GK2 Kompakt - Das Zweite, Innere Medizin

Springer-Lehrbuch Das Zweite – kompakt Herausgeber Klaus-Peter Schaps Oliver Kessler Ulrich Fetzner Weitere Titel di...

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Springer-Lehrbuch

Das Zweite – kompakt Herausgeber Klaus-Peter Schaps Oliver Kessler Ulrich Fetzner

Weitere Titel dieser Reihe: Grundlagen 978-3-540-46344-3 Chirurgie – Orthopädie –Urologie 978-3-540-46335-1 Gynäkologie – Pädiatrie 978-3-540-46347-4 Neurologie – Psychiatrie – Psychosomatik 978-3-540-46354-2 Dermatologie – Augenheilkunde – HNO 978-3-540-46338-2 Allgemeinmedizin – Anästhesie – Arbeits- und Sozialmedizin – Rechtsmedizin 978-3-540-46333-7 Querschnittsbereiche 978-3-540-46357-3 Gesundheitsstörungen 978-3-540-46339-9 Das Zweite – kompakt (Set) 978-3-540-69558-5

I. Barnaure, S. Barreiro-Cotón, R.-D. Issels, R. Kasch, C. Neßelmann, K.-P. Schaps, D. Szatkowski, A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach

Innere Medizin Mit 90 größtenteils farbigen Abbildungen und 80 Tabellen

123

Reihenherausgeber Dr. med. Klaus-Peter Schaps Rostocker-Str. 21 26388 Wilhelmshaven

Dr. med. Oliver Kessler Leisibüelstr. 128 CH-8708 Männedorf

Ulrich Fetzner Von-Lobdeburg-Str. 4 97688 Bad Kissingen

ISBN-13 978-3-540-46350-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg Lektorat: Dr. med. Monika Merz, Leimen, Ursula Illig, Stockdorf Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11885610 Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Hammerexamen: die letzte große Hürde vor dem Traumberuf »Arzt«. So mag es all jenen vorkommen, die sich kurz vor dem Hammerexamen befinden. Der gesamte klinische Stoff – und noch dazu im PJ – wie soll das gehen? Daher hat sich der Springer Medizin Verlag entschlossen, eine neue Repetitorien-Reihe ins Leben zu rufen. Ideal für das Lernen auf die 2. Ärztliche Prüfung hin – gerade während des PJ – und für das kurze Repetieren vor dem Examen bieten die 9 Bände alle Krankheitsbilder und die Gesundheitsstörungen des aktuellen Gegenstandskataloges. Das Besondere daran: Die Krankheitsbilder, die in den ersten 8 Bänden behandelt werden, werden nach wie vor nach Fächern geordnet angeboten – ganz so, wie es jeder Student aus dem klinischen Studienabschnitt kennt. In Lerntexten, die größtenteils von Studenten und jungen Assistenzärzten verfasst und von Fachärzten der jeweiligen Disziplinen gegengelesen wurden, wird all das noch mal kurz wiederholt, was in der 2. Ärztlichen Prüfung angewandt werden soll. Nach jedem GK-Krankheitsbild findet sich eine Zusammenfassung für das schnelle Repetieren an den Tagen unmittelbar vor dem Examen. Für grafische Lerner stellen große Übersichtsschaubilder, die »Mindmaps«, komplexe Sachverhalte übersichtlich dar. Der 9. Band enthält die Gesundheitsstörungen: Jede Gesundheitsstörung wird durch einen Fall lebendig gemacht und vom Leitsymptom ausgehend die Differentialdiagnose entwickelt. Zusätzlich finden sich am Ende jeder Gesundheitsstörung noch eine Wiederholung der häufigsten Krankheitsbilder, die diese Störung hervorrufen, eine grafische Darstellung der Differentialdiagnostik und einige Fragen zur Selbstprüfung. »GK2 Das Zweite – kompakt« ist die ideale Reihe, um sich das Grundwissen anzueignen, das man zum Lösen der Probeexamina in schwarzer oder gelber Reihe und natürlich zum Bestehen der 2. ÄP benötigt. Allen Mitwirkenden, den Herausgebern, Herrn Dr. Schaps, Herrn Dr. Kessler und Herrn Fetzner, allen Autoren und Fachärzten und auch allen studentischen Testlesern sei an dieser Stelle von Seiten des Springer Medizin Verlags noch einmal sehr herzlich für Ihre Mitarbeit am Entstehen dieses Projektes gedankt. Wir hoffen alle sehr, den Studenten mit diesem Werk eine echte »erste Hilfe« zum Bestehen des »Hammerexamens« an die Hand gegeben zu haben. Auszüge aus Vorabrezensionen: »Aufgrund der oben genannten Aspekte finde ich das neue Konzept hervorragend!! Der GK wird erfüllt; ich kann systematisch vorgehen und gleichzeitig verknüpfen, wiederholen und die neue Fragestellung üben. Von dem Arbeitsbuch-Charakter des letzten Bandes »Gesundheitsstörungen« halte ich sehr viel. Der Platz für eigene Notizen, ein einprägsames Bild und die 2-Farbigkeit setzen das sehr gut um.« »Das Konzept ist vernünftig und schlüssig. Auch die Aufteilung der Themen ist meiner Meinung nach gelungen. … Die Sprache finde ich sehr gut getroffen, … das Lesen fällt leicht, was das Arbeiten mit dem Text angenehm gestaltet. … Auch das Layout der einzelnen Seiten wirkt übersichtlich, nicht voll gepackt und ist durch Absätze, Tabellen und die farbliche Gestaltung ansprechend und übersichtlich.« Springer Medizin Verlag Heidelberg im Frühjahr 2007

Das Zweite – kompakt: Innere Medizin

Wichtig Zentrale Informationen auf einen Blick

Mindmap: Grafische Übersicht komplexer Sachverhalte

Leitsystem: Schnelle Orientierung über alle Kapitel

Inhaltliche Struktur: Klare Gliederung durch alle Kapitel

Übersichten: Wichtige Fakten werden übersichtlich dargestellt

Aufzählungen: Lerninhalte übersichtlich präsentiert

Cave Vorsicht! Bei falschem Vorgehen Gefahr für den Patienten

Zahlreiche Abbildungen veranschaulichen komplizierte und komplexe Sachverhalt

Navigation: Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Tabellen: Klare Übersicht der wichtigsten Fakten

In Kürze: Wiederholung der wichtigsten Fakten zu jedem Krankheitsbild zum schnellen Repetieren kurz vor dem Examen

VIII

Mitarbeiterverzeichnis I. Barnaure

C. Neßelmann

50E 98th St, apt 5C2 New York, NY 10029

Richard-Wagner-Str. 1 18119 Rostock

S. Barreiro-Cotón

K.-P. Schaps

Jakobstr. 41 52064 Aachen

Dr. med. Rostocker-Str. 21 26388 Wilhelmshaven

R. D. Issels Prof. Dr. med. Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München

D. Szatkowski Dr. med. Marienstr. 37 44866 Bochum

A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach R. Kasch Pestalozzistr. 24 17489 Greifswald

Dünzelbach 89 82272 Moorenweis

IX

Gegenstandskatalog Teil 1: Gesundheitsstörungen 7 Band Gesundheitsstörungen Teil 2: Krankheitsbilder A00-A09

Infektiöse Darmkrankheiten,

2

A15-A19

Tuberkulose

3

A20-A28

Bestimmte bakterielle Zoonosen

A20

Pest

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin,7 Band Querschnittsbereiche

A22

Anthrax [Milzbrand]

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

A23

Brucellose

7 Band Grundlagen

A27

Leptospirose

7 Band Grundlagen

A30-A49

Sonstige bakterielle Krankheiten

A31

Infektion durch sonstige Mykobakterien

7 Band Grundlagen

A32

Listeriose

7 Band Grundlagen

A35

Sonstiger Tetanus, (Wundstarrkrampf )

7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

A36

Diphtherie

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A37

Keuchhusten

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A38

Scharlach

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A39

Meningokokkeninfektion

7 Band Grundlagen

A40

Streptokokkensepsis

7 Band Grundlagen, Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

A41

Sonstige Sepsis

4

(z.B. Salmonellenenteritis, Lebensmittelvergiftung durch Staphylokokken, Enteritis durch Rotaviren)

7 Band Grundlagen. 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.3.2.1, 7 Kap. 4.3.2.2, 7 Kap. 4.3.2.3

1

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.3, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Sepsis durch Staphylococcus aureus, Systemic inflammatory response syndrome [SIRS])

7 Band Querschnittsbereiche

A42

Aktinomykose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

A46

Erysipel [Wundrose]

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen

A48

Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Gasbrand, Legionellose, Toxisches Schocksyndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, Band Grundlagen

A49

Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation

(z.B. Helicobacter-Infektion)

7 Band Grundlagen

5

A50-A64

Infektionen, die vorwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragen werden

(z.B. Syphilis, Gonokokkeninfektion, Chlamydienkrankheiten, Ulcus molle [venereum], Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren [Herpes simplex], Condylomata acuminata, Trichomoniasis)

7 Band Querschnittsbereiche

6

A65-A69

Sonstige Spirochätenkrankheiten

A69

Sonstige Spirochäteninfektionen (z.B. Lyme-Krankheit)

7

A70-A74

Sonstige Krankheiten durch Chlamydien

(z.B. Infektion durch Chlamydia psittaci, Trachom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

8

A75-A79

Rickettsiosen

(z.B. Zeckenbissfieber, Q-Fieber)

7 Band Grundlagen

9

A80-A89

Virusinfektionen des Zentralnervensystems

A80

Akute Poliomyelitis [Spinale Kinderlähmung]

A81

Atypische Virus-Infektionen des Zentralnervensystems

A82

Tollwut [Rabies]

A84

Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen

7 Band Grundlagen

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Querschnittsbereiche (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. FSME)

7 Band Grundlagen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche

10

A90-A99

Durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber

7 Band Grundlagen

11

B00-B09

Virusinfektionen, die durch Haut- und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkoloige, Pädiatrie

(z.B. Herpesenzephalitis, Varizellen, Zoster, Masern, Röteln, Viruswarzen, Mollusca contagiosa, Dreitagefieber, Ringelröteln)

X

Gegenstandskatalog

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.1

12

B15-B19

Virushepatitis

13

B20-B24

HIV-Krankheit [Humane ImmundefizienzViruskrankheit]

B20

Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen

B24

Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen

14

B25-B34

Sonstige Viruskrankheiten

B25

Zytomegalie

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B26

Mumps

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B27

Infektiöse Mononukleose

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B30

Viruskonjunktivitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

B35-B49

Mykosen

B35

Dermatophytose [Tinea]

B36

Sonstige oberflächliche Mykosen

B37

Kandidose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Grundlagen 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

B44

Aspergillose

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.4 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

B45

Kryptokokkose

7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.4

16

B50-B64

Protozoenkrankheiten

17

B65-B83

Helminthosen

B65

Schistosomiasis [Bilharziose]

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen

B67

Echinokokkose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.7.2

B68

Taeniasis

7 Band Grundlagen

B69

Zystizerkose

7 Band Grundlagen

B77

Askaridose

7 Band Grundlagen

B80

Enterobiasis

7 Band Grundlagen

B85-B89

Pedikulose [Läusebefall], Akarinose [Milbenbefall] und sonstiger Parasitenbefall der Haut

B85

Pedikulose [Läusebefall] und Phthiriasis [Filzläusebefall]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B86

Skabies

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

19

C00-C14

Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx

20

C15-C26

Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane

C15

Bösartige Neubildung des Ösophagus

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.7

C16

Bösartige Neubildung des Magens

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.5

C17

Bösartige Neubildung des Dünndarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.4

C18

Bösartige Neubildung des Kolons

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

15

18

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen (z.B. Pityriasis versicolor)

(z.B. Malaria, Leishmaniose, Toxoplasmose, Pneumozystose)

(z.B. Bösartige Neubildung der Parotis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.2.3

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XI Gegenstandskatalog

C19

Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

C20

Bösartige Neubildung des Rektums

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

C21

Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.16

C22

Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.9.2

C23

Bösartige Neubildung der Gallenblase

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.3.1

C24

Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege

C25

Bösartige Neubildung des Pankreas

C30-C39

Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe

C32

Bösartige Neubildung des Larynx

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C33

Bösartige Neubildung der Trachea

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C34

Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.4.1

C40-C41

Bösartige Neubildungen des Knochens und des Gelenkknorpels

C40

Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels der Extremitäten

(z.B. Osteosarkom des Femurs)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C41

Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen

(z.B. Chondrosarkom, Ewing-Sarkom des Beckens)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C43-C44

Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut

C43

Bösartiges Melanom der Haut

C44

Sonstige bösartige Neubildungen der Haut

(z.B. Basalzellenkarzinom, Plattenepithelkarzinom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

24

C45-C49

Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes

(z.B. Pleuramesotheliom, Kaposi-Sarkom, Liposarkom)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopäadie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.3

25

C50

Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

26

C51-C58

Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane

C51

Bösartige Neubildung der Vulva

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C52

Bösartige Neubildung der Vagina

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C53

Bösartige Neubildung der Cervix uteri

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C54

Bösartige Neubildung des Corpus uteri

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C56

Bösartige Neubildung des Ovars

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C57

Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane

27

C60-C63

Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane

(z.B. Peniskarzinom, Prostatakarzinom, Hodenmalignom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

28

C64-C68

Bösartige Neubildungen der Harnorgane

(z.B. Nierenzellkarzinom, Wilms-Tumor, Urothelkarzinom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.7.1, 7 Kap. 6.7.2, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

29

C69-C72

Bösartige Neubildungen des Auges, des Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems

C69

Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde

(z.B. Retinoblastom, Aderhautmelanom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C71

Bösartige Neubildung des Gehirns

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C72

Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C73-C75

Bösartige Neubildungen der Schilddrüse und sonstiger endokriner Drüsen

21

22

23

30

31

(z.B. Gallenwegskarzinom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.3.2 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.3

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.4.7, 7 Kap. 8.6.1

C73

Bösartige Neubildung der Schilddrüse

C74

Bösartige Neubildung der Nebenniere

(z.B. Neuroblastom, Phäochromozytom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.6, 7 Kap. 8.3.7, 7 Kap. 8.6.1

C76-C80

Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen

(z.B. Metastasen, Paraneoplastisches Syndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.9.2, 7 Kap. 3.4.2

XII

32

33

34

35

Gegenstandskatalog

C81-C96

Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

C81

Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.1

C82

Follikuläres [noduläres] Non-Hodgkin-Lymphom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.1

C83

Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom

C84

Periphere und kutane T-Zell-Lymphome

C90

Plasmozytom und bösartige PlasmazellenNeubildungen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.6

C91

Lymphatische Leukämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.4, 7 Kap. 7.5.2.7, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

C92

Myeloische Leukämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.1.1, 7 Kap. 7.4.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

C96

Sonstige und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

D00-D09

In-situ-Neubildungen

D00

Carcinoma in situ der Mundhöhle, des Ösophagus und des Magens

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.2 (z.B. Mycosis fungoides)

(z.B. Abt-Letterer-Siwe-Krankheit)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.3

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.4.4

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. M. Bowen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus

(z.B. Polyposis coli)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.3.14, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chrirugie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen

D13

Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems

(z.B. Gutartige Tumoren der Leber)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.0.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D14

Gutartige Neubildung des Mittelohres und des Atmungssystems

(z.B. Adenomatöse Polypen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D16

gutartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels

(z.B. Osteochondrom, Osteoid-Osteom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D17

Gutartige Neubildung des Fettgewebes

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D18

Hämangiom und Lymphangiom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.9.1, 7 Kap. 2.3.3.1, 7 Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D21

Sonstige gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe

D22

Melanozytennävus

D25

Leiomyom des Uterus

D32

Gutartige Neubildung der Meningen

(z.B. Meningeom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D33

Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems

(z.B. Akustikusneurinom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

D35

Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter endokriner Drüsen

D37-D48

Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens

D44

Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen

D04

Carcinoma in situ der Haut

D10-D36

Gutartige Neubildungen

D12

(z.B. Hautfibrome)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.6

(z.B. »Inzidentalome« [Nebenniere, Hypophyse], Kraniopharyngeom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.2.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.2

D46

Myelodysplastische Syndrome

D47

Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

D50-D53

Alimentäre Anämien

D50

Eisenmangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.1, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

D51

Vitamin-B12-Mangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.2, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

D52

Folsäure-Mangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.3, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

37

D55-D59

Hämolytische Anämien

(z.B. Hereditäre Sphärozytose, Autoimmunhämolytische Anämien)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.2.2, 7 Kap. 7.2.2.1

38

D60-D64

Aplastische und sonstige Anämien

(z.B. Akute Blutungsanämie, Tumoranämie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.7, 7 Kap. 7.2.6, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

39

D65-D69

Koagulopathien, Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen

(z.B. Disseminierte intravasale Gerinnung, Hämophilie A, Willebrand-Jürgens-Syndrom, Allergische Vaskulitis)

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.6.1.1, 7 Kap. 7.6.1.2, 7 Kap. 7.6.1.3, 7 Kap. 9.3, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

40

D70-D77

Sonstige Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe

(z.B. Agranulozytose, Methämoglobinämie, Hypersplenismus, sekundäre Polyglobulie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.4.3, 7 Kap. 7.2.8, 7 Kap. 7.3.1.3

36

(z.B. Myelofibrose)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.1.2

XIII Gegenstandskatalog

41

D80-D90

Bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

D83

Variabler Immundefekt [common variable immunodeficiency]

D84

Sonstige Immundefekte

7 Band Querschnittsbereiche (z.B. Hereditäres Quincke-Ödem)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D86

Sarkoidose

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.3.5, 7 Band Querschnittsbereiche

D90

Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

42

E00-E07

Krankheiten der Schilddrüse

43

E10-E14

Diabetes mellitus

E10

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1

E11

Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1

44 45

E14

Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

E15-E16

Sonstige Störungen der Blutglukose-Regulation und der inneren Sekretion des Pankreas

E20-E35

Krankheiten sonstiger endokriner Drüsen

E21

Hyperparathyreoidismus und sonstige Krankheiten der Nebenschilddrüse

E23

Unterfunktion und andere Störungen der Hypophyse

(z.B. Endemische Struma, Hypothyreose, Hyperthyreose, Thyreoiditis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.4.2, 7 Kap. 8.4.3, 7 Kap. 8.4.4, 7 Kap. 8.4.6

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1, 7 Band Grundlagen (z.B. Hypoglykämie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.3, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.5.1, 7 Kap. 8.5.2

(z.B. Hypopituitarismus, Diabetes insipidus)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.2.2, 7 Kap. 8.2.3

E24

Cushing-Syndrom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.1

E25

Adrenogenitale Störungen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.3, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

E26

Hyperaldosteronismus

(z.B. Conn-Syndrom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.2

E27

Sonstige Krankheiten der Nebenniere

(z.B. Nebennierenrinden-Insuffizienz)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.5

E28

Ovarielle Dysfunktion

E29

Testikuläre Dysfunktion

E30

Pubertätsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert

E31

Polyglanduläre Dysfunktion

E34

Sonstige endokrine Störungen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Pubertas praecox, Pubertas tarda)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.6.2

(z.B. Karzinoid-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.4.3, 7 Kap. 4.3.4, 7 Kap. 8.6.3 7 Band Querschnittsbereiche

46

E40-E46

Mangelernährung

47

E50-E64

Sonstige alimentäre Mangelzustände

48

E65-E68

Adipositas und sonstige Überernährung

E66

Adipositas

E70-E90

Stoffwechselstörungen

E70

Störungen des Stoffwechsels aromatischer Aminosäuren

E78

Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.1, 7 Band Grundlagen

E79

Störungen des Purin- und Pyrimidinstoffwechsels

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.4

E80

Störungen des Porphyrin- und Bilirubinstoffwechsels

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.5

E83

Störungen des Mineralstoffwechsels

E84

Zystische Fibrose

F00-F09

Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F00

Demenz bei Alzheimer-Krankheit

49

50

F01

Vaskuläre Demenz

F02

Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

F05

Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F06

Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

(z.B. Vitamin-D-Mangel)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Phenylketonurie)

(z.B. Hämochromatose)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 8.8.8, 7 Band Grundlagen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.4.1, 7 Kap. 8.8.6, 7 Band Grundlagen, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.2.4, 7 Kap. 8.8.10, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche (z.B. bei Creutzfeldt-Jacob-Krankheit, HIV-Krankheit)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psycosomatik

(z.B. Organische Halluzinose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XIV

Gegenstandskatalog

F07

Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

(z.B. Organische Persönlichkeitsstörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

51

F10-F19

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

(z.B. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Opioide und Cannabinoide, Entzugssyndrom mit Delir)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

52

F20-F29

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

53

54

55

56

F20

Schizophrenie

7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F22

Anhaltende wahnhafte Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F25

Schizoaffektive Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F30-F39

Affektive Störungen

F31

Bipolare affektive Störung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F32

Depressive Episode

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F33

Rezidivierende depressive Störung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F34

Anhaltende affektive Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F40-F48

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F40

Phobische Störungen

F41

Andere Angststörungen

F42

Zwangsstörung

F43

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F44

Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

F45

Somatoforme Störungen

F50-F59

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

F50

Essstörungen

F51

Nichtorganische Schlafstörungen

F52

Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit

F54

Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

F60-F69

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F60

Spezifische Persönlichkeitsstörungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Panikstörung, Generalisierte Angststörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Akute Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörungen)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Hypochrondrische Störung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Erektile Dysfunktion)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Dissoziale Persönlichkeitsstörung, Emotional instabile Persönlichkeitsstörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

57

F70-F79

Intelligenzminderung

58

F80-F89

Entwicklungsstörungen

59

F90-F98

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

F90

Hyperkinetische Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F91

Störungen des Sozialverhaltens

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F93

Emotionale Störungen des Kindesalters

F94

Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

(z.B. des Sprechens und der Sprache, schulischer Fertigkeiten; Frühkindlicher Autismus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Elektiver Mutismus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F95

Ticstörungen

F98

Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

(z.B. Nichtorganische Enuresis)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

60

G00-G09

Entzündliche Krankheiten des Zentralnervensystems

(z.B. Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Enzephalomyelitis, Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

61

G10-G13

Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

G10

Chorea Huntington

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Grundlagen

G11

Hereditäre Ataxie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G12

Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G20-G26

Extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G20

Primäres Parkinson-Syndrom

G21

Sekundäres Parkinson-Syndrom

62

(z.B. Demenz mit Lewy-Körperchen bei Parkinson-Syndrom)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XV Gegenstandskatalog

G23

63

64

65

66

67

68

69

70

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G24

Dystonie

G25

Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G30-G32

Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems

G30

Alzheimer-Krankheit

G35-G37

Demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems

G35

Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]

G40-G47

Episodische und paroxysmale Krankheiten des Nervensystems

G40

Epilepsie

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G41

Status epilepticus

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G43

Migräne

G44

Sonstige Kopfschmerzsyndrome

G45

Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G46

Zerebrale Gefäßsyndrome bei zerebrovaskulären Krankheiten

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G47

Schlafstörungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G50-G59

Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus

G50

Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv]

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Restless-Legs-Syndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Cluster-Kopfschmerz, Vasomotorischer Kopfschmerz, Spannungskopfschmerz, Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz, Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G51

Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv]

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G52

Krankheiten sonstiger Hirnnerven

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G54

Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G56

Mononeuropathien der oberen Extremität

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G57

Mononeuropathien der unteren Extremität

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G60-G64

Polyneuropathien und sonstige Krankheiten des peripheren Nervensystems

G61

Polyneuritis

G62

Sonstige Polyneuropathien

(z.B. Alkoholneuropathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G63

Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Diabetische Polyneuropathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G70-G73

Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels

G70

Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten

G71

Primäre Myopathien

(z.B. Muskeldystrophien, Myotone Syndrome)

7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G72

Sonstige Myopathien

(z.B. Arzneimittelinduzierte Myopathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

G80-G83

Zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome

G80

Infantile Zerebralparese

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

G81

Hemiparese und Hemiplegie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G82

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G83

Sonstige Lähmungssyndrome

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Cauda-equina-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G90-G99

Sonstige Krankheiten des Nervensystems

G90

Krankheiten des autonomen Nervensystems

(z.B. Multisystem-Atrophie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G91

Hydrozephalus

(z.B. Normaldruckhydozephalus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XVI

71

Gegenstandskatalog

G95

Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes

H00-H06

Affektionen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita

H00

Hordeolum und Chalazion

H02

Sonstige Affektionen des Augenlides

H04

Affektionen des Tränenapparates

72

H10-H13

Affektionen der Konjunktiva

H10

Konjunktivitis

73

H15-H22

Affektionen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers

74

75

H15

Affektionen der Sklera

H16

Keratitis

H18

Sonstige Affektionen der Hornhaut

H20

Iridozyklitis

H22

Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

H25-H28

Affektionen der Linse

H25

Cataracta senilis

H26

Sonstige Kataraktformen

H30-H36

Affektionen der Aderhaut und der Netzhaut

H30

Chorioretinitis

H32

Chorioretinale Affektionen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Syringomyelie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Ektropium, Entropium, Ptosis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Skleritis, Episkleritis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Keratokonus)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Iridozyklitis bei Zoster, bei Spondylitis ankylopoetica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Cataracta traumatica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. bei Toxoplasmose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H33

Netzhautablösung und Netzhautriss

H34

Netzhautgefäßverschluss

H35

Sonstige Affektionen der Netzhaut

(z.B. Hypertensive Retinopathie, Retinopathia praematurorum, Altersbedingte Makuladegeneration [AMD], Retinopathia pigmentosa)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H36

Affektionen der Netzhaut bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Diabetische Retinopathie, Atherosklerotische Retinopathie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

76

H40-H42

Glaukom

77

H43-H45

Affektionen des Glaskörpers und des Augapfels

78

79

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

H43

Affektionen des Glaskörpers

(z.B. Glaskörperblutung)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H44

Affektionen des Augapfels

(z.B. Endophthalmitis, Intraokularer Fremdkörper)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H46-H48

Affektionen des N. opticus und der Sehbahn 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H46

Neuritis nervi optici

H47

Sonstige Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn

(z.B. Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION), arteriosklerotisch)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H48

Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. bei Multipler Sklerose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H49-H52

Affektionen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler

H49

Strabismus paralyticus

H50

Sonstiger Strabismus

H52

Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Strabismus concomitans)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

80

H53-H54

Sehstörungen und Blindheit

81

H60-H62

Krankheiten des äußeren Ohres

H60

Otitis externa

H65-H75

Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes

H65

Nichteitrige Otitis media

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H66

Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H68

Entzündung und Verschluß der Tuba auditiva

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H70

Mastoiditis und verwandte Zustände

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H71

Cholesteatom des Mittelohres

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H72

Trommelfellperforation

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H80-H83

Krankheiten des Innenohres

H80

Otosklerose

82

83

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

XVII Gegenstandskatalog

84

H81

Störungen der Vestibularfunktion

(z.B. Ménière-Krankheit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H83

Sonstige Krankheiten des Innenohres

(z.B. Lärmschwerhörigkeit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeit- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

H90-H95

Sonstige Krankheiten des Ohres

H90

Hörverlust durch Schalleitungs- oder Schallempfindungsstörung

(z.B. Angeborene Taubheit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

H91

Sonstiger Hörverlust

(z.B. Altersschwerhörigkeit)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

85

I00-I02

Akutes rheumatisches Fieber

86

I05-I09

Chronische rheumatische Herzkrankheiten

87

88

89

90

91

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3.2

I05

Rheumatische Mitralklappenkrankheiten

I06

Rheumatische Aortenklappenkrankheiten

I10-I15

Hypertonie [Hochdruckkrankheit]

I10

Essentielle (primäre) Hypertonie

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.1, 7 Band Querschnittsbereiche

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I11

Hypertensive Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.3

I12

Hypertensive Nierenkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.4

I15

Sekundäre Hypertonie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen

I20-I25

Ischämische Herzkrankheiten

I20

Angina pectoris

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.1, 7 Kap. 1.3.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I21

Akuter Myokardinfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.3, 7 Band Querschnittsbereiche

I22

Rezidivierender Myokardinfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.4

I25

Chronische ischämische Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3

I26-I28

Pulmonale Herzkrankheit und Krankheiten des Lungenkreislaufes

I26

Lungenembolie

I27

Sonstige pulmonale Herzkrankheiten

I30-I52

Sonstige Formen der Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.5.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Cor pulmonale)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.9.1, 7 Kap. 1.9.2 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.8.1

I30

Akute Perikarditis

I31

Sonstige Krankheiten des Perikards

I34

Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.10.3, 7 Kap. 1.10.4, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I35

Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.10.1, 7 Kap. 1.10.2

I38

Endokarditis, Herzklappe nicht näher bezeichnet

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.7

I39

Endokarditis und Herzklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.7.2, 7 Kap. 1.10

(z.B. Chronische Perikarditis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.8.1

I40

Akute Myokarditis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.6

I41

Myokarditis bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.6

I42

Kardiomyopathie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.5

I44

Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.11.2

I45

Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen

(z.B. Rechtsschenkelblock, PräexitationsSyndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.11.3, 7 Kap. 1.12.1.4

I46

Herzstillstand

(z.B. Plötzlicher Herztod)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.2.1, 7 Band Querschnittsbereiche

I47

Herzstillstand

I48

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

I49

Sonstige kardiale Arrhythmien

I50

Herzinsuffizienz

I60-I69

Zerebrovaskuläre Krankheiten

I60

Subarachnoidalblutung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I61

Intrazerebrale Blutung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I62

Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung

I63

Hirninfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.2, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.1.1, 7 Kap. 1.12.1.2 (z.B. Kammerflimmern, Sick-SinusSyndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.1.5. 7 Kap. 1.11.1, 7 Kap. 1.12.1.3, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.4

(z.B. Spontane subarachnoidale Blutung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XVIII

92

93

Gegenstandskatalog

I65

Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I66

Verschluss und Stenose zerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I67

Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten

(z.B. Basilaristhrombose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Hirnatherosklerose, Hirnvenenthrombose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

I69

Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

I70-I79

Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

I70

Atherosklerose

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.2, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

I71

Aortenaneurysma und -dissektion

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Grundlagen

I72

Sonstiges Aneurysma

(z.B. Aneurysma der A. carotis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Grundlagen

I73

Sonstige periphere Gefäßkrankheiten

(z.B. Raynaud-Syndrom, Thrombangiitis obliterans, Claudicatio intermittens)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.5, 7 Kap. 2.1.4.4, 7 Kap. 2.1.2.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I74

Arterielle Embolie und Thrombose

I80-I89

Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten, anderenorts nicht klassifiziert

I80

Phlebitis und Thrombophlebitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.2.3, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

I81

Pfortaderthrombose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.6.3

I82

Sonstige venöse Embolie und Thrombose

(z.B. Thrombophilie wie Protein-S-Mangel, Protein-C-Mangel, APC-Resistenz)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 7.6.2, 7 Kap. 7.6.2.4, 7 Kap. 7.6.2.1

I83

Varizen der unteren Extremitäten

(z.B. Ulcus cruris venosum)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.2.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 2.1.3, 7 Band Grundlagen

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I84

Hämorrhoiden

I85

Ösophagusvarizen

I86

Varizen sonstiger Lokalisationen

(z.B. Magenvarizen, Varikozele)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.1.2

I87

Sonstige Venenkrankheiten

(z.B. Postthrombotisches Syndrom, Venöse Insuffizienz)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 2.2.5

I88

Unspezifische Lymphadenitis

I89

Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten

J00-J06

Akute Infektionen der oberen Atemwege

J00

Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J01

Akute Sinusitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J02

Akute Pharyngitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J03

Akute Tonsillitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J04

Akute Laryngitis und Tracheitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J05

Akute obstruktive Laryngitis [Krupp] und Epiglottitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

J06

Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

95

J10-J18

Grippe und Pneumonie

96

J20-J22

Sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege

94

97

J20

Akute Bronchitis

J21

Akute Bronchiolitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.3.1, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Lymphödem)

(z.B. Grippaler Infekt)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.3.2

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.1 (z.B. RSV-Infektion)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.4, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

J30-J39

Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege

J30

Vasomotorische und allergische Rhinopathie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J31

Chronische Rhinitis, Rhinopharyngitis und Pharyngitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J32

Chronische Sinusitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J33

Nasenpolyp

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J34

Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen

J35

Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln

(z.B. Nasenfurunkel)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

XIX Gegenstandskatalog

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

J38

Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht klassifiziert

J40-J47

Chronische Krankheiten der unteren Atemwege

J41

Einfache und schleimig-eitrige chronische Bronchitis

J43

Emphysem

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

(z.B. Stimmlippenknötchen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.2 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.3, 7 Band Grundlagen (z.B. COPD)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.2

J45

Asthma bronchiale

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.1

J46

Status asthmaticus

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.2

J47

Bronchiektasen

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.3

J60-J70

Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen

J61

Pneumokoniose durch Asbest und sonstige anorganische Fasern

(Asbestose)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.7

J62

Pneumokoniose durch Quarzstaub

(z.B. Silikose)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.7, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

J67

Allergische Alveolitis durch organischen Staub

(z.B. Farmerlunge)

7 Band Innere Medizin, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

J80-J84

Sonstige Krankheiten der Atmungsorgane, die hauptsächlich das Interstitium betreffen

J81

Lungenödem

J84

Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten

J85-J86

Purulente und nekrotisierende Krankheitszustände der unteren Atemwege

J86

Pyothorax

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.5.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen (z.B. Hamman-Rich-Syndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.5

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

J90-J94

Sonstige Krankheiten der Pleura

J90

Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert

J91

Pleuraerguß bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.2

J93

Pneumothorax

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.1, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

J95-J99

Sonstige Krankheiten des Atmungssystems

J98

Sonstige Krankheiten der Atemwege

K00-K14

Krankheiten der Mundhöhle, der Speicheldrüsen und der Kiefer

K10 K11

(z.B. Exsudative Pleuritis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.2

(z.B. Atelektase, Interstitielles Emphysem, Mediastinitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.6, 7 Kap. 3.3.1.3, 7 Kap. 3.3.6

Sonstige Krankheiten der Kiefer

(z.B. Kieferosteomyelitis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Krankheiten der Speicheldrüsen

(z.B. Sialolithiasis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

K12

Stomatitis und verwandte Krankheiten

(z.B. Rezidivierende orale Aphthen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

K13

Sonstige Krankheiten der Lippe und der Mundschleimhaut

(z.B. Cheilitis, Leukoplakie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

K20-K31

Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums

K20

Ösophagitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.3

K21

Gastroösophageale Refluxkrankheit

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.4

K22

Sonstige Krankheiten des Ösophagus

K25

Ulcus ventriculi

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

K26

Ulcus duodeni

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbetis- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.2

(z.B. Erworbene Divertikel, Mallory-WeissSyndrom, Perforation)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.5, 7 Kap. 4.1.6, 7 Band Chirurgie, Orthiopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K29

Gastritis und Duodenitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.3, 7 Kap. 4.2.2

K30

Dyspepsie

7 Band Querschnittsbereiche

K35-K38

Krankheiten der Appendix

K35

Akute Appendizitis

K40-K46

Hernien

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K40

Hernia inguinalis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K41

Hernia femoralis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K42

Hernia umbilicalis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K43

Hernia ventralis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XX

108

109

110

111

112

Gegenstandskatalog

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K44

Hernia diaphragmatica

K50-K52

Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis

K50

Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn]

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K51

Colitis ulcerosa

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.9.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K55-K63

Sonstige Krankheiten des Darmes

K55

Gefäßkrankheiten des Darmes

(z.B. Mesenterialinfarkt, Ischämische Kolitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.7, 7 Kap. 4.3.8, 7 Band Chirurgie

K56

Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie

(z.B. Invagination, Bridenileus)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.5, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K57

Divertikulose des Darmes

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.11, 7 Band Innere Medizin Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K58

Reizdarmsyndrom

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.10

K60

Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.12

K61

Abszess in der Anal- und Rektalregion

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.12, 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K62

Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums

(z.B. Analpolyp, Analprolaps)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.13

K63

Sonstige Krankheiten des Darmes

(z.B. Darmabszess, Darmfistel)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.6, 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Kap. 4.3.12

K65-K67

Krankheiten des Peritoneums

K65

Peritonitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K70-K77

Krankheiten der Leber

K70

Alkoholische Leberkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.1

K71

Toxische Leberkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.2

K72

Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.8

K74

Fibrose und Zirrhose der Leber

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.6.1

K75

Sonstige entzündliche Leberkrankheiten

(z.B. Leberabszess, Autoimmune Hepatitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.7.1, 7 Kap. 5.2.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K76

Sonstige Krankheiten der Leber

(z.B. Fettleber)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.1, 7 Band Grundlagen

K80-K87

Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas

K80

Cholelithiasis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.1n, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K81

Cholezystitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Sonstige Krankheiten der Gallenwege

K85

Akute Pankreatitis

K86

Sonstige Krankheiten des Pankreas

113

K90-K93

Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems

K90

Intestinale Malabsorption

114

L00-L08

Infektionen der Haut und der Unterhaut

L00

Staphylococcal scalded skin syndrome [SSS-Syndrom]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen

L01

Impetigo

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L02

Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L03

Phlegmone

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L04

Akute Lymphadenitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L05

Pilonidalzyste

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L08

Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut

115

116

(z.B. Gallengangsverschluss)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K83

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Chronische Pankreatitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Zöliakie)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.3.1, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Pyodermie, Erythrasma)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L10-L14

Bullöse Dermatosen

L10

Pemphiguskrankheiten

L12

Pemphigoidkrankheiten

L13

Sonstige bullöse Dermatosen

L20-L30

Dermatitis und Ekzem

L20

Atopisches [endogenes] Ekzem

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L21

Seborrhoisches Ekzem

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Dermatitis herpetiformis Duhring)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

XXI Gegenstandskatalog

117

118

119

120

121

L22

Windeldermatitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

L23

Allergische Kontaktdermatitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L24

Toxische Kontaktdermatitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L27

Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen

(z.B. Arzneimittelexanthem)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L30

Sonstige Dermatitis

(z.B. Nummuläres Ekzem)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L40-L45

Papulosquamöse Hautkrankheiten

L40

Psoriasis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L41

Parapsoriasis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L42

Pityriasis rosea

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L43

Lichen ruber planus

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L50-L54

Urtikaria und Erythem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L50

Urtikaria

L51

Erythema exsudativum multiforme

L52

Erythema nodosum

L55-L59

Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung

L55

Dermatitis solaris acuta

L56

Sonstige akute Hautveränderungen durch Ultraviolettstrahlen

(z.B. Polymorphe Lichtdermatose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L57

Hautveränderungen durch chronische Exposition gegenüber nichtionisierender Strahlung

(z.B. Aktinische Keratose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Toxische epidermale Nekrolyse)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L60-L75

Krankheiten der Hautanhangsgebilde

L60

Krankheiten der Nägel

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L63

Alopecia areata

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L64

Alopecia androgenetica

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L70

Akne

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L71

Rosazea

L72

Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut

(z.B. Atherom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L73

Sonstige Krankheiten der Haarfollikel

(z.B. Hidradenitis suppurativa)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L80-L99

Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut

L80

Vitiligo

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L82

Seborrhoische Keratose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L83

Acanthosis nigricans

L85

Sonstige Epidermisverdickung

L88

Pyoderma gangraenosum

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L89

Dekubitalgeschwür

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L90

Atrophische Hautkrankheiten

(z.B. Lichen sclerosus et atrophicus, Narben, Striae cutis atrophicae)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L92

Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut

(z.B. Granuloma anulare, Nekrobiosis lipoidica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L93

Lupus erythematodes

L94

Sonstige lokalisierte Krankheiten des Bindegewebes

M00-M03

Infektiöse Arthropathien

M00

Eitrige Arthritis

M01

Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

(z.B. Arthritis bei Lyme-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3

M02

Reaktive Arthritiden

(z.B. Reiter-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.2.2

M03

Postinfektiöse und Reaktive Arthritiden bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

123

M05-M14

Entzündliche Polyarthropathien

124

M15-M19

Arthrose

M15

Polyarthrose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M16

Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

122

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Cornu cutaneum, Akrale Hyperkeratosen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Sclerodermia circumscripta)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Chronische Polyarthritis, Arthritis psoriatica, Juvenile Arthritis, Gicht, Begleitarthropathien)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.1.1, 7 Kap. 9.1.2.3, 7 Kap. 9.1.1.2, 7 Kap. 9.1.3.1, 7 Kap. 8.8.4, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXII

125

126

127

128

129

130

Gegenstandskatalog

M17

Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]

M19

Sonstige Arthrose

M20-M25

Sonstige Gelenkkrankheiten

M20

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Omarthrose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen

(z.B. Hallux valgus)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M21

Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten

(z.B. Fallhand)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M22

Krankheiten der Patella

M23

Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement]

(z.B. Meniskusschädigung)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M24

Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen

(z.B. Freier Gelenkkörper)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M25

Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Hämarthros, Gelenkinstabilität, Gelenksteife)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M30-M36

Systemkrankheiten des Bindegewebes

M30

Panarteriitis nodosa und verwandte Zustände

(z.B. Kawasaki-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.4.1, 7 Kap. 9.3.2.2, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M31

Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien

(z.B. Hypersensitivitätsangiitis, Riesenzellarteriitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.4.2, 7 Kap. 2.1.4.3

M32

Systemischer Lupus erythematodes

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M33

Dermatomyositis-Polymyositis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M34

Systemische Sklerose

M35

Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Polymyalgia rheumatica)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.3.3.1

M40-M43

Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

M40

Kyphose und Lordose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M41

Skoliose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M42

Osteochondrose der Wirbelsäule

M43

Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

M45-M49

Spondylopathien

M45

Spondylitis ankylosans

M46

Sonstige entzündliche Spondylopathien

M47

Spondylose

M48

Sonstige Spondylopathien

M50-M54

Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

M50 M51

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Spondylolisthesis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Spondylodiszitis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Lumbale Spinalstenose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Zervikale Bandscheibenschäden

(z.B. zervikale Myelopathie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Sonstige Bandscheibenschäden

(z.B. Lumbaler Bandscheibenvorfall)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M53

Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Zervikobrachial-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M54

Rückenschmerzen

(z.B. Lumboischialgie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M60-M63

Krankheiten der Muskeln

M60

Myositis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.4.1

M61

Kalzifikation und Ossifikation von Muskeln

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

131

M65-M68

Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

M65

Synovitis und Tenosynovitis

132

M70-M79

Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes

M70

M72

133

(z.B. Schnellender Finger)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck

(z.B. Bursitis praepatellaris)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

Fibromatosen

(z.B. Nekrotisierende Fasziitis)

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M75

Schulterläsionen

(z.B. Läsionen der Rotatorenmanschette)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M76

Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes

(z.B. Tractus-iliotibialis-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M77

Sonstige Enthesopathien

(z.B. Epicondylitis radialis humeri)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M79

Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Fibromyalgie, Neuralgie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.2.1, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

M80-M85

Veränderungen der Knochendichte und struktur

M80

Osteoporose mit pathologischer Fraktur

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche

M81

Osteoporose ohne pathologische Fraktur

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche

XXIII Gegenstandskatalog

134

M85

Sonstige Veränderungen der Knochendichte und -struktur

M86-M90

Sonstige Osteopathien

(z.B. Knochenzyste)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M86

Osteomyelitis

M87

Knochennekrose

M88

Osteodystrophia deformans [Paget-Krankheit]

M89

Sonstige Knochenkrankheiten

(z.B. Komplexes regionales Schmerzsyndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

135

M91-M94

Chondropathien

(z.B. M. Perthes, Osteochondrosis dissecans)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

136

M95-M99

Sonstige Krankheiten des Muskel-SkelettSystems und des Bindegewebes

M99

Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Knöcherne Stenose des Spinalkanals, Stenose des Spinalkanals durch Bandscheiben)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

137

138

139

140

141

142

143

(z.B. Idiopathische aseptische Knochennekrose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N00-N08

Glomeruläre Krankheiten

N00

Akutes nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.4.5

N01

Rapid-progressives nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.4.3

N02

Rezidivierende und persistierende Hämaturie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6

N03

Chronisches nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.2.4

N04

Nephrotisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.4.6

N10-N16

Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten

N10

Akute tubulointerstitielle Nephritis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N11

Chronische tubulointerstitielle Nephritis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N13

Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie

N15

Sonstige tubulointerstitielle Nierenkrankheiten

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Nierenkarbunkel, Paranephritis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N17-N19

Niereninsuffizienz

N17

Akutes Nierenversagen

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.5.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

N18

Chronische Niereninsuffizienz

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.5.2, 7 Band Querschnittsbereiche

N20-N23

Urolithiasis

N20

Nieren- und Ureterstein

N21

Stein in den unteren Harnwegen

N25-N29

Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters

N26

Schrumpfniere, nicht näher bezeichnet

N28

Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Blasenstein)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.5.2 (z.B. Niereninfarkt)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6

N30-N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

N30

Zystitis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N31

Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N32

Sonstige Krankheiten der Harnblase

N34

Urethritis und urethrales Syndrom

N35

Harnröhrenstriktur

N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

(z.B. Blasenhalsobstruktion)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Stressinkontinenz, Urgeinkontinenz, Harnwegsinfektion, Urosepsis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

N40-N51

Krankheiten der männlichen Genitalorgane

N40

Prostatahyperplasie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N41

Entzündliche Krankheiten der Prostata

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N43

Hydrozele und Spermatozele

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N44

Hodentorsion und Hydatidentorsion

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N45

Orchitis und Epididymitis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N46

Sterilität beim Mann

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXIV

144

145

146

Gegenstandskatalog

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N47

Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose

N48

Sonstige Krankheiten des Penis

(z.B. Balanoposthitis, Priapismus, Impotenz organischen Usprungs, Penisfraktur)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N49

Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Fournier-Gangrän)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Fibrozystische Mastopathie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N60-N64

Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

N60

Gutartige Mammadysplasie

N61

Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

N70-N77

Entzündliche Krankheiten der weiblichen Beckenorgane

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N70

Salpingitis und Oophoritis

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N71

Entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N72

Entzündliche Krankheit der Cervix uteri

N73

Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken

N75

Krankheiten der Bartholin-Drüsen

N76

Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva

N80-N98

Nichtentzündliche Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Parametritis, Pelveoperitonitis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Akute Kolpitis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N80

Endometriose

N81

Genitalprolaps bei der Frau

N85

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix

N86

Erosion und Ektropium der Cervix uteri

N87

Dysplasie der Cervix uteri

N89

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vagina

(z.B. Hochgradige Dysplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N90

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums

(z.B. Atrophie der Vulva)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N91

Ausgebliebene, zu schwache oder zu seltene Menstruation

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N92

Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N94

Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Glanduläre Hyperplasie, Adenomatöse Hyperplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Dyspareunie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N95

Klimakterische Störungen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N97

Sterilität der Frau

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O00-O08

Schwangerschaft mit abortivem Ausgang

O00

Extrauteringravidität

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O01

Blasenmole

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O03

Spontanabort

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O10-O16

Ödeme, Proteinurie und Hypertonie während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes

O14

Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduziert] mit bedeutsamer Proteinurie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O15

Eklampsie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O20-O29

Sonstige Krankheiten der Mutter, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

O20

Blutung in der Frühschwangerschaft

O24

Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

O26

Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

(z.B. Übermäßige Gewichtszunahme, Herpes gestationis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

150

O30-O48

Betreuung der Mutter im Hinblick auf den Feten und die Amnionhöhle sowie mögliche Entbindungskomplikationen

(z.B. Mehrlingsschwangerschaft, Übertragene Schwangerschaft, Polyhydramnion)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

151

O60-O75

Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung

(z.B. Abnorme Wehentätigkeit, Geburtshindernis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

152

O85-O92

Komplikationen, die vorwiegend im Wochenbett auftreten

O91

Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation

147

148

149

(z.B. Drohender Abort)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

XXV Gegenstandskatalog

153

O95-O99

Sonstige Krankheitszustände während der Gestationsperiode, die anderenorts nicht klassifiziert sind

(z.B. Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft, Schwangerschaftsdermatosen)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

154

P00-P04

Schädigung des Feten und Neugeborenen durch mütterliche Faktoren und durch Komplikationen bei Schwangerschaft, Wehentätigkeit und Entbindung

(z.B. Schädigung des Kindes durch Placenta praevia)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

155

P05-P08

Störungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaftsdauer und dem fetalen Wachstum

P05

Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P07

Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

156

P10-P15

Geburtstrauma

157

P20-P29

Krankheiten des Atmungs- und Herz-Kreislaufsystems, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

(z.B. Intrauterine Hypoxie, Atemnot-Syndrom und Aspirationssyndrome beim Neugeborenen, Angeborene Pneumonie, Bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeburtlichkeit, Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen, Persistierender Fetalkreislauf )

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

158

P35-P39

Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

(z.B. Angeborene Sepsis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

159

P50-P61

Hämorrhagische und hämatologische Krankheiten beim Feten und Neugeborenen

P53

Hämorrhagische Krankheit beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P55

Hämolytische Krankheit beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

160

161

162

P57

Kernikterus

P59

Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen

P70-P74

Transitorische endokrine und Stoffwechselstörungen, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind

P70

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Hyperbilirubinämie bei Frühgeburtlichkeit)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Transitorische Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind

(z.B. Syndrom des Kindes einer diabetischen Mutter)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

P74

Sonstige transitorische Störungen des Elektrolythaushaltes und des Stoffwechsels beim Neugeborenen

(z.B. Dehydratation beim Neugeborenen)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P75-P78

Krankheiten des Verdauungssystems beim Feten und Neugeborenen

P75

Mekoniumileus

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

P77

Enterocolitis necroticans beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

P90-P96

Sonstige Störungen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

P90

Krämpfe beim Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

P91

Sonstige zerebrale Störungen beim Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P92

Ernährungsprobleme beim Neugeborenen

Q00-Q07

Angeborene Fehlbildungen des Nervensystems

Q05

Spina bifida

Q07

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Nervensystems

(z.B. Arnold-Chiari-Syndrom)

164

Q10-Q18

Angeborene Fehlbildungen des Auges, des Ohres, des Gesichtes und des Halses

(z.B. Angeborene Fehlbildungen des Tränenapparats)

165

Q20-Q28

Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems

(z.B. Transposition der großen Gefäße, Septumdefekte, Klappenstenosen und Klappeninsuffizienzen, Hypoplastisches Linksherzsyndrom, Offener Ductus Botalli, Aortenisthmusstenose, Lungenvenen-Fehleinmündungen, Hirngefäßaneurysma)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

166

Q30-Q34

Angeborene Fehlbildungen des Atmungssystems

Q30

Angeborene Fehlbildungen der Nase

(z.B. Choanalatresie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Q35-Q37

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte

163

167

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXVI

168

169

Gegenstandskatalog

Q38-Q45

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Verdauungssystems

Q39

Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus

(z.B. Ösophagusatresie, Ösophagusdivertikeln)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.5, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Q40

Sonstige angeborene Fehlbildungen des oberen Verdauungstraktes

(z.B. Angeborene hypertrophische Pylorusstenose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatire

Q43

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes

(z.B. Meckel-Divertikel, HirschsprungKrankheit)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q50-Q56

Angeborene Fehlbildungen der Genitalorgane

Q51

Angeborene Fehlbildungen des Uterus und der Cervix uteri

(z.B. Uterusaplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Q52

Sonstige angeborene Fehlbildungen der weiblichen Genitalorgane

(z.B. Hymenalatresie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q53

Nondescensus testis

Q54

Hypospadie

Q55

Sonstige angeborene Fehlbildungen der männlichen Genitalorgane

(z.B. Pendelhoden)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

170

Q60-Q64

Angeborene Fehlbildungen des Harnsystems

(z.B. Nierenzyste, Zystische Nierenkrankheit, Nierenbecken-Abgangsstenose, Megaureter, Ektope Niere, Epispadie, Harnblasenekstrophie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.6.1, 7 Kap. 6.6.2

171

Q65-Q79

Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems

Q65

Angeborene Deformitäten der Hüfte

(z.B. Hüftdysplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q66

Angeborene Deformitäten der Füße

(z.B. Pes equinovarus congenitus)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q67

Angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des Thorax

(z.B. Angeborene Skoliose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q71

Reduktionsdefekte der oberen Extremität

(z.B. Spalthand)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q72

Reduktionsdefekte der unteren Extremität

(z.B. Spaltfuß)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q73

Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität (en)

(z.B. Dysmelie, Phokomelie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q75

Sonstige angeborene Fehlbildungen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen

(z.B. Kraniosynostose)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q76

Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule und des knöchernen Thorax

(z.B. Spina bifida occulta, Angeborene Kyphose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q78

Sonstige Osteochondrodysplasien

(z.B. Osteogenesis imperfecta)

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Prthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q79

Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Omphalozele, Gastroschisis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Prthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

172

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q80-Q89

Sonstige angeborene Fehlbildungen

Q80

Ichthyosis congenita

Q82

Sonstige angeborene Fehlbildungen der Haut

(z.B. Mastozytosen, Angeborener nichtneoplastischer Nävus)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Q85

Phakomatosen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Neurofibromatose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

Q86

Angeborene Fehlbildungssyndrome durch bekannte äußere Ursachen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Alkohol-Embryopathie [mit Dysmorphien])

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

173

Q90-Q99

Chromosomenanomalien, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Down-Syndrom, Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Syndrom des fragilen X-Chromosoms)

7 Band Grundlagen

174

R95-R99

Ungenau bezeichnete und unbekannte Todesursachen

R95

Plötzlicher Kindstod

175

S00-S09

Verletzungen des Kopfes

176

S10-S19

Verletzungen des Halses

177

S20-S29

Verletzungen des Thorax

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

178

S30-S39

Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

179

S40-S49

Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

180

S50-S59

Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin (z.B. Schädel-Hirn-Trauma)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXVII Gegenstandskatalog

181

S60-S69

Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

182

S70-S79

Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

183

S80-S89

Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

184

S90-S99

Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

185

T00-T07

Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen

186

T08-T14

Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen

(z.B. Wirbelsäulenfraktur, Rückenmarksverletzung ohne Höhenbezeichnung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie

187

T15-T19

Folgen des Eindringens eines Fremdkörpers durch eine natürliche Körperöffnung

(z.B. Fremdkörper in den Atemwegen)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

188

T20-T32

Verbrennungen oder Verätzungen

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

189

T33-T35

Erfrierungen

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

190

T36-T50

Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

191

T51-T65

Toxische Wirkungen von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen

192

T66-T78

Sonstige und nicht näher bezeichnete Schäden durch äußere Ursachen

T67

Schäden durch Hitze und Sonnenlicht

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

T68

Hypothermie

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeitsund Sozialmedizin, Rechtsmedizin

T69

Sonstige Schäden durch niedrige Temperatur

(z.B. Frostbeulen)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

T71

Erstickung

T74

Missbrauch von Personen

(z.B. Kindesmisshandlung)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

T75

Schäden durch sonstige äußere Ursachen

(z.B. Ertrinken, Schäden durch elektrischen Strom)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

T78

Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Anaphylaktischer Schock, Angioneurotisches Ödem, Kuhmilchproteinintoleranz)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.3.2, 7 Band Grundlagen

T79

Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Luftembolie, Schock, Kompartmentsyndrom)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

193

T80-T88

Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Septikämie, Transfusionsreaktion)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen

194

U00-U49

Vorläufige Zuordnungen für Krankheiten mit unklarer Ätiologie

195

U04

Schweres akutes respiratorisches Syndrom [SARS]

196

U80-U85

Infektionserreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika oder Chemotherapeutika

U80

Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern

7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

U82

Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituberkulotika (Erstrangmedikamente)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen

197

V01-X59

Unfälle

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeitsund Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

198

X60-X84

Vorsätzliche Selbstbeschädigung

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

199

X85-Y09

Tätlicher Angriff

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

7 Band Grundlagen

XXIX

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.6 1.6.1 1.7 1.7.1 1.7.2 1.8 1.8.1 1.8.2 1.9 1.9.1 1.9.2 1.10 1.10.1 1.10.2 1.10.3 1.10.4 1.10.5 1.11 1.11.1 1.11.2 1.11.3 1.12 1.12.1 1.12.2

Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . 3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Arterieller Hypertonus . . . . . . . . . . . . 9 Primäre Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . 11 Sekundäre Hypertonie . . . . . . . . . . . . 11 Hypertensive Herzkrankheit . . . . . . . . . 12 Hypertensive Nierenkrankheit . . . . . . . 12 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 12 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . 14 Stabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . 17 Instabile Angina pectoris . . . . . . . . . . 17 Akuter Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . 18 Rezidivierender Myokardinfarkt . . . . . . 22 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . 27 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) . . . . 27 Hypertrophe Kardiomyopathie (HNOCM/HOCM) . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) . . . . 29 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVCM) . . . . . . . . . . . . . . 29 Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Akute Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . 31 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . 33 Rheumatische Endokarditis . . . . . . . . . 35 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . 36 Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Perikarderguss, Perikardtamponade . . . 37 Erkrankungen des rechten Herzens . . . . 38 Akutes Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . 38 Chronisches Cor pulmonale . . . . . . . . . 39 Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . 40 Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . 40 Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . 41 Mitralinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . 42 Mitralstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Mitralklappenprolaps . . . . . . . . . . . . . 44 Bradykarde Herzrhythmusstörungen . . . 45 Sick-Sinus-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 47 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen . . . 47 Intraventrikuläre Blockierungen . . . . . . 48 Tachykarde Herzrhythmusstörungen . . . 50 Supraventrikuläre Rhythmusstörungen . 50 Herz-Kreislauf-Stillstand . . . . . . . . . . . 53

2

Angiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2.1 2.1.1

Erkrankungen arterieller Gefäße . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik, Therapie . . . . . . . . . . Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . Arterielle Embolie und Thrombose . Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . Raynaud-Phänomen . . . . . . . . . . Erkrankungen venöser Gefäße . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Varikosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz . . . . Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . Erkrankungen lymphatischer Gefäße Unspezifische Lymphangitis . . . . . Lymphödem . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Atemwege . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . Chronisches Asthma bronchiale, Status asthmaticus . . . . . . . . . . . Bronchiektasien . . . . . . . . . . . . . Zystische Fibrose . . . . . . . . . . . . . Hamman-Rich-Syndrom . . . . . . . . Atelektasen . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumokoniosen. . . . . . . . . . . . . Erkrankungen durch Erreger . . . . . Bronchitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . Aspergillose, Kryptokokkose . . . . . Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren der Lunge . . . . . . . . . . . Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . Lungenmetastasen . . . . . . . . . . . Bronchialkarzinoid . . . . . . . . . . . Benigne Lungentumoren . . . . . . .

. . .

81

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

82 82 82 82 83 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

87 87 88 89 89 90 91 91 95 100 102 102 104 105 105 106 107 107

2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

58

. . . . . .

. . . . . .

. 58 . 58 . 63 . 63 . 67 . 68

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . .

. . . . . .

. 73 . 74 . 76 . 76 . 76 . 78

68 69 70 71

XXX

3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10 4.3.11 4.3.12 4.3.13 4.3.14 4.3.15 4.3.16

Inhaltsverzeichnis

Erkrankungen des Lungenkreislaufs Lungenödem . . . . . . . . . . . . . . . Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Pleura . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . Pleuraerguss, exsudative Pleuritis . . Pleuratumoren . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Speiseröhre . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophagus-/Fundusvarizen . . . . . . . . . Ösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroösophageale Refluxkrankheit . . . Ösophagusdivertikel . . . . . . . . . . . . . Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom . . . . . . . . . . . . . Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Magens . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroduodenale Ulkuskrankheit (GDUK) Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD) . . . . . . Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Darms . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Durchfallerkrankungen . . . . . Intestinale Malabsorption . . . . . . . . . . Karzinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschluss der Viszeralgefäße . . . . . . . . Ischämische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) . . . . . . . . . . Reizdarmsyndrom (RDS) . . . . . . . . . . . Divertikel des Darms . . . . . . . . . . . . . Fissur/Fistel in der Anal-/Rektalregion . . Anal-/Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . Polypen des Dickdarms . . . . . . . . . . . . Kolorektales Karzinom . . . . . . . . . . . . Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 108 108 110 110 110 111 113 114 114 114 114 115 116 116 117 119

125 127 127 129 130 130 131 133 133 135 137 137 138 138 139 142

5

Hepatologie, Gallenwege, Pankreas . 147 Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Leber . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

6 119 120 121 122 122 125

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6

148 148 148 148 149

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.6 6.6.1 6.6.2 6.7 6.7.1 6.7.2 6.8

Akute Virushepatitis . . . . . . . . . . . . Autoimmunhepatitis . . . . . . . . . . . Chronische Hepatitis . . . . . . . . . . . Stoffwechselerkrankungen der Leber . Toxische Leberschäden . . . . . . . . . . Leberzirrhose, portale Hypertension, Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der extrahepatischen Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Cholezystitis . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . Chronische Pankreatitis . . . . . . . . . Pankreaskarzinom . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

149 152 152 154 155

. . . .

. . . .

157 161 162 163

. . . . . . . .

. . . . . . . .

166 166 167 168 169 169 171 172

Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . Asymptomatische Bakteriurie . . . . . . . Akute Zystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . Chronische Pyelonephritis . . . . . . . . . . Urethritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen (TIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulonephritiden (GN) . . . . . . . . . Akute postinfektiöse Glomerulonephritis IgA-Nephropathie . . . . . . . . . . . . . . . Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch progredientes GN-Syndrom . . Akutes nephritisches Syndrom . . . . . . . Nephrotisches Syndrom . . . . . . . . . . . Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . Akute Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . Chronische Niereninsuffizienz, Urämie . . Nierenersatztherapie . . . . . . . . . . . . . Nierenzysten, Zystennieren . . . . . . . . . Nierenzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zystennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenzellkarzinom (NZK) . . . . . . . . . . Nephroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt . . . .

175 176 176 176 176 178 178 178 179 179 179 180 181 181 181 183 183 183 184 185 185 186 188 189 189 189 191 191 191 192

XXXI Inhaltsverzeichnis

6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.9 6.9.1

Störungen im Wasserhaushalt . . . . Störungen im Natriumhaushalt . . . Störungen im Kaliumhaushalt . . . . Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . Störungen im Säure-Basen-Haushalt

7

Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie . . . . . . 199

7.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimentäre Anämien. . . . . . . . . . . . . . Hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . Renale Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . Anämie bei Knochenmarkaplasie . . . . . Anämie bei Knochenmarkinfiltration . . . Anämie bei chronischer Erkrankung . . . Akute Blutungsanämie . . . . . . . . . . . . Hypersplenismus . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch-refraktäre Anämie . . . . . . . . Stammzellerkrankungen . . . . . . . . . . . Chronisch-myeloproliferative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Myelodysplastische Syndrome (MDS) . . Aplastische Anämie . . . . . . . . . . . . . . Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granulo- und monozytäre Erkrankungen Akute myeloische Leukämie (AML) . . . . Eosinophilie und Hypereosinophiles Syndrom (HES) . . . . . . . . . . . . . . . . . Agranulozytose . . . . . . . . . . . . . . . . Langerhans-Zell-Histiozytose . . . . . . . . Mastozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodgkin-Krankheit. . . . . . . . . . . . . . . Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) . . . . . . Störungen der Hämostase . . . . . . . . . . Hämorrhagische Diathesen . . . . . . . . . Thrombophile Diathesen . . . . . . . . . . Internistische Onkologie . . . . . . . . . . . Diagnosestellung, Therapieplanung . . . Infektionen bei Tumorerkrankungen . . . Notfälle bei Tumorerkrankungen . . . . .

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.2.9 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1 7.6.2 7.7 7.7.1 7.7.2 7.7.3

8 8.1 8.1.1 8.1.2

Endokrinologie, Stoffwechsel . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

193 195 196 197 197

200 200 200 200 201 202 205 208 208 208 209 209 210 210 212 212 216 217 217 218 218 220 221 221 221 223 223 224 231 231 233 234 234 237 238

. . . 241 . . . 243 . . . 243 . . . 243

8.1.3 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophysenadenom . . . . . . . . . . . Hypopituitarismus . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Cushing-Syndrom . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Primärer Hyperaldosteronismus . . . . 8.3.3 Adrenogenitales Syndrom (AGS) . . . . 8.3.4 Hirsutismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.5 Nebennierenrinden-Insuffizienz . . . . 8.3.6 Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . 8.3.7 Neuroblastom . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Spezielle Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . 8.4.2 Euthyreote Struma . . . . . . . . . . . . . 8.4.3 Hypothyreose . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.4 Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5 Endokrine Orbitopathie . . . . . . . . . 8.4.6 Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.7 Schilddrüsenmalignome . . . . . . . . . 8.5 Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Hyperparathyreoidismus (HPT), Hyperkalzämie . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.2 Hypoparathyreoidismus . . . . . . . . . 8.5.3 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.4 Osteomalazie und Rachitis . . . . . . . 8.5.5 Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom . . . . . . . . . . . . . 8.6.1 MEN (multiple endokrine Neoplasien) 8.6.2 Polyglanduläre Störungen . . . . . . . . 8.6.3 Karzinoidsyndrom . . . . . . . . . . . . . 8.7 Kohlenhydratstoffwechsel . . . . . . . . 8.7.1 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . 8.7.2 Coma diabeticum . . . . . . . . . . . . . 8.7.3 Hypoglykämie . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.4 Insulinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Stoffwechsel, Ernährung . . . . . . . . . 8.8.1 Hyper-/Dyslipoproteinämie . . . . . . . 8.8.2 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.3 Protein-Energie-Mangelernährung . . 8.8.4 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.5 Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.6 Hämochromatose . . . . . . . . . . . . . 8.8.7 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.8 Phenylketonurie . . . . . . . . . . . . . . 8.8.9 α1-Antitrypsinmangel . . . . . . . . . . . 8.8.10 Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

243 243 243 246 246

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

247 249 249 251 252 253 254 255 256 259

. . . . . . .

. . . . . . .

259 260 261 262 263 264 265

. . 269 . . . . .

. . . . .

269 270 271 271 272

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

273 273 274 274 275 275 280 281 282 284 284 286 288 288 290 291 292 293 293 293

XXXII

9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 9.2.1 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.4 9.4.1 9.4.2

Inhaltsverzeichnis

Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Gelenke . . . . . . . . Autoimmunologische Arthritiden . . . . Seronegative Spondylarthritiden (SPA) . Postinfektiöse Arthritiden . . . . . . . . . Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus . . . . . . . . . . Fibromyalgie-Syndrom . . . . . . . . . . . Allergische Vaskulitiden . . . . . . . . . . Vaskulitis kleiner Gefäße . . . . . . . . . . Vaskulitis mittelgroßer Gefäße . . . . . . Vaskulitis großer Gefäße . . . . . . . . . . Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjögren-Syndrom . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

295 297 297 299 301

. . . . . . . . .

304 304 304 305 306 306 307 307 307

Farbabbildungen zu Kapitel 1: Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 4: Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 5: Hepatologie, Gallenwege, Pankreas Farbabbildungen zu Kapitel 6: Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 7: Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 8: Endokrinologie, Stoffwechsel . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 9: Rheumatologie . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 311 . . . . . . . . 312 . . . . . . . . 312 . . . . . . . . 313

. . . . . . . . 313 . . . . . . . . 314 . . . . . . . . 314

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

1 Kardiologie S. Barreiro Cotón, K.-P. Schaps 1.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1.1 1.1.2 1.1.3

Anamnese –3 Klinische Untersuchung Diagnostik –4

1.2

Arterieller Hypertonus

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Primäre Hypertonie –11 Sekundäre Hypertonie –11 Hypertensive Herzkrankheit –12 Hypertensive Nierenkrankheit –12 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall

–3

–9

1.3

Koronare Herzkrankheit (KHK) –14

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4

Stabile Angina pectoris –17 Instabile Angina pectoris –17 Akuter Myokardinfarkt –18 Rezidivierender Myokardinfarkt

1.4

Herzinsuffizienz

–12

–22

–24

1.5

Kardiomyopathien

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4

Dilatative Kardiomyopathie (DCM) –27 Hypertrophe Kardiomyopathie (HNOCM/HOCM) –28 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) –29 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVCM)

–27

1.6

Myokarditis

1.6.1

Akute Myokarditis –31

–31

1.7

Endokarditis

1.7.1 1.7.2

Infektiöse Endokarditis –33 Rheumatische Endokarditis –35

1.8

Perikarderkrankungen

1.8.1 1.8.2

Perikarditis –36 Perikarderguss, Perikardtamponade

1.9

Erkrankungen des rechten Herzens

1.9.1 1.9.2

Akutes Cor pulmonale –38 Chronisches Cor pulmonale –39

–33

1.10 Herzklappenfehler 1.10.1 1.10.2 1.10.3 1.10.4 1.10.5

–3

–36

–40

Aortenklappeninsuffizienz –40 Aortenklappenstenose –41 Mitralinsuffizienz –42 Mitralstenose –43 Mitralklappenprolaps –44

–37

–38

–29

1.11 Bradykarde Herzrhythmusstörungen

–45

1.11.1 Sick-Sinus-Syndrom –47 1.11.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen –47 1.11.3 Intraventrikuläre Blockierungen –48

1.12 Tachykarde Herzrhythmusstörungen 1.12.1 Supraventrikuläre Rhythmusstörungen –50 1.12.2 Herz-Kreislauf-Stillstand –53

–50

3 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1.1 Anamnese

Kardiale Leitsymptome 4 Angina pectoris 4 Kardiale Dyspnoe: bei Belastung, in Ruhe, nachts (Asthma cardiale), lageabhängig, akut (z. B. Embolie) 4 Palpitationen: Herzjagen, Herzrasen, bei ggf. fassbaren Rhythmusstörungen 4 Nykturie: nächtliches Wasserlassen, bei latenter oder manifester Herzinsuffizienz 4 Husten, Hämoptysen: trockener Husten bei Extrasystolen, Aushusten von blutigem Sputum oder Blut bei Gefäßruptur 4 Heiserkeit: bei Kompression des N. recurrens 4 Atypische Beschwerden: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Antriebsminderung bei verminderter Herzleistung 4 Synkope: kurzzeitige Bewusstlosigkeit 4 Extrasystolen: supraventrikuläre/ventrikuläre Extrasystolen (Klassifikation nach Lown)

1.1.2 Klinische Untersuchung 4 Allgemein: Allgemein- und Ernährungszustand, Thoraxform, Atmung (Bewegungen, Atmungstyp, Frequenz), Herzfrequenz 4 Ödeme: 5 Symmetrische Ödeme meist kardial bedingt, auch bei venöser Insuffizienz 5 Ödem einer Extremität bei venöser Thrombose, chronisch venöser Insuffizienz, Lymphabflussstörung 5 Generalisierte Ödeme (Anasarka) bei schwerer Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom, Leberzirrhose 4 Obere Einflusstauung: bei Obstruktion der V. cava superior, Rechtsherzinsuffizienz infolge Trikuspidalinsuffizienz (positiver systolischer Venenpuls, v-Welle), Perikardtamponade (Kussmaulzeichen), Pericarditis constrictiva, Trikuspidalstenose (betonte präsystolische a-Welle) 4 Zyanose: Anstieg von reduziertem Hämoglobin 5 Zentral an Zunge und Schleimhäuten bei verminderter arterielle Sättigung, oft mit Trommelschlegelfingern bzw. -zehen. Besserung durch

4 4 4 4

4

1

O2-Gabe bei Lungenerkrankungen, keine Besserung bei Shunt-Vitien 5 Peripher (Akrozyanose) durch niedriges HMV (Herzminutenvolumen) erhöhte O2-Ausschöpfung in der Peripherie Polyglobulie: Vermehrung der Erythrozyten durch chronische Hypoxie oder hämatologische Systemerkrankung Anämie: Haut, Schleimhaut Ikterus: Skleren, Haut, bei Rechtsherzinsuffizienz Leber: Vergrößerung bei Rechtsherzinsuffizienz mit stumpfem Rand, glatter Oberfläche, oft mäßige Druckempfindlichkeit; bei schwerer akuter Stauung auch Spontanschmerz; bei chronischer Stauung ist die Leberoberfläche eher derb und induriert Milz: Vergrößerung bei Rechtsherzvergrößerung möglich

> Sonographische Größenbestimmung ist zuverlässiger als palpatorische.

4 Teleangiektasien: Erweiterung kleiner oberflächlicher Hautgefäße; bei chronisch venöser Insuffizienz Petechien an den Unterschenkeln, bei Lungen- bzw. Herzerkrankungen entlang des Rippenbogens 4 Osler-Knötchen: Knötchen, meist an Fingerkuppen und Zehen als Folge von Mikroembolien bei Endocarditis lenta 4 Palpation: Herzspitzenstoß im 5. ICR innerhalb der Medioklavikularlinie: Druckbelastung (hebender kräftiger Spitzenstoß an regelrechter Stelle), Volumenbelastung (Spitzenstoß nach lateral verlagert und verbreitert), Schwirren (systolisches Schwirren bei Ventrikelseptumdefekt oder Aortenstenose, diastolisches Schwirren ist sehr selten), arterielle Pulse 4 Perkussion: relative und absolute Herzdämpfung, Lunge; Adipositas oder Emphysem können die Perkussion erschweren 4 Auskultation: Herzgeräusche (. Abb. 1.1) > Die Perkussion dient der orientierenden Untersuchung am Herzen. > 4 Bei Drucksteigerung im kleinen Kreislauf verstärkt sich der Ton über der Pulmonalklappe. 4 Bei Drucksteigerung im großen Kreislauf verstärkt sich der Ton über der Aortenklappe.

4

Kapitel 1 · Kardiologie

1

. Abb. 1.1. Herzzyklus (Ziffern I bis IV = Herztöne). (Aus Piper 2007)

1.1.3 Diagnostik 4 EKG (. Abb. 1.2, . Abb. 1.3): 24-h-EKG, Belastungs-EKG (Ergometrie) 4 Kipptischuntersuchung: Ausschalten der Muskelwadenpumpe zur Untersuchung orthostatischer Regulationsstörungen 4 Labordiagnostik: . Tab. 1.1 1.1.3.1 Bildgebende Verfahren 4 Thoraxröntgen: Herzgröße, Kerley-B-Linien (waagerechte lange Streifen der Unterlappen als Zeichen gestaute Lymphgefäßen bei interstitiellem Ödem, Milchglaszeichnung bei alveolärem Lungenödem, Verbreiterung der venösen Gefäße, Mediastinalverbreiterung, Infiltrate, Pneumothorax, Pleuraerguss, Hiatushernie, Ventrikelvergrößerung, Frakturen 4 Echokardiographie: Akinesien, Dyskinesien, Vitien, linksventrikuläre Funktion (. Abb. 1.4) 4 Duplexsonographie: Morphologie von Herz und Klappen, Druckgradient bei Stenosen, Refluxströme bei Klappeninsuffizienzen, Shunt-Ströme bei Scheidewanddefekten

4 CT, MRT, EBT: Herzhöhlen, enddiastolisches Ventrikelvolumen, ventrikuläre Ejektionsfraktion, Herzanatomie, -funktion 4 Elektronenstrahlcomputertomographie (EBCT): Anatomie und Funktion des Herzens, größerer Arterien und Bypässe, Erfassung von Verkalkungen ! Cave Eine Beurteilung vorhandener Stenosegrade ist mit der EBCT nicht möglich.

4 Spiral-CT: Verkalkungen der Koronararterien 4 MRT-Spektroskopie: Myokardstoffwechsel ohne Radioaktivität 4 3D-MRT: große Koronararterien und Bypässe 4 Myokardperfusionsszintigraphie mit Thallium: nichtinvasive Untersuchung zur Darstellung der Myokardperfusion, Aktivitätsminderung in ischämischen Myokardbereichen, irreversibler Verluste in nekrotischen, narbigen Bereichen; bei Verdacht auf KHK mit atypischer Befundkonstellation oder stummer Myokardischämie ! Cave Die Strahlenbelastung der Myokardperfusionsszintigraphie ist relativ hoch.

5 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

. Abb. 1.2. Lagetypen des EKG (Extremitätenableitungen). (Aus Piper 2007)

1

6

Kapitel 1 · Kardiologie

1

a

b

. Abb. 1.3a, b. Spezifisches Muskelsystem des Herzens. a Reizleitungssystem mit akzessorischen Strukturen. b His-Bündelund Oberflächen-EKG. (Aus Piper 2007)

7 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

. Tab. 1.1. Diagnostisch bedeutsame kardiale Enzyme Enzym

Anstieg

Maximum

Bemerkung

Gesamt-CK

4–8

16–36

Bei Myokardinfarkt

CK-MB

6–12

24–60

Bei Myokardinfarkt, eher zur Spätdiagnose

HBDH

6–12

30–72

HBDH: herzspezifische LDH, Quotient LDH/HBDH <1,3 spricht für Infarkt bzw. Hämolyse

Myoglobin

3–6

8–12

Normal <10 μmol/l, nicht herzmuskelspezifisch

GOT

4–8

16–48

Troponin T

3–8

24–48

α-HBDH

Troponin I

Bei Myokardinfarkt, herzmuskelspezifisch, normalerweise nicht nachweisbar Bei Myokardinfarkt

LDH BNP

Bei kardialer Herzinsuffizienz, BNP (Typ-B-natriuretisches Peptid) und pro-BNP (Pro-Typ-B-natriuretisches Peptid)

ANP

Bei kardialer Herzinsuffizienz, ANP (atrial-natriuretisches Peptid) und pro-ANP (pro-atrial-natriuretisches Peptid)

h-FABP CD40-Ligand

. Abb. 1.4. Transthorakale Echokardiographie eines Herzgesunden. Oben: links: parasternaler Längsachsenschnitt; rechts: parasternaler Querachsenschnitt in Höhe der Papillarmuskeln. Unten: links: apikaler 4-Kammerblick; rechts: apikaler 4-Kammerblick mit Farbdoppler (rot: Blutfluss zum Schallkopf hin, blau: Blutfluss vom Schallkopf weg). LV/RV linker/rechter Ventrikel, LA/RA linker/rechter Vorhof, IVS interventrikuläres System, IAS interatriales Septum, PW Posterolateralwand, AO Aorta, AK Aortenklappe, MK Mitralklappe, PM = Papillarmuskel. (Aus Piper 2007) (7 Farbtafelteil)

Bei akutem Koronarsyndrom, stabiler und instabiler Angina

1

8

1

Kapitel 1 · Kardiologie

1.1.3.2 Invasive Verfahren Herzkatheteruntersuchung

Indikationen der Herzkatheteruntersuchung 4 Beurteilung der Hämodynamik 4 Elektrophysiologischen intrakardialen Diagnostik 4 Bestimmung von Art und Schweregrad kardialer Erkrankungen 4 Vor kardiochirurgischen Eingriffen 4 Bei instabiler Angina pectoris, akutem Myokardinfarkt 4 Bei unklaren thorakalen Schmerzen, bei Verdacht auf KHK 4 Verlaufskontrolle (. Abb. 1.5)

4 Stents: Einsatz bei Stenose, Dissektion, akuter Koronararterienverschluss > Die Restenosierungsrate der PTCA liegt bei bis zu 45%, bei den Stents ist sie signifikant niedriger.

4 Rotablationsatherektomie: bei verkalkten Stenosen. Nach Bohrung (Mirkopartikel ohne Verschlussbildung des Kapillarsystems) Stent-Implantation 4 Direktionale Atherektomie: Entfernung von atheromatösem Material 4 Laserangioplastie: Entfernung von atheromatösem Material > Die Perforationsgefahr der koronaren Gefäße limitiert den Einsatz.

4 Linksherzkatheteruntersuchung über A. femoralis (Judkins-Technik) oder A. radialis (Sones-Technik) (. Abb. 1.5) 4 Rechtsherzkatheteruntersuchung über V. femoralis 4 Kontraindikationen: Kontrastmittelallergie, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, Systolischer Blutdruck über 200 mmHg 4 Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, herzmuskelspezifische Enzyme, evtl. Hepatitisund HIV-Serologie 4 Komplikationen: Arrhythmie, Perikardtamponade, akute Herzinsuffizienz, Kontrastmittelallergie, iatrogenen Verletzung der Gefäße, Thrombose und Embolie 4 Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA): Zugang über Femoral-, Brachial- oder Radialarterie; primäre Erfolgsrate 90%

Elektrophysiologische Untersuchung

. Abb. 1.5. Unauffällige Koronarangiographie der linken (RIVA, RCX) und rechten Koronarangiographie (RCA) bei

einer 51-jährigen Patientin mit atypischen pektanginösen Beschwerden. (Aus Piper 2007)

Indikationen zur Ableitung eines intrakardialen EKG:

4 4 4 4 4

Nach Reanimation Kammerflimmern Ventrikuläre Tachykardie Therapierefraktärer supraventrikulärer Tachykardie Bei unklaren Erregungsbildungsstörungen oder Erregungsleitungsstörungen mit ausgeprägter Symptomatik

Intrakardiale Platzierung mehrerer Elektrodenkatheter, simultane Ableitung von Oberflächen-EKG und intrakardialem EKG zur Bestimmung der Leitungszeiten zwischen Vorhof, AV-Knoten und His-Bündel, der Erregungsintervalle und Bestimmung der Sinusknotenerholungszeit. Programmierte Vorhof- und Ventrikelstimulation bis die klinisch relevante Tachykardie ausgelöst wird.

9 1.2 · Arterieller Hypertonus

1.2

Arterieller Hypertonus

Definition. Nach wiederholten Messungen zu verschie-

denen Zeitpunkten gemessener Blutdruck über den Normwerten (. Tab. 1.2, . Tab. 1.3). Ätiopathogenese. Die arterielle Hypertonie kann Fol-

ge eines erhöhten Herzzeitvolumens und/oder erhöhten peripheren Gefäßwiderstandes sein. Differenziert werden: 4 Labile Hypertonie 4 Belastungsabhängige Hypertonie 4 Stabile Hypertonie 4 Hypertensive Krise 4 Hypertonie bei Phäochromozytom

. Tab. 1.2. Blutdruckwerte nach INC/NIH USA 1997 Blutdruck in mmHg

Systolischer Blutdruck

Diastolischer Blutdruck

Optimal

<120

<80

Normal

<130

<85

Hochnormal

130–139

85–89

Bluthochdruck 4 Stadium 1 4 Stadium 2 4 Stadium 3

4 140–159 4 160–179 4 ≥180

4 90–99 4 100–109 4 ≥110

. Tab. 1.3. Stadieneinteilung der Hypertonie nach der WHO Stadien Stadium I

Hypertonie ohne Endorganschäden

Stadium II

Hypertonie mit Endorganschäden (hypertensive Herzkrankheit, hypertensive Nephropathie, Fundus hypertonicus I + II, Plaquebildung in großen Gefäßen)

Stadium III

Hypertonie mit kardiovaskulären Folge-/Begleiterkrankungen (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, hypertensive Nephropathie, Niereninsuffizienz, Fundus hypertonicus III + IV, TIA, Apoplex, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortendissektion)

1

Grunderkrankungen bzw. Auslöser können sein: Schwangerschaft, Fieber, Anämie, M. Mönckberg (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Hyperparathyreoidismus), Aortenisthmusstenose (Differenz Blutdruckmessung Arm–Bein), Nierenarterienstenose, Arteriosklerose, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Hyperthyreose. > Unterschiede zwischen den Blutdruckwerten beider Arme weisen auf eine Stenose der A. subclavia, Aortendissektion oder arteriosklerotischer Veränderungen der zuführenden Gefäße hin.

Epidemiologie. Prävalenz in den westlichen Indus-

trienationen bis zu 20%, in Nordjapan am häufigsten. Symptomatik. Frühmorgendlich auftretender Kopfschmerz, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Palpitationen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe.

Mögliche Komplikationen: 4 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 4 Arteriosklerose, arteriosklerotische Plaques 4 Hypertensive Retinopathie 4 Konzentrische, exzentrische Hypertrophie des Myokards, hypertensive Kardiomyopathie 4 KHK (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Linksherzinsuffzienz, »sudden death«), koronare Mikroangiopathie 4 Zerebrale Ischämie, TIA, Apoplex 4 Hypertensive Nephropathie 4 Bauchaortenaneurysma, Aortendissektion (80%) 4 Maligne Hypertonie (Werte <220/120 mmHg mit konsekutiven schweren Nierenschäden und Augenveränderungen) Diagnostik. Blutdruckwerte über 140/90 mmHg.

4 Anamnese: Familienanamnese (Hypertonie, Myokardinfarkt, Apoplex, Nierenerkrankungen), Schwangerschaft, Alkohol-, Kaffee-, Drogenkonsum, Nikotinabusus, Medikamente wie NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), Kortikosteroide, Erythropoetin, Ovulationshemmer, Ernährungsgewohnheiten (Lakritze), Gewichtsschwankungen, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Schwindel, Belastungsdyspnoe 4 Risikofaktoren: Adipositas, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus, körperliche Inaktivität, erhöhtes Fibrinogen 4 Körperliche Untersuchung: Zirkadiane, bei psychischer oder körperlicher Belastung auftretende

10

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Blutdruckschwankungen müssen bei der Diagnostik bedacht werden. Daher ist es wichtig, mehrfache Messungen durchzuführen. 5 Blutdruckmessung an beiden Armen, im Liegen und Stehen, zu unterschiedlichen Tageszeiten, 24-h-Blutdruckmessung (bei fehlender Blutdrucksenkung in der Nacht Verdacht auf Phäochromozytom), unter Belastung, Pulsstatus, Pulsmessung (Bradykardie) 5 Auskultation: Aorteninsuffizienz, Aortenisthmusstenose, Strömungsgeräusche bei Gefäßauskultation (paraumbilikale Geräusche bei Nierenarterienstenose) 5 Palpation: Herzspitzenstoß, Abdomen bei Aortenaneurysma

5 Sonographie: Schrumpfniere, Nebennierentumor 5 Thoraxröntgen: Herzsilhouette, Aneurysma, Aortenelongation 5 Szintigraphie/SPECT Therapie.

4 Minderung kardiovaskulärer Risikofaktoren 5 Gewichtsreduktion bei Adipositas, salzarme Diät, gesunde Ernährung (viel Obst, Gemüse, Salat, Fisch, wenig tierische Fette) 5 Meiden hypertoniebegünstigende Pharmaka, Drogen, Kaffee, Nikotin, Alkohol (<30 g/Tag) 5 Körperliche Bewegung, Entspannungsübungen > 20% der Hypertonien Grad I lassen sich durch allgemeine Maßnahmen normalisieren.

! Cave Weißkittel-Hypertonie: Blutdruckanstieg in ArztPatient-Situation, bei ca. 20% der Patienten mit sonst unauffälligem Blutdruck.

4 Weitere Untersuchungen: 5 Labor: Urinstatus (Mikroalbuminurie), Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, BSG, CRP, Gesamteiweiß, Albumin, Cholesterin, Triglyzeride, Blutzuckerwerte, evtl. Katecholamine im 24-hUrin und Plasma (hypertensive Krise), Dexamethason-Test, Clonidin-Hemmtest (Verdacht auf Phäochromozytom) 5 EKG: Hypertrophiezeichen 5 Augenuntersuchung: Augenhintergrund

Medikamente zur hypertensiven Therapie 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Diuretika β1-Blocker ACE-Hemmer Angiotensin-Rezeptorblocker Kalziumantagonisten α1-Blocker α2-Agonisten Methyldopa Dihydralazin Minoxidil

. Tab. 1.4. Medikamentöse Therapie der Hypertension Therapieform

Pharmaka

Monotherapie

Thiazide, β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten

Primäre Kombinationstherapie

Diuretikum + ACE-Hemmer/β-Blocker

Zweifachtherapie

Diuretikum + Kalziumantagonisten (lang wirksame), β-Blocker (nicht mit Diltiazem- oder Verapamil-Typ kombinieren), ACE-Hemmer oder Kalziumantagonist + β-Blocker (nicht mit Diltiazem- oder Verapamil-Typ kombinieren), ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker

Dreifachtherapie

Bei Nicht-Wirken der anderen Stufen: Diuretikum + ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorantagonist + β-Blocker/Kalziumantagonist

Therapieresistete Hypertonie

Ausschluss aller Faktoren, die eine Hypertonie begünstigen Evtl. Nicht-Compliance des Patienten (allgemeine Maßnahmen, Medikamenteneinnahme, Kokainmissbrauch, Pharmaka mit Hypertonie-begünstigender Wirkung), nicht erkannte sekundäre Hypertonie, zunehmende Niereninsuffizienz, maligne Hypertonie

11 1.2 · Arterieller Hypertonus

Medikamentöse Therapie (. Tab. 1.4): 4 Zunächst Monotherapie, ggf. Präparatwechsel oder Kombinationstherapie 4 Kombinationstherapie mit verschiedenen Wirkstoffgruppen, z. B. Diuretikum, ACE-Hemmer, βBlocker > Medikamente der 1. Wahl sind: Thiaziddiuretika, β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten.

Prognose. Abhängig von Komplikationen.

1.2.1 Primäre Hypertonie Synonym. Essenzielle Hypertonie.

1

1.2.2 Sekundäre Hypertonie Definition. Arterielle Hypertonie aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung. Ätiopathogenese.

4 Renale Hypertonie: Tumor, Zysten oder Entzündungen der Nieren, arteriosklerotische oder fibromuskuläre Veränderungen der Nierengefäße, selten Aneurysmen 4 Endokrine Hypertonie: primärer Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom, Akromegalie, Cushing-Syndrom 4 Daneben Aortenisthmusstenose (hoher Blutdruck am Arm, schwacher Femoralispuls, linksventrikuläre Hypertrophie, im Thoraxröntgen Aortenelongation), Intoxikationen, zerebrale Erkrankungen, Pharmaka, Drogen, Schwangerschaft

Definition. Multifaktorielle, polygene Erkrankung (z. B.

Genmutation GNB 3-825T), in ca. 60% der Fälle vererbt. Ätiopathogenese. Ursache unbekannt. Begünstigend

sind Konstitution, Stress, Rauchen, Ernährung, endokrine Faktoren.

Epidemiologie. Bei bis zu 25% der Bevölkerung in

westlichen Industrienationen, bei den über 50-Jährigen bei ca. 50%. In 1% der Fälle liegt eine renale Erkrankung, in 0,2% ein Phäochromozytom zugrunde. 1/3 der Hypertoniepatienten werden unzureichend, 1/3 gar nicht therapiert.

Epidemiologie. Ca. 90% der Hypertonien. > Sekundäre Hypertonieformen müssen ausgeschlossen werden.

Symptomatik. Oft keine Beschwerden. Typisch sind Nykturie, Oligurie, Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, lageunabhängiger Schwindel, Kopfschmerzen, Nasenbluten, vorübergehende Visusverschlechterung, Synkopen, TIA.

Mögliche Komplikationen: 4 Linksherzhypertrophie, anfangs konzentrisch, später exzentrisch 4 TIA, Hirnmassenblutung, hypertensive Enzephalopathie 4 Nephrosklerose, Bauchaortenaneurysma Diagnostik. Ausschlussdiagnose, wiederholte Mes-

sungen. Therapie. 7 Kap. 1.2 Prognose. Abhängig von Grunderkrankung und

Komplikationen, Senkung der Komplikationsrate (Apoplex, Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz) durch optimale Einstellung des Blutdrucks auf Normalniveau.

Symptomatik. Oft symptomlos, frühmorgens auftretender Kopfschmerz (Besserung durch Höherstellen des Bettkopfendes), Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe, Schlafstörung.

Mögliche Komplikationen: 4 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 4 Frühzeitige Arteriosklerose 4 Hypertensive Retinopathie Diagnostik.

4 Labor: Elektrolyte 4 EKG: Linksherzhypertrophiezeichen, Erregungsrückbildungsstörungen (Hypertrophie, KHK) 4 Echokardiographie: Linksherzhypertrophie 4 Thoraxröntgen: Veränderungen der Herzsilhouette, Aortenelongation 4 Farbkodierte Duplexsonographie: Nierenarterienstenose 4 DSA, MRT- oder Spiral-CT-Angiographie der Nierengefäße, Arteriographie 4 Perkutane transluminale Angioplastie stenosierender Nierenarterien (Stent) Therapie. 7 Kap. 1.2.

12

1

Kapitel 1 · Kardiologie

1.2.3 Hypertensive Herzkrankheit Definition. Kardiale Veränderungen infolge dauer-

hafter Hypertonie. Ätiopathogenese. Manifestation als linksventrikuläre Druckhypertrophie mit anfangs konzentrischer, später exzentrischer Kardiomyopathie und kardialer Hyperplasie, hypertensiver Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Insuffizienz, KHK und koronarer Mikroangiopathie. Epidemiologie. Häufiges Erkrankungsbild. Symptomatik. Angina pectoris, Zeichen der Herzinsuffizienz bis schwerer Herzmuskelschädigung.

Mögliche Komplikationen: 4 Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern 4 Herzinsuffizienz 4 Beschleunigte Koronarsklerose Diagnostik. Ruhe- und Belastungs-EKG (diagnostische Ergometrie, Echokardiographie und Stress-Echo, PET, MRT, CT und Linksherzkatheteruntersuchung). Therapie. Blutdruckeinstellung, Unterstützung der Herzfunktion (7 Kap. 1.2, 7 1.3).

4 4 4 4 4

Erbliche Vorbelastung Dauer und Schwere des Bluthochdrucks Verminderte Nierenfunktion Nikotinabusus Niedriger sozioökonomischer Status

Epidemiologie. Deutliche Zunahme der Inzidenz in

den letzten Jahren. Symptomatik. Langsames Fortschreiten bei benigner

Erkrankung. Symptome meist erst bei fortgeschrittenem Nierenversagen. Bei schwerem Bluthochdruck treten Symptome an Nieren (Hirn und Herz) auf (maligner Verlauf). Typisch sind: verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle bis Koma möglich. Diagnostik. Nierenbiopsie (wegen möglicher Kom-

plikationen wird meist darauf verzichtet). Meist Therapiebeginn bei Verdacht auf hypertensiver Nierenerkrankung nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blut- und Urinuntersuchung. Therapie. Medikamentöse Einstellung (ACE-Hemmer, AT1-Antagonist, bei normaler Nierenfunktion auch andere blutdrucksenkenden Mittel). Zielwert bei normaler Eiweißausscheidung unter 140/90 mmHg, bei erhöhter Eiweißausscheidung unter 130/80 mmHg.

1.2.4 Hypertensive Nierenkrankheit 1.2.5 Hypertensive Krise, hypertensiver Definition. Nichtentzündliche Nierenerkrankung in-

Notfall

folge dauerhafter Hypertonie. Ätiopathogenese. Unterschieden werden 3 Stadien:

4 Mikroalbuminurie (20‒200 mg Albumin/l Urin oder 30‒300 mg/Tag) 4 Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Albuminurie (>300 mg/Tag) 4 Arteriosklerotische Schrumpfniere mit Niereninsuffizienz

Definition. Hypertensive Krise: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg ohne Zeichen eines Organschadens. Hypertensiver Notfall: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg mit Zeichen eines Organschadens wie Enzephalopathie, intrakranielle Blutung, Aortendissektion, instabile Angina pectoris, Lungenödem, Myokardinfarkt. Symptomatik. Starke Kopfschmerzen, verschwom-

Einteilung in benigne (jahrelanger Verlauf) und maligne (zügiger Verlauf) hypertensive Nierenerkrankung. Risikofaktoren, die Manifestation und Progression der Erkrankung beein flussen: 4 Alter 4 Männliches Geschlecht 4 Schwarze Hautfarbe 4 Erhöhter systolischer Blutdruck 4 Fettstoffwechselstörung

mene Sicht, Schwindel, Übelkeit, Bewusstseinstrübung, fokale neurologische Symptomatik, Angina pectoris, Linksherzdekompensation. Mögliche Komplikationen: 4 Hirnmassenblutung 4 Myokardinfarkt, Linksherzdekompensation 4 Zerebraler Insult, Grand-mal-Anfall Diagnostik. Blutdruckmessung.

13 1.2 · Arterieller Hypertonus

Therapie. 4 Hypertensive Krise: langsame und kontrollierte Blut-

drucksenkung mit Antihypertensivum, innerhalb von ca. 30 min Senkung ca. 20% des Ausgangwertes 4 Hypertensiver Notfall: sofortiges Eingreifen wegen Gefahr des Lungenödems oder hypertensiver Enzephalopathie mit: 5 Nitraten 5 Nifedipin (kontraindiziert bei Angina pectoris, Myokardinfarkt) oder Urapidil 5 Clonidin (bei Tachykardie), Dihydralazin (Bradykardie)

5 Nitroprussid-Na (therapierefraktäre Hypertonie) 5 Furosemid (drohendes Lungenödem) 5 Stationäre Weiterführung der Therapie mit engmaschiger Kontrolle ! Cave Gefahr der zerebralen Minderperfusion bei zu starker oder zu rascher Blutdrucksenkung.

Prognose. Die dauerhafte Einstellung des Blutdrucks senkt das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen.

In Kürze Arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie

4 Symptomatik: okzipitaler Kopfschmerz frühmorgens, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Palpitationen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe 4 Diagnostik: Anamnese, Risikofaktoren, Klinik, Labor, EKG, Sonographie-Abdomen, Thoraxröntgen, Szintigraphie/SPECT, CT, Duplexsonographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, medikamentöse Mono-, Zweifach- und Dreifachtherapie

4 Primäre Hypertonie

4 Symptomatik: oft keine Beschwerden. Typisch sind Nykturie, Oligurie, Angina pectoris, Belastungsdypnoe, lageunabhängiger Schwindel; Kopfschmerzen, Nasenbluten, vorübergehende Visusverschlechterung, Synkopen, TIA 4 Ätiologie: Ursache ungekannt; begünstigend sind Konstitution, Stress, Rauchen, Ernährung, endokrine Faktoren 4 Diagnostik: Ausschlussdiagnose, wiederholte Messungen 4 Therapie: s. oben

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1

– Sekundäre Hypertonie

4 Symptomatik: ähnlich wie bei primärer Hypertonie: oft symptomlos, frühmorgendlicher Kopfschmerz, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe, Schlafstörungen 4 Ätiologie: renal, endokrin, Aortenisthmusstenose, Intoxikationen, zerebrale Erkrankungen, Pharmaka, Drogen, Schwangerschaft 4 Diagnostik: Labor, EKG (Hypertrophie, KHK), Echokardiographie, Thoraxröntgen, farbkodierte Duplexsonographie, DSA, MRT- oder Spiral-CT-Angiographie, Arteriographie, PTA 4 Therapie: s. oben

– Hypertensive Herzkrankheit

4 Symptomatik: Angina pectoris, Herzinsuffizienz 4 Ätiologie: Manifestation als linksventrikuläre Druckhypertrophie mit anfangs konzentrischer, später exzentrischer Kardiomyopathie und kardialer Hyperplasie, hypertensiver Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Insuffizienz, KHK, koronarer Mikroangiopathie 4 Diagnostik: Ruhe- und Belastungs-EKG (diagnostische Ergometrie), Echokardiographie und Stress-Echo, PET, MRT, CT, Linksherzkatheteruntersuchung 4 Therapie: Blutdruckeinstellung, Herzfunktionsunterstützung (7 arterielle Hypertonie, KHK)

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1

Kapitel 1 · Kardiologie

– Hypertensive Nierenkrankheit

1.3

4 Symptomatik: langsames Fortschreiten bei benigner Erkrankung, Symptome meist erst bei fortgeschrittenem Nierenversagen. Bei schwerem Blutthochdruck Symptome an Nieren (Hirn, Herz): Verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle bis zum Koma 4 Ätiologie: Beeinflussung der Manifestation und Progression durch Risikofaktoren 4 Diagnostik: Nierenbiopsie wegen Komplikationen nur selten, Therapiebeginn bei Verdacht (Anamnese, Klinik, Blut- und Urinuntersuchung) 4 Therapie: ACE-Hemmer, AT1-Antagonist (bei normaler Nierenfunktion auch andere Blutdrucksenker), Ziel 140/90 mmHg, bei erhöhter Eiweißausscheidung unter 130/80 mmHg

Hypertensive Krise

4 Symptomatik: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg ohne Zeichen eines Organschadens mit starken Kopfschmerzen, verschwommenem Sehen, Schwindel, Übelkeit, Bewusstseinstrübung, fokaler neurologischer Symptomatik, Angina pectoris, Linksherzdekompensation 4 Diagnostik: Blutdruckmessung 4 Therapie: langsame, kontrollierte Blutdrucksenkung mit Antihypertensivum, innerhalb von ca. 30 min Senkung um ca. 20% des Ausgangswertes

Hypertensiver Notfall

4 Symptomatik: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg mit Zeichen eines Organschadens wie Enzephalopathie, intrakranieller Blutung, Aortendissektion, instabiler Angina pectoris, Lungenödem, Myokardinfarkt 4 Diagnostik: Blutdruckmessung 4 Therapie: sofortiges Eingreifen wegen Gefahr des Lungenödems oder hypertensiver Enzephalopathie mit: Nitraten, Nifedipin oder Urapidil, Clonidin, Dihydralazin, Nitroprussid-Na, Furosemid; stationäre Weiterführung mit engmaschiger Kontrolle

Koronare Herzkrankheit (KHK) Koronare Herzkrankheit

Synonyme. Stenosierende Koronarsklerose, chronisch

ischämische Herzkrankheit, »ischemic heart disease«, »coronary artery/heart disease«. Definition. Umfasst verschiedene Krankheitsbilder, die

auf einer Koronarinsuffizienz, d. h. einer Sauerstoffmangelversorgung des Herzmuskels bei Stenosen der Koronararterien infolge arteriosklerotischer Veränderungen, beruhen. Ätiopathogenese. Perfusionsstörungen sind ab 50%-

igen Stenosen (signifikante Stenose, Grad II) zu erwarten, wobei Kollateralkreisläufe die Versorgung kompensieren können. Ab 75%-igen Stenosen (kritische Stenose, Grad III) und nicht ausreichender oder fehlender Kollateralbildung kommt es zur belastungsabhängigen Angina.

4 Asymptomatische KHK (stumme Ischämie) 4 Symptomatische KHK – Angina pectoris – Myokardinfarkt – Ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz – Herzrhythmusstörungen – Plötzlicher Herztod (»sudden death«) 4 Besondere Formen: vasospastische Angina (Prinzmetal-Angina), Syndrom X, Walkingthrough-Angina, Angina nocturna

Stumme Myokardischämie (latente KHK) Unterschieden werden die komplett stumme Myokardischämie (symptomlos, aber angiographisch nachweisbare Stenosen) von den asymptomatischen Ischämien nach Myokardinfarkt oder bei bekannter Angina pectoris (ST-Strecken-Veränderungen nachweisbar). Zur Diagnos6

15 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

tik gehören Belastungs-EKG, Myokardszintigraphie, StressEchokardiographie, Koronarangiographie. Die Therapie entspricht der bei symptomatischen Ischämien. 50% der asymptomatischen Patienten entwickeln eine symptomatische Form, die Mortalität ist relativ niedrig. Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina pectoris) Verursacht durch koronare Spasmen meist mit, aber auch ohne Verbindung zu arteriosklerotischen Stenosen. Die sehr heftigen Anfälle treten eher in den frühen Morgenstunden, nie während Belastung, meist ohne vorangegangene Belastung auf. Kammertachykardie oder -flimmern sind möglich. Die Ätiologie ist unbekannt, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung manifestiert sich v. a. im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt; die Patienten sind meist Raucher oder haben andere vaskuläre Probleme (Migräne, M. Raynaud). Das EKG ähnelt dem bei akutem Myokardinfarkt, die Koronarangiographie zeigt arteriosklerotische Veränderungen. Die medikamentöse Behandlung erfolgt mit Nitraten, Kalziumantagonisten, ggf. β-Blocker. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 90–95%.

Risikofaktoren der KHK (. Tab. 1.5):

4 4 4 4 4 4 4 4

Erhöhter Serumcholesterinspiegel Arterielle Hypertonie Nikotinabusus Diabetes mellitus Lipidstoffwechselstörung Familiäre Disposition Adipositas Hyperfibrinogenämie, Hyperhomozysteinämie

1

> Die KHK ist in zivilisierten Ländern die häufigste Todesursache.

Symptomatik. Leitsymptom der koronaren Mangelversorgung ist der kurzzeitige, belastungsabhängige retrosternale Thoraxschmerz (Angina pectoris). Diagnostik.

4 Anamnese: Thoraxschmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Dauer, Auslöser, Besserung durch Nitrat, Risikofaktoren, Belastungsdyspnoe 4 Klinik: Auskultation, Perkussion, Zeichen der Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Lunge/Mediastinum 4 Labor: CK, CK-MB, Troponin I und T (erhöht bei Myokardnekrosen) 4 EKG: 5 Ruhe-EKG: Vergleich mit Vor-EKG (Q-Zacken, T-Negativierung, ST-Senkung) 5 Belastungs-EKG (Angina bei Belastung) 5 Langzeit-EKG: alltägliche Belastung beibehalten (Rhythmusstörungen, ischämische ST-Senkungen, Angina nocturna)

Indikationen für ein Belastungs-EKG 4 Nachweis einer Myokardischämie 4 Erfassung belastungsabhängiger Rhythmusstörungen 4 Analyse der Blutdruck- und Herzfrequenzwerte

Epidemiologie. Häufigstes Auftreten im 5. Lebensjahr-

zehnt, Zunahme nach der Menopause.

. Tab. 1.5. Einstufung der Risikofaktoren Risiko

Risikofaktoren

Geringes Risiko

4 4 4 4

Gesamtcholesterin 200–300mg/dl = 5,2–7,8 mmol/dl Gesamt-/HDL-Cholesterin <4,0–5,0 Keine weiteren Risikofaktoren Zielwerte: Gesamtcholesterin <250 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤160 mg/dl

Mäßiges Risiko

4 4 4 4

Gesamtcholesterin 200–300 mg/dl = 5,2–7,8 mmol/l und Ein weiterer Risikofaktor oder HDL-Cholesterin <39 mg/dl Zielwerte: Gesamtcholesterin <200 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤130 mg/dl

Hohes Risiko

4 4 4 4 4 4

Koronare oder periphere vaskuläre Erkrankung oder Familiäre Hypercholesterinämie oder Gesamtcholesterin >300 mg/dl und Zwei oder mehr weitere Risikofaktoren oder Gesamt-/HDL-Cholesterin >5,0 Zielwerte: Gesamtcholesterin <180 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤100 mg/dl

16

1

Kapitel 1 · Kardiologie

! Cave Verschiedene Medikamente können eine ST-Senkung verursachen und sollten daher vor einem BelastungsEKG abgesetzt werden.

4 Echokardiographie: Akinese bzw. Dyskinese, evtl. Stressechokardiographie (medikamentöser oder belastungsinduzierter Stress) zum Nachweis systolischer Wandbewegungsstörungen als Folge einer belastungsinduzierten Myokardischämie. 4 Myokardperfusionsszintigraphie, SPECT: Regionale Ischämie bei Belastung, irreversible und reversible Myokardveränderungen 4 PET: Stoffwechselfunktion des Myokards, narbige bzw. akinetische, vitale Bereiche 4 Stress-MRT 4 MR-Angiographie,Kardio-CT,ElektronenstrahlCT: Verkalkungsprozesse, Durchgängigkeit von Bypässen 4 Koronarangiographie: Stenosen, Therapie mittels PTCA (. Abb. 1.6) Differenzialdiagnose. Differenziert wird anhand des Thoraxschmerzes: 4 Mit Thoraxschmerz: Postmyokardinfarktsyndrom, hypertone Krise, hochgradige Tachykardien, Aor-

. Abb. 1.6. 61-jähriger Patient mit koronarer 2-Gefäß-Erkrankung. Computertomographische (oben) und koronarangiographische (unten) Darstellung einer 79%-igen Stenose der rechten Koronararterie (RCA) und einer 70%-igen Stenose des Ramus marginalis I (RCX = R. circumflexus). (Aus Piper 2007)

tenvitien, Mitralklappenprolaps, hypertrophische Kardiomyopathie, Bland-White-Garland-Syndrom (seltene angeborene Herzgefäßfehlbildung) 4 Ohne Thoraxschmerz: 5 Pleural/pulmonal: Lungenembolie, chronisches Cor pulmonale, Pleuritis, Pneumothorax, Bronchialkarzinom, Pleurodynie 5 Mediastinal/aortal: Mediastinitis, Tumoren des Mediastinums 5 Ösophageal: Refluxkrankheit, Achalasie, Spasmen, Mallory-Weiss-Syndrom, Ruptur 5 Weitere: vertebragene Schmerzen, Erkrankungen der Wirbelsäule, Herpes zoster, akute Pankreatitis, Gallenkolik, überblähter Magen Funktionelle Herzbeschwerden Chronisch-rezidivierende, meist belastungsabhängige thorakale Beschwerden mit fehlender organischer Ursache. Ursächlich sind eine erhöhte Angstbereitschaft und gestörte Angstverarbeitung. Zu den Symptomen gehören Palpitationen, Extrasystolen, psychovegetative Beschwerden wie Angstattacken, Schwitzen, Zittern, Ohnmachtsgefühl. Nach Ausschluss organischer Ursachen müssen die Patienten über die Harmlosigkeit der Symptomatik aufgeklärt werden. Entspannungsübungen, ggf. Beruhigungsmittel sind hilfreich.

17 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

Therapie. Allgemeine Maßnahmen wie Nikotinverzicht, körperliche Bewegung, lipid- und salzarme Ernährung. Ggf. medikamentöse Blutdruckeinstellung, Diabeteseinstellung, Lipidsenkung, Statine, ACEHemmer. Revaskularisation mit Hilfe von: 4 PTCA: Dilatation mit Ballon und/oder Stentimplantation 4 CABG (»coronary artery bypass graft«) unter Benutzung der A. mammariae oder Venen (aortokoronarer Venenbypass, ACVB) 4 MIDCAB (»minimally invasive direct coronary artery bypass«) 4 PACAB (»port-access coronary artery bypass«)

Als Ultima Ratio: Herztransplantation. 1.3.1 Stabile Angina pectoris

4 4 4 4 4

1

der Ischämie (horizontale oder deszendierende ST-Senkung) Perfusionsmyokardszintigraphie: Ischämienachweis Stress-Echokardiographie: Dyskinesien, regionale meist linksventrikuläre Wandverdickungen CT: Verkalkungen der Koronarien, Stenosen in proximalen Gefäßabschnitten Koronarangiographie: Stenosengrad, koronare Blutflussgeschwindigkeit Intravaskuläre Sonographie (IVUS): Lumina, Wandschichten, Gefäßplaquestruktur

Differenzialdiagnose. Aortendissektion (plötzlicher Schmerz), Pneumothorax (atemabhängiger Schmerz), Lungenembolie (atemabhängiger Schmerz, Thrombose, Husten), Perikarditis (Fieber, retrosternaler Schmerz) Therapie. Behandlungsziele sind:

Definition. Belastungsabhängiges, wiederkehrendes

thorakales Druckgefühl oder Brennen, das in Ruhe oder nach Nitratgabe wieder abklingt. Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein, meist reversib-

ler, myokardialer Sauerstoffmangel bei stenosebedingter ungenügender koronararterieller Durchblutung. Auslöser können auch Kälte oder große Mahlzeiten sein. Klinische Schweregrade der stabilen Angina pectoris (CCS – Canadian Cardivoascular Society) 4 I: keine AP bei Belastung (evtl. Angina bei sehr langer und extremer Bealstung) 4 II: AP bei starker Anstrengung (schnelles Treppensteigen, Bergaufgehen) 4 III: AP bei leichter Anstrengung (langsames Gehen) 4 IV: AP bei Ruhe

Symptomatik. Retrosternales Druckgefühl oder Bren-

nen, teilweise in linke Schulter, die Innenseite des linken Arms, den Oberbauch, den Hals, den Unterkiefer oder Rücken ziehend, ausgelöst durch körperliche Anstrengung, Kälte oder große Mahlzeiten.

4 Senkung des Sauerstoffbedarfs 4 Erhöhung der Sauerstoffzufuhr 4 Elimination der Risikofaktoren Medikamentöse ambulante Therapie: 4 Basistherapie: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) 4 Antianginöse Therapie: β-Blocker (Senkung O2Verbrauch), Nitrate (Senkung O2-Verbrauch, Senkung enddiastolischer Druck), Molsidomin (wie Nitrate mit reduzierter Toleranzentwicklung), Kalziumantagonist (Senkung des Gefäßwiderstandes) 4 Bei Anfall: Nitrate, alternativ Kalziumantagonist 4 Langzeittherapie bzw. Anfallsprophylaxe: Nitrate/ Molsidomin, Kalziumantagonist, β-Blocker > Prinzipielles Vorgehen bei stabiler Angina pectoris 4 Wenige Anginaanfälle: sublinguales Nitratpräparat, zusätzlich oraler β-Blocker 4 Häufige Anginaanfälle: zusätzlich Langzeitnitrate 4 Weiterhin Anginaanfälle: β-Blocker in Dosis steigern (oder Kalziumantagonist)

1.3.2 Instabile Angina pectoris

Diagnostik.

4 Anamnese: Belastungsgrenze, kardiovaskuläre Risikofaktoren 4 EKG: 5 Ruhe-EKG: bei 50% keine spezifischen Veränderungen 5 Belastungs-EKG: bei stabiler AP Mittel der Wahl bei der ersten Untersuchung. Nachweis

Definition. Umfasst

4 den erstmaligen Angina-pectoris-Anfall (Newonset-Angina), 4 die Crescendo-Angina (zunehmende Anfallshäufigkeit, -intensität, -dauer, vermindertes Ansprechen auf Nitrate), 4 die Ruheangina (Auftreten ohne Belastung).

18

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Akutes Koronarsyndrom:

4 Instabile Angina pectoris ohne Anstieg von Troponin T oder I 4 Instabile Angina pectoris bzw. Myokardinfarkt mit Anstieg von Troponin I oder T, aber ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI, »non ST-segmentelevation myocardial infarction«) 4 Myokardinfarkt mit Troponin T bzw. I, Enzymveränderungen und ST-Hebung (STEMI, »ST-segment-elevation myocardial infarction«)

1.3.3 Akuter Myokardinfarkt Definition. Irreversible Myokardläsion bei Stenose oder Verschluss einer Koronararterie (. Abb. 1.7). Ätiopathogenese. Zugrunde liegt meist eine Plaque-

Epidemiologie. Bei 5% Erstmanifestation der koronaren Herzkrankheit.

ruptur. Die ungenügende Sauerstoffversorgung bedingt Gewebsnekrosen, erste Nekrosen treten bereits nach 40 min auf. Das Ausmaß der Schädigung wird auch durch die Kollateralisierung bestimmt (je höher die vorbestehende Stenose, desto ausgeprägter die Kollateralen. Der Myokardinfarkt ist eine Form des akuten Koronarsyndroms.

Symptomatik. Thorakaler Schmerz in Ruhe oder bei

Auslöser können sein:

geringer Belastung.

4 Starke plötzliche körperliche Belastung 4 Stresssituationen mit Schwankungen des Blutdrucks 4 Instabile Angina pectoris

! Cave 20–30% der Patienten mit instabiler Angina pectoris entwickeln einen Myokardinfarkt.

Diagnostik.

> Der Übergang von instabiler Angina pectoris in Myokardinfarkt ist fließend möglich.

4 Anamnese 4 Ruhe-EKG: ST-Strecken-Veränderung, T-Negativierung, Anzeichen für Myokardischämie, oft zum Zeitpunkt des Anfalls

Es besteht eine zirkadiane Rhythmik beim Auftreten des Myokardinfarktes (Maximum in frühmorgens und vormittags).

> Das Auftreten von EKG-Veränderungen ist prognostisch ungünstig.

Epidemiologie. Inzidenz 100.000/Jahr. Symptomatik. Leitsymptome sind:

4 Labor: CK, CK-MB, CRP, Troponin T bzw. I (cTnI bzw. cTnT <0,1 µg/l), GOT, LDH, Myoglobin, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Gerinnungsstatus, TSH 4 Thoraxröntgen 4 Koronarangiographie Therapie. Bettruhe, Sauerstoffgabe, Klinikeinweisung

wegen erhöhter Gefahr des Mykardinfarktes. 4 Medikamentöse Therapie: Nitrate, β-Blocker, Kalziumantagonisten, ASS, Glykoprotein-IIb/IIIaRezeptor-Antagonist, Heparin (20% Senkung der Infarktrate) 4 Invasive Eingriffe: PTCA, Stent-Implantation, Rotablation, Atherektomie, Bypassoperationen Bei akutem Koronarsyndrom: Sauerstoff, Heparine, Thrombozytenaggregation, Nitrate, β-Blocker, ACEHemmer, bei Bedarf Antiemetika und Schmerzmittel. Prognose. Infarktgefahr in Akutphase am Höchsten, sie

sinkt mit medikamentöser Stabilisierung.

4 Anhaltender Brustschmerz in Ruhe (70% retrosternal, 40% linksthorakal, 30% in den linken Arm ziehend, 20% in die linke Schulter, 25% Epigastrium, 10% Hals, 10% Rücken, 10% Unterkiefer) 4 Dyspnoe in 50% der Fälle 4 Vegetative Symptome in 30% der Fälle (Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe, Stuhldrang, unwillkürlicher Stuhlabgang, Verwirrtheit, Unruhe, allgemeine Schwäche, Todesangst Der Schmerz kann selten in die rechte Körperhälfte ausstrahlen, in 15% bleibt der Infarkt asymptomatisch (z. B. bei Diabetikern). Weitere Symptome können hypertensive Reaktionen, bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen sein. > Die Symptomatik ist durch Nitrate oder körperliche Ruhe kaum beeinflussbar.

Frühkomplikationen:

4 Herzrhythmusstörungen: ventrikuläre Extrasystolen, Tachykardie, Kammerflimmern (am häufigsten in den ersten 4 h nach Infarkt, häufigste Todesur-

19 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

. Abb. 1.7. Mindmap Myokardinfarkt

1

20

1 4 4 4 4 4

Kapitel 1 · Kardiologie

sache) Vorhofflimmern mit absoluter Tachyarrhythmie, bradykarde Herzrhythmusstörungen Ventrikelaneurysma (10–20%) Perikarditis Linksherzinsuffizienz (Lungenödem, kardiogener Schock) Nekrose, Herzbeuteltamponade Ruptur des Septums oder der Papillarmuskeln

Spätkomplikationen:

4 Herzwandaneurysma 4 Arterielle Embolie 4 Postmyokardinfarktsyndrom (1–6 Wochen nach Infarkt auftretende Perikarditis oder Pleuritis) 4 Arrhythmie 4 Herzinsuffizienz 4 Infarktrezidiv Symptome, bedingt durch Komplikationen in der Akutphase, können sein: 4 Tachypnoe, Orthopnoe, feuchte Rasselgeräusche, 3. Herzton (ventrikulärer Galopp) als Zeichen einer Linksherzinsuffizienz, Lungenödem oder kardiogener Schock 4 Vermehrte Halsvenenfüllung als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz ! Cave 50% aller Infarktpatienten sterben in den ersten 4 Wochen. Frühkomplikationen sind in den ersten 48 h nach Infarkt am gefährlichsten!

Infarkthinweise im EKG 4 ST-Hebung >0,1 mV gleichsinnig zum QRSKomplex 4 ST-Senkung >0,1 mV in V1-3 4 ST-Hebung >0,5 mV gegensinnig zum QRSKomplex

! Cave Ein vorbestehender Linksschenkelblock kann infarkttypische EKG-Veränderungen überdecken; das EKG kann dann nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden.

Anhand des EKG-Befundes werden differenziert: 4 STEMI (»ST-segment-elevation myocardial infarction«) 5 Akutes Stadium: Erstickungs-T, ST-Überhöhung, T-en-dôme 5 Folgestadium: R-Verlust, breite tiefe Q-Zacke (Breit >0,04 s, Tiefe >¼ R), Ausbildung einer terminal negativen T-Zacke 5 Chronisches Stadium: weiterhin terminal negative T-Zacke oder T-Normalisierung, tiefe Q meist lebenslang 4 NSTEMI (»non-ST-segment-elevation myocardial infarction«) 5 Keine pathologische Q-Zacke, evtl. leichte R-Zackenreduktion, ST-Streckensenkung, gleichschenkeliges terminal negatives T. Beweisend ist meist nur die positive Serologie

Infarktkriterien

Differenzialdiagnose der EKG-Veränderungen:

4 Länger anhaltende typische Angina pectoris 4 Infarkttypische EKG-Veränderungen (. Abb. 1.8) 4 Infarkttypische Serumenzymveränderungen

4 ST-Elevation: Herzwandaneurysma, Perikarditis, Prinzmetal-Angina 4 Tiefes Q: hypertrophische Kardiomyopathie, Lungenembolie, WPW-Syndrom 4 Terminal negatives T: transmuraler Infarkt, NSTEMI, Perikarditis, Myokarditis, HOCM

Diagnostik. Bei Verdacht auf Myokardinfarkt Sofortdiagnostik: Ruhe-EKG, Labor (CK, CK-MB, Myoglobin, Troponin)! 4 Anamnese: Zeitverlust meiden, aktuelles Beschwerden, bekannte KHK, Risikofaktoren, Angina pectoris, Medikamente, frühere Infarkte, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen 4 Klinik: Auskultation: evtl. Reiben 4 EKG: Vor-EKG; wenn das initiale EKG unauffällig ist, Wiederholung in kurzen Abständen. 15% der Patienten haben ein normales EKG, bei 60% ist eine Diagnosestellung möglich, der Rest hat unspezifische oder nicht beurteilbar Veränderungen.

Direkte Infarktzeichen entsprechen der direkten Ableitung über dem Infarktgebiet, indirekte Infarktzeichen der spiegelbildlichen. Infarktlokalisation (EKG-Hinweis auf Koronargefäß) 4 Vorderwandinfarkt (RIVA proximal): V1–V6, aVL, I, III, aVF 4 Anteroseptaler Infarkt (RIVA mittlerer Teil, Rami septales anteriores): V1–V4, aVL, I, III, aVF 4 Apikaler Infarkt (mittlerer und distaler RIVA): V3–5 4 Anterolateraler Infarkt (proximaler Ramus diagonalis): I, aVL, V5–V6

21 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

1

. Tab. 1.6. Laborparameter der Infarktdiagnostik Parameter

Anstieg in h

Maximum in h

Normalisierung in d

Troponin

3–4

20

7–14

Sehr sensitiv, herzmuskelspezifisch

CK-MB

4–8

12–18

2–3

Anteil an Gesamt-CK 6–20% nach infarktverdächtigem Symptom sprechen für Enzymfreisetzung aus Herzmuskelzellen

Gesamt-CK

4–8

16–36

3–6

Leitenzym (Ursachen für Anstieg sind Trauma, Operation, Muskelerkrankung, Alkoholismus, nekrotisierende Pankreatitis, Malignome, endokrine Erkrankungen u. a.

Myoglobin

2–3

ALT

4–8

16–48

3–6

Quotient CK/ALT beim Herzinfarkt <10, bei Muskelerkrankungen >10

LDH

6–12

24–60

7–15

Unspezifischer Parameter, wichtig für Spätdiagnose. LDH1 kommt in Herzmuskelzellen vor

α-HBDH

6–12

30–72

10–20

h-FABP

30 min

24

4 Inferolateraler Infarkt (Ramus posterolateralis sinister, distaler RCA): II, III, aVF, V5–V6 4 Posteriorer Hinterwandinfarkt(RCX): aVF, III, V1–V3 4 Inferiorer Hinterwandinfarkt, rechtsventrikulärer Infarkt (RCA): II, III, aVF, V1–V4 4 Lateralwandinfarkt (Posterolateraläste): aVL, I, V5–V7

4 Labor: Blutbild, BSG, CRP, Leukozyten, BZ (. Tab. 1.6). Ursachen einer Gesamt-CK-Erhöhung können sein: intramuskuläre Injektionen, Operationen, Trauma, körperliche Belastung, epileptischer Anfall, Embolie, Entbindung, Muskelerkrankungen, Alkoholismus, nekrotisierende Pankreatitis, Malignome, Hyperthyreose, Coxsackie-B-Virusinfektion, Einnahme trizyklischer Antidepressiva 4 Echokardiographie: Thromben, Klappendefekte, Herzgröße, Ventrikel- und Klappenfunktion, Pumpleistung, Vorhof- und Ventrikelfüllung, Dyskinesie, Akinesie, Hypokinesie, Aneurysmen 4 Koronarangiographie: Stenosen, Verschlüsse 4 MRT: frühe Infarktlokalisation Differenzialdiagnose. Angina pectoris (Nitro), Gallenkolik, akute Leberschwellung, Ulkusperforation, akute Pankreatitis, Lungenembolie, Aneurysma dissecans.

Bemerkungen

Nicht herzmuskelspezifisch

»heart fatty acid binding protein«

Therapie. 4 Präventive Maßnahmen:

5 Primärprävention: Einschränkung der Risikofaktoren (Nikotinabusus, Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie, Gewichtsnormalisierung, Hyperhomozysteinämie), ballaststoffreiche und fettarme Ernährung, Zufuhr mehrfach ungesättigter Fettsäuren, kontrolliertes Training, Meiden von zu starken körperlichen Anstrengungen im Alter 5 Sekundärprävention: β-Blocker ohne intrinsische Aktivität, Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, ACE-Hemmer oder Sartane 4 Allgemeinmaßnahmen: Sauerstoff, Bettruhe, Oberkörperhochlagerung (bei Linksherzinsuffizienz), Überwachung der Vitalparameter, Sedierung/Beruhigung, Analgesie 4 Medikamentöse Therapie: 5 Nitrate (Herzentlastung), β-Blocker, Heparin und ASS, Clopidogrel, ACE-Hemmer, CSEHemmer, evtl. Thrombolysetherapie 5 Reperfusionstherapie: Fibrinolyseaktivatoren (»time is muscle«) mit Streptokinase, tPA, rPA, TNK-tPA, nPA mit begleitender Heparintherapie; Erfolgsquote von 70–80%

22

Kapitel 1 · Kardiologie

1

. Abb. 1.8. Infarktlokalisation im EKG. (Aus Piper 2007)

5 Langzeittherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, bei Nachweis von Thromben Cumarintherapie 4 Invasive Therapie: Reperfusionstherapie: AkutPTCA mit oder ohne Stent-Implantation, Indikation innerhalb von 12 h 4 Therapie bei Komplikationen: 5 Herzrhythmusstörungen: β-Blocker oder Kalziumantagonisten, Amiodaron zur Risikosenkung von Kammerflimmern, evtl. elektrische Kardioversion 5 Bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Atropin oder evtl. Schrittmacherimplantation 5 Linksherzinsuffizienz/kardiogener Schock/ Lungenödem: Nitrate, PEEP-Beatmung, RRSenkung 4 Rehabilitationsphase: Frühmobilisation im Krankenhaus, Bewegungstherapie, Ernährungsberatung, Wiedereingliederung in den Beruf, Sport in speziellen Herzgruppen

1.3.4 Rezidivierender Myokardinfarkt Definition. Wiederkehrende ischämische Myokardnekrose, meist aufgrund einer vorbestehenden kardialen Erkrankung. Ätiopathogenese. Arteriosklerose mit Risikofaktoren

(7 Kap. 1.3). Symptomatik. Intensiv anhaltende Angina pectoris (durch Ruhe oder Nitrate nicht zu beeinflussen). Weitere Symptome: Schwäche, Angst, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall. ! Cave Wegen der autonomen diabetischen Neuropathie haben 40% der Diabetiker keine AP-Symptomatik.

Diagnostik. Labor (cTnI/T, CK, CK-MB, LDH, GOT).

Klinische Untersuchung (Systolikum, feuchte Rasselgeräusche), EKG (Ruhe-EKG mit Vergleich vorangegan-

23 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

gener EKG, Belastungs-EKG), Echokardiographie, SPECT, PET, MRT. Therapie. Ausschalten jeglicher Risikofaktoren (Choles-

terin- und Triglyzeridsenkung, optimierte Blutzuckereinstellung, Einstellen des Nikotinabusus, Gewichts-

normalisierung), optimierte Blutdruckeinstellung, kontrolliertes körperliches Training, Meiden von Stress oder akuten Kraftanstrengungen. Im Akutfall: Gabe von Sauerstoff, Heparin, ASS, Nitrate, Betablocker, Morphin. Weiterhin PTCA, evtl. CABG (»coronary artery bypass graft«).

In Kürze Koronare Herzkrankheit, Angina pectoris und Myokardinfakrt Koronare Herzkrankheit

4 Symptomatik: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod 4 Ätiologie: arteriosklerotische Stenosen in Herzkranzarterien führen zum Sauerstoffmangel im Myokard, evtl. mit Ischämie. Risikofaktoren: Cholesterinn, arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Lipidstoffwechselstörung, familiäre Disposition, Adipositas, Fibrinogen, Lipoprotein a, Homozystein 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie, Myokardperfusionsszintigraphie und SPECT, PET, Stress-MRT, MR-Angiographie, Kardio- oder Elektronenstrahl-CT, Koronarangiographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, Reduzierung der Risikofaktoren, medikamentöse Therapie der Angina pectoris (s. unten), Revaskularisation

Stabile Angina pectoris

4 Symptomatik: belastungsabhängig, thorakales, retrosternales Druckgefühl/ Brennen in die linke Schulter, Innenseite linker Arm, Oberbauch, Hals, Unterkiefer oder Rücken ziehend 4 Ätiologie: reversible Myokardischämie bei KHK 4 Diagnostik: Anamnese, Ruhe-/Belastungs-EKG, Perfusionsmyokardszintigraphie, Stressechokardiographie, CT, Koronarangiographie, intravaskuläre Sonographie (IVUS) 4 Therapie: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), β-Blocker, Nitrate, Kalziumantagonisten

Instabile Angina pectoris

4 Symptomatik: thorakaler Schmerz in Ruhe, bei geringer Belastung 4 Ätiologie: Erstangina, Crescendo-Angina (zunehmende Anfallshäufigkeit, -intensität, -dauer, vermindertes Ansprechen auf Nitrate), Ruheangina (Auftreten ohne Belastung 4 Diagnostik: Ruhe-EKG, Labor, Röntgen, Koronarangiographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, medikamentöse, invasive Therapie

Akuter Myokardinfarkt

4 Symptomatik: anhaltender Brustschmerz in Ruhe und unter Nitraten (bis Vernichtungsschmerz), Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe, ggf. starke Angst. Bei 15% der Patienten asymptomatisch (Diabetiker). Bei Komplikationen Tachypnoe, Orthopnoe, feuchte RG, 3. Herzton (Linksherzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogener Schock, Halsvenenfüllung (Rechtsherzinsuffizienz), Rhythmusstörungen 4 Ätiologie: irreversible Myokardläsion infolge einer Ischämie bei KHK, fließender Übergang von instabiler Angina pectoris zum Infarkt möglich 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie, Koronarangiographie, MRT 4 Therapie: allgemeine, medikamentöse und invasive Therapie und Therapie der Komplikationen

6

1

24

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Rezidivierender Myokardinfarkt

1.4

4 Symptomatik: intensive Angina pectoris, bei Diabetikern in 40% der Fälle keine Symptomatik, Schwäche, Angst, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckp 4 Ätiologie: Arteriosklerose mit Risikofaktoren 4 Diagnostik: Labor, Klinik, EKG, Echokardiographie, SPECT, PET, MRT 4 Therapie: Ausschaltung der Risikofaktoren (Cholesterin-/Triglyzeridsenkung, Blutzuckereinstellung, Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion), optimierte Blutdruckeinstellung, kontrolliertes körperliches Training, Meiden von Stress oder akuten Kraftanstrengungen. Im Akutfall: Sauerstoff, Heparin, ASS, Nitrate, β-Blocker, Morphin, des Weiteren PTCA, evtl. CABG (»coronary artery bypass graft«)

Herzinsuffizienz

Definition. Unfähigkeit unter normalen enddiasto-

lischen Drücken das benötigte Herzminutenvolumen zu fördern, konsekutiv periphere Minderdurchblutung und Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Ätiopathogenese. Zur Differenzierung, . Tab. 1.7). > Pathogenetisch liegen in mehr als 70% der Fälle eine arterielle Hypertonie und eine koronare Arteriosklerose zugrunde.

Kompensationsmechanismen der Herzinsuffizienz 4 Sympathikusaktivierung mit Katecholaminausschüttung, Aktivierung des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems und ADH-Aktivierung führen anfangs zu einer Verbesserung der Herzinsuffizienz, später aber zu Verschlechterung 4 Anstieg der kardialen Gewebshormone ANP (atriales natriuretisches Peptid) und BNP (»brain natriuretic peptide«) 4 Hypertrophie des Herzens: exzentrische Hypertrophie bei Volumenbelastung und konzentrische bei Druckbelastung

Chronische Herzinsuffizienz ist meist Folge von KHK, Ursachen der Herzinsuffizienz 4 Systolische Ventrikelfunktionsstörung: Ejektionsfraktion des linken Ventrikels <55% bei Kontraktionsschwäche oder erhöhter Ventrikelwandspannung (primärer Myokardschaden bei KHK, DCM (dilatative Kardiomyopathie) oder Myokarditis, arterielle und pulmonale Hypertonie, Aorten- und Pulmonalstenose, HOCM (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie), Shunt-Vitien, Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt, Klappeninsuffizienz 4 Diastolische Ventrikelfunktionsstörung: Herzhypertrophie oder Behinderung der Ventrikelfüllung bei Herzbeuteltamponade, konstriktive Perikarditis, restriktive Kardiomyopathie, Myokardischämie, Mitralstenose 4 Herzrhythmusstörung: Brady- oder Tachykardie 4 Extrakardiale Faktoren: schwere chronische Anämie, Sepsis, Hyperthyreose, AV-Fistel 4 Verringertes Herzzeitvolumen mit vermindertem Blutauswurf (Vorwärts- oder Rückwärtsversagen)

Hypertonie, Herzklappenfehler, dilatative Kardiomyopathie, Zustand nach Peri- oder Myokarditis, Perikardtamponade, Herzrhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie, Hypovolämie, schwere Anämie, Fisteln, thyreotoxische Krise. Epidemiologie. Prävalenz 340.000 bis 1,7 Mio. Symptomatik.

4 Rechtsherzinsuffizienz: Leistungsabfall, Zyanose, Pleuraerguss, Tachy- oder Bradykardie, periphere Ödeme bis Anasarka, Venenstauung, Hepatosplenomegalie, Aszites, Stauungsgastritis oder -enteritis (Appetitlosigkeit, Meteorismus, kardiale Kachexie), Stauungsniere 4 Linksherzinsuffizienz: Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, Asthma cardiale, Zyanose, Lungenödem, Lungenstauung, Leistungsabfall, Konzentrationsschwäche, Schwindel, Synkope, Tachykardie, Bradykardie 4 Globalinsuffizienz: Nykturie, Dyspnoe, Orthopnoe, Lungenödem, Lungenstauung, Leistungsabfall, Zyanose, Pleuraerguss, Schwindel, Synkope, Tachykardie, Bradykardie, periphere Ödeme,

25 1.4 · Herzinsuffizienz

1

. Tab. 1.7. Einteilung der Herzinsuffizienz Nach zeitlichem Verlauf

4 Akut: Entwicklung innerhalb von Stunden oder Tagen. Mögliche Ursachen sind akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt mit hypertensiver Krise, Perikardtamponade, Herzrhythmusstörungen 4 Chronisch: Entwicklung innerhalb von Monaten oder Jahren, kompensierte oder dekompensierte Herzinsuffizienz

Nach Lokalisation

4 Rechtsherzinsuffizienz 4 Linksherzinsuffizienz 4 Globalherzinsuffizienz

Nach hämodynamischer Störung

4 Low-Output-Failure = Vorwärtsversagen: Verminderung des HZV, Schwächegefühl, Ermüdbarkeitn, kardiogener Schock, arteriovenöse O2-Differenzn 4 High-Output-Failure = Rückwärtsversagen: Dyspnoe, Orthopnoe, Lungenstauung bis Lungenödem, Ödeme, Stauungsleber), arteriovenöse O2-Differenzp

Venenstauung, Hepatosplenomegalie, Aszites, Stauungsgastritis oder -enteritis 4 Stadien nach NYHA (New York Heart Association): 5 NYHA I: ohne Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung 5 NYHA II: Belastungsinsuffizienz, Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung 5 NYHA III: beginnende Insuffizienz in Ruhe, Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung, in Ruhe meist beschwerdefrei 5 NYHA IV: manifeste Ruheinsuffizienz, Beschwerden in Ruhe

4 Palpation: Hepatosplenomegalie, Ödeme 4 EKG: Tachykardie, Bradykardie, Infarktzeichen 4 Labor: BNP (Ausschluss einer Herzinsuffizienz bei unklarer Klinik), BGA, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, CK, CKMB, GOT, LDH, ANP 4 Thoraxröntgen: Kardiomegalie, Stauungszeichen (Kerley-B-Linien, gestaute Hilusgefäße, gestaute Lungenvenen, Milchglaszeichnung, Pleuraerguss), Infiltrate, Perikarderguss, Zwerchfellhochstand 4 Echokardiographie: Ventrikelgröße, Ventrikelfunktion, Klappeninsuffizienzen und -fehler, Perikardergüsse, Hypertrophiezeichen (Myokarddicke), Thromben (. Abb. 1.9)

Mögliche Komplikationen: 4 Rhythmusstörungen (Ursache/Komplikation) 4 Lungenödem 4 Kardiogener Schock 4 Venöse Thrombose 4 Lungenembolie 4 Kardiale Thrombenbildung 4 Arterielle Embolie Diagnostik.

4 Anamnese: Belastbarkeit, Herzstolpern, Herzrasen, Dyspnoe (Ruhe, Belastung, nachts), Angina pectoris, Schwindel, Synkopen, Nykturie, Husten, häufige Bronchitis, Übelkeit, Inappetenz, Magenschmerzen, Zunahme der Beschwerden, bisherige Therapie 4 Klinik: Blutdruck, Herzfrequenz, Blässe, Zyanose, Dyspnoe, Ödeme, Bauchumfang, Venenstauung, hepatojugulärer Reflux, Aszites 4 Auskultation: pulmonale Rasselgeräusche, 3. Herzton

. Abb. 1.9. Echokardiographischer 4-Kammerblick eines 50-jährigen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (RA/LA = rechter/linker Vorhof, RV/LV= rechter/linker Ventrikel). (Aus Piper 2007)

26

1

Kapitel 1 · Kardiologie

4 Herzkatheter: O2-Sättigung, Herzzeitvolumen, Ejektionsfraktion, Koronargefäße 4 Ergometrie: Belastbarkeit, maximale O2-Aufnahme unter Belastung Therapie. Körperliche Extrembelastungen sollten vermieden werden, sinnvoll ist regelmäßiges kontrolliertes Training. 4 Allgemeine Maßnahmen: Bettruhe bei akuter Dekompensation, Oberkörperhochlage, Thromboseprophylaxe, Gewichtsreduktion, salzarme Ernährung, Sauerstoffgabe. Meiden von Medikamenten, die die Insuffizienz verschlechtern können (NSAR, Glukokortikoide, Glitazone, Kalziumantagonisten mit negativ-inotroper Wirkung, α-Blocker, Interferon, trizyklische Antidepressiva, Lithium, Clozapin, β-Sympathomimetika, Propofol u. a.) 4 Medikamente (abhängig vom Stadium): 5 ACE-Hemmer: Senkung des Gefäßwiderstandes, der Sympathikusaktivität. Mittel der Wahl ab NYHA I, prognoseverbessernd bei chronischer Herzinsuffizienz; initial Blutdruckabfall möglich 5 Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT-IIBlocker): Alternativ zu ACE-Hemmern. Kombination mit β-Blockern meiden 5 β-Rezeptorenblocker: Senkung der Herzfrequenz, der Sympathikusaktivität, des Sauerstoffverbrauchs 5 Nitrate: Senkung der Vor- und Nachlast durch Vasodilatation arterieller und venöser Gefäße.

Mittel der Wahl bei akuter Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung, besonders mit gleichzeitiger Hypertonie 5 Diuretika: Minderung der Vorlast (Rückbildung von Lungenstauung, Ödemen) und Nachlast (peripherer Widerstand). Regelmäßige Kontrollen von Na+, K+, Ca++, Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin, Glukose 5 Glykoside: Verbesserung der Kontraktilität, des Schlagvolumens, Senkung der Herzfrequenz und AV-Überleitung; geringe therapeutische Breite. Kalium und Magnesium senken die Digitaliswirkung. Nur bei NYHA IV und Vorhofflimmern 5 Positiv-inotrope Substanzen 5 Phosphodiesterasehemmer (Inodilatoren): Vasodilatation, Steigerung der Herzfrequenz 4 Invasive Therapie: Klappenersatz, Bypass-Operation, Thrombolyse, Herztransplantation ! Cave Kalzium steigert die Digitaliswirkung, deshalb keine i.v. Gabe.

Prognose. Bei akuter Herzinsuffizienz richtet sich die Prognose nach der Grunderkrankung (Klappeninsuffizienzen, Myokardischämie). Bei NYHA IV beträgt die Überlebensrate nach einem Jahr 35%, nach 3 Jahren 18%. 60% der Männer und 40% der Frauen NYHA II und III sterben in den ersten 5 Jahre, meist an »sudden death«.

In Kürze Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz

4 Symptomatik: Rechtsherzinsuffizienz (Venenstauung am Hals, Gewichtn, Ödeme abhängiger Partien, Hepatomegalie, Transaminasenn, Bilirubinn, Stauungsgastropathie, Stauungsnieren), Linksherzinsuffizienz (Leistungsminderung, Synkopen, Schwindel, Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, Asthma cardiale, Herzfehlerzellen im Sputum, Zyanose), Globalinsuffizienz 4 Ätiologie: Ventrikelfunktionsstörung meist bei Hypertonie, KHK, Rhythmusstörung 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter, Ergometrie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (Einstellen der Risikofaktoren, Gewichtsnormalisierung, körperliche Bewegung), Medikamente

27 1.5 · Kardiomyopathien

Kardiomyopathien

1.5

Definition. Erkrankung des Herzmuskels mit kardialer

Dysfunktion.

Klassifizierung der Kardiomyopathien 4 4 4 4

Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Restriktive Kardiomyopathie (RCM) Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM) 4 Unklassifizierbare Kardiomyopathie 4 Spezifische Kardiomyopathie (ischämisch, valvulär, hypertensiv, entzündlich, peripartal, endokrin, metabolisch, toxisch, neuromuskulär, durch Systemerkrankungen bedingt)

1

Toxische Kardiomyopathie 4 Alkoholtoxisch: Verdachtsdiagnose! Initial supraventrikuläre Rhythmusstörungen, paroxysmales Vorhofflimmern (nach exzessivem Alkoholgenuss), irreversible Herzinsuffizienz. Vitamin-B1-Mangel kann ursächlich sein, Vitaminsubstitution führt rasch zur Besserung. 4 Pharmakotoxisch: Trizyklische Antidepressiva und Lithium können zu Arrhythmie und Repolarisationsstörung (auch bei drogenassoziierter Kardiomyopathie) führen. Zytostatika (Adriamycin) können auch Monate nach Therapie irreversible Herzmuskelschädigungen, Perikarderguss, Rhythmusstörungen, reversible Pumpfunktionsstörungen hervorrufen. 4 Weitere Auslöser: Urämie, CO-Vergiftung, Kobalt (»Quebec-beers drinker«)

Epidemiologie. Inzidenz 5‒8/100.000. Bei Diagnose-

1.5.1 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Definition. Myokardiale Dysfunktion des linken Ventrikels oder beider Ventrikel mit Kardiomegalie und eingeschränkter Ejektionsfraktion, verzögerter oder inkompletter Relaxation des Myokards und erhöhte Rigidität.

stellung haben 90% der Patienten NYHA III–IV. Letalität nach 5 Jahren ca. 20%. Familiäre Häufung bei ca. 20% der Patienten. Symptomatik. Belastungsdyspnoe, Palpitationen, Rhythmusstörungen, progressive Linksherzinsuffizienz, Herzvergrößerung und verstärkt tastbarer Herzspitzenstoß, Orthopnoe, evtl. kardiale Kachexie. Mögliche Komplikationen sind arterielle und pulmonale Embolien.

Ätiopathogenese. Histologisch liegt eine Myozyten-

hypertrophie mit interstitieller oder endokardialer Fibrose vor. Unterschieden werden: 4 Idiopathische Kardiomyopathie: Pathogenese unbekannt, familiäre Häufung, ventrikuläre Dilatation und Dyskinesie bei normaler Wanddicke und normalen Koronararterien, interstitielle Fibrose, erhöhtes Herzgewicht; Männer häufiger betroffen 4 Genetische Kardiomyopathie: Dystrophin-Genmutation, HLA-II-Antigen, DCM mit Erregungsleitungsstörung und Sick-Sinus-Syndrom, Mutation der Fettsäureoxidation-Gene 4 Ischämische Kardiomyopathie: Koronararterienstenosen 4 Hypertensive Kardiomyopathie 4 Inflammatorische oder autoimmune Kardiomyopathie: Autoimmunreaktion, chronische Myokarditis, mikrobielle Infektion (Viren, Bakterien, Protozoen) 4 Toxische Kardiomyopathie (Alkohol, Pharmaka) 4 Des Weiteren: postpartale Kardiomyopathie, DCM bei Stoffwechselerkrankungen, endokrinen Erkrankungen

Diagnostik.

4 Anamnese 4 Klinik: Belastungsdyspnoe, Palpitationen 4 EKG: Linksschenkelblock, bifaszikulärer Block, Vorhofflimmern 4 Labor: Autoantikörper gegen β1-Rezeptor, BNP (»brain natriuretic peptide«: Herzinsuffizienzparameter) 4 Thoraxröntgen: Kardiomegalie, Lungenstauung 4 Echokardiographie: Dilatation der Ventrikel, Hypokinesie, evtl. Thromben 4 MRT: Anatomie und Funktion 4 Invasive Diagnostik: Myokardbiopsie mit Histologie, Immunhistologie, Virusdiagnostik, Autoantikörpernachweis, Messung des Pulmonalarteriendrucks und linksventrikulären enddiastolischen Drucks Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kochsalz- und Flüssigkeitsretention, Alkoholkarenz, Behandlung prädisponierender Erkrankungen 4 Medikamentöse Therapie: Meiden myokardtoxischer Stoffe. ACE-Hemmer, Vasodilatatoren,

28

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Diuretika, Digitalis, β-Blocker, Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulation; ggf. Therapie viraler Infektion 4 Invasive Therapie: implantierbarer KardioverterDefibrillator (ICD), Herztransplantation Prognose. Abhängig von Grad der Herzinsuffizienz,

der Ejektionsfraktion und diastolischen Füllungsform. 10-Jahres-Überlebensrate ca. 10‒20%. Sterberate ca. 10% pro Jahr. 1.5.2 Hypertrophe Kardiomyopathie

(HNOCM/HOCM) Definition. Hypertrophie des linken und/oder rechten Ventrikels, meist asymmetrisch im Septumbereich, initial mit normalen oder hyperkinetischen Kontraktionen ohne Dilatation.

4 Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertrophie, »systolic anterior movement«, Mitralinsuffizienz 4 Herzkatheter: normo- oder hyperkinetische Kontraktion 4 MRT: Fibrose, Anatomie, Funktion 4 Myokardbiopsie: Hypertrophie, Strukturverlust der Myozyten Differenzierung HOCM und HNOCM:

4 Beide Formen in einer Familie selten 4 HNOCM: Klinik unauffälliger, häufiger abnorm negative T-Welle, intraventrikuläres Septum weniger ausgeprägt, Prognose günstiger, nicht operabel Differenzialdiagnose. KHK, hypertensive Herzerkran-

kung, subvalvuläre Aortenstenose, Pulmonalstenose, Amyloidose, M. Fabry, andere Speicherkrankheiten. Therapie.

autosomal dominante Vererbung. Einteilung in: 4 Hypertrophisch obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) 5 Typische HOCM (subaortale Obstruktion) 5 Atypische HOCM (ventrikuläre Obstruktion) 4 Hypertrophisch nicht-obstruktive Kardiomyopathie (HNOCM): asymmetrischer Hypertrophie des Septums und apikal betonte Hypertrophie

4 Allgemeinmaßnahmen: Meiden plötzlicher starker körperlicher Belastungen, symptomatische Therapie der Dyspnoe und Angina 4 Medikamentöse Therapie: Verapamil, β-Blocker, Amiodaron bei zusätzlichen Herzrhythmusstörungen. Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern. Endokarditisprophylaxe. Digitalis nur bei Vorhofflimmern bei HNOCM. Endokarditisprophylaxe bei HOCM

Epidemiologie. Inzidenz 2–3/100.000, Prävalenz 15–

! Cave

Ätiopathogenese. 50% der Fälle genetischer Defekt,

20/100.000. > Die HNOCM in auskultatorisch stummer Form ist die häufigste Todesursache junger Sportler.

Symptomatik. Oft beschwerdefrei. Dyspnoe, pektangi-

nöse Beschwerden, höhergradige ventrikuläre Arrhythmien bis ventrikulären Tachykardie, Schwindel, Synkopen, plötzlichen Todesfälle. Häufig mit begleitender Mitralinsuffizienz. Diagnostik.

4 Anamnese: Dyspnoe, Belastungsdyspnoe, Thoraxschmerz, Synkopen, Schwindel, Palpitationen 4 Auskultation: Systolikum, systolisches Herzgeräusch durch Obstruktion und Mitralklappeninsuffizienz, oft 4. Herzton 4 Ruhe-EKG: abnorme T-Negativierung V3–V4, ST-Senkung, linksanteriorer Hemiblock, Hypertrophiezeichen 4 Langzeit-EKG: ventrikuläre Salven oder Tachykardien, Vorhofflimmern, AV-Blockade

Bei HOCM ist Digitalis kontraindiziert.

4 Invasive Maßnahmen: Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (AICD) bei therapierefraktären Tachyarrhythmien, transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) = perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) bei HOCM, transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM), Mitralklappenersatz, DDD-Schrittmacher, Herztransplantation. > Die Möglichkeit zur Rückbildung der Hypertrophie ist bisher nicht erwiesen.

Prognose. Symptomfreiheit ist über Jahre möglich.

Prognostisch ungünstige Faktoren: Reanimation, Synkope, Kammerflimmern (auch in der Familienanamnese), ventrikuläre Tachykardie. > Haupttodesursachen der HOCM sind der plötzliche Herztod (ventrikuläre Arrhythmien) oder Kammerflimmern.

29 1.5 · Kardiomyopathien

1.5.3 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) Synonym. Endokardfibrose. Definition. Aufgrund Veränderungen des Endomyokards starre Ventrikelwände, gestörte diastolische Funktion und Füllungsbehinderung. Im Gegensatz zur HCM bleibt die systolische Funktion erhalten. 4 Endomyokardfibrose: Fibrosierung von Papillarmuskeln, Herzklappen, Thromben und Degeneration der Myokardfasern 4 Endocarditis fibroplastica Löffler: häufig zusätzlich Eosinophilie und Myokarditis, Nekrosen, Arthritis, Thrombenbildung und Fibrosierung

1

4 Medikamentöse Therapie: Diuretika, evtl. Glukokortikoide, Thromboembolieprophylaxe 4 Invasive Therapie: Endomyokardresektion, Herztransplantation abhängig von Grunderkrankung Prognose. Ohne Herztransplantation ungünstig.

1.5.4 Arrhythmogene rechtsventrikuläre

Dysplasie (ARVCM) Definition. Initial lokale, später globale Degeneration

mit progredientem Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Binde- oder Fettgewebe, kombiniert mit rechtsventrikulärer Dilatation.

Ätiopathogenese. Ursache unbekannt.

4 Endomyokardiale Veränderungen: Fibrose, Karzinoide, Metastasen, Bestrahlung, kardiotoxische Chemotherapie 4 Myokardiale Veränderungen: idiopathisch, Sklerodermie, Amyloidose, Sarkoidose, M. Fabry, M. Gaucher, M. Hurler, Hämochromatose, Pseudoxanthoma elasticum Epidemiologie. Extrem selten in Mitteleuropa, in Afrika als Endomyokardfibrose bekannt. Symptomatik. Einflussstauung, initial diastolische

Funktionsstörung, Zeichen der konstriktiven Perikarditis, Belastungsdyspnoe, Ödeme, typische oder atypische Angina, Hepatomegalie, Aszites. Diagnostik.

4 Auskultatation: 3. Herzton 4 EKG 4 Echo: endokardiale Verdickung der Ventrikelwände sowie Mitral- Trikuspidalklappen (Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz) rechts- und linksatriale Dilatation, häufig intraventrikuläre Thromben 4 Röntgen, CT: Ausschluss Perikardverdickung, Pericarditis constrictiva 4 MRT: Ausschluss Pericarditis constrictiva 4 Invasive Diagnostik: rechtsventrikuläre oder linksventrikuläre Druckmessung 4 Endomyokardbiopsie Differenzialdiagnose. Konstriktive Perikarditis, Peri-

kardtamponade, Speicherkrankheiten wie Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Grunderkrankung, Kontrolle der Herzfrequenz

Ätiopathogenese. In 40% familiäre Häufung, autoso-

mal-dominanter Erbgang mit inkompletter Penetranz. Epidemiologie. Erstmanifestationsalter 9–30 Jahre. ! Cave 10–20% der plötzlichen Herztodesfälle junger Männer erfolgen aufgrund einer ARVCM.

Symptomatik. Ventrikuläre Arrhythmien, Palpita-

tionen, Tachykardie, Synkope. Im Spätstadium Herzinsuffizienz, »sudden death« meist bei körperlicher Belastung (Sportler). Diagnostik.

4 Familienanamnese, Klinik 4 EKG: rechtspräkordiale T-Negativierung (V1‒V2), QRS-Verbreiterung, evtl. ε-Welle, gehäuft ventrikuläre Extrasystolen 4 MRT: Kontraktionsstörung, Wandausdünnung des rechten Ventrikels, Fettinfiltration 4 Echokardiographie: Dyskinesie, rechtsventrikuläre Dilatation mit reduzierter Ejektionsfraktion ohne linksventrikuläre Beteiligung 4 Rechtsventrikuläre Angiographie: Dyskinesie, rechtsventrikuläre Dilatation 4 EPU: Arrhythmien, Therapieplanung 4 Myokardbiopsie: Fibrolipomatose Differenzialdiagnose. M. Uhl (Aplasie des rechtsventrikulären Myokards), Brugada-Syndrom (tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörung mit atypischer dachförmiger ST-Strecken-Hebung in mehr als einer präkordialen Ableitung mit Übergang in die negative T-Welle), Long-QT-Syndrom (erworbene QT-Verlängerung durch verschiedene Medikamente wie Antiarrhythmika, Antidepressiva, Neuroleptika, Antimy-

30

1

Kapitel 1 · Kardiologie

kotika oder Antibiotika bzw. angeborene Verlängerung bei Romano-Ward-Syndrom, Jervell-Lange-NielsenSyndrom, sporadisches Long-QT-Syndrom). Therapie.

4 Medikamentös (symptomatisch): Antiarrhythmika (Verapamil, Metoprolol)

4 Invasiv: Implantation eines Kardioverter-Defibrillators Prognose. Unter Therapie günstige Prognose. Bei Vollbild der Erkrankung beträgt die Überlebenszeit nach 10 Jahren 75‒95%.

In Kürze Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe, Palpitationen, Rhythmusstörungen, Linksherzinsuffizienz, Herzvergrößerung, verstärkt tastbarer Herzspitzenstoß, Orthopnoe, evtl. kardiale Kachexie 4 Ätiologie: idiopathisch, genetisch, bei KHK, Hypertonie, entzündlich, toxisch. Dilatative Dysfunktion des linken oder beider Ventrikel, Ejektionsfraktionp 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor, Thoraxröntgen, Echokardiographie, MRT, invasive Diagnostik 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse und invasive Therapie

Hypertrophe Kardiomyopathie

4 Symptomatik: oft beschwerdefrei, Dyspnoe, Angina pectoris, ventrikuläre Arrhythmien bis Tachykardie, Schwindel, Synkopen, plötzlichen Todesfälle; häufig Mitralinsuffizienz 4 Ätiologie: 50% genetisch; linker und/oder rechter Ventrikel – HOCM (hypertrophisch obstruktiv) – HNOCM (hypertrophisch nicht obstruktiv): Prognose günstiger 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Herzkatheter, MRT, Myokardbiopsie 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse Therapie, invasive Maßnahmen

Restriktive Kardiomyopathie

4 Symptomatik: Einflussstauung, initial diastolische Funktionsstörung, konstriktive Perikarditis, Belastungsdyspnoe, Ödeme, typische oder atypische Angina, Hepatomegalie, Aszites 4 Ätiologie: extrem seltene in Mitteleuropa, in Afrika als Endomyokardfibrose (Papillarmuskeln, Herzklappen, Thromben, Myokarddegeneration), Endocarditis fibroplastica Löffler (+ Eosinophilie, Myokarditis, Nekrosen, Arthritis), starre Ventrikelwände, diastolische Funktionp, Füllungp 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Echo, CT, MRT, invasive Diagnostik 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse und invasive Therapie

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie

4 Symptomatik: ventrikuläre Arrhythmien, Palpitationen, Tachykardie, Synkope, später Herzinsuffizienz, »sudden death« bei körperlicher Bewegung (Sportler) 4 Ätiologie: 40% familiäre Häufung, lokale, später globale Degeneration mit Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Binde- oder Fettgewebe, rechtsventrikuläre Dilatation 4 Diagnostik: Anamnese, EKG, MRT, Echokardiographie, rechtsventrikuläre Angiographie, EPU, invasive Maßnahmen 4 Therapie: symptomatische, medikamentöse, invasive Therapie

31 1.6 · Myokarditis

1.6

Myokarditis

1.6.1 Akute Myokarditis 1.6.1.1 Virale Myokarditis

1

4 Biopsie: histologische, immunhistologische, molekularbiologische Untersuchung ! Cave Die Biopsie ist keine Routinediagnostik, da die Mortalität bei bis 0,4% liegt.

Definition. Entzündung des Myokards bei viraler In-

fektion. Ätiopathogenese. Meist Infektion mit Enteroviren, Coxsackie B, des Weiteren Coxsackie A, Influenzaviren, Parvovirus B19, Adenoviren, Zytomegalievirus, Rabiesviren, Mumpsviren, Rötelnviren, Poliomyelitisviren, Hepatitis-A- und -B-Viren, Echoviren 9/22 u. a. Mögliche Pathomechanismen sind: direkte Zytolyse, Stimulation der antiviralen Immunantwort, autoimmunpathogenetische Prozesse. Möglicher Verlauf: 4 Akut: meist gutartig, begleitend bei allgemeiner Viruserkrankung 4 Fulminant: innerhalb weniger Tage letaler Ausgang möglich 4 Chronisch-rezidivierend: Übergang in dilatative Kardiomyopathie möglich Symptomatik. Schwäche, Abgeschlagenheit, Leistungs-

abfall, Fieber, Gliederschmerzen, Palpitationen, thorakale oder kardiale Schmerzen, Ruhetachykardie, Herzrhythmusstörungen, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, rezidivierende Tachykardie, Dyspnoe, Orthopnoe, Blutdruckabfall.

Differenzialdiagnose. Kardiomyopathie, Systemerkrankungen, Hypersensitivitätsmyokarditis. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung mit initial strikter Bettruhe 4 Medikamentöse Therapie: Thromboembolieprophylaxe, bei Herzinsuffizienz positiv-inotrope Medikamente, Diuretika, ACE-Hemmer, Vasodilatatoren, bei CMV-Infektion Ganciclovir Prognose. Meist subklinischer Verlauf, gute Prognose. Ein Übergang von persistierender Myokarditis mit chronisch-rezidivierendem Verlauf in eine dilatative Kardiomyopathie mit schlechter Prognose ist möglich. ! Cave Letaler Ausgang bei fulminant verlaufenden Infektionen und zunehmender Ventrikeldilatation möglich.

1.6.1.2 Bakterielle Myokarditis Definition. Bakterielle Entzündung des Myokards begleitend bei Endokarditis oder durch hämatogene Streuung bei septischen Infektionen.

Diagnostik.

4 Anamnese: vorangegangene, nicht komplett ausgeheilte Infektion (Atemwege, gastrointestinal) 4 Auskultation: systolische Geräusche, Galopprhythmus 4 Labor: BSG und CRP erhöht, kardiales Troponin T, α2-Mikroglobulin, positive Virusserologie, Virusnachweis (PCR), Nachweis von Autoantikörper (AMLA, antimylemmnaler Antikörper oder ASA, antisarkolemmnaler Antikörper), Nachweis von CMV (CMV-early-Antigen: pp65 aus EDTA-Blut) 4 EKG: Sinustachykardie, ventrikuläre Arrhythmie, ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen möglich, Linksschenkelblock, AV-Block, Repolarisationsstörungen, verlängertes QT-Intervall 4 Echokardiographie: Myokarddilatation, Dyskinesien, verminderte Ejektionsfraktion, sekundäre Klappeninsuffizienz, bei 10% Perikarderguss 4 Thoraxröntgen: Herzgröße und Ventrikelform normal, mögliche Linksverbreiterung, mögliche Lungenstauung

Ätiopathogenese. Mögliche Erreger sind Staphylokokken, β-hämolysierende Streptokokken A, Pseudomonas, Pneumokokken, Diphtherie (sehr selten), Typhus, Tuberkulose, Lues, Spirochäten (Leptospirose, Borrelia burgdorferi), Rickettsien oder Chlamydien. Prädisponierend sind Immundefizienz, Immunsuppression oder schwere Verbrennungen. Borrelien-Myokarditis Überträger ist in Mitteleuropa die Zecke. In Stadium I Erythema migrans, Stadium II neurologische Manifestation, Myokarditis und in Stadium III Arthritis, Enzephalitis, Acrodermatitis chronica atrophicans. Therapie mit Penicillin, Cephalosporine, Tetrazykline, evtl. Glukokortikoide. Diphtherie Erreger ist Corynebacterium diphtheriae, es besteht Meldepflicht bei Erkrankung und Tod. Häufigste Todesursache bei Diphtherie ist Myokarditis in der Rekonvaleszenz6

32

1

Kapitel 1 · Kardiologie

phase. Nach Ausheilung ist eine Fibrose möglich. Therapie: Diphtherie-Antitoxin, Penicillin, Erythromycin. Prävention: aktive Schutzimpfung.

Symptomatik. 7 Kap. 1.6.1.1. Diagnostik.

4 Anamnese: Fieber, Myalgien, Lymphadenopathien, flüchtiges Exanthem, Arthritis, neurologische Symptome, evtl. Zeckenbiss 4 Klinik: Exanthem. Auskultation: Pleuraerguss. Temperatur 4 EKG: AV-Block mit eventueller spontaner Rückbildung 4 Labor: Antikörpersuche mittels ELISA oder IFT oder Immunoblot. Urin: direkter Erregernachweis mittels PCR Therapie. Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe, Fieber-

senkung. > Die antibiotische Therapie erfolgt erregerabhängig.

1.6.1.3 Sonstige infektiöse Myokarditiden Definition. Myokarditis aufgrund einer Infektion mit Protozoen oder Pilzen. Ätiopathogenese. Mögliche Erreger sind: Protozoen wie Toxoplasmose, Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit), Malaria, Leishmaniose oder Mykosen (Aspergillus fumigatus). 4 Toxoplasma gondii: meist Re-Infektion bei Immundefizienz, Pseudozystenbildung im Myokard, evtl. Myokarddilatation, Arrhythmie, Erregungsleitungsstörung 4 Aspergillose: meist durch Inhalation von Sporen, die überall (Blumenerde, Heu, Korn, Kompost etc) vorhanden sind. Manifestation bronchopulmonal (Aspergillus-Pneumonie) oder extrapulmonal (Keratitis, Otomykose, Sinusitis, Endokarditis)

4 Chagas-Krankheit: endemische Erkrankung in Mittel- und Südafrika; meist chronischer Verlauf. Nach 20 Jahren Myokarddilatation, Aneurysmabildung, Myokardnekrose und Ganglienzerstörung der Herzvorhöfe möglich > Infektionen mit Pilzen oder Protozoen treten meist als opportunistische Infektion bei Immundefizienz auf.

Diagnostik.

4 Mykosen: Erregernachweis aus Sputum, Liquor, Biopsiematerial oder serologisch 4 Protozoen: bei Chagas-Krankheit: erschwerte Diagnostik, da Infektion lange zurückliegen kann Therapie.

4 Kryptokokkose: Fluconazol, liposomales Amphotericin 4 Aspergillose: Itraconazol, Amphotericin B + Fluctyosin 4 Toxoplasma gondii: Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäuresubstitution mit Kalziumfolinat bei Sulfonamidallergie, Pyrimethamin + Clindamycin, Spiramycin 4 Chagas-Krankheit: therapierefraktäre Herzinsuffizienz, antiarrhythmische Therapie wegen ventrikulärer Herzrhythmusstörungen und Thromboembolieprophylaxe wegen Gefahr der Thrombenbildung Nichtinfektiöse Myokarditis Nicht durch Erreger hervorgerufene Entzündung des Myokards bei Grunderkrankungen wie Kollagenosen, Vaskulitiden, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Dressler-Syndrom (Postkardiotomiesyndrom: fiebrige Perikarditis oder Pleuritis, 1–6 Wochen nach Myokardinfarkt oder nach kardialen Operationen), M. Crohn, M. Whipple, allergisch-hyperergische Reaktion auf Pharmaka oder idiopathische autoimmune Myokarditis (Scharlach). Zur Behandlung Allgemeinmaßnahmen wie Bettruhe, Behandlung der Grundkrankheit.

33 1.7 · Endokarditis

1

In Kürze Myokarderkrankungen

1.7

Virale Myokarditis

4 Symptomatik: Schwäche, Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Fieber, Gliederschmerzen, Palpitationen, thorakale oder kardiale Schmerzen, Ruhetachykardie, Herzrhythmusstörungen, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, rezidivierende Tachykardie, Dyspnoe, Orthopnoe, Blutdruckp 4 Ätiologie: meist Enteroviren, Coxsackie B, des Weiteren Coxsackie A, Influenzaviren, Parvovirus B19, Adenoviren, Zytomegalie-, Rabies-, Mumps-, Röteln-, Poliomyelitisviren, Hepatitis-A- und -B-Viren, Echoviren 9/22. Mögliche Pathomechanismen: direkte Zytolyse, Stimulation der antiviralen Immunantwort, autoimmunpathogenetische Prozesse 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie, Thoraxröntgen. Biopsie (histologische, immunhistologische, molekularbiologische Untersuchung) 4 Therapie: Schonung mit initial strikter Bettruhe, Thromboembolieprophylaxe, bei Herzinsuffizienz positiv-inotrope Medikamente, Diuretika, ACE- Hemmer, Vasodilatatoren, bei CMV-Infektion Ganciclovir

Bakterielle Myokarditis

4 Symptomatik: wie bei viraler Myokarditis 4 Ätiologie: Staphylokokken, β-hämolysierende Streptokokken A, Pseudomonas, Pneumokokken, Diphtherie (sehr selten), Typhus, Tuberkulose, Lues, Spirochäten (Leptospirose, Borrelia burgdorferi), Rickettsien, Chlamydien 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor 4 Therapie: Bettruhe, Fiebersenkung

Myokarditis bei Protozoen und Pilzen

4 Ätiologie: Protozoen wie Toxoplasmose, Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit), Malaria, Leishmaniose oder Mykosen (Aspergillus fumigatus) 4 Diagnostik: meist serologischer Nachweis mittels Antikörper-(Such)-Tests 4 Mykosen: Nachweis aus Sputum, Liquor, Biopsiematerial, serologisch 4 Protozoen: bei Chagas-Krankheit erschwerte Diagnostik, da Infektion lange zurückliegen kann 4 Therapie: – Kryptokokkose: Fluconazol, liposomales Amphotericin – Aspergillose: Itraconazol, Amphotericin B + Fluctyosin – Toxoplasma gondii: Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäuresubstitution mit Kalziumfolinat bei Sulfonamidallergie, Pyrimethamin + Clindamycin, Spiramycin – Chagas-Krankheit: antiarrhythmische Therapie, Thromboembolieprophylaxe

Endokarditis

1.7.1 Infektiöse Endokarditis Definition. Entzündung des Endokards bzw. der Herz-

klappen infolge eine Infektion, bei infektiösem Streuherd septisches Krankheitsbild. Ätiopathogenese. Ursächlich sind:

4 Rheumatische Herzerkrankung (20–30%) 4 Kongenitale Herzerkrankung (10‒20%) 4 Degenerative Herzerkrankung (10‒20%)

4 Iatrogene Eingriffe (10‒20%) 4 Intravenöser Drogenmissbrauch (ca. 5%) Infiziert werden vorbestehende Fibrin- und Thrombozytenablagerungen. Zunächst treten allgemeine Symptome auf, es kommt zur Bildung von Autoimmunkomplexen und Organmanifestationen, lokalen Manifestationen und septischen Embolien. Typische Erreger sind: 4 Zu 95% Bakterien: Streptokokken (Streptococcus viridans, bovis oder andere), Staphylococcus aureus und epidermidis, Enterokokken u. a.

34

1

Kapitel 1 · Kardiologie

4 Pilze: Candida albicans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum 4 Viren 4 Weitere Keime: Corynebakterien, Listeria, Lactobacillus, Actinobacillus, Brucella species, Serratia marcescens, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoea, Chlamydien, Coxiella burnetii Epidemiologie. 3-4/100.000 in Europa mit zunehmender Tendenz. Prädisponierend sind Drogensucht, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Alkoholabusus, Niereninsuffizienz, Malignome, Immunsuppression. > Meist sind die Aorten- oder Mitralklappe infiziert.

Symptomatik.

4 Allgemein: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Arthralgien, Schüttelfrost, Anämie, Splenomegalie 4 Kardial: Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Insuffizienz der Klappen, begleitende Myokarditis, Myokardabszesse, Myokardinfarkt, Embolien 4 Renal: Glomerulonephritis 4 Kutan: Petechien (Konjunktiven, Mundschleimhaut, Körperstamm), Splitter-Hämorrhagien (subunguinale Blutungen), Osler-Knötchen (Korngroße schmerzhafte violett gefärbte Knötchen), JanewayLäsion (schmerzloses hämorrhagisches makulöses Exanthem) 4 Neurologisch: Apoplex, Amaurosis fugax, Hirnstammläsion, Meningitis, mykotische Aneurysmen, bakterielle Mikroembolie Differenziert werden: 4 Subakute Form: Endocarditis lenta aufgrund einer Infektion mit Streptococcus viridans mit schleichendem Beginn und subfebrilen Temperaturen 4 Akute Form: ausgeprägte Symptomatik bei Infektion mit z. B. Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien Mögliche Komplikationen sind: 4 Fehlende Antwort auf antibiotische Therapie 4 Klappendestruktion 4 Linksherzinsuffizienz 4 Perikarditis 4 AV-Block 4 Myokardinfarkt 4 Embolie 4 Enzephalopathie 4 Abzesse

Diagnostik.

4 Anamnese: Herzerkrankung, Herzfehler 4 Klinik: kutane Symptome 4 Labor: 5 BSG (Ausschluss einer Endokarditis bei normaler BSG), CRP, Anämie, Leukozytose, Proteinurie, Hämaturie, Kreatinin 5 Immunologie (zirkulierende Immunkomplexe, antisarkolemnale und antiendokardiale Antikörper) 5 Blutkulturen: therapieentscheidend 4 EKG: ventrikuläre Arrhythmien, Myokarditis, Perikarditis 4 Echokardiographie: Vegetationen über 5 mm erkennbar, Klappendefekte, hämodynamische Konsequenzen, Abszesse am Myokard oder den Klappen 4 Transösophageale Echokardiographie (TEE): Endokarditis bei Prothesenimplantation ! Cave Die Infektion mit Streptococcus bovis besitzt eine hohe Assoziationsrate mit Malignomen im Gastrointestinaltrakt. Ein AV-Block ist bei Aortenklappenendokarditis durch Abszedierung am Septum möglich.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe, Fiebersenkung, Meiden venöser Verweilkanülen und Blasendauerkatheter, Antibiogramm 4 Medikamentöse Therapie: je nach Antibiogramm, bei Sepsis und progredienter Klappendestruktion sofortiger Therapiebeginn; therapeutische Dauer mindestens 4–6 Wochen bzw. mindestens 2 Wochen nach Entfieberung. Antibiotische Therapie: 5 Streptokokken: Penicillin (und Gentamicin), Cephalosporin, Lincomycin, Imipenem 5 Enterokokken: Ampicillin und Gentamicin 5 Staphylokokken: penicillinasefeste Penicilline (Oxacillin, Flucloxacillin), Imipenem, Vancomycin 5 Candida albicans: Amphotericin B und Fluctyosin 4 Invasive Therapie: Herzklappenersatz bei rascher Progredienz der Herzklappeninsuffizienz, Klappenringabszess, persistierender Bakteriämie, Pilzendokarditis, Prothesenendokarditis, rezidivierenden arteriellen Embolien ! Cave Vor operativen und zahnärztlichen Eingriffen sollte eine antibiotische Endokarditisorophylaxe bei Risikopatienten (Kunstklappen, Klappendefekte, Ventrikelseptumdefekt, HOCM) durchgeführt werden.

35 1.7 · Endokarditis

1.7.2 Rheumatische Endokarditis Definition. Entzündung des Endokards nach Infektion

mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A als allergische Beteiligung des Herzens infolge einer Kreuzreaktion mit konsekutiver Polyserositis. Ätiopathogenese. Mit Latenzzeit von 10–20 Tagen

postinfektiös auftretend, progrediente Entwicklung nach Infektion mit Streptokokken A (Streptococcus pyogenes: Tonsillitis, Pharyngitis, Scharlach, Haut- und Weichteilinfektion), streptokokkenalllergische Folgeerkrankung wie rheumatisches Fieber oder Glomerulonephritis. Epidemiologie. Weltweit häufigste Ursache für er-

worbene Herzerkrankungen, in den Industrienationen seltener. Symptomatik. Polyarthritis, Manifestation am Herzen (Karditis, Mitralklappen- bzw. Aortenklappeninsuffizienz), Erythema οmarginatum (rosa bis rot gefärbte Effloreszenzen ohne Juckreiz im Bereich des Körperstammes und der oberen Extremität), subkutane feste schmerzlose Knötchen über den großen Gelenken bestimmen die Symptomatik. Chorea minor als Spätmanifestation des rheumatischen Fiebers mit Muskelschwäche, unwillkürliche schnelle Bewegungen des Körperstamms und emotionale Labilität.

1

4 Labor: BSG, Leukozyten, CRP, Streptolysin-OAntikörper, Anämie, Rachenabstrich (Streptokokken-Antigen-Schnelltest: Spezifität >90%, Sensitivität ca. 85%) 4 EKG: Rhythmusstörung, AV-Block, ST-Hebungen Kriterien zur Diagnosestellung des rheumatischen Fiebers nach Jones 4 Hauptkriterien: Karditis, Arthritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythema anulare 4 Nebenkriterien: frühes rheumatisches Fieber, Entzündungsparameter, verlängerte PQ-Zeit, Gelenkschmerzen 4 Zusatzkriterien: Nachweis von Streptokkeninfektion der Gruppe A, durchlaufene Scharlachinfektion, positive Rachenkultur, steigende Antikörper gegen Streptokokken

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe 4 Medikamentöse Therapie: Penicillin, nichtsteroidale Antirheumatika Die Therapie kann die Entwicklung eines Klappenfehlers nicht verhindern. Rezidive sind abhängig von Alter und zeitlichem Abstand zum rheumatischen Fieber. Prophylaktisch kann Penicillin (über mindestens 5–10 Jahre) verabreicht werden.

Diagnostik.

4 Auskultation: Klappendefekte (Stenose- oder Insuffizienzgeräusche), Zeichen der Herzinsuffizienz

> Bei endemischen Infektionen (Kindergarten, Schule, Lager) kann das rheumatische Fieber durch sofortige Behandlung mit Penicillin weitestgehend verhindern werden.

In Kürze Endokarderkrankungen Infektiöse Endokarditis

6

4 Symptomatik: Fieber, Gewichtp, Nachtschweiß, Appetitp, Arthralgien, Schüttelfrost, Anämie, Splenomegalie, Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Myokarditis, Myokardabszesse, Myokardinfarkt, Embolien, Glomerulonephritis, Petechien, Osler-Knötchen, JanewayLäsion, Apoplex, Amaurosis fugax, Hirnstammläsion, Meningitis, mykotische Aneurysmen, bakterielle Mikroembolie 4 Ätiologie: rheumatische, kongenitale, degenerative Herzerkrankung, iatrogene Eingriffe, intravenöser Drogenmissbrauch. 95% Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken), Pilze, Viren, andere 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor, EKG, Transösophageale Echokardiographie 4 Therapie: Bettruhe, Fiebersenkung, Meiden venöser Verweilkanülen und Blasendauerkatheter, Antibiogramm, medikamentöse Therapie

36

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Rheumatische Endokarditis

1.8

4 Symptomatik: Polyarthritis, Manifestation am Herzen (Karditis, Mitralklappen- bzw. Aortenklappeninsuffizienz), Erythema marginatum, subkutane feste schmerzlose Knötchen über den großen Gelenken. Chorea minor als Spätmanifestation des rheumatischen Fiebers mit Muskelschwäche, unwillkürlich schnellen Bewegungen des Körperstamms und emotionaler Labilität 4 Ätiologie: postinfektiös auftretend (Latenzzeit von 10–20 Tagen), progrediente Entwicklungnach Infektion mit Streptokokken A (Streptococcus pyogenes: Tonsillitis, Pharyngitis, Scharlach, Haut- und Weichteilinfektion, streptokokkenallergische Folgeerkrankungen wie rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis) 4 Diagnostik: Auskultation, Labor, EKG 4 Therapie: Bettruhe, Penicillin, nichtsteroidale Antirheumatika

Perikarderkrankungen

1.8.1 Perikarditis Definition. Akute oder chronische (länger als 3 Monate

andauernde) Entzündung des Perikards. Rheumatische Perikarditis: Nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A mit konsekutiver Polyserositis.

4 Echokardiographie: Ausschluss anderer Erkrankungen, Erweiterung von V. cava inferior und hepatischen Venen, fehlender inspiratorischer Kollaps, Perikardverdickung über 10 mm (schwierig), funktionelle Parameter 4 CT: Perikarddicke (Operationsindikation) 4 Herzkatheter: intrakardiale Drücke (Dip-Plateau, Quadratwurzel-Phänomen)

Therapie. Perikardektomie, vorübergehend Diurese. Ätiopathogenese. Bei akuter Perikarditis Ergussbil-

dung mit ventrikulärer Füllungsbehinderung, bei chronischer Perikarditis Verklebung und Vernarbung der Perikardblätter. Unterschieden werden: 4 Pericarditis sicca/fibrinosa 4 Pericarditis exsudativa 4 Pericarditis constrictiva: zunehmende Verklebung und Verschwielung mit konsekutiver Beeinträchtigung der rechten und linken Ventrikelfunktion 4 Pericarditis calcarea (Panzerherz): zusätzliche Verkalkungen im Perikard Pericarditis constrictiva Symptomatik. Einflussstauung, Tachykardie, Zyanose, Belastungsdyspnoe, zunehmende Venenfüllung bei Inspiration (Kussmaul-Zeichen), Pleuraerguss, Hepatomegalie, Aszites (bei unklarer Genese Perikarditis immer ausschließen), periphere Ödeme, doppelter Venenkollaps, gestörte Syntheseleistung der Leber.

Diagnostik. 4 Klinik: kein Herzspitzenstoß, auskultatorisch Galopprhythmus 4 Labor: Transaminasen, Bilirubin erhöht. Albumin, Prothrombinzeit vermindert 4 EKG: diskordante T-Wellen zum QRS-Komplex, Erregungsausbreitungsstörungen, Vorhofflimmern 4 Thoraxröntgen: Perikardverkalkungen (55%)

Ursachen: 4 Idiopathische Perikarditis: Ausschlussdiagnose, bis zu 50% 4 Virusperikarditis: Coxsackie-, Echoviren 4 Eitrige Perikarditis: meist Staphylokokken, Streptokokken, Hämophilus, Pneumokokken 4 Tuberkulöse Perikarditis: ggf. mit massiv seröshämorrhagischem, gekammertem Erguss 4 Perikarditis bei Myokardinfarkt: 10‒20% der Fälle 4 Postkardiotomiesyndrom 4 Stoffwechselerkrankungen 4 Kollagenkrankheiten: häufig Symptomatik.

4 Akute Perikarditis: präkordialer, retrosternaler Schmerz (atemabhängig, im Liegen verstärkt), Fieber, Tachypnoe, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche 4 Chronische Perikarditis: abhängig von Ergussmenge (beeinträchtigte Herzfunktion ab 500 ml), Fibrosierung, Vernarbungen, Verkalkungen Diagnostik.

4 Auskultation: Pleurareiben (bei Erguss meist nicht mehr hörbar) 4 Labor: leichte Leukozytose, CRP-Erhöhung, BSGBeschleunigung, evtl. CK- und CKMB-Erhöhung

37 1.8 · Perikarderkrankungen

4 EKG: leichte Anhebung der ST-Strecke bei gleichbleibendem Kammerkomplex und T-Welle, bei ausgeprägter ST-Veränderung. Nach Abheilung spitze T-Negativität 4 Echokardiographie: anfangs normal, Ventrikelfunktion

1

Ätiopathogenese. Ursachen sind idiopathisch, akute

exsudative Perikarditis, akuter Myokardinfarkt, Metastasen, Tumoren, Aortendissektion, Infektionen, bei Hypothyreose, Perforation durch Herzkatheter oder Trauma, postoperativ nach Herzoperation. > Maligne Perikardergüsse sind meist hämorrhagisch.

! Cave Differenzialdiagnose der akuten Perikarditis ist der akute Myokardinfarkt.

Therapie.

4 Virale Perikarditis: Bettruhe, Antiphlogistika, Kortikosteroide bei starken Schmerzen 4 Idiopathisch Perikarditis: Kortikosteroide über mehrere Wochen bei Persistenz, selten operative Fensterung oder Perikardektomie 4 Eitrige Perikarditis: Antibiose nach Antibiogramm, Letalität 10‒20% 4 Tuberkulöse Perikarditis: Tuberkulosetherapie, Perikardektomie kann Konstriktiva verhindern 4 Perikarditis bei Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom): Antiphlogistika, bei Persistenz auch Kortikosteroide 4 Postkardiotomiesyndrom: Behandlung wie beim Dressler-Syndrom 4 Stoffwechselerkrankungen, Neoplasien: Therapie der Grunderkrankungen 4 Chronische Perikarditis: Kortikosteroiden über mehrere Monate, Perikardektomie bei Persistenz hämodynamischer Beeinträchtigungen Prognose. Verlauf abhängig von der Grunderkrankung.

1.8.2 Perikarderguss, Perikardtamponade

Symptomatik. Eine schnelle Füllung des Herzbeutels

mit Flüssigkeit führt zur mechanischen Behinderung des diastolischen Einstroms mit Einflussstauung (vermehrte Jugularvenenfüllung) und Abnahme des Schlagvolumens, Tachykardie, Abfall des Blutdrucks, Zyanose, Pulsus paradoxus und Lungenstauung, Schwindel, Unruhe, Schweißausbrüche, Dyspnoe, thorakalem Druck. ! Cave Die Symptome der Perikardtamponade sind denen des kardiogenen Schocks ähnlich. Die Perikardtamponade kann innerhalb kurzer Zeit tödlich sein.

Diagnostik.

4 Klinik: Jugularvenenstauung, Tachypnoe, Tachykardie, Hepatomegalie, paradoxer Puls (Abfall RRsyst >10 mmHg bei Inspiration), leise Herztöne, kaum tastbarer Herzspitzenstoß 4 EKG: Abflachung der Brustwandableitungen, bei großen Ergüssen wechselnde Position des QRSAmplituden durch schwimmendes Herz 4 Echokardiographie: sensitiver Nachweis, grobe Schätzung der Ergussmenge, Vorhof- oder Ventrikelkompression Therapie. Infusionstherapie, Vasokonstriktoren, ggf.

Antibiotika, Untersuchung des Punktats. Synonym. Herzbeuteltamponade. ! Cave Definition. Perikarderguss: Flüssigkeitsansammlung

im Herzbeutel. Perikardtamponade: Ergussbildung mit Beeinträchtigung der Ventrikelfüllung und des Schlagvolumens.

Bei Perikardtamponade sofortige Punktion oder Drainage zur Entlastung.

38

Kapitel 1 · Kardiologie

In Kürze

1

Perikarderkrankungen

1.9

Perikarditis

4 Symptomatik: – Akute Perikarditis: präkordialer retrosternaler Schmerz (atemabhängig, im Liegen verstärkt), Fieber, Tachypnoe, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche – Chronische Perikarditis: abhängig von Ergussmenge (Beeinträchtigung der Herzfunktion ab 500 ml), Fibrosierung, Vernarbungen, Verkalkungen 4 Ätiologie: idiopathisch (Ausschlussdiagnose, bis zu 50%), viral Coxsackie-, Echoviren), bakteriell (meist Staphylokokken, Streptokokken, Hämophilus, Pneumokokken), tuberkulöse Perikarditis (ggf. mit massiv serös-hämorrhagischem, gekammertem Erguss), bei Myokardinfarkt, Postkardiotomiesyndrom, Stoffwechselerkrankungen, Kollagenkrankheiten (häufig) 4 Diagnostik: Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie 4 Therapie: – Idiopathische Perikarditis: Kortikosteroide – Virale Perikarditis: Bettruhe, Antiphlogistika, Kortikosteroide bei starken Schmerzen – Eitrige Perikarditis: Antibiose nach Antibiogramm – Tuberkulöse Perikarditis: Tuberkulosetherapie – Perikarditis bei Myokardinfarkt, Postkardiotomiesyndrom: Antiphlogistika – Stoffwechselerkrankungen, Neoplasien: Therapie der Grunderkrankung – Chronische Perikarditis: Kortikosteroide über mehrere Monate, Perikardektomie bei Persistenz hämodynamischer Beeinträchtigungen

Perikarderguss, Perikardtamponade

4 Symptomatik: schnelle Füllung der Herzbeutels mit Flüssigkeit führt zur mechanischen Behinderung des diastolischen Einstroms mit Einflussstauung, Abnahme des Schlagvolumens, Tachykardie, Blutdruckp, Zyanose, Pulsus paradoxus, Lungenstauung, Schwindel, Unruhe, Schweißausbruch, Dyspnoe, thorakaler Druck 4 Ätiologie: idiopathisch, akute exsudative Perikarditis, Myokardinfarkt, Metastasen, Tumoren, Aortendissektion, Infektion, Hypothyreose, Perforation (Herzkatheter, Trauma), nach Herzoperation 4 Diagnostik: Klinik, EKG, Echokardiographie, Untersuchung des Punktats 4 Therapie: bei Tamponade sofortige Punktion, Infusionstherapie, Vasokonstriktoren, ggf. Antibiotika

Erkrankungen des rechten Herzens

1.9.1 Akutes Cor pulmonale Definition. Rechtsherzbelastung durch akute Erhöhung

des Widerstandes im pulmonalen Kreislauf. Ätiopathogenese. Meist akute Lungenembolie, seltener

bei Asthma bronchiale (7 Pneumologie).

4 Blutgasanalyse: respiratorische Partialinsuffizienz mit kompensatorischer alveolärer Hyperventilation 4 EKG: Rechtsschenkelblock, T-Negativierung rechtspräkordial, Lagetypwechsel 4 Thoraxröntgen: Erst unauffällig, später Pleuraerguss, Infiltrate, Streifenatelektase 4 Echokardiographie: Dilatation des rechten Ventrikels, Trikuspidalklappeninsuffizienz, Thromben 4 Pulmonalisangiographie: Gefäßverschlüsse der pulmonalen Strombahn, arterielle Drücke der pulmonalen Strombahn

Symptomatik. Dyspnoe, meist atemabhängiger Tho-

raxschmerz, Hämoptysen, Tachykardie, Schock.

Therapie. Abhängig vom Schweregrad:

Diagnostik.

4 Antikoagulation mit 2- bis 3-facher Verlängerung der PTT oder unfraktioniertes Heparin 4 Thrombolyse mit konsekutiver Antikoagulation

4 Anamnese: Vorerkrankungen

39 1.9 · Erkrankungen des rechten Herzens

4 Bei fulminanter Lungenembolie chirurgische Embolektomie, Thrombusfragmentierung mittels Katheterintervention 1.9.2 Chronisches Cor pulmonale Definition. Chronische Rechtsherzbelastung durch Er-

höhung des Widerstandes im pulmonalen Kreislauf. Ätiopathogenese. Vaskultis der pulmonalen Strombahn, primär pulmonale Hypertonie, Toxic-Oil-Syndrom, Appetitzügler, Drogenabusus, Euler-LiljestrandEffekt (Hypoxie und pulmonale Vasokonstriktion), Lungengefäßsklerose, rezidivierende Embolien, COPD, chronisches Asthma bronchiale. > Bei der pulmonalen Hypertonie handelt es sich um einen pathologisch erhöhten Druck im pulmonalen Kreislauf, z. B. bei Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Symptomatik. Anfangs nur diskrete Beschwerden,

Dyspnoe bei Belastung, atypische Angina pectoris, Schwindel, Arrhythmien (Palpitationen), diskrete Zyanose. Später Rechtsherzinsuffizienz.

1

Diagnostik.

4 Anamnese: progrediente Dyspnoe 4 Auskultatation: fixierte Spaltung des 2. Herztons, hochfrequentes Diastolikum, mittelfrequentes Systolikum 4 EKG: Rechtsherzbelastung 4 Thoraxröntgen: abgeschwächte periphere Zeichnung, erweiterte zentrale Lungenarterien 4 Echokardiographie: Dilatation oder Hypertrophie des rechten Ventrikels, dilatierte Pulmonalarterie, Insuffizienz der Trikuspidal- und Pulmonalklappe 4 Herzkatheter: Druckmessung, Messung des pulmonal-vaskulären Widerstandes Therapie. Schonung, Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis, Antikoagulation, Sauerstoffgabe, Vasodilatanzien (Druck- und Widerstandssenkung), Prostazyklintherapie, Herz-Lungen-Transplantation. Kausal Therapie der ursächlichen Erkrankung. Prognose. Abhängig vom mittlerem pulmonalen Druck, Widerstand, Hypoxämie, Schwere der Rechtsherzinsuffizienz.

In Kürze Erkrankungen des rechten Herzens Akutes Cor pulmonale

4 Symptomatik: Dyspnoe, meist atemabhängiger Thoraxschmerz, Hämoptysen, Tachykardie, Schock 4 Ätiologie: meist akute Lungenembolie, seltener Asthma bronchiale (7 Pneumologie) 4 Diagnostik: Anamnese, Blutgasanalyse, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Pulmonalisangiographie 4 Therapie: abhängig vom Schweregrad: Antikoagulation mit 2- bis 3-facher Verlängerung der PTT oder unfraktioniertes Heparin. Thrombolyse mit konsekutiver Antikoagulation

Chronisches Cor pulmonale

4 Symptomatik: anfangs diskrete Beschwerden, Dyspnoe bei Belastung, atypische Angina pectoris, Schwindel, Arrhythmien (Palpitationen), diskrete Zyanose, später Rechtsherzinsuffizienz 4 Ätiologie: Vaskulitis der pulmonalen Strombahnen, primär pulmonale Hypertonie, Toxic Oil Syndrom, Appetitzügler, Drogenabusus, Euler-Liljestrand-Effekt (Hypoxie und pulmonale Vasokonstriktion), Lungengefäßsklerose, rezidivierende Embolien, COPD, chronisches Asthma bronchiale 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis, Antikoagulation, Sauerstoffgabe, Vasodilatanzien (Druck- und Widerstandssenkung), Prostazyklintherapie, Herz-LungenTransplantation. Therapie der Grunderkrankung

1

40

Kapitel 1 · Kardiologie

1.10

Herzklappenfehler

Ätiopathogenese. Fibrosierung, Verkalkung, Verkle-

bung bedingen eingeschränkte Öffnungsbewegung und Schlussunfähigkeit bei degenerativ-sklerotischen Veränderungen an den Klappen. Die Klappen des linken Ventrikels sind wegen der höheren Druckverhältnisse öfter betroffen. Ein chronischer Verlauf wird zunächst besser toleriert, da Kompensationsmechanismen besser ausgebildet sind. Unterschieden werden: 4 Immunologische Ursachen: rheumatische Endokarditis (80% Mitralklappe, 20% Aortenklappe, Komplikation des rheumatischen Fiebers, 7 Kap. 1.7.2) 4 Degenerative Ursachen: Verkalkungen, Mitralklappenprolaps, Marfan-Syndrom (autosomaldominant vererbte Bindegewebserkrankung mit langen schmalen Extremitäten, Trichter-/Hühnerbrust, Kyphoskoliose, überstreckbaren Gelenken, weicher Haut, Aorteninsuffizienz, Mitralklappenprolaps u. a.) 4 Bakterielle Ursachen: bakterielle Endokarditis (Befall bereits defekter Klappen mit Zerstörung der Segel, 7 Kap. 1.7.1) 4 Ischämische Ursachen: Papillarmuskelabriss oder -dysfunktion, Dyskinesie nach Myokardinfarkt 4 Traumatische Ursachen: Aortendissektion, Thoraxtrauma 4 Funktionelle Ursachen: Aortenektasie, pulmonale Druckerhöhung mit konsekutiver relativer Insuffizienz. In den letzten 30 Jahren nehmen das rheumatische Fieber ab, degenerative Läsionen und die Lebenserwartung zu. Symptomatik. Zeichen der kardialen Dekompensation:

Lungenödem, Zyanose, gestaute Halsvenen, Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme. Diagnostik. Schweregradeinteilung nach Klinik und hämodynamischen Parametern. > Auskultation und Echokardiographie sind die wichtigsten diagnostischen Verfahren.

1.10.1 Aortenklappeninsuffizienz Definition. Meist erworbene, selten angeborene Funk-

tionsstörung der Aortenklappe.

Ätiopathogenese. Volumenbelastung, da das Schlag-

volumen um das zurückströmende Volumen steigt. Folge sind exzentrische Myokardhypertophie und linksventrikuläre Dilatation. Regurgitationsfraktion von >15% des Schlagvolumens führt zu relevanten hämodynamischen Einschränkungen. Ursachen: 4 Rheumatische Endokarditis/Arthritis 4 Bakterielle Endokarditis 4 Degeneration, Arteriosklerose 4 Syphilis 4 Stumpfes Thoraxtrauma 4 Aneurysma verum/dissecans 4 Karzinoid, ankylosierende Spondylitis, Aortenektasie 4 Bikuspidale Aortenklappe, Ventrikelseptumdefekt, Sinus-Valsalva-Aneurysma 4 Zystische Medianekrose Physiologische Kompensation durch Verkürzung der Diastolendauer. Symptomatik. Oft beschwerdefrei, leichte Ermüdbar-

keit, Palpitationen, Pulsationen großer Arterien, thorakales Beklemmungsgefühl, pulssynchrones Kopfnicken (Musset-Zeichen), sichtbarer Kapillarpuls (QuinckeZeichen). Bei linksventrikulärer Funktionsstörung: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche Atemnot, pektanginöse Beschwerden möglich. Diagnostik.

4 Klinik: Pulsus celer et altus (systolischer Blutdruck erhöht, diastolischer Blutdruck erniedrigt, Wasserhammer-Phänomen), Herzspitzenstoß hebend, nach lateral und kaudal verlagert 4 Auskultation: hochfrequentes gießendes diastolisches Decrescendogeräusch (in aufrechter Stellung besser als im Liegen), Fortleitung des Geräusches in die Carotiden, gelegentlich AustinFlint-Geräusch (niederfrequentes Diastolikum) 4 EKG: Zeichen der Linksherzhypertrophie, der Innenwandläsion, betonte Q-Zacken 4 Thoraxröntgen: linksventrikuläre Vergrößerung, Aortendilatation, Aortenaneurysma, Kalk in Höhe der Aortenklappe, vermehrte Randpulsation 4 Echokardiographie: verdickte bzw. verkalkte Aortenklappe, diastolischer Rückstrom und Volumenbelastung im Dopplerverfahren, Regurgitation (. Abb. 1.10) 4 Radionukleotidventikulographie: linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Volumina in Ruhe und unter Belastung

41 1.10 · Herzklappenfehler

a

b

1

c

. Abb. 1.10a–c. Echokardiographie eines 58-jährigen Patienten mit schwerer Aorteninsuffizienz auf der Basis eines nichtdisseziierten Aortenaneurysmas. a Parasternaler Längsschnitt mit Ektasie der Aorta ascendens (79 mm) und dilatiertem linken Ventrikel. b Parasternaler Querschnitt in Höhe der Aortenklappe mit großer enddiastolischer Regurgitationsfläche,

c FD-Doppler mit breitem transaortalem Rückstromsignal in den linken Ventrikel (AO Aorta, LV linker Ventrikel, LA linker Vorhof, AML vorderes Mitralsegel, PML rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, RCC rechtskoronare Semilunarklappe, ACC akoronare Semilunarklappe, LCC linkskoronare Semilunarklappe). (Aus Piper 2007) (7 Farbtafelteil)

4 Herzkatheter: diastolischer Rückstrom in linken Ventrikel und koronare Gefäße, Quantifizierung der Insuffizienz

Ätiopathogenese. Meist erworben als Folge eines degenerativ-sklerotischen Umbaus mit konsekutiver eingeschränkter Segelbewegung.

Therapie.

Ursachen: 4 Degeneration, Verkalkung 4 Rheumatische Endokarditis 4 Angeborene, bikuspidale Klappen 4 M. Paget (Osteodystrophia deformans: Krebsekzem der Brust) 4 Terminale Niereninsuffizienz 4 Relative Aortenstenose bei hochgradiger Aorteninsuffzienz

4 Allgemeinmaßnahmen: körperliche Schonung bei schweren Klappendefekten, Kontrolle der möglichen Progression, Endokarditisprophylaxe 4 Medikamentöse Therapie: ACE-Hemmer, keine β-Blocker und Vasodilatatoren 4 Invasive Therapie: Operationsindikation, abhängig vom endsystolischen Volumenindex 5 Hochgradig akute Form: dringliche Operationsindikation 5 Chronische Form: Klappenersatz vor Linksherzinsuffizienz, asymptomatische schwere Insuffizienzen, erhebliche Dilatation 5 Übergang der hyperkinetischen Kompensation in normokinetische linksventrikuläre Kontraktionen in Ruhephasen Prognose. Bei Dekompensation Vorhofflimmern

möglich. Todesursachen meist Linksherzinsuffizienz, »sudden death«. Signifikante Prognoseverbesserung durch rechtzeitige Operation (noch keine irreversiblen Myokardschäden).

Hämodynamik Hämodynamisch kritisch sind die Klappenöffnungsfläche (<0,5 cm2/m2) und der transvalvuläre systolische Druckgradient (>75 mmHg mit normalem HMV). Infolge steigt der Austreibungswiderstand mit steigender linksventrikulärer Druckbelastung, es entsteht eine linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie. Die Compliance sinkt, die Steifigkeit steigt, ebenso der linksventrikuläre enddiastolische Druck. Möglicherweise bildet sich eine Fibrosierung des Myokards aus, die sich nach Klappenersatz nicht wesentlich zurückbildet.

1.10.2 Aortenklappenstenose

Die Obstruktion führt zu Druckbelastung mit linksventrikulärer konzentrischer Hypertrophie (verlängerte O2-Diffusionsstrecke) und diastolischer Dehnbarkeitseinschränkung.

Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung, Einteilung in sub- und supravalvuläre Aortenstenose.

Epidemiologie. Männer > Frauen, häufigster erwor-

bener Klappenfehler, ca. 6% der kongenitalen Herzfehler.

42

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Symptomatik. Belastungsdyspnoe (meist das erste

Prognose. Prognostisch ungünstig: Vorhofflimmern.

Symptom), Leistungsknick mit leichter Ermüdbarkeit, Schwindel, Synkopen, belastungsabhängige Angina pectoris, eher Blässe, ventrikuläre Arrhythmie und »sudden death«.

Mittlere Lebenserwartung nach Beginn pektanginöser Beschwerden ca. 5 Jahre, Synkope 3 Jahre, Herzinsuffizienz 2 Jahre, 25% erliegen dem plötzlichen Herztod (»sudden death«).

> Leichte und mittelschwere Aortenstenose zeigen meist keine Symptome. Treten Symptome auf spricht dies für eine höhergradige Stenose, obwohl auch hochgradige Stenosen asymptomatisch sein können.

Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Mitralklappe.

Diagnostik.

Ätiopathogenese. Akute und chronische Mitralin-

4 Klinik: Pulsus tardus et parvus, palpables systolisches Schwirren 4 Auskultation: abgeschwächter 1. Herzton, raues niederfrequentes systolisches Austreibungsgeräusch, Austreibungsclick, am lautesten im 2. ICR rechts parasternal, mögliche paradoxe Spaltung des 2. Herzton, mit zunehmender Linksherzinsuffzienz verschwindet das systolische Austreibungsgeräusch der Aortenstenose 4 EKG: Zeichen der Linksherzhypertrophie, der Innenwandischämie in präkordialen Ableitungen, AV-Block, supraventrikuläre oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen 4 Thoraxröntgen: Verkalkungen im Bereich der Aortenklappe, Kardiomegalie 4 Echokardiographie: verdickte oder verkalkte Klappensegel, linksventrikuläre Diameter, Wanddicke, Differenzierung bi- oder trikuspidalen Klappen, transvalvulärer Druckgradienten (Doppler), mittlerer Gradient, Klappenöffnungsfläche 4 Herzkatheter: Druckmessung im linken Ventrikel, Aorta ascendens

suffizienz führen zur Volumenbelastung mit linksventrikulärer Dilatation und exzentrische ventrikulärer Myokardhypertrophie. Zeichen eines fortgeschrittenen Myokardschadens ist eine mäßig reduzierte Auswurffraktion.

Differenzialdiagnose. Kammerarrhythmie, Vorhofflim-

mern als Ursachen von Synkope, Schwindel. Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie.

1.10.3 Mitralinsuffizienz

Ursachen: 4 Mitralklappencleft (angeborene Fehlbildung) 4 Rheumatische Endokarditis (eher selten) 4 Mitralringverkalkung 4 Mitralklappenprolaps 4 Sehnenfadenabriss, Papillarmuskelabriss oder -dysfunktion 4 Lupus erythematodes 4 Karzinoid 4 Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, sekundär nach dilatativer Kardiomyopathie Epidemiologie. Meist erworben, Zunahme der funktionell und ischämisch bedingten Insuffizienzen. Symptomatik. Dyspnoe, Müdigkeit, Palpitationen, allgemeines Schwächegefühl, Hustenanfälle (nachts), Rechtsherzinsuffizienz (Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme), Lungenödem. ! Cave

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle einer Progression, Endokarditisprophylaxe. 4 Medikamentöse Therapie: Diuretika bei Linksherzinsuffzienz 4 Invasive Therapie: Operation bei mittlerem Druckgradient >50 mmHg, Klappenöffnungsfläche <0,75 cm2, pektanginösen Beschwerden, Belastungsdyspnoe, Schwindel, Synkope, linksventrikuläre Dysfunktion, progressive Ventrikeldilatation. Verfahren: Rekonstruktion, operative Kommissurotomie, perkutane Ballonkatheter-Valvotomie, Klappenersatz

Emboliegefahr bei Vorhofflimmern.

Diagnostik.

4 Palpatation: hebender verbreiterter nach links unten und außen verlagerter Herzspitzenstoß 4 Auskultation: hochfrequentes bandförmiges Holosystolikum mit Punctum maximum an der Herzspitze, 1. Herzton abgeschwächt, 2. Herzton oft vom Geräusch überdeckt, 3. Herzton durch schnelle und vermehrte frühdiastolische Ventikelfüllung möglich 4 EKG: P-Mitrale, Vorhofflimmern, Zeichen der linksatrialen Vergrößerung

43 1.10 · Herzklappenfehler

4 Thoraxröntgen: linksatriale und linksventrikuläre Vergrößerung, (»giant left atrium«), Lungenstauung bei Dekompensation 4 Echokardiographie: linksatrialen und linksventrikulären Vergrößerung, dilatierter Klappenring, Darstellung von Prolaps, Abriss, Thromben, Lokalisation und Quantifizierung der Regurgitation 4 Herzkatheter: Darstellung von Ausmaß und Intensität des linksatrialen Rückstroms, schlechte Prognose bei EF <50% und endsystolischen Volumenindex >90 ml/m2 Körperoberfläche Differenzialdiagnose. Linksventrikuläre Dilatation bei

dekompensierter arterieller Hypertonie. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle der möglichen Progression, Endokarditisprophylaxe 4 Medikamentöse Therapie: Vasodilatatoren wie ACE-Hemmer, Senkung des peripheren Widerstandes. Bei Herzinsuffizienz Kochsalzrestriktion, Diuretika, ACE-Hemmer, β-Blocker 4 Invasive Therapie: Operationsindikation bei zunehmender Herzgröße und abnehmender linksventrikulärer Funktion. Verfahren: Mitralklappenrekonstruktion oder Klappenersatz 5 Hochgradig akute Form: sofortige Operationsindikation 5 Chronische Form: Operationsindikation bei Symptombeginn (z. B. rezidivierende Synkopen) Prognose. Mittlere Überlebenszeit nicht operierter

Patienten nach gestellter Diagnose ca. 2,5 Jahre. 1.10.4 Mitralstenose Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Mitralklappe.

Ätiopathogenese. Verschmelzung der Kommissuren,

Fibrosierung, Verkalkung der Mitralsegel oder der Sehnenfäden führen über eine Schrumpfung der Segel oder Fäden zu Stenose (. Tab. 1.8). Ursachen: 4 Kongenitale Stenose (Parachute-Deformität) 4 Rheumatische Endokarditis 4 Mitralringverkalkung 4 Relative Stenose bei Insuffizienz der Mitralklappe Linksatriale chronische Druckbelastungen mit pulmonaler Druckerhöhung führen zur pulmonalen Hypertonie mit rechtsatrialer Druckbelastung, Hypertrophie und relativer Trikuspidalinsuffizienz durch Dilatation des Klappenrings. Hämodynamische Kompensationsmechanismen sind linksatriale Drückerhöhung, Verminderung des Mitralflusses, Verlängerung der Diastolendauer. Epidemiologie. Angeborene Stenose eher selten, er-

worbene Stenose meist nach entzündlichen Prozessen. > 1/4 der Patienten mit rheumatischen Klappenfehlern haben eine reine Mitralstenose, 40% haben ein kombiniertes Mitralvitium.

Symptomatik. Dyspnoe (in Ruhe und nachts), pulmo-

nale Stauung mit Hustenreiz oder Hämoptoe, rezidivierende Infekte der Atemwege sind häufig. Lungenödembildung (Überanstrengung, fieberhafte Infekte, Schwangerschaft, Tachyarrhythmie), Ortner-Syndrom (zunehmende Heiserkeit durch zunehmende linksatriale Dilatation, Ektasie der Arteria pulmonalis und folglich zunehmenden Druck auf den N. recurrens), gerötete Wangen (Facies mitralis), Zyanose, Müdigkeit, Schwächegefühl, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (gestaute Halsvenen, gestaute Venen unter der Zunge, hepatojugulärer Reflux, periphere Ödeme, Hepatomegalie, Aszites). Vorhofextrasystolen, paroxysmales Vorhofflattern oder -flimmern, systemische Embolie.

. Tab. 1.8. Öffnungsflächen der Mitralklappe Stenosegrad

Klappenöffnungsfläche

Beim gesunden Patienten

4–6 cm2

Leichtgradige Mitralstenose

1,5–2,5 cm2

≤5 mmHg

Mittelgradige Mitralstenose

1,5–1,0 cm2

6–14 mmHg

Hochgradige Mitralstenose

2

<1,0 cm

1

Mittlerer diastolischer transvalvulärer Druckgradient

≥15 mmHg

44

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Diagnostik.

4 Auskultation: paukender 1. Herzton, Mitralöffnungston, niederfrequentes diatolisches Decrescendogeräusch mit Übergang in präsystolisches Crescendogeräusch im Sinusrhythmus 4 EKG: zweigipflige P-Wellen (P-Mitrale), Vorhofflimmern, Zeichen der Rechtsherzhypertrophie 4 Thoraxröntgen: Verkalkung im Bereich der Mitralklappen, linksatriale Vergrößerung, rechtsseitige Dilatation, Zeichen der chronischen Lungenstauung, Kerley-B-Linien, evtl Kardiomegalie, Pleuraerguss 4 Echokardiographie: verdickte, verkalkte Mitralsegel, Rechtsherzdilatation, atriale Thromben, abgeflachte oder aufgehobene frühdiastolische Schließbewegung der Segel 4 Herzkatheter: simultane Messung des linken Ventrikels und Atriums, der pulmonalen Drücke, Regurgitation, Ausschluss KHK

Operative Verfahren: Kommissurotomie (reine Stenose ohne wesentliche Verkalkung und Reoperation), perkutane Ballonkatheter-Valvulotomie (Alternative zur Kommissurotomie – ungünstiger bei Verkalkung, auch als Notfallintervention und bei Gravidität) 1.10.5 Mitralklappenprolaps Definition. Verdickte unregelmäßige Mitralklappen-

segel, die in das linke Atrium hineinragen. Atiopathogenese. Myxomatöse Veränderungen der

Mitralsegel durch Kollagenvermehrung, mangelnde Adaptation der Segel beim Schließen. Familiäre Häufung. Epidemiologie. Häufigste Klappenläsion, Prävalenz

ca. 5% der Bevölkerung. Differenzialdiagnose. Cor triatriatum (Teilung des

linken Vorhofs durch kongenitale fibromuskuläre Membran), prominenter 1. Herzton bei Hyperthyreose, Anämie oder ventrikulären Extrasystolen.

Symptomatik. Uncharakteristisch, Müdigkeit, Unruhe,

Angst, atypische Angina pectoris, Arrhythmie. Diagnostik.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle möglicher Progression, Endokarditisprophylaxe, salzarme Kost und Diuretika 4 Medikamentöse Therapie: β-Blocker zur Senkung der Diastolendauer, bei Vorhofflimmern Kalziumantagonisten oder β-Blocker, pharmakologische oder elektrische Kardioversion, Antikoagulation. Bei akutem Lungenödem Bettruhe, Flüssigkeitsbilanzierung, Nitrate, Diuretika 4 Invasive Therapie: Operation bei Mitralklappenstenose, wenn Klappenöffnungsfläche <1,5 cm2.

4 Auskultation: mesosystolisches Click, bei Insuffizienz: Holo- oder Spätsystolikum 4 EKG: meist normal, evtl. Arrhythmie 4 Echokardiographie: myxomatöse Verdickung mit systolischem Prolaps der Segel in den linken Vorhof Differenzialdiagnose. Funktionelle Herzbeschwerden,

KHK. Therapie. Bei Arrhythmie β-Blocker.

In Kürze Herzklappenfehler Aortenklappeninsuffizienz

6

4 Symptomatik: oft beschwerdefrei, Ermüdbarkeit, Palpitationen, Pulsationen großer Arterien, pulssynchrones Kopfnicken (Musset-Zeichen), sichtbarer Kapillarpuls (QuinckeZeichen«), thorakales Beklemmungsgefühl. Bei linksventrikulärer Funktionsstörung: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche Atemnot, pektanginöse Beschwerden möglich 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Radionukleotidventikulographie, Herzkatheter 4 Therapie: körperliche Schonung, Kontrolle möglicher Progression, Endokarditisprophylaxe, ACE-Hemmer, keine β-Blocker und Vasodilatoren, ggf. Operation

45 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Aortenklappenstenose

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe (meist Erstsymptom), Leistungsknick, Ermüdbarkeit, Schwindel, Synkopen, Angina pectoris, Blässe. Ventrikuläre Arrhythmie, »sudden death« als Todesursache 4 Ätiologie: angeboren, erworben, sub- und supravalvuläre Aortenstenose 4 Diagnostik: Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, Operation bei mittlerem Druckgradient >50 mmHg, klappenöffnungsfläche <0,75 cm2, pektanginöse Beschwerden, Belastungsdyspnoe, Schwindel, Synkope, linksventrikuläre Dysfunktion, progressive Ventrikeldilatation. Verfahren: Rekonstruktion, operative Kommissurotomie, perkutane BallonkatheterValvotomie, Klappenersatz

Mitralinsuffizienz

4 Symptomatik: Dyspnoe, Müdigkeit, Palpitationen, Schwächegefühl, Hustenanfälle (nachts), Rechtsherzinsuffizienz (Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme), Lungenödem, Vorhofflimmern (Emboliegefahr) 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, Palpitation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Kontrolle der Progression, Endokarditisprophylaxe. Vasodilatatoren wie ACE-Hemmer, Senkung des peripheren Widerstandes. Bei Herzinsuffizienz Kochsalzrestriktion, Diuretika, ACE-Hemmer, β-Blocker. Operationsindikation bei zunehmender Herzgröße, abnehmender linksventrikulärer Funktion. Verfahren : Mitralklappenrekonstruktion oder Klappenersatz. Hochgradig akute Form: sofortige Operation, chronische Form: Operation bei Symptombeginn (rezidivierende Synkopen)

Mitralstenose

4 Symptomatik: Dyspnoe, pulmonale Stauung mit Hustenreiz oder Hämoptoe, rezidivierende respiratorische Infekte. Lungenödem, Facies mitralis, Zyanose, Müdigkeit, Schwächegefühl, Rechtsherzinsuffizienz, Vorhofextrasystolen, paroxysmales Vorhoffflattern oder -flimmern, systemische Embolien 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Kontrolle der Progression, Endokarditisprophylaxe, salzarme Kost und Diuretika. β-Blocker, bei Vorhofflimmern Kalziumantagonisten oder β-Blocker, pharmakologische oder elektrische Kardioversion, Antikoagulation. Bei akutem Lungenoperation bei Mitralklappenstenose, wenn Klappenöffnungsfläche >1,5 cm2. Kommissurotomie, perkutane Ballonkatheter-Valvulotomie

Mitralklappenprolaps

4 Symptomatik: uncharakteristisch, Müdigkeit, Unruhe, Angst, atypische Angina pectoris, Arrhythmie 4 Ätiologie: myxomatöse Veränderungen der Mitralsegel durch Kollagenvermehrung, mangelnde Adaption der Segel beim Schließen, familiäre Häufung 4 Diagnostik: Auskultation, EKG, Echokardiographie 4 Therapie: bei Arrhythmie β-Blocker

1.11

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Definition. Herzrhythmusstörungen mit temporär oder permanent abnorm verminderter Frequenz. > Bradykardie <60 Schläge/min.

1

Therapie. Akuttherapie bei bradykarden Herzrhyth-

musstörungen: 4 Vagolytika (Atropin, Ipratropium) 4 Sympathomimetika (Orciprenalin, Isoproterenol) 4 Passagere oder dauerhafte Schrittmacherimplantation

46

1

Kapitel 1 · Kardiologie

. Tab. 1.9. Schrittmacherkode 1. Buchstabe

2. Buchstabe

3. Buchstabe

4. Buchstabe

5. Buchstabe

Ort der Stimulation

Ort der Wahrnehmung

Arbeitsweise

Programmierbarkeit

Tachyarrhythmiefunktion

V = Ventrikel A = Atrium D = Atrium + Ventrikel

V = Ventrikel A = Atrium D = Atrium + Ventrikel O = keine Wahrnehmung

I = Inhibiton T = Triggerung D = Inhibition und Triggerung O = keine Steuerung

P = bis 2 Funktionen M = 3 oder mehr Funktionen R = frequenzadaptiv O = nicht programmierbar

O = keine Funktion M = Burst S = Elektroschock

Indikation zur Schrittmacherimplantation (. Tab. 1.9) 4 4 4 4

Sinusknotendysfunktion AV-Blockierung Bi- und trifaszikuläre Blockierung bei AV-Block Hypersensitives Karotissinussyndrom vom vasodepressorischen Typ

Schrittmachersysteme: 4 Einkammersysteme: eine Elektrode, Stimulation im Vorhof (AAI) oder im Ventrikel (VVI) 4 VVI-Schrittmacher: rechtventrikuläre Elektrode (VVI), Inhibition der Stimulation bei eigenem

. Abb. 1.11. Röntgenthorax (p.a. und lateral) einer 72-jährigen Patientin mit DDD-Schrittmacher (1 Pfeil: Vorhofelektro-

QRS-Komplex, Bedarfsschrittmacher, häufigster Schrittmacher 4 AAI-Schrittmacher: rechtsatriale Elektrode (AAI), Inhibition der Stimulation bei eigenen Impulsen, AAI-Stimulation bei Sinusknotenstörungen mit intakten atriventrikulären Überleitungen 4 Frequenzadaptierte Stimulation: DDD- oder VDDSchrittmacher 4 Sequenzielle Stimulation: zwei Elektroden (Vorhof und Ventrikel), zweithäufigster Schrittmacher (. Abb. 1.11) Schrittmachersyndrom Bei 5% der Schrittmacherpatienten auftretend, meist bei VVI- und VVIR-Schrittmachern, auch bei AAIR- und 6

de, 2 Pfeile: Ventrikelelektrode) mit Sick-Sinus-Syndrom und Synkope. (Aus Piper 2007)

47 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

DDD-Stimulation. Typisch sind Palpitationen, Wahrnehmung der Pulsschläge im Hals, Schwindel, Präsynkope, Beklemmungsgefühl, Angst, Dyspnoe, Leistungsschwäche. Die Therapie richtet sich nach vorliegender Rhythmusstörung (Umprogrammierung des bestehenden Systems oder Neu-Implantation, Lagekorrektur der Sonde).

1.11.1 Sick-Sinus-Syndrom Synonym. Sinusknotensyndrom. Definition. Rhythmusstörungen bei Störung oder Blo-

ckade der Erregungsbildung im Sinusknoten und der Erregungsleitung im Vorhof: 4 Persistierende Sinusbradykardie 4 Intermittierender Sinusarrest oder SA-Block 4 Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Ätiopathogenese. 50% ohne begleitende Herzerkran-

kung, mögliche Ursachen sind KHK, Kardiomyopathie, Fibrosierung, Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Atrium sowie Störungen des Nervensystems, Pharmaka, Elektrolytentgleisungen. Symptomatik. Palpitationen, Schwindel, Synkope (aus-

geprägte Sinusbradykardien in Ruhe, fehlende Frequenzsteigerung bei Belastung oder zu lange Pausen beim Wechsel zwischen Bradykardie und Tachykardie), Angina pectoris, Herzinsuffizienz.

1

Ursachen: 4 Physiologisch: Sinustachykardie bei Belastung, parasympathische Aktivitätserhöhung 4 Pharmakologisch: Digitalis, β-Blocker, Kalziumantagonisten 4 Entzündlich: Myokarditis, rheumatische Erkrankungen, Fibrosierung 4 Degenerativ: Leitungssystem betreffend wie LevKrankheit (Lenègre-Krankheit: sklerotisch-degenerative Veränderungen am Erregungsleitungssystem ohne nachweisbare Beteiligung von Koronararterien und Myokard), KHK, Kardiomyopathie 4 Durchblutungsstörung: Versorgungsgefäße der erregungsbildenden Strukturen 4 Andere: Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Vorhofs, Störungen des Nervensystems, Elektrolytentgleisungen; angeborene Störung Unterschieden wird: AV-Block I. Grades (meist keine Symptome), AV-Block II. Grades, AV-Block III. Grades (. Abb. 1.12). Symptomatik. Frequenzabhängige Beschwerden, von asymptomatisch bis Schwindel, Präsynkope, Synkope. Diagnostik. EKG.

1.11.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

EKG-Veränderungen bei atrioventrikulären Leitungsstörungen 4 AV-Block I: Verlängerung PQ-Zeit >0,20 s, Weiterleitung aller Impulse aus dem Sinusknoten, reguläre übergeleitete P-Wellen 4 AV-Block II: Verlängerung PQ-Zeit, teilweise blockierte Überleitungen, gelegentlich fehlende QRS-Komplexe, nicht alle P-Wellen werden regulär übergeleitet 5 Typ Wenkebach: PQ-Zeit verlängert sich mit jedem Herzschlag bis Kammerkomplex ausfällt 5 Typ Mobitz: PQ-Zeit konstant, meist normal, nur jede zweite oder dritte Erregung wird auf die Kammern übertragen (meist subnodale Störung) – 2:1-Block:Weiterleitung 1 Sinusknotenerregung von 2 – 3:1-Block:Weiterleitung 1 Sinusknotenerregung von 3 4 AV-Block III: komplette Unterbrechung der Erregungsleitung vom Vorhof auf den Ventrikel, getrennte Vorhof- und Kammeraktion

Definition. Überleitungsstörung im AV-Knoten.

Therapie. Dosisreduktion von Digitalis, Antiarrhyth-

Ätiopathogenese. 50% ohne begleitende Herzerkran-

mika oder β-Blocker, Schrittmacherimplantation (bei Typ Mobitz, Grad III nach Ausschluss anderer Ursachen).

Diagnostik. Klinische Diagnose. Anamnese, Langzeit-

EKG, Atropintest (Herzfrequenzsteigerung) und Schrittmacherimplantation, bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Schrittmacherimplantation mit antiarrhythmischer Therapie. Sinuatriale Leitungsstörungen Leitungsstörungen im Sinusknoten und Vorhof bei SickSinus-Syndom, Digitalisintoxikation, Überdosierung von Antiarrhythmika, Myokarditis, KHK oder Myokardinfarkt: SA-Block I., II. und III. Grades. Typisch sind Palpitationen, Schwindel, Synkope. Zur Diagnostik wird ein (Langzeit)EKG herangezogen. Die Therapie beruht auf Schrittmacherimplantation, Überprüfen der medikamentösen Therapie.

kung.

48

Kapitel 1 · Kardiologie

1 4

4

4 . Abb. 1.12a–d. AV-Leitungsstörungen. a AV-Block I. Grades (PQ konstant verlängert), b AV-Block II. Grades Typ I (Wenkebach-Periodik), c AV-Block II. Grades Typ II, d AV-Block III. Grades (totaler Block). (Aus Piper 2007)

1.11.3 Intraventrikuläre Blockierungen

4

4

– Inkomplett: QRS ≤0,10 s. Bei Kindern und Jugendlichen, Sportlern, Vagotonus, Trichterbrust Linksschenkelblock: Verzögerung der Erregungsausbreitung im linken TawaraSchenkel. Normale Erregung des rechten Ventrikels, verzögerte Erregung des linken Ventrikels – Komplett: QRS >0,11 s, linkspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei dilatativer Kardiomyopathie – Inkomplett: QRS-Zeit 0,10–0,11 s Linksanteriorer Hemiblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des anterioren Faszikels. Bei KHK, Kardiomyopathie, typisch für Vorhofseptumdefekt. QRS-Dauer <0,11 s Linksposteriorer Hemiblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des linksposterioren Faszikels. Differenzialdiagnose: Rechtsherzbelastung. QRS-Dauer <0,11 s Bifaszikulärer Block: Kombination eines Rechtsschenkelblocks mit einem linksanterioren bzw. linksposterioren Hemiblock Trifaszikulärer Block: kompletter Ausfall aller ventrikulärer Leitungsbahnen

Definition. Erregungsausbreitungsstörung im intraventrikulären System, vorübergehende Unterbrechung der Erregungsleitung und komplette Blockierung.

Symptomatik. Schwindel, Palpitationen, Synkope.

Ätiopathogenese. Ursachen sind meist:

Diagnostik. Ruhe- und Langzeit-EKG

4 4 4 4 4

KHK Myokardinfarkt Myokarditis Kardiomyopathien Rechtsherzbelastung

Therapie. Therapie der Grunderkrankung. Engmaschige Kontrolle.

Indikationen zur Schrittmacherimplantation Formen der intraventrikulären Blockierung 4 Rechtsschenkelblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung im rechten TawaraSchenkel. Normale Erregung der linken Kammer, verzögerte Erregung der rechten Kammer – Komplett: QRS >0,12 s, rechtspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei Kardiomyopathien, chronischem Cor pulmonale oder Rechtsherzbelastung 6

4 Absolut: trifaszikulärer Block, bifaszikulärer Block mit AV-Block II. Grades Typ Mobitz oder Wenkebach, bradykardiebedingte Beschwerden 4 Relativ: symptomatische bifaszikuläre Blockierungen 4 Keine Indikation: asymptomatische Patienten mit einem oder bifaszikulärem Block mit oder ohne Nachweis eines AV-Blocks I. Grades oder II. Grades

49 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

In Kürze Bradykarde Herzrhythmusstörungen Sick-Sinus-Syndrom

4 Symptomatik: Palpitationen, Schwindel, Synkope (ausgeprägte Sinusbradykardien in Ruhe, fehlende Frequenzsteigerung bei Belastung oder zu lange Pausen beim Wechsel zwischen Bradykardie und Tachykardie), Angina pectoris, Herzinsuffizienz 4 Ätiologie: 50% ohne begleitende Herzerkrankung, mögliche Ursachen sind KHK, Kardiomyopathie, Fibrosierung, Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Atrium sowie Störungen des Nervensystems, Pharmaka, Elektrolytentgleisungen 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Langzeit-EKG, Atropintest, EPU 4 Therapie: Schrittmacherimplantation, bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Schrittmacherimplantation mit antiarrhythmischer Therapie

Intraventrikuläre Blockierungen

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: KHK, Myokardinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathien, Rechtsherzbelastung – Bifaszikulärer Block: Kombination eines Rechtsschenkelblocks mit linksanteriorem bzw. linksposteriorem Hemiblock – Trifaszikuläre Block: kompletter Ausfall aller ventrikulären Leitungsbahnen 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung, Schrittmacherimplantation: – Absolute Indikation: trifaszikulärer Block, bifaszikulärer Block mit AV-Block II. Grades Typ Mobitz oder Wenkebach, bradykardiebedingte Beschwerden – Relative Indikation: symptomatische bifaszikuläre Blockierungen – Keine Indikation: asymptomatische Patienten mit einem oder bifaszikulärem Block mit oder ohne Nachweis eines AV-Blockes I. Grades oder II. Grades

4 Rechtsschenkelblock

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung im rechten TawaraSchenkel; normale Erregung der linken Kammer, verzögerte der rechten 4 Komplett: QRS >0,12s, rechtspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei Kardiomyopathien, chronischem Cor pulmonale oder Rechtsherzbelastung. 4 Inkomplett: QRS ≤0,10 s; bei Kindern, Jugendlichen, Sportlern, Vagotonus, Trichterbrust 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

4 Linksschenkelblock

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: Verzögerung der Erregungsausbreitung im linken Tawara-Schenkel. Normale Erregung der rechten Kammer, verzögerte der linken – Komplett: QRS >0,11 s, links präkordiale Repolarisationsstörung; nach Infarkt, bei dilatativer Kardiomyopathie – Inkomplett: QRS 0,10–0,11 s. – Linksanteriorer Hemiblock: Verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des linksposterioren Faszikels. 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

1

50

Kapitel 1 · Kardiologie

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen

1.12.1

1 d

a

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen b

e

c

f

. Abb. 1.13a–f. Tachykarde Herzrhythmusstörungen. a Supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie, b Vorhofflattern, Vorhofflimmern, c Vorhofflimmern, d ventrikuläre Tachykardie, e Kammerflattern, f Kammerflimmern. (Aus Piper 2007)

4 4 4 4 4 4

Sinustachykardie Vorhofflattern Vorhofflimmern Atriale Tachykardie AV-Knoten-Tachykardie Präexzitationssyndrome (WPW-, MahaimBündel-, James-Bündel-, Lown-GanongLevine-Syndrom)

1.12.1.1

Vorhofflattern

Definition. Herzfrequenz von 250–450 Schläge/min

(. Abb. 1.14).

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1.12

Ätiopathogenese. Kreisende Erregung im Vorhof (Makro-Reentry) mit Wechsel in Erregungsausbreitung und -rückbildung.

Definition. Herzrhythmusstörungen (. Tab. 1.10, . Abb. 1.13) mit temporär oder permanent abnorm erhöhter

Frequenz. > Tachykardie: >100 Schläge/min.

Therapie.

4 Antiarrhythmika 4 Automatischer implantierbarer Defibrillator (AICD) 4 Schrittmacher 4 Externe Elektrokardioversion und Defibrillation: bei supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien mit kardiogenem Schock, Kammerflattern und -flimmern 4 Elektroablation: Elektrokoagulation von Leitungsbahnen oder arrhythmogener Herde im Myokard 4 Invasive Therapie: Durchtrennung zusätzlicher Bahnen, Exzision ventrikulärer tachykarder Herde

Ursachen: 4 KHK 4 Akuter Myokardinfarkt 4 Digitalisintoxikation 4 Mitral- oder Trikuspidalklappenfehler 4 Hyperthyreose 4 Myo- oder Perikarditis ! Cave Wegen der möglichen Überleitung auf die Kammer von 1:1 gilt Vorhofflattern als potenziell lebensgefährlich.

Unterschieden werden: 4 Typ I: gewöhnlicher, klassischer Typ, »commomtype« 5 Negative Flatterwellen, Herzfrequenz 230–340 Schläge/min 5 Am besten in den Ableitungen II, III und aVF 5 Beendigung durch Überstimulation möglich

. Tab. 1.10. Tachykardien Schmaler QRS-Komplex

Breiter QRS-Komplex

4 4 4 4

4 Ventrikuläre Tachykardie 4 Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock 4 WPW-Syndrom mit antidromer Leitung

Sinustachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern Paroxysmale Tachykardien bei AV-Knoten-Reentry und WPW-Syndrom mit orthodromer Leitung

51 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1

. Abb. 1.14. Typisches Vorhofflattern mit negativen sägezahnartigen P-Zacken in den Ableitungen II, III, aVF und positiver P-Zacke in V1. (Aus Piper 2007)

4 Typ II: ungewöhnlicher Typ, »uncommon type« 5 Positive Flatterwellen, Herzfrequenz 350–450 Schläge/min 5 Beendigung durch Überstimulation manchmal möglich Symptomatik. Abhängig von Frequenz, Kammertätigkeit und linksventrikulärer Pumpfunktion, oft Übergang von Flattern in Flimmern. Diagnostik. EKG (typische Flatterwellen – Sägezahnmuster), TEE (Ausschluss atrialer Thromben).

. Abb. 1.15. Tachykardes Vorhofflimmern. (Aus Piper 2007)

Therapie. Medikamentöse Therapie senkt meist nur

die Frequenz mit konsekutiver Senkung der ventrikulären Frequenz. Elektrische Kardioversion bevorzugt. Falls eine Kardioversion nicht erfolgreich ist, kann mit Digitalis, Verapamil oder β-Blocker eine Normofrequenz zur Frequenzkontrolle angestrebt werden. 1.12.1.2

Vorhofflimmern Definition. Herzfrequenz >300 Schläge/min (. Abb. 1.15).

52

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Ätiopathogenese. Multiple kreisende Erregungen.

Ursachen: 4 idiopathisch 4 toxisch (Alkoholexzess) 4 Mitral- oder Aortenklappenfehler 4 Hyperthyreose 4 KHK 4 Kardiomyopathie 4 Arterielle Hypertonie 4 »Holiday-heart«-Syndrom (alkoholtoxisch)

Ätiopathogenese. Angeborene Fehlbildung oder bei

Herzerkrankungen wie Mitralklappenprolaps oder Hyperthyreose. Erregungskreisläufe, in denen die Erregung zirkuliert (Reentry). Symptomatik. Plötzlich einsetzende Tachykardie mit Herzfrequenz 140–180 Schläge/min, Angst, Unruhe, Schweißausbrüche, körperliche Schwächezustände, Palpitationen, Schwindel oder Präsynkopen. Symptomatik kann von Minuten bis Tage anhalten. Diagnostik. EKG: Bei der typischen Form ist die retro-

Unterschieden werden intermittierendes (paroxysmales) und chronisch-permanentes Vorhofflimmern. Unregelmäßige Überleitung in den Ventrikel mit absoluter Kammerarrhythmie (Tachyarrhythmia absoluta, 100–150 Schläge/min).

grad erregte P-Welle im QRS-Komlex versteckt. Bei der seltenen Form findet man eine schnelle antegrade und langsame retrograde Erregung, wobei die retrograde P-Welle (negativ in I und II) kurz vor dem QRSKomplex zu finden ist.

Epidemiologie. Prävalenz 0,4% in der Gesamtbevöl-

Therapie.

kerung, häufigste Rhythmusstörung im Erwachsenenalter

4 Akut: vagale Manöver, Adenosin, Digitalis, Verapamil, elektrische transvenöse Überstimulation 4 Rezidivprophylaxe: Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blocker bei häufigen Rezidiven. Modulation des AV-Knotens mittels Hochfrequenzablation bei therapierefraktären Tachykardien

Symptomatik. Palpitation, Schwindel, Synkopen, Abfall des Herzzeitvolumens um 25%. ! Cave Gefahr der Thromboembolie aufgrund Vorhofthrombenbildung.

Diagnostik.

4 EKG: unregelmäßige Kammeraktion (absolute Arrhythmie), meist nicht verbreiterte oder deformierte QRS-Komplexe, fehlende P-Wellen 4 Echokardiographie: ggf. Vorhofthromben, zunehmende linksventrikuläre Größe

1.12.1.4

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei Präexzitationssyndrom Definition. Erregung des AV-Knoten wird umgangen mit akzessorischer Erregungsbahn zwischen Vorhof und Ventrikel (Kent-Bündel), meist als WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom).

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Synonym. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie.

Ätiopathogenese. Kongenitale Anomalie. Bei normaler Erregung gelangt die Erregung zum Ventrikel über die akzessorische Bahn schneller, Folge ist eine verfrühte Ventrikelerregung. Gehäuftes Vorkommen bei M. Ebstein (seltene form der Angiokardiopathie mit Verlagerung von Trikuspidalsegel in den rechten Ventrikel), hypertrophischer Kardiomyopathie und Mitralklappenprolaps-Syndrom. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: antegrade Leitung über den AV-Knoten, normaler QRS-Komplex, retrograde Erregung des Vorhofs über die akzessorische Leitungsbahn (retrograde P-Welle), schmaler QRSKomplex. Häufigste Tachykardie bei WPW-Syndrom (orthodrome Form). Bei der antidromen Form erfolgt die Erregung antegrad über die akzessorische Bahn und retrograd über den AV-Knoten.

Definition. Herzfrequenz 140–180/min. Tachykardie

Symptomatik. Herzjagen, Palpitationen, Synkopen,

aufgrund kreisender Erregungskreisläufe mit langsamen anterograden und schnellen retrograden Erregungen.

selten Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel

Therapie. Medikamentöse oder elektrische Kardio-

version in den Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle), Senkung der ventrikulären Frequenz mit Digoxin, Kalziumantagonisten oder β-Blocker (Frequenzkontrolle), Antikoagulationstherapie bei permanentem Vorhofflimmern, bei therapierefraktärem Vorhofflimmern Ablation des AV-Knotens mit Schrittmacherimplantation, AV-Knoten-Modulation zur Reduktion der AV-Überleitungszeit. 1.12.1.3

53 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1.12.2

Diagnostik.

4 EKG: Kurze PQ-Zeit ≤0,12 s, (Präexzitation, Antesystolie, δ-Welle, Verbreiterung des QRS-Komplexes, ST-Veränderungen, Tachykardie) 4 Ruhe-EKG, Langzeit-EKG Therapie.

4 Akuttherapie: vagale Maßnahmen (Valsalva, Pressdruckversuch oder Karotismassage), medikamentöse Therapie mit Ajmalin/Flecainid/Propafenon, elektrische Kardioversion 4 Rezidivprophylaxe: zur AV-Reentry-Tachykardie oder Vorhofflimmern: Antiarrhythmika der Klasse Ic oder Ia 4 Katheterablation bei therapierefraktären Patienten, bei intolerablen Nebenwirkungen, bei Patienten mit Kinderwunsch, bei Gefahr des sudden death, bei hochfrequenter Tachykardie mit hämodynamischer Einschränkung ! Cave

1

Herz-Kreislauf-Stillstand

Definition. Hyperdynamer Herzstillstand aufgrund

Kammerflimmern oder -flattern und pulslose ventrikuläre Tachykardie bzw. hypodynamer Herzstillstand aufgrund Asystolie und pulsloser elektromechanische Entkopplung. Ätiopathogenese. Kardial (KHK, Kardiomyopathie, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, Elektrolytstörung), hämodynamisch (Schock, Lungenembolie), respiratorisch (Atemwegsverlegung, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken) oder terminales Stadium. Symptomatik. Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und

Kreislaufstillstand. > Patient zeigt keine Reaktion auf Ansprechen, keine Atembewegungen, es ist kein tastbarer Puls vorhanden.

Therapie. Kardiopulmonale Reanimation:

Digitalis, Verapamil oder Adenosin sind bei WPW-Syndrom und Vorhofflimmern wegen der Gefahr der Zunahme der ventrikulären Frequenz über beschleunigte Erregung der akzessorischen Bahn kontraindiziert. Lown-Ganong-Levina-Syndrom (LGL) Erregung des AV-Knoten wird umgangen mit Mahaim-Bündel (akzessorische Erregungsbahn zwischen Vorhof und Ventrikel) mit normaler PQ-Zeit und positiver (Typ A) oder negativer (Typ B) δ-Welle. Typisch sind Herzjagen, Palpitationen, Synkopen, seltener Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel. Das LGL beruht auf einer schnellen antegraden Erregungsleitung über den AV-Knoten mit geringer Leitungsverzögerung und der Gefahr der schnellen Überleitung hoher Frequenzen auf die Ventrikel.

4 Basic Life Support 5 A: Atemwege freimachen und freihalten 5 B: Beatmen 5 C: Circulation 4 Advanced Life Support 5 EKG, Elektrotherapie 5 Drugs 4 Weitere Therapiemaßnahmen: Defibrillation/Herzdruckmassage, medikamentöse Therapie, Schrittmachertherapie > Komplikationen der Reanimation sind Frakturen der Rippen, des Sternums, Verletzungen von Milz, Leber, Magen, Aorten- und Herzruptur, Perikarderguss.

1.12.2.1

Sudden cardiac death

Synonym. Plötzlicher Herztod, Sekundenherztod.

1.12.1.5

Kammerflimmern

Definition. Herzfrequenz >250 Schläge/min.

Symptomatik. Synkope.

Ätiopathogenese. Multifaktorielles Geschehen. Bei 80% der Fälle liegt eine Tachykardie als Ursache vor. Risikofaktoren sind: 4 Linksventrikuläre Funktionseinschränkung (EF <30%) 4 Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen 4 Verminderte Herzfrequenzvarabilität 4 Zustand nach Reanimation nach Kammerflimmern

Diagnostik. EKG: deformierter QRS-Komplex mit

Symptomatik. Kammerflimmern, akute Ischämie, Myo-

unterschiedlicher Morphologie (polymorph).

kardinfarkt, Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie.

Ätiopathogenese. Chaotische Erregung des Herzens,

in der regelrechte Impulse nicht mehr zu unterscheiden sind. Patienten haben meist kardiale Vorerkrankungen.

Therapie. Ohne sofortige Defibrillation und Reani-

mation versterben die Patienten an Herz-KreislaufVersagen. AICD bei Überleben.

Therapie. ICD-Schrittmacher, medikamentöse Therapie mit β-Blockern oder Amiodaron.

54

1

Kapitel 1 · Kardiologie

In Kürze Tachykarde Herzrhythmusstörungen Vorhofflattern

4 Symptomatik: abhängig von Frequenz, Kammertätigkeit, linksventrikulärer Pumpfunktion 4 Ätiologie: kreisende Erregung im Vorhof bei KHK, Myokardinfarkt, Digitalisintoxikation, Mitral- oder Trikuspidalklappenfehler, Hyperthyreose, Myokarditis, Perikarditis 4 Diagnostik: EKG, TEE 4 Therapie: elektrische Kardioversion, falls erfolglos Digitalis, Verapamil oder β-Blocker

Vorhofflimmern

4 Symptomatik: Palpitationen, Schwindel, Synkope, Abfall des Herzteilvolumens um 25% 4 Ätiologie: multiple kreisende Erregungen, meist idiopathisch, toxisch (Alkoholexzess), Mitral- oder Aortenklappenfehler, Hyperthyreose, KHK, Kardiomyopathie, arterielle Hypertonie, «Holiday-heart«-Syndrom 4 Diagnostik: EKG, Echokardiographie 4 Therapie: medikamentöse oder elektrische Kardioversion (Rhythmuskontrolle), Senkung der ventrikulären Frequenz mit Digoxin, Kalziumantagonisten oder β-Blockern (Frequenzkontrolle), Antikoagulationstherapie bei permanentem Vorhofflimmern, falls therapierefraktär Ablation des AV-Knotens, Schrittmacherimplantation, AV-Knoten-Modulation zur Reduktion der AV-Überleitungszeit

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

4 Symptomatik: akut einsetzende Tachykardie (140–180 Schläge/min), Angst, Unruhe, Schweißausbruch, Schwäche, Palpitationen, Schwindel, Präsynkopen. Symptomatik Minuten bis Tage anhaltend 4 Ätiologie: angeborene Fehlbildung, bei Mitralklappenprolaps oder Hyperthyreose. Erregungskreisläufe, in denen die Erregung zirkuliert (Reentry) 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: – akut: vagale Manöver, Adenosin, Digitalis, Verapamil, elektrische transvenöse Überstimulation. – Rezidivprophylaxe: Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blocker bei häufigen Rezidiven; Modulation des AV-Knotens mittels Hochfrequenzablation bei therapierefraktären Tachykardien

AV-Knoten-ReentryTachykardie bei Präexzitationssyndrom

4 Symptomatik: Herzjagen, Palpitationen, Synkopen, selten Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel 4 Ätiologie: kongenitale Anomalie, verfrühte Kammererregung. Bei M. Ebstein, hypertrophischer Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps-Syndrom 4 Diagnostik: Ruhe-/Langzeit-EKG 4 Therapie: – Akut: vagale Maßnahmen (Valsalva, Pressdruckversuch, Karotismassage), Ajmalin, Flecainid, Propafenon, elektrische Kardioversion – Rezidivprophylaxe: zur AV-Reentry-Tachykardie oder Vorhofflimmern Antiarrhythmika der Klasse Ic, Ia. Katheterablation bei therapierefraktären Patienten, intolerablen Nebenwirkungen, Kinderwunsch, Gefahr des »sudden death«, hochfrequenter Tachykardie mit hämodynamischer Einschränkung

Kammerflimmern

4 Symptomatik: Synkope 4 Ätiologie: chaotische Erregung des Herzens, keine regelrechten Impulse, meist bei kardialen Vorerkrankungen 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: sofortige Defibrillation, Reanimation

6

55 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Herz-KreislaufStillstand

4 Symptomatik: Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Kreislaufstillstand 4 Ätiologie: kardial (KHK, Kardiomyopathie, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, Elektrolytstörungen), hämodynamsich (Schock, Lungenembolie), respiratorische (Atemwegsverlegung, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken), terminales Stadium 4 Therapie: kardiopulmonale Reanimation: – Basic life Support – A: Atemwege freimachen und freihalten – B: Beatmen – C: Circulation – Advanced Life Support – EKG, Elektrotherapie – Drugs – Des Weiteren: Defibrillation/Herzdruckmassage, medikamentöse Therapie, Schrittmachertherapie

»sudden cardiac death« (plötzlicher Herztod)

4 Symptomatik: Kammerflimmern, akute Ischämie, Myokardinfarkt, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) 4 Ätiologie: multifaktorielles Geschehen, in 80% Tachykardie 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: ICD-Schrittmacher, β-Blocker, Amiodaron

1

2 Angiologie S. Barreiro Cotón, K.-P.Schaps 2.1

Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik, Therapie Atherosklerose –58 Arterielle Embolie und Thrombose –63 Vaskulitiden –63 Raynaud-Phänomen –67

–58 –58

2.2

Erkrankungen venöser Gefäße

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –68 Varikosis –69 Thrombophlebitis –70 Phlebothrombose –71 Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz Ulcus cruris venosum –74

–68

2.3

Erkrankungen lymphatischer Gefäße

2.3.1 2.3.2 2.3.3

Unspezifische Lymphangitis –76 Lymphödem –76 Tumoren –78

–76

–73

58

Kapitel 2 · Angiologie

2.1

Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

2

Diagnostik, Therapie 2.1.1.1 Anamnese Gefragt wird nach: 4 Risikofaktoren: Rauchen, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie 4 Art der Beschwerden: Schmerz, Taubheitsgefühl 4 Auslöser 4 Beschwerdedauer 2.1.1.2 Körperli che Untersuchung, Diagnostik 4 Inspektion: 5 Haut: blass (AVK), livide (Prästase der Kapillaren), zyanotisch, gerötet, braunpigmentiert, zirkumskriptive oder großflächige, scharf oder unscharf begrenzte, marmorierte oder homogen verfärbte Veränderungen 5 Ödem: generalisiert, lokal (hypoxische Kapillarschädigung, entzündlich) 5 Nekrose, Gangrän: Ausdehnung, Keimbesiedlung 4 Hauttemperatur: Seitenvergleich von proximal nach distal 4 Pulstastung 4 Gefäßauskultation: arterielle Gefäßgeräusche bei Wandunebenheiten, Gefäßweitenunterschiede zwischen Stenosen und poststenotischen Dilatationen, Seitenvergleich (Bulbus, A. carotis, A. subclavia, A. axillaris, A. renalis, Aorta, A. femoralis, A. poplitea) 4 Lagerungsproben: Ratschow, Faustschlussprobe 4 Gehtests: einfacher Gehtest, Laufbandergometrie, Fuß- oder Pedalergometrie Klinische Tests der arteriellen Durchblutung Ratschow: Kreisende Fußbewegungen des liegenden Patienten mit erhobenen Beinen: 4 Abblassung bei Behinderung des Bluteinstroms 4 verzögerte reaktive Hyperämie und Venenfüllung in der folgenden Hängephase bei Kompensation der Verschlusskrankheit 4 tiefe Nachrötung bei Dekompensation der Durchblutung (normal: gleichmäßige Rötung nach 3–5 s, Venenfüllung von distal aufsteigend nach 5–10 s) Gehtest: Bei pAVK schmerzfreie Gehstrecke in Metern und Minuten messen. Faustschlussprobe: Beide Arme senkrecht anheben, Fäuste 20-mal öffnen und schließen. Danach Handgelenke 6

komprimieren und Faustschluss beobachten. Die erkrankte Seite blasst stärker ab. Nach Lösen der Kompression folgt die reaktive Hyperämie beim Gesunden fast schlagartig. Bei Obliteration der Unterarm-, Mittelhand-, und Digital arterien ist sie verzögert.

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten sind Oszillographie, Volumenplethysmographie, Ultraschall-Doppler-Druckmessung, Duplexsonographie, Venenverschlussplethysmographie, Arteriographie, Magnetresonanztomographie, Spiral-CT, Gefäßbiopsie. 2.1.1.3 Therapie 4 Medikamentöse Therapie: Thrombozytenfunktionshemmer, Cumarine, Fibrinolytika, defribinierende Substanzen, Antibiotika 4 Physikalische Therapie: Bewegungstherapie, Elektrotherapie, Thermo- und Hydrotherapie, Massage 4 Angioplastische Verfahren: PTA, rekonstruktive Gefäßchirurgie 2.1.2 Atherosklerose Definition. Proliferativer Prozess der Gefäßwandzellen mit Plaquebildung und der Gefahr eines thromboembolischen Verschlusses. Atherosklerose tritt lokal auf und kann progredient generalisieren. Ätiopathogenese. Endothelveränderungen und PDGF

(»platelet derived growth factor«) stimulieren die Proliferation glatter Muskelzellen, die begünstigende Wirkung des Hypercholesterins führen zur Bildung von atheromähnlichen Plaques.

Risikofaktoren der Atherosklerose 4 4 4 4 4 4

Arterielle Hypertonie Rauchen Hyperlipidämie Diabetes mellitus Hyperﬁbrinogenämie Metabolisches Syndrom (Hypertonie, Adipositas, Dyslipoproteinämie, gestörte Glukosetoleranz, Insulinresistenz)

Symptomatik. Abhängig vom Ort der atherosklerotischen Veränderungen. Durchblutungsstörungen, Thrombose, Auftreten einer Embolie. Therapie. Je nach Ursache: Tieflagerung der Extremität,

Wattepolsterung, Analgesie, Antikoagulation, Revas-

59 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

. Tab. 2.1. Lokalisation der Gefäßverschlüsse Typ

Lokalisation

Fehlende Pulse

Ischämieschmerz

Fehldiagnose

Beckentyp

Aorta, A. iliaca

Ab Leiste

Gesäß, Oberschenkel, Hüfte

Ischias

Oberschenkeltyp

A. femoralis, A. poplitea

Ab A. poplitea

Wade

Muskelrheumatismus

Peripherer Typ

Unterschenkel-/ Fußarterien

Fußpulse

Fußsohle

Senk-Knick-SpreizFuß

Mehretagentyp

kularisierung, Thrombektomie, Lyse, Eliminierung der Risikofaktoren, Gehtraining, Medikamente mit vasokonstriktorischer Wirkung absetzen (β-Blocker, Egotaminderivate), operative Gefäßrekonstruktion, perkutane transluminale Angioplastie (PTA), Amputation. 2.1.2.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Definition. Chronisch obliterierende, arteriosklerotische Gefäßverschlüsse, vor allem im Bereich der Bauchund Becken-Bein-Arterien.

> Leitsymptom: belastungsabhängiger Ischämieschmerz distal des Verschlusses.

Typische Symptome bei fortgeschrittener Arteriosklerose (. Tab. 2.2): 4 Kältegefühl 4 Trophische Störungen 4 Blässe bei Hochlagerung 4 Zyanotische Rötung bei Tieflagerung 4 Parästhetische Missempfindungen Diagnostik.

Ätiopathogenese. Arteriosklerotische Umbauprozesse

mit Einengung oder Verschluss des Gefäßes bei langer Latenzzeit. Über 90% der Fälle sind an der unteren Extremität lokalisiert (. Tab. 2.1). > Hauptrisikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoﬀwechselstörung.

Kompensationsmechanismen: 4 Senkung des peripheren poststenotischen Strömungswiderstandes 4 Wachstum von überbrückenden Kollateralen 4 Vermehrte Sauerstoffextraktion 4 Anpassung der Muskelkoordination an die Durchblutungsverhältnisse Epidemiologie. Prävalenz: bis 10% der Männer über

50 Jahre. Männer : Frauen 5:1. Patienten mit pAVK haben häufig KHK (Stadium II: >50%, Stadium III: >90%), zerebrale Durchblutungsstörungen (Stadium III: >50%). Symptomatik. Leitsymptom ist der belastungsabhängige Ischämieschmerz distal des Verschlusses (Abklingen in Ruhe, Linderung des Ruheschmerzes bei Tieflagerung der Extremität), Puls distal schlecht oder nicht mehr tastbar.

4 Klinik: 5 Inspektion: Hautfarbe, Temperatur, Nekrosen, Gangrän. Pulsstatus 5 Auskultation: systolisches Stenosegeräusch 5 Gehtest, Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe

. Tab. 2.2. Stadieneinteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Tatschow Stadium

Symptome

I

Asymptomatisch, aber Gefäßveränderungen vorhanden

II

Claudicatio intermittens 4 Schmerzfreie Gehstrecke >200 m 4 Schmerzfreie Gehstrecke <200 m

III

Distal lokalisierter ischämischer Ruheschmerz, meist nachts, verstärkt nach Anheben des Beines

IV

Ischämischer Ruheschmerz, Gangrän, Ulkus, Nekrose, evtl. ischämische Neuropathie

60

2

Kapitel 2 · Angiologie

4 Bildgebende Verfahren: 5 Systolische Dopplerdruckmessung: in Ruhe und nach Belastung 5 Farbduplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie, CT, MRT Differenzialdiagnose. Orthopädische (HWS-, LWSSyndrom) und neurologische Erkrankungen (Multiple Sklerose, Karpaltunnelsyndrom), chronische Polyarthritis, venöse Abflussstörung, diabetische Polyneuropathie, Kollagenose, Arthritis, Arthrosen, diabetische Polyneuropathie. Therapie.

4 Eliminierung aller Risikofaktoren 4 Stadiengerechte Therapie 5 Claudicatio: Gehtraining, vasoaktive Medikamente 5 Claudicatio (Gehstrecke <50 m): Bypass, Katheterintervention bzw. lumenerweiternde Therapie in Stadium III und IV 4 Konservative Therapie 5 Physikalische Therapie: Ergotherapie, Geh-, Bewegungstraining, Fußpflege 5 Medikamentöse Therapie: Sekundärprävention mit Thrombozytenaggregationshemmer, Phosphodiesterasehemmer (vasodilatierende, thrombozytenaggregationshemmende Wirkung), vasoaktive Medikamente (Pentoxifyllin, Naftidrofyril, Prostaglandin E1) 4 Invasive Therapie 5 Systemische Fibrinolysetherapie, lokale Katheterlyse

5 PTA: Thrombendarteriektomie (TEA), evtl. Ballondilatation, Stent-Implantation, Thrombolyse, Thrombektomie, Atherektomie, Rotationsangioplastie, Laserangioplastie, Bypass, Sympathektomie 5 Amputation Prognose. Abhängig vom Stadium der pAVK, der Compliance des Patienten (Risikofaktoren), weitere Manifestationen einer generalisierten Arteriosklerose, anderer Grunderkrankungen.

2.1.2.2 Arterielle Verschlusskrankheit der Viszeralarterien Definition. Progrediente Atherosklerose mit Stenosierung des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior. Symptomatik.

4 Akute Verschlüsse führen zu einer Schmerzsymptomatik mit Initialstadium, stillem Intervall und Endstadium (. Tab. 2.3). 4 Chronische Verschlüsse verursachen eine Angina abdominalis mit dumpfen, krampfartigen Schmerzen wechselnder Lokalisation im Epigastrium und in der Periumbilikalregion, die über mehrere Stunden andauern können und vor allem postprandial auftreten. Ein abdominaler Dauerschmerz spricht für hypoxämische Schäden. > Leitsymptom: Angina abdominalis (. Tab. 2.3).

! Cave Letalität eines Mesenterialinfarktes >50%.

. Tab. 2.3. Stadieneinteilung bei arterieller Verschlusskrankheit der viszeralen Gefäße Stadium

Symptome

I

Asymptomatisch (Stenosierung objektivierbar)

II

Angina abdominalis (intermittierende postprandiale ischämiebedingte Abdominalschmerzen)

III

Malabsorptionssyndrom, ischämische Kolitis, Schmerzen nicht dauernd

IV

Akuter Verschluss der Mesenterien mit Darminfarkt: 4 Phase I, Initialstadium von 1–6 h: Anfangs kolikartiger Abdominalschmerz, Zeichen des Schocks, Durchfälle, lebhafte Peristaltik, Übelkeit 4 Phase II, stilles Intervall von 7–12 h: Erträglicher Dauerschmerz mit Schmerzrückgang, kein auffälliger Lokalbefund 4 Phase III, Endstadium nach 12–48 h: Paralytischer Ileus, akutes Abdomen, diffuser Druckschmerz, Abwehrspannung, Peritonitis mit Schock

61 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

Diagnostik.

4 Anamnese: postprandiale Schmerzen, Herzerkrankungen, Risikofaktoren, Digitalis 4 Klinik: Auskultation im Epi- und Mesogastrium (pulssynchrone Strömungsgeräusche) ! Cave Bei adipöser Bauchdecke ist eine Auskultation sehr schwierig. Die intravenöse Buscopan-Gabe dämpft die Überlagerung des Stenosegeräusches durch Darmgeräusche.

4 Bildgebende Verfahren: Abdomenübersichtsaufnahme (Spiegelbildung), Sonographie des Abdomens (Darmschlingen, freie Flüssigkeit), Duplexsonographie, Aortographie > Hilfreich ist eine vergleichende Untersuchung präund postprandial.

2

kung um 30–40 mmHg. Dadurch Aktivierung renaler Barorezeptoren im Bereich des juxtaglomerulären Apparates. Angiotensin II führt zur generalisierten Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes durch Arteriolenkonstriktion, zur direkten Stimulation der Natriumresorption und zur indirekten Stimulation der Aldosteronbildung. > Die Nierenarterienstenose ist die häuﬁgste Ursache der sekundären Hypertonie.

Symptomatik. Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindelanfälle, Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe, Nykturie. ! Cave Eine vorbestehende oder medikamentös gut eingestellte arterielle Hypertonie kann akut dekompensieren.

Diagnostik. Differenzialdiagnose. Ulcus duodeni, Cholelithiasis,

chronische Pankreatitis, Kolitis. Therapie.

4 Invasive Maßnahmen: Laparotomie zur Vermeidung einer Darmnekrose 4 Diät (z. B. bei inoperablen Patienten): schlackenarme Kost, häufige kleine Mahlzeiten 4 Krampflösende Medikamente bei kolikartige Schmerzen 2.1.2.3 Arterielle Verschlusskrankheit der Nierenarterien Definition. Atherosklerotische Stenose der Nierenarterien. Ätiopathogenese. Minderdurchblutung ab ca. 50%iger

Stenosierung der Nierenarterie aufgrund Drucksen-

4 Anamnese: Hypertonie, arterielle Verschlusskrankheit 4 Labor: Plasmareninaktivität, Renin im venösen Nierenblut 4 Bildgebende Verfahren: Farbduplexsonographie, MR-Angiographie, DSA 4 Captopril-Test: nach Einnahme starker Anstieg des Plasmarenins bei renovaskulärer Hypertonie, Captopril-Renographie Therapie. Perkutane Angioplastie (PTA), chirurgische Rekonstruktion, symptomatische medikamentöse Behandlung der Hypertonie, Risikofaktoren-Ausschaltung Prognose. Häufig rasche Progredienz. Komplikationen durch Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz oder KHK.

62

Kapitel 2 · Angiologie

In Kürze Atherosklerose und Verschlusskrankheit

2

Atherosklerose

4 Symptomatik: Schmerz, Blässe, Blutdruckabfall, Gefühlsstörung, Pulsverlust, Bewegungsunfähigkeit, Schockzeichen, Zeichen der Gewebeschädigung mit Spannungsblasen oder Gangrän, Ischämie 4 Ätiologie: Entzündung (Periarteriitis nodosa), Trauma, arterielle Thrombose, arterielle Embolie, funktionelle Durchblutungsstörung (Raynaud-Syndrom), Degeneration 4 Diagnostik: Hautfarbe, Hauttemperatur, Palpation und Auskultation der Gefäße, Funktionsprüfungen (Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, Gehprobe, Ergometrie), Oszillographie, Plethysmographie, Sonographie, DSA, Angiographie, Magnetresonanzangiographie 4 Therapie: Tieflagerung der Extremität, Wattepolsterung, Analgesie, Antikoagulation, Revaskularisierung, Thrombektomie, Lyse, Elimination der Risikofaktoren, Gehtraining, Medikamente mit vasokonstriktorischer Wirkung absetzen (β-Blocker, Ergotaminderivate), operative Gefäßrekonstruktion, perkutane transluminale Angioplastie (PTA), Amputation

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

4 Symptomatik: Belastungsabhängiger Ischämieschmerz distal des Verschlusses (Abklingen in Ruhe, Linderung des Ruheschmerzes bei Tieflagerung der Extremität), Puls distal schlecht oder nicht mehr tastbar. Kältegefühl, trophische Störungen, Blässe bei Hochlagerung, zyanotische Rötung bei Tieflagerung, parästhetische Missempfindungen 4 Ätiologie: arteriosklerotische Gefäßverschlüsse. Risikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Hyperhomozysteinämie, genetische Disposition, Bewegungsmangel 4 Diagnostik: Inspektion, Auskultation, Gehtest, Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, systolische Dopplerdruckmessung in Ruhe und nach Belastung, Farbduplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie, CT, MRT 4 Therapie: Eliminierung aller Risikofaktoren, Nikotinkarenz, stadiengerechte konservative (Gehtraining, Antikoagulation, Absetzen vasokonstriktorischer und Gabe vasodilatativer Medikamente wie Kalziumantagonisten) und invasive Therapie (Bypass, PTA)

Arterielle VerschlusskrankheitderViszeralarterien

4 Symptomatik: Abdominalschmerzsymptomatik mit Initialstadium (1–6 h), stillem Intervall (7–12 h), Endstadium (nach 12–48 h) 4 Ätiologie: arterielle Embolie, arterielle Thrombose. Selten Aortenaneurysma, Aortendissektion, Kompression der Arterien von außen durch Strangulation, Tumoren, Trauma 4 Diagnostik: Laktatanstieg im Serum, Angiographie, Laparatomie 4 Therapie: Embolektomie, Thrombendarteriektomie, Bypass

4 Arterielle Verschlusskrankheit der Nierenarterien

4 Symptomatik: Klinisch oft stumm, Hämaturie, Albuminurie, Flankenschmerz, diffuser Leibschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Leukozytose, Fieber, Anstieg von GOT sofort, LDH nach 1–2 Tagen, alkalischer Phosphatase nach 3–5 Tagen, Niereninsuffizienz bei Doppelverschlüssen 4 Ätiologie: Embolie, arterielle Thrombose, stumpfes Trauma, Aneurysma dissecans 4 Diagnostik: Angiographie, i.v. Pyelogramm, Isotopennephrogramm der stummen Niere 4 Therapie: Bei normaler Nierenfunktion Bettruhe, Analgetika, Antiemetika, Antikoagulation; sonst Revaskularisation innerhalb einer Woche

63 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

2.1.3 Arterielle Embolie und Thrombose

2.1.4 Vaskulitiden

2.1.3.1 Arterielle Embolie Definition. Embolischer Verschluss einer Arterie, der in 80% die Becken- oder Beinarterien betrifft.

2.1.4.1 Panarteriitis nodosa Definition. Systemisch nekrotisierende Entzündung kleiner und mittelgroßer Arterien.

Ätiopathogenese. Entstehen durch verschleppte Thromben aus dem Herzen, aus großen Arterien oder bei offenem Foramen ovale aus Venen oder Mikroembolien aus Atheromen (Gerinnsel, Cholesterinkristalle).

Ätiopathogenese. Immunkomplexerkrankung. Immunkomplexe haften an Gefäßwand und aktivieren das Komplementsystem. Durch Aktivierung der Granulozyten, kommt es zur Nekrose. Die folgende Thrombose hat ischämische Konsequenzen. Im entzündlichen Infiltrat der Gefäßwand sind keine Riesenzellen, die elastischen Lamellen und Bindegewebe werden zerstört. Es können sich Mikroaneurysmen ausbilden, wodurch es zu arteriellen Blutungen kommen kann. In 30% der Fälle Beteiligung des Australia-Gens.

Symptomatik. Abhängig von Art, Lokalisation und

Ausmaß der Embolie. Bei ausgeprägten Fällen entsteht eine 6-P-Symptomatik mit Schmerz (»pain«), Blässe (»paleness«), Pulslosigkeit, Parästhesien, Lähmung (»paralysis«) der betroffenen Extremität und Schocksymptomatik (»prostration«). Diagnostik. Inspektion (Hautfarbe, Hauttemperatur, trophische Störungen wie Nekrose, Gangrän), Palpation und Auskultation der Arterie. Funktionsprüfungen mit Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, Gehprobe, Ergometrie. Oszillographie, Plethysmographie (Venenverschlussplethysmographie, quantitative Segmentplethysmographie), Sonographie (B-Bild-Darstellung), Doppler- und Duplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA), computertomographische Angiographie (CTA), Magnetresonanzangiographie (MRA).

Symptomatik. Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Hypertonus, Nierenfunktionseinschränkung, abdominelle Schmerzen, Myalgien, Kopfschmerzen, Infarkte bzw. Infarzierungen (Hirn, Darm, Myokard, Leber, Pankreas), Perikarditis, Polyneuropathie, subkutane Knötchen, Livedo racemosa. Diagnostik.

4 Anamnese: Symptomatik 4 Labor: keine spezifischen Marker 4 Bildgebende Verfahren: Arteriographie (Darstellung der Mikroaneurysmen) 4 Biopsie: vorzugsweise Haut, Muskel, Nerv

Therapie. Embolektomie.

Therapie. Kortikosteroide und Cyclophosphamid.

2.1.3.2 Arterielle Thrombose Definition. Intravitale Blutpropfbildung in Arterien.

Prognose. Häufig Rezidive. Unter konsequenter Therapie beträgt die 5-Jahres-Mortalität 20–25%.

Ätiopathogenese. Intimaschädigung (Atherom, Ent-

2.1.4.2 Riesenzellarteriitis Synonym. Arteriitis temporalis, Horton-Syndrom.

zündung), bei intravaskulärer Gerinnung oder Plättchenaggregation (Thrombozythämie), bei Kälteagglutininkrankheit.

Definition. Systemisch entzündliche Erkrankung der Arterien, bevorzugt der supraaortalen Gefäße.

Symptomatik. Abhängig von Art, Lokalisation und

Ausmaß der Embolie. Bei ausgeprägten Fällen entsteht eine 6-P-Symptomatik (7 Kap. 2.1.3.1). Diagnostik. Anamnese, Klinik, Angiographie, Duplex-

sonographie. Therapie. Lokale oder systemische Thrombolyse, Thrombektomie.

Ätiopathogenese. Unbekannte Pathogenese. Vermut-

lich zellulär vermittelter Autoimmunprozess. Media und auch Adventitia sind entzündlich infiltriert, häufig finden sich Riesenzellen und mononukleäre Zellen. Bei Intimaproliferation bilden sich thrombotische Auflagerungen. Epidemiologie. Meist alte Menschen, Frauen > Männer. Inzidenz in westlichen Industrienationen höher.

64

2

Kapitel 2 · Angiologie

Symptomatik. Ischämische Symptome der Organe im befallenem Stromgebiet, Polymyalgia rheumatica oder arthritica (schmerzhafte Steifigkeit im Schulter-/Beckengürtel und proximalen Extremitätenabschnitten) mit schmerzhafter Retroversion der oberen Extremitäten (Kämmen, Schürze binden), Kopfschmerz, Halbseitenparästhesien, intermittierende Visuseinschränkungen.

tationen wie Arthritiden, gastrointestinale Läsionen, Hämaturie, Proteinurie, Lungeninfiltrate und periphere Neuropathien auftreten. Diagnostik. Klinische Manifestation mit entzündlicher Affektion der Venolen, die mit neutrophilen Infiltraten, Leukoplakie, Gewebsdestruktionen, Fibrinoidbildung und Blutextravasaten einhergeht.

! Cave Fehldiagnosen: HWS-Syndrom, Schulter-Arm-Syndrom oder Lumbischialgie, da die Schmerzen meist symmetrisch auftreten.

Diagnostik. Labor: CRP erhöht, BSG stark erhöht,

Anämie, keine spezifischen Marker, AP und γ-GT erhöht, Diagnosesicherung mittels Histologie (Biopsie der Arteria temporalis). Wegen der unspezifischen Symptomatik und der Altersgruppe durchlaufen die Patienten häufig zunächst eine ausführliche Tumordiagnostik und Suche nach bakteriellem Fokus. > Die histologische Absicherung muss vor Therapiebeginn erfolgen, da Therapie langwierig und mit Nebenwirkungen verbunden ist. Nach Beginn der Steroidtherapie ist das Biopsiematerial diagnostisch unbrauchbar.

Therapie. Steroide (1 mg/kg KG mit Reduzierung bis

zur Erhaltungsdosis unterhalb der Cushing-Schwelle). Laborkontrolle (BSG, CRP).

Therapie. Nichtsteroidale Antiphlogistika, Colchicin,

langfristig Glukokortikoide. 2.1.4.4 Thrombangiitis obliterans Synonym. Morbus Winiwarter-Buerger. Definition. Multikoluläre, segmental verlaufende Entzündung der kleinen und mittleren Arterien und Venen mit sekundärer Thrombosierung des Gefäßlumens. Ätiopathogenese. Unbekannt, deutliche Häufung bei starken Rauchern (vermutlich Autoantikörper gegen Kollagen). Trotz entzündlichem Infiltrat bleiben Wandaufbau des Gefäßes und Lamina elastica interna erhalten. Es kommt zum thrombotischen Gefäßverschluss und Ausbildung von Mikroabszessen. Epidemiologie. Vor allem junge Männer, häufiger in Indien, Korea oder Japan. Symptomatik. Schubweiser Verlauf, Beginn vor dem

Prognose. Bei konsequenter Behandlung gut. ! Cave Der sofortige Beginn der Therapie ist erst bei drohendem Visusverlust indiziert – rechtzeitiger Therapiebeginn kann den Visus erhalten.

2.1.4.3 Hypersensitivitätsangiitis Synonym. Hypersensitivitätsvaskulitis. Definition. Durch Immunkomplexe induzierte leukoplastische Vaskulitis überwiegend an den unteren Extremitäten. Ätiopathogenese. Virusinfektion, Malignome, Kolla-

genkrankheiten. Symptomatik. Palpable, schmerzhafte Purpura an den unteren Extremitäten. Die Effloreszenzen können zu größeren Läsionen mit Blasen oder zentralen Nekrosen konfluieren. Begleitend können systemische Manifes-

40. Lebensjahr. Ruheschmerz, Kältegefühl der Extremitäten, Parästhesien, schmerzhafte periphere Durchblutungsstörungen der Hände und Füße, Waden- und Fußsohlenclaudicatio, Arterienverschlüsse (Unterarme/infrapopliteal), Nekrose, Gangrän (häufig erstes Symptom), Raynaud-Phänomen, Phlebitis migrans (sprunghaftes Übergreifen auf andere Körperpartien), Phlebitis saltans (rekurrente, multifokale Entzündung kleiner und mittlerer Venen mit rezidivierenden Thrombosen und Embolien bei einem Malignom). Diagnostik.

4 Anamnese: Nikotinabusus, Klinik (Kältegefühl). 4 Labor: meist unauffällig, unspezifische Entzündungszeichen, pathologische Blutzuckerwerte möglich 4 Farbduplex, MR-Angiographie (Korkenzieherkollateralen) Differenzialdiagnostisch müssen vor allem arteriosklerotische Krankheitsbilder abgegrenzt werden (. Tab. 2.4).

65 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

. Tab. 2.4. Differenzialdiagnose Thrombangiitis obliterans und Arteriosklerose Parameter

Thrombangiitis obliterans

Arteriosklerose

Alter

<40 Jahre

>40 Jahre

Risikofaktoren

Rauchen

Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Hyperlipidämie, Hyperurikämie

Verlauf

Schubweise

Meist langsam progredient

Angiographischer Befund

Gefäßtonus erhöht, segmentale Veränderungen, Korkenzieherkollateralen

Verkalkungen, dilatativ veränderte Segmente, generalisierte Veränderungen, Fächerkollateralen

Venenbeteiligung

Phlebitis saltans und/oder migrans

Keine

> Die Thrombangiitis obliterans besitzt kein charakteristisches Merkmal, das zum Ausschluss anderer Erkrankungen führt.

Differenzialdiagnose. Periphere arterielle Embolien. Therapie. Nikotinkarenz, Behandlungsziel ist Rück-

gang der Beschwerden, Vermeidung von Nekrosenbildung bzw. Abheilung vorhandener Nekrosen, Vermeiden von Amputationen. 4 MedikamentöseTherapie: Prostaglandin E1, nichtsteroidale Antiphlogistika. 4 Invasive Maßnahmen: thorakale und lumbale Sympathektomie. > Sofortige Nikotinkarenz führt zum Stillstand der Krankheit (Compliance <5%).

Prognose. Lebenserwartung unbeeinflusst. In 30% der Fälle wird in den ersten 5 Jahre eine Teilglied-Amputation vorgenommen. Diabetischer Fuß (diabetisches Fußsyndrom) Insbesondere die Makroangiopathie, neben Mikroangiopathie und Neuropathie (. Tab. 2.5), des Diabetes mellitus können Ischämien des Fußgewebes verursachen. Hyperglykämie, Adipositas, Hypertonie, Nikotinabusus, Hyperlipidämie, mangelnde Fußhygiene sind dabei ursächlich. Kleinste Verletzungen heilen dann schlecht ab, Infektionen (Staph. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Strep6

tokokken, Proteus vulgaris) kommen komplizierend hinzu. Typisch sind: 4 Ulzerationen an Zehenkuppen, interdigital, an Gelenken, am lateralen Fußrand, Außenknöchel, Achillessehne, tibial 4 Flächenhafte Rötung als Entzündungszeichen 4 Oft kolbenförmige Auftreibung der Zehen bei Lymphabflussstörung nach Lymphangitis Zur Diagnostik gehören Anamnese (Diabetes mellitus), gründliche Inspektion der Füße (Trophik, Fußstatus, Deformierungen, Entzündungen, Druckstellen), Palpation der Fußpulse, Temperaturunterschiede, Auskultation der Arterien, Sensibilitätsprüfung, Vibrationsempfinden, Reflexstatus, Röntgen des Fußskeletts, Doppler-Untersuchung, Duplex-Sonographie, Augenhintergrund (diabetische Retinopathie), transkutane Sauerstoffmessung, Labor (Mikroalbuminurie, HbA1c, Erregernachweis aus Wundabstrich). Präventive Maßnahmen sind optimale Stoffwechseleinstellung, orthopädische Schuhe, Gewichtsreduktion bei Adipositas, Nikotinabstinenz, optimale Blutdruckeinstellung, regelmäßige Fußpflege. Zur Basistherapie gehören tägliche Wundpflege, Drainage subkutaner Höhlen, Abtragung der Hyperkeratosen, antibiotische Behandlung nach Erregernachweis, Ödembehandlung. Medikamentöse Therapie mit intraarterieller antibiotischer Infusionsbehandlung, evtl. Prostaglandin E1. Mögliche invasive Maßnahmen dienen der Revaskularisierung (PTA, lokale intraarterielle Fibrinolyse. Amputation (Amputationsrate bei Diabetikern 15-fach höher als bei Nichtdiabetikern).

66

Kapitel 2 · Angiologie

. Tab. 2.5. Differenzialdiagnose neuropathischer und angiopathischer Fuß

2

Neuropathisch

Warm, trocken, gerötet, Fußdeformierung, Ulzerationen an Druckstellen, Hyperkeratose, Ödemneigung, Vibrations-, Schmerz- und Temperaturempfinden gestört, Doppler-Index >0,9

Angiopathisch

Kühl, blass, zyanotisch, unauffällige Anatomie, Läsionen an Druckstellen, Ödemneigung, Vibrations-, Schmerz- und Temperaturempfinden normal, Doppler-Index <0,9

In Kürze Vaskulitiden Panarteriitis nodosa

4 Symptomatik: Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtp, Hypertonus, Nierenfunktionp, abdominelle Schmerzen, Myalgien, Kopfschmerzen, Infarkte/Infarzierungen (Hirn, Darm, Myokard, Leber, Pankreas), Perikarditis, Polyneuropathie, subkutane Knötchen, Livedo racemosa 4 Ätiologie: Immunkomplexe, Nekrosen, Mikroaneurysmen; kleine und mittlere Arterien 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor (keine spezifischen Marker), Arteriographie (Mikroaneurysmen), Biopsie (Haut, Muskel, Nerv) 4 Therapie: Kortikosteroide und Cyclophosphamid

Riesenzellarteriitis

4 Symptomatik: Ischämie, Polymyalgia rheumatica/ arthritica (schmerzhafte Steifigkeit im Schulter-/Beckengürtel, proximalen Extremitäten), schmerzhafte Retroversion der Arme (Kämmen, Schürze binden) 4 Ätiologie: Unbekannt, evtl. autoimmun 4 Diagnostik: CRPn, BSGnn, Anämie, keine spezifischen Marker, APn, γ-GTn, Biopsie 4 Therapie: Steroide, Kontrolle der Entzündungsparameter

Hypersensitivitätsangiitis

4 Symptomatik: schmerzhafte, palpable Purpura der unteren Extremitäten, evtl. Nekrosebildung, systemische Manifestationen 4 Ätiologie: Virusinfekte, Malignome, Kollagenkrankheiten 4 Diagnostik: Klinik mit entzündlicher Affektion der Venolen, die mit neutrophilen Infiltraten, Leukoplakie, Gewebsdestruktionen, Fibrinoidbildung und Blutextravasaten einhergeht 4 Therapie: nichtsteroidale Antiphlogistika, Colchicin, langfristig Glukokortikoide

Thrombangiitis obliterans

4 Symptomatik: Ruheschmerz, Kältegefühl an Extremitäten, Parästhesien, schmerzhafte periphere Durchblutungsstörungen, Waden-/Fußsohlenclaudicatio, Arterienverschlüsse (Unterarme/infrapopliteal), Nekrose, Gangrän, Raynaud-Phänomen, Phlebitis migrans, Phlebitis saltans 4 Ätiologie: unklar, starker Nikotinabusus. Kleine und mittlere Arterien und Venen, Thrombosen, Mikroabszesse 4 Diagnostik: Anamnese, Farbduplex, MR-Angiographie (Korkenzieherkollateralen), Labor 4 Therapie: Nikotinkarenz, Prostaglandin E1, ASS, Sympathektomie, ggf. Amputationen unvermeidbar

67 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.5 Raynaud-Phänomen Definition. Anfallsweise auftretender, durch Kälte oder Stress induzierter Vasospasmus der akralen Gefäße, der durch Wärme oder pharmakologisch wieder gelöst werden kann. Ätiopathogenese. Unterschieden wird:

4 Primäres Raynaud-Phänomen: idiopathisch vasospastischer Symptomkomplex unbekannter Ätiologie 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: organische Gefäßschädigung aufgrund anderer Grunderkrankungen, oft erstes Zeichen einer Systemerkrankung 5 Verschluss digitaler Arterien: arterioarterielle Mikroembolien, proximale Stenosen und Verschluss der A. subclavia, neurovaskuläres Schultergürtelsyndrom, Erfrierungsschäden 5 Entzündliche Veränderungen der Gefäßwand: Kollagenose, Wegener-Granulomatose, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Thrombangiitis obliterans 5 Hämotologische Erkrankungen: Kälteagglutinine, Kryoglobuline, Polyzythämie, essenzielle Thrombozytose, Paraproteinämie 5 Toxische Substanzen und Medikamente: β-Blocker, ergotaminhaltige Präparate, hormonelle Kontrakonzeptiva, Zytostatika, Nikotinabusus Akrozyanose Funktionelle Durchblutungsstörung durch Dauerspasmus der Arteriolen und präkapillären Sphinkteren. Meist junge Frauen mit Hypotonie betroffen, familiäre Disposition. Typisch blaue Verfärbung der Akren (Hände, Füße, Nase, Ohren) ausschließlich in Kälte, selten trophische Störungen. Therapie: Meiden von Kälte.

2

Ergotismus Akute oder chronische Durchblutungsstörung muskulärer Stammarterien infolge Abusus ergotaminhaltiger Medikamente (z. B. Migränepräparate). Bei Frauen häufiger als bei Männern. Symptome sind Erbrechen, Diarrhö, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Augenflimmern, Kältegefühl, Parästhesie, blasskalte Extremität mit fehlenden oder abgeschwächten Pulsen. Zur Diagnostik gehören Dopplermessung und Angiographie. Therapie: Absetzen auslösender Medikamente, Vasodilatation mit Nitraten, Kalziumantagonisten und Prostaglandin-E1- und -I2-Infusionen.

Epidemiologie.

4 Primäres Raynaud-Phänomen: Frauen : Männern = 2:1, postpubertäres Auftreten mit Besserung in Menopause 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: altersunabhängiges Auftreten Symptomatik.

4 Primäres Raynaud-Phänomen: symmetrische intermittierende schmerzhafte Ischämie der Akren (Zehen, Nase und Ohren seltener), Aussparung der Daumen, Trikolore-Phänomen (Blässe, Zyanose, Rötung) 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: paroxysmalen Ischämien mit fehlender reaktiver Hyperämie, Parästhesien, Kältegefühl, Schmerzen, Gewebsnekrosen > Akrale Verfärbungen bei Raynaud-Symptomatik: 4 Weißverfärbung (Vasokonstriktion der Aa. digitales) 4 Blauverfärbung (Zyanose) 4 Rotverfärbung (reaktive Hyperämie)

Diagnostik. Paroxysmales Fingerhämatom Plötzlich auftretende, schmerzlose Blauverfärbung eines Fingers (seltener Zehe), meist volar mit folgender Schwellung bei spontaner Ruptur einer digitalen Vene, z. B. beim Tragen von einschnürenden Taschen. Häufig Frauen mittleren Alters. Therapie: konservativ. Perniones (Erfrierungen, Frostbeulen) BeistarkerKälteexpositiondurchextremeEngstellungundVerschlüsse der peripheren Arterien mit nachfolgender ischämischer Schädigung verursacht. Sekundärsymptome sind Akrozyanose, Kältegefühl, Hyp-, Parästhesien, Schweißneigung der Haut. Therapie: Vorsichtiges Erwärmen der betroffenen Extremität, frühzeitige lokale oder systemische Fibrinolysetherapie, längerfristig Kalziumantagonisten vom Dihydropiridintyp, Prostaglandin-I2-Infusion (Mittel der Wahl).

4 Primäres Raynaud-Phänomen: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: zusätzlich Faustschlussprobe Therapie. Vorbeugende Maßnahmen sind Schutz vor Kälte, Arbeiten in warmer Umgebung, Meiden vibrierender Werkzeuge, psychosomatische Therapie (autogenes Training, Yoga, Biofeedback). 4 Primäres Raynaud-Phänomen: Kausaltherapie nicht möglich, medikamentöse Therapie mit Nitrosalben, Nitrogel, Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp, α-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: Therapie der Grunderkrankung.

68

Kapitel 2 · Angiologie

! Cave

Prognose. Günstig beim primären Raynaud-Phäno-

Bei medikamentöser Therapie auf Nebenwirkungen bei Hypertoniepatienten achten.

2

men. Beim sekundären Raynaud-Phänomen ist die Grunderkrankung entscheidend für die Prognose.

In Kürze Raynaud-Phänomen

2.2

Primäres RaynaudPhänomen

4 Symptomatik: symmetrische intermittierende schmerzhafte Ischämie der Akren (Zehen, Nase und Ohren seltener), Aussparung der Daumen, Trikolore-Phänomen (Blässe, Zyanose, Rötung) 4 Ätiologie: idiopathischer Vasospasmus der akralen Gefäße 4 Diagnostik: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie 4 Therapie: Kausaltherapie nicht möglich; medikamentöse Therapie mit Nitrosalben, Nitrogel, Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp, α-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer

Sekundäres RaynaudPhänomen

4 Symptomatik: paroxysmale Ischämien mit fehlender reaktiver Hyperämie, Parästhesien, Kältegefühl, Schmerzen, Gewebsnekrosen 4 Ätiologie: Arterienverschluss, Entzündung, hämatologische Grunderkrankung, toxische Schädigung 4 Diagnostik: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie, zusätzlich Faustschlussprobe 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

Erkrankungen venöser Gefäße

2.2.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

Diagnostik 2.2.1.1 Anamnese 4 Familienanamnese: Varizen, Phlebitiden, Thrombosen, Embolien 4 Eigenanamnese: Schweregefühl, Spannungsgefühl, nächtliche Wadenkrämpfe, Schwellungen,, AVK, myogene/neurogene/orthopädische Ursachen > Typische Beschwerden bei Erkrankungen der Beinvenen: 4 Nach längerem Sitzen oder Stehen 4 Gehäuft zu warmen Jahreszeiten 4 Linderung durch Kältebehandlung, Kompressionsbehandlung und Hochlagerung 4 Prämenstruelle Verschlechterung 4 Selten mit Ödembildung einhergehend

2.2.1.2 Klinische Untersuchung 4 Inspektion: am stehenden Patienten (Beginn oberhalb der Leiste fußabwärts): Verteilungsmuster, Ausprägung, Hautveränderungen, Varizentyp, Ödeme (. Tab. 2.6)

4 Palpation: am stehenden Patienten Suche nach knotigen Veränderungen, Blow-out (Vorwölbungen der Haut) und Konvoluten, Druckschmerzpunkte 4 Temperatur der Haut: lokal, Seitenvergleich 4 Trendelenburg-Test: Hochlagerung der Beine, Ausstreichen der Varizen, Stauen der V. saphena magna unterhalb der Leistenbeuge; rasche Varizenfüllung nach Aufstehen bei Insuffizienz der Vv. perforantes; Stauung nach 30 s lösen, distale Venenfüllung bei Klappeninsuffizienz der oberflächlichen Venen 4 Perthes-Test: Stauung oberhalb der Varizen: bei intakten Vv. perforantes und tiefen Venenklappen Entleerung der Varizen mit Muskelpumpe Druckschmerzpunkte der Thrombosediagnostik 4 Payr-Zeichen: Fußsohlendruckschmerzpunkt (z. B. bei Auftreten) 4 Bisgaard-Zeichen: Kulissendruckschmerzpunkt (retromalleolär) 4 Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes 4 Tschmarke-Zeichen: Druckschmerz der Wade 4 Lowenberg-Test: Wadenschmerz bei Druck über 100 mmHg, Seitendifferenz überprüfen 6

69 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

2

. Tab. 2.6. Varikoseformen Typ

Merkmale

Stammvarikose

Meist V. saphena magna, seltener V. saphena parva. Typisch: geschlängelt verlaufende Venen mit knäuelartigen Erweiterungen

Seitenastvarize

Akzessorische V.-saphena-magna-Äste, semizirkuläre Anordnung

Retikuläre Varize

Netzförmige Venenektasie

Besenreiservarize

Feines spinnenförmige intradermale Varizen, bevorzugt bei Frauen

Perforansvarize

Blow-out ( kugelförmige bläuliche Hautvorwölbung)

Tiefe Beinvenenthrombose: zyanotische Verfärbung, Umfangsdifferenz, auffällige Kollateralvenen, Glanzhaut

4 Meyer-Druckpunkte: unterhalb des Kniegelenks, medial der Tibia 4 Pratt-Zeichen: Druckschmerz in der Kniekehle 4 Sigg-Zeichen: Schmerzen in der Kniekehle bei Streckung des Beines 4 Druckschmerz im Adduktorenkanal 4 Rielander-Zeichen: Druckschmerz in der Leiste

borenes Fehlen der Venenklappen, Venenwandschwäche, chronische Adipositas, Schwangerschaft, statische Belastung wie langes Stehen oder Sitzen 4 Sekundäre Varikosis: Folge einer venösen Abflussstauung, Begleiterscheinung des postthrombotischen Syndroms, bei primäre Klappeninsuffizienz

2.2.1.3 Diagnostik 4 Labor: Blutbild, Eisen, Urin, Entzündungsparameter, Gerinnungsparameter (AT-III, Protein C, Protein S, APC, Faktor V, Homozystein, Thrombozytenzahl und -aggregation) 4 Dopplersonographie: Klappeninsuffizienz, Stammveneninsuffizienz, Fisteln 4 Duplexsonographie: Ausdehnung, Tiefe einer Thrombose; Funktion der venösen Klappen 4 Plethysmographie: venöse Pumpfunktion, chronisch venöse Insuffizienz, Verlaufskontrolle 4 Phlebographie: Dokumentation, bei gutachterlichen Fragestellungen, zur präoperativen Abklärung bei Rezidivvarikose, Angiodysplasien 2.2.2 Varikosis Synonym. Krampfadern. Definition. Irreversibel sackförmig oder zylindrisch erweiterte, oberflächliche Vene, vor allem der unteren Extremitäten (V. saphena magna, seltener V. saphena parva, . Abb. 2.1). Ätiopathogenese.

4 Primäre Varikosis: multifaktorielle Ursachen, wie familiäre Belastung, genetische Disposition, ange-

. Abb. 2.1. Oberflächliche Stammvenen (Vv. saphena magna et parva) mit den klinisch wichtigen Perforansvenen. a Ansicht von vorn-medial, b Ansicht von hinten. (Aus Piper 2006)

70

Kapitel 2 · Angiologie

Epidemiologie. 55% der Erwachsenen, Männer : Frauen 1:2,5, über 60% vor dem 30. Lebensjahr mit familiärer Häufung.

2

Symptomatik. Schwere- und Müdigkeitsgefühl in den

Beinen, prämenstruelle Schmerzen in den Varizen, Knöchelschwellung, Beschwerdenzunahme bei Wärme, Besserung durch Hochlagerung der Beine. Bei primärere Varikosis meist diskrete, eher kosmetische Beschwerden. Stadieneinteilung der Stammvarikose der V. saphena magna 4 Stadium I: Insuffizienz der »Crosse« (Mündungskrümmung oder Mündungsbogen der V. saphena magna vor der Einmündung in die V. femoralis) und der Schleusenklappen (keine Krankheitszeichen) 4 Stadium II: Insuffizienz der Venenklappen von der Leiste bis über das Kniegelenk. Diskrete klinische Beschwerden 4 Stadium III: Insuffizienz von der Leiste bis unterhalb der Knie 4 Stadium IV: Insuffizienz von der Leiste bis zum medialen Knöchel

Mögliche Komplikationen: 4 Varikophlebitis 4 Varizenruptur 4 Chronisch venöse Insuffizienz Diagnostik.

4 Primäre Befunde bei Stammvarikose der V. saphena magna: tastbare Erweiterung des Gefäßes in der Leistenregion, positiver Hustentest (palpable Ausdehnung während der Hustenstöße), positiver Perkussionstest 4 Sekundäre Befunde: Besenreiser, chronisch venöses Stauungssyndrom 4 Doppler-Sonographie, Phlebographie, Photoplethysmographie, Lichtreflexionsrheographie, Phlebodynamometrie

4 Invasive Eingriffe: Sklerosierungstherapie, Varizenstripping > 3-S-L-Regel: Sitzen und Stehen sind schlecht, lieber Liegen und Laufen.

2.2.3 Thrombophlebitis Definition. Thrombosierung oberflächlicher Venen mit Entzündung. Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind:

4 Traumen, Infekte, Neoplasien, Immunkomplexvaskulitiden, Thrombangiitis obliterans 4 An den Beinen: häufig bei vorbestehender Varikosis. Auslöser: Immobilisation, Trauma 4 An den Armen: meist iatrogen (Kanülen) Thrombophlebitis migrans Schnell ausbreitende Thrombophlebitis (häufig mit Paraneoplasien). Thrombophlebitis saltans Typisch ist eine münzgroße lokale Rötung entlang der Venen und ein diskontinuierlicher Wechsel von z. B. einer Extremität auf die andere (Buerger-Syndrom, Thrombangiitis obliterans, Paraneoplasien). Primäre (Ursache nicht bekannt) und sekundäre (Ursache meist Vaskulitis, Kollagenose, Thrombangiitis obliterans, Buerger-Arteriitis) Form. Abklingen nach ein paar Tagen. Sicherung der Diagnose durch Probeexzision, evtl. Neoplasie-Abklärung, Ausschluss einer Vaskulitis.

Epidemiologie. In über 90% der Fälle liegt Varikosis zugrunde, Frauen > Männer. Symptomatik. Lokal druckdolente derbe Vene, Rötung, Hyperthermie. Diagnostik.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: körperliche Bewegung zur Aktivierung der Wadenmuskelpumpe, Kompressionsbehandlung mit elastischen Binden bzw. Strümpfen, Hitze meiden, bequeme Kleidung und Schuhe, Hochlagerung der Beine 4 Physikalische Therapie: Kaltwassergüsse, Bewegungstherapie 4 Medikamentöse Therapie: ödemprotektive Venenmittel wie Flavonoide und Rosskastanienextrakte (bisher therapeutische Evidenz durch Studien nicht gesichert)

4 Anamnese: Kanülen o. ä. 4 Sonographie, Phlebographie: Ausbreitung der Entzündung > Die diagnostischen Maßnahmen sind von Ausdehnung der Entzündung abhängig.

Differenzialdiagnose. Paraneoplastisches Syndrom

bei maligner Grundkrankheit, Borrelliose, BehçetSyndrom, Thrombangiitis obliterans, Lymphangitis, Tendovaginitis, Bursitis, Erysipel, Phlebothrombose.

71 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

Therapie. Ziel ist es eine weitere Ausbreitung der Entzündung zu vermeiden. 4 Allgemeinmaßnahmen: Mobilisation, kalte Umschläge, Kompressionsverbände 4 Medikamentöse Therapie: Salbenumschläge (Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen), bei Schmerzen nichtsteroidale Antiphlogistika. Heparinisierung, wenn Thrombophlebitis sehr ausgeprägt ist (Mündungsbereich der V. saphena magna und parva); Bei zunehmender Ausdehnung und steigenden Entzündungsparametern Antibiose > Eine Thrombose in den Cross-Venen ist eine Indikation für einen gefäßchirurgischen Eingriﬀ.

Prognose. Meist komplikationslos. Vollbild der Sepsis z. B. bei Immunschwäche möglich, septischer Schock, Endokarditis, bakterielle Embolie

2.2.4 Phlebothrombose Definition. Akuter, kompletter oder inkompletter Ver-

schluss einer tiefen Beinvene (. Abb. 2.2). Ätiopathogenese. Meist in Bein- und Beckenvenen

(98%), aber auch in den großen Hohl- und in den Halsvenen lokalisiert. In ca. 10% der Fälle ist das erste Symptom der Thrombose die Lungenembolie. Trias der Thromboseentstehung nach Virchow 4 Beeinträchtigung der Gefäßwand bzw. des Endothels 4 Beeinträchtigung der Blutströmung 4 Beeinträchtigung der Blutzusammensetzung

Risikofaktoren: 4 Hormonelle Kontrazeptiva 4 Gleichzeitiger Nikotinabusus 4 Bekannte Phlebothrombose 4 Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz, kongestive Kardiomyopathie 4 Neoplasien 4 Operationen 4 Trauma 4 Schwangerschaft 4 Immobilisation, Bettlägerigkeit, Lähmungen, Gipsruhigstellung 4 Angeborene Thrombophilie: Protein-C-, ProteinS-, Antithrombin-III-Mangel, aktivierte ProteinC-Resistenz (APC-Resistenz), Faktor-V-LeidenMutation, Faktor-II-Mangel, hereditäre Fibrinolysedefekte

2

4 Störungen der Fibrinolyse (verminderte Freisetzung von t-PA, erhöhte Aktivität von PAI) 4 Erhöhte Blutviskosität durch Polyglobulie, forcierte Diurese mit Exsikkose 4 Nephrotisches Syndrom 4 Hyperhomozysteinämie Symptomatik. Schweregefühl in den Beinen, ziehender Schmerz in der Wade oder im ganzen Bein, Umfangsdifferenz, akute Ödembildung (erst Knöchelbereich, danach Stauungsödem), Zyanose, ektatische oberflächliche Venen prätibial und über dem Fußrücken, lokale Überwärmung, oberflächliche, vor allem prätibiale Venenzeichnung. Tachykardie, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber.

Druckpunkte und Hinweiszeichen bei tiefer Beinvenenthrombose 4 Druckpunkte: Meyer-Druckpunkte im Verlauf der V. saphena magna 4 Schmerzpunkte: Druckschmerz an der Oberschenkelinnenseite, im Kniegelenksbereich, in der Wade, Kulissendruckschmerz, Dorsaﬂexionsschmerz, Plantarmuskulatur-Druckschmerz

! Cave Bei negativen Druckschmerzpunkten ist eine Phlebothrombose nicht ausgeschlossen.

Wichtige Thrombosezeichen 4 Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz 4 Bisgaard-Zeichen: Kulissendruckschmerz im retromalleolären Bereich 4 Homann-Zeichen: Wadendruckschmerz bei Dorsalﬂexion 4 Lowenberg-Test: Wadendruckschmerz ausgelöst durch Drucksteigerung, z. B. mit einer Blutdruckmanschette, Seitendiﬀerenz 4 Meyer-Druckpunkte: Druckschmerzpunkte im Verlauf der tiefen Venen 4 Pratt-Zeichen: Druckschmerz in der Kniekehle

Mögliche Komplikationen sind: 4 Lungenembolie 4 Phlegmasia coerulens dolens 4 Postthrombotisches Syndrom 4 Ulcus cruris

72

Kapitel 2 · Angiologie

2

. Abb. 2.2. Mindmap Phlebothrombose

73 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

2

2.2.5 Postthrombotisches Syndrom,

Diagnostik.

4 Anamnese: oben genannte Risikofaktoren 4 Klinik: Druckschmerzpunkte, Zyanosezeichen, Tasten der Pulse, Umfangsmessung 4 Duplexsonographie (kein Blutfluss, Venen nicht komprimierbar, Thrombus echoreicher), Phlebographie (Lokalisation, Tiefe) Differenzialdiagnose. Posttraumatische Schwellung, Tumoren, Zysten, Aneurysmen, Hämatome, Hernie, Muskelriss, Lymphödem, Angioödem, Ödem (Rechtsherzinsuffizienz), Thrombophlebitis (. Tab. 2.7). Therapie.

4 Vorbeugende Maßnahmen: 5 Primäre Prävention: Risikofaktoren, Ursachen (operative Eingriffe, Bettlägerigkeit, rezidivierende Thrombosen), Einsatz nichtmedikamentöser und medikamentöser Thromboseprophylaxemaßnahmen 5 Sekundäre Prävention: weitere Faktoren (hereditäre Erkrankungen); Umschulung, falls Beruf ein Risikofaktor darstellt 4 Allgemeinmaßnahmen: Bein-/Oberkörperhochlagerung, halbsitzende Stellung, Bolusinjektionen mit Heparin (i.v., s.c.), Kompressionstherapie 4 Heparinisierung (i.v., subkutan) 4 Fibrinolysebehandlung mit Streptokinase, Urokinase, t-PA 4 Operative Thrombektomie: nur bei proximaler, bei maximal 5 Tage alter Thrombose 4 Nachbehandlung: orale Antikoagulation für 4–6 Monate, abhängig von der Grunderkrankung ! Cave Keine Immobilisation bei gehfähigen Patienten mit frischen isolierten Unterschenkelthrombosen. Bettruhe, Heparinisierung und frühzeitige Immobilisation bei frischen Popliteal-, Femoral- und Beckenvenenthrombosen.

. Tab. 2.7. Differenzialdiagnose Thrombophlebitis und Phlebothrombose Thrombophlebitis

Lokalisierte Entzündungszeichen (Dolor, Rubor, Calor), lokalisiertes Begleitödem, schmerzhaft entzündete oberflächliche Venen

Phlebothrombose

Zyanose der betroffenen Extremität, globale Schwellneigung der Extremität, keine sichtbare Thrombose einer Varize, typischen Druckschmerzpunkte

chronisch-venöse Insuffizienz Definition.

4 Postthrombotisches Syndrom: Folgezustand nach akuter, subakuter oder rezidivierender Phlebothrombose 4 Chronisch venöse Insuffizienz: Kombination von Venen- und Hautveränderungen bei konstanter venöser Hypertension Ätiopathogenese. Unterschieden werden:

4 Primär venöse Insuffizienz: 5 Klappeninsuffizienz der oberflächlichen Venen unter Beteiligung der Verbindungsvenen 5 Varizen bei Angiodysplasien 5 Dependency-Syndom (Ausfall der Wadenmuskelpumpe, z. B. bei Parese) 4 Sekundäre, postthrombotisch bedingte venöse Insuffizienz: 5 Chronische Verschlüsse 5 Sekundäre Klappeninsuffizienzen Verlauf des postthrombotischen Syndroms 4 Akute venöse Insuffizienz: z. B. nach Thrombose. Dauer bis 4 Wochen. Spontane Revaskularisation und Kollateralisation. 4 Adaptation, Kompensation: Reparatur, Rekanalisation des Thrombus mit endogener Fibrinolyse. Dauer Monate bis zu einem Jahr. Postthrombotisches Frühsyndrom möglich (Stauungsödem). 4 Kompensiertes postthrombotisches Syndrom: Dauer Monate bis Jahre. Symptomfrei. 4 Dekompensation (postthrombotisches Spätsyndrom): Zusammenspiel mehrerer Faktoren, wie z. B. stenosierende Fibrosierung, partielle Rekanalisation, Klappeninsuffizienz aufgrund Narbenschrumpfung.

Epidemiologie. Prävalenz 15%, Frauen > Männer. Post-

thrombotisches Syndroms bei ca. 50% der Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose. Symptomatik. Schweregefühl in den Beinen, Müdigkeit, Schwellung vor allem der unteren Extremitäten, Juckreiz, Spannungsgefühl, Wadenkrämpfe, rezidivierendes Ulcus cruris. > Besserung der Symptomatik bei kühlem Wetter und Hochlagerung der Extremität, Verschlechterung bei warmem Wetter.

74

2

Kapitel 2 · Angiologie

Stadien der chronisch-venösen Insuffizienz: 4 Stadium I: Corona phlebectatica paraplantaris (variköser Venenkranz am Fußrand), diskretes Stauungsödem 4 Stadium II: Stauungsdermatose, weiße Atrophie der Haut (Atrophie blanche), Depigmentierung, Stauungsinduration, Hyperpigmentierung, Ekzem 4 Stadium III: abgeheiltes oder florides Ulcus cruris Komplikationen: 4 Superinfektionen des Ekzems oder Ulcus cruris 4 Knochenmetaplasie 4 Allergieentwicklung

Binden oder Strümpfen, kalte Güsse, Bewegungstherapie 4 Medikamentöse Behandlung: venentonisierende, antiadenomatöse Medikamente, Diuretika (nur initial, da Hämokonzentration) 4 Invasive Maßnahmen: Varizensklerosierung, Durchtrennung von insuffizienten Perforansvenen, Varizenchirurgie, spezielle Ulkuschirurgie Prognose. Günstige Prognose nur bei konsequenter lebenslanger Kompressionstherapie und der anderen allgemeinen Maßnahmen.

Diagnostik.

4 Anamnese: bekannte Thrombose 4 Klinik: Ödem der Extremitäten, kutane Insuffizienzzeichen (kleinkalibrige Venektasien, Stauungsekzem, Dermoepidermitis, Parakeratose, Hämosiderose, Mikroulzerationen, längliche Ulzera über insuffizienten Cockett-Venen, größere Erosivgeschwüre), meist einseitig betroffene Extremität, Varizen, Erysipelbildung möglich 4 Duplexsonographie/Phlebogramm: Klappeninsuffizienz, Reflux im tiefen Venensystem, kutane Lymphabflussstörungen

2.2.6 Ulcus cruris venosum Synonym. Unterschenkelgeschwür. Definition. Gewebsnekrose aufgrund venöser Gefäß-

stauung bei Varikose. Ätiopathogenese. Häufigste Ulkusform (80% der Ulzera), ggf. nach Phlebothrombose oder lange Immobilisation. Symptomatik. Schmerzen im Rahmen einer exulze-

Differenzialdiagnose.

4 Ödeme 5 Lymphödem: blasse Haut, teigige Konsistenz, tiefe Querfalte über den Zehen 5 Lipödem: nicht eindrückbar, v. a. Frauen mittleren Alters 5 Kardiale Ödeme: Rechtsherzinsuffizienz, Cor pulmonale 5 Renale Ödeme: Niereninsuffizienz 5 Onkotische Ödeme: Hypoproteinämie, Hypalbuminämie 4 Veränderungen der Haut 5 Ekzeme, Hautblutungen, Vaskulitiden, Erysipel, diabetisches Gangrän Therapie.

4 Allgemeine, physikalische Maßnahmen: konsequente Kompressionsbehandlung mit elastischen

rierten Capillaritis alba, sicht- und tastbare Varikosis, bräunlich verfärbte und trophisch veränderte Haut als Zeichen einer Stauungsdermatitis. Lokalisation meist proximal des Innenknöchels, in schweren Fällen Gamaschenulkus (den gesamten Unterschenkel betreffend). Differenzialdiagnose. pAVK, Erysipel, Plantarulcus

mal perforans. Diagnostik. Klinik. Therapie. Schwierig und langwierig. Beseitigung der Stauung durch Kompression und Gehübungen tagsüber und Hochlagerung nachts. Wundpflege mit synthetischen Wundverbänden. Chirurgische Deckung. Ultima Ratio: Faszienentfernung mit großzügiger Exzision der Geschwüre.

75 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

In Kürze Erkrankungen venöser Gefäße Varikosis

4 Symptomatik: Schwere-/Müdigkeitsgefühl der Beine, prämenstruelle Schmerzen in Varizen, Knöchelschwellung, Beschwerdezunahme bei Wärme, Besserung bei Beinhochlagerung 4 Ätiologie: Erweiterung oberflächlicher Venen bei familiärer Belastung, genetischer Disposition, Fehlen der Venenklappen, Venenwandschwäche, Adipositas, Schwangerschaft, statischer Belastung (langes Stehen, Sitzen), Abflussstauung, postthrombotischem Syndrom, Venenklappeninsuffizienz 4 Diagnostik: Klinik, Tastbefund, positiver Hustentest (palpable Expansionsbewegung beim Husten), sekundäre Zeichen (Besenreiser, chronisch venöses Stauungssyndrom), Doppler-Sonographie, Phlebographie, Photoplethysmographie, Lichtreflexionsrheographie, Phlebodynamometrie 4 Therapie: Bewegung (Wadenmuskelpumpe), elastische Binden/Strümpfe, Hitze meiden, Hochlagerung der Beine. Physikalische Therapie (Kaltwassergüsse, Bewegungstherapie), Versuch mit ödemprotektiven Venenmittel. Sklerosierungstherapie, Varizenstripping

Thrombophlebitis

4 Symptomatik: lokal druckdolente derbe Vene, Rötung, örtliche Hyperthermie 4 Ätiologie: Entzündliche Thrombosierung oberflächlicher Venen infolge Trauma, Infekt, Neoplasie, Immunkomplexvaskulitis, Thrombangiitis obliterans, Immobilisation, an den Armen meist iatrogen (Kanülen) 4 Diagnostik: Anamnese, Darstellung von Ausbreitung/Tiefe einer Entzündung 4 Therapie: Entzündungsbehandlung, allgemeine Maßnahmen (Kälteapplikation, Kompressionsbehandlung, rasche Mobilisierung), medikamentöse Therapie (nichtsteroidale Antiphlogistika, heparinhaltige Externa, Antikoagulation bei größerer Ausdehnung und Gefährdung der tiefen Venen). Bei septischer Thrombophlebitis Kühlung, Heparingel, Antibiotika, Antiphlogistika, kein Druckverband

Phlebothrombose

4 Symptomatik: Schweregefühl der Beine, ziehender Schmerz (Wade, ganzes Bein), Umfangsdifferenz, Ödem (erst Knöchelbereich, dann Stauungsödem), Zyanose, ektatische oberflächliche Venen prätibial/über dem Fußrücken, lokale Überwärmung, prätibiale Venenzeichnung, Tachykardie, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber. Thrombosezeichen (Payr-, Bisgaard-, Homann-, Lowenberg-, Pratt-, Meyer-Druckpunkte) 4 Ätiologie: Beeinträchtigung der Gefäßwand (Endothel), Blutströmung,der Blutzusammensetzung. Risikofaktoren: Kontrazeptiva, gleichzeitiger Nikotinabusus, bekannte Phlebothrombose, Herzerkrankungen, Neoplasien, Operationen, Trauma, Schwangerschaft, Immobilisation, Thrombophilie, Störungen der Fibrinolyse, erhöhte Blutviskosität, Exsikkose, nephrotisches Syndrom, Hyperhomozysteinämie 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Duplexsonographie, Phlebographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (Hochlagerung, Wickeln der Extremität zur Verbesserung der venösen Zirkulation und gegen Ödeme und Ablösung von Thromben, Bettruhe bei schmerzhaften Schwellungen für wenige Tage), Fibrinolysebehandlung, Thrombektomie, orale Antikoagulation

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Kapitel 2 · Angiologie

Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz

4 Symptomatik: Folgezustand einer Phlebothrombose 4 Ätiologie: Schweregefühl der Beine, Müdigkeit, Schwellung, Juckreiz, Spannungsgefühl, Wadenkrämpfe, rezidivierende Ulcus cruris. Besserung bei kühlem Wetter, Hochlagerung, Verschlechterung bei warmem Wetter 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Duplexsonographie/Phlebogramm 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (konsequente Kompressionsbehandlung mit Strumpfklasse 2 oder 3), physikalische Maßnahmen (Anwendung von Pelotten), medikamentöse Behandlung, invasive Maßnahmen (Ligatur der Perforansvenen und Stripping der Sekundärvarizen)

Ulcus cruris venosum

4 Symptomatik: Schmerzen bei exulzerierter Capillaritis alba, schwere Varikosis, bräunlich verfärbte und trophisch veränderte Haut bei Stauungsdermatitis, meist proximal des Innenknöchels, Gamaschenulkus möglich 4 Ätiologie: Gewebsnekrose aufgrund venöser Gefäßstauung bei Varikose, ggf. nach Phlebothrombose oder langer Immobilisation 4 Diagnostik: Klinik mit typischem venösem Unterschenkelgeschwür im Bereich des Innenknöchels 4 Therapie: Schwierig und langwierig, Kompression, Hochlagerung, Wundpflege, chirurgsche Deckung. Ultima Ratio: Faszienentfernung mit großzügiger Exzision der Geschwüre

2.3

Erkrankungen lymphatischer Gefäße

2.3.1 Unspezifische Lymphangitis Definition. Akute oder chronische Entzündung der Lymphgefäße. Ätiopathogenese. Ursprung meist Rhagaden oder

Erosionen mit lymphogener zentripetaler Ausbreitung eines bakteriellen Erregers (typische Keime: Streptokokken, Staphylokokken) und Übergriff auf den regionalen Lymphknoten. Symptomatik. Typischerweise unscharf begrenzter rotbrauner subkutaner druckempfindlicher Streifen, von distal in Richtung Lymphknoten reichend, sekundär obliterierende Fibrosklerose des Lymphgefäßes, Rötung, Spannung der Haut (Lymphthrombose), Infektionsherd. Diagnostik. Klinik, subfebrile Temperaturen, Leuko-

zytose. Differenzialdiagnose. Phlebitis (derber erhabener

Strang, keine Lymphknotenschwellung).

Therapie. Ruhigstellung, kühlende Umschläge, Wundversorgung, Sanierung des Infektionsherdes, antibiotische Therapie (Penicillin, Cephalosporine).

2.3.2 Lymphödem Definition. Lymphakkumulation infolge Störung des Abtransports in den Extremitäten. Ätiopathogenese. Ansammlung von Lymphe bei Ab-

pressen von eiweißarmen Plasma durch die Kapillaren ins Gewebe aufgrund hydrostatischen Druckgefälles und Transport über den Ductus lymphaticus in das venöse System. Epidemiologie. Selten, Frauen > Männer. Symptomatik. Lymphödeme der Beine häufiger als Lymphödeme der Arme. Typisch ist eine säulenartige Schwellung der distalen Unterschenkel mit Verwischung der Konturen der Knöchelregion. Im Gegensatz zum kardialen oder venösen Ödem sind die Zehen eher wulstförmig verändert, begleitet von interdigitalen Mykosen und schwer abhebbaren dorsalen