungs- und Empfindungsstörung): Neurologisch-internistische Untersuchung, elektrophysiologische Diagnostik. Histrionische bzw. Borderline-Persönlichkeit (s. S. 251): Symptomatik weniger ausgeprägt, keine körperlichen Funktionsstörungen. Rauschmittelintoxikation, Delir (s. S. 309 f): Anamnese, Drogenscreening. Dämmerzustand bei hirnorganischer Erkrankung (s. S. 76 Leitsymptome): Organdiagnostik, somatischer Befund. Posttraumatische Belastungsstörung: Ursache, Auslöser! Verlauf.
10 Neurotische Störungen
10.10 Rentenneurose
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Allgemein: Zügiger Therapiebeginn, tragfähigen Kontakt herstellen. Nicht bagatellisieren! Aufklärung, Psychoedukation (s. S. 373). 앫 Speziell: – Psychotherapie mit Suggestivmaßnahmen. Bei Therapieresistenz konfliktzentriertes Gespräch (s. S. 353) bzw. Interpersonelle Psychotherapie (s. S. 359). – Unterstützend Bewegungs-, Physio-, Musiktherapie (s. S. 346, 398), Entspannungsverfahren (s. S. 364 ff). 왘 Hinweis: Bei traumatisch-theatralischen Konversionssymptomen ist Aufmerksamkeitsentzug oft hilfreich! Medikamentös: Eher zurückhaltendes Vorgehen! Bei stärkerer Angst oder Erregtheit zeitlich limitiert Benzodiazepin (z. B. Lorazepam 1 – 2 mg/d p. o. oder Oxazepam 10 – 30 mg/d p. o).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Bei hysterischen Reaktionen meist schnelle Remission. Allerdings sind auch maligne Verläufe mit therapieresistenter Symptomatik und Invalidisierung möglich, z. B. bei sekundärem Krankheitsgewinn (vgl. Rentenneurose s. unten).
10.10 Rentenneurose 왘
ICD-10: F 68
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Entschädigungsneurose, Tendenzneurose, Unfallneurose. Definition: Psychogene Körperstörung als Ausdruck von Rentenbegehren oder Entschädigungswünschen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Aus Kränkungsgefühl, Enttäuschung, Frustration oder Sicherungswünschen entstandene und sich verstärkende Symptomentwicklung mit Neigung zu Aggravation, z. B. nach Bagatellverletzung. 앫 Verstärker: Subjektiv als ungerecht empfundene Bewertung eines unfallbedingten Körperschadens (insbesondere im Kopfbereich), unbefriedigende soziale Situation, Versorgungs- und Entschädigungswünsche.
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Neurotische Störungen
10
10.10 Rentenneurose
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Deutlich demonstrative, oft grobe funktionelle Körperstörungen mit vielfältigen subjektiven Beschwerden, die einförmig querulatorisch auf eine bestimmte schädigende Ursache bezogen werden (z. B. Unfallereignis). Begleitende psychische Auffälligkeiten mit subdepressiv-dysphorischer Grundstimmung, Reizbarkeit bzw. hypochondrischer Klagsamkeit und Querulanz, weitschweifiger Beschwerdeschilderung, sozialem Rückzug, Isolation.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Eingehende Anamneseerhebung: Auslöser, Verstärker? Verlauf. Testpsychol. Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. TAT, Rorschach, MMPI. Somatische Diagnostik entsprechend der geschilderten Symptomatik zum Ausschluss bzw. zur einwandfreien Definition eventueller körperlicher Schädigungsfolgen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Hypochondrische Form der Depression (s. S. 182). Dissoziative Störung (s. S. 213). Hypochondrische Persönlichkeit (s. S. 256).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Im Anschluss an eine Körperschädigung – so früh und umfassend wie möglich – gründliche Abklärung mit eindeutiger Diagnosestellung. Stets: Reha vor Rente! 앫 Sachliche und verständliche Aufklärung und Besprechung der Situation ohne Vorwurfshaltung; Limitierung von Krankschreibung, Kurwünschen, Rentenbegehren u. Ä. unter Darlegung der therapeutischen Kontraindikation. 앫 Angebote stützender (supportiver) Psychotherapie (s. S. 354) und soziotherapeutischer Hilfen (s. S. 395 ff) mit dem Ziel der beruflichen Rehabilitation nach Abschluss eines eventuellen Entschädigungsverfahrens. Verlauf und Prognose: Nicht selten unkorrigierbar schlecht: Chronifizierung bzw. Progredienz der Symptomatik mit allmählicher Fixation. Begleitet von kontinuierlicher Rentenquerulanz („Rentenkampf“). Schließlich tatsächliche Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, sodass z. B. eine Berentung mehr oder weniger „erzwungen“ wird.
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11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht 11.1 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht Vorbemerkungen ....................................................................................... Missbrauch, Abhängigkeit und Sucht kennzeichnen ein breites Krankheitsspektrum, das durch gesundheitsschädigenden Konsum psychotroper Substanzen gekennzeichnet ist. Laut WHO ist zu unterscheiden zwischen unerlaubtem, gefährlichem, dysfunktionalem und schädlichem Gebrauch. Drang und Verlangen, die betreffende Substanz immer wieder einzunehmen (craving), kennzeichnen die psychische, Abstinenzerscheinungen bei Absetzen die physische Abhängigkeit. Toleranzsteigerung liegt vor, wenn die Dosis gesteigert werden muss, um den erwünschten Effekt zu erreichen. Letztere spielt bei zentral dämpfenden Mitteln (Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate und Opiate) eine weitaus größere Rolle als bei zentral stimulierenden (Amphetamine, Cannabis, Kokain, Halluzinogene). Abhängigkeit und Sucht entwickeln sich aus einem Zusammenwirken von Persönlichkeit, äußeren wie auch genetischen Einflüssen und substanzimmanenten Effekten, d h. aus süchtiger Fehlhaltung, Milieufaktoren einschließlich Auslösern und der pharmakologischen Wirkung auf Erleben und Verhalten (s. Abb. 11). Hinsichtlich Letzterersinddie„Belohnungssysteme“desGehirnsvonBedeutung,vorallemdasstimulierende Dopaminsystem (respondierend auf Amphetamin, Kokain) zur Aktivierung und Vigilanzerhöhung (Vorbereitungsphase) und das dämpfende Opiatsystem (respondierend auf Morphin, Heroin, Opioide) zur Vermittlung von Wohlbefinden und Euphorie (konsumatorische Phase). GABA, Serotonin und Cannabinoide sind weitere körpereigene Transmitter. Bei Polytoxikomanie werden verschiedene Suchtmittel kombiniert. Der Grad der Abhängigkeit scheint durch einen physiologischen Sensitivierungsprozess der dopaminergen Neurone im Tegmentum und deren Projektionsgebiet im Nucleus accumbens des Frontalhirns bestimmt zu werden. Auslösefunktionen (v. a. bei Alkoholismus und Abhängigkeit von Medikamenten) haben Stress- und Konfliktsituationen, Schmerzzustände und Schlafstörungen. Die WHO unterscheidet als Prägnanztypen der Abhängigkeit (dependence): 왘 Morphin-Typ (Opiate, Betäubungsmittel, Opioide), 왘 Barbiturat-/Alkohol-Typ (Barbiturate, Clomethiazol, Benzodiazepine, Alkohol, Lösungsmittel), 왘 Amphetamine-/Khat-Typ (Stimulanzien, Designer-Drogen), 왘 Kokain-Typ (Kokain), 왘 Cannabis-Typ (Cannabis) und 왘 Halluzinogen-Typ (Halluzinogene).
Abb. 11 · Entstehungsmechanismen bei Suchterkrankungen
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11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.1 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
217
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
218
11.1 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
Noch jung ist der suchtmäßige Konsum flüchtiger Lösungsmittel. Trotz häufig parallelen Missbrauchs verschiedener Suchtstoffe (Polytoxikomanie) dominieren bei Weitem Nikotinabhängigkeit und Alkoholismus (um 40 – 60%), gefolgt von der Medikamentenabhängigkeit (um 20 – 25%) und der Drogensucht (um 15 – 20% der Abhängigen) bei insgesamt hoher Dunkelziffer. 6 – 8% der deutschen Bevölkerung leiden wahrscheinlich an einer Abhängigkeitserkrankung. Die Suchterkrankungen stellen daher samt Begleiterkrankungen und Folgen ein großes gesundheitspolitisches und soziales Problem dar. Die Therapie von Abhängigkeits- und Suchterkrankungen ist gekennzeichnet durch ein schrittweises Vorgehen mit dem Ziel der völligen Abstinenz. Die verlaufsorientierten Behandlungsschritte innerhalb eines multiprofessionellen Teams umfassen in der Regel die Phasen Motivation, Entgiftung bzw. Entzug, Entwöhnung, Rehabilitation und Nachsorge (s. Abb. 12). Wegen teils schwerster Entzugserscheinungen erlauben nicht alle Missbrauchssubstanzen ein sofortiges Absetzen, vor allem nicht solche, bei denen Dosissteigerung und Toleranzerhöhung eine besondere Rolle spielten (s. oben, vgl. Tabelle 67). Bei Polytoxikomanie ist mit einem mehrgipfeligen Entzugsverlauf zu rechnen. In der ICD-10, die sich an der oben beschriebenen WHO-Typologie orientiert, sind unter der Hauptgruppe F 1 die „psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ subsumiert, wobei zwischen Intoxikation, Abhängigkeit, Entzugssyndrom und anderen Begleiterscheinungen unterschieden wird. Süchtiges Verhalten (z. B. pathologisches Spielen oder exzessive Internetnutzung) wird in der ICD-10 hier-
Abb. 12 · Therapiekonzept bei Suchterkrankungen (nach Frank. Psychiatrie. 13. Auflage. Stuttgart: Gustav Fischer; 1997)
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Tabelle 67 · Abhängigkeit und Akuttherapie bei verschiedenen Arten der Sucht
Art der Abhängigkeit
Akuttherapie bei Intoxikation
Art des Entzugs, der Entwöhnung
Entzugssymptome
Akuttherapie bei Entzugssymptomen
physisch + psychisch
psychisch (physisch?)
physisch + psychisch
psychisch
psychisch
psychisch
psychisch + physisch
physisch + psychisch
psychisch
psychisch + physisch
psychisch + physisch
Alkohol
Cannabis
Opiate
Kokain
Halluzinogene
Stimulanzien
Barbiturate
Benzodiazepine
Schnüffelsucht
Analgetika
Nikotin
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Betablocker
Antipsychotika
Antipsychotika
Flumazenil
Antipsychotikum + Benzodiazepin
Antipsychotikum, Benzodiazepin, Betablocker
Benzodiazepin, Antipsychotikum
Benzodiazepin
Naloxon
Talking down
dämpfend, antikonvulsiv: Neuroleptikum o. Benzodiazepin
abrupt (Substitution mit Nikotinpflaster)
abrupt
abrupt
langsam ausschleichen
evtl. leichtes Antidepressivum
Antipsychotika, Carbamazepin
Carbamazepin, Antipsychotika
Antipsychotika, Clomethiazol
Antidepressiva
Antipsychotika
Antidepressiva
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
Reizbarkeit, Unruhe
Unruhe, Dysphorie
Dysphorie
s. Alkohol
s. Alkohol
Dysphorie, Depressivität, Schlafstörungen
abrupt
Reizbarkeit, Angst, Depressivität, Schlafstörungen Dysphorie, Depressivität
langsam ausschleichen
Antipsychotika
Antipsychotika o. Clomethiazol, Clonidin (Antidepressivum, Carbamazepin)
Clonidin, Antidepressiva, NeuUnruhe, Craving, roleptika Übelkeit, Schwitzen, Gliederschmerzen, Gähnen, Fieber
Angst, Depressivität, Schlafstörungen
Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Tremor, veg. Symptome, Krampfanfall, Delir
abrupt
abrupt
abrupt
abrupt
abrupt
..........................................................................................................................................................
Typ
..........................................................................................................................................................
11.1 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
219
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.2 Alkoholismus
von abgetrennt und teils den „abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ (F 63), teils den „Essstörungen“ (F 50) oder den „Sexualstörungen“ (F 64 – F 66) zugeordnet.
11.2 Alkoholismus 왘
ICD-10: F 10
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
왘
Synonym: Alkoholkrankheit, Alkoholabhängigkeit, Alkoholmissbrauch, Trunksucht. Potomanie. Definition: 앫 Andauernder, suchtmäßiger Konsum von Alkohol. 앫 WHO-Definition: Chronische Verhaltensstörung, die bestimmt wird durch exzessives Trinken von Alkohol über das sozial übliche Maß hinaus, unter anderem mit der Folge körperlicher und psychischer Abhängigkeit. Ätiologie und Pathogenese: Multikonditionale Entstehungsweise aus dem Zusammenwirken von genetischer Disposition, Persönlichkeitsstruktur, Droge und sozialem Umfeld (s. S. 217 Vorbemerkungen): 앫 Psychodynamische Leithypothesen: Ich- und Identitätsstörungen infolge mangelhafter Objektbeziehung und oraler Frustration in der Kindheit mit Fixation auf oraler Stufe bzw. Regression. 앫 Lerntheoretische Leithypothesen: Verstärkung von als angenehm erlebter Befindlichkeit bzw. Abbau von Angst- und Unlustgefühl, Nachahmung (Elternverhalten, Gruppendruck), Kontakterleichterung. 앫 Persönlichkeit: Hohes Anspruchsniveau bei gleichzeitig erhöhter eigener Empfindlichkeit, Geltungsbedürfnis, Kontaktschwierigkeiten und Befindlichkeitsstörungen. 앫 Sozial: Negative Vorbilder, „Broken home“. 앫 Pharmakologisch: Verstärkung der GABAergen Hemmung und Verringerung der LGlutamat-vermittelten Erregung. Langfristig kommt es damit zu einer Abnahme der GABA-Rezeptoren und Vermehrung der Dopamin- und L-Glutamat-Rezeptoren im ZNS. („Biologisches Suchtgedächtnis“.) 앫 Genetik: Hinweise auf enzymatische Besonderheiten bzw. andere Trait-marker (Veränderungen der Neuromodulatoren Beta-Carbolin und der Monoaminooxidase?). Epidemiologie: 앫 Prävalenz: Etwa 3 – 5% der Bevölkerung (bei Männern 6– bis 7-mal häufiger als bei Frauen). Hohe Dunkelziffer! In Deutschland ca. 3 – 4 Millionen Alkoholgeschädigte. 앫 Hereditäre Belastung mit familiärer Häufung bei 40 – 60% der Patienten. Verwandte 1. Grades 3- bis 4-mal häufiger süchtig. 앫 Vorkommen in allen sozialen Schichten, zunehmender Jugendalkoholismus. Gefährdungsgrenze (orientierende Werte): 앫 Frauen: 20 g Alkohol/Tag. 앫 Männer: 40 g Alkohol/Tag. Phasen der Alkoholkrankheit: siehe Tabelle 69 S. 221.
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Tabelle 68 · Faustregeln zum Alkohol bei üblichen Trinkmengen
....................................................................................... Stoffklasse
Vol. % (ca.)
Menge (l)
Gramm Alkohol (ca.)
....................................................................................... Bier Wein Sekt Cognac, Whisky Liköre
왘
4 10 – 14 10 40 – 50 30
0,5 0,2 0,1 0,02 0,02
20 13 – 16 8 – 10 5–7 4–5
Berechnung des Blutalkohols nach der „Widmark-Formel“: Alkoholkonsum (g) Männer: Blutalkohol (‰) = Körpergewicht (kg) ⫻ 0,7 Frauen: Blutalkohol (‰) =
Alkoholkonsum (g)
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.2 Alkoholismus
Körpergewicht (kg) ⫻ 0,6
Tabelle 69 · Entwicklungsphasen der Alkoholabhängigkeit
....................................................................................... Phase
Symptomatik + Kennzeichen
Alkohol – Toleranz
....................................................................................... voralkoholische Phase
Spannungsminderung, Erleichterungstrinken
leichte Toleranzsteigerung
Prodromalphase
heimliches Trinken, auch morgens, Schuldgefühl, Gedächtnislücken, Verleugnung
weiterhin Toleranzsteigerung
kritische Phase
Kontrollverlust nach Trinkbeginn, Schuldgefühl, Interesseneinengung, Verlust an Kritikfähigkeit, soziale Probleme, Libido- und Potenzverlust
Toleranzminderung
chronische Phase
zwanghaftes Trinken, verlängerte Räusche, Angstzustände, Tremor, Persönlichkeitsabbau
Toleranzverlust, Abhängigkeit
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Zu Beginn: 앫 Erkrankung anfangs nur schwer erkennbar: Nervosität, Schwitzen, Konzentrationsstörungen, Unruhe, Ängstlichkeit, Bedrücktheit (Verleugnung, Bagatellisierung, heimliches Trinken!). 앫 Unspezifische internistische Erkrankungen: Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstörungen, vegetative Symptome. Organische Folgekrankheiten bei chronischem Alkoholismus: Siehe Darstellung in der Tabelle 71 S. 223. Persönlichkeitsveränderung: Stimmungslabilität, Unpünktlichkeit, Distanzlosigkeit, affektive Nivellierung, Rücksichtslosigkeit, Reizbarkeit, vermehrte Erregbarkeit, Eifersucht, zunehmende Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen (bis zum Korsakow-Syndrom – bei 3 – 5% aller Alkoholiker, s. u.).
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.2 Alkoholismus
왘
왘
왘
왘
Einfacher Rausch (F 10.0): Passagere Alkoholintoxikation: 앫 Erste Anzeichen: (ab 0,3 Promille): Wärmegefühl, Euphorisierung, Rededrang. 앫 Angetrunkenheit: (0,8 – 1,2 Promille): Leichte motorische und Gleichgewichtsstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten. 앫 Leichter Rausch: (1,2 – 1,6 Promille): Enthemmung, Verkennungen, Geh- und Sprechunsicherheit. 앫 Mittlerer Rausch: (1,5 – 2 Promille): Weitere Zunahme der genannten Symptome. 앫 Schwerer Rausch: (⬎ 2 Promille): Ataxie, Schwerbesinnlichkeit, deutliche Verlangsamung, Betrunkenheit, Bewusstseinsstörung. Pathologischer Rausch (F 10.07): Dämmerzustand mit Erregtheit, Angst, Sinnestäuschungen und Aggressivität mit anschließender Amnesie. Entzugserscheinungen (F 10.3): 앫 Psychisch: Schlafstörungen, Nervosität, Angst, Depressivität, Unruhe, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit. 앫 Körperlich: Schwitzen, Tremor, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, Hyper- o. Hypotonus. Alkoholisches Delir (bei ca. 15% aller Alkoholiker als Entzugs- oder Kontinuitätsdelir, F 10.4): Unruhe, ausgeprägte vegetative Symptome, Schlafstörungen, Desorientiertheit, gesteigerte Suggestibilität, Konfabulationen, optische und szenische Halluzinationen (vgl. S. 83), bei Kontinuitätsdelir protrahiert.
Tabelle 70 · Alkoholabhängigkeits-Typen nach Jellinek
....................................................................................... Typus
Merkmale
Trinkverhalten
Abhängigkeit
Anzahl
....................................................................................... α- Trinker
kein Kontrollverlust, Fähigkeit zur Abstinenz
Konflikttrinker nur psychisch Undiszipliniertes Trinkverhalten
β- Trinker
kein Kontrollverlust, Fähigkeit zur Abstinenz
Gelegenheitstrinker Übermäßiger Alkoholkonsum bei sozialen Anlässen
keine
⬇ 5%
γ- Trinker
Kontrollverlust, zeitweilig Fähigkeit zur Abstinenz
süchtiger Trinker bis zum Rausch
zu Beginn psychisch Später auch physisch
⬇ 65 %
δ- Trinker
kein Kontrollverlust, jedoch Unfähigkeit zur Abstinenz
Spiegeltrinker, Gewohnheitstrinker Kontinuierlicher Alkoholkonsum
physisch
⬇ 20 %
ε- Trinker
Kontrollverlust im Rahmen von Alkoholexzessen
Quartalstrinker, episodischer Trinker Alkoholexzesse
psychisch
⬇ 5%
왘
왘
⬇ 5%
Alkoholhalluzinose (F 10.5): Akustische Halluzinationen (Stimmenhören) über Stunden bis Wochen, Angst- und Verfolgungsgefühl. Dabei keine Bewusstseinsstörung, keine Desorientiertheit (vgl. S. 80). Die Symptomatik kann über Monate und Jahre andauern, ist aber grundsätzlich reversibel. Korsakow-Syndrom (F 10.6): Hirnorganisches Psychosyndrom mit Merkfähigkeitsstörungen, Konfabulationen, Desorientiertheit. Meist chronifizierter Verlauf.
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왘
Wernicke-Enzephalopathie (G 31.2): Lebensbedrohlicher Zustand infolge Gefäßläsionen mit Blutungen im Gehirn (Nystagmus, Okulomotorikstörungen, zerebellärer Ataxie, Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit und Bewusstseinstrübung. Oft Übergang in Korsakow-Psychose).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Umfassende Fremd- (Objektivierung der Trinkmenge), Eigen-, biographische Anamnese, Suchtanamnese (Frage nach Rausch- und Suchtsymptomen). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MALT, TAI, FFT (s. S. 48 ff Tabelle 18). Körperliche Untersuchung: Sorgfältig erhobener psychiatrischer (v. a. auch querschnittsmäßig Auffälligkeiten im Benehmen und Verhalten), internistischer (z. B. Gesichtsrötung, Foetor, Konjunktivitis, Tremor, Teleangiektasien, Palmarerythem) und neurologischer Status (z. B. Polyneuropathie, Nystagmus, Ataxie, Dysarthrie). Labor: 앫 Bei akuter Intoxikation (akuter Rausch) Blutalkoholuntersuchung oder Alko-Test durchführen. 앫 Erhöhte Leberenzyme (GOT, GPT, γ-GT), Bilirubin 앖, evtl. Lebersynthesestörung mit CHE 앗, Quick 앗, Blutbild (MCV 앖), Vit. B12 앗, Folsäure 앗, CDT 앖 (Carbohydratdefizientes Transferrin, zur Verlaufskontrolle bei chronischem Alkoholismus), Kreatinin 앖, Harnsäure 앖, Triglyzeride 앖. Apparative Untersuchungen (immer zum Ausschluss anderer Erkrankungen): 앫 CCT: Bei chronischem Missbrauch möglicherweise frontal betonte Hirnatrophie, Kleinhirnatrophie mit Erweiterungen der inneren und äußeren Liquorräume sowie zum Ausschluss traumatischer Läsionen (Sub- bzw. Epiduralhämatome). 앫 EEG: Leichte bis mittelgradig ausgeprägte Allgemeinveränderung, eventuell mit β-Überlagerung. 앫 Weitere symptombezogene, spezifische Diagnostik siehe Tabelle 71.
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.2 Alkoholismus
Tabelle 71 · Alkoholfolgekrankheiten
....................................................................................... Organsystem
Manifestation
Klinik
spezielle Diagnostik
....................................................................................... Ösophagus
Refluxösophagitis, Karzinom, MalloryWeiss-Läsion, Varizen
Oberbauchschmerzen, Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, Hämatemesis
Gastroskopie, Biopsie, CT
Magen, Duodenum, Gastritis, Duodenitis, Dünndarm Ulzera, Resorptionsstörungen
Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Völlegefühl
Gastroduodenoskopie, Biopsie
Leber
Fettleber, Hepatitis, Zirrhose, Zieve-Syndrom (Hämolyse + Hyperlipidämie + alkoholtox. Hepatopathie
geringe Symptomatik wie Oberbauch-Druckschmerz bis zu Ikterus, Erbrechen, Diarrhoe, Aszites, Caput medusae
Laborparameter (s. u.), Sonographie, ggf. CT-Abdomen
Pankreas
akute, chronische Pankreatitis
Oberbauchschmerz (evtl. gürtelförmig), Fieber, Subileus, Übelkeit, Erbrechen
pankreasspezifische Amylase, Lipase, AP, γ-GT, Ca2 +, Sonographie, Rö-Thorax, -Abdomen, CTAbdomen
Fortsetzung Tabelle 71 쑺
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.2 Alkoholismus
Tabelle 71 · Fortsetzung
....................................................................................... Organsystem
Manifestation
Klinik
spezielle Diagnostik
....................................................................................... Stoffwechsel
Hyperlipidämie, Hyperurikämie, hepatische Porphyrie
Arteriosklerose, Gicht, bei Porphyrie Hyperpigmentierung, Blasenbildungen
Labor, Urininspektion (bei Porphyrie evtl. nachdunkelnd)
Endokrinum
Hypogonadismus, Hyperkortisolismus, sekundärer Diabetes mellitus
diabet. Stoffwechsellage, Libido-, Potenzverlust, Oligomenorrhoe, Verlust sekundärer Geschlechtsmerkmale
entsprechend der Klinik
Herz
dilatative Kardiomyopathie
Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Synkopen
EKG, Echokardiographie, RöThorax
Nervensystem
Wernicke-Enzephalopathie, KorsakowSyndrom, Epilepsie, Hirnatrophie, Polyneuropathie, Myopathie, Retrobulbärneuropathie, pontine Myelinolyse
Wernicke, Korsakow s. u., Gelegenheitsanfälle, Sensibilitätsstörungen, Paresen, Ataxie, Nystagmus, Sehstörungen
neurologische Untersuchung, CCT/ MRT, EEG, EMG, NLG, Funduskopie
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
왘
Intoxikationspsychose oder Enzephalopathie anderer Genese, z. B. drogen- oder medikamenteninduzierte Psychose (s. S. 140, 142). Drogenabhängigkeit: Drogenscreening (s. S. 21), körperliche Untersuchung (z. B. Injektionsstellen, Miosis). Andersartiger demenzieller Prozess (s. S. 115). Internistische Grunderkrankung: Körperliche Untersuchung, Zusatzdiagnostik s. Tabelle 50 S. 149 ff. Neurologische Grunderkrankung: Neurologischer Status (z. B. Reflexdifferenzen, Paresen, Nackensteifigkeit, andere Herdsymptome), CCT (s. o.).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Kontakt- und Motivationsphase: Entwicklung von Krankheitseinsicht, Sicherung der Diagnose und Klärung der Lebensverhältnisse, Abschätzung der Therapiemotivation. Kostenzusage? Hierfür Antrag an Leistungsträger (LVA, BfA) mit ausführlichem Bericht. Entgiftungs- bzw. Entzugsphase (s. S. 218 Abb. 12): 앫 Stationäre (qualifizierte) Entzugsbehandlung unter besonderer Überwachung. 앫 Therapie von Entzugserscheinungen (Beginn 1 – 3 Tage nach Abstinenz): – Dämpfende Antipsychotika (Neuroleptika) (z. B. Promazin 100 – 200 mg/d p. o. oder Promethazin 100 – 150 mg/d p. o. oder Chlorprothixen 50 – 100 mg/d p. o. oder Melperon 200 – 350 mg/d p. o.) oder maximal eine Woche lang Clomethiazol, bei ausgeprägter vegetativer Symptomatik (z. B. Hypertonie) alternativ Clonidin. Versuchsweise auch Gammahydroxybuttersäure (noch im Erprobungsstadium).
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왘
– Bei milderem Verlauf: Antidepressivum (z. B. Doxepin 100 – 200 mg/d p. o.) oder Carbamazepin 400 – 600 mg/d p. o. oder Tiaprid 600 – 1200 mg/d p. o. (Durchschnittliche Dauer einer Entgiftungsphase ca. 10 – 14 Tage.) 앫 Wernicke-Enzephalopathie: Stets Verabreichung von Vitamin B1 (Thiamin) initial 300 – 400 mg/d i. v., dann 50 – 100 mg/d p. o., Folsäure 1 – 5 mg/d i. m. oder i. v. und Magnesiumpräparaten! 왘 cave: anaphylaktische Reaktion!) 앫 Delir: s. S. 309 Notfallpsychiatrie. Ein nicht adäquat behandeltes Alkoholentzugsdelir endet in bis zu 20% der Fälle tödlich (Herz-Kreislauf-Komplikationen), Letalität unter Behandlung ⬍ 5%. 앫 Alkoholhalluzinose: Mittelpotente Neuroleptika (z. B. Risperidon 2 – 4 mg/d p. o. oder Olanzapin 10 (– 15) mg/d p. o. oder Clopenthixol 50 – 100 mg/d p. o. oder Fluphenazin 8 – 10 mg/d p. o.). Entwöhnungsphase: 앫 Spezifische Behandlung in entsprechender Fachklinik mit differenziertem psycho- und soziotherapeutischem Angebot. Strikte Abstinenz! (Durchschnittliche Dauer ca. 8 – 12 Wochen.) 앫 In Einzelfällen bei hoher Motivation ambulante Entwöhnungslangzeitbehandlung mit hochfrequenten Gesprächskontakten. Nachsorgephase: 앫 Ambulante Nachbehandlung mit Einbindung in Selbsthilfegruppen (z. B. Anonyme Alkoholiker, Blaues Kreuz, Kreuzbund, Guttempler, s. S. 436). 앫 Rehabilitationsmaßnahmen, gegebenenfalls teilstationäre Behandlung in Tagesklinik oder Tagesstätte. Bei therapierefraktärem Verlauf mit häufigen Rückfällen: Anticravingsubstanz (Acamprosat, Naltrexon) oder alternativ Aversivbehandlung mit Disulfiram (genaue Anwendung s. S. 340 Tabelle 107). Memantine in Erprobung. Evtl. wegen häufiger Depressivität Antidepressivum vom SSRI-Typ oder Clomipramin (s. S. 324 ff). Keine Benzodiazepine!
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.2 Alkoholismus
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘 왘
Unter adäquater Behandlung Heilungsrate von bis zu 50 – 60% (Dauerabstinenz) nach vier Jahren. Ein Rückfallrisiko besteht lebenslang, ist jedoch im ersten Jahr am höchsten. In etwa 10% der Fälle Spontanheilung. Schlechte Prognose: 앫 Übliche „Alkoholikerkarriere“ mit sozialem Abstieg und erheblichen psychischen und körperlichen Schädigungen, Invalidität, Verlust sozialer Bindungen, allgemeine Depravation. Häufig zusätzlicher Konsum von Drogen oder psychotropen Medikamenten. 앫 Beträchtliche Verkürzung der Lebenserwartung um ca. 12 Jahre (3-fach erhöhte Mortalität im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt) durch typische Folgekrankheiten (s. o.). Hohe Letalität bei Wernicke-Enzephalopathie! 앫 12-fach erhöhte Suizidalität gegenüber der Normalbevölkerung sowie durch Delinquenz in Form von Verkehrs- und Eigentumsdelikten, Sach- und Personenbeschädigungen (20 – 30% aller Arbeits-und Verkehrsunfälle sind alkoholbedingt! Ab 2‰ erheblich geminderte, ab 3‰ aufgehobene Schuldfähigkeit! Vgl. S. 422 forensische Psychiatrie).
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.3 Cannabismissbrauch
11.3 Cannabismissbrauch 왘
ICD-10: F 12
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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왘 왘 왘
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왘
Synonym (für Cannabis): „Bar“, „Brown“, „Dope“, „Fu“, „Gage“, „Gras“, „Hanf“, „Heu“, „Kiff“, „Lady“, „Pot“, „Shit“, „Tea“, „Was“. Definition: Gewohnheitsmäßiger Konsum von Haschisch bzw. Marihuana. Hinweis: Psychische Abhängigkeit, physische Abhängigkeit allenfalls nach langjährigem Gebrauch. Wirksame Substanz: Tetrahydrocannabinol (THC). Applikationsform: Rauchen oder oral. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Prinzipiell wie bei allen Abhängigkeitskrankheiten, insbesondere bezüglich Rauschdrogen: Wunsch nach „Selbsterfahrung“, „Bewusstseinserweiterung“, „Emanzipation“. Vermeintliche Anregung geistiger Produktivität und künstlerischer Kreativität (s. S. 217 Vorbemerkungen). Einfluss der Umgebung. 앫 Pharmakologisch: Cannabinoide wirken serotonerg und anticholinerg im ZNS und steigern vermutlich die Durchblutung im frontalen Kortex und Gyrus cinguli. 앫 Nur geringe Toleranzentwicklung. Epidemiologie: In Deutschland bei ca. 5% aller 14- bis 25-jährigen Cannabismissbrauch; 10 – 20% haben Cannabis probiert. Hinweis: Haschisch ist häufig „Einstiegsdroge“ für weitergehende Suchterkrankungen (bei ca. 70 – 80% der Opiatabhängigen). Genuss und Besitz von Haschisch bzw. Marihuana fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und werden bislang strafrechtlich verfolgt. Allerdings kommt es zu einer Aussetzung der Strafe nach § 35 BtmG, wenn eine kontrollierte Therapie erfolgt und auch nachgewiesen wird.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Rausch (F 12.0): 앫 Psychisch: Wenige Minuten nach dem Rauchen gehobene Stimmung, Heiterkeit, Euphorie, gleichzeitig Antriebsverminderung mit Passivität und Lethargie, Gefühl der Zeitverlangsamung, abnorme Fokussierung der Wahrnehmung bzw. Sinnestäuschungen und Synästhesien, illusionäre Verkennungen. Dauer: 4 – 6 Stunden. 앫 Körperlich: Tachykardie, Blutdruckerhöhung, Durst- und Hungergefühl, Schläfrigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit und Brechreiz, Mydriasis, Nystagmus, Mundtrockenheit, gerötete Konjunktiven. Intoxikation: Psychose mit Verfolgungsideen und Sinnestäuschungen (F 12.1). Chronisch (F 12.1): Gleichgültigkeit, Interessenverlust, Merkschwäche, Depressivität, Kontaktstörungen, schließlich auch Persönlichkeitsveränderung mit Verwahrlosungstendenz („Amotivationssyndrom“). Hinweis auf Chromosomenveränderungen und Abnahme der Spermiogenese. Komplikationen: 앫 Horrortrip: Panikartige Angst infolge abnormer Erlebens- und Wahrnehmungsveränderungen. 앫 Flash back (Echopsychose, Nachhallphänomene): Nach Tagen bis Wochen erneutes Auftreten der psychischen Veränderungen ohne erneute Einnahme der Substanz. 앫 Psychose mit schizophreniformer Symptomatik (F 12.5, s. S. 140 Drogeninduzierte Psychose). Entzug: Keine körperlichen Entzugssymptome, jedoch Unruhe, Reizbarkeit, Affektlabiliät, Ängstlichkeit, Schwitzen, Schlafstörungen mit Albträumen und erhöhte
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Reizbarkeit innerhalb von 10 Stunden über 1 – 3 Wochen! (Ähnlich dem Nikotinentzug.) Mögliche organische Folgeerkrankungen bei chronischem Cannabismissbrauch: Entzündliche Erkrankungen der Atemwege, Konjunktivitis, endokrine Störungen, Herz-, Kreislauf-Funktionsstörungen. Parästhesien.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, biographische und Suchtanamnese. Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Labor: Drogenscreening, Substanznachweis im Urin (s. S. 21), Routinelabor. Hinweis: Cannabinolnachweis im Urin noch wochenlang nach der Einnahme.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Andere Form einer Intoxikation bzw. Suchterkrankung. Schizophrene Psychose (s. S. 162 ff). Hirnorganische Wesensänderung (s. S. 106 ff).
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.4 Abhängigkeit von Opiaten und Opioiden
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein psychiatrisch: 앫 Kontaktaufnahme und Entzug: Stationärer Entzug immer dann, wenn längerer und intensiver Missbrauch bzw. Polytoxikomanie vorliegt. Entzugssymptome sind nach einem Intervall von ca. 2 – 4 Tagen zu erwarten. 앫 Entspannungsübungen, Bilderleben, Gruppentherapie, Bewegungstherapie bzw. Sport (s. S. 346 ff). Selbsthilfegruppe (s. S. 436). Medikamentös: Bei Unruhezuständen schwachpotente, dämpfende Antipsychotika (Neuroleptika): Olanzapin 5 – 10 mg/d p. o. oder Promazin 100 – 200 mg/d p. o. oder Promethazin 75 – 150 mg/d p. o. oder Melperon 150 – 200 mg/d p. o. oder Chlorprothixen 50 – 100 mg/d p. o. oder Gabapentin 400 – 600 mg/d p. o. Bei Resistenz Clonazepam 1 – 2 mg/d p. o. (Rimonabant als Cannabisantagonist?)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
왘
왘
Insgesamt eher günstig. Bei Langzeitkonsum kognitive Beeinträchtigungen und Persönlichkeitsnivellierung mit sozialem Abstieg bzw. Depravation (Komorbidität mit dissozialer Persönlichkeit). Wie beim Tabakrauchen erhöhtes Risiko für Atemwegserkrankungen und Bronchialkarzinom (wahrscheinlich auch für Fertilitätsstörungen). Hinweis: als Medikament im Einzelfall gegen chronische Schmerzen zugelassen.
11.4 Abhängigkeit von Opiaten und Opioiden 왘
ICD-10: F 11
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Synonyme (für Heroin): „H“, „brown sugar“, „horse“, „Jack“, „Pack“, „Scat“, „Schore“, „Cocktail“ (Heroin mit Kokain), „Speed ball“ (Heroin mit Kokain). Definition: Physische und psychische Abhängigkeit von Opiaten, synthetischen Opioiden oder opioidartigen Analgetika.
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.4 Abhängigkeit von Opiaten und Opioiden
왘
왘
Wirksame Substanzen, Applikation: 앫 Alfentanil, Buprenorphin, Codein, Dextromethorphan, Dextroprotoxyphen, Diazetylmorphin bzw. Diamorphin (Heroin), Dehydrocodein, Fentanyl, Hydrocodon, Hydromorphon, Levomethadon(L-Polamidon), Morphin, Nalbuphin, Opium, Pentazocin, Pethidin, Piritramid, Tilidin und Tramadol. 앫 Applikationsform: Injektion, Rauchen, Schnupfen oder orale Einnahme. Ätiologie und Pathogenese: Wie bei allen Suchterkrankungen (s. S. 217), zusätzlich: 앫 Pharmakologische Wirkung auf spezifische Opioidrezeptoren im Nucleus accumbens und caudatus. 앫 Aktivierung von D1-Dopaminrezeptoren? 앫 Sehr hohes Abhängigkeitspotenzial! (Angehörige 1. Grades 10-fach erhöhtes Risiko). Männer sind 3- bis 4-mal häufiger abhängig!
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
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Rausch (F 11.0): 앫 Psychisch: Euphorisierung, „Kick“, Stimulation oder Sedierung, Steigerung des Selbstgefühls, Verlangsamung, Rückzug. 앫 Körperlich: Miosis, Bradykardie, Darmatonie mit Übelkeit, Ataxie. Intoxikation, Überdosierung: Koma, Atemdepression, ausgeprägte Miosis, Zyanose, Lungenödem und Kreislaufkollaps. Chronisch (F 11.1): 앫 Psychisch: Leistungsabfall, Apathie, Affektlabilität, emotionale Verflachung, Dysphorie, Depressionen, Suizidgedanken und Suizid, Depravation. 앫 Körperlich: Rasche Toleranzentwicklung, ausgeprägte Vagotonie (Hypotonie, Bradykardie, Obstipation), Libidoverlust, Amenorrhoe, Gewichtsabnahme bis zur Kachexie, Ataxie, Haarausfall, Hautblässe. Entzug (F 11.3): „Cold turkey“. 앫 (Sympathikotone) Symptome: Mydriasis, Gänsehaut, graue Gesichtsfarbe, Schnupfen, Niesen, Augentränen, Rückenschmerzen, Muskelzuckungen, Appetitstörungen, Übelkeit, Brechreiz, Diarrhoe, Tachykardie, Hypertonie, Gliederschmerzen, Muskelkrämpfe, Zittern, Schlafstörungen, Unruhe, Angstgefühl, ausgeprägter Drogenhunger (craving), zerebrale Krampfanfälle. 앫 Beginn: 6 – 10 Stunden nach Abstinenz. 앫 Dauer: 8 – 10 Tage. Achtung: Heroin ist oft mit Streckmitteln (z. B. Milchzucker, Ascorbinsäure, Mehl, Talkum, Gips) oder Verschnittmitteln (z. B. Koffein, Chinin, Acetylsalicylsäure, Barbitursäure, Strychnin, Amphetamin) versetzt, was zu gefährlichen, manchmal tödlichen Komplikationen führen kann!
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologischer Befund (s. Klinik). Anamnese: Fremd- und Eigenanamnese bzw. Suchtanamnese. Körperliche Untersuchung: Einstichstellen, Spritzenabszesse, Miosis? Neurostatus. Labor: Drogenscreening (Polytoxikomanie?), stets serologische Untersuchung auf Hepatitis (B, C), HIV-Infektion und Lues (TPHA-Suchtest).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andere Suchterkrankung, Polytoxikomanie: Anamnese, Drogenscreening. Affektive Erkrankung: Anamnese, Verlauf.
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Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein: Im Rahmen einer stationären Intensivüberwachung konsequente Entgiftung und Entziehung bei sorgfältiger allgemein-körperlicher Pflege. Vorzüge des sogenannten Turboentzugs („Blitzentgiftung“) unter Narkose umstritten. Medikamentös: 앫 Niedrigpotentes Antipsychotikum (z. B. Levomepromazin 150 – 300 mg/d p. o.) oder Antidepressivum (z. B. Doxepin 150 – 300 mg/d p. o. oder Carbamazepin 600 – 1200 mg p. o.), bei vorherrschend vegetativer Symptomatik auch Clonidin 0,5 – 2 mg/d p. o. 앫 Bei lebensbedrohlichen Vergiftungserscheinungen: Einsatz von Buprenorphin 2 – 4 mg/d p. o. oder Morphinantagonisten (z. B. Nalorphin, Lorfan, Naloxon, Naltrexon oder Daptazil) unter Sicherung der Atmung (ggf. Intubation) und Pneumonie-Prophylaxe (Antibiose). 왘 Hinweis: Naltrexon (s. S. 339) kann auch zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden. (Voraussetzungen: Motivation, soziale Integration, Abhängigkeit nicht länger als 5 Jahre!) Substitutionsbehandlung: 앫 RL-Methadon: Alternativ: Buprenorphin. Genaues Vorgehen s. S. 338. 앫 Codein: Diese Anwendung ist umstritten, sie scheint gegenüber Methadon keine Vorteile zu bieten, führt jedoch zu stärkerer Euphorisierung und größerer Abhängigkeit. (Substitution mit Diamorphin ist derzeit in Erprobung.) Psychiatrisch, psychotherapeutisch: In entsprechender Fachklinik mit konfliktzentrierter Einzel- und Gruppentherapie, Arbeits- und Bewegungstherapie, Milieutherapie, weiterführende soziotherapeutische Maßnahmen (s. S. 395 ff).
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.5 Kokainsucht
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Belastung der Prognose durch hohe Rückfallquote und Tendenz zu sozialer Verwahrlosung und Beschaffungskriminalität bei mehr als 20% der Abhängigen. (s. S. 217). Erfolgsquote von 50 – 60%.
11.5 Kokainsucht 왘
ICD-10: F 14
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘 왘 왘
왘
Synonyme (für Kokain): „Blanche“, „C“, „Charley“, „CoCo“, „Coke“, „Koks“, „Schnee“, „White stuff“, „Crack“ (Mischung aus Kokain und Backpulver). Definition: Kontinuierlicher Konsum von Kokain. Wirksame Substanz, Applikation: Kokain. Applikationsform: Rauchen, Injizieren oder Schnupfen. Ätiologie und Pathogenese: Wie bei allen Abhängigkeitserkrankungen (s. S. 217), zusätzlich pharmakologisch Stimulierung der Dopaminfreisetzung bzw. Wiederaufnahmehemmung von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin in mesolimbischen Systemen. Hinweis: Häufig polytoxikomane Kombination mit anderen Drogen wie Heroin, LSD oder Flunitrazepam („Ro“).
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.5 Kokainsucht
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Rausch (F 14.0): 앫 Psychisch: – Aktivismus, Antriebssteigerung, Euphorie, gehobenes Selbstgefühl, Überwachheit, erhöhte Kontaktfähigkeit mit Rededrang. – Im weiteren Verlauf oft Umschlagen in Angstgefühl, Depressivität oder Aggressivität und Reizbarkeit, Selbstvorwürfe und Suizidgedanken, Auftreten von Wahnideen und (haptischen) Sinnestäuschungen (s. drogeninduzierte Psychose S. 140). 앫 Körperlich: Tachykardie, Blutdruckerhöhung, Mydriasis, Kopfschmerz, Schwindel, Ataxie, Hyperreflexie. Intoxikation: Mydriasis, Tachyarrhythmie, Hypertonie, Übelkeit, Hyperthermie, epileptische Anfälle, Ataxie. Chronisch (F 14.1): Apathie, Dysphorie, Affektlabilität, Depersonalisation, soziale Desintegration bis zur Depravation, Drogeninduzierte Psychose (s. S. 140). 왘 Hinweis: Bei „Crack“ besonders hohes Suchtpotenzial mit rascher körperlicher und sozialer Verelendung! Entzugssymptomatik (F 14.3): Angstzustände, Dysphorie, Depressivität, Schlafstörungen, Tachykardie, Dyspnoe, Erbrechen und Durchfälle, Schwitzen, Erschöpfung, Starkes Craving!.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, Suchtanamnese. Körperliche Untersuchung: Internistischer Status (z. B. Blutdruck, Herzfrequenz, Pupillengröße). Labor: Drogenscreening (s. S. 21), Bis zu 3 Tagen ist im Urin der Metabolit Benzoylecgonin nachweisbar. Routinelabor. Polytoxikomanie?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andere Form einer Intoxikation: Anamnese, Labordiagnostik! Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis (s. S. 162 ff): Anamnese, Verlauf.
Therapie ....................................................................................... 왘
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왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Kontaktaufnahme, Überprüfung der Motivation zur stationären Entgiftungsbehandlung. 앫 Begleitende und weiterführende suchttherapeutische Betreuung und Nachsorge. Selbsthilfegruppe s. S. 436. Medikamentös (unterstützend): 앫 Benzodiazepin, z. B. Diazepam 10 mg/d p. o. oder Lorazepam 4 – 6 mg/d p. o. 앫 Bei Blutdrucksteigerung: Betablocker. 앫 Bei Depressivität (Suizidalität): Antidepressivum, (z. B. Imipramin 100 – 150 mg/d p. o. oder Clomipramin 100 – 150 mg/d p. o. oder selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin 20 (– 40) mg/d p. o. oder Paroxetin 20 mg/d p. o. oder Citaprolam 20 mg/d p. o. oder Sertralin 100 mg/d p. o., oder Venlafaxin 50 – 75 mg/d p. o.) (s. S. 324 Somatotherapie). 앫 Bei Psychose: Haloperidol 8 – 12 mg/d p. o. oder Fluphenazin 3 – 6 mg/d p. o. oder Olanzapin 10 – 15 mg/d p. o. Impfstoff TA-CD gegen Heroinsucht derzeit in Erprobung.
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Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Vereinzelt Nierenversagen und Leberfunktionsstörungen infolge Rhabdomyolyse. Belastung der Prognose durch Persönlichkeitsveränderung mit beruflichem und sozialem Abstieg. Häufig Beschaffungskriminalität (s. S. 422 forensische Psychiatrie).
11.6 Rauschmittelsucht/Abhängigkeit von
Halluzinogenen 왘
ICD-10: F 16
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
Definition: (Anhaltender) Missbrauch von Halluzinogenen bzw. psychedelischen Drogen („Partydrogen“) einschließlich „Designer-drugs“. Applikationsform: Konsum durch Rauchen, Schnupfen oder orale Einnahme. Hinweis: Keine physische, jedoch starke psychische Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung! Wirksame Substanzen: 앫 LSD (Lysergsäurediäthylamid) synthetisch, Meskalin (Peyote-Kaktus), Psilocybin (mexikanischer Pilz), Muskarin (Fliegenpilz), Atropin (Tollkirsche), Harmin (exotische Pflanzen), Skopolamin (Stechapfel), Hyoscyamin (Engelstrompete). Synonyme für LSD: „Acid“, „Cube“, „Fahrkarte“, „Glory“, „Mike“, „Säure“. 앫 Designer-drugs: Methyl-Fentanyl mit morphinähnlicher Wirkung, Pethidin-Abkömmlinge mit morphinähnlicher Wirkung, Phencyclidin (PCP, „Angel dust“, „Monkey“, „Peace pill“, „Crystal“) mit intensiv-euphorisierender Wirkung. (Amphetaminabkömmlinge („Ecstasy“) s. S. 232 Stimulanzienmissbrauch.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Typische Persönlichkeitsstruktur: Selbstunsicherheit, Frustrationsintoleranz und Stimmungslabilität, Geltungsbedürfnis, problematische Sozialisation. 앫 Suchtauslösend: Neugierde, Imitationsverhalten, Befindlichkeitsstörungen. 앫 Pharmakologisch: Serotonerge, dopaminerge und noradrenerge Effekte im ZNS.
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.6 Rauschmittelsucht/Abhängigkeit von Halluzinogenen
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Rausch (F 16.0): 앫 Psychisch: Über Stunden anhaltende Steigerung von Wahrnehmung und Empfinden, erhöhte Fantasietätigkeit, unnatürliches Wohlbefinden mit Selbstüberschätzung, Entfremdungserlebnisse, Veränderungen im Raum- und Zeiterleben, illusionäre Verkennungen, optische Halluzinationen und Pseudohalluzinationen, Zoenästhesien, abrupt auch Stimmungswechsel, unberechenbare Angst, Verwirrtheit und Aggressivität. 앫 Körperlich: Tachykardie, Hypertonie, Tremor, Mydriasis, Mundtrockenheit und Schwindel, Ataxie. Chronisch (F 16.1): 앫 Psychisch: Interessenverlust, Apathie, Depressivität mit Suizidalität, Halluzinose. 앫 Körperlich: Mydriasis, Tachykardie, Schwitzen. Komplikationen: 앫 Flash back: Auch nach längerer Abstinenz (bis zu Monaten) erneutes Auftreten der typischen Halluzinogensymptome. 앫 Horrortrip (s. S. 140).
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.7 Stimulantienmissbrauch
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, biographische und Suchtanamnese. Labor: Drogenscreening (s. S. 21, Polytoxikomanie?), Routinelabor. Körperliche Untersuchung: Internistisch, neurologisch (z. B. Blutdruck, Herzfrequenz, Pupillengröße, Gleichgewichtsprüfung).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andere Form einer Intoxikation: Anamnese, Laborscreening. Maniformes Bild bei affektiver Störung oder schizophrener Psychose: Anamnese, Verlauf (s. S. 102).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Kontaktaufnahme und Motivierung. 앫 Stationäre Entzugsbehandlung, gegebenenfalls Unterbringung (s. forensische Psychiatrie S. 423, 424). 앫 Weiterführende psychotherapeutische Entwöhnungsbehandlung. (Selbsthilfegruppe s. S. 436). Medikamentös: 앫 Bei ausgeprägter Angst oder Erregtheit (Horrortrip): Benzodiazepin (z. B. parenteral Diazepam 5 – 10 mg i. v. oder Lorazepam 2 – 4 mg i. v., s. S. 307, 311 Notfallpsychiatrie). 앫 Psychotische Symptomatik: Benzodiazepin und/oder Antipsychotikum (z. B. Haloperidol 5 mg p. o. oder Clopenthixol 50 mg p. o.).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
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Gelegentlich rezidivierende psychotische und Angstsymptomatik als „Flash back“ (s. o.). Im Rausch können unberechenbare Verhaltensweisen mit forensischen Konsequenzen vorkommen (s. S. 422 forensische Psychiatrie). Induktion bzw. Aktivierung einer schizophrenen Psychose mit eigenständigem weiterem Verlauf möglich (s. S. 140 drogeninduzierte Psychose). Hinweis: Bei längerer Einnahme bzw. hoher Dosierung resultiert eine ähnliche Funktionsstörung der Neurotransmittersysteme wie bei Schizophrenie.
11.7 Stimulanzienmissbrauch 왘
ICD-10: F 15
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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232
Definition: Missbrauch und Abhängigkeit von Psychostimulanzien (Synonym: Energetika, Weckamine, Psychoanaleptika, Psychotonika). Hinweis: Keine körperliche, jedoch starke psychische Abhängigkeit! Applikationsform: Injektion oder oral. Wirksame Substanzen: 앫 U. a. Amphetamin, Amfetaminil, Koffein, Ephedrin bzw. Norpseudoephedrin, Phencamphamin, Fenetylin, Levopropylhexedrin, Methamphetamin („Ice“), Methylphenidat, Phenmetrazin, Pemolin und Prolintan („Bambino“, „Bennies“, „Black birds“, „Dixies“, „Pep pill“, „Speed“, „Sweeties“, „Uppers“).
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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앫 Besondere Animationsdroge: Methylendioxymetamphetamin („Ecstasy“, „E“, „Eve“, „Cadillac“, „Empathy“, „Adam“, „XTC“) mit Steigerung der Serotoninfreisetzung. 왘 Hinweis: Nicht zu verwechseln mit dem Wachstumshormstimulans „Liquid ecstasy“ (Gammahydroxybutyrat), das ebenfalls euphorisierend wirkt! Ätiologie und Pathogenese: 앫 Multikausale Entwicklung (s. Vorbemerkungen S. 217). 앫 Mögliche Motivationen: Minderung von Müdigkeitsgefühl, Leistungssteigerung (z. B. Doping bei Hochleistungssportlern), Appetitreduzierung (Anorexia nervosa s. S. 297), Eigenbehandlung von Depressionen. Reizhunger bei innerer Leere, Kontaktstörungen, Minderwertigkeitsgefühl, Ängstlichkeit. 앫 Pharmakologisch: Dopaminerg induzierte zentral stimulierende Wirkung.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Rausch (F 15.0): 앫 Psychisch: Gefühl von Leistungssteigerung. Euphorie, Überwachheit. Unruhe und Aufgedrehtheit bis zur Enthemmung. 앫 Körperlich: Tachykardie, Hypertonie, Kreislaufdysregulation, Mydriasis, Brechreiz, Mundtrockenheit, Hyperthermie, Tremor, Kopfschmerzen, Nystagmus, Ataxie, Krampfanfälle. Chronisch (F 15.1): 앫 Psychisch: Ideenflüchtigkeit, Aggressivität, verminderte Kritikfähigkeit, Gedächtnisstörungen, Dysphorie, Schlafstörungen, Suizidalität, Stimmungslabilität, Impulskontrolle. Paranoide Psychose mit Sinnestäuschungen, Wahn und Angst (Weckaminpsychose s. S. 140). 앫 Körperlich: Gewichtsverlust, Nierenschädigung, Hypertonie, Tremor. Entzug (F 15.3): Über 3 – 5 Tage Apathie, Dysphorie, Gereiztheit und Depressivität/ Suizidalität, Apathie, Schlafstörungen, Heißhunger, Muskelschmerzen, Tenesmen.
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.7 Stimulantienmissbrauch
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Eigen-, Fremd-, Drogenanamnese. Labor: Drogenscreening (s. S. 21), Routinelabor. Eingehende körperliche Untersuchung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
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Neurologische Erkrankung: z. B. Enzephalitis, Gehirntumor, Hirnatrophie. Andere körperliche Erkrankung: z. B. Hyperthyreose, Hypertonie, Hypoglykämie, Phäochromozytom. Maniformes Syndrom bei affektiver Störung (s. S. 185, 187) oder beginnender Schizophrenie (s. S. 165).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: Stationäre Entzugsbehandlung, ggf. Unterbringung (s. S. 423, 424). Bei Hyperthermie Kühlung und Flüssigkeitszufuhr. Medikamentös: 앫 Akuter Rausch bzw. Intoxikation: Benzodiazepin (z. B. Diazepam 5 – 10 mg p. o., Lorazepam 2 – 4 mg p. o.). 앫 Erregtheit, vegetative Symptomatik: Betarezeptorenblocker (z. B. Propanolol, Metoprolol s. Somatotherapie S. 331). 앫 Depressivität: Antidepressivum (z. B. Imipramin, Desipramin, Amitriptylin, Doxepin oder Serotoninwiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin, Paroxetin).
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233
Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.8 Abhängigkeit von Sedativa (Tranquilizer)
앫 Persistierende psychotische Symptome: Antipsychotikum (z. B. Haloperidol 8 – 15 mg/d p. o. oder Fluphenazin 4 – 10 mg/d p. o. oder Perazin 150 – 250 mg/d p. o. oder Olanzapin 10 – 15 mg/d p. o. oder Quetiapin 200 – 300 mg/d p. o. oder Zotepin 75 – 250 mg/d p. o.).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
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Bei weiterer Abstinenz gute Prognose. Ansonsten chronische Abhängigkeit mit Schlafstörungen und Tendenz zur Polytoxikomanie sowie Persönlichkeitsveränderung. Im Einzelfall Aktivierung einer latenten Psychose. Hinweis: Bei Metamphetaminabhängigkeit Hinweise auf langzeitig reduzierten Glukosemetabolismus in Nucleus caudatus und Thalamus mit mot. Störungen.
11.8 Abhängigkeit von Sedativa (Tranquilizer) 왘
ICD-10: F 13
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Missbräuchliche Einnahme (und Abhängigkeit) von Tranquilizern des Benzodiazepintyps. Wirksame Substanzen: Benzodiazepine stellen die am häufigsten missbräuchlich eingenommenen Medikamente dar. Flunitrazepam („Ro“) ist ein in der Drogenszene beliebtes Mittel bei Polytoxikomanie. Kreuztoleranz mit Alkohol und Barbituraten. Applikationsform: Orale Einnahme, sehr selten Injektion. Hinweis: Psychische und physische Abhängigkeit bei längerer Einnahme! Epidemiologie: Frauen sind deutlich häufiger Konsumenten. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Grundsätzlich wie bei allen Abhängigkeitskrankheiten multikausal (s. Vorbemerkungen S. 217). 앫 Auslöser: Oft Überlastung oder Überforderung („Stress“), chronische Konfliktsituation, aber auch Befindlichkeitsstörungen und Hyposomnie. 앫 Pharmakologisch: Wie bei Alkohol inhibitorischer GABA-Effekt im limbischen System (und im Striatum).
.Klinik ...................................................................................... 왘
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234
Akute Intoxikation (F 13.0): 앫 Psychisch: Ähnlich wie bei Alkoholmissbrauch (s. S. 220) Müdigkeit und Benommenheit, Anxiolyse, gleichzeitig gehobene Stimmungslage, Kontakterleichterung bis zur Enthemmung, 앫 Körperlich: Muskelerschlaffung, verwaschene Sprache, Schwindel, Ataxie, Hypotonie. Chronisch (F 13.1): 앫 Psychisch: Verlangsamung, Abstumpfung, Passivität, Gedächtnisstörungen, Fahrigkeit, allgemeine Wesensveränderung. 앫 Körperlich: Tremor, Nystagmus, Ataxie, Gewichtsverlust, allmähliche Gewöhnung und Steigerung der Dosis (Toleranzerhöhung) oder Niedrigdosisabhängigkeit ohne Steigerung („Low dose dependency“). Entzug (F 13.3): Erst nach Stunden bis Tagen Unruhe, Tremor, Schwitzen, Tachykardie, Schlafstörungen, Derealisationsempfinden, Erbrechen, Angstzustände, prolongierte psychotische Symptome und Krampfanfälle, die mit tage- bis wochenlanger Verzögerung fluktuierend – nach längerem Konsum auch ohne Dosissteigerung – auftreten können.
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese. Eingehende körperliche Untersuchung. Labor: Drogen- und Medikamentenscreening (Polytoxikomanie?), Routinelabor. Apparative Diagnostik: EEG (frontale β-Wellen).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andere Form der Intoxikation: Anamnese, Drogenscreening! Hirnorganisches Psychosyndrom bzw. Demenz (s. S. 96, 106): Anamnese, vorherrschend kognitive Defizite.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: 앫 Aufklärung, Motivierung! Psychoedukation! 앫 Stationäre Entgiftungsbehandlung mit allmählicher Substanzreduzierung in kleinen Schritten (bei Diazepam über Wochen!). 앫 Entspannungsübungen (s. S. 349 ff), Psychotherapie (s. S. 364) und kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 369), Bewegungstherapie, Ergotherapie, Sport (s. S. 347). Medikamentös: 앫 Bei aktueller, schwerer Intoxikation: Flumazenil (Benzodiazepinantagonist) im Rahmen der Intensivüberwachung (s. Notfallpsychiatrie S. 312 Tabelle 88). 앫 Bei Entzugssymptomatik: Carbamazepin 300 – 600 mg/d p. o. oder Valproat 600 mg/d p. o. in Verbindung mit Antipsychotikum (z. B. Haloperidol 8 – 12 mg/d p. o.). 앫 Entzugsdelir: Niedrigpotentes Antipsychotikum (z. B. Levomepromazin 100 – 200 mg/d p. o.) oder bis zu einer Woche Clomethiazol. (Weiterbehandlung wie bei Alkoholismus s. S. 220).
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.9 Abhängigkeit von Hypnotika (Barbiturat-Typ)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Abhängig von weiterer Abstinenz (Reboundeffekte beachten!). Prävention (ärztliche Verschreibungsdisziplin!).
11.9 Abhängigkeit von Hypnotika (Barbiturat-Typ) 왘
ICD-10: F 13
Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Psychische und physische Abhängigkeit von barbiturathaltigen Sedativa, Clomethiazol, Gluthemid, Carbromal und Methaqualon. Hinweis: Ausgeprägte psychische und physische Abhängigkeit. (Kreuztoleranz besteht mit Alkohol und Benzodiazepinen!) Applikationsform: Meist orale Einnahme. Epidemiologie: Häufigeres Vorkommen bei Frauen. Ätiologie und Pathogenese (vgl. S. 217): 앫 Schlaf- und Befindlichkeitsstörungen wirken in der Regel induzierend. 앫 Pharmakologisch: Inhibitorischer GABA-Effekt im ZNS. Hinweis: Intoxikation häufig auch aus suizidaler Absicht!
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.10 Analgetikamissbrauch
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Akute Intoxikation (F 13.0): 앫 Psychisch: Verlangsamung, Müdigkeit, Bewusstseinstrübung, Anxiolyse. 앫 Körperlich: Verwaschene Sprache, Ataxie, Miosis, RR앗, Atemdepression. Chronisch (F 13.1): 앫 Psychisch: Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Verlangsamung, Gedächtnisstörungen, kognitive Defizite s. hirnorganisches Psychosyndrom S. 106. 앫 Körperlich: Tremor, Nystagmus, Dysarthrie, Schwindel, Ataxie, Gewicht앗. Entzugserscheinungen (F 13.3): Prolongierte (Tage bis Wochen anhaltende) Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung, Tachykardie, Tremor, Schwitzen, delirante Symptome, Krampfanfälle.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, Suchtanamnese. Labor: Drogenscreening (s. S. 21), Routinelabor (γ-GT 앖). Polytoxikomanie? Körperliche Untersuchung: Internistischer, v. a. auch neurologischer Status. Apparative Diagnostik: EEG (meist frontale β-Wellen).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andere Form der Intoxikation. Hirnorganisches Psychosyndrom bzw. Demenz (s. S. 96, 106).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrische Therapie: 앫 Aufklärung, Motivierung! 앫 Stationäre Behandlung mit fraktionierter Entgiftung. 왘 Hinweis: Kein abruptes Absetzen! Schrittweiser Entzug mit Pentobarbital (täglich 10 mg Dosisreduktion). 앫 Entspannungsübungen (s. S. 364 ff), Bewegungstherapie und Sport (s. S. 347). 앫 Psychotherapie (s. S. 364), soziotherapeutische Nachsorge (s. S. 396). Medikamentöse Therapie: Bei Entzugssymptomatik mittelpotentes Neuroleptikum (z. B. Clopenthixol) oder zur Überbrückung ⱕ 1 Woche Clomethiazol. Verlauf und Prognose: Abhängig von weiterer Abstinenz und ärztlicher Verschreibungsdisziplin! Reboundeffekte beachten (s. Schlafstörungen S. 272).
11.10 Analgetikamissbrauch 왘
ICD-10: F 19, F55
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Definition: Missbräuchliche Einnahme von Schmerzmitteln. Hinweis: Psychische und physische Abhängigkeit! Wirksame Substanzen (meist Mischpräparate): Koffein, Barbiturat, Ergotamin, Mefenamin, Metamizol, Phenazon, Pyrazolon (Opiate und Opioide s. S. 217). Epidemiologie: Bei Frauen deutlich häufiger. Ätiologie und Pathogenese: Chronische Schmerzzustände (vgl. S. 284).
.Klinik ...................................................................................... 236
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Zu Beginn: Euphorisierung bzw. Stimulierung, Betriebsamkeit und Angeregtheit.
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Später: 앫 Psychisch: Eher Neigung zu Verlangsamung, Gleichgültigkeit, Müdigkeit und Abgestumpftheit. 앫 Körperlich: Kopfschmerz bei phenacetinhaltigen Mitteln, Nephropathie (chron. interstitielle Nephritis), Gastritis. Entzugssymptome: Je nach Präparat Tremor, Schlafstörungen, Kollapsneigung, Durchfälle, Unruhe und Ängstlichkeit, Dysphorie, Zunahme der ursprünglichen Schmerzen (Reboundeffekte).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, Auslöser. Körperliche Untersuchung: Ausführlicher internistischer Status, neurologische Konsiliaruntersuchung. Labor: Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21), Routinelabor (einschließlich Kreatinin, Na+, K+, Ca2 +, Phosphat, Differenzial-Blutbild), Urinstatus (Eiweiß, Leukozyten, Erythrozyten?) Apparative Diagnostik: Abklärung möglicher schmerzverursachender Erkrankungen, bei V. a. Analgetika-Nephropathie Sonographie, ggf. i. v. Pyelogramm (Papillennekrosen).
11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.11 Nikotinabhängigkeit
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Andere Form einer chronischen Intoxikation: Anamnese, Screening.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: 앫 Aufklärung, Motivierung! Psychoedukation! 앫 Stationäre Entgiftungs- bzw. Entzugsbehandlung mit begleitender psychotherapeutischer Betreuung. 앫 Kontrollierte multiprofessionelle Schmerzbehandlung: (Medikamentös, s. u.), Biofeedback, Verhaltenstherapie, Entspannung, Suggestion. Medikamentös: 앫 Bei Enzugssymptomatik: Tiaprid 300 – 600 mg/d p. o. oder Carbamazepin 400 mg/d p. o. oder Valproat 300 – 500 mg/d p. o. (evtl. kombiniert mit Trimipramin 30 – 75 mg/d p. o.). 앫 Zur Schmerzbehandlung: – Amitriptylin 100 – 150 mg/d p. o. kombiniert mit Haloperidol 1 – 2 mg/d p. o. – Oder: Imipramin 150 mg/d p. o. kombiniert mit Thioridazin 50 mg/d p. o.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Reboundeffekte! Hinweis: Auf ärztliche Verschreibungsdisziplin achten! Gefahr der Toleranzerhöhung mit allmählicher Dosissteigerung.
11.11 Nikotinabhängigkeit 왘
ICD-10: F 17
Grundlagen ....................................................................................... 왘
Definition: Weltweit verbreitete Abhängigkeit von Nikotin, überwiegend in Form von (Zigaretten-)Rauchen.
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Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11
11.11 Nikotinabhängigkeit
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Epidemiologie: Geschlechtsverteilung (USA und Europa): Männer ca. 50 – 60%, Frauen ca. 30 – 40% der Bevölkerung. In Deutschland sind ca. 13 – 15 Millionen Menschen nikotinabhängig. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Motivation: Zu Beginn häufig jugendliche Neugier, Einwirkungen negativer Vorbilder in Familie oder „peer groups“. 앫 Psychodynamisch: Befriedigung oraler Bedürfnisse, Unterdrückung von Unlustgefühlen und Spannungszuständen, Konditionierung der Begleithandlungen, Geselligkeit. 앫 Pharmakologisch: Entspannende Wirkung durch cholinerge Blockade und Freisetzung von Adrenalin, Noradrenalin, Beta-Endorphin, Serotonin und Vasopressin. Steigerung des Dopaminumsatzes im Nucleus accumbens.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Regelmäßiger (zwanghafter) Konsum von täglich mindestens 15 – 20 Zigaretten, häufig kombiniert mit Alkohol- oder gesteigertem Koffeinkonsum. Bei der Inhalation Steigerung von Wachheit und Konzentrationsvermögen (cholinerg-katecholaminerge Aktivierung), emotionsausgleichende Effekte.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Eigen- und Fremdangaben (zur Objektivierung der Patientenangaben). Konsumtendenz? Körperliche Untersuchung: Mögliche klinisch-diagnostische Hilfen sind Raucherhusten, Braunfärbung der Finger, bei längerer Abstinenz innere Unruhe und Unlustgefühle. Apparative Diagnostik: Routinelabor, Röntgen-Thorax (Zeichen der chron. Bronchitis, Herzkonfiguration, Rundherde?), Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien, EKG.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: Aufklärung und Information, Entspannungsübungen, Suggestivmethoden, Hypnose; Verhaltenstherapeutische Maßnahmen (z. B. Selbstkontrolltrainings, s. S. 374, 377 ff). Medikamentös: Kontinuierliche Substitution mittels übergangsweiser Verwendung von nikotinhaltigen Pflastern (transdermales Nikotinsystem TNS) oder Kaugummis mit schrittweiser Dosisreduktion. Alternativ: Bupropion 150 mg/d p. o. oder Rimonabant 20 mg/d p. o. oder Vareniclin 0,5 – 1 mg/d p. o. (Impfstoff ist in Erprobung.)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
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Abstinenz: Spontan nur von 10 – 15% der Raucher erreicht, bei systematischer Entwöhnungsbehandlung von 30 – 40%. Körperliche Spätfolgen: Bei fortlaufendem Nikotinmissbrauch ansteigende Wahrscheinlichkeit für Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, „Raucherbein“), chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und Krebs (Lungen-, Kehlkopf-, Mundhöhlen-, Speiseröhren-, Blasen und Nierenkarzinom).
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11.12 Schnüffelsucht (Missbrauch von Inhalanzien) 왘
ICD-10: F 18
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
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Synonym: Sniffing, Thinner-Sucht. Definition: Missbräuchliches Inhalieren von organischen Lösungsmitteln. Hinweis: Nur psychische Abhängigkeit! Wirksame Substanzen: Äther, Aceton, Amylnitrit („Poppers“), Benzol, Butangas, Chloroform, Dichlormethan, Tetrachlorkohlenstoff und Toluol (in Sprays, Lösungsmitteln, Klebstoff- und Lackverdünnern). Epidemiologie: Gehäuft Auftreten bei Jugendlichen in Gruppen. Ätiologie und Pathogenese (vgl. S. 217). 앫 Mögliche Motivationen: Neugier, Reizhunger, Geltungsbedürfnis. 앫 Pharmakologisch: Serotonerge und adrenerge Wirkung im ZNS.
.Klinik ...................................................................................... 왘
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11 Missbrauch und Abhängigkeit, Sucht
11.12 Schnüffelsucht (Missbrauch von Inhalantien)
Rausch (F 18.0): 앫 Psychisch: Unruhe, Erregung, Euphorie, Benommenheit, Verwirrtheit, Entfremdungserlebnisse, illusionäre Verkennungen, Halluzinationen, Aggressivität. 앫 Körperlich: Übelkeit, Brechreiz, Rötung der Gesichtshaut, Tachyarrhythmie, Nystagmus, Kopfschmerz, Ataxie, Schwindel. Chronisch (F 18.1): Appetitstörungen, Gewichtsabnahme, Enzephalopathie mit Persönlichkeitsveränderung und epileptischen Anfällen (s. hirnorganisches Psychosyndrom S. 113), Leber- und Nierenschädigung, Polyneuropathie. Hinweis: Ersticken bei Inhalation aus Plastiktüte möglich (sudden sniffing death)!
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese. Anlässe! Milieu! Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status. Apparative Diagnostik, Labor: EEG, EKG, CCT; Routinelabor.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Andersartige Intoxikation: Anamnese, Drogenscreening. Drogeninduzierte Psychose (s. S. 140).
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein, psychiatrisch: 앫 Beratung und Motivierung. Psychoedukation! 앫 Stationäre Entgiftung. 앫 Psychotherapeutische Begleitung (s. S. 364) und soziotherapeutische Nachsorge (s. S. 396). Medikamentös: Bei Unruhe schwachpotentes Antipsychotikum (z. B. Levomepromazin 75 – 100 mg/d p. o. oder Chlorprotixen 50 – 100 mg/d p. o.).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von der Bereitschaft und Fähigkeit zu konsequenter Abstinenz.
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
240
12.1 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 12.1 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Der Begriff „Persönlichkeitsstörung“ ist teils an die Stelle der früher üblichen Bezeichnung „abnorme“ oder „akzentuierte Persönlichkeit“ bzw. „Psychopathie“ getreten, teils findet er Verwendung bei Vorliegen sog. Charakter- oder Kernneurosen mit Prägnanzsymptomatik. Unter Persönlichkeitsstörungen werden überdauernde, tief verwurzelte abnorme Verhaltens- und Erlebensweisen verstanden, die mit subjektivem Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit einhergehen, wobei die Problematik des Gesundheitsbegriffes bzw. der „Normalität“ stets zu reflektieren ist. Eine „akzentuierte“ Persönlichkeit stellt per se noch keinen „Krankheitsfall“ dar. Die Chronizität dieser „extremen Varianten seelischer Wesensarten“, die häufig bereits während der Jugend oder frühen Erwachsenenalters als Verhaltensstörung in Erscheinung treten, impliziert hinsichtlich der Ätiologie nicht nur einen erheblichen konstitutionellen Anteil, sondern auch große Schwierigkeiten einer wirksamen Behandlung, erst recht hinsichtlich einer Heilung. Die Verlaufsprognose wird zudem oft durch begleitenden Substanzmissbrauch, Suizidversuche und sich rückkoppelnde soziale Schwierigkeiten bei Dissozialität belastet. Wie bei den anderen psychiatrischen Krankheitsbildern ist auch bei diesen Störungen von einer multifaktoriellen Pathogenese auszugehen. Es gibt zudem Hinweise auf eine genetische Veranlagung, insbesondere die dissozialen und Borderline-Störungen betreffend. In neurobiologischer Hinsicht finden sich vermehrt Dysregulationen im Serotonintransmittersystem, etwa bei Impulskontrollproblemen, Angsterkrankungen und Zwängen, des noradrenergen Systems bei Übererregbarkeit und des dopaminergen bei Suchterkrankungen. Im EEG sind vermehrt Dysrhythmien zu registrieren. Die dem vermutlich zugrunde liegenden morphologischen Auffälligkeiten sind wahrscheinlich Ausdruck diskreter Hirnschädigungen, die auch durch frühe Einwirkungen psychosozialer Stressoren (z. B. emotionale Deprivation, Missbrauch, Verwahrlosung) entstehen können, da Stresshormone wie Kortisol die Hirnreifung beeinträchtigen. Soziales Milieu, Erziehung und Enkulturation sind zudem wichtige pathoplastische Einflussgrößen, die sich verfestigende, persönlichkeitsprägende Verhaltensmuster entstehen lassen. Aus psychoanalytischer Sicht führen Störungen in unterschiedlichen frühkindlichen Entwicklungsstufen (orale, anale, phallische Phase) zu spezifischen Charakterbildungen. In lerntheoretischer Hinsicht spielen Vorbildfunktionen bzw. die Übernahme externer Denk- und Verhaltensweisen eine hauptsächlich prägende Rolle (Modell-Lernen). Aus den oft störenden Verhaltensweisen können konflikthafte Interferenzen mit der Umwelt resultieren, sodass bisweilen Übergänge zu Belastungsreaktionen (s. S. 192) und Anpassungsstörungen fließend werden; die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu letzteren Störungen ist oft sehr schwierig. Eine nosologische Verwandtschaft zu den Psychosen ist nicht bestätigt, es besteht jedoch ein hohes Maß an Komorbidität mit depressiven, Angst- und Zwangsstörungen. Etwa 10 – 15% der Bevölkerung sollen von Persönlichkeitsstörungen betroffen sein (Frauen häufiger als Männer außer bei Dissozialität), nicht eingerechnet die Personen mit Veranlagungen zu Impulskontrollstörungen (s. S. 217), Süchten (s. S. 258) und Sexualstörungen (s. S. 292). Therapeutisch werden sowohl aufdeckende Langzeitbehandlungen empfohlen als auch Trainings zur Verhaltensmodifikation, flankiert von affektstabilisierender Medikation mit MAO-Hemmern, SSRI oder Phasenprophylaktika (s. S. 234 ff). Bei krisenhaften Zuspitzungen sind meist stützende, aktuelle Interventionen wie auch der passagere Einsatz von Psychopharmaka erforderlich.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Tabelle 72 · Allgemeine Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10
....................................................................................... – deutliche Unausgeglichenheit in Einstellung und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung und Denken, Beziehungen zu anderen) – das Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt – die Störung ist nicht auf umschriebene, greifbare Hirnschädigungen, Hirnerkrankungen oder andere psychische Störung zurückzuführen – das Verhaltensmuster ist tief greifend gestört und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend – Beginn in der Kindheit und Jugend, dauerhafte Manifestation im Erwachsenenalter – deutliches subjektives Leiden, deutliche Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit – die Behandlung ist oft unbefriedigend
Tabelle 73 · Kurze Charakterisierung der Persönlichkeitsstörungen
....................................................................................... Persönlichkeit
Charakteristika
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.1 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
....................................................................................... asthenisch
rasch erschöpfbar, wenig belastbar, Schonhaltung
depressiv
stets bedrückt, schwermütig, ernst
hyperthym
überaktiv, umtriebig, distanzarm, kontaktfreudig
paranoid paranoisch
misstrauisch, streitsüchtig, eifersüchtig, nachtragend, feindselig
schizoid, schizotyp
Misstrauen, Argwohn, Anhedonie, emotionale Kühle, sozialer Rückzug, paranoide Ideen, Grübelzwang, Schrullenhaftigkeit
emotional instabil stimmungslabil zyklothym
wechselhafte Stimmung, impulsiv, ohne Berücksichtigung der Konsequenzen, unzuverlässig
reizbar-impulsiv
impulsiv, jähzornig, aggressiv (auch gewalttätig), reizbar
dissozial/antisozial
egozentrisch, labil, Missachtung von Normen, Delinquenz
Borderline
multiple Verhaltens- und Erlebensstörungen
histrionisch
theatralisch, dramatisch, manipulativ
anankastisch
pedantisch, rigide, übergewissenhaft, perfektionistisch
ängstlich (vermeidend)
angespannt, unsicher, besorgt, mutlos
abhängig
unselbstständig, ich-schwach, anlehnungs- u. hilfebedürftig, nachgiebig, anspruchslos
hypochondrisch
ängstlich, selbstbeobachtend, Vermeidungsverhalten, Schonhaltung, gesundheitsbewusst
narzisstisch
Wunsch nach Bewunderung, übersteigertes Selbstwertgefühl, Arroganz, Eitelkeit
Die im Folgenden beschriebenen Persönlichkeits- und Verhaltensvarianten stellen die häufigsten Prägnanztypen dar; sie folgen weitgehend der Klassifikationshauptgruppe F 6 der ICD-10, eingeschlossen Störungen der Impulskontrolle bzw. süchtiges Verhalten und Sexualstörungen bzw. sexuelle Deviationen.
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241
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.2 Asthenische Persönlichkeit
12.2 Asthenische Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 48.0, F 60.7
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Neurasthenie. Psychasthenie. Chronic-fatigue-Syndrom (CFS). Definition: Person mit mangelhafter allgemeiner Belastbarkeit, geringer Ausdauer und anhaltendem Gefühl von rascher Erschöpfbarkeit. Epidemiologie: Frauen häufiger vertreten. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Konstitutionelle Faktoren (s. Vorbemerkungen S. 240). 앫 Lerntheoretisch: Versäumte adäquate Belastung im Kindesalter bzw. Überprotektivität mit daraus resultierender „gelernter Hilflosigkeit“ und sekundärem Krankheitsgewinn.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: Vielfältige Klagsamkeit, vermehrte Selbstbeobachtung, Versagens- und Erschöpfungsgefühl, mangelhaftes Durchsetzungsvermögen, generelle Ich-Schwäche, Selbstunsicherheit, Bedrücktheit. Begleitsymptomatik: Chronische Müdigkeit und Leistungsschwäche, diffuse Missempfindungen, vegetative Labilität, Schlafstörungen, Kopfschmerz.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, FPI, GT. Anamnese: Fremd- und Eigenanamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer körperlichen Erkrankung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
왘
왘
왘
Burn-out-Syndrom: Anamnese, Auslöser. Larvierte Form der Depression (s. S. 182): Phasischer Verlauf. Chronischer Drogen- oder Medikamentenmissbrauch (s. S. 217): Anamnese, Drogenscreening. Depressive oder hypochondrische Neurose (s. S. 206, 209): Symptomatik ausgeprägter, schwierige DD! Postremissives Erschöpfungssyndrom nach akuter Psychose (s. S. 176): Anamnese, Verlauf. Somatoforme Störung (s. S. 281 ff): Körperliche Symptomatik im Vordergrund, weniger diffus. Rekonvaleszenz nach körperlicher Erkrankung: Anamnese, Verlauf.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
Allgemein, psychiatrische Therapie: 앫 Aufklärung, Beratung. 앫 Schwerpunkt auf allgemein-roborierenden Maßnahmen, Physio- und Hydrotherapie, Gymnastik, Sport, Erholungsaufenthalten. 앫 Ermutigung und stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354). 앫 Verhaltenstherapie: Belastungstraining, Token economy, „Stressimpfung“ (s. S. 369).
242
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왘
왘
Medikamentöse Therapie: Versuch mit SSRI (z. B. Reboxetin, Fluoxetin, Duloxetin oder Atomotexin) oder Modafinil 100 – 200 mg/d. Verlauf und Prognose: Einförmig mit situativ bedingten Schwankungen.
12.3 Depressive Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 34.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Person mit konstanten Merkmalen von Bedrücktheit, Gehemmtheit und Pessimismus. Epidemiologie: Bei Frauen und Männern gleich häufig. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Aus psychodynamischer Sicht Frühentwicklung einer depressiven Persönlichkeitsstruktur durch gestörte Eltern-Kind-Beziehung, insbesondere aus ambivalenter Bindung zur Mutter mit daraus resultierender Angst vor Entwicklung zur Unabhängigkeit. 앫 Lerntheoretisch: „Erlernte Hilflosigkeit“.
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.3 Depressive Persönlichkeit
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Durchgehend zaghaft-stille, kontaktarme, schwerblütig, bedrückt und gehemmt wirkende Menschen mit Neigung zu Zukunftsängsten und Pessimismus, Erschöpfungsgefühl, Anhedonie (s. S. 91). In charakterlicher Hinsicht oftmals hohe Zuverlässigkeit, Gewissenhaftigkeit und Genauigkeit („Typus melancholicus“).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Verhaltensinterpretation und Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. HAMD, PD-S, BDI, SDS, DSI, MMPI, FPI, GT, Rorschach. Anamnese: Umfassende fremd- und eigenanamnestische Erhebungen. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer organischen Grunderkrankung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Organisch bedingte depressive Syndrome (s. S. 101): Anamnese, Organdiagnostik. Beginnende Demenz (s. S. 96): Kognitive Defizite stehen im Vordergrund. Unipolare Depression (s. S. 182): Phasenhafter Verlauf! Remission. Schizophrenes Residuum (s. S. 176): Anamnese, Verlauf. Depressive Neurose bzw. Dysthymia (Depression minor) (s. S. 209): Ausgeprägtere Symptomatik.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
Therapie: 앫 Aufklärung, Beratung. 앫 Im Einzelfall Versuch einer längerfristigen, aufdeckenden ambulanten Psychotherapie (s. S. 355) mit Bearbeitung einer möglicherweise zugrunde liegenden Trennungs- und Geborgenheitsproblematik.
243
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.4 Hyperthyme Persönlichkeit
왘 왘
앫 Stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354) bei größerem Leidensdruck mit Lebensschwierigkeiten. Sport bzw. Bewegungstherapie! 앫 Dialektisch-behaviorale Therapie (s. S. 377). Schematherapie (S. 378). 앫 Vermeiden einschneidender, abrupter sozialer Belastungen sowie Stabilisierung enger persönlicher Beziehungen. Medikamentös: Opipramol, Olanzapin, SSRI. Verlauf und Prognose: Chronifizierter Verlauf mit krisenhaften Zuspitzungen. Belastung durch Suizide.
12.4 Hyperthyme Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 38.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Definition: Auffallend betriebsame Person mit lebhaftem Temperament. Epidemiologie: Keine sicheren Geschlechtsunterschiede. Ätiologie und Pathogenese: Weitgehend konstitutionell bestimmt (s. Vorbemerkungen S. 240).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Überaktivität bis hin zu ständiger Umtriebigkeit, gehobene Gestimmtheit und Mitteilungsbedürfnis, grundloser Optimismus. 앫 Häufig begleitet von einer Neigung zu Geltungsbedürfnis und Distanzarmut; vermehrte Erregbarkeit. (Meist mitreißende Gesellschafter [„Betriebsnudel“].)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufs- und Verhaltensbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, GT, YMRS, BRMAS. Anamnese: Fremd- und biographische Anamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Ausschluss einer körperlichen Grunderkrankung (s. o.).
.Diffenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS s. S. 95). Manie im Rahmen affektiver Störung, Zyklothymia: Verlauf! Schweregrad! Symptomatische maniforme Störung (s. S. 153). Somatische Diagnostik. Maniformes Syndrom bei hirnorganischer Wesensänderung (s. S. 106). Alkohol- oder Rauschmittelintoxikation (s. S. 311). Anamnese. Labor.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie: Spezifische Therapieformen sind nicht bekannt und in der Regel auch nicht erforderlich. Verlauf und Prognose: 앫 Mit dem Älterwerden stellt sich meist eine gewisse Beruhigung ein. 앫 Als Negativvariante kann sich eine Persönlichkeitsnivellierung einstellen.
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12.5 Paranoide Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Synonym: Fanatische oder querulatorische Persönlichkeit. „Michael-Kohlhaas-Syndrom“. Definition: Person mit krankhaft gesteigerter Empfindlichkeit und/oder – bei fanatischer Persönlichkeit – kämpferischem Einsatz für überwertige Ideen und Vorstellungen. Epidemiologie: Vorkommen bei ca. 1% der Bevölkerung? Beginn im frühen Erwachsenenalter. Häufiger bei Männern. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Konstitutionelle Faktoren (s. Vorbemerkungen S. 240). 앫 Möglicherweise unbewältigte Aggressionsproblematik, unbearbeitete Frustrationen und Versagungen aufgrund mangelhafter Coping-Strategien (insbesondere bei querulatorischer Persönlichkeit).
.Klinik ...................................................................................... 왘
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.5 Paranoide Persönlichkeit
Psychopathologisch: 앫 Empfindlich-sensitive, misstrauische und/oder unbelehrbar rechthaberische Haltung, Fanatismus, Einengung auf fixe Ideen. 앫 Ich-Bezogenheit, Unduldsamkeit, Eifersucht oder Feindseligkeit. 앫 Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl, Selbstbezogenheit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeoachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, IMPS, Rorschach-Test, TAT, FPI. Anamnese: Fremd- und biographische Anamnese. Körperliche und apparative Untersuchung zum Ausschluss organischer Störungen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Schizophrenie bzw. Residualsyndrom (s. S. 176). Langzeitverlauf! Wahnhafte Störung bzw. Paranoia (s. S. 91). Rentenneurose (s. S. 215): Anamnese. Biographie. Schizoide Persönlichkeit (s. S. 246): Große Überschneidung, kaum Unterschiede.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Affektentlastende, stützende Psychotherapie (s. S. 354). 앫 Entspannungsmaßnahmen (s. S. 364 ff). 앫 Personenzentrierte (klientenzentrierte) Therapie (s. S. 262). 앫 Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppenform (s. S. 393). Medikamentös: Versuch mit Carbamazepin (s. S. 330) oder Valproat (s. S. 331) als Langzeitbehandlung. Alternativ Atypikum (z. B. Amisulprid, Aripiprazol, Quetiapin, Sertindol, Olanzapin in niedriger Dosierung).
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.6 Schizoide Persönlichkeit
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Insgesamt wenig fluktuierender Verlauf mit konstantem Leidensdruck infolge persönlicher, beruflicher und sozialer Einschränkungen. Abmilderung der sthenisch-querulatorischen Haltung und damit einhergehender Aktivitäten im höheren Lebensalter.
12.6 Schizoide Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Person mit Neigung zu Kontaktscheu, Überempfindlichkeit und geringer emotionaler Anteilnahme. Epidemiologie: Überwiegend bei Männern vorkommende Störung (ca. 2 – 4% der Bevölkerung). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Bestimmend sind konstitutionelle Faktoren (s. Vorbemerkungen S. 240). 앫 Biographie: In der Familie gehäuft psychische Störungen mit oft spannungsreichen, schwierigen Verhältnissen und fehlender emotionaler Wärme. Hinweis: Hohe Komorbität mit selbstunsicherer und paranoider Persönlichkeit. Genetische Verwandtschaft zur Schizophrenie wahrscheinlich.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Anhedonie (Unvermögen zum Erleben von Freude), Misstrauen und Zwiespältigkeit. 앫 Distanziertheit, Introvertiertheit und Verschlossenheit; emotionale Kühle, exzentrisches Verhalten. 앫 Neigung zu Isolation und Vereinsamung infolge mangelhafter sozialer Anpassungsfähigkeit. Rückzug.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik), Verlaufs- und Verhaltensbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, MMPI, Rorschach-Test, PSE, TAT. Anamnese: Eingehende Fremd- und Eigenanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘
Schizophrenie vom Simplextyp (s. S. 165): Verlauf! Ausprägung! Schizotype Störung (s. S. 172): Verlauf, Zusatzsymptome. Wahnhafte Störung (s. S. 91, 173): Verlauf, Zusatzsymptome. Schizophrenes Residual- oder Defektsyndrom (s. S. 176): Anamnese. Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. S. 249): Begleitsymptomatik. Frühkindlicher Autismus.
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Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
왘
Allgemein psychiatrische Therapie: 앫 Soweit möglich Einbindung in Lebensgemeinschaft mit festen Bezugspersonen und stabilen Interaktionen. 앫 Stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354), Arbeits- und Ergotherapie (s. S. 397 ff), Gruppenaktivitäten, Training sozialer Kompetenz (s. S. 387). Medikamentöse Therapie: Versuch mit Atypikum (z. B. Aripiprazol, Amisulprid, Quetiapin, Olanzapin, Zipvasidon) in geringerer Dosierung als bei Psychose-Langzeitbehandlung. Verlauf und Prognose: Im Laufe des Lebens ist eine Verfestigung bis hin zur Verschrobenheit mit bizarren Lebensgewohnheiten möglich (sog. „Sonderling“).
12.7 Emotional instabile (reizbar-impulsive)
Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.30
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.7 Emotional instabile (reizbar-impulsive) Persönlichkeit
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonyme: Explosible Persönlichkeit, aggressive Persönlichkeit. Borderline. Definition: Person mit Neigung zu heftigen Affektausbrüchen und impulsiven Reaktionen. Epidemiologie: Überwiegend bei Männern. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Konstitutionelle bzw. pränatal erworbene Überreagibilität und Unausgeglichenheit hinsichtlich der emotionalen Belastbarkeit (s. Vorbemerkungen S. 240). 앫 Psychodynamische Hypothese: Inadäquate Abfuhr unbewusster Triebimpulse oder verdrängter aggressiver Regungen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: Impulshafte, unangemessene Trotz- und Wutreaktionen bis zum Jähzorn, auch gewalttätige Handlungen, Streitlust. Latente Reizbarkeit und Launenhaftigkeit, verminderte Frustrationstoleranz (s. S. 103 Leitsymptome).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeobachtung. Anamnese: Umfassende Fremdanamnese. Körperliche, apparative Diagnostik: Ausschluss hirnorganisch bedingter Störungen (Epilepsie!) oder anderweitiger körperlicher Erkrankungen (im EEG vermehrt Dysrhythmien!).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
왘
Frühkindliche Hirnschädigung mit erethischen (vermehrt erreg- und reizbar) Verhaltensstörungen (s. S. 113): Anamnese. Beginnende degenerative Erkrankung (z. B. Morbus Pick, Frontotemporale Demenz, Chorea Huntington s. S. 130). Schizophrenia simplex bzw. Hebephrenie (s. S. 165): Verlauf. Medikamenten- oder Drogenmissbrauch, Alkoholismus (s. S. 220 ff): Fremdanamnese. Dissoziale Persönlichkeit (s. S. 250): Verlauf.
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.8 Stimmungslabile Persönlichkeit
왘 왘
Borderline-Störung (s. S. 249): Symptomatik. Impulskontrollstörung (s. S. 258 ff).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, medikamentös): Im akuten Erregungszustand beruhigendes Zureden („Talking down“), zur Unterstützung Verabreichung von Benzodiazepin (z. B. Lorazepam) oder dämpfendem Antipsychotikum (z. B. Levomepromazin). (Grundsätzlich Abstinenz von Alkohol und Stimulanzien.) Verlauf und Prognose: 앫 Mit dem Älterwerden kommt es einerseits zu einer Abmilderung der Erregbarkeit, andererseits jedoch auch zu einer möglichen Interferenz mit demenziellen Beeinträchtigungen bzw. daraus resultierender Persönlichkeitszuspitzung. 앫 Der Verlauf wird belastet durch überdurchschnittlich häufige Strafverfahren wegen Sachbeschädigung oder Körperverletzung (s. S. 407 forensische Psychiatrie).
12.8 Stimmungslabile Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.3 R 45.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Synonyme: Zyklothymia. Thymopathische Persönlichkeit. Emotional instabile Persönlichkeit. Definition: Personen mit rasch wechselnder Gestimmtheit bei latenter emotionaler Instabilität. Epidemiologie: Ca. 1 – 2% der Bevölkerung. Bei Frauen häufigeres Vorkommen. Ätiologie und Pathogenese: Weitgehend konstitutionell festgelegte Persönlichkeitsstruktur (s. Vorbemerkungen S. 240).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Vorherrschend: Oft kaum nachvollziehbare, impulshafte Stimmungsschwankungen und unberechenbare Launenhaftigkeit mit der Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Rücksicht auf mögliche Konsequenzen. 앫 Latent: Innere Unruhe, Unstetigkeit und Umtriebigkeit, Reizoffenheit, Reizhunger, Drang nach Veränderung, rasche Verstimmbarkeit, Kränkbarkeit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, SCL-90-R, MMPI, AMDP, EWL. Anamnese: Fremd- und biographische Anamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Hirnorganisches Psychosyndrom mit Affektlabilität bzw. -inkontinenz (s. S. 113). Demenzerkrankung (s. S. 115 ff). Chronischer Medikamentenmissbrauch bzw. anderweitige Suchterkrankung (s. S. 217). Borderline Persönlichkeitsstörung (s. S. 249).
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Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): 앫 Aufklärung, Beratung. 앫 Häufigere Aussprache mit dem Ziel der affektiven Entlastung. 앫 Pädagogische Führung, stützende Psychotherapie (s. S. 354). Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Medikamentös Versuch mit Valproat. Verlauf und Prognose: Im Laufe des Lebens kommt es eher zu einer Abnahme der seelischen Instabilität.
12.9 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) 왘
ICD-10: F 60.3
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Synonym: Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung. Charakterneurose. Kernneurose. Definition: Multiple Erlebens- und Verhaltensstörungen mit besonderer Stimmungslabilität und Impulsivität. Epidemiologie: Je nach Schulmeinung 2 – 5% der Bevölkerung betroffen. Vorkommen bei Frauen deutlich häufiger. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Zusammenspiel konstitutioneller und Entwicklungsfaktoren mit dem Resultat spezifischer Ich-Störungen. 앫 In der (frühen) Kindheit vermehrt sexueller bzw. körperlicher Missbrauch und soziale Vernachlässigung. 앫 Neurobiologisch Hinweise auf Dysregulationen in Hirnstamm und limbischem System. Vereinzelt diffuse subkortikale Läsionen.
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.9 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Beim impulsiven Typus (ICD-10: F 60.30) vorrangig emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Reizbarkeit, Aggressivität und Neigung zu Gewalttätigkeit. 앫 Beim Borderline-Typus (F 60.31): Instabilität im zwischenmenschlichen Bereich mit emotionalen Krisen, Suizidalität und Suiziddrohungen, Depressivität, Identitätsunsicherheit. Chronische diffuse Ängste. Hypochondrie. Selbstverletzendes und Suchtverhalten. Tendenz zu Dissozialität und Promiskuität.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, MMPI, DIB, BPi, SCL90-R, Rorschach-Test, AMDP. Anamnese: Ausführliche spezielle, biographische, Fremdanamnese. Hinweis: Insgesamt schwierige Diagnostik, da vielfältige Überschneidungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen wie auch Verwandtschaft zu affektiven Psychosen.
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.10 Dissoziale Persönlichkeit, Soziopathie
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘 왘 왘 왘 왘
Frühkindliche Hirnschädigung bzw. frühkindlich exogenes Psychosyndrom mit Verhaltensstörungen (s. S. 113). Schizophrenie vom Simplextyp (s. S. 165) bzw. schizophrenes Residual- oder Defektsyndrom (s. S. 176). Posttraumatische Belastungsstörung (s. S. 452). Schizotype Störung (s. S. 172). Zyklothymia (s. S. 182). Schizoide Persönlichkeit (s. S. 246). Alkoholismus oder Suchterkrankung (s. S. 217). Dissoziative Störung (s. S. 213).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): 앫 Adaptive, kognitive oder stützende Einzel- und Gruppentherapie (s. S. 349, 383), langzeitig interaktionelle (Objekt-)Psychotherapie (s. S. 355). 앫 Kognitive bzw. dialektisch-behaviorale Verhaltenstherapie (s. S. 373). SchemaTherapie (s. S. 378). 앫 Musik-, Spiel- und Bewegungstherapie, Körpertherapie, kreative Therapien (s. S. 347, 398). Medikamentös: Versuch mit SSRI, MAO-Hemmern oder Atypika wie z. B. Olanzapin oder Amisulprid (s. S. 324 ff).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Bisher nicht eindeutig bestimmbar, gelegentlich katamnestisch krisenhafte psychotische Episoden. Insgesamt meist chronifizierter Krankheitsverlauf mit häufigen Kriseninterventionen wegen aggressiver Durchbrüche.
12.10 Dissoziale Persönlichkeit, Soziopathie 왘
ICD-10: F 60.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Synonym: Soziopathische Persönlichkeit, antisoziale Persönlichkeit. Definition: Person mit Neigung zu dissozialem Verhalten und Delinquenz. Epidemiologie: Bei ca. 4 – 5% der Männer und ca. 1% der Frauen (höhere Konkordanz bei eineiigen Zwilligen). Ätiologie und Pathogenese (s. S. 240 Vorbemerkungen): 앫 Hereditäre Belastung bzw. konstitutionelle Faktoren sind schwer zu trennen von ungünstigen Sozialisationseinflüssen: Auffallend häufig sind früher Elternverlust bzw. fehlender Vater, „Broken home“-Situation, mangelhafte Fürsorge, elterliches Delinquenzverhalten, häusliche Gewalt, Heimerziehung. 앫 Neurobiologisch Hinweise auf verlangsamte EEG-Grundaktivität. Stoffwechseldysregulationen im frontalen Kortex und Temporalbereich? Serotoninmangel?
.Klinik ...................................................................................... 왘
250
Psychopathologisch: 앫 Missachtung sozialer Normen und Regeln (bereits während der Kindheit Lügen, Schuleschwänzen, Vandalismus, Weglaufen und Eigentumsdelikte), Verantwor-
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왘
tungslosigkeit, geringe Frustrationstoleranz mit Neigung zu aggressivem, auch gewalttätigem Verhalten, Tendenz zur Verwahrlosung. 앫 Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein, emotionale Defizite, Haltschwäche, Egoismus, fehlendes Mitempfinden. Begleitend: Tendenz zu Alkohol- und Drogenmissbrauch, häufige Partnerwechsel, Promiskuität. Deliquenz.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltensbeoachtung. Testpsychol. Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, EQS, MMPI, Rorschach-Test, DIB. Anamnese: Biographie, Fremdanamnese. Körperl. und apparative Untersuchungen: MRT, fMRT, EEG.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘
Frühkindl. Hirnschädigung mit/ohne Intelligenzminderung (s. S. 113). Beginnende Demenz oder andere Hirnerkrankung (s. S. 113 ff). Chronischer Drogen- o. Medikamentenmissbrauch, Alkoholismus (s. S. 217). Borderline-Persönlichkeit (s. S. 249). Emotional-instabile Persönlichkeit (s. S. 247 f). Psychotisches Defektsyndrom (s. S. 176).
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.11 Histrionische Persönlichkeit
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Vorrangig konsequente soziotherapeutische und edukative Maßnahmen mit Arbeitstherapie und Sozialtraining (s. S. 396). 앫 Adaptive Einzel- und Gruppenpsychotherapie. Medikamentös: Versuch mit Phasenprophylaktika (s. S. 328 ff) oder SSRI (s. S. 324 ff).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Belastung der Prognose durch Kriminalität mit hoher Rückfallquote (s. o., vgl. S. 407). Hohe Komorbidität mit Alkohol- und Drogenabhängigkeit oder anderer Suchterkrankung. (In der zweiten Lebenshälfte meist Tendenz zur Resozialisierung.)
12.11 Histrionische Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.4
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Infantile Persönlichkeit, hysterische Persönlichkeit. Definition: Geltungsbedürftige Person, welche gern die öffentliche Aufmerksamkeit auf sich zieht. Epidemiologie: Vorkommen bei ca. 2 – 3% der Bevölkerung. Bei Frauen häufiger vorkommend. Verbreitet im Showgeschäft. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Konstitutionelle Faktoren (s. S. 240 Vorbemerkungen). Familiäre Belastung. 앫 Psychodynamisch: Frühe Störung aufgrund mangelhafter Auseinandersetzung mit der Realität und Verharren in infantilem Wunschdenken. Ausweichmöglich-
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.12 Anankastische Persönlichkeit
keit von der Realität mit mangelhafter Entwicklung stabiler Selbstrepräsentanz. (Überdurchschnittlich lange Fixierung an Eltern und Geschwister.)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Meist lebhafte, auf Selbstdarstellung bedachte Personen mit Tendenz zur Dramatik bzw. zu demonstrativen, theatralischen Verhaltensweisen, „Hochstapelei“. Renommieren bis zur Pseudologie. Eloquenz. Vermehrt in der Showbranche tätig. 앫 Starkes Kontaktbedürfnis mit Neigung zu Distanzlosigkeit bei gleichzeitiger Bindungsschwäche und Unstetigkeit; oberflächliche Affektivität, Reizhunger. 앫 Selbstbezogenheit und Egozentrik, Anspruchshaltung gegenüber Mitmenschen bei geringer sozialer Anteilnahme; erhöhte Kränkbarkeit, leichte Beeinflussbarkeit. 앫 Krisenhafte Zuspitzungen mit depressiven Einbrüchen und/oder Konversionssymptomen (psychogene bzw. funktionelle Körperstörungen, z. B. Schmerzen, Lähmungen).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, BfS, EWL. Anamnese: Vertiefte fremd- und biographische Anamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘
Maniformes Syndrom (s. S. 102). Demenzielles Syndrom (s. S. 96). Drogen-, Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch (s. S. 217). Narzisstische Persönlichkeit (s. S. 257). Dissoziative Störung (s. S. 213). Hinweis: Hohe Komorbidität mit Borderline- und dissozialer Persönlichkeit (s. S. 249 f u. 250 ff ).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘 왘
Allgemein, psychiatrische Therapie: Versuch mit konfrontativer oder adaptiver Verhaltenstherapie in Gruppenform (s. S. 369 ff), darüber hinaus im Umgang mit dem Betroffenen eher wohlwollende, aber gleichbleibende Distanz mit Verdeutlichung der Grenzen des persönlichen Spielraums. Medikamentöse Therapie: Bei depressiven Episoden SSRI (s. S. 324 ff). Verlauf und Prognose: Mit dem Älterwerden meist Minderung der Persönlichkeitsauffälligkeiten, gleichzeitig nicht selten Neigung zu Depressivität.
12.12 Anankastische Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.5
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Zwanghafte Persönlichkeit. Definition: Person mit übertriebener Ordnungsliebe und Pedanterie. Epidemiologie: Ca. 2 – 3% der Bevölkerung betroffen. Bei Männern häufiger.
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왘
Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Leithypothese: – Anankasmus als Kompensationsvorgang zur Abwehr innerer Desorganisationsimpulse. – Nach psychoanalytischer Auffassung „anal-retentiver Charakter“ infolge missglücker Sauberkeitserziehung. 앫 Lerntheoretische Leithypothese: Dysfunktionale Kognition als Resultat einer ich-stützenden Absicherung gegen Anforderungen und Risiken. 왘 Hinweis: Offenbar wirken konstitutionelle Ursachen an der Entstehung mit.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Auffallende Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit und Strenge; nur wenig Spielraum zu Kompromissbereitschaft. Disziplin. Pünktlichkeit. 앫 Risikoarme Lebensführung, Streben nach allseits geordneten Verhältnissen. 앫 Perfektionismus mit Kontrollneigung, Rigidität. Kleinkariertheit. 앫 Sparsamkeit und Zuverlässigkeit, aber auch Eigensinn mit querulatorischer Note; Ängstlichkeit, Zweifel, Misstrauen, Vorsicht (s. S. 91 f).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.12 Anankastische Persönlichkeit
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, SCL-90-R, HZI, MOCI, FPI, GT, HZI. Anamnese: Umfassende Eigen- und Fremdanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Zwangsstörung, Zwangsneurose (s. S. 211). Depression (anankastische Form) (s. S. 182). Zwangssyndrom bei Schizophrenie (s. S. 162). Hinweis: Hohe Komorbidität mit affektiven Störungen (Angst, Phobien, Depression, Hypochondrie).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘 왘
Allgemein, psychiatrische Therapie: 앫 Aufklärung, Beratung. 앫 Langzeitbehandlung in Form regelmäßiger Gesprächskontakte und Aufarbeitung situativ belastender Faktoren. 앫 Autosuggestive Entspannungsübungen und Hypnose (s. S. 364 ff). 앫 Kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373). Reizreaktionsverhinderung. (Im Übrigen sollte die Konfrontation mit Situationen vermieden werden, die rasche Entscheidungen oder größere Kompromissbereitschaft erfordern.) Medikamentöse Therapie: Versuch mit SSRI (s. S. 324 ff). Verlauf und Prognose: Tendenz zur Verfestigung und Chronifizierung.
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.13 Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeit
12.13 Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.6
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Selbstunsichere Persönlichkeit. Definition: Übermäßig besorgte Person mit Mangel an Selbstvertrauen und Selbstsicherheit. Epidemiologie: Bei Frauen häufiger, ca. 1 – 3% der Bevölkerung betroffen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Hypothese: – Starke Mutterbindung und Überfürsorge bei schwachen bzw. fehlenden Vätern. – Entwicklung aus Konflikten zwischen Wollen („Ich-Ideal“) und Können („Ich“) mit begleitenden Selbstwertkrisen und Negativerfahrungen bei Misserfolg. 앫 Lerntheoretisch: Schutzreaktion aufgrund mangelnder Autonomieentwicklung. Entwicklung zu „gelernter Hilflosigkeit“. 앫 Darüber hinaus konstitutionelle Faktoren wahrscheinlich.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Selbstunsicherheit, Gehemmtheit und Schüchternheit, mangelndes Durchsetzungsvermögen, Angst vor Ablehnung. 앫 Anspannung und Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeitsgefühl; Bedürfnis nach Gewissheit und Sicherheit. Unentschlossenheit. 앫 Vermehrte Empfindlichkeit, Kränkbarkeit und Verletzbarkeit. 앫 Neigung zu Affektstau und Aggressionshemmung; häufig Selbstvorwürfe.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathol. Untersuchung (s. Klinik); Verlaufs-, Verhaltensbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SCL-90-R, MDBF, SKID, MMPI, Rorschach-Test, TAT, FPI. Anamnese: Umfassende Fremd- und Eigenanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
(Major) Depression (gehemmte Form) (s. S. 182): Depressive Persönlichkeit bzw. depressive Neurose (Dysthymia) (s. S. 243 bzw. 209). Angststörung (s. S. 200).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... Allgemein, psychiatrische Therapie: 앫 Aufklärung, Beratung. 앫 Verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt: Selbstbehauptungs- und Selbstsicherheitstraining (s. S. 386), Supportive Therapie (s. S. 354), Rollenspiel, Psychodrama (s. S. 385, 388). 앫 Ergo- und Musiktherapie (s. S. 397, 398). 앫 Medikamentöse Therapie: Bei schwerer Ausprägung zusätzlich SSRI (s. S. 324 ff) oder Moclobemid (s. S. 324 ff). 왘 Verlauf und Prognose: Gute Prognose bei zufriedenstellender schulischer und beruflicher Ausbildung sowie gelungener Partnerwahl. 왘
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12.14 Abhängige Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.7
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Passive Persönlichkeit, dependente Persönlichkeit. Definition: Person mit übermäßiger Unselbstständigkeit und Abhängigkeit von anderen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Konstitutionelle Faktoren (s. S. 240 Vorbemerkungen). 앫 Überfürsorgliche Erziehung mit mangelhafter Förderung eigener Fähigkeiten („gelernte Hilflosigkeit“). 앫 Psychodynamisch: Orale Charakterstruktur. Unzulängliche Autonomieentwicklung.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Mangel an Ausdauer und Leistungsfähigkeit bei gleichzeitiger Empfindlichkeit, Ängstlichkeit und Wehleidigkeit. 앫 Mangelhaftes Selbstvertrauen, Abhängigkeit von anderen Personen bis zur Hörigkeit. Entscheidungsschwäche; Gefühl der Hilflosigkeit. 앫 Angst vor Verlassenwerden und Alleinsein. Anklammern. 앫 Bedürfnis nach Bestätigung durch andere bei eigenem Gefühl der Inkompetenz und Leistungsunfähigkeit.
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.14 Abhängige Persönlichkeit
.Diagnostik ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verhaltens- und Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, TAT, Rorschach-Test, FPI, GT. Anamnese: Eingehende Fremd- und Eigenanamnese, Biographie. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer körperlichen Erkrankung!
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Asthenische Persönlichkeit (Neurasthenie, vgl. S. 242). Angststörung (s. S. 200).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘 왘
Allgemein, psychiatrische Therapie: 앫 (Gruppen-)verhaltenstherapeutische Maßnahmen mit systematischen Trainings in sozialer Kompetenz (s. S. 387), Rollenspiel (s. S. 385), Selbstbehauptungstraining. Psychoedukation. Medikamentös: Bei zusätzlicher Ängstlichkeit SSRI (s. S. 324 ff). Verlauf und Prognose: 앫 Befriedigende Sozialprognose. 앫 Belastung der allgemeinen Prognose durch Tendenz zu Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch.
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Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12
12.15 Hypochondrische Persönlichkeit
12.15 Hypochondrische Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 45.2, F 60.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Person mit Neigung zu übertriebener ängstlicher Selbstbeobachtung bezüglich ihrer gesundheitlichen Verfassung (s. S. 206 hypochondrische Störung). Ätiologie und Pathogenese: Weitgehend konstitutionell bestimmt (s. S. 240 Vorbemerkungen).
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Vorherrschend fortlaufende ängstliche Selbstbeobachtung, einhergehend mit multiplen Befürchtungen bezüglich der eigenen Gesundheit und häufigen Arztbesuchen bzw. Untersuchungen. 앫 Vermeidung von gesundheitlich belastenden Situationen, ausgeprägte Schonhaltung und betont „gesunde“ Lebensführung mit vielerlei Vorsichtsmaßnahmen (s. S. 100 Leitsymptome). Hinweis: Thematik der hypochondrischen Befürchtungen oft Life-Style-abhängig (z. B. Angst vor Amalgamvergiftung, Fibromyalgie, Elektrosmog, Sick-building-Syndrom, Nahrungsmittelallergien).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, TAT, Rorschach-Test, BfS, ASl. Anamnese: Fremd-, Eigen-, biographische Anamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen!
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Asthenische Persönlichkeit. Hypochondrische Neurose bzw. hypochondrische Störung (s. S. 206). Depression (hypochondrische Form) (s. S. 102). Leibgefühlsstörungen bei Schizophrenie (s. S. 167).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): 앫 Geduldige Aufklärung und Beruhigung, stützende Gespräche. Psychoedukation. 앫 Abbau der körperlichen Schonhaltung bzw. kontinuierliche körperliche Belastung durch Arbeit und Bewegung, Physiotherapie, Sport. 앫 Kognitive Gruppentherapie, Selbsthilfegruppe (s. S. 436). Verlauf und Prognose: Einförmiger Verlauf mit situativen Schwankungen bei guter Lebensbewältigung und Leistungsfähigkeit.
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12.16 Narzisstische Persönlichkeit 왘
ICD-10: F 60.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Narzisstische Neurose. Unreife Persönlichkeit. Definition: Person mit Neigung zu Selbstüberschätzung und dem gesteigerten Wunsch nach Bewundert- und Begehrtwerden. Epidemiologie: 4 – 5% der Bevölkerung betroffen. Ätiologie und Pathogenese: Psychodynamische Leithypothese: 앫 Libidinöse Ichbesetzung als Folge einer pathologischen Fehlentwicklung nach frustrierenden Kindheitserfahrungen. 앫 Fehlende Geborgenheit und grundlegende Mängel an Zuwendung. Fehlende „Spiegelung“ durch Bezugsperson. 앫 Nichtentwicklung von Urvertrauen und fehlende Reifung zu einem konsistenten Selbst.
.Klinik ...................................................................................... 왘
12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
12.16 Narzißtische Persönlichkeit
Psychopathologisch: 앫 Omnipotenz- und unrealistische Größenfantasien bei gleichzeitigen Minderwertigkeitsgefühlen. Eitelkeit. Oberflächlichkeit. Theatralisches Gehabe. 앫 Ehrgeiz, aber auch Neidgefühl, Wunsch nach Anerkennung und Bewunderung. 앫 Anspruchshaltung; Langeweile, innere Leere, Reizhunger, Mangel an Empathie.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik), Verhaltensbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. TAT, FPI, GT. Anamnese: Biographische Anamnese bzw. Erstinterview, Fremdanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Schizoide Persönlichkeit (s. S. 246). Histrionische Persönlichkeit (s. S. 251). Maniformes Bild bei Zyklothymia (s. S. 180 ff). Hebephrenie bzw. beginnende Schizophrenie (s. S. 165).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): 앫 Psychotherapie: Aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355) oder personenzentrierte Gesprächstherapie in Form von Einzelsitzungen (s. S. 362); Gestalttherapie (s. S. 363). 앫 Verhaltenstherapie: Rational-emotive bzw. kognitive Therapie (s. S. 373, 375). Interpersonelle Therapie (s. S. 376). Verlauf und Prognose: Schleppender Verlauf mit zweifelhafter Prognose, im günstigsten Fall Karriere bei kommunikativen Tätigkeiten.
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Störungen der Impulskontrolle
13
13.2 Poriomanie, dissoziative Fugue
13 Störungen der Impulskontrolle 13.1 Störungen der Impulskontrolle Vorbemerkungen ....................................................................................... Störungen der Impulskontrolle bzw. suchtartiges Verhalten äußern sich in einem zwanghaften Drang zu Aktivitäten, die vorübergehend Befriedigung verschaffen, jedoch den Betreffenden völlig an eine bestimmte Tätigkeit oder Verhaltensweise binden können. Als bekannteste solcher Fehlverhaltensweisen sind etwa Spielsüchtigkeit oder pathologisches Stehlen zu nennen. Die Grenze zwischen abnormen Gewohnheiten, Leidenschaft und obsessionalem Handeln ist allerdings fließend, wie dies das exzessive Internet-Surfen zeigt. Süchtiges Verhalten setzt eine persönliche Fehlhaltung voraus, die für die einzelnen Verhaltensabnormitäten unterschiedlich ausgeprägt ist. Allen diesen gemeinsam scheinen jedoch die Merkmale der Flucht aus einer bedrückenden Realität, einer Entlastung durch Betäubung und Regression und einem trügerischen Ausgleich emotionaler Defizite und innerer Lehre bis zur Selbstzerstörung zu sein. Die Handlungsweisen erscheinen oft planlos, unsinnig und unmotiviert; manchmal scheint der Betroffene ihnen gar hilflos ausgeliefert. Allerdings schafft das zwanghafte Verhalten meist vorübergehend Befriedigung oder zumindest Erleichterung nach vorlaufender Angespanntheit und Erregung. Die süchtigen Verhaltensweisen nötigen hinsichtlich der therapeutischen Strategie, der Prognose und der forensischen Aspekte zu einer Differenzierung zwischen „Sucht“ und „Süchtigkeit“ (s. S. 217). Letztere geht im Kontrast zu den stoffgebundenen Abhängigkeiten nicht mit körperlichen Entzugssymptomen einher, es werden allerdings Zustände von Unruhe, Bedrücktheit, Gereiztheit und Überstimulation beobachtet. Dennoch sollten – auch aus therapeutischen Gründen – die neurobiologischen Grundlagen der echten Sucht als Unterscheidungsmerkmal nicht aus dem Auge verloren werden. Die krankhaften Impulskontrollschwächen werfen des Weiteren oft forensische Fragen nach Defiziten bezüglich Steuerungs- und Selbstkontrollvermögen auf (s. forensische Psychiatrie S. 407). Schwerpunkte der Therapie liegen auf dem konsequenten Entzug des Stimulus („Abstinenz“) und dem begleitenden psychotherapeutisch-verhaltenstherapeutischen Programm einschließlich der Erarbeitung sinnvoller Betätigungsalternativen (Hobby, Sport, Selbsthilfegruppe) als Ersatz für die destruktive bis zerstörerische Süchtigkeit. Die heterogene Gruppe dieser psychischen Störungen ist in der ICD-10 unter der Rubrik F 63 („Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“) subsumiert. Die sexuellen Triebkontrollstörungen sind unter dem Kapitel „Sexualstörungen“ (ICD-10: F 64 – F 66) beschrieben. Ess- und Magersucht werden unter „Essstörungen“ (ICD-10: F 50) abgehandelt. Sie alle haben den Charakter des Dranghaften wie auch des einförmig sich Wiederholenden trotz negativer Reaktionen und sogar rechtlicher Sanktionen.
13.2 Poriomanie, dissoziative Fugue 왘
ICD10: F 44.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
258
왘
Synonym: Dromomanie, Wanderlust, Wandertrieb. Definition: Plötzliches, dranghaftes Fortlaufen oder Wegfahren vom Wohnort. Epidemiologie: Gehäuftes Vorkommen im Jugendalter.
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왘
Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Leithypothesen: Ausweichversuch vor aktuell sich zuspitzenden Konfliktsituationen, Angst vor Sanktionen, Entladung aufgestauter Affekte, Fernweh, Affektabfuhr, Dissoziation (Entkoppelung von körperlichen und seelischen Funktionen, vgl. S. 213). 앫 Persönlichkeit: Stimmungslabil, impulsiv, reizbar, empfindlich bis sensitiv, vermindert belastbar.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Plötzliches Verlassen von Wohnung, Schule oder Arbeitsplatz ohne erkennbare Vorbereitung, häufig ohne bestimmtes Ziel. 앫 Ratloses Umherirren am Zielort, zum Teil mit Tendenz zur Verwahrlosung. 앫 Nach mehreren Tagen oder Wochen in der Regel Rückkehr zu den gewohnten Lebensverhältnissen („Aufwachen“). Anschließend oft psychogene Amnesie.
13 Störungen der Impulskontrolle
13.3 Pathologisches Spielen
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Umfeld? Testpsychol. Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, Sceno-Test, TAT, DIB. Anamnese: Biographische Anamnese, Fremdanamnese (Drogen? Alkohol?). Körperliche Untersuchung, apparat. Diagnostik: Neurol. Status, EEG, CCT.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
왘 왘
Dissoziative Störung (s. S. 213). Oligophrenie oder Demenz mit Verhaltensstörungen. Maniforme Syndrome (s. S. 102). Beginnende Schizophrenie (s. S. 162). Epileptische Dämmerzustände (s. S. 136): Anfälle in der Anamnese, Fremdanamnese. Rauschzustände. Simulation? s. Ganser-Syndrom (s. S. 213 ff).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): Stützende (supportive, s. S. 354) und konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 353), Rollenspiel (s. S. 385). Körpertherapie. Gegebenenfalls Familientherapie (s. S. 390), Milieuwechsel. Verlauf und Prognose: Mit zunehmendem Alter ist eher mit einer Abschwächung zu rechnen, andererseits kann es zu einer Verschiebung in andere dranghafte Handlungsweisen oder Sublimierung in Form von anderern spannungsminderndern Aktivitäten kommen.
13.3 Pathologisches Spielen 왘
ICD-10: F 63.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Zwanghaftes Spielen, Glücksspielabhängigkeit, Spielsüchtigkeit. Definition: Zwanghaftes Spielen an Automaten oder bei anderen Glücksspielen. Epidemiologie: Etwa 1 – 2% der Bevölkerung soll zu pathologischen Spielen neigen, Männer erheblich mehr als Frauen. (Als Variante exzessives Spielen am Computer oder Internetsurfen.)
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Störungen der Impulskontrolle
13
13.3 Pathologisches Spielen
왘
Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Leithypothesen: Nicht erfüllte, prägenitale Befriedigungswünsche, narzisstische Ausschaltung der Über-Ich-Kontrolle. Passagere Ich-Entlastung durch Regression. 앫 Lerntheoretisch: Verstärkung des zwanghaften Spielens durch passageres Gewinnerlebnis. Selbstwertsteigerung. 앫 Persönlichkeit: Züge von Selbstunsicherheit und Stimmungslabilität, Depressivität, Unausgeglichenheit, Reizhunger, verminderte Frustrationstoleranz. Persönlichkeitsstörungen mit Größenfantasien und Narzissmus. 앫 Psychosoziale Faktoren: – Automaten- und Computerspieler sind eher jünger und aus unteren sozialen Schichten. Häufig negatives Vatervorbild und „Broken-home“-Situation. Integration in dissoziale Cliquen. – Roulettespieler sind eher mittleren Alters und aus der sozialen Mittelschicht. 앫 Neurobiologisch: Defizitärer Dopaminstoffwechsel im limbischen System. Serotonindefizit? Evozierte Potenziale teils wie bei Drogensüchtigen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Psychopathologisch: 앫 Intensives, hochaufmerksames Spielen, wobei Denken und Wahrnehmung auf Spielgerät bzw. Spielmittel fixiert sind. 앫 Innere Angespanntheit, Unruhe. 앫 Intermittierend Passivität, Apathie und Depressivität bis zur Suizidalität. 앫 Allmähliche soziale Desintegration mit Zerfall persönlicher Bindungen und Isolation. Häufig assoziiert mit vermehrtem Alkoholkonsum. Hinweis: Obgleich keine stoffgebundene Abhängigkeit vorliegt, sind Abstinenzerscheinungen in Form von Reizbarkeit, Dysphorie, Unruhe und Umtriebigkeit, Zittern und Schlafstörungen zu beobachten.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Anamnese: Fremd- und Eigenanamnese, Auslösesituationen? Körperliche Untersuchung: Psychiatrischer, internistischer und neurologischer Befund.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Enthemmung bei beginnender Demenz (s. S. 115 ff). Maniformes Syndrom bei affektiver Störung (s. S. 102). Dissoziale Persönlichkeit (s. S. 250).
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Psychotherapie: – Aufklärung. Beratung. – Aufdeckende bzw. konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 355), personenzentrierte Gesprächstherapie (s. S. 362). – Bilderleben (s. S. 358), Rollenspiel (s. S. 385) und Psychodrama (s. S. 388). – Gestalttherapie (s. S. 363). 앫 Verhaltenstherapie: Selbstkontrolle, Verhaltensverschreibung, Münzverstärkung oder Aversionstherapie (s. Verhaltenstherapie S. 369 ff).
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왘
앫 Soziotherapie: Gegebenenfalls bei beruflichen und finanziellen Schwierigkeiten, beratende Sozialarbeit. Einbindung in eine Selbsthilfegruppe z. B. „Anonyme Spieler“ (s. S. 405, 436). 앫 Konsequentes Meiden von Spielkasinos, Gaststätten mit Automaten oder sogenannten Spielotheken. Medikamentös: 앫 Bei Abstinenzerscheinungen bzw. begleitender Depressivität (s. o.): Antidepressivum (z. B. Amitryptilin 50 mg/d p. o., Mirtazapin 15 – 30 mg/d p. o. oder Trazodon 100 – 150 mg/d p. o.) Ansonsten SSRI in höherer Dosierung. 앫 Zur Rezidivprophylaxe: Langzeitversuch mit Lithium (Plasmaspiegel bis ⬍ 1,0 mmol/l) oder Valproat (Plasmaspiegel 50 – 100 µg/ml).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Günstig, falls eine Umstellung von Interessenlage und Motivation und eine Bearbeitung spezieller Konfliktsituationen gelingen. Im Übrigen Belastung der Prognose durch Ausstieg aus sozialen Pflichten und familiären Bindungen, vor allem durch anwachsende Schulden bzw. daraus resultierender Beschaffungskriminalität. Gegebenenfalls muss die Einrichtung einer Vermögensbetreuung in Erwägung gezogen werden. Die Beurteilung der strafrechtlichen Verantwortlichkeit kann sehr schwierig sein (s. S. 422).
13 Störungen der Impulskontrolle
13.4 Pathologisches Brandstiften
13.4 Pathologisches Brandstiften 왘
ICD-10: F 63.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Triebhaftes Brandstiften. Pyromanie. Definition: Zwanghaftes, vorsätzliches Feuerlegen, verbunden mit Faszination und Erregung. Epidemiologie: Männer sind weitaus häufiger pyroman. Ätiologie und Pathogenese: Triebhafte Impulsdurchbrüche bei stimmungslabilen, selbstunsicheren und schüchternen, aber auch oligophrenen und/oder alkoholisierten Personen. Auslöser sind häufig familiäre oder berufliche Konfliktsituationen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Wiederholte, oft geschickt angelegte Brandstiftungen mit zuvor anwachsender Spannung, häufig unter Alkoholeinfluss. Beobachtung des Feuers unter starker Erregtheit und Faszination. Engagement bei Löschaktionen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. Rorschach-Test, TAT. SKID. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese. Auslöser? Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Psychiatrischer, neurologischer und internistischer Status; EEG, CCT.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Oligophrenie, demenzielle Wesensänderung: Anamnese, Verlauf (s. S. 96).
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Störungen der Impulskontrolle
13
13.5 Pathologisches Stehlen
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): Schwerpunktmäßig erzieherische bzw. verhaltenstherapeutische Maßnahmen (s. S. 369 ff); Gruppentherapie (s. S. 383 ff). Verlauf und Prognose: Belastung durch Wiederholungstendenz. In Verbindung mit strafrechtlichen Konsequenzen oft Frage nach der Schuldfähigkeit (s. S. 422).
13.5 Pathologisches Stehlen 왘
ICD-10: F 63.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Stehllust, triebhaftes Stehlen, Stehlsüchtigkeit. (Obsolet: Kleptomanie.) Definition: Abgrenzung zum „Kaufrausch“ bisweilen fließend. Zwanghaftes Stehlen ohne Bereicherungstendenz, ohne erkennbares Motiv. Epidemiologie: Frauen sind vermutlich häufiger auffällig (ca. 5% der Ladendiebstahlsdelikte). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Psychodynamische Leithypothesen: Latente Selbstbestrafung, Überwindung des „Kastrationskomplexes“, mangelhafte Steuerung oraler Impulse, Affektentladung aus emotionaler Frustration und Unbefriedigtheit, „Nervenkitzel“ (Stehllust). 앫 Persönlichkeit: Eher weich und willensschwach mit konstitutionell verminderter Hemmschwelle gegenüber Reizen mit individuellem Aufforderungscharakter.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Wiederholtes (einzelgängerisches) Entwenden (in Supermärkten bzw. Selbstbedienungsläden) von unbrauchbaren Gegenständen oder solchen ohne größeren materiellen Wert, aber mit durchaus symbolischer Bedeutung für den Dieb (z. B. Spielzeug, Süßigkeiten, Geschenkartikel, Kosmetika). Die gestohlenen Gegenstände werden häufig weggeworfen oder verschenkt. Vor dem Diebstahl ansteigendes Spannungsgefühl, anschließend Gefühl der Befriedigung. Intermittierend Dysphorie, Depressivität und Schuldgefühl, Ratlosigkeit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID. Rorschach-Test, TAT, FPI, DIB. Anamnese: Eigen- und fremdanamnestische Angaben, eingehende biographische Anamnese, Suchtanamnese (Drogen, Alkohol?). Auslösesituation? Körperliche Untersuchung, insbesondere Neurostatus.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘 왘
Beginnende Demenz mit Verhaltensstörungen (s. S. 96): (Fremd-)Anamnese. (Neurotische) Depression bzw. Dysthymia (s. S. 209): (Fremd-)Anamnese, psychopathologischer Befund. Alkoholrausch bzw. Drogenabhängigkeit mit Beschaffungsdelinquenz: Anamnese, Laborscreening. Fetischismus als Form der sexuellen Devianz (s. S. 268). Hinweis: Hohe Komorbidität mit Depression (s. S. 209).
262
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Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: (Grundvoraussetzungen sind der Abschluss eventuell laufender Ermittlungs- bzw. Strafverfahren sowie ausreichende Motivation): 앫 Psychotherapie: Kathartische Psychotherapie (s. S. 353, 355), Bilderleben (s. S. 358), Gestalttherapie (s. S. 363), stützende (supportive) und konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 353, 354). 앫 Verhaltenstherapie: Selbstkontrolle, Verhaltensverschreibungen, aversive Konditionierung (s. S. 377, 381). 앫 Gegebenenfalls Familientherapie (s. S. 390). Hinweis: Einkäufe nur in Begleitung von Angehörigen oder anderen vertrauten Personen!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
13 Störungen der Impulskontrolle
13.6 Arbeitswut, Arbeitssüchtigkeit
Die Prognose wird belastet durch häufige Bestrafungen mit zunehmendem Strafmaß durch die hohe Rückfallquote. Die Anerkennung einer verminderten Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) ist eher die Ausnahme, falls Delikte nicht unter Drogen- oder Alkoholeinfluss begangen worden sind (s. S. 422).
13.6 Arbeitswut, Arbeitssüchtigkeit 왘
ICD-10: F 63.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Workoholic. „Managersyndrom“. Definition: Anhaltend intensives Arbeiten unter Ausblendung aller Dinge, die damit nicht im Zusammenhang stehen. Ätiologie und Pathogenese: Psychodynamisch Wunsch nach Anerkennung, Ehrgeiz, Überkompensation von Selbstunsicherheit, Flucht aus unbefriedigender Lebenssituation, Ablenkung von innerer Leere.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: Gründe tägliches Arbeiten von 12 Stun´ 앫 Primärsymptomatik: Ohne existenzielle den Dauer und mehr bei nur kurzen Pausen; auch nach Erledigung einer Aufgabe alsbald Beginn neuer Projekte. 앫 Mögliche sekundäre Folgen: – Wechsel zwischen innerer Angespanntheit und Erschlaffung mit geistiger Abwesenheit. – Vernachlässigung anderer Interessen, fehlender Freizeitausgleich. – Familiäre Spannungen, Kontaktstörungen, Isolation.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, FPI, TAT. Anamnese: Eigen- und fremdanamnestische Angaben, Aufklärung der psychodynamischen Hintergründe. Umfeld.
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Störungen der Impulskontrolle
13
13.6 Arbeitswut, Arbeitssüchtigkeit
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Hyperthyme Persönlichkeit (s. S. 244). Zyklothymia (s. S. 180 ff). Maniformes Syndrom bei affektiver Störung (s. S. 102). Mobbingfolge?
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): 앫 Beratung. Psychoedukation. 앫 Psychohygiene: Aufbau alternativer Tätigkeiten (Hobbys u. Ä.). 앫 Verhaltenstherapie: Verhaltensverschreibungen (s. S. 377). 앫 Gruppenpsychotherapie (s. S. 383). 앫 Urlaub bzw. Milieuwechsel. Verlauf und Prognose: Nicht bekannt (letaler Ausgang beim sogenannten KaroshiSyndrom [Erschöpfungstod durch Überarbeitung/Japan]).
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14 Störungen der sexuellen Orientierung 14.1 Störungen der sexuellen Orientierung Vorbemerkungen ....................................................................................... Sexualstörungen sind Beeinträchtigungen und/oder Varianten sexuellen Erlebens und Verhaltens. Zum einen gehören hierzu die sexuellen Dysfunktionen, d. h. Störungen oder Schwierigkeiten beim Sexualverkehr. Falls hierfür keine organischen Ursachen vorliegen, zählen sie zu den somatoformen Erkrankungen (s. S. 281 ff) (in der ICD-10 abgehandelt unter F 52). Zum anderen zählen hierzu Störungen der Geschlechtsidentität und solche der Sexualpräferenz, die im Folgenden beschrieben werden. Homosexualität stellt keine psychische Erkrankung dar. (Die sexuellen Funktionsstörungen werden in Kap. 17 abgehandelt.) Hauptmerkmale sind in diesem Fall eine fehlende, ambivalente oder inverse Akzeptanz der eigenen, körperlich manifestierten sexuellen Identität und daraus resultierender Erlebens- und Verhaltensweisen, die sich bereits frühzeitig manifestieren und nicht korrigierbar sind. Merkmal sexueller Triebabweichung ist die „abnorme“ zur Befriedigung führende Sexualpraktik, die oft zwanghaft-rituellen Charakter zeigt. Die Art der Triebbefriedigung (Sexualpräferenz) verleiht der entsprechenden sexuellen Verhaltensweise ihre besondere Prägung. In Anbetracht der zahlreichen Spielarten sexuellen Verhaltens gibt es zwar keine scharfe Grenze zwischen „normal“ und „deviant“ – Sexualität ist individuell und wird von den jeweiligen gegenseitigen Vorlieben und Gewohnheiten der Sexualpartner bestimmt. Sie wird dann psychiatrisch-psychotherapeutisch relevant, wenn ihre Ausübung mit Leidensdruck, zwischenmenschlichen und sozialen Problemen einschließlich forensischer Komplikationen verbunden ist. Wie bei den meisten psychischen Störungen muss hinsichtlich der Entstehungsursachen von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden, bei der neben genetischen Determinanten und biochemisch-hormonellen, embryonalen Prägungen (v. a. bei Transsexualität) psychodynamische, lernpsychologische und soziale Faktoren wirksam sind. Letztere implizieren frühe Sozialisationsstörungen bei Fehlen stabiler Bezugspersonen und einer negativ besetzten Vaterfigur mit zugleich überprotektiv einengender Mutter. Gefühle einer Beschädigung der sexuellen Identität, Abwehr von Angst, Ausleben von aggressiven Impulsen bei gleichzeitigem Wunsch nach Bewunderung und Geborgenheit entsprechen einer Aufrechterhaltung und Verstärkung pubertärer devianter Fantasien. Die parasexuelle bzw. deviante Entwicklung verfestigt sich von einzelnen Impulsen zu einem monoformen Orientierungsnetz in Verknüpfung mit entsprechenden, abnormen Verhaltensmustern, sodass sie progredient zu einer stabilen Lebensform wird mit – wie bereits erwähnt – auch Zeichen süchtigen Verhaltens. Therapeutische Hilfe ist nur dort angebracht, wo ein erkennbarer Leidensdruck vorliegt und der Betroffene motiviert ist, meistens bei Partnerkonflikten, depressiven Selbstwertkrisen oder im Rahmen strafrechtlicher Sanktionen. Infrage kommen dann psychodynamische bzw. konfliktaufdeckende Psychotherapie wie auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen, notfalls in Kombination mit triebdämpfenden Medikamenten. Störungen der Geschlechtsidentität (Transsexualismus) werden in der ICD-10 im Unterkapitel F 64 beschrieben, Störungen der Sexualpräferenz (sexuelle Deviation) im folgenden Kapitel F 65.
14 Störungen der sexuellen Orientierung
14.1 Störungen der sexuellen Orientierung
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Störungen der sexuellen Orientierung
14
14.2 Transsexualität
14.2 Transsexualität 왘
ICD-10: F 64.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Transsexualismus. Definition: Überzeugung, dem anderen Geschlecht anzugehören (Störung der Geschlechtsidentität). Epidemiologie: Geschätzte Prävalenz um 1 : 20 000 bis 1 : 100 000. (Mann-zu-FrauTranssexualität doppelt so häufig wie umgekehrt.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Soziobiologische Fehlentwicklung unbekannter Ursache. 앫 Selten: Klinefelter-Syndrom mit meist 47, XXY-Chromosomsatz. 앫 Psychodynamisch: Symbiotische Mutterbeziehung bei schwacher Vaterfigur. Vermehrt partnerschaftliche Probleme bei den Eltern? (Neuroendokrinopathie während der hypothalamischen Differenzierungsphase im Embryonalstadium?)
.Klinik ...................................................................................... 왘
Psychopathologisch: 앫 Von Kindheit an zunehmendes Unbehagen und Inakzeptanz bezüglich der eigenen primären Geschlechtsmerkmale. 앫 Empfindungen und Verhaltensweisen, die typisch sind für das andere Geschlecht. 앫 Gelegentlich Tragen von Kleidern des anderen Geschlechts („cross-dressing“). 앫 Sekundär Tendenz zur Isolation oder Asexualität; Identitätskrise mit Depressivität. Suizidalität. 앫 Schließlich Wunsch nach (hormoneller und chirurgischer) Umwandlung.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. TAT, FPI, GT. Multiphasic Sex Inventory (siehe Lehrbücher der Psychologie). Anamnese: Sexualanamnese (Geschlechtsreife, Masturbationspraktiken), Familienstruktur, Elternrolle, biographische Anamnese (Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, Wahl der Spielsachen, Spielkameraden, Kleidung, vgl. S. 9), Fremdangaben. Körperliche Untersuchung: Internistische, urologische bzw. gynäkologische Abklärung. Labor: Routinelaborparameter, hormonelle Abklärung (Progesteron, Östradiol, LH, FSH, Testosteron, Prolaktin, ggf. ACTH-Test, Dexamethasonhemmtest). Apparative Diagnostik: CCT (kranielles MRT): Hypophysentumor? Genetische Untersuchung: z. B. Klinefelter-Syndrom?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
왘
Schizophrenie (s. S. 162): Hier vorherrschend psychotische Symptomatik. Borderline-Persönlichkeit (s. S. 249): Sexualität spielt eher eine untergeordnete Rolle. Schizoide Persönlichkeit (s. S. 246): Sexuelle Devianz allenfalls sekundär.
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Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Allgemein: 앫 Aufklärung. Beratung. 앫 Bei dezidiertem Wunsch nach einer operativen Geschlechtsumwandlung prä(6 Monate) und postoperative gegengeschlechtliche Hormonbehandlung. 앫 Voraussetzungen für kosmetische Anpassungsoperation: Alter über 21 Jahre, einbis zweijährige präoperative Beobachtung mit begleitender Psychotherapie, Indikationsstellung von zwei unabhängigen psychiatrischen Spezialisten. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Psychotherapeutische Interventionen (bei den häufigen Identitätskrisen und sozialen Konflikten), jedoch nicht mit dem Ziel einer Umstimmung; psychotherapeutische Nachbetreuung nach der Operation. Behandlungsschritte bei der Geschlechtsumwandlung: 앫 Orientierung: Abklärung, Diagnostik. 앫 Beobachtung: Weitere Diagnostik, Verlaufsbeobachtung, psychiatrische Begutachtung. 앫 Hormontherapie: Behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen über 1 – 2 Jahre. 앫 Plastisch-chirurgische Körperkorrektur: Aufklärung, Risikoabschätzung, Klärung der Kostenübernahme, verwaltungsrechtliche Angleichung. Hinweis: Seit dem Transsexuellengesetz (1980) ist eine Änderung des Vornamens nach mindestens 3-jähriger Transsexualität möglich. 앫 Nachsorge: Weiterführung der psychotherapeutischen Begleitung, dauerhafte Hormontherapie.
14 Störungen der sexuellen Orientierung
14.3 Transvestismus (Tranvestitismus)
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Günstige Prognose, wenn eine volle soziale Integration erreicht wird.
14.3 Transvestismus (Tranvestitismus) 왘
ICD-10: F 64.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Tragen gegengeschlechtlicher Kleidung (cross-dressing). Störung der Geschlechtsidentität. Epidemiologie: Überwiegend bei Männern, Beginn in der Adoleszenz (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Sexualpathologie). Ätiologie und Pathogenese: Aus psychodynamischer Sicht Verkleidung als Erleben der Illusion von Doppelsexualität, verbliebene Trennungsangst aus Individuationsphase.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Psychopathologisch: Lustgewinn aus dem Anziehen weiblicher Kleidung oder Benutzung weiblicher Toilettenartikel. Begleitend: In Verkleidung Betrachten vor dem Spiegel, gelegentlich verbunden mit Masturbation. Hinweis: Eine operative Geschlechtsumwandlung wird nicht angestrebt (im Gegensatz zur Transsexualität s. S. 266).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik); Verlaufsbeobachtung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, FPI, TAT.
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267
Störungen der sexuellen Orientierung
14
14.4 Fetischismus
왘 왘
Anamnese: Eigen-, Fremd- und Sexualanamnese. Umfeld? Körperliche Diagnostik: Ausführliche sexualmedizinische einschließlich genetischer Untersuchung (s. unter Transsexualität s. S. 266).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
Transsexualität (s. S. 266): Hier Wunsch nach operativer Geschlechtsumwandlung. Oligophrenie: Defizite der Intelligenz. Psychotisches Defektsyndrom (s. S. 176): Anamnese, Persönlichkeitsveränderung.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): Versuch einer aufdeckenden Psychotherapie (s. S. 355), gegebenenfalls auch in Form einer Partnertherapie (v. a. bei interaktionellen Konflikten), ansonsten stützende Therapie (s. S. 354). Hinweis: Eine antiandrogene medikamentöse Behandlung ist erfolglos! Verlauf und Prognose: Neigung zur Chronifizierung.
14.4 Fetischismus 왘
ICD-10: F 65.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: 앫 Fetischismus: Sexuelle Befriedigung durch Anblick oder Berührung von Gegenständen, insbesondere Kleidungsstücken des anderen Geschlechts. (Störung der Sexualpräferenz.) 앫 Fetischistischer Transvestismus (F 65.1): Sexuelle Erregung durch Anlegen weiblicher Kleidung (s. S. 267 Transvestismus). Epidemiologie (s. Lehrbücher der Sexualpathologie): Vorkommen nur bei Männern (Beginn meist während der Adoleszenz). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Überwiegend selbstunsichere, scheue Personen, die teilweise auch andersartig deviantes Verhalten zeigen. 앫 Psychodynamisch: Fixation früherer Sexualerlebnisse an Umstände, die jene begleiteten. Ersatz des Sexualpartners durch das fetischistische Symbol, der Fetisch dient als Surrogat des ersehnten primären Liebesobjekts.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Sammeln (insbesondere durch Stehlen) und Gebrauch von Kleidungs- und Wäschestücken (häufig Schuhen!) andersgeschlechtlicher Personen zur sexuellen Erregung und Masturbation. Beim Sexualverkehr Erregung durch Präsenz des Fetischs.
.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................................... 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Ausführliche biographische und Fremdanamnese, Sexualanamnese (Geschlechtsreife, Sexual- und Masturbationspraktiken).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
268
Oligophrenie: Defizite der Intelligenz. Psychotisches Defektsyndrom (s. S. 176): Anamnese, heterogene Persönlichkeitsveränderung.
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Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie: 앫 Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Bei Leidensdruck aufdeckende Psychotherapie (s. S. 354), gegebenenfalls in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, z. B. zur aversiven Konditionierung (s. S. 381). 앫 Medikamentös: Dämpfung der sexuellen Appetenz durch Antiandrogenbehandlung mit Cyproteronacetat 100 mg täglich p. o. (s. S. 341). Verlauf und Prognose: Bei konsequenter Behandlung trotz Rezidiven nicht ungünstig.
14.5 Exhibitionismus 왘
ICD-10: F 65.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
14 Störungen der sexuellen Orientierung
14.5 Exhibitionismus
Definition: Sexuelle Befriedigung durch Entblößung und demonstratives Vorzeigen der (männlichen) Genitalien vor Frauen oder Kindern. (Störung der Sexualpräferenz.) Epidemiologie: Sehr selten bei Frauen (z. B. als Entblößen der Brüste). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Überwiegend scheue, selbstunsichere und kontaktschwache Männer. Die Entblößung ist Ausdruck eines dranghaften „Sichzeigenmüssens“. 앫 Psychodynamisch: Verselbstständigung eines sexuellen Partialtriebes. Ableitung aus in der Kindheit erfahrener Ohnmacht und Unsicherheit und/oder sexueller Demütigung mit nachfolgenden aggressiven Kompensationsversuchen (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualpathologie).
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Überraschendes Entblößen des (erigierten) männlichen Genitales durch Öffnen oder Zurückschlagen der Kleidung. Gelegentlich mit Masturbation verbunden, jedoch ohne Zudringlichkeit oder sexuelle Aggressivität. Körperkontakt mit anderen Personen wird nicht angestrebt.
.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. Rorschach-Test. TAT. Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, Sexualanamnese, Biographie.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Oligophrenie: Defizite der Intelligenz. Verhaltensstörungen bei Demenz: Alter! Kognitive Defizite (s. S. 96). Depravation bei chronischem Alkoholismus oder anderer Suchterkrankung: Anamnese, Drogenscreening (s. S. 21). Psychose: Anamnese, vorrangig psychotische Symptome, Verlauf (s. S. 162 ff).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
Therapie: 앫 Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Bei entsprechender Motivation Versuch mit Fokaltherapie (s. S. 357) bzw. analytischer Kurztherapie, gegebenenfalls in Kom-
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Störungen der sexuellen Orientierung
14
14.6 Pädophilie
왘
bination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (Selbstkontrollmethoden, Aversionsbehandlung, vgl. S. 381). 앫 Medikamentös: Bei stärkerer Ausprägung, Leidensdruck, häufigen Rückfällen trotz Strafverfahren ist auch eine Antiandrogenbehandlung mit Cyproteronacetat 100 mg/d p. o. in Erwägung zu ziehen (s. S. 341). Verlauf und Prognose: 앫 Unter adäquater Behandlung in 80% der Fälle keine Rückfälle. 앫 Im Übrigen Komplikationen im Verlauf durch Strafverfolgung (nur auf Antrag von Personen, die sich geschädigt fühlen) mit depressiven Krisen. (Bei Oligophrenie bzw. hirnorganischen Störungen, forensische Abklärung der Schuldfähigkeit bzw. verminderten Schuldfähigkeit.)
14.6 Pädophilie 왘
ICD-10: F 65.4
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Neigung zu sexueller Betätigung mit Kindern. Laut § 176 StGB liegt die Schutzaltersgrenze bei 14 Jahren. Päderastie: Sexuelle Beziehung zwischen Männern und Knaben (Störung der Sexualpräferenz). Epidemiologie: Vorkommen fast ausschließlich bei Männern. Ätiologie und Pathogenese: Triebfeder ist meist die mangelhafte Fähigkeit zu adäquaten sexuellen Beziehungen aufgrund Selbstunsicherheit und Minderwertigkeitsgefühl. Psychodynamisch dient die situationsbedingte Ausweichhandlung der Abwehr von Ängsten bei besonderem Triebdruck („Gelegenheitshandlung“). Hiervon unabhängig gibt es alterspädophile Handlungen mangels Gelegenheit zu anderer sexueller Betätigung, denen häufiger mentale Defizite zugrunde liegen. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualpathologie.)
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: In der Regel scheue, selbstunsichere, kontaktschwache Menschen aus „Broken-home“-Situationen, nicht selten mit leichter geistiger Behinderung. Die Annäherung an Kinder beiderlei Geschlechts erfolgt eher zaghaft, selten in aggressiver Art. Begleitend: Gelegentlich Tendenz zur Promiskuität.
.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychol. Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. Rorschach-Test, TAT, FPI. Multiphasic Sex Inventory (s. Lehrbücher der Psychologie). Anamnese: Biographie, Sexualanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Oligophrenie: Anamnese, Intelligenzdefizit. Demenz: Anamnese, kognitive Defizite, Alter (s. S. 96).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
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Therapie (bei echter Motivation): 앫 Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Selbstkontrolle (s. S. 375, 380). Gruppentherapie zur Stärkung von Selbstsicherheit und Kontaktverhalten (s. S. 383).
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왘
앫 Medikamentös: Im Einzelfall (z. B. bei stärkerer Triebausprägung mit Kontrollschwäche) ist zusätzlich die medikamentöse Triebhemmung durch Einsatz des Antiandrogens Cyproteronacetat 100 mg/d p. o. in Erwägung zu ziehen (s. S. 341). Verlauf und Prognose: 앫 Die Prognose ist unsicher, Erfolgsquote von 30 – 70% bei kombinierter Behandlung. Die Entwicklung zu einer manifesten Homosexualität ist möglich. 앫 Hiervon unabhängig sind Komplikationen durch Strafverfolgung. Bei Oligophrenie oder Demenz kann sich die Frage nach dem Vorliegen verminderter Schuldfähigkeit ergeben (s. S. 422).
14.7 Sadomasochismus 왘
ICD-10: F 65.5
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Sexualverhalten, in dem Befriedigung durch Zufügen oder Erleiden von Schmerzen erreicht wird (Störung der Sexualpräferenz). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Sadismus: In psychodynamischer Hinsicht Abwehr von Kastrationsängsten. 앫 Masochismus: Nach psychodynamischer Auffassung gegen sich selbst gekehrte Form von Sadismus. Bedürfnis nach Bestrafung. (Habituierung der Verhaltensweisen in entsprechenden Partnerbeziehungen bzw. Subkulturen.)
14 Störungen der sexuellen Orientierung
14.7 Sadomasochismus
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Sadismus: Sexuelle Erregung durch (verbale) Demütigung oder körperliche Züchtigung des Partners. Sexuelle sadistische Fantasien sind meist bis in die Kindheit zurückzuverfolgen. Masochismus: Sexuelle Erregung dadurch hervorgerufen, dass die Person gefesselt, geschlagen oder auf andere Weise gequält wird. Sadomasochismus: Ambivalenz von gleichzeitigem Wunsch nach Beherrschung und Unterwerfung (Lust am Quälen und am Erdulden von Schmerz).
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. Rorschach-Test, TAT, FPI. Multiphasic Sex Inventory (s. Lehrbücher der Psychologie). Anamnese, v. a. Sexualanamnese.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Der Einfluss von Alkohol oder Drogen ist zu berücksichtigen, sonst kaum mit anderen Störungen zu verwechseln.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (psychiatrisch): Bei überzeugender Motivation stützende (s. S. 354) oder konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 356, 357). Verlauf und Prognose: Chronifizierter Verlauf; bei sexuellem Sadismus wird die Prognose durch strafrechtliche Konsequenzen belastet (s. S. 422).
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Schlafstörungen
15
15.1 Schlafstörungen
15 Schlafstörungen 15.1 Schlafstörungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Störungen des Schlafes zeigen sich als Beeinträchtigungen der Schlaftiefe und/oder der Schlafdauer. Sie signalisieren einen unphysiologischen Ablauf der allnächtlichen, periodischen physiologischen Bewusstseinsminderung mit den vielfältigen körperlichen Begleitvorgängen und mindern Regeneration und Erholung des Organismus. Während des üblichen Nachtschlafes wechseln verschiedene Schlafphasen einander ab, zu registrieren an Variationen der gehirnelektrischen Aktivität und an Tonusänderungen der Muskulatur. Die Erfassung des sogenannten Schlafprofils erfolgt polysomographisch in einem Schlaflabor (s. Abb. 13).
.Physiologie . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . . Schlafes .................................................................. 왘
왘
왘
Anhand des Elektroenzephalogramms (s. S. 24) lassen sich folgende Schlafstadien unterscheiden: 앫 Wachzustand (bei geschlossenen Augen): Alpha-Aktivität. 앫 Einschlafstadium: Zerfall der Alpha-Aktivität mit Frequenzinstabilität. 앫 Leichtschlafstadium: Theta-Aktivität mit Schlaf-Spindeln. 앫 Mitteltiefes Schlafstadium: Hohe Delta-Wellen mit K-Komplexen und Spindeln. 앫 Tiefschlafstadium: Hochamplitudige Delta-Wellen. 앫 Paradoxer (REM-)Schlaf: Wie Einschlafstadium (s. o.). Diese verschiedenen Schlafstadien werden pro Nacht 3- bis 5-mal durchlaufen. Im Laufe der Nacht nehmen die Tiefschlafphasen ab, die REM-Phasen hingegen an Dauer und Stärke zu. Charakteristisch für den REM-Schlaf ist eine lebhafte Traumtätigkeit. Abb. 13 zeigt das übliche Schlafprofil:
Abb. 13 · Schlafprofil: Darstellung einer Schlafperiode mit 5 Schlafzyklen. 1, 2, 3, 4 = NonREM-Schlafstadien (aus Sturm, Clarenbach. Checkliste Schlafstörungen. 1. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
.Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Schlafstörungen ............................................................... 왘
272
왘
Schlafstörungen sind weit verbreitet; fast alle psychische Erkrankungen gehen damit einher. Unterschieden wird zwischen Insomnie (F. 51.0, s. S. 273), Hypersomnie (F. 51.1, s. S. 277), Störung der Schlaf- Wach-Rhythmik (F. 51.2, s. S. 278) und Parasomnie (F. 51, s. S. 279). Tab. 74 gibt einen Überblick über die Klassifikation von Schlafstörungen:
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Tabelle 74 · Klassifikation der Schlafstörungen
....................................................................................... Dyssomnien
Parasomnien
Schlafstörungen bei organischen Erkrankungen
....................................................................................... – intrinsisch – extrinsisch – Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus (z. B. Jetlag, bei Schichtarbeit)
– Aufwachstörungen (z. B. Schlaftrunkenheit, Schlafwandeln, Pavor nocturnus)
– psychiatrische Erkrankungen
– Schlaf-Wach-Übergangsstörungen (z. B. rhythmische Bewegungen, Einschlafmyoklonien)
– internistische Erkrankungen
– neurologische Erkrankungen
15 Schlafstörungen
15.2 Insomnie
– REM-Schlaf- gebundene (z. B. Albträume, Schlaflähmung) – andere (z. B. Bruxismus, schlafgebundenes Verschlucken)
15.2 Insomnie 왘
ICD-10: F 51.0 bzw. G 47.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
Synonym: Hyposomnie. Schlafmangel. Definition: Störungen der Schlafdauer und Schlaftiefe aus nichtorganischen Gründen oder als Begleiterscheinung körperlicher Krankheit (s. S. 108). Epidemiologie: Schlafstörungen sind häufig, in passagerer Form sehr häufig. 15 – 20% der Bevölkerung leiden unter schwereren, behandlungsbedürftigen Schlafproblemen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Körpererkrankungen mit Schmerz, Fieber und Organfunktionsstörungen (vgl. Tabelle 75). 앫 (Major) Depression mit Früherwachen und „Morgentief“ (s. S. 182). 앫 Angststörung, Phobien, insbesondere Herzphobie (s. S. 201, 202). 앫 Belastungsreaktion (s. S. 193), posttraumatische Belastungsstörung (s. S. 197). 앫 Demenz bzw. Hirnfunktionsstörungen im Rahmen zerebraler Durchblutungsstörungen (s. S. 124) mit nächtlicher Unruhe und Verwirrtheit. 앫 Maniforme Syndrome bei affektiven Störungen (s. S. 102). 앫 Überstimulation bzw. Stimulanzieneinnahme (Koffein!); psychischer Stress; Nikotin-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch. 앫 Entzug bei Suchterkrankung. Hinweis: Hohe Komorbidität insbesondere zu allen affektiven Erkrankungen!
.Klinik ...................................................................................... 왘
Insomnien bzw. Dyssomnien: 앫 Einschlafstörungen (verbunden mit innerer Unruhe, Grübeleien oder Angstgefühl). 앫 Durchschlafstörungen (mit unruhigem, zerhacktem Schlaf und leichter Erweckbarkeit).
273
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Schlafstörungen
15
15.2 Insomnie
Tabelle 75 · Exploration im Rahmen der Schlafanamnese
....................................................................................... Themenkomplex
mögliche Krankheiten, Fragen
....................................................................................... körperliche Erkrankung
– allgemein: chronische Schmerzen, Neoplasien – internistisch: Herz-Kreislauf (KHK, Rhythmusstörungen, Hypertonie, Gefäßstenosen), Lunge (COPD, Asthma bronchiale, Fibrose), Magen-Darm (Ulkus, Reflux), Nieren und Harnwege, endokrines System (z. B. Diabetes mellitus, Hypo-, Hyperthyreose, Akromegalie), Hämatologie, Onkologie – neurologisch: Residualsyndrome (nach Blutung, Infarkt, Entzündung, Tumor), Epilepsie, Demenz, extrapyramidale Syndrome, Schädel-Hirn-Trauma, Polyneuropathie – dermatologisch: juckende, brennende Hautkrankheiten
....................................................................................... Alkohol, Medikamente, Drogen
– – – –
weiche Drogen (z. B. Cannabis) harte Drogen (z. B. LSD, Heroin, Kokain) Aufputschmittel, Stimulanzien, Schnüffelstoffe andere Medikamente (s. Tabelle 76)
....................................................................................... psychische Störungen, psychiatrische Erkrankung
– psychische Erkrankungen bzw. psychiatrische Behandlung in der Anamnese (z. B. Depression, Burn-out-Syndrom, Angsterkrankung, Phobie, Psychose, Manie)
....................................................................................... Schlaf-Wach-Rhythmus
– – – – –
Zeitpunkt des Zu-Bett-Gehens Zeitpunkt des Aufstehens durchschnittliche Schlafdauer Mittagsschlaf Schlafverhalten an Wochenden
....................................................................................... Schlafverhalten
– Tagesmüdigkeit – spontanes Einschlafen tagsüber – Konzentrationsschwierigkeiten, Veränderungen der Leistungsfähigkeit – Einschlafschwierigkeiten – Früherwachen – nächtliche körperliche Symptome (z. B. Herzrasen, Atemnot, Husten, unruhige Beine) – Nykturie – Ödeme – Schnarchen – morgendliche Kopfschmerzen
....................................................................................... mögliche andere Auslöser, Ursachen
왘
– – – –
Nikotin, Kaffee, Tee, Alkohol spätes Essen evtl. schwer verdaulicher Lebensmittel Schlafraum: Lärm, Helligkeit, Temp. Grübeln, Stress, Schichtarbeit, Schmerzen
앫 Begleitsymptomatik: Zunehmende Angespanntheit vor dem erneuten Schlafversuch bzw. Angst vor Schlaflosigkeit. Tagsüber Müdigkeit, Gereiztheit, Subdepressivität, zum Teil ausgeprägter Leidensdruck. 앫 Verstärkte Neigung zur Selbstbehandlung mit Alkohol oder Medikamenten. Hinweis: Die Schlafmenge als Qualitätsparameter ergibt sich aus dem Produkt von Schlafdauer und -tiefe.
274
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Auslöser? Anamnese: Schlafanamnese (s. Tabelle 75), Biographie und aktuelle psychosoziale Situation, Fremdanamnese. Schlaftagebuch. Körperliche Untersuchung: Ausführlicher internistischer Status (inkl. Größe, Gewicht, Bewegungsapparat). Labor: Primär Routineparameter (s. S. 20). Apparative Diagnostik: EKG, Röntgen-Thorax; Polysomnographie im Schlaflabor (s. S. 272). Aktometrie (Aufzeichnung der Aktivitäten mittels Gerät am Handgelenk).
15 Schlafstörungen
15.2 Insomnie
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘 왘
Körperliche Erkrankung: s. o., z. B. Restless-legs-Syndrom, Schlafapnoesyndrom: Ausführliche Diagnostik. Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit bzw. Suchterkrankung: Anamnese, mögliche Substanzen s. Tabelle 75, 76 Drogenscreening (s. S. 21). Angsterkrankung bzw. Angstneurose (Einschlafangst) (s. S. 201 ff). Depressive Störung (s. S. 101). Manie bzw. andersartiges maniformes Syndrom (s. S. 102, 185).
Tabelle 76 · Medikamente als mögliche Ursache von Schlafstörungen
....................................................................................... Wirkstoffgruppe
mögliche Wirkstoffe
....................................................................................... antriebssteigernde Antidepressiva
Reboxetin, Fluoxetin, Desimipramin, Moclobemid
Stimulanzien
Methylphenidat, Modafinil
nach Absetzen (Reboundeffekte)
Sedativa und Hypnotika
Nootropika
Piracetam
Rheologika
Buflomedil, Dihydroergotoxin
Antibiotika
Gyrasehemmer
Migränemittel
Methysergid
Antihypertensiva
Betablocker, Clonidin
Broncholytika
Theophyllin, Clenbuterol
Hormonpräparate
Glukokortikoide, Thyroxin, Kontrazeptiva
Antiparkinsonmittel
L-Dopa
Antikonvulsiva
Phenytoin, Barbexaclon
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Beratung und Aufklärung bezüglich Schlafhygiene (s. Tabelle 77). Evtl. Schlafrestriktion. 앫 Entspannungsübungen; Paradoxe Intention bzw. kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373). Medikamentös: 앫 Phytopharmaka: (z. B. Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume.) 앫 Oder: Sedierende Antidepressiva (z. B. Trimipramin 25 mg/d p. o. oder Amitryptilin 50 mg/d p. o. oder Trazodon 100 mg/d p. o. oder Mirtazapin 30 mg/d p. o.) oder
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275
Schlafstörungen
15
15.2 Insomnie
Tabelle 77 · Grundregeln der Schlafhygiene
....................................................................................... Therapieempfehlungen
Einhaltung eines regelmäßigen Tag-/Nachtrhythmus Einhalten regelmäßiger Schlafzeiten Verzicht auf Mittagsschlaf bzw. „Tagesnickerchen im Sessel“ nicht länger schlafen als nötig kein Radiohören oder Fernsehen im Schlafzimmer Koffein- und Nikotinabstinenz Alkohol nur in geringen Mengen evtl. Vollbad vor dem Schlafengehen kühles, gut gelüftetes und verdunkeltes Schlafzimmer Entspannungsübungen Vermeiden von Medikamenten, die den Schlaf stören sorgfältige Beachtung der Therapiemaßnahmen bei Begleiterkrankungen, die den ruhigen Schlaf stören können regelmäßiges körperliches Training (aber nicht kurz vor dem Schlafengehen) ausgeglichene Ernährung und Flüssigkeitsmenge am Abend entspannende Abendgestaltung (aus Sturm, Clarenbach. Checkliste Schlafstörungen. 1. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme; 1997)
Tabelle 78 · Entspannungstechniken
....................................................................................... Formen
Beschreibung
....................................................................................... Autogenes Training
S. 364
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
S. 365
Biofeedback
S. 380
Yoga, Meditation, Hypnose
S. 366
L-Tryptophan oder schwachpotente Antipsychotika (z. B. Melperon 50 mg/d p. o. oder Promethazin 50 mg/d p. o.) oder Chloralhydrat 500 mg/d p. o. oder Antihistaminikum (s. S. 336 ff). 앫 Passager zur Schlafeinleitung: – Benzodiazepine über 2 bis maximal 4 Wochen. – Zaleplon 5 mg/d p. o. oder Zopiclon 7,5 mg/d p. o. oder Zolpidem 10 mg/d p. o (s. S. 336 ff) oder Melatoninagonist Rozerem 8 mg zur Nacht.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Bei Angst- oder hypochondrischer Störung und Suchterkrankung Tendenz zur Chronifizierung, sonst recht wechselhafter Verlauf.
276
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15.3 Hypersomnie 왘
ICD-10: F 51.1, bzw. G 47.1
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Zustände erheblicher Schläfrigkeit während des Tages (intrische Dyssomnie). Epidemiologie: Betroffen sind 2 – 4% der Bevölkerung. Ätiologie und Pathogenese: Unzureichende Schlafmenge z. B. infolge Schlafapnoe-Syndroms, Narkolepsie, schlafbezogenen Myoklonien oder Restless-legs-Syndroms. Einnahme dämpfender psychotroper Substanzen (Medikamente, Drogen).
15 Schlafstörungen
15.3 Hypersomnie
.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Ausgeprägte Schläfrigkeit mit häufigem Einnicken, Schlaftrunkenheit. Morgendliche Müdigkeit mit verlängerter Übergangszeit. Bei Narkolepsie hypnagoge Halluzinationen, Schlaflähmungen und imperative Schlafattacken.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung. Anamnese: Aktuelle, Schlaf- (s. S. 274) und Fremdanamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik (vgl. S. 272): Polysomnographie im Schlaflabor (s. S. 272), Vigilanzmessung während eines Tages mittels mobilem EEG. Labor: Routinelabor, bei Verdacht auf Narkolepsie zusätzlich genetische Untersuchung (HLA-DR 2, HLA-DQ 1w).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘 왘
Psychomotorische epileptische Anfälle: Epilepsietypische Potenziale im Rahmen einer mobilen Langzeit-EEG-Ableitung. Pickwick-Syndrom (obstruktives Schlafapnoe-Syndrom): Hochgradige Fettsucht, Hypoxämie, Hyperkapnie („Autonarkose“). Medikamenten- oder Drogenmissbrauch (s. S. 217). Depressive Störung (saisonale Depression, s. S. 101, 182). Kleine-Levin-Syndrom (Hypersomnie-Bulimie-Syndrom).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: Beratung zur Schlafhygiene (Entzug von Alkohol, Nikotin und Sedativa, vgl. Tabelle 77 S. 276). Soziales Umfeld aufklären! Medikamentös: Versuch mit Psychostimulanzien (z. B. Modafinil (Vigil – Btm-verschreibungspflichtig!) morgens und mittags je 200 mg p. o. oder Moclobemid morgens und mittags je 150 mg p. o. oder morgens Fluoxetin 20 – 40 mg p. o. oder Reboxetin 4 – 8 mg p. o. oder Venlafaxin 50 mg/d oder Atomoxetin 30 mg). Bei Kataplexie Versuch mit GHB (Xyrem – Btm-Rezept-pflichtig: 6 – 9 mg zur Nacht!
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Abhängig von der Grunderkrankung. Begleitende Depressionen und soziale Beeinträchtigungen wirken belastend.
277
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Schlafstörungen
15
15.4 Störung der Schlaf-Wach-Rhythmik
15.4 Störung der Schlaf-Wach-Rhythmik 왘
ICD-10: F 51.2 bzw. G 47.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Desynchronisation zwischen zirkadianer biologischer Rhythmik und äußeren Zeitgebern mit Verschiebungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (intrische Dyssomnie). Ätiologie und Pathogenese: Prädisponierend ist ein Lebensstil mit wechselnden Aktivitäts- und Ruhephasen (z. B. Schichtarbeit, Flugreisen).
.Klinik ...................................................................................... Tabelle 79 · Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
....................................................................................... Manifestation
Charakteristika
Begleitsymptomatik
....................................................................................... vorverlagerter Typ
Früherwachen mit Vorverlagerung abendlicher Aktivitäten (häufig bei älteren Menschen)
Depressivität und Müdigkeit am Abend
verzögerter Typ
verspätete Aktivitätsphase am Morgen und Vormittag mit spätem Zubettgehen (gehäuft bei jungen Menschen oder Psychosekranken mit fehlender Tagesstrukturierung)
soziale Integrationsprobleme
desorganisierter Typ
Fehlen einer täglichen Hauptschlafperiode (meistens bei älteren oder bettlärigen Menschen)
Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit tagsüber
häufig wechselnder Typ
mehrperiodisches Schlafverhalten über Tag durch äußere Einflüsse (Schichtarbeit, Transmeridianflüge)
verminderte Leistungsfähigkeit und Stressempfindlichkeit
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (siehe auch Klinik). Anamnese: Insbesondere Schlafanamnese (s. S. 274). Organische und apparative Diagnostik, Polysomnographie im Schlaflabor (s. S. 272).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Psychotische Störung, insbesondere chronische Schizophrenie (s. S. 162 ff). Persönlichkeitsstörung (s. S. 240 ff).
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Beratung zur Schlafhygiene (s. Tabelle 77 S. 276). 앫 Verschiebung der Schlaf- und Wachzeiten (nach hinten beim verzögerten Typ, nach vorn beim vorverlagerten Typ).
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앫 Versuch mit Lichttherapie (s. S. 343) oder Melatonineinnahme am Abend (z. B. Rozerem 8 mg), vor allem beim Jetlag.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Bei Ausschöpfung des Behandlungsspektrums gute Prognose.
15.5 Parasomnie 왘
15 Schlafstörungen
15.5 Parasomnie
ICD-10: F 51 bzw. G 47.8
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Klinik ................................................................. 왘
Definition: Den physiologischen Schlafablauf unterbrechende Störungen mit meist vegetativer Begleitsymptomatik.
Tabelle 80 · Kennzeichen der verschiedenen Formen der Parasomnie
....................................................................................... Typ
Grundlagen
Epidemiologie
Klinik
....................................................................................... Schlafwandeln (Somnambulismus) (F 51.3)
Aufwachstörung mit Dämmerzustand. Ätiologie: emotionale Instabilität
oft familiäre Häufung
mehrmaliges Aufsitzen oder Umhergehen meist im ersten Schlafdrittel ohne Reaktion auf Ansprache, danach spontanes Erwachen mit kurzzeitiger Orientierungsstörung. Amnesie
Pavor nocturnus (F 51.4)
Aufwachstörung meistens bei Kindern mit Schreien und Erregung, dranghaftem Aufstehen und Angstgefühl. Ätiologie: nicht eindeutig, häufig psychische Auslösung
Vorkommen bei 2 – 3 % aller Kinder, häufiger bei Knaben als bei Mädchen
im ersten Nachtdrittel plötzliches Erwachen mit Zeichen von Angst und Erregtheit, Aufspringen und Herumlaufen. Keine Reaktionen auf Ansprache bzw. Verwirrtheit. Anschließend Amnesie
Albträume (F51.5) Intensives Träumen meist gegen morgen
Ätiologie: häufig belastende Lebensereignisse, auch Einnahme von trizyklischen Antidepressiva, Benzodiazepinen und Hypnotika
Vorkommen bei 5 % der Bevölkerung, häufiger bei Frauen
im letzten Nachtdrittel auftretende angsterregende Traumerlebnisse mit detallierter Erinnerung, verzögertes erneutes Einschlafen
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (siehe auch Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. Rorschach-Test, TAT, GT. Anamnese: Schlafanamnese, biographische Anamnese. Auslöser? Körperl. Untersuchung, apparative Diagnostik: Einschließlich Polysomnographie im Schlaflabor.
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Schlafstörungen
15
15.5 Parasomnie
Tabelle 81 · Typische Befunde bei verschiedenen Formen der Parasomnie
....................................................................................... Typ
EEG
Dauer
....................................................................................... Schlafwandeln
Mischung von Non-REM-Phasen und Aktivitäten niedriger Amplitude (Schlafstadien III und IV)
Minuten bis zu einer halben Stunde
Pavor nocturnus
im Non-REM-Schlaf mit δ-Aktivität (Schlafphase III und IV)
1 – 2 Minuten
Albträume
abruptes Aufwachen aus einer REM-Schlafphase
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Komplex-fokale bzw. psychomotorische epileptische Anfälle: Epilepsietypische Potenziale in der EEG-Ableitung. Medikamenten- und Drogenkonsum: Anamnese, Untersuchung, ggf. Laborscreening (s. S. 21). Dissoziative Störung (s. S. 213); Durchgangssyndrom (s. S. 106). Epileptischer Dämmerzustand: Bekannte Epilepsie, EEG-Befund (s. S. 24).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: Beratung zur Schlafhygiene (Medikamenten- u. Drogenabstinenz, vgl. Tabelle 77 S. 276); aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355). Medikamentös: Versuch mit Trimipramin 25 – 50 mg/p. o. zur Nacht.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Schlafwandeln und Pavor nocturnus sistieren meistens nach der Pubertät.
280
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16 Somatoforme (psychosomatische)
Störungen 16.1 Somatoforme (psychosomatische) Störungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Synonyme: Organneurosen. Funktionelle Störungen. Der Begriff „somatoform bzw. psychosomatisch“ beinhaltet die komplexen Einwirkungen seelischer Einflüsse auf Entstehung und Ablauf von Erkrankungen, die sich als körperliche Funktionsstörungen mit oder ohne Organbefund manifestieren. Dies bedeutet, dass bestimmte Körpersymptome durch psychische Ursachen mitbedingt oder zumindest mitgeformt werden können. Dabei kann es sich um aus der Biographie des Patienten ableitbare chronische Belastungs- und Konfliktsituationen handeln, deren Einflüsse sich möglicherweise bis in die Kindheit zurückverfolgen lassen. Die somatoforme Störung stellt nach psychodynamischer Auffassung eine körperliche Konfliktlösung bei Verdrängung von Gefühlen und Ängsten dar. Aus lernpsychologischer Sicht werden im Sinne eines operanten Konditionierens physiologische Reaktionen an bestimmte Reize oder Situationen gekoppelt, die krankhafte Auswirkungen haben. Im Kontrast hierzu wird bei den dissoziativen und Konversionsstörungen (s. S. 213) von fehlgeleiteten Versuchen ausgegangen, bei bestimmter Persönlichkeitsstruktur ein aktuelles Lebensproblem zu lösen. Betrachtungen zur Psychogenese dürfen allerdings nicht dazu verleiten, die individuelle körperliche Disposition als Hauptbedingung für das Entstehen der psychosomatischen Erkrankung infrage zu stellen, d. h. Besonderheiten der Konstitution und der damit zusammenhängenden somatischen Situation (z. B. Stoffwechsel, zentrales, vegetatives und peripheres Nervensystem, Endokrinum, Immunsystem). Am Beispiel der Ulkuserkrankung des Magens zeigt sich, wie unzähligen Patienten langjährige, frustrane Psychotherapien aufgrund spekulativer Monokonstrukte zugemutet wurden. Das somatoforme Krankheitsbild entsteht mithin aus dem Zusammenspiel von Konstitution, Disposition und Adaptation. Dabei ist stets kritisch zu hinterfragen, welchen Einfluss die körperliche Erkrankung ihrerseits rückwirkend auf den Betroffenen hat (Somatopsychik), um voreilige Thesen zur vermeintlich pathogenen Persönlichkeitsstruktur zu vermeiden. Als Schaltstelle zwischen biologischen Abläufen einerseits und psychischen Begleiterscheinungen andererseits gilt das substanzielle wie funktionelle Ineinandergreifen vegetativer, zentralnervöser und endokriner Funktionskreise. Entsprechend diesem biopsychosozialen Integrationsmodell sind diagnostischer Zugang und therapeutische Strategien mehrgleisig – sie umfassen sowohl körperliche als auch psychologische Methoden. Hinsichtlich der Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen schwanken die Angaben zwischen 20 und 30% der Bevölkerung, von denen 10 – 15% als dringend behandlungsbedürftig anzusehen sind. Frauen sind insgesamt häufiger vertreten. Hierbei handelt es sich meist um Personen mit internistischen Erkrankungen. Einzelheiten zu Diagnostik und Therapie sind den entsprechenden Lehrbüchern der Psychosomatik und Inneren Medizin zu entnehmen. In der ICD-10 werden „somatoforme Störungen“ (F 45) differenziert als Somatisierungsstörung (F 45.0), undifferenzierte Somatisierungsstörung (F 45.1), hypochondrische Störung (F 45.2), somatoforme autonome Funktionsstörung (F 45.3) und somatoforme Schmerzstörung. Im Folgenden werden nur die klinisch relevanten Krankheitsbilder abgehandelt. Sie werden von „Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen“ (F 50 –F 52) unterschieden. Letztere umfassen Essstörungen (F 50), Schlafstörungen (F 51) und sexuelle Funktionsstörungen (F 52). Andere Störungsbilder sind
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16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.1 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
281
Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16
16.2 Spannungskopfschmerz
unter F 54 zusammengefasst. Die „hypochondrische Störung“ (F 45.2) wird hier als hypochondrische Neurose (s. Kap. 10.5) abgehandelt.
16.2 Spannungskopfschmerz 왘
ICD-10: G 44.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
왘
왘
Synonym: Funktioneller Kopfschmerz. Definition: Diffuser, chronisch-rezidivierender Kopfschmerz und Kopfdruck. Manifestationsformen: 앫 Episodischer Typ. 앫 Chronischer Typ. Epidemiologie: 앫 Häufigkeit: Episodischer Typ etwa 35% (keine bestimmte Altersverteilung), chronischer Typ etwa 3% der Bevölkerung (mit dem Alter zunehmend). (Beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Anhaltende Muskelverspannungen im Bereich der Nacken-, Gesichts- und Kaumuskulatur sowie vaskuläre Faktoren. 앫 Psychodynamische Hypothese: Konflikte mit dem Versuch der Bewältigung („Kopfzerbrechen“), dadurch auch Abwehr von Angst oder Depression. Oft ehrgeizige, erfolgsorientierte Primärpersönlichkeit. 앫 Lerntheoretische Hypothese: Chronifizierung der Beschwerden infolge operanter Verstärkung des Schmerzverhaltens. Krankheitsgewinn durch Zuwendung.
.Klinik ...................................................................................... Tabelle 82 · Symptomatik,
diagnostische
Kriterien
des
Spannungskopf-
schmerzes
....................................................................................... episodischer Typ
chronischer Typ
....................................................................................... charakteristische Merkmale
– drückend, ziehend („Ring um den Kopf“, „Schraubstock“, „Helm“), bilateral, fehlende Verstärkung durch physische Belastung, Tagesaktivität meist nicht betroffen
mögliche Begleitsymptome
Licht- und LärmempfindlichLicht- und Lärmempfindlichkeit, keit, Schwindel, ohne Übelkeit Schwindel und Übelkeit oder Erbrechen
Dauer Frequenz
– anhaltend-dumpfes Schmerzoder Druckgefühl im Hinterkopfund Scheitelbereich oder pulsierender und klopfender Schmerz. Hartspann im Bereich der Nacken- und Schultermuskulatur
ohne Therapie: 30 Minuten bis mehrere Tage ⬍ 15 Tage/Monat
ⱖ 15 Tage/Monat
282
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung. Neurosenpsychol. Diagnostik. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. BfS, MDBP, MMPI, FPI. Anamnese: Ausführliche und vertiefte Exploration (v. a. Kopfschmerzanamnese: Beginn (Latenz), Art, Dauer, Lokalisation, Begleitsymptome) und umfassende Erhebung der biographischen Anamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss einer körperlichen Erkrankung: Internistische (z. B. Hypertonie), neurologische, ophthalmologische, Hals-Nasen-Ohren-ärztliche und zahnmedizinische Untersuchung. Achtung: Stets Analgetikamissbrauch eruieren! (Analgetikainduzierter Kopfschmerz s. S. 236).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
Organische Grunderkrankungen: 앫 Vasomotorischer Kopfschmerz: – Migräne: Einseitig, pulsierend, Ruhebedürfnis, Sehstörungen, Übelkeit. – Bing-Horton-Syndrom bzw. Cluster-headache: Schmerzmaximum im Gesicht (meist im Bereich der Orbita), unilateral, lokale autonome Störungen (z. B. Rötung des Auges, Tränenfluss). 앫 Trigeminusneuralgie: Nur Sekunden andauernde, heftige Schmerzattacken meist im Versorgungsgebiet des 2./3. Trigeminusastes). 앫 Arteriitis temporalis: Höheres Alter, temporale Schmerzen, verdickt tastbare A. temporalis (Sturzsenkung, evtl. Temporalisbiopsie). 앫 ZNS-Erkrankung: Schwindel, Übelkeit, intrakranielle Raumforderung (neurologischer Befund, CCT, MRT, EEG), Entzündung (Labor, CCT, Liquor). 앫 HWS-Syndrom bzw. spondylogener Kopfschmerz: Ggf. radikuläre Symptomatik, HWS-Beschwerden (orthopäd. Konsil, Röntgen-HWS). 앫 Chronische Sinusitis: Wangen, Stirnkopfschmerz, behinderte Nasenatmung, Entzündungszeichen. 앫 Augenerkrankung: z. B. Fehlsichtigkeit, Glaukom (ophthalmolog. Konsil). 앫 Zahnerkrankung: z. B. Costen-Syndrom (zahnmedizinische Untersuchung). 앫 Kardiovaskuläre Erkrankung: z. B. arterielle Hypertonie (Untersuchung, internistische Abklärung). Psychiatrische Erkrankungen: 앫 Dissoziative Störung (s. S. 213). 앫 Zönästhetische Form der Schizophrenie (s. S. 162 ff). 앫 Somatisierte Depression (s. S. 182). 앫 Chronischer Medikamentenmissbrauch (s. S. 236). 앫 Rentenneurose (s. S. 215).
16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.2 Spannungskopfschmerz
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Psychoedukation: Aufklärung und Beratung des Patienten, auch hinsichtlich seiner Lebensführung (Arbeit, Freizeit, Bewegung, Schlaf). 앫 Unterstützende Allgemeinmaßnahmen wie Physio- und Bewegungstherapie, Gymnastik, Sport, Schwimmen. 앫 Entspannungsübungen (z. B. autogenes Training, s. S. 364), Hypnose (s. S. 366), evtl. in Verbindung mit Biofeedback (s. S. 380). 앫 Personenzentrierte Gesprächstherapie (s. S. 362), kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373). Medikamentös (nach Möglichkeit zu vermeiden): 앫 Episodischer Typ: Im Ausnahmefall Acetylsalicylsäure oder Paracetamol je (500 –)1000 mg/d p. o. an maximal 10 Tagen pro Monat.
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Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16
16.3 Somatoforme Schmerzstörung
앫 Chronischer Typ: Prophylaxe mit Amitriptylin 50 mg/d p. o., bei mangelndem Therapieerfolg oder Kontraindikation Doxepin 30 – 50 mg/d p. o. oder Imipramin 50 – 75 mg/d p. o. oder SSRI.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘 왘
Meist hartnäckiger Verlauf mit häufigen Rezidiven. Darüber hinaus Belastung der Prognose durch Analgetikamissbrauch und dadurch bedingte Fixierung des Kopfschmerzes (vgl. S. 236).
16.3 Somatoforme Schmerzstörung 왘
ICD-10: F 45.4 bzw. F 62.8
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Psychalgie, psychogenes Schmerzsyndrom. Definition: Schmerzerleben, für dessen Intensität und Ausgestaltung psychische Einflüsse ausschließlich oder wesentlich mitbestimmend sind. Epidemiologie: 5 – 10% der Bevölkerung betroffen, Frauen doppelt so häufig wie Männer. Ätiologie und Pathogenese: Das individuelle Schmerzerleben wird durch vielfältige emotionale, intentionale und motivationale Faktoren verursacht und geprägt. 앫 Psychodynamische Leithypothesen: Konversionsneurotisches Geschehen zur Abwehr verpönter Impulse, unbewusste Selbstbestrafung, emotionelle Konflikte. 앫 Situative Verstärker: Angst und Besorgnis, Ungewissheit, Vorerfahrungen „Krankheitsgewinn“.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Psychopathologisch: 앫 Diffuser, schwer lokalisierbarer, chronifizierter Schmerz mit gelegentlich symbolischer „Organwahl“ (Schmerzbereich als Projektionsfeld für unbewusstes Konfliktgeschehen). Hyperexpressive Schmerzschilderung. 앫 Begleitend dysphorische Gestimmtheit (algogenes Psychosyndrom), Unruhe, Erschöpfungsgefühl, Schlafstörungen. Begleitend: Häufige Arztbesuche bzw. Krankenhausaufenthalte; Analgetikaabusus, Alkoholmissbrauch.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. BfS, MDBF, MMPI, Schmerzskalen. Anamnese: 앫 Gründliche Exploration der Persönlichkeit und Erkundung des psychosozialen Umfeldes, biographische Anamnese. 앫 Genaue Schmerzanalyse: Erfassung von Art, Auslöser, Ausmaß, Dauer, Intensität und Tagesprofil des Schmerzes. Schmerztagebuch Körperliche und apparative Diagnostik: Internistische und neurologische Abklärung.
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘 왘
왘
왘
Chronischer Schmerz bei Körpererkrankung. Unipolare Depression (somatisierte Form) (s. S. 182): Eher phasischer Verlauf. Zönästhesien bei Schizophrenie (s. S. 167 ff): Anamnese! Psychotische Symptomatik. Fluktuierender Verlauf. Rentenneurose (s. S. 215): Funktion des Schmerzes! Auslöser? Dissoziative Störung bzw. Konversionsneurose (s. S. 213): Zusätzliche Begleitsymptomatik. Verlauf. Münchhausen-Syndrom (Vortäuschung von Beschwerden und Erkrankungen, um eine stationäre Aufnahme zu erreichen): „Fachsprache“, Zweckgebundenheit. Hinweis: Stets etwaigen Schmerzmittelmissbrauch abklären!
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Aufklärung und Beratung. Psychoedukation. 앫 Bewegungstherapie (s. S. 347), Physiotherapie (s. S. 347). 앫 Entspannungsübungen und Suggestionsmethoden (s. S. 364 ff), katathymes Bilderleben (s. S. 358). 앫 Gegebenenfalls konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 356, 357). 앫 Verhaltenstherapie: Schmerztagebuch, Biofeedback, kognitive Therapie (s. S. 373), Interpersonelle Therapie (s. S. 376). 왘 Hinweis: Konsequenter Entzug von Analgetika (bei chronischem Missbrauch)! Medikamentös: 앫 Bei stärkeren Beschwerden Behandlungsversuch mit Kombination von Neuround Thymoleptika, z. B.: – Imipramin 50 – 100 mg/d p. o. + Haloperidol 2 – 3 mg/d p. o. oder – Amitriptylin 50 – 100 mg/d p. o. + Flupenthixol 1 – 2 mg/d p. o. oder – Trimipramin 30 – 100 mg/d p. o. + Fluoxetin 20 mg/d p. o. 앫 Alternativ: Gabapentin 1200 – 2400 mg/d p. o. 앫 Bei (therapierefraktärem) Phantomschmerz über Monate Versuch mit Levomethadon 4 – 8 mg/d p. o. Alternativ: Angesichts der häufigen Therapieresistenz ist auch ein Behandlungsversuch mit Akupunktur in Erwägung zu ziehen.
16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.4 Pseudoepilepsie, dissoziative Anfälle
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Ohne adäquate Therapie Neigung zur Chronifizierung mit Gefahr der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit und schließlich Pflegebedürftigkeit. Bei entsprechender Behandlung Prognose nicht ungünstig, vor allem bei deutlich konfliktgebundenen Schmerzzuständen. Gelegentlich situationsunabhängige Spontanremissionen.
16.4 Pseudoepilepsie, dissoziative Anfälle 왘
ICD-10: F 44.5
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Synonym: Psychogene Anfälle, Pseudoanfälle, hysterische Anfälle (s. S. 213 f Tabelle 66 Dissoziative Störung). Definition: Epileptiforme Anfälle nichtorganischer Ursache. Ätiologie und Pathogenese: Im Anschluss an Psychotraumatisierung (z. B. Kränkung, Bedrohung, Beschämung) oder als Simulation.
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Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16
16.4 Pseudoepilepsie, dissoziative Anfälle
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Phänomenologisch (Symptomatik wie beim echten Grand-mal-Anfall): Abruptes Hinfallen oder Hinstürzen, krampfartiges Schütteln des Rumpfes und der Gliedmaßen, keine Reaktion auf Außenreize, in manchen Fällen extreme Beugung des Körpers (Opisthotonus) wie bei hysterischem „arc de cercle“, insgesamt deutlich appellativer Charakter des Anfallgeschehens. Abgrenzungskriterien zum epileptischen Anfall: 앫 Fast nie Zungenbiss (wenn, dann Zungenspitze) oder Inkontinenz für Urin und/ oder Stuhl. 앫 Kaum Verletzungen. 앫 Augen meist fest geschlossen; keine Mydriasis (cave: Mydriatika!). 앫 Keine Pyramidenbahnzeichen. 앫 Keine Zyanose, keine Hypersalivation. 앫 EEG meist unauffällig. 왘 Hinweis: Auftreten häufig in Kombination mit Epilepsie; ca 1/5 der Epilepsie-Patienten leidet an psychogenen Anfällen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung; Verhaltensbeobachtung. Klinik. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, FPI, FDS. Anamnese: Ausführliche und vertiefte Exploration. Körperliche und apparative Diagnostik: Neurologische Untersuchung; CCT (kranielles MRT), EEG (auch Provokations-EEG, s. S. 23 ff). Labor: Routinelabor, postiktal Prolaktinbestimmung i. S. (bei echten Anfällen in bis zu 80% der Fälle erhöht, aber auch bei Synkopen).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Körperliche Erkrankungen: z. B. hypoglykämische und hypokalzämische Krisen, Hyperventilationssyndrom, Herzrhythmusstörungen, Drop-attacks bei vertebrobasilärer Insuffizienz: Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, EKG, Dopplersonographie. Rentenneurose (s. S. 215): Hier eher einförmig-querulierendes Bild. Zweckreaktion (s. S. 199): Absicht? Intention? Histrionische Persönlichkeit (s. S. 251): Gesamtpersönlichkeit!
Therapie ....................................................................................... 왘
Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung und Beratung mit sicherer therapeutischer Haltung unter Verzicht auf besondere Zuwendung zum Patienten während des aktuellen Anfalls. 앫 Stützende (supportive) Psychotherapie (s. S. 354). 앫 Suggestivmaßnahmen, Hypnose (s. S. 366), kognitive Verhaltenstherapie (s. S. 373). 앫 Konfliktzentrierte Gesprächspsychotherapie (s. S. 355 f).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Eher günstig. Bei histrionischer Persönlichkeit oft überdauernde Neigung zu wechselnden Konversionssymptomen, die unterschiedlich bewusstseinsnah „eingesetzt“ werden.
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16.5 Asthma bronchiale 왘
ICD-10: F 54, J 45
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Anfallsartig auftretende Dyspnoe aufgrund einer Atemwegsobstruktion durch ein hyperreagibles Bronchialsystem mit Kontraktion der Bronchialmuskulatur und sekundärer Schleimansammlung. Epidemiologie: Morbiditätsrisiko um 0,5 – 2% der Bevölkerung. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Angeborene allergisch-dispositionelle Faktoren bzw. immunologische Einflüsse (s. S. 290); 3-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei einem Elternteil mit Asthma (wahrscheinlich autosomal-kodominanter Erbgang). 앫 Psychodynamische Hypothesen (fragwürdig): Störung der symbiotischen MutterKind-Einheit. Konflikt zwischen Anklammerungs- und Unabhängigkeitsbestrebungen. Nähe-Distanz-Konflikt. 앫 Uneinheitliches Persönlichkeitsprofil: Hinweise auf Neigung zu Misstrauen und Kontaktscheu.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.5 Asthma bronchiale
Körperlich (Asthmaanfall): (Lebensbedrohliche) Atemnot mit Angstgefühl und Unruhe, Husten mit zähem, glasigem Sekret, Orthopnoe, exspiratorischer Stridor, auskultatorisch Giemen und Brummen, eventuell Zyanose. Psychopathologisch: Außerhalb der akuten Symptomatik Neigung zu Depressivität, aber auch zu Bagatellisierung der Erkrankung.
.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Auslöser? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. FPI, TAT, Rorschach-Test. Anamnese: Verlauf, Allergieauslöser, Familienanamnese (häufig allergische Diathese), zur Ermittlung psychogener Faktoren biographische + Fremdanamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Röntgen-Thorax, Allergietest, Lungenfunktion, immunologische Bestimmungen (IgE), Routinelabor.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Andere internistische Erkrankungen mit Leitsymptomen Dyspnoe und Obstruktion (Lungenembolie, chronisch obstruktive Bronchitis, Lungenödem).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
왘
Allgemeine Therapie: Gezielte medikamentöse Therapie nach intern. Maßgabe; unterstützend (soweit möglich) Entspannungsübungen, autogenes Training. Psychotherapie: 앫 Atemtherapie, Biofeedback (s. S. 380), Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff): Wahrnehmungsschulung zur Erkennung von Auslösern, Training adäquater Verhaltensmuster („Selbstmanagement“). 앫 Bei pathologischen familiären Einflüssen systemische Therapie (= Familientherapie bzw. Mitbehandlung der Bezugspersonen). Verlauf und Prognose: Unter kompetenter Behandlung eher gute Prognose bei etwa 2/3 der Asthmatiker. Bei früher Erstmanifestation bessere Remissionsquoten. Lebensbedrohliche Belastung der Prognose durch Status asthmaticus (bei rund 1% der Asthmatiker maligner Verlauf).
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Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16
16.6 Essentielle Hypertonie
16.6 Essenzielle Hypertonie 왘
ICD-10: F 54, I 10
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Anhaltende Blutdruckerhöhung als Folge eines gesteigerten Sympathikotonus ohne bekannte körperliche Ursache. Epidemiologie: Häufigkeit: Etwa 70 – 90% aller Patienten mit Hypertonie. Morbiditätsrisiko von etwa 10%. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Inneren Medizin.) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Genetische bzw. dispositionelle Faktoren, Ernährungsbedingungen sowie emotionale und soziale Stressoren mit begleitender und daraus folgender Sympathikotonie. 앫 Persönlichkeitsstruktur: Eher zwanghaft bis perfektionistisch, leistungsorientiert und ehrgeizig, andererseits empfindsam bis empfindlich.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Typische Symptome der Hypertonie wie Kopfdruck, Schwindelgefühl, Augenflimmern, Müdigkeit.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Auslöser? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. FPI, GT, MMPI, TAT. Anamnese: Vertiefte Exploration bzw. biographische Anamnese. Umfeld? Körperl. Untersuchung, apparative Diagnostik: Ausschluss sekundärer Hypertonie-Ursachen (renal, endokrin, Aortenisthmusstenose, medikamentös).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘
Sekundäre Ursachen einer Hypertonie (s. o.). Labile Hypertonie: Situativ bedingte, passagere Blutdruckerhöhung bei entsprechenden Erlebnisreizen, z. B. Prüfungsangst, Belastungsreaktion, psychotische Erregtheit.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein (in leichteren Fällen): Salzrestriktion, Gewichtsreduktion, Nikotin- und Koffeinabstinenz, Alkoholreduktion, Sport. (Im Übrigen s. Lehrbücher der Inneren Medizin.) Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Beratung zur Regelung der Lebensweise einschließlich Psychohygiene, autogenes Training oder andere Entspannungsübungen, Biofeedback (s. S. 380), konfliktzentrierte Psychotherapie, Bilderleben (s. S. 358).
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Günstig bei ausreichender Behandlung; eher ungünstig bei allmählicher Fixierung zunächst situativer Blutdruckerhöhungen in Richtung stabiler Hypertonie mit begleitender, vorzeitiger Arteriosklerose und anderen Folgeerkrankungen.
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16.7 Colitis ulcerosa 왘
ICD-10: F 54, K 51
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Chronisch-entzündliche Darmerkrankung des Dickdarms, die histologisch Mukosa und Submukosa betrifft. Epidemiologie: Morbiditätsrisiko ⬍ 0,2% der Bevölkerung (Vergleich: Bei Reizkolon ca. 10%). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Unklare Genese, offenbar genetische Disposition zu umschriebenen hyperergischen Reaktionen bzw. immunologischer Instabilität. Einflüsse der Ernährung werden diskutiert (Einzelheiten s. Lehrbücher der Inneren Medizin). 앫 Persönlichkeit: Eher passiv-abhängig, depressiv-zwanghaft und ich-schwach mit Neigung zur Anklammerung und Bedürfnis nach Zuwendung. 앫 Psychosoziale Auslöser: z. B. Konfliktsituationen, Verlusterlebnisse, schwere Kränkungen haben offenbar schubauslösenden Einfluss.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Körperlich: 앫 Reduzierter Allgemeinzustand (Gewichtsabnahme) infolge der rezidivierenden schleimig-blutigen Diarrhöen, krampfartige Bauchschmerzen (Tenesmen) und subfebrile Temperaturen. 앫 Mögliche Komplikationen: Toxisches Megakolon mit Perforations- und Peritonitisgefahr, Darmblutung, Karzinom, extraintestinale Organmanifestationen (Haut, Gelenke, Lunge, Nieren, Herz, Augen, Blut, Leber). Psychopathologisch: Damit einhergehende depressive Episoden.
16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.7 Colitis ulcerosa
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. FPI, Rorschach-Test, GT. Anamnese: Vertiefte Exploration zur Aufhellung möglicher psychodynamischer Einflüsse. Auslöser? Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Umfassende klinisch-internistische Abklärung (körperliche Untersuchung, Labor: BSG 앖, Dysproteinämie, Eisenmangelanämie) einschließlich endoskopischer und röntgenologischer Diagnostik.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
Andere – entzündliche oder tumoröse – Erkrankungen des Darms (z. B. infektöse Enterokolitiden, Divertikulitis, Darmtuberkulose, Dickdarmkarzinom, ischämische Kolitis): Internistisch-somatische Abklärung. Alimentäre Intoxikation als Durchfallursache: Anamnese, somatische Abklärung, Labor.
Therapie ....................................................................................... 왘
Allgemein, internistisch: 앫 Medikamentös: Salazosulfapyridin bzw. Mesalazin (5-Aminosalizylsäure) und/ oder Glucocorticoide bzw. Immunsuppressiva (Einzelheiten s. Lehrbücher der Inneren Medizin).
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Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16
16.8 Endogenes Ekzem
왘
앫 Diät: Schlackenarme, kalorienreiche Kost, bei Unverträglichkeit aufgrund Laktoseintoleranz keine Milchprodukte; ggf. Wasser- und Elektrolytausgleich. 앫 Chirurgisch (Proktokolektomie): Zur Karzinomprophylaxe bei Schleimhautdysplasien, akut bei Komplikationen (s. o.). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: Entspannungsübungen, autogenes Training (s. S. 364), Hypnose, katathymes Bilderleben (s. S. 358), kreative und Musiktherapie.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘 왘 왘
Vor allem bei Schweregrad II und III (Stuhlfrequenz ⬎ 4/d, Entzündungszeichen, ausgeprägtere allgemeine Krankheitszeichen) unberechenbarer, körperlich und seelisch sehr belastender Krankheitsverlauf mit nicht vorhersehbaren Komplikationen (s. o.). Offenbar jahreszeitliche Schwankungen mit Frühjahrs- und Herbstgipfel. Bei Kindern im Allgemeinen ungünstigere Prognose. Gefahr der malignen Entartung umso größer, je jünger der Patient ist bzw. je länger die Erkrankung besteht.
16.8 Endogenes Ekzem 왘
ICD-10: F 54, L 23 – 25
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Neurodermitis, atopische Dermatitis. Definition: Chronisch-rezidivierendes Ekzem unbekannter Ursache. Ätiologie und Pathogenese: Offenbar Zusammenwirken genetisch-allergologischer und immunologischer Faktoren wie auch psychischer Einflüsse (Einzelheiten siehe Lehrbücher der Dermatologie): 앫 Psychodynamische Hypothesen (fragwürdig): Mangel an emotionaler Wärme und Zuwendung während der Kindheit bei gleichzeitiger äußerer Überprotektivität und Fürsorglichkeit, aggressiv getönte Ambivalenzproblematik. 앫 Häufige Persönlichkeitszüge: Empfindlichkeit bis zur Sensitivität, Gehemmtheit mit Kontaktstörungen, schizoide Charakterstruktur. 앫 Mögliche Auslöser: Trennungssituationen und Reifungskrisen.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Rezidivierend pruriginös-juckendes Krankheitsbild mit Kratzartefakten und eventuell sekundärer Infektion. Bevorzugte Lokalisation: Kniekehlen, Armbeugen, Hand- und Fußgelenke, Hals (s. dermatologische Lehrbücher). Häufig tagesrhythmische Zunahme der Beschwerden gegen Abend.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung. Neurosenpsychologische Diagnostik. Anamnese: Beginn, Verlauf, Auslöser. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik zur Abklärung der Lebensgeschichte sowie möglicher psychosozialer Auslöser, z. B. MMPI, FPI, GT, TAT. Dermatologische Untersuchung: Vor allem auch hinsichtlich allergologischer Ursachen (in der Familienanamnese häufig Neigung zu Allergien).
290
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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Ekzeme anderer Art, z. B. Kontaktekzem, seborrhoisches Ekzem, Stauungsekzem, Arzneimittelekzem. Neigung zu Selbstbeschädigung infolge Autoaggressivität bei Borderline-Störung (s. S. 249). Taktile Halluzinose bzw. Dermatozoenwahn (s. S. 82, 126).
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein, dermatologisch: Umgebungs- bzw. Klimawechsel haben häufig einen günstigen Einfluss; (spezielle Therapie s. Lehrbücher der Dermatologie). Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Therapeutische Gespräche bzw. Gesprächspsychotherapie (s. S. 353, 362). 앫 Entspannungsübungen, insbesondere autogenes Training (s. S. 364). 앫 Psychoedukation (s. S. 367). 앫 Katathymes Bilderleben (s. S. 358). 앫 Selbstbehauptungstraining (s. S. 386), Rollenspiel (s. S. 385), Psychodrama (s. S. 388). Medikamentös: Bei zusätzlich vorliegender ausgeprägter Nervosität und Unruhe Verordnung von schwachpotenten Neuroleptika (z. B. Promethazin) oder nichtkardioselektiven β-Rezeptorenblockern (z. B. Propanolol).
16 Somatoforme (psychosomatische) Störungen
16.8 Endogenes Ekzem
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
Der weitere Verlauf ist in der Regel gekennzeichnet durch deutliche, von der psychischen Verfassung abhängige Schwankungen mit Perioden der Exazerbation und erneuten Remission. Nach längerer Erkrankungsdauer ist eine zunehmende Lichenifikation der Haut möglich.
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Sexuelle Funktionsstörungen
17
17.2 Erektionsstörung
17 Sexuelle Funktionsstörungen 17.1 Sexuelle Funktionsstörungen Vorbemerkungen ....................................................................................... Im Gegensatz zu den bereits beschriebenen Störungen der Geschlechtsidentität und der Sexualpräferenz (s. S. 265 ff) handelt es sich bei den sexuellen Funktionsstörungen um Beeinträchtigungen im Sexualverkehr einschließlich mangelnder Appetenz, Erregbarkeit und Orgasmusfähigkeit. Trotz kulturgebundener sexueller Normen besteht bezüglich der Sexualität eine große individuelle Streubreite, sodass eine Abgrenzung zu Störungen von psychiatrisch-psychotherapeutischer Relevanz kaum möglich ist. Zudem gibt es eine Fülle von Einzelfaktoren (körperliche und seelische), die sich hemmend oder fördernd auf das Sexualleben auswirken. Auf der anderen Seite werden aufgrund soziokultureller und gesundheitspolitischer Einflüsse Störungen im sexuellen Bereich öfter als früher thematisiert und damit Gegenstand von Untersuchung und Behandlung. Dabei bedingen sich offenbar öffentlich idealisierter „Leistungsdruck“ und (persönlich als solches empfundenes) sexuelles Versagen gegenseitig. Die hieraus resultierenden epidemiologischen Daten zeigen dementsprechend eine große Streubreite zwischen 5 und 35% der Bevölkerung, wobei Frauen am ehesten vermindertes sexuelles Verlangen und Orgasmusstörungen, Männer Störungen der Potenz beklagen. Sexuelle Funktionsstörungen sind überwiegend nichtorganisch bedingt, sodass in erster Linie therapeutisch-psychologisch begründete Behandlungen infrage kommen; am ehesten solche aus dem verhaltenstherapeutischen Spektrum (bisweilen unter Einbeziehung des Sexualpartners). Zur Verbesserung der erektilen Dysfunktion sind auch Medikamente verfügbar. Von den in ICD-10 unter F52 aufgeführten sexuellen Funktionsstörungen werden im Folgenden die Erektionsstörungen (F52.2), die Frigidität bzw. Anorgasmie (52.3), die Ejaculatio praecox (F52.4), der Vaginismus (F52.5) und Dyspareunie (F52.6) besprochen.
17.2 Erektionsstörung 왘
ICD-10: F 52.2
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Synonym: Erektile Dysfunktion. Impotenz. Definition: Unfähigkeit des Mannes zum Sexualverkehr wegen Erektionsschwäche oder Ejaculatio praecox (s. S. 294). Epidemiologie: Vorkommen bei ca. 10 – 20% der Bevölkerung. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Sexueller Leistungsdruck bzw. Versagensangst, Erwartungsspannung, Selbstunsicherheit, Schamgefühl. 앫 Partnerschaftskonflikt bzw. unbewusste Ablehnung der Sexualpartnerin.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
292
Körperlich: Unfähigkeit zum befriedigenden Sexualverkehr bei vorhandener Libido. Psychopathologisch: Depressivität, Selbstvorwürfe und Selbstwertkrisen, Hypochondrie. Gereiztheit.
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Auslöser? Anamnese: Sexualanamnese, biographische Anamnese. Partnerschaft. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPi, TAT. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik, insbesondere urologische bzw. gynäkologische Untersuchungen. 앫 Chronischer Alkoholismus bzw. Medikamentenmissbrauch, auch Gebrauch von z. B. β-Rezeptorenblockern und Neuroleptika. Nikotinsucht. 앫 Arterielle Hypertonie. 앫 Neurologische Erkrankungen: Myelopathie, Conus-/Cauda-Syndrom, Plexus-sacralis-Läsion, Neuropathie (Diabetes mellitus!). Schlafapnoe. 앫 Endokrinologische Störungen: Diabetes mellitus.
17 Sexuelle Funktionsstörungen
17.3 Frigidität, Anorgasmie
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein, psychiatrisch: 앫 Gegebenenfalls Aufklärung und sexuelle Beratung, Empfehlung vorläufiger sexueller Abstinenz. 앫 Spezielle Sexualtherapie als Kombination von Psychotherapie, spezifischer Verhaltenstherapie und Partnertherapie. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualtherapie.) Medikamentös: Versuch mit Antidepressivum Trazodon oder Enzymhemmer Sildenafil oder Tadalafil oder Vardenafil.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
Bei sachgemäßer Behandlung gute Prognose bei über 80% der Patienten.
17.3 Frigidität, Anorgasmie 왘
ICD-10: F 52.0 bzw. F 52.3
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: 앫 Orgasmusstörung: Nichterreichen des lustvollen Höhepunktes beim Sexualverkehr (Synonym: Anorgasmie). 앫 Frigidität: Libidoverlust mit Abnahme sexueller Aktivität (Synonym: sexuelle Hypoaktivität). Epidemiologie: Häufiger bei Frauen (bis zu 30% der Bevölkerung). Ätiologie und Pathogenese: Psychosexuelle Fehlentwicklung, Unreife, Angst vor Schwangerschaft oder Infektion, Ekel, Schamgefühl, Partnerschaftskonflikte bzw. Ablehnung des Partners.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Körperlich: Ausbleiben des Orgasmus, häufig kombiniert mit Libidostörungen oder mit Vaginismus; fehlende sexuelle Appetenz. Psychopathologisch: Gereiztheit, Depressivität und Selbstwertkrisen, Spannungen in der Partnerschaft.
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Sexuelle Funktionsstörungen
17
17.4 Ejaculatio praecox
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: V. a. biographische Anamnese, Sexualanamnese, Partnerschaftskonflikte? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. TAT, FPI. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Urologische, gynäkologische, endokrinologische und neurologische Untersuchungen.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Dysthymia oder (Major) Depression (s. S. 182). Anpassungsstörung (s. S. 192 ff). Hypochondrie (s. S. 206). Alkoholismus bzw. Suchterkrankung (s. S. 217 ff).
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): Wenn nötig, sexuelle Aufklärung und Beratung; im Übrigen Kombination von Psycho- und Verhaltenstherapie im Rahmen partner- und familientherapeutischer Maßnahmen. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualtherapie.) Verlauf und Prognose: Bei fachgerechter spezifischer Behandlung günstige Prognose mit relativ hoher Erfolgsquote; ansonsten ist der weitere Verlauf abhängig von interaktionellen und psychosozialen Einflüssen.
17.4 Ejaculatio praecox 왘
ICD-10: F 52.4
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Vorzeitiger Samenerguss aus nichtorganischen Gründen. Ätiologie und Pathogenese: Erwartungsangst mit gesteigertem Ejakulationsreflex, z. B. bei sexueller Unerfahrenheit und/oder Selbstunsicherheit, mangelnde Vertrautheit mit der Partnerin.
.Klinik ...................................................................................... 왘
Samenerguss vor sexueller Befriedigung der Partnerin bzw. vor oder bereits kurz nach der Penetration. (Bei Masturbation meist ausreichende Kontrolle über die Ejakulation.)
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Psychopathologische Untersuchung. Auslöser? Anamnese: V. a. auch Medikamenten- und Drogenanamnese, biographische Anamnese. Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik zum Ausschluss organischer Ursachen (sehr selten!): V. a. urologische Untersuchung. Hormonstatus.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Schmerzhafte Erektion.
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Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie (allgemein, psychiatrisch): Sexuelle Aufklärung und Beratung, Entspannungsübungen bzw. verhaltenstherapeutisch-kognitive Maßnahmen. (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualtherapie.) Verlauf und Prognose: Mit zunehmender sexueller Erfahrung kommt es meist zu einem Abbau der Störung.
17.5 Vaginismus 왘
ICD-10: F 52.5
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
17 Sexuelle Funktionsstörungen
17.5 Vaginismus
Definition: Reflexartiger Spasmus der vaginalen Muskulatur. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Meist (unbewusste) sexuelle Ängste (z. B. vor einer Schwangerschaft) oder (unbewusste) Ablehnung des Partners. 앫 Ängstliche Fantasien vor Penetration nach psychotraumatischen Erfahrungen (Erleben eines schmerzhaften oder erzwungenen Koitus z. B. bei mangelhafter Lubrikation, nach sexuellem Missbrauch, Vergewaltigung, s. S. 296 Dyspareunie).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Reflektorische Verkrampfung der Scheiden- und Beckenbodenmuskulatur (Abwehrreflex) bei Penetrationsversuch.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. MMPI, FPI, Rorschach). Anamnese: Biographische und Sexualanamnese. Körperliche bzw. gynäkologische Untersuchung (Östrogenspiegel!).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Organische Ursachen, z. B. Vaginitis oder vaginale Atrophie, Vernarbungen.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie 앫 Allgemein, psychiatrisch: – Sexuelle Beratung und Aufklärung. Entspannungsübungen (s. S. 364 ff) und verhaltens- bzw. sexualtherapeutische Maßnahmen. – Gegebenenfalls – je nach Leidensdruck – weitergehende (aufdeckende) Psychotherapie (s. S. 355). (Einzelheiten s. Lehrbücher der Sexualtherapie.) – Medikamentös: Versuch mit Anxiolytika (z. B. Lorazepam 0,5 mg p. o. 1 Std. präkoital). Verlauf und Prognose: Gut bei therapeutischer Intervention, ansonsten sehr hartnäckige Störung.
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Sexuelle Funktionsstörungen
17
17.6 Dyspareunie
17.6 Dyspareunie 왘
ICD-10: F 52.6
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Schmerzhafter Sexualverkehr. Algopareunie. Ätiologie und Pathogenese (bei fehlenden lokalen organischen Ursachen): 앫 Fehlgeleitete Sexualerziehung: Unkenntnis über Anatomie und Physiologie der Sexualorgane, Angst vor Schwangerschaft, unbewusste Ablehnung des Partners, unbewusste Homosexualität. 앫 Situativ: Widerstände gegen Kohabitation mangels vorhergehender erotischer Stimulation oder aus ungünstigen momentanen Bedingungen (z. B. Zeitdruck, Gespanntheit, Unruhe). 앫 Frühere unangenehme oder traumatisierende sexuelle Erfahrungen, sexueller Missbrauch; Angst vor ansteckenden Infektionskrankheiten.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
Körperlich: 앫 Vaginismus vor oder während des Sexualverkehrs (s. S. 295). 앫 Schmerzen während oder nach der Kohabitation, mangelhafte vaginale Lubrikation. 앫 Dysmenorrhö oder Amenorrhö, Menorrhagien. Psychopathologisch: Begleiterscheinungen in Form von Gereiztheit, Depressivität, Stimmungslabilität, Verlust an Selbstvertrauen und Selbstsicherheit.
.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese: Partnerschaftliche Beziehungen, Sexualanamnese. Umfeld? Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: 앫 Gynäkologische bzw. urologische Untersuchung zum Ausschluss organischer Erkrankungen. 앫 Hormonstatus.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Erkrankungen auf urologischem und/oder gynäkologischem Gebiet und Medikamentenmissbrauch.
Therapie, . . . . . . . . . . . . . Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ......................................................... 왘
왘
Therapie: 앫 Allgemein, psychiatrisch: – Empfehlung zu (vorübergehender) sexueller Abstinenz; falls notwendig sexuelle Aufklärung und Beratung. – Entspannungsübungen wie autogenes Training, katathymes Bilderleben (s. S. 358). – Kombination von Psychotherapie mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen im Rahmen einer Partnertherapie (s. S. 369 ff). – Medikamentös: Evtl. Vaginalcreme. Verlauf und Prognose: Unter sachgemäßer Behandlung ohne Zeitdruck günstige Prognose mit allmählicher Rückbildung der genannten Beschwerden.
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18 Essstörungen 18.1 Essstörungen Vorbemerkungen .......................................................................................
18 Essstörungen
18.2 Anorexia nervosa
Wie der Schlaf gehört die Nahrungsaufnahme zu den lebenserhaltenen Tätigkeiten, deren Irritationen über kurz oder lang zu körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen führen. Soweit Störungen des Essens (und Trinkens) auf abnormen Einstellungen oder Impulsen beruhen, sind sie Gegenstand von Psychiatrie und Psychotherapie. Da sich im Essverhalten und dem daraus resultierenden Körperselbstbild stets Kultur und Zeitgeist widerspiegeln, gehören Essstörungen zu den psychiatrischen Erkrankungen, die – induziert vom Schönheitsideal des Schlankseins – während der letzten Jahrzehnte erheblich zugenommen haben. 90 – 95% der Essgestörten sind Frauen, wobei allerdings bei der Bulimie eine hohe Dunkelziffer besteht. Die psychiatrische Kernproblematik besteht meist in einer verzerrten subjektiven Wahrnehmung des eigenen Körpergewichts, mitgeprägt von psychosozialen Faktoren, die sich aus familiendynamischen Konstellationen und Beziehungskonstellationen zur näheren Umgebung ergeben. Andererseits haben genetische bzw. Zwillingsstudien gezeigt, dass oft eine erhebliche familiäre Belastung vorliegt. Neurobiologisch gilt als gesichert, dass Serotonin, Neuropeptide und Leptin an der Appetitregulierung beteiligt sind. Therapeutisch ist stets eine Langzeitbehandlung notwendig, wobei sowohl verhaltenstherapeutische wie systemische Methoden infrage kommen oder auch Vorgehensweisen zur Aufdeckung und Bearbeitung möglicher Konflikte. Die hohe Komorbidität mit depressiven Störungen erfordert häufig eine zusätzliche Behandlung mit Antidepressiva. Bei lebensbedrohlicher Begleitsymptomatik sind internistische Interventionen im stationären Rahmen notwendig. Nach ICD-10 werden folgende Formen von Essstörungen unterschieden: Anorexia nervosa (F50.0, s. S. unten), Bulimia nervosa (F50.0 – 50.4, s. S. 300) sowie andere Formen von Essstörungen, die hier nicht weiter besprochen werden.
18.2 Anorexia nervosa 왘
ICD-10: F 50.0
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
왘
Synonym: Magersucht. Definition: Schwere Störung des Essverhaltens mit bedrohlich werdender Abmagerung bis zur Kachexie. Epidemiologie: 앫 Bei etwa 1 – 2% der weiblichen bzw. 0,1% der männlichen Bevölkerung während der Adoleszenz. (Beginn etwa 1. – 3. Lebensjahrzehnt.) Ätiologie und Pathogenese: Offenbar Zusammenwirken biologischer, psychischer und psychosozialer Faktoren: 앫 Genetisch: Konkordanzrate von 50% bei monozygoten Zwillingen. 앫 Neurobiologisch: Erhöhte Serotoninaktivität. Hypothalamische Regulationsstörung? Schwangerschaftskomplikationen bei der Mutter? 앫 Psychodynamisch: Verleugnung eigener Bedürfnisse, Leistungsorientiertheit und Ehrgeiz, Narzissmus, Introvertiertheit, Neigung zur Askese, unbewusste Ablehnung der Reifung und Verschiebung sexueller Impulse auf die Essregulation.
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Essstörungen
18
18.2 Anorexia nervosa
앫 Psychosozial: Konflikt zwischen enger Familienbindung und Ablösung, mütterliche Dominanz. In der Familie Überfürsorglichkeit, Unflexibilität und mangelhafte Konfliktlösung. 앫 Kulturelle Einflüsse: z. B. „Schlankheitsideal“. Vorbildfunktion weibl. Models.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
Erheblicher Gewichtsverlust: Körpergewicht mindestens 15% unter dem zu erwartenden Körpergewicht: z. B. Quetelets-Index/„Body-Mass-Index“ ⱕ 17,5 (berechnet nach der folgenden Formel: Körpergewicht in kg/[Körpergröße in m]2 ), s. Abb. 14. Psychopathologisch: 앫 Exzessives Fasten, Vermeiden hochkalorischer Nahrungsmittel. 앫 Intermittierend Essdrang bzw. Demonstration von normalem Essen mit folgendem, selbstinduziertem Erbrechen oder Abführen. Dissimulation. 앫 Abusus von Laxanzien- und/oder Diuretika bzw. Appetitzüglern. 앫 Auffallender Tätigkeitsdrang und übertriebene körperliche Aktivität. Ehrgeiz. Phobien. (Bei Bulimarexie ausgeprägte Symptome der Bulimie (s. S. 300) Körperliche Begleitsymptome: 앫 Endokrine Störungen: Amenorrhö, Hypoglykämie. 앫 Elektrolytstörungen. 앫 Fettstoffwechselstörungen mit Cholesterinerhöhung. 앫 Bradykardie, Hypotonie. 앫 Ödeme. 앫 Allgemeine körperliche Schwäche und trophische Störungen, Osteoporose.
Abb. 14 · Orientierung bei Essstörungen, Quetelets-Index = 17,5 als Grenze
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
Psychopathologischer Befund (s. Klinik). Hinweis: Bei der Untersuchung fällt stets eine Tendenz zu Dissimulation und Verleugnung der Beschwerden wie auch der teils extremen Gewichtsabnahme auf. Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SKID, SCL-90-R, FPI, MMPI, Rorschach-Test, GT. Anamnese: Ausführliche Anamneseerhebung einschließlich Fremdanamnese (Familie!) und Sexualanamnese. Umfeld? Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik, Labor: Abklärung der körperlichen Begleitsymptomatik, -erkrankungen (s. o.). Hormonstatus.
18 Essstörungen
18.2 Anorexia nervosa
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘
왘
Schwere konsumierende körperliche Erkrankung: Körperliche Untersuchung, organische Abklärung. Hormonelle Störung (z. B. M. Addison, Sheehan-Syndrom): Internistisch-gynäkologische Abklärung. Exzessives Fasten im Rahmen einer psychotischen Störung (z. B. bei Vergiftungswahn oder bei induzierter Psychose bzw. Indoktrinationssyndrom) (s. S. 104.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: Hochkalorische – gegebenenfalls parenterale – Ernährung im Rahmen einer stationären Überwachung (evtl. in psychosomatischer Fachklinik). Kriterien für stationäre Behandlung sind: ⬍ 70% des Normalgewichts, Kreislaufstörungen, Elektrolytstörungen, ungünstige familiäre Situation, Depression, Isolation. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung. Psychoedukation. 앫 Systematisierte, aufdeckende Psychotherapie (s. S. 355) oder personenzentrierte Gesprächstherapie mit Familientherapie (s. S. 362, 390). 앫 Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (z. B. Selbstkontrollmethoden, Münzverstärkung, kognitive Verhaltenstherapie, vgl. S. 373). Selbsthilfegruppe (s. S. 436). Medikamentös: Versuch mit Olanzapin 5 mg/d p. o. abends.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
왘
왘
Bei fehlender oder unzureichender Behandlung ungünstiger Verlauf bis hin zum Tod als Folge der Kachexie möglich. Aufgrund von Längsschnitterhebungen Mortalitätsrate zwischen 10 und 15%. Chronifizierter Verlauf bei 30 – 40% der Patientinnen, ebenso häufig spontane Remission. (Prognostisch belastend wirken präpubertärer Krankheitsbeginn und eine pathologische Familienstruktur.) Hinweis: Die Prognose bei Essstörungen ist insgesamt ungünstiger, wenn zusätzlich Zwangssymptome bestehen.
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Essstörungen
18
18.3 Bulimia nervosa
18.3 Bulimia nervosa 왘
ICD-10: F 50.2 – 50.4
Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Hyperorexia nervosa, Essbrechsucht. Definition: Übermäßiges Essen aufgrund von Heißhungerattacken. Bei der Variante „Binge-Eating“ Essanfälle ohne Erbrechen. Epidemiologie: 앫 Morbiditätsrisiko: ca. 1 – 3% der weiblichen, 0,3% der männlichen Bevölkerung. Überwiegend Personen aus mittleren und höheren sozialen Schichten. (Beginn in der späten Adoleszenz.) Ätiologie und Pathogenese: Unterschiedliche Erklärungshypothesen (s. S. 297, Vorbemerkungen): 앫 Psychodynamisch: – Primär Selbstunsicherheit, Impulsivität und verminderte Frustrationstoleranz. – Selbstbestrafung zugelassener Impulsdurchbrüche? – Verleugnung eigener Wünsche und Bedürfnisse, andererseits Selbstbelohnung durch orale Kalorienzufuhr, besonders unter Stresssituationen. Ausgleich emotionaler Defizite. Psychotrope Wirkung von Glukose, Theobromin und Koffein in Schokolade! – Ambivalenz zwischen Symbiose und Separation. Störungen des Körperschemas und Körperselbstbilds. 앫 Neurobiologisch: Erniedrigte Serotonintransmission.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Hinweis: Im Gegensatz zur Anorexie (s. S. 297) deutlicher Leidensdruck! Gestörtes Essverhalten: 앫 Mehrmals täglich (gehäuft nachmittags und abends) Heißhungeranfälle, gefolgt von „Fressattacken“ mit unkontrollierter Einverleibung größerer Mengen an (hochkalorischen) Nahrungsmitteln (oft Süßspeisen). 앫 Erhaltung des Normalgewichts infolge suchtartigen Erbrechens, darüber hinaus durch Gewichtskontrolle, Fasten, Laxanzienabusus, Einnahme von Appetitzüglern und/oder Schilddrüsenhormonen. Psychopathologisch: 앫 Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, Scham, Ekel, Selbstverachtung und Depressivität bis zur Suizidalität, Stimmungsschwankungen, selbstverletzendes Verhalten, Krankheitsverleugnung. 앫 Vermehrte Reizbarkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Apathie, Neigung zu Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Isolation. Körperliche Begleitsymptome (-befunde) aufgrund des chronischen Säurerefluxes und des Verlustes saurer Valenzen: 앫 Elektrolytstörungen: K+앗, Mg2 +앗, hypochlorämische Alkalose mit in der Folge Nierenschäden, Dehydratation, Herzrhythmusstörungen. 앫 Zahnschäden (ausgeprägte Karies). 앫 Hautschäden (Schwielen) an den Händen durch häufiges Auslösen des Würgreflexes. 앫 Schmerzhafte Ösophagitis (bis zur Perforation), Dysphagie. 앫 Laryngitis (Heiserkeit). 앫 Amenorrhoe, Libidoverlust.
300
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.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
왘
왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Auslöser? Testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik, z. B. SCL-90-R, SKID, DIB, Rorschach-Test, TAT, FPI. Anamnese: Eingehende Eigen- und Fremdanamnese (im Verlauf oft erhebliche, kurzfristige Schwankungen des Körpergewichts). Körperliche Untersuchung, apparative Diagnostik: Abklärung der körperlichen Sekundärschäden (s. o.). Labor: Ausschluss einer endokrinen oder Stoffwechselerkrankung.
18 Essstörungen
18.3 Bulimia nervosa
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘 왘 왘
왘 왘
Psychogene Polydipsie. Konversionsneurose bzw. dissoziative Störung („Brechneurose“, vgl. S. 213). Hyperphagie mit Übergewichtigkeit als Folge einer Hirnerkrankung (z. B. nach Enzephalitis): Anamnese, klinisch-neurologischer Befund. Kleine-Levin-Syndrom (s. S. 108). Saisonale Depression (s. S. 182): Jahreszeit, Begleitsymptome. Chronische Schizophrenie bzw. psychotisches Residual- oder Defektsyndrom (s. S. 165, 176). Borderline-Persönlichkeit (s. S. 249). Hinweis: Hohe Komorbidität zu Persönlichkeitsstörungen vom emotional-instabilen und Borderline-Typ.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein: Ausreichende körperliche Belastung, Sport, Bewegungstherapie. Bei Esssucht ohne Erbrechen (einfacher Hyperphagie) kalorienarme Diät. Psychiatrisch, psychotherapeutisch: 앫 Aufklärung. Beratung. 앫 Aufdeckende, konfliktzentrierte Psychotherapie (s. S. 355) bzw. personenzentrierte Gesprächstherapie (s. S. 362). 앫 Verhaltenstherapie: z. B. Kontrolle des Essverhaltens, Aversionstherapie, Münzverstärkung, Veränderung des Selbstkonzeptes (s. S. 369 ff). 앫 Einbindung in eine Selbsthilfegruppe (z. B. ANAD; Overeater Anonymus, Cinderella, s. S. 436). Psychoedukation (S. 367). 앫 Versuchsweise Langzeitbehandlung mit Antidepressivum (z. B. Imipramin 50 – 75 mg/d p. o., Fluoxetin 20 – 40 mg/d p. o. oder Paroxetin 20 mg/d p. o.) oder Venlafaxin 50 – 100 mg/d p. o. oder Escitalopram 10 – 20 mg/d p. o.
Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ....................................................................... 왘
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Hartnäckige Rezidivneigung mit begleitenden depressiven Einbrüchen, Selbstvorwürfen und Entmutigung. Unter Behandlung Heilung in 20 – 30%, Besserung in 30% der Fälle; ansonsten ungünstiger Verlauf. (Belastung der Prognose durch Alkohol- und Drogenmissbrauch sowie Suizidalität.)
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Psychiatrische Notfälle
19
19.2 Erregungszustand
19 Psychiatrische Notfälle 19.1 Psychiatrische Notfälle Vorbemerkungen ....................................................................................... Psychiatrische Notfälle bedürfen sofortiger gezielter (wenn auch oft nur vorläufiger) Diagnostik und umgehender therapeutischer Intervention. Voraussetzungen hierfür sind koordiniertes, aber zügiges Handeln, hochaufmerksame Wahrnehmung und gutes berufliches Training mit der Fähigkeit zu besonnener, aber rascher Entscheidung. Die organisatorischen und logistischen Rahmenbedingungen müssen übersichtlich, leicht verfügbar und stets funktionstüchtig sein. Die häufigsten psychiatrischen Notfälle sind Erregungszustände, akute Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Panikattacken, aktuelle Suizidalität, akute katatone Syndrome sowie pharmakogen bedingte Vorfälle. Diese Krankheitsbilder finden sich statistisch am häufigsten bei persönlichkeitsgestörten und Suchtpatienten; allein Letztere betragen über 10 % aller Notaufnahmen in Krankenhäusern. Ferner können psychotische Störungen ein krisenhaftes Ausmaß annehmen, gefolgt von organisch bedingten psychischen Störungen bei älteren Patienten oder aufgrund einer internistischen Erkrankung. Am Anfang der Notfallbehandlung stehen Kontaktaufnahme und beruhigendes Zusprechen („Talking down“) bei – wenn möglich – knapper Anamneseerhebung. Soweit wie möglich sollten zumindest orientierende körperliche Untersuchungen durchgeführt werden (körperlicher Gesamteindruck, Vitalfunktionen und mögliche Verletzungen, Injektionsstellen und neurologische Funktionen). Möglicherweise lässt erst eine sedierende (nicht schlafinduzierende!) Medikation eine genauere Untersuchung zu, sie ist vor allem bei Angst- und Erregungszuständen meist nicht zu umgehen. Fremdanamnestische Angaben werden besonders wichtig bei verwirrten, mutistischen oder stuporösen Patienten; auch bezüglich evtl. vorgelaufener (medikamentöser) Therapiemaßnahmen. Stets ist vorrangig das Ausmaß einer möglichen Selbstgefährdung zu erkunden. Ansonsten gelten als allgemeine Regeln der Krisenintervention: Ruhe und Besonnenheit ausstrahlen, sich Zeit nehmen, Unterbrechung der Kontaktaufnahme zum Patienten von außen so weit wie möglich vermeiden, auch bei erregt-aggressiven Patienten nicht empfindlich reagieren, längere Diskussionen umgehen, diagnostische und therapeutische Maßnahmen verständlich und knapp erklären. Bei akuter Eigen- und Fremdgefährdung sind rechtliche Schritte zur stationären Unterbringung im Falle fehlender Freiwilligkeitserklärung aufgrund mangelnder Krankheitseinsicht einzuleiten (s. S. 417). Die Behandlungsmaßnahmen sind zunächst auf die aktuelle Leitsymptomatik auszurichten, ehe weitergehende, diagnoseorientierte Strategien umgesetzt werden.
19.2 Erregungszustand Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
302
Definition: Zustand mit Steigerung von Antrieb und Psychomotorik, affektiver Enthemmung und Kontrollverlust. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Alkohol- oder Drogenkonsum mit pathologischem Rausch (s. S. 217 ff). 앫 Akute schizophrene Psychose (s. S. 175). 앫 Manisches Syndrom im Rahmen einer affektiven Erkrankung (s. S. 185).
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앫 앫 앫 앫 앫
Panikattacke (s. S. 204). Akute Belastungsreaktion bzw. psychogener Erregungszustand (s. S. 192). Postiktaler Dämmerzustand (s. S. 81). Beginnendes Delir (s. S. 81), Entzugserscheinungen (s. S. 217 ff). Endokrine oder Stoffwechselentgleisung.
.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Starke Unruhe, vermehrter Bewegungsdrang. Angst, Panik oder Euphorie. Bisweilen Sinnestäuschungen und/oder Wahnerleben. Fremd- oder Eigenaggressivität.
19 Psychiatrische Notfälle
19.2 Erregungszustand
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
왘
Psychopathologischer Befund. Fremdanamnese. Körperliche Untersuchung (soweit möglich; eventuell hierzu – falls keine Bewusstseinstrübung vorliegt – Sedierung mit Diazepam, Lorazepam oder Haloperidol). Notfalllabor: Drogen- und Medikamentenscreening (Teststreifen zur Urinkontrolle auf Drogen und Sedativa), Alco-Test, Bestimmung des Blutzuckers.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Internistisch-neurologische Grunderkrankung (z. B. Hyperthyreose, Hypertonie, Angina pectoris, Herzinfarkt, Hypoglykämie) ausschließen.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein: 앫 Ruhiges und sicheres Auftreten. Zureden („Talking down“), Grunderkrankung bzw. Ursache bekämpfen. Kurze, klare Hinweise! 앫 Überwachung sicherstellen (gegebenenfalls Fixierung, Sitzwache!). 앫 Dokumentation! Medikamentöse Soforttherapie (parenteral): 앫 Bei Psychosen oder im Alkoholrausch bzw. Delir mittel- bis höherpotente Antipsychotika (s. S. 318) i. v. oder, zum Beispiel: – Haloperidol 5 mg i. v. oder i. m. – Oder: Zuclopenthixol 10 – 20 mg i. m. – Oder: Levomepromazin 50 mg i. v. oder i. m. 앫 Bei nichtpsychotischer Erregtheit (Panikattacke, akute Belastungsreaktion bzw. posttraumatische Belastungsstörung, Horrortrip) sind Benzodiazepine meist ausreichend, zum Beispiel: – Lorazepam 2 – 4 mg i. v. oder i. m. oder p. o. als Lorazepam Expidet (Schmelztablette). – Oder: Diazepam 5 – 10 mg i. v. oder i. m. 앫 Bei (ängstlich-)agitierter Depression: Doxepin 25 – 50 mg i. m., evtl. kombiniert mit Lorazepam 2,5 mg Expidet. 앫 Wenn keine ausreichende Wirkung erzielt werden konnte, nach 30 – 60 Minuten gleiche Menge nachapplizieren bis zur erlaubten Tageshöchstdosis der Substanz (siehe Tabelle 83). 앫 Bei oraler Applikation: Einzeldosis etwa 50% höher, gleiche Tageshöchstdosis!
303
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Psychiatrische Notfälle
19
19.3 Bewusstseinsstörung
Tabelle 83 · Mögliche Tageshöchstdosierungen
....................................................................................... Medikament
Tageshöchstdosis (mg)
Applikationsform
....................................................................................... Haloperidol
10 – 20
Zuclopenthixol
50 – 100
i. v./i. m. i. m.
Levomepromazin
100
i. v./i. m.
Diazepam
10 – 20
i. v./i. m.
Lorazepam
2–5
i. v./i. m.
19.3 Bewusstseinsstörung Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Beeinträchtigung der Vigilanz mit oder ohne qualitative Bewusstseinsstörung (s. S. 79). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Intoxikation (Drogen, Medikamente). Alkoholentzug. 앫 Zentralnervöse Ursachen (s. auch hirnorganisch begründbare psychische Störungen S. 113 ff): Schädelhirntrauma, Raumforderung (Tumor, Blutung, Abszess), Entzündung (Enzephalitis, Meningitis, Meningiosis), Gefäßprozess (Infarkt, Blutung), Z. n. epileptischem Anfall, epileptischer Dämmerzustand. 앫 Internistisch-systemische Erkrankungen (symptomatische psychische Störungen s. S. 148 ff): z. B. metabolische Störungen (z. B. Hyperglykämie, Nierenversagen), endokrine Entgleisung, hohes Fieber.
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘 왘
Somnolenz: Durch äußere Reize erweckbar, Augen geöffnet, häufig Verwirrtheit, Verlangsamung, Ratlosigkeit. Sopor: Reaktionen auf Schmerzreize, Augen geöffnet. Koma: Keine Reaktion auf Schmerzreize, Augen geschlossen.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung. Anamnese: soweit möglich, Fremdanamnese: Vorerkrankungen (frühere Anfälle, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen, Hypertonus, Nierenerkrankung, Alkohol, Medikamente, psychische Auffälligkeiten), Trauma, Verlauf der Bewusstseinstrübung. Körperliche Untersuchung, insbesondere neurologischer Status (s. S. 20): Einnässen, Zungenbiss, Injektionsspuren, Herzrhythmus, Blutdruck, Fötor (hepaticus, urämicus), Ikterus, sekundäre Geschlechtsmerkmale. Labor: 앫 Notfallabor: BZ, Elektrolyte, CK, Kreatinin, Harnstoff-N, GOT, GPT, γ-GT, evtl. Ammoniak, Urin, Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21). 앫 Spezialisiertere Laboruntersuchungen (z. B. Hormonbestimmungen) bei Verdacht auf spezielle internistische Ursache. 앫 Liquordiagnostik bei klinischem Verdacht (Nackensteifigkeit, Fieber, Leukozytose) zum Ausschluß einer entzündlichen/immunologischen Ursache (Enzephalitis, Meningitis, Meningiosis), s. S. 20. Stationäre Beobachtung mit fortlaufender, gegebenenfalls intensivmedizinischer Überwachung. Ggf. internist. u. neurol. Konsil.
304
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Hinweis: Im Zweifel stets internistisches und/oder neurologisches Konsil einholen!
Apparative Diagnostik: 앫 Bildgebende Verfahren: – CCT, MRT, evtl. SPECT: Zum Ausschluss einer zentralnervösen, organischen Ursache (Blutung, Hirnödem, Trauma, Infarkt). – Rö-Thorax: V. a. pulmonale (z. B. Pneumonie), kardiale Grunderkrankung. 앫 EEG: Epilepsietypische Potenziale, Zeichen einer Intoxikation? (Normalbefund bei psychogener Genese). 앫 Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien: Stenose, Verschluss? 앫 EKG, Echokardiographie: Rhythmusstörung, Infarktzeichen, Klappenerkrankung?
19 Psychiatrische Notfälle
19.4 Akute Verwirrtheit
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
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Jederart Intoxikation durch psychotrope Substanzen. Delir bzw. Prädelir. Akinetischer Mutismus bei diffuser Hirnschädigung: Fehlenden Spontanbewegungen, fehlende Äußerungen, keine Abwehr auf Schmerzreize. Die Augen sind geöffnet, fixieren jedoch nicht (Wachkoma, s. S. 79). Depressiver Stupor oder psychotische Katatonie: Regloses Verharren, keine Reaktion auf Außenreize, Augen geöffnet, normale Vitalfunktionen und Reflexantworten, Katalepsie, Mutismus (s. S. 312). Psychogener Stupor: Aktiver Lidschluss nach passivem Öffnen, passiv angehobene Extremitäten werden beim Fallenlassen aktiv abgebremst, Fixation bei Auslösung des vestibulookulären Reflexes. Apallisches Syndrom: Augen geöffnet, keine Fixation, erhöhter Muskeltonus, orale Automatismen. Locked-in-Syndrom: Patient wach, reglos, Tetraparese mit Einbeziehung der Gesichts- und Sprechmuskulatur, Verständigung über vertikale Augenbewegungen.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Unterbringung in geschützter Umgebung (Intensivstation) und Beobachtung (Sitzwache). Konsiliarische Mitbetreuung. Symptomatische intensivmedizinische Behandlung mit Sicherung der Vitalfunktionen, ggf. Flüssigkeitssubstitution, Überwachung der Kreislauf- und Atmungsparameter. Dokumentation. Hinweis: Keine Psychopharmaka (außer bei zusätzlicher starker Unruhe)! (Delir s. S. 81).
19.4 Akute Verwirrtheit Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Störung der Orientierung (Zeit, Ort, Person, Situation) Ätiologie und Pathogenese: 앫 Akute oder chronische Intoxikation durch Alkohol, Drogen oder Medikamente. 앫 Zerebrale Durchblutungsstörungen bzw. transitorische ischämische Attacke (TIA) (v. a. nächtliche Orientierungsstörung älterer Patienten) bei Exsikkose, Hypotonie. 앫 Andere zentralnervöse Prozesse: Enzephalitis, Tumor, Infarkt, Blutung (SAB, chronisches Subduralhämatom), Trauma. 앫 Symptomatische Psychose aufgrund internistischer Erkrankung: z. B. Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Herz-, Nieren- und Leberinsuffzienz, Anämie, paraneoplastisch.
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Psychiatrische Notfälle
19
19.4 Akute Verwirrtheit
앫 Folgezustand einer schweren, akuten seelischen Belastung (Katastrophenreaktion (s. S. 192 ff Belastungsreaktion).
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Ratlosigkeit, Unruhe, Angstgefühl und Fremdaggressivität, Denkstörungen, Gedächtnisstörungen (s. S. 12 Allgemeine Psychopathologie). Hinweis: Nicht zu verwechseln mit der Verworrenheit bei schizophrenen und manischen Psychosen als Folge desorganisierten Denkens. Die Symptomatik ist auf den ersten Blick sehr ähnlich, bei Verworrenheit treten jedoch formale Denkstörungen, Sprunghaftigkeit, Ambivalenz, Inkohärenz u. a. psychotische Symptome auf.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese (vor allem Fremdanamnese): 앫 Beginn: akut, subakut, chronisch? 앫 Bewusstseinsstörung? 앫 Veränderungen des Sprechens bzw. der Sprache? 앫 Progredienz? 앫 Grunderkrankungen? 앫 Medikamente, Alkohol, Drogen? Körperliche Untersuchung. Labor: 앫 Notfalllabor (s. S. 303, 304). 앫 Liquordiagnostik bei Verdacht auf Meningitis mit Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinstrübung, starken Kopfschmerzen, Subarachnoidalblutung (s. S. 23). Stationäre Überwachung mit regelmäßigen Bewusstseinskontrollen, gegebenenfalls intensivmedizinische Betreuung. Neurol. Konsil. Apparative Diagnostik: 앫 Kranielles MRT bei fokalen neurologischen Ausfällen (z. B. Paresen, Sensibilitätsstörungen, Reflexdifferenzen) mit Verdacht auf Hirninfarkt, -blutung, -ödem, -tumor (s. auch S. 27). 앫 SPECT: Hyperperfusion bei Entzündung (vor Nekrosestadium), Hypoperfusion bei Ischämieareal. 앫 EEG bei klinischen Hinweisen auf ein Anfallsgeschehen (Anamnese, wiederholtes Auftreten, motorische Entäußerungen) und/oder Enzephalitis (s. auch S. 24)? 앫 Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Arterien: Gefäßstenose, -verschluss?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
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Delir: Alkohol-, Drogenanamnese, Bewusstseinsstörung, Tremor, Ataxie, vegetative Dysregulation (s. S. 309). Demenzielles Syndrom: Chronischer Verlauf, Persönlichkeitsveränderungen, evtl. Tagesperiodik (s. S. 96). Dämmerzustände bei Epilepsie: Komplex-partielle Anfälle, Status komplex-partieller Anfälle, Grand-mal-Anfall (iktal bzw. postiktal). Aphasische Sprachstörung: Hirninfarkt, Hirnblutung, Tumor, Entzündung. Wernicke-Enzephalopathie: Alkoholanamnese, Nystagmus, Augenmuskelparesen, zerebelläre Ataxie, vegetative Dysregulation. Korsakow-Syndrom: Merkfähigkeitsstörung, Konfabulationen, Desorientiertheit. Transitorisch-globale Amnesie (TGA): Vorübergehende, ausgeprägte Störung vor allem des Kurzzeitgedächtnisses mit Ratlosigkeit, Perseverationen unklarer Ätiologie. Routinehandlungen sind möglich, danach besteht eine Amnesie für diesen Zeitraum.
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Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘
Unterbringung in geschützter Umgebung und Überwachung. Dokumentation. Behandlung der Grunderkrankung. Möglichst keine Psychopharmaka (außer bei zusätzlicher starker Unruhe oder Angst oder psychotischer Verworrenheit).
19.5 Panikattacke, Angstanfall Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
19 Psychiatrische Notfälle
19.5 Panikattacke, Angstanfall
Definition: Intensives Gefühl von Bedrohung (Vernichtungsgefühl). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Im Rahmen einer Angsterkrankung (s. S. 201 ff). 앫 Als Reaktion auf ein bedrohliches Ereignis (s. S. 192 akute Belastungsreaktion). 앫 Nach Genuss von Rauschdrogen oder Amphetaminen, Horrortrip (s. S. 140 drogeninduzierte Psychose).
.Klinik ...................................................................................... 왘
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Bewegungsdrang, starke Unruhe, situationsinadäquate Handlungen oder – seltener – Stupor. Globus- und Oppressionsgefühl, Schwebegefühl, Schwindel, Depersonalisation und Derealisation (s. S. 104 f). Heftige vegetativ-sympathikotone Reaktionen: Tachykardie, Dyspnoe, Mydriasis, Zittern, Schwitzen, Blässe.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese, Fremdanamnese (Drogen- bzw. Alkoholabusus)? Orientierende körperliche Untersuchung.
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘
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Psychotische Angst (mit Wahn). Agitierte Depression (mit Wahn). Internistische Erkrankung, z. B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Hypertonie, Hypoglykämie, Hyper-, Hypothyreose, Phäochromozytom. Hyperventilationstetanie.
Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein: 앫 Primär Kontaktaufnahme und beruhigendes Gespräch („Talking down“). 앫 Aufklärung über Art und Verlauf des Angstanfalls. 앫 Gegebenenfalls Planung weiterer Therapie, z. B. Verhaltens- (s. S. 369 ff) oder Psychotherapie (s. S. 349 ff). Medikamentös: 앫 Lorazepam 2 mg i. v./i. m. oder p. o. als Schmelztablette. 앫 Oder: Diazepam 5 mg i. v./i. m. oder p. o. 앫 Oder: Oxazepam 10 – 20 mg i. v. oder i. m. 왘 Hinweis: Blutdruckabfall möglich, deshalb langsame i. v. Gabe! 앫 Bei psychotischer Angst zusätzlich Trimipramin 25 mg oder Haloperidol 1 – 2 mg p. o.
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307
Psychiatrische Notfälle
19
19.6 Suizidalität
앫 Bei vorherrschend körperlichen Angstsymptomen Betarezeptorenblocker (z. B. Propanolol 10 – 20 mg p. o. oder Oxprenolol 40 – 80 mg p. o. oder Atenolol 25 mg p. o.).
19.6 Suizidalität Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: 앫 Suizid: Drang und vorbereitende Handlungen zur absichtlichen Selbstbeschädigung mit tödlichem Ausgang. 앫 Parasuizid: Ohne tödlichen Ausgang (Suizidalität siehe auch S. 101). Ätiologie und Pathogenese: 앫 In 90% der Fälle psychiatrische Erkrankung: Depressionen (40 – 60%), Suchterkrankungen (hier Alkoholismus mit 20%) und Psychosen (10%), insbesondere solche mit Schuldwahn. 앫 Schwere, insbesondere unheilbare körperliche Erkrankung. 앫 Krisensituationen, akute Belastungsreaktion, z. B. Trennung, Probleme im Beruf, Wohnungslosigkeit, Isolierung, Vereinsamung, Verlust sozialer Bindungen. 앫 Risikofaktoren: frühere Suizidversuche, Suizidankündigung oder -drohung, Suizidversuche in Bekanntschaft oder Verwandtschaft (siehe auch Tabelle 84). Hinweis: 20 – 30% aller Suizidanten wiederholen den Suizidversuch!
.Klinik ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Zeichen von Lebensüberdruss, auch in zwanghaft sich wiederholender Form von Todesgedanken (präsuizidales Syndrom). Schwere Depressivität (s. S. 101). Vorausgegangene Suizidversuche. Hinweis: Etwa 3/4 der Suizidhandlungen werden vorher angekündigt.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Anamnese! Fremdanamnese! (Psychiatrische Grunderkrankung?) Suizidrisiko einschätzen (s. Tabelle 84).
Tabelle 84 · Abschätzung des Suizidrisikos
....................................................................................... Mögliche Fragen, zu beurteilende Themenbereiche
Todeswunsch? Selbstvernichtungsfantasien und -träume? konkrete Vorstellungen über Art des geplanten Suizids? vorbereitende Handlungen? aktuelle Krisensituation? frühere Suizidversuche? Suizidversuche in der Umgebung? soziale Situation? allgemeine Lebenssituation? Einfluss von Alkohol oder Drogen?
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Therapie ....................................................................................... 왘
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Allgemein: 앫 Krisenintervention: Kontaktgespräch. Taktvoll, aber klar nach Todesgedanken fragen! 앫 Herstellen einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ohne inquisitorisch-moralisierende Vorhaltungen. 앫 Stationäre Aufnahme (notfalls auch gegen den Willen des Betroffenen, s. S. 417 ff). Sorgfältige, enge Überwachung! Fenstersicherung! Medikamentös: 앫 Dämpfendes Antidepressivum: z. B. Amitriptylin 50 mg p. o. oder Doxepin 50 – 75 mg i. v./i. m. oder Mirtazapin 15 – 30 mg p. o./i. v./i. m. (auch als Kurzinfusion in 250 – 500 ml Infusionslösung). 앫 Ggf. Kombination mit Benzodiazepin: Oxazepam 10 – 20 mg i. v./i. m. oder Lorazepam 2 mg i. v./i. m. 앫 Zusätzlich mittelpotentes Antipsychotikum bei psychotischer Erregtheit: z. B. Promazin 50 mg i. v. oder Chlorprothixen 50 mg i. v. oder Haloperidol 2 (– 5) mg i. v./ i. m. oder Promethazin 25 mg i. v. oder Fluphenazin 10 mg i. v. oder Olanzapin 5 – 10 mg/d p. o. oder Quetiapin 100 – 150 mg/d p. o. Hinweis: Immer ausreichend lange und konsequent behandeln, da Stimmungsschwankungen eine scheinbare Besserung vortäuschen können.
19 Psychiatrische Notfälle
19.7 Prädelir, Delir
19.7 Prädelir, Delir Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Akute organische Psychose mit quantitativer und qualitativer Bewusstseinsstörung, Orientierungsstörungen, Halluzinationen und vegetativer Dysregulation (s. S. 79). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Alkoholentzug bei chronischem Alkoholabusus (ca. 10% der Alkoholentzüge!). 앫 Psychopharmakologische Medikation (v. a. bei älteren Menschen). 앫 Entzug von Benzodiazepinen, Barbituraten, Drogen (Amphetamine, Kokain, Halluzinogene).
.Klinik ...................................................................................... Allgemeine Symptomatik sowie der Schwerpunkt der Symptome bei einzelnen Delirformen sind in Tabelle 85 und 86 zusammengestellt: Tabelle 85 · Allgemeine Symptomatik bei Prädelir, Delir
....................................................................................... Bewusstseinsstörung (quantitativ)
Somnolenz, Sopor, bis zum Koma
Bewusstseinsstörung (qualitativ) mit Sinnestäuschungen Wahrnehmungstäuschungen Denkstörungen Affektstörungen
Desorientiertheit zu Zeit, Ort, Person, Situation, verminderte Konzentrations- und Merkfähigkeit, Wahngedanken, optische und haptische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Angst
Unruhe
Nesteln, Zupfen, Umherlaufen
vegetative Entgleisung
Schwitzen, Fieber, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Tachykardie, Hypertonie, Schlafstörungen
gesteigerte Krampfbereitschaft bis hin zum Krampfanfall
Gelegenheitsanfall
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309
Psychiatrische Notfälle
19
19.7 Prädelir, Delir
Tabelle 86 · Schwerpunkt-Symptomatik spezifischer Delirformen
....................................................................................... Delirform
Symptomatik
....................................................................................... Alkohol
erhebliche vegetative Begleitsymptome, erhöhte Suggestibilität, Unruhe, Angst
Medikamente
Verwirrtheit, Unruhe, Verkennungen
Drogen
schwere vegetative Störungen (Schwitzen, Fieber, Tremor), Angst, Ataxie
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Orientierende körperliche Untersuchung. Fremdanamnese (insbesondere zur Alkohol- und Medikamentenanamnese). Notfallabor (s. S. 303, 304). CCT bzw. MRT bei Verdacht auf akuten Hirnprozess (s. S. 27)
Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie ....................................................................... 왘 왘
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Stationäre Aufnahme, umgehend Grunderkrankung behandeln. Intensive medizinische Betreuung mit Sicherung der Vitalfunktionen und fortlaufender Überwachung. Evtl. internistisches Konsil. Dokumentation! Flüssigkeits-, Elektrolytsubstitution: 2500 – 4500 ml Elektrolytlösung tägl. i. v. 왘 Cave: Hyponatriämie mit Serum-Natrium ⬍ 110 mmol/l langsam ausgleichen, sonst Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse. Hinweis: Glukoseinfusion bei Alkoholikern kann zu einer Wernicke-Enzephalopathie führen! Daher stets simultan Thiamin (50 mg i. m.) und Magnesiumsubstitution! Bei Krampfanfall: Clonazepam 2 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.; Anfallsprophylaxe mit Carbamazepin 400 mg p. o.
.Spezielle . . . . . . . . . . . .Therapie . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Entzugsdelir ......................................................... 왘
왘
310
Clomethiazol (KI: Ventilationsstörung, Bronchial- oder Lungenerkrankungen, Leber- und Niereninsuffizienz, portokavaler Shunt): 앫 Oral: Initial 2 – 4 Kapseln p. o. oder 10 – 20 ml Mixtur p. o., dann alle 2 Stunden weitere 2 Kapseln oder 10 ml Mixtur (Tageshöchstdosis von 24 Kapseln [12 ⫻ 2 Kps.] kaum notwendig). 앫 Intravenös (schweres Delir, orale Therapie nicht ausreichend): 왘 Cave: Atemdepression, RR-Abfall, bronchiale Hypersekretion! Deshalb nur auf Intensivstation (Intubationsbereitschaft, Monitoring)! – 0.8%ige Lösung (500 ml Infusionslösung): Initial 60 – 120 ml in den ersten 10 Minuten bis zu leichter Sedierung, dann 10 – 20 Tropfen/Minute. – Maximal 2000 ml Infusionslösung pro Tag. Vorteil: Anfallsschutz. – Bronchiale Hypersekretion: Ggf. Atropinsulfat (3 ⫻ 0,5 mg/d s. c.). 왘 Cave: Clomethiazol hat hohes Suchtpotenzial, daher möglichst schnell ausschleichen (innerhalb von 8 – 14 Tagen). Alternativ (z. B. bei Grunderkrankungen, die eine Therapie mit Clomethiazol verbieten, s. o. Kontraindikationen): 앫 Doxepin (100 – 200 mg/d i. v. oder i. m.). 앫 Eventuell in Kombination mit Haloperidol (10 – 20 mg/d i. v. oder i. m.). 앫 Clonidin (0,6 – 0,9 mg p. o. oder 0,15 mg langsam s. c. oder i. m.). 앫 Tiaprid (300 – 600 mg/d i. v.).
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.Spezielle . . . . . . . . . . . .Therapie . . . . . . . . . . . .bei . . . . .anderen . . . . . . . . . . .Ursachen .............................................. 왘 왘
Anticholinerg wirkende Medikamente absetzen, symptomat. Therapie s. o. Bei anderen Ursachen nach Möglichkeit stets simultane Behandlung der Grunderkrankung!
19.8 Intoxikation, Drogennotfall Grundlagen ....................................................................................... 왘
19 Psychiatrische Notfälle
19.8 Intoxikation, Drogennotfall
Definition: Klinische Folgen von Drogenkonsum oder missbräuchlicher Medikamenteneinnahme (vgl. S. 217 ff).
.Klinik ...................................................................................... 왘
Siehe Tabelle 87.
Tabelle 87 · Symptome bei Intoxikationen bzw. Drogennotfällen
....................................................................................... Substanz
Klinische Manifestation
....................................................................................... Opiatintoxikation
Atemdepression, Bewusstseinstrübung, Pupillenverengung
Opiatentzug
Unruhe, Frösteln, Zittern, Gliederschmerzen, Gereiztheit, Mydriasis, Übelkeit, Durchfall
Cannabisintoxikation
Tachykardie, Mydriasis, Hypertonie und Hyperglykämie, evtl. Hyperthermie, gerötete Bindehäute
Halluzinogenintoxikation
Verkennung, Angstgefühl, besonders intensiv beim Horrortrip, „Flashback“
Psychostimulanzienintoxikation
Unruhe, Angst, Erregtheit, Halluzinationen, Wahnideen, haptische Halluzinationen
Intoxikation mit Sedativa (Benzodiazepine, Barbiturate)
Bewusstseinstrübung, Atemdepression, Hypertonie
Benzodiazepinentzug
Unruhe, Angstgefühl, Verkennung, psychotische Symptome, Entzugskrampfanfälle, Delir (s. S. 309)
Intoxikation mit Schnüffelstoffen (Lösungs- und Verdünnungsmittel)
Bewusstseinstrübung, delirante Symptomatik, Ataxie, Mydriasis, Dysarthrie
Intoxikation mit Neuroleptika
Harnverhalt, Parkinsonoid, Akathisie, malignes neuroleptisches Syndrom (s. S. 313)
Intoxikation mit Antidepressiva
delirante Symptomatik (s. S. 309), zerebrale Krampfanfälle
Intoxikation mit (nonreversiblen) MAO-Hemmern
hypertensive Krisen (Hyperthermie)
Lithiumintoxikation
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Ataxie, Reflexsteigerung. Krampfanfälle, Tremor, Bewusstseinsstörungen (⬎ 1.6 mmol/l). Letal ab 3 mmol/l
Alkoholintoxikation
s. S. 220 ff Suchterkrankungen
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Psychiatrische Notfälle
19
19.9 Katatonie, Stupor
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Drogenanamnese! Fremdangaben und -beobachtungen. Notfallabor mit Drogen- und Medikamentenscreening (s. S. 21). Körperliche Untersuchung : Internistischer und v. a. auch neurologischer Status (Merkmale von Drogenmissbrauch wie Hautverletzungen, Punktionsstellen?).
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
Internistische Erkrankungen mit metabolischen oder endokrinen Entgleisungen.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein: Stets stationäre Aufnahme und Überwachung. Evtl. internistisches Konsil. Dokumentation! Medikamentös: s. Tabelle 88.
Tabelle 88 · Therapiestrategien bei Drogennotfällen
....................................................................................... Drogennotfall
Therapie
....................................................................................... Horrortrip durch Rauschdrogen
Diazepam 5 – 10 mg i. v. Alternativ: 0,075 – 0,15 mg Clonidin i. v. oder s. c.
Opiatintoxikation
Naloxon 0,4 – 2 mg i. v. oder i. m. Notfalls forcierte Diurese im Rahmen der Intensivbehandlung und Gabe von Kortikosteroiden
Halluzinogen-Cannabis-Intoxikation
5 – 10 (– 20) mg Diazepam i. v.
Kokainintoxikation
5 – 10 (– 20) mg Diazepam i. v., ggf. zusätzlich 2 – 5 mg Haloperidol i. m.
Benzodiazepin-Intoxikation
0,1 – 0,5 mg Flumazenil i. v., Flüssigkeitszufuhr
neuroleptisches Delir
1- bis 4-mal täglich 200 mg Clomethiazol
neuroleptisches Parkinsonsyndrom
5 mg Biperiden i. v. Bei Harnverhalt 0,25 mg Carbachol s. c. oder i. m.
Lithiumintoxikation
Flüssigkeitszufuhr, ggf. Hämodialyse (ab Lithiumspiegel von 1,5 mmol/l)
19.9 Katatonie, Stupor Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Motorische Erstarrung („Versteinerung“), Amimie, Rückzugsverhalten (s. S. 85). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Akut-katatone Schizophrenie (s. S. 170). 앫 Schwere affektive Störung (depressiver Stupor oder manischer Stupor). 앫 Schwere Belastungsreaktion aufgrund von Schockerlebnis, Panikanfall (s. S. 204), Katastrophenreaktion (s. S. 192).
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.Klinik ...................................................................................... 왘
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Katatonie: Innerliche Angespanntheit, Haltungsverharren, Fehlen körperlicher Aktivitäten bei Bewusstseinsklarheit, keine erkennbare Reaktion auf Kommunikationssuche (Mutismus), Rigor, Katalepsie. Febrile (perniziöse) Katatonie (s. S. 313): Zusätzlich Hyperthermie, Exsikkose, Elektrolytverschiebung, Tachykardie, Hypertonie.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
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Psychopathologische Untersuchung (s. Klinik). Fremdanamnese: Dauer der Symptomatik, psychiatrische Vorerkrankungen, beginnendes Leberversagen, internistische oder neurologische Grunderkrankungen. Orientierende internistische u. neurologische Untersuchung. Notfalllabor (s. S. 303, 304). Ausschluss anderer somatischer Erkrankungen: z. B. Urämie, Hyperthyreose, beginnendes Leberversagen. Ausschluss einer Intoxikation durch Drogen oder Psychopharmaka (s. S. 311)! Apparativ: 앫 MRT, CCT mit KM: Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks (z. B. Tumor, Ödem). 앫 EEG: Ausschluss eines Status komplex-partieller Anfälle.
19 Psychiatrische Notfälle
19.10 Malignes neuroleptisches Syndrom
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Schwere Intoxikation. Enzephalitis. Hirnblutung oder -trauma. Andere Komaursachen.
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein: Stationäre Einweisung und intensive medizinische Betreuung (Sitzwache); fortlaufende Überwachung, Sicherung der Vitalfunktionen, Thrombose- und Dekubitusprophylaxe. Dokumentation! Medikamentös: 앫 Bei depressivem Stupor: Amitriptylin (25 – 50 mg p. o.) oder Clomipramin (25 – 50 mg p. o.) oder (Doxepin 50 mg p. o.) jeweils mit Lorazepam (2 – 4 mg i. m.). 앫 Bei schizophrener Katatonie: Haloperidol (5 – 10 mg i. m.) oder Fluphenazin (10 mg i. m.) oder Zuclopenthixol (40 mg i. m.) jeweils mit Lorazepam (4 mg i. v. oder i. m.) (jeweils bedarfsweise mehrmals täglich!).
19.10 Malignes neuroleptisches Syndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Lebensbedrohliche Komplikation unter Behandlung mit konventionellen Antipsychotika (Neuroleptika). Auftreten meist während der ersten Behandlungswochen oder nach Dosissteigerung. Ätiologie und Pathogenese: Vermutlich Störung des intrazellulären Kalzium- und cAMP-Stoffwechsels infolge einer Blockade von Dopaminrezeptoren in den Basalganglien und im Hypothalamus. Epidemiologie: Inzidenz von 0,07 – 0,5% aller mit klassischen Neuroleptika therapierten Patienten.
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Psychiatrische Notfälle
19
19.10 Malignes neuroleptisches Syndrom
.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Rigor, Stupor, Bewusstseinsstörungen, schwere Akinese. Hohes Fieber (⬎ 40 ⬚C). Vegetative Begleitsymptomatik: Tachykardie, Dyspnoe, Blutdruckerhöhung. Häufig Sekundärkomplikationen: Nierenversagen, Atemdepression, Kollaps.
.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘
왘
Anamneseerhebung: Medikation, Depot-Neuroleptikum? Körperliche Untersuchung: Orientierender internistischer und neurologischer Status. Notfalllabor: CK-Erhöhung, Elektrolytentgleisung?
.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘
왘 왘
Hinweis: Schwierige Abgrenzung zur akuten febrilen Katatonie (s. S. 312) wegen nahezu identischer Symptomatik! Akinetische Krise bei M. Parkinson. Maligne Hyperthermie bei Anästhesie mit Inhalationsnarkotika oder unter depolarisierenden Relaxanzien (Anamnese, Prädisposition bekannt?).
Tabelle 89 · Differenzialdiagnose „malignes neuroleptisches Syndrom“
(MNS) – „febrile Katatonie“ (FK)
....................................................................................... gemeinsame klinische Symptome
....................................................................................... Hyperthermie, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma, autonome Dysregulation, Akinese
....................................................................................... MNS
FK
....................................................................................... Beginn mit Rigor, Akinese meist 1 – 2 Wochen nach Beginn einer Neuroleptikatherapie und meist nach Abklingen der akuten psychotischen Symptome
Beginn meist mit schizophrenen Symptomen, ohne Rigor bei nicht oder nicht ausreichend neuroleptisch behandelten Schizophrenien
Therapie ....................................................................................... 왘
왘
왘
Allgemein: 앫 Sofortiges Absetzen aller Antipsychotika. 앫 Stationäre Überwachung (Sitzwache), Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr. 앫 Symptomatisch Kühlung (feuchte Tücher, Ventilator) und Volumengabe zum Ausgleich des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, Thrombose- und Dekubitusprophylaxe. Genaue Dokumentation! Medikamentös: Dantrolen (50 mg p. o. oder initial 2,5 mg/kg KG i. v. über 15 Minuten mit folgender Erhaltungsdosis: 7,5 mg/kg KG i. v. täglich [maximal 10 mg/kg KG i. v. täglich]). 왘 Hinweis: Strenge i. v. Gabe wegen Gewebetoxizität mit Nekrosegefahr! Elektrokrampftherapie (EKT) als Ultima-Ratio-Therapie (s. S. 344).
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20 Biologische Therapie (Somatotherapie) 20.1 Biologische Therapie (Somatotherapie) Vorbemerkungen ....................................................................................... Gemäß dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell stellen die somatisch fundierten Therapiemethoden einen Eckpfeiler der Behandlung psychischer Krankheiten dar. Zu ihnen zählen alle in der Psychiatrie gebräuchlichen Verfahren, die mittelbar oder unmittelbar auf das zentrale Nervensystem psychotrop einwirken. Die Annahme, dass Störungen im Bereich neurotransmissionsvermittelter Informationsaufnahme und -verarbeitung in kognitions-, antriebs- und affektkontrollierenden zerebralen Netzwerken Ursache oder zumindest Bedingung für viele psychische Erkrankungen sind, wurde durch die Wirksamkeit biologisch begründeter Therapieverfahren eindrucksvoll bestätigt. Vorrangig gehören hierzu die seit einigen Jahrzehnten verfügbaren modernen Psychopharmaka, von denen als Hauptgruppen die antipsychotisch und antidepressiv wirkenden Substanzen einschließlich der Rezidivprophylaktika wie auch die als Tranquilizer, Hypnotika und Nootropika eingesetzten Medikamente zu nennen sind. Sie bedeuten einen großen Fortschritt in der Behandlung besonders der schizophrenen und affektiven Psychosen, aber auch der Angst- und Zwangskrankheiten und ermöglichen darüber hinaus häufig den psychotherapeutischen Zugang bei vielen neurotischen und Anpassungsstörungen. Fortschritte gab es ebenfalls bezüglich der Beeinflussung degenerativ-demenzieller Erkrankungen, generell hinsichtlich einer weiteren Verbesserung der Relation von Effizienz zu Verträglichkeit. Der Einsatz von Psychopharmaka setzt eingehende Kenntnisse über deren Indikationen und Wirkprinzipien einschließlich Begleitwirkungen voraus. Praktische Erfahrungen führen zu einer ebenso souveränen wie patientenbezogenen Handhabung des mittlerweile großen Spektrums zur Verfügung stehender Medikamente. Mit dem radikalen Wandel der psychopharmakologischen Szene seit den 60er Jahren war ein drastischer Rückgang der bis dahin hohen Hospitalisierungsrate (chronisch) psychisch Kranker in den psychiatrischen Großkrankenhäusern und Anstalten zu verzeichnen. Ebenfalls Errungenschaften neuerer Zeit sind die Schlafentzugsbehandlung (Wachtherapie), die Lichttherapie und die Transkranielle Magnetstimulation. Die Elektrokrampftherapie zählt nach wie vor zum Standardprogramm bei der Behandlung (therapieresistenter) schwerer psychotischer Störungen und Depressionen. Da der Gesamtbehandlungsplan einer psychischen Erkrankung immer das Abbild einer Integration biologischer, psychotherapeutischer, sozialpsychiatrischer und ergänzender Therapien darstellt, wird das therapeutische Management ergänzt durch zusätzliche Angebote an Körpertherapien im weiteren Sinne, zu denen z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Arbeitstraining, Bewegungstherapie und Sport ebenso wie allgemein-pflegerische Maßnahmen gehören. Sie vermögen nicht nur Allgemeinbefinden und Leistungsfähigkeit zu verbessern, sondern können gezielt zur Verbesserung von Einzelfunktionen, wie z. B. Koordination, Motorik, Wahrnehmung, Konzentration und Ausdauer eingesetzt werden. Darüberhinaus fördern sie die Kommunikation und das Sozialverhalten und wirken stimmungsaufhellend.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.1 Biologische Therapie (Somatotherapie)
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.2 Therapie mit Antidementiva (Nootropika)
20.2 Therapie mit Antidementiva (Nootropika) Grundlagen ....................................................................................... 왘
Definition: Antidementiva sind Substanzen zur Verbesserung der Hirnleistung (s. Tab. 90). Sie sind vasoaktiv, stoffwechselaktiv oder cholinomimetisch wirksam.
Tabelle 90 · Therapie mit Nootropika
....................................................................................... Hauptgruppe
Wirkprinzip
Indikation
....................................................................................... vasoaktive Substanzen: Calcium-Antagonisten (z. B. Nimodipin), Sympathikolytika (z. B. Nicergolin) und Betasympathikomimetika
Verbesserung der Hirndurchblutung über eine Verminderung des Strömungswiderstandes mit möglicher Verbesserung der O2- und Glukoseverwertung
zerebrale Durchblutungsstörungen bzw. Multiinfarktdemenz, zusätzlich zur Verbesserung der Mikrozirkulation durch Hämorrheologika
Substanzen zur Aktivierung des Gehirnstoffwechsels: Piracetam, Pyritinol, Memantin, Ginkgo-Extrakte
Steigerung der neuronalen lmpulsfrequenz, Stabilisierung der intrazellulären Kalziumhomöostase
alle Arten primärer und sekundärer Demenzen
Cholinesterasehemmer: über Hemmung der AzetylGalantamin, Donezepil, Rivastig- cholinesterase Verbesserung min der cholinergen Neurotransmission
Demenz vom Alzheimer-Typ
(Muskarin- und Nikotinagonisten in Erprobung: z. B. Xanomelin, Mimamelin
Demenz vom Alzheimer-Typ)
.Dosierungen ...................................................................................... 왘 왘
Zu Dosierungen und Handelsnamen s. Tab. 125 S. 426. Praktische Tips zum Vorgehen s. unter „Vorgehen“ S. 317.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der einzelnen Wirkstoffe siehe Tabelle 91.
Tabelle 91 · Mögliche Nebenwirkungen und Kontraindikationen der verschie-
denen Nootropika
....................................................................................... Substanz
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
....................................................................................... vasoaktive und stoffwechselaktive Substanzen
....................................................................................... Ginkgo biloba
Magen-Darmbeschwerden, Kopfschmerz
keine
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Tabelle 91 · Fortsetzung
....................................................................................... Substanz
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
....................................................................................... Vasoaktive und Stoffwechselaktive Substanzen
....................................................................................... Memantin
Schwindel, Kopfdruck, Unruhe, Müdigkeit, Übelkeit
schwere Verwirrtheit, Nierenfunktionsstörungen, Epilepsie
Nicergolin
Müdigkeit, Schlafstörungen, Hypotonie, Hautrötung, Hitzegefühl
frischer Herzinfarkt, Akute Blutung, Kombination mit α- oder β-Mimetika, Bradykardie ⬍ 50/min
Nimodipin
Flush, Wärmegefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hypotonie
Hirnödem, Hirndruck
Piracetam
Schlafstörungen, Schwindel, Depressive Verstimmung, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie
Unruhe, Erregtheit, Niereninsuffizienz
Pyritinol
Hautausschläge, Schlafstörungen, Blutbildveränderungen, Übelkeit, Erbrechen
Nieren- und Leberstörungen, Autoimmunerkrankungen, Hämatopoetische Störungen
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.2 Therapie mit Antidementiva (Nootropika)
....................................................................................... Cholinesterasehemmer
....................................................................................... Donezepil
Durchfall, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Schlafstörungen, Unruhe
Leberinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz, Reizleitungsstörungen
Galantamin
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Kopfschmerz, Schlafstörungen
Leberinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz, Reizleitungsstörungen
Rivastigmin
Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Schlafstörungen
Leberinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz, Reizleitungsstörungen
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Nebenwirkungen sowie Risiken des Medikamentes. Symptomorientierter, möglichst frühzeitiger Einsatz, siehe Tabelle 90 S. 316. Hinweis: Interaktionen mit anderen Medikamenten beachten (z. B. TheophyllinClearance 앗, unter Cholinesterasehemmer cholinerge Wirkung 앖!). Blocktherapie über mindestens 3 Monate, bei therapeutischem Effekt (klinischer Besserung) Langzeitbehandlung. Kein therapeutischer Nihilismus! Stets begleitend kognitive Leistungstrainings!
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika) Grundlagen ....................................................................................... 왘
Definition: Antipsychotika sind zentral dämpfende und antipsychotisch wirksame Substanzen zur Behandlung akuter und chronischer psychotischer Symptome sowie psychomotorischer Erregtheit (s. Tabelle 92). Sie wirken außerdem antiemetisch, antiadrenerg und antihistaminerg.
Tabelle 92 · Antipsychotika – Hauptgruppen entsprechend ihrer chemischen
Struktur
....................................................................................... Hauptgruppe
Wirkstoffe
....................................................................................... klassische (konventionelle) Antipsychotika
....................................................................................... Phenothiazine
Fluphenazin, Levomepromazin, Perazin, Perphenazin, Promazin, Promethazin, Prothipendyl, Thioridazin
Thioxanthene
Chlorprothixen, Clopenthixol, Flupentixol, Zuclopenthixol
Dibenzothiepin
Zotepin
Butyrophenone
Benperidol, Bromperidol, Haloperidol, Melperon, Pipamperon
Buthylpiperidine
Fluspirilen, Pimozid
....................................................................................... atypische Antipsychotika
....................................................................................... Dibenzodiazepin
Clozapin
Benzamide
Amisulprid
Benzisoxazol
Risperidon, Paliperidon
Thienobenzodiazepin
Olanzapin
Dibenzothiazepin
Quetiapin
Phenylindol
Sertindol
Benzisothiazylpiperazin
Ziprasidon
Piperazinchinolin
Aripiprazol
왘
왘
Wirksamkeit bzw. neuroleptische Potenz: 앫 Hochpotente Neuroleptika: Benperidol, Bromperidol, Clozapin, Flupentixol, Fluphenazin, Fluspirilen, Haloperidol, Perphenazin, Pimozid, Risperidon. 앫 MittelpotenteNeuroleptika:Amisulprid,Aripiprazol,Clopenthixol,Olanzapin,Quetiapin, Paliperidon, Perazin, Ziprasidon, Zotepin, Zuclopenthixol. 앫 Niedrigpotente Neuroleptika (Basis- oder Breitbandneuroleptika mit deutlich sedierender Wirkung): Alimemazin, Chlorprothixen, Levomepromazin, Melperon, Pipamperon, Promazin, Promethazin, Prothipendyl, Thioridazin, Trifluperazin. Wirkprinzipien: 앫 Klassische (konventionelle) Antipsychotika: Reduktion des zu psychotischen Symptomen führenden (?) Dopaminüberschusses durch eine Blockade der verschiedenen Dopamin-Rezeptoren (D1–D4) in mesolimbischen, nigrostriären und
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retikulären Hirnabschnitten. Korrelation der antipsychotischen Wirksamkeit mit der Einwirkung auf D2-Rezeptoren. 앫 Atypika wirken stabilisierend auf die Dopamin-Serotonin-Balance, da sie zusätzlich an 5-HT-Rezepturen binden und selektive D4-Rezeptoren blockieren. Sie sind besser verträglich (deutlich weniger extrapyramidale Nebenwirkungen) und haben zudem antidepressiv-antriebsfördernde Effekte. 앫 Beide: Darüber hinaus Blockade der Acetyl-, Muskarin-, Noradrenalin- und Histamin-Rezeptoren.
.Dosierungen ...................................................................................... 왘 왘
Zu Dosierungen und Handelsnamen s. Tab. 126 S. 427. Praktische Tipps zum Vorgehen s. unter „Vorgehen“ S. 321.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘
Psychiatrische Syndrome: 앫 Wahn, Sinnestäuschungen, Denkstörungen. 앫 Psychomotorische Unruhe, Erregungszustände. 앫 Maniforme Syndrome mit Erregtheit. 앫 Entzugserscheinungen bei Abhängigkeitserkrankungen. 앫 Schwere Schlafstörungen. (Indikationen für Therapie mit Clozapin siehe S. 323.) Andere Erkrankungen: 앫 Neurologische Erkrankungen (z. B. Chorea Huntington, Dystonie, chron. Schmerzsyndrome) 앫 Im Rahmen der Anästhesie (z. B. Neuroleptanalgesie) 앫 Symptomatisch (Singultus, Erbrechen, Übelkeit).
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen .............................................................. 왘
Insbesondere bei den stärker antipsychotisch wirksamen (hochpotenten) Substanzen können folgende unerwünschte Nebenwirkungen auftreten: s. Tabelle 93).
.Kontraindikationen ...................................................................................... Tabelle 93 · Neuroleptika-Nebenwirkungen und mögliche Gegen-
maßnahmen
....................................................................................... Nebenwirkung
Klinik
Therapievorschlag
....................................................................................... anticholinerge Wirkung (v.a bei schwächer antipsychotischen Substanzen)
Mundtrockenheit
Lutschbonbons, Kaugummi
Tachykardie
Beta-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol, Metoprolol)
Hypotonie, Orthostase
Dihydroergotamin
Obstipation, Schwitzen (paralyt. Ileus)
Carbachol, (Laxans)
Blasenstörung (bis zum Harnverhalt)
Carbachol
Akkomodationsschwäche, Glaukom
Pilokarpin-Augentropfen
Fortsetzung Tabelle 93 쑺
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
Tabelle 93 · Fortsetzung
....................................................................................... Nebenwirkung
Klinik
Therapievorschlag
....................................................................................... Frühdyskinesien: Bereits nach Stunden bis Tagen
Zungen-, Schlund- oder Blickkrämpfe
Biperiden 1 Amp. (5 mg) langsam i. v., anschließend 3 ⫻ 1 Tbl. p. o. täglich
Parkinsonoid: Auftreten nach ein bis zwei Wochen
Akinese, Rigor, Tremor, Speichelfluß und Salbengesicht
Biperiden (s. o.), Dosisreduktion, Substanzwechsel
Akathisie, Tasikinesie: Nach Tagen bis Wochen
Sitz- und Bewegungsunruhe, innere Gespanntheit
Dosisreduktion o. Absetzen, Versuch mit Biperiden (s. o.) und Diazepam. Alternativ Beta-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol), Bewegung, Sport
Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien): Auftreten nach Langzeitbehandlung über Monate oder Jahre, vor allem bei älteren Patienten
Tics, mimischen Stereotypien, Schaukelbewegungen und Extremitätenhyperkinesien, choreatiforme Bewegungen
langsame Dosisreduktion, Umstellung auf Tiaprid und/oder Olanzapin oder Clozapin, Versuch mit Thioridazin, additiv Vitamin E. (Akineton ist wirkungslos!)
weitere Nebenwirkungen
Hämatopoese: Leukopenie, Agranulozytose
bei Leukozyten ⬍ 3 000/µl Absetzen, internistische Therapie
Herz: Reizleitungsstörungen, QTVerlängerung, maligne Arrhythmien (hohes Risiko bei Haloperidol, Chlorpromazin, Pimozid, Sertindol u. Thioridazin, erhöhtes Risiko bei Quetiapin, Risperidon u. Ziprasidon)
engmaschige EKG-Kontrollen, ggfs. Wechsel auf Atypikum
Leber, Gallengänge: Transaminasenanstieg
beobachten, ggf. Umstellung auf anderes Präparat
Endokrinum: Prolaktin 앖, Gynäkomastie, Galaktorrhoe, Amenorrhoe, Libidoverlust, Gewichtszunahme
Ggf. Dosisreduktion
Insulinresistenz, Dyslipoproteinämie (bei Atypika)
Kontrolle!
Neurologisch: Zerebrale Krampfanfälle (Krampfschwelle 앗)
Reduktion o. Absetzen bzw. zusätzlich Antiepileptikum
Psychiatrisch: delirante Symptome
Reduktion bzw. Absetzen von stark anticholinergen Neuroleptika
Depressivität (s. pharmakogene Depression S. 152)
ggf. Antidepressiva
Kognitive Leistungseinbußen bei älteren bzw. Demenzpatienten
Reduktion, evtl. Umsetzen auf andersartiges Medikament
Dermatologisch: Photosensibilität, Exanthem
nach Möglichkeit Absetzen, dermatologische Therapie
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Tabelle 93 · Fortsetzung
....................................................................................... Nebenwirkung
Klinik
Therapievorschlag
.......................................................................................
Sehr selten: malignes neuroleptisches Syndrom (Auftreten meist innerhalb der ersten bis zweiten Behandlungswoche)
Ophthalmologisch: Linsen-, Hornhauttrübung, Pigmenteinlagerungen in die Retina
Umstellung auf Butyrophenone
schwere Akinese, Rigor, Hyperthermie, Tachykardie und CK-Erhöhung
Antipsychotika sofort absetzen! Intensivmedizinische Betreuung. Siehe Notfallpsychiatrie S. 313
....................................................................................... 왘
왘
왘 왘 왘
왘 왘 왘
Beachte: Interaktionen mit Antihistaminika und anderen psychotropen Substanzen; Interaktionen mit ACE-Hemmern, Clonidin und Diuretika (Blutdruckabfall!); Interaktionen mit Insulin bzw. Orphenadrin (Hypoglykämiegefahr!). Einfluss von Cytochrom 2D6!
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
Glaukom, Pylorusstenose, Prostatahyperplasie (anticholinerge Wirkung v. a. der schwächer antipsychotisch wirkenden Substanzen). Anfallsleiden (mögliche Reduzierung der Krampfschwelle). Morbus Parkinson (pharmakogenes Parkinsonoid). Kombination mit Barbituraten, Alkohol, Opiaten, anderen Analgetika (mögliche Wirkungsverstärkung). Schwere Leberfunktionsstörungen (Cholestase, Transaminasenerhöhung). Hämatologische Grunderkrankungen (Gefahr der Agranulozytose, Leukopenie). Allergische Diathese (mögliche hämatopoetische und dermatologische Reaktionen).
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten (Haupt- und Nebenwirkungen, Risiken des Medikamentes): Strikte Alkoholabstinenz, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit (s. S. 413)! Akuttherapie je nach vorherrschender Zielsymptomatik: 앫 Akute psychotische Symptome mit florider Symptomatik: Hochpotentes Antipsychotikum (evtl. auch parenteral). 앫 Psychotische Angespanntheit, wahnhafte Angst, Unruhe und entaktualisierter Wahn: Mittelpotentes (atypisches) Antipsychotikum, 앫 Ängstliche Unruhe, Umtriebigkeit und Einschlafstörungen: Atypikum oder konventionelles niedrigpotentes Antipsychotikum. Daran anschließend: 앫 Feinregulierung in Abhängigkeit von therapeutischer Effizienz einerseits und Verträglichkeit andererseits. 앫 Bei mangelhafter Besserung wöchentliche Steigerung der Dosis bis zur zulässigen Tageshöchstdosis. 앫 Erhaltungsdosis nach Remission noch etwa ein halbes Jahr beibehalten. 앫 Abschluss der Behandlung nach allmählicher Dosisreduktion. Bei Therapieresistenz (kein wesentlicher klinischer Effekt): Wechsel des Medikaments (andere chemische Struktur!) frühestens nach 8 – 10 Tagen, spätestens nach 3 – 6 Wochen.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
Tabelle 94 · Routine-Kontrolluntersuchungen bei Neuroleptika-Therapie
....................................................................................... Untersuchung
Kontroll – Intervalle
....................................................................................... Blutbild
– – – –
Ausgangsbefund 3 Monate wöchentlich 3 – 4 Monate 14-täglich dann 1/4-jährlich
Blutdruck, Herzfrequenz
– – – – –
Ausgangsbefund 1 – 2 Monate wöchentlich 3 – 4 Monate 14-täglich 3 Monate monatlich dann 1/4jährlich
S-Transaminasen (GOT, GPT, γ-GT)
– Ausgangsbefund – 3 Monate 14-täglich – dann 1/4-jährlich
Harnstoff, Kreatinin
– Ausgangsbefund – dann 1/4-jährlich
EKG
– Ausgangsbefund – nach 2 – 4 Wochen – dann 1/4-jährlich
EEG
– Ausgangsbefund – dann 1/4-jährlich
왘
왘
Langzeittherapie : 앫 Indikationen: Rezidivprophylaxe nach 2 psychotischen Episoden, schwerer Krankheitsschub mit ungünstigem Verlauf, hohes genetisches Risiko (Familie!). 앫 Richtlinien: Möglichst geringe Dosierung mit täglich 1 – 2maliger Gabe (RetardWirkung nutzen oder Depotpräparat wählen). Kontrolluntersuchungen bei jeder Antipsychotikatherapie: Routinemäßig durchzuführende Untersuchungen sind in Tabelle 94 zusammengestellt. Bei Clozapin-Therapie siehe auch S. 323.
Therapie . . . . . . . . . . . . .mit . . . . .Depot-Neuroleptika ..................................................................... 왘 왘 왘
왘
Indikation: Mangelnde Compliance in der Einnahme der oralen Antipsychotika. Dosierungen: s. Tab. 95 und Tab. 127 S. 429. Vorteile: 앫 Bessere Überwachung der Therapie. 앫 Parenterale Zufuhr gewährleistet konstante Dosis unabhängig von möglichen enteralen Absorptionsproblemen. 앫 Überdosierung vermeidbar. 앫 Regelmäßiger Kontakt von Arzt und Patient. Vorgehen: 앫 Langsamer Übergang von oraler Medikation zu parenteraler Zufuhr („überlappende Medikation“). Cave: Fahrtüchtigkeit! 왘
Hinweis:
앫 Notwendige Dosisanpassungen müssen sehr langsam durchgeführt werden! 앫 Möglichst niedrige Dosierung anstreben. (Notwendige Kontrolluntersuchungen siehe Tabelle 94.)
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Tabelle 95 · Hinweise zur Depotmedikation
....................................................................................... Wirkstoff
Dosierung
....................................................................................... Fluphenazin-Decanoat
25 mg i. m. alle 2 – 4 Wochen
Perphenazin-Enantat, Perphenazin-Decanoat
50 – 200 mg i. m. alle 2 – 4 Wochen
Flupentixol-Decanoat
40 mg i. m. alle 2 Wochen
Haloperidol-Decanoat
50 – 150 mg i. m. alle 4 Wochen
Risperidon-Microsphere
(25-)50 mg i. m. alle 2 Wochen
Fluspirilen
3 – 6 mg i. m. wöchentlich
Zuclopenthixol-Decanoat
100 – 300 mg i. m. alle 2 – 3 Wochen
Zuclopenthixol-Azetat
50 – 150 mg i. m. alle 2 – 3 Tage (!)
Therapie . . . . . . . . . . . . .mit . . . . .Clozapin ..................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
왘
왘
왘
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.3 Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)
Indikation: Schwere akute und chronische schizophrene Psychosen mit mangelndem Ansprechen auf andere Antipsychotika bzw. intolerablen Nebenwirkungen dieser Therapie. Dosierung: 1. Tag: 1 – 2 ⫻ 12,5 mg p. o. oder i. m., dann tägliche Erhöhung um 25 – 50 mg (nach Verträglichkeit). Tägliche Maximaldosis: 600 – 900 mg in mehreren Einzeldosen. Empfohlener Serumspiegel: ⬎ 0,35 mg/l. Spezielle Kontraindikationen (andere Kontraindikationen siehe S. 321): 앫 Kombination mit trizyklischen Antipsychotika oder mit Lithium. 앫 Gravidität, Stillzeit. Nebenwirkungen: Bei Kombination mit einem trizyklischen Antipsychotikum erhöhte Agranulozytosegefahr (Risiko ca. 1%. Granulozytopenie bei ca. 3%). Zu Beginn gelegentlich passager Orthostase, Tachykardie, Temperaturerhöhung und Leukozytose (hier ggf. vorübergehende Dosisreduktion!), Hypersalivation. Myopathie, Erniedrigung der Krampfschwelle, Gewichtszunahme, Hyperglykämie. Spezielles Vorgehen: 앫 Schriftliche Einwilligung des Patienten nach entsprechender Aufklärung (gesetzliche Betreuung?) 앫 Der verordnende Arzt muß einen sog. Revers unterzeichnet haben (Anerkennung der Bedingungen für die Anwendung). 앫 Überprüfung von Thrombozytenzahl und Differenzialblutbild (Behandlung nur bei Leukozytenzahl ⬎ 3500/µl). 왘 Hinweis: Erhöhung des Serumspiegels bei Kombination mit Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI – s. S. 324) bis zum 10fachen möglich! Kontrolluntersuchungen: 앫 Blutbild: 18 Wochen wöchentlich, 3 Monate 14-täglich, dann monatlich. 앫 Andere Kontrolluntersuchungen siehe Tabelle 94 S. 322. Absetzkriterien: 앫 Absolut: Leukozyten ⬍ 3000/µl, Granulozyten ⬍ 1500/µl. 앫 Empfohlen: Eosinophile Granulozyten ⬎ 3000/µl, Thrombozyten ⬍ 50.000/µl. Therapiebeendigung: 앫 Schrittweise Dosisreduktion über 1 – 2 Wochen. 앫 Bei abruptem Absetzen den Patienten sorgfältig überwachen. Bei Unverträglichkeit Umsetzen auf anderes Atypikum. 앫 Leukozyten über einen Zeitraum von 4 Wochen kontrollieren.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.4 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika)
왘
Hinweis: Tägliche Blutbildkontrollen bis zur Normalisierung! Auf mögliche klinische Symptome achten: Hals- und Gaumenschmerzen, unklares Fieber? Erhöhtes Risiko einer Myokarditis! Rhythmusstörungen, kardiologische Kontrolle!
20.4 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika) Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Antidepressiva sind Medikamente mit stimmungsaufhellend-antriebssteigernder und/oder dämpfend-anxiolytischer Wirkung. Einige sind zur Behandlung von Zwangskrankheiten und Panikstörungen zugelassen. Hauptgruppen: siehe Tabelle 96. Allgemeine Wirkprinzipien (s. auch Tabelle 96): 앫 Erhöhtes Neurotransmitterangebot im synaptischen Spalt. 앫 Blockierung der Neurotransmission zum postsynaptischen Neuron. 앫 Erhöhung des präsynaptischen Angebotes an (Aminpräkursor) Oxitriptan. 앫 Steigerung der Empfindlichkeit der postsynaptischen Rezeptoren?
Tabelle 96 · Antidepressiva – Hauptgruppen entsprechend ihrer chemischen
Struktur (s. a. S. 325)
....................................................................................... Hauptgruppe
Wirkstoffe (Beispiele)
Wirkprinzipien
....................................................................................... tri- und heterozyklische Substanzen
Amitriptylin und Amitriptylinoxid, Clomipramin, Dibenzepin, Dosulepin, Doxepin, Imipramin, Maprotilin, Melitracen, Mianserin, Mirtazapin, Nortriptylin, Opipramol (s. a. Tranquilizer), Trimipramin
unspezifisch noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahmehemmung in das präsynaptische Neuron
MonoaminooxidaseHemmer (MAO-H)
Moclobemid, Tranylcypromin
Hemmung des Abbau-Enzyms Monoaminooxidase B
spezifische Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
selektive Blockade des Rücktransportes von Serotonin
spezifische Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI)
Atomoxetin, Reboxetin
selektive Blockade des Rücktransportes von Noradrenalin
spezifische Serotonin- und Noradrenalin(wieder)aufnahmehemmer (SNRI)
Duloxetin, Venlafaxin
selektive Blockade des Rücktransportes von Serotonin und Noradrenalin
Noradrenalin- u. Dopaminwiederaufnahmehemmer (NDRI)
Bupropion
sonstige
Sulpirid, Trazodon
324
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Tabelle 96 · Fortsetzung
....................................................................................... Hauptgruppe
Wirkstoffe (Beispiele)
Wirkprinzipien
....................................................................................... Johanniskraut
Hyperforin, Hypericin (Hypericum-Extrakt)
Hemmung der Noradrenalin-, Serotonin-, GABA- und Glutamatwiederaufnahme (?)
Aminpräkursor Oxitriptan
Tryptophan
Anreicherung von Serotoninvorläufern im präsynaptischen Neuron
.Dosierungen ...................................................................................... 왘 왘
Zu Dosierungen und Handelsnamen s. Tab. 128 S. 429. Praktische Tipps zum Vorgehen s. unter „Vorgehen“ S. 326.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.4 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika)
Unipolare und bipolare Depression. Depressive Episode (Major depression). (Chronische) Schizophrenie bzw. postpsychotisches Residuum. Ausgeprägtere neurotische Depression bzw. Dysthymia. Symptomatische Depression. Angst- und Panikerkrankung. Generalisierte Angsterkrankung. Zwangsstörung. Chronischer Schmerz. Bulimie. Somatoforme Störungen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen .............................................................. 왘 왘
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva: Siehe Tabelle 97. Nichttrizyklische Antidepressiva: Nausea, Schwindel, Unruhe, Schlafstörungen, vermehrtes Schwitzen, Kopfschmerzen, unter Sulpirid Galaktorrhö.
Tabelle 97 · Tri- und tetrazyklische Antidepressiva – Nebenwirkungen und
mögliche Gegenmaßnahmen
....................................................................................... Nebenwirkung
Klinik
Therapiemöglichkeit
....................................................................................... allgemein
....................................................................................... anticholinerg
psychisch
Akkommodationsschwäche, Glaukomanfall
Pilokarpin-Augentropfen
Tremor, Tachykardie
Beta-Rezeptorenblocker (z. B. Propanolol oder Metolol)
Obstipation, Miktionsstörungen, Schwitzen
Carbachol, Prostigmin
Orthostase, Schwindel
Dihydroergotamin
Mundtrockenheit
Lutschbonbons, Kaugummi
Unruhe, Erregtheit, Schlafstörungen. Delirien, Ängstlichkeit
Benzodiazepin, Zolpidem o. Zoplicon oder schwachpotentes Antipsychotikum Fortsetzung Tabelle 97 쑺
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325
Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.4 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika)
Tabelle 97 · Fortsetzung
....................................................................................... Nebenwirkung
Klinik
Therapiemöglichkeit
....................................................................................... neurologisch
Tonusverlust der Beine, selten Krampfanfälle
symptomatisch, ggf. antikonvulsiv
endokrinologisch
Hypothyreose, Amenorrhoe, Galaktorrhoe
evtl. Thyroxinsubstitution
kardiologisch
Rhythmusstörungen
Kontrolle!
hämatologisch
Eosinophilie Thrombozyten 앗 Leukozyten 앗
Dosisreduktion, ggf. Absetzen
dermatologisch
Ödeme, Photodermatosen
....................................................................................... speziell
....................................................................................... toxisches Serotoninsyndrom (vor allem bei Kombination von MAO-Hemmer mit Tryptophan oder SSRI)
starke Unruhe, Akathisie, Übelkeit und Erbrechen, Schwindel, Schlafstörungen, Tachykardie, delirante Verwirrtheit und Bewusstseinstrübung, Koma, Tremor, Rigor
sofortiges Absetzen der Medikation, Intensivüberwachung, ggf. Hämoperfusion, Relaxierung, Beta-Rezeptorenblocker
.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘
왘
왘
Absolute Kontraindikationen: 앫 Schwangerschaft (vor allem im 1. Trimenon). 앫 Schwere Herzerkrankungen (internistisches Konsil!). 앫 Akute Intoxikation. 앫 Harnverhalt. 앫 Unzureichend eingestellte Epilepsie (bei SSRI). 앫 Elektrokrampftherapie in den letzten 8 Wochen (bei SSRI). 앫 Kombinationstherapie von MAO-Hemmern mit trizyklischen Antidepressiva und/oder Serotoninwiederaufnahmehemmern (cave: Blutdruckkrisen, toxisches Serotoninsyndrom s. Tabelle 97). Für Karenzfristen s. S. 327. Relative Kontraindikationen: 앫 Herzrhythmusstörungen bzw. Reizleitungsveränderungen. 앫 Leber-Nieren-Erkrankungen. 앫 Bei trizyklischen (und heterozyklischen) Wirkstoffen: Glaukom, Prostatahyperplasie, Pylorusstenose. Hinweis: Deutliche Wirkungspotenzierung bei gleichzeitiger Einnahme anderer psychotroper Substanzen einschließlich Alkohol! Stets Interaktionen beachten infolge Einfluss von Cytochrom-p 450!
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Aufklärung über Haupt- und Nebenwirkungen bzw. Risiken der Medikation. 왘 Hinweis: Fahruntüchtigkeit während der ersten Behandlungsphase! Körperliche Untersuchung: Internistischer und neurologischer Status (bestehende Kontraindikationen?). Präparatewahl: Abhängig von der Zielsymptomatik, siehe Tabelle 98.
326
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Tabelle 98 · Klinisches Wirkungsprofil verschiedener Antidepressiva
....................................................................................... Indikation
Erwünschte Wirkung
Wirkstoffe (Beispiele)
....................................................................................... gehemmt-ängstliche Symptomatik
stimmungsaufhellendaktivierend
„Desipramin-Typ“: Bupropion, Desipramin, Dibenzepin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Moclobemid, Nortriptylin, Duloxetin, Paroxetin, Reboxetin, Tranylcypromin, Venlafaxin, Viloxazin
Agitiertheit und Unruhe
dämpfend
„Amitriptylin-Typ“: Amitriptylin und Amitriptylinoxid, Doxepin, Mianserin, Trimipramin, Trazodon
ausgeprägte Vitalstörungen bzw. larvierte Depression
aufhellend-stabilisierend
„Imipramin-Typ“: Clomipramin, Dosulepin, Imipramin, Maprotilin, Melitracen, Mirtazapin, Sulpirid, Lofepramin
왘
왘
왘 왘
왘
왘
왘
왘
왘
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.4 Therapie mit Antidepressiva (Thymoleptika)
Trizyklika vorzugsweise bei ausgeprägterem Krankheitsbild einsetzen (auch parenterale Behandlung möglich – hier über mindestens 6 – 8 Infusionen). Hinweis: Einschleichend dosieren! Klassische Antidepressiva über 2 Wochen, bei neueren, atypischen Substanzen über maximal 1 Woche! Bei älteren Menschen muß die Dosis um etwa 50% reduziert werden!. Wirkungslatenz: 1 – 3 Wochen mit zu Beginn antriebssteigerndem Effekt. Hinweis: Bei Suizidalität deshalb nur psychomotorisch dämpfend wirksame Substanzen verwenden (s. o.) bzw. mit Benzodiazepin kombinieren (s. auch S. 308)! Keine Benzodiazepine nur wegen Schlafstörungen! Nach Erreichen der Vollremission Erhaltungsdosis 6 Monate beibehalten, dann Dosisreduktion in sehr kleinen Schritten. Hinweis: Herkömmliche MAO-Hemmer nicht in Kombination mit anderen Antidepressiva, insbesondere Serotoninwiederaufnahmehemmern verwenden! Karenzfristen bei Wechsel/Umstellung der Therapie: 앫 Klassischer MAO-Hemmer (MAO-H), z. B. Tranylcypromin: – Trizyklisches Antidepressivum 씮 MAO-H: Mind. 1 Woche wash-out. – MAO-H 씮 Trizyklisches Antidepressivum: 1 Woche. – MAO-H 씮 SSRI: 2 Wochen. 앫 Reversibler MAO-H, z.B Moclobemid: Keine Karenz beim Wechsel von/zu andersartigem Antidepressivum. Vorgehen bei Therapieresistenz (nach 3 Wochen erfolgloser Therapie): 앫 Indikation überprüfen. 앫 Compliance überprüfen. 앫 Dosierung (Höhe, Therapiedauer, Serumspiegelkontrollen) überprüfen. 앫 Substanzwahl überprüfen. 앫 Wechsel auf ein Präparat mit anderem Wirkmechanismus. 앫 Kombination mit einem anderen Antidepressivum. 앫 Augmentation mit Lithium. 앫 Kombination mit Schlafentzug. 앫 Hochdosierte Gabe von MAO-Hemmern. 앫 Kombination mit EKT (s. S. 344). Regelmäßige Kontrolluntersuchungen: Siehe Tabelle 99.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.5 Phasenprophylaxe affektiver Psychosen
Tabelle 99 · Routine-Kontrolluntersuchungen bei Antidepressiva-Therapie
....................................................................................... Untersuchung
Kontroll-Intervalle
....................................................................................... Blutbild
– Ausgangsbefund – 3 – 4 Monate 14täglich – dann 1/4jährlich
Blutdruck, Herzfrequenz
– zu Beginn täglich – dann in größeren Abständen
S-Transaminasen (GOT, GPT, γ-GT)
– Ausgangsbefund – 3 Monate 14täglich – dann 1/4jährlich
Harnstoff, Kreatinin
– Ausgangsbefund – dann 1/4jährlich
EKG
– Ausgangsbefund – nach 2 – 4 Wochen – dann 1/4jährlich
EEG
– Ausgangsbefund – dann 1/4jährlich
20.5 Phasenprophylaxe affektiver Psychosen Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Definition: Medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Lithiumsalzen oder Antikonvulsiva (mood stabilizers) bei rezidivierenden affektiven und schizoaffektiven Psychosen. Wirkprinzipien: 앫 Lithium: Vermutlich Stabilisierung der Neurotransmission im „second messenger“-System. Über Hemmung der Inositolphosphatase vermehrte Noradrenalinfreisetzung? Phasenverschiebung biologischer zirkadianer Rhythmen. 앫 Carbamazepin und Topimarat: Indirekte Hemmung von Glutamat? Einfluß auf transzellulären K+- und Ca2 +-Transport? 앫 Valproat: Erhöhung der GABA-Freisetzung, Verminderung des Dopaminumsatzes. Indikationen: 앫 Bipolare Psychose: 2 Phasen innerhalb von 4 Jahren oder insgesamt 3 Phasen. 앫 Unipolare Psychose (Depression oder Manie): 2 Phasen innerhalb von 5 Jahren oder insgesamt 4 Phasen. Vorgehen: 앫 Lithium eher bei bipolar-affektiven, Carbamazepin oder Valproat eher bei schizoaffektiven Psychosen. 앫 Bei akuter manischer Psychose Lithium ausdosieren bis zu einem Serumspiegel von 1 mmol/l oder Valproat bis 120 µg/ml Plasmaspiegel oder Risperidon 3 – 4 mg/d p. o.
.Lithium ...................................................................................... 왘
328
Indikationen: 앫 Akute manische Phase. 앫 Phasenprophylaxe rezidivierender affektiver Störungen. 앫 Augmentation bei therapieresistenter Depression. 앫 Evtl. bei (auto-)aggressiver Persönlichkeit.
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Tabelle 100 · Nebenwirkungen einer Phasenprophylaxe mit Lithium und Ge-
genmaßnahmen
....................................................................................... Nebenwirkung, Komplikation
Therapievorschlag
....................................................................................... Übelkeit, Brechreiz, Durchfall, Appetitverlust
symptomatisch
Müdigkeit, Schwindelgefühl, Verwirrtheit
symptomatisch
feinschlägiger Tremor
Beta-Rezeptorenblocker
euthyreote Struma
L-Thyroxin (wenn TSH 앖)
Ödeme, Gewichtszunahme, Polydipsie, Polyurie
kalorienarme Diät. Normale Kochsalzzufuhr! Keine Diuretika!
....................................................................................... selten: EKG-, EEG-Veränderungen, Leukozytose, Akne
....................................................................................... Intoxikation (mittlere toxische Grenze ab 1,6 – 1,8 mmol/l i. S.): Durchfall, Erbrechen, Tremor, verwaschene Sprache, Ataxie, Müdigkeit, Benommenheit, Rigor, Reflexsteigerung, Myoklonien, Krampfanfälle, fortschreitende Bewusstseinstrübung bis zum Koma, Nierenfunktionsstörungen bis zur Anurie, Schock, Herzstillstand
왘 왘 왘
왘
왘
왘
왘
– sofortiges Absetzen! – Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts (ggf. Natriumsubstitution) – forcierte Diurese – ab Serumspiegel 3 mmol/l Hämodialyse
Dosierung: s. Tab. 129 S. 431. Begleitwirkungen, Komplikationen siehe Tabelle 100. Kontraindikationen: 앫 Absolut: Schwangerschaft (1. Trimenon), schwere Herz/Kreislauferkrankung, Morbus Addison, schwere Nierenfunktionsstörung (akutes Nierenversagen). 앫 Relativ: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, zerebelläre Störungen, Myasthenia gravis, Morbus Parkinson, hypothyreose bzw. hyperthyreote Struma, Diuretika-Therapie, Na+-arme Diät. 앫 Vorsicht bei: Schwangerschaft im 2. u. 3. Trimenon, Entbindung, Stillzeit, Epilepsie, Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Medikamenten (z. B. Antipsychotika, Tetrazykline, Antikonvulsiva, Methyldopa, Herzglykoside, Indometazin). Hinweis: Bei neu eingetretener Schwangerschaft muß Lithium wegen möglicher teratogener Wirkung sofort abgesetzt werden. Kontrazeptive Maßnahmen besprechen! Praktisches Vorgehen: 앫 Bei überlappender Therapie mit anderem Antidepressivum im Verlauf einer Woche ein- bzw. ausschleichen!. 앫 Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Begleitwirkungen der Medikation (s. Tabelle 100). 앫 Eingehende körperliche Untersuchung einschließlich Messung von Gewicht und Halsumfang. 앫 Laboruntersuchungen: Ausgangsbefunde für Kreatinin (evtl. Kreatininclearance), Harnstoff, Glukose, Elektrolyte, Blutbild und Schilddrüsenfunktionsparameter (T3, T4, TSH basal), Urinstatus. 앫 Apparative Diagnostik: EKG, EEG. 앫 Kontrolluntersuchungen siehe Tabelle 101 (Immer durchzuführen bei interkurrenten Erkrankungen)! Behandlungsdauer: Mindestens 4 Jahre, dann schrittweises Absetzen, wenn über 2 Jahre keine affektiven Störungen mehr aufgetreten sind. Therapiebeendigung: Langsames Ausschleichen über ca. 3 Monate.
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20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.5 Phasenprophylaxe affektiver Psychosen
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.5 Phasenprophylaxe affektiver Psychosen
Tabelle 101 · Kontrolluntersuchungen bei Lithiumprophylaxe
....................................................................................... Untersuchung
Kontroll – Intervalle
....................................................................................... Serumspiegelkontrollen (+ Kreatinin): Anzustrebender Serumspiegel 0,6 – 0,8 mmol/l
– Ausgangsbefund – 1 Monat wöchentlich – 1/2 Jahr monatlich – dann 1/4jährlich
Körpergewicht und Halsumfang
–
Schilddrüsenfunktion
– jährlich
Routinelabor (Elektrolyte, Blutbild, Kreatinin)
– halbjährlich – jährlich
EKG
– jährlich
EEG
– jährlich
1
/4jährlich
Carbamazepin ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
Indikationen: 앫 Phasenprophylaxe bipolarer Störungen bei Lithium-Unverträglichkeit, Therapieresistenz oder rapid cycling (ⱖ 4 Phasen/Jahr), Kontraindikationen gegen Lithium (s. S. 329). 앫 Anfallsprophylaxe (z. B. bei Entzugsbehandlung s. S. 161 ff). Dosierung: s. Tab. 129 S. 431. Mögliche Nebenwirkungen: 앫 Gastrointestinal: Übelkeit, Diarrhoe, Schmerzen, Anstieg der Leberenzyme. 앫 Neurologisch: Schwindel, Ataxie, Müdigkeit, Doppelbilder, Kopfschmerzen, Dyskinesien. 앫 Herz/Kreislauf: Rhythmusstörungen, Hypotonie. 앫 Andere: Selten Allergien, Leukozytopenie, Vaskulitis, Hyponatriämie, Hautreaktionen (Urtikaria, Pruritus). Kontraindikationen: 앫 Überempfindlichkeit gegenüber trizyklischen Antidepressiva. 앫 Schwere Leberfunktionsstörungen. 앫 Höhergradige AV-Blockierungen. 앫 Akute intermittierende Porphyrie. 앫 Knochenmarksschädigung. 앫 Kombination mit MAO-Hemmer. (Dosierungen und Handelsnamen s. S. 431, Tabelle 129.) 앫 Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Begleitwirkungen der Medikation. Praktisches Vorgehen: 앫 Angestrebter Serumspiegel: 8 – 10 µg/ml (entsprechend täglich 800 – 1200 mg Carbamazepin). Serotoninwiederaufnahmehemmer können Carbamazepin-Serumspiegel erhöhen! Langsam aufdosieren! 앫 Kontrolluntersuchungen: – Serumspiegelkontrollen: 1 Monat wöchentlich, 1/2 Jahr monatlich, dann 1 /4 jährlich. – Blutbild, Transaminasen: Zu Beginn monatlich, später 1/4 jährlich.
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Valproat ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
왘
Indikationen: 앫 Phasenprophylaxe affektiver Störungen. Rapid cycling. 앫 Maniforme Syndrome. (Bei Lithium-Unverträglichkeit oder Therapieresistenz). Dosierung: s. Tab. 129 S. 431. Mögliche Nebenwirkungen: 앫 Gastrointestinal: – Übelkeit, Erbrechen. – Anstieg der Leberenzyme. – Appetitsteigerung. – Gewichtzunahme. 앫 Neurologisch: – Parästhesien, Tremor. – Bewusstseinstörungen. 앫 Hämatologisch: Leukopenie, Thrombozytopenie. Kontraindikationen: – Überempfindlichkeit gegen Valproat. – Porphyrie. – Leber- und Pankreasfunktionsstörungen. – Gerinnungsstörungen, Niereninsuffizienz. – Knochenmarkschädigung. – Lupus Erythematodes. Vorgehen: – Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Begleitwirkungen der Medikation. – Angestrebter Serumspiegel: 50 – 100 µg/ml (entsprechend täglich 750 – 1500 mg Valproat). Zügig aufdosieren! – Kontrolluntersuchungen: s. Carbamazepin S. 330. Hinweis: Andere Antikonvulsiva wie Gabapentin, Lamotrigin, Topimarat sind zur Behandlung akuter Manie bzw. zur Phasenprophylaxe affektiver Störungen (insbesondere bei „rapid cycling“) noch in Erprobung.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.6 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika
20.6 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Tranquilizer sind Medikamente mit spannungs- und angstlösender, muskelrelaxierender und dämpfender Wirkung, die in höherer Dosierung auch einen schlafinduzierenden und antikonvulsiven Effekt haben. Hauptgruppen und Wirkprinzipien s. Tabelle 102, vgl. auch Tabelle 130 S. 432.
.Dosierung ...................................................................................... 왘 왘
Zu Dosierungen und Handelsnamen s. Tab. 130 S. 432. Praktische Tipps zum Vorgehen s. unter „Vorgehen“ S. 334.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
왘
Generalisierte Angst: Pregabalin 150 – 300 mg/d. Angstzustände bzw. Panikattacken, Unruhe und Erregtheit (s. S. 303 Notfallpsychiatrie): z. B. Lorazepam 2 – 5 mg, Diazepam 5 – 10 mg. Horror-Trip, Flash back (s. S. 311 Notfallpsychiatrie): z. B. Diazepam 5 – 10 mg, Lorazepam 2 – 5 mg.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.6 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika
Tabelle 102 · Tranquilizer – Hauptgruppen und Wirkprinzipien
....................................................................................... Hauptgruppe
Wirkstoffe
Wirkprinzip
....................................................................................... Benzodiazepine
Alprazolam, Bromazepam, Camazepam, Chlordiazepoxid, Clobazam, Clotiazepam, Diazepam, Dikaliumclorazepat, Ketazolam, Lorazepam, , Metadazepam, Nordazepam, Oxazepam, Prazepam
Verstärkung der hemmenden Funktion GABA-erger Neuronen, wodurch die prä- und postsynaptische exzitatorische Neurotransmission vermindert wird
atypische Substanzen
Buspiron, Benzoctamen, Hydroxyzin, Opipramol, Pregabalin
– Buspiron dämpft die serotonerge und D2-Neurotransmission. – Hydroxyzin hat antihistaminische, anticholinerge, antiemetische und spasmolytische Eigenschaften – Opipramol wirkt antihistaminerg, adrenolytisch, anticholinerg – Pregabalin hat antikonvulsive und analgetische Eigenschaften infolge Hemmung stimmulierender Neurotransmitter
Antipsychotikum
Fluspirilen
Neuroleptanxiolyse
Beta-Rezeptorenblocker
Durapindol, Metoprolol, Oxaprenolol, Propranolol, Sotalol, Pindolol
Dämpfung von beta-adrenerg vermittelten vegetativen Stresssymptomen
zentrale Sympathikolytikase
Clonidin
Hemmung der Aktivität noradrenerger Neuronen im Locus coeruleus
Phytotherapeutika
Hopfen, Melisse, Passionsblume, Baldrian
zentral-vegetativ dämpfend
왘 왘
왘
왘
왘
Katatone Form der Schizophrenie (s. S. 170): z. B. Lorazepam 5 mg i. v. o. i. m. Angst als Begleitsymptomatik bei schizophrenen und affektiven Psychosen: Buspiron 15 – 20 mg/d (o. Thioridazin 25 – 50 mg/d o. Thioxanthen 30 mg/d). Angst- und Spannungszustände bei Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen: z. B. Baldrian oder andere Phytotherapeutika, Opipramol, Hydroxyzin. Einschlafstörungen: Eher Indikation für dämpfende Antidepressiva (z. B. Trimipramin 20 mg/z.N. p. o. oder Amitriptylin 25 mg/z.N. p. o. oder Trazodon 100 mg/z.N. p. o.). Hinweis: Tranquilizer grundsätzlich nicht zur Bekämpfung von Befindlichkeitsstörungen oder „Alltagsstress“ einsetzen. Sie sind niemals Ersatz für therapeutische Gespräche bzw. psychotherapeutische Behandlung!
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.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ Tabelle 103 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen der verschiedenen
Tranquilizer
....................................................................................... Wirkstoffgruppe
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
....................................................................................... Benzodiazepine
....................................................................................... allgemein
Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel, Ataxie, Verlangsamung, Aufmerksamkeitsschwäche, Verlängerung der Reaktionszeit
– Myasthenia gravis – chron. respiratorische Insuffizienz – akutes Glaukom – schwere Leber- und Nierenschäden – hypotone Muskelerkrankungen – Schlafapnoesyndrom – akute Intoxikationen – Suchtanamnese – Schwangerschaft 1. Trimenon, Stillzeit
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.6 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika
bei (zu schneller) parentera- Blutdruckabfall, Atemler Applikation depression, bei Überdosierung
Apathie, allgemeine Verlangsamung, Muskelschwäche, Doppelbilder, verwaschene Sprache, Kopfschmerz,
bei Langzeiteinnahme
Vergesslichkeit, Konzentrationsschwäche, allgemeine kognitive Leistungsminderung, Muskelschwäche, Gleichgültigkeit, Dysphorie, Schlafstörungen
paradoxe Reaktionen (selten, am ehesten bei älteren Menschen)
Erregtheit, Euphorie, Schlafstörungen
Entzugserscheinungen (auch bei Niedrigdosisabhängigkeit!)
20 – 25 % der Patienten: Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Dysphorie, Schwitzen, Tachykardie, Zittern, psychotische Symptome, protrahierte Entzugssymptome können über Wochen anhalten mit immer neuen Rezidiven
bei abruptem Absetzen
Rebound-Symptome Fortsetzung Tabelle 103 쑺
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.6 Therapie mit Tranquilizern und Anxiolytika
Tabelle 103 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoffgruppe
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
....................................................................................... atypische Substanzen
....................................................................................... Buspiron
Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit, Durchfall, Unruhe, Schlafstörungen
– Schwangerschaft, Stillzeit – schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen – Myasthenia gravis – akutes Glaukom – Alter ⬍ 18 Jahre
Hydroxyzin
Müdigkeit, Mundtrockenheit, Sehstörungen
– Glaukom – Hypertonie
Opipramol
Müdigkeit, Ataxie, Übelkeit
– Glaukom – AV-Block – Leberschäden
Pregabalin
Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Potenzstörungen
– Schwangerschaft – Überempfindlichkeit
....................................................................................... Beta-Rezeptorenblocker
....................................................................................... allgemein
Blutdruckabfall, Bradykardie, Dyspnoe bei obstruktiver Lungenerkrankung
– Schwangerschaft, Stillzeit – Herzinsuffizienz NYHA III + IV – AV-Überleitungsstörung, Sinusknotensyndrom, SA-Block – COPD, Asthma bronchiale – insulinpflichtiger Diabetes mellitus
....................................................................................... zentrale Sympathikolyse
....................................................................................... Clonidin
Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Obstipation, Orthostase, Mundtrockenheit
– Schwangerschaft, Stillzeit – KHK, AV-Block II. + III. Grades, Sinusknotensyndrom, Bradykardie – Niereninsuffizienz
Vorgehen ....................................................................................... 왘
Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Nebenwirkungen: Gleichzeitige Einnahme anderer Sedativa mit Kreuztoleranz (z. B. Opiate, Barbiturate) oder von Alkohol nicht erlaubt – Suchtanamnese! Aufklärung über eingeschränkte Fahrtüchtigkeit!
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Tabelle 104 · Wirkprofil gängiger Tranquilizer
....................................................................................... Hauptwirkung, Anwendung
Wirkstoff
....................................................................................... Anxiolyse, weniger dämpfend
Alprazolam, Buspiron, Chlordiazepoxid, Clobazam, Clonazepam, Clotiazepam, Dikaliumclorazepat, Hydroxyzin, Lorazepam, Medazepam, Nordazepam, Opipramol, Oxazepam, Prazepam
dämpfend, schlafanstoßend und antikonvulsiv
Diazepam und Temazepam sowie Benzodiazepinhypnotika (s. S. 335)
Reduktion von vegetativen Unruheund Angstäquivalenten
Clonidin, Beta-Rezeptorenblocker (s. o.)
왘
왘
왘
Wichtige Therapiegrundsätze: 앫 Immer mit geringer Dosierung beginnen (außer bei Katatonie). 앫 Die Wirksamkeit wird bestimmt durch Dosishöhe, Halbwertszeit und Verteilung im Gewebe. Kumulationsgefahr besteht bei langsam verstoffwechselten Benzodiazepinen (z. B. Diazepam, Dikaliumclorazepat, Chlordiazepoxid, Metadazepam, Prazepam und Clobazam!) 왘 Hinweis: Buspiron, Opipramol und Hydroxyzin wirken nicht ausreichend gegen Panikattacken. Kontrolluntersuchungen: Gute Verträglichkeit, daher sind üblicherweise keine regelmäßigen Labor-, EKG- oder EEG-Untersuchungen notwendig. Cave: Abhängigkeitsrisiko. Gefährdet sind vor allem Patienten mit Suchtanamnese, chronischen Schmerzen und/oder Schlafstörungen sowie ängstlich-depressiver Persönlichkeitsstruktur – vorbeugende Strategien: 앫 Möglichst niedrige Dosierung! 앫 Verordnung von Benzodiazepinen nicht länger als 4 bis max. 6 Wochen. Dann schrittweise Ausschleichen (cave: Abruptes Absetzen!). 앫 Bei Benzodiazepinen grundsätzlich Verschreibungen der kleinsten Packungsgröße.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.7 Therapie mit Hypnotika
20.7 Therapie mit Hypnotika Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Hypnotika sind Substanzen mit schlafanstoßender und -fördernder Wirkung (Tab. 105). Wirkprinzipien: 앫 Hypnotika vom Benzodiazepintyp sowie Zopiclon und Zolpidem verstärken die GABA-erge Neurotransmission und hemmen dadurch die neuronale Erregbarkeit. 앫 Chloralhydrat ist ein Alkoholabkömmling. 앫 Clomethiazol s. Entwöhnungsbehandlung S. 339. 앫 Rozerem ist ein Melatoninagonist. Hauptgruppen: 앫 Benzodiazepine (außer den unter den Tranquilizern – s. S. 331 – mit stark dämpfender, schlafanstoßender Wirkung bereits genannten): Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Triazolam. 앫 Zyklopyrrolon: Zopiclon.
335
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.7 Therapie mit Hypnotika
Tabelle 105 · Charakteristika verschiedener Schlafmittel
....................................................................................... „ideales Schlafmittel“
Barbiturate
Antihistaminika
Chloralhydrat
Benzodiazepine
Zopiclon/ Zolpidem
....................................................................................... Beeinflussung des physiologischen Schlafs: REM-Schlaf
0
+++
++
0
+
0
....................................................................................... Tiefschlaf
0
+++
++
++
++
+
....................................................................................... Abhängigkeitspotenzial
0
+++
++
+
+
(+)
....................................................................................... Toxizität (Suizidpotenzial)
0
+++
++
++
0
0
....................................................................................... Wirkungsverlust
0
+++
++
++
+
+
....................................................................................... Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
0
+++
++
+
0/+
0/+
....................................................................................... 0 = unbedeutend, + = leicht, ++ = mittel, +++ = stark
왘
앫 Imidazopyridin: Zolpidem (Saripidem gegen Panikerkrankung noch in Erprobung). 앫 Pyrazolopyrimidin: Zaleplon. 앫 Chloralhydrat. 앫 Antihistaminika: Diphenhydramin, Doxylamin, Promethazin. 앫 Clomethiazol. 앫 Phytotherapeutika: Baldrian, Hopfen, Melisse, auch in Kombination. 앫 Melatonin (Epiphysenhormon). (Barbiturate obsolet.) Hinweis: Hypnotika werden oft bei Suizidversuchen verwendet!
.Dosierung ...................................................................................... 왘 왘
Zu Dosierungen und Handelsnamen s. Tab. 131 S. 433. Praktische Tipps zum Vorgehen s. unter „Vorgehen“ S. 337.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Ein- und Durchschlafstörungen unterschiedlicher Genese.
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.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ Tabelle 106 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen der verschiedenen
Hypnotika
....................................................................................... Wirkstoffgruppe
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
....................................................................................... Benzodiazepinhypnotika
vor allem bei älteren Patienten Überhangeffekte (hang over): morgendliche Müdigkeit, Verlangsamung, Benommenheit, Ataxie, Koordinationsstörungen, Schwindel. nach längerem Gebrauch: Dysarthrie, muskuläre Hypotonie, Kollapsneigung, Risiko der Abhängigkeit, Rebound-Effekte
s. Tabelle 103 S. 333 ff
Zopiclon und Zolpidem
– – – –
– Schwangerschaft, Stillzeit – Myasthenia gravis – resp. Insuffizienz – schwere Leberinsuffizienz
Zaleplon
– Kopfschmerz – Schwindel – Tagesmüdigkeit
– schwere Leberschädigung – Alkoholmissbrauch
Chloralhydrat
– Übelkeit – Verwirrtheit – Leberfunktionsstörungen
– schwere Leber-, Niereninsuffizienz – Herzinsuffizienz NYHA III + IV
Antihistaminika
– – – –
Tagesmüdigkeit Mundtrockenheit Harnverhaltung erhöhte Unfallgefahr!
– Engwinkelglaukom – Blasenstörung mit Restharn
Clomethiazol
– rasche Abhängigkeitsentwicklung, vgl. S. 339
– Schwangerschaft, Stillzeit
Phytotherapeutika
– nicht bekannt
– nicht bekannt
Melatonin (Rozerem)
– – – –
– Psychose – Schwangerschaft
Tagesmüdigkeit, Benommenheit Übelkeit Schwindelgefühl Einschränkung des Reaktionsvermögens
Mundtrockenheit Schläfrigkeit Übelkeit Libidominderung
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.7 Therapie mit Hypnotika
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Nebenwirkungen (Schlafhygiene stets vorrangig beachten, s. S. 272)! Wichtige Therapiegrundsätze: 앫 Auswahl des Medikamentes mit niedrigster Komplikationsrate, z. B. primär Therapieversuch mit einem Phytotherapeutikum. Beginn mit möglichst niedriger Dosierung.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.8 Substitutionsbehandlung
앫 Keine Verordnung über längere Zeiträume, vor allem nicht von Benzodiazepinhypnotika und Clomethiazol. Frühzeitig Absetzversuche! 앫 Bei Therapieresistenz bzw. Gefahr der Abhängigkeit Umstellung auf dämpfendes Antidepressivum (z. B. Amitryptilin, Trimipramin, Mirtazapin s. S. 324) oder Antipsychotikum (z. B. Melperon, Pipamperon, Chlorprothixen, Clozapin s. S. 323).
20.8 Substitutionsbehandlung Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger mit RL-Methadon oder Buprenorphin. Wirkprinzip: RL-Methadon (Razemat aus Levomethadon und rechtsdrehendem DMethadon) ist strukturchemisch von Morphin ableitbar, daher Blockade der Opiatrezeptoren im ZNS mit Unterdrückung von Entzugssymptomen. Hinweis: Die Substitution mit Codein oder Dihydrocodein ist medizinisch umstritten. Nach der 10. BtmÄndV vom 01.02.98 (s. u.) dürfen diese Substanzen nicht mehr angewandt werden (Ausnahme: „Unmöglichkeit“ einer anderen Behandlung). Andere Substanzen sind noch in Erprobung (s. S. 217 Suchterkrankungen). Seit 2002 läuft ein Modellversuch der Behandlung Opiatabhängiger mit Diamorphin (Heroin) in mehreren deutschen Städten.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘
Eine Substitutionsbehandlung von i. v.-Opiatabhängigen kann unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden (geregelt durch die 10. Novelle der BtMVV vom 01.02.1998 bzw. Ergänzung am 01.07.2002 und entsprechende BUBRichtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen vom 28. 10. 2002 앫 Aufseiten des Patienten: – Drogenabhängigkeit über 2 Jahre bei erfolgloser Vorbehandlung. – Körperliche Erkrankung (z. B. AIDS!). – Schwangerschaft, Geburt und 6 Wochen danach. – Therapieresistente Schmerzzustände. – Zuverlässigkeit (kein Beigebrauch!). 왘 Aufseiten des Arztes: Der substituierende Arzt muß die Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ besitzen. Hinweis:
앫 Schweiz: Methadonabgabe durch Kantonsärzte, keine spezifischen Voraussetzungen bzw. gesetzlichen Auflagen! 앫 Österreich (Erlaß vom 25.09.1987): Substitution (Amtsarzt, Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie, nach speziellen Fortbildungen) als ultima ratio zur Abstinenz von schweren Suchtgiften nach genauer Prüfung des Einzelfalles bei folgenden Indikationen: Personen ⬎ 20 a, mehrjährige (⬎ 1 a) Opiatabhängigkeit, mehrere gescheiterte Entzugsbehandlungen, gleichzeitig bestehende HIV-Infektion, opiatabhängiger Ehe- oder Lebenspartner von substituierten Personen. (Substitution ⬍ 20 a: Zusätzlich andere Erkrankungen, mangelnde Bereitschaft zur Abstinenz + HIV-Infektion, AIDS-Erkrankung).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Nebenwirkungen: Schwitzen, Übelkeit, Obstipation, Harnverhalt, Schlafstörungen, Libidoverlust, Mundtrockenheit, Miosis, Bronchospasmus. 왘 Hinweis: Bei Methadonüberdosierung Arrhythmien möglich!
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왘
Kontraindikationen: Intoxikation, Darmerkrankung, Phäochromozytom, Beigebrauch (Einnahme zusätzlicher Drogen oder Medikamente, vor allem von Cannabis, Benzodiazepin und Barbiturat): Mögliche Bewusstseinstrübung, Atemdepression, Hypotonie, psychotische Symptome.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘
왘
왘
왘 왘
Aufklärung über Haupt- und Nebenwirkungen (Drogenanamnese!). Entgiftung von anderen Drogen. Erstellen eines umfassenden individuellen Behandlungsplans. Dosierungen: 앫 Methadon – Razenmat: – Aufdosieren: Beginn mit 10 – 20 mg/d Razemat; durch Dosiserhöhungen von 5 mg bzw. 10 mg an die Erhaltungsdosis herantasten. – Durchschnittliche Erhaltungsdosis : 80(– 120) mg Methadon (zu Beginn 2 Einnahmen pro Tag, später eine). 앫 Buprenorphin: Bis zur einer Dosis von maximal 24 mg/d aufdosieren. Alternativ Gabe von 34 mg jeden 2. Tag. Wichtige Therapiegrundsätze: 앫 Am besten die Einzeldosis direkt und damit kontrolliert an den Patienten verabreichen (kontrollierte Einnahme). 앫 Ziel: Abstinenz über allmähliche Herunterdosierung in 5 – 10 mg-Schritten. 앫 Flankierender Einsatz von Clonidin oder Doxepin ist möglich. SSRI erhöhen Plasmaspiegel um 20%! 앫 Engmaschige Urinkontrollen: Frage des Beigebrauchs anderer Drogen! 앫 Stringente Dokumentation! Meldepflicht an Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (anonymisiert). Hinweis (Deutschland): Rezepte (Stempel, Arztunterschrift und Telefonnummer) mit Buchstaben „S“ kennzeichnen! Die Verschreibung von monatlich maximal 1500 mg Levomethadon bzw. 3000 mg Methadon ist erlaubt. Dabei muß der verschreibende Arzt suchtmedizinisch qualifiziert sein! Begleitend stets sozialtherapeutische (s. S. 396 ff) und rehabilitative Maßnahmen! Erfolgsaussichten: Häufiger Beigebrauch und ausbleibender „Kick“ führen bei ca. 20% der Methadon-Patienten zu einem Abbruch der Behandlung.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.9 Medikamentöse Entwöhnungsbehandlung und Rezidivprophylaxe
20.9 Medikamentöse Entwöhnungsbehandlung und
Rezidivprophylaxe Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Medikamentengestützte Behandlung von Abhängigkeit und Sucht einschließlich Rückfall-Verhütung (s. S. 231 Suchterkrankungen). Verfügbare Substanzen, Indikation, Wirkprinzip: siehe Tabelle 107.
Vorgehen, . . . . . . . . . . . . . . Nebenwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kontraindikationen ................................................. 왘
왘
Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Haupt- und Nebenwirkungen, Klärung der Therapiemotivation. Begleitende Psychotherapie stets unerläßlich! Disulfiram: Erfordert hohe Motivation, Compliance und Verläßlichkeit – Einsatz nur in Ausnahmefällen. 앫 Kontraindikationen: Diabetes mellitus, Herz-, Leber- und Nierenerkrankung, Schilddrüsenüberfunktion, zerebrale Durchblutungsstörungen, fortgeschrittene Arteriosklerose, Ösophagusvarizen. 앫 Dosierung: An Tag 1 – 3 0,5 – 1 g/d, ab dem 4. Tag 0,2 – 0,4 mg/d.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.9 Medikamentöse Entwöhnungsbehandlung und Rezidivprophylaxe
Tabelle 107 · Medikamentöse Entwöhnungsbehandlung
....................................................................................... Generic (Handelsname)
Indikation
Disulfiram (Antabus)
Hemmung des Acetaldehydabbaus nach Genuß von Alkohol
Aversionsbehandlung bei Alkoholismus
Acamprosat (Campral, Aotal)
Hemmung der exzitatorischen Glutamat-Neurotransmission
Anticraving-Substanz bei Alkoholismus
Clomethiazol (Distraneurin)
vermutlich Interaktion mit inhibitorischen GABA-ergen Neuronen
Alkoholentzugsdelir
Clonidin (Paracefan)
Hemmung der Aktivität noradrenerger Neurone im Locus coerulus
Alkohol- und Opiatentzugssyndrom
Methadon, Buprenorphin
Blockade der Opiatrezeptoren im ZNS
Substitution u. Entwöhnung Opiatabhängiger
Naltrexon (Nemixin)
kompetitiver Opiatantagonismus
Entwöhnungsbehandlung Opiatabhängiger, (Rückfallprophylaxe bei Alkoholismus)
Nikotin (Nicorette, Nikotin-Pflaster)
cholinerge Blockade und Freisetzung von ACTH und BetaEndorphin
Unterstützung der Nikotinentwöhnung
Bupropion (Zyban)
Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin
Nikotinentwöhnung
Vareniclin
partieller Nikotinagonist und -antagonist
Nikotinentwöhnung
Rimonabant
Cannabis-Antagonist
Nikotinentwöhnung
왘
왘
340
Wirkprinzip
.......................................................................................
앫 Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit. 앫 Mögliche Symptome bei gleichzeitigem Alkoholabusus: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Tachypnoe, Herzrasen, Flush, Hypotonie, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Schwäche. In schweren Fällen Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle, Herz-/Kreislaufversagen bis zu letalem Ausgang. Acamprosat: Kann als neuartige Anti-Craving-Substanz noch nicht abschließend beurteilt werden. 앫 Kontraindikationen: Niereninsuffizienz mit S-Kreatinin ⬎ 120 µmol/l, Leberfunktionsstörung, Alter ⬎ 65 Jahre. 앫 Dosierung: Körpergewicht ⬎ 60 kg: 2 – 2-2 Tabletten/d, Körpergewicht ⬍ 60 kg: 2 – 1-1 Tabletten/d (à 333 mg). 앫 Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen, Libidominderung, Pruritus. Clomethiazol: Gut und zuverlässig wirksam, auch antikonvulsiv. Bisher unersetzlich bei alkoholischem Delir und Prädelir. 앫 Kontraindikationen: Lungenerkrankung, Intoxikation mit anderen Sedativa (Suchtanamnese)! 앫 Dosierung: ⱕ 1 Woche je nach Symptomatik 2 – 4 g/d, anschließend über eine Woche schrittweise Dosisreduktion (vgl. S. 310). 앫 Nebenwirkungen: – Parenteral: Atemdepression, hypotone Regulationsstörungen, Bewusstseinstrübung. – Oral: Selten Hypotonie, Magenbeschwerden.
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왘
왘
왘
왘
왘
왘
Clonidin: Gut wirksam bei körperlicher (Opiat-)Entzugssymptomatik mit vegetativer Dysregulation. 앫 Kontraindikationen: Reizleitungsstörungen (v. a. AV-Block), zerebrale Durchblutungsstörungen. 앫 Dosierung: 0,3 – 0,8 mg/d in mehreren Einzeldosen. 앫 Nebenwirkungen: Hypotonie, Bradykardie, Mundtrockenheit, Obstipation. Naltrexon: Wirksamstes Mittel zur Opiatentwöhnung mit guter Verträglichkeit (Zur Rückfallprophylaxe bei Alkoholismus Zulassung beantragt). 앫 Kontraindikationen: Leberfunktionsstörung, gleichzeitiger Opiatkonsum. 앫 Dosierung: 50 mg/d. 앫 Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen, Libidodämpfung, Transaminasenanstieg. Nikotinpflaster: Problemlos zu handhabende Unterstützung zur schrittweisen Nikotinentwöhnung. 앫 Kontraindikationen: Frischer Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, kürzlich Hirninfarkt, hochgradige Hypertonie. 앫 Dosierung: Pflaster geben 5 – 23 mg Nikotin in 24 h frei. Täglicher Pflasterwechsel. Je nach Ausmaß der Abhängigkeit wöchentliche Dosisreduktion über die Pflastergröße. 앫 Nebenwirkungen: Hautreaktionen, Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, Schlafstörungen, Tachykardie. Bupropion: Wirksam zur Nikotinentwöhnung. 앫 Kontraindikationen: Affektive Psychose, Epilepsie, Bulimie, Schwangerschaft. 앫 Dosierung: 150 – 300 mg/d. 앫 Nebenwirkungen: Fieber, Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation, Schlafstörungen, Zittern, Kopfschmerz, Unruhe, Schwitzen. Rimonabant: Nikotinentwöhnung. 앫 Dosierung: 20 mg/d. 앫 Nebenwirkungen: Katarrh, Übelkeit, Schwindel, Reizbarkeit, Müdigkeit. Vareniclin: Nikotinentwöhnung. 앫 Dosierung: 0,5 – 1,0 mg/d. 앫 Nebenwirkungen: Übelkeit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.10 Antiandrogenbehandlung
20.10 Antiandrogenbehandlung Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: In der Psychiatrie Einsatz synthetischer Antiandrogene zur Dämpfung sexueller Übererregbarkeit („reversible chemische Kastration“). Wirkprinzip: Cyproteronacetat verdrängt die Keimdrüsenhormone von dienzephalen Erregungszentren, dadurch Reduktion der androgenen, gonadotropen und antigestionalen Wirkung der betreffenden Hormone und somit sexuelle Triebdämpfung bzw. Verringerung der sexuellen Stimulierbarkeit.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Indikation: Sexuelle Devianz, insbesondere Exhibitionismus, Pädophilie und Fetischismus. Einsatz bei Sexualstraftätern.
.Dosierung . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Vorgehen ................................................................... 왘
Medikation ergänzend zu Psycho- und Verhaltenstherapie, sowie nach ausführlicher Aufklärung und Beratung.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
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20.12 Schlafentzug Beachte: Durch die Medikation gelingt eine zuverlässige Dämpfung der Triebstärke. Sie erfordert jedoch vonseiten des Patienten eine hohe Motivation und Compliance. Dosierung: Cyproteronacetat (Androcur) 100 mg/d p. o. (2 ⫻ 50 mg) oder Depotform (14-täglich 3 – 5 ml i. m.) 왘
왘
.Nebenwirkungen,Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kontraindikationen ......................................... 왘
왘
Nebenwirkungen, Komplikationen: 앫 Azoospermie mit reversibler Zeugungsunfähigkeit. 앫 Appetit- und Gewichtszunahme. 앫 Gynäkomastie. 앫 Müdigkeit, Depressivität. 앫 Veränderung der Glukosetoleranz. 왘 Hinweis: Die Wirkung von Alkohol kann verstärkt werden! Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Neigung zu Thrombosen, Sichelzellanämie, schwerer Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen, schwere Depression.
20.11 Medikamentöse Behandlung erektiler
Dysfunktion Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Einsatz potenzsteigernder Mittel in der Psychiatrie. Wirkprinzip: Infolge einer Inhibition von Phosphodiesterase vermehrter Bluteinstrom in die Corpora cavernosa des Penis.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Erektile Dysfunktion (Impotenz).
Vorgehen, . . . . . . . . . . . . . . Dosierung ......................................................................... 왘
왘
Nach ausführlicher Sexualanamnese und Aufklärung (ergänzend zur Psycho- und Verhaltenstherapie). Dosierung: Im Bedarfsfall (präkoital) Sildenafil 25 mg p. o. oder Tadalafil 10 mg p. o. oder Vardenafil 10 mg p. o.
.Nebenwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Schwindel, Flush, Rhinitis. Kontraindikationen: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Hypotonie.
20.12 Schlafentzug Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
342
Synonym: Wachtherapie. Definition: Iatrogener Schlafmangel zur Behandlung einer major Depression wie auch (therapieresistenter) neurotischer Depressivität (Dysthymia). Varianten: 앫 Totaler Schlafentzug: Gesamte Nacht. 앫 REM-Entzug: Jeweils Aufwecken des Patienten bei Beginn einer Traumschlafphase. 앫 Partieller Schlafentzug: Nur 2. Nachthälfte ab 01.00 Uhr morgens.
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왘
왘
Wirkhypothese: Chronobiologische Grundannahme: 앫 Durch Schlafentzug Resynchronisation der möglicherweise gestörten zirkadianen Rhythmik bei bestimmten Formen der Depression. 앫 Normalisierung der in der Depression gestörten Schlafmuster. Einfluß auf die klinische Symptomatik: 앫 Vermindert werden: Depressivität, Interessenlosigkeit, Gehemmtheit, Angst und Unruhe. 앫 Erfolgsquote bei bis zu 60% der Patienten. Die Besserung hält allerdings meist nur 1 – 2 Tage an.
.Indikation, . . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen ....................................................................... 왘
왘
Indikation: Als Begleittherapie zur medikamentösen Behandlung bei allen Formen der major Depression; auch bei schizoaffektiver Psychose und bei Dysthymia. Vorgehen: 앫 Aufklärung und Information. 앫 Der Patient wird angehalten, nachts unter Aufsicht wach zu bleiben (Gesellschaftsspiele, kleine Mahlzeiten, Fernsehen, Radiohören, Spazierengehen). 앫 Durchführung etwa 2 ⫻ pro Woche mit mehreren Wiederholungen. 왘 Hinweis: Der Patient sollte den fehlenden Schlaf nicht tagsüber nachholen! Psychopharmakamedikation fortsetzen, am Abend vor dem geplanten Schlafentzug keine Sedativa!
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.13 Lichttherapie
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt außer (nicht seltener) hypomanischer Reaktion. Kontraindikation: Epilepsie (Erniedrigung der Krampfschwelle!).
20.13 Lichttherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Phototherapie. Definition: Behandlung der „Winterdepression“ (SAD) mit Licht. Wirkhypothese: Einflußnahme des über die retinalen Photorezeptoren aufgenommenen Lichtes auf die möglicherweise gestörte zirkadiane Rhythmik via Epiphyse bzw. über eine Hemmung der Melatoninproduktion (Erfolgsquote bei bis zu 60%).
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Saisonale Depression (SAD, s. S. 182). Jetlag. Versuch bei Durchschlafstörungen und Früherwachen. Versuch bei Bulimia nervosa (s. S. 300). Hinweis: Vereinzelt wird eine additive Wirkung bei gleichzeitiger Medikation mit Antidepressiva beobachtet.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
Standardtherapie: Täglich -– am besten morgens bzw. vormittags -– mindestens 30-minütige Bestrahlung des Gesichtes mit weißem Licht (sogenanntes „Truelite“ aus tageslichtähnlichen Fluoreszenzröhren mit ausgefiltertem UV-Anteil). – Beleuchtungsstärke: Etwa 10.000 Lux (bei Lampen mit 5000 Lux beträgt die Behandlungsdauer mindestens eine Stunde pro Tag).
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
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20.14 Elektrokrampfbehandlung (EKT)
왘
– Der Abstand zur Lichtquelle sollte unter einem Meter liegen; der Patient sollte häufiger direkt in das Licht sehen. – Die Standardtherapie sollte mindestens 7 Tage durchgeführt werden. Alternativ: Dämmerungssimulation (Dawn simulation): Computergesteuerte Lichtbestrahlung des noch schlafenden Patienten mit steigender Lichtintensität bis zu 1000 Lux (ähnliche Therapieansprechrate wie oben).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘 왘 왘
Müdigkeit, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Augenbrennen. Fraglich Minderung der Effizienz einer zeitgleichen Lithiummedikation. Photosensibilität bei Kombination von Lichttherapie mit anderen Medikamenten. Cave: Vorsicht bei erhöhter Lichtempfindlichkeit!
20.14 Elektrokrampfbehandlung (EKT) Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Synonym: Elektrokonvulsionsbehandlung (-therapie, EKT), elektrische Durchflutung. Heilkrampfbehandlung. Definition: Iatrogene Auslösung eines zerebralen Krampfäquivalents durch Rechteckimpulsstrom (Kurzpulstechnik) mit einer Frequenz von 30 – 70 Hz. Wirkhypothese: Beeinflussung der adrenergen, cholinergen, serotonergen und dopaminergen Transmittersysteme bzw. Steigerung der postsynaptischen Rezeptorensensibilität für Serotonin, Dopamin und Noradrenalin.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
왘
Lebensbedrohliche perniziöse (febrile) Katatonie. Wahnhafte Depression mit anhaltender Suizidalität, Stupor, körperlicher Erschöpfung, Nahrungsverweigerung. Schwere (therapierefraktäre) schizoaffektive Psychose oder Manie. Therapierefraktäre Wochenbett- und Schwangerschaftspsychose. Unverträglichkeit einer Psychopharmakatherapie (z. B. Nebenwirkungen, Schwangerschaft). Notwendigkeit eines raschen Therapieerfolges.
.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘
왘
Absolut: Frischer Herzinfarkt, zerebrales/aortales Aneurysma, erhöhter Hirndruck, frischer Hirninfarkt. Relativ: Koronare Herzerkrankung, arterielle Hypertonie, Zustand nach Hirnschädigung, zerebrales Angiom, Lungenerkrankung, Glaukom.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen .............................................................. 왘
왘 왘
Unmittelbar nach der Behandlung häufiger amnestisches Durchgangssyndrom mit Gedächtnisstörungen und Reaktionsverlangsamung (selten retrograde oder anterograde Amnesie für Stunden), über 1 – 3 Stunden Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz möglich. Gelegentlich Kopfschmerzen mit Flush-Syndrom. Im EEG sind manchmal über Wochen anhaltende Allgemeinveränderungen zu registrieren. (Bisher keine Hinweise auf irreversible neuronale Schädigungen!)
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Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Allgemeine Voraussetzungen: 앫 Aufklärung des Patienten bzw. Betreuers über Haupt- und Begleitwirkungen sowie Risiken der Behandlung, schriftliche Einwilligung! 왘 Hinweis: Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten Eilbetreuung beim Vormundschaftsgericht veranlassen! 앫 Antikonvulsiv wirkende Psychopharmaka absetzen. 앫 Nahrungskarenz – der Patient muß nüchtern sein! Voruntersuchungen: 앫 Körperliche Untersuchung mit eingehendem internistischem und neurologischem Status. Anästhesiologisches Konsil. 앫 Routinelabor (s. S. 20). 앫 EKG, Röntgenthorax und EEG. Ablauf: 앫 Anästhesiologische Intensivüberwachung mit EKG- und EEG-Monitoring. 앫 Prämedikation mit 0,5 mg Atropin i. v. 앫 Kurznarkose in Intubationsbereitschaft, Gummikeil (zur Vermeidung von Zungenbissverletzungen). 앫 Muskelrelaxation mit 30 – 50 mg Succinylcholin (Suxamethoniumchlorid), Maskenbeatmung mit reinem Sauerstoff. 앫 Mittels beider Elektroden über der nichtdominanten Hemisphäre (unilateral) Applikation eines bipolaren Impulsstromes (800 – 900 mA, 60 – 130 V, 2 – 5 s Dauer) und Auslösung eines tonisch-klonischen generalisierten Anfalls von mindestens 25 – 30 s Dauer. Bei ausbleibendem Erfolg bilaterale Elektrodenplazierung! 앫 Danach Überwachung des Patienten bis zur völligen Reorientierung (Herzfrequenz, RR, Aufforderungen: Augenöffnen, Zunge herausstrecken). 왘 Hinweis: Nach der Behandlung stets Fortführung der medikamentösen Behandlung, da in der Regel mit Rezidiven innerhalb der folgenden Tage zu rechnen ist! Stets exakte Dokumentation! Therapiefrequenz: Blockmethode mit 2 – 3 Elektrokrampfbehandlungen pro Woche, insgesamt bis zu 6 – 12 Anwendungen.
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.15 (repetitive) Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
20.15 (repetitive) Transkranielle
Magnetstimulation (rTMS) Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Definition: Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nichtinvasive neurophysiologische Untersuchungsmethode in der neurologischen Diagnostik (s. S. 17); die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) hingegen eine neurophysiologische Behandlungsmethode bei Depressionen. Formen: Niederfrequente rTMS: 1 Hz; hochfrequente rTMS: 5 – 20 Hz. Wirkhypothese: Einflußnahme auf die zerebrale Durchblutung und den zerbralen Glukosemetabolismus (durch SPECT belegt) mit Auswirkungen auf die Stimmungslage. Über die gepulste Induktion eines Magnetfeldes kommt es zu einer lokalen Depolarisation oberflächlicher Neuronenverbände im dorsolateralen präfrontalen Kortex. In Hippocampus, Striatum und Nucleus accumbens wird Dopamin freigesetzt. (Transkranielle Gleichstromstimulation noch in Erprobung.)
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.16 Bioenergetik
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘
(Therapieresistente) Depressionen (hochfrequente rTMS des linken Frontalhirns) (Erfolgsquote: ca. 30 – 50%). Der Einsatz bei folgenden Erkrankungen gelingt bislang nicht überzeugend: 앫 Manie (hochfrequente rTMS des rechten Frontalhirns), 앫 Posttraumatische Belastungsstörung (niederfrequente rTMS des rechten Frontalhirns), 앫 Zwangsstörung (hochfrequente rTMS des linken und rechten Frontalhirns), 앫 Katatonie (hochfrequente rTMS des linken Frontalhirns) und 앫 Negativsymptomatik bei Schizophrenie (hochfrequente rTMS des linken Frontalhirns). 앫 Chronischer Schmerz?
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
Allgemein: 앫 Aufklärung des Patienten. Einwilligung. 앫 Monitoring mittels EEG, EMG und Video-Aufzeichnung. Ablauf: 앫 Induktion eines Magnetfeldes (1 – 2 Tesla) mit Hilfe einer Magnetspule über dem (linken) Frontalhirn für etwa 30 Sek. 앫 Therapiefrequenz: 5 – 20 Sitzungen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Gelegentlich Kopfschmerz, Reizbarkeit, vereinzelt Krampfanfälle. 왘 Cave: Erhöhtes Risiko bei vorlaufendem Schlafentzug. 앫 Selten diskrete, vorübergehende kognitive Gedächtnisstörungen, Tinnitus. Kontraindikationen: 앫 Epilepsie oder Medikation, die zur Erniedrigung der Krampfschwelle führt. 앫 Schwerere Herzerkrankung. 앫 Herzschrittmacher, Metallimplantate. 앫 Schwangerschaft. 앫 Anamnestisch Schädel-Hirntrauma oder Hirnoperation.
20.16 Bioenergetik Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Körperbezogene Therapieform mit möglichen therapeutischen Auswirkungen. Wirkhypothese: Ausgegangen wird von der Einheit seelischer und körperlicher Befindlichkeit. Störungen können sich äußern in Verkrampfungen („muskuläre Blockaden“ und „Muskelpanzer“). 앫 Durch Auflockerung der Verspannungen und befreiendes Erleben der eigenen Körperfunktionen soll es zur Lösung blockierter Emotionen und Wiederherstellung der seelischen Balance kommen. Plazebo-Anteil dabei nicht bestimmbar.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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왘
Leichtere bis mittelschwere neurotische und Anpassungsstörungen. Funktionelle Körperstörungen.
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왘 왘
Suchterkrankungen. Verhaltensstörungen.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
Spezielle körperliche Übungen zur Erfahrung der eigenen Leiblichkeit einschließlich taktiler und Atemübungen. Die damit einhergehenden Wahrnehmungen und Ausdrucksverhaltensweisen werden angesprochen und bearbeitet.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung des Patienten, Gefahr der ideologischen Überfrachtung, unrealistische Erwartungen. Kontraindikationen: 앫 Akute und ausgeprägte psychische Erkrankungen. 앫 Oligophrenie bzw. Demenz. 앫 Neigung zu hypochondrischer Selbstbeobachtung.
20.17 Physiotherapie in der Psychiatrie
20 Biologische Therapie (Somatotherapie)
20.18 Bewegungstherapie
Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Einsatz physikalischer Behandlungsmethoden im psychiatrischen Bereich in Form von Massage, Elektrotherapie, Wärmeanwendung, Licht- und Hydrotherapie. Wirkhypothesen: 앫 Positive Beeinflussung von Leistungsbereitschaft, Aktivität und Selbstwertgefühl des Patienten. 앫 Medikamentöse Begleitwirkungen werden reduziert.
.Indikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen .................................................................... 왘
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Indikationen: Sämtliche psychischen Erkrankungen, insbesondere solche, die mit körperlichen bzw. neurologischen Beeinträchtigungen einhergehen. Vorgehen, Ablauf: In Abhängigkeit von Person und Erkrankungsart Besprechung der Anwendungen mit den Physiotherapeuten. Hinweis: Sehr wichtig ist die Rückmeldung über Verträglichkeit bzw. Effizienz der Behandlung!
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung des Patienten durch eine zu forcierte Behandlung. Kontraindikationen: 앫 Schwerere körperliche Begleit- oder Grunderkrankung. 앫 Perakute und akute Psychose.
20.18 Bewegungstherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
Definition: Sammelbegriff für die verschiedenen Arten krankengymnastischer, tänzerischer oder sportlicher Betätigung psychisch Kranker unter Einbeziehung gruppendynamischer Einwirkungen.
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Biologische Therapie (Somatotherapie)
20
20.18 Bewegungstherapie
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Wirkhypothesen: 앫 Bei Krankengymnastik und Sport: Schwerpunkt eher auf körperlichem Training mit Steigerung der vegetativen Belastbarkeit und Verbesserung der Herz-Kreislauf-Funktion. 앫 Rhythmisch-tänzerische Übungen: Abbau von Ängsten und emotionalen Spannungen. Erleben eigener Körperlichkeit und Identität. (In der Tanztherapie Elementarbestandteile eines integrativen Heilungs- und Präventionskonzeptes). 앫 Mannschaftsspiele: Verbesserung von Kontaktverhalten, Integrationsfähigkeit, Selbstsicherheit und Durchsetzungsvermögen. 앫 Laufen (Jogging) kann einen antidepressiven und anxiolytischen Effekt haben. 왘 Hinweis: Unter Ausdauersport Down-Regulation von 5-HT C-Rezeptoren mit 2 angst- und depressionsminderndem Effekt!
.Indikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen .................................................................... 왘
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왘
Indikationen: 앫 Entaktualisierte psychische Erkrankungen, insbesondere solche mit körperlichen Begleiterscheinungen. 앫 Suchterkrankungen. 앫 Persönlichkeitsstörungen. 앫 Depressionen. 앫 Verhaltensstörungen. 앫 Psychosomatische Erkrankungen bzw. somatoforme Störungen. Vorgehen, Ablauf: Festlegung der ärztlichen Indikation und Besprechung mit den Bewegungstherapeuten. Nachbesprechung, Reflexion. Hinweis: Auch hier ist die Rückmeldung über Verträglichkeit und Effizienz wichtig. Leistungssport ist nicht geeignet!
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung bei untrainierten Patienten. Kontraindikationen: 앫 Absolut: Schwerere körperliche Begleit- und Grunderkrankung. 앫 Relativ: Akute Psychose.
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21 Psychotherapie 21.1 Psychotherapie Vorbemerkungen .......................................................................................
21 Psychotherapie
21.1 Psychotherapie
Psychotherapie bedeutet die Behandlung mit speziellen, wissenschaftlich begründeten und erprobten psychologischen Methoden, die ein breites Spektrum – vom singulären therapeutischen Gespräch bis zum standardisierten, systematisierten Verfahren – umfassen. Als Hauptformen sind grundsätzlich zudeckende, supportiv-komplementär arbeitende Verfahren von aufdeckenden (analytischen bzw. psychodynamischen) zu unterscheiden. Im Übergangsbereich, jedoch mit Wurzeln in der Tiefenpsychologie, finden sich die der humanistischen Psychologie entstammenden sogenannten Erlebnistherapien wie auch die symptomorientierten auto- und heterosuggestiven Entspannungs- und Hypnoseanwendungen. Weniger Berührungspunkte gibt es mit der aus der Lernpsychologie entwickelten Verhaltenstherapie, die an anderer Stelle abgehandelt wird (s. S. 369 ff). In Abhängigkeit von Art, Ausmaß und Dauer der vorliegenden psychischen Störung oder Erkrankung, aber auch von Belastbarkeit, Motivation und Introspektionsfähigkeit des Patienten wird die Indikation für die entsprechende Therapieform gestellt: Eine eher beratend-stützende Behandlung mit dem Nahziel einer aktuellen Entlastung und einer Verbesserung von Adaptation und Coping-Strategien oder eine biographisch orientierte, analysierend-aufdeckende mit dem Fernziel von Reifung, Autonomie und Umstrukturierung der Persönlichkeit (neurosenpsychologische Diagnostik s. S. 16). Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist belegt, allerdings scheinen die Qualität der Therapeut-Patient-Beziehung und die damit verbundene Atmosphäre (Therapeutenvariablen) wesentliche therapeutische Faktoren darzustellen, abgesehen von Kooperationswilligkeit und -fähigkeit des Patienten. Eine ausschließlich somatische Behandlung psychisch Kranker kann nur als kurzfristige Notfallmaßnahme verstanden werden. Angesichts der enormen Zahl verschiedener Psychotherapieformen ist vor dem Hintergrund überprüfter Effizienz wie auch wissenschaftlicher Begründbarkeit eine Auswahl zu treffen, die zudem ökonomische Ressourcen zu berücksichtigen hat. Von den Krankenkassen anerkannt sind derzeit – als sogenannte Richtlinienverfahren – die auf-
Tabelle 108 · Psychotherapeutische und verhaltenstherapeutische Kassenleis-
tungen (Sitzungen) (Richtlinien – Psychotherapie gemäß Beschluss des Bundesausschusses vom 23. 10. 1998) (s. a. Tab. 109)
....................................................................................... Eine Therapiestunde ⱖ 50 min.
analyt. Psychotherapie („Psychoanalyse)1
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie2
Verhaltenstherapie
....................................................................................... Kurzzeit-Psychotherapie grundsätzlich („Normaltherapie“) besonderer Fall Regelhöchstgrenze
25
25
160
50
45
240
80
60
300
100
80
1
zusätzlich werden bis zu 8 probator. Sitzungen genehmigt zusätzlich werden bis zu 5 probator. Sitzungen genehmigt (Richtlinien zur sog. psychosomatischen Grundversorgung siehe Lehrbücher der psychosomatischen Medizin) 2
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349
Psychotherapie
21
21.1 Psychotherapie
wendige analytische Psychotherapie (Psychoanalyse), die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff). Hauptindikation für aufdeckend-analytisch begründete Psychotherapie stellen einige neurotische und Anpassungsstörungen, Persönlichkeitsstörungen einschließlich Abhängigkeits- und Suchterkrankungen sowie somatoforme bzw. psychosomatische Störungen dar. Die verbleibenden psychischen Störungen Erkrankungen sind eher Gegenstand supportiv-komplementärer und/oder suggestiver und übender Verfahren oder der Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff). Stets ist zu prüfen, ob die ökonomischere Gruppentherapie (s. S. 383 ff) eine sinnvolle Alternative darstellen könnte, besonders wenn das Therapieziel soziales Lernen und Interaktionstraining impliziert. Der Leistungsumfang der Krankenkassen beträgt derzeit bei analytischer Psychotherapie 160 Behandlungsstunden, im besonderen Fall 240 Stunden bei einer Höchstgrenze von 300 Stunden zuzüglich 8 Probesitzungen. Für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfaßt die entsprechende Kostenübernahme 50 bzw. 80 Stunden, bei Kurzzeittherapie 25 Stunden (Höchstgrenze: 100 Stunden) zuzüglich 5 Probesitzungen. Tab. 108 gibt eine Übersicht bezüglich der Kassenleistungen. Die am häufigsten eingesetzten, nicht verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Therapieverfahren gibt die folgende Tab. 109 wieder.
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Tabelle 109 · Häufigste Psychotherapieformen
Methode
Indikation
Dauer
– Anpassungsstörung – somatoforme (psychosomatische) Störung – Schmerz – Anpassungsstörung – chron. Konfliktsituation
– modifiziert-aufdeckend – deutend, interpretierend – konfliktverarbeitend
– aufdeckend – Bearbeitung von Übertragung und Widerstand
– konfliktzentriert-aufdeckend – interpretierend
– imaginativ-deutend
– selbstexplorierend, reflektierend
tiefenpsychologisch fundierte Therapie (s. S. 356)
Analytische Psychotherapie (s. S. 355)
Fokaltherapie, Kurztherapie (s. S. 357)
katathymes Bilderleben (KB) (s. S. 358)
personen-(klientenzentrierte) Gesprächstherapie (GT) (s. S. 362)
– Belastungs- und Konfliktreaktion – Anpassungsstörung
– Persönlichkeitsstörung – Kernneurose
– Anpassungsstörung (depressive u. Angstneurose) – Persönlichkeitsstörung – Abhängigkeitserkrankung
– chron. Psychose – Anpassungsstörungen – Abhängigkeitserkrankung, Sucht
– zudeckend-adaptiv – pharmakotherapiebegleitend
stützende (supportive) Therapie (s. S. 354)
– akute Erkrankung – Belastungsreaktion (Erlebnisreaktion)
– intervenierend-klärend – fokussiert
therapeutisches Gespräch, Krisenintervention (s. S. 353)
Forts. Tab. 109 쑺
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Psychotherapie
bedarfsabhängig ca.10 – 30 Sitzungen
bedarfsabhängig ca.15 – 20 #Sitzungen
bedarfsabhängig ca. 15 – 20 Sitzungen, max. 25
Standard 80 (– 160) Sitzungen, max. 240 (– 300) (zuzügl. 8 Probesitzungen)
Standard 25(– 80) Sitzungen, max. 100 (zuzügl. 5 Probesitzungen)
Gesprächskette (n. Bedarf)
einzelne Interventionen
..........................................................................................................................................................
Therapieform
..........................................................................................................................................................
21.1 Psychotherapie
21
351
Tabelle 109 · Fortsetzung
352
Methode
Indikation
Dauer
– autosuggestiv-konzentrativ – übend
– muskelentspannend – übend – körperwahrnehmend
– fremdsuggestiv – tranceinduzierend
autogenes Training (AT) (s. S. 364)
Progressive Relaxation (PME) (s. S. 365)
Hypnose (s. S. 366) – – – – somatoforme Störung Schmerz Sucht Angst
– somatoforme Störung – Angstbereitschaft – Streßsymptome
– psychosomatische (somatoforme) Störung – chron. Schmerz – Streßreaktionen
Grundkurs: 8 Sitzungen (Doppelstunden)
8 Sitzungen
Grundkurs: 8 Sitzungen (Doppelstunden)
..........................................................................................................................................................
Therapieform
..........................................................................................................................................................
Psychotherapie
21 21.1 Psychotherapie
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21.2 Therapeutisches (problemorientiertes)
Gespräch, therapeutische Intervention Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
왘
Definition: Das therapeutische (problemorientierte) Gespräch ist die am häufigsten praktizierte, unspezifische Form zudeckender psychotherapeutischer Intervention (vgl. S. 354 supportive Psychotherapie, S. 362 personenzentrierte Gesprächstherapie). Notwendige Eigenschaften, Kenntnisse und Fähigkeiten des Therapeuten (s. a. personenzentrierte Gesprächstherapie): 앫 Kompetenz zu Diagnostik und Therapie. 앫 Kompetenz zu Konzentration und Aufmerksamkeit („full awareness“). 앫 Geduld und Einfühlungsvermögen, emotionale Wärme, Empathie. 앫 Offenheit und Authentizität, Toleranz. 앫 Flexibilität (Krisenintervention!). 앫 Beherrschung von Kommunikation und Gesprächsführung. 앫 Benutzung einer klaren und verständlichen Sprache. 앫 Therapeutische Zielvorstellungen. Wirkhypothesen: 앫 Entlastung des Patienten durch Aussprache und Affektabfuhr (Katharsis). 앫 Beruhigung durch Erklärung der Störung bzw. der Erkrankung. 앫 Eingrenzung des aktuellen Problems vor dem Hintergrund vorhandener Ressourcen, aktive Hilfe zur Problembewältigung durch emotionale Unterstützung und Beratung; Entdeckung neuer Lebensperspektiven.
21 Psychotherapie
21.2 Therapeutisches (problemorientiertes) Gespräch, therapeutische Intervention
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘 왘 왘
Hilfe bei aktueller Lebenskrise oder akuter psychiatrischer Erkrankung (psychotische Krise) (Krisenintervention, vgl. S. 303, 304 ff Notfallpsychiatrie). Belastungs-und Anpassungsstörung, Erlebnisreaktion, Suizidalität. Affektive Störung. Abhängigkeitserkrankung. Psychoedukation.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Ängstliche oder depressive Reaktionen bei (unbedachten) komplizierten differenzial-diagnostischen Erörterungen oder belastenden prognostischen Hinweisen. Kontraindikationen: Nicht bekannt.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
왘 왘 왘
Ausführliche Anamnese und (vorläufige) Diagnosestellung. Ungestörtes (ohne Zeitdruck!), wenig strukturiertes Gespräch vor dem Hintergrund der oben genannten Kriterien mit entlastender, stützender und/oder zukunftsweisender Funktion. Kritisches Hinterfragen der Lebensführung ohne Deutungen/Interpretationen. Mobilisierung von Zuversicht, Hoffnung und Veränderungsbereitschaft. Gegebenenfalls Weichenstellung zu weiterführender (systematisierter) Psychotherapie. (Gesprächsdauer: ca. 30 – 50 Minuten. Eventuell Wiederholung innerhalb der darauffolgenden Tage.)
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21.3 Stützende (supportive) Psychotherapie
21.3 Stützende (supportive) Psychotherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Definition: Methode zudeckender Psychotherapie in Form einer Reihe therapeutischer Gesprächsinterventionen. (Keine spezielle Methodik, wichtige Voraussetzungen sind jedoch eine ausreichende Kommunikationsfähigkeit des Patienten und die oben genannten Eigenschaften des Therapeuten [s. S. 353].) Wirkhypothesen: Beitrag zur Bewältigung (Coping) der Erkrankung des Patienten. Psychoedukation (s. S. 367). Abschätzung der Resilienz. 앫 Vermittlung einer realistischeren Einstellung zu sich und seiner Umwelt. Die Adaptation des Patienten an die Realität führt zu einem „Gleichgewicht“ zwischen ihm und der Erkrankung. 앫 Hilfe bei der weiteren Lebensplanung, Hilfe zur Selbsthilfe. Coping-Strategien! 앫 Ggf. Herstellung der Grundbedingungen für eine spezielle Psychotherapie.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘
Langzeittherapie bei chronisch Kranken mit ausreichender Auffassungs- und Ausdrucksfähigkeit (Beispiele): 앫 Chronische Psychose, auch mit Residualsymptomatik. 앫 Psychosomatische Erkrankung. 앫 Suchtkrankheit, Abhängigkeit. 앫 Anhaltende seelische Belastung, Anpassungsstörung. 앫 Chronische körperliche Erkrankung. Immer dann, wenn aufdeckende Therapieformen oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen kontraindiziert und/oder wirkungslos sind.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Bei Fehleinschätzung der psychischen Stabilität des Patienten Reaktionen von Depressivität, Angespanntheit und Angst möglich. 앫 Intellektuelle Unterforderung des Patienten kann zu Unzufriedenheit, Langeweile und/oder Ungeduld führen. Kontraindikationen: Relative Kontraindikation bei neurotischer und Anpassungsstörung (hier Anwendung erst dann, wenn eingreifendere Therapieformen wie z. B. analytisch orientierte Psychotherapie erfolglos ausgeschöpft wurden oder nicht möglich sind).
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
Regelmäßige Konsultationen mit themenzentrierten Gesprächen. Jedes Einzelgespräch sollte eine Thematik abschließen. (Dauer je ca. 30 – 40 min.) Üblicherweise freie Aussprache mit Schilderung realer aktueller Probleme. Unter Vermeidung von mißbilligenden oder kritischen Äußerung Ermutigung des Patienten, in vorsichtigen Schritten die erforderliche Lebensperspektive aufzubauen und ihr nachzugehen. Hierbei Lob und Ermunterung als Rückkoppelung. Hinweis: Gesprächs-Termine nach Möglichkeit schon vor Beginn der Therapie fixieren (Stabilisationsfaktor). (Kombination mit medikamentöser Langzeitbehandlung ist problemlos möglich.)
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21.4 Analytische Psychotherapie, Psychoanalyse Grundlagen ....................................................................................... 왘
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왘
Beschreibung: Von S. Freud geschaffene Untersuchungsmethode zur Aufdeckung unbewusster seelischer Inhalte sowie darauf aufbauende Behandlungsmethode neurotischer Störungen mit speziellem Persönlichkeitsmodell („Es“ – „Ich“ – „ÜberIch“, s. Abb. 15) und Entwicklungsmodell („orale Phase“ – „anale Phase“ – „phallisches Stadium“ – „Latenzperiode“). Neben der orthodoxen Richtung, inzwischen Entwicklungen, die sich zwar am ursprünglichen Persönlichkeitskonzept orientieren und das Grundprinzip der Analyse bejahen, jedoch hinsichtlich der Neurosenentstehung von dynamischeren Auffassungen ausgehen (z. B. Neopsychoanalyse, dynamische Psychotherapie, analytische Kurztherapie, Fokaltherapie, analytische Psychologie und individualpsychologische Therapie). Sonderform der analytischen Fokal- bzw. Kurztherapie („Kurzanalyse“): Das therapeutische Ziel beschränkt sich hier auf einen abgrenzbaren Konflikt (s. S. 357 Fokaltherapie, s. S. 356 Dynamische Psychotherapie). Wirkhypothesen:
21 Psychotherapie
21.4 Analytische Psychotherapie, Psychoanalyse
Abb. 15 · Psychoanalytisches Persönlichkeitsmodell
앫 Grundannahme: Wiederbewusstmachung vergessener, ehemals ins Unbewusste abgedrängter Triebkonflikte und affektgeladener Vorstellungen mit Hilfe spezieller Techniken (siehe unten). 앫 Therapeutisches Medium: Übertragungsprozeß zwischen Arzt und Patient („Übertragungsneurose“). 앫 Therapeutisches Ziel: Heilung nach Aufdeckung der Widerstandsmechanismen und Bearbeitung der Übertragsdynamik („wo Es war, soll Ich werden“) (s. S. 349 Vorbemerkungen). (Auch in Gruppenform möglich.)
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Neurotische Entwicklung bzw. Anpassungsstörung, insbesondere depressive Neurose (Dysthymia) und generalisierte Angst (Angstneurose). Persönlichkeitsstörung.
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21.5 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Eine längere Analyse kann zu einer zunehmenden Unselbständigkeit des Patienten mit Abhängigkeit vom Therapeuten führen. 앫 Infolge mangelhafter Kontrolle der Gegenübertragung kann es zu Identifikation und Aktivismus von Seiten des Therapeuten kommen. 앫 Im Verlauf der Behandlung oft wechselnde Zustände von Depressivität, Unruhe oder Angstgefühl. Kontraindikationen: 앫 Psychosen und psychotisches Residuum. 앫 Mangelhaft reflexionsfähige und auffassungseingeschränkte Patienten. 앫 Oligophrenie. 앫 Schwere Depression und Zwangserkrankung, Panikstörung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Vorphase (maximal 8 Probesitzungen): Psychoanalyt. Erstinterview, biographische Anamnese, neurosenpsychologische Diagnostik (s. S. 16) und Klärung der Psychodynamik. Prognose? Eigentliche Behandlung (entspannt sitzender oder liegender Patient): 앫 „Psychoanalytische Grundregel“: Gedanken, Vorstellungen, Empfindungen, Wünsche oder Befürchtungen, die dem Patienten gerade einfallen, sollen spontan mitgeteilt werden – ohne Kontrolle oder Selbstkritik („freies Assoziieren“). 앫 „Abstinenzregel“: Von Seiten des Therapeuten nur sparsame Interpretationen, ansonsten weitgehende Zurückhaltung. Erfassen des Sinngehalts der Äußerungen und Mitteilungen des Patienten über Interpretation und Deutung als Aufdeckung des Unbewussten. 앫 „Widerstände“ sind aus der Abwehrhaltung des Patienten, der an seiner kindlichen Konfliktlösung („neurotischer Kompromiß“) festhalten will, ableitbar und können als wichtige Therapiemediatoren verwendet werden (z. B. Schweigen, Ausweichen, Vermeiden, Streiten, Langeweile, Überaktivität, Ablenken usw.). Therapieumfang, -dauer: Im Normalfall 160 Sitzungen mit 2 – 4 Sitzungen pro Woche à 50 Minuten unter möglichst genauer Einhaltung des Zeitrahmens. In besonderen Fällen werden 240 Sitzungen von der Krankenkasse getragen (Höchstgrenze: 300 Sitzungen zuzüglich 8 Probesitzungen). Hinweis: Antragstellung und Gutachterverfahren bei Kassenleistung! Psychologische Psychotherapeuten benötigen zusätzlich Konsiliarbefund eines Arztes!
21.5 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Synonym: Psychoanalytisch begründete Psychotherapie. Psychodynamische Therapie Definition: Aus dem analytischen Standardverfahren abgeleitete Modifikationen aufdeckender Psychotherapie (auch als Gruppentherapie geeignet). Varianten: 앫 Dynamische Psychotherapie: Flexibles, dem Verlauf zeitlich angepaßtes (dialogisches) therapeutische Arbeiten, das auch direkte Interventionen einschließt. 앫 Niederfrequente Therapie: Zeitlich gestrecktes Arbeiten mit mindestens einer Sitzung pro Monat, evtl. Halbierung der Sitzungsdauer auf 25 Minuten.
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Wirkhypothese: Ähnlich wie bei der Psychoanalyse (s. S. 355) Wiederbewusstmachung eines verdrängten KonfIiktes und dessen Bearbeitung durch Interpretation, jedoch folgende Unterschiede: 앫 Regressive Verhaltensweisen und die Entwicklung einer Übertragungsneurose werden nicht angestrebt. Ressourcen spielen eine wichtige Rolle! 앫 Das Therapieziel wird bereits zu Beginn eingegrenzt: Eine Änderung der Persönlichkeitsstruktur ist nicht intendiert.
21 Psychotherapie
21.6 Fokaltherapie, Kurztherapie
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Neurotische bzw. Anpassungsstörung, insbesondere Depressivität und generalisierte Angst. Persönlichkeitsstörung. Abhängigkeitserkrankung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Im großen und ganzen wie bei analytischer Psychotherapie (s. S. 355).
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Biographische Anamnese, neurosenpsychologische Diagnostik (s. S. 16) und Klärung der Psychodynamik. Anhand der ersten 5 Probesitzungen Bestandsaufnahme der aktuellen Symptomatik. Diagnose? Konfliktzentrierte Bearbeitung problembesetzter Themen („Klarifikation“). Der Therapeut ist weniger abwartend, sondern aktiver und direktiver; der Patient sitzt. Übliche Behandlungsfrequenz: 1 Sitzung à 50 Minuten wöchentlich bei insgesamt 50 (bis max. 80) Sitzungen, Höchstgrenze 100 Stunden zuzüglich 6 Probesitzungen (s. S. 349 Vorbemerkungen). Hinweis: Antragstellung bzw. Gutachterverfahren bei Langzeittherapie über 25 Std. Psychologische Psychotherapeuten benötigen ärztlichen Konsiliarbericht.
21.6 Fokaltherapie, Kurztherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Analytisches Kurzzeitverfahren. Variante der tiefenpsychologisch fundierten Therapie (s. S. 356) (auch als Gruppentherapie geeignet). Voraussetzungen von Seiten des Patienten: Hohe Motivation, Autonomie, Fähigkeit zur „Psychosynthese“. Wirkhypothese: Im wesentlichen wie bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (s. S. 356) – folgende Unterschiede: 앫 Beschränkung auf den (reaktivierten) Hauptkonflikt, der durch Klarifizierung, Interpretation, Übertragung und Gegenübertragung bearbeitet wird. 앫 Nicht angestrebt wird eine Korrektur der Persönlichkeitsstruktur.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘
Umschriebene Konfliktsituation, Lebenskrise. Belastungsreaktion. Anpassungsstörung mit Depressivität.
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Psychotherapie
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21.7 Katathymes Bilderleben
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Akute Psychose. 앫 Kognitive Beeinträchtigungen. 앫 Chronische Zwangskrankheit, schwere Phobie. 앫 Suchtleiden. 앫 Suizidalität.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Indikationsstellung nach 5 Probesitzungen wie bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (s. S. 356). Entstehung, Bedeutung und Auswirkung von eingrenzbaren Konflikten werden vor dem Hintergrund der lebensgeschichtlichen Entwicklung geklärt und bearbeitet. Aktives Vorgehen des Therapeuten, Behandlung im Sitzen. Behandlungsdauer: Maximal 25 Therapiestunden à 50 Minuten oder 50 Sitzungen à 25 Minuten (s. S. 349 Vorbemerkungen).
21.7 Katathymes Bilderleben Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Vom „Bildstreifendenken“ (visuelles, gezieltes „Phantasieren“) abgeleitete Form der imaginativen Psychotherapie, spezielle Methode tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Anleitung zum emotionsgeladenen Erleben einer Tagtraumwelt in Form szenischer Bilder (auch in Gruppenform möglich). Wirkhypothese: Durch Deutung und Besprechung der erlebten Imaginationen kommt es zur Aufdeckung und Bewältigung unbewusster Konfliktsituationen.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Additiv oder integriert bei tiefenpsychologischer Psychotherapie bei folgenden Erkrankungen: 앫 Angst und Zwangszustände. 앫 Depressive Störung. 앫 Psychosomatische und somatoforme Störung. 앫 Chronifizierter Schmerz. Darüber hinaus zur allgemeinen Entspannung und Sammlung durch meditative „Innenschau“.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Bei zu forciertem Vorgehen können Unruhezustände und Angstgefühl bis zur Panik auftreten. 앫 Wie bei anderen aufdeckenden Psychotherapieformen kann eine latente Psychose aktiviert werden. Kontraindikationen: 앫 Psychose und psychotisches Residuum. 앫 Hirnerkrankung bzw. -schädigung. 앫 Oligophrenie. 앫 Schwere Depression, Borderline- und narzißtische Persönlichkeit. 앫 Patienten mit Neigung zu verstärkter Selbstbeobachtung.
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Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Zunächst Entspannungsübung, dann suggestive Anregung: Der Patient wird aufgefordert, sich bestimmte Situationen vorzustellen und zu beschreiben, zu Beginn sogenannte „Standardmotive“ (s. u.), später auch vermehrt konfliktbesetzte Themen. Standardmotive: 앫 Grundstufe: z. B. Blume, Bach, Berg, Haus, Waldrand (s. Abb. 16). 앫 Mittelstufe: Bezugspersonen, Sexualität, Aggressivität, Ich-Ideal. 앫 Oberstufe: Höhle, Sumpf, Vulkan, Schriftrolle. Waffe
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21.8 Analytische Psychologie
Abb. 16 · Katathymes Bilderleben (Standardmotiv/Grundstufe)
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Unter sparsamer Interpretation durch den Therapeuten wird eine Auseinandersetzung mit den Symbolgestalten angestrebt, welche den Patienten zu Selbsterkennung, Einsicht, Versöhnung und Annahme befähigen sollen. Dauer, Umfang: Ca. 10 – 20 Sitzungen.
21.8 Analytische Psychologie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: 앫 Von C. G. Jung entwickelte, analytisch orientierte Form der Psychotherapie. (Zentraler Begriff ist die „Selbstwerdung“ („Individuation“).) 앫 Umfassender Begriff des Unbewussten wirkt als schöpferische Quelle alles Bewusst en. Zugrundeliegende Neurosentheorie: Folge einer Verdrängung und Vernachlässigung von angeborenen „religiös-spiritiuellen“ Funktionen der Psyche mit nachfolgenden seelischen Störungen. Wirkhypothese: Wandlung und Heilung des Patienten durch Individuation infolge der Entwicklung eines Nachreifungs- und Entfaltungsprozesses.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Anpassungsstörung (Neurose). Persönlichkeitsstörung. Lebensschwierigkeiten. Chronische Konfliktsituation.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Im großen und ganzen wie bei psychoanalytischer Psychotherapie (s. S. 355).
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21.9 Individualpsychologie
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Über biographische Anamnese (s. S. 10) innerhalb von maximal 8 Probesitzungen: Erhellung der Psychodynamik, neurosenpsychologische Diagnostik (s. S. 16). Bestandsaufnahme und Interpretation ehemals unbewusster Inhalte aus Träumen, freier Assoziation und aktivem Imaginieren. Erklärung und Bewusstmachung der symbolverkleideten Inhalte aus dem individuellen und kollektiven Unbewussten als Quelle neurotischen Verhaltens. Hiermit einhergehend Phasen der Katharsis, Übertragung und schließlich Veränderung und Gesundung. Dauer: Leistungspflicht der Krankenkassen beträgt 160 (– 240) Sitzungen zuzüglich 8 Probesitzungen.
21.9 Individualpsychologie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: 앫 Von A. Adler entwickelte, analytisch orientierte Therapieform, die auf dessen Konzept der Individualpsychologie beruht. 앫 Abweichend von klassischer Psychoanalyse zentrale Rolle von Minderwertigkeits- und Mangelerlebnissen sowie daraus resultierender Überkompensationen. Insgesamt ausgeprägt pädagogischer Akzent. (Einzel- und Gruppenbehandlung (auch als Familien- und Partnertherapie) möglich.) Wirkhypothesen: 앫 Durch Bewusstmachung von Motivationen und Zielsetzungen, die das Selbstwerterleben des Patienten bestimmen, werden neue Lebensperspektiven ermittelt. Im Kontrast zur Psychoanalyse wird die Bedeutung sozialer Bezüge hervorgehoben. 앫 Freilegen der Überkompensationsbemühungen, die als neurotische Absicherungsmaßnahmen identifiziert werden.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Allgemeine Lebensschwierigkeiten. Persönlichkeits- und Anpassungstörung. Additiv bei psychosomatischer Erkrankung und somatoformer Störung. Sexuelle Devianz.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Ähnlich wie bei analytischer Psychotherapie (s. S. 355) Unselbständigkeit und Abhängigkeit vom Therapeuten bei mangelhafter Gegenübertragungskontrolle, Regression, Überforderung des Patienten bei zu hastigem Vorgehen. Kontraindikationen: 앫 Psychose, psychotisches Residual- und Defektsyndrom. 앫 Oligophrenie bzw. hirnorganische Schädigung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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8 Probesitzungen: Biographische Anamnese (s. S. 10), neurosenpsychologische Diagnostik (Psychodynamik? Prognose?, s. S. 16).
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Eigentliche Behandlung: Analyse des Lebensstiles der frühen Kindheit („Lebensplan“) und daraus resultierend Neubewertung der künftigen Lebensplanung, schrittweise Bearbeitung von Minderwertigkeitsgefühlen und Überkompensation. Therapeutische Beziehung auf der Ebene von Partnerschaftlichkeit, Gleichberechtigung und gegenseitiger Wertschätzung (ermutigend). Dauer, Umfang: Langzeittherapie mit 160 (– 240) Sitzungen.
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21.10 Logotherapie
21.10 Logotherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: 앫 Form „ärztlicher Seelsorge“, basierend auf der aus der Individualpsychologie entwickelten „Existenzanalyse“ (sogenannte „3. Wiener Schule“). Angestrebt wird eine analytische Erhellung des Sinnes der personalen Existenz unter Einbeziehung gegenwärtiger Geschehnisse. 앫 Weitere therapeutische Faktoren: „Begegnung“ und „Engagement“. Hinweis: Keine „Logik“-Therapie im Sinne einer Behandlung mit „Vernunftargumenten“! Wirkhypothese: Grundannahme ist die Ermittlung des individuellen Lebenssinnes durch die Auseinandersetzung mit der Lebensgeschichte, vor allem auch der eigenen Krankheit. Kann dieser Lebenssinn akzeptiert werden, vermag der Patient der vermeintlichen Sinnlosigkeit des Lebens („existentielle Frustration“) entgegenzutreten. Er wird entscheidungsfähig, reift zum „personalen Werden“ und überwindet seine „noogene Neurose“ (s. u.).
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Alternativ oder ergänzend zu anderen Psychotherapieformen: 앫 Anhaltende Depression und chronische Angst, vor allem dann, wenn sie Ausdruck tiefergreifender Lebenskrisen sind. 앫 Unlösbare Konfliktsituation („noogene Neurose“). 앫 Chronische körperliche Leiden oder Behinderung. Bei umschriebenen Angst- und Zwangssymptomen gezielte Anwendung von paradoxer Intention und Dereflexion (s. u.).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: Akute Psychose, psychotisches Residual- und Defektsyndrom, Oligophrenie bzw. hirnorganische Schädigung, Demenz und schwere Verhaltensstörung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Leitlinie: Umfassende Analyse der Biographie mit allen wichtigen Ereignissen, Zielsetzungen, Sinnbezogenheiten und Motivationen, teils unter Einsatz analytischer Methoden. Schrittweise Ergründung des dem Patienten verborgenen Sinnes von Schicksal und Krankheit, wobei der Therapeut quasi „seelsorgerische“ Aufgaben übernimmt. Praktische Handlungen: 앫 „Paradoxe Intention“: Der Patient wird aufgefordert, sich vorzustellen und herbeizuwünschen, was er besonders fürchtet (ähnlich der Symptomverschreibung im Rahmem der Verhaltenstherapie, s. S. 369 ff).
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Psychotherapie
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21.11 Personenzentrierte (klientenzentrierte) Gesprächstherapie (GT)
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앫 „Dereflexion“: Versuch, krankhafte Symptome durch Ablenkung zu ignorieren bzw. damit zu „vergessen“ (ähnlich dem Gedankenstop bei Verhaltenstherapie, s. S. 374). Dauer: Durch eine große individuelle Breite gekennzeichnet.
21.11 Personenzentrierte (klientenzentrierte)
Gesprächstherapie (GT) Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Klientenzentrierte Gesprächstherapie. Definition: 앫 Aus der psychologischen Beratung entwickelte Psychotherapieform, die zur „humanistischen Psychologie“ gehört. Angestrebt wird eine schrittweise Entfaltung und Autonomisierung der Persönlichkeit zum eigentlichen „Selbst“. Auf eine vorausgehende, vertiefte neurosenpsychologische Diagnostik wird verzichtet. (Auch in Gruppenform möglich.) 앫 Wesentliche Charaktereigenschaften des Therapeuten: Positive Wertschätzung, emotionale Wärme, einfühlendes Verständnis, Kongruenz, Echtheit. Wirkhypothese: 앫 Grundannahme: Jeder Mensch verfügt über genügend Kräfte, sich selbst zu entdecken, bestimmen und zu artikulieren. 앫 Unentdecktes Potenzial des Patienten wird ermittelt und ihm auf dem Weg der Selbstexploration bewusst gemacht. Hieraus resultieren Selbstannahme und Selbstkongruenz des Patienten sowie Selbstverantwortung und Autonomie (einfühlendes Verständnis bzw. Empathie des Therapeuten sind hierbei als therapeutisch wirksame Variable von besonderer Bedeutung).
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Neurotische Depression bzw. Dysthymia; Angstneurose. Additiv bei psychosomatischer bzw. somatoformer Störung. Versagensgefühl, Selbstunsicherheit; Lebenskrisen. Chronische Konfliktsituationen; Partnerschaftsprobleme.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt, allenfalls Enttäuschung bei überzogenen Erwartungen. Kontraindikationen: Schizophrene und affektive Psychose, psychotisches Defektsyndrom, Hirnschädigung bzw. Oligophrenie, schwere Neurose und ausgeprägtere Persönlichkeitsstörung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Selbstexploration: Aufforderung an den Patienten („Klienten“) zu freier Schilderung und Mitteilung der ihn beeinträchtigenden Beschwerden und damit zusammenhängender Gedanken und Vorstellungen. Kennzeichnung der pathogenen Lebensbedingungen durch den Therapeuten, der das Verstandene zusammenfaßt, hierbei jedoch auf weiterführende Deutungen und analysierendes Hinterfragen verzichtet. Widerspiegelung des emotionalen Gehalts der Äußerungen des Patienten, darüber hinaus werden auch Widersprüchlichkeiten aufgedeckt. Keine Ratschläge! Dauer: Ca. 10 – 30 Sitzungen à 50 Minuten.
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21.12 Gestalttherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition, Komponenten: Die Gestalttherapie ist eine Form der ganzheitlichen Psychotherapie, orientiert am Selbstverständnis der „humanistischen Psychologie“, entwickelt aus Gestaltpsychologie, Psychoanalyse, Existentialismus und Lernpsychologie. Besonderes Merkmal ist die Einbeziehung der Körpersprache (sogenannte Erlebnistherapie). Krankheitsmodell: Entstehung neurotischer Störungen aus Desintegration, Abspaltung und unbewusster Vermeidung von Wünschen oder Vorstellungen, die Unbehagen oder Angst erzeugen könnten. Voraussetzung von seiten des Patienten: Bereitschaft zur vollen Selbstwahrnehmung, insbesondere des eigenen Körpers und der mit Hilfe des Therapeuten intensiv und bewusst durchlebten aufsteigenden Phantasien, Gefühle und Vorstellungen. (Einzel- und Gruppenbehandlung möglich.) Wirkhypothese: Aufgrund der zugrundegelegten Neurosentheorie (s. o.) wird eine „Reorganisation“ der desintegrierten Persönlichkeit angestrebt, indem vermiedene, nicht abgeschlossene, unerledigte Impulse und Handlungsansätze aufgedeckt, wahrgenommen und „abgeschlossen“ werden.
21 Psychotherapie
21.12 Gestalttherapie
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Depressionen und Ängste im Rahmen neurotischer und Anpassungstörungen. Persönlichkeitsstörung. Suchterkrankung. Additiv bei psychosomatischer (somatoformer) Störung. Grundsätzlich Anwendung als Hilfe zur Selbsterkennung und Selbstentfaltung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Emotional belastendes Verfahren, daher bei mangelnder Ich-Stärke oder unzureichend trainiertem Therapeuten Unruhe- und Angstzustände, Erregtheit, Aggressivität, Suizidalität, Niedergeschlagenheit, Erschöpfungsgefühl und Schlafstörungen möglich. Im Einzelfall ist die Aktivierung einer latenten Psychose zu beobachten. Kontraindikationen: 앫 Psychose, psychotisches Residuum. 앫 Oligophrenie, hirnorganisches Psychosyndrom bzw. Demenz. 앫 Konversionsneurotische Störung. 앫 Asthenische, hypochondrische und histrionische Persönlichkeitsstörungen. 앫 Depression, Zwangskrankheit.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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In einer Serie von Sitzungen wird zunächst der Einstieg in die Problematik gesucht („Initialphase“), gefolgt von einer vertieften und akzentuierten Wiederholung („Aktionsphase“). Während der „Integrationsphase“ erfolgt die Durcharbeitung der sich einstellenden Vorstellungen und Gefühle in aktiver und direktiver Form. Im „Hier und Jetzt“ und in voller Aufmerksamkeit („awareness“) von Seiten des Patienten wie auch des Therapeuten werden die spontan auftauchenden Gefühle geäußert, geklärt oder im Rollenspiel (s. S. 385) dargestellt. Daran anschließend wird verhaltensmodifiziertes Erproben („Neu-Orientierung“) erarbeitet (z. B. Aushalten einer unangenehmen bzw. angsterzeugenden Situation).
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Psychotherapie
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21.13 Autogenes Training (AT)
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(Der Therapeut versteht sich als „Katalysator“ und begleitet die Sitzungen aufmerksam und aktiv.) Dauer, Umfang: Mehrere Sitzungen über 1 – 2 Stunden.
21.13 Autogenes Training (AT) Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Das autogene Training ist eine autohypnotische Entspannungsmethode bzw. autosuggestive Methode zur Körperselbstbeeinflussung („konzentrative Selbstentspannung“)undstelltdieamweitestenverbreiteteFormvonsystematisiertenEntspannungsübungen dar (als Einzel- und Gruppenbehandlung möglich). (Äußere Ähnlichkeit besteht mit der „progressiven Relaxation“ (s. S. 365).) Wirkhypothesen: 앫 Mit Hilfe abgestufter Konzentrationsübungen wird ein Zustand von Ruhe und Entspanntheit hergestellt. 앫 Darauf aufbauend Übung einer autosuggestiven Beeinflussung der unwillkürlichen Körperfunktionen mit einer Tendenz zur Generalisierung und dem Effekt einer positiv stabilisierenden Einflußnahme auf das Vegetativum.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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왘 왘
Körperlich-vegetative Funktionsstörungen, insbesondere sympathikotone Überreaktionen (z. B. Tachykardie, Hypertonie). Additiv bei psychosomatischer Erkrankung und somatoformer Störung. Unruhezustände, Ängste, Verstimmtheit, Erschöpfungsgefühl und Abgeschlagenheit, „Streßgefühl“. Muskuläre Verspannungen, Spasmen, chronischer Schmerz. Als Ergänzung zu anderen Psychotherapieverfahren.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Bei mangelhafter Desuggestion Körpermißempfindungen, Schweregefühl und Mattigkeit möglich. Hinweis: Ein Abgleiten in Benommenheit und Tiefschlaf ist zu vermeiden! Kontraindikationen: 앫 Schizophrene und floride affektive Psychose. 앫 Oligophrenie, Hirnerkrankung bzw. -schädigung. 앫 Angstzustände mit Neigung zu hypochondrischer Selbstbeobachtung. 앫 Tendenz zu Konversionssymptomen. 앫 Schwerere Depressionszustände.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Unterstufe: Im Liegen oder in „Droschkenkutscherhaltung“ Üben von Schweregefühl, Wärmeerlebnis, Herzregulation, Atemeinstellung, Regulierung der Bauchorgane („Sonnengeflecht“) und Einstellung des Kopfgebietes („Stirnkühle“). Dauer, Umfang: Etwa 6 – 10 Sitzungen à 50 Minuten, die fakultativ zur Oberstufe weitergeführt werden können (s. Tabelle 110). Oberstufe: Ausweitung auf meditative Vorstellungen (Ähnlichkeit mit Bilderleben s. S. 358) mit Übergang zur jeweils nächsten Übung etwa alle zwei Wochen. Fortsetzung zu Hause über längere Zeit, etwa 2 – 3 mal täglich für jeweils 10 – 15 Minuten.
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Tabelle 110 · Autogenes Training – Unterstufe
....................................................................................... Sitzung
Übung
Suggestionsformel
....................................................................................... 1
Einführung Schwereübung
„ganz ruhig“ „re/li Arm ist ganz schwer...“
2
Wärmeübung
„re/li Arm ist ganz warm...“
3
Herzübung
„Herz schlägt ganz ruhig und regelmäßig...“
4
Atemübung
„Atmung gleichmäßig...“, „es atmet“
5
Bauchübung (Leibübung)
„Sonnengeflecht ist strömend warm...“
6
Kopfübung
„Stirn ist angenehm kühl...“, „Kopf ist klar...“
jeweils
Desuggestion
„Rückkehr“ = bewusste Anspannung – „Augen auf“
21 Psychotherapie
21.14 Progressive Relaxation (PME)
21.14 Progressive Relaxation (PME) Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Progressive Muskelentspannung. Definition: Systematische Methode der Muskelentspannung mit therapeutischer Auswirkung bzw. zur Einleitung verhaltenstherapeutischer Übungen. (Als Einzelund Gruppenbehandlung geeignet.) Wirkhypothese: Durch eine schrittweise muskuläre Entspannung wird über Konditionierung und Autosuggestion auch eine psychische Entspannung bzw. Angstreduktion erreicht, die u. a. als Voraussetzung für verhaltenstherapeutische Techniken (systematische Desensibilisierung S. 370) notwendig ist.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘
Erschöpfungsgefühl, Unruhe, Angst, Schlafstörungen. Leichtere funktionelle Körperstörungen, Befindlichkeitsstörungen. Begleitend zur Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: Floride Psychose, schwere Oligophrenie oder Demenz, schwere Depression, Zwangserkrankung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘 왘
Jeweils einige Sekunden lang maximale Anspannung und anschließend Entspannung der Gliedmaßen und Rumpfmuskulatur in folgenden Schritten: Arme, Beine, Atem- und Bauchmuskulatur, Gesichtsmuskulatur (s. Tabelle 111). Anschließend aktive Zurücknahme (erneutes Anspannen und Ausstrecken). Dauer: 6 Sitzungen im Grundkurs.
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Psychotherapie
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21.15 Hypnose, Hypnoanalyse
Tabelle 111 · Abfolge einer Sitzung bei PME
....................................................................................... Vorbereitung: bequeme Sitzposition
Instruktionen (Anspannung u. anschließende Entspannung):
re Hand, re Unterarm, re Oberarm li Hand, li Unterarm, li Oberarm Schultergürtel, Rücken, Brustkorb Hals und Nacken Stirn, Augen, Nase Kiefer, Lippen, Zunge, Wangen Bauch, Flanken re Bein, re Fuß li Bein, li Fuß bewusste Rücknahme, Nachbesprechung
21.15 Hypnose, Hypnoanalyse Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Durch Fremdsuggestion herbeigeführter schlafähnlicher Zustand mit Bewusstseinseinengung sowie Schwere- und Wärmegefühl. Über die erhöhte Suggestibilität verbleibt der Rapport zum Hypnotiseur (auch als Gruppenbehandlung möglich). Wirkhypothese: Fremdsuggestive Einflußnahme auf autonome Körperfunktionen mit vegetativer Stabilisierung, Abnahme der Schmerzempfindlichkeit und Reduzierung von Angst, Unruhe und Angespanntheit.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
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Psychovegetative Beschwerden, Streßreaktionen, Befindlichkeitsstörungen. Additiv bei psychosomatischer Erkrankung bzw. somatoformer Störung, psychogene Körperstörung. Unruhe- und Spannungszustände, Angstreaktionen, Schlafstörungen. Suchterkrankung, chronischer Schmerz. (Auch als Hypnokatharsis zur Reaktivierung verdrängter, emotional belastender Erlebnisse.)
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Bei mangelhafter Desuggestion Müdigkeit, Übelkeit, Benommenheit, Kopfschmerz u. Körpermißempfindungen. Hinweis: Ein sog. „posthypnotischer Auftrag“ vermag in gewissem Umfang das auf die Hypnose folgende Verhalten des Patienten zu beeinflussen, jedoch nur so weit, wie dessen eigenes Wertsystem nicht tangiert wird. Kontraindikationen: 앫 Psychose, psychotisches Residuum. 앫 Oligophrenie und schwere Hirnerkrankung bzw. -schädigung. 앫 Depression, Zwangskrankheit, Neigung zu intensiverer Selbstbeobachtung. 앫 Innerer Widerstand des Patienten.
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Somatische und psychopathologische Diagnostik, Überprüfung der Suggestibilität des Patienten. Besprechung der Methode bzw. zu erwartender Reaktionen. Fixationsmethode: Der Patient wird angehalten, einen kleineren Gegenstand konzentriert anzuschauen. Folgen sind Ermüdung, Mydriasis, Augenbrennen, Augenschließen, allmählicher Zustand der Somnolenz. Sodann knappe, einfache, sich wiederholende verbale Suggestionen, die sich auf die angestrebten therapeutischen Ziele richten (z. B. Angstreduktion, Schmerzdämpfung, Verhaltensregulierung). Beendigung durch Desuggestion mit klarer, deutlicher verbaler Rücknahme der Suggestionen. Dauer: Ca. 30 – 40 Min., 1 – 3 Sitzungen/Woche. Nach Bedarf bis 8 Doppelstunden.
21 Psychotherapie
21.16 Psychoedukation
21.16 Psychoedukation Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Beratende und erzieherisch-übende Maßnahmen zur Förderung der Compliance und der Mitarbeit des Patienten (und der Angehörigen). Wirkhypothese: Aufklärende, beratende und edukative Maßnahmen sollen beitragen zur: 앫 Informationsvermittlung über die Erkrankung. 앫 Förderung von Krankheits- und Behandlungseinsicht. 앫 Vermittlung von Selbstmanagement und psychosozialer Kompetenz. 앫 Erkennung und Bewältigung von Krisen. 앫 Verhinderung von Rückfällen (und erneuten stationären Behandlungen). 앫 Verbesserung der Akzeptanz im sozialen Umfeld. 앫 Verbesserung der Lebensqualität. 앫 Besseren Mitarbeit der Angehörigen bei der Behandlung des Patienten.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Erkrankung an chronischer Psychose. Angst- und Zwangsstörung. Demenzerkrankung. Anderweitige chronische geistige Behinderung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Akute Psychose. 앫 Schwerere geistige Behinderung oder Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
Im ambulanten, tagesklinischen oder stationären Setting durch Arzt, Psychologen, Pflegekraft, Sozialarbeiter oder Erzieher durchgeführte Einzel- oder Gruppenbehandlung in folgenden zwei Schritten: 앫 Informationsphase: Informationen über psychische Störungen. Erklärung der Erkrankung, deren Ursachen und Symptome. Erläuterung des Behandlungsplans einschließlich möglicher therapeutischer Alternativen, der Wirkungen und Nebenwirkungen der Behandlung und des voraussichtlichen weiteren Verlaufs.
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Psychotherapie
21
21.16 Psychoedukation Hinweis: Empfehlenswert ist die zusätzliche Bereitstellung von Informationsmaterial und Merkblättern bzw. Patientenratgebern. 앫 Übungsphase: – Training zur Erkennung von Rückfallsymptomen. – Erarbeitung von individuellen Krisenplänen und Behandlungseinleitungen. – Einüben von Bewältigungsstrategien. Dauer und Umfang: Der Umfang variiert zwischen einigen Sitzungen bis hin zu wiederholten systemtherapeutischen Kontakten in regelmäßigen Abständen über einen längeren Zeitraum. 왘
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22 Verhaltenstherapie 22.1 Verhaltenstherapie Vorbemerkungen ....................................................................................... Nach lerntheoretisch-verhaltenstherapeutischer Auffassung werden psychische Störungen als festgefahrene „Falschgedanken“ und/oder „Fehlgewohnheiten“ begriffen, die konsequenterweise mit Hilfe systematischer Trainings abgebaut und durch erwünschte Verhaltensweisen ersetzt werden können („Reconditioning“). Im Gegensatz zu den tiefenpsychologisch begründeten Therapiemethoden (s. S. 356) stehen das beobachtbare Verhalten bzw. die störende Kognition im Vordergrund. Nicht die Ursachen, sondern die Bedingungen für die Erkrankung werden genauer untersucht, die individuelle Lebensgeschichte wird als „Lerngeschichte“ aufgefaßt. Krankhaftes, störendes Verhalten entwickelt sich demnach aus dem Einwirken situativer (sozialer) Reize (S), die unter bestimmten (biologischen) Bedingungen (O) zu unerwünschten Reaktionen (R) führen. Infolge operanter Verstärkungsmechanismen formt sich kontingent aus den Konsequenzen des Verhaltens (K) die neurotische Störung. Mittels der funktionalen Verhaltensanalyse (S 씮 O 씮 R 씮 K) ist herauszufinden, welche Bedingungen für Reizeinwirkung, Verstärkung und Konditionierung verantwortlich sind und welche Kognitionen begleitend oder vorlaufend damit einhergehen. (Beispiel der Entstehungsbedingungen einer sozialen Phobie s. Abb. 17.) Der verhaltensdiagnostische Prozeß (Problemanalyse, Situationsanalyse, Verhaltensanalyse, Bedingungsanalyse und Funktionsanalyse) bietet neben dem erarbeiteten Störungsmodell (aktuelle Symptomatik, Auslöser, Persönlichkeit und Lerngeschichte) die notwendige Grundlage zur Erstellung einer therapeutischen Strategie , die auch eine therapiebegleitende Evaluation einschließt. In der Praxis bedeutet dies: Erhebung der Anamnese (standardisierte Befunderhebung), Diagnosestellung und Indikation zu einer ausgewählten Therapiemethode. Diese kann z. B. auf eine Änderung des Auslösemechanismus, ein Training alternativer Verhaltensweisen oder eine Löschung pathologischer Verhaltensmuster abzielen. Hiermit einhergehend werden Reaktionen positiv verstärkt, die „erwünschtes Verhalten“ repräsentieren (s. S. 17 Verhaltensdiagnostik). Das Spektrum verhaltenstherapeutischer und -modifizierender Methoden umfaßt sowohl einfachere Techniken des klassischen und operanten Konditionierens als auch übende, desensibilisierende, konfrontierende und aversive Verfahren, wobei verschiedene Techniken miteinander kombiniert werden können. Pathologisch deformierte, unerwünschte Gedanken und Vorstellungen sind Gegenstand der kognitiven Variante, die ursprünglich zur Behandlung neurotischer Depressivität entwickelt wurde. Hierzu gehören z. B. die kognitive Psychotherapie und die rational-emotive Therapie. An dem ihr zugrundeliegenden Konzept wird besonders deutlich, welch hohe Bedeutung kognitiven Vorgängen in der Verhaltenstherapie beigemessen wird (im Gegensatz zu tiefenpsychologisch begründeten Psychotherapiemethoden, die aus unbewussten seelischen Bereichen entstammende, konfliktbesetzte Wünsche, Antriebe und Motivationen als zu bearbeitende „Gegenstände“ ansehen).
Abb. 17 · Entstehungsmodell der sozialen Phobie
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22 Verhaltenstherapie
22.1 Verhaltenstherapie
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Verhaltenstherapie
22
22.2 Systematische Desensibilisierung
Tabelle 112 · Häufigste verhaltenstherapeutische Methoden
....................................................................................... Therapieform
Methode
Indikation
Dauer
....................................................................................... Systematische Desensibilisierung
– Anxiolyse durch Entspannung, Gewöhnung bzw. Habituation
– Phobie – Zwänge
Standard: 25 – 45 Sitzungen zuzüglich 5 Probesitzungen
Reizüberflutung, Konfrontation
– (intensive) Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung – Löschung
– Angsterkrankung – spez. Phobie – Zwänge
Standard: 25 – 45 Behandlungen zuzüglich 5 Probesitzungen
Neuropsychotherapie
– systematisches Training kognitiver Funktionen
– alle Formen der Hirnleistungsschwäche – chron. Psychosen
ca. 20 – 40 Stunden
Kognitive Therapie, – kognitive UmRational-emotive Thestrukturierung rapie (RET) – Einsicht
– Depression – Phobie, Ängste
Standard: 25 – 45 Sitzungen zuzüglich 5 Probesitzungen
Dialektisch-Behaviora- – kognitive Umle Therapie (DBT) strukturierung – Meditation – Fokussierung
– BorderlinePersönlichkeitsstörung
ca. 120 – 160 Stunden
Biofeedback
– operante Konditionierung, übend auto-suggestiv
– Schmerz – Spasmen – veget. Störungen
ca. 10 – 20 Sitzungen
Aktivitätsplanung
– strukturierend, planend
– Depression – chron. Psychose
ca. 10 – 20 Sitzungen
Die Entwicklung der Verhaltenstherapie tendiert allerdings dahin, auch erlebnis-und motivationspsychologische Faktoren mehr als bisher zu berücksichtigen. Hauptindikationen für Verhaltenstherapie und Verhaltensmodifikation mit den Vorzügen einer strukturierten, ökonomischen Vorgehensweise und eines guten Zugangs empirischer wissenschaftlicher Untersuchungen sind vorzugsweise Mono-und Multiphobien, Zwangsstörungen, neurotische Depressionen (Dysthymia) und Verhaltensabnormitäten. Als Nebenwirkung kann es zu einer Symptomverschiebung kommen. Gemäß Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von 1998 beträgt der Leistungsumfang der Krankenkassen derzeit für eine verhaltenstherapeutische Kurzzeitbehandlung 25, für eine Normalbehandlung 45 Sitzungen zuzüglich 5 probatorischer Sitzungen, in besonderem Fall 60 Sitzungen. Tabelle 112 gibt einen Überblick über die häufigsten verhaltenstherapeutischen Methoden (s. a. Tabelle 108).
22.2 Systematische Desensibilisierung Grundlagen ....................................................................................... 왘
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370
Definition: Klassische, noch gebräuchliche verhaltenstherapeutische Methode mit dem Ziel eines systematisierten, schrittweisen Abbaus von Angstsymptomen. Wirkhypothese: Aufgrund reziproker Hemmung schließen sich Angst und angsthemmende Reaktionen gegenseitig aus. Wird der Patient im entspannten, angstfrei-
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en Zustand allmählich an angstauslösende Gegenstände oder Situationen herangeführt, kann hierdurch der eingefahrene, reflexhafte Automatismus „Vorstellung – Symptom“ gelockert und schließlich aufgelöst werden. Die Verhaltenskette „Angst – Fluchtreaktion – Vermeidung“ wird damit durch Re-Konditionierung unterbrochen und entschärft (Habituation durch Gewöhnung).
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Isolierte Phobien bzw. situativ gebundene Ängste, Zwänge.
22 Verhaltenstherapie
22.3 Reizüberflutung, Reizkonfrontation
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Ein zu forciertes Vorgehen ist zu vermeiden, da der betreffende, ursprünglich angstauslösende Reiz nicht erneut als unangenehm belastend oder angstauslösend empfunden werden darf. Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute Psychose, psychotische Residual- und Defektsymptomatik. 앫 Oligophrenie bzw. hirnorganische Schädigung einschließlich Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Zunächst Klärung der Vorgeschichte und Bestandsaufnahme der aktuellen Symptomatik (Störungsmodell) mittels Verhaltensanalyse (s. S. 17). Erklärung des therapeutischen Prinzips und der einzelnen Behandlungsschritte (s. Vorbemerkungen 쮿S. 390). Aufstellung einer Hierarchie angstauslösender Reize und Einübung von Entspannungstechniken (z. B. als progressive Relaxation, s. S. 365). Konfrontation des tief entspannten Patienten mit zunächst sehr schwachen Angstreizen in sensu oder in vivo. Sobald diese angstfrei erlebt werden, Übergang zu jeweils intensiveren Stufen der Angsthierarchie, bis die zuvor anxiogenen Reize ohne begleitende Angst erlebt werden. Hinweis: Immer ist zu überprüfen, in welcher Form durch Selbstkontrollmethoden Unabhängigkeit des Patienten vom Therapeuten erreicht werden kann! Dauer, Umfang: In der Regel sind bis zu 20 – 30 Sitzungen über 10 – 20 Wochen erforderlich, bei Kurzzeittherapie 10 – 20 Sitzungen à 50 Min. (zuzüglich 5 probatorischer Sitzungen). Auch nach Abschluß der eigentlichen Behandlung sind in mehr oder weniger größeren zeitlichen Abständen Auffrischungsübungen empfehlenswert. Hinweis: Antragstellung bzw. Gutachterverfahren bei Langzeittherapie über 25 Std. Psychologische Psychotherapeuten benötigen ärztlichen Konsiliarbericht.
22.3 Reizüberflutung, Reizkonfrontation Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Synonym: Expositionsbehandlung, Implosion (= imaginative Konfrontation), Flooding (= rasche, intensive Konfrontation mit gefürchteter Situation). Definition: Methode der Verhaltenstherapie zur Behandlung situationsgebundener Ängste. Wirkhypothese: Infolge physiologisch bedingter Habituation kommt es zur Erschöpfung des Angstpotenzials bei längerer Konfrontation mit der spezifischen, angstauslösenden Situation in voller Intensität. Therapeutisch nutzbar, da die vom Patienten befürchteten Konsequenzen (z. B. Kollaps, Ohnmacht) nicht eintreten. (Zusätzlich ermutigendes Vorbild des Therapeuten, „Modell-Lernen“).
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Verhaltenstherapie
22
22.4 Neuropsychotherapie
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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(Chronifizierte) situationsgebundene Angstzustände (z. B. Agora- und Klaustrophobie oder andere Monophobien). Zwangsgedanken und Zwangshandlungen (in Form von Reaktionsverhinderung).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Körperlich-vegetative Begleitreaktionen von Angst (s. Leitsymptome S. 97), kathartische Reaktionen, Entmutigung und Depressivität bei vermeintlichem „Versagen“. Kontraindikationen: 앫 Akute und latente Psychose, psychotisches Residual- und Defektsyndrom. 앫 Oligophrenie, hirnorganische Schädigung bzw. Demenz. 앫 Psychosomatische Erkrankung bzw. somatoforme Störung. 앫 Herz-Kreislauf-Erkrankung oder andere, gravierendere Körpererkrankung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Erhebung der Lerngeschichte und Entwicklung des Störungsmodells. Verhaltensanalyse (s. S. 17), Festlegung der Behandlungsstrategie, Instruktion. (Voraussetzungen von seiten des Patienten: Körperliche Gesundheit und hohe Motivation, keine Einnahme von Beruhigungsmitteln, von seiten des Therapeuten: Erfahrung, gute Belastbarkeit und Verläßlichkeit, begleitende Motivationsarbeit.) Ablauf: Der Patient wird der angsterzeugenden Situation ausgesetzt und angehalten, aufkommendes Angstgefühl solange auszuhalten, bis es abklingt (Exposition in vivo). Ablenkung, Vermeidung oder Flucht sind unerwünscht (Reaktionsverhinderung). Nach meist fluktuierendem Anstieg des Angsterlebens schließlich Überschreitung des Kulminationspunktes und allmähliche Abnahme (Habituation) der Angstsymptomatik. Dauer: 4 – 6 mehrstündige Behandlungen (Leistungsumfang der Krankenkasse s. Vorbemerkungen S. 369) sind meist ausreichend. In der Regel bereits nach wenigen Übungen drastische Besserung, bisweilen sind jedoch in größeren zeitlichen Abständen Auffrischungsübungen notwendig. Hinweis: Antragstellung bzw. Gutachterverfahren bei Langzeittherapie über 25 Std. Psychologische Psychotherapeuten benötigen ärztlichen Konsiliarbericht.
22.4 Neuropsychotherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
Definition: Systematisches Training mentaler Funktionen. Wirkhypothese: Infolge regelmäßigen, systematischen und abgestuften Trainings kommt es zu einer Aktivierung bzw. Re-Aktivierung geschwächter kognitiver Funktion (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration, Schlußfolgern u.ä.). Zugrunde liegendes Modell ist das des systematischen psychomotorischen (Ergotherapie, Arbeitstraining) und motorischen (Bewegungstherapie, Tanz, Sportübung) Trainings bei Schädigungen des zentralen Nervensystems.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Alle Formen von Hirnleistungsschwäche (z. B. infolge umschriebener oder diffuser Hirnatrophie oder anderweitiger (z. B. toxischer, traumatischer) Hirnschädigungen (s. S. 113 ff). Chronische, nur teilremittierte Psychoseerkrankungen.
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Chronische Depressionen, insbesondere mit pseudodementer Symptomatik. Suchterkrankungen (insbesondere chronischer Alkoholismus).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikaionen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung mit Zeichen von Unlust, Reizbarkeit und Aversion. Kontraindikationen: 앫 Akute Psychosen. 앫 Ausgeprägtere Minderbegabung und schwere Demenz.
22 Verhaltenstherapie
22.5 Kognitive Therapie
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Diagnostik: Psychometrische Bestandsaufnahme der kognitiven Defizite durch umfassende Leistungsdiagnostik (s. S. 32 f Tabelle 14). Information und Instruktion: Erläuterung der Zielsetzung und der einzelnen Trainingsschritte mit exemplarischen Übungen. Therapie: Einsatz imaginativer und/oder audiovisueller (computergestützter) Übungsprogramme mit ansteigendem, gestuftem Schwierigkeitsgrad. Feedback: Rückmeldung und Besprechung der erzielten Ergebnisse, Fehlerfokussierung; evtl. Korrektur des Übungsprogramms. Dauer und Umfang: Mindestumfang 10 Trainingseinheiten. Empfehlenswert sind 20 – 40 Stunden mit Wiederholungen nach etwa 1/4-jähriger Pause.
22.5 Kognitive Therapie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Kognitives Neubenennen, kognitive Umstrukturierung. Definition: Variante der Verhaltenstherapie, die auf eine Modifikation störender Kognitionen abzielt. Wirkhypothese: Psychische Störungen sind Ausdruck verzerrter Gedanken, Vorstellungen und Schlußfolgerungen („dysfunktionale Annahmen“), die durch langjährige Erfahrungen entstehen. „Falschbewertungen“ können beispielsweise auftreten in Form von Generalisierung, Selektion, Kausalitätsphantasien, Katastrophenerwartung, Personifizierung und Schwarz-Weiß-Denken. Behandlungsziel ist die Identifizierung dieser negativen Denkstereotypien („automatische Gedanken“) durch Selbstbeobachtung und Ersatz durch alternative (gesunde) Denk-und Vorstellungsmuster („kognitive Umstrukturierung“).
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Depressive und Angststörung (Dysthymia, Phobie). Abhängigkeit und Suchterkrankung. Somatoforme bzw. funktionelle Körperstörung. Chronische Konfliktsituation.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute Psychose, psychotisches Residuum. 앫 Oligophrenie, Demenz. 앫 Belastungsreaktion.
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Verhaltenstherapie
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22.6 Gedankenstop
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Analyse der pathologischen Kognitionen, Entwicklung des Störungsmodells und einer Therapiestrategie (s. Vorbemerkungen S. 369). Verbale Intervention, Selbstinstruktion und positive Umdeutung, wobei der Patient ein Tagebuch zu führen und andere Hausaufgaben zu machen hat. Ablauf: 앫 Realitätstesten: Beschreibung der Realität und der eigenen Erfahrungen (der Patient wird angehalten, seine „Falschauffassung“ zu belegen). 앫 Reattributierung: Der Therapeut fasst alle Fakten bezüglich der konkreten Erfahrung zusammen und unterzieht sie zusammen mit dem Patienten einer logischen Analyse. 앫 Alternative Erklärung: Suchen und Erforschung alternativer Sichtweisen und logischer Schlußfolgerungen als Aspekt des Problemlösens („Kognitives Neubenennen“). 앫 Entkatastrophisieren: Der Patient befaßt sich differenzierter mit seinen „Katastrophengedanken“, wodurch diese eingegrenzt u. entschärft werden. Dauer: 25 (Kurzzeittherapie) bis 45 Sitzungen (in besonderer Fällen 60 Sitzungen) zuzüglich 5 probatorischer Sitzungen (s. Vorbemerkungen S. 369). Hinweis: Antragstellung bzw. Gutachterverfahren bei Langzeittherapie über 25 Std. Psychologische Psychotherapeuten benötigen ärztlichen Konsiliarbericht.
22.6 Gedankenstopp Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Verhaltenstherapeutische Selbstkontrolltechnik mit dem Ziel, störende bzw. krankhafte Gedanken und Vorstellungen abzubauen. Wirkhypothese: Unterbrechung störender Gedanken durch zeitliche Verknüpfung mit Schreckreaktion, daraus Steuerung des Gedankenablaufs nach Einüben damit verbundener Körperbewegungen.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘
Zwangsgedanken, Zwangsvorstellungen, Zwangshandlungen. Perseverationen. Phobien.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Bei mangelhafter Verhaltensanalyse Gefahr der Verstärkung statt Löschung. Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute Psychose. 앫 Psychotisches Residuum. 앫 Depression. 앫 Demenz. 앫 Belastungsreaktion.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Nach Kognitions- und Verhaltensanalyse (s. S. 17) sowie Therapieplanung (s. Vorbemerkungen S. 369): 앫 Auswahl der zu kontrollierenden Gedanken und Identifizierung des unerwünschten Zielgedankens, Einüben von Entspannungstechniken.
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앫 Im entspannten Zustand innerliches Reproduzieren des betreffenden Gedankens, dabei Unterbrechung des Gedankenflusses durch den Therapeuten, z. B. durch lautes „Stopp“ – Rufen). 앫 Nach mehrmaliger Wiederholung Kombination mit einer Körperbewegung (z. B. Fingerbewegung), durch weiteres Üben Stabilisierung der Verknüpfung mit dem Ziel einer immer längeren Unterbrechung der unerwünschten Gedankenkette. Dauer, Umfang: Nach Einübung regelmäßige Wiederholung, mindestens 2 mal täglich für eine Dauer von 5 – 10 Minuten (meist in Verbindung mit anderen Verfahren).
22 Verhaltenstherapie
22.7 Rational-emotive Therapie (RET)
22.7 Rational-emotive Therapie (RET) Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Form der gesprächsbezogenen Verhaltensmodifikation. (Variante der kognitiven Therapie, s. S. 373). Wirkhypothese: Emotionen werden als Resultate von Denkvorgängen angesehen. Demzufolge basieren emotionale Störungen auf irrationalen und fehlgeleiteten Überzeugungen und Vorstellungen („Kognitionen“). Diese krankheitsverursachenden Verzerrungen der Wahrnehmung und Denkmuster werden aufgedeckt und dem Patienten dialogisch verdeutlicht – mit den Zielen der Umorientierung, Einstellungsänderung und Aufgabe der Falschbewertungen (und pathologischen Emotionen). (Einsatz auch als Gruppentherapie möglich (s. S. 383 ff).)
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Neurotische Depression (Dysthymia), Anpassungsstörung. Angsterkrankung. Persönlichkeitsstörung. Suchterkrankung und Dissozialität.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Akute und latente Psychose. 앫 Psychotisches Residuum. 앫 Belastungs- und Erlebnisreaktion. 앫 Oligophrenie. 앫 Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Kognitionsanalyse, Entwicklung von Störungsmodell und Therapiestrategie (s. Vorbemerkungen S. 369). Behandlungsstrategien (innerhalb der direktiven und aktiv-didaktisch akzentuierten Therapieform): 앫 Zunächst systematische Analyse („rationale Selbstanalyse“) des Verhaltens und der begleitenden Denkstereotypien und Emotionen. 앫 Der Patient wird mit deren irrationalen Anteilen konfrontiert und angehalten, hierzu eine rationale Alternative zu erarbeiten („sokratischer Dialog“). Er soll sich problematische Situationen vorstellen und versuchen, so zu denken und zu fühlen, wie er dies gern möchte.
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Verhaltenstherapie
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22.8 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
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앫 Als zusätzliche Hilfen kann der Therapeut Übungsaufgaben erteilen und durch den systematischen Einsatz therapiebegleitender Lektüre den Heilungsprozeß intensivieren („Bibliotherapie“). 앫 Der Patient erhält konkrete Strategien zur Selbstkontrolle und Selbsthilfe. Dauer: Üblicherweise 25 – 45 Sitzungen zuzüglich 5 Probesitzungen (s. Vorbemerkungen S. 369). Hinweis: Als integrativer Bestandteil der VT Kassenleistung! (s. S: 349).
22.8 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Fokalzentrierte Kurzzeittherapie bei depressiven Störungen mit schulenübergreifender Integration verwandter Therapieverfahren vor kognitiv-verhaltenstherapeutischem Hintergrund innerhalb eines integrativ-pragmatischen Ansatzes. Es besteht eine empirische Fundierung durch die Life-event-Forschung. Wirkhypothese: Die Depression wird als eine multifaktorielle Störung innerhalb eines interpersonellen Kontextes aufgefasst, die durch kognitive Reattribution und Verhaltensmodifikation behoben werden kann. Therapeutisch wirksam sind außerdem die aus der personenzentrierten Gesprächstherapie (s. S. 362) übernommenen Einflussfaktoren wie Empathie, Selbstexploration und Reflexion. Vorrangig bearbeitet werden folgende als dysfunktional aufgefasste Dimensionen: 앫 Verlust (abnorme Trauer). 앫 Gestörte Beziehungen (Beziehungskonflikte). 앫 Beeinträchtigtes Rollenverhalten (z. B. durch private oder berufliche Veränderungen). 앫 Soziale Defizite (z. B. Vereinsamung).
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Belastungs- und Anpassungsstörungen mit Depressivität (s. S. 192 ff). Dysthymia. Depressive Persönlichkeit (s. S. 243). Einzelne psychosomatische Erkrankungen (z. B. Eßstörungen, s. S. 297 ff). Depressive Begleitsymptomatik bei anderen Erkrankungen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Akute Psychose. 앫 Minderbegabung. 앫 Ausgeprägtere Suchterkrankung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Therapie in drei Phasen: 앫 Initiale Phase (1. – 3. Sitzung): Anamneseerhebung (s. S. 9 ff), Erheben des Psychostatus (s. S. 12 f), Indikationsstellung. Information und Aufklärung. Problemanalyse (s. S. 16). 앫 Therapiephase (4.– 13. Sitzung): Exploration und Bearbeitung der Problematik. Fokussierung von Erwartungen, Wahrnehmungen und Reaktionen. Erarbeitung alternativer Bewältigungsmöglichkeiten. Aufbau neuer Verhaltensweisen. 앫 Schlußphase (14.– 16. Sitzung): Zusammenfassung des Behandlungserfolges, Reflexion und Rückblick. Klärung weiterführender Hilfen. Zukunftsplanung. Dauer und Umfang: Kurz- bis mittelfristige Therapie in Einzel- und Gruppenform mit maximal 20 Sitzungen (innerhalb 12 – 20 Wochen).
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22.9 Symptomverschreibung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘
Synonym: Paradoxe Intention, negative Übung (vgl. Logotherapie S. 361). Definition: Methode der Verhaltensmodifikation in Form paradoxer Verordnungen. Wirkhypothesen: Durch therapeutisch induzierte Angstreaktion oder eines anderen unerwünschten Verhaltens kommt es zu deren Reduktion (durch Habituation ähnlich der Reizüberflutung, s. S. 371), und damit zur Auflockerung festgefahrener Verhaltensstereotypien sowie Auflösung von Motivationsblockaden.
22 Verhaltenstherapie
22.10 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Phobie, Zwangsstörung. Motorische Störungen (wie z. B. Tics und Stereotypien). Somatoforme Störungen. Sexuelle Funktionsstörung. Schlafstörungen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Angst oder Depressivität durch Eskalation unerwünschter Symptome. 앫 Ethische Probleme durch (scheinbar) „untherapeutische“ Paradoxie (Symptom wird „herbeigerufen“ – z. B. Verordnung von „Schlaflosigkeit“ bei Schlafstörungen, Koitusverbot bei Impotenz). Kontraindikationen: Im großen und ganzen wie bei Reizüberflutung (s. S. 371).
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
Nach Verhaltensdiagnostik (s. S. 17) und Therapieplanung: 앫 Aufforderung an den Patienten, die symptomauslösende Situation bzw. unerwünschte Kognition und/oder Motivation „herbeizuwünschen“ bzw. gezielt aufzusuchen. 앫 Entlastung von streßerzeugenden Defiziten im psychophysischen Leistungsbereich durch therapeutisch verordnete paradoxe Verhaltensweise bei Schlafstörung. Dauer: Im Prinzip wie bei anderen VT-Verfahren.
22.10 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Die Dialektisch-Behaviorale Therapie ist eine Variante der kognitiven Verhaltenstherapie zur Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Es handelt sich um eine Kombination von Fertigkeitentraining („Skills Training“), kognitiver Umstrukturierung und meditativen Techniken aus dem Zen-Buddhismus. Wirkhypothese: Borderline-Verhaltensmuster werden als Ausdruck gestörter Emotionsregulation angesehen. Den daraus resultierenden Spannungszuständen wird unangemessen-dysfunktional begegnet (s. S. 249). Kernstück der Therapie ist daher eine „dialektische“ therapeutische Grundhaltung, die ihre Dynamik aus Widersprüchen bezieht. Vor lerntheoretischem Hintergrund wird zudem versucht, dysfunktionale Verhaltensmuster zu analysieren, von Auslösern abzukoppeln und Alternativen zu erarbeiten.
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Verhaltenstherapie
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22.11 Schematherapie
.Indikation ...................................................................................... 왘
Borderline-Persönlichkeitsstörungen (insbesondere mit chronischer Suizidalität).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: Akute Psychose, Minderbegabung, Demenzerkrankung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Vorbereitungsphase: Diagnostik (s. S. 1 ff), Aufklärung und Information. Motivations- und Zielanalyse. Erste Therapiephase: Bearbeitung von suizidalen, parasuizidalen und autoaggressiven Verhaltensimpulsen. Übungen in „Achtsamkeit“, Meditation, bewusste Wahrnehmung von Emotionen. Training sozialer Kompetenz. Erhöhung der Streßtoleranz und Verbesserung des Selbstmanagements. Zweite Therapiephase: Bearbeitung traumatischer Erfahrungen bzw. imaginative Reaktivierung traumatischer Ereignisse (Exposition). Aktivierung der dysfunktionalen Bewältigungsstrategien und Ersatz durch adäquate Verhaltensmuster. Kognitive Umstrukturierung. Dritte Therapiephase: Feedback. Integration der neuen Erfahrungen in das veränderte Selbstkonzept. Ich-Stärkung. Erneutes Feedback. Entwicklung und Realisierung angemessener Lebensziele. Supervision. Dauer und Umfang: Die DBT ist eine Langzeittherapie mit zwei Sitzungen pro Woche im Rahmen der ambulanten Einzeltherapie. In Gruppenform (s. S. 383 ff) läßt sich im stationären oder teilstationären Setting – zumindest anfangs – eine quantitativ und qualitativ höhere Effizienz erreichen. (Leistungsumfang der Kassen s. S. 349).
22.11 Schematherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Variante bzw. Weiterentwicklung der kognitiven Therapie (s. Kap. 22.5), die emotionale und biografische Aspekte der Persönlichkeit stärker als die klassische VT berücksichtigt. Wirkhypothese: Anhaltende, chronifizierte Lebensprobleme werden im Zusammenhang mit hartnäckigen dysfunktionalen negativen Schemata („Lebensfallen“) gesehen. Solche Schemata sind z. B. Charakterzüge von Ängstlichkeit und Misstrauen, Unzulänglichkeit und Abhängigkeit, Versagen und Gehemmtheit. Sie betreffen sowohl kognitive wie auch emotionale und Wahrnehmungsbereiche; ihre Ursachen liegen in negativen bzw. traumatischen frühen Prägungen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung solcher gestörter Denk-, Erlebens- und Verhaltensmuster führten. Therapeutischer Ansatz ist eine Abklärung und Reflexion der schemaprägenden Bedingungen mit verhaltens-, insbesondere gestalttherapeutischen Methoden.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Schwerere Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Störung, narzisstische Persönlichkeit). Chronifizierte Lebensprobleme.
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.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen: Verstimmungen. Krisen. Kontraindikationen: Psychosen, psychotische Residualsymptomatik, Oligophrenie, Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Umfassende diagnostische Abklärung einschließlich biografischer Anamnese. Therapiephase: Fürsorgliche Beziehungsgestaltung unter Wahrung professioneller Neutralität. Engagiertes, warmherziges Verhalten des Therapeuten mit flexiblen Kontaktterminen und Sprechzeiten. Dialogisches Setting. Emotionsfokussierte Techniken wie Imaginationsübungen zur Bearbeitung negativer Kindheitserfahrungen. Rollenspiel. Einsatz verhaltenstherapeutischer Techniken wie Selbstsicherheitstraining und Exposition. Kognitive Umstrukturierung. Vermittlung alternativer Konzepte zur Bedürfnisbefriedigung, Lebensgestaltung und persönlichen Zielsetzung. Psychoedukation. Dauer: Therapie unter Umständen über Jahre mit durchschnittlich zwei Einzelsitzungen pro Woche (Vergleichende Gestalttherapie Kap. 21.12 sowie Methoden der Gruppentherapie ab Kap. 23.2).
22 Verhaltenstherapie
22.12 Augenbewegungsdesensibilisierung und -verarbeitung (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)
22.12 Augenbewegungsdesensibilisierung und
-verarbeitung (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR) Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Spezielle Form der Verhaltenstherapie zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung. Wirkhypothese: Traumatische Erlebnisse können zu einer Überforderung der psychischen Bewältigungs- und Verarbeitungsmechanismen führen, insbesondere, wenn deren Integration in das semantische Gedächtnis misslingt. Durch wiederholte, kontrollierte imaginäre Expositionen des auslösenden Traumas in Verbindung mit sakkadischen Augenbewegungen und nachfolgender Bearbeitung der traumabezogenen Vorstellungen und Gefühle sollen die traumatischen Erinnerungen wie auch damit verbundenen dysfunktionalen Kognitionen dekonditioniert werden.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Posttraumatische Belastungsstörung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: 앫 Psychosen, schwerere Depression. 앫 Minderbegabung. 앫 Suchterkrankung, Demenz.
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Verhaltenstherapie
22
22.13 Biofeedback
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Anamnese und Befunderhebung: Störungsspezifische Diagnostik in Richtung einer PTBS. Prozessdiagnostik (Überprüfung körperlicher und psychischer Stabiliät, Übertragungsmuster? Konfliktlösungsstrategie?). Therapiephase: Entspannungsübungen mit anschließender bilateraler spezifischer Stimulation durch raschen, horizontalen Blickrichtungswechsel (vom Therapeuten induzierte, Hin- und Herbewegungen der Augen). Dauer: mehrere Sitzungen.
22.13 Biofeedback Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Verhaltensmodifizierende Methode der operanten Konditionierung zur Beeinflussung autonomer Körperfunktionen. Im Unterschied zu Suggestivverfahren (s. S. 364 ff) wahrnehmbare Rückmeldung biologischer Signale (z. B. Blutdruck, Herzfrequenz, Hauttemperatur, Muskelanspannung.). Wirkhypothese: Erlernte Selbstkontrolle autonomer Körperfunktionen durch Registrierung der entsprechenden Biosignale und deren Rückmeldung zum Patienten mittels akustischer und/oder optischer Anzeige. Infolge dieser Rückkopplung ist eine mehr oder weniger intensive, willkürliche Beeinflussung autonom gesteuerter physiologischer Funktionskreise möglich.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
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Spannungskopfschmerz. Muskelspasmen bzw. Spastik, Dystonie, Tics, Tremor (meist in Kombination mit anderen verhaltenstherapeutischen Methoden), chronische Schmerzzustände. Hypertonie, Tachykardie, Asthma bronchiale. Schlafstörungen. erniedrigte Krampfschwelle bei Epilepsie.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Selten Übersteuerung in Richtung gegenläufiger Reaktionen (z. B. Hypotonie, Bradykardie). Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute Psychose, psychotische Residualsymptomatik. 앫 Hypochondrie, insbesondere Herzphobie. 앫 Psychogene Körperstörung bzw. Konversionssymptome. 앫 Oligophrenie. 앫 Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Analyse der aktuellen Symptomatik (Störungsmodell) (s. S. 16) und Erstellen eines Therapieplans. Instruktion des Patienten. Applikation entsprechender Sensoren (z. B. Elektroden, Temperaturfühler) und Vorgabe der anzustrebenden Meßwertveränderung, evtl. mit Vorgabe zusätzlicher Strategien (z. B. Entspannungstechniken). Mehrere Durchgänge (auch in Abwesenheit des Therapeuten) mit Aufzeichnung des Ergebnisses. Dauer, Umfang: in Abhängigkeit von Erkrankung ca. 10 – 20 Sitzungen à 50 Minuten.
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22.14 Aversionstherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Form der Verhaltensmodifikation, bei der unerwünschte, störende Handlungen oder Vorstellungen durch Sanktionen („Bestrafung“) gelöscht und gleichzeitig erwünschte Verhaltensweisen durch positive Verstärkung („Belohnung“) gefördert werden (s. a. Entwöhnungsbehandlung S. 339). Wirkhypothese: Nach dem Prinzip der negativen Verstärkung kommt es zur Löschung eines unerwünschten, störenden Verhaltens, wenn dessen Auftreten obligat mit für den Patienten unangenehmen Reizen verknüpft wird (klassisches oder operantes Konditionieren). Der Patient muß dabei Handlung und Reaktion als kontingent erleben, d. h. beides als zusammengehörig empfinden. Bei der „einfachen Löschung“ wird unerwünschtes Verhalten lediglich ignoriert.
22 Verhaltenstherapie
22.15 Aktivitätsplanung
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘 왘
Nur noch selten verwendete Methode zur Behandlung von Alkoholismus oder anderen Suchterkrankungen. Sexuelle Deviation (Fetischismus und Exhibitionismus). Selbstverletzendes Verhalten.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Angstgefühl, Depressivität. Kontraindikationen: 앫 Fehlende Motivation und Compliance. 앫 Akute und subakute Psychosen, psychotisches Residuum. 앫 Oligophrenie. 앫 Hirnorganische Schädigungen und Demenz. 앫 Neigung zu Hypochondrie und Selbstbeobachtung. 앫 Angst und Depressivität.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Bestandsaufnahme der aktuellen Symptomatik und Verhaltensanalyse (s. S. 17). Anwendung von Aversivreizen bei oder unmittelbar nach Auftreten des unerwünschten Verhaltens (z. B. Verabreichung von Disulfiram bei Alkoholtrinken, s. S. 339). Hierdurch kommt es zu Übelkeit, Brechreiz und anderen vegetativen Symptomen. Andere Aversivreize sind z. B. unangenehme elektrische Schläge. Dauer: Bedarfsabhängig.
22.15 Aktivitätsplanung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Pleasant activities, scheduling activities. Definition: Verhaltenstherapeutische Methode in Form gestaffelter Aktivitäten zum allmählichen Erreichen eines bestimmten Stimmungs- und Leistungsniveaus. Wirkhypothese: Durch positive Verstärkung mit Hilfe eines regelmäßigen Einübens festgelegter Aktivitäten wird eine Verbesserung der psychischen Allgemeinverfassung (vor allem von Antrieb, Stimmungslage und Leistungsfähigkeit) erreicht.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Vorrangig bei chronifizierter Depression oder psychotischem Residuum als Hilfsmittel innerhalb anderer verhaltenstherapeutischer Methoden.
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Verhaltenstherapie
22
22.15 Münzverstärkung
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung des Patienten ist zu vermeiden. Kontraindikationen: 앫 Akute Psychose. 앫 Schwerere Oligophrenie und Demenz. 앫 Belastungsreaktion.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Verhaltensanalyse (s. S. 17) und Erstellen eines Aktivitätsprogramms mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad. Der Patient wird angehalten, die festgelegten Handlungs- und Verhaltensweisen zu trainieren und diese durch Wiederholungen zu stabilisieren. Die Ergebnisse werden schriftlich fixiert: Die jeweiligen Fortschritte werden festgehalten und besprochen; die einzelnen Schwierigkeitsgrade werden zusammen mit dem Patienten ermittelt. Dauer: Bedarfsabhängig.
22.16 Münzverstärkung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Token economy. Definition: Methode der Verhaltensmodifikation, bei der erwünschte Verhaltensweisen systematisch und kontingent mit Münzen oder Wertmarken („Token“) oder anderen Vergünstigungen belohnt werden. Umgekehrt können auch störende, unerwünschte Verhaltensweisen durch Entzug der Belohnungen „bestraft“ und dadurch abgeschwächt werden. Wirkhypothese: Duch positive (operante) Verstärkung Aufbau und Stabilisierung des erwünschten Verhaltens unter der Voraussetzung, dass die angestrebten Ziele bekannt und definiert sind und dass Verhalten und Belohnung kontingent aufeinanderfolgen.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Patienten mit Oligophrenie und Abhängigkeitserkrankung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: Weniger geeignet bei differenzierten und schwerer geistig behinderten Patienten sowie allen akuten Erkrankungen.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Abklärung der Lerngeschichte, Verhaltensanalyse, Therapieziel? (s. S. 17) Erklärung des therapeutischen Prinzips. Aufstellung eines Therapieprogramms mit Festlegung und Definition des Behandlungsziels. Sodann regelmäßige (kontingente) Verstärkung durch Belohnung mit Wertmarken, Münzen, Chips, Pluspunkten u.ä., die gegen Privilegien eingetauscht werden können. Dauer: Bedarfsabhängig.
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23 Gruppentherapie 23.1 Gruppentherapie Vorbemerkungen ....................................................................................... Unter dem Begriff „Gruppentherapie“ werden global alle Methoden der Psychotherapie zusammengefaßt, die in einer Gruppe von 6 – 9 Teilnehmern angewendet werden. Gruppentherapie stellt insofern mehr dar als eine Summe von Einzelbehandlungen, als kommunikations- und gruppendynamische Gesetzmäßigkeiten zusätzliche therapeutische Wirkungen entfalten, die der Einzeltherapie verschlossen bleiben (s. Abb. 18). Während zudeckend-direktiv arbeitende Gruppen schwerpunktmäßig wie in der Einzeltherapie supportiv-adaptive Zielsetzungen haben und hierzu über Interaktionsprozesse, Rollenspiel , freie Aussprache und Modell-Lernen Elemente einer „gegenseitigen Therapie“ beinhalten, stellt bei aufdeckend-analytisch arbeitenden Gruppen die Sichtbarmachung unbewusster Konflikte über eine Bearbeitung von Abwehrmanövern das therapeutische Medium dar. Bei der analytischen Gruppenpsychotherapie kommt es zusätzlich auch zu einem tiefergreifenden regressiven Prozeß. Bei den verhaltenstherapeutischen Gruppen handelt es sich in der Regel um problem- und zielorientierte Trainings- und Arbeitsgruppen, bei denen Patienten mit ähnlichen Störungen zusammengefaßt werden. Diese werden auf der Grundlage lerntheoretischer Erkenntnisse nach multimodaler Verhaltensanalyse einer gemeinsamen Bearbeitung unterzogen. Hilfsmittel sind hier nicht Katharsis, Selbsterfahrung, Regression oder Übertragungsphänomene, sondern Realitätserfahrung, Konfrontation, Übung und kognitive Umorientierung. Nicht therapeutisch im engeren Sinn arbeiten sogenannte Erlebnisgruppen aus der „Encounter-Bewegung“ und den „Sensitivity-Trainings“. Sie dienen der Selbsterfahrung und dem persönlichen Wachstum („growth movement“). Paar- und Familientherapie bzw. systemische Therapie haben die „Beziehung“ bzw. das „System“ als einen einheitlichen Organismus zum Gegenstand („Patient Familie“), der sowohl auf der Grundlage aufdeckender wie lernpsychologischer Konzepte therapeutisch bearbeitet werden kann. Die bereits beschriebenen suggestiven und übenden Verfahren wie autogenes Training, Relaxation und Hypnose (s. o.) sind ebenfalls in Gruppenform anwendbar. Die Zusammenstellung einer Gruppe bedarf großer Sorgfalt – bei der Auswahl der Teilnehmer ist auf Motivation, Verläßlichkeit, Introspektionsfähigkeit, Verbalisierungsvermögen und Belastbarkeit zu achten. (Zur Gruppendynamik/Gruppenstruktur s. Abb. 18.) Die Leistungspflicht der Krankenkassen ist bei tiefenpsychologisch fundierter Therapie bei 6 – 9 Patienten auf 25 (Kurzzeittherapie) bzw. 40 (Normaltherapie) Doppelstunden beschränkt, im besonderen Fall auf 60 Doppelstunden (bei einer Höchstgrenze von 80 Doppelstunden). Analytische Gruppenpsychotherapie wird im Normalfall von den Krankenkassen bis zu 80 Doppelstunden bewilligt, im besonderen Fall bis zu 120 Doppelstunden (bei einer Höchstgrenze von insgesamt 150 Doppelstunden). Für die Kurzzeitverhaltenstherapie in Gruppen umfaßt der Leistungsumfang 25 Doppelstunden, für die Regelgruppentherapie 45 Doppelstunden, im besonderen Fall 60 Doppelstunden (bei einer Höchstgrenze von 80 Doppelstunden). Verhaltenstherapeutische Gruppen können in Kombination mit Einzeltherapie 2 – 9 Patienten umfassen. Bei den Richtlinientherapien gelten im Übrigen die Bedingungen der Einzeltherapie (s. Ka. 21.1) Tabelle 113 gibt einem Überblick über die am häufigsten praktizierten Gruppentherapien.
23 Gruppentherapie
23.1 Gruppentherapie
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Gruppentherapie
23
23.1 Gruppentherapie
Tabelle 113 · Häufigste Gruppentherapieformen
....................................................................................... Gruppenform
Methode
Indikation
Dauer
....................................................................................... bedarfsabhängig (ca. 15 – 30 Stunden)
psychiatrische Gruppe
interaktionell, beratend-supportiv, klärend (offene Gruppe)
– aktuellere psychot. Störung – Sucht – Persönlichkeitsstörung
Rollenspiel
übend, trainierend (offene Gruppe)
– Belastungsreak- bedarfsabhängig (ca. 10 – 20 Stunden) tion, Anpassungsstörung – soz. Ängste
Psychodrama
aufdeckend, kathartisch, konfliktzentriert (geschlossene Gruppe)
– neurot. Störung bedarfsabhängig (ca. – Ängste, Depres- 15 – 30 Stunden) sion – Persönlichkeitsstörung
tiefenpsychologisch orientierte Gruppe
aufdeckend unter Nutzung v. Widerstand und Übertragung (geschlossene Gruppe)
– neurot. Störung – Ängste – Depression – Persönlichkeitsstörung
Standard: 40 – 80 Stunden
Dialektisch-Behaviorale Gruppentherapie (DBG)
Verhaltenstherapeutisch-meditativ
– Borderline-Persönlichkeitsstörung
ca. 80 – 120 Stunden
systemische Therapie
aufdeckend-konfliktzentriert (geschlossene Gruppe)
– Familien- und Partnerschaftskrise
ca. 15 – 30 Stunden
themenzentrierte Interaktion (TZI)
lernend-reflektierend (geschlossene bis halboffene Gruppe)
– Kommunikations- und Interaktionsdefizite – soziales Lernen
ca. 30 – 40 Stunden
Abb. 18 · Kommunikationsstruktur innerhalb einer Gruppe (Soziodynamik)
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23.2 Psychiatrische Gruppenarbeit Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Psychiatrische Gesprächsgruppe. Interaktionelle Gruppe. Definition: Gruppenarbeit mit psychisch Kranken, die auf Erkenntnissen der Gruppendynamik, Kommunikationstheorie und Sozialwissenschaft aufbaut. Ziel ist die gemeinsame Besprechung und Bearbeitung von Problemen innerhalb einer therapeutischen Gemeinschaft in Form offener Gruppen. Wirkhypothese: Zudeckend-direktive bzw. supportiv-pädagogische therapeutische Nutzung gruppendynamischer Einwirkungen wie soziale Wahrnehmung, Solidaritätsgefühl, Gemeinschaftserleben, Übernahme vorbildhafter interaktioneller Verhaltensmuster (Modell-Lernen).
23 Gruppentherapie
23.3 Rollenspiel
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Allgemeine institutionelle Gruppenarbeit bei Patienten mit nach Art und Dauer unterschiedlichen Erkrankungen (z. B. psychotische Störungen, Suchterkrankungen, Anpassungsstörungen).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Vermeidung von Überforderung einzelner Patienten infolge Gruppendrucks („Sündenbock“-Omegaposition), hier gegebenenfalls Eingreifen des Gruppenleiters (attackiert werden häufig ängstliche, Ich-schwache oder gehemmte Patienten wie auch unbequeme, unkonventionelle und individualistische Personen). Kontraindikationen: – Akute Psychose. – Ausgeprägtes hirnorganisches Psychosyndrom. – Schwere Demenz. – Schwere Verhaltensstörung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘 왘
왘
왘
Primär festzulegen sind die therapeutischen Leitlinien, der äußere Rahmen, die Gruppengröße sowie die Dauer und der Zeitpunkt der regelmäßigen Zusammenkünfte. Besprechung und Bearbeitung individueller und kollektiver aktueller Probleme. Rollenspiel (s. unten) oder Einsatz anderer verhaltenstherapeutischer Gruppentrainings. Hinweis: Kein Teilnahmezwang um jeden Preis. Bei beharrlichem Fernbleiben einzelner Patienten sind die Beweggründe jedoch abzuklären. Dauer: Bedarfsabhängig.
23.3 Rollenspiel Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: In der Verhaltenstherapie (s. S. 369 ff) verwendetes übendes Gruppenverfahren, das im Unterschied zum Psychodrama (s. S. 388) keine aufdeckende Funktion hat. In der Kinderpsychiatrie als Spieltherapie praktiziert. Wirkhypothese: Geleitete Übungen führen zum Erlernen und Trainieren erwünschter sozialer Verhaltensweisen, insbesondere zur Selbstbehauptung und zu sozialer Kompetenz.
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Gruppentherapie
23
23.4 Selbstsicherheitstraining, Selbstbehauptungstraining
.Indikationen ...................................................................................... 왘
왘
Indikationen für sozialtherapeutisches Training: – Postpsychotisches Residuum. – Milieubedingte psych. Schäden. – Leichtere intellektuelle Einbußen und Sozialisationsdefizite. Allgemein Stärkung von Selbstsicherheit und kontrolliertem Durchsetzungsvermögen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Bei überängstlichen und scheuen Patienten allmähliches Heranführen an das Spiel bzw. zunächst Zuweisung unverfänglicherer, einfacherer Rollen. Kontraindikationen: – Akute Psychose. – Schwere Depression und Zwangserkrankung. – (Fortgeschrittene) Demenz. – Schwere Oligophrenie.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
왘
In einer Gruppe von 8 – 12 Personen werden unter Anleitung des Gruppenleiters und des Ko-Therapeuten Rollen aus dem Alltagsleben gespielt (z. B. Einkäufe, Stellensuche, Behördengespräch, Prüfungen). Die Darstellungen werden anschließend in der Gruppe besprochen, wobei der Hauptdarsteller vorrangig seine Erlebnisse aus den gespielten Szenen mitteilen soll. Die übrigen Patienten korrigieren oder ergänzen den Ablauf. (Zur Selbstkontrolle Videoaufnahmen zu empfehlen.) Dauer: Zwischen 20 und 40 Minuten.
23.4 Selbstsicherheitstraining,
Selbstbehauptungstraining Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
왘
Synonym: Assertiveness training. Definition: Verhaltensmodifizierendes Trainingsprogramm zum Aufbau sozialer Kompetenz. Wirkhypothese: Schrittweises Einüben bestimmter Verhaltensweisen unter kontrollierten Bedingungen führt zu Aufbau und Ausweitung von Ich-Stärke und Durchsetzungsvermögen. Durch Wiederholung Stabilisierung und Verfestigung erwünschter sozialer Verhaltensweisen.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
Soziale Ängste, Soziophobie. Defizite im Sozialverhalten bei folgenden Erkrankungen: Anpassungs- und Persönlichkeitsstörung (Ausnahmen siehe Kontraindikationen), chronische Psychose, psychotisches Residuum, Abhängigkeit bzw. Suchterkrankung, leichtere Oligophrenie.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderungsreaktion in Form von Frustration und Depressivität.
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Kontraindikationen: Akute und subakute Psychose, deutliches psychotisches Residuum, ausgeprägte Minderbegabung bzw. Demenz, Persönlichkeitsstörung mit Neigung zu narzißtischen oder histrionischen Verhaltensweisen.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
왘
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Verhaltensanalyse, Beschreibung des Störungsmodells, Therapieplanung, Instruktion des Patienten (s. S. 17). Entwicklung eines standardisierten Trainingsprogramms mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad bezüglich der problematischen sozialen Situation, die eingeübt werden soll. Rollenspiel: Anwendung bei schon größerer Selbständigkeit. Training der erwünschten interaktionellen Verhaltensmuster mit anschließender Besprechung in der Gruppe (s. S. 385). Modell-Lernen: Nachspielen der vom Therapeuten demonstrierten beispielhaften Verhaltensweisen. Wichtig (positive und negative) Rückmeldungen (Feedback, Motivation und Ermutigung) durch Therapeuten und Gruppenmitglieder und Unterstützung durch Verhaltensanweisungen („Coaching“). Therapieziele: Sich spontan verhalten, eigene Wünsche vortragen, Wünsche anderer abschlagen, Forderungen stellen, widersprechen und angreifen, Fehler und Kritik ertragen. Dauer: Von den Krankenkassen werden – in Verbindung mit Einzeltherapie – für die Kurzzeitbehandlung 25, für den Normalfall 45 und den besonderen Fall 60 Doppelstunden (max. 80) akzeptiert (s. S. 349 ff).
23 Gruppentherapie
23.5 Training sozialer Kompetenz
23.5 Training sozialer Kompetenz Grundlagen ....................................................................................... 왘
왘
Definition: Übungen zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten mit Hilfe standardisierter Trainingsprogramme. Wirkhypothese: Auf der Grundlage eines verhaltenstherapeutischen Konzeptes werden unerwünschte soziale Verhaltensweisen abgebaut und mangelhaft ausgebildete soziale Fertigkeiten verstärkt. Angestrebt werden: 앫 Eine Verbesserung von Selbstbehauptung, Durchsetzungsfähigkeit und Selbstsicherheit (s. S. 386). 앫 Eine Verbesserung der Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit. 앫 Eine Verstärkung von Kreativität und Flexibilität im Problemlöseverhalten.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Soziale Ängste, Persönlichkeitsstörungen. Depressionen, Abhängigkeitserkrankungen. Chronisch-psychotische Erkrankungen bzw. Residualsyndrome. Geistige Behinderung und Demenz.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Allenfalls Überforderungsreaktion bei Überstimulation. Kontraindikationen: Akute Psychose, schwerere kognitive Leistungsmängel, schwerere Persönlichkeitsstörung.
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Gruppentherapie
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23.6 Psychodrama
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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In Form von Rollenspielen (s. S. 385), Selbstsicherheitstraining (s. S. 386), Hausaufgaben und Einzeltraining wird mithilfe von Sprechübungen, mimischen und pantomimischen Übungen wird folgendes geübt: 앫 Kritik aussprechen und annehmen, auf Kritik reagieren. 앫 Deutliche Ablehnung äußern. 앫 Gefühle verbalisieren. 앫 Komplimente annehmen und zurückgeben. 앫 Sich entschuldigen. 앫 Wünsche und Forderungen äußern und formulieren. 앫 Sich der Öffentlichkeit aussetzen. Durchführung in Gruppenform unter ärztlicher, psychologischer Leitung oder unter der Leitung eines Sozialarbeiters. Hinweis: Ein zusätzliches Angebot schriftlicher Informationen und Instruktionen ist empfehlenswert.
23.6 Psychodrama Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Methode der Gruppenpsychotherapie aus psychoanalytischen, sozialpsychologischen und gruppendynamischen Erkenntnissen: Nachspielen bestimmter vorgegebener oder frei gewählter, konfliktbesetzter Rollen. Wirkhypothese: Aufdeckung verborgener Gefühle und Konflikte mit dem Ziel der therapeutischen Entlastung durch Selbsterkennung, Katharsis und Wandlung. Die Gruppengemeinschaft fungiert dabei als Spiegel der realen Umwelt.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
Depressive und Angststörungen. Suchterkrankung, Abhängigkeit. Persönlichkeitsstörung (Ausnahme: Histrionische Persönlichkeit). Interaktionstraining, soziales Lernen, Selbsterfahrungs- und Selbstwahrnehmungstraining.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung mit daraus resultierenden depressiven und Angstreaktionen, Aktivierung einer latenten Psychose. Kontraindikationen: Akute und latente Psychosen, psychotisches Residuum, Oligophrenie, Folgezustand einer Hirnschädigung, Demenz, histrionische Persönlichkeit, schwere Depression.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Im Halbkreis der Patienten („Bühne“) werden Situationen des Alltags dargestellt, vor allem Themen der eigenen Lebensgeschichte. Wesentlich sind die gegenwärtigen innerseelischen Abläufe im „Hier und Jetzt“. Dabei werden die „Erwärmungsphase“ (Einstimmung), die „Spielphase“ (Darstellung) und die „Abschlussphase“ (Bearbeitung von Übertragungswiderständen) durchlaufen. Der jeweilige Akteur („Protagonist“) soll seine Phantasien und Gefühle im Verhalten sichtbar werden lassen. Im abschließenden Gespräch werden die Darstellungen gemeinsam besprochen und analysiert.
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Mögliche Techniken: – Rollenwechsel: Zwei Personen vertauschen gegenseitig ihre Rollen. – Spiegeltechnik: Ein anderer („Hilfs-Ich“) übernimmt die aktive Rolle und imitiert den Protagonisten, der passiv-zuschauend in der Gruppe verbleibt. – Doppelgängertechnik: Dem Protagonisten wird ein anderes Gruppenmitglied als „Hilfs-Ich“ an die Seite gestellt, das sich in jenen so gut wie möglich hineinversetzen soll. Gruppengröße: 8 – 10 Teilnehmer mit regelmäßigen Sitzungen 1 – 2mal pro Woche. (Im Soziodrama Großgruppen von 20 – 100 Personen mit verschiedenen Haupt- und Nebenakteuren).
23 Gruppentherapie
23.7 Tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie
23.7 Tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘
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Synonym: Gruppenanalyse. Definition: Psychotherapie in Gruppenform auf der Grundlage der Psychoanalyse (s. S. 355) bzw. tiefenpsychologischer Konzepte mit zusätzlicher Anwendung gruppendynamischer Erkenntnisse. Die tiefenpsychologisch fundierte Variante entspricht bezüglich Psychodynamik, Methode und Therapieziel der tiefenpsychologisch fundierten Einzeltherapie (s. S. 356). Wirkhypothesen: – Zusammenwirken psychoanalytischer und gruppendynamischer Effekte zu kollektiver Affektabfuhr und Übertragung. – Aufdeckung und Bearbeitung von Abwehrmechanismen. – Training sozialer Wahrnehmung, Rollenverhalten und Modell-Lernen. (Die tiefenpsychologisch fundierte Gruppenpsychotherapie intendiert keine weitergehende Regression der Teilnehmer.)
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘
Neurotische Angst und Depressivität (Dysthymia). Abhängigkeit und Suchterkrankung. Additiv bei psychosomatischer Erkrankung bzw. somatoformer Störung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: – Belastung einzelner Teilnehmer durch Modifikationsdruck der Gruppe mit Frustration und Depressivität. – Fixierung auf die Gruppe: Tendenz zu Unselbständigkeit und Abhängigkeit. – Auslösung einer bis dahin latenten Psychose (bei fehlerhafter lndikationsstellung). Kontraindikationen: Akute und chronische Psychose, psychotisches Residuum, schwerere Depression, Zwangserkrankung, histrionische und asthenische Persönlichkeitsstörung, Oligophrenie, hirnorganisches Psychosyndrom, Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Klärung von Psychodynamik, Therapieziel und Eignung (s. S. 383 Vorb.), Zusammenstellung einer geschlossenen Gruppe von 6 – 9 Patienten. Reinszenierung unbewusster intrapsychischer Konflikte durch Deutung und freie Assoziation, Bearbeitung von Widerstand und Übertragung. Analytisches Vorgehen: Therapeut mehr beobachtend im Hintergrund („Abstinenzregel“).
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Gruppentherapie
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23.9 Familientherapie, systemische Therapie
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Tiefenpsychologisch orientiertes Vorgehen: Therapeut aktiver und mehr gruppendynamisch integriert. Dauer, Umfang nach Richtlinien: – Analytische Gruppe: 1 – 2 Sitzungen pro Woche bei einem Gesamtumfang von 80, im besonderen Fall 120 Doppelstunden (max. 150 Doppelstunden). – Tiefenpsychologisch fundierte Gruppe: 40 (– 60) Doppelstunden (max. 80).
23.8 Dialektisch-Behaviorale Gruppentherapie
(DBG) Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Variante der kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppenform bei Borderline-Symptomatik (s. S. 249). Wirkhypothese: Die Borderline-Symptomatik (Selbstbeschädigung, Suizidalität, süchtiges Verhalten, Emotionsdysregulation) wird als misslungener Versuch verstanden, innere Spannungen abzubauen und zu regulieren (s. S. 249).
.Indikation ...................................................................................... 왘
Borderline-Persönlichkeitsstörungen (mit chronischer Suizidalität).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘 왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Nicht bekannt. Kontraindikationen: Akute Psychose. Minderbegabung. Demenzerkrankung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Vorbereitungsphase: Diagnostik (s. S. 1 ff) und Aufklärung. Zielanalyse. Erste Therapiephase: Erhöhung der emotionalen Belastbarkeit. Bearbeitung manifester Störungsbilder (z. B. Suizidalität, Selbstdestruktion, Therapieabbrüche). Zweite Therapiephase: Reaktivierung traumatisierender Ereignisse und Bearbeitung der damit verbundenen Emotionen. Aufdeckung dysfunktionaler Verhaltensweisen und kognitiver Fehlschlüsse. Dritte Therapiephase: Integration und Amalgamierung der neuen Erfahrungen. Entwicklung und Umsetzung funktionaler, adäquater Lebensziele. Dauer und Umfang: Langzeittherapie mit 1 – 2 Sitzungen pro Woche über Jahre.
23.9 Familientherapie, systemische Therapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Die Familientherapie wurde aus der psychoanalytischen Entwicklungslehre, den Sozialwissenschaften sowie aus der Lern- und Kommunikationstheorie entwickelt. Ihr Behandlungsgegenstand ist das familiäre Beziehungssystem des Patienten. Folgende Modelle sind zu unterscheiden: – Strukturmodell: Kennzeichnend sind (teils provozierende) Eingriffe der Therapeuten in die familiären Beziehungsmuster mit zeitweiliger Parteinahme – „Heilung durch aktive Umstrukturierung“.
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– Systemmodell: Kennzeichnend ist die Intensität des therapeutischen Teams mit spezifischen Interventionen wie auch paradoxen Verschreibungen – „Heilung durch Systemänderung“. – Begegnungsmodell: Kennzeichnend ist der rasche Einstieg in einen befreienden Dialog über alle bisher tabuisierten Themen in der Familie – „Heilung durch Begegnung“. Wirkhypothese: Zugrunde liegt die Vorstellung, dass die Familie als therapeutische Einheit angesehen wird, in der die Erkrankung eines Mitgliedes das gesamte Beziehungsmuster modifiziert. Umgekehrt kann eine therapeutische Veränderung des Patienten mit einer Verwerfung der gesamten Familienstruktur verbunden sein und erhebliche Störungen verursachen. Bestandsaufnahme und Bearbeitung der daraus resultierenden globalen Konfliktsituationen sollen zu einer zufriedenstellenden Stabilisierung der Familie führen.
23 Gruppentherapie
23.9 Familientherapie, systemische Therapie
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Problemfamilien (Familie mit spannungsreichem Milieu, Partnerschaftsproblemen, sozialen Belastungen). Partnerschafts (z. B. Ehekrisen)- und Generationskonflikte. Hinweis: Bei psychischer Erkrankung eines Mitgliedes sollte die Familie immer mit einbezogen werden, wenn pathologische Interaktionsmuster erkennbar sind. Eine notwendige Einzelbehandlung des Patienten sollte gleichzeitig weitergeführt werden.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: – Vorübergehende Verschärfung familiärer Spannungen bis zur passageren Trennung einzelner Mitglieder möglich. – Depressive und aggressive Reaktionen. Kontraindikationen: – Relativ: Nur partielle Motivation einzelner Familienmitglieder. – Verfestigte, irreversibel pathologisch-deformierte Familien- und Beziehungsstruktur.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Abklärung der pathologischen Ausgangssituation durch Erstinterview (s. S. 3) und umfassende Anamnese, Überprüfung der notwendigen Motivation der einzelnen Familienmitglieder zur Behandlung. Zusammen mit Kotherapeuten Identifizierung und Aufarbeitung der zugrundeliegenden Konfliktkonstellationen unter Einbeziehung von Rollenspiel, Psychodrama, Transaktionsanalyse, Kommunikationstraining und anderen gruppentherapeutischen Übungen. Mögliche Varianten: – Familienkonferenz: Regelmäßiges Zusammentreffen der Familie zum konfliktzentrierten Gespräch mit aktivem Zuhören der einzelnen Mitglieder. Hierdurch Auflösung von Widersprüchlichkeiten und Abbau von intrafamiliären Machtkämpfen sowie Klärung pathologischer Verklammerungen. (Dauer, Frequenz: 1 – 4 Sitzungen pro Monat zu festen Zeiten mit nicht festgelegter Dauer.) – Familienberatung: Mehr beratend und zudeckend-supportiv orientierte Gesprächstherapie (durch einen Familientherapeuten) für Familienmitglieder bei schwerer Erkrankung eines Angehörigen (Dauer bedarfsabhängig).
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Gruppentherapie
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23.11 Balint-Gruppe
23.10 Themenzentrierte Interaktion (TZI) Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Gruppenverfahren, entwickelt aus der sogenannten humanistischen Psychologie auf der Grundlage von Psychoanalyse, Ich-Psychologie, Gruppendynamik und Feldtheorie zur Verbesserung von Selbstwahrnehmung, sozialer Kompetenz, Verantwortlichkeit und Kommunikationsfähigkeit. Wirkhypothese: Zuwachs an sozialer Wahrnehmungsfähigkeit, Autonomie, Selbstverantwortlichkeit und Partnerschaftlichkeit durch die sozialtrainierende Funktion der Gruppe unter den Bedingungen des interaktionellen Gruppenprozesses. Zentraler Wirkmechanismus unter dem Leitsatz „lebendiges Lernen“ ist die dynamische Balance zwischen dem „Ich“ der einzelnen Person, dem „Wir“ der Gruppe und dem „Es“ – dem Gruppenthema.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Einsatz beschränkt auf Kontakt- und Kommunikationsstörungen, besonders in multiprofessionellen therapeutischen Teams, Wohngemeinschaften und Organisationseinheiten.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Passager zunehmende Spannungen innerhalb des betroffenen Teams. Kontraindikationen: Schwerer gestörte Personen, die empfindlich auf Gruppendruck reagieren, insbesondere solche mit asthenischer, ich-schwacher und histrionischer Persönlichkeitsstruktur und Psychosegefährdung sind auszuschließen.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Innerhalb einer Gruppe von 8 – 12 Teilnehmern Konfrontation der einzelnen Mitglieder mit einem aktuellen, realitätsbezogenen Thema, zu dem sich jeder individuell, authentisch und spontan äußern soll. Jedes Gruppenmitglied fungiert als sein eigener „Chairman“. Überwachung und Rückspiegelung der Gruppenprozesse vom aktiv-partizipierenden Gruppenleiter. „Störungen“ (z. B. Ärger, Langeweile, Angst) werden vorrangig mitgeteilt und bearbeitet. Dauer: Bedarfsabhängig.
23.11 Balint-Gruppe Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition, Komponenten: Die Balint-Gruppe dient einer tiefenpsychologisch orientierten Bearbeitung des Arzt-Patient-Verhältnisses im Rahmen der Selbsterfahrung („Sprechstundenpsychotherapie“). Die Arbeit ist zentriert auf die therapeutische Aufgabe am Patienten unter Supervision eines erfahrenen und geschulten Psychotherapeuten. Sie ist Bestandteil der Ausbildung zum ärztlichen Psychotherapeuten. Wirkhypothese: Mit Hilfe regelmäßiger und kontinuierlicher Besprechungen lernen die Teilnehmer der Balint-Gruppe, den interaktionellen Kontext der vom Patienten gezeigten Beschwerden und Symptome zu erfassen („Beziehungsdiagnos-
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tik“). Damit sollen gegebenenfalls eigene Wahrnehmungsverzerrungen und Fehlhaltungen gegenüber dem Patienten korrigiert werden (Gegenübertragung).
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Schulung von psychosozialer Kompetenz und Training in Besonderheiten der Situationsdiagnostik von Ärzten. Geeignet als patientenzentrierte Selbsterfahrung. Kontrolle der Gegenübertragung.
23 Gruppentherapie
23.12 Transaktionsanalyse
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Fehlinterpretationen möglich, wenn gruppendynamische Prozesse fehlgedeutet oder nicht erkannt werden. Kontraindikationen: Nicht bekannt.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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In üblicher Gruppengröße von 6 – 9 Personen, die ärztlich bzw. therapeutisch tätig sind, werden unter Anleitung Besonderheiten im Umgang mit Problempatienten besprochen, wobei sich der Gruppenleiter interpretierend und verdeutlichend beteiligt. Dauer, Umfang: Wöchentlich oder 14-täglich Sitzungen von 1 – 2 Stunden Dauer über etwa 1 Jahr.
23.12 Transaktionsanalyse Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Aus Tiefenpsychologie, Kommunikationswissenschaft und verhaltenstherapeutischen Elementen abgeleitetes Training mit dem Ziel der Selbstverantwortlichkeit und Autonomie der eigenen Person (Transaktionen bedeuten Regeln sozialer Beziehungen. Diese werden zum Gegenstand entsprechender Analysen). Hierzu gehören: – Strukturanalyse: Erhellung der Ich-Zustände. – Transaktionsanalyse: Erhellung der Kommunikationsprozesse. – Spielanalyse: Erhellung des spezifischen Umgehens mit Gefühlen. – Skriptanalyse: Erhellung des individuellen Lebensplanes. Wirkhypothese: Ziel ist die Aufdeckung krankmachender, unbewusster Lebenspläne („Skript“) und daraus resultierender krankmachender Transaktionen („Spiel“). Destruktive „Skripts“ werden dabei auf Prägungen in der frühen Kindheit zurückgeführt (z. B. fehlende Zuwendung, Mißachtung, Vermeidung oder Enttäuschung). Aus Wahrnehmung und Reflexion dieser Vorgänge soll das „Erwachsenen-Ich“ resultieren, d. h. der Patient soll zu angemessenen und realistischen Wahrnehmungen und Verhaltensweisen gelangen.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘
Innerhalb familientherapeutischer Aktivitäten (s. Familientherapie S. 390). Soziales Lernen und soziales Interaktionstraining in Seelsorge, Erziehung und Heilpädagogik.
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Gruppentherapie
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23.12 Transaktionsanalyse
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: – Unter zu großem Modifikationsdruck Gereiztheit, Depressivität oder Angstgefühl einzelner Mitglieder. – Abhängigkeit von der Gruppe. Kontraindikationen: Akute und latente Psychose, psychotisches Residuum, schwere Angst-, depressive und Zwangsneurose.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Beginn mit erklärendem Vortrag. Mittels Struktur- und Spielanalyse werden innerhalb der Gruppe Transaktionen verifiziert, insbesondere Reaktionen wie Hilflosigkeit, Ärger, Schuldgefühl und Abwehr („Gefühlsmaschen“). In Verbindung hiermit wird eine Bestandsaufnahme des gesamten Lebensplanes angestrebt. Der Therapeut greift aktiv ein und leistet durch Bekräftigung, Verdeutlichung und Ermutigung Hilfestellung. Dauer: Bedarfsabhängig.
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24 Soziotherapie 24.1 Soziotherapie Vorbemerkungen .......................................................................................
24 Soziotherapie
24.1 Soziotherapie
Neben biologischer und Psychotherapie stellen sozialtherapeutische Angebote ein weiteres Gebiet psychiatrischer Behandlung und Versorgung dar, die ebenso wie jene sowohl für den einzelnen Patienten eine unverzichtbare individuelle Hilfe bedeuten wie auch enorme gesundheitspolitische Bedeutung haben. Die Einbeziehung des sozialen Umfeldes und der Lebenswelt des Patienten ist sowohl hinsichtlich therapeutischer und Coping-Strategien wie auch aus rehabilitativer Sicht von größter Relevanz. Die besonderen Ziele sozialpsychiatrischer Behandlung umfassen medizinische Rehabilitation und berufliche Wiedereingliederung, nachgehende Fürsorge, Vermeidung von Hospitalisierung, Sekundär- und Tertiärprävention. Theorie und Praxis der Sozialpsychiatrie beruhen auf Erkenntnissen der Epidemiologie, Entwicklungspsychologie, Kommunikationsforschung, Pädagogik und Sozialpsychologie. Soziotherapeutische Maßnahmen erstrecken sich vorrangig auf die ambulante und teilstationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Beratung und Betreuung sowie auf vielfältige Formen extramuraler Therapie in beschützten Lebensräumen des Patienten. Im folgenden Kapitel werden entsprechende Verfahren mit therapeutischen Angeboten beschrieben. Außerdem werden Formen der Beschäftigungs- und kreativen Therapien erläutert, die bereits definierte psychotherapeutische Elemente wie Entspannung, Affektabfuhr und Beruhigung enthalten und daher in Einzel- oder Gruppentherapie integriert werden können (s. Tabelle 114) oder Teile der Milieutherapie sind. Eine nicht zu unterschätzende soziotherapeutische Funktion kommt allen Arten der Selbsthilfe und Laienarbeit zu, die sich allerdings der professionellen Beratung (Supervision bzw. Coaching) versichern sollte. Psychiatrische Soziotherapie erfordert neben Engagement Erfahrungen und Fachkenntnisse multiprofessionell arbeitender Teams, die oft zur Vermeidung von Burnout-Auswirkungen Supervision benötigen. Im sozialpsychiatrischen Netzwerk sind Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Beschäftigungstherapeuten, Pflegepersonal, Seelsorger und Laienhelfer tätig, eingebunden in verschiedene Organisationen unterschiedlichster Träger. Die betreuten Patienten sind überwiegend Personen mit chronischer Psychose, Suchterkrankung, geistiger Behinderung und Demenz. Tabelle 114 · Häufigste Formen der kreativen und Arbeitstherapie
....................................................................................... Therapieform
Methode
Indikation
Dauer
....................................................................................... Arbeitstraining
elementar erprobend, – Rehabilitation nach einfache handwerkliakuter Psychose o. che Arbeitseinheiten bei längerer psych. Erkrankung – Demenz
Wochen bis Monate
Arbeitstherapie
syst. Belastungserpro- – chron. Psychose bung in handwerkli– Suchterkrankung cher o. – Anpassungsstörung/ Industriearbeit Neurose – hirnorg. Psychosyndrom/Demenz
Monate bis Jahre
Fortsetzung Tabelle 114 쑺
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Soziotherapie
24
24.2 Arbeitstherapie
Tabelle 114 · Fortsetzung
....................................................................................... Therapieform
Methode
Indikation
Dauer
....................................................................................... Ergotherapie Kunsttherapie
Aktivierung u. Schulung psychomotorischer + sensorischer Fähigkeiten, Kreativitätstraining
– Entaktualisierte Psychose – Suchterkrankung – Anpassungsstörung/Neurose – hirnorg. Psychosyndrom/Demenz
Tage bis Wochen
Musiktherapie
Auflockerung, Entspannung, Katharsis
– chron. Psychose – Anpassungsstörung/ Neurose – Persönlichkeitsstörung – leichtere Oligophrenie
Tage bis Wochen
24.2 Arbeitstherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Therapeutisches Arbeiten als Teil des Behandlungsplanes bzw. der Rehabilitation, das ergebnis- und produktorientiert ist. Wirkhypothesen: 앫 Therapeutisches Kernelement ist die Arbeitsleistung, wobei entweder leichtere Industriearbeit, Bürotätigkeit oder auch handwerkliche und landwirtschaftliche Tätigkeiten verrichtet werden. 앫 Therapeutische Ziele: Wecken und Befriedigen von Motivation und Bedürfnissen, persönliche Entfaltung, Training von Anpassung und Ausdauer (Arbeitstraining), Förderung von Gruppenaktivität. Vorbereitung auf berufliche Wiedereingliederung.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Entaktualisierte psychiatrische Erkrankungen, insbesondere solche mit Mängeln an Ausdauer, Selbständigkeit, Sorgfalt, Durchhaltevermögen und Pünktlichkeit, zum Beispiel: 앫 Chronische Psychose, Residualsymptomatik. 앫 Hirnorganische Psychosyndrome, Demenz. 앫 Oligophrenie. 앫 Suchterkrankung. Hinweis: Bei sozialer Desintegration gleichzeitig Aufenthalt in teilstationärer Einrichtung, beschützter Wohnung oder Familienpflege in Erwägung ziehen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung durch ungewohnt anspruchsvolle Tätigkeit mit begleitender Verstimmtheit oder Reizbarkeit. Kontraindikationen: 앫 Akute oder subakute schwerere psychische Erkrankung. 앫 Fortgeschrittene Demenz. 앫 Schlechte körperliche Allgemeinverfassung.
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Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Indikationsstellung und Belastungserprobung, Festlegung von Umfang und Art des Aktivitätsprogramms mit den Arbeitstherapeuten. Entwicklung eines beruflichen Rehabilitationsprogramms. Grundsätzlich stufenweise Steigerung von einfacheren Betätigungen ohne besondere Anforderungen an Selbständigkeit und Aufmerksamkeit bis hin zur „Entlassungsstufe“, während der die durchschnittliche Leistungsfähigkeit eines Gesunden (nahezu) erreicht sein soll. Arbeitseinsatz und -verteilung wie auch finanzielles Entgelt müssen mit dem Patienten geregelt werden. Außer finanzieller Entlohnung ist auch die persönliche Anerkennung für den Patienten wichtig. Dokumentation!
24 Soziotherapie
24.3 Ergotherapie, Kunsttherapie
24.3 Ergotherapie, Kunsttherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Form der Werk- und Beschäftigungstherapie mit folgenden Unterschieden zur Arbeitstherapie: Weniger produktzentrierte als handlungs- und personenorientierte Tätigkeit mit kreativen und künstlerischen Elementen. Die Betätigung des Patienten erfolgt unter heilpädagogischen und sozialpsychiatrischen Gesichtspunkten. Wirkhypothesen: 앫 Therapeutisches Kernelement: Aktivierung und Schulung psychomotorischer und sensorischer Fähigkeiten des Patienten. 앫 Therapeutische Ziele: Auflockerung einer erstarrten Motorik (wichtig bei begleitender Pharmakotherapie!), Verbesserung des Antriebsverhaltens, Anhebung der Stimmungslage, Wecken von Phantasie und Kreativität sowie Freude am eigenen Schaffen, Stärkung von Selbstvertrauen, Beruhigung und Affektabfuhr durch Gestalten. Steigerung der kognitiven Grundleistungsfunktionen. 앫 Wirksame gruppendynamische Faktoren: Kontaktpflege, Förderung von Kommunikation und Solidarität, soziale Wahrnehmung, Verantwortungsgefühl.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Sämtliche psychische Erkrankungen, insbesondere solche mit Einschränkungen an Antrieb, Belastbarkeit, Selbstwertgefühl, Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit (außer in akuter Form). Förderung des individuellen gestalterischen Potenzials.
.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘
Akute Erregtheit (z. B. im Rahmen schizophrener und affektiver Psychose). Ausgeprägtere Depression.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Indikationsstellung, Besprechung mit Ergotherapeuten, ergotherapeutisches Angebot in einer Gruppe von 10 – 15 Teilnehmern nach festem Stundenplan. Methoden: 앫 Einzeltherapie. 앫 Offene Werkgruppe. 앫 Gruppenarbeit. 앫 Projektarbeit.
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Soziotherapie
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24.4 Musiktherapie
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Beschäftigungsschwerpunkt: 앫 Bei hirnorganischen Krankheiten: Akzent mehr auf Koordinations- und kognitiven Leistungen, z. B. Draht-, Web- und Flechtarbeiten bzw. Lese- Schreib- und Zeichenübungen. 왘 Hinweis: Als sehr effizient bei hirnorganischen Störungen und chronischen Psychosen erweist sich ein computergestütztes kognitives Training (s. „Cog pack“-Training S. 442). 앫 Bei psychotischen Störungen: Eher Entspannungs- und Auflockerungsübungen, z. B. Modellieren, Töpfern, Schnitzen, Malen. 앫 Bei sozialen und Persönlichkeitsstörungen: Eher Gemeinschaftsarbeiten, z. B. kreative und spielerische gemeinsame Betätigung (Kochgruppe, Musikhören, kollektives Gestalten). Nach Beendigung der Therapiestunde Besprechung von Gemeinschaftsarbeiten in der Patientengruppe, gegebenenfalls therapeutische Interpretationen. Dokumentation!
24.4 Musiktherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Systematische, praxisorientierte Anwendung von Musik zur Reduzierung psychischer Störungen. Wirkhypothesen: Nutzung spezifischer musiktherapeutischer Wirkelemente auf non-verbaler, symbolhafter Ebene als Element der Kommunikation, des Erlebens und des Äußerns von Emotionen und von Gemeinsamkeit. Im einzelnen: 앫 Aktive Musiktherapie: Förderung von Kreativität und Spontaneität; Ich-Stärkung durch musiktherapeutische Improvisation mit Instrumenten. Förderung psychomotorischer Aktivität. 앫 Rezeptive Musiktherapie: Affektive Auflockerung und Entspannung, Anregen von Phantasie und positiven Gefühlen (durch Musikhören von Tonträgern oder live). 앫 Animative Musiktherapie: Aktivierung und Ausdrücken von Emotionen, Affektabfuhr. Bearbeitung von Konflikten durch Singen. Durch gemeinsames Musizieren bzw. gemeinsames Singen Verstärkung sozialer Aktivitäten und Hebung des Selbstwertgefühls.
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘
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Persönlichkeitsstörungen, psychomatische bzw. somatoforme Störungen. Chronische Psychosen und Residualsyndrome. Geistige Behinderung. Demenz. Begleittherapie bei Entspannungsübungen, Bilderleben und bewegungstherapeutischen Maßnahmen. Hinweis: Musiktherapie ist besonders geeignet für Patienten mit reduzierter Verbalisationsfähigkeit oder anderweitig erschwerter sprachlicher Kommunikation (z. B. Mutismus, Autismus, Stottern, aphasische Störungen).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Bei aufpeitschend-rhythmisierender Musik Unruhe und Erregtheit. Kontraindikationen: Nicht bekannt.
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Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Indikationsstellung mit Zielsetzung. Therapieplanung. Bereitstellung von Räumlichkeiten mit geeigneter Akustik und notwendigen Instrumenten bzw. Tonträgern und Lautsprechern. Nachbesprechung, Dokumentation.
24 Soziotherapie
24.5 Tagesklinik, Tagesstätte
24.5 Tagesklinik, Tagesstätte Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: 앫 Tagesklinik: Einrichtung der (teilstationären) Übergangsbehandlung für Patienten, bei denen eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht oder die für die ambulante Nachsorge noch nicht ausreichend stabilisiert sind. Therapeutisches Team wie bei stationärer Behandlung (s. Abb. 19). 앫 Tagesstätte: Einrichtung zur Beaufsichtigung und Betreuung der (häufig gerontopsychiatrischen) Patienten mit weniger gezieltem Therapieangebot. Therapeutischer Ansatz: 앫 Vorbeugung einer stationären Aufnahme und den damit verbundenen Belastungen. Nachsorge im Anschluss an Krankenhausaufenthalt. 앫 Soziales Training, Tagesstrukturierung, Vermeidung sozialer Isolation,. 앫 Rehabilitation durch schrittweise Reintegration in das häusliche Umfeld. 앫 Vermeiden von Hospitalisierung durch frühestmögliche Entlassung aus der vollstationären Behandlung.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Patienten mit weitgehend entaktualisierter Psychose bzw. leichterem psychotischen Residuum, neurotischer bzw. Anpassungsstörung oder Suchterkrankung. Intervallbehandlung bei chronifizierten Erkrankungen verschiedenster Art.
.Begleiterscheinungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ................................... 왘
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Begleiterscheinungen, Komplikationen: Belastung des Patienten bei erheblichen atmosphärischen Unterschieden zwischen Tagesklinik bzw. -stätte und häuslichem Milieu (Familientherapie? s. S. 390). Kontraindikationen: 앫 Tagesklinik: Akute und subakute Psychose, ausgeprägteres Residuum, Oligophrenie, Demenz, schwere Persönlichkeitsstörung. Sucht. 앫 Tagesstätte: Floride Psychose, ausgeprägte hirnorganische Störung.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Indikationsstellung im therapeutischen Team und Belastungserprobung bzw. Probeurlaub. Der Patient verbleibt von frühmorgens bis zum Nachmittag in der Einrichtung. Die restliche Zeit einschließlich der Wochenenden wird im gewohnten häuslichen Milieu verbracht. Eventuell Fahrdienst regeln! Hinweis: In der Tagesklinik sollte das Behandlungsangebot verpflichtend sein. Aufenthaltsdauer: In der Tagesklinik meist zwischen 4 Wochen bis zu 3 Monaten, in der Tagesstätte bedarfsabhängig.
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Soziotherapie
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24.6 Nachtklinik
24.6 Nachtklinik Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Einrichtung, in der sich die Patienten nachts aufhalten und tagsüber ihrer normalen Tätigkeit nachgehen oder zu Hause sind. (Im Gegensatz zur Tagesklinik [s. S. 399] stellen Nachtkliniken eher eine Ausnahme dar. Sie sind weitgehend durch Übergangswohnheime und beschützte Wohnungen ersetzt worden [s. Abb. 19].) Therapeutischer Ansatz: 앫 Überbrückende Maßnahme der Rehabilitation. Der therapeutische Akzent liegt auf dem beschützten Wohnen. 앫 Die übrigen Behandlungsmöglichkeiten bleiben beschränkt auf den Abend.
Abb. 19 · Psychiatrisches Netzwerk zur Rehabilitation
.Indikation ...................................................................................... 왘
Zielgruppe: Patienten, die wegen ungünstiger Familien- oder Wohnverhältnisse vorübergehend partiell beschützt leben müssen. Geeignet auch im Rahmen einer Tätigkeit an einem beschützten Arbeitsplatz oder einer Behindertenwerkstatt. Der Patient sollte einen strukturierten Tagesablauf haben.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Kontraindikationen: Entaktualierte und chronische, leichtere bis höchstens mittelschwere psychiatrische Erkrankungen aller Art.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Unter oben genannten Bedingungen Aufnahme nach Festlegung des therapeutischen Programms. Parallel hierzu gezielte Bemühungen um die weitere Wiedereingliederung und Verselbständigung des Patienten.
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24.7 Familienpflege Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Vertraglich geregelte Unterbringung von Patienten in fremden Familien gegen Entgelt. Sinnvolle Alternative zur stationären Langzeitbehandlung oder Heimunterbringung, falls Eignungskriterien positiv (s. unten). Voraussetzungen von seiten der Pflegefamilien: 앫 Angebot handwerklicher, gärtnerischer, landwirtschaftlicher oder anderer Arbeitsmöglichkeiten, in die der Patient ohne größere Belastungen einbezogen werden kann. 앫 Die Unterbringungsmöglichkeiten müssen denen eines anderen Familienmitglieds gleichwertig sein. 앫 Verständnis, Toleranz, Einfühlungsvermögen und Warmherzigkeit wie auch andererseits Festigkeit gegenüber dem Patienten. Therapeutischer Ansatz: Durch die Aufnahme und Annahme wie ein Familienmitglied erlebt der Patient eine Umgebung, die vergleichsweise zufriedenstellend Möglichkeiten an Geborgenheit, Kontakt, Freiraum, Selbständigkeit und gleichzeitiger Verantwortlichkeit bieten kann.
24 Soziotherapie
24.8 Therapeutische Gemeinschaft
.Indikationen ...................................................................................... 왘
Leichte bis mittelschwere Oligophrenie oder chronische Psychose. (Allgemein sozial entwurzelte Patienten, die nicht imstande sind, sich selbst zu versorgen, jedoch ohne Pflegebedürftigkeit im engeren Sinne.)
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Spannungen innerhalb der Familie, Gefahr einer Ausnutzung des Patienten. Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute psychische Erkrankung, schwere geistige oder seelische Behinderung. Demenz, deutlichere Oligophrenie. 앫 Suchtkrankheit. Sexuelle Devianz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘 왘
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Ärztliche, sozialdienstliche, administrative Eignungsüberprüfung der Familie. Nach Auswahl der Familie bzw. Abklärung der Formalitäten Besprechung der Situation mit dem Patienten und Vorbereitung zur Aufnahme. Mehrtägiges oder -wöchiges Probewohnen. Wünschenswert ist eine sinnvolle Beschäftigung des Patienten in Abhängigkeit von dessen verbliebener Leistungsfähigkeit. Taschengeld erforderlich! Die weitere fachliche Betreuung des Patienten erfolgt entweder innerhalb der ambulanten Sprechstunde oder im Rahmen der Außenfürsorge, anfangs engmaschig, später in größeren Abständen. (Die Möglichkeit zur raschen Krisenintervention sollte jederzeit gegeben sein.)
24.8 Therapeutische Gemeinschaft Grundlagen ....................................................................................... 왘
Definition: Verbund von Patienten, Pflegepersonal und therapeutischem Personal als milieutherapeutisches Behandlungselement innerhalb einer Institution.
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Soziotherapie
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24.9 Beschütztes Wohnen
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Therapeutischer Ansatz: 앫 Stärkung von Selbständigkeit, Mitverantwortung durch Integration und Mitbestimmung. 앫 Durch Kommunikation und Mitarbeit trainierende Belastung und Vorbereitung im Rahmen von Rehabilitation.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Rahmen für Interaktions- und Kommunikationstrainings bei sämtlichen Patienten innerhalb einer Institution (z. B. Krankenhausstation, Tagesklinik, Wohnheim). Zielgruppen: 앫 Patienten mit weitgehend remittierter Psychose und geringem, stabilen Residuum. 앫 Suchtkranke. Persönlichkeitsgestörte. 앫 Patienten mit leichterer Ausprägung von Oligophrenie bzw. Demenz.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleiterscheinungen, Komplikationen: 앫 Rezidivgefahr bei latenter Psychose. 앫 Vermehrt Spannungen und Unruhe. 앫 Vermischung von Kompetenz und Verantwortung mit der Folge einer therapeutischen Beliebigkeit (Vernachlässigung einer individuellen Therapie). Kontraindikationen: Relative Kontraindikationen: 앫 Psychose. 앫 Schwere Persönlichkeitsstörung. 앫 Oligophrenie und Demenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
Patienten und therapeutisches Team (in der Regel 15 – 20 Personen) treffen sich zu Gemeinschaftssitzungen, in denen allgemeine interne Probleme besprochen werden einschließlich geplanter therapeutischer Maßnahmen. (In größeren Abteilungen werden Patientenvertreter [Patientenrat] gewählt. Festlegung einer Tagesordnung, Diskussion.)
24.9 Beschütztes Wohnen Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Einrichtung innerhalb der komplementären Versorgung zum vorübergehenden (Übergangswohnheim) oder langfristigen Aufenthalt (Wohnheim, beschützte Wohngruppe) chronisch psychisch Kranker. Vorrausetzung: Die Patienten sollten in der Lage sein, mit Unterstützung der Mitbewohner und sozialpsychiatrischer Außendienste ihre wesentlichen Angelegenheiten selbst zu regeln. Therapeutischer Ansatz: Als Maßnahme der fortgeschrittenen Rehabilitation Vermeidung einer Dauerhospitalisierung in stationären Einrichtungen, gleichzeitig Training der weiteren Verselbständigung des Patienten.
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Geeignet sind Patienten in einer schon fortgeschrittenen Rehabilitationsphase mit noch verbliebener, leichterer geistiger und/oder seelischer Behinderung nach folgenden Erkrankungen:
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Psychose (auch mit noch verbliebenem, geringem Residualsyndrom). Hirnerkrankung. Sucht nach Abschluß einer entsprechenden Entwöhnungsbehandlung. Persönlichkeitsstörung mit sozialer Entwurzelung.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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24 Soziotherapie
24.10 Beschütztes Arbeiten
Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Soziale Überforderung mit folgender Dekompensation des Patienten. 앫 Bei mangelhafter Aufsicht Tendenz zu Verwahrlosung und sozialer Desintegration sowie möglicherweise Übersehen eines drohenden Rezidivs. Kontraindikationen: 앫 Sämtliche akuten Erkrankungen. 앫 Schwere geistige Behinderung, fortgeschrittener hirnorganischer Abbau, Demenz. 앫 Manifeste Drogenabhängigkeit bzw. Suchterkrankung. 앫 Persönlichkeitsstörung mit Soziopathie und Neigung zu Delinquenz.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Indikationsstellung und Probewohnen, Zusammenfassung von 3 – 5 Patienten zu einer Wohngruppe, wobei zentrale Einrichtungen wie Küche, Toilette und Aufenthaltsräume gemeinsam benutzt werden. Erstrebenswert ist die Anbindung an (beschütztem) Arbeitsplatz oder Behindertenwerkstatt. Kostenregelung! Hinweis: Wichtig ist der fortlaufende Kontakt zu sozialtherapeutischen Bezugspersonen. Zusätzlich ist ärztliche Supervision empfehlenswert, gegebenenfalls regelmäßige Sprechstunde. Aufenthaltsdauer im Übergangsheim: 1 – 2 Jahre.
24.10 Beschütztes Arbeiten Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Berufliche Tätigkeit eines Patienten auf einem speziellen Arbeitsplatz oder in einer Einrichtung unter sozialpädagogischer Supervision (z. B. Behindertenwerkstatt). Therapeutischer Ansatz: Durch strukturiertes Arbeitstraining unter den Bedingungen der gegenwärtigen Industrie- und Arbeitswelt zunächst Erprobung von Ausdauer und Belastbarkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiedereingliederung in das frühere Erwerbsleben (s. Arbeitstherapie S. 396). Alternativ kommt das Verbleiben in beschützter Einrichtung in Frage, wenn die volle Arbeitsfähigkeit nicht (wieder) erreicht wird.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Patienten, welche aufgrund ihrer Erkrankung nur eingeschränkt qualitativ oder quantitativ belastbar sind und nicht ohne Aufsicht arbeiten können, andererseits die oben genannte Selbständigkeit aufweisen.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: Überforderung und Ausnutzung des Patienten möglich. Kontraindikationen: Akute psychische Erkrankung sowie schwerere geistige oder seelische Behinderung.
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Soziotherapie
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24.12 Psychiatrische Pflege
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Zunächst genaue Abklärung, inwieweit der Patient ein Mindestmaß an wirtschaftlich vertretbarer Arbeitsleistung erbringen kann. (Belastungserprobung). Die Kombination von beschütztem Wohnen mit Tätigkeit auf einem beschützten Arbeitsplatz ist möglich. Der Patient sollte so weit wiederhergestellt sein, dass eine stationäre Behandlung nicht mehr notwendig ist.
24.11 Sozialpsychiatrischer Dienst, Außenfürsorge Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition, Komponenten: 앫 Von den Gesundheitsämtern der Städte und Kreise betriebene extramurale Dienste zur Betreuung und nachgehenden Fürsorge chronisch psychisch Kranker. 앫 Auch Krisenintervention und – bei fehlender Krankheitseinsicht – notfalls Hilfe zur Unterbringung in einer Fachklinik. Therapeutischer Ansatz: 앫 Die Überwachung und Betreuung dient vor allem Patienten mit fehlender Krankheitseinsicht und mangelhafter Compliance, insbesondere alleinstehenden und/ oder alten Menschen. 앫 Erstrebt werden insbesondere die Sicherstellung einer Langzeitbehandlung, die Rezidivprophylaxe und die rasche Versorgung bei psychiatrischen Notfällen.
.Indikation ...................................................................................... 왘
Nachsorge von chronisch psychisch Kranken, älteren Patienten und Suchtkranken, sofern es keine ausreichende hausärztliche Betreuung gibt oder eine solche nicht ausreicht.
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
왘
Begleitwirkungen, Komplikationen: Gelegentlich erhebliche Widerstände gegen Besuche. Kontraindikationen: Nicht bekannt.
Vorgehen, . . . . . . . . . . . . . . Organisation ......................................................................... 왘
Die betreffenden Problempatienten werden vom sozialpsychiatrischen Dienst erfaßt und in Form von Hausbesuchen durch ein mobiles Team (Arzt, Psychologe, Sozialarbeiter, Pflegepersonal) betreut.
24.12 Psychiatrische Pflege Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Professionelle (ambulante oder stationäre) pflegerische Betreuung psychisch Kranker. Wirkhypothese: Schaffung eines therapeutischen Milieus (s. S. 457). Therapeutische Ziele: 앫 Basispflege bei körperlichen Begleiterkrankungen. 앫 Aufbau und Gestaltung einer empathisch-konstruktiven Beziehung zum Patienten (Bezugspflege).
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앫 Krisenintervention. 앫 Assistenz bei anderen therapeutischen Aktivitäten (z. B. Gruppenarbeit, Trainingsprogramme zur Verbesserung sozialer Kompetenz, s. S. 387). 앫 Psychoedukation (s. S. 367). Angehörigenarbeit. 앫 Pflegerische Diagnosestellung und Krankenbeobachtung samt Dokumentation. 앫 Mitarbeit bei der Behandlungs- und Entlassungsplanung, Überleitungspflege. 앫 Einzelarbeit mit Patienten (z. B. stützende Gespräche, Psychoedukation). 앫 Gemeinsame therapeutische Aktivitäten (z. B. Außenaktivitäten, Patientenbegleitung).
24 Soziotherapie
24.13 Selbsthilfegruppe
.Indikationen ...................................................................................... 왘
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Alle stationär behandelten psychisch Erkrankten (die Pflegenden sind Bestandteil des therapeutischen Teams). Psychisch Kranke, die der Nachsorge und häuslichen Weiterbetreuung bedürfen (ambulante Pflege).
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
Nicht bekannt.
Vorgehen ....................................................................................... 왘
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Gestaltung des Pflegeprozesses in folgenden Schritten: 앫 Informationssammlung (Patientenbeobachtung). 앫 Pflegediagnose (Pflegeprobleme), Pflegeziele. 앫 Pflegemaßnahmen (Durchführung und Dokumentation). 앫 Evaluation und Besprechung im Team, Ziel- und/oder Maßnahmenneuformulierung. Hinweis: Innerhalb der psychiatrischen Fachweiterbildung bzw. des Studiums der Pflegewissenschaft Weiterentwicklung von Pflegetheorie und Pflegekonzepten im Rahmen der Pflegeforschung.
24.13 Selbsthilfegruppe Grundlagen ....................................................................................... 왘
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Definition: Organisierter Zusammenschluß von Patienten zum Zweck gegenseitiger Aussprache, Beratung und Hilfeleistung. Therapeutischer Ansatz: 앫 Prinzip der wechselseitigen Hilfe mit den Merkmalen des gegenseitigen Verständnisses, der Solidarität und gegenseitigen Akzeptanz. 앫 Hilfsmittel der Selbstwahrnehmung und Verarbeitung von Krankheitssymptomen und ihren Folgen. (Bekannteste Beispiele: Anonyme Alkoholiker (AA), Synanon, Emotions anonymous.)
.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘
Psychotisches Residuum. Abhängigkeitserkrankung. Chronische Belastung mit persönlichen Schwierigkeiten. Suizidprophylaxe. Anpassungsstörung. Zur Psychoedukation Angehöriger (s. S. 367). Anregung und Begleitung gesundheitspolitischer Aktivitäten.
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Soziotherapie
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24.13 Selbsthilfegruppe
.Begleitwirkungen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen ........................................ 왘
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Begleitwirkungen, Komplikationen: 앫 Überschätzung der „Selbsttherapie“. 앫 Nichterkennen möglicher Rezidive. Kontraindikationen: 앫 Akute und subakute psychische Erkrankung. 앫 Dissoziale, narzißtische und histrionische Persönlichkeitsstörung. 앫 Schwere geistige und seelische Behinderung. 앫 Demenz.
Vorgehen, . . . . . . . . . . . . . . Organisation ......................................................................... 왘
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Kontinuierliche, wöchentliche oder 14-tägliche Zusammenkünfte, die jeweils von einem Gruppenmitglied organisiert werden. Besprechung aktueller Probleme und gegenseitige Beratung, außerhalb der Gruppensitzungen auch durch Einzelkontakte. (Supervision oder Unterstützung durch Sozio- oder Psychotherapeuten ist empfehlenswert.) Hinweis: Adressen s. Anschriftenverzeichnis (s. S. 435).
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25 Forensische Psychiatrie 25.1 Forensische Psychiatrie Vorbemerkungen ....................................................................................... Forensische Themen berühren sowohl Rechte und Zumutbarkeiten für den Patienten und für die Allgemeinheit wie auch Pflichten und Handlungserfordernisse des Arztes und des Gesetzgebers. Für Psychiatrie und Psychotherapie sind folgende Bereiche von Bedeutung: Die ärztliche Schweigepflicht gilt umfassend, auch gegenüber nahen Angehörigen eines Patienten und über dessen Tod hinaus. Sie impliziert gleichzeitig ein Schweigerecht des Therapeuten und ist normiert in den einschlägigen Bestimmungen der ärztlichen Berufsordnung wie auch im Strafgesetzbuch. Das Einsichtsrecht des psychisch Kranken in seine Krankenunterlagen ist demgegenüber nicht unbeschränkt: Belange Dritter und persönliche Anmerkungen des Arztes zu Verlauf und Prognose sind beispielsweise nicht offenbarungspflichtig. Psychiatrie und Rechtsprechung haben des Weiteren zahlreiche Schnittstellen im Sozial- und Verwaltungsrecht wie auch im Zivil- und Strafrecht. So können krankheitsuneinsichtige Patienten unter bestimmten Bedingungen auch gegen ihren Willen nach den Unterbringungsgesetzen oder im Rahmen einer Betreuung einer Behandlung zugeführt werden. Im Zivilrecht können sich Fragen nach der Geschäfts- und Testierfähigkeit (z. B. bei Errichtung eines Testamentes oder Vertragsabschlüssen) ergeben, wenn es Hinweise auf krankheitsbedingte psychische Ausfallserscheinungen gibt. Die Beurteilung der Fahreignung wird im Verwaltungsrecht gefordert, falls eine psychische Erkrankung vorliegt oder vermutet wird. Nicht selten wird ein psychisch Kranker straffällig, kann aber wegen seiner Störungen nicht wie ein Gesunder verurteilt und bestraft werden. In diesen Fällen ist über eine psychiatrische Begutachtung zu klären, ob und wie weit die betreffende Erkrankung zu Beeinträchtigungen der Schuldfähigkeit geführt haben kann. Laut § 75 StPO besteht die Pflicht zur Gutachtenerstattung bei entsprechendem gerichtlichem Auftrag, der das Schweigerecht außer Kraft setzt. Falls die strafrechtliche Verantwortlichkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, stellen sich gegebenenfalls Fragen nach weiteren Maßregeln. Im Zusammenhang mit Gerichtsverfahren, insbesondere solchen strafrechtlicher Art, ist gelegentlich psychiatrisch-psychologisch zu überprüfen, ob ein psychisch Kranker vernehmungs-, verhandlungs- und/oder prozeßfähig ist. Haftunfähigkeit kann vorliegen, wenn der Inhaftierte infolge einer akuten oder schwereren psychischen Erkrankung, insbesondere solche mit Suizidalität, möglicherweise einer erhöhten Lebensgefahr ausgesetzt ist. Kann aufgrund der Straftat die Haft nicht unterbrochen werden, ist eine Verlegung in ein Justizvollzugskrankenhaus in Erwägung zu ziehen. Eine große Rolle spielt die psychiatrische Sachkunde im Sozialrecht, insbesondere zur Beurteilung von Invalidität, Berufs- und Erwerbsfähigkeit. Zu beachten ist, dass Rehabilitationsmaßnahmen voll auszuschöpfen sind.
25 Forensische Psychiatrie
25.1 Forensische Psychiatrie
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Forensische Psychiatrie
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25.3 Einsichtsrecht
25.2 Schweigepflicht Allgemeines ....................................................................................... 왘
Nach § 203 StGB macht sich strafbar, wer unbefugt ein zu seinem persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis offenbart. Die Schweigepflicht gilt u. a. für Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten, Apotheker, Berater und andere Angehörige eines Heilberufs (auch schon während deren Ausbildungszeit). Das mögliche Strafmaß reicht von einer Geldstrafe bis zu einer Freiheitsstrafe von bis zu einem Jahr.
Anwendung ....................................................................................... 왘
Zusätzlich zum StGB legt die ärztliche Berufsordnung fest, dass darüber zu schweigen ist, was der Patient dem Arzt anvertraut hat. Dazu gehören mündliche und schriftliche Mitteilungen des Patienten, Aufzeichnungen über ihn einschließlich Röntgenaufnahmen und sonstiger apparativer und Labor-Befunde, die sorgfältig aufzubewahren sind.
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
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Geheimhaltungspflichtig sind sogar die Identität des Patienten und die Tatsache, dass er sich überhaupt in Behandlung befindet. Nur der Patient selbst kann von der Schweigepflicht entbinden. Gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen besteht insoweit eine Auskunftsverpflichtung, als Fragen zur Überprüfung der Leistungspflicht zu beantworten sind (z. B. Diagnose und Daten des Ablaufes einer Erkrankung). Bezüglich privater Krankenversicherungsträger und Lebensversicherungsgesellschaften besteht keine unmittelbare Auskunftspflicht. Im Interesse des Patienten sind jedoch notwendige Angaben zu machen, sofern dessen Entbindung von der Schweigepflicht vorliegt. (Pauschale Ermächtigung nicht ausreichend!). Offenbarungsbefugnis gegenüber Mitbehandelnden und Mitarbeitern besteht nur dann, wenn sie in die Behandlung des betreffenden Patienten eingebunden sind. (Ausnahme: Verpflichtung zur Gutachtenerstattung gemäß § 75 StPO). Hinweis: Den Mitarbeitern einer Krankenhausverwaltung dürfen ärztliche oder andere patientenrelevante Aufzeichnungen nicht zugänglich gemacht werden! (Zunehmende Probleme bereiten allerdings die ausufernden und immer schwerer zu kontrollierenden Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbeitung, die den Schutz persönlicher Daten zu unterlaufen drohen [„gläserner Patient“].) Bei „rechtfertigendem Notstand“ (§ 34 StGB) ist ein Bruch der Schweigepflicht erlaubt, wenn dies zum Schutz eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist (z. B. wenn ein Patient Auto fährt, obgleich er aufgrund seiner Erkrankung verkehrsuntüchtig ist). Auch in Fällen von Kindesmißhandlung oder sexuellem Missbrauch von Kindern besteht keine Schweigepflicht. Eine Offenbarungspflicht des Arztes besteht bei Kenntnis von geplanten schweren Straftaten, zur Aufgabenerfüllung der Vollzugsbehörden und bei meldepflichtigen Krankheiten.
25.3 Einsichtsrecht Allgemeines ....................................................................................... 왘
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Laut Urteilen des BGH ist das Einsichtsrecht eines Patienten in seine Krankenunterlagen insofern beschränkt, als bei deren Offenlegung Rechte Dritter zu berücksichtigen sind.
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Anwendung ....................................................................................... 왘
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Volles Einsichtsrecht besteht gegenüber „objektiven“ Befunden (Ergebnisse körperlicher und labortechnischer Untersuchungen). „Subjektive“ Befunde sind in Psychiatrie und Psychotherapie nur eingeschränkt einsehbar. Hierzu gehören z. B. 앫 Inhalte von Explorationen. 앫 Fremdanamnese. 앫 Verlaufsprotokolle. 앫 Differenzialdiagnostische Erwägungen. 앫 Persönliche, wertende und schlußfolgernde Notizen des Therapeuten.
25 Forensische Psychiatrie
25.4 Gutachtenerstattung
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
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Auch aus therapeutischen Gründen kann dem Patienten eine uneingeschränkte Einsichtnahme verweigert werden (therapeutisches Privileg), wenn dadurch ein Rückfall befürchtet werden muß. Den Patienten sollte stets angeboten werden, in einem persönlichen Gespräch die Aufzeichnungen der Krankengeschichte verständlich darzulegen und zu erläutern. Alternativ können einer dritten Person im Auftrag des Patienten Befunde übermittelt werden.
25.4 Gutachtenerstattung Allgemeines ....................................................................................... 왘
Der psychiatrische Sachverständige hat dem Gericht nach bestem Wissen und Gewissen die Kenntnisse zu vermitteln, die eine sachgerechte Beurteilung eines forensischen Problems ermöglichen. Der Ernennung zum Sachverständigen ist grundsätzlich Folge zu leisten (Ablehnungsgründe wie Zeitmangel, Erkrankung, Überforderung, Befangenheit oder mangelnde Kompetenz sind dem Gericht überzeugend darzustellen!).
Anwendung ....................................................................................... 왘
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Der entsprechende schriftliche Auftrag des Gerichts enthält die spezifischen Fragen, zu denen eine fundierte Antwort erwartet wird. Nach – meist ambulanter – umfassender psychopathologischer, psychiatrischer und körperlicher Untersuchung, welche eine ausführliche Exploration und Anamneseerhebung, gegebenenfalls auch apparative Diagnostik einschließt, wird unter Einbeziehung der Aktenlage ein vorläufiges schriftliches Gutachten erstattet. Dieses muß – im Strafrecht fast immer, sonst nicht obligat – in der Hauptverhandlung erläutert werden. (Nach § 81 StPO kann jemand auch gegen seinen Willen zum Zweck der psychiatrischen Begutachtung bis zu maximal sechs Wochen geschlossen untergebracht werden.) Hinweis: Die mündlich vorgetragene Bewertung in der Hauptverhandlung kann vom schriftlichen Gutachten abweichen, wenn zwischenzeitlich neue Gesichtspunkte bekannt wurden.
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25.5 Rentenverfahren, Sozialrecht
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
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Aufbau und Komponenten eines schriftlichen Gutachtens: 앫 Adressat mit Aktenzeichen. 앫 Einleitung mit Fragestellung. 앫 Vorgeschichte nach Aktenlage. 앫 Untersuchungsergebnisse: – Anamnese: Angaben des Patienten, Fremdangaben, Biographie. – Psychischer, allg.-körperlicher und neurologischer Befund. – Eventuell Ergebnisse einer entsprechenden Zusatzdiagnostik (technische Zusatzuntersuchungen, Testpsychologie). 앫 Diagnose, Differenzialdiagnosen. 앫 Schlußfolgerungen. 앫 Beurteilung mit Beantwortung der Fragen. 앫 Zusammenfassung. Zu vermeiden sind: 앫 Überdehnung des Beweisauftrages („ungefragte Stellungnahme“). 앫 Überschreiten der Kompetenz. 앫 Schwerverständliche Fachsprache. 앫 „Therapeutische“ Intentionen. 앫 Zu geringe kritische Distanz zu schulenabhängigen Hypothesen. 앫 Fehlender Abstand zu allen Prozeßbeteiligten.
25.5 Rentenverfahren, Sozialrecht Allgemeines ....................................................................................... 왘
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In der Sozialgerichtsbarkeit kann eine psychiatrische Beurteilung der Erwerbsminderung notwendig werden (nicht zu verwechseln mit Arbeits- und Dienstfähigkeit!). Mit der Rentenreform 2001 wurden die Kriterien der Erwerbsminderung bzw. damit zusammenhängender Berentung wie folgt neu festgelegt: 앫 Eine teilweise Erwerbsminderung liegt nach §43 SGB VI vor, wenn jemand krankheitsbedingt auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt – unabhängig vom erlernten Beruf – nur noch drei bis unter sechs Stunden tätig sein kann. 앫 Volle Erwerbsminderung ist nach § 43 SGV VI gegeben, wenn jemand krankheitsbedingt täglich nur noch weniger als drei Stunden arbeiten kann. Hinweis: Bis zum Jahrgang 1961 gilt folgende Übergangsregel: Nach 240 SGB VI erhält jemand Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit im Falle von Berufsunfähigkeit, wenn seine Erwerbsfähigkeit im erlernten oder anderen, zumutbaren Beruf krankheitsbedingt auf weniger als sechs Stunden gegenüber einem Gesunden mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen abgesunken ist. Für Beamte gilt laut § 42 des Bundesbeamtengesetzes (BBG), dass in den Ruhestand zu versetzen ist, wer krankheitsbedingt zur Erfüllung seiner Dienstpflichten dauerhaft nicht in der Lage ist. In der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) wird aufgrund ärztlicher Untersuchung ein evtl. Rentenanspruch nach einem Arbeitsunfall oder bei einer Berufserkrankung an der dadurch entstandenen Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) justiert. Ein Anspruch auf Versorgung besteht nur, wenn die MdE mindestens 25% beträgt. Hinweis: Eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit wird grundsätzlich zunächst nur auf Zeit geleistet (Zeitrente). Die Befristung beträgt längstens drei Jahre und kann zweimal verlängert werden. Ist nach neun Jahren keine Besserung eingetreten, wird die Rente nach § 102 SGB VI unbefristet gewährt.
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Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): Diese bezieht sich auf die Auswirkungen einer Behinderung oder Schädigungsfolge mit Einschränkungen im Erwerbsleben (grundsätzlich unabhängig vom ausgeübten oder angestrebten Beruf!). (Voraussetzung ist eine länger als 6 Monate dauernde Gesundheitsstörung.) 앫 Liegen mehrere Behinderungen oder Schädigungsfolgen vor, wird die GesamtMdE gewichtet ermittelt (nicht durch einfache Addition!). Maßgebend sind dabei die Auswirkungen der einzelnen Behinderungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer Beziehungen zueinander.
Anwendung ....................................................................................... 왘
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Hinweis: Stets Rehabilitation vor Rente! Eine Erwerbsminderung begründet einen Anspruch auf Berentung. Mit dem ärztlichen Attest zum Rentenantrag sollen angegeben werden: 앫 Anamnese, Befunde und Diagnosen. 앫 Einschränkung der Leistungsfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf und allgemeinen Erwerbsleben. 앫 Verbliebene Leistungsfähigkeit im bisherigen Beruf und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. 앫 Prognose unter Berücksichtigung des bisherigen Krankheitsverlaufes. 앫 Erfolgswahrscheinlichkeit von medizinischen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen. (Bei Widerspruchs- bzw. Sozialgerichtsverfahren kann auf Antrag des Betroffenen ein medizinisches (psychiatrisches) Gutachten eingeholt werden). Auf psychiatrischem Gebiet spielt die Begutachtung nach dem Schwerbehindertenrecht laut Sozialgesetzbuch (SGB IX) eine größere Rolle. Behindert sind Personen, deren körperliche oder geistig-seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate vom üblicherweise zu erwartenden Zustand abweicht. Eine Schwerbehinderung liegt vor, wenn ein Grad der Behinderung (GdB) mindestens 50 beträgt. Besondere Kennzeichen von Behinderung können sein 앫 Hilflosigkeit („H“) 앫 Beeinträchtigung im Straßenverkehr („G“) 앫 außergewöhnliche Gehbehinderung („aG“) 앫 Notwendigkeit ständiger Begleitung („B“) Hinweis: Während die MdE grundsätzlich in Prozenten, wird der GdB stets ohne diesen Zusatz angegeben, sondern nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Einbußen der Erwerbsfähigkeit bzw. Behinderungen sind auf psychiatrischem Gebiet am ehesten bedingt durch: 앫 Chronische Psychose (vor allem mit Residuum oder Persönlichkeitsveränderung). 앫 Hirnorganische Leistungsminderung nach Schädelhirntrauma oder Krankheit. 앫 Demenz. 앫 Suchterkrankungen (hier V. a. Schädigung durch Alkoholismus). Hinweis: Eine posttraumatische Belastungsstörung infolge schwerer Gewalteinwirkung oder Bedrohung begründet evtl. Ansprüche nach dem Opferentschädigungsgesetz von 1985 bzw. 2006 (OEG). Bezüglich psychischer Erkrankungen bzw. Behinderungen gelten folgende MdE/ GdB-Sätze (Tabelle 115):
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25.5 Rentenverfahren, Sozialrecht
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Forensische Psychiatrie
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25.6 Pflegerecht
Tabelle 115 · MdE/GdB-Sätze bei psychischen Erkrankungen
....................................................................................... Erkrankung
MdE (GdB) in %
....................................................................................... Hirnleistungsschwäche, Wesensänderung, Anpassungsstörung bei Hirnschädigung
40 – 60
vegetative Symptome, Schwindel, Schlafstörungen bei Hirnschädigung
30 – 60
leichte bis mittelschwere Lern- und geistige Behinderung
30 – 70
schwerer bis hochgradiger lntelligenzmangel
80 – 100
floride Psychose
50 – 100
postpsychotisches Residuum
0 – 100
bipolare Störung mit häufigen Phasen
30 – 50
bipolar-affektives Residuum
30 – 50
Belastungs- bzw. Anpassungs- und Persönlichkeitsstörung (je nach Ausprägung)
0 – 100
....................................................................................... Alkoholkrankheit:
....................................................................................... Abhängigkeit
50
nach Entwöhnungsbehandlung über 2 Jahre
30
....................................................................................... Drogensucht:
....................................................................................... Abhängigkeit je nach Ausmaß
50 – 100
nach Entwöhnungsbehandlung über 2 Jahre
30
MdE = Minderung der Erwerbsfähigkeit GdB = Grad der Behinderung
25.6 Pflegerecht Allgemeines ....................................................................................... 왘
Ansprüche auf Pflegeleistungen sind im Pflege-Versicherungsgesetz vom 26.05.94 geregelt. Leistungsträger sind die Krankenkassen.
Anwendung ....................................................................................... 왘
왘
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Nach Antrag zunächst Beurteilung der Pflegebedürftigkeit und ggf. Einstufung in eine der drei Pflegeklassen. Kriterien sind Art und Schwere der Erkrankung einerseits sowie Zeitaufwand und Häufigkeit der beantragten Pflegeleistungen andererseits. Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sollte in Kenntnis der Lebensgewohnheiten und des Lebensraumes des zu Pflegenden erfolgen. Pflegestufe I: 앫 Mindestens 1 ⫻ täglich bei 2 Verrichtungen Hilfe in Körperpflege, Ernährung oder Mobilität notwendig. 앫 Mehrfach wöchentlich Hilfe im Haushalt notwendig. 앫 Zeitaufwand für erforderliche Pflege von mindestens 1,5 Stunden täglich. Pflegestufe II: 앫 Mindestens 3 ⫻ täglich Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität notwendig.
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왘
앫 Mehrfach wöchentlich Hilfe im Haushalt notwendig. 앫 Zeitaufwand für geleistete Pflege von mindestens 3 Stunden täglich. Pflegestufe III: 앫 Rund um die Uhr Hilfsbedürftigkeit. 앫 Zeitaufwand für tatsächlich geleistete Pflege von mindestens 5 Stunden täglich. (Nach Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.02.98 reicht die Rund-um-die-UhrPflegebereitschaft allein nicht aus, wesentlich ist der Nachweis, dass pflegerische Maßnahmen auch über 24 h täglich notwendig sind und erbracht werden.)
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
Je nach Pflegestufe gestaffelte finanzielle Unterstützung durch den Kostenträger, wobei psychisch Kranke allerdings aufgrund mangelnder Grundpflegebedürftigkeit häufig benachteiligt sind.
25 Forensische Psychiatrie
25.7 Fahrtüchtigkeit, Fahrtauglichkeit
25.7 Fahrtüchtigkeit, Fahrtauglichkeit Allgemeines ....................................................................................... 왘
왘
왘 왘
Fahr- bzw. Verkehrstüchtigkeit beziehen sich auf das aktuelle Vermögen, sicher, rücksichtsvoll und vorschriftsgemäß aktiv oder passiv am Straßenverkehr teilzunehmen. Im Bereich psychischer Störungen sind vor allem Beeinträchtigungen der Wachheit, der Wahrnehmung, der Aufmerksamkeit, des Reaktionsvermögens, der Umstellfähigkeit und der allgemeinen Umsicht von Bedeutung – Fähigkeiten und Leistungen, die in erster Linie durch Alkohol und andere psychotrope Substanzen beeinträchtigt werden können. 앫 Nach §§ 315 und 316 StGB macht sich strafbar, wer ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge des Genusses alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel nicht in der Lage ist, ein Fahrzeug sicher zu steuern. 앫 Nach § 24 a StVG handelt ordnungswidrig, wer mit mehr als 0,5‰ Blutalkohol im Straßenverkehr ein Fahrzeug führt. Hinweis: Jeder 5. Unfall wird unter dem Einfluss von Medikamenten verursacht, wobei Benzodiazepine in ⬎ 4% eine wichtige Rolle spielen. Bei 30 – 40% der Unfälle ist Alkohol im Spiel, bei etwa 10 – 15% besteht der Verdacht auf die Einnahme von Rauschdrogen. Fahrtüchtigkeit bei psychotropen Pharmaka: Tab. 116. Im Einzelnen können Psychopharmaka sich wie folgt auf die Fahrtüchtigkeit auswirken: s. Tab. 117.
Tabelle 116 · Fahrtüchtigkeit bei psychotropen Pharmaka
....................................................................................... Substanz
Fahrtüchtigkeit
....................................................................................... Opioide
prinzipiell: nein
Carbamazepin o. Ä.
erst nach Eingewöhnung: ja
Beta-Blocker
in leichterer bis mittlerer Dosierung: ja
Clonidin
nach Eingewöhnungsphase: ja
Benzodiazepine
bei leichter bis mittlerer Dosierung nach 8 bis 10 Stunden: ja
Antipsychotika
nach Eingewöhnungsphase: ja
Antidepressiva
nach Eingewöhnungsphase: ja
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Forensische Psychiatrie
25
25.7 Fahrtüchtigkeit, Fahrtauglichkeit
Tabelle 117 · Einfluß häufig verwendeter Psychopharmaka auf die Fahr-
tüchtigkeit (alphabetisch) (TÜV Rheinland)
....................................................................................... Wirkstoff
Dosierung (mg)
Risiko akut
⬎ 8 – 12 h
....................................................................................... Alprazolam
0,5
+++
Amitriptylin
12,5 – 75
++++
* *
Bromazepam
3
+++
*
Clomethiazol
300 – 600
++++
*
Clomipramin
25
+++
*
Clonazepam
0,5
++++
*
Chloralhydrat
500
++++
+
Chlordiazepoxid
10
+++
*
Chlorprothixen
20
++++
*
Clozapin
100
+++
*
Desipramin
50 – 75
++++
*
Diazepam
5 – 20
++++
++ – ++++
Doxepin
25 – 50
+++–++++
*
Fluoxetin
20 – 40
+–++
*
Flupentixol
1
+
*
Fluvoxamin
50
++
*
Haloperidol
1 – 10
++–+++
*
Imipramin
25 – 50
+++–++++
*
Levomepromazin
10 – 25
++++
*
Lorazepam
0,5 – 5
++++
++++
Maprotilin
25 – 75
++–+++
*
Mianserin
10 – 20
+++–++++
*
Moclobemid
100 – 200
+
*
Oxazepam
10 – 20
+++
+++
Paroxetin
20
+
*
Promethazin
25
++++
++++
Thioridazin
25 – 100
++++
*
Tiaprid
100
+
*
Trazodon
50 – 100
+++–++++
*
Triflupromazin
5
+++
*
Zolpidem
10 – 20
++++
+–+++
Zopiclon
7,5
++++
++
Zuclopenthixol
10
++++
*
Beeinträchtigung des Leistungsvermögens: + keine/gering; ++ leicht; +++ deutlich; ++++ stark; * wurde nicht untersucht
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Die psychiatrische Beurteilung der Fahrtüchtigkeit bezieht sich vorrangig auf aktuelle kognitive, voluntative und psychophysische Leistungen wie Vigilanz, Wahrnehmung, Reagibilität und Affektivität, emotionale Steuerung, Impulskontrolle einschließlich Selbst- und Fremdgefährdungsrisiko.
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Fahrtauglichkeit bzw. Fahreignung bedeutet die grundsätzliche Befähigung, ein Kraftfahrzeug sicher zu führen, d. h. so weit körperlich und psychisch gesund zu sein, um nach Erwerb der Fahrerlaubnis am Straßenverkehr uneingeschränkt teilnehmen zu können. Laut § 4 StVG kann die Erteilung oder Wiedererteilung der Fahrerlaubnis von einer gutachterlichen Beurteilung abhängig gemacht werden. Bei psychischen Erkrankungen erfolgt eine solche einschließlich prognostische Erwägungen von fachpsychiatrischer bzw. nervenärztlicher Seite, ggfs. unter Einbeziehung fachpsychologischer Kompetenz (siehe Tabelle 118). Hinweis: Etwa 5% der Untersuchungsfälle in den medizinisch-psychologischen Abteilungen des TÜV betreffen psychiatrische Fragestellungen, alkoholbedingte Verkehrsdelikte nicht eingerechnet. 50% aller Verkehrsdelikte und 95% aller Entziehungen der Fahrerlaubnis durch Fahren unter Alkoholeinfluss! In den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahreignung von 1978 bzw. 1999 sind die medizinischen und psychologischen Kriterien zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit operationalisiert. Bezüglich der Zielgruppen wird unterschieden zwischen: 앫 Gruppe 1: Fahrerlaubnis für Pkw und Krafträder – Kraftfahrzeuge unter 3,5 t (Fahrerlaubnis Klassen A, A1, B, BE, MLT) 앫 Gruppe 2: Fahrerlaubnis für Lkw und Fahrgastbeförderung – Kraftfahrzeuge über 3,5 t (Fahrerlaubnis Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E)
25 Forensische Psychiatrie
25.7 Fahrtüchtigkeit
Anwendung ....................................................................................... 왘
왘
왘
Im Fall einer psychiatrisch-psychologischen Begutachtung sind Aktuität und Ausprägung einer evtl. Erkrankung festzustellen wie auch die Gesamtpersönlichkeit (Charakter, Belastbarkeit, Ressourcen, Alter), der vermutlich weitere Krankheitsverlauf und mögliche Therapien einschließlich deren Auswirkungen zu würdigen. Hinweis: Hohe Dunkelziffer Depressiver, die mit dem Kfz Suizid begehen (schätzungsweise zwischen 0,15 und 3% aller „unklaren“ tödlichen Unfälle). Anhaltspunkte der Fahrtauglichkeit sind:
Tabelle 118 · Fahrtüchtigkeit und Erkrankung
....................................................................................... Psychische Störung
Gruppe 1
Gruppe 2
Anmerkungen
....................................................................................... organisch-psychische Störungen
nein
nein
nach Abklingen ohne relevante Restsymptome: ja
Demenz und organische Persönlichkeitsveränderungen in leichter Form
ja
nein
regelmäßige Kontrollen
Demenz und organische Persönlichkeitsveränderungen in schwererer Form
nein
nein
Altersdemenz
nein
nein
Affektive Psychose (akut)
nein
nein
Affektive Psychose (nach Remission)
ja
nein
regelmäßige Kontrollen
Affektive Psychose (voll remittiert bzw. symptomfrei)
ja
ja
regelmäßige Kontrollen
Schizophrene Psychosen (akut)
nein
nein
Schizophrene Psychosen (n. Remission)
ja
eher nein
regelmäßige Kontrollen
Fortsetzung Tabelle 118 쑺
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Forensische Psychiatrie
25
25.8 Vernehmungs-, Verhandlungs- und Prozessfähigkeit
Tabelle 118 · Fortsetzung
....................................................................................... Psyische Störung
Gruppe 1
Gruppe 2
Anmerkungen
....................................................................................... Alkoholabhängigkeit (aktuell)
nein
nein
Alkoholabhängigkeit (nach Entwöhnungsbehandlung und mindestens einjähriger Abstinenz)
ja
ja
Rauschmittelsucht
nein
nein
nach Entwöhnung und einjähriger Abstinenz
ja
ja
schwere Persönlichkeitsstörungen mit nein wiederholten Auffälligkeiten wegen unbelehrbar-unkritischer und undisziplinierter-aggressiver Fahrweise
nein
Intelligenzminderung (bei einem IQ unter 70 und Verhaltensauffälligkeiten)
nein
왘
nein
regelmäßige Kontrollen
regelmäßige Kontrollen
Hinweis: Analphabetentum schließt Fahrtauglichkeit grundsätzlich nicht aus, wenn die Verkehrszeichn korrekt erkannt werden!
25.8 Vernehmungs-, Verhandlungs- und
Prozessfähigkeit Allgemeines ....................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Vernehmungsfähigkeit (etwa gleichbedeutend mit Einwilligungsfähigkeit für ärztliche Eingriffe): Die betroffene Person soll in der Lage sein, die ihr gegenüber erhobenen Vorwürfe zu verstehen und sich zu ihnen zu äußern, d. h. sie muß die Bedeutung und Tragweite der Vernehmung begreifen (Freiheit zur Willensbildung und die Fähigkeit zu einer inhaltlich geordneten Kommunikation). Verhandlungsfähigkeit (Voraussetzung für Prozeßfähigkeit): Fähigkeit, einer Verhandlung verständig zu folgen und selbständig Stellung zu nehmen. Prozessfähigkeit: Laut § 71 SGG ist prozeßfähig, wer sich durch Verträge verpflichten kann (s. Geschäftsfähigkeit S. 444). Hinweis: Eine nicht prozessfähige Person kann laut § 57 ZPO durch einen Betreuer oder Prozeßpfleger vertreten werden!
Anwendung ....................................................................................... 왘
왘
Vernehmungs-und Verhandlungsfähigkeit können bei folgenden Ursachen dauernd oder vorübergehend aufgehoben sein: 앫 Schwere körperlicher Erkrankung. 앫 Akute Psychose bzw. wahnhafte Störung. 앫 Postpsychotisches Residuum. 앫 Schwere Depression. 앫 Oligophrenie und Demenz. Hinweis: Prozeßfähigkeit hiervon nicht eo ipso betroffen!
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.Folgerungen ...................................................................................... 왘
왘
왘
Eine evtl. Vernehmungsunfähigkeit wird durch ein ärztliches Attest aufgrund persönlicher Untersuchung dokumentiert, die Entscheidung liegt beim Richter. Verhandlungsunfähigkeit: Feststellung durch eine fachärztliche Begutachtung des Beschuldigten. Liegt sie vor, kann das Verfahren vorläufig (§ 205 StPO) oder endgültig (§ 206 a StPO) eingestellt werden. 왘 Hinweis: Bei selbstverschuldeter Verhandlungsunfähigkeit eines Angeklagten kann die Hauptverhandlung auch ohne ihn durchgesetzt oder fortgeführt werden! Prozessunfähigkeit: Feststellung einer gravierenden Beeinträchtigung der Einsichts-, Urteils- und Willensfähigkeit, die Geschäftsunfähigkeit (s. S. 444) impliziert.
25 Forensische Psychiatrie
25.9 Zwangseinweisung, Unterbringung
25.9 Zwangseinweisung, Unterbringung Allgemeines ....................................................................................... 왘
왘
Die Unterbringung psychisch Kranker in einem entsprechenden Krankenhaus oder einer Abteilung gegen deren Willen ist gesetzlich geregelt, wobei die entsprechenden Verfügungen der einzelnen Bundesländer teilweise voneinander abweichen. Wenn der Patient einerseits nicht von der Notwendigkeit der Behandlung zu überzeugen ist, aufgrund seiner Erkrankung andererseits nicht einsehen kann, daß er sich selbst oder andere gefährdet, kann eine stationäre Einweisung nach den Landesunterbringungsgesetzen herbeigeführt werden. (Zur rechtlichen Situation in Österreich und der Schweiz siehe unten.)
Anwendung ....................................................................................... 왘
Voraussetzungen für die Notwendigkeit von Unterbringungsbeschlüssen: 앫 Allgemein: Schwerer Erregungszustand oder Suizidalität, vor allem unter Drogenoder Alkoholeinfluß bzw. im Rahmen wahnhafter, depressiver oder manischer Psychosen, wenn Selbst- oder Fremdgefährdung bzw. eine aktuelle Gefahr für die öffentliche Sicherheit und Ordnung vorliegen (siehe Tabelle 119). 앫 Allgemeine Voraussetzungen entsprechend den Ländergesetzen: – Psychose oder in ihrer Auswirkung einer Psychose gleichkommende psychische Störung. – Ohne fachgerechte Therapie keine Aussicht auf Heilung oder Besserung.
Tabelle 119 · Indikationen zur Unterbringung bzw. Zwangseinweisung (s.
„Psychiatrische Notfälle“ S. 319 ff)
....................................................................................... Suizidalität
Erregungszustand Aggressivität delirantes Syndrom Dämmerzustand maniformes Syndrom pathologischer Rausch schwerer Stupor Wahn
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Forensische Psychiatrie
25
25.9 Zwangseinweisung, Unterbringung
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Hinweis: Die bloße Verwahrlosung eines psychisch Kranken ist nicht gleichbedeutend mit einer aktuellen Selbstgefährdung. Eine Alternative besteht dann in der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung (s. S. 442). Steht der Erkrankte bereits unter Betreuung, so ist der Betreuer miteinzubeziehen, sofern er nicht selbst die Unterbringung betrieben hat. Ablauf: In der Regel wird aufgrund einer aktuellen ärztlichen Untersuchung über die zuständige Ordnungsbehörde (Polizei, Amt für öffentliche Ordnung) die Zwangsunterbringung beim Amtsgericht beantragt, wobei bis zum Ablauf des auf die Unterbringung folgenden Tages eine richterliche Entscheidung erfolgen muß. Zu unterscheiden sind: 앫 Sofortige Unterbringung: Diese kann bei entsprechendem ärztlichem Zeugnis (Vollapprobation!) auch ohne vorherige richterliche Entscheidung durch die Ordnungsbehörde herbeigeführt werden. Die richterliche Entscheidung ist jedoch unverzüglich nachträglich einzuholen. 앫 Einstweilige Unterbringung: – Diese wird vom Gericht bis zu einer Dauer von 2 Monaten angeordnet, wenn die Voraussetzungen (s. o.) vorliegen. Der Richter sollte den Patienten persönlich anhören. In den meisten Bundesländern wird ein Rechtsanwalt hinzugezogen. – Nach Anhörung eines Sachverständigen kann die Unterbringungsdauer auf drei Monate ausgedehnt werden. – Wird die Unterbringung nicht aufgehoben, muß ein entsprechendes fachärztliches Gutachten vorgelegt werden.
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
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Der Patient wird gegen seinen Willen auf einer geschlossenen Station untergebracht, unverzüglich untersucht und behandelt. Stets sollte jedoch versucht werden, ihn zu einem freiwilligen Verbleiben zu bewegen (durch schriftliche Erklärung zu bestätigen!). Entscheidend für die Notwendigkeit der Unterbringung ist nicht die medizinische Diagnose, sondern die Charakterisierung der psychopathologischen Auffälligkeiten, aus denen eine Fremd- oder Selbstgefährdung abgeleitet werden kann (s. o.). Von medizinischer Seite ist umgehend beim Gericht eine Aufhebung der Unterbringung zu beantragen, wenn aufgrund einer Besserung die rechtlichen Voraussetzungen entfallen. Nach Ablauf der vom Gericht bestimmten Dauer für die einstweilige Unterbringung ist der Patient zu entlassen, falls bei Gericht keine Verlängerung beantragt und verfügt wurde. Die Verlängerungsdauer liegt in der Regel zwischen einigen Wochen und Monaten. Während der Unterbringung sind ärztliche Zwangsmaßnahmen zur Heilung und Gefahrenabwehr erlaubt, insbesondere die körperliche Untersuchung, Maßnahmen zur Ernährung und gesundheitlichen Betreuung, Verabreichen von Sedativa und mechanische Fixierung. Zulässig sind nach allgemeiner Rechtsauffassung nur solche Therapien, die nicht zu erheblichen und unzumutbaren Gefahren für Leben und Gesundheit des Untergebrachten führen. Hinweis: Alle anderen Maßnahmen bedürfen grundsätzlich der Einwilligung des Untergebrachten oder seines Betreuers! Sonstige Unterbringungsmodalitäten: 앫 Eine einstweilige Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 126 a StPO kann von der Staatsanwaltschaft bei einem psychisch kranken Straftäter verfügt werden, sofern angenommen werden kann, daß die zur Last gelegten rechtswidrigen Taten im Zustand der verminderten Schuldfähigkeit (s. S. 444) oder Schuldunfähigkeit begangen wurden.
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앫 Im Zusammenhang mit einem Strafverfahren kann nach §§ 81 StPO und 73 JGG eine Unterbringung zur Vorbereitung eines Gutachtens veranlasst werden (s. a. S. 432). 앫 Unterbringungen nach §§ 63 und 64 StGB s. S. 446 ff. Maßregeln. Verfahrensweise in der Schweiz: 앫 Fürsorgerische Freiheitsentziehung (Zivilgesetzbuch ZGB, Art. 397 a – f). Zuständig sind Vormundschaftsbehörden. 앫 Indikationen: Geisteskrankheiten, Geistesschwäche, Trunksucht, andere Suchterkrankungen, schwere Verwahrlosung. (Fürsorge für den Betroffenen steht im Vordergrund, Voraussetzung ist die Einweisung in eine „geeignete Anstalt“.) 앫 Keine Fristen, der Zustand des Patienten ist entscheidend. 앫 Der Betroffene hat innerhalb von 10 Tagen ein Widerspruchsrecht. 왘 Hinweis: Kantonale Gesetze können andere Regelungen enthalten! Verfahrensweise in Österreich: 앫 Im Unterbringungsgesetz UbG, BGBI 155/1990 geregelt. 앫 Indikationen: Psychische Erkrankung mit Selbst- oder Fremdgefährdung, eine Unterbringung auf Verlangen ist möglich. 앫 Beschränkung auf Krankenanstalten und Abteilungen für Psychiatrie. 앫 Benachrichtigung des zuständigen Bezirksgerichts, Bestellung eines Patientenanwalts. Das Gericht muß binnen 4 Tagen die Voraussetzungen der Unterbringung prüfen, 14 Tage nach der Anhörung erfolgt eine mündliche Verhandlung. 앫 Wenn die Unterbringung bestätigt wird, gilt eine maximale Frist von insgesamt 3 Monaten.
25 Forensische Psychiatrie
25.10 Gesetzliche Betreuung
25.10 Gesetzliche Betreuung Allgemeines ....................................................................................... 왘
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An die Stelle des früheren Vormundschafts- und Pflegeschaftsrechtes ist seit dem 01.01.1992 das Betreuungsgesetz (BtG) getreten (Revision am 01.12.2002). Demnach kann laut § 1896 BGB vom Vormundschaftsgericht ein Betreuer für einen psychisch kranken Volljährigen auf seinen Antrag hin oder von Amts wegen bestellt werden, wenn dieser aufgrund einer psychischen Erkrankung oder anderer Behinderungen nicht in der Lage ist, seine Angelegenheiten ganz oder teilweise zu besorgen. Der Antrag kann auch von einem Geschäftsunfähigen gestellt werden. Das Gericht holt hierzu ein psychiatrisches Gutachten ein. Der Betreuer darf nur für Aufgaben bestellt werden, in denen die Betreuung erforderlich ist (anderen, privaten oder öffentlichen Hilfen gegenüber nachrangig). Sog. Eilbetreuung: Bei drohender Gefahr ist über eine einstweilige Anordnung die umgehende Einrichtung einer Betreuung möglich, allerdings nur für 6 Monate bzw. maximal 1 Jahr.
Anwendung ....................................................................................... 왘
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Bei Vorliegen einer psychischen Krankheit oder körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung bzw. wenn die Erforderlichkeit einer Betreuung gegeben ist, werden vom Vormundschaftsgericht Betreuer und Aufgabenbereich festgelegt. Wünsche des Betroffenen werden berücksichtigt; der Betreuer soll – sofern möglich und sinnvoll – ein Angehöriger sein. Hinweis: Betreuung hat keinen Einfluß auf die Geschäftsfähigkeit des Betreuten! Der Betroffene ist in allen Verfahren, die sich auf die Betreuung beziehen, auch dann verfahrensfähig, wenn er geschäftsunfähig ist!
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Forensische Psychiatrie
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25.10 Gesetzliche Betreuung
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Die Dauer der Betreuung darf das erforderliche Maß nicht überschreiten. Sie muß bis zum Ablauf einer Frist von 5 Jahren überprüft werden. Soll sie verlängert werden, sind ihre Voraussetzungen in einem entsprechenden Verfahren erneut festzulegen. Der Betreuer hat mindestens einmal jährlich dem Vormundschaftsgericht über die persönlichen Verhältnisse des Betreuten zu berichten. Über die Bestellung des Betreuers hat das Gericht den Betroffenen persönlich anzuhören.
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
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Nach § 1904 BGB bedarf die Zustimmung des Betreuers zu Untersuchung, Heilbehandlung oder ärztlichem Eingriff der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes, wenn Gefahr besteht, dass der Betreute aufgrund der Maßnahme sterben oder einen schweren gesundheitlichen Schaden erleiden könnte. Ohne eine solche Genehmigung darf nur untersucht oder behandelt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. Hinweis: Therapeutisch wichtige Entscheidungen sollten zwischen Arzt und Betreuer abgesprochen werden! Alle ärztlichen Maßnahmen dürfen nur mit Einwilligung des Betroffenen (s. Tabelle 120, 121) vorgenommen werden. Über Risiken und alle anderen Umstände ist dieser aufzuklären (s. Tabelle 120). Fehlt es an der Einwilligungsfähigkeit, so bedarf es der oben angegebenen Maßnahmen nach § 1904 BGB.
Tabelle 120 · Aufklärung eines Patienten vor einer geplanten Behandlung
....................................................................................... – – – – – –
genaues Vorgehen bei Diagnostik und Therapie mögliche Folgen einer Behandlung inklusive der Folgen von Behandlungsalternativen Risiken einer Behandlung Folgen einer Nichtbehandlung Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit (s. Tabelle 122) schriftliche Dokumentation des Aufklärungsgesprächs mit Unterschrift des Patienten und evtl. Zeugen
Tabelle 121 · Merkmale der Einwilligungsfähigkeit von Patienten (nach Helm-
chen u. Lauter 1995)
....................................................................................... – Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt zu verstehen (Verständnis) – Fähigkeit, bestimmte Informationen in angemessener Weise zu verarbeiten (Verarbeitung) – Fähigkeit, die Information angemessen zu bewerten (Bewertung) – Fähigkeit, den eigenen Willen auf der Grundlage von Verständnisverarbeitung und Bewertung der Situation zu bestimmen (Bestimmbarkeit des Willens)
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Psychiatrisches Testament: 앫 Im sogenannten psychiatrischen Testament können Verfügungen über Art und Umfang der Behandlung, über Vertrauenspersonen oder über andere Besonderheiten im Falle einer psychiatrischen Erkrankung getroffen werden. Sie entbinden den behandelnden Arzt oder Therapeuten allerdings nicht von der Verpflichtung, nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln (wobei juristischerseits von einem grundlegenden Interesse jedes Menschen an der Erhaltung oder Wiederherstellung seiner Gesundheit ausgegangen wird). 앫 Bei bestehender Einwilligungsunfähigkeit oder bei Zweifeln an der Sinnhaftigkeit eines solchen Testamentes kann die Einschaltung eines Vormundschaftsgerichtes notwendig werden, um im Wege der Betreuungsbestellung eine medizinisch sinnvolle Therapie zu ermöglichen.
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Die Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung kann vom Betreuer zusammen mit dem Vormundschaftsgericht veranlaßt werden, wenn eine Selbstgefährdung des Patienten besteht (s. S. 423, 424 Unterbringung) bzw. eine Untersuchung oder Heilbehandlung notwendig, der Patient jedoch nicht krankheitseinsichtig ist. Ohne Genehmigung des Vormundschaftgerichtes ist eine Unterbringung ausnahmsweise dann zulässig, wenn mit deren Aufschub Gefahr verbunden ist. Hinweis: Eine Unterbringung im Interesse Dritter (fragliche Fremdgefährdung!) ist nach dem Betreuungsgesetz nicht möglich. Die Unterbringung ist auf maximal 2 Jahre befristet. Eine Verlängerung ist nur über eine erneute Begutachtung möglich. Ihre Aufhebung ist unverzüglich zu beantragen, wenn die Voraussetzungen weggefallen sind. Unterbringungsähnliche Maßnahmen (sedierende Medikation, Fixierung) in Heimen oder sonstigen Einrichtungen sind der Unterbringung gleichgesetzt.
25 Forensische Psychiatrie
25.11 Geschäftsfähigkeit, Testierfähigkeit
25.11 Geschäftsfähigkeit, Testierfähigkeit Allgemeines ....................................................................................... 왘
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Geschäftsunfähigkeit: Gemäß § 104 BGB ist geschäftsunfähig, wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist (ebenfalls geschäftsunfähig sind Minderjährige bis zur Vollendung des 7. Lebensjahres). Unbeschränkte Geschäftsfähigkeit: Erwachsene nach Vollendung des 18. Lebensjahres. Beschränkte Geschäftsfähigkeit: Minderjährige zwischen dem 7. und 18. Lebensjahr. Testierunfähigkeit: Gemäß § 2229 BGB (4) ist die Fähigkeit zur Abfassung eines Testamentes nicht gegeben, wenn der Betreffende wegen krankhafter Störung der Geistestätigkeit, Geistesschwäche oder Bewusstseinsstörung nicht in der Lage ist, die Bedeutung einer von ihm abgegebenen Willenserklärung einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln.
Anwendung ....................................................................................... 왘
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Das Vorliegen einer Geschäfts- oder Testierunfähigkeit muß positiv erwiesen sein, wobei strenge Maßstäbe anzulegen sind. Bloße Zweifel an der Geschäfts- oder Testierfähigkeit oder nur die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens reichen nicht aus! Die Gründe sind in einem ausführlichen psychiatrischen Gutachten überzeugend darzulegen. (Problematisch ist allerdings, dass oft nur nach Aktenlage (z. B. Krankenblatt) und Zeugenaussagen beurteilt werden kann.) Relevante Erkrankungen (in der Regel): 앫 Hirnorganisches Psychosyndrom bzw. Demenz. 앫 Oligophrenie bzw. geistige Behinderung. 앫 Ausgeprägtes maniformes Syndrom. 앫 Erhebliche Persönlichkeitsveränderung bei chronischer Psychose. 앫 Schwere Suchterkrankung. Hinweis: Entscheidend für die Beurteilung ist weniger die Art der Erkrankung als vielmehr deren Schwere, Form und Verlauf.
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Forensische Psychiatrie
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25.12 Schuldfähigkeit
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Laut § 105 BGB sind Willenserklärungen eines Geschäftsunfähigen ungültig (1), ebenso eine Willenserklärung, die im Zustand der Bewusstseinsstörung oder vorübergehenden Störung der Geistestätigkeit abgegeben wird (2).
25.12 Schuldfähigkeit Allgemeines ....................................................................................... 왘
Schuldunfähigkeit nach § 20 StGB bzw. verminderte Schuldfähigkeit nach § 21 StGB liegen vor, wenn der Täter wegen einer krankhaften seelischen Störung, einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung, Schwachsinns oder einer anderen seelischen Abartigkeit unfähig bzw. in seiner Fähigkeit erheblich eingeschränkt war, das Unrecht der Tat einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln (sogenannte gemischte psychisch-normative Methode). (Zu unterscheiden vom zivilrechtlichen Begriff der „Deliktfähigkeit“ – §§ 827 und 828 (2) BGB).
Anwendung ....................................................................................... 왘
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Eingangsmerkmale (als psychopathologische Parameter zu erfassen und zu beurteilen): 앫 Einsichtsfähigkeit (intellektueller Faktor, s. Tabelle 122). 앫 Steuerungsfähigkeit zur Tatzeit (voluntativer Faktor, s. Tabelle 123). In diesem Zusammenhang wichtig: 앫 Persönlichkeit, Biographie und Erkrankung. 앫 Psychopathologischer Befund und körperlicher Status. 앫 Äußere Einflüsse. 앫 Entwicklung zu und Verhalten unmittelbar vor, während und nach der Tat. 앫 Sogenannte „Anknüpfungstatsachen“ (Ereignisse, Verhalten, Beobachtungen Dritter im Vorlauf; Aktenstudium!). Vom psychiatrischen Sachverständigen ist zu klären, welchem der psychischen Merkmale der §§ 20, 21 StGB die vorliegende Erkrankung zuzuordnen ist: Siehe hierzu Tabelle 124.
Tabelle 122 · Ursachen für eine Minderung der Einsichtsfähigkeit (Beispiele)
....................................................................................... – – – – –
erheblicher Schwachsinn schwere Demenz psychotisches Erleben (Wahn, Halluzination), (psychotische) Verkennung der Situation Rausch, Intoxikation schwere Belastungsreaktion mit Bewusstseinseinengung
Tabelle 123 · Ursachen für eine Minderung der Steuerungsfähigkeit
(Beispiele)
....................................................................................... – – – – –
hochgradige Erregtheit („Affektsturm“) hochgradige Gereiztheit und Angespanntheit erhebliche emotionale Belastung mit Impulskontrollschwäche Alkohol-, Drogen- oder Medikamenteneinfluss hochgradige Willensschwäche
422
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Tabelle 124 · Zuordnung der psychiatrischen Diagnosen zu psychischen Merk-
malen nach §§ 20, 21 StGB
....................................................................................... juristische Merkmale
psychiatrisch-psychologisch (Beispiele)
....................................................................................... krankhafte seelische Störung
– organische Psychose o. Persönlichkeitsveränderung – Schizophrenie, Wahn, affektive Psychose (Depression, Manie) – Alkoholismus + Folgekrankheiten
tiefgreifende Bewusstseinsstörung
– Akute Belastungsreaktion, affektive Erregung, Drogenrausch – Übermüdung, Erschöpfung
Schwachsinn
– intellektuelle Minderbegabung unbekannter Genese – Oligophrenie, Debilität, Imbezillität
schwere andere seelische Abartigkeit
– Persönlichkeitsstörung – Anpassungs- bzw. neurotische Störung – sexualle Deviation – Suchterkrankung
25 Forensische Psychiatrie
25.13 Maßregel: Psychiatrische Unterbringung
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
왘
Bei Schuldunfähigkeit aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung kann der Täter nicht bestraft werden. Bei erheblich geminderter Schuldfähigkeit möglicherweise Minderung des Strafmaßes (nach Ermessen des Gerichtes). Hinweis: Entscheidend sind nicht diagnostische Einzelheiten, sondern das Erleben und Verhalten des Täters vor, während und unmittelbar nach der Tat. Wenn zu erwarten ist, dass die vorgefundene psychische Störung längerdauernd bestehen bleiben wird und dadurch weitere Straftaten zu befürchten sind, können Maßregeln (s. S. 423 und S. 424) der Besserung und Sicherung gemäß § 63 oder § 64 StGB in Erwägung gezogen werden. Hinweis: Bei beabsichtigten Maßregeln müssen die Voraussetzungen des § 21 StGB sicher festgestellt sein. Die bloße Wahrscheinlichkeit genügt nicht!
25.13 Maßregel: Psychiatrische Unterbringung Allgemeines ....................................................................................... 왘
Nach § 63 StGB kann jemand gegen seinen Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Abteilung untergebracht werden, wenn er eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (s. S. 475) oder gesichert erheblich verminderten Schuldfähigkeit begangen hat, und wenn weitere erhebliche Delikte zu erwarten sind.
Anwendung ....................................................................................... 왘
Vor allem bei chronischen Psychosen, Persönlichkeitsstörungen und anderen schweren seelischen Abartigkeiten bei gleichzeitiger Allgemeingefährlichkeit infolge Delinquenz.
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423
Forensische Psychiatrie
25
25.14 Maßregel: Unterbringung in Entziehungsanstalt
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
왘
왘
왘
Der Täter wird auf unbestimmte Zeit in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung untergebracht. Nach § 136 StVollzG richtet sich die Behandlung nach ärztlichen Gesichtspunkten. Auf Antrag des Untergebrachten, mindestens jedoch jährlich, ist aufgrund eines psychiatrischen Gutachtens eine Entscheidung über die weiteren Unterbringungsvoraussetzungen herbeizuführen. Die Entlassung erfolgt, sobald zu erwarten ist, dass außerhalb des MaßregelvoIlzugs keine weiteren rechtswidrigen Taten mehr begangen werden (Kriminalprognose). Hinweis: Aus psychiatrischer Sicht ist die Maßregelung nach § 63 StGB wenig erfolgversprechend, wenn keine psychische Erkrankung im engeren Sinne (z. B. Psychose) vorliegt!
25.14 Maßregel: Unterbringung in
Entziehungsanstalt Allgemeines ....................................................................................... 왘
Nach § 64 StGB kann jemand in einer Entziehungsanstalt (z. B. Fachklinik) untergebracht werden, der aufgrund seiner Trunk- oder Rauschmittelsucht rechtswidrige Taten begangen hat und wenn die Gefahr besteht, dass er wegen seiner Suchterkrankung weitere Straftaten begehen wird.
Anwendung ....................................................................................... 왘
왘
왘
Delinquente, chronisch trunksüchtige oder rauschmittelabhängige Täter, insbesondere Abhängige von harten Drogen und Alkohol (Zwischen Sucht und Straftaten muß ein unmittelbarer Zusammenhang bestehen). Die Unterbringung kann bis zu zwei Dritteln der Haftstrafe dauern. Sie unterbleibt, wenn eine Entwöhnungsbehandlung von vornherein aussichtslos erscheint. Hinweis: Bei fehlender Motivation bzw. Freiheitsstrafe über 2 Jahre sollte diese vorgezogen werden!
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
왘
왘
Die Unterbringung kann maximal für eine Dauer von zwei Jahren bei gleichzeitiger Entziehungs- und Entwöhnungsbehandlung durchgeführt werden. Vor Ablauf der Frist kann das Gericht die Unterbringung zur Bewährung aussetzen. Nach Ablauf von mindestens einem Jahr kann das Gericht nachträglich die Beendigung bestimmen, wenn der beabsichtigte Zweck nicht erreicht wurde (§ 67 [d] StGB). Hinweis: Die Anwendung des § 64 StGB ist unabhängig vom eventuellen Vorliegen einer Einschränkung der Schuldfähigkeit (s. S. 422).
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25.15 Maßregel: Sicherheitsverwahrung Allgemeines ....................................................................................... 왘
Bei gefährlichen Hang- bzw. Triebtätern kann nach § 66 StGB eine zeitlich unbefristete Unterbringung angeordnet werden.
Anwendung ....................................................................................... 왘
Durch eine umfangreiche Persönlichkeitsdiagnostik ist zu überprüfen, ob ein unkorrigierbarer Hang zur Delinquenz vorliegt (z. B. in Form von Körperverletzung, Tötung, sexuellem Missbrauch bei Wiederholungstätern).
25 Forensische Psychiatrie
25.16 Sexualdelinquenz
.Folgerung ...................................................................................... 왘
Die zeitlich unbegrenzte Unterbringung wird in speziellen Gefängnisabteilungen vollzogen.
25.16 Sexualdelinquenz Allgemeines ....................................................................................... 왘
Laut § 174 StGB wird sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen (z. B. Auszubildenden, Patienten, Gefangenen u. Ä.) mit Geld- oder Freiheitsstrafe von bis zu 5 Jahren geahndet. Ebenfalls unter Strafe gestellt ist pädophiles Verhalten (§ 176 StGB) mit Geld- oder Haftstrafe bis zu 10 Jahren (s. S. 270). (Bei Exhibitionismus kommt es zur Strafverfolgung nur bei Belästigungen durch sexuelle Handlungen bzw. auf Antrag (§ 183 StGB) mit Geld- oder Haftstrafe von bis zu einem Jahr.)
Anwendung ....................................................................................... 왘
Bei sexueller Devianz mit Straftaten, vor allem in Kombination mit Schwachsinn oder Demenz. Hier stellt sich häufig die Frage nach der Schuldfähigkeit (s. S. 422).
.Folgerungen ...................................................................................... 왘
Geld- oder Freiheitsstrafe wie oben oder Einweisung in eine psychiatrische Klinik oder Abteilung.
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Anhang I: Medikamente
26
26.1 Antidementiva (Nootropika): Handelsnamen und Dosierungen
26 Anhang I: Medikamente 26.1 Antidementiva (Nootropika): Handelsnamen
und Dosierungen Tabelle 125 · Antidementiva (Nootropika)
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... vasoaktive und stoffwechselaktive Substanzen
....................................................................................... Dihydroergotoxin MTD: 4 – 6 mg
DCCK, Ergohydrin (CH), Ergomed (A), Hydergin, Hydro-Cebral, Orphol
Ginkgo-Extrakte Dosierung von Art des verwendeten Präparats abhängig
Cefavora, Ceremin (A), Demonatur Ginkgo (CH), Duoginkg, Gingosol (CH), Gingiloba, Gingium, Gingobeta, Gingopret, Ginkgo [ISIS, Sandoz, STADA, -ratiopharm], Ginkobil, Ginkopur, Kaveri, Rökan, Tebonin
Memantin MTD: 10—30 mg
Axura, Ebixa
Nicergolin MTD: 30 – 60 mg
Ergobel, Ergotop (A), Nicergobeta, Nicergolin (CT, -neuraxpharm, -ratiopharm), Nicerium
Nimodipin MTD: 30 – 90 mg
Nimodipin HEXAL, Nimotrop
Piracetam MTD: 2400 – 4800 mg
Cerebryl (A), Cerepar, Nootrop, Nootropil (A, CH), Normabrain, Piracebral, Piracetam (AL, CT, -ELBE -MED, Heumann, -neuraxpharm, -ratiopharm, Sandoz, STADA), Piracetrop
Pyritinol MTD: 400 – 800 mg
Encephabol
....................................................................................... Cholinesterasehemmer
....................................................................................... Donepezil MTD: 5 – 10 mg
Aricept
Galantamin MTD: 12 – 16 mg
Reminyl, Reminyl-Pflaster
Rivastigmin MTD: 6 – 12 mg
Exelon
A: Österreich; CH: Schweiz
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26.2 Antipsychotika (Neuroleptika): Handelsnamen
und Dosierungen Tabelle 126 · Antipsychotika (Neuroleptika)
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... konventionelle (niederpotente) Antipsychotika
....................................................................................... Chlorprothixen MTD: 150 – 300 mg
Chlorprothixen [Holsten, neurax]
Levomepromazin MTD: 100 – 200 mg
Levium, Levomepromazin-neurax, Minozinan (CH), Neurocil, Nozinan (A, CH)
Melperon MTD: 100 – 150 mg
Buronil (A), Eunerpan, Harmosin, Melneurin, Melporomerck, Melperon [AL, CT, neurax, -ratiopharm, STADA, Sandoz], MEL-PUREN
Pipamperon MTD: 240 – 360 mg
Dipiperon, Pipamperon (AA, HEXAL, neurax Sandoz)
Promazin MTD: 100 – 300 mg
Prazine (CH), Sinophenin
Promethazin MTD: 100 – 300 mg
Atosil, Closin, Linervidol (CH), Phenergan (CH), Promethazin-neuraxpharm, Proneurin, Prothazin
Prothipendyl MTD: 80 – 160 mg
Dominal-forte
Thioridazin MTD: 75 – 250 mg
Melleril, Thioridazin-neurax
26 Anhang I: Medikamente
26.2 Antipsychotika (Neuroleptika): Handelsnamen und Dosierungen
....................................................................................... konventionelle (mittel-hochpotente) Antipsychotika
....................................................................................... Benperidol MTD: 3 – 8 mg
Benperidol-neurax, Glianimon
Bromperidol MTD: 4 – 8 mg
Impromen, Tesoprel
Flupentixol MTD: 5 – 10 mg
Fluanxol, Flupentixol neurax
Fluphenazin MTD: 5 – 15 mg
Dapotum, Fluphenazin-neurax, Lyogen
Haloperidol MTD: 5 – 15 mg
Haldol-Janssen, Haloper CT, Haloperidol [HEXAL, Holsten, -ratiopharm, STADA], Sigaperidol Fortsetzung Tabelle 126 쑺
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Anhang I: Medikamente
26
26.2 Antipsychotika (Neuroleptika): Handelsnamen und Dosierungen
Tabelle 126 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Perazin MTD: 100 – 300 mg
Perazin-neurax, Taxilan
Perphenazin MTD: 8 – 16 mg
Decentan, Perphenazin-neurax, Trilafon (CH)
Pimozid MTD: 4 – 8 mg
Orap (forte)
Zotepin MTD: 75 – 300 mg
Nipolept
Zuclopenthixol MTD: 40 – 80 mg
Ciatyl-Z, Cisordinol (A), Clopixol (CH)
....................................................................................... atypische Antipsychotika
....................................................................................... Amisulprid MTD: 200 – 600 mg
Solian, Amisulid, Amisulprid (AL, Hormosan, Lich, neurax, Sandoz, STADA)
Aripiprazol MTD: 15 – 20 mg
Abilify
Clozapin MTD: 100 – 300 mg
Clozapin [beta, neurax, ratiopharm, Sandoz], Elcrit, Leponex
Iloperidon MTD: 8 – 12 mg
Zomaril*)
Olanzapin MTD: 10 – 15 mg
Zyprexa
Paliperidon MTD: 9 – 12 mg
Invega
Quetiapin MTD: 200 – 600 mg
Seroquel
Risperidon MTD: 4 – 6 mg
Risperdal, Quicklets1
Sertindol MTD: 10 – 12 mg
Serdolect
Ziprasidon MTD: 80 – 20 mg
Zeldox
1
Lingualtablette A: Österreich; CH: Schweiz *) in Erprobung
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Tabelle 127 · Depot-Antipsychotika
....................................................................................... Wirkstoff i. m. Dosis (D)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Flupentixol-Decanoat D: 20 – 100 mg alle 2 – 4 Wochen
Fluanxol-Depot, Flupentixol neurax
Fluphenazin-Decanoat D: 25 – 50 mg alle 2 – 3 Wochen
Dapotum-D, Dapotum Depot (A), Fluphenazinneurax-D, Lyogen-Depot
Fluspirilen D: 4 – 6 mg jede Woche
Fluspi, Fluspirilen beta, Imap
Haloperidol-Decanoat D: 100 – 150 mg alle 3 – 4 Wochen
Haldol-Janssen-Decanoat, Haldol Decanoat (A)
Perphenazin-Enantat D: 100 mg alle 2 Wochen
Decentan-Depot
Risperidon D: 25(– 50) mg alle 2 Wochen
Risperdal CONSTA
Zuclopenthixol-Azetat D: 50 – 100 mg alle 2 – 3 Tage
Ciatyl-Z Acuphase, Cisordinol-Acutard (A), Clopixol-Acutard (A)
Zuclopenthixol-Decanoat D: 200 – 400 mg alle 2 – 4 Wochen
Ciatyl-Z-Depot, Cisordinol-Depot (A), ClopixolDepot (CH)
26 Anhang I: Medikamente
26.3 Antidepressiva (Thymoleptika): Handelsnamen und Dosierungen
A: Österreich; CH: Schweiz
26.3 Antidepressiva (Thymoleptika):
Handelsnamen und Dosierungen Tabelle 128 · Antidepressiva
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Tri- und Heterozyklika
....................................................................................... Amitriptylin MTD: 100 – 150 mg
Amineurin, Amitriptylin [beta, CT, -Desitin, -neurax], Saroten, Syneudon, Tryptizol (A, CH)
Amitriptylinoxid MTD: 90 – 180 mg
Amioxid -neurax, Equilibrin
Clomipramin MTD: 75 – 150 mg
Anafranil, Clomipramin [CT, -neurax, -ratiopharm], Sandoz
Desipramin MTD: 75 – 150 mg
Petyzylyl
Dibenzepin MTD: 240 – 480 mg
Noveril, Noveril retard (A)
Dosulepin MTD: 75 – 100 mg
Harmomed (A), Idom, Protiaden (CH), Xerenal (A) Fortsetzung Tabelle 128 쑺
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Anhang I: Medikamente
26
26.3 Antidepressiva (Thymoleptika): Handelsnamen und Dosierungen
Tabelle 128 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Doxepin MTD: 50 – 150 mg
Aponal, Doneurin, Doxepin [AL, AZU, beta, biomo, dura, -neurax, -ratiopharm, Sandoz, STADA], Mareen, Sinequan (A)
Imipramin MTD: 50 – 150 mg
Imipramin-neurax, Pryleugan, Tofranil
Maprotilin MTD: 75 – 100 mg
Ludiomil, Maprolu, Mapro-Tablinen, Maprotilin [-neurax, -ratiopharm, TEVA, von ct]
Mianserin MTD: 30 – 60 mg
Miabene (A), Mianeurin, Mianserin [CT, Holsten, -neurax, -ratiopharm], Tolvin, Tolvon (A, CH)
Nortriptylin MTD: 75 – 150 mg
Notrilen
Trimipramin MTD: 100 – 200 mg
Herphonal, Stangyl, Surmontil (CH), Trimineurin, Trimipramin (CT, -neurax, ratiopharm, STADA, Sandoz)
....................................................................................... Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
....................................................................................... Citalopram MTD: 20 – 40 mg
Cipramil, Citalich, Citalon, Citalopram [CT, Hexal, AL, neurax, ratiopharm, Sandoz, STADA, TAD], Futuril, Serital
Escitalopram MTD: 10 – 20 mg
Cipralex
Fluoxetin MTD: 20 – 40 mg
Felicium (A), Fluctin, Fluctine (A, CH), Fluneurin, Fluocim (CH), Fluox, Fluoxemerck, Fluoxetin [AL, beta, biomo, CT, Heumann, -neurax, -PUREN, -ratiopharm, Sandoz, STADA], Fluxet, Mutan (A)
Fluvoxamin MTD: 100 – 200 mg
Fluvohexal, Fevarin, Fluvoxamin [AL, beta, -neurax, -ratiopharm, -STADA], Floxyfral (A, CH)
Paroxetin MTD: 20 – 40 mg
Deroxat (CH), Paroxat, Paroxetin (beta, Seroxat, Tagonis, CT, Holsten, ISIS, neurax, Sandoz, STADA)
Sertralin MTD: 50 mg
Gladem, Tresleen (A), Sertralin (AL, CT, beta, Hexal, neurax, Sandoz, STADA, ratiopharm), Zoloft, SERTRA
....................................................................................... Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (NARI)
....................................................................................... Reboxetin MTD: 4 – 6 mg
Edronax, Solvex
Atomoxetin MTD: 60 – 80 mg
Strattera
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Tabelle 128 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Serotin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI)
....................................................................................... Duloxetin MTD: 20 – 40 mg
Cymbalta
Venlafaxin MTD: 75 – 150 mg
Trevilor
.......................................................................................
26 Anhang I: Medikamente
26.3 Antidepressiva (Thymoleptika): Handelsnamen und Dosierungen
Monoaminoxidasehemmer (MAOH)
....................................................................................... Moclobemid MTD: 450 mg
Aurorix, Moclobemid [AL, AZU, neurax PUREN, -ratiopharm, Sandoz, STADA]
Tranylcypromin MTD: 15 – 20 mg
Jatrosom N
....................................................................................... Sonstige
....................................................................................... Bupropion MTD: 150 mg
Elontril
Mirtazapin MTD: 15 – 30 mg
Mirtazapin, (AA, beta, Hexal, Sandoz, STADA), Mirtazelon, Mirtazza, Remergil, Remeron (A)
Sulpirid MTD: 150 – 200 mg
Arminol, Dogmatil, Meresa, neogama, Sulpirid [AL, beta, -neurax, -ratiopharm, Sandoz, STADA], Sulpivert
Trazodon MTD: 200 – 300 mg
Thombran, Trittico (A, CH), Trazodon (Hexal, neurax)
Hypericum, Hyperforat MTD: 500 – 1000 mg
Avisto, Cesradyston, Esbericum, Felis, Jarsin, Neuroplant, Spilan Tonizin
A: Österreich; CH: Schweiz
Tabelle 129 · Phasenprophylaktika
....................................................................................... Wirkstoff Dosierung (D)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Carbamazepin D: nach Blutspiegel (⬇ 8 – 10 µg/ml) ca. 800 – 1 200 mg/d
carba ct, Carbagamma, Carbamazepin [AL, AZU, Heumann, neurax, -ratiopharm, rivopharm (CH), Sandoz, STADA], Finlepsin, Neurotop (A), Tegretal, Timonil
Lithium-Acetat D: nach Blutspiegel (⬇ 0,6 – 0,8 mmol/l)
Quilonum-Retard, Quilonorm (A, CH)
Lithium-Carbonat D: nach Blutspiegel (⬇ 0,6 – 0,8 mmol/l)
Hypnorex-Retard, Lithium Apogepha, Lithiumeel (A), Neurolepsin (A), Priadel (CH), Quilonorm retard (A, CH)
Lithium-DL-Hydrogenaspartat D: nach Blutspiegel (⬇ 0,6 – 0,8 mmol/l)
Lithium-Aspartat
Lithium-Sulfat D: nach Blutspiegel (⬇ 0,6 – 0,8 mmol/l)
Lithium-Duriles, Lithiofor (CH)
Fortsetzung Tabelle 129 쑺
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Anhang I: Medikamente
26
26.4 Tranquilizer und Anxiolytika: Handelsnamen und Dosierungen
Tabelle 129 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff Dosierung (D)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Valproat D: nach Blutspiegel (⬇ 50 – 100 µg/ml) ca. 750 – 1500 mg/d
Convulex, Convulsofin, Ergenyl, Leptilan, Orfiril, Valproat [AZU, beta, HEXAL, -neurax, Sandoz, STADA], Valproinsäure [CT, -ratiopharm]
A: Österreich; CH: Schweiz
26.4 Tranquilizer und Anxiolytika:
Handelsnamen und Dosierungen Tabelle 130 · Tranquilizer
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Benzodiazepine
....................................................................................... Alprazolam MTD: 0,5 – 1,0 mg
Alprazolam [AL, -ratiopharm, Sandoz], Cassadan, Tafil, Xanor (A)
Bromazepam MTD: 3 – 6 mg
Bromazanil, bromazep ct, Bromazepam [1A, beta, Genericon (A), -neurax, -ratiopharm], Gityl, Lexostad, Lexotanil, neo-OPT, Normoc
Chlordiazepoxid MTD: 10 – 30 mg
Librax (CH), Librium, Limbitrol (A, CH), Multum, Pantrop (A), Radepur
Clobazam MTD: 20 mg
Frisium, Urbanyl (CH)
Diazepam MTD: 5 – 10 mg
Diazep ct, Diazepam Desitin, Diazepam [-Lipuro, -ratiopharm, Sandoz, STADA], Faustan, Gewacalm (A), Lamra, Paceum (CH), Psychopax (A, CH), Stesolid, Valiquid, Valium, Valocordin
Dikaliumclorazepat MTD: 10 – 20 mg
Tranxilium
Lorazepam MTD: 1,5 – 2,0 mg
duralozam, Laubeel, Lorasifar (CH), Lorazepam, (-neurax, ratiopharm, Merlit (A), Somagerol, Somnium (A), Tavor, Temesta (A, CH), Tolid
Medazepam MTD: 10 – 30 mg
Rudotel, Rusedal
Oxazepam MTD: 10 – 30 mg
Adumbran, Anxiolit (A, CH), Oxa CT, Oxahexal (A), Oxa-Puren, Oxazepam (AA, HEXAL, AL, -neurax, -ratiopharm, Sandoz, STADA), Praxiten, Seresta (CH), Sigacalm
Prazepam MTD: 10 – 20
Demetrin
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Tabelle 130 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff mittlere orale Tagesdosis (MTD)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Sonstige
....................................................................................... Buspiron MTD: 10 – 30 mg
Anxut, Bespar, Busp, Buspar (A, CH)
Hydroxyzin MTD: 30 – 60 mg
AH 3 N, Atarax, Diligan (A)
Opipramol MTD: 100 – 300 mg
Insidon, Opipramol (1A, AL, beta, Holsten, biomo, ratiopharm, HEXAL, Sandoz, Stada, TAD)
Fregabalin MTD: 150 – 300 mg
LYRICA
26 Anhang I: Medikamente
26.5 Hypnotika: Handelsnamen und Dosierungen
....................................................................................... Beta-Rezeptorenblocker
....................................................................................... Auswahl des Betablockers und Dosierung abhängig von Grunderkrankung bzw. Zielsymptomatik, Nebenwirkungsprofil, Unverträglichkeit A: Österreich; CH Schweiz
26.5 Hypnotika: Handelsnamen und Dosierungen Tabelle 131 · Hypnotika
....................................................................................... Wirkstoff abendliche orale Einzeldosis (ED)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Benzodiazepine
....................................................................................... Brotizolam ED: 0,125 – 0,25 mg
Lendormin, Lendorm (A)
Flunitrazepam ED: 5 – 20 mg
Flunibeta, Fluninoc, Flunitrazepam (1A, neurax, -ratiopharm), Rohypnol, Schomnubene (A)
Flurazepam ED: 15 – 30 mg
Dalmadorm, Staurodorm N
Lormetazepam ED: 0,5 – 1,0 mg
Ergocalm, Loramet (CH), Loretam, Lormetazepam [AL, -ratiopharm], Noctamid
Nitrazepam ED: 2,5 – 10,0 mg
Dormo-Puren, imeson, Mogadan, Mogadon (A, CH), Nitrazepam [AL, -neurax], Novanox, Radedorm
Temazepam ED: 20 – 40 mg
Levanxol (A), Mormiscon (CH), Planum, Pronervon, Remestan, Temazep ct
Triazolam ED: 0,125 – 0,25 mg
Halcion (A)
Fortsetzung Tabelle 131 쑺
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Anhang I: Medikamente
26
26.5 Hypnotika: Handelsnamen und Dosierungen
Tabelle 131 · Fortsetzung
....................................................................................... Wirkstoff abendliche orale Einzeldosis (ED)
Handelsnamen (Beispiele)
....................................................................................... Sonstige
....................................................................................... Zaleplon ED: 5 – 10 mg
Sonata
Zolpidem ED: 10 – 20 mg
Bikalm, Ivadal (A), Stilnox, Zolpidem [AL, neurax, ratipharm, STADA, ct], Zolpi-Lich, Zolpinox
Zopiclon ED: 7,5 – 10,0 mg
Imovane (CH), Optidom, Somnosan, Ximovan, Zop, Zopiclon [AL, -neurax, -ratiopharm, Sandoz, STADA], ZOPI-PUREN
Chloralhydrat ED: 250 – 500 mg
Chloraldurat, Medianox (CH), Nervifrène (CH)
Diphenhydramin ED: 25 – 50 mg
Bedorma (CH), Benocten (CH), Betadorm, Dibondrin (A), Dobacen (CH), Dolestan, Emesan, Hevert-Dorm, nervo OPT, S. 8, Sediat, Sedopretten, Vivinox
Rozerem ED: 8 mg
Ramelteon
Doxylamin ED: 25 – 50 mg
Gittalun, Hoggar N, Sanalepsi N (CH), SchlafTabs, Sedaplus, Wick (A)
....................................................................................... Phytotherapeutika
....................................................................................... Extrakte von Baldrian/Hopfen/Melisse/Passionsblume Dosierung von Art des verwendeten Präparates abhängig A: Österreich; CH Schweiz
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27 Anhang II: Adressen 27.1 Kontakt- und Informationsstellen .Deutschland ...................................................................................... NAKOS (Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen) Wilmersdorfer Str. 39 D-10627 Berlin Tel. (00 49) (0)30-31 01 89 60 Fax (00 45) (0)30-31 01 89 70 E-Mail:
[email protected] Internet: www.nakos.de Information: Kontaktadressen/Verzeichnisse von Selbsthilfevereinigungen auf Bundesebene sowie von lokalen/regionalen Selbsthilfe-Unterstützungsstellen, gegliedert nach KrankheitsGruppen. Informationsmaterial, Fortbildungen, Veröffentlichung einer vierteljährlich erscheinenden Zeitschrift.
27 Anhang II: Adressen
27.1 Kontakt- und Informationsstellen
Österreich ....................................................................................... SIGIS (Service- und Informationsstelle für Gesundheitsinitiativen und Selbsthilfegruppen im Fonds Gesundes Österreich) Fonds Gesundes Österreich Mariahilfer Straße 176 A-1150 Wien Tel. (00 43)-(0)1/8 95 04 00-25 E-Mail:
[email protected] Internet: www.fgoe.org Information: Dachverbände und Kontaktstellen von Selbsthilfe-Unterstützungseinrichtungen auf Bundesebene sowie lokal/regional zu allen möglichen Krankheitsbildern. Informations- und Arbeitsmaterial, Fachtagungen.
.Schweiz ...................................................................................... Arbeitsgemeinschaft KOSCH – Selbsthilfezentrum Hinterhuus Laufenstraße 12 CH-4053 Basel Tel. (00 41)-(0)61/3 33 86 01 E-Mail:
[email protected] Internet: www.kosch.ch Information: Anschriften und Ansprechpartner von Selbsthilfegruppen und deren Dachorganisationen. Unter Umständen wird auf kantonale Organisationen verwiesen, die dann eine konkrete regionale Adresse bieten können.
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Anhang II: Adressen
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27.2 Selbsthilfegruppen
27.2 Selbsthilfegruppen Aktion psychisch Kranke e. V. (APK) Oppelner Str. 130 53119 Bonn Tel. 02 28/67 67 40 Internet: www.psychiatrie.de Anonyme Alkoholiker (AA) Interessengemeinschaft e.V. Postfach 46 02 27 80910 München Tel. 0 89/3 16 95 00 Internet: www.anonyme-alkoholiker.de Anonyme Spieler/Gamblers Anonymous (GA) Eilbecker Weg 20 22089 Hamburg Tel. 0 40/2 09 90 09 Internet: www.anonyme-spieler.org Bundesverband der Angehörigen Psychisch Kranker e.V. (BApK) Am Michaelshof 4b 53177 Bonn Tel. 02 28/69 17 59 Internet: www.psychiatrie.de/ Deutsche AIDS-Hilfe e.V. Dieffenbachstr. 33 10967 Berlin Tel. 0 30/6 90 08 70 Internet: www.aidshilfe.de Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. Friedrichstr. 236 10969 Berlin Tel. 0 30/2 59 37 95 – 0 Internet: www.deutsche-alzheimer.de Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. Westring 2 59065 Hamm Tel. 0 23 81/9 01 50 Internet: www.dhs.de Emotions Anonymous (EA) e.V. Katzbachstr. 33 10965 Berlin Tel. 0 30/7 86 79 84 Internet: www.emotionsanonymous.de Stiftung SYNANON Bernburger Str. 10 10963 Berlin Tel. 0 30/55 00 00 Fax 0 30/55 00 02 20 Internet: www.synanon.de
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27.3 Berufsverbände Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie e. V. (AÄGP) Postfach 221280 41435 Neuss Tel. 0 21 82-6 95 75 Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP) Oberer Lindweg 2 53129 Bonn Tel. 02 28/98 73 10 Fax 02 28/9 87 31 1 Internet: www.bdp-verband.org
27 Anhang II: Adressen
27.3 Berufsverbände
Berufsverband Deutscher Psychiater e. V. (BVDP) Hammer Landstr. 1 a 41460 Neuss Tel. 0 21 31-2 20 99 20 Internet: www.bv-psychiater.de Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN) (siehe: Berufsverband Deutscher Psychiater) Berufsverband Akademischer Psychotherapeutinnen e. V. (BAPt) Postfach 700102 51447 Bergisch-Gladbach Tel. 07 00-60 02 00 20 Internet: www.baptev.de Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V. Klinische Psychologische (BDP) Johannes-Kepler-Str. 9 56566 Neuwied Tel. 0 26 31-35 77 11 Internet: www.bdp-klinische-psychologie.de Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Reinhardtstr. 14 10117 Berlin Tel. 0 30-28 09 66 01 Internet: www.dgppn.de Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DÄVT) Nymphenburgerstr. 185 80634 München Tel. 0 89-1 30 79 30 Internet: www.daevt.de Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V. (DGBS) Postfach 920249 21132 Hamburg Tel. 0 40-85 40 88 83 Internet: www.dgbs.de
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Anhang II: Adressen
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27.3 Berufsverbände
Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie e. V. (DGBP) Nussbaumstraße 7 80336 München Tel. 0 89-51 60 33 97 Internet: www.d-bp.de Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e. V. (DGGPP) Postfach 1366 51675 Wiehl Tel. 0 22 62-79 76 83 Internet: www.dggpp.de Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e.V. (DGPT) Johannisbollwerk 20 20459 Hamburg Tel. 0 40/3 19 26 19 Fax 0 40/3 19 43 00 Internet: www.dgpt.de Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (dgpm) Jägerstr. 51 10117 Berlin Tel. 0 30-20 64 82 43 Internet: www.dgpm.de Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) Zeltinger Str. 9 50969 Köln Tel. 02 21/51 10 02 Internet: www.psychiatrie.de Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (dgvt) Neckarhalde 55 72070 Tübingen Tel. 0 70 71-9 43 40 Internet: www.dgvt.de
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28 Anhang III: Fachzeitschriften 28.1 Fachzeitschriften .Fachzeitschriften ...................................................................................... Tabelle 132 · Wichtige Fachzeitschriften auf psychiatrisch-psychotherapeuti-
schem Gebiet
....................................................................................... deutschsprachig
....................................................................................... Der Nervenarzt
28 Anhang III: Fachzeitschriften
28.1 Fachzeitschriften
Familiendynamik Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Fortschritte der Neurologie - Psychiatrie Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik Krankenhauspsychiatrie Nervenheilkunde Neurotransmitter Persönlichkeitsstörungen Psychiatrische Praxis Psychopharmakotherapie Psychotherapeut Psychotherapie Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie Recht und Psychiatrie Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie TW Neurologie, Psychiatrie Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis Zeitschrift für Gerontopsychologie und -psychiatrie Zeitschrift für klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie
....................................................................................... international
....................................................................................... American Journal of Psychiatry Behaviour Therapy British Journal of Psychiatry Brain European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience Journal of Clinical Psychiatry Journal of Nervous and Mental Diseases L' Encéphale Psychiatry Research Psychopharmacology Psychosomatics
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Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
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29.1 Psychiatrisches Glossar
29 Anhang IV: Psychiatrisches Glossar 29.1 Psychiatrisches Glossar Abasie: Unfähigkeit zu gehen. Abreaktion: Entladung aufgestauter Affekte 씮 Affektabfuhr. Absence: Kurzzeitige Bewusstseinsstörung bei Epilepsie. Abstinenzregel: Neutral-distanziertes (therapeutisches) Verhalten des Psychoanalytikers. Abstinenzsyndrom: Entzugssyndrom nach Absetzen von Suchtmitteln. Abulie: Willensschwäche. Abwehr: Konstrukt eines Schutzmechanismus des „Ich“ gegen vom „ÜberIch“ nicht gebilligte Triebregungen (씮 Psychoanalyse). Acid: 씮 LDS (Drogenjargon). Adaptation: Anpassung ADHS: Abkürzung für Syndrom aus Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsschwäche. Affektabfuhr: Intensivere Gefühlsreaktion. Form der 씮 Katharsis. Affektarmut: Affektverarmung. Affekt: Kurzdauerndes, intensives Gefühl. Affektinkontinzenz: Verminderte Gefühlskontrolle. Affektstau: Emotionale Blockierung. Affektive Psychose: Unipolare, rezidivierende Depression oder bipolare manisch-depressive Erkrankung. Affektive Resonanz: Gefühlsmäßiges Mitschwingen. Affektivität: Gesamtheit der 씮 Affekte. Affektlabilität: Rasch wechselnde 씮 Affekte. Affektstarre: Nicht erkennbare affektive Regung. Affektverarmung: Mangel an Gefühlen. Ageusie: Schmeckstörung. Aggravation: Intendierte Verstärkung von Krankheitssymptomen. Aggressivität: Angriffslust 씮 Hostilität. Agitiertheit: Unruhe, meist verbunden mit gesteigerter Motorik. Agnosie: Wahrnehmungsstörung aufgrund umschriebener Hirnschädigung. Agoraphobie: Raumangst, Angst vor freien (großen) Plätzen.
Agrammatismus: Sprachstörung mit Unfähigkeit richtiger Wortwahl. Form der 씮 Aphasie. Agraphie: Unfähigkeit zu schreiben. Agrypnie: Schlafstörung. Aichmophobie: Krankhafte Angst vor spitzen oder scharfen Gegenständen. AIDS: Erkrankung des Immunsystems durch HIV-Infektion. AIDS-Demenz: Subkortikale 씮 Demenz infolge HIV-Infektion. Akalkulie: Unfähigkeit zu rechnen. Akathisie: Bewegungsdrang, meist als Begleiterscheinung neuroleptischer Behandlung. Akinese: Bewegungslosigkeit (씮 Stupor). Akoasmen: Unstrukturierte akustische Halluzinationen. Akrophobie: Höhenangst. Akustische Halluzinationen: Gehörstäuschung. Alexie: Unfähigkeit zu lesen. Alexithymie: Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen oder auszudrücken. Algolagnie: Durch Schmerz hervorgerufenes Lustgefühl. Alogie: Unfähigkeit, korrekte Sätze zu bilden. Alternativpsychose: Psychotische Störung im anfallsfreien Intervall bei (medikamentös erfolgreich behandelter) Epilepsie. Altgedächtnis: Erinnerungsvermögen für länger zurückliegende Ereignisse. Alzheimer-Demenz: Primär degenerative, auf Hirnabbau beruhende 씮 Demenz. Ambitendenz: Gleichzeitiges Auftreten gegenläufiger Handlungsimpulse. Ambivalenz: Gleichzeitiges Auftreten gegenläufiger Wünsche oder Vorstellungen. Amentia: Obsolete Bezeichnung für Form der schizoaffektiven bzw. polymorphen Psychose. Amimie: Fehlendes Mienenspiel. Mimische Starre. Amnesie: Gedächtnislücke, Gedächtnisverlust. Amok: Erregungszustand mit meist blindwütiger Aggressivität.
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Amphetamin: Stimulierende psychotrope Substanz, (씮 Weckamin). Amusie: Unfähigkeit, Töne zu erkennen. Amygdala: Mandelkern. Anale Phase: Psychosexuelle Entwicklungsphase zwischen 2. und 4. Lebensjahr. Analgesie: Schmerzunempfindlichkeit. Analyse: 씮 Psychoanalyse. Analytische Psychologie: Von C. G. Jung entwickeltes, aufdeckendes 씮 Psychotherapieverfahren. Anamnese: Vorgeschichte. Anankasmus: Zwang bzw. Zwangsstörung, Zwanghaftigkeit. Anankastische Depression: Depression mit Zwangssymptomatik. Androgynie: Zwittermerkmale. Männliche u. weibliche Anteile in derselben Person. Angehörigengruppe: 씮 Selbsthilfegruppe für Angehörige und Bezugspersonen psychisch Kranker. Angst: Unlustbetonter Gefühlszustand. Gefühl von Bedrohung (씮Panik). Angst-Glücks-Psychose: Psychotische Störung mit sich abwechselnden Angst-und Glückserlebnissen (씮 zykloide Psychose). Angststörung, Angstneurose: Psychische Erkrankung mit Auftreten von 씮 Ängsten und Phobien. Anhedonie: Unfähigkeit zu genießen. Anpassungsstörung: 씮 Neurose. Antagonist: Gegenspieler. Antidementiva: Medikamente zur Behandlung kognitiver Leistungsdefizite. Antidepressiva: 씮 Thymoleptika. Antipsychotika: 씮 Neuroleptika. Antisoziale Persönlichkeit: Person, die sich nicht an gesellschaftliche Normen hält (씮 Dissozialität). Antizipation: Vorstellungsmäßige Vorwegnahme. Anxiolytika: Medikamente zur Angstbekämpfung. Alkoholhalluzinose: Halluzinationen bei chronischem Alkoholismus. Anonyme Alkoholiker (AA): Selbsthilfegruppe Alkoholabhängiger. Anonyme Spieler: Selbsthilfegruppe bei 씮 pathologischem Spielen. Anorexia nervosa: Magersucht. Anorgasmie: Fehlender Orgasmus beim Geschlechtsverkehr. Anpassungsstörung: Längerzeitige psychische Reaktionen auf anhaltende Belastungen.
Aphasie: Sprachstörung infolge umschriebener Hirnschädigung. Aphrasie: Unfähigkeit, zusammenhängende Sätze auszusprechen. Aphonie: Nichtorganisch bedingter Verlust der Stimme. Appetenz: Verlangen. Apraxie: Unfähigkeit zu strukturiertem Handeln infolge umschriebener Hirnschädigung. Arachnophobie: Krankhafte Angst vor Spinnen. Arbeitstherapie: Einsatz von Beschäftigung und Arbeit als (soziale) Therapie. Archetyp: In der 씮 analytischen Psychologie instinktive Verhaltensform, teils geknüpft an irrationale mythische Vorstellung. Arteriosklerotische Demenz: 씮 vaskuläre Demenz. Assoziation: Verknüpfung von Gedanken und Vorstellungen. Astasie: Unfähigkeit zu stehen. Asthenie: Schwäche. Asthenische Persönlichkeit: Person mit verminderter Belastbarkeit und Neigung zu Befindlichkeitsstörungen. Asomatognosie: Störung der Körperwahrnehmung. Assoziation: Verknüpfung von Kognitionen. Ataxie: Koordinationsstörung (z. B. Gehunsicherheit). Atrophie: Schwund. Atypika: atypische 씮 Neuroleptika Attribuierung: Zuschreibung von Eigenschaften. Aufdeckende Psychotherapie: Psychotherapiemethode, bei der unbewusste Konflikte bewusst gemacht werden (씮 Psychoanalyse). Aura: Epileptischem Anfall unmittelbar vorausgehende abnorme Wahrnehmungen und Empfindungen. Außenfürsorge: Extramurale Betreuung psychisch Kranker als Form der 씮 Soziotherapie. Autismus: Form schwerer Introversion mit begleitenden Verhaltensstörungen. Rückzug. Autogenes Training: Entspannungsübung in Form autosuggestiver Behandlung. Autohypnose: Selbsthypnose. Automatismen: Vom Willen unabhängige, unbewusst gesteuerte Handlungen. Automutilation: Selbstverstümmelung.
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29 Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
29.1 Psychiatrisches Glossar
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Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
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29.1 Psychiatrisches Glossar
Autosuggestion: Von der eigenen Person ausgehende (Selbst-) Suggestion. Aversionstherapie: „Bestrafung“ als Technik der 씮 Verhaltenstherapie. Balint-Gruppe: Patientenbezogene Selbsterfahrungsgruppe als Form der Supervision. Bazillophobie: Krankhafte Angst vor Bazillen (씮 Phobie). Bedeutungswahn: Vorstellung von unbegründeter Bedeutung. Beeinträchtigungswahn: Sich fälschlicherweise beeinträchtigt fühlen. Behaviorismus: Forschungsrichtung der Lernpsychologie, die Grundlage der 씮 Verhaltenstherapie wurde. Behinderung: Dauerhafte Beeinträchtigungen psychischer und/oder körperlicher Eigenschaften und Leistungen. Belastungsreaktion: Psychische Reaktion auf außergewöhnliche körperliche und/oder seelische Belastung. Benton-Test: Zeichentest zum Nachweis von Hirnschädigungen. Beschaffungskriminalität: Delinquentes Verhalten zur Beschaffung von Suchtstoffen. Beschäftigungstherapie: 씮 Ergotherapie. Beschütztes Wohnen: Wohnen psychisch Kranker in beschützten, betreuten Einrichtungen (씮 Wohnheim). Beta-Blocker (Betarezeptorenblocker): Pharmaka mit hemmender Wirkung auf Noradrenalin und Adrenalin. Beta-down-Regulation: Verminderung postsynaptischer Beta-Rezeptoren unter längerer antidepressiver Behandlung. Betreuung, gesetzliche: Von Amts wegen eingerichtete Betreuung eines psychisch Kranken. Bewegungsstereotypie: Schablonenhaft anmutender Bewegungsablauf. Bewusstseinsschwelle: Grenze zwischen bewussten und unbewussten Wahrnehmungen und Vorstellungen. Bewusstseinsstörung: Quantitative und/oder qualitative Veränderung des Bewusstseins. Bewusstseinstrübung: Quantitative Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit (씮 Vigilanz). Bewusstseinsverschiebung: Qualitative Bewusstseinsveränderung mit veränderten Bewusstseinsinhalten.
Beziehungswahn: Wahnhafte Verknüpfung von äußeren Ereignissen mit der eigenen Person ohne sinnvollen Anlaß. Bibliotherapie: Lesen als Therapie. Bildstreifendenken: Freies Assoziieren imaginativer Bildsequenzen (씮 katathymes Bilderleben). Binaural: Beidhörig. Binokular: Beidäugig. Biofeedback: Rückmeldung autonomer Körperfunktionen mit dem Ziel ihrer willkürlichen Beeinflussung (operante Konditionierung). Form der 씮 Verhaltenstherapie. Biorhythmus: Natürlich-periodische Veränderungen der Körperfunktion. Bipolar: Zweiseitig ausgerichtet (z. B. manisch-depressiv verlaufende affektive Psychosen). Bipolare Psychose: Affektive Erkrankung mit manischen und depressiven Phasen (씮 Psychose, affektive). Bisexuell: Gleichzeitiges Bestehen homo- und heterosexueller Neigungen. Blepharospasmus: Krampfartiges Zusammenziehen der Augenmuskulatur. Blickkrampf: 씮 Blepharospasmus. Borderline-Persönlichkeitsstörung: Abnorme Persönlichkeitsstruktur mit vermehrter (Auto-)Aggressivität, Abhängigkeit, Suizidalität, dissozialem Verhalten und Beziehungsstörungen. Boxerdemenz: 씮 Demenz infolge gehäufter Schädeltraumata. Broken home: Zerrüttete Familienverhältnisse während der Kindheit. Bruxismus: Zähneknirschen. Bulimie: Krankhaftes übermäßiges Essen (Hyperphagie). 씮 Eßstörung. Burnt-out: Zustand von Resignation, Erschöpftheit und Demotivierung in sozialen Berufen („Ausgebranntsein“). Capgras-Syndrom: Wahnhafte Verkennung einer anderen Person. Case work: Sozialarbeiterische Einzelbetreuung. Form der 씮 Soziotherapie. Charakterneurose: 씮 Persönlichkeitsstörung. Chorea Huntington: Dominant-erbliche, degenerative Hirnerkrankung mit schweren Bewegungsstörungen und 씮 Demenz. Chronic Fatigue Syndrome (CSF): Anhaltendes Empfinden von Müdigkeit, Erschöpfung und verminderter Belastbarkeit. Cog pack: Computergestütztes Trainingsprogramm zur Verbesserung der
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kognitiven Leistungsfähigkeit (Visomotorik, Vigilanz, Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Problemlösung, formales Denken, Gedächtnis). Cold turkey: Opiatentzug ohne medikamentöse Stütze (Drogenjargon). Coma vigile: 씮 Wachkoma. Compliance: Mitarbeit des Patienten. Coping: Art und Umfang der Bewältigung (und Verarbeitung) einer Erkrankung Crack: Speziell (mit Natriumbicarbonat) zubereitetes Heroin mit intensiv anflutender Wirkung. Craving: Dranghaftes Verlangen nach Alkohol oder Drogen („Drogenhunger“). Creutzfeldt-Jakob-Krankheit: Diffuse infektiöse Hirnerkrankung mit rasch voranschreitender 씮 Demenz. Cross dressing: Tragen von Kleidung des anderen Geschlechts. Dämmerzustand: Qualitative (und quantitative) 씮 Bewusstseinsstörung mit erhaltener Handlungsfähigkeit und anschließender Erinnerungslosigkeit. DAT: Demenz vom Alzheimer-Typ. 씮 Alzheimer-Demenz. Dawn Simulation (Dämmerungssimulation): Künstliche Veränderung der umgebenden Helligkeit im Rahmen der Lichttherapie. Debilität: Leichte lntelligenzminderung 씮Oligophrenie. Déjà-entendu-Erlebnis: Erinnerungstäuschung im Bereich des Hörens (Paramnesie). Déjà-vecu-Erlebnis: Erinnerungstäuschung im Bereich des Erlebens (Paramnesie). Déjà-vu-Erlebnis: Erinnerungstäuschung im Bereich des Sehens (Paramnesie). Delir: Hirnorganisch begründbare 씮 Psychose mit Desorientiertheit, Wahrnehmungstäuschungen und Unruhe. Delirium tremens: Frühere Bezeichnung für 씮 Delir nach Alkoholentzug bzw. bei chronischem Alkoholismus. Dementia simplex: Symptomarme, schleichende Psychose. Demenz: Abbau kognitiver Leistungen aufgrund von Himfunktionsstörungen. Denkhemmung: Formale 씮 Denkstörung mit verlangsamtem Denken. Denksperre: Gedankenabreißen. Denkstörung (formale): Krankhaft gestörte Art des Denkens.
Denkstörung (inhaltliche): Krankhaft veränderter Denkinhalt. Dependenz: 씮 Abhängigkeit. Depersonalisation: Gefühl der Ich-Entfremdung, meist Symptom von 씮 Depression, Angsterkrankung oder Psychose. Depravation: Verwahrlosung. Depression: Psychische Störung in Form von Niedergeschlagenheit, Energieverlust und Gehemmtheit. Depression, major: Depressives Syndrom aufgrund gestörter 씮 Neurotransmission im Gehirn. Form der affektiven Psychose. Depression, hypochondrische: Depressivität mit vorrangig 씮 hypochondrischen Befürchtungen. Depression, hysteriforme: Depression mit 씮 histrionischer Symptomatik. Depression, larvierte: Durch Körpermißempfindungen und Schmerzen gekennzeichnete Depression. Depression, neurotische: Depressivität aufgrund erlebnisreaktiver Fehlentwicklung (씮 Dysthymia). Depression, pharmakogene: Unter Behandlung mit 씮 Neuroleptika auftretende Depressivität. Depression, phobische: Depressivität mit vorherrschenden phobischen Symptomen. Depression, psychotische: Depressivität mit psychotischen Symptomen (z. B. synthymer Wahn). Depression, reaktive: Belastungsbzw. Erlebnisreaktion in Form von Depressivität. Depression, saisonale: Im Herbst und/ oder Winter auftretende Depression („Winterdepression“). Depression, unipolare: Rezidivierende Phasen (major) Depression. Depressio sine depressione: 씮 Depression, larvierte. Deprivation: Wegfall äußerer Sinnesreize. Derealisation: Gefühl der Entfremdung gegenüber vertrauten Gegenständen und Personen. Dermatozoenwahn: Wahnhafte Befürchtung, Parasiten in der Haut zu haben. Designer drugs: Synthetisch hergestellte Aufputschmittel und Halluzinogene („Partydrogen“). Desuggestion: Gezielte Auflösung einer Suggestion durch äußere Anweisung oder eigene Gegenvorstellung.
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29 Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
29.1 Psychiatrisches Glossar
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Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
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444
29.1 Psychiatrisches Glossar
Desorientiertheit: Verwirrtheit bezüglich Zeit, Ort, Situation und/oder eigener Identität. Desynchronisation: In der Psychiatrie Entkopplung von biologischer Eigenrhythmik und äußerem Zeitgeber. Devianz: (Sexuelle) Normabweichung. Dezerebrations-Syndrom: 씮 Wachkoma. Diathese: Anlage, Konstitution. Dipsomanie: Periodische Trinkexzesse bei Alkoholabhängigkeit. Dissimulation: Vortäuschung von Gesundheit. Dissozialität: Mißachtung sozialer Regeln mit Tendenz zur Verwahrlosung und Kriminalität. Dissoziation, dissoziative Störung: 씮 Hysterie, 씮 Konversion. Doctor shopping: Häufiges Aufsuchen von (verschiedenen) Ärzten, meist aus hypochondrischer Befürchtung. Dopaminhypothese: Erklärung psychotischer Störungen aufgrund gestörter Neurotransmission des biogenen Amins Dopamin im Gehirn. Doping: Einsatz von Aufputschmitteln. Drogeninduzierte Psychose: Durch Drogen ausgelöste psychotische Störung. Drogenscreening: Untersuchung von Blut oder Urin auf psychotrope Substanzen. Drug monitoring: Blutspiegelkontrollen unter Psychopharmakotherapie. DSM-IV-TR: Diagnostisches und statistisches Manual Nr. IV der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft. Klassifikationssystem psychischer Störungen 씮 ICD-10. Durchflutungstherapie: 씮 Elektrokrampftherapie (EKT). Durchgangssyndrom: Organisch begründbare, reversible Psychose nach primärer oder sekundärer Hirnfunktionsstörung (exogener Reaktionstypus). Dysästhesie: Schmerzhafte Missempfindungen. Dyskinesie: Bewegungsstörung. Dyslexie: Leseschwäche. Dysmorphie: Körperliche Fehlbildung. Dysmorphophobie: Zwanghafte Vorstellung, mißgestaltet zu sein. Dyspareunie: Durch Schmerz behinderter Geschlechtsverkehr. Dysphorie: Mißmutig-gereizte Verstimmtheit. Dyssomnie: Schlafstörung.
Dysthymia: Neurotische 씮 Depression bzw. depressive 씮 Persönlichkeitsstörung. Dysthymie: Subdepressive Verstimmtheit, leichtere Form von 씮 Depressivität. Dystonie: Bewegungsstörung (z. B. infolge neuroleptischer Behandlung). Echolalie: Echohaftes Nachsprechen von Wörtern und Sätzen. Echopsychose: Wiederaufflackern psychotischer Symptomatik bei 씮 drogeninduzierter Psychose (씮 HorrorTrip). Echopraxie: Mechanisches Nachahmen von Bewegungen. Ecstasy: Aufputschdroge (2.5-Dimethoxy-4-Methyl-Amphetamin). Halluzinogen (씮 designer drugs). Ego: 씮 Ich. Eifersuchtswahn: Wahnhafte Vorstellung, vom Sexualpartner betrogen zu werden. Einsichtsfähigkeit: Forensisches Kriterium zur Beurteilung der 씮 Schuldfähigkeit. Einwilligungsfähigkeit: Nicht (infolge psychischer Störung) beeinträchtigte Zustimmung zu Diagnostik und Therapie (z. B. 씮 Elektrokrampftherapie). Elektrokrampftherapie (EKT): Behandlung schwerer psychotischer Störungen mittels künstlich herbeigeführtem epileptischem Anfall durch elektrischen Strom. Emotionspsychose: Zykloide Psychose. Form der 씮 schizoaffektiven Psychose. Empathie: Sichhineinversetzenkönnen in die Psyche anderer. Mitempfinden. Endogene Psychose: Psychotische Störung ohne nachweisbare körperliche Ursache (z. B. Schizophrenie, affektive Psychose). Endokrines Psychosyndrom: Durch hormonelle Störung hervorgerufene psychische Veränderungen. Engramm: Gedächtnisspur. Enkopresis: Unwillentliches Einkoten. Enuresis: Unwillentliches Einnässen. Enterozoenwahn: Wahnhafte Befürchtung, Parasiten im Körper zu haben. Entfremdung: 씮 Depersonalisation. Entfremdungserlebnis: Gefühl von Verfremdung und Unvertrautheit. Entgiftung: Entzug von Suchtstoffen bei Abhängigkeitserkrankung. Enthemmung: Absenkung der Hemmschwelle (mit Steuerungsschwäche).
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Entlastungsdepression: Depressivität nach Beendigung längerer psychischer und/oder physischer Belastung. Entwöhnung: Im Anschluß an 씮 Entgiftung durchgeführte, längere Behandlung bei Suchterkrankung. Entziehung: 씮 Entgiftung. Entzugssymptome: Unter 씮 Entgiftung auftretende körperliche und/ oder psychische Störungen. Enzephalopathie: Diffuses Bild einer allgemeinen Hirnfunktionsstörung. Epileptische Psychose: In Verbindung mit Epilepsie auftretende psychotische Störungen (씮 Alternativpsychose). Erethisch: Vermehrt erregbar, reizbar. Ergotherapie: Arbeits- und Beschäftigungstherapie psychisch Kranker unter fachlicher Anleitung. Erlebnisreaktion: 씮 Belastungsreaktion. Erotomanie: 씮 Liebeswahn. Erregungszustand, Erregtheit: Steigerung von Antrieb und Motorik, häufig mit Kontrollverlust einhergehend. Erschöpfungsdepression: 씮 Depressivität aufgrund anhaltender psychischer Belastung. Erstgespräch, Erstinterview: Ausführliches exploratives diagnostisches Gespräch. Erwartungsangst: 씮 Phobophobie. Es: „Unterste Schicht“ der Psyche (unbewusste Wünsche, Impulse und Triebregungen). Eßstörung: 씮 Anorexia nervosa, 씮 Bulimie. Euphorie: Hochgestimmtheit (z. B. bei 씮 Manie). euthym: gut gestimmt. Evidenz: Überzeugender Beweis. Exhibitionismus: Impulskontrollstörung in Form einer zwanghaften Entblößung der männlichen Geschlechtsteile (씮 sexuelle Devianz). Existenzanalyse: Therapeutische Analyse der Biographie unter Aspekten des Lebenssinnes und der Wertvorstellungen (씮 Logotherapie). Exogener Reaktionstypus: Organisch begründbare Psychose, 씮 Durchangssyndrom. Exploration: Psychodiagnostisches Gespräch. Expositions-Reaktions-Verhinderung: Therapeutisch kontrolliertes, gezieltes Unterlassen zwanghaft auftretender Handlungen. Methode der 씮 Verhaltenstherapie.
Expressed emotions: Akzentuierte Affekte in Familien mit einem schizophrenen Mitglied (z. B. Aggressivität, Hyperprotektivität). Extrapyramidale Störung (EPS): Unter Behandlung mit 씮 Neuroleptikum auftretende Nebenwirkungen in Form von Parkinson-Symptomen und 씮 Hyperkinesen. Extraversion: Kontaktsuchende, nach außen gerichtete Persönlichkeitseigenschaft. Extrinsisch: Von außen beeinflusst. Fahrkarte: Auf Papier oder Würfelzucker aufgetropftes LSD (Drogenjargon). Familienpflege: Versorgung psychisch Kranker in einer Pflegefamilie. Familientherapie: 씮 Systemische Therapie. Faxensyndrom: Grimassieren und Clownerien bei organisch begründbarer Psychosen oder Schizophrenie. Fehlleistung: Unbeabsichtigt fehlerhaft ausgeführte Handlung als Ausdruck unbewussten Impulses. Fetischismus: Sexuelle Befriedigung durch Anblick oder Berührung von Kleidungsstücken (oder Gegenständen) geliebter Person (씮 sexuelle Devianz). Flagellation: Selbstgeißelung (aus sexuellen Motiven). Flash back: Wiederaufflackernde Drogeneinwirkung (씮 Horror-Trip). Flexibilitas cerea: „Wachsartige Biegsamkeit“ der Gliedmaßen bei 씮 Katalepsie. Flow: Intensives, rauschhaftes Erleben (von Wohlbefinden). Fixer: Jemand, der sich Drogen intravenös spritzt. Flooding: 씮 Reizkonfrontation. Fokaltherapie: Form aufdeckender (Kurzzeit-) psychotherapie. Folie à deux: 씮 Induzierter Wahn. Fremdanamnese: Von Bekannten oder Bezugspersonen eines Patienten erhobene Angaben zu dessen Erkrankung. Fremdbeeinflussung: Wahnhaftes Erleben der Kontrolle eigenen Denkens und Verhaltens durch Fremde (씮 IchErlebensstörung). Frigidität: Fehlen sexueller Erregung beim Geschlechtsverkehr. Frontalhirnsyndrom: 씮 Stirnhirnsyndrom. Frotteurismus: Sexuelle Erregung durch reibenden Körperkontakt.
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Frühdyskinesien: Bewegungsstörungen nach Behandlungsbeginn mit Antipsychotika. Frustration: Enttäuschung durch Versagung. Fugue: Abruptes Verlassen der gewohnten Umgebung mit Reisedrang 씮 Poriomanie. Funktionelle Körperstörung: Körperliches Symptom ohne organische Ursache. GABA: Gamma-Amino-Buttersäure (Neurotransmitter). Ganser-Syndrom: Vortäuschen einer psychischen Störung (씮 Pseudodemenz). Gedankenabreißen: Abriß der kognitiven Assoziationskette, formale Denkstörung (vorzugsweise bei Schizophrenie). Gedankenausbreitung: Wahnhafte Vorstellung, dass eigene Gedanken von anderen „mitgedacht“ werden. Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie (씮 lch-Erlebensstörung). Gedankeneingebung: Wahnhafte Vorstellung, dass fremde Gedanken eingegeben werden. Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie (씮 Ich-Erlebensstörung). Gedankenentzug: Wahnhaftes Erleben, dass eigene Gedanken entzogen werden. Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie (씮 Ich-Erlebensstörung). Gedankenlautwerden: Hören der eigenen Gedanken. Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie. Gedankenstop: 씮 Verhaltenstherapeutisches Verfahren zur Behandlung von Zwangsdenken. Gedankenzerfall: Strukturverlust von Denkinhalten (씮 formale Denkstörung). Gefühl der Gefühllosigkeit: Gefühl der inneren Leere bei (endogener) 씮 Depression. Gefühlsverarmung: Verlust an Emotionalität (z. B. bei Schizophrenie oder Demenz). Gegenkonditionierung: Therapeutische Methode der Verhaltensänderung (씮 Verhaltenstherapie). Gegenübertragung: Projektion (unbewusster) Einstellungen und Bedürfnisse des Therapeuten auf den Patienten. Gehirnwäsche: Gezielte, systematische Suggestion erwünschter Vorstellungen.
Geistige Behinderung: 씮 Oligophrenie. Gelernte Hilflosigkeit: 씮 Passivität aufgrund eines allmählichen Verlustes eigener Kräfte und Fähigkeiten. Generalisierte Angst: Diffuse, nicht objektgebundene Angststörung. Generika: Medikamente ohne speziellen Warennamen. Genom: Gesamtheit aller Gene in einem Organismus. Gereizte Manie: Maniformes Syndrom mit Gereiztheit und Aggressivität. Gerontopsychiatrie: Diagnostik und Therapie psychischer Störungen älterer Menschen. Geruchshalluzination: Sinnestäuschung im Bereich des Riechens (olfaktorische Halluzination). Geschäftsunfähigkeit: Durch Krankheit bedingte Unfähigkeit, rechtsgültig Geschäfte abzuschließen. Geschmackshalluzination: Sinnestäuschung im Bereich des Schmeckens (gustatorische Halluzination). Gesprächstherapie: Klientenzentrierte (personenzentrierte) 씮 Psychotherapie. Gestationspsychose: 씮 Schwangerschaftspsychose. Gestalttherapie: Humanistisch fundierte, erlebnisorientierte 씮 Psychotherapie. Gewöhnung: Vorstufe von 씮 Abhängigkeit mit Toleranzerhöhung. Globusgefühl: Kloßgefühl im Hals (z. B. bei Depression). Glossolalie: Unverständliches Wortgemisch. Glückspsychose: 씮 Angst-Glücks-Psychose. Glutamathypothese: Erklärung psychotischer Störungen aufgrund gestörter Glutamattransmission. GiIles-de-la-Tourette-Syndrom: 씮 Tourette-Syndrom. Gras: Marihuana (Drogenjargon). Größenidee: Vorstellung mit unrealistisch überhöhtem Inhalt. Größenwahn: Wahnhafte Selbstüberschätzung (z. B. bei Manie). Grübelzwang: Zwanghaftes Nachdenken (s. a. 씮 Perseveration). Gruppendynamik: Interaktionsmuster zwischen Gruppenmitgliedern aufgrund soziometrischer Gesetzmäßigkeiten. Gruppenkohäsion: Zusammengehörigkeitsgefühl von Gruppenmitgliedern
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Gruppenpsychotherapie: 씮 Psychotherapie in Gruppenform. Habituation: Reaktionsabschwächung bei anhaltender Reizkonfronation. Haften: Krankhaftes Festhalten eines Gedankens als Ausdruck einer 씮 formalen Denkstörung. Klebenbleiben an einem Thema. Halluzination: Sinnestäuschung. Halluzinogen: Psychotrope Substanz, die Sinnestäuschungen hervorruft (z. B. Meskalin, LSD, Psylocybin). Halluzinose: Psychotische Störung, die vorrangig durch kontinuierliche Sinnestäuschungen gekennzeichnet ist. Haltungsstereotypie: Krankhaftes Beibehalten einer bestimmten Körperhaltung oder -stellung. Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE): Weltweit verbreiteter, standardisierter Test zur Messung verbaler und nonverbaler Intelligenz Erwachsener. Hangtäter: Straftäter mit schwer korrigierbarer Neigung zu bestimmten Straftaten. Haptisch: Den Tastsinn betreffend. HAWIK: 씮 Hamburg-Wechsler-lntelligenztest für Kinder. Hebephrenie: 씮 Schizophrenie im Jugendalter. Heilpädagogik: Erziehung und Förderung behinderter Kinder. Herzphobie: Panikanfälle mit der Befürchtung, an einem plötzlichen Herztod zu sterben (Herzangstsyndrom, Herzhypochondrie, Herzneurose). Hilflosigkeit, gelernte: Verhaltenstherapeutisches Modell für Depressivität. Hirnleistungsschwäche: Kognitive Leistungsminderung infolge Hirnschädigung. Hirnorganisches Psychosyndrom: Psychische Veränderungen infolge Hirnschädigung. Histrionische Persönlichkeit: Person mit Neigung zu demonstrativ-theatralischen Verhaltensweisen (씮 Hysterie). Höhenangst, Akrophobie: Form der 씮 Agoraphobie. Horror-Trip: Angstanfall infolge Drogeneinwirkung. Hospitalismus: Folge längerer Heimpflege oder Krankenhausbehandlung. Hostilität: Feindseligkeit. Hydrozephalus: Erweiterung der inneren (oder äußeren) Liquorräume infolge erhöhten Liquordrucks („Wasserkopf“).
Hyperaktivität: Zustand von Unruhe und Umtriebigkeit mit erhöhter Ablenkbarkeit. Hyperkinese: Krankhaft gesteigerte Motorik. Hypermnesie: Gesteigertes Erinnerungsvermögen. Hyperphagie: Eßsucht. Hypersomnie: Gesteigertes Schlafbedürfnis. Hyperthym: Umtriebig, überaktiv. Hypervigilanz: Gesteigerte Bewusstseinshelligkeit (씮 Vigilanz). Hypnose: Durch Fremdsuggestion herbeigeführter Trancezustand mit Bewusstseinseinengung. Hypnotika: Schlafmittel. Hypochondrie: Übertriebene Besorgnis um die eigene Gesundheit. Hypochondrischer Wahn: Wahnhafte Vorstellung, an schwerer, unheilbarer Krankheit zu leiden. Hypokinese: Bewegungsarmut. Hypomanie: Leichtere Form der 씮 Manie. Hypomimie: Mangel an mimischem Ausdrucksverhalten. Hysterie: Umwandlung intrapsychischer Konflikte in (ausdrucksstarke) psychogene Körperstörungen (씮 histrionisch). Iatrogen: Durch ärztliches Handeln verursacht. Ice: Suchterzeugendes Amphetaminderivat (Drogenjargon). Ich: In der 씮 Psychoanalyse Steuerungssystem bewusster und unbewusster Funktionen mit Vermittlung zwischen 씮 Über-Ich- und 씮 Es-Anforderungen einerseits sowie zur Außenwelt andererseits. Ich-Erlebensstörung: Störung des IchErlebens in Form wahnhafter Fremdbeeinflussungserlebnisse (Ich-Störung). Symptom 1. Ranges bei Schizophrenie. IDC-10: Internationale Klassifikation von Krankheiten Nr. 10. Klassifikationssystem körperlicher und psychischer Erkrankungen der WHO. Idee, fixe: hartnäckige, übermächtige Vorstellung. Ideenflucht: Beschleunigtes Denken als Ausdruck 씮 formaler Denkstörung. Identifikation: (Unbewusstes) Bestreben, jemand anderem ähnlich zu sein. Idiographisch: Das Einmalige, Individuelle beschreibend.
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Idiotie: Obsoleter Begriff für schwerste geistige Behinderung. Illusion, illusionäre Verkennung: Wahrnehmungsverfälschung. Imbezilität: Obsoleter Begriff für mittlere Ausprägung von geistiger Behinderung. Impotenz: Männliche Unfähigkeit zum Sexualverkehr (erektile Dysfunktion). Impulskontrollstörung: Kontrollverlust über impulsive Handlungen (z. B. 씮 Exhibitionismus, 씮 Poriomanie, 씮 Pyromanie; s. a. 씮 Enthemmung). Individualpsychologie: Von Adler entwickelte Form aufdeckender Psychotherapie, die die Überwindung von Minderwertigkeitsgefühlen anstrebt. Indoktrination: 씮 Gehirnwäsche. Indoktrinationssyndrom: Psychische Folgen von „Gehirnwäsche“. Induzierter Wahn: Von einer nahestehenden Person übernommener Wahn (Folie à deux). Infantilismus: Kindliches Verhalten eines Erwachsenen. Inkohärenz: Verlust einer zusammenhängenden Ordnung von Denkabläufen als Ausdruck 씮 formaler Denkstörung. Insomnie, Hyposomnie: Schlafstörung mit Schlafmangel. Intelligenz: Gesamtheit der kognitiven Leistungen u. Ressourcen. Intelligenzalter: Der jeweiligen Altersklasse (eines Kindes) entsprechende lntelligenzleistung. Intelligenzquotient (IQ): Verhältnis von Intelligenz zu Lebensalter x 100. Intention: Absicht mit innerer Zielsetzung. Interdependenz: Gegenseitige Abhängigkeit. Internalisierung: Verinnerlichung. Intrusion: Immer wieder sich aufdrängende, eindringliche Erlebnisinhalte nach (Psycho-)Traumatisierung. Introjektion: Verinnerlichung eines Bildes von einer anderen Person. Introspektion: Selbstbeobachtung mit selbsterkennender Funktion. Introversion: Wendung nach innen. Involutionsdepression: 씮 Depression im Rückbildungsalter (2. Lebenshälfte). Involutionsmanie: 씮 Spätmanie. Involutionspsychose: Im Rückbildungsalter auftretende 씮 Psychose. Inzest: Sexuelle Beziehungen zwischen nahen (Bluts-)Verwandten.
Inzidenz: Neuerkrankungsziffer innerhalb eines bestimmten Zeitraums. Ischämie: Mangeldurchblutung. Iteration: Wiederholung derselben Wörter oder Sätze (Verbigeration). Jammerdepression: Form der agitiertängstlichen 씮 Depression. Kanner-Syndrom: Frühkindlicher 씮 Autismus Kaspar-Hauser-Syndrom: Zustand infolge langjähriger, frühkindlicher emotionaler Verwahrlosung und sozialer Devapration. Karzinophobie: Hartnäckige Befürchtung, an Krebs zu leiden. Katalepsie: Abnorm langes Verharren in bestimmter Körperhaltung. Katathymer Wahn: Wahnentwicklung in Verbindung mit intensiven Erlebnissen. Katathymes Bilderleben: Aus dem Bildstreifendenken entwickelte imaginative psychotherapeutische Technik, die auf eine Interpretation induzierter Tagträume abzielt. Katatonie: 씮 Psychose mit überwiegend motorischen Störungen. Kataplexie: Plötzliches Erschlaffen des Muskeltonus („Schrecklähmung“). Katecholamine: Neurotransmitter Adrenalin und Noradrenalin. Katharsis: Abreagieren von Gefühlen (씮 Affektabfuhr). Kernneurose: 씮 Persönlichkeitsstörung. Kinästhesie: Bewegungssinn. Kinästhetische Halluzination: Sinnestäuschung auf dem Gebiet der Bewegungsempfindung. Klaustrophobie: Angst in geschlossenen oder engen Räumen. Kleine-Levin-Syndrom: Krankheitsbild mit 씮 Hypersomnie und Heißhungerattacken, Verlangsamung und Gedächtnisschwäche. Kleptomanie: Zwanghaftes Stehlen (씮 Impulskontrollstörung). Kleptophobie: Angst bestohlen zu werden. Klientenzentrierte (personenzentrierte) Gesprächstherapie: Nichtaufdeckende Form der 씮 Psychotherapie, die auf persönliches Wachstum und Selbstentfaltung zielt. Kognition: Erkenntnisvorgang (z. B. Wahrnehmung, Gedanke, Vorstellung, Erinnerung). Kognitive Therapie: Form der 씮 Verhaltenstherapie mit dem Ziel patholo-
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gische, störende 씮 Kognitionen („dysfunktionale Annahmen“) durch erwünschte zu ersetzen. Kohärenz: Zusammengehörigkeit. Kohäsion: Zusammenhalt. Koks: Kokain (Drogenjargon). Kollusion: Unbewusstes Zusammenspiel von Partnern oder Familienmitgliedern (씮 Familientherapie). Koma: Tiefe Bewusstlosigkeit, Form der 씮 Bewusstseinstrübung. Komorbidität: Gemeinsames Auftreten verwandter Krankheitsgruppen. Kompetenz, soziale: Vermögen, alltägliche Anforderungen zu bewältigen und die eigenen Angelegenheiten selbständig zu regeln. Konditionierung: Erzeugen bedingter Reflexe. Konfabulation: Mehr oder weniger sinnvolles sprachliches Auffüllen von Erinnerungslücken (씮 Korsakow-Syndrom). Kontamination: Verschmelzung von mehreren Begriffen. Kontraphobisch: Eigene Angst überwindende Verhaltensweise. Kontrollzwang: Zwangsstörung in Form kontrollierender, sich wiederholender Handlungen. Kontusionpsychose: Psychotische Störung nach Schädelhirntrauma. Konversion: Umwandlung intrapsychischer Konflikte in körperliche Funktionsstörungen (씮 Hysterie). Konversionsneurose: Neurotische Störung mit 씮 Konversionssymptomen. Konvulsion: Verkrampfung. Krampfartiges Schütteln. Koprolalie: Zwanghaftes Aussprechen obszöner oder vulgärer Wörter 씮 Tourette-Syndrom. Korsakow-Syndrom: Schwere Defizite des Neugedächtnisses mit 씮 Konfabulation. Krankheitsgewinn: Soziale Vorteile infolge einer Erkrankung. Kreuztoleranz: Gegenseitige „Vertretung“ von Suchtstoffen (z. B. Alkohol, Benzodiazepin und Barbiturate). Krisenintervention: Notfallbehandlung bei akuter psychischer Störung. Krisengespräch. Kurzzeitgedächtnis: Erinnerungsvermögen über Sekunden (bis Minuten). Langzeitgedächtnis: Erinnerungsvermögen für länger zurückliegende Ereignisse. Larviert: Verdeckt (씮 Depression, larvierte).
Latenzperiode: Entwicklungsphase vom 5./6. Lebensjahr bis zur Pubertät. Lehranalyse: Eigenanalyse als Bestandteil der Ausbildung zum Psychoanalytiker. Leibhalluzination: Sinnestäuschung auf dem Gebiet der Körperempfindung. Leidensdruck: Psychische Belastung durch eine Erkrankung. Leptosom: Schlank – hager. Libido: Psychische Energie als Quelle von Trieben und Impulsen. Lichttherapie: Behandlung von (saisonaler) 씮 Depression mit Licht (Phototherapie). Liebeswahn: Wahnhafte Vorstellung, von jemand anderem geliebt zu werden. Life event: (Krankheitsauslösendes) bedeutsames Lebensereignis. Lithiumprophylaxe: Rückfallverhütung affektiver Psychosen durch Einnahme von Lithiumsalzen. Logopädie: Stimm- und Sprecherziehung. Logorrhoe: Ausufernder, unkontrollierter Redefluß. Logotherapie: Methode der 씮 Psychotherapie mit 씮 Existenzanalyse und Erarbeitung einer persönlichen Werteskala. LSD-Psychose: Durch Lysergäurediäthylamid hervorgerufene psychotische Störung. Lustprinzip: Strebung nach Lustgewinn und Vermeidung von Unlust (씮 Realitätsprinzip). Magersucht: 씮 Anorexia nervosa. Major depression: 씮 Depression. Major tranquilizer: In den USA Bezeichnung für 씮 Neuroleptikum. Makropsie: Wahrnehmungsstörung, bei der Gegenstände größer erscheinen. Malignes neuroleptisches Syndrom: Schwere Komplikation unter Behandlung mit 씮 Neuroleptikum (Rigor, 씮 Dyskinesien, 씮 Extrapyramidale Störungen, 씮 Bewusstseinstrübung, Tachykardie, Hypertonie). Manie: Krankhafte Hochgestimmtheit, Antriebssteigerung und Selbstüberschätzung (z. B. bei affektiver Psychose). Manie, gereizte: Manie mit Gereiztheit und Depressivität. Manie, verworrene: 씮 Manie mit kognitiver Desorganisation.
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Manieriertheit: Gestelztes, verschrobenes Ausdrucksverhalten. Manisch-depressive Erkrankung: Form der affektiven Psychose mit sich abwechselnden depressiven und manischen Phasen (manisch-depressive Psychose. Zyklothymie). MAO: Monoaminoxidase: Biogenes Amin. MAO-Hemmer: Antidepressivum mit hemmender Wirkung auf das Enzym Monoaminoxydase. Maßregel: Gerichtlich angeordnete psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung psychisch kranker Straftäter. MDMA: 씮 Ecstasy. Megalomanie: 씮 Größenwahn. Melancholie: 씮 Depression mit tiefer Traurigkeit. Menarche: Erste Menstruation. Menopause: Letzte Menstruation. Beginn des Klimakteriums. Mental: Den Verstand betreffend. Merkfähigkeitsstörung: Minderung der Fähigkeit, sich neue Eindrücke einzuprägen (씮 Neugedächtnis). Messie-Syndrom: Vermüllung durch Sammelzwang. Meskalin: Rauschdroge mit hallzinogener Wirkung aus mexikanischem Kaktus. Methadon-Substitution: Regelmäßige Verabreichung von R-L-Polamidon an Opiatabhängige zur Resozialisierung und Rehabilitation („Methadon-Programm“) Mikropsie: Wahrnehmungsstörung, bei der Gegenstände kleiner erscheinen. Milieutherapie: Therapeutisches Medium zur Behandlung psychisch Kranker mit milieugestaltenden Mitteln. Minussymptome: Mangel an Initiative, Schwingungsfähigkeit, Spannkraft mit Durchhaltevermögen infolge chronischer psychischer Erkrankung (z. B. Schizophrenie). Mischpsychose: 씮 Schizoaffektive Psychose. Modell-Lernen: Lernen am Vorbild. Modellpsychose: Künstlich durch Rauschdrogen hervorgerufene Psychose. Mongolismus: Chromosomal bedingte Entwicklungsstörung mit Oligophrenie. Monophobie: Isolierte 씮 Phobie. Monopolar: Unipolar ausgerichtet (z. B. nur depressiv oder nur manisch verlaufende 씮 affektive Psychose).
Morbidität: Erkrankungsrate. Motilitätspsychose: Psychotische Störung mit vorrangiger hyperkinetischer Symptomatik. Motorik: Gesamtheit der Körperbewegungen. Motorische Unruhe: Umtriebigkeit, ziellose motorische (Hyper)Aktivität. Münchhausen-Syndrom: Vorgetäuschte Körperbeschwerden mit häufigen ärztlichen Untersuchungen und Eingriffen (씮 Simulation). Münzverstärkung (Token economy): Methode der 씮 Verhaltenstherapie in Form standardisierter Belohnung (z. B. Münzen, Chips). Multiinfarkt-Demenz: 씮 Demenz aufgrund zerebraler Arteriosklerose mit vaskulärer Enzephalopathie. Musiktherapie: Systematische und gezielte Anwendung von Musik in der Behandlung. Mutismus: Krankhaftes Schweigen. Myoklonie: Muskelzucken. Nachhallpsychose: 씮 Echopsychose. Nachtklinik: Teilstationäre Behandlung über den Abend und die Nacht. Narkolepsie: Schlafattacken am Tag. Narzißmus: Selbstverliebtheit. Negativismus: Ablehnendes Verhalten, Verweigerung. Neglect: Krankheitsbedingter Wahrnehmungsausfall. Nekrophilie: Befriedigung durch sexuellen Kontakt mit Leichen. Neologismus: Neubildung oder -benutzung eines Begriffes. Neopsychoanalyse: Moderne Variante der Psychoanalyse mit dem Entstehungsmodell der Antriebshemmung bezüglich neurotischer Störungen. Neugedächtnis: Gedächtnisleistungen für frische Eindrücke. Neurasthenie: Anhaltendes Gefühl körperlicher und psychischer Erschöpfung und Schwäche. Neuroleptika: Medikamente zur Behandlung von Psychosen. Neuroleptische Potenz: Wirkungsfaktor eines Neuroleptikums, gemessen an der Standardsubstanz Chlorpromazin (= 1). Neuropsychologie: Lehre von den Zusammenhängen zwischen (neuro-) biologischen Funktionen und psychischen Leistungen. Neurose: Lebensgeschichtlich ableitbare, früh entstandene Störung (z. B. Angstneurose, neurotische 씮 Depres-
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sion) aufgrund eines psychischen Konfliktes. Neurotizismus: Prädisposition zur 씮 Neurose. Neurotransmitter, Neurotransmission: lnformationsvermittlung durch chemische Substanzen im zentralen Nervensystem. Niedrigdosisabhängigkeit: Abhängigkeitsentwicklung bei längerem Gebrauch auch niedrigdosierter Suchtstoffe. (Low dose dependence). Nihilismus: Durchgehend negativ-ablehnende Haltung aufgrund depressiv-pessimistischer Vorstellungen. Nihilistischer Wahn: Wahnhafte Angst der Nichtexistenz seiner selbst und/ oder der Umgebung. Non-REM-Schlaf: Traumarme Tiefschlafphase, „Orthodoxer Schlaf“. Noogene Neurose: Neurose aufgrund einer Lebenskrise (씮 Logotherapie). Nootropikum: Aktivierendes, die kognitiven Leistungen verbesserndes Medikament. Nosologie: Krankheitslehre. Nosophobie: Angst vor Krankheit (씮 Hypochondrie). Nyktophobie: Angst vor Dunkelheit. Nymphomanie: Weibliche Hypersexualität. Objektrepäsentanz: Innere Vorstellung von äußeren Objekten (Konstrukt aus der psychoanalytischen Lehre). Ödipale Phase: 씮 phallisches Stadium. Ödipus-Komplex: Liebe zum gegengeschlechtlichen bei gleichzeitiger Ablehnung des gleichgeschlechtlichen Elternteils. Olfaktorische Halluzination 씮 Geruchshalluzination. Oligophrenie: Minderbegabung, geistige Behinderung. Omnipotenzgefühl: Allmachtsgefühl. Oneiroid: Traumähnlicher Zustand; Trance. Operantes Konditionieren: Lernen am Erfolg. Optische Halluzination: Sinnestäuschung im visuellen Bereich. Orale Phase: (Erste) frühkindliche Entwicklungsphase bis zum 1. Lebensjahr. Organisches Psychosyndrom: Psychische Veränderungen aufgrund einer organischen Erkrankung (씮 hirnorganisches Psychosyndrom). Organneurose: Psychisch bedingte Körperstörung (씮 Psychosomatik). Orgasmusstörung: 씮 Anorgasmie.
Orientierungsstörung: Mangelhafte oder fehlende Orientierung zu Zeit, Ort, Situation und/oder Person. Desorientiertheit. Overprotection: Übertriebenes Beschützen mit Einengung. Oxytocin: Im Hypothalamus gebildetes Bindungshormon („Treuehormon“). Paartherapie: Psychotherapeutische Behandlung von Partnern. Form der 씮 systemischen Therapie. Päderastie: Erotische Zuneigung zu Knaben (Form der 씮 Pädophilie). Pädophilie: Erotische Zuneigung zu Kindern. Palilalie: Stereotypes Wiederholen eigener Worte. Panik: Zustand intensiver Angst. Panikattacke: Angstanfall. Paradoxe Intention: Intendieren von Dingen, die besonders gefürchtet werden, Behandlungstechnik in der 씮 Logotherapie und 씮 Verhaltenstherapie („Symptomverschreibung“) 씮 Expositions-Reaktions-Verhinderung. Parästhesie: Mißempfindung. Paraästhesie: Sensibilitätsstörung. Parakinese: Gestörte mimische und gestikulatiorische Bewegung. Paralogisch: Unlogisch. Paralyse: Vollständige, schlaffe Lähmung. Paramimie: Ausdrucksstörung im Bereich der Mimik (z. B. bei Schizophrenie oder Hirnschädigung). Paramnesie: Erinnerungsverfälschung (씮 Déjà-vu-, 씮 Déjà-vecu-Erlebnis). Paranoia: Wahnsystem. Wahnkrankheit. Paranoid, paranoisch: Wahnhaft. Paraphasie: Sprachstörung aufgrund einer Hirnschädigung. Paraphilie: 씮 sexuelle Devianz. Paraphrenie: Psychische Erkrankung mit Wahnentwicklung. Parasomnie: Schlafstörung in Form dissoziierten Schlafs (z. B. 씮 Somnambulismus, 씮 Pavor nocturnus). Parasuizid: Suizidversuch. Parathymie: Inadäquater, nicht zur jeweiligen Vorstellung passender 씮 Affekt. Pareidolie: Form der 씮 Sinnestäuschung, bei der Wahrgenommenes halluzinatorisch angereichert wird. Parese: Lähmung. Parkinsonoid: Unter Behandlung mit Neuroleptikum auftretende Symptomatik wie bei Parkinsonscher Erkran-
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kung (z. B. Speichelfluß, Salbengesicht, Hypomimie und Rigor). Parosmie: Wahrnehmungsverfälschung im Bereich des Riechens. pathisch: miterlebend (씮 Empathie). Pathologisches Spielen: Süchtiges Spielverhalten, Form der 씮 Impulskontrollstörung. Pavor nocturnus: Schreckhaftes Aufwachen mit Angst, Form der 씮 Parasomnie. Perseveration: Monoton sich wiederholende Gedanken mit erschwerter Umstellung, Gedankenkreisen 씮 Formale Denkstörung. Persönlichkeitsstörung: Störende, unerwünschte Veränderung des Charakters, „Abnorme Persönlichkeit“, 씮 Charakterneurose. Persönlichkeitstest: Diagnostisches Verfahren zur Erfassung der 씮 Persönlichkeit, meist in Interview- oder Fragebogenform. Persönlichkeitsveränderung, Persönlichkeitswandel: Krankheitsbedingte Veränderung der Persönlichkeitsstruktur. Perversion: Obsolete Bezeichnung für sexuelle Verhaltensstörung. Perzeption: Wahrnehmung. Petit mal: Nichtgeneralisierter, epileptischer Anfall (z. B. Absence, psychomotorischer Anfall). Pfropfschizophrenie: Zusätzliche Schizophrenie bei Oligophrenie. Phallische Phase: Frühkindliche Entwicklungsperiode im Anschluß an 씮 anale Phase (etwa ab dem 4. Lebensjahr). Phantastika: Sinnestäuschungen hervorrufende Rauschdrogen. Phantomschmerz: Schmerzempfindung in einem nicht mehr vorhandenen (amputierten) Körperglied. Pheromon: Von Lebewesen produzierter Duft- bzw. Lockstoff. Phobie: 씮 Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen. Phobophobie: Angst vor (erneuten) Angstzuständen. Phonem: Sinnestäuschung in Form von Stimmenhören. Phototherapie: 씮 Lichttherapie. Picksche Krankheit (M. Pick): Primärdegenerative Hirnerkrankung mit raschem Persönlichkeitsverfall und 씮 Demenz.
Pickwick-Syndrom: Erhebliche Übergewichtigkeit mit zwanghaftem Einschlafen und apnoischen Perioden. Plastizität: Anpassungsfähigkeit. Platzangst: 씮 Agoraphobie. Plussymptome: Erregtheit, Unruhe, Angespanntheit, Sinnestäuschungen, Wahn, Angst bei florider Psychose im Gegensatz zu 씮 Minussymptomen. Polydipsie: Krankhaftes Trinken größerer Wassermengen. Polyphagie: 씮 Eßsucht als Form der Eßstörung (씮 Hyperphagie). Polysomnographie: Simultane Ableitung verschiedener autonomer Funktionen (z. B. Puls, Blutdruck, Atmung, elektrischer Hautwiderstand, Hirnströme) zur Diagnose von Schlafstörungen. Polytoxikomanie: Abhängigkeit von mehreren Drogen (und Alkohol). Poriomanie (Fugue): Dranghaftes Fortlaufen, „Wandersucht“ als Form der 씮 Impulskontrollstörung. Posttraumatische Belastungsreaktion: Psychische Störungen im Anschluß an überwältigendes bedrohliches Erlebnis. Posttraumatische Belastungsstörung: Verändertes Erleben und Verhalten im Anschluß an außergewöhnliche Bedrohung. Prädelir: Symptome eines beginnenden 씮 Delirs. Prägenitale Phase: Entwicklungsstadium, umfassend 씮 orale Phase und 씮 anale Phase. Präsuizidales Syndrom: Allmähliche psychische Veränderungen in der Vorphase eines 씮 Suizids oder 씮 Parasuizids. Prävalenz: Krankheitshäufigkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt. Prävention: Maßnahmen zur Verhinderung bzw. Wiederauftreten von Krankheiten. Primärer Krankheitsgewinn: Vorteile und Vergünstigungen durch (psychische) Erkrankung. Primärpersönlichkeit: Individuelle Persönlichkeit vor Ausbruch oder Entwicklung einer psychischen Krankheit. Primitivreaktion: Unkontrollierte, impulsive emotionale Reaktion (z. B. Aufschreien. Stupor). Probetherapie: Probatorisch (vorläufig) durchgeführte therapeutische Sit-
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zungen (Probesitzung) zur weiteren diagnostischen und differenzialdiagnostischen Abklärung bzw. zur Einleitung einer 씮 Psychotherapie. Prodrom: Unspezifisches Krankheitssymptom vor Ausbruch einer Erkrankung. Progressive Muskelrelaxation: 씮 Relaxation. Projektiver Test: Persönlichkeitsdiagnostisches Deutungsverfahren auf der Grundlage der 씮 Projektion. Projektion: Unbewusstes Hinausverlagern eigener Vorstellungen und Wünsche auf Personen der Umgebung. Prophylaxe: Vorbeugemaßnahmen. Prosopagnosie: Unfähigkeit, Gesichter wiederzuerkennen (Form der 씮 Agnosie). Pseudodemenz: Scheinbarer Verlust intellektueller Fähigkeiten. Pseudoepilepsie: Wie epileptische Krämpfe aussehende Anfälle ohne hirnorganische Ursache. Pseudoerinnerung: Objektiv falsche (gelegentlich diagnostisch suggerierte) Erinnerung. Pseudohalluzination: Sinnestäuschung, die als solche erkannt wird. Pseudologia phantastica: Lügenhafte Geschwätzigkeit. Psilocybin: Halluzinogen aus mexikanischem Pilz. Psychagogik: Seelische Führung psychisch Kranker unter therapeutischen Gesichtspunkten (Form der 씮 Soziotherapie). Psychalgie: Nichtorganisch bedingter Schmerz. Psychiatrie: Lehre vom Erkennen und Behandeln psychischer Störungen und Krankheiten. Psychoanalyse: Aufdeckende Form der 씮 Psychotherapie, die auf Bearbeitung unbewusster Konflikte abzielt. Psychodrama: Form der 씮 Gruppentherapie mit Rollenspiel und szenischen Darstellungen. Psychodynamik: Entwicklung bzw. Entwicklungsbedingungen einer (neurotischen) psychischen Störung. Psychoedukation: Beratend-pädagogische Übermittlung psychohygienischer und psychopräventiver Verhaltensregeln. Psychogene Körperstörung: Psychisch bedingte körperliche Symptome. Psychologie, analytische: Aus der 씮 Psychoanalyse entwickelte aufdecken-
de Therapie, die einen individuellen Reifungs- und Wandlungsprozeß intendiert. Psychologie, humanistische: Therapieansätze, die Selbstentfaltung und persönliches Wachstum intendieren. Psychometrie: Testpsychologische Erfassung psychischer Leistungen. Psychomotorik: Psychische Steuerung der Körperbewegungen. Psychopathologie: Lehre von den psychischen Abnormitäten. Psychopharmakotherapie: Behandlung psychischer Störungen mit Substanzen, die auf das zentrale Nervensystem einwirken. Psychose: Schwerere psychische Erkrankung (z. B. Schizophrenie), die ursächlich nicht auf äußeren Einflüssen beruht. Psychose, affektive: 씮 affektive Psychose (씮 bipolare Psychose). Psychose, endogene: Psychische Störung aufgrund bislang nicht genau bekannter zentralnervöser Ursachen (z. B. Schizophrenie, affektive Psychose). Psychose, exogene: Psychische Störung aufgrund körperlicher bzw. Hirnerkrankung. Psychose, paranoide: 씮 Psychose mit Wahnvorstellungen. Psychose, schizoaffektive (zykloide Psychose): Psychische Störung mit Symptomatik einer 씮 Schizophrenie und Verlauf einer 씮 affektiven Psychose. Psychose, symbiontische: 씮 Induzierter Wahn. Psychosomatisch: Durch psychische Einflüsse mitbedingte körperliche Erkrankung (씮 somatoform). Psychosomatische Grundversorgung: Bestandteil der allgemeinärztlichen Basisversorgung zur Identifizierung und vorläufigen Diagnostik psychischer Krankheiten. Psychosyndrom, endokrines: 씮 Endokrines Psychosyndrom. Psychosyndrom, hirnorganisches: 씮 Hirnorganisches Psychosyndrom. Psychotherapie: Krankheitsbehandlung mit psychologischen Methoden. Psychotherapie, analytische: 씮 Analytische Psychotherapie. Psychotherapie, individualpsychologische: 씮 Individualpsychologie. Psychotherapie, supportive: 씮 Supportive Psychotherapie.
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Psychotrauma: Schwere seelische Verletzung. PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung. Puerilismus: Bewusst kindliches Verhalten. Puerperalpsychose: Psychotische Störung im Wochenbett. Pyknisch: Gedrungen – fettleibig. Pyromanie: Zwanghaftes Brandstiften als Form einer 씮 Impulskontrollstörung. Querschnittsbild: Sich in der Untersuchungssituation darbietender psychopathologischer Befund. Querulantenwahn: Fortgesetzter Kampf um vermeintliches Recht aufgrund sich ausweitender, schließlich wahnhafter Überzeugung, Unrecht erlitten zu haben. Rapid Cycling: Rasch aufeinanderfolgende manische und/oder depressive Phasen bei affektiver Störung. Raptus melancholicus: Unerwartetes, abruptes Umschlagen schwerer depressiver Gehemmtheit in (oft autoaggressive) Erregtheit. Rational-emotive Therapie: Form der 씮 kognitiven Psychotherapie mit dem Ziel, irrationale, „verzerrte“ Vorstellungen (dysfunktionale Annahmen) durch gesunde zu ersetzen. Rationalisierung: Unbewusst vorgeschobene, rationale Begründung von Handlungen aus unbewussten Motiven (Konstrukt der psychoanalytischen Lehre). Rating: Einschätzung. Reaktionsverhinderung: Form (konfrontativer) 씮 Verhaltenstherapie (씮 Expositions-Reaktions-Verhinderung). Realitätsprinzip: Dem 씮 Lustprinzip entgegengesetzte Orientierung und Anpassung an die Anforderungen des Alltagslebens. Realitätsprüfung: In der 씮 kognitiven Therapie verwendete Methode zur Identifikation verzerrter Kognitionen. Rebound: Wiederaufflackern früherer Krankheitssymptome nach Therapiebeendigung (z. B. nach Absetzen von Medikamenten oder nach Medikamentenreduktion). Rededrang: 씮 Logorrhoe. Regression: Rückfall auf frühere Entwicklungsstufe mit infantilen Verhaltensweisen. Rehabilitation: Soziale Wiedereingliederung nach schwererer psychischer Erkrankung (씮 Soziotherapie).
Reizkonfrontation, Reizüberflutung: Gezieltes Aufsuchen und Aushalten angsterzeugender Situation als Methode der 씮 Verhaltenstherapie. Relaxation, progressive: Übendes Entspannungsverfahren. Reliabilität: Zuverlässigkeit eines Testverfahrens bei Wiederholung. REM-Schlaf: Schlafphasen mit intensiveren Träumen, desynchronisierter Schlaf. Rentenneurose: Ausdauerndes, kämpferisches Bemühen um eine Rente (z. B. nach Unfall oder Krankheit). Residualsyndrom: Verbleibende 씮 Minussymptomatik bzw. 씮 Persönlichkeitsveränderung nach oder bei psychotischer Erkrankung. Resonanz, affektive: 씮 Affektive Resonanz. Retardierung: Entwicklungsverzögerung. Rezeptor: Informationsempfänger des postsynaptischen Neurons (씮 Neurotransmission). Richtungsprognose: Prognose über den vermutlich weiteren Verlauf einer psychischen Erkrankung. Rigidität: Psychische Starre. RLS: Restless Legs Syndrom: Nächtliche Beinunruhe. Rollenverhalten: Sozial erwartetes Verhalten in bestimmter Funktion. SAD (Seasonal affective disorder): Vermehrt im Herbst und Winter auftretende Depressivität mit vermehrtem Hungergefühl und Schlafbedürfnis (씮 Depression, Saisonale). Sadismus: In der Psychiatrie sexuelle Befriedigung durch Zufügen von Schmerzen und Erniedrigung. Saisonale Depression: 씮 Depression, saisonale. Salutogenese: Entwicklung von Gesundheit. Schizoaffektive Psychose: 씮 Psychose, schizoaffektive. Schizoid: Persönlichkeitszüge von Introversion, Kontaktscheue und emotionaler Kühle. Schizophrenie: Psychotische Erkrankung mit Störungen des Denkens, der Wahrnehmung, der Motorik und des Ich-Erlebens. Unberechenbare Prognose infolge Rezidivhäufigkeit und Residualsymptomatik. Schizophrenie, halluzinatorische: Krankheitsbild der 씮 Schizophrenie mit überwiegend akustischen Sinnestäuschungen.
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Schizophreniforme Psychose: Psychotische Störung mit partieller Symptomatik einer 씮 Schizophrenie. Schizophreniforme Störung: Kurzzeitiges Auftreten schizophrener Symptome. Schizophrenie, katatone: Krankheitsbild der 씮 Schizophrenie mit vorrangig motorischen Störungen (z. B. Erregtheit, Stupor, Katalepsie) 씮 Katatonie. Schizophrenie, paranoide: Krankheitsbild der 씮 Schizophrenie mit vorrangig 씮 Wahnsymptomen. Schizophrenia simplex: Symptomarme Form der 씮 Schizophrenie mit eher ungünstigem Verlauf (s. a. 씮 Minussymptome). Schizotype Störung: Psychische Auffälligkeiten mit Denk-, Affekt- und Verhaltensstörungen ohne eindeutige schizophrene 씮 Plussymptome. Schlaf, orthodoxer: 씮 Non-REMSchlaf. Schlaf, desynchronisierter: 씮 REMSchlaf. Schlafentzug (therapeutischer): Iatrogene Schlafabstinenz bei Patienten mit 씮 Depression. Schlafstörung: 씮 Hyposomnie. Schlafwandeln: 씮 Somnambulismus. Schnee: Kokain (Drogenjargon). Schnüffelsucht: Süchtiges Inhalieren von Lösungsmitteln und anderen, berauschenden Dämpfen. Schreckreaktion: 씮 Belastungsreaktion. Schreibkrampf: Schreibstörung infolge nichtorganisch bedingter Verkrampfung der Handmuskulatur. Schub: Rezidiv einer psychotischen Störung, insbesondere Schizophrenie. Schuldunfähigkeit, verminderte Schuldfähigkeit: Aufgehobene oder eingeschränkte strafrechtliche Verantwortlichkeit infolge psychischer Erkrankung. Schwangerschaftspsychose: Während der Schwangerschaft auftretende psychotische Störung. Sedativa: Beruhigungsmittel. Seelenblindheit: 씮 Agnosie. Selbst: Begriff der 씮 analytischen Psychologie als Beschreibung aller geistigen und seelischen Eigenschaften des Menschen. Selbstbeschädigung: 씮 Münchhausen-Syndrom.
Selbstexploration: Systematisches introspektives Darstellen der eigenen Befindlichkeit. Selbsthilfegruppe: Patientengruppe zur gegenseitigen Beratung und Unterstützung ohne spezielle fachliche Leitung (z. B. anonyme Alkoholiker, Emotions anonymous). Selbstsicherheitstraining: Methode der 씮 Verhaltenstherapie zur Verbesserung von Selbstbehauptung und Durchsetzungsvermögen. Sensomotorik: Zusammenspiel von sensorischen Reizen und Körperbewegungen (씮 Motorik). Sensorium: Gesamtheit aller Empfindungen. Serotoninhypothese: Erklärung depressiver Störungen aufgrund gestörter Neurotransmission des biogenen Amins Serotonin im Gehirn. Sexuelle Devianz: Normabweichendes sexuelles Verhalten. Sigmatismus: Lispeln. Simulation: Vortäuschen von Krankheitssymptomen. Sinnestäuschung: Wahrnehmungsverfälschung. Sisi-Syndrom: Form der Depression mit Fassade von Aktivität (씮 Dysthymia). Skopolamin: Halluzinogen aus Belladonnaalkaloid. Skript: Lebensplanung als Gegenstand der 씮 Transaktionsanalyse. Sniffing: 씮 Schnüffelsucht. Somatisierung: Umwandlung psychischer Konflikte in Organerkrankung (씮 Psychosomatik). Somatoform: Nichtorganisch bedingt (funktionell). Somatotherapie: Gesamtheit körperlicher Behandlungsmethoden bei psychischen Erkrankungen. Somnambulismus: Schlafwandeln als Form der 씮 Parasomnie. Somnolenz: Leichtester Grad der 씮 Bewusstseinstrübung. Sopor: Schlafähnliche 씮 Bewusstseinstrübung (Reaktion erst auf Schmerzreize). Sozialanamnese: 씮 Biographische Anamnese. Sozialarbeit: Hilfe zur Rehabilitation, sozialen Reintegration und TertiärPrävention. Sozialisation: Hineinwachsen in Sozialverbund und Kultur der zugehörigen Gesellschaft.
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Sozialprognose: Voraussichtliche Entwicklung der Lebensbedingungen und -situation (eines psychisch Kranken). Soziale Phobie: Angst vor Menschen (Form der 씮 Phobie). Sozialpsychiatrischer Dienst: Ambulante psychiatrische Beratung, Vorund Nachsorge der Gesundheitsämter. Soziometrie: Ermittlung des emotionalen Beziehungsgeflechtes innerhalb einer Gruppe mit Erstellung eines Soziogramms. Soziopathie: 씮 antisoziale Persönlichkeit, 씮 Dissozialität. Soziotherapie: Behandlung psychischer Krankheiten mit den Mitteln von Milieu, Arbeit, Wohnen und Prävention (씮 Sozialarbeit). Spätdepression: Im Alter erstmals auftretende 씮 Depression (Involutionsdepression). Spätdyskinesie: Nach langzeitiger Behandlung mit 씮 Neuroleptikum auftretende Bewegungsstörungen (씮 Hyperkinese). Spätmanie: Im Alter erstmals auftretende 씮 Manie (Involutionsmanie). Spätschizophrenie: Im Alter erstmals auftretende schizophrene Psychose. Speed: Amphetamin (Drogenjargon). Sperrung: Blockade der Denkabläufe. (Formale) 씮 Denkstörung. Spieler, anonyme: 씮 Anonyme Spieler. Sprachzerfall: Verlust der Struktur sprachlicher Äußerungen bis zur Verworrenheit (z. B. bei Schizophrenie). Stalking: Strafbares kontinuierliches Nachstellen einer Person (씮 Erotomanie). Stenose: Verengung. Stereotypie: Sprachliche und/oder psychomotorische, schablonenhafte Wiederholungen. Sthenisch: Kraftvoll, energisch (Gegensatz zu 씮 Asthenie). Stehlsüchtigkeit: 씮 Kleptomanie. Störung der Impulskontrolle: 씮 Impulskontrollstörung. Störungsmodell: Differenzierte Beschreibung psychopathologischer Symptomatik unter lerntheoretischen Gesichtspunkten zur Einleitung einer 씮 Verhaltenstherapie. Streckenprognose: Voraussichtlicher Krankheitsverlauf für einen überschaubaren Zeitabschnitt.
Stressimpfung: Form der 씮 kognitiven Therapie mit Einübung von Bewältigungstechniken in Belastungssituationen. Stupor: Reglosigkeit, motorische Erstarrung. Subliminal: unterhalb der (Bewusstseins- oder Empfindungs-)Schwelle. Sublimierung: In der 씮 Psychoanalyse bzw. Tiefenpsychologie Umwandlung libidinöser Energie in sozial allgemein anerkannte Aktivität. Sucht: Psychische und physische Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (z. B. Alkohol, Drogen, Medikamente). Süchtiges Verhalten: Zwanghaft sich wiederholende, „suchtartig“ anmutende Verhaltensweisen (씮 Impulskontrollstörung). Suggestibilität: Vermehrte Empfänglichkeit gegenüber 씮 Suggestion. Suggestion: Beeinflussung anderer Personen durch Übertragung eigener Vorstellungen und Gefühle (씮 Autosuggestion). Suizid: Selbsttötung. Suizidalität: Neigung zu Selbsttötung (씮 parasuizidales Syndrom). Suizident: Jemand, der Suizid begangen hat. Suizidversuch: 씮 Parasuizid. Supportive Psychotherapie: Beratendstützende Form der 씮 zudeckenden Psychotherapie. Symbiose: Enges Zusammenleben zum gegenseitigen Nutzen. Symptom: Krankheitszeichen. Symptom 1. Ranges: Psychische Störung, die beweisend ist für das Vorliegen einer Schizophrenie (씮 Ich-Erlebensstörung). Symptomverschreibung: Technik der 씮 paradoxen Intention bei 씮 Logotherapie oder 씮 Verhaltenstherapie, iatrogen angeordnete Symptomprovokation. Synästhesie: Verschmelzen verschiedener Sinneseindrücke. Syndrom: Zu einer Krankheitseinheit zusammengefasste 씮 Symptome. Synthym: Der Gestimmtheit entsprechendes Erleben und Verhalten. Synton: Psychisch ausgeglichen. Systematische Desensibilisierung: Behandlungsmethode bei 씮 Phobie in der 씮 Verhaltenstherapie über eine allmähliche, schrittweise Annäherung an den Angstreiz.
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Systemische Therapie: Form der 씮 Psychotherapie zur Behandlung von Mitgliedern eines sozialen Systems (z. B. Familie), basierend auf Kenntnissen der Kommunikationsforschung und Gruppendynamik. Tagesklinik: Einrichtung zur Behandlung psychisch Kranker tagsüber, Form der 씮 Soziotherapie. Tagesschwankung: Befindlichkeitsveränderung in Abhängigkeit von der Tagesrhythmik (z. B. Morgentief bei major Depression). Tagesstätte: Aufenthaltsmöglichkeit für psychisch Kranke über Tag ohne besondere Behandlungsangebote im Gegensatz zur 씮 Tagesklinik. Taktile Halluzination: 씮 Sinnestäuschung im Bereich der Berührungsempfindung. (haptische Halluzination, Tasthalluzination). Tasikinesie: Bewegungsdrang als Nebenwirkung neuroleptischer Behandlung. Testierfähigkeit: Fähigkeit, ein rechtswirksames Testament zu errichten (씮 Geschäftsfähigkeit). Therapeutische Gemeinschaft: Zusammenleben und –arbeiten von Patienten und Therapeuten als Form sozialer Therapie (씮 Soziotherapie). Therapie, klientenzentrierte: 씮 Klientenzentrierte Therapie. Therapie, systemische: 씮 Systemische Therapie. Thymoleptika: Medikamente zur Behandlung von Depressionen. Tic: Kurzzeitige, unwillkürliche Bewegung. Tiefenpsychologie: Psychologie des Un- und Vorbewussten (씮 Es). Token economy: 씮 Münzverstärkung. Toleranz: Gewöhnung an Suchtstoff. Tomographie: Untersuchungsverfahren mit schichtweiser Darstellung. Totstellreflex: Stupor infolge eines Schreckerlebnisses. Tourette-Syndrom: Psychische Störungen mit Aussprechen vulgärer oder blasphemischer Worte und Bewegungsstereotypien. Training, autogenes: 씮 Autogenes Training. Trait marker: Genetisches Merkmal bei bestimmter Erkrankung. Trance: Benommenheitszustand bei Meditation, Ekstase oder Hypnose. Tranquilizer: Medikament zur Behandlung von Angst und Unruhe.
Transaktionsanalyse: Der 씮 Psychoanalyse entstammende psychotherapeutische Methode mit Identifizierung und Analyse (씮 Skript) zwischenmenschlicher Beziehungen (Transaktionen) mit dem Ziel von Selbstannahme und Selbstkongruenz. Transitivismus: Wahnhafte Überzeugung von einer Erkrankung anderer bei vermeintlich eigener Gesundheit 씮 Ich-Störung (s. a. 씮 Projektion). Transsexualität: Gefühl, andersgeschlechtlich zu sein. Transvestismus (cross dressing): Tragen von Kleidung des anderen Geschlechts (씮 sexuelle Devianz). Trauma: In der Psychiatrie seelisch erschütterndes Erlebnis („Psychotrauma“). Traumdeutung: Erklärung von Trauminhalten. Trema: Verändertes Erleben vor Ausbruch einer akuten Schizophrenie. Tremor: Zittern. Trip: Erlebniswelt unter Drogeneinwirkung (Drogenjargon). Trotzphase: Frühkindliche Entwicklungsphase vom 2. bis zum 3. Lebensjahr. Trugwahrnehmung: 씮 Sinnestäuschung. Über-Ich: In der 씮 Psychoanalyse Repräsentation von Moral und Gesetzen. Gewissen. Überprotektion: 씮 Overprotection. Übertragung: 씮 Projektion von Wünschen und Gefühlen auf eine andere Person (z. B. auf den Therapeuten). Übertragungsneurose: In der 씮 Psychoanalyse iatrogene Neurose mit Wiederbelebung verdrängter bzw. unbewusster Konflikte. Überwertige Idee: Vorstellung, die das Denken und Erleben weitgehend beherrscht. Unbewusstes: Psychische Prozesse außerhalb des Bewusstseins. In der 씮 Psychoanalyse verdrängte Erlebnisinhalte. Unterbewusstes: 씮 Unbewusstes. Unterbringung (gesetzliche): Stationäre Aufnahme eines psychisch Kranken gegen seinen Willen aufgrund richterlichen Beschlusses. Unterstützende Psychotherapie: 씮 Supportive Psychotherapie. Urvertrauen: Während der frühkindlichen Entwicklung sich entwickelndes
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Grundvertrauen zu sich selbst und gegenüber der Umwelt. User: Person, die regelmäßig Drogen konsumiert. Validität: Meßgenauigkeit eines psychologischen Tests. Vaskuläre Demenz: 씮 Demenz aufgrund Hirndurchblutungsstörungen (씮 Multiinfarkt-Demenz). Verarmungswahn: Wahnhafte Vorstellung von völliger Verarmung (z. B. bei Depression). Verbale Intervention: Therapeutisches (konfliktzentriertes) Gespräch, therapeutisches Element der 씮 psychosomatischen Grundversorgung. Form der 씮 Psychotherapie. Verbigeration: Sprachliche Form der 씮 Stereotypie. (씮 Iteration). Verdrängung: In der 씮 Psychoanalyse Folge von Abwehr gegen nicht eingestandene Triebwünsche ins 씮 Unbewusste. Verfolgungswahn: 씮 Paranoia. Vergiftungswahn: Wahnhafte Vorstellung, vergiftet zu werden. Verhaltensanalyse: Identifikation und genaue Beschreibung unerwünschten Verhaltens bzw. psychischer Störung (씮 Störungsmodell). Teil der Verhaltensdiagnostik. Verhaltensmedizin: Anwendung von 씮 Verhaltenstherapie bei der Behandlung körperlicher Funktionsstörungen. Verhaltensmodifikation: Behandlung unerwünschten Verhaltens bzw. psychischer Störungen durch 씮 Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie: Aus der Lernpsychologie entwickelte übende, verstärkende oder konfrontative Therapieform, Variante: 씮 kognitive Therapie. Verkennung, illusionäre: 씮 Illusion. Vermeidungsverhalten: Angst- oder unlustvermeidendes Verhalten, in der 씮 Verhaltenstherapie wesentliches Hindernis einer erfolgreichen Behandlung. Vermüllungssyndrom: 씮 Messi-Syndrom. Verstärker: In der 씮 Verhaltenstherapie Reize, die erwünschte Verhaltensweisen bekräftigen oder abbauen. Versündigungswahn, Schuldwahn: Wahnhafte Vorstellung, schuldig geworden zu sein (und schwere Strafe zu verdienen).
Verwirrtheit: Informationszerfall oder -konfusion infolge kognitiver Störungen, Desorientiertheit. Verworrenheit: Zerfahrenes, desorganisiertes Denken. Vigilanz: Bewusstseinshelligkeit, Wachheit. Vigilität: Grad von Aufmerksamkeit und Reagibilität. Vitalgefühl: Diffuses, allgemeines Körpergefühl. Vitalstörung: Diffuse Befindlichkeitsstörung, aber auch vegetative und andere somatische Funktionsstörungen (z. B. bei Depression). Vollrausch: Betrunkenheit mit „Black out“. Vorbeireden: Falschantwort auf eine Frage (씮 Ganser-Syndrom). Voyeurismus: Sexuelle Befriedigung durch Beobachtung anderer beim Auskleiden oder bei sexueller Aktivität. Vulnerabilitätskonzept: Erklärung psychotischer (schizophrener) Störungen aus einem Zusammenwirken von konstitutioneller Sensitivität und psychosozialen (emotionalen) Stressoren (Vulnerabilitäts-Streß-Modell). Wachkoma: Komatöser Zustand, der nach außen wegen geöffneter Augen und Spontanbewegungen den Eindruck von Wachheit hervorrufen kann („Coma vigile“, apallisches Syndrom, Dezerebrations-Syndrom). Wachtherapie: 씮 Schlafentzug (therapeutischer). Wahn: Falsche, nicht korrigierbare Überzeugung und Vorstellung (bei psychotischer Störung) mit hohem Grad an Evidenz und Gewißheit. Wahndynamik: Affektive Anteilnahme an einem 씮 Wahn. Wahneinfall: Einzelne Wahnidee. Wahnerinnerung: Wahnhaft verfälschte Erinnerung. Wahngedanken: 씮 Wahn. Wahngewißheit: Nicht zu korrigierende Überzeugung eines Wahnkranken von der Richtigkeit seiner Auffassung. Wahnidee: 씮 Wahn. Wahninhalt: Thema des Wahns (z. B. Verfolgungswahn, Vergiftungswahn, Schuldwahn). Wahnstimmung: Besondere Gestimmtheit in Verbindung mit einem Wahn. Wahnsystem: Sich aus 씮 Wahnideen entwickelndes, in sich stimmiges
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Netzwerk mit einem zentralen Wahnthema. Wahnvorstellung: 씮 Wahnidee. Wandertrieb: 씮 Poriomanie. Waschzwang: Dranghafte, sich wiederholende Waschhandlungen. Weckamin: Stimulierende Substanz (z. B. Amphetamin, Methylphenidat). Abhängigkeitserzeugende Substanz. Werktherapie: 씮 Ergotherapie. Wesensänderung: Veränderung des Charakters und der gesamten Person infolge psychischer Erkrankung. Widerstand: In der 씮 Psychoanalyse Abneigung gegen Bewusstmachung verdrängter Konflikte. Wiederholungszwang:씮 Zwang. Wochenbettpsychose: In den ersten Wochen nach der Niederkunft auftretende psychotische Störungen (씮 Puerperalpsychose). Wohnheim (psychiatrisches): Beschützende Dauer- oder Übergangseinrichtung für psychisch Kranke. Wortfindungsstörung: Unvermögen oder Schwierigkeit, für eine bestimmte Vorstellung den passenden Begriff zu finden. Wortblindheit: Alexie. Zählzwang: Zwanghaft sich wiederholendes Abzählen als Form der 씮 Zwangsstörung. Zeitgitterstörung: Unfähigkeit, Erinnertes korrekt zeitlich einzuordnen. Zerfahrenheit: Verlust der logischen Struktur von Gedankengängen, Form der 씮 formalen Denkstörung. Zielsymptom: (Psychopharmakologisch) zu behandelndes Hauptsymptom.
Zoenästhesie: Nichtorganisch bedingte Leibmißempfindung, in halluzinatorischer Form: zönästhetische Halluzination (Leibhalluzination). Zoophilie: Erotische Hinwendung zu Tieren. Zoophobie: Angst vor bestimmten Tieren (씮 Phobie). Zudeckende Psychotherapie: Im Gegensatz zur 씮 Psychoanalyse Vermeidung von Aufdeckung und Bewusstmachung verdrängter Konflikte (씮 supportive Psychotherapie). Zurechnungsfähigkeit: 씮 Schuldfähigkeit. Zwang, Anankasmus: Gegen den Willen des Betroffenen sich aufdrängende Gedanken, Impulse oder Handlungen. Zwangsbefürchtung: 씮 Phobie. Zwangseinweisung: 씮 Unterbringung. Zwangskrankheit: Psychiatrische Störung mit schwererer 씮 Zwangssymptomatik. Zwangsneurose, Zwangsstörung: Nichtpsychotische psychische Störung mit 씮 Zwangssymptomatik. Zwangsvorstellung: 씮 Zwang. Zweckreaktion: Verhalten, mit dem ein bestimmtes Ziel (z. B. Entschädigung) erreicht werden soll. Zwei-Zügel-Therapie: Gleichzeitige Behandlung psychotischer Störung mit Neuroleptikum und Antidepressivum. Zykloide Psychose: 씮 Psychose, schizoaffektive. Zyklothymie: 씮 Manisch-depressive Erkrankung. Zyklothymia: Stimmungslabilität.
29 Anhang IV: Psychiatrisches Glossar
29.1 Psychiatrisches Glossar
459
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Sachverzeichnis
Abasie
460
Sachverzeichnis A ........................... Abasie 440 Abhängigkeit 217 – ICD-Hauptgruppe 112 – Verhaltenstherapie, kognitive 373 Abreaktion 440 Abstinenz 218 Abstinenzregel 356, 389 Abwehr 211, 440 – Bearbeitung, bei Gruppentherapie 383 – BPRS 61 – Spannungskopfschmerz 282 Abwehrmechanismen, Phobie 202 Acamprosat 340 Acetylcholinesterase 117 Acetylsalicylsäure 283 Acquired immune deficiency syndrome s. AIDS ACTH-Überschuss, Psychosyndrom 108 Adaptation 354 ADHS 78, 95, 144, 244, 418 ADS s. AIDS-Demenz Ängstlichkeit 98, 100 Affektabfuhr 259, 353 – kollektive 389 Affektausbrüche 247 Affektdruck 81 Affektinkontinenz 98 – Demenz, vaskuläre 124 – hirnorganisches Psychosyndrom 106 Affektive Störung – bipolare, manische Phase 103, 154 – ICD-Hauptgruppe 111 – Rezidivprophylaxe 21 Affektkontrolle 98 Affektlabilität 97 – bei chronischen Schmerzen 107 – Demenz – bei Huntington-Krankheit 130 – vaskuläre 124 – hirnorganisches Psychosyndrom 106 Affektstau 254 Affektstörung 97,98 – Symptomatik 78 – schizoide Störung 172
– Schizophrenie 165 – paranoid-halluzinatorische 168 Affektverarmung 97 – schizophrenes Residuum 177 Ageusie 440 Aggravation 215 Aggressionshemmung 254 – abnehmende 87 Aggressivität 103, 108 Agitiertheit, Antidepressivawirkung 327 Agoraphobie 203, 208 – Reizüberflutung 372 Agrammatismus 440 Agranulozytose, Clozapinbedingte 323 Agrypnie 440 Ahornsirupkrankheit 114 Aichmophobie 440 AIDS 133 AIDS-Demenz 126, 133 f AIDS-Enzephalopathie 27, 133 f AIDS-Phobie 100, 134, 203, 206 AIDS-related complex (ARC) 133 Akathisie 89, 440 – antidepressivabedingte 326 – neuroleptikabedingte 320 Akinese 85 – malignes neuroleptisches Syndrom 314 – Parkinson-Krankheit 128 Akoasmen 84, 440 Aktivitätsniveau, Körperhaltung 8 Aktivitätsplanung 370, 381 Aktometrie 275 Alexie 15 Alexithymie 440 Alimemazin 427 Alkoholismus, Verlaufskontrolle 223 Alkohol 221 Alkoholabhängigkeit s. Alkoholismus Alkoholabusus 142, 284 – Belastungsstörung, posttraumatische 198 – Bulimia nervosa 301 – Herzneurose 209 – Neurose 200 – – phobische 204
– Panikstörung 206 – Screening 22 – Vitamin-B12-Mangel 158 Alkohol-Dauerabstinenz 225 Alkoholentzugsdelir 81, 222, 306, 309 f – Differenzialdiagnose 82 – Letalität 225 – Therapie 310, 340 Alkoholentzugssyndrom, Therapie 224, 340 Alkoholexzess 222 Alkoholhalluzinose 222, 225 Alkoholintoxikation 311 – passagere 222 Alkoholismus 113, 217 ff, 220 f, 234 – Anamnese 223 – Anticraving-Substanz 340 – Aversionstherapie 225, 340, 381 – Computertomographie, kraniale 27 – CORA 56 – demenzielles Syndrom 96 – Differenzialdiagnose 83 – Entgiftungsphase 224 – Entwicklungsphasen 221 – Entwöhnungsbehandlung 340 – Entwöhnungsphase 225 – Entzugsdelir, Differenzialdiagnose 82 – Entzugserscheinungen 222 – Entzugsphase 224 – Genetik 220 – Halluzinose, akustische 84 – hereditäre Belastung 220 – hirnorganisches Psychosyndrom 106 – Labordiagnostik 223 – Lebenserwartung 225 – MALT 72 – Nachsorgephase 225 – organische Folgekrankheiten 221 – Persönlichkeit 220, 251 – Persönlichkeitsdiagnostik 223 – Persönlichkeitsinventar 51, 72 f – Persönlichkeitsveränderung 221 – Prävalenz 220 – Psychodynamik 220 – Schuldfähigkeit 225 – Suizidalität 102, 308
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– TAI 72 f – Therapie 224 f – Trait-marker 220 – Typen 222 – Untersuchung – – apparative 223 – – körperliche 223 – Verleugnung 221 Alkoholkonsum 72 – Anamnese bei Schlafstörung 274 – Gefährdungsgrenze 220 Alkoholkontinuitätsdelir 222 Alkoholkrankheit s. Alkoholismus Alkoholmissbrauch s. Alkoholismus Alogie, SANS 62 Alprazolam 432 – Fahrtüchtigkeit 414 – bei Herzneurose 209 – bei Panikstörung 205, 332 Alpträume 279 f Alternativpsychose 138, 440 Alzheimer, Morbus s. Demenz, Alzheimer-Typ Ambitendenz 87 Ambivalenz 86, 87, 177 Ambivalenzkonflikt 202, 208 – Bulimia nervosa 300 – Dysthymia 209 – Ekzem, endogenes 290 – Psychoseauslösung 163 AMDP (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) 48, 57 Amenorrhö – Anorexia nervosa 298 – Bulimia nervosa 300 Amenorrhoe, neuroleptikabedingte 320 5-Aminosalizylsäure 289 Aminpräkursor 325 Amisulprid 428 Amitriptylin 429 – Analgetikaentzug 237 – Depression, unipolare 184 – Entzugserscheinungen 140 – Fahrtüchtigkeit 414 – Insomnie 275 – Schmerzstörung, somatoforme 285 – Spätdepression 190 – Spannungskopfschmerz 284 – Wirkprinzip 324 – Wirkungsprofil 327, 324 Amitriptylinoxid 429
Amnesie 93 – Dämmerzustand 81 – Elektrokrampfbehandlung 344 – globale, transitorische 306 – Hirnerschütterung 143 – Pavor nocturnus 279 – psychogene 195, 213, 259 – Schlafwandeln 279 – Verworrenheit, traumhafte 82 Amotivationssyndrom 226 Amphetaminabhängigkeit 217, 232 f Amphetamine 21, 156 Amphetaminentzugserscheinungen 233 Amphetaminmissbrauch 83 – Halluzinose, taktile 127 – Panikattacke 307 Amphetaminrausch 233 Amusie 441 Amygdala 441 Amyloidangiopathie, zerebrale 125 Amyloidose, kortikale 117 Anale Phase 441 Analgetikaabhängigkeit 219 Analgetikaentzug – Reboundeffekte 237 – Schmerzstörung, somatoforme 285 – Symptome 237 Analgetika-Kopfschmerz 108 Analgetikamissbrauch 144, 236 f, 283 f Anamnese 9 ff – biografische 4, 10, 16 – Familienanamnese 9 – Fremdanamnese 11 f – Katamnese 12 – Sozialanamnese 10 – spezielle 11 Anankasmus 93 Androgynie 441 Anfälle, dissoziative s. Pseudoepilepsie Angehörigengruppe 441 Angst 98 f – ASI 63 – Desensibilisierung, systematische 370 – Differenzialätiologie 99 – generalisierte 201 f – HAMA 64 – Konditionierung 371 – latente 98 – Logotherapie 361 – neurotische 389 – Persönlichkeitsdiagnostik 201
– Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte 357 – SAS 63 – situationsgebundene, Reizüberflutung 371 – Verstärkung 201, 204 Angstanfall, akuter s. Panik Angsterkrankung 76, 99 f, 155 – Familienanamnese 9 – Hypochondrie 100 – Insomnie 275 – Panikattacke 307 – Positronenemissionstomographie 29 – Schlafstörung 274 – Verhaltenstherapie 370, 375 Angsterleben 50 Angst-Glücks-Psychose 175 Angsthierarchie 371 Angstlust 98 Angstneurose 76, 99 – ASI 63 – Gesprächstherapie, personenzentrierte 362 – Psychotherapie, analytische 355 Angstneurose s. Angst, generalisierte Angstskala 65 Angststatusinventar s. ASI Angststörung 202 f, 240 – CORA 56 – von abhängiger Persönlichkeit 255 – von selbstunsicherer Persönlichkeit 254 – von unipolarer Depression 184 – organische 155 – Panik- und Agoraphobieskala 64 – Persönlichkeitsinventar 50 Angstsyndrom, symptomatisches 155 Angstzustände, Tranquilizertherapie 331 Anhedonie 101, 108, 177, 182, 243 – Persönlichkeit, schizoide 246 – SANS 62 Anklammerung 289 Annahme, dysfunktionale 373 Anorexia – nervosa 297, 298 f – Begleitsymptome 298 – chronifizierte 299 – Letalität 299 – Persönlichkeitsdiagnostik 299
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Sachverzeichnis
Anorexia, Persönlichkeitsdiagnostik
461
Sachverzeichnis
Anosognosie
462
Anosognosie 16 Anpassungsstörung 3, 151, 192, 193, 196 ff, 240, 350, 441 – Differenzierung – Fokaltherapie 357 – Gestalttherapie 363 – Gestationspsychose 159 – Hypochondrie 100 – Individualtherapie 360 – Psychologie, analytische 359 – Psychotherapie, analytische 355 – Rollenspiel 384 – Selbstsicherheitstraining 386 – Verhaltenstherapie, rational-emotive 375 – Wochenbettpsychose 160 Antiandrogenbehandlung 341 – Exhibitionismus 270 – Fetischismus 269 – Pädophilie 271 Anticravingsubstanz 225, 340 Antidementiva s. Nootropika Antidepressiva 152, 184, 324 f – Amitriptylin-Typ 327 – Angst, generalisierte 202 – Bulimia nervosa 301 – Reaktion, depressive 197 – Desipramin-Typ 327 – Dosierung 327 – Dysthymia 210 – Entzugserscheinungen 140 – heterozyklische 324 – Imipramin-Typ 327 – Kokainentzug 230 – Kontraindikation 326 – Nebenwirkung 18, 325 – Opiatentzug 229 – Panikstörung 205 – phobischer Neurose 204 – sedierende, bei Insomnie 275 – Therapieresistenz 327 – Therapieumstellung, Karenzfrist 327 – trizyklische 184, 324 – Wirkprinzip 324 f – Wirkung, anticholinerge 325 – Wirkungslatenz 327 – Wirkungsprofil 327 Antidepressivaintoxikation 311 Antidepressiva-Therapie – Compliance 327 – Kontrolluntersuchungen 328 Antihistaminika 336 – Kontraindikation 337
– Nebenwirkung 337 Antikonvulsiva, Psychose, sekundäre 142 Antipsychotika – Entzugserscheinungen 140 – Insomnie 276 – Psychose, drogeninduzierte 141 Antizipation 441 Antriebsarmut 89 Antriebshemmung 85 ff, 101 Antriebsminderung – hirnorganisches Psychosyndrom 106 – Parkinson-Krankheit 128 – Schizodepression 178 Antriebsschwäche 85, 95 Antriebssteigerung 86 – Syndrom, maniformes 102 Antriebsstörung 77, 85 ff, 101 Antriebsstörung – AMDP 57 – Morbus Pick 123 – Psychose, affektive 180 – Psychosyndrom, endokrines 107 Antriebsverarmung – Alzheimer-Demenz 117 – Depression, unipolare 182 Antriebsverhalten 74, 397 Anxiolyse 335 Anxiolytika, bei generalisierter Angst 202 Apallisches Syndrom 305 Aphasie-Test 14 Aphonie 6 Aphrasie 441 Apperzeptionstest, thematischer s. TAT 73 Appetenz 441 Appetenzstörung, AMDP 57 Appetitzügler 298, 300 Apraxie 441 – Hirnschädigung, frühkindliche 114 Arachnophobie 441 Arbeiten, beschütztes 403 Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie s. AMDP Arbeitskurve 15, 32, 36 Arbeitssüchtigkeit 263 Arbeitstherapie 166, 251, 395 f Arbeitstraining 166, 177, 315, 395 f, 403 ARC s. AIDS-related complex Archetyp 441 Aripiprazol 318, 428
Arteriitis temporalis 283 Arteriosklerose – mit subkortikaler Hirnatrophie 119 – zerebrale 19, 124, 127 Artikulationsstörung, Huntington-Krankheit 130 Arzt-Patient-Verhältnis 392 ASI (Angststatusinventar) 50, 63 – Angst, generalisierte 201 – Herzneurose 208 – Panikstörung 205 Asomatognosie 441 Assoziation 360, 441 – freie 389 Astasie 441 Asthma bronchiale 287 AT s. Autogenes Training Ataxie – Barbituratintoxikation 236 – Benzodiazepin-bedingte 333, 337 – Schnüffelsucht 239 Atemeinstellung 364 Atemübungen 347 Atomoxetin 430 Atrophie, olivo-ponto-zerebelläre 129 Attribuierung 441 Aufklärung vor Behandlung 420 Aufmerksamkeitsbelastungstest d2 s. d2-Test Auftrag, posthypnotischer 366 Aufwachstörung 273 Augenbewegungsdesensibilisierung und -verarbeitung s. EMDR Aura 94, 441 Ausdrucksverhalten 165, 167 Auskunftspflicht gegenüber gesetzlichen Krankenkassen 408 Außenfürsorge 401, 404, 441 Autismus 441 Autoaggressivität 103, 209, 291 Autogenes Training (AT) 205, 276, 288, 290, 352, 364 ff Automatenspieler 260 Automatismen 6 f Automutilation 441 Autosuggestion 364 f Aversionsbehandlung – Alkoholismus 340 – Exhibitionismus 270 Aversionstherapie 381 Aversivreiz 381
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B ........................... BAI (Beck-Angst-Inventar) 50, 64 Baldrian 332 Balint-Gruppe 392 Barbituratabhängigkeit 217, 219, 235 f – Reboundeffekte 236 Barbiturate 336 – Kreuztoleranz 235 Barbituratintoxikation 236, 311 Baum-Test 73 Bazillophobie 442 BBG s. Bundesbeamtengesetz BDI (Beck-Depressions-Inventar) 50, 67 Bech Rafaelsen Manie-Skala s. BRMAS Beck-Angst-Inventar s. BAI Beck-Depressions-Inventar s. BDI Bedeutungswahn 92 Bedingungsanalyse 369 Beeinflussungserlebnis 84 Beeinträchtigungswahn 92 Befindlichkeitsfragebogen, mehrdimensionaler s. MDBF Befindlichkeitsskala s. BfS Befindlichkeitsstörung 332 – Fehldeutung 206 – progressive Relaxation 365 – Selbstbeurteilungsskala 52 Befragung – strukturierte 3 – unstrukturierte 2 Behaviorismus 442 Behindertenwerkstatt 403 Behinderung 411, 442 Beigebrauch bei Methadonsubstitution 339 Belastungserprobung – Arbeitstherapie 395, 397 – beschütztes Arbeiten 404 – Tagesklinik 399 Belastungsreaktion 86, 155, 240 – akute 193 f – Intervention 194 – stützende Gespräche 194 – Fokaltherapie 357 – Hypertonie 288 – Panikattacke 307 – Stupor 312 – Suizidalität 308 – Therapie 303 – Verwirrtheit 306 Belastungsstörung 80, 192 f
– – – – – –
Antriebsstörung 86 Differenzialdiagnose 80, 94 dissoziative 94 ICD-Hauptgruppe 112 Mutismus 87 posttraumatische 193, 197 f, 215 – posttraumatische – Schlafstörung 109 – Therapie 303 Belastungstraining 242 Benommenheit 79 Benperidol 427 – Schizophrenia simplex 166 Benton-Test 15 f, 32, 39, 145 Benzoctamen 332 Benzodiazepinabhängigkeit 219 Benzodiazepinantagonist 235 Benzodiazepine 204, 332 Benzodiazepine – Abhängigkeitsrisiko 335 – Entzugserscheinungen 333 – Kokainentzug 230 – Kontraindikation 333 – Kreuztoleranz 234 – Kumulation 335 – Nebenwirkung 333 – Niedrigdosisabhängigkeit 234, 333 – Reaktion, paradoxe 126, 333 – Rebound-Symptome 333, 337 – Schlafeinleitung 276 – Screening 22 – Überdosierung 333 – Wirkprinzip 332 Benzodiazepinentzug 234, 311 Benzodiazepinentzugsdelir 235 Benzodiazepinhypnotika 335 Benzodiazepinintoxikation 311 Benzodiazepinmissbrauch 204, 234 f Berentung 410 Berufsordnung 408 Berufsunfähigkeit 407 Beruhigungsmittelabhängigkeit 234 f Beschäftigungstherapie 397 Beschaffungskriminalität 229, 231, 261 – Differenzierung, von Stehlsüchtigkeit 262 Beta-Amyloid 116 Beta-Blocker 442 Beta-down-Regulation 442 Betäubungsmittelgesetz 226
Betarezeptorenblocker 442 – Angstsyndrom, symptomatisches 156 – Nebenwirkung 18, 334 – Psychose, sekundäre 142 Betasympathikomimetika 316 Betreuung 407, 419, 421 Betreuungsgesetz 419 Beurteilung der Minussymptomatik s. SANS Bewegungsstereotypien 6 f, 88, 170 Bewegungsstörung, dissoziative 214 Bewegungssturm 86 Bewegungstherapie 210, 250, 283, 285, 301, 315, 347 Bewegungsunruhe 88 Beweisauftrag 410 Bewusstlosigkeit, Hirnerschütterung 143 Bewusstseinseinengung 80 Bewusstseinsinhalt, Verzerrung 79, 82 Bewusstseinsschwelle 442 Bewusstseinsstörung 76, 79, 302, 304 Bewusstseinsstörung – Delir 309 – Differenzialätiologie 79 – Hirnkontusion 144 – Psychose, hirnorganisch begründbare 148 – qualitative 79, 82 – quantitative 79 – Syndrom, malignes neuroleptisches 314 – tiefgreifende 423 Bewusstseinstrübung 113, 139 Bewusstseinsverschiebung 442 Beziehungsdiagnostik 393 Beziehungsmuster, innerfamiliäres 391 Beziehungswahn 92 – sensitiver 173 BfS (Befindlichkeitsskala) 48, 52 – Herzneurose 208 – Persönlichkeit, hypochondrische 256 Bibliotherapie 376, 442 Bilanzsuizid 102 Bilderleben 198, 227, 263, 288, 290 f – katathymes 351, 358 f, 448 Binaural 442 Bindungsschwäche 252 Bing-Horton-Syndrom 283
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Sachverzeichnis
Bing-Horton-Syndrom
463
Sachverzeichnis
Binokular
464
Binokular 442 Binswanger, Morbus119 Bioenergetik 346 Biofeedback 237, 276, 370, 380, 442 – Asthma bronchiale 287 – Schmerzstörung, somatoforme 285 – Spannungskopfschmerz 283 Biographie 10 Biorhythmus 442 Biperiden, bei Parkinson-Syndrom 312 Bisexuell 442 Black out 94 Blitzentgiftung 229 Body-Mass-Index 298 Borderline-Persönlichkeit 241, 301 – schizoide 246 – Sexualstörung 266 Borderline-PersönlichkeitsInventar (BPI) 49 Borderline-Persönlichkeitsstörung 168, 172, 179, 442 – Differenzierung Borderline-Psychose 172 Borderline-Störung 60 Borderline-Syndrom, Interview, diagnostisches s. DIB Boxerdemenz 119 BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) 49, 61 Bradyphrenie 128 Brain Mapping 24 f Brandstiften s. Pyromanie Brief Psychiatric Rating Scale s. BPRS BRMAS (Bech Rafaelsen Manie-Skala) 51, 71 Broken home 442 – Alkoholismus 220 – Persönlichkeit, dissoziale 250 Broken-home 220, 250, 260, 270, 442 Bromazepam 432 – Fahrtüchtigkeit 414, 332 Bromperidol 427 Bronchitis 238 Brotizolam 433 Bruxismus 442 Bulimarexie 298 Bulimia nervosa 298, 300 f Bundesbeamtengesetz (BBG) 410 Bupropion 324, 431 Burn-out 395 Buspiron 332, 433
– Kontraindikation 334 – Nebenwirkung 334 – Wirkprofil 335 Buthylpiperidine 318 Butyrophenone 318, 321
C ........................... Camazepam 332 Camberwell Family Interview, Kurzfassung 62 Cannabinolnachweis im Urin 227 Cannabis, Toleranzentwicklung 226 Cannabisabhängigkeit 217, 219 Cannabisantagonist 227 Cannabisentzug 226 – stationärer 227 Cannabisintoxikation 226, 311 – Therapie 312 Cannabiskonsum, Leibmissempfindungen 141 Cannabismissbrauch 226 f Carbamazepin 330, 431 – Analgetikaentzug 237 – Indikation 330 – Kontraindikation 330 – Manie, unipolare 186 – Nebenwirkung 330 – Psychose, bipolare affektive 188 – Serumspiegel 330 – Spätmanie 191 – Störung schizoaffektive 179 – Wirkprinzip 184, 328 Case work 442 CCT (Computertomographie, kraniale) 26 f CGI 54 Charakteranalyse 74 Charakterneurose 240 Chloralhydrat 335, 434 – Fahrtüchtigkeit 414 – Insomnie 276 – Kontraindikation 337 – Nebenwirkung 337 Chlordiazepoxid 332, 432 – Fahrtüchtigkeit 414 Chlorprothixen 427 – Alkoholentzug 224 – Cannabisentzug 227 – Fahrtüchtigkeit 414 Cholinesterasehemmer 129, 316 Chorea – gravidarum 131
– – – –
Huntington 113, 130 – Demenz 130, 175 Differenzierung Positronenemissionstomographie 29 – minor 131 Chronic fatigue syndrome 151 Cinnarizin 316, 426 Citadura 430 Citalopram 324, 430 Citaprolam 210, 230, 324, 430 Clinical Assessment Geriatric Scale s. SCAG Clobazam 332, 432 Clomethiazol 335, 338, 340 – Abhängigkeitsentwicklung 337 – Alkoholentzug 224 – Alkoholentzugsdelir 340 – Barbituratentzug 236 – Benzodiazepinentzugsdelir 235 – Delir, neuroleptischer 312 – Entzugsdelir 310 – Fahrtüchtigkeit 414 – Kontraindikation 310, 337, 340 – Nebenwirkung 337, 340 – Suchtpotenzial 310 – Wirkprinzip 340 Clomethiazolabhängigkeit 235 Clomipramin 429 – Fahrtüchtigkeit 414 – Stupor 313 – Wirkungsprofil 327 – Zwangsneurose 212, 324 Clonazepam, Fahrtüchtigkeit 414 Clonidin 341 – Entwöhnungsbehandlung 340 – Entzugsdelir 310 – Horrortrip 312 – Kontraindikation 334, 341 – Methadonsubstitution 339 – Nebenwirkung 334, 341 – Opiatentzug 229 – Wirkprinzip 340 – Wirkprofil 332, 335 Clotiazepam 332 Clozapin – Absetzkriterien 323 – Blutbilduntersuchung 20 – Fahrtüchtigkeit 414 – Huntington-Krankheit 132 – Nebenwirkungen 323, 320 Cluster-headache 283 Coaching 387 Cobalamin s. Vitamin B12
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Codein 229 Codeinsubstitution 338 Cold turkey 228 Colitis ulcerosa 289 f Coma vigile 146 Commotio cerebri 143 Computertomographie kraniale s. CCT Coping 192, 443 Coping-Strategie 152, 156, 245, 349 – Schizophrenie, katagone 171 – Soziotherapie 395 CORA (computerbasiertes Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten) 48, 56 Corpus-striatum-Atrophie 118 Craving 217, 228, 443 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit 123 – Differenzierung von der Alzheimer-Demenz 118 Cross-dressing 266 f Cyproteronacetat 341 Cytochrom 2D6 321 Cytochrom-p 450 326
D ........................... d2-Test (Aufmerksamkeitsbelastungstest) 16, 32, 34 f Dämmerzustand – Differenzialdiagnose 80, 81, 88, 139, 215, 259 – epileptischer 103, 138, 195, 280, 306 – orientierter 81 – postiktaler 303 – psychogener 81, 199 – Schlafwandeln 279 Dantrolen 314 DAT (Demenz, AlzheimerTyp) 115 Daueraufmerksamkeitsbelastung 36 DCS (Diagnostikum für Zerebralschädigung) 14 f, 33, 42 – Kontusionspsychose 145 Debilität s. Oligophrenie Defektsyndrom – schizophrenes 137, 163, 176 f – – Differenzierung 166, 246, 250 f – Fetischismus 268 – Schizophrenie 169
– Transvestismus 268 Degeneration – kortikobasale 129 – strionigrale 129 Déjà-entendu-Erlebnis 443 Déjà-vecu-Erlebnis 443 Déjà-vu-Erlebnis 443 Deliktfähigkeit 422 Delinquenz 250 Delir 81, 83, 309 f – alkoholisches 222 – Differenzialätiologie 82 – Differenzierung – – von akuter Verwirrtheit 306 – – von dissoziativer Störung 215 – Elektroenzephalographie 26 – neuroleptisches 312 – psychopharmakabedingtes 309 Dementia paralytica s. Paralyse, progressive – simplex s. Schizophrenia simplex Demenz 94, 96, 107, 113, 148, 177 – Affektlabilität 98 – Affektverarmung 97 – AIDS s. AIDS-DemenzKomplex 133 – Alzheimer-Typ 113, 115, 117 f– – Arbeitstherapie 396 – CORA 56 – frühe 116, 120 – ICD-10-Klassifikaton 115 – Denkstörung 89, 91 – Differenzialdiagnose 94, 262 – Epilepsie 126 – Exhibitionismus 269 – Fremdbeurteilungsskala 45 – Häufigkeitsverteilung 116 f – HAWIE 39 – HIS 45 – Huntington-Krankheit 130 f – Magnetresonanztomographie 28 – Memo-Test 34 – MMST 41 f – Morbus Pick 122 – MWT-B 38 – Nootropikaanwendung 316 – Pädophilie 270 – Parkinson-Krankheit 128 f – Positronenemissionstomographie 29
– – – – – –
präsenile 122 primär-degenerative 115 Risikofaktoren 116 SCAG 72 SIDAM 45 Single-Photonen-Emissions-Computertomographie 29 – Stereotypie, motorische, einfache 88 – Therapie 119 – vaskuläre 124 f – Dem Tect (DT) 14, 33, 44 Demenzerkrankung, Früherkennung 28 Demenz-Test 16, 33, 43, 117, 124 Denkabläufe 13, 89 Denkinhalte 13 Denkstörung 319 – AMDP 57 – BPRS 61 – Depression, unipolare 182 – formale 77, 89 ff, 172 – inhaltliche 77, 91 f, 172 – schizoide Störung 172 – Schizophrenie 165, 167 – YMRS 70 Denkverlangsamung 89 Denkzerfahrenheit 90 Depersonalisation 106, 443 Depersonalisation – Panik 98 – Panikstörung 205 Depot-Neuroleptika 166, 169, 3,14, 322 Depot-Neuroleptikum 314 Depravation 443 – Alkoholismus 225 – Kokainsucht 230 Depressio sine depressione 443 Depression 325 – agitierte 86, 183, 189 – Aktivitätsplanung 381 – Alzheimer-Demenz 119 – anankastische 93, 183 – Antriebsstörung 101 – CORA 56 – Denkstörung 90 – Differenzialdiagnose 86 – endogene 29, 88 – hirnorganisch begründbare 183 – Hypersomnie 277 – hypochondrische 207 – hysteriforme 183 – iatrogene 152 – Kopfschmerz 283 – larvierte 151, 183, 327
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Sachverzeichnis
Depression, larvierte
465
Sachverzeichnis
Depression, Logotherapie
466
Depression, Logotherapie 361 – MADRS 69 – monopolare 182 – neurotische 181, 184 – periodische s. Depression, unipolare 182 – Persönlichkeitsinventar 50, 66 ff – pharmakogene 152, 183 – phasische s. Depression, unipolare – phobische 183, 203 – postinfektiöse 152 – Psychodrama 384 – psychotische 100 – reaktive 151 – saisonale 183 – Schlafstörung 109 – SDS 67 f – sekundäre s. Depression, symptomatische – somatisierte 108, 285 – somatogene s. Depression, symptomatische – Suizidalität 308 – symptomatische 101, 148, 150, 153, 183 – Ursache 149 ff – unipolare 180, 183, 210 – wahnhafte 183, Depressionsskala Newcastle, diagnostische s. DSN Depressionsstatusinventar s. DSI Depressives Syndrom 101, 151, 182, 196, 209 Deprivation 443 Derealisation 106, 443 – Angst, generalisierte 201 – Belastungsreaktion, akute 193 – Panikstörung 98, 205 Dereflexion 362 Dermatozoenwahn 83, 84, 85, 92, 126, 174, 291 – dispositionelle Faktoren 127 Desensibilisierung, systematische 203, 212, 370, 456 Designer-drugs 231 Desimipramin, bei Kokainentzug 230 Desintegration, soziale, Spielsüchtigkeit 260 Desipramin 429 – Wirkungsprofil 327 Desorientiertheit 80, 444 Desuggestion 364, 366 f, 443 Desynchronisation 444
Devianz – sexuelle 241 – – Aversionstherapie 381 Dezerebration 136 Diagnostikum für Zerebralschädigung s. DCS Dialektisch-behaviorale Therapie, Schematherapie 244 Dialyse-Enzephalopathie, 119 Diathese, allergische 287, 290 Diathese-Stress-Modell 162 Diazepam 432 – Amphetaminrausch 233 – Cannabisintoxikation 312 – Erregungszustand 303 – Fahrtüchtigkeit 414 – Halluzinogenintoxikation 312 – Halluzinogenrausch 232 – Herzneurose 209 – Horrortrip 312 – Kokainentzug 230 – Kokainintoxikation 312 – Kumulation 335 – Tageshöchstdosierung 304 – Wirkprofil 335 DIB (diagnostisches Interview für das Borderline-Syndrom) 49, 60, 249 – Poriomanie 259 – Stehlen, pathologisches 262 Dibenzepin 429 – Wirkungsprofil 327 Dibenzothiepin 318 Dihydrocodeinsubstitution 338 Dikaliumclorazepat 332, 432 Diphenhydramin 434 Dipsomanie 444 Dissimulation 444 Dissozialität 106 – Demenz, bei HuntingtonKrankheit 130 – Hirnschädigung, frühkindliche 115 Dissoziation 259 Dissoziative – Störung 200, 213, 281 – Differenzialdiagnose 94 – Differenzierung, von histrionischer Persönlichkeit 252 – konfliktzentriertes Gespräch 215 – Modell-Lernen 213 – Persönlichkeitsdiagnostik 214 – Rentenneurose 215 – Schlafstörung 280
– Suggestivmaßnahmen 215 Dissoziative Störung, Disulfiram 340 – Kontraindikation 339 – Nebenwirkung 340 – Wirkprinzip 340 Doctors hopping 207 Donepezil 129, 316, 426 Dopaminhypothese, Schizophrenie 167 Dopaminmangel 128 Dopaminrezeptoren-Blockade 313, 319 Dopaminsystem 217 Dopamintransmissionsstörung 167 Dopaminüberschuss, Reduktion 319 Dope s. Cannabis 226 Doping 233, 444 Dosulepin 429 – Wirkungsprofil 327 Down-Syndrom 96 Doxepin 430 – Entzugsdelir 310 – Entzugserscheinungen 140 – Fahrtüchtigkeit 414 – Methadonsubstitution 339 – Spannungskopfschmerz 284 – Stupor 313 – Wirkungsprofil 327 Doxylamin 434 Drogenabhängigkeit 262, 338 Drogenabusus, Psychose s. Psychose, drogeninduzierte Drogenanamnese 312, 339 Drogeneinfluss – Antriebsstörung 86 – Dämmerzustand 81 – Delir 82 – Denkverlangsamung 89 Drogeneinwirkung, Aggressivität 103 Drogenintoxikation – Differenzierung, von unipolarer Manie 186 – hirnorganisches Psychosyndrom 106 Drogenkonsum – Angstsyndrom, symptomatisches 156 – Manie, sekundäre 153 Drogenmissbrauch – Bulimia nervosa 301 – Differenzierung – – von Alkoholismus 224 – – von Dysthymia 210 – – von paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie 168
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– – von schizophrenem Residuum 177 – – von übererregbarer Persönlichkeit 247 – Hypersomnie 277 – Persönlichkeit, dissoziale 251 – Schizophrenia simplex 167 Drogennotfall 311 f Drogenrausch – Denkstörung 90 – Differenzialdiagnose 94 – Panikattacke 307 Drogenscreening 21 f, 141 f, 227, 303 Drogensucht 218 – Substitutionsbehandlung, Kontrolle 21 Dromomanie 258 DSA (Subtraktionsangiographie, digitale) 26 DSI (Depressionsstatusinventar) 50, 69 DSM-IV 444 DSN (diagnostische Depressionsskala Newcastle) 50, 69 Duloxetin 327, 431 Durchblutungsstörung – zerebrale 316 – Schlafstörung 109, 273 – Verwirrtheit 305 Durchgangssyndrom 94, 106, 113, 148, 444 – affektives 106 – amnestisches 106 – aspontanes 106 – depressives 101, 148, 150 f – halluzinatorisches 141 – nach Hirnschädigung 154 – Kontusionspsychose 144, 146 – maniformes 153, 154 – medikamenteninduziertes 142 – paranoid-halluzinatorisches 106, 138 – postoperatives 161 Durchschlafstörung 273 – Hypnotika 336 Dysästhesie 444 Dysbindin 162 Dysfunktion, sexuelle 265 Dyskinesien 89 – Carbamazepin-bedingte 330 – neuroleptikabedingte 176, 320 Dyslexie 444 Dysmorphophobie 206, 444 – wahnhafte 173
Dyspareunie 295 f Dysrhythmie, Elektroenzephalographie 25 Dyssomnie 273 Dysthymia 101, 140, 181, 209 f, 243, 254, 362, 444 – Akzentuierung, altersbedingte 189 – Persönlichkeitsdiagnostik 210 – Psychotherapie, analytische 355 – Schlafentzug 342 – Verhaltenstherapie 370 – – kognitive 210, 373 – rational-emotive 375 Dystonie 319
E ........................... Echolalie 170 Echopraxie 165, 170 Echopsychose 140, 226, 444 Ecstasy 231, 233, 444 EEG s. Elektroenzephalographie Eifersucht 221 Eifersuchtswahn 92, 174 Eigenschaftswörterliste s. EWL Eigentumsdelikte 250 Einschlafangst 275 Einschlafstörung 273 – Hypnotika 336 – Tranquilizertherapie 332 Einsichtsfähigkeit, verminderte 422 Einsichtsrecht 407, 408 Einstellungsänderung 375 Einstiegsdroge 226 Einwilligung 420 Einwilligungsfähigkeit 416, 420, 444 Ejaculatio praecox 292, 294 Ekmnesie 94 Ekstatischer, Zustand, Denkstörung 91 EKT (Elektrokrampfbehandlung) 169, 171, 181, 190, 344 f Ekzem 290 f Elektroenzephalographie 19, 24 f – Alternativpsychose 138 – Frequenznormwerte 25 – Normalisierungspsychose 138 – Ten-Twenty-System 24 Elektrokrampfbehandlung s. EKT
Elektrokrampftherapie 326 Elektrolytsubstitution, bei Delir 310 Elektro-Smog 206 Elementarfunktionen, Störung 76 Elontril 431 EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) 379 Emotionspsychose (schizoaffektive Störung) 178 Empathie 444 Empfindungsstörung – dissoziative 214 – Neurose 200 Encephalomyelitis – disseminata 137 – chronisch, progrediente 113 Endokrine Erkrankung, alkoholismusbedingte 224 Endokrinologische, Erkrankung, Depression, symptomatische 149 Endokrinopathie, Psychosyndrom 107 Entfremdung 444 Entfremdungserleben 61, 201 – Halluzinogenrausch 231 – Panikstörung 205 – schizoide Störung 172 – Schnüffelsucht 239 Entgiftung 140 f, 218 Enthemmung 87 – affektive 302 – Amphetaminrausch 233 Entkatastrophisieren 374 Entschädigungsneurose s. Rentenneurose Entschädigungswünsche, Körperstörung, psychogene 215 Entscheidungs-Q-Sort s. EQS Entspannungsmethode, autohypnotische 364 Entspannungstechnik 276, 374 Entspannungsübung 198, 205, 215, 275, 283, 287 f, 290 f, 395 f – Bilderleben, katathymes 359 Entwöhnung 218 Entwöhnungsbehandlung 140 f, 339, 424 Entwöhnungsbehandlung 339 f Entziehungsanstalt 424 Entzug 218
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Sachverzeichnis
Entzug
467
Sachverzeichnis
Entzugsdelir
468
Entzugsdelir 309 – Alkoholismus 222 – Benzodiazepinmissbrauch 235 – Letalität 225 – Therapie 310 Entzugssyndrom 99, 218 Enzephalitis – chronische 134 – Differenzialdiagnose 81, 88, 94, 170 Enzephalomyelitis – disseminata – Differenzierung, von Vitamin-B12 -Mangel-Psychose 158 – Symptome 19 Enzephalopathie 224 – arteriosklerotische 129 – Früherkennung 28 – Magnetresonanztomographie 28 – Schnüffelsucht 239 – subkortikale – traumatische 119 Epilepsie 343 – Dämmerzustand 81 – Demenz 126, 138 f – Differenzialdiagnose 79, 81 f, 94 Episode, manische s. Manie, unipolare 185 EPO (Erythropoietin) 166, 178 EQS (Entscheidungs-Q-Sort) 49, 59 Erbrechen, selbstinduziertes 298, 300 Erektionsstörung 292 Erethismus 95 Ergotherapie 396 f Erlebnisgruppe 383 Erlebnisreaktion 192 f – Gespräch, therapeutisches 353 Erlebnistherapie 349 Erleichterungstrinken 221 Erotomanie 445 Erregbarkeit 244 Erregtheit – abnorme 195 – Motilitätspsychose 175 – motorische 88 Erregungszustand 141, 302 f Erregungszustand – katatoner 88, 170 – psychogener 193, 195, 196 – Rezidivneigung 196 – talking down 196 – Rausch, pathologischer 89 – Zwangseinweisung 417
Erschöpfungsdepression 183 Erschöpfungssyndrom 198 – postremissives 85, 101, 177, 210, 242 Erschöpfungszustand 93 Erstarrung, motorische 193 Erstinterview 3, 10, 16, 391 Erwartungsangst – Ejaculatio praecox 294 – Panikstörung 204 – Phobie 203 – Schmerzen, chronische 107 Erweichungsherde, zerebrale, multiple 125 Erwerbsfähigkeit 407 Erwerbsleben 411 Erwerbsminderung 410 Erwerbsunfähigkeit – Rentenneurose 216 – Schmerzstörung, somatoforme 285 Erythromycin, bei Lues 137 Erythrophobie 203 Erythropoietin s. EPO Erziehungsstil 10 Escitalopram 430 Essdrang 298 Essstörung 220, 258, 281, 297 ff Essverhalten, gestörtes 298 EWL Eigenschaftswörterliste 47 f, 208 Exhibitionismus 269 f – Schuldfähigkeit 270 – Strafverfolgung 425 Existenzanalyse 361, 445 Exploration 1 – Anamnese, biographische 4 – Persönlichkeitsinventar 4 – Psychodynamik 4 – Psychotherapie, tiefenpsychologisch orientierte 3 Explorationsmethoden 3 ff Expositionsbehandlung 371 Expositions-Reaktions-Verhinderung 445 Expressed Emotion Index 62 Expressed emotions 445 Extrapyramidale, Störung 89, 445 Extrinsisch 445 Extroversion 47
F ........................... Fachzeitschriften 439 Fahr, Morbus 128 Fahreignung 407, 415 Fahrtauglichkeit 413, 415
Fahrtüchtigkeit 413 – Antidepressivatherapie 326 – Neuroleptikatherapie 321 – Tranquilizertherapie 334 Falschgedanken 369 Familienanamnese 9 Familienberatung 169, 171, 391 Familiendynamik 75 Familienkonferenz 391 Familienpflege 401 Familienstruktur 75 Familientherapie 75, 259, 299, 360, 383, 390 f, 393 Farbagnosie 16 Farbe-Wort-Interferenztest s. FWIT Fasten, exzessives 298 Faxensyndrom 445 Fehlgewohnheit 369 Feindseligkeit 245 Fetischismus 262, 268 – FFT (Fragebogen zum funktionalen Trinken) 51 – FIE (Fragebogen irrationaler Einstellungen) 59 Fixation, Fetischismus 268 Fixierung 418, 421 – bei Erregungszustand 303 Flagellation 445 Flash back 140, 198 – Cannabismissbrauch 226 – Halluzinogenmissbrauch 232 – Tranquilizertherapie 331 Flooding 371 Flow 445 Flucht 196 Fluchtreaktion 193 Flumazenil 235, 312 Flunitrazepam 229, 234, 433 Fluoxetin 204 f, 207, 209 f, 230, 277, 301, 430 – Wirkungsprofil 327 Flupentixol 166, 427 Flupentixol-Decanoat 429 Fluphenazin 427 – Alkoholhalluzinose 225 – Amphetaminentzug 234 – Kokainentzug 230 – Katatonie 313 – Schizophrenia simplex 166 – Schizophrenie, katatone 171 Fluphenazin-Decanoat 323, 429 Flurazepam 433 Flush – Disulfiram-bedingter 340 – nach Elektrokrampfbehandlung 344
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Fluspirilen 429 Fluvoxamin 207, 212, 430 – Wirkungsprofil 327 FMSS (Fünfminuteninterview) 49, 62 Fokaltherapie 269, 351, 357 – analytische 355 Folie à eux 92, 104, 174 Folsäure, bei Alkoholentzug 225 Folsäure-Spiegel im Serum 158 Folsäuresubstitution 158 Folter 197 FPI – Arbeitssüchtigkeit 263 – Dysthymia 210 – Neurose, hypochondrische 207 – Persönlichkeit – – abhängige 255 – – paranoide 245 – Pseudoepilepsie 286 – Stehlen, pathologisches 262 – Störung, dissoziative 214 FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar) 49, 58 f Fragebogen irrationaler Einstellungen s. FIE Fragebogen zum funktionalen Trinken s. FFT Freiburger Persönlichkeitsinventar s. FPI-R Freiheitsentziehung, fürsorgerischer 419 Fremdaggressivität 306 Fremdanamnese 9, 11 f, 140 Fremdbeeinflussung 445 Fremdgefährdung 417 ff, 421 Fremdsuggestion 366, 367 Frigidität 293 Frontalhirndegeneration 123 Frühdyskinesien bei Neuroleptikatherapie 320 Früherwachen 273 f, 278 – Insomnie 273 – Schlafstörung 278 Fünfminuteninterview s. FMSS Fugue 213 – dissoziative s. Poriomanie Funktionales Trinken (FFT) 73 Funktionspsychose 106, 148 Funktionsstörung sexuelle 281, 292 ff, 377 Furcht 98 FWIT (Farbe-Wort-Interferenztest) 14, 32, 37
G ........................... GABA 130, 446 Galaktorrhoe – antidepressivabedingte 326 – neuroleptikabedingte 320 Galaktosämie 114 Galantamin 426 Ganglienzellschwund 123 Ganser-Syndrom 94, 199, 214, 446 GdB s. Grad der Behinderung Gedächtnisleistung, Testverfahren 42 Gedächtnisschwäche, allgemeine 94 Gedächtnisstörung 77, 93 Gedächtnisstörung – AMDP 57 – Differenzialdiagnose 94 Gedankenabreißen 90 Gedankenausbreitung 105 f, 446 Gedankeneingebung 106 Gedankenentzug 76, 106, 446 Gedankenlautwerden 446 Gedankenstop 90, 362 Gegenübertragung 2 f, 393, 446 Gehirnerkrankung, entzündliche, Symptome 19 Gehirnwäsche 446 Gehirnschädigung, toxische, Symptome 19 Gehirnstoffwechsel, Aktivierung 316 Gelegenheitsanfall 309 Gelegenheitstrinker 222 Geltungsbedürfnis 251 – Alkoholismus 220 Gemeinschaft, therapeutische 401 Generika 446 Genom 446 Gerontopsychiatrie 446 Gesamteindruck 8 Geschäftsfähigkeit 186, 191, 416, 419, 421 Geschäftsfähigkeit Geschäftsunfähigkeit 417, 421 Geschlechtsidentitätsstörung 265 Geschlechtsumwandlung 267 Gespräch, therapeutisches 349, 351, 353 Gesprächspsychotherapie, bei endogenem Ekzem 291 Gesprächstherapie – Familie 391 – personenzentrierte 351, 362
– bei Wahnkrankheit 174 Gestalttherapie 263, 363 Gestationspsychose 148, 159 – schizoaffektive 159 Gestik 7 Gestimmtheit – Körperhaltung 8 – Mimik 6 Gewichtszunahme, lithiumbedingte 329 Gewohnheitstrinker 222 Gießen-Test (GT) 49, 57 f, 203, 207, 210, 215, 244, 255, 299 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 88, 170, 211 f Glasgow-Coma-Scale 145 Glaukom 326 Glaukomanfall – bei Antidepressivatherapie 325 – bei Buspirontherapie 334 Gleichstromstimulation 345 Gliose – kortikale 133 – subkortikale 123 Globus-pallidus-Atrophie 128 Glossolalie 446 Glücksspielabhängigkeit (Spielsüchtigkeit) 259 Glukoseinfusion beim Alkoholiker 310 Glukosekonzentration, Liquor cerebrospinalis 23 Glukosestoffwechsel, zerebraler, regionaler 29 Glukosestoffwechselstörung, zerebrale 117 Glutamat-System 163 Grad der Behinderung (GdB) 411 Grand-mal-Anfall, abortiver 144 Gras s. Cannabis Größenfantasien 257 – Roulettespieler 260 Größenphantasien 257 Größenwahn 92, 102, 136, 174 f, 178, 185, 191 Grundversorgung, psychosomatische 453 Gruppenarbeit – aufdeckend-analytisch arbeitende 383 – psychiatrische 384 f – tiefenpsychologisch orientierte 384 – verhaltenstherapeutische 383 – zudeckend-direktiv arbeitende 383
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Sachverzeichnis
Gruppenarbeit, zudeckend-direktiv arbeitende
469
Sachverzeichnis
Gruppendruck Gruppendruck 385 – Alkoholismus 220 Gruppendynamik 383, 385, 446 – Interaktion, themenzentrierte 392 Gruppenprozess, interaktioneller 392 Gruppenpsychotherapie – Arbeitssüchtigkeit 264 – tiefenpsychologisch fundierte 389 f – Vorgehen, analytisches 389 Gruppentherapie 350, 383 f – aufdeckend-analytisch 383 – Definition 383 – Krankenkassenleistungen 383 – Kurzzeitverfahren 357 – bei Pyromanie 262 – rational-emotive 375 GT s. Gießen-Test 49 Gutachtenerstattung 409 GUV s. Unfallversicherung, gesetzliche Gynäkomastie, antiandrogenbedingte 342
H ........................... Habituation 447 – bei Reizüberflutung 371 f – durch Symptomverschreibung 377 – durch systematische Desensibilisierung 371 HACHINSKI-Skala, Demenz, vaskuläre 124 Hämatologische Erkrankung, Depression, symptomatische 150 Hämodialyse bei Lithiumintoxikation 312 Hämorrheologika 316 Haften 90 Haftunfähigkeit 407 Halluzination 53, 61, 81, 83 f, 159, 167, 178, 222, 230 Halluzinogenabhängigkeit 217, 219 Halluzinogenabusus, Differenzialdiagnose 82 Halluzinogene 82, 141 f, 231, 311 f, 447 Halluzinogenmissbrauch 231, 232 Halluzinogenrausch 231 f Halluzinose 82 – akustische 83, 84
470
– haptische 83 – optische 83 – taktile 83, 127, 141 Haloperidol 127, 134, 139, 141, 166, 171, 230, 232, 234, 237, 285, 303, 310, 312 f, 427 – Fahrtüchtigkeit 414 – Tageshöchstdosierung 304 Haloperidol-Decanoat 323, 429 Haltungsstereotypie, komplexe 88 HAMA (Hamilton-Angstskala) 50, 64 – Angst, generalisierte 201 – Panikstörung 205 Hamburger Zwangsinventar s. HZI Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene s. HAWIE HAMD (Hamilton-Depressionsskala) 50, 68 Hamilton-Angstskala s. HAMA Hamilton-Depressionsskala s. HAMD Handlungsstereotypie, komplexe 88 Hangtäter 447 Haschisch s. Cannabis Haschischmissbrauch, Halluzinose, taktile 127 HAWIE (Hamburg-WechslerIntelligenztest für Erwachsene) 15 f, 32, 39 f, 124 HAWIE-R 32, 39 Hebephrenie 97, 114, 163, 165 Heidelberger-DissoziationsInventar (HDI) 49 Herdzeichen 45 Heroin 228 Heroinentzug 228 Herxheimer-Reaktion 137 Herzangstsyndrom s. Herzneurose Herzinsuffizienz 334, 337 Herzneurose 203, 206 f, 208 f Herzphobie 100, 273 Herzregulation 364 Hilflosigkeit, gelernte 181, 209, 242, 254 f, 447 Hippocampusatrophie 27, 115 Hirnarteriosklerose s. Arteriosklerose, zerebrale Hirnatrophie – Alkoholismus 223 – Alzheimer-Demenz 115, 118
– – – – – – –
diffuse 118 frontale 27 fronto-temporale 118, 123 globale 27 regional-symmetrische 27 Schizophrenie 165 subkortikale, arteriosklerosebedingte 119 Hirnblutung, spontane 145 Hirndruck 19, 26, 79 Hirndurchblutung 29 Hirndurchblutungsminderung 30 Hirnentwicklungsstörung, pränatale 163 Hirnerschütterung 144 Hirnfunktionsstörung – medikamentenbedingte 142 – sekundäre 148 – traumatisch bedingte 143 Hirn-Jogging 119, 126 Hirnleistungsschwäche 96, 144, 148, 447 – Benton-Test 40 – Kontusionspsychose 144 – KVT 37 – Psychosyndrom 106 Hirnmetabolismus, Alzheimer-Demenz 118 Hirnnerven 19 Hirnödem, posttraumatisches 144 Hirnödemprophylaxe, nach Schädel-Hirn-Trauma 145 Hirnorganische Erkrankung – Differenzialdiagnose 86 – Symptome 19 Hirnparenchymdegeneration, arteriosklerosebedingte 124 Hirnprellung 144 Hirnquetschung 144 Hirnrindenatrophie – frontale 115, 130 – temporo-parietale 115 Hirnschaden, frühkindlicher, Differenzialdiagnose 89 Hirnschädigung 14, 113 f – Affektlabilität 98 – Amnesie 94 Hirnschädigung, frühkindliche 113 f, 177 – Hyperkinese 88, 131 – KVT 37 – lokalisierte, Psychosyndrom 107 – NET 42 – traumatische 144 Hirnstoffwechsel, Positronenemissionstomographie 28
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Hirnstoffwechselstörung, operationsbedingte 161 Hirnstromkurve 25 Hirntrauma 113 – Differenzialdiagnose 81 – Memo-Test 34 Hirntumor 123 HIS (Hachinski-IschämieSkala) 15, 43, 45 HIV-Infektion 133, 338 – Nachweis 20 Hoffnungslosigkeit 182 Homosexualität 271, 296 Horrortrip 99, 141, 205, 208 – Cannabismissbrauch 226 – halluzinogenbedingter 232 – Therapie 141, 303, 312 – Tranquilizertherapie 331 Hospitalismus 114 Hostilität 447 Hostilitätssyndrom 57, 103 Huntington-Krankheit s. Chorea Huntington Hydrocephalus e vacuo, Morbus Pick 123 Hydroxyzin 332, 433 Hydrozephalus, normotensiver 123 Hypericin 152 Hyperkinese 88 – Differenzialätiologie 89 – extrapyramidal bedingte 89 – Huntington-Krankheit 113, 130 – Therapie 131 Hyperlipidämie 125 Hypermnesie 94 Hypermotorik 86 – Hirnschädigung, frühkindliche 114 – kindliche, Therapie 115 Hyperphagie 301 Hypersalivation, Clozapinbedingte 323 Hypersexualität 108 Hypersomnie 277 Hypersomnie-Bulimie-Syndrom 109, 277 Hyperthermie, maligne 314 Hyperthyreose, Psychosyndrom 108 Hypertonie – Biofeedback 380 – essentielle 288 – labile 288 Hyperventilationstetanie 307 Hypervigilität 79, 94 Hypnoanalyse 366, 336 f
Hypnose 238, 253, 276, 336 f, 352, 366 f Hypnotika 335 ff Hypnotika – Benzodiazepintyp 335 – Kontraindikation 337 – Nebenwirkung 337 – Therapieresistenz 338 Hypnotikaabusus 139 Hypnotikaentzugserscheinungen 140 Hypochondrie 100 – Differenzialätiologie 100 – Erektionsstörung 292 – Erwartungsangst 99 – zirkumskripte 100, 127, 183 Hypofrontilität 29 Hypomnesie 94 Hyponatriämie 310 Hypoparathyreoidismus 128 Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 86 Hyposomnie 273 – Spätdepression 189 Hypothyreose 86 – Psychosyndrom 108 Hypoxie, perinatale 114 Hysterie s. Dissoziative Störung HZI (Hamburger Zwangsinventar) 50, 65, 212, 253
I ........................... ICD – Hauptgruppen 111 f ICD-10 111 Ich-Erleben 13 Icherlebensstörung 78, 105, 447 Ich-Ideal 254 Ich-Schwäche 242 Ich-Störung 57, 78, 105, 165, 167, 178, 249 Icterus, neonatorum, Hirnschädigung 114 Ideenflucht, BRMAS 71 Ideenflüchtigkeit 86, 91, 102, 154, 178, 185, 191, 233 Identitätsstörung – Alkoholismus 220 – dissoziative 214 Illusion 83 Iluperidon 428 Imagination 358 Imidazopyridin 336 Imipramin 190, 204 f, 209, 212, 230, 237, 284 f, 301, 430 – Wirkprofil 324
– Wirkungsprofil 327 – bei Zwangsneurose 212 Immunstatus 134 Impfstoff, TA-CD 230 Impotenz 448 IMPS (Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale) 48, 54 Impulsdurchbrüche, Pyromanie 261 Impulsivität, Hirnschädigung, frühkindliche 114 Impulskontrollstörung 240, 258, 448 – Alzheimer-Demenz 117 – ICD-Hauptgruppe 112 Individualpsychologie 360 f Individuation 359 Indoktrination 448 – systematische, Folgen 104 Indoktrinationssyndrom 78, 104 – Anorexie 299 Infantilismus 448 Inkohärenz 90, 102 Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale s. IMPS Insomnie 273 f, 275 – Begleitsymptomatik 274 – Selbstbehandlung 274 Insuffizienz, vertebrobasiläre 143 Integrationsmodell 281 Intelligenz 13, 448 Intelligenzabbau, DemenzTest 43 Intelligenzalter 448 Intelligenzaufbaustörung 95 Intelligenzgrad 38 Intelligenzminderung 95 Intelligenzquotient 38 f, 40, 95 Intelligenzstruktur 40 Intelligenzstrukturtest s. IST 70 Intelligenztest, sprachfreier 38 Intention, paradoxe 361, 377, 451 Interaktion 383 – themenzentrierte 384, 392 Interaktionstraining 402 Interdependenz 448 Internal State Scale s. ISS Interpretation 357 Intervention 2 – verbale 458 – zudeckende 353 Interview – diagnostisches, für das Borderline-Syndrom s. DIB
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Sachverzeichnis
Interview, diagnostisches, für das Borderline-Syndrom s. DIB
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Sachverzeichnis
Interview, semistandardisiertes Interview, semistandardisiertes 4 – standardisiertes 4 f – strukturiertes, klinisches s. SKID 48 Intoxikation 311, 312 – Bewusstseinsstörung 304 – chronische 96 – Differenzialdiagnose 79, 81, 88, 94, 170, 195 – Therapie 312 – Verwirrtheit 305 Intoxikationspsychose 139 f, 224 Introjektion 448 Introversion 47 Introvertiertheit 246 Invalidität 407 Involutionsdepression 100, 188 Involutionsmanie 190 Involutionspsychose 199 IQ s. Intelligenzquotient Ischämie 448 ISS (Internal State Scale) 51, 70 IST (Intelligenzstrukturtest) 70 33, 40
J........................... Jammerdepression 183, 189 Jet-Lag 278 Johanniskraut 210 Jugendsekte 104
K ........................... KAI (Kurztest für allgemeine Intelligenz) 14, 32, 34 Kardiophobie s. Herzneurose Karoshi-Syndrom 264 Karzinophobie 203, 206 Kassenleistungen, psychotherapeutische 349 f Kastration, chemische 341 Kastrationsangst 206 Katalepsie 87, 170, 313 Katamnese 12 Katastrophengedanken 374 Katastrophenreaktion 80, 193, 306 Katatonie 312, 344 – febriledrom 314 – perniziöse 170 Katharsis 353, 360 – Psychodrama 388 Kernneurose 240
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Ketazolam 332 Khat-Abhängigkeit 217 Kinästhesie 448 Kindchenschema 7 Kindesmisshandlung 408 Klarifikation 357 Klaustrophobie 203, 208, 448 – Reizüberflutung 372 Klaustrumatrophie 130 Kleine-Levin-Syndrom 109, 277, 301, 448 Kleinhirnatrophie 27 – Alkoholismus 223 Klimakterium 108 Klinefelter-Syndrom 266 KLT (Konzentrationsleistungstest) 15, 32, 36 Körperfunktionenbeeinflussung, fremdsuggestive 366 Körperhaltung 8 f – Aktivitätsniveau 8 – Ausdrucksfunktion 8 Körperschemastörung 300 Körperselbstbeeinflussung 364 Körpersprache 363 Körperstörung, funktionelle 193, 199, 346, 365, 373 – psychogene s. Dissoziative Störung Körpertherapie 250, 315 Koffein 236 Kognition, Modifikation 373 Kognitionsanalyse 375 Kognitionsstörung 180 Kohärenz 449 Kohäsion 449 Kohlenmonoxidvergiftung, hirnorganisches Psychosyndrom 106 Kokain – Intoxikation, Halluzination 84 – Screening 21 Kokainabhängigkeit 217, 219 Kokainentzug 230 Kokainintoxikation 312 Kokainmissbrauch – Halluzinose, taktile 127 – Leibmissempfindungen 141 Kokainrausch 230 Kokainsucht 229 f Kokainsucht Koks s. Kokain Kollagenose, Depression, symptomatische 151 Kollusion 449 Koma 79, 304 Kommunikation 1
Kommunikationstraining 402 – Familie 391 Kompetenz – psychosoziale 393 – soziale 385 f Kompromiss, neurotischer 356 Konditionierung 104, 369 f – aversive 269 – Neurose, hypochondrische 206 – operante 281, 380 f – Phobie 202 Konfliktsituation 281, 357, 359, 361 f Konflikttrinker 222 Konfrontation 203, 212 – Gruppentherapie 383 – imaginative 371 Kontraphobisch 449 Kontrollneigung 253 Kontrollverlust 302 – Alkoholismus 222 Kontrollzwang 93 Kontusionspsychose 144, 145 f Konversionshysterie s. Dissoziative Störung Konversionsstörung 199 f, 200, 281, 284 f, 301 Konversionssymptome 252, 286 Konvulsion 449 Konzentrationsleistung – Testverfahren 34, 36 Konzentrationsleistungstest s. KLT Konzentrationsstörung 139 Konzentrationsverlaufstest s. KVT Koordinationsstörung 114 Kopfschmerz 23 – analgetikainduzierter 283 – funktioneller s. Spannungskopfschmerz – spondylogener 283 – vasomotorischer 283 Kopfschmerzanamnese 283 Korsakow-Syndrom 80, 94, 96, 221, 224, 306 Kortex, frontaler, Stoffwechselminderung 29 Krampfanfall, Barbituratentzug 236 – dissoziativer 214 Krampfschwelle 138 f Krankengeschichte, Gliederung 1 Krankengymnastik 348 Krankheitseinsicht 12, 70
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Krankheitsfurcht 206 Krankheitsgewinn 213, 215, 242, 282 Krankheitsverleugnung 66, 300 Kreuztoleranz – Barbiturate 235 – Benzodiazepine 234 – Tranquilizer 334 Kriminalprognose 424 Krise, psychotische 353 Krisenintervention 192, 351 – Außenfürsorge 404 – Gespräch, therapeutisches 353 Kritikschwäche, indoktrinationsbedingte 105 Kunsttherapie 397 Kurzanalayse 355 Kurzzeitgedächtnisstörung 94, 117 Kurzzeit-Psychotherapie 349 f, 351, 355, 357 KVT (Konzentrationsverlaufstest) 15, 32, 36 KZ-Syndrom 192, 197
L ........................... Labeling 76 Laboruntersuchungen 20 f Laktationspsychose 160 Landesunterbringungsgesetz 417 Langzeitgedächtnisstörung 94 Langzeitprognose 12 Langzeit-Psychotherapie 354 Latenzperiode 449 Laxanzienabusus 298, 300 Lebensfallen 378 Lebenskrise – Fokaltherapie 357 – Gesprächstherapie, personenzentrierte 362 – Logotherapie 361 Lebenslauf 10 Lebensplan 10, 394 Lebensschwierigkeiten 359 f Legierungspsychose s. Schizoaffektive Störung Lehranalyse 449 Leibgefühlsstörung 256 Leibhalluzination 84 f Leibmissempfindungen 141 – Spätdepression 189 LEILA 14, 16, 46 Leistung, kognitive, Störung 78
Leistungstest 14, 31, 34 f – Arbeitskurve 32, 36 – Benton-Test 32, 39 – d2-Test 32, 34 – DCS 33, 42 – Demenz-Test 33, 43 – FWIT 32, 37 – HAWIE 32, 39 – HAWIE-R 32, 39 – HIS 45 – IST 2000 33 – IST 70 40 – KAI 14, 32, 34 – KLT 32, 36 – KVT 32, 36 – LEILA 46 – Memo-Test 32 – MMST 33, 41 – MWT-B 32, 38 – NAI 47 – NET 33, 42 – Raven-Test 32 – RDST 33, 44 – SIDAM 45 – TME 35 – Token-Test 42 Lernbehinderung 95 – Hirnschädigung, frühkindliche 114 Lernen, soziales 350, 384 Lerngeschichte 369, 382 Leukenzephalopathie 134 Levomepromazin 123, 132, 229, 235, 303, 427 – Fahrtüchtigkeit 414 – Tageshöchstdosierung 304 – bei unipolarer Manie 186 Levomethadon 228 Libidoabnahme, depressives Syndrom 101 Libidominderung 108 Libidosteigerung – Manie, unipolare 185 – manisches Syndrom 102 Libidoverlust 293 – BDI 67 – Bulimia nervosa 300 – Methadon-bedingter 338 – Opiatabhängigkeit 228 Lichtapplikation, bei affektiver Psychose 181 Lichttherapie 279, 315 Liebeswahn 92, 173 Life events, Psychoseauslösung 163 Liquor cerebrospinalis 23 Liquordiagnostik 304 Liquorraumerweiterung 27 – Alzheimer-Demenz 118 – Morbus Pick 123
Liquoruntersuchung 23 Lisdexamphetamin 115 Lithium 184, 329 – Kontraindikation 329 – Nebenwirkung 329 – bei schizoaffektiver Störung 179 – Serumspiegel 330 – bei Spätmanie 191 – bei unipolarer Manie 186 – Wirkprinzip 328 – Wirkung, teratogene 329 Lithium-Acetat 431 Lithium-Carbonat 431 Lithium-DL-Hydrogenaspartat 431 Lithium-Sulfat 431 Lithiumintoxikation 311, 329 – Therapie 312 Lithiumtherapie – Kontrolluntersuchungen 330 – Schwangerschaft 329 Locked-in-Syndrom 305 Locus coeruleus 204 Lösungsmittelinhalation s. Schnüffelsucht Lösungsmittelkonsum, suchtmäßiger 218 Lofepramin 430 – Wirkungsprofil 327 Logoklonie 117 Logopädie 449 Logophobie 6 Logorrhö 6, 86, 91, 185 Logotherapie 212, 361 Loprazolam 433 Lorazepam 432 – Amphetaminrausch 233 – Erregungszustand 303 – Fahrtüchtigkeit 414 – Halluzinogenrausch 232 – Herzneurose 209 – Katatonie 313 – Kokainentzug 230 – Panikstörung 205 – Stupor 313 – Tageshöchstdosierung 304 – Wirkprofil 335 Lormetazepoam 433 Low dose dependency, Benzodiazepine 234 LSD 229, 231 LSD-Konsum, Differenzialdiagnose 83 L-Tryptophan, bei Insomnie 276 Lues cerebrospinalis 136 Luesserologie 137 Lumbalpunktion 23 Lustprinzip 449
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Sachverzeichnis
Lustprinzip
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Sachverzeichnis
MADRS (Montgomery-Assberg-Depressions-Rating-Skala)
474
M ........................... MADRS (Montgomery-Assberg-Depressions-RatingSkala) 50, 68 Magersucht s. Anorexia nervosa 297 Magnetresonanztomographie (MRT) 27 f Magnetstimulation, transkranielle, repetitive s. rTMS Makropsie 449 MALT (Münchner Alkoholismustest) 51, 72, 223 Maudsley Obsessional Compulsive Checklist s. MOCI Mangelerlebnisse, Überkompensation 360 Manie – BRMAS 71 – CORA 56 – Differenzialdiagnose 89 – endogene s. Manie, Monopolare 185 – gereizte 102, 185 – ISS 70 – MSS 70 – monopolare 185 – Persönlichkeitsinventar 51, 70 – sekundäre s. Manie, symptomatische – somatogene s. Manie, symptomatische – stille 102, 185 – symptomatische 153, 186 – unipolare 180, 185 f – verworrene 185 – wahnhafte 185 – YMRS 70 Manieriertheit 170 Manie-Selbstbeurteilungsskala s. MSS Maniformes Syndrom 70, 86, 91, 102, 185, 191 – Differenzialdiagnose 103, 233, 260, 275 Manisch-depressive Erkrankung 187 MAO 450 MAO-Hemmer – bei Zwangsneurose 212, 324 – Intoxikation 311 Maprotilin 430 – Fahrtüchtigkeit 414 – Wirkungsprofil 327 Marihuana s. Cannabis Masochismus 271 Massenhysterie 104
Maßregeln 407, 423, 424 Matritzen, progressive s. Raven-Test MCD (minimale zerebrale Dysfunktion) 96 MDMA 450 MDBF (mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen) 48, 53 Medazepam 332, 432 Medikamentenabhängigkeit 218 Medikamentenanamnese bei Schlafstörung 274 Medikamentendelir 310 Medikamentenmissbrauch – Bulimia nervosa 300 – chronischer 153 – Differenzierung – – von asthenischer Persönlichkeit 242 – – von bipolarer affektiver Psychose 188 – – von dissozialer Persönlichkeit 251 – – von Dysthymia 210 – – von emotional instabiler Persönlichkeit 248 – – von schizophrenem Residuum 177 – Herzneurose 209 – Insomnie 273, 275 – Kopfschmerz 283 – Neurose 200 – bei Panikstörung 206 – bei posttraumatischer Belastungsstörung 198 Medikamentenscreening 140 f, 303 Mehrfach-Wortschatz-Intelligenztest s. MWT-B Meinhaftigkeit 105 Melancholie s. Depression, unipolare Melatoninagonist 335 Melitracen 324 – Wirkungsprofil 327 Melperon 132, 224, 227, 276, 427 Memantin 426 – Kontraindikation 317 – Nebenwirkung 317 Memo-Test 16, 32, 34 Ménière, Morbus, Depression, symptomatische 151 Meningoenzephalitis – Differenzialdiagnose 79 – subchronische, AIDS 133 Merkfähigkeit, Testverfahren 35, 42
Merkschwäche 124 Messie-Syndrom 450 Metabolische, Störung, Depression, symptomatische 150 Metazepam 332 Methadon 338 f Methylphenidat 115 Mianserin 430 – Fahrtüchtigkeit 414 – Wirkungsprofil 327 MID (Multiinfarktdemenz) 124 f, 316 – Differenzierung, von der Alzheimer-Demenz 119 Migräne 283 Mikroangiopathie, zerebrale 124 Mikropsie 450 Mimamelin 316 Mimik 5 f Minderbegabung s. Oligophrenie Minderung – der Einsichtsfähigkeit 422 – der Erwerbsfähigkeit 411 Minderwertigkeitserlebnisse, Überkompensation 360 Minimale zerebrale Dysfunktion s. MCD Mini-Mental-Status-Test s. MMST Minnesota Multiphasic Personality Inventory s. MMPI Miosis – Barbituratintoxikation 236 – Methadon-bedingte 338 – Opiatintoxikation 228 Mirtazapin 431 – Wirkungsprofil 327 Mischpsychose, schizoaffektive s. Schizoaffektive Störung Missbrauch 217 ff – sexueller 295 f – – von Kindern 408 – – von Schutzbefohlenen 425 MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 48, 55 MMST (Mini-Mental-StatusTest) 14 f, 33, 41, 43, 46, 117, 124 MOCI (Mandsley Obsessional Compulsive Checklist) 50, 66 Moclobemid 324, 431 – Hypersomnie 277 – Panikstörung 205
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– Wirkungsprofil 327 – Zwangsneurose 212 Modell-Lernen 371 – dissoziative Störung 213 – Gruppenarbeit, psychiatrische 385 – Gruppentherapie 383 Modellpsychose 141 Monoaminooxidase-B-Hemmer 324, 327 Montgomery-AssbergDepressions-Rating-Skala s. MADRS Morphinantagonisten 229 Mosaiktest 15 Motilität 7 Motilitätspsychose 175 Motorikstörung 77, 86 f, 170 MRT s. Magnetresonanztomographie MSS (Manie-Selbstbeurteilungsskala) 51, 70 Münchhausen-Syndrom 285, 450 Münchner Alkoholismustest s. MALT Münzverstärkungssystem 382 Multiinfarktdemenz s. MID Multiple Sklerose 215 Multisystematrophie 129 Musiktherapie 210, 396 Muskarinagonisten 316 Muskelrelaxation 345 – progressive 276, 352, 365 Mutismus 6, 85, 87 f, 170, 313 – akinetischer 305 Mutterbindung 254, 266 MWT-B (Mehrfach-Wortschatz-Intelligenztest) 32, 38 Myasthenia gravis 333 f, 337 Mydriasis – Halluzinogenmissbrauch 231 – Kokainrausch 230 Myelinolyse, pontine, zentrale 310 Myelose – funikuläre 157 – Therapie 158
N ........................... Nachhallpsychose 140 Nachtklinik 400 NAI (Nürnberger AltersInventar) 47 NAKOS 435
Naloxon 229, 312 Naltrexon 229, 340 f Narkolepsie 277 Narzissmus – Anorexia nervosa 297 – Roulettespieler 260 NDRI (Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer) 324 Nebennierenrindeninsuffizienz, Psychosyndrom 108 Negativismus 170 Neglect 42, 450 Neglect-Test s. NET Neologismus 450 Neostriatum, Glukoseumsatzverminderung 29 Nephropathie, analgetikabedingte 237 NET (Neglect-Test) 33, 42 Neurasthenie s. Persönlichkeit, asthenische Neuregulin 162 Neuroleptanalgesie 319 Neuroleptika 318 – Alkoholentzug 224 – Alkoholhalluzinose 225 – Alternativpsychose 139 – Amphetaminentzug 234 – Benzodiazepinentzugsdelir 235 – Cannabisentzug 227 – Depression – – sekundäre 152 – – unipolare 184 – Dermatozoenwahn 127 – Frühdyskinesien 320 – Halluzinogenmissbrauch 232 – hochpotente 318 – Huntington-Krankheit 132 – Indikation 319 – Kontraindikation 321 – Langzeittherapie 322 – Manie – – symptomatische 155 – – unipolare 186 – mittelpotente 318 – Nebenwirkung 18, 319 ff – niedrigpotente 318 – Opiatentzug 229 – Potenz, neuroleptische 318 – Schizophrenia simplex 166 – Schizophrenie – – katatone 171 – – paranoid-halluzinatorische 169 – Schmerzstörung, somatoforme 285 – Spätdyskinesien 320
– – – – –
Störung, schizoide 172 Therapieresistenz 321 Wahnkrankheit 175 Wirkprinzip 319 Wirkung, anticholinerge 319 Neuroleptikaintoxikation 311 Neuroleptikatherapie, Kontrolluntersuchungen 322 Neurolues 125 Neuropeptid-System 163 – Neuropsychologische Untersuchung 14 f, 19, 42 Neurose 200 – anankastische s. Zwangsneurose – depressive s. Dysthymia – EQS 59 – Gruppenpsychotherapie, analytische 384, 389 – hypochondrische 100, 203, 206 f, 207, 282 – hysterische s. Dissoziative Störung 213 – ICD-Hauptgruppe 112 – Komorbidität 200 – narzisstische 257 – noogene 361 – phobische 100, 202 f – Psychodrama 384 – traumatische s. Belastungsreaktion, posttraumatische Neurosenpsychologische Untersuchung 10, 16, 20 Neurosentheorie 359 Neurostatus 15, 18 f Neurotransmission 451 – GABA-erge 335 Neurotransmissionsstörung, Panikstörung 204 Neurotransmitter 217 – verminderte 117 Neurotransmitterstoffwechsel – Drogeneinwirkung 141 – Medikamenteneinfluss, depressiogener 152 Nicergolin 317, 426 Nihilismus 101, 182, 451 Nikotin 340 f Nikotinabhängigkeit 219, 237 f Nikotinagonisten 316, 340 Nikotinentwöhnung 340 f Nikotinsystem transdermales 238, 340 f Nimodipin 317, 426 – Nitrazepam 433 NMDA-Rezeptoren 163 Non-REM-Schlafphasen 280
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Sachverzeichnis
Non-REM-Schlafphasen
475
Sachverzeichnis
Nootropika Nootropika 115, 275, 315 f Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer s. NDRI Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, spezifische s. SNRI Nordazepam 332 Normalisierungs-Psychose 138 Nortriptylin 430 – Wirkungsprofil 327 Nosophobie s. Neurose, hypochondrische 206 Notfall 302 ff Notfalllabor 304 Notstand, rechtfertigender, Bruch der Schweigepflicht 408 Noxiptilin 324 Nürnberger Alters-Inventar s. NAI Nymphomanie 451 Nystagmus – Amphetaminrausch 233 – Barbituratmissbrauch 236 – Beruhigungsmittelabhängigkeit 234 – Schnüffelsucht 239
O ........................... Östrogenmangel 108 Östrogenüberschuss, Psychosyndrom 108 Olanzapin 320, 428 Oligophrenie 9, 39, 88, 95, 111, 259, 261, 268, 270 Omnipotenzgefühl 185 Oneiroid 82 OPCA (olivo-ponto-zerebelläre Atrophie) 129 Ophthalmoplegie, supranukleäre, progressive 129 Opiat, Toleranzentwicklung 228 – Screening 21 Opiatabhängigkeit 217, 219, 227, 228 f, 338 Opiatabhängigkeit, Entwöhnungsbehandlung 340 f Opiatentzug 228, 311 Opiatentzugssyndrom, Therapie 340 f Opiatintoxikation 228, 311 – Therapie 229, 312 Opiatrausch 228 Opiatrezeptorenblockade 338 Opiatsystem 217 Opioid 228
476
Opioidabhängigkeit 227 f Opipramol 324, 332, 433 – bei Dysthymia 210 – bei generalisierter Angst 202 Orgasmusstörung 293 Orientiertheit 13 Orientierung, Symptomatik 77 Orientierungsstörung 80, 157, 305 – AMDP 57 Oxazepam 432 – Fahrtüchtigkeit 414 Oxitriptan 325 Oxytocin 451
P ........................... P & A (Panik- und Agoraphobieskala) 50, 63 Paartherapie 383 Päderastie 270 Pädophilie 270, 425 Paliperidon 318, 428 Panarteriitis, nodosa, Demenz 125 Panik 98 f Panik- und Agoraphobieskala s. P & A Panikanfall – Differenzialdiagnose 88 – talking down 205 Panikattacke 29, 64, 202, 302 f, 307, 331, 335 Panikerkrankung 325 Panikstörung 204 ff, 208 Pankreatitis 223 Pantomimik 7 Paracetamol 283 Paraästhesie 451 Parakinese 451 Paralyse 451 – progressive 102, 136 Paramimie 6 Paramnesie 93, 451 Paranoia 92, 173, 451 Paranoid-DepressivitätsSkala s. PD-S Paraphrenie, späte s. Wahnkrankheit Parasomnie 273, 279 f – Polysomnographie 280 Parasuizid 102, 308 Parathymie 97, 165, 172, 177 Parese 451 Parkinson, Morbus118, 128 Parkinsonoid s. ParkinsonSyndrom
Parkinson-Syndrom 89, 128 – neuroleptisches 312, 320 Parosmie 452 Paroxetin 204 f, 209 f, 212, 230, 430 – Bulimia nervosa 301 – Wirkungsprofil 327 Partnerschaftskonflikt 292 f Partnerschaftskrise, systemische Therapie 384 Partnertherapie 268, 293, 296, 360 Patientenanwalt 419 Patientenrat 402 Pauli-Test 32, 36 Pavor nocturnus 273, 279 f PD-S (Paranoid-Depressivitäts-Skala) 50, 66 Penicillin 137 Penicillinunverträglichkeit 137 Perazin 139, 141, 234, 428 Perphenazin-Decanoat 323, 429 Perphenazin 428 – -Enantat 323 Perseveration 90, 452 – Gedankenstop 374 Persönlichkeit – abhängige 104, 241, 255 – ängstliche 241, 254 – anankastische 241, 252 – asthenische 241 f, 243, 255, 441 – depressive 182, 184, 189, 210, 241, 243 – dissoziale 241, 250 – emotional instabile 87, 98, 182, 241, 248 – fanatische 245 – histrionische 215, 241, 251, 257, 286 – hyperthyme 102, 155, 182, 191, 241, 244 – hypochondrische 207, 216, 241, 256 – hysterische 251 – infantile s. Persönlichkeit, histrionische – multiple 214 – narzisstische 241, 252, 257 – paranoide 241, 245 – querulatorische 174, 245 – reizbar-impulsive 241 – schizoide 241, 246 – selbstunsichere 254 – stimmungslabile 155, 186, 188, 248 – thymopathische s. Persönlichkeit, emotional instabile
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– übererregbare 247 – zwanghafte s. Persönlichkeit, anankastische Persönlichkeitsabbau 148 – Alkoholismus 221 – Alzheimer-Demenz 120 – Morbus Pick 123 – Paralyse, progressive 136 Persönlichkeitsdiagnostik testpsychologische – Anorexia nervosa 299 – Bulimia nervosa 301 – Persönlichkeitsstörung 242 ff Persönlichkeits-Entfaltungstest 31, 74 f Persönlichkeitsinventar 4, 31, 47, 48 f, 51 ff – AMDP 48, 57 – ASI 50, 63 – BDI 50, 67 – BfS 48, 52 – BPI 49, 61 – BPRS 49, 61 – BRMAS 51, 71 – CGI 54 – CORA 48, 56 – DIB 49, 60 – DSI 50, 69 – DSN 50, 69 – EQS 49, 59 – EWL 47, 48 – FDS 49, 60 – FMSS 49, 62 – FPI-R 49, 58 f – Gießen-Test 49, 57 f – HAMA 50, 64 – HAMD 50, 68 – HZI 50, 65 – IMPS 48, 54 – ISS 51, 70 – Liebowitz-Skala 50, 65 – MADRS 50, 68 – MALT 51, 72 – MDBF 48, 53 – MINI 48, 52 – MMPI 48, 55 – MOCI 50, 66 – MSS 51, 70 – Panik- und Agoraphobieskala 50, 63 – PD-S 50, 66 – PSE 48, 53 – SANS 49, 62 – SAS 50, 63 – SCAG 51, 71 – SCL-90-R 48, 53 – SDS 50, 67 – SKID 48, 55 – TAI 51, 72 f
– Y-BOCS 50, 65 – YMRS 51, 70 Persönlichkeitsmodell 355 Persönlichkeitsnivellierung 244 Persönlichkeitsreorganisation 363 Persönlichkeitsstörung 26, 59, 63, 93, 103, 112, 168, 172, 176 f, 196, 203, 240 f, 260, 355, 388, 423 – beschütztes Wohnen 403 – Bewegungstherapie 348 – Ergotherapie 398 – nach Extrembelastung 193 – Gestalttherapie 363 – Komorbidität 240 – Selbstsicherheitstraining 386 – Verhaltenstherapie, rational-emotive 375 Persönlichkeitsstruktur, Hypertonie, essentielle 288 Persönlichkeitsveränderung – Alkoholismus 221 – Alzheimer-Demenz 117 – Cannabismissbrauch 226 – indoktrinationsbedingte 105 – organische 113 – Parkinson-Krankheit 128 – Psychose, affektive, bipolare 188 – Schizophrenia simplex 165 – Schnüffelsucht 239 Persönlichkeitswandel, erlebnisbedingter 198 PET (Positronenemissionstomographie) 28 f Petit mal 452 Pflegebedürftigkeit 412 – Alzheimer-Demenz 117, 119 – Huntington-Krankheit 131 Pflegefamilie 401 Pflegeleistungen 412 Pflegerecht 412 Pflegestufen 412 Phallische Phase 452 Phasenprophylaxe, bei affektiver Psychose 328 f Phencyclidin 231 Phenothiazine 318 Phenylindol 318 Phenylketonurie 114 Pheromon 452 Phobie 98, 99, 202 ff, 370 f, 373, 377 Phobie – soziale 203, 369 – spezifische 203, 206
Phobophobie 100, 203 Phonem 452 Phonik 6 Photismen 84 Photosensibilität, neuroleptikabedingte 320 Physiognomie 5 Physiotherapie 347 – bei Herzneurose 209 Phytopharmaka, bei Insomnie 275 Phytotherapeutika 325, 332 – schlafanstoßende 336 f – bei symptomatischem Angstsyndrom 156 Pick Morbus 27, 29, 113, 118, 122, 123 Pickwick-Syndrom 277, 452 Pimozid 428 Pindolol 332 Pipamperon 119, 123, 134, 427 Piracetam 317, 426 Plastizität 452 Platzangst s. Agoraphobie Polydipsie 301, 452 – lithiumbedingte 329 Polyneuropathie 215 Polysomnographie 24 – Hypersomnie 277 – Insomnie 275 – Parasomnie 279 – Schlaf-Wach-Rhythmus 278 Polytoxikomanie 217 f – Amphetaminabhängigkeit 234 – Benzodiazepinmissbrauch 235 – Cannabismissbrauch 227 – Entzugsverlauf 218 – Flunitrazepam 234 – Halluzinogenmissbrauch 232 – Kokainsucht 229 – Opiatabhängigkeit 228 – Opioidabhängigkeit 228 Poriomanie 213, 258 f Positronenemissionstomographie s. PET Potenzverlust 224 Prädelir 309 f, 340 Prägenitale Phase 452 Präsuizidales Syndrom 102, 452 Prazepam 332, 432 Pregabalin 156, 332, 334 Present State Examination s. PSE Primäraffekt, luetischer 136
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Sachverzeichnis
Primäraffekt, luetischer
477
Sachverzeichnis
Problemanalyse
478
Problemanalyse 369 Problembewältigung 353 Problemfamilie 391 Projektion 74 Prolaktinbestimmung, postiktale 286 Prolaktinüberschuss, Psychosyndrom 108 Promazin 224, 227, 427 Promethazin 119, 224, 227, 276, 427 – Fahrtüchtigkeit 414 Propranolol 332 Prosopagnosie 16, 453 Prothipendyl 427 Prozessfähigkeit 416 Prozesspsychose, schizophrene 163, 165 PSA-NCAM-Mangel 162 PSE (Present State Examination) 48, 53 Pseudoneurasthenisches, Syndrom 136 Pseudoanfälle 214 Pseudodebilität 95, 114 Pseudodemenz 96, 126 – Demenz-Test 43 Pseudoepilepsie 285 f Pseudoexpressivität 5 Pseudohalluzination 85 Pseudologia phantastica 453 Psilocybin 453 Psychalgie 284 – forensische 407 f Psychoanalyse 349, 355 – Abstinenzregel 356 – Grundregel 356 – Gruppenpsychotherapie 389 – Widerstände 356 Psychodrama 194, 254, 384, 388 f – Familientherapie 391 Psychodynamik 4, 389 Psychoedukation 367 Psychogenese 281 Psychometrie 31, 34, 114, 117, 129, 145 Psychomotorik 7 f, 13 Psychopathologie 453 Psychopharmaka 315, 316 f, 317 – Indikation 315 Psychopharmakaeinfluss, Antriebsstörung 86 Psychose – affektive 180 f – bipolare 180, 187 f – chronische 27, 140 – depressive Angst 99
– drogeninduzierte 139 f, 141, 232 f – Elektroenzephalographie 26 – epileptische 138 f – Gestationspsychose 159 f – hirnorganisch begründbare 113, 170, 176 – ICD-Hauptgruppe 111, 182 – latente, Aktivierung 141, 358, 388 – manisch-depressive s. Psychose, affektive – medikamenteninduzierte 142 f, 179 – organisch begründbare 148 – Panikattacke 307 – paranoide s. Wahnkrankheit – Phasenprophylaxe 328 f – postoperative 161 – Rezidivprophylaxe 322 – schizoaffektive 162 – schizophrene 82, 97, 99, 168, 172 – schwangerschaftsbedingte s. Gestationspsychose – Suizidalität 308 – zykloide 175, 176 Psychosomatische – Beschwerden, CORA 56 – Erkrankung 151, 200, 282 ff, 348, 354, 360, 364, 366 Psychostimulanzien 277 Psychostimulantienintoxikation 311 Psychosyndrom – algogenes 284 – endokrines 98, 107 – frühkindlich exogenes 113 – hirnlokales 107, 123 – hirnorganisches 72, 80, 94, 98, 106, 134, 144, 396 – irreversibles 148 – organisches, Paralyse, progressive 136 Psychotherapie 349 f – analytische 349, 355 – bei Anorexia nervosa 299 – aufdeckende 355 f, 358 – bei Borderline-Persönlichkeit 250 – dynamische 356 – Formen 351 – imaginative 358 – Indikation 350 ff – kognitive 369 f, 373 – konfliktzentrierte 197 f, 207, 209, 215, 259, 288, 301
– – – – – –
Krankenkassenleistung 350 niederfrequente 356 psychodynamische 356 rational-emotive 369 f stützend-adaptive 166 stützende 161, 169, 171, 212, 216, 249, 286, 351, 354 – tiefenpsychologisch fundierte 3, 174, 267 f, 349, 351, 356 ff – zudeckende 353 f, 459 Psychotrauma 454 Psychotraumatisierung 192, 196 – anhaltend-rezidivierende 200 – dissoziative Störung 213 PTBS 454 Puerilismus 454 Puerperalpsychose s. Wochenbettpsychose Pyknisch 454 Pyritinol 316 f, 426 Pyromanie 261 f
Q ........................... Quartalstrinker 222 Querulantenwahn 92, 173 Quetelets-Index 298 Quetiapin 428
R ........................... Ramelteon 434 Rapid cyclers 187 f Raptus melancholicus 454 Rating 454 Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten, computerbasiertes s. CORA Raumangst s. Klaustrophobie Raumerfassen 15 Raumforderung – intrakranielle, Bewusstseinsstörung 304 – zerebrale, Symptome 19 Rausch – alkoholbedingter 222 – amphetaminbedingter 233 – cannabisbedingter 226 – Differenzialdiagnose 79, 81, 91, 103, 259 – drogenbedingter s. Drogenrausch – halluzinogenbedingter 231 f
Halbfette Seitenzahlen = Haupttextstelle.
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– kokainbedingter 230 – lösungsmittelbedingter 239 – opiatbedingter 228 – opioidbedingter 228 – pathologischer 89, 222, 302 Rauschdroge 226 Rauschmittelintoxikation 244 Rauschmittelsucht 231 f Raven-Test 15 f, 32, 38 Reaktion – depressive 197 – schizophreniforme 175 Reaktionsverhinderung 372 Realitätserfahrung 383 Realitätsprinzip 454 Realitätstesten 374 Reattributierung 374 Reboxetin 324 Reconditioning 369 Regression 454 – Alkoholismus 220 – Spielsüchtigkeit 260 – Verhalten, süchtiges 258 Rehabilitation 31, 395, 407, 411 – Arbeitskurve 36 – beschütztes Wohnen 402 – FWIT 37 – Gemeinschaft, therapeutische 402 – Nachtklinik 400 – Netzwerk, psychiatrisches 400 – nach Schädel-Hirn-Trauma 146 – Schizophrenie 164, 169 – Tagesklinik 399 Reizbarkeit 247 Reizhunger 252, 257 Reizkonfrontation 370 f Reizoffenheit 248 Reizüberflutung 370 f, 372 Reizverarbeitung 162 Relaxation, progressive 365, 371 – bei Phobie 371 Reliabilität eines Testverfahrens 31 REM-Latenzzeit, verkürzte 26 REM-Schlaf 273, 280, 454 REM-Schlaf-Entzug 342 Rentenbegehren 216 Rentenneurose 144, 199, 215 f. 283, 285 f Rentenquerulanz 216 Rentenverfahren 410 Residuum – schizophrenes s. Defektsyndrom, schizophrenes – zyklothymes 188
Ressourcen 353 Restless-legs-Syndrom 277 β-Rezeptoren-Blocker 184, 209, 332, 334 Rezeptorensensibilität, postsynaptische 344 Rezidivprophylaxe, Außenfürsorge 404 Rhythmik, zirkadiane, Resynchronisation 343 Riboxetin 430 Richtlinienverfahren 349 Richtungsprognose 454 Rigor 314 Rimonabant 227 Risperidon 428 f Rivastigmin 129, 316, 426 RL-Methadon 229, 338 RLS 454 Rollenspiel 194, 254, 259, 383 ff, 391 Rorschach-Test 73 f Roulettespieler 260 Rozerem 184, 335, 434 rTMS (Magnetstimulation, transkranielle, repetitive) 345 Rückbildungssymptome, psychische, Persönlichkeitsinventar 51
S ........................... Sachverständiger, psychiatrischer 409 Sadismus 271 Sadomasochismus 271 Salutogenese 454 SANS (Beurteilung der Minussymptomatik) 49, 62 SAS (SelbstbeurteilungsAngstskala) 50, 63 SCAG (Clinical Assessment Geriatric Scale) 51, 71 Sceno-Test 73, 75 Schädel-Hirn-Trauma 143 f – Bewusstseinsstörung 304 – Hirnödemprophylaxe 145 Schädelröntgen 26 Schematherapie 378 Schizoaffektive Störung 162 f, 178 f Schizodepresssion 178 f Schizodepresssion, Therapie 179 Schizoide, Störung, Soziotherapie 172 Schizomanie 178 f – Therapie 179
Schizophasie 90 Schizophrenia simplex 163, 165 ff Schizophrenie 76, 162, 162 f, 301 – Affektstörung 165 – beginnende – – Suizidalität 102 – juvenile 114 – katatone 170 f – paranoid-halluzinatorische 167 ff – Residualsyndrom 28, 163, 167, 169, 176 – Simplextyp 123 – Symptome – – ersten Ranges 168 – – zweiten Ranges 168 – Schizophreniforme Störung, akute 175 – ICD-Hauptgruppe 111 – Schizotype Störung 166, 168, 172 Schlafanamnese 274 f – Parasomnie 279 – Schlaf-Wach-Rhythmus 278 Schlafapnoe-Syndrom 277 Schlaf-EEG 26 Schlafeinleitung, medikamentöse 276 Schlafentzug 191, 342 f Schlafentzugsbehandlung 315 Schlafhygiene 275 ff, 337 Schlafmenge 274 Schlafmittel 336 Schlafmittelabhängigkeit 235 f Schlafmusternormalisierung 343 Schlafprofil 272 Schlafrhythmusstörung 273 Schlafstörung 78, 108, 117, 119, 124, 136, 182, 184, 189 f, 192, 197 f, 210, 234, 273, 275, 335, 365 f, 377 Schlafverhalten 274 – mehrperiodisches 278 Schlaf-Wach-Rhythmus 274 Schlaf-Wach-Übergangsstörung 273 Schlafwandeln 273, 279 f Schmerzanalyse 284 Schmerzbehandlung, bei Analgetikaentzug 237 Schmerzempfindlichkeit, Hypnoseeinfluss 366 Schmerzen – chronische – – autogenes Training 364 – – Bilderleben, katathymes 358
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Sachverzeichnis
Schmerzen, chronische, Bilderleben, katathymes
479
Sachverzeichnis
Schmerzen, chronische, Biofeedback
480
Schmerzen, chronische, Biofeedback 380 – – Hypnose 366 – – Psychosyndrom 107 – medikamenteninduzierte 108 – psychogene 108 – Verhaltenstherapie 370 – Schmerzstörung somatoforme 284 f Schnee s. Kokain Schnüffelstoff 141 Schnüffelstoffintoxikation 311 Schnüffelsucht 219, 239 Schonhaltung 256 Schreckreaktion s. Belastungsreaktion, akute Schuldfähigkeit 407, 418 – Alkoholismus 225 – Exhibitionismus 270 – Psychose, epileptische 139 – Pyromanie 262 – Stehlsüchtigkeit 263 – verminderte 423 f Schuldgefühl 101 – DSN 69 Schuldunfähigkeit 418, 422 f, 423 Schuldwahn 92 – Spätdepression 189 – Suizidalität 308 Schwachsinn 423 Schwachsinn s. Oligophrenie Schwangerschaft 329, 333 f, 337, 344 Schwangerschaftspsychose s. Gestationspsychose Schweigepflicht 407 f Schweigerecht 407 Schwindel – Benzodiazepin-bedingter 333, 337 – Carbamazepin-bedingter 330 – Clonidin-bedingter 334 – Disulfiram-bedingter 340 – Zolpidem-bedingter 337 – Zopiclon-bedingter 337 SDS (SelbstbeurteilungsDepressionsskala) 50, 67 Sedativaabusus, psychische Störung 139 Sedativaentzugserscheinungen, Therapie 140 Sedativaintoxikation 311 Seelische Störung, krankhafte 423 Seitenventrikelerweiterung 118 Sekundärprävention 395
Selbstbehauptung 74 Selbstbehauptungstraining 177, 210, 386 Selbstbeobachtung 206, 256 Selbstbeschädigung 18, 291 Selbstbestrafung – Schmerzstörung, somatoforme 284 – Stehlen, pathologisches 262 Selbstbeurteilungs-Angstskala s. SAS Selbstbeurteilungs-Depressionsskala s. SDS – Selbstbild, Persönlichkeitsinventar 49, 57 ff Selbstentspannung, konzentrative 364 Selbsterfahrung 383 – Balint-Gruppe 392 – Cannabismissbrauch 226 Selbstexploration 362 Selbstgefährdung 417 ff, 421 Selbsthilfe 354 Selbsthilfegruppe 405 – Adressen 435 – AIDS-Enzephalopathie 134 – Alkoholiker 225 – Anorexia nervosa 299 – Belastungsstörung, posttraumatische 198 – Bulimia nervosa 301 – Cannabismissbrauch 227 – Huntington-Krankheit 131 – Persönlichkeit, hypochondrische 256 – Spielsüchtigkeit 261 Selbstinstruktion 374 Selbstkontrollfähigkeit, Verlust 87 Selbstkontrolltechnik 374 Selbstkontrolltraining bei Nikotinabhängigkeit 238 Selbstsicherheitsstärkung, Rollenspiel 386 Selbstsicherheitstraining 254, 386, 455 Selbsttötungsphantasien 102 Selbstüberschätzung 257 Selbstunsicherheit, Überkompensation 263 Selbstwahrnehmung 363 Selbstwertkrise bei Sexualstörung 265 Selbstzerstörung 258 Sensomotorik 455 Serdolect 428 Serotoninsyndrom, toxisches 212, 326 Serotonin-und-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer, spezifische 324
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer 205, 209 f, 230, 324 Sertindol 318, 428 Sertralin 205, 207, 210, 230, 430 Serumspiegelbestimmung 21 f, 142 Sevital 430 Sexualanamnese 10, 266, 268 ff, 294 ff, 299 Sexualdelinquenz 425 Sexualpräferenzstörung 265 Sexualstörung 220, 240 f, 258, 265 ff – ICD-Hauptgruppe 112 Sexualtherapie bei Erektionsstörung 293 Sicherheitsverwahrung 425 SIDAM (strukturiertes Interview zur Diagnose von Demenzen) 45 SIGIS 435 Sigmatismus 455 Simulation 259, 285 Single-Photonen-EmissionsComputertomographie s. SPECT Sinnesdeprivation 104 Sinnestäuschung 81 f, 319 Sitzwache 303, 305, 313 SKID (strukturiertes, klinisches Interview) 48, 55 Skriptanalyse 393 Sniffing s. Schnüffelsucht SNRI (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, spezifische) 324 Somatisierung 455 – Somatoforme Störung 112, 151, 158, 281, 348, 364, 366, 377 Somatotherapie 315 ff Somnambulismus s. Schlafwandeln Somnolenz 79, 304 – Hypnose 367 Sopor 79, 304, 455 Sotalol 332 Sozialanamnese 10 Sozialarbeit 455 Sozialisation 455 – Anamnese 10 Sozialisationsdefizit 386 Sozialprognose 456 Sozialpsychiatrischer Dienst 404 Soziodrama 389 Soziopathie 250 Soziotherapie 172, 261, 395
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Spätdepression 180, 183, 188 ff Spätdyskinesie bei Neuroleptikatherapie 320, 456 Spätmanie 180, 185, 190 f Spätschizophrenie 167, 456 – zönästhetische 127 Spannungskopfschmerz 282 ff, 380 SPECT (Single-PhotonenEmissions-Computertomographie) 29 Speed 232 Spiegeltrinker 222 Spielanalyse 393 Spielen, pathologisches 259 Spielsüchtigkeit 258, 260 Spieltherapie 385 Sprachausdruck 6 Sprachstereotypie 88 Sprachstereotypie, komplexe 88 Sprachzerfall 117 Sprechantriebsverlust 87 Sprechbeschleunigung 91 Sprechhemmung 87 Sprechstörung 87, 114 Sprechstundenpsychotherapie 392 Sprechverhalten 6 Stalking 456 Stammeln 6 Status asthmaticus 287 Steele-Richardson-OlszewskiSyndrom 129 – Stehlen, pathologisches 258, 262 f Stehllust 262 Stehlsüchtigkeit 262 Stenose 456 Stereotypie 88, 165, 377, 456 Steuerungsfähigkeit, verminderte 422 Stimmenhören 168 Stimmungslabilität 71, 97, 117, 160 Stimulanziennmissbrauch 168, 186, 205, 232 f Störungsmodell 372, 374 f, 380, 456 – verhaltenstheoretisches 17 Stottern 6 Streckenprognose 12, 456 Stress – oxidativer 116 – psychosozialer, Psychoseauslösung 163 Stressbewältigungsvermögen, Testverfahren 37 Stressreaktion, Hypnose 366
Striatumatrophie 130 Strukuranalyse 393 Struma, lithiumbedingte 329 Stupor 85, 312 – Depression, unipolare 182, 305 – dissoziativer 213 – katatoner 194 – malignes neuroleptisches Syndrom 314 – Motilitätspsychose 175 – mit Mutismus 87 – psychogener 305 – Schizophrenie, katatone 170 Sublimierung 456 Subliminal 456 Substantia-nigra-Atrophie 128 Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörung 240 Subtraktionsangiographie, digitale s. DSA – beschütztes Wohnen 403 Suchterkrankung 97, 102, 114, 184, 188, 217 ff, 226, 250, 269, 275, 302, 308, 347 f, 354, 363, 388, 424 Süchtigkeit 258 Suggestibilität 81, 83 f, 310 Suggestion 237, 366 f – Nikotinabhängigkeit 238 – Pseudoepilepsie 286 – Schmerzstörung, somatoforme 285 Suggestivformeln, Überflutung 104 Suggestivmaßnahmen, bei dissoziativer Störung 215 Suizid 102 f, 308 Suizidalität 101, 302, 308 – Alkoholismus 225 – Amphetaminentzug 233 – Angst, generalisierte 201 – Antidepressivatherapie 327 – BDI 67 – Bulimia nervosa 300 f – bei chronischen Schmerzen 108 – Depression 182 – Gespräch, therapeutisches 353 – Gestationspsychose 159 f – Haftunfähigkeit 407 – HAMD 68 – Kokainsucht 230 – Neurose 200 – Psychose, epileptische 138 f – Risikofaktoren 308 – schizoaffektive Störung 179
– schizoide Störung 172 – schizophrenes Residuum 178 – Schizophrenie 163 – Spätdepression 189 – Spielsüchtigkeit 260 – Wochenbettpsychose 160 – Zwangseinweisung 417 Suizidrisiko, erhöhtes 102 Suizidversuch 308 – Familienanamnese 9 – mit Hypnotika 336 – Persönlichkeitsstörung 240 Sulpirid 131, 152, 210, 431 – Wirkungsprofil 327 Supervision 2 f, 392, 395 – Selbsthilfegruppe 406 Symbiose 456 – Sympathikolyse, zentrale 332, 334 Sympathikolytika 316 Sympathikotonie 288 Symptome – ersten Ranges 76 – zweiten Ranges 76 Symptomverschreibung 377, 456 Synästhesien 226 – Syndrom – delirantes 81, 191 – demenzielles 96, 157 Syndromalogie 76 ff Synkope 144 Systematrophie 113, 118, 128, 130 Systemerkrankung, degenerative, zerebrale 19 – Systemische Therapie 384, 390 f, 457
Sachverzeichnis
Temporalhirndegeneration
T........................... Tagesklinik 399 Tagesschwankung 457 Tagesstätte 399 Tagesstrukturierung 166, 169, 278, 399 TAI (Trierer Alkoholismusinventar) 51, 72 f Talking down 186, 194, 196, 205, 209, 248, 303, 307 Tanztherapie 348 Tasikinesie 457 TAT (Thematischer Apperzeptions-Test) 73, 74 f, 210, 214, 216, 245, 254, 259, 262 f Temazepam 433 Temporalhirndegeneration 123
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481
Sachverzeichnis
Temporallappenepilepsie
482
Temporallappenepilepsie 84, 138 Tendenzneurose s. Rentenneurose Tendenzreaktion s. Zweckreaktion Tertiärprävention 395 Testierfähigkeit 421 Testierunfähigkeit 421 Testosteronmangel 108 Testosteronüberschuss 108 Testtheorie 31 Testverfahren – projektives 73 f – psychologisches 5, 31 f, 34 Tetrabenazin 131 Tetracyclin 137 Tetrahydrocannabinol 226 – Screening 21 Thematischer Apperzeptionstest s. TAT Theobromin 300 Therapeutenvariable 349 Therapeut-Patient-Beziehung 349 Thioridazin 119, 140, 237, 427 – Fahrtüchtigkeit 414 Thioxanthene 318 Thymoleptika 285 TIA (Transitorische zerebralischämische Attacke) 94 Tiaprid 320 – bei Hyperkinese 131 Tic 88 Tiefenpsychologie 393 Tierphobie 203 TME 35 Todesphantasien 102 Tötung, durch Unterlassen 102 Toleranz 457 Toleranzminderung, Alkohol 221 Toleranzsteigerung 217, 218 – Alkohol 221 – Benzodiazepine 234 Toleranzverlust, Alkohol 221 Totstellreflex 86, 193, 213 Toxikomanie, Leibhalluzinationen 85 Training 369 – körperliches 348 – soziales 399 Trait marker 457 Trance 94, 214 Tranquilizer 18, 315, 331 ff Tranquilizerentzug 234 Tranquilizermissbrauch 234 f Tranquilizertherapie, Kontrolluntersuchungen 335
Transaktionsanalyse 393, 457 – Familientherapie 391 Transaminasen, im Serum 223 Transferrin, carbohydratdefizientes, Alkoholismus 223 Transitivismus 105, 106, 457 – Transitorische zerebralischämische Attacke s. TIA Transsexualität 265 f, 267 Transvestismus 267 f Tranylcypromin 327, 431 Trauerreaktion 193, 196 f Traumdeutung 457 Trazodon 119, 275, 324, 431 – Fahrtüchtigkeit 414 – Wirkungsprofil 327 Trema 457 Tremor – Analgetikaentzug 237 – Barbituratmissbrauch 236 – lithiumbedingter 329 Trennungsangst 201, 267 Triadisches System 111 Triazolam 433 Tridekapeptidneurotensin 163 Triebabweichung, sexuelle 265 Triebdruck 270 Triebimpulse 213, 247 Triebkonflikt 355 Triebkontrollstörung 258 Triebtäter 425 Trierer Alkoholismusinventar s. TAI Trifluperidol 428 Triflupromazin 414, 427 Trigeminusneuralgie 283 Trimipramin 184, 275, 327, 430 Trinker – episodischer 222 – süchtiger 222 Trinkgewohnheiten 51, 72 Trugwahrnehmung s. Halluzination Trunksucht s. Alkoholismus Tryptophan 325 Tumorerkrankung, zerebrale 88 Turboentzug 229 Typus melancholicus 243
U ........................... Übergangswohnheim 177 Über-Ich 355 Überkompensation, Arbeitssüchtigkeit 263
Überlebenden-Syndrom 192 Überprotektivität 290 Überstimulation – Insomnie 273 – Schlafstörung 108 Übertragsdynamik 355 Übertragung 355, 357, 457 – Erstinterview 4 – Gruppenpsychotherapie 389 Übertragungsneurose 355, 357, 457 Überwachheit 86 Uhrentest 33, 44 Umorientierung 375 – kognitive, Gruppentherapie 383 Umstrukturierung, kognitive 373 Unfallneurose s. Rentenneurose Unfallversicherung, gesetzliche (GUV) 410 Unterbringung 417 ff, 421 Unterbringung – in Entziehungsanstalt 424 – in psychiatrischer Anstalt 423 – bei Strafverfahren 419 Unterstimulation 178 Untersuchungsmethoden 1 ff, 4 Urvertrauen 201, 257, 457
V ........................... Vaginismus 293, 295 f Validität eines Testverfahrens 31 Valproat 179, 432 Vareniclin 340 – Vegetative Symptome – Angst, generalisierte 201 – Belastungsreaktion, akute 194 – Depression, unipolare 182 – Panikstörung 205 – Spätdepression 189 Venlafaxin 327, 431 Ventrikelsystemerweiterung 28 Verarmungswahn 92 – Spätdepression 189 Verbigeration 88, 90 Verfolgungsideen 226 Verfolgungswahn 92, 167, 173 Vergiftungswahn 299 Verhalten – pseudodementielles 199 – Rekonditionierung 369
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– selbstverletzendes 300 – süchtiges 218, 258, 265 Verhaltensanalyse 17, 369, 371 f, 374, 458 – Gruppentherapie 383 – bei Panikstörung 205 – bei Phobie 203 – bei Zwangsneurose 211 Verhaltensauffälligkeit, mit körperlicher Störung 281 Verhaltensbeobachtung 1, 5 ff – Gesamteindruck 8 – Gestik 7 – Körperhaltung 8 – Mimik 5 f – Pantomimik 7 – Phonik 6 – Physiognomie 5 – Psychomotorik 7 f Verhaltensdiagnostik 17 Verhaltensmedizin 458 Verhaltensmodifikation 458 – Aversionstherapie 381 – gesprächsbezogene 375 – Münzverstärkungssystem 382 – rational-emotive Therapie 375 – Symptomverschreibung 377 Verhaltensmuster – pathologisches, Löschung 369 – Persönlichkeitsstörung 241 Verhaltensstörung 240, 241 – erethische 247 – ICD-Hauptgruppe 112 – juvenile 166, 172 – milieubedingte 114 – durch psychotrope Substanzen 112 – Sceno-Test 73 Verhaltenstherapie 64, 287, 294, 301, 369 ff – kognitive 203, 205, 207, 209 f, 212, 253, 257, 283, 299, 369 ff – rational-emotive 166, 260, 263, 285, 375 Verhaltensverschreibung – bei Arbeitssüchtigkeit 264 – bei Spielsüchtigkeit 260 – bei Stehlsüchtigkeit 263 Verhandlungsfähigkeit 416 Verkehrstüchtigkeit 413 Verkennung 105 – illusionäre 82 f, 195 – indoktrinationsbedingte 104 – Panik 98
– schizoide Störung 172 Verlangsamung 236 f Verleugnung – Alkoholismus 221 – Bulimia nervosa 300 Verlusterlebnis 196, 208 Vermeidungsverhalten 458 – Herzneurose 208 – Panikstörung 204 – Phobie 203 f – nach Psychotraumatisierung 194 – Zwangsneurose 211 Vermüllungssyndrom 458 Vernehmungsfähigkeit 416 Vernichtungsgefühl 307 Versagensangst, Erektionsstörung 292 Verschrobenheit 8, 247 Verstärkermechanismen 17 Verstärkung 369, 381 f – durch Belohnung 382 – durch geplante Aktivität 381 Versündigungswahn 92 Verwahrlosung 8, 403 – Persönlichkeit, dissoziale 251 Verwirrtheit 80, 305 f, 458 – antidepressivabedingte 326 – Chlorahydrat-bedingte 337 – Demenz, vaskuläre 124 – Fremdanamnese 306 – SCAG 71 Verwirrtheitspsychose 175 Verworrenheit 80, 306, 458 – Schizomanie 178 – traumhafte 82 – Wochenbettpsychose 160 Vigilanz 13 Vigilanzniveau, erhöhtes 198, 204 Vigilanzstörung 25, 57, 79, 304 Viloxazin 327, 431 Vitalgefühlsteigerung 185 Vitalstörung 458 – Ängstlichkeit 98 – Antidepressivawirkung 327 – Depression, unipolare 182 – depressives Syndrom 101 – Dysthymia 210 – HAMD 68 – Psychose, affektive 180 – Psychosyndrom, endokrines 107 – SDS 67 – Spätdepression 189 Vitamin-B12-Mangel-Psychose 157 f
Vitamin-B12-Spiegel im Serum 158 Vitamin-B12-Substitution 158 Vormundschaftsgericht 419, 421 Vulgärausdrücke 88 Vulnerabilitätskonzept 458 Vulnerabilitäts-Stress-Modell 112, 162, 167
Sachverzeichnis
Wunschreaktion s. Zweckreaktion
W ........................... Wachheit s. Vigilanz Wachtherapie s. Schlafentzug Wärmeerlebnis 364 Wahn 53, 91 f, 167, 173, 178, 182, 189, 207, 319, 321 – Behandlung 175 – systematischer 167 Wahnarbeit 91 Wahndynamik 91 Wahngedanke 91, 168 Wahngewissheit 91 Wahnhafte Störung s. Wahnkrankheit Wahnidee 91 – hypochondrische 101 Wahnkrankheit 173 f Wahnstimmung 91, 458 Wahnsystem 91, 173 Wahnwahrnehmung 91 Wahrnehmungsstörung 77, 83 ff, 200, 214 Waschzwang 93 Weckaminpsychose 233 Werkzeugstörung 96, 114 Wernicke-Enzephalopathie 119, 170, 223 f, 306, 310 Wesensänderung 459 – Kontusionspsychose 144 – hirnorganische 107 Widerstand 389, 459 Wiederholungszwang 459 Willenserklärung, ungültige 422 – Wilson Morbus 119, 128 Winterdepression 183 Wochenbettpsychose 82, 159 f, 344 – Elektrokrampfbehandlung 344 Wohnen, beschütztes 402 Wohngruppe, betreute 177 Workoholic 263 Wortfindungsstörung 117, 459 Wunschreaktion s. Zweckreaktion
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Sachverzeichnis
Xanomelin
X ........................... Xanomelin 316 Xyrem 277
Y ........................... Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale s. Y-BOCS Y-BOCS 50, 65, 212 YMRS 51, 70 Young-Mania-Rating-Scale s. YMRS
Z ........................... Zählzwang 93 Zaleplon 434 Zeitgitterstörung 459 Zeitverlangsamung 226
484
Zerfahrenheit 90, 165, 175 Zielgedanken 374 Ziprasidon 428 Zönästhesie 84 f, 285, 459 Zolpidem 276, 337, 434 – Fahrtüchtigkeit 414 Zoophobie 126, 203 Zopiclon 276, 335, 337, 434 – Fahrtüchtigkeit 414 Zotepin 127, 428 Zuclopenthixol 171, 303 f, 313, 428 – Fahrtüchtigkeit 414 – Zuclopenthixol-Azetat 429 – Zuclopenthixol-Decanoat 429 Zurechnungsfähigkeit 459 Zwang 93 Zwangseinweisung 417 ff Zwangserkrankung 100 – maligne 166 Zwangsgedanken 65, 93, 211, 372, 374
Zwangshandlung 93, 211, 372, 374 Zwangsimpuls 66, 93, 211 Zwangslachen 6 Zwangsmaßnahmen, ärztliche 418 Zwangsmimik 212 Zwangsneurose 93, 211 f Zwangsstörung 50, 56, 65 f, 90, 93, 170, 211 f, 240, 253, 325, 370, 377 Zwangsstörung Zwangssyndrom 57, 93, 253 Zwangsunterbringung, bei Suizidalität 309 Zwangsweinen 6 Zweckreaktion 94, 199 Zweizügeltherapie 153, 459 Zyklopyrrolon 335 Zyklothymie 98, 180 ff, 188, 244, 250, 264
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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Payk, Th. R.: Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie (ISBN 978-313-710205-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
