Physiotherapie in der Traumatologie 5. Auflage

Polytrauma oder Serienverletzungen 21 PNF-Techniken 22 Sachverzeichnis 23 Margrit List 5 Aufgewachsen in Neuhaus ...

Author: Margrit List

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Polytrauma oder Serienverletzungen

21

PNF-Techniken

22

Sachverzeichnis

23

Margrit List 5 Aufgewachsen in Neuhaus am Schliersee und in Leverkusen, dort Abitur 5 Ausbildung zur Physiotherapeutin an der Staatlichen Berufsfachschule für Physiotherapie an der Universität München 5 1960 Lehrkraft an dieser Schule u.a. für Chirurgie/ Unfallchirurgie 5 1962 1. Lehrerseminar in Berlin 5 1964 Austauschstudium an der New York University 5 1969–1998 Schulleiterin mit Fortsetzung der Lehrtätigkeit 5 1972 Co-Leitung der Physiotherapieabteilung bei den Olympischen Spielen in München 5 1974 3-monatige Vortragsreise in Südafrika zum Thema »Sportmedizin« 5 1979–1983 2. Vorsitzende des Deutschen Verbandes für Physiotherapie 5 1983–1988 Präsidentin der »World Confederation for Physical Therapy« 5 1985–1991 Vorsitzende der AG leitender Lehrkräfte an PT-Schulen in Deutschland 5 Bis 1997 Vorsitzende der AG leitender Lehrkräfte an PT-Schulen in Bayern, Sachsen und Thüringen 5 1991 Verleihung des Bundesverdienstkreuzes 5 1995 Teilnahme an der Lehrplankommission des Instituts für Schulpädagogik in Bayern 5 2005 Verleihung des Bundesverdienstkreuzes 1. Klasse

Derzeitige außerberuﬂiche Aktivitäten: 5 Delegierte im Bayerischen Landesfrauenausschuss, Vizepräsidentin 2005–2009 5 Vorsitzende des Fachausschusses Bildungspolitik seit 2002 5 Förderung von Lesekompetenz in einer Städtischen Grundschule 5 Projektreise nach Tansania und intensives Engagement für das Schulprojekt der Munich International School, Waisenkindern und Kindern aus sozialschwachen Familien den Schulbesuch zu ermöglichen 5 Ehrenamtliche Tätigkeit in einem Seniorenheim

Margrit List

Physiotherapie in der Traumatologie 5. vollständig überarbeitete Auﬂage

Unter Mitarbeit von Claudia Klose

Mit 551 Abbildungen in Farbe

1 23

1

Margrit List Schneckenburgerstr. 30 81675 München

2 Claudia Klose

3 4 5

Berufsfachschule für Physiotherapie der Bezirkskliniken Schwaben am BKH Günzburg Stellv. Schulleitung Leitung AG Lehrer im Landesverband Bayern im ZVK Ludwig-Heilmeyer-Str.2 89312 Günzburg

6 7 8 9 10 11 12 13

ISBN-13

978-3-540-68241 -7

Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliograﬁsche Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliograﬁe; detaillierte bibliograﬁsche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverﬁlmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch, bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspﬂichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1978, 1986, 1996, 2004, 2009

14 15 16 17 18 19 20 21

Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Lektorat: Maria Schreier, Heidelberg Zeichnungen: Christine Goerigk, Ludwigshafen Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin SPIN 12027996 Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2122/cb – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Aufgabengebiet der Physiotherapeuten hat sich in den letzten Jahren rasant verändert und erweitert. Die Veränderungen beruhen auf Fortschritten und Erkenntnissen in der Medizin und im Patientenmanagement, basierend auf der Umstrukturierung des Gesundheitswesens. Das Ziel der aktuellen Diskussionen ist eine bezahlbare, möglichst hochqualitative Versorgung der Patienten mit »so wenig stationären Behandlungen wie nötig und so vielen ambulanten Versorgungen wie möglich«! Der demografische Wandel betrifft nicht nur die Gesellschaft, sondern auch das Gesundheitswesen unseres Landes und stellt eine Herausforderung an die Vorgehensweisen in Therapie und Rehabilitation von Unfallverletzten dar. Die Menschen werden rüstig älter und wollen am aktiven Leben unserer Gesellschaft teilhaben. Sie erwarten eine kompetente und hochwertige medizinische Versorgung nach Verletzungen und funktionellen Problemen. Dementgegen stehen die deutlich knapper werdenden finanziellen Mittel für stationäre, ambulante und rehabilitative Maßnahmen. So ist es nicht verwunderlich, dass die Politik nach Prävention und Eigeninitiative ruft und soziale Benachteiligungen von Langzeitverletzten und alten Menschen in Kauf nimmt. Nach operativer Versorgung werden Verletzte nach wenigen Tagen stationären Aufenthaltes in eine ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung entlassen. Dort stehen nicht immer die Fachkräfte/ Physiotherapeuten zur Verfügung, die den ersten Heilungsprozess fachgerecht begleiten können. Alltagsrelevante Beeinträchtigungen werden oft nicht berücksichtigt und führen zu einer Überforderung der Patienten. Soziale Situationen finden keinen Eingang in die Planung der postoperativen Phase. Viele Verletzte sind in dieser Phase noch nicht rehabilitationsfähig im Sinne der Belastungsfähigkeit und evt. deshalb auch nicht motivierbar. Sie benötigen eine weitere kurative Versorgung. Kritisch diskutiert werden muss deshalb die Durchführung rehabilitativer Maßnahmen ohne Fachpersonal und die intensive Fortbildung von Therapeuten für den Rehabilitationsbereich. Für eine erfolgreiche Rehabilitation ohne Folgeschäden und eine Rückführung in ein selbstbestimmtes Leben müssen Patienten lernen, mit ihrem Körper und seinen Verletzungen umzugehen und die entsprechende Eigeninitiative zu ergreifen. Dieser Prozess muss von Therapeuten begleitet und eingeübt werden. Patienten müssen deshalb gut informiert, aber auch motiviert werden. Im Jahr 2006 wurden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen der medizinischen Rehabilitation veröffentlicht, um einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg für die Teilhabe der Patienten an Familie, Arbeit, Gesellschaft und Beruf zu erreichen. Den Physiotherapeuten werden spezifische Aufgaben zugeordnet; sie sind für die kurativen Behandlungsformen ebenso ausgebildet wie für die rehabilitativen Maßnahmen. Ihre Behandlungen müssen immer einen ganzheitlichen Ansatz zeigen; sie müssen den Verletzten während der Heilungsphasen betreuen und seine individuelle Lebenssituation, Selbständigkeit, Mobilität, Arbeitssituation, Gefühlswelt und Gesellschaftsteilhabe berücksichtigen. Für Schüler bedeutet dies, sich in der Ausbildung ein umfassendes Wissen anzueignen, darüber hinaus jedoch ein freies selbständiges Lernen in der Praxis. Körperwahrnehmung und Körpersprache müssen ebenso erlernt werden wie das Erfassen der Konsequenzen von Verletzungen für den ganzen Menschen. Schüler sollen Entdecken, Erforschen und neue therapeutische Wege Finden lernen, durch selbständiges Lernen in kleinen Gruppen und durch Projekte. Besonders ältere Menschen werden durch eine Verletzung, z.B. eine Schenkelhals- oder Oberarmkopffraktur, aus der Lebensbahn geworfen. Sie verlieren sehr schnell ihre Selbständigkeit und werden dann oft in Pflegeheime abgeschoben. Junge Physiotherapeuten können diesen Lebenseinschnitt noch nicht in seiner ganzen Tragweite verstehen; sie müssen lernen, ihn wahrzunehmen und therapeutische Konsequenzen daraus zu ziehen. Immobilität ist jedoch nicht nur für den älteren Menschen, sondern für jeden Verletzten ein großes Problem. Es bedeutet den Verlust selbständigen Handelns und Lebens. Unfallchirurgen wissen um diese Problematik und werden daher versuchen, die verletzte Struktur so effektiv wie möglich zu stabilisieren und belastungsfähig zu machen.

VI

Vorwort

6

In einer Gesellschaft, die Jugend, Sportlichkeit, Attraktivität und Mobilität besonders hoch wertet, werden Kranke und Verletzte, die dem Arbeitsmarkt längere Zeit nicht zur Verfügung stehen oder gar ausfallen, sehr schnell zur Seite geschoben. In der schnelllebigen Zeit, in der Zeit und Geld gleichgesetzt werden, wird dem Kranken und Verletzten oft nicht die Zeit eingeräumt, die er zur Heilung einer Verletzung benötigt. Der demografische Wandel hat auch besondere Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen aller Altersgruppen. Eine sorgfältige und zielgerichtete Rehabilitation nach Verletzungen kann Folgekosten einsparen, eine unsachgemäße Rehabilitation jedoch Kosten verursachend sein. Ich sehe mich herausgefordert, mein Lehrbuch gründlich auf den Prüfstand zu stellen, um einerseits Schülern das »Handwerk« unseres Berufes nahezubringen und meine Erfahrungen weiterzugeben und andererseits neuere Erkenntnisse der Unfallheilkunde und der Physiologie sowie Aspekte der gesellschaftlichen Anforderungen aufzunehmen. Den Anspruch, die Möglichkeiten der physiotherapeutischen Behandlung absolut umfassend darzustellen, kann dieses Buch nicht erfüllen. Ich hoffe jedoch, Anregungen für ein eigenständiges Nachdenken und Umsetzen zu geben.

7

Im August 2008

1 2 3 4 5

Margrit List

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

In diesem Buch wird im Interesse des Textflusses und der besseren Lesbarkeit einheitlich die männliche Form für »Therapeut«, »Schüler«, »Arzt«, »Patient« benutzt. Angesprochen werden damit selbstverständlich alle PhysiotherapeutInnen, SchülerInnen, ÄrztInnen und PatientInnen.

VII

Dankesworte Diese völlig neue 5. Überarbeitung meines Lehrbuches konnte ich nicht leisten ohne die zahlreichen Anregungen, Hilfen zur Erstellung des Bildmaterials, Fototermine mit Schülern und Kollegen, Zusendungen der Abbildungen, fruchtbaren Diskussionen, Hinweise auf aktuelle Literatur und die fachkompetente Begleitung durch das Fachlektorat Medizin des Springer Verlages, Frau Marga Botsch, Frau Claudia Bauer und der externen Lektorin, Frau Maria Schreier und Frau Michaela Ecker. So ist es mir ein besonderes Bedürfnis, mich zu bedanken bei den Menschen, die mich unterstützt haben: 5 Frau Claudia Klose, Lehrkraft für Physiotherapie in der Chirurgie an der Physiotherapieschule im BKH Günzburg und den Schülerinnen Eva-Maria Boehm, Daniela Schneider und dem Schüler Christian Assenbrunner. 5 Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern, Universität München. 5 Frau Barbara Dopfer, Praxis für Physiotherapie und Handrehabilitation, Regine Görges-Radina, München. 5 Herrn Uli Engelmann und Frau Geza Sturm, Praxis »movere«, München. 5 Frau Beatrice Göhler, Frankfurt. 5 Frau Helga Slivka, Rottach-Egern. 5 Herrn Fritz Zahnd, Forch/Schweiz. 5 Frau Christine Altmann, Staatl. Berufsfachschule für Physiotherapie im Klinikum Großhadern, Universität München. 5 Herrn OA Dr. Thomas Löffler, Chirurgische Klinik, Klinikum Großhadern, Universität München. 5 Frau Ingrid Wagner

IX

Inhaltsverzeichnis 1

4.2

Volkmann-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charkteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Embolie/Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Infektion/Osteitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Heterotope Ossiﬁkation/Myositis ossiﬁcans . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Masßnahmen Fehlstellungen/Gelenkinstabilitäten. . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 51 51 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 53 55 55 55 55 55 56 56 56 56 56 57

5

Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

5.1 5.2

Sehnen-, Band- und Kapselverletzungen . . . . . . . . . . . . Partielle Bandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Komplette Bandrupturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 60 60 60 60 63 63 63 63 64 64 65 65 65 65 65 66 66 66 67

6

Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

6.1

Wirbelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70 70

Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten .

1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 9 10 11 12

4.3

1.4 1.5

Behandlungsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen . . . . . . . . . . . . Stabilitätsgrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonusregulierung – Innervations-/Koordinationsschulung Gelenkkontraktur – Gelenkblockierung. . . . . . . . . . . . Mobilisation – Mobilisierung – Aktivierung . . . . . . . . . Extension – Traktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterstütztes Gehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Belastungsstufen des Gehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensomotorik und Propriozeption . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heilungsprozess des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . Physiologie des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädigungen des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knorpelheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Behandlungsplanung, Befunderhebung . . . . . . . .

13

4.8

2.1 2.2

14

2.4

Grundsätzliches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planung der physiotherapeutischen Behandlung, Kriterien und Dosierung der Behandlungsmaßnahmen . . . . . . . . Planung der physiotherapeutischen Behandlung . . . . . . Kriterien für die Behandlungsdosierung . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funktionsbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusatzbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befund eines Patientenbeispiels . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 15 15 17 19 19 27 34 36

3

Prä- und postoperative Physiotherapie . . . . . . . . .

37

3.1

3.4

Atemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . Thromboseprophylaxe . . . . . . . . . . Therapeutische Maßnahmen . . . . . . Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . Maßnahmen zur Schmerzreduzierung Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

38 38 38 43 43 43 44 45 48

4

Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen . .

49

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompartmentsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . .

50 50 50 50 50

1.1 1.2

1.3

2.3

3.2 3.3

4.1

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

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. . . . . . . . .

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. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

4.4

4.5

4.6

4.7

4.9

5.3

5.4

5.5

X

1 2 3 6.2

4 5 6

6.3

7 8 9

6.4

10 11

6.5

12

6.6

13

6.7

14 15

7

7.1

16 17 18 7.2

19 20 21

Inhaltsverzeichnis

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Halswirbelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/ »Whiplash Associated Disorder« (WAD) (vorübergehende Subluxation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Spezielle Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rippenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atembefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70 70 70 79 80 81 93 94 94 95 95 95 96 96

97 97 97 97 97 98 100 100 100 100 100 100 100 101 101 101 101 101 103

7.3

7.9

Luxation des Schultereckgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternoklavikulargelenkluxation. . . . . . . . . . . . . . . . . . Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skapulafraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberarmkopﬀraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Humerusschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

8.1

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation. 151

7.4 7.5

7.6

7.7

7.8

Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen . . . . . 105 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanik des Schultergelenks . . . . . . . . . . . . . . . . Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen/Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruptur der Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107 107 109 109 109 109 111 111 112 113 118 120 120 120 120 121 121 121 122

9.1

9.2

9.3

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Ellenbogenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Radiusköpfchenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 122 122 122 124 125 125 127 127 127 127 128 129 129 129 129 129 130 131 131 132 132 135 135 135 137 137 138 139

142 142 142 142 143 145 145 149

152 152 152 152 152 152 155 155 155 156 156 156 156 156 157

XI

Inhaltsverzeichnis

9.4

9.6

Olekranonfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur . . . . . 167

10.1

10.4

Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale oder »klassische« Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

11.1

Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine charakteristische Symptome/Leitsymptome. . Allgemeines über Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os-scaphoideum-Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation. . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .

9.5

10.2

10.3

11.2

11.3

157 157 157 157 157 158 159 159 162 163 163 164 165

168 168 169 169 169 171 171 172 173 175 175 175 175 175 180 180 180 182 186 186 187 188

192 192 192 192 192 195 196 197 197 197 197 197 198 198 198 198 198

11.4

11.5

11.6 11.7

11.8 11.9

11.10

11.11

11.12 11.13

11.14 11.15

11.16

Frakturen der Handwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen der Metakarpalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen der Grund-, Mittel- und Endphalangen . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Luxation des Daumengrundgelenks. . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Replantation/Transplantation der Finger . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Amputationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beugesehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikation: Tenolysen (Tendolysen) . . . . . . . . . . . . . Strecksehnenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nervenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäßverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 199 199 199 199 199 199 200 201 201 201 201 201 201 201 201 201 204 204 204 205 205 205 207 207 207 207 207 210 210 210 212 213 213 213 213 214 215 215 215 215 216 216 216 216 217 217 218 219 219 220 220 220 220 220 221 221 221

XII

Inhaltsverzeichnis

8

11.19

9

11.20

Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dupuytren-Faszienﬁbrose (Morbus Dupuytren) . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

12.1

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen und Nebenverletzungen . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 11.17

3 4 5

11.18

6 7

10 11 12 13 14

Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

13.1

Azetabulumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung nach Osteosynthese in Akut- und Entlastungsphase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 17 13.2

19 20 21

238 238 238 238 240 241 241 245 247

13

15

18

221 221 222 222 222 223 223 223 223 223 224 224 224 225 225 225 225 226 227 234 234 234 234 236

13.3

250 250 250 250 250 252 252 253 254 255 255 255 255 255 256 257 257 258 259

14

Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

14.2

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

15.1

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14.1

16

16.1

16.2

16.3

16.4 16.5

262 262 262 262 269 270 271 275 277 277 278 280

282 282 282 282 285 285 286 292 294

Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tibiakopﬀraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen bei Kondylen-/Tibiakopﬀrakturen . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patellafraktur/Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung bei Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkﬂächenersatz, komplette Kniegelenkprothese. . . . Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297 297 297 297 301 301 301 301 301 302 302 302 302 302 302 302 303 303 303 304 304 304 304 304 306 306 307 307 308 308

XIII

Inhaltsverzeichnis

16.14

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung bei Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen Behandlungskonzepte bei Kapsel-Band-MeniskusVerletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hintere Kreuzbandverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Kollateralbandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen bei allen Kapsel-Band-Verletzungen . . . . Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen des Streckapparates . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Traumatische Schleimbeutelverletzung . . . . . . . . . . . . Gelenkknorpelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Unterschenkelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

17.1

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.6

16.7

16.8

16.9

16.10 16.11

16.12

16.13

18

308 308 308 310 310 312 318 318 318 318 319 319 319 319 319 320 320 320 320 320 320 321 321 322 329 329 329 329 329 329 329 329 330 330 332 332 333 335 335 335 336

340 340 340 340 344 344 345 349 351

Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

18.5

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung nach Sprunggelenkfraktur mit bewegungsstabiler Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Frakturen im Bereich des Fußes . . . . . . . . . . . . . . 373

18.1

18.2

18.3

18.4

19.1

19.2

19.3

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Talusfraktur (Talusluxationsfraktur) . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metatarsalfrakturen, Luxationen des Fußes . . . . . . . . . . Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

356 356 356 358 358 358 361 361 362 365 365 365 366 366 367 367 367 367 367 367 368 368 368 369 369 369 370 372

374 374 374 374 374 374 377 377 378 381 382 382 383 383 384 385 385 385 386 386 386 386 386 386 386

1

XIV

Inhaltsverzeichnis

19.4

19.5

Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Amputationen an der unteren Extremität. . . . . . . . 389

2 3

387 387 387 387 387 387

6

20.1

7

20.2

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien, therapeutische Maßnahmen und Prothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

Polytrauma oder Serienverletzungen . . . . . . . . . . 407

4 5

8

390 390 393 393 394 401 403 403 404 405

11

21.1

12

21.2

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

PNF-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

22.1

22.2

Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PNF-Grundmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PNF-Übungsprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PNF-Grundprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PNF-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitende PNF-Muster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übungsprogramm auf der Matte . . . . . . . . . . . . . . . . Rumpfaktivität/-stabilität, Rumpf-Becken-Bein-Stabilität. Gehschulung nach PNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

9 10

13 14 15 16 17 18 19 20 21

. . . . . . . . . .

408 408 408 408 410 410 411 411 419 419 420 421

424 424 426 426 427 430 432 432 433 434

XV

Glossar A Aircast AMIS Atelektasen Autologe Chondrozytentransplantation AVK

Sprunggelenkschiene Hüftgelenkendoprothese Verklebungen der Alveolen Verpflanzung körpereigener Chondrozyten Arteriovenöse Verschlusskrankheit

B Bajonettstellung Bankart-Läsion Bennett-Fraktur Biodegradable Osteosynthese Biodegradables Implantat Bone-tendon-bone-graft Bow-string-Phänomen

Dislokationsstellung einer distalen Radiusfraktur Verletzung und Abflachung des vorderen Pfannenrandes des Schultergelenks Fraktur der Basis des Metakarpale 1 mit medialer Absprengung Osteosynthese mit resorbierbarem Material z.B. Kollagenimplantat in einen Meniskus Technik bei Kreuzbandtransplantation mit Patellasehnendrittel Art Flitzebogen durch Verletzung der Ringbänder an einem Finger

C Canale-view-Aufnahme CAT-CAM-Methode CerviFix-Platte »Chirurgische Technik« C-Leg Clinical Reasoning Combination of Isotonics Contract – Relax Core Stability CPM Creep Crosslinks CRP CRPS

Crush Syndrome

Röntgenbild bei Talusfraktur Form eines Prothesenschafts Plattenosteosynthese bei HWK-Frakturen Contract – Relax (PNF) gegen Führungskontakt (Münchener Schule) Kniegelenkkonstruktion bei Oberschenkel-Modularprothese Anwendung von Fachwissen, Forschungsergebnissen, Fachpraxis PNF-Technik mit dynamischer Muskelarbeit PNF-Entspannungstechnik Kernstabilität durch hohe Trainingsintensität mit globaler Muskelarbeit Bewegungsschiene (Continuous Passive Motion) Druckwelle der Synovialflüssigkeit bei Belastung, Rückfluss bei Entlastung bindegewebige Brücken C-reaktives Protein, unspezifischer Entzündungsparameter Complex Regional Pain Syndrome, früher Morbus Sudeck oder Reflexdystrophie; tritt besonders nach Handverletzungen auf Ausgedehnter Muskelfaseruntergang bei schweren Traumen; führt zu Nierenversagen

D Débridement Desault-Verband Diﬀusion

Operatives Säubern einer infizierten Wunde Schultergelenkverband Wanderung der Gasmoleküle zwischen Alveolarluft und Lungenkapillarblut

XVI

Glossar

1

Dual surface articulation-Prothese Dynamik–Fuß

2

E

3

Euler-Liljestrand-Reﬂex

Epikondylitis

4 5

7 8 9 10 11

Fazilitationstechniken Flake Floating shoulder Fourchettestellung

Galeazzifraktur Gamma-Nagel Gate-Control-Theorie Gelenkpositionstest Gilchrist-Verband

12 13

Glasgow Coma Scale GPS

14

Guyon-Loge

16 17

19 20 21

Radiusschaftfraktur plus distale Ulnaluxation Nagel zur Stabilisierung einer Schenkelhals- oder pertochanteren Fraktur Hemmung der Nozizeptoren, z.B. durch Bewegung Test zur Diagnose einer WAD Schlauchverband zur funktionellen Ruhigstellung des Schultergelenks

Bewegungen, bei denen der distale Körperabschnitt das Punktum fixum bildet Klassifizierung von Polytraumapatienten Gelenkpositionstest zur Ermittlung des Bewegungs- und Lageempfindens der HWS Loge für den N. ulnaris

H Halo-Fixateur Hannoveraner Polytraumaschlüssel Hb Helix wire-Osteosynthese Hill-Sachs-Läsion Hkt

18

Einschneiden von Haut und Faszien zur Entlastung des Gewebedruckes PNF-Verfahren zur Kontraktionsschulung eines Muskels Knochensplitter instabile Kombinationsverletzung der Skapula Dislokationsstellung einer distalen Radiusfraktur

G

Geschlossene Kette, geschlossenes System, Bewegungen im

15

Tennisellenbogen mit Reizerscheinungen am Epicondylus lateralis humeri Vasokonstriktion von Lungenarteriolen, damit hypoventilierte Alveolarbezirke auch minderdurchblutet werden. Es ist ein Schutzmechanismus, um zu vermeiden, dass Shunt-Blut in den Körperkreislauf gelangt

F Fasziotomie

6

Kniegelenkprothese Prothesenfuß

Hold – Relax Huﬃng Hüter-Dreieck Hypoxämie

externer Fixateur bei HWS-Verletzungen Klassifizierung von Polytraumapatienten Hämoglobin, roter Blutfarbstoff Drahtosteosynthese bei Oberarmkopffraktur Schultergelenkluxation mit dorsolateraler Impressionsfraktur des Humeruskopfes Hämatokrit, Anteil der zellulären Bestandteile am gesamten Blutvolumen PNF-Entspannungstechnik Hustentechnik Ellenbogengelenkbeurteilung verringerte Sauerstoffsättigung im Blut

I Ilizarow-Fixateur ICF

Ringfixateur nach Ilizarow Evaluationskonzept mit internationaler Klassifikation

XVII

Glossar

Impingement, subakromial IPPB Gerät Irradiation ISNY-Schaft

Chronisches Syndrom nach Verletzung der Rotatorenmanschette Atemhilfsgerät zur Beatmung mit intermittierendem Überdruck (Intermitted Positive Pressure Breathing) Overflow einer Muskelspannung auf andere Muskelgruppen durch kraftvolle Haltearbeit Form eines Prothesenschaftes

J Jet-Lavage Joint-depression-type-Fraktur Joint-play Jones-Fraktur

Spülen einer infizierten Wunde Typische Kalkaneusfraktur durch schräg einwirkende Gewalt translatorisches Gelenkspiel Metatarsale-V-Fraktur

K Kallus Karpaltunnelsyndrom Klaviertastensymptom Kleinert-Gips/-Schiene Kollagensynthese Kompartmentsyndrom Konsolidierungsphase Kraniozervikaler Flexionstest

Knochenaufbaugewebe durch eingewanderte Osteoblasten Kompression des N. medianus durch das Lig. retinaculum flexorum Symptom einer Klavikulafraktur Funktionsgips/-schiene nach Beugesehnennaht Heilungsprozess von Kollagenfasern Multifaktorielle Gewebedruckerhöhung Heilungsphase mit Kollagenumwandlung Test nach Hamilton zur Beurteilung der lokalen HWS-Muskulatur

L Lightcast Ligne claire Loge de Guyon

Kunststoffgips Beurteilung des horizontalen und vertikalen Gelenkspalts am Sprunggelenk Spalt zwischen Retinaculum flexorum und Kleinfingermuskulatur

M Malletstellung Maisonneuve-Fraktur Mobile-bearing-Prothese Modularprothese Mobilisation Mobilisierung Monteggia-Fraktur Morbus Dupuytren Mortise-view-Aufnahme Motor-Control-Stability-Training Mukoziliäre Clearance Myositis ossiﬁcans

Endgliedstellung bei Strecksehnenabriss Tibiafraktur mit proximaler Fibulafraktur Kniegelenkprothese Rohrskelett-Prothese Maßnahme zur Verbesserung der Funktion einer Gewebestruktur Zurückführen eines Patienten in die Selbständigkeit Ulnaschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation Faszienfibrose einer Palmar- oder Plantaraponeurose Röntgenaufnahme am Sprunggelenk Trainingsform lokaler und globaler Muskeln Selbstreinigung der Bronchien Verknöcherung im Muskel durch heterotope Ossifikation

N Neck-Disability- Index (NDI) Nekrose

Fragebogen zur Schmerzintensität, Sensibilität und Muskelfunktion bei WAD abgestorbenes Gewebe

XVIII

1

Glossar

Neutralstellung Non-Union

2 3 4

Ruhestellung eines oder mehrerer Gelenke, in der alle Kapselanteile gleichmäßig entspannt sind Pseudarthrose

O Oﬀenes System, oﬀene Kette, Bewegungen im Osteitis

Bewegungen einzelner oder mehrere Gelenke im freien Raum Knochen- und Weichteilinfektion (früher Osteomyelitis)

P

5 6 7 8

Parierfraktur Pari-Pep-Gerät PEP-Geräte Perfusion Perfusionsdruck Phalen-Test Phantomgefühl, -schmerz Piezoelektrischer Eﬀekt

9 10

Pilon-tibial-Fraktur Pilon-radial-Fraktur Proliferationsphase

11

Propriozeption

12 13 14 15 16 17

Pyrogoﬀ PTS

isolierte Ulnafraktur Atemhilfsgerät Atemgeräte, die einen positiven Ausatemdruck/Widerstand (Positive Exspiratory Pressure) erzeugen Durchblutung der Lungenkapillaren Druck innerhalb der Lungenkapillaren durch Blutfüllung Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms Wahrnehmung oder Schmerzen eines amputierten Körperteiles Elektrische Spannungsänderung bei Formveränderung des Kollagens Distale Tibiafraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche Gelenkfraktur des Radius analog zu Pilon-tibial-Fraktur Heilungsphase der Gewebsstrukturen (5. – 21. Tag posttraumatisch/postoperativ), in der Fibro- und Myofibroblasten neu aufgebaut werden Eigenwahrnehmung des Körpers, bezogen auf das Stellungsoder Lageverhalten Vorfußamputation nach Pyrogoff Polytraumaschlüssel nach Tscherne et al.

Q Quantiﬁkation Quickwert

Zahlenmäßiges Erfassen von Daten Thromboseplastinzeit

R RC-Cornett Replikation Rhythmic Initiation Rhythmic Stabilization Rockwood-Verletzungen Rolando-Fraktur Rotatorenmanschette

18

Atemhilfsgerät PNF-Technik zur Schulung von Aktivitäten PNF-Technik zur Bewegungseinleitung PNF-Technik, Rhythmische Stabilisation Einteilung der Schultereckgelenkverletzungen Y- oder T-Fraktur des Metakarpale I Schultersehnenkappe, bestehend aus den Sehnen der Mm. teres minor, infra- und supraspinatus, subscapularis

S

19 20 21

SAL-Knie (self aligning knee replacement) Scarextractor Schanzkrawatte Schanzschraube Sarmiento-Gips

Knieprothese Kleines Schröpfgerät zur Narbenbehandlung in der Handchirurgie Weiche Schaumstoffstütze nach Halswirbelsäulenverletzungen Befestigungsschraube bei einem Fixateur externe Unterschenkelgips mit Einschluss der Patella

XIX

Glossar

Sensomotorik Sequester Shuttle-Lock Silikon-Liner SMI-Atemtrainer somato-viszerale Sensibilität Spiegeltherapie

Spiraldynamik nach Larsen Spongiosaplastik Stabilizing Reversals »Stop and go«-Technik Stretch Sulcus-ulnaris-Syndrom Syme-Amputation

Fähigkeit der Skelettmuskulatur, eine Bewegung zu steuern Knochensplitter Teil einer Kniegelenkprothese Teil einer Modularprothese Bewirkt langanhaltendes Einatmen (Sustained Maximal Inspiration) Tiefensensibilität Bewegungstherapie zur Wahrnehmung von Bewegungen eines verletzten Körperabschnittes, die die gesunde Extremität vor dem Spiegel ausführt Übungen zur Verschraubung des Fußes, Rückfuß gegen Vorfuß Auffüllen von Knochendefekten mit körpereigener Spongiosa (meist aus dem Beckenkamm) PNF Technik Technik zur Bewegungsverbesserung, bei der der Patient selbst die Bewegungsgrenze bestimmt kurzer Dehnreiz eines Muskels (PNF-Technik) N. ulnaris-Verletzung mit Sensibilitätsstörungen, D4 und D5 Exartikulation des oberen Sprunggelenks

T Tendovaginitis TENS Timing for Emphasis Tinel-Test Tongue-type-Fraktur Tossy Tuber-Gelenkwinkel Tubercule de Chaput

auch Tenosynovitis, Sehnenscheidenentzündung Transkutane Elektrische Nervenstimulation PNF-Technik, Betonte Bewegungsfolge Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms Frakturtyp einer Kalkaneusfraktur durch senkrechte Gewalteinwirkung Einteilung der Schultereckgelenkverletzungen Winkel zwischen der Subtalargelenkachse und der Tangente des tuber calcaneus Knochenfragmentabsprengung an der Tibia bei Sprunggelenkfraktur

U UFN

Unreamed Femoral Nail, Oberschenkelnagel

V Vacoped Vario-Resistance-Pressure-Gerät VAS Vasodilatation Vasokonstriktion Verstärkungstechnik Virchow-Trias Volkmann-Kontraktur VRP 1 Desitin-Gerät VRP-Gerät »Flutter«

Schiene zur Sprunggelenkstabilisierung Atemhilfsgerät Visuelle Analogskala zur Schmerzerfassung Weitstellung der Gefäße Engstellung der Gefäße PNF Technik mit Ausnützung von Irradiation durch kräftige Haltespannung eines Muskels Symptome einer Thrombose ischämische Schädigung der Muskulatur und der peripheren Nerven Atemhilfsgerät »Trillerpfeife« Gerät, das einen veränderlichen Widerstandsdruck erzeugt, der die Ausatemluft in Schwingungen versetzt (Vario Resistance Pressure)

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Glossar

W WAD Winterstein-Fraktur

Whiplash Associated Disorder, Schleudertrauma extraartikuläre Fraktur des Metakarpale I

Z Zuggurtung Zyklopssyndrom

Osteosynthese mit Spickdrähten und Drahtschlaufe kugelförmige Narbenbildung am Ansatz eines Kreuzbandtransplantats

1

Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 1.1

Behandlungsgrundlagen – 2

1.2

Allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen – 3 Stabilitätsgrade – 3 Muskelarbeit – 3 Tonusregulierung – Innervations-/ Koordinationsschulung – 4 Gelenkkontraktur – Gelenkblockierung – 4 Mobilisation – Mobilisierung – Aktivierung – 4 Extension – Traktion – 4 Unterstütztes Gehen – 5 Belastungsstufen des Gehens – 5 Sensomotorik und Propriozeption – 5 Biomechanik – 6

1.3

Heilungsprozess des Bindegewebes – 6 Physiologie des Bindegewebes – 6 Schädigungen des Bindegewebes – 7 Wundheilung – 7 Knochenheilung – 9 Knorpelheilung – 10

1.4 1.5

Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten Literatur – 12

– 11

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung Unfallverletzter ist ein wichtiges Aufgabengebiet in der Physiotherapie. Physiotherapeuten stellen ihre Fachkenntnisse und speziellen Techniken zur Verfügung und stimmen in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten ihre Maßnahmen und Behandlungsdosierung für den Patienten ab. Dies ist umso notwendiger geworden, da die Patienten heute unter dem Zwang der Kostenminderung schon in der frühen Heilungsphase einer Verletzung nicht mehr stationär weiterbehandelt werden. Das Aufgabengebiet ist heute derart umfangreich, dass eine Spezialisierung unumgänglich geworden ist. In der Ausbildung soll die Grundlage für eine verantwortliche und kompetente Berufstätigkeit vermittelt werden. Das Ziel physiotherapeutischer Behandlungen ist die Wiederherstellung der bestmöglichen oder vollen Funktion aller Strukturen des menschlichen Körpers, um ein selbstbestimmtes Leben in unserer Gesellschaft und Arbeitswelt zu ermöglichen. Symptomorientierte Behandlungen betreffen in erster Linie den aktiven Bewegungsapparat und die senso- und neuromotorische Steuerung. Wie inzwischen erforscht, können physiotherpeutische Behandlungen einen entscheidenden Beitrag bei der Regeneration verletzter Strukturen leisten. Zur Unterstützung der aktiven Bewegungstherapie werden spezifische passive Maßnahmen, z.B. aus der Manuellen Therapie eingesetzt. Physiotherapeuten können ein sensomotorisches und propriozeptives Training durchführen, wenn z.B. durch Traumen eine sichere und koordinierte Bewegung verloren ging. Sie verbessern damit die kinästhetische Wahrnehmungsfähigkeit, Ökonomisierung und Optimierung von Haltung und Bewegung. Physiotherapeuten haben darüber hinaus pädagogische Aufgaben zu erfüllen. Sie müssen den Patienten motivieren, mit seiner Verletzung positiv umzugehen und sich selbständig an der Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit zu beteiligen.

1.1

Behandlungsgrundlagen

Grundlegende Kenntnisse Die Anforderungen an physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie erfordern grundlegende Kenntnisse und Fähigkeiten der Schüler und der praktizierenden Physiotherapeuten. Folgende fachliche Kenntnisse bzw. Fertigkeiten sollten zur Verfügung stehen: 5 angewandte Anatomie, Bau und Funktion des menschlichen Körpers, 5 Physiologie, Funktion des Herz-Kreislauf-Systems, der Atmung und der senso- neuro-motorischen Steuerung des Bewegungsapparates, 5 angewandte Physiologie, insbesondere Normverhalten und Heilungsabläufe verletzter Strukturen und deren Konsequenzen für die Physiotherapie,

5 Entstehung von Schmerz und die Möglichkeiten der Schmerztherapie, 5 angewandte Physik, Trainings- und Bewegungslehre, 5 Elektro-, Kryo- und Wärmetherapie und deren Wirksamkeit, 5 krankengymnastische Behandlungstechniken, 5 Befunderhebung und Untersuchungstechniken, 5 Prävention und Rehabilitation, 5 Sozialwissenschaften, 5 Krankheitslehre der Chirurgie/Traumatologie, Versorgung und Stabilitätsgrade der Verletzungen.

Planung einer Behandlung Im Chirurgie-/Traumatologie-Unterricht lernen die Schüler, die Zusammenhänge zwischen den allgemeinen und speziellen Symptomen (charakteristische Symptome/Leitsymptome) einer Verletzung und deren Versorgung zu erkennen, Folgeschäden für die individuelle Lebenssituation des Patienten wahrzunehmen und alle Aspekte unter Berücksichtigung des Heilungsprozesses in einen Therapieplan einzuordnen. In den einzelnen, den spezifischen Verletzungen zugeordneten Kapiteln werden gesondert Leitsymptome, biomechanische Gegebenheiten, Heilungsverlauf und ärztliche Maßnahmen beschrieben. Eine weitere Grundlage für die Planung und Durchführung physiotherapeutischer Maßnahmen muss die ganzheitliche und lokale, individuelle Befunderhebung/Evaluation sein. Als Standard wird heute das Evaluationskonzept »Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit« (ICF-Modell) des DIMDI-WHO-Kooperationszentrums (Stand 2005) angesehen (7 Kap. 2.1, ICF-Modell). Wichtig In der Checkliste des ICF-Modells werden mentale, sensorische, medizinische und funktionelle Symptome sowie Verhaltensprobleme und Beeinträchtigungen der individuellen Lebenssituation ermittelt und gewertet. Physiotherapeuten sollten diese Befunddokumentationen kennen und in der Praxis zur Evaluation ihrer Behandlungen, aber auch für wissenschaftliches Arbeiten nutzen.

Dabei müssen die ärztlichen Ent- und Belastungsvorgaben und der jeweilige physiologische Heilungsverlauf der einzelnen Strukturen Beachtung finden. Gerade in den letzten Jahren wurden wichtige Veröffentlichungen im Fachbereich »Angewandte Physiologie« (van den Berg 2001, 2003) auf den Markt gebracht, die wissenschaftlich belegen, in welchen Phasen ein Heilungsprozess abläuft. Diese Erkenntnisse können nun von Physiotherapeuten bei ihren therapeutischen Tätigkeiten umgesetzt werden. Alle Lerninhalte sind Bestandteil der physiotherapeutischen Ausbildung (s. auch Lehrplan für Berufsfachschulen der Physiotherapie in den verschiedenen Bundesländern, z.B. Bayern).

3

1.2 Allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen

Diese Lerninhalte in die klinische Arbeit in der Traumatologie zu transferieren, ist eine wichtige Aufgabe für Schüler. Dieses Buch kann diesen Transfer weder umfassend leisten noch Wege des methodischen Vorgehens aufzeigen. Ich hoffe jedoch, dass Schüler und praktizierende Physiotherapeuten Hilfestellungen und Impulse erfahren für die Evaluation ihrer Patienten und die Planung und Durchführung ihrer Behandlungen. Dabei sind ärztliche Versorgungen, erreichter Stabilitätsgrad, Heilungsverlauf und Gesamtsituation der Verletzten zu berücksichtigen.

Integration neuer Entwicklungen Grundlagenforschungen für die Rehabilitation von Verletzungen führten auch Neurophysiologen und Orthopäden durch; sie beschrieben die Bedeutung der Sensomotorik und Propriozeption (Jerosch, Heisel 2004). Die sehr schnell fortschreitende Weiterentwicklung operativer Techniken der Traumatologen und die Verwendung moderner Materialien für Osteosyntheseverfahren verändern die Be- und Entlastungszeiten nach Verletzungen. Zusätzlich zwingen finanzielle Engpässe im Gesundheitswesen die Patienten sehr viel schneller in die Selbständigkeit.

1.2

Allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen

Zur Verständigung mit Ärzten und anderen Vertretern medizinischer Fachberufe bedarf es einer einheitlichen Sprache. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat in ihrer Sektion Physikalische Medizin (2004) rehabilitationsrelevante Begriﬀe definiert, die für alle medizinischen Fachbereiche gelten. In der Physiotherapie wichtige Begriffe sind in . Übersicht 1.1 aufgelistet und nachfolgend beschrieben. . Übersicht 1.1. Begriﬀsdeﬁnitionen 5 Stabilitätsgrade, 5 Muskelarbeit, 5 Tonusregulierung, Innervations-/Koordinationsschulung, 5 Bewegungseinschränkungen, 5 physiotherapeutische Behandlungsformen, 5 Gehformen, 5 Belastungsstufen beim Gehen, 5 Propriozeption und Sensomotorik, 5 Biomechnanik.

Stabilitätsgrade Lagerungsstabilität Als »lagerungsstabil« bezeichnet man die geringste Stufe eines chirurgischen/orthopädischen Behandlungsergebnisses. Es bedeutet, dass eine physiotherapeutische Behandlung weder passiv noch assistiv oder aktiv an dem betroffenen Körperabschnitt durchgeführt werden darf. In der Regel erfordern die Verletzungen eine äußere Ruhigstellung oder eine ruhigstellende Lagerung. Techniken zur Verbesserung der Atmung, des venösen und lymphatischen Rückstroms, der Durchblutung und der Schmerzreduktion sind proximal der Verletzung einzusetzen.

Bewegungsstabilität Als »bewegungsstabil« bezeichnet man die Festigkeit einer Struktur für die Bewegung eines Gelenks oder Körperabschnittes in seinen physiologischen, aktuell möglichen oder therapeutisch begrenzten Bewegungsausmaßen. Die Bewegung kann passiv, assistiv oder aktiv gegen das Eigengewicht ausgeführt werden. Sie bedeutet eine geringe Anforderung an die Bewegungsfestigkeit der betroffenen Struktur, fördert jedoch die Durchblutung und unterstützt den Heilungsprozess.

Belastungsstabilität Als »belastungsstabil« bezeichnet man die physiologische Belastbarkeit eines Körperabschnittes. Bewegungen und Übungen können abgestuft gegen Widerstand durchgeführt werden. In der Rehabilitation bedeutet Belastungsstabilität die höchstmögliche medizinische Therapiestufe.

Trainingsstabilität Als »trainingsstabil« bezeichnet man die maximale Belastbarkeit einer Körperregion durch aktive Bewegungsabläufe gegen die Schwerkraft und gegen Widerstand mit einer erhöhten Anzahl von Übungswiederholungen. Symptome der Instabilität wie Schmerz, Kraftmangel, Bewegungseinschränkungen der verletzten Strukturen dürfen nicht auftreten.

Muskelarbeit Statische Muskelarbeit Mit statischer Muskelarbeit bezeichnet man die Haltearbeit eines Muskels gegen die Schwerkraft, bei aufliegender Körperregion gegen Handkontakt oder Widerstand. Isometrische Muskelarbeit bedeutet inhaltlich das Gleiche, bezieht sich aber auf die gleichbleibende Muskellänge.

Dynamische Muskelarbeit Als dynamische Muskelarbeit bezeichnet man die Muskelarbeit, die unter Veränderung der Muskellänge und Muskelspannung erfolgt. Es gibt zwei Formen der dynamischen Muskelarbeit:

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

5 konzentrische Muskelarbeit und 5 exzentrische Muskelarbeit.

Gelenkkontraktur – Gelenkblockierung

Bei der konzentrischen Muskelarbeit nähern sich Ursprung und Ansatz an, bei exzentrischer Muskelarbeit entfernen sich Ursprung und Ansatz unter Spannung. Als Punktum fixum können Ursprung und Ansatz auch vertauscht werden.

Unter Kontraktur versteht man eine persistierende mechanische Funktionseinschränkung von Gelenk- und/oder Weichteilstrukturen mit morphologischem Korrelat. Sie kann als »funktionell« bezeichnet werden, wenn sie durch Schonhaltung, Immobilisation oder reflektorische Muskelverkürzung entstanden ist. Sie wird als »strukturell« bezeichnet, wenn sie durch eine Gelenkinkongruenz, Muskel- und Bindegewebsschrumpfung, Parese oder Narbenbildung entstanden ist.

Isokinetische Muskelarbeit Unter isokinetischer Muskelarbeit versteht man eine maschinell gesteuerte Bewegung mit sich veränderndem Widerstand bei gleichbleibender Bewegungsgeschwindigkeit. Die Bewegungsgrenzen werden vorgegeben.

6 7 8 9

Tonusregulierung – Innervations-/ Koordinationsschulung Unter Tonusregulierung versteht man die Beeinflussung des individuellen Erregungs- und Spannungszustandes der Muskulatur durch physiotherapeutische, physikalische, psychotherapeutische und medikamentöse Maßnahmen.

Innervations-/Kontraktions-/ Koordinationsschulung

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Unter »Innervationsschulung« verstehen die Autoren der DGU die Wiederherstellung und Verbesserung der motorischen und sensiblen Innervation. In der einschlägigen Literatur gibt es den Begriff »Innervationsschulung« nicht. Innervation ist eine Leistung des zentralen und peripheren Nervensystems und bedeutet »nervale Versorgung von Körpergeweben und Organen«. Diese kann man nicht schulen. Physiotherapeuten verstehen unter »Kontraktionsschulung« die Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit. Eine Kontraktionsschulung der Muskulatur ist abhängig von einem intakten oder sich regenerierenden zentralen oder peripheren Nervensystem. Die Kontraktionsfähigkeit kann durch störende Einflüsse wie Schmerz, Gewebeverletzung oder -entzündung vermindert sein. Unter »Koordinationsschulung« versteht man das Einüben eines geordneten Zusammenspiels von Muskeln oder Muskelgruppen, um eine zielgerichtete Bewegung auszuführen. Diese muss in Muskelkraft und Kontraktionsgeschwindigkeit der Anforderung angepasst werden.

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Wichtig

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Tonusregulierung, Kontraktions- und Koordinationsschulung (propriozeptives, sensomotorisches Training) sind primäre Behandlungsschritte für ein nachfolgendes Krafttraining.

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Gelenkblockierung Unter einer Blockierung versteht man eine mechanische Funktionseinschränkung eines Gelenks, die in allen Gelenkpositionen des physiologischen Bewegungsausmaßes ohne morphologisches Korrelat des umgebenden Gewebes besteht. Beide Kontrakturformen sind therapiezugänglich.

Tonusregulierung

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12

Gelenkkontraktur

Mobilisation – Mobilisierung – Aktivierung Mobilisation Unter Mobilisation verstehen Ärzte und Physiotherapeuten operative, apparative oder manuelle therapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Funktion von Gewebestrukturen und/oder Körperabschnitten.

Mobilisierung Unter Mobilisierung verstehen Physiotherapeuten und Pflegekräfte Maßnahmen, die den Patienten in die Selbständigkeit seines Alltags zurückführen sollen.

Aktivierung Unter Aktivierung verstehen Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Pflegekräfte Maßnahmen, die die Wiedererlangung oder Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens eines Patienten erreichen sollen.

Extension – Traktion Traktion Unter Traktion versteht man eine passive Maßnahme an einem oder mehreren Gelenken einer Extremität durch manuellen oder apparativen Zug. Dabei werden die Gelenkpartner ohne Winkelveränderung voneinander entfernt. Traktion bedeutet in der Traumatologie auch den Längszug einer Extremität oder eines Körperabschnittes zur Wiederherstellung einer physiologischen Extremitätenlänge oder eine Ruhigstellung von Verletzungen (z.B. apparative Traktion bei zentraler Hüftgelenkluxation).

5

1.2 Allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen

Extension

Minimal belastendes Gehen

Unter Extension versteht man eine aktive oder passive Gelenkbewegung um eine transversale Achse, wobei sich die Gelenkpartner voneinander entfernen.

Drei-Punkte-Gang

Unter einer Minimalbelastung versteht man eine geringe Belastung des betroffenen Beins im physiologischen Bewegungsablauf des Gehens im Drei-Punkte-Gang. Beim Sitzen und Stehen darf das Bein mit seinem Eigengewicht abgestellt werden. Das minimal belastende Gehen kann mit allen Hilfsmitteln durchgeführt werden, es ersetzt die früher benutzten Begriffe »Gehen mit Boden- oder Sohlenkontakt« und »Gehen mit 5– 10 kg Belastung«.

Unter Drei-Punkte-Gang versteht man das Gehen mit zwei Unterarmstützen oder anderen Hilfsmitteln, wenn beide Stüt-

Teilbelastendes Gehen

Unterstütztes Gehen

zen die Belastung eines verletzten Beins reduzieren. Sie begleiten das zu entlastende Bein und übernehmen Gewicht in der Standphase, so dass immer drei Punkte den Boden berühren. Die ärztliche Vorgabe der Belastung sollte dabei beachtet werden. Der Drei-Punkte-Gang ermöglicht ein entlastendes, minimal- oder teilbelastendes Gehen.

Zwei-Punkte-Gang Unter Zwei-Punkte-Gang versteht man das gleichzeitige Aufsetzen einer Stütze mit dem kontralateralen Bein, gefolgt von Stütze und Bein der jeweiligen Gegenseite. Diese Gangart kann ein Bein oder beide Beine teilweise entlasten. Kritisch bewertet wird das Gehen mit einer Unterarmstütze, wenn eine Entlastung indiziert ist. Ältere Menschen benutzen bei Unsicherheit einen oder zwei Gehstöcke (7 Kap. 14, Gehschulung).

Durchschwunggang, Zuschwunggang Unter einem Durchschwunggang versteht man das gleichzeitige Durchschwingen beider Beine vor die Stützen, unter einem Zuschwunggang das gleichzeitige Schwingen beider Beine zwischen die Stützen. Die Körperlast wird dabei auf die Arme übertragen.

Unter teilbelastendem Gehen versteht man Gehen mit einer vom Arzt in Kilogramm oder Prozentzahl/Körpergewicht vorgegebenen Belastung. Sie wird auf Waagen eingeübt. Gehhilfen sind dazu nötig.

Vollbelastendes Gehen Unter vollbelastendem Gehen verstehen Physiotherapeuten das Gehen ohne Gehhilfen. Das betroffene Bein muss das Körpergewicht in jeder Schrittphase tragen. Es werden keine Hilfsmittel mehr benötigt. Ärzte verstehen darunter die erreichte Tragfähigkeit einer verletzten Struktur (durch Fraktur, Bandläsion etc.) bezogen auf den Heilungsprozess, auch wenn die funktionelle Vollbelastung noch nicht erreicht ist, z.B. wegen einer Muskelschwäche, Schmerzen, Kontrakturen oder fehlender Ausdauer. Physiotherapeuten erarbeiten dann unter Benutzung weiterer Hilfsmittel die funktionelle Stabilität des betroffenen Beins und seines schmerzfreien Einsatzes bei voller Belastung. Van den Berg (2001, 2003) bestätigt durch seine Grundlagenforschung meine Meinung, dass jede Belastungssteigerung nur im schmerzfreien Bereich vorgenommen werden sollte, damit eine optimale Regeneration erreicht werden kann.

Sensomotorik und Propriozeption Wichtig Die Sonderformen Durchschwunggang und Zuschwunggang werden bei Patienten mit einer Querschnittslähmung angewandt.

Belastungsstufen des Gehens

Die Fähigkeit der Skelettmuskulatur, Kraft, Ausdauer, Geschwindigkeit, Richtung und Bewegungsausmaß fein abgestuft zu steuern, wird als Sensomotorik bezeichnet (Jerosch, Heisel 2004). Diese ist abhängig von: 5 anatomischen Gelenkstellungen, 5 intakten Gelenk- und umgebenden Gewebestrukturen und 5 einer funktionsfähigen Muskulatur. Propriozeption ist die Fähigkeit der Eigenwahrnehmung des

Entlastendes Gehen Unter entlastendem Gehen versteht man eine völlige Entlastung des betroffenen Beins; es berührt den Boden nicht. Entlastendes Gehen wird heute seltener verordnet. Es kann im Gehbarren, Gehwagen, Rollator und mit Unterarmstützen (z.B. bei Versorgung mit einem Liegegips) eingeübt werden.

Körpers, seines Stellungs- oder Lageverhaltens, seiner Kraftentwicklung und Bewegung. Sie wird auch als kinästetische Sensibilität oder Tiefensensibiltät bezeichnet. Genauer beschrieben wird sie mit somato-viszeraler Sensibilität, denn diese Bezeichnung beinhaltet die Empfindungen der Haut, den Tastsinn, das Temperaturempfinden und die Nozizeption.

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Diese Fähigkeiten erlauben der Muskulatur, koordinierte Bewegungen durchzuführen, z.B.:

5 schnell auf unterschiedliche Reize zu reagieren, 5 räumliche, zeitliche dynamische Anforderungen zu differenzieren, 5 sich wechselnden Situationen anzupassen (Gleichgewicht), 5 Bewegungen ausdauernd auszuführen, 5 Bewegungen unter Zeitdruck präzise und schnell auszuführen (Reaktion). Alle afferenten Wahrnehmungen aus Hautsensoren, Muskelspindeln, Sehnen- und Gelenkrezeptoren werden vom ZNS aufgenommen und für Körperstellungen und -bewegungen verwertet. Die durch Traumen gestörte Sensomotorik und Propriozeption kann durch ein gezieltes Training verbessert werden. Ziel ist die Wiederherstellung der Ökonomisierung und Optimierung der Abstimmung zwischen Bewegung und Haltung. Dies geschieht durch Schulung 5 des Gleichgewichts, 5 der statischen und dynamischen Stabilisierung von Muskelketten für einen ökonomischen Bewegungsablauf, 5 der Stabilität der Gelenke, 5 der räumlichen und zeitlichen Wahrnehmung und 5 des Reaktionsvermögens. In den einzelnen, den speziellen Verletzungen zugeordneten Kapiteln wird spezifisch auf die Behandlungsmöglichkeiten für ein sensomotorisches Training eingegangen.

Sie stehen entweder im Gleichgewicht (stabile Situation) oder im Ungleichgewicht, wobei Bewegung mit entsprechender Beschleunigung entsteht.

Gelenkstabilität Unter Gelenkstabilität in der Bewegungsebene versteht man die Fähigkeit eines Gelenks, während des gesamten Bewegungsweges eine adäquate funktionelle Position einzunehmen (Burstein 1997). Unter Gelenkstabilität in der Transversalebene versteht man die Fähigkeit, laterale Bewegungen, Translations- und Rotationsbewegungen so zu kontrollieren, dass der zentrale Knorpelbereich bei der Ausführung einer physiologischen Bewegung mit adäquater Kompression belastet wird.

Hebelgesetze Bedeutung für die physiotherapeutische Bewegungstherapie haben auch die Hebelgesetze und ihre Auswirkung auf die Belastung der Körperteile. Eine positive Kraftübertragung entsteht, wenn der Kraftarm länger ist als der Lastarm; eine negative Kraftübertragung entsteht bei kleinerem Kraftarm. Eine kleinere Kraft kann also bei entsprechend längerer Entfernung vom Drehpunkt eine größere Last bewegen. Eine größere Kraftentwickung, die am kürzeren Hebel ansetzt, beschleunigt die Bewegung einer kleineren Kraft über eine größere Distanz. > Beispiel Das Heben eines schweren Gegenstandes, der nahe am Körper hochgehoben wird, benötigt weniger Kraftaufwand als das Heben aus einer vom Körper entfernten Stellung.

Biomechanik Biomechanische Grundlagenforschungen wurden schon vor ei-

nigen Jahren in die Lehrpläne der Physiotherapieschulen aufgenommen. Durch die Autoren der Manuellen Therapie wurde die Arthrokinematik der Gelenke als Rotations-, Roll- und Gleitbewegung definiert. Dabei kann sich ein Gelenkpartner gegen den anderen oder beide gleichzeitig bewegen. Die Bewegung der Gelenkpartner kann linear voneinander entfernend (Traktion) oder translatorisch parallel geschehen (Joint play).

Ruhestellung – Verriegelte Stellung Als Ruhe- oder Neutralstellung eines Gelenks bezeichnet man die Situation, in der alle Kapselanteile gleichmäßig entspannt sind, als verriegelte Stellung die Position kongruenter Gelenkflächen, in der alle Kapselanteile straff sind. Alle dazwischenliegenden Stellungen sind Spielstellungen. Schonhaltungen zur Vermeidung einer Schmerzauslösung werden als aktuelle Ruhestellung bezeichnet. Kräfte, die an den Gelenken wirken, sind: 5 die Schwerkraft, 5 die Muskelkraft und 5 der elastische Spannungsgrad des Bindegewebes.

Eine größere Kraftleistung wird erforderlich bei Bewegungen im oﬀenen System, wobei die konzentrische oder exzentrische Muskelarbeit mehr intramuskuläre Bindegewebsanteile beansprucht. Dies hat Bedeutung für die Anwendung von Bewegungen im offenen System während der Proliferationsphase des verletzten Bindegewebes. Im geschlossenen System, wenn Fuß oder Hand das Punktum fixum bilden, sichert die Muskulatur die Gelenkstellung (aktive Stabilität). Alle Synergisten und Antagonisten arbeiten gleichzeitig; sie sichern und führen die Bewegung und stabilisieren die Gelenke. Das passive System beschränkt sich auf seine kontrollierende Steuerfunktion der muskulären Koordination (s. auch Übungsbeispiele in den nachfolgenden Kapiteln zu den speziellen Verletzungen).

1.3

Heilungsprozess des Bindegewebes

Physiologie des Bindegewebes Die physiologische Durchblutung und Innervation von Bindegewebe ist bis auf manche knöchernen Ansatzstellen i.A.

7

1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes

gut. Über die im Gewebe liegenden Gefäße und die interstitielle Flüssigkeit erhalten die Zellen ausreichend Sauerstoff und Nährstoffe. Dies geschieht durch Diffusion und Osmose. Der Rücktransport von Wasser und Molekülen erfolgt über Diffusion über die interstitielle Flüssigkeit in das Venen-Lymph-System. Seine physiologische Funktion erhält das Bindegewebe über normale Bewegungsreize, also über Be- und Entlastung (Zug/ Dehnung und Annäherung). Die Durchblutung wird dabei ebenso gefördert wie die Ausrichtung und Organisation der kollagenen Fibrillen und Mikrofibrillen. Die Formveränderungen des Kollagens führen zu einer elektrischen Spannungsänderung im Kollagen und im umgebenden Gewebe (piezoelektrischer Effekt) und geben diesem eine große Zugfestigkeit. Die Kollagensynthese findet eigentlich in allen Gewebestrukturen (Knochen, Sehnen, Muskeln, Bändern, Bandscheiben, Knorpel) statt. Daher kann man davon ausgehen, dass der Heilungsprozess für alle verletzten Strukturen ähnlich abläuft. Für den Erhalt der Bindegewebsfunktion in Sehnen und Muskeln ist die Muskelkontraktion und -dehnung essenziell wichtig. Gleiches gilt für Kapseln und Bänder; auch sie müssen durch Gelenkbewegungen in vollem Bewegungsumfang diesen Be- und Entlastungsreizen ausgesetzt werden. Knorpelstrukturen (z.B. Bandscheiben, Disken und Menisken) und Knochen benötigen für ihre volle Funktion den wechselnden Druck (Kompression) durch die Schwerkrafteinwirkung und Muskelspannung. Die Festigkeit des Knochens entsteht durch Einlagerungen von Mineralien (Kalzium) in das Kollagen. Diese Erkenntnisse (van den Berg 2001, 2003) spielen für die ärztliche Versorgung von Verletzungen, aber auch für die physiotherapeutische Behandlung eine wichtige Rolle. Osteosyntheseverfahren ermöglichen eine angepasste Be- und Entlastung des heilenden Gewebes, und die Bewegungstherapie fördert die Durchblutung, den Stoffwechsel und liefert den notwendigen Bewegungsreiz für die Funktion der einzelnen Gewebestrukturen.

Schädigungen des Bindegewebes Schädigungen können durch zu starke und zu schnelle, abrupte Belastung entstehen, wenn das Bindegewebe sich der Verformung nicht langsam anpassen kann (Sehnen-, Kapsel- oder Muskelriss). Eine äußere Krafteinwirkung bei Mobilisationen und Dehnungen kann Auslöser für eine Verletzung sein, ebenso wie eine abrupte Manipulation, wenn sich das Gewebe der Belastung nicht anpassen kann (z.B. bei chiropraktischen Manövern). Eine typische Verletzung ist der Achillessehnenriss infolge eines reflektorischen, abrupten Geschehens beim Tennisspielen oder Abrutschen an der Bürgersteigkante.

Wichtig Ein Bewegungs- und Belastungsreiz erhält und fördert die Funktion des Bindegewebes, während Immobilisation und vollständige Entlastung zu einer degenerativen Schädigung führen.

Intensives Mobilisieren einer physiologischen Hypomobilität in

den ersten postoperativen Wochen stört den physiologischen Heilungsablauf, da Bewegungseinschränkungen in den ersten 4 Wochen durch sog. wasserlösliche »Crosslinks« (bindegewebige Brücken) verursacht werden. Erst ab der 6. Woche verändern sich bei Immobilität die Crosslinks der kollagenen Netzstruktur und führen im weiteren Verlauf zu hartnäckigen Kontrakturen. Diese veränderten Crosslinks sind nicht wasserlöslich und werden als pathologische Crosslinks bezeichnet. Weit verbreitet ist noch heute die begleitende Kryotherapie in der Entzündungsphase, oft auch noch darüber hinaus. Auch Physiotherapeuten haben diesbezüglich sicher Fehler gemacht, auch wenn Eis nur über dem überwärmten Hautgebiet angewendet wurde und die Patienten angeleitet wurden, die Eiskompresse unbedingt vor einem auftretenden Kälteschmerz wegzunehmen. Die kritische Betrachtung der Eisanwendung ist ein Verdienst von van den Berg (2001, 2003) und muss als Langzeitanwendung aus den Behandlungsplänen verschwinden. In der beginnenden vaskulären Phase des Heilungsprozesses kann eine kontrollierte milde Eisanwendung sinnvoll sein, später wirkt sie einem geordneten Heilungsverlauf eher entgegen und sollte deshalb nicht mehr angewandt werden. Wichtig Van den Berg (2001, 2003) gibt eine Anwendung mit 5–15° C kaltem Eis für die ersten 10–20 min nach einer Kapsel-BandVerletzung an, um eine übermäßige Blutung zu stoppen.

Später angewandt, schadet eine damit verbundene Vasokonstriktion dem Heilungsprozess. Übertragen auf die postoperative Phase nach einer Verletzung heißt dies, dass Eis auch nur in den ersten 20 min sinnvoll angewendet werden soll. Die Entzündungsphase bis zum 5. posttraumatischen/postoperativen Tag soll physiologisch ablaufen und den Beginn des Heilungsprozesses einleiten.

Wundheilung Wie bereits angedeutet verläuft die Wundheilung für alle menschlichen Gewebe ähnlich ab. Die einzelnen Stadien der Wundheilung zu kennen, ist heute besonders wichtig, weil frühzeitige Rehabilitationsmaßnahmen Therapeuten und Patienten

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

häufig dazu verleiten, zu früh zu belasten und zu mobilisieren oder zu starke Bewegungsreize zu setzen. Ein subtiles Anpassen der Maßnahmen an den Heilungsprozess vermeidet Spätfolgen und Rückschritte im Behandlungserfolg. Van den Berg (2001, 2003) hat durch seine Forschungen deutlich gemacht, dass ein Gewebe nicht unbedingt durch ein Ersatzgewebe ausheilen muss, sondern weitgehend seine ursprüngliche Struktur wiedererlangen kann, wenn es physiologischen, schmerzfreien Bewegungsreizen und Belastungen ausgesetzt wird. Meine therapeutischen Erfahrungen, besonders in frühen Behandlungszeiten nach operativen Versorgungen immer im schmerzfreien Bereich zu behandeln, werden dadurch bestätigt. Viele Diskussionen mit Traumatologen und Kollegen bezüglich der Dosierung von Krafteinsatz und Belastung wären Physiotherapeuten und manchen Patienten erspart geblieben, wenn Physiologen schon früher darauf hingewiesen hätten.

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Wundheilungsphasen

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Die Wundheilung der Gewebe (außer Knorpel) läuft in 4 Phasen ab, die in . Übersicht 1.2 zeitlich zugeordnet sind.

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. Übersicht 1.2. Wundheilungsphasen 1. Entzündungs- oder Reizungsphase, unterteilt in – vaskuläre Phase – zelluläre Phase 2. Proliferationsphase 3. Konsolidierungsphase 4. Organisations- oder Umbauphase

0 – 5. Tag 0 – 2. Tag 2. – 5. Tag 5. – 21. Tag 21. – 60. Tag 60. – 360. Tag

1. Entzündungsphase (0 – 5. Tag)

Die Entzündungsphase geht mit allen Parametern einer Entzündung einher und kann als Reparatur des Gefäßsystems bezeichnet werden. Schon in dieser Phase wird mit der Kollagensynthese durch die Bildung der Vorstufe (Kollagen Typ III) des später voll funktionsfähigen Kollagens Typ I begonnen, damit die Wunde schnell bindegewebig geschlossen wird. Das Gewebe ist sehr fragil und in keiner Weise mechanisch belastbar. Schmerzangaben müssen als Warnsignal unbedingt Beachtung finden und respektiert werden. In dieser Phase soll der Verletzungsbereich entlastet und ruhiggestellt werden. Wichtig Auf einen ungestörten Wundheilungsverlauf ist unbedingt Rücksicht zu nehmen. Deshalb dürfen sterile Verbände erst nach ärztlichen Angaben abgenommen werden.

2.

Proliferationsphase (5. – 21. Tag)

In der Proliferationsphase soll die Entzündung abgeschlossen sein. Monozyten, Leukozyten, Lymphozyten und Makrophagen werden langsam abgebaut; das Gewebe wird durch Fibroblasten und Myofibroblasten neu aufgebaut. Durch die Myofibroblasten wird eine gegen große Belastung schützende Wundkontraktion eingeleitet. Auch in dieser Phase ist das Gewebe nicht sehr belastbar und darf nur im Matrixbelastungsbereich bewegt und minimal belastet werden. Bestehen schmerzhafte Bewegungseinschränkungen und Entzündungszeichen, befindet sich das Verletzungsgebiet noch immer in einem akuten Reizzustand. Die Schmerzgrenze muss unbedingt eingehalten werden. Passiv/assistive hubfreie Bewegungen innerhalb der schmerzfreien Bewegungsgrenze sind Maßnahmen, die den Heilungsverlauf in dieser Phase unterstützen. Überdosierungen, aber auch eine vollständige Immobilisation fördern die Kontraktur- und Narbenbildung und schädigen erneut das Gewebe. Der Körper schützt sich vor weiterer Schädigung durch das Freisetzen von Schmerzmediatoren, die ein Warnsignal vor zu starker Belastung aussenden, indem sie die Reizschwelle der Rezeptoren senken. Van den Berg (2001, 2003) weist auch in diesem Zusammenhang auf die kontraproduktive Langzeit-Eisanwendung hin. Diese Anwendung hemmt die Aktivität der Rezeptoren und überspielt das Warnsignal. Der sog. Kälteschmerz bei einer Langzeit-Eisanwendung bedeutet evt. sogar eine Schädigung der peripheren Nerven durch eine Vasokonstriktion der Gefäße in den Nerven. Kritisch diskutiert werden sollte, dass der Verletzte in der Proliferationsphase meist nicht mehr in stationärer klinischer Betreuung ist, sondern in eine ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung verlegt wurde. Das bedeutet, dass bis zum 21. Tag nach der Versorgung einer Verletzung intensive Physiotherapie noch nicht angezeigt ist. Therapeuten in Rehabilitationseinrichtungen, die häufig keine Physiotherapeuten sind, verstehen unter Rehabilitation Selbständigkeitsschulung und Training. Die Behandlung spielt sich in Gruppenarbeit, im Bewegungsbad und an isokinetischen Geräten ab. Eine Überforderung ist vorprogrammiert, so dass bei Wiedervorstellung der Patienten oft ein Rückschritt und eine erneute, manchmal irreversible Schädigung feststellbar sind. 3.

Konsolidierungsphase (21. – 60. Tag)

Als Konsolidierungsphase bezeichnet van den Berg (2001, 2003) die Phase, in der sich das Gewebe durch Vermehrung der Fibroblasten und einer Umwandlung der Kollagene von Typ III in Typ I langsam stabilisiert. Die Belastbarkeit nimmt deutlich zu, auch weil sich die Elastizität durch eine vermehrte Produktion der Grundsubstanz verbessert. Dieser Zeitraum lässt eine kontinuierliche, stufenweise Belastungssteigerung zu, die sich an der Funktionsverbesserung

9

1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes

orientiert. Am Ende des Zeitraumes wird oft eine volle Belastung erlaubt. In dieser Phase, in der eine medizinische Rehabilitation mit angepasster Muskelarbeit, schonender Mobilisation der Gelenke und steigender Anforderung in der Gehschulung erfolgen sollte, werden Patienten nach 3-wöchiger Rehabilitationszeit, i.d.R. nach dem 28. Tag nach Hause entlassen. Vor allem ältere Menschen, aber auch Familienmütter haben kaum eine Möglichkeit, eine ambulante Rehabilitationseinrichtung aufzusuchen. Oft erhalten sie gar keine Verordnung für weitere Behandlungen. Mit einer adäquaten Belastung und Bewegungstherapie hingegen könnte sich das verletzte Gewebe regenerieren und sich zu einem nahezu normalen Gewebe entwickeln.

Wichtig Immobilisation und kalziumarme Ernährung führen zu Demineralisierung des Knochens und Inaktivitätsatrophie.

Für eine möglichst physiologische Knochenbruchheilung gibt es in der Literatur ähnliche Angaben wie für die Bindegewebsheilung. Grundsätzlich läuft die Knochenheilung, vergleichbar mit der Heilung des Bindegewebes (. Übersicht 1.2), auch in 3–4 Stadien ab. 1. Entzündungsphase (3–4 Tage)

4.

Organisations- oder Umbauphase (60. – 360. Tag)

Zwischen der Konsolidierungs- und der Organisationsphase besteht ein fließender Übergang. Bis zum 120. Tag ist die Kollagensynthese hoch, dann reduziert sie sich, so dass ab dem 150. Tag fast alle Kollagene Typ III durch stabiles Kollagen Typ I ersetzt sind. Für den Umbau sind Fibroblasten zuständig. Durch Immobilisation bzw. Überbelastung kann dieser Heilungsprozess jedoch nicht normal ablaufen, und es kommt evt. zu bleibenden Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen. Angepasstes Bewegen und Belasten sind wichtige Behandlungskriterien in den Heilungsphasen 2, 3, und 4 und trägt dazu bei, dass sich wieder ein belastbares Gewebe aufbauen kann. Wichtig 5 Nach 6–10 Wochen soll das verletzte Bindegewebe 60% seiner ursprünglichen Zugkraft wiedererlangt haben. 5 Zwischen 2–6 Monaten kann das Bindegewebe seine funktionelle Anpassung erreicht haben. Bei entsprechendem Befund können Dehnformen im kollagenen Bereich angewandt werden. Dabei sollen keine Schmerzen ausgelöst werden. 5 Nach 12 Monaten ist der Umbau abgeschlossen; es hat sich ein normales Bindegewebe entwickelt. Eine volle Belastbarkeit sollte erreicht sein.

Die Knochenheilung beginnt mit der Entzündungsphase, die allerdings kürzer ist als der Heilungsverlauf der bindegewebigen Strukturen. Schmerz- und Entzündungsmediatoren werden freigesetzt. Makrophagen, Leukozyten, Mastzellen und Osteoklasten wandern in das zerstörte Gewebe ein. Letztere sorgen für die Resorption des zerstörten Gewebes und der nekrotischen Knochenteile. Es entsteht ein ausgeprägtes Hämatom. Dieser Prozess dauert nur 3–4 Tage. 2.

Proliferationsphase (ca. 3 Wochen)

Langsam wandern Mesenchymzellen in das Verletzungsgebiet ein, die sich zu Myofibrozyten, Chondroblasten und Osteoblasten entwickeln, und es entsteht eine Wundkontraktion (Granulationsgewebe). Die Revaskularisierung erfolgt aus dem umgebenden Gewebe. In dieser Phase werden v.a. Kollagenfasern Typ I, aber auch Typ II und III synthetisiert. Sie bilden ein knorpelähnliches Gewebe, weichen Kallus, womit die Fraktur eine erste Ruhigstellung erfährt. 3.

Konsolidierungsphase (ca. 6 Wochen)

Der weiche Kallus wird etwa während des folgenden Monats zum Fixationskallus umgebaut, der die Fraktur ruhigstellt und vor weiterer Verletzung schützt. Proliferations-, Konsolidierungs- und Umbauphase gehen ineinander über und variieren je nach Knochengröße.

Knochenheilung

4.

In diesem Zusammenhang wird auch die Heilung von Frakturen näher beschrieben (van den Berg 2001, 2003). Der speziﬁsche Reiz für eine Regeneration von Knochengewebe ist die physiologische Belastung, also der angepasste Druck auf die möglichst anatomisch reponierten, Gewicht tragenden Fragmente. Als weiteres positives Kriterium gilt eine vitamin- und mineralreiche Ernährung, besonders mit kalziumreichen Lebensmitteln wie Milchprodukten und dunkelgrünem Blattgemüse.

In der Umbauphase wird der Kallus durch Mineralisierung in einen harten Kallus und letztendlich in seine ursprüngliche Struktur und Form zurückgeführt (enchondrale Verknöcherung). Diese Phase dauert ca. 2 Monate an. Währenddessen findet ein Auf- und Abbau des Knochengewebes statt, die Haver-Kanäle bilden sich aus, und überflüssige Knochensubstanz wird durch Osteoklasten wieder abgebaut. In der klinischischen Praxis unterscheidet man eine primäre und eine sekundäre Knochenheilung. Ein dichtes Aufeinanderstehen der Fragmente und eine innere Fixation (Osteosynthese)

Umbau- und Organisationsphase (ca. 8–12 Wochen)

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

unter Kompression der Fragmente kann ohne äußere Kallusbildung ablaufen. Konservative Frakturversorgungen zeigen einen endostalen und periostalen Kallus. Traumatologen gehen i.A. von einer 6- bis 8-wöchigen Frakturheilungszeit aus, wenn sie eine Belastungssteigerung von Minimal- zu Teilbelastung verordnen. Nach 12 Wochen kann i.d.R. eine Vollbelastung erarbeitet werden, was nach van den Berg (2001, 2003) dem Abschluss der Umbauphase entspricht. Der jeweilige Stabilitätsgrad richtet sich jedoch auch nach der Osteosynthese, den Muskel- und Gelenkfunktionen und der Fähigkeit der Verletzten, die Belastung schmerzfrei in Alltagsfunktionen umzusetzen (s. auch spezielle Kapitel der spezifischen Verletzungen und deren Heilungsphasen). Wichtig

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Der physiologische Heilungsverlauf einer Verletzung wird bestimmt durch Parameter wie: 5 Verletzungsart, 5 ärztliche Versorgung, 5 erreichter Stabilitätsgrad, 5 physiotherapeutische Behandlung, 5 Verhalten des Verletzten.

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Physiotherapeuten können und müssen ihre Fachkenntnisse und Techniken zur Verfügung stellen und Bedingungen schaffen, die positiv auf die Regeneration der Gewebe wirken. Eine falsche Dosierung und Behandlungsauswahl beeinflussen den Heilungsprozess negativ. Die wichtigsten physiotherapeutischen Maßnahmen sind schmerzfreie Bewegungen in einer der jeweiligen Heilungsphase angepassten Dosierung.

lastung fließt sie wieder zurück. Dieser Vorgang wird »Creep« und »Stress relaxation« genannt. Negativ auf die Erhaltung der Korpelstruktur und deren Funktion wirkende Einﬂüsse sind: 5 Verletzungen, 5 chronische Entzündungen, 5 Hämarthros, 5 Kortisongaben, 5 einseitige Belastung, Überbelastung, Übergewicht, 5 Immobilisation, Bewegungsmangel, Unterbelastung, 5 Erwärmung eines Gelenks über ca. 30°, 5 zunehmende Verknöcherung des Knorpels. Nach Salter (1980, 1989) und van den Berg (2001, 2003) ist eine Regeneration des Knorpels nach Verletzung möglich, v.a. bei kleineren Rissen. Fraglich ist eine Heilung von größeren Verletzungen, auch in Kombination mit einem Trauma im subchondralen Bereich. Die Bildung von Faserknorpel und die Einsprossung von Gefäßen sollen dabei Ursache für die Entstehung einer Arthrose sein. Van den Berg (2001, 2003) gibt für die Knorpelregeneration keine exakten Heilungsphasen an, jedoch kann man die für Knochen und Bindegewebe benannten Heilungsverläufe vergleichend heranziehen. Effektiv ist in den ersten 3 Wochen eine Behandlung, in der entlastetes Bewegen und Techniken mit angepasster Kompression im Wechsel eingesetzt werden. Gehen mit Minimal- oder Teilbelastung (je nach Verordnung), aktive hubarme anguläre Bewegungen, passive Bewegungen und Techniken der Manuellen Therapie mit/ohne intermittierende Kompression sowie Gleittechniken unterstützen die Heilung des Knorpels. Wichtig

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Knorpelheilung Auch der hyaline Gelenkknorpel ist eine Form des Bindegewebes (überwiegend Kollagen Typ II), mit der Funktion, Reibungs-, Scher- und besonders Druckkräfte abzufangen. Die Synovialflüssigkeit unterstützt diese Funktion und ist Lieferant der Nährstoffe. Die Makromoleküle der Matrix binden sehr viel Wasser und wirken v.a. in der oberflächlichen Schicht wie ein Wasserkissen. Die unterste kalzifizierte Knorpelzone verbindet sich mit dem Knochen. Unter Druck verformt sich der Gelenkknorpel; Wasser wird zum Ort des niederen Druckes bewegt und bei Entlastung wieder zurückgegeben. Durch Osmose und Diffusion werden Nährstoffe und Sauerstoff von der Synovialflüssigkeit und aus dem subchondralen Knochen in den Knorpel abgegeben. Auch die Synovialflüssigkeit erfährt diese Druckwelle und verschiebt sich in den subchondralen Knochenbereich; bei Ent-

Immer sind Symptome wie 5 Schmerz, 5 bestehende Entzündungszeichen und 5 Gelenkeinschränkungen Warnzeichen, an denen Physiotherapeuten die Dosierung ihrer Maßnahmen ausrichten sollten. Da der Knorpel keine Innervation besitzt, wird Schmerz nur über den subchondralen Raum produziert. Die Dosierung muss deshalb immer sehr niedrig gehalten werden. Alle Maßnahmen müssen im schmerzfreien Bereich durchgeführt werden!

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1.4 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

1.4

Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Nachfolgend werden physiotherapeutische Maßnahmen vorgestellt, die den Heilungsprozess der aktuellen Heilungsphase positiv beeinflussen.

enten mit Verletzungen der oberen Extremität können im geschlossenen System das Abstützen auf weichen Materialien, gegen die Wand oder einen Tisch üben. Zum Schutz gegen Überlastung kann ein Tapeverband/eine Orthese angelegt werden. 3./4.

1. Entzündungsphase

5 Entlastung der verletzten Region. 5 Hochlagerung. 5 Schmerzfreies, assistives oder passives Bewegen und Spannen im Matrixbelastungsbereich. Solange die Redon-Drainage liegt, nur isometrisches Spannen; kontralaterale Seite bewegen, wenn unverletzt. 5 Bei konservativer Versorgung auch Manuelle Lymphdrainage. 5 Eisanwendung nur in den ersten 10–20 min nach dem Trauma (Erste Hilfe) oder postoperativ. 2. Proliferationsphase

5 Verbesserung der Durchblutung und Stoffwechselsituation durch Maßnahmen der Physikalischen Therapie. 5 Schmerzfreies assistives, aktives oder passives Bewegen im Matrixbelastungsbereich. 5 Funktionelle Belastung in der vom Arzt vorgegebenen Belastungsstufe, mit/ohne Tapeverband oder Orthese, funktionelles Beinachsentraining auf Waagen. 5 Techniken zur Schmerzreduktion. 5 Niedrig dosierte Techniken der Manuellen Therapie, intermittierende Traktion und Kompression im Matrixbelastungsbereich, im Wechsel mit natürlichen dynamischen Bewegungen, die den Sympathikustonus (Schutzspannung) senken. ! Cave 5 Keine intensiven Mobilisationsmaßnahmen in den ersten 4 Wochen! 5 Keine Schmerzauslösung!

Wichtig ist es, den Patienten in die Behandlungsplanung einzubeziehen. Nur wenn ein Patient gut informiert ist und weiß, wie der Heilungsprozess abläuft, dass seine Schmerzangaben respektiert werden und sein Bewegungsverhalten dem Heilungsverlauf dient, kann eine physiologische Regeneration in schnellstmöglicher Weise erfolgen. Komplexe Übungsformen, die die intra- und intermuskuläre Koordination verbessern, sind sinnvoll. Sie sollen sich an der Funktion des betroffenen Gewebes orientieren und sowohl in der geschlossenen Kette (Bizzini 2000) als auch in freier Form dem natürlichen Bewegungsverhalten entsprechen. Bei Verletzungen der unteren Extremität werden die Übungen entsprechend der vorgegebenen Belastungsstufe im Stand, hohen Sitz und in der Fortbewegung ausgeführt. Pati-

Konsolidierungs- und Umbauphase

5 Steigerung der Bewegungstherapie mit Bewegungen in der geschlossenen Kette und freien komplexen Bewegungen (PNF) gegen manuellen Widerstand und Geräte. 5 Mobilisation mit intermittierender Traktion oder Kompression (je nach Strukturbefund). 5 Mobilisation in der Funktion der Gelenke. 5 Übergang (nach Befund) zu medizinischem Training: Steigerung der Intensität und Wiederholungen zur Verbesserung der Ausdauer, Flexibilität, Kraft, Koordination und Schnelligkeit. Auch dabei müssen Schmerzfreiheit und funktionelle Anpassung an die Anforderung berücksichtigt werden. 5 Steigerung des propriozeptiven, sensomotorischen Trainings: Stehen, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Springen in allen Variationen, auf Fußkreisel, Brettchen, Kippbrett, Schaukelbrett, Trampolin und auf verschiedenen Bodenbelägen. Die Dosierung orientiert sich am Funktionsbefund, z.B. an der koordinierten, exakten Ausführung der Übungen. Zunächst werden statische, dann dynamische Bewegungsund Kombinationsformen gewählt. Zielsetzung in der Konsolidierungs- und Umbauphase ist die Verbesserung der – Gelenkbeweglichkeit, – Koordination, – Propriozeption, – Ausdauer und – Kraft – für alle vom Patienten gewünschten Aktivitäten. Die Patienten sollen so weit wie möglich wieder am gesellschaftlichen Leben teilhaben können. In Rehabilitationseinrichtungen wird vermehrt das Üben im Bewegungsbad eingesetzt. Bei einer Wassertemperatur von ca. 30 °C werden Patienten i.d.R. 20 min im Wasser behandelt. Selbständiges Üben muss kritisch, v.a.in der frühen Heilungsphase, diskutiert werden. Grundsätzlich sollen Physiotherapeuten die Bewegungen im Wasser ihren Behandlungszielen zuordnen, die Ausführung kontrollieren und die Wirkung überprüfen. Gehübungen im Wasser sind in Einzelfällen angebracht, sie sollten jedoch der realen Gehsituation entsprechen. Belastbare, sportliche Patienten können in dieser Phase Aquajogging machen.

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Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

1.5

Literatur

Brokmeier A (1995) Manuelle Therapie. Enke, Stuttgart Brügger A (1980) Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. G. Fischer, Stuttgart Burstein A, Wright M (1997) Biomechanik in Orthopädie und Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Jerosch J, Heisel J (2004) Das Kniegelenk, Rehabiltation nach Verletzungen und operativen Eingriﬀen. Pﬂaum, München Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie. Springer, Berlin Heidelberg New York Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten. Pﬂaum, München Spirgi-Gantert I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach, Functional Kinetics, 6.Auﬂ. Springer, Heidelberg Berlin New York Tokio Klein-Vogelbach S, bearbeitet von Werbeck B und Spirgi-Gantert I (2000) Funktionelle Bewegungslehre. Springer, Berlin Heidelberg New York Van den Berg F (2003) Angewandte Physiologie, Bd 1, 2. Auﬂ. Thieme, Stuttgart New York Van den Berg F (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1, 2. Springer, Berlin Heidelberg

2

Behandlungsplanung, Befunderhebung Beh 2.1 2.2

Grundsätzliches Vorgehen – 14 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, Kriterien und Dosierung der Behandlungsmaßnahmen – 15 Planung der physiotherapeutischen Behandlung – 15 Kriterien für die Behandlungsdosierung – 15 Befunderhebung – 17

2.3

Anhang – 19 Funktionsbefund – 19 Zusatzbefunde – 27 Befund eines Patientenbeispiels – 34

2.4

Literatur – 36

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Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

2.1

Grundsätzliches Vorgehen

Die Aufzeichnungen, die der Physiotherapeut zu Diagnostik, Kontrolle des Behandlungsverlaufes und Objektivierung einer Behandlung vornimmt, ermöglichen eine differenzierte physiotherapeutische Behandlung. Genormte Befundbögen, wie sie in vielen Kliniken computergerecht aufbereitet sind, erleichtern die Dokumentation. Sie müssen jedoch die Möglichkeit offenhalten, auch spezifische Befunde zu dokumentieren, z.B. Gelenktestverfahren nach Cyriax, Kaltenborn, Maitland, Hamilton, Ganganalyse und andere Funktionstests.

. Übersicht 2.1. Einteilung des Verletzungsausmaßes Ausmaß der Funktionsstörung Problem nicht vorhanden Problem leicht ausgeprägt Problem mäßig ausgeprägt Problem erheblich ausgeprägt Problem voll ausgeprägt

Zahlen-Skala 0 1 2 3 4

%-Skala 0–4% 5–24% 25–49% 50–95% 96–100%

Befunddokumentation nach dem ICF-Modell Befunderhebung nach dem ICF-Modell Die WHO (Stand 2005) hat internationale Klassiﬁkationsmerkmale für »Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit« herausgegeben (ICF), um eine einheitliche Sprache zur Beschreibung des Gesundheitszustandes einer Person zu erhalten, die von den Angehörigen aller Gesundheitsberufe in der Kommunikation verwendet wird. Diese Klassifikation wurde auch in Deutschland übernommen. Aufgezeichnet werden darin: 5 Körperstrukturen (z.B. Haut, Muskeln, Gelenke, Organe) und physiologische Körperfunktionen (z.B. Muskel-, Gelenk-, Organ- und Nervenfunktionen, psychologische Funktionen) sowie deren Schädigungen/Behinderungen (z.B. durch ein Trauma: Fraktur, Kapsel-Band-Verletzung, Verbrennung), 5 Aktivität und Teihabe (Partizipation) des Patienten an der eigenen Lebensgestaltung und am sozialen Leben, 5 Umweltfaktoren (soziales Umfeld, Arbeitsplatz, Schule) und persönliche Faktoren (Alter, Geschlecht, Herkunft, Lebensstil). Evaluiert werden die Strukturschädigung (z.B. Kreuzbandruptur), die dadurch verursachte Funktionsstörung (z.B. im Hinblick auf Belastung, Mobilität) und die daraus resultierende soziale Beeinträchtigung (z.B. Arbeitsunfähigkeit). Die Einteilung des Verletzungsausmaßes orientiert sich an den Funktionsstörungen der einzelnen Körperstrukturen, z.B. bezogen auf 5 Gelenkfunktionen: – Beweglichkeit und – Stabilität. 5 Muskelfunktionen: – Tonusregulation, – Kraftentwicklung und – Ausdauerleistung.

Die Schwere der Schädigung wird in einer Zahlen- und Prozentskala angegeben, die in . Übersicht 2.1 dargestellt ist.

In der Physiotherapie werden die Patientenbefunde heute nach dem ICF-Modell erhoben; sie orientieren sich in Teilen oder bzgl. bestimmter Bewertungsmerkmale an den internationalen Klassifikationsmerkmalen und ergänzen diese durch eine Quantifizierung (Angaben zu Schwere bzw. Ausmaß) der Schädigungen sowie der funktionellen und sozialen Beeinträchtigungen. Für Schüler ist es wichtig, das systematische Beobachten, Testen, Interpretieren und Dokumentieren zu erlernen, um eine physiotherapeutische Behandlung planen und die Maßnahmen überprüfen zu können. Ê In diesem Buch wird im Anschluss an jedes Kapitel, das die spezifischen Verletzungen und deren Behandlung im Einzelnen beschreibt, ein Patientenbeispiel vorgestellt. Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7) finden Sie die auf diesen vorgestellten Patienten abgestimmten 5 Behandlungsziele, 5 Gesichtspunkte der Behandlung und 5 einen exemplarischen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit. Zusätzlich werden Sie aufgefordert, die wichtigsten Befunde zu wiederholen, um den Behandlungserfolg ermitteln zu können (. Abb. 2.11, Bogen für Patientenbeispiele). Die in den . Abb. 2.1–2.11 zusammengefassten Schemata der physiotherapeutischen Befunderhebungen bei Unfallverletzten bieten Schülern und Physiotherapeuten übersichtliche Arbeitsvorlagen für ein klassisches Vorgehen. Für den Lernenden ist es günstig, auﬀällige Befunde optisch übersichtlich darzustellen, so dass der Verlauf ohne Schwierigkeiten konstant nachvollzogen werden kann. Auch für eine wissenschaftliche Auswertung müssen die Bögen computergerecht erstellt und nach dem ICF-Modell ausgerichtet sein. Da die Patienten i.A. nur sehr kurz stationär behandelt werden, sollen die Befunddaten an ambulant weiterbehandelnde Kollegen übergeben werden. Dies geschieht am besten in Form eines kurzen Verlegungsbriefes (. Abb. 2.10, Anhang). Behandlungsplanung und Verlaufskontrolle müssen zur eigenen Überprüfung der Behandlungseffizienz und zur Rückmeldung an den Arzt dokumentiert werden (. Abb. 2.6, Anhang).

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2.2 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, . . .

2.2

Planung der physiotherapeutischen Behandlung, Kriterien und Dosierung der Behandlungsmaßnahmen

Planung der physiotherapeutischen Behandlung Ist die Sammlung der Symptome abgeschlossen, werden sie interpretiert und den einzelnen Behandlungsschritten schwerpunktmäßig zugeordnet. Dem ICF-Aspekt der »patientenorientierten Formulierung von Behandlungszielen« folgend werden Nah- und Fernziele gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Kenntnisse über Umweltfaktoren (z.B. zugänglicher Arbeitsplatz, Hilfsmittel) und personenbezogene Faktoren (z.B. Trainingszustand, Compliance, Motivation) fließen in die Zielentscheidung mit ein. Anhand der Zielvorgabe werden Funktionsfähigkeit der verletzten Struktur, mögliche Alltagsaktivitäten und Partizipation des Patienten am gesellschaftlichen Leben ermittelt und im ICF-Dokumentationsbogen (. Abb. 2.1 b, Anhang) festgehalten. Die Ziele, die der Patient erarbeiten und erreichen möchte, sind Teil des Behandlungsplanes. Die Zielsetzung der einzelnen Behandlungsschritte ergibt sich aus: 5 dem Behandlungsplan, 5 dem Heilungsverlauf, 5 der ärztlichen Vorgabe, 5 den biomechanischen Gesichtspunkten und 5 dem aktuellen Funktionsbefund. Es wird eine Auswahl von Maßnahmen und Techniken getroffen, die nach heutigem Wissensstand den Heilungsprozess der geschädigten Struktur unterstützen. In Absprache mit dem verantwortlichen Arzt wird die Dosierung der physiotherapeutischen Maßnahmen entsprechend dem Ausmaß der Strukturschädigung und dem Heilungsverlauf bestimmt. Dies gilt besonders für die Belastung der Gewicht tragenden Körperteile.

Die von der DGU (Stand 2007) angegebenen Stabilitätsgrade/ Belastungsstufen der jeweiligen Heilungsphasen des verletzten Bindegewebes geben eine Basisbelastungsstufe an, die vom Patienten unter Anleitung des Physiotherapeuten funktionell gesichert werden sollte. Die Stabilität einer Osteosynthese, Bandnaht oder Gelenkstellung wird nach DGU-Kriterien eingeteilt in: 5 Lagerungsstabilität, 5 Bewegungsstabilität, 5 Belastungsstabilität und 5 Trainingsstabilität. Die Kriterien für einen mittels operativer Maßnahmen erreichten Stabilitätsgrad sind in . Übersicht 2.2 zusammengefasst. . Übersicht 2.2. Stabilitätskriterien Stabilitätskriterien bei Osteosynthesen sind: 5 Plattenlage, Plattenlänge, 5 Schraubenanzahl, Schraubensitz, Zugrichtung der Schrauben, 5 schlüssiger Sitz eines Nagels, 5 exakte Verriegelung, 5 straﬀe Zuggurtungslage. Stabilitätskriterium bei Bandnähten/-plastiken und Luxationen ist 5 eine schmerzfreie und sichere Gelenkführung bei Bewegung und Belastung. Die Bein-Becken-Rumpf-Achse muss bei physiologischer Belastung stabil gehalten werden können. Stabilitätskriterien bei Endoprothesen sind: 5 feste Verankerung im Knochen, 5 schmerzfreie Muskelführung und 5 Belastungsfähigkeit der Extremität.

Physiotherapeuten müssen die strukturbezogenen Stabilitätskriterien bei der Auswahl und Dosierung ihrer Maßnahmen berücksichtigen.

Kriterien für die Behandlungsdosierung Wichtig

Die Belastungsfähigkeit wird anhand der Röntgenbilder und anderer Bild gebenden Verfahren bestimmt. Nicht alle Physiotherapeuten können diese sicher beurteilen, sie können jedoch funktionelle Fähigkeiten in die Diskussion über eine evt. Belastungssteigerung einbringen. Das Röntgenbild stellt nicht das alleinige Kriterium für die Behandlungsdosierung dar. Weitere positive Kriterien für eine neue Belastungsstufe sind: 5 Schmerzlosigkeit beim Umsetzen der aktuellen Belastungstufe und 5 ein koordinierter Bewegungsablauf über eine längere Zeit.

Die durch die ärztliche Versorgung (operativ/konservativ) ereichte Stabilität muss eingehalten werden.

Aspekte der physiotherapeutischen Behandlung Grundsätzlich hat sich die struktur- und aktivitätsbezogene physiotherapeutische Behandlung bei Unfallverletzten durchgesetzt. Traumatologen vertreten heute die Lehrmeinung, dass die völlige Entlastung der unteren Extremität nach einer mecha-

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Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

nisch stabilen osteosynthetischen Versorgung der Fraktur ungünstig ist. Die Knochenheilung benötigt einen dosierten axialen Druck. Ein verständiger Patient darf schon nach wenigen Tagen mit minimaler Belastung, die etwa einem Zehntel des Körpergewichts entspricht, aufstehen. Diese Belastungsstufe erlaubt neben Bewegungen in der geschlossenen Kette (Fuß ist auf dem Boden abgestellt) zudem aktive, assistive und passive Bewegungen. Beim ersten Aufstehen wird die Spontanbelastung der Extremität auf der Waage ermittelt. In der weiteren Gehschulung (Drei-Punkte-Gang) wird die verordnete Belastung auf der Waage eingeübt und kontrolliert. Wegen der heutigen kurzen Klinikaufenthalte werden dem Patienten bei der Entlassung exakte Verhaltensregeln und ein fortführendes Selbstübungsprogramm mit nach Hause gegeben. Der Patient muss darüber informiert sein, mit welchem Ziel er bestimmte Übungen machen soll, wieviel und wie lange er belasten darf, und er muss die Belastung regelmäßig auf der Waage kontrollieren. Patienten, die in eine Rehabilitationsklinik, Physiotherapiepraxis oder ambulante Tagesinstitution überwiesen werden, erhalten für die weiterbehandelnden Kollegen einen Verlegungsbrief (. Abb. 2.10, Anhang). In der Proliferationsphase (5. – 21. Tag) sollte die Entzündungsphase abgelaufen sein (7 Kap. 1). Treten Warnzeichen auf, die ein Weiterbestehen der Entzündung anzeigen, soll der Patient sofort den Arzt aufsuchen. Wichtig Folgende Warnzeichen deuten auf eine Entzündung hin: 5 Schmerz an der Frakturstelle, an der Sehnen-/Band-/Kapselnaht, in der Muskulatur und an Venendruckpunkten, 5 Schwellung, Rezidiv des Gelenkergusses, 5 Rötung, 5 Überwärmung im Verletzungsbereich, 5 Belastungsunfähigkeit, Hinken.

Warnzeichen bedeuten nicht zwingend den Abbruch der physiotherapeutischen Behandlung; sie zeigen jedoch ein Zurückstufen der Dosierung an, z.B. durch: 5 Entlastung, 5 Tragen von Antithrombosestrümpfen, 5 medikamentöse Behandlung oder 5 niedrig dosierte Bewegungstherapie. Die heute in der postoperativen Phase (Entzündungsphase) durchgeführte Schmerztherapie sollte in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Die Patienten erhalten individuell nach Schmerzangabe oder auch routinemäßig für ca. 3 Tage Schmerz reduzierende Medikamente. Diese wirken i.d.R. zentral und sollen mit einem Magenschutzmittel kombiniert eingenommen werden. Beachtet der Physiotherapeut die erste Heilungsphase als Entzündungsphase und schafft Rahmenbedingunen für 5 eine gute Durchblutung des Verletzungsgebietes, 5 eine schmerzfreie Lagerung und 5 assistive Bewegungsformen im schmerzfreien Bereich, kann die medikamentöse Schmerzdurchbrechung auf kurze Zeit begrenzt werden. Längerfristig sollte eine Schmerzmittelgabe kritisch gesehen werden, da die Schutzfunktion (Schmerzmeldung) bei falscher Belastung des heilenden Gewebes verloren geht. Wichtig Physiotherapeuten müssen der Schmerztherapie große Beachtung schenken, da der Schmerz als Schutzfunktion ausfällt (7 Kap. 3.3).

2.2 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, . . .

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Befunderhebung In der Befunderhebung werden medizinische, funktionelle, mentale und sensorische Symptome, Verhaltensaspekte und Beeinträchtigungen der individuellen Lebenssituation erfasst. Die Befunddaten werden mittels verbaler Kommunikation, durch Beobachten, Messen, Palpieren und Testen zusammengestellt, notiert und bewertet. Beobachten und Beurteilen

5 Körperhaltung. 5 Haut, Gelenke, Muskulatur auf z.B. Farb- und Formveränderungen, Narben, Schwellungen. 5 Bewegungsverhalten. 5 Gelenkstellungen, Gelenkbeweglichkeit, Bewegungseinschränkungen. 5 Muskelrelief, Muskelverkürzungen. Wichtig Alle Beobachtungen müssen im Seitenvergleich zur nicht betroﬀenen Körperhälfte oder zu Normwerten beurteilt werden. Ausgangspositionen und Lage/Haltung des Körpers sind zu berücksichtigen.

Messen

5 Aktive und passive Gelenkbewegung bei Bewegungs- und Teilbelastungsstabilität. 5 Längenmaße: Beinlängendiﬀerenz im Stand mit Brettchenunterlegung/Beckenwaage bei seitengleicher Belastung. Vorläuﬁges Maß im Liegen mit Maßband. 5 Umfangmaße. Zu bewerten ist die Diﬀerenz an fest vorgegebenen Körperpunkten. 5 Puls, Blutdruck, Atemfrequenz.

Prüfen und Testen

5 Hautverschieblichkeit, Temperatur, Feuchtigkeit, Gewebekonsistenz, Berührungsempﬁndlichkeit, Sensibilität, Narbenverschieblichkeit. 5 Muskelspannungslage, Atrophien, Schwellungen, Pulse. 5 Qualität des Bewegungsstopps bei: – Bewegung (angulär und translatorisch), – statischer Muskelkontraktion, – Muskeldehnung. 5 Muskelkraft (Muskeltestskala 0–5/6): – Stufe 1–2 bei Lagerungsstabilität, – Stufe 3 bei Bewegungsstabilität, – Stufe 4 bei Teilbelastungsstabilität, – Stufe 5/6 bei voller Belastungsstabilität. 5 Muskelspannungslage/Tonus. 5 Kontrolle der Bein-Becken-Rumpf-Achse in verschiedenen Positionen. 5 Stützkraft der Arme. 5 Belastungsfähigkeit der Beine. 5 Reﬂexe/Reaktionen. 5 Funktionsfähigkeit der Strukturen anhand speziﬁscher Testverfahren (Cyriax, Hamilton, Ratschow oder Kniegelenktests). 5 Atembefund (. Abb. 2.3, 2.8), 5 Vitalfunktionen (Herz-Kreislauf ).

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Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen, notiert nach der visuellen Analogskala ( VAS 1–10, . Abb. 2.2 b): in Ruhe, bei Bewegung, bei minimaler Belastung, bei Teil- und Vollbelastung, – Schmerzlokalisation, – Schmerzintensität, – Schmerzcharakteristik: tagsüber/nachts, andauernd/wechselnd, strukturbezogen/diﬀus), – Schmerzprovokation, – Schmerzverminderung. 5 Sensibilität/Sensomotorik: – Grob- und Feinsensibilität, – Zwei-Punkte-Diskriminierung, – Temperaturempﬁnden, 5 Tiefensensibilität/Sensomotorik: – Lageempﬁnden der Extremitätengelenke ohne optische Kontrolle bei Lagerungsstabilität, – Stellungsempﬁnden der Gelenke in der aktuellen Belastungsstufe bei Bewegungs- und Teilbelastungsstabilität. 5 Medikation: z.B. sedierende oder Schmerz stillende Medikamente, Markumar, Insulin etc. 5 Andere Beschwerden: z.B. Schlaﬂosigkeit, Konzentrationsschwäche, Sehstörungen, Hörprobleme. 5 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL): – Körperpﬂege, Selbständigkeit, Mobilität, – Belastbarkeit auf der Waage, im Sitzen, Stehen, Gehen. – Hand- und Armaktivitäten, – Umgang mit Hilfsmitteln. 5 Individuelle Behinderung in der selbständigen Lebensgestaltung, im Beruf, beim Sport. 5 Kontakt- und Übungsbereitschaft: – Umgang mit der Situation, – Kooperationsfähigkeit, – Motivation, – Bewusstseinslage. 5 Teilhabe an der Gesellschaft, z.B.: – allgemeine Umwelt- und personenbezogene Faktoren – soziales Umfeld, Lebensraum, – Gender-speziﬁsche Faktoren, – Alter, – sozialer Hintergrund, – Migrationshintergrund, – Bildung, Beruf, Erziehung, – Erfahrungswerte (7 Kap. 3–21, Befunderhebung der speziﬁschen Verletzung).

19

2.3 Anhang

2.3

Anhang

Funktionsbefund Patientenanamnese, ICF-Dokumentation (. Abb. 2.1 a, b)

Name des Patienten:

Geburtsdatum:

Name des Therapeuten:

Befunddatum: rechts

Einweisungsdiagnose:

Zu- u. Vorname

links Befund am:

Nebendiagnosen: geb.

operativ □

Versorgung: Operation:

konservativ □

Datum:

Verletzungsstrukt:ur Stabilitätsangaben im Operationsbericht, Röntgenbefund, andere bildgebende Verfahren Procedere: Medikamente

Unfallanamnese: Patientenerfassung nach dem ICF-Modell: Körperstruktur/ Körperfunktion

Aktivitäten

Partizipation

Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren

. Abb. 2.1a.

Dorsoplantar

D orsoplantar

2

20

ICF- Dokumentation

15

16

17

18

19

21

. Abb. 2.1b.

10

14 Partizipation

Personenbezogene Faktoren

9 (+) ausgezeichneter Trainingszustand (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation

8

Umweltfaktoren

.

Aktivität

7

(-) Oft unzugängliche Arbeitsplätze (-) Hohe Gewichte und keine Hilfsmittel

Kontextfaktoren / (+) oder (-)

13

Struktur / Funktion

12

Behandlungsziel:

11

Diagnose

6

Patient

5

Therapeut

20 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1

2

3

4

21

2.3 Anhang

Funktionsbefund, Visuelle Analogskala (. Abb. 2.2 a, b) Körperstrukturen und Körperfunktion Ausmaß der Schädigung von Körperstrukturenund Körperfuhktionen 0 1 2 3 4 keine leicht mäßig erheblich völlig

8 nicht beurteilbar

Körperstrukturen: Bewertung Struktur I s120 Struktur des Rückenmarks und im Zusammenhang stehenden Strukturen s410 Struktur des kardiovaskulären Systems s430 Struktur des Atmungssystem s710 s720 s730 s740 s750 s760 s810

Beschreibung

Struktur der Kopf- und Halsregion Struktur der Schulterregion Struktur der oberen Extremität Struktur der Beckenregion Struktur der unteren Extremität Struktur des Rumpfes Struktur der Hautregionen Sonstige Körperstrukturen

Körperfunktionen: b110 Funktionen des Bewusstseins b130 Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs b134 Funktionen des Schlafes b152 Emotionale Funktionen b180 Die Selbstwahrnehmung und die Zeitwahrnehmung betreffende Funktionen b260 Die Propriozeption betreffende Funktionen b265 Die Berührung betreffende Funktionen

Sensibilität:

ªª

o = Anästhesie Ø = Hypästhesie ≠ = Hyperästhesie = Parästhesie

b280 Schmerz

Subiektjve Schmerzangaben: VAS-Skala:

Ruhe:

Lokalisation:

Qualität:

Bewegung:

Lokalisation:

Qualität:

Hypothese zur Schmerzursache

. Abb. 2.2a.

9 nicht anwendbar

2

22

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

. Abb. 2.2b.

23

2.3 Anhang

Funktionsbefund (Fortsetzung) (. Abb. 2.3) Funktionen des sympathischen Nervensystems b410 Herzfunktion b415 Blutgefäßfunktionen b420 Blutdruckfunktionen b435 Funktionen des Immunsystems (einschließlich Lymphgefäße) Umfang: Messpunkt

links

rechts

Differenz

b440 Atmungsfunktionen Atmung: Atembewegung:

Atemweg:

AF:

Sekret: Sonstige Auffälligkeiten: Zusatzblatt Atembefund: ja o nein 0 B455 Funktionen der kardiorespiratorischeh Belastbarkeit

HF

RR

AF

Ruhe Belastung

Borg-Skala

getestet bei:

b525 Defäkationsfunktionen b620 Miktionsfunktionen b710 Funktionen der Gelenkbeweglichkeit

Gelenk:

Links Aktiv

b715 Funktionen der Gelenkstabilität

b730 Funktionen der Muskelkraft Muskelkraft:

. Abb. 2.3.

Rechts Passiv Endgefühl

Aktiv

Passiv

Manualtherapeutische Untersuchunq:

2

24

1

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Funktionsbefund (Fortsetzung) (. Abb. 2.4)

2

b735 Funktionen des Muskeltonus

3

Funktionen der Nervenmobilität

4

Nervendehnfähigkeit:

b820 Heilfunktion der Haut

Sekret: Temperatur:

5

Verschieblichkeit der Narbe:

6

Sonstige Körperfunktionen

7 8

Aktivität und Partizipation: Ausmaß der Beeinträchtigung von Aktivitäten und Partizipation

9

o

1

keine

10

leicht

2

3

mäßig

erheblich

4 völlig

8 nicht beurteil bar

d240 Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen d410 Eine elementare Körperposition wechseln d415 In einer Körperposition verbleiben d420 Sich ver1agern

11 12

d445 Hand- und Armgebrauch d450 Gehen

13

Gang: Spontanbelastung:

14

Hilfsmittel:

Gehstrecke:

15

Auffälligkeiten in den Gangphasen: Gangphase

16 17

Sonstige Anmerkungen:

18

Zusatzblatt Ganganalyse: ja D nein D d510 Sich waschen d520 Seine Körperteile pflegen

19

d530 Die Toilette benutzen d550 Essen d760 Familienbeziehungen Sonstige Aktivitäten/Partizipation

20 21

. Abb. 2.4.

A u f f ä ll i g k e i t

9 nicht anwendbar

25

2.3 Anhang

Befundinterpretation, Behandlungsziele (. Abb. 2.5) Umweltfaktoren Ausmaß der Unterstützung/Behinderung durch Umweltfaktoren: 1234o leichte mäßige erhebliche völlige Barriere keine Barrierel Förderfaktor 1+ 2+ 3+ 4+ Leichter mäßiger erheblicher völliger Förderfaktor

8 nicht beurteilbar

e110

Produktue und Substanzen für den persönlichen Verbrauch Medikamente:

e115

. Abb. 2.5.

Produkte und Technologien zum persönlichen Gebrauch im täglichen Leben e120 Produkte und Technologien zur persönlichen Mobilität drinnen und draußen zum Transport e310 Engster Familienkreis e320 Freunde e355 Fachleute der Gesundheitsberufe e410 Individuelle Einstellungen der Mitglieder des engsten Familienkreises e420 Individuelle Einstellungen von Freunden e450 Individuelle Einstellungen von Fachleuten der Gesundheitsberufe Bewertung des Befundes (durch Lehrkraft): Vollständigkeit des Befundes

Richtigkeit der Befundaufnahme

Interpretation der Befundaufnahme (Modellblatt)

Zielsetzung und Behandlungsplanung

9

nicht anwendbar

2

16

17

18

19

20

21

Intervention

Zusätzliche

AW

ZW

4

2

. Abb. 2.6.

VW1

Zielproblem 3

Intervention

1

Zielproblem

14 VW2

VW2

VW3

VW3

VW4

VW4

VW4

/

AW = Ausgangswert, ZW = Zielwert, VW = Verlaufswert, SW = Schlusswert

Testverfahren

Instrument I

Testverfahren

VW1

VW3

7

PRÄVENTIVE UND BEGLEITENDE MASSNAHMEN

Mediatoren

15 ZW

11

AW

9 VW2

8

Instrument I

10

VW1

6

Intervention

12 ZW

Intervention

VW5

VW5

VW5

VW6

VW6

VW6

4

ZielMediator

13 AW

3

Instrument I Testverfahren

SW

SW

SW

2

Zielproblem

5 Datum:

1

BEHANDLUNGSPLANUNG UND VERLAUFSDOKUMENTATION

26 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Behandlungsplanung, Verlaufsdokumentation (. Abb. 2.6)

27

2.3 Anhang

Zusatzbefunde Muskelfunktionstest (. Abb. 2.7 a, b) Arbeitsbogen Muskeltest Obere Extremität Rechts

Prü fer

Links Segmentale Innervation

Datum

Muskel

C C C C C C C C Th 1 2 3 4 5 6 7 8 1

Nerv

M. sternocleidomastoideus

N. accessorius

M. trapezius p. sup.

N. occipitalis minor

Mm. rhomboidei

N. dorsalis scapulae

M. supraspinatus

N. suprascapularis

M. infraspinatus

N. suprascapularis

M. deltoideus p. med.

N. axillaris

M. biceps brachii, M. brachialis

N. musculocutaneus N. radialis

M. brachioradialis

N. radialis

M. serratus anterior

N. thoraxis longus

M. pectoralis major

Nn. pectorales

Mm. extensores carpi radialis long./brev.

N. radialis

M. subscapularis

N. subscapularis

M. pronator

N. medianus

M. triceps brachii

N. radialis

M. latissimus dorsi

N. thoracodorsalis

Mm. extensores digitorum communis

N. radialis

M. ﬂexor carpi radialis

N. medianus

M. extensor carpi ulnaris

N. radialis

M. extensor pollicis longus

N. radialis

M. extensor pollicis brevis

N. radialis

M. abductor pollicis longus

N. radialis

M. ﬂexor pollicis brevis

N. medianus/N. ulnaris

M. opponens pollicis

N. medianus

M. ﬂexor pollicis longus

N. medianus

M. ﬂexor carpi ulnaris

N. ulnaris

M. flexor digitorum super ficialis

N. medianus

M. flexor digitorum profundus

N. medianus/N. ulnaris

M. adductor pollicis

N. ulnaris

M. abductor pollicis brevis

N. medianus

Mm. interossei dorsales

N. ulnaris

Mm. interossei ventrales

N. ulnaris

Mm. lumbricales I–IV

N. medianus/N. ulnaris

M. ﬂexor digiti minimi

N. ulnaris

M. abductor digiti minimi

N. ulnaris

M. opponens digiti minimi

. Abb. 2.7a. Arbeitsbogen Muskeltest, obere Extremität

N. ulnaris

C C C C C C C C Th 1 2 3 4 5 6 7 8 1

2

28

Arbeitsbogen Muskeltest Rumpf und untere Extremitäten

2

4

Links

Rechts

Prü fer

3

Segmentale Innervation

Datum

Muskel

Nerv

Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 Th 6 Th 7 Th 8 Th 9 Th 10 Th 11 Th 12 L1 L2 L3 L4 L5

1

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

5

Mm. obliquii abd. ext. / int.

Nn. intercostales

6

M. rectus abdominis

Nn. intercostales et N. iliohypogastr. Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 Th 6 Th 7 Th 8 Th 9 Th 10 Th 11 Th 12 L1 L2 L3 L4 L5

7 8 Links

Rechts

9 Segmentale Innervation

10

Muskel

11

M. iliopsoas

12 13 14 15

L L L L L S S S S S 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Nerv N. femoralis et plexus lumbalis

Mm. adductores

N. obturatorius

M. quadriceps femoris

N. femoralis

M. tensor fasciae latae

N. glutaeus superior

M. tibialis anterior

N. peronaeus profundus

M. extensor hallucis long.

N. peronaeus profundus

Mm. extensores digitorum long.

N. peronaeus profundus

Mm. glutaei med./min.

N. glutaeus superior

M. semitendinosus

N. tibialis

M. semimenbranosus M. biceps femoris

N. ischiadicus et N. peronaeus comm.

16 17

M. triceps surae

N. tibialis

M. tibialis post.

N. tibialis

Mm. peronaei long./brev.

N. peronaeus super ficialis

M. glutaeus maximus

N. glutaeus inferior

Mm. flexores digitorum long.

N. tibialis et

18

N. plantaris medialis Mm. flexores hallucis long./brev.

19 20 21

N. tibialis et N. plantaris med./lat.

L L L L L S S S S S 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 . Abb. 2.7b. Arbeitsbogen Muskeltest, Rumpf und untere Extremität

29

2.3 Anhang

Atembefund (. Abb. 2.8 a, b) Arbeitsbogen Physiotherapeutischer Atembefund:

PatientIn:

Datum:

Diagnose:

Anamnese:

1. Beschwerden; subjektive Angaben: – Atemnot: – Husten: – Schmerzen: – Sonstiges: 2. Atemform: – Ast.: – Atemweg: – Atemnebengeräusche: – Atembewegungen:

kostosternal:

– Atemhilfsmuskeleinsatz:

inspiratorisch:

kostoabdominal: exspiratorisch:

– Atemfrequenz: – Atemrhythmus: – Atemzeitquotient: – Sprechdauer: 3. Thorax, -Beweglichkeit: Wirbelsäule: – Thoraxform, Einziehungen? – Bauch: – Muskulatur: – Haut – Gewebe: – Thoraxbeweglichkeit: Umfangmessung in Atemruhelage, max. Inspiration und maximaler Exspiration . Abb. 2.8a. Physiotherapeutischer Atembefund

2

30

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1 Messstelle

ARL

maximale Inspiration

maximale Exspiration

Diﬀerenz

2 Achsel

3 Sternumspitze

4 untere Thoraxapertur

5 6

4. Haut:

7

– Lippen:

8

– Nase – Munddreieck:

9

– Farbe: – Gesicht: – Extremitäten: 5 . Pul s :

10

– Frequenz:

11

– Füllung:

12 13 14

RR:

– Rhythmus:

6. Belastbarkeit: – subjektive Angabe des Patienten AF/min: Dyspnoe:

15

Puls:

16

Cyanose:

17

Blutdruck:

18

Belastungsform

19

Bemerkungen

20

Koop erationsfähigk eit:

21

. Abb. 2.8b. Physiotherapeutischer Atembefund

vorher

nach Min.

A Z:

nach 5 Min. Erholung

TS

PSw

ISw

MSw

TSw

Schuhe

Gehhilfsmittel

Mögliche Gehstrecke

Orthese/Prothese

Schrittfrequenz

Rumpf auf und nieder

z. B. Belastungsstufe

Bemerkungen

Verminderte Beckenrotation

Vermehrte Beckenrotation

Verminderte Schulterrotation

Vermehrte Schulterrotation

Rotationen

Meter

pro Min

. Abb. 2.9. IC initial contact/Fersenkontakt. LR loading response/Fußsohle aufsetzen. MST midstance/mittlere Standphase. TS terminal stance/Fersenabdruckphase. PSw pre-swing/Beginn der Schwungphase. MSw mid-swing/mittlere Schwungphase. TSw terminated swing/Ende der Schwungphase

Verlängerte Standbeinphase

Verkürzte Standbeinphase

Verminderte Dorsalextension

Vermehrte Plantarﬂexion

Verminderte Plantarﬂexion

Boden-Kontakt mit ganzem Fuß

Boden-Kontakt mit dem Vorfuß

Vermehrte Knieextension

Verminderte Knieextension

Verminderte Knieﬂexion

Statisches Gangbild Passives Gangbild

Dynamisches Gangbild

Verminderte Hüftextension

Rumpf links/rechts

Hyperlordose

Sagittale Ebene

Asymmetrie

MST

zu enge Schrittbreite

LR

Allgemeines Gehbild

IC

Betroﬀene Seite

Datum:

Name:

zu große Schrittbreite

Beckenanhebung

Genu varum

Genu valgum

Asymmetrischer Armschwung

Rumpfverlagerung

Frontale Ebene

Ganganalyse

Arbeitsbogen

2.3 Anhang 31

Ganganalyse (. Abb. 2.9)

2

32

1

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Verlegungsbrief mit physiotherapeutischem Kurzbefund (. Abb. 2.10 a, b)

2 3

Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege

Datum:

Vielen Dank für die Übernahme unseres/r Patienten/In

4 Diagnose:

5 6

Nebendiagnosen:

rechts Zu- u. Vorname

Unfalldatum: Versorgung: operativ Operationsdatum:

□ konservativ □

links Befund am:

geb.

7 Versorgung:

8 9

Stabilität: Dorsoplantar

10 11

Procedere:

12 13

Unfallanamnese:

14 15

Körperfunktion

Aktivitäten

16 17

Partizipation

18

Umfeld:

19

Persönliche Probleme

20 21

. Abb. 2.10a.

D orsoplantar

2.3 Anhang

Phvsiotherapeutischer Kurzbefund Sichtbefund:

Tastbefund:

Gelenkbeweglichkeit:

Muskeltestwert:

Aktivitäten:

Gehfähigkeit:

Behandlungszeitraum: Schwerpunkte der stationären Behandlung:

Beurteilung des Behandlungsverlaufes:

Mit freundlichen Grüßen

Behandelnde /r Therapeut/in . Abb. 2.10b.

33

2

34

1

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Befund eines Patientenbeispiels (. Abb. 2.11)

2 3

Physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie

4

Name des/r Patienten/in:

5 6

Name des/r Therapeuten/in: Einweisungsdiagnose: rechts

Nebendiagnosen:

Zu- u. Vorname

7

links Befund am:

geb.

8 Versorgung: operativ

9 10

Operation: Versorgung:

Dorsoplantar

Stabilität:

13 14

Procedere:

15 16

Unfallanamnese:

17 18 19 20 21

konservativ □

Datum:

11 12

□

. Abb. 2.11.

D orsoplantar

ICF- Dokumentation

(+) ausgezeichneter Trainingszustand (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation

(-) Oft unzugängliche Arbeitsplätze (-) Hohe Gewichte und keine Hilfsmittel

Partizipation

Personenbezogene Faktoren

.

Aktivität

Behandlungsziel:

Umweltfaktoren

Kontextfaktoren / (+) oder (-)

Struktur / Funktion

. Abb. 2.11. (Fortsetzung)

Therapeut

Patient

Diagnose

2.3 Anhang 35

2

1 2 3 4 5 6 7

36

Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

2.4

Literatur

Borg G (2004) Anstrengungsempﬁnden und körperliche Aktivität. Dtsch. Ärzteblatt 101, A 1016–1021 DGU (aktualisiert 2007) Leitlinien für die Physiotherapie in der Unfallchirurgie Hislop H et al. (1999) Daniels und Worthinghams Muskeltests, 7. Auﬂ. Urban & Fischer, München Jena Hüter-Becker A et al. (2005) Das neue Denkmodell in der Physiotherapie, Bd 2. Thieme, Stuttgart WHO (Stand Oktober 2005) Internationale Klassiﬁkation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). www.dgu-online.de/ de/dgu/gruppierungen/sektion/physikalische.jsp Peterson Kendall F, Kendall McCreary E (2005) Muscles: Testing and Function with Posture and Pain, 5th ed. Lippincott, Williams & Wilkings, Baltimore London Spirgi I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics, 6. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Van den Berg F et al. (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stuttgart New York

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Den Verlegungsbrief stellten mir Frau Chr. Altmann und Frau Birgit Jaspersen, Klinikum Großhadern, Chirurgische Universitätsklinik München, zur Verfügung.

3

Prä- und postoperative Physiotherapie 3.1

Atemtherapie – 38

3.3

Befunderhebung – 38 Behandlungsmöglichkeiten – 38

3.2

Thromboseprophylaxe – 43 Therapeutische Maßnahmen – 43

Schmerztherapie – 43 Clinical Reasoning – 44 Maßnahmen zur Schmerzreduzierung – 45

3.4

Literatur – 48

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

38

Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

3.1

Atemtherapie

Im Rahmen der Unfallchirurgie wird die prä- und postoperative Atemtherapie nicht den Raum einnehmen wie z.B. in der abdominalen Chirurgie, auf der Intensivstation und in der Inneren Medizin. Besondere atemtherapeutische Maßnahmen sind jedoch erforderlich bei: 5 älteren Patienten, 5 Patienten auf der Intensivstation, 5 polytraumatisierten Patienten, 5 Verletzten, die – eine längere Ruhigstellung benötigen oder – bereits eine Atemwegserkrankung mitbringen.

Die moderne Anästhesie verwendet bei infektgefährdeten Patienten eher keine Allgemein- sondern Regionalanästhesien wie z.B. Plexusnarkosen. Sie werden ergänzt durch eine Leitungsoder Spinalanästhesie. Durch optimierte Osteosyntheseverfahren erübrigen sich i.A. lange Liegezeiten. Die Indikation zur operativen Knochenversorgung wird gerade aus diesen Gründen gestellt. Die gewonnene Übungsstabilität erlaubt dem Patienten ein frühestmögliches Bewegen und Aufstehen. So ist die gefürchtete Bronchopneumonie nach traumatologischen Operationen von nicht intensivpflichtigen Patienten ein eher selteneres Krankheitsbild geworden.

Befunderhebung Ziel der Atemtherapie ist die Vermeidung von Sekundärschäden

durch eine optimale Ventilation aller Lungenabschnitte. In der postoperativen Phase sind die Verletzten meist bettlägerig. Durch die einseitige Rückenlage und den Bewegungsmangel werden besonders die unteren Lungenabschnitte schlecht belüftet. Die Schwerkraft bewirkt, dass die pulmonalen Kapillaren v.a. im unteren Lungenabschnitt prall mit Blut gefüllt sind. Der Perfusionsdruck (Druck innerhalb der Kapillaren durch Blutfüllung) ist durch die Schwerkraftwirkung auf die alveolaren Kapillaren erhöht. Es findet kein ausreichender Gasaustausch statt, die Alveolen kollabieren, und es kommt zu Verklebungen der Alveolen durch mangelnde Belüftung (Atelektasen). Die Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes nimmt ab (Hypoxämie). Normalerweise wirkt der »Euler-Liljestrand-Reﬂex« diesem Zustand entgegen. Durch Vasokonstriktion (Engstellung der Kapillaren) wird durch diesen Mechanismus die Durchblutung an die Belüftung des betreffenden Lungenabschnittes angepasst. Funktioniert dieser Mechanismus nicht, können Sekretansammlungen und Bakterien zu Bronchopneumonien führen. Besonders infektanfällig sind ältere Menschen und polytraumatisierte Patienten, die eine längere Vollnarkose erhalten haben und sediert wurden. Eine zusätzliche Gefahr besteht dadurch, dass ältere Patienten unbeweglich im Bett liegen und nicht genügend trinken. Patienten mit reduzierter Abwehrkraft vertragen Narkotika und »Pressure Breathing« besonders schlecht. Darüber hinaus ist ihre »mukoziliäre Clearance« (Selbstreinigungsmechanismus) meist reduziert. Die mukoziliäre Clearance beruht auf einer intakten Schleimhautschicht. Ist sie geschädigt, wird Sekret in der Lunge zurückgehalten, der Atemwegswiderstand wird erhöht, es bilden sich Atelektasen. Es besteht Infektionsgefahr. ! Cave Eine Pneumonieprophylaxe ist für Patienten mit reduzierter Abwehrkraft von besonderer Bedeutung.

Der Befund ermittelt nach Ehrenberg (1998) das sog. »Atemmuster« in Ruhe, beim Sprechen und Bewegen. Befundpunkte sind: 5 subjektiv genannte Beschwerden beim Atmen und Bewegen, 5 Atembewegungen und Atemweg, 5 Atemmuskeleinsatz, z.B. Einsatz von Atemhilfsmuskeln, 5 Verkürzung der Atemhilfsmuskeln, Einsatz der Bauchmuskeln bei der Ausatmung, 5 Atemnebengeräusche wie z.B. exspiratorische Rasselgeräusche, 5 Giemen, Brummen oder Pfeifen, inspiratorischer Stridor, 5 Atemfrequenz. Diese Ermittlungen zeigen die individuelle Erfordernisatmung auf. Wichtig Blutdruck, Puls und Atmung müssen vor jedem Aufstehen kontrolliert werden, besonders bei älteren und polytraumatisierten Patienten. Anschließend soll die Erholungszeit überprüft werden, durch Zählen der Atem- und Pulsfrequenz. Zu bewerten sind auch die Medikamente, die der Patient erhält (7 Kap. 2.3 Atembefund).

Behandlungsmöglichkeiten In . Übersicht 3.1 sind die physiotherapeutischen Zielsetzungen der Atemtherapie für die Pneumonieprophylaxe zusammengefasst.

39

3.1 Atemtherapie

. Übersicht 3.1. Gesichtspunkte der Atemtherapie 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vermeiden von Atelektasen und ihre Behandlung durch Vertiefung der Atmung. Umverteilung der Blutzirkulation in den Lungenabschnitten. Verbesserung der mukoziliären Clearance. Reduktion der Infektanfälligkeit durch Sekretmobilisation und -eliminierung, Atemgeräte. Verbesserung der Diﬀusion (Euler-Liljestrand-Reﬂex) und Perfusion (Durchblutung). Anpassen der Atmung an körperliche Mehrbelastung.

. Abb. 3.2. Atmen gegen Handkontakt zu einer Thoraxseite

1. Vermeiden von Atelektasen und ihre Behandlung durch Vertiefung der Atmung

5 Griffe aus der klassischen Massage und der Bindegewebsmassage (. Abb. 3.4), 5 Packegriffe aus der Lösungstherapie, 5 aktive oder passive Dehnzüge an Armen und Beinen, modifiziert nach der Verletzung, 5 aktives Bewegen mit Anpassung an den Atemrhythmus (. Abb. 3.5), 5 Umlagerungen soweit möglich, individuell an die Verletzung angepasst, 5 modifizierte Dehnlage nach Schaarschuch-Haase, z.B. Strecklage.

Zur Vermeidung von Atelektasen (. Abb. 3.1) kommen als Einatemtechniken in Frage: 5 Wahrnehmen des Atemmusters durch Handkontakt und Basaltexte nach Ehrenberg (1998), 5 langsames, tiefes Einatmen durch die Nase, kurzes Anhalten und langsames Ausatmen (ca. 2–5 Wiederholungen), 5 Nasenstenose, 5 Schnüffeln und Gähnen, 5 die Atembewegung nach hinten/unten lenken (. Abb. 3.2, 3.3), 5 Stretch am Ende der Ausatmung,

a . Abb. 3.1a,b. Lungenbelüftung a vor, b nach der Atemtherapie

b

3

40

Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Als Ausatemtechniken werden die dosierte und lange »Lippenbremse« eingesetzt. Ein- und Ausatemtechniken können auch kombiniert werden.

1 2

2. Umverteilung der Blutzirkulation in den Lungenabschnitten

3

Die Verbesserung der Lungendurchblutung wird am besten durch Lagewechsel erreicht, so dass entsprechende Lungenabschnitte durch die schwerkraftbedingte Umverteilung des Lungenblutes unterschiedlich durchblutet werden. Umlagerungen werden zeitlich und technisch dem Patienten angepasst. Nicht jeder verletzte Patient kann in Seitenlage, Bauchlage oder in flacher Rückenlage liegen.

4 5 6 7

. Abb. 3.3. Atmen gegen Handkontakt an beiden unteren Rippenbögen

Wichtig Anzustreben, allerdings nicht immer durchführbar, sind 2malige Umlagerungen am Tag über einen Zeitraum von 20 Minuten.

8 Tiefe Atemzüge, unterstützt durch Dehnungen und Handkon-

takte, tragen zur Verbesserung der Ventilation bei.

9

3. Verbesserung der mukoziliären Clearance

10 11 12 13 14

. Abb. 3.4. Hautrollungen

15 16

4. Reduktion der Infektanfälligkeit, Sekretmobilisation und -eliminierung, Atemgeräte

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Die Schutzfunktion der Lunge, »mukoziliäre Clearance« oder im Alltagssprachgebrauch auch »Waschanlage der Lunge« genannt, wird durch ausreichendes Trinken und Feuchtinhalation verbessert (Brocke 2003). Ältere Patienten trinken immer zu wenig und werden im Krankenhaus auch zu selten ausreichend mit Getränken versorgt. Inhalieren wird auf traumatologischen Stationen selten durchgeführt; es fehlt an Oszillationsgeräten und an korrekter Anleitung zu ihrer Anwendung. Physiotherapeuten sollten ältere Patienten zum Trinken motivieren und auch das Pflegepersonal entsprechend dazu auffordern. Zusätzlich können IPPB-Geräte in Kombination mit einem Vernebler oder der VRP-Cornet angewandt werden (7 Punkt 4).

. Abb. 3.5. Bewegen und Atmen

Zur Infektabwehr muss das Sekret mobilisiert, transportiert und eliminiert werden. Die Sekretmobilisation ist abhängig von einem feuchten Milieu und der Möglichkeit, dass Luft unter das Sekret kommt. Dies geschieht durch tiefe Atemzüge und den Einsatz von Atemhilfsgeräten. Eine Kombination mit einer Inhalationstherapie ist sinnvoll. Atemhilfsgeräte werden (im Zusammenhang mit den Punkten 1, 3, 4 und 5) individuell eingesetzt (Gärtner et al. 2000): 5 SMI-Geräte (Sustained maximal inspiration, unterstützte maximale Einatmung), 5 Totraumvergrößerer (Giebelrohr),

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3.1 Atemtherapie

5 Vario-Resistance-Pressure-Geräte wie – Flutter- oder RC-Cornet-Gerät, – VRP1 Desitin, 5 Pari-PEP-Gerät (Cegla), 5 Intermittent Positive Pressure Breathing-Geräte. SMI-Geräte (Sustained Maximal Inspiration). Es werden Flow

orientierte und Volumen orientierte Geräte verwendet. Zu den Flow orientierten Geräten zählen z.B. Inspirix, Mediflo und Triflo II, zu den Volumen orientierten Geräten z.B. der Coach oder der Voldyne. Nach Gärtner (2000) soll der Patient langsam und maximal in diese Geräte hineinatmen und, ohne die Luft anzuhalten, bei offener Stimmritze ausatmen. Nach Ehrenberg (1998) soll die Luft angehalten werden. Flow orientierte Geräte messen, ob der Patient den vorgegebenen »inspiration flow« erreicht; sie können jedoch eine falsche Atemmechanik nicht ausschließen. Volumen orientierte Geräte messen Volumen und Flow. SMI-Geräte sind für eine Ventilationsverbesserung und Atemschulung hilfreich. Variabler künstlicher Totraumvergrößerer. Ein Giebelrohr besteht aus einem Mundstück und Rohrsegmenten à 100 ml Luftraum. Als Test gilt die Durchführung mit zwei bis drei Teilstücken für ca. 3 Minuten. Vor und nach dem Test wird die Atemfrequenz gezählt. Die Wahl der Teilstücke richtet sich nach der Atemfrequenz, sie soll 20–24 Atemzüge nicht überschreiten. Bei zugeklemmter Nase soll der Patient durch die getestete Giebelrohrlänge 3–6 Minuten ein- und ausatmen. Das Giebelrohr erhöht die CO2-Konzentration in der Alveolarluft im arteriellen Blut. Um den PCO2-Gehalt wieder zu normalisieren, reagiert der Körper mit einer Steigerung der Gesamtventilation. Dabei soll die erhöhte Atemarbeit nicht nur über eine Frequenzsteigerung, sondern auch über eine gesteigerte Atemvertiefung erfolgen.

Wichtig Die Atmung durch das Giebelrohr bewirkt eine Ventilationssteigerung mit tiefen Atemzügen (Ehrenberg 1998) und gilt als Prävention für Mikroatelektasen, fördert den Sekrettransport und beseitigt ventilatorische Verteilungsstörungen. Der Nachteil besteht in einer möglichen Atemfrequenzsteigerung.

Vario-Resistance-Pressure-Gerät: Flutter- oder RC-Cornet-Gerät und VRP1 Desitin. Der RC-Cornet besteht aus einem Mund-

stück, einem Ventilschlauch, einem Schalldämpfer und einer gebogenen Röhre (. Abb. 3.6). Beim Ausatmen wird der Schlauch in der gebogenen Röhre vor seinem Knick gestaut, dann wird der Schlauch gerade geformt, das Schlauchende geht nach oben und knickt den Schlauch erneut ab. So entsteht eine Flatterbewegung mit definiertem Druck und Flussschwankungen. Nach langsamer Einatmung wird die Luft kurz angehalten und dann gegen den Widerstand des Schlauches ausgeatmet. Bei dieser Ausatmung wird die Luft in den Bronchien in Schwingung versetzt, das Sekret wird mobilisiert und kann leichter eliminiert werden. Nach ca. 10–15 Atemzügen kann das Sekret oft abgehustet werden. Druck- und Flusswiederholungen werden nach Cegla et al. (1997) bis zum Ende der Exspiration weitgehend gleichgehalten. Im Gegensatz zu anderen Geräten wird mit dem RC-Cornet über eine längere Zeit ein positiver Exspirationsdruck beibehalten. Die mukoziliäre Clearance wird erhöht. Das Gerät ist signifikant wirksam und wird von Patienten gut akzeptiert. Wichtig Das RC-Cornet-Gerät wird in der Physiotherapie zunehmend für die Behandlung postoperativer Atelektasen eingesetzt.

. Abb. 3.6a,b. Einsatz des RC-Cornet-Gerätes (Cegla)

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Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Der VRP1 Desitin ähnelt einer Trillerpfeife. Er besteht aus einem gebogenen Rohrstück (»Pfeife«), einem Trichter, einer Kugel und dem durchlöcherten Kopfteil. Bei der Ausatmung soll die Kugel aus dem Trichter angehoben werden. Wenn die Luft entweicht, sinkt der Druck am Mundstück, und die Kugel fällt in ihr Bett zurück. Durch wiederholtes Anheben und Zurückrollen der Kugel entsteht eine mehrmalige Unterbrechung des Ausatmungsstromes.Diese Schwingungen setzen sich in den Bronchien fort und lösen das Sekret. Nach mehreren Atemzügen kann das Sekret wie beim RC-Cornet-Gerät abgehustet werden. Pari-PEP-Gerät (Cegla). Es besteht aus einer Maske und einem System, das einen positiven Ausatemdruck erzeugt. Der Patient atmet tief ein, hält kurz die Luft an und atmet gegen den Widerstand des Gerätes aus. Der Ausatemwiderstand kann durch verschieden große »Stenoselöcher« variiert werden. Nach ca. 10–20 Atemzügen wird die Maske abgenommen und die »Huff«-Hustentechnik durchgeführt. Diese fördert die Mobilisation und Eliminierung des Schleims. Nach Ehrenberg (1998) wirkt diese Technik wie die dosierte Lippenbremse. Intermittent Positive Pressure Breathing-Geräte (IPPB). Diese

Geräte, z.B. »Bird«, »Salvia Alveola« bewirken einen intermittierenden Überdruck in den Atemwegen. Das Gerät bläht über einen eingestellten Druck die Lunge passiv auf. Das Ventil öffnet sich durch eine entsprechende Triggerpunkt-Einstellung bei Beginn der Inspiration (z.B. 1–1,5 mbar) und schaltet bei erreichtem Inspirationshöhepunkt in die Ausatmung um. Die Ventilation wird verbessert; Mikroatelektasen werden geöffnet. Zum Einsatz kommen die Geräte auch zur Sekretmobilisation. Weitere Behandlungstechniken. Perkussionstechniken und

Vibrationen finden zusätzlich Anwendung.

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Wichtig

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Beim Husten ist darauf zu achten, dass der Schmerz abgefangen wird und keine Kompression durch ein evt. Pressen entsteht.

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Man kann den Patienten anlernen, nach der Einatmung etwas Luft abzuatmen und dann zu husten. Als Technik der Wahl gilt heute die sog. »Huﬃng«-Technik. Dabei soll die Luft nach einer tiefen Einatmung kurz angehalten und anschließend bei offener Glottis auf »Huff« schnell ausgestoßen werden. Vor dem Hustenstoß muss eine Bauch- und Rückenspannung aufgebaut werden (. Abb. 3.7). Die Gabe von Schmerz reduzierenden Medikamenten kann das schonende Abhusten erleichtern (7 Abschn. 3.3, »Schmerztherapie«). Über die Anwendung autogener Drainagelagerungen ist individuell zu entscheiden. Oft muss eine Inhalationstherapie die Atemtherapie ergänzen.

. Abb. 3.7. Hustentechnik

Wichtig Bei allen Maßnahmen zur Sekretelimination sollte der Oberkörper, wenn erlaubt, höher gelagert sein. Ist eine Oberkörperhochlagerung nicht erlaubt, kann das Bettende abgesenkt werden.

Bei polytraumatisierten Patienten mit zusätzlichen Abdominalverletzungen ist eine angepasste Bauchmuskelspannung besonders wichtig. Auch eine Fixation der Rippen oder der Wunden im Abdominalbereich mit großflächig angelegten Händen des Therapeuten kann die fehlende Gegenkraft ersetzen und Schmerzen verringern. Bei Thoraxverletzungen kann auch ein weiches, flaches Kissen unter die fixierenden Hände gelegt werden.

5. Verbesserung der Diﬀusion (Euler-LiljestrandReﬂex) und Perfusion (Durchblutung) Die Veränderung der Diffusion ist abhängig von der Lungendurchblutung. Die Lunge ist dort gut belüftet, wo sie ausreichend durchblutet ist. Dazu werden tiefe Atemzüge, Umlagerungen, SMI-Geräte therapeutisch und prophylaktisch eingesetzt. ! Cave Kompressionseﬀekte müssen vermieden und regelmäßig ein Lagewechsel vorgenommen werden.

6. Anpassung der Atmung an körperliche Mehrbelastung Heute werden Patienten bereits am 1. postoperativen Tag generell mobilisiert, d.h., sie müssen aufstehen. Dies bedeutet eine körperliche Anstrengung. Besonders beim Gehen im Gehwagen oder beim Hüpfen auf einem Bein können ältere Patienten

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3.3 Schmerztherapie

ihre Atmung nicht an die geforderte Leistung anpassen. Die Patienten entwickeln eine Belastungsdyspnoe. Gehen mit entsprechenden Pausen, gleichmäßiges Weiteratmen und ein Anpassen der Schrittfolge an die Atmung kann hilfreich sein. Um ein Pressen zu vermeiden, muss dem Patienten bewusst gemacht werden, in kleinen Atemzügen weiterzuatmen. In den Pausen können z.B. im Sitz dynamische Umkehrbewegungen der Arme im Rhythmus der Atmung sowie Entspannungstechniken durchgeführt werden. Individuelle Probleme bei polytraumatisierten Patienten oder bei Verletzten, die bereits eine obstruktive Atemwegserkrankung haben, erfordern eine individuelle am Befund orientierte Atemtherapie. Wichtig Vermehrte körperliche Arbeit steigert das Atemminutenvolumen durch erhöhte Atemfrequenz bei kleinerem Atemzugvolumen, also auf Kosten der Atemzugtiefe (Ehrenberg 1998).

3.2

Thromboseprophylaxe

Therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung In der postoperativen Phase wird heute routinemäßig Risiko adaptiertes, niedermolekulares Heparin für einen Zeitraum von 10 Tagen und mehr zur Thromboseprophylaxe gegeben. Die Patienten werden angewiesen, sich auch zu Hause das Heparin weiterzuspritzen, solange sie immobilisiert sind (ca. 10–14 Tage).

Physiotherapeutische Behandlung Während der postoperativen Phase sollen Physiotherapeuten zur Früherkennung einer Thrombose die Venendruckpunkte kontrollieren (7 Kap. 2, Befunderhebung und 7 Kap. 4, Thrombose). Die Patienten sollen frühzeitig mobilisiert werden, d.h., sitzen, stehen und gehen. Übungen in dynamischer Ausführung und unter geringer Kraft beeinflussen den Körper- und den Lungenkreislauf positiv. Zwischen Atmung und Kreislauf enger Zusammenhang; daher wirken Maßnahmen der Atemtherapie auch auf den Kreislauf und umgekehrt. Einatemübungen mit mäßiger Intensität können somit auch zur Thromboseprophylaxe eingesetzt werden. Nach Ehrenberg sollen kleine bis mittelgroße Muskelgruppen in dynamischer und statischer Muskelarbeit beansprucht werden. Die lokale aerobe Ausdauer wird dadurch verbessert.

Die Übungen werden als freie, langsame, aktive Umkehrbewegungen für mindestens 10 min ausgeführt, z.B. Treten mit den Füßen gegen ein weiches Kissen, Beugen und Strecken eines Beins mit schleifender Ferse, Bewegen der einzelnen Arm- und Beingelenke in PNF-Mustern (Muskel-Venen-Pumpe). Ist aktives Bewegen nicht möglich, wird passiv bewegt. Als niedrige Belastungsstufe kann das Gehen mit einer Schrittfolge von 80 Schritten/min angesehen werden; dieses entspricht einer Leistung von 20 Watt auf dem Fahrradergometer. Jedoch erfordert das Gehen mit Belastung nur eines Beins (Hüpfen auf dem gesunden Bein) oder auch das Gehen mit minimaler Belastung eine erheblich höhere Herz-Kreislauf- und Atemarbeit. Bei dieser Kreislaufbelastung steigt der Sauerstoffverbrauch um ein Vielfaches an. Vermutlich ist eine erhöhte statische Muskelarbeit dafür verantwortlich. Beim Gehen mit minimaler Belastung ist die Herzleistung etwas geringer, liegt aber gegenüber dem normalen Gehen immer noch im Stressbereich. Dies ist v.a. bei Polytraumatisierten und alten Menschen zu beachten! Antithrombosestrümpfe, Kompressionsstrümpfe oder Bandagieren der Beine wird heute nicht mehr als Routinemaßnahme verordnet. Unerlässlich sind diese jedoch bei starken Ödemen und Risikopatienten mit entsprechender Anamnese. Empfohlen wird das Tragen der Strümpfe in den ersten postoperativen 24 Stunden. Manche Kliniken belassen die Antithrombosestrümpfe auch über eine Woche und länger. Die Strümpfe sollten individuell angepasst werden und faltenfrei sitzen. Wenn dies nicht möglich ist, wird mit abnehmendem Druck vom Fuß bis zum proximalen Oberschenkel gewickelt. Alle betroffenen Extremitäten werden jedoch routinemäßig hochgelagert. In manchen Kliniken wird zusätzlich ein Bettfahrrad eingesetzt. Ein Kreislauftraining im sportmedizinischen Sinne, z.B. mit dem Fahrradergometer oder Laufband, kann mit Unfallverletzten oder operierten Patienten im postoperativen Stadium nicht durchgeführt werden.

3.3

Schmerztherapie

Die Schmerzempfindung ist eine eigenständige Sinneswahrnehmung (somatosensible Wahrnehmung), die eine Veränderung des Körperzustandes registriert (Damasio 1997, in Tiemann 2005). Schmerzreize werden durch Neurotransmitter ins Gehirn übermittelt.

Schmerzentstehung Bei einer Reizung der Nervenendigungen durch Entzündung oder Verletzung in einem Körperabschnitt vermerkt das Gehirn diese Zustandsänderung im Kortex als Schmerz. Grundsätzlich gesehen ist der Schmerz eine Gefahrenmeldung, um das Bewusstsein über eine mögliche Verletzung und Schädigung

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Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

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des Körpers zu informieren. Noxen lösen die Schmerzempfindung aus; diese können durch schädigende Bewegungen oder durch Ausschüttung Gewebe schädigender Stoffe bei Verletzungen hervorgerufen werden. Schmerzen ermöglichen deshalb eine Abwehr gegen Noxen und setzen den Heilungsprozess in Gang. Butler (2001) definiert in Anlehnung an die »International Association for the Studies of Pain« (IASP) Schmerz als … »unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, das in Verbindung mit tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigungen auftritt oder unter Bezugnahme auf solche Gewebeschädigungen beschrieben wird.«

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Schmerzleitung zum Gehirn und Schmerzwahrnehmung

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Inzwischen hat die Wissenschaft Nervenzellen, Nozizeptoren, nachgewiesen, die spezifisch schmerzhafte Reize aufnehmen und kodieren können. In Zusammenhang mit einem Trauma oder einer Operation werden aktuell oder potenziell Gewebe geschädigt. Diese bilden noxische Reize und verursachen damit eine Schmerzsituation. Jeder Schmerz hat komplexe sensorische, affektive, vegetative, motorische und kognitive Komponenten. Unterschiedliche aﬀerente Nerven weisen unterschiedliche Strukturen und Leitungsgeschwindigkeiten auf, die für die Schmerzwahrnehmung Bedeutung haben: Die Leitungsgeschwindigkeit bei dicken markhaltigen A-Alpha/-Beta-Fasern beträgt ca. 40–90 m/sec, bei dünnen markhaltigen A-Delta-Fasern ca. 2–40 m/sec und bei marklosen C-Fasern ca. < 2 m/sec. Bis auf den Knorpel haben alle Strukturen Nozizeptoren. Die dünnen Nervenfasern brauchen besonders starke und länger andauernde Reize, um Aktionspotenziale auszulösen. Wichtig

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Schmerzen nach struktureller Schädigung, z.B. an Muskel, Band, Kapsel, Periost, werden hauptsächlich durch die CFasern vermittelt.

Von der geschädigten Struktur ausgehend werden die Reize über das Rückenmark/Hinterhorn und den Hinterstrang/Vorderseitenstrang zu Thalamus und Kortex weitergeleitet. Bei peripheren Verletzungen und langem Weg zum ZNS geschieht die Schmerzwahrnehmung in zwei Phasen, unterbrochen von einem kurzen Intervall, da zunächst die A-Delta-Fasern den Reiz aufnehmen und nach einer Pause zunehmend die C-Fasern (Klinke, Silbernagel 2003).

Wichtig Die Schmerzcharakteristik kann den unterschiedlichen Fasertypen zugeordnet werden: 5 Ein punktueller, lokaler, stechender oder scharfer Schmerz entstammt den A-Delta-Fasern, 5 bohrende, diﬀuse, brennende oder dumpfe Schmerzen den C-Fasern.

Beteiligung des sympathischen Nervensystems Klinische Beobachtungen lassen vermuten, dass das sympathische Nervensystem an der Erzeugung von Schmerzen und anderen Veränderungen nach Traumen beteiligt ist (van den Berg 2003). Er sieht eine Beteiligung am Entzündungsschmerz, wenn die Nozizeptoren für mechanische Reize sensibilisiert werden. Folglich kann eine Behandlung im Grenzstrangbereich die Aktivität des N. symphaticus reduzieren und Schmerzen verringern. Eine Zuordnung ergibt sich in den Bereichen: 5 Th10–L2 für LWS, ISG, Hüftgelenk und Bein, 5 Th4–Th8 für Schultergelenk und Arm, 5 C8–Th4 für HWS und Nacken (7 Kap. 11, Komplexes Regionales Schmerzsyndrom).

Clinical Reasoning Unter dem Begriff »Clinical Reasoning« verstehen Slater (2000 in van den Berg 2000) und Klemme (2004) die Anwendung von Fachwissen, Methodenwissen, Forschungsstand und fachpraktischen Fähigkeiten, um eine individuelle effektive Behandlung des Patienten durchführen zu können. Die Untersuchung von Schmerzpatienten erfasst Daten über verbale Äußerungen, nonverbale Verhaltensbeobachtungen und deren sorgfältige Interpretation. Anhand dieser Informationen kann der Physiotherapeut eine Arbeitshypothese aufstellen, die er bei der Durchführung seiner Maßnahmen ständig überdenken und überprüfen muss. Dieses Vorgehen ist ein dynamischer Prozess, der den neuen Informationen und Reaktionen angepasst werden muss. Patient und Physiotherapeut arbeiten dabei partnerschaftlich zusammen. In . Übersicht 3.2 sind die für Physiotherapeuten wichtigen Patienteninformationen für eine effektive Behandlung zusammengefasst.

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3.3 Schmerztherapie

. Übersicht 3.2. Untersuchung von Schmerzpatienten Die spezielle Untersuchung von Schmerzpatienten erfasst: 5 charakteristische Äußerungen des Patienten und typische Untersuchungsbefunde (Maitland 1996, Slater 2000, Tiemann 2005), 5 detaillierte Angaben über die Lokalisation des Schmerzes und die Zuordnung zu Verhaltensformen, 5 Angaben zur Vorgeschichte, 5 Äußerungen des Patienten über sein Hauptproblem, 5 Zuordnen der Symptome in eine Tabelle (Qualität, Dauer, Lokalisation, Beziehung zwischen mehreren Symptomen), 5 Angaben über das Auftreten der Symptome im täglichen Leben und evt. hilfreiche Eigenbehandlungen des Patienten, 5 Angaben über medizinische oder physiotherapeutische Vorbehandlungen, 5 Wahrnehmung der Behandlung, 5 Angaben bzgl. der psychosozialen Situation des Patienten (Familie, Arbeitssituation, Angst vor Invalidität). Hinzu kommen Befunderhebungen der neuro-muskuloskelettalen Systeme mit funktionellen und strukturspeziﬁschen Testverfahren (7 Kap. 2).

Maßnahmen zur Schmerzreduzierung Schmerz ist ein akutes Symptom in der ersten Phase des Heilungsprozesses (1. – 5. Tag), das mit der klinischen Zielsetzung therapiert wird, peri- und postoperativen chronischen Schmerzen entgegenzuwirken. Über die Dauer und Konsequenzen für die physiotherapeutische Bewegungstherapie müssen Physiotherapeuten gut informiert sein.

sicht des Anästhesisten, andere geben die Medikamente nur bei Bedarf. Wichtig Als Richtlinie kann jedoch gelten, dass eine Basisanalgesie verabreicht werden soll, bevor die Schmerzen für den Patienten sehr stark werden. Diese vorausschauende Schmerztherapie führt zu geringeren Dosierungen und zu einer vermehrten Schmerzfreiheit für den Patienten.

Nach dem Prinzip der Patienten kontrollierten Analgesie (PCAPumpe oder »Schmerzpumpe«) werden Dosis und Dosisintervall vom Patienten selbst bestimmt. In Kliniken mit einem entsprechenden Anästhesiedienst kann dies in seltenen Fällen auch mithilfe eines überwachten Epiduralkatheters geschehen. Beide Therapieformen sollen nur wenige Tage durchgeführt werden. In Ausnahmefällen wird eine Sympathikusblockade durchgeführt, z.B. bei einer ausgeprägten CRPS. Gleichermaßen selten entschließt sich ein Traumatologe bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik zur Gabe eines Antidepressivums. Die Schmerzwahrnehmung ist bei Verletzten sehr unterschiedlich ausgeprägt, Angst verstärkt sie. Grundlagenforscher haben zudem auf eine Auswirkung auf das Immunsystem hingewiesen. In der ambulanten Chirurgie werden zentralwirkende Analgetika nicht verwendet. Üblich ist eher eine Behandlung mit Diclofenac für 10–14 Tage oder die Gabe von Novalgin und Tramal bei Bedarf. Wichtig Schmerz ist in der ersten Heilungsphase ein nützliches Symptom!

Physiotherapeutische Behandlung Ärztliche Behandlung Grundsätzlich können von ärztlicher Seite zentral- oder regional-lokal wirkende Analgetika (Schmerzmedikamente) verabreicht werden. Opiate hemmen die aufsteigenden Reize, so dass die Wahrnehmung des Schmerzes unterbunden wird. Tramadol oder Fentanyl sind zentralwirksame Analgetika, die während der Anästhesie und in der frühen postoperativen Phase verordnet werden. Wegen einer möglichen Atemdepression ist bei diesen Substanzen eine gute Überwachung der Patienten im Aufwachraum oder auf der Station erforderlich. Opiate können vorteilhaft mit anderen Substanzen, z.B. Novalgin oder nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Diclofenac oder Voltaren kombiniert werden. In der Praxis sind die Auffassungen unterschiedlich. Manche Kliniken bevorzugen postoperativ eine routinemäßig durchgeführte Schmerztherapie unter Auf-

Schmerzen als Folge eines Traumas oder eines operativen Eingriffes werden, wie bereits erwähnt, durch Gewebeverletzung und Nozizeption hervorgerufen. Sie entstehen durch Freisetzung von Entzündungsmediatoren, durch Gefäßerweiterungen und die Entwicklung eines Hämatoms oder Ödems. Die Ansatzpunkte physiotherapeutischer Maßnahmen zur Schmerzreduzierung sind deshalb Förderung der Gewebeheilung und Reduzierung der nozizeptiven Impulse. Selbstverständlich müssen die Schmerzursachen exakt ermittelt, den einzelnen Strukturen zugeordnet und bewertet werden. Die Grundlagenforschung hat ergeben, dass durch mechanische Stimulation eine Hemmung der Nozirezeptoren stattfindet (Gate-Control-Theorie), z.B. bei Bewegungen im geschlossenen System über Fußsohlen-Bodenkontakt oder Handkontakt auf feststehender Fläche.

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Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Aktives, assistives und passives Bewegen

Aktives, assistives und passives Bewegen nimmt eine zentrale Stellung in der Behandlung von Patienten mit Schmerzen ein. Nicht nur die Stimulation der Mechanorezptoren durch aktive Übungsformen führt zu einer Hemmung der Nozizeptoren, sondern auch die Freisetzung von Opiaten. Besonders bei großen, langsamen Bewegungen werden die Mechanorezeptoren stimuliert, die dann Impulse über das Rückenmark in den Thalamus aussenden. Dort werden endogene Opiate freigesetzt, die eine Schmerzhemmung bei Bewegungen einleiten können (Sukiennik, Wittink 2002 in Tiemann 2005). Eine Wechselwirkung von aktiven Bewegungen und Schmerzminderung oder von Schmerzerwartung und geringem Bewegungsverhalten als Schutz vor Gewebeschädigung muss von Physiotherapeuten erkannt werden. Die Führung eines Patienten, Bewegungen und Aktivitäten im schmerzfreien Bereich auszuführen, wird der richtige therapeutische Weg sein. Die aktive Therapie muss ständig an das Leistungsvermögen des Patienten angepasst werden. Dann wird der Patient ein Erfolgserlebnis haben und motiviert werden, selbst aktiv zu sein. Van den Berg sieht auch in der passiven Bewegung der Gelenke eine sinnvolle Therapie, andere Autoren betonen die aktive Übungsform. Es ist anzunehmen, dass es auf das Geschick des Physiotherapeuten ankommt, das passive Bewegen so behutsam auszuführen, dass keine Schmerzen und Gewebeschädigungen entstehen. Bindegewebsmassage

Die Rolle des sympathischen Nervensystems bei der Sensibilisierung von Nozizeptoren ist bisher nicht endgültig erforscht. Jedoch weiß man aus den Wirkungsmechanismen der Bindegewebsmassage (Teirich-Leube), dass nach einer Bindegewebsmassage eine deutliche Senkung der sympathischen Aktivitäten im sympathischen Ursprungsgebiet der Brustwirbelsäule zu erkennen ist. Voraussetzung ist die Auslösung eines den A-Betaund A-Delta-Fasern zuzuordnenden schneidenden, scharfen Gefühls während der Durchführung. Bei einer Fehlreaktion, z.B. durch ein dumpfes, drückendes länger anhaltendes Gefühl, wird die sympathische Reflexaktivität eher gesteigert, da dünnfaserige C-Fasern gereizt werden (Sato und Schmidt 1973). Hubfreie Mobilisation Bewegungsreize, z.B. als hubfreie Mobilisation im Brustwirbelsäulenbereich (Ursprungsgebiet des N. sympathicus) können einen positiven neuroreflektorischen Effekt auf das vegetative System haben. Das vegetative System zeigt auch biochemische Auswirkungen, die Einfluss auf die Gewebeheilung haben. Der N. sympathicus setzt am Ende des 2. Neurons Noradrenalin frei, wodurch eine Blutgefäßverengung an den postganglionären Fasern des Sympathikus entsteht. Die vasodilatatorische Wirkung wird von sympathischen und parasympathischen Nerven durch Ausschüttung von Azetylcholin (ACH) am Ende des 1. Neurons er-

reicht. Es besteht eine mögliche Koppelung zwischen postganglionären sympathischen Neuronen und afferenten Neuronen, evt. über die Blutgefäße oder eine chemische Koppelung (Noradrenalin) in der Peripherie. Neben der Beeinflussung der beiden vegetativen Systeme ist eine Erregung der nozizeptiven afferenten Neurone auch abhängig von den Rezeptoren. Diese Vorgänge sind noch nicht endgültig erforscht. Klinische Beobachtungen beim Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) und eine erfolgreiche schmerzmindernde Sympathikusblockade weisen auf mögliche Zusammenhänge hin. Massage/Manuelle Lymphdrainage

Bei allen Arten von Massageanwendungen werden mechanorezeptive Afferenzen ausgelöst, die wie beim passiven, aktiven oder assistiven Bewegen schmerzhemmende Mechanismen aktivieren und darüber hinaus neuroreflektorische, biochemische und psychologische Wirkungen aufweisen. Der mechanische Effekt entsteht durch die Mobilisation der Gewebeschichten und Herabsetzung des Muskeltonus. Im schmerzfreien Bereich sollen Physiotherapeuten Massagen als nützliche und heilungsfördernde Maßnahme einsetzen. Zur Förderung des Lymphabflusses ist die Manuelle Lymphdrainage besonders wirksam. Damit verbunden ist ebenfalls eine Dämpfung der Nozizeptoren durch Absenken des Sympathikotonus, aber auch eine Entlastung des Kapillar- und interstitiellen Druckes. Eine verbesserte Durchblutung und Resorption des Ödems sind die Folge, welche sich günstig auf die Gewebeheilung auswirkt. Entzündungsmediatoren, das Exsudat und das zerstörte Gewebe werden leichter abtransportiert und vermindern die Gefahr einer Fibrosierung im Verletzungsbereich (Yates 1999). Die Funktionsfähigkeit des Gewebes wird dadurch deutlich verbessert. Einige Schmerz reduzierenden Massagetechniken werden mit kleinen Gelenkbewegungen kombiniert, sie werden als mobilisierende Massage (Dr. Terrier), Funktionsmassage (FBL) oder Pumpmassage (Teirich-Leube) bezeichnet. Auch die Periostmassage nach Vogler kann als intensive Druck-Punkt-Massage zur Schmerzreduzierung eingesetzt werden. Dabei wird eine Art »Friktion« solange auf einem Schmerzpunkt gehalten, bis der Schmerz abnimmt. Durch diese Technik werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, die die Wundheilung verbessern. Allgemein betrachtet, kann Massage nach van den Berg (2003) ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Immunsystem haben und durch den Abbau von Stresshormonen zu einer Schmerzverminderung führen. Die Patienten äußern ein Wohlbefinden, was die Physiotherapeuten lange Zeit dazu verleitete, Massage nicht als medizinisch/physiotherapeutisch erforderlich zu halten. Wärme- und Kälteanwendungen Wärmeanwendungen sind in ihrer Wirkungsweise noch wenig

erforscht, jedoch wird angenommen, dass die Abwehrspan-

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3.3 Schmerztherapie

nung der Muskulatur und des Bindegewebes Ursache und Folge der Aktivitäten der Nozizeptoren ist. Eine direkte oder indirekte Schmerzminderung kann durch Hemmung der Weiterleitung nozizeptiver Informationen, aber auch durch Entspannung des betroffenen Gewebes erfolgen. Milde Wärmeanwendungen werden deshalb zum Spannungsabbau eingesetzt, wenn sie die Entzündungssymptomatik nicht negativ beeinflussen, d.h. steigern. Kälteanwendungen führen zu einer Vasokonstriktion und einer Schmerzunterdrückung durch Desensibilisierung der Rezeptoren im peripheren Nervensystem und Inhibition im zentralen Nervensystem. Eine Abkühlung der Haut unter 10°C für 10 sec verringert die Sensibilität der C-Fasern deutlich (van den Berg 2003), was im Sport mit Kältesprays ausgenützt wird. Bei längerer Anwendung tritt ein unangenehmer Kälteschmerz auf, der zu einer schädigenden Nervenblockade führen kann. Wichtig Aus diesen Grundlagenforschungen ergibt sich, dass Eis heute nur in der posttraumatischen/-operativen Situation in Form von Kompressen, ohne Auslösung eines Kälteschmerzes, angewandt werden darf (7 Kap. 1).

Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

Die Begründer der Gate-Control-Theorie Melzack und Wall (Gifford 2000) nahmen an, dass A-Beta-Fasern, die für die Innervation der Mechanorezeptoren zuständig sind, hemmend auf die Hinterhörner im Rückenmark einwirken. Mit TENS werden die A-Beta-Faserkerne im Hinterhorn derart gereizt, dass eine Inhibition für das spinothalamische Neuron der 2. Ebene eintritt, über ein inhibitorisches Interneuron. Diese Methode funktioniert jedoch nur, wenn die Schmerzen nicht chronisch und die Hinterhörner nicht strukturell verändert sind (Tiemann 2005). TENS als nicht invasive Therapieform kann unterstützend zur Schmerzreduzierung, vor allem aber zur verbesserten Durchblutung eingesetzt werden. Der lokale Stoffwechsel in der betroffenen Struktur wird gesteigert, so dass sich deren Funktion normalisieren kann. Die TENS-Therapie ist v.a. in der primären Heilungsphase sinnvoll, zumal die Patienten diese auch selbständig durchführen können. Um Fehler zu vermeiden, bedarf es jedoch einer guten Einführung. ! Cave Bei der TENS-Therapie ist zu beachten, dass der Abstand zu Metallimplantaten mindestens 10 cm beträgt.

vasoaktiven Stoffen, die eine Hemmung der Übertragung von Schmerzreizen und eine Aktivierung deszendierender nervaler Hemmsysteme begünstigen. Abschließend sind in . Übersicht 3.3 alle physiotherapeutischen Maßnahmen zusammengefasst, die Schmerzempfindungen abbauen können. . Übersicht 3.3. Schmerzlindernde physiotherapeutische Maßnahmen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Lagerung in aktueller, schmerzfreier Ruhestellung. Passives und aktives Bewegen. Konzentratives Bewegen. Hubfreies Bewegen im BWS-Bereich. Klassische Massage, Bindegewebsmassage, Periostmassage., Manuelle Lymphdrainage. Mobilisierende Massage, Funktionsmassage. Wärmeanwendungen. Kälteanwendungen (7 Kap. 1). Enspannungs- und Lösungstherapie nach Schaarschuch-Haase. Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS). Kombinationen von Akupunktur und Manueller Therapie. Kognitive Verhaltensschulung und Aufzeigen der Möglichkeiten der Schmerzkontrolle im Alltag. Information über den Heilungsablauf des geschädigten Gewebes. Aufbau einer Vertrauensbasis, so dass der Patient die Therapiemaßnahmen mitbestimmen und Ängste abbauen kann.

Schmerzvermeidung in der Physiotherapie Ein signifikanter Zusammenhang wird in der Literatur (Mayr et al. 2000, van den Berg 2003, Tiemann 2005) zwischen chronischen sowie intensiven prä- und perioperativen Schmerzen und deren Auslösung durch postoperative rigorose Physiotherapie nachgewiesen. Dies gilt v.a. für die Entwicklung einer Arthroﬁbrose nach Gelenkverletzungen, wenn Physiotherapeuten in den Schmerz hinein üben oder passiv unter Schmerzen bewegen. ! Cave Physiotherapeuten müssen besonders in der postoperativen Phase alle Maßnahmen vermeiden, die Schmerzen auslösen.

Akupunktur

Auch die eigenständige Behandlung von Akupunkturpunkten durch PuTENS hat eine schmerzlindernde Wirkung. Nach van den Berg (2003) kommt es dabei zu einer Ausschüttung von körpereigenen, schmerzhemmenden Neurotransmittern und

Schmerzen entstehen, wenn die betroffene Struktur über- oder unterbelastet wird. Gelenke reagieren schmerzhaft auf Immobilisation, große Belastung und starke Bewegung, Gelenkkapseln reagieren auf vermehrten Zug/Dehnung und Muskeln auf exzes-

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Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

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sive Dehnung oder Kontraktion. Physiotherapeuten sollten diese Kenntnisse für ihre Befunderhebung und die zu planenden Maßnahmen nutzen. Durch provokative Testverfahren können Physiotherapeuten frühzeitig eine Schmerzauslösung erkennen, sie einer Gewebeschädigung zuordnen und versuchen, ihre Ursache zu ermitteln. Sie haben große Verantwortung in der postoperativen Phase und müssen ihre Beobachtungen bzgl. der Veränderung von Schmerzintensität und -charakteristik dokumentieren, den Verlauf beobachten und mit den zuständigen Ärzten besprechen. So lassen sich frühzeitig Komplikationen erkennen und abfangen.

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7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Literatur

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20 21

Die Abbildungen 3.2–3.7 verdanke ich Frau Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg.

4

Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen Einteilung – 50

4.1

4.5

Kompartmentsyndrom – 50

Volkmann-Kontraktur

– 51

Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 51

4.3

4.4

4.6

Embolie/Lungenembolie

4.7

Heterotope Ossiﬁkation/ Myositis ossiﬁcans – 56 Ursachen – 56 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Masßnahmen

– 52

Risikofaktoren – 52 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 52 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 52

Pseudarthrose – 55 Ursachen – 55 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 55 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 55

Phlebothrombose – 51 Risikofaktoren – 51 Charkteristische Symptome/ Leitsymptome – 51 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 51

– 52

Ursachen – 53 Risikofaktoren – 53 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 53 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 53 Komplikationen – 55

Ursachen – 50 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 50 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 50

4.2

Infektion/Osteitis

4.8

Fehlstellungen/ Gelenkinstabilitäten

– 56

– 56

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 56

4.9

Literatur – 57

50

1 2 3 4 5 6 7

Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

Einteilung In der Traumatologie müssen Physiotherapeuten mit typischen Komplikationen rechnen, die ein Überdenken der geplanten Behandlung und eine enge Zusammenarbeit mit dem Operateur erfordern. Solche Komplikationen sind z.B.: 5 Kompartmentsyndrom, 5 Volkmann-Kontraktur, 5 Phlebothrombose, 5 Embolie/Lungenembolie, 5 Infektion/Osteitis, 5 Pseudarthrosen, 5 heterotope Ossifikation/Myositis ossificans, 5 Fehlstellungen von Extremitäten/Gelenkinstabilitäten.

4.1

Kompartmentsyndrom

10

Nach Trentz und Bühren (2001) entsteht das Kompartmentsyndrom durch eine multifaktorielle Gewebedruckerhöhung in einem durch Faszien geschlossenen Raum. Folgen sind: 5 eine Störung der Mikrozirkulation, 5 eine Endothelzellschädigung, 5 eine Kapillarleckbildung und 5 ein Proteinverlust.

11

Bei längerem Bestehen entwickelt sich daraus eine Gewebsnekrose mit Funktionsverlust der Nerven und Muskeln.

8 9

12 13 14 15 16

Ursachen 5 5 5 5 5 5

enge Verbände, Druckverband, zirkulärer Gips, starke Nachblutungen, arterielle Verletzungen, postoperative oder posttraumatische Schwellungen, Lagerung mit Kompression, Schiene, Extensionsbehandlung, Crush-Syndrom.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Am häufigsten kommt ein Kompartmentsyndrom an den anteroventralen und dorsalen Unterschenkellogen vor, seltener am Fuß, am dorsalen Unterarm oder an der Hand. Haben Physiotherapeuten bei ihrer Befunderhebung den Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, müssen sie umgehend den Arzt verständigen. ! Cave Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom keine Hochlagerung vornehmen!

Ärztliche Behandlung Als Sofortmaßnahme soll eine Druckentlastung erfolgen. Die Extremität wird von der Unterlage freigelegt (evt. aufgehängt), ein Gips wird gespalten, ein Verband wird aufgeschnitten, Nervendruckpunkte werden entlastet (z.B. Fibulaköpfchen/N. peroneus). Die Hand soll flach gelagert werden, da der arteriovenöse Druckgradient abfällt, und es zu einer Ischämie kommen würde. Bei drohendem Kompartmentsyndrom wird eine notfallmäßige Fasziotomie über kleine Hautinzisionen gemacht. An der Hand können Hautinzisionen von dorsal und palmar notwendig werden. Bei bestehendem Kompartmentsyndrom muss eine konsequente Fasziotomie aller betroffenen Kompartments durchgeführt werden (Débridement); an der Hand werden alle Faszien der Mm. interossei gespalten. Die Wunden müssen offen bleiben und regelmäßig kontrolliert werden. Sie können erst geschlossen werden, wenn keine Hautspannung mehr besteht. Dann kann eine Spalthautdeckung (Mesh-graft) notwendig werden. Eine antiphlogistische Behandlung wird in Kombination mit einer entsprechenden Volumentherapie eingeleitet oder intensiviert. Bei frühzeitiger Behandlung kann ein Kompartmentsyndrom vollständig ausheilen, bei verspätetem operativem Vorgehen bleiben Schäden im Sinne von Muskel- und Nervennekrosen mit entsprechenden Ausfällen und Kontrakturen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Wichtig

17 18 19 20 21

Als Erstsymptome gelten Parästhesien und Schmerzen bei Druck auf den Muskel (z.B. M. gastrocnemius). Bei starker Schwellung erstrecken sich die Symptome auf die ganze Extremität. Gleiches gilt auch für die stark geschwollene Hand bei Druck auf die intrinsische Muskulatur. Es besteht ein Dehnschmerz des betroffenen Muskels. Bei andauernder Kompression nimmt der Schmerz zu und wird als stechend oder bohrend empfunden. Der Muskel ist deutlich verspannt. Die Sensibilitätsstörungen nehmen zu; es kann zu motorischen Ausfällen und letztendlich zu Paresen kommen. Der periphere Puls ist vorhanden.

Der Physiotherapeut hat ebenso wie der Arzt die Möglichkeit, anhand der Leitsymptome ein Kompartmentsyndrom früh zu erkennen und geeignete Maßnahmen einzuleiten.

Physiotherapeutische Behandlung Da Physiotherapeuten gemeinsam mit dem Pflegepersonal für die Lagerung einer verletzten Extremität zuständig sind, müssen sie für eine druckfreie Lagerung sorgen und zu enge Verbände lösen.

51

4.3 Phlebothrombose

Den Zeitpunkt, wann mit aktiven Übungen begonnen werden darf, bestimmt der Arzt. Frühzeitiges passives Bewegen innerhalb der Schmerzgrenze ist sinnvoll, meist kann nach einer Woche mit aktiven Übungen begonnen werden.

4.2

Volkmann-Kontraktur

Die Volkmann-Kontraktur wird als eine ischämische Schädigung durch einen zu engen Verband, Gips oder die Fehlstellung einer Fraktur (z.B. Radius-, Ellenbogenfraktur) hervorgerufen. Es entsteht ein erhöhter Druck auf die arteriellen und venösen Gefäße, weil Hämatom und Ödem posttraumatisch/postoperativ nicht abfließen können. Durch die in den ersten 24 Stunden zunehmende mangelhafte Durchblutung der Weichteile entstehen massive, oft irreparable Schäden an Muskulatur und peripheren Nerven.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Als typische Symptome gelten bei einer ischämischen Kontraktur der Hand: 5 Beugestellung der Hand- und Fingergelenke (später Kontraktur), 5 Schmerzen bei Bewegung, 5 Kraftminderung, 5 kalte Hand, 5 fehlender A.-radialis-Puls, 5 Sensibilitätsstörungen, 5 Parese. Wichtig Bei ersten Anzeichen einer Druckläsion muss der Verband/ Gips bis zur untersten Schicht aufgeschnitten werden.

Risikofaktoren Ein hohes Risiko besteht bei/nach: 5 polytraumatisierten Patienten, 5 Hüft- und Kniegelenkprothesen, 5 Achillessehnennaht mit anschließender Gipsbehandlung, 5 Patienten mit Oberschenkelgips. Weitere generelle Risikofaktoren siehe Embolie/Lungenembolie (7 Abschn. 4.4).

Charkteristische Symptome/Leitsymptome Bei einer Beinvenenthrombose kann z.B. ein deutlicher Schmerz

5 an der Fußsohle, 5 hinter den Malleolen, 5 zwischen den Gastrocnemiusköpfen, 5 über dem Adduktorenkanal und 5 in der Leistenbeuge durch Druck ausgelöst werden, ebenso durch Dehnung des M. gastrocnemius. Es besteht außerdem eine schmerzhafte Schwellung. Bei einer Armvenenthrombose sind die Druckpunkte in der Mitte der Axilla (V. axillaris) und in der Ellenbogenbeuge medial der Bizepssehne (V. basilica) schmerzhaft.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Bei einer Thrombose besteht eine sog. »Virchow-Trias« mit folgenden strukturellen/funktionellen Veränderungen: 5 Veränderung der Veneninnenwand, 5 Verlangsamung des Blutstromes, 5 Thrombozytenaggregation sowie -adhäsion.

Ärztliche Behandlung 4.3

Phlebothrombose

Eine Thrombose ist ein teilweiser oder völliger Verschluss eines venösen Gefäßes.Vor allem die tiefe Beinvenenthrombose ist eine ernst zu nehmende Komplikation nach Verletzungen, Operationen mit Vollnarkosen oder Immobilisation. Die Mehrzahl der Phlebothrombosen ensteht in den 3–4 postoperativen Tagen. Wichtig Auslöser für eine Phlebothrombose kann das erste Aufstehen nach längerer Bettlägrigkeit sein.

Zur Abklärung werden eine Sono-Phlebographie, eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder neuerdings auch eine direkte Thrombusdarstellung mit einer Magnetresonanztechnik (MRDTI, Magnet Resonance Direct Thrombus Imaging) und eine Bestimmung des Quick-Wertes (Thromboplastinzeit) durchgeführt. Diﬀerenzialdiagnostisch unterscheidet sich eine Thrombose von einem Kompartmentsyndrom durch eine deutliche Überwärmung im Bereich der druckempfindlichen Schwellung. Sie wird durch eine Doppler-Sonographie diagnostiziert. Der Patient zeigt allgemeine Symptome wie z.B. Fieber. Ein ischämischer Prozess kann durch fehlenden peripheren Puls und eine kalte Haut von einer Thrombose abgegrenzt werden.

4

52

1 2 3 4 5 6 7

Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

Therapeutisch wird von ärztlicher Seite eine niedermolekulare Heparinisierung vorgenommen und evt. eine Markumarbehandlung eingeleitet. Sinnvoll ist eine prophylaktische Heparingabe schon 12 Stunden vor der Operation. Der Arzt entscheidet, wie lange der Patient heparinisiert wird (manchmal bei Hüftgelenksersatz bis zum 35. postoperativen Tag). Als Standard gilt das Anlegen richtig angepasster und faltenfrei sitzender Antithrombosestrümpfe, die Tag und Nacht getragen werden sollen. Durch die Kompression wird die Blutströmungsgeschwindigkeit erhöht. Heute ist man der Auffassung, dass Patienten mit einer Unterschenkelvenenthrombose sofort mobilisiert werden können (Mayer et al. 1999).

Eine Behandlung nach abgeklungener Thrombose wird nach gleichen Gesichtspunkten durchgeführt wie in 7 Kap. 3, »Thromboseprophylaxe« beschrieben. Besondere Bedeutung hat die Aktivierung der Muskelpumpe.

4.4

Embolie/Lungenembolie

14

Eine Embolie ist ein arterieller, eine Lungenembolie ein pulmonal-arterieller Gefäßverschluss. Löst sich ein Thrombus aus den Becken- oder Beinvenen, kann er einen akuten Verschluss der arteriellen oder pulmonalarteriellen Gefäße verursachen. Es besteht aber auch die Möglichkeit, dass nach Schaftfrakturen/Marknagelung und Gefäßoperationen, manchmal auch bei Punktionen, eine Fett- oder Luftembolie auftritt. Bei ausgedehntem Verschluss nimmt die Sauerstoffsättigung des Blutes ab, der Gasaustausch wird gestört und durch den Strömungswiderstand im kleinen Blutkreislauf auch die Rechtsherzbelastung erhöht. Es gelangt weniger Blut in den Körperkreislauf, die Herzleistung sinkt.

15

Risikofaktoren

16

Risikofaktoren für Thrombose, Embolie und Lungenembolie

10 11 12 13

17 18 19 20 21

Typische Zeichen einer Lungenembolie sind z.B.: 5 akute Luftnot, 5 Husten und 5 thorakale Schmerzen. Die Patienten sind kaltschweißig und tachykard; sie klagen über Angst, Beklemmungsgefühle und Übelkeit.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

Physiotherapeutische Behandlung

8 9

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

sind: 5 Immobilität, 5 Operationen, 5 Varikosis, 5 Östrogen- oder Kortikosteroideinnahme, 5 hochdosierte Diuretikaeinnahme, 5 Rauchen, 5 Adipositas.

Ärztliche Behandlung Die Diagnose kann durch Echokardiografie, digitale Substraktionsangiografie, Blutgasanalyse, EKG, Duplex-Sonografie, Messen des zentralen Venendruckes und Röntgen gestellt werden. Als Sofortmaßnahme wird Sauerstoff zugeführt. Falls dies nicht ausreicht, wird intubiert und beatmet. Zudem wird eine Schmerztherapie und vorsichtige Sedierung eingeleitet. Zur Rezidivprophylaxe wird für 10 Tage Heparin gegeben und bis zu 10–14 Tage Bettruhe verordnet, damit sich der Thrombus an der Gefäßwand fixieren und verkleinern kann. In seltenen Fällen und nur bei schweren Lungenembolien wird eine Thrombolyse-Therapie durchgeführt. Da diese nicht ungefährlich ist, muss eine strenge Kontrolle der Gerinnung erfolgen. Gelingt es nicht, den Patienten zu stabilisieren, wird eine Embolektomie vorgenommen. ! Cave Bei Risikopatienten können 5 Bewegen der unteren Extremitäten, 5 tiefe Atemzüge, 5 erstes Aufstehen nach Operationen und Verletzungen eine Embolie auslösen.

Physiotherapeutische Behandlung Den Zeitpunkt, wann der Patient wieder mobilisiert werden darf, und wann die physiotherapeutische Behandlung der Erstverletzung/nach OP fortgesetzt werden kann, entscheidet der Arzt.

4.5

Infektion/Osteitis

Bei der Osteitis verursachen Strepto- und Staphylokokken (auch Mischinfektionen) eine Infektion der Weichteile und des Knochens. Da immer alle Strukturen des Knochens betroffen sind, wurde der Begriff »Osteitis« eingeführt; er ersetzt den Begriff »Osteomyelitis«.

53

4.5 Infektion/Osteitis

Ursachen 5 herabgesetzte allgemeine Abwehrlage des Patienten, 5 erhöhte Zahl, Virulenz und Resistenz eindringender Erreger, 5 verschmutztes Milieu am Unfallort, 5 instabile Osteosynthese.

Risikofaktoren Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit: 5 arteriellen Gefäßverschlusserkrankungen, 5 Diabetes mellitus, 5 Krebserkrankungen, bei 5 Rauchern und 5 Drogenabhängigen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Die charakteristischen Symptome sind die einer lokalen Entzündung mit zunehmenden Allgemeinreaktionen wie: 5 Fieber, 5 Schüttelfrost und 5 Abgeschlagenheit. Lokal bestehen:

5 5 5 5

Rötung, Überwärmung, Schwellung und Schmerz.

Aus der Wunde kommt ein trübes Sekret.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die Behandlung einer Knocheninfektion erfolgt nach einem Stufenplan.

Ärztliche Behandlung Die Röntgendiagnostik zeigt erst nach ca. 10 Tagen Zeichen einer Infektion. Im Röntgenbild zeigt sich eine Destrukturierung des Knochens und evt. eine Sequesterbildung. Die Laborwerte können evt. auch erst verspätet Infekthinweise geben, z.B. eine Leukozytose, Erhöhung der BKS und CRP. Die Sonographie kann das Muskelödem und den Sekretrückstand zeigen; Sekretabstriche können Keime nachweisen. Klinische Entzündungszeichen weisen schon eher auf eine Infektion hin. CT und MRT ermöglichen eine exaktere Beurteilung des Knochens und der Weichteile.

Die Behandlungsmaßnahmen richten sich nach dem Infektionszeitpunkt. 5 Bei einer Frühinfektion (2–4 Wochen posttraumatisch) soll möglichst umgehend revidiert werden, d.h., eine Faszienöffnung durchgeführt und nekrotische sowie schlecht durchblutete Weichteile entfernt werden (Débridement). Anschließend wird eine Jet-Lavage durchgeführt. Gleichzeitig muss überprüft werden, ob die Stabilität der Fraktur gegeben ist (Stabilität der Osteosynthese). Versucht wird, Stabilität zu erreichen, ohne das Implantat entfernen zu müssen. 5 Bei verzögerten Infekten (4–12 Wochen nach OP) müssen die Implantate entfernt werden, und es wird ein Fixateur externe angelegt. 5 Bei einer Spätinfektion (nach 12 Wochen) wird eine Fisteldarstellung gemacht und diese vollständig ausgeräumt; auch abgestorbenes Knochengewebe und Weichteilnekrosen müssen entfernt werden. Gleichzeitig wird nach Resistenzprüfung eine systemische Antibiotikabehandlung durchgeführt (Weigel, Nerlich 2005). ! Cave Bei Markrauminfektionen keine Lavage!

Mit lokalen Antibiotikaträgern konnten zusätzlich positive Effekte erreicht werden. Heute besteht die Tendenz, resorbierbare Antibiotikaträger zu verwenden. Sie üben keinen Druck auf das Gewebe aus und müssen nicht entfernt werden. In der Regel wird auch eine Drainage gelegt. Die Weichteile müssen spannungsfrei verschlossen werden. Wenn dies nicht gelingt, wird die Wunde vakuumversiegelt. Das Débridement und die spezifische Antibiotikabehandlung werden nach einem Infektmonitoring geplant. Eine endgültige Hautdeckung und Frakturversorgung mittels einer internen Osteosynthese wird ggfs. sekundär nach Entfernung des Fixateurs erfolgen (Trentz und Bühren 2001). Meist können nach 1½ –2 Wochen die Drainagen und Ketten entfernt werden, so dass mit der aktiven Physiotherapie begonnen werden kann. Erst nach vollständiger Ausheilung des Infektes kann der Defekt mit einer Spongiosaplastik aufgefüllt werden. Muss ein größerer Bereich eines Knochernschaftes reseziert werden, wird ein Fixateur externe oder ein Ilizarow-Fixateur angelegt. Defekte von Gelenkanteilen erfordern einen Gelenk übergreifenden Fixateur externe oder Ringfixateur. Sie enden manchmal in einer Arthodese (. Abb. 4.1– 4.3).

Physiotherapeutische Behandlung Die Physiotherapie umfasst die Behandlung nicht betroﬀener Gelenke und berücksichtigt die Stabilität der verletzten Strukturen. Nach 2 infektfreien Abstrichen werden i.d.R. Mobilisation und Muskelaufbau im betroffenen Bereich verordnet und befundbezogen durchgeführt (. Abb. 4.4, 4.5).

4

54

Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

1 2 3 4 5 6

. Abb. 4.1. Osteitis

. Abb. 4.4. Unterstützes Bridging

7 8 9 10 11 12 . Abb. 4.2. Ringﬁxateur bei Osteitis im Kniegelenkbereich

13

. Abb. 4.5. Verstärkungstechnik über linkes Bein in Flexion/Adduktion

14

Müssen erneute chirurgische Eingriﬀe durchgeführt werden (Sequesterausräumung, Hautdeckung, Spongiosaplastik, endgültige Osteosynthese), muss die Behandlung unterbrochen werden und beginnt erneut nach entsprechenden Intervallen.

15 16

! Cave Bei Infektionen ist Vorsicht geboten bei der Anwendung von Eis oder Wärme!

17 18 19 20 21

. Abb. 4.3. Kniegelenk übergreifender Fixateur. Mobilisation des Sprunggelenks

Die Dosierung aller physiotherapeutischen Maßnahmen muss sich an den Infektzeichen orientieren: 5 Schmerz, 5 Rötung, 5 Schwellung, 5 Temperaturerhöhung.

55

4.6 Pseudarthrose

Die Belastung der Extremität muss langsam und sorgfältig aufgebaut werden; sie richtet sich nach dem knöchernen Durchbau und der Reizlosigkeit des Gewebes. Wichtig Die knöcherne Konsolidierungsphase dauert bis zu 8 Wochen!

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Durch die Instabilität entstehen Schmerzen bei Bewegung und Belastung an der Frakturstelle sowie Achsen- oder Rotationsfehlstellungen. Bei infektbedingten Pseudarthrosen sind alle Entzündungsparameter vorhanden.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Komplikationen 5 Infektpseudarthrose (7 Abschn. 4.6), 5 langwährender Infektprozess, 5 Organschäden. Die physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlungsplanung richtet sich nach dem aktuellen Heilungsverlauf der ursprünglichen Verletzung (s. spezielle Kapitel).

4.6

Pseudarthrose

Eine Pseudarthrose ist eine schmerzhafte, manchmal auch schmerzlose Beweglichkeit einer nicht ausgeheilten Fraktur (»non-union«). Ursache ist eine gestörte Frakturheilung. Wichtig Zeitliche Richtwerte der Frakturheilung: 5 Normalerweise heilt eine Fraktur in 12–16 Wochen aus. 5 Ist eine Konsolidierung nach 20–24 Wochen nicht erkennbar, spricht man von einer verzögerten Frakturheilung. 5 Ist eine Frakturheilung nach 8 Monaten noch nicht abgeschlossen, bezeichnet man dies als Pseudarthrose (»non-union«).

Von einer vitalen Pseudarthrose spricht man, wenn das Frakturgebiet weitgehend durchblutet ist und eine geringe Kallusbildung sichtbar ist. Die avitale Pseudarthrose zeigt ebenso wie die Infektpseudarthrose keine Kallusbildung; letztere ist eine Komplikation einer Osteitis.

Ursachen 5 5 5 5 5 5

Instabilität, fehlender Fragmentkontakt, Gewebeinterponat, Knochendefekte, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe, Gewebstod), Materialbruch oder Osteosyntheselockerung, chronischer Infekt, arterielle Verschlusskrankheit.

Bei der atrophen oder avitalen Pseudarthrose verhindern Nekrosen und Sequester (Knochensplitter, freie Knochenstücke), wie sie bei der fortgeschrittenen Osteitis entstehen, die Heilung des Knochens. Eine Instabilität mit nachfolgender Pseudarthrose kann auch durch einen Osteosynthesematerialbruch oder eine Implantatlockerung entstehen. Bei mechanisch bedingten vitalen Pseudarthrosen finden Frakturfragmente nach einer Reposition keinen Kontakt; sie sind nicht exakt durch die Osteosynthese oder durch äußere Ruhigstellung stabilisiert. Der Körper versucht dann selbst, eine Stabilität zu erreichen und lagert über den gut durchbluteten Fragmentenden vermehrt Kallus an. Man spricht von einer »überschießenden Kallusbildung«, einem Knochenaufbaugewebe, das vom Periost oder Endost als Zwischenform entwickelt wird, bevor die Fraktur endgültig mit spezifischen Zellen ausheilt. Misslingt dies, entsteht eine hypertrophe Pseudarthrose.

Ärztliche Behandlung Zur Diagnostik werden Bild gebende Verfahren wie Röntgen, CT, Sonografie, Tomografie und Drei-Phasen-Skelettszinitigrafie eingesetzt. Ebenso wichtig ist eine Kontrolle der peripheren Durchblutung. Bei einer vitalen Pseudarthrose ist eine stabile Osteosynthese angezeigt und ein früher Beginn der Physiotherapie mit minmaler Belastung und aktiven/assistiven Bewegungen. Bei Infektpseudarthrosen beinhaltet die Therapie eine Entfernung des lockeren Materials, Ausräumung der Sequester, Setzen einer neuen stabilen Osteosynthese und Auffüllen des Defektes mit Spongiosa oder einem kortikospongiösen Span.

Physiotherapeutische Behandlung Bei Pseudarthrosen an der unteren Extremität nützt der Physiotherapeut die gewonnene Stabilität der Fraktur durch eine Gehschulung mit angepasster Belastung (10–15 kg) und einem entsprechend dosierten Übungsprogramm. An der oberen Extremität wird ein entsprechendes Übungsprogramm zunächst in der geschlossenen Kette durchgeführt.

4

56

Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

1

Wichtig

2

Bis zur Anhaftung einer Knochentransplantation darf ein Muskel, der über diesen Bereich verläuft, nicht dynamisch geübt werden.

3 Heterotope Ossiﬁkation/Myositis ossiﬁcans

4

4.7

5

Unter einer heterotopen Ossifikation versteht man die Verknöcherung eines Muskel- oder Bindegewebes. Am häufigsten werden Ossifikationen nach posttraumatischen Operationen an Hüft- und Ellenbogengelenken beobachtet, jedoch kommen diese nach Einsatz einer Hüftgelenkendoprothese auch in der Gluteal- oder Adduktorenmuskulatur vor. Nach Ellenbogenfrakturen ist meist der M. biceps brachii betroffen.

6 7 8

Ursachen

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5 5 5 5 5 5

Überbelastung bei Sportlern, Frakturen, Weichteilverletzungen, ausgeprägte Hämatome, Schädel-Hirn-Traumen, Querschnittsläsionen.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Histologisch zeigt sich, dass sich Mesenchymzellen in Osteoblasten und Osteozyten umwandeln und letztendlich ein mineralisiertes Osteoid entsteht. Durch die Kalkeinlagerungen in Muskulatur, Kapsel oder Sehnen entsteht eine langsam zunehmende schmerzhafte Bewegungseinschränkung, die im schlimmsten Fall zu einer Gelenkversteifung führt. Die Verknöcherungen beginnen postoperativ etwa nach 3–6 Wochen und nehmen kontinuierlich bis zu 6–12 Monaten zu. Auslöser für die Störung des normalen Heilungsverlaufes im Sinne einer Stoffwechselstörung können ein massives Hämatom und zu starke Bewegungsreize sein.

Physiotherapeutische Behandlung Physiotherapeutische Maßnahmen wie passives, aktives und assistives Bewegen, auch eine angepasste Belastung haben keinen Einfluss auf die Entstehung einer heterotopen Ossifikation, sofern sie sich mit der Dosierung an den Heilungsphasen (Proliferations- und Konsolidierungsphase) orientieren (van den Berg 2003). Übermäßge Reize jedoch fördern die Heilungsentgleisung. Die Befunderhebung muss deshalb häufig wiederholt werden und die Maßnahmen korrekt dem Heilungsstatus angepasst werden.

4.8

Fehlstellungen/Gelenkinstabilitäten

Bei Mehrfragmentbrüchen und gelenknahen Frakturen sind anatomische Repositionen manchmal nicht möglich. Auch Stückbrüche im Schaftbereich eines Knochens können zu Fehlstellungen (Rotationsfehlstellungen) führen. Verkürzungen, Achsenabweichungen und Rotationsfehlstellungen sind Folgen unzureichender Reposition und haben für die Statik und Dynamik des Körpers eine große Bedeutung. Sie stellen eine ernst zu nehmende posttraumatische/postoperative Komplikation dar und erhöhen die Gefahr einer Arthrose. > Beispiel Als Beispiele für Fehlstellungen/Instabilitäten sind zu nennen: 5 Genu valgum/varum/recurvatum nach Kniegelenkfrakturen und Bandverletzungen mit Instabilität, 5 Coxa vara/valga nach Schenkelhalsfraktur, 5 »traumatischer Plattfuß« nach Kalkaneusfraktur, 5 posttraumatischer Knickfuß nach Sprunggelenkfraktur, 5 Bajonettstellung nach Radiusfraktur, 5 Cubitus valgus/varus nach suprakondylärer Humerusfraktur, 5 Wirbeldeformitäten nach Wirbelfrakturen, 5 Instabilitäten nach Kapsel-Band-Verletzungen, z.B. – habituelle Schulter- oder Patellaluxation, – instabiles Kniegelenk.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Fehlstellungen, die die Gesamtstatik der Bein-Becken-RumpfAchse verändern, müssen unbedingt korrigiert werden.

Ärztliche Behandlung Um ein ausgeprägtes Hämatom (als Ursache) frühzeitig abfließen zu lassen, werden Antiphlogistika gegeben (Diclofenac, Indometacin). Rezidive werden operativ entfernt und anschließend für 6 Wochen mit Indometacin behandelt (Wick et al. 1999). Gute Erfolge zeigen auch Röntgenbestrahlungen, die am 1. postoperativen Tag durchgeführt, am effektivsten sein sollen.

Ärztliche Behandlung Ist die Frakturheilung noch nicht fortgeschritten, kann eine erneute Reposition mit entsprechender Retention erfolgen. Wenn knöcherne manifeste Fehlstellungen bestehen, wird zu einem späteren Zeitpunkt eine Korrekturosteotomie mit nachfolgender Osteosynthese vorgenommen. Verkürzungs- oder Verlängerungsosteotomien werden häufig mit einem speziellen

4.9 Literatur

Fixateursystem durchgeführt, z.B. Wagner-Apparat, IlizarowFixateur. Für Rotationskorrekturen nach Schaftfrakturen bietet sich eine Osteosynthese mit einem Verriegelungsnagel an. Nicht ausreichend behandelte Bandverletzungen zwingen zu Kapsel-Band-Plastiken oder -Nähten (s. spezielle Kapitel).

Physiotherapeutische Behandlung Die physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung nach einer Korrektur beginnt unter den gleichen Gesichtspunkten wie bei der ursprünglichen Verletzung und beachtet die individuellen Heilungsphasen der betroffenen Strukturen und Stabilitätsgrade. Ist keine operative Korrektur möglich, muss die Physiotherapie Wege finden, um die Fehlstellungen zu kompensieren, z.B. bei einer Beinverkürzung durch eine Schuherhöhung.

4.9

Literatur

Gärtner U, Roth G (2000) Physiotherapie in der Intensivmedizin. Pﬂaum, München Berlin Heidelberg Hüter-Becker A et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Idelberger KH (1993) Lehrbuch der Orthopädie. Springer, Berlin Heidelberg New York Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Jäger M, Wirth CJ (1992) Praxis der Orthopädie. Thieme, Stuttgart New York Mayer A, et al. (1999) Thromboembolische Komplikationen bei Patienten mit Becken- und Azetabulumfrakturen. Unfallchirurgie (25): 183–192 Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 2. Springer, Berlin Heidelberg New York Wick M et al. (1999) Surgical excision of herterotopic bone after surgery followed by oral indomethacin application. Arch Orthop. Trauma Surg. (119): 151–155

Die Abbildungen verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern der LMU München.

57

4

5

Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln 5.1 5.2

Sehnen-, Band- und Kapselverletzungen – 60 Partielle Bandrupturen

5.4

– 60

Ursachen – 60 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 60 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 60

5.3

Komplette Bandrupturen – 63 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 63 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 63 Komplikationen – 63 Befunderhebung – 64 Behandlungsmöglichkeiten – 64

Muskelverletzungen – 65 Einteilung – 65 Ursachen – 65 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 65 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 65 Komplikationen – 66 Befunderhebung – 66 Behandlungsmöglichkeiten – 66

5.5

Literatur – 67

1 2 3 4 5 6 7 8

60

Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

5.1

Sehnen-, Band- und Kapselverletzungen

Sehnen übertragen die Muskelaktivität auf den Knochen und ermöglichen damit Bewegung. Nach van den Berg (2001, 2003) bestehen sie überwiegend aus Kollagenfasern Typ I, nur mit einem geringen Anteil an Kollagenfasern Typ III. Ihre Aufgabe ist es, während der Kontraktion oder Dehnung eines Muskels Zugbelastungen aufzunehmen. Wie bei allen Bindegeweben wird ihre Funktion über ständiges Be- und Entlasten aufrechterhalten. Die Belastbarkeit einer Sehne wird durch Immobilisation stark gemindert. Aktivitäten fördern die Kollagensynthese. Allerdings soll die Sehne durch starke Belastung, z.B. hartes Training an Stabilität zunehmen, an Elastizität jedoch abnehmen, wodurch ihre Verletzungsgefahr steigt. Sehnen besitzen Golgi-Rezeptoren, die propriozeptive Reize aufnehmen und weiterleiten. Wichtig Sehnen reißen eher partiell als total.

trie aufrechtzuerhalten. Diese Aufgabe übernehmen synergistisch und antagonistisch wirkende Muskelketten. Die Kontrolle der anterior-posterioren Stabilität und der Rotationsstabilität des Kniegelenks wird beim Gehen durch die Hüft- und Kniemuskulatur ausgeübt (M. gluteus maximus, M. biceps femoris, Mm. pes anserinus, M. quadriceps, Mm. gastrocnemii, M. soleus). Dies geschieht v.a. exzentrisch in der Phase »Fersenkontakt – Mittelstand – Vorfußbelastung« (7 Kap. 16, »Kapsel-BandMeniskus-Verletzungen« und 18, »Frakturen im Sprunggelenkbereich«).

5.2

Partielle Bandrupturen

Ursachen 5 direktes oder indirektes Trauma, z. B. durch Zerrung, Überdehnung, Schlag, Überbelastung bei Arbeits- oder Sportunfällen, 5 chronische Überlastungsschäden, 5 Kortisonbehandlung.

9 10 11 12 13

Kapseln umschließen die Gelenke. Sie werden verstärkt durch

Bänder, die intra-, extra- oder interkapsulär liegen können. Die Kapseln produzieren die Syniovialflüssigkeit, sorgen für eine ausreichende Ernährung des Knorpels und ermöglichen den reibungslosen Ablauf der Bewegungen. Gelenkkapseln enthalten viele Rezeptoren, die das Zentralnervensystem über Stellung und Bewegung der Gelenke informieren. Wichtig Gelenkkapseln können bei Überbelastung einreißen.

14 15 16 17

Bänder begrenzen und steuern die Bewegungen. Sie besitzen ebenso wie die Sehnen Golgi-Rezeptoren mit hoher Reizschwelle, die bei Überbelastung aktiviert werden, um vor Verletzungen zu schützen. Gleich allen Bindegewebsstrukturen benötigen Kapseln und Bänder zum Erhalt ihrer Funktion den Bewegungsreiz.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome In der posttraumatischen Phase: 5 intra- oder paraartikuläre Blutungen, Schwellung, 5 Überwärmung, 5 spontane Schmerzen, 5 Druckempfindlichkeit, 5 Instabilitätsgefühl, 5 mangelnde Kraft, 5 eingeschränkte Beweglichkeit der betroffenen Gelenke. Bei chronischen Schädigungen: 5 Atrophien, 5 harte Schwellung, Verklebungen, 5 Dauerschmerz bei Belastung, v.a. am Sehnenansatz, 5 Instabilitätsgefühl bei Belastung.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

Wichtig

18 19 20 21

Bänder reißen eher an ihren Ansatzstellen ab, manchmal auch mit einem Knochenstück.

Nach Bizzini (2001) und anderen Autoren betragen die Bodenreaktionskräfte beim Fersenkontakt ungefähr das 2- bis 3-fache des Körpergewichts. Gegenüber der Schwerkraft und den Bodenreaktionskräften muss der Körper beim Gehen ständig reagieren, um die Stabilität, das Gleichgewicht und die Symme-

Der Häuﬁgkeit nach sind folgende Bänder und Sehnen verletzungsgefährdet: 5 Lig. fibulotalare anterius, Lig. fibulocalcaneare und Syndesmose (Syndesmosis tibiofibularis), 5 Achillessehne, 5 Supraspinatussehne, 5 Kapsel und Bänder des Schultereckgelenks, 5 Quadrizepssehne, 5 Aponeurose der Fingerextensoren,

61

5.3 Komplette Bandrupturen

5 Sehne des M. extensor pollicis longus, 5 Sehne des langen Bizepskopfes. Infolge der oben genannten Mechanismen kommt es zu Teilrupturen oder Überdehnungen einzelner Sehnen oder Bänder, den sog. »kleinen Sehnen- und Kapsel-Band-Verletzungen«.

Ärztliche Behandlung In der Regel werden »kleine Sehnen-, Kapsel- und Bandverletzungen« konservativ behandelt. Bei ausgeprägter Instabilität der Gelenke oder bei funktionseinschränkenden, chronischen Schäden werden Nähte oder Plastiken durchgeführt. Diese werden in den entsprechenden Kapiteln beschrieben.

Wichtig

Wichtig

Distorsionen oder Zerrungen sollten exakterweise als Subluxationen mit spontaner Selbstreposition bezeichnet werden.

Grundsätzlich heilen partielle Rupturen der Bindegewebsstrukturen gut aus, die Narbenbildung ist gering.

Chronische Symptome werden häufig an vorgeschädigten Sehnen beobachtet; typische Beispiele sind die Achilles- und die Bizepssehne. Überlastungsschäden an den Sehnen der Hand-

Physiotherapeutische Behandlung

und Fingerextensoren, besonders an deren Ansatz- und Ursprungsstellen, sind die Epikondylitis und die Tendovaginitis (Tennisellenbogen). Die strukturelle Schwächung wird durch eine Querschnittszunahme kompensiert. Dies kann Ursache für Verklebungen, mangelnde Gleitfähigkeit und Kraftminderung der Sehnen sein.

durch Kühlung unmittelbar nach dem Trauma und mit einem festen Tapeverband oder einer Aircast-Schiene behandelt (. Abb. 5.1–5.3). Nach anfänglicher Hochlagerung sollen die Gelenke frühzeitig in dem Umfang bewegt werden, den Verband, Schiene und Schmerzen zulassen.

Akute kleinere Sehnen- und Bandverletzungen werden i.A.

. Abb. 5.1. Stützverband

1

2

3

4

5

6

7

8

5

62

Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

. Abb. 5.2. Tapeverband

1 2 3

1

2

7

8

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 . Abb. 5.4. Vacoped-Schiene

19 20 21

. Abb. 5.3. Aircast-Schiene

63

5.3 Komplette Bandrupturen

Die Belastbarkeit ist herabgesetzt; deshalb ist eine niedrige Dosierung der Belastung und Bewegungstherapie in der Entzündungs- und Proliferationsphase ratsam (bis 3 Wochen nach dem Trauma, 7 Kap. 1). Patienten mit Distorsionen und Teilrupturen an den Sprunggelenkbändern sollen mit einem festen Verband, einer Kunststoffschiene oder einem Spezialschuh gehen und, soweit es die Schmerzen zulassen, auch be- oder teilbelasten, z.B. mit einer Vacoped-Schiene (. Abb. 5.4). Meist gelingt dies nach kurzer Zeit. Bewegungen im geschlossenen System fördern die Gelenksicherheit und den Heilungsprozess. Zur Sicherung der Sprung- oder Kniegelenke wird eine Vielzahl von Hilfsmitteln angeboten.

5.3

Komplette Bandrupturen

Komplette Rupturen mit Stabilitätsverlust der Gelenke erfordern arthroskopische Band- und Sehnennähte oder -plastiken. Sie zählen nicht zu den »kleinen Band- und Sehnenverletzungen«. Von besonderer Bedeutung sind: 5 Sehnenverletzungen an der Hand (7 Kap. 11), 5 Bänderverletzungen des Knie- und Sprunggelenks (7 Kap. 16 und 18), 5 Kapsel-Band-Verletzungen des Schulter- und Akromioklavikulargelenks (7 Kap. 7).

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Die Arthroskopie wird heute als das geeignete Diagnoseverfahren angesehen. Sinnvoll ist auch die operative Versorgung in demselbigen Verfahren. Die Ruhigstellungszeiten nach operativ versorgten Sehnenund Bandnähten sind unterschiedlich. Spezielle Richtlinien, Bewegungsbegrenzungen und Entlastungszeiten sind zu beachten. Nach einer Bandnaht oder -plastik an der unteren Extremität waren bis vor kurzem Orthesenbehandlungen und lange Entlastungszeiten angezeigt. Heute wird bei geeigneten Patienten ohne Orthese behandelt und frühzeitig in geschlossenen Muskelketten, d.h., mit minimaler oder Teilbelastung geübt. Bei fraglicher Stabilität und bestimmten Patienten werden Knieorthesen für wenige Wochen leihweise verordnet, wenn sie sich damit sicherer fühlen, sich dadurch mehr bewegen und gehen.

Physiotherapeutische Behandlung Generell gilt, dass Operateur, Physiotherapeuten und Patienten gemeinsam ein individuelles Behandlungsprogramm planen, das die Heilungsphasen der betroffenen Struktur und die Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt. Wichtig Die Gelenke sollen unter bestimmten Kriterien belastet, aber nicht überlastet werden! Zu den Kriterien der physiologischen Vollbelastung gehören: 5 Beachtung der Heilungsphasen, 5 Schmerzfreiheit, 5 ausreichende Tragfähigkeit, 5 ausreichende Beweglichkeit, 5 ausreichende Muskelfunktion, 5 ausreichende Koordinationsfähigkeit.

Komplette Bandrupturen werden in den Kapiteln der Gelenkverletzungen ausführlich beschrieben (7 Kap. 7, 11, 16, 18).

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Schmerzen bei Bewegung, Belastung und auf Druck, 5 Ödem.

Komplikationen 5 5 5 5

Band- oder Gelenkinstabilität, Narbenadhäsionen, Kontrakturen, Arthrose.

5

64

1 2

Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

Befunderhebung Beurteilen

5 Gelenkkontur und -stellung. 5 Ödem, Narben, Muskelrelief. 5 Röntgenbild (gehaltene Aufnahme). 5 Ausschluss knöcherner Verletzungen, evt. Sonographie zur Klärung der Ergusslage.

Messen

5 Aktives, erlaubtes Bewegungsausmaß (auch in der Schiene). 5 Umfang.

3 4 5 6

Prüfen

5 5 5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 Art, Lokalisation, Intensität und Auftreten der Schmerzen. 5 Eingeschränkte Aktivitäten. 5 Eingeschränkte Belastbarkeit. 5 Einschränkungen im Alltag, Sport, Beruf. 5 Eigene Zielvorstellungen. 5 Psychosoziale Situation.

7 8 9 10 11 12 13 14

2.

Art der Schwellung, Temperatur. Sensibilität. Qualität des Bewegungsstopps. Bewegungsumfang. Geschwindigkeit. Konstanz. Genauigkeit von Bewegungsabläufen. 5 Muskelkraft, (Muskeltestwerte). 5 Gleitfähigkeit der Patella. Wichtig Spezielle Testverfahren für die Prüfung einer Gelenkinstabilität werden nur in Absprache mit dem Arzt vorgenommen.

15

Behandlungsmöglichkeiten

16

Grundsätzliches Vorgehen

17 18 19 20 21

1. Entzündungs- und frühe Proliferationsphase (0–4. Tag)

5 Resorptionsförderung des Ödems. 5 Durchblutungsverbesserung. 5 Eisbehandlung nur posttraumatisch und Anlegen eines leichten Kompressionsverbandes für wenige Stunden, dann evt. Tapeverband ((. Abb. 5.2). 5 Erhalten der Gelenkbeweglichkeit durch limitiertes aktives/assistives Bewegen. 5 Minimale Teilbelastung mit Verband oder Orthese (. Abb. 5.3) im schmerzfreien Bereich, entsprechend der ärztlichen Verordnung.

Proliferationsphase (bis 21. Tag)

5 Erhalten der Gelenkbeweglichkeit durch limitiertes aktives/assistives Bewegen. 5 Minimale Teilbelastung mit Verband oder Orthese im schmerzfreien Bereich, entsprechend der ärztlichen Verordnung. 5 Aktive Muskelentspannungstechniken. 5 Kräftgung der das Gelenk sichernden Muskulatur. 5 Aktivitätsbezogene Übungsformen im geschlossenen System. 3./4.

Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag)

5 Stufenweise Steigerung des Bewegungsausmaßes, auch durch Bewegen gegen angepassten Widerstand. 5 Lösen der Verklebungen. 5 Funktionsmassage. 5 Cyriax-, Frisch- oder Maitland-Techniken, die durch aktive endgradige Umkehrbewegungen gegen angepassten Widerstand oder gegen Führungskontakt ergänzt werden. 5 Bei chronischer Symptomatik zusätzlich spezielle Massagegriffe, Ultraschall, Diadynamik und vorsichtiges passives Dehnen. 5 Stufenweise Steigerung der Belastung ohne Verband/Orthese, je nach Schwere der Verletzung Vollbelastung zwischen 21. und 60. Tag. Zusätzlich Muskeltraining für den progressiven Aufbau der Muskulatur, die das betroffene Gelenk sichern soll. 5 Verbesserung der Propriozeption/Koordinationsfähigkeit für persönliche alltägliche und sportliche Aktivitäten (PNF-Techniken und FBL-Übungsformen im offenen System sowie Techniken, die in der geschlossenen Muskelkette eine Kokontraktion antagonistischer und synergistischer Muskelgruppen fördern) (. Abb. 5.5–5.8 und 7 Kap. 16, 18).

. Abb. 5.5. Training am Zuggerät

65

5.4 Muskelverletzungen

5.4

Muskelverletzungen

Zu den Muskelverletzungen zählt man Verletzungen, Risse bzw. Abrisse der Muskelfasern im Muskel oder im Sehnen-MuskelBereich.

Einteilung

. Abb. 5.6a,b. a Einbeinstand auf einem Schaumstoﬀkissen, b Schritt auf ein Schaumstoﬀkissen

. Abb. 5.7. Stabilisation gegen das Zuggerät im Stand

Grad I

Einriss weniger Fasern, intakte Faszie (Muskelzerrung)

Grad II

Einrisse einer größeren Anzahl von Fasern, intakte Faszie (lokales Hämatom)

Grad III

Riss einer größeren Anzahl von Fasern bei Faszienlücke (diﬀuse Blutung unter die Haut und in den Muskel)

Grad IV

Kompletter Riss des Muskels und der umgebenden Faszie

Ursachen

. Abb. 5.8. Stabilisation auf dem Trampolin

5 direkte oder indirekte Traumen, z.B. – Kontusion, – Prellung, – Riss, Einriss, – Stich, Schnitt, – Sport-, Arbeits- oder Verkehrsunfälle, 5 Folge von Übermüdung; bei Sportlern nach unzureichender Aufwärmzeit vor der Wettkampfleistung.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 starke Blutung, Hämatom (Spätzeichen), 5 krampfartiger, ziehender Schmerz bei Kontraktion und Dehnung, 5 geschwächte oder aufgehobene Muskelkontraktion bei komplettem Riss, 5 tastbare Delle bei Riss im Muskel-Sehnen-Übergang, 5 Narben einer chronischen Verletzung quer zum Faserverlauf.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Muskelrisse oder -einrisse kommen häufig bei folgenden Mus-

keln vor: 5 M. gastrocnemius, 5 Mm. adductores, 5 Mm. ischiocrurales,

5

66

Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

1

5 M. quadriceps, 5 M. biceps brachii.

2

Ärztliche Behandlung

3 4

Dehnungen, Zerrungen und Muskelfaserrisse werden mittels Sonographie diagnostiziert. Diese gelten als einfache Verletzungen und werden konservativ behandelt. Komplette Muskelabrisse mit tast- und sichtbarer Dellenbildung werden operativ mittels einer direkten Naht versorgt.

Befunderhebung Beurteilen

5 Muskelrelief, Hämatom, Schwellung, Hauttemperatur.

Messen

5 Aktives und passives Bewegungsausmaß. 5 Umfang an vorgegebenen Stellen.

Prüfen

5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 Schmerz bei Kontraktion, Dehnung. 5 Art des Schmerzes, Intensität und Lokalisation. 5 Narben. 5 Schutzspannung. 5 Einschränkungen bzgl. Alltags- , beruﬂicher und sportlicher Aktivitäten. 5 Eigene Zielvorstellungen. 5 Psychosoziale Situation.

Wichtig

5

Wegen der sehr guten Muskeldurchblutung, guten Innervation und Regenerationsfähigkeit können Muskelverletzungen völlig ausheilen und ihre normale Funktion zurückgewinnen. Die Heilungsphasen der verschieden klassiﬁzierten Muskelverletzungen haben eine unterschiedlich lange Dauer. Nach van den Berg, Ryan (2001) können Verletzungen nach deren Gradeinteilung speziﬁsch belastet werden, Verletzungen 5 Grad I nach 14 Tagen, 5 Grad II nach 3–4 Wochen, 5 Grad III nach 4–6 Wochen, 5 Grad IV nach 6–12 Wochen.

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Eine kontinuierliche Regeneration der Muskelfasern und des intramuskulären Bindegewebes ist entsprechend den vier Stadien eines Heilungsverlaufes möglich. Besonders wichtig für eine völlige Rehabilitation sind physiologisch funktionelle und Stoffwechsel anregenden Reize, also eine gut dosierte Bewegungstherapie, die durch physikalische Maßnahmen unterstützt wird. Entscheidend sind die richtige, mit dem Patienten abgestimmte Dosierung der Trainingreize und der systematische, physiologische, auch gender-spezifische Trainingsaufbau. Frauen benötigen für die Bewältigung ihres Alltags wesentlich weniger Kraftaufbautraining als Männer. Männer hingegen definieren sich eher über Kraftleistung (7 Kap. 18). Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach der chirurgischen Versorgung oder/und kurzzeitiger Ruhigstellung entsprechend dem Heilungsprozess und der ärztlich vorgegebenen Belastungsstufe.

Komplikationen 5 5 5 5

Kompartmentsyndrom, Myositis ossificans, Narben, Kontrakturen.

Temperatur. Sensibilität. Pulse. Muskelteststufe 2< 3. Muskelfunktion, Koordinationsfähigkeit. 5 Qualität des Bewegungsstopps.

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen 1. Entzündungsphase (0–4. Tag)

5 Posttraumatische Hämatomresorption unmittelbar nach Trauma/Operation durch Auflegen milder Eiskompressen für 20 min, anschließend Eisabreibung für 20–30 sec und schmerzfreies Bewegen für 2–3 min, 1 min Pause, 3–4 Wiederholungen. 5 Nach 24 h evt. Diadynamik, 5 min MF, 5 min CP oder Ultraschalltherapie mit sehr niedriger Dosierung im Randgebiet des Hämatoms. 5 Hochlagerung für 24 h, mechanische Entlastung. 5 Kompressionsverband. 5 Aktive/assistive dynamische und/oder statische Bewegungen im schmerzfreien Bereich. 5 Milde Wärmetherapie. 5 Manuelle Lymphdrainage. ! Cave Kontraindiziert sind alle Massagegriﬀe, Elektrotherapie und Mobilisationstechniken im Verletzungsgebiet. Intensive Maßnahmen führen zu erneuter Traumatisierung! Gefahr der Myositis ossiﬁcans!

67

5.5 Literatur

2.

Proliferationsphase (bis 21. Tag)

5 5 5 5 5 5

Aktive, assistive, passive Bewegungen. Milde Wärmebehandlung. Weiche Massagegriffe nach ca. 10 Tagen. Ultraschall. Aktive schmerzfreie Dehn- und Entspannungstechniken. Mobilisation mittels myofaszialer Techniken nach Maitland, Cyriax, Frisch. 5 Neuromuskuläre Übungsformen in der geschlossenen Muskelkette zur Förderung der Koordination/Propriozeption. 5 Beginn niedrig dosierter medizinischer Trainingsformen (z.B. Fahrradergometer im aeroben Stoffwechselbereich), die sich an der reduzierten Belastbarkeit orientieren. Schwerpunkte in dieser Phase sind Koordinationsschulung und verbesserte Bewegungskontrolle. 3./4.

Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag)

5 Unterwassermassage (Spätphase), Sprudelbad. 5 Weiche Massagegriffe. 5 Steigerung der medizinischen Trainingsformen, angepasst an den Befund. 5 Training von Aktivitäten (. Abb. 5.7, 5.8). 5 Belastungssteigerung entsprechend der Alltags-, beruflichen oder sportlichen Aktivitäten unter Berücksichtigung der Befunde unterschiedlicher Verletzungsgrade. ! Cave In der Phase des biomechanischen Umbaus des Muskelgewebes und verminderter Belastbarkeit besteht die Gefahr neuer Muskeleinrisse. Daher ist vor einer frühzeitigen Muskelbelastung, auch bei der Arbeit oder im Sport, zu warnen.

5.5

Literatur

Bizzini M (2001) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Engelhardt M, Neumann G (1994) Sportmedizin. BLV, München Jerosch J, Heisel J (2004) Das Kniegelenk, Rehabilitation nach Verletzungen und operativen Eingriﬀen. Plaum, München Bad Kissingen Berlin Hüter-Becker A et al. (1997) Sportmedizin. Physiotherapie Bd 13. Thieme, Stuttgart New York Hüter-Becker A et al. (1999) Biomechanik, Arbeitsmedizin, Ergonomie. Physiotherapie Bd 1. Thieme, Stuttgart New York Scherer MA (1993) Biomechanische Untersuchungen zur Veränderung der Patellasehne nach Transplantatentnahme. Aktuelle Traumatol 23: 12 Hüter- BeckerA et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Van den Berg F (2001) Angewandte Physiologie Bd 3. Thieme, Stuttgart New York

Die Abbildungen 5.3 und 5.4 verdanke ich Frau Claudia Klose, PT-Schule Günzburg am BKH. Die Übungsbeispiele konnte ich in der Praxis »movere«, unter Mithilfe von Ulrich Engelmann und Geza Sturm, fotograﬁeren.

5

6

Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen 6.1

Einteilung – 70 Ursachen – 70 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 70 Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 70 Komplikationen – 79 Befunderhebung – 80 Behandlungsmöglichkeiten – 81 Übungsbeispiele – 93

6.2

6.3

Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 97 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 97 Spezielle Befunderhebung – 98

Wirbelfrakturen – 70

Halswirbelfrakturen

6.4

– 94

Einteilung – 94 Ursachen – 95 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 95 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 95 Komplikationen – 96 Befunderhebung – 96

6.5

Halswirbelsäulendistorsion/ Schleudertrauma/ »Whiplash Associated Disorder« (WAD) (vorübergehende Subluxation) – 97

6.7

Einteilung – 97 Ursachen – 97

Rippenfrakturen – 100 Ursachen – 100 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 100 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 100 Komplikationen – 100 Atembefund – 100

Sternumfraktur

– 100

Ursachen – 101 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 101

6.6

Patientenbeispiel – 101 Befundaufnahme – 101 ICF-Dokumentation – 101

Literatur – 103

1

70

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

6.1

Wirbelfrakturen

Einteilung

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5 Wirbelkörperfraktur, 5 Dornfortsatzfraktur, 5 Querfortsatzfraktur. Für die Therapie ist die Einteilung in primär stabile und primär instabile Frakturen von Bedeutung. Bisher wurden Wirbelfrakturen nach der Klassifikation von Junghanns (1966) eingeteilt und dabei das Bewegungssegment »Bandscheibe – Wirbelkörper – Gelenkfortsätze – Bandverbindung« bewertet. Heute ist die Klassiﬁkation nach Wolter und Magerl (1994), Trentz und Bühren (2001) in A-, B- und C-Frakturen üblich. Manche Autoren geben das Drei-Säulen-, andere das Zwei-Säulen-Modell an. Wichtig ist nur die Beurteilung der Stabilität. Ist die vordere Säule allein betroffen, besteht eine weitgehende Stabilität. Von Bedeutung ist auch die mögliche Einengung des Spinalkanals bei Frakturen der hinteren Säule. Nach Wolter und Magerl (1994) werden Wirbelfrakturen in A- , B- und C-Frakturen eingeteilt. A-Fraktur

Wirbelkörperfraktur mit Kompression

B-Fraktur

Wirbelkörperfraktur mit Distraktion

C-Fraktur

Wirbelkörperfraktur mit zusätzlicher Rotation

Patienten mit primär stabilen Verletzungen (A-Frakturen) können, abhängig von der Schmerzsituation, sofort oder auch erst nach ca. 3 Wochen aufstehen. 85 aller Verletzungen sind primär stabile Frakturen. A-Frakturen sind: 5 isolierte Bandscheibenverletzungen, 5 isolierte Wirbelkörperfrakturen ohne Bandscheibenbeteiligung, Kompressionsfrakturen, 5 isolierte Wirbelbogenfrakturen, 5 Wirbelkörperfrakturen mit Bandscheibenverletzung, wenn – ventraler Achsenknick ≤ 15° (seitliche exakte Röntgenaufnahme) , – kein sagittaler Knick, – keine Subluxation, – geringes bzw. kein Auseinanderweichen der Dornfortsätze. B-Frakturen sind: 5 Luxationsfrakturen der Wirbel, meist HWS, 5 bestehende Trümmerfraktur mit Interposition des Bandscheibengewebes und Dislokation der Fragmente nach ventral und dorsal, 5 Luxationsfrakturen mit Knickbildung von ≥ 25°.

C-Frakturen sind:

5 Frakturen der Gelenkfortsätze mit Klaffen der Dornfortsätze, 5 Wirbelbogenverletzungen.

Ursachen 5 Fall aus größerer Höhe, 5 Verkehrs-, Reit-, Sport- und Tauchunfälle durch Distraktions-, Kompressions- oder Rotationsmechanismus, 5 Osteoporose und pathologische Knochendestruktionen (Tumoren, Metastasen).

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5

Schmerzen in Ruhe, bei Bewegung und Belastung, lokal, Schonhaltung, Muskelhartspann, instabile Kopfhaltung bei HWK-Frakturen, bei neurologischer Symptomatik – neurogener Schmerz, – neuropathischer Schmerz, – Parästhesien und – motorische Beeinträchtigungen in dem der Frakturhöhe zugeordneten Segment, bei entsprechenden Segmenten Plexusbeeinträchtigungen, 5 Beeinträchtigung der Aktivitäten.

Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Wirbelfrakturen im Bereich des thorakolumbalen Überganges Frakturen im Bereich des thorakolumbalen Überganges treten häufig auf und sind zudem sehr instabile Frakturen. Die nachfolgenden biomechanischen Aspekte haben große Bedeutung für die frühe Behandlungsphase nach Wirbelfrakturen im thorakolumbalen Bereich. Belastung der Bewegungssegmente im thorakolumbalen Übergang

Auf den thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitt wirken hohe statische und dynamische Kräfte ein, denen die Wirbel ausgesetzt sind. Die Belastung eines Bewegungssegmentes (Wirbel, Wirbelgelenke und Bandscheiben) errechnet sich aus: 5 den Teilgewichten der darüberliegenden Körperabschnitte, 5 der Spannung der autochthonen Muskulatur, 5 der Bänderspannung und 5 äußeren Gewichten und Widerständen.

71

6.1 Wirbelfrakturen

α

β

T FN

a

b

. Abb. 6.1a,b. a Kraftverteilung in Ruhestellung, bei Extension/Flexion, Lateralﬂexion und Rotation (nach Kapandji), b Stabilitätsverlust bei Wirbelfraktur

Rückenlage (ausschließlich Muskel- und Bänderspannung)

15 kp

Seitenlage

30 kp

Freier Sitz ohne Ankehnen

140 kp

Entlasteter Sitz mit Rückenlehne

70 kp

Aufrechter Stand

100 kp

Stand mit Rumpfbeuge vorwärts

150 kp

Stand mit leichter Vorbeugung und einem Gewicht von 20 kg in den Händen

über 200 kp

kp 300 275 Bandscheibenbelastungsdruck

Nach Kapandji (2001) teilt sich diese Belastung auf in eine Druckkraft, die auf die Wirbelkörper wirkt, und eine Schubkraft, die auf die Wirbelbogengelenke ausgerichtet ist. Drehbewegungen des Kopfes, des Schultergürtels, des Beckens und der Beine wirken als Drehkraft auf die zervikothorakalen und thorakolumbalen Bewegungssegmente (. Abb. 6.1). Die stärkste Belastung erfahren die Bewegungssegmente der Lendenwirbelsäule . Abb. 6.2). Folgende Belastungen werden von Krämer (Krämer u.Grifka 2001) für das Bewegungssegment L3 angegeben.

250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0

. Abb. 6.2. Belastungsdrucke (Krämer u. Grifka 2001)

6

72

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

In der aufrechten Haltung überwiegen die längsgerichteten Kräfte; sie verteilen sich gleichmäßig auf Wirbelkörper und Bandscheiben. Eine ausgewogene ventrale und dorsale Muskelspannung stellt sicher, dass die Schub- und Rotationskräfte verringert werden. Bei jeder Rumpfvorbeuge vergrößern sich die Schubkräfte, bei einseitiger Belastung (z.B. Einbeinstand, Gehen ohne Belastung für ein Bein) die Rotationskräfte. Stabilisierende Kräfte der Wirbelsäule

Nach Panjabi (1992) setzt sich das stabilisierende System zusammen aus: 5 passiven Strukturen (Gelenk, Kapsel, Bänder), 5 aktiven Strukturen (Muskeln, Sehnen) und 5 Steuersystem (Propriozeptoren, peripheres und zentrales Nervensystem). Das stabilisierende System hat die Aufgabe, die »neutrale Zone« eines Wirbelgelenks zu halten. Wichtig

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die »neutrale Zone« eines Gelenks wird deﬁniert als die Position im mittleren Bewegungsbereich der angulären und translatorischen Bewegungsmöglichkeit eines Gelenks, in dem die passiven Strukturen nur minimal gespannt sind.

Für die Wirbelsäule beschreibt diese Definition den mittleren Bereich des Bewegungsumfanges der Belastungs-Verschiebungs-Kurve eines spinalen Segmentes. Bei größerem Bewegungsausschlag müssen die tiefliegenden Muskeln mit segmentalen Ansätzen die Bewegungen kontrollieren. Sie beschränken die Grenzen der neutralen Zone und verhindern auf diese Weise die Entstehung von Mikrotraumen (Panjabi 1991). Garant für die Stabilität der Wirbelsäulensegmente ist die Muskulatur (Gibbons 2001), bestehend aus langsamen tonischen und schnellen phasischen motorischen Einheiten: 5 Langsame motorische Einheiten besitzen eine geringe Kontraktionsgeschwindigkeit sowie eine niedrige Kontraktionskraft und ermüden weniger schnell. 5 Schnelle motorische Einheiten haben eine hohe Kontraktionsgeschwindigkeit und Kontraktionskraft. Sie ermüden schnell. Grundsätzlich haben alle Rumpfmuskeln stabilisierende und mobilisierende Funktionen. Auch die intersegmentalen Muskeln der Wirbelsäule, die als lokale Muskeln bezeichnet werden, können v.a. durch ihre tiefe Lage und ihre fächerförmige Bündelung zwischen den Dornfortsätzen wie auch zu den nächsten lumbalen und sakralen Segmenten zur Stabilisierung beitragen (Panjabi et al. 1991). Infolge eines Traumas mit Verletzung der Wirbelsäule entsteht eine Instabilität, die aktiv durch Kokontraktion der stabili-

sierenden Muskulatur und entsprechende Osteosynthese stabilisiert werden kann. Dabei ist die zeitliche Abfolge offenbar von entscheidender Bedeutung: Die stabilisierende Muskulatur muss zeitlich gesehen vor der bewegenden Muskulatur aktiviert werden (van den Berg 2005). In . Übersicht 6.1 sind die Rumpfmuskeln nach ihrer Funktion eingeteilt. . Übersicht. 6.1. Einteilung der Rumpfmuskeln in Stabilisatoren und Mobilisatoren Zu den intersegmentalen (lokalen) Muskeln im LWS-Bereich zählen: 5 M. multiﬁdius (lumbaler Bereich), 5 M. transversus abdominis, 5 hintere Stränge des M. psoas major, 5 Diaphragma und 5 Beckenbodenmuskulatur. Diese Muskeln werden als wichtige aktive lokale Stabilisatoren bezeichnet. Besonders wirksam ist eine Therapie, die speziﬁsch an diesen Muskeln ansetzt (Richardson 2004). Zu den globalen Stabilisatoren gehören: 5 M. obliquus abdominis und 5 M. spinalis. Die beiden Muskeln sind wenig für die segmentale Stabilisierung geeignet. Zu den globalen Mobilisatoren werden gerechnet: 5 M. iliocostalis 5 M. rectus abdominis, 5 M. obliquus abdominis externus, 5 M. erector spinae. Diese Muskeln haben einen großen Bewegungsradius. Es sind schnelle, kraftvolle Muskeln, die i.A. konzentrisch arbeiten. Sie haben eine große Zugkraft und können das Gleichgewicht halten.

Funktion der globalen und lokalen Muskelsysteme

Eine gestörte Stabilisierungsfunktion kann im lokal/global stabilisierenden System als fehlende Kontrolle der Neutralstellung auftreten, also zu Instabilität, Dysfunktion und Schmerzen führen (Gibbons 2001). Umgekehrt können auch Schmerzen anderer Genese zu einem Defizit der primär stabilisiernden Muskulatur führen. Insgesamt scheint durch eine Vielzahl von Tests nachgewiesen, dass zwischen einer Dysfunktion der globalen Muskeln, deren Muskelschwäche und der Entwicklung von Rückenschmerzen kein Zusammenhang besteht, so dass eine Kraftverbesserung kaum einen positiven Effekt zeigt. Die Funktionsverbesserung der lokalen Muskulatur ist jedoch als wirksam bestätigt (Richardson und Jull 2004). Gelenkschutz bieten die lokalen Muskeln auch durch ihre sog. »Federsteiﬁgkeit« (Basmajan

73

6.1 Wirbelfrakturen

1978, Hogan 1990, Johansson 1991). Unter diesem Begriff versteht man die viskoelastische Eigenschaft eines Muskels oder einer Bindegewebestruktur (Kapsel, Band). Durch hohe Belastungen werden eher die schnellen motorischen Einheiten rekrutiert, so dass ein Krafttraining sogar eine Dysfunktion der lokalen motorischen Kontrolle verstärkt (Gibbons 2001). Vielfach wird in Rehabiltationseinrichtungen ein intensives Krafttraining angeboten zur Verbesserung der »Kernstabilität« (Core stability). Unter »Kernstabilität« (Gibbons 2001) versteht man ein Training mit hoher Intensität der proximalen Muskulatur, das eine Kokontraktion aller Muskeln des betreffenden lokalen und globalen Wirbelsäulenbreiches bewirkt. In erster Linie werden dabei die schnellen motorischen Einheiten mit hoher Reizschwelle, nicht die langsamen motorischen Einheiten mit niedriger Reizschwelle angesprochen. Das hochdosierte Krafttraining zielt also nicht auf die Rekrutierung der motorischen Einheiten mit langsamer niedriger Reizschwelle und ist deshalb nicht muskelspezifisch. Eine segmetale Stabilisierung ist deshalb nicht zu erwarten. Zudem müsste in Betracht gezogen werden, dass normale Alltagsaktivitäten nur sehr selten eine hohe Belastung erfordern. Für Sportler und schwer arbeitende Berufstätige hingegen kann diese Therapieform erforderlich sein, nicht jedoch für den Wirbelsäulenverletzten. Frauen benötigen nur für den Leistungssport ein spezielles intensives Kraftraining. Muskelkräftigungsprogramme gehen zudem nicht auf Kompensations-/Ausweichbewegungen ein, die für den Erhalt der physiologischen Funktionsfähigkeit notwendig sind. Aus therapeutischer Sicht müssen solche Kompensationsbewegungen stabilisiert/widerlagert werden, damit die eingeschränkten Bewegungen mobilisiert werden können. Wichtig Ist das stabilisierende System nicht in der Lage, die neutrale Segmentstellung bei niedriger Belastung zu halten, besteht i.A. (Jander 1985) eine Überaktivität der globalen Mobilisatoren. Infolge kommt es zu einer Instabilität bei Belastung.

Hinzu kommt, dass bei Kräftigungsprogrammen die Bewegungen häufig in der Sagittalebene stattfinden und die Rotation vernachlässigt wird. Die rotatorische Kontrolle der Gelenkstellungen ist jedoch ein wichtiges Kriterium für die lokale und globale Stabilisation und die Bewahrung der Körperhaltung bei alltäglichen Aktivitäten. Klein-Vogelbach wies schon vor Jahren darauf hin, dass die dynamische Stabilisation der Wirbelsäule eine Voraussetzung für die optimale Funktion der Extremitäten darstellt. Auch das System der PNF-Übungen betont die rotatorische Komponente der Gelenke für die dynamische Stabilität.

Das therapeutische Umsetzen der wissenschaftlichen Erkenntnisse ist v.a. für die lokale intersegmentale Stabilisierung des lumbalen Wirbelsäulenbereiches notwendig. FBL- und andere Autoren (Hamilton 2006, Zahnd 2005) haben Techniken angegeben, die gezielt angewandt, wirksamer sind. Propriozeption/Koordination

Im Verlauf des Heilungsprozesses von Frakturen und begleitenden Gewebeverletzungen spielt die Propriozeption für die Ausrichtung des Gewebes eine große Rolle. Sie ist die Basis einer funktionellen Medizinischen Trainingstherapie, die auf eine zunehmende adäquate Belastungsfähigkeit, Stabilität und Mobilität hinsichtlich der Alltagsfunktionen ausgerichtet ist. Übungsformen in der geschlossenen Kette in Anlehnung an funktionelle Bewegungsmuster des Alltags (FBL, PNF, Bizzini 2001) fördern das natürliche Bewegungsverhalten und werden entsprechend den vorgegebenen Bewegungs- und Belastungseinschränkungen ausgeführt. In der Proliferations- und Konsolidierungsphase können bereits propriozeptive/neuromuskuläre Techniken in niedriger Dosierungsstufe angewandt werden. Das Ziel einer vollständigen, sicher gesteuerten, harmonischen Bewegungsausführung wird erst unter Vollbelastung nach Abnahme des Korsetts erreicht. Wichtig Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Rekrutierung langsamer motorischer Einheiten durch ein Training mit geringer oder minimaler Belastung (≤ 25% der willkürlich aufgebrachten Maximalkraft) eine optimale Stabilität und Haltung erreicht. Lokale Stabilisatoren sind am besten geeignet, um eine lumbale Bewegungsstörung zu kontrollieren (Motorcontrol-Stability-Training) (Gibbons 2001, 2002).

Ärztliche Behandlung In der Regel heilt eine Kompressionsfraktur im spongiösen Bereich am besten, wenn die Einstauchung belassen wird. Darüber hinaus besteht bei Verletzungen bis zum 50. Lebensjahr nur eine geringe Gefahr, dass der gebrochene Wirbelkörper weiter zusammensintert. Wichtig Am häuﬁgsten treﬀen Kompressionsfrakturen 5 die Halswirbel 4–6, 5 die Brustwirbel 10–12 und 5 die ersten 3 Lendenwirbel.

6

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

1

Operatives/konservatives Vorgehen

2

5 Aufrichtung dislozierter Kompressionsfrakturen, 5 Stabilisation der Wirbelfraktur, 5 frühen Entlastung des Rückenmarks und der Nervenbahnen, 5 Vermeidung von Spätschäden.

3 4 5 6 7 8 9 10 11

B- und C-Frakturen werden heute operativ versorgt mit der Zielsetzung der

Möglich ist die Anbringung eines Fixateur interne von dorsal (. Abb. 6.3). Zusätzlich zur dorsalen Osteosynthese wird bei schwerer Instabilität eine ventrale Spondylodese/Abstützung durchgeführt (. Abb. 6.4). HWS-Wirbelfrakturen. Im HWS-Bereich werden ventral Ver-

riegelungsplatten, dorsal Hakenplatten (nach Magerl 1994) und CerviFix-Platten (nach Jeanneret 1996) verwendet. Die Platten können mehrere Segmente stabilisieren und sich der anatomischen HWS-Lordose anpassen. Der Vorteil besteht darin, dass die Backen mit den Bohrlöchern verschiebbar sind und die Schrauben jeweils ideal angebracht werden können. Zusätzliche Spananlagen sind bei allen Methoden möglich (kortikospongiöser Span aus dem Beckenkamm). Als Ersatz für pathologisch veränderte Wirbelstrukturen und bei schweren B- und C-Frakturen wird ein Titankorb eingesetzt (. Abb. 6.5). Bei bestehender Einengung des Spinalkanals wird eine Hemilaminektomie oder Laminektomie vorgenommen.

Bei Densfrakturen werden kortikospongiöse Späne aus dem Beckenkamm in Verbindung mit Schraubenosteosynthesen verwendet. Letzere können mit kanülierten Schrauben stabilisiert werden. Halswirbelfrakturen der unteren Halswirbelsäule werden häufig von ventral mit einer kleinen Platte nach Morscher stabilisiert (. Abb. 6.6). Im Gegensatz zu früheren Jahren werden der Halo-Fixateur-externe (7 Abschn. 6.2, »Halswirbelfrakturen«) oder die Crutchfield-Klammer nur noch sehr selten angewandt. Zur Anwendung kommen Halskrawatten mit und ohne Verstrebungen. Wirbelfrakturen im Bereich des thorakolumbalen Überganges. Bei konservativer Behandlung der Frakturen reicht of-

fenbar die Stabilität auch bei konsequentem Tragen eines Dreipunktkorsetts nicht aus. Die Belastungskräfte können nicht ausreichend abgefangen werden. Loew (1992) hat in einer Nachuntersuchung bestätigt, dass sich der Kyphosewinkel am thorakolumbalen Übergang innerhalb der ersten 3 Monate nach einer Wirbelfraktur signifikant um 1,5–2,5° vergrößerte. Alle Patienten wurden mit einem Dreipunktkorsett behandelt. Heute werden die Wirbelfrakturen sorgfältig auf Instabilität geprüft und häufiger operativ versorgt. Bei der Entfernung des Fixateurs interne nach 9 Monaten konnte zwar auch festgestellt werden, dass die Schrauben locker waren, die Frakturen waren jedoch i.d.R. durchbaut.

12 13 14 15 16 17 18 19 a

b

20 . Abb. 6.3a-c. a Fraktur des LWK 1, b Fixateur interne, c Seitenansicht der Osteosynthese

21

c

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6.1 Wirbelfrakturen

a

b

c

d

. Abb. 6.4a-d. 2-Etagen-Fraktur mit dorsaler und ventraler Osteosynthese

a

b

. Abb. 6.5a-c. a Fraktur des LWK 1, b, c Titankorb- und Plattenosteosynthese

c

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

. Abb. 6.6a,b. a HWK-Frakturen in Vorder- und Seitenansichten, b Plattenosteosynthesen

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a

8 9 10 11 12 13 14

b

15 16 17

Wichtig Wichtig ist, dass das Dreipunktkorsett zuverlässig getragen wird, alle Bewegungsübergänge und Übungen mit Korsett ausgeführt werden und normales Sitzen erst nach 6 Wochen beginnen soll.

18 LWS-Wirbelfrakturen. Im Lendenwirbelbereich werden dor-

19 20 21

sale Stabsysteme mit/ohne Querverstrebungen und ein Fixateur interne verwendet. Damit kannn man monosegmental, bisegmental oder mehrsegmental fusionieren. Durch endoskopisches Vorgehen haben sich die Zugänge wesentlich vereinfacht. Der Fixateur interne soll nach 9 Monaten wieder entfernt werden. Manche Autoren geben 12 Monate an.

Stabile Brust- und Lendenwirbelfrakturen werden funktionell behandelt. Die Verletzten dürfen sich entsprechend der Schmerzsituation mit gestreckter Wirbelsäule drehen und auch aufstehen. Patienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 erhalten ein Dreipunktkorsett (. Abb. 6.7), das sie 12 Wochen tragen sollen. Dies gilt für konservativ und operativ behandelte Patienten. Die Patienten dürfen 6 Wochen nicht frei auf einem normalen Stuhl sitzen. Patienten mit Halswirbelfrakturen erhalten, der erreichten Stabilität entsprechend, postoperativ eine weiche Schanzkrawatte für ca. 8 Wochen (. Abb. 6.8).

6

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6.1 Wirbelfrakturen

. Abb. 6.9. Stehbrett, Zubehör und Rutschbretter für den Transfer

. Abb. 6.7. Dreipunktkorsett

135° . Abb. 6.8. Weiche Schanzkrawatte

10

°

45°

10°

Physiotherapeutische Behandlung Wie die Frakturen an den Extremitäten unterliegen Wirbelfrakturen einem physiologischen Heilungsprozess. Der natürliche, schmerzfreie Bewegungsreiz fördert die Frakturheilung, wenn das Bewegungsausmaß und die Belastung solange reduziert werden, bis der Knochenumbau abgeschlossen ist. Eine schädliche Belastung der Fraktur in deren Heilentzündungsphase wird durch Limitierung der Wirbelsäulenbewegungen im Korsett und eine flache Lagerung vermieden. Die Fraktur wird v.a. belastet bei/im: 5 Bewegungsübergängen, 5 freien Sitz und 5 Aktivitäten im Stand (. Abb. 6.2). Ist Stehen nicht möglich, z.B. bei einem polytraumatisierten Patienten, wird auf dem Stehbrett ein Kreislauftraining absolviert (. Abb. 6.9 und 7 Kap. 21).

. Abb. 6.10. Entlastender Sitz (Krämer u. Grifka 2001)

Da die Belastung im normalen Sitz hoch ist, soll der Sitz in den ersten 6 Wochen vermieden werden. Genutzt werden kann der entlastende Sitz (Krämer u. Grifka 2001) in einem Rekonvaleszentenstuhl (. Abb. 6.10). In der Proliferations- und frühen Konsolidierungsphase (van den Berg 2001) sollen natürliche schmerzfreie, langsam ausgeführte, niedrig dosierte Bewegungen zur Heilungsunterstützung genutzt werden. Oberstes Ziel der frühen physiotherapeutischen Behandlungen muss die lokale muskuläre Sicherung des betroﬀenen Wirbelsäulenabschnittes in der Neutralstellung der Wirbelsäule sein. Man erreicht dies am besten durch selektives Anspannen der primär stabilisierenden Muskulatur (van den Berg 2001, Gib-

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

bons 2002) und durch Ganzkörperspannungen nach Brunkow oder PNF-Mustern. Dabei sollen in gerader Rücken-, Seiten- oder Bauchlage Muskelketten gegen manuellen Kontakt/angepassten manuellen Widerstand statisch beansprucht werden (. Abb. 6.11). Die Übungen werden selektiv (lokale Stabilisation), aber auch komplex unter Kokontraktion (globale Stabilisation) langsam und in niedriger Belastungastufe durchgeführt. Die lokale Muskelspannung soll zeitlich immer vor dynamischen Extremitätenbewegungen erfolgen. (. Abb. 6.12–6.14). Viele Autoren (Bizzini, Brügger, Göhler, Hamilton, KleinVogelbach, McKenzie und Zahnd) haben Übungsprogramme entwickelt, aus denen geeignete Übungen ausgewählt werden können, die das Motorcontrol-Stability-Training aktivieren und die lokale und globale Stabilisation durch Rekrutierung der langsamen motorischen Einheiten verbessern (Gibbons 2001). Das Stabilitätstraining umfasst folgende Punkte: 5 Kontrolle der neutralen Wirbelsäulenstellung, 5 Verbesserung der Propriozeption/Rekrutierung langsamer motorischer Einheiten, 5 muskuläre Kontrolle während des gesamten Bewegungsablaufes.

. Abb. 6.12. Drehen en bloc in die gerade Seitenlage, Stabilisation

. Abb. 6.11. Stabilisation bei Wirbelfraktur

11 12

. Abb. 6.13. Stabilisation der Wirbelsäule in Rückenlage, Betonung der Abduktions-Extensions-Spannung

13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 6.14. Stabilisation über schräge Bauchmuskulatur im PNF-Programm

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6.1 Wirbelfrakturen

Zahnd (2005) und Hamilton (1989) haben mittels stabilisierender Kissen (Blutdruckmessgerät oder Stabilizer, Pressure BioFeedback Devices (Chattanooga Group, 4717 Adams Road Hixson, TN 37343 USA) gezielte Kontraktionsmöglichkeiten für die tiefe lokale Muskulatur angegeben (. Abb. 6.32). Diese lokale Muskelspannung wird auch als Test angewandt. Patienten können damit selbständig kontrollierend mit vorgegebener Intensität üben und die Ausdauer verbessern. ! Cave Bis zur Konsolidierung der Fraktur sind zu vermeiden: 5 endgradige dynamische Flexions-, Lateralﬂexions- und Rotationsbewegungen der Wirbelsäule, die auch über weiterleitende Bewegungen von den Extremitäten aus erfolgen können, 5 schnelle, abrupte und stark belastende Übungen. Kraftübungen, die für die lokale stabilisierende Muskulatur eine hohe Belastung bedeuten, erhöhen das Risiko einer Dysfunktion. Krafttraining ist für die Heilung geschädigter Strukturen schädlich, es fördert die Entstehung von Dysfunktionen.

In der Regel müssen die Patienten keine Bettruhe einhalten. Patienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 erhalten ein Dreipunktkorsett. Wenn Schmerzfreiheit besteht und das individuell angepasste Dreipunktkorsett geliefert wurde, dürfen die Patienten am 2. postoperativen Tag aufstehen (. Abb. 6.7). Das Korsett wird möglichst über die Bridging-Position angelegt. Diese soll durch Spannen der lokalen Muskulatur vorgeübt werden: Zunächst wird die quere Bauchmuskulatur angespannt und die LWS zum Bett gedrückt; dann erst soll mit dieser Spannung das Becken etwas abgehoben werden, so dass die Pelotte untergeschoben werden kann. Wenn dies nicht möglich ist, wird das Korsett auch über die gestreckte Seitenlage angezogen. Es hat sich bewährt, Patienten nach einer operativen dorsalen/ventralen Stabilisation auch mit einem Dreipunktkorsett zu versorgen. Es dient dann als »Gedächtnisstütze« für die aufrechte Haltung. Belastende Positionen dürfen nicht vor Konsolidierung der Fraktur eingenommen werden. Bewegungsübergänge sollen möglichst in Streckstellung des Wirbelsäulenabschnittes und unter minimaler Rotation ausgeführt werden. Alle Patienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 sollen sich en bloc von der Rückenlage über die gestreckte Seitenlage und

Bauchlage drehen, durch Abstützen der Hände in den Stand kommen und über den umgekehrten Weg wieder zurück in die Rückenlage gelangen (. Abb. 6.15 a). Häufig ist dieser Transfer für Patienten ungewohnt und schwierig; dann darf der Patient sich über die Seite in den hohen Bettkantensitz bewegen. Durch seitliches Abstützen kann der Rücken dann nahezu gestreckt bleiben. Besteht die Notwendigkeit der Entlastung eines zusätzlich frakturierten Beines, muss der Stand über das Stehbrett erfolgen (. Abb. 6.9). Der entlastende Sitz (ca. 0–45–45° Hüftbeugestellung) mit angelehntem Rücken darf z.B. in einem Reko-Stuhl eingenommen werden (. Abb. 6.10). Entlastendes Sitzen ist kurzfristig auch möglich durch Gewichtabgabe auf die hinter dem Körper abgestützten Hände. Später ist der Sitz auf einem hohen Stuhl und Sitzkeil möglich. Zur Entlastung sollen die Unterarme auf dem Tisch abgelegt werden. Vor Entlassung aus der Klinik erhalten die Patienten einen Sitzkeil und einen Toilettenaufsatz, den sie nach Hause oder in die Rehabilitationsklinik mitnehmen. Hilfsmittel wie Strumpfanziehhilfe oder Greifzange, um etwas vom Boden aufzuheben, werden ebenfalls mitgegeben. Patienten mit Wirbelfrakturen oberhalb BWK 10 dürfen sich über die Seite aufsetzen; sie brauchen i.d.R. keine Hilfsmittel. Zu Ende der Proliferationsphase (Ende 3./4. Woche) kann ein niedrig dosiertes medizinisches Training unter Aufsicht durchgeführt werden. Es soll eher die Ausdauer- als die Kraftentwicklung fördern. Natürliche Bewegungen, wie sie im Alltag und im beruflichen Leben vorkommen, können in freier Übungsform, aber auch an Geräten sinnvoll sein. Besonders überdacht werden müssen freie Bewegungsabläufe in Bezug auf weiterlaufende Bewegungen in das versteifte Bewegungssegment. Hingegen können propriozeptive Bewegungen im geschlossenen System sehr positiv auf die Wirbelsäulenstabilisation wirken.

Komplikationen 5 5 5 5 5

Querschnittslähmung, Schädel-Hirn-Trauma, Polytrauma, Serienfrakturen, Nebenverletzungen: – Thrombose/Embolie, – Kyphosebildung.

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1 2

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5

Prüfen

5 Hautdurchblutung, Temperatur. 5 Sensibilität auf Berührung, Lagesinn. 5 Muskelkontraktionsfähigkeit, in ﬂacher Rückenlage nur auf Teststufe 2, dynamische Stabilisation der primär stabilisierenden Muskeln, z.B. im Lumbalbereich M. transversus abdominis, M. muliﬁdus (Rotation) > 2. 5 Muskelverspannungen. 5 Kennmuskeln: – C1: Kopfrotatoren – C2–C4: M. trapezius, Diaphragma (C3,C4) – C5: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. deltoideus – C6: M. brachioradialis, M. biceps brachii, M. extensor carpi radialis – C7: M. abductor pollicis brevis, Mm. thenari, M. ﬂexor carpi radialis, M. triceps brachii C8: M. abductor digitorum V, M. adductor pollicis, Hypothenarmuskulatur, M. triceps brachii – Th1: M. interosseus palmaris III – Th6–Th12: Bauchmuskeln – L1–L3: Hüftbeuger und Adduktoren – L4–S1: Glutealmuskulatur – L5: Mm. extensores des Fußes und Mm. peronei – S1: M. gastrocnemius 5 Dermatome zur groben Orientierung (Weigel, Nerlich 2005): – C2: oberer Halsteil und Nacken – C4: Schultergürtel – C6: Daumen – C7: Zeige- und Mittelﬁnger – C8: Ring- und kleiner Finger – Th6: Proc. xyphoideus – Th10: Nabel – L1: Leiste – L3/4: Oberschenkel und Knie – L5: Großzehe – S1: Ferse und Kleinzehe – S3–S5: Perianalgebiet

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Allgemeinzustand (Patient liegt evt. auf der Intensivstation). Atmung, Kreislaufsituation, Begleitverletzungen. Lagerung. Schonhaltung. Dornfortsatzabstand, Prellmarken. Röntgenbefund Übergänge von Os occipitale zu HWK 1 und 2, zervikothorakaler und thorakolumbaler Übergang, evt. Schrägaufnahmen. Wichtig Zu beurteilen sind: Luxations- oder Translationsstellung, Deck- oder Grundplatteneinbruch, ungleiche Abstände der Wirbelbögen, Verschiebung der Wirbelhinterkanten zum nächsten Wirbel, Wirbelverformung, Achsenknickbildung, ventral-dorsale Dislokationen, Klaﬀen der Dornfortsätze, Spinalkanaleinengung. 5 Stabilität der Wirbelsäule. 5 Computertomogramm. 5 Weitere Bild gebende Verfahren, sonstige Befunde.

Notieren und Bewerten

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6.1 Wirbelfrakturen

5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

primäre Stabilität; operativ, Korsett, Schanzkrawatte (. Abb. 6.7, 6.8). Mobilität (Verordnung), Belastungsfähigkeit. Symptome und ihre Provokation nach Zeit, Lokalisation, Intensität und Qualität (Systematik nach Triano). Schmerzen, wann, wo, wie (VAS 1–10); lokal, paravertebral, ohne/mit Ausstrahlung nach proximal, distal, radikulär oder segmental. – Hamilton-Stabilitätstest der lokalen LWS-Muskulatur mit Blutdruckgerät (. Abb. 6.32). – Mit neurologischem Befund (Sensibilitätsstörungen, motorische Schwächen oder Paresen, Blasen-Darm-Störungen) postoperativ, beständig oder wechselnd, akut oder chronisch, mit der Verletzung zuzuordnenden oder gelegentlichen Beschwerden. Provokation durch Bewegung, Druck und Klopfen. Sensibilitätsausfälle. Medikamentöse Schmerztherapie und ihre Konsequenz für die Physiotherapie. – In individuellen Fällen 3–5 Tage Basis- Schmerztherapie mit zentral wirkenden Medikamenten. Muskelkontraktionsfähigkeit, Muskelfunktion der Extremitätenmuskulatur entsprechend Belastungsfähigkeit und Heilungsprozess. Beeinträchtigungen bei selbständigen Aktivitäten wie Körperpﬂege, Sitzen, Stehen, Gehen, Beruf. Hauptproblem des Patienten in der postoperativen/posttraumatischen Situation oder in der Proliferations- und Konsolidierungsphase. Einschätzung der Probleme durch den Patienten, eigene Zielvorstellungen. Kooperationsbereitschaft, psychosoziale Situation. Notwendige Hilfsmittel: Greif- und Anziehhilfe, Toilettenaufsatz, Sitzkeil, Spiegel, Prismabrille.

Manche Patienten geben im postoperativen Zustand diﬀuse Schmerzen an, die weniger mit einer Einengung der Nervenwurzel als mit einer Irritation neuromeningealer Strukturen erklärt werden können. Eine Nachblutung oder ein Ödem kann ebenfalls solche Schmerzen auslösen. Schmerzen verursachen eine reflektorische Abwehrspannung der Muskulatur, die den Patienten davon abhält, sich zu bewegen. Daraus erwächst auch die Gefahr einer Thrombose. Segmentale oder auch radikuläre Schmerzen können die Atembewegungen behindern und zu einer Bronchopneumonie führen. Zur Schmerzunterbrechung wird deshalb heute eine Schmerztherapie durchgeführt (7 Kap. 3). Bestehen Paresen und/oder Blasen- und Darmfunktionsstörungen, die vor der Operation nicht vorhanden waren, muss ein neurologischer Befund durchgeführt und evt. ein suprapubischer Katheter gelegt werden (»Puffi«). Unter Umständen, wenn es z.B. zu einer Nachblutung gekommen ist. ist eine erneute Entlastungsoperation angezeigt. In der Konsolidierungsphase einer Wirbelfraktur konzentriert sich die Befunderhebung auf 5 die Bindegewebe-, Muskel- und Gelenkfunktionen, 5 deren sensomotorischen/propriozeptiven Einsatz, 5 deren zunehmende Belastbarkeit und 5 die individuell zu erreichenden Aktivitäten.

Behandlungsmöglichkeiten Die Bewertung der biomechanischen Kräfte, der physiologischen Kriterien, der Frakturheilungsphase und der Befunderhebung führen zu dem im Folgenden erläuterten grundsätzlichen Vorgehen.

Grundsätzliches Vorgehen bei Wirbelfrakturen ohne neurologische Symptomatik In . Übersicht 6.2 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Wirbelfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 6.2. Gesichtspunkte der Behandlung Bis zur 4. Woche 1. Atemtherapie, wenn erforderlich. 2. Thromboseprophylaxe, Resorption des Hämatoms/ Ödems. 3. Lagerungskontrolle. 4. Detonisierung der verspannten Muskulatur, Schmerzreduzierung. 5. Sicherung des betroﬀenen Wirbelsäulenabschnittes in der Neutralstellung. 6. Schulen von Aktivitäten, Bewegungsübergängen mit Korsett unter Vermeidung von Schub-und Rotationskräften. 7. Gehschulung, Koordinationstraining. 8. Behandlung im Bewegungsbad mit Korsett (frühestens nach 2 Wochen). 4. – 7. Woche (Konsolidierungsphase) 9. Fortführung der Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren. 10. Schulung weiterer Aktivitäten für Alltag, Beruf und gesellschaftliche Teilhabe. 8. – 12. Woche Eigenständiges Üben zu Hause. 6

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1

Nach 12 Wochen 11. Haltungsschulung und Vorüben von Aktivitäten und Bewegungsübergängen ohne Korsett. Abtrainieren des Korsetts. 12. Sportliche Aktivitäten.

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Entzündungs- und Proliferationsphase (bis 4. Woche) 1./2. Atemtherapie/Thromboseprophylaxe

Siehe dazu in 7 Kap. 2, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«. 3.

Lagerungskontrolle

Die Lagerung soll flach sein auf einer festen Matratze, evt. kann auch ein Quaderbett mit einer Schaumstoffauflage benutzt werden. Die Kniegelenke werden mit einem kleinen Schaumstoffkissen oder zusammengerollten Frotteetuch nur wenig unterlagert, die Fersen freigelegt und die Füße am Bettende weich abgestützt. Zum Essen kann das Bettende leicht schräg nach unten gestellt werden. Für die ersten Tage nach der Operation kann ein Spiegel am »Galgen« angebracht werden. Der Haltegriff wird weggenommen, damit der Patient sich nicht zum Sitz hochziehen kann. Auch ein kippbarer Standspiegel ist geeignet. 4. Detonisierung der verspannten Muskulatur, Schmerzreduzierung

Weiche Massagegriﬀe, vom Operationsbereich entfernt, Manuelle Lymphdrainage oder milde Wärmepackungen können angewandt werden. Sie tragen zur Unterstützung des Heilungsprozesses bei, vorausgesetzt, der Patient darf en bloc gedreht werden (. Abb. 6.12). Übungen der Progressiven Muskelrelaxation (PMR) sind gut einzusetzen. Vor allem das Erlernen der Wahrnehmung, die Einhaltung der Neutralposition des Wirbelsäulenabschnittes und selektive Bewegungen vermindern den Schmerz. 5. Aktive Stabilisierung des Frakturbereiches: Erarbeiten einer ausgewogenen Muskelspannung von ventral, dorsal, kaudal und kranial

Die Stabilisation des betroffenen Bewegungssegmentes ist zentraler Bestandteil der frühen Behandlungsphase, sie wird selektiv und komplex durchgeführt, d.h, dass eine lokale Stabilisation mittels Beanspruchung der 5 Zwerchfellmuskulatur (bei Einatmung, Koaktivierung des Beckenbodens durch Steigerung des intraabdominalen Druckes), 5 queren Bauchmuskulatur und 5 Mm. multifidii erreicht werden kann. Erweitert wird diese Grundspannung über eine statische Arbeit der schrägen Bauchmuskeln (Hamil-

ton 2006, Richardson 1998). Eine gleichzeitige übermäßige Aktivität der globalen Muskulatur soll nicht erfolgen, z.B. auch kein Anhalten der Atmung. Das Ziel der lokalen Muskelspannung oder der Übungen des FBL- oder PNF- Programmes ist die präzise, schmerzfreie Einhaltung der Neutralstellung bei geringer Anstrengung der globalen Muskeln. Das Einhalten der Neutralstellung der Halswirbelsäule wurde von Hamilton ebenso beschrieben (7 Abschn. »Halswirbelsäulenverletzungen«). Die visuelle Kontrolle über das Einhalten der LWS-Neutralstellung ist nach Hamilton (2006) und Zahnd (2005) dadurch möglich, dass man dem Patienten in Rückenlage eine Blutdruckmanschette unter die LWS legt und diese gering aufpumpt. Der vorgegebene Druck muss während der Übung beibehalten werden. Die Hand des Therapeuten kann natürlich diese Kontrolle auch übernehmen (. Abb. 6.32). Üblich ist auch ein Vorgehen nach Brunkow. Bei dieser Methode wird eine komplexe Grundspannung in korrigierter flacher Rückenlage mit oder ohne leicht angestellte Beine aufgebaut (Kokontraktion). Die Spannung beginnt bei den Füßen (Dorsalextension), die Fersen schieben nach kaudal, so dass die Spannung gleichermaßen über die Bauch- und Rückenmuskeln weitergeleitet wird. Der Scheitelpunkt des Kopfes schiebt nach kranial. Die Arme sind leicht gebeugt, die Hände sind dorsalflektiert, und die Handwurzeln schieben nach kaudal. Diese Position muss dann gegen Führungskontakt oder zu gegebener Zeit auch gegen manuellen Widerstand gehalten werden. Der Physiotherapeut gibt Kontakt an Becken und Thorax und wandert dann mit den Händen von dorsal nach ventral, kranial und distal. Auf diese Weise können symmetrische und diagonale Muskelketten beansprucht werden. Die Lendenwirbelsäule muss dabei in der Mittel- oder Neutralstellung gehalten werden. Das Gesäß soll dabei nicht abheben. Können diese Übungen schmerzfrei ausgeführt werden, kann die Hebellänge vergrößert werden. Die Hände des Therapeuten wechseln zum Schultergürtel und an die Oberschenkel, Unterschenkel usw. Die Spannung soll langsam aufgebaut, gehalten und dann langsam gelöst werden (. Abb. 6.11–6.13). Nach gleichem Prinzip kann diese Grundspannung auch in anderen Ausgangsstellungen (. Abb. 6.18, 6.20) aufgebaut werden. Diagonale ventrale und dorsale Muskelketten werden mit der gleichen Technik beansprucht. Behutsam kann auch eine statische Rotationsspannung aufgebaut werden. Diese Übungsmuster haben, wie schon erwähnt, Brunkow und Klein-Vogelbach für Patienten mit Rückenbeschwerden entwickelt. Sie sind auch für die Behandlung der Wirbelfrakturen gut einzusetzen. Eingeleitet werden diese Übungen mit Dorsalextension der Füße und Druck der Fersen auf die Unterlage sowie mit Dorsalextension der Hände und Druck der Handwurzeln auf das Bett, im geschlossenen System Soll die Kokontraktion von Bauch- und Rückenmuskeln aufgebaut werden, muss die Beinstellung exakt festgelegt werden.

6.1 Wirbelfrakturen

Bei Spondylodesen im Segment L3–L5 sollte das Hüftgelenk nur 20–30° gebeugt sein. Als weitergeleitete Bewegung wirkt die Femurflexion im Hüftgelenk zunehmend im Sinne einer nicht gewünschten Abflachung der Lendenlordose. Dies geschieht umso mehr je früher die Dehngrenze der ischiokruralen Muskulatur erreicht ist (. Abb. 6.14). Wichtig Folgende Maßgaben geben einen Anhaltspunkt, bei 5 L3- bis L5-Frakturen ist die Flexion bis 20–30° erlaubt, 5 L1- und L2-Frakturen eine Flexion bis 60° und 5 Th10-, Th11- und Th12-Frakturen eine Flexion bis 90°.

Alle Bewegungs- und Halteformen der Hüftgelenke sollen entsprechend dieser Vorgaben aus den zugeordneten Flexionsstellungen beginnen oder dort enden. In der frühen Behandlungsphase werden sie hubfrei und unter Beachtung der verordneten Bewegungsgrenzen durchgeführt. Voraussetzung für freies Bewegen der Extremitäten ist die Einhaltung der LWS-Neutralstellung (. Abb. 6.30). Da in der modernen Wirbelsäulenchirurgie lange Liegezeiten entfallen, ist eine besondere Behandlung der Extremitäten nicht erforderlich, es sei denn, der Patient hat noch andere Verletzungen an den Beinen oder eine Querschnittssymptomatik. 6.

Schulen von Aktivitäten/Bewegungsübergängen

Kann das Dreipunktkorsett am 2. postoperativen Tag geliefert und angepasst werden, darf der Patient damit drehen und über die Bauchlage aufstehen. Das selbständige Anziehen des Korsetts wird eingeübt (s.o.). Nach primär stabilen Wirbelfrakturen dürfen die Patienten mit geradem Rücken auch über Seitenlage und Seitsitz aufstehen. Mit Korsett dürfen sich die Patienten en bloc auf die Seite drehen, wobei die Wirbelsäule ganz gestreckt bleiben soll. Das später oben liegende Bein und der Arm spannen dabei in Extension/Abduktion (. Abb. 6.12).

83

Zum Aufstehen aus dem Bett wird dieses entsprechend der Körpergröße des Patienten hochgestellt. Von der geraden Seitenlage dreht sich der Patient in die Bauchlage und rutscht an die Bettkante bis die Beine nach unten abgesenkt werden können. Über den Unterarm- und Armstütz steht der Patient auf (. Abb. 6.15). Hat der Patient Schmerzen oder ist noch in einem schlechten Allgemeinzustand, werden ihm Gehhilfen angeboten (Gehwagen, Achsel- oder Unterarmstützen). Meist muss man das Korsett im Stand nochmals nachziehen, damit die Pelotte fest anliegt. In speziellen Fällen wird der Patient im Strehbrett mobilisiert. Patienten mit BWK-Frakturen oberhalb BWK 10 und diejenigen, die einen stabilen Titankorb erhalten haben, dürfen über Rotation und Unterarmstütz direkt in den Sitz kommen. Zwischen den einzelnen Phasen der Positionswechsel können Haltephasen eingebaut werden. Die Bewegungsübergänge sollen dem physiologischen und biomechanischen Bewegungsverhalten entsprechen. In den ersten postoperativen Tagen soll der Patient möglichst schnell selbständig werden, d.h., er muss lernen, sein Korsett selbst anzuziehen und den Transfer von der Rückenlage über Seitenlage, Bauchlage, hohen Sitz in den Stand allein auszuführen. Zum Anziehen des Korsetts soll der Patient zunächst die Bridging-Position über Spannen der lokalen Stabilisatoren (s.o.) beherrschen, damit er die Pelotte unter die LWS schieben kann. Gelingt in den ersten Tagen ein selbständiges Aufstehen nicht oder hat der Patient Teilschwächen oder Schmerzen, wird das Stehbrett benutzt (. Abb. 6.9). Einüben des entlastenden Sitzes und Stabilisation (. Abb. 6.18, 6.19, 6.21). Toilettenaufsatz und Keilkissen für einen hohen Stuhl sind Hilfsmittel, die es dem Patienten kurzfristig erlauben, mit Korsett im entlastenden Sitz zu sitzen. Hilfsmittel, die das Aufheben von heruntergefallenen Gegenständen erleichtern, und Anziehhilfen für Schuhe und Strümpfe werden über die Ergotherapeu. Abb. 6.15a,b. Aufstehen aus der Bauchlage

6

84

1 2 3 4

tin oder den Orthopädiemechaniker geliefert und ihre Anwendung eingeübt. In seltenen Fällen muss von der Krankenkasse für sehr lange Patienten ein höhenverstellbares Klinikbett für zu Hause ausgeliehen werden. Zu Hause soll sich der Patient tagsüber öfter hinlegen, dazwischen spazierengehen und die Stabilisationsübungen als Hausaufgabenprogramm durchführen. ! Cave Das Tragen von Gewichten ist bei Wirbelfrakturen nicht erlaubt!

5 7.

6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Gehschulung

Im Allgemeinen stellt das Gehen kein Problem dar. Die Patienten haben nach wenigen Tagen keine Schmerzen, wenn die Osteosynthese stabil ist. Das Korsett zwingt den Patienten zu einer geraden Haltung, so dass die längsgerichteten Kräfte zur Stabilität beitragen. Das etwas steife Gehen ohne Rotation und mit leichter Rücklage muss in Kauf genommen werden (. Abb. 6.16). Die Stabilisation im Stand und beim Gehen erfolgt über manuellen Widerstand (. Abb. 6.17–6.20) und durch Stehen auf labilen Unterstützungsflächen wie Matten, Fußkreisel, Schaukelbrett o.Ä. Diese Übungen fördern die Propriozeption und schulen die Kontrolle der Bein-Becken-Rumpf-Achse. Eine Haltungsschulung wird dann notwendig, wenn das Korsett abtrainiert wird, oder wenn in der frühen Behandlungsphase kein Korsett verordnet wurde. Schlüsselpunkt für die Aufrichtung der Wirbelsäule ist die BWS-Streckung über symmetrische Arm- und Beinspannung (. Abb. 6.23–6.25).

13

. Abb. 6.17a,b. Stabilisation in Schrittstellung, a von ventral, b von dorsal

. Abb. 6.18a,b. Stabilisation der Wirbelsäule im hohen Sitz

14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 6.16a,b. Freies Gehen auf der Treppe

. Abb. 6.19. Aufstehen aus dem hohen Sitz

85

6.1 Wirbelfrakturen

. Abb. 6.20. Spannungsaufbau nach Brunkow im Stand

! Cave 5 Im Wasser kein Anbeugen der Beine über 90° bei Frakturen unterhalb BWK 10. 5 Der Cross-Trainer soll wegen seiner Rotationskomponente nicht zm Einsatz kommen.

Behandlungsphase außerhalb des Akutkrankenhauses (innerhalb der Proliferationsphase)

8.

Bewegungsbad

Nach Fädenentfernung (10–14 Tage) und reizlos abgeheilter Wunde können Patienten mit Korsett im Bewegungsbad behandelt werden (spezielle wassertaugliche Anfertigung). Der Auftrieb des Wassers kann genutzt werden, um die Gewichtsbelastung zu reduzieren. Ebenso kann der Wasserwiderstand zur Stabilisation der Wirbelsäule eingesetzt werden. Stabilisationsübungen können mit und ohne Auftriebskörper und in allen Lagen durchgeführt werden, wenn sie keine Schmerzen auslösen. Schwimmen in ruhigem Tempo und mit symmetrischen Arm- und Beinbewegungen ist erlaubt. Erst nach Konsolidierung der Fraktur kann langsam ausgeführtes Aquajogging ergänzend eingesetzt werden, da bei schnellen Bewegungen intensive Turbulenzen und eine große Hebelwirkungen entstehen! Auch Rückenkraulschwimmen wird erst nach der Konsolidierungsphase empfohlen, da es mit einer starken Rotation verbunden ist. Flexions- und Rotationsmuster der Rumpfmuskulatur sind zu vermeiden, die globale und lokale Stabilisation des Wirbelsäulenabschnittes kann jedoch geschult werden. Ob die Patienten nach einer derart schweren Verletzung mit/ohne Operation kreislaufstabil genug sind, um eine Behandlung im warmen Wasser zu tolerieren, muss vom Arzt entschieden werden. Beachtet werden sollte, dass viele ältere Patienten sich im Wasser nicht wohlfühlen. Sie sollten selbst entscheiden, ob sie ins Bewegungsbad gehen wollen. Physiotherapeuten sollten die Patienten nicht unbeaufsichtigt lassen. Die Behandlung im Bewegungsbad hat nur geringe Bedeutung für das normale Bewegungsverhalten, erhöht aber bei vielen Patienten das Wohlbefinden und fördert die Schmerzfreiheit.

Im Anschluss an einen kurzen Klinikaufenthalt (meist 5–7 Tage) werden die Patienten häufig in einer Rehabilitationsklinik oder einrichtung weiterbehandelt. Zu dem Zeitpunkt ist die Proliferationsphase noch nicht abgeschlossen (bis ca. 21 Tage). Subtiles Vorgehen ist deshalb gefordert. Die Dosierung muss an den aktuell erreichten Heilungsstand angepasst werden. Die Maßnahmen sollen den Heilungsprozess unterstützen und so, wie sie in der Akutklinik begonnen wurden, fortgeführt werden. Es ist deshalb unumgänglich, für jeden Patienten einen Verlegungsbericht mit aktuellem Kurzbefund und exaktem Prozedere an die Rehabilitationseinrichtung mitzugeben. Heute übernehmen diese Einrichtungen die Aufgaben einer Akutklinik. Der Übergang von der Proliferations- zur Konsolidierungsphase ist fließend. 9. Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren 4.–7. Woche (Konsolidierungsphase)

In der Konsolidierungsphase kann die Behandlung gesteigert werden, abhängig von 5 Schmerzen, 5 Muskel- und Gelenkstatus, 5 Röntgenbefund. Oberstes Ziel bleibt die Stabilität der Wirbelsäule bei den alltäglichen Aufgaben und Aktivitäten. Das Koordinationstraining erfolgt im Stand und in relevanten, auch labilen Ausgangspositionen. Patienten mit LWSFrakturen tragen dabei für 12 Wochen das Korsett (. Abb. 6.16– 6.20). Nach der 6. Woche kann normales Sitzen mit Korsett eingeübt werden. Wie bereits erwähnt, wird das Korsett i.d.R. nach der 12. Woche abtrainiert. In der Umbauphase können der Wirbelsäule zunehmend normale Bewegungsabläufe und größere Belastungen zugemutet werden. Natürliches Bewegungsverhalten, Einüben von Bewegungsübergängen, Arbeitspositionen, Tragen von Gegenständen und Bücken mit geradem Rücken sind die Ziele der Einzel- und Gruppenbehandlungen. Mit Musik und dem Einsatz kleiner Geräte, z.B. Tücher, Luftballons, Säckchen, Keulen und Bälle, können die Übungen varriiert werden und die Bewegungsfreude fördern. Leichte medizinische Geräte kommen unter fachlicher Aufsicht zum Einsatz. Sie schulen Ausdauer und individuell erforderliches Bewegungsverhalten; sie sind jedoch kein Krafttraining (. Abb. 6.21).

6

86

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

1 2 3 4 5 . Abb. 6.22. Wärmeanwendung im BWS-Bereich

6 . Abb. 6.21a,b. Hoher Sitz, Bewegen eines Stabes

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wichtig 5 Das Dreipunktkorsett soll 12 Wochen lang getragen werden. 5 Alle Bewegungsübergänge werden mit Korsett ausgeführt. 5 Normales Sitzen ist 6 Wochen lang nicht erlaubt!

Bei einer Wirbelkörperfraktur oberhalb BWK 10 kann die Neutralstellung der Brustwirbelsäule über die Skapulaextension/-adduktion stabilisiert werden. Kann der Patient die Seitenlage einnehmen, bewährt sich eine milde Wärmebehandlung in Form einer Heißen/Warmen Rolle im BWS-Bereich zur Dämpfung der N.-sympasthicus-Erregung (. Abb. 6.22). Auch die Flexion/ Abduktion/Außenrotation beider Arme und das Herausschieben des Kopfes verbessern die Aufrichtung der Brustwirbelsäule (. Abb. 6.23). Nicht erlaubt sind Flexions-/Anteversionsmuster der Skapula oder Flexions-/Rotationsmuster des Kopfes. Diese Bewegungen würden in eine Flexion der Brustwirbelsäule weitergeleitet. Bedingt einsetzbar sind symmetrische Stützmuster der Arme, wenn sie neben dem Körper begrenzt werden. Ungünstig sind Extensionsbewegungen der Arme hinter die Körpermittellinie; sie leiten ebenfalls eine Flexion der Hals- und Brustwirbelsäule ein. Das Ziel ist eine Aufrichtung der Brustwirbelsäule und ihre Rotationsstabilität. Unter dieser Zielsetzung eignen sich am besten Armmuster in Flexion/Abduktion/Außenrotation aus dem PNF-Programm. Bevorzugt sollen Übungen in der geschlossenen Kette (Bizzini 2001) eingeübt werden (. Abb. 6.24). Auch leichte Zuggeräte oder Therabänder kommen zur Anwendung (. Abb. 6.25). Übungen mit der Rolle (Slivka 2006), schmerzfrei und in kleinen Bewegungsausschlägen, können Anwendung finden, z.B. in Rückenlage auf der Rolle. Zunächst wird das Wahrnehmen der Neutralstellung der Wirbelsäule eingeübt (. Abb. 6.26, 6.27).

. Abb. 6.23. Hoher Sitz: Aufrichten der BWS über PNF-Armmuster

Im Sitz auf einem Therapieball wird zunächst eine gestreckte Wirbelsäulenhaltung/Neutralstellung eingenommen. Anschließend wird die Rolle seitlich, nach vorne und hinten oder im Kreis bewegt (. Abb. 6.28, 6.29, 6.30, 6.31). Kräftigung der Rücken-, Bauch- und Schultergürtelmuskulatur gegen die Rumpfschwere. ! Cave Mobilisationstechniken werden bei Brustwirbelverletzungen nicht angewandt!

Diese Behandlungsplanung kann häufig nicht umgesetzt werden, denn die Patienten werden in Rehabilitationseinrichtungen höchstens 3 Wochen betreut. Die Knochenheilung befindet sich zu diesem Zeitpunkt im Übergang zur Konsolidierungsphase, d.h., die Belastbarkeit ist noch sehr gering. Die an-

87

6.1 Wirbelfrakturen

. Abb. 6.24a-c. Rückenlage: Stabilisation der BWS im geschlossenen System

. Abb. 6.26. Rückenlage auf der Feldenkraisrolle. Wahrnehmung der Neutralstellung der Wirbelsäule (Slivka 2006)

. Abb. 6.27. Rückenlage auf Feldenkraisrolle. Kleine Bewegungen der Knie zur rechten und linken Seite. Die Wirbelsäule muss in Mittelposition bleiben (auch mit Korsett) . Abb. 6.25a-c. Stabilisation der Rumpf-Becken-Bein-Achse mit dem Theraband

6

88

1 2

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

. Abb. 6.28. Sitz auf Therapieball, Kopf und Hände auf der Rolle. Wahrnehmen der Wirbelsäulenposition (auch mit Korsett möglich)

3 4 5 6 7 . Abb. 6.30a,b. Rückenlage auf der Rolle. PNF-Muster für schräge Bauchmukulatur bei stabiler Wirbelsäulenposition

8

. Abb. 6.31. Hoher Sitz auf der Rolle. Kleine Wirbelsäulenbewegungen aus der Lotstellung nach Korsettentfernung

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 6.29a,b. Sitz auf Therapieball. Kleine Bewegungen der Rolle zur Seite oder im Kreis (auch mit Korsett möglich)

schließende physiotherapeutische Weiterbehandlung ist abhängig von der ärztlichen Verordnung, die meist nur für 6 weitere ambulante Behandlungen gegeben wird. Eine Überforderung ist vorprogrammiert, wenn Patienten nicht umfassend über den Heilungsverlauf informiert sind, nicht weiterhin physiotherapeutisch betreut werden und sich selbst überschätzen. Schlechte Ergebnisse wie die Lockerung des implantierten Materials und eine Zunahme des Kyphosewinkels mit chronischen Rückenschmerzen sind die Folge. Der fachkompetenten Beratung durch den Physiotherapeuten kommt daher große Bedeutung zu.

Wichtig Wichtigstes Ziel der Bewegungstherapie ist die 5 dynamische Stabilisation der Wirbelsäule in Neutralstellung und 5 Sicherung der Wirbelsäule bei Bewegungsübergängen und Alltagsaktivitäten. Eine Mobilisation der Wirbelsäulenabschnitte ist kontraindiziert oder nicht notwendig. Der Heilungsprozess wird durch Stabilisation und schmerzfreies Bewegen gefördert.

89

6.1 Wirbelfrakturen

Fortführung der Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren Leichtes medizinisches Training mit Korsett kann in Rückenla-

ge, Bauchlage und Stand beginnen, wenn dies schmerzfrei geschieht. Die Bewegungen sollen ohne Widerstand im Sinne einer Ausdauerverbesserung und Stoffwechselanregung ausgeführt werden. Die vorgegebenen Bewegungslimitierungen sind zu beachten. Komplexe Bewegungen, z.B. am Zugapparat, sollen ohne Widerstand erfolgen (evt. Negativgewichteinsatz), damit das versteifte Segment unbelastet bleibt. Stabilisationsübungen können stufenweise gesteigert werden, gegen angepassten Widerstand oder in instabilen Positionen, z.B. auf Feldenkreisrolle (Slivka 2006), Therapieball, Fußkreisel, Schaukelbrett, Ballkissen und im Türrahmen (Göhler 2007). Die Intensität wird erhöht durch gesteigerte Übungswie-

derholung, Pausenverkürzung und Erhöhung der muskulären Belastbarkeit in schwierigeren Ausgangsstellungen. Verschiedene Armhaltungen verlängern die Hebellänge und verbessern die Muskelfunktion. Wie im Liegen werden auch im hohen Sitz und Stand komplexe Spannungsformen im geschlossenen System bevorzugt eingeübt, aber auch mit freien Bewegungen kombiniert. Weiterlaufende Bewegungen müssen auf den Stabilitätstgrad des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes abgestimmt werden. Dies gilt v.a. für Übungen gegen angepassten manuellen Widerstand. In manchen Praxen und Kliniken ist eine Behandlung auf dem »Total Gym« (. Abb. 6.33 a), wie von Zahnd vorgestellt, durchführbar. Dieses Gerät besteht aus einer kippbaren Leiter, auf der ein gepolstertes Brett nach oben und unten rollen kann. Der Widerstand ist die Schwerkraft. Es kann im geschlossenen und offenen System geübt werden. Ein Zugsystem kann unterstützend oder erschwerend zur Stabilisierung der LWS- und Beckenstellung eingesetzt werden (. Abb. 6.33 b, c). Die Wirbelsäule kann in Neutralstellung entlastend stabilisiert werden. Eine Blutdruckmanschette, in Rückenlage unter der LWS positioniert, ermöglicht es dem Patienten, die LWSPosition selbst zu kontrollieren (. Abb. 6.32). Hamilton (2006) hat diese Form der Aktivierung der lokalen Muskulatur aus der Bauchlage angegeben. Widerlagernde Bewegungen können durch Positionierung der Beine, aber auch aktiv mit dem Total-Gym-Gerät ausgeführt werden. 10. Schulung weiterer Aktivitäten (ADL)

. Abb. 6.32. Üben der lokalen Stabilisatoren mit Blutdruckgerät (Hamilton 2006)

Patienten sollen frühestmöglich ihre Selbständigkeit wiedererlangen und ihr Bewegungsverhalten den persönlichen Anforderungen anpassen. Dazu müssen Alltagsaktivitäten individuell eingeübt werden: Bücken mit geradem Rücken (mit Korsett bis

. Abb. 6.33a-c. a Total-Gym-Gerät nach Zahnd (2005), b Stabilisieren der LWS-Beckenstellung, c Becken-Rumpf-Stabilisation

6

90

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

8. – 12. Woche Fortsetzung der Schulung weiterer Aktivitäten

1

Das weitere Üben von Aktivitäten mit Korsett findet in komplexen Bewegungsmustern statt, um Muskelfunktionen, Ausdauer, Schnelligkeit sowie Reaktions- und Koordinationsfähigkeit zu verbessern. In der Regel können Patienten die erlernten Übungen mit Korsett, z.B. im geschlossenen System, selbständig weiterüben. Möglich sind Walking, Bewegungsbad, Schwimmen mit Korsett, Aquajogging, Steppertraining oder Rückenschule.

2 3 4 5

Nach der 12. Woche 11. Haltungsschulung und Schulung der Aktivitäten ohne Korsett, Abtrainieren des Korsetts

6 7 8 9 10

Einzel- und Gruppenbehandlungen zur Schulung der physiolo. Abb. 6.34. Korrekter Sitz am Arbeitsplatz

zu 12 Wochen), korrekte Sitzhaltung am Arbeitsplatz, z.B. vor dem Computer (. Abb. 6.34), Heben, Tragen, Knien, entlastendes Stehen (mit einem aufgestellten Bein), Aufstehen aus verschiedenen Positionen. Nach 6 Wochen dürfen Übungen im freien Sitz mit Korsett begonnen werden. Eingeübt werden auch Aktivitäten für den Alltag, Beruf und die persönlichen Lebensvorstellungen.

gischen Bewegungsabläufe und des Bewegungsverhaltens ergänzen die bisherige Behandlung. Alle schon vorgeübten Übungen zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten soll der Patient nun ohne Korsett selbständig ausführen; bei der Haltungsschulung ist noch auf die neutrale Wirbelsäulenposition zu achten. Schulen des physiologischen Bewegungsverhaltens, Betonung der Wirbelsäulenrotation und deren Aufrichtung und Verbesserung der Muskelfunktionen ohne Korsett (. Abb. 6.35–6.37). Stabilisation auf Therapieball, Ballkissen oder mit Geräten (. Abb. 6.38–6.42).

11 . Abb. 6.35a,b. a Finden des korrekten Sitzes auf dem Hocker, b Stabilisation der Mitte im Türrahmen (Göhler 2007)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

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6.1 Wirbelfrakturen

. Abb. 6.36a,b. Aufrichten der Wirbelsäule mit symmetrischem PNF-Muster. a Ausgangsposition, b Endposition (Göhler 2007)

a

b

a

b

c

. Abb. 6.37a-c. a Stabilisation der Wirbelsäule im Türrahmen im geschlossenen System, b Stabilisation über Rotation im geschlossenen System, c Kombination von geschlossenem System und freier Armbewegung, Kopf folgt der Bewegung (Göhler 2007)

6

92

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Dynamische Extremitätenbewegungen in Kokontraktion, auch aus dem hohen Sitz und mit leichten Geräten, können nun ausgeführt werden. Hinzu kommen Übungen im geschlossenen System, leichte Medizinische Trainingstherapie ohne Korsett.) Rücken schonendes Sitzen auf hohem Stuhl (höher als Unterschenkellänge), Barhocker, Sitzen auf schräger Fläche, z.B. Keilkissen, Anlehnmöglichkeit im LWS-Bereich, Arme ablegen. Verhaltenstraining für Alltagsverrichtungen, z.B. im Beruf, sportliche Aktivitäten, Hobbies: 5 Ein- und Aussteigen in/aus der Badewanne, 5 Ein- und Aussteigen in/aus dem Bett, 5 Ein- und Aussteigen in/aus dem Auto, 5 Rückenlehne des Autositzes schonend einstellen, 5 Hausarbeiten erledigen, z.B. Staubsaugen, 5 Heben und Tragen von kleinen Gewichten.

. Abb. 6.38. Stabilisation auf dem Ballkissen

In den ersten 12 Wochen (Konsolidierungs-/Umbauphase) besteht die Gefahr des Zusammensinterns der Fraktur durch eine

zu hohe Belastung. Das Korsett soll die vermehrt auftretenden Schub- und Rotationskräfte der Alltagsbewegungen abfangen. Nach der 12. Woche wird das Korsett langsam abtrainiert, und der Patient soll sich natürlich bewegen. Dies wird ihm zunächst ungewohnt sein, da er bis dahin ständig aufgefordert wurde, sich gerade zu halten. Der Besuch einer Rückenschule oder das Einüben eines Hausaufgabenprogramms, z.B. Walking, Übungen aus FBL nach Klein-Vogelbach, PNF-orientierte Übungen, Übungen im Türrahmen (Göhler 2007) oder Übungen mit der Rolle (Slivka 2006) werden intensiviert und sollen zu normalen Aktivitäten überleiten. 12.

Sportliche Aktivitäten

Die Sportfähigkeit gibt der behandelnde Arzt an. In der Regel darf ein Jahr nach der Osteosynthese und ¼ Jahr nach der Materialentfernung kein Sport getrieben werden, der den Rücken belastet. Besondere Vorsicht ist bei Ballsportarten, Fitnesstraining mit Geräten der Trainingstherapie, aber auch bei Yoga und exzessiven Gymnastiksportarten geboten. Wichtig Bei Erwachsenen ist mit einer physiologischen Beweglichkeit des betroﬀenen Bewegungssegmentes nicht mehr zu rechnen. Die übrigen Segmente kompensieren die fehlende Beweglichkeit, sind aber gerade deshalb gefährdet, hypermobil zu werden und Funktionsstörungen hervorzurufen.

. Abb. 6.39a,b. Stabilisation des Standes durch Bewegen des Federstabes

93

6.1 Wirbelfrakturen

. Abb. 6.42. Üben mit dem Bauchmuskeltrainer

. Abb. 6.40. Unterarmstütz auf dem Therapieball

Übung

5 Anspannen der queren Bauchmuskulatur und der Mm. multifidii durch leichten Druck auf die Manschette, Halten der Spannung. Übung

5 Einnehmen der Brunkow-Grundspannung. 5 Stabilisation der LWS gegen Handkontakt. 5 Erweiterung der Kontakte nach kranial, kaudal und diagonal (. Abb. 6.20). Übung

5 Minibridging bei Unterlagerung der Kniegelenke mit fester Rolle. Dabei Bauchmuskeln anspannen, LWS in Neutralstellung bringen und dann erst Becken leicht abheben (s. Vorübung zum Anziehen des Dreipunktkorsetts). Übung . Abb. 6.41. Gerade Bauchlage auf dem Therapieball, Stabilisation der Wirbelsäule

5 Vorübung für Transfer von RL in SL: PNF-Muster »Extension/Abduktion/Innenrotation« aus 30° Flexion/ Adduktion/Außénrotation. Technik: Bewegen – Halten.

Übungsbeispiele Übung mit Korsett

Die folgenden Übungsbeispiele beziehen sich auf eine LWK-Fraktur mit Fixateur-interne-Osteosynthese von LWK2 –4.

5 Stabilisation in Seitenlage nach Drehen en bloc (. Abb. 6.12).

Proliferationsphase

Übung

Ausgangsposition Rückenlage. LWS mit gefalteter Blutdruckmanschette unterla-

5 Bewegungsübergang in Bauchlage, Stand, zurück in Bauchlage und gestreckt über Seitenlage in Rückenlage.

gert.

6

94

1

Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Ausgangsposition Rückenlage. Blutdruckmanschette oder kleines Gelkissen un-

Übung

ter der Lendenwirbelsäule.

5 Beine sind aufgestellt. Ein Bein anbeugen und mit der Ferse auf das andere Knie tippen. Position halten.

Übung ohne Korsett

Übung

3

5 Quere Bauchmuskeln anspannen und LWS leicht gegen die Blutdruckmanschette drücken. Spannung halten.

5 Symmetrisches PNF-Armmuster »Extension/Abduktion/ Innenrotation« bis zur Körpermittellinie. Stabilisation der Position.

4

Ausgangsposition Bauchlage.

5

Übung ohne Korsett

2

6

5 Skapulae beidseits nach hinten-unten ziehen und gegen Handkontakt halten. 5 Kopf herausstrecken und nach rechts, links drehen.

7

Transfer in den Stand mit Korsett

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5 Aufstehen aus Bauchlage (im Stand nochmals Korsett festziehen). Ausgangsposition Hoher Sitz, hoher Halbsitz mit Korsett.

14 15

Ausgangsposition Sitz auf Therapieball. Feldenkraisrolle ist senkrecht vor dem

12 13

Patienten aufgestellt.

16

19 20

Ausgangsposition Rückenlage auf Therapieball. Arme stützen gegen die Wand.

18

21

5 Einnehmen der Brunkow-Grundspannung. 5 Stabilisation im Stand mit Handkontakt am Becken oder an den Armen. Übungen

5 »Eckensteher«, dabei die Hände gegen die Wand stützen. Position stabilisieren. 5 Rumpfstabilisation im Stand mit Zuggeräten, Federstab, Hanteln und Therabändern (s. auch weitere Abbildungen in diesem Kapitel).

6.2

Halswirbelfrakturen

Einteilung Halswirbelfrakturen werden nach Müller et al. (1990) und Magerl et al. (1991) in drei Typen eingeteilt; die Klassifizierung umfasst auch die Verletzungen der Bindegewebsstrukturen. Typ A

Kompressionsfrakturen ohne Zerreißung der dorsalen Bänder

A1

Impaktion bei intakter Hinterwand

A2

Spaltbildung

A3

Berstung mit Hinterkantenbeteiligung

Typ B

Verletzung durch Distraktion der hinteren und vorderen Elemente mit Extension; große Instabilität

B1

Vorwiegend ossäre Verletzung der hinteren Elemente

B2

Vorwiegend ligamentäre Verletzung der hinteren Bänder, Luxation und/oder Fraktur der kleinen Wirbelgelenke

B3

Verletzung der Bandscheibe mit/ohne Knochenfraktur

Übung

5 Hände und Kopf auf der Rolle. Wirbelsäulenstellung wahrnehmen (. Abb. 6.28). 5 Neutralstellung beibehalten und Rolle mit den Händen zur Seite bewegen. Kopf dreht zur Gegenseite, Augen schauen zur Rolle. 5 Neutralstellung beibehalten und Rolle mit den Händen im Kreis bewegen.

17

Übungen

Stabilisationsübungen

5 Stabilisation im Sitz gegen Handkontakt ohne Rotationswiderstand. 5 Bein-Becken-Rumpf-Stabilisation gegen Handkontakt. 5 Rumpf leicht aus dem Lot bewegen und wieder in Neutralstellung zurückfinden. 5 Dasselbe mit den Händen auf der senkrecht vor dem Patienten aufgestellten Rolle. 5 Skapulamuster »Depression/Adduktion« gegen Handkontakt. 5 Stabilisation im hohen Sitz gegen leichtes Theraband oder durch Bewegen eines Stabes.

11

Ausgangsposition Stand.

6

95

6.2 Halswirbelfrakturen

Typ C

Verletzung der hinteren und vorderen Elemente durch Rotation

C1

Mit Typ A kombinierte Luxationsfraktur

C2

Mit Typ B kombinierte einseitige Luxation

C3

Spezielle Läsion mit Abtrennung des Gelenkmassivs

Die einzelnen Typen werden in weitere Unterstufen eingeordnet, die jedoch für die Physiotherapie nicht von elementarer Bedeutung sind.

Ursachen 5 Auffahr-, Tauch-, Arbeits- und Sportunfälle.

Eine absolute Operationsindikation (Blauth, Tscherne 1998) besteht: 5 bei fortdauernder Kompression des Myelons, 5 bei hochgradiger Instabilität oder 5 wenn sich neurolologische Ausfälle verschlechtern, 5 wenn die Kyphosestellung > 15– 20° beträgt. Eine relative Operationsindikation besteht bei: 5 Einengung des Spinalkanals ohne neurologische Ausfälle, 5 geringer Instabilität (Typ A), 5 kyphotischer Abknickung (Typ B) oder 5 Patienten, denen man eine Halo-Fixateur-Behandlung für 3 Monate nicht zumuten kann. Anwendung finden Schraubenosteosynthesen, dorsale Spondylodesen mit Kleinfragment-Hakenplatten (Magerl 1994) oder Cervifix (Fa. Synthes, Weigel, Nerlich 2005) und ggfs. auch eine ventrale Stabilisation.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

Wichtig

Siehe Symptome bei Wirbelfrakturen und Halswirbeldistorsionen.

Die wichtigste primäre Maßnahme bei einer HWS-Verletzung ist die geschlossene Reposition!

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

Neben einer bedarfsorientierten Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien kann die Physiotherapie schon früh mit subtilen Techniken einsetzen.

Ärztliche Behandlung

Physiotherapeutische Behandlung

Konservatives/operatives Vorgehen

Zusammenfassend sind in . Übersicht 6.3 die Maßnahmen nach Halswirbelfrakturen im Akutstadium und für die nachfolgenden Tage aufgeführt.

Weitgehend stabile A-Frakturen werden konservativ behandelt, wenn sie keine neurologischen Ausfälle zeigen. In Frage kommen feste Halskrawatten, Schanzkrawatten, ein Minerva-Gips oder seltener auch der Halo-Fixateur (. Abb. 6.43). . Abb. 6.43. Halo-Fixateur

. Übersicht 6.3. Physiotherapeutische Maßnahmen nach Halswirbelfrakturen Im Akutstadium: 5 Flache, schmerzfreie Lagerung mit kleinem Kopfkissen, damit die Halskrawatte hohl liegt und die HWS in Neutralstellung hält. 5 Unterlagerung der Arme, damit keine Zugspannung auf die HWS wirken kann. 5 Eiskrawatte für kurze Zeit nach der Operation. 5 Viel Ruhe, v.a. bei bestehenden Kopfschmerzen. 5 Manuelle Lymphdrainage im Schultergürtel-ThoraxBereich, die frühestmöglich nach dem Trauma beginnt und am besten täglich ausgeführt wird.

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

! Cave Nach einigen Tagen: 5 Entspannungstechniken für die Nackenmuskulatur über Schulterblatt-Pattern und Techniken nach Jacobson (1990), Scharschuch-Haase (1985). 5 Einüben der Neutralstellung der Halswirbelsäule durch minimalen Druck auf ein kleines Gelkissen oder Stabilizer (Hamilton 2006) (7 Abschn. »Schleudertraumabehandlung«). 5 Stabilisation der Halswirbelsäule über Handkontakt, global im Sinne der komplexen Grundspannung und Wahrnehmung der Kopfhaltung (keine Widerstände!). 5 Augenbewegungen unter Beibehaltung der Neutralstellung der Halswirbelsäule. 5 Milde Wärmeanwendung im Brustwirbelsäulenbereich, nicht im Nackenbereich. 5 Haltungsschulung und Entlastungsstellungen, z.B. Kopf abstützen mit den Händen im Sitz.

8 9 10 11

Patienten mit Halswirbelfrakturen erhalten oft eine weiche, wenn notwendig eine feste Halskrawatte, die 6 Wochen getragen werden sollen. Grundsätzlich gilt eine Bewegungseinschränkung für dynamische Bewegungen wie bei den lumbalen Wirbelfrakturen. Besonders ist auf eine schmerzfreie Lagerung und das sorgfältige Tragen der Krawatte zu achten.

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Wichtig

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Der Kopf soll in Neutralstellung und der Schultergürtel gerade auf der Unterlage liegen bleiben!

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Der Transfer von Rückenlage zum Sitz soll über die Seitenlage erfolgen, evt. muss der Kopf anfangs vom Physiotherapeuten oder der Schwester gehalten werden. Weiche Massagegriﬀe/Streichungen oder eine Manuelle Lymphdrainage im Thoraxbereich können zu einer Reduzierung der Aktivitäten des sympathischen Nervensystems führen.

Im Halswirbelsäulenbereich sollen Massagetechniken nicht angewandt werden.

Die Patienten sollen sich gerade halten, gerade sitzen mit angelehntem Rücken und die Arme ablegen (Vermeiden von Zugspannung). Sie werden angeleitet, keine schweren Gegenstände zu tragen und dynamische Rotationsbewegungen in den ersten Wochen zu vermeiden. Im Übrigen gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie bei lumbalen Frakturen. Die Rekrutierung motorischer Einheiten der lokalen und globalen Stabilisatoren und die Förderung der Koordination sind Schlüsselpunkte der Behandlung (. Abb. 6.29, 6.32). Eine Mobilisation der Halswirbelsäule sollte kritisch gesehen werden; auch in der späteren Umbauphase dürfen keine passiven Techniken angewandt werden. In der Regel stellt sich ein natürliches Bewegungsverhalten nach Entfernung der Hakskrawatte ein, wenn vorher schmerzfrei und unter Beachtung der Heilungsprozesse behandelt wurde. ! Cave 5 Keine Mobilisationstechniken und keine Dehntechniken bei Halswirbelfrakturen! 5 Bei einer Spondylodese nach Halswirbelfrakturen oder Plattenosteosynthese über mehrere Segmente dürfen weder aktive/passive Rotationsbewegungen oder Flexions-/Extensionsmuster noch translatorische Bewegungen durchgeführt werden!

Komplikationen 5 5 5 5

chronische Schmerzentwickung, Instabilität, Degeneration nicht betroffener Gelenkstrukturen, chronische Kopfschmerzen, Schwindelgefühl.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung bei Wirbelfrakturen.

6.3 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/»Whiplash Associated Disorder« (WAD)

97

Spezielle Befunderhebung Prüfen

5 Schmerzsituation und Provokation der Schmerzen; wann, wo, wie, lokale/ausstrahlende Schmerzen (VAS). 5 Muskeltonus. 5 Kontraktionsfähigkeit der lokalen tiefen Muskulatur im HWS-Bereich (Kraniozervikaler Flexionstest und Gelenkpositionstest erst nach Gips- oder Schanzkrawattenentfernung (. Abb. 6.44, 6.45). 5 Dehnfähigkeit und Kraft < MTW 3 der globalen Halsmuskulatur, erst zu Ende der Konsolidierungsphase. 5 Aktive Beweglichkeit, wenn die Ruhigstellungsphase beendet werden soll. 5 Sensibilität, Kontraktionsfähigkeit, wenn eine neurologische Symptomatk vorhanden ist 5 Kopfhaltung. 5 Ausweichbewegungen. Wichtig Kennmuskeln und Oberﬂächensensibilität überprüfen!

Erfragen und Bewerten

5 Individuelles Gefühl (Angst). 5 Beeinträchtigung von Aktivitäten in Alltag, Sport und Beruf.

6.3

Halswirbelsäulendistorsion/ Schleudertrauma/»Whiplash Associated Disorder« (WAD) (vorübergehende Subluxation)

Einteilung Halswirbelsäulendistorsionen werden nach Spitzer, Slovron (1995) und Hamilton (2006) klassifiziert. Typ 0

Keine körperlichen Beeinträchtigungen oder Nackenschmerzen

Typ I

Nackenschmerzen ohne körperliche Beeinträchtigung

Typ II

Nackenschmerzen und körperliche Beeinträchtigungen, reduziertes Bewegungsausmaß, Hyperalgesie

Typ III

Nackenschmerzen, körperliche Beeinträchtigung und neurologische Deﬁzite

Typ IV

Nackenschmerzen und Fraktur/Subluxation

Ursachen Auffahrunfälle mit einem sog. »Whiplash« (Peitschenschlag) mit unterschiedlichen Ausprägungen, je nachdem wie der Patient sich auf die Situation einstellen konnte. Kopf und Halswirbelsäule werden abrupt beschleunigt und wieder abgebremst. Deshalb wird auch von einem »Schleudertrauma«, im englischen Sprachgebrauch von »Whiplash Associated Disorder« (WAD) gesprochen. In der Regel reponiert sich die Subluxationsstellung von selbst, es sei denn, Bänder, Kapselanteile und Muskeln reißen ein. Sehr selten werden zervikale Bandscheiben mitverletzt.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Die meisten Patienten, die in die Physiotherapiepraxis kommen, haben ein Schleudertrauma II. Grades. 5 Schmerzen treten meist mit einer Verzögerung von 6–24 Stunden auf und konzentrieren sich auf den Nackenbereich und das Hinterhaupt. 5 Zunehmend klagen die Patienten über eine deutliche Verspannung der Nackenmuskulatur, die Bewegungen in alle Richtungen einschränkt. 5 Im späteren Verlauf tritt eine Steilstellung der HWS auf. Bei WAD III. Grades beschreiben die Patienten eine Ausstrahlung der Schmerzen und Empfindungsstörungen in den Arm, evt. begleitet von motorischen Ausfällen aufgrund des Druckes auf sensible und motorische Nerven in den entsprechenden Segmenten. Wenn das Labyrinth mitgeschädigt wurde, sind die Patienten durch Schwindelgefühle sehr beeinträchtigt. In seltenen Fällen werden Unkonzentriertheit, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Seh-, Schluck- oder Schlafbeschwerden angegeben.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Aufgrund einer abrupten Weichteilschädigung entsteht eine Hypermobilität in der Halswirbelsäule, die vom Körper reflektorisch mit einer Tonuserhöhung zum Schutz vor weiterer Schädigung beantwortet wird. Nozizeptoren werden aktiviert, die zu einer länger andauernden Schmerzsituation führen können. Stoffwechsel und Durchblutung werden durch die zunehmende Spannung der Muskulatur vermindert, so dass viele Faktoren den Heilungsbeginn der kollagenen Fasern verzögern. Deshalb kann man beobachten, dass die Patienten länger anhaltende Be-

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

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schwerden angeben (bis zu 3 Wochen). Falls sie länger bestehen, muss erneut eine Diagnostik beginnen.

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Ärztliche Behandlung

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Konservatives Vorgehen

Das Röntgenbild in zwei Ebenen ist oft wenig aussagekräftig; das MRT verifiziert die Weichteilschädigung. Zur Schmerzreduktion und Entlastung der Nackenmuskulatur wird bei konservativem Vorgehen eine temporäre Ruhigstellung mit einer weichen Halskrawatte für ca. 2 Wochen verordnet. Bei Nachlassen der Beschwerden darf sie abgenommen werden, damit die Muskulatur nicht zu stark atrophiert und ein Circulus vitiosus entsteht. Wie lange die Krawatte getragen werden soll, wird kontrovers diskutiert: 5 Ein zu langes Tragen kann Bewegungseinschränkungen verursachen und die aufrichtende Muskulatur von ihren Aufgaben entwöhnen. 5 Eine zu kurze Tragezeit bei massiver muskulärer Instabilität kann die Schmerzproblematik deutlich verstärken. Patienten sind oft unsicher und ängstlich, tragen die Krawatte entweder zu lang oder empfinden sie als lästig und tragen sie nicht lange genug. Sinnvoll ist das Tragen der Halskrawatte in der Nacht, um unkontrollierte Bewegungen im Schlaf abzufangen. Die Krawatte darf zur Behandlung abgenommen werden. Wichtig Nach 2–3 Wochen sollten die Beschwerden bei Schädigungsgrad I und II abgeklungen sein. Chronische Beschwerden sind Folgen nicht beachteter Anfangssymptome!

Hamilton (2006) hat Warnsignale und psychosoziale Faktoren beschrieben, die möglicherweise zu chronischen Beeinträchtigungen führen können, z.B.: 5 welches Ausmaß die funktionellen Beschwerden haben, 5 wie der Patient die Probleme beschreibt und 5 welche individuelle Bewertung der Unfall für den Patienten hatte.

Physiotherapeutische Behandlung Durch eine verlängerte Schmerzperiode werden sekundär andere Strukturen geschädigt, die zu chronischen Beschwerden führen können. Individuell muss ausgelotet werden, welche Maßnahmen befundbezogen effektiv sind, wobei eine Rückmeldung des Patienten dringend erforderlich ist. Die Behandlung muss schmerzfrei und auf die Bedürfnisse und Wahrnehmungen der Patienten abgestimmt sein. Physiotherapeuten sollen die Beschwerden der Patienten ernst nehmen und durch gute Information und behutsames Vorgehen das Vertrauen der Patienten gewinnen. Patienten sollen den richtigen Weg finden zwischen Ruhigstellung und normalem Bewegungserhalten. We-

der ängstliches Verhalten noch forsches Überspielen ist richtig (Weigel, Nerlich, 2005). Da ein Ödem zu erwarten ist, das für schmerzhafte Verklebungen des Bindegewebes verantwortlich sein kann, soll die Manuelle Lymphdrainage eingesetzt werden, um die Resorption des Ödems zu fördern und Schmerzen zu reduzieren. Chronische Beschwerden können, je nach Befund, nach Maitland und Cyriax behandelt werden. Reagieren der Plexus brachialis und andere neuromeningeale Strukturen, soll unter Entlastung geübt werden (7 Kap. 7, »Schultergelenk«). Objektiv sind morphologische Ursachen für die vielfältigen Beschwerden meist nicht nachweisbar. Deshalb sollten Physiotherapeuten alle Symptome ernst nehmen, möglichst interdiszipliär abklären und die Behandlung behutsam planen und durchführen. Wichtig Eine Massage darf nur im Schulterblatt- und Schulterbereich, nicht im Nackengebiet durchgeführt werden.

Spezielle Befunderhebung Zusätzlich zu den routinemäßig durchgeführen Befunderhebungen bei Wirbelsäulenverletzungen, die evt. kein deutliches Beschwerdebild ergeben, haben Sterling und Rebbeck (2005) den sog. »Neck Disability Index« (NDI) angegeben, der 5 Anamnese, 5 Schmerzintensitätsskala, 5 Sensibilitäts- und Muskelfunktionsprüfungen mit einem speziellen Fragebogen ergänzt. Hamilton (2006) beschreibt zwei spezielle Testverfahren, die die tiefen lokalen Nackenmuskeln und die Wahrnehmung der Gelenkpositionen physiotherapeutisch effizient erfassen (Jull 2000, Kristjansson 2004, Sterling 2004). Kraniozervikaler Flexionstest (KZFT) (. Abb. 6.44)

Der kraniozervikale Flexionstest betrifft die tiefen Halswirbelsäulenbeuger M. longus colli und M. longus capitis, deren Koordination und Ausdauer. Sie sind die wichtigsten Stabilisatoren der Halswirbelsäule. Testdurchführung: 5 Der Patient liegt in Rückenlage. Unter die obere HWS wird ein Druckkissen gelegt (Stabilizer Pressure Bio-Feedback, Chattanooga Group, 4717 Adams Road, Hixson, TN 37343), das bei Abflachung/Flexion der HWS zusammengedrückt wird. 5 Diese kleine Bewegung soll langsam ohne Kokontraktion der globalen Muskeln (M. sternocleidomastoideus, Mm. scaleni, Mm. hyoidei, M. trapezius) erfolgen.

6.3 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/»Whiplash Associated Disorder« (WAD)

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. Abb. 6.44. Kraniozervikaler Flexionstest (Hamilton 2006)

. Abb. 6.45. Gelenkpositionstest mit Laserpointer (Hamilton 2006)

5 Man kann dies palpatorisch oder auch aufwendiger durch eine Elektromyographie kontrollieren. 5 Ausweichbewegungen des Kopfes sollen korrigiert werden. 5 Bei 10-maliger Wiederholung soll optimalerweise, ausgehend von einem Wert von 20 mmHg, ein Druck von 26–28 mmHg für 10 sec gehalten werden. Dokumentiert wird dies als 6–8 mmHg x 10 x 10. 5 Bei einer Halswirbelsäulendistorsion Grad II gelingt jedoch meist nur eine Steigerung um +2 mmHg. Wir verwenden eine normale 3-fach gefaltete Blutdruckmanschette (7 Abschn. »LWS-Fraktur«).

5 Eine Abweichung von der Ausgangsposition, Mitte der Scheibe, lässt sich dann messen. Wenn der Patient die Augen öffnet, kann er selbst die Abweichung beurteilen und diesen Test als Übung wiederholen.

Gelenkpositionstest (GPS) (. Abb. 6.45)

Treleaven et al. (2003) zeigten, dass eine deutliche Übereinstimmung zwischen einem zervikogenen Schwindel nach einem Schleudertrauma/WAD Grad II und einem mangelhaften GPSTest besteht (Hamilton 2006). Wissenschaftlich wird dieser Test mit Bewegungssensoren in einem elektromagnetischen Feld gemessen. Nicht so exakt, aber zur Ermittlung eines gestörten Bewegungs- und Lageempfindens durchaus geeignet, ist eine einfachere Methode. Testdurchführung mit einem Laserpointer und einer Zielscheibe: 5 Der Patient sitzt frei auf einem Hocker in einem Abstand von 1,5 m gegenüber der Zielscheibe. An seinem Kopf ist ein Laserstrahler befestigt. Der Lichtstrahl soll die Mitte der 31,6 cm großen Scheibe treffen; dann entspricht eine Markierung von 1,5 cm auf der Zielscheibe einer Abweichung von 6°. Der Patient soll die eigene Kopfhaltung mit geschlossenen Augen nachspüren und den Kopf innerhalb seiner Schmerztoleranz nach rechts und links drehen (evt. auch bis ca. 30°) und wieder zur Mitte führen.

Beide Testverfahren eignen sich als eigenständiges Übungsprogramm, wenn sie gut vorgeübt wurden. Ebenso sind andere Kombinationen von Kopfbewegungen nach demselben Muster möglich und sinnvoll. Abweichungen werden als Fehlfunktionen der Muskelspindeln gedeutet, entsprechen nicht den Normwerten und sind ein Hinweis auf ein gestörtes Bewegungs- und Lageempfinden. Andere Autoren benutzen Augen-Kopf-Arm-Koordiationsübungen (PNF, Feldenkrais, Kristjansson et al. 2004), z.B. durch Fixieren eines Punktes bei Kopfbewegungen oder gegengleiche Augenbewegung zur Kopfbewegungsrichtung. Diese Übungen können auch in der Rückenlage oder erschwerend in labilen Ausgangsstellungen durchgeführt werden (Stand auf Kreisel, Sitz auf Ball o.Ä.) und sind vielseitig zu verändern. Viele Patienten sind 4 Wochen nach einem Auffahrunfall noch nicht beschwerdefrei und werden mit der Diagnose »posttraumatisches Stress-Syndrom« an Psychologen überwiesen. Physiotherapeuten können jedoch in den ersten Wochen bereits die Muskelfunktionsstörung der tiefen Nackenmuskulatur erkennen und beurteilen. Sie sollten bei einer neurologischen und intensiven Schmerzsymptomatik, globalen Bewegungseinschränkungen und deutlichen Defiziten im GPSund KZF-Test eine multidisziplinäre, psychosoziale Behandlung anregen. Bei Einzelbefunden wird die physiotherapeutische Behandlung erfolgreich sein (Hamilton 2006).

6

1 2

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Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

6.4

Rippenfrakturen

Rippenfrakturen entstehen meist infolge eines stumpfen Traumas. Sie kommen einzeln oder als Serienfrakturen vor.

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Ursachen

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5 Verkehrs-, Sport- und Arbeitsunfälle, 5 Osteoporose, 5 Karzinommetastasen.

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Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5

Schmerzen in Ruhe, zunehmend bei der Atmung, evt. paradoxe Atmung bei Serienfrakturen, lokaler Druckschmerz, Krepitation bei Serienfrakturen.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Einzelne Rippenfrakturen werden symptomatisch behandelt. Zur Diagnostik werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefer-

tigt, sicherer ist jedoch ein CT. Ein Pneumo- oder Hämatothorax kann im CT bestätigt bzw. ausgeschlossen werden. Bestehen keine Komplikationen, wird i.d.R. konservativ behandelt. Jüngere Patienten erhalten evt. einen Tapeverband; bei älteren Patienten soll kein ruhigstellender Verband angelegt werden, um die Atmung nicht zu behindern. Von einer Rippenserienfraktur spricht man, wenn mehr als 3 Rippen gebrochen sind. Sie sind immer auf eine große Gewalteinwirkung zurückzuführen und werden daher oft begleitet von weiteren thorakalen, abdominalen oder Skelettverletzungen (Polytrauma). Ein Hämatopneumothorax ist häufig. Dazu kommt oftmals eine Thoraxinstabilität. Die Atmung ist beeinträchtigt, manchmal sogar paradox. In diesen Fällen liegen die Patienten auf der Intensivstation. Sie sind vital gefährdet, werden intubiert und maschinell beatmet, was einer inneren Schienung gleichkommt. Zusätzlich erhalten sie eine BülauDrainage und werden überwacht wie Patienten nach thorakalen Eingriffen. Nach Verlegung auf eine Normalstation wird die befundbezogene Atemtherapie weitergeführt (7 Kap. 2, Atembefund). In der Regel ist eine schmerzhafte Schonhaltung des Thorax zu erwarten. Die geringe Atembewegung verursacht eine schlechte Lungenbelüftung und die Entwicklung von Atelektasen (7 Kap. 2, 3). Individuell ist zu entscheiden, ob eine Schmerztherapie durchgeführt werden muss.

Konservatives Vorgehen

Eine ausreichende Schmerztherapie stellt sicher, dass die Patienten eine ausreichende Atemfunktion haben, ansonsten besteht die Gefahr einer sekundären Komplikation, z.B. Pneumonie. In der Regel bestehen starke Schmerzen in Ruhe und bei Druck, die bei der Atmung zunehmen. Manchmal ist auch eine Krepitation zu hören. Bei schlechtem Allgemeinzustand und bei älteren Patienten muss die Schmerztherapie umso wirksamer sein. Bei auftretenden Komplikationen, z.B. einem Pneumothorax, wird eine Bülau-Drainage gelegt.

Physiotherapeutische Behandlung Die Patienten erhalten eine intensive Atemtherapie und sollen diese selbst weiterführen. Der Behandlungsschwerpunkt konzentriert sich auf die Einatemtechniken (7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«). Bei einseitigen Rippenfrakturen eignet sich die Seitenlage auf der gesunden Seite zur Atemlenkung in die betroffene Thoraxseite. In dieser Position kann mit weichem Handkontakt gezielt eine Verbesserung der Atembewegung erfolgen. Angenehm und Schmerz reduzierend wirken die bereits erwähnten Maßnahmen zur Dämpfung der N.sympathikus Aktivität im BWS-Bereich, z.B. eine milde Wärmeanwendung und paravertebral ausgeführte weiche Massagegriffe. Wichtig ist das Anleiten von Fraktur schonenden und Schmerz reduzierenden Bewegungsübergängen von der Lage zum Sitz über die nicht betroffene Seite, mit Fraktur sichernden Griffen am Thorax und unter Beachtung des Atemflusses. Auch beim Husten muss die betroffene Thoraxseite gut gehalten werden.

Komplikationen 5 5 5 5

Pneumo-, Hämatothorax, Pneumonie, Instabilität des Thorax, Lungenkontusion, Begleitverletzungen: – Polytrauma.

Atembefund Atembefund und Atemtherapie siehe 7 Kap. 2 und 3.

6.5

Sternumfraktur

Sternumfrakturen sind eher selten.

101

6.6 Patientenbeispiel

Ursachen 5 große Gewalteinwirkung, 5 forcierte Reanimation.

Versorgung:

Konservativ mit Dreipunktkorsett. Bettruhe bis Lieferung des Korsetts. Flache Lagerung mit schräg gestelltem Bett. Stabilität:

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Diagnostisch gibt ein Röntgenbild evt. wenig Aufschluss, das CT

ist effektiver. Am wichtigsten ist jedoch ist die klinische Untersuchung. Therapeutisch wird behandelt wie bei Rippenfrakturen, zunächst v.a. durch eine intensive Schmerztherapie. Nur sehr selten ist ein operatives Vorgehen indiziert. Längsfrakturen können wie nach einer Sternotomie mittels Draht-Cerclagen operativ versorgt werden. Danach sollten bis einschließlich der 5. Woche postoperativ keine Flexions-, Rotations- und Lateralﬂexionsbewegungen der Wirbelsäule ausgeführt werden.

Primär bewegungsstabil, senkrechte Belastung nur mit Korsett. Procedere:

Korsettpflicht für 12 Wochen in der Vertikalen. BWS- und LWS-Rotation, Lateralflexion und Flexion nicht erlaubt für 6 Wochen. Danach hubfreie/-arme Bewegungen bis zur 12. Woche. Bewegungsbegrenzung der Hüftgelenke bei 60° Flexion für 6 Wochen. Kein normaler Sitz für 6 Wochen. Aufstehen über BL, SL und hohen Sitz erlaubt. Nach 12 Wochen volle Belastung und Beweglichkeit erarbeiten. Röntgenkontrollen bei Klinikentlassung, nach 4 und 12 Wochen. Unfallanamnese:

Der Patient stürzte beim Baumschneiden von der Leiter. Notarzt veranlasste Einweisung in die Klinik.

Physiotherapeutische Behandlung Die physiotherapeutische Behandlung wird wie bei Rippenfrakturen durchgeführt (7 Kap. 3, Atemtherapie).

6.6

Patientenbeispiel

Befundaufnahme Name des Patienten: Herr S., 72 J. Name des Therapeuten: Frau M. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Lendenwirbelfraktur L1 Nebendiagnosen:

Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA Grad II Medikamente: Heparin, Ibuprofen, Novalgin. Vom Hausarzt übernommen Aspirin, Betablocker Röntgenbefund/CT: L1-Kompressionsfraktur des Wirbelkörpers Typ A x Versorgung: operativ Q konservativ Q Befunddatum: 7. posttraumatischer Tag

ICF-Dokumentation Name/Alter: Herr S., 72 J. Diagnose: Kompressionsfraktur des 1. Lendenwirbelkörpers,

Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA Grad II Unfall vor 7 Tagen

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18 Atemzüge/min

Atemfrequenz

26 Atemzüge/min

regelmäßig

o.B.

128 Schläge/min

170/100 mm/Hg

nach Belastung (20 m Gehen)

Umweltfaktoren (+) Haus; Schlafen und Wohnen im Erdgeschoss möglich (+) Unterstützung und Hilfe durch Ehefrau (+/–) Beruf: Rentner, früher Dreher (+–) Hobby: Kleintierzucht (+) Medikamente: Heparin, Betablocker, Antiarrhythmika; Schmerzmittel: Ibuprofen, Novalgin (+) Hilfsmittel: Sitzkeil, Toilettenaufsatz, Dreipunktkorsett, Lordosestütze, Strumpfanziehhilfe, lange Greifzange

o.B.

regelmäßig

Pulsrhythmus

92 Schläge/min

Pulsfüllung

135/95 mm/Hg

Herzfrequenz

in Ruhe

RR

5 5

5 5 5

5

Leichte Aufquellung des Gewebes auf Frakturhöhe, ca. Handteller groß. – Schmerzen: – Lokalisation: auf Frakturhöhe, bilateral ausstrahlend. – Schmerzqualität: ziehend. – Schmerzquantität: VAS 2 im Liegen, VAS 5 bei Transfers, Stehen und Gehen. Tonus der Bauch- und Rückenmuskulatur deutlich erhöht. Oberﬂächensensibilität Beine und Rumpf o.B. Kennmuskeltests untere Extremitäten o.B. MFT: Bauch-/Rückenmuskeln nur auf Wert 2 getestet in abgewandelter Testposition. Neurale Provokationstests (SLR, PKB) o.B. Vitalwerte:

–

Personenbezogene Faktoren (+/–) mittelmäßige Motivation (–) geringes Verständnis für die Notwendigkeit von Bewegungslimitation und Therapie (–) Alter: 72 Jahre (–) kardiovaskuläre Nebenerkrankungen

5 Aufgrund stationären Aufenthaltes nicht beurteilbar. 5 Siehe Patientenperspektive.

8

5 Stand mit Korsett: – Symmetrische Beinbelastung, in Knie- und Hüftgelenk + Flex. beidseits. – Becken ventral gekippt, ++ LWS, + BWS, + HWS. – Konstitution: ++ Bauchgewichte. 5 Gehen mit Korsett: – Gehstrecke 20 m, dann Schmerzzunahme, subjektive Erschöpfungszeichen und Erhöhung der Vitalwerte. – Gangtempo verlangsamt, 30 Schritte/min. – Treppengehen aufgrund von Schmerzen und geringer Belastbarkeit noch nicht möglich. 5 Transfers mit Korsett: RL–SL–BL–Stand, hoher Sitz–Stand und umgekehrt nur mit Schmerzen möglich. Geringe rotatorische WS-Bewegungen trotz Korsett beobachtbar. Patient hält immer wieder die Luft an. 5 Körperpﬂege und Ankleiden der Beine nur mit Hilfe möglich. Toilettengang mit Sitzerhöhung. Bücken und Heben nicht möglich.

7 Patient gibt an, 5 falls Treppengehen noch nicht möglich sei, könne ein Schlafplatz im Erdgeschoss eingerichtet werden, 5 die Ehefrau könne bei der Körperpﬂege helfen, 5 das Versorgen der Kleintiere (Kaninchen) sei nicht alleine möglich, da er sich dabei bücken und heben müsse. 5 Autofahren sei nicht möglich, da ein zu tiefes Sitzen im Auto nicht erlaubt sei. Hausbesuche des Physiotherapeuten seien notwendig.

6

Patient gibt an, 5 ihm seien Aufstehen und Gehen nur mit Korsett erlaubt, 5 er könne das Korsett nur mit Hilfe anziehen, 5 das Aufstehen sei mühsam und schmerzhaft, 5 nach dem Gehen über eine Flurlänge würden Schmerzen und Ermüdung verstärkt auftreten, 5 Körperpﬂege und An-/ Entkleiden der Beine und Füße sei nicht ohne Hilfe möglich, 5 das Verbot des normalen Sitzens sei lästig, nur Liegen, Stehen und Gehen sei unangenehm.

5

Patient gibt an, 5 er habe Schmerzen mittig am Rücken, die in beide Seiten ausstrahlen, 5 er habe oftmals hohen Blutdruck.

4

Partizipation

3

Aktivität

2

Struktur/Funktion

1

Patient

Therapeut

102 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

6.7 Literatur

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn S. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

6.7

Literatur

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103

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Abbildung 6.1 b verdanke ich OA Dr.Thomas Löﬄer, Chirurg. Klinik, Klinikum Großhadern, München. Abbildung 6.33 verdanke ich Herrn Fritz Zahnd, MA., Musculosceletal- and Sportphysiotherapy, Hans Röllistr. 20b, CH-8127 Forch. Das TotalGym-Gerät wird von der Fa. Eﬁ Sports Medicine GbR, Wandalenweg 14, 20097 Hamburg hergestellt. Die Abbildungen 6.5, 6.6, 6.12–6.21, 6.23–6.26, 6.43–6.45 verdanke ich Frau Claudia Klose, Lehrkraft der PT-Schule am BKH Günzburg. Die Abbildungen 6.26–6.31 und 6.38–6.42 entstanden in der Praxis »movere«, Uli Engelmann und Geza Sturm, München. Abbildung 6.9 hat mir dankenswerterweise Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Phys. Medizin, Klinikum Großhadern, München, zur Verfügung gestellt.

6

7

Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen Einteilung – 107 Biomechanik des Schultergelenks – 107

7.1

Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks – 109 Ursachen – 109 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 109 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 109 Komplikationen/ Begleitverletzungen – 111 Spätkomplikationen – 111 Befunderhebung – 112 Behandlungsmöglichkeiten – 113 Übungsbeispiele – 118

7.2

Ruptur der Rotatorenmanschette – 120 Ursachen – 120 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 120 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 120

Komplikationen – 121 Befunderhebung – 121 Behandlungsmöglichkeiten Übungsbeispiele – 122

7.3

Luxation des Schultereckgelenks

– 121

– 122

Einteilung – 122 Ursachen – 122 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 122 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 122 Komplikationen – 124 Spezielle Befunderhebung – 125 Behandlungsmöglichkeiten – 125

7.4

Sternoklavikulargelenkluxation – 127

7.5

Klavikulafraktur – 127 Ursachen – 127 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 127 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 128 Komplikationen – 129

106

1

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

7.6

3 4

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

7.8

Einteilung – 129 Ursachen – 129 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 129 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 129 Komplikationen – 130

2

5

Skapulafraktur – 129

7.7

Oberarmkopﬀraktur

– 131

Ursachen – 131 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 132 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 132 Komplikationen – 135 Befunderhebung – 135 Behandlungsmöglichkeiten – 135

Patientenbeispiel – 137 Befundaufnahme – 137 ICF-Dokumentation – 138

7.9

Literatur – 139

7 Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

107

Einteilung 5 Frakturen: – Klavikulafraktur, – Skapulafraktur, – Oberarmkopffraktur; 5 Luxationen: – Humeruskopfluxation, – Schultereckgelenkluxation.

Biomechanik des Schultergelenks Als Kugelgelenk hat das Schultergelenk in Kombination mit den Schultergürtelgelenken und der skapulothorakalen Verschiebemöglichkeit eine große Beweglichkeit. Das Missverhältnis zwischen der kleinen, flachen Pfanne und dem großen Humeruskopf wird durch die Einstellung der Pfanne auf den Humeruskopf ausgeglichen. Der Humeruskopf hat nur zu 25–30 Kontakt mit der Gelenkpfanne. Die Gelenkfläche wird durch einen fibrokartilaginären Ring, das Labrum glenoidale, vergrößert. Die bei Bewegung des Glenohumeralgelenks entstehende Rollgleitbewegung bedeutet eine ständige Achsenverschiebung (. Abb. 7.1). Die Rotatorenmanschette stellt die Gelenkpfanne immer in Richtung der stärksten Humeruskopfbelastung ein, sie zentriert den Kopf. Das Schultergelenk hat daher keinen fixen Drehpunkt und ist multiaxial. Bei Ab-/Adduktion und bei Innenrotation kommt es zu einer Achsenverschiebung von bis zu 5 mm. Das Schultergelenk und die Skapula bilden gemeinsam mit dem Akromioklavikular- und dem Sternoklavikulargelenk eine Funktionseinheit, die besondere Bedeutung für alle Verletzungen des Schultergelenks hat. Flexion und Abduktion im Schultergelenk

Nach Cailliet (1975) bewegt sich bei Flexion oder Abduktion des Arms die Skapula jeweils um die Hälfte der Wegstrecke, die der Humerus zurücklegt (. Abb. 7.2); das bedeutet z.B., dass sich bei 90° Schulterabduktion die Skapula 30° nach lateral bewegt und der Humerus 60° abduziert. Konsequenterweise soll eine passive/aktive Fixation des Schulterblattes nicht in Nullstellung erfolgen, wenn der Arm über die Horizontale mobilisiert werden soll. Loeweneck (1994) hat für das Akromioklavikulargelenk einen Bewegungsumfang von 40° für die Schwenkbewegung nach ventrolateral und von 45° für die Rotation angegeben; für das Sternoklavikulargelenk 55–0–5° für das Heben und Senken der Klavikula und 14–0–15° für das Vor- und Zurückführen. Die Klavikularotation beträgt ebenfalls 45°, wenn der Arm über 90° angehoben wird. Cailliet (1975) beschreibt eine Kippbewegung der Klavikula um 30° bei Armhebung bis 90°, bei zunehmender Flexion bis 180°

. Abb. 7.1. Rollgleiten des Humeruskopfes (Cailliet 1975)

eine weitere Rotation um 30° (. Abb. 7.3, 7 Abschn. »Luxation des Schultereckgelenks«). Außen- und Innenrotation im Schultergelenk

Funktionell ebenso bedeutungsvoll ist die Außenrotationsbewegung des Humerus bei Armhebung; dadurch kann das Tuberculum majus unter dem Lig. coracoacromiale durchschlüpfen. Bei Innenrotation stößt der Humeruskopf bei ca. 60° Abduktion dort an und verursacht Schmerzen der in diesem Bereich verletzten Strukturen. Auf engem Raum befinden sich dort die Bursa subacromialis, die Supraspinatussehne, ein Teil der Bizepssehne und die oberen Kapselanteile. Funktionelle Tests können exakt ermitteln, welche Struktur mit Schmerz reagiert (7 Abschn. 7.1, Cyriax-Test). Cailliet (1975) hat auch die Funktion der langen Bizepssehne untersucht und beschrieben, wie wichtig ihr Gleiten für die schmerzfreie Bewegung des Arms ist (. Abb. 7.4). Sie durchläuft die Kapsel und wird deshalb bei Verletzungen des Gelenks meist in Mitleidenschaft gezogen.

7

108

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1 ac

30°

2

H 60°

3

Maximale Klavikulaanhebung um 30°

90°

4 H

5

S

6

S 30 ___ 60 _ 1 _= __ = = H 60 120 2

H

30° S

S H

Skapularotation 30°

7 Rotation der Klavikula 60°

120°

8

180°

9

H

10

60° S

Schultergelenkflexion bis 180°

11 S

12

. Abb. 7.2. Skapulabewegung bei Armhebung (Cailliet 1975)

13

Keine weitere Klavikulaanhebung

Wichtig

14

Eine typische Schmerzauslösung des M. biceps erfolgt bei Anspannung des M. biceps bei 70–80° Abduktion/Flexion.

15 16 17 18 19 20 21

Skapulaschwenkung bis 60°

Schultergelenkkapsel

Nicht weniger wichtig für die volle Funktion des Schultergelenks ist die Kapsel. Die Rotatorenmanschette mit ihren Sehnenansätzen und die wenigen schwachen Kapselbänder lassen in der Kapsel Schwachstellen entstehen, durch die der Humeruskopf leicht luxieren kann. Die schlaffe Kapsel wird durch die Sehnen der Rotatorenmanschette gestrafft. Der kaudale Abschnitt wird bei Abduktion gespannt und begrenzt die Bewegung. ! Cave Schrumpft die Kapsel durch Ruhigstellung in Adduktion des Schultergelenks (z.B. bei länger anliegendem Gilchrist- oder Desault-Verband), entsteht eine Adduktionskontraktur.

. Abb. 7.3. Skapula- und Klavikulabewegung bei Armﬂexion (Cailliet 1975)

Innervation des Schultergelenks/Nervale Strukturen im Schultergelenkbereich

Alle Strukturen des Schultergelenkbereiches werden aus den Segmenten C4 und C 5 innerviert. Bestehende Sensibilitätsstörungen können den entsprechenden Hautdermatomen zugeordnet werden (7 Kap. 1, Befunderhebung). Eine Prüfung hinsichtlich Sensibilitätsstörungen ist deshalb zwingend erforderlich. Es muss auch über die Irritation neuromeningealer Strukturen und ihre Auswirkungen auf die Funktion des Arms nach-

109

7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

7.1 A LBS

KBS

Lig. intertubercularis

B

Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

Ursachen 5 Sturz auf die Schulter, 5 Rotation des Rumpfes bei feststehendem Arm (z.B. Skistock), 5 Sportart mit forcierten Würfen (extreme Außenrotationsund Abduktionsstellung des Arms), 5 Verkehrsunfälle, 5 Raufereien. Die seltene hintere Luxation erfolgt über ein direktes Trauma bei adduziertem, innenrotiertem Arm. Habituelle Instabilitäten beschreiben eine Luxation ohne adäquates Trauma, nach vorangegangenen mehrfachen Traumen. Patienten können sie oft selbst wieder reponieren.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome C

. Abb. 7.4. Bizepsgleitmechanismus. LBS lange Bizepssehne, KBS kurze Bizepssehne (Cailliet 1975)

gedacht werden. Der Plexus brachialis (C5–Th1) ist von seiner Lage her bei Verletzungen im Schultergelenkbereich gefährdet, ebenso seine Äste 5 N. suprascapularis, 5 N. subclavius und 5 N. axillaris. Wird der Plexus brachialis durch eine Luxation oder eine Fragmentdislokation unter Druck gesetzt, können auch die Armnerven

5 N. radialis, 5 N. ulnaris und 5 N. medianus irritiert werden. Bestimmte Dehn- oder Entlastungsstellungen können zur Diagnostik beitragen (7 Abschn. 7.1, Befunderhebung).

5 tastbare subakromiale Dellenbildung, 5 federnde Fixation bei geringer Abduktion und Außenrotation (= Luxation nach vorne/unten), 5 tastbare Dellenbildung und fixierte Innenrotation (= Luxation nach dorsal), 5 Schmerzhafitgkeit, 5 Bewegungsunfähigkeit.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Bei 95 aller Patienten mit einer Luxation rutscht der Humeruskopf nach vorne-unten (subkorakoidal), seltener nach hinten (subglenoidal) oder nach hinten-oben (subspinal). Ein Abriss des Tuberculum majus ist eine häufige Begleiterscheinung.

Ärztliche Behandlung Klinik und Röntgenbild lassen eine Luxation des Schultergelenks eindeutig erkennen; der Humeruskopf luxiert am häufigsten nach vorne-unten zwischen die Zügel der Ligg. glenohumerale und coracohumerale (. Abb. 7.5). Es besteht eine federnde Fixation mit starker Schmerzhaftigkeit. Nach möglichst frühzeitig erfolgter Reposition nach Arlt oder Hippokrates legen deshalb die meisten Traumatologen einen Gilchrist-Verband (. Abb. 7.6) an und fordern bei jüngeren Patienten unter 45 Jahren, dass er strikt für 3–4 Wochen getragen wird. Ältere Patienten haben eine geringere Rezidivgefahr, deshalb kann die Ruhigstellungszeit kürzer sein (Weigel, Nerlich 2005).

7

110

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.6. Gilchrist-Verband

1 2 3 4 5 6 7

. Abb. 7.5. Luxation des Humeruskopfes

8 Reposition/operatives Vorgehen

9 10 11 12

Bleibt der Schmerz nach der Reposition und Ruhigstellung bestehen, sollte man an eine zusätzliche Verletzung der Rotatorenmanschette, an Verletzungen der neuromeningealen Strukturen oder an einen vorderen Pfannenrandabriss denken. Zusätzlich besteht häufig eine Abrissfraktur des Tuberculum majus. Wichtig Die beiden wichtigsten Repositionsmanöver bei einer vorderen Schultergelenkluxation sind die nach Arlt und Hippokrates.

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Knöcherne und ligamentäre Begleitverletzungen können eine operative Behandlung erfordern. Es kommen offene und ar-

throskopische Stabilisationen zur Anwendung, mit Schraubenosteosynthesen oder einer Zuggurtungsosteosynthese. Bei Muskelverletzungen besteht ein Kontraktions- oder Loslassschmerz. Bei inkompletten Einrissen der Rotatorenmanschette tritt eine deutliche Schwäche der Außenrotatoren auf. Falls keine Kontraktion zu spüren ist, besteht eine komplette Ruptur; sie ist diagnostisch eindeutig, wenn keine Sensibilitätsstörungen vorliegen. Der Patient hat dann auch ein unsicheres/instabiles Gefühl im Schultergelenk. Bei Muskelrissen der Rotatorenmanschette werden operative Rekonstruktionen vorgenommen. Nach Cyriax (1978) wird die Bewegungseinschränkung Au ßenrotation>Abduktion>Innenrotation als Kapselmuster interpretiert. Bei eingeschränkter Außenrotation ist konsequenterweise auch die Flexion eingeschränkt (Cailliet 1975, Kapandji 1984). Alle anderen Bewegungseinschränkungen werden ande-

ren Strukturen zugeordnet. Am häufigsten liegt eine Innenrotations- und Abduktionseinschränkung vor. Bei einer engen Kapsel steht die Schulter durch den Hochstand des Humeruskopfes höher. Ist der Humeruskopf nach kaudal abgerutscht ist, steht sie tiefer. Das Hämatom kann der Schwerkraft nach absacken und oberflächlich entlang der Bizepsloge und an der Thoraxwand sichtbar werden. In den meisten Fällen werden Schmerzen, auch bei kurzer Ruhigstellung angegeben an: 5 Bizepssehne, 5 Supraspinatussehne, 5 Subskapularissehne, 5 Tuberculum majus oder 5 Bursa subdeltoidea. Kapselverklebungen durch das Hämatom, Mikrotraumata oder ein Abriss des Tuberculum majus können als Ursache für die Schmerzen angesehen werden. Die oft auftretende Schmerzhaftigkeit der langen Bizepssehne resultiert aus ihrer intrakapsulären Lage und der Verhaftung unter dem intertuberkulären Band (. Abb. 7.4).

Physiotherapeutische Behandlung Nach Reposition

Das therapeutische Vorgehen bei der Erstversorgung ist entscheidend für eine Ausheilung oder eine Rezidivneigung. In der Konsolidierungsphase, ca. 3–8 Wochen nach dem Trauma, kann zunehmend die Bewegung erweitert werden, die Außenrotation soll jedoch nicht vor Ablauf der 6. Woche geübt werden.

111

7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

Wichtig Die für die Stabilisierung des Schultergelenks wichtigsten Muskeln sind: 5 M. deltoideus, 5 M. biceps brachii, 5 Rotatorenmanschette.

5 Verletzung und Abflachung des vorderen Pfannenrandes (Bankart-Läsion), 5 Verletzung am dorsolateralen Humeruskopf (Hill-SachsLäsion) im Sinne einer Impressionsfraktur. Wichtig Nicht ausgeheilte traumatische Luxationen führen zu einer habituellen Luxation.

Nach Bankart-Operation

Nach der Operation einer Bankart-Verletzung (Abriss des ventrokaudalen Pfannenrandes) wird für 4 Wochen ein 40°-Abduktionskissen angelegt (. Abb. 7.7). Die Armschwere wird bei diesem Modell von den Schlaufen abgenommen. Dadurch kann eine geringe Instabilität hervorgerufen werden, die bei dem Modell der Fa. Kurtze (München) nicht gegeben ist. Für Frakturen des Humerus ist letzeres daher besser geeignet (. Abb. 8.1). Für die physiotherapeutische Behandlung mit geführten, hubarmen Bewegungen darf das Kissen abgenommen werden; jedoch muss eine Bewegungsbegrenzung von 40° Abduktion und 70° Flexion in Rotationsnullstellung in dieser Zeit eingehalten werden. Die M.-deltoideus-Spannung soll frühzeitig zur Gelenksicherung aufgebaut werden. In der Frühphase nach dem Unfall oder einer Operation eignen sich die PNF-Skapulamuster besonders gut dazu. Ab der 5. Woche darf die Innenrotation, ab der 7. Woche auch die Außenrotation (s.o.) dynamisch beübt werden.

Bestand beim Erstunfall eine Nebenverletzung des N. axillaris/ Plexus brachialis, soll der Arm in ca. 40–60° Abduktion, 30° Anteversion und in geringer Innenrotation für ca. 6 Wochen auf einer Schiene ruhiggestellt werden. Auf der Schiene kann der M. deltoideus im Sinne einer Innervationsschulung (OverflowTechnik, Einsatz von Kontraktionshilfen) behandelt werden. Retroversion und Extension sind bis zur Ausheilung der Kapsel nicht erlaubt. Eine Adduktions-Extensions-Kontraktur entwickelt sich schnell durch die spontane Atrophie des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette, über die Kapselschrumpfung im kaudalen Bereich sowie über eine schmerzhafte Behandlung. Während der vorgegebenen Bewegungseinschränkungen muss der Physiotherapeut sorgfältig die Ausgangs- und Endstellungen sowie die Fixationsstellungen der Skapula festlegen und darauf achten, schmerzfrei zu behandeln.

Bei nicht ausgeheilter Luxation

5 5 5 5 5 5 5 5

Ursachen für eine verzögerte Ausheilung sind: 5 erweiterte Kapsel, gedehnte Bänder (Lig. glenohumerale medium und inferius, Kapselansätze des M. subscapularis und typische erweiterte Schwachstellen der Kapsel),

Komplikationen/Begleitverletzungen Verletzung des Plexus brachialis, besonders Verletzung des N. axillaris, Verletzung der Rotatorenmanschette, Abriss des Tuberculum majus (selten Tuberculum minus), Hill-Sachs-Läsion, Bankart-Läsion, Läsion der A. und V. axillaris, Impingement-Syndrom.

Spätkomplikationen 5 5 5 5

. Abb. 7.7. Abduktionskissen (BKH Günzburg)

habituelle Instabilität, Periarthropathia humeroscapularis, Arthrose des Schultergelenks, Kalzifikationen.

7

112

1 2

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Befunderhebung Beurteilen

5 Hautverfärbung. Sichtbares Hämatom, evt. abgesunken entlang der Muskelloge des M. biceps oder M. pectoralis major. 5 Atrophie, besonders M. deltoideus. Spannungserhöhungen der Schultergürtelmuskulatur, Nackenmuskulatur, M. biceps. 5 Armhaltung, Humeruskopfstellung gegenüber der Pfanne (hoch, tief, ventral). 5 Spontanbewegungen mit und ohne Skapulabewegungen. 5 Schultergelenk-, Skapula- und Humeruskopfstellung in Röntgenbildern und Skapula-Y-Aufnahme. Wichtig Dorsale Luxationen werden leicht übersehen!

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß des Schultergelenks in vorgegebenem Bewegungsausmaß, Abduktion (Rotationsnullstellung). Horizontale Adduktion bis Nullstellung (Rotationsnullstellung). 5 Ellenbogenbewegungen: Extension, Flexion, Pro- und Supination. 5 Hand- und Fingerbewegungen. 5 Umfangmaße (genormte Abstände).

Prüfen

5 Schmerz bei Bewegung, in Ruhe, am Bewegungsstopp bzgl. Intensität, Qualität (VAS), Lokalisation, Ausbreitung. 5 Neuromeningeale Strukturen (C5–Th1) auf Entlastung/Annäherung und Dehnung/Schmerzauslösung oder Sensibilitätsstörung (Butler 1998). 5 Plexus brachialis, Entlastung der Schulter nach kranial, ventral, Kopf in Lateralﬂexion und Rotation zur gleichen Seite (medialer Faszikulus), Rotation zur Gegenseite (dorsaler Faszikulus). 5 Armnerven: – N. radialis, Entlastung durch Annäherung in Innenrotation, Ellenbogenﬂexion, Supination, Dorsalextension. – N. ulnaris, Entlastung in Innenrotation, Ellenbogenextension, Supination und Palmarﬂexion. – N. medianus, Entlastung in Außenrotation, Pronation, Ellenbogenﬂexion, Palmarﬂexion. 5 Qualität und Bewegungsausmaß/Bewegungsstopp. 5 Skapulamitbewegung (Cailliet, . Abb. 7.2, 7.3). 5 Muskelfunktionstest der Hand- und Ellenbogenmuskulatur; besonders die Kennmuskeln M. deltoideus und M. pectoralis sollen bis zur Frakturkonsolidierung oder Kapselheilung nur auf Teststufe 2 geprüft werden. 5 BWS-Mobilität. 5 Komplexes Bewegungsverhalten von Arm, Skapula und Klavikula und belastende Aktivitäten dürfen erst am Ende der Konsolidierungsphase getestet werden, z.B. Stützen, Tragen von Gewichten. 5 Test nach Cyriax (s.u.) Wichtig Erlaubt sind während der ersten 6–8 Wochen nur Test 1, 2, 11 und 12. Rücksprache mit dem Operateur ist notwendig.

Notieren und Bewerten

5 Sensibilität: Autonomgebiet des N. axillaris, Segment der Armnerven (7 Kap. 2, Funktionsbefund). 5 Einschränkungen der Aktivitäten im Alltagsablauf (ADL). 5 Einschränkung der Selbständigkeit, Partizipation. Wichtig Bestehen nach Reposition einer Luxation noch Schmerzen, kann dies hindeuten auf: 5 Verletzung der Rotatorenmanschette, 5 Hill-Sachs- Läsion, 5 Bankart-Läsion, 5 Tuberculum-majus-Abriss, 5 Armplexusschädigung oder 5 Ablösung des Labrum glenoidale.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Cyriax-Test Der Cyriax-Test beinhaltet 13 Prüfungen: 1. Aktive Armhebung. 2. Passive Armhebung.

3. Schmerzhafter Bogen (über Abduktion zur Flexion); wird bei ca. 70° ein Schmerz ausgelöst, ist die Supraspinatussehne verletzt). 4. Passive Abduktion. 5. Passive Innenrotation (nach 5 Wochen).

113

7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Passive Außenrotation (nach 8 Wochen). Adduktion gegen Haltewiderstand. Abduktion gegen Haltewiderstand. Innenrotation gegen Haltewiderstand (nach 6 Wochen). Außenrotation gegen Haltewiderstand (nach 8–9 Wochen). Ellenbogenflexion gegen Haltewiderstand. Ellenbogenextension gegen Haltewiderstand. Passive horizontale Adduktion.

Ergeben sich Anzeichen für eine Irritation der neuromeningealen Strukturen, müssen ergänzende Tests vorgenommen werden. Bei Anzeichen für eine Kapselverkürzung mit Einschränkung der intraartikulären Rollgleitbewegungen sollen Testverfahren der Manuellen Therapie (Maitland, Kaltenborn) durchgeführt werden (7 Kap. 2, ICF-gestützte Befunderhebung). Abschließend ist eine Bewertung aller erhobenen Befunde notwendig!

Behandlungsmöglichkeiten Die physiotherapeutische Behandlung richtet sich nach dem Befund der einzelnen Strukturen. Während der funktionellen Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desault-Verband (. Abb. 7.6) können über die Handmuskulatur und das Anspannen des M. deltoideus alle übrigen Armmuskeln stimuliert werden. Manche Autoren verordnen, wie bereits erwähnt, für jüngere Patienten ein 40°-Abduktionskissen (. Abb. 7.7, Modell BKH Günzburg). Grundsätzlich soll eine frühe Bewegungstherapie die Heilung der Kapsel im Sinne einer verbesserten Durchblutung und Stoffwechselsituation unterstützen. Wie für alle Verletzungen im Schultergürtelbereich gilt, dass primär eine Schmerztherapie, eine kurzfristige Kälte-, später milde Wärmebehandlung und eine Manuelle Lymphdrainage ergänzend angewendet werden. Zusätzlich bewähren sich BWS mobilisierende Bewegungen zur Dämpfung der N.-sympathicus-Aktivität (. Abb. 7.10, 8.13).

1.

Sicherung der Gelenkführung

Vorrangig ist der Aufbau einer Muskelspannung der Muskeln, die den Kopf in der Pfanne halten: M. deltoideus, lange Bizepssehne, M. subscapularis, Mm. supra- und infraspinatus, M. teres minor und M. pectoralis major. Die Kräftigung des M. deltoideus wird aus sicherer Gelenkstellung durchgeführt, d.h., der Arm wird nicht aus dem Abduktionskissen genommen. Im Liegen soll darauf geachtet werden, dass der Humeruskopf von dorsal gut unterpolstert ist. Das Abduktionskissen verrutscht in der Rückenlage leicht, deshalb verordnen manche Ärzte auch eine Abduktionsschiene. Die Kräftigung der Rotatorenmanschette mit dynamischen Spannungsformen muss aus biomechanischen Gründen zurückgestellt werden. Als Techniken kommen zur Anwendung: 5 Bewegen unter abgenommener Armschwere bis max. 70° Abduktion (. Abb. 7.8). 5 Isometrisches Spannen gegen Führungskontakt, später am Ende der Konsolidierungsphase gegen angepassten Widerstand). 5 Bewegen und Halten der Skapula (. Abb. 22.13– 22.15, PNF-Skapulamuster). Das Ausnutzen von Overﬂow-Spannungen über Widerstandsübungen des kontralateralen Arms in Abduktionsmustern ist ebenfalls sinnvoll. Gleiches gilt für den Spannungsaufbau der Rotatorenmanschette und des M. pectoralis major. Auch wenn die dynamischen Rotationsbewegungen nicht erlaubt sind, kann über die Anspannung der Hand- und Unterarmmuskulatur gegen Führungskontakt eine geringe isometrische Rotationsspannung aufgebaut werden. Dynamische und statische Übungsformen für die Ellenbogenmuskulatur können bei passiver Fixation des Oberarms gegen angepassten manuellen Widerstand deren Funktion erhalten.

Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 7.1 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks zusammengefasst. . Übersicht 7.1. Gesichtspunkte der Behandlung 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sicherung der Gelenkführung durch Muskelspannung (Kräftigung). Beseitigung von Schmerzen. Entspannung von M. trapezius, M. biceps. Mobilisation der Adduktions-Extensions-Kontraktur des Schultergelenks nach 6–8 Wochen. Funktionsschulung. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

. Abb. 7.8. Bewegen des Arms unter abgenommener Armschwere bis maximal 70° Abduktion

7

114

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1

Tipp

2

Zeigt der M. biceps eine deutliche Schwäche und einen Loslassschmerz, muss an eine Mitverletzung der langen Bizepssehne gedacht werden.

3 4 5 6 7 8

Die Behandlungen auf dem Abduktionskissen sind am besten im Sitz durchzuführen. Darf der Arm aus dem Abduktionskissen genommen werden, ist der Sitz ebenfalls die sicherste Ausgangsposition. Dabei soll der Arm auf einem kippbaren Tischchen oder auf dem schräggestellten Kopfteil einer Behandlungsliege gelagert sein. Wenn aus anderen Gründen die Rückenlage zwingend vorgegeben ist, soll der Arm auf einem Armkeil in 30° Abduktion und 30° Anteversion und in Rotationsnullstellung liegen. Der Armkeil muss dann den Humeruskopf gut unterstützen (. Abb. 8.7). ! Cave 5 Bis zur 5. Woche ist die dynamische Innenrotation, bis zur 7. Woche die dynamische Außenrotationsbewegung verboten. 5 Kontraindiziert sind alle Bewegungen hinter die Körpermittellinie und Bewegungseinleitungen mit Stretch. Diese Bewegungen belasten die Kapselschwachstellen erneut. Reluxationsgefahr!

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Nach 6 Wochen kann i.d.R. das Abduktionskissen abtrainiert werden. Bei bestehender Plexus-brachialis-Verletzung müssen die Schwächen oder Paresen der betroffenen Muskeln mit entsprechenden Techniken, z.B. Halten in Endstellung, Mentaltraining, Einsatz von Kontraktionshilfen und Verstärkungsmustern behandelt werden. Die Patienten benötigen eine Zug entlastende Armschlinge. 2.

den, besonders die schmerzhafte Retroversions- und Innenrotationsstellung muss vermieden werden. Die Hand soll immer höher liegen als der Ellenbogen. Vor allem nachts muss die Lagerung schmerzfrei sein. Bei Zeichen einer Irritation neuromeningealer Strukturen soll in Richtung der Entlastung dieser Strukturen vorsichtig passiv/ aktiv unterstützt bewegt werden. Immer müssen die Angaben des Patienten über Schmerzverbesserung oder -verschlechterung beachtet werden. Reflektorische Abwehrspannungen verstärken i.d.R. die Schmerzen und lassen einen Circulus vitiosus entstehen. Es sollte auch eine hubfreie BWS-Mobilisation und eine Halswirbelsäulenbehandlung durchgeführt werden. Frühzeitiges aktives/passives Bewegen des Schultergelenks im vorgegebenen Bewegungsausmaß (0–0–60<90° Abduktion) und unter minimaler Traktion verhindert schmerzhafte Kontrakturen und unterstützt den Heilungsprozess. Zur Anwendung kommen dynamische Umkehrbewegungen und Bewegen und Halten gegen Führungskontakt. Dieser muss eindeutig angelegt werden, damit der Patient spürt, in welche Richtung er spannen soll. Voraussetzung für eine isolierte Bewegung ist auch die manuelle Fixation des Schulterblatts am lateralen Skapularand oder mit dem Daumenballen gegen die Spina scapulae. Am Besten fragt man den Patienten, ob der Griff angenehm und doch sicher ist und kontrolliert die Gewebereaktion. Immer werden Skapulabewegungen vorgeschaltet (. Abb. 7.9). Alle Bewegungen müssen kurz vor Schmerzbeginn beendet werden. Es braucht einige Erfahrung, um diesen Punkt rechtzeitig zu erspüren. Chronische Schmerzen, die über viele Wochen bestehen und zu erheblichen Bewegungseinschränkungen führen, können evt. Behandlungsfehlern in der Frühbehandlung oder nicht beachteter Fehlstellungen des Schultergelenks zugerechnet werden.

Beseitigung der Schmerzen, des Hämatoms und Ödems

In der Regel bestehen nach Reposition und/oder operativer Stabilisation des Gelenks und adäquater Ruhigstellung keine intensiven Schmerzen. Starke Schmerzen weisen auf die im allgemeinen Teil beschriebenen Nebenverletzungen hin; sie erfordern eine der Struktur zugeordnete Behandlung. Ausgeprägte Hämatome/Ödeme können z.B. als Schmerzursache angesehen werden. Sie führen zu Abwehrspannungen und Bewegungseinschränkungen. Die Resorption des Hämatoms kann über kurzzeitige Eisbehandlung, in Verbindung mit Spannen im Sekundenrhythmus gefördert werden. Die Reduktion des Ödems wird durch Manuelle Lymphdrainage oder milde Wärmeapplikation und entsprechende Lagerung des Arms erreicht. Eine sachgerechte Lagerung des Arms ohne Belastung der verletzten Kapselstellen ist wichtig, um Schmerzen zu vermei-

. Abb. 7.9. Skapulabewegung in posteriore Depression

115

7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

Solange die Kapsel nicht ausgeheilt ist (ca. 60 Tage nach der Reposition), darf nicht exzessiv mobilisiert oder gekräftigt werden. Tipp Schmerzhafte Schultergelenkbewegungen sollen hubarm oder unterstützt bewegt, nicht forciert mobilisiert werden. Bewegungen, die im Alltag benötigt werden, sind bevorzugt zu üben.

Die zuvor in der Befunderhebung genannten Testverfahren, Bild gebenden Diagnoseverfahren und Röntgenkontrollbilder ermitteln die Strukturzugehörigkeit der Schmerzen und bestimmen die Behandlungstechniken. 3. Entspannung der Mm. trapezius und biceps brachii

Die reflektorische Spannungserhöhung des M. trapezius, der den Schultergürtel hochzieht, um das Schultergelenk und dessen Strukturen zu entlasten, wirkt sich ungünstig auf die Funktion der Schultergelenkmuskulatur aus. Die Schulter erscheint verschmälert, der Muskelrand tritt als Strang hervor. Ziehende Schmerzen behindern den Patienten. Zunächst muss die Schmerzursache erkannt und behandelt werden. Techniken, die Schmerzen abbauen, werden auch die reflektorische Abwehrspannung verringern. Eine kurzzeitig angelegte Eiskrawatte, um den Nacken gelegt, die beidseitig bis zum Akromion reichen soll, kann die Spannung des M. trapezius reduzieren. Langzeit-Eisanwendungen sind jedoch nicht angezeigt (van den Berg 2001). Kopf- und Schulterblattbewegungen gegen Führungskontakt können geeignete Maßnahmen sein (. Abb. 22.8). Zusätz-

lich versucht der Patient, die lokalen Halswirbelmuskeln anzuspannen, unter Ausschaltung der globalen Muskulatur. Die meisten Patienten sprechen auf weiche, detonisierende Massagegriﬀe, warme Kompressen oder eine Heiße Rolle im BWS-Bereich (. Abb. 6.22) gut an. Hubarme Mobilisationen der Brustwirbelsäule (. Abb. 7.10) und paravertebrale Massage- oder Bindegewebsmassagegriffe im Brustwirbelbereich Th4–Th8 können die sympathische Reflexaktivität senken (7 Kap. 6). Alle Bewegungen sollen bis kurz vor die Dehnschmerzgrenze ausgeführt werden, auch wenn die bestmögliche Bewegungsamplitude angestrebt werden soll. Techniken wie Progressive Muskelrelaxation oder »Stop and Go« eignen sich ebenso wie PNF-Entspannungstechniken. In vielen Kliniken wird heute auch eine kurzfristige Schmerztherapie mit Medikamenten durchgeführt. Die reflektorische Abwehrspannung des M. biceps muss in Zusammenhang mit der Einengung seiner langen Sehne oder der Verhaftung im Sulcus intertubercularis gesehen werden. Aktive Entspannungstechniken nach PNF, besonders »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktives Weiterziehen« sind effektiv einsetzbar. Steht der Humeruskopf zu hoch unter dem Akromion, kann mit einer minimalen Traktion nach kaudal/dorsal eine Entlastung der Bizepssehne erreicht werden (Maitland- Kaltenborn-Technik). Ob diese Techniken eingesetzt werden dürfen, muss mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. 4.

Mobilisation des Schultergelenks

Entsprechend der 6-wöchigen Armstellung auf dem Abduktionskissen und der vorgegebenen Bewegungsgrenze entsteht eine Adduktions-Extensions-Kontraktur mit zusätzlicher Einschränkung der Rotationen. Bis zu diesem Zeitpunkt musste die Mobilisation des Schultergelenks zurückgestellt werden. Erst bei erlaubter Außenrotation kann die Armhebung über die Horizontale sinnvoll erarbeitet werden (7 Kap. 7, Biomechanik). Ist die Bewegungseinschränkung auf Muskelverkürzungen zurückzuführen (7 Abschn. 7.1, Test nach Cyriax), werden aktive Entspannungstechniken in verschiedenen Dosierungsstufen eingesetzt. Wichtig Unseres Erachtens bewährt es sich, wenn zunächst Abduktion im Schultergelenk, dann horizontale Adduktion und anschließend Flexion mit Außenrotation über die Horizontale hinaus erarbeitet werden.

! Cave Flexion/Außenrotation im Schultergelenk erst ab der 8. Woche! . Abb. 7.10. BWS-Mobilisation in Seitenlage. Der betroﬀene Arm des Patienten muss gelagert werden

7

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Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

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. Abb. 7.11a-c. Manuelle Therapie. a Kaudalgleiten, b Dorsalgleiten, c Traktion lateral

Bei allen Mobilisationstechniken muss die Stellung der Skapula und deren passive Fixation beachtet werden. Wie bereits erwähnt, spielt dabei die Grifftechnik eine große Rolle. Sie muss bei Mobilisationstechniken besonders sorgfältig mit dem Patienten abgestimmt sein. Das Prinzip der PNF-Entspannungstechniken kann ebenso Anwendung finden. Die Originalbewegungsmuster müssen jedoch abgeändert werden. Bei einem Kapselmuster und einem zähen oder festen Bewegungsstopp werden Techniken aus der Manuellen Therapie (Cyriax, Maitland, Kaltenborn) angewandt (. Abb. 7.11). Der gewonnene Bewegungsweg soll anschließend durch weiche, unterstützte dynamische Umkehr-, Pendel- oder unterstützte hubfreie Bewegungen aktiv ausgenutzt werden (. Abb. 7.12–7.14, auch 6.29). Das Bewegen der senkrecht vor dem Patient aufgestellten Rolle wird jetzt bei stabilem Sitz und beweglichen Armgelenken ausgeführt, im Gegensatz zur Ausführung für die Wirbelsäulenmobilisation. Die Arme bleiben dabei gestreckt. Als Hausaufgabenprogramm können kleine Pendelbewegungen aus der lotrechten Armstellung Verwendung finden. Der Patient beugt sich aus dem Sitz oder Stand im Rumpf nach

. Abb. 7.13. Hubarmes Bewegen auf der Feldenkraisrolle

14 . Abb. 7.14. Hubarmes Bewegen auf der Feldenkraisrolle in Seitenlage

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. Abb. 7.12. Hubarmes unterstütztes Bewegen in Seitenlage

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7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

5. Funktionsschulung

. Abb. 7.15a,b. Zeigen von Punkten auf dem Boden. Pendelbewegung durch Gewichtsverlagerung aus dem Sitz nach vorne und zur Seite

vorne, bis der Arm senkrecht nach unten hängt, pendelt leicht aus der Lotstellung heraus oder zeigt auf verschiedene Punkte am Boden (. Abb. 7.15). ! Cave Kontraindiziert sind Pendel- oder Schwungübungen aus dem aufrechten Stand! Mobilisationstechniken werden aus dem Sitz oder der Rückenlage des Patienten unter leichter Traktion ausgeführt. Die geeignete Ausgangsstellung muss individuell entschieden werden. Wichtig ist die Kontrolle der Ausweichbewegungen der Skapula und Wirbelsäule (. Abb. 8.11 a). Zunächst soll der Patient versuchen, die Skapula aktiv zu fixieren. Falls dies misslingt, muss passiv oberhalb der Spina scapulae oder am lateralen Skapularand fixiert werden. Diese Fixation soll das vorzeitige, unphysiologische Bewegen der Skapula ausschalten. Immer kann in möglicher Abduktions- oder Flexionsstellung des Arms die Skapulabewegung nach kaudalmedial zur Wirbelsäule dynamisch gefordert werden (posteriore Depression). Dies bedeutet ein Vertauschen von Punktum fixum und mobile. Bei richtiger Lagerung des Oberarms in Nullstellung können Skapulabewegungen auch gut aus Seitenlage durchgeführt werden. Zu vorgeschriebener Zeit kann die Innen- und Außenrotation in 90°-Abduktionsstellung mobilisiert werden. Die auszuwählende Technik richtet sich nach der Qualität des Bewegungsstopps; es können »Rhythmische Stabilisation – Entspannen mit aktivem, evt. aktiv-passivem Weiterziehen«, »Langsame Umkehr – Halten – Entspannen« oder Techniken aus der Manuellen Therapie wirkungsvoll sein.

Das Schultergelenk ist in seiner Funktion abhängig von einem Zusammenspiel der drei Schultergürtelgelenke und der Koordination aller dort wirksamen Muskelgruppen. Aktive Übungen der Skapulabewegungen sind die Basis für einen koordinierten Bewegungsablauf der Skapula- und Humeruskopfbewegungen. Zudem muss die Skapula als Punktum fixum dienen, wenn der Arm Belastungen ausgesetzt ist. Die muskuläre Sicherung des Humeruskopfes in der Pfanne muss durch gezielte Kräftung erreicht werden. In der Umbauphase soll die Stabilität des Schultergelenks in der geschlossenen Kette eingeübt werden (7 Kap. 22, Mattenübungen). Der Patient lernt bei diesen Übungen, den Humeruskopf in verschiedenen Positionen zu zentrieren, von proximal über eine Skapulabewegung oder von distal über Approximation. Die Aufrichtung der Wirbelsäule, besonders der Brustwirbelsäule, bewirkt eine Optimierung der Skapulafunktionen, deshalb muss bei jeder Schultergelenkbehandlung auch eine Haltungsschulung vorgenommen werden. Das Üben in komplexen Bewegungsmustern ist nach dem Erreichen der freien Beweglichkeit effektiv. Der Patient muss lernen, den Arm in verschiedenen Positionen zu stabilisieren. Techniken mit betonter Bewegungsfolge, wiederholter Stretch oder Verstärkungstechniken werden eingesetzt. Zu achten ist auf das »normale Timing« des Bewegungsablaufes. Gezielt sollen Skapula- und Schultergelenkfunktionen auch in wechselnden Ausgangsstellungen eingeübt werden. Bestehen Kraftdeﬁzite, werden die PNF-Übungen gegen optimalen Widerstand mit Techniken der betonten Bewegungsfolge ausgeführt. Für das Erlernen geschickter Bewegungsabläufe werden Umkehrbewegungen mit/ohne leichte Geräte wie Theraband, kurzer Stab, Keule, Ball, 4-fach gefaltetes Seil, Tücher und Säckchen ausgeführt. Das Festhalten beider Hände an kurzen Geräten garantiert, dass die Bewegungen nicht hinter die Körpermittellinie geführt werden. Bei Verwendung von Zuggeräten werden nur geringe Widerstände eingestellt. Natürlich können zu diesem Zeitpunkt auch Übungsformen der Funktionellen Bewegungslehre angewandt werden, wenn sie der Biomechanik des Schultergelenks angepasst werden. 6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Die volle Funktion des Arms wird am Besten anhand alltäglicher Aktivitäten geschult. Alle Bewegungen, die dem Patienten Probleme bereiten, z.B. Kämmen, Haare waschen, Rasieren, Krawatte oder Schürze binden, in den Ärmel schlüpfen, Abstützen und Tragen von leichten Gegenständen sollen vorgeübt werden. Anwendung findet z.B. die Technik »Replikation« (7 Kap. 22). Natürlich darf die Belastung erst nach entsprechender Ausheilung erfolgen.

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Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Der Patient muss über luxationsgefährdende Situationen informiert werden. Berufsbezogene Bewegungsmuster sollen erfragt und vorgeübt werden. Besonders sind Arbeitshaltungen und sportliche Bewegungsabläufe zu überdenken. Über die Sportfähigkeit für Ballsportarten, Skifahren, Reiten etc. entscheidet der Arzt.

9 10 11

Häuﬁg wird Schwimmen verordnet, was u.E. kritisch bewertet werden sollte. Rückenschwimmen mit Armbewegungen neben dem Körper kann empfohlen werden. Dagegen sind Brustschwimmen, Vorwärts- oder Rückwärtskraulen gefährliche Schwimmstilarten.

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Schulterluxation ohne neuromeningeale Irritationen.

Ausgangsposition Sitz. Arm in Abduktionskissen

oder

auf

dem

Tisch

5 Skapula in anteriore Depression. Schieben des Ellenbogens in Verlängerung des Oberarms weg vom Ohr.

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5 »Rhythmische Stabilisation« der Skapula in der 2. PNF-Diagonale mit nachfolgender langer Entspannungszeit. Übung

5 Sitz, Rumpfvorbeuge. Arm senkrecht hängen lassen und mit der Hand auf einzelne Punkte am Boden zeigen (Pendel!) (. Abb. 7.15). 5 Sitz, Rumpfseitbeuge. Arm senkrecht hängen lassen und leicht aus dem Lot nach lateral pendeln. 5 Horizontale Adduktion des Arms bei ausgeschalteter Armschwere (aus Sitz) oder gegen die Schwere aus Rückenlage, mit gebeugtem Ellenbogen. Übung

Übung

17

Übung

(. Abb. 7.7).

5 Dynamische Umkehrbewegung: Ellenbogenflexion- und extension im schmerzfreien Bewegungsausmaß.

16

5 Oberarm in 40°-Abduktionstellung. Skapula bewegt in anteriore und posteriore Depression. Armschwere wird durch Therapeut gehalten (7 Kap. 22).

Übung

Mit Abduktionskissen

13

15

Übung

Übung

Übung

12

Ausgangsposition Rückenlage, Sitz.

Wichtig

7 8

Ohne Abduktionskissen

Übung

5 Isometrisches Spannen, Armabduktion, »Endstellung – Halten« bei aktiver Fixation der Skapula. 5 Dasselbe mit Bewegen und Halten gegen Führungskontakt. 5 Dasselbe mit gestrecktem Ellenbogen und Kontakt an der Handwurzel. 5 Dasselbe mit Verstärkung über die kontralaterale Seite durch Spannen des Arms in Extension, Abduktion, Innenrotation bei gestrecktem Ellenbogen gegen die Unterlage.

5 Flexion gegen Führungskontakt. Der Physiotherapeut steht dabei am Kopfende und hat den Unterarm des Patienten auf dem Arm. Beginn bei 90° Flexion, wenn die Bewegungslimitation aufgehoben ist. Ausgangsposition

Stabile Sitzposition mit etwas breit gestellten Beinen, Sitzhöhe angepasst an die Höhe der Rolle (eher hoher Sitz). Die Feldenkraisrolle steht senkrecht zwischen den Beinen, die Hände liegen oben auf der Rolle, die Ellenbogen sollen seitlich, soweit schmerzfrei möglich, angehoben werden. Übung

5 Eigenständiges Üben mit der Feldenkraisrolle (Slivka 2006) (. Abb. 6.29, 7.13). 5 Kreisen der Rolle, soweit es die natürliche Armbewegung erlaubt, durch Beugen und Strecken der Arme in der Horizontalen bei stabiler Sitzposition. 5 Bewegen der Rolle von der Mittelposition zur Seite nach rechts und links mit gestreckten Armen.

119

7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks

Ausgangsposition Seitenlage.

! Cave Ausweichbewegungen und Schmerzen sind Zeichen einer falschen Dosierung!

Übung

5 Hubarmes Bewegen der Rolle aus Seitenlage (. Abb. 7.14).

Nach 5 Wochen Übung

5 Dynamische Innenrotation aus Rotationsnullstellung. Technik: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten gegen Führungskontakt. 5 Dasselbe mit Extension/Abduktion und Extension/Adduktion. 5 Dasselbe mit »Betonter Bewegungsfolge«.

Übung

5 »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen und aktives Weiterziehen«, evt. aktiv-passives Weiterziehen. Im Anschluss an die Mobilisationstechnik, z.B. für die eingeschränkte Flexion des Schultergelenks, soll die gewonnene Position gehalten werden. Da der Rückweg zur Nullstellung oft einen deutlichen Bizepsschmerz auslöst, sollte man möglichst gegen Führungskontakt und unter Zug in die Ausgangsstellung zurückgehen. Tipp

Übung

5 Stützen auf weiche Matte, Ball oder Wand unter minimaler Belastung mit Kontrolle der Gelenkstabilität und Schmerzfreiheit.

Nach 7 Wochen Ende der Konsolidierungsphase, Beginn der Umbauphase.

5 Innerhalb des Übungsprogrammes können immer wieder die beschriebenen Entspannungsmaßnahmen für den M. trapezius eingeschoben werden. 5 Bei bestehendem Kapselmuster werden Techniken wie Traktion und Gleiten nach lateral, dorsal und kaudal aus der Manuellen Therapie angewandt.

Übung

5 Dynamische Außenrotation. Technik: Bewegen – Halten, Rhythmische Stabilisation mit Betonung der aktiven Rotation gegen Führungskontakt.

Schulung von Aktivitäten

Übung

Übungen zur Schulung von Aktivitäten

5 PNF-Muster in der 1. und 2. Diagonale mit Betonung der Rotation und gegen angepassten Widerstand. Übungen mit Hanteln und am Zuggerät können begonnen werden, wenn die Widerstände gering sind (. Abb. 7.16, 7.17). Die Hantelübung in der Sagittalen soll zunächst nur bis zur Körpermittellinie durchgeführt werden, dann auch hinter die Mittellinie in Extension, wie im Bild gezeigt.

5 PNF-Übungen mit Geräten vor dem Körper. Werden Zuggeräte eingesetzt, muss der Widerstand gering sein und die Anzahl der Übungen gesteigert werden (. Abb. 7.16). 5 Haltungsschulung gegen angepassten Widerstand mit Aufrichtung der Wirbelsäule. PNF: Kopf-, Skapula- und Rumpfmuster kombiniert mit Flexion/Abduktion des Arms.

. Abb. 7.16a,b. Dynamische Stabilisation des Schultergelenks mit Hanteln

. Abb. 7.17a,b. Stabilisation des Schultergelenks am Zuggerät

Ausgangsposition Sitz.

7

120

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.18a,b. Stabilisation der Schultergelenke auf labiler Unterlage, a mit Fußkreisel und b mit Keulen

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5 Schattenboxen in variablem Tempo, aus dem Stand oder Gehen auf der Stelle, mit Gewichtverlagerung und wechselnden Richtungen. Bei Musik ausgeführt machen sie als Hausaufgaben mehr Spaß. 5 Stabilisation des Schultergelenks gegen das Körpergewicht auf labilen Unterstützungsflächen wie Keulen, Therapieball, Fußkreisel, (Klein-Vogelbach FBL, PNF) (. Abb. 7.18). 5 Stützen aus belastenden Ausgangspositionen wie z.B. Bauchlage, Vierfüßerstand, Seitsitz oder Stand (7 Kap. 11, »Handchirurgie« und 7 Kap. 22, Mattenprogramm).

Ursachen 5 5 5 5 5 5

Luxation des Schultergelenks, Vorschädigung durch Impingement, degenerative Vorschädigungen (50), wiederholte Mikrotraumen, Tragen sehr schwerer Lasten, Sportunfälle, Sturz auf den gestreckten Arm.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Tipp

11

5 Das Vorüben der Bewegungsmuster ist notwendig. 5 Alle Bewegungsformen, die eine extreme Außenrotation beinhalten, sind nach einer Schultergelenkluxation bis zur völligen Ausheilung zu vermeiden. Dies betriﬀt die meisten Ballsportarten.

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7.2

Ruptur der Rotatorenmanschette Wichtig Die Rotatorenmanschette besteht aus folgenden Muskeln: 5 M. supraspinatus, 5 M. infraspinatus, 5 M. teres minor und 5 M. subscapularis.

20 21

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Die Diagnose der am häufigsten betroffenen Supraspinatussehne wird durch Sonografie, Kernspintomografie, MRT oder Arthroskopie gestellt. Sie kann eine Begleitverletzung der Schultergelenkluxation sein, mit einem knöchernen Ausriss. Konservatives/operatives Vorgehen

18 19

5 bei frischer Ruptur während des Unfalls heftiger Schmerz, 5 typische Funktionseinschränkungen bei Ruptur der Supraspinatussehne, z.B. Druckschmerz am Tuberculum majus, 5 Schwäche bei Außenrotation und Abduktion des Arms, evt. sogar aufgehobene Funktion, 5 bewegungsabhängiger chronischer Schmerz bei Abduktion (schmerzhafter Bogen bei 60–120°) bei inkomplettem Riss.

Die Muskeln der Rotatorenmanschette stabilisieren den Humeruskopf in der Pfanne und ermöglichen das Tragen schwerer Lasten. Sie können teilweise oder komplett reißen. Rotatorenmanschettenrupturen kommen gehäuft im Alter über 50 Jahre vor.

Wegen der Prävalenz bei älteren Patienten werden isolierte Rotatorenmanschettenrisse überwiegend konservativ versorgt. Gründe für die konservative Behandlung sind nach Weigel, Nerlich (2005): 5 hohes Alter, 5 Inaktivität, 5 schleichender Beginn,

121

7.2 Ruptur der Rotatorenmanschette

5 fehlende Compliance, 5 passive Bewegungseinschränkungen. Konservativ versorgte Rotatorenmanschettenrupturen werden

nach kurzer Ruhigstellung symptomatisch behandelt, unter Beachtung des Heilungsprozesses (7 Kap. 5 und 7 Abschn. 7.1, »Schultergelenkluxation«). Jüngere Patienten werden operativ versorgt, jedoch sollte das Schultergelenk vor der geplanten arthroskopischen oder offenen Operation (»mini-open-repair«) frei beweglich sein. Die Patienten werden kurzfristig in einem Gilchrist-Verband oder einem Abduktionskissen ruhiggestellt und schmerztherapeutisch mit Analgetika und nichtsteroidalen Antiphlogistika behandelt. Nach Sehnennaht wird ein Abduktionskissen angelegt, das für ca. 6 Wochen getragen werden soll (. Abb. 7.7). Am 1. postoperativen Tag kann eine milde Kältebehandlung durchgeführt werden. Nach Entfernung der Redon-Drainagen wird das Schultergelenk schmerzfrei passiv in Rotationsnullstellung bis maximal 70° Abduktion bewegt (. Abb. 7.19). Unter Umständen kann auch eine CPM-Schiene benutzt werden, wenn sie korrekt eingestellt ist und nicht zu Schmerzen führt. Schonendes Bewegen des Schultergelenks geschieht durch hubarmes Bewegen und Skapulabewegungen (Vertauschen von Punktum fixum und mobile). Für die volle Funktion des Schultergelenks im Zusammenspiel mit den Skapula- und Klavikulabewegungen spielt die Rotaorenmanschette eine besondere Bedeutung. Voraussetzung für alle Bewegungen ist die Stabilität des Humeruskopfes in der Pfanne durch die zentralisierende Wirkung der Rotatoren.

Komplikationen 5 fibrogene Kontraktur, 5 Reruptur, 5 weitere Komplikationen siehe Schulterluxation.

Befunderhebung Grundsätzlich wird bei der Befunderhebung ebenso verfahren wie bei allen Schultergelenkverletzungen. Spezielle Tests ermitteln jedoch die Verletzung der Rotatorenmanschette noch exakter. M.-supraspinatus-Test nach Jobe. Der Arm soll in ca. 45° Ab-

duktion und leichter Flexion aktiv oder gegen manuellen Widerstand gehalten werden. Treten Schmerzen auf, und kann der Arm nicht gehalten werden, ist der Test positiv. Im Seitenvergleich ist das Ausmaß der Schädigung besonders gut zu beurteilen. Drop-Armtest. Der Arm wird ca. 90–120° abduziert und soll dann aktiv gehalten werden. Sinkt er schmerzbedingt ab, wird dies als positiver Test gewertet. Test des M. infraspinatus. In Nullstellung des Schulterge-

lenks und bei gebeugtem Ellenbogen wird eine Außenrotation des Arms gegen Widerstand ausgeführt. Schmerzen oder eine Schwäche weisen auf eine Schädigung des M. infraspinatus hin. M.-subscapularis-Test. Der Arm wird aktiv oder gegen Wider-

stand innenrotiert (auch hinter den Rücken). Schmerzen und/ oder Schwäche weisen auf eine Schädigung des M. subscapularis hin. Die Hand darf dabei nicht am Thorax abgestützt werden.

Behandlungsmöglichkeiten Wichtig Das Schultergelenk reagiert auf chronische Schmerzen mit einer schwer zu therapierenden Kontraktur, daher darf niemals »in den Schmerz hinein« geübt werden.

Grundsätzliches Vorgehen Nach Rekonstruktion der Supra-/Infraspinatussehne

Die Rekonstruktion der Supra-/Infraspinatussehne erfordert ein subtiles physiotherapeutisches Vorgehen. . Abb. 7.19. Passives Bewegen bis maximal 70° Abduktion

7

122

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Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

7.3

das Tragen einer Med-II-Schlinge für 4 Wochen empfohlen. In der Proliferationsphase, in den ersten 3 Wochen, wird eine Bewegungslimitation von 0–0–60° für Abduktion und Flexion des Schultergelenks verordnet. Die Bewegungen sollen passiv/assistiv durchgeführt werden. In der Konsolidierungsphase, 4. – 6. Woche kann die Beweglichkeit aktiv/assistiv ohne Schmerzauslösung erweitert werden. Nach der 6. Woche kann die freie Beweglichkeit langsam aufgebaut werden, so dass nach 10 Wochen eine selbständige, aktive, schmerzfreie Bewegungsfähigkeit erreicht wird. Nach 3–4 Monaten darf wieder mit Sport begonnen werden. Ball- und Wurfsportarten sollen jedoch erst nach 6 Monaten durchgeführt werden.

Einteilung

Nach Akromioplastik

17

Gelingt die spannungsfreie Rekonstruktion nicht, werden eine Akromioplastik und ein Débridement der gerissenen Supraspinatussehne durchgeführt. Bleibt eine Restspannung erhalten, werden die Patienten mit einem Schulterabduktionskissen (40–60°) versorgt. Dynamische Abduktionsbewegungen sind in den ersten 3 Wochen nicht erlaubt. Isometrisches Spannen der Schultermuskulatur regt die Durchblutung und den Stoffwechsel an. Aktiv geübt werden alle Finger-, Hand- und Ellenbogenmuskeln. Eine Bewegungslimitation von 40/60–90° für das Schultergelenk muss anschließend bis zum Ende der 6. Woche eingehalten werden. Geübt wird aktiv/assistiv. Es können alle Bewegungsmuster angewandt werden, wenn sie diese Bewegungsgrenzen einhalten. Ab der 7. Woche wird langsam die Beweglichkeit vergrößert und ein Muskelkräftigungsprogramm begonnen. Das Abduktionskissen kann schrittweise abtrainiert werden, wenn die Gelenk sichernden Muskeln einen Testwert von mindestens Stufe 3 haben. Nach 12 Wochen soll die Beweglichkeit frei sein. Die Patienten sollen erst nach 16 Wochen ihren Sport aufnehmen, Ball- und Wurfsportarten sind erst nach 6 Monaten erlaubt.

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Übungsbeispiele

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Luxation des Schultereckgelenks

Für die Nachbehandlung einer spannungsfreien Rekonstruktion wird im Klinikum Großhadern der Universität München

Die Übungen können aus den genannten Beispielen für die Schulterluxation (7 Abschn. 7.1) übertragen werden.

Üblich ist heute die Einteilung nach Tossy (1963), erweitert durch Rockwood (1984). Tossy I

Distorsion des ACG = Rockwood I

Tossy II

Subluxation des ACG, Ruptur der akromioklavikulären Bänder, Zerrung der korakoklavikulären Bänder = Rockwood II

Tossy III

Komplette Luxation, Ruptur beider Bandgruppen = Rockwood III

Rockwood IV

Klavikulaluxation in der Horizontalebene, laterales Klavikulaende kann sich im M.trapezius verhaken

Rockwood V

Ausgeprägter Klavikulahochstand und ausgedehnte Ablösung der muskulären Ursprünge, Instabilität in allen Richtungen

Rockwood VI

Verhakung der Klavikula unter dem Proc. coracoideus

Ursachen 5 Stauchungsmechanismus, 5 Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm, z.B. vom Fahrrad oder Pferd, 5 Motorrad-/Fahrradunfälle, Sportunfälle.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz direkt über dem ACG, 5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung, 5 Arm in Innenrotation am Rumpf gehalten, 5 Stufe zwischen Klavikula und Akromion durch Zug des M. sternocleidomastoideus und Schwere des Arms, 5 Klaviertastenphänomen.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Funktionell gesehen, ist das Akromioklavikulargelenk (ACG) ein Kugelgelenk, das, wie schon beschrieben, eine Rotationsund Schwenkbewegung bei der Armflexion und -abduktion ausführt. Eine horizontale Parallelverschiebung ist ebenfalls möglich (. Abb. 7.3).

123

7.3 Luxation des Schultereckgelenks

Die Führung des Gelenks, das keine knöcherne Begrenzung besitzt, übernehmen die Ligg. acromioclavicularia und das Lig. coracoclaviculare. Mit zunehmender Gewalt auf Akromion und Klavikula reißen die Ligg. acromioclavicularia, wenn die Skapula um den Fixpunkt Korakoid rotiert. Infolge können die Ligg. coracoclavicularia reißen, so dass es zur Luxation des ACG kommt. Die Klavikula wird durch den M. sternocleidomastoideus nach kranial gezogen, die Schwere des Arms zieht nach kaudal, und das ACG wird disloziert.

Ärztliche Behandlung Konservatives/operatives Vorgehen Tossy I. Bei Tossy-I-Verletzungen kann die aktive Beweglich-

keit des Arms frei und schmerzlos sein, die passive Abduktion ist jedoch am Ende der Bewegungsbahn schmerzhaft. In dieser Situation beginnt die Rotation der Klavikula. Der Schmerz bleibt lokal. Tossy-I (Rockwood-I)-Verletzungen werden konservativ behandelt. Sie werden nicht ruhiggestellt und schmerzabhängig funktionell behandelt. Tossy II. Die Symptome sind gegenüber der Tossy-I-Verletzung

geringfügig verstärkt, evt. besteht Druckschmerzhaftigkeit am ACG und eine Schmerzauslösung bei Armflexion. Bei der Behandlung von Tossy-II (Rockwood-II)-Verletzungen sind die Meinungen geteilt. Konservative und operative Maßnahmen kommen infrage, wobei eine Tendenz zur konservativen Therapie mit Gilchrist-Verband für 1–2 Wochen zu erkennen ist (Weigel 2005). Tossy III. Die charakteristischen Symptome der Tossy-III-Ver-

letzung sind stark ausgeprägt, z.B. das sog. »Klaviertastenphänomen«; die Klavikula steht zu weit oben. Bei seitlicher Armhebung ist die Bewegung bis ca. 60° frei, dann beginnen die Beschwerden bei zunehmender Skapula- und Klavikularotation (. Abb. 7.3). Ein beidseitiges Röntgenbild unter einer Gewichtsbelastung von 10 kg und eine Sonographie werden zur Objektivierung der klinischen Diagnose durchgeführt. Letztere hat den Vorteil, dass auch die Rotatorenmanschette mitbeurteilt werden kann (. Abb. 7.20). Bei Tossy-III- (Rockwood-III)-Luxation des ACG wird v.a. bei Sportlern, Überkopfarbeitern und aktiven, jungen Personen ein operatives Vorgehen bevorzugt (. Abb. 7.21). Die Patienten sollen auf jeden Fall selbst entscheiden, wie sie versorgt werden wollen. Zu diskutieren ist bei konservativer Behandlung ein evt. unbefriedigendes Repositionsergebnis, bei operativem Vorgehen eine Narbe. Rockwood IV, V, VI. Diese Verletzungen werden immer operativ versorgt.

. Abb. 7.20. ACG-Sprengung

Die operativen Verfahren für die Behandlung der ACG-Verletzungen sind vielfältig; bei allen gibt es Vor- und Nachteile. Zur Anwendung kommen: 5 augmentierte Bandnähte mit resorbierbarem Material, 5 Zuggurtungsverfahren, 5 Bandersatzoperationen, 5 Hakenplatten, 5 korakoklavikuläre Verschraubung nach Bosworth/Poigenfürst (1990). Rahmanzadeh (in Voigt 1994) hat eine Gelenkplatte entwickelt, die eine frühfunktionelle Übungsbehandlung erlaubt, da sie die Rotations- und Schwenkbewegungen der Klavikula mitmacht. Des Weiteren wird eine modifizierte Balserplatte in Kombination mit einer Bandnaht verwendet. Nach Versorgung mit einer Balserplatte tragen die Patienten entweder für wenige Tage einen Gilchrist-Verband (. Abb. 7.22) oder sie dürfen am 1. postoperativen Tag passiv bis 90° bewegt werden und z.B. aus dem im Lot hängenden Arm kleine Bewegungen ausführen. Gegen die Schwerkraft darf der Arm bis ca. 60° assistiv abduziert oder flektiert werden. Nach 6 Wochen wird die Platte entfernt und der Bewegungsumfang hubarm und gegen die Schwerkraft bis 90° erweitert. Nach 8–10 Wochen kann die volle Funktion erarbeitet werden. Die vielfach durchgeführte Zuggurtungsosteosynthese wird in der Literatur ebenfalls positiv beurteilt, sie ist technisch ein-

7

124

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.21. Intraoperatives Röntgenbild eines Schultergelenks

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facher als die übrigen Osteosynthesen. Anschließende Ruhigstellung im Thoraxabduktionsgips bringt keine Vorteile und wird heute kaum noch praktiziert. Winkler (1994) gibt eine Ruhigstellung im Desault-/Gilchrist-Verband von 4–7 Tagen an. Die OP-Ergebnisse sind positiv, wenn eine Bewegungsbegrenzung von 90° Abduktion für 6 Wochen eingehalten wird.

14 15 16

Komplikationen

17

5 5 5 5 5 5

18 19 20 21

. Abb. 7.22a,b. Gilchrist-Verband. a Ansicht von vorne, b von der Seite

Schultergelenkkontraktur, Arthrose, dauerhafter Kraftverlust durch bestehende Instabilität, eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, Kalzifikation, Infektion.

Nach operativem Vorgehen: 5 Repositionsverlust durch vorzeitiges Resorbieren des biologischen Nahtmaterials,

125

7.3 Luxation des Schultereckgelenks

5 Verletzung des N. musculocutaneus, 5 Wanderung der Kirscher-Drähte, 5 Impingement-Syndrom,

5 Haken sperrt im Gelenk, 5 Bosworth-Schraube verursacht Klavikulafraktur oder ist vorzeitig gelockert.

Spezielle Befunderhebung Zur allgemeinen Befunderhebung siehe Luxation des Schultergelenks (7 Abschn. 7.1). Beurteilen

5 Röntgenbild bei Gewichtsbelastung mit 15 kg (. Abb. 7.20). 5 Postoperatives Röntgenbild, MRT (. Abb. 7.21).

Prüfen

Spezielle Tests nach Frisch und Cyriax sind bei Tossy I und II möglich, postoperativ nach Rücksprache mit dem Operateur unter Beachtung der vorgegebenen Bewegungslimitationen. 5 1. Schultern aktiv hochziehen, Ellenbogen in 90°-Stellung gebeugt, passive Abduktion beider Arme: Skapulaschwenkung seitengleich 10–12 cm nach kranial. 5 2. Schultern senken, beide Skapulae nach unten schieben: Seitengleiche Bewegung von ca. 10–12 cm nach kaudal. 5 3. Sitz mit gebeugtem Rücken, Schultern nach vorne ziehen, beide Skapulae passiv nach vorn schieben: Seitengleiche Bewegung von ca. 5 cm. 5 4. Aufrechter Sitz, Schultern zurückziehen, beide Skapulae passiv nach medial drücken: Seitengleiche Bewegung von ca. 5 cm. 5 5. Schmerzhaftes Schulterblattkrachen am Ansatz der Mm. levator scapulae und rhomboidei. 5 6. Passive Bewegungen des Schultergelenks bis 60° bzw. 90° Flexion und Abduktion bei Palpation des ACG und SCG: Bei schmerzfreier seitengleicher Bewegung darf keine Stufe zu tasten sein. 5 7. Translatorische Bewegung im SCG, kraniokaudales Gleiten bei passiv aufgerichteter Wirbelsäule. 5 8. Palpation der Muskulatur auf Schmerzhaftigkeit und Spannung (M. trapezius, M. levator scapulae). 5 9. Palpation des Plexus brachialis zwischen den Mm. scaleni bei Lateralﬂexion des Kopfes, Rotation zur Gegenseite und maximaler Inspiration. 5 10. Schultergelenkbeweglichkeit: – Abduktion bis 60° bei Außenrotation, – Abduktion bis 60° bei Innenrotation. 5 11. Tests nach Cyriax nach 6 Wochen (7 Abschn. 7.1): Ein lokaler Schmerz (C4), der nicht in den Arm ausstrahlt, deutet auf eine Schultereckgelenkverletzung hin. Eine Schmerzerleichterung tritt bei ﬂektiertem Unterarm und Abnahme der Armschwere ein.

Wichtig Es ist festzuhalten, welche Maßnahmen eine Schmerzerleichterung bringen, und welche den Schmerz provozieren. Weitere Befunderhebung s.o.

. Übersicht 7.2. Gesichtspunkte der Behandlung (nach Osteosynthese) 1.

2. 3.

Behandlungsmöglichkeiten 4.

Grundsätzliches Vorgehen nach Osteosynthese In der Regel wird für wenige Tage eine Schmerztherapie durchgeführt (7 Abschn. 7.1, »Schultergelenkluxation«). In . Übersicht 7.2 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach osteosynthetischer Versorgung einer Schultereckgelenkluxation zusammengefasst.

5.

Aktivieren der Schultergelenkmuskulatur unter Vermeidung von Zug- oder Druckbelastung des Schultereckgelenks. Durchblutungsverbesserung. Verbesserung der Beweglichkeit des Schultergelenks und der Skapula. Vorbereitung und Schulung der Hand-, Ellenbogenund Schultergelenkfunktionen im Zusammenspiel mit den Schultergürtelgelenken. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

7

126

1 2 3 4

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1. Aktivierung der Schultergelenkmuskulatur nach Entfernung der Redon-Drainagen

In der Proliferations- und Konsolidierungsphase (bei Rockwood-III-, IV- und V-Verletzungen) wird zur Entlastung des Schultereckgelenks bis zu 6 Wochen unter Abnahme der Schwere oder hubarm aus Seitenlage geübt. Das Bewegungsausmaß soll in der Proliferationsphase Abduktion 60–0–0°, anschließend 90–0–-0° nicht überschreiten. Schmerzfreiheit und der biomechanische Bewegungsrhythmus von Skapula und Humeruskopf sind Kriterien der Bewegungslimitation (. Abb. 7.23,

Die Armschwere wird durch den Physiotherapeuten gehalten; bei Übungen mit Rumpfbeuge hängt der Arm im Lot. Geübt werden die Abduktion/Außenrotation und die horizontale Adduktion bis zur Nullstellung mit der Technik »Unterstütztes Bewegen und Halten gegen Führungskontakt«. Hubarm kann auch aus dem Sitz mit der Feldenkraisrolle bewegt werden, wenn die vorgegebenen Schultergelenkstellungen eingehalten werden. Es muss dann aus dem hohen Sitz an der Bettkante oder auf dem Therapieball geübt werden (. Abb. 6.29).

5 6 7 8

Wichtig

9 10 11 12

7.24). Manche Ärzte erlauben heute ein unterstützes Bewegen bis 90° Abduktion oder Flexion in der frühen Proliferationsphase (BKH Günzburg). Dann ist besonders sorgsam auf die Ausweichbewegung der Skapula zu achten. Mögliche Ausgangspositionen sind: 5 Stand mit Rumpfbeuge nach vorne oder zur Seite, 5 Sitz, 5 Seitenlage (. Abb. 7.12, 7.13, 7.14) oder 5 Rückenlage

. Abb. 7.23. Unterstütztes Bewegen bis 60° Flexion (frühe Proliferationsphase)

5 Bis zur 7. Woche sind Bewegungen über die Nullstellung hinaus in Richtung horizontale Adduktion und Retroversion nicht erlaubt. 5 Bei Abduktion mit Innenrotation soll entsprechend der Biomechanik des Schultergelenks die Bewegung bei 60° begrenzt werden. 5 Ab der 7. Woche besteht i.d.R. keine Bewegungsbegrenzung mehr.

13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 7.24a,b. a Unterstützes Bewegen bis 90° Flexion/Abduktion, b unterstütztes Bewegen gegen Führungskontakt in Ellenbogenﬂexion aus Abduktionsstellung des Arms

127

7.5 Klavikulafraktur

Die bereits erwähnten kleinen Pendelbewegungen aus der Lotstellung des Arms durch die Rumpfvorbeuge können nach ventral, lateral und als kleine Kreisbewegungen erweitert werden (. Abb. 7.15). Patienten mit einer Gelenkplattenosteosynthese nach Rahmanzadeh dürfen nach ca. 2 Wochen ihren Arm ohne Bewegungsbegrenzung aktiv bewegen. Widerstandsübungen sind jedoch nicht erlaubt. ! Cave 5 Freies Bewegen mit langem Hebel, z.B. Armheben in Flexion oder Abduktion gegen die Schwerkraft ist unbedingt zu vermeiden. 5 Pendelbewegungen sollen nicht aus dem aufrechten Stand ausgeführt werden.

2.

4. Funktionsschulung für das Schultergelenk in Kombination mit dem Schultergürtel

Siehe Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks in 7 Abschn. 7.1. 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Der natürliche Gebrauch von Arm und Hand im Alltag muss nach ACG-Luxationen entsprechend des Ausprägungsgrades (Tossy/Rockwood), der gewählten Operationsmethode und einer länger andauernden Bewegungslimitation geübt werden. In der Umbauphase kommen Übungen in der geschlossenen Kette mit freien Bewegungen, z.B. auch gegen Zuggeräte und Gewichte, zur Anwendung . Abb. 7.16, 7.17). Sportspeziﬁsche Bewegungen und Gelenkbelastungen in Wurfsportarten sollen erst nach der Umbauphase eingeübt und mit dem Operateur abgesprochen werden (7 Abschn. 7.1).

Durchblutungsverbesserung/Resorptionsförderung

In der ersten postoperativen Zeit können Eiskompressen zur Resorption von Hämatomen aufgelegt werden, später milde Wärmeapplikationen (7 Abschn. 7.1, »Schultergelenkluxation«). Manuelle Lymphdrainage und weiche Massagegriffe fördern die Entspannung der Schultergürtelmuskulatur. Die Durchblutung der Mm. trapezius, levator scapulae, rhomboidei etc. wird am besten durch Entspannungstechniken und dynamische oder statische Muskelarbeit erreicht (z.B, Kopfmuster, 7 Kap. 22).

7.4

Eine Luxation des Sternoklavikulargelenks ist sehr selten. Das Prinzip der physiotherapeutischen Behandlung unterscheidet sich nicht vom Vorgehen nach einer Akromioklavikulargelenkverletzung. Wichtig Die um die Längsachse der Klavikula mögliche Rotation bei Armhebung über 90° muss bis zur Konsolidierung der Sternoklavikulargelenkluxatiom vermieden werden.

3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit Bindegewebige Verklebungen können durch Cyriax-Techniken,

Friktionen, Querdehnungen und Griffe aus der Bindegewebsmassage sowie durch Techniken aus der Manuellen Therapie gelöst werden. Sie kommen erst nach 6 Wochen zur Anwendung. Kontrakturen des Schultergelenks werden heute selten beobachtet, wenn das Schultergelenk in den ersten 6 Wochen komplikationslos passiv oder unterstützt bewegt wurde (0–0– 60/90°). Die Skapulabewegungen dürfen im schmerzfreien Bereich passiv und aktiv ausgeführt werden, wenn der Arm in Kapsel entlastender Stellung (30° Abduktion und Anteversion) gelagert ist. Die Gleitfähigkeit der Skapula wird meist durch langsame Umkehrbewegungen in PNF-Mustern gut erhalten. Bis zur 7. Woche werden modifizierte PNF-Armübungen bis 60–90°Abduktion und 60–90° Flexion begrenzt: 5 Diagonale aus Armstellung neben dem Körper bis Flexions-/Adduktionsnullstellung mit aktueller Außenrotation und zurück. 5 Diagonale aus Armstellung neben dem Körper bis 90°-Flexions-/geringe Abduktionsstellung mit aktueller Außenrotation und zurück. Der Ellenbogen kann gebeugt werden.

Sternoklavikulargelenkluxation

7.5

Klavikulafraktur

Ursachen Siehe Verletzungen des Schultereckgelenks in 7 Abschn. 7.3.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5 5

sicht- und tastbare Stufenbildung, Klaviertastensymptom, Verkürzung der Klavikula im Seitenvergleich, Druckschmerzhaftigkeit, Schmerzen bei Bewegung, eingeschränkte aktive Beweglichkeit.

7

128

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die Klavikula ist ein wichtiger Hebel des Schultergürtels für die physiologischen Kombinationsbewegungen der Schulter-, Akromioklavikular- und Sternoklavikulargelenke (. Abb. 7.3). Die Möglichkeit, sich bei Armhebung um ihre Längsachse zu drehen, erweitert den Bewegungsradius des Schultergelenks. Die Betrachtung der koordinierten Schultergelenk- und Skapulabewegung muss deshalb auch die Klavikulabewegung miteinbeziehen. Klavikulafrakturen treffen am häufigsten jugendliche Patienten. Sie wird unter denselben biomechanischen Gesichtspunkten wie die ACG-Luxation behandelt. Die Unfallmechanismen sind ebenfalls gleich. Anstelle einer Bandzerreißung bricht die Klavikula eher im mittleren Drittel, wo sie am dünnsten ist.

Ärztliche Behandlung Eine Klavikulafraktur ist röntgenologisch und klinisch einfach zu diagnostizieren (. Abb. 7.25, 7.26). Das laterale Fragment wird

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. Abb. 7.25. Klavikulafraktur

der Armschwere folgend nach unten verschoben, der M. pectoralis major zieht es nach vorne; das mediale Fragment wird durch den Zug der Mm. sternocleidomastoideus und trapezius nach oben hinten gezogen. Eine Stufe ist sowohl sicht- als auch tastbar. Gleichzeitig steht der Arm in Adduktion und Innenrotation, da der Stützpfeiler als Gegenkraft für den M. pectoralis fehlt. Konservatives/operatives Vorgehen Geringgradig dislozierte Frakturen des mittleren Drittels werden i.d.R. konservativ für 4 Wochen mit einem Rucksackverband

behandelt. Dieser erfüllt jedoch nur seine Wirkung, wenn der Patient überwiegend sitzt, steht oder geht. Der Verband muss ca. alle 2 Tage nachgezogen werden. ! Cave Der Verband darf nicht in der Achsel einschneiden, da es sonst zu Sensibilitätsstörungen oder einem venösen Rückstau kommen kann.

In der Proliferationsphase wird die Stellung der Klavikulafraktur röntgenologisch und klinisch kontrolliert. Geringfügig entstehende Frakturfehlstellungen bei einer konservativen Behandlung behindern meist nicht die Armfunktion. Größere Dislokationen müssen operativ beseitigt werden. Operative Verfahren (Weigel, Nerlich 2005) sollen bei einer Klavikulafraktur im mittleren Drittel zurückhaltend vorgenommen werden. Es besteht das Risiko einer Pseudarthrose und einer kosmetisch nicht schönen Narbe. Es gibt jedoch Indikationen, z.B. eine Gefäß- oder Plexus-brachialis-Verletzung, die eine Operation notwendig machen. Eingesetzt werden: 5 AO-Platten (. Abb. 7.26), 5 Zuggurtungen, 5 resorbierbare Biofixstifte, 5 Balserplatte oder 5 Gelenkplatte nach Rahmanzadeh.

. Abb. 7.26. Plattenosteosynthese bei Klavikulafraktur

129

7.6 Skapulafraktur

Das Osteosynthese-Material soll frühestens nach 6 Monaten, besser nach 12 Monaten, entfernt werden. In den letzten Jahren wurde eine Prevot-Nagelung (Jubel et al. 2002) vorgeschlagen, die die unbefriedigenden Resultate der konservativen Behandlung ausgleichen soll. Es ist jedoch technisch schwierig, das Material in das engere mittlere Drittel der Klavikula einzubringen. Der Vorteil besteht darin, dass keine Ruhigstellung notwendig ist. Langzeiterfahrungen stehen noch aus. Der Nagel soll nach 8 Monaten entfernt werden.

Physiotherapeutische Behandlung

7.6

Skapulafraktur

Einteilung Typ A

Korpusfraktur

Typ B

Fortsatzfraktur, Spina scapulae, Akromion, Korakoid

Typ C

Kollumfraktur mit/ohne ACG-Sprengung, Klavikulafraktur

Typ D

Gelenkfraktur, Pfannenrandabbrüche, Glenoidfraktur

Nach Rucksackverband

Ärztlicherseits wird eine Bewegungsbegrenzung von 0–0–60° Abduktion für 6 Wochen festgelegt. Nach 6 Wochen kann angepasster Widerstand gegeben werden, wenn Klinik und Röntgenbild dies erlauben. Erst nach 12 Wochen und erneuter Röntgenkontrolle ist das Stützen und Heben schwerer Gegenstände erlaubt (Weigel, Nerlich 2005). ! Cave Übungen in der geschlossenen Kette gegen das Körpergewicht auch erst nach 12 Wochen!

Ursachen 5 Große Gewalteinwirkung bei Unfällen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Häufig beobachtet man eine Prellmarke über der Skapula. Der Arm kann aktiv nicht gehoben werden; es bestehen lokale Schmerzen.

Nach Osteosynthese

Nach bewegungsstabiler Versorgung kann am 2. postoperativen Tag mit aktiven Schulterblattpattern und isolierter Abduktionsbewegungdes Schultergelenks unter Abnahme der Armschwere hubarm mit kurzem Hebel begonnen werden. Die Behandlung gleicht der Behandlung der ACG-Luxation (Tossy/Rockwood III). Das Bewegungsausmaß für die Abduktion wird ebenfalls mit 0–0–60/90° bis zur 7. postoperativen Woche begrenzt. Danach werden die Begrenzungen aufgehoben. In der Umbauphase werden zur Erlangung der Sportfähigkeit und nomalen Aktivität Zuggeräte, Hanteln und belastende Übungen im geschlossenen System eingesetzt (. Abb. 7.16–7.18 und 22.16–22.19). Die physiotherapeutische Behandlung unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Schultergürtelverletzungen.

Komplikationen 5 Gefäß- oder Nervenverletzung im Bereich des Plexus brachialis, 5 Pleuraanspießung mit nachfolgendem Hämatopneumothorax (Auskultieren der Lunge!), 5 Verkürzung der Klavikula mit Funktionseinbußen nach konservativer Behandlung, 5 Pseudarthrose.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die funktionelle Bedeutung der freien Beweglichkeit der Skapula in drei Ebenen und ihre Stabilisation durch die Schultergürtelmuskulatur ist für das Schultergelenk besonders wichtig. Frakturen, die in die Gelenkfläche hineinreichen, sind deshalb funktionell besonders ernst zu nehmen (. Abb. 7.27, 7.28). Die Bedeutung der Gleit-Dreh-Bewegungen der Skapula für die physiologischen Armbewegungen wurde bereits beschrieben (. Abb. 7.2, 7.3).

Ärztliche Behandlung Skapulafrakturen entstehen nur bei großer Gewalteinwirkung. Häufig bestehen daher Begleitverletzungen am/an der 5 Thorax, 5 Klavikula, 5 Plexus brachialis, 5 Halswirbelsäule und 5 Kopf. Zur Bestätigung der Diagnostik werden ein CT und Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen gemacht. Wenn dies schmerzbedingt möglich ist, wird außer der normalen a.-p.-Aufnahme eine axiale Aufnahme gemacht. Diese gibt Aufschluss über die Stellung des Humeruskopfes in der Pfanne. Als dritte Aufnahme ist die Y-Aufnahme eine wertvolle Möglichkeit, eine Skapulakorpusfraktur zu beurteilen.

7

130

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Die im Zusammenhang mit einer Schultergelenkluxation entstandene Bankart-Läsion wird bei jüngeren Patienten operativ mit einer Kleinfragmentschraubenosteosynthese behandelt. Auch eine intraartikuläre Fraktur, die eine Stufe aufweist, wird offen reponiert und stabilisiert.

1 2 3

Physiotherapeutische Behandlung Abhängig von der erreichten Stabilität kann die Ruhigstellung im Gilchrist-Verband kurz sein. Die Therapie wird schmerzabhängig dosiert. Ein Kraftverlust der Armmuskulatur ist zu erwarten. Als Ursache dafür werden Schmerzen und der fehlende Gegendruck der Pfanne bei Armbewegungen angesehen. Funktionelle Einschränkungen des Schultergelenks müssen entsprechend dem physiotherapeutischen Befund symptomatisch behandelt werden. Die Gleitfähigkeit der Skapula kann erhalten werden, wenn keine Stufe zurückgeblieben ist. Passive und aktive Skapulaumkehrbewegungen werden so früh wie möglich durchgeführt, um einer Kapselschrumpfung entgegenzuwirken und die Heilung zu unterstützen.

4 5 6 7 8 9

. Abb. 7.27. Skapulafraktur

10 Konservatives/operatives Vorgehen

11 12 13 14

Die meisten Skapulafrakturen werden konservativ behandelt. Sie heilen gut, weil die Skapula muskulär eingebettet ist. Nur in seltenen Fällen, wenn das Schultergelenk durch eine Kombinationsverletzung instabil ist, z.B. bei Kollum-, Akromion-, Spinafrakturen und Bandzerreissungen, der sog. »ﬂoating shoulder« muss operativ stabilisiert werden. Einsetzbar sind: 5 augmentierte Nähte der akromiokorakoklavikulären Bänder, 5 Plattenosteosynthese mit Rekonstruktions- oder Drittelrohrplatten.

Komplikationen 5 Stufenbildung, eingeschränkte Gleitfähigkeit der Skapula, 5 Bewegungseinschränkung des Schultergelenks, 5 Impingement-Syndrom.

Impingement-Syndrom Als Komplikation wird v.a. das Impingement-Syndrom in der Literatur beschrieben (Neer 1983). Darunter versteht man das Anstoßen des Humerus an das Akromion und ein schmerzhaftes Einquetschen der Supraspinatussehne bei Abduktion des Arms zwischen 60–120° (»subakromiales Impingement«).

15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 7.28. Plattenosteosynthese der Skapulafraktur

131

7.7 Oberarmkopﬀraktur

Der Cyriax-Test zur Ermittlung des »schmerzhaften Bogens« (Armabduktion und Flexion) ist zwischen 60/70–120° positiv. Bei horizontaler Adduktion kann ein subkorakoidales Impingement-Syndrom am Lig. coracoacromiale entstehen und zu einer schmerzhaften Funktionsstörung führen. Diese Bewegung kann als Provokation eingesetzt werden und damit ebenso der Diagnostik dienen wie der Test nach Jobe, bei dem der abduzierte Arm, Ellenbogengelenk 90° gebeugt, innenrotiert wird. Ebenfalls kann nach Hawkins der 90° flektierte Arm, Ellenbogen gebeugt, innenrotiert und als Test eingesetzt werden. Bei allen Tests muss die Skapula fixiert werden. Zum Ausschluss eines Impingements kann nach Neer (1983) die gleichzeitige passive Adduktion, Innenrotation und Flexion des Arms gelten. In Nähe der Horizontalen werden bei einem positiven Test Schmerzen provoziert. Als Ursache der Schmerzsymptomatik in Ruhe und bei Bewegung gelten zudem: 5 alte Rotatorenmanschettenverletzungen, 5 Kalkablagerungen in der Supraspinatussehne, 5 Osteophyten am Akromion, 5 Bursitis subacromialis, 5 Tendopathie der langen Bizepssehne.

. Abb. 7.29. Oberarmkopﬀraktur mit Luxation

Zur Diagnostik wird ein MRT oder eine Sonografie gemacht. Die Behandlung ist i.A. konservativ, z.B. Infiltrationen von Lokalanästhetika und nichtsteroidalen Antiphlogistika. Kortisoninfiltrationen sind kritisch zu bewerten; sie können erneute Bindegewebsschäden setzen. Physiotherapeutisch kann kurzfristig mit Eis behandelt werden, später mit Wärme, Manueller Therapie, Osteopathie und einem schmerzfreien Muskelaufbauprogramm.

7.7

Oberarmkopﬀraktur

Oberarmkopffrakturen kommen am häufigsten bei älteren Menschen/Frauen in Höhe des Collum chirurgicum vor. Humeruskopffrakturen werden nach Habermeyer und Schweiberer (1989, 1996, 2001) eingeteilt. Typ 0

Nicht dislozierte Fraktur

Typ A

Abriss des Tuberculum majus oder minus

Typ B

2–4-Fragment-Fraktur im Collum chirurgicum

Typ C

2–4-Fragment-Fraktur im Collum anatomicum

Typ X

Fraktur mit vorderer oder hinterer Luxation

Bei massiver Stauchung und gleichzeitiger Drehung kommt es nicht selten zum Abriss des Tuberculum majus und einer Luxation des Humeruskopfes. Man spricht dann von einer Luxationsfraktur (. Abb. 7.29–7.31). Pathologische Frakturen

. Abb. 7.30. Schraubenosteosynthese nach Oberarmkopﬀraktur

sind heute keine Seltenheit mehr. Sie werden wie stark dislozierte Stückbrüche mit einer Humeruskopfprothese behandelt (. Abb. 7.32).

Ursachen 5 Sturz auf Schulter, Ellenbogen oder Hand.

7

132

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Physiotherapeuten kommt die verantwortungsvolle Aufgabe zu, schmerzfrei und behutsam vorzugehen, um den Heilungsverlauf und die Fragmentstellung nicht zu gefährden.

1 2

Konservatives/operatives Vorgehen

3 4 5 6 7

. Abb. 7.31a,b. a Oberarmkopﬀraktur, b Plattenosteosynthese

8

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

9 10 11

5 ausgeprägte lokale Schmerzen im Bereich des Humeruskopfes, 5 Schmerzen bei Bewegung, 5 Bewegungseinschränkung, 5 Hämatom entlang der Thoraxwand und in der Bizepsloge (wird nach wenigen Stunden an der Haut sichtbar).

12

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

13

Ärztliche Behandlung

14

Die Diagnose wird anhand der Röntgenaufnahmen in drei Ebenen (a.-p.-Aufnahme, Skapula-Y-Aufnahme und Velpeau-Aufnahme) gestellt. Bei Mehrfragmentfrakturen kann ein CT nötig sein.

15 16 17 18 19 20 21

Die Entscheidung, ob konservativ oder operativ behandelt wird, hängt von der Dislokation der Fragmente ab. Eine mäßige Dislokation eines abgerissenen Tuberculum majus kann ein deutliches Impingement-Syndrom mit beträchtlichen Funktionsstörungen verursachen. Das Abrutschen kann auch noch während der Proliferationsphase bei einer aktiven physiotherapeutischen Behandlung geschehen. In der Regel werden eingestauchte Humeruskopffrakturen konservativ mittels Gilchrist- bzw. Desault-Verband oder einer Armschlinge versorgt. Bei Patienten über 60 Jahre soll der Arm nur ca. 8–10 Tage ruhiggestellt werden, da die Neigung zu Kontrakturen im Schultergelenk zunimmt. Von einem genormten Schaumstoffabduktionskissen, wie bei der Behandlung der Schultergelenkluxation oder Humerusschaftfraktur, wird inzwischen abgesehen. Auch die feste Abduktionsschiene kann den Frakturbereich nicht exakt unterstützen; sie wirkt eher als Hypomochlion. Es entstehen dann Hebelwirkungen an der Fraktur. Üblich ist deshalb heute eine Ruhigstellung im Gilchrist-Verband. Selbst bei erheblicher Fehlstellung erreichen ältere Patienten nach konservativer Behandlung eine ausreichende Funktion. Jüngere Patienten und Patienten mit einer dislozierten Fraktur werden operativ versorgt, z.B. mit einer Klee-, Philos- oder NCB-Platte sowie mit Schraubenosteosynthesen. Wenn erforderlich, wird das Tuberculum majus refixiert. Trümmerfrakturen erfordern bei älteren Patienten eine Humeruskopfprothese (. Abb. 7.32 c). Diese Patienten werden tempörär mit einem Abduktionskissen versorgt (. Abb. 8.1). In den Tagen nach der Verletzung haben Patienten, die konservativ behandelt werden, starke Schmerzen. Probleme bereitet die Lagerung. Der Humeruskopf muss gut unterlagert werden, Ellenbogen und Hand höher liegen als die Schulter.

. Abb. 7.32a-c. a, b Trümmerfraktur des Humeruskopfes, c Humeruskopfprothese

133

7.7 Oberarmkopﬀraktur

Vor allem nachts klagen die Patienten über Schlafstörungen wegen starker Schmerzen im Frakturbereich. Der häufigste Grund dafür ist das Absinken des Humerus nach dorsal (Retroversion) oder ein nicht fixiertes Tuberculum majus. Der Gilchrist-Verband vermag evt. die Fraktur nicht ausreichend ruhigzustellen. Ältere Patienten leiden an Atembeschwerden, wenn der Unterarm zu fest am Thorax fixiert ist. Die Thoraxbewegung ist dann eingeengt. Ein ausgeprägtes Hämatom und Ödem sind zusätzliche Ursachen für Schmerzen. Das Hämatom sackt entlang der Muskellogen ab und wird nach einigen Stunden am Thorax, an der Innenseite des Oberarms und sogar am Unterarm sichtbar. Zusätzlich entwickelt sich sehr bald eine ausgeprägte Atrophie des M. deltoideus, der Rotatorenmanschette und Oberarmmuskulatur (7 Kap. 8, »Humerusschaftfraktur). Deshalb wird heute die Indikation zur operativen Versorgung und Refixation des Tuberculum majus häufiger gestellt als früher. Unter Berücksichtigung von Alter und Aktivität des Patienten wird eine Entscheidung für bzw. gegen eine geschlossene oder offene Reposition und Osteosynthese getroffen. Eingesetzt werden: 5 Schraubenosteosynthesen, 5 Plattenosteosynthese, Kleeblatt-, Philos- oder NCB-Platte, 5 Zuggurtungsverfahren, 5 proximaler Humerusnagel, 5 minimal invasive perkutane Osteosynthese mit kanülierter Schraube, 5 Wendeldrähte aus Titan, sog. »helix-wire« (Spiralen mit relativer Instabilität nach Laminger und Traxler 1999), 5 K-Drähte. K-Drähte wandern jedoch leicht im weichen Knochen und irri-

tieren den Weichteilmantel; sie können sogar die Haut durchstoßen. Sie sind meist locker bevor die Fraktur konsolidiert ist und eignen sich deshalb nicht für poröse Knochen bei älteren Patienten. Ergänzt wird die Methode deshalb mit einem sog. »Humerusblock« nach Resch (2003). Heute wird in den ersten Tagen nach dem Unfall eine Schmerztherapie mit zentral wirkenden Medikamenten durchgeführt. Zusätzlich wird bei bewegungsstabilen Osteosynthesen eine niedrig dosierte Übungsbehandlung zur Unterstützung der Knochenheilung schon in den ersten postoperativen Tagen begonnen. In ausgewählten Fällen, wenn mehrere Fragmente nicht zu stabilisieren sind, kommt eine prothetische Versorgung in Frage. Die beiden Tubercula müssen refixiert werden, um eine Subluxationsstellung der Prothese zu vermeiden. Die Rotatorenmanschette benötigt eine Grundspannung, damit sie den Kopf in der Pfanne zentrieren kann. Ist diese zu gering, kommt es zu einer erheblichen Bewegungsbeeinträchtigung. Alternativ wird bei diesen Patienten auch eine Verbundosteosynthese durchgeführt.

Patienten mit einer bewegungsstabilen Osteosynthese haben i.d.R keine Frakturschmerzen, weniger Probleme mit dem Hämatom und der Lagerung des Arms. Pathologische Frakturen werden nach Tumorexstirpation auch mit einer Humeruskopfprothese versorgt (. Abb. 7.32 c). Bei diesen Patienten ist, entsprechend der Grundkrankheit, eine vorsichtige Dosierung der Bewegungstherapie erforderlich. Mechanisch gesehen, besteht Bewegungsstabilität. Bei Kombinationsverletzungen, z.B. Luxationsfraktur mit Beteiligung des N. axillaris oder Plexus brachialis, werden entlastende Verbände oder ein individuell angepasstes Abduktionskissen angelegt. Geht die Schwellung nicht zurück, muss ein Armstützstrumpf angepasst werden. Auch bei röntgenologisch schlechtem Befund kann das funktionelle Ergebnis einer Oberarmkopffraktur durchaus befriedigend werden. Eine längerfristige, fachgerechte physiotherapeutische Behandlung hat deshalb ihre Berechtigung und sollte nicht zu früh abgebrochen werden. In der Regel werden Oberarmkopﬀrakturen frühfunktionell nachbehandelt, wenn es die Stabilität zulässt.

Physiotherapeutische Behandlung Alte Menschen haben weniger Kraft, Ausdauer und Koordination als junge. Ihre Behandlung muss deshalb entsprechend dosiert werden. Statische Muskelarbeit kann nicht im gleichen Umfang wie bei anderen Trainingsprogrammen gefordert werden (Atmung beachten!). Es sollte überlegt werden, ob leichte Aktivitäten sinnvoller und effektiver sind. Patienten, die nach den Prinzipien der AO mechanisch bewegungsstabil versorgt wurden, können das Schultergelenk ab dem 2. postoperativen Tag aktiv dynamisch beüben. Dadurch wird die Beweglichkeit des Schultergelenks sehr viel schneller zurückgewonnen. Jedoch darf dies den Physiotherapeuten nicht dazu verleiten, vorzeitig Widerstand unterhalb der Fraktur zu geben. Wird in den ersten Tagen eine Schmerztherapie durchgeführt, muss der Physiotherapeut dies beachten, denn der Schmerz als Schutzmechanismus bei zu intensiven Bewegungen fällt aus. Jede Form von Belastung ist auch bei diesen Patienten erst nach der Knochenheilung erlaubt. In Ergänzung zu den Heilungsphasen haben manche Kliniken Richtlinien für die Nachbehandlung von Humerusfrakturen und deren Begleitverletzungen aufgestellt, an denen Physiotherapeuten sich orientieren können. Beispielhaft sollen hier einige Richtlinien für besondere Verfahren aufgeführt werden, wie sie am Klinikum Großhadern der LMU München gehandhabt werden. Die Angaben sind jedoch nicht unkritisch umzusetzen, sondern als Richtwerte zu verstehen. Heilungsverlauf und aktueller Befund bestimmen letztendlich immer die Maßnahmen. In den 7 Übersichten 7.3– 7.6 sind verschiedene postoperative Behandlungspläne angegeben.

7

134

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Übersicht 7.3. Behandlungsplan nach Humeruskopﬀraktur und Osteosynthese mit PhilosPlatte, NCB-Platte oder Kleeblatt-Platte Für alle Patienten ist die Schmerz-, Ödem- und Hänatombehandlung gleich. 1. – 7. Tag 5 Armschlinge oder Gilchrist-Verband darf bei der Physiotherapie abgenommen werden), 5 aktiv/assistives Bewegen bis 60° Flexion/Abduktion, 5 aktiv/assistives Bewegen bis 20° Rotation (20–0–20°), 5 aktives Bewegen der Hand- und Ellenbogengelenke, 5 Haltungsschulung. 2. – 4. Woche 5 Armschlinge, wenn Arm nicht gelagert ist, jedoch auf jeden Fall nachts, 5 Narbenbehandlung, 5 aktiv/assitives Bewegen bis 80° Flexion/Abduktion. 5. – 6. Woche 5 Armschlinge nach Beﬁnden ablegen, 5 aktiv/assistives Bewegen bis 120° Flexion, Rotation aktiv isometrisch. Ab der 7. Woche 5 schmerzabhängige Bewegungserweiterung, 5 langsam steigernde Muskelkräftigung, 5 Koordinations- und Stabilisationstraining in der geschlossenen Kette und in freien Bewegungen.

12 13

. Übersicht 7.4. Behandlungsplan bei zusätzlichem Abriss des Tuberculum majus

14

Ist als Begleitverletzung das Tuberculum majus abgerissen, wird die Bewegungsgrenze länger eingehalten.

15 16 17 18 19 20 21

1. – 4. Woche 5 Bewegungsgrenze für Flexion/Abduktion bei 0–0–60°, 5 Arm wird in Abduktionskissen ruhiggestellt; es darf zur Behandlung abgenommen werden. Ab der 5. Woche 5 aktiv/assistives Bewegen bis 80° Abduktion, 5 Kissen kannn langsam abtrainiert werden, 5 Nullstellung der Adduktion/Extension wird erlaubt, 5 aktiv/assistives Bewegen in Rotation 30–0–30°. Ab der 7. Woche 5 aktiv/assistives Bewegen bis 120° Flexion (schmerzabhängige Steigerung), 5 weitere Behandlungen . Übersicht 7.1, 7.3.

. Übersicht 7.5. Behandlungsplan nach Humeruskopfprothese 1. – 2. Woche 5 Lagerung in max. 30°-Abduktionskissen in Rotationsnullstellung, 5 passives Bewegen; Bewegungsgrenze für Abduktion 30–0–60° vom Abduktionskissen aus, schmerzabhängige Flexion, Rotation 20–0–20°, 5 aktives Bewegen der Ellenbogen- und Handgelenke; Abduktionskissen soll 6 Wochen lang getragen werden, Bewegungsbegrenzung bleibt solange erhalten. 3. – 4. Woche 5 Beginn assistiven/aktiven Bewegens und isometrischer Muskelspannungen bei vorgegebener Limitation; das Abduktionskissen darf zur Behandlung abgenommen werden. 5. – 6. Woche 5 freies aktives Bewegen und Halten in vorgegebener Bewegungsbegrenzung. Nach 6 Wochen 5 Abtrainieren des Abduktionskissens und Erarbeiten des MTW 3, Abduktion 90°, Rotation frei, 5 langsame Steigerung der Übungen gegen angepassten Widerstand. 8. – 10. Woche 5 Erabeiten der Schultergelenkstabilität und freien Beweglichkeit in freier und geschlossener Muskelkette. Sport ist nach Rücksprache mit dem Arzt, frühestens nach 3 Monaten, möglich.

. Übersicht 7.6. Behandlungsplan nach inverser Schulterprothese, Typ Delta 3 (Depuy), modiﬁziert nach Seebauer 1. – 6. Woche 5 Ruhigstellung in ca. 40°-Schulterarmkissen. Ab 1. Tag postoperativ 5 passive/aktive Skapulabewegungen und Stabilisation, 5 Schultergelenkabduktion und -ﬂexion im schmerzfreien Bereich, 5 AR/IR nur auf dem 40°-Abduktionskissen, limitiert 20–0–20°, 5 keine Extension/Retroversion und Adduktion, 5 Kräftigung der Gelenk sichernden Muskulatur auf MTW 3 innerhalb der ersten 3 Wochen (Proliferationsphase). 6

135

7.7 Oberarmkopﬀraktur

Prüfen

5 Muskeltest bis Stufe 3 der Handund Ellenbogenmuskulatur bei passiver Fixation der Fraktur. 5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Test der neuromeningealen Strukturen. 5 Tests für eine Bizepssehnenverletzung. Wichtig Kein Testen nach Cyriax, bevor die Bewegungsgrenze aufgehoben wurde und die Konsolidierung erfolgte.

Notieren und Bewerten

5 Intensität, Qualität und Lokalisation von Schmerzen (VAS). 5 Beeinträchtigung im Alltag, Teilhabe an der Gesellschaft. 5 Fähigkeit, ein selbständiges Leben zu führen (7 Kap. 2),

4. – 6. Woche 5 assistives Bewegen unterhalb der Horizontalen im Sinne der Alltagsfunktionen. Ab 5. Woche 5 aktive Rotation im schmerzfreien Bereich. Ab 7. Woche 5 Kräftigung des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette, 5 MTW < 5 gegen angepasstem Widerstand, keine Bewegungslimitation mehr. Ab 8. Woche 5 Beginn mit Rückenschwimmen.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Abriss des Tuberculum majus (selten Tuberculum minus), verzögerte Heilung, Pseudarthrose, Kopfnekrose, nicht haltende Reposition, Impingement-Syndrom, Weichteilschädigung, Subluxationsstellung mit schlechter Funktion, neurovaskuläre Verletzungen, Verletzung der Bizepssehne im Sulcus intertubercularis.

Befunderhebung Beurteilen

Messen

Testung einer Bizepssehnenverletzung Es gibt drei Tests, die eine Bizepssehnenverletzung bestätigen können. Test nach Yergason

Zur Ermittlung der Schädigung der langen Bizepssehne soll der Ellenbogen aktiv/gegen Widerstand (wenn Widerstand erlaubt ist) supiniert und leicht gebeugt werden. Der Therapeut palpiert dabei den Sulcus intertubercularis. Beurteilungskriterien sind Schmerz und Schwäche. Palm-up-Test

5 Röntgenbild im Hinblick auf Frakturstellung und Konsolidierung. 5 Lage des Osteosynthesematerials. 5 Stellung des Tuberculum majus. 5 Lagerung des Arms, Stellung des Schultergürtels und Kopfes. 5 Hämatom (ansonsten s. auch Schulterluxation). 5 Umfang. 5 Ellenbogen- und Handgelenkbeweglichkeit nach Abnahme des Gilchrist-Verbandes. 5 Aktive Schultergelenkbeweglichkeit, soweit nicht ärztlicherseits begrenzt.

Ist angepasster Widerstand erlaubt, kann der Palm-up-Test durchgeführt werden. Der Arm soll in Abduktion und leichter horizontaler Adduktion, im Unterarm supiniert und leicht gebeugt, gehalten werden. Schmerzen im Sulcus intertubercularis weisen auf eine Bizepssehnenverletzung hin. Schnapptest

Auch der sog. Schnapptest kann eine Bizepssehnenverletzung ermitteln. Der horizontal abduzierte und gebeugte Arm wird passiv innen- und außenrotiert. Durch Palpation am Sulcus intertubercularis können Schmerzen und ein Schnappen ausgelöst werden.

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 7.7 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Oberarmkopffrakturen zusammengefasst.

7

136

1

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Übersicht 7.7. Gesichtspunkte der Behandlung 1. Größtmögliche Schmerzfreiheit. 2. Resorption des Hämatoms. 3. Sicherung der Fraktur/Osteosynthese durch aktive Muskelspannung. 4. Kräftigung des M. biceps, M. triceps; M. deltoideus, M. pectoralis und der Mm. supra- und infraspinatus (gegen Widerstand erst nach 6 Wochen). 5. Mobilisation des Schultergelenks, Entspannung des M. trapezius. 6. Funktionserhaltung der Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke. 7. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten des Schultergelenks.

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1.

Reduzieren der Schmerzen

Schmerztherapeutisch werden nichtsteroidale Analgetika und Antophlogistika verabreicht. Die Lagerung des Arms ist in der posttraumatischen oder postoperativen Zeit ein wichtiger Behandlungspunkt zur Linderung der Schmerzen (s. allgemeiner Teil). Wenn das Abduktionskissen 24 Stunden getragen werden muss, gestaltet sich die Lagerung im Bett schwierig. Der Oberarm muss in ganzer Länge (bis unter den Humeruskopf!) im Abduktionskissen mit einem kleinen Schaumstoffkeil so weit unterlagert werden, bis der Ellenbogen etwas höher liegt als der Rumpf. In manchen Fällen ist eine Schmerzlinderung nur durch den entlasteten Sitz im Bett möglich. Dieser soll jedoch nicht als Dauerlösung gewählt werden (Schwellung, Hämatom!). Nach einiger Zeit, wenn die akuten Schmerzen nachlassen, wird der Arm nachts auf einem Schaumstoffkeil (30° Abduktion und 30° Anteversion) gelagert. Diese Lagerung wird auch für operierten Patienten empfohlen. Bei der Lagerung auf dem Armkeil kann zusätzlich ein Fell unter den Unterarm gelegt werden, das am Ende zusammengerollt wird. Dadurch liegen das Olekranon frei und die Hand locker über einer Rolle. 2.

Resorption des Hämatoms/Ödems, Narbenbehandlung

Die Hochlagerung trägt zur Resorption der Schwellung und des Hämatoms bei. Eiskompressen oder Umschläge mit kühlen Tüchern sowie Spannungsübungen im Sekundenrhythmus werden nur in der ersten Behandlungsphase angewandt. Effektive Maßnahmen sind: 5 Massage für die Schultergürtelmuskulatur, 5 Manuelle Lymphdrainage, 5 milde Wärmebehandlung der Schultergürtelmuskulatur und

5 unterstütztes schmerzfreies Bewegen in den vorgegebenen Bewegungsbegrenzungen. Nach Entfernung der Fäden darf nach einigen Tagen mit einer vorsichtigen Narbenbehandlung begonnen werden. 3. Sicherung der Fraktur/Osteosynthese

Die physiotherapeutische Übungsbehandlung muss in den ersten 6 Wochen (Proliferations- und Konsolidierungszeit) die muskuläre Sicherung der Fraktur erreichen und den Heilungsprozess unterstützen. Geeignete Techniken sind »Endstellung – Halten« und »Bewegen – Halten« gegen Führungskontakt bei abgenommener Armschwere. Als Endstellung gilt die individuelle Schmerzgrenze oder die verordnete Bewegungsbegrenzung. Zur Kontraktionsschulung kann Eisabtupfen oder -reiben über dem Muskel als Stimulation effektiv sein. In der frühen Konsolidierungsphase sind die manuellen Griffe bei diesen Patienten besonders schwierig, da man mit der Hand nicht sicher unter den Humeruskopf kommt. Die Führung gebende Hand sollte immer dicht unter dem Akromion angelegt sein, wenn der Arm im freien Raum bewegt wird. Ist der Arm gelagert, kann der Kontakt für die M.-deltoideus-Aktivierung am Olekranon sein. Für eine sichere Technik fehlt eigentlich immer eine dritte Hand. Kann der Arm bei ausgeschalteter Armschwere (hubarm) abduziert werden, wird gegen die Schwere geübt. Der Schwerpunkt liegt auf der Erarbeitung der Teststufe 3 für den M. deltoideus. Es bewährt sich, mit Skapulabewegungen in der 2. Diagonale zu beginnen (. Abb. 8.9 und 22.14 und 7 Abschn. 7.1, Behandlungsmöglichkeiten, 7 Kap. 8, »Humerusschaftfraktur«). 4.

Kräftigung des M. biceps und M. triceps

Eine Kräftigung wird bei passiver Fixation der Fraktur distal am Oberarm mit der PNF-Technik »Betonte Bewegungsfolge« gegen angepassten Widerstand oder mit anderen Bewegungs- und Halteformen erreicht. Bei schmerzhafter Bizepsspannung und -dehnung muss eine Entspannungstechnik vorgeschaltet werden. Dies kann durch die PNF-Technik »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – Drehpunkt Ellenbogengelenk« geschehen oder durch »stopand-go«-Techniken. Die Kräftigung des M. deltoideus und der Schultergelenkrotatoren gegen angepassten Widerstand darf erst nach 6 Wochen erfolgen, wenn das Röntgenbild eine Teilbelastung erlaubt. 5.

Mobilisation des Schultergelenks

Die typischen Bewegungseinschränkungen nach Humeruskopffrakturen sind Flexion und Außenrotation im Schultergelenk sowie vorzeitiges Mitbewegen der Skapula. Die Ausweichbewegungen der Skapula müssen zugunsten der Funktion toleriert werden, wenn die Koordination von Skapula und Klavikula mit dem Humeruskopf nicht mehr erreicht wird.

137

7.8 Patientenbeispiel

Die aktive oder passive Fixation der Skapula ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Mobilisation des Schultergelenks. Häufig wird die Abduktion nur durch vorzeitiges Schwenken der Skapula nach lateral/kranial vorgetäuscht. Bei alten Menschen wird man jedoch zugunsten der Funktion Kompromisse schließen und nicht hartnäckig auf der exakten Skapulastellung beharren. Die vorab genannte Bewegungseinschränkung resultiert aus dem Ungleichgewicht der Kräfte: Armschwere, Muskelzug und Stabilisation der Pfanne in der für die Bewegungsachse richtigen Stellung. Als Techniken kommen in Frage: 5 »Chirurgische Technik« (PNF), 5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen – Weiterziehen ohne Rotation oder 5 Dynamische Umkehrbewegung – Entspannen – aktiv Weiterziehen« in Rotationsnullstellung.

den die komplexen Bewegungsmuster mit 4-fach gefaltetem Seil, kurzem Stab, Keule, Ball oder leichtem Theraband. Ab der 7. Woche können Stützübungen im geschlossenen System begonnen und befundbezogen gesteigert werden. Die Patienten können nun auch zusammen in Gruppen üben. Ältere Menschen werden dadurch oft sehr positiv zu größerer Eigenaktivität motiviert. Ein einfach ausgearbeitetes Übungsprogramm zum Selbstüben muss exakt vorgeübt und kontrolliert werden. Die in 7 Abschn. 7.1 angegebenen Übungsbeispiele können übernommen werden, wenn die Griffe ganz proximal angesetzt werden, und die Auswahl der Maßnahmen den Gesichtspunkten der Behandlung von Oberarmkopffrakturen untergeordnet werden.

7.8

Patientenbeispiel

Wichtig

Befundaufnahme

Unter Beachtung des Heilungsverlaufes wird zunächst die Abduktion, dann die horizontale Adduktion und anschließend die Flexion mit Außenrotation mobilisiert.

Name des Patienten: Herr U.

Die schon beschriebenen kleinen Pendelbewegungen aus dem Lot können ebenfalls angewandt werden, wenn der Arm im Lot hängen kann. Diese Übungen sollen nicht durchgeführt werden, wenn der M. biceps verkürzt ist und ein lockeres Hängen des Arms verhindert. Erst nach Konsolidierung der Fraktur dürfen passive oder aktiv-passive Techniken zur Mobilisation angewandt werden (7 Abschn. 7.1, Behandlungsmöglichkeiten). Beruht die Bewegungseinschränkung nicht auf einer muskulären Verkürzung, sondern auf einer Kapselschrumpfung, kommen Techniken der Manuellen Therapie zur Anwendung (. Abb. 7.11). Die Konsolidierung der Fraktur und die Interpretation des Befundes geben die Auswahl der Mobilisationstechniken an. Eine sorgfältige Kontrolle der Symptome und Dosierung der Maßnahmen ist notwendig. 6. Funktionserhaltung der Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke

Diese Gelenke sollen bei passiver Fixation der Fraktur in allen Bewegungsrichtungen von Anfang an mit manuellen Techniken endgradig geübt werden. Bei Erreichen der Muskelteststufe 3 können auch kleine Handgeräte wie kurzer Stab, Keule, Ball etc. dazugenommen werden. Voraussetzung für den Einsatz von Geräten ist, dass gegen Eigenschwere des Arms geübt werden darf. 7. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Sind die Einzelbewegungen des Schultergelenks fast frei, können komplexe Bewegungen in PNF-Mustern oder deren Abwandlungen nach Klein-Vogelbach geübt werden. Variiert wer-

48 J., Geschäftsführer Rechtshänder Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Schultergelenkverletzung rechts Nebendiagnosen: Keine Röntgenbefund: Sprengung des Akromioklavikulargelenkes rechts, Rockwoodverletzung III x Versorgung: 2 Tage nach Unfall operativ Q konservativ Q Operation: Zuggurtungsostesynthese und Bandnaht am rechten Schultereckgelenk Versorgung:

s.o.; postop. Gilchrist-Verband und 2 Tage stationäre Aufnahme. Schmerzmedikation: Ibuprofen 4x400 mg (p.o.), bis Schmerzen ≥ 3 VAS. Redon-Drainage. Stabilität:

Bewegungsstabilität für assistive Bewegung bei Bewegungsbegrenzung (s. Procedere). Procedere:

Gilchrist-Verband für 1 Woche. Bewegungsgrenze für 6 Wochen: Abduktion 0–0–60° assitiv bei abgenommener Armschwere, Flexion 0–0–90° hubarm und aus dem Lot. Schmerzabhängig Armschlinge benutzen. Röntgen nach 4 und 8 Wochen, Sportfähigkeit nicht vor 9 Monaten, Arztentscheidung. Unfallanamnese:

Patient hatte einen Reitunfall an einem Samstag, ging erst am Montag zum Hausarzt, der ihn in die Klinik einwies. Dort Röntgen. Patient entschied sich für Operation, die dann abends durchgeführt wurde.

7

138

1 2 3

ICF-Dokumentation Name/Alter: Herr U., 48 J. Diagnose: ACG-Sprengung Rockwood III rechts Zuggurtungsosteosynthese und Bandnaht vor 1 Woche, GilchristVerband darf abgenommen werden Befund nach 1 Woche postop.

4 5

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Behandlungsziel: Völlige Wiederherstellung des ACG und der Armaktivitäten

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patient gibt an, 5 er habe geringe ziehende Schmerzen an der Operationsnarbe, 5 er habe keine Kraft im rechten Arm, 5 er habe nachts Probleme, den rechten Arm zu lagern, 5 er habe ein Steifheitsgefühl im Ellenbogen.

Patient gibt an, 5 er könne sich nicht selbständig an- und ausziehen und waschen, 5 er sei absoluter Rechtshänder und könne bisher eigentlich nichts machen außer spazieren gehen, 5 er fühle sich heute nach Abnahme des Gilchrist-Verbandes unsicher.

Patient gibt an, 5 sich zu ärgern, dass er nicht Auto fahren könne und abhängig sei von Personen, die ihn fahren müssen 5 er könne sein Pferd nicht bewegen, 5 er fühle sich in seinem Privatleben beeinträchtigt.

5 Gilchrist-Verband zur Befunderhebung abgenommen. 5 Fäden noch vorhanden, Wunde reizlos in Abheilung. 5 Atrophie M.deltoideus, rechter Humeruskopf steht etwas tiefer als linker. 5 VAS > 3 bei Druck auf ACG und hängendem Arm in Nullstellung. Schmerzfrei bei abgenommener Armschwere und gebeugtem Ellenbogen. Patient nimmt keine Schmerzmittel mehr. 5 Geringer Schulterhochstand rechts. 5 Tonuserhöhung M. trapezius, M. biceps. 5 Gelenkbeweglichkeit: – Schultergelenkabduktion/-ﬂexion bei abgenommener Armschwere frei bis 60°. – Außen-/Innenrotation in Nullstellung des Oberarms seitengleich. – Skapulabewegungen nicht getestet. – Ellenbogenﬂexion rechts: aktiv 150–10–0°, passiv frei; links 150–0–0°. – Bei endgradiger Ellenbogenextension Spannungsgefühl im M. biceps; Bewegungsstopp weich. – Pro-/Supination seitengleich. – Finger- und Handgelenke frei. 5 Keine Sensibilitätsstörungen. 5 MTW:

5 Patient ist bisher durch GilchristVerband in seinen Aktivitäten eingeschränkt.

5 Patient wurde mit dem Auto gebracht, ist weitgehend unselbständig und ist darüber unglücklich. 5 Ist jedoch zu Hause gut versorgt durch Ehefrau und Hilfskraft. 5 Möchte baldmöglichst wieder arbeiten und reiten.

Patient

6 7

Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

M. deltoideus

2 (nur auf 2 getestet, s. erlaubtes Bewegungsmaß)

M. triceps

2–3 (nicht gegen Schwerkraft getestet)

M. biceps

4 (nur Ellenbogengelenke)

5 Röntgenkontrolle: ACG-Position regelrecht, Material fest.

19 20 21

Therapeut

Kontextfaktoren / (+) oder (–) Umweltfaktoren (+) im häuslichen Bereich gut versorgt (–) derzeit noch keine Möglichkeit, berufstätig zu sein

Personenbezogene Faktoren (+) gute körperliche Verfassung (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation

7.9 Literatur

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn U. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

7.9

Literatur

Buck M. et al. (2001) PNF in der Praxis 4. Auﬂ. Springer, Heidelberg Berlin New York Burstein AH, Wright TM (1997) Biomechanik in der Orthopädie und Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Butler DS (1998) Die Mobilisation des Nervensystems, 2. Nachdruck. Springer, Berlin Heidelberg New York Cailliet R (1975) Shoulder Pain. Davis, Philadelphia, pp 78–84 Cyriax J (1978) Textbook of orthopedic medicine, 7. Auﬂ. Bailliere Tindall, London Frisch H (1990) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates, 4. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Göhler B (2007 ) Komplexbewegungen contra Einseit-Haltung. Plaum, München Habermeyer P, Schweiberer L (1989) Frakturen des proximalen Humerus. Orthopädie 18: 200–2007 Habermeyer P, Schweiberer L (2001) Schulterchirurgie, 3. Auﬂ. Urban & Schwarzenberg, München Hüter-Becker A et al. (1997) Physiotherapie Bd 9. Thieme, Stuttgart New York Hüter-Becker A et. al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Kapandji I (1984) Funktionelle Anatomie der Gelenke. Obere Extremität. Enke, Stuttgart Jubel A et al. (2002) Wiederherstellung der Symmetrie des Schultergürtels bei Klavikulafrakturen. Chirurg 73: 978– 981 Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Neer CS (1983) Impingement lesions. Clin Orthop 173: 70–77 Laminger KA, Traxler H (1999) Osteosynthese proximaler Humerusfrakturen. Unfallchirurgie 25: 154–164 Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2. Auﬂ. Pﬂaum, München Poigenfürst J ( 1990) Die Technik der korakoklavikulären Verschraubung bei Rupturen des ACG. Operat Orthop Traumatol 2: 233–244 Resch H (2003) Die Humeruskopﬀraktur. Unfallchirurg 106: 602– 617 Rockwood CA (1984) Subluixations and dislocations about the shoulder. In Rockwood et al. Fractures Part 2 Lippincott, Philadelphia Rockwood CA (1990) Disorders of the sternoclavicular joint , in 3rd edn Rockwood shoulder. Saunders, Philadelphia Tossi JD et al. (1963) Acromioclavicular separation, usefull and practical classiﬁcation for treatment. Clin Orth 28: 11–119 Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Van den Berg F, Gabri J (2003) Angewandte Physologie Bd 1, 2. Auﬂ. Thieme, Stuttgart Van den Berg F et.al. (2001) Angewandte Physiologie Bd 3. Thieme, Stuttgart

139

Voigt C (1994) Die Behandlung der akromioklavikulären Luxation mit der Gelenkplatte nach Ramanzadeh. Aktuelle Traumatol 24:128 Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie Bd 1 und 2. Springer, Berlin Heidelberg New York Winkler H (1994) Die Behandlung der Akromioklavikulargelenkverrenkung durch Zuggurtung und Bandnaht. Aktuelle Traumatol 24: 133

Die Röntgenbilder 7.31 und 7.32 verdanke ich OA Dr. Thomas Löﬄer, Cirurgische Universitätsklinik Großhadern, Universität München. Die Abbildungen 7.6–7.10, 7.19, ebenso die Abbildungen 7.22–7.24 verdanke ich Frau Claudia Klose. Die Fotos zur Manuellen Therapie, Abb. 7.11. verdanke ich Frau Barbara Dopfer, Praxis für Physiotherapie und Handrehabilitation Görges- Radina, München. Die Abbildungen 7.12–7.17 konnte ich freundlicherweise in der Praxis »movere« bei Uli Engelmann und Geza Sturm, München, anfertigen.

7

8

Humerusschaftfrakturen Einteilung – 142 Ursachen – 142 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 142 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 142 Komplikationen – 143 Befunderhebung – 145 Behandlungsmöglichkeiten – 145

8.1

Literatur – 149

142

1 2 3 4

Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

Einteilung 5 5 5 5

Rotationsbrüche, Spiralbrüche, Querbrüche, Biegungsbrüche, Trümmerbrüche.

Nach Müller et al. (1992) werden Humerusschaftfrakturen in Typ A, B und C eingeteilt.

5 6

Typ A

Einfache Frakturen

A1

Spiralförmige Frakturen

A2

Schräge Frakturen

A3

Quere Frakturen

Typ B

Keilfrakturen

B1

Mit Drehkeil

B2

Mit Biegungskeil

B3

Mit fragmentiertem Keil

Typ C

Komplexe Frakturen

C1

Spiralförmige Frakturen

C2

Etagenförmige Frakturen

C3

Irreguläre Frakturen

7 8 9 10 11 12 13 Ursachen

14 15 16 17 18 19 20 21

5 Sturz auf den Ellenbogen, die Hand oder direkter Schlag (Autounfall), 5 pathologische Frakturen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5

Bewegungsschmerz, Bewegungsunfähigkeit, Achsenabweichung, Schwellung, Krepitation.

Bei N.-radialis-Verletzung: 5 Überdehnung, selten Durchtrennung (Einklemmung oder Aufspießung durch Fragmente), 5 Fallhand,

5 verminderte oder ausgefallene Sensibilität im entsprechenden Versorgungsgebiet, 5 Neuropraxie (Axone und Nervenhülle erhalten), 5 Axonotmesis (Axone gequetscht), 5 Neurotmesis (Axone und Nervenhülle durchtrennt), Entsprechend ist die Nervenleitgeschwindigkeit herabgesetzt oder aufgehoben. Bei Gefäßdurchtrennung: 5 Ischämie.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Der Humerus ist im Schaftbereich von Muskulatur umgeben, die für die Heilung der Schaftfrakturen eine gute Vaskularisierung bieten. Ungünstig hingegen ist die enge Beziehung zum N. radialis, der im mittleren Bereich durch den Sulcus n. radialis verläuft und häufig verletzt wird.

Ärztliche Behandlung Zur Diagnostik werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen gemacht. Wird eine Marknagelung gewählt, kann die Aufnahme des gesunden Oberarms zur Längenbestimmung des Nagels dienen. Die Oberarmschaftfraktur wird heute zunehmend operativ mit einer DC-Platte oder einem ungebohrten, verriegelten Marknagel behandelt. Sie ist bewegungsstabil und benötigt keine äußeren Ruhigstellungsmaßnahmen. Bei Marknagelung ohne beidseitige Verriegelung darf allerdings keine Rotationsbewegung im Schultergelenk bis zur 6. Woche durchgeführt werden. Konservatives/operatives Vorgehen

Wird die Fraktur konservativ behandelt, kommen als ruhigstellende Maßnahmen infrage: 5 Gilchrist- oder Desault-Verband (. Abb. 7.7), 5 Abduktionskissen mit Keilaufbau (. Abb. 8.1) für ca. 6 Wochen. Dieses Modell garantiert eine exakte Lagerung des Oberarms in ca. 40° Abduktion und gibt dem Unterarm eine gute Unterstützungsfläche (Fa. Kurtze, München), 5 Sarmiento-Brace nach Gilchrist-Verband bis zur 7. Woche. Das Hauptproblem besteht dabei in der Ruhigstellung des proximalen Fragmentes, das nur muskulär gehalten wird und sehr leicht disloziert.Achsenfehlstellungen von bis zu 10° und geringe Rotationsfehler werden toleriert. Eine Operationsindikation besteht bei: 5 Achsenabweichungen von mehr als 10° und deutlicher Rotationsfehlstellung, 5 Läsion des N. radialis, 5 offenen Frakturen oder wenn die Fragmente operativ besser zu reponieren sind,

143

8 Humerusschaftfrakturen

Besteht eine N.-radialis-Komplikation, wird die Nervenleitgeschwinigkeit gemessen und ein neurologischer Status erhoben. Erhärtet sich der Verdacht, muss eine Dekompression und ggfs. eine Nervennaht gemacht werden. Bei Auftreten einer Ischämie ist eine postoperative Kontrollangiografie indiziert. Bei der Materialentfernung ist zu beachten, dass der N. radialis über einer Plattenosteosynthese leicht zu verletzen ist. Auch bei Entfernung eines Marknagels bestehen Probleme, z.B. wegen einer erneuten Öffnung der Rotatorenmanschette oder Ausschneidung eines größeren Knochenfensters. Wenn keine zwingende Situation besteht, sollte das Material nicht entfernt werden. . Abb. 8.1a,b. Abduktionskissen a von hinten, b von vorne

Komplikationen 5 5 5 5

polytraumatisierten und adipösen Patienten, beidseitigen Frakturen, primären Gefäßschäden (Ischämie), Kettenfrakturen und Pseudarthrosen (. Abb. 8.2–8.4).

5 N.-radialis-Schädigung (primär oder sekundär, auch bei Plattenentfernung), 5 A.-brachialis-Verletzung, 5 Pseudarthrose, 5 Infekt.

Häufig wird primär schon eine Spongiosaplastik durchgeführt. Bei pathologischen Frakturen besteht immer eine zwingende Indikation zur Operation. Nach Ausräumung des Tumors wird eine Humerusschaftprothese eingesetzt (. Abb. 8.5, 8.6). In seltenen Fällen muss bei schweren Weichteilverletzungen ein Fixateur externe angelegt werden, später wird dann eine Platten- , Nagel- oder Schraubenosteosynthese eingebracht. Die Versorgung sollte bewegungsstabil sein, um frühfunktionell nachbehandeln zu können. . Abb. 8.2a,b. a Oberarmschaftfraktur, b Osteosynthese nach Oberarmschaftfraktur

8

144

1

Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

. Abb. 8.3. Oberarmschaftfraktur

. Abb. 8.5. Pathologische Humerusschaftfraktur

2 3 4 5 6 7

. Abb. 8.4. Oberarmschaftfraktur, Osteosynthese mit Verriegelungsnagel

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 8.6. Humerusschaftprothese

145

8 Humerusschaftfrakturen

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß des Schulter- und Ellenbogengelenks. 5 Umfangmaße an Ober- und Unterarm

Prüfen

5 Muskeltest entsprechend der Stabilitätsgrade: – lagerungsstabil, – bewegungsstabil, – belastungsstabil, – trainingsstabil. Nach Osteosynthese ist die Fraktur meist bewegungsstabil. 5 Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. radialis (täglich prüfen!). 5 Kontraktionsfähigkeit der vom N. radialis versorgten Muskulatur (täglich prüfen!). 5 Qualität des Bewegungsstopps in Schulter- und Ellenbogengelenk. 5 Puls. 5 Gebrauchsbewegungen.

Notieren und Bewerten

Qualität, Intensität und Lokalisation von Schmerzen und sonstigen Beschwerden der Armfunktion (VAS).

Hautverfärbung (Hämatom). Atrophie der Mm. biceps, triceps, deltoideus. Schwellung und Temperatur. Muskuläre Spannungserhöhung. Gelenkstellung und Kontur des Schulter- und Ellenbogengelenks. Röntgenbild: Frakturstellung, Osteosynthese und Konsolidierung entsprechend den Heilungsphasen. Schonhaltung.

Behandlungsmöglichkeiten

1. Sicherung der Oberarmschaftfraktur/Osteosynthese oder Prothese

Grundsätzliches Vorgehen

Die Sicherung der Fraktur ist vorrangiges Ziel der frühfunktionellen Behandlung. Dabei spielt es keine Rolle, welche ärztliche Behandlungsform gewählt wurde. Lediglich der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ist unterschiedlich und die Dosierung der Maßnahmen. Konservativ versorgte Frakturen werden ca. 6 Wochen ruhiggestellt. Aus der Schiene/dem Abduktionskissen heraus können Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke geübt werden, um in der Proliferations- und Konsolidierungsphase die Heilung zu unterstützen. Platten- und verriegelte Marknagelosteosynthesen sind bewegungsstabil, ebenso die zementierte Schaftprothese. Die Patienten dürfen nach Entfernung der Redon-Drainage aktiv/unterstützt statisch und dynamisch üben. Ziel ist das freie Halten und Bewegen des Arms gegen die Schwere. Der Muskeltest gibt Aufschluss über die Spannungsqualität des M. biceps, M. triceps, M. brachialis, und M. deltoideus. Schwerpunktmäßig werden die schwächeren Muskelgruppen in ihrer Funktion verbessert, bis alle Muskeln eine gleiche Kontraktionsfähigkeit in Muskelteststufe 3 zeigen. Sicheres Fixieren der Fraktur ist dabei ebenso wichtig wie die exakte Lagerung des ganzen Oberarms auf einer geraden und festen Unterlage (. Abb. 8.7).

In . Übersicht 8.1 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Humerusschaftfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 8.1. Gesichtspunkte der Behandlung 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sicherung der Fraktur durch gleichmäßige Muskelspannung. Resorptionsförderung von Schwellungen und Hämatomen. Entspannung der verspannten Muskulatur. Erhalten der freien Gelenkbeweglichkeit, Kontrakturbehandlung der Schulter- und Ellenbogenkontrakturen. Kräftgung/Funktionsschulung der Oberarm-, Unterarm- und Handmuskulatur. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

8

146

1 2

Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

Hebelwirkungen an der Fraktur entstehen, wenn ein Teil des Oberarms nicht unterlagert ist, der Ellenbogen tiefer liegt als das Schultergelenk (Extension hinter Körpermittellinie) oder die Hand des Therapeuten nicht sicher genug den distalen Oberam hält.

3

Wichtig

4

Schmerzauslösung an der Frakturstelle beachten! Eine stabil versorgte Fraktur verursacht keine Schmerzen, wenn der Stabilitätsgrad bei der Dosierung der Maßnahme beachtet wird.

5 6 7 8 9 10

Ist das Schultergelenk frei beweglich, kann im Sitz an der Behandlungsbank oder dem Handtisch geübt werden. Ist es dagegen eingeschränkt, empfiehlt es sich, die Rückenlage als Ausgangsstellung zu wählen. Die Bauchlage kann bei jüngeren Patienten gewählt werden, um den M. triceps gegen die Unterarmschwere zu üben. Als Techniken werden bei Teststufe 2 »Endstellung – Halten« gegen Führungskontakt und unterstütztes »Bewegen – Halten« gewählt. Kontraktionshilfen und Verstärkungsmuster über die kontralaterale Seite verbessern die Spannung der schwachen Muskeln. Effektiv ist eine von den Fingern aus aufgebaute komplexe Spannung (. Abb. 8.8), die nach proximal zum M. delto-

ideus weitergeleitet wird, z.B. durch leichten axialen Druck an der Handwurzel, Dorsalextension der Handgelenke oder durch einen festen Fausstschluss (. Abb. 8.9, 8.10). Vorbereitend für alle Bewegungen des Schultergelenks werden Stabilität und Beweglichkeit der Skapula geübt. Sie sollen bei jeder Behandlung geübt und vom Patienten deutlich wahrgenommen werden (. Abb. 8.11, 22.13, 22.14). Wichtig Nur bei konservativer Behandlung einer Oberarmschaftfraktur ist eine Rotationsbewegung im Schultergelenk kontraindiziert, ansonsten besteht keine Bewegungseinschränkung.

Grundsätzlich sollte der Behandlungsplan den gleichmäßigen Spannungsaufbau des gesamten Muskelmantels des Oberarms berücksichtigen, damit ein ausgewogener Druck auf die Fraktur erfolgt.

11 12 13 . Abb. 8.9. Anbahnen der Kontraktion des M. deltoideus in Rückenlage

14 15

. Abb. 8.7. Postoperative Lagerung des Arms

16 17 18 19 20 21

. Abb. 8.8. Komplexer Spannungsaufbau des gelagerten Arms

. Abb. 8.10. Anbahnen der Kontraktion des M. deltoideus im Sitz

147

8 Humerusschaftfrakturen

3. Entspannung der verspannten Muskulatur

. Abb. 8.11. Aktive Skapulabewegung gegen Führungskontakt in posteriore Depression

. Abb. 8.12. Bewegen des Ellenbogengelenks

In der Regel bestehen keine Einschränkungen der Schultergelenk- oder Skapulabewegungen wie bei den Schultergürteloder Schultergelenkverletzungen. Bestehen jedoch solche Beeinträchtigungen, wird behandelt wie in 7 Kap. 7 beschrieben. 2. Resorptionsförderung von Schwellungen und Hämatom, Schmerzbehandlung

Grundsätzlich unterstützen weiche, schmerzfrei Bewegungen den Heilungsprozess. Eine Kombination aus passivem Bewegen und unterstütztem Mithelfen sind in der Proliferationsphase ein probates Mittel (7 Kap. 3.3, »Schmerztherapie«).

Durch die nahe Lage zur Fraktur, aber auch durch die gewohnte Schonhaltung neigt der M. biceps zur Kontraktur. Außerdem ist der M. biceps ein typischer Antigravitationsmuskel mit einer physiologisch höheren Grundtonuslage, welche die Kontrakturneigung verstärkt. Die Verkürzung des M. triceps ist i.d.R. weniger ausgeprägt. Beide Bewegungseinschränkungen können schmerzbedingten muskulären Kontrakturen zugeordnet werden. Bei Verletzung des N. radialis mit Parese des M. triceps wird der M. biceps besonders schnell kontrakt. Daher ist es besonders wichtig, frühzeitig mit der Bewegungstherapie und weichen, unterstützten Umkehrbewegungen zu beginnen, die den M. biceps schmerzfrei bis zur Bewegungsoder Dehngrenze führen (. Abb. 8.12). Zusätzlich können in den ersten postoperativen Stunden milde Eisanwendungen hinzugenommen werden. Sinnvoll sind auch Entspannungstechniken aus dem PNFProgramm, z.B. »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktiv Weiterziehen« gegen Führungskontakt, »Dynamische Umkehr« oder »Chirurgische Technik« (7 Kap. 22). In der Regel ist die M.-biceps-Kontraktur Behandlungen zugänglich, wenn der Physiotherapeut auf Schmerzvermeidung achtet, und der Patient vermeidet, den Arm im Stand und beim Gehen mit gebeugtem Ellenbogen hängen zu lassen. Als typischer Antigravitationsmuskel muss der M. biceps in dieser Stellung ständig Haltearbeit leisten. Das permanente Tragen einer Armschlinge wird nicht gern gesehen, jedoch kann der Patient bei längerem Stehen und Gehen seine Hand in einen Gürtel oder eine Hosentasche stecken oder auch mal ein Tuch verwenden und dadurch das Gewicht des Arms abfangen. Die gleichen Mobilisationstechniken werden bei der M.-triceps-Kontraktur angewandt. Reflektorische Verspannungen der Schultergürtelmuskulatur können wie in 7 Kap. 7.1, »Schultergelenkluxation« beschrieben, behandelt werden. Techniken aus dem Schaarschuch-Haase-Programm oder der Progressiven Muskelrelaxierung nach Jacobson können auch lokal zur Muskelentspannung eingesetzt werden. Wichtig ist, dass der Patient selbst wahrnimmt, wann die Muskulatur ge- oder entspannt ist. Mit der »Stop and go«-Technik überlässt man dem Patienten selbst die Entscheidung, wann er bereit ist, weiterzubewegen. Massagegriﬀe für die Schultergürtelmuskulatur sind durchaus sinnvoll, ebenfalls paravertebral im Brustwirbelsäulenbereich. An der Oberarmmuskulatur sind sie in der frühen Behandlungsphase kontraindiziert. Empfohlen wird jedoch eine Manuelle Lymphdrainage. Wie bei anderen Rumpf- oder Schultergürtelverletzungen erweist sich die BWS-Mobilisation zur Dämpfung der sympathischen Reﬂexaktivität als effektiv (. Abb. 8.13).

8

148

Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

. Abb. 8.13. Mobilisation der BWS

1 2 3 4 5

Gleiches gilt für das Ellenbogengelenk (. Abb. 8.12). Bei aktiven oder assistiven Bewegungen im Ellenbogengelenk soll der Oberarm ganz aufliegen und die Fraktur nahe am Ellbogen passiv fixiert werden. Jeglicher Schmerz an der Bruchstelle ist zu vermeiden. Als angenehm wird es der Patient empfinden, wenn das Olekranon frei gelagert ist und nicht durch die fixierende Hand gegen die Unterlage gedrückt wird. Techniken aus dem PNF-Programm und der Manuellen Therapie bewähren sich gut. Die Mobilisationstechnik wird entsprechend der Qualität des Bewegungsstopps ausgewählt und ihre Wirkung bewertet. Bleibt das Gelenk reizlos und gewinnt an Beweglichkeit, war die Technik richtig. Wichtig

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Das Ellenbogengelenk ist ein sehr empﬁndliches Gelenk; es verträgt keine harten Mobilisationstechniken.

Wichtig Alle natürlichen Bewegungen und Armstellungen sind richtig; der Patient darf zu keiner schmerzhaften Bewegung veranlasst werden.

4. Erhalten der freien Gelenkbeweglichkeit, Kontrakturbehandlung

Einschränkungen der Beweglichkeit im Schultergelenk kommen bei konservativen Behandlungen und Osteosynthesen mit einer Schaftprothese vor. Wenn sich ältere Menschen mit einer pathologischen Fraktur ausreichend bewegen können, werden Armaktivitäten geübt, um den Arm im täglichen Gebrauch einsetzen zu können. Die Patienten werden ermuntert, ihre alltäglichen Arbeiten weitestmöglich selbständig zu erledigen. Bei anderen Patienten kann das Schultergelenk schon ab dem 1. postoperativen Tag unter Abnahme der Armschwere gezielt bewegt werden. Der richtungsweisende Kontakt liegt zwischen Fraktur und Schultergelenk. Besteht Bewegungsstabilität, dürfen alle Schultergelenkbewegungen endgradig geübt werden. Da erst nach ca. 6 Wochen (Konsolidierungsphase) mit einer Grundfestigkeit der Fraktur gerechnet wird, müssen alle Mobilisationstechniken entsprechend des Stabilitätsgrades dosiert werden. Patienten mit einer Oberarmschaftfraktur werden keine manifesten Kontrakturen im Schulter- oder Ellbogengelenk entwickeln, wenn sie gelernt haben, ihren Arm gleich nach der Operation frei zu bewegen. Eine deutliche Kapseleinschränkung beobachtet man bei Patienten mit einer Schaftprothese. Techniken der Manuellen Therapie (nach Kaltenborn, Frisch, Maitland) bieten dann die besten Möglichkeiten, um Kontrakturen zu behandeln (7 Kap. 7). Schüler sollen das Röntgenbild bzgl. der Prothesenfestigkeit beurteilen und den Arzt fragen!

5.

Kräftigung und Funktionsschulung der Armmuskulatur

Ein gewonnener Bewegungsweg lässt sich auf die Dauer nur halten, wenn die schwächere Muskulatur im Anschluss an eine Mobilisationstechnik intensiv gekräftigt wird. Wie bereits erwähnt ist der M. triceps der schwächere Muskel und muss deshalb vorrangig geübt werden. Bei jüngeren Patienten und Bewegungsstabilität kann als Ausgangsstellung die Bauchlage gewählt werden; der Oberarm ist 90° abduziert, liegt ganz auf, der Unterarm hängt im Lot (IR) herab. Diese Ausgangsstellung ist auch aus dem Sitz mit Lagerung des Arms auf einem höhenverstellbaren und kippbaren Handtisch möglich (Operationstisch in der Handchirurgie). Bei MTW 2 kann eine Oberarmposition auf einem Armkeil gewählt werden. Bei Bewegungsstabilität ist auch ein Üben des M. triceps gegen die Schwerkraft aus Rückenlage bei 90° Schultergelenkflexion möglich. Die Techniken »Dynamische Umkehr« und »Betonte Bewegungsfolge« (Kombination von statischen und dynamischen Bewegungsfolgen) aus dem PNF-Programm und alle Bewegungsund Halteformen gegen Führungskontakt (angepasster Widerstand erst in der Konsolidierungsphase) sind richtige Maßnahmen. In der Umbauphase bieten sich vielfältige Möglichkeiten mit Geräten wie z.B. Hanteln, Therabänder und Züge an. Häufiges Testen der Oberarmmuskulatur wird Übungsauswahl und Dosierung für die Beuge- und Streckmuskulatur bestimmen. Zu Beginn der Behandlung werden Verstärkungsmöglichkeiten über die kontralateralen Muskelketten genutzt. Im weiteren Behandlungsverlauf wird die Anforderung isoliert an den zu kräftigenden Muskel gestellt. Die Übungsserien werden verlängert und die Pausen verkürzt. Dem Patienten wird empfohlen, das Hausaufgabenprogramm konsequent durchzuführen.

149

8 Humerusschaftfrakturen

Stützen und Stemmen gegen manuellen Widerstand/das Körpergewicht sind effektive Übungsformen in der geschlossenen Kette (7 Kap. 7, 9, 10, 11). Die Übungen werden stufenweise gesteigert, beginnend mit dem Stützen auf weichen Unterlagen. Für jüngere Patienten eignen sich Ausgangsstellungen wie Vierfüßlerstand und Seitsitz. Das Stützen auf einer labilen Unterstützungsfläche, z.B. Sportkreisel, stellt eine hohe Anforderung an die Fähigkeit, den Arm dynamisch zu stabilisieren. Diese Übungen sollen deshalb erst nach erreichter Belastungsstabilität ausgeführt werden. 6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Tätigkeiten des alltäglichen Lebens können in komplexen Bewegungsmustern mit Umkehrbewegungen vorgeübt werden. Bewegungen, die die Körperpflege, Essen und Trinken betreffen, sind ebenso wichtig wie das Holen und Abstellen von Geräten, das Umgehen mit Werkzeugen und das Abstützen bei Positionswechsel. In Physiotherapiepraxen können komplexe Bewegungen an Rollenzuggeräten mit leichten bis mittelschweren Gewichten vorgeübt werden. Durch das Ausrichten der Zugrichtung und die Ausgangsstellung des Patienten sind natürliche Bewegungsabläufe zu wählen. Unerwünschte Ausweichbewegungen können schnell erkannt werden; sie lassen sich z.B. durch reduzierte Gewichte und Übungszeiten bei verlängerten Pausen korrigieren. Wichtig Ziel der physiotherapeutischen Arbeit muss die Selbständigkeit des Patienten im häuslichen und beruﬂichen Alltag sein, so dass eine Partizipation am sozialen Leben möglich wird! Gutes Vorüben und Kontrollieren der notwendigen Bewegungsmuster werden die Kranken motivieren, erfolgreich selbst weiterzuüben.

8.1

Literatur

Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Hüter-Becker A (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten. Pﬂaum, München Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie, 5. Auﬂ. Thieme, Stuttgart New York Spirgi-Gantert I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach, Functional Kinetics. Die Grundlagen. 6. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1 und 2. Springer, Berlin Heidelberg New York Abbildung 8.1 zeigt das Abduktionskissen der Fa. Orthopädietechnik Kurtze, München, welches im Klinikum Großhadern der Universität Müchen verwendet wird. Die Abbildung verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern, Universität München. Die Abbildungen 8.3 und 8.7 –8.13 hat mir freundlicherweise Frau Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg, zur Verfügung gestellt.

8

9

Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation Einteilung – 152

9.1

9.4

Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung – 152 Einteilung – 152 Ursachen – 152 Charakteristische Symptome /Leitsymptome – 152 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 152

9.2

Ellenbogenluxation – 155 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 155 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 155

9.3

Radiusköpfchenfraktur

– 156

Einteilung – 156 Ursachen – 156 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 156 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 156 Behandlungsmöglichkeiten – 157

Olekranonfraktur – 157 Einteilung – 157 Ursachen – 157 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 157 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 157 Komplikationen – 158 Befunderhebung – 159 Behandlungsmöglichkeiten – 159 Übungsbeispiele – 162

9.5

Patientenbeispiel – 163 Befundaufnahme – 163 ICF-Dokumentation – 164

9.6

Literatur – 165

152

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

5 Fehlstellung des Ellenbogengelenks, 5 evt. Sensibilitätsstörungen (N. ulnaris, N. medianus).

Einteilung 5 5 5 5 5

Humeruskondylenfraktur, suprakondyläre Fraktur, Radiusköpfchenfraktur, Olekranonfraktur, Ellenbogenluxation.

9.1

Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung

Einteilung Distale Frakturen reichen häufig bis in die Gelenkfläche hinein

und sind als schwere Verletzungen anzusehen. Nach Müller et al. (1992) werden distale Humerusfrakturen in Typ A, B und C eingeteilt.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Das Ellenbogengelenk setzt sich aus drei Teilgelenken zusammen und ist funktionell ein Scharnier-Dreh-Gelenk, dessen Bänder bei allen Bewegungen in Teilbereichen angespannt werden. Das Gelenk ist sehr empfindlich und hat nur eine geringe Knochenführung. Der Bewegungsumfang (Extension/Flexion 0–0– 150°, Pro-/Supination 80–0–80°) ist von der Bänder- und Muskelführung abhängig. Aus diesem Grunde sind Reizzustände mit nachfolgenden Kalzifikationen besonders funktionseinschränkend. Für die Beurteilung des Ellenbogengelenks ist das HueterDreieck von Bedeutung. In Streckstellung befinden sich Epicondylus medialis humeri, Epicondylus lateralis humeri und Olekranonspitze auf einer Linie. Bei Beugung bilden die drei Eckpunkte ein gleichschenkeliges Dreieck (. Abb. 9.1).

Typ A

Extraartikuläre Fraktur

A1

Apophysärer Abriss

A2

Metaphysärer Abriss

Wichtig

10

A3

Metaphysärer mehrfragmentärer Abriss

Bei Epikondylen- und Olekranonfrakturen verändert sich die Form des Dreiecks.

11

Typ B

Partiell artikuläre Fraktur

B1

Lateral-sagittale Fraktur

B2

Medial-sagittale Fraktur

B3

Frontale Fraktur

Typ C

Vollständig artikuläre Fraktur

C1

Artikuläre und metaphysäre einfache Fraktur

15

C2

Artikulär einfache, metaphysär mehrfragmentäre Fraktur

16

C3

Mehrfragmentäre fraktur

9

12 13 14

17 18 19 20 21

Streckung

Ursachen Beugung

5 direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, 5 Sturz auf den Ellenbogen, 5 Arbeits- oder Verkehrsunfälle.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung und -unfähigkeit, 5 rasch einsetzende Schwellung,

. Abb. 9.1. Hueter-Dreieck

153

9.1 Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung

Ärztliche Behandlung

Operatives Vorgehen

Durch Zug des M. pronator teres weichen die Frakturenden bei der distalen Humerusfraktur leicht in Varusstellung ab. Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, evt. Schrägaufnahmen im 45°Winkel und ein CT sind für die Diagnostik unverzichtbar. Zu überprüfen ist immer die Zirkulation (A. radialis, A. ulnaris) und die Innervation (N. ulnaris, N. medianus).

Ellenbogengelenknahe Frakturen und Luxationen werden heute operativ, möglichst in den ersten Stunden nach dem Unfall versorgt, denn die Gefahr eines Kompartmentsyndroms durch exzessive Blutung ist groß (. Abb. 9.2–9.5). Die anatomische Reposition der Frakturenden ist besonders wichtig.

. Abb. 9.2a-d. a Ellenbogenfraktur, b Osteosynthese (Osteotomie des Olekrenon), c, d zwei Beispiele für Osteosynthesen

a

b

. Abb. 9.3a-c. a Radiusköpfchenfraktur, b T-Plättchen-Osteosynthese, c Seitenansicht

c

9

154

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

1 2 3 4 5 6 7 . Abb. 9.4a-d. a, b Olekranonfraktur, c, d Zuggurtungsosteosynthese

8 . Abb. 9.5a-c. Kondylenfraktur und Schraubenosteosynthese

9 10 11 12 13 14

a

b

c

15 16 17 18 19 20 21

Eine zwingende Indikation zur operativen Behandlung der distalen Humerusfrakturen besteht (Weigel, Nerlich 2005) bei: 5 Frakturen mit Gelenkbeteiligung, 5 dislozierten Frakturen, 5 offenen Frakturen, 5 Kompartmentsyndrom, 5 unfallbedingter Nervenläsion, 5 unfallbedingter Gefäßverletzung, 5 Polytrauma. A- und B-Frakturen können mit Spongiosaschrauben fixiert werden. C-Frakturen erfordern ein technisch schwierigeres Vorgehen, um eine anatomische Reposition der Fragmente zu erreichen.

Vorab muss das Olekranon durchtrennt werden, um besser an die Frakturstelle zu kommen. Dies erfordert eine zusätzliche Zuggurtungsosteosynthese am Ende der Operation. Für die Frakturstabilisation kommen infrage: 5 Zuggurtungsosteosynthese, 5 Plattenosteosynthese und 5 Schraubenosteosynthesen mit/ohne Spickdrähte. Stückbrüche sind oft schwer zu stabilisieren. Wenn sie offen sind, wird primär ein stabil verstrebter Fixateur externe angelegt. Nach einiger Zeit kann kann die Verstrebung gelöst werden und der Patient kann damit bewegen (. Abb. 9.6 c).

155

9.2 Ellenbogenluxation

9.2

Ellenbogenluxation

Zu den schwersten Verletzungen gehört die Ellenbogenluxation (. Abb. 9.6). Vorzugsweise luxíert der Unterarm durch Aushebelung des Olekranons nach dorsal. Wie bei jeder Luxation werden Bänder und Kapsel zerrissen; diese heilen jedoch i.d.R. ohne Einschränkungen aus.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5

federnde Fixation, Weichteilschwellung, starke Schmerzen, evt. seitliche Instabilität.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Zur klinischen Diagnostik werden Durchblutung, Sensibilität und Motorik überprüft und eine Schmerzanamnese erstellt. Bandläsionen sind druck- und stressempfindlich. Bei vollständiger Durchtrennung besteht eine Seiteninstabilität mit geringer Schmerzhaftigkeit (Trentz, Bühren 2001). Das Röntgenbild in zwei Ebenen bestätigt die Diagnose. Konservatives/operatives Vorgehen

Die Reposition soll möglichst schnell erfolgen. Sie kann konservativ oder operativ vorgenommen werden. Anschließend erfolgt eine Stabilitätsprüfung. Heute besteht die Meinung, dass Bandnähte oder -plastiken keine wesentlich besseren Ergebnisse erbringen.

. Abb. 9.6a-c. a Ellenbogenluxation, b Reposition, c Fixateur

a

b

9

156

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Eine äußere Ruhigstellung im Oberarmgips soll 3 Wochen nicht überschreiten. Schon nach wenigen Tagen soll aus der Schiene heraus aktiv/assistiv bewegt werden. Passive Bewegungen innerhalb der schmerzfreien Bewegungsgrenze sind erlaubt, jedoch ist von einer passiven Dehnung über das aktuelle Bewegungsende oder über die Schmerzgrenze abzusehen. Die Indikation für ein operatives Vorgehen besteht bei: 5 unfallbedingter Gefäß- oder Nervenverletzung, 5 offener Luxation, 5 Reluxationstendenz nach Reposition, 5 Frakturen als Begleitverletzung, 5 osteochondralen Fragmenten.

9.3

Radiusköpfchenfraktur

Einteilung Radiusköpfchenfrakturen werden nach Typ I-V klassifiziert (Ba-

9 10 11 12

kalim 1970). Typ I

Nicht lozierte Radiusköpfchenfraktur

Typ II

Dislozierte Radiusköpfchenfraktur

Typ III

Radiusköpfchentrümmerfraktur

Typ IV

Nicht dislozierte Radiushalsfraktur

Typ V

Dislozierte Radiushalsfraktur

13

Ärztliche Behandlung Konservatives/operatives Vorgehen

Frakturen Typ I und IV werden konservativ versorgt, die Ergebnisse sind i.d.R. gut. Bei Frakturtyp II, III und V besteht die Indikation für ein operatives Vorgehen. Verwendung finden Minischrauben und Miniplättchen (. Abb. 9.3). Biodegradable Stifte werden heute kritisch bewertet; sie verursachen nicht selten Komplikationen (Weigel, Nerlich 2005), wenn sie zu früh resorbieren und dadurch das Repositionsergebnis auflösen. Ergebnisse von Radiusköpfchenfrakturen, die mit Biofixstäben stabilisiert wurden, sind nicht überzeugend genug, um diese Methode zu befürworten. Bei Frakturtyp III und V ist neben einer Schraubenosteosynthese die Resektion des Radiusköpfchens im Halsbereich ein erfolgreiches Vorgehen, v.a. dann, wenn eine Bewegungsstabilität nicht erreicht werden kann. Funktionell zu beachten ist jedoch die Möglichkeit eines Ulnavorschubs mit Auswirkungen auf die Hand- und Ellenbogenfunktionen. In der Regel sind die Ergebnisse jedoch gut. Diskutiert werden heute auch Radiusköpfchenprothesen; bisher zeigt sich jedoch kein entscheidender funktioneller Vorteil. Nach einer Schraubenosteosynthese/Resektion wird i.A. eine laterale Oberarmschiene für 1 bis maximal 3 Wochen angelegt (Weigel, Nerlich 2005). Entscheidend sind Beschwerdefreiheit, Weichteilverhältnisse und Stabilität des Ellenbogengelenks. Nach Entfernung der Redon-Drainagen wird aktiv/assistiv aus der Schiene bewegt.

Physiotherapeutische Behandlung

Ursachen

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Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

5 Sturz auf den gestreckten Arm.

15

Wichtig Wie bei allen Frakturen im Ellenbogenbereich darf in der Proliferationsphase, wie bereits oben erwähnt, nicht passiv mobilisiert (nachgedehnt) werden.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

16 17 18 19 20 21

5 schmerzhaft eingeschränkte Pro- und Supinationsbewegung, 5 Schmerzhaftigkeit des Radiusköpfchens während der Bewegung, 5 punktueller Druckschmerz über dem Radiusköpfchen, 5 Schwellung, 5 diffuser Schmerz distal im N.-radialis-Bereich. Die Symptome sind diagnostisch relevant.

Die Literatur ist bzgl. der Nachbehandlung uneinheitlich. Es herrscht jedoch die Meinung, dass frühfunktionelle, subtil dosierte Behandlungen bessere Ergebnisse erbringen (Weigel, Nerlich 2005). Je nach erreichter Stabilität kann auf eine Ruhigstellung verzichtet werden. Der Operateur gibt das Bewegungsausmaß für Beugung und Streckung des Ellenbogens an. Drehbewegungen sind während der Proliferationsphase (ca. 4 Wochen) nicht erlaubt. Dies ist bei der Befunderhebung zu berücksichtigen.

157

9.4 Olekranonfraktur

! Cave Bei Radiusköpfchenfrakturen und -luxationen sind Pro- und Supinationsbewegungen in den ersten 4 Wochen nicht erlaubt.

Besondere Bedeutung für die Behandlung erhält die Qualität der Funktion des M. biceps und dessen Schmerzhaftigkeit bei Kontraktion oder Dehnung. Die Funktion des Humeroradialgelenks ist abhängig von der anatomischen Reposition des Radiusköpfchens und seiner Drehfähigkeit im Lig. anulare radii. Angezeigt ist ein besonders vorsichtiges Bewegen während der ersten 4 postoperativen Wochen. Jede Reizerscheinung muss beachtet werden; die Behandlung sollte dann niedriger dosiert, aber nicht zwingend abgebrochen werden.

Behandlungsmöglichkeiten Siehe physiotherapeutische Behandlung. Wichtig Die physiotherapeutische Behandlung der Ellenbogengelenkfrakturen gehört unbedingt in die Hand erfahrener Physiotherapeuten.

9.4

Olekranonfraktur

5 Schwellung, 5 Bewegungsschmerz, 5 Abwehrspannung des M. biceps.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Im Röntgenbild (zwei Ebenen) ist die Fraktur i.d.R. gut zu sehen (. Abb. 9.4). Operatives Vorgehen

Das Behandlungsverfahren der Wahl ist die Zuggurtung, die den Zug des M. triceps in eine Kompression der Fragmente verwandelt. Bei Typ-I-Absprengung kommt eine Resektion der Olekranonspitze infrage. Eine Olekranonfraktur wird heute immer operativ versorgt. Als unproblematisch erweist sich die Behandlung der isolierten Olekranonfraktur, wenn sie anatomisch wiederhergestellt werden konnte. Funktionell ungünstig ist eine verbleibende Stufenbildung oder, wenn die K-Drähte zu lang sind und deutlich aus der lateralen Olekranonkortikalis hinausragen. Nicht gut in der medialen Olekranonkortikalis verankerte Drähte können wandern und verursachen Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen. Bei einer Olekranonfraktur Typ IV wird eine Plattenosteosynthese angelegt.

Einteilung Physiotherapeutische Behandlung Olekranonfrakturen werden nach therapeutischen Kriterien (Weigel, Nerlich 2005) in Typ I–IV eingeteilt. Typ I

Abriss der Olekranonspitze

Typ II

Quer- oder Schrägfraktur, evt. mit 3. Fragment

Typ III

Trümmerfraktur

Typ IV

Monteggia-Äquivalent

Ursachen

Bei erreichter Bewegungsstabilität können alle Bewegungsrichtungen im Ellenbogengelenk aktiv getestet und die Muskulatur unter Beachtung der Bewegungsgrenze bis zu Teststufe 3 geprüft werden. Die Bewegungsgrenze für Extension/Flexion 0–0–60° ist allerdings einzuhalten. Besondere Bedeutung erhält die Qualität der Funktion des M. triceps bei Kontraktion und Dehnung. Die aktive Streckung soll die Wirksamkeit der Zuggurtung unterstützen, eine Dehnung des M. triceps bei endgradiger Beugung jedoch vermieden werden. Hubarmes Bewegen aus der Seitenlage kann in der ersten Heilungsphase eine effektive Maßnahme sein.

5 direkt durch Sturz auf den gebeugten Ellenbogen, 5 indirekt durch reflektorische Zugspannung des M. triceps auf den nicht völlig gestreckten Arm.

! Cave

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

Nach anatomischer Reposition und Fixation durch die Zuggurtungsosteosynthese kann eine Restitutio ad integrum erwartet werden. Eine Ruhigstellungsschiene wird meist nur bis zum Abschluss der Wundheilung angelegt.

5 tastbare Distraktion der Fragmente, 5 eingeschränkte Streckung des Ellenbogengelenks,

Bis zur Ausheilung der Fraktur sind passive Dehnung des M. triceps und Üben aus der maximalen Ellenbogenbeugestellung gegen Widerstand zu vermeiden!

9

158

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

1

Wie bei der Radiusköpfchenfraktur beginnt die Physiotherapie nach Entfernung der Redon-Drainage. In der Regel kann

2

das Osteosynthesematerial nach 9 Monaten entfernt werden. Frühfunktionelles Üben setzt voraus, dass der Physiotherapeut einen exakten Befund aufnimmt und die Symptome bei jeder Behandlung kontrolliert.

3

Wichtig

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wegen der großen Gefahr einer periartikulären Verkalkung dürfen passive Mobilisationen (passives Nachdehnen) in der Proliferationsphase nicht durchgeführt werden. Aktive Bewegungen im freien Raum, auch gegen Führungskon-

takt, sind mit zunehmender Heilung der ellenbogennahen Frakturen erlaubt. In der Konsolidierungsphase( ab 5.Woche) darf auch mit der aktiven Rotation begonnen werden. Je nach Konsolidierung der Fraktur darf man nach Beurteilung des Röntgenbildes mit angepasstem Widerstand beginnen (Zeitraum 6. – 8. Woche). Mobilisationstechniken aus der Manuellen Therapie sind meist nach der 6. Woche erlaubt. Geringe Traktionen aus dem Maitland-Programm können u.U. früher angewandt werden. Bewegungen von Rumpf, Skapula und Humerus können bei Frakturen des proximalen Unterarms die Ellenbogenbeweglichkeit fördern. Dafür bieten sich Ausgangsstellungen wie Seitenlage und Sitz mit unterlagertem Unterarm an. Bei allen Maßnahmen ist auf Schmerzlosigkeit zu achten. Die CPM-Schiene sollte erst nach der Proliferationsphase eingesetzt werden; sie darf keine Schmerzen auslösen.

b

a

. Abb. 9.7a,b. Kalziﬁkation nach Polytrauma und Ellenbogenfraktur

Wichtig Besonders das frühzeitige Bewegen auf der »Continuous Passive Motion«- (CPM-)Schiene wie auch die Anwendung passiver Manipulationen sind mögliche Gründe für Kalziﬁkationen. Wie bereits erwähnt, zählt das Ellenbogengelenk zu den empﬁndlichsten Gelenken des Körpers.

Komplikationen Wichtig Eine Schwellungszunahme und Überwärmung, verbunden mit zunehmender Schmerzhaftigkeit, sind ernst zu nehmende Symptome, die Rücksprache mit dem Arzt, erneutes Röntgenbild, Rücknahme der Dosierung und Änderung des Behandlungsplanes erfordern.

Mehrfachverletzte Patienten neigen nach einigen Wochen zu deutlichen Kalziﬁkationen. Physiotherapeuten müssen bei diesen Patienten besonders behutsam vorgehen und auf erste Reizsymptome achten (. Abb. 9.7).

5 5 5 5 5 5 5 5

periartikuläre Verkalkungen, heterotope Ossifikation, ischämische Kontraktur, A.-brachialis-Verletzung, arthrogene Kontraktur, Arthrose, irreversibler Knorpelschaden, Infektion, N.-ulnaris-Kompressionssyndrom, wandernde K-Drähte, selten: Abrisse des Proc. coronoideus.

159

9.4 Olekranonfraktur

Befunderhebung Beurteilen

5 Röntgenbild, Stufenbildung, Repositionsergebnis, Osteosynthesenlage, Hueter-Dreieck, Gelenkstellung von proximalem Radioulnargelenk, Ellenbogen- und Handgelenk. 5 Operationsnaht. 5 Hautduchblutung, Schwellung, Hämatom. 5 Hauttemperatur.

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß (ohne Pro-/Supination, wenn kontraindiziert). 5 Umfang.

Prüfen

5 Muskeltest unterschiedlich bei einzelnen Frakturen, bis Stufe 2 oder bis 3. 5 Rotationsbewegungen sind nur nach Erlaubnis durch den Arzt zu testen. Wichtig Die passive anguläre Gelenkbeweglichkeit ist bei Humeruskondylen- und suprakondylären Frakturen nur erlaubt, wenn tatsächlich eine bewegungsstabile Osteosynthese erreicht wurde. Bei ins Gelenk reichenden Frakturen sind passive Prüfungen des Bewegungsstopps nicht vor der 5. postoperativen Woche erlaubt. (Nach Röntgenkontrolle!) 5 Sensibilität, v.a. im N.-ulnaris- und N.-medianus-Bereich. 5 Durchblutung von Aa. radialis und ulnaris. 5 Tests der neuromeningealen Strukturen (nach Rücksprache mit dem Operateur, evt. nicht vor der 5. Woche (Butler 1995). 5 Qualität des Bewegungsstopps in Beugung und Streckung. 5 Prüfung der seitlichen Stabilität.

Notieren und Bewerten

5 Qualität, Intensität und Lokalisation von Schmerzen (VAS). 5 Behinderungen bei alltäglichen Aktivitäten. 5 Beeinträchtigung der Selbständigkeit, im Beruf etc.

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 9.1 sind die relevanten Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Kondylen- und suprakondylären Frakturen zusammengefasst. . Übersicht 9.1. Gesichtspunkte der Behandlung nach Kondylen- und suprakondylären Frakturen 1. Verbesserung der Durchblutung. 2. Spannungsabbau. 3. Verbesserung der Beweglichkeit. 4. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit. 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

Eine Olekranonfraktur und Radiusköpfchenluxation oder fraktur werden nach gleichem Schema behandelt wie die Ellenbogengelenkluxation oder distalen Humerusfrakturen, jedoch unterscheiden sich die Behandlungsschwerpunkte. In jedem Fall gibt der funktionelle Befund die Zielsetzung und Dosierung der Behandlung an. Die vom Arzt vorgegebenen Bewegungsgrenzen müssen eingehalten werden.

1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption des Ödems

Um die Schwellung zu resorbieren und die lokale Überwärmung zu senken, wird der Arm auf einem Schaumstoffkeil hochgelagert und in der ersten postoperativen Zeit gekühlt. Selbstverständlich darf keine Feuchtigkeit an die frische Operationsnarbe gelangen. Spannungsübungen der Oberarmmuskulatur im Sekundenrhythmus können gegen Führungskontakt bei aufliegendem Arm angewandt werden. Intensive Kälte ist zu vermeiden. ! Cave Wärmemaßnahmen sind im Bereich des Ellenbogengelenks kontraindiziert; sie verstärken die Reizempﬁndlichkeit!

Das Ellenbogengelenk reagiert in der postoperativen Phase positiv auf weiche, eher »spielerische« Umkehrbewegungen, welche die Schmerzgrenze nicht überschreiten, sowie auf eine begleitende Manuelle Lymphdrainage proximal der Verletzung. In den ersten postoperativen Tagen wird i.d.R. eine Schmerztherapie durchgeführt (7 Kap. 3.3). 2. Spannungsabbau

Entsprechend der Frakturlokalisation werden unterschiedliche Muskeln eine reflektorische Abwehrspannung zeigen. Bei supraund perkondylären Humerusfrakturen sowie Radiusköpfchen-

9

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

frakturen lässt sich eine deutliche Abwehrspannung des M. biceps erkennen (7 Kap. 8). Olekranonfrakturen lassen den M. triceps in Abwehrspannung geraten; er zieht das proximale Fragment deutlich nach kranial. Nach der Osteosynthese ist deshalb mit einer vermehrten Abwehrspannung dieses Muskels zu rechnen. Als Entspannungstechniken können angewandt werden: PNF-Techniken, Techniken nach Schaarschuch-Haase und Jacobson, spielerisches Bewegen bis kurz vor die Schmerzgrenze. Bewusstes Anspannen und Entspannen mit bewusstem Nachspüren der Hand- und Armstellung kann ebenfalls ausprobiert werden. Der Patient soll die Spannungslage der Armmuskulatur erspüren. Für die Entspannung der Muskulatur ist auch die Lagerung wichtig. Häufig kommt es nur darauf an, wie man den Patienten sprachlich und manuell anleitet, damit er selbst lernt, zu entspannen. Die »Stop and go«-Technik kann ebenfalls sehr wirkungsvoll angewandt werden. Dabei vereinbart der Physiotherapeut mit dem Patienten ein Zeichen (z.B. Anheben des Zeigefingers der anderen Hand) oder eine Äußerung, wenn die Bewegung schmerzhaft wird. Der Physiotherapeut muss das Zeichen wahrnehmen und die Bewegung sofort wieder ein Stückchen zurücknehmen. Der Patient entscheidet, wann er weiterbewegen möchte. 3. Verbesserung der Beweglichkeit

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Kann die betroffene Muskulatur erfolgreich entspannt werden, wird sich die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks spontan verbessern, es sei denn, knöcherne oder kapsuläre Einschränkungen lassen dies nicht zu. Folgende PNF-Techniken sind zu empfehlen, um eine vorangegangene Spannung und Entspannung zu nutzen: 5 Rhythmische Stabilisation gegen Führungskontakt – Entspannung – aktives Weiterziehen. Die Technik lässt feine Rotationsbewegungen im Ellenbogengelenk zu, falls diese erlaubt sind. 5 »Chirurgische Technik« ohne Rotation mit aktivem, geführtem Weiterziehen. 5 Dynamisches Bewegen mit vertauschtem Punktum mobile und fixum (Rumpf-Oberarm-Bewegungen). Hubarmes Bewegen der Schulter- und Ellenbogengelenke, z.B.

mit der Feldenkraisrolle, ist als eigenständige Übung effektiv (. Abb. 7.13, 7.14). Nach mehrmaliger Ausführung der gewählten Technik soll ein betonter Spannungsaufbau der schwächeren Muskelgruppe erfolgen, z.B. durch »Endstellung – Halten« gegen Führungskontakt (7–10 sec) bei gleichzeitigem Einsatz von Verstärkungstechniken. Diese Dosierungsstufen gelten ca. für die ersten 4–6 postoperativen Wochen. In der sich anschließenden Behandlungszeit (Konsolidierungs-/Umbauphase) kommen je nach Befund folgende Techniken zur Anwendung:

5 Mini-Kapseltechniken nach Maitland, Kaltenborn und Frisch, 5 PNF-Muster »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen mit aktivem/passivem Weiterziehen«, 5 Kräftigung gegen leichten manuellen Widerstand in »Betonter Bewegungsfolge« (PNF), 5 Kombinationen aller Spannungsformen (PNF), 5 Replikation (PNF, 7 Kap. 22), 5 Üben in der geschlossenen Kette, 5 Einsatz der CPM-Schiene. Bei allen Mobilisationstechniken müssen auftretende Schmerzen als Schutzsymptom durch übermäßiges Bewegen beachtet werden. In der Kapsel oder im Muskel kann es zu Mikrotraumen kommen, die zu einer Kalzifikation führen können. Bei Humeruskondylenfrakturen wird der Oberarm fixiert, und der Unterarm wird zum bewegenden Hebel (. Abb. 9.8). Bei einer Olekranon- oder Radiusköpfchenfraktur wird der Unterarm aktiv ruhig gehalten, und der Oberarm bewegt sich. Die Schlussstreckung des Ellenbogens kann über Außenrotation und Anteversion des Oberarms, die Beugung/Supination über Retroversion/Innenrotation des Oberarms eingeleitet werden. Es ist von großer Bedeutung, dass Patienten Vertrauen in die Maßnahmen der Physiotherapeuten haben und diese reflektierend äußern, wenn Behandlungformen funktionsfördernd bzw. funktionsmindernd wirken. ! Cave Die verletzten Gelenkanteile müssen immer passiv oder aktiv ﬁxiert werden!

Nicht nur bei polytraumatisierten Patienten entstehen in den ersten Monaten nach dem Unfall Kalziﬁkationen in der Gelenkkapsel und im M. biceps (. Abb. 9.7), zum anderen entstehen diese durch Behandlungsfehler, Überdosierung und Nichtbeachten von Schmerzen bei der Bewegungstherapie. Eine Entfernung muss besonders sorgfältig geplant werden; auch auch eine Verlegung des N. ulnaris muss mit in Betracht gezogen werden. Günstig wäre das Abwarten bis zur möglichen, jedoch vorgezogenen Materialentfernung. Anschließend muss die physiotherapeutische Behandlung in Abstimmung mit dem Patienten noch behutsamer, aber konsequent durchgeführt werden. Wichtig Ein wichtiges Therapieziel ist das Erreichen der Ellenbogenbeweglichkeit von 5 120° Flexion und 5 80° Supination, so dass der Patient seine Alltagsaktivitäten frei durchführen kann.

161

9.4 Olekranonfraktur

. Abb. 9.8a-d. a, b Ellenbogenﬂexion gegen Führungskontakt bei passiver und aktiver Fixation der suprakondylären Fraktur, c »Betonte Bewegungsfolge« im PNF-Muster, d Ellenbogenextension mit Supination/Außenrotation

4. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit

Die Muskelkraft wird durch Anpassen des manuellen Widerstandes bei allen Übungsformen verbessert. Die Spannungszeit soll mindestens 7–10 sec betragen. Die Übungsanzahl wird erhöht, die Pausendauer zwischen den einzelnen Übungen gekürzt. Bei Reizlosigkeit des Gelenks kann der Widerstand gesteigert werden. Während der Konsolidierungsphase müssen Kondylen- oder suprakondyläre Frakturen gut passiv über der Fraktur fixiert werden. Bei Olekranon- und gelenknahen Radiusköpfchenfrakturen muss die Widerstand gebende Hand anfangs in Frakturhöhe liegen, später kann sie dann distal angesetzt werden. An manuellen Techniken aus dem PNF-Programm kommen zur Anwendung: 5 Betonte Bewegungsfolge gegen angepassten Widerstand, 5 Verstärkungstechniken,

5 Techniken mit wechselnden Drehpunkten gegen angepassten Widerstand, 5 Kombinationen von Bewegen und Halten gegen angepassten Widerstand (. Abb. 9.8), 5 Replikation. Alle Widerstandsübungen für die Beugemuskulatur können unter leichter Traktion ausgeführt werden; die Streckmuskulatur wird durch eine weiche Approximation an der Handwurzel stimuliert. 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Komplexes Üben in PNF- oder anderen Gebrauchsmustern soll die Bewegungen vorüben, die der Patient im Alltag, im Beruf oder für seine sportlichen Aktivitäten benötigt. Übungen in der geschlossenen Kette im Sinne des Stützens auf feste und labile Unterlagen (7 Kap. 10, 11) sind Schwerpunkte in der Umbauphase.

9

162

1 2 3

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Armbewegungen mit kleinen Handgeräten wie Stab, gespanntes Seil, Theraband, Ball, Hantel sind möglich. Zuggeräte bieten Möglichkeiten, entsprechend der Konsolidierung ein vielseitiges Übungsprogramm zusammenzustellen (. Abb. 7.17 a, b). Der Patient soll lernen, seinen Ellenbogen möglichst natürlich zu gebrauchen.

Wichtig

4 5 6 7

5 Zu vermeiden sind ruckhafte, unkontrollierte oder schwunghafte Bewegungen, die zu Ausweichbewegungen im Schultergelenk/in den Schultergürtelgelenken führen. 5 Das Tragen schwerer Gegenstände sowie Stützen und Schieben sollte bis zur Ausheilung der Fraktur vermieden werden (Röntgenkontrolle, Arztentscheidung abwarten!).

8

Anschließend »Endstellung – Halten« in der möglichen Streckstellung oder »Bewegen – Halten«. Techniken

5 Schaarschuch-Entspannungstechnik. 5 »Stop and go«-Technik. 5 Hubarmes Bewegen des Ellenbogengelenks aus Sitz seitlich an der Behandlungsbank bei abgenommener Armschwere.

Nach ca. 4–6 Wochen Übung

5 Dynamische Bewegungsfolge für M. biceps und M. triceps gegen angepassten Widerstand mit Betonung der Supination/Pronation. Übung

5 Hoher Sitz, Feldenkraisrolle senkrecht zwischen den Füßen aufgestellt, Hände in Schultergürtelhöhe auf der Rolle. Bewegen der Rolle nach vorne, zur Seite und im Kreis (Slivka 2006) (. Abb. 6.29).

Übungsbeispiele

9 10 11 12 13 14 15 16

Tipp

Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine suprakondyläre Humerusfraktur. Die Fraktur ist bewegungsstabil. Die Kunststoﬀschiene kann zur Behandlung abgnommen werden.

Nach 2 Wochen postoperativ Ausgangsposition

Rückenlage oder Sitz an einem kippbaren Tisch oder an der Behandlungsbank. Ober- und Unterarm liegen vollständig auf, das Olekranon ist frei gelagert. Die erste Behandlung beginnt möglichst in der gewohnten Schienen-Armposition, entsprechend wird die Tischfläche gekippt oder ein Schaumstoffkeil benutzt. Übung

5 Isometrisches Spannen gegen Führungskontakt im Sekundenrhythmus für M. biceps, M. triceps und M. deltoideus. Übung

18

5 Aktiv/assistive Umkehrbewegung im schmerzfreien Bewegungsumfang gegen Führungskontakt: – Extension – Flexion in Rotationsnullstellung, – Flexion/Supination – Extension/Pronation, – Flexion/Pronation – Extension/Supination. Fixation: Oberarm liegt auf, Fixation über der Fraktur.

19

! Cave

17

Wird der Rumpf stabil gehalten, bewegen sich die Armgelenke hubfrei (Vertauschen von Punktum ﬁxum und mobile). Die Übungen können also sowohl für die Rumpfmobilisation als auch für das hubfreie Bewegen der Armgelenke angewandt werden.

Übung

5 Schultergelenkbewegungen im PNF-Muster gegen Widerstand proximal der Fraktur mit Führungskontakt distal an der Hand: – 1. Diagonale: Extension/Abduktion/Innenrotation mit neutralem Ellenbogen, Flexion/Adduktion/Außenrotation mit neutralem Ellenbogen. – 2. Diagonale: Flexion/Abduktion/Außenrotation mit neutralem Ellenbogen, Extension/Adduktion/ Innenrotation mit neutralem Ellenbogen. Technik: Betonte Bewegungsfolge, Bewegen – Halten. Manuelle Therapie

5 Weiche Traktion, Radius translatorisch verschieben (7 Kap. 10, »Radiusfraktur«). Ausgangsposition

Kein Widerstand, kein Stretch, nur minimale Traktion!

20 21

Technik

5 »Chirurgische Technik« (PNF). Fixation: Über der Fraktur passiv.

Sitz auf Hocker vor dem Spiegel. 5 Vor dem Körper das 4-fach zusammengelegte Seil waagerecht spannen und vom Körper aus nach vorne bewegen, bis die größtmögliche Ellenbogenstreckung erreicht ist.

163

9.5 Patientenbeispiel

Übung

Nach 6–8 Wochen

5 Gespanntes Seil oder Stab so nahe wie möglich an das Brustbein ziehen. 5 Gespanntes Seil waagerecht durch Strecken des einen Arms, dann des anderen Arms nach rechts und links verschieben. 5 Gespanntes Seil senkrecht vor dem Körper drehen. 5 Mit dem gespannten Seil größtmögliche Figuren, z.B. eine 8 oder einen Kegel, beschreiben. 5 Arbeiten an Zügen mit leichtem Widerstand.

Die Konsolidierung der Fraktur ist röntgenologisch gesichert. Übung für junge Patienten

5 Stützen im Seitsitz, Vierfüßlerstand, über dem Therapieball oder auf labilem Untergrund (7 Kap. 7, 10). Übung für ältere Patienten

5 Stützen gegen die Wand (7 Kap. 10, 11) oder »Eckensteher« nach Klein-Vogelbach (. Abb. 9.9). Übung

. Abb. 9.9. »Eckensteher« nach Klein-Vogelbach

5 Hanteltraining aus verschiedenen Armstellungen, auch in PNF-Diagonalen (. Abb. 9.10, 7 Kap. 7). 5 Arbeiten an Zügen gegen Widerstand (7 Kap. 7). Übung

5 Vorbereitung auf sportliche Aktivitäten: Stabilisation mit dem Federstab (. Abb. 11.45).

Patientenbeispiel

9.5

Befundaufnahme Name des Patienten: Herr St.

47 J., Gärtner Befunddatum: 2 Wochen postop. Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Ellenbogenfraktur rechts Nebendiagnosen: Prellungen rechter Thorax, Gehirnerschütte-

rung Röntgenbefund: Olekranonquerfraktur Typ II rechts x Versorgung: am Unfalltag operativ Q konservativ Q Medikamente: VAS-abhängig 4 x 400 mg Ibuprofen (p.o.) oder 4

x 40 Tr. Novalgin; absetzen bei VAS ≥ 3

. Abb. 9.10a,b. Hanteltraining. a Isolierte Dorsalextension, b unterstützend ﬁxiert die andere Hand den distalen Unterarm

9

164

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Zuggurtungsosteosynthese rechts. Keine Ruhigstellung. Redon-Drainage, steriler Verband. Stabilität:

Bewegungsstabilität, Extension bis 0–0–60° für 4 Wochen. Nach Entfernung der Redon-Drainage aktiv/assistiv Ellenbogenstreckung erarbeiten. Ellenbogenbeugung nur bis 60°. Hochlagerung.

Patient

13 14 15

20 21

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patient gibt an, 5 er habe geringe Schmerzen bei Bewegung, nehme keine Schmerzmedikamente mehr, 5 nachts wisse er nicht, wie er liegen soll, 5 der Ellenbogen sei geschwollen und verspannt, und er habe keine Kraft in der Hand, 5 am Brustkorb habe er einen blauen Fleck, er könne aber fast wieder normal atmen, 5 gelegentlich habe er noch Kopfschmerzen.

Patient gibt an, 5 er sei Rechtshänder, 5 er könne nicht viel mit dem Arm machen und brauche Hilfe zum Anziehen, Kämmen etc. von seiner Frau, 5 Liegen mache ihm Probleme, 5 nachts könne er nicht schlafen, weil er den Arm nicht schmerzfrei legen könne, 5 er benutze eine Armschlinge beim Spazierengehen.

Patient gibt an, 5 er könne nicht arbeiten, nicht zum Kartenspielen gehen, nicht Auto fahren, sei auf seine Frau angewiesen, die allerdings auch halbtags arbeite, 5 i.A. käme er aber zurecht.

5 Röntgenbefund postop.: Hueter-Dreieck regelrecht, keine Stufenbildung, Osteosynthese o.B. 5 Fäden gezogen, Op.-narbe reizlos. 5 Leichte Schwellung, Umfangmaß am Ellenbogen + 1,5 cm. 5 Gelenkbeweglichkeit:

5 Hand und Arm sind durch Bewegungseinschränkung und Belastungsbegrenzung im Beruf (Gärtner) nicht einsetzbar. 5 Stützen, Tragen von schwereren Gegenständen oder handwerkliche Tätigkeiten im Haus sind nicht möglich.

5 Keine Berufstätigkeit, keine Geselligkeit, kein Auto fahren, fühlt sich zu Hause unnütz.

Ellenbogelenkext.

Therapeut

16

19

Behandlungsziel: Restitutio ad integrum

Name/Alter: Herr St., 47 J., Gärtner Diagnose: Olekranonfraktur rechts Befunderhebung 2 Wochen postop.

11

18

Patient stürzte beim Baum Schneiden von der Leiter und fiel auf die rechte Körperseite und den Ellenbogen. Er konnte den Ellenbogen nicht mehr strecken und hatte große Schmerzen und Atembeschwerden. Ein Arbeitskollege verständigte den Rettungsdienst, der ihn in die Klinik brachte.

ICF-Dokumentation

10

17

Unfallanamnese:

Procedere:

9

12

Keine Widerstands- oder belastenden Übungen im geschlossenen System bis zur 5. Woche. Röntgenkontrolle nach 4 und 8 Wochen. Arbeitsfähigkeit nach 10 Wochen. Materialentfernung nach 9 Monaten.

Versorgung:

Pro-/Supination

aktiv

passiv

re

0–15–60° (begrenzt)

0–10–60° (begrenzt)

li

0–0–140°

0–0–140°

re

60–0–60°

li

70–0–70°

165

9.6 Literatur

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

5 Bewegungsstopp bei Ellenbogengelenkext. durch Abwehrspannung des M. biceps/M. triceps. 5 Bewegungsstopp bei Pro-/Supination leicht ziehend. 5 Sensibilität o.B. 5 VAS 2 bei endgradiger Bewegung in Extension/ Flexion und Supination. 5 Schultergürtelmuskulatur und BWS- Mobiltät o.B. 5 Bluterguss am rechten Thorax nur noch blass sichtbar, Atembewegung gering eingeschränkt. 5 Druckempﬁndlichkeit beim Liegen auf der rechten Seite.

Therapeut

Kontextfaktoren/ (+) oder (–) Umweltfaktoren (+) kommt tagsüber zurecht, ist ausreichend versorgt (–) Beruf erfordert handwerkliche Schwerarbeit

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn St. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

9.6

Literatur

Bakalim C (1970) Fractures of radial head and their treatments. Acta Scandinav (41): 320–331 Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Heidelberg Berlin Jacobson E (1990) Progressive Relaxation in Theorie und Praxis. Pfeiﬀer, München Jacobson E (2002) Entspannungstraining. In: Bernstein D (Hrsg) Handbuch der progressiven Muskelentspannung, 8. Auﬂ. Pfeiﬀer, München Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2. Auﬂ. Pﬂaum, München Müller ME et al. (1992) Manual der Osteosynthese, 3. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Schaarschuch A (1979) Der atmende Mensch, 4. Auﬂ. Turm, Bietigheim Slivka H (2006) Der individuelle Patient, Übungen mit der Rolle. MüllerSteinicke, München Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer, Heidelberg Berlin New York Tokio

Personenbezogene Faktoren (++) motiviert, wieder zu arbeiten (+) sehr kooperativ (–) langweilt sich ohne handwerkliche Arbeit zu Hause

Die Röntgenbilder 9.2 und 9.4 wurden mir freundlicherweise von OA Dr. Th. Löﬄer, Chirurgische Universitätsklinik Großhadern, München, überlassen. Die Abbildungen 9.8 und 9.9 erstellte Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern der Universität München. Die Abbildungen 9.10 und 9.11 entstanden in der Praxis »movere«, Uli Engelmann und Geza Sturm, München.

9

10

Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur 10.1

Unterarmfrakturen – 168 Einteilung – 168 Ursachen – 169 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 169 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 169 Komplikationen – 171 Befunderhebung – 171 Behandlungsmöglichkeiten – 172 Übungsbeispiele – 173

10.2

Distale oder »klassische« Radiusfraktur – 175 Einteilung – 175 Ursachen – 175 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 175 Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 175 Komplikationen – 180 Befunderhebung – 180 Behandlungsmöglichkeiten – 180 Übungsbeispiele – 182

10.3

Patientenbeispiel – 186 Befundaufnahme – 186 ICF-Dokumentation – 187

10.4

Literatur – 188

1

168

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

10.1

Unterarmfrakturen

Einteilung

2 3 4

Unterarmschaftfrakturen kommen an beiden Unterarmknochen isoliert und kombiniert vor. 5 In Verbindung mit einer Luxation des Radiusköpfchens heißt die Ulnaschaftfraktur Monteggia-Fraktur (. Abb. 10.1, 10.2). . Abb. 10.1. MonteggiaFraktur

5

5 In Verbindung mit einer Luxation des distalen Ulnaköpfchens wird die Radiusschaftfraktur als Galeazzi-Fraktur bezeichnet (. Abb. 10.3, 10.4). 5 Die isolierte Ulnaschaftfraktur nennt man Parierfraktur (. Abb. 10.5). Zusätzlich können eine Sprengung des Radioulnargelenks und eine Handwurzelluxation auftreten. Häufig brechen beide Unterarmknochen (. Abb. 10.6).

. Abb. 10.2. Osteosynthese nach Monteggia-Fraktur

6 7 8 9 10 11 12 13 . Abb. 10.3a,b. a Galeazzi-Fraktur, b Osteosynthese

14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

169

10.1 Unterarmfrakturen

10

. Abb. 10.4a,b. a Galeazzi-Fraktur mit Ulnavorschub, b Plattenosteosynthese und Stellhaken

a

b

Ursachen 5 indirekte Gewalteinwirkung, z.B. bei Abfangen eines Sturzes, 5 direkte Gewalteinwirkung, z.B. Schlag, Abwehrreaktion zum Schutz des Gesichtes, 5 Autounfall.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Schmerzen lokal über der Fraktur und bei Bewegung, 5 Ödem, 5 Fehlstellung, Instabilität bei Fraktur beider Unterarmknochen. a

b

. Abb. 10.5a,b. a Parierfraktur mit Luxation des distalen Radioulnargelenks, b Plattenosteosynthese, Spickung bei Radioulnargelenksprengung und perilunärer Luxation

Unterarmfrakturen werden in Typ I–III eingeteilt. Typ I

Isolierte oder komplette einfache Fraktur mit oder ohne Biegungskeil

Typ II

Isolierte oder komplette komplexe Frakturen

Typ III

Isolierte Ulna- oder Radiusfraktur mit Luxation des intakten Röhrenknochens (s. Monteggia oder Galeazzifraktur)

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Unterarmfrakturen können oﬀen oder geschlossen sein. Bei Kindern bleibt der Periostschlauch oft noch intakt; diese Art der Fraktur bezeichnet man als Grünholzfraktur. Die Funktion der Hand ist in besonderem Maße von der intakten Umwendbewegung des Unterarms abhängig. Pro- und Supination sind Bewegungen der beiden Radioulnargelenke; sie erlauben die exakte Einstellung der Hand für das differenzierte Greifen von Gegenständen. Funktionell werden Umwendbewegungen mit Hand- und Ellenbogengelenkbewegungen kombiniert. Bei Pronation dreht sich der Radius um die Ulna und beschreibt das Segment eines Kegels. Seine Längsachse verläuft dann schräg nach vorne.

170

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

. Abb. 10.6a-c. a Komplette Unterarmfraktur, b seitliche Aufnahme, c Unterarmnagelung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Wichtig Pro- und Supination können durch Schultergelenkbewegungen wie durch Rumpfrotation und -lateralﬂexion vergrößert werden. Eine fehlende Pronation kann durch Abduktion im Schultergelenk, eine fehlende Supination durch Außenrotation und Adduktion im Schultergelenk vorgetäuscht werden.

15 16 17 18 19 20 21

Frakturen der Unterarmknochen und Luxationen der Radioulnargelenke bewirken eine gravierende Funktionsstörung. Verkürzungen behindern die Funktion der Radioulnargelenke. Folgen sind eine verzögerte Frakturheilung oder Pseudarthrose. Bei Radiusfrakturen im proximalen Bereich ist der N. radialis verletzungsgefährdet, im distalen Bereich die A. radialis.

Ärztliche Behandlung Zur Ermittlung einer exakten Diagnostik müssen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen in voller Länge der Unterarmknochen mit Einsicht auf die Hand- und Ellenbogengelenke gemacht werden.

Konservatives/operatives Vorgehen Unterarmfrakturen im mittleren und proximalen Bereich werden i.d.R. operativ behandelt. Zum Einsatz kommen Kleinfragment-

LCDC-Platten oder Nägel. Die Stabilität der Osteosynthese der Unterarmschaftfrakturen und die Kapsel- bzw. Bandläsion mit oder ohne Naht bestimmen den Beginn der physiotherapeutischen Behandlung (7 Kap. 9). Die stabile Plattenosteosynthese ohne Kombinationsverletzungen erfordert keine Ruhigstellung (. Abb. 10.6). Sie kann frühfunktionell behandelt werden. Oﬀene Frakturen erhalten meist einen Fixateur externe. Sie benötigen keine zusätzliche Ruhigstellung. Sie sollen notfallmäßig operiert werden (s. auch distale Radiusfraktur, . Abb. 10.14, 10.15). Bei einer zusätzlichen Luxation des Radius/der Ulna wird evt. eine Stellschraube oder ein Gelenk überbrückender Spickdraht eingebracht. In diesem Fall wird eine Oberarm-, Prothera- oder Gipsschiene für 3–4 Wochen angelegt. Die Schiene darf zum Üben abgenommen werden. Jedoch darf nur aktiv gebeugt und gestreckt, nicht supiniert oder proniert werden. Von besonderer Bedeutung für die Wiederherstellung der vollen Hand- und Ellenbogengelenkfunktion ist die anatomische Reposition des proximalen Handgelenks und des humeroradialen Gelenks.

171

10.1 Unterarmfrakturen

Der Physiotherapeut sollte die Gelenkstellungen klinisch und röntgenologisch beurteilen und bewerten können. Bei bestehendem Radius- oder Ulnavorschub ist die Handgelenkfunktion arthrogen eingeschränkt (. Abb. 10.13 und 7 Abschn. 10.2). Wurde eine stabile Osteosynthese erreicht und die anatomische Länge von Ulna oder Radius wiederhergestellt, reponiert sich das Radius- oder Ulnaköpfchen von selbst. In diesem Fall wird oft auf eine Bandnaht verzichtet. Die kindlichen Grünholzfrakturen werden in einem Oberarmgips ruhiggestellt. Bei Unterarmschaftfrakturen ohne proximale oder distale Luxation werden die Osteosynthesen als bewegungsstabil gewertet, eine Bewegungseinschränkung besteht nicht. Die mittlere Konsolidierungszeit für Unterarmfrakturen wird mit 7 Wochen angegeben (Weigel, Nerlich 2005), eine volle Belastung darf erst nach 12 Wochen erfolgen. Die Osteosynthese sollte nicht vor 18 Monaten entfernt werden. Die physiotherapeutische Behandlung beginnt bei bewegungsstabilen Osteosynthesen am 1. postoperativen Tag mit isometrischen Spannungsformen und kühlenden Maßnahmen.

10

Dynamische Bewegungen werden erst nach Entfernung der

Redon-Drainagen eingesetzt. ! Cave Patienten mit einer Monteggia- oder Galeazzi-Fraktur dürfen in den ersten 3–4 Wochen keine dynamischen Umwendbewegungen ausführen.

Komplikationen 5 Nervenverletzung, z.B. des N. radialis in Form einer Teiloder kompletten Parese der Hand- und Fingerstreckmuskulatur, 5 Infektion nach offenen Frakturen, 5 Pseudarthrose, 5 Implantatlockerung, 5 Brückenkallus, 5 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome).

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktive Gelenkbeweglichkeit. 5 Umfang in festgelegten Abständen vom Olekranon aus.

Prüfen

5 Muskeltest aller Handgelenkbeuger und -strecker auf Teststufe 3. Pro-/Supinatoren nur, wenn erlaubt. 5 Qualität des Bewegungsstopps von Ellenbogen- und Handgelenken. 5 Sensibilität: – 2-Punkte-Diskriminierung, – Spitz-Stumpf-Unterscheidung, – Temperaturempﬁndung, – Vibration, – Lageempﬁnden. 5 Beweglichkeit von Schulter- und Ellenbogengelenk, Skapula, BWS. 5 A.-radialis-Puls. 5 Hoﬀmann-Tinel-Zeichen, Phalen-Test (. Abb. 10.9, 10.10).

Notieren und Bewerten

5 5 5 5

Narben/Operationswunden. Hautdurchblutung. Schwellung/Hämatom. Unterarmachse und Hand-Ellenbogen-Stellung. Atrophien. Röntgenbild: Frakturstellung, Osteosynthesestabilität, proximales Handgelenk auf Radius- bzw. Ulnavorschub, Radiusköpfchenstellung.

Schmerzen, deren Qualität, Intensität und Lokalisation (VAS). Auﬀälligkeiten. Aktivitäten des alltäglichen Lebens, Selbständigkeit. Einschränkungen der gesellschaftlichen Teilhabe.

172

1

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen

2 3

In . Übersicht 10.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Unterarmfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 10.1. Gesichtspunkte der Behandlung

4

1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption von Ödem und Hämatom. 2. Sicherung der Fraktur durch aktive Muskelspannung. 3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. 4. Funktionsverbesserung: Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit. 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

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1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption des Ödems

Nach Knutsson (1969) wird die Kontraktionsbereitschaft eines Muskels nach Kurzzeit-Eisanwendung angeregt, z.B. durch Abtupfen mit dem Eisbeutel oder Abreiben mit einem Eislolly. Die Kontraktionsbereitschaft kann sehr günstig genutzt werden, um über Pumpbewegungen die Ödemresorption zu fördern und den Muskelstoffwechsel anzuregen. Langzeit-Eisanwendungen sollen nur in den Anfangsstunden angewandt werden; sie werden heute als kontraproduktiv für eine optimale Durchblutung angesehen (van den Berg 2003). Isometrisches Spannen im Sekundenrhythmus oder Pumpbewegungen der Hand sind effektiv. Die Übungen sollen selbständig mehrmals am Tag wiederholt werden und können bei hochgelagertem Arm zur Ödemresorption genutzt werden. Ratschow-Umlagerungen (Ehrenberg 1994) sollen als Hausaufgabenprogramm ebenfalls selbständig vom Patienten durchgeführt werden. Bei allen oﬀenen Frakturen steht zunächst die Wundheilung im Vordergrund, d.h., die Wunde darf nicht unter Zugspannung geraten. 2.

Sicherung der Frakturen durch aktive Muskelspannung

Plattenosteosynthesen an Ulna und/oder Radius sind bewegungsstabile Osteosynthesen, d.h., dass die Unterarmmuskulatur aktiv oder aktiv/assistiv, nicht jedoch gegen Widerstand arbeiten kann. Sind Umwendbewegungen erlaubt, sollen die Ellenbogenbewegungen mit kleinen Drehbewegungen kombiniert werden. Dies entspricht dem physiologischen Bewegungsmuster der Ellenbogengelenke. Geeignete PNF-Techniken sind: 5 Dynamische Umkehr mit und ohne Halten gegen Führungskontakt. 5 Endstellung – Halten gegen Führungskontakt.

5 Aktive »Betonte Bewegungsfolge« ohne Kontakt, evt. mit Widerstand am Oberarm. 5 Aktive Stabilisation des Unterarms und dynamisches, aktives Bewegen des Oberarms (Vertauschen von Punktum fixum und mobile). 5 Replikation. 5 Rhythmische Berwegungseinleitung. Alle Übungen beginnen mit einer distalen Grundspannung von der Hand aus. Führungskontakt soll proximal der Fraktur angelegt werden. Der Oberarm wird aktiv oder passiv fixiert. Der Unterarm wird bei den dynamischen Bewegungen des Oberarms unterstützt. 3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit

Selten kommt es bei isolierten Unterarmschaftfrakturen zu manifesten Kontrakturen. Die vorab angewandten Techniken reichen i.d.R. aus, um die Gelenke freizuhalten. Ausnahmen sind offene Frakturen mit großer Weichteilschädigung, die mit einem Fixateur externe versorgt sind. Die Monteggia- und die GaleazziFraktur nehmen aufgrund der Gelenkbeteiligungen ebenfalls eine Sonderstellung ein. Wichtig Bei der Monteggia-Fraktur besteht aufgrund der Mitverletzung der Membrana interossea und des Kapsel-Band-Apparates eine Kontrakturgefahr für Pro- und Supination.

Feine translatorische Gleitbewegungen aus der Manuellen Therapie können die Verklebungen der humeroradialen Gelenkkapsel lösen und eine aktive Technik vorbereiten. Zur Anwendung kommen »Chirurgische Entspannungstechnik« und »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« aus dem PNF-Programm, aber auch alle unter Punkt 2 angeführten Bewegungen, wenn sie unter leichter Traktion endgradig ausgeführt werden. Auch die »stop-and-go«-Technik ist gut anwendbar (7 Kap. 9). Bei der Galeazzi-Fraktur besteht eher eine Einschränkung der Dorsalextension und je nach Ulna-/ Radiusvorschub eine Einschränkung der Ulna-/Radialabduktion. In beiden Fällen ist die Supinationsbewegung behindert. Traktion und translatorische Gleitbewegungen im proximalen Handgelenk werden anhand des Röntgenbildes und klinischen Befundes festgelegt. Dabei wird der Unterarm nahe am Handgelenk passiv fixiert. Zum Einsatz kommen diese Techniken erst nach 12 Wochen (. Abb. 10.25). Im Anschluss an die Manuelle Therapie folgen dynamische Bewegungen und die oben erwähnten Techniken aus dem PNFProgramm. Der gewonnene Bewegungsweg soll gehalten werden. Es hat sich bewährt, an die Mobilisationstechnik die Technik »Endstellung – Halten« gegen Führungskontakt anzuschließen.

173

10.1 Unterarmfrakturen

Das neue Bewegungsmaß soll in alltagstypischen Aktivitäten, z.B. Körperpflege, Essen, Trinken, oder in berufsrelevanten Bewegungsabläufen umgesetzt werden (7 Kap. 11, »Handchirurgie«). ! Cave An dieser Stelle wird nochmals davor gewarnt, über eine längere Zeit Eiskompressen oder -beutel auf das Ellenbogengelenk zu legen. Folge kann eine lokale Ischämie oder Eisverbrennung sein! Der analgetische Eﬀekt wird u.U. so groß, dass der Patient sein Gefühl für die Bewegungsgrenze verliert, da der Schmerz als Schutzfunktion ausfällt. Nachfolgend können bei diesem empﬁndlichen Gelenk Mikrotraumen, Fibroarthosen oder eine Myositis ossiﬁcans entstehen.

4. Funktionsverbesserung: Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit Training eines Muskels oder einer Muskelgruppe bedeutet die

Verbesserung von Ausdauer, Kraft und ökonomischem Einsatz der Hand für notwendige Alltagsverrichtungen. Erreichbar ist dieses Ziel durch wiederholtes Üben, systematische Steigerung des Widerstandes, Verlängerung der Spannungszeiten und Einüben methodisch aufgebauter komplexer Bewegungsmuster. Bis zur Konsolidierung der Fraktur darf keine Hebelwirkung an der Fraktur erfolgen; sie würde den Heilungsablauf stören. Daher muss der Widerstand für die Ellenbogenbewegungen zwischen Ellenbogen und Fraktur platziert werden. Bei Handbewegungen muss zwischen Fraktur und proximalem Handgelenk passiv fixiert werden. Ist dies z.B. bei einer Fixateur-externe-Osteosynthese nicht möglich, wird auf distalen Widerstand verzichtet. Wie bei allen Techniken muss die Dosierung des Widerstandes auf den aktuellen Muskel- und Gelenkbefund abgestimmt sein. Schmerzen, Muskelzittern, Nichterreichen des möglichen Bewegungsausmaßes und Ausweichbewegungen zwingen zu einer Dosierungreduzierung. Übungen zur Verbesserung der Ausdauer sollen mit niedrigem Widerstand, jedoch mit höherer Übungsanzahl und geringen Pausen gewählt werden. Ein adäquates Hausaufgabenprogramm ist unerlässlich. Die reduzierte Belastbarkeit lässt Übungen in der geschlossenen Kette gegen das Körpergewicht erst nach der Konsolidierungszeit (je nach Operateur 8–12 Wochen) zu. Sie werden langsam gesteigert. 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Das Üben mit kleinen Handgeräten darf postoperativ nach ca. 6 Wochen beginnen, wenn die Fraktur/Luxation ausreichend geheilt ist (Röntgenkontrolle, Erlaubnis vom Arzt). Kleine Handgeräte wie Tücher, Seil, Ball, Stab, leichte Therabänder etc. werden für alle Formen des Greifens eingesetzt.

10

Schwerpunktmäßig sollen Umwendbewegungen in spielerischer Form ausgeführt werden. Festes Umgreifen der Geräte bewirkt eine Kokontraktion aller Unterarmmuskeln, die sich positiv als axiale Druckspannung auf die Fraktur auswirken kann. Eine Steigerung erfolgt erst nach 8–12 Wochen (s.o.) mit Geräten, die einen Widerstand setzen, z.B. Hanteln, stärkere Therabänder, Zuggeräte oder das Körpergewicht. Ihr Einsatz setzt die Konsolidierung der Fraktur voraus und kann i.A. nach 8 Wochen niedrig dosiert beginnen (. Abb. 10.22, 9.10 und 7 Kap. 7, 11). Wichtig für alle Positionswechsel ist das Üben im geschlossenen System, v.a. für die Handgelenkstabilität (. Abb. 10.19, 10.23). Das Erarbeiten wichtiger Alltagsaktivitäten (Körperpflege, Haushaltsarbeiten, Stützen, individuelle berufliche und sportliche Tätigkeiten) darf nicht vergessen werden. Alle Übungen werden vorgeübt, korrigiert, kontrolliert und dann als Hausaufgabenprogramm zusammengestellt. Der Patient muss auf Warnsignale, die bei falschem Üben auftreten, hingewiesen werden. Die PNF-Technik »Replikation« eignet sich sehr gut als Vorübung für Hand-Arm-Aktivitäten (7 Kap. 22). ! Cave Eine Überdosierung führt zu Reizzuständen und Kalziﬁkationen!

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine bewegungsstabile Unterarmschaftfraktur.

Proliferationsphase Ausgangsposition Sitz. Ober-, Unterarm und Hand liegen auf gekipptem Hand-

tisch. Übung

5 Isometrisches Spannen des M. triceps. Technik: Endstellung – Halten. 5 Dasselbe mit vorherigem aktiven Strecken und Spreizen der Finger. Technik: Bewegen – Halten, Bewegen – Halten – Bewegen. Übung

5 Ellenbogenextension. Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt, nach 4 Wochen evt. gegen angepassten proximalen Widerstand.

174

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Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übung

Übung

5 Oberarm zieht gegen Führungskontakt in Adduktion/Außenrotation bis zur möglichen Streckung (Vertauschen von Punktum fixum und mobile), dort Haltewiderstand.

5 Oberarm zieht gegen Führungskontakt in Schulterabduktion/-retroversion und mögliche Beugung im Ellenbogengelenk.

Ausgangsposition Im freien Raum.

Ausgangsposition Sitz.

Übung

Übung

5 PNF-Muster »Extension/Abduktion/Innenrotation zur Ellenbogenextension«, mit wechselndem Drehpunkt Ellenbogengelenk. Technik: Betotonte Bewegungsfolge mit Haltewiderstand am Oberarm und Führungskontakt distal.

5 PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Außenrotation zur Ellenbogenbeugung«. Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt, am Ende der Konsolidierungsphase gegen distalen angepassten Widerstand.

Übung

Übung

5 PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Außenrotation zur Ellenbogenextension«. Technik: Aktive Bewegungsfolge im Ellenbogengelenk, Haltewiderstand am Oberarm.

5 PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Außenrotation zum gebeugten Ellenbogen«. Technik: Betonte Bewegungsfolge am Ende der Konsolidierungsphase.

Übung

Ausgangsposition Sitz. Feldenkraisrolle zwischen den Füßen senkrecht aufge-

5 PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gestrecktem Ellenbogen« (Trizepsstoßbewegung oder ThrustPattern) in Abänderung des Originalmusters mit Dorsalextension und Faustschluss als Kokontraktion (7 Kap. 22). Der Therapeut steht auf der anderen Seite des zu übenden Arms. Ausgangsposition Arm liegt auf gekipptem Tisch.

stellt, Hände auf der Rolle. Übung

5 In stabilem Sitz hubarmes Bewegen der Rolle mit den Händen in Flexions- und Extensionsstellung der Ellenbogengelenke. 5 Dasselbe kreisend oder zur Seite. Ausgangsposition

Übung

Unterarm liegt flach auf einem Tisch, Handgelenk an der Kante.

14

5 Isometrisches Spannen der Ellenbogenbeuger in weitestmöglicher Beugestellung. 5 Dasselbe mit vorgezogenem aktivem Faustschluss.

15

Übung

16

5 Ellenbogenflexion. Technik: Bewegen – Halten – Bewegen, Bewegen – Halten gegen Führungskontakt.

17

Übung

5 Dorsalextension, Palmarflexion, Radial- und Ulnarabduktion im Handgelenk, Fingerflexion und -extension. Techniken: Bewegen – Halten, Betonte Bewegungsfolge mit Haltewiderstand proximal der Fraktur, »Chirurgische Technik«, Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen, Rhythmische Stabilisation – Entspannen entsprechend dem aktuellen Bewegungsstopp.

5 Ellenbogenflexion. Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt.

Übung

18

Übung

19 20 21

5 Ellenbogenflexion mit Supination und Fingerflexion bei aufliegendem Oberarm.

Übung

5 Spielerischer Umgang mit Ball, Tüchern, Seil, Bändern, Besteck, Schreibgeräten etc., mit Betonung der Umwendbewegungen als Vorübung für Aktivitäten.

Umbauphase (8–12 Wochen postoperativ) Übung

Manuelle Therapie

5 Ellenbogenflexion mit Pronation und Fingerextension bei aufliegendem Oberarm.

5 Traktion am proximalen Radius, Gleiten nach ventral/kaudal. Traktion des Radius in leichter Beugestellung des El-

175

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

lenbogengelenks, anschließend weiche Umkehrbewegungen.

10

frakturiert der distale Radius bei Volarstellung des Handgelenks.

Übung

5 Stabilisationsübungen mit Hanteln oder elastischen Zügeln (. Abb. 7.16). Übung

5 Übungen in der geschlossenen Kette, Stützübungen (. Abb. 7.18, 11.46). ! Cave

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5

Druck- und Bewegungsschmerz, Fehlstellung, z.B. Bajonett- oder Fourchettestellung, Schwellung, Guyon-Logen-Syndrom bei N.-ulnaris-Druckverletzung, Sulcus-ulnaris-Syndrom mit Sensibilitätsstörungen D4 und D5.

Der Patient darf erst stützen, prellen oder hart fangen, wenn die Fraktur konsolidiert ist!

Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 10.2

Distale oder »klassische« Radiusfraktur

Biomechanik Handgelenkbewegungen

Einteilung Distale Radiusfrakturen werden nach der AO-Klassifikation in drei Typen eingeteilt. Typ A

Extraartikuläre Fraktur

A1

Fraktur der Ulna, Radius intakt

A2

Fraktur des Radius, einfach

A3

Fraktur des Radius mit Trümmerzone

Typ B

Partiell artikuläre Fraktur des Radius

B1

Sagittal

B2

Dorsal (Barton)

B3

Volar (Smith II)

Typ C

Vollständig artikuläre Fraktur des Radius

C1

Artikulär und metaphysär einfache Fraktur (T-Bruch)

C2

Artikulär einfache, metaphysär mehrfragmentäre Fraktur

C3

Artikuläre und mehrfragmentäre Fraktur

Funktionell gesehen, sind die beiden Handgelenke ein Eigelenk: 5 Das proximale Handgelenk wird von den Gelenkflächen des Radius, Os scaphoideum, Os lunatum und Os triquetrum gebildet. 5 Das distale Handgelenk setzt sich aus der proximalen und der distalen Handwurzelreihe zusammen. In gemeinsamer Funktion sind beide Handgelenke an der Dorsalextension/Palmarﬂexion (80/85–0–80/85°) und Radial-/Ulnarabduktion (20–0–45°) beteiligt: 5 Dorsalextension: Nach Lanz (1959)/Loeweneck (1994) ist das distale Handgelenk mit ca. 50° an der Dorsalextension beteiligt, das proximale mit ca. 35°. 5 Palmarﬂexion: Bei dieser Bewegung ist es umgekehrt; das proximale Handgelenk ist mit 45–50°, das distale mit 30– 35° beteiligt. 5 Radialabduktion: Nach Lanz (1959)/Loeweneck (1994) dreht sich bei Dorsalextension und Radialabduktion die proximale Handwurzelreihe etwas um die eigene Achse. Das Skaphoid wird bei Radialabduktion nach palmar, bei Ulnarabduktion nach dorsal verschoben. Die Handwurzelreihe gleitet in entgegengesetzter Richtung zur Handbewegung. Bei eingeschränkter Dorsalextension besteht häufig auch eine Kontraktur in Richtung Radialabduktion. 5 Ulnarabduktion: Die Bewegung findet bevorzugt im proximalen Handgelenk statt und ist häufig eingeschränkt, wenn die Palmarflexion nicht frei ist.

Ursachen 5 Abfangen eines Sturzes. Die Radiusfraktur ist insgesamt die häufigste Fraktur und geschieht bei einem Extensionswinkel zwischen 40–90°. Seltener

Pro- und Supination finden in den Radioulnargelenken und im Humeroradialgelenk statt; sie werden durch die straffen Bänder auf die Hand übertragen. Der Bewegungsumfang der Pro-/Supination misst 80–0–80°.

176

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Für die Beurteilung einer Radiusfraktur werden anhand des Röntgenbildes der sog. Basiswinkel und der dorsale Kippwinkel ausgemessen (. Abb. 10.7, 10.8).

1 30°

2

10°

3 4 5

a

6

. Abb. 10.7a,b. Beurteilung des Basiswinkels und des dorsalen Kippwinkels

b

7 8 9 10 11 12

Radius

13 14 15 Ulna

16

Os Lunatum

17 18 19

Radius Os Skaphoideum

20 21

. Abb. 10.8a-c. Mechanismus der Dislokation

Biomechanik und Pathologie

Biomechanik der Handgelenke und Pathologie der Verletzung müssen zum einen bei der Frakturversorgung der distalen Radiusfraktur, zum anderen bei der anschließenden ärztlichen und physiotherapeutischen Behandlung besondere Beachtung finden. Die Gefäße der Hand zweigen überwiegend aus der A. radialis ab. Von besonderer Bedeutung sind der oberflächliche und tiefe Hohlhandbogen. Liegt bei Radius- oder Skaphoidfrakturen der Gips zu eng an, können beide Hohlhandbögen abgedrückt werden. Dadurch kann ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) entstehen. Die venösen und lymphatischen Gefäßnetze werden von volar nach dorsal abgeleitet; daher zeigen sich Ödeme und venöse Stauungen besonders auf dem Handrücken. Die gelenknahe Radiusfraktur kann durch die typische Dislokationsstellung (Fourchette- und Bajonettstellung) (. Abb. 10.8) oder einen zu engen Gips zu Stauungen und Druckbelastungen des N. medianus und der Gefäße im Bereich des Retinaculum flexorum (Lig. carpi transversum) führen. Die daraus entstehenden Beschwerden werden als »traumatisches Karpaltunnelsyndrom« bezeichnet. Ein kraftvolles Greifen ist dann nicht möglich, die Daumen- und Kleinfingermuskulatur atrophiert, die Bewegungen der Handgelenke sind schmerzhaft. Es kann zu Parästhesien und motorischen Ausfällen der vom N. medianus versorgten Muskulatur kommen (Hoffmann-Tinel-Zeichen, Phalen-Test, . Abb. 10.9, 10.10). Ein totaler Ausfall der Sensibilität ist nicht zu erwarten, da zwischen den einzelnen Nerven zahlreiche Anastomosen bestehen. Der distale Radius bricht am häufigsten im Bereich der ehemaligen Epiphysenfuge. Das distale Fragment kippt in typischer Weise nach dorsal/radial und verursacht eine Fourchette- oder Bajonettstellung. Zusätzlich kann es zu einem Ulnavorschub kommen, der die Funktion des proximalen Handgelenks sehr beeeinträchtigt. Werden die Fragmente nicht korrekt reponiert, drücken sie den Inhalt des Karpaltunnels gegen das straffe Retinaculum flexorum. Infolge kann ein Karpaltunnelsyndrom, aber auch ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) entstehen (. Abb. 10.11, 10.12). Eine bleibende Fehlstellung der Fragmente verursacht eine Inkongruenz im Radioulnargelenk mit nachfolgend eingeschränkten Pro- und Supinationsbewegungen. Calliet (1975) gibt bei Dorsalextension eine 3-fache Drucksteigerung im Karpaltunnel an. Bei Fehlstellungen der Radiusgelenkfläche erhöht sich dieser Wert um ein Vielfaches. Radius- und Ulnavorschub müssen deshalb korrigiert werden (. Abb. 10.13).

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

. Abb. 10.9. Karpaltunnelsyndrom: Tinel-Test

177

. Abb. 10.10. Phalen-Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms

. Abb. 10.12a,b. Minimalosteosynthese, a a.-p.-Aufnahme, b seitliche Aufnahme

. Abb. 10.11a,b. Radiusfraktur, a a.-p.-Aufnahme, b seitliche Aufnahme

10

178

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

. Abb. 10.13a-c. a Ulnavorschub, b Verkürzungsosteotomie, c Ergebnis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ärztliche Behandlung Operatives/konservatives Vorgehen

Die Versorgung der Fraktur ist abhängig von der Frakturfehlstellung und dem Alter des Patienten. Die häufigste Form ist die Extensionsfraktur. Sie ist instabil, wenn drei der nachfolgenen Symptome vorliegen (Weigel, Nerlich 2005): 5 Die Gelenkfläche ist mehr als 20° abgekippt. 5 Es besteht eine Trümmerzone. 5 Der Ulnavorschub ist größer als 3 mm. 5 Der Proc. styloideus ulnae ist abgerissen. 5 Die Fraktur reicht ins Gelenk. 5 Der Patient ist über 60 Jahre alt. Diese Frakturen bedürfen der operativen Versorgung. Die stabile Radiusfraktur wird auch heute konservativ behandelt. Nach Reposition der Fraktur wird die Hand in leichter Palmarflexion und Ulnarabduktion ruhiggestellt. Zunächst wird ein aufgeschnittener Gips angelegt, der dann nach Ab-

schwellung in einen zirkulären Gips oder »light cast« vervollständigt wird. Der Daumen kann bis zum Grundgelenk miteingegipst sein. Die Gipszeit beträgt 5 Wochen, bei jüngeren Patienten evt. etwas weniger (. Abb. 10.11). Der Gips darf nie zu eng sein. Auch heute gilt der zu enge Gips als Hauptursache für die Entstehung einer CRPS oder eines Karpaltunnelsyndroms. In der ersten Zeit sind engmaschige Röntgenkontrollen, z.B. 2-mal wöchentlich, nötig, um frühzeitig ein Abrutschen der Fraktur zu erkennen. Zudem müssen die Patienten angeleitet werden, auf Schmerzen und Engegefühl zu achten und ggf. den Arzt aufzusuchen. Bei instabilen Radiusfrakturen Typ B und C empfehlen viele Traumatologen eine operative Versorgung, um frühfunktionell behandeln zu können. Bei diesen Frakturen wird von palmar eine Plattenosteosynthese mit einer sog. winkelstabilen T-Platte angebracht. Bei Smith-Frakturen oder wenn die Reposition nicht gelingt, ist eine Kirschner-Draht-Osteosynthese mit nachfolgender

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

179

10

. Abb. 10.14a-d. a, b Radius- und Ulnafraktur (Pilon-radial-Fraktur), c Osteosynthese mit Fixateur externe und K-Drähten, d klinisches Bild

. Abb. 10.15a-c. a Radiusfraktur mit Fixateur-externe-Versorgung, Abriss des Proc. styloideus ulnae. b Entwicklung einer CRPS nach 5 Wochen, 3. Schanzschraube ist locker. c Materialentfernung

180

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Gipsbehandlung angezeigt. Diese birgt zwar das Risiko von sekundären Dislokationen, Implantatlockerungen und Algodystrophien (Weigel, Nerlich 2005), wird aber als einfache Versorgung noch häufig angewandt (. Abb. 10.12). Trümmerfrakturen mit Zerstörung der Gelenkfläche und Spongiosaimpression (Pilonradialfraktur) und oﬀene Frakturen werden mit einem Fixateur externe behandelt (. Abb. 10.14, 10.15). Zusätzlich können K-Drähte zum Auffädeln der Frakturstücke eingebracht werden. Der Fixateur externe wird Gelenk übergreifend angelegt. Empfehlenswert ist das zusätzliche Anlegen einer leichten palmaren Schiene, die zum Üben abgenommen werden kann. Die kleinen, nicht gefassten Fragmente rutschen leider schnell ab. Geübt werden dürfen nur die freien Fingergelenke und die Beuge- und Streckbewegungen im Ellenbogengelenk. Pro- und Supinationsbewegungen sind untersagt. Nach 5 Wochen werden Kirschner-Drähte, Gips oder Fixateur externe entfernt und der Beginn der aktiven Übungsbehandlung für Hand- und Radioulnargelenke festgelegt. Gipsfrei behandelte Patienten können umgehend nach der Osteosynthese aktiv/assistiv üben, die Osteosynthese muss jedoch bewegungssstabil sein.

10

Die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms geschieht durch eine Spaltung des Retinaculum flexorum. Eine vorherige Abklärung, ob die Sensibilitätsstörungen nicht durch ein Halswirbelsäulensyndrom hervorgerufen sind, ist unbedingt erforderlich (7 Kap. 11, Komplikationen bei CRPS).

Komplikationen

17 18 19 20 21

Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 10.2 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach klassischen Radiusfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 10.2. Gesichtspunkte der Behandlung 1. Verbesserung der Durchblutung. 2. Spannungsaufbau. 3. Entspannen der Handbinnenmuskulatur. 4. Mobilisation der Handgelenke. 5. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit. 6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

1. Verbesserung der Durchblutung und Ödemresorption

Siehe 7 Abschn. 10.1, »Unterarmfraktur«.

15 16

Die Auswahl der physiotherapeutischen Techniken richtet sich nach der ärztlichen Behandlung und dem Befund. Sie können zu unterschiedlichen Zeiten Anwendung finden. Der Behandlungsbeginn kann am 2. postoperativen Tag oder erst nach 5 Wochen sein. Während der Gipsbehandlung muss durch gut angeleitetes eigenständiges Üben darauf geachtet werden, die freien Gelenke funktionstüchtig zu erhalten, Durchblutungsstörungen zu vermeiden und Komplikationen frühzeitig abzufangen. Bei Verdacht auf ein CRPS soll die Stellung der Fraktur überprüft und ggf. operativ behandelt werden. Auch der Gips muss ggf. geweitet oder erneuert werden. Die physiotherapeutischen Maßnahmen haben zum Ziel, die Schwellung abzubauen, die Druckläsion zu vermindern und die Handgelenkstellung zu verbessern.

Besondere Kontrolle und Sorgfalt ist bei der Anlage eines Unterarmgipses erforderlich: Die Mittelhand darf nicht zusammengedrückt werden. Alle Fingergrundgelenke und das Ellenbogengelenk sollen frei bleiben.

12

14

Behandlungsmöglichkeiten

Wichtig

11

13

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

5 5 5 5 5 5

Refraktur, Pseudarthrose, Karpaltunnelsyndrom, CRPS, Fehlstellung der Handgelenke, Infektion.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 10.1, »Unterarmfraktur«.

2.

Spannungsaufbau der Fraktur sichernden Muskulatur

Da proximales und distales Handgelenk an allen vier Bewegungsrichtungen der Hand beteiligt sind, soll die Spannung möglichst komplex aufgebaut werden. Die Fraktur wird am besten durch eine Kokontraktion der langen Fingerbeuger mit den Handgelenkstreckern gesichert. Die Palmarflexion wird entsprechend mit der Extension der Finger ausgeführt. Gut geeignet sind die Techniken »Endstellung – Halten«, »Bewegen – Halten« in allen Variationen mit Faustschluss oder gestreckten Fingern. Die Dosierungsstufe ist Führungskontakt. Bei isoliertem Üben wird dicht über dem proximalen Handgelenk passiv fixiert. Komplexe Übungsformen mit Rotationsbewegungen sind erst nach 5 Wochen erlaubt.

181

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

Übungen aus dem PNF-Programm mit wechselndem Drehpunkt der Handgelenke sind abzuwandeln, dann aber eine willkommene Abwechslung: Die Trizepsstoßbewegung wird in der 1. Diagonalen original mit einer radialen Dorsalextension und Fingerextension angegeben. Lässt man die Finger zur Faust schließen, wird diese Übung zu einer wertvollen Übungsform bei der Behandlung der Radiusfraktur. Das Handgelenk kann dann aktiv betont üben. Eine Änderung der PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Außenrotation« und »Extension/Abduktion/ Innenrotation« mit Fausschluss ist ebenso möglich. Entsprechend werden alle PNF-Muster, die mit Palmarflexion des Handgelenks geplant sind, mit Fingerextension eingeleitet. 3. Entspannen der Handbinnenmuskulatur

Jede Form der Ruhigstellung bewirkt eine Schrumpfung der Kapseln, Bänder und Muskeln an der Hand. Nur eine gipsfreie Behandlung und die entsprechende Möglichkeit, die Finger von Anfang an frei bewegen zu können, bewahrt die Hand vor einer Kontraktur der Mm. lumbricales und interossei. Sie bilden sehr schnell Kontrakturen und geben Anlass für einen vermehrten Druck auf den tiefen Hohlhandbogen mit nachfolgender Minderdurchblutung der Hand. Auch die häufig geübte primäre Behandlung der Radiusfraktur mit einem Fixateur externe zeigt die gleiche Symptomatik. Physiotherapeuten sollen daher besonderen Wert auf die Funktion der Binnenmuskulatur legen. Das Entspannen der Mittelhandmuskulatur ist aktiv, aber auch durch minimale Gleitbewegungen der Mittelhandknochen zu erreichen. Diese können jedoch erst nach der Ruhigstellung (Entfernung von Gips oder Fixateur externe) angewandt werden. 4.

Selten ist das Endgefühl weichelastisch; dann sollen aktive PNFEntspannungstechniken gewählt werden. In der Regel ist der Bewegungsstopp v.a. für die Dorsalextension und Radialabduktion fest. Techniken nach Maitland, Kaltenborn und Frisch sind dann die geeigneten Maßnahmen. Ein translatorisches Verschieben von Os scaphoideum, Os lunatum und der übrigen Handwurzelknochen des distalen Handgelenks ist nach entsprechender Untersuchung angezeigt (7 Kap. 11, Manuelle Therapie). Weiche Umkehrbewegungen unter Traktion verbessern ebenfalls die Handfunktion. In der Konsolidierungsphase wird auch die Motorschiene eingesetzt, wenn sie schmerzfrei eingestellt wird (. Abb. 10.16). Wichtig Der Physiotherapeut muss anhand des Röntgenbildes und klinischen Befundes entscheiden, 5 wo er gezielt ansetzen möchte, und 5 ob ein bestehender Ulna- bzw. Radiusvorschub oder eine Bajonett-Stellung die Funktion der Handgelenke bleibend einschränkt.

Bei der Mobilisation von Pro- und Supination soll die Hand zum Schutz der Fraktur immer zur Faust geschlossen werden. Bevorzugt werden Mobilisationstechniken, bei denen der Patient beim An- und Entspannen beteiligt ist. Schmerzhafte Verspannungen dürfen nicht überspielt werden. Es ist wichtig, nach deren Ursache zu forschen und die Maßnahmen neu zu bedenken. Zur Mobilisation der Umwendbewegungen eignen sich »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« mit Betonung der Rotation, wenn die Frakturheilung es zulässt, sowie Techniken nach Maitland und Frisch. Die Beweglichkeit des Schultergelenks, der Skapula und Halswirbelsäule soll immer überprüft und entsprechend mit komplexen Bewegungsfolgen beübt werden.

Mobilisation

Kontrakturen der Handgelenke ergeben sich aus der Gips- oder

Fixateurbehandlung. Zu beachten ist die besondere Beteiligung der beiden Handgelenke an den eingeschränkten Funktionen.

10

! Cave Intensive Wärmeanwendungen sind kontraindiziert!

. Abb. 10.16a,b. HandgelenkMotorschiene

182

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

5. Verbesserung der Muskelkraft und Ausdauer

Zum Training der geschwächten Unterarmmuskulatur sind folgende Techniken geeignet: 5 Endstellung –Halten, 5 Bewegen – Halten in allen Variationen und gegen angepassten Widerstand, 5 Betonte Bewegungsfolge mit Drehpunkt Handgelenk, 5 Wiederholte Kontraktion. Die Dosierung richtet sich nach der Konsolidierung der Fraktur und variiert durch die Anzahl der Wiederholungen, die Anpassung des manuellen Widerstandes, die Spannungs- und Pausendauer. Anzustreben ist die Stabilisation des Handgelenks in leichter Dorsalextension als Voraussetzung für das kraftvolle Greifen der Finger.

Stiften oder Besteck geübt werden, für belastungsstabile Frakturen können Bewegungsabläufe wie das Betätigen von Armaturen oder Fenster- und Türklinken erarbeitet werden. Als PNF-Technik kann die »Replikation« eingesetzt werden (7 Kap. 22). Das Tragen schwerer Gegenstände und das Abstützen sind bis zum Ende der Konsolidierungsphase (ca. 8 Wochen) nicht erlaubt (. Abb. 11.31 a, b). Röntgenbild, klinischer Befund und ärztliche Erlaubnis bestimmen das Vorgehen. Wichtig Ist aufgrund weiterer Verletzungen an der unteren Extremität das Gehen mit Stützen erforderlich, müssen Achselstützen verwendet werden!

6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

Alle Formen des Greifens erfordern die volle Funktionsfähigkeit der Hand- und Ellenbogengelenke. Der geschickte Gebrauch der Finger ist sowohl von der Gleitfähigkeit der elastischen Strukturen, der Stabilisation der einzelnen Gelenke als auch von einer intakten Sensibilität abhängig. Wenn alle Wunden abgeheilt sind, soll der Pateint seine Hand spielerisch in einem Bohnen-, Linsen- oder Körnerbad bewegen (7 Kap. 11). Greifen und Halten von Gegenständen aller Art kommen als Kombinationsbewegungen vor. Kleine, leichte Geräte wie z.B. Seil, kurzer Stab, Keule, kleiner Ball, Tuch oder Knetmasse können frühzeitig in der Physiotherapie eingesetzt werden. Federhanteln, Geräte mit elastischen Zügen oder Hanteln können erst nach Konsolidierung der Fraktur zur Anwendung kommen. Auch hier gilt, dass die Hand möglichst natürlich im Alltag eingesetzt werden soll. Für bewegungsstabile Verletzungen können leichte Tätigkeiten wie z.B. das Greifen von Münzen,

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine distale Radiusfraktur, die mit einem Fixateur externe stabilisiert wurde.

Mit Fixateur externe Übung

Aktive Fingerstreckung über Verstärkung mit PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Rotationsnullstellung« (. Abb. 10.17 a) und aktive Fingerflexion über die Umkehrbewegung (. Abb. 10.17 b). Übung

5 Greifen einer Münze, eines Glases (. Abb. 10.18). Übung

5 Öffnen der Tür (. Abb. 10.19).

15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 10.17a,b. Üben mit Fixateur externe.Umkehrbewegungen, a Fingerextension und b Fingerﬂexion

183

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

10

. Abb. 10.18a,b. a Greifen einer Münze, b Greifen eines Glases

Ausgangsposition Sitz. Unterarm und Hand flach auf dem gekippten Handtisch

gelagert. Hand liegt leicht höher als Ellenbogen. Rückenlage bei polytraumatisierten Patienten.

Nach Entfernung des Fixateur externe/bei bewegungsstabilen Osteosynthesen Übung

5 Aktive Dorsalextension des Handgelenks mit Faustschluss. Techniken: Endstellung – Halten, Bewegen – Halten – Bewegen und Betonte Bewegungsfolge.

Übung

5 Radialabduktion/Dorsalextension (. Abb. 10.20). Technik: Betonte Bewegungsfolge. 5 In den Übungspausen wird eine Eisabtupftechnik (Reiben mit dem Eisball) über der zu beanspruchenden Muskulatur als Kontraktionsreiz durchgeführt. Ausgangsposition Handgelenk in Nullstellung. Kleinfingerseite liegt auf etwas

niedriger gestelltem Handtisch. Übung

5 Aktive Haltearbeit der Handextensoren, dynamische Umkehrbewegungen von Daumenabduktion und -extension, Fingerflexion und -extension.

5 Supination mit aktivem Faustschluss. Technik: Bewegen – Halten, Rhythmische Stabilisation, Betonte Bewegungsfolge. 5 Dasselbe für Pronation mit aktivem Faustschluss.

Übung

Ausgangsposition

5 Radialabduktion. Technik: Endstellung – Halten. 5 Dasselbe für die Ulnarabduktion.

Hand liegt flach auf dem Tisch an der Tischkante, Unterarm liegt auf.

Übung

. Abb. 10.19. Bewegen der Türklinke

. Abb. 10.20. Betonte Bewegungsfolge: Dorsalextension/Radialabduktion mit Faustschluss

184

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übung

1

5 »Extension/Adduktion/Innenrotation zum gebeugten oder gestreckten Ellenbogen«, mit Fingerextension und Palmarflexion. 5 Dasselbe mit Technik »Wiederholte Kontraktion«, Drehpunkt Handgelenk.

2 3

! Cave Solange die Fraktur nicht durchbaut ist, darf kein Stretch und kein Widerstand distal der Fraktur gegeben werden.

4 5 6 7 8 9 10

Mobilisation . Abb. 10.21. Betonte Bewegungsfolge: Palmarﬂexion mit Fautschluss

Übung

5 Palmarflexion und Fingerstreckung/Faust. Techniken: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten, Betonte Bewegungsfolge (. Abb. 10.21). Ausgangsposition

Arm in Extension/Abduktion/Innenrotation, Ellenbogen und Handgelenk gebeugt, Finger gestreckt.

5 Palmarflexionskontraktur. Techniken: Halten – Entspannen mit feiner Traktion an der proximalen Handwurzelreihe (anfangs evt. Faustschluss beibehalten). Befundbezogen alternativ Rhythmische Stabilisation – Entspannen und »Chirurgische Technik« (Anspannen – Entspannen).

Nach ca. 6–7 Wochen und Befund Alle Übungen können nun gegen angepassten manuellen Widerstand ausgeführt werden. Die Pro- und Supinationsbewegungen sollen betont werden. Anfangs können Verstärkungstechniken angewandt werden; bei zunehmender Kraftverbesserung wird ohne Kontraktionshilfen geübt (. Abb. 10.22).

Übung

11 12

5 Modifizierte Trizepsstoßbewegung (7 Kap. 22). Der Physiotherapeut steht auf der Gegenseite. 5 Dasselbe mit Technik »Betonte Bewegungsfolge«, Drehpunkt Handgelenk.

Übung im geschlossenen System

5 Stützen (. Abb. 10.23).

13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 10.22a,b. a Bilaterale Verstärkung des Musters »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Ellenbogen« über die gesunde Hand, die gegen das Theraband spannt. b Bilaterale Verstärkung gegen Theraband mit »Betonter Bewegungsfolge« der Fingerextension links

185

10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur

10

. Abb. 10.23. Vom Sitzen zum Stehen mit Abstützen

. Abb. 10.24. Öﬀnen der Tür

. Abb. 10.25a-d. Manuelle Mobilisation am Handgelenk, a distales Radioulnargelenk, b ulnare Handwurzelreihe, c, d proximales Handgelenk durch Verschieben des Os lunatum und gleichzeitige Bewegung des Handgelenks in Dorsalextension/Palmarﬂexion

Üben der Greiﬀormen und Aktivitäten

Ausgangsposition

5 Präzisionsgriffe, Kraftgriffe, z.B. mit kleinen Geräten, Knetmasse, kleinem Ball, Münzen, Wäscheklammern, zunehmend auch mit Hanteln, elastischen Zügen oder Theranetz, auch Tür öffnen (. Abb. 10.24). Dabei soll das Handgelenk aktiv stabilisiert werden (7 Kap. 11).

Oberarm liegt auf dem Tisch, Unterarm ist senkrecht in Rotationsnullstellung aufgestellt. Manuelle Therapie

5 Mobilisation der Pronations-, Palmar- und Supinationskontraktur (. Abb. 10.25).

186

1 2

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übungen

5 Selbständiges Üben und Narbenpflege (7 Kap. 11). 5 Ergänzend kann die CPM-Handschiene eingesetzt werden, wenn das Bewegungsausmaß im Handgelenk nicht zu klein ist und die Bewegung schmerzlos ist (. Abb. 10.16).

3 10.3

4

Patientenbeispiel

Befundaufnahme

5

Name des Patienten: Frau K.

6

Befunddatum: 6 Wochen postop. Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Radiusfraktur rechts Nebendiagnosen: Keine Röntgenbefund: Pilon-radial-Fraktur rechts Röntgenbefund 6. Woche postop.: Ulnavorschub, Gelenkfläche

45 J., Krankenschwester im ambulanten Pflegedienst

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

des Radius geringgradig nach radial verschoben; Fraktur fast durchbaut Versorgung: Vor 6 Wochen, am Unfalltag x operativ Q konservativ Q Medikamente: Keine Versorgung:

K-Drähte und Gelenk übergreifender Fixateur externe rechts.

Stabilität:

Bewegungsstabilität für Gelenke distal des Fixateur externe. Procedere:

Heute, 6 Wochen postop. Fixateur- und K-Draht-Entfernung, Röntgenkontrolle. Beginn aktiver Physiotherapie für die Handgelenke. Keine Pro-/Supination erlaubt bis zur Materialentfernung (Radioulnargelenk). Beginn mit angepasstem Widerstand und Üben im geschlossenen System nach 8 Wochen, entsprechend der weiteren Verbesserung der Befunde. Unfallanamnese:

Patientin rutschte auf dem Weg zur Arbeit auf glatter Straße aus und verletzte sich am rechten Handgelenk. Sie ging zum Hausarzt, der sie in die Klinik einwies. Dort wurde sie operativ versorgt.

187

10.3 Patientenbeispiel

ICF-Dokumentation Name/Alter: Frau K. Diagnose: Pilon-radial-Fraktur rechts Heute Röntgen und Entfernung des Osteosynthesematerials Befund 6 Wochen postoperativ

Behandlungsziel: Wiederherstellung der Handfunktion und der erforderlichen Aktivitäten

Aktivität

Partizipation

Patientin gibt an: 5 Steifes Gefühl in Hand- und Daumengelenken, 5 Kraftlosigkeit, 5 geringe ziehende Bewegungsschmerzen.

Patientin ist Rechtshänderin und gibt an: 5 Unvermögen, die Hand zur Faust zu schließen und zu drehen, was besonders beim Waschen, Kämmen, Körperpﬂege und Essen hinderlich sei.

Patientin gibt an, 5 sie könne nicht Auto fahren, nicht alleine ihren Haushalt bewältigen, nicht berufstätig sein, keinen Sport ausüben, z.B. Volleyball, 5 sie sei unsicher beim Busfahren, weil sie sich schlecht festhalten könne.

5 5 5 5

5 Spitzgriﬀ D1 und D2 möglich, nicht jedoch zu D3–D5. 5 Hakengriﬀ und Faust eingeschränkt, FKHA 2 cm. 5 Grobgriﬀ, Schneiden, Tragen von Tellern, Tassen etc., Kämmen, Gesicht waschen und Münzen aufnehmen etc. ist nicht möglich.

5 Viele Arbeiten im Haushalt und Körperpﬂege sind nur mit Ehemann möglich. 5 Die Patientin ist nicht selbständig und arbeitsfähig.

Patient

Struktur/Funktion

Geringe Schwellung im Handgelenkbereich. Hautdurchblutung o.B. Handgelenkstellung 10° nach radial verschoben. Atrophien der Unterarm- Daumenballen- und Binnenmuskulatur. 5 Gelenkbeweglichkeit: Dorsalext. Radialabd.

re

aktiv

passiv

0–0–30°

20–0–35°

li

70–0–65°

85–0–85°

re

10–0–10°

15–0–10°

li

20–0–45°

20–0–45°

– Supination nicht bis Nullstellung möglich. 5 Bewegungsstopp: – Dorsalext. fest, – Palmarﬂex. elastisch, – Radialabd. elastisch, – Ulnarabd. festelastisch. 5 Umfangmaße: HG +0,5 cm, Unterarm –1,5 cm. 5 MTW: M. ext. carpi rad. Ulnaris

2 K (Kontraktur)

M. ﬂexor carpi rad. Ulnaris

2–3 K

M. ﬂexor poll. longus et brevis

2–3

5 5 5 5

A.-radialis-Puls o.B. Sensibilität o.B. Hoﬀmann-Tinel-Test +, Phalentest nicht möglich. Ziehende Schmerzen bei endgradiger Bewegung (VAS 3) im Handgelenkbereich. 5 Ellenbogen-/Schultergelenke frei (nicht Supination!). 5 BWS o.B. 5 Röntgenbefund: Geringe Gelenkfehlstellung, Ulnavorschub, Fraktur bewegungsstabil.

Therapeut

Kontextfaktoren/(+) oder (–) Umweltfaktoren (–) tagsüber allein, abends von Ehemann versorgt

Personenbezogene Faktoren (+) ausgezeichneter Trainingszustand (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation

10

188

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Frau L. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihr wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

10.4

Literatur

Brokmeier A (1995) Manuelle Therapie. Enke, Stuttgart Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Frisch H (1990) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates, 4. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Hüter-Becker A, Dölken M (2005) Physiotherapie in der Traumatolotgie/ Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Knutsson E (1969) Eﬀects of local cooling on Monosynaptic Reﬂexes in Man. Scan J Rehab Med 1 :126–132 Lanz v T, Wachsmuth W (2003) Praktische Anatomie, Bd 1/3 Arm. Springer, Berlin Heidelberg New York Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2. Auﬂ. Pﬂaum, München Maitland G (1996) Manipulation der peripheren Gelenke, 2. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Trentz O, Bühren V (2001) Traumatologie Checkliste. Thieme, Stuttgart New York Van den Berg F (2003) Angewandte Physiologie, Bd 1, 2. Auﬂ. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York Die Abbildungen 10.6, 10.11, 10.12 verdanke ich Herrn OA Dr. Th. Löﬄer, Chirurg. Klinik, Klinikum Großhadern der Universität München. Die Abbildungen 10.13–10.25 verdanke ich Frau Barbara Dopfer, Praxis für Physiotherapie und Handrehabilitation Görges-Radina, München.

11

Handchirurgie 11.1

Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand – 192 Einteilung – 192 Allgemeine Ursachen – 192 Allgemeine charakteristische Symptome/Leitsymptome – 192 Allgemeines über Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 192 Komplikationen – 195 Befunderhebung – 196 Behandlungsmöglichkeiten – 197

11.2

Os-scaphoideumFraktur – 197 Ursachen – 197 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 197 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 197 Komplikationen – 198 Befunderhebung – 198

11.3

Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation – 198 Ursachen – 198 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 198

11.4

Frakturen der Handwurzelknochen – 199 Ursachen – 199 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 199 Komplikationen – 199

11.5

Frakturen der Metakarpalia

– 199

Ursachen – 199 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 199 Komplikationen – 200 Befunderhebung – 201

11.6

Frakturen der Grund-, Mittel- und Endphalangen – 201 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 201

11.7

Luxation des Daumengrundgelenks – 201 Ursachen – 201 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 201 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 201

190

1

Kapitel 11 · Handchirurgie

11.8

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

2 3

11.9

5 6 11.10

7

9 10 11 12

15 16 17 18 19 20 21

11.13

Amputationen – 204

Beugesehnenverletzungen – 207

11.11

11.14 11.15

Nervenverletzungen – 215

Gefäßverletzungen – 219 Kombinationsverletzungen – 219 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 220 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 220 Komplikationen – 220 Befunderhebung – 220 Behandlungsmöglichkeiten – 220

11.16

Verbrennungen – 221 Einteilung – 221 Ursachen – 221 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 221 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 221 Komplikationen – 222 Befunderhebung – 222 Behandlungsmöglichkeiten – 222

Strecksehnenverletzungen – 213 Einteilung – 213 Ursachen – 213 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 213 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 214 Komplikationen – 215 Behandlungsmöglichkeiten – 215

Muskelverletzungen – 215 Einteilung – 216 Ursachen – 216 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 216 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 216 Komplikationen – 217 Befunderhebung – 217 Behandlungsmöglichkeiten – 218

– 201

Einteilung – 207 Ursachen – 207 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 207 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 207 Komplikationen – 210 Befunderhebung – 210 Behandlungsmöglichkeiten – 210 Komplikation: Tenolysen (Tendolysen) – 212

8

14

11.12

Ursachen – 204 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 204 Komplikationen – 205 Befunderhebung – 205 Behandlungsmöglichkeiten – 205

4

13

Replantation/Transplantation der Finger – 201

11.17

Dupuytren-Faszienﬁbrose (Morbus Dupuytren) – 223 Einteilung – 223 Ursachen – 223 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 223 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 223 Komplikationen – 224 Befunderhebung – 224 Behandlungsmöglichkeiten – 224

191

11.18

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) – 225 Einteilung – 225 Ursachen – 225 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 225 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 226 Behandlungsmöglichkeiten – 227 Übungsbeispiele – 234

11.19

Patientenbeispiel – 234 Befundaufnahme – 234 ICF-Dokumentation – 234

11.20

Literatur – 236

11

192

1 2 3

Kapitel 11 · Handchirurgie

Die Handchirurgie ist heute ein eigenständiges Fachgebiet im Rahmen der Unfallchirurgie. Durch zunehmende Spezialisierung, v.a. in der Mikrochirurgie, erweiterten sich auch die spezifischen Nachbehandlungsformen in der Physiotherapie. Wer in diesem faszinierenden Fachgebiet arbeiten möchte, muss sich nicht nur mit der Fachliteratur beschäftigen, sondern auch Erfahrungen in handchirurgischen Abteilungen, Kliniken und Praxen sammeln.

4 5 6

11.1

Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand

Einteilung

Allgemeine Ursachen Traumen:

5 Schnitt-, Quetsch- und Rissverletzungen, Verbrennungen, Kreissägen-, Maschinen-, Glasscherbenverletzungen. Erkrankungen:

5 Dupuytren-Faszienfibrose (auslösende Faktoren 7 Abschn. 11.18), 5 Complex Regional Pain Syndrome (Ursachen 7 Abschn. 11.19).

Allgemeine charakteristische Symptome/ Leitsymptome

Verletzungen an der Hand sind:

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5 5 5 5 5 5 5 5

Frakturen, Luxationen, Amputationen, Sehnenverletzungen, Muskelverletzungen, Nervenverletzungen, Gefäßverletzungen, Kombinationsverletzungen von Knochen, Sehnen, Nerven und Gefäßen, z.B. bei Fingerabtrennung oder Quetschverletzung, 5 Replantationen, 5 Verbrennungen. Zu den wichtigsten Verletzungen der Handwurzel gehören: 5 Skaphoidfraktur, 5 Lunatumluxation, 5 perilunäre Luxation. Im Bereich der Metakarpalia und Phalangen gibt es alle Frakturtypen, die auch sonst an Röhrenknochen vorkommen. Gelenkfrakturen des Os metacarpale I sind die Bennett- oder RolandoFraktur. Bei den Fingerluxationen oder -subluxationen hat die Luxation des Daumen-MP-Gelenks eine besondere Bedeutung. Sie wird auch als »Skidaumen« bezeichnet. Frakturen an der Hand sind häufig oﬀene Frakturen mit einem ausgeprägten Hautdefekt. Die Verletzungen anderer Strukturen als Begleiterscheinung zu den Frakturen geben den Schweregrad der Verletzung an. Typische Erkrankungen an der Hand sind: 5 Dupuytren-Faszienfibrose, 5 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS).

Nach Weigel, Nerlich (2005) sind folgende Symptome charakteristisch: 5 Schwellung, 5 Bewegungseinschränkung oder -unfähigkeit (bei knöcherner Fehlstellung, Gelenkkontraktur, Sehnenverletzungen), 5 lokaler Druckschmerz (bei Fraktur), 5 unspezifischer Schmerz (bei chronischer Instabilität, Nervenkompression, Subluxation), 5 Durchblutungsstörung (bei Embolie, CRPS), 5 Nervenfunktionsstörung, 5 Sensibilitätsstörungen (bei Kompression durch anatomische Engstellen, Narben), 5 funktionsbeeinträchtigende Narben.

Allgemeines über Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Biomechanik Greiﬀormen

Die Hand hat als ein sehr differenziertes Organ des Menschen die Funktion, feine und grobe Greifformen auszuführen. Sie ist eines der wichtigsten Instrumente für die Teilhabe an der Gesellschaft. Nach Napier, Loeweneck und Liebenstund (1994) werden die Greiﬀormen eingeteilt in: 5 Präzisionsgriffe (. Abb. 11.1), 5 Kraftgriffe (. Abb. 11.2), 5 Spitzgriff (. Abb. 11.1). Andere Autoren beschreiben die Griﬀe nach ihrer Funktion, z.B.: 5 Schlüssel- oder Klemmgriff (. Abb. 11.3), 5 lumbrikaler Griff (. Abb. 11.4), 5 Grobgriffe (. Abb. 11.5), 5 Trage- oder Hakengriff (. Abb. 11.6).

193

11.1 Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand

. Abb. 11.1a-d. Präzisionsgriﬀe

. Abb. 11.2a-c. Kraftgriﬀe

. Abb. 11.3a,b. Schlüssel- oder Klemmgriﬀ

. Abb. 11.4. Lumbrikaler Griﬀ

11

194

Kapitel 11 · Handchirurgie

. Abb. 11.5a,b. Grobgriﬀe

1 2 3 4 5

Eine Besonderheit stellen die Mittelgelenke der Langfinger dar, da der dorsale Kapselanteil mit dem Mittelzügel der Strecksehne verbunden ist. Der komplizierte Strecksehnenapparat wird von den Sehnen der intrinsischen Muskulatur und den Strecksehnen der vom Unterarm kommenden Streckmuskulatur gebildet. Die intrinsischen Muskeln beugen die Grundgelenke der Finger und strecken die distalen Gelenke (lumbrikaler Griff ).

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wichtig . Abb. 11.6. Haken- oder Tragegriﬀ

Bei allen Greifformen spielt der Daumen eine wichtige Rolle. Seine Bewegungsmöglichkeiten im Sattelgelenk sind: 5 Opposition, 5 Reposition, 5 Ab- und Adduktion, 5 Innenrotation des Os metacarpale I bei der Oppositionsbewegung von ca. 30°. Um die Fingergreifformen im Raum und auf das Objekt optimal einstellen zu können, muss die Hand sowohl dorsal-/palmarflektiert, pro- und supiniert wie auch ulnar- und radialabduziert werden können.

Um Immobilisationsschäden zu vermeiden, werden ruhigstellende Schienen oder Verbände angelegt, wobei die Gelenke möglichst in folgender Stellung positioniert werden sollten: 5 Handgelenk: 35° Dorsalextension. 5 Fingergrundgelenke: 70–90° Flexion. 5 End- und Mittelgelenke: 0–10° Streckung. In dieser »Intrinsic-Plus-Stellung« werden Kontrakturen vermieden.

In Ruhestellung ist die Hand normalerweise proniert und ulnarabduziert, beim Tragen von Objekten ist sie eher supiniert und radialabduziert. Zum Greifen eines Gegenstandes wird die Hand nach Kapandji (1984) in ca. 40° Dorsalextension und 15° Ulnarabduktion eingestellt, um den Mm. flexores digitorum eine optimale Zugfähigkeit durch Vordehnung zu ermöglichen.

Strukturen der Hand Die Hand- und Fingerknochen werden von zahlreichen Bändern gehalten, die die einzelnen Handwurzelknochen und Fingergelenke stabilisieren. Die Mittel- und Endgelenke der Langfinger und auch das Daumengrund- und Daumenendgelenk sind reine Scharniergelenke. Die Grundgelenke der Langfinger sind eigentlich Kugelgelenke, deren Kollateralbänder bei Beugung gespannt sind und in Streckstellung entspannt sind, an den PIP- und DIP-Gelenken ist es umgekehrt. Die Gelenkkapsel des Daumengrundgelenks wird entsprechend ihrer Wichtigkeit ligamentär und muskulär durch die Mm. adductor pollicis, abductor pollicis brevis und flexor pollicis brevis verstärkt.

Wichtig Funktionell ist es von Bedeutung, dass distales Radioulnargelenk, Handgelenke und proximales Radioulnargelenk koordiniert eingesetzt werden können.

Die Funktion der langen Fingerbeuger ist von der Gleitfähigkeit in den Sehnenscheiden (osteofibröse Kanäle) und dem Spannungszustand der Kollateralbänder abhängig. Die Mm. flexor digitorum profundus III–V haben einen gemeinsamen Muskelbauch und beugen die Fingerendgelenke (DIP). Der M. flexor digitorum superficialis hat i.A. separate Muskelbäuche und

195

11.1 Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand

beugt die PIP-Gelenke. Ringbänder sorgen für die korrekte Zugrichtung zur Beugeachse. Während sich der Zeigefinger gerade zum Handgelenk in einer sagittalen Achse beugt, bewegen sich die anderen drei Finger bei Beugung in Richtung des Skaphoids; sie können also etwas opponieren. Ringbandverletzungen an den Grund- und Mittelphalangen haben einen störenden Einfluss auf die Fingerfunktion, denn dabei ensteht das sog. »Bow-String-Phänomen« (»Flitzebogen«). Adhäsionen, die durch Narbenbildung nach Verletzungen entstehen, verhaken die Sehnen und behindern die Zugkraft. Die Gewölbekonstruktion der Hohlhand wird durch die Handwurzel- und Mittelhandknochen geformt und stabilisiert. Während die Mm. interossei die Mittelhandknochen verspannen, hält das Retinaculum flexorum die ulnaren und radialen Handwurzelknochen zusammen. Bedeutung hat die Handarchitektur bei der Behandlung von Handverletzungen und deren Ruhigstellung: Ein enger Gips verändert die Stellung der Metakarpalköpfchen und zerstört die feinen Bewegungsmöglichkeiten zwischen Karpus und Metakarpalia. In dem engen Karpaltunnel verlaufen der N. medianus und die Flexorensehnen. Sie können bei Verletzungen und der nachfolgenden Ruhigstellung einer zusätzlichen Druckläsion ausgesetzt sein (Karpaltunnelsyndrom, CRPS, 7 Kap. 10, »Radiusfraktur«). Die intakte Durchblutung der Hand bestimmt weitgehend den Heilungsverlauf. Entgleisungen haben schwere Funktionsschäden zur Folge (CRPS). Der Bezug der Binnenmuskulatur zum arteriellen, tiefen und oberflächlichen Hohlhandbogen und das vorab beschriebene Handgewölbe spielen eine Rolle für die Heilung jeder Verletzung, besonders bei der Entstehung des Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Der erhöhte Druck behindert die arterielle Durchblutung und den Abfluss von Ödem und Hämatom. Patienten geben ein »Klammergefühl« an der Hand an, das bildhaft die entstandene Ischämie und Dystrophie beschreibt.

Für die Griﬀhaltung des Therapeuten ist der seitliche Gefäßverlauf an den Langfingern zu beachten. Man drosselt leicht die Fingerdurchblutung durch hartes seitliches Fixieren oder Verbände, die die Finger eng aneinanderdrücken. Physiotherapeuten müssen ruhigstellende Verbände daraufhin kontrollieren, ggf. ändern und ihre Fixationsgriﬀe so wählen, dass sie die Mittelhand nicht zusammendrücken oder die seitlich an den Langfingern verlaufenden Gefäße abschnüren.

Ärztliche Behandlung Im Rahmen der Diagnostik sollten zunächst immer eine klinische Untersuchung der Hand und eine exakte Anamnese erfolgen, ehe Bild gebende Verfahren eingesetzt werden. Zu bewerten sind auch die Aktivitäten des Patienten und seine Teilhabe an der Gesellschaft z.B. Beruf, Sportinteressen, Musikinstrument spielen, Hobbies etc. Als ärztliche Standardbehandlung nach Handverletzungen und Operationen muss heute eine Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe mit low-dose niedermolekularem Heparin angesehen werden. Ausführliche therapeutische Maßnahmen werden in den Abschnitten der spezifischen Verletzungen beschrieben.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Wundheilungsstörungen, Infektionen, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), Karpaltunnelsyndrom, Nekrosen, Pseudarthrosen, Arthrosen, Narben, Keloide, Paresen, Sensibilitätsverlust.

11

196

1 2 3

Kapitel 11 · Handchirurgie

Befunderhebung Die Befunderhebungen werden bei den einzelnen Verletzungen je nach deren Behandlungsbeginn zu unterschiedlichen Zeiten vorgenommen. Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktive Gelenkbeweglichkeit der Finger- und Handgelenke, wenn erlaubt passive Beweglichkeit unter Beachtung der vorgegebenen Bewegungsgrenzen. 5 Skapulagleitbewegungen. 5 Beweglichkeit der BWS (Manuelle Therapie). 5 Umfang der Mittelhand, des Handgelenks. 5 Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand.

Prüfen

5 Muskeltest, unter Beachtung der Heilungsphasen in der Proliferationsphase auf Teststufe 0–3, entsprechend in der Konsolidierungsphase auf Stufe 4–6 für: – Fingerbeuger und -strecker, – Mm. interossei, – Mm. lumbricales, – Thenar- und Hypothenarmuskulatur. 5 Muskelverkürzungen. 5 Palpation des Muskeltonus am Muskelbauch. 5 Sensibilität (7 Kap. 2, Befunderhebung, alle standardisierten Tests, auch Lageempﬁnden und Vibration). 5 Hoﬀmann-Tinel-Test (elektrisierende Missempﬁndung durch Klopfen auf N. medianus-Eintrittsstelle in Karpaltunnel, . Abb. 10.9). 5 Phalen-Test: Druck auf den Karpaltunnel durch Beugestellung der Hand- und Fingergrundgelenke, (. Abb. 10.10). Die Zeit, bis eine Missempﬁndung auftritt, wird gemessen. Beträgt diese 15–20 sec, besteht ein Karpaltunnelsyndrom. 5 Qualität des Bewegungsstopps. Im Seitenvergleich kann der physiologische Bewegungsstopp bei Dorsalextension der Handgelenke schmerzfrei und evt. hart-elastisch, bei den anderen Hand- und Fingergelenkbewegungen eher fest-elastisch sein. 5 Test für nervale Mobilität nach Butler (1995) für Handnerven, Plexus brachialis und Dura mater. 5 Translatorische Gelenktests (Frisch, Kaltenborn, Maitland u.a.). 5 Dehnbarkeit der Bindegewebestrukturen. 5 Narbenkonsistenz und Verschieblichkeit. 5 Tests auf Rumpfstabilität, z.B. »Functional Reach Test« (BWS-Aufrichtung bei Armbewegungen) (. Abb. 11.47). 5 Physiologische Gleichgewichtsreaktionen. 5 Aktivitäten, Greiﬀormen (wenn erlaubt): Präzisionsgriﬀe, Kraftgriﬀe auch in unterschiedlichen Positionen.

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen, deren Intensität, Charakteristik, Lokalisation und Zeitpunkt des Auftretens (VAS). 5 Druckschmerzhaftigkeit in der Tabatière (zwischen der Sehne des M. abductor pollicis longus und der Sehne des M. extensor pollicis longus; darunter liegt das Skaphoid, das bei Fraktur schmerzhaft reagiert). 5 Druckschmerzhaftigkeit des Ramus profundus des N. ulnaris in der Guyon-Loge zwischen Retinaculum ﬂexorum und Muskeln des Kleinﬁngers. 5 Andere Beschwerden und Behinderungen, z.B. HWS- und Schultergelenkprobleme. 5 Alltagsbezogene Probleme bei Körperpﬂege, Beruf, Sport. 5 Teilhabe an der Gesellschaft. 5 Psychische Verarbeitung der Verletzung. 5 Kooperationsfähigkeit und Motivation zur Mitarbeit.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Narben und Operationswunden. Hautdurchblutung. Beschaﬀenheit von Haut und Nägeln. Schwellung am Handrücken und Fingern. Hand- und Fingerstellung (besonders im Verband). Atrophie der Thenar-, Hypothenar-, Binnenmuskulatur. Röntgenbild: Verletzung, Reposition, Osteosynthese. Evt. Engstellung des proximalen Handgelenks, Verschmälerung der Mitelhand. Position des distalen Radioulnargelenks. Reizleitungsgeschwindigkeit (bei Nervenkompression verlängert).

197

11.2 Os-scaphoideum-Fraktur

Behandlungsmöglichkeiten Die in . Übersicht 11.1 aufgelisteten allgemeinen physiotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten sind für alle Frakturen und Luxationen der Hand und Finger gültig. (Siehe auch grundsätzliches physiotherapeutisches Vorgehen in 7 Abschn. 11.18). . Übersicht 11.1. Gesichtspunkte der Behandlung 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5

11.2

Durchblutungsverbesserung und Ödemresorption. Narbenbehandlung. Manuelle Lymphdrainage. Entspannen der intrinsischen Muskulatur, Förderung des Heilungsprozesses durch Bewegung. Thoraxmobilisation zur Unterstützung des sympathischen Systems. Mobilisieren der betroﬀenen Gelenke entsprechend der Qualität des Bewegungsstopps und dem Heilungsverlauf. Lösen von Verklebungen. Kräftigen der Finger- und Handmuskulatur. Erhalten der Armmuskelfunktionen. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

Os-scaphoideum-Fraktur

Die Skaphoidfraktur (. Abb. 11.7) wird häufig bei den ersten Röntgenaufnahmen übersehen. Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur, z.B. bei Tabatière-Druckschmerz, Schmerz bei radialer Abduktion oder Daumenstauchungsschmerz sollte neben der Standardröntgenaufnahme die sog. »Stecher-Aufnahme« gemacht werden. Dabei befindet sich die Hand in Faustschluss und Ulnarabduktion, so dass das Skaphoid in ganzer Länge dargestellt werden kann (Weigel, Nerlich 2005). Unter Umständen macht man nach einigen Tagen ein CT, wenn die Diagnose unsicher ist und die Beschwerden weiterhin bestehen.

. Abb. 11.7. Skaphoidfraktur

5 Bewegungsbeeinträchtigung in den Handgelenken, 5 Schmerzen bei passiver Pro-/Supination und Radialabduktion, 5 Kraftlosigkeit, 5 Schwellung.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung

Ursachen

Skaphoidfrakturen kommen als Quer- oder Schrägfrakturen meist im mittleren Drittel vor. Bewegungen in Palmarflexion lassen den Bruchspalt dorsal klaffen, in Dorsalextension wird der Bruch volar auseinandergezogen (. Abb. 11.8, 11.9). Bei Ulnarabduktion werden die Fragmente distrahiert; bei Radialabduktion wird das Skaphoid gedreht und die Fragmente rutschen aneinander vorbei.

5 Sturz auf die Hand.

Konservatives/operatives Vorgehen

Alle Bewegungen der Handgelenke irritieren die Fraktur, da das Skaphoid bei allen Flexions-, Translations- und Rotationsbewegungen beteiligt ist.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Schmerz bei Druck auf die Tabatière, 5 Schmerz bei Stauchen und Zug am Daumen,

Wegen der erhöhten Gefahr einer Pseudarthrose werden Skaphoidfrakturen heute eher operativ versorgt. Die übliche Ruhigstellung bei konservativer Behandlung durch einen Unterarmkunststoffverband mit Daumeneinschluss über 12 Wochen kann durch eine Osteosynthese erheblich verringert werden. Eine exakte Reposition ist anzustreben. Der früher verwandte Oberarmgips wird nicht mehr verwendet. Zum Einsatz kommen perkutane Schraubenosteosynthesen, z.B. Doppelgewindeschraube nach Herbert, Minischrauben oder alternativ Ender-Platten für alle instabilen und of-

11

198

Kapitel 11 · Handchirurgie

Physiotherapeutische Behandlung

1

Die physiotherapeutische Behandlung beginnt befundbezogen nach Abnahme der Schiene. Nach der Ruhigstellungszeit steht die Mobilisation im Vordergrund. Zur Anwendung kommen dann befundbezogene Techniken aus der Manuellen Therapie (nach Kaltenborn, Maitland und Frisch). Die Funktionsschulung wird, wie im allgemeinen Teil beschrieben, symptomatisch durchgeführt und ist auf die erwünschten Aktivitäten ausgerichtet.

2 3 4

Ska

Radius

5 6

Cap oid Lun

ph

Ulnarabduktion

Komplikationen Radialabduktion

Neutral-Nullstellung

7

. Abb. 11.8. Gleitbewegung des Skaphoids bei Handgelenkab-/adduktion

8

5 Skaphoidpseudarthrose, 5 Knochennekrose.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2.

9

11.3

10

Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation

Ursachen

11

5 Sturz auf die gestreckte Hand.

12

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

13

Ärztliche Behandlung

14 . Abb. 11.9. Klaﬀen des Bruchspaltes bei Dorsal- und Palmarﬂexion

15 16 17 18 19 20 21

Das Os lunatum luxiert i. d. R. nach palmar; diese Luxation kommt jedoch eher selten vor. Operatives Vorgehen

fenen Skaphoidfrakturen. Die anschließende Ruhigstellung dauert ca. 3 Wochen. Das Hauptproblem besteht nicht in der Stabilisation der Fraktur, sondern in der arteriellen Versorgung des Skaphoids mit nur einer Endarterie. Die Gefahr der Bildung einer Knochennekrose und einer Pseudarthrose ist groß. Erst nach 6 Wochen sind Übungen gegen angepassten Widerstand oder Übungen in der geschlossenen Kette erlaubt. Nach 8 Wochen darf die Hand normal belastet werden. Sekundäre Osteosynthesen mit einem kortikospongiösen Span sind keine Seltenheit (Operation nach Matti-Russe). Die Dauer der Ruhigstellung richtet sich in diesen Fällen nach dem Röntgenbefund und liegt zwischen 8–12 Wochen.

Bei Os-lunatum-Luxation besteht eine zwingende Operationsindikation, mit sofortiger Reposition und Ruhigstellung für 3– 4 Wochen. Perilunäre Luxationen gehen meist mit einer Fraktur des Skaphoids einher. Das distale Skaphoidfragment und die Handwurzelreihe luxieren. Diese Handverletzung birgt die Gefahr einer schwerwiegenden Durchblutungsstörung für die betroffenen Handwurzelknochen mit nachfolgender Nekrosebildung des Skaphoids oder Lunatums (Lunatummalazie) und einer Gefügestörung der Handwurzelknochen. Kirschner- Drähte fixieren die Handwurzelreihe. Die Ruhigstellungsphase ist deshalb besonders lang (bis zu 12 Wochen). Zunehmende Schmerzen im Handgelenk bei Belastung, Bewegungseinschränkung und Kraftverlust weisen auf eine Kno-

199

11.5 Frakturen der Metakarpalia

chennekrose hin. Sie erfordern eine intensive Röntgendiagnostik, evt. ein MRT.

Die therapeutischen Maßnahmen konzentrieren sich auf die Entlastung des Os lunatum, z.B. durch eine minimale Verkürzung des Radius.

Physiotherapeutische Behandlung Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach Gipsabnahme und muss sich an den Symptomen orientieren. Eine Belastbarkeit der Hand für handwerkliche Tätigkeiten besteht erst nach ca. 16 Wochen.

11.4

Frakturen der Handwurzelknochen

11.5

Frakturen der Metakarpalia

Ursachen Am häufigsten brechen die Metakarpalia II–V bei Schlag- und Quetschverletzungen (. Abb. 11.10, 11.11).

Ursachen 5 Arbeits-, Sport- und Verkehrsunfälle.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Frakturen des Os trapezium sind häufiger, Frakturen der übrigen

Handwurzelknochen (Os lunatum, Os triquetrum, Os trapezoid, Os capitatum, Os hamatum und Os pisiforme) hingegen eher selten. Sie sind dann mit anderen Frakturen kombiniert.

Konservatives/operatives Vorgehen

In der Regel werden geringfügig dislozierte Metakarpalfrakturen konservativ behandelt. Kleine Achsenabweichungen werden toleriert, jedoch ist für die Funktion der Hand eine anatomische Reposition wünschenswert. Besonders wichtig für kraftvolles Greifen ist die exakte Reposition des Metakarpale III.

Ärztliche Behandlung Konservatives/operatives Vorgehen Frakturen der Handwurzelknochen werden in der Regel konservativ behandelt. Bei Dislokation der Fragmente besteht die Indi-

kation zur Osteosynthese mit einer Mini-Herbertschraube oder K-Drähten. In der Regel werden alle Verletzungen der Handwurzelknochen für ca. 4 Wochen in einer dorsalen Schiene ruhiggestellt. Anschließend erfolgt eine befundbezogene physiotherapeutische Behandlung. Os-trapezium-Frakturen sind von ihrer Lage her fast immer Kombinationsverletzungen, die im Skaphoidgips/Kunststoffverband ruhiggestellt werden. Als Spätfolge kann eine Rizarthrose entstehen.

a

Komplikationen Nicht erkannte Os-lunatum-Frakturen, z.B. bei Arbeiten mit Pressluftgeräten, führen manchmal zu einer von Kienböck (1910) beschriebenen Lunatummalazie/-nekrose. Symptome der Lunatummalazie sind: 5 langsam zunehmende Schmerzen im Handgelenk, bei Belastung, später auch in Ruhe, 5 Bewegungseinschränkung, 5 Kraftverlust.

b . Abb. 11.10a,b. a Fraktur Metakarpale II, b Osteosynthese mit T-Plättchen

11

200

Kapitel 11 · Handchirurgie

. Abb. 11.11a,b. a Fraktur Metakarpale V, b Osteosynthese mit Miniplatten

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5 5 5 5 5 5 5 5 5

Eine Operationsindikation besteht bei: Verkürzung > 5 mm, Serienfrakturen, dorsaler Abkippung > 30°, Mehretagenfrakturen, dislozierten Spiralfrakturen, offenen Frakturen, Rotationsfehlern > 10° (Schäfer, Siebert 2000), subkapitale Frakturen mit Abkippung ≥ 25/50°, Pseudo-Bennett-Frakturen.

Zur Anwendung kommen Schrauben, Platten, intramedulläre K-Drähte, jedoch keine K-Drähte über die Metakarpalköpfchen hinaus! Diese führen zu Knorpelschädigungen und arthrotischen Veränderungen. Zur Stabilisierung einer oﬀenen Fraktur wird ein Minifixateur eingesetzt. Es ist unabdingbar, dass Physiotherapeuten die Lage des Osteosynthesematerials im Röntgenbild erkennen, um die Stabilität der Frakturen und v.a die K-Draht-Lage zu beurteilen. In der Proliferationsphase dürfen keine Irritationen durch Bewegungen gesetzt werden, die zu einer Heilungsverzögerung führen. Gelingt die Achsenausrichtung, kann die Behandlung konservativ mit einem Unterarmggips in »Intrinsic-Plus- Stellung« für 3–4 Wochen durchgeführt werden. Längere Ruhigstellungszeiten sollen vermieden werden, um einer Kontraktur in den Grundgelenken entgegenzuwirken. Nur in seltenen Fällen heilen Metakarpalfrakturen nicht aus. Bleiben nach konservativer Behandlung Rotationsfehlstel-

lungen bestehen, müssen sie osteotomiert und korrigiert werden. Metakarpale-I-Frakturen bilden eine Ausnahme: 5 Die Bennett-Fraktur betrifft die Basis des Metacarpale I mit einer Abscherung eines medialen Knochenecks. 5 Die Rolando-Fraktur beschreibt die T- oder Y-förmige Frakturlinie an der Basis des Metakarpale I. 5 Als Winterstein-Fraktur bezeichnet man die extraartikuläre Fraktur des Metakarpale I. Alle Frakturen erfordern eine Schraubenosteosynthese, da die Reposition meist nicht gehalten werden kann. Gelingt eine bewegungsstabile Osteosynthese, kann die physiotherapeutische Behandlung nach wenigen Tagen beginnen, wenn die Wundheilung gesichert ist. Wie bei jeder bewegungsstabilen Osteosynthese werden zu Anfang aktive und geführte Bewegungen durchgeführt. Vor allem werden Techniken angewendet, die die Handwurzelreihe aktiv ruhig halten und eine dynamische Bewegung über den Radius erzeugen (Vertauschen von Punktum fixum und mobile). Wurde keine bewegungsstabile Osteosynthese erreicht, muss eine Ruhigstellung für ca. 6 Wochen in einer DaumenUnterarm-Schiene erfolgen.

Komplikationen 5 Kompartmentsyndrom (7 Kap. 4), 5 Arthrose, 5 Rizarthrose.

201

11.8 Replantation/Transplantation der Finger

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2.

11.6

Frakturen der Grund-, Mittel- und Endphalangen

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Diese Frakturen sind oft disloziert und werden mit Spickdrähten lagerungsstabil fixiert. Eine Schienenruhigstellung ist für 3– 4 Wochen nötig. Bestehen keine Dislokationen, werden die Frakturen mit einer Schiene für 3–4 Wochen ruhiggestellt. Endgliedfrakturen im Bereich des Nagelkranzes oder Schaftes werden häufig mit einer Stack-Schiene versorgt. Zu achten ist auf eine Streckstellung des Endgelenks und druckfreies Anlegen der Schiene, um eine ausreichende Durchblutung zu gewährleisten. Die Nachbarﬁnger werden nach heutiger Auffassung nicht mehr ruhiggestellt.

11.7

aus der Schiene heraus beugen. Es ist wichtig, dass die Schiene palmar so weit ausgeschnitten ist, dass das Endgelenk D1 endgradig bewegt werden kann; ansonsten entstehen sehr rigide Streckkontrakturen. Die Physiotherapie wird befundbezogen durchgeführt. Verletzungen der Handstrukturen betreffen auch Band- und Kapselverletzungen mit Luxationen und Subluxationen im Karpometakarpalbereich sowie an den Fingergelenken. Die Ruhigstellungszeiten variieren zwischen 2–6 Wochen. Bei K-Draht-Osteosynthesen werden die Drähte nach 6 Wochen entfernt und die Hand zur spezifischen Physiotherapie freigegeben. Während der Ruhigstellung sollen jedoch die freien Gelenke bewegt, eine Ödemprophylaxe und eine Schmerzreduktionsbehandlung durchgeführt werden.

11.8

Replantation/Transplantation der Finger

Eine Replantation ist die Wiederherstellung der Gefäße und wichtigsten Strukturen eines abgetrennten Fingers, Teil eines Fingers oder der Hand.

Luxation des Daumengrundgelenks

Ursachen Ursache für eine Luxation oder Subluxation des Daumengrundgelenks ist ein Fall auf den abgespreizten Daumen, z.B. beim Skifahren durch Hängenbleiben in der Skistockschleife. Die Verletzung wird deshalb als »Skidaumen« bezeichnet.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 instabiles und druckempfindliches Gelenk, 5 kraftvolles Greifen bei Spitz- oder Klemmgriff ist nicht möglich und schmerzhaft.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Konservatives/operatives Vorgehen

Bei ausgeprägter Symptomatik ist ein operatives Vorgehen (Bandnaht) angezeigt. Ist das ulnare Seitenband knöchern ausgerissen, wird es transossär mit einem Ausziehdraht refixiert. Die Ruhigstellung dauert ca. 4–5 Wochen. Bei einer Subluxation mit weitgehend stabilem Grundgelenk kann konservativ behandelt werden. Die Schienenbehandlung (Stack-Schiene) dauert ca. 3 Wochen. Der Daumen soll

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Das operative Verfahren gehört in die Hand eines in der Mikrochirurgie erfahrenen Handchirurgen. Die Replantation total abgetrennter Finger wird heute kritisch beurteilt. Der Patient muss über die Erfolgsaussichten ehrlich informiert sein und die Entscheidung mittragen. Bei einer subtotalen Amputation spielen Restdurchblutung und sensible Versorgung eine große Rolle. Eine zwingende Indikation zur Mikroreplantation/Transplantation besteht jedoch für: 5 Abtrennung des Daumens (. Abb. 11.12, 11.13), 5 isolierte D2-Abtrennung, wenn D3 fehlt, 5 Abtrennung mehrerer Langfinger, 5 alle Mittelhand- und Handabtrennungen und 5 alle Amputationen bei Kindern. Die nachfolgenden Abbildungen stellen Aktivitäten vor und nach der Operation dar, um die Notwendigkeit der Transplantation des Daumens zu verdeutlichen (. Abb. 11.12–11.14). Eine erfolgreiche Replantation hängt von vielen Faktoren ab, z.B.: 5 Transport des Amputats vom Unfallort zur Klinik (möglichst in steriler, kühler Flüssigkeit), 5 schon verstrichene Zeit, 5 Lokalisation,

11

202

Kapitel 11 · Handchirurgie

5 5 5 5 5

1 2 3

Es ist mit bleibenden Schäden wie Sensibilitätsstörungen, evt. Neurombildung, Bewegungseinschränkungen, Durchblutungsproblemen und einer ausgeprägten Kälteempfindlichkeit zu rechnen.

4 5 6 7

. Abb. 11.12. Daumenamputation

Physiotherapeutische Behandlung

. Abb. 11.13. Transplantation des 2. Zehs als linker Daumen

8

Die physiotherapeutische Behandlung muss individuell mit dem Operateur abgesprochen werden. In den ersten 6 Tagen muss die Durchblutung sorgfältig kontrolliert werden, auch von Physiotherapeuten, die für Lagerung/ Umlagerung der Hand und für die Verbandslage ebenso verantwortlich sind wie das Pflegepersonal. In der Regel wird der Patient antikoaguliert, erhält ein Breitspektrumantibiotikum und wird schmerztherapeutisch betreut. ! Cave

9

Bei replantierten Fingern darf bis zur gesicherten Durchblutung des Fingers (ca. bis zum 10. postoperativen Tag) keine Kurzzeitund Langzeit-Eisanwendung vorgenommen werden.

10

Die Revaskularisierung muss erst abgewartet werden. Die Verbesserung der arteriellen Durchblutung erweist sich als schwierig, da über längere Zeit ein aktives Üben nicht möglich ist. Die Kirschner-Draht-Osteosynthesen sind nur lagerungsstabil; es sind temporäre Arthrodesen, so dass aktives und passives Bewegen bis zur 4. – 6. Woche nur eingeschränkt erlaubt ist (. Abb. 11.15). Die Behandlung ausgeprägter Ödeme muss sorgfältig gegenüber der ausreichenden arteriellen Durchblutung abgewogen werden. Dies gilt v.a. für das Anlegen eines Kompressionshandschuhs.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Weichteilschaden und Amputatzustand, Begleitverletzungen (Polytrauma), Nervenregenerationsfähigkeit, Alter des Patienten und v.a. seiner Entscheidung dazu, Wiederherstellung der Revaskularisation (Durchblutung).

. Abb. 11.14a-c. Aktivitäten des neuen Daumens

203

11.8 Replantation/Transplantation der Finger

a d

b e

c

Zur Ödemresorption soll die Hand intermittierend hochgelagert werden. Eine Dauerhochlagerung ist ebenso falsch wie ein andauerndes Hängenlassen der Hand. Die Manuelle Lymphdrainage kann sehr wirksam eingesetzt werden. Bis zur 4. postoperativen Woche wird eine sehr behutsame passive Bewegungstherapie der angrenzenden Gelenke durch-

. Abb. 11.15a-e. a Kreissägeverletzung mit Fingerabtrennung, Replantation und Osteosynthese mit Kirschner-Drähten, b Heilungsergebnis nach 14 Tagen, c Fazilitation der Fingerbeuger, d Replantationsergebnis nach 4 Monaten, e Fazilitation der Fingerextensoren

geführt. Dabei muss der Physiotherapeut besonders auf weiche Griffe achten. Aktive Übungsformen nutzen Fazilitationstechniken zur Kontraktionshilfe. Der Finger soll dabei weich in Endstellung der Gelenke gehalten werden. Behandlungen replantierter Finger erfordern vom Physiotherapeuten ein umfassendes Denken und Handeln; sie sind

11

204

Kapitel 11 · Handchirurgie

Für den Erfolg ist die Mitarbeit des Patienten entscheidend; konsequentes selbständiges Üben und Narbenpflege sind erforderlich. Eine Narbenverschiebung quer, kreisend und längs zu ihrem Verlauf kann isoliert Anwendung finden, aber auch in Kombination zur Bewegung erfolgen (. Abb. 11.17). Dank der fortschrittlichen mikrovaskulären Operationstechniken können Hand- und Fingerabtrennungen oft erfolgreich replantiert werden.

1 2 3 4 5

11.9

6

Bei irreversiblen Gefäßschäden und Kombinationsverletzungen an der Hand sowie bei nicht einheilenden Fingerreplantationen muss eine Amputation vorgenommen werden.

7

. Abb. 11.16. Hochlagerung zur Behandlung

8

keinesfalls schematisch durchzuführen. Da alle Strukturen der

9 10

Ursachen Hand verletzt sind, müssen folgende Behandlungspunkte sorgfältig mit dem Operateur abgestimmt werden: 5 Kontraktur- und Narbenbehandlung, 5 Dosierung der Übungsformen, 5 Grifftechnik und 5 Schwerpunkte der Behandlung.

11

Wichtig

12

Fixationsgriﬀe müssen weich und diagonal am Finger angesetzt und immer wieder gelöst werden!

13 14 15

Amputationen

Eine Finger- oder Handabtrennung ist ein schwerer Schock für einen Patienten, mit einer einschneidenden Veränderung seines persönlichen Lebens, seiner beruflichen Situation und seiner Zukunftsplanung. Der ehrliche Umgang mit dem Patienten und ein realistisches Angebot physiotherapeutischer Maßnahmen sind deshalb besonders wichtig (7 Abschn. 11.16, »Kombinationsverletzungen«).

5 5 5 5 5 5 5

Traumen (Arbeitsunfälle, Verkehrsunfälle), misslungene Replantationen, Tumoren, Infektionen, Dupuytren-Faszienfibrose im Endstadium, arterielle Verschlusskranheiten, Diabetes mellitus.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Wird nach einer Amputationsverletzung eine Replantation abgelehnt oder ist nach den oben genannten Kriterien nicht sinnvoll, wird nur eine Stumpfabdeckung vorgenommen. Wichtig sind ein guter Weichteilmantel für die Sensibilität und die Durchblutung. Um eine Neurombildung zu vermeiden, werden die Nerven möglichst weit proximal reseziert.

16 17 18 19 20 21

. Abb. 11.17a-c. a, b Palmare manuelle Narbenbehandlung mit Fingerextension, c dorsale Narbenbehandlung mit Palmarﬂexion des Handgelenks

205

11.9 Amputationen

Muss die Entscheidung für eine Amputation zu einem späteren Zeitpunkt getroffen werden, ist sie ungleich schwieriger. Der mögliche Erhalt der Funktion eines Fingers ist abhängig von der Amputationshöhe. Jeder Finger ist für bestimmte Aktivitäten und Greifformen wichtig und wertvoll: 5 Der Daumen als Gegenspieler zu den Langfingern ist für die Feinmotorik von größter Bedeutung. Spitz- und Klemmgriffe sind nicht möglich, wenn der Daumen zu kurz ist oder gar fehlt. 5 Der Längenverlust des Zeigeﬁngers ruft schwere Einbußen in der Handfunktion hervor, allerdings ist der Klemmgriff dann noch möglich. 5 Bei allen Endgliedamputationen fehlt der Ansatz des M. flexor dig. longus, wodurch die Kraft der Fingerbeugung erheblich vermindert wird. 5 Da der Mittelstrahl der Hand für die Stabilisierung des Metakarpalbogens zuständig ist, muss unbedingt die Basis der Grundphalanx erhalten bleiben. Ist dies nicht möglich, verliert die Hand erheblich an Kraft. 5 Gleiches gilt für die Funktion der Ring- und Kleinﬁnger. In Stadium IV einer Dupuytren-Faszienfibrose, wenn die Beugekontraktur das Greifen von Gegenständen deutlich behindert, wird eine Amputation am Ringfinger-Mittelgelenk vorgenommen. 5 Kritisch wird die Verschmälerung der Hand durch Kleinfingerstrahlamputation wegen des Kraftverlustes gesehen (Weigel, Nerlich 2005).

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

Neurom-, Phantom- oder trophische Schmerzen, Hautnekrose bei zu geringer Hautdeckung, unförmiger Stumpf bei zu großem Weichteilmantel, Infektion, Nachamputation, Kontrakturen, Funktionslosigkeit.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2. Wichtig Bei der Befunderhebung sind wichtige zu beachtende Punkte: 5 Wundheilung, 5 Narbenbildung, 5 Restfunktionen für – die alltäglichen Aktivitäten und – ein selbständiges Leben.

Behandlungsmöglichkeiten Wichtig Wünschenswert ist ein sensibler, gut beweglicher und schmerzfreier Stumpf.

Amputationen an der Hand bewirken ebenso wie andere schwere Handverletzungen eine Schocksituation für den Patienten. Das Trauma und die spätere Amputation sind einschneidende Ereignisse für die Selbständigkeit eines Patienten, das erst langsam verarbeitet werden muss (7 Kap. 20). Die Patienten leiden sehr unter der kosmetischen Veränderung der Hand, verstecken sie und benutzen sie wenig. Vor allem Frauen empfinden eine Amputation an der Hand als Makel. Die psychische Situation ist begleitet von vielen Fragen, z.B. nach Ursachen der Amputation, evt. Eigen- oder Fremdverschulden und Zukunftsaussichten im Beruf, selbständigen alltäglichen Aktivitäten und Hobbies. Die beruﬂiche Situation, eine mögliche Umschulung, Berentung oder Arbeitslosigkeit muss bedacht werden, wobei ältere Patienten sicher größere Schwierigkeiten zu überstehen haben als jüngere. Die Teilhabe an sportlichen Aktivitäten kann evt. unmöglich werden (Schröder 1999).

Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach RedonEntfernung am 2. postoperativen Tag. In der Regel wird kein ruhigstellender Verband angelegt. Wenn dieser in Ausnahmefällen (Dupuytren-Kontraktur) notwendig ist, soll er in »Intrinsic-plus-Stellung« durchgeführt werden. Ist die Schwellung sehr stark, kann nach Entfernung der Fäden ein Kompressionshandschuh verordnet werden. Üblich ist heute auch eine Schmerztherapie (7 Kap. 3.3). Die Wundheilung mit möglichst geringer Narbenbildung wird gefördert durch weiche, schmerzfreie Bewegungen und kurzzeitiges mildes Kühlen der Hand in der Entzündungsphase. ! Cave Keine Langzeit-Eisbehandlung!

Wegen der häufig bestehenden Kälteempﬁndlichkeit und einem Sensibilitätsverlust soll eine Eisbehandlung sehr zurückhaltend angewendet werden. Milde Wärme wird eher toleriert. Die Patienten selbst schützen ihre Hand gern mit einem Handschuh. Paraﬃn- oder angewärmte Körnerbäder (s.u. Desensibilisierung) fördern die Durchblutung und werden von Patienten als angenehm empfunden, da sie die Hand locker machen. Sie

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Kapitel 11 · Handchirurgie

können zur Anwendung kommen, wenn das Ödem abgeklungen ist. Zur Ödemresorption wird eine Manuelle Lymphdrainage proximal der Amputationsstelle durchgeführt. Nach Fädenentfernung ist das Ausstreichen des Handrückens und der Finger sinnvoll. Dabei soll keine Spannung auf das Stumpfende ausgeübt werden. Man kann den Weichteilmantel während des Ausstreichens weich in die Gegenrichtung verschieben und halten. Zu diesem Zeitpunkt können Roban-Verband oder Fingersocks (Schröder 1999) unterstützend wirken. Die arterielle Durchblutung darf jedoch davon nicht betroffen sein (. Abb. 11.16). Die nicht betroffenen Finger, das Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenk sollen selbständig mehrmals am Tag endgradig bewegt werden. Die Hand soll nicht für längere Zeit herunterhängen, sondern immer wieder hochgelagert werden. Bei starken Schwellungen soll die Hand 5- bis 6-mal pro Tag für 45 min hochgelagert werden. Dazu eignen sich zu Hause ein höhenverstellbares Bügelbrett mit einer Kissenauflage oder ein Keilkissen auf der Sofaarmlehne. Die Hand soll höher liegen als das Schultergelenk. Es ist wichtig, die Lagerung vorzuüben und zu kontrollieren. Zur Erhaltung der Beweglichkeit, aber auch zur lokalen Stoffwechselanregung werden aktive/assistive Bewegungen endgradig durchgeführt. Wie bei allen anderen Fingerverletzungen werden diese zunächst isoliert geübt. Um schmerzarm zu behandeln, soll der Weichteilmantel am Stumpfende bei Bewegung leicht nach distal verschoben werden. Auf Schmerzvermeidung ist an der Hand immer besonders zu achten. Zur Kontrakturenprophylaxe werden entsprechende Mobilisationstechniken eingesetzt. Sind Wunden und Operationsnähte verheilt, können die Narben durch gezielte Massage- und manuelle Dehngriffe verschieblich gemacht werden (. Abb. 11.17). Die Stumpfenden sind zunächst nicht in der Lage, Gegenstände zu erfühlen und die Kraft des Greifens und Haltens darauf einzustellen. Das Greifen unterschiedlicher Materialien ruft ein unangenehmes Gefühl hervor und ist schmerzhaft. Dieses versuchen die Patienten zu vermeiden. Die Patienten müssen behutsam an die Desensibilisierung herangeführt werden: 5 Zunächst sollen die Patienten mit den eigenen Fingern den Stumpf berühren oder leicht massieren, dann ihn ein wenig mit den Fingerkuppen der anderen Hand beklopfen. 5 Später können sie z.B. auf Holz, Handytasten oder andere weiche und harte Materialien klopfen, verschiedene glatte und rauhe Stoffe greifen und die verschiedensten kleinen Gegenstände, die sie im Alltag benutzen müssen (Knöpfe, Gürtelschnallen, Schrauben, Schlüssel, Büroklammern, Münzen, Stifte, Scheren, Schraubenzieher etc.), aufnehmen und halten. 5 Natürlich können auch Spielﬁguren bei Schach, Menschärgere-dich-nicht, Halma, Mühle oder Rummikub zum Abhärten gewählt werden, wenn Eltern auch sonst gern mit ihren Kindern spielen.

. Abb. 11.18. Desensibilisierung mit der Zahnbürste

5 In manchen Klinken werden lauwarme Handbäder mit Eichenrindenextrakt zur Abhärtung durchgeführt (wie beim Gerben einer Tierhaut). 5 Sinnvoll ist eigenständiges Üben in Wannen, die mit Raps- , Linsen- oder Kieselsteinen gefüllt sind. Letztere können auch elektrisch warm gemacht werden (Rapsbad). Zwischen den kleinen Rapskügelchen können Kastanien, Eicheln, Nüsse etc. versteckt sein, die es zu finden gilt. 5 Auch Bürsten mit unterschiedlichen Härtegraden und elektrische Zahnbürsten werden zur Desensibilisierung eingesetzt (. Abb. 11.18). 5 Maier und Glaudo (Bochum) haben die von Ramachandran (1996) in USA entwickelte »Spiegeltherapie« in Kombination mit der Schmerztherapie aufgegriffen und Geräte dafür entwickelt (7 Abschn. 11.18, »CRPS«). Benutzt wird diese Therapieform bei Schlaganfallpatienten und Amputationen, aber sie zeigt offenbar auch Erfolge in der Schmerztherapie. Ziel ist eine Konzentration und Wahrnehmung auf spiegelbildliche Hand- und Fingerbewegungen der gesunden Hand, so dass der Patient die Vorstellung eines normalen Bewegungsablaufes erhält. Es entsteht die Illusion, die betroffene Hand führe die Bewegung aus. Biomechanik Eine Studie zur Spiegeltherapie steht oﬀenbar noch aus, jedoch sind die Erfolge bei länger andauerndem Training zur Schmerzreduktion bei Amputationen und Handverletzungen vielversprechend. Der beobachtete Erfolg könnte darin begründet sein, dass sich durch den visuellen Input Erinnerungsbilder im prämotorischen Kortex bilden. Van den Berg (2003) vermutet, dass motorische Pläne und die Aktivierung absteigender Kontrollsysteme durch kognitive Aktivität in Gang gesetzt werden. 6

207

11.10 Beugesehnenverletzungen

Er postuliert, dass ein stufenweise gesteigertes, systematisches Training zur Normalisierung einer Bewegung den sensorischen Input auf subkortikaler, kortikaler und Rückenmarksebene modulieren kann. Ebenso kann durch aufmerksame, bewusste und wiederholte Aktivierung von Muskelgruppen der nozizeptive Input vermindert werden, v.a. wenn Stress- und Angstreaktionen abgebaut werden. Einige Entspannungstechniken, die Physiotherapeuten angewandt haben, beweisen empirisch den Erfolg dieses Prinzips. Physiologische Abläufe können evt. auch mit mentalem Training und visuellen Bewegungsbildern angebahnt werden. Sie können ebenfalls motorische Aktivitäten auslösen.

11.10

Beugesehnenverletzungen

Einteilung Eine Einteilung der Beugesehnenverletzungen der Langﬁnger in 5 Zonen und des Daumens in 3 Zonen nach Pechlaner (1998) hat sich durchgesetzt, z.B.: 5 Digitus palmar von distal nach proximal: DP1–DP5, 5 Pollex palmar von distal nach proximal: PP1–PP3.

Ursachen Ihrer Funktion entsprechend werden Beugesehnen besonders häufig durchtrennt bei: 5 Schnittverletzungen, 5 Quetsch-, Biss-, oder Rissverletzungen.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Klinische Untersuchungen der Funktionen der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen der Langfinger oder des Daumens ergeben schnell eine sichere Diagnose. Operatives Vorgehen

Bei einem Riss der oberflächlichen Beugesehne sind die Funktionen der langen Beuger geschwächt, aber möglich. Bei Ausfall beider Sehnen können das PIP- und das DIP-Gelenk nicht mehr gebeugt werden. Entsprechend kann das Grund- und Endgelenk des Daumens nicht mehr gebeugt werden, wenn die Sehne des M. flexor pollicis longus gerissen ist. Aufgrund der engen Platzverhältnisse in Zone 2 durch die Sehnenscheiden und Durchtrittsstellen der beiden Beugesehnen entstehen nach Verletzungen und Sehnennähten häufiger Verklebungen als in anderen Zonen. Die Endresultate sind deshalb häufig schlechter. Grundsätzlich sollen alle Beugesehnendurchtrennungen primär innerhalb der ersten 24 Stunden nach Unfall genäht werden. Die Sehnenstümpfe schlüpfen zurück, verwachsen mit dem Bindegewebe und erschweren eine spätere Sehnennaht. Möglich sind Sehnennähte auch noch zwischen dem 2. und 14. Tag. 5 Wochen nach dem Unfall soll jedoch keine Sehnennaht, sondern eine ein- oder zweizeitige Sehnentransplantation durchgeführt werden. Die Hauptprobleme der Behandlung der Beugesehnendurchtrennung liegen in der Verhaftung der Nahtstellen im Sehnenscheidenbereich. Handchirurgen bemühen sich deshalb um ein operatives Vorgehen, welches das frühzeitige Gleiten der Sehne ohne Zugbelastung erlaubt, wobei sich eine Nahttechnik nach Zechner (1985) besonders bewährt hat.

Der Schweregrad der Beugesehnendurchtrennung ist abhängig von der Lokalisation und der Mitverletzung der ring- und kreuzförmigen Haltebänder sowie der Sehnenscheiden und Begleitverletzungen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Beugesehnenfunktionsschwäche oder -aufhebung (. Abb. 11.19).

. Abb. 11.19. Durchtrennung der Beugesehne D3

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Kapitel 11 · Handchirurgie

Unterschiedliche anatomische Gegebenheiten erfordern unterschiedliches Vorgehen. Der Operateur muss bemüht sein, die Gleitfähigkeit der Sehnen und deren Führung durch die Ringbänder zu erhalten. Ihre Rekonstruktion ist von besonderer Bedeutung. Entfernt sich die Sehne bei Spannung vom Drehpunkt, gehen Kraft und Bewegungsausmaß verloren. Im Bereich der Handwurzel und der Metakarpalia fehlen i.A. die Sehnenscheiden; daher ist der Erfolg einer Sehnennaht hier größer. Daumen und Kleinﬁnger haben eine durchgehende Sehnenscheide. Dies hat klinische Bedeutung bei einer Phlegmone. Die Infektion kann sich von einem Finger zum nächsten ausbreiten. Nachbehandlung (Adhäsionsprophylaxe)

Üblich ist heute die Nachbehandlung nach Kleinert (Chirurg in Louisville/Kentucky). Nach einer Sehnennaht/ -plastik wird eine Gipsschiene nach Kleinert (. Abb. 11.20) angelegt. Der Kleinert-Gips hält: 5 das Handgelenk in 20–30 Palmarflexion (Trentz, Bühren 40°, 2001), 5 das Grundgelenk (MP) in 30–40° Flexion (Trentz, Bühren 50°), 5 Mittel- und Endgelenke (PIP, DIP) in Streckung. Gummizügel werden zwischen den Fingerkuppen und dem proximalen palmaren Handgelenk an Gips oder thermoplastischem Verband befestigt. Der Zug ist bei Beugesehnenverletzungen D2–D5 zum Skaphoid hin ausgerichtet und garantiert die gewünschte Entlastungsstellung der Sehnennaht. Die Finger sollen ohne große Anstrengung gegen den Gummizügel gestreckt werden können. Die Schiene bleibt ca. 3–5 Wochen, dann wird ein Verband angelegt.

Physiotherapeutische Behandlung Konzept nach Schröder

Für die physiotherapeutische Behandlung hat Schröder (1999) das nachfolgende Konzept ausgearbeitet. Nach 3–4 Wochen kann die Annäherung aufgegeben werden. Die Kleinert-Schiene wird abgenommen und für weitere 2 Wo-

chen ein Handgelenkverband angelegt. Daran werden die Zügel in gleicher Weise befestigt, so dass der Patient die Streckung der PIP- und DIP-Gelenke weiterhin üben kann. Während der ersten 5 postoperativen Wochen darf nur passiv gebeugt werden. Niemals sollte ein Druck auf den Fingernagel ausgeübt werden, um die Flexion im PIP- und DIP-Gelenk zu erweitern. Alle Griffe werden seitlich und mit einer ganz feinen Traktion angesetzt. Der Gummizügel wird mit einer Sicherheitsnadel an einer vorgegebenen Stelle (Zugrichtung zum Skaphoid) eingehängt, so dass die Zugrichtung immer konstant bleibt. Nach 5 Wochen darf mit einer leichten aktiven Beanspruchung der Beugesehne begonnen und langsam die Nullstellung des Handgelenks und der Fingergrundgelenke erreicht werden. Nach 7 Wochen kann gegen leichten manuellen Widerstand geübt werden, der symptomatisch gesteigert werden darf. Üben in der geschlossenen Kette ist je nach Verträglichkeit nach 8 Wochen möglich (. Abb. 11.31). Nach 12 Wochen soll die Arbeitsfähigkeit erreicht sein. Schröder beschreibt ferner ein »Early Active Movement«Konzept nach Hoffmann-Elliott, das sie nach primärer Beugesehnennaht anwendet. Die anfängliche Behandlung unterscheidet sich nicht von der Nachbehandlung nach Kleinert. Der Physiotherapeut beugt passiv den betroffenen Finger. Die Modiﬁkation betrifft den Stellungswechsel der Finger. Nach jeder Behandlung ändert man stündlich die Stellung der Finger: 5 in Flexionsstellung durch Zugerweiterung des Gummibandes und 5 in Streckstellung der Finger mittels eines weichen, breiten Bandes und Lösen des Gummibandes. Die stationär aufgenommen Patienten kommen anfangs stündlich in die Physiotherapieabteilung, um die Fingerstellung zu wechseln; später lernen sie es selbst. Die aktive Beugung des Fingers und die Weiterbehandlung unterscheiden sich nicht von der Behandlung nach Kleinert. Besteht eine Kombinationsverletzung mit Nervenbeteiligung, wird vom Ergotherapeuten eine entsprechende Schiene angefertigt und symptomatisch behandelt.

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. Abb. 11.20a,b. Kleinert-Schiene nach Beugesehnennaht D2. a Aktive Streckung gegen Zügel, b passive Beugung

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11.10 Beugesehnenverletzungen

Bei primären Beugesehnennähten des M. ﬂexor pollicis longus wird ebenfalls eine Kleinert-Schiene angelegt, und die Physiotherapie verläuft analog zu der zuvor beschriebenen Beugesehnenbehandlung. Bei Beugesehnenverletzungen mit zusätzlichen Verletzungen anderer Strukturen werden heute primär Sehnentransplantate, bei älteren Verletzungen zweizeitig, durchgeführt. Die anschließende Behandlung wird, wie bereits beschrieben, mit einem Funktionsgips nach Kleinert fortgesetzt. Nach der Gipsentfernung

Die Stellung des Kleinert-Gipses ist auch die Ausgangsposition für die erste physiotherapeutische Behandlung nach der Gipsentfernung. Zur Anwendung kommen dann alle Techniken, die eine Förderung der Kontraktionsbereitschaft bewirken (. Abb. 11.21, 11.22) wie manueller Kontakt, Setzen von Kontraktionshilfen nach PNF oder Verstärkungstechniken. Andere Physiotherapeuten (Dopfer, Görges-Radina, München in Zusammenarbeit mit der TU Klinik München) befürworten heute ein früheres assistiv/aktives Beugen. Nach der Entzündungsphase/zu Beginn der Proliferationsphase beginnen sie, nach Rücksprache mit dem Operateur, mit einem aktiven Halten der Beugestellung. Dadurch sollen die Sehnenstrukturen frühzeitig ihre Zugrichtung ausrichten (. Abb. 11.23, 11.24). Damit der Patient nicht zu stark anspannt, wird an der gesunden Hand eine weiche Spannung vorgeübt. Zwischen dem 7. und 15. Tag werden die Maßnahmen ausgesetzt, da in dieser Zeit eine erste Umorganisierung der Sehnennaht erfolgt und die Rissgefahr sehr groß ist. Diese frühe aktive Kontraktion einer genähten Beugesehne ist noch in der Erprobung und kann nur von erfahrenen Kollegen durchgeführt werden. In der Regel wird die Proliferationsphase abgewartet und nach 5 Wochen mit dynamischen Beugebewegungen begonnen. Abhängig von der gewählten Fingerposition unterscheidet sich das Gleitverhalten der Sehnen: 5 Bei Faustschluss gleiten die M.-flexor-dig.-profundus-Sehnen am weitesten in der Sehnenscheide. 5 Bei Krallen- oder Hakenposition gleiten die beiden Beugesehnen maximal gegeneinander. 5 Bei Fausthaltung mit geraden Endgelenken kommt es zum maximalen Gleiten der M.-flexor-dig.-superficialis-Sehnen.

. Abb. 11.21. Fazilitation der D2-Beugesehne über Haltearbeit von D1 und radiale Handgelenkﬂexion

. Abb. 11.22a,b. a Fazilitation über Haltewiderstand für Handgelenkund Fingerﬂexion D3–D5, b Fazilitation über Haltewiderstand für D1 und D5, Opposition

Es ist daher wichtig, alle drei Aktivitäten zu üben. Wichtig Auch hier gilt: Weiches Bewegen ist eﬀektiver als hartes Mobilisieren! . Abb. 11.23. Passives Beugen von D5

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Kapitel 11 · Handchirurgie

. Abb. 11.24a,b. a Bewegen DIP und PIP unter Beibehaltung der Kleinert-Stellung, b Fazilitation des M. ﬂexor digitorum profundus. D5 in Annäherung und in Kleinert-Stellung

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Komplikationen 5 5 5 5 5

Reruptur, Verwachsungen, Beugekontraktur der Fingergelenke, selten Infektionen. CRPS

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Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch 7 Kap. 2.

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Behandlungsmöglichkeiten Das grundsätzliche Vorgehen einer handchirurgischen physiotherapeutischen Behandlung (Regelfall) wird in 7 Abschn. 11.18 (Ende dieses Kapitels) ausführlich beschrieben. In . Übersicht 11.2 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Beugesehnenverletzungen zusammengefasst.

15 . Übersicht 11.2. Gesichtspunkte der Behandlung

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5 5 5 5 5

Durchblutungsverbesserung und Ödemresorption. Lösen der Verklebungen, Narbenbehandlung. Schulen der Kontraktionsfähigkeit. Kräftigung der Beugemuskulatur der Hand. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

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Verbesserung der Durchblutung und Verminderung des postoperativen Ödems durch Manuelle Lymphdrainage, Ellenbogenund Schulterbewegungen, Hochlagerung. Zur Verbesserung der Gleitfähigkeit der Beugesehnen soll der Finger in vorgegebener Stellung mit geringem Kraftaufwand aktiv gestreckt (bis zur 5. postoperativen Woche) und im

schmerzfreien Bereich passiv gebeugt werden. Für die endgradige Streckung kann der Zügel etwas gelockert werden. Darf die Schiene zur Behandlung abgenommen werden, soll der Physiotherapeut zum Üben der vollständigen Streckung der PIP- und DIP-Gelenke die Stellung beibehalten (. Abb. 11.25). Der Patient wird zum selbständigen Wiederholen der Bewegungen (mehrmals am Tag!) angeleitet. Dies darf jedoch in der Proliferationsphase nur mit Schiene geschehen. In der anfänglichen Proliferationsphase soll die Schiene nicht abgenommen werden, sie muss 24 Stunden getragen werden. Nach Rücksprache mit dem Operateur besteht nach ca. 3 Wochen bei verständigen Patienten die Möglichkeit, die Schiene zum Waschen der Hand abzunehmen; besser geschieht dies jedoch unter Aufsicht des Physiotherapeuten. (Schüler sollten die Schiene nicht abnehmen.) Der Patient sollte immer wieder darauf hingewiesen werden, sich an den Vorgaben des Physiotherapeuten zu orientieren, da ein fehlerhaftes Verhalten zu erneutem Reißen der Sehne führen kann. Propriozeptives Training, Desensibilisierung (. Abb. 11.26, 11.18) im Körnerbad oder mit verschiedenen Bürsten und Materialien ist für jede Handverletzung ein wichtiger Behandlungspunkt. Ohne eine normale Sensomotorik gibt es kein zielgerichtes, fein abgestuftes Greifen (7 Abschn. 11.10, Spiegeltherapie). Während der Proliferationsphase sollen die Bewegungen niedrig dosiert ausgeführt werden. Die Rerupturgefahr besteht v.a. zwichen dem 7. –15. postoperativen Tag. Patienten müssen deshalb gut angeleitet werden (s.o. und auch Komplikation Tendolyse). Kann ohne Schiene behandelt werden, wird die Narbe zunächst mit vorsichtigen manuellen Techniken (. Abb. 11.27) oder einem Vibrator und einer Silikongel-Folie behandelt, später mit dem sog. »Scarextractor« (. Abb. 11.28), einem kleinen Schröpfgerät, das die Narbe durch Unterdruck von der Unterlage abhebt. Die Silikonauflage schließt die Narbe luftdicht ab und wirkt dadurch wie eine feuchte Kammer, die die Narbe weich werden lässt. Anfangs wird sie 24 Stunden belassen, dann nur nachts angeklebt (Fa. Aromando Medizin Technik GmbH, Düsseldorf).

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11.10 Beugesehnenverletzungen

. Abb. 11.25. Aktive Streckung PIP und DIP von D5 in Kleinert-Stellung

. Abb. 11.26. Körnerbad (Raps und Bohnen)

. Abb. 11.27a-c. Narbenbehandlung

. Abb. 11.28. Scarextractor

. Abb. 11.29. Minimassagestab, Bürsten, Scarextractor

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Kapitel 11 · Handchirurgie

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. Abb. 11.30a-c. a Greifen von Münzen, b Halten eines Glases, c Kugelschreiber öﬀnen und schließen

7

Form und in der Kontrakturbehandlung langsam sytematisch gesteigert. Die Übungsformen im geschlossenen System werden vorgeübt und weiterhin selbständig durchgeführt, z.B. durch Stützen gegen die Wand, den Tisch oder instabile Geräte (. Abb. 11.31). Dabei soll darauf geachtet werden, dass die Schulterblätter beim Stützen die Stabilisierung der Hand- und Armgelenks unterstützen.

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Komplikation: Tenolysen (Tendolysen)

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. Abb. 11.31a,b. a Stabilisation des Schultergelenks und Stützen auf labile Unterlage, b Stützen auf stabilen Tisch

Ist die Narbe fest verbacken, kann der Minimassagestab eingesetzt werden, der mit seinem kleinen vibrierenden Kopf die Narbe gut lockert. Die Patienten können sich ca. 10 min auch selbst damit behandeln (Narbe vorher mit Vaseline eincremen) (. Abb. 11.27 c). Die Kontraktionsschulung der Fingerflexoren beginnt abhängig von der jeweiligen Klinik zu unterschiedlichen Zeitpunkten mit aktiv/assistiver/passiver Beugung in verschiedene Positionen. Kontrakturbehandlung nach ca. 6 Wochen mit niedrig dosierten Techniken. Werden die Gummizügel nach 5–6 Wochen entfernt, beginnt die Schulung leichter Aktivitäten für den Alltag (. Abb. 11.30). Schwierigere Aktivitäten wie das Öffnen von Schraubverschlüssen, das Greifen und Halten von schweren Gegenständen oder das Öffnen und Ziehen schwer zu öffnender Knöpfe oder Reißverschlüsse etc. sind erst in der Konsolidierungsphase (8 Wochen postoperativ) erlaubt. Dann wird die Belastung der Sehne durch Übungsformen in freier oder geschlossener

Wegen der Adhäsionsgefahr der Sehnennarbe muss auch bei allen operativen Methoden mit einer Tenolyse nach ca. 6 Monaten gerechnet werden. Die Sehne wird dann aus ihrer Verklebung/Verwachsung gelöst. Nach Tenolysen muss sofort physiotherapeutisch behandelt werden. In den ersten Tagen wird heute eine Schmerztherapie durchgeführt (7 Kap. 3.3). Aktive und passive Bewegungsformen kommen zum Einsatz (s.o.). Das Operationsergebnis soll so schnell wie möglich erreicht werden, dabei spielt die Mitarbeit des Patienten eine große Rolle. »Stop and go«-Techniken ermöglichen es dem Patienten, seine Schmerzgrenze besser zu kontrollieren. Kurzzeitiges Kühlen der Hand, Ausstreichen der Hand und weiches Verschieben der Metakarpalia sowie eine zwischengeschaltete Lymphdrainage nehmen den postoperativen Reizzustand zurück (. Abb. 11.32). Nach der Wundheilung kann mit einer weichen Narbenmassage begonnen werden (s.o.). Geübt wird vorzugsweise aktiv gegen Führungskontakt. Dehnungen und Gelenkmobilisationen müssen v.a. während der kritischen Zeit zwischen dem 7. –15. Tag und evt. bis zum 20. postoperativen Tag mehrmals täglich besonders feinfühlig durchgeführt werden. In dieser Zeit besteht erhöhte Rissgefahr. Wenn möglich, soll 3- bis 4-mal täglich kurz behandelt werden. Darüber hinaus wird der Patient angehalten, selbst zu üben. Quengelverbände sind in letzter Zeit wieder häufiger diskutiert worden. Sie sind kritisch zu bewerten, da der Druck auf die

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11.11 Strecksehnenverletzungen

. Abb. 11.32a,b. Entspannen der Handbinnenmuskulatur durch weiches Bewegen

5 5 5 5 5

Zone 4: Grundgliedbereich, Zone 5: Grundgelenkbereich, Zone 6: Handrückenbereich, Zone 7: Handgelenkbereich, Zone 8: Unterarmbereich.

Für den Daumen gelten fünf Zonen bis zum Handgelenk.

Ursachen . Abb. 11.33. Streckquengelschiene

Strecksehnenverletzungen an Hand und Fingern entstehen durch: 5 Schnitt-, Säge-, Stich-, Biss-, Sportverletzungen.

Gefäße zu ischämischen Symptomen führen kann. Dynamische Übungsschienen können diese Nebenwirkung vermeiden und sind in manchen Fällen sinnvoller einsetzbar (. Abb. 11.33). Je weicher und behutsamer man mit der Hand umgeht, umso schneller wird sie zu natürlichen Bewegungen zurückfinden.

Sie kommen u.a. als knöcherne Ausrissverletzung vor. Am Endglied kommen sie am häufigsten als Sehnenabrissverletzung vor, z.B.: 5 beim Bettenmachen, 5 bei Ballsportarten wie Basket-, Volley- oder Handball.

! Cave

Aufgrund der exponierten Lage der Strecksehnen entstehen oft oﬀene Verletzungen.

Niemals darf gegen Schmerzen rigoros passiv mobilisiert werden. Jede Härte wird zu neuer Abwehrspannung und zu Verklebungen führen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 11.11

Strecksehnenverletzungen

Einteilung Strecksehnenverletzungen werden nach Pechlaner et al. (1998) in acht verschiedene Zonen eingeteilt. Die ungeraden Zonen bezeichnen die Gelenkbereiche, die geraden die Schaftbereiche: 5 Zone 1: Endgliedbereich, evt. knöcherner Ausriss, 5 Zone 2: Mittelgliedbereich, 5 Zone 3: Mittelgelenkbereich,

5 Ausgedehntes Ödem am Handrücken. 5 Im Endgelenkbereich, Zone 1: Streckdefizit von ca. 40° (Malletstellung). 5 Bei Verletzung in Zone 2: Unvollständige Streckfunktion, wenn seitliche Zügel noch intakt sind; Streckdefizit, wenn beide seitlichen Zügel mitverletzt sind. 5 Bei kompletter Durchtrennung des Mittelzügels und intakten Seitenzügeln in Zone 3: Gelenk kann nicht dynamisch gestreckt, aber in Endstellung gehalten werden.

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Kapitel 11 · Handchirurgie

5 Seitenzügel mitverletzt in Zone 3: PIP in 50–80°-Beugestellung, Knopflochdeformität. 5 Offene Verletzungen in Zone 4: Bei kompletter Durchtrennung deutliches Streckdefizit im PIP. 5 Durchtrennung der Sehne distal des Connexus intertendineus in Zone 5: Ca. 40° Streckdefizit im MP. 5 Strecksehnenruptur in Zone 6: Ca. 20° Streckdefizit im MP. 5 In Zone 7: Umfangreiches Verletzungsbild, evt. Kreissägeverletzung im Handgelenkbereich. 5 In Zone 8: Unterschiedliche Streckdefizite entsprechend des Verletzungsausmaßes. . Abb. 11.34. »reversed Kleinert-Schiene«

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Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

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Ärztliche Behandlung

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Konservatives/operatives Vorgehen

In Zone 1 steht das Endgelenk bei Totalruptur in ca. 20–40° Flexionsstellung, bei Teilruptur in ca. 20° Flexion. Bei knöchernen Ausrissen ist das Streckdefizit noch geringer. Diese Fehlstellung wird als Hammer- oder Malletﬁnger bezeichnet. Der Grund für das isolierte Endgelenkstreckdeﬁzit liegt in den anatomischen Gegebenheiten: Die Strecksehnen werden breitflächig auf der Dorsalseite der Gelenkkapseln verankert. Subkutane Rupturen in Zone 1–3 können konservativ behandelt werden, mit einer Stack- oder Winterstein-Schiene in Überstreckung des Endgelenks. Die Schiene muss konsequent 6 Wochen, besser 8 Wochen getragen werden. Der Nachteil einer Stack-Schiene liegt darin, dass sie industriell vorgefertigt ist; sie passt oft nicht exakt und hält deshalb die Streckstellung des Endgelenks nicht zuverlässig. Zudem kann der Patient sie leicht selbst abnehmen, da sie nur mit einem Klettverschluss befestigt ist. Das Endglied muss immer passiv in Überstreckung gehalten werden. Jedes geringfügige Absinken in die Beugung, z.B. bei selbständiger Abnahme der Schiene, führt zu einer erneuten Ruptur. Gelingt die konservative Behandlung nicht, können eine temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten und eine Lengemann-Ausziehnaht durchgeführt werden. Im Mittelgliedbereich (Zone 2) besteht ein geringes Streckdefizit, wenn die seitlichen Zügel erhalten sind. Verletzungen der Strecksehne im Mittelgelenkbereich (Zone 3) sind häufig offene Verletzungen. Wenn der Mittelzügel allein durchtrennt ist, kann der passiv in Streckung gebrachte Finger durch die in- und extrinsischen Zügel in dieser Stellung gehalten werden. Eine aktive Streckung aus der Beugung ist nicht möglich. Typisch ist die sog. »Knopﬂochdeformität«. Das Grundgliedköpfchen des PIP-Gelenks schlüpft bei Beugung wie ein Knopf durch die Lücke der Sehne und verhindert die Streckung. Die seitlichen Zügel liegen dann volar der Beugestreckachse und ziehen das PIP-Gelenk in Beugung, das DIP-Gelenk in Überstreckung.

Strecksehnenverletzungen im Grundgliedbereich (Zone 4) kommen in Kombination mit einer Durchtrennung der Aponeurose, z.B. bei Kreissäge- und Schnittverletzungen und zusätzlichen Knochenverletzungen vor. Es sind i.d.R. offene Verletzungen. Bei Strecksehnendurchtrennungen distal der Connexus intertendinei, im Bereich der Grundgelenke (Zone 5), der Mittelhand (Zone 6) und in Höhe des Handgelenks (Zone 7) sind die Streckdefizite sehr gering, da die intrinsische Muskulatur funktionsfähig bleibt. Strecksehnendurchtrennungen im Bereich der Grundgelenke, Mittelhand oder des Handgelenks werden ebenso wie alle kompletten Strecksehnendurchtrennungen der Zonen 2–4 primär genäht. Anschließend wird die Hand in einer sog. »reversed Kleinert-Schiene« (. Abb. 11.34) dynamisch ruhiggestellt: 5 PIP- und DIP-Gelenk in Nullstellung, 5 MP-Gelenk in 20–40° Beugestellung, 5 Handgelenk in 40° Dorsalextension. Manche Operateure benutzen für distale Verletzungen auch Kirschner-Drähte, die nach ca. 4 Wochen entfernt werden. Die ärztlichen Maßnahmen richten sich nach der Verletzungszone und der Form der Strecksehnen in den einzelnen Zonen: Im Handgelenkbereich sind sie rund, im Handrückenbereich halbrund und im Fingerbereich flach. Wichtig Je distaler die Verletzung der Strecksehnen, umso länger ist die Ruhigstellungszeit. Als Mittelwert gelten bei Verletzungen 5 des Handgelenks: 3 Wochen, 5 der Mittelhand: 4 Wochen, 5 der Grund- und Mittelgelenke: 4–5 Wochen, 5 des Endgelenks/distal: 6 Wochen.

215

11.13 Nervenverletzungen

Komplikationen 5 5 5 5 5

Hautnekrosen bei K-Draht-Stabilisierung, Abrutschen des DIP bei Stack-Schiene, Verklebungen, Kontrakturen, CRPS, Infektionen bei Kombinationsverletzungen.

Behandlungsmöglichkeiten In . Übersicht 11.3 sind die Behandlungspunkte nach Strecksehnenverletzungen zusammengefasst. . Übersicht 11.3. Gesichtspunkte der Behandlung 5 5 5 5 5

Durchblutungsverbesserung und Ödemresorption. Lösen der Verklebungen, Narbenbehandlung. Schulen der Kontraktionsfähigkeit. Kräftigung der Streckmuskulatur der Hand. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

Die physiotherapeutische Behandlung beginnt am 1./2. postoperativen Tag nach Entfernung der Redon-Drainagen mit einer Behandlung der Nachbarfinger, Handgelenk und Armgelenken. Der Beginn der speziﬁschen Behandlung richtet sich nach den oben genannten Ruhigstellungszeiten. Die Bewegungstherapie bei temporärer Arthrodese muss individuell vom Operateur festgelegt werden. In der Regel geschieht dies nach Entfernung der Kirschner-Drähte nach 4 Wochen. Bei einer »reversed Kleinert-Schienenbehandlung« geht man analog zur Beugesehnenverletzung vor, d.h., mit passiver Streckung und aktiver Beugung. Die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung müssen den Besonderheiten der Strecksehnenverletzungen in den unterschiedlichen Zonen Rechnung tragen. Dies gilt v.a. für die Wahl spannungsfreier Ausgangsstellungen und die angepasste Dosierung der Techniken zur Schulung der Kontraktionsfähigkeit und Mobilisation der Gelenke. Zu bedenken ist, dass die Grundspannung der Beugesehnen immer größer ist als die der frisch genähten und noch nicht ausgeheilten Strecksehne. ! Cave Forciertes Beugen der Finger ist in der frühen Behandlungsphase nicht erlaubt!

Im Vergleich mit den Beugesehnen neigen Strecksehnen vermehrt zu Verwachsungen und heilen langsamer, evt. muss später eine Tenolyse durchgeführt werden. Eine Ausnahme bilden

die Strecksehnenverletzungen des Daumens. Sie zeigen selten Komplikationen und bedürfen nur einer kurzfristigen physiotherapeutischen Behandlung. Bei Strecksehnenverletzungen im Handrückenbereich besteht oft ein ausgeprägtes Ödem. Alle Ödem resorbierenden Maßnahmen, anfangs mildes Kühlen, Hochlagerung, Pumpbewegungen der proximalen Gelenke und die Manuelle Lymphdrainage können angewendet werden. Erst nach 6 Wochen (Konsolidierungsphase) kann die Dosierung, z.B. durch Üben gegen angepassten Widerstand oder in der geschlossenen Kette, verstärkt werden. Bei Verletzungen im Endgelenkbereich wird zu diesem Zeitpunkt erst mit aktiven oder geführten Übungsformen begonnen. Es empfiehlt sich, die Schiene nachts weiterhin zu tragen. Da sich Narben sehr einschränkend auf die Funktion der Hand auswirken, ist eine intensive Narbenbehandlung erforderlich, z.B. Silikonauflagen, Massage mit Vibration (Minimassagestab), klassische Massagegriffe, Ultraschall oder Scarextractor (. Abb. 11.28). Erst nach 10–12 Wochen ist bei Strecksehnenverletzungen mit der vollen Belastbarkeit der Hand für einen handwerklichen Beruf zu rechnen.

11.12

Muskelverletzungen

Muskelverletzungen gibt es durch Schnitt-, Quetsch- oder Rissverletzungen an der Handbinnen-, Kleinﬁngerballen- und Daumenballenmuskulatur. Sie können Begleitverletzungen von Frakturen und Luxationen sein. Die Funktionen der betroffenen Muskulatur können nicht mehr oder nur eingeschränkt ausgeführt werden. Operatives Vorgehen ist zwingend. Die offenen Verletzungen erfordern eine schnelle Wundversorgung. In Kombination mit Frakturen wird oft eine Ruhigstellung mit einem Fixateur externe vorgenommen.

11.13

Nervenverletzungen

Die motorische und sensible Versorgung der Hand wird bestimmt von: 5 N. radialis, 5 N. medianus, 5 N. ulnaris. Je proximaler die Nerven verletzt sind, umso deutlicher ist der motorische Ausfall: Die motorischen Fasern des N. medianus versorgen die Muskulatur des Daumenballens, der R. profundus des N. ulnaris die Muskeln des Kleinfingerballens

11

216

1 2

Kapitel 11 · Handchirurgie

Einteilung Nach Sunderland (1951) werden Nervenschädigungen nach ihrer Regenerationsfähigkeit eingeteilt.

3 4 5 6

Neuropraxie

Unterbrechung der Nervenleitfähigkeit. Axone intakt, so dass eine vollständige Wiederherstellung möglich ist

Axonotmesis

Das Axon ist verletzt, das Endoneurium jedoch intakt. Vollständige Wiederherstellung ist möglich

Axonale Verletzung bei faszikulärer Strukturverletzung, auch des Endoneuriums

Eine unvollständige Regeneration zwingt zu operativem Vorgehen

Neurombildung

Ausreichende Nervenregeneration ist unwahrscheinlich, deshalb besteht Operationsindikation

Neurotmesis

Vollständige Nervendurchtrennung. Keine Regeneration möglich. Eine Nervennaht ist zwingend

7 8

Ursachen

5 Ausfall der Motorik für Binnen-, Daumenballen- und Klein-

fingerballenmuskulatur bei Schäden im Karpaltunnelbereich oder distal davon. Betroffen sind N. ulnaris in der Guyon-Loge und N. medianus im medialen Bereich; 5 trophische Störungen, Atrophie.

10

5 5 5 5 5

11

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

S0

Keine Sensibilität vorhanden

5 Sensibilitätsverlust in den jeweiligen Versorgungsgebieten, 5 Schmerzen, 5 motorische Ausfälle in Thenar- und Hypothenarmuskulatur, 5 Kraftminderung. 5 positives Hoffmann-Tinel-Zeichen bei länger bestehender Läsion, 5 typische Handstellungen: – Krallenhand bei N.-ulnaris-Läsion, – Schwurhand bei N.-medianus-Läsion.

S1

Schmerzempﬁnden im Innervationsgebiet

S2

Geringe oberﬂächliche Sensibilität

S3

Intakte oberﬂächliche und tiefe Sensibilität, vorhandene Zwei-Punkte-Diskriminierung (unter 5 mm)

S4

Normale seitengleiche Sensibilität

9

12 13 14 15 16 17

Kompression oder Überdehnung, Schnitt-, Riss-, Quetsch-, Stich- oder Schussverletzungen, Frakturen, Ischämie, thermische Verletzungen.

Eine Fallhand durch eine N.-radialis-Läsion erfolgt nur bei proximaler Schädigung.

18 19

Bei den genannten Verletzungen können der N. medianus und/ oder der N. ulnaris gezerrt oder durchtrennt werden. Als Folge entstehen: 5 Sensibilitätsverlust für Berührung, Zwei-Punkte-Diskriminierung, Warm-/Kalt- und Spitz-/Stumpfempfinden, Vibrations- und Lageempfinden.

21

Paresen der Handmuskeln müssen nicht immer zu einem to-

talen Ausfall der entsprechenden Muskulatur führen. Es gibt viele Anastomosen oder Lageveränderungen der Nerven an der Hand, die eine Teilfunktion noch ermöglichen.

Ärztliche Behandlung

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

20

Nach Highet (in Schröder 1999) werden die Sensibilitätsstörungen in 4 Grade eingeteilt.

Angestrebt wird eine primäre Nervennaht. Dieser Eingriff hat eine bessere Prognose und kann noch innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung durchgeführt werden. Ist dies nicht möglich, wird eine frühzeitige Sekundärnaht angestrebt (5–7 Tage nach dem Unfall). Die Nahtstelle soll immer spannungsfrei sein. Gelingt dies nicht, wie z.B. bei Defekten, wird ein Transplantat zwischengeschaltet. Nach einer spannungsfreien Nervenkoaptation ist eine Ruhigstellung in einer Gips- oder Kunststoffschiene für 2 Wochen einzuhalten. Bleibt eine Restspannung, verlängert sich die Ru-

217

11.13 Nervenverletzungen

higstellung um 1 Woche. Bei Verletzung der sensiblen Nerven reicht eine Ruhigstellung von 14 Tagen in Annäherung der betroffenen Nerven. Wichtig Entlastende Stellungen für die Unterarmnerven sind: 5 N. medianus: Ellenbogenﬂexion, -pronation, Handgelenkpalmarﬂexion. 5 N. radialis: Ellenbogenﬂexion, -supination, Handgelenkdorsalextension. 5 N. ulnaris: Ellenbogenextension, -supination, Handgelenkpalmarﬂexion.

Ist ein operatives Vorgehen auch an anderen Handstrukturen notwendig, z.B. eine Beugesehnennaht, werden Nervennähte primär in der gleichen Sitzung durchgeführt. Die frühfunktionelle Behandlung beginnt wegen der Verklebungsgefahr schon am 3. postoperativen Tag (Weigel, Nerlich 2005). Bei einer Druckläsion mit erhaltenen Axonen kommt es zur Spontanheilung. Operatives Vorgehen ist deshalb nicht erforderlich.

Physiotherapeutische Behandlung Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach Ruhigstellung in entlastender Stellung des Nervs mit Techniken zur Schulung der Kontraktionsbereitschaft der paretischen Muskulatur (7 Kap. 7, Neuromeningeale Strukturen und deren Behandlung).

Die Wahrnehmung von Berührung wird mit verschiedenen Materialien und mit Gegenständen des alltäglichen Lebens geschult. Zunächst sollen die Gegenstände mit offenen Augen wahrgenommen, dann mit geschlossenen Augen erkannt werden (Sensibilitätstraining, s.o.) Maßnahmen zu Funktionsstörungen und eingeschränkten Aktivitäten können aus den vorangegangenen Abschnitten abgerufen werden.

Komplikationen 5 Wundheilungsstörungen, 5 Neurombildung.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch 7 Kap. 2. Bei einer Läsion des R. profundus n. ulnaris werden charakteristische Funktionsstörungen erkennbar, durch Schwäche/Ausfall folgender Muskeln: 5 M. adductor pollicis und M. opponens D5 (. Abb. 11.35 a, d, e), 5 M. adductor D1 (. Abb. 11.35 a), 5 Mm. lumbricales (. Abb. 11.35 b), 5 Mm. interossei (. Abb. 11.35 c).

. Abb. 11.35a-e. Funktionsstörungen der linken Hand bei Verletzung des R. profundus n. ulnaris

11

218

1 2 3

Kapitel 11 · Handchirurgie

Aussagekräftig für die Beurteilung der Resensibilisierung sind das Hoffmann-Tinel-Zeichen und die Zwei-Punkte-Diskriminierung, aber auch andere Sensibilitätstests. Nach ca. 12 Wochen ist auch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sinnvoll. Ergebnisse bzgl. der motorischen Reinnervation können erst nach 4 Wochen mittels EMG erwartet werden.

5 Traktion oder Approximation der Gelenke, wenn keine Gelenkfrakturen bestehen, 5 Bürsten mit der Rood-Technik, 5 Statisches Spannen der Nachbarfinger in die gleiche Bewegungsrichtung. Muskeln, die die Kontraktionsfähigkeit unterstützen, sind für

die

4 5

Behandlungsmöglichkeiten

5 Fingerbeuger: M. extensor carpi radialis und ulnaris,

In . Übersicht 11.4 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Nervenverletzungen zusammengefasst.

M. opponens, M. flexor pollicis, M. flexor carpi radialis und ulnaris, M. biceps brachii. 5 Langﬁngerstrecker: M. abductur pollicis, Mm. interossei, Mm. extensores radialis und ulnaris.

6 . Übersicht 11.4. Gesichtspunkte der Behandlung

7 8 9 10 11

5 Durchblutungsverbesserung der Hand, Ödemresorption. 5 Erhalten der Beweglichkeit der Fingergelenke und des Handgelenks. 5 Verhindern von Dehnstellungen des Nervs und der Muskulatur. 5 Fördern der Kontraktionsbereitschaft (Fazilitation). 5 Sensibilitätstraining. 5 Vermeiden von Fehlstellungen der Fingergelenke, Stabilisation der Gelenke. 5 Schienenbehandlung. 5 Hautpﬂege. 5 Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten.

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Da bis zu einer normalen Kontraktionsfähigkeit mit langen Zeiträumen gerechnet werden muss, werden bei Nervenverletzungen oft individuelle Nachtschienen in Funktionsstellung der Hand und Finger, in korrigierter Stellung oder in Annäherung der paretischen Muskulatur angefertigt. Sie werden zum Üben abgenommen und können aus Gips, Lightcast, Orthoplast oder ähnlichen Materialien hergestellt sein. In der Regel darf vorsichtig aus der Gelenkmittelstellung bis zur Muskelannäherung passiv bewegt werden, es sei denn, bei zusätzlichen Frakturen stabilisieren Kirschner-Drähte die Gelenke. Keinesfalls sollten Nervennähte vor ihrer Ausheilungszeit gedehnt werden. Ausgangsposition für den Spannungsversuch ist die Muskelannäherung (Gelenkendstellung). Als Kontraktionshilfen können eingesetzt werden: 5 Eisabtupf- oder Eisabreibetechnik über der paretischen Muskulatur, 5 Tapping über der Muskulatur, wenn in diesem Bereich keine Fraktur vorhanden ist, 5 Streichen über dem dazugehörenden Hautbezirk, 5 Streichen über der Sehne, 5 Greifen in den Muskel,

Zu empfehlende Fazilitationstechniken sind: 5 Mentales Training: Der Patient soll dabei die kontralaterale Muskulatur fest anspannen und sich vorstellen, dies auch mit der betroffenen Hand zu tun. Er soll sich das Greifen von gewohnten Gegenständen intensiv vorstellen und immer wieder bewusst machen. 5 Vojta (Peters 1980) gibt Techniken an, die den peripheren Muskel zur Kontraktion bringen können; sie beruhen auf einer maximalen Overﬂow-Reaktion gegen gezielt angesetzten Druck (Grundprinzip der Vojta-Methode). 5 Da das Bewegungsgefühl häufig verloren gegangen ist, wird der Patient zur optischen Kontrolle der Bewegung aufgefordert. Auch das symmetrische Mitüben der kontralateralen Seite erleichtert die Kontraktion. Zum eigenständigen Üben eignet sich besonders gut das Spiegeltraining. Für das Einbeziehen paretischer Muskeln in eine Komplexbewegung sind PNF-Verstärkungstechniken, wie bereits oben erwähnt, günstig. Der Erfolg der Behandlung ist umso besser, je größer die Reizsummation ist. Als PNF-Techniken bieten sich an: 5 Rhythmische Bewegungseinleitung, 5 Dynamische Umkehr, 5 Kombination von Dynamischer Umkehr und Replikation. Bei allen Maßnahmen sollen Kontraktionshilfen, Blickkontakt, verbale Stimulation und eine normale zeitliche Bewegungsfolge genutzt werden (7 Kap. 22). Tipp Die Behandlung paretischer Muskeln ist für die betroﬀene Hand sehr ermüdend. Deshalb empﬁehlt es sich, 2-mal täglich 20 min zu üben.

Die Bewegungsmuster müssen zur Behandlung neuromeningealer Strukturen (Butler 1991) entsprechend modifiziert werden.

219

11.15 Kombinationsverletzungen

! Cave Bewegen in Dehnstellungen der betroﬀenen Muskulatur vermeiden bei Teststufe ≤ 2–3!

In der Konsolidierungsphase, wenn Muskelteststufe 3 fast erreicht ist, kann aus der Dehnstellung mit vorsichtigem Stretch geübt werden. Dies sollte in Absprache mit dem Arzt geschehen. Die Kontraktionsfähigkeit eines Muskels steht in engem Zusammenhang mit der Sensibilität. Eine Hand, die nicht fühlt, wird nie voll gebrauchsfähig sein, denn sie wird niemals unbewusst eingesetzt werden. Propriozeption und Sensibilität sollten daher möglichst frühzeitig geschult werden, durch Bewusstseinslenkung auf verschiedene Materialien, Wahrnehmen von Handpositionen und -bewegungen, durch Handkontakt des Physiotherapeuten und Berührung der eigenen Finger. Die ersten sensiblen Reinnervationen sind etwa 4 Monate nach der Naht, die motorischen 6–9 Monate postoperativ zu erwarten. Eine erste Resensibilisierung zeigt sich in Kribbeln (Hoffmann-Tinel-Zeichen) und dem Gefühl »eingeschlafener« Hautareale. Der Erfolg einer Nervennaht ist abhängig von der Gefäßversorgung im Nahtbereich, der Nervengleitfähigkeit im umgebenden Gewebe und der Spannungslosigkeit des Nervs. Auch das Alter des Patienten spielt eine Rolle; Patienten unter 40 Jahren und besonders Kinder haben eine bessere Prognose. Weigel (2005) beschreibt eine 50ige Regeneration der sensiblen und motorischen Fasern des N. medianus bei technisch einwandfreier Naht. Für den N. ulnaris ist die Prognose deutlich ungünstiger.

11.14

Nahtstelle etwas geöffnet und das Hämatom entleert werden (Gefahr des Kompartmentsyndroms). Intensives Kühlen ist auch in der Entzündungsphase bei arteriellen Gefäßzerreißungen zu vermeiden, später ohnehin kontraindiziert. Die Lagerung der Hand muss häufig zwischen mäßiger Hoch- und Tieflagerung wechseln.

11.15

Kombinationsverletzungen

Kombinationstraumen aller Strukturen an der Hand sind oft eine Folge schwerer Verkehrs- oder Arbeitsunfälle, z.B. Kreissägen-, Explosions-, Strom- oder Schussverletzungen. Meist sind es offene, sehr verschmutzte Verletzungen mit totaler oder teilweiser Abtrennung von Fingern (. Abb. 11.36, und 11.15 »Replantation/Transplantation«).

Gefäßverletzungen

Bei jeder ausgeprägten Handverletzung kommt es zu arteriellen und venösen Gefäßverletzungen wichtiger Hand- und Fingerarterien. Quetschverletzungen bieten die größte Gefahr für Zerreißungen des Hohlhandbogens und eine nachfolgende Ischämie der Finger.

a

Ärztliche Behandlung Mikroskopische Nähte des oberflächlichen und tiefen Hohlhandbogens werden meist nur in handchirurgischen Spezialabteilungen vorgenommen. Bei einer Fingerreplantation ist das Gelingen der Operation entscheidend davon abhängig, ob die Fingerdurchblutung erreicht werden kann. Drittgradige Hautdefekte und Mangeldurchblutung der Hand können zu Nekrosen, CRPS und Infekten führen, die schwerwiegende Folgen für die Funktion der Hand haben. Die ruhigstellenden Verbände müssen locker sein und täglich kontrolliert werden. Jegliche Form des Druckes von außen, aber auch von innen durch eine Nachblutung oder ein Ödem muss vermieden werden. Bei einem prallen Hämatom muss die

b . Abb. 11.36a,b. a Kreissägeverletzung nach Unfall, b klinisches Bild nach der Versorgung

11

220

1 2 3

Kapitel 11 · Handchirurgie

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 offene, schwer zerstörte Hand, 5 Funktionslosigkeit verschiedener Strukturen mit unterschiedlichen Schädigungsgraden, 5 starke Schmerzen, 5 starke Ödemneigung, 5 später Kälteempfindlichkeit.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Weichteilverletzungen an der Hand in Kombination mit Frakturen, Gefäß-, Sehnen- und Nervenverletzungen erfordern ein umfangreiches Prüfen des Verletzungsausmaßes. Die Patienten haben sehr starke Schmerzen, so dass eine intensive Schmerztherapie eingeleitet werden muss (7 Kap. 3.3). In der Erstversorgung wird zunächst die Wunde behandelt, verschmutzte Teile ausgeschnitten und wenn möglich, die Wunde geschlossen. Erweiternde Hautschnitte, die eine Verletzung tieferer Schichten zu erkennen versuchen, dürfen nie senkrecht zur Gelenkbeugefalte vorgenommen werden. Sie können zu irreversiblen Narbenkontrakturen führen. Eine Z-Plastik ist geeignet, um die Narbenbildung zu verringern. Kann eine Wunde nicht spannungsfrei geschlossen werden, sind Hautplastiken anzuwenden, z.B.: 5 ein freies Hauttransplantat, 5 lokale Schwenk- oder Verschiebelappen, 5 vaskuläre oder neurovaskuläre gestielte Nah- und Fernlappen wie eine Cross-Finger-Lappenplastik, 5 Hautlappen mit mikrovaskulären Anastomosen (Weigel, Nerlich 2005). Die Frakturen werden notfallmäßig mit Kirschner-Drähten (. Abb. 11.15 a) oder mit einem Fixateur externe versorgt. Die Finger 1–4 werden, falls abgetrennt, evt. replantiert. Wenn dies technisch nicht möglich ist, werden Teilamputationen vorgenommen. In den folgenden Tagen wird unter Antibiotikaschutz vorrangig die Wunde behandelt. In den ersten Tagen wird eine individuell dosierte Schmerztherapie zusätzlich zur antiphlogistischen Therapie durchgeführt.

Physiotherapeutische Behandlung Entsprechend der Kombinationsverletzung mit anderen Strukturen wird individuell entschieden, wann die Physiotherapie beginnen soll, und welche Behandlungsschwerpunkte gesetzt werden. Das entscheidende Kriterium ist die Durchblutung der Hand (7 Abschn. 11.14, »Gefäßverletzungen« und 7 Abschn. 11.8, »Replantation«).

Müssen sekundäre Hautverpﬂanzungen nach vorheriger Abdeckung mit Epigard vorgenommen werden, wird die Hand i.d.R. 8–10 Tage nicht behandelt. Nach dem ersten Verbandswechsel entscheidet der Operateur, ob mit der Bewegungstherapie begonnen werden darf.

Komplikationen 5 5 5 5 5

Ischämie, Kompartmentsyndrom, CRPS, Infektionen, Nekrosen.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2.

Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlung von Kombinationsverletzungen und nach Fingerreplantationen gehört in die Hand erfahrener und speziell weitergebildeter Physiotherapeuten. Besondere Bedeutung für einen befriedigenden Behandlungserfolg bringen auch die präund postoperative Schmerztherapie und eine Schmerz vermeidende Physiotherapie. Eine systematische allgemeine Behandlungsplanung und Durchführung ist nicht möglich. Physiotherapeuten müssen individuell entscheiden, welche Schwerpunkte sie in der Proliferations-, Konsolidierungs- und Umbauphase der jeweiligen Verletzung setzen. In . Übersicht 11.5 sind die Gesichtspunkte der Behandlung nach Kombinationsverletzungen zusammengefasst. . Übersicht 11.5. Gesichtspunkte der Behandlung 5 Fördern der Wundheilung in der Proliferations- und Konsolidierungsphase. Vermeiden aller Heilungsirritationen z.B. durch Manuelle Lymphdrainage im proximalen Unterarm-, Oberarm- und Thoraxbereich. 5 Beanspruchung der verletzten Strukturen nach ihrer Funktion und in adäquater Dosierung, z.B. schmerzfrei bewegen und belasten. 5 Unterstützung der Schmerztherapie durch Dämpfung der N.-sympathikus-Aktivität im BWS-Bereich. 5 Vermeiden von Verklebungen und Verwachsungen. 5 Integration des Patienten in die alltäglichen Aktivitäten, auch wenn eine volle Wiederherstellung nicht mehr erreicht werden kann.

221

11.16 Verbrennungen

Nicht selten müssen weitere Operationen folgen, so dass die Behandlung bei komplexen Handverletzungen langwierig ist; manchmal dauert es bis zu einem Jahr. Manche Patienten benötigen ein Umtrainieren der Handaktivitäten, das in Zusammenarbeit mit Ergotherapeuten erarbeitet wird. Physiotherapeuten sollen die Patienten zur Mitarbeit motivieren, ihnen auch geringe Erfolgsergebnisse bewusst machen und sie ermutigen, nicht aufzugeben. Die Probleme, eine schwer verletzte Hand anzunehmen, werden im Alltag deutlich. Nicht alle Patienten können damit umgehen; sie meiden die Öffentlichkeit, Freunde und die Nähe von Familienangehörigen. Sie träumen immer wieder von ihrem Unfall und machen sich Sorgen um ihre berufliche Existenz. Diese Patienten brauchen psychologische Hilfe durch eine Fachkraft mit Einbeziehung der Angehörigen.

11.16

Verbrennungen

Einteilung Verbrennungen werden in vier Kategorien eingeteilt.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Lokal entsprechend der Verbrennungsgrade; siehe Einteilung.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Bei einer Gewebeschädigung durch Hitze kann es zu einer primären und sekundären Gewebeschädigung, dem sog. »Nachbrennen«, und zu einer Freisetzung von Mediatoren (Zytokine, Proteinase) kommen. Der Kapillarschaden führt zu einer größeren Permeabilität und zu einem interstitiellen Ödem bei intravasalem Flüssigkeitsmangel. Tipp Eine frisch verbrannte Hand soll schnellstmöglich für ca. 15 Minuten unter kaltes Wasser gehalten werden, damit eine Schädigung tieferer Schichten vermieden wird. Alternativ können wassergetränkte kalte Kompressen aufgelegt werden.

Verbrennung 1. Grades

Rötung der Haut. Ohne Blasenbildung wie bei einem Sonnenbrand

Verbrennung 2. Grades (oberﬂächlich und tief)

Betriﬀt die Schichten Stratum und Korium. Blasenbildung. Sensibilitätsstörungen sind möglich. Feuchte Wunde. Schmerzen bei Berührung

Verbrennung 3. Grades

Betriﬀt die Epidermis, Subkutis und Fettschicht. Grau-weißliche Verfärbung. Keine Schmerzen, da Schmerzrezeptoren zerstört sind. Sensibilitätsverlust und Narbenbildung. Keine Hautregeneration möglich

! Cave

Schädigung der Muskeln, Sehnen und Knochen führt zu Nekrosen durch Verkohlung

Verbrennungen 1. Grades können mit einer feuchtigkeitsspendenden Wund- oder Heilsalbe behandelt werden. Die Hand erhält keinen Verband und soll natürlich bewegt werden. Bei oberflächlichen Verbrennungen 2. Grades wird meist nach Reinigung der Wunde feucht behandelt, z.B. mit Betaisadonna in einer Feuchtkammer (Plastikhandschuh). Nach 2–3 Tagen kann der Patient selbständig in einem kühlen Handbad üben, wenn nötig, unter Anleitung und Führung des Physiotherapeuten. Bei tieferen Verbrennungen 2. und 3. Grades wird operativ vorgegangen und ein Debridement bis zur gut durchbluteten Schicht durchgeführt. Die Wunde wird unter sterilen Bedingungen und unter Narkose gesäubert und anschließend mit einer sterilen Folie abgedeckt. Manchmal ist dies mehrfach nötig. Je nach Ausmaß kann eine frühe oder sekundäre Hautdeckung durchgeführt werden (mesh graft, Spalthautdeckung).

Verbrennung 4. Grades

Ein Hautbezirk kann mehrere Schweregrade nebeneinander aufweisen.

Ursachen 5 5 5 5 5

Das Verbrennungsausmaß wird bei Erwachsenen entsprechend der Körperoberfläche (KOF) abgeschätzt, bezogen auf die Handverbrennung wird bei Erwachsenen und Kindern eine Handflächen- und Fingerverbrennung mit 1 der KOF gewertet.

Feuer, heißes Wasser/Dampf, heiße Herdplatte, heiße Chemikalien, Starkstrom.

Die Kaltwasserbehandlung darf nicht zu intensiv sein und nicht zu lange andauern, um Gefäßschädigungen zu vermeiden!

Ärztliche Behandlung

11

222

Kapitel 11 · Handchirurgie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

. Abb. 11.37a-d. Verbrennung 4. Grades

Je nach Kombinationsverletzung mit anderen Strukturen wird individuell entschieden, wann die Physiotherapie beginnen soll und welche Behandlungsschwerpunkte gesetzt werden. Verbrennungen 4. Grades (. Abb. 11.37) reichen bis zur Fettschicht und zum Knochen. Sie zeigen nekrotisches oder sogar verkohltes Gewebe. Ärztlicherseits bleibt deshalb oft nur die Amputation. Bei großﬂächigen Verbrennungen 3. und 4. Grades werden die Patienten notfallmäßig auf der Intensivstation behandelt. Intensive Atemtherapie und Thromboseprophylaxe stehen dann im Vordergrund. Pflegepersonal und Physiotherapeuten müssen aseptische Verhältnisse beachten. Keloide und Narbenkontrakturen erfordern im Spätstadium ein individuelles Vorgehen (Narbenmassage, Querdehnungen, spezielle Mobilisationstechniken). Bei Verbrennungen eines größeren Körperbereiches wird die Verlegung in eine Spezialklinik erforderlich.

13 Komplikationen

14 15 16

5 Narbenbildung, Kontrakturen, 5 Funktionsverlust, 5 Keloidbildung.

Befunderhebung

17

Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2.

18

Behandlungsmöglichkeiten

19 20 21

In . Übersicht 11.6 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung bei Verbrennungen an der Hand zusammengefasst.

. Übersicht 11.6. Gesichtspunkte der Behandlung 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Kontrakturenprophylaxe. Hautpﬂege. Schmerztherapie. Narbenbehandlung nach Wundverschluss. Sensibilitätstraining und -verbesserung. Mobilisation der Gelenke. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. Herstellen von Lagerungsschienen. Herstellen und Einsetzen von Hilfsmitteln (wenn möglich Absprache mit Ergotherapeutin). 5 Anlegen von Kompressionsverbänden.

Bei Verbrennungen 1. Grades wird nicht physiotherapeutisch behandelt. Bei Verbrennungen 2. Grades kommt eine Behandlung in der Feuchtkammer infrage, falls der Patient nicht selbst ausreichend übt. Die Gelenke müssen in ihrem vollständigen Bewegungsausmaß bewegt werden, u.U. wird eine begleitende Schmerztherapie durchgeführt. Alternativ kann im Handbad geübt werden. Evt. wird eine Lagerungsschiene in »Intrinsic-Plus-Stellung« oder eine die Wunde berücksichtigende Schiene angefertigt und nachts angelegt. Da Narben zurückbleiben können, muss besonders auf Narbenbehandlung und Hautpflege geachtet werden. Bei Verbrennungen 3. und 4. Grades muss die individuelle Situation der Hauttransplantation, der massiven Kontrakturen, Narbenbildung, Funktionslosigkeit oder Amputation Beachtung finden. Ein schematisches Vorgehen ist nicht möglich. Handverbrennungen 3. und 4 Grades gehören in die Behandlung eines erfahrenen und speziell weitergebildeten Physiotherapeuten.

223

11.17 Dupuytren-Faszienﬁbrose (Morbus Dupuytren)

11.17

Dupuytren-Faszienﬁbrose (Morbus Dupuytren)

Im strengen Sinne gehört die Behandlung der Dupuytren-Faszienfibrose nicht in den Fachbereich der Traumatologie, jedoch durchaus zum Fachgebiet der Handchirurgie (. Abb. 11.38). Traumen gelten unter anderem als Auslöser der DupuytrenFaszienfibrose; deshalb wird hier die physiotherapeutische Behandlung dargestellt. Bei der Dupuytren-Faszienfibrose (DF) handelt es sich um eine bisher nicht erklärbare Erkrankung der Palmaraponeurose mit Knötchenbildung und fortschreitenden Kontrakturstellungen der Finger.

Zudem bestehen familiär bedingte Zusammenhänge. Verlauf, Lokalisation und Rezidivneigung sind sehr unterschiedlich. Selten ist der 2. oder 3. Finger, am häuﬁgsten ist der 5. Finger betroffen. Die fibrösen Veränderungen an der Palmaraponeurose verhindern je nach Schweregrad die Streckung der Fingergelenke. Bei Männern zwischen 40–60 Jahren tritt der Morbus Dupuytren 4-mal häufiger auf als bei Frauen. Die Patienten suchen meist erst dann den Arzt auf, wenn sich die Kontrakturen bereits manifestiert haben (Stadium 2–4). Dies erschwert die Rehabilitation der Hand.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Einteilung Nach Iselin (1959) unterscheidet man vier Schweregrade der Dupuytren-Faszienfibrose: Stadium 1

Knötchenbildung in der Palmaraponeurose

Stadium 2

plus Kontraktur im Bereich der Grundgelenke

Stadium 3

plus Kontraktur im Bereich der Grund- und Mittelgelenke (MP, PIP)

Stadium 4

zusätzliche Überstreckbarkeit der Endgelenke (DIP)

Ursachen Diese wurden bis heute nicht geklärt; eine genetische Komponente wird diskutiert. Auslöser für die Erkrankung können sein: 5 wiederholte Traumen, 5 Diabetes mellitus, 5 Lebererkrankungen oder 5 Akoholismus.

5 Schmerzfreiheit, 5 Patienten bemerken die Knötchenbildung erst, wenn sie beim Greifen zudrücken, 5 Zunahme von Gewebesträngen und Knötchen, 5 Hängenbleiben eines Fingers beim Handschuheanziehen, Bettenmachen, Greifen in Hosen- oder Rocktasche, 5 Beugekontraktur der Fingergelenke MP, PIP von 45–135°, 5 im schlimmsten Falle Überstreckung des DIP.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die Palmaraponeurose ist eine derbe bindegewebige Platte, in die die Sehnen der Mm. palmaris longus und brevis einstrahlen. Die seitlichen Teile werden von den Faszien der Thenar- und Hypothenarmuskulatur gebildet. Der mittlere Teil ist die eigentliche Palmaraponeurose, die die Strukturen der Hohlhand schützt und mit Cutis und Subcutis fest verbunden sind.

Ärztliche Behandlung Die chirurgische Behandlung ist zwingend. Die totale Aponeurektomie ist das Mittel der Wahl, dabei scheint der Zeitpunkt der Operation eine Rolle zu spielen. Zu frühes Operieren reizt das

. Abb. 11.38a-c. a Morbus Dupuytren D4, Stadium 3–4, b D5 nach Z-Plastik, c D5 Faustversuch

11

224

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 11 · Handchirurgie

Gewebe und kann zu Rezidiven führen. Andererseits besteht auch die Meinung, dass jüngere Patienten früher operiert werden sollen. Ein zu langes Warten manifestiert die Gelenkkontrakturen und erfordert oft eine Z-Plastik oder Hauttransplantation. In Stadium 3 und 4 ist manchmal eine Arthrodese oder sogar Endgliedamputation unvermeidbar. Aponeurektomien in Stadium 1 und 2 haben i.A. eine gute Prognose. Die Patienten erreichen nach wenigen Behandlungen ihre volle Funktion zurück. Lange bestehende Kontrakturen des Typs 3 und 4 haben hingegen eine schlechte Prognose. Der Erfolg der Aponeurektomie hängt auch von der Beschaffenheit der Hand, der begleitenden Erkrankung und einem schonenden Operieren ab. Eine besonders sorgfältige Blutstillung verbessert ebenfalls das Ergebnis. Postoperativ wird zusätzlich zur Redon-Drainage ein Druckverband angelegt, um eine Nachblutung zu verhindern. Falls dennoch eine Nachblutung mit Hämatombildung entsteht, muss eine Nahtstelle geöffnet werden. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich; sie wird eher als kontraindiziert angesehen.

Behandlungsmöglichkeiten In . Übersicht 11.7 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung einer Dupuytren-Faszienfibrose nach chirurgischem Eingriff zusammengefasst. . Übersicht 11.7. Gesichtspunkte der Behandlung 5 5 5 5 5 5 5 5

Resorption des Hämatoms und postoperativen Ödems. Narbenbehandlung, Abhärten der Narbe. Entspannung der verspannten Handbinnenmuskulatur. Verbesserung der Gleitfähigkeit der Beugesehnen (s. verschiedene Faustschlussformen). Kontrakturbehandlung. Schulung aller Handmuskeln in freier und geschlossener Form. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. Erstellen thermoplastischer Lagerungsschienen (. Abb. 11.39).

Physiotherapeutische Behandlung

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In der Regel beginnt die physiotherapeutische Behandlung nach Entfernung der Redon-Drainage. Einschränkungen im Sinne einer verordneten Bewegungsbegrenzung bestehen nicht. Die Übungsbehandlung muss individuell dosiert und eine Belastung der Naht vermieden werden. Der Funktionsbefund gibt Dosierung und Belastung bei der Behandlung an. Die Patienten sollen so früh wie möglich schmerzfrei endgradig bewegen.

Komplikationen 5 5 5 5

Rezidive, Wundinfektionen, bleibende Kontrakturen, CRPS.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 11.1 und auch in 7 Kap. 2.

Nach Wundheilung und Fädenentfernung sollen die Hand- und Fingergelenke in vollem Umfang bewegt werden. Der Patient soll mehrmals am Tag, wenn möglich stündlich, selbst die Narbe massieren (s.o.) und seine Finger endgradig bewegen. Bewegen in warmen, nicht heißen Paraffinbädern oder Üben in einem Raps- oder Bohnenbad sind günstige Maßnahmen. Die Hand soll zunehmend an sinnvolle und gewohnte Aktivitäten herangeführt werden (Greifen, Stützen). Eine Behandlung mit Quengelschiene ist kritisch zu bewerten, da es leicht zu einer ischämischen Druckläsion kommen kann, die den Stoffwechsel beeinträchtigt und die Heilung stört. Die PIP- und DIP-Gelenke zeigen oft harte Kontrakturen, die schwer zu mobilisieren sind. Nicht selten entwickelt sich aus der übermäßig angespannten Binnenmuskulatur ein Dauerdruck auf den Hohlhandbogen. Als Folge kann ein Complex Regional Pain Syndrome auftreten (7 Abschn. 11.18). Es wird beobachtet, dass Frauen eher zu dieser Komplikation neigen. Bei Patienten mit Kontrakturen muss der Physiotherapeut besonders sorgfältig und einfühlsam behandeln. Rezidive, wie . Abb. 11.39a,b. Thermoplastische Fingerschiene

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11.18 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

sie bei allen Kollagenosen vorkommen, sind durch physiotherapeutische Behandlungen jedoch nicht zu vermeiden.

11.18

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Jedes Trauma heilt normalerweise über den Weg der physiologischen Entzündung aus. Sudeck (1900) hat eine Entgleisung dieses normalen Vorganges beschrieben; nach ihm wurde der sehr typische Symptomenkomplex über viele Jahrzehnte als »Sudeck-Dystrophie« bezeichnet. Später wurde nach de Takats (1937) der Begriff »sympathische Reﬂexdystrophie« verwendet. Heute hat sich der Begriff »Complex Regional Pain Syndrome« durchgesetzt. Nach Trentz und Bühren (2001) definiert man diesen Symptomenkomplex als »Schmerzsyndrom mit begleitendem Funktionsverlust und Nachweis einer autonomen Dysfunktion«. Im Wesentlichen handelt es sich nach Trentz und Bühren (2001) um eine: 5 Fehlverarbeitung schmerzhafter Afferenzen auf segmentaler Ebene, 5 Verbreitung auf Nachbarsegmente, 5 vermehrte Sympathikusaktivität, 5 vermehrte Erregung der Nozizeptoren, 5 Freisetzung von Schmerzmediatoren. Zentral wird die sympathische Erregbarkeit verstärkt, ebenso die übergeordnete Steuerung des Affektes (psychische Komponente). Klinisch handelt es sich um eine entzündliche Knochenatrophie.

Einteilung

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Besondere Gefahr besteht bei: Mikrotraumen, Kontusionen, Distorsionen, konservativ behandelten Frakturen an der Hand, Kompression durch zu engen Gips, Karpaltunnelsyndrom, unzureichende Frakturreposition einer Radiusfraktur, Gefäß- und Nervenverletzungen, Dupuytren-Faszienfibrose, Infektionen, Herzinfarkt und Gefäßerkrankungen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Stadium I

Die Symptome zeigen die entzündlichen Veränderungen aller Strukturen der Hand in längerem zeitlichem Abstand zur Verletzung oder Operation. Nach van den Berg beträgt der Normzeitraum 3–4 Tage. Symptome sind: 5 blau-rote, fleckige Hautverfärbung (Zyanose), 5 Schwellung, Streckfalten verschwunden (. Abb. 11.40), 5 Überwärmung, 5 vermehrte Schweißsekretion, glänzende Haut, dunkler Haarwuchs, 5 erhöhte Muskelspannung der in- und extrinsischen Muskulatur, 5 eingeschränkte Verschieblichkeit der Metakarpalia, »Klammergefühl«, 5 aktive Bewegungseinschränkung des Handgelenks, der Finger- und Daumengelenke, 5 starke Schmerzen in Ruhe oder bei Bewegung, die evt. nicht in Relation zum Initialtrauma stehen,

Das Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) wird in 3 Stadien eingeteilt: 5 Stadium I: Akute Phase. 5 Stadium II: Subakutes Stadium mit klinisch verlängerter Entzündungsphase. 5 Beide Phasen gehen fließend ineinander über und sind bei richtiger Behandlung reversibel. 5 Stadium III: Chronische Phase; kann bis zu 9 Monaten nach einem Trauma auftreten; es bleiben Funktionsschäden zurück.

Ursachen Als Ursache wird eine chronische Vasodilatation angenommen, die zu autonomen, motorischen und sensorischen Störungen in allen Gewebestrukturen führt. . Abb. 11.40. CRPS nach schwerer Quetschverletzung

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Kapitel 11 · Handchirurgie

5 5 5 5

nachts oft Schultergelenkschmerz, Schonhaltung, allgemeine Müdigkeit, evt. andere vegetative Symptome wie Magen-Darm-Beschwerden, innere Unruhe, 5 psychische Verstimmungen. Stadium II

4

Das subakute Stadium II dauert bis ca. 8 Wochen nach der Verletzung oder Operation an.

5

Wichtig

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Bei bereits bestehender akuter klinischer Symptomatik kann das Röntgenbild noch für einige Zeit unauﬀällig sein.

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Nach ca. 4 Wochen sind erste fleckige Entkalkungen im Röntgenbild zu sehen (. Abb. 11.41). Zur diagnostischen Abklärung können eine Szintigraphie, ein Ninhydrintest oder eine Thermographie hilfreich sein. Es zeigen sich folgende charakteristische Symptome: 5 stärkere Schmerzen, die bei adäquater Bewegungstherapie stets abnehmen, 5 zunehmende Kontraktur der Fingergelenke, 5 Nagelwachstumsstörungen, 5 Schultergelenkschmerzen, v.a. nachts, 5 Halswirbelsäulenbeschwerden, 5 blasse Haut, 5 Abnahme der Schwellungen, 5 deutliche Atrophie der Binnen-, Daumen- und Kleinfingermuskulatur.

In Stadium III (chronisches Stadium) verstärken sich die Funktionsstörungen zunehmend: 5 kühle Hand mit starker Kälteempfindlichkeit, 5 deutliche Atrophie der Haut und Muskulatur, 5 harte Kontrakturen der Gelenke durch Kapselschrumpfung, 5 Funktionslosigkeit bis zu Ankylose, 5 Verschlechterung durch Belastung und 5 psychische Probleme. Im Röntgenbild wird die Strukturveränderung der Spongiosa deutlich sichtbar; die Kompakta erscheint als dünne Linie (Knochendystrophie). Besonders die Gelenkspalte der distalen Fingergelenke sind schmal, oft kaum noch erkennbar (. Abb. 11.41). Wichtig Die Stadieneinteilung I–III gilt auch für das CPRS am Fuß.

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. Abb. 11.41. CRPS nach Radiusfraktur

Stadium III

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Grundsätzlich sind alle Gewebestrukturen im Bereich spongiöser Knochen betroffen. Am häufigsten tritt das CRPS posttraumatisch oder postoperativ an der Hand auf. Dort muss auch mit Dauerschäden gerechnet werden. Wie schon von Sudeck (1900) beschrieben, ist klinisch zu beobachten, dass ein bestimmter Patiententyp, der mit sich und der Umwelt in einem Spannungsfeld steht, eher zu einer CRPS neigt. Vor einer vorschnellen Beurteilung des Patienten möchte ich jedoch warnen. Wesentlich häufiger können wiederholte Schmerzen verursachende Einwirkungen wie mehrfaches Reponieren nach abgerutschten Frakturen, Zweitoperationen und Ischämien, Ödeme mit Kompression auf den tiefen Hohlhandbogen als Ursache angesehen werden.

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11.18 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Ärztliche Behandlung Routinemäßig werden alle Patienten nach einer Handoperation prophylaktisch mit einer low dose-Heparingabe versorgt. Als Standardbehandlung ist auch die Redon-Drainage für 48 Stunden anzusehen. Liegen die Redons in einem Gelenk oder Muskel, werden keine aktiven dynamischen Übungen durchgeführt. Um frühfunktionell behandeln zu können, wird heute postoperativ eine Schmerztherapie angeboten, die individuell genutzt werden kann, um den zentralen Schmerz zu verringern. Bei Ruheschmerz wird eine ruhigstellende Schiene kurzfristig angelegt und die Hand hochgelagert. Nichtsteroidale Antiphlogistika (z.B. Diclofenac) oder mittelstarke Opioide (z.B. Tramadol) werden zusammen mit Novalgin kurzfristig bei Bedarf oder routinemäßig für 10–14 Tage verabreicht. Wenn erforderlich, kann eine Regionalanästhesie mit Sympathikusblockade (2- bis 3-mal in 3-tägigem Abstand) oder eine Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) durchgeführt werden. In Ausnahmefällen wird ein Antidepressivum (z.B. Saroten) in niedriger Dosierung verordnet.

Physiotherapeutische Behandlung Physiotherapie spielt im Gesamtprogramm der Behandlung eine wichtige Rolle. Techniken aus der Atem- und Lösungstherapie, behutsame Mobilisationstechniken, angepasste Bewegungsformen für die individuellen Probleme und patientengerechte Umgangsformen können den Circulus vitiosus frühzeitig durchbrechen. 1996 hat Ramachandran (USA) eine Therapieform entwickelt, die als »Spiegeltherapie« Erfolge in der Schmerztherapie bei Patienten mit Phantomschmerzen, Schlaganfall oder CRPS aufweisen. Ch. Maier und die Ergotherapeutin S. Glaudo (BGKliniken Bergmannsheil, Universität Bochum) haben zwei Trainingsgeräte entwickelt, die das Üben vor dem Spiegel in der Klinik, Praxis oder zu Hause ermöglichen. Die Patienten sitzen vor einem Spiegel, und die verletzte Hand wird abgedeckt. Der Spiegel wird so platziert, dass der optische Eindruck entsteht, nicht die gesunde, sondern die verletzte Hand greife verschiedene Gegenstände oder würde mit unterschiedlichen Materialien berührt (Bürstchen, Steckspiele). Noch einfacher für das tägliche Üben ist es, wenn der Patient sich vor den Badezimmerspiegel stellt, mit der gesunden Hand Bewegungen und Aktivitäten ausführt und diese dabei konzentriert beobachtet. Der Erfolg dieser Behandlung liegt offenbar in der konzentrierten optischen Wahrnehmung, bei der der Input über die Augen z.T. die fehlenden Eingangssignale im Gehirn ersetzt; der Schmerz wird reduziert und für eine Weile aufgehoben. Eine längere regelmäßige Übungszeit ist jedoch nötig, bis erste Erfolge spürbar werden (7 Abschn. 11.19 »Amputationen«).

Behandlungsmöglichkeiten Das CRPS ist ein so vielschichtiger Symptomenkomplex, dass ihm hier ein ausführlicheres Behandlungskonzept gewidmet wird. Ganzheitliches Denken ist nötig, um die komplexe Problematik zu erfassen und den Patienten zu führen. Neben segmentalen Störungen sind, wie bereits beschrieben, eine erhöhte N.-sympathicus-Aktivität, eine Beteiligung des Zentralnervensystems und übergeordneter Zentren auslösende Faktoren. Sie führen zu einem Circulus vitiosus. Neben der Behandlung der lokalen Symptome muss die ganzheitliche Behandlung eine begleitende Schmerztherapie und die Akzeptanz des Patienten einschließen. Auch wenn Physiotherapeuten überwiegend lokal behandeln, spielen dennoch Anteilnahme, respektvolles Umgehen mit dem Patienten und das Eingehen auf dessen Schmerzen eine entscheidende Rolle. In . Übersicht 11.8 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung bei CRPS zusammengefasst. . Übersicht 11.8. Speziﬁsche Gesichtspunkte der Behandlung eines CRPS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Vermeidung äußerer Irritationen an der Verletzung und enger ruhigstellender Verbände. Verbesserung der Durchblutung in den einzelnen Stadien, Resorption von Ödemen. Entspannung der Hand- und Armmuskulatur, der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur. Freihalten des Ellenbogen- und Schultergelenks und der Halswirbelsäulenbewegungen. Mobilisation der Gelenke. Kräftigung der Hand- und Fingermuskulatur. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten der Hand. Ergotherapie, Spiegeltherapie (Maier, Glaudo).

Gesichtspunkte der Behandlung in Stadium I und II 1. Vermeidung äußerer Irritationen, Schmerzreduzierung in Stadium I

Da ein zu enger Verband oder Gips die Durchblutung der Hand und Finger drosselt, müssen Verbände oder ein fest angelegter Gips wenige Stunden nach der Operation oder Verletzung aufgeschnitten werden. Vor allem der tiefe Hohlhandbogen muss Platz haben; die Mittelhand darf nicht eingeschnürt sein. Physiotherapeuten sollen routinemäßig die Handverbände kontrollieren und evt. korrigieren. Besonders zu achten ist dabei auf die physiologische Stellung der Finger, einen nicht einengenden Verband oder Gips, die Bewegungsfreiheit der angrenzenden Gelenke (z.B. freie Grundgelenke im Radiusgips oder Intrinsic-plus-Stellung) und die richtige Hochlagerung (. Abb. 8.7).

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Kapitel 11 · Handchirurgie

Wichtig ist außerdem, dass die Patienten schmerzfrei behandelt werden. Techniken zur Behandlung neuromeningealer Strukturen werden bevorzugt eingesetzt. Dabei handelt es sich um kleine Umkehrbewegungen einzelner Gelenke bei Annäherung der schmerzhaften Struktur innerhalb der komplexen Armmuster. Unterstütztes Üben, das eher als »Spielen mit den Gelenken« bezeichnet werden kann, bewährt sich in den ersten Wochen. ! Cave 5 Schmerzen und reﬂektorische Abwehrspannung sollen in jedem Fall vermieden werden. Dazu gehört auch eine weiche Griﬀtechnik! 5 Wärmeanwendungen und Massagegriﬀe aus der klassischen Massage sind in Stadium I und II kontraindiziert, können aber proximal der Verletzung angewandt werden.

Nach Abheilung der Operationswunden kann man die Hand weich ausstreichen und eine Manuelle Lymphdrainage anwenden. Eine hubarme BWS-Mobilisation zur Dämpfung der N.-sympathicus-Erregung in Kombination mit einer Heißen/Warmen Rolle über der BWS-Muskulatur kann erfolgreich sein (Th4– Th8) (7 Kap. 3 und . Abb. 6.22, 7.10 und 8.13). Mechanische Reize, z.B. mittels Bürstungen, Vibrationen, detonisierender Massagegriffe, Bindegewebsmassage, sind anwendbar. Eine Behandlung der Schultergürtelmuskulatur mit weichen Skapulabewegungen bei gelagertem Arm ist ein guter Einstieg in die Behandlung. Auch die Spiegeltherapie nach Ramachandran (1996) und Maier, Glaudo ist sinnvoll. Milde Kälteanwendungen in Form von Umschlägen sollen nur in der anfänglichen postoperativen Zeit Anwendung finden. Anwendbar sind jedoch gekühlte Dinkelsäckchen, die man um das Handgelenk legen und mit Klettverschlüssen befestigen kann. Gleichzeitig übt der Patient mit einem Igelball, mit Kugeln oder anderen kleinen Geräten. Alle Patienten werden angehalten, den Arm nicht in einer Schlinge zu tragen, ihn nicht ständig nach unten hängen zu lassen und sich nicht in die Sonne zu legen. Jedoch sollen sie häufig die Schulter-, Ellenbogen- und freien Fingergelenke bewegen. 2. Verbesserung der arteriellen Durchblutung und Resorption von Ödemen

Bei Bewegungsstabilität kommen im Frühstadium aktive Spannungsübungen der Oberarm-, Unterarm-, Hand- und Fingermuskulatur infrage, soweit keine anderen ärztlichen Vorgaben bestehen. Isometrisches Spannen gegen Handkontakt wird im Sekundenrhythmus durchgeführt. Die Übungen werden in 3 Serien 10- bis 15-mal stündlich wiederholt. Sie werden wechselweise mit der Eisabtupftechnik über der Unterarmmuskulatur ausgeführt.

Auch die Lymphdrainage bewährt sich als effektive Unterstützung der aktiven Maßnahmen. Zu diskutieren ist auch eine Bindegewebsmassage in den Rumpfzonen. ! Cave Keinesfalls sollten die Spannungsübungen als Haltearbeit im Sinne einer Trainingsspannung ausgeführt werden.

Ist die verletzte Hand deutlich wärmer als die andere, kann im Handbereich selbst kurzzeitig milde gekühlt werden. Der sterile Verband darf jedoch nicht abgenommen werden. ! Cave In Stadium I–II dürfen keine warmen Handbäder oder andere Wärmeanwendungen im Handbereich durchgeführt werden, wenn die Hand noch überwärmt ist!

Empfohlen werden Techniken zur vegetativen Umstimmung, z.B. Bindegewebsmassage in den Rumpf- und Armzonen. Als Standardbehandlung gilt heute auch die Manuelle Lymphdrainage. Manchmal ist auch ein Kompressionshandschuh sinnvoll. Auf aktive Spannungsübungen und dynamische Pumpbewegungen darf nicht verzichtet werden. Sie sollen stündlich selbständig vom Patienten ausgeführt werden. Durchblutung und Rückgang der Schwellung sind im Handbereich im Wesentlichen abhängig vom Spannungsgrad der Binnenmuskulatur. Deshalb muss auf eine Entspannung der Binnenmuskulatur und eine Normalisierung der Durchblutung geachtet werden. Erst wenn die Streckfalten über den Grund-, Mittelund Endgelenken wieder sichtbar werden, wenn die Hand keine Hitze mehr ausstrahlt und sich die Beweglichkeit spontan verbessert, kann die Handbehandlung intensiviert werden. Ratschow-Umlagerungen, als Wechsel von Hoch- und Tiefarmhaltungen und das Hochlagern der Hand werden dem Patienten als Hausaufgabe mitgegeben und müssen entsprechend kontrolliert werden. Die Hand soll in den ersten Tagen häufig auf einem Armkeil hochgelagert werden. Ein zusammengerolltes Frotteetuch oder Fell kann die Lagerung verbessern. Zu empfehlen ist eine tägliche Hochlagerungszeit von mindestens 45 min, wenn der Patient ansonsten nicht an Bettruhe gebunden ist. Beim Aufstehen kann der Patient in der Klinik seine Hand in eine Schlinge, die an einem rollenden Infusionsständer angebracht ist, einhängen und auf diese Weise entspannt hochhalten. Ungern werden ruhigstellende Schienen angelegt; sie drosseln eher die Durchblutung und führen zu unnötigen Kontrakturen an den sonst nicht betroffenen Gelenken. Musste wegen einer starken Nachblutung ein Kompressionsverband angelegt werden, sollte man unbedingt darauf achten, dass er nicht zu lange angelegt bleibt. Auch heute noch zählt ein zu enger Verband zu den häufigsten Ursachen des CRPS (7 Kap. 10, »Radiusfraktur«, Karpaltunnelsyndrom).

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11.18 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

3. Entspannung der Hand-, Nacken- und Schultergürtelmuskulatur

Da das CRPS häufig mit Schultergelenk- und Halswirbelsäulenschmerzen einhergeht, kommt der Behandlung der Nacken- , Schultergürtel- und Armmuskulatur eine besondere Bedeutung zu. Sie sollte als Einstieg in die Handbehandlung gewählt werden. Über Kontakt oder manuellen Widerstand und Übungsauftrag wird das Bewusstsein auf Schultergelenkbereich, Oberund Unterarm gelenkt. Das Anspannen muss deutlich und kurz sein, die Entspannungsphase lang und bewusst. Skapulaumkehrbewegungen aus dem PNF-Programm (. Abb. 11.42) senken die Abwehrspannung des M. trapezius ebenso wie weiches Bewegen der Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenke in Annäherung der neuromeningealen Strukturen. Weiche Massagegriffe, paravertebral ausgeführt, wirken entspannend. Manchmal senken auch eine warme Kompresse sowie hubfreies Mobilisieren der BWS die Reflexaktivität des N. sympathicus und tragen zur Entspannung bei. Normalisiert sich der Muskeltonus in der Schulter-NackenMuskulatur, werden auch die Maßnahmen an der Hand wirksamer. Die zuvor beschriebene Behandlung zur Durchblutungsverbesserung und Schmerzreduktion bewirkt auch eine Entspannung der Handmuskulatur. Es bewährt sich deshalb, eine Kombination der genannten Maßnahmen mit gezielt wirkenden Entspannungstechniken durchzuführen. Bei schmerzfreier Lagerung der Hand, z B. auf einem individuell eingestellten Handtisch, wird das bewusste Anspannen der Finger für die nachfolgende ausführliche Entspannung genutzt. Infrage kommen alle aktiven PNF-Techniken, besonders auch die »Stop-and-go«-Technik, bei der der Patient den Bewegungsstopp angibt und nach einer bewusst wahrgenommenen Pause selbst bestimmt, ob die Bewegung fortgesetzt werden soll.

. Abb. 11.42. BWS-Behandlung im Sitz

Die Wahl der Technik hängt vom Erfolg ab. Es ist besonders darauf zu achten, dass die Pausen lange genug andauern und der Patient sich gedanklich darauf einstellen kann. Ganz besonders wichtig scheinen die positive Mitarbeit des Patienten und dessen Angaben zu den Schmerzen zu sein. Der Patient muss sich darauf verlassen können, dass die Bewegungen nicht über die Schmerzgrenze hinaus erzwungen werden. Handverletzte Patienten, die schlechte Erfahrungen gemacht haben, werden in der Erwartung von Schmerz nicht entspannen können. Der erfahrene Physiotherapeut wird jede Bewegung behutsam an die Bewegungsgrenze heranführen und dabei eine vorsichtige Traktion setzen. Wichtig Schülern ist zu raten, eher etwas weniger zu dosieren als zuviel.

Ein deutliches Kriterium dafür, ob die Hand wirklich zur Entspannung gebracht wurde, ist das Spreizen der Finger. Gelingt es nicht, die Finger wenigstens ein wenig voneinander abzuspreizen, war die Technik nicht erfolgreich. Bewegungsformen, die Punktum fixum und mobile vertauschen, oder Techniken, die zunächst den Schultergürtel- und Nackenbereich entspannen, können dann den erwünschten Effekt erbringen.

Gesichtspunkte der Behandlung in Stadium III 2. Durchblutungsverbesserung und Ödemresorption (Alternativvorschlag)

Im Übergang von Stadium II zu III kann die Hand zunehmend kühl und kälteempfindlich werden. Lauwarme Kompressen, Dinkelsäckchen, Körner- oder Paraffinbäder werden als angenehm empfunden und lockern die Hand. Nach einer Behandlungspause kann wieder eine Bindegewebsmassage angesetzt werden. Die Patienten werden angeleitet, die Hand zu bürsten und viel zu bewegen. Vielfach werden auch auf- oder absteigende Bäder oder Wechselduschen empfohlen. Wichtig Am eﬀektivsten ist der selbstverständliche Gebrauch der Hand.

Da evt. mit einer bleibenden Schädigung gerechnet werden muss, sollten Patienten mit einem CRPS im Spätstadium so vielseitig wie möglich gefordert werden. Je intensiver geübt wird, umso erfolgreicher endet die Behandlung. In diesem Sinne erweisen sich eine zusätzliche Ergotherapie und eine intensive Schulung von Aktivitäten als dringend notwendig.

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Kapitel 11 · Handchirurgie

Grundsätzliches Vorgehen in der Handchirurgie Eine frühestmögliche physiotherapeutische Behandlung vermeidet Durchblutungsschäden und erhält die Elastizität der Sehnen und Muskulatur. Dies ist für die Greiffunktion der Hand ebenso wichtig wie eine intakte Sensibilität. Zugleich muss eine Störung des Heilungsverlaufes vermieden werden; die Dosierung richtet sich deshalb nach dem aktuellen Heilungsverlauf (7 Kap. 1, »Heilungsphasen«). In . Übersicht 11.9 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung in der Handchirurgie zusammengefasst. . Übersicht 11.9. Allgemeine Gesichtspunkte einer handchirurgischen Behandlung 1. Verbesserung der Durchblutung. 2. Entspannung der Handmuskulatur. 3. Aktivierung der inaktiven Muskulatur, Schulen der Kontraktionsbereitschaft, spezielle Maßnahmen bei Kombinations-, Gefäß-, Nerven- und Sehnenverletzungen. 4. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. 5. Narbenpﬂege. 6. Verbesserung der Kraft, Ausdauer und Geschicklichkeit. 7. Erhalten der Beweglichkeit (proximale Gelenke, Ellenbogen- und Schultergelenk, Skapula) und der Funktion der Armmuskulatur. 8. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.

Die Behandlungspunkte 4–8 unterscheiden sich nur insofern von Behandlungen anderer Handverletzungen als zum einen der Zeitpunkt, wann welche Technik schwerpunktmäßig eingesetzt wird, zum anderen die Dosierung unterschiedlich ist. Alle Maßnahmen müssen auf den aktuellen Befund abgestimmt sein. Daher werden die Gesichtspunkte 4–8 folgend in »Behandlungsmöglichkeiten in der Handchirurgie« beschrieben. Wichtig

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Entscheidend ist, wie der Physiotherapeut mit dem Patienten und dessen Problemen umgeht: Er soll auftretende Schmerzen beachten, analysieren und darf keinesfalls rigoros darüber hinweg behandeln. Dies gilt für jede Technik.

18 1. Verbesserung der Durchblutung

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Die intakte Durchblutung an der Hand bestimmt weitgehend den Heilungsverlauf. Entgleisungen der Durchblutung haben schwere Funktionsschäden zur Folge (s.o.). Zur Anwendung kommen alle in 7 Kap. 10, »Unterarmfraktur und distale Radiusfraktur« und in 7 Abschn. 11.19, »CRPS« beschriebenen Maßnahmen.

Bei Anwendung milder Kälte soll darauf geachtet werden, dass die Hand vor der Behandlung warm ist. Die gewünschte Eigenregulation der Hautgefäße kann nur ausgelöst werden, wenn ein Temperaturgefälle vorhanden ist. Eine Langzeit-Eisbehandlung kommt nur in der Zeit unmittelbar nach der Operation oder Verletzung infrage. Zur Durchblutungs- und Stoffwechselförderung eignen sich eine Bindegewebsmasssage oder Manuelle Lymphdrainage sowie paravertebrale Massagegriffe und hubarmes Mobilisieren der BWS. Die beste Durchblutungsförderung ergeben aktive/assistive Bewegungen. 2. Entspannung der Handmuskulatur

Nach Handverletzungen klagen Patienten häufig über die Funktionslosigkeit und ein unangenehmes Spannungsgefühl an der Hand. Sie haben das Gefühl, ihre Hand sei »von einem Eisenring umklammert«. Die Finger kleben aneinander, der Handteller ist verschmälert; ein lockeres Ablegen der Hand ist nicht möglich. Die physiotherapeutischen Maßnahmen zur Entspannung der Hand verbessern auch deren Durchblutung. Vor allem muss die Abwehrspannung der Handbinnenmuskulatur abgebaut werden, um den Hohlhandbogen zu entlasten. Es können allgemeine Entspannungstechniken wie z.B. das bewusste Entspannen und Nachempfinden von Hand- und Armpositionen nach Schaarschuch-Haase angewandt werden, aber auch Techniken aus dem PNF-Programm, Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson 1995) sowie Formen der konzentrativen Entspannung (nach Wilda-Kiesel 1993) und die bereits erwähnte »Stop-and-go«-Technik. Die meisten Techniken nutzen den Effekt der bewussten Anspannung und der anschließenden bewussten Wahrnehmung der Spannungslösung. Milde Kälteanwendungen können den Effekt der Entspannungstechniken unterstützen; sie werden kurzzeitig mit kühlen Tüchern oder Dinkelsäckchen während der Behandlung ausgeführt. Da Schmerz und Spannung der Muskulatur sich gegenseitig verstärken, muss der therapeutische Ansatz zur Entspannung die schmerzfreie Behandlung sein. In den ersten Tagen nach einer operativen Behandlung wird eine Schmerztherapie durchgeführt (7 Kap. 3.3 und 11.19 »CRPS«). Wichtig 5 Als ein vermeidbarer Schmerzauslöser kann das feste, punktuelle Greifen des Physiotherapeuten angesehen werden. Physiotherapeuten müssen exakt ﬁxieren – der Griﬀ soll weich und möglichst ﬂächig sein. 5 Der Griﬀ muss sofort geändert werden, wenn er Schmerzen auslöst!

Der Physiotherapeut soll eher spielerisch mit der Hand umgehen und geduldig warten, bis ein Muskel seine Spannung lösen

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11.18 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

kann. Im Schnellverfahren ist dies nicht möglich. Darüber hinaus muss der Patient über die Behandlungsform unterrichtet sein und aktiv daran teilnehmen. Letztendlich muss der Patient lernen, selbst mit seiner Hand umzugehen, damit er sie wieder natürlich einsetzen kann. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch eine bequeme, schmerzfreie Lagerung. Patienten mit Handverletzungen (Ausnahme: Fingerre- oder transplantationen!) sollen ihre Hand leicht erhöht ablegen. Nachts liegt der Arm günstig auf einem Keilkissen. Zur Behandlung kann der kippbare Operationshandtisch gute Dienste leisten. Zur Kontrolle und zur Spannungslösung der Binnenmuskulatur können die Mittelhandknochen weich gegeneinander bewegt werden. ! Cave

. Abb. 11.43a,b. a Schulen von Aktivitäten über Verstärkungstechnik, b Verstärkung über Ellenbogenﬂexion/Supination gegen Widerstand

Kontraindiziert ist der Griﬀ bei Frakturen der Metakarpalknochen und Kirschner-Draht-Osteosynthesen. Schmerzfreies bzw. -armes Behandeln heißt auch, dass der Pati-

ent sich äußern kann, wenn Schmerzen auftreten. Der Physiotherapeut soll darauf reagieren, z.B. mit einem Griffwechsel, einer anderen Technik, einer Übungspause oder einer anderen Handstellung. Bewusstes An- und Entspannen kann durch den verbalen Auftrag des Physiotherapeuten unterstützt werden. Er soll verdeutlichen, dass es sich nicht um eine statische Haltearbeit handelt. ! Cave Schmerzen bedeuten immer eine Störung des Heilungsverlaufes. Eine überdosierte Handbehandlung führt zu Mikrotraumen, CRPS und schweren Funktionsstörungen.

3. Aktivierung der inaktiven Muskulatur, Schulung der Kontraktionsbereitschaft

Auch wenn Handchirurgen heute versuchen, nach Möglichkeit die verletzte Hand nicht einer längeren Ruhigstellung auszusetzen, kommt es an einem nicht gebrauchsfähigen Arm zu Atrophien der gesamten Unterarm- und Handmuskulatur. Durch das Üben in Muskelketten, die alltäglichen Aktivitäten entsprechen, können Overflow-Reaktionen genutzt werden. Die stärkeren proximalen Muskeln sollen statisch gegen Widerstand spannen. Von den schwächeren Muskeln werden dynamische Übungsformen mit der PNF-Technik »Betonte Bewegungsfolge«, aktiv oder gegen Führungskontakt gefordert (. Abb. 10.20, 10.21, 10.22). Dabei bewähren sich die bekannten Greifmuster. Fingerﬂexoren erfahren Verstärkung durch die Haltearbeit des M. biceps, M. supinator, M. extensor carpi radialis oder flexores carpi radialis und ulnaris gegen Widerstand. Auch über die Oppositionsbewegung D1 gegen D5 lässt sich gut ein Verstärkungsmuster aufbauen (. Abb. 11.43). Eine Vordehnung der

Mm. flexor digitorum longus und superficialis durch die Dorsalextensoren der Hand wirkt sich günstig auf das Kraftmoment der Fingerbeuger aus. Nicht zu unterschätzen ist die Supination für alle Handaktivitäten des Tragens und Heranführens von Gegenständen zum Gesicht. Die Kontraktionsverbesserung der Fingerstrecker erreicht man über eine intensive Muskelarbeit des M. triceps, z.B. beim Stützen oder in der 2. PNF-Diagonale Flexion/Abduktion/ Außenrotation mit Betonung der Supination. Auch bilaterale Übungsformen mit Betonung der Irradiation von der gesunden Seite zur betroffenen Hand fördern die Kontraktionsbereitschaft schwächerer Muskelgruppen (7 Kap. 10). Längeres Üben einer Bewegungsrichtung in vielen Variationen ist effektiver als wechselnde Übungsformen für antagonistische Muskelgruppen. Kann täglich 2-mal behandelt werden, ist es günstig, pro Sitzung einen Schwerpunkt zu setzen. Die Kontraktionsschulung für innervierte Finger- und Handmuskeln muss auch isoliert erfolgen. Das exakte Fixieren der Nachbargelenke ermöglicht ein gezieltes Üben der einzelnen Flexoren und Extensoren. Als Technik können die betonte Bewegungsfolge oder alle Formen des Bewegens und Haltens und die Technik »Replikation« gewählt werden. Wichtig Die Dosierung der Übungsformen muss die Verletzung und deren spezielle Symptomatik, den Heilungsprozess, die Ruhigstellungszeit und die ärztlichen Richtlinien berücksichtigen.

Unterstützend können Eisabreibungen maximal 15–20 sec durchgeführt werden, gefolgt von aktiven Übungen für ca. 2 min. Nach van den Berg (2003) sollten diese 3- bis 4-mal wiederholt werden.

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Kapitel 11 · Handchirurgie

Nervenverletzungen an der Hand wurden in 7 Abschn. 11.13 beschrieben. Entsprechend wichtig ist ein abgestimmtes Hausaufgabenprogramm. (. Übersicht 11.3, spezielle Behandlung paretischer Muskulatur). 4.

Mobilisation

Die Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit ist ein Behandlungspunkt in der Konsolidierungsphase. Sie resultiert aus dem Spannungsabbau der Hand- und Unterarmmuskulatur. Die Mobilisation eines Gelenks kann aktiv oder aktiv-passiv die Bewegungsgrenze erweitern, dies bedeutet eine Belastung für das Bindegewebe. Es muss also eine Belastungsstabilität vorliegen (7 Kap. 10, »Unterarmfraktur und distale Radiusfraktur«). In der akuten postoperativen Zeit muss auf passive Manipulationen und auf jegliche Form lokaler Wärmeanwendung verzichtet werden. Bei bewegungsstabiler Versorgung darf sofort aktiv geübt oder weich bis zum aktuellen Bewegungsstopp bewegt werden. Eine minimale Traktion wirkt Schmerz reduzierend (MaitlandTechnik). Translatorisches Gleiten und therapeutische Traktionen über die erste Stufe hinaus dürfen erst nach klinischer Heilung der Struktur Anwendung finden (Konsolidierungsphase) (7 Kap. 10, Manuelle Therapie, . Abb. 10.25). Reaktionen wie Schwellungen, Schmerzen und lokale Temperaturerhöhung bestimmen die Dosierung. Zur Anwendung kommen alle PNF-Entspannungstechniken, wenn sie ohne Rotation für die Fingergelenke, mit gelenknaher Fixation und gezielt an dem jeweils betroffenen Gelenk angesetzt werden. Bei der Mobilisation der Grundgelenke ist auf die konvergierende Bewegungsrichtung der ulnaren Finger zu achten. Bei Sehnen- oder Nervenverletzungen ist es wichtig, die vorgegebene temporäre Bewegungsbegrenzung des Handgelenks oder der Fingergelenke einzuhalten. In Stadium II–III der CRPS ist die Mobilisation der Fingergelenke eine schwierige Aufgabe für den Physiotherapeuten. Die

5.

Narbenpﬂege

In der Konsolidierungsphase spielt die Narbenpﬂege und -dehnung einen wichtigen Behandlungspunkt dar. Wie mehrfach beschrieben, werden verschiebende Massagegriffe, Vibrator, Scarextractor, Minimassagestab, Silikongel-Folien und Dehnungen im freien und geschlossenen System durchgeführt (. Abb. 11.44, 11.17, 11.27, 11.28 und 11.29). 6. Verbesserung der Funktion, Kraft und Ausdauer

Unter der Zielsetzung der Verbesserung der Muskelkraft und Ausdauer werden Geräte wie z.B. Theraband oder Federstab eingesetzt (. Abb. 11.45). Für das Üben in geschlossener Form ist Stützen möglich, gegen die Wand oder den Tisch, auf Keulen, Flaschen oder Fußkreisel (. Abb. 11.44 und 11.46). Voraussetzung ist, dass die verletzte Struktur ausreichend belastbar ist. Die Verbesserung der Muskelkraft kann ebenso im freien System mit Verstärkungstechniken und komplexen Bewegungsmustern gegen angepassten Widerstand erreicht werden. Als Bewegungsmuster werden die zuvor genannten Handund Armstellungen für das Greifen, Tragen und Stützen gewählt. Als Techniken kommen kon- und exzentrische sowie statische Kontraktionskombinationen mit 5- bis 8-maliger Wiederholung infrage. Die Gesamtspannungszeit jeder Sequenz sollte 7– 10 sec nicht unterschreiten. Anschließend erfolgt eine Erholungspause. Eine Dosierungssteigerung wird angestrebt durch längere Übungszeiten, Verkürzungen der Pausen und Erhöhung des

. Abb. 11.44a,b. Narbendehnung durch Abstützen a beim Aufstehen, b gegen die Wand

16 17 18 19 20 21

Behandlung muss intensiv und dennoch schmerzarm sein. Die Spannung der Hand darf nicht erhöht werden, sonst entsteht ein Circulus vitiosus. Erfahrungsgemäß sind besonders die Mittel- und Endgelenke kontrakt. Ist der Bewegungsstopp fest, werden Maitland-Techniken eingesetzt. Im Anschluss an jede Mobilisation soll die Technik »Endstellung –Halten« oder eine dynamische Umkehrbewegung durchgeführt werden.

b

233

11.18 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Alle Bewegungen sollen bis zum Ende der Bewegungsbahn durchgeführt werden und die Rotation im Schultergelenk betonen. Hanteln, Therabänder und Züge eignen sich besonders gut, um in freien Muskelketten zu üben. Ist die individuelle strukturelle Belastbarkeit erreicht, werden, wie vielfach beschrieben, Übungen in der geschlossenen Kette hinzukommen. Die Dosierung der Übungsserien legt der Physiotherapeut ebenso fest wie die Steigerung der Übungen. Der Patient muss wissen, welche Symptome er beachten muss, wenn die Übungen zu hoch eingestellt sind, z.B. dass der Verlust des Bewegungsweges, das Auftreten von Schmerzen, ein Zittern des Muskels auf eine Ermüdung hinweisen. 8. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten . Abb. 11.45a,b. Verbesserung der Muskelfunktion mit Federstab

Widerstandes, z.B. durch Geräte wie Knetmasse, Theraband, Züge oder Hanteln. Sinnvollerweise wird die Hand in mäßiger Dorsalextension aktiv stabilisiert, wenn kraftvolles Greifen gefordert wird (. Abb. 11.2, 11.5). Wichtig Die Ausdauer wird verbessert durch längere Übungsserien bei geringerem Widerstand.

7. Erhalten der Beweglichkeit (proximale Gelenke, Ellenbogen- und Schultergelenke, Skapula) und der Funktion der Armmuskulatur

Für dieses Behandlungsziel eignet sich am besten das PNF-Programm in seiner Vielfalt: Kopf- und Schulterblattpattern, Armmuster isoliert oder kombiniert mit Kopf- und Schulterblattmustern, unilateral oder bilateral. Ein Übungsprogramm zum Selbstüben muss entsprechend vorgeübt werden.

. Abb. 11.46a-c. Stützen auf a Hanteln, b Fußkreisel, c Keulen

Ein Vorüben der verschiedenen Greiﬀormen setzt voraus, dass der Physiotherapeut über das beruﬂiche Tätigkeitsfeld des Patienten informiert ist. Die Probleme können sich für einen Handarbeiter, einen Künstler, eine Sekretärin oder eine Hausfrau sehr unterschiedlich darstellen. Für einen EDV-Arbeiter bedeutet eine unzureichende Pronationsfähigkeit ein großes Problem, ein Kellner hingegen kann ohne freie Supinationsbewegung seinen Beruf nicht ausüben. Aktivitäten betreffen natürlich auch alle Handlungen für die eigene Körperpflege, den alltäglichen Ablauf der Selbstversorgung im Haushalt, die Partizipation in der Gesellschaft und damit für die Selbständigkeit. Einüben von Aktivitäten heißt, dass alle Arm- und Schultergürtelbewegungen sowie die Rumpfhaltung entsprechend der geplanten Handfunktion koordiniert eingesetzt werden. Dies bedeutet, dass für das Halten und Bewegen unterschiedliche Techniken angewendet werden müssen (. Abb. 11.47). Nicht immer ist ein kraftvolles Greifen sinnvoll. Feine Präzisionsgriffe erfordern eine lockere Handbewegung, z.B. bei einem Musiker, der ein Streichinstrument spielt. Eine verletzte Hand kann erst nach längerer Schulung differenzierte Greifformen mit selektivem Einsatz der Finger ausführen. Neben der Motorik müssen Propriozeption und Sen-

11

234

Kapitel 11 · Handchirurgie

11.19

1

Patientenbeispiel

Befundaufnahme

2

Name des Patienten: Herr L.

3 4 5 6

. Abb. 11.47. Komplexes Greifmuster: »Functional Reach Out«

7

sibilität ein gezieltes Greifen ermöglichen. Ein Fehlverhalten kann durch mangelndes Training und eine ungenügende Bewegungsanalyse entstehen, aber auch dadurch, dass eine vollständige Rehabilitation nicht mehr erreicht werden kann. Zunächst wird das grobe Greifen eingeübt, dann folgen, dem Patienten angepasst, spezielle Greifformen mit entsprechend ausgewählten Geräten (7 Abschn. 11.1, physiologische Greifformen). Eine ergänzende Behandlung sollte mit der Ergotherapeutin gemeinsam geplant werden. Auch hier gilt, dass Aktivitäten der Körperpflege, der Haushaltsführung, im Beruf oder bezogen auf ein Hobby in möglichst realer Situation eingeübt werden sollen. Selbständiges Üben ist unumgänglich. Der Patient muss jedoch gut angeleitet werden, damit er möglichst wenige Ausweichbewegungen macht und bzgl. seiner Leistungsfähigkeit richtig eingestellt ist. Der Physiotherapeut muss Übungszeiten, Pausen und zu beobachtende Ermüdungszeichen genau mit dem Patienten besprechen.

48 J., Glasermeister Rechtshänder Befunddatum: Beginn 5. postop. Woche Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Durchtrennung beider Beugesehnen D3 rechts, Zone DP2 Nebendiagnosen: Keine x Versorgung: Am Unfalltag operativ Q konservativ Q Medikamente: Keine Versorgung:

Sehnennaht, Redon-Drainage, Kleinert-Schiene.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wichtig 5 Die Dosierung der Übungen richtet sich nach den ärztlichen Verordnungen und dem Heilungsstand der betroffenen Struktur. 5 Führungskontakt oder angepasster Widerstand sind innerhalb der vorgegebenen Bewegungsgrenzen individuell anzuwenden. 5 Eine stufenweise Rückführung in den Beruf ist sinnvoll!

Übungsbeispiele Da die Verletzungsmuster in der Handchirurgie sehr unterschiedlich sind, werden hier keine Übungsbeispiele aufgeführt.

Stabilität:

Eingeschränkte Beweglichkeit im Rahmen der KleinertSchiene. Naht für 6 Wochen instabil, besonders rissgefährdet zwischen dem 7. und 15. postoperativem Tag. Procedere:

6 Wochen Kleinert-Schiene, nur zur PT abzunehmen. (Bewegungsbegrenzung s. Kleinert-Position.) Nach Redonentfernung passive Fingerbeugung, aktive oder geführte Streckung gegen den Gummizügel. Nach 16. postop. Tag aktives Halten in spannungsfreier Beugeposition. Nach 6 Wochen Beginn der aktiven dynamischen Beugung. Nach 8 Wochen Üben im geschlossenen System (unterschiedliche Literaturangaben je nach Operateur). Arbeitsaufnahme nach 12 Wochen. Narbenpflege. Unfallanamnese:

Patient hat sich beim Einsetzen einer Fensterscheibe geschnitten. Er wurde sofort in eine Klinik eingewiesen und am gleichen Tag operiert. Keine Beugefunktion von D3.

ICF-Dokumentation Patient/Alter: Herr L., 48 J. Diagnose: Beugesehnendurchtrennungen D3 rechts

Befund zu Beginn der 5. postoperativen Woche

235

Patient

11.19 Patientenbeispiel

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patient gibt an, 5 seinen 3. Finger nicht allein beugen zu können, 5 kein normales Gefühl an der Fingerkuppe zu haben, 5 geringe Schmerzen zu haben, 5 eine feste Narbe zu spüren, 5 sein Finger sei geschwollen.

Patient gibt an, 5 nicht fest greifen zu können, Gegenstände ﬁelen ihm aus der Hand, 5 er sei Rechtshänder und könne nicht selbständig essen, sich nicht alleine anziehen, waschen oder rasieren.

Patient gibt an, 5 eine Berufsausübung sei unmöglich, 5 er habe keine Selbständigkeit im Alltag, 5 könne nicht Auto fahren und muss zur Physiotherapie gefahren werden.

5 Operationsnarbe reizlos, Verlauf volar-medial D3. 5 Gelenkbeweglichkeit:

5 Kein Spitz- oder Pinzettengriﬀ mit D3. 5 Keine Faust. 5 Kein Hakengriﬀ.

5 Patient braucht Hilfe zur Bewältigung des Alltags.

Palmarﬂex. HG

Flexion MP D3

Flexion PIP D3

Flexion DIP D3

aktiv

passiv

re

40–0–0°

40–0–0°

li

80-0-80°

80–0–80°

re

–

50–0–0°

li

90–0–0°

90-0-0

re

–

30–0–0°

li

100-0-0

100–0–0°

re

–

10–0–0°

li

10-0-0

10–0–0°

5 Bewegungsstopp: – Handgelenkextension weichelastisch, – Handgelenkﬂexion weichelastisch, – D3 MP elastisch, – D3 PIP elastisch, – D3 DIP elastisch. 5 MTW: M. ﬂex dig. prof. D3

–2

M. ﬂex. dig. superf. D3

2 (nur auf 2 getestet)

Therapeut

5 FKHA passiv 0. 5 Sensibilität bei Berührung und 2-Punkte-Diskriminierung im Narbenbereich und distal an der Fingerkuppe geringfügig reduziert. 5 Schmerzen VAS 2–3 bei endgradiger passiver Beugung. 5 Temperaturempﬁnden o.B. 5 Narbe fest verhaftet. 5 Skapula- und BWS-Mobilität o.B. Umweltfaktoren (+) Hilfe zu Hause vorhanden (–) Berufsausübung nicht möglich

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn L. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

Personenbezogene Faktoren (– –) macht sich Sorgen wegen der Berufsausübung als selbständiger Handwerker (++) Motivation (++) sehr gute Compliance, trägt Kleinert-Schiene gewissenhaft

11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

236

Kapitel 11 · Handchirurgie

11.20

Literatur

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12

Beckenfrakturen Einteilung – 238 Ursachen – 238 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 238 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 238 Komplikationen und Nebenverletzungen – 240 Befunderhebung – 241 Behandlungsmöglichkeiten – 241 Übungsbeispiele – 245

12.1

Literatur – 247

238

1 2

Kapitel 12 · Beckenfrakturen

Einteilung Beckenfrakturen werden nach Weigel, Nerlich (2005) und Trentz, Bühren (2001) in drei Typen eingeteilt. Typ A

Stabile Fraktur des »sakroiliakalen Komplexes« ohne osteoligamentäre Verletzung

A1

Randfraktur, Abrissfraktur

4

A2

Beckenschaufel und Schambeinastfrakturen einoder beidseitig

5

A3

Querfraktur des Os sacrum

6

Typ B

Partiell instabile Verletzung. Rotationsinstabil, vertikal stabil; mit inkompletter Unterbrechung der osteoligamentären Strukturen des dorsalen Beckenringes

B1

Außenrotationsverletzung

B2

Lateral compression, ipsilateral, vorderer Beckenring

B3

»Open book« mit Symphysensprengung, laterale Kompression; die vorderen Bänder des Sakrums sind zerrissen, die hinteren intakt, so dass das Becken aufgeschlagen ist wie ein Buch

Typ C

Völlig instabile Beckenverletzung mit vertikaler Verschiebung; rotatorische und translatorische Instabilität mit Zerreißung der Symphyse und eines Iliosakralgelenks, Ruptur des Bandapparates

C1

Unilaterale Beckenfraktur, Gegenseite ist stabil

13

C2

Unilaterale Beckenfraktur, Gegenseite ist partiell instabil

14

C3

Instabile Beckenfraktur

3

7 8 9 10 11 12

15 16 17 18

Entscheidend für das weitere Vorgehen ist die dreidimensionale Stabilität bzw. Instabilität des hinteren Beckenringes.

5 5 5 5 5

Hämatom, Kontusionsmarke, lokal, Blutung aus After, Scheide, Harnröhre, Instabilität bei Kompression beider Beckenkämme, Beckeninkongruenz, Fehlstellung, Belastungsunfähigkeit.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die Zunahme schwerer Verkehrs- und Bauunfälle führt häufiger als früher zu Beckenfrakturen; dennoch sind sie im Vergleich zu anderen Verletzungen eher selten. Sie zeigen eine Vielfalt von Bruchformen; diejenigen, die in die Hüftgelenkpfanne (Azetabulumfraktur) hineinreichen, gelten als schwere Gelenkfrakturen (. Abb. 13.1–13.3, 7 Kap. 13, »Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks« und 7 Kap. 21, »Polytrauma«). Das Os ilium überträgt die vom 5. Lendenwirbel kommende Kraft weiter auf das Os sacrum, Iliosakralgelenk und das Hüftgelenk. Daher haben Frakturen, die den geschlossenen Beckenring unterbrechen, eine wesentliche Auswirkung auf die Statik (. Abb. 12.1). Da die Krafteinwirkung auf die dorsale Becken-

a

Ursachen 5 5 5 5

Verkehrsunfälle, Bauunfälle, Verschüttungen, Sturz aus großer Höhe, Fallschirmspringen, Gleitflugabstürze.

19 20 21

Charakteristische Symptome/Leitsymptome b

5 starke Schmerzen bei Bewegung, 5 starker Druckschmerz,

. Abb. 12.1a,b. a Beckenfraktur, b Osteosynthese

239

12 Beckenfrakturen

seite wesentlich größer ist als auf die ventrale, ist dieses deutlich kräftiger ausgebildet. An der ventralen Beckenseite treten eher Zugkräfte auf (Weigel, Nerlich 2005). Das Os sacrum und die Ossa ilia sind über die beiden Iliosakralgelenke durch straffe Bänder, die wie eine Zuggurtung wirken, miteinander verbunden (Weigel, Nerlich 2005). Bei vertikalen Frakturen mit Verschiebung der Hüftknochen reißt daher häufig der Querfortsatz des 5. Lendenwirbels ab, und der dorsale Beckenring wird instabil. Die Rotationsbewegungen des Beckens werden durch die sakrotuberalen und -spinalen Bänder eingeschränkt. Nach Walker (1986) ist eine Rotation von 3 mm möglich, die allerdings im höheren Alter abnimmt. Bei starkem axialem Druck nach ventral und dorsal ist eine geringe horizontale Verschiebung des Os sacrum möglich, die mit einer Schwerpunktverlagerung einhergeht. Diese Verschiebung im Iliosakralgelenk hat Folgen für die Statik der Wirbelsäulen- und Beingelenke.

Ärztliche Behandlung Beckenfrakturen passieren immer durch eine sehr große Gewalteinwirkung, so dass mit Begleitverletzungen zu rechnen ist (7 Komplikationen). Diagnostisch wertvoll ist der Unfallhergang bzgl. der Begleitverletzungen. Symptome wie Schwellungen, Prell-Kontusions-Marken, Wunden, Abschürfungen und Blutungen weisen auf die Gewalteinwirkung hin. Bestätigt wird die Diagnose durch eine einmalige, vorsichtige Stabilitätsprüfung, eine Sonographie, einen neurologischen Status und eine Sensibilitätsprüfung an Fuß und Unterschenkel. Röntgenaufnahmen zur Beckenübersicht und eine »InletOutlet-Projektion« können die Dislokation und die Instabilität aufzeigen. Bei Azetabulumfrakturen werden eine Ala- und eine Obturator-Projektion gemacht. Ein CT kann notwendig werden, wenn Verletzungen am dorsalen Beckenring nicht gut zu erkennen sind. Besteht der Verdacht auf eine Urethraverletzung, muss ein urologisches Konzil angefordert werden.

5 Teilinstabilität besteht bei Rotationsverschiebungen des

asymmetrischen inneren Beckenringes, wobei die iliosakralen Ligamente ganz oder teilweise erhalten sind. Instabile Beckenverletzungen sind eine zwingende Operationsindikation. Anwendung finden:

5 Plattenosteosynthesen, 5 Fixateur externe bei vorderer Beckeninstabilität, 5 Fixateur interne bei hinterer Beckeninstabilität (analog zur Wirbelsäulenchirurgie), 5 Iliosakralverschraubung. (. Abb. 12.2, 12.3). Beckenfrakturen mit geringgradigen Verschiebungen heilen i.d.R. durch den dicken Muskelmantel gut aus.

Belastungsstabilität Beckenringfrakturen mit bewegungsstabilen Osteosynthesen können in der 2. – 4. postoperativen Woche schrittweise belastet werden. Bei vertikalen Beckenfrakturen mit bewegungsstabilen Osteosynthesen werden 8–10 Tage Bettruhe empfohlen, dann Bewegungsbad. Der Beginn der Teilbelastung richtet sich nach dem Röntgenbild /Konsolidierung, der Schmerzsituation und der Muskelfunktion. Bei Beckenfrakturen mit Azetabulumverletzung und Osteosynthesen (7 Kap. 13, ausführliche Behandlung) sind 3–4 Wochen Bettruhe indiziert, anschließend Bewegungsbad und Teilbelastung von 20 kg für 6 Wochen. Ab der 11./12. Woche kann zunehmend vollbelastet werden. Operativ versorgte Iliosakralgelenk-Verletzungen werden 12 Wochen lang entlastet.

Konservatives/operatives Vorgehen Vordere Beckenringverletzungen, Typ-A- oder stabile Typ-B-Frakturen, können konservativ behandelt werden. Dorsale Beckenringinstabilitäten finden heute größere Be-

achtung. Ventrale und dorsale Stabilisierungsverfahren stehen zur Verfügung, um eine anatomische Rekonstruktion zu gewährleisten. Nur dann kann eine frühe Mobilisation des Patienten erfolgen (7 Kap. 21). Entscheidend für die Beurteilung der Stabilität des knöchernen Beckenringes ist die Integrität des hinteren Ringsegmentes, dem sog. »sakroiliakalen Komplex« (Os sacrum, Iliosakralgelenk, Os ilium): 5 Ein vollständiger Stabilitätsverlust zeigt sich in vertikalen Verschiebungen (einseitiger Hochstand, Dislokation der Fragmente) mit Asymmetrie des inneren Beckenringes.

12

. Abb. 12.2. Osilium-Fraktur mit Verletzung des Iliosakralgelenks

240

Kapitel 12 · Beckenfrakturen

Physiotherapeutische Behandlung

1

Die Frühbehandlungsphase erfolgt wie in 7 Kap. 3 beschrieben. Auf Schmerzauslösung muss geachtet werden, v.a. beim Aufstehen, Gehen mit Unterarmstützen und Teilbelastung. Unter Umständen gibt ein CT Auskunft über eine evt. übersehene Instabilität des hinteren Beckenringes. Beckenrandbrüche zeigen kaum eine nennenswerte Symptomatik. Sie werden selten physiotherapeutisch behandelt.

2 3 4

Komplikationen und Nebenverletzungen

5 6 7 8 9

. Abb. 12.3. Osteosynthese

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Bei konservativer Versorgung stabiler Frakturen ist für maximal 6 Wochen Aufstehen mit Minimalbelastung/Bodenkontakt angezeigt, Bewegungsbad und eine Teilbelastung für 10– 12 Wochen, die anschließend befundbezogen langsam gesteigert wird. Patienten mit vorderen Ringbrüchen ohne Stabilitätsverlust und ohne Azetabulumbeteiligung dürfen wenige Tage nach dem Unfall aufstehen. Die Schmerzsituation gibt an, wieviel der Patient selbst belastet. Ist eine postoperative Ruhigstellung mit Bettruhe nötig, wird eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin und bei Bedarf auch eine Schmerztherapie durchgeführt.

5 Polytraumatisierung mit zusätzlichen Verletzungen wie: – Schädel-Hirn-Traumen, – Thoraxtraumen, – Wirbelsäulen- und Extremitätenverletzungen, – Kreislaufinstabilität, Thrombose, Embolie, – Ateminsuffizienz bei Zwerchfellirritation oder -verletzung, – Milz- und/oder Leberruptur, – Organverletzungen im Beckenbereich (Urethra bei Männern, Rektum, Vagina), – Verletzung des N. ischiadicus, – Symphysen- und Iliosakralgelenksprengung. Frühkomplikationen verhindern den frühen Beginn der physiotherapeutischen Behandlung. Häufig muss der Patient zunächst auf der Intensivstation überwacht werden. Spätkomplikationen: 5 Infektionen, 5 Beinverkürzung als Spätfolge, 5 Arthrose der Hüftgelenkpfanne bei Mitverletzung, 5 Hüftkopfnekrose, 5 Kalzifikationen der Weichteile.

241

12 Beckenfrakturen

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß der Sprunggelenke, der Kniegelenkextension und -ﬂexion im seitlichen Überhang. 5 Umfangmaße der Beine.

Prüfen

5 Muskeltest der Fußheber: – Zehenextensoren, Plantarﬂektoren, Pro-/und Supinatoren bei guter Fixation auf Wert 5, – Hüft- und Kniegelenkmuskulatur je nach Stabilitätsgrad ggfs. nur auf Wert 1 oder 2 (s.u.) 5 Kennmuskeln des N. ischiadicus. 5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Sensibilität.

Notieren und Bewerten

5 5 5 5 5 5

Röntgenbild, Bezug der Frakturlinien zur Muskeltopographie, CT. Allgemeinzustand, Gesichtsfarbe, Gesichtsausdruck, Atmung, Laborwerte, Ausscheidung. Pulsfrequenz und -qualität. Durchblutung der Beine und Füße. Tonus der Muskulatur. Turgor der Haut, Hämatome, Schwellungen. Trophik.

Subjektive Angaben über Schmerzen und Beschwerden (VAS). Ganganalyse bei Belastungsstabilität. Rumpf-Becken-Bein-Achse und deren Stabilität (Lagerungs-, Bewegungs- und Belastungsstabilität). Belastbarkeit (mit Waage). Umgang mit Gehhilfen. Persönliche Situation: Angst, Bewusstseinslage, Kooperation, Motivation, Problembewusstsein, Selbständigkeit in der Klinik, bei Entlassung in das häusliche Umfeld oder eine Rehabilitationseinrichtung. 5 Zu gegebenem Zeitpunkt Aktivitäten wie – Gehen, Stehen, Bücken, – Aufstehen mit und ohne Hilfsmittel, selbständige Körperpﬂege und Alltagsaktivitäten.

Wichtig 5 Der M. iliopsoas wirkt irritierend auf vertikale Beckenringbrüche, die Mm. adductores scherend bei vorderen Ringbrüchen, wenn sie gegen Eigenschwere des Beins getestet werden. Das Röntgenbild gibt Aufschluss über die Zugrichtung der Muskulatur und die Lokalisation der Fraktur. 5 Bei konservativ behandelten Frakturen ist ein Muskeltest der auf die Fraktur scherend wirkenden Hüftgelenkmuskulatur über Teststufe 2 hinaus nicht erlaubt!

Für die Behandlungsplanung müssen alle Hauptprobleme und Symptome mit der Verletzungsart, dem Verletzungsmuster und dem aktuellen Heilungsprozess betrachtet und bewertet werden. Begleitverletzungen sind ebenso zu beachten wie der persönliche Zustand des Patienten. Daraus ergeben sich folgende Fragen: 5 Welche Verletzung muss vorrangig behandelt werden und warum? 5 Welche Nah- und Fernziele müssen festgelegt werden? 5 Welche Maßnahmen müssen dem aktuellen Heilungsprozess zugeordnet werden?

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 12.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Beckenfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 12.1. Gesichtspunkte der Behandlung 1. Pneumonie-, Thrombose- und Embolieprophylaxe. 2. Dekubitusprophylaxe. 3. Lagerungskontrolle. 4. Erhalten der Armkraft. 5. Erhalten der Beinkraft auf der nicht betroﬀenen Körperhälfte. 6. Aktive Stabilisation des Beckenringes. 7. Wiederherstellung der Muskelfunktionen (Vorbereitung des Gehmusters im Liegen). 8. Erhalten der Beweglichkeit der Knie- und Sprunggelenke. 9. Erarbeiten der Beweglichkeit in den Hüftgelenken, soweit der Befund es erlaubt (Mobilisation im Spätstadium). 10. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung.

12

242

1 2 3 4 5 6

1.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pneumonie- und Thromboseprophylaxe

Die Prophylaxe steht in den ersten Tagen im Vordergrund der physiotherapeutischen Behandlung (7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«). 2.

Lagerung

Erfahrungsgemäß ist die sachgerechte Lagerung dem Aufgabengebiet der Physiotherapeuten und des Pflegepersonals zugeordnet. Bei instabilen Frakturen wird ein Quaderbett/Dekubitusbett benutzt. Instabile Beckenverletzungen dürfen nicht umgelagert werden. Wenn möglich, sollte der dekubitusgefährdete Patient auf einem Schaffell oder einer Schaumstoffmatte liegen. Schwestern und Physiotherapeuten sollen darauf achten, dass die Hüftgelenke in Nullstellung gelagert sind, d.h., keine Flexions-/Adduktions- oder Außenrotationsstellung haben. Die Füße sollen in 90° Dorsalextension (Nullstellung) positioniert sein. Die meisten Patienten benötigen eine kleine Schaumstoffpolsterung unter dem Kniegelenk, um es zu entlasten. Zu vermeiden ist eine zu starke Oberkörperhochlagerung, wenn Atmung und Kreislaufsituation dies zulassen. Das Bettenmachen oder der Transfer auf das Stehbrett/eine Trage ist bei Patienten mit längeren Liegezeiten eine besondere Herausforderung für Pflegepersonal und Physiotherapeuten. Rückengerechte und dennoch sichere Transfers bieten Stecklaken und Plastikfolien sowie Plastikbretter, mit denen man ziehen kann und nicht heben muss. Das Laken verlängert die eigene Hebellänge der Arme; durch Gewichtsverlagerung wird die Armzugkraft unterstützt. Immer sollten zwei Kollegen zusammenarbeiten und dabei ihren Rücken gerade halten (Gesetzliche Unfallversicherung 2002). 4.

Erhalten der Armkraft

19

Als Vorübung für das Gehen mit Unterarmstützen kann der Patient selbst mit Expandern, Therabändern oder Hanteln üben. Widerstandsübungen kommen in allen Formen des Bewegens und Haltens in komplexen Mustern zur Anwendung. Das Hausaufgabenprogramm wird vorgeübt.

20

5. Erhalten der Beinkraft bei Verletzung einer Beckenseite auf der nicht betroﬀenen Seite

18

21

dass sich bei jeder Form von Widerstandsarbeit Verstärkungsmuster aufbauen. Sie können an der Beckengegenseite scherend wirken. So kann eine erhöhte Spannung der Mm. adductores, des M. iliopsoas oder des M. rectus femoris irritierend auf vertikal verlaufende Frakturen wirken.

Dekubitusprophylaxe

Längeres Liegen auf dem Rücken führt bei ungenügender Pflege sehr häufig zu einem Dekubitus. Zur Vorbeugung wird der Patient angehalten, möglichst häufig seine Gesäßmuskeln anzuspannen und über minimales Bridging das Gesäß zu entlasten. Bei bewegungsstabilen Osteosynthesen soll der Patient im Sinne der Frühmobilisation baldmöglichst entlastet aufstehen, um einer Thrombose oder Pneumonie vorzubeugen. 3.

7

Kapitel 12 · Beckenfrakturen

Während an den Armen alle Bewegungsmuster möglich sind, muss bei den komplexen Beinmustern daran gedacht werden,

Wichtig Allgemein gilt: Die Adduktoren verstärken die Adduktoren der Gegenseite, die Extensoren verstärken die Flexionsspannung auf der gegenüberliegenden Seite und umgekehrt (Gehmuster).

Nach Interpretation des Verletzungsmusters und des Röntgenbefundes wird entschieden, welches Muster geübt und welches vermieden werden soll. Die Druckentlastung des betroffenen Beins muss beim Üben konsequent visuell und taktil kontrolliert werden. 6. Aktive Stabilisation des Beckenringes im Liegen durch die Muskeln, die Druckkräfte auf die Fraktur setzen können Wichtig Um die aktive Stabilisation üben zu können, muss ärztlicherseits Bewegungsstabilität vorgegeben sein!

Isometrische Spannungsübungen der ventralen und dorsalen

Muskelketten zwischen Rumpf und Beinen stabilisieren das Becken. In korrigierter Mittellage werden diagonale Spannungen aufgebaut zwischen der schrägen Bauchmuskulatur und den Mm. gluteus medius und minimus oder über M. latissimus dorsi und M. quadratus lumborum zu den Mm. gluteus medius und minimus der anderen Seite. Die Stabilisation der Beckenabduktion (Herausschieben der Ferse) ist meist eine der ersten Übungen bei Frakturen Typ A, die am Becken selbst ausgeführt werden kann. Bei korrigierter Rückenlage können diese Übungen schon frühzeitig gegen Führungskontakt begonnen werden (. Abb. 14.10). Üben in geschlossener Muskelkette ist möglich, wenn ein Polster zum Abstützen der Füße verwendet wird. Stellt man eine Waage zwischen Fußsohle und Fußteil des Bettes, kann der Patient exakt kontrollieren, wieviel er belastet. Das bilaterale Armpattern in »Flexion/Abduktion/Außenrotation« in Rückenlage mit Fußsohlen-Wand-Kontakt ist besonders geeignet, um die gesamte dorsale Beinmuskulatur zu aktivieren. In unilateraler Ausführung können Spiel- und Standbeinphase gangtypisch gebahnt werden. Soll das Becken in Neutralstellung stabilisiert werden, bieten sich assistive Übungen unter Abnahme der Beinschwere an.

12 Beckenfrakturen

Hubarme Bewegungen sind, wenn die Beckenstabilität es erlaubt, gut im Schlingentisch durchzuführen. Bei Frakturen mit Verschiebung des Iliosakralgelenks muss die Behandlung individuell dosiert werden. Bei instabilen dorsalen Beckenfrakturen, die mit Platten und Schrauben versorgt wurden, muss die Bewegungsstabilität mit dem Operateur geklärt werden. Eine frühfunktionelle Behandlung ist nicht immer möglich. Vor allem Rotationsbewegungen müssen kritisch bewertet werden und dürfen erst in der fortgeschrittenen Konsolidierungsphase dynamisch ausgeführt werden. Bei zunehmender Konsolidierung der Frakturen werden in Rückenlage, bei einseitigen Frakturen in Seitenlage, alle PNF-Beckenmuster in Nullstellung der Beine ausgeführt.

Wichtig Die Beckenbewegungen werden statisch und dynamisch wie folgt deﬁniert: 5 Abduktion: Herunterziehen der gleichen Beckenseite (. Abb. 12.4) oder Herausschieben des Beins (. Abb. 14.10). 5 Adduktion: Heraufziehen des Beckenkammes der gleichen Seite (. Abb. 12.4). 5 Extension: Drehen des Beckens nach dorsal. 5 Flexion: Drehen des Beckens nach ventral. 5 Außenrotation: Vordrehen der gleichen Beckenseite, Zurückdrehen der anderen Seite (. Abb. 12.5). 5 Innenrotation: Vordrehen der Gegenseite, Zurückdrehen der gleichen Seite (. Abb. 12.5).

Bei allen Beckenbewegungen werden Punktum ﬁxum und mobile so geordnet, dass das Femur zum Punktum fixum und das Becken zum Punktum mobile wird. Im Mittelstand bewegt sich das Becken der Standbeinseite in posteriore Depression und Innenrotation und wird zum Kraftüberträger für das belastete Bein (. Abb. 12.6). Ist Sitzen erlaubt, werden Beckenstabilisation und Beckenbewegungen in Extension/Abduktion/Innenrotation mit Minimalbelastung/Bodenkontakt der Füße eingeübt (geschlossene Kette). 7. Wiederherstellen der Muskelfunktion, Vorbereitung des Gehmusters im Liegen

Die Muskelfunktionen können durch Stabilisationsübungen (Haltephasen ca. 7 sec), aber auch durch dynamische Übungen in konzentrisch und exzentrisch dynamischer Spannungsform erarbeitet werden. Beweglicher Hebel kann das Becken oder der Femur sein. Die Übungen können reinachsig, isoliert oder komplex in PNF-Mustern durchgeführt werden. Verstärkungsmuster müssen abgebaut werden, wenn die Einzelleistungen der Mm. gluteus medius, minimus und maximus verbessert werden sollen.

243

. Abb. 12.4. Abduktion/Adduktion des Beckens

. Abb. 12.5. Beckenrotation

. Abb. 12.6. Beckenbewegung in der Mittelstandphase

12

244

1 2 3 4 5 6

Sind Bewegungsübergänge erlaubt, kann aus Bauchlage oder Vierfüßlerstand geübt werden. Das Becken kann im Sinne der 5 1. Diagonale in Flexion/Adduktion (= ant. Elevation) und Extension/Abduktion (= post. Depression) oder 5 2. Diagonale in Extension/Adduktion (= post. Elevation) und Flexion/Abduktion (= ant. Depression) gegen Kontakt oder Widerstand bewegt werden. Die Ausführung kann mit »Endstellung –Halten« in allen Variationen des Bewegens und Haltens oder mit »Wiederholter Kontraktion« erfolgen. Die Bewertung der Frakturlage, bezogen auf die Muskelkette, die Festigkeit der Osteosynthese/Fraktur (konservative Behandlung) bestimmen Dosierung und Übungsauswahl. 8.

7 8 9 10 11

Kapitel 12 · Beckenfrakturen

Erhalten der Beweglichkeit der Knie- und Sprunggelenke

Aktive Umkehrbewegungen im vollen Bewegungsmaß sind bei

der vorgeschriebenen flachen Lagerung anfangs nur im seitlichen Überhang des Unterschenkels möglich. Bei passiver Fixation des Oberschenkels dicht oberhalb der Patella ist ein Üben der Knieflexion in vollem Umfang durchzuführen. Sollte bei verspätetem Übungsbeginn von Schwerverletzten eine Kontraktur entstanden sein, können zunächst aktive Entspannungstechniken wie »Langsame Umkehr – Halten – Entspannen – aktives Weiterziehen« oder »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktives Weiterziehen« angewandt werden.

Wichtig Der Einsatz der CPM-Schiene muss kritisch bewertet werden und immer unterhalb der Schmerz- und endgradigen Bewegungsgrenze liegen.

10. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung

Das Gehmuster kann in Rückenlage vorgeübt werden. Schwungund Stützphasen der Beine und Arme werden für den ZweiPunkte- oder Drei-Punkte-Gang geschult. Dabei wird je nach Vermögen einzeln oder komplex vorgeübt. Alternativ können drei Extremitäten statisch in entsprechenden Mustern gegen die Unterlage spannen, während eine Extremität dynamisch übt (. Abb. 12.7). Um aus dem Bett zu kommen, sollte anfangs unterstützt, dann auch selbständig ein Minibridging (7 Kap. 6) eingeübt werden. Später kann die Bridging-Position vollständig geschult werden (. Abb. 12.8). Wichtig ist das Vorüben der Mit. Abb. 12.7. Rückenlage: Gehmuster gegen Zuggerät

! Cave Das Kniegelenk darf bei aktiven Techniken nicht rotiert werden.

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Als Ausgangsposition bieten sich Rücken- und Bauchlage an. Die Entspannungstechniken werden nie aus der Seitenlage ausgeführt. Das Sprunggelenk muss v.a. gegen die Neigung zur Spitzfußstellung mobilisiert und die Fußheber gekräftigt werden. Ein intensives Auftrainieren dieser Muskeln ist täglich durchzuführen. Der Patient sollte angehalten werden, selbst zu üben und auf exakte Lagerung zu achten. 9.

Erarbeiten der Hüftgelenkbeweglichkeit

Erst nach Konsolidierung der Fraktur kann eine intensive Mobilisation der Hüftgelenke erfolgen. Zuerst werden Extension (15°) und Innenrotation schwerpunktmäßig mobilisiert. Im Schlingentisch oder im Wasser kann dies schonend durchgeführt werden. Die Hüftgelenkflexion wird zuletzt erarbeitet. Die CPM-Schiene (. Abb. 17.6), die eigentlich zur Bewegungserhaltung des Kniegelenks konzipiert wurde, kann u.U. auch für die Hüftgelenkbewegungen eingesetzt werden. Dabei darf der Oberschenkel nicht auf der Schiene festgebunden werden, da das physiologische Rollgleiten des Hüftgelenks behindert wird.

. Abb. 12.8. Stabilisation der Bridging-Position

245

12 Beckenfrakturen

. Abb. 12.9. »Eckensteher« als Grundposition

Hinsetzen eingeübt und stabilisiert (7 Kap. 15–19). In verschiedenen Winkelstellungen werden Haltephasen eingeübt (geschlossenes System). Nach ca. 10 Tagen dürfen Patienten mit stabilen Osteosynthesen 20 kg belasten. Die Belastung kann gesteigert werden, wenn keine Ausweichbewegungen (Trendelenburg- oder Duchenne-Hinken), Schmerzen oder Ermüdungszeichen auftreten. Dann werden Einbeinstand und Schrittfolge mit entsprechender Belastungsvorgabe geschult. Becken- und Rumpfstabilisationsübungen auf dem Pezziball ermöglichen eine Vielzahl statischer und dynamischer Bewegungsfolgen (. Abb. 12.10), vorausgesetzt, der Patient darf und kann voll belasten. Liegen zusätzlich weitere Verletzungen vor, muss die Belastung u.U. zurückgenommen werden. Das Stehen kann auch mit minimaler Belastung auf dem kippbaren Stehbrett bzw. Tilt Table vorgeübt werden (. Abb. 21.1). Auch im Schlingengerät kann das Becken statisch und dynamisch stabilisiert werden.

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Beckenringfraktur mit bewegungsstabiler Osteosynthese.

3. Woche postoperativ telstands- und Fersenablösungsphase der Beine (. Abb. 12.9, 12.6) v.a. im geschlossenen System (7 Kap. 14 – 19). Umkehrübungen zur Schulung des Bewegungsablaufes lassen sich besser gegen manuellen Widerstand ausführen. Zur Stabilisation wie bei der Technik »Dynamische oder Stabilisierende Umkehr« kann das Theraband ausgezeichnet benutzt werden. Die ersten Belastungsübungen werden auf Anordnung des Arztes mit Gehhilfen und auf Waagen vorgenommen. Aus dem hohen Sitz werden Aufstehen in den Zweibeinstand und

12

Ausgangsposition Rückenlage. Becken in Neutralstellung. Übung

5 Stabilisation des Beckens zwischen Oberschenkel und Thorax, Haltephase möglichst 7–10 sec. Kontakt/Widerstand: – Becken lateral und am anderen Oberschenkel lateral, – Becken dorsal und am anderen Oberschenkel dorsal, – Becken ventral und am anderen Oberschenkel ventral,

. Abb. 12.10a,b. Rückenlage auf dem Pezziball: a Zweibein-Bridging, b Einbein-Bridging

246

1 2 3 4 5

Kapitel 12 · Beckenfrakturen

– –

Becken dorsal und an der Gegenschulter dorsal, Becken ventral und an der Gegenschulter dorsal u.Ä. 5 Dasselbe mit Hebelverlängerung durch Kontakt/Widerstand an Armen oder Beinen, Diagonalspannungen, Nutzen von Mustern aus der Brunkow-Technik. 5 Beckenabduktion. Technik: Wiederholte Kontraktion (. Abb. 14.10). Übung

5 Abduktion/Innenrotation des Beins, isometrisch und mit »Betonter Bewegungsfolge«. Übung

7

5 Extension/Außenrotation des Beins, isometrisch oder mit »Wiederholter Kontraktion«.

9 10 11 12 13 14 15 16 17

5 Minibridging und Bridging: Assistiv oder gegen die Eigenschwere aus Rückenlage, Beine sind angestellt; auch als dynamisch konzentrische und exzentrische Bewegung.

Übung

5 Aufstehen zum Zweibeinstand, Stabilisation des Standes in leichter Beugestellung der Knie- und Hüftgelenke (evt. auch mit Stützen oder am Gehbarren). 5 Unterarmstütz auf dem Pezziball, Kniegelenke abheben und Position stabilisieren (. Abb. 6.40).

Ende der Konsolidierungsphase Die Belastung darf nach ca. 6 Wochen gesteigert werden.

Konsolidierungsphase Seitenlage ist erlaubt.

Übung

5 Stabilisation des Zweibein- und Einbeinstandes. Übung

5 Beckenpattern aus Seitenlage. Übung

5 Bewegungsübergänge über die schmerzfreie Seite, mit Grundspannung nach Brunkow. Ausgangsposition Bauchlage. Knie sind gebeugt.

Übung

5 Gehmuster aus Seitenlage, Rückenlage und Stand gegen Zuggeräte »Extension/Abduktion/Innenrotation zum gestreckten Bein« als Umkehrbewegung. Technik: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten. Übungen (Hausaufgabenprogramm)

5 Bauchmuskeltraining über PNF-Muster. 5 Gehschulung und Korrektur.

Übung

5 Abheben des Oberschenkels gegen die Eigenschwere mit Führungskontakt oder gegen Widerstand. 5 Dasselbe mit »Betonter Bewegungsfolge«. Ausgangsposition Vierfüßlerstand. Übung

19

Ausgangsposition Hoher Sitz oder Sitz auf Therapieball.

21

Übung

5 Beckenstabilisation auf dem Therapieball. 5 Später Bridging-Position, mit den Füßen auf der Stelle treten oder ein Bein in die Luft strecken.

Übung Übung

18

20

Ausgangsposition Rückenlage auf dem Therapieball mit aufgestellten Beinen.

Übung

6

8

Übung

5 Sitzstabilisation, ein Bein abheben, den Ball zu allen Seiten rollen etc.

5 Stabilisation des Beckens.

Belastungsphase Übungen

5 Standbein gegen Theraband in verschiedenen Stellungen stabilisieren. 5 Standbein auf unebenem Boden oder instabiler Unterlage stabilisieren, z.B. weiche Matte, Fußkreisel, Trampolin (. Abb. 12.11, 12.12, auch 5.6). 5 Wechsel von Gehen und Anhalten in verschiedenen Stellungen einüben (7 Kap. 14, »Schenkelhalsfraktur« und 7 Kap. 16, »Knieverletzungen«).

247

12.1 Literatur

12.1

Literatur

Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ.. Springer, Berlin Heidelberg Bundesverband der Unfallkassen, GUV I – 8535 (2002) Rückengerechter Patiententransfer in der Kranken- und Altenpﬂege. München Göhler B (1993) PNF und Alltag. Pﬂaum, München Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten. Pﬂaum, München Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Walker JM (1986) Age-related diﬀerences in the human sacroiliac joint: a historical study; implication for therapy. J Orth Sports, Phys Ther 7: 325 Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York . Abb. 12.11a,b. Stabilisation der Bein-Becken-Rumpf-Achse in PNFMustern gegen Zuggerät

. Abb. 12.12a,b. a Zweibeinstand gegen Zuggerät, b Einbeinstand gegen Zuggerät, das andere Bein steht entlastet auf dem Kasten

Die Abbildungen 12.7–12.12 konnte ich freundlicherweise in der Praxis »movere«, Uli Engelmann, Geza Sturm, München fotograﬁeren.

12

13

Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks 13.1

Azetabulumfraktur – 250 Einteilung – 250 Ursachen – 250 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 250 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 250 Komplikationen – 252 Befunderhebung nach Osteosynthese in Akut- und Entlastungsphase – 252 Behandlungsmöglichkeiten – 253 Übungsbeispiele – 254

13.2

Hüftgelenkluxation – 255 Einteilung – 255 Ursachen – 255 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 255 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 255 Komplikationen – 256 Befunderhebung – 257 Behandlungsmöglichkeiten – 257 Übungsbeispiele – 258

13.3

Literatur – 259

1

250

Kapitel 13 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks

13.1

Azetabulumfraktur

Einteilung

2 3 4

Azetabulumfrakturen werden in Typ A, B und C eingeteilt. Typ A

Ein-Pfeiler-Fraktur

Typ B

Querfraktur mit Teilstabilität des Pfannendaches

Typ C

Zwei-Pfeiler-Fraktur mit totaler Instabilität

5 6

Grundsätzlich beschreiben sie einfache und kombinierte Frakturen (Letournel 1998).

7

Ursachen

8

5 Autoauffahrunfälle (Dashbord injury), 5 Motorradunfälle (Crushing injury), 5 Stürze aus großer Höhe bei Bauarbeiten.

9 10 11 12

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung, 5 Belastungsunfähigkeit des Beins, 5 Beinverkürzung in Außen- oder Innenrotation bei Kombination mit Luxation, 5 evt. sensomotorische Ausfälle des N. ischiadicus bei dorsaler Luxation.

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapandji (1985) zitiert ein Experiment der Brüder Weber, die nachwiesen, dass der Luftunterdruck die beiden Gelenkpartner fest aneinanderpresst, ähnlich dem physikalischen Gesetz der Magdeburger Halbkugeln. Bohrt man ein Loch in die Pfanne, kann der Femurkopf leicht von der Pfanne getrennt werden. Der ausgeglichene Gelenkﬂächenkontakt des Hüftkopfes entsteht auch über die Muskelspannung und die straffen Hüftgelenkbänder. Die Muskulatur, die das Hüftgelenk hauptsächlich stabilisiert, liegt auf der Dorsalseite, die meisten stabilisierenden Bänder auf der Ventralseite.

Ärztliche Behandlung Zur Bestätigung der Diagnose werden, neben der normalen Beckenübersichtsaufnahme, Ala- und Obturator-Röntgenaufnahmen angefertigt. Zusätzlich wird heute ein CT gemacht, damit eine operative Versorgung gut geplant werden kann. Konservatives/operatives Vorgehen

Die ärztliche Behandlung kann bei Pfannenrandbrüchen ohne Luxationstendenz konservativ erfolgen. Instabile, dislozierte oder Zwei-Pfeiler-Frakturen werden so schnell wie möglich operativ versorgt (. Abb. 13.1, 13.2). Heute wird ein operatives Vorgehen mit Schraubenosteosynthese in Kombination mit einer Rekonstruktionsplatte und Hakenplättchen bevorzugt. Wichtig ist ein Muskel schonendes Operieren. Der Zustand des Pfannendaches ist ausschlaggebend für das operative Vorgehen: 5 A-Frakturen werden ohne Extension konservativ versorgt. 5 B-Frakturen werden meist operativ behandelt. 5 C-Frakturen zwingen zur Operation.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Unter einer Azetabulumfraktur versteht man die Fraktur der Hüftgelenkpfanne. Bei einer Gewalteinwirkung von vorne, z.B. einem dashboard injury besteht die Gefahr, dass der Hüftkopf die Pfanne durchstößt, zusätzlich nach dorsal luxiert und den dorsokranialen Pfannenrand abschert. Von besonderer statischer Bedeutung sind die Verletzungen der ventral oder dorsal tragenden Pfeiler. Die Frakturform wird von der Richtung der Gewalteinwirkung und der momentanen Position des Hüftkopfes bestimmt. Nach Tile (1995) besteht eine Korrelation zwischen Unfallmechanismus und Frakturtyp. Bei zusätzlicher N.-ischiadicus-Läsion zeigt sich ein entsprechender Sensibilitätsverlust und Muskelfunktionsausfall, z.B. Fußheber, M. gastrocnemius und Mm. ischiocrurales. Von besonderer Bedeutung für die Behandlung von Patienten mit einer Azetabulumfraktur sind die mechanischen Druckverhältnisse im Hüftgelenk (7 Kap. 14, »Schenkelhalsfraktur«).

. Abb. 13.1. Azetabulumfraktur

251

13.1 Azetabulumfraktur

13

Die Patienten sollten instruiert werden, das Bettoberteil immer wieder flach zu stellen, damit das Hüftgelenk nicht ständig gebeugt ist.

Physiotherapeutische Behandlung

. Abb. 13.2. Schraubenosteosynthese

Ziel der Osteosynthese ist die Bewegungsstabilität. Bei der Ent-

scheidung, ob konservative oder operative Vorgehensweise müssen Faktoren wie Allgemeinzustand, Nebenverletzungen, Frakturtyp, Alter oder Aktivitäten des Patienten bedacht werden. In äußerst seltenen Fällen, wenn Nebenerkrankungen eine Operation nicht zulassen, wird heute eine Extensionsbehandlung durchgeführt (. Abb. 13.3). Diese Maßnahme kann die Wartezeit bis zur Operation überbrücken und zieht den Femurkopf durch Zugsysteme nach lateral und kaudal. Die Gefahr einer Thrombose oder Pneumonie sowie weiterer Immobilisationsschädigungen am Bewegungsapparat ist groß; daher sollte diese Behandlung nicht zu lange andauern. Eine ausreichende Thromboseprophylaxe ist notwendig (7 Kap. 3.2).

Die frühfunktionelle Behandlung muss eine längere Entlastungsphase beachten. Auch hier ist eine sorgfältige Thromboseprophylaxe für 6 Wochen angezeigt. Hubarmes Bewegen unterstützt den Heilungsverlauf. Der Belastungsaufbau richtet sich nach Heilungsverlauf, Symptomen und Stabilität des Hüftgelenks unter Minimal-, Teilund Vollbelastung: Bei guter Muskelsicherung und schmerzfreier Bewegung darf in der Proliferationsphase nach ca. 4 Wochen, minimal belastet und von der 5. –11. Woche die Teilbelastung stufenweise gesteigert werden. Ab der 12. Woche beginnt die stufenweise Erarbeitung der Vollbelastung. Die volle Belastung (freies Gehen) kann nach 16 Wochen erreicht werden, sofern das Röntgenbild in Ordnung ist. Ziel der physiotherapeutischen Maßnahmen nach einer Azetabulumfraktur ist es, den Gelenkdruck klein zu halten, um der Fraktur die Heilung und dem Knorpel die Regenerierung zu ermöglichen. Daher muss die Spannung der Glutealmuskulatur, des M. tensor fasciae latae und der ventralen Bänder reduziert werden. Wie auch bei anderen Gelenkfrakturen hat sich jedoch die Meinung durchgesetzt, dass eine völlige Entlastung nicht förderlich ist. Nur bei schweren Gelenkschädigungen wird in den ersten Wochen ganz entlastet, meist dürfen die Patienten mit Minimalbelastung/Bodenkontakt gehen. Funktionell sollen die Muskeln eingesetzt werden, die Druck entlastend auf das Hüftgelenk wirken. Dies sind bei der zentralen Pfannenfraktur ohne Luxationstendenz die Adduktoren und alle außenrotierenden Hüftgelenkbeuger und -strecker. Das Hüftgelenk soll im schmerzfreien Bereich hubarm aktiv/assistiv und passiv bewegt werden. Behutsame Traktion und langsame Umkehrbewegungen sind geeignete Techniken, um dieses Ziel zu erreichen. Die Beckenabduktion/-extension soll in der Rückenlage geschult werden (. Abb. 14.10).

. Abb. 13.3a-c. Azetabulumfraktur links. a Röntgenbild, b Extensionsbehandlung, c seitlicher Zug

252

1

! Cave 5 In der Proliferationsphase müssen alle Übungen unter Ausschaltung der Schwere und ohne äußere Widerstände erfolgen. 5 Während der ersten 4 Wochen ist eine intensive Muskelarbeit der Mm. gluteus medius/minimus und der Hüftbeuger in der oﬀenen Kette zu vermeiden. Diese Übungsform belastet das Hüftgelenk um das 2,5-fache des Körpergewichts (Bergmann et al. 1989).

2 3 4 5 6 7

Unter Einhaltung des Bodenkontaktes kann aus dem hohen Sitz und bei Absetzen des Beins auf einer Waage in der geschlossenen Kette stabilisiert werden. Ab der 5./6. Woche wird nach ärztlicher Verordnung der Zwei- und Einbeinstand mit angepasster Belastung auf der Waage eingeübt (7 Kap. 14).

10 11 12 13 14 15

Befunderhebung nach Osteosynthese in Akutund Entlastungsphase Beurteilen

5 Operationsnarbe, Wunden, Atrophien, Hämatome, Schwellungen. 5 Stellung des Beins, Lagerung. 5 Röntgenbilder, CT.

Messen

5 Sprunggelenkbeweglichkeit. Knieund Hüftgelenkbeweglichkeit bei abgenommener Schwere im Seitenvergleich. 5 Umfangmaße des Beins an den vorgegebenen Stellen.

Prüfen

5 Beinlänge (später Kontrolle im Stand mit Beckenwaage und Brettchenunterlegung). 5 Sensibilität. 5 Muskeltest: – Teststufe 2 der Hüftgelenk- und Oberschenkelmuskeln, – Normwerte am Unterschenkel/ Fuß, bei auﬂiegendem Bein. 5 Armkraft zum Gehen mit Hilfsmitteln. 5 Qualität des Bewegungsstopps.

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen: Wann, wo, wie, wie lange (VAS). 5 Sonstige Beschwerden.

! Cave Kein Anheben des Beins aus Rückenlage, kein Anheben des Beins aus Seitenlage!

8 9

Kapitel 13 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

N.-ischiadicus-Verletzung, N.-fibularis-Parese, Symphysen- und Iliosakralgelenkverletzung, Verletzung der A. iliaca interna (großes Hämatom), Verletzung der A. iliaca externa, Kreislaufinstabilität durch starke Blutung, tiefe Beckenvenenthrombose, Embolie.

Spätfolgen: 5 Koxarthrose, 5 Beinverkürzung bei konservativer Behandlung, 5 Hüftkopfnekrose, 5 Kalzifikationen.

Befundergänzung Akutphase (besonders bei Mehrfachverletzten)

5 Atembefund. 5 Puls, Blutdruck. 5 Bewusstseinslage, Orientierung zur Person, im Raum etc. 5 Kooperationsfähigkeit. 5 Neurologischer Befund. 5 Psychische Verfassung des Patienten, Bewältigung der Kliniksituation.

Konsolidierungsund Umbauphase (Teil- und Vollbelastung)

5 5 5 5

16 17 18 19 20 21

Ganganalyse. Muskelstatus. Trainingstatus. Gelenkbeweglichkeit und Stabilität der Rumpf-Becken-Bein-Achse bei Belastung. 5 Aktivitäten, Selbständigkeit. 5 Schmerzsituation (VAS).

253

13.1 Azetabulumfraktur

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In der Proliferationsphase konzentrieren sich die physiotherapeutischen Maßnahmen auf Thrombose- und Pneumonieprophylaxe sowie auf die Unterstützung des Heilungsverlaufes für Knorpel, Knochen und Bindegewebsstrukturen. In . Übersicht 13.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Azetabulumfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 13.1. Gesichtspunkte der Behandlung Frühstadium 1. Thrombose- und Embolieprohylaxe. 2. Pneumonieprophylaxe. 3. Lagerungskontrolle. 4. Verbesserung der Durchblutung. 5. Dekubitusprophylaxe. 6. Erhaltung der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten. 7. Herabsetzen der Muskelspannung und Entlastung des Hüftgelenks (Schwerpunkt der Frühbehandlung). 8. Einschleifen der Hüftgelenkbeweglichkeit unter Zug (abgenommene Schwere des Beins). 9. Bewegungsbad. Nach ca. 4 Wochen 10. Einüben der verschiedenen Belastungsstufen. 11. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung.

1./2. Thrombose- und Pneumonieprophylaxe

Siehe 7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«. 3.

Lagerungskontrolle

Nullstellung im Hüftgelenk in Schaumstoff-U-Stellung.

Bei Extensionsbehandlung für Hüft- und Kniegelenk so gestreckt wie möglich, mit Abstützmöglichkeit des Fußes.

13

5. Dekubitusprophylaxe

Falls der Patient eine längere Liegezeit hat, sollte er auf einer Schaumstoffmatte, einem Schaffell oder Dekubitusbett gelagert werden. Auf korrekte Körperpﬂege ist zu achten. 6. Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten

Übungen in der geschlossenen Kette zum Erhalt der Beweglichkeit und Kraft der Muskulatur. Zur Erhaltung der Elastizität und Kraft der Muskulatur der Arme und des gesunden Beins sollen Widerstandsübungen z.B. mit Theraband überwiegend als Hausaufgabenprogramm geübt werden. Zu beachten ist jedoch, dass die Übungen vorgeübt und richtig ausgewählt werden. ! Cave Durch Widerstandsarbeit des gesunden Beins entstehende Overﬂow-Reaktionen, die Abduktionsspannung auf die Azetabulumfraktur übertragen, müssen vermieden werden. Sie würden eine Druckbelastung erzeugen. Daher sollten die Bewegungsmuster Extension/Abduktion und Flexion/Abduktion auf der nicht betroﬀenen Seite nur gegen Führungskontakt geübt werden.

Bei Widerstandsübungen für die Unterschenkel- und Fußmuskulatur muss der Oberschenkel passiv fixiert werden. Die Übungen erfolgen aus der Rückenlage mit seitlichem Überhang des Unterschenkels. 7. Reduzierung der Muskelspannung der betroﬀenen Hüftgelenkmuskulatur

Unter der Zielsetzung der Druckentlastung des Hüftgelenks soll die Spannungserhöhung der Mm. gluteus medius und minimus abgebaut werden. Mögliche Verfahren sind: 5 bewusstes Entspannen nach Schaarschuch-Haase, 5 entspannte Lagerung, 5 bewusstes Anspannen und Lösen der Spannung, 5 »Rhythmische Stabilisation – Entspannen«, gegen Führungskontakt und mit weicher Traktion (ohne Rotation), 5 weiche Massagegriffe, wenn alle Operationsnarben reizlos verheilt sind.

4. Verbesserung der Durchblutung Spannen im Sekundenrhythmus.

Resorption des postoperativen Ödems bzw. Hämatoms durch kühlende Umschläge nur am ersten Tag. Bettende etwas hochstellen bei ansonsten möglichst flacher Lagerung. Pumpbewegungen mit dem Fuß. Manuelle Lymphdrainage.

8. Schulen der Hüftgelenkbeweglichkeit des betroﬀenen Beins

Dazu können dynamische Umkehrbewegungen unter Abnahme der Beinschwere und unter Traktion aus Rücken- und Seitenlage ausgeführt werden. Mögliche Bewegungsrichtungen sind von: 5 Nullstellung in Adduktion/Außenrotation, 5 Nullstellung in Adduktion/Flexion/Außenrotation, 5 Flexion/Rotationsnullstellung in Extension/Adduktion/ Außenrotation.

254

1 2 3

Infrage kommen Beckenbewegungen im PNF-Muster. Dabei werden Punktum fixum und mobile vertauscht. Hubarmes Bewegen ist außerdem im Schlingengerät und im Bewegungsbad möglich. Anfangs kann die CPM-Schiene im schmerzfreien Bewegungsbereich eingesetzt werden (. Abb. 17.6). 9.

4 5 6 7

Kapitel 13 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks

Bewegungsbad

Im Bewegungsbad kann durch die Auftriebskräfte des Wassers entlastend geübt werden. Wichtig Schwimmstile, die die Glutealmuskulatur vermehrt belasten, sollen vermieden werden. Die Bewegungen sollen langsam ausgeführt werden. Zu berücksichtigen ist zudem der Allgemeinzustand des Patienten. Das warme Bewegungsbad stellt eine hohe Anforderung an den Kreislauf.

10 11 12 13

10. Einüben der Minimalbelastung und weiterer Belastungssteigerungen

Gehen mit Teilbelastung wird eingeübt, wenn das Röntgenbild nach ca. 5 Wochen eine Steigerung der Belastung erlaubt. Eine Belastung ≥ 15 kg soll erst nach 12 Wochen erfolgen. Diese setzt voraus, dass bereits eine funktionelle Tragfähigkeit erreicht ist. Die Glutealmuskulatur und der M. tensor fasciae latae müssen in ihrer Funktion geschult werden, d.h., sie müssen das Becken über dem Standbein in der Waage halten können. Die Belastungssteigerung ist abhängig von der sensomotorischen Kontrolle des Hüftgelenks beim Stehen und Gehen und von dessen Schmerzfreiheit. 11. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten

14 15 16 17 18 19 20 21

Übungsbeispiele Proliferations- und Konsolidierungsphase Ausgangsposition Seitenlage. Bein in Nullstellung.

8 9

Das Gehen mit Unterarmstützen wird durch Schrittfolgen über Waagen kontrolliert und auf die ärztlich vorgegebene Belastung eingestellt (7 Kap. 16). Ausweichbewegungen (z.B. Trendelenburg- oder Duchenne-Hinken) werden korrigiert; die Belastung muss ggfs. durch den Einsatz von Gehhilfen reduziert werden. In jedem Fall muss der Patient die zunehmende Belastung beim Gehen beschwerdefrei umsetzen können. Tragfähigkeit und Belastung müssen aufeinander abgestimmt werden. Auftretende Ermüdungszeichen und Schmerzen müssen Beachtung finden. Erst zwischen 12 und 16 Wochen soll das freie Gehen ohne Gehhilfen erarbeitet bzw. erreicht werden.

Bis zur 12. Woche mit Teilbelastung Die Funktion der kleinen Glutäen wird in der geschlossenen Kette optimal eingeübt. Vorbereitend wird das Gehmuster im Liegen geübt. Alle Übungsformen nutzen die Eigenschwere des

Körpers oder externe Widerstände aus. Die Übungen sollen variiert werden durch verschiedene Ausgangsstellungen, stabile oder labile Unterstützungsflächen, Techniken wie »Betonte Bewegungsfolge« gegen manuellen Widerstand und den Einsatz von Geräten (Theraband, Zuggeräte, Laufbänder, Trampolin, Fußkreisel). In der Konsolidierungsphase kontrolliert der Patient seine Belastungsstufe auf der Waage. In verschiedenen Positionen werden Haltewiderstände gesetzt. Stufenweise eingeübt und kontrolliert werden: 5 Aufstehen aus dem hohen Sitz, 5 Stehen, 5 Gehen, 5 Treppensteigen auf-und abwärts.

Übung

5 Beckenadduktion und -außenrotation. Kontakt: Beckenkamm und Spina ilica anterior superior. Übung

5 Beckenadduktion, -flexion und -außenrotation. Ausgangsposition Rückenlage. Bein in Flexions-/Extensionsnullstellung. Übung

5 »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie«. Technik: Dynamische Umkehrbewegung mit Traktion und Führungskontakt. Ausgangsposition Schmerzfreie Flexionsstellung, Adduktions-/Abduktionsnullstellung, Knie gebeugt. Das gesunde Bein liegt in leichter Ab-

duktion auf der Unterlage. Übung

5 »Extension/Adduktion/Außenrotation zum gestreckten Knie«. Technik: Dynamische Umkehrbewegung mit Traktion und Führungskontakt. 5 Dasselbe aus Seitenlage. 5 Zwischengeschaltet werden feine Traktionen in entlasteter Hüftgelenkstellung.

255

13.2 Hüftgelenkluxation

Übung

13

Wichtig

5 Bewegungsübergang von Rücklage über die gesunde Seite zum hohen Sitz an der Bettkante und in den Einbeinstand auf dem gesunden Bein.

Mittels der Gehübungen sollen Gehfehler und Hinkformen korrigiert werden!

Übung

5 Im hohen Sitz Stabilisation im Einbeinstand. Gewichtsverlagerung nach vorne, hinten, zur Seite sowie freie Armund Rumpfbewegungen zur Kontrolle der Beinstabilität.

13.2

Hüftgelenkluxation

Einteilung Spätstadium (nach der 10. Woche) Übung

5 Bridging mit kon- und exzentrischer Bewegungsfolge; aktiv, gegen angepassten Widerstand oder auf instabiler Unterlage, z.B. Ballkissen oder Therapieball (7 Kap. 6, 12). Ausgangsposition Stand. Stabilisationsübungen

5 Im Stand und in verschiedenen Schrittstellungen auf der Waage unter Beachtung der vorgegebenen Belastung. 5 Bei Freigabe der Belastung Stabilisation auf dem Sportkreisel, Ballkissen, Schaukelbrett oder Trampolin in statisch und dynamisch stabilisierten Positionen nach Bizzini (2000) (7 alle folgenden Kapitel).

Die Luxation wird nach der Luxationsrichtung benannt: 5 Luxatio posterior iliaca, 5 Luxatio posterior ischiadica, 5 Luxatio anterior pubica, 5 Luxatio anterior obturatoria, 5 zentrale Luxation (= Azetabulumfraktur).

Ursachen 5 massive direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, oft mit Rotationsmechanismus in Beugestellung des Hüftgelenks, z.B. bei Auffahrunfall, wenn das Knie gegen das Armaturenbrett prallt, 5 Aufprall auf den Trochanter aus großer Höhe, 5 Motorradunfall (sehr selten).

Gehschulung

Unter Beachtung der vorgegebenen Belastungssteigerung bei entsprechender Tragfähigkeit. (Weiche Sohlen, feste Schuhe!) 5 Aufstehen aus dem hohen Sitz oder vom Therapieball in den Zweibein- oder Einbeinstand. Haltearbeit, Stabilisation der Bein-Becken-Rumpf-Achse in verschiedenen Positionen (7 Kap. 6, 12). 5 Gehen mit Unterarmstützen ohne Ausweichbewegungen. 5 Gehen auf unebenem, weichem oder hartem Boden, auch auf der Stelle gegen Widerstand des Zuggerätes, vorwärts oder seitwärts gehen (. Abb. 12.11, 12.12). 5 Gehen mit Tempo- und Richtungswechsel. 5 Stand auf dem Trampolin, Auf- und Absteigen auf das/ vom Trampolin (. Abb. 5.8). 5 Treten auf dem Trampolin. Gegengleiche Armbewegungen oder Werfen und Fangen eines Balls. 5 Gehen, aufwärts und abwärts auf der Treppe und der Rampe. Abtrainieren der Gehhilfen (zwischen 12. und 16. Woche)

5 Gehen auf Laufband, leichtes Lauftraining, Gehen gegen Widerstände.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5 5

federnde Fixation, Beinverkürzung, starke Schmerzen, typische Position des Hüftkopfes, Bewegungsunfähigkeit, Peroneuslähmung bei N.-ischiadicus-Verletzung.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Eine Luxation entsteht, wenn die verursachende Kraft auf das gebeugte Hüftgelenk einwirkt. Luxationen betreffen Patienten der Altersgruppe von 20–40 Jahren; da der Knochen noch sehr stabil ist. Bei Patienten anderer Altersgruppen würde der Schenkelhals oder die Epiphyse brechen. Die Bandverbindungen des Hüftgelenks sind sehr fest. Damit es zu einer Luxation kommt, bedarf es einer sehr großen Gewalteinwirkung. Bei einer dorsalen Luxation wird häufig der N. ischiadicus geschädigt (N. fibularis). Bei einer ventralen Luxation können

256

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 13 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks

die Gefäße in der Leiste abgeschnürt werden, was eine erhebliche Durchblutungsstörung nach sich zieht.

5 Bei einer Luxation nach dorsal steht das Bein in Innenrotation/Adduktion und leichter bis stärkerer Flexion des Hüftgelenks. 5 Bei einer Luxation nach ventral (Motorradunfall) steht das Bein in Außenrotation bei leichter Flexion und breiter Abduktion. In beiden Fällen besteht eine Beinverkürzung.

Ärztliche Behandlung Zur Diagnostik wird eine Beckenübersichtsaufnahme gemacht. Nach der Reposition wird die Aufnahme wiederholt und eine axiale Aufnahme gemacht, um mögliche osteochondrale Absprengungen erkennen zu können. Auf eine Computertomographie (CT) sollte heute nicht verzichtet werden, hingegen ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) nicht zwingend erforderlich.

Zunächst wird versucht, den Hüftkopf geschlossen zu reponieren. Gelingt dies nicht, wird operativ vorgegangen. Nach sofortiger Einrenkung in Vollnarkose wird der Patient in Extensions-/Flexions- und Rotationsnullstellung des Hüftgelenks gelagert. Ärztlicherseits darf der Patient, je nach Schmerzfreiheit, nach 1–2 Tagen ohne Belastung aufstehen. Vorgegeben ist dann der Drei-Punkte-Gang.

14

Bewegen unter Druckentlastung ist in der Frühbehandlungsphase die geeignete Technik, um den geschädigten Knorpel funkti-

17 18 19 20 21

Es sollte eine genaue Verordnung des Operateurs vorliegen. Er wird die Bewegungsrichtungen nach seinem Befund begrenzen (z.B. 60/90° Flexion und 10° Innenrotation). Wie lange der Patient entlastet mit Bodenkontakt oder teilbelastet gehen soll, ist unterschiedlich. Manche Traumatologen verordnen eine Belastung mit 15 kg Körpergewicht bis zu 6 Wochen, andere bis zu 12 Wochen. Diese Belastung entspricht einer Bewegungsstabilität und Minimalbelastung. Zur Wiederherstellung der Gelenk- und Muskelfunktionen werden Beckenabduktions-/Innenrotationsbewegungen in Extensions-/Flexionsnullstellung des Beins passiv und assistiv durchgeführt. Vor einer stufenweise zunehmenden Belastungssteigerung empfiehlt sich eine Szintigraphie, um eine Hüftkopfnekrose auszuschließen (Weigel, Nerlich 2005).

Konservatives/operatives Vorgehen

Physiotherapeutische Behandlung

16

5 Bei der dorsalen Luxation dürfen keine Bewegungen in Flexion/Adduktion/Innenrotation geübt werden. Die Hüftgelenk belastende Bridging-Position und der Sitz sind zu vermeiden. 5 Entsprechend sind bei der ventralen Luxation forcierte Bewegungen in die Extension/Außenrotation zu vermeiden.

Wichtig

13

15

! Cave

onsfähig zu erhalten. Alle Übungen werden unter ausgeschalteter oder abgenommener Schwere als dynamische Umkehrbewegungen durchgeführt.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

N.-ischiadicus-Verletzung (N. fibularis), Fraktur am Femurkopf, Pfannenrandabbruch, Azetabulumfraktur, Begleitverletzungen an Wirbelsäule, Femur, Knie, Devitalisierung des Femurkopfes (Femurkopfnekrose), heterotope Kalzifikationen, v.a. in Kombination mit Azetabulumfraktur.

Spätkomplikation: 5 Arthrose.

257

13.2 Hüftgelenkluxation

13

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Funktionelle und anatomische Beinlänge im Seitenvergleich. Die funktionelle Beinlänge ist später im Stand mit Beckenwaage und Brettchenunterlegung zu überprüfen. 5 Umfangmaße. 5 Aktive Gelenkmaße: – Abduktion, Flexion bis 60/90°, – Innenrotation 10°, – Extension im Hüftgelenk bis Nullstellung, – Knieﬂexion und -extension, – Dorsalextension, Plantarﬂexion, Pro- und Supination im Sprunggelenk.

Prüfen

5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Muskeltest: – Mm. gluteus medius, minimus, maximus, M. tensor fasciae latae und M. quadriceps (Ausgangsposition s. obige Bewegungsbegrenzung) auf Stufe 3. – M. tibialis, Zehenextensoren, Mm. peronei ohne Begrenzung. 5 Sensibilität: Nn. peronei profundus und superﬁcialis. 5 Ganganalyse mit Unterarmstützen oder anderen Gehhilfen. 5 Exakte Belastung (15 kg) auf der Waage. Wichtig Ausgangsposition beachten! Reluxationsgefahr besteht besonders bei Flexions-/Adduktions-/Innenrotationsbewegungen und entsprechend bei Hyperextension/Außenrotation.

Notieren und Bewerten

5 5 5 5 5

Allgemeinzustand, Atmung, Blutdruck, Pulsfrequenz/-qualität. Durchblutung der Beine und Füße. Atrophien. Tonus der Haut und Muskulatur. Schwellung, Hämatome. Stellung beider Hüftgelenke in Rückenlage. Röntgenbild, CT.

Schmerzen: Wann, wo, wie. Sonstige Beschwerden. Selbständigkeit. Einschränkungen der Aktivitäten und Teilhabe an der Gesellschaft. Persönliche Einschätzung und Zielsetzung.

Behandlungsmöglichkeiten

1./2.

Grundsätzliches Vorgehen

Siehe 7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«.

In . Übersicht 13.2 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Hüftgelenkluxationen zusammengefasst. . Übersicht 13.2. Gesichtspunkte der Behandlung 1. Pneumonieprophylaxe. 2. Thromboseprophylaxe. 3. Lagerungskontrolle. 4. Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten. Schwerpunkt ist: 5. Funktionsschulung des Hüftgelenks und der Muskulatur unter Berücksichtigung des Befundes.

3.

Pneumonie- und Thromboseprophylaxe

Lagerungskontrolle

Das Bein wird am sichersten in einer Schaumstoﬀ-U-Schiene gelagert. Das Hüftgelenk soll in 20–30° Abduktion und Rotationsnullstellung liegen. Ist keine U-Schiene zur Hand, sollte ein festes Kissen zwischen die Beine gelegt werden. 4. Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten

Intensives Training gegen Widerstand ist hierzu erforderlich. Es soll vorwiegend in der geschlossenen Kette komplex, mit und ohne Gerät geübt werden. Bevorzugt sollen Bewegungsmuster aufgebaut werden, die die Stützfunktion der Arme für das Gehen mit Unterarmstützen und die Gehleistung des gesunden Beins verbessern.

258

Kapitel 13 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Hüftgelenks

1

Wichtig

2

Overﬂow-Reaktionen richtig einsetzen! Bei Übungen im geschlossenen System verstärken sich die Abduktoren gegenseitig (7 Kap. 12, »Beckenfrakturen«).

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5. Funktionsschulung des Hüftgelenks und der Muskulatur des betroﬀenen Beins

Geeignete Techniken sind z.B. kontrollierte dynamische Umkehrbewegungen unter manueller Traktion und mit abgenommener Beinschwere (hubfreie Bewegungen). Dabei sind die vom Arzt vorgegebenen Bewegungsbegrenzungen zu beachten. Bei allen hinteren Luxationen ist Extension/Abduktion/ Rotationsnullstellung oder bis 10° IR in freier Form möglich. Günstig ist auch das PNF-Beckenmuster im Liegen oder als Übung im geschlossenen System aus dem hohen Sitz (7 Kap. 6, 12, 14). ! Cave Die Gefahr der Reluxation besteht am häuﬁgsten bei Adduktionsbewegungen, v.a. in Kombination mit Außenrotation und Flexion.

Nach 6–8 Wochen sind Übungsformen gegen manuellen Widerstand und unter Teilbelastung im geschlossenen System möglich. Dabei muss die vorgegebene Belastungsstufe eingehalten werden. Weitere Aktivitäten des verletzten Beins, die den Patienten wieder in die volle Selbständigkeit, Belastungsfähigkeit, in Beruf und sportliche Betätigung führen sollen, sind den Behandlungszielen der Umbauphase zugeordnet. Um einer drohenden Hüftkopfnekrose vorzubeugen, müssen jedoch die zeitlichen Vorgaben des Arztes beachtet werden. Voraussetzung für eine optimale Muskelsicherung des Hüftgelenks ist die physiologische Funktion der Glutealmuskulatur im Stand und beim Gehen (. Abb. 12.12). Bei Bewegungseinschränkungen werden entsprechend der Qualität der Bewegungsstopps PNF-Entspannungstechniken oder Techniken der Manuellen Therapie (Maitland, Kaltenborn, Frisch) ausgeführt. Übungen im Bewegungsbad sind geeignet, um das Hüftgelenk entlastet zu mobilisieren. Zu beachten ist jedoch das Luxationsmuster und die entsprechende Reluxationsgefahr.

Übungsbeispiele Proliferationsphase In dieser Phase werden Bewegen und Halten gegen Führungskontakt bei ausgeschalteter Schwerkraft ausgeführt. Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 Beckenabduktion. 5 Dasselbe mit Beckeninnenrotation. Übung

5 Dynamische Abduktion unter Abnahme der Beinschwere. 5 Dasselbe mit Beckenextension. Ausgangsposition Hoher Sitz am Bettende, betroﬀenes Bein auf einer Waage abgestellt. Übung

5 Dynamische Beckenabduktion durch Schieben der Ferse in Richtung Waage, bis die erlaubte Teilbelastung erreicht ist und Position halten. Übung

5 Aufstehen in Einbeinstand auf der gesunden Seite. BeckenRumpf-Kontrolle durch Stabilisationsübung. Übung

5 Gewichtsübernahme, z.B. Minimalbelastung von 15 kg auf der Waage in verschiedenen Gelenkpositionen: Zweibeinstand, Schrittstellung, betroffenes Bein vorne oder hinten.

Nach ca. 6 Wochen Alle bisher genannten Übungen können jetzt gegen Theraband, Züge oder manuelle Widerstände ausgeführt werden. Übung

5 Unterstütztes Bridging gegen die Eigenschwere; gegen angepassten Widerstand erst in der Konsolidierungsphase. Techniken: Endstellung – Halten, Betonte Bewegungsfolge. 5 Dasselbe, mit den Füßen auf der Stelle treten, ein Bein abheben, jedoch erst in der Umbauphase.

! Cave Bis zur 6./7. Woche sind Flexionsübungen nur bis 60/90° auszuführen, je nach Verordnung!

Ausgangsposition Bauchlage. Übung (bei dorsaler Luxation)

5 Anheben des Beins mit leicht gebeugtem Knie gegen manuellen Widerstand.

259

13.3 Literatur

Ausgangsposition Seitenlage auf nicht betroﬀener Seite. Übung

5 Verbesserung der Hüftgelenkextension mit PNF-Entspannungstechnik »Langsame Umkehr – Halten – Entspannen«. Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 PNF-Gehmuster »Extension/Abduktion/Innenrotation« für die Mittelstandphase. Das gesunde Bein ist aufgestellt. Technik: Betonte Bewegungsfolge, Bewegen – Halten. 5 Dasselbe Gehmuster. Zusätzlich beide Arme in »Extension/ Abduktion/Innenrotation« gegen die Bettunterlage stützen. Ausgangsposition Stand. Übung

5 Gesundes Bein steht auf einem dicken Brett. Ferse des betroffenen Beins nach unten schieben und Bein aus dem Lot heraus zur Seite führen, auch gegen gegen Theraband am proximalen Oberschenkel. 5 Dasselbe nach vorne und hinten. Übung

5 Stabilisation der Bein-Becken-Rumpf-Achse auf Schaukelbrett, Fußkreisel, weicher Matte, Trampolin. Übung

5 In statisch stabilisiertem Zweibeinstand: – statisch Einbeinstand stabilisieren, – dynamisch Zweibeinbeugestellung (3-Flex-Stand) stabilisieren, – dynamisch Einbeinbeugestellung (4-Flex-Stand) stabilisieren (7 Kap. 5, 6, 12 und 16). Gehschulung

Siehe 7 Kap. 13.1, »Azetabulumfraktur« und 7 Kap. 12, 14 und 16.

13.3

13

Literatur

Bergmann G et al (1989) Gelenkkraftmessungen an einem Patienten mit beidseitiger Hüftendoprothese, Fortschritte in der Orthopädie (Sonderdruck). Thieme, Stuttgart New York Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Hüter-Becker A (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Lanz v T, Wachsmuth W (2000) Praktische Anatomie, Bein und Statik. Springer, Berlin Heidelberg New York Göhler B (2007) Komplexbewegung contra Einseit-Haltung. Pﬂaum, München New York Göhler B (1993) PNF und Alltag. Pﬂaum, München New York Kinzl L, Gebhardt F (2001) Traumataschenbuch. Springer, Berlin Heidelberg New York Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten. Pﬂaum, München Pauwels F (1975) Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des Bewegungsapparates. Springer, Berlin Heidelberg New York Spirgi-Gantert I, Suppé B, Eicke-Wieser K (2006) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics: Therapeutische Übungen, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Tscherne H, Pohlemann T (1998) Becken und Acetabulum. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Van den Berg F (2003, 2001) Angewandte Physiologie, Bd 1 und 3. Thieme, Stutgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio

Die Abbildung 13.3 stellte mir Frau Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg, zur Verfügung.

14

Schenkelhalsfraktur Einteilung – 262 Ursachen – 262 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 262 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 262 Gesamtproblematik bei geriatrischen Patienten – 269 Komplikationen – 269 Befunderhebung – 270 Behandlungsmöglichkeiten – 271 Übungsbeispiele – 275

14.1

Patientenbeispiel – 277 Befundaufnahme – 277 ICF-Dokumentation – 278

14.2

Literatur – 280

262

1 2 3 4 5

Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Einteilung

Konservatives/operatives Vorgehen

5 mediale Schenkelhalsfraktur (intrakapsulär), 5 intermediäre Schenkelhalsfraktur, 5 laterale Schenkelhalsfraktur (extrakapsulär). Vom therapeutischen Standpunkt aus können per- und subtrochantere Frakturen den Femurfrakturen zugeordnet werden. Dem Mechanismus nach werden die Frakturen auch in Abduktions-/Adduktions- und Abscherfrakturen eingeteilt. Klinisch relevant sind die Klassiﬁzierungen nach Pauwels (1995) (. Abb. 14.8) oder nach Garden (s. Schatzker 1996). Sie richten sich nach den Stellungen des Hüftkopffragmentes.

6 7 8

Garden I

In Adduktions-/Valgusstellung eingestauchte Fraktur

Garden II

Nicht dislozierte Fraktur

Garden III

In Abduktions-/Varusstellung disloziert

Garden IV

Starke Dislokation

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ursachen 5 indirekte und direkte Gewalteinwirkung durch Sturz auf das Knie oder den Trochanter, 5 Spontanfraktur bei bestehender Osteoporose oder Osteolyse, u.a. onkologische Patienten.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5

Außenrotationsstellung und Beinverkürzung, Schwellung, Belastungsunfähigkeit, Bewegungs- und Klopfschmerz, Bewegungsunfähigkeit gegen die Schwerkraft.

18 19

Ärztliche Behandlung

21

Seit einiger Zeit werden durch minimale invasive Verfahren sog. AMIS-Endoprothesen (Anterior Minimal Invasive Surgery) implantiert. Trochantere Frakturen können mit einer dynamischen Hüftschraube (DHS), einem Gamma-Nagel oder einer Endoprothese versorgt werden. DHS und Gamma-Nagel sind mechanisch belastungsstabile Osteosynthesen. Wegen der notwendigen Weichteilheilung finden alle Behandlungskriterien der Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs- und Umbauphase Beachtung (van den Berg 2003). Wichtig

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Aufgrund der reduzierten motorischen Koordinationsfähigkeit im Alter und der zunehmenden Osteoporose ist die Schenkelhalsfraktur eine typische Fraktur des älteren Menschen.

20

Bei eingestauchten stabilen Adduktionsfrakturen (Pauwels-IFrakturen, Garden-I-Frakturen) ist eine konservative Therapie ausreichend. Schenkelhalsfrakturen und pertrochantere Frakturen werden heute überwiegend operativ versorgt. Dies bedeutet, dass bei bewegungs-/belastungsstabilen Osteosynthesen oder nach Einsatz von Endoprothesen direkt am nächsten Tag oder nach Entfernung der Redon-Drainagen eine Behandlung beginnen kann. Die Entscheidung für die Osteosyntheseart richtet sich nach Frakturlage, Frakturwinkel, Stellung des medialen Fragmentes, Durchblutungsverhältnissen, Grundkrankheit und Aktivitäten des Patienten. Bei instabilen Frakturen kommen als Osteosyntheseverfahren zur Anwendung: 5 kanülierte Spongiosaschrauben bei jüngeren Patienten, 5 dynamische Hüftschrauben (. Abb. 14.1) bei Patienten mit guter Knochenstruktur, 5 Spongiosaschrauben oder kanülisierte Schrauben (. Abb. 14.2), 5 Y-Nagel (. Abb. 14.3), 5 Endoprothese, zementiert, unzementiert bei Osteporose oder Koxarthrose (. Abb. 14.4) oder 5 Totalendoprothese, zementiert, unzementiert (. Abb. 14.5), 5 Variokopf-, Duokopf-, Langschaft- oder Krückstockprothese (. Abb. 14.6), 5 Verbundosteosynthese bei pathologischen Frakturen.

Zur Diagnostik werden Beckenübersichts- und Lauensteinaufnahmen gemacht. Die axiale Röntgenaufnahme ermittelt eine Dislokation in der axialen Ebene, die evt. sonst übersehen würde. Bei Verdacht auf Hüftkopfnekrose wird ein Szintigramm gemacht.

5 Alle Osteosynthesen werden entsprechend ihrer mechanischen Stabilität bewertet. Der erreichte Stabilitätsgrad richtet sich nach der Art der verwendeten Osteosynthese und dem Zustand der knöchernen Struktur (Osteoporose). 5 Eine vom Arzt erlaubte axiale Vollbelastung bedeutet noch keine Trainingsstabilität.

Richtungsweisende Faktoren für die ärztliche Versorgung sind: 5 Durchblutungssituation im Frakturbereich (. Abb. 14.7), 5 Knochendichte, 5 Unfallmechanik (Adduktions- oder Abduktionsfraktur),

263

14 Schenkelhalsfraktur

a

14

c

b

. Abb. 14.1a-c. a Schenkelhalsfraktur, b Osteosynthese mit DHS und Zugschraube, c seitliche Aufnahme der Osteosynthese

a

b

c

. Abb. 14.2a,b. a Schenkelhalsfraktur Pauwels III, b Schraubenosteosynthese

5 Frakturwinkel nach Pauwels (. Abb. 14.8), 5 mediale Abstützung am Adam-Bogen und 5 Alter des Patienten (biologisches Alter). Auch Schnittführung und Blutstillung scheinen sich auf die Frakturheilung auszuwirken. Hämatome und großzügige Mus-

kelablösungen können die Entwicklung einer heterotopen Kalziﬁkation hervorrufen. Mediale und intermediäre Schenkelhalsfrakturen sind intrakapsuläre Frakturen. Der Hüftkopf wird zu fast 100 durch die Kapselgefäße ernährt. Das kleine Gefäß im Lig. capitis femoris spielt schon im Alter von 30 Jahren keine Rolle mehr. Die Kap-

264

Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

. Abb. 14.5. Zementierte Totalendoprothese

1 2 3 4 5 6 a

7

b

. Abb. 14.3a,b. a Pertrochantere Fraktur, b Osteosynthese mit Gamma-Nagel

. Abb. 14.6. Krückstockprothese mit Langschaft

8 9

. Abb. 14.4. Moore-Prothese nach Schenkelhalsfraktur

10 11 12 13 14

Kapselgefäß der A. circumflexa femoralis lateralis

15 16 A. femoralis

17

A. circumflexa femoralis medialis

18

A. circumflexa femoralis lateralis

19

A. femoralis profunda

20 21

Arteriae nutriae des Femurkopfes Rechtes Hüftgelenk von dorsal gesehen

. Abb. 14.7. Normale Durchblutung des Femurkopfes

265

14 Schenkelhalsfraktur

selgefäße verlaufen dorsal-kranial in der Synovia bis zum Femurkopfknorpel und weiter in den Knochen. Die metaphysären Gefäße verlaufen intraossär zum Hüftkopf. Wichtig 5 Bei einer medialen Fraktur sind die subkapitalen Gefäße unterbrochen, und das Hüftkopﬀragment wird nicht mehr versorgt. 5 Bei intermediären und lateralen Frakturen wird der Hüftkopf nur über die metaphysären Gefäße ernährt. Zudem komprimiert das Frakturhämatom die venösen Kapselgefäße. In manchen Unfallkliniken wird das Hämatom daher präoperativ punktiert.

Um eine Hüftkopfnekrose zu vermeiden, muss notfallmäßig operiert werden. Es besteht nur dann die Chance, den Hüftkopf zu erhalten, wenn neue Gefäße in den Hüftkopf einsprießen können. Die Ischämiezeit beträgt 6 Stunden (Weigel, Nerlich 2005). Es ist einsehbar, dass ein konservatives Vorgehen nur für jüngere Patienten geeignet ist, die eine gute Spongiosastruktur besitzen und körperlich in der Lage und zudem zuverlässig sind, das Bein 3 Monate lang zu entlasten. Anforderungen an die Osteosynthese

Die Beurteilung der biomechanisch wirksamen Kräfte in Scherund Druckkräfte erfolgt nach Pauwels (. Abb. 14.8). Die Einteilung wird entsprechend den Frakturwinkeln in Pauwels I, II, oder III vorgenommen. Zug- und Scherkräfte müssen mittels der Osteosynthese in Druckkräfte umgewandelt werden, um eine mechanische Stabilität zu gewährleisten. Funktionell wirken die Spannungskräfte der Mm. gluteus medius und minimus als Druckkräfte auf die Fragmente; abscherend wirken Mm. gluteus maximus, iliopsoas, rectus femoris, Mm. adductores, Außenrotatoren und die Schwerkraft.

30°

50°

Scherkräfte verzögern die Heilung der Fraktur und sollen deshalb vermieden werden. Für den Zusammenhalt des Hüftgelenks ist nach Kapandji (1985) und den Brüdern Weber der Luftunterdruck verantwortlich (Magdeburger Halbkugeleffekt, 7 Kap. 13). Darüber hinaus wirken alle Bänder des Hüftgelenks (Ligg. iliofemorale, pubofemorale, ischiofemorale) in der Streckstellung stabilisierend. Sie strahlen in die Zona orbicularis ein und können auf diese Weise den Femurkopf in der Pfanne zentrieren. Ihre Wirkungsweise ändert sich jedoch bei Beugung, so dass diese Stellung, v.a. mit Adduktion und Außenrotation verbunden, eine instabile Gelenkstellung ergibt. Nach Loeweneck (1994) reduziert sich die Kraft aufnehmende Kontaktfläche der Pfanne im Laufe des Lebensalters auf ein kleines Gebiet am Pfannendach. Nach Bonnaire (1991, 1992) ist die günstigste stabile, tragfähige Osteosynthese am lateralen Schenkelhals die dynamische Hüftschraube, vorzugsweise ergänzt mit einer Zugschraube. Sie hält einer 1962-N- (200 kp-)Belastung stand. Die Verformungen nehmen im Einbeinstand (Beckenadduktion) leicht zu. Voraussetzung ist allerdings eine gute Knochenstruktur. Beim Gehen koordinieren die axial und spiralförmig angeordneten Muskelketten die Beinachse und den Bewegungsablauf. Mm. gluteus maximus, medius und minimus, M. tensor fasciae latae, M. quadriceps und M. gastrocnemius sind die Garanten der Standbeinphase. Der M. sartorius wird im Hüftgelenk- und Kniegelenkbereich gedehnt und gleicht einem straffen Band. Durch seinen spiralförmigen Verlauf gibt er Knieund Hüftgelenk eine Rotationsstabilität. Er unterstützt das mediale Seitenband des Kniegelenks und die Innenrotationswirkung des M. tibialis anterior auf den Unterschenkel (Bizzini 2000, Beinachsentraining im geschlossenen System). Diese Überlegungen müssen bei der zu planenden operativen Versorgung der Schenkelhalsfraktur und der anschließenden Bewegungstherapie miteinbezogen werden.

70°

70°

R

Z Ks 0

a

1

2

14

3

b

. Abb. 14.8a,b. a Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels, b Scherkräfte bei Pauwels-III-Fraktur. R Resultierende des Kräfteparallelogramms, Z Zugkraft, K Körpergewicht, O Drehpunkt

266

1 2 3 4

Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Implantation einer Endoprothese

Langzeitergebnisse über Risiken und Vorteile der AMIS-Tota-

Nach v. Lanz u. Wachsmuth (2003) hat die Pfannenebene beim Erwachsenen einen Winkel von 41° nach laterokaudal und 40° nach ventral. Bei der Implantation einer Totalendoprothese muss der Pfanneneingangswinkel der künstlichen Pfanne zur Horizontalen und Sagittalen die gleiche Stellung erhalten, um eine sichere Stellung des Prothesenkopfes in der Pfanne zu garantieren. Bei steilerem Pfanneneingangswinkel und zu großem Prothesenkopf besteht Luxationsgefahr!

lendoprothese stehen noch aus. Neue Implantatmaterialien und -formen werden ständig weiterentwickelt, um Methoden und Langzeitstabilität der Implantate zu verbessern, z.B. Modulprothesen, die individuell angepasst werden können. Alle Patienten haben nach einer primär stabilen Endoprothese keine Frakturschmerzen mehr. In der Literatur wird für alle Implantate eine Langzeitstabilität von 10–15 Jahren angegeben. Jüngere Patienten müssen sich auf einen Prothesenwechsel einstellen. Eine erfolgreiche Langzeitstabilität der Endoprothese ist auch abhängig von einer sorgfältigen physiotherapeutischen Behandlung und Einstellung der Belastung auf das Hüftgelenk in der Proliferationsphase.

Wichtig

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Traditionell sind Totalendoprothesen durch drei Zugänge möglich (Weigel, Nerlich 2005): 5 anterolateral (nach Watson-Jones), 5 lateral, transgluteal (nach Bauer), 5 dorsal (nach Moore).

Vorderer Zugang. Der vordere Zugang hat den Vorteil, dass die

Kapsel ohne große Präparation erreicht wird (s. auch AMIS-Endoprothese). Der Nachteil besteht darin, dass man den M. gluteus medius an der Trochanterspitze abtrennen und später wieder inserieren muss. Daraus resultiert häufig eine postoperative Schwäche der Glutealmuskulatur. Der Vorteil des dorsalen Zugangs liegt in der guten Übersicht; Nachteil ist die erhöhte Luxationsgefahr nach dorsal. Transglutealer Zugang. Beim transglutealen Zugang wird die

Glutealmuskulatur gespalten, ebenso die Fascia latae. Die Übersicht ist sehr gut, es besteht jedoch die Gefahr der Verletzung des N. femoralis und der Schwächung der kleinen Glutäen. AMIS-Endoprothese. Die AMIS-Endoprothese eignet sich für

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schlanke, junge und gesunde Patienten und bedarf einer sorgfältigen Evaluation vor dem Eingriff. Sie erfordert vom Operateur eine große Erfahrung. Durch zwei kleine Schnitte ventral und lateral wird die Glutealmuskulatur in geringerem Maße gespalten oder abgetrennt als bei den traditionellen Zugängen. Das Implantat unterscheidet sich nicht. Bei der Implantation hat der Operateur keine Sicht, daher muss das Einbringen unter Röntgenkontrolle geschehen. Nach AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) dauert eine AMIS-Totalendoprothesen-Operation 2- bis 3-mal länger als eine konventionelle Endoprothesenoperation. Zudem stellen Strahlenbelastung und - dauer ein gewisses Risiko dar. Vorteile dieser Methode sind: 5 kosmetisch kleinere Narben, 5 geringere Muskelschädigungen und 5 schnellere Mobilisierung.

Wichtig Alle Belastungen auf das Hüftgelenk sollen in den ersten 6 Wochen grundsätzlich unter dem 2-fachen Wert des Körpergewichts liegen (Wirtz, Heller, Niethard 1998).

Stabilität der Implantate

Die Belastung des Hüftgelenks variiert je nach Körperposition. Bergmann et al. (1989, 1992) beschreiben Messungen der Hüftgelenkbelastung mit einer telemetrischen Messendoprothese im Verhältnis zum Körpergewicht. Ausgangsposition

Vielfaches des Körpergewichts

Rückenlage

0,3-faches

Sitzen

0,3-faches

Aufstehen ohne Händeabstützen

2,2-faches

Aufstehen mit Händeabstützen

1,1-faches

Stand auf beiden Beinen

0,7-faches

Gehen

4,5-faches

Mit Unterarmstützen kann im Drei-Punkte-Gang die Belastung um 25 gesenkt werden. Die Gehgeschwindigkeit verstärkt die Belastung des Hüftgelenks: 5 Gehen mit einer Geschwindigkeit von 0,8 m/sec erhöht die Belastung um das 4,1-fache, 5 Gehen mit einer Geschwindigkeit von 1,6 m/sec um das 6,9-fache des Körpergewichts (Röhrle et al. 1984).

267

14 Schenkelhalsfraktur

Wichtig Bezogen auf physiotherapeutische Maßnahmen ergaben die Messungen von Bergmann (1989, 1992) folgende Hinweise: 5 Assistives/aktives Üben aus der Rückenklage erhöht die Hüftgelenkbelastung um das 0,5-fache, 5 statische Übungen um das 1,5-fache, 5 Üben gegen Widerstand, je nach Hebellänge um das 1,0- bis 2,8-fache des Körpergewichts.

Diese biomechanischen Aspekte spielen auch eine große Rolle bzgl. der Belastungsfähigkeit einer zementfreien Totalendoprothese (Wirtz, Heller, Niethard 1998). Relativbewegungen (kleine Bewegungen zwischen Knochen und Prothesenschaft) und Gelenkbelastungen fördern eine Implantatlockerung. Besonders Rotationsbelastungen, die bei alternierendem Treppensteigen, Aufstehen ohne Abstützen mit den Armen, Gehen ohne Unterarmstützen oder Widerstandsübungen mit langem Hebel vorkommen, lösen eine Prothesenschaftlockerung aus. Eine Osteointegration zementfreier Implantate ist durch diese Relativbewegungen nicht möglich. Bei zementfreien Totalendoprothesen muss die Primärstabilität durch eine ossäre Integration vervollständigt werden, die in der ersten Stufe etwa 3 Monate, bis zum vollständigen, dauerhaften lamellären Knochenumbau bis zu 24 Monaten andauert. Abhängig ist die Osteointegration auch von der präoperativen Knochenstruktur. Ein osteoporotischer Knochen eignet sich u.U. nicht für ein zementfreies Implantat. Pfannenlockerungen entstehen eher durch eine zu hohe Belastung und weniger durch Rotationskräfte. Dies liegt vermutlich an den heute verwendeten Gleitpaarungen (Polyäthylen, Keramik, Titan) mit zementfreien »Press-fit-Pfannen« oder mit Schraubpfannen, die eine geringere Reibung erzeugen. Zementierte Implantate zeigen bei allen Messungen eine hohe Primärstabilität. ! Cave Bei unzementierten Totalendoprothesen sind Rotationsbelastungen, Üben gegen Widerstand mit langem Hebel, alternierendes Treppensteigen oder Bridging in der Proliferationsphase unbedingt zu vermeiden!

Dekubitus, zu vermeiden und Übungsformen alltäglicher Aktivitäten in der geschlossenen Kette bei geringer Belastung zu schulen. Die meisten Patienten werden jedoch operativ versorgt. Bei der fortschrittlichen Entwicklung der Anästhesie ist es heute möglich geworden, auch älteren Patienten eine schonende Narkose zu geben (evt. Lumbalanästhesie). Bei Hüftkopf erhaltenden Gleitosteosynthesen wird am Tag der Entfernung der Redon-Drainagen 1-mal belastet und anschließend eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Ist diese ohne Befund, kann der Patient eine Belastung von 15 kg einüben. Diese soll er bis zur 6. Woche einhalten und anschließend befundbezogen langsam steigern. Ab der 10. Woche soll die Vollbelastung erarbeitet, ab der 12. Woche erreicht sein. Patienten mit einer kanülierten Schraubenosteosynthese sollen 7–8 Wochen mit einer Teilbelastung von 15 kg gehen. Wenn das Gehen schmerzfrei und die Rumpf-Becken-Bein-Stabilität erreicht ist, kann diese wöchentlich um 10–15 kg gesteigert werden. Bei fraglicher medialer Abstützung wird langsamer gesteigert. Bis zur 6. Woche wird entlastet, dann minimal belastet und erst in der 8. Woche mit 15–20 kg belastet. Dieses Procedere wird auch bei jüngeren Patienten mit einer zementfreien Prothese empfohlen. Zementierte Teil- oder Totalendoprothesen, AMIS-Endoprothesen und Verbundosteosynthesen sind primär teilstabile Versorgungen. Sie lassen bei gutem Allgemeinzustand, nach gesicherter Wundheilung und muskulärer Sicherung des Hüftgelenks eine sofortige Teilbelastung zu. Untersuchungen (Gallob et al. 1999) zur tatsächlichen Belastung oder Teilbelastung nach Hüftgelenktotalendoprothesen ergaben, dass i.d.R. eine 15- oder 20-kg-Teilbelastung um 45 übertroffen wurde. Man kann davon ausgehen, dass v.a. ältere Patienten nicht in der Lage sind, die vorgegebene Belastungsstufe einzuhalten, da ihnen das Körpergefühl und die Einschätzung der abgestuften Belastung fehlen, auch wenn diese auf Waagen eingeübt wurde. Die Ursachen für eine Implantatlockerung und eine mangelnde Osteointegration können also schon in der frühen postoperativen Phase liegen. Hinzu kommt, dass bei korrekt sitzender Totalendoprothese keine Schmerzen auftreten, die als Warnsignale gelten könnten. Gehen über eine längere Strecke, in der mehrere Waagen oder Kraftmessplatten in den Boden eingelassen sind, wäre wünschenswert, ist aber in den wenigsten Kliniken vorhanden.

Belastungsstabilität Da die Schenkelhalsfraktur besonders ältere Menschen betrifft, spielt die Frühmobilisierung eine große Rolle. Die wenigen nicht dislozierten, eingekeilten Pauwels-I-Frakturen werden auch bei konservativer Behandlung früh mobilisiert und bis zur Schmerzgrenze minimal belastet (Gehwagen, Gehbarren, Rollator, Stützen). Das frühe Aufstehen trägt dazu bei, gefürchtete Komplikationen bei älteren Menschen, z.B. Pneumonie, Thrombose oder

14

Wichtig Die Belastung wird symptomatisch gesteigert, so wie es Belastbarkeit, Bewegungskoordination und Ausdauervermögen des Patienten zulassen.

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Leider halten sich ungeduldige Patienten oder Ärzte nicht an die sehr sinnvollen Belastungsstufen, so dass die Ergebnisse nicht immer gut sind. Nach 8–12 Wochen kann eine Totalendoprothese i.d.R. voll belastet werden. Bei Patienten mit Trochanterabtrennung oder intraoperativer Ablösung der Mm. gluteus medius und minimus muss eine entsprechend niedrige Belastungsstufe gewählt werden. Das Training der Mm. gluteus medius und minimus bis Testwert 3 dauert lange (Becken-Bein-Stabilisation im Einbeinstand). Bei Einsetzen von Variokopf- oder Langschaftprothesen werden die Glutäen an der Prothese fixiert. Diese Prothesen sind besonders luxationsgefährdet und bedürfen einer mindestens 4-wöchigen Entlastungszeit. Auch bei diesen Patienten ist die Funktion der kleinen Glutäen nur sehr langsam zu erreichen. Wichtig Schüler sollten sich die Informationen über operative Versorgung aus OP-Bericht und Röntgenbild einholen.

Physiotherapeutische Behandlung Eine Bewegungsstabilität sinnvoll zu nutzen, bedeutet, exakt die Muskelspannung oder das Körpergewicht auf die Osteosynthese zu bringen, die deren Tragfähigkeit zulässt. Übungen im geschlossenen und offenen System müssen entsprechend niedrig dosiert werden. Während der ersten 6 postoperativen Wochen wird die Behandlung folgendermaßen eingestellt: Aktiv/assistives Üben der Muskulatur, die Druck auf die Fragmente ausübt (abgenommenes Beingewicht), jedoch nicht mit langem Hebel und nicht gegen die Schwerkraft. Wichtig Keine normale Seitenlage!

15 Aktive/assistive Erarbeitung der Hüftgelenkstreckung für den

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Stand. Transfer aus dem Bett in den hohen Sitz über die operierte Seite ohne Adduktion/Außenrotation. Hilfestellung und Abstützen mit den Armen beim Aufstehen. Stand auf beiden Beinen mit Hilfsmitteln, Korrektur der Beinachsen, Becken- und Rumpfstellung ohne Rotation. Gehschulung mit Gehhilfen, Minimalbelastung oder 15–20 kg Teilbelastung unterhalb der Schmerzgrenze und ohne Abweichung von den Beinachsen im Drei-Punkte-Gang. Treppensteigen mit Anstellschritt: Gesundes Bein zuerst hinauf, operiertes Bein zuerst hinab. Günstige Ausgangsstellungen für die Stabilisation der Beinachse sind:

5 hoher Sitz in strecknaher Hüftgelenkposition mit angelehntem Rücken, 5 Stand mit Hilfsmitteln oder 5 Halbsitz auf der Therapiebank bei erlaubter Teilbelastung (. Abb. 14.9). Die biomechanischen Gesetzmäßigkeiten gelten für alle Versorgungen. Physiotherapeuten müssen verantwortlich abwägen, welche Belastungsstufe sie in der Frühbehandlung vom Patienten fordern. Am besten unterstützt der Wechsel von Bewegung und adäquater Belastung den Heilungsprozess. Wichtig Als häuﬁgste Ursachen für eine schlechte Ausheilung der Fraktur oder eine Luxation der TEP gelten: 5 Bewegungsmuster mit scherender Wirkung wie Flexion/ Adduktion/Außenrotation, z.B.: – Sitzen mit übergeschlagenen Beinen, – Drehen von Rückenlage in Seitenlage über die gesunde Seite und in den Sitz, – Sitzen in tiefen Sesseln, – Sitzen im Bewegungsbad, Flexionsübungen am Beckenrand, 5 Brustschwimmen, 5 zu starke Belastung des Hüftgelenks in Beugestellung. Alle diese Bewegungsmuster sind streng zu vermeiden, da sie zu einer TEP-Lockerung oder Refraktur führen können.

. Abb. 14.9. Hoher Halbsitz an Bankkante, Standbein auf der Waage zur Kontrolle der Belastungsstufe

269

14 Schenkelhalsfraktur

Da Patienten heute frühzeitig in Rehabilitationseinrichtungen überwiesen werden, müssen sie die vom Operateur aufgestellten Richtlinien der Behandlung gut kennen, um die Heilung mitzutragen. Der Schwerpunkt der Physiotherapie muss auf Gelenkstabilisierung ausgerichtet sein, nicht auf Mobilisierung. Vor allem das Bewegen im Bewegungsbad kann kontraindiziert sein. Zudem macht es wenig Sinn, einen älteren Patienten, der auch sonst nie schwimmt, einer Wasserbehandlung auszusetzen. In Einzelfällen kann jedoch eine individuelle Behandlung im Wasser sinnvoll sein.

Gesamtproblematik bei geriatrischen Patienten Neben den Kenntnissen der Biomechanik und der ärztlichen Versorgung muss in die Überlegungen, wie stark die Endoprothese belastet werden kann, auch die Wahrnehmung des Patienten in seiner aktuellen Situation miteinfließen. Neben den physischen Kräften muss die geistige und psychische Situation des Patienten berücksichtigt werden. Patienten und auch Physiotherapeuten müssen die altersbedingten Einschränkungen akzeptieren und entsprechend damit umgehen. Ein übermäßiges Korrigieren von Haltung oder Beinachse kann falsch sein und den Patienten entmutigen und demotivieren. Alte und sehr alte Menschen haben oft Probleme, mit der ungewohnten Krankenhaussituation und dem Verletzungsgeschehen umzugehen. Sie verlieren ihre Selbständigkeit. Als Folge der Verletzung, Operation und Medikation oder auch, weil sie zu wenig trinken/zu trinken bekommen, werden alte Menschen oft apathisch, unflexibel, ängstlich, manchmal sogar verwirrt. Sie können die Belastungsmöglichkeit einer stabilen Osteosynthese ohne Hilfe nicht ausnutzen. Im Krankenhaus sollten daher Pflegepersonal, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten sinnvoll zusammenarbeiten, um diese Patienten vielseitig zu fordern und zu fördern, gleichzeitig jedoch nicht zu überfordern und zu ermüden. Weder das Abschieben in einen Sessel noch das Überfordern durch ständiges Aufstehen ist richtig. Auch ein behinderter, alter Mensch wird i.d.R. einfache Aktivitäten des Alltags wiedererlernen und weiterführen können, wenn er sinnvoll angelernt wird. Aktivitäten, die ihm geläufig sind wie z.B. Aufsetzen, Aufstehen, Stand (mit entsprechenden Hilfsmitteln), Schrittfolgen, Hinsetzen oder -legen, Körperpflege etc. sollen in Sequenzen eingeübt, schrittweise gesteigert und behutsam korrigiert werden.

14

Wichtig Physiotherapeuten sollten im Umgang mit älteren Patienten den physiologisch verlangsamten Bewegungen, dem Nachlassen der Konzentrations- und Merkfähigkeit sowie der Abnahme von Ausdauer, Kraft und Geschicklichkeit Rechnung tragen. Im Sinne einer ganzheitlichen Therapie müssen Nebenerkrankungen und Multimorbidität berücksichtigt werden.

Leider ist heute das Erlernen der Selbständigkeit und Ausführen einfacher Tätigkeiten in der verkürzten Krankenhauszeit nur selten möglich. Alte Patienten werden aus vielerlei, nicht zuletzt auch aus finanziellen Gründen, frühzeitig in Pflegeheime oder kleine Privatkliniken entlassen, wo sie selten ausreichende physiotherapeutische Behandlung erfahren, um wieder selbständig zu werden. Der Beratung von Patienten im Hinblick auf eine weiterführende ambulante Physiotherapie, z.B. durch Hausbesuche, kommt eine große Bedeutung zu. Nicht immer ist eine Verlegung in eine orthopädische Rehabilitationsklinik sinnvoll. In . Übersicht 14.1 sind Richtlinien für den Umgang mit geriatrischen Patienten zusammengefasst. . Übersicht 14.1. Richtlinien für den Umgang mit geriatrischen Patienten 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Sich Zeit nehmen, keinen Zeitmangel zeigen. Geduldig sein, auch mal zuhören können. Sicherheit geben. Motivieren, reale Hoﬀnung und positives Feedback geben. Blickkontakt halten, wenige Aufträge klar, einfach, deutlich und laut geben. Schmerzen und Ermüdung beachten. Einfache Übungen in Sequenzen ausführen. Ausreichende Pausen einfügen, Atmung beachten und Atemtherapie zwischenschalten. Genügend Wiederholungen setzen. Alltagsbezogene Übungen auswählen.

Komplikationen Bei Hüftkopf erhaltenden Osteosynthesen: 5 Pneumonie, 5 Thrombose, 5 Dekubitus, 5 Femurkopfnekrose, 5 Infektion,

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

5 Pseudarthrose, 5 später Arthrose. Bei pertrochanteren Frakturen mit Gamma-Nagel: 5 distale Schaftperforation, 5 Rotationsfehler, 5 Hämatom, Serom, 5 Wundinfektion, Osteitis, 5 tiefe Beinvenenthrombose.

Befunderhebung

6 Beurteilen

5 5 5 5 5

Messen

5 Aktives Bewegungsmaß der Abduktion unter abgenommener Schwere. Die Adduktion darf nicht gemessen werden. 5 Aktives Bewegungsmaß der Hüftgelenkextension bei auﬂiegendem Bein durch Hüftgelenkﬂexion der Gegenseite (Thomas-Handgriﬀ ). 5 Innenrotation nach Rücksprache mit Arzt und bei dorsalem OP-Zugang. Außenrotation darf nicht gemessen werden bei ventralem Zugang und nicht in Kombination mit Hüftgelenkﬂexion. In Zweifelsfällen wird nur die Korrektur aus einer Fehl- in die Nullstellung beurteilt. Alle Maße müssen im Seitenvergleich notiert werden. 5 Aktives Bewegungsausmaß der Knie- und Sprunggelenke. (Das Kniegelenk des betroﬀenen Beins kann evt. im Überhang gemessen werden.) 5 Umfangmaße, soweit es der Verband ermöglicht.

Prüfen

5 Muskelteststufe 2 für Mm. gluteus medius und minimus. 5 Beckenkontrolle in Mittelstellung im Stand. 5 M. quadriceps ohne Hüftkomponente Teststufe < 3; Mm. ischiocrurales, triceps surae je nach Stabilitätsgrad. 5 Qualität des Bewegungsstopps (Endgefühl) je nach Stabilitätsgrad. Wichtig Nicht getestet werden dürfen die Mm. iliopsoas, adductores, rectus femoris, Außen- oder Innenrotatoren und gluteus maximus, d.h., Kombinationsbewegungen sollen nicht geprüft werden, um eine Dislokation oder Luxations zu vermeiden. 5 Kontrolle der Rumpf-Becken-Bein-Stabilität, ohne Rotation; bei vorgegebener Belastungsstufe im hohen Sitz und Stand auf Waagen und mit Hilfsmitteln. 5 Stützvermögen der Arme, Umgang mit Gehhilfen. 5 Sensibilität. 5 Hauttemperatur, Narbe, soweit der Verband es zulässt. 5 Muskelverhärtungen, Abwehrspannungen der Mm. adductores und Tractus iliotibialis.

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen und Beschwerden: Wann, wo, wie, in Ruhe, bei Bewegung; bei Belastung evt. ziehend, scharf, stechend (VAS). 5 Kooperationsfähigkeit. 5 Medikamenteneinnahme und Nebenerkrankungen. 5 Individuelle Situation des Patienten bzgl. Selbständigkeit, Aktivitäten. 5 Kooperation, Motivation. 5 Zukunftsplanung, Teilhabe an Gesellschaft. 5 Umweltfaktoren (Familie, Freunde, Nachbarn, ﬁnanzielle Situation).

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Bei Totalendoprothesen: 5 Hämatom, 5 Infektion, 5 Luxation der Totalendoprothese (TEP), 5 Lockerung des Prothesenschafts.

Allgemeine Symptome (7 Kap. 12, »Beckenfraktur«). Röntgenbild: Lage und Stellung der Fraktur, Konsolidierung, Pfanneneingangswinkel bei TEP. Stellung des Beins, Beinachse, z.B. Außenrotationsposition, Beinlänge im Seitenvergleich. Wundheilung, später Narbe. Durchblutung, Schwellung, Hämatom.

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14 Schenkelhalsfraktur

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 14.2 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Schenkelhalsfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 14.2. Gesichtspunkte der Behandlung 1. Pneumonie- und Thromboseprophylaxe. 2. Unterstützung des Heilungsprozesses. 3. Dekubitusprophylaxe. 4. Lagerungskontrolle und Patiententransfer. 5. Erhalten der nicht betroﬀenen Arm- und Beinfunktionen. 6. Mobilisation der Knie- und Sprunggelenke. Frühbehandlung 7. Aufbau einer Muskelspannung zur Sicherung der Fraktur/Stellung der TEP. 8. Verbesserung der Funktion der Hüftgelenkmuskulatur unter Berücksichtigung des Befundes: Koordination, Kraft, Ausdauer. 9. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung.

1.

14

Wie bei anderen Verletzungen soll eine Eisbehandlung. nur in der Entzündungsphase angewendet werden. Meist fühlen sich alte Menschen bei Kälteanwendungen ohnehin nicht wohl. 3.

Dekubitusprophylaxe

Auch wenn heute die Liegezeit nach Schenkelhalsfraktur für die Patienten kurz geworden sind, muss in manchen Fällen mit Druckstellen im Kreuzbeinbereich oder an den Fersen gerechnet werden. Gerade alte Menschen liegen oft im Bett, ohne sich genügend zu bewegen. Prophylaktisch hat es sich bewährt, eine handelsübliche Dekubitusmatratze oder ein Schaﬀell als Unterlage zu verwenden und die prominenten Stellen des Körpers frei zu lagern. Die Patienten werden aufgefordert, in Eigenübung mehrmals am Tag die Gesäß- und die Bauchmuskeln anzuspannen, das Becken ganz leicht abzuheben und dabei mit den Händen fest auf die Matratze zu drücken. Eine weitere Eigenübung wäre: Knie strecken, Gesäß anspannen und Kopf lang herausschieben. Problematisch ist meist das Umlagern in Seitenlage: Liegt das gebrochene Bein oben, muss es in Beckenbreite unterlagert sein; das Knie darf nicht in eine Adduktions-/Innenrotationsstellung absinken. Mit dem üblichen Lagerungsmaterial gelingt dies meist nicht; deshalb verwendet man besser feste Schaumstoffkissen. Wird eine Druckstelle zu spät entdeckt, und ist sie bereits aufgebrochen, muss Druck entlastend gelagert werden.

Pneumonie- und Thromboseprophylaxe

Siehe 7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«. Bei ausgeprägter Schwellung ist eine Manuelle Lymphdrainage wirksam. Als aktive Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe sollen die Patienten frühzeitig mehrmals am Tag stehen und entlastet sitzen (z.B. Rekonvaleszentenstuhl in halbhoher Einstellung) und, wenn möglich, angeregt werden, die nicht betroffenen Extremitäten mehrmals am Tag zu bewegen. 2. Unterstützung des Heilungsprozesses

Für das zu erwartende ausgeprägte Hämatom (Innenseite des Oberschenkels) und die starke Schwellung im Operationsbereich ist eine Manuelle Lymphdrainage, nach Fädenentfernung eine weiche Narbenmassage sinnvoll (7 Kap. 11, Narbenbehandlung). Die Spannung des M. tensor fasciae latae behindert häufig die Kniegelenkfunktion. Entspannende vorsichtige Massagegriffe können die Spannung lösen und die Durchblutung verbessern. Am wichtigsten sind aktive/assistive oder passive Bewegungen zur Resorption des Ödems, Hämatoms und zur Verbesserung der Durchblutung.

4. Lagerung und Patiententransfer

In der Frühphase sollte darauf geachtet werden, dass die Betten mit dem Kopfteil nur so weit hochgestellt werden, dass die Patienten nicht in der Atmung behindert sind. Das betroffene Bein wird i.d.R. in einer Schaumstoﬀ-USchiene gelagert. Darin liegt das Bein in Hüftgelenknullstellung aller Bewegungsrichtungen, auch in Rotationsnullstellung. Da ein durchgestrecktes Kniegelenk als sehr unangenehm empfunden wird, soll ein kleines Schaumstoffpolster unter das Knie gelegt werden. Zu kontrollieren ist, dass die Ferse frei liegt und das Sprunggelenk in Nullstellung bleibt. Zur Abschwellung des postoperativen Ödems wird das Bettende hochgestellt. Ist dies aus technischen Gründen nicht möglich, muss mit Lagerungsmaterial hochgelagert werden. Diese Maßnahme sollte aber spätestens am 3. – 4. postoperativen Tag abgebaut werden. Eine dauerhafte Lagerung in Hüftgelenkflexion muss vermieden werden. Bei luxationsgefährdeten Patienten wird das Bein in leichter Abduktion gelagert (Spreizkissen zwischen die Beine), manchmal sogar fixiert. Transfer zur Bettkannte, Umlagern und Positionswechsel macht man am besten zu zweit und mit Hilfsmitteln wie Stecklaken und Plastikfolien. Das Prinzip ist »nicht zu heben, wo gezogen werden kann«. Wenn möglich, sollte nicht aus den Ar-

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men, sondern durch Gewichtsverlagerung und aus der Beinkraft gearbeitet werden. Selbstverständlich muss das Bett auf die richtige Arbeitshöhe eingestellt werden. Mit den heute höhenverstellbaren und kippbaren Betten kann der Patient mit oder entgegen der Schwerkraft bewegt werden. Auch dies schont den Rücken der Therapeuten (7 Rückengerechter Patiententransfer in der Krankenund Altenpflege, GUV 2002). Der Patient sollte möglichst bald aktiv beim Transfer mithelfen. Der Transfer vom Sitz zum Stand wird grundsätzlich über die betroﬀene Seite durchgeführt. Über kleine assistive Bridgingbewegungen des gesunden Beins soll das Becken in kleinen Schritten zur Bettkannte bewegt werden. Dabei hält der Physiotherapeut das operierte Bein leicht in Abduktion. Beim Drehen in den hohen Sitz an die Bettkante stützt sich der gleichseitige Arm an der Bettkannte ab, der gegenseitige Arm hält an der Schulter des Therapeuten fest. Dann senkt der Therapeut das Bein langsam zum Boden ab. Der Stand muss durch Abstützen der Arme auf Unterarmstützen oder den Gehwagen erfolgen. Können Patienten nicht in den Sitz oder Stand gebracht werden, werden Ratschow-Umlagerungen mit dem höhenverstellbaren und kippbaren Bett gemacht. Bei Transfermöglichkeiten kommen auch Stehbrett oder Tilt Table zum Einsatz (. Abb. 6.9, 21.1, 16.20, 16.21). 5.

21

Erhalten der nicht betroﬀenen Arm- und Beinfunktionen

Siehe auch 7 Kap. 12, »Beckenfraktur« und 7 Kap. 13, »Frakturen und Luxationen im Hüftgelenkbereich«. Entsprechend der individuellen Patientensituation müssen die Kräftigungsübungen bzgl. Ausdauer und Krafteinsatz gut dosiert werden. Alte Menschen können Verständnisschwierigkeiten zeigen, weshalb einfache Übungsformen und klare Übungsaufträge gewählt werden. PNF-Übungen können selten perfekt ausgeführt werden. Das Prinzip jedoch ist gut verwendbar. Schieben, Stoßen, Ziehen, Stemmen in den Diagonalen sind verständliche Bewegungsmuster. Häufiges Wiederholen gleicher Übungen ist sicher günstiger als ständiger Wechsel zu raffiniert ausgedachter Übungsformen. Bei Verstärkungstechniken sollte beachtet werden, dass die Patienten nicht die Luft anhalten. ! Cave Übungen mit langem Hebel, gegen die Beinschwere oder äußeren Widerstand in der oﬀenen Kette sind kontraindiziert.

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

6.

Mobilisation der Knie- und Sprunggelenke

Die Mobilisation der Knie- und Sprunggelenke soll so früh wie möglich einsetzen, mindestens aber in der 1. postoperativen Woche.

Vom 1. Tag an können die Sprunggelenke in alle Richtungen gegen angepassten manuellen Widerstand dynamisch geübt werden. Die fehlende Beugung des Kniegelenks wird im seitlichen Überhang bei unveränderter Hüftgelenkstellung mobilisiert. Der Patient liegt dabei leicht schräg im Bett, und der Oberkörper kann leicht erhöht liegen. Aktive Techniken wie »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen« oder »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« reichen aus, um die muskuläre Abwehrspannung zu lösen. Das Femur wird oberhalb des Kniegelenks passiv fixiert, damit die Spannung nicht in den Frakturbereich weitergeleitet wird. ! Cave Bei aktiven PNF-Techniken entfällt jegliche Rotationsbewegung im Kniegelenk.

Häufig hindert die laterale Narbe die Dehnfähigkeit der Mm. tensor fasciae latae und vastus lateralis des M. quadriceps. Daraus entsteht eine schmerzhafte Kontraktur im Kniegelenk. Nach Abheilung der äußeren Wunde können weiche Massagegriffe, eine Lymphdrainage und Narbendehnungen zur Lockerung des Gewebes zwischengeschaltet werden. Aktiv-passive Mobilisationsmaßnahmen kommen infrage, wenn der Bewegungsstopp festelastisch ist und der Messbefund keine Bewegungsverbesserung ergibt. Es werden PNF-Techniken mit aktiv-passivem Weiterziehen angewandt. Weiche, minimale translatorische Bewegungen und Bewegen unter Traktion finden Anwendung, wenn eine Kapselschrumpfung als Ursache der Kontraktur angenommen wird (am Ende der Konsolidierungsphase). 7. Aufbau der Muskelspannung zur Sicherung der Fraktur/ Stellung der Totalendoprothese

Von besonderer Bedeutung ist der Spannungsaufbau der Mm. gluteus medius/minimus und tensor fasciae latae, um die Knochenheilung durch eine adäquate Druckspannung der Fragmente aufeinander zu unterstützen. Diese wird durch die Spannung der abduzierenden Muskulatur gefördert. Mit aktiv/assistiven und hubarmen Bewegungen ist die Dosierungsstufe erreicht. Bei Kontrolle auf der Waage kann auch im geschlossenen System stabilisiert werden. Jede Übungsserie beginnt mit Beckenabduktion. Möglich sind isometrische Spannungsübungen gegen Führungskontakt bei aufliegendem Bein (. Abb. 14.10) oder unterstützt durch den Arm des Physiotherapeuten dynamisch-assistive Übungsformen. Kontakt wird seitlich am Becken angelegt, zur Kontraktionshilfe wird approximiert. Die zweite Hand liegt plantar an der Ferse oder am Fuß, wenn dieser in Plantarflexion spannen soll. Anfangs kann die Beckenabduktion mit und ohne Verstärkungshilfen über den gegenseitigen Arm oder das andere Bein

14 Schenkelhalsfraktur

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14

. Abb. 14.10. Abduktion des Beins in Rückenlage

geübt werden (. Abb. 14.11 und 7 Kap. 22, PNF-Beckenmuster). Beckenextension und -innenrotation werden von der betroffenen Seite oder der Gegenseite aus eingeleitet (. Abb. 12.4– 12.6). Abhängig von der Schnittführung gibt der Operateur die Erlaubnis zur Rotation. Die Beckenkontrolle wird im hohen Sitz durch Gewichtsverlagerung auf die betroffene Seite geschult. Der Fuß steht dabei auf einer Waage, so dass die vorgegebene Belastungsstufe kontrolliert werden kann. Der Rumpf soll dabei so weit wie möglich über dem Becken in der Vertikalen stehen oder angelehnt sein. Die Arme können sich hinter der Körpermittellinie abstützen. Eine weitere Möglichkeit ist das Einüben der Belastung aus dem hohen Halbsitz an der Bankkante. Das betroffene Bein steht in Knie- und Hüftgelenk gestreckt auf einer Waage (. Abb. 14.9). 8. Verbesserung der Funktion der Hüftgelenkmuskulatur unter Berücksichtigung des Befundes: Ausdauer, Kraft, Koordination

Im Normfall soll baldmöglichst Muskelstufe 3 (Beckenkontrolle) erarbeitet werden (7 Kap. 12, 15, 16). Für den Transfer zur Bettkante oder auf die Bettschüssel sollte die Grundspannung des M. gluteus maximus erarbeitet

. Abb. 14.11. Extensions-/Abduktionsspannung bei aufgestelltem gesunden Bein als Verstärkung im Sinne des Gehmusters

werden. Wegen der hohen Belastung für das Hüftgelenk soll das Bridging in der Proliferationsphase assistiv (Halten des frakturierten Beins) oder mit wenig Hub erfolgen. Das gesunde Bein wird aufgestellt. Die Arme können durch Abstützen gegen das Bett mithelfen (. Abb. 4.4). Wenn das Bett hochgepumpt werden kann, ist der hohe Sitz an der Kante möglich. Das betroffene Bein kann in Nullstellung auf der Waage oder auf dem Boden abgesetzt werden. In dieser Position kann die Stabilisation von Rumpf, Becken und Bein in der geschlossenen Kette erfolgen. 9. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung

Zunächst muss der Transfer vom Liegen über den Sitz in den unbelasteten, minimal belasteten, teilbelasteten oder belasteten Stand eingeübt werden. Mit und ohne visuelle Kontrolle soll der Patient die entsprechende Belastungsstufe auf der Waage wahrnehmen, den Einsatz der Gehhilfen koordinieren und in einer Schrittfolge umsetzen.

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Die Vorbereitung schließt mit ein, dass der Patient die einzelnen Schritte des Transfers bis zum Stand kennt und entsprechende Unterstützung erfährt. Die Unterarmstützen können auch im Liegen auf die richtige Höhe eingestellt werden. Bei den ersten Versuchen unterstützt eine zweite Person den Transfer und kontrolliert in der Sitzpause Puls und Blutdruck. Am besten platziert man vorsorglich einen Stuhl in Bettnähe, falls der Patient Kreislaufprobleme bekommt. Grundsätzlich kann die Belastung für die verbesserte Tragfähigkeit des Femurs/der TEP und die dazugehörige muskuläre Kontrolle nur synchron vorgenommen werden. Dies bedeutet, dass die mechanische Belastbarkeit in die Aktivität des Stehens und Gehens umgesetzt werden kann. Der Patient darf bis zur Schmerzgrenze oder entsprechenden Vorgabe belasten, wenn er dies ohne Ausweichbewegungen (Hinken, Verlust der Beinachse) kann. Dazu sind zum einen eine ausreichende Funktion der die Becken-Bein-Achse stabilisierenden Muskulatur, zum anderen der geschickte Einsatz der Hilfsmittel und eine normale Belastungsfähigleit des gesunden Beins nötig. Kompromisse sollen nur bei dringender Indikation und spezieller Verordnung gemacht werden. Grundsätzlich soll der Patient über die betroﬀene Seite aufstehen. Vorübungen sind im gekippten Bett, auf dem Stehbrett oder Tilt Table möglich. Das betroffene Bein kann auf einer Waage stehen und in entsprechender Belastungsstufe stabilisiert werden. Holzbrettchen gleichen die Höhendifferenz zum gesunden Bein aus, wenn die Waage nicht in den Boden eingelassen ist (7 Kap. 16). Zur Kontrolle der Belastungsverteilung, aber auch zur eigenen Wahrnehmung des Bodenkontakts, kann der Patient ohne Schuhe auf die Waagen gestellt werden. Zur Stand- und Gangsicherheit sollen jedoch immer Schuhe getragen werden. Kooperative Patienten können, je nach Befund, das Bein mit 15 kg belasten. Erst nach 6 Wochen erfolgt eine stufenweise Steigerung. Dies gilt auch für Übungen in der geschlossenen Kette und gegen angepassten Widerstand mit kurzem Hebel (7 Kap. 15, 16). Patienten mit einer Schraubenosteosynthese dürfen erst nach 12 Wochen die Belastung steigern. Patienten mit einer zementierten Totalendoprothese oder Endoprothese haben keine Belastungseinschränkungen; sie dürfen entsprechend der funktionellen Tragfähigkeit belasten. Vor dem Aufstehen sollen feste Schuhe und die notwendigen Gehhilfen bereitstehen. Das gebrochene Bein wird in den ersten postoperativen Tagen bandagiert. Beherrscht der Patient den Stand sicher, werden Stabilisationsübungen gemacht. Der Physiotherapeut versucht dabei, den Patienten vorsichtig aus der korrigierten Stellung zu bewegen. Diese Übungen sind für ältere Menschen sehr ungewohnt und anstrengend, so dass ausreichend lange Pausen eingeschaltet werden sollten. Die Steigerung der Belastung muss der Tragfähigkeit des Beins entsprechen.

Zu Anfang ist die Beckenkontrolle besser über einen Seitwärtsschritt zu erreichen, später wird der Einbeinstand im Lot und aus der Schrittstellung erarbeitet. Bestehen Belastungsschmerzen, oder sinkt in der Standphase des gebrochenen Beins die gegenüberliegende Beckenseite ab (Trendelenburg), darf nicht gesteigert werden. Zur Kontrolle wird der Patient auf Waagen gestellt, und die Belastung wird zurückgenommen. Oft wird zu Anfang ein Gehwagen mit Schulterstützen, dann evt. ohne benutzt. Manche Patienten bevorzugen den Rollator oder Unterarmstützen. Selten werden heute noch Achselstützen benutzt, es sei denn, andere Begleitverletzungen verhindern das Stützen beider Arme. Das Gehen in einem Gehbarren bedeutet für Patienten mit geringer Armkraft eine größere Sicherheit. Allerdings muss dieser exakt auf die Größe des Patienten eingestellt werden. Zur Erreichung der Selbständigkeit sollten jedoch baldmöglichst Unterarmstützen verwendet werden. Der Drei-PunkteGang ist die sicherste Gehform. Nach Bergmann soll der Wechsel zum Zwei-Punkte-Gang nicht vor 6 Wochen nach der Operation und erst bei erreichter Teststufe 4 der das Hüftgelenk stabilisierenden Muskeln erfolgen. Der Zeitpunkt muss individuell bestimmt werden, in Abhängigkeit von der präoperativen Muskelsituation und der Schnittführung. In der Proliferationsphase soll der Patient mit Nachstellschritt die Treppe bewältigen, d.h. beim Aufwärtsgehen das gesunde Bein zuerst, beim Abwärtsgehen das betroffene Bein zuerst aufsetzen. Diese Form des Treppensteigens soll vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eingeübt werden. Alternierendes Treppensteigen wird bei guter Muskelsicherung (Teststufe 4) erst nach 6–8 Wochen eingeübt (Bergmann 1992). Es bewährt sich, an der Treppenseite zu üben, an der auch zuhause das Geländer ist. Die zweite Unterarmstütze kann mit der anderen Hand mitgeführt werden. Manche sehr alte Patienten kommen zuhause besser mit einem Rollator zurecht, andere fühlen sich mit ihrem gewohnten Stock oder zwei Stöcken sicherer. Physiotherapeuten sollten dies zulassen und nicht ändern. Der Patient muss auch im Sinne einer Sturzprophylaxe beraten werden. Wenn er nach Hause entlassen wird, müssen Teppiche, Kabel etc. entfernt werden. Wichtig ist, dass der Nachttisch auf der Seite des betroffenen Beins steht (Operationszugang vorne), damit keine Außenrotationsbewegung entsteht, entsprechend auf der anderen Seite bei hinterem Zugang. Der Patient darf nicht in einem tiefen Sessel sitzen und soll weder im Liegen noch im Sitzen die Beine übereinanderschlagen. Das Üben der Aktivitäten, die im Alltag immer wieder vorkommen, bedeutet Sicherheit und Selbständigkeit für einen älteren Menschen. Im Allgemeinen stehen Patienten nach einem Sturz mit Frakturfolge und einem Klinikaufenthalt dem bevorstehenden Alltag ängstlich gegenüber. In Zusammenarbeit mit

275

14 Schenkelhalsfraktur

14

dem Sozialdienst, einem ambulanten Pflegedienst oder einer Rehabilitationsmaßnahme sollen die Probleme individuell gelöst werden. Physiotherapeuten fällt die Aufgabe zu, den Patienten schnellstmöglichst in die Selbständigkeit zu führen, Hilfen anzubieten, Familie oder Pflegepersonal anzulernen oder Kolleginnen zu suchen, die Hausbesuche machen und sie über die Probleme zu informieren. Inzwischen gibt es auch Tagesstätten, die in der Übergangszeit bis zur Selbständigkeit genutzt werden können. Wird ein eigenständiges Leben nicht mehr möglich sein, muss der Patient bedauerlicherweise einen Pflegeplatz erhalten. Auch dort soll der Patient physiotherapeutisch weiterbehandelt werden! Als Hilfsmittel sollen die Patienten einen Sitzkeil oder ein Arthrodesekissen und einen Toilettenaufsatz bekommen, um das Hüftgelenk beim Aufstehen und Hinsetzen zu entlasten und den tiefen Sitz zu vermeiden. Entsprechend muss die Wohnung mit Handgriffen und Hilfsmitteln ausgestattet werden, um den Patienten davor zu schützen, erneut zu stürzen. Weitere Hilfsgeräte sind z.B. eine Greifzange, ein langer Schuhlöffel und ein Strumpfanzieher. Vorgeübt werden müssen besonders: 5 Hinsetzen und Aufstehen auf einen/von einem hohen Stuhl, auf das/aus dem Bett, 5 Treppen bewältigen mit und ggfs. ohne Stützen, 5 Ein- und Aussteigen in die/aus der Badewanne, Benutzen eines Hockers in der Dusche, 5 Einsteigen in ein Auto, 5 Anziehen von Schuhen und Strümpfen mit Hilfsmitteln, 5 Aufheben von Gegenständen mit Hilfsmitteln, 5 Türen öffnen beim Gehen mit Unterarmstützen, 5 Überqueren der Straße, Fahren mit Rolltreppen, 5 Gehen auf unebenem Boden und Rampen mit und ggfs. ohne Stützen/Stock.

Neben Gruppentherapien werden in den Rehabilitationszentren Übungen im Bewegungsbad angeboten. Für Patienten mit einer Totalendoprothese besteht v.a. bei Gruppenbehandlungen im Wasser eine erhöhte Luxationsgefahr. Nicht geeignet für alte Menschen ist eine Wassertherapie bei: 5 Blasenschwäche, 5 Herzinsuffizienz, 5 Kreislauf- Blutdruck-Problemen oder 5 Angst vor Wasser.

Es wird davon abgeraten, die zweite Unterarmstütze vorzeitig abzulegen. Kann der Patient die volle Belastung kontrollieren, sollte dennoch an den Gebrauch eines Stockes gedacht werden. Alte Menschen fühlen sich besonders auf nassen und eisigen Straßen ohne Stock unsicher. Sie sollten jedoch den Stock uneingeschränkt benutzen, wenn sie sicherer damit gehen. Meist hat die Unsicherheit nichts mit der überstandenen Verletzung zu tun, sondern ist durch schwankenden Blutdruck, schlechtes Sehen und Hören, Schwindelgefühle oder andere Alterserkrankungen verursacht. Aus ökonomischen Gründen werden Patienten heute im Anschluss an einen kurzen Klinikaufenthalt in ein Rehabilitationszentrum überwiesen. Dies sollte für ältere Patienten durchaus kritisch diskutiert werden. Eine individuelle Betreuung des älteren Menschen ist dort selten möglich. In der gewohnten heimischen Umgebung finden sich diese Patienten besser zurecht. Voraussetzung ist jedoch, dass Angehörige oder eine Hilfe die Betreuung übernehmen.

5 Beckenabduktion in Rotationsnullstellung durch Herausschieben des Beins nach kaudal.

Eine Einzelbehandlung, bei der auch der Therapeut mit im Wasser ist, kann jedoch für jüngere Patienten motivierend und entspannend sein. Anschließend sollten in jedem Falle Ruhezeiten eingeplant werden. Sinnvoll ist eine Nachbehandlung in gut geführten geriatrischen Rehabilitationszentren, die fachgerecht auf die Bedürfnisse und den aktuellen Zustand der verletzten alten Menschen vorbereitet sind.

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine stabile Osteosynthese.

Proliferationsphase Ziel der folgenden Übungen ist der Aufbau der Muskelspannung. Ausgangsposition Rückenlage. Bein leicht abduziert, in Rotationsnullstellung auf

der Unterlage liegend. Übung

Übung

5 Beckeninnenrotation bei ventralem Zugang, auch kombiniert mit Beckenabduktion. 5 Dasselbe, eingeleitet durch Zurückdrehen der gleichen Beckenseite. Übung

5 Beckenabduktion/Innenrotation bei ventralem Zugang, eingeleitet über Plantarflexion und Pronation des gleichseitigen Fußes. 5 Beckenabduktion mit Außenrotation bei dorsalem Zugang, eingeleitet über Plantarflexion, Supination.

276

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Übung

5 Isometrisches Spannen der kleinen Glutäen mit Verstärkung über das andere Bein, das in Flexion/Abduktion spannt. Ausgangsposition Rückenlage. Bein liegt in Abduktions-/Adduktionsnullstel-

13 14 15 16 17

Übung

Übung

Übung

5 Dynamische Abduktion des Beins unter Abnahme der Schwere (auch mit Innenrotation, wenn ärztlicherseits erlaubt). 5 Dasselbe mit Extension im seitlichen Überhang. 5 Dasselbe mit PNF-Techniken Technik: Dynamische Bewegungsfolge, Bewegen – Halten gegen Führungskontakt. 5 Alle Übungen mit Verstärkung: – Das gesunde Bein ist aufgestellt und spannt gegen angepassten Widerstand in Flexion/Abduktion. – Beide Arme spannen in Extension/Abduktion gegen das Bett. – Der gegenseitige Arm spannt in Extension/Abduktion gegen den Widerstand des Physiotherapeuten.

5 Stabilisation des korrigierten Sitzes.

Ausgangsposition Rückenlage. Seitlicher Knieüberhang, Oberschenkel liegt auf.

5 »Dynamische Umkehr – Halten« ohne Rotation für M. quadriceps und ischiokrurale Muskulatur (dabei den Patienten in den hohen Sitz bringen). 5 Dasselbe isoliert mit »Betonter Bewegungsfolge«. Übung

5 Assistives Bridging mit geringem Bewegungsausschlag und Unterstützung des Beckens. Arme spannen gegen die Unterlage. Technik: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten.

Ausgangsposition Sitz an der Bettkante. Mobilisation des Kniegelenks

5 »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktiv Weiterziehen – aktiv/passiv Weiterziehen« ohne Rotation oder »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktiv, aktiv/passiv Weiterziehen« werden ebenso wie Techniken der Manuellen Therapie befundbezogen eingesetzt. Fixation: Passive Fixation bei allen Mobilisationstechniken. Ausgangsposition Halbsitz, hoher Sitz. Schulen von Aktivitäten der nicht betroﬀenen Extremitäten

5 PNF-Übungen gegen angepassten Widerstand. Sie sollen schwerpunktmäßig das Gehmuster beinhalten. 5 Aufstehen aus dem hohen Sitz. Stabilisation im Zweibeinund Einbeinstand auf der gesunden Seite. 5 Hinsetzen unter kontrollierter Becken-Rumpf-Stabilisation. 5 Widerstandsübungen für die Armmuskulatur, z.B. in PNFMustern. Vorzugsweise werden Stützmuster für das Gehen mit Unterarmstützen vorgeübt. Geräte wie Seil, Stab, Expander und Therabänder gestalten die Übungen abwechslungsreicher.

Konsolidierungsphase Ausgangsposition Hoher, etwas breitbeiniger Sitz an der Bettkante. Becken in

Mittelstellung, beide Füße auf einem Hocker oder auf Waagen. Hüftgelenke in ca. 60° Beugung, oder Halbsitz auf der Bank. Betroffenes Bein steht auf der Waage.

19

Erarbeitung der Hüft- und Knieextension bei vorgegebener Belastungsstufe, auch durch manuelle Kontakte.

21

nach vorne und nach unten. 5 PNF: Skapula- und Armmuster. Technik: Stabilisierende Umkehr (7 Kap. 6, 22).

18

20

Arms, z.B. an Schulter des Physiotherapeuten. 5 Dasselbe mit Stemmen des gleichseitigen Arms seitlich

lung.

Übung

12

5 Dasselbe mit diagonalem Vorschieben des gegenseitigen

Übung

5 Gewichtsverlagerung zur betroffenen Seite (Becken nach dorsal/lateral).

Nach 6 Wochen wird die Belastung gesteigert. Die Gehschulung gilt exemplarisch für alle Verletzungen der unteren Extremität. Alle Übungen sind auch mit Gehwagen oder Rollator möglich. Ausgangsposition Stand vor dem Spiegel auf zwei Waagen. Unterarmstützen

sind in gleicher Höhe mit den Fußspitzen aufgesetzt. Wahrnehmen des korrekten Standes, Stabilisation durch manuellen Kontakt (7 Kap. 16).

277

14.1 Patientenbeispiel

Gehschulung

5 Gewichtsverlagerung auf das verletzte Bein, entsprechend der Anordnung bis zur Schmerzgrenze, Teilbelastung 15 kg, dann Stabilisation. 5 Dasselbe in Schrittstellung; betroffenes Bein vorne, dann hinten. 5 Dasselbe ohne optische Kontrolle. 5 Dasselbe mit Abheben des gesunden Beins und entsprechender Gewichtsübernahme auf die Unterarmstützen. Gehen mit Gehhilfen

5 Schrittfolge von 2–3 Schritten vor dem Spiegel; seitwärts zur betroffenen Seite, vorwärts und rückwärts; mit exakten Kontraktionshilfen am Becken (7 Kap. 6). 5 Drei-Punkte-Gang. 5 Gehen mit großem Schritt des gesunden Beins und kleinem Schritt des verletzten Beins. 5 Zwei-Punkte-Gang mit betonter Rotation nach 6–8 Wochen. 5 Gehen mit Tempoangabe. 5 Treppensteigen; alternierend erst nach 6–8 Wochen. 5 Gehen auf unebenem Boden.

Vollbelastung Vollbelastung ist nach 12 Wochen (bei Hüftkopf erhaltender Osteosynthese, zementfreier TEP) erlaubt. Der Patient kann nun aus Sicherheitsgründen auf seinen gewohnten Stock zurückgreifen. Gleichmäßiges, ökonomisches Gehen wird meist durch Ablenken auf Gegenstände im Raum oder durch Ansagen des Tempos und rhythmisches Mitgehen des Physiotherapeuten erreicht. Komplizierte Aufträge und übermäßige Korrekturansagen verwirren den Patienten. Gehschulung bei jüngeren Patienten

5 Stabilisation des betroffenen Beins im Einbeinstand gegen Zuggerät oder Theraband (. Abb. 12.11, 12.12). 5 Stabilisation des betroffenen Beins in definierten Winkelstellungen; dynamisch und statisch. 5 Gehen gegen den Widerstand von Zügen oder Therabändern. 5 Stabilisation auf Fußkreisel oder Trampolin (7 Kap. 16). 5 Einbeinstand gegen Zuggerät. Stabilisation des Schritts zur Seite (7 Kap. 12, 16).

Korrekturen von Geh- und Haltungsfehlern 1. Körpergewicht liegt auf der gesunden Seite und zu weit hinten

2. Patient übernimmt kein Gewicht, »hängt« in den Schulterstützen des Gehwagens oder zieht das betroﬀene Bein nach Korrektur: 5 Üben der Bein- und Armkraft. Hausaufgabenprogramm. 5 Üben der Belastung im hohen Sitz, im Stand vor dem Spiegel.

3. Hinken, ungleiche Schrittlänge und zu schnelles Vorsetzen des gesunden Beins Korrektur (nachdem Schmerz und Instabilität ausgeschlossen wurden): 5 Kleine, gleichgroße Schritte machen lassen. 5 Großen Schritt des gesunden Beins fordern. 5 Belastung im Stand wiederholen. 5 Kleine Glutäen kräftigen durch Beckenstabilisation und Gewichtsverlagerung. 5 Belastung zurücknehmen auf die Arme.

4.

Außenrotation des betroﬀenen Beins

Korrektur:

5 Beckenstellung korrigieren, wenn Röntgenbild keine Ursache zeigt. 5 Gehen auf vorgezeichneter Linie. 5. Positives Trendelenburg-Zeichen (Duchenne-Hinken) Korrektur (wenn röntgenologisch keine Ursache zu finden ist): 5 Training der Glutealmuskulatur in der geschlossenen Kette. 5 Verstärktes Einsetzen der Gehhilfen.

6. Vorgebeugte Haltung, Kopf nach unten Korrektur:

5 5 5 5 5 5

Optisches Ziel in Augenhöhe geben. Wirbelsäulenaufrichtung verbessern. Hilfestellung verbessern. Angst abbauen. Sehvermögen, Hören beachten. Armstützen höher einstellen.

14.1

Patientenbeispiel

Befundaufnahme Name des Patienten: Frau Th., 81 J. Befunddatum: 1 Woche postop. Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf mediale Schenkelhalsfrak-

Korrektur:

tur links

5 5 5 5

Nebendiagnosen:

Einstellen der Armstützen. Üben der Hüftgelenkextension. Üben der Becken-Rumpf-Stellung im Sitz. Üben der Belastung in Zweibein- und Einbeinstand.

14

Maculadegeneration bds. Hypertonie Mastektomie plus Axillaausräumung vor 10 Jahren links

278

1 2 3

Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Medikamente: Blutdruck senkendes Mittel, Aspirin von Hausarzt übernommen, Heparin Röntgenbild: mediale Schenkelhalsfraktur links, Pauwels III x Versorgung: 1 Tag nach dem Unfall operativ Q konservativ Q Versorgung:

Femurkopfprothese. Stabilität:

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Belastungsstabilität; Belastung entsprechend Muskelfunktion und Schmerzfreiheit möglich. Procedere:

Frühmobilisation mit Gehwagen oder Unterarmstützen. Selbständigkeitstraining. Unfallanamnese:

Patientin stürzte zu Hause über den Teppich. Sie konnte die Tochter anrufen, die den Transport in die Klinik veranlasste.

ICF-Dokumentation Name/Alter: Frau Th., 81 J. Diagnose: Zustand nach Schenkelhalsfraktur links, Prellung am

linken Oberarm, Femurkopfprothese (Endoprothese), Maculadegeneration, Zustand nach Mastektomie vor 10 Jahren, Hypertonie Befund 1 Woche postop.

279

Therapeut

Patient

14.1 Patientenbeispiel

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patientin gibt an: 5 Schmerzen außen an der Hüfte, Wundschmerz, 5 Sehschwäche, 5 Schwellung und Bluterguss am linken Unterarm und Ellenbogen, 5 Kraftlosigkeit am linken Bein und an den Armen.

Patientin gibt an, 5 sie könne nicht selbständig aufstehen und würde gerne öfter mit Hilfe aufstehen und gehen, 5 Körperpﬂege sei nur mit Hilfe möglich.

Patientin gibt an, 5 dass sie vorher ihren Haushalt selbständig führte und mit ihrer Tochter spazieren gehen konnte.

5 Schmerz VAS 2 bei Belastung, eher in der Muskulatur ziehend. 5 Schwellung linker Unterarm bis zum Ellenbogen, an allen Messpunkten +1,0 bis 1,5 cm durch Prellung und Hämatom. 5 Hautverfärbung. 5 Schürfwunden an Ellenbogen, Unterarm und Knie links. 5 Kraftdeﬁzit beider Arme, rechtes Bein altersgerecht. 5 MTW:

5 Transfer von Bett zum Sitz und Stand mit Hilfe, jedoch nicht selbständig. 5 Hoher Sitz an Bettkante schmerzfrei möglich. 5 Körperpﬂege des unteren Körperbereiches nicht möglich. 5 Stand vor dem Bett im Gehwagen, Spontanbelastung 20 kg. 5 Gehen mit Gehwagen/Achselstützen und Spontanbelastung etwa 4 Zimmerlängen, Hilfe zum Aufstehen ist nötig. 5 Schrittlänge rechts kleiner als links, Patientin schaut auf den Boden, Stützkraft vermindert. 5 Patientin muss durch Pﬂegepersonal ausreichend zu trinken bekommen.

5 Derzeit Klinikaufenthalt, 5 später soll ein ambulanter Pﬂegedienst eingesetzt werden.

M. quadriceps

li

3 (Kniegelenkkomponente)

Mm. gluteus med./ min.

li

2

M. ilipsoas

li

nicht getestet (s. 60° Flexion)

Fußheber

li

3

M. gastrocnemius (Kniegelenk)

li

2–3 (seitl. Überhang an Bettkante)

Palmarﬂexoren

li

3–4

5 Gelenkbeweglichkeit:

Abduktion, Adduktion nicht erlaubt

Flexion begrenzt

Innenrotation, Außenrotation nicht erlaubt

aktiv

passiv

li

20–0°–nicht gemessen

20–0°–nicht gemessen

re

30–0–20°

30–0–20°

li

60–0–0°

60–0–0°

re

90–0–0°

li

10–0°–nicht gemessen

re

10-0-20°

10–0°–nicht gemessen

5 Blutdruck 160/90 mm/Hg, Puls 90 Schläge/min; RR ist leicht schwankend, aber für die Erfordernisse der Patientin medikamentös eingestellt. Umweltfaktoren (–) Wohnung im 1. Stock, ohne Lift (+) Gehwagen, Blindenstock, Lupe, Sitzkeil, Toilettenaufsatz vorhanden, Schuh-/Strumpfanziehhilfe, Greifzange verordnet (+) Möglichkeit des ambulanten Pﬂegedienstes ist vorhanden (+) Hausarzt kommt regelmäßig und stellt RR ein

Personenbezogene Faktoren (–) Alter, Sehschwäche, allein lebend (+) geistig ﬁt, motiviert, gute Compliance, will nicht in eine Rehaklinik (++) Patientin kommt in ihrem bekannten häuslichen Umfeld besser zurecht und ist von Tochter und zwei Enkeln gut versorgt

14

280

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Kapitel 14 · Schenkelhalsfraktur

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Frau Th. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihr wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

14.2

Schatzker J (1996) Subcapital and intertrochanteric fractures, Rational of operative fracture care, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Wirtz C, Heller KD, Niethard F (1998) Biomechansiche Aspekte der Belastungsfähigkeit nach totalendoprothetischem Ersatz des Hüftglenkes. Z Orthop 136: 310–316. Enke, Stuttgart

Literatur

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Die Abbildung 14.9 konnte ich freundlicherweise in der Praxis »movere«, Uli Engelmann, Geza Sturm, München, machen. Die Abbildungen 14.10 und 14.11 verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin Großhadern, Universität München.

15

Oberschenkelfraktur Einteilung – 282 Ursachen – 282 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 282 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 282 Komplikationen – 285 Befunderhebung – 285 Behandlungsmöglichkeiten – 286 Übungsbeispiele – 292

15.1

Literatur – 294

282

1 2 3 4

Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

Ärztliche Behandlung

Einteilung

Femurschaftfrakturen machen eine Belastung des Beins unmög-

5 5 5 5

subtrochantere Femurfraktur, Femurschaftfraktur, suprakondyläre Fraktur, Kondylenfraktur.

Entsprechend der Frakturform werden Oberschenkelfrakturen nach der unfallchirurgischen ICPM- Klassifikation eingeteilt (Weigel, Nerlich 2005).

5

Typ A

Einfache Fraktur: spiralförmig, schräg, quer

Typ B

Keilfraktur: Drehkeil, Biegungskeil, fragmentierter Keil

Typ C

Komplexe Fraktur: spiralförmig, etagenförmig, ausgedehnte Trümmerzone

6 7 8 Ursachen

9 10 11 12 13 14 15

5 starke, indirekte Gewalteinwirkung, Biegung, Drehung oder Stauchung, 5 direkte Gewalt bei Verkehrs- und Bauunfällen; bei polytraumatisierten Patienten oft in Zusammenhang mit Serienfrakturen.

5 5 5 5 5 5

17

Das Femur ist Kraftüberträger zwischen Becken und Unterschenkel und umgekehrt. Es ist dreidimensional spiralig angelegt. Im Erwachsenenalter weist die Schenkelhalsachse einen Antetorsionswinkel von ca. 12° im Verhältnis zur Kondylenachse auf. Da am Hüftgelenk die Außenrotatoren, am Kniegelenk die Innenrotatoren überwiegen, entsteht eine Verschraubung, die in der Anordnung der Spongiosabälkchen deutlich wird und sich in der Kraftlinie des Schaftes fortsetzt.

20 21

Bei Erwachsenen und Jugendlichen besteht eine zwingende Indikation zur operativen Osteosynthese. Für die Osteosynthese bei subtrochanteren Femurfrakturen wird heute am häufigsten ein Gamma-Nagel eingesetzt (. Abb. 15.1), bei Schaftfrakturen der unaufgebohrte Marknagel (UFN), bei ausgedehnten Weichteilverletzungen auch ein Fixateur externe. Wegen der entstehenden Periostverletzungen bei Plattenosteosynthesen und den damit verbundenen Heilungsproblemen werden diese kaum noch verwendet. Bei der Nagelung rekonstruiert man nur die Länge, die Achse und die Rotationstellung des Oberschenkels, nicht mehr die Adaptation der einzelnen Fragmente. Das Vorgehen der unaufgebohrten Marknagelung nennt man »biologische Osteosynthese«, da die Durchblutung vom Periost aus erhalten bleibt. Um eine Bewegungsstabilität zu erreichen, werden die Nägel verriegelt. Besonders geeignet ist ei-

Krepitation, Außenrotation des distalen Fragments/Unterschenkels, starkes Hämatom, starkes Ödem, starke Schmerzen, angrenzende Gelenke können nicht bewegt werden.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

19

Operatives Vorgehen

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

16

18

lich. Starke Muskelzügel dislozieren die Fragmente in dreidimensionale Richtungen. Durch den Zug des Tractus iliotibialis wird das distale Fragment in Außenrotation gezogen. Zur Diagnostik reicht eine Röntgenaufnahme mit Aufnahme des Hüft- und Kniegelenks. Das klinische Bild ist so eindeutig, dass eine zweite Ebene nicht erforderlich ist. Bei polytraumatisierten Patienten muss standardmäßig Thorax, Becken, Wirbelsäule und Schädel geröntgt werden.

. Abb. 15.1a,b. a Subtrochantere Femurfraktur, b Verriegelungsnagel

283

15 Oberschenkelfraktur

a

b

15

c

. Abb. 15.2a-c. a Zwei-Etagen-Oberschenkelfraktur, b Verriegelung proximal, c Verriegelung distal

ne Marknagelung bei Querbrüchen, kurzen Schrägbrüchen, Brüchen mit verzögerter Heilung und Pseudarthrosen. Bei mehrfragmentären Schaftfrakturen ist eine Nagelung oft nicht möglich, zur Stabilisation bietet sich eine elastische Plattenosteosynthese an. Der Trümmerbereich wird nicht mehr mit Schrauben besetzt, sodass die Durchblutung weniger unterbrochen wird. Der Operateur gibt die erreichte Stabilität der Fraktur an, welche Physiotherapeuten dem aktuellen Heilungnsprozess bei ihrer Behandlungsplanung zuordnen müssen. Die Behandlung sub- und pertrochanterer Frakturen gleicht der Versorgung einer Schenkelhalsfraktur (7 Kap. 14). Wahlweise stehen Gamma-Nagel, Classic-Nagel, »unreamed femoral nail« (UFN) mit Spiralklinge und »proximal femoral nail« (PFN) zur Verfügung. In manchen Fällen kommt eine Osteosynthese mit dynamischer Hüftschraube (DHS) oder dynamischer Kompressionsschraube (DCS) infrage. Meist sind die Osteosynthesen mechanisch belastungsstabil und werden entsprechend der Muskel- und Gelenkfunktion symptomatisch belastet. Eine Vollbelastung soll ab der 12. Woche erarbeitet werden. Femurschaftfrakturen werden mit anterograden ungebohrten Verriegelungsnägeln stabilisiert (. Abb. 15.2); sie sind rotationsstabil.

Bei Trümmer- oder Stückfrakturen werden DC- oder elastische Überbrückungsplatten eingebracht. Die suprakondylären und kondylären Frakturen sind Gelenkfrakturen. Sie werden nach der AO-Klassiﬁkation in Gruppe A, B1–B3 und C1–C3 eingeteilt. Wie alle Gelenkfrakturen sollen sie so früh wie möglich nach dem Unfall operativ versorgt werden. Suprakondyläre und kondyläre Frakturen werden mit Kondylenplatten (. Abb. 15.3) oder dynamischen Kompressionsschrauben (DCS) und/oder Zugschrauben behandelt. Primäre Spongiosaplastiken sind häufig notwendig. Bei Infekten muss ein Kniegelenk übergreifender Fixateur externe oder ein Ringfixateur angelegt werden. (. Abb. 4.2, 4.3).

Belastungsstabilität Je nach Schwere der Gesamtverletzung und der Stabilität der Osteosynthese kann eine sofortige Teilbelastung mit bis zu 20 kg für 6–10 Wochen erfolgen. Der Operateur wird individuell entscheiden, wieviel belastet werden darf. Die Entlastungszeiten bei bewegungs- und teilbelastungsstabilen Osteosyntesen sind als Richtwerte zu verstehen. Die Belastung kann erst dann in die Tat umgesetzt werden, wenn es die Funktion erlaubt, d.h. eine entsprechende Muskelfunktion erreicht ist, keine Schmerzen und kein Gelenkerguss besteht, der Frakturbereich äußerlich reizlos ist und der Patient die vor-

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Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

synthese soll dann so früh wie möglich erfolgen. Empfohlen wird heute die biologische Marknagelosteosynthese ohne Aufbohrung des Markkanals (UFN) und eine Antibiotikaprophylaxe. Eine Schmerztherapie wird individuell dosiert und für einige Tage durchgeführt (7 Kap. 3.3). Bei Fixateur-externe-Behandlung wird mit minimaler Belastung begonnen, wenn die Weichteile abgeheilt sind. Ist im Röntgenbild eine knöcherne Überbrückung zu sehen, kann die Fraktur wie eine bewegungsstabile Osteosynthese behandelt werden (Osteosynthesewechsel). Bei pathologischen Frakturen werden Verbundosteosynthesen verwendet. Sie sind i.d.R. belastungsstabil. Bei bestehenden Defekten und gesunden Knochen werden Spongiosaplastiken eingesetzt. Diese sind i.A. bewegungsstabil, wenn die Spongiosaauffüllung nicht direkt unter der Muskulatur liegt. Befindet sich der Defekt direkt unter der Muskulatur, wird mit der Bewegungsbehandlung 10 Tage gewartet.

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a

b

Physiotherapeutische Behandlung . Abb. 15.3. Kondylenfraktur mit 90°-Winkelplatte

gegebene Belastung sicher mit den entsprechenden Gehhilfen umsetzen kann. Nach ca. 6 Wochen kann der Nagel dynamisiert werden, d.h., die beiden distalen Verriegelungsschrauben werden entfernt. Die Belastung kann anschließend symptomatisch und parallel zur Funktionsverbesserung der Muskulatur gesteigert werden. Eine Vollbelastung wird nach der 12. Woche angestrebt. Bei Femurschaftfrakturen ist mit einer erheblichen Blutung ins Gewebe zu rechnen. Die Weichteilschädigung kann ein Hauptproblem bei der Erstversorgung mit einem Verriegelungsnagel werden. Die Patienten haben oft einen schlechten Allgemeinzustand. Das Infektrisiko ist hoch, das ausgedehnte Hämatom wird nur langsam resorbiert. Funktionell besteht die Gefahr der Organisation des Hämatoms und der Verklebung von Muskelfasern und Bindegewebe. Häufig entsteht aus dieser Symptomatik eine Kontraktur. Kann das Hämatom nicht abfließen, besteht die Gefahr des Kompartmentsyndroms oder einer nachfolgenden Kalzifikation (heterotope Ossifikation). Eine elastische, überbrückende Plattenosteosynthese ist primär bewegungsstabil. Während der Operation wird das Hämatom abgesaugt und das Blut sorgfältig gestillt, was möglicherweise die Heilungstendenz positiv unterstützt. Nach gesicherter Wundheilung wird eine Belastungsstufe von maximal 15 kg für 6–8 Wochen gewählt. Bei schweren Verletzungen, z.B. bei polytraumatisierten Patienten, bei Patienten mit Mehretagenfrakturen oder Kombinationsverletzungen mit schweren Weichteilverletzungen wird ein Fixateur externe angelegt. Ein Wechsel zur Marknagelosteo-

Je nach anatomisch gelungenem Operationsergebnis kann das Kniegelenk unter abgenommener Schwere im schmerzfreien Bewegungsausmaß geübt werden. Wegen der hohen Belastung des Kniegelenks durch das Körpergewicht und die Zugspannung des M. quadriceps, der rotatorisch wirkenden Pes-anserinusMuskulatur und der Bänder wird das Bewegungsausmaß auf 0– 20–60° begrenzt. Alle Gelenkfrakturen bluten in das Gelenk ein und verursachen einen Gelenkerguss. Der Gelenkerguss des Kniegelenks wird mithilfe des Tests »tanzende Patella« sorgfältig überprüft (. Abb. 16.9) und vorrangig behandelt (7 Kap. 16, Effekt auf Chondrozyten, Störung der gesamten Leistungsfähigkeit). Erster Schwerpunkt der physiotherapeutischen Frühbehandlung der Femurschaftfraktur ist die gleichmäßige muskuläre Sicherung der Fraktur. Alle Muskelgruppen am Oberschenkel sollen Teststufe 3 erreichen (Sichern der Beinachse bei Bodenkontakt). Ein gleichmäßiger Spannungsdruck auf die Fraktur garantiert den bestmöglichen Knochendurchbau. Da der M. quadriceps und die Mm. adductores am schnellsten atrophieren, müssen sie vorrangig geübt werden. Bei allen Übungen muss auf eine korrekte Beinachse geachtet werden. In der Proliferationsphase müssen intensive Korrekturen der Rotation von Becken/Femur bzw. Gegenrotation von Kniegelenk und Fuß unterbleiben. Weitere Schwerpunkte der Frühbehandlung sind Förderung der Resorption des Hämatoms/Ödems, Beseitigung von Verklebungen und Reduzierung der Schmerzen. Sie sind Voraussetzung für eine erfolgreiche Kontraktionsschulung eines Muskels.

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15 Oberschenkelfraktur

Wichtig Ein Muskel, der schmerzt, der unzureichend durchblutet ist, und dessen Fasern verklebt sind, kann seine Kraft- und Ausdauerleistung nicht verbessern.

Die Osteosynthese erreicht nur eine mechanische Stabilität. Diese funktionell umzusetzen, heißt, dass Muskelkraft und Tragfähigkeit des Femur/der Osteosynthese im Verhältnis zur Belastung ausgeglichen sein müssen. Besteht ein Missverhältnis der Kräfte oder eine mangelnde Ernährung des Frakturbereiches reagiert der Körper mit 5 Schmerzen, 5 Ausweichbewegungen, Achsenabweichungen (Hinken), 5 Abwehrspannungen, 5 Schwellungen und Entzündungszeichen, 5 Einlagerungen von Kalksalzen und 5 verzögerter Knochenheilung. Wichtig

Mechanisch teilbelastungsstabile Osteosynthesen erlauben eine Teilbelastung von 15–20 kg für 6–8 Wochen. Übungsformen in der geschlossenen Kette müssen diese Belastungen auf der Waage berücksichtigen (7 Kap. 14, 16). Alle ärztlichen Maßnahmen und Verordnungen, aber auch die Reaktionen der Patienten müssen bei der Planung der physiotherapeutischen Behandlung berücksichtigt werden.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5

polytraumatisierte Patienten (Serienfraktur), Fettembolie, offene Fraktur, Infekt, Kompartmentsyndrom, Pseudarthrose, Verletzung der A. femoralis, tiefe Beinvenenthrombose, Schocklungensyndrom.

Spätkomplikationen:

Bei Überbelastung stellt der Körper den Bewegungsabschnitt selbst ruhig!

Alle mechanisch bewegungsstabilen Osteosynthesen erlauben nach Entfernung der Redon-Drainagen das aktive Üben. Als Ausnahme gelten primäre Spongiosaplastiken, die je nach Klinik mit einer 8- bis 14-tägigen Ruhezeit behandelt werden.

15

5 5 5 5 5 5

Pseudarthrose, Infektion (Osteitis), in Rotationsfehlstellung verheilte Fraktur, Beinverkürzung, Gonarthrose, heterotope Ossifikation.

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktive Hüft-, Knie- und Sprunggelenkbeweglichkeit. 5 Anatomische Beinlänge, später funktionelle Beinlänge im Stand. 5 Umfangmaße, soweit es der Verband erlaubt.

Prüfen

5 5 5 5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 Subjektive Angaben über Schmerzen; wann, wo, wie (VAS). 5 Sonstige Beschwerden.

Allgemeinbefund (7 Kap. 12, »Beckenfraktur«), Laboruntersuchungen, Hb, Hkt. Röntgenbild (Fragmentstellung und Stabilität der Osteosynthese. Gelenkkontur. Muskelrelief. Ödem, Hämatom, Tonus, Atrophie, Wunden, Operationsnarben. Beinachse, besonders Rotationsstellung, Kniegelenk- und Fußstellung.

Qualität des Bewegungsstopps (Schwerpunkt: Knie- und Hüftgelenke). Muskeltest bis Teststufe 3. Sensibilität. Pulse. Temperatur. Vorgegebene Belastung auf Waage. Rumpf- Becken- Bein-Achse bei Stand auf der Waage mit vorgegebener Belastungsstufe. LWS-Mobilität (N. sympathikus Th10–L2, Grenzstrangbereich), wenn möglich.

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1

Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen

2 3

In . Übersicht 15.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Oberschenkelfrakturen zusammengefasst.

3. . Übersicht 15.1. Gesichtspunkte der Behandlung

4

1. 2. 3. 4.

5 6

5.

7

6. 7.

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8.

9

Verbesserung der lokalen Durchblutung. Förderung der Resorption des Hämatoms und Ödems. Lagerungskontrolle. Wiederherstellung des Muskelspannungsgleichgewichts am Oberschenkel. Kräftigung der gesamten Oberschenkelmuskulatur mit dem Ziel einer gleichmäßigen Kraftentwicklung. Mobilisation des Kniegelenks mit Schwerpunkt der Erarbeitung der Kniestreckung. Erhalten der Funktion des nicht betroﬀenen Beins und der Fußmuskulatur des verletzten Beins. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung.

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1. Verbesserung der lokalen Durchblutung

Im frühen postoperativen Stadium können folgende Maßnahmen zur Anwendung kommen: 5 Eisabtupf- und Abreibetechnik, kühle Dinkelsäckchen soweit es der sterile Verband erlaubt. Zuerst wird 20 sec gekühlt, anschließend folgen aktive Spannungsübungen für 2 min. Kühlphasen und Spannungsübungen werden 3- bis 4mal wiederholt. 5 Aktives, isometrisches Spannen gegen Führungskontakt im Sekundenrhythmus bei korrekt gelagertem Bein (s.u.) ! Cave In der postoperativen Behandlungsphase sind Massagegriﬀe, Wärmeanwendungen und Elektrotherapie kontraindiziert.

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Dynamische Übungen/Bewegungen werden ausgesetzt, bis die Drainagen in der Muskelloge gezogen sind. Auf diese Weise vermeidet man weitere Mikrotraumen. Routinemäßig wird eine Manuelle Lymphdrainage durchgeführt.

2.

Resorption des Hämatoms und Ödems

Zur Resorption einer diffusen Nachblutung aus der Muskulatur kann in den ersten Stunden nach der Operation ein Kompressionsverband und eine in einen Kissenbezug gepackte Eiskompresse aufgelegt werden. Später ist sie kontraindiziert. Nach der Entzündungsphase besteht die Möglichkeit, mit milder Wärme und Elektrotherapie zu behandeln. Das Spannen aller Oberschenkelmuskeln im Sekundenrhythmus verstärkt die Resorption. Grundsätzlich bleiben die Redon-Drainagen so lange liegen, bis sie weniger als 20 ml Hämatomblut fördern.

Lagerungskontrolle

Für die Ruhelage des Oberschenkels ist es besonders wichtig, dass dieser in einer U-Schiene oder auf einer festen Matratze völlig aufliegt. Dazu sollte ein schmales Schaumstoffpolster oder ein gefaltetes Tuch unter das Kniegelenk gelegt werden. Ein hohl liegendes Kniegelenk verursacht Schmerzen. Funktionell wichtig erscheint es uns, dass möglichst wenig Knieﬂexion entsteht und eine feste Abstützung des Fußes der Tendenz zu Außenrotation des Beins und Spitzfußstellung entgegenwirkt. Zur Dauerhochlagerung sollte das Bettende hochgestellt werden. Eine Sandsacklagerung erfüllt die genannten Bedingungen nicht und ist daher nicht zu empfehlen. Vorgefertigte Schaumstoffschienen passen selten zur individuellen Beinlänge eines Patienten, daher ist die Krapp-Schiene oft ungeeignet. 4. Wiederherstellung des Spannungsgleichgewichts

Um am Femur möglichst gleichmäßige Spannungsverhältnisse zu erreichen (. Abb. 15.4), muss zu Beginn der Übungsbehandlung ein genauer Muskeltest auf Teststufe 3 (= Halten gegen Ei. Abb. 15.4. Gleichgewicht der Muskelspannung

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15 Oberschenkelfraktur

15

. Abb. 15.5. Gelenknahe Griﬀe zur Fixation der Kondylenfraktur und für den Führungskontakt

genschwere und Beibehalten der korrekten Beinachse bei Minimal- oder Teilbelastung von 15 kg) durchgeführt werden. Erfahrungsgemäß atrophiert der M. vastus medialis des M. quadriceps zuerst und muss daher besonders sorgfältig geübt werden. Genaue Kenntnisse der Frakturlage sind nötig, um manuelle Kontakte und Fixationsgriffe richtig anlegen zu können. Dies bedeutet, dass der Physiotherapeut die Möglichkeit haben muss, Röntgenbilder anzusehen. Bis zur beginnenden Konsolidierung der Fraktur (ca. 6 Wochen) soll auch bei bewegungsstabilen Osteosynthesen zwischen Fraktur und Kniegelenk passiv ﬁxiert werden. Hat der M. quadriceps noch keinen Testwert 3, soll der Physiotherapeut den Unterschenkel mit seinem Arm unterstützen. Zur Anwendung kommen Übungen in freier Form: 5 Endstellung-halten, 5 Bewegen – Halten in allen Variationen, – bei abgenommener Schwere, – später gegen die Schwere und gegen Führungskontakt und 5 Übungen in der geschlossenen Kette, z.B. Stabilisierung der Beinachse gegen manuellen Kontakt bei vorgegebener Belastungsstufe. Liegt die Fraktur im Schaftbereich, können proximale Kontakte über ein gefaltetes Handtuch oder ein breites Theraband zur Anspannung der Hüftgelenkmuskulatur gesetzt werden. ! Cave Ist die volle Streckung des Kniegelenks noch nicht erreicht, müssen alle PNF-Übungen in Rotationsnullstellung des Hüftgelenks erfolgen!

5.

Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur

Nach Oberschenkelfrakturen tritt besonders schnell eine Atrophie der Oberschenkelmuskulatur, besonders des M. quadriceps, auf. Ziel der physiotherapeutischen Übungen ist es, diese möglichst aufzuhalten. Erlaubt es die Konsolidierung der Fraktur, werden Übungen in geschlossener Form, also in der vorgegebenen Belastungsstufe mit auf dem Boden/Waage aufgesetzten Fuß ausgeführt. Die Übungen in freier Form sollen Komplexbewegungen (z.B. PNF) gegen angepassten Widerstand sein. Bei Beanspruchung der Hüftgelenkmuskeln muss der Widerstand proximal der Fraktur liegen. Für die Übungen in Adduktion/Extension kann eine Handtuchschlaufe oder ein breites Theraband benutzt werden. Zur Kräftigung des M. quadriceps und der Kniegelenkfunktion der Mm. ischiocrurales muss der Oberschenkel dicht oberhalb der Patella passiv ﬁxiert werden. Ausgangsstellung kann Rückenlage oder Sitz sein (. Abb. 15.5). Besonders sicher lässt sich die Fraktur aus der Bauchlage fixieren, die für jüngere Patienten eine geeignete Ausgangsstellung ist. Bei angeordneter Bewegungsbegrenzung kann aktiv, dynamisch in kon- und exzentrischer Bewegungsfolge geübt

. Abb. 15.6. Aktive dynamische Umkehr in kontrolliertem Bewegungsausmaß aus dem Sitz

werden. Hilfsmittel sind ein Winkelmesser und die Hand des Therapeuten, zu der das Knie maximal bewegt werden soll (. Abb. 15.6). Eine Kräftigung der gesamten Oberschenkelmuskulatur mit dem Ziel einer gleichmäßigen Kraftentwicklung ist durch manuelle Techniken, aber auch mit Geräten zu erreichen. Der Schwerpunkt sollte auf die Arbeit der Mm. quadriceps (M. vastus medialis), adductores und ischiocrurales gelegt werden (. Abb. 15.7). ! Cave Die Seitenlage ist zu vermeiden, da Rotationskräfte am Kniegelenk nicht sicher abgefangen werden können.

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Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

1 2 3 4 . Abb. 15.7a-c. a Aktivierung des M. quadriceps, vastus medialis, b Betonung des M. vastus lateralis, c Verstärkungstechnik

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Als Techniken kommen »Betonte Bewegungsfolge« und die Kombination von dynamischer Muskelarbeit und Verstärkungstechniken infrage, die zu gegebener Zeit gegen angepassten oder optimalen Widerstand ausgeführt werden. Zur Verstärkung für den M. quadriceps können M. gluteus maximus und/oder die Fußheber dienen. Den besten Overﬂow-Eﬀekt erzielt man über den gegenseitigen Arm und die weiterlaufende Spannung auf die schräge Bauchmuskulatur (auch mit beiden Armen gut einzusetzen). Der Arm stützt dabei im PNF-Muster »Extension/Adduktion/Innenrotation« gegen den Ellenbogen der fixierenden Hand des Therapeuten oder gegen dessen Schulter. Die Spannung von M. gastrocnemius und Zehenflexoren aktiviert weiterlaufend die Mm. ischiocrurales, im Sinne des Gehmusters verstärkt sie den M. quadriceps des gegenseitigen Beins. Als Ausgangsstellungen eignen sich Sitz an der Bettkante oder Bauchlage (. Abb. 15.8). Als Technik kann man die betonte Bewegungsfolge gut einsetzen. Zum selbständigen Üben der Mm. quadriceps und gastrocnemius eignet sich das in verschiedenen Stärken erhältliche Theraband gut (. Abb. 15.9). Es sollte darauf geachtet werden, dass alle zweigelenkigen Muskelgruppen in ihrer vollen Funktion geübt werden, z.B. Stabilisation der Hüft- und Kniegelenke in der geschlossenen Kette für den M. quadriceps. Hoher Sitz oder Halbsitz sind geeignete Ausgangspositionen, um niedrige Belastungsstufen einzuhalten und das Bein z.B. auf der Waage zu stabilisieren.

Die Stabilisierung der Beinachsen unter Belastungsbegrenzung im Zweibeinstand muss auf einer Waage und mit Stützen geübt werden (7 Kap. 16). Wenn die Frakturkonsolidierung es erlaubt, können Widerstände von allen Seiten gesetzt werden. Erst nach Konsolidierung der Fraktur (nach 6–8 Wochen) kann Rotationswiderstand oder distaler Trainingswiderstand gegeben werden. Dann ist es möglich, mit Therabändern und Zuggeräten zu üben. Eine vollständige Ausheilung ist nicht selten erst nach 20 Wochen erreicht, wonach Kraft- und Ausdauertraining unter sportlichen Gesichtspunkten durchgeführt werden können. 6.

Mobilisation des Kniegelenks

Auch bei frühzeitigem Beginn der physiotherapeutischen Behandlung kann durch überwiegendes Liegen oder eine Verklebung der Muskelfasern durch die ausgedehnte Blutung eine muskuläre Streckkontraktur im Kniegelenk entstehen. Durch die Insuffizienz des M. quadriceps einerseits und der Pes-anserinus-Gruppe andererseits kann sich ebenfalls ein Streckdeﬁzit entwickeln, das funktionell wesentlich bedeutungsvoller für die Stabilität des Kniegelenks ist. Primär wird an der Erreichung der vollen Streckung gearbeitet. Angewandt werden »Chirurgische Technik«, »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« und »Dynamische Umkehr – Entspannen« aus dem PNF-Programm. Bei den Techniken soll nicht dynamisch rotiert und nur aktiv weiterbewegt werden.

16 . Abb. 15.8a,b. a Bauchlage: Betonte Bewegungsfolge für M. gastrocnemius, b Sitz: Spannung von M. gastrocnemius und Mm. ischiocrurales

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a

15 Oberschenkelfraktur

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15

. Abb. 15.9a,b. a Spannung von M. quadriceps und M. gluteus maximus durch Stemmen gegen das Theraband, b Aktivierung der Flexoren über Plantarﬂexion des Fußes

Nach jeder Technik folgt die Kräftigung der schwächeren Muskelgruppe. Zu Anfang ist »Endstellung – Halten« die beste Technik, um das gewonnene Bewegungsausmaß zu halten. Unterstützen kann man die Kontraktion des M. quadriceps durch einen feinen Stretch an der Patella. Ist die Patella verklebt und in ihrer Gleitfähigkeit eingeschränkt, kann man sie während des Spannungsaufbaus nach kranial-medial verschieben (Griff, . Abb. 16.27). Techniken aus der Manuellen Therapie wie Patellagleiten und eine weiche Traktion an der Tibia, verbunden mit vorsichtigem Ventralgleiten, sind wichtige unterstützende Maßnahmen zu den aktiven Mobilisationstechniken. Unterstützend wirkt sich auch das Patellagleiten nach kaudal und eine Traktion mit vorsichtigem Dorsalgleiten der Tibia aus. In der Frühbehandlung dürfen keine Massagegriﬀe an der Muskulatur angewendet werden. Die Gefahr der Nachblutung ist zu groß. Weiches Streichen oder eine Manuelle Lymphdrainage kann nach der Wundheilung effektiv zum Abbau der Schwellung beitragen. In der Proliferationsphase kann eine entspannende Massage jedoch durchaus den Heilungsprozess unterstützen. Kurzes Abreiben mit einem Eislolly kann die Kontraktionsfähigkeit der Muskulatur fazilitieren; Langzeit-Eisanwendungen werden heute nach der Entzündungsphase nicht mehr eingesetzt. Im Spätstadium kommen verschiebende Griffe, Querdehnungen der Narbe und der Minimassagestab am Ansatz des M. biceps femoris oder am Pes anserinus infrage (7 Kap. 11, »Handchirurgie«). Das Üben im Bewegungsbad kann eine generelle Entspannung der Beinmuskulatur bewirken, gezielt lassen sich jedoch die Probleme nicht angehen. Kapseltechniken aus der Manuellen Therapie sind das Mittel der Wahl, wenn die Fraktur fest ist und ein spezieller Bewegungsstopp behandelt werden muss.

stützen. Wenn evt. Nebenverletzungen und die Mobilität des Patienten es erlauben, soll vorzugsweise für das spätere Gehen mit Unterarmstützen in der geschlossenen Kette geübt werden. Es können alle Variationen der PNF-Techniken mit und ohne Gerät ausprobiert werden (z.B. gegen Therabänder oder Zuggeräte) (7 Kap. 5, 6, 16, 19). Diese vorgeübten Bewegungsaufgaben soll der Patient auch zu Hause selbständig und regelmäßig üben. 8. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung

Schon im Liegen kann das Gehmuster in einzelnen Bewegungsabschnitten vorgeübt werden. Werden die Einzelbewegungen der vier Extremitäten beherrscht, können sie als eine kombinierte Übung zusammengesetzt werden (PNF-Gehmuster). Begonnen wird mit reziproken Umkehrbewegungen (Dynamische Umkehr) für die Fußund Unterschenkelmuskulatur. Dosierung ist Führungskontakt und später angepasster Widerstand. Variationen ergeben sich aus verschiedenen kon- und exzentrischen Bewegungsfolgen. Wichtig ist, dass der Oberschenkel stabil auf der Unterlage und die Beinachse gerade bleibt (. Abb. 15.10).

7. Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten

Beide Arme und das kontralaterale Bein können in der frühen Behandlungsphase in alle Richtungen gegen angepassten Widerstand trainiert werden. Das betroffene Bein soll jedoch seine Lage dabei nicht verändern und nicht gegen die Unterlage

. Abb. 15.10. Reziprokes Gehmuster, Betonte Bewegungsfolge für die Knie- und Sprunggelenke

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Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

Ist die Fraktur noch nicht durchbaut, muss der manuelle Widerstand proximal der Fraktur liegen oder ganz weggelassen werden. Die Vorbereitung der Belastung kann durch Stützen des Fußes gegen die Wand, einen Fußkreisel oder eine Waage eingeübt werden (. Abb. 17.7, 17.8). Auch der Tilt Table kann zum Einsatz kommen (. Abb.16.18, 16.20). Nach Entfernung der Redon-Drainagen dürfen nicht polytraumatisierte Patienten i.d.R. mit Gehwagen oder Unterarmstützen aufstehen. Das betroffene Bein wird gewickelt. Günstig ist das Üben auf Waagen, die in den Boden eingelassen sind. Ist dies nicht möglich, werden zwei Personenwaagen benutzt. Die Höhe zum Boden muss durch Brettchen ausgeglichen sein, sodass sich die Unterarmstützen dort sicher abstützen können. Minimal- oder vorgegebene Teilbelastung werden exakt auf der Waage eingeübt (. Abb. 16.17, 16.19). Die Unterarmstützen stehen neben der Waage. Günstig ist das Stehen auf zwei Waagen, so dass die beiden Skalen seitlich zu sehen sind. Der Patient soll in Schritt- oder Schlussstellung das Körpergewicht von der gesunden Seite auf das verletzte Bein verlagern und die korrekte Beinachse beibehalten (alle 7 Kap. über Verletzungen der unteren Extremität). Optische Kontrolle vor dem Spiegel erleichtert die korrekte Ausführung; später soll ohne Augenkontrolle geübt werden, um das Körpergefühl für die richtige Belastung zu schulen. Übungsformen zur Belastungsübernahme können durch Zuggeräte nicht nur erschwert, sondern auch erleichtert werden. Gewichte können als Hubunterstützung eingesetzt werden, z.B. beim Steigen auf einen Hocker. In der Rehabilitationsphase werden Zuggeräte als Widerstand eingesetzt, um die volle Belastungsfähigkeit zu schulen. Gehschulung im Stand

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Wichtig Vor der Gehschulung ist es wichtig, im Stand die Beinlänge zu messen und bei einer Beinverkürzung ≥ 0,5 cm die Diﬀerenz durch eine Schuherhöhung auszugleichen! Die Schuhe sollen fest sein und weiche bzw. Luftpolstersohlen haben.

Aufstehen aus dem hohen Sitz in den Zweibeinstand auf Waagen mit Unterarmstützen. Der Patient soll Bodenkontakt/Minimalbelastung oder vorgegebene Teilbelastung wahrnehmen. In den ersten Tagen soll das verletzte Bein bandagiert werden. Die Unterarmstützen müssen richtig eingestellt werden. Wenn die Unterarmstützen neben den Fußspitzen positioniert sind, soll der Patient gerade stehen, ohne die Schultern hoch oder nach vorne zu ziehen. Beim ersten Mal kann die Einstellung der Stützen in gerader Rückenlage geschehen; sie muss jedoch im Stand mit den Schu-

hen überprüft werden. Aus hygienischen Gründen dürfen die Schuhe nicht schon im Bett getragen werden. Der Patient soll im Stand auf der Waage die vorgegebene Belastung des betroffenen Beins einüben. Dem folgt das Schulen der Bewegung vom hohen Sitz in den Stand mit Gehhilfen. Im Zweibeinstand und in Schrittstellung können Stabilisationsübungen gegen manuellen Kontakt durchgeführt werden. Anschließend werden Schrittfolgen vorwärts, rückwärts, seitwärts und Treppensteigen kontrolliert eingeübt. Wegen der hohen Belastung auf den Femurschaft soll der Patient Treppen bis zur 6. – 8. Woche postoperativ im Nachstellschritt hochgehen. Nach Konsolidierung und auf ärztliche Verordnung kann ca. ab der 11. Woche voll belastet werden. Dann wird die Stabilisation im Einbeinstand (10° Knieflexionsstellung) mit und ohne Unterarmstützen, auch gegen Gerätezug (. Abb. 5.5, 5.7) eingeübt. Stabilisationsübungen können in Kombination mit Bewegungsfolgen auf dem Schaukelbrett, Sportkreisel, Ballkissen oder Trampolin abwechslungsreich gestaltet werden (. Abb. 5.8, 16.23). Zuggeräte können unterstützend oder erschwerend eingesetzt werden. Zum Steigen auf einen Hocker und Abstoßen der Ferse kann das Zuggerät mit schweren Gewichten unterstützend wirken (negative Belastung). Die Patienten sollen nicht ohne ein Hausaufgabenprogramm aus der physiotherapeutischen Behandlung entlassen werden. Göhler (2007) hat effektive Übungen in der geschlossenen Kette zum selbständigen Üben im Türrahmen entwickelt (. Abb. 6.35–6.37). Dabei werden stabile Elemente mit dynamischen PNF-Bewegungsfolgen kombiniert, um die Vollbelastung zu erarbeiten. Aus der Grundposition »Stand im Türrahmen« sind viele Bewegungsvariationen möglich: 5 Ausgangsstellung: Füße leicht gespreizt, Knie- und Hüftgelenke in Neutralstellung, Arme gestreckt, außenrotiert und so weit abduziert, dass die Hände auf gleicher Höhe mit den Handflächen jeweils an den hinteren Türblenden liegen. 5 Grundspannung: Die Hände stützen gegen den Türrahmen, während die Bauch- und Glutealmuskeln angespannt werden. Bei gehaltener Grundspannung können Gewichtsverlagerungen und dynamische Bewegungen des gleichseitigen Arms und gegenseitigen gesunden Beins zur Stabilisierung der Beinachse durchgeführt werden, z.B. Standbein und Gegenarm im Stützmuster, gesundes Bein und gleichseitiger Arm im Schwungphasenmuster. Durch den Druck gegen den Rahmen kann jede Position stabilisiert werden (geschlossene Kette) und ein Arm oder Bein in freier Form bewegt werden.

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15 Oberschenkelfraktur

. Abb. 15.11. Grundposition im Türrahmen (Göhler 2007)

15

. Abb. 15.13. Einbeinstand mit gekreuztem Spielbein

. Abb. 15.12. Einbeinstand im Türrahmen

. Abb. 15.14a,b. a Einbeinstand mit gekreuztem Spielbein als Ausgangsposition für b Extensions/-Abduktions-/Innenrotationsbewegung

Die korrekte Beinachse des betroffenen Beins kann durch den gekreuzten Einbeinstand stabilisiert werden, bei dem das gesunde Bein das Standbein überkreuzt und der Fuß mit der Außenkante neben dem Standbeinfuß auf den Zehen abgestellt wird. Mit leichtem Druck durch eine kleine Innenrotationsbewegung und eine anschließende Entspannung durch Außenrotati-

on im Hüftgelenk lässt sich die Beckenstellung (Trendelenburg) korrigieren (. Abb. 15. 11, 15.12, 15.13, 15.14). Die Übungen können, vor dem Spiegel ausgeführt, die optische Wahrnehmung der Becken-Bein-Rumpf-Achse schulen.

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1

Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

Besonderheiten bei der Behandlung nach Kniegelenkfrakturen

Übung

5 Isometrisches Spannen des M. quadriceps aus Rotationsnullstellung (. Abb. 15.5). Kontakt/Fixation: Gelenknaher Griff.

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Aufgrund der Empfindlichkeit des Kniegelenks sind bei Gelenkfrakturen besondere Aspekte zu berücksichtigen: Bei einem Hämarthros darf die Knieflexion bis 60° nicht durchgeführt werden. Empfohlen wird eine Flexionsbewegung von maximal 0–20/30° und isometrische Spannungsübungen ohne Rotationskomponente. Wichtig ist auch die Reduzierung der Belastung. Da bei gelenknahen Frakturen die passive Fixation nur unzureichend gelingt, müssen alle Übungen niedrig dosiert werden. Übungen gegen Führungskontakt sind die adäquate Dosierungsstufe. Selten kann das Bein regelrecht auf der CPM-Schiene gelagert werden. Der Einsatz der Motorschiene ist an sich richtig; es ist jedoch schwierig, die Bewegung so einzustellen, dass keine Hebelwirkung auf die Fraktur entsteht. Als Folge irritierender Wackelbewegungen bildet sich ein schmerzhaftes »Reizknie« aus (7 Kap. 16). Der Unterschenkel darf keinesfalls fixiert werden. Daher wird die CPM-Schiene nur im schmerzfreien Bereich eingesetzt und findet keine Anwendung, wenn der Bewegungsspielraum zu klein ist (. Abb. 17.6). Wichtige Behandlungspunkte bei allen Beinverletzungen sind Gehschulung, Vorbereitung auf den Alltag, Berufsleben und ausgeübter Sport.

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Übungsbeispiele

Tipp

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Die folgenden Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Femurschaftfraktur nach Marknagelung mit Verriegelungsnagel

Verstärkungsmuster werden vor den Übungen für die betroﬀene Extrimtät geübt.

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(UFN).

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Übung

5 Unter Abnahme der Beinschwere in Kniestreckung und ca. 50–70° Hüftbeugung. Technik: Endstellung – Halten. 5 Dasselbe in Flexions-/Adduktionsstellung. 5 Dasselbe in Flexions-/Abduktionsstellung. 5 Verstärkungsmuster können entweder durch das Stemmen des gegenseitigen Arms gegen Ellenbogen bzw. Schulter des Therapeuten oder durch Extensionsspannung des gegenseitigen Beins gegen manuellen Widerstand/die Unterlage aufgebaut werden.

Spannungsaufbau und Kräftigung

Übung bei Rotationsstabilität

Alle Übungen werden in den ersten Wochen gegen Führungskontakt oder angepassten Widerstand oberhalb der Frakturhöhe durchgeführt. Die Spannungszeit sollte mindestens 7–10 sec andauern. Passive Fixation ist nötig.

5 Aktive Formen von Bewegen und Halten für die Hüftgelenkflexion: »Flexion/Adduktion/Außenrotation«, »Flexion/Abduktion/Innenrotation mit gehaltener Kniestreckung« (7 Kap. 22).

Ausgangsposition Rückenlage. Bein in Nullstellung, Oberschenkel flach unterla-

Ausgangsposition Sitz an der Bettkante. Oberschenkel liegt flach auf der Bank.

gert. Übung Übung

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Übung

5 Isometrisches Spannen der Mm. adductores gegen Führungskontakt. 5 Dasselbe in Extension/Adduktion, Extension/Abduktion, Flexion/Adduktion und Flexion/Abduktion. 5 Bei flach aufliegendem Bein kann proximal der Fraktur angepassster Widerstand mit einer Handtuchschlaufe gegeben werden. Die Beinachse muss immer exakt beibehalten werden.

5 Isometrisches Spannen des M. quadriceps, M. vastus medialis gegen Führungskontakt; Spannungseinleitung durch M. tibialis anterior. 5 Dasselbe mit Verstärkung durch das gegenseitige Bein als Overflow-Reaktion (. Abb. 16.18).

5 Aktive dynamische Kniestreckung, z.B. als aktive konzentrische und exzentrische Kniestreckung gegen die Eigenschwere des Unterschenkels im vorgegebenen Bewegungsausmaß. Es darf keine Oberschenkelrotation zugelassen werden. 5 Dasselbe mit »Betonter Bewegungsfolge« für die Sprunggelenke bei statisch arbeitendem M. quadriceps.

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15 Oberschenkelfraktur

Übung

5 Verstärkung über den gegenseitigen Arm des Patienten (. Abb. 15.7 c). 5 Dasselbe, eingeleitet durch Dorsalextension/Supination oder Dorsalextension/Pronation der Sprunggelenke. Übung

5 Statische Knieflexion bei passiver Fixation des Oberschenkels von dorsal (. Abb. 15.9). Ausgangsposition Bauchlage. Übung

5 Kniebeugung bei passiver Fixation der Fraktur. Techniken: Bewegen – Halten, Betonte Bewegungsfolge, Stabilisierende Umkehr (. Abb. 15.8 a). Übung

5 Kniebeugung und Hüftstreckung. ! Cave Vor Ausheilung der Fraktur darf bei verriegelten Marknageloder elastischen Plattenosteosynthesen aktiv im Hüftgelenk, nicht jedoch gegen distalen Widerstand rotiert werden.

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tener Konsolidierung darf ein Ventral- oder Dorsalgleiten der Tibia Anwendung finden.

Vorbereitung des Gehmusters Ausgangsposition Rückenlage, möglichst weit am Fußende. Der Physiotherapeut

steht am Fußende. Übung

5 Beide Beine führen alternierend ein PNF-Gehmuster als dynamische Umkehrbewegung durch, von der »Flexion/ Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie« in »Extension/Abduktion/Innenrotation zum gestreckten Knie«. Das gesunde Bein übt gegen Widerstand, das verletzte aktiv gegen die Eigenschwere oder gegen Führungskontakt. Jede Sequenz wird einzeln vorgeübt, dann erst werden beide Beine gegengleich bewegt. Ausgangsposition Sitz an der Bettkante. Oberschenkel liegt flach auf. Übung

5 Reziprokes Gehmuster mit Betonung der Kniegelenkfunktion (. Abb. 15.10, 7 Kap. 22).

Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten Ausgangsposition Sitz oder Halbsitz. Übung

5 Bein- Becken-Rumpf-Stabilisation in der geschlossenen Muskelkette gegen Theraband. Ferse gegen das Theraband schieben und Fuß dorsalflektieren, Knie strecken und Position halten (. Abb. 6.25). 5 Dasselbe in der Rückenlage und im Stand.

Für die verletzte Extremität besteht TeilbelastungsstabilitätDie Dosierung der Übungen richtet sich nach dem Heilungsprozess und der Belastbarkeit. Alle Übungen können durch Hebelverkürzungen, angepassten Widerstand oder Kontakt und im geschlossenen System auf Waagen mit entsprechender Belastungsstufe ausgeführt werden. Ausgangsposition Hoher Sitz an der Bettkante, hoher Halbsitz oder Zweibeinstand auf der Waage.

Mobilisation des Kniegelenks Ausgangsposition Sitz oder Bauchlage.

Übung

5 Stabilisation der Rumpf-Becken-Kniegelenk-Fuß-Stellung im Zweibeinstand (Bizzini 2000).

Übungen

5 PNF: »Chirurgische Technik« mit aktivem Weiterziehen, »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktiv Weiterziehen« ohne Rotation, »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktiv Weiterziehen« ohne Rotation. 5 Im Anschluss an die jeweils gewählte Technik soll der gewonnene Bewegungsweg 7–10 sec gehalten werden. Ein Übungsprogramm zur Kräftigung der geschwächten Muskelgruppe in der geschlossenen Kette schließt sich an. 5 Je nach Befund werden die aktiven Entspannungstechniken ergänzt durch Techniken aus der Manuellen Therapie, z.B. Patellagleiten und Traktion. Erst bei fortgeschrit-

Übungen

5 Übungen im Türrahmen als Hausaufgabenprogramm (. Abb. 15.11–15.14, 6.37). Ausgangsposition Hoher Halbsitz an der Bankecke. Fuß des betroffenen Beins auf

der Waage. Becken in Mittelstellung, Hüft- und Kniegelenk fast gestreckt (. Abb. 16.28). Übung

5 Stabilisation der Beinachse im Extensionsmuster durch manuellen Kontakt oder Theraband, auch über Gewichts-

294

1 2 3

Kapitel 15 · Oberschenkelfraktur

verlagerung des Rumpfes und der Arme (. Abb. 6.25, 7 Kap. 19). 5 Stabilisation der Becken- und der Rumpfposition, auch rotierend, wenn die Beinachse gerade gehalten werden kann und die Fraktur rotationsstabil ist (nach 6–8 Wochen). 5 In Einrichtungen, in denen ein Total-Gym-Gerät vorhanden ist, ist dieses sehr gut zur Stabilisation der Becken-BeinAchse einsetzbar (Zahnd 2005, . Abb. 6.33).

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

15.1

Literatur

Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Buck M, Becker D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Göhler B (2007) Komplexbewegung contra Einseit-Haltung. Pﬂaum, München Hüter-Becker A (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Spirgi-Gantert I, Suppé B, Eicke-Wieser K (2006) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics: Therapeutische Übungen. Springer, Berlin Heidelberg Van den Berg F et al. (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Zahnd F (2005) Trainingsmaßnahmen bei schmerzhaften Funktionsstörungen der LWS. Manuelle Therapie 9: 161–170. Thieme, Stuttgart New York

Die Abbildungen 15.6–15.10 haben mir freundlicherweise Frau Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg, die Abbildungen 15.11–15.14 Frau Beatrice Göhler, Frankfurt, zur Verfügung gestellt. Abbildung 15.5 verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Phys. Med. Klinikum Großhadern, München; Abbildung 15.1 OA Dr. Th. Löﬄer, Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Großhadern, München.

16

Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks Einteilung – 297 Ursachen – 297 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 297 Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 297

16.1

Distale Femurfraktur

Tibiakopﬀraktur

– 302

Einteilung – 302 Ursachen – 302 Charakteristische Symptome – 302 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 303 Komplikationen bei Kondylen-/ Tibiakopﬀrakturen – 303 Behandlungsmöglichkeiten – 303

Patellafraktur/ Patellaluxation

– 304

Einteilung – 304 Ursachen – 304 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 304 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 304 Komplikationen – 306 Befunderhebung bei Frakturen – 306 Behandlungsmöglichkeiten – 307

– 301

Einteilung – 301 Ursachen – 301 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 301 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 301 Komplikationen – 302 Befunderhebung – 302 Behandlungsmöglichkeiten – 302

16.2

16.3

16.4

Gelenkﬂächenersatz, komplette Kniegelenkprothese – 307

16.5

Kapsel-Band-MeniskusVerletzungen – 308 Einteilung – 308 Ursachen – 308 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 308 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 308 Komplikationen – 310 Befunderhebung bei Kapsel-BandMeniskus-Verletzungen – 310 Behandlungskonzepte bei KapselBand-Meniskus-Verletzungen – 312

296

1

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

16.6

3 16.7

6 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kollateralbandrupturen – 319 Einteilung – 319 Ursachen – 319 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 319 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 319 Komplikationen bei allen Kapsel-Band-Verletzungen – 320

5

8

16.9

Ursachen – 318 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 318 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 318

2

4

Hintere Kreuzbandverletzung – 318

16.8

Meniskusverletzungen – 320 Einteilung – 320 Ursachen – 320 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 320 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 320 Komplikationen – 321 Befunderhebung – 321 Behandlungsmöglichkeiten – 322

Verletzungen des Streckapparates – 329 Ursachen – 329 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 329 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 329

16.10 16.11

Traumatische Schleimbeutelverletzung – 329 Gelenkknorpelverletzungen – 329 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 329 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 329 Behandlungsmöglichkeiten – 330 Übungsbeispiele – 330

16.12

Patientenbeispiel 1 – 332 Befundaufnahme – 332 ICF-Dokumentation – 333

16.13

Patientenbeispiel 2 – 335 Befundaufnahme – 335 ICF-Dokumentation – 335

16.14

Literatur – 336

297

16 Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Einteilung 5 5 5 5

Kondylenfraktur, Patellafraktur, Tibiakopffraktur, Kapsel-Band-Läsionen: Dehnungen, Einrisse/Risse der Ligg. collateralia mediale und laterale und der Ligg. cruciata anterius und posterius, 5 Läsionen der Menisken, 5 Läsionen der Patellasehne, des Reservestreckapparates und der Bursae, 5 Läsionen des Gelenkknorpels.

Ursachen 5 indirekte Gewalteinwirkung, insbesondere Drehmechanismen beim Sport und Verkehrsunfällen, 5 direkte Gewalteinwirkung wie Schlag und Kompression.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Die verletzungsspezifischen Symptome sind jeweils in den einzelnen Kapiteln beschrieben.

Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Physiologische Grundlagen Das Kniegelenk ist ein hochempfindliches und kompliziertes Drehscharniergelenk. Es muss in jeder belasteten Beinstellung muskulär stabilisiert werden und ist durch seine dreidimensionalen Bewegungskomponenten besonders in Beugestellungen verletzungsgefährdet. Femur-, Tibia- und Patellagelenkflächen, neuromuskuläre Strukturen, Sehnen und Bänder bilden ein kompliziertes System, das die Gelenke bei allen Belastungen stabilisiert. Kniegelenk stabilisierende Muskulatur M. quadriceps, M. sartorius und die Mm. ischiocrurales sind in der Fersenkontakt- und Mittelstandphase die wichtigsten aktiven Stabilisatoren des Kniegelenks. Sie agieren exzentrisch synergistisch. Das Kniegelenk hat in Flexion/Hyperextension ein Bewegungsausmaß von 135–0–10°. Bei voller Kniestreckung ist der M. quadriceps entspannt und entlastet das Femoropatellar- und das Femorotibialgelenk. In belasteter Beugestellung wirkt neben dem Körpergewicht auch der Spannungsdruck des M. quadriceps auf die kleinere Belastungsfläche, um einem Einknicken des Kniegelenks entgegenzuwirken. In der Kniebeugestellung sind vermehrt die ro-

16

tatorischen Kräfte der spiralförmig angeordneten Muskeln gefordert. Autoren wie Hislop, Montgomery, Bose, Richardson, Bullock, Valerius, Hamilton, van den Berg bezeichnen die lokalen, tiefen, kurzen und querliegenden Muskelzüge Typ I als Stabilisatoren des Kniegelenks. Sie unterscheiden sich von den globalen, oberflächlichen, langen, ein- oder zweigelenkigen Muskeln mit Typ II-a-Fasern (Janda 1996, van den Berg 1999), welche die Aufgabe haben, schnelle Bewegungen optimal einzuleiten und für kürzere Zeit mit mäßiger Kraft zu halten (myofasziales System durch enge Verbindung zur Kapsel). Die Fasern des M. vastus medialis verlaufen distal fächerförmig schräg zur Patella und setzen medial-kranial an der Patella an, so dass sie diese nach medial-kranial ziehen. Sie gelten als lokale Stabilisatoren und werden von manchen angelsächsischen Autoren als »Vastus medialis obliquus« bezeichnet. Meines Erachtens ist diese Bezeichnung irreführend, denn funktionell sind es kurze, schräge Faserzüge des Vastus medialis mit der genannten Funktion. Folgerichtig müsste der M. quadriceps als »M. quintceps« bezeichnet werden, wenn er »5 Köpfe« hätte. Diese Bezeichnung ist jedoch in den deutschen Anatomiebüchern nicht zu finden. Unumstritten ist die wichtige Funktion des M. quadriceps und seines Vastus medialis, der seine Zugkraft besonders gut bei Außenrotation des Hüftgelenks einsetzen kann. Schon vor mehr als 50 Jahren hat Gebardt dem PNF sehr ähnliche Übungen entwickelt, die v. Mülmann an der Münchner Physiotherapieschule als sog. »Innenbandübungen« gelehrt hat.

Physiologische Beinachse

Analog zur Definition der »Neutralstellung der Wirbelsäule« kann man für das Kniegelenk eine Position in Streckung festlegen, in der maximaler Gelenkschutz bei minimaler Muskelspannung besteht. Vielfach wird diese Stellung als »physiologische Beinachse« bezeichnet, die es zu stabilisieren gilt. Kniegelenke sind deshalb in ihrer Neutralstellung deutlich weniger schmerzhaft als in belasteter Beugestellung (Abwärtsgehen auf der Treppe). Physiologischerseits kommt es in der Schwungphase zu einer minimalen Verschraubung des Oberschenkels gegen den Unterschenkel und in der Standphase zu einer Entschraubung (Hüter-Becker et al. 1999). Die Entschraubung im Sinne einer Innenrotation des Femurs und Außenrotation der Tibia wird bei einem Streckdefizit unvollständig; es bleibt eine Instabilität. Langfristig entsteht daraus eine Gonarthrose. Die kurzen, tiefen, schrägen Muskelfasern des Vastus medialis verhindern größere Roll-, Gleit- und Scherbewegungen und lassen dennoch die gewünschte Bewegung zu. Sie wirken wie eine elastische Federkraft (Hogan 1990). Bei dynamischen Kniegelenkbewegungen verändern sie ihre Zugrichtung kaum (> 20) und können daher ihre stabilisierende Funktion in jeder Gelenkposition dauerhaft ausführen. Durch gezieltes Anspannen des Vastus medialis kann die »Federsteiﬁgkeit« und damit die Stabiltät des Kniegelenks er-

298

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

höht werden. Die lokale Stabilität wird gesteigert durch Kokontraktion der antagonistischen Muskeln (Üben im geschlossenen System, Bizzini 2000). Lokale und eingelenkige Muskeln atrophieren schneller und neigen zu Hypotonus, was Physiotherapeuten bei Kniegelenkverletzungen sehr schnell und deutlich am Vastus medialis beobachten können. Auch das Gefühl für Spannung und Kontraktionsvermögen geht eher verloren als bei mehrgelenkigen Muskeln wie z.B. den Mm. ischiocrurales, die eher eine erhöhte Aktivität zeigen. Für die Rotationsstabilität in der Zehenabdruckphase (Streckphase) ist in besonderem Maße der M. sartorius verantwortlich, der in den Pes anserinus einstrahlt. Bei voller Kniestreckung sichert er, gemeinsam mit dem medialen Kollateralband, das Kniegelenk an der medialen Seite. Der M. gastrocnemius stabilisiert das Kniegelenk von dorsal, wenn das Körpergewicht über die Lotstellung nach vorne oben gebracht wird. Er supiniert und plantarflektiert die Ferse und löst dadurch die Gegenpronation des Fußes und die Belastung auf den Großzehballen aus. Patella

Aus biomechanischer Sicht spielt die Patella eine wichtige Rolle für die Funktion des Kniegelenks. Neben ihrer schon erwähnten Gleitfähigkeit und ihrer engen Bindung zu den Sehnen der einzelnen Quadrizepsköpfe ist sie ein wichtiger Kraftüberträger auf den Unterschenkel. Über das Femoropatellargelenk werden große Kräfte, z.T. bis zum 7-fachen des Körpergewichts (Kapandji 1985) auf die Tibia übertragen. Die retropatellare Knorpelschicht ist die dickste im ganzen Körper; nach Kapandji (1985) beträgt sie 4–5 mm. Auf diese Weise wird bei Kniestreckung der Kraftarm verlängert und die Kraft für die Endstreckung um bis zu 60 gesteigert. Wird die Patella reseziert, wird auch der Kraftarm des M. quadriceps deutlich kleiner, so dass er v.a. für die Endstreckung an Zugkraft verliert. Eine Indikation zur Resektion der Patella sollte deshalb eng gestellt werden. Bei fehlender Streckfähigkeit des Kniegelenks wird auch das Hüftgelenk in Flexion belastet, der M. gluteus maximus verliert seine Zugkraft, und es entsteht ein Circulus vitiosus. Wenn das Kniegelenk eine Beugekontraktur aufweist oder in Beugung, z.B. in einer Schiene/Orthese fixiert ist, kann der Patient nur mit einem sehr kräftigen M. quadriceps und M. gastrocnemius stehen. Das erhöht unnötigerweise die Belastung auf die beiden Kniegelenke und kann Ursache einer sich entwickelnden Arthrose sein. Gleichermaßen schädlich für die Entwicklung einer femoropatellaren Arthrose ist es, wenn die Patella nach lateral verschoben ist, z.B. durch eine Schwäche des M. vastus medialis. Im Normfall gleitet die Patella bei Beugung und Streckung ca. 5–6 cm in kaudal-kraniale Richtung, und die belastete Zone an der Patellagelenkfläche wandert in die entgegengesetzte Rich-

tung. Bei fixierter Patella bleibt der Belastungsdruck auf der gleichen Stelle. Wichtig 5 Für die axiale Belastung des Beins nach Frakturen, besonders aber auch bei einer dorsomedialen oder -lateralen Instabilität, muss die volle Kontrolle der Beinachse durch die genannte Muskulatur vorhanden sein. 5 Die ischiokrurale Muskulatur sichert das Kniegelenk bei einer anteromedialen Instabilität. 5 Bei voller Streckung übernimmt der gesamte periphere und zentrale Bandapparat die passive Stabilisierung des Kniegelenks.

Kniegelenk stabilisierende Bänder

Das Kniegelenk ist, wie bereits erwähnt, ein sehr empfindliches Gelenk (Drehscharniergelenk), das hohen Rotations- und Belastungskomponenten ausgesetzt ist. Der Rollgleitmechanismus beginnt bereits bei ca. 15–20° Knieflexion und verursacht eine Drehachsenverschiebung. Nach Wirth (1978) wird das Innenband am vorderen Rand bei zunehmender Beugung, der hintere Rand in Streckung gespannt. Der mittlere Abschnitt wird bei voller Streckung oder ca. 50° Beugung maximal gestrafft. Valgusstress und Außenrotation verursachen eine Spannungszunahme. Das Außenband ist bei Überstreckung gespannt und wird bei Beugung entspannt. Das vordere Kreuzband zeigt mit allen Teilzügen seine Maximalspannung bei Überstreckung oder ca. 100° Beugung. Varusstress und Innenrotation erhöhen die Spannung, Valgusstress und Außenrotation verringern die Spannung. Das hintere Kreuzband ist von der vollen Streckung bis ca. 60° Beugung mäßig gespannt, bei weiterer Beugung wird es zunehmend straffer. Es zeigt eigentlich immer einen mittleren Spannungsgrad. Wichtig Innenband und vorderes Kreuzband sind in einer belasteten Flexions- und Rotationsstellung besonders verletzungsgefährdet.

Die Rollgleit- und Beuge-/Streckbewegung des Kniegelenks als Viergelenkkette (mediales/laterales Meniskofemoral- und mediales/laterales Meniskotibialgelenk, Löweneck 1994) wird durch die Kinematik der Kreuzbänder bestimmt. Drehpunkte sind die jeweiligen Kreuzungspunkte der Kreuzbänder. Sie sind der Zentralpfeiler des Kniegelenks und kontrollieren passiv die Dreh- und Torsionskräfte des Beins.

299

16 Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Die vernetzten peripheren Band- und Kapselstrukturen, die das Kniegelenk umgeben, haben die Funktion des Gelenkschutzes. In . Übersicht 16.1 sind die Kniegelenk stabilisierenden Strukturen im Überblick zusammengefasst.

Quadrizepssehne Fq Femur

. Übersicht 16.1. Stabilisatoren des Kniegelenks In Streckstellung ist das Kniegelenk durch die Verschraubung der Kondylen nach medial und der Gegenbewegung der Tibiagelenkﬂäche nach lateral stabil. Anders ist dies bei Flexionsstellungen des Kniegelenks, dabei ist immer eine aktive Stabilisation notwendig. Aktive globale Stabilisatoren bei Belastung sind für die drei Hauptebenen: 5 anterior-posterior: M. quadriceps und alle Kniegelenkbeuger. Die Mm. ischiocrurales entlasten das vordere Kreuzband, der M. sartorius das mediale Kollateralband und der M. quadriceps das hintere Kreuzband und die Kollateralbänder; 5 transversal: Mm. pes anserinus, M. tensor fasciae latae. In der Phase der Schlussstreckung rotiert die Tibia nach außen, der Vastus medialis des M. quadriceps und die Muskeln des Pes anserinus sichern das Gelenk; 5 horizontal: M. quadriceps, M. pes anserinus und semimembranosus. Für die lokale Stabilität des Kniegelenks ist v.a. der distale Teil des M. quadriceps, der M. vastus medialis zuständig. Er gilt als lokaler Muskel.

FemuropatellarGelenk

q R5

K

t I3

Patella Ft Patellarsehne

Tibia

. Abb. 16.1. Druckverteilung auf die Kniegelenke (Hofmann 1992)

SG b

ψ

Belastung des Kniegelenks bei Bewegung

Nach Bizzini (2000) schwanken die Gelenkreaktionskräfte im Standbeinknie zwischen dem 2-fachen des Körpergewichts im Mittelstand (mid stance) und dem 4-fachen bei der Fersenablösung (terminal stance). Die Muskulatur arbeitet exzentrisch, während bei der Schwungbeinphase (terminal swing-Phase) eine geringe konzentrische Muskelarbeit die Kontrolle übernimmt. Die Belastung des femorotibialen Gelenks erreicht nach Hofmann (1992) z.B. beim Treppensteigen oder bei der Kniebeuge das 3- bis 4-fache des Körpergewichts (. Abb. 16.1, 16.2). Auch das Femoropatellargelenk erfährt bei Beugung (40–60°) die größte Belastung. Beim Aufstehen aus der Hocke oder Gehen in die Hocke beträgt die Belastung das 6-fache. Im Mittelstand (Nullstellung des Knie- und Hüftgelenks) sind die Druckkräfte ausgeglichen; M. quadriceps und M. gluteus maximus sind entspannt. Bei der physiologischen Gewichtsverlagerung während des Gehens, vom Fersenkontakt zur Mittelstandphase, sichern nach Cailliet (1975) die Mm. gluteus maximus, tibialis anterior und gastrocnemius die Gewichtsverlagerung nach vorne.

FG H

F4

Fb

FG

β Ft

K

F5

Fq

Fg

Fg

τ g Sp

. Abb. 16.2. Belastung der Kniegelenke (Hofmann 1992)

16

300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Die Hüftstrecker ziehen den Femur zwischen 0–40° nach hinten (. Abb. 16.3, 16.4). Nachfolgend kann der M. gastrocnemius das Gewicht halten, wenn die Lotstellung überschritten wird. Wird die Hüft- und Kniegelenkstreckung nicht erreicht (Schwäche der Hüft- und Kniegelenkstrecker), kann der M. gastrocnemius das Gewicht nicht halten. Das Kniegelenk wird in einer instabilen Stellung belastet, extreme Druckkräfte lasten auf dem Gelenk und führen langfristig zu einer Gonarthrose. Auch das Femoropatellargelenk wird durch die andauernde M.quadriceps-Arbeit überlastet und arthrotisch verändert.

X G Q

X

Physiotherapeutische Richtlinien Für das therapeutische Vorgehen ist es interessant, dass eine Muskelkraftverbesserung auch zu einer Verbesserung der propriozeptiven Fähigkeiten wie Koordination und Reaktionszeit führt (Jerosch 2004). Die Zunahme an Muskelkraft ist abhängig von der Schmerzfreiheit; deshalb müssen physiotherapeutische Kräftigungsübungen immer unterhalb der Schmerzgrenze stattfinden. Der beste propriozeptive Gelenkschutz besteht in streckund beugenaher Stellung, was erklärt, dass der mittlere Bewegungsbereich des Kniegelenks besonders verletzungsgefährdet ist (Sportunfälle). Unter diesem Gesichtspunkt sind die von Bizzini (2000) u.a. vorgeschlagenen Übungsformen im geschlossenen System wichtige Behandlungsmaßnahmen in der modernen Physiotherapie.

S S

. Abb. 16.3. Muskelsicherung des Kniegelenks in der Mittelstandphase

. Abb. 16.4. Muskelaktion bei Gewichtsverlagerung nach vorne

Wichtig Physiologische Grundlagen und biomechanische Vorgänge müssen bei der Behandlung aller Kniegelenkverletzungen bzgl. Belastbarkeit und Wiederherstellung der propriozeptiven/sensomotorischen Kniegelenkfunktion Beachtung ﬁnden. Vor allem muss kritisch überlegt werden, unter welchen Bedingungen das Gelenk teil- oder vollbelastet werden darf, und warum Bewegungsbegrenzungen in der Heilungsphase der Bänder und Knochenstrukturen eingehalten werden müssen.

Da bei allen Verletzungen im Kniegelenkbereich eine körperliche Schonung auch bei frühfunktioneller Behandlung erfolgt, sind in den ersten Wochen eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin und eine Ergussprophylaxe mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum und begleitender Magenschutzmedikation wichtig. Bei Verletzungen, die eine Flexionsbewegung bis 60° erlauben, kann unterstützend die Motorschiene Verwendung finden (. Abb. 17.6). Postoperativ wird das Bein hochgelagert und bandagiert. Besondere Beachtung findet die Behandlung des Hämarthros im Kniegelenk (van den Berg 2001). Bei Verletzung der Synovialmembran, die besonders wichtig für die Trophik der Menisken und des Gelenkknorpels ist, wird die Synthese gestört.

GL

T Q

G S

301

16.1 Distale Femurfraktur

Es werden Entzündungsmediatoren freigesetzt (Synovitis), die den Knorpel schädigen. Die Funktion und Belastbarkeit des gesamten Bewegungssegmentes wird eingeschränkt. Die Regeneration der Synovialmembran dauert etwa 7–14 Tage. In dieser Zeit ist es empfehlenswert, das Gelenk schmerzfrei zu bewegen und abwechselnd leicht zu komprimieren, aber nicht extrem zu belasten. Daher wird der Gelenkerguss posttraumatisch oder während des operativen Eingriffs punktiert. Von Beginn an ist die Manuelle Lymphdrainage eine geeignete Maßnahme zum Abbau der Schwellung (van den Berg 2001). Das Bein wird auf einer Krapp-Schiene, mit der z.B. indirekt eine Muskelspannung aufgebaut werden kann, hochgelagert (. Abb. 16.8). Die Griﬀe werden proximal der Verletzung angesetzt. Wenn die Schwellung abnimmt, sinkt der Druck auf die Gefäße, so dass auch die arterielle Durchblutung gefördert wird. Vor allem in der Proliferationsphase brauchen die Fibroblasten einen guten Stoffwechsel, um Syntheseleistung und Bildung von Kollagen Typ III zu ermöglichen. Aktive/assistive Bewegungen und Aktivitäten müssen individuell auf die Struktur, deren aktuelle Heilungsphase und Belastungsfähigkeit eingestellt werden (7 Kap. 1, »Heilungsprozess«).

16.1

Distale Femurfraktur

Einteilung

16

5 Schwellung, 5 Achsenverschiebung des Kniegelenks.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Kondylenfrakturen, die in das Kniegelenk hineinreichen, stellen eine schwere Schädigung des empfindlichen Kniegelenks dar. Sie verändern die Beinachse und sind eine zwingende Indikation zu deren Wiederherstellung. Diese Frakturen entstehen oft durch große Gewalt, z.B. bei starkem Aufprall des gebeugten Kniegelenks gegen das Armaturenbrett, so dass die Patella die Kondylen wie ein Keil spaltet (Auffahrunfall). Bei Traumen auf das gestreckte Bein meißelt der Tibiakopf die Kondylen auseinander, und es entsteht eine Abscherfraktur. Die meisten Patienten erleiden Mehrfachverletzungen oder sind polytraumatisiert. Als Begleitverletzungen werden Gefäß- und Nervenverletzungen in der Kniekehle, Meniskus- und Gelenkknorpelschädigungen beobachtet. Fast die Hälfte der intraartikulären Frakturen sind oﬀene Frakturen (Weigel, Nerlich 2005).

Ärztliche Behandlung Klinisch sind Kondylenfrakturen kaum zu übersehen, dennoch muss eine exakte Diagnostik mit Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, CT oder MRT gemacht werden, um Frakturverläufe und Begleitverletzungen zu ermitteln. Konservatives/operatives Vorgehen

Distale Femurfrakturen werden nach Typ A, B und C unterschie-

den. Typ A

Extraartikuläre Frakturen

Typ B

Partiell artikuläre, monokondyläre und frontale Frakturen

Typ C

Vollständig artikuläre, bikondyläre, mehrfach artikuläre Frakturen

Ursachen 5 Verkehrsunfälle (Motorradunfälle), 5 Bauunfälle.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 starke Schmerzen, 5 Krepitation, 5 Bewegungs- und Belastungsunfähigkeit,

Frakturen im Kniegelenkbereich zwingen zur operativen Stabilisation mit Osteosynthese (. Abb. 16.5, 21.12). Damit ist eine Frühmobilisation möglich, die posttraumatische Risiken vermeidet. Weichteilschäden und evt. Gefäßverletzungen zwingen ohnehin zu einem raschen operativen Handeln. Zur Anwendung kommen vorzugsweise: 5 Titan-Kondylenplatten mit und ohne Zugschrauben, 5 DCS-Platten, 5 retrograder Verriegelungsnagel (A- und B-Frakturen), 5 Schraubenosteosynthesen oder 5 Fixateur externe bei Trümmerfrakturen.

In letzter Zeit wird auch ein inneres Plattenﬁxateursystem, das sog. LISS System (Less Invasive Stabilization System) verwendet. Die Schrauben werden dabei perkutan über ein Zielgerät eingebracht und sind selbstschneidend (Babst 2001 in Weigel, Nerlich 2005). Durch die neuen Weichteil schonenden Verfahren ist die Spongiosaplastik seltener geworden. Wird sie dennoch zur Behandlung bei verzögerter Knochenheilung nötig, wird Spongiosa perkutan vom Beckenkamm entnommen und unter Bildwandlerkontrolle eingebracht. Bei größeren Defekten muss offen ein Beckenkammspan eingelegt werden.

302

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Befunderhebung

1

Befunderhebung, geltend für alle Frakturen, siehe 7 Abschn. 16.3, »Patellafraktur«.

2 3

Behandlungsmöglichkeiten

4

Grundsätzliches Vorgehen Kondylenfrakturen sind schwere Gelenkfrakturen, die häufig innerhalb einer Frakturserie vorkommen (Polytrauma). Die Dosierung einer frühen Übungsbehandlung richtet sich nach dem Gelenkerguss, der Stabilität der Osteosynthese (Kondylenplatte) und dem Allgemeinzustand des Patienten. Die Patella kann frühzeitig mobilisiert werden. Bewegungsstabilität kann für Beuge- und Streckbewegung im Kniegelenk, jedoch nicht für die Rotation bestehen. Dynamische Rotationsbewegungen des Oberschenkels sind deshalb nicht erlaubt. Muskeln, die das Kniegelenk und die Fraktur sichern, dürfen auf Teststufe 3 beansprucht werden; dies entspricht einer Stabilisation des Beins mit Bodenkontakt/Minimalbelastung. Bei Unterschenkelbewegungen wird passiv, gelenknah über/unter den Kondylen fixiert. Der Einsatz der Motorschiene darf nur im schmerzfreien Bereich erfolgen. Der Fuß darf nicht fixiert sein, der Oberschenkel muss ganz aufliegen. Zunächst wird die Schiene in maximaler Extension von 0–20–60° eingestellt. Gehen mit Bodenkontakt/Minimalbelastung ist für 6–8 Wochen vorgesehen, danach kann die Belastung je nach Funktionsverbesserung individuell gesteigert werden. Bei guter Konsolidierung kann ab der 10. –12. Woche mit der Vollbelastung begonnen werden. Dann muss die Beinachse absolut stabil sein.

5 6 7 a

b

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

16.2

Einteilung c

d

. Abb. 16.5a-d. a, b Kondylenfraktur, c Osteosynthese mit Abstützplatte, anterior-posteriore Ansicht, d seitliche Aufnahme

Tibiakopﬀrakturen werden nach den gleichen Kriterien wie Kondylenfrakturen in A-, B- und C-Frakturen eingeteilt.

Ursachen Physiotherapeutische Behandlung

19

Siehe physiotherapeutische Behandlung in 7 Abschn. 16.2, »Tibiakopffrakturen«; Besonderheiten bei der Nachbehandlung von Kondylenfrakturen siehe folgenden 7 Abschn. »Behandlungsmöglichkeiten«.

20

Komplikationen

21

Siehe 7 Abschn. 16.2, »Tibiakopffraktur«.

18

Tibiakopﬀraktur

5 Kompression durch Auffahrunfall, 5 Sturz aus großer Höhe.

Charakteristische Symptome Siehe 7 Abschn. 16.1, »Distale Femurfraktur«.

303

16.2 Tibiakopﬀraktur

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung In der Regel kommen Impressionsfrakturen vor, die mit einer Abstützplatte und Spongiosaauffüllung behandelt werden, um die Beinachse wiederherzustellen. Zusätzliche Band- und Meniskusläsionen (Kreuzbandverletzungen) werden oft sekundär versorgt. Bei jungen Patienten kann eine Minimalosteosynthese mit Schrauben angewendet werden (. Abb. 16.6, 21.14).

Physiotherapeutische Behandlung Stabile Osteosynthesen an den Femurkondylen/am Tibiakopf erlauben eine frühe Physiotherapie. In der Entzündungs- und frühen Proliferationsphase kommen alle Maßnahmen zur Prävention einer Thrombose oder Embolie zur Anwendung (7 Kap. 3). Dies trifft v.a. für Mehrfachverletzte zu, die nicht gleich mobilisiert werden können. Eine Ruhigstellung ist nur bei Begleitverletzungen, z.B. Knieinstabilität durch eine Orthese oder einen Gips indiziert. Nach Redonentfernung kann i.d.R. mit Mobilisierung und Übungsbehandlung begonnen werden. Die Belastung wird für 6 Wochen auf 15 kg begrenzt. Patienten mit retrogradem Ver-

16

riegelungsnagel dürfen die Belastung evt. etwas früher steigern. Dies hängt jedoch immer vom funktionellen Befund und Röntgenbefund ab. Wie bei allen Frakturen werden in der Proliferationsphase aktiv/assistive Übungen und weiches passives Bewegen zur Unterstützung des Heilungsprozesses durchgeführt. Hinzu kommen Maßnahmen zur Resorption des Hämatoms/Ödems und zur Verbesserung der Durchblutung aus der physikalischen Medizin und eine Manuelle Lymphdrainage. Ab dem 8. postoperativen Tag kann evt. die CPM-Schiene (. Abb. 17.6) eingesetzt werden, wenn sie exakt unterhalb der Schmerzgrenze eingestellt und die Wunde geschlossen ist. Im Allgemeinen darf nach erneuter Röntgenkontrolle ab der 12. Woche mit der Belastungssteigerung zur Vollbelastung begonnen werden. Diese Entscheidungen trifft der Arzt.

Komplikationen bei Kondylen-/ Tibiakopﬀrakturen Vor allem bei Auffahrunfällen können folgende Komplikationen auftreten: 5 Kombinationsverletzung: hinteres Kreuzband und Menisken, 5 Zwei-Etagen-Femurfraktur, 5 Azetabulumfraktur, 5 Gefäß- und Nervenverletzungen, 5 Kniegelenkluxation, 5 Infektion des Kniegelenks (Emphyem), 5 Arthrose mit Spätfolge einer Kniegelenkendoprothese, 5 bleibende Instabilität und Fehlstellung, 5 Pseudarthrose, 5 Arthrofibrose.

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen

. Abb. 16.6a-d. a Tibiakopﬀraktur, b seitliche Aufnahme, c Osteosynthese mit kanülierten Schrauben, d seitliche Aufnahme

Die Tibiakopffraktur ist ebenfalls eine Gelenkfraktur. Die Behandlungsdosierung richtet sich nach dem Gelenkerguss, der Stabilität der Abstützplatte und der evt. zusätzlich durchgeführten Spongiosaplastik (. Abb. 16.6, 21.14). Der Führungskontakt/Widerstand für die Kniestreckbewegung wird möglichst dicht unterhalb der Patella angelegt, d.h., dass die Hand des Physiotherapeuten über der Fraktur liegt (. Abb. 15.5). Bei Abnahme des Unterschenkelgewichts sollte die unterstützende Hand bis unter die Kniekehle reichen; der Unterschenkel des Patienten liegt dann auf dem Unterarm des Therapeuten. Effektvoll kann auch die Technik »Vertauschen von Punktum ﬁxum und mobile« eingesetzt werden, d.h., bei unterstütztem Unterschenkel wird der Oberschenkel aktiv bewegt.

304

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Bei aufliegendem Bein sollen Fußheber und M. gluteus maximus die Kniestreckung fazilitieren (. Abb. 15.7). Meist wird für die ersten Wochen eine Bewegungsbegrenzung der Extension (0–20–60°) verordnet. Die Kokontraktionen der Fußheber, des M. gastrocnemius oder der Plantarflexoren mit dem M. quadriceps stabilisieren die Fraktur. Bei bestehender Bewegungsstabilität kommen alle Übungskombinationen gegen Führungskontakt oder Boden-/Wandkontakt im geschlossenen System mit einer Waage infrage (. Abb. 17.7, 17.8). Bei reizlosem Heilungsverlauf kann der Patient ohne Gipsschiene behandelt werden. Bei bewegungsstabilen Osteosynthesen wird das Aufstehen mit einer Minimalbelastung für 6–8 Wochen verordnet, d.h., Gehen im Drei-Punkte-Gang. Die Belastung wird individuell nach Funktionsbefund gesteigert. Individuelle Verordnungen müssen bei einer Spongiosaunterfütterung beachtet werden. Instabile Osteosynthesen erhalten einen Liegegips für 6–8 Wochen. Bei Tibiakopﬀrakturen darf die Motorschiene nur verwendet werden, wenn die Fraktur bewegungsstabil versorgt wurde und die Behandlung schmerzlos ist. Die Gefahr eines Reizknies ist sehr groß. Die Bewegungsgrenze für die Extension wird i.d.R. mit 0–20–60° festgelegt. ! Cave

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Bei Knorpeldefekten und Reﬁxationen darf die Motorschiene nicht verwendet werden. Eine ca. 4-wöchige Gipsruhigstellung ist angezeigt.

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Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 unmittelbare Schmerzen, 5 Krepitation, evt. tastbarer Spalt bei Dislokation durch Zug des M. quadriceps, 5 Streckunfähigkeit des Kniegelenks, 5 Schwellung, 5 Gelenkerguss, »tanzende Patella«.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Zur Diagnostik einer Patellafraktur (. Abb. 16.7) wird neben den Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen auch eine tangentiale Aufnahme durchgeführt. Zusätzlich kann ein Patellahochstand auf einen Patellarsehnenabriss hinweisen, ein Patellatiefstand eine M.-quadriceps-Verletzung. Diﬀerenzialdiagnostisch muss bei nicht dislozierter Unterbrechungslinie an eine Patella bipartita gedacht werden. Sie besteht immer beidseitig und zeigt keine Schmerzsymptomatik. Patellaluxationen kommen als Folge von Patelladysplasien oder flachen Kondylen bei Jugendlichen vor. Auch Formveränderungen der Patella oder ein Genu valgum verursachen bei sportlichen Distorsionstraumen eine Luxation nach lateral. Ohne Sturz knickt dann das Knie ein. Eine Patellaluxation hat selten rein traumatische Ursachen. Häufig kommt es zu einer Spontanreposition. Operatives Vorgehen

13

16.3

Patellafraktur/Patellaluxation

Einteilung

14 15 16

Patellafrakturen werden nach ihrem Frakturverlauf eingeteilt in: 5 Polabrissfrakturen, 5 Querfrakturen, 5 Längsfrakturen, 5 Stückfrakturen, 5 Trümmerfrakturen.

17 Ursachen

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5 Sportunfälle, 5 Fall auf eine Stufenkante, 5 Auffahrunfälle.

Die Indikation zur operativen Behandlung ist bei allen dislozierten Patellafrakturen wegen der starken Zugkräfte und der Gefahr einer Arthrose zwingend. Zur Anwendung kommen Zuggurtungsosteosynthesen mit Drahtzuggurtung und/oder Zugschraube (. Abb. 16.7). Bei Trümmerfrakturen kommt eine Cerclage zur ventralen Zuggurtung hinzu. Bei dem sehr seltenen Patellasehnenabriss wird eine tempöräre Arthrodese durchgeführt. Kann keine stufenfreie Reposition und Retension erreicht werden, muss an eine Resektion einzelner Fragmente oder der ganzen Patella gedacht werden. Die Totalresektion geht jedoch mit einem deutlichen Kraftverlust für die endgradige Streckung einher, evt. wird dann eine Kunststoffersatzpatella implantiert (s.o.)

Physiotherapeutische Behandlung Nach Entfernung der Redon-Drainagen wird eine abnehmbare Orthese (Ruhigstellungsschiene, Donjoy-/Mecron-Schiene ohne Gelenk) zum Aufstehen angelegt. Die verordnete Belastung liegt bei 15 kg. Die Belastung kann in dieser Schiene symptomatisch gesteigert werden. Zur Physiotherapie darf die Schiene abgenommen werden.

305

16.3 Patellafraktur/Patellaluxation

a

b

16

c

. Abb. 16.7a-c. a Patellafraktur, b Zuggurtungsosteosynthese, anterior-posteriore Ansicht, c seitliche Aufnahme

Ab der 7. Woche wird die Vollbelastung ohne Orthese stufenweise erarbeitet und das Training der die physiologische Beinachse sichernden Muskulatur forciert. In der frühen Proliferationsphase konzentrieren sich die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung auf die Unterstützung des Heilungsprozesses. Maßnahmen zur Resorption des Gelenkergusses und des periartikulären Ödems sind: 5 Anlegen eines Kompressionsverbandes. 5 Isometrisches Spannen der Fußmuskulatur und des M. quadriceps in Hochlagerung (. Abb. 16.8). 5 Aktives/assistives Bewegen des Kniegelenks innerhalb der vorgegebenen Bewegungsbegrenzung, d.h., Extension – 0–10–30° bei »tanzender Patella«, – 0–10–60° bei ergussfreiem Gelenk.

5 Üben in der geschlossenen Muskelkette unter Beachtung der Teilbelastung. Eine milde Eisbehandlung erfolgt nur in der ersten postoperativen Phase, anschließend kann eine Manuelle Lymphdrainage ausgeführt werden. ! Cave Bei bestehendem Gelenkerguss, lokalen Entzündungszeichen und einem Streckdeﬁzit von mehr als 8–10° darf die Belastung ohne Schiene nie über den Sohlenkontakt/Minimalbelastung hinaus gesteigert werden.

. Abb. 16.8a-c. Hochlagerung auf Krapp-Schiene, a isometrisches Spannen der dorsalen Muskulatur, b Rumpfmuster zur Spannung des M. quadriceps, c Extensionsmuster des rechten Beins zur Aktivierung der ventralen Muskulatur links

306

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Frakturen ohne Stufenbildung und starke Knorpelbeteiligung haben eine gute Prognose. Alle anderen Patellafrakturen weisen eine hohe Rate an Femoropatellargelenkarthrosen auf. Bei allen Patellaverletzungen atrophiert der M. quadriceps (besonders der Vastus medialis) sehr schnell und wird hypoton. Er muss mittels Overflow-Techniken reaktiviert werden, was i.d.R. eine längere Zeitspanne in Anspruch nimmt.

Komplikationen 5 Arthrose, 5 bleibende Stufenbildung, 5 fehlende Gleitfähigkeit der Patella.

4 5

Befunderhebung bei Frakturen Beurteilen

5 Gelenkkontur. 5 Schwellung. 5 Narben. 5 Operationswunden. 5 Muskelrelief der Oberschenkelmuskulatur, v.a. des M. vastus medialis. 5 Hautdurchblutung. 5 Achsenstellung des Kniegelenks, Beinachse: Fußgelenke, Kniegelenk, Hüftgelenk. 5 Becken- und Rumpfstabilität. 5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Röntgenbild in 2 Ebenen und Patellatangentialaufnahme, CT. Wichtig Zu achten ist auf evt. »ﬂake fractures«, knöcherne Ausrisse von Bändern oder alte Knorpelschäden (Arthrose).

Messen

5 Aktive Kniebeweglichkeit im Rahmen der vorgegebenen Maße. 5 Sprung- und Hüftgelenkbeweglichkeit. 5 Umfang an vorgeschriebenen Stellen, soweit der Verband es erlaubt.

Prüfen

5 5 5 5 5 5 5

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5 5 5 5

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Notieren und Bewerten

5 5 5 5

Hämarthros, »tanzende Patella« (. Abb. 16.9). Art der Schwellung. Atrophie der Muskulatur. Lokale Hauttemperatur. Verschieblichkeit der Patella (nicht bei Patellafrakturen). Verschieblichkeit der Operationsnarbe. Muskeltest: – M.quadriceps auf Teststufe 3, – Flexoren auf Stufe 2 ( s. Bewegungsbegrenzung bei Gelenkerguss). Kontrolle der Beinachse bei vorgegebener Belastungsstufe. Becken-Rumpf-Haltung. LWS-Mobilität. Ganganalyse (7 Kap. 2).

Qualität und Lokalisation von Schmerzen: Wann, wo, wie, wie lange (VAS). Schonhaltung des Kniegelenks und sonstige Beschwerden. Subjektive Einschätzung der Probleme. Selbständigkeit des Patienten in klinischer Situation, Rehabilitationsstätte, eigenem Zuhause (bezogen auf Aktivitäten). 5 Umgang mit Orthese und Hilfsmittteln/Unterarmstützen. 5 Kooperationsfähigkeit, Motivation.

307

16.4 Gelenkﬂächenersatz, komplette Kniegelenkprothese

16.4

16

Gelenkﬂächenersatz, komplette Kniegelenkprothese

Patienten über 60 Jahre können bei ausgeprägter Gonarthrose des medialen/lateralen Kompartments mithilfe eines partiellen Gelenkflächenersatzes eine bessere Kniegelenkfunktion erhalten. Die Kreuzbänder bleiben erhalten und sichern das Kniegelenk. Auch die Propriozeption ist weniger stark gestört.

Ärztliche Behandlung

. Abb. 16.9. Test: »Tanzende Patella« als Zeichen eines Gelenkergusses

Operationstechnik, Form und Material einer Totalendoprothese des Kniegelenks haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Heute werden »Mobile bearing«- und »Dual surface articulation«-Prothesen verwendet (Weigel, Nerlich 2005), z.B. das SAL-Knie (Self Aligning Knee Replacement). Der Polyäthyleneinsatz artikuliert dabei mit dem femoralen Prothesenteil und dem tibialen Metallteil.

Physiotherapeutische Behandlung

Behandlungsmöglichkeiten Bei einer AO-Zuggurtungs- oder Schraubenosteosynthese (. Abb. 16.7) wird nach Entfernung der Redon-Drainagen mit isometrischer Muskelarbeit des M. quadriceps begonnen. Der Patient erhält eine Ruhigstellungsorthese in ca. 10°-Flexionstellung für 6 Wochen. Aus der Schiene darf strecknah geübt werden. Sonst bleibt sie jedoch angelegt. Als Techniken kommen infrage: 5 Endstellung – Halten gegen Führungskontakt bei abgenommener Beinschwere, 5 Dynamisches Bewegen im Hüftgelenk bei gestrecktem Kniegelenk gegen manuellen, angepassten Widerstand oberhalb der Patella, 5 Unterschenkel unterstützt, Betonung auf M. vastus medialis, 5 Dynamische Kniegelenkstreckung über Hüftgelenkstreckung (Vertauschen von Punktum fixum und mobile), 5 Aktive dynamische Beugung (über 30° erst nach Resorption des Gelenkergusses und Frakturheilung), 5 Stabilisation bei Bodenkontakt in strecknaher Kniegelenkposition, 5 Gehen mit schmerzfreier Teilbelastung und Schiene (6 Wochen). Nach klinischer Konsolidierung wird die Gleitfähigkeit der Patella erarbeitet. Bleibt an der patellaren Gelenkfläche eine Stufe bestehen, muss mit langwierigen Beschwerden und einer retropatellaren Arthrose gerechnet werden. Wenn das Kniegelenk reizlos ist, darf nach 7 Wochen mit Vollbelastung ohne Schiene und freiem Treppensteigen begonnen werden. In Belastung darf das Knie nicht mehr als 40° gebeugt sein. Die Orthese wird stufenweise abtrainiert.

Die postoperative Physiotherapie beginnt nach der Redonentfernung (Weigel, Nerlich 2005). Das neue Gelenk soll sehr niedrig dosiert passiv und aktiv/ assistiv bewegt werden. Wichtig ist das frühzeitige Erreichen der Streckfähigkeit, allerdings nicht durch zu intensives Üben. Bedingt durch die Vorschädigung und das operative Vorgehen, besteht häufig eine aktive Insuﬃzienz des M. quadriceps. Bei der Befunderhebung zeigt sich, dass die aktive Knieextension deutlich schlechter ist als die passive (Muskelfunktionstest < 3). Die in der Standbeinphase vorhandene passive Extension kann muskulär nicht gehalten werden. Bis die aktive Stabilität wieder voll hergestellt ist, sollte der Patient sein Bein durch Gehstützen entlasten. Wichtig Der Weichteilmantel ist ventral sehr dünn. Wird die Wunde gedehnt, ehe sie wieder verklebt und verheilt ist, platzt sie auseinander, und es besteht die Gefahr einer Infektion. Frühzeitiges Beugen des Kniegelenks ist daher kontraindiziert (van den Berg 2001, 7 Kap. 1).

Von ärztlicher Seite wird oft sehr früh, manchmal bereits nach zehn Tagen, das Erreichen von 90° Knieﬂexion gefordert, was Therapeut und Patient unter massiven Leistungsdruck setzt und zu einer forcierten Flexionsmobilisation verleitet. Eine zu frühe intensive Flexionsmobilisation kann jedoch das Gelenk massiv reizen und den intraartikulären Erguss wie die extraartikuläre Schwellung verstärken. Dies wiederum verstärkt das Schmerzgeschehen und schädigt den Gelenkknorpel. Anstelle einer verbesserten Beugefunktion tritt eine Verschlechterung ein. Da sich in den ersten fünf Wochen keine pathologischen Crosslinks bilden (van den Berg 2001, 7 Kap. 1),

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

ist eine solch frühzeitige Flexionsmobilisation nicht nötig und schadet mehr als sie nutzt. Da bei jedem Gelenkersatz körpereigene Propriozeptoren verloren gehen, sollte das Maßnahmenprogramm auf jeden Fall Übungen zur Verbesserung der Koordination enthalten. Dies gelingt v.a. mit Übungen im geschlossenen System. Die zementierte Kniegelenkprothese ist primär belastungsstabil, jedoch muss die Wundheilung genau beobachtet werden, z.B. bei Retinakulumnähten. Deshalb empfiehlt Weigel (2005) das teilbelastete Gehen mit Unterarmstützen während der Proliferations- und Konsolidierungsphase (4–8 Wochen postoperativ). Wenn nach Monaten immer noch Schmerzen, Schwellungen und ein Erguss bestehen, kann dies möglicherweise auf eine zu hoch dosierte Physiotherapie während der Rehabilitationsphase zurückzuführen sein. Eine differenzierte Ursachensuche bzw. eine erneute ärztliche Diagnostik muss dann erfolgen. Gegebenenfalls muss der Patient dahingehend beraten werden, sein Bein wieder zu schonen, und die Übungsbehandlung muss niedriger dosiert werden.

16.5

Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

10

Einteilung

11

Die beiden Kreuzbänder sind die wichtigsten passiven Stabilisatoren des Kniegelenks. Das vordere Kreuzband begrenzt das Gleiten der Tibia nach ventral und deren mediale Rotation. Nach Butler et al. (1995) besteht beim normalen Gehen eine Zugbelastung von 400–500 N, beim Beschleunigen oder Abbremsen kann sie bis zu 1700 N ansteigen. Man unterscheidet einfache und komplexe Kniegelenkinstabilitäten. Die einfache Instabilität beschreibt eine pathologische Beweglichkeit um eine Achse, die komplexe Instabilität ein Abweichen der Kniegelenkachsen in mehreren Richtungen. Einfache Instabilitäten, v.a. ein isolierter Bandriss, kommen sehr selten vor. Instabilitäten des Kniegelenks werden nach der Richtung der Instabilität eingeteilt.

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Anteromedial

18 19 20 21

Anterolateral

Trauma bei Valgusstellung, Außenrotation und Flexion führt zu einer Verletzung der posteromedialen Kapselbandschale, des Innenmeniskus und des vorderen Kreuzbandes (früher »unhappy triad«, heute »anteromediale Kniegelenkinstabilität«) Trauma bei Varusstellung, Innenrotation und Flexion führt zu einer Verletzung der posterolateralen Kapselbandschale, des Außenbandes und vorderen Kreuzbandes, selten des Außenmeniskus

Posteromedial

Trauma bei Hyperextension oder Flexion mit Außenrotation führt zu einer Verletzung der medialen Kapselbandschale und des hinteren Kreuzbandes

Posterolateral

Trauma bei Innenrotation und Flexion führt zu einer Verletzung des hinteren Kreuzbandes, der posterolateralen Kapselbandschale und des Außenbandes

Ursachen Kapsel-Band-Verletzungen entstehen meist als Folge von: 5 Sportunfällen, z.B. Ballsportarten, Skifahren oder 5 Verkehrsunfällen (Motorradfahren).

Das vordere Kreuzband ist etwa 5- bis 10-mal häufiger betroffen als das hintere. Daher beziehen sich die nachfolgenden Symptome und therapeutischen Maßnahmen in diesem Abschnitt auf die vordere Kreuzbandverletzung/anteromediale Kniegelenkinstabilität; die hintere Kreuzbandverletzung wird in 7 Abschn. 16.6 beschrieben.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Bei Kombinationsverletzungen mit vorderer Kreuzbandruptur: 5 Gelenkerguss innerhalb der ersten 24 h, 5 periartikuläre Schwellung, 5 Unfähigkeit, zu belasten und zu bewegen, 5 Schmerzen im Augenblick des Traumas und erneut bei Belastung, 5 deutliche Instabilität, 5 endgradige Streckhemmung durch Impingement und Hämarthros, 5 Schonhaltung in ca.20° Kniebeugestellung. Bei älteren Rupturen: 5 »spontanes Wegknicken«, 5 gelegentliche Einklemmungssymptome.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Ärztliche Maßnahmen zielen darauf ab, die optimalen biomechanischen Gelenkverhältnisse wiederherzustellen. Es gibt eine Vielzahl von operativen Methoden zur Wiederherstellung der komplexen Bandstabilitäten.

309

16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

16

Zur Diagnostik stehen zahlreiche funktionelle Testverfahren zur Verfügung (s. Befunderhebung). Um knöcherne Ausrisse auszuschließen, werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt, evt. eine Tunnel-Aufnahme nach Frick oder ein MRT zum Ausschluss weiterer Begleitverletzungen. Im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie wird gleichzeitig eine operative Therapie durchgeführt. Konservatives/operatives Vorgehen

Nach arthroskopischer Resektion der freien Kreuzbandstümpfe kann eine konservative Therapie indiziert sein (Jerosch 2004). Bei Überdehnungen und Teilrupturen sollte zunächst konservativ mit einem intensiven Muskeltraining behandelt werden. Bezüglich einer Punktion des Hämarthros gibt es unterschiedliche Meinungen. Zunächst soll gekühlt und ein Kompressionsverband angelegt werden. Als Präventivmaßnahme zur Vermeidung einer Thrombose gibt man niedermolekulares Heparin und Antiphlogistika. Der Patient soll früh mobilisiert werden und minimal belasten; er erhält eine Orthese zur Bewegungsbegrenzung. Eine Ausheilung des rupturierten Kreuzbandes ist nicht zu erwarten; man kann jedoch die Instabilität bis zu einem gewissen Grad durch eine starke, reaktionsfähige Muskulatur kompensieren (Weigel, Nerlich 2005). Heute hat sich das arthroskopische Vorgehen als Regeloperation durchgesetzt (Kaisser, Mayr 1999, Jerosch 2004, Weigel, Nerlich 2005). Weigel empfiehlt eine Reﬁxation des Kreuzbandes zwischen der 6. – 12. posttraumatischen Woche. Der beste Zeitpunkt scheint dann zu sein, wenn die Entzündungsphase beendet ist, Schmerz und Schwellung abgeklungen sind und Beweglichkeit und Muskelatrophie sich nahezu normalisiert haben. Die Physiotherapie konzentriert sich also auf die Reduzierung dieser Symptomatik unter Betonung der Muskelkräftigung. Bei komplexen Verletzungen und bei jungen Aktivsportlern muss operiert werden. Infrage kommt eine Augmentation der Kreuzbandnaht mit einem freien mittleren Patellasehnendrittel (. Abb. 16.10). Dieses wird mit einem kleinen Knochenstück mittels Interferenzschraube im Femur fixiert. Das Transplantat muss exakt in den femoralen Bohrkanal in die Notch positioniert werden, da sonst ein Impingement ensteht. Manche Operateure verwenden ein Semintendinosussehnentransplantat. Vorteile der Patellasehnenplastik sind Festigkeit und schnelle Einheilung der Knochenblöcke, Nachteile sind das Risiko einer Patellafraktur oder retropatellarer Beschwerden und das Unvermögen, lange Zeit nicht knieen zu können. Bei der Semitendinosussehnenplastik wird der Streckapparat nicht gestört. Die Plastik ist jedoch primär nicht belastbar und zeigt eine langsamere Einheilung und geringere Festigkeit. Bei dieser Methode kann es zu erheblichen Nachblutungen kommen; deshalb muss postoperativ ein Kompressionsverband angelegt werden. Das Transplantat muss sorgfältig an der Tibia inseriert werden. Befindet sich das Bohrloch zu weit vorne, entsteht leicht

a

b

. Abb. 16.10a,b. a Patellasehnenplastik nach Riss des vorderen Kreuzbandes, b seitliche Aufnahme

ein Impingement- oder Zyklopssyndrom. Ein Zyklopssyndrom ist eine kugelförmige Narbenbildung am Ansatz des Kreuzbandtransplantates bei fehlerhaft zu weit vorne an der Tibia gesetztem Bohrkanal. Bei Kniegelenkstreckung wird die Narbenkugel ständig eingeklemmt und verursacht eine schmerzhafte Streckhemmung.

Physiotherapeutische Behandlung Die physiotherapeutische Behandlung konzentriert sich in der Proliferationsphase auf die Stabilisierung der Beinachse und Kräftigung der Mm. ischiocrurales. Diskussionen darüber, ob und wie lange eine Orthese getragen werden soll, werden nach wie vor sehr kontrovers geführt. Bedenkt man die Forschungsergebnisse von Scherer (1993) und van den Berg (2003), so scheint eine Orthesenbehandlung bis zum Ende der Proliferationsphase sinnvoll. Zur Physiotherapie kann die Orthese abgenommen werden. Nach Weigel, Nerlich (2005) soll eine Orthese für mehrere Monate, bei sportlichen Aktivitäten bis zu einem Jahr getragen werden. Manche Autoren belassen sie für 6 Wochen, andere Operateure wiederum erproben derzeit eine orthesenfreie Nachbehandlung (Mayr 1999, 2000). Ebenso werden Bewegungsbegrenzung und Beginn belastender Übungsformen noch immer kontrovers diskutiert. Es zeichnet sich jedoch ein Trend zur frühfunktionellen Behandlung im geschlossenen System ab, mit geringeren Bewegungsbegrenzungen als noch vor einigen Jahren. Unserer Auffassung nach müssen die biomechanischen Gesetzmäßigkeiten und der biologische Heilungsprozess exakt bedacht werden, wenn Folgeschäden vermieden werden sollen.

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Grundlage für jede Behandlungssteigerung muss der aktuelle Befund sein. Bizzini (2000) gibt bei einer vorderen Kreuzbandplastik sog. »sichere Übungsbereiche« für die ersten drei Rehabilitationsmonate an: 5 Isolierte Extension (offene Kette): 90–40°. 5 Isolierte Flexion (offene Kette): voll. 5 Kniebeuge/Squat (geschlossene Kette): 0–30°, Rumpfvorneigung ca. 30°. 5 Beinpresse/Leg Press (geschlossene Kette): 0–60°.

Finanzielle Überlegungen bzgl. der längeren Behandlungszeiten sollten keine Rolle spielen. Schlechte Ergebnisse verursachen längerfristig Mehrkosten.

Komplikationen Komplikationen bei allen Kapsel-Band-Verletzungen siehe 7 Abschn. 16.7, »Kollateralbandrupturen«.

5 6 7 8 9

Befunderhebung bei Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen Bei Verdacht auf eine Bandläsion werden die nachfolgenden Befundpunkte gezielt geprüft. Sie ergänzen die Routinebefunderhebung. Beurteilt werden Schmerzauslösung und Schmerzcharakteristik, Aufklappbarkeit und Instabilität/Stabilität des Kniegelenks. Der Ausprägungsgrad der Symptomatik lässt RückBeurteilen

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Stabilitätsprüfung

5 Abduktionstest bei: – 0° Streckung und – 20° Kniebeugung. 5 Lachman-Test bei 20° Kniebeugung (strecknahe Schublade). 5 Aktiver Lachmanntest. 5 Schubladentest bei 90° Kniebeugung in Rotationsnullstellung, 15° Außenrotation und 30° Innenrotation (ASTE Rückenlage, aufgestelltes Bein oder Sitz an Bettkante). Bewegungsende kann bei intaktem Kreuzband hart sein; bei Ruptur ist es weich. 5 Dorsaler Durchhangtest. 5 Weicher Pivot-Shift-Test (Slocum, Jakob 1990). 5 Pivot-Shift-Test (ärztlicherseits in Narkose, da er sehr schmerzhaft ist). 5 Reversed Pivot-Shift-Test. 5 Außenrotations-Rekurvatum-Test. 5 Jerk-Test.

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schlüsse auf die Komplexität der Verletzung zu. Postoperativ dürfen die Stabilitätstests nicht vor Ablauf der 16. Woche durchgeführt werden. Das gesunde Kniegelenk sollte im Seitenvergleich immer zuerst beurteilt werden.

Verletzungsmechanismus: Valgus-/Flexions-/Außenrotationsstress. Punktionsergebnis, evt. Hämarthros. Arthroskopieergebnis, MR-Ergebnis. Zeitpunkt des Schmerzbeginns, Art der Schmerzen. Zeitpunkt des auftretenden Gelenkergusses. Sicherheitsgefühl beim Gehen. Spontaner Schmerz bei der Verletzung oder nicht. Vermehrte Rotationsfähigkeit im Gelenk. Schmerzauslösung und Stabilität des Kniegelenks durch gezielte Testverfahren im Seitenvergleich. Patellastand und -konturen.

18 Klassiﬁzierung der Aufklappbarkeit

19 20 21

Üblich ist eine Klassiﬁzierung nach Fetto-Marshall (in Trentz, Bühren 2001): 5 1. Grad: + 2–5 mm, 5 2. Grad: ++ 6–10 mm, 5 3. Grad: +++> 10 mm

(Siehe . Abb. 16.11, Schema zur Dokumentation der Kniestabilität der Schweizer Orthopädischen Arbeitsgruppe Knie, OAK. Die Dokumentation erfolgt durch Ankreuzen oder Farbkennung der kleinen ovalen Felder, jeweils in Aufklappbarkeit 0, * 1. Grades, ** 2.Grades, *** 3. Grades. Eine Einteilung in »nicht vorhanden, kaum, mäßig und deutlich« ist auch nach Müller (1982) möglich.

311

16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

16

. Abb. 16.11. Schema zur Dokumentation der Kniestabilität (Schweizer Orthopädische Arbeitsgruppe)

Tests zur Stabilitätsprüfung

Schubladentest

Abduktionstest in Kniestreckung

Der Schubladentest nach vorne ermittelt als Rotationsschubladentest die kombinierte Verletzung von vorderem Kreuzband

Dieser Test ist bei der anteromedialen Instabilität Grad 1 und 2 negativ. Nur wenn das Innenband und das mediale Kapselband mitverletzt sind, besteht eine leichte Aufklappbarkeit. Eine Schädigung des Meniskushinterhorns ist möglich. Abduktionstest in 20° Kniebeugung

Dieser Test ermittelt sicher einen Innenbandschaden bei leichter Außenrotationsstellung. Bei einer anteromedialen Instabilität 3. Grades ist er mittelgradig positiv, bei einer Instabilität 1. und 2. Grades ist er unauffällig.

und medialer bzw. lateraler Kapselbandschale. Ist die Rotationsschublade mit Außenrotation positiv, liegt eine anteromediale Instabilität 3. Grades vor. Ist sie bei Innenrotation positiv, handelt es sich um eine zusätzliche Verletzung des Tractus iliotibialis. Isolierte Kreuzbandläsionen und die anteromediale Instabilität 1. Grades können durch den Schubladentest nicht erfasst werden. Die hintere Kreuzbandläsion wird durch die hintere Schublade in Rotationsnullstellung, 30° Außenrotations- und 15° Innenrotationsposition ermittelt, zusätzlich durch den dorsalen Durchhangtest.

Lachmann-Test

Der Lachman-Test ermittelt die strecknahe Schublade und damit eine vordere Kreuzbandläsion und die anteromediale Instabilität 2. Grades. Er ist der wichtigste Test zur Ermittlung einer anteromedialen Kniegelenkinstabilität. Anhand des Tests kann eine qualitative Aussage über eine vordere Kreuzbandverletzung gemacht werden; der Bewegungsstopp der Schublade ist weich oder leer. Bei frischen Verletzungen ist der LachmannTest wertvoller als der Schubladentest in 90° Beugung. Der Lachmann-Test wird aus ca. 20° Kniegelenkbeugestellung und bei aufliegender Ferse ausgeführt. Die hinter dem Tibiakopf liegende Hand zieht den Unterschenkel nach ventral und lässt ihn dann plötzlich los. Die Tibia fällt bei positivem Test in die Neutralposition zurück. Dieser Test ist bei frischen Verletzungen schmerzloser als der Pivot-Shift-Test.

Dorsaler Durchhangtest

Anhand dieses Tests wird das Bestehen einer hinteren Schublade überprüft.

Der Patient liegt in Rückenlage, Beine sind bei 90° Knieflexion angestellt. Bei positivem Test und hinterer Instabilität sinkt der Tibiakopf nach dorsal ab. Bei Aufforderung, das Knie zu strecken, rutscht der Tibiakopf aus seiner hinteren Schublade nach ventral, bevor die Streckung beginnt. Weicher Pivot-Shift-Test

Der Test ermittelt eine anterolaterale Instabilität (Slocum, Jakob 1990). Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut unterstützt das Kniegelenk/den Tibiakopf mit einer Hand und dreht das gestreckte Bein leicht in Innenrotation/Abduktion/Flexion. Unter leichtem axialem Druck auf Fuß und Unterschenkel bewegt er das Kniegelenk vorsichtig in Beugung und Streckung. Streck-

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

nah erfolgt eine Subluxation des Tibiaplateaus nach ventral, bei Beugung reponiert sich die Tibia. Diese Methode ist schmerzärmer als der Pivot-Shift-Test. Pivot-Shift-Test

Anhand dieses Tests sind eine vordere Kreuzbandläsion und anterolaterale Instabilität 2. Grades sicher zu erkennen. Der Test wird in Narkose ausgeführt. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut umgreift den lateralen Femurkondylus; das Bein liegt in Innenrotation/Abduktion/Flexion, das Kniegelenk ist gestreckt. Wenn es gebeugt wird, gleitet die Tibia mit einem kleinen Ruck aus ihrer Subluxationsstellung in Normalposition zurück. Dies ist durch die Stellung des Tractus iliotibialis bedingt, der bei zunehmender Beugung des Kniegelenks hinter der Beuge-Streck-Achse liegt und damit das laterale Tibiaplateau wieder nach hinten reponieren kann. Reversed Pivot-Shift-Test

Der Test ermittelt eine posterolaterale Instabilität. Der Patient liegt in Bauchlage. Das Bein ist außenrotiert, das Kniegelenk ist gestreckt. Der Therapeut umfasst mit einer Hand den Tibiakopf von lateral, mit der anderen Hand das Sprunggelenk und beugt das Kniegelenk. Bei positivem Test (posterolateraler Instabilität) subluxiert die Tibia nach dorsal und reponiert sich über die Traktusspannung bei Streckung. Jerk-Test

Der Test ermittelt die Luxation des lateralen Tibiakondylus gegen den Femurkondylus nach vorne als Folge einer anterolateralen Instabilität. Der Test wird in Rückenlage ausgeführt. Aus 90° Kniebeugung wird der Unterschenkel leicht innenrotiert und abduziert und anschließend vorsichtig gestreckt. Bei ca. 30° und positivem Test subluxiert der laterale Tibiakondylus ruckhaft nach vorne. Außenrotations-Rekurvatum-Test

Anhand dieses Tests lässt sich die dorsolaterale Instabilität erkennen. Das Bein wird aus Rückenlage an der Ferse angehoben. Bei positivem Test entsteht dabei eine Außenrotations- und Rekurvatumstellung.

Schmerzbeurteilung Eine Schmerzauslösung wird nach der Qualität und lokalen Zugehörigkeit zu den einzelnen Strukturen sowie dem Ausprägungsgrad beurteilt. Schmerzen können durch ein Hämarthros verdeckt sein. Eine Schmerzcharakteristik ist v.a bei Teilrupturen zu erkennen. Druckempfindlichkeit besteht bei allen Bandverletzungen (VAS, . Abb. 2.2).

Behandlungskonzepte bei Kapsel-BandMeniskus-Verletzungen Es gibt heute immer noch keine einheitlichen ärztlichen Behandlungskonzepte nach Kapsel-Band-Verletzungen des Kniegelenks. Deshalb sollen einige Konzepte aufgezeigt werden. Mayr et al. (2000) konnten nachweisen, dass ein signifikanter Zusammenhang besteht zwischen der Entwicklung einer Arthroﬁbrose und 5 einem präoperativen Reizzustand, 5 einer präoperativen Bewegungseinschränkung, 5 einer peri- und postoperativen überdurchschnittlichen Schmerzhaftigkeit und 5 einem zu frühen Muskelaufbautraining. Aus diesen Erkenntnissen baut sich das heutige Behandlungskonzept bzgl. dem Operationszeitpunkt, der durchgeführten Schmerztherapie und der physiotherapeutischen Behandlung auf. Weigel, Nerlich (2005) empfehlen einen Operationstermin zwischen der 6. und 12. Woche, wenn der Reizzustand des Gelenks abgeklungen ist. So ergibt sich eine präoperative physiotherapeutische Behandlungsphase, die für eine Optimierung des Operationsergebnisses genutzt werden soll.

Präoperative Behandlungsphase Physiotherapeutische Ziele der präoperativen Behandlungsphase sind 5 Reduzierung von Schmerzen, Schwellungen und Hämarthros, 5 Verbesserung der Muskelkraft und Koordinationsfähigkeit, aus denen sich die nachfolgenden Maßnahmen ableiten. Maßnahmen zur Reduzierung von Schmerzen, Schwellungen und Hämarthros: 5 Intermittierendes, kurzes Kühlen (2–3 sec) zwischen aktiven Spannungsformen (in der Entzündungsphase). 5 Eigenständiges Hochlagern, mehrmals täglich. 5 Manuelle Lymphdrainage. 5 Elektotherapie, diadynamische Stromformen. 5 Mobilisation der BWS/LWS (Th10–L2) zur Senkung der Erregbarkeit des N. sympathicus. 5 Massagetechniken.

Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft und Koordinationsfähigkeit: 5 Aktiv/assistives Bewegen des Kniegelenks in komplexen Mustern im geschlossenen System. 5 Mobilisation der Patella. 5 Isolierte Kräftigung der Mm. ischiocrurales bei vorderer Kreuzbandläsion auch im offenen System, des M. quadriceps nur im geschlossenem System.

313

16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

5 Isolierte Kräftigung des M. quadriceps bei hinterer Kreuzbandläsion auch im offenen System, der Mm. ischiocrurales nur im geschlossenen System. 5 Erlernen der notwendigen Aktivitäten für eine gewisse Selbständigkeit bei Minimal- oder Teilbelastung des betroffenen Beins und adäquater Schonung. Postoperativ müssen die präoperativen Maßnahmen wieder

aufgegriffen werden. Wie bereits erwähnt, erfolgt eine Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Diclofenac, Voltaren und Novalgin. Sehr selten wird eine Sympathikusblockade durchgeführt (7 Kap. 3). Als Thromboseprophylaxe erhält der Patient niedermolekulares Heparin für ca. 6 Wochen. Physiotherapeutisch wird die medikamentöse Schmerztherapie durch eine milde, kurzzeitige Eistherapie unterstützt. Der Patient soll die Dosierung immer selbst mitbestimmen und eine Schmerztherapie als zeitlich begrenzte Maßnahme ansehen. Therapeuten sollen die Schmerzursachen analysieren und mit dem Patienten eine behutsame Mobilisation und einem langsamen Muskelaufbau planen. Die Gehschulung mit der vorgegebenen Belastungsstufe beginnt ab dem 2. – 4. Tag während der Proliferationsphase.

Postoperative Behandlungsphase Das Hauptziel der postoperativen physiotherapeutischen Behandlung ist die Wiederherstellung der physiologischen, koordinierten Bewegungsabläufe des Kniegelenks im Alltag und beim Sport. Diesem Ziel sind folgende Teilziele untergeordnet: 5 Schmerzen als Ursache für Heilungsstörungen, Muskelschwächen, Belastungsunfähigkeit und Kontrakturen sollen vermieden oder deutlich reduziert werden. 5 Immobilisationsschäden sollen vermieden werden. 5 Das Kniegelenk soll seine Rollgleitfunktion und seine frühestmögliche volle Beweglichkeit wiedererhalten. 5 Die natürliche Gleitfähigkeit der Patella soll zur Entlastung des Retropatellargelenks und vollen Beweglichkeit des Kniegelenks erreicht werden. 5 Durch den Wechsel von Bewegen und adäquatem Belasten soll die Knochen- oder Bindegewebsheilung gefördert werden. 5 Die sensomotorische Kontrolle des Kniegelenks soll wiederhergestellt werden. 5 Die Kniegelenkstabilität soll in allen Positionen und Bewegungsabläufen erreicht werden. 5 Die Fazilitation der lokal stabilisierenden Muskulatur (M. vastus medialis) soll erarbeitet werden. 5 Das Bewegungsverhalten im Alltag und beim Sport soll verbessert werden (Verbesserung von Aktivitäten). Behandlungskonzepte müssen individuell zugeordnet werden

und sind nicht als starres Zeitschema zu werten. Es bestehen

16

große Differenzen zwischen den einzelnen Operateuren. So wird zur Sicherung der Kniestabilität häufig eine Orthese verordnet, die 4 Wochen getragen werden soll. Es ist auch heute noch unmöglich, die postoperative Physiotherapie auf den exakten Heilungsverlauf des rekonstruierten Kapsel-Band-Apparates abzustimmen. Traumatologen sind der Meinung, dass das Patellasehnentransplantat zwischen der 6. und 8. Woche knöchern eingewachsen ist. Nicht gesichert, aber im Tierversuch nachgewiesen wurde jedoch, dass sich das Transplantat zwischen der 6. und 12. postoperativen Woche umformt. Dies bedeutet eine Schwächung des Sehnentransplantates, die von Physiotherapeuten bzgl. des Aufbautrainings beachtet werden muss. Als Beispiel soll das Konzept der Orthopädischen Gemeinschaftspraxis Mayr, Münch, Schmidt (München) beschrieben werden, das in Zusammenarbeit mit dem Labor für Biomechanik an der LMU München entstand. Dieses Konzept enthält keine differenzierten, auf den einzelnen Patienten abgestimmten, Behandlungskriterien.

Konzept Mayr Operationstag und 1. postoperativer Tag

5 Lagerung in gerader Schiene. 5 Milde Kälteapplikation im komprimierenden System (Cryo-cuff ) (. Abb. 16.12). 5 Isometrie für Mm. ischiocrurales. 5 Isometrie für M. quadriceps nur in der geschlossenen Kette. 5 Aktive Fußbewegungen. 2. Tag

Fortführung der Behandlung vom ersten Tag post-op. 5 Verbandswechsel, Ziehen der Redon-Drainage. 5 Manuelle Lymphdrainage. 5 Motorschiene: Beginn maximal 0–0–50/60°, wenn intraartikulärer Redon gezogen wurde. 5 Aktive Knieextension nur in der geschlossenen Kette. 5 Patellamobilisation. 5 PNF ohne Streckung des operierten Beins für die Mm. ischiocrurales. 3. – 7. Tag

5 Anpassen der Orthese (Donjoy-Schiene) wahlweise in 010-60°-Stellung. 5 Vier-Punkte-/Drei-Punkte-Gang mit Teilbelastung nach Schmerztoleranz und nach physiotherapeutischer Kontrolle der Beinachse beim Gehen. 5 Aktive Kniegelenkbeugung gegen manuellen Widerstand oder Theraband. Ferse behält Kontakt zur Unterlage. 5 Üben der Ab- und Adduktoren. 5 Stabilisation der Rückenmuskulatur, BWS-Aufrichtung (. Abb. 16.24).

314

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

5 Gehen und Laufen auf der Stelle, vorwärts, rückwärts, gegen Widerstand. 5 Arbeitsfähigkeit je nach Beruf.

1 2

Ab 12. Woche

5 Schwimmen im Kraulschlag. 5 Ab 16. Woche leichtes Lauftraining. 5 Wiederaufnahme weiterer Sportarten erst nach Rücksprache mit dem Arzt und nicht vor 1 Jahr.

3 4

! Cave

5

In den ersten 8 Wochen sind Stabilitätsprüfungen, LachmannTest und isokinetische Tests verboten, ebenso der Beincurler für den M. quadriceps!

6

Alternativvorschlag List

7 8 9 10 11 12

. Abb. 16.12. Cryo-cuﬀ

8. – 14. Tag

5 Am 12. Tag Fädenentfernung. 5 Fortführen der bisherigen Physiotherapie und Gehschulung. 5 Belastungssteigerung je nach Befund (nur Patellasehnenplastik). 5 Leichtes Stretching unter Anleitung. 5 Isometrie und PNF bei ca. 70° Flexion (Cave! Patellasehne!) 5 Kräftigung der Fußmuskulatur, Sprunggelenkstabilisation. 3. – 6. Woche

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5 Fortführen der bisherigen Physiotherapie, Anleiten zum Selbstüben (Theraband). 5 Standfahrrad mit geringem Widerstand, falls Flexion über 100° erreicht wurde. 5 Koordinationsübungen. 5 Beginn mit Stabilisationsübungen im Einbeinstand ab 5. Woche. 5 Aquajogging ab 5. Woche.

Operationstag

5 Medikamentöse Schmerztherapie in individueller Dosierung. 5 Thromboseprophylaxe, Aufstehen ohne Belastung. 5 Hochlagerung in Lagerungsschiene ca. 20–30°, intermittierendes Kühlen. 5 Ergussbehandlung. 5 Milde Eisbehandlung. 1. und 2. Woche

5 Manuelle Lymphdrainage. 5 Nach Entfernung der Redon-Drainage und bei Verträglichkeit Anlegen einer bewegungsbegrenzenden Orthese, Bewegungsausschlag 0–10 –60°. 5 Einüben der isometrischen Kokontraktion der Mm. ischiocrurales und M. quadriceps in der Schiene bei 40° Flexionsstellung (. Abb. 16.13, 16.14).

Für 4 Wochen

5 Treppensteigen im Nachstellschritt. Treppauf gesundes Bein voran, treppab operiertes Bein zuerst. 5 Ab 4. Woche Orthesenumstellung auf 90° Flexion. 7. – 12. Woche

5 Gesteigerte Koordinations- und Kräftigungsübungen (Minitrampolin, Stairmaster). 5 Abtrainieren der Orthese. 5 Einüben von Aktivitäten, besonders Alltagsaktivitäten. 5 Radfahren in der Ebene ab 8. Woche; Fahrradergometer, wenn Knieflexion 100° erreicht hat. 5 Einbeinige, gestützte Kniebeugen und Side-to-side-steps.

. Abb. 16.13. Kokontraktion der Mm. ischiocrurales und des M. quadriceps in der Donjoy-Schiene

16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

315

. Abb. 16.14. Verstärkungstechnik

. Abb. 16.16. Kontrolle der Beinachse auf der Waage bei PNF-Übung des gesunden Beins

. Abb. 16.15. Gehmuster mit Orthese

. Abb. 16.17a,b. Einüben der Belastung auf der Waage

5 CPM-Schiene ohne Orthese im schmerzfreien Bereich, maximal 0–0–50°; bei Gelenkerguss nicht einsetzbar, da Bewegungsspielraum zu klein ist (0–0–30°). Das Bein darf nicht angebunden sein! 5 PNF mit dem gesunden Bein und den Armen, z.B.im Gehmuster (. Abb. 16.15). 5 Angepasste Widerstandsübungen für Sprung- und Hüftgelenkmuskeln des betroffenen Beins, Schwerpunkt: Mm. ischiocrurales. 5 Beckenstabilisation in Ab-/Adduktion (PNF). 5 Stabilisation der Beinachse mit Belastungsbegrenzung: PNF-Muster des nicht betroffenen Beins »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie« (. Abb. 16.16).

5 Stabilisation im hohen Sitz oder Halbsitz: Korrektur der Beinachse auf der Waage in ca. 0–30° Kniestellung. Beachtung der vorgegebenen Teilbelastung. 5 Becken-Rumpf-Stabilisation im Halbsitz und Stand auf Waagen, unter Beachtung der vorgegebenen Teilbelastung. 5 BWS-Aufrichtung: PNF-Muster, auch gegen Theraband, aus dem hohen Sitz oder Halbsitz. 5 Mobilisation des thorakolumbalen Überganges. 5 Gehen mit Minimalbelastung, bei Schmerzfreiheit und reizlosem Gelenk mit Orthese. 5 Einüben der Minimalbelastung auf der Waage (. Abb. 16.17). 5 Treppensteigen: abwärts mit betroffenem Bein, aufwärts mit gesundem Bein im Nachstellschritt.

16

316

1 2 3 4 5 6 7

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

3. und 4. Woche (Proliferationsphase)

5. und 6. Woche (Beginn der Konsolidierungsphase)

Fortführung des Programms und Erweiterung durch: 5 Stabilisation der Beinachse auf dem Tilt Table (. Abb. 16.18). 5 Stabilisation im Gehmuster (. Abb. 16.19). 5 Aktive Mobilisation der Kniegelenkflexion bis ca. 90°. 5 Änderung der Orthese auf Bewegungsmaß 0–0–90°. 5 Verstärkungstechniken über PNF-Rumpf-, Arm- und Beinmuster (. Abb. 16.20). 5 Muskelaufbau von Mm. ischiocrurales, M. gluteus maximus, M. quadriceps in Kokontraktion auch ohne Schiene (. Abb. 16.21). 5 M. quadriceps nur zwischen 0–40–90° in geschlossener Kette. 5 Wenn das Kniegelenk bei 0–10° schmerzfrei und sicher in der geschlossenen Kette gehalten werden kann, und kein Gelenkerguss mehr besteht, darf mit Teilbelastung über 15 kg begonnen werden (. Abb. 16.17).

5 Orthese stufenweise abtrainieren. 5 Erarbeiten der Beweglichkeit und der Kniegelenkstabilisation ohne Orthese in geschlossener Kette (. Abb. 16.22). 5 Wenn das Kniegelenk reizlos die Streckung erreicht hat, und das Gelenk muskulär gesichert ist, darf die Belastung symptomatisch gesteigert werden. 5 Koordinationsschulung in Zweibein- und Einbeinstand ab 5. Woche (auf Waagen) mit Stützen. 5 Gehschulung und Ausdauertraining.

8 9

Nach 6 Wochen

5 Erarbeitung der Gelenkstabilisation im Zweibeinstand (Vollbelastung), auch auf instabiler Unterlage, z.B. auf Ballkissen, Schaukelbrett oder Sportkreisel mit und ohne Orthese (. Abb. 16.23). 5 Erarbeiten der Gelenkstabilisation gegen angepassten Widerstand, z.B. gegen Theraband und in verschiedenen Knie- und Hüftgelenkpositionen (. Abb. 19.11).

. Abb. 16.18a,b. Beinachsentraining auf dem Tilt Table mit niedriger und höherer Belastung

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. Abb. 16.19. PNF-Gehmuster

. Abb. 16.20. Verstärkungstechnik

317

16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen

16

. Abb. 16.21a-c. Kokontraktion der Beinstabilisatoren

. Abb. 16.22. Hoher Sitz: Zweibeinstand auf Waagen ohne Orthese

. Abb. 16.24. BWS-Aufrichtung

5 Weitere Mobilisation der Kniegelenkflexion, z.B. auch mit Manueller Therapie nach Kaltenborn, Maitland und Frisch. 5 Progressive Belastungssteigerung nach Funktionsbefund. 5 Verbesserung der Koordination, Ausdauer und Stabilität in Alltagsaktivitäten. 5 Gehschulung und normales Treppensteigen aufwärts und abwärts. 5 Abtrainieren der Orthese. Nach 8 Wochen (Ende der Konsolidierung)

. Abb. 16.23a,b. Beinachsentraining auf Fußkreisel

5 Individuelle Steigerung der Belastungsübernahme im Einbeinstand auf instabiler Unterlage wie z.B. Minitrampolin, Kreisel, Schaukelbrett oder Ballkissen. 5 Standfahrrad, wenn die Kniegelenkflexion es zulässt (mindestens 100°). Ab 12. Woche (Umbauphase nach van den Berg 2001, Scherer 1993)

5 Heranführen an berufs- und sportspezifische Aktivitäten.

318

1 2 3

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

! Cave Isokinetische Tests und Übungen mit isokinetischen Geräten, v.a. mit dem Beincurler sind kontraindiziert. Ab der 16. Woche

5 Beginn mit leichtem Lauftraining.

Weitere allgemeine Richtlinien

4 5 6 7 8

Die Wiederaufnahme von Berufstätigkeit und Sportaktivitäten ist abhängig von Tätigkeit und Sportart. Der Operateur trifft die Entscheidung. Die Meinungen variieren zwischen Zeiträumen von 4, 6 und 12 Monaten. Wichtig Nicht die Wochenzahl, sondern der aktuelle Funktionsbefund und die Beinachsenstabilität sind Kriterien für eine progressive Belastungssteigerung. Der Belastungsaufbau muss schmerzfrei sein. Das Muskelaufbautraining darf nicht zu früh beginnen! Dies gilt v.a. für dynamische Widerstandsübungen in oﬀener Kette vor der 12. postoperativen Woche.

9 10

16.6

11

Ursachen

Hintere Kreuzbandverletzung

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5 große Krafteinwirkung auf den Tibiakopf, 5 Hyperextension des Kniegelenks.

13

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

14 15 16

5 anteriorer Kniegelenkschmerz durch patellaren Anpressdruck bei eher unspezifischer Symptomatik, 5 hohe Empfindlichkeit bei der Untersuchung. Eine hintere Kreuzbandruptur und eine posterolaterale Verletzung werden oft übersehen und erst später, bei anhaltender Instabilität und intermittierenden Schmerzen, erkannt.

17 18

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung

19 20 21

Isolierte Teilrupturen können konservativ versorgt werden; eine Ausheilung ist jedoch auch hier nicht zu erwarten. Kombinationsverletzungen und Verletzungen bei jüngeren, sportlichen Patienten sollten operativ behandelt werden. Bei frischen Rupturen und bei sportlich aktiven Patienten sollte frühzeitig eine augmentierte Naht und Rekonstruktion der Begleit-

verletzungen erfolgen, am besten innerhalb der ersten zwei posttraumatischen Wochen. Zur Anwendung kommen das Semitendinosus-GracilisTransplantat oder das »Bone-tendon-bone graft« durch das mittlere Patellasehnendrittel (Weigel, Nerlich 2005). Da der M. quadriceps als Synergist des hinteren Kreuzbandes agiert, ist eine Schwächung der Muskeln durch Transplantatentnahme kritisch zu diskutieren. Die physiotherapeutische Behandlung in der Entzündungsphase gleicht der Behandlung einer anterioren Instabilität. Behandlungsschwerpunkte in der Proliferationsphase sind Kräftigung des M. quadriceps und Stabilisierung der Beinachse. Die vollständig einzuhaltenden Immobilisationszeiten haben sich jedoch in den letzten Jahren deutlich verkürzt. Durchgesetzt hat sich die Überlegung, eine in Heilung befindliche Struktur adäquat zu belasten und zu bewegen, jedoch nicht zu überlasten. Dies wurde durch eine deutliche Verbesserung der Bandchirurgie und Gelenkrekonstruktion möglich. Unserer Auffassung nach ist der Gebrauch einer Orthese während der Proliferationsphase sinnvoll, weil der Patient damit früher selbständig wird und besser motiviert ist, seine individuelle Stabilität zu nutzen. Da Orthesen heute im LeasingVerfahren zur Verfügung stehen, ist der Kostenfaktor für die Krankenkassen gering und rechtfertigt deren Verordnung.

Physiotherapeutische Behandlung Im Gegensatz zur obig ausführlich beschriebenen Behandlung anteromedialer Instabilitäten ist die physiotherapeutische Behandlung der hinteren Kreuzbandverletzung/dorsolateralen Instabilität oft weniger problematisch. In der Proliferations- und beginnenden Konsolidierungsphase steht im Vordergrund: 5 Training des M. quadriceps (Synergist des hinteren Kreuzbandes, . Abb. 15.9 a), 5 Erarbeitung der vollen Kniestreckung und 5 sensomotorischen Fähigkeiten des Kniegelenks. Heilungsverlauf, operativ erreichte Stabilität und funktioneller Befund bestimmen die jeweilige Dosierungsstufe. Die spätere Rehabilitation unterscheidet sich nicht mehr von der nach vorderen Kreuzbandläsionen. Kenntnisse der Biomechanik und der funktionelle Befund sollen die Grundlage der physiotherapeutischen Behandlung sein. Besonders sorgfältig muss in der Proliferationsphase innerhalb der ersten 3 postoperativen Wochen, nach Scherer et al. (1993) zwischen der 6. und 12. Woche dosiert werden. Wenn der Reizzustand langsam abklingt, kann der Patient seine neue Belastungsfähigkeit nutzen; bei Überbelastung dagegen wird ein neuer Reizzustand zu einer verzögerten Heilung führen. Biomechanisch gesehen heilt jede Band- oder Sehnenverletzung mit einer Narbe aus. Die strukturelle Schwächung wird durch eine Querschnittszunahme kompensiert. Diese kann die

319

16.7 Kollateralbandrupturen

Ursache für Verklebungen und mangelnde Gleitfähigkeit der Kreuzbänder sein. Scherer et al. (1993) untersuchte die biomechanische Veränderung der Patellasehne nach der Transplantationsentnahme zur Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes. Er beobachtete, dass sich der Sehnenquerschnitt sowohl an der Patellarsehne wie auch am Transplantat erhöhte. Nach Scherer ist die Patellasehne nicht fähig, ihre ursprüngliche Struktur wiederzuerlangen; jedoch soll die Festigkeit nach 12 Monaten erreicht sein. Auch van den Berg (2001) bestätigt diese Aussagen. Sie haben Bedeutung für die physiotherapeutische Behandlung, die Beratung der Patienten in der Spätrehabilitation und die Sportfähigkeit nach Kniebandverletzungen.

16.7

Kollateralbandrupturen

Einteilung Die Kollateralbandrupturen werden nach Hughston (in Jerosch, Heisel 2004) in drei Schweregrade eingeteilt.

16

geprüft wie auch weitere relevante Funktionstests durchgeführt (7 Abschn. 16.5, Befunderhebung). Bild gebende Verfahren werden wie bei allen Kniegelenkverletzungen durchgeführt. Wegen der großen Schmerzhaftigkeit sollte keine gehaltene Röntgenaufnahme gemacht werden. Konservatives/operatives Vorgehen Isolierte mediale Kollateralbandverletzungen werden konservativ behandelt (Weigel, Nerlich 2005). Auch Kombinationsver-

letzungen ergeben ein besseres Funktionsergebnis, wenn die Kreuzbänder und dorsalen Strukturen rekonstruiert, das mediale Kollateralband jedoch unangetastet bleibt. Es kann in seiner bindegewebigen Scheide wieder zusammenwachsen. Außenbandrupturen werden bei komplexen Instabilitäten zusammen mit der vorderen Kreuzbandruptur und dem lateralen Kapselbandapparat operativ versorgt. Bei knöchernen Ausrissen des medialen/lateralen Kollateralbandes wird operativ behandelt. Zur Refixierung an anatomischer Stelle werden Krallenplättchen, Kleinfragmentschrauben oder transossäre Nähte verwendet. Schmerzsituation und erreichter Stabilitätsgrad entscheiden über Versorgung mit Orthese, Verordnung der Belastungsstufe und Bewegungsbegrenzung.

Grad I

Dehnung, mit Aufkklappbarkeit von 0–5 mm

Grad II

Teilruptur, mit Aufklappbarkeit von 5–10 mm

Physiotherapeutische Behandlung

Grad III

Komplette Ruptur, mit Aufklappbarkeit < 10 mm

Innenbandverletzungen kommen selten isoliert vor, häufiger in

Kombination mit einem Meniskus- oder zentralen Bandriss. Isoliert verletzt, werden sie wie die Meniskusrefixation behandelt (physiotherapeutische Behandlung, 7 Abschn. 16.8).

Ursachen 5 Valgus-/Varusstress bei Ballsportarten oder Auffahrunfällen, verbunden mit Rotation. Das Innenband wird wesentlich häufiger verletzt als das Außenband. Eine Instabilität tritt v.a. in Kombination mit einer anteromedialen Instabilität auf.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Spontanschmerz, der nach dem Trauma sofort nachlässt, wiederauftretend bei Bewegung und Belastung, 5 Druckschmerz unterhalb des Gelenkspalts.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Zur Bestätigung der Diagnostik wird der mediale und laterale Gelenkspalt auf Schmerzpunkte palpiert, solange noch keine größere Schwellung vorhanden ist. Darüber hinaus wird mittels Ab-/Adduktionstest die Aufklappbarkeit des Kniegelenks

Für die muskuläre Sicherung des Kniegelenks sind verantwortlich: Pes-anserinus-Gruppe und M. vastus medialis des M. quadriceps. Wesentlich seltener kommen Außenbandverletzungen vor. Sie werden vom Prinzip her gleich behandelt. Die Muskelkette verläuft über die Fußpronatoren und Fußheber zum M. vastus lateralis, M. tensor fasciae latae und den kleinen Glutäen. Die meisten operativen Eingriffe werden ambulant mittels Arthroskopie vorgenommen. Da Knieband- und Meniskusverletzungen häufig junge, sportliche Patienten betreffen, sind die Entlastungszeiten wesentlich kürzer als früher, d.h., die Patienten dürfen in der Proliferationsphase i.d.R. bei minimaler Belastung mit Unterarmstützen gehen. Der Muskelaufbau richtet sich nach den individuellen Fähigkeiten; er sollte immer stufenweise erfolgen und sich an den Funktionsverbesserungen orientieren.

320

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Komplikationen bei allen Kapsel-BandVerletzungen 5 Impingement bei Patellasehnenplastik (Transplantat stößt am Vorderrand der Notch an), 5 Zyklopssyndrom, 5 tiefe Beinvenenthrombose, 5 Infektion, 5 Arthrofibrose, 5 Risiko der Patellafraktur, 5 retropatellare Beschwerden, 5 Arthrose bei 65 der konservativ behandelten und 35 der operativ versorgten Patienten (Südkamp, Schönfelder 1999).

16.8

Meniskusverletzungen

Einteilung

10

Meniskusverletzungen werden nach ihrer Form eingeteilt in: 5 longitudinale Rupturen, inkomplett und komplett (Korbhenkelriss), 5 radiäre oder quere Rupturen, 5 horizontale Rupturen.

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Ursachen

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Traumatische Meniskusverletzungen entstehen bei großer Gewalteinwirkung unter Rotation. Degenerierte Menisken reißen

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bereits bei Bagatelltraumen.

14

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

15 16 17

5 Der im Gelenk auftretende Schmerz deutet auf eine Einklemmung eines abgerissenen Meniskusteiles im Gelenkspalt hin. Die Endstreckung ist blockiert. 5 Der Schmerz wandert bei zunehmender Beugung von ventral nach dorsal. 5 Der Schmerz verstärkt sich bei endgradiger Streckung, Varus-, Valgusstress und Rotation. 5 Der Gelenkerguss tritt erst nach einigen Tagen auf.

18 19 20 21

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Behandlung Eine sichere Diagnose ergibt bei unklarem klinischem Befund die Kernspintomographie. Sie erübrigt sich, wenn ohnehin eine Arthroskopie vorgesehen ist.

Konservatives/operatives Vorgehen

Eine konservative Behandlung wird bei mäßigen Beschwerden angestrebt; manchmal ist eine geringfügie Einklemmung durch feine Schüttelbewegungen des Kniegelenks wieder zu beheben. Gelingt dies nicht, wird unter örtlicher Betäubung reponiert. Nach erfolgloser konservativer Behandlung ist ein operatives Vorgehen mittels Arthroskopie indiziert. Dabei spielen folgende Kriterien eine Rolle: 5 Größe, Lokalisation und Form des Risses, 5 Begleitverletzungen, (evt. Kreuzbandverletzung), 5 rezidivierende Gelenkergüsse, 5 Zeit zwischen Trauma und Vorstellung, 5 Alter und Aktivitäten des Patienten. Wenn möglich, soll das Meniskusgewebe refixiert und nur so viele Gewebeanteile reseziert werden wie unbedingt nötig. Bei prognostisch günstiger Rissbildung wird im gut durchbluteten äußeren Anteil eine Meniskusnaht gemacht. Um eine Arthrose zu vermeiden, sollte eine möglichst stabile und glatte Restbasis verbleiben. Die Nachbehandlung ist analog zu der einer Innenbandversorgung. Auch wenn der Patient nach einer Teilresektion nach der Entzündungsphase beschwerdefrei ist, empfiehlt sich eine Schonung des Beins durch Teilbelastung. Zur Prophylaxe einer tiefen Beinvenenthrombose wird niedermolekulares Heparin für die Dauer der Teilbelastung gegeben. Gleichermaßen empfehlenswert ist die Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums zur Unterstützung der Ergussresorption. Nach einer Meniskusnaht soll für 6 Wochen teilbelastet werden. Außerdem gibt der Operateur eine Bewegungsbegrenzung für die Zeit der Proliferationsphase an. Besonderen Wert wird auf die schnellstmögliche Resorption des Gelenkergusses gelegt. Ein länger bestehender Gelenkerguss setzt Entzündungsmediatoren frei und schädigt die Trophik der Knorpelstruktur. Eine Belastung des Kniegelenks während dieser Zeit ist daher nicht sinnvoll. Seit einiger Zeit wird mit biodegradablen Implantaten experimentiert. Vor 20 Jahren begann Richard Steadman in Vail/Colorado mit der Verpflanzung von Kollagenimplantaten, die jedoch erst seit 2000 in Deutschland zugelassen sind. Weigel diskutiert die Verwendung von natürlichem Kollagen als attraktives Material, sieht aber auch Nachteile, z.B. die Dislokation, wenn das Transplantat sich zunehmend auflöst und als Gerüst für die eigenen einwandernden Zellen nicht mehr stabil genug ist. Das Material besteht aus hochgereinigtem Kollagen BSEfreier US-Jungrinder. Es wird dem Defekt entsprechend zugeschnitten und minimalinvasiv eingebracht. Indiziert ist das kollagene Meniskusimplantat, wenn mehr als 25 des Meniskusgewebes entfernt werden musste, und genügend Restgewebe vorhanden ist, um das Transplantat anzuschließen (Boenisch 2007). Bisher kann der klinische Nutzen

321

16.8 Meniskusverletzungen

wegen der potenziellen Toxizität der Matrixstabilisatoren noch nicht abgeschätzt werden (Weigel 2005). Eine ca. 8-wöchige Minimal- oder Teilbelastung und das Tragen einer Kniegelenkorthese lassen als Zielgruppe vorwiegend junge Patienten mit hoher Compliance zu.

16

Komplikationen 5 Synovialitis, 5 Arthrose nach subtotaler oder totaler Resektion, 5 N.-saphenus-Schädigung.

Physiotherapeutische Behandlung Meniskusreﬁxationen werden bzgl. der Bewegungsbegrenzung und dem Gebrauch einer Orthese individuell vom Operateur eingestellt. Wichtige Kriterien der Frühbehandlung sind die Beherrschung des Gelenkergusses und die Stabilität des Gelenks. Manche Autoren begrenzen die Extensionsbewegung auf 0– 10–70/90° für 6 Wochen und verordnen eine Orthese. Die Patienten sollen solange minimal belasten, bis das Kniegelenk reizlos ist, i.d.R. bis Ende der Proliferationsphase. Weigel (2005) empfiehlt eine Belastung mit halbem Körpergewicht für 6 Wochen. Beim Aufstehen wird die Orthese getragen, zur Physiotherapie darf sie abgenommen werden (Drei-Punkte-Gang). Die Übungstherapie konzentriert sich auf die Sicherung des Kniegelenks durch Beanspruchung des M. quadriceps, der Pesanserinus-Gruppe und der Kniebeuger. Das Beinachsentraining wird zunächst in minimal belastender Stellung im geschlossenen System (z.B. gegen Waage/ Wand) durchgeführt. Nach Teilmeniskektomie wird heute i.A. keine Ruhigstellung mehr verordnet. Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach Entfernung der Redon-Drainagen und konzentriert sich in den ersten Behandlungstagen auf eine sorgfältige Gelenkergussbehandlung. In der Regel wird eine Minimalbelastung nur für einige Tage verordnet, abhängig vom Reizzustand des Gelenks. Nach ca. 2 Wochen sollte es möglich sein, die Belastung stufenweise zu steigern.

. Abb. 16.25. Prüfen einer Meniskusverletzung: Steinmann-I-Zeichen

Befunderhebung Testverfahren Anhand spezifischer Tests lassen sich Meniskusverletzungen (Druckschmerz im Gelenkspalt, Gelenksperre) ermitteln. Abduktions-Adduktions-Test

Der Unterschenkel wird in 0°- und 30°-Stellung des Kniegelenks gegen den Oberschenkel ab- bzw. adduziert. Steinmann-Test

Das Steinmann-I-Zeichen wird in 90° Kniebeugung unter Rotation ausgeführt und verursacht bei positivem Ergebnis einen entsprechend medialen oder lateralen Druckschmerz im Gelenkspalt (. Abb. 16.25). Das Steinmann-II-Zeichen beschreibt einen von ventral nach dorsal wandernden Schmerz bei Kniebeugung im Stand. Bei Streckung wandert der Schmerz wieder nach ventral. Der Schmerz wird als stechend charakterisiert. Eine Gelenkblockierung beim Streckversuch weist auf einen Meniskusabriss hin (. Abb. 16.26). Apley-Kompressionstest

Dieser Test deutet auf eine mediale/laterale Meniskusverletzung hin. Der Patient liegt in Bauchlage, Kniegelenk 90° flektiert. Bei axialem Druck auf den Unterschenkel wird dieser rotiert und löst bei positivem Befund einen Schmerz im medialen oder lateralen Gelenkspalt aus.

322

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

. Abb. 16.26. Test einer Gelenkblockade: Kniestreckversuch

1 2 3 4 5 McMurray-Test

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Ein endgradiger Schmerz am medialen Gelenkspalt deutet auf eine Innenmeniskusverletzung hin. Ausgangsposition ist Sitz oder Rückenlage. Das Kniegelenk wird aus der Flexionsstellung mit Außenrotation in Streckung geführt.

Ergänzende Befunde Bei allen spezifischen Befunderhebungen wird eine Routinebefunderhebung wie bei den Frakturen (7 Abschn. 16.3) vorgenommen und ergänzt durch: 5 eine Beinachsenkontrolle in vorgegebener Belastungsstufe im Zweibein-/Einbeinstand und zu gegebener Zeit in Beugestellungen der Fuß-, Knie- und Hüftgelenke auf stabiler und instabiler Unterlage (Hilfsmittel sind Waage, Stützen, Gehbarren), 5 Überprüfen von Aktivitäten wie Aufstehen, Hinsetzen, Treppensteigen, Umgang mit Hilfsmitteln, An- Ausziehen, etc., wenn ärztlicherseits erlaubt, 5 eine Ganganalyse (. Abb. 2.7) mit/ohne Hilfsmittel.

Behandlungsmöglichkeiten Vorgehen bei Verletzungen im Kniegelenkbereich In . Übersicht 16.2 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen zusammengefasst. Die Punkte 1, 2, 7, 8 gelten in der Anfangsphase der Entzündung und in der Umbauphase (Spätphase) für alle Verletzungen im Kniegelenkbereich, in der Proliferations- und Konsolidierungsphase werden die einzelnen Verletzungen jedoch strukturbezogen behandelt.

18 . Übersicht 16.2. Gesichtspunkte der Behandlung

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1. Förderung der Resorption des Gelenkergusses und der periartikulären Schwellung. 2. Abbau der Temperaturerhöhung. 3. Lagerungskontrolle, Kontrolle des Schienensitzes. 6

4.

5. 6.

7. 8.

Erarbeiten der Muskelspannung, die notwendig ist zur aktiven Kniegelenkstabilisation und Frakturheilung (s. auch spezielle Physiotherapie bei Verletzungen der jeweiligen Strukturen). Mobilisation der Patella und des Kniegelenks. Progressiver Muskelaufbau von M. quadriceps, Mm. ischiocrurales, Muskeln mit Ansatz am Pes anserinus, M. gastrocnemius und M. gluteus maximus. Sensomotorische Kontrolle des Kniegelenks in Bewegung und bei Belastung. Gehschulung ohne Belastung, mit Minimal-, Teil- oder Vollbelastung.

1. Förderung der Resorption des Gelenkergusses und periartikulärer Schwellungen

Die Behandlung des Gelenkergusses ist für alle Verletzungen im Bereich des Kniegelenks vordringlich. Das Kniegelenk ist eines der empfindlichsten Gelenke. Postoperativ ist mit einem blutigen Erguss zu rechnen, später kann das Kniegelenk auf jede Störung mit einem Reizerguss reagieren. Vor jeder Behandlung muss überprüft werden, ob ein intraartikulärer Erguss vorliegt (Test auf »Tanzen der Patella«, . Abb. 16.9). Besteht ein Gelenkerguss, sollte die Knieﬂexion auf 30° begrenzt werden, da die Kapsel durch den Flüssigkeitsdruck bei einem weiteren Rollgleiten zunehmend gedehnt wird. Folgen wären ein instabiles Gelenk und eine Arthrofibrose durch die erneute Synoviareizung. Sind die Umfangsmaße im Vergleich zur gesunden Seite vergrößert, und »tanzt« die Patella nicht, handelt es sich um eine extrakapsuläre Schwellung. Eine Bewegungslimitierung ist aus diesem Grund nicht nötig. Die ärztlicherseits vorgegebenen Bewegungsbegrenzungen müssen selbstverständlich eingehalten werden. In den meisten Fällen schmerzt ein mit Synovia prall gefülltes Gelenk kaum. Die Resorption des Ergusses und der äußeren Schwellung wird durch Kühlen direkt nach der Verletzung (Punktion) oder

323

16.8 Meniskusverletzungen

Operation erreicht. Wenn nötig, wird eine Kühlmanschette angelegt (Cryo-cuff, . Abb. 16.12). Spannungsübungen im Sekundenrhythmus, kurzzeitige Eisanwendungen, Hochlagern und Kompressionsverbände werden wechselnd angewendet. Endgradiges Bewegen der Fußgelenke bei aufliegendem, hochgelagerten Bein fördert ebenfalls die Resorption des Ödems. Der Patient soll 4- bis 5-mal pro Tag zu eigenem Üben bzw. Spannen der Oberschenkelmuskulatur angeleitet werden. Bei Kreuzbandrupturen soll immer in Kokontraktion der Muskelgruppen gearbeitet werden. Ein Verkleben des oberen Rezessus kann vermieden werden, wenn die Patella von Anfang an passiv weich nach kranial, kaudal, medial und lateral mobilisiert wird (nicht bei Patellafraktur). Der Patient soll angeleitet werden, die Patella selbst zu verschieben. Eine Hochlagerung muss für das in der Orthese liegende Kniegelenk individuell ausgeführt werden: 5 Ist die Streckstellung ein wichtiger Gesichtspunkt, kann eine U-Schiene gewählt und das Bettende hochgestellt werden. 5 Ist eine mäßige Beugung sinnvoll, wird die Krapp-Schiene verwendet. Diese passt jedoch nicht immer, wenn die Orthese in einem bestimmten Winkel angelegt ist. Tagsüber kann in einigen Fällen auch die CPM-Schiene in einer für den Patienten schmerzfreien und biomechanisch richtigen Einstellung zur Lagerung gewählt werden. 5 Alle vorgefertigten Lagerungsschienen haben den Nachteil, dass sie bei langen Ober- und kurzen Unterschenkeln – oder umgekehrt – nicht passen und zu Unruhe an Frakturen oder Bandnähten führen. Sinnvoller ist dann eine Betteinstellung, wie dies bei modernen Klinikbetten möglich ist. 2. Abbau der lokalen Temperaturerhöhung

In der Entzündungsphase wird mit Umschlägen (z.B. Arnika, Quark), Dinkelsäckchen oder Kompressen unter Aussparung der Operationswunden milde gekühlt. 3.

Lagerungskontrolle, Kontrolle des Orthesensitzes

Kann die Hochlagerung nach einigen Tagen beendet werden, sollen bei der Lagerung die Entlastung der jeweiligen Struktur wie auch die Funktion des Kniegelenks berücksichtigt werden. Nullstellung der Sprunggelenke und annähernde Nullstellung des Hüftgelenks müssen angestrebt werden. Das Kniegelenk muss unbedingt in Rotationsnullstellung sicher gelagert sein. Wieviel oder wie wenig das Kniegelenk unterlagert werden muss, ist von der ärztlich vorgegebenen Bewegungsgrenze oder der Orthese abhängig.

16

Bei einer Verletzung der femoralen Gelenkﬂäche wird evt. für 1–2 Tage eine Lagerung in Rechtwinkelstellung des Kniegelenks verordnet. Patienten mit bewegungsstabilen Frakturen sollen frühestmöglich in strecknaher Stellung gelagert werden. Die CPMSchiene kann strecknah oder in jeder geforderten Stellung des Kniegelenks angehalten werden und als Lagerung dienen. Allerdings stellt sich das Problem der exakten Einstellung des Drehpunktes auf die Kniegelenkachse. Bei der Benutzung der CPM-Schiene bleibt das Hüftgelenk in Beugestellung, was für die Funktion des M. gluteus maximus und des Hüftgelenks ungünstig ist. Deshalb muss das Bein stundenweise und v.a. nachts von der Schiene genommen werden. Niemals darf das Bein in der CPM-Schiene ﬁxiert werden. Da die Schiene die Rollgleitbewegung des Kniegelenks nicht mitmachen kann, wird das Knie bei der Beugestellung ein wenig abgehoben. Auch die Fußraste muss individuell eingestellt sein, damit das Knie bei der passiven Beugebewegung nicht gestaucht wird (. Abb. 17.6). 4.

Erarbeiten der Muskelspannung, Muskelkoordination

Das Bemühen um volle Kniegelenkstreckung/Neutralstellung ist ein wichtiger Behandlungspunkt bei allen Frakturen. Je nach Muskelbefund kommen als Techniken in Frage: 5 Endstellung – Halten gegen Führungskontakt. 5 Bewegen – Halten gegen Führungskontakt. 5 Kokontraktion antagonistischer Muskelgruppen. 5 Techniken mit vertauschtem Punktum fixum und Punktum mobile. 5 Verstärkungstechniken nach PNF. 5 Einsatz von Kontraktionshilfen. 5 Übungsformen in der geschlossenen Kette bei Beachtung der vorgegebenen Belastungsstufe. Günstige Ausgangsstellungen sind: 5 Rückenlage,Fußsohle gegen Waage/Wand, 5 Tilt Table, 5 hoher Sitz, Halbsitz, 5 Zwei- und Einbeinstand. Hilfsmittel sind Waage, fester Boden, weiche Unterlage, labile, federnde und bewegliche Unterlage. Die Kontraktionsfähigkeit des lokal stabilisierenden M. quadriceps vastus medialis soll frühzeitig erarbeitet werden, zunächst in entlasteter Position, z.B. in Rückenlage, später in höheren teilbelasteten Ausgangsstellungen. Taktile Reize über dem Muskel/am kraniomedialen Patellarand vermitteln die Zugrichtung des Muskels und helfen, den gewünschten Anteil gezielt zu aktivieren. Ebenso kann ein entsprechend angelegtes Tape die Wahrnehmung und Aktivierung fördern. Häufige Spannungswiederholungen, auch als Hausaufgabe, sind wichtig, um die Fazilitation der Muskelfasern zu fördern. (Nicht bei vorderer Kreuzbandverletzung!)

324

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Nach heutigen Erkenntnissen sollen statische und dynamische Übungsformen in offener und geschlossener Kette abwechselnd eingesetzt werden: 5 In der Frühphase werden Übungen in oﬀener Kette unter abgenommenem Beingewicht und Führungskontakt angewandt. 5 Übungen in geschlossener Kette können in niederer Dosierungsstufe, z.B. gegen manuellen Gegendruck an der Ferse, gegen die Wand/das Bettende oder auf Waagen mit minimaler Belastungsstufe durchgeführt werden. 5 Zur Kontrolle der Beinachse finden statische und dynamische Bewegungen unter Kokontraktion statt. Besondere Beachtung beim Aufbau einer Muskelspannung finden Rumpf-, Becken- und Fußkontrolle (Hamilton 2006, Larsen 2007). Die Aufrichtung der BWS spielt ebenfalls eine große Rolle (. Abb. 16.24). Da ein zu frühes Krafttraining zu einer verzögerten Heilung oder gar Folgeschäden führt, soll dieses erst nach Ausheilung der betroffenen Struktur erfolgen.

(Gate-Control-Mechanismus) reduziert den Schmerz und fördert die Kollagensynthese (7 Kap. 1). Weiches aktiv/unterstütztes oder auch passives schmerzfreies Bewegen in achsengerechten Umkehrmustern ist erlaubt. Bei einer Fraktur der Tibiagelenkﬂächen soll eine vorzeitige Druckbelastung vermieden werden. Deshalb wird häufig eine Bewegungsgrenze von 0–10–60° vorgeschrieben, bis die Fraktur teilbelastbar ist. Entsprechend muss eine Minimalbelastung eingehalten werden. Bewegungsstabile Osteosynthesen ohne Gelenkbeteiligung sollen frühzeitig minimal oder teilweise belastet werden. Für die Mobilisation des Kniegelenks bedeutet dies, schwerpunktmäßig die Streckfähigkeit des Kniegelenks zu erarbeiten. Es besteht eine hohe Korrelation zwischen einem Streckdefizit und einer Arthrose. Um diese zu vermeiden, darf das Kniegelenk erst voll belastet werden, wenn die volle Streckung sicher gehalten werden kann. Bandplastiken erfordern eine zeitliche Bewegungsbegrenzung. Eine Streck- oder Beugemobilisation muss entsprechend der verletzten Kapsel-Band-Struktur mit dem Operateur abgestimmt werden.

! Cave Niemals darf eine Behandlung Schmerzen auslösen oder eine Übung in den Schmerz hinein erfolgen.

Bei Übungen in der geschlossenen Kette unter Belastung müssen Tragfähigkeit des Kniegelenks und Muskelfunktion aufeinander abgestimmt sein, d.h., die Rumpf-Becken-Bein-Achse muss gehalten werden. 5. Mobilisation des Femoropatellar- und Femorotibialgelenks

Außer bei einer Patellafraktur kann die Mobilisation der Patella nach kranial, kaudal, medial und lateral schon in der zellulären Phase beginnen (van den Berg 2001) (. Abb. 16.27). Der Zeitpunkt für die Mobilisation des femorotibialen Gelenks muss der verletzten Struktur entsprechend individuell bestimmt werden, soll aber auch in dieser Phase im schmerzfreien Bereich beginnen. Die Stimulation der Mechanorezeptoren

Wichtig Es wird immer unter leichter Traktion mobilisiert.

Die passive Fixation des Femur geschieht gelenknah; die mobilisierende Hand liegt ganz proximal am Unterschenkel. Nach vorderer Kreuzbandplastik muss der Oberschenkel von dorsal fixiert werden, nach hinterer Kreuzbandplastik von ventral. Bei bewegungsstabilen Osteosynthesen kann frühzeitig eine weiche Traktion Stufe I gesetzt werden. Translatorische Gleitbewegungen müssen auf Gelenkbefund und Heilung der Struktur abgestimmt sein und bedürfen der Rücksprache mit dem Operateur. Die Wahl der Manualtechnik wird vom Zeitpunkt der Heilung und der Qualität des Bewegungsstopps bestimmt.

16 17 18 19 20 21

. Abb. 16.27a,b. Patellamobilisation

325

16.8 Meniskusverletzungen

Im Anschluss an die Manualtechniken werden geführte, aktive Umkehrbewegungen im letzten Bewegungsdrittel durchgeführt. Sind die Bewegungsstopps weichelastisch oder elastisch, können aktive PNF-Techniken ausgeführt werden. Frühzeitig kommt die »Chirurgische Technik« zum Einsatz, weil sie die feinste Dosierung zulässt (7 Kap. 22). Die Technik »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« wird bei schmerzhaften Kontrakturen angewandt. Sie gibt dem Physiotherapeuten die beste Möglichkeit, eine geringe Traktion auszuüben, sensibel zu dosieren und schmerzarm zu mobilisieren. Die intensivste aktive Technik ist »Halten – Entspannen« (Contract – Relax). Der Physiotherapeut kann zusammen mit dem Patienten unter weichem Zug aktiv/passiv weiterdehnen. (Die Anwendung erfolgt erst nach entsprechender Heilung, z.B. 6 Wochen nach OP). Wie bei allen manuellen Mobilisationstechniken ist ein weicher, sicherer und schmerzfreier Griff wichtig. Unter Umständen muss die ursprüngliche PNF-Technik lokal angewandt werden, d.h. nicht komplex sondern mit manueller Fixation des anderen Gelenkpartners. Nach einer aktiven Mobilisationstechnik soll die gewonnene Bewegung aktiv gehalten werden. Trainingstechniken schließen sich an (Bewegen – Halten, Dynamische Umkehr, Stabilisierende Umkehr, Stabilisation in der geschlossenen Muskelkette) und das Einüben von Aktivitäten mit Ausnutzung der neu gewonnenen Position. Um die Gelenkbeweglichkeit zu verbessern, sind manuelle Narben- und Muskeldehnungen nach 2–3 Wochen eine sinnvolle Ergänzung. ! Cave Abruptes Vorgehen und massive Manipulationen bringen das empﬁndliche Kniegelenk in einen Reizzustand. Es besteht eine signiﬁkante Korrelation mit der Entwicklung einer Arthroﬁbrose im femorotibialen und femoropatellaren Kniegelenk.

Eine Mobilisation entgegen auftretender Schmerzen schadet dem Kniegelenk, da die Muskulatur eine reflektorische Abwehrspannung (Nozizeptorenstimulation) entwickelt, die vermehrt Druck auf die Gelenkflächen bringt und somit zu einem erneuten Reizknie und einer Arthroﬁbrose führt. Alle Mobilisationstechniken am Kniegelenk werden ohne dynamische Rotation ausgeführt. Wird nachfolgend ein Kräftigungsprogramm im freien oder geschlossenen System durchgeführt, muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass die Hüftgelenkrotation nur bei gesicherter Kniegelenkachse erfolgt. Als Ausgangsstellungen bieten sich Sitz, hoher Sitz, Halbsitz an der Bettkante, Stand auf/ohne Waage, Rückenlage mit seitlichem Überhang des Unterschenkels oder Bauchlage an. ! Cave Kniegelenkmobilisationen dürfen nie aus der Seitenlage ausgeführt werden. Rotationsgefahr!

16

Wenn möglich, soll schwerpunktmäßig eine Bewegungsrichtung mobilisiert werden, in einer zweiten Sitzung wird dann die Gegenrichtung behandelt. Wurde intensiv in eine Bewegungsrichtung mobilisiert, ist die Rückführung in die Ruhestellung oft schmerzhaft. Eine neu angesetzte Traktion und ein stufenweises Zurückgehen gegen einen minimalen Widerstand erleichtern dem Patienten die Rückführung. Sind periphere Verklebungen tastbar, wird eine Narbenbehandlung durchgeführt (7 Kap. 11, »Handchirurgie«). Milde Wärmebehandlungen unterstützen die muskuläre Entspannung und wirken Stoffwechsel anregend. Im Anschluss an eine aktive Physiotherapie sind sie gut einsetzbar. Zusätzlich wird häufig die CPM-Schiene eingesetzt. Dies soll jedoch kritisch geschehen und der Kontrolle des Physiotherapeuten unterliegen. Die Rollgleitbewegung ist auf der Schiene bei festgebundenem Unterschenkel eingeschränkt, deshalb soll das Bein nicht angebunden sein. Ausweichbewegungen und Schmerzangaben müssen besonders beachtet werden (7 Punkt 3, Lagerung). 5 Die Motorschiene sollte immer unterhalb der Schmerzgrenze eingestellt sein. 5 Der Patient muss die Möglichkeit haben, die Schiene abzustellen. 5 Die Zeit des Bewegens sollte mit dem Patienten abgesprochen sein. 5 Nachts darf die Motorschiene nicht eingesetzt werden. Falls beide Beine verletzt sind und auf der Motorschiene bewegt werden sollen, muss dies auf jeden Fall nacheinander geschehen. Wichtig Allgemein gilt, dass die Kniegelenkmobilisation so schonend erfolgen muss, dass kein Reizerguss, keine lokale Wärme oder Schwellung und keine Schmerzen auftreten.

Als positive Zeichen einer richtigen Dosierung werden gewertet: 5 verbessertes Endgefühl eines Bewegungsstopps, 5 verbessertes aktives Gelenkmaß, 5 Nachlassen der Schmerzen im Gelenkbereich, 5 bessere Ausnutzung der Beweglichkeit bei Aktivitäten. Wichtig Verklebungen und vermehrte Funktionseinschränkungen können Folgen unsachgemäßen Mobilisierens sein! Narkosemobilisationen sind umstritten. Das Kniegelenk ist gegenüber neuen Mikrotraumen sehr empfindlich und verklebt erneut. Bessere Ergebnisse bringen arthroskopische Arthrolysen, die für einen späteren Zeitpunkt geplant werden sollen. Nachfolgend muss der Physiotherapeut behutsam mehrmals am Tag behandeln, um das Kniegelenk freizuhalten. (Mayr

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

1

[1999, 2000]: »Schmerz und Überdosierung gelten als Ursache für Arthrofibrosen!«)

2

6. Progressiver Muskelaufbau

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Die Verbesserung der Kraft ist erst in der Konsolidierungsphase ein Schwerpunkt der physiotherapeutischen Behandlung. Per Definition wird die Kraft eines Muskels durch Widerstandsarbeit verbessert. Zur Sicherung des Kniegelenks werden Koordination und Kraft in der geschlossenen Kette (Bizzini 2000) sehr viel schonender verbessert als im freien Raum. Zu kräftigende Muskeln sind: 5 M. quadriceps vastus medialis, 5 Muskeln mit Ansatz am Pes anserinus, 5 M. gluteus maximus, 5 Mm. ischiocrurales und 5 M. gastrocnemius. 5 Bei Bandverletzungen müssen strukturbezogene Winkelstellungen des Kniegelenks gewählt werden, um eine adäquate Belastung garantieren. Belastungszeitpunkt, Belastungsdosierung und statische/dynamische Bewegungsformen müssen mit dem Operateur abgesprochen sein und einer korrekten, reizlosen Ausführung entsprechend langsam gesteigert werden. Therapeuten, aber auch Patienten, müssen lernen, Ermüdungszeichen zu erkennen und Wiederholungen und Pausen richtig einzusetzen. Es schadet dem Heilungsprozess, starren Konzepten zu folgen; diese können nur als Richtlinie gewertet werden. Funktionsbefund, Verletzungsmechanismen, Stabilität der Frakturen/Osteosynthesen/Bandplastiken/Band- und Meniskusnähte sowie der Heilungsstatus sind ausschlaggebend dafür, welche Muskeln schwerpunktmäßig in welcher Dosierungsstufe gekräftigt werden. An Techniken in offener und geschlossener Kette kommen zur Anwendung: 5 Bewegen – Halten gegen angepassten/optimalen Widerstand, 5 Betonte Bewegungsfolge, 5 Stabililisierende Umkehr, 5 Bewegen – Halten gegen Gerätewiderstand, 5 Bewegen – Halten mit Bodenkontakt im geschlossenen System (Bizzini 2000), 5 Stabilisation und Kombination von Übungen im freien und geschlossenen System, z.B. im Türrahmen (Göhler 2007, 7 Kap. 15), auf labiler Unterlage. Die Auswahl der Übungsfolgen verschiedener Autoren ist effektiv, wenn sie struktur- und befundbezogen angewendet werden. Dies gilt auch für Übungen aus der Funktionellen Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach. Das PNF-Programm (evt. abgeändert) bietet viele Bewegungsmuster an, um die genannten Muskeln innerhalb der vorgegebenen Bewegungsgrenzen dynamisch/statisch und auch in der geschlossenen Kette zu fordern.

! Cave Nach vorderer Kreuzbandplastik darf in der frühen Rehabilitationsphase kein isoliertes Quadrizepstraining durchgeführt werden!

Bis zur vollen Belastbarkeit des Kniegelenks dürfen keine Rotationswiderstände distal der Verletzung gesetzt werden. Voraussetzung dafür ist eine korrekte Beinachsenkontrolle. Zunächst werden proximale, später distale Widerstände gesetzt. Vorrangiges Ziel der Frühbehandlung von Frakturen/dorsalen Instabilitäten ist das Erarbeiten der Kniestreckung durch Anspannen der lokalen Muskulatur/M. vastus medialis zur Gelenkstabilisierung. Ist die Kniestreckung deutlich verbessert, wird sekundär die Kniebeugung mobilisiert. Dynamische Widerstandsübungen für die Kniegelenkbeuger werden erst nach Beseitigung des Gelenkergusses begonnen. Bei der Behandlung ventraler Instabilitäten ist es umgekehrt; die Mm. ischiocrurales sollen schon in der Frühbehandlung, auch in der Orthese, bei ca. 30° Flexion gekräftigt werden (. Abb. 16.13, 16.22). Günstige Ausgangsstellungen sind hoher Sitz, Halbsitz an der Bettkante oder Bauchlage. Bei Tibiakopﬀrakturen muss die Widerstand gebende Hand dicht unterhalb der Kniekehle liegen. Das Üben der Kniestreckung in der geschlossenen Kette gegen ein Theraband, das um den Fuß geschlungen ist, eignet sich nach guter Vorübung zum selbständigen Üben in der späten Rehabilitationsphase (. Abb. 19.11). Entsprechend der erreichten Kniestabilität und Vollbelastungsfähigkeit werden neben dem Theraband auch Zuggeräte eingesetzt. Bei klinisch festen Tibiakopﬀrakturen können die Zuggeräte am proximalen Unterschenkel, nahe am Gelenk, platziert werden. Ist die Fraktur noch nicht fest, müssen die Schlaufen am Oberschenkel proximal der Fraktur angelegt sein. Isokinetische Geräte dürfen bei Bandplastiken nicht vor Ablauf des Normprogramms (16. Woche) eingesetzt werden. Der Operateur trägt dafür die Verantwortung. Selten wird die Erlaubnis nach Frakturen gegeben. Wichtig Bei Aktivitäten, z.B. beim Gehen, Stehen, Laufen, Treppensteigen, Bücken usw. ist ein ökonomischer Muskelkrafteinsatz wichtiger als die isolierte Kraftleistung.

7.

Kontrolle des Kniegelenks in Bewegung und Belastung

Schwerpunkte der Frühbehandlung sollen Schulung der sensomotorischen Kniegelenkkontrolle, Ausdauer und Koordinationsfähigkeit sein. Diese erfolgen immer vor einem gezielten Krafttraining. Die Entscheidung, ob einzelne Phasen des Gehens, Fersenkontakt, Gewichtübernahme, Mittelstand, Vorfußbelastung und Fersenablösung, statisch und dynamisch vorgeübt oder im

16.8 Meniskusverletzungen

Ablauf durch Bodenkontakt und Gewichtsverlagerung geschult werden sollen, ist von mehreren Faktoren abhängig: 5 Junge, sportliche Patienten mit gutem Körpergefühl können ein Programm durchlaufen, das dem physiologischen Gehmuster entspricht (Bizzini 2000). 5 Bei alten und wenig geübten Patienten müssen die einzelnen Arm- oder Bein-, Becken- und Rumpfmuster vorgeübt werden, z.B. symmetrische Stützmuster der Arme für das Drei-Punkte-Gehen. 5 Bei Patienten mit Frakturen muss die Stabilität der Osteosynthese und die Frakturheilung berücksichtigt werden, d.h., in der frühen Behandlungsphase können nicht alle Verletzungen in der geschlossenen Kette beübt werden. Für den Drei-Punkte- bzw. Zwei-Punkte-Gang werden dann Armstütz- und Standbeinfunktionen vorgeübt. Entsprechend werden Schwungarm und -bein isoliert und nachfolgend zusammen geübt. Jede Extremität kann dynamisch oder statisch arbeiten oder als Umkehrbewegung kombiniert gegen Führungskontakt, unter abgenommener Schwere oder gegen Widerstand üben. Dies ist auch aus dem Sitz möglich. Alle Kombinationsformen können gegen ein Theraband oder Zuggerät eingeübt werden. Für die Mittelstandphase wird das Beckenmuster »Extension/Abduktion/Innenrotation« gewählt, der Gegenarm übt symmetrisch mit. Die vorgegebene Belastungsstufe wird aus dem hohen Sitz, Halbsitz und im Stand auf Waagen oder mit Einsatz von Gehhilfen eingeübt. Wird die Kniegelenkstreckung in der Orthese begrenzt, darf u.E. das Bein nur minimal belastet werden, da die Rollgleitbewegung gebremst wird und nach Hofmann hohe Belastungsdrucke auf beide Kniegelenke wirken. Das Gleiche gilt für Patienten, die ihre Knieachse im Stand nicht halten können. Dann muss eine individuelle Teilbelastung ermittelt und eingeübt werden. In der Übergangsphase zu Teil- und Vollbelastung kann der Patient bei ausreichender Knieflexion, (100° nach Mayr [2000]) selbständig gegen geringen Widerstand auf dem Fahrradergometer üben. Stabilisationsübungen im Türrahmen (Göhler 2007) sollen vorgeübt und als Hausaufgabenprogramm durchgeführt werden (. Abb. 15.11–15.14). 8. Vorüben von Aktivitäten, Gehschulung Die Gehschulung wird bis zur 5. – 6. Woche mit Waage, anschlie-

ßend ohne Waage ausgeführt. Bei allen Verletzungen im Kniegelenkbereich beginnt die Gehschulung mit dem Einüben des Zweibeinstandes auf zwei oder einer Waage im hohen Sitz, hohen Halbsitz und in Schrittund Schlussstellung (. Abb. 16.17, 16.22). Der Patient muss lernen, die verordnete Belastungsstufe wahrzunehmen und seine Beinachse zu kontrollieren. Zunächst soll er die korrigierende Hand des Physiotherapeuten spüren, die Stellung optisch

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16

aufnehmen, dann aber allein und ohne hinzuschauen die Belastung auf das Bein übernehmen. Wichtig ist dabei auch die Kontrolle der Fußstellung für den weiteren Aufbau der Beinachse (7 Kap. 19, Spiraldynamik nach Larsen). Therapeuten müssen jedoch wissen, dass eine korrekte Einhaltung der jeweiligen Belastungsstufe praktisch selten erfolgt. Beherrscht der Patient die Belastungsstufe, wird der Einbeinstand mit der erlaubten Belastung geübt und nachfolgend eine Schrittfolge ausgeführt. Er soll häufig über Waagen gehen, um das Gefühl für die richtige Belastungsstufe und Beinachsenkontrolle in der Aktivität zu bekommen. Am besten eignen sich Waagen, die in den Boden eingelassen sind (. Abb. 16.29). Kann der Patient die Beinachse nicht halten, muss die Belastung zunächst niedriger eingestuft werden. Mündlicher Auftrag oder Handkontakt am Becken, Ober- oder Unterschenkel unterstützen eine Korrektur, und die Belastung kann sich verbessern. Ein deutlicher Fersenkontakt ist als Impuls für eine Aktivität der Streckmuskulatur hilfreich.

. Abb. 16.28. Stabilisation im Halbsitz

. Abb. 16.29. Gehen über Waagen

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Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

. Abb. 16.30. Dynamische Stabilisation auf dem Schaukelbrett

1

. Abb. 16.31. Dynamische Stabilisation auf dem Fußkreisel

2 3 4 5 6 7 8 9

18

Für einen weiteren Fortschritt sind Stabilisationsübungen auf weichem Bodenbelag oder einem Sportkreisel indiziert. Nach Ablegen der Orthese werden die Übungen auf dem Fußkreisel oder Schaukelbrett erneut in das Übungsprogramm aufgenommen (. Abb. 16.30, 16.31, Variante Zuggerät, . Abb. 16.32). Stufenweises Steigern der Anforderungen, z.B. Gehen mit Richtungswechsel und unterschiedlichem Tempo, Federn auf weicher Unterlage oder Trampolin, sind Übungsformen, die die Beherrschung der vorangegangenen Übungen und die volle Belastbarkeit voraussetzen. Ein Rehabilitationsprogramm (7 Abschn. 16.5, »Behandlungskonzepte nach Kreuzbandverletzungen«) wird realistischerweise in Rehabilitationskliniken oder ambulanten Physiotherapiezentren durchgeführt. Neben den Einzelbehandlungen werden dort meist Bewegungsübungen im Wasser durchgeführt. Diese müssen sorgfältig ausgewählt, von Physiotherapeuten begleitet und auf ihren Effekt hin überprüft werden. Längeres Verweilen im warmen Wasser führt bei instabilen Kniegelenken zu erneuten Schwellungen, Reizergüssen und muskulärer Instabilität. Nach 16 Wochen kann der Patient ein leichtes Lauftraining beginnen, wenn er wieder Sport treiben möchte. Über die Vorbereitung zur Sportfähigkeit und Arbeitsfähigkeit entscheidet der Operateur.

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! Cave

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20 21

Alle valgisierenden und rotierenden Übungen sind verboten, z.B. das Brust- und Rückenschwimmen oder Scherübungen gegen Wasserwiderstand.

. Abb. 16.32a,b. Dynamische Stabilisation gegen Zuggerät

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16.11 Gelenkknorpelverletzungen

16.9

Verletzungen des Streckapparates

16.10

16

Traumatische Schleimbeutelverletzung

Ursachen Eine partielle Quadrizepssehnenruptur beobachtet man bei Wurfsportunfällen, z.B. Volley-, Hand- oder Basketball. Ein kompletter Quadrizepssehnenriss ist sehr selten. Es bestehen immer degenerative Vorschädigungen wie: 5 Mikrotraumen, 5 entzündliche Erkrankungen, 5 Stoffwechselerkrankungen, 5 Kortisoneinspritzungen (s. auch Achillessehnenruptur) oder 5 vorangegangene rezidivierende Patellaluxationen.

Bursaverletzungen entstehen meist bei einem Fahrradsturz. Es sind oﬀene Verletzungen mit erhöhter Infektionsgefahr (Bursitis). Aus der Wunde fließt ein wässriges Sekret. Operatives Vorgehen mittels einer Punktion ist in einer Ambulanz möglich, eine Bursektomie muss in einem Operationssaal erfolgen. Funktionelle Störungen bleiben i.A. nach einer Bursektomie nicht bestehen. Eine Frühmobilisierung ist i.d.R möglich, jedoch soll für einige Wochen eine Bewegungsbegrenzung bis zu 60° Kniegelenkflexion eingehalten werden.

16.11

Gelenkknorpelverletzungen

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Gelenkknorpelverletzungen werden manchmal übersehen, können aber auch deutliche Symptome wie Schmerz, Schwellungen und Blockierungen hervorrufen. Sie sind im MRT als Blutung in den subchondralen Raum erkennbar. Die Arthroskopie zeigt dann das Ausmaß der Schädigung, und ob es eine traumatische oder degenerative Schädigung ist (Weigel, Nerlich 2005). Traumatische

5 Tasten einer suprapatellaren Delle, 5 Patellatief- oder hochstand, 5 Unfähigkeit, das Kniegelenk zu strecken (sonst Reservestreckapparat intakt), 5 Einknicken des Beins bei Belastung, 5 Druck- und Bewegungsschmerz.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Bei kompletten Rissen wird die operativ durchgeführte Naht mit einer McLaughlin-Drahtschlinge entlastet. Teilrupturen werden konservativ mit einer Orthese behandelt. Physiotherapeutisch wird entsprechend den Heilungsphasen der bindegewebigen Strukturen (van den Berg 2003) behandelt. Die Dosierung der Kniegelenkbelastung und muskulären Dehnung sollte für 6 Wochen sehr niedrig gehalten werden. Vorsichtige Patellamobilisation und propriozeptives Training müssen befundbezogen eingestellt werden. Bei kompletter Sehnenruptur des Kniestreckapparates wird zwingend und möglichst frühzeitig, innerhalb der ersten 10 posttraumatischen Tage, operiert. Es wird eine direkte Sehnennaht mit Augmentation und/oder Refixation an der Patella durchgeführt. Anschließend erhält der Patient eine Orthese (0–5–5°) für 6 Wochen und soll schmerzabhängig mit Minimaloder Teilbelastung gehen. Wie bei allen Verletzungen steht in der postoperativen Phase die Unterstützung des Heilungsprozesses mit assistiven/aktiven Bewegungen und und die Prävention einer drohenden Thrombose und Arthrofibrose im Vordergrund (Behandlungsmöglichkeiten, 7 Abschn. 16.11).

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Bei traumatischer Gelenkknorpelverletzung: 5 klinisch unauffällig, Zufallsbefund, 5 Blockierung des Kniegelenks, 5 intermittierende Schmerzen, 5 scharfe Defektkante, 5 Blutung in die subchondrale Zone.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Ein Débridement des traumatisierten Knorpels beseitigt kurzfristig die Beschwerden, ist aber keine kausale Therapie. Verschiedene Verfahren werden in der Literatur angegeben, neuerdings v.a. auch Transplantationen von osteochondralen Zylindern, chondrogenen Zellen, Periost oder Knochenmark. Seit einigen Jahren werden autologe Chondrozyten-Transplantationen vorgenommen. Aus dem arthroskopisch entnommenen Knorpel werden Chondrozyten isoliert, die in einer zweiten Operation in den Periostlappen oberhalb des Defektes eingespritzt werden. Autologe osteochondrale Transplantationen zeigen keine Abstoßreaktion, heilen gut ein und sind keine Krankheitsüberträger (Newman 1998, Weigel 2005). Der Nachteil besteht in der geringen Menge des zur Verfügung stehenden autologen Gewebes.

330

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Behandlungsmöglichkeiten

Proliferationsphase

Procedere nach femoralem Defekt

Bei Bewegungsstabilität wird Kontakt gegeben, bei Teilbelastbarkeit angepasster Widerstand.

(Nach Piltz, Klinikum Großhadern, München.) Die ins Gelenk eingebrachte Redon-Drainage darf keinen Sog haben und wird erst 24–48 Stunden postoperativ gezogen. Anschließend folgt assistives Bewegen unter Abnahme der Beinschwere im schmerzfreien Bewegungsbereich, Extension/ Flexion 0–0–60°. Die Belastungsstufe für 6 Wochen ist Minimal- oder Teilbelastung bis maximal 15–20 kg. Gelenkerguss und Reizzustand geben die Behandlungsdosierung an. Kompression und Widerstände sind in den ersten 6 Wochen zu vermeiden. Erst nach Resorption des Gelenkergusses darf die Knieﬂexion bis 90° gesteigert werden. Ab der 7. postoperativen Woche kann bei guter muskulärer Sicherung die Teilbelastung bis 20–30 kg erhöht und stufenweise gesteigert werden. Die Vollbelastung erfolgt nicht vor der 9. postoperativen Woche. Knie schonender Sport darf erst nach 12 Wochen, Knie belastender Sport erst nach 1 Jahr beginnen. In jedem Fall entscheidet der Operater den Sportbeginn.

Procedere nach patellarem Defekt

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die Redon-Drainage wird ohne Sog eingelegt. Nach Entfernung wird eine Ruhigstellungsorthese in Streckstellung des Kniegelenks getragen. Aus der Schiene darf in einem Bewegungsumfang von Extension 0–0–40° assistiv/aktiv geübt werden. Eine Teilbelastung von ca. 20 kg soll für 3 Wochen eingehalten werden. Ist die muskuläre Sicherung der Beinachse schmerzfrei möglich, darf die Belastung mit der Orthese stufenweise bis zur Volbelastung gesteigert werden. Die Orthese muss der Patient konsequent 6 Wochen lang tragen. Befundabhängig wird die Gelenkbeweglichkeit vorsichtig mobilisiert. In der 4. – 5. postoperativen Woche kann dies bis 0–0–60° geschehen, ab der 6. Woche bis ca. 0–0–80° und dann behutsam fortgesetzt werden.

Ausgangsposition Rückenlage. Lagerung in bestmöglicher Streckstellung, Bein

ganz unterlagert. Isometrische Spannungsübungen

5 Isometrisches Spannen aller Oberschenkelmuskeln im Sekundenrhythmus. 5 Isometrisches Spannen des M. quadriceps und Halten der Spannung für 8–10 sec. Kontraktionshilfen werden proximal der Patella und in der Kniekehle gesetzt. 5 Dasselbe mit distalem Spannungsaufbau über die Fußheber. 5 Dasselbe, aus unterstützter 20- bis 60°-Knieflexion mit Abheben der Ferse von der Unterlage; ohne distalen Kontakt (vorgegebene Extension meist 0–10–60°). Übung

5 Aktivieren/isometrisches Anspannen des M. vastus medialis in ca. 15–20° Flexion (Knie unterlagert mit Halbknierolle). Taktile Reize werden über dem Muskel und am kraniomedialen Patellarand gegeben. Vordehnung entprechend der Zugrichtung des Muskels erleichtert die Aktivierung. Bilaterales Arbeiten fördert die Fazilitation. Übung

5 Gestrecktes Bein unterstützt/passiv in Hüftgelenkflexion bewegen, ohne Adduktion oder Rotation. Stellung bei möglichst gestrecktem Kniegelenk halten. 5 Dasselbe aus Flexion/Adduktion bei gestrecktem Bein; anschließend selbständig das gestreckte Bein langsam und kontrolliert ablegen. Zur Spannungsverstärkung kann das gesunde Bein in Extension spannen, der gegenüberliegende Arm gegen die Therapeutenschulter stützen oder ein asymmetrisches Armmuster ausgeführt werden (auch kombiniert). Mobilisation

5 Mobilisation des Kniegelenks in Streckung. Zusätzlich Patellamobilisation und Narbenbehandlung. Technik: »Chirurgische Technik«, niedrig dosiert.

Übungsbeispiele Übung

Die nachfolgenden Übungsbeispiele beziehen sich auf eine operativ versorgte Tibiakopﬀraktur mit Abstützplattenosteosynthese in der Proliferations- und Konsolidierungsphase. Die Übungsbeispiele der Spätphase gelten für alle Verletzungsarten.

5 Fuß gegen eine an Bettende oder Wand abgestützte Waage bis zur vorgegebenen Belastungsstufe drücken und die Belastung (15 kg) halten.

331

16.11 Gelenkknorpelverletzungen

Ausgangsposition Hoher Sitz an der Bettkante, Halbsitz oder Tilt Table. Bei Mi-

nimal- oder Teilbelastung wird das Bein auf der Waage positioniert.

16

5 Halten in Endstellung gegen Kontakt und in der geschlossenen Kette bei vorgegebener Belastungsstufe, um den gewonnenen Bewegungsweg auszunützen. Mobilisation

Übung

5 Erarbeiten der Kontraktion des M. vastus medialis in diesen Positionen.

5 Mobilisation der Streckkontraktur (nur, wenn kein Gelenkerguss vorhanden ist) mit den gleichen Techniken. In dieser Phase ist die Bewegungsbegrenzung von 0–10–60° einzuhalten.

Stabilisationsübungen

5 Stabilisation der Beinachse auf der Waage. Kontakt/Widerstand: Eine Hand distal am Oberschenkel, die andere Hand kniegelenknah am Unterschenkel (in dieser Phase ohne Rotationskontakt). 5 Stabilisation der Beinachse mit PNF-Rumpfmuster, BWSAufrichtung mit PNF-Muster »Lifting«. 5 Stabilisation der Beinachse im Zweibeinstand aus dem hohen Sitz oder Stand mit zwei Stützen. 5 Stabilisation der Beinachse aus Halbsitz, im Einbeinstand auf Waage. Ausgangsposition Sitz mit auﬂiegendem Oberschenkel. Übung

5 Assistiv/aktive dynamische Kniestreckung. Technik: Betonte Bewegungsfolge, Verstärkungstechniken. Kontakt: Kontraktionshilfen über M. vastus medialis anwenden. 5 Dasselbe als freie aktive Übung, ohne Führungskontakt und Verstärkungsmuster. 5 Dasselbe mit aktiven Umkehrbewegungen der Fußgelenke. 5 Einleitung der Kniegelenkstreckung über eine nach dorsal gerichtete Oberschenkelspannung gegen Kontakt; Halten der Spannung. Mobilisation

5 Mobilisation der Beugekontraktur. PNF-Techniken: Chirurgische Technik, Rhythmische Stabilisation – Entspannen ohne Widerstand, Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen. Dabei keine Rotation im Kniegelenk zulassen! Kontakt: Die Hände des Physiotherapeuten liegen dicht am Gelenk. Wichtig Alle Mobilisationstechniken werden mit leichter Traktion ausgeführt.

Konsolidierungsphase Alle Übungen werden gegen angepassten Widerstand ausgeführt. Nach 6 Wochen wird die Belastung gesteigert. Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 Erarbeiten der vollen Kniestreckung. Techniken: Rhythmische Stabilisation, Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen. Übung

5 Vorüben des Gehmusters in Rückenlage: Das gesunde Bein ist aufgestellt und spannt in Flexion/Abduktion. Der gegenseitige Arm spannt im PNF-Stützmuster gegen das Bett. Das betroffene Bein übt in »Extension/Abduktion/ Rotationsnullstellung« bei gestrecktem Kniegelenk gegen angepassten Widerstand am distalen Oberschenkel und am Fuß mit PNF-Technik »Bewegen – Halten«. Übung

5 Üben der Schwungphase mit PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Rotationsnullstellung«, Technik »Bewegen – Halten«. Das gesunde Bein spannt in Extension/Abduktion in die Unterlage. 5 Das Vorüben der reziproken Kniegelenkbewegungen beim Gehen ist auch gegen Führungskontakt in einzelnen Sequenzen aus dem Sitz möglich. 5 Gehen mit vorgegebener Belastungsstufe und entsprechenden Hilfsmitteln über Waagen. Ausgangsposition Bauchlage. Übung

5 Kniebeugung bei statischer Arbeit der Hüftstrecker. Technik: Betonte Bewegungsfolge.

332

1 2 3 4 5

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 Bridging, abgewandelt durch Unterlagerung des Unterschenkels mit einem Quaderkissen (Entlastung des Kniegelenks). 5 Dasselbe, Stabilisation der Bridging-Position.

Wichtig Wenn die Kniestabilität im Stand nicht ausreicht, ist die Anforderung zu hoch. Die Belastung muss auf das Gehen mit Unterarmstützen reduziert werden.

Ausgangsposition Hoher Sitz auf dem Ball.

Spätphase (Umbauphase) Übung

6

Muskelleistung sich darauf einstellen kann. Der Gegenzug von Geräten wird vom vom Therapeuten angepasst und vom Patienten selbst kontrolliert.

5 Koordination der Kniegelenkpositionen und der Beinachse durch Bewegen des Balls in alle Richtungen.

Vollbelastung ist erreicht (ca. 16. Woche). Bei jüngeren Patienten soll die Sportfähigkeit wiedererlangt werden. Übungen

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ausgangsposition Stand. Übung

5 Stabilisation der Rumpf-, Becken- und Beinachse im Türrahmen (Göhler 2007) (. Abb. 15.11–15.14).

Vollbelastung nach 8 Wochen Ausgangsposition Stand auf Boden oder Waage. Übungen

5 Zweibeinstand auf Boden oder labilen Unterlagen. 5 Stabilisation der Beinachse gegen manuellen Kontakt, gegen Theraband oder Züge. 5 Dynamisches und statisches Beinachsentraining in verschiedenen Winkelstellungen von Knie- und Hüftgelenk. 5 Dasselbe gegen Theraband oder Zuggeräte (. Abb. 16.32). 5 Dasselbe im Einbeinstand und dynamische Umkehrbewegung des betroffenen Beins gegen Zuggerät. Die Schlaufen werden entsprechend der Dosierungsstufe an einer bzw. zwei Extremitäten proximal oder distal angelegt. Haltearbeit gegen die Schlaufen kann von den Armen symmetrisch oder asymmetrisch geleistet werden. Ausgangsposition Einbeinstand mit/ohne Gehhilfen. Stabilisationsübungen

5 Stabilisation der Beinachse strecknah und bis ca. 40° Knieflexion. 5 Stabilisation im Stand vor dem Spiegel, auf Waagen, später auf Matte, Schaukelbrett, Trampolin oder Sportkreisel. 5 Stabilisation in Schluss-, Schritt- oder Grätschstellung. Widerstand: Am Becken, Oberschenkel, Schultergürtel, Kopf entsprechend richtungsweisend. Wird manueller Widerstand gegeben, sollte er langsam zunehmen, so dass die

5 Federn am Ort, auf dem Trampolin oder einer weichen Matte. 5 Traben, Laufen, wechselnd auf weicher Matte und Normboden. 5 Laufen und Gehen mit Ballprellen, -werfen, -rollen. 5 Richtung wechseln beim Gehen und Laufen. 5 Stabilisation auf dem Trampolin im Wechsel mit Federn. 5 Tempowechsel, Abbremsen. 5 Laufband. 5 Sportspezifische Übungen. 5 Dasselbe, Steigerung und Förderung der Rotationsstabilität mittels dynamischer Bewegungen gegen Hanteln oder Züge.

16.12

Patientenbeispiel 1

Befundaufnahme Name des Patienten: Herr G., 28 J. Befunddatum: 22. Tag postop. Name des Therapeuten: Frau M. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Ruptur des vorderen Kreuz-

bandes rechts, anteromediale Kniegelenkinstabilität MRT: Ruptur des vorderen Kreuzbandes rechts Nebendiagnosen: Keine Medikamente: Heparin/Clexane x Versorgung: operativ Q konservativ Q Operationsdatum: 6 Wochen nach Unfall Versorgung:

Z.n. Patellasehnenplastik. Stabilität:

Schmerzabhängige Teilbelastungsstabilität. Procedere:

Ambulante Rehabilitation mit Physiotherapie. – Kniegelenkflexion bis Schmerzgrenze,

333

16.12 Patientenbeispiel 1

–

90° Extension nur im geschlossenen System zwischen 0–40–90°. – Orthese darf zur Bewegungstherapie abgenommen werden. Bewegungslimitierung mit Knieorthese ab 3. Woche 0–0– 90° bis einschließlich 6. Woche postop; zunächst 15–20 kg Teilbelastung, anschließend Freigabe des Gelenks. Belastungssteigerung, wenn Kniegelenkstreckung erreicht ist. Unterarmstützen bis zur sicheren, schmerzfreien Kniegelenkstabilität.

Sportbeginn (Joggen) nach ca. 4–6 Monaten, absolute Sportfähigkeit nach 12 Monaten nach Rücksprache mit dem Arzt. Unfallanamnese:

Der Patient stürzte beim Skifahren. Diagnostik mittels MRT gesichert. Zunächst konservative Behandlung, Ergussbehandlung, Muskelaufbautraining. Die OP fand 6 Wochen nach dem Trauma statt.

ICF-Dokumentation Name/Alter: Herr G., 28 J. Diagnose: Z.n. Ruptur des vorderen Kreuzbandes rechts, Z.n.

Patient

Patellasehnenplastik rechts schmerzabhängige Teilbelastungsstabilität Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patient gibt an, 5 er habe eine geringe Schwellung am rechten Knie, 5 der rechte Oberschenkel sei dünner, 5 er habe eine kleine pelzige Stelle an der Narbe seitlich am Knie, 5 das rechte Knie dürfe nur bis 90° bewegt werden, 5 er müsse eine Knieschiene tragen und dürfe das Bein noch nicht voll belasten, 5 er hätte ein unsicheres Gefühl im Kniegelenk und weniger Kraft im rechten Bein, 5 eigentlich habe er keine Schmerzen, nur manchmal bei unkontrollierten Bewegungen.

Patient gibt an, 5 mit der Orthese sei das rechte Bein ca. 20 kg belastbar, 5 das Gehen mit Orthese und Gehstützen sei über kurze Zeit, ca. 20 min, schmerzfrei möglich; danach verstärke sich das Unsicherheitsgefühl und er bekäme leichte Schmerzen, 5 das Treppengehen sei nur im Nachstellschritt erlaubt, 5 andere Alltagsaktivitäten seien mit der Orthese problemlos möglich.

Patient gibt an, 5 selbständiges Autofahren sei nicht möglich und nicht erlaubt; Fahrdienste zum Arzt und zur ambulanten Rehabilitation übernähmen Freunde und Angehörige, 5 die Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln sei bereits möglich, strenge ihn jedoch sehr an, 5 sportliche Aktivitäten seien für längere Zeit nicht möglich (Klettern, Skifahren etc.), 5 es bestehe noch Arbeitsunfähigkeit.

16

334

1 2 3 4 5 6 7

9 10 11

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

5 Sichtbar atrophiertes Beinmuskelrelief rechts, besonders M. quadriceps femoris und M. gluteus maximus. 5 Geringgradige Schwellung periartikulär. Keine tanzende Patella. 5 Die Narbe ist 3 cm lang, Verlauf lateral des Lig. patellae. 5 Fäden gezogen, Narbe reizlos, aber etwas verbacken. Zwei kleine Narben am lateralen Knie von arthroskopischem Zugang und Redon, sie sind gut verschieblich. 5 Leichte Störung der Oberﬂächensensibilität an der Narbe. 5 Lokale Temperatur o.B. 5 Patella und Narbenbereich geringfügig druckschmerzhaft. 5 Muskeltonus der Mm. ischiocrurales rechts leicht erhöht, sonst am gesamten rechten Bein deutlich reduziert. 5 Patellabeweglichkeit in alle Richtungen eingeschränkt, vorrangig nach kranial. 5 Umfangmaße:

5 Statik:

5 Der Patient nimmt seine Physiotherapietermine im Rahmen der ambulanten Rehabilitation regelmäßig wahr 5 Sonst siehe Patientenperspektive.

10 cm proximal des Kniegelenkspaltes

–2,0 cm

Kniegelenk

+0,5 cm

10 cm distal des Kniegelenkspaltes

–1,0 cm

links

13 14 15 16 17 18 19 20 21

rechts

+ PF

Kniegelenk

rechts

+ Flexion

Hüftgelenk

rechts

+ Flexion

LWS

––

BWS

–

–

5

rechts

aktiv

0–0–150°

0–5–85°

passiv

0–0–160°

nicht gemessen

5 MTW: 5

M. gluteus maximus

5

4

Mm. gluteus med./min.

5

4

Mm. ischiocrurales (Knieﬂexion)

5

3–4 (nur bis 85° getestet)

M. quadriceps

5

–3 (nur im geschlossenen System)

M. triceps surae

5

4

5

5

5 Dehnfähigkeit: links

rechts

Mm. ischiocrurales (Proliferationsphase)

1

nicht getestet

M. rectus femoris

0

nicht getestet

M. gastrocnemius

0

nicht getestet

Linkes Bein geringfügig mehr belastet, rechts FußVorstand.

OSG

5 Gelenkmaße Knieextension/-ﬂexion:

links rechts

12

–

rechts

Therapeut

8

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

5

Becken leicht extendiert, geringer Beckentiefstand rechts. – Skoliose Einstellung: LWS leicht rechtskonvex, BWS linkskonvex. Gehen mit Orthese und Unterarmstützen. – In gesamter Standbeinphase 5° Extensionsdeﬁzit re. Kniegelenk. – Verfrühte Fersenlösung im Terminal stance rechts. – Gering verkürzte Schrittlänge links. – Gehstrecke ca. 1 km. – Gangtempo 90 Schritte/min. Treppensteigen mit Nachstellschritt aufwärts und abwärts. Bei Transfer Sitz–Stand und umgekehrt: Fuß-Vorstand rechts, Knieﬂexion rechts ab heute bis 90° begrenzt, rechtes Bein wird leicht entlastet. Einbeinstand rechts sowie leichte Kniebeuge rechts ohne Schiene nicht erlaubt. Kein Lachmanntest! Kein Schubladentest, keine isokinetischen Tests, kein medizinisches Training (Proliferationsphase).

5 Schmerzen: – Lokalisation: im Gelenk, – Qualität: ziehend, – Quantität: VAS 2 nur bei unkontrollierten Bewegungen. 5 Vitalwerte o.B.

Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren

(+) Patient wohnt mit Lebensgefährtin in einer Wohnung im 1. Stock (+) Unterstützung von Lebensgefährtin, Eltern und Freunden (–) Beruf: Gymnasiallehrer für Sport und Englisch

(+) Alter: 28 J. (+) keine Nebenerkrankungen (+) hohe Motivation (+) sehr gute Compliance (–) Hobbys: tägliches Joggen, Klettern, Alpinskifahren

335

16.13 Patientenbeispiel 2

16.13

Patientenbeispiel 2

Befundaufnahme Name des Patienten: Frau A., 39 J. Befunddatum: 3 Wochen postop. Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf offene Tibiakopffraktur

links Nebendiagnosen: Verdacht auf mediale Kollateralbandverlet-

zung Medikamente: Heparin, Schmerztherapie nach Bedarf für we-

nige Tage Röntgen, CT: Impressionsfraktur Tibiakopf links x Versorgung: operativ Q konservativ Q Operationsdatum: In der Unfallnacht Versorgung:

Procedere:

8 Tage keine dynamischen Bewegungen der Unterschenkelmuskulatur. CPM-Schiene nach 8 Tagen, wenn kein Erguss vorhanden (0–10–60°). Minimale Belastung von 15 kg für 6 Wochen. Dynamische Flexion nur nach Gelenkergussresorption. Manuelle Lymphdrainage. Für 2 Wochen Orthese. Nach 12 Wochen Vollbelastung erarbeiten. Röntgenkontrollen bei Klinikentlassung, nach 4 und 12 Wochen postop. Unfallanamnese:

Auffahrunfall als Beifahrerin in einem PKW im Stadtverkehr, 18.00 Uhr. Patientin wurde vom Notfallarzt im Krankenwagen in die Klinik gebracht.

Abstützplatte und Spongiosaplastik aus dem Beckenkamm linker Tibiakopf, Naht des Innenbandes. Stabilität:

Bewegungsstabil, Bewegungsbegrenzung 0–10–60° für ca. 3 Wochen.

ICF-Dokumentation Name/Alter: Frau A., 39 J., Sekretärin Diagnose: oﬀene Tibiakopﬀraktur links, Innenbandriss

Patient

Operation mit Abstützplatte und Spongiosaplastik, Innenbandnaht vor 3 Wochen 2 Wochen Orthese, Teilbelastung mit 15 kg für insgesamt 6 Wochen

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patientin gibt an, 5 sie habe keine Frakturschmerzen, keine Wundschmerzen, 5 sie habe Schmerzen am Bewegungsstopp, 5 sie habe immer noch ein dickes Knie und eine unschöne Narbe.

Patientin gibt an, 5 sie fühle sich durch die minimale Belastung beeinträchtigt, 5 das Gehen mit Stützen sei anstrengend und nicht lange möglich, 5 sie sei jetzt nach der Reha zu Hause und hätte Probleme mit 2 Unterarmstützen den Haushalt zu führen, z.B. Einkaufen, Kaﬀeetasse tragen etc.

Patientin gibt an, 5 sie benötige Hilfe für den Haushalt, für das Bringen des Essens von der Küche ins Wohnzimmer, für Arzt- und Physiotherapiebesuch. 5 Freunde helfen, sie lebe jedoch allein und vermisse Selbständigkeit, beruﬂiche Tätigkeit und sportliche Betätigung, Tennis.

16

336

1

3 4 5

Aktivität

Partizipation

5 5 5 5 5 5 5 5

5 Drei-Punkte-Gang mit 15 kg Belastung sicher. 5 Umgang mit Unterarmstützen gut. 5 Treppe sicher im Nachstellschritt. 5 Kniegelenkstreckung bei Fersenkontakt nicht vollständig. 5 Körperpﬂege o.B. 5 Tragen von Gegenständen nur im Rucksack oder in einem umgehängten Beutel möglich. 5 Transfer o.B. 5 Sportliche Patientin.

5 Nach 2 Wochen Rehaklinik zu Hause in eigener Wohnung. 5 Freunde helfen so gut wie möglich. 5 Hilfe für Haushalt nötig, Taxifahrt zur Physiotherapie.

M. quadriceps

Therapeut

6

8

Struktur/Funktion Kniegelenkumfang + 2 cm. Keine lokale Temperaturerhöhung. Geringe tanzende Patella. Narbe geschlossen, aber verbacken. M. quadriceps vastus medialis deutlich atrophiert. Achsenstellung o.B. Röntgenbefund: Osteosynthese korrekt. Patella gering verschieblich, Op.-narbe gering verschieblich. 5 MTW:

2

7

Kapitel 16 · Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks

3 (bei 60° Knieﬂexion)

Plantarﬂexoren

4 (Zehenstand nicht getestet)

Fußheber

4 (bei exakter Unterschenkelﬁxation)

Mm. ischiocrurales

o.B.

5 Gelenkmaße:

Kniegelenk

9 10

–3 K (Kontraktur)

M. gastrocnemius

aktiv

passiv

li

0–10–60° (begrenzt)

0–10°–nicht gemessen

re

0–0–125°

0–0–130°

5 Ausdauer und Kraft von Arm- und Schultergürtelmuskulatur gut. 5 Schmerzangabe VAS 2, bei Bewegungsende ziehender Schmerz. 5 Oberﬂächensensibilität o.B., Narbe etwas pelzig. 5 Keine Aufklappbarkeitstests durchgeführt.

11 12 13

Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren

(–) lebt allein in der Wohnung (+) Unterstützung von Freunden

(+) ausgezeichneter Trainingszustand (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation, wieder ein normales Leben zu führen

14 15

17

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Frau L. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihr wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

18

16.14

16

19 20 21

Literatur

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16.14 Literatur

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337

16

17

Unterschenkelfrakturen Einteilung – 340 Ursachen – 340 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 340 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 340 Komplikationen – 344 Befunderhebung – 344 Behandlungsmöglichkeiten – 345 Übungsbeispiele – 349

17.1

Literatur – 351

340

1 2 3

Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

Einteilung

Ursachen

5 isolierte Tibiafraktur, 5 isolierte Fibulafraktur (Schaft- oder Köpfchenfraktur), 5 Unterschenkelfraktur, Tibia- und Fibulafraktur offen oder geschlossen.

5 direkte Gewalt als Stoß- oder Biegungsmechanismus, Schussverletzung, 5 indirekte Gewalteinwirkung durch Torsion oder Stauchung, z.B. als 5 Folge von Verkehrs-, Arbeits- oder Sportunfällen.

Tibiafrakturen

4 5

Der AO-Klassifikation zufolge werden Tibiafrakturen in Typ A, B und C eingeteilt.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5

Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz, Krepitation, Belastungsunfähigkeit, Achsenabweichung.

Typ A

Tibiadiaphyse, einfache Fraktur

A1

Spiralförmig

A2

Schräg

7

A3

Quer

8

Typ B

Tibiadiaphyse, Keilfraktur

B1

Drehkeil

B2

Biegungskeil

B3

Keilfragmente

Typ C

Distale Tibia, komplexe Fraktur

C1

Spiralförmig

C2

Etagenförmig

Ärztliche Behandlung

C3

Irregulär

Zur Diagnostik werden die üblichen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt. Es müssen beide Unterschenkelknochen in voller Länge zu sehen sein, damit Begleitverletzungen des Sprunggelenks und des Fibulaköpfchens ausgeschlossen werden können (Syndesmosensprengung).

6

9 10 11 12 13

Oﬀene Frakturen

14 15

Bei offenen Frakturen wird das Ausmaß der Schädigung nach Gustilo/Andersen (1993), Weigel/Nerlich (2005) anhand einer Gradeinteilung definiert. Grad 1

Durchspießung von innen < 1 cm, geringe Muskelkontusion, einfache Quer-, kurze Schrägfraktur

Grad 2

direkte Gewalteinwirkung, Hautläsion < 1 cm , größerer Weichteilschaden, geringe bis mäßige Muskelkontusion, einfache Quer-, kurze Schrägbrüche mit kleiner Trümmerzone

18

Grad 3A

ausgedehnter Weichteilschaden, Knochendeckung adäquat, Stückfraktur, (Schussverletzung)

19

Grad 3B

ausgedehnter Weichteilschaden, Deperiostierung, freiliegender Knochen, massive Kontaminierung

20

Grad 3C

ausgedehnter Weichteilschaden mit rekonstruktionspﬂichtiger Gefäßverletzung

16 17

21

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Unterschenkelfrakturen können direkt entstehen, durch Fall auf eine harte Kante, bei Motorradunfällen oder wenn ein Autofahrer einen Fußgänger anfährt. Sie sind dann meist oﬀene Frakturen mit einem erheblichen Weichteilschaden. Indirekte Frakturen sind oft Folge von Ski- und Snowboardunfällen, die unter Torsion entstehen. Auch hierbei können Fragmente die Haut durchspießen.

Konservatives/operatives Vorgehen

Heute werden Unterschenkelschaftfrakturen im Diaphysenbereich i.d.R. mit einer bewegungsstabilen Osteosynthese, vorzugsweise einem unaufgebohrten Marknagel (UTN), versorgt (. Abb. 17.1, 17.2). Selbst offene Frakturen Grad 3B können nach Gustilo (1993) erfolgreich damit behandelt werden. Frakturen Grad 3C und ausgedehnte Trümmerfrakturen erfordern eine Stabilisation mit einem Fixateur externe (. Abb. 17.3 und 7 Kap. 4). Später evt. notwendige Korrekturosteotomien werden vielfach mit einem aufgebohrten UTN-Nagel versorgt. Als Schutz gegen eine evt. Infektion wird ein Antibiotikum gegeben. Ein sorgfältiges Débridement des Weichteilschadens ist von großer Bedeutung (7 Kap. 21). Ein Hautverschluss ist u.U. erst nach ca. 8 Tagen möglich und erfordert meist eine Hautdeckung mit Spalthaut, einem mikrovaskulären Haut-MuskelLappen oder einem Fasziokutanlappen.

341

17 Unterschenkelfrakturen

8 . Abb. 17.1a,b. Tibiafraktur und proximale Fibulafraktur

9 . Abb. 17.2. Verriegelungsnagel, a.-p.-Aufnahme, seitliche Aufnahme

17

342

Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

. Abb. 17.3a-c. a Unterschenkeltrümmerfraktur, b seitliche Aufnahme, c Fixateur externe

1 2 3 4 5 b

6 7 8

a

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Aus sozialer Indikation, bei nicht dislozierten Frakturen, bei Kindern oder Mehrfachverletzten kann eine primär konservative Behandlung notwendig sein. Sie ist jedoch die Ausnahme. Kann eine Minimalbelastung oder Entlastung nicht eingehalten werden, kommt ein Allgöwer-Gehapparat infrage (. Abb. 17.4). Der Schuh des nicht betroffenen Beins muss dann erhöht werden, um eine gleichmäßige Belastung zu ermöglichen. Fixateur-externe-Behandlungen sind meist eine Übergangsbehandlung für höhergradige oﬀene C-Frakturen, die nach erster Konsolidierung durch eine interne Osteosynthese ersetzt oder mit Gips weiterbehandelt werden. Grund für die zeitlich begrenzte Versorgung ist der fehlende Druck auf die Fragmente, der zum Knochenaufbau notwendig ist. Bei gelenknahen Frakturen muss der Fixateur externe Gelenk übergreifend angelegt werden. Wichtig sind tägliche Pflege der Pin-Eintrittsstellen und Kontrolle der Schanzschrauben, die nicht selten nachgezogen werden müssen. Ein früher Verfahrenswechsel wird angestrebt. In der Regel dürfen Patienten mit einem Fixateur externe das Bein minimal belasten. Nach der endgültigen Osteosynthese wird die Belastungsfähigkeit vom Operateur neu festgesetzt. Ist

eine Osteosynthese nicht möglich, schließt sich eine Gips- oder Orthesenbehandlung an. Vorzugsweise wählen Traumatologen heute auch bei offenen Frakturen innerhalb der ersten 6–8 Stunden einen Marknagel. Ist dies nicht möglich, soll die Wundversorgung vor einer Nagelung abgeschlossen sein. Zwischenzeitlich wird eine Extensionsbehandlung bis zur Nagelung in der 2. Woche nach dem Unfall durchgeführt. Wie bei der Femurnagelung wird eine Marknagelung ohne Aufbohrung des Markkanals empfohlen. In jüngster Zeit ist auch die aufgebohrte Nagelung wieder im Gespräch; sie wird bevorzugt bei distalen Tibiafrakturen und Korrekturosteotomien gewählt. Der retrograde Nagel eignet sich für proximale Tibiafrakturen. Bei oﬀenen proximalen Tibiafrakturen bis Grad 2A und 3A eignet sich nach Gustilo auch das LISS-System (7 Kap. 16, »Femurkondylenfraktur«). Es wird v.a. bei osteoporösen Knochen angewendet. Plattenosteosynthesen für geschlossene A- und B-Frakturen im distalen Viertel werden heute wesentlich seltener eingesetzt. Grund dafür sind die schlechteren Durchblutungsverhältnisse bei einer dünnen Weichteildeckung, die eine Heilung verzögern

343

17 Unterschenkelfrakturen

. Abb. 17.4. AllgöwerGehapparat

17

Der Unterschenkel erscheint prall und hart und ist sehr druckschmerzhaft. Bei manifestem Kompartmentsyndrom entstehen Parästhesien und motorische Ausfälle der Unterschenkelmuskulatur. Letztendlich wird die Muskulatur nekrotisch. Ein positives Behandlungsergebnis ist von der Früherkennung der Symptome abhängig.

Prophylaktisch werden Redon-Drainagen gelegt. Manifestiert

sich ein Kompartmentsyndrom, muss der Unterschenkel sofort an mehreren Stellen durch kleine Schnitte bis unter die Faszie eröffnet werden, damit Hämatom und Ödem abfließen können. Ist ein größerer, tiefer Schnitt erforderlich, wird die Wunde mit einer Vakuumversiegelung verschlossen. Sekundäre Narbenbildungen und innere Verklebungen sowie über mehrere Monate bestehende Paresen bestimmen dann die weitere physiotherapeutische Behandlung. In der Frühbehandlung ist auf eine exakte Thromboseprophylaxe zu achten.

Belastungsstabilität

oder gefährden. Die Risikofaktoren sind bei Rauchern oder jugendlichen Patienten mit Diabetes mellitus besonders groß (Weigel, Nerlich 2005), v.a. auch, weil die Patienten für 12–16 Wochen teilbelasten müssen. Abgelöst wurden Plattenosteosynthesen nicht nur durch das LISS-System, sondern auch durch winkelstabile Plattenschraubensysteme (LCP), v.a. für geschlossene und erstgradig oﬀene A- und B-Frakturen (Gustilo 1993) im distalen Viertel. In ausweglosen Fällen kann eine Verbundosteosynthese erfolgreich sein. Verwendung finden dann zwei Abstützplatten, die den Frakturbereich überbrücken. Die Lücken werden mit Knochenzement ausgespritzt. Fibulafrakturen im mittleren Drittel und am Fibulaköpfchen werden nicht operativ versorgt, führen jedoch manchmal zu deutlichen Beschwerden. Alle Osteosynthesen, bei denen das Hämatom während der Operation nicht abgesaugt werden kann, bergen die Gefahr eines nachfolgenden Kompartmentsyndroms in sich. Wichtig Kompartmentsyndrom: Druckerhöhung eines Gewebes in einem von Faszien umschlossenen Raum. In der Tibialis-anterior- und Peroneusloge staut sich die Blutung aus der Fraktur und der verletzten Muskulatur unterhalb der Faszie und kann nicht abﬂießen. Die Mikrozirkulation wird gestört, und es kommt zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Gewebeschädigung, bis hin zur Gewebsnekrose (7 Kap. 4). 6

Die Nachbehandlung bei konservativer Behandlung erfordert eine lange Gipszeit, nach Weigel (2005) durchschnittlich 13,4 Wochen. Patienten mit unaufgebohrtem Marknagel können frühfunktionell behandelt werden, d.h., sie können zunächst mit 15 kg teilbelasten. Eine Dynamisierung (Entfernung der Verriegelung) wie bei einer aufgebohrten Nagelung ist nicht mehr nötig. In der Konsolidierungsphase (ca. 6 Wochen) kann die Belastung schmerz- und funktionsabhängig schon stufenweise gesteigert werden. In der Regel wird die Vollbelastung nach 12 Wochen postoperativ erreicht. Der Nagel kann nach 1–2 Jahren entfernt werden. Bei aufgebohrten Verriegelungs- und retrograden Marknägeln muss nach ca. 6–8 Wochen, spätestens vor der Vollbelastung, eine Dynamisierung erfolgen. Die Fraktur erhält sonst nicht die notwendige Druckbelastung. Diese Osteosynthesen sind evt. etwas früher teilbelastbar. Bei Plattenosteosynthesen hingegen besteht Bewegungsstabilität mit einer Minimalbelastung für ca. 6 Wochen. Die Röntgenkontrolle gibt den Ausschlag für eine Belastungssteigerung. Weigel (2005) gibt eine nicht seltene Entlastungszeit/Teilbelastungszeit bis zu 16 Wochen an. Funktionell können bei allen Osteosyntheseverfahren die Belastungsstufen nur umgesetzt werden, wenn Schmerzsituation, Muskulatur, Wundverhältnisse und Gelenkfunktion es erlauben.

344

1 2 3 4 5 6

Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

Physiotherapeutische Behandlung Bei allen stabilen Osteosynthesen soll frühzeitig eine aktive Übungsbehandlung in alle Bewegungsrichtungen begonnen werden. Dynamische Bewegungsformen dürfen nach Entfernung der Redon-Drainagen eingesetzt werden, während der Drainagelage werden nur isometrische Spannungsübungen gemacht. Bei Bewegungs- und Teilbelastungsstabilität soll in der geschlossenen Kette auf Waagen geübt werden (. Abb. 16.22, 16.29 und vorherige Kapitel). Nach Osteosynthesen und Hauttransplantaten müssen Ruhigstellungszeiten eingehalten werden, die der Operateur individuell verordnet. In der Regel wird 8–10 Tage in einer Gipsschale ruhiggestellt.

7

Komplikationen

8

5 N.-peroneus-Verletzung, 5 Gefäßverletzungen, 5 Tibialis-anterior-Syndrom.

Bei konservativer Behandlung: 5 Thrombose, 5 verzögerte Heilung, Pseudarthrose, 5 Refraktur. Bei Marknagelung: 5 relative Instabilität, 5 Rotationsfehler bei UTN und anderen Verfahren, 5 Kompartmentsyndrom. Bei aufgebohrten Nagel- und Plattenosteosynthesen: 5 Infektion, 5 Markraumphlegmone, 5 Achsenfehler. Bei Fixateur externe: 5 Pin-Kanal-Infekt, 5 Achsenfehler, Rotationsfehler, 5 Pseudarthrose.

9 10 11

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß des Kniegelenks und der Sprunggelenke. 5 Anatomische Unterschenkellänge. 5 Umfang an vorgeschriebenen Punkten.

Prüfen

5 5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 5 5 5

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Hautdurchblutung. Wunde, Operationsnarbe. Spannung der Haut, Spannungsblasen. Schwellungen, Hämatom (Kompartment, Thrombose). Muskelrelief, Atrophie. Knie- und Sprunggelenkstellung (Beinachse). Röntgenbild: Frakturstellung, Osteosynthese, später Konsolidierung.

Muskeltest der Oberschenkelmuskulatur. Muskeltest der Unterschenkelmuskulatur, entsprechend der Osteosynthese bis Teststufe 3 oder 3–4. Stabilisation der Beinachse bei Minimalbelastung. Qualität des Bewegungsstopps in Knie- und Sprunggelenk. Lokale Temperatur. Sensibilität. Besonders die von Nn. peroneus prof. und sup. innervierten Hautareale müssen täglich kontrolliert werden. 5 Pulse (tägliche Kontrolle). 5 Gehen mit vorgegebener Belastungsstufe (7 Kap. 2, 16, Ganganalyse). Art und Lokalisation von Schmerzen und sonstigen Beschwerden (VAS). Begleitverletzungen. Selbständigkeit, Aktivitäten. Kooperationsfähigkeit.

345

17 Unterschenkelfrakturen

17

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 17.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Unterschenkelfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 17.1. Gesichtspunkte der Behandlung 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Verbesserung der Durchblutung an Unterschenkel und Fuß. Förderung der Resorption des Hämatoms und Ödems. Lagerungskontrolle. Wiederherstellung des Gleichgewichts der Muskelspannung am Unterschenkel. Mobilisation der Sprunggelenke. Mobilisation des Kniegelenks. Erhalten der Muskelfunktion der nicht betroﬀenen Extremitäten. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung. Schulung sportspeziﬁscher Aktivitäten.

1. Verbesserung der Durchblutung, Thromboseprophylaxe, Unterstützung des Heilungsprozesses

Alle distalen Verletzungen der unteren Extremitäten sind von schweren Gefäßverletzungen begleitet. Da die Frakturheilung von einer ausreichenden Durchblutung und schnellen Resorption des Hämatoms abhängig ist, sind frühzeitig physiotherapeutische Maßnahmen begonnen. Aktive schmerzfreie Spannungsübungen im Sekundenrhythmus für die Fußheber und Plantarflexoren gegen Führungskontakt. Dabei liegt der Unterschenkel in Hochlagerung von der Kniekehle bis zur Ferse auf einer flachen Schaumstoffunterlage, so dass die Ferse frei bleibt (Bettende ca. 30° anheben, 7 Punkt 2, Lagerungskontrolle). Eiskompressen/Umschläge, wobei die Wundbereiche ausgespart werden, nur in der postoperativen oder posttraumatischen Phase. Dynamische Umkehrbewegungen gegen Führungskontakt. Ratschow-Umlagerungen und Manuelle Lymphdrainage (wenn die Wundheilung dies erlaubt). Selbständiges Üben. Aufstehen mit Minimal- oder Teilbelastung, mit gewickeltem Bein oder Antithrombosestrumpf. Hochlagerung. 2. Lagerungskontrolle

Wie bei allen Schaftbrüchen spielt die Lagerung im Bett und zur Übungsbehandlung eine besondere Rolle (. Abb. 17.5). Als Dauerlagerung wird der Unterschenkel auf einer KrappSchiene hochgelagert (. Abb. 16.8).

. Abb. 17.5. Frische Unterschenkelfraktur

Wichtig Hohlliegende Stellen wie Kniekehle und Achillessehne müssen unterlagert werden. Dies ist besonders wichtig 5 bei konservativ oder nicht stabil versorgten Frakturen und 5 zur Übungsbehandlung.

Eine feste Abstützung des Fußes ist notwendig, um eine Spitzfußstellung zu vermeiden. Dabei ist auf eine exakte Rotationsnullstellung zu achten. Wird eine U-Schiene benutzt, kann das Bettende hochgestellt werden. Eine individuelle Lagerung ist dann nötig, wenn die vorgefertigten Schienen nicht zur Unterschenkellänge des Patienten passen. Bei bestehendem Kompartmentsyndrom muss der Unterschenkel weich gelagert, evt. sogar in Schlaufen aufgehängt werden. 3. Wiederherstellung des Muskelspannungsgleichgewichts am Unterschenkel Optimale Druckspannung auf die Fraktur wird nicht nur über die Osteosynthese, sondern auch über die Gesamtspannung der Muskulatur erreicht. Dieses Spannungsgleichgewicht so ausgewogen und schnell wie möglich wiederherzustellen, ist eine der vordringlichsten Aufgaben der physiotherapeutischen Behandlung. Besonders problematisch ist eine Parese durch Ausfall der vom N. fibularis innervierten Muskulatur. Ein Fallfuß wirkt als nicht kontrollierbarer Hebel an der Fraktur. Natürlicherweise überwiegt der Grundtonus des M. triceps surae gegenüber dem der Fußheber. Wenn erlaubt, kann frühzeitig unter Minimalbelastung oder Teilbelastung von 15 kg auf der Waage stabilisiert werden. Nach Überprüfung der Muskelwerte werden schwerpunktmäßig die Fußheber beübt. Um die Fraktur exakt mit der Hand fixieren zu können, muss der Physiotherapeut das Röntgenbild kennen. Die Fixation muss in jedem Fall zwischen Fraktur und Sprunggelenk liegen. (Griff mit Patient absprechen.)

346

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Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

Der Kontakt für die Spannung von M. tibialis anterior, Mm. extensor digitorum longus und brevis, M. hallucis longus und Mm. fibulares wird entsprechend richtungweisend gegeben, z.B. medial, lateral und dorsal an der Ferse und dicht oberhalb des Talus (. Abb. 18.12, 18.13). Soll der M. quadriceps als Verstärker für die Fußheber fungieren, wird proximal der Fraktur angepasster Widerstand gesetzt. Das Halten der Unterschenkelschwere kann aktiv ohne oder mit Führungskontakt und bei vorgegebener Belastungsstufe in der geschlossenen Kette auf einer Waage geübt werden (7 Kap. 16). Aktives Üben in PNF-Mustern kann dynamische und statische Bewegungsfolgen schulen. Zur Anwendung kommen die Techniken: 5 Endstellung – Halten. 5 Bewegen – Halten in allen Variationen. 5 Betonte Bewegungsfolge in den Dosierungsstufen: aktiv, gegen die Schwere, gegen Führungskontakt oder gegen angepassten Widerstand. 5 Stabilisierende Umkehr. 5 Verstärkungstechniken (7 Kap. 22). Das geschlossene System eignet sich für die Rumpf- und Beinachsenstabilisation: 5 Stützen gegen die Wand, eine Waage oder einen Fußkreisel mit Minimal- oder Teilbelastung. 5 Beinachsentraining aus Halbsitz und hohem Sitz mit Teilbelastung. 5 Stabilisation der Rumpf- Becken-Bein-Achse mit Teilbelastung. 4. Mobilisation der Sprunggelenke (bei distalen Tibiafrakturen)

Sprunggelenkkontrakturen können vermieden werden, wenn ein aktives Übungsprogramm bei stabiler Osteosynthese frühzeitig begonnen wird. Das Endgefühl ist anfangs weich. Adäquate Maßnahmen sind: 5 Schmerzfreies endgradiges Üben aller Sprunggelenkfunktionen. 5 Selbständiges Üben des Patienten nach exakter Anleitung.

Bei einer N.-peroneus-Parese muss endgradig, weich, passiv bewegt werden. Mobilisationstechnik ist »Halten – Entspannen – passiv Weiterziehen«. Ist der Bewegungsstopp elastisch oder fest, können nach Abschluss der Wundheilung Entspannungstechniken kombiniert mit einer Narbenbehandlung oder mit Massagegriffen/ Querdehnungen angewandt werden, bei reizlosem Unterschenkel evt. eine zusätzliche Wärmebehandlung. Entspannungstechniken aus dem PNF-Programm sind: 5 »Chirurgische Technik«, v.a. zur Mobilisation des Spitzfußes. 5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktiv Weiterziehen. 5 Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen, wenn angepasster Widerstand erlaubt ist. Im Anschluss an jede aktive Entspannungstechnik muss die schwächere Muskulatur gekräftigt, d.h. betont geschult werden. Ist der Bewegungsstopp fest oder hart, werden Techniken der Manuellen Therapie gewählt, gefolgt von weichen, langsamen Umkehrbewegungen. Als Hilfsmittel werden bei Peroneusparese zum Erhalt der Dorsalextension im Sprunggelenk eine Lagerungsschiene, eine Schiene für den Innenschuh oder ein entsprechender Schuh angefertigt. 5.

Mobilisationd des Kniegelenks

Bei Frakturen im proximalen Unterschenkeldrittel kann eine Kniegelenkkontraktur auftreten. Die Behandlung erfolgt wie in 7 Kap. 16, »Kniegelenkverletzungen« beschrieben. Der Einsatz der Motorschiene ist nach stabilen Osteosynthesen möglich, wenn die Lagerung korrekt eingehalten wird, das Tempo langsam ist, und der Umkehrpunkt der Schiene im schmerzfreien Bereich eingestellt ist (. Abb. 17.6). ! Cave Zuerst Bewegungsumfang des Kniegelenks auf der Schiene messen und dann einstellen. Die Motorschieneneinstellung stimmt nicht mit dem anatomischen Gelenkmaß überein.

16 17 18 19 20 21

. Abb. 17.6a-c. a Motorschiene (CPM), b passive Kniestreckung, c passive Kniebeugung in schmerzfreier Amplitude

17 Unterschenkelfrakturen

Das Kniegelenk soll ebenso wie die Sprunggelenke von Anfang an endgradig dynamisch geübt werden. Bei komplikationsfreiem Verlauf besteht kein Grund für die Entwicklung einer Kontraktur. Zu erwarten sind Kontrakturen bei Osteosynthesen 5 mit einem Knie- oder Sprunggelenk übergreifenden Fixateur oder 5 mit einem Ilizarow-Ringfixateur. Auch bei längeren Ruhigstellungen nach Hautdefekten, Peroneusparese oder Kompartmentsyndrom ist mit ausgeprägten Kontrakturen zu rechnen. Entsprechend der Qualität des Bewegungsstopps und der Stabilität der Osteosynthese werden die Mobilisationstechniken ausgewählt. Der Physiotherapeut ﬁxiert passiv und setzt die Hand gelenknah am zu fixierenden Hebel an. Mobilisiert wird immer unter leichter Traktion und nie unter Belastungsdruck, in der Proliferationsphase nur gegen Führungskontakt. Ausgangsstellungen für die Kniegelenkmobilisation sind Sitz und Bauchlage 7 Punkt 4, Techniken). 6. Erhalten der Muskulatur der nicht betroﬀenen Extremitäten

Da es sich bei Patienten mit Unterschenkelschaftfrakturen in der Mehrzahl um arbeitsfähige, junge Menschen handelt, kann das Training des gesunden Beins und der beiden Arme vorwiegend als Hausaufgabenprogramm aufgebaut werden. Geräte wie Expander, Hanteln, Therabänder oder, soweit vorhanden, Zuggeräte werden zur abwechslungsreichen Gestaltung der Übungen eingesetzt. Die Übungen sollen vorgeübt, die Steigerung festgelegt und zwischendurch kontrolliert werden. Der Patient übt in Eigenverantwortung; er muss seine Ermüdungsgrenzen beobachten und darauf Rücksicht nehmen.

347

5 Stabilisation der Beinachse bei vorgegebener Belastungsstufe in der geschlossenen Kette (7 Kap. 15, 16 und 18). Bei teilbelastungsstabilen Osteosynthesen muss mit angepasstem Widerstand die Teststufe 3–4/4 erarbeitet werden. Der Widerstand kann manuell oder mittels Geräten (Theraband, Züge) proximal der Fraktur gegeben werden. Geübt werden folgende Techniken: 5 Betonte Bewegungsfolge mit wechselndem Drehpunkt (Sprung- oder Kniegelenk) in PNF-Mustern. 5 Bewegen – Halten in allen Variationen. 5 Dynamische Umkehr. 5 Stabilisierende Umkehr. Ist durch Schwellneigung und Hautdefekte ein längeres Üben in der Senkrechten kontraindiziert, kann das Beinachsentraining in Rückenlage gegen die Wand, Waage oder den Fußkreisel sowie auf dem Therapieball oder der Feldenkraisrolle niedrig dosiert ausgeführt werden (. Abb. 17.7, 17.8). Weitere Ausgangspositionen für Übungen im geschlossenen System sind hoher Sitz, Halbsitz, Sitz auf Therapieball, Hocker und Stand auf Waagen. Die vorgegebene Belastungsstufe muss selbstverständlich eingehalten bzw. funktionell erarbeitet werden. Die Stabilisation der Beinachse erfolgt zunächst gegen manuellen Kontakt im Zweibein-/Einbeinstand bei entsprechendem Bodenkontakt, Teil- oder Vollbelastungsfähigkeit auf der Waage (7 Kap. 15, 16, 18 und 19). Die Belastung wird aus einer korrekten Fußstellung (Spiraldynamik nach Larsen 2007) aufgebaut, d.h., Fersen-, Großzehund Kleinzehballenkontakt werden bewusst wahrgenommen. Dadurch entsteht eine physiologische Verwringung des Rückfußes gegen den Vorfuß bei Neutralstellung der Ferse.

7. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung

Der Muskelfunktionstest bewertet der Muskelkraft, Ausdauer und Koordinationsfähigkeit. Für das Stehen und Gehen muss die Funktion der Fußheber und des M. gastrocnemius in allen Variationen geschult werden. Diese Muskeln sichern von distal die Beinachse in den einzelnen Standbeinphasen durch exzentrische und konzentrische Muskelarbeit. Bei bewegungsstabilen Osteosynthesen und für das Gehen mit Minimalbelastung muss der Muskeltestwert 3 erarbeitet werden. Kräftigung der Fußheber und des M. gastrocnemius: 5 PNF-Techniken: Endstellung – Halten und Bewegen – Halten gegen Eigenschwere. 5 Freie Übungsformen in offener Kette, z.B. Ausdauerübungen. 5 Üben unter Einsatz von Verstärkern, z.B. M. gluteus maximus, M. quadriceps.

17

. Abb. 17.7. Stabilisieren der Beinachse gegen die Wand

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Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

. Abb. 17.8a,b. a Stabilisation gegen den labilen Fußkreisel, b selbständige Stabilisation

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Vorbereitend versucht der Physiotherapeut, die »Fußspirale« mit dem Patienten in entlasteter Stellung passiv auszuführen. Sie ist auch als Eigenmobilisation sinnvoll (. Abb. 19.9– 19.11). Eine Vorbereitung auf das Gehen ist auch in freier Form mittels PNF-Gehmuster möglich. Zielt die Übung auf das Streckmuster Extension/Abduktion ab kann man eine Overflow-Reaktion durch Spannen des Gegenarms in Extension/Abduktion und des Gegenbeins in Flexion/Adduktion erreichen. Soll das Gehen mit Unterarmstützen für den Drei-Punkte-Gang vorbereitet werden, können auch beide Arme im Stützmuster statisch üben. Soll ab der 7. postoperativen Woche oder nach Dynamisierung der Verriegelung des aufgebohrten Nagels die Belastungsstufe langsam zur Vollbelastung geführt werden, müssen dynamische und statische Elemente in das Beinachsentraining aufgenommen werden. Wichtig ist nun auch das Kontrollieren der Muskelfunktion im Stand und Gang durch Stabilisation der Gelenke in verschiedenen Winkelpositionen (7 Kap. 16). Rotationswiderstände dürfen allerdings bis zum Ende der Konsolidierungsphase nicht gesetzt werden. Die Belastung wird erst gesteigert, wenn sie schmerzfrei und ohne Achsenabweichung gehalten werden kann. Selbstverständlich muss die ärztliche Vorgabe respektiert werden. Übungen im festgefügten System des Türrahmens oder gegen Zuggeräte eignen sich sehr gut dazu (. Abb. 12.11, 12.12, 15.11–15.14, 16.32). Kann der Patient im Stand vor dem Spiegel die Belastung im Zwei- und Einbeinstand korrekt auf das verletzte Bein übernehmen, wird der Zehenstand geübt. Die Schulung des M. trizeps surae im Stand und in der Schrittfolge ist besonders wichtig für das Gehen. Die Belastung kann auch im Bewegungsbad vorgeübt werden. Bei entsprechender Wassertiefe wirkt die Auftriebskraft des Wassers entlastend. Durch langsam oder schnell ausgeführte Bewegungen kann man den Wasserwiderstand unterstützend oder als Widerstand einsetzen. Ebenso gezielt einsetzbar sind Schwimmkörper.

! Cave 5 Der Patient sollte jedoch zu diesem Zeitpunkt noch keine Scher- und Rotationsbewegungen des Unterschenkels machen, wie sie beim Brust- oder Rückenschwimmen vorkommen. Selbständiges Üben im Wasser ohne Aufsicht des Physiotherapeuten ist deshalb gefährlich. 5 Stabilisationsformen mit Rotationswiderstand sind bis zur Frakturkonsolidierung kontraindiziert.

Gehschulung

Vor dem Aufstehen soll die funktionelle Beinlänge überprüft und an eine notwendige Schuherhöhung gedacht werden. Neigt der Patient noch zu Schwellungen, sollen Gummistrümpfe/ Antithrombosestrümpfe getragen werden. Die Belastungsübernahme in der dynamischen Gehbewegung wird am besten durch Gehen über mehrere Waagen geübt, die in den Boden eingelassen sind (7 Kap. 14, 15 und 16). Dabei soll der Patient lernen, die verordnete Teilbelastung/Belastung wahrzunehmen. Anfangs darf er sie optisch kontrollieren, dann soll er das Gefühl für die richtige Belastung erspüren und einüben, ohne hinzuschauen. Taktile Reize können den Bewegungsablauf aktivieren. Dass die Belastungsstufe beim selbständigen Gehen nicht exakt eingehalten werden kann, ist Physiotherapeuten bewusst. Wiederholtes Gehen über Waagen ist deshalb erforderlich. Belastungsübungen lassen sich auch auf dem Schaukelbrett, Trampolin, Stepper, Weichkissen oder Sportkreisel gut durchführen (. Abb. 16.30, 16.31). Auch Treppensteigen oder Gehen auf schräger Ebene kann zur Kräftigung des M. gastrocnemius eingesetzt werden, wenn auf bewusstes Abheben der Ferse geachtet wird. Zu Anfang kann das Stufenersteigen mithilfe eines Zuggerätes (Negativgewicht) erleichtert werden. Endziel sollte der freie Zehenstand auf dem verletzten Bein sein. Dies kann nur erreicht werden, wenn der Patient bereit ist, auch selbst konsequent zu üben. Solange der Patient die einzelnen Belastungsphasen noch nicht beherrscht, also noch hinkt, darf nicht gesteigert werden, und die Unterarmstützen sollten weiterhin benutzt werden. Das

349

17 Unterschenkelfrakturen

Gehen mit nur einer Stütze verursacht eher eine Schiefhaltung und infolge eine Fehlbelastung. Langfristig lohnt es sich abzuwarten, bis der Patient Sicherheit gewonnen hat, die Belastung funktionell umsetzen kann und die Unterarmstützen von selbst weglegt. 8.

Schulung sportspeziﬁscher Aktivitäten

Wenn die Fraktur konsolidiert ist und der Patient schmerzfrei längere Strecken ohne Hilfsmittel gehen kann, darf mit leichtem Lauf- und Sprungtraining begonnen werden. Dabei sollten v.a. reaktive Bewegungsabläufe und koordinativ anspruchsvolle Bewegungsmuster geübt werden. Geeignete Hilfsmittel sind unterschiedliche labile Unterlagen wie z.B. Weichbodenmatten oder Trampolin. Typische sportartspezifische Bewegungsfolgen sollen wieder automatisiert werden. Die Trainingformen werden mit dem Patienten gemeinsam geplant.

Proliferationsphase Ausgangsposition Rückenlage. Unterschenkel ist flach gelagert, Ferse liegt frei. Übung

5 Isometrisches Spannen der Fußheber in aktueller Endstellung. Fixation: Passiv oberhalb des Sprunggelenks am Unterschenkel. Übung

5 Isometrisches Spannen des M. quadriceps und freie aktive Bewegungen der Fußheber. 5 Dasselbe mit »Stabilisierender Umkehr« für den M. quadrizeps bei aktiv gehaltener Dorsalextension. Der Unterschenkel liegt frei über der Bettkante. Übung

Besonderheiten bei der Behandlung einer Unterschenkelfraktur nach N.-peroneusprofundus-Parese Eine spezielle physiotherapeutische Behandlung erfordern Patienten mit zusätzlicher N.-peroneus-Parese. Solange keine Reinnervationszeichen vorhanden sind, kann eine Reizstromtherapie durchgeführt werden. Neben den bereits erwähnten passiven endgradigen Bewegungen werden Techniken eingesetzt wie: 5 Halten von Positionen. 5 Setzen von Kontraktionshilfen, z.B. Eisabreiben, Muskelherausgreifen, Streichen über die Hautregion, kontralaterale Muskelarbeit gegen Widerstand. 5 Overflow der statischen Spannung von proximalen synergistisch wirkenden Muskelketten.

5 Dynamische »Betonte Bewegungsfolge« der Fußheber gegen Führungskontakt. Fixation: Passiv distal am Unterschenkel. 5 Dasselbe mit Spannung der Zehenextensoren. 5 Dasselbe mit Spannung der Zehenflexoren. Übung

5 Geführte Dorsalextension mit Supination. Technik: Endstellung – Halten, Wiederholte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt. Übung

5 Dorsalextension mit Pronation. Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt, nach 6 Wochen gegen Widerstand. Fixation: Passiv am distalen Unterschenkel.

Wichtig Approximation und Stretch am Sprunggelenk sowie Tapping an der Unterschenkelmuskulatur sind erst nach Konsolidierung der Fraktur anwendbar.

Es ist besonders darauf zu achten, dass die Lagerung des Fußes in einer individuell angepassten Schiene korrekt eingehalten wird. Für die Belastung muss das Sprunggelenk durch eine Orthese stabilisiert werden.

Übung

5 »Flexion/Adduktion/Rotationsnullstellung« gegen Widerstand mit aktiver Umkehrbewegung in den Sprunggelenken. 5 Dasselbe in der 2. PNF-Diagonale »Flexion/Abduktion/Rotationsnullstellung zum gestreckten Knie«. Ausgangsposition Rückenlage. Becken liegt an der unteren Bettkante. Übung

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Unterschenkelschaftfraktur im mittleren Drittel nach Versorgung mit einem ungebohrten Verriegelungsnagel.

5 »Extension/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie«. Kontakt/Widerstand: proximal am Unterschenkel und distal am Oberschenkel.

17

350

Kapitel 17 · Unterschenkelfrakturen

1

Ausgangsposition Bauchlage. Fuß hängt über die Bettkante.

2

Übung

Übungen

5 Wiederholte Knieflexion bei Haltearbeit des M. gluteus maximus. Kontakt/Widerstand: Dorsal, distal am Oberschenkel und proximal am Unterschenkel. 5 Dasselbe mit aktiven Umkehrbewegungen der Sprunggelenke.

5 Siehe . Abb. 15.11–15.14. 5 Stabilisation der Fußstellung mit 2 Therabändern im Sinne der Spiraldynamik nach Larsen (. Abb. 19.11).

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ausgangsposition Rückenlage. Mobilisation der Spitzfußkontraktur

5 PNF-Techniken: »Chirurgische Technik«, anschließend Endstellung – Halten für die Fußheber und Rhythmische Stabilisation – Entspannen, anschließend Endstellung – Halten für die Fußheber. Ausgangsposition Bauchlage.

13

5 PNF-Technik: Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktiv Weiterziehen, anschließend Endstellung – Halten für die Kniebeuger.

15 16 17 18 19 20 21

Übung

5 Bilaterales asymmetrisches PNF-Armmuster, z.B. »Lifting« zur nicht betroffenen Seite, um die Standbeinphase auf der betroffenen Seite zu stärken (7 Kap. 16). Ausgangsposition

Stand, evt. abgestützt an hochgestellter Bank; Zweibein-, dann Einbeinstand. Übung

5 Bei leicht gebeugten Knien soll sich der Fuß von der Ferse zum Zehenstand abdrücken (anfangs mit beiden Füßen). Übung

5 Im Zehenstand auf der Stelle treten. Übung

Manuelle Therapie

5 Traktion und Dorsalgleiten, anschließend dynamische Umkehrbewegungen gegen angepassten Widerstand. Übung

14

Ausgangsposition Hoher Sitz, Halbsitz.

Mobilisation der Kniestreckkontraktur

Konsolidierungsphase (nach 6 Wochen)

12

Ausgangsposition Stand im Türrahmen.

5 PNF-Gehmuster »Extension/Abduktion/Innenrotation« bei gestrecktem Knie. Das gesunde Bein ist aufgestellt. Widerstand: Proximal, lateral, dorsal am Unterschenkel und distal, dorsal, lateral am Oberschenkel. 5 Dasselbe als beidseitige reziproke Umkehrbewegung aus dem Sitz bei aufliegendem Oberschenkel (. Abb. 15.10).

5 Stabilisation auf dem Schaukelbrett, Sportkreisel, Ballkissen oder Trampolin (s. vorangehende Kapitel). Übung

5 Bergsteigerübung: Gleichseitiger Arm/beide Arme stemmen gegen die Wand, so dass der Oberkörper schräg nach vorne kommt. Die Beine stehen in Schrittstellung; das betroffene Bein steht hinten und drückt sich mit der Ferse ab. Übung

5 »Eckengeher« (. Abb. 12.9). PNF-Gehschulung mit Fazilitieren

Ausgangsposition Sitz auf Hocker im Türrahmen (Göhler 2007). Übung

5 Stabilisation der Bein-Becken-Rumpf-Achse. Das gesunde Bein wird angebeugt und leicht außenrotiert, die gegenseitige Hand drückt gegen die Ferseninnenseite. Der gleichseitige Arm drückt in PNF-Muster »Flexion/Abduktion/ Außenrotation« gegen den Türrahmen (. Abb. 6.37).

5 Manueller Widerstand ventral/kranial gegen anteriore Flexion am Becken in der Schrittfolge zur Anbahnung der Abdruckphase. 5 Gegen Widerstand des Therabandes. 5 Gegen Widerstand vorne am Becken oder am Schultergürtel. 5 Gehen auf dem Laufband. (Gehschulung 7 Kap. 14, 15 und 16).

17 Unterschenkelfrakturen

17.1

Literatur

Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Göhler B (2007) Komplexbewegung contra Einseit-Haltung. Pﬂaum, München Gustilo RB (1993) Open fractures. In Gustilo et al. (Hrsg) Fractures and dislocations. Mosby, St. Louis, pp 169–195 Hüter-Becker A et al. (2002) Das Neue Denkmodell, Bd 1, Bewegungssystem. Thieme, Stuttgart New York Hamilton Ch, Richardson C (2000) Stabilität – eine vielfältige Aufgabe. In: Klein-Vogelbach S, Werbeck B, Spirgi-Gantert I (Hrsg) Funktionelle Bewegungslehre, Bewegung lehren und lernen, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg Larsen Ch (2007) Gut zu Fuß ein Leben lang, Spiraldynamik, 3. Auﬂ. Trias, Stuttgart Larsen Ch (2003) Füße in guten Händen, Spiraldynamik. Thieme, Stuttgart Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie. Pﬂaum, München Spirgi-Gantert I, Suppé B, Eicke-Wieser K (2006) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics: Therapeutische Übungen, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York

Die Abbildungen 17.1 und 17.2 hat mir freundlicherweise OA Dr. Th. Löﬀler, Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Großhadern, München, zur Verfügung gestellt. Abbildung 17.3 c. verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik f. Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern, München, die Abbildungen 17.4– 17.8 Frau Claudia Klose, PT-Schule BKH Günzburg.

351

17

18

Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen Einteilung – 354 Ursachen – 356 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 356 Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 356

18.1

Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks – 365 Ursachen – 365 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 365 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 366 Komplikationen – 366 Behandlungsmöglichkeiten – 367

Achillessehnenruptur – 367 Einteilung – 367 Ursachen – 367 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 367 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 367 Komplikationen – 368 Befunderhebung – 368 Behandlungsmöglichkeiten – 368 Übungsbeispiele – 369

Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen – 358 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 358 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 358 Komplikationen – 361 Befunderhebung nach Sprunggelenkfraktur mit bewegungsstabiler Versorgung – 361 Behandlungsmöglichkeiten – 362

18.2

18.3

18.4

Patientenbeispiel – 369 Befundaufnahme – 369 ICF-Dokumentation – 370

18.5

Literatur – 372

354

1

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Einteilung Frakturen:

2 3 4

5 isolierte Fraktur des inneren oder äußeren Malleolus (. Abb. 18.1), 5 bimalleoläre Fraktur (. Abb. 18.3), 5 Pilon-tibial-Fraktur, 5 Maisonneuve-Fraktur, mit/ohne Bandverletzungen und Syndesmosenzerreißung,

5 Luxationsfraktur (. Abb. 18.2), 5 trimalleoläre Fraktur. Merkmale der Pilonfraktur (. Abb. 18.4) sind: 5 mediales Fragment der Tibiagelenkfläche mit Beteiligung der Syndesmose, 5 spongiöse Einstauchung der Gelenkfläche, 5 bimalleoläre Fraktur.

. Abb. 18.1a,b. a Sprunggelenkfraktur, b Osteosynthese mit Platte und Zugschrauben

5 6 7 8 9 10 11 a

b

a

b

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

c

. Abb. 18.2a-c. a Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks, b Osteosynthese mit zusätzlicher Syndesmosenschraube und Reﬁxation des Volkmann-Dreiecks, c seitliche Aufnahme

355

18 Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Die trimalleoläre Fraktur beschreibt die zusätzliche Absprengung eines vorderen oder hinteren Kantenstücks der Tibia, das Volkmann-Dreieck (. Abb. 21.10). Bandverletzungen: 5 Bänderzerrung, 5 Teilruptur oder komplette Ruptur des Deltabandes, seiner Teilzügel und des Außenbandes, der Ligg. fibulotalaria anterius und posterius und des Lig. fibulocalcaneare, Sehnenverletzungen:

5 Achillessehnenriss. Entsprechend der Wichtigkeit der Syndesmose für die Stabilität des Sprunggelenks werden Fibulafrakturen nach Weber und Danis (1966) in vier Frakturtypen eingeteilt. A-Fraktur

Fraktur unterhalb des Gelenkspalts, mit intakter Syndesmose

B-Fraktur

Fraktur auf Höhe des Gelenkspalts oder im Bereich der Syndesmose (Syndesmosis tibioﬁbularis); transsyndesmal, jedoch nicht zwingend instabil

C-Fraktur

Fraktur oberhalb der Syndesmose, generell instabil, da die Syndesmose immer zerrissen ist (. Abb. 18.3, 21.10)

D-Fraktur

Proximale Fibulafraktur in Kombination mit einer Sprunggelenkverletzung (Maisonneuve-Fraktur)

Nach der AO-Klassiﬁkation werden im Sprunggelenkbereich drei Frakturtypen unterschieden. Typ A

Distale extraartikuläre Tibiafraktur

A1

Quer

A2

Mit Keil

A3

Stückbruch plus Fibulafraktur

Typ B

Partielle Gelenkfraktur

B1

Spalt

B2

Mit Impression

B3

Stückbruch mit Impression

Typ C

Gelenkfraktur

C1

Artikulär einfach, metaphysär einfach

C2

Artikuär einfach-, metaphysär mehrfragmentär

C3

Mehrfragmentär

. Abb. 18.3. Weber-C-Fraktur, Plattenversorgung am lateralen Malleolus, Zuggurtung am medialen Malleolus, Stellschraube

Fibulafraktur mit Verkürzung

knöchernes, syndesmosentragendes Fragment

Einstauchung eines zentralen Gelenkfragments mit Spongiosakompression

. Abb. 18.4. Merkmale einer typischen Pilonfraktur

18

356

1

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Nach dem Unfallmechanismus werden die Frakturen auch in Supinations-/Inversions- und Pronations-/Eversionsfrakturen eingeteilt.

2 3 4 5

Ursachen 5 Bandausrisse/Abschermechanismen nach Umkippen des belasteten Fußes infolge von Sport-, Verkehrs- oder Arbeitsunfällen. Die Supinations-/Inversionsfraktur tritt wesentlich häufiger auf als die Pronations-/Eversionsfraktur.

6 Charakteristische Symptome/Leitsymptome

7 8 9 10

Die verletzungsspezifischen Symptome sind in 7 Abschn. 18.1, »Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen« aufgeführt.

Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Physiologische Grundlagen

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

bula nicht exakt in der lateralen Gelenkfläche des Talus, wird die Biomechanik des Sprunggelenks entscheidend gestört und birgt ebenfalls das Risiko einer Arthrose. Da die Talusrolle vorne um 25 breiter ist als hinten, liegt der Talus bei Dorsalextension schlüssig in der Malleolengabel und drückt sie bei Belastung ca. 2–3 mm auseinander. Nach Cailliet (1972) rotiert die Fibula bei Dorsalextension und senkrechter Belastung um 5–10° nach innen und der Talus nach lateral. Die Fibula macht eine Bewegung nach kranial und stellt auf diese Weise die Fasern der Syndesmose horizontal. Bei Plantarﬂexion rotiert der Talus nach medial und die Fibula nach außen, die Fibula sinkt leicht nach kaudal ab, und die Syndesmose erfährt eine Schrägstellung (. Abb. 18.5). Dieser Mechanismus führt zu einer verbesserten Gelenksicherung in der Mittelstandphase. Die vorderen Teilzügel der Kollateralbänder sichern mit allen Anteilen das Sprunggelenk in Plantarflexion, die mittleren spannen sich beim Verkanten des Fußes nach medial oder lateral, und die dorsalen Teilzügel spannen sich bei Dorsalextension (. Abb. 18.6). Stabilität der Beinachse

Zur Objektivierung klinischer Befunde hat Mittlmeier (1991) Untersuchungen mit einer Druckverteilungsmessplatte durchgeführt, die Kinetik (Druckverteilung und Bodenreaktionskräfte), Kinematik (Bewegung eines Körpers im Raum) und neuro-

Sicherung der Sprunggelenke

Die wichtigsten Bänder der Sprunggelenke, die bei Kombinationsverletzungen beteiligt sein können, sind: 5 lateral: Ligg. fibulotalaria anterius und posterius und Lig. fibulocalcaneare (am häufigsten!), 5 medial: Lig. deltoideum, 5 vordere Syndesmose: Lig. tibiofibulare anterius, 5 hintere Syndesmose: Lig. tibiofibulare posterius. Vordere und hintere Syndesmose sind ca. 2–6 cm breit und ste-

hen beim Gehen unter erheblichem Druck (ca. 20–40 kg, Weber 1966). Syndesmose und Delta-Band schützen in erster Linie das Sprunggelenk vor Verletzungen. Isolierte Verletzungen der Syndesmosenbänder sind sehr selten; meist handelt es sich um kombinierte Schädigungen mit Beteiligung des Lig. deltoideum und Malleolengabelsprengung. Manchmal werden diese nicht erkannt und hinterlassen dann erhebliche postoperative Gelenkschäden. Willenegger (1961) wies nach, dass eine Gabellockerung von 2 mm bereits zu einem 30igen Verlust des Gelenkﬂächenkontaktes zwischen Tibia und Talus führt. Die im oberen Sprunggelenk auftretenden Belastungskräfte von ca. 200–300 kg zerreiben die Knorpelauflage des Gelenks auf der kleiner gewordenen Fläche schneller. Es entsteht eine Arthrose. Grass et al. (2000) und Zwick et al. (2002) wiesen im Experiment nach, dass eine Talusverschiebung von 1 mm zu einer 42igen Verminderung der Gelenkkongruenz führt. Steht die Fi-

. Abb. 18.5. Biomechanik des oberen Sprunggelenks

18 Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

. Abb. 18.6. Verhalten der Kollateralbänder bei Bewegung des oberen Sprunggelenks

a

357

18

muskuläre Parameter (EMG) beim Gehen erfassen (. Abb. 18.7). Als Ergebnis ergaben sich Daten, die die zeitliche vertikale Belastung beim Abrollen des Fußes definieren und eine Quantifizierung funktioneller Resultate erlauben. Physiotherapeuten beobachten vielfach, dass eine mechanische Stabilität (z.B. im Röntgenbild nachgewiesen) nicht zwingend ein gutes funktionelles Ergebnis garantiert. Eine Erklärung für diese Diskrepanz kann eine Ganganalyse auf einer Druckverteilungsmessplatte geben. Basmajan (1985) hat über EMG-Ableitungen beim Gehen Muskelfunktionen ausgewertet und ebenfalls exakte Analysen erstellt. Heute werden auch von physiotherapeutischer Seite empirische Modelle entwickelt (Hüter-Becker et al. 2002, Bizzini 2001), die die Stabilität der Beinachse im Sinne einer »Verschraubung« beschreiben. Die diagonale Anordnung der Beinmuskulatur, die Form der Knochen und die Rotation der Fibula (Cailliet 1972) garantieren diese aktive Stabilität. Zusätzlich wirken Scher-, Biegungs-, Zug- und Druckkräfte auf die Beinachse. Übersteigen die Gewalteinwirkungen die Tragfähigkeit oder Festigkeit der Bänder und Sehnen, kommt es zu Verletzungen. Aus den Frakturformen und Bandverletzungen kann man Rückschlüsse auf den Verletzungsmechanismus ziehen. Alle Kräfte, die zu einer Verletzung führten, müssen bei physiotherapeutischen Maßnahmen und deren Dosierung vermieden werden, solange die Strukturen nicht ausgeheilt sind.

b

. Abb. 18.7a-c. a, b Druckverteilung, c Qualiﬁzierung der Druckverteilung (Mittlmeier 1991)

c

358

1 2 3 4 5 6 7

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Bizzini (2000) beobachtete eine verlängerte Reaktionszeit der Muskulatur nach Sprunggelenkverletzungen. Untersuchungen (Beard et al. 1994, in Jerosch 2004: Das Kniegelenk) bei Patienten mit Kniebandverletzungen ergaben eine verlängerte Oberschenkelmuskelreﬂexzeit, die eine Abhängigkeit der muskulären Schutzreflexe von einer intakten Funktion der Mechanorezeptoren deutlich machen. Sie lassen den Rückschluss zu, dass eine verspätete Muskelaktivität zu fortschreitender Instabilität eines Gelenks führt. Dieses kann für die Muskulatur des Unterschenkels und die Stabilität des Sprunggelenks ebenso gelten. a

Die Komplexität der Heilungsstörungen einzelner Strukturen und die daraus resultierenden Gehstörungen sind noch nicht erschöpfend erforscht, jedoch sollten die bisher von Forschern veröﬀentlichten Resultate physiotherapeutisch genutzt werden.

. Abb. 18.8a-c. Mechanismus der Syndesmosensprengung

8 9

Ärztliche/physiotherapeutische Behandlung

12

Siehe verletzungsbezogene Behandlungen in den einzelnen Kapiteln Zur Diagnostik der komplexen Sprunggelenkverletzungen werden Röntgenbilder des oberen Sprunggelenks in zwei Ebenen angefertigt. Die a.-p.-Aufnahme wird bei 20° Innenrotation des Unterschenkels angefertigt (»Mortise-view-Aufnahme«). Bei Verdacht auf eine Maisonneuve-Fraktur muss der ganze Unterschenkel geröntgt werden.

13

18.1

10 11

14 15 16 17 18 19 20 21

c

Wichtig

Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Schwellung, 5 Druckschmerz exakt über den Malleolen, 5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Belastung nicht möglich, 5 Fehlstellung bei Luxation, 5 Druckschmerz am Fibulaköpfchen bei Maisonneuve-Fraktur, 5 großer Weichteilschaden bei Pilon-tibial-Fraktur.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Sprunggelenkverletzungen laufen in mehreren Stadien ab: 5 Bei den Supinations-/Adduktions-Frakturen beginnt die Gewalteinwirkung am lateralen Malleolus mit einer Außen-

b

bandruptur oder infrasyndesmalen Fibulafraktur. Hört die Gewalteinwirkung nicht auf, bricht der Innenknöchel, das Deltaband reißt und die Sprunggelenkgabel wird gesprengt. 5 Bei Pronations-/Abduktions-Frakturen bricht zunächst der Innenknöchel, der laterale Talusrand drückt gegen den Außenknöchel. Bei Gewaltfortsetzung reißen die Syndesmosenbänder, und letztendlich entsteht eine Fibulafraktur mit Biegungskeil und Luxation des Talus (. Abb. 18.8). Der Talus kann sich um seine Längsachse drehen, nach lateral oder medial verschieben, sich um seine Vertikalachse bewegen und dabei ein hinteres Volkmann-Dreieck an der Tibiakante abmeißeln. Syndesmosenzerreißungen können rein ligamentär oder mit Aussprengung eines Knochenfragmentes aus der Tibia erfolgen (»tubercule de Chaput«). 5 Eine weitere Variante entsteht z.B. über die Dehnung des medialen Kollateralbandes als Abriss des Innenknöchels oder bei intakter Syndesmose als bimalleoläre Fraktur. 5 Bei den Adduktionsfrakturen dreht sich der Talus um die vertikale Achse, die mediale Kante drückt gegen den Innenknöchel, und der Außenknöchel bricht durch die Verkantung.

Ärztliche Behandlung Diagnostik

Ein Anhaltspunkt für die Beurteilung einer Syndesmosensprengung kann das Verhältnis zwischen horizontalem und vertikalem Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks sein. Im Normfall ist der senkrechte Spalt zwischen medialer Fibulakante und lateraler Tibiakante (»ligne claire«) schmaler als der horizontale. Das Verhältnis beträgt 3:5. Ist das Verhältnis umgekehrt oder gleich groß, handelt es sich um eine Syndesmoseninstabilität. Nach Kapandji (1985) überlappt die Fibula die laterale vordere Kante der Tibia um ca. 8 mm. Ist der Abstand größer, gibt dies ebenfalls einen Hinweis auf eine Syndesmosensprengung

359

18.1 Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen

Taluskippung

18

Talusvorschub

fibulotalare Distanz . Abb. 18.10. Lagerungsschiene . Abb. 18.9. Röntgenzeichen bei ﬁbulotalarer Bandruptur

(7 Abschn. »Befunderhebung«, Röntgenbefund). Von großer Relevanz ist ein kleinerer talokruraler Winkel bei verkürzter Fibula. Besteht kein Anhaltspunkt für eine Fraktur, wird zur Diagnostik einer Bandruptur eine gehaltene Röntgenaufnahme in 20° Innenrotation des Unterschenkels, 15° Plantarflexion und tolerierbarer Supination des Fußes gemacht. Besteht starke Schwellung oder Schmerzhaftigkeit, kann die gehaltene Aufnahme nicht durchgeführt werden. Eine laterale Aufklappbarkeit und ein Talusvorschub werden bei positivem Befund deutlich sichtbar (. Abb. 18.9). Die Patienten geben ein unangenehmes Instabilitätsgefühl und Belastungsschmerzen an. Durch eine Talusluxation nach lateral können tangentiale oder osteochondrale Flakes (Absprengungen) am Talus abscheren. Zur exakten Abklärung werden Computertomographien oder ein MRT durchgeführt. Arthroskopische Untersuchungen sind sinnvoll, wenn ein operatives Vorgehen nach chronischen Verletzungen geplant ist. Konservatives/operatives Vorgehen

Wegen der großen statischen Bedeutung werden heute fast alle Malleolenfrakturen mit und ohne Bandverletzungen operativ versorgt. Zur Anwendung kommen Zugschrauben, Zuggurtungs- und Plattenosteosynthesen. Nur die isolierte Weber-A1-Fraktur und die B1-Fraktur ohne Syndesmoseninstabilität können bei guter Stellung konservativ behandelt werden. Ebenso wird bei Kindern vorzugsweise eine konservative Behandlung durchgeführt. Die Ruhigstellung erfolgt entweder mit einer Gipslagerungsschiene (. Abb. 18.10) Lightcast (Kunststoffgips) oder neuerdings auch mit einer Sprunggelenkorthese/Vacoped-Schiene (Richter et al. 1999) (. Abb. 5.4). Die Gipsschiene wird nach einigen Tagen, nach Abschwellen des Fußes geschlossen. In der Regel werden die Sprunggelenke für 6 Wochen ruhiggestellt.

Kombinationsverletzungen von Frakturen mit Zerreißung der Syndesmose und des Delta-Bandes sowie der lateralen Kollateralbänder zwingen zu einer Osteosynthese mit Bandnähten. Die Versorgung soll innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Trauma erfolgen. Ausnahmen sind infizierte, sehr geschwollene Weichteile, wenn der Patient nach dem Trauma noch weiterhin belastet hat. Dann müssen die Resorption der Schwellung und die Wundheilung abgewartet werden. Die Osteosynthese kann meist nach 5–7 Tagen erfolgen (. Abb. 21.10). Operativ muss auf eine exakte Reposition der Gelenkflächen, Rotationsstellung und Länge der Fibula geachtet werden. Zur Stabilisierung kommen interfragmentäre Zugschrauben, Zuggurtungen, Drittelrohrplatten, dynamische Kompressionsplatten, temporäre Stellschrauben, Spongiosazugschrauben infrage. Postoperativ wird das Bein hochgelagert und in einem gespaltenen Unterschenkelgips oder Gipsschale 8–10 Tage ruhiggestellt (Weigel 2005). Nach Entfernung der Redon-Drainagen darf der Gips bei der Physiotherapie abgenommen werden (. Abb. 18.11). Zur Ruhigstellung der Syndesmose werden für 6 Wochen Stellschrauben eingebracht. Diese Verankerungen verhindern die physiologischen Rotations- und Auf-/Abbewegungen der Fibula, so dass eine Bewegungslimitierung der Sprunggelenke erforderlich wird (. Abb. 18.12, 18.13).

Wichtig Für die Bewegungslimitierung der Sprunggelenke muss die Dorsalextension in Nullstellung des oberen Sprunggelenks (Rechtwinkelstellung) begrenzt werden, da sonst Gegenkräfte auftreten. Dynamische Pro- und Supinationsbewegungen sind ebenso kontraindiziert wie belastetes Gehen. Trümmerfrakturen, oﬀene und inﬁzierte Frakturen werden mit einem Minifixateur externe behandelt. Diese Versorgung gilt

360

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

. Abb. 18.11a,b. Klinischer postoperativer Befund a von medial, b von lateral

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

. Abb. 18.12. Führungskontakt zur Aktivierung der Dorsalextensoren

11 12 13 14 15

Wichtig

16 17 18 19 20 21

Bei konservativer Behandlung sollen die Patienten für 6 Wochen mit Gips, Lightcast, Vacoped-Schiene (. Abb. 5.4) oder Spezialschuh (Variostabil) nach Biewener (2002) mit 15–20 kg teilbelasten. Bei Sprunggelenkfrakturen ohne Bandverletzungen mit stabiler Osteosynthese benötigen die Patienten keinen Gips, es sei denn, sie sind nicht kooperativ oder in einem schlechten Allgemeinzustand. Dann erhalten sie für 4 Wochen einen Liegegips/ Lightcast und für weitere 2–4 Wochen einen Gehgips. Im Normalfall können Patienten von der 1. – 6. Woche mit 15–20 kg teilbelasten, ab der 7. Woche soll entsprechend der Funktion die Belastung stufenweise bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Bei Sprunggelenkfrakturen mit Knorpelknochenverletzung und stabiler Osteosynthese erhalten die Patienten im Normfall keinen Gips. Bis zur 6. Woche sollen sie entlasten, anschließend mit 20 kg Teilbelastung beginnen und wöchentlich sehr langsam entsprechend der Funktionsverbesserung steigern. Nicht kooperative Patienten sollen für 6 Wochen einen Liegegips erhalten. Die Vollbelastung soll i.d.R. erst nach 12 Wochen erfolgen. Sprunggelenkfrakturen mit Syndesmosennaht und Stellschraube wie auch Pilon-tibial-Frakturen werden in gleicher Weise behandelt, wenn die Osteosynthese stabil ist. Die Teilbelastung beginnt nach der 6. Woche; im erstgenannten Fall nach Entfernung der Stellschraube.

. Abb. 18.13. Führungskontakt zur Spannung der Plantarﬂexoren

als bewegungsstabile Osteosynthese. Ein Osteosynthesewechsel soll zu einem späteren Zeitpunkt vorgenommen werden.

Belastungsstabilität Die Entlastungszeiten und die vorgegebenen Bewegungsbegrenzungen richten sich bei Sprunggelenkfrakturen nach den Band- und Knorpelverletzungen.

Bei nicht stabilen Osteosynthesen nach Sprunggelenkfrakturen/Kapselbandverletzungen erhalten die Patienten für 6 Wochen einen Liegegips oder eine Orthese. Die anschließende Teilbelastung erfolgt stufenweise nach Funktionsbefund. Eine individuelle Belastungseinstellung wird vom Operateur vorgegeben.

In seltenen Fällen, z.B. bei beidseitigen Verletzungen muss ein Allgöwer-Gehapparat für ein stabiles Bein sorgen. Bei dieser Versorgung wird die Belastung vom Schienenbügel, der auf dem Boden aufsetzt, auf den proximalen ventralen Tibiabereich gelenkt, so dass Unterschenkel und Fuß entlastet sind. Am gesunden Bein muss eine Schuherhöhung für den Höhenausgleich sorgen (. Abb. 17.4).

361

18.1 Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen

Sonderform: Pilon-tibial-Fraktur Die Pilon-tibial-Fraktur ist eine Sonderform, die im Gegensatz zu den Malleolenfrakturen durch eine axiale Stauchung entsteht. Dabei wird der Talus in die Tibiagelenkfläche hineingedrückt; es kommt zu einer Trümmerfraktur und zusätzlich zu Malleolenfrakturen. Zur Sicherung der Diagnostik soll neben den üblichen Röntgenaufnahmen ein CT angefertigt und die Durchgängigkeit der Aa. tibialis posterior und dorsalis pedis sonografisch oder angiografisch überprüft werden. Nach Zwick (1994) ist die Operationsplanung abhängig von den Hauptfragmenten. Die Stabilisation der Pilon-tibial-Fraktur erfolgt in mehreren Schritten: Zunächst wird die Länge der Fibula wiederhergestellt und die Tibia mit einem tibiotalaren Fixateur externe bis zum Fuß fixiert. In einem 2. Schritt erfolgt die Rekonstruktion der Tibiagelenkfläche und erst im 3. Schritt, ca. 10–20 Tage nach dem Unfall, wird eine endgültige Osteosynthese mit einer Rekonstruktions- oder dynamischen Kompressionsplatte (LCDCP) durchgeführt (Weigel, Nerlich 2005). Aufgrund der ausgedehnten Weichteilschädigung muss häufig mit dem Fixateur externe ausbehandelt werden, d.h., er wird bis zur Konsolidierung der Fraktur belassen. In den letzten Jahren werden gerade wegen der ungünstigen Weichteilschädigungen und hohen Infektrate minimal invasive Verfahren mit einer »limitiert internen Fixation« mittels Schrauben empfohlen. Ein nicht Gelenk übergreifender Fixateur (Ilizarow oder Hybridfixateur) sorgt bis zur Ausheilung für Stabilität (McDonald et al. 1996). Die physiotherapeutische Behandlung soll in der Proliferationsphase assistive/aktive und passive Bewegungen zur Unterstützung des Heilungsprozesses beinhalten. Der Einsatz der korrekt und schmerzfrei eingestellten CPMSchiene (. Abb. 17.6) kann die Trophik des Gelenks verbessern. Nach abgeschlossener Wundheilung darf der Patient für 6– 8 Wochen mit 15 kg teilbelasten. Je nach Schwere der Verletzung, entsprechender Konsolidierung im Röntgenbild und Funktion darf nach 12–16 Wochen die Vollbelastung erarbeitet werden.

Befunderhebung nach Sprunggelenkfraktur mit bewegungsstabiler Versorgung Beurteilen

5 5 5 5

Messen

5 Aktiver Bewegungsausschlag im oberen und unteren Sprunggelenk im Seitenvergleich. 5 Umfang des Unterschenkels an der dünnsten Stelle, an den Malleolen und am Mittelfuß.

Prüfen

5 Muskeltest: Dorsalextensoren und Plantarﬂexoren auf Teststufe 2. 5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Sensibilität. 5 Pulse. 5 Lokale Temperatur. 5 Evt. Ratschow-Test. 5 Ganganalyse (7 Kap. 2). 5 Stabilität/Instabilität bei Minimalbelastung oder erlaubter Teil-/Vollbelastung. 5 Gebrauch von Hilfsmitteln.

Notieren und Bewerten

5 Art und Lokalisation von Schmerzen: Wann, wo, wie, wie lange (VAS), besonders auch Aussagen über Belastungsschmerzen und Beschwerden bei Bewegung und Belastung (Instabilitätsgefühl). 5 Selbständigkeit, Aktivitäten.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Weichteilschädigung mit Infekt- und Hautnekroserisiko, postoperative Nachblutung, bleibende Inkongruenz der Gelenkanteile, Knorpelschaden, Arthrose, Instabilität, Kontraktur, Thrombose, Infektion,Osteitis, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS).

Hautdurchblutung. Spannung der Haut. Schwellung. Operationsnarbe, Wundheilung, Verklebung. 5 Muskelrelief und Achsenstellung des Gelenks in Ruhe. 5 Atrophien. 5 Verklebungen im Bereich der Achillessehne. Röntgenbild: 5 Verhältnis medialer/horizontaler Gelenkspalt. 5 Gelenkspaltbreite < 5mm. 5 Taluskippung < 1,5°. 5 Talus-Tibia-Winkel > 75–87° (Tibialängsachse zur Tangente der beiden Malleolenspitzen). 5 Fibulastellung zur Tibia. 5 Fragmentdislokation, Lokalisation der Fraktur (Weber A, B, C, Pilon tibial etc.), Tibiagelenkﬂächeneinbruch. 5 Art und Festigkeit der Osteosynthese. 5 Konsolidierung und Knochenzeichnung.

18

362

1

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen

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Während der Phase der Bewegungsstabilität darf nur aktiv, vorsichtig passiv und gegen Handkontakt bewegt werden. Dem entspricht das Üben in der geschlossenen Kette auf einer Waage aus dem hohen Sitz, Halbsitz oder Stand. Der Fuß darf auf der Waage nur abgelegt sein (15 kg). Bei erlaubter Belastungssteigerung nach 6 Wochen kann zunehmend angepasster Widerstand gegeben werden, wenn die Muskeltestwerte über 3 liegen. Gleiches gilt für die Dosierung von Stabilisierungs- und Mobilisationstechniken. Wichtig Bei eingebrachter Stellschraube sind Nullstellung des oberen Sprunggelenks (Dorsalextension/Plantarﬂexion) und absolute Pro-/Supinationsnullstellung bei allen dynamischen und statischen Übungsformen für das obere Sprunggelenk in oﬀener und geschlossener Kette unbedingt einzuhalten.

Die Muskelkraft kann nur verbessert werden, wenn die Bewegungen schmerzfrei und die Strukturen fest sind, und wenn die Stärke des Widerstandes der Tragfähigkeit angepasst ist. Pro- und Supinationsbewegungen gegen Widerstand oder als endgradige Bewegung dürfen erst ausgeführt werden, wenn die Fraktur nahezu konsolidiert ist, und wenn die Stellschraube nach 6 Wochen entfernt wurde. Bei sehr sportlichen und kooperativen Patienten mit kombinierten Band- und Malleolenverletzungen können die Gipszeiten durch das Tragen eines Adimed-Spezialschuhs oder anderer Sprunggelenkorthesen (z.B. Vacoped-Schiene) verkürzt werden. Es darf jedoch keine Stellschraube eingebracht sein. Die Steigerung der Belastung richtet sich nach der Festigkeit der Fraktur und der Bänder sowie nach dem sensomotorischen Muskelbefund, ganz besonders nach der Reaktionsbereitschaft des M. gastrocnemius, M. tibialis anterior, der Mm. peronei und der schmerzfreien Beweglichkeit der Sprunggelenke. In . Übersicht 18.1 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Sprunggelenkfrakturen zusammengefasst. Schwerpunkte der postoperativen Physiotherapie sind die Punkte 1, 3, 4, 5 und 7. . Übersicht 18.1. Gesichtspunkte der Behandlung 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Durchblutungsverbesserung/Abbau des Ödems. Lagerungskontrolle. Mobilisation des oberen Sprunggelenks. Muskelaufbau der Fußheber. Muskelaufbau des M. triceps surae. Erhalten der Muskelfunktion der gesunden Extremitäten. Vorüben und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung.

1. Verbesserung der Durchblutung, Abbau des Ödems

Die Patienten haben nach Sprunggelenkfrakturen oft ein ausgeprägtes posttraumatisches Ödem, das sich hartnäckig unterhalb der Malleolen und am Fußrücken festsetzt. Lässt der Patient den Fuß hängen, verfärbt er sich fleckig blau-rot. Bleibt diese Symptomatik bestehen, kann daraus ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) entstehen. Zur Anwendung kommen Spannen gegen Führungskontakt im Sekundenrhythmus und aktive Umkehrbewegungen aus der Hochlagerung (Dorsalextension/Plantarflexion 0–0–frei). In der Entzündungsphase wird kurzzeitig gekühlt; später ist die Manuelle Lymphdrainage effektiv. Im Verletzungsbereich dürfen entstauende Massagegriﬀe und die Manuelle Lymphdrainage erst nach Abschluss der Wundheilung durchgeführt werden. Der Fuß soll anfangs dauerhaft hochgelegt werden. Das Tragen von Antiemboliestrümpfen oder elastischen Verbänden zum Aufstehen ist zwingend. Die Patienten müssen angeleitet werden, alle Maßnahmen als Hausaufgabenprogramm selbständig weiterzuführen. Schwillt der Fuß während der nächsten Wochen noch an, soll der Patient öfter kürzere Strecken gehen, den Fuß bandagieren, das Bein zwischendurch hochlagern und Zehen und Fuß bewegen. Sind alle Wunden geschlossen, kann ein Quark- oder Arnikaumschlag die Schwellung erfolgreich reduzieren. 2.

Lagerungskontrolle

In der postoperativen Phase erhalten die Patienten für einige Tage eine oﬀene Gipsschale, aus der heraus sie üben dürfen (. Abb. 18.10). Soweit kein Polytrauma besteht, können die Patienten entlastet oder mit Minimalbelastung aufstehen. Diese frühfunktionelle Behandlung erlaubt ein gutes Kreislauftraining. Erforderlich ist eine mäßige Hochlagerung, z.B. auf einer Krapp-Schiene oder einer U-Schiene, wenn das Bettende hochgestellt ist. Moderne Klinikbetten mit verstellbaren Bettenden erfüllen diese Aufgabe problemlos. Patienten und Pflegepersonal müssen evt. häufiger darauf hingewiesen werden, dass das Sprunggelenk nicht in Spitzfußstellung, sondern in Nullstellung liegen muss. Darüber hinaus sollte die Ferse frei liegen und die Kniekehle geringfügig unterlagert sein. Zur Behandlung wird das Kniegelenk leicht gebeugt, der Unterschenkel höher und die Ferse frei gelagert, so dass die Spannung des M. gastrocnemius herabgesetzt wird. Später soll das Kniegelenk gerade aufliegen. 3.

Mobilisation des oberen Sprunggelenks

Bei der Schwere der Verletzung muss, besonders nach Luxationsfrakturen, mit erheblichen Schäden an allen Strukturen gerechnet werden. Die daraus entstehenden arthrogenen Kontrakturen sind langwierig. Die Mobilisation des Sprunggelenks ist ein wichtiger Behandlungspunkt in der 2. Behandlungsphase. Kann gipsfrei be-

363

18.1 Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen

handelt werden, soll frühestmöglich, aber auch so subtil wie möglich aktiv mobilisiert werden. Techniken aus dem PNF-Programm, z.B. die »Chirurgische Technik«, aktive »Dynamische Umkehr« im vorgegebenen Bewegungsausmaß und »Stabilisierende Umkehr« gegen Führungskontakt können eingesetzt werden. Dabei wird die Technik entsprechend der vorgegebenen Bewegungsbegrenzung ohne dynamische Pro-/Supination ausgeführt. Von besonderer Bedeutung ist die hohlraumfreie Lagerung des Unterschenkels (Achillessehne unterlagert!) und der weiche, dennoch sichere Fixationsgriff dicht über dem Sprunggelenk. Die Führung gebenden Hände sollen am Fußdorsum dicht über dem Talus (Dorsalextension) und an der Ferse (Plantarflexion) liegen. Gegen die Wand oder mithilfe eines an der Wand angelehnten Sportkreisels ist die Mobilisation in Hochhalte zur Resorptionsförderung und Heilungsunterstützung möglich (. Abb. 17.7, 17.8). Ist die Operationsnarbe abgeheilt, kann mit einer behutsamen Narbenbehandlung begonnen werden. Nach entsprechender Gipsbehandlung und bestehender Belastungsstabilität für alle Sprunggelenkstrukturen müssen Techniken der Manuellen Therapie mit Traktion und Talusgleiten eingesetzt werden. In der Konsolidierungsphase (nach 6 Wochen, bei Pilon-tibial-Frakturen nach 8 Wochen) kann bei passiver Fixation kann mittels PNF-Technik »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen und aktivem/passivem Weiterziehen« mobilisiert werden. Bewegungsrichtungen sind Dorsalextension und Dorsalextension mit Pro- und Supination. Der Effekt ist am größten, wenn unter Traktion mobilisiert wird, anfangs bei entspanntem M. gastrocnemius, später in gedehntem Zustand (7 Punkt 2, Lagerung). Bei deutlicher Spannungserhöhung des M. trizeps surae wird in Rückenlage des Patienten eine warme Kompresse unter den Muskel gelegt. Das Vertauschen von Punktum ﬁxum und mobile ist eine gute Mobilisationstechnik. Fixiert der Physiotherapeut die Ferse in Dorsalextensionsstellung des oberen Sprunggelenks, kann der M. gastrocnemius durch eine statische Anspannung der Kniebeuger noch weiter gedehnt werden (. Abb. 18.17). 4.

Muskelaufbau der Fußheber

Nach jeder Mobilisationstechnik muss eine Aktivierung der Fußheber erfolgen. Die PNF-Techniken »Bewegen – Halten« aktiv gegen Kontakt/später Widerstand für die Dorsalextensoren sowie »Endstellung – Halten« können schon frühzeitig eingesetzt werden (. Abb. 18.12). Soll die Spannung auf den M. tibialis anterior und nicht auf die Zehenextensoren gelenkt werden, müssen die Zehen in Beugestellung gehalten werden. Diese Bewegung fällt vielen Patienten schwer, sollte aber unbedingt ansatzweise versucht werden, damit der Fuß nicht »aufgewalzt« wird.

18

Rotationswiderstände sind nur bei enger Indikationsstellung in der späten Konsolidierungsphase durchzuführen. Verstärkung kann über die M.-quadriceps-Spannung aufgebaut werden. PNF-Techniken, z.B. »Betonte Bewegungsfolge« mit aktiven Umkehrbewegungen in den Sprunggelenken, sind geeignete Übungsformen, wenn die Haltewiderstände oberhalb der Fraktur angesetzt werden. Bei passiver Fixation der Fraktur über den Malleolen können die in 7 Kap. 17 beschriebenen Übungen durchgeführt werden. Ist eine gute Grundstabilität vorhanden, können die Fußheber exzentrisch dynamisch und auch im geschlossenen System durch Veränderung der Unterschenkel-Fuß-Achse auf Waagen statisch/dynamisch geübt werden. Anfangs sollte das Gelenk noch bandagiert werden. Eine Ausnahme bilden die Frakturen, die mit einer Stellschraube versorgt wurden. Für die Patienten gilt die vorab beschriebene Bewegungsbegrenzung 0–0-freie Plantarflexion und keine dynamische Pro-/Supination bis zur Stellschraubenentfernung.

5.

Muskelaufbau des M. triceps surae

Das Training dieser für das Gehen so wichtigen Muskeln wird entsprechend den Vorschlägen durchgeführt, die in 7 Kap. 15 und 17 beschrieben wurden. Grundsätzlich gilt, dass die Kniebeugung in allen Variationen gegen manuellen oder gegen Gerätewiderstand intensiv geübt werden soll. Die dynamischen Sprunggelenkbewegungen müssen aktiv ohne Widerstand bis zur 7. postoperativen Woche ausgeführt werden. Die isolierte Plantarﬂexion wird durch Kontakt (Zug) an der Ferse geübt (. Abb. 18.13). Wie bereits erwähnt, dürfen Pro- und Supiation nur in der Nullstellung isometrisch gefordert werden. Dabei ist eine exakte manuelle Fixation erforderlich (. Abb. 18.14). In der Proliferationsphase werden Verstärkungstechniken, z.B. mittels statischer Spannung im PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie« und »Aktiver Umkehr« für das Sprunggelenk durchgeführt (. Abb. 18.15). Durch die Haltearbeit der Kniegelenkflexoren (Mm. ischiocrurales) und die geführte Plantarflexion wird der M. gastrocnemius fazilitiert (. Abb. 18.16). Es ist sinnvoll, die Dehnbarkeit des M. gastrocnemius durch das Vertauschen von Punktum fixum (hier der Fuß) und Punktum mobile (Knieflexion) zu verbessern (. Abb. 18.17). Bei Übungen am Zuggerät müssen die Schlaufen dorsal oberhalb des Sprunggelenks liegen. Mit Theraband und Zuggerät sind vielzählige statische und dynamische Bewegungsfolgen möglich. Das dynamische Beinachsentraining kann als Hausaufgabenprogramm im Türrahmen (Göhler 2007) eingeübt werden (. Abb. 5.11–15.14).

364

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

. Abb. 18.14a,b. Spannen in a Pround b Supination

1 2 3 4 5

a

6 7 8 9 10 11 . Abb. 18.17. Vertauschen von Punktum ﬁxum und Punktum mobile: Geringe dynamische Kniebeugung

12 13 14

. Abb. 18.15. Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie. Aktive dynamische Umkehr für das OSG

15

17

Erhalten der Funktion der gesunden Extremitäten

Widerstandsübungen für die Arme und das gesunde Bein können jüngeren Patienten als Hausaufgabe überlassen werden. Eingeübt werden:

5 5 5 5 5

16

Stütz- und Stemmmuster gegen Züge oder Therabänder, Übungen im Türrahmen, Bridging, Einbeinstand des gesunden Beins, Federn und Abstoßen mit Gehhilfen.

Bei älteren Patienten oder Mehrfachverletzten sollen die Übungen deren Problemstellungen angepasst, niedriger dosiert und mit dem Physiotherapeuten eingeübt werden. Sollen ältere Patienten in den ersten Wochen ent- oder minimal belasten, ist es wichtig, die Belastungsstufe wiederholt einzuüben. Die Fehlerquellen sind bekanntlich hoch. Die Patienten ermüden schnell; daher müssen die Pausen verlängert und evt. ein niedrig dosiertes Ausdauertraining absolviert werden. Die Auswahl geeigneter Gehhilfen sollte selbstverständlich sein.

18 19 20 21

6.

. Abb. 18.16. Anspannung des M. gastrocnemius im Sitz

365

18.2 Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks

7. Vorüben und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung

Zur Vorübung der Sprunggelenkstabilisierung bei Minimalbelastung eignet sich das Abstützen des Fußes an der Wand, auch gegen eine Waage und einen labilen Fußkreisel (. Abb. 17.7, 17.8). Soll das Sprunggelenk nach 6 Wochen mehr als 15 kg belasten, wird wahlweise aus dem hohen Sitz, Halbsitz, auf dem Hocker, Pezziball und im Zwei-/Einbeinstand geübt. Der betroffene Fuß steht auf einer Waage (7 Kap. 16). Stabilisationsübungen für das Sprunggelenk dürfen nun ohne Begrenzung ausgeführt werden. Die verordnete Teilbelastung muss jedoch eingehalten werden. Gesteigert wird die Stabilisation durch Veränderung der Sprunggelenkstellungen über verschiedene Beugewinkel des Kniegelenks (7 Kap. 17, 16 und 15). Die in der Mittelstandphase beanspruchten Muskeln können, wie in 7 Kap. 17, beschrieben, in PNF-Gehmustern auch im freien System geübt werden (7 Kap. 22). Der angepasste Widerstand wird plantar/lateral am Fuß angelegt. Der Physiotherapeut kann am unteren Bettende stehen, von wo aus er wesentlich geschickter greifen kann. »Bewegen – Halten« und »Betonte Bewegungsfolge« sind geeignete Techniken. Sie sind auch als Umkehrbewegungen sinnvoll einzusetzen. Beim Üben in der geschlossenen Kette können Therabänder und Züge benutzt werden (. Abb. 19.11). Für das eigenständige Üben eignen sich die Übungen im Türrahmen (Göhler 2007) in vielen Variationen (. Abb. 15.11– 15.14). Die von Larsen (2007) angegebenen Übungen und Mobilisationen der sog. »Spiraldynamik« des Fußes eignen sich ebenfalls sehr gut zur Schulung der korrekten Fußstellung für das physiologische Stehen und Gehen. Sie sind einfach zu erlernen und selbständig auszuführen (. Abb. 19.9–19.11). Vor der Gehschulung wird zunächst die erlaubte Belastung im Stand auf Waagen erspürt und kontrolliert, dann werden Einzelschritte über die im Boden oder einem großen Brett eingelassenen Waagen ausgeführt. Bevor der Patient eine Wegstrecke geht, erfolgen Stabilisationsübungen in Schritt- und leichter Grätschstellung bei exakt eingehaltener Belastung auf der Waage. Der Patient muss wiederholt die Belastung auf der Waage messen und kontrollieren. Ebenso soll er Beinachsenstellung und Rumpfhaltung wiederholt vor dem Spiegel überprüfen. In Einzelschritten werden Fersenablösung und -aufsetzen nach der Schwungphase sowie die Gewichtübernahme auf den Fuß gezielt eingeübt. Falls der Patient mit den Unterarmstützen nicht gut zurechtkommt, kann er diese Sequenzen sicher im Gehbarren üben. Der Bewegungsablauf »Fuß – Kniegelenk – Hüftgelenk – Becken – Rumpf – Kopfhaltung« und der Einsatz der Gehhilfen müssen als Ganzes beobachtet und korrigiert werden. Die Patienten werden angewiesen, zuhause entsprechend weiterzuü-

18

ben. Anhand wiederholter Spontanbelastungskontrollen kann sich der Physiotherapeut vergewissern, ob der Patient korrekt belastet. Soll die Vollbelastung geschult werden, kommen Gleichgewichtsübungen auf dem Sportkreisel, Schaukelbrett, Trampolin oder auf weichen Matten und Ballkissen zur Anwendung. Gehen mit Tempowechsel und Abbremsen sowie Richtungswechsel werden in vielen Variationen geübt. Weitere Übungen sollen alltags- und sportbezogen ausgewählt werden (7 Kap. 15, 16 und 17), z.B. Aufstehen, Hinsetzen, Treppensteigen, auf einer Rampe gehen etc. In den meisten Rehabilitationseinrichtungen kann ein Laufbecken für das Gehen im Wasser oder ein »Gehgarten« genutzt werden. Alle Ballsportarten, Skifahren oder Skilanglauf sollten für mindestens ein Jahr ausgesetzt werden. Über den Beginn entscheidet der Operateur. Das Osteosynthesematerial wird i.d.R. nach 1–2 Jahren entfernt.

18.2

Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks

Ursachen Siehe Verletzungsmechanismen der Luxationsfraktur. 5 Umknicken führt über einen forcierten Supinations-/Adduktionsmechanismus zur Verletzung der Ligg. tibiofibulare anterius und interosseum und der Ligg. fibulotalare anterius/posterius und fibulocalcaneare. Ein isolierter Riss des Deltabandes durch einen Pronationsmechanismus kommt seltener vor. Klinisch werden distale Syndesmosenrupturen und fibulare Bandrupturen unterschieden.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Bei distaler Syndesmosenruptur: 5 Schmerzen über dem anterolateralen Aspekt des oberen Sprunggelenks auf Druck und verstärkte Dorsalextension, 5 subjektives Instabilitätsgefühl, 5 eingeschränkte Dorsalextension. Bei frischen ﬁbularen Bandrupturen: 5 perimalleoläres Hämatom, 5 Druckschmerz unterhalb der Außenknöchelspitze, 5 Patienten beschreiben ein »Vertreten des Fußes« und einen hörbaren »Klick« (Weigel, Nerlich 2005), 5 Belastungsunfähigkeit, 5 Supinationsstress ist schmerzhaft, v.a. einige Tage nach dem Trauma.

366

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Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Die Kollateralbandverletzungen zählen zu den häufigsten Verletzungen überhaupt. Reißen alle drei lateralen Bänder, kommt es zu einer ausgeprägten Instabilität und einer Talusluxation. Analog zum Kniegelenk wird nach Zwipp (1986) die Instabilität als »anterolaterale Rotationsinstabilität« bezeichnet. Distale Syndesmosenzerreißungen werden hingegen oft übersehen. Bei den lateralen Kollateralbandverletzungen unterscheidet man Teileinrisse/Distorsionen und vollständige Kapsel-BandRisse; sie werden auch als »ligamentäre Frakturen« bezeichnet. Bei Teilrupturen kann es zu einer Subluxation des Sprunggelenks kommen, bei vollständigem Riss zu einer Luxation (. Abb. 18.2).

Ärztliche Behandlung Eine sorgfältige Diagnostik ist erforderlich, um eine komplette Bandruptur oder distale Syndesmosenruptur nicht zu übersehen. Die klinische Diagnose einer Syndesmosenruptur kann durch eine »Mortise-view«-Röntgenaufnahme (s.o.), einen Bewegungstest unter dem Bildwandler oder einen Stresstest im TELOS-Halteapparat gesichert werden. Eine Talusverschiebung nach lateral und eine deutliche Gabelerweiterung sprechen für eine Syndesmosenruptur. Innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Trauma kann auch eine Arthrografie den Beweis für eine Syndesmosenverletzung liefern. Fraktur, Flake-Fraktur oder Osteochondrose sollten über ein Röntgenbild ausgeschlossen werden. Die ﬁbulare Bandruptur wird in einer gehaltenen Aufnahme in Leitungsanästhesie in einem TELOS-Gerät bewertet. Gemessen werden Talusvorschub und Taluskippung (Zwipp 1994). Das Verletzungsausmaß einer Bandruptur wird in drei Grade eingeteilt. Das klinische Ausmaß wird in Grad 1 + etc., das röntgenologische Ergebnis in Grad- und mm-Abweichungen angegeben. Grad 1 +

Taluskippung von 5–9°, Talusvorschub von 5–7 mm

Grad 2 +

Taluskippung von 10–15°, Talusvorschub von 8–10 mm

Grad 3 +

Taluskippung von 16–30°, Talusvorschub > 10 mm

Die Beschwerden nach einem akuten Trauma können unangenehm sein. Ein ausgeprägtes Hämatom und Ödem bilden sich aus. Schmerzen bestehen auf Druck, bei aktiven und passiven Bewegungen, bei Dehnung und Belastung der Bänder. Wichtig Bei chronischer Instabilität der Sprunggelenke fehlen Hämatom und Druckschmerz.

Konservatives/operatives Vorgehen Isolierte Rupturen des Lig. tibioﬁbulare anterius werden konservativ behandelt. Das Sprunggelenk wird 5 Wochen in einer Orthese ruhiggestellt (Zwipp 1994, 2002). Bei einer erweiterten Ruptur erfolgt eine operative Stabilisie-

rung mit einer oder besser zwei Stellschrauben. Anschließend wird ein Gehgips für 8 Wochen bis zur Entfernung der tibiofibularen Stellschraube angelegt. Das Bein darf mit 20 kg belastet werden. Laterale Bandinstabilitäten werden heute zunehmend konservativ-funktionell behandelt. Bis zur Resorption des Hämatoms/Ödems wird ein Unterschenkelspaltgips angelegt. Danach erhält der Patient eine MHH-Caligamed-Orthese, die dauernd getragen werden muss. Die Belastung darf uneingeschränkt erfolgen, wenn keine Schmerzen oder Funktionsstörungen auftreten. Bei einer »Luxatio pedis supinatoria« ist ein operatives Vorgehen indiziert. Zur Anwendung kommen Bandnähte und transossäre Fixationen. Häufig wird die Operation erst einige Tage nach dem Unfall durchgeführt, wenn die Schwellung durch Hochlagerung und Kühlung zurückgegangen ist. Wie bei der konservativen Versorgung schließt sich für 5 Wochen eine Orthesenbehandlung an. Wichtig Als Folgeschaden einer nicht ausgeheilten Bandläsion kann eine chronische Instabilität mit nachfolgender Arthrose entstehen. Mediale Bandinstabilitäten sind äußerst selten; sie werden ana-

log zu lateralen Bandverletzungen behandelt. Zusätzlich werden sonografische Messungen zur Ermittlung eines Talusvorschubs durchgeführt. Wichtig Bei einer Taluskippung > 30° besteht eine »Luxatio pedis supinatoria«.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5

Wundheilungsstörungen, Neuropathien im N.-suralis-Versorgungsgebiet, tiefe Beinvenenthrombose, chronische Instabilität, wiederholtes Umknicken, Tendovaginitis, Arthrose.

Behandlungsmöglichkeiten

18

367

18.3 Achillessehnenruptur

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen

Grundsätzliches Vorgehen Schwerpunkt der Behandlung ist die Wiederherstellung der propriozeptiven Fähigkeiten der Sprunggelenke für alle Aktivitäten. Da die meisten Patienten mit einer Orthese frühfunktionell behandelt werden, sind Übungsprogramme im geschlossenen System sinnvoll (7 Kap. 5, 16, 17, 7 Abschn. 18.1). In . Übersicht 18.2 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeutischen Behandlung nach Kapsel-Band-Verletzungen zusammengefasst. . Übersicht 18.2. Gesichtspunkte der Behandlung 5 Förderung der Resorption des posttraumatischen Ödems. 5 Stabilierung des Sprunggelenks. 5 Mobilisation des Sprunggelenks mit aktiven oder passiven Techniken (Manuelle Therapie). 5 Gehschulung mit Teil- und Vollbelastung.

18.3

Achillessehnenruptur

Einteilung 5 komplette oder inkomplette Ruptur, 5 Riss am Übergang zum Muskelgewebe, 5 Ausriss am Kalkaneus.

Ursachen 5 meist indirekt ausgelöst durch ein Bagatelltrauma, z.B. bei Ballsportarten (Tennis, Volley-, Basketball) bei Freizeitsportlern, durch Abrutschen am Bürgersteig oder an der Treppe; seltener durch direkten Schlag oder Tritt, 5 Vorschädigungen (Achillodynie) durch lokale Kortisongaben oder rheumatische Erkrankungen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5 5

Peitschenschlag, stechender lokaler Schmerz, Zehenstand nicht möglich, Widerstand gegen Plantareflexion nicht möglich, sicht- und tastbare Delle der Sehne, deutliche Verbreiterung.

Der M. trizeps surae und seine kräftige Achillessehne hebt das Körpergewicht bei jeder Fersenablösung nach vorne oben. Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des menschlichen Körpers und hat eine Reißfestigkeit < 400 kp (Weigel, Nerlich 2005). Die kritische Durchblutungszone ungefähr 3–6 cm oberhalb des Ansatzes stellt eine Schwachstelle dar, an der die Sehne vorzeitig degeneriert. Bei indirekter Gewalteinwirkung reißt die Sehne meist im mittleren Drittel mit einem lauten »Peitschenknall«. Zehenstand ist nicht mehr möglich, und die Rupturstelle ist tastbar. Die Schmerzen sind gering.

Ärztliche Behandlung Diagnostisch zeigt die Sonographie einen kompletten oder teilweisen Achillessehnenriss. Eine operative Versorgung mit Durchflechtungsnaht ist heute obligatorisch. Der Zeitpunkt der Naht soll in der ersten posttraumatischen Woche liegen. Zur Anwendung können End- zu Endnaht, Durchflechtungsnaht, Faszienaugmentationsnaht, primäre Augmentation mit Kunststoffmaterial und Kollageprothesen kommen (Weigel, Nerlich 2005). In neuster Zeit werden auch perkutane Nahttechniken empfohlen. Die Nachbehandlung erfolgt mit einer Orthese, z.B. einem ASO-vacoped-achill-Schuh.

Physiotherapeutisches Behandlungskonzept Das in . Übersicht 18.3 zusammengefasste Schema wird im Klinikum Großhadern, LMU München, durchgeführt. . Übersicht 18.3. Behandlungskonzept bei Achillessehnenruptur (Klinikum Großhadern, LMU München) 5 Thromboseprophylaxe mit Heparin/Clexane bis zum Abschluss der Gips- oder Orthesenbehandlung (ca. 9 Wochen). 1. und 2. Woche 5 Ruhigstellung mit einer ventralen Unterschenkelgipsschiene 40° Plantarﬂexion (übergangsweise) oder 25° Plantarﬂexion in einer Orthese (ASO); Bestellung einer Schuherhöhung von 7 cm für den anderen Schuh. 5 Ausstreichen der Wade. 5 Manuelle Lymphdrainage. 5 Thromboseprophylaxe. 5 Entlastendes Aufstehen. 6

368

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Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

3. und 4.Woche 5 Ruhigstellung in 0–0–15° Plantarﬂexion in ASO. 5 Gehschulung mit Minimalbelastung plus Schuherhöhung des anderen Schuhs. 5 Aktives/passives Bewegen innerhalb der festgelegten Bewegungsgrenze. 5 Vorsichtige Narbenbehandlung. 5 Manuelle Lymphdrainage. 5.–8. Woche 5 Nullstellung in ASO. 5 Erarbeiten der aktiven Sprunggelenknullstellung. 5 Nach 6 Wochen beginnende Narbenbehandlung (Querdehnung der Narbe und Achillessehne). 5 Aktive Mobilisation der Dorsalextension. 5 Beinachsentraining in Nullstellung auf der Waage (Teilbelastung). 5 Aktive Dehntechniken für die Wadenmuskulatur. 5 Verbesserung der Muskelkraft, Propriozeption der Waden- und Fußhebermuskulatur. 9. Woche 5 Beginnendes Abtrainieren der Orthese (Ende der Heparingabe). 5 Gehschulung, sensomotorisches Training, Erarbeitung der vollen Belastung. 5 Schulung von Aktivitäten. Für weitere 6 Monate soll ein Fersenkisssen im gewohnten Schuh getragen werden.

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ab der 6. Woche werden folgende Maßnahmen durchgeführt: 5 Narbenbehandlung mit weicher Querdehnung, 5 aktive Dehntechniken, 5 Stabilisation in Nullstellung auf der Waage (schmerzfreie, kontrollierte Belastung). In der 9. Woche soll begonnen werden, die Belastung im Zwei-,

Einbein- und Zehenstand zu erarbeiten. Gehschulung und sensomotorisches Training schließen sich an (7 Kap. 5, 16 und 17). Es wird empfohlen, ein ca. 1 cm dickes Fersenkissen für 6 Monate in alle Schuhe zu legen, um die Vordehnung des M. gastrocnemius zu mildern.

Komplikationen 5 5 5 5

Reruptur, Wundheilungsstörungen, Hautnekrosen, Infektion.

Befunderhebung Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 18.1, auch in 7 Kap. 2 und 5.

Behandlungsmöglichkeiten In den ersten beiden Wochen darf der Patient nicht belasten, soll aber aufstehen. Er soll lernen, seine Wade selbst stündlich auszustreichen. Zusätzlich muss in den ersten beiden Tagen eine Ödembehandlung durch mildes Kühlen (Cryo-cuff, Dinkelsäckchen) erfolgen. Außerdem soll der Patient seine Zehen, die proximalen Gelenke bewegen. Ärztlicherseits wird die übliche medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bis zum Abschluss der Schuhbehandlung durchgeführt. In der 3. und 4. Woche kann die Minimalbelastung beginnen. Zusätzlich werden folgende Maßnahmen durch- bzw. weitergeführt: 5 aktives Üben des OSG bis zur Bewegungsbegrenzung ohne Widerstand, 5 Ausstreichen der Wade, 5 vorsichtige Narbenbehandlung nach Fädenentfernung und bei reizloser Narbe. In der 5–8. Woche folgt die progressive Erarbeitung der Dorsa-

lextension.

Grundsätzliches Vorgehen In . Übersicht 18.4 sind die Gesichtspunkte der Behandlung nach Achillessehnenruptur zusammengefasst. . Übersicht 18.4. Gesichtspunkte der Behandlung 1. 2. 3. 4. 5.

Verbesserung der Durchblutung Unterstützung der Heilung. Aktivierung der Fußheber. Kräftigung des M. gastrocnemius. Mobilisation der Sprunggelenke. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung, Aufbau der Sportfähigkeit.

1. Verbesserung der Durchblutung, Unterstützung der Heilung

(Maßnahmen, s. auch 7 Kap. 5, 17 und 7 Abschn. 18.1). Während der Gipsschienen- oder ASO-Behandlung soll der Patient häufig seine Wade selbst ausstreichen.

369

18.4 Patientenbeispiel

Unterstützende Maßnahmen sind: 5 Manuelle Lymphdrainage. 5 Aktives/assistives Bewegen. 5 Isometrisches Spannen des M. gastrocnemius im ASO, in vorgegebenem Bewegungsbereich und endgradig im Kniegelenk. 2. Aktivieren der Fußheber

Bewegen und Halten in allen Variationen. Gut geeignet sind die PNF-Technik »Betonte Bewegungsfolge« mit wechselnden Drehpunkten (gegen angepassten Widerstand erst ab 5. Woche) sowie das Üben über PNF-Verstärkungsmuster. Gewichtsverlagerungen im Sitz auf dem Ball nach hinten und vorne in der geschlossenen Kette. 3.

Kräftigung des M. gastrocnemius

PNF-Techniken »Bewegen – Halten«, »Betonte Bewegungsfolge«, »Dynamische Umkehr«, »Stabilisierende Umkehr« gegen Widerstand für die Kniebeugung und gegen Kontakt für die Drehpunkte oberes/unteres Sprunggelenk bis etwa 6 Wochen. Stabilisation der Sprunggelenknullstellungen in der geschlossenen Kette ab 6 Wochen. 4.

Mobilisation der Sprunggelenke

PNF-Techniken »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen«, aktive Dehntechniken, Cyriax-Querdehnungen ab 6./7. Woche. Narbenbehandlung mit Vibratorstab, Minimassagestab, Scarextractor, Silikon-Gel-Folie (7 Kap. 11, »Handchirurgie«. 5. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung, Aufbau der Sportfähigkeit

Üben des Gehmusters in der Entlastung. Üben der Teilbelastung in der geschlossenen Kette im hohen Sitz, Halbsitz auf dem Pezziball, mit dem Fuß auf der Waage. Eine Teilbelastung mit Absatzerhöhung oder Fersenkissen im Schuh von 1–1,5 cm soll bis zu 6 Monaten eingehalten werden. Stabilisation im Stand, auf Waage, Sportkreisel, Trampolin (. Abb. 16.22, 16.23, 16.24 a, 16.28–16.32), Ballkissen, Gehen gegen Widerstand am Ort, z.B. gegen Theraband, Zügel oder auf Laufband. Gehen mit Richtungs- und Tempowechsel, Gehen auf schräger Ebene, Treppensteigen etc. (7 Kap. 5, 15, 16 und 17). Einüben der Fußspirale nach Larsen (2007) im Stand (. Abb. 19.11). Das Einüben der Einbeinbelastung darf nur langsam, entsprechend der korrekten Ausführung vorheriger Übungen, gesteigert werden, auf Schmerzen und Ermüdungszeichen muss geachtet werden. Zehenstand und Zehengang sind auf dem Sportkreisel oder Schaukelbrett vorzuüben und erst nach sicherer Heilung der Sehne zu erarbeiten (ca. 10–12 Wochen).

18

Dann erst können sportspeziﬁsche Trainingsformen geplant und begonnen werden. In der Regel dürfen Patienten nach Achillessehnennaht ab der 16. Woche mit einem leichten Lauftraining beginnen. Die Entscheidung trifft der Operateur. Wichtig Bei Beschwerden wie Schmerzen und Verklebungen sollten die physiotherapeutischen Maßnahmen befundbezogen geändert werden. Abzuraten ist von Kortisoninjektionen – diese führen nachweislich zu einer Strukturauﬂösung der Sehne.

Übungsbeispiele Siehe 7 Kap. 17, »Unterschenkelfrakturen« und 7 Kap. 19, »Frakturen im Fußbereich«.

18.4

Patientenbeispiel

Befundaufnahme Name des Patienten: Frau M., 66 J. Befunddatum: 7 Tage postop. Name des Therapeuten: Frau G. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Sprunggelenkfraktur rechts Nebendiagnosen: Z.n. Strumektomie, arterielle Hypertonie Medikamente: Blutdrucksenker, Schilddrüsenhormonersatz,

Heparin, Ibuprofen Röntgenbild: Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur Weber C rechts x Versorgung: am Unfalltag operativ Q konservativ Q Versorgung:

Plattenosteosynthese des lateralen Malleolus rechts. Zuggurtungsosteosynthese des medialen Malleolus, rechts. Syndesmosennaht und Stellschraube. Stabilität:

OSG re: Eingeschränkte Bewegungsstabilität. Dorsalextension bis max. Nullstellung erlaubt. USG lagerungsstabil. Procedere:

Bis zur Fädenentfernung komplette Entlastung einschließlich Tragen der Gipsschiene. Im Anschluss für 6 Wochen Minimalbelastung und Üben bis zur Nullstellung. Ab 7. Woche Entfernen der Stellschraube und Teilbelastung. Ab 8. Woche zur Vollbelastung steigern.

370

1 2 3

Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

ICF-Dokumentation

Unfallanamnese:

Der Unfall ereignete sich, als die Patientin in ihrem Haus die Treppe hinunter stieg. Sie knickte um, hatte heftige Schmerzen und konnte den rechten Fuß weder belasten noch bewegen. Ihr Ehemann fuhr sie sofort in die Klinik, wo sie noch am selben Tag operiert wurde.

Name/Alter: Frau M., 66 J. Diagnose: Z.n. bimalleolärer OSG-Fraktur rechts mit Syndes-

mosenruptur, Z.n. Plattenosteosynthese der Fibula, Zuggurtungsosteosynthese der Tibia, Syndesmosennaht und Sicherung mittels Stellschraube

4 5 6 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Patient

8

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patientin gibt an, 5 ihr rechtes Sprunggelenk spanne und schmerze, v.a. in Tieﬂage, 5 sie könne ihr Sprunggelenk mit Gipsschiene gar nicht, ohne Gipsschiene wenig bewegen, 5 sie habe Blutergüsse am Fuß, 5 ihr Fuß sei sehr geschwollen und habe zwei große Narben, 5 ihr Blutdruck sei manchmal erhöht.

Patientin gibt an, 5 sie dürfe den Fuß nicht belasten, 5 sie dürfe nur mit Gipsschiene aufstehen, 5 sie müsse mit Unterarmstützen auf einem Bein hüpfen, 5 sie könne nur 20–30 m gehen, 5 ihre Arme würden zittrig beim Gehen, 5 sie könne nicht die Treppe gehen, 5 sie müsse sich zur Körperpﬂege und zum An-/ Entkleiden setzen.

Patientin gibt an, 5 sie könne das Schlafzimmer in der 1. Etage nicht erreichen, 5 sie könne ihren Haushalt nicht alleine führen; ihr Ehemann müsse ihr dabei helfen, 5 sie könne das Enkelkind nicht beaufsichtigen, 5 sie könne nicht am Wirbelsäulenkurs teilnehmen, 5 sie könne nicht Auto fahren; ihr Sohn müsse sie zum Arzt und zur Physiotherapie bringen.

371

18.4 Patientenbeispiel

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

5 Die Gelenkkonturen sind aufgrund einer Schwellung nicht abgrenzbar. 5 Die mediale Narbe ist 7 cm lang, Verlauf über Malleolus medialis. Die laterale Narbe ist 12 cm lang, Verlauf kranial des Malleolus lateralis. Beide Narben sind gerötet, verkrustet und mit Fäden versorgt. 5 Der Turgor des gesamten rechten Fußes ist deutlich erhöht. 5 Die lokale Temperatur ist erhöht. 5 Oberﬂächensensibilität ist o.B. 5 Bei Druckpalpation bleibt eine Delle bestehen. 5 Die Diﬀerenz der Umfangmaße auf Malleolenhöhe ist rechts +2,5 cm. 5 Gelenkmaße:

5 Statik: Rechtes Bein entlastet, ohne Fußkontakt zum Boden.

5 Aufgrund stationären Aufenthaltes nicht beurteilbar (Siehe Patientenperspektive).

Therapeut

DE–0–PF

aktiv

Passiv

li

10–0–45°

15–0–50°

re

0–10–25°

0–5–30

5 MTW: – Muskulatur proximal der Fraktur o.B. – Zehenmuskulatur o.B. – M. tibialis anterior und M. triceps surae nur bis Wert 2 getestet. – In-/eversorische Muskulatur aufgrund Versorgung nicht getestet. 5 Ausdauerkraftdeﬁzit der skapulothorakalen Muskulatur und des M. latissimus dorsi beidseits. 5 Schmerz: – Lokalisation: im Narbenbereich. – Qualität: spannend, ziehend. – Quantität: VAS 3 in Hochlage, VAS 5 in Tieflage. 5 Vitalwerte: in Ruhe RR

OSG re

+++PF

Kniegelenk re

+++ Flexion

Hüftgelenk re

+++ Flexion

Becken

ventral gekippt

LWS

++

BWS

+

HWS

+

Schultergürtel

++ Elevation beidseits

5 Gehen: Schwebegang mit Gipsschiene und Unterarmgehstützen im DreiPunkte-Gang. Rechtes Bein ruhig in Flexionsstellung gehalten. 5 (WS und Schultergürtel siehe Statik.) 5 Gehstrecke 20 m, Gangtempo 40 Schritte/min. 5 Treppe aufgrund Unsicherheit beim Gehen auf der Ebene noch nicht möglich. 5 Anstieg der Vitalwerte nach 20 m Gehen. 5 Transfers: RL–Sitz–Stand und umgekehrt sind sicher unter Einhaltung der Entlastung möglich. 5 Körperpﬂege nur im Sitzen möglich. 5 Tragen und Heben von Gegenständen nicht möglich.

nach Belastung (20 m Gehen)

140/90 mm/Hg 160/95 mm/Hg

Herzfrequenz 84 Schläge/min 120 Schläge/min Umweltfaktoren (–) Schlafzimmer in 1. Etage, nur über Treppe erreichbar (+) Unterstützung und Hilfe durch Ehemann und Sohn (+) Medikamente: Blutdrucksenker, Schilddrüsenhomonersatz, Heparin, Ibuprofen

Personenbezogene Faktoren (+) hohe Motivation (+) sehr gute Compliance

18

372

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Kapitel 18 · Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Frau M. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihr wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

18.5

Literatur

Basmajian JV et al. (1985) Muscles alive. Their function revealed by electromyography, 5th edn. Williams & Wilkins, Baltimore London Sydney Biewener A et al. (2002) Funktionell ausgerichtete Nachbehandlung von Osteosynthesen des oberen Sprunggelenkes mit dem ﬂexiblen Arthrodesestiefel (Variostabil). Z Orthop 140: 334–338 Bizzini M et al. (1991) Propriozeptives Training der unteren Extremität auf instabilen Ebenen. Manuelle Medizin 29: 14 Bizzini M et al. (1991) Propriozeptives Training der unteren Extremität auf instabilen Ebenen. Manuelle Medizin 29: 14–20 Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Cailliet R (1972) Foot and ankle pain. Davis, Philadelphia Göhler B (2007) Komplexbewegung contra Einseit- Haltung. Pﬂaum, München Bad Kissingen Berlin Düsseldorf Heidelberg Hahn F et al. (1994) Dynamische tibio-ﬁbulare Fixierung mit dem Syndesmosenplättchen nach Rahmanzadeh. Aktuelle Traumatol 6: 105 Hüter-Becker A et al. (2002) Das neue Denkmodell der Physiotherapie, Bd 1. Thieme, Stuttgart New York Jerosch J, Heisel J (2004) Das Kniegelenk. Pﬂaum, München Bad Kissingen Berlin Düsseldorf Heidelberg Kapandji IA (1985) Funktionelle Anatomie der Gelenke, Bd 2. Enke, Stuttgart Klein-Vogelbach S (1995) Gangschulung zur Funktionellen Bewegungslehre, Springer, Berlin Heidelberg New York Larsen C (2007) Gut zu Fuß ein Leben lang, Spiraldynamik, 3. Auﬂ. Trias, Stuttgart Larsen C (2003) Füße in guten Händen, Spiraldynamik. Thieme, Stuttgart Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2. Auﬂ. Pﬂaum, München McDonald et al. (1996) Ilizarow-Treatment of pilon fractures. Clin Orthop 325: 232–238 Mittlmeier T (1991) Statische und dynamische Belastungsmessungen am posttraumatischen Fuß. Orthopäde 20: 22–32 Richter J et al. (1999) Stabile Knöchelbrüche, Indikation zur Operation oder konservativer Therapie? Orthopäde 28: 493–499 Spirgi-Gantert I, Suppé B, Eicke-Wieser K (2006) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics, Therapeutische Übungen, 5. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Spirgi-Gantert I, Suppé B (Hrsg) (2007) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics, Die Grundlagen. 6. Auﬂ. Springer, Berlin Heidelberg New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1. Springer, Heidelberg Berlin New York Tokio Willenegger H (1961) Die Behandlung der Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenkes nach biomechanischen Gesichtspunkten. Helv Chir Acta 28: 225

Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Heidelberg Berlin New York Zwipp H et al. (2000) Fibulare Bandruptur. Naht oder konservative Therapie? Trauma Berufskrankheiten 2: 169–172 Zwipp et al. (2002) Frakturen und Luxationen. In Wirth CJ (Hrsg) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York

Die Abbildungen 18.10–18.17 verdanke ich Frau Claudia Klose, PT-Schule BKH Günzburg.

19

Frakturen im Bereich des Fußes Einteilung – 374

19.1

Kalkaneusfraktur – 374 Einteilung – 374 Ursachen – 374 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 374 Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 374 Komplikationen – 377 Befunderhebung – 377 Behandlungsmöglichkeiten – 378 Übungsbeispiele – 381

19.2

19.3

Einteilung – 386 Ursachen – 386 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 386 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 386 Komplikationen – 386 Behandlungsmöglichkeiten – 386

19.4

Zehenfrakturen – 387 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 387 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 387 Komplikationen – 387 Behandlungsmöglichkeiten – 387

Talusfraktur (Talusluxationsfraktur) – 382 Einteilung – 382 Ursachen – 383 Charakteristische Symptome/ Leitsymptome – 383 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 384 Komplikationen – 385 Befunderhebung – 385 Behandlungsmöglichkeiten – 385

Metatarsalfrakturen, Luxationen des Fußes – 386

19.5

Literatur – 387

374

1 2 3

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

Einteilung

Ursachen

5 Kalkaneusfraktur, 5 Talusfraktur und Fraktur des Os naviculare bzw. des Os cuboideum, 5 Metatarsusfrakturen, 5 Zehenfrakturen.

5 Stauchungsmechanismus durch Fall auf die Ferse aus großer Höhe, 5 Quetschung, z.B. bei Auffahrunfall.

4

19.1

5

Einteilung

6

Die Klassifikation wird meist nach einer axialen oder koronaren CT-Darstellung vorgenommen. Ausschlaggebend für das weitere Verfahren sind v.a.: 5 Gelenkbeteiligung, 5 Anzahl der Frakturfragmente und 5 deren Dislokation.

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Kalkaneusfraktur

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5

Weichteilschädigung, Schmerzen bei Pro- und Supination, Druckschmerz, Belastungsunfähigkeit.

Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Biomechanik Tragfähigkeit und Belastung des Fußes

Bewertet werden exartikuläre und intraartikuläre Frakturen der subtalaren oder kalkaneokuboidalen Gelenke mit Typ A und B (AO), neuerdings auch die Luxationsfraktur mit Typ C. Nach Essex-Lopresti (s. Trentz u. Bühren 2001) werden die Frakturen eingeteilt in: 5 nicht dislozierte Fraktur, 5 »Tongue type«-Fraktur, 5 »Joint depression type«-Fraktur, 5 Trümmerfraktur. In der Klassiﬁkation nach Sanders (1992, 2000) werden Kalkaneusfrakturen nach Frakturlinien und Dislokationen eingeteilt. Typ I

Nicht dislozierte Fraktur

Typ II

Eine dislozierte Frakturlinie

Typ III

Zwei dislozierte Frakturlinien

Typ IV

Drei und mehr dislozierte Frakturlinien in der posterioren Facette

Die Unterbezeichnungen A, B und C beziehen sich auf die Lage der Fraktur: 5 A = lateral, 5 B = zentral, 5 C = medial (Höhe des Sinus tarsi). Zwipp (1994) erweitert die Skala noch, indem er die Anzahl der Fragmente und der beteiligten Gelenkfacetten, den Weichteilschaden und Zusatzfrakturen miteinbezieht.

Nach Bergmann (1989) trägt der Kalkaneus das Gesamtgewicht des Körpers und ein Mehrfaches davon (s.u.) beim Gehen, Laufen und Springen. Die Gewichtsvektoren werden auf den Kalkaneus, den Mittelfuß und den Vorfuß verteilt. Die Form des Kalkaneus gibt die Höhe des Längsgewölbes vor. Nach Kapandji (1985) trägt im Stand die Ferse die Hauptlast des Körpergewichts (etwa 50 des Körpergewichts). Vom Unterschenkel wird die Körperlast über den Talus in drei Richtungen weitergeleitet, auf 5 den Kalkaneus, 5 den 1. Zehenstrahl und 5 den 5. Zehenstrahl. Der Talus gleitet dabei auf dem Kalkaneus, wodurch eine Art »Verschraubung der Beinachse« in anterior-posteriorer, lateralmedialer und rotatorischer Richtung entsteht Messresultaten von Biomechanikern wie Bergmann et al. (1989) und Hofmann (1988) zufolge übersteigen die an den Gelenken der unteren Extremität wirkenden Kräfte das Körpergewicht um 315 (3000 N). Beim Gehen mit zwei Unterarmstützen liegt die Belastung immer noch bei 180 des Körpergewichts. Tragfähigkeit und Belastung müssen deshalb sorgfältig aufeinander abgestimmt sein, um Folgeschäden für das subtalare und das talokalkaneonavikulare Gelenk zu vermeiden. ! Cave Es kann daher nicht oft genug darauf hingewiesen werden, dass eine zu frühe Belastung der Gelenke Langzeitschäden verursacht.

Biomechanik und Pathologie

Die Kalkaneusfraktur ist die häufigste Tarsusfraktur (. Abb. 19.1, 19.4, 19.5, 19.6). Es kommen Impressions-, Trümmer-, Schräg- und

19.1 Kalkaneusfraktur

375

19

. Abb. 19.1a,b. a Kalkaneusfraktur, b Plattenosteosynthese

Diagnostik

ler (1931, 1977) beträgt der Winkel 20–40° (. Abb. 19.7 a). Sinkt der Kalkaneus zusammen, verkleinert sich der Winkel und kann sogar negativ werden. Gleichermaßen wird das Längsgewölbe abgeflacht, so dass man von einem »traumatischen Plattfuß« spricht. Zur Sicherung der Diagnose werden Röntgenaufnahmen in drei Ebenen angefertigt. Durch die axiale Röntgenaufnahme wird der axiale Winkel bestimmt (. Abb. 19.7 b). Heute hat die Messung der Winkelveränderung jedoch an Bedeutung verloren, da das Computertomogramm mit axialer und koronarer Schnittführung die genaue Zuordnung der Fragmente und damit die Entscheidung zur Operation möglich macht.

Über ¾ aller Kalkaneusfrakturen sind intraartikuläre Frakturen. Aufschluss über die Anzahl der Fragmente und Gelenkbeteiligung gibt das Computertomogramm. Klinisch führt die Dislokation der Fragmente zu einer Rückfußverbreiterung und Valgus-Pronations-Fehlstellung. Häufig wird die Peroneussehne zwischen Fibulaspitze und Kalkaneus eingeklemmt. Das Längsgewölbe wird abgeflacht, die Bewegungen im unteren Sprunggelenk sind eingeschränkt und schmerzhaft. Das Hämatom und Ödem erscheinen an der Fußsohle sowie hinter den Malleolen (. Abb. 19.2, 19.3). Diﬀerenzialdiagnostisch sollte bei starker Hämatombildung an der Fußsohle auch an ein Kompartmentsyndrom gedacht werden (evt. Sensibilitätsstörungen). Kalkaneusfrakturen ohne Dislokation werden häufig, v.a. bei polytraumatisierten Patienten, übersehen oder als Distorsion eingeordnet. Die Veränderung des Tuber-Gelenkwinkels gibt den Schweregrad der Fraktur an. Nach v. Lanz-Wachsmuth (1972) und Böh-

. Abb. 19.2. Postoperative Symptomatik, aktive Dorsalextension

Abrissfrakturen vor, relativ häufig auch doppelseitig. Beim Fall

aus der Höhe drückt z.B. die starke vertikale Kraft die vordere Kante der Talusgelenkfläche gegen den Kalkaneus und verursacht die sog. »Primärfraktur«. Kommen weitere Kompressionskräfte dazu, entsteht die sog. »Tongue-Fraktur« oder die »Jointdepression-Fraktur«. Bei einem Stauchungsmechanismus kommt es aufgrund der versetzten Vertikalachse von Talus und Kalkaneus zu einer Scherfraktur am Kalkaneus (Zwipp 1994).

Ärztliche Behandlung

376

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

1 2 3 4 5 6

. Abb. 19.3. Aktive Plantarﬂexion . Abb. 19.5. Rekonstruktionsplattenosteosynthese, stufenfreie Rekonstruktion der posterioren Gelenkﬂäche, Wiederherstellung des Böhler-Winkels

7 8

. Abb. 19.6. Rekonstruktionsplatten-Osteosynthese, Aufnahme von dorso-plantar

9 10 11 12 13

a

14 15 16 17

b

18

. Abb. 19.4a,b. a Kalkaneusfraktur Typ »Joint-depression«, b sagittale Rekonstruktion mit CT

19

Operatives/konservatives Vorgehen

20

Kalkaneusfrakturen werden in den letzten Jahren zunehmend operativ mit Rekonstruktionsplatten- und/oder Schraubenosteosynthesen und mit Spongiosaauffüllung versorgt. Oﬀene Frakturen können mit einem Minifixateur externe behandelt wer-

21

den. Diese Versorgungen gelten als bewegungsstabil.

Bei dislozierten intraartikulären Frakturen ist ein operatives Vorgehen nach Sanders (1992) mit winkelstabilen Kalkaneusplatten indiziert. Ein minimalinvasives Vorgehen mit perkutanen K-Drähten und Fixateur externe wird bei jugendlichen Patienten durchgeführt. Eine konservativ-funktionelle Behandlung kommt infrage bei: 5 Sanders-Typ-1-Frakturen, 5 kritischen Weichteilverletzungen, 5 Diabetikern, 5 HIV-Infizierten und 5 Patienten mit niedriger Compliance.

377

19.1 Kalkaneusfraktur

Komplikationen 5 Inkongruenz des unteren Sprunggelenks mit nachfolgender Arthrose des Subtalargelenks, 5 Fehlstatik: »traumatischer Plattfuß«, 5 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), 5 Kompartmentsyndrom, 5 Impingement der Sehne des M. peroneus longus, 5 Krallenzehen als Folge eines übersehenen Kompartmentsyndroms, 5 Wundheilungsstörung, Infektion (Osteitis).

Befunderhebung Beurteilen

5 Röntgenbild in 2 Ebenen und axial, koronare und axiale Computertomographie. 5 Hautdurchblutung. 5 Schwellung, besonders an der Fußsohle und hinter dem Knöchel. 5 Hämatome. 5 Gelenkstellung des oberen und unteren Sprunggelenks. 5 Valguspronationsstellung. 5 Längsgewölbeabﬂachung. 5 Atrophie und Tonus der Muskulatur des Unterschenkels.

Messen

5 Aktives Bewegungsmaß des oberen und unteren Sprunggelenks. 5 Fersenbreite im Seitenvergleich. 5 Umfang an vorgeschriebenen Stellen.

Prüfen

5 Qualität des Bewegungsstopps. 5 Muskeltest der Unterschenkelmuskulatur bis Teststufe 3 (v.a. M. gastrocnemius, M. tibialis posterior, M. peroneus longus und kleine Fußmuskeln). 5 Sensibilität. 5 Stabilität der Beinachse bei Sohlenkontakt, bei Teilbelastung und nach ca. 13 Wochen bei Vollbelastung. 5 Pulse.

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen bei Bewegung und Belastung (VAS). 5 Sonstige Beschwerden. 5 Ganganalyse. 5 Aktivitäten, Selbständigkeit im Alltag und Beruf. 5 Umweltfaktoren und Teilhabe an der Gesellschaft.

. Abb. 19.7a,b. a Tuber-Gelenkwinkel (nach v. Lanz-Wachsmuth 1972 u. Böhler 1931, 1977), b axialer Winkel

Belastungsstabilität In der Literatur werden unterschiedliche Vorgehensweisen bzgl. der Be- und Entlastung angegeben: Die Verordnung für die Zeit der Minimalbelastung variiert zwischen 6–12 Wochen; dementsprechend kann die Teilbelastung zwischen 7. und 13. Woche angeordnet werden. Die Vollbelastung soll ab der 13. – 15. Woche stufenweise erarbeitet werden. Andere Autoren lassen die Patienten 3–6 Wochen entlasten. Patienten mit doppelseitigen Kalkaneusfrakturen erhalten einen Allgöwer-Entlastungsapparat oder einen Entlastungsstiefel für ca. 6 Wochen, (. Abb. 17.4), bei denen das Körpergewicht am Tibiakopf abgestützt ist. Häufig bleiben Fehlstellungen des unteren Sprunggelenks bzw. eine Fehlstatik des Längsgewölbes bestehen und führen zu arthrotischen Veränderungen. Dann kann eine Arthrodese durchgeführt werden. Zur exakten Ermittlung der Fehlbelastung können heute vergleichende Druckverteilungsmessungen nach Mittlmeier durchgeführt werden (. Abb. 18.7). Die Patienten benötigen Einlagen, manchmal sogar orthopädische Schuhe. Nicht selten muss eine sekundäre Arthrodese vorgenommen werden.

19

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1

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

Behandlungsmöglichkeiten

wird anhand des Röntgenbildes und durch das Messen des Tubergelenkwinkels entschieden.

Grundsätzliches Vorgehen

2

In . Übersicht 19.1 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Frakturen im Fußbereich zusammengefasst.

3

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Förderung der Resorption des Hämatoms und Ödems. Lagerungskontrolle. Schulung der kleinen Fußmuskeln. Kräftigung des M. gastrocnemius. Erhalten der Muskelfunktionen des gesamten Beins. Erhalten der Funktionen der nicht betroﬀenen Extremitäten. 7. Mobilisation des unteren und oberen Sprunggelenks. 8. Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung.

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Bei insuﬃzientem M. gastrocnemius und Testwerten unter 3 sollte der Muskel nicht in Dehnstellung gelagert werden.

. Übersicht 19.1. Gesichtspunkte der Behandlung

4

9

Wichtig

1.

Förderung der Resorption des Hämatoms und Ödems

Alle Maßnahmen der Physikalischen Therapie kommen zur Anwendung, wenn funktionell behandelt wird. Besonders wirksam sind Eisanwendungen in den ersten Stunden, Manuelle Lymphdrainage, Streichungen und Hauttechniken der Bindegewebsmassage sowie die Anwendung einer AV-Pumpe (Fußmanschette mit wechselndem leichtem Druck). Das Bein wird auf einer Schaumstoffschiene hochgelagert, und der Patient wird aufgefordert, es häufig selbst umzulagern (nach Ratschow). Er soll stündlich 10- bis 15-mal isometrisch im Sekundenrhythmus die Fuß- und Wadenmuskulatur anspannen. Zwischen den Behandlungszeiten sollte anfangs ein Kompressionsverband mit Schaumstoffabpolsterung von den Grundgelenken bis über die Knöchel angelegt werden (evt. Cryo-cuff ). Da die Schwellungen lange bestehen bleiben können, werden die Maßnahmen nach 2–3 Wochen gewechselt. Bei Patienten mit Osteosynthese soll die Wundheilung beobachtet werden. Während der Entzündungsphase können in einen trockenen Baumwollbezug eingepackte »Cool packs« oder Dinkelsäckchen mit Abstand zur Wunde auf die Haut aufgelegt werden. Anschließend kommen die oben genannten Anwendungen zum Einsatz. 2.

3.

Schulung der kleinen Fußmuskeln

Es ist schwierig, die kleine Fußmuskulatur in einer entlasteten Position wirksam zu üben. Zehengreifübungen sind wenig effektvoll; erst in der Belastung werden die Zehenflexoren wirklich gefordert. Einen Kompromiss bieten PNF-Techniken an: Die das Knieoder Sprunggelenk bewegenden Muskeln arbeiten in »Dynamischer Umkehr« oder »Betonter Bewegungsfolge«, während die Zehen ein Seil, einen Stift, ein Tuch o.Ä. festhalten. In der geschlossenen Kette ist in unterschiedlichsten Entlastungs- oder Belastungsstufen ein Fuß- Beinachsen-Training möglich, z.B. gegen Bodenkontakt, eine Waage, die Wand, ein Brettchen (. Abb. 19.8) oder einen Fußkreisel (. Abb. 17.7, 17.8). Auf dem Tilt Table können bei mehrfachverletzten Patienten die Belastungsstufen exakt eingestellt werden (7 Kap. 16 und 21). Spezielle Übungsformen aus der Spiraldynamik zum Aufbau des Fußgewölbes kommen ab der späten Konsolidierungsphase zur Anwendung (. Abb. 19.9, 19.10, 19.11). 4.

Kräftigung des M. gastrocnemius

Bei eingestauchten Frakturen kann das Auftrainieren des M. gastrocnemius gegen Kontakt/angepassten Widerstand erst ausgeführt werden, wenn anzunehmen ist, dass sich die Stellung des Kalkaneus nicht mehr verändert. In der Proliferations- und frühen Konsolidierungsphase (bis 6 Wochen) sind alle Formen des Bewegens und Haltens sowie die PNF-Techniken »Betonte Be-

Lagerungskontrolle

Patienten mit doppelseitigen Kalkaneusfrakturen oder zusätzlichen Frakturen müssen mit längeren Liegezeiten rechnen. Für diese Patienten ist eine sorgfältige Hochlagerung notwendig. Die Fersen müssen druckfrei gelagert sein, da sonst leicht eine Druckstelle oder sogar ein Dekubitus entsteht. Ob das obere Sprunggelenk in 90°-Stellung gelagert werden kann, . Abb. 19.8. Zehenkräftigung mittels glattem Brettchen

379

19.1 Kalkaneusfraktur

19

wegungsfolge«, »Dynamische oder Stabilisierende Umkehr« effektiv. Bei Übungen in der geschlossenen Kette muss die Minimalbelastung auf der Waage eingehalten werden. Nach Osteosynthesen gelten die Regeln der AO; eine Bewegungsstabilität erlaubt aktives oder passives, schmerzfreies Bewegen. Auch Theraband und Zuggerät können vielfältig eingesetzt werden. Anfangs liegen die Schlaufen oberhalb des Sprunggelenks am distalen Unterschenkel, nach ca. 6 Wochen kann eine Schlaufe am Vorfuß angelegt werden und leichten Widerstand für die Plantarflexion/ Supination setzen (7 Kap. 15, 16 und 5). 5.

. Abb. 19.9. Formen des C-Bogens, Spiraldynamik nach Larsen (2000)

Erhalten der Muskelfunktion des gesamten Beins

Üben in der geschlossenen Kette im Sinne der Stabilisierung der Beinachse unter einzuhaltender Belastungsstufe und ein propriozeptives Training in verschiedenen Ausgangspositionen, z.B. im Halbsitz oder im hohen Sitz auf dem Therapieball (7 Kap. 5, 15, 16, 17 und 18) sind wirkungsvolle Ansätze, um die Muskeln in deren Funktion zu stärken. 6. Erhalten der Funktionen der nicht betroﬀenen Extremitäten

Siehe vorherige Kapitel. Wichtig Das Auftrainieren der Bein- und Armmuskulatur ist v.a. bei doppelseitigen Kalkaneusfrakturen eine wichtige Aufgabe. Der Einsatz von Geräten ist dabei eﬀektiver als der Einsatz manueller Techniken.

. Abb. 19.10. Fußspirale (Larsen 2000)

Sind Gruppenbehandlungen möglich, können die Patienten in Partnerarbeit üben. Ein Bewegungs- oder Schwimmbad kann für ein Schwimmtraining und teilbelastetes Gehen im Wasser genutzt werden. 7.

Mobilisation des unteren und oberen Sprunggelenks

Die intensive Mobilisation der Sprunggelenke kann erst nach erneuter Röntgenkontrolle und Beurteilung der Kalkaneusstellung und -ausheilung beginnen. Bei lang andauernden Schwellungen, Gelenkfehlstellungen oder Complex Regional Pain Syndrome ist mit einer ausgeprägten Kontraktur des unteren Sprunggelenks zu rechnen. Durch die fehlende Belastung ist auch das obere Sprunggelenk nicht immer frei beweglich. Weichteilkontrakturen sind durch aktive Dehntechniken oder Manuelle Therapie behandelbar. Manifeste Gelenkfehlstellungen benötigen eine operative Korrektur, eine Arthrodese oder einen individuell gefertigten Schuh. Zur Wahl stehen Techniken der Manuellen Therapie und/ oder PNF-Techniken wie »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen mit aktivem/passivem Weiterziehen«, »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« und »Halten – Entspannen«. . Abb. 19.11. Vier-Punkte-Stand mit Theraband (Larsen 2000)

380

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Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

Wichtig Die Wahl der Mobilisationstechnik richtet sich nach der Qualität des Bewegungsstopps und des Schmerzes.

Der Kontakt/Widerstand am Rückfuß muss möglichst weich sein. Der Griff an der Ferse (. Abb. 18.12–18.17) muss mit dem Patienten abgesprochen werden. Bei distal angelegtem Griff wird nur der Vorfuß »aufgewalzt« oder in Adduktion bzw. Abduktion mobilisiert. In der Mehrzahl der Fälle wirkt sich die stärkere Grundspannung der Pronatoren oder die frakturbedingte Fehlstellung als Pronationskontraktur aus. Schmerzen an der Operationsnarbe/der Fraktur müssen vermieden werden. In der Regel liegt es an der Grifftechnik, die man mithilfe eines kleinen Schaumstoffpolsters verbessern kann. Narbenbehandlungen und manuelle Dehnungen ergänzen die Mobilisationstechniken. Arthrogene Kontrakturen werden am effektivsten mit Traktion und Gleiten des Kalkaneus/Talus behandelt. Sie können eingesetzt werden, wenn ärztlicherseits Teilbelastung erlaubt ist. Leider muss bei schweren Trümmerfrakturen mit einer bleibenden Bewegungseinschränkung gerechnet werden. 8. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung

Am besten werden Stützfunktion der Arme für das Gehen mit Unterarmstützen und Mehrbelastung des nicht betroffenen Beins in der geschlossenen Kette und im Gehen geschult. Anfangs sind Gehstrecke und Tempo reduziert und werden langsam gesteigert. Patienten mit einseitiger Kalkaneusfraktur sollen unmittelbar nach der Versorgung bzw. nach Entfernung der RedonDrainage aufstehen. Das betroffene Bein wird bandagiert und soll entsprechend der ärztlichen Verordnung entlasten oder minimal belasten. Dürfen beide Beine nicht belastet werden, werden Allgöwer-Entlastungsapparat oder Entlastungsstiefel eingesetzt. Als Ausgangspositionen zur Stabilisierung der Beinachse kommen infrage: hoher Sitz/Halbsitz mit Bodenkontakt/Abstellen des Fußes auf einer Waage und Stand auf dem gesunden Bein, Sitz und Stand im Türrahmen (. Abb. 15.11–15.14). Zunächst erfolgt die Stabilisierung durch manuellen Kontakt. Am Ende der Konsolidierungsphase werden Übungsgeräte benutzt wie z.B. Expander, Hanteln, Theraband oder Zuggerät, mit dem Ziel, Kraft, Ausdauer, ökonomischen Krafteinsatz und Reaktionsfähigkeit zu verbessern. Der stufenweise Aufbau der Belastung wird in der geschlossenen Kette mit Minimal-, Teil- und Vollbelastung zu gegebenem Zeitpunkt eingeübt (7 Kap. 15–18). Der verletzte Fuß muss in der vorgegebenen Belastungsstufe schmerzfrei sein.

Nach ca. 6 Wochen (bei schweren Frakturen erst nach 12 Wochen) kann nach Rücksprache mit dem Arzt die Teilbelastung beginnen. Dann können labile Sitz- oder Standpositionen auf dem Pezziball, Ballkissen oder der Schaumstoffmatte gewählt werden. Die korrekte Belastung des Fußes wird mit der Spiraldynamik vor- und eingeübt. Die komplexe Bein-BeckenRumpf-Stabilität und BWS-Aufrichtung wird in belasteten Positionen (Einbeinstand, Einbeinzehenstand) durchgeführt, z.B. im Türrahmen (Göhler 2007). Auf Schmerzen, Ermüdungszeichen und andere Reizzustände ist zu achten. Gegebenenfalls muss die Dosierung zurückgestuft werden. Sinnvoll kann auch das Üben der Belastung im Bewegungsbad sein, allerdings ist dort eine exakte Kontrolle der tatsächlichen Belastung nicht möglich. Gehschulung Gehübungen in verschiedenen Belastungsstufen werden bereits kurz nach der Verletzung/Osteosynthese begonnen. Mit entsprechenden Gehhilfen lernen jüngere Patienten sehr schnell den Drei-Punkte-Gang, allerdings ist die Garantie für eine exakte Einhaltung nicht zuverlässig gegeben. Immer soll auf Schmerzlosigkeit hingewiesen werden. Daher soll der Patient die Belastung auf Waagen häufiger überprüfen. Ist eine Belastungskontrolle durch Gehen über Druckverteilungsmessplatten möglich, sollte dieses zur objektiven Überprüfung der Belastung genutzt werden. Fehlbelastungen können dann exakt bestimmt werden (7 Kap. 18 und 17). Ältere Patienten und Patienten mit doppelseitiger Fraktur und Entlastungsapparat müssen langsamer geführt werden und erreichen ihre Selbständigkeit mühsamer. Im Allgemeinen wird die volle Belastung nach 12 bzw. 15 Wochen begonnen. Der Patient sollte unbedingt mit festen Schuhen und Einlagen oder einer Abrollhilfe gehen. Es ist Aufgabe des Physiotherapeuten, dass die Einlagen/Schuhe rechtzeitig bestellt und geliefert werden. Die Gehschulung konzentriert sich auf den Mittelstand, die Abrollphase und auf den Einsatz des M. gastrocnemius bei Fersenablösung. Voraussetzung dafür ist die Beherrschung des freien Zehenstandes. Für das gezielte Stabilisieren und Einsetzen der Fußmuskulatur werden Übungen der Spiraldynamik auf dem Sportkreisel, Ballkissen, Schaukelbrett und Trampolin gewählt. Wie in den vorherigen Kapiteln beschrieben, muss die Reaktionsschnelligkeit durch unterschiedliche Anforderungen wie Gehen und Laufen mit Richtungswechsel, Abbremsen und Starten auf unterschiedlichen Unterlagen geschult werden. Die Belastung sollte immer auf die Reaktion und die Tragfähigkeit des Fußes abgestimmt sein. Die Fußbelastung muss sorgfältig dosiert werden, um eine vorzeitige Arthrose zu verhindern. Schmerzen, Fehlbelastungen, geringe Fersenablösung, Ermüdung und deutliches Hinken zeigen eine mangelnde Tragfähigkeit an.

381

19.1 Kalkaneusfraktur

Die Rückkehr in den Beruf und das Aufnehmen sportlicher Betätigungen werden gezielt vorbereitet und mit dem Operateur abgestimmt.

Übungsbeispiele Die folgenden Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Kalkaneusfraktur mit Osteosynthese.

19

Übung

5 »Extension/Abduktion/Innenrotation zum gebeugten Knie«, »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie«, »Flexion/Abduktion/Innenrotation zum gebeugten Knie«. Kontakt/Widerstand: In den ersten 6 Wochen Widerstand richtungsweisend am distalen Unterschenkel, Kontakt am Fuß; nach 6 Wochen angepasster Widerstand am Fuß. Mobilisation

Proliferations-/frühe Konsolidierungsphase Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 Aktive PNF-Bewegungsfolgen in beiden Diagonalen im freien Raum als Umkehrbewegungen. Übung

5 »Extension/Adduktion/Außenrotation zum gebeugtem Knie« gegen angepassten Widerstand am distalen Unterschenkel. Technik: Betonte Bewegungsfolge, wechselnde Drehpunkte. Übung

5 »Extension/Adduktion/Außenrotation zum gestreckten Knie«. Technik: Betonte Bewegungsfolge für die Zehenbeuger. Kontakt/Widerstand: Widerstand am distalen Unterschenkel, Kontakt an den Zehen.

5 Mobilisieren bei Pronationskontraktur in Nullstellung des oberen Sprunggelenks. Techniken: Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen, Rhythmische Stabilisation mit aktivem Weiterziehen gegen Führungskontakt. 5 Anschließend »Endstellung – Halten« oder dynamische Umkehrbewegungen für die Fußheber. 5 Dasselbe mit Plantarflexion/Supination. 5 Dasselbe mit Dorsalextension/Supination. 5 Dasselbe mit aktivem/passivem Weiterziehen.

Nach 6 Wochen (evt. später) Übung

5 PNF-Gehmuster. Technik: Dynamische Umkehr oder Betonte Bewegungsfolge. Kontakt/Widerstand: Distal am Fuß entsprechend richtungsweisend. Ausgangsposition Hoher Sitz an der Bettkante.

Übung

5 Fuß gegen glattes Brett anlehnen und halten. Der Physiotherapeut versucht, es nach oben wegzuziehen (. Abb. 19.8). Übung

5 Fuß auf Waage oder Fußkreisel gegen die Wand abstützen und festhalten (. Abb. 17.7, 17.8). Ausgangsposition Hoher Sitz oder Halbsitz.

Übung

5 »Extension/Adduktion/Außenrotation zum gebeugtem Knie« gegen Züge. Technik: Bewegen – Halten, Betonte Bewegungsfolge, wechselnder Drehpunkt Kniegelenk. Ausgangsposition Sitz auf dem Therapieball, hoher Sitz auf der Bank, Halbsitz, ca. 10 Wochen nach Operation auch Stand. Übung

Übung

5 Seil quer mit den Zehen fassen und halten. Der Therapeut versucht, es nach außen wegzuziehen.

5 Greifen und Halten von Tüchern, Stab, Seil oder Gummibändern mit aufgesetztem Fuß. Der Physiotherapeut versucht, die Gegenstände in unterschiedlichen Richtungen herauszuziehen.

Übung

5 Münzen mit dem Vorfuß greifen. Wichtig Knie-Bein-Achse korrigieren!

Übung

5 Abheben der Ferse gegen angepassten Widerstand aus dem Halbsitz, Zehenstand auf der Waage, mit manuellem Kontakt zur Korrektur der Beinachse.

382

1 2 3 4 5

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

Stabilisationsübungen

5 Stabilisation zur Korrektur der Beinachse im hohen Sitz, Halbsitz oder Sitz auf dem Therapieball; Fuß auf der Waage. Widerstand: Am Becken, am Ober- und Unterschenkel entsprechend richtungsweisend. 5 Dasselbe mit Gewichtsverlagerung und Körperdrehung, z.B. mit einer senkrecht vor dem Patienten aufgestellten Feldenkraisrolle, die der Patient nach vorne, im Kreis oder zur Seite bewegt. 5 Dasselbe auf einem Bein, Betonung der Gewichtsverlagerung nach vorne.

6

Manuelle Therapie

7

Nach 12–15 Wochen (Vollbelastung)

8

5 Kalkaneustraktion, Gleiten, Talusdorsalgleiten.

Ausgangsposition Sitz auf dem Pezziball. Übung

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

5 Abfedern mit den Füßen (nicht stampfen). Die Zehen sollen sich dabei nicht vom Boden lösen. Ausgangsposition Stand im Türrahmen oder im freien Raum.

20 21

Schmerzfreie Spontanbelastung beachten; Belastung zwischendurch auf Waagen kontrollieren!

5 Wechsel von dynamischen und statischen Bewegungen auf den Geräten in verschiedenen Beinstellungen (Beugewinkeln). 5 Federn auf Trampolin und Boden, Starten und Stoppen der Bewegungen. 5 Stabilisation der Beinachse mit Ballprellen,Werfen, Fangen aus verschiedenen Richtungen. Laufen mit Ballwerfen. 5 Vorwärts- und Rückwärtsgehen. Kontakt/Widerstand: Am Becken oder Sternum, wenn Unterarmstützen erforderlich sind; an den Armen, wenn keine Stützen mehr notwendig sind. 5 Vier-Punke-Stand gegen gekreuzte Therabänder (nach Larsen 2007) (. Abb. 13.4, 19.11). 5 Rückwärtsgehen mit großen Schritten. Gehen und Laufen, Stoppen und Starten, auch mit Richtungswechsel und Tempovariation. 5 Gehen vorwärts, rückwärts, seitwärts auf einer schrägen Ebene. 5 Zehengang mit Richtungswechsel. (Übungen zur Gehschulung siehe auch 7 Kap. 15–18.)

Stabilisationsübungen

5 Stabilisation des Zweibeinstandes in allen Richtungen (auch Rotation) bei bewusster Einhaltung der korrigierten Fußstellung (Belastung auf Ferse, Großzeh- und Kleinzehstrahl, Spirale l). 5 Stabilisation mit Gewichtsverlagerung nach vorne, zur Seite und mit Körperdrehung. 5 Stabilisation des Einbeinstandes. 5 Stabilisation des Zehenstandes in leichter Kniebeugestellung. 5 Stabilisation im Zweibein- und Einbeinstand, auch im Zehenstand in strecknaher und gebeugter Kniestellung, Veränderungen der Arm- und Rumpfstellungen oder dynamische Bewegungsfolgen (7 Kap. 15–18). Ausgangsposition Stand auf Trampolin, Schaukelbrett, Sportkreisel o.Ä., geringe Kniebeugung. Gehschulung

19

Wichtig

5 Verschieben des Körpergewichts aus der Grundposition in verschiedene Richtungen; Kippen des Schaukelbrettes oder Fußkreisels nach vorne, hinten, zur Seite und zurück. Stabilisation der Mittelstellung.

19.2

Talusfraktur (Talusluxationsfraktur)

Die Talusfraktur tritt heute wesentlich häufiger auf als früher. Die Hälfte aller Talusfrakturen bricht im Halsbereich.

Einteilung 5 Taluskopf-, Talushals- und Taluskörperfraktur, 5 Frakturen mit Bandverletzungen und Luxation des Chopart-Gelenks, 5 Luxationsfraktur im Subtalargelenk. Laut Klassiﬁkation nach Marti und Weber (1974) werden vier Frakturtypen unterschieden. Typ I

Periphere und osteochondrale Taluskopﬀraktur (ﬂake)

Typ II

Nicht dislozierte zentrale Fraktur

Typ III

Dislozierte zentrale Fraktur mit Dislokation im suboder tibiatalaren Gelenk

Typ IV

Taluskopf- und Talushalfraktur mit Luxation im subund tibiotalaren Gelenk

383

19.2 Talusfraktur (Talusluxationsfraktur)

Nach der neuen AO-/ICI-Klassiﬁkation werden Talusfrakturen in reine Frakturen, Luxationsfrakturen und Luxationen eingeteilt. Typ A

Extraartikuläre Fraktur

Typ B

Intraartikuläre Fraktur

Typ C

Luxationsfraktur

Typ D

Reine Luxation

Bezogen auf die Anzahl der beteiligten Gelenke (tibiotalar, subtalar, talonavikular) werden die einzelnen Frakturtypen in die Untergruppen 1–3 eingeteilt. a

Ursachen 5 Rotationstraumen, 5 Sturz auf den in extremer Supination/Dorsalextension oder Pronation stehenden Fuß, 5 Einklemmen des Fußes bei Verkehrsunfällen, auch in Kombination mit Innenknöchel- und Kalkaneusfrakturen, 5 bei Snowboard-Fahrern, Ballettänzern, Fußballern, 5 bei polytraumatisierten Patienten und 5 bei Serienfrakturen an den unteren Extremitäten (. Abb. 19.12, 19.13, 19.14).

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 5 5 5 5 5

b . Abb. 19.12a,b. a Zentrale Talusfraktur mit Impression eines Fragmentes, b CT

Fehlstellung, Krepitation, Schwellung, Schmerzen bei Bewegung, Belastungsunfähigkeit, Hautschädigung. . Abb. 19.13a,b. a Talusfraktur, b Weber-B-Fibulafraktur, Fraktur des medialen Malleolus

a

b

19

384

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

5 Taluskopﬀrakturen sind sehr selten und werden in Zusammenhang mit einer Luxation im Chopart-Gelenk gesehen (Zwipp 1994). 5 Periphere Talusfrakturen entstehen eher durch einen Luxationsmechanismus im Subtalar- oder oberen Sprunggelenk. 5 Tuberkulum-Abrisse und »Flake fractures« werden bei Sportlern beobachtet, die einer Gewalteinwirkung/wiederholten Stresssituation in extremer Dorsalextension bzw. Plantarflexion plus Rotation ausgesetzt sind.

1 2 3 4

Ärztliche Behandlung

5

Wie bei den Sprunggelenkfrakturen werden zur Diagnostik die standardisierten Röntgenaufnahmen, eine »Mortise-view«-Aufnahme, eine »Canale-view«-Aufnahme in 15° Pronation und generell ein CT angefertigt.

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

. Abb. 19.14. Osteosynthese mit kanülierten Zugschrauben

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Der Talus besitzt nur eine geringe Gefäßversorgung; sie erfolgt über Band- und Kapselinsertionen am Talushals und plantar im Sinus tarsi. Nach zentralen Talushalsfrakturen ist der Talus daher besonders nekrosegefährdet. Die Form der Trochlea tali und die dorsale Verschmälerung um 0,5 cm ermöglichen eine Wackelbewegung des Talus bei der Plantarflexion, eine stabile Situation bei Dorsalextension (7 Kap. 18). Am Talus setzen keine Muskeln an; er wird über die Bewegung der anderen Fußknochen mitbewegt. Die auf dem Talus liegende Belastung ist sehr groß. Er überträgt die gesamte Körperlast auf das Fußskelett, nach 5 dorsal auf den Kalkaneus, 5 medial/distal auf den medialen Fußstrahl und 5 lateral/distal auf den lateralen Fußrand (7 Abschn. 19.1). Die Gelenkflächen des unteren Sprunggelenks sind nur in der Nullstellung in kongruenter Position; alle übrigen Stellungen sind instabil, und die Bandsysteme sind gespannt. Verletzungsmechanismen:

5 Die Talushalsfraktur entsteht bei einer axialen Gewalteinwirkung auf den festgestellten Fuß, so dass das Sustentaculum tali als Hypomochlion wirkt (Weigel, Nerlich 2005). Es ist eine schwere Verletzung, die ein hohes Risiko an Folgeschäden birgt. 5 Die Taluskorpusfraktur entsteht durch eine zusätzliche rotatorische Gewalteinwirkung.

Konservatives/operatives Vorgehen

Die Frakturen Typ I und II wurden früher nach guter Reposition konservativ behandelt (Lightcast, Gips). Da jedoch bei dieser Frakturbehandlung häufig Nekrosen, Früharthrosen und Pseudarthrosen beobachtet wurden, werden sie heute operativ mit einer perkutanen Schraubenosteosynthese versorgt (Weigel, Nerlich 2005). Damit konnten die hohe Arthroserate, die Beschwerdensymptomatik und nachfolgende Dislokationen gesenkt werden. Talusfrakturen Typ III und IV werden heute offen, möglichst innerhalb der ersten 6 Stunden operativ versorgt, mit der Zielsetzung einer bestmöglichen Wiederherstellung der Gelenkflächen. Durch notfallmäßiges Reponieren und Stabilisieren der Talusfraktur werden weitere Weichteil- und Gefäßschäden verhindert. Verwendung finden Kortikalis-, Spongiosa- und Herbertschrauben, Minikondylenplättchen (Handchirurgie), Zugund Rekonstruktionsplatten. Die Defekte werden mit Spongiosa aufgefüllt, neuerdings auch mit autologen Chondrozyten (Schäfer 2003). Bei oﬀenen Frakturen oder oﬀenen Luxationsfrakturen wird ein temporärer Fixateur externe angebracht. Die Frakturen müssen schnellstmöglich reponiert werden und sollen nach einem Intervall durch fasziokutane Lappen oder Spalthautlappen bedeckt werden. Bei schwerer Zerstörung des Talus ist eine Arthrodese indizert.

Belastungsstabilität Die Entlastungszeiten bei Talusfrakturen entsprechen denen der Kalkaneusfraktur. Bei Frakturen Typ I–III ist ein frühfunktionelles Vorgehen mit Minimal- oder Teilbelastung möglich. Bei allen anderen Frakturen variieren die Minimal- und Teilbelastungszeiten zwischen 6–12 Wochen. Gipsruhigstellungen dauern heute selten maximal 6 Wochen. Nach 16 Wochen soll die Vollbelastung erreicht sein. Das arthroskopische Vorgehen verringert die postoperative Symptomatik.

385

19.2 Talusfraktur (Talusluxationsfraktur)

Regelmäßige Röntgenkontrollen und Computertomographien sind erforderlich, um frühzeitig eine Nekrose oder arthrotische Veränderungen zu erkennen. Bei lange bestehender, schmerzhafter Arthrose wird eine Arthrodese durchgeführt. ! Cave Die Prognose für die Ausheilung einer Fraktur ist direkt abhängig von Verletzungsgrad und Weichteilschaden. Nekrosen sind bei den Frakturtypen III und IV vorprogrammiert, Pseudarthrosen bei zu früher Belastung.

Bei allen Luxationsformen wird das Bein für 6 Wochen im Unterschenkelgehgips mit 15–20 kg teilbelastet. Die stufenweise Mehrbelastung hängt von der Schwere der Luxation und einer evt. Spongiosaplastik ab und kann in weiteren 3–6 Wochen zur Vollbelastung führen. Die Patienten erhalten Einlagen vor der gipsfreien Gehschulung.

Seltene Verletzungen

19

Komplikationen 5 Kompartmentsyndrom, 5 hohes Risiko einer aseptischen Nekrose; bei verzögerter Reposition nach zentralen Talusfrakturen 50–100 (Zwipp 1998, Rammelt 2002), 5 Früh- und Spätarthrose bis zu 97 (Zwipp 1998, Rammelt 2002), 5 Pseudarthrose, 5 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), 5 extreme Hautnekrosen und -infekte bei verzögerter Reposition nach offenen Frakturen, 5 Übersehen einer osteochondralen Fraktur durch Projektion des Schmerzes auf den Bandapparat.

Befunderhebung Siehe 7 Abschn. 19.1, »Kalkaneusfraktur«.

Chopart-Gelenk-Luxationen und -Luxationsfrakturen sind durch

die kräftige Bandführung des Gelenks nur bei sehr hoher Gewalteinwirkung möglich (Verkehrs-, Bauunfälle). Sie werden häufig übersehen oder als Distorsion gewertet. Das Erkennen der Instabilitäten ist jedoch für die Belastung des Tarsus von großer Bedeutung, da sonst ein Plattfuß mit nachfolgend schmerzhafter Arthose im Mittelfußbereich entsteht. Durch gehaltene Aufnahmen lässt sich eine eindeutige Diagnose erstellen. Ein operatives Vorgehen mit der Rekonstruktion der anatomischen Gegebenheiten (Rammelt et al. 2002) ist mehrheitlich indiziert (Weigel, Nerlich 2005). Der Fuß soll nach gelungener Reposition für 6–8 Wochen in einem Unterschenkelgips ruhiggestellt werden. Lisfranc-Gelenk-Luxationen und -Luxationsfrakturen sind Begleitverletzungen bei Polytraumen, z.B. bei Autounfällen durch Einklemmen des Fußes unter dem Pedal. Auch diese Verletzungen werden leicht übersehen. Ein operatives Vorgehen mit Schraubenosteosynthese (auch als Stellschraube), z.B. in das Os cuneiforme eingebracht, stabilisiert das Gelenk. Etwas instabiler ist die K-Draht-Osteosynthese. Wie bei der Chopart-Gelenk-Luxation wird die K-DrahtOsteosynthese in einem Unterschenkelgehgips mit Teilbelastung behandelt. Nach 8 Wochen Gips werden K-Drähte und Gips entfernt und die Belastung bis zur Vollbelastung nach 10– 12 Wochen stufenweise gesteigert. Manche Autoren belassen die K-Drähte sogar bis zu 12 Wochen. Patienten mit einer Schraubenosteosynthese werden gipsfrei behandelt (fester Schuh, Einlagen). Das Risiko eines Kompartmentsyndroms ist sehr hoch (⅔ der Patienten). In dem Fall muss eine Dermatofasziotomie vorgenommen werden. Die physiotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten gleichen denen der übrigen Tarsuverletzungen (Spiraldynamik, Larsen 2000).

Wichtig 5 Messbefunde für das untere Sprunggelenk können erst nach Erlaubnis des Arztes erstellt werden. 5 Muskeltestwerte bis Stufe 3 können bei stabilen Osteosynthesen mit Bewegungsstabilität durchgeführt werden. Dies gilt auch für die Beurteilung der Beinachse bei Minimal- und Teilbelastung.

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen Die Behandlungsmöglichkeiten können aus 7 Abschn. 19.1, »Kalkaneusfraktur« übernommen werden. In . Übersicht 19.2 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Talusfrakturen zusammengefasst. . Übersicht 19.2. Gesichtspunkte der Behandlung 5 Verbesserung der Durchblutung, Thromboseprophylaxe. Bei gipsfreier Behandlung 5 Lagerung des Fußes. 5 Aktivierung der kleinen Fußmuskeln, der Dorsalextensoren und Plantarﬂexoren. 5 Mobilisation des oberen/unteren Sprunggelenks und der Zehengelenke. 5 Erhalten der Muskelfunktion des betroﬀenen Beins sowie der nicht betroﬀenen Extremitäten. 5 Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung.

1 2 3 4

386

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

19.3

Metatarsalfrakturen, Luxationen des Fußes

Einteilung 5 5 5 5 5

5 6 7

Basisfrakturen, Schaftfrakturen, subkapitale Frakturen, Köpfchenfrakturen, Metatarsale-V-Frakturen (= »Jones-Fraktur«, unterteilt in Typ I–IV).

Ursachen 5 Einklemmung bei Auffahrunfällen, 5 Polytraumen, 5 Quetschverletzungen.

8

mentplattenosteosynthesen stabilisiert. Besonders der 1. und 5. Metatarsalstrahl muss reponiert und stabilisiert werden. In der Regel wird für 6 Wochen mit Gips, Caligamed-Orthese oder Vacoped-Schiene teilbelastet (. Abb. 5.4). Anschließend beginnt die Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung nach 8 Wochen.

Komplikationen Entsprechend dem Repositions- und Osteosynthesezeitpunkt und der Schwere der Verletzung: 5 Arthrose, v.a. im Lisfranc-Bereich, 5 Kompartmentsyndrom, 5 bleibende Schmerzen unter den Metatarsalköpfchen, 5 bleibende Fußdeformität, 5 Weichteilschaden, 5 Osteitis, 5 Pseudarthrose bei Basisfrakturen.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Behandlungsmöglichkeiten 5 5 5 5 5

Zehenfehlstellung, Schwellung, Schmerzen, Krepitation, Belastungsunfähigkeit.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Metatarsalfrakturen treten häufig als Serienfrakturen auf, vorzugsweise jedoch am ersten und letzten Mittelfußstrahl. Neben direkten und indirekten Gewalteinwirkungen führen Stressbelastungen im Sport zu Ermüdungsbrüchen. Die Schaftfrakturen des 1. und 5. Strahls entstehen durch einen Torsionsmechanismus. Auch angeborene oder erworbene Fußdeformitäten können eine Metatarsalfraktur verursachen.

Ärztliche Behandlung Nicht dislozierte Frakturen können konservativ in einem Gipsschuh für 4–6 Wochen ruhiggestellt werden. Bei guter Compliance werden die Patienten schon frühfunktionell mit einem Spezialschuh versorgt. Eine engmaschige Röntgenkontrolle ist dann nötig. Die Belastung kann schmerzabhängig erfolgen. Die »Jones-Fraktur« hat aufgrund der schlechten Blutversorgung eine ungünstige Heilungsprognose und sollte deshalb länger (8–10 Wochen) ruhiggestellt werden. Dies gilt auch für Stressfrakturen des Metatarsale V. Dislozierte Frakturen an den Metatarsalknochen werden i.d.R. zur Wiederherstellung des Längsgewölbes und der Fußachse operativ mit Kirschner-Pins, Schrauben oder Kleinfrag-

Grundsätzliches Vorgehen Die gezielte physiotherapeutische Behandlung beginnt nach ca. 4 oder 6 Wochen, wenn der Gips/die Orthese abgenommen wurde bzw. die Pins entfernt wurden. In der Proliferationsphase soll der Patient mit eigenständigen Zehenbewegungen und Bewegungen des Knie- und Hüftgelenks eine Thromboseprophylaxe durchführen (7 Kap. 3). Bei gipsfreier Behandlung soll das obere Sprunggelenk dynamisch und statisch im Sinne der Ausdauer beansprucht werden. Bei bestehender Bewegungsstabilität werden die Zehen aktiv gegen Führungskontakt geübt. Dazu muss der Mittelfuß passiv fixiert werden. Liegen Kirschner-Drähte, kann die Übungsbehandlung erst nach deren Entfernung beginnen. Nach Pinentfernung wird die Belastung stufenweise eingeübt und nach funktionellen Kriterien gesteigert. Einlagen nach Maß oder Maßschuhe mit weichen Sohlen sind manchmal notwendig. Übungen der Spiraldynamik (Larsen 2000) werden als erfolgreiches eigenständiges Übungsprogramm beschrieben. Unter »Spiraldynamik« versteht man die betonte Verwindung des Rückfußes (Ferse) gegen den Vorfuß und eine Formung des Quer- und Längsgewölbes. Die Übungen beinhalten die Wahrnehmung der Fußstellung, des Bodenkontaktes und der Standfestigkeit; sie fördern die Propriozeption. Durch das passive Bewegen der Ferse in Pro- und Supination gegen den Vorfuß und die Formung des Quergewölbes wird zudem die Beweglichkeit geschult. Im geschlossenen System kann dann die Fußmuskulatur gekräftigt werden (. Abb. 19.8, 19.11 und 7 Kap. 17, 18).

387

19.5 Literatur

19.4

Zehenfrakturen

Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 Dislokation, 5 Schmerzen bei Berührung und Bewegung, besonders im Schuh, 5 Schwellung, 5 Krepitation.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Zehenphalangenfrakturen entstehen häufig durch eine direkte Gewalteinwirkung, z.B. eine Quetschung oder durch Anstoßen beim Barfußgehen. Die Grundphalanx der Großzehen und der Kleinzehe frakturiert am häufigsten. Die Fußbinnenmuskulatur und der Sehnenzug führen zu Dislokationen.

Ärztliche Behandlung Die Frakturen sind im a.-p.-Röntgenbild und einer 45°-Schrägaufnahme gut zu erkennen. Nicht dislozierte Frakturen werden frühfunktionell mit einem Pflasterzügelverband an die Nachbarzehe behandelt. Meist reicht diese Stabilisierung für 2–3 Wochen aus. Die Großzehenfraktur muss meist offen, anatomisch korrekt reponiert und mit gekreuzten K-Drähten stabilisiert werden. Diese werden nach 4–6 Wochen gezogen. Alternativ können Minischrauben oder Plättchen eingesetzt werden. Ein Gipsschuh (»Lopresti-Slipper«) (Gianestras 1974) ermöglicht es dem Patienten, mit einem Verstärkungssteg über der Großzehe zu belasten. Der Schuh soll 3–6 Wochen getragen werden. Fehlstellungen der Zehen, v.a. der Großzehe (Hallux valgus), und ausgeprägte Kontrakturen können zu lästigen Gehbeschwerden führen und eine Korrekturosteotmie notwendig machen. Gelenkfrakturen der Großzehe führen häufig zu einer Arthrose. Im Anschluss an die Gipsschuhbehandlung sollen feste Luftpolsterschuhe mit Einlagen getragen werden. In besonderen Fällen müssen Maßschuhe verordnet werden.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

Fehlstellungen, z.B. Hallux valgus, Pseudarthrose, Arthrose, Weichteilverletzung/Quetschung, schmerzhafte Kontrakturen, Schmerzen bei Belastung, Infektion.

19

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen Siehe obige Abschnitte und vorherige Kapitel. Die Behandlungsschwerpunkte nach Zehenfrakturen sind in . Übersicht 19.3 zusammengefasst. . Übersicht 19.3.

Schwerpunkte der Behandlung

5 Resorption des Hämatoms und Ödems. 5 Erhalten der Funktion der Beinmuskulatur mit Betonung auf Stabilisation des Längsgewölbes und der Beinachse. 5 Mobilisation der Zehengelenke (nach Befund). 5 Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung.

19.5

Literatur

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1 2

Kapitel 19 · Frakturen im Bereich des Fußes

Weigel B, Nerlich M (2005) Praxis Unfallchirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Wien New York Zwipp et al. (1998) Rekonstruktion nach fehlverheilter Talusfraktur. In: Probst, Zwipp (Hrsg) Bericht über 2. Dresdener Unfalltagung, Vol 101, S. 161–180,

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Die Abbildungen 19.2, 19.3, 19.9–19.11 stellte mir freundlicherweise Frau Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg, zur Verfügung.

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Amputationen an der unteren Extremität Ursachen – 390 Behandlungsrichtlinien, therapeutische Maßnahmen und Prothetik – 390 Komplikationen – 393 Befunderhebung – 393 Behandlungsmöglichkeiten – 394 Besonderheiten bei der Behandlung weiterer Amputationen – 401 Übungsbeispiele – 401

20.1

Patientenbeispiel – 403 Befundaufnahme – 403 ICF-Dokumentation – 404

20.2

Literatur – 405

390

1 2 3 4 5 6 7 8

Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

Ursachen 5 Trauma infolge von Verkehrs- und Arbeitsunfällen, 5 Infektionen (Gasbrand, Osteomyelitis, Osteitis, Phlegmone, Empyem), 5 Gefäßverschlüsse, arteriovenöse Verschlusskrankheiten (AVK), 5 Diabetes mellitus, 5 Tumoren.

Behandlungsrichtlinien, therapeutische Maßnahmen und Prothetik Dank rekonstruktiver Möglichkeiten werden Amputationen im Gegensatz zu früher heute wesentlich seltener vorgenommen. Durch Revaskularisierungsoperationen und Infektbeherrschung kann in vielen Fällen eine Amputation vermieden werden.

Ärztliche Behandlung

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Geplante Operationen bieten dem Operateur die Möglich-

keit, die Länge des Stumpfes, seine Funktionsfähigkeit und die Weichteildeckung sorgfältig zu überdenken. Traumatische Amputationen erlauben evt. nur eine korrektive Nachamputation und Weichteildeckung. Im Vergleich zum Gesamtkollektiv sind traumatische Amputationen heute weniger häufig als Amputationen nach Gefäßerkrankungen. Nach Baumgartner (1995) macht die heutige, weit entwickelte Mikro- und plastische Chirurgie die Bildung eines funktionellen Stumpfes mit Endbelastbarkeit möglich. Eine Frühversorgung soll angestrebt werden. Grundsätzlich gilt ein längerer Stumpf als ein besserer Hebel für die Führung der Prothese. Die Länge des Stumpfes ist abhängig von: 5 der Durchblutung, 5 dem Zustand der Weichteile, 5 dem Abstand zum nächstgelegenen Gelenk und 5 dem Ausmaß der Verletzung. Der Erhalt eines Gelenks ist für den Patienten besonders wichtig. Patienten mit einer besonders schmerzhaften Leidenszeit (AVK) vor der Amputation neigen vermehrt zu einer postoperativen Phantomschmerzentwicklung, d.h., der Patient empfindet Schmerzen in einem Körperteil, das nicht mehr vorhanden ist. Phantomschmerzen unterscheiden sich durch ihren einschießenden, elektrisierenden Charakter von Wundschmerzen und Phantomgefühl. Als Phantomgefühl wird das empfundene Vorhandensein eines fehlenden Körperteils bezeichnet. Die Entstehung der Phantomschmerzen ist noch weitgehend ungeklärt, jedoch wird angenommen, dass supraspinale und spinale Veränderungen u.a. im zentralen Verarbeitungssys-

tem des somatosensorischen Kortexareals S I und S II und der medialen Kerngebiete des Thalamus auftreten (van den Berg 2003). Vonseiten der Physiotherapeuten wird beobachtet, dass ein sensomotorisches Training des Stumpfes und konzentrierte Bewegungsformen des gesunden Beins kurzfristig erfolgreich sind. Auch das frühzeitige Tragen einer gut sitzenden Prothese verringert die Phantomschmerzen. In USA wurde von Ramachandran (1996) die sog. »Spiegeltherapie« entwickelt, die von Maier und Glaudo aufgegriffen wurde und inzwischen praktiziert wird. Dabei übt man mit der gesunden Extremität vor einem Spiegel und vermittelt damit der amputierten Seite das Bild, dass sie sich bewegt (7 Punkt 2 in 7 Abschn. »Behandlungsmöglichkeiten«, 7 Kap. 3.3, »Schmerztherapie« und 7 Kap. 11).

Funktionelle Frühbehandlung Voraussetzung für eine frühfunktionelle Versorgung ist, dass die Wundheilung abgeschlossen ist und die Fäden entfernt wurden. Nach der Fädenentfernung wird ein Hydro-Keloid-Verband angelegt, der hygienisch sauber, Wundheilung fördernd und gleichzeitig komprimierend ist. Dadurch lassen sich zudem Ödeme vermeiden, und der Stumpf erreicht frühzeitig seine Form. Der Versorgungszeitpunkt richtet sich außerdem nach dem Zustand des Patienten und den Stumpfverhältnissen. Wichtige Faktoren für eine mögliche Frühversorgung sind: 5 Vaskularisierung des Stumpfes, 5 Wundheilung und 5 Rehabilitationsfähigkeit des Patienten.

Prothetik Patienten, die eine Amputation erlitten haben, verlieren ihre distalen Propriozeptoren und haben durch das fehlende Gewicht Gleichgewichtsprobleme. Es fehlt das spontane Feed-back über die Gelenkpositionen und daher auch die Sicherheit beim Gehen mit der Prothese. Neue Erkenntnisse der Biomechanik und deren Umsetzung in der Technik der Prothesenherstellung tragen dazu bei, dass sich die prothetische Versorgung sehr verbessert hat. Amputationen werden je nach Ursache im Fußbereich, an Unter- und Oberschenkel, im Knie- und Hüftgelenk und als Hemipelvektomie (selten) durchgeführt. Periphere Stümpfe im Fußbereich und Kniegelenkexartikulationen haben günstige Belastungs- und Versorgungsvoraussetzungen. Der große Durchbruch gelang durch die Entwicklung der Modularprothese nach Otto Bock (2000) (. Abb. 20.1), bei der, anders als bei der Schalenprothese, eine Rohrkonstruktion die Gewichtsübertragung übernimmt und der äußere Mantel aus Schaumstoff besteht. Bei der Schalenprothese hat der Holzoder Kunststoffköcher tragende Funktion. Heute werden aus industriell hergestellten Bauelementen (Adaptern und Gelenkmodulen) individuelle Prothesen gefertigt, die passend nach Amputationshöhe, Länge, Kraft und Be-

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20 Amputationen an der unteren Extremität

20

. Abb. 20.1a,b. a Anprobe der Modularprothese mit C-Leg, b fertige Modular-Oberschenkelprothese. (Aus Bock, Nädler 2000)

a

b

weglichkeit des Stumpfes zusammengefügt werden. Darüber hinaus werden die Vorstellungen des Patienten bzgl. Berufstätigkeit und Freizeitgestaltung mit in die Planung einbezogen.

5 Ausgleich von Bodenunebenheiten, 5 dynamische Überleitung von der Stand- in die Schwungbeinphase, 5 elastische Rückstellkraft des Vorfußes.

Oberschenkelprothesen

Bei Oberschenkelprothesen werden besondere Anforderungen an die sichere Gelenkführung und den funktionsfähigen Einsatz gestellt. Angeboten wird heute eine Vielfalt von poly- und monozentrischen Kniegelenken. Polyzentrische Kniegelenke können eine kombinierte Dreh- und Gleitbewegung ausführen, wie dies physiologischerweise bei normalen Kniegelenkbewegungen geschieht. Für die Steuerung können hydraulische, pneumatische oder elektronische Systeme (C-Leg) (. Abb. 20.1) eingebaut werden. Diese ermöglichen eine dynamische Sicherung und Geschwindigkeitsregulierung beim Gehen. Prothesenfüße werden nach Kriterien wie Funktion, Kosmetik, Gewicht des Patienten und Haltbarkeit individuell hergestellt. Der früher am häufigsten verwendete Sach-Fuß wurde durch den Dynamik-Fuß abgelöst, der eine noch bessere Flexibilität und Stoßdämpfung erreicht. Federelemente aus Kunststoff in Kombination mit elastischen Strukturen führen zu funktionell verbesserten Konstruktionen. Als weitere Materialien werden Federelemente aus Karbon, ein Steuerring aus Stahl und ein Modular-Adapter verwendet (z.B. Dynamic plus-Fuß, C-Walk-Fuß). Dem Patienten steht eine Vielzahl von Angeboten zur Verfügung, um die Modularprothese anzupassen. Nach Bock/Näder (2000) sollte eine Fußkonstruktion mit Modular-Adaptation folgende Anforderungskriterien erfüllen: 5 Axialkompression bei Belastung, 5 physiologisches Abrollverhalten durch abgestufte Elastizität,

Unterschenkelprothesen

Unterschenkelprothesen können in Schalen- oder Modulartechnik hergestellt werden. Große Bedeutung hat die Einbettung des Stumpfes. Bei AVKPatienten mit einer Unterschenkelamputation kann eine Weichwandbettung für den Gießharzschaft nötig sein (. Abb. 20.2). Alternativ werden Silikon-Liner (. Abb. 20.3 a) angewandt, die direkt auf den Stumpf gerollt werden, gut haften und sehr hautverträglich sind. Allerdings dürfen keine Luftblasen zwischen

. Abb. 20.2. Anziehen der Unterschenkelprothese mit Weichwandbettung. (Aus Bock, Nädler 2000)

392

Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

. Abb. 20.3a,b. Anziehen des Silikon-Liner a mit Pin, b mit eingebautem Shuttle-Lock. (Aus Bock, Nädler 2000)

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a

b

8 Eine individuell angepasste Stumpfbettung in der Prothese ist erforderlich für den schlüssigen Sitz des Köchers, die korrekte Haftung und eine sichere Prothesenführung. Um das Gefäßbündel nicht unnötig einzuengen, werden längsovale Schaftformen gewählt, bei denen das Trigonum femorale frei liegt. Sie haben keinen Tubersitz, sind antero-posterior weiter als medial-lateral und übertragen so das Gewicht auf den gesamten Weichteilmantel. Das Tuber ist nicht abgestützt wie beim querovalen Schaft (ISNY-Schaft), sondern eingebettet (CAT - CAM-Methode). Auch in die Oberschenkel-Modularprothesen werden Silicon-Liner eingesetzt. Ohne Prothese können Liner und Stumpfstrümpfe zur Kompression und Ödemresorption verwendet werden. Exaktes Wickeln in diagonalen Touren ergänzt diese Präventionsmaßnahmen (7 Punkt 7, Stumpfpflege) (. Abb. 20.5, 20.6).

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Fuß-, Vorfuß- und Zehenporothesen . Abb. 20.4. Erste Gehübung. (Aus Bock, Nädler 2000)

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Haut und Liner entstehen, dort könnte die Haut sonst schwitzen. Am Linerende befindet sich ein Pin, der dann in den Shuttle-Lock des Gießharzschaftes einrastet und eine sichere Führung garantiert (. Abb. 20.3 b). Diese Konstruktion ermöglicht eine frühe Gehschulung, beginnend nach Fädenentfernung. Bei den Unterschenkelprothesen haben sich Modularprothesen aus thermoplastischem Kunststoﬀ und Gießharz durchgesetzt. Nach Wundheilung wird ein Interimsmodell hergestellt (. Abb. 20.4). Gleiches gilt auch für die Kniegelenkexartikulation.

Bei den Fuß-, Vorfuß- und Zehenamputationen besteht das Problem in der verkleinerten Standﬂäche. Je weniger von der Fußsohle amputiert werden muss, umso besser ist auch die Versorgung. Mit Ausnahme der Großzehe wird bei einzelnen Zehenamputationen oft auf eine prothetische Versorgung verzichtet. Für die kosmetische und funktionelle Versorgung werden Silikon-Kautschuk-Materialien benutzt. Die individuell angefertigten Prothesen liegen dem Fuß optimal an, sind flexibel, verteilen den Druck gleichmäßig und bieten daher einen sicheren Gang. Bei frühfunktioneller Versorgung mit einer Probeprothese kann die Spitzfußkontraktur bei Vorfußamputationen vermieden werden. Bestehen schon Kontrakturen, muss u.U. eine Arthrodese vorgenommen werden.

393

20 Amputationen an der unteren Extremität

Für Amputationen im Chopart-Gelenk wird eine Kombinationsprothese aus einem Weichschaft, einem Gießharzschaft und einem Silikonfußmodul angefertigt. Jede Amputation ist ein schwerer Eingriﬀ in das Leben des Patienten, der unterschiedlich bewältigt wird. In der Regel kommen junge polytraumatisierte Patienten mit einer Ober-/Unterschenkelamputation besser zurecht als Patienten, die ihr Bein nach langer Krankheit (AVK) verlieren. Auch der Allgemeinzustand und das Alter beeinflussen die Rehabilitation.

Komplikationen 5 5 5 5 5

Wundheilungsstörung mit Narbenbildung, Infektion, Neurome, Phantomschmerzen, Kontrakturen.

Befunderhebung Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Funktionelle und absolute Stumpﬂänge. 5 Umfang 10 und 15 cm distal vom Trochanter major bei Oberschenkelamputation, bei Unterschenkelamputation entsprechend 10 und 15 cm distal des Gelenkspalts. 5 Aktive/passive Beweglichkeit der Hüft-, Kniegelenke und der Gelenke am Fuß.

Prüfen

5 5 5 5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 Schmerzen (Lokalisation, Qualität, Intensität, Zeitpunkt (VAS). 5 Wundschmerzen. 5 Phantomempﬁndung/Phantomschmerzen, Neuromschmerzen.

Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5 5

Allgemeinzustand, Nebenverletzungen. Operationsnarbe. Schwellung, Stumpﬀorm. Hautfarbe (Rötung, Druckstellen, Hämatom). Muskelrelief. Gelenkstellungen/Schonhaltungen. Beckenstellung.

Qualität des Bewegungsstopps der angrenzenden Gelenke. Muskeltestwerte: bei Oberschenkelamputation: Mm. glutei, Bauchmuskeln, M. iliopsoas, bei Unterschenkelamputation: Mm. adductores, M. quadriceps, bei Vorfußamputationen: Fußmuskeln. Dehnfähigkeit der Muskulatur. Sensibilität. Leistenpuls bei Angiopathiepatienten.

Gang mit Interimsprothese, später Endprothese (visuell und mittels Messverfahren). Selbständigkeit in der Handhabung der Prothese. Selbständigkeit in Alltagsverrichtungen. Transfer vom Liegen in den Sitz, Stand etc. Gebrauch von Hilfsmitteln. Aktivitäten im häuslichen Umfeld, im Beruf, sportliche Betätigung. Psychosoziale Situation. Partizipation am gesellschaftlichen Leben.

20

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Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

Die Ganganalyse wird in Teamarbeit mit dem Arzt, dem Physiotherapeuten und Prothesenbauer erstellt und bewertet. In entsprechenden Ganglabors stehen komplexe Systeme zur Verfügung, die 5 Belastungsform, 5 Belastungszeit, 5 Krafteinsatz und 5 Ausdauerleistung objektivieren können (. Abb. 18.7).

5

Behandlungsmöglichkeiten

6

Grundsätzliches Vorgehen

7

In . Übersicht 20.1 sind die Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung nach Amputationen der unteren Extremität zusammengefasst.

8

. Übersicht 20.1. Gesichtspunkte der Behandlung Zeitraum bis zur Fädenentfernung 1. Pneumonie-, Thrombose- und Ödemprophylaxe, Durchblutungsverbesserung. 2. Schmerztherapie. 3. Lagerungskontrolle. 4. Erhalten der Arm- und Rumpfmuskelfunktion. 5. Erhalten der Muskelfunktion des gesunden Beins. 6. Kontrakturprophylaxe. Nach Fädenentfernung 7. Stumpfpﬂege, Stumpﬀormung. 8. Training der Muskulatur des Stumpfes. 9. Mobilisation von Kontrakturen, Dehnung verkürzter Muskeln. Nach Anpassen der Interims- oder Endprothese 10. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung mit Prothese. 11. Versehrtensport oder Gymnastik.

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1.

2.

Schmerztherapie

Siehe auch 7 Kap. 3, »Schmerztherapie«. Phantom- und Neuromschmerzen sind auch heute noch eine große Herausforderung für das Behandlerteam. Im Versuch die Schmerzen zu lindern, werden TENS-Behandlungen, Akupressur oder Akupunktur angewandt. Im Rahmen der Schmerztherapie wird, wie bei allen postoperativen Patienten, eine Basisanalgesie durchgeführt, die mit nichtsteroidalen Antiphlogistika kombiniert wird. Damit wird vorgebeugt, dass sich starke Schmerzen entwickeln, die wiederum eine frühfunktionelle Behandlung verhindern. Frühzeitiges Bewegen unterstützt die Schmerzlinderung. Physiotherapeuten haben die Erfahrung gemacht, dass Schmerzen über eine konzentrierte Spannung der kontralateralen Seite reduziert werden können. In letzter Zeit wird von großen Erfolgen der sog. »Spiegelterapie« zur Behandlung von Phantomschmerzen berichtet (Ramachandran 1996, Maier, Glaudo 2006). Die Konzentration und visuelle Kontrolle einer Übung des gesunden Beins/Fußes vor dem Spiegel vermittelt dem Patienten ein gleiches Üben an der nicht mehr vorhandenen Seite. Im Spiegelbild sieht die gesunde Seite genauso aus wie die fehlende, die Übung wird also für die fehlende Seite wahrgenommen. Zusätzlich können Bürstungen oder manuelle Hautgriﬀe den Input der Sinneswahrnehmung verstärken (7 Kap. 11, »Handchirurgie«). Der Effekt der Schmerzminderung kann einige Stunden andauern. Phantomschmerzen werden gelindert durch Übungsformen, die das Bewusstsein des Patienten auch auf nicht mehr vorhandene Gelenke lenken und Bewegungsaufträge, die diese verbal in den gesamten Bewegungsablauf miteinbeziehen (Schweer 2004). In der Regel verschwindet der Phantomschmerz nach einigen Monaten von selbst. Starke Neuromschmerzen können darauf beruhen, dass die peripheren Nervenendigungen nicht in den Weichteilen einge-

Pneumonie-, Thrombose- und Ödemprophylaxe

Siehe auch 7 Kap. 3, »Prä- und postoperative physiotherapeutische Behandlung«. Bei gesicherter Wundheilung wird zur Vermeidung von Schwellungen ein Kompressionsstrumpf für den Stumpf angepasst oder individuell bandagiert (. Abb. 20.5). Der Patient wird angehalten, den Stumpf stündlich anzuspannen. Abhängig von der Grunderkrankung/Verletzung und der Verträglichkeit können kühlende Maßnahmen in der Entzündungsphase durchgeführt werden (nicht bei AVK). Frühes Aufsetzen in den hohen Sitz oder Halbsitz und Aufstehen sind wichtig.

. Abb. 20.5. Bandagieren eines Oberschenkelstumpfes

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20 Amputationen an der unteren Extremität

bettet sind, evt. muss dann eine Korrektur vorgenommen werden. 3.

Lagerungskontrolle

Der Oberschenkelstumpf sollte unbedingt in Hüftgelenknullstellung, d.h., nicht auf einem Kissen gelagert sein. Wenn ein Lagewechsel möglich ist, soll der Patient zeitweise in Bauchlage liegen. Zur Hochlagerung wird das Bettende hochgestellt. Voraussetzung dafür ist eine gute arterielle Durchblutung (AVK). Der Rumpf sollte möglichst gerade liegen, d.h., der Patient darf nicht andauernd sitzen. Wenn es aus Altersgründen oder anderen Kriterien erforderlich ist, kann das Bett gekippt und häufige Lagewechsel vorgenommen werden. Selbstverständlich müssen Druckstellen vermieden und sorgfältig kontrolliert werden, besonders bei AVK- und Diabetes-mellitus-Patienten. 4.

Erhalten der Arm- und Rumpfmuskelfunktion

Für die beim Gehen mit Unterarmstützen besonders beanspruchte Muskulatur der Arme werden intensive Widerstandsübungen und ein Ausdauertraining durchgeführt, am besten durch Komplexbewegungen gegen manuellen Widerstand, gegen Therabänder und Expander, mit Hanteln oder gegen das Körpergewicht (Stützübungen). Der Rumpf wird in aufrechter Haltung stabilisiert (BWSAufrichtung). Nur wenn bei Patienten mit Oberschenkelamputation die Bein-Becken-Rumpf-Achse richtig übereinander geordnet ist, kann die Schwerelinie die Unterstützungsfläche treffen. Erst dann kann der Patient die Prothese belasten. Im Stand mit gebeugten Hüft-, Knie- und Sprunggelenken fällt die Prothese zusammen, mit gestreckten oder fast gestreckten Hüftund Kniegelenken kann der Patient sein Körpergewicht in der Standphase halten. Rumpfstabilisation und Armkräftigung kommt daher eine große Bedeutung zu. Als Ausgangspositionen eignen sich Rückenlage, Sitz, Halbsitz und Stand, zur Stabilisation auch Schaukelbrett und Therapieball. Wegen der veränderten Hebelverhältnisse (kürzeres Bein) muss besonders das Gleichgewicht geschult werden. 5.

Erhalten der Muskelfunktion des gesunden Beins

Auch das gesunde Bein muss für seine vermehrte Arbeitsleistung trainiert werden, sofern es unverletzt ist. Übungen in der geschlossenen Kette aus dem hohen Sitz, Halbsitz, auf dem Therapieball oder im Stand mit Hilfsmitteln und PNF-Techniken bieten sich an. Für das selbständige Üben steht eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung. Der sichere Einbeinstand und der Transfer vom Liegen über den Sitz in den Stand oder in den Rollstuhl müssen entsprechend geschult werden. 6. Kontakturprophylaxe

Endgradiges Bewegen und Halten sowie Lagewechsel sind die besten Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe.

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Der Patient soll, wenn möglich, stundenweise in Bauchlage liegen. Er muss selbständig üben und nachvollziehen können, welche Bedeutung die freie Hüft- und Kniegelenkstreckung für das Tragen der Prothese hat. 7. Stumpfpﬂege und -formung

Anfangs muss der Stumpf sorgfältig in Kornährenform bandagiert werden (. Abb. 20.6, 20.5). Das Stumpfende kann frei bleiben. Es muss darauf geachtet werden, dass bis zur Leiste gewickelt wird, evt. kann ein Schlauchverband als zusätzliche Fixierung dienen. Am günstigsten ist das Anlegen des Verbandes in Seitenlage/im Stand in Extensionsstellung des Stumpfes. Ein fehlerhaftes Bandagieren, das den Stumpf in eine Beugestellung bringt, kann somit eher vermieden werden. ! Cave Ungünstig sind das Bandagieren des Oberschenkelstumpfes in Hüftgelenkbeugung und zirkuläre oder unterschiedlich feste Touren. Dadurch werden Beugekontrakturen oder Stumpfdeformitäten gefördert.

Durch diagonales Bandagieren mit stufenweise abnehmendem Druck erhält der Stumpf die gewünschte konische Form. Heute werden Kompressionsstrümpfe für den Stumpf individuell angepasst oder nach Entfernung der Fäden ein Liner verwendet. Zur Resorption postoperativer Ödeme ist die Manuelle Lymphdrainage früh einsetzbar. Der Patient kann die Stumpfpﬂege nach Abheilung der Wunde selbst übernehmen. Ein entsprechendes Programm soll vorgeübt werden. Der Stumpf soll morgens immer trocken in den Köcher eingebracht werden; deshalb soll er abends kalt gewaschen und zum Ende hin abfrottiert werden. Da Haut und Narbengewebe einem erhöhten Druck ausgesetzt sind, müssen sie abgehärtet werden.

. Abb. 20.6. Skizze der Wickeltechnik

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Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

Der Patient wird angeleitet, den Stumpf abzuhärten und evt. Druckstellen täglich zu kontrollieren. Zu empfehlen sind je nach Verträglichkeit Abreibungen mit einem rauen Waschlappen oder verschiedenen Bürsten und wechselnde warm-kalte Waschungen. ! Cave Bei gestörter Trophik und Sensibilitätsverlust vorsichtig vorgehen, damit keine Wunden entstehen!

Manche Patienten pudern ihren Stumpf. Es ist jedoch nicht empfehlenswert, da die Hautporen verstopfen. Gleichermaßen ungünstig ist das Eincremen des Stumpfes; dieser soll abgehärtet, nicht weich gemacht werden. Im Handel sind stumpfabhärtende Lotionen erhältlich; sie können selbstverständlich auch zur Narbenpflege benutzt werden. Die Verschieblichkeit der Narbe wird durch eine gezielte Narbenmassage verbessert. Das Gewebe wird zur Narbe hin verschoben. Ein behutsames Vorgehen ist wegen der dünnen Hautdecke über dem Schienbein v.a. am ventralen Unterschenkelstumpf nötig (7 Kap. 11, Narbenbehandlung in der Handchirurgie).

. Abb. 20.7. Adduktion/Extension gegen Handtuchschlaufe

8. Vorbereitung und Training der Muskulatur des Stumpfes

Die besondere Kraftleistung der Muskulatur, die Prothese mit einem deutlich kürzeren Hebel zu führen und das Körpergewicht in der Senkrechten auszubalancieren, erfordert ein verstärktes Training. Spannungsübungen im Sekundenrhythmus gegen Führungskontakt verbessern die Durchblutung der Stumpfmuskulatur und fördern die Kontraktionsbereitschaft der neu fixierten Muskulatur. Die Stumpfmuskulatur muss für ihre Aufgabe, die Prothese zu führen, intensiv geschult werden. Dies ist u.a. in der realen Situation möglich, also mit Interims- oder Endprothese. Vorbereitend können die Bewegungsabläufe aus Rückenlage, gegen manuellen Widerstand oder gegen das Körpergewicht eingeübt werden. Dazu finden Verstärkungstechniken aus dem PNFProgramm und Geräte Anwendung. Genutzt werden kann eine Overﬂow-Reaktion über die Anspannung der kontralateralen Muskulatur oder über synergistische Funktionsmuster. Die Stumpfmuskulatur soll entsprechend ihrem Leistungsvermögen gegen Kontakt/Widerstand, auch gegen eine Handtuchschlaufe, aktiv dynamisch oder statisch trainiert werden (. Abb. 20.7, 20.8). Besonderen Wert wird auf die Herstellung des Muskelgleichgewichts zwischen den schwächeren Muskeln (Mm. adductores, Mm. ischiocrurales, M. quadriceps) und den in ihrer ursprünglichen Länge verbliebenen Muskeln (Mm. gluteus medius und minimus, M. iliopsoas) gelegt. Auch der M. M. gluteus maximus ist durch das fehlende Beingewicht geschwächt. Bei einer Oberschenkelamputation verursacht das Spannungsungleichgewicht eine Gewohnheitsstellung des Hüftgelenks in Flexion/Ab-

. Abb. 20.8. Verstärkungstechnik: Flexion/Adduktion des gesunden Beins

duktion/Außenrotation, bei einer Unterschenkelamputation eine Beugestellung im Kniegelenk. Die sich daraus entwickelnde Kontraktur wird durch das fehlende Beingewicht und eine häufiges Sitzen negativ verstärkt. Es ist sinnvoll, den Patienten gleich zu Anfang anzuleiten, gezielt Hüftextensoren, -adduktoren und -innenrotatoren anzuspannen (auch als Beckenbewegung!). Das Ziel des Stumpftrainings ist die sichere und ökonomische Prothesenführung. Übungsformen gegen maximalen, dosierten Widerstand, bei häufigen Wiederholungen und kurzen Pausen in geschlossener und offener Kette werden befundbezogen eingesetzt. Das Training muss intensiv sein, d.h., gegen maximalen, angepassten Widerstand ausgeführt werden. Training bedeutet eigentlich »Übertraining«, da das Gehen mit einer Prothese eine

20 Amputationen an der unteren Extremität

wesentlich höhere Energieleistung erfordert. Nach Mensch und Kaphingst (1998) ist der Energieverbrauch beim Gehen mit Unterschenkelprothese um 9–20, beim Gehen mit Oberschenkelprothese um 45–70 höher als beim normalen Gehen. Das Üben auf der Matte bietet Sicherheit und die Möglichkeit, die Körperschwere als Widerstand einzusetzen. Natürlich sind einem Trainingsprogramm für alte Menschen und solche, die durch lange Krankheiten geschwächt sind, Grenzen gesetzt. Bei Oberschenkelamputationen werden Beckenextension, abduktion und -innenrotation besonders trainiert. Diese Bewegungen sichern später das künstliche Kniegelenk in der Standphase. Das Training der kleinen Glutäen erfolgt bei aktiver Stabilisation des Oberschenkelstumpfes in Nullstellung. Bei Unterschenkelamputationen wird das Kniegelenk durch den M. quadriceps und die ischiokrurale Muskulatur stabilisiert. Hüft- und Kniegelenkstreckung müssen frühzeitig geübt werden (. Abb. 20.9, 20.10, 20.11). Mit Interims- oder Endprothese werden Stabilisationsübungen im hohen Sitz, Halbsitz und Stand vor dem Spiegel ausgeführt, damit der Patient visuell die korrekte Rumpf-BeckenBein-Stellung wahrnehmen kann. Durch den Verlust des Unterschenkels und Fußes fehlen ihm die propriozeptiven Wahrnehmungen. Bei Patienten mit Kniegelenkexartikulation konzentriert sich der Behandlungsschwerpunkt auf die Stabilisierung des Hüftgelenks und der Becken-Rumpf-Achse in Neutralstellung/Extension. 9.

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. Abb. 20.10. Unterschenkelamputation: Knie- und Hüftgelenkextension aus Rückenlage

. Abb. 20.11. Unterschenkelamputation: Knie- und Hüftgelenkextension im Stand

Mobilisation von Kontrakturen

Um einer Hüftgelenkbeugekontraktur vorzubeugen, soll die Hüftgelenkextension als selbständige Bewegung, z.B. gegen einen Ball oder eine Schaumstoffrolle vorgeübt werden (. Abb. 20.12).

. Abb. 20.9. Unterschenkelamputation: Knie- und Hüftgelenkextension aus Seitenlage

. Abb. 20.12. Kleine Bridgingbewegung durch Druck des Oberschenkelstumpfes auf den Ball

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Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

Sind Kontrakturen entstanden, werden Mobilisationstechniken entsprechend der Qualität des Bewegungsstopps ausgewählt: 5 Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktives/ passives Weiterziehen bei elastischem Endgefühl, 5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktives/passives Weiterziehen bei schmerzhaftem Bewegungsstopp, 5 Techniken der Manuellen Therapie bei festem Endgefühl. Erfahrungsgemäß sind Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenks auf eine muskuläre Verkürzung z.B. des M. iliopsoas und der kleinen Glutäen zurückzuführen. Sie können entsprechend mit aktiven und evt. passiven Dehntechniken behandelt werden. Bei Unterschenkelamputationen ist eine volle Kniestreckung essenziell für das ökonomische Gehen. Der Unterschenkelstumpf kann beim Bridging auf einem Ball aufliegen. Meist liegt eine Kapselschrumpfung des Kniegelenks vor, die mit Griffen aus der Manuellen Therapie, Traktion und Dorsalgleiten des Femur oder Ventralgleiten der Tibia verbessert werden kann. Im Anschluss an jede Mobilisationstechnik soll der gewonnene Bewegungsweg aktiv gehalten werden. 10. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung mit Prothese

Der Bewegungsaublauf des Gehens kann in Rücken- und Seitenlage vorgeübt werden. Die Stumpf- und Beckenbewegungen werden einzeln vorgeübt, dann als Umkehrbewegung mit dem gesunden Bein koordiniert. Das PNF-Muster mit Technik »Dynamische Umkehr« wird abgeändert in »Adduktion/Extension«, die Umkehrbewegung geht nur bis Flexion/Abduktionsnullstellung des Stumpfes (. Abb. 20.13). Auch Therabänder und Züge sind effektiv, um die Glutealmuskulatur in ihrer Funktion beim Gehen zu trainieren. Das Gehtraining mit der Interims- oder Endprothese soll frühestmöglich beginnen. Welche Hilfsmittel (Gehbarren, Stützen etc.) benötigt werden, muss individuell entschieden werden. Ungünstig ist das Gehen im Rollator, da die Patienten den Oberkörper nach vorne neigen, womit die Beugestellung der Beingelenke gefördert wird. Es empfiehlt sich nur für ältere Patienten mit Oberschenkelamputation, die eine Kniegelenksperre benutzen können. Günstig für die optische Kontrolle ist das Üben vor dem Spiegel. Bei gleichzeitiger visueller Wahrnehmung werden Gesamthaltung, sicherer Stand, Vor- und Zurückschwingen der Prothese, Belasten der Prothese, Schritte und Schrittfolgen seitwärts, vorwärts und rückwärts geübt. Das Wahrnehmen der korrekt eingestellten Rumpf-BeckenProthesen-Achse, d.h., das Finden der Körpermitte im Stand kann durch manuellen Kontakt am Becken geschult werden. Der Patient steht auf zwei Waagen oder einer Messplatte, die ein ge-

naueres Feedback erbringt. Er soll mit und ohne optische Kontrolle die gleichmäßige Belastung beider Beine, anschließend abwechselnd eines Beins wahrnehmen. Patienten mit einer Oberschenkelamputation müssen lernen, welche Gewichtsverlagerung und Beckenbewegung hilfreich ist, um das künstliche Kniegelenk in der Standbeinphase zu sichern. Patienten mit einer Kniegelenkexartikulation (. Abb. 20.14) können ihr Stumpfende belasten; sie haben eine intakte Hüftgelenkfunktion und eine bessere Propriozeption für den Bodenkontakt. Noch günstiger ist die Situation für Patienten mit einer traumatisch bedingten Unterschenkelamputation. Die Voraussetzungen für ein einwandfreies Gehen mit der Prothese sind volle Kniegelenkbeweglichkeit, kräftige Oberschenkelmuskulatur und normale Propriozeption für die noch erhaltenen Gelenkstellungen. Beherrscht der Patient den Zweibeinstand, können manuelle Widerstände, später Gerätewiderstände gesetzt und der Einbeinstand geübt werden (7 Kap. 16, 18 und 19). Die Schrittphasen werden einzeln und am besten im Gehbarren, später mit Unterarmstützen geübt. Wie bei anderen Verletzungen der unteren Extremität wird der Einbeinstand mit der Prothese besonders geschult. Die Bewegungsabläufe sind bei Ober-/Unterschenkelamputation und Kniegelenkexartikuation unterschiedlich, abhängig vom gewählten Fuß- und Kniemodell. Die Ganganalyse wird von Prothesenbauer und Physiotherapeut gemeinsam erstellt und Schwerpunkte der Gehschulung festgelegt (s. auch spezielle Fachliteratur). Häufig durchgeführte kürzere Übungszeiten, anfangs im Beisein des Orthopädiemechanikers, sind effektiver und bieten die Möglichkeit, sofort kleine Korrekturen vorzunehmen.

. Abb. 20.13. Gehmuster mit PNF-Technik »Dynamische Umkehr«: Stumpf in Flexions/Abduktionsnullstellung, gesundes Bein in Extension/ Abduktion/Innenrotation, nachfolgend Umkehrbewegungen

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20 Amputationen an der unteren Extremität

. Abb. 20.14a-d. Kniegelenkexartikulation. a Stumpf, b Anziehen eines Strumpfes, c Rohmodell der Modularprothese, d Gehversuch mit fertiger Prothese. (Aus Bock, Nädler 2000)

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b

c

d

Aufstehen aus dem hohen Sitz und Hinsetzen ergänzen die Gehschulung und sind eine gute Möglichkeit, um die Gewichtsverlagerung des Oberkörpers nach vorne zu üben. Das Gehen auf unterschiedlichen Böden, mit Richtungsund Tempowechsel gehört ebenso zum Programm wie das Gehen auf einer Rampe, auf unebenem Boden, auf einer Treppe oder Rolltreppe. In manchen Kliniken stehen ein »Gehgarten« und eine sog. »Gehschule« zur Verfügung. Auch das Treppensteigen und Abwärtsgehen ist wichtig für einen Prothesenträger und muss je nach Kniegelenkmodell gesondert geübt werden (. Abb. 20.15). Nach dem Gehtraining sollte der Stumpf immer auf Druckstellen kontrolliert werden. Schmerzen und Druckstellen führen zu Ausweichbewegungen, das Gehen wird anstrengender,

der Patient ermüdet schneller und vermeidet es, die Prothese zu tragen. Der Physiotherapeut sollte zunächst versuchen, mögliche Ursachen abzuklären und Gehfehler zu korrigieren. Gelingt dies nicht, müssen Korrekturen an der Prothese vorgenommen werden. Wichtig Auf folgende Gehfehler ist besonders zu achten: 5 Breitbeiniges Gehen. 5 Seitliches Rumpfneigen. 5 Zirkumduktionsgang. 5 Rotation der Ferse beim Aufsetzen. 6

400

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Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

5 5 5 5

Rotation der Ferse beim Ablösen. Ungleiche Schrittlänge. Vermehrte Lendenlordose bei Belastung der Prothese. Hochfedern des anderen Beins in der Schwungphase der Prothese. 5 Ungleiches Anheben des Prothesenunterschenkels in der Schwungphase. 5 Vorschleudern der Prothese.

Ursachen für Gehfehler können medizinischer, mechanischer

oder sozialer Art sein. Zu den medizinischen Ursachen zählen: 5 Kontrakturen, 5 Muskelschwächen, 5 Neurome, 5 Narben, 5 Durchblutungsstörungen, 5 Schmerzen, 5 schlechter Allgemeinzustand. Fehler, die der Prothesenkonstruktion zugeordnet werden, betreffen: 5 die Prothesenlänge, 5 den Köchersitz, 5 die Kniegelenkeinstellung, 5 die Sprunggelenkeinstellung.

Darüber hinaus spielen soziale und psychische Faktoren eine wesentliche Rolle. Es ist deshalb besonders wichtig, dass Arzt, Orthopädiemechaniker, Physiotherapeut und Sozialarbeiter den Patienten von Anfang an informieren und in alle Entscheidungen miteinbeziehen. Jedes positive Feedback wird ihn motivieren, an seiner Selbständigkeit mitzuarbeiten. Weitere Aktivitäten

Um dem Patienten zu unterstützen, die notwendige Selbständigkeit wiederzuerlangen, werden Alltagsaktivitäten wie z.B. An- und Ausziehen der Prothese, Aufheben von Gegenständen etc. geübt. Schalenprothesen werden im hohen Sitz und Stand angezogen. Ein Trikotschlauch wird über den Stumpf gezogen und das untere Ende durch das Ventilloch geführt. Durch Zug am freien Ende und gleichzeitige Pumpbewegungen wird der Stumpf in den Köcher gezogen. Der Schlauch wird ganz entfernt, das Ventil eingesetzt und die Restluft abgelassen. Bei einem Weichwandschaft dient der Trikotschlauch zudem als Anziehhilfe; er wird dann um den Weichwandschaft herumgeschlagen und bleibt dort. Modularprothesen für Ober- und Unterschenkel werden im Sitzen angezogen. Bei der Modularprothese werden Liner ver-

. Abb. 20.15. Abwärtsgehen mit einem hydraulischen Kniegelenk. (Aus Bock, Nädler 2000)

wendet, die mit einer Steckschraube versehen sind. Diese rastet in den Shuttle-Lock ein. Über einen Entriegelungsstift kann die Prothese leicht wieder gelöst werden. Alle Prothesenträger, nicht nur ältere Beinamputierte, werden mit einem Rollstuhl versorgt und müssen den Umgang damit erlernen, so dass sie Transfers vom Rollstuhl ins Bett, auf einen Stuhl, in die Dusche oder auf den Boden und wieder zurück selbständig ausführen können. Der Patient sollte jedoch wissen, dass das andauernde Sitzen im Rollstuhl Kontrakturen und Muskelschwächen verursacht und letztendlich das Gehen mit der Prothese erschwert. Gehen mit Prothese und Liegepausen müssen mit Sitzen abwechseln. Jeder Patient wird öfter hinfallen, weil er unbewusst sein amputiertes Bein einsetzen möchte. Das Aufstehen vom Boden muss deshalb gut eingeübt werden. Zum Selbständigkeitstraining gehört auch das Bücken und Aufheben von Gegenständen. In der Regel sind die Klinikaufenthalte heute von kurzer Dauer. In einer Anschlussbehandlung in einer Rehabilitationsklinik können Patienten in Einzel- und Gruppenbehandlungen ihre Selbständigkeit erreichen bzw. verbessern. Zuhause soll sich eine ambulante physiotherapeutische Behandlung anschließen, da in der eigenen Wohnsituation eher mit einem Leistungsabfall zu rechnen ist. Alle Übungsformen, die sich auf den Alltag be-

401

20 Amputationen an der unteren Extremität

ziehen, werden am besten in der häuslichen Umgebung eingeübt, denn dort entstehen auch die zu bewältigenden Probleme. 11. Versehrtensport

Unauffälliges und kraftsparendes Gehen mit einer Prothese erfordert ständiges Training. Am besten ist dieses mit Gleichbehinderten in einer Gruppe möglich. Innerhalb des Versehrtensportvereins werden Aktivitäten aller Art angeboten, die Freude an der Bewegung bringen, z.B. in einer Gymnastikgruppe oder einer gewählten Sportart. Das Messen mit anderen und der eigene Leistungserfolg sind wichtig für die Bewältigung des eigenen Lebens. Besonders jüngere Amputierte sollten dieses Angebot in Anspruch nehmen.

Besonderheiten bei der Behandlung weiterer Amputationen Ergänzend zur beschriebenen physiotherapeutischen Behandlung der Oberschenkel- und Unterschenkelamputationen werden hier die wichtigsten Gesichtspunkte für die Behandlung der Kniegelenkexartikulation (. Abb. 20.14), Hüftgelenkexartikulation, Hemipelvektomie und Fußamputation erläutert. Die Patienten werden ebenfalls mit einer individuellen Prothese versorgt. Gemeinsam mit dem Patienten plant das Behandlungsteam unter Berücksichtigung der Lebenssituation und-planung eine optimale Versorgung. Patienten mit einer Hüftgelenkexartikulation sind oft in schlechtem Allgemeinzustand; sie haben eine lange Krankengeschichte hinter sich. Es sind seltene Operationen. Ein intensives Training kommt deshalb selten infrage. In der Regel wird der Patient Rollstuhlfahrer und muss für den Umgang mit diesem geschult werden. Ist eine prothetische Versorgung möglich, stehen Prothesenmodelle zur Verfügung, die ein kräftesparendes Gehen ermöglichen. Ziele der Physiotherapie werden dann Schulung des ökonomischen Gehens mit der Spezialprothese und weitestgehende Selbständigkeit sein. Bei Transferleistungen sind besonders die Rumpfkontrolle und der Einsatz der Arme wichtig. Die Übungseinheiten sollten sorgsam auf die Leistungsfähigkeit des Patienten abgestimmt sein. Eine Über- oder Unterforderung ist gleichermaßen zu vermeiden. Gleiches gilt für die äußerst seltene Hemipelvektomie. Bei einer Kniegelenkexartikulation ist eine Belastungsübernahme des Stumpfes in der Prothese möglich, was eine günstige biomechanische Voraussetzung für ein sicheres Gehen bedeutet. Die Femurlänge bleibt ebenso wie die kniegelenknahen Propriozeptoren erhalten. Die physiotherapeutische Behandlung kann frühzeitig beginnen und schneller gesteigert werden als bei der Oberschenkelamputation. Beim Treppensteigen sichert eine Hydraulik die Belastungsübernahme (. Abb. 20.14 c). Zehen, Vorfuß und Fuß sollen so distal wie möglich amputiert werden. Pyrogoﬀ- (Arthrodese des Kalkaneus) oder SymeAmputationen (Exartikulation des oberen Sprunggelenks) sind seltene Operationen. Die Stümpfe sind belastungsstabil, jedoch

20

ist die kosmetische Versorgung oft schwierig. Die Gehschulung kann schnell gesteigert werden. Nach der Wundheilung können frühzeitig Übungen in der geschlossenen Kette gemacht werden. Doppelamputierte Patienten können nach den gleichen Behandlungsvorschlägen behandelt werden. Die Prognose bzgl. des selbständigen Gehens ist natürlich schlechter, jedoch beweisen viele Beispiele, dass die Patienten dank der Weiterentwicklung der Prothetik gehfähig werden können. Der Behandlungserfolg hängt von der Amputationshöhe und der Ursache ab. Die Behandlung und Rehabilitation von Amputierten ist so umfangreich, dass hier nur ein Anstoß zur Auseinandersetzung mit diesem Thema gegeben werden kann. Physiotherapeuten, die vermehrt mit Amputierten arbeiten, sollten sich in diesem Tätigkeitsbereich spezialisieren.

Übungsbeispiele Die Übungsbeispiele beziehen sich auf den Zustand nach Oberschenkelamputation und können direkt nach Entfernung der Redon-Drainagen beginnen.

Frühbehandlungsphase Zu Anfang werden alle Übungen niedrig dosiert; eine Steigerung des Trainings bzgl. Widerstand, Spannungszeit, Übungsanzahl und Verkürzung der Pausen muss befundbezogen geplant werden. Ausgangsposition Rückenlage. Übung

5 Spannen des M. gluteus maximus durch Halten der Extension, während das gesunde Bein gebeugt in Flexion/Adduktion zieht. 5 Dasselbe mit Verstärkung über Kopfrotation zur nicht betroffenen Seite und »Flexion/Abduktion/Außenrotation« des kontralateralen Arms. Übung

5 Extension des Beckens, anfangs gegen Blutdruckmanschette (Hamilton 2006). Das gesunde Bein kann aufgestellt sein oder auf einem Therapieball liegen (kleine Bridgingbewegung) (. Abb. 20.12). Übung

5 Stabilisation des Beckens bei flach aufliegenden Beinen oder mit dem gesunden Bein in Bridging-Position.

402

1 2 3 4 5

Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

Übung

5 Zusammengerfaltetes Handtuch oder flaches Kissen unter dem Stumpf festhalten, Therapeut versucht, Handtuch nach oben/außen zu ziehen.

Technik: Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktives/passives Weiterziehen.

Ausgangsposition Hoher Sitz, Halbsitz oder Stand.

Übung

5 Stumpf auf Ball oder Rolle ablegen und Becken abheben. Das gesunde Bein ist aufgestellt, bei jungen Patienten in der Luft angebeugt. Die Beckenübungen können gut in einem Hausaufgabenprogramm zusammengestellt werden.

Übung

5 Arm- und Rumpfbewegungen mit Rotation zur Gleichgewichtsschulung, auch mit kleinen Handgeräten. Ausgangsposition Rücken- oder Seitenlage.

Übung

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

5 Adduktion des Stumpfes gegen Handtuchschlaufe/Theraband. 5 Dasselbe mit Verstärkung des gesunden Beins, das gegen angepassten Widerstand in Adduktion spannt. Übung

5 Rolle oder Keule zwischen den flach aufliegenden Oberschenkeln halten lassen.

Gehschulung mit Prothese Übung

Ausgangsposition

5 Extension und Extension/Adduktion gegen Handtuchzug. Technik: Betonte Bewegungsfolge. 5 Dasselbe gegen Theraband oder Zuggerät. 5 Dasselbe aus Seitenlage.

Im Gehbarren, auf dem Boden, auf Waage oder Messplatte vor einem Spiegel stehend. Mit Interims- oder Endprothese zunächst auch aus dem hohen Sitz an der Bettkante. Hilfsmittel (Stützen oder Stock) individuell auswählen.

Ausgangsposition Seitenlage auf der gesunden Seite. Übung

5 Beckenadduktion mit dem Stumpf gegen einen Ball oder eine Rolle oder auf einem Kasten. Ausgangsposition Seitenlage auf dem Stumpf. Übung

16 17 18 19 20 21

Übung

5 Gehmuster aus dem PNF-Programm: Extension/Abduktion/Innenrotation und Flexion/Adduktion/Außenrotation gegen angepassten manuellen Widerstand und Gerätezug, z.B. Theraband, Zuggerät. Techniken: Dynamische Umkehr und Langsame Umkehr – Halten.

5 Beckenadduktion gegen die Schwerkraft. Übung

5 Beckenabduktion. Der Stumpf drückt gegen die Unterlage und das Becken wird leicht abgehoben (evt. kleines Kissen unterlegen als Hypomochlion). Ausgangsposition Bauch- und Seitenlage. Mobilisation

5 Mobilisieren mit PNF-Technik, um Beuge- und Abduktionskontraktur entgegenzuarbeiten.

Übungen

5 Gewichtverteilung auf beide Beine mit offenen, dann mit geschlossenen Augen. 5 Gewicht auf Prothese übernehmen durch Gewichtsverlagerung nach vorne, zur Seite und Rotation. 5 Prothese vorwärts, rückwärts und seitwärts schwingen. 5 Prothese mit »Ferse« aufsetzen und Beinachse stabilisieren. 5 Prothese in Lotstellung (Mittelstandphase) und Zweibeinstand stabilisieren (Rumpfkontrolle). 5 Schrittstellung, Prothese nach vorne/hinten abstellen. Gewichtübernahme, bis das gesunde Bein vom Boden abgehoben werden kann. 5 Gesundes Bein nach vorne, hinten, zur Seite bewegen und auf den Boden tippen (Einbeinstand auf Prothese). 5 Einbeinstand auf dem gesunden Bein stabilisieren gegen angepassten manuellen Widerstand oder Theraband. 5 Einbeinstand auf der Prothese. 5 Einen Schritt einüben, seitwärts, dann vor- und rückwärts. 5 Schrittfolge mit Kontraktionshilfen durch Approximation am Becken der Prothesenseite kurz vor der Mittelstandphase (7 Kap. 22, »PNF-Techniken«). 5 Zweibeinstand auf Ballkissen, Fußkreisel oder Schaukelbrett stabilisieren.

403

20.1 Patientenbeispiel

Patientenbeispiel

Bei zunehmender Sicherheit des Patienten können die Hilfsmittel in der Praxis abgebaut werden, für längere Wege sollte der Patient noch die Stützen benutzen.

20.1

Ausgangsposition Frei im Raum stehend.

Name des Patienten: Herr O.

Übungen

5 Schrittfolge außerhalb des Gehbarrens mit Stützen oder Stock. 5 Figurengehen. 5 Rhythmisches Gehen zu Musik. 5 Gehen, dabei Ball werfen oder prellen. 5 Stufe auf- und abwärts gehen, zunächst mit gesundem Bein hinauf und mit Prothese herunter, dann »Taschenmesserprinzip«. Dabei den Vorfuß über die Stufenkante setzen. Bei modernen Modularprothesen kann eine Hydraulik die Belastung steuern, so dass ein fließender Bewegungsablauf möglicht ist (. Abb. 20.15). 5 Gehen auf Rampe. 5 Gehen auf unebenem Boden und über Hindernisse wie z.B. kleine Handgeräte. 5 Hinsetzen auf Stuhl, Rollstuhl und Boden. 5 Aufstehen von Stuhl, Rollstuhl und Boden. 5 Gegenstand vom Boden aufheben. 5 Ein- und Aussteigen ins bzw. aus dem Auto. 5 Gehen im »Gehgarten« auf verschiedenen Böden (Kies, Sand, Gras, Pflaster, Holzplanken, Geröll etc.). 5 Stand auf weicher Matte oder Trampolin, Federn mit gesundem Bein. 5 Laufbandtraining. Alle Patienten benötigen einen Rollstuhl, den sie auch mit nach Hause nehmen. Der Patient soll frühzeitig lernen, damit umzugehen.

20

Befundaufnahme 68 J., Rentner Befunddatum: 10 Tage postop. Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose: Zustand nach Embolie und Thrombose

einer Gelenk übergreifenden Bypass-Anlage rechts Nebendiagnosen:

pAVK rechts > links insulinpflichtiger Diabetes mellitus seit 25 Jahren arterielle Hypertonie Mitralklappen- und Aortenklappeninsuffizienz 1. Grades Medikamente:, Insulin, Ibuprofen, Novalgin, Divan, Aspirin, Mono Embolex 8000 Angiographie: Bypass-Verschluss x Versorgung: Vor 10 Tagen operativ Q konservativ Q Versorgung:

Oberschenkelamputation am distalen Drittel rechts Procedere:

Prothesenversorgung nach abgeschlossener Wundheilung Krankheitsanamnese:

Verschlusss des Bypasses mit arterieller Unterversorgung des rechten Unterschenkels, die zur jetzigen Amputation führte. Durchblutungsprobleme bestehen bereits seit 3 Jahren, mit zunehmender Einschränkung der Gehstrecke. Vor 1 Jahr Bypass-Operation,vor 2 Wochen plötzlich zunehmende Beschwerden. Bis dahin 2 km Gehstrecke mit Pausen. Kurzfristige körperliche Aktivitäten waren kein Problem.

404

1 2

Kapitel 20 · Amputationen an der unteren Extremität

ICF-Dokumentation Name/Alter: Herr M., 68 J. Diagnose: Oberschenkelamputation rechts nach AVK Befund 10 Tage postop.

3 4

6

Patient

5

7 8 9

13 14 15 16

Partizipation

Patient gibt an, 5 er spüre ein Ziehen am Stumpf, 5 das linke Bein würde schnell ermüden, 5 er sei weniger beweglich als vor der Amputation, 5 der Stumpf würde in die Beugung und zur Seite gezogen, 5 er habe wenig Gleichgewicht.

Patient gibt an, 5 er komme ohne Probleme vom Stuhl oder Bett in den Rollstuhl, 5 er habe beim Sitzen keine Probleme, 5 er könne Körperpﬂege und Toilettengang mit Rollstuhl bewältigen.

Patient gibt an, 5 er hätte sich vor der Operation viel bewegt, was er nun nicht könne, 5 er könne nicht Auto fahren, 5 er träfe sich oft mit Freunden und Arbeitskollegen, ist im Trachtenverein und singt im Chor.

5 5 5 5 5

5 Noch keine Prothese vorhanden. 5 Gehstrecke mit Gehwagen 50 m. 5 Gehen mit Unterarmstützen unsicher, eine Zimmerlänge mit Unterstützung der Physiotherapeutin. 5 Transfers selbständig. 5 Stand mit Hilfsmitteln einigermaßen sicher. 5 Mit Rollstuhl in der Klinik uneingeschränkt mobil.

5 Im Klinikbereich mit Rollstuhl mobil.

5 5 5 5

Therapeut

12

Aktivität

5

11

5 5 5

5

Hypertone Adduktoren. Muskuläre Dysbalance. Stumpfstellung in Flexion/Abduktion. Bewegungseinschränkung im rechten Hüftgelenk. Sensibilität am Stumpfende vermindert (spitz/ stumpf ). Ödem +4,5 cm im Seitenvergleich, gemessen 15 cm vom Stumpfende aus. Fäden noch vorhanden, Op.-narbe steril verbunden, nicht einsehbar. Allgemeine Ausdauer und Kraft reduziert. Kraftdeﬁzit am linken Bein. Durchblutungsstörung am linken Bein. RR in Ruhe und bei Belastung 160/90 mm/Hg, Puls 82/96 Schläge/min. Leistenpuls vorhanden. AF in Ruhe 14/22 Atemzüge/min, Borgskala 4 (Gehen im Gehwagen). Im Wundbereich VAS 1 in Ruhe und bei Bewegung. Gelenkbeweglichkeit:

Aktiv

rechts

18 19 20 21

links

Abduktion

20–0–20°

40–0–20°

Extension

0–0–70°

0–0–110°

5 MTW: M. iliopsoas re

17

des Gehens mit Prothese, Verbesserung der Durchblutung in den Beinen, Erweitern der Gehstrecke und Anpassung der Aktivitäten an die Nebenerkrankungen

Struktur/Funktion

5

10

Behandlungsziel: Erarbeiten eines prothesefähigen Stumpfes, Erarbeiten

2–3

M. gluteus maximus re

4–5

M. gluteus med./min. re

2–3

Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren

(–) eigene Wohnung im Erdgeschoss (–) 6 Stufen bis zur Wohnung (+) Bruder und Freunde helfen bei Bedarf (+) großer Bekanntenkreis (+) Rollstuhl, Unterarmstützen

(+) gute psychische Verfassung (+) hohe Motivation (+) gute Compliance (–) lebt allein, verwitwet (+) hat 2 Kinder und einen Bruder, die ihn unterstützen

20.2 Literatur

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn M. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

20.2

Literatur

Baise M, Trebes G, Schleuter W et al. (1987) Erste Ergebnisse mit der Interims-Prothese für Oberschenkel-Amputierte nach Otto Bock-Habermann. Med Orth Tech 1: 12 Baumgartner R (1995) Amputation und Prothesenversorgungen der unteren Extremität. 2. Auﬂ. Enke, Stuttgart Bizzini M (2000) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen. Thieme, Stuttgart New York Bock O, Nädler M, Nädler H (2000) Prothesen-Kompendium, 3. Auﬂ. Schiele & Schön, Berlin Ehrenberg H (2001) Atemtherapie in der Physiotherapie, 2. Auﬂ. Pﬂaum, München Greitemann B, Baumgartner R (1994) Amputation beim geriatrischen Patienten. Orthopäde 23: 80–87 Hüter-Becker A et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York Mensch G, Kaphingst W (1998) Physiotherapie und Prothetik nach Amputationen der unteren Extremität. Springer, Berlin Heidelberg New York Mütze E, Schweer R (2002) Der ältere beinamputierte Mensch und seine Rehabilitation. Pﬂaum, München Van den Berg F (2003) Angewandte Physiologie, Bd 4, Schmerzen verstehen und beeinﬂussen. Thieme, Stuttgart New York Wilde B, Baumgartner R (2000) Physiotherapie und Sport nach Beinamputationen. Thieme, Stuttgart New York Die Abbildungen 20.1–20.4, 20.14 und 20.15 stammen aus dem Prothesen-Kompendium Bock und Nädler (2000). Die Abbildungen 20.5, 20.7–20.13 stellte mir freundlicherweise Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinkum Großhadern, zur Verfügung.

405

20

21

Polytrauma oder Serienverletzungen Einteilung – 408 Ursachen – 408 Charakteristische Symptome – 408 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen – 408 Komplikationen – 410 Befunderhebung – 410 Behandlungsmöglichkeiten – 411 Patientenbeispiele – 411

21.1

Patientenbeispiel – 419 Befundaufnahme – 419 ICF-Dokumentation – 420

21.2

Literatur – 421

408

21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

Einteilung 5 Kombinationsverletzungen mehrerer Organsysteme, z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Extremitätenverletzungen sowie abdominale und thorakale Wirbelsäulen- und Beckenverletzungen. Schädel-Hirn-Verletzungen werden nach der Glasgow Coma Scale eingeteilt. GCS 3–8

Schweres Schädel-Hirn-Trauma

GCS 9–12

Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma

GCS 13–15

Leichtes Schädel-Hirn-Trauma

Ursachen 5 Arbeits-, Sport- und v.a. Verkehrsunfälle.

Charakteristische Symptome Siehe Einzelfrakturen in den vorherigen Kapiteln.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen Diagnose- und Behandlungsschema »Unter Polytrauma versteht man eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperteile oder Organsysteme, wobei eine der Verletzungen oder die Kombination der Verletzungen lebensbedrohlich ist« (Weigel, Jakob 2005). Die Versorgung polytraumatisierter Patienten erfolgt nach einem festgelegten Diagnose- und Behandlungsschema, dem Hannoveraner Polytraumaschlüssel (nach Tscherne et al. 1980), zusammengefasst in . Übersicht 21.1.

16 17 18 19 20

. Übersicht 21.1. Hannoveraner Polytraumaschlüssel (PTS) PTSS (Schädel) 5 GCS 5 Schädel-Hirn-Trauma 1° – 13 – 15 5 Schädel-Hirn-Trauma 2° – 8 – 12 5 Schädel-Hirn-Trauma 3° – 3 – 7 5 Mittelgesichtsfraktur 5 Schwere Mittelgesichtsfraktur

1 4 8 12 2 4 6

21

PTSA (Abdomen) 5 Milzruptur 5 Milz- und Leberruptur 5 Leberruptur (ausgedehnt) 5 Darm, Mesenterium, Niere, Pankreas PTSE (Extremitäten) 5 Zentraler Hüftverrenkungsbruch 5 Oberschenkelfraktur einfach 5 Oberschenkelstück-Trümmerfraktur 5 Unterschenkelfraktur 5 Knieband, Patella, Unterarm, Ellenbogen, Sprunggelenk 5 Oberarm, Schulter 5 Gefäßverletzung oberhalb Ellenbogen bzw. Kniegelenk 5 Gefäßverletzung unterhalb Ellenbogen bzw. Kniegelenk 5 Oberschenkel-, Oberarmamputation 5 Unterarm-, Unterschenkelamputation 5 Je oﬀene 2°- und 3°-Fraktur 5 Große Weichteilquetschung PTST (Thorax) 5 Sternum, Rippenfrakturen (1–3) 5 Rippenserienfrakturen 5 Rippenserienfrakturen beidseitig 5 Hämato-, Pneumothorax 5 Lungenkontusion beidseitig 5 Instabiler Thorax zusätzlich 5 Aortenruptur PTSB (Becken) 5 Einfache Beckenfraktur 5 Kombinierte Beckenfraktur 5 Becken- und Urogenitalverletzung 5 Wirbelbruch 5 Wirbelbruch/Querschnitt 5 Beckenquetschung Alterseinﬂuss 5 Alter (Jahre)/Einﬂuss 5 0–9 5 10 – 19 5 20 – 29 5 30 – 39 5 40 – 49 5 50 – 54 5 55 – 59 5 60 – 64 5 65 – 69 5 70 – 74 5 >75

2 9 13 13 9 3 12 8 12 4 2 4 8 4 12 8 4 2 4 2 5 10 7 9 3 7 5 3 9 12 3 3 15 6 0 0 0 0 1 2 3 5 8 13 21 6

409

21 Polytrauma oder Serienverletzungen

Errechnete Punktzahl/PTS-Gruppierung: 5 1 – 11: Gruppe 5 12 – 30: Gruppe 5 31 – 49: Gruppe 5 50 – <: Gruppe

I II III IV

Die Beurteilung der Vitalfunktionen umfasst Nervensystem, Atmung und Kreislauf: 5 Neurologischer Status, z.B. Ansprechbarkeit, motorische Reaktionsfähigkeit. Kopfschmerzen, Nackensteife, Hirnnervenausfälle, Eintrübungen, Bewusstseinslage, Bewusstlosigkeit (apallisches Syndrom) und Streckkrämpfe. 5 Wenn der Betroffene nicht reagiert, werden die peripheren Reflexe und die Pupillen überprüft. Die Glasgow Coma Scale gibt Auskunft über die Bewusstseinslage. 5 Respiratorischer Status, z.B. Spontanatmung, Atembewegung, Atemrhythmus, Dyspnoe, Atemstillstand. 5 Kreislaufstatus, z.B. A. Karotispuls, EKG, Kapillarpuls, Kreislaufmonitoring, Labordiagnostik. Im Rahmen dieses Buches kann das umfassende Gebiet der Intensivmedizin in den Bereichen der Neurologie und Neurochirurgie nicht behandelt werden. Hierfür stehen reichhaltige Literatur und andere Unterrichtseinheiten zur Verfügung.

Ärztliche und physiotherapeutische Behandlung Als grundlegendes Behandlungsschema von polytraumatisierten Patienten wurde ein 6-Phasen-Konzept erstellt: 1. Reanimationsphase: Akutdiagnostik (Thoraxröntgen, Sonographie des Abdomens, EKG, EEG). 2. Primärphase (1–72 Std.): Erste Operationsphase für dringliche abdominale und thorakale Verletzungen, Kopfverletzungen, komplizierte Frakturen, geschlossene Frakturen der unteren Extremität, Gefäßverletzungen, Kompartmentsyndrom, Beckenringfrakturen, instabile Wirbelsäulenverletzungen. Häufig arbeiten zwei Operationsteams parallel. 3. Stabilisierungsphase: Vitalfunktionen und weiterführende Diagnostik (Labor, Röntgen des Skelettsystems, CCT). 4. Zweite Operationsphase (3.–14.Tag, verzögerte Primäreingriffe): Weichteilverletzungen, Gesichtsschädelverletzungen, Frakturen der oberen Extremität, Gelenkrekonstruktionen. 5. Erholungsphase: Entwöhnung von Beatmungsgeräten, Mobilisation. 6. Deﬁnitive Versorgung: Rekonstruktionen von Band- und Kapselverletzungen, Weichteildeckungen, Infektbehandlung (Weigel, Jakob 2005). Die Physiotherapeuten übernehmen die mehrmals am Tag durchzuführende Atemtherapie bei maschineller Beatmung oder mit

21

Atemhilfsgeräten, die Lenkung der Spontanatmung nach der Extubierung und die gezielte Bewegungstherapie nach der Stabilisierungsphase (7 Kap. 3). Ein schematisiertes Vorgehen ist bei der Behandlung polytraumatisierter Patienten nicht immer möglich. Die Probleme sind vielfältig und müssen individuell im Team gelöst werden. Das fachspezifisch ausgebildetete Personal trägt eine hohe Verantwortung und erfährt starke körperliche wie seelische Belastungen, so dass nicht selten ein Burnout-Syndrom zu beobachten ist. Bei Motorrad-, Auto- und Fahrradunfällen kommt es häufig zu schweren Schädel-Hirn-Verletzungen und Serienfrakturen sowie zu Gefäßzerreißungen und Hautablederungen. Lungenkontusionen, Leber- und Milzrupturen und Verletzungen der Beckenorgane erschweren die Behandlung. Für die Prognose mehrfachverletzter Patienten stellt nach dem Erhalten der Vitalfunktionen eine frühzeitige Stabilisierung stammnaher Frakturen den entscheidenden Faktor dar. Anzustreben ist eine frühe Mobilisation und Rehabilitation. Daher werden die Extremitätenfrakturen innerhalb der ersten 24– 72 Stunden operativ versorgt. Zur Anwendung kommen Plattenosteosynthesen, verriegelte Marknagelungen, Fixateur externe oder Kirschner-Draht-Fixationen. Wie frühzeitig operiert werden kann, ist vom Allgemeinzustand des Patienten abhängig. Überleben polytraumatisierte Patienten mit Schädel-HirnTrauma, zeigen sie oft ein unruhiges, unkonzentriertes und emotional labiles Verhalten. Sie sind ängstlich und unsicher, herausgerissen aus ihrem gewohnten Leben, ihrem Tag-Nacht-Rhythmus, angeschlossen an Geräte in einer fremden Umgebung und angewiesen auf fremde Personen. Die Führung des mehrfach verletzten Patienten muss deshalb besonders einfühlsam sein. Physiotherapeuten und das gesamte Team sollten sich absprechen, gemeinsam einen Plan erarbeiten und die Probleme gemeinsam zu lösen versuchen. Frühzeitig sind die Familie des Patienten, ein Psychologe und ein Sozialarbeiter in die Behandlungsplanung einzubeziehen. Nach der Verlegung von der Intensiv- auf eine Normalstation fällt es den Patienten schwer, sich an ein neues Behandlerteam zu gewöhnen. Patienten, die einige Zeit bewusstlos waren, verhalten sich evt. unkonzentriert, unkritisch oder auch aggressiv. Wichtig Auch wenn die Extremitätenverletzungen sehr unterschiedlich sein können, ist eine gewisse Systematik erkennbar. Es gibt vier Gruppen von Kombinationsverletzungen der Extremitätenfrakturen: 5 Serienverletzung einer Körperseite, 5 beidseitige Einzelfrakturen, 5 einseitige Serienfrakturen und eine Einzelfraktur der Gegenseite, 5 beidseitige Serienfrakturen.

410

21 2 3 4 5

Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

Sepsis, Peritonitis, Organversagen, Infektion, Herz-Kreislauf-Versagen, Lungenparenchymversagen, Nierenversagen, Leberversagen,

Beurteilen

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Messen

5 Aktives Bewegungsausmaß, soweit dies aus Rückenlage möglich und bei stabilen Osteosynthesen erlaubt ist, sonst aktives Gelenkmaß unter abgenommener Schwere (mit einer Hilfsperson). 5 Umfangmaße, soweit es die Verbände erlauben.

Prüfen

5 5 5 5 5

Notieren und Bewerten

5 5 5 5 5 5

7 8 9 10 11

13 14 15 16 17 18 19 20 21

akute Pankreatitis, Thrombose, Embolie, Pneumonie, Intensive Care Polyneuropathy, Dekubitus, posttraumatische Meningitis, chronisches subdurales Hämatom, posttraumatische Epilepsie.

Befunderhebung

6

12

5 5 5 5 5 5 5 5

Allgemeinzustand. Ärztliche Untersuchungsergebnisse. Neuromonitoring. Herz-Kreislauf-Monitoring. Sedierung, Medikamente. Pulsoxymetrie. Atemfunktion, Blutgaswerte, Beatmung (7 Kap. 3, Atembefund). Ausscheidung, Nierenfunktion. Temperatur. Röntgenbefund und Computertomogramme. Berichte der Konsilärzte (Neurologe, Neurochirurg, Psychologe). Achsen, Gelenkkonturen, Muskelreliefs. Ödeme, Kompartmentsyndrome. Operationsnarben. Wunden, Hautdurchblutung. Lagerung.

Muskelstatus bis Stufe 3 im Bereich stabiler Osteosynthesen. Muskelwerte unter Stufe 3 im Bereich instabiler Osteosynthesen. Sensibilität. Hauttemperatur. Pulse, Blutdruck in Ruhe und bei Lagewechsel.

Schmerzen: wie, wo, wann; Schmerzskala (VAS), Schmerzmedikamente. Bewusstseinslage des Patienten: klar, verwirrt, bewusstlos (Glasgow Coma Scale). Orientierung, Konzentration, Merkfähigkeit. Kooperations- und Kontaktfähigkeit. Sprache. Umgang mit der Situation auf Intensivstation, Hilﬂosigkeit, Angst, Unselbständigkeit, Unruhe, ungewisse Zukunft. 5 Versorgungen wie Redon-Drainagen, suprapubischer Katheter (Puﬃ), zentraler Venenkatheter, Thoraxdrainage (Bülau-Drainage), Kieferverschnürung, Beatmungsgeräte. 5 Nebendiagnosen, Vorerkrankungen. 5 Aktivitäten.

411

21 Polytrauma oder Serienverletzungen

Behandlungsmöglichkeiten Grundsätzliches Vorgehen Während der Phase der Intensivstation steht die Erhaltung der Vitalfunktionen im Vordergrund. Das Intensivpflegeteam wechselt sich 24 Stunden am Tag mit den überwachenden und versorgenden Aufgaben ab. In . Übersicht 21.2 sind die Gesichtspunkte der Behandlung bei polytraumatisierten Patienten zusammengefasst.

21

Dazu kommt eine individuell eingestellte Schmerztherapie (7 Kap. 3). Wird der Patient auf die Normalstation verlegt, steht die befundbezogene Bewegungstherapie entsprechend der individuellen Verletzungen im Vordergrund. Ziel ist die bestmögliche Selbständigkeit für den Patienten bei allen Aktivitäten.

Patientenbeispiele Einseitige Serienfrakturen

. Übersicht 21.2. Gesichtspunkte der Behandlung 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Pneumonieprophylaxe. Thromboseprophylaxe. Dekubitusprophylaxe. Lagerungskontrolle. Erhalten der Muskelfunktion nicht verletzter Extremitäten. Aufbau der Muskelspannung zur Sicherung der Fraktur. Mobilisation eingeschränkter Gelenke. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. Gehschulung, Greifen, Aktivitäten des Alltags, des Berufes (s. Kapitel über Einzelfrakturen).

Präventive Behandlungsmaßnahmen sind: 5 Pneumonieprophylaxe (7 Kap. 3). 5 Thromboseprophylaxe (7 Kap. 3).

5 Dekubitusprophylaxe durch Lagerung, Umlagerung (durch Pflegepersonal alle 2 Stunden). 5 Kontrakturprophylaxe durch passives Bewegen, Aufsetzen, Vertikalisieren im Stehbrett (. Abb. 21.1) oder frei mit Hilfe, wenn belastungsstabile Osteosynthesen es erlauben. Beim Aufsetzen müssen die Füße auf dem Boden oder einem Hocker stehen.

. Abb. 21.1. Stehbrett

Eine 25-jährige Patientin erlitt bei einem Motorradunfall als Beifahrerin ein leichtes bis mittleres Schädel-Hirn-Trauma mit nachfolgendem Durchgangssyndrom, eine LeFort-III-Fraktur rechts (mittlere Gesichtsfraktur mit Jochbeinbeteiligung), eine offene distale Unterarmfraktur rechts (. Abb. 21.2, 21.3), und eine proximale Oberschenkelfraktur rechts (. Abb. 21.4) sowie eine Bandruptur des Lig. fibulotalare anterius rechts. Ärztliche Behandlung

Die ärztliche Versorgung am 2. posttraumatischen Tag umfasste eine kieferchirurgische Osteosynthese mit Verschnürung des Kiefers, eine Fixateur-externe-Osteosynthese der distalen Unterarmfraktur und eine Femurosteosynthese mit einem 15 kg teilbelastbaren Verriegelungsnagel. Am 10. posttraumatischen Tag kam eine Bandnaht am Sprunggelenk hinzu. Die ligamentäre Verletzung des Sprunggelenks erforderte

. Abb. 21.2. Radiusfraktur

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Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

21 2 3 4 5 6

. Abb. 21.3. Fixateur externe

7

Probleme der Behandlung

Probleme ergaben sich bei den folgenden Behandlungspunkten:

8

Lagerung. Wegen der motorischen Unruhe der Patientin erwies sich eine korrekte Lagerung des rechten Beins auf einer Schaumstoffschiene (Krapp-Schiene) als schwierig. Um weitere Schäden zu vermeiden, verzichteten wir auf jegliches Lagerungsmaterial, sicherten jedoch das Bett mit abgepolsterten Gittern. Für die Lagerung des Unterarms wurde ein weiches Kissen gewählt.

9 10 11 12 13 14 15 16 17

. Abb. 21.4a,b. a Proximale Oberschenkelfraktur, b Verriegelungsnagel

die Nachbehandlung mit einer Orthese, aus der heraus das obere Sprunggelenk bis zur Nullstellung passiv bewegt werden durfte. Physiotherapeutische Behandlung

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Die Patientin hatte bei endgradigen Bewegungen der Finger in Streckung, Beugung und Spreizung geringe ziehende Schmerzen (VAS 3) in den Fingergelenken. Pro-/Supination und Handgelenkbewegungen waren durch den das Gelenk übergreifenden Fixateur nicht möglich, ebenso das Greifen von Gegenständen. Als Rechtshänderin war sie ungeschickt und konnte nicht alleine mit der linken Hand essen. Die Oberschenkelschaftfraktur war bewegungsstabil und schmerzfrei. Auffälig war die Schwäche des M. quadriceps, besonders des Vastus medialis. Die Patientin erfasste nicht immer alle Aufträge; sie war motorisch unruhig, aber gutwillig. Sie konnte sich schlecht auf die Übungen konzentrieren und sich die Bewegungsabläufe nicht merken. Selbständiges Aufsetzen oder Aufstehen war nicht möglich.

Zeitpunkt der Behandlung war der 5. Tag nach der operativen Versorgung der Unterarm- und Oberschenkelfrakturen (Proliferationsphase). Die Patientin lag auf der Normalstation. Die Atemtherapie wurde fortgesetzt, ebenso die medikamentöse Thromboseprophylaxe, begleitet von täglich mehrmaligem passivem Bewegen aller freien Gelenke. Die Befunderhebung des Allgemeinzustandes der Patientin und der Verletzungen wurde auf einzelne Tage verteilt und der Befund fortlaufend ergänzt.

Übungsbehandlung/Mobilisationstechniken. Das Ziel der Übungsbehandlung, mittels aktiver Bewegungen den lokalen Stoffwechsel anzuregen und den Heilungsprozess zu unterstützen, konnte zu diesem Zeitpunkt nicht erreicht werden. Gleichermaßen unzureichend waren Versuche, subtile Mobilisationstechniken anzuwenden, die ein konzentriertes Mitdenken der Patientin erfordert hätten. Alle freien Gelenke wurden behutsam passiv durchbewegt, so dass keine Schmerzen ausgelöst wurden. Das rechte obere Sprunggelenk durfte nur bis zur Nullstellung passiv bewegt werden. Nach 5 Wochen wurde der Fixateur am rechten Unterarm entfernt und die Handgelenke für aktive Bewegungen ohne manuellen Widerstand freigegeben. Nun konnte mit einer Narbenbehandlung, Übungen zur Verbesserung der Gleitfähigkeit der Streck- und Beugemuskulatur und mit dem propriozeptiven Training begonnen werden (7 Kap. 11, »Handchirurgie«). Die Bewegungseinschränkungen des Handgelenks (Dorsalextension/Palmarflexion, Pro-/Supination) und der Fingergelenke wurden entsprechend der Bewegungsstopps mit aktiven Entspannungstechniken oder/und Manueller Therapie behandelt. Vorbereiten von Aktivitäten. Durch Ratschow-Umlagerungen

mit dem kippbaren Krankenbett konnte die allgemeine Kreislaufsituation verbessert werden. Puls und Blutdruck blieben im Grenzwertbereich. Nach Anlegen eines Antithrombosestrumpfes am unverletzten Bein und Bandagieren des frakturierten

413

21 Polytrauma oder Serienverletzungen

Beins wurde die Patientin von zwei Personen täglich mehrmals an den Bettrand gesetzt. Das Bett wurde abgesenkt, so dass sie beide Füße auf einer Fußmatte abstellen konnte. Stehen auf dem unverletzten Bein war wegen der Verständigungsschwierigkeiten zu diesem Zeitpunkt nicht möglich. Am 10. postoperativen Tag wurde die Bandnaht des Lig. fibulotalare anterius durchgeführt und für weitere 6 Wochen eine Sprunggelenkorthese verordnet. Erst am 14. postoperativen Tag war die Patientin so kooperativ, dass sie Aufträge umsetzen und sich kurzfristig auf die Übungen konzentrieren konnte. Die Teilbelastbarkeit der Oberschenkelmarknagelung konnte wegen der gleichzeitigen Bandverletzung am Sprunggelenk noch nicht funktionell umgesetzt werden. Auf dem Tilt Table konnte das verletzte Bein auf einer Waage abgestellt werden, so dass die Patientin unter Kontrolle und mäßiger Kippung des Stehbrettes eine Minimalbelasung von 15 kg erreichen konnte. Der freie Halbsitz an der Behandlungsbank war erst nach einer weiteren Übungswoche möglich. Erst 4 Wochen nach der Bandnaht konnte die Patientin mit Orthese und festem Schuh den Wechsel vom hohen Sitz in den teilbelasteten Stand auf der Waage bewältigen. Als Hilfe wurden eine Achselstütze und eine Unterarmstütze benutzt. Ab diesem Zeitpunkt konnten Stabilisation der Beinachse und Gehschulung beginnen.

Beidseitige Einzelfrakturen Die im folgenden Beispiel beschriebene Patientin hatte eine stabile Lendenwirbelkörperfraktur des 3. LWK, eine Oberschenkelschaftfraktur rechts und eine Unterschenkelfraktur mit Tibiaschaftfraktur und hoher Fibulafraktur am linken Bein erlitten. Es bestand kein Schädel-Hirn-Trauma.

Ärztliche Behandlung

Die Lendenwirbelkörperfraktur wurde konservativ mit einem Dreipunktkorsett (7 Kap. 6), die Oberschenkelschaftfraktur am rechten Bein (. Abb. 21.5) und die Unterschenkelfraktur am linken Bein wurden mit einem Verriegelungsnagel versorgt (. Abb. 21.6). Probleme der physiotherapeutischen Behandlung

Probleme ergaben sich bei den folgenden Behandlungspunkten: Lagerung. Die Verordnungen des Arztes, zum einen eine flache Lagerung für die Lendenwirbelsäule und zum anderen eine Hochlagerung beider Beine einzuhalten, waren nicht vereinbar. Kompromisse mussten gefunden werden. Die KrappSchienen erwiesen sich als kontraindiziert. Die Hochlagerung erfolgte über das Erhöhen des Bettendes um ca. 20°, beide Beine wurden in leichter Kniebeugestellung auf weiche Kissen gelagert, die Füße am Bettende abgestützt. Wenn das Bett flach gestellt war, konnte das Bettoberteil ca. 20° erhöht werden. Durchblutungsverbesserung/Anregung des lokalen Stoﬀwechsels. Probleme bei der Behandlung des rechten Beins

(Oberschenkelschaftfraktur) waren die ausgiebige Blutung der Fraktur und ein deutlich sichtbares Hämatom. Durchblutungsregulation und Ödemresorption des verletzten linken Beins konnten nicht zufriedenstellend erreicht werden. Trotz ausreichender Clexane-Gabe entwickelte sich in der folgenden Zeit eine Unterschenkelvenenthrombose. Es wurde Bettruhe verordnet. Eine Woche später durfte die Patientin im Stehbrett (. Abb. 21.1) nach Bandagierung des linken Beins ein Kreis-

. Abb. 21.5a,b. a Oberschenkelschaftfraktur, b Verriegelungsnagel

a

b

21

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Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

. Abb. 21.6a,b. a Tibiaschaftfraktur und hohe Fibulafraktur, b Verriegelungsnagel

21 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13

lauftraining im Sinne der Ratschow-Umlagerung durchführen (Winkeleinstellung ca. 50°). Zur Sicherung der Wirbelfraktur trug die Patientin das Dreipunktkorsett auch auf dem Stehbrett. Nach 14 Tagen durfte eine Manuelle Lymphdrainage proximal des linken Kniegelenks und am rechten Bein durchgeführt werden. Eine Woche nach der festgestellten Thrombose konnte die Übungsbehandlung für das linke Bein (Unterschenkelfraktur) beginnen. Der Muskelwert 3 für die Unterschenkelmuskulatur wurde langsamer als sonst erreicht.

14

Mobilisation. Die Sprunggelenke und das Kniegelenk des lin-

11 12

15 16 17

ken Beins wurden mit aktiven Techniken mobilisiert; die Fortschritte waren wegen der vorübergehenden Bettruhe durch die Thrombose etwas langsamer. Bei Kniegelenkbeugung gab die Patientin leicht ziehende Schmerzen an; Grund dafür könnte die hohe Fibulafraktur gewesen sein. Die Stabilisierung der Bein-Becken-Rumpf-Achse erfolgte aus dem hohen Sitz mit einer Belastung von 20 kg. Die Patientin trug dabei das Korsett ohne Probleme.

konnten Stabilisationsübungen ausgeführt werden. Mit einem wasserfesten Korsett konnte die Patientin in der 4. postoperativen Woche im Bewegungsbad üben und gehen. Nach 6 Wochen wurden die Nägel entriegelt und die Belastung stufenweise gesteigert. Zunächst ging die Patientin mit Achselstützen; sie lernte jedoch rasch, sich auf Unterarmstützen umzustellen.

Einseitige Serienfrakturen und Einzelfraktur der Gegenseite Als Beispiel für diese Kombinationsverletzung wird ein Patient mit folgenden Verletzungen nach Motorradunfall beschrieben: Schädel-Hirn-Trauma, Unterkieferstückfraktur, Okzipitalfraktur, Lungenkontusion, Leberruptur, multiple Mesenterialeinrisse, retroperitoneales Hämatom, Azetabulumfraktur links (. Abb. 21.7), distale Sprunggelenkfraktur rechts (Weber-CFraktur, Volkmann-Dreieck am Innenknöchel) (. Abb. 21.9 a), hohe Fibula- und Tibiaschaftfraktur (. Abb. 21.9 b, 21.10) sowie eine Humeruskopffraktur rechts (. Abb. 21.8). Ärztliche Behandlung

18 19 20 21

Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung. Die Wirbelfraktur

und die doppelseitigen Beinfrakturen zwangen die Patientin zu einer sonst nicht üblichen Bettlägerigkeit. Beide Beine konnten im hohen Sitz oder im Gehbarren auf Waagen mit 20 kg belastet werden, Gehen war jedoch nicht möglich. Zur Vorbereitung des Stehens wurde das Stehbrett, später der Tilt Table benutzt. Das Stehen auf dem Stehbrett (auf Waagen) in ca. 50–60° Kippstellung erlaubte eine schmerzfreie Belastung der Beine und eine symmetrische Belastung der Wirbelsäule. In dieser Stellung

Die operative Versorgung umfasste eine Laparotomie mit Übernähung der Leberruptur und der Mesenterialeinrisse, eine Osteosynthese der rechten Humeruskopffraktur mit einer Platte, Osteosynthesen des rechten Unterschenkels mit einem Tibiaverriegelungsnagel, kanülierten Schrauben am Innenknöchel und einer Platte am lateralen Malleolus. Die Azetabulumfraktur wurde mit zwei Schrauben fixiert. Am Unterkiefer wurde eine Unterkieferosteosynthese mit Verschnürung des Kiefers durchgeführt.

21 Polytrauma oder Serienverletzungen

. Abb. 21.7. Azetabulumfraktur mit Schraubenosteosynthese links

415

21

. Abb. 21.9a,b. a Sprunggelenkfraktur ( Weber-C-Fraktur mit Volkmann-Dreieck), Tibiafraktur, b hohe Fibulafraktur

. Abb. 21.8a,b. Humeruskopﬀraktur rechts, a präoperativ, b Osteosynthese

Probleme der physiotherapeutischen Behandlung

Nach 14-tägigem Aufenthalt auf der Intensivstation, wo künstliche Beatmung und Stabilisierung des Kreislaufes im Vordergrund standen, konnte der Patient bei vollem Bewusstsein, jedoch in reduziertem Allgemeinzustand auf die Unfallstation verlegt werden. Der Patient war schnell ermüdbar. Probleme ergaben sich bei den folgenden Behandlungspunkten: Lagerung. Die Beinlagerung in einer U-Schiene mit leicht erhöhtem Bettende war problemlos, die Armlagerung auf einem Armkeil jedoch konnte die Schmerzen im Schultergelenkbereich nicht ausreichend abfangen.

. Abb. 21.10a,b. Osteosynthese, a a.-p.-Aufnahme, b seitliche Aufnahme

Aktivierung der Muskulatur. Wegen der bewegungsstabilen Frakturen am rechten Unterschenkel und der bedingt bewegungsstabilen Azetabulumfraktur kamen dynamische und statische Spannungsformen nur bis Teststufe 3 infrage. Das rechte Bein durfte auf dem Stehbrett und einer Waage mit 15 kg belastet werden. Das Beinachsentraining erwies sich in dieser Be-

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Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

lastungsstufe als problemlos. Verstärkungsmuster konnten über das nicht betroffene Bein und den gleichseitigen Arm aufgebaut werden. Übungen, die den Pfannenboden biomechanisch belasteten, mussten unterbleiben; alternativ wurden unterstützte, aktive Umkehrbewegungen gegen Führungskontakt ausgeführt. Längere Behandlungszeiten waren wegen der schnellen Ermüdbarkeit des Patienten nicht möglich. Die Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur des linken Beins entwickelte sich daher langsamer als üblich. Der Allgemeinzustand des Patienten besserte sich erst nach ca. 3 Wochen. Der Patient wurde angehalten, die erlernten Atemtechniken weiterhin zu üben. Bei passiver Fixation des Oberschenkels wurde der M. quadriceps gegen die Eigenschwere aus dem seitlichen Überhang geübt. Traten Schmerzen am Becken auf, wurde unter abgenommener Beinschwere geübt und die Dosierung geändert. Der Spannungsaufbau des M. deltoideus war ebenfalls schwierig. Die Bewegung war bei ca. 70° Abduktion schmerzhaft (VAS 7), und der Patient fand v.a. nachts keine schmerzfreie Lagerung für den Arm. Weiches unterstützes Bewegen des Arms und Skapulabewegungen verbesserten die Schmerzen. Mobilisation. Probleme bereitete die Mobilisation der rech-

ten Sprunggelenke, ca. 4 Wochen post-op zeigte sich ein fester Bewegungsstopp bei Dorsalextension (0–0–10°). Aktiv/passive PNF-Mobilisationstechniken und niedrig dosierte Techniken der Manuellen Therapie kamen zur Anwendung. Das Bewegungsausmaß konnte während des stationären Aufenthaltes nur gering verbessert werden; es verbesserte sich erst in der ambulanten Behandlungsphase, als nach 6 Wochen die Belastung langsam aufgebaut und ein Bein-Becken-Rumpf-Achsentraining im hohen Halbsitz aufgenommen werden durfte. Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung. Die Azetabulumfraktur erforderte eine Entlastungszeit von 4–6 Wochen. Eine entlastende Gehschulung konnte in der 3. – 6. postoperativen Woche nur im Bewegungsbad erfolgen, weil der rechte Arm als

Stützarm für Achsel- oder Unterarmstützen ausfiel. Nach 6 Wochen wurde der Tibianagel entriegelt. Das rechte Bein konnte teilbelastet werden und nach Funktionsverbesserung die Belastung stufenweise gesteigert werden. Ein gezieltes PNF-Programm und Übungen im geschlossenen System im Zweibeinund Einbeinstand führten zu einer deutlichen Verbesserung der Standfunktion. Am Ende der 10. Woche hatten M. quadriceps, Mm. glutei und Unterschenkelmuskulatur ausreichende Kraft, um kurze Strecken zu gehen. Die Humeruskopffraktur war durchbaut. Nach 12 Wochen durfte der Patient mit der Vollbelastung beginnen und Koordinationsübungen auf labilen Unterlagen durchführen (7 Kap. 16, 17, 18, 19).

Beidseitige Serienfrakturen Der Patient erlitt bei einem Motorradunfall auf der linken Körperseite eine distale Oberschenkelfraktur mit Beteiligung des Kniegelenks (. Abb. 21.12) und eine Beckenringfraktur mit Symphysen- und Iliosakralgelenksprengung (. Abb. 21.13). Auf der rechten Seite zog er sich eine Tibiakopffraktur (. Abb. 21.14) und eine Ellenbogenfraktur zu (. Abb. 21.11). Zusätzlich hatte der Patient einen Pneumothorax, aber kein Schädel-Hirn-Trauma. Ärztliche Behandlung

In der Erstversorgung wurde eine Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) gelegt. Der Patient wurde sofort in eine Unfallklinik transportiert, in der zwei Operationsteams gleichzeitig operierten. Alle Osteosynthesen waren bewegungsstabil, jedoch nicht belastungsstabil. Der Defekt der Tibiakopffraktur wurde mit Spongiosa aufgefüllt. Nach der Spongiosaplastik wurde das Bein für 10 Tage in einer Gipsschiene gelagert. Probleme der physiotherapeutischen Behandlung

Die erste physiotherapeutische Behandlung begann auf der Intensivstation (intensive Atemtherapie und Thromoseprophy-

15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 21.11a-d. Distale Humerustrümmerfraktur, a seitliche Aufnahme, b a.-p.-Aufnahme, c Osteosynthese mit zwei Platten, seitliche Aufnahme, d a.-p.-Aufnahme

417

21 Polytrauma oder Serienverletzungen

. Abb. 21.12a-c. a Femurkondylenfraktur, b Osteosynthese mit Abstützplatte und Zugschrauben, c seitliche Ansicht

a

b

c

. Abb. 21.14. Tibiakopﬀraktur mit Abstützplatte

a

b . Abb. 21.13a,b. a Beckenringfraktur mit Symphysen- und Iliosakralgelenksprengung, b Osteoynthese

21

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21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

laxes, individuelle Schmerztherapie). 14 Tage später konnte der Patient auf der Normalstation weiterbehandelt werden. Probleme bestanden bei den folgenden Behandlungspunkten: Ödembehandlung. In der frühen Behandlungsphase zeigte sich ein ausgeprägtes Ödem am linken Oberschenkel mit einer deutlichen Insuffizienz des M. quadriceps und der Mm. ischiocrurales. Primär wurde fern der Operationswunde mit kalten Tüchern gekühlt. Eine Manuelle Lymphdrainage konnte wegen der langen Operationsnarbe erst verzögert eingesetzt werden. Spannungsaufbau der Muskulatur. Nach 14-tägiger Behand-

lung auf der Intensivstation war der Allgemeinzustand des Patienten noch so schlecht, dass selbst isometrische Spannungsübungen gegen Handkontakt zu einer erhöhten Atemfrequenz und Pulsbeschleunigung führten. Darüber hinaus war die Behandlung des linken Kniegelenks schwierig. Die Femurkondylenfraktur reichte in das Gelenk hinein und ließ den Verdacht auf eine zentrale Bandverletzung aufkommen. Das Kniegelenk war sehr schmerzhaft (VAS 7). Die Osteosynthese der rechten Tibiafraktur mit Spongiosaplastik machte eine Ruhigstellung in einer Gipsschiene für 8–10 Tage notwendig. Ein effektiver Spannungsaufbau der Muskulatur konnte also erst verzögert einsetzen. Die mechanische Bewegungssstabilität der Osteosynthesen des linken Beins konnte wegen der Kniegelenkinstabilität nur bedingt in ein aktives Übungsprogramm umgesetzt werden. Komplexes Üben und Verstärkungstechniken für die Muskulatur des linken Beins waren nicht möglich; die Schmerzen im Kniegelenkbereich zwangen zu niedrig dosierten Übungen und Mobilisationstechniken. In strecknaher Kniegelenkposition konnte auf dem Stehbrett (ca. 40–50°) mit Waagen ein niedrig dosiertes Beinachsentraining erfolgen. Die Belastung wurde unterhalb der Schmerzgrenze eingestellt und war als minimal einzustufen. Die PNF-Verstärkungstechnik für die BWS-Aufrichtung und Aktivierung der rechten Oberschenkelmuskulatur konnte nur über den linken Arm eingesetzt werden. Immer wieder mussten längere Pausen eingelegt werden, weil der Patient erschöpft war und eine erhöhte Atemfrequenz und Pulsbeschleunigung entwickelte. Mobilisation. Die Beweglichkeit des rechten Ellenbogengelenks verbesserte sich nur sehr langsam, die M.-biceps-Abwehrspannung verhinderte die volle Streckung und verursachte einen schmerzhaften Bewegungsstopp. Das Gelenk war über längere Zeit heiß, schmerzhaft und geschwollen. Die Manuelle Lymphdrainage und dynamische Umkehrbewegungen bei passiver Fixation am distalen Humerus mit minimalem Zug waren erträglich; eine minimale Traktion und das Abtupfen mit einer kühlen Baumwollkompresse wurden als angenehm empfunden. Auch die »Rhythmische Stabilisation« gegen Führungskontakt, besonders jedoch die »stop and go«-Technik erwiesen

sich als effektiv. Dabei entschied der Patient selbst, wie lange die Entspannungsphase andauern sollte, und ob er weiter in die eingeschränkte Bewegungsrichtung bewegen wollte. Der linke Arm hatte bei voller Beweglichkeit eine gute Stützfunktion und wurde dementsprechend eingesetzt. Die Mobilisation des rechten Kniegelenks gestaltete sich besonders schwierig. Durch den verzögerten Beginn der Physiotherapie und die Ruhigstellung in der Gipsschiene wurde das Gelenk kontrakt; es bestanden ein deutlicher Gelenkerguss und eine Verklebung des oberen Rezessus mit einer Bewegungseinschränkung der Patella. Das kurzzeitige Anlegen eines Cryo-cuffs und weiche manuelle Patellamobilisationen verbesserten die Symptomatik, reichten aber für eine zunehmende Gelenkbeweglichkeit nicht aus. Erst nach 5 postoperativen Wochen durften Techniken der Manuellen Therapie wie Traktion, translatorisches Gleiten und endgradige dynamische Umkehrbewegungen ausgeführt werden, und das Bewegungsausmaß verbesserte sich. Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung. Erst in der 7. postoperativen Woche war eine Belastungsteigerung über die Mini-

malbelastung von 15 kg hinaus auf dem Stehbrett, Tilt Table und im hohen Sitz möglich. Das linke Kniegelenk wurde mit einer Orthese stabilisiert. Das rechte Bein war zu diesem Zeitpunkt mit 20 kg belastbar. Der hocheingestellte Gehwagen/Achselstütze rechts ermöglichte im Stand auf den Waagen die notwendige Entlastung der rechten Hand. Für die linke Hand erhielt der Patient eine Unterarmstütze. Der Patient war dennoch ca. 6 Wochen lang überwiegend bettlägerig. Die Sprengung des Iliosakralgelenks und die Funktionsfähigkeit der Beine ließen nur eine schonende Belastung auf dem Stehbrett zu. Nach Fädenentfernung begann zusätzlich eine Behandlung im Bewegungsbad, was den Patienten sehr motivierte. Die Stabilität im hohen Sitz und im Zweibeinstand wurde zunehmend besser. Auf dem Stehbrett und im Bewegungsbad konnten längeres Stehen und das erste Gehen geübt werden. Die Vollbelastung sollte bis zur 12. Woche stufenweise entsprechend der Funktionsverbesserung erreicht werden. Der Patient konnte 13 Wochen nach der Operation aus der Klinik entlassen und in eine Rehabilitationsklinik zur weiteren intensiven physiotherapeutischen Behandlung verlegt werden. Bei der Röntgenkontrolle nach 6 Monaten bestand am linken Oberschenkel eine deutliche Kalzifikation. Das rechte Kniegelenk war arthrogen kontrakt. Diskutiert wurden eine Arthrolyse des rechten Kniegelenks und eine Kreuzbandplastik am linken Kniegelenk. Zusammenfassung

Die physiotherapeutische Behandlung polytraumatisierter Patienten muss sich individuell an den Verletzungsmustern ausrichten. Überleben Mehrfachverletzte, kann ein schweres SchädelHirn-Trauma zu lebenslanger motorischer oder geistiger Behinderung führen. Nach Stabilität der vitalen Funktionen müssen die operativen Eingriﬀe i.d.R. über mehrere Wochen durchgeführt wer-

419

21.1 Patientenbeispiel

den; in den Beispielen wurden nur die Knochenverletzungen beschrieben. Durch die massiven Weichteilschädigungen kommt es häufig zu Infektionen. Dann wird ein Fixateur externe angelegt und evt. der Hautdefekt mit einem Epigardlappen abgedeckt, bis die Haut endgültig bedeckt werden kann. Bei großen Defektbrüchen müssen evt. Interimsosteosynthesen eingebracht werden, die später umgestellt werden, z.B. von einem Ilizarow-Fixateur oder einem Gelenk übergreifenden Fixateur (. Abb. 4.1) zu einer sekundären Platten- oder Nagelosteosynthese. Steht nach etwa 1–1½ Jahren die Materialentfernung an, müssen häufig Korrekturoperationen vorgenommen werden. Wichtig 5 Die Techniken, die bei der Behandlung von Einzelfrakturen eingesetzt werden, müssen niedriger dosiert, zeitlich anders geordnet und langfristiger geplant werden. Exaktes Befunden und Kontrollieren der Maßnahmen ist Voraussetzung für eine eﬀektive Behandlung. 5 Die Kombination von Verletzungen erschwert ein komplexes Bewegungsverhalten und Aktivitäten wie Bewegungsübergänge, alltagsbezogene Übungsformen, das Einnehmen von unterschiedlichen Positionen und das Einhalten der Belastungsstufen. Die Behandlung von polytraumatisierten Patienten ist für Physiotherapeuten eine lohnende Aufgabe, aber auch eine Herausforderung an ihr Können, individuelle Behandlungen durchzuführen. Schüler können i.A. Teilaufgaben unter Anleitung eines erfahrenen Kollegen übernehmen.

21.1

Patientenbeispiel

Befundaufnahme Name des Patienten: Herr D.,

31 J., Versicherungskaufmann Befunddatum: 6 Wochen nach Unfall und Femurnagelung Name des Therapeuten: Frau L. Einweisungsdiagnose:

Z.n. Polytrauma Z.n. Schädel-Hirn-Trauma Verdacht auf Oberschenkelfraktur links Sternumfraktur Klavikulafraktur links Nebendiagnosen: Pleuraerguss, Herzkontusion Röntgenbefund:

Femurschaftfraktur Typ B links Sternumfraktur Klavikulafraktur links

Medikamente:

Antibiotikaschutz Heparin für 5 Wochen nichtopioide Analgetika Opioid für 1 Woche x Versorgung: operativ Q

konservativ x Q

Operation:

Einige Stunden nach dem Unfall Oberschenkelnagelung. eine Woche später Klavikulaosteosynthese. Versorgung:

Anterograder, ungebohrter Verriegelungsnagel (UFN) linker Oberschenkel. Perkutane LC-Plattenosteosynthese der linken Klavikulafraktur. Thorax-Drainage. Konservative Behandlung der Sternumfraktur. Anlegen eines Gilchrist-Verbandes am linken Arm. Stabilität:

Oberschenkelfraktur teilbelastungsstabil. Klavikula eingeschränkt bewegungsstabil: Abduktion 60– 0–0°. Procedere:

Patient auf Intensivstation. Atemtherapie, Stabilisierung des Kreislaufes, Schmerztherapie, Mobilisation zum Sitz. Intensivstation für 2 Wochen, weitere stationäre Behandlung für 4 Wochen auf Unfallstation. Am Ende der 6. Woche Entriegelung des UFN, anschließend Verlegung in eine Rehabilitationsklinik. Teilbelastung für das linke Bein bis max. 30 kg für 6 Wochen, dann stufenweise Steigerung zur Vollbelastung entsprechend der Befundverbesserung. Materialentfernung (UFN) nach 12 Monaten. Nach 1 Woche Osteosynthese der Klavikulafraktur, Bewegungsbegrenzung (s.o.) für 6 Wochen. Plattenentfernung nach 9 Monaten. Kein Gilchrist mehr, zum Aufstehen Armtuch. Röntgen nach 4/6 und 8 Wochen. Sportfähigkeit nicht vor 1 Jahr, Arbeitsfähigkeit mit Arzt absprechen. Unfallanamnese:

Als Fahrer eines PKW unverschuldeter Autounfall durch einen Lastwagen, Notfallwagen wurde durch Polizei gerufen, sofort in Klinik gebracht, dort Neurologischer Status, Kreislaufstatus, Kontrolle der Atmung, Entscheidung zur Osteosynthese des Femurs.

21

420

21 2 3

Kapitel 21 · Polytrauma oder Serienverletzungen

ICF-Dokumentation Name/Alter: Herr D., 31 J. Diagnose: Polytrauma: SHT, Oberschenkelschaftfraktur links, Klavikulafraktur links, Sternumfraktur, Herzkontusion, Pleuraerguss vor 6 Wochen Abschlussbefund vor Entlassung aus der Klinik in eine Rehabilitationsklinik 6 Wochen nach Unfall

4 5 6

Struktur/Funktion

Aktivität

Partizipation

Patient gibt an, 5 er ermüde schnell, 5 er habe wenig Kraft im linken Bein und Arm, seine Beweglichkeit sei eingeschränkt, 5 er habe jedoch keine Schmerzen, nur Ziehen bei endgradiger Beugung des linken Kniegelenks.

Patient gibt an, 5 er könne sich nicht so gut konzentrieren, 5 er könne nicht allein gehen, 5 er könne sich nicht mit seinem linken Arm abstützen und ihn nicht hochheben, 5 er brauche Hilfe zum Anund Auskleiden, 5 er könne nicht die Treppen steigen.

Patient gibt an, 5 er könne nicht nach Hause, wäre schon 6 Wochen in der Klinik und wäre auf Fremdperson angewiesen, 5 er hätte einen großen Arbeitsausfall als selbständiger Versicherungskaufmann, 5 er mache sich Sorgen um seine Zukunft, 5 er könne nicht Auto fahren, 5 er vermisse seine Selbständigkeit, seinen Freundeskreis und das Tennisspielen.

5 Vitalwerte sind inzwischen in Ruhe im Normbereich:

5 Patient kann nicht sicher allein gehen. Bisher nur 30 kg Belastung erlaubt, so dass Hilfestellung an der linken Seite nötig ist. 5 Beim Gehen mit einer Unterarmstütze ist Körperhaltung nach rechts verschoben. 5 Patient braucht Hilfe beim Strumpf- und Schuhanziehen. 5 Patient beherrscht die vorgegebene Belastung im Stand sicher, ist aber nach 60 m Gehstrecke erschöpft und kurzatmig und braucht eine Pause (s. Anstieg der Vitalwerte). 5 Die Aktivitäten des linken Arms sind durch die Bewegungsbegrenzung eingeschränkt. 5 Statik nicht beurteilbar, da Patient nicht beidseitig gleichmäßig belasten darf oder stützen kann. 5 Transfer vom Bett in Sitz nur über rechte Seite. 5 Einbeinstand rechts o.B. 5 Patient ist klar, jedoch nicht immer konzentriert.

5 Bis heute Kliniksituation, nicht beurteilbar.

Patient

7 8 9 10 11

in Ruhe

bei Belastung

RR (mm/Hg)

120/80

140/95

Puls (Schläge/min)

84

100

AF (Atemzüge/min)

16

24

5 Narben o.B. 5 Atrophie linker Oberschenkel 15 cm, oberhalb der Patella –3 cm im Seitenvergleich. 5 Hautdurchblutung unauﬀällig. 5 Beinachse seitengleich. 5 Sensibilität o.B. 5 VAS 1 bei Mobilisation der Kniebeugung. 5 Aktive Gelenkmaße:

12 13 14 15

links

rechts

Extension Hüftgelenk

0–10–70°

0–0–120°

Abduktion Hüftgelenk

40–0–20°

40–0–30°

Außenrotation Hüftgelenk 35–0–30°

35–0–35°

Extension Kniegelenk

16

18

21

Therapeut

19 20

0–10–110° 0–0–130°

– Sprunggelenke seitengleich. 5 MTW:

17

Behandlungsziel: Erreichen bestmöglicher Selbständigkeit, Rehabilitation und Teilhabe an der Gesellschaft

M. ilipsoas

–3

M. quadriceps

3

Mm. adductores

–3

Mm. gluteus med./min.

3

M. gluteus maximus

–3

Kniebeuger

2-3 K (Kontraktur)

5 Linker Arm: – Schultergelenk bis 60° aktiv frei. – Rotation seitengleich. – Ellenbogen- und Handgelenke frei. – Atrophie des M.deltoideus. – Keine Schmerzen.

421

21.2 Literatur

Umweltfaktoren (–) lebt allein (+) Freunde helfen (–) selbständige Tätigkeit

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Herrn D. und den weiteren Therapieverlauf: die Behandlungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Behandlung und einen Therapievorschlag für eine Behandlungseinheit.

21.2

Literatur

Freivogel S (1997) Motorische Rehabilitation nach Schädelhirntrauma. Pﬂaum, München Gärtner U, Roth G (2000) Physiotherapie in der Intensivmedizin. Pﬂaum, München Liebenstund I (1998) Physiotherapie, Bd 11. Thieme, Stuttgart New York Prosiegel M (1998) Neurophysiologische Störungen und ihre Rehabilitation. Pﬂaum, München Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart New York Tscherne H (1980) In: Heberer G (Hrsg.) Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tscherne H, Regel G (Hrsg.) (1997) Trauma-Management. Springer, Berlin Heidelberg New York Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 2. Springer, Berlin Heidelberg New York

Die Abbildungen 21.2–21.4, 21.6, 21.8–21.11, 21.12 und 21.13 verdanke ich OA Dr. Th. Löﬄer, Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Großhadern, München. Die Abbildung 21.1 stellte mir Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin Großhadern, München, zur Verfügung.

Personenbezogene Faktoren (–) derzeit schlechter Trainingszustand (+) sehr gute Compliance (+) hohe Motivation

21

22

PNF-Techniken 22.1

Anwendung – 424 PNF-Grundmuster – 424 PNF-Übungsprogramm – 426 PNF-Grundprinzipien – 426 PNF-Techniken – 427 Vorbereitende PNF-Muster – 430 Übungsprogramm auf der Matte – 432 Rumpfaktivität/-stabilität, RumpfBecken-Bein-Stabilität – 432 Gehschulung nach PNF – 433

22.2

Literatur – 434

21 22 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

424

Kapitel 22 · PNF-Techniken

22.1

Anwendung

In der Unfallchirurgie können Inhalte des PNF-Programms (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) von Dr. H. Kabat und M. Knott effektiv eingesetzt werden. Das Konzept wurde ständig weiterentwickelt und gehört heute zur Grundausbildung in der Physiotherapie. Innerhalb dieses Programms gibt es eine Vielzahl von Varianten und Dosierungsstufen, die man sich für die subtile Behandlung von Unfallverletzten zunutze machen kann. Um Verständnisschwierigkeiten zu vermeiden, sollen hier die von mir am häufigsten zitierten Techniken beschrieben werden. Selbstverständlich gibt es eine Vielzahl zusätzlicher PNF-Techniken, die jedoch in der Traumatologie seltener Verwendung finden. Diese sind hier nicht erwähnt; sie werden aber für neurologische und andere Patienten ausführlich in der Literatur beschrieben. Besonders wichtig bei der Behandlung akut verletzter Patienten ist die Dosierung aller PNF-Übungsformen. Zuordnungen der aktuellen Stabilität der Frakturen oder Weichteilverletzungen sind unumgänglich.

. Abb. 22.1a,b. a Extension/Abduktion/Innenrotation mit neutraler Kniestellung, b Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie

PNF-Grundmuster Im Folgenden werden einige Grundmuster für die Extremitäten und den Kopf vorgestellt: Beinmuster: 5 Extension/Abduktion/Innenrotation, Knie in Neutralstellung (. Abb. 22.1 a) und Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie (. Abb. 22.1 b). 5 Flexion/Abduktion/Innenrotation zum gebeugten Knie (. Abb. 22.2 a) und Extension/Adduktion/Außenrotation zum gestreckten Knie (. Abb. 22.2 b). 5 Extension/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Knie (. Abb. 22.3); im Sitz. 5 Reziprokes Gehmuster (. Abb. 22.4 a) und bilaterales asymmetrisches Beinmuster zu gebeugten Knien (. Abb. 22.4 b). Armmuster: 5 Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Ellenbogen (. Abb. 22.5 a) und Extension/Abduktion/Innenrotation zum gestreckten Ellenbogen (. Abb. 22.5 b). 5 Flexion/Abduktion/Außenrotation (. Abb. 22.6 a) und Extension/Adduktion/Innenrotation (. Abb. 22.6 b). 5 Bilaterales symmetrisches Armmuster: Flexion/Abduktion/Außenrotation (. Abb. 22.7 a), Extension/Abduktion/ Innenrotation zum gestreckten Ellenbogen (. Abb. 22.7 b). 5 Bilaterales asymmetrisches Armmuster: »Lifting« (. Abb. 22.8 a) und Umkehrbewegung (. Abb. 22.8 b). 5 Kombination von Arm- und Kopfmuster: »Chopping- Pattern« (. Abb. 22.9 a) und »Lifting-Pattern« (. Abb. 22.9 b).

. Abb. 22.2a,b. a Flexion/Abduktion/Innenrotation zum gebeugten Knie, b Extension/Adduktion/Außenrotation zum gestreckten Knie

. Abb. 22.3. Sitz: Extension/Adduktion zum gebeugten Knie

425

22.1 Anwendung

. Abb. 22.4a,b. a Reziprokes Gehmuster, b bilaterales asymmetrisches Beinmuster zu gebeugten Knien

. Abb. 22.5a,b. a Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Ellenbogen, b Extension/Abduktion/Innenrotation zum gestreckten Ellenbogen

. Abb. 22.6a,b. a Flexion/Abduktion/Außenrotation, b Extension/Adduktion/Innenrotation

. Abb. 22.7a,b. Bilaterales symmetrisches Armmuster: a Flexion/Abduktion/Außenrotation, b Extension/Abduktion/Innenrotation

7 . Abb. 22.8a,b. Bilaterales asymmetrisches Armmuster: a »Lifting«, b Umkehrbewegung

22

426

21 22 3

Kapitel 22 · PNF-Techniken

Kopfmuster:

5 Kopfmuster: Extension mit Rotation nach rechts (. Abb. 22.10 a) und Flexion mit Rotation nach links (. Abb. 22.10 b). Nicht selten müssen Änderungen der Bewegungsmuster (Pattern) vorgenommen werden.

4 5 6

PNF-Übungsprogramm PNF-Übungen werden zur Stabilisation einzelner Körperabschnitte bzw. der Gesamthaltung auch gegen Geräte, die Wand, die Sprossenwand oder den Türrahmen (Göhler 2007) effektiv eingesetzt. Man unterscheidet: 5 aktive PNF-Muster (freie Form), 5 PNF-Muster gegen manuellen Kontakt/Führungskontakt, 5 PNF-Übungen gegen angepassten manuellen Widerstand, 5 PNF-Übungen gegen optimalen Widerstand, 5 PNF-Übungen gegen Gerätewiderstand oder Körpergewicht, 5 Übungen gegen einen festen Widerstand, z.B. Wand, Türrahmen, Unterlage, Boden (geschlossenes System). Bewegungsstabile Osteosynthesen ermöglichen ein Üben im

7

freien Raum oder gegen Führungskontakt sowie ein Üben im geschlossenen System mit minimaler oder Teilbelastung. Zur Kontrolle der Minimal- oder Teilbelastung werden Waagen verwendet. In . Übersicht 22.1 sind die Behandlungsziele bei Anwendung des PNF-Übungsprogrammes zusammengefasst.

8 9 10 11

. Übersicht 22.1.

Ziele der PNF-Behandlung:

5 Verbesserte Bewegungsmöglichkeiten des Patienten. 5 Verbesserte muskuläre Stabilität der Gelenke, ganzer Körperabschnitte und der Wirbelsäule. 5 Aktivieren der Muskulatur/Muskelketten durch taktile Reize oder adäquaten Widerstand. 5 Verbesserte Koordinationsfähigkeit/Propriozeption. 5 Positive Beeinﬂussung des motorischen Lernens/der Bahnung von Bewegungsmustern. 5 Verbessertes Wahrnehmen der Bewegung. 5 Verbesserte Aktivitäten in Alltag, Beruf oder Sport und dadurch verbesserte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

. Abb. 22.9a,b. Kombination von Arm- und Kopfmuster: a »ChoppingPattern«, b »Lifting-Pattern«

12 13 14 15 16

PNF-Grundprinzipien

17

Fazilitationsmöglichkeiten (PNF-Grundprinzipien) sind:

18 19 20 21

. Abb. 22.10a,b. Kopfmuster, a Extension mit Rotation rechts, b Flexion mit Rotation links

5 5 5 5 5 5 5

Kontraktionshilfen (manueller Kontakt/Widerstand), Traktion, Stretch, Approximation, Blickkontakt, verbale Stimuli, normale zeitliche Bewegungsfolge.

427

22.1 Anwendung

Die Grundprinzipien werden integriert in die PNF-Techniken: 5 Rhythmische Bewegungseinleitung, 5 Dynamische Umkehr, 5 Kombination dynamischer Muskelarbeit, 5 Replikation, 5 Entspannungstechniken (Contract – Relax), 5 Verstärkungstechniken gegen adäquaten oder optimalen Widerstand, 5 Bewegungsmuster, die normalen Aktivitäten entsprechen. ! Cave Bei bewegungsstabilen Frakturen, Gelenkinstabilitäten, Muskel- und Sehnenverletzungen darf zu Beginn/während der Bewegung kein Stretchstimulus, kein Stretchreﬂex und keine endgradige passsive Vordehnung distal der Fraktur angewendet werden!

PNF-Techniken Techniken zur Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Propriozeption Bewegungsstabile Osteosynthesen erlauben ein Üben gegen Führungskontakt oder die Eigenschwere des Körperabschnittes, Teilbelastungsstabile Osteosynthesen erfordern ein Üben gegen angepassten Widerstand; die Muskelteststufe 4 soll er-

reicht werden. Bei voller Belastungsfähigkeit soll der Muskeltestwert 5 und die volle Muskelfunktion erarbeitet werden. Alle Übungen können gegen angepassten/optimalen Widerstand oder das Körpergewicht ohne Gehhilfen ausgeführt werden. Stufenweise wird die Belastung im Stand und Einbeinstand gegen feststehende Widerstände, auf dem Boden oder labilen Unterlagen gesteigert. Die Übungen im geschlossenen System müssen an den erreichten Heilungsprozess angepasst werden und sollen Ausdauer, Koordination der Bewegungsabläufe und muskulären Krafteinsatz berücksichtigen. Unter gleicher Zielsetzung werden Therabänder und Zuggeräte zur Schulung von Aktivitäten eingesetzt; sie werden ebenso wie die Übungen im geschlossenen System in das Hausaufgabenprogramm aufgenommen. Die Techniken können miteinander kombiniert werden: 5 Bewegen – Halten, Endstellung – Halten 5 Wiederholte Kontraktion, auch in Kombination mit Betonter Bewegungsfolge, 5 Dynamische Umkehr – Halten, 5 Rhythmische Stabilisation, 5 Stabilisation in geschlossener Kette ( entsprechend Bodenkontakt oder mit 15–20 kg Belastung auf der Waage). 5 Kombination dynamischer Muskelarbeit, 5 Stabilisierende Umkehr.

22

Endstellung – Halten

Ein Gelenk wird in die aktuelle Endstellung gebracht, und die entsprechende Muskulatur soll die Position 7–10 sec halten. Die Dosierungsstufen sind abhängig von den Muskeltestwerten, z.B. bei 5 Testwerten unter 3 mit abgenommener Extremitätenschwere oder hubarm, 5 Teststufe 3 gegen die Schwerkraft, gegen Führungs- oder Bodenkontakt, 5 Testwerten über 3 gegen angepassten Widerstand. Erfahrene Physiotherapeuten spüren den Zeitpunkt der Ermüdung eines Muskels und beenden die Haltephase. Bei geringer Muskelkraft (unter 3) werden adäquate Kontraktionshilfen gesetzt: 5 minimale Approximation, 5 Traktion, 5 In-den-Muskel-Greifen, 5 Über-die-Sehne-Streichen, 5 Bürsten oder Reiben mit einem Eisball etc. Wichtig Ein Stretch darf nur proximal der Verletzung gesetzt werden.

Die Übungen werden 3- bis 5-mal wiederholt, dann wird eine Erholungspause gesetzt. Die Dosierung richtet sich immer nach dem aktuellen Heilungsstand der betroffenen Struktur. Kombination von konzentrischen, exzentrischen und statischen Spannungsformen (Combination of Isotonics)

Diese Technik (dynamisch-konzentrische/exzentrische und statische Bewegungsfolge) ist eine effektive und physiologische Trainingsform im PNF-Programm. Beginnend mit einer dynamisch-konzentrischen/statischen Kontraktion wird nach etwa ⅔ des Bewegungsweges oder am Punkt der beginnenden Muskelschwäche in statische Muskelarbeit gewechselt, von der aus mehrmals konzentrisch- und exzentrisch-dynamisch bewegt wird. Die letzte Kontraktion soll der Muskel nutzen, um in die aktuelle Kontraktionsstellung zu ziehen. An welchem Punkt der Muskel statisch beansprucht und wie oft die Übung wiederholt wird, ist abhängig von der aktuellen Muskelfunktion. Die Technik muss durch Anwendung von Führungskontakt, angepasstem/maximalem Widerstand oder durch Betonung/Weglassen der Rotation auf die Stabilität der verletzten Struktur abgestimmt werden. Die Kombinationsbewegungen können auch als freie aktive Bewegungen gegen die Schwere des Körperabschnittes durchgeführt werden, wenn die Verletzung es erlaubt. In diesem Fall werden sie für ein Ausdauertraining genutzt: 10–15 Wiederho-

428

Kapitel 22 · PNF-Techniken

21

lungen, 3–4 Serien und kurze Serienpausen von ca. einer ½ Min.

22

Wechselnde Drehpunkte, Betonte Bewegungsfolge (Timing for Emphasis)

11

Durch die Kombination dynamischer und statischer Spannungsformen in einem Bewegungsmuster ermöglicht diese Technik ein gezieltes Üben der distalen Gelenke. Die Schlüsselgelenke Hüft- und Schultergelenk werden statisch gegen manuellen Widerstand/Führungskontakt in Position gehalten, und die Drehpunkte wechseln (Pivoting) zu den distalen Gelenken, am Bein zu Knie- oder Sprunggelenken, am Arm zu Ellenbogen-, Hand- oder Fingergelenken. In der Traumatologie wird diese Form der »Betonten Bewegungsfolge« überwiegend angewendet. In umgekehrter Form, mit distaler Haltearbeit gegen Widerstand, würde eine Verletzung am mittleren/proximalen Extremitätenabschnitt einer ungünstigen Hebelwirkung ausgesetzt sein. Die »Betonte Bewegungsfolge« wird angewendet, um eine Bewegungskomponente innerhalb des Gesamtmusters speziell einzuüben. Entsprechend der Symptomatik und Biomechanik der Verletzung müssen die Original-Bewegungsmuster abgeändert werden; evt. müssen absolute Dehnstellungen oder endgradige Rotationen weggelassen und verordnete Bewegungsbegrenzungen eingehalten werden. Manche Gelenke dürfen nach bestimmten Verletzungen nur in der Nullstellung geübt werden (Knie- und Sprunggelenk).

12

Verstärkungstechniken (Overﬂow-Techniken)

3 4 5 6 7 8 9 10

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Verstärkungstechniken nutzen die Overﬂow-Reaktion, um eine geschwächte Muskulatur zu stimulieren. Verstärkende Muskeln müssen vorab eine Haltespannung gegen Widerstand aufbauen, die von den schwachen Muskeln aufgenommen werden kann. In der Unfallchirurgie werden bei nicht polytraumatisierten Patienten i.d.R. die Rumpfmuskeln zum Training geschwächter Extremitätenmuskeln gefordert. Verstärkungsmuster werden am besten über bekannte, erlernte Bewegungsmuster aufgebaut, z.B. das Geh-, Stütz- oder Greifmuster. Der die Overflow-Reaktion nutzende (zu stärkende) Muskel wird mit den Techniken »Endstellung – Halten« oder »Combination of Isotonics« weiter gestärkt. Eine gute Verstärkung der Muskelarbeit der Extremitätenmuskeln wird auch erreicht über die asymmetrischen ArmRumpf-Muster »Chopping«, »Lifting« und das Muster »Extension/Adduktion/Innenrotation« mit angekoppeltem zweiten Arm in der 2. Diagonale. Muskelketten, die bei Aktivitäten zusammenarbeiten, eignen sich für Overflow-Techniken besonders besonders gut. Auch paarig angelegte Muskeln, deren Hauptfunktion eine Bewegung in der Frontalebene ist, verstärken sich gegenseitig über bilateral symmetrische Muster, z.B. Mm. glutei minimus und

medius. Als Ausgangspositionen können alle Lagen, Sitz, Halbsitz, Stand und Einbeinstand gewählt werden. Für den Aufbau eines Verstärkungsmusters können Muskeln auch aktiv in freier Form arbeiten, gegen Züge oder andere Geräte, im geschlossenen System und kombiniert mit anderen PNF-Techniken. Statische Verstärker bei Übungen gegen Wand oder Türrahmen (Göhler 2007) sind ebenfalls bestens geeignet (7 Kap. 6, 15). Stabilisierende Umkehr (Stabilizing Reversals)

Diese Technik beinhaltet den Wechsel von agonistischen und antagonistischen Muskelspannungen gegen angepassten Widerstand mit dem Ziel einer verbesserten Stabilität und Balance des Rumpfes oder einer Extremität. Es werden nur minimale Bewegungen zugelassen. Der manuelle Widerstand wird für alle Bewegungsmuster langsam aufgebaut und soll bewusst gehalten werden. Anschließend wechseln die Hände des Therapeuten zur Gegenseite und bauen dort einen entsprechenden Widerstand auf. Traktion oder Approximation verbessern die Stabilisation, jedoch darf der Widerstand nicht zu groß werden und die Spannung durchbrechen. In der Regel wird diese Technik in der Umbauphase oder späten Konsolidierungsphase angewendet.

Mobilisationstechniken Mobilisationstechniken werden mit dem Ziel der Entspannung an einem z.B. schmerzhaften Bewegungspunkt eingesetzt. Adäquate Mobilisationstechniken bei bewegungsstabilen Osteosynthesen sind: 5 »Chirurgische Technik« (Anspannen – Entspannen gegen Führungskontakt), 5 Halten – Entspannen gegen Führungskontakt und 5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen gegen Führungskontakt. Mobilisationstechniken bei Teilbelastungsstabilität sind am entsprechenden Bewegungsstopp: 5 Anspannen – Entspannen (Contract – Relax) gegen leichten Widerstand, 5 Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen (Verknüpfung von zwei Techniken), 5 Halten – Entspannen – passives Weiterziehen und 5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen. Bei voll belastungsfähigen Osteosynthesen gibt es keine Einschränkung bei der Auswahl von Mobilisationstechniken mehr; sie wird nach Art des Bewegungsstopps und der Strukturveränderung gewählt. Mobilisationstechniken nutzen die vorangehende bewusste Kontraktion des Muskels aus, um diesen nachfolgend bewusst zu entspannen. Aktive Entspannungstechniken beziehen sich deshalb auf muskulär bedingte Kontrakturen, auf Abwehrspan-

429

22.1 Anwendung

nungen von Muskeln. Sie sind effektiv, wenn es sich um einen weich- bis festelastischen Bewegungsstopp handelt. Die erste Anspannung des kontrakten Muskels beginnt schonenderweise kurz vor, später dann an dessen Dehn- oder Schmerzgrenze. Alternativ werden Mobilisationstechniken eingesetzt, die über eine dynamische/statische Kontraktion des nicht verkürzten antagonistischen Muskels eine Spannungsverminderung erreichen, z.B. Dynamische Umkehr – Halten (= neurophysiologisches Prinzip der reziproken Hemmung). »Chirurgische Technik« (eigene Terminologie)

Diese Technik stellt die mildeste Form der Entspannungstechniken dar und ist deshalb in der Traumatologie früh einsetzbar. Die Extremität wird in einer Diagonale gelagert, und die Fraktur wird manuell passiv fixiert. In den meisten Fällen entfallen Kontakt und Auftrag für die Rotation. Kurz vor der möglichen Dehnstellung spannt der kontrakte Muskel ca. 5–7 sec gegen den weichen Handkontakt des Physiotherapeuten. Dann folgt die Entspannungsphase; sie wird so lange gehalten, bis der Patient bewusst entspannen kann. Sicheres Greifen und Schmerzfreiheit lassen dies geschehen. Das Weiterziehen in die gewünschte Richtung wird unter abgenommener Schwere und gegen Kontakt durchgeführt. Dazu ist ein geschickter Griffwechsel nötig. Die Technik wird so lange wiederholt, bis ein schmerzfreier Bewegungsgewinn nicht mehr wahrzunehmen ist; dann folgt »Endstellung – Halten« gegen Führungskontakt für 7–10 sec oder bis zur spürbaren Ermüdung, und die Extremität wird behutsam zurückgeführt. ! Cave Bei der »Chirurgischen Technik« wird in keiner Phase ein Widerstand gesetzt! Auf Schmerzfreiheit ist zu achten!

Anspannen – Entspannen (Contract – Relax)

Ausgangspunkt der Anspannung des kontrakten Muskels/der Muskelkette ist eine dynamische Kontraktion der antagonistischen Muskulatur bis zum Bewegungsstopp oder kurz davor, der eine bewusste Enspannung folgt. Entsprechend der Zugkraft des Antagonisten soll die Bewegung gegen Führungskontakt oder angepassten Widerstand bis zu einem neuen Bewegungsstopp fortgesetzt werden. In der Regel dürfen die Muskeln in alle drei Bewegungsrichtungen anspannen. Halten – Entspannen (Hold – Relax)

Bei dieser Technik soll die kontrakte Muskelgruppe an ihrer Dehngrenze gegen manuellen Widerstand in alle drei Bewegungsrichtungen (auch Rotation) anspannen. Anschließend folgen eine ausreichend lange Entspannungsphase am gleichen Bewegungspunkt, ein Griffwechsel und ein aktiv oder aktiv/passives Weiterziehen der antagonistischen Muskulatur.

22

Die Technik wird am neuen Bewegungspunkt wiederholt. Ist kein Bewegungsgewinn mehr spürbar, soll die antagonistische Muskulatur die gewonnene Position gegen angepassten Widerstand für 7–10 sec halten. Andere Trainingstechniken schließen sich an. Diese Technik ist erst in der Konsolidierungsphase einsetzbar. Halten – Entspannen – passiv Weiterziehen

Diese Technik wird auch als »Technik bei Lähmungen« bezeichnet. Das Prinzip der Technik »Halten – Entspannen« wird beibehalten, jedoch muss der Dehnpunkt des kontrakten Muskels passiv gefunden werden. Der Muskel soll statisch gegen Widerstand anspannen, und nach der Entspannungszeit wird unter weicher Traktion passiv weiterbewegt. Im Anschluss an mehrmalige Wiederholungen können Kontraktionshilfen für den paretischen Muskel gesetzt und ein Mentaltraining aufgebaut werden. Rhythmische Stabilisation (Rhythmic Stabilization)

Unter »Rhythmische Stabilisation« versteht man die wechselnde statische Spannung antagonistischer Muskelgruppen mit Betonung der dynamischen Rotation in einem Gelenk. Nach einigen Spannungswechseln erfolgt die Pause, wenn der Patient die Spannung deutlich spürt. Zur Bewegungserweiterung wird diese Technik so eingesetzt, dass die kontrakte Muskelgruppe die letzte statische Anspannung ausführt, so dass sie nachfolgend bewusst entspannen kann. Diese Technik kann sowohl gegen Führungskontakt als auch gegen angepassten Widerstand ausgeführt werden. Das Weiterziehen ist aktiv; der Therapeut führt dabei eine weiche Traktion aus. Rhythmische Stabilisation – Entspannen eignet sich besonders gut zur Mobilisation schmerzhafter Gelenke. Während des Spannungswechsels kann die manuelle Traktion beibehalten werden, um die Gelenkpartner von den Druckkräften zu entlasten. Die gewonnene Bewegungsbahn wird am besten mit kleinen, dynamischen Bewegungen im letzten Bewegungsdrittel mit Betonung der Rotation genutzt. ! Cave 5 Bei allen Scharniergelenken, so auch beim Kniegelenk müssen Rotationsbewegungen wegfallen. 5 Entspannungstechniken, die indirekt über die geschwächte Muskulatur wirken, sind m.E. in der Traumatologie weniger eﬀektiv. Sie werden jedoch zum Erhalt der gewonnenen Bewegung eingesetzt.

430

Kapitel 22 · PNF-Techniken

21

Techniken zur Spannungs- und Tonusregulierung, zur Bewegungseinleitung, zum Erlernen von Aktivitäten und Erhalten der Gelenkbeweglichkeit

22

Dynamische Umkehr, Dynamische Umkehr – Halten

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die Technik beinhaltet dynamische Umkehrbewegungen gegen Handkontakt oder angepassten Widerstand, die den Wechsel der antagonistischen Muskelspannung nutzen. Haltephasen können an jedem Punkt der Bewegungsbahn eingebaut werden; nach dem Halt wird die Bewegung bis zum aktuellen Ende und dann wieder in die Gegenrichtung geführt. Eine Pause erfolgt erst nach 4- bis 5-maliger Wiederholung. Die Technik ist geeignet, um die reziproke Innervation zu fördern, den Muskeltonus zu regulieren, die Bewegungsbahn eines Gelenks einzuschleifen oder durch Haltephasen eine Spannungsbetonung für eine geschwächte Muskelkette zu setzen. Sie ist besonders zu Beginn einer Behandlung angebracht, um das Vertrauen des Patienten zu gewinnen und den aktuellen Bewegungsstopp richtig zu erfassen. In der Proliferationsphase bewährt sich die Technik zur Stoffwechselanregung und Durchblutungsverbesserung. Rhythmische Bewegungseinleitung (Rhythmic Initiation)

Diese Technik soll die Einleitung einer Bewegung sowie den koordinierten Ablauf in einer adäquaten Geschwindigkeit unterstützen und dadurch den Lernprozess erleichtern. Der Physiotherapeut führt die Bewegung zunächst passiv in angemessenem Tempo aus und wechselt dann zu einer geführten und letztendlich resistiven Bewegung. Er vermittelt dem Patienten verbal (Auftrag), visuell und taktil die Bewegungsrichtung. Dann soll die Bewegung vom Patienten selbst aktiv ausgeführt werden. Replikation (Replication)

Die »Replikation« ist eine Technik, welche die Wahrnehmung und das Erlernen von Aktivitäten fördert. Die Technik wird zum Erlernen endgradiger Bewegungsabläufe angewendet, z.B. durch passives Bewegen in eine endgradige Position, in der dann Widerstand gegen alle Bewegungsrichtungen gesetzt wird. Anschließend entspannt der Patient, und der Physiotherapeut führt die Bewegung passiv ein Stück zurück. Dann soll der Patient die vorherige Position wieder selbständig erreichen. Nach Wiederholung wird die Amplitude der Bewegung vergrößert. In der praktischen Umsetzung kann jede gezielte Bewegung, die zu einer Aktivität führen soll, mit dieser Technik vorgeübt werden (besonders einsetzbar in der Handchirurgie, 7 Kap. 11).

Vorbereitende PNF-Muster In der postoperativen Phase gelingt der Einstieg in die physiotherapeutische Behandlung von Unfallverletzten am besten mittels Techniken, die Punktum fixum und mobile vertauschen,

d.h., für das Beüben des Hüftgelenks beginnt man mit Beckenmustern (. Abb. 22.11, 22.12), für das Schultergelenk mit Skapulamustern (. Abb. 22.13, 22.14 und 7 Kap. 7, 12).

Becken- und Skapulamuster Beckenmuster werden effektiv eingesetzt, wenn der Oberschenkel noch nicht dynamisch bewegt werden soll. Die Bewegungsrichtungen sind: 5 anteriore Elevation (. Abb. 22.11 a), 5 posterore Depression (. Abb. 22.11 b), 5 anteriore Depression (. Abb. 22.12 a), 5 posteriore Elevation (. Abb. 22.12 b). Skapulamuster werden eingesetzt, wenn das Schultergelenk frisch verletzt und schmerzhaft ist. Der Oberarm wird dabei in Nullstellung gelagert. Gegen Führungskontakt/leichten Widerstand können folgende Bewegungsrichtungen der Skapula ausgewählt werden: 5 anteriore Elevation (. Abb. 22.13 a), 5 posteriore Depression, auch als aktive Fixation für die Armhebung (. Abb. 22.13 b, c), 5 anteriore Depression zur Fazilitation des M. deltoideus (. Abb. 22.14 a, c), 5 posteriore Elevation für die BWS-Aufrichtung (. Abb. 22.14 b). Skapula- und Beckenmuster lassen sich dynamisch und statisch einsetzen; die Mukulatur kann statisch bei aktiver Fixation oder dynamisch in Bewegung tätig sein. Alle Formen des Bewegens und Haltens können kombiniert werden. Beide Bewegungsmuster eignen sich für fortlaufende Bewegungen zum Wechsel in eine andere Position (s. Mattenprogramm). Die Dosierung richtet sich nach dem Befund. Beckenmuster können Lendenwirbelsäulenbewegungen oder das Drehen auf die Seite/den Bauch einleiten. Die PNFMuster für die Beinmuskulatur werden durch Approximation in Richtung Hüftgelenkextension, durch Traktion/Stretch in Richtung Hüftgelenkflexion fazilitiert.

Kopfmuster Kopfmuster werden bei Halswirbelsäulenverletzungen angewen-

det, jedoch erst in der Konsolidierungsphase. Die Muster können aus Rücken-/Seitenlage oder aus dem Sitz geübt werden (. Abb. 22.10). Vorbereitend kann die Neutralstellung der Halswirbelsäule gegen Führungskontakt bewusst gemacht werden (7 Kap. 6). Um Streckung und Rotation der Halswirbelsäule zu fazilitieren, kann man zu gegebener Zeit die Kopfrotation mit einer Augenbewegung zur gleichen/anderen Seite kombinieren.

431

22.1 Anwendung

. Abb. 22.11a,b. Beckenmuster, a anteriore Elevation, b posteriore Depression

. Abb. 22.12a,b. Beckenmuster, a anteriore Depression, b posteriore Elevation

. Abb. 22.13a-c. Skapulamuster, a anteriore Elevation, b posteriore Depression, c Griﬀvariation bei posteriorer Depression

. Abb. 22.14a-c. Skapulamuster, a anteriore Depression, b posteriore Elevation, c anteriore Depression im Sitz

22

432

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Kapitel 22 · PNF-Techniken

Übungsprogramm auf der Matte Das sogenannte » Mattenprogramm« beinhaltet das Üben in verschiedenen Ausgangspositionen und das Üben von Bewegungsübergängen. Nachfolgend werden einige Übungen vorgestellt: 5 Posteriore Skapuladepression in Seitenlage (. Abb. 22.15). 5 Reziprokes Skapulamuster und Stützen im Seitsitz (. Abb. 22.16). 5 Skapula- und BWS-Stabilisation im einseitigen Unterarmstütz (. Abb. 22.17). 5 Stabilisation beider Skapulae im beidseitigen Unterarmstütz in Bauchlage (. Abb. 22.18). 5 Stabilisation der BWS im Seitsitz mit Stützmuster rechts und Liftingmuster links (. Abb. 22.19). Auf der Matte/Bobath-Bank kann über fortlaufende dynamische Bewegungen von distal nach proximal in asymmetrischen PNF-Mustern gegen Führungskontakt/leichten Widerstand das Wechseln von Rücken- in Seitenlage, Sitz, Vierfüßlerstand, Kniestand, Halbkniestand und Stand geübt werden. Die Bewegungen können über Kontraktionshilfen eingeleitet werden. Das Ziel besteht darin, die einzelnen Gelenkketten fortlaufend bis zum aktuellen Bewegungsstopp zu führen, damit die Bewegung des nächsten Bewegungsabschnittes beginnen kann. Kann der Schwerpunkt über die Lotlinie gebracht werden, ist der Positionswechsel möglich. Das Mattenprogramm ist hervorragend geeignet, um alltägliche Aktivitäten zu erarbeiten. In fast allen Ausgangspositionen ist das Üben im geschlossenen System möglich.

. Abb. 22.15. Posteriore Skapuladepression in Seitenlage

Wichtig 5 PNF-Bewegungsübergänge müssen bei einzelnen Gelenkfrakturen, aber auch bei Becken- oder Wirbelfrakturen den jeweiligen Verletzungsmustern und dem Befund angepasst werden. 5 Das Lifting- oder Chopping-Pattern muss sorgfältig auf die Biomechanik der Verletzung abgestimmt werden. Besonders bei der Frühmobilisation von Patienten nach Wirbelfrakturen muss auf schädigende Flexionsmuster geachtet werden. 5 Stützmuster für die Arme können aus Bauchlage, Seitsitz, Sitz oder Vierfüßlerstand entwickelt werden, wenn volle Belastung erlaubt ist.

. Abb. 22.16. Reziprokes Skapulamuster und Stützen im Seitsitz

Rumpfaktivität/-stabilität, Rumpf-BeckenBein-Stabilität Aufrichtung und Stabilität der Wirbelsäule sind für die Funktionen der Extremitäten von großer Bedeutung. Die Kontrolle über Arm- und Beinbewegungen ist abhängig von der Bewegung und Stabiltät des Rumpfes und Beckens. Rumpfbewegungen werden über bilaterale asymmetrische Armbewegungen eingeleitet, z.B. Chopping-Pattern für Rumpfflexion und Lifting-Pattern für die Aufrichtung der Wirbelsäule. Die Aufrichtung der oberen und unteren BWS (. Abb. 22.7, 22.9, 22.19) spielt eine bedeutsame Rolle für die Dämpfung der Aktivität des sympathischen Grenzstranges.

433

22.1 Anwendung

. Abb. 22.17. Skapula- und BWS-Stabilisation im einseitigen Unterarmstütz

. Abb. 22.18. Stabilisation beider Skapulae im beidseitigen Unterarmstütz in Bauchlage

22

. Abb. 22.19. Stabilisation der BWS im Seitsitz mit Stützmuster rechts und Liftingmuster links

zini, van den Berg, Göhler). In der Unfallchirurgie werden diese Muster v.a. in der Konsolidierungsphase den Übungen in freier Form vorgezogen.

Gehschulung nach PNF

Becken und unterer Rumpf werden mittels bilateraler Beinmuster mobilisiert und stabilisiert. Dabei ist darauf zu achten, dass die Vordehnung keine Hyperextension der LWS hervorruft. In der Regel werden bilaterale Beinmuster mit kurzem Hebel, al-

so mit gebeugten Kniegelenken ausgeführt. Asymmetrische Beinmuster mobilisieren durch die deutliche Rotation die LWS und den N. sympathicus im Bereich von Th10–L2. Asymmetrische Arm- und Beinmuster können kombiniert werden. In der geschlossenen Kette wird anhand symmetrischer und asymmetrischer PNF-Muster das Gehen vorbereitet (Buck, Biz-

Das Gehen wird im geschlossenen System aus dem hohen Sitz/ Halbsitz, aber auch mit freien PNF-Mustern für die Schwungund Mittelstandphase vorbereitet. Die Standbeinphase wird im Stand mittels Approximation am Beckenkamm fazilitiert, im Liegen an der Ferse. Die Schwungbeinphase wird durch einen Stretch am Becken eingeleitet. Die Hände des Therapeuten kontrollieren und korrigieren die ventrale und dorsale Beckenbewegung. Sie können aber auch an den Schultern oder am Kopf anliegen. Erst wenn volle Belastbarkeit erreicht werden soll, werden Widerstände gesetzt, die ein übertriebenes Gehen auslösen. Durch alternierendes Approximieren und Stretchen können Schrittfolgen fazilitiert werden. In der Regel geht der Therapeut hinter dem Patienten, so dass dieser sich z.B. im Spiegel kontrollieren kann. Ist der Patient noch unsicher oder darf noch nicht belasten, werden Gehübungen im Gehbarren durchgeführt. Bei Teilbelastbarkeit muss die verordnete Belastungsstufe auf Waagen eingehalten werden. Auch mit Unterarmstützen kann dies in gleicher Weise praktiziert werden. Aktivitäten der Hand werden mit den Techniken »Replikation«, »Dynamische Umkehr«, »Betonte Bewegungsfolge« und Verstärkungstechniken eingeübt. Stützmuster gehören ebenso dazu wie das Greifen und Halten von Gegenständen.

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434

Kapitel 22 · PNF-Techniken

22.2

Literatur

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Die Abbildungen 22.1–22.19 konnte ich zusammen mit Frau Claudia Klose PT-Schule BKH Günzburg und ihren Schülerinnen und Schülern erstellen.

435

Sachverzeichnis A AAOS 266 Abduktionsfrakturen 358 Abduktionskissen 111, 121, 143 Abduktionskissen, 40° 113 Abduktionskissen mit Keilaufbau 142 Ablösung des Labrum glenoidale 112 Abrissfrakturen 375 ACG-Sprengung 123 Achillessehnenriss 355 Achillessehnenruptur 367 – ärztliche Behandlung 367 – obligatorisch 367 – operative Versorgung 367 – Befunderhebung 368 – Behandlungsmöglichkeiten 368 – Aktivieren der Fußheber 369 – Aufbau der Sportfähigkeit 369 – Gehschulung 369 – Kräftigung des M. gastrocnemius 369 – Mobilisation der Sprunggelenke 369 – Verbesserung der Durchblutung, Unterstützung der Heilung 368 – Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten 369 – Behandlungsrichtlinien 367 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 367 – Einteilung 367 – grundsätzliches Vorgehen 368 – Gesichtspunkte der Behandlung 368 – Komplikationen 368 – physiotherapeutisches Behandlungskonzept 367 – Behandlungskonzept bei Achillessehnenruptur (Klinikum Großhadern, LMU München) 367

– therapeutische Maßnahmen 367 – Übungsbeispiele 369 – Ursachen 367 Adam-Bogen 263 Adduktionsfrakturen 358 aﬀerente Nerven 44 Aircast-Schiene 62 Akromioplastik 122 aktive Stabilisierung des Frakturbereiches 82 – Erarbeiten einer ausgewogenen Muskelspannung 82 Aktivierung 4 aktuelle Ruhestellung 6 Akupunktur 47 – PuTENS 47 allgemeingültige Begriﬀsdeﬁnitionen 3 – Belastungsstufen 3 – Bewegungseinschränkungen 3 – Biomechnanik 3 – Gehformen 3 – Muskelarbei 3 – physiotherapeutische Behandlungsformen 3 – Propriozeption und Sensomotorik 3 – rehabilitationsrelevante Begriﬀe 3 – Stabilitätsgrade 3 – Tonusregulierung, Innervations-/Koordinationsschulung 3 Allgöwer-Entlastungsapparat 377, 380 Allgöwer-Gehapparat 342, 343, 360 Alternativvorschlag List 314 Alveolen 38 AMIS-Endoprothese 266, 267 AMIS-Totalendoprothesen-Operation 266 Amputationen 204 – ärztliche Behandlung 204 – Befunderhebung 205 – Behandlungsmöglichkeiten 205 – Desensibilisierung 206

– Erhaltung der Beweglichkeit 206 – Kontrakturenprophylaxe 206 – Ödemresorption 206 – Spiegeltherapie 206 – Behandlungsrichtlinien 204 – Komplikationen 205 – therapeutische Maßnahmen 204 – Ursachen 204 Amputationen an der unteren Extremität – ärztliche Behandlung 390 – Operationen, geplante 390 – traumatische Amputationen 390 – Befunderhebung 393 – Behandlungsmöglichkeiten 394 – Erhalten der Arm- und Rumpfmuskelfunktion 395 – Erhalten der Muskelfunktion des gesunden Beins 395 – Gehfehler – breitbeiniges Gehen 399 – Hochfedern des anderen Beins in der Schwungphase der Prothese 400 – Rotation der Ferse beim Ablösen 400 – Rotation der Ferse beim Aufsetzen 399 – seitliches Rumpfneigen 399 – ungleiches Anheben des Prothesenunterschenkels in der Schwungphase 400 – ungleiche Schrittlänge 400 – Ursachen 400 – vermehrte Lendenlordose bei Belastung der Prothese 400 – Vorschleudern der Prothese 400 – Zirkumduktionsgang 399 – Kontakturprophylaxe 395 – Lagerungskontrolle 395 – Mobilisation von Kontrakturen 397

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Sachverzeichnis

– Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen – aktives/passives Weiterziehen bei elastischem Endgefühl 398 – Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktives/passives Weiterziehen bei schmerzhaftem Bewegungsstopp 398 – Techniken 398 – Techniken der Manuellen Therapie bei festem Endgefühl 398 – Pneumonie-, Thrombose- und Ödemprophylaxe 394 – Schmerztherapie 394 – Stumpfpﬂege und -formung 395 – Versehrtensport 401 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung mit Prothese 398 – Vorbereitung und Training der Muskulatur des Stumpfes 396 – Behandlungsrichtlinien 390 – Besonderheiten bei der Behandlung weiterer Amputationen 401 – funktionelle Frühbehandlung 390 – grundsätzliches Vorgehen 394 – Komplikationen 393 – Prothetik 390 – Oberschenkelprothesen 391 – Unterschenkelprothesen 391 – therapeutische Maßnahmen 390 – Übungsbeispiele 401 – Frühbehandlungsphase 401 – Gehschulung mit Prothese 402 – Oberschenkelamputation 401 – Ursachen 390 Amputationen im Chopart-Gelenk 393 anteriore Elevation 431 Antidepressivum 45 Antigravitationsmuskel 147 – M. biceps 147 Antiphlogistika 56 antiphlogistische Behandlung 50 Antithrombosestrümpfe 43, 52, 348 AO-Klassiﬁkation 355 AO-Platten 128 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen – ärztliche Behandlung – Diagnostik 309 – Röntgenaufnahme 309 Aquajogging 11 Arlt 110 Armplexusschädigung 112 Arthrodese 377 Arthroﬁbrose 47, 325, 329 Arthroﬁbrose, Entwicklung einer 312 arthrogene Kontraktur 158 Arthrolyse 418 Arthrose 200, 356, 380 Arthrosen 195 Arthroskopie 319, 320, 329

arthroskopische Arthrolysen 325 ärztliche Behandlung – physiotherapeutische Behandlung 304 aseptischen Nekrose 385 Aspekte – der Entzündung 16 – Warnzeichen 16 Atelektasen 38 Atembefund 29 Atemdepression 45 Atemhilfsgeräte 40 – Coach 41 – Volumen orientierte Geräte 41 – dosierte Lippenbremse 42 – Flutter- oder RC-Cornet-Gerät 41 – Giebelrohr 41 – Inspirix 41 – ﬂow orientierte Geräte 41 – Intermitted Positive Pressure BreathingGeräte 41, 42 – Bird 42 – Salvia Alveola 42 – Mediﬂo 41 – ﬂow orientierte Geräte 41 – Pari-PEP-Gerät (Cegla) 41, 42 – RC-Cornet 41 – SMI-Geräte 40, 41 – Totraumvergrößerer (Giebelrohr) 40 – Triﬂo II 41 – ﬂow orientierte Geräte 41 – Vario-Resistance-Pressure-Geräte 41 – Voldyne 41 – Volumen orientierte Geräte 41 – VRP1 Desitin 41, 42 Atemmuster 38 – Atembewegung 38 – Atemfrequenz 38 – Atemmuskeleinsatz 38 – Atemnebengeräusche 38 – Atemweg 38 – Einsatz von Atemhilfsmuskeln 38 – Erholungszeit 38 – inspiratorischer Stridor 38 – Verkürzung der Atemhilfsmuskeln 38 Atemtherapie 38, 409 – Anpassung der Atmung an körperliche Mehrbelastung 42 – Belastungsdyspnoe 43 – Basaltexte 39 – Befunderhebung 38 – Behandlungsmöglichkeiten 38 – Euler-Liljestrand-Reﬂex 39, 42 – Gesichtspunkte 39 – mukoziliäre Clearance 39, 40 – Perfusion 42 – Reduktion der Infektanfälligkeit, Sekretmobilisation und -eliminierung, Atemgeräte 40 – Umverteilung der Blutzirkulation 40 – vermeiden von Atelektasen 39

– Dehnlage nach Schaarschuch-Haase 39 – Gähnen 39 – Lippenbremse 40 – Nasenstenose 39 – Schnüﬀeln 39 – Stretch am Ende der Ausatmung 39 – Ziel der 38 Aufrichtung der BWS 324 augmentierte Bandnähte 123 augmentierte Nähte 130 Ausgangsstellungen 323 Ausschluss eines Impingements 131 Außenband 298 Außenbandrupturen 319 Außenbandverletzungen 319 autogene Drainagelagerung 42 AV-Pumpe 378 avitale Pseudarthrose 55 axonale Verletzung 216 Axonotmesis 142, 216 Azetabulumfraktur 250, 251 – ärztliche Behandlung 250 – konservatives/operatives Vorgehen 250 – Befunderhebung nach Osteosynthese in Akut- und Entlastungsphase 252 – Befundergänzung 252 – Behandlungsmöglichkeiten 253 – Bewegungsbad 254 – Dekubitusprophylaxe 253 – Einüben der Minimalbelastung und weiterer Belastungssteigerungen 254 – Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten 253 – Lagerungskontrolle 253 – Pneumonieprophylaxe 253 – Reduzierung der Muskelspannung der betroﬀenen Hüftgelenkmuskulatur 253 – Schulen der Hüftgelenkbeweglichkeit des betroﬀenen Beins 253 – Thromboseprophylaxe 253 – Verbesserung der Durchblutung 253 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 254 – Behandlungsrichtlinien 250 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 250 – Einteilung 250 – Typ A, B und C 250 – grundsätzliches Vorgehen 253 – Frühstadium 253 – Gesichtspunkte der Behandlung 253 – nach ca. 4 Wochen 253 – Komplikationen 252 – physiotherapeutische Behandlung 251 – therapeutische Maßnahmen 250 – Übungsbeispiele 254 – Proliferations- und Konsolidierungsphase 254 – Spätstadium (nach der 10. Woche) 255

437

Sachverzeichnis

– Ursachen 250 Azetabulumfraktur mit Schraubenosteosynthese 415

B Bajonettstellung 175, 176 Balserplatte 123, 128 Bandagieren, diagonales 395 Bandagieren eines Oberschenkelstumpfes 394 Bänder der Sprunggelenke 356 – lateral 356 – Lig. deltoideum 356 – Lig. ﬁbulocalcaneare 356 – Lig. tibioﬁbulare anterius 356 – Lig. tibioﬁbulare posterius 356 – Ligg. ﬁbulotalaria anterius 356 – Ligg. ﬁbulotalaria posterius 356 – medial 356 – Syndesmose, hintere 356 – Syndesmose, vordere 356 Bandersatzoperationen 123 Bandverletzungen 354, 355 Bankart-Läsion 111, 112, 130 Bankart-Operation 111 Basisanalgesie 45, 394 Basiswinkel 176 Bauch- und Rückenmuskeln 82 Bauchmuskeltrainer 93 Becken-Bein-Rumpf-Achse 291 Beckenbewegungen 243 Beckenfraktur 238 Beckenfrakturen 238 – ärztliche Behandlung 239 – konservatives/operatives Vorgehen 239 – Befunderhebung 241 – Behandlungsmöglichkeiten 241 – aktive Stabilisation des Beckenringes im Liegen 242 – Dekubitusprophylaxe 242 – Erarbeiten der Hüftgelenkbeweglichkeit 244 – Erhalten der Armkraft 242 – Erhalten der Beinkraft bei Verletzung einer Beckenseite auf der nicht betroﬀenen Seite 242 – Erhalten der Beweglichkeit der Knie- und Sprunggelenke 244 – Lagerung 242 – Pneumonie- und Thromboseprophylaxe 242 – Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten 244 – Wiederherstellen der Muskelfunktion, Vorbereitung des Gehmusters im Liegen 243 – Behandlungsrichtlinien 238 – Belastungsstabilität 239

– konservativer Versorgung stabiler Frakturen 240 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 238 – Einteilung 238 – drei Typen 238 – grundsätzliches Vorgehen 241 – Gesichtspunkte der Behandlung 241 – Komplikationen 240 – Nebenverletzungen 240 – physiotherapeutische Behandlung 240 – therapeutische Maßnahmen 238 – Übungsbeispiele 245 – 3. Woche postoperativ 245 – Belastungsphase 246 – Ende der Konsolidierungsphase 246 – Konsolidierungsphase 246 – Ursachen 238 Beckenfrakturen mit geringgradigen Verschiebungen 239 Becken in Neutralstellung 242 Beckenkontrolle 274, 324 Beckenmuster 431 Beckenringfraktur 417 – mit Symphysen- und Iliosakralgelenksprengung 417 Befund Befunderhebung 17 – Befunddaten 17 – Aktivitäten 18 – Atembefund 17 – Beobachten und Beurteilen 17 – Kontaktbereitschaft 18 – Messen 17 – Notieren und Bewerten 18 – Prüfen und Testen 17 – Schmerzen 18 – Sensibilität 18 – Teilhabe an der Gesellschaft 18 – Tiefensensibilität 18 – Übungsbereitschaft: 18 – Vitalfunktionen 17 – Muskeltestskala 0–5/6 17 – VAS 1–10 18 Befunderhebung nach dem ICF-Modell 14 – Befundbögen 14 – Befunddokumentation 14 – Behandlungsplanung 14 – Verlaufskontrolle 14 – Verlegungsbrief 14 – Aktivität und Partizipation 24 – Arbeitsbogen 27, 28, 31 – Atembefund 29 – Befundinterpretation, Behandlungsziele 25 – Interpretation der Befundaufnahme 25 – Umweltfaktoren 25 – Vollständigkeit des Befundes 25 Behandlungsgrundlagen 2 – grundlegende Kenntnisse 2

– Integration neuer Entwicklungen 3 – Be- und Entlastungszeiten nach Verletzungen 3 – Bedeutung der Sensomotorik und Propriozeption 3 – Osteosyntheseverfahren 3 – Weiterentwicklung operativer Techniken 3 - Planung einer Behandlung 2 – ärztliche Ent- und Belastungsvorgaben 2 – Befunderhebung/Evaluation 2 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 2 – Evaluationskonzept 2 – ICF-Modell 2 – Therapieplan 2 – Behandlungsplanung, Verlaufsdokumentation 26 – Funktionsbefund 21, 23, 24 – Atmung 23 – Gelenk 23 – Heilfunktion der Haut 24 – Muskelkraft 23 – Muskeltonus 24 – Nervenmobilität 24 – Gang 24 – Ganganalyse 24, 31 – ICF-Dokumentation 35 – Muskelfunktionstest 27 – Patientenbeispiel 34 – Verlegungsbrief 32 – visuelle Analogskala 21 Behandlungsmöglichkeiten – Lagerungskontrolle 345 Beinachsenstabilisation 346 Beinachsenstabilität 318 Beinachsentraining 418 Beinachsentraining auf Fußkreisel 317 Beincurler für den M. quadriceps 314 Beinstellung festgelegt 82 Belastung der Kniegelenke 299 Belastungen 71 Belastungsdrucke 71 Belastungsstufen – minimale Belastung 16 Belastungsstufen des Gehens 5 – minimal belastendes Gehen 5 – teilbelastendes Gehen 5 – vollbelastendes Gehen 5 Belastungsübungen 348 Bennett-Fraktur 200 Betonte Bewegungsfolge 428 Beugesehnenverletzungen 207 – ärztliche Behandlung 207 – Nachbehandlung 208 – operatives Vorgehen 207 – Befunderhebung 210 – Behandlungsmöglichkeiten 210 – Desensibilisierung 210

438

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Sachverzeichnis

– Gesichtspunkte der Behandlung 210 – propriozeptives Training 210 – Verbesserung der Durchblutung 210 – Verbesserung der Gleitfähigkeit 210 – Behandlungsrichtlinien 207 – Charakteristische Symptome/Leitsymptome 207 – Einteilung 207 – Komplikation: Tenolysen (Tendolysen) 212 – Komplikationen 210 – physiotherapeutische Behandlung 208 – Konzept nach Schröder 208 – therapeutische Maßnahmen 207 – Ursachen 207 Bewegungsbad 11, 275, 289, 348, 380 Bewegungssegment L3 71 Bewegungsstabilität 344 Bewegungsstopp, elastischer 346 Bewegungsstopp, fester 346 Bewegungsübergänge 432 Bewegungsübungen im Wasser 328 bimalleoläre Fraktur 358 Bindegewebsmassage 46, 229 Biodegradable Stifte 156 biologische Osteosynthese 282 Biomechanik 6 – Gelenkstabilität 6 – Bewegungsebene 6 – Transversalebene 6 – Hebelgesetze 6 – positive Kraftübertragung 6 – Ruhestellung – verriegelte Stellung 6 Biomechanik des oberen Sprunggelenks 356 Biomechanik des Schultergelenks 107 – Akromioklavikulargelenk 107 – Bewegungsumfang 107 – Bizepsgleitmechanismus 109 – Funktion der langen Bizepssehne 107 – Funktionseinheit 107 – Heben und Senken der Klavikula 107 – Innervation des Schultergelenks/Nervale Strukturen im Schultergelenkbereich 108 – Klavikularotation 107 – Kugelgelenk 107 – Plexus brachialis 109 – Rollgleitbewegung 107 – Rollgleiten des Humeruskopfes 107 – Rotatorenmanschette 107 – Schultergelenkkapsel 108 – Skapula- und Klavikulabewegung bei Armﬂexion 108 – Skapulabewegung bei Armhebung 108 – Sternoklavikulargelenk 107 – Vor- und Zurückführen 107 Bohnenbad 182 Bosworth-Schraube 125 Bow-String-Phänomen 195 Brunkow 82 Bülau-Drainage 100

BWK-Frakturen oberhalb BWK 10, 83 BWS-Aufrichtung 317, 418

C Caligamed-Orthese 386 Canale-view-Aufnahme 384 CAT-CAM-Methode 392 CerviFix-Platten 74 Chirurgische Technik 429 Chondroblasten 9 chondrogene Zelle 329 Chondrozyten-Transplantationen, autologe 329 Chopart-Gelenk-Luxation 385 Chopart-Gelenk-Luxationsfraktur 385 Chopping-Pattern 432 Classic-Nagel 283 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) 46, 176, 192, 195, 225, 385 – ärztliche Behandlung 227 – low dose-Heparingabe 227 – nichtsteroidale Antiphlogistika 227 – Redon-Drainage 227 – Behandlungsmöglichkeiten 227 – Durchblutungsverbesserung und Ödemresorption (Alternativvorschlag 229 – Entspannung der Hand-, Nacken- und Schultergürtelmuskulatur 229 – Gesichtspunkte der Behandlung in Stadium III 229 – Gesichtspunkte der Behandlung in Stadium I und II 227 – Schmerzreduzierung in Stadium I 227 – Speziﬁsche Gesichtspunkte der Behandlung eines CRPS 227 – Verbesserung der arteriellen Durchblutung und Resorption von Ödemen 228 – Vermeidung äußerer Irritationen in Stadium I 227 – Behandlungsrichtlinien 226 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 225 – Stadium I 225 – Stadium II 226 – Stadium III 226 – Einteilung 225 – Grundsätzliches Vorgehen – Aktivierung der inaktiven Muskulatur, Schulung der Kontraktionsbereitschaft 231 – Entspannung der Handmuskulatur 230 – Erhalten der Beweglichkeit 233 – Mobilisation 232 – Narbenpﬂege 232 – Verbesserung der Durchblutung 230 – Verbesserung der Funktion, Kraft und Ausdauer 232

– grundsätzliches Vorgehen in der Handchirurgie – allgemeine Gesichtspunkte einer handchirurgischen Behandlung 230 – physiotherapeutische Behandlung 227 – therapeutische Maßnahmen 226 – Übungsbeispiele 234 – Ursachen 225 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) – grundsätzliches Vorgehen in der Handchirurgie 230 Compliance 121 Computertomographie 256 Core stability 73 CPM-Schiene 158, 244, 303, 315, 323, 325, 361 Creep 10 Cross-Trainer 85 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) 171 CRPS nach Radiusfraktur 226 CRPS nach schwerer Quetschverletzung 225 Crutchﬁeld-Klammer 74 Cryo-cuﬀ 313, 378 Cyriax 67, 110, 125 Cyriax-Test 112, 131

D Daumenamputation 202 DC-Platten 283 Débridement 53, 122, 329, 340 Densfrakturen 74 Depression – anteriore 431 – posteriore 431 Dermatome 80 Desault-Verband 113, 142 Detonisierung 82 – Massagegriﬀe 82 Diadynamik 66 distale Femurfraktur 301, 302 – ärztliche Behandlung 301 – DCS-Platten 301 – Fixateur externe bei Trümmerfrakturen 301 – konservatives/operatives Vorgehen 301 – LISS System 301 – operative Stabilisation 301 – Plattenﬁxateursystem 301 – retrograder Verriegelungsnagel 301 – Schraubenosteosynthese 301 – Titan-Kondylenplatten mit und ohne Zugschrauben 301 – Befunderhebung 302 – Behandlungsmöglichkeiten 302 – Behandlungsrichtlinien 301

439

Sachverzeichnis

– charakteristische Symptome/Leitsymptome 301 – Einteilung 301 – grundsätzliches Vorgehen 302 – Komplikationen 302 – Kondylenfrakturen 301 – physiotherapeutische Behandlung 302 – therapeutische Maßnahmen 301 – Ursachen 301 distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung 152 – ärztliche Behandlung 153 – Indikation 154 – operativ 153 – operative Behandlung 154 – Behandlungsrichtlinien 152 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 152 – Einteilung 152 – Typ A 152 – Typ B 152 – Typ C 152 – therapeutische Maßnahmen 152 – Ursachen 152 distale oder »klassische« Radiusfraktur 175 – ärztliche Behandlung 178 – operatives/konservatives Vorgehen 178 – Befunderhebung 180 – Behandlungsmöglichkeiten 180 – Entspannen der Handbinnenmuskulatur 181 – Mobilisation 181 – Spannungsaufbau der Fraktur sichernden Muskulatur 180 – Verbesserung der Durchblutung und Ödemresorption 180 – Verbesserung der Muskelkraft und Ausdauer 182 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 182 – Behandlungsrichtlinien 175 – Biomechanik 175 - Biomechanik und Pathologie 176 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 175 – Einteilung 175 – AO-Klassiﬁkation 175 – Typ A 175 – Typ B 175 – Typ C 175 – grundsätzliches Vorgehen 180 – Gesichtspunkte der Behandlung 180 – Übersicht 180 – Komplikationen 180 – therapeutische Maßnahmen 175 – Übungsbeispiele 182 – mit Fixateur externe 182 – Nach ca. 6–7 Wochen und Befund 184

– nach Entfernung des Fixateur externe/bei bewegungsstabilen Osteosynthesen 183 – Ursachen 175 – Abfangen eines Sturzes 175 distaler Radius 176 Distorsionen 61 Donjoy-Schiene 313 doppelamputierter Patient 401 Dornfortsatzfraktur 70 dorsale Beckenringinstabilitäten 239 dorsaler Kippwinkel 176 dorsolaterale Instabilität 298 dorsomediale Instabilität 298 Drei-Punkte-Gang 327 dreidimensionale Stabilität 238 Dreipunktkorsett 74, 76, 77, 83, 86 Druckverteilung auf die Kniegelenke 299 Druckverteilungsmessplatte 356, 357 Dual surface articulation-Prothesen 307 Dupuytren-Faszienﬁbrose 192 Dupuytren-Faszienﬁbrose (Morbus Dupuytren) 223 – ärztliche Behandlung 223 – chirurgische Behandlung 223 – Befunderhebung 224 – Behandlungsmöglichkeiten 224 – Gesichtspunkte der Behandlung 224 – Behandlungsrichtlinien 223 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 223 – Einteilung 223 – Komplikationen 224 – physiotherapeutische Behandlung 224 – therapeutische Maßnahmen 223 – Ursachen 223 Durchblutung des Femurkopfes 264 Dynamik-Fuß 391 dynamische Hüftschraube 283 dynamische Kompressionsschraube 283 Dynamische Stabilisation auf dem Fußkreisel 328 Dynamische Stabilisation auf dem Schaukelbrett 328 Dynamische Stabilisation gegen Zuggerät 328 Dynamisierung 343

E Eckensteher als Grundposition 245 Einbeinstand 316, 323 Einbeinstand im Türrahmen 291 Einbeinstand mit gekreuztem Spielbein 291 Einhaltung der Neutralposition 82 Einteilung 107 – Frakturen 107 – Luxationen 107 Einteilung der Komplikationen 50 – Embolie/Lungenembolie 50

– Gelenkinstabilitäten 50 – heterotope Ossiﬁkation 50 – Infektion/Osteitis 50 – Kompartmentsyndrom 50 – Phlebothrombose 50 – Pseudarthrosen 50 – Volkmann-Kontraktur 50 Einteilung der Rumpfmuskeln in Stabilisatoren und Mobilisatoren 72 – aktive lokale Stabilisatoren 72 – globale Mobilisatoren 72 – globale Stabilisatoren 72 Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels 265 Einüben der Belastung auf der Waage 315 Eisanwendung 11 Eisanwendungen 147 Eisbehandlung, milde 305 Eistherapie, kurzzeitige 313 elastische Überbrückungsplatten 283 Elevation – anteriore 431 – posteriore 431 Ellenbogenluxation 155 – ärztliche Behandlung 155 – Indikation 156 – konservatives/operatives Vorgehen 155 – operatives Vorgehen 156 – Behandlungsrichtlinien 155 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 155 – Fixateur 155 – therapeutische Maßnahmen 155 ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation – Einteilung 152 – Ellenbogenluxation 152 – Humeruskondylenfraktur 152 – Olekranonfraktur 152 – Radiusköpfchenfraktur 152 – suprakondyläre Fraktur 152 Embolie 252 Embolie/Lungenembolie 50, 52 – ärztliche Behandlung 52 – Rezidivprophylaxe 52 – Sofortmaßnahme 52 – Thrombolyse-Therapie 52 – Behandlungsrichtlinien 52 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 52 – Fett- oder Luftembolie 52 – physiotherapeutische Behandlung 52 – Risikofaktoren 52 – therapeutische Maßnahmen 52 EMG-Ableitungen 357 endostaler Kallus 10 Endstellung – Halten 427 entlastender Sitz 77, 79, 83 entlastendes Gehen 5

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Sachverzeichnis

Entspannungstechniken 96, 346 Entzündungszeichen 8 Epikondylenfrakturen 152 Euler-Liljestrand-Reﬂex 38 Eversionsfrakturen 356 Extension 5 Extensionsbehandlung 251, 342 extrakapsuläre Schwellung 322

F Fahrradergometer 314 Fasziotomie 50 Fazilitationstechniken 218 – Komplexbewegung 218 – mentales Training 218 – Mitüben der kontralateralen Seite 218 – optische Kontrolle 218 – Overﬂow-Reaktion 218 – Spiegeltraining 218 – Vojta 218 federnde Fixation 109, 155 Federsteiﬁgkeit 72 Fehlstellungen/Gelenkinstabilitäten 56 – ärztliche Behandlung 56 – Behandlungsrichtlinien 56 – physiotherapeutische Behandlung 57 – therapeutische Maßnahmen 56 Feldenkraisrolle 87, 116, 162 femoropatellare Arthrose 298 Femoropatellargelenkarthrose 306 Femurkondylenfraktur 417 feste Halskrawatte 96 Fibulafraktur, hohe 415 Fibulafraktur, proximale 341 Fibulafrakturen nach Weber und Danis 355 Fixateur externe 283, 342, 412 Fixationskallus 9 Flake fractures 384 ﬂoating shoulder 130 Fourchettestellung 175, 176 Fraktur des LWK 1 75 Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen 358 – ärztliche Behandlung 358 – Diagnostik 358 – Kombinationsverletzungen 359 – konservativ 359 – konservatives/operatives Vorgehen 359 – operativ 359 – Drittelrohrplatten 359 – dynamische Kompressionsplatten 359 – interfragmentäre Zugschrauben 359 – Spongiosazugschrauben 359 – Stellschrauben, temporäre 359 – Zuggurtungen 359 – Osteosynthese mit Bandnähten 359 – Ruhigstellung 359

– Syndesmosensprengung, Beurteilung einer 358 – Befunderhebung nach Sprunggelenkfraktur mit bewegungsstabiler Versorgung 361 – Behandlungsmöglichkeiten 362 – Erhalten der Funktion der gesunden Extremitäten 364 – Lagerungskontrolle 362 – Mobilisation des oberen Sprunggelenks 362 – Muskelaufbau der Fußheber 363 – Muskelaufbau des M. triceps surae 363 – Techniken 363 – Betonte Bewegungsfolge 363 – Bewegungsausmaß, vorgegebenes 363 – Chirurgische Technik 363 – Dynamische Umkehr, aktive 363 – im geschlossenen System 363 – ohne dynamische Pro-/Supination 363 – PNF-Techniken 363 – Stabilisierende Umkehr 363 – Verbesserung der Durchblutung, Abbau des Ödems 362 – Vorüben und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung 365 – Behandlungsrichtlinien 358 – Belastungsstabilität 360 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 358 – grundsätzliches Vorgehen 362 – Bewegungsstabilität 362 – Gesichtspunkte der Behandlung 362 – Komplikationen 361 – physiotherapeutische Behandlung 361 – Pilon-tibial-Fraktur, Sonderform 361 – therapeutische Maßnahmen 358 Frakturen der Grund-, Mittel- und Endphalangen 201 – ärztliche Behandlung 201 – Behandlungsrichtlinien 201 – therapeutische Maßnahmen 201 Frakturen der Handwurzelknochen 199 – ärztliche Behandlung 199 – konservatives/operatives Vorgehen 199 – Behandlungsrichtlinien 199 – Komplikationen 199 – therapeutische Maßnahmen 199 – Ursachen 199 Frakturen der Metakarpalia 199 – ärztliche Behandlung 199 – konservatives/operatives Vorgehen 199 – Operationsindikation 200 – Befunderhebung 201 – Behandlungsrichtlinien 199 – Komplikationen 200 – therapeutische Maßnahmen 199 – Ursachen 199 Frakturen des Os trapezium 199

Frakturen im Bereich des Fußes – Einteilung 374 Frakturen und Luxationen im Bereich der Sprunggelenke, Band- und Achillessehnenverletzungen – ärztliche/physiotherapeutische Behandlung 358 – Behandlungsrichtlinien 356 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 356 – Einteilung 354 – physiologische Grundlagen 356 – therapeutische Maßnahmen 356 – Ursachen 356 Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks – Behandlungsrichtlinien 297 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 297 – Einteilung 297 – physiologische Grundlagen 297 – Belastung des femorotibialen Gelenks 299 – Belastung des Kniegelenks bei Bewegung 299 – Beugestellung 297 – Drehscharniergelenk 297 – eingelenkige Muskeln 298 – Entschraubung 297 – Federsteiﬁgkeit 297 – Kniegelenk 297 – Kniegelenk stabilisierende Bänder 298 – Kniegelenk stabilisierende Muskulatur 297 – lokale Muskeln 298 – lokale Stabilisatoren 297 – M. vastus medialis 297 – M. quadriceps 297 – M. sartorius 297 – minimale Verschraubung 297 – Mittelstandphase 297 – Mm. ischiocrurales 297 – Patella 298 – physiologische Beinachse 297 – rotatorische Kräfte 297 – Vastus medialis obliquus 297 – physiotherapeutische Richtlinien – Ergussprophylaxe 300 – Muskelkraftverbesserung 300 – propriozeptive Gelenkschutz 300 – Thromboseprophylaxe 300 – Übungsformen im geschlossenen System 300 – therapeutische Maßnahmen 297 – Ursachen 297 Frakturen und Verletzungen im Bereich des Kniegelenks – physiologische Grundlagen – Femoropatellargelenk 299

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Sachverzeichnis

– physiotherapeutische Richtlinien 300 Fraktur Metakarpale II 199 Fraktur Metakarpale V 200 Frakturwinkel nach Pauwels 263 freier Sitz 90 Frisch 67, 125 Früharthrose 385 Functional Reach Out 234 funktionelle Beinlänge 348 Funktionsbefund 19 – ICF-Dokumentation 19, 20 – Kontextfaktoren 20 – Patientenanamnese 19 Funktionsstörungen der linken Hand bei Verletzung des R. profundus n. ulnaris 217 Fuß 401 Fußkontrolle 324 Fußspirale 348 Fußspirale (Larsen) 379 Fußspirale nach Larsen 369

G Gabellockerung 356 Galeazzi-Fraktur 168, 172 Galeazzi-Fraktur mit Ulnavorschub 169 Gamma-Nagel 264, 282, 283 Gate-Control-Mechanismus 324 Gate-Control-Theorie 45 Gefäßverletzungen 219 – ärztliche Behandlung 219 – drittgradige Hautdefekte 219 – mikroskopische Nähte 219 – ruhigstellenden Verbände 219 gehaltene Aufnahme 366 Gehen über mehrere Waagen 348 Gehen über Waagen 327 Gehfehler 399 Gehmuster gegen Zuggerät 244 Gehmuster mit Orthese 315 Gehschulung 327 Gehtraining mit Interims- oder Endprothese 398 Gelenkblockierung 4 – mechanische Funktionseinschränkung 4 Gelenkerguss 284, 322 Gelenkﬂächenersatz, komplette Kniegelenkprothese 307 – ärztliche Behandlung 307 – physiotherapeutische Behandlung 307 Gelenkinstabilitäten 50 – Fehlstellungen von Extremitäten 50 Gelenkknorpelverletzungen 329 – Behandlungsmöglichkeiten 330 – Behandlungsrichtlinien 329 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 329 – femoraler Defekt, Procedere nach 330

– – – – –

patellarer Defekt, Procedere nach 330 Symptome 329 therapeutische Maßnahmen 329 Tibiakopﬀraktur 330 traumatische Gelenkknorpelverletzungen 329 – Übungsbeispiele 330 – Konsolidierungsphase 331 – Proliferationsphase 330 – Spätphase (Umbauphase) 332 – Vollbelastung nach 8 Wochen 332 Gelenkkontraktur 4 – funktionell 4 – persistierende mechanische Funktionseinschränkung 4 – strukturell 4 Gelenkplatte 123 Gelenkplatte nach Rahmanzadeh 128 Gelenkplattenosteosynthese 127 Gelenkpositionstest (GPS) 99 Gelenksicherung in der Mittelstandphase 356 geschlossene Kette 73, 344 geschlossenes System 6 Gesetz der Magdeburger Halbkugeln 250 Gilchrist-Verband 109, 113, 121, 124, 132, 142 Gips- oder Schanzkrawattenentfernung 97 Gipsschiene nach Kleinert 208 Gipsschuh (»Lopresti-Slipper«) 387 Glasgow Coma Scale 408 Gleitbewegung des Skaphoids 198 Gleitosteosynthesen 267 Golgi-Rezeptoren 60 Granulationsgewebe 9 Grundposition im Türrahmen 291 grundsätzliches Vorgehen – Gesichtspunkte der Behandlung 394 Grundspannung 290 Grünholzfraktur 169, 171 Gruppentherapien 275 Gummistrümpfe 348 Guyon-Logen-Syndrom 175

H Habituelle Instabilitäten 109 habituelle Luxation. 111 Hakenplatten 123 Halbsitz 323 Hallux valgus 387 Halo-Fixateur-externe 74 Halskrawatte 74 Halswirbelfrakturen 94 – ärztliche Behandlung 95 – absolute Operationsindikation 95 – Cerviﬁx 95 – Kleinfragment-Hakenplatten 95 – relative Operationsindikation 95 – ventrale Stabilisation 95

– Befunderhebung 96 – Behandlungsrichtlinien 95 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 95 – Einteilung 94 – Typ A 94 – Typ B 94 – Typ C 95 – Komplikationen 96 – physiotherapeutische Behandlung 95 – nach Halswirbelfrakturen 95 – spezielle Befunderhebung 97 – therapeutische Maßnahmen 95 – Ursachen 95 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/ »Whiplash Associated Disorder« (WAD) (vorübergehende Subluxation) 97 – ärztliche Behandlung 98 – konservatives Vorgehen 98 – Behandlungsrichtlinien 97 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 97 – Schleudertrauma II. Grades 97 – Schmerzen 97 – Schwindelgefühle 97 – Steilstellung der HWS 97 – Verspannung der Nackenmuskulatur 97 – WAD III. Grades 97 – Einteilung 97 – physiotherapeutische Behandlung 98 – manuelle Lymphdrainage 98 – Spezielle Befunderhebung 98 – therapeutische Maßnahmen 97 – Ursachen 97 Halten – Entspannen (Hold – Relax) 429 Halten – Entspannen – passiv Weiterziehen 429 Haltungsschulung 84 Hämarthros 300 Hämatom 9 Hämatopneumothorax 100, 129 Handgelenk-Motorschiene 181 harter Kallus 9 Hautnekrose, extreme 385 Haver-Kanäle 9 Heilungsprozess des Bindegewebes 6 – Physiologie des Bindegewebes 6 – physiologische Funktion 7 – elektrische Spannungsänderung im Kollagen 7 – Formveränderungen des Kollagens 7 – Schädigung des Bindegewebes – intensives Mobilisieren 7 – Schädigungen des Bindegewebes 7 – abrupte Belastung 7 – Crosslinks 7 – Kryotherapie 7 helix-wire 133 Hemilaminektomie 74

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Sachverzeichnis

Hemipelvektomie 401 heterotopen Kalziﬁkation 263 heterotope Ossiﬁkation 50, 158 Heterotope Ossiﬁkation/Myositis ossiﬁcans 56 – ärztliche Behandlung 56 – Behandlungsrichtlinien 56 – Beispiel 56 – physiotherapeutische Behandlung 56 – therapeutische Maßnahmen 56 – Ursachen 56 Hilfsmittel 83, 275, 346, 349 Hill-Sachs-Läsion 111, 112 hintere Kreuzbandverletzung 318 – ärztliche Behandlung 318 – augmentierte Naht 318 – Bone-tendon-bone graft 318 – isolierte Teilrupturen 318 – Kombinationsverletzungen 318 – konservativ 318 – operativ 318 – Patellasehnendrittel 318 – Rekonstruktion der Begleitverletzungen 318 – Semitendinosus-Gracilis-Transplantat 318 – Behandlungsrichtlinien 318 – Charakteristische Symptome/Leitsymptome 318 – physiotherapeutische Behandlung 318 – therapeutische Maßnahmen 318 – Ursachen 318 hintere Luxation 109 hinteres Kreuzband 298 Hippokrates 110 Hoﬀmann-Tinel-Test 196 Hoﬀmann-Tinel-Zeichen 171, 176, 216 Behandlungsgrundlagen 2 – grundlegende Kenntnisse 2 – Integration neuer Entwicklungen 3 – Be- und Entlastungszeiten nach Verletzungen 3 – Bedeutung der Sensomotorik und Propriozeption 3 – Osteosyntheseverfahren 3 – Weiterentwicklung operativer Techniken 3 – Planung einer Behandlung 2 – ärztliche Ent- und Belastungsvorgaben 2 – Befunderhebung/Evaluation 2 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 2 – Evaluationskonzept 2 – ICF-Modell 2 – Therapieplan 2 hoher Sitz 86, 317, 323 hubarme Bewegungen 243 hubarmes Bewegen 157, 160, 162 hubfreie Bewegungen 8 hubfreie Mobilisation 46

Hueter-Dreieck 152 Huﬃng-Technik 42 Hüftgelenkexartikulation 401 Hüftgelenkluxation 255 – ärztliche Behandlung 256 – konservatives/operatives Vorgehen 256 – Befunderhebung 257 – Behandlungsmöglichkeiten 257 – Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten 257 – Funktionsschulung des Hüftgelenks und der Muskulatur des betroﬀenen Beins 258 – Lagerungskontrolle 257 – Pneumonieprophylaxe 257 – Thromboseprophylaxe 257 – Behandlungsrichtlinien 255 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 255 – Einteilung 255 – grundsätzliches Vorgehen – Gesichtspunkte der Behandlung 257 – Komplikationen 256 – physiotherapeutische Behandlung 256 – therapeutische Maßnahmen 255 – Übungsbeispiele 258 – nach ca. 6 Wochen 258 – Proliferationsphase 258 – Ursachen 255 Hüftkopf 267 Hüftkopfnekrose 256, 258, 265 Humerusblock 133 Humeruskondylenfraktur 160 Humeruskopf 109 Humeruskopﬀraktur 415 Humeruskopfprothese 132 Humerusschaftfrakturen 142 – ärztliche Behandlung 142 – konservatives/operatives Vorgehen 142 – Operationsindikation 142 – operativ 142 – ungebohrter, verriegelter Marknagel 142 – Befunderhebung 145 – Behandlungsmöglichkeiten 145 – Entspannung der verspannten Muskulatur 147 – Erhalten der freien Gelenkbeweglichkeit, Kontrakturbehandlung 148 – Kräftigung und Funktionsschulung der Armmuskulatur 148 – Postoperative Lagerung des Arms 146 – Resorptionsförderung von Schwellungen und Hämatom, Schmerzbehandlung 147 – Sicherung der Oberarmschaftfraktur/ Osteosynthese 145 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 149 – Behandlungsrichtlinien 142

– charakteristische Symptome/Leitsymptome 142 – Einteilung 142 – Typ A 142 – Typ B 142 – Typ C 142 – grundsätzliches Vorgehen 145 – Gesichtspunkte der Behandlung 145 – Komplikationen 143 – therapeutische Maßnahmen 142 – Ursachen 142 Humerusschaftprothese 144 Humerustrümmerfraktur, distale 416 HWK-Fraktur 76 hyaliner Gelenkknorpel 10 Hypoxämie 38

I Iliosakralgelenksprengung 417 Iliosakralgelenkverletzung 252 Ilizarow-Fixateur 53, 57 Immobilisation 9 Impingement 309 Impingement-Syndrom 111, 130 – Diagnostik 131 – Physiotherapie 131 – Ursache der Schmerzsymptomatik 131 Impressionsfrakturen 303 Indikation 133, 156 Infektion/Osteitis 50, 52 – ärztliche Behandlung 53 – Frühinfektion 53 – Spätinfektion 53 – verzögerte Infekte 53 – Behandlungsrichtlinien 53 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 53 – Komplikationen 55 – physiotherapeutische Behandlung 53 – Risikofaktoren 53 – therapeutische Maßnahmen 53 – Ursachen 53 Infektpseudarthrose 55 Infektzeichen 54 – Rötung 54 – Schmerz 54 – Schwellung 54 – Temperaturerhöhung 54 Inhalationstherapie 42 Innenband 298 Innenbandverletzungen 319 innere Fixation 9 Innervations-/Kontraktions-/Koordinationsschulung 4 instabile Beckenverletzungen 239 Instabilität, chronische 366 Interimsmodell 392

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Sachverzeichnis

Interimsosteosynthese 419 intraartikuläre Fraktur 130 Intrinsic-Plus-Stellung 194 Intrinsic-plus-Stellung 205 Inversionsfrakturen 356 Irritation neuromeningealer Strukturen 81, 113, 114 Ischämie 143 ischämische Kontraktur 158 ISNY-Schaft 392 isokinetische Geräte 326 isokinetische Tests 318

J Jacobson 96 Joint-depression-Fraktur 375 Joint play 6 Jones-Fraktur 386

K K-Drähte 133 Kalkaneusfraktur 374 – ärztliche Behandlung 375 – Diagnostik 375 – konservativ-funktionelle Behandlung 376 – Befunderhebung 377 – Behandlungsmöglichkeiten 378 – Erhalten der Funktionen der nicht betroffenen Extremitäten 379 – Erhalten der Muskelfunktion des gesamten Beins 379 – Förderung der Resorption des Hämatoms und Ödems 378 – Gehschulung 380 – Kalkaneusfraktur mit Osteosynthese 381 – Kräftigung des M. gastrocnemius 378 – Lagerungskontrolle 378 – Mobilisation des unteren und oberen Sprunggelenks 379 – Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen mit aktivem/passivem Weiterziehen 379 – Halten – Entspannen 379 – Manuelle Therapie 379 – PNF-Techniken 379 – Rhythmische Stabilisation – Entspannen 379 – Techniken 379 – Schulung der kleinen Fußmuskeln 378 – Übungsbeispiele 381 – Behandlungsrichtlinien 374 – Belastungsstabilität 377 – Biomechanik 374 – Pathologie 374

– Tragfähigkeit und Belastung des Fußes 374 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 374 – Einteilung 374 – grundsätzliches Vorgehen 378 – Gesichtspunkte der Behandlung 378 – Komplikationen 377 – therapeutische Maßnahmen 374 – Übungsbeispiele – Kalkaneusfraktur mit Osteosynthese – nach 12–15 Wochen (Vollbelastung) 382 – nach 6 Wochen (evt. später) 381 – Proliferations-/frühe Konsolidierungsphase 381 – Ursachen 374 Kalkaneusfraktur Typ »Joint-depression« 376 Kälteanwendungen 47, 228 Kälteschmerz 47 Kalziﬁkationen 158 kanülierte Schraubenosteosynthese 267 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen 308 – ärztliche Behandlung 308 – Arthroskopie 309 – Bewegungsbegrenzung 309 – Diagnostik 309 – Konservatives/operatives Vorgehen 309 – konservatives Vorgehen 309 – MRT 309 – Punktion des Hämarthros 309 – Reﬁxation des Kreuzbandes 309 – Röntgenaufnahme 309 – Tunnel-Aufnahme nach Frick 309 – Befunderhebung 310 – Behandlungskonzepte 312 – postoperative Behandlungsphase 313 – Bewegungsverhalten im Alltag und beim Sport verbessern 313 – Fazilitation der lokal stabilisierenden Muskulatur erarbeiten 313 – Gleitfähigkeit der Patella erreichen 313 – Immobilisationsschäden vermeiden 313 – Kniegelenkstabilität erreichen 313 – Knochen- oder Bindegewebsheilung fördern durch Wechsel von Bewegen und Belasten 313 – Rollgleitfunktion wiederherstellen 313 – Schmerzen vermeiden oder reduzieren 313 – sensomotorische Kontrolle wiederherstellen 313 – präoperative Behandlungsphase 312 – Aktivitäten 313 – diadynamische Stromformen 312 – Elektotherapie 312 – Hochlagern 312

– – – –

kurzes Kühlen 312 Manuelle Lymphdrainage 312 Massagetechniken 312 Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft und Koordinationsfähigkeit 312 – Minimal- oder Teilbelastung 313 – Mobilisation der BWS/LWS 312 – physiotherapeutische Ziele 312 – postoperativ 313 – Reduzierung von Schmerzen 312 – Reduzierung von Schmerzen, Schwellungen und Hämarthros 312 – Verbesserung der Muskelkraft und Koordinationsfähigkeit 312 – Behandlungsrichtlinien 308 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 308 – Einteilung 308 – Klassiﬁzierung der Aufklappbarkeit 310 – Komplikationen 310 – physiotherapeutische Behandlung 309 – Kräftigung der Mm. ischiocrurales 309 – Orthesenbehandlung 309 – Stabilisierung der Beinachse 309 – therapeutische Maßnahmen 308 – Ursachen 308 Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks 365 – ärztliche Behandlung 366 – Diagnose 366 – konservativ 366 – konservatives/operatives Vorgehen 366 – operativ 366 – Behandlungsmöglichkeiten 367 – Behandlungsrichtlinien 366 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 365 – grundsätzliches Vorgehen 367 – Förderung der Resorption des posttraumatischen Ödems 367 – Gehschulung mit Teil- und Vollbelastung 367 – Gesichtspunkte der Behandlung 367 – Mobilisation des Sprunggelenks mit aktiven oder passiven Techniken (Manuelle Therapie) 367 – Stabilierung des Sprunggelenks 367 – Komplikationen 366 – therapeutische Maßnahmen 366 – Ursachen 365 Kapselmuster 110, 116 Kapseltechniken 289 Kapselverkürzung 113 Karpaltunnel 195 Karpaltunnelsyndrom 176, 177, 180, 195 Keloide 222 Kennmuskeln 80 Kernstabilität (Core stability) 73

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Sachverzeichnis

Kinematik 356 Kinematik der Kreuzbänder 298 Kinetik 356 Klassiﬁkationsmerkmale 14 – Ausmaß der Funktionsstörung 14 – Einteilung des Verletzungsausmaßes 14 – Gelenkfunktionen 14 – Muskelfunktionen 14 – Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit 14 – Aktivität 14 – Körperstrukturen 14 – persönliche Faktoren 14 – physiologische Körperfunktionen 14 – Teihabe 14 – Umweltfaktoren 14 Klaviertastensymptom 127 Klavikulafraktur 127, 128 – ärztliche Behandlung 128 – konservatives/operatives Vorgehen 128 – operative Verfahren 128 – Behandlungsrichtlinien 128 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 127 – Komplikationen 129 – physiotherapeutische Behandlung 129 – Nach Osteosynthese 129 – Nach Rucksackverband 129 – therapeutische Maßnahmen 128 – Ursachen 127 Kleeblatt-Platte 132, 133 Kleinert-Schiene 208 Kleinfragmentschraubenosteosynthese 130 Kniegelenk, polyzentrisches 391 Kniegelenkexartikulation 392, 397, 398, 401 Kniegelenk übergreifender Fixateur 54 Kniestabilität, Schema zur Dokumentation 311 Knochenheilung 9 – Entzündungsphase (3–4 Tage) 9 – Konsolidierungsphase (ca. 6 Wochen) 9 – Proliferationsphase (ca. 3 Wochen) 9 – speziﬁscher Reiz 9 – Umbau- und Organisationsphase (ca. 8–12 Wochen) 9 – enchondrale Verknöcherung 9 Knochenmark 329 Knorpelheilung 10 – angepasste Kompression 10 – Entstehung einer Arthrose 10 – Heilungsphasen 10 – Regeneration des Knorpels 10 – Symptome 10 – Warnzeichen 10 Kokontraktion 82 Kokontraktion der Beinstabilisatoren 317 Kokontraktion der Mm. ischiocrurales und des M. quadriceps in der Donjoy-Schiene 314 Kollagenfaser Typ I 9 Kollagenfaser Typ II 9

Kollagenfaser Typ III 9 Kollagensynthese 60, 324 Kollateralbandrupturen 319 – Behandlungsrichtlinien 319 – isolierte mediale Kollateralbandverletzungen 319 – knöcherne Ausrisse 319 – komplexe Instabilitäten 319 – konservativ 319 – konservatives/operatives Vorgehen 319 – lateraler Kapselbandapparat 319 – operativ 319 – vordere Kreuzbandruptur 319 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 319 – Einteilung 319 – Komplikationen bei allen Kapsel-Band-Verletzungen 320 – physiotherapeutische Behandlung 319 – therapeutische Maßnahmen 319 – Außenbandrupturen 319 – isolierte mediale Kollateralbandverletzungen 319 – knöcherne Ausrisse 319 – Kombinationsverletzungen 319 – komplexe Instabilitäten 319 – konservativ 319 – konservatives/operatives Vorgehen 319 – operativ 319 – vordere Kreuzbandruptur 319 – Ursachen 319 Kombinationsverletzungen 219, 319 – ärztliche Behandlung 220 – Erstversorgung 220 – Hautplastiken 220 – Schmerztherapie 220 – Befunderhebung 220 – Behandlungsmöglichkeiten 220 – Gesichtspunkte der Behandlung 220 – Behandlungsrichtlinien 220 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 220 – Komplikationen 220 – physiotherapeutische Behandlung 220 – sekundäre Hautverpﬂanzungen 220 – therapeutische Maßnahmen 220 Kombination von konzentrischen, exzentrischen und statischen Spannungsformen 427 Kompartmentsyndrom 50, 153, 200, 219, 343, 375, 385 – ärztliche Behandlung 50 – Behandlungsrichtlinien 50 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 50 – Dehnschmerz 50 – Erstsymptome 50 – Parästhesien 50 – Parese 50

– Schmerzen 50 – Schwellung 50 – Sensibilitätsstörungen 50 – charakteristsiche Symptome/Leitsymptome – motorische Ausfälle 50 – physiotherapeutische Behandlung 50 – therapeutische Maßnahmen 50 – Ursachen 50 komplette Bandrupturen 63 – ärztliche Behandlung 63 – Befunderhebung 64 – Behandlungsmöglichkeiten 64 – Behandlungsrichtlinien 63 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 63 – grundsätzliches Vorgehen 64 – Entzündungs- und frühe Proliferationsphase (0–4. Tag) 64 – Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag) 64 – Proliferationsphase (bis 21. Tag) 64 – Komplikationen 63 – physiotherapeutische Behandlung 63 – therapeutische Maßnahmen 63 komplette Unterarmfraktur 170 komplexe Grundspannung 82 komplexes Greifmuster 234 Kompressionsfraktur 73 Kompressionsverband 228, 305, 378 kondyläre Frakturen 283 Kondylenfraktur 154, 284 – Schraubenosteosynthese 154 Kondylenplatten 283 konservative Frakturversorgung 10 Kontraktionshilfen 427 – Bürsten oder Reiben mit einem Eisball 427 – In-den-Muskel-Greifen 427 – minimale Approximation 427 – Traktion 427 – Über-die-Sehne-Streichen 427 Kontrolle der Beinachse 315, 324 Konzept Mayr 313 koordinierte Bewegungen 6 korakoklavikuläre Verschraubung nach Bosworth/Poigenfürst 123 Körnerbad 182, 205, 211 Kraniozervikaler Flexionstest (KZFT) 98 Krapp-Schiene 301, 305 Kreissägeverletzung 219 Kreissägeverletzung mit Fingerabtrennung 203 Krepitation 142, 282 Kreuzbandplastik 418 Krückstockprothese mit Langschaft 264 kurze Schrägbrüche 283 Kyphosewinkel 74, 88

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Sachverzeichnis

L Lachmann-Test 314 Laminektomie 74 Langschaftprothesen 268 Lauftraining, leichtes 328 lauwarme Kompressen 229 leichtes medizinisches Training 89 Leitungsgeschwindigkeit 44 Lengemann-Ausziehnaht 214 Leukozyten 9 Lifting-Pattern 432 Lig. carpi transversum 176 ligamentäre Frakturen 366 Lightcast 360 ligne claire 358 Linsenbad 182 Lisfranc-Gelenk-Luxation 385 Lisfranc-Gelenk-Luxationsfraktur 385 LISS-System 342, 343 lokale Antibiotikaträger 53 lokale Muskeln 72 lokale muskuläre Sicherung 77 lokale Stabilisatoren mit Blutdruckgerät 89 Lopresti-Slipper 387 Luftpolsterschuhe 387 Lunatumluxation 192 Lunatummalazie/-nekros 199 Luxation 109 Luxation des Daumengrundgelenks 201 – ärztliche Behandlung 201 – Behandlungsrichtlinien 201 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 201 – Physiotherapie 201 – therapeutische Maßnahmen 201 – Ursachen 201 Luxation des distalen Radioulnargelenks 169 Luxation des Humeruskopfes 110 Luxation des Schultereckgelenks 122 – ärztliche Behandlung 123 – konservatives/operatives Vorgehen 123 – operatives Vorgehen 123 – Behandlungsmöglichkeiten 125 – Aktivierung der Schultergelenkmuskulatur 126 – Durchblutungsverbesserung/Resorptionsförderung 127 – Funktionsschulung für das Schultergelenk in Kombination mit dem Schultergürtel 127 – Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit 127 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 127 – Behandlungsrichtlinien 122 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 122

– Einteilung 122 – grundsätzliches Vorgehen nach Osteosynthese 125 – Gesichtspunkte der Behandlung (nach Osteosynthese) 125 – Komplikationen 124 – Arthrose 124 – Bosworth-Schraube verursacht Klavikulafraktur oder ist vorzeitig gelockert 125 – dauerhafter Kraftverlust durch bestehende Instabilität 124 – eingeschränkte Bewegungsfähigkeit 124 – Haken sperrt im Gelenk 125 – Impingement-Syndrom 125 – Infektion 124 – Kalziﬁkation 124 – Repositionsverlust durch vorzeitiges Resorbieren des biologischen Nahtmaterials 124 – Schultergelenkkontraktur 124 – Verletzung des N. musculocutaneus 125 – Wanderung der Kirscher-Drähte 125 – spezielle Befunderhebung 125 – therapeutische Maßnahmen 122 – Ursachen 122 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks 109 – ärztliche Behandlung 109 – Befunderhebung 112 – Behandlungsmöglichkeiten 113 – Beseitigung der Schmerzen, des Hämatoms und Ödems 114 – Entspannung der Mm. trapezius und biceps brachii 115 – Funktionsschulung 117 – Mobilisation des Schultergelenks 115 – Sicherung der Gelenkführung 113 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 117 – Behandlungsrichtlinien 109 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 109 – grundsätzliches Vorgehen 113 – Gesichtspunkte der Behandlung 113 – Komplikationen/Begleitverletzungen 111 – physiotherapeutische Behandlung 110 – Bankart-Operation 111 – Konsolidierungsphase 110 – nach Reposition 110 – nicht ausgeheilter Luxation 111 – Spätkomplikationen 111 – therapeutische Maßnahmen 109 – Übungsbeispiele 118 – mit Abduktionskissen 118 – nach 5 Wochen 119 – nach 7 Wochen 119 – ohne Abduktionskissen 118 – Schulung von Aktivitäten 119 – Ursachen 109

Luxation nach dorsal 256 Luxation nach ventral 256 Luxationsformen 385 Luxationsfraktur 354 Luxationsgefahr, erhöhte im Wasser 275 Luxationsmechanismus 384 Luxatio pedis supinatoria 366 LWS-Neutralstellung 82 Lymphdrainage 228

M M. quadriceps 314 Magdeburger Halbkugeleﬀekt 265 Magnetresonanztomograﬁe 51, 256 Maisonneuve-Fraktur 354, 358 Maitland 67 Makrophagen 9 Malletstellung 213 Manuelle Lymphdrainage 46, 301, 305, 313, 395 Manuelle Therapie 11, 162, 172, 174, 185, 289, 317, 346 – translatorische Gleitbewegungen 172 Massage 46 – Funktionsmassage 46 – mobilisierende 46 – Periostmassage 46 Massage/Manuelle Lymphdrainage 46 Maßnahmen zur Resorption eines Gelenkergusses 305 Maßnahmen zur Resorption eines periartikulären Ödems 305 Mastzellen 9 Mechanismus der Dislokation 176 Med-II-Schlinge 122 mediale und intermediäre Schenkelhalsfrakturen 263 medizinische Rehabilitation 9 – Rehabilitationseinrichtung 9 – Rehabilitationszeit 9 mehrfragmentäre Schaftfrakturen 283 Meniskusimplantat, kollagenes 320 Meniskusreﬁxation 321 Meniskusverletzungen 320 – ärztliche Behandlung 320 – Beinvenenthrombose 320 – biodegradable Implantate 320 – Diagnose 320 – Kernspintomographie 320 – Kollagenimplantate 320 – konservative Behandlung 320 – konservatives/operatives Vorgehen 320 – Meniskusnaht 320 – operativ 320 – Prophylaxe 320 – Resorption des Gelenkergusses 320 – Schüttelbewegungen 320

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– Befunderhebung 321 – Behandlungsmöglichkeiten 322 – Abbau der lokalen Temperaturerhöhung 323 – Erarbeiten der Muskelspannung, Muskelkoordination 323 – Förderung der Resorption des Gelenkergusses und periartikulärer Schwellungen 322 – Kniegelenkstreckung 323 – Kontrolle des Kniegelenks in Bewegung und Belastung 326 – Lagerungskontrolle, Kontrolle des Orthesensitzes 323 – Mobilisation des Femoropatellar- und Femorotibialgelenks 324 – progressiver Muskelaufbau 326 – Techniken 323 – Vorüben von Aktivitäten, Gehschulung 327 – Behandlungsrichtlinien 320 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 320 – Einteilung 320 – Komplikationen 321 – physiotherapeutische Behandlung 321 – Beinachsentraining 321 – Kriterien der Frühbehandlung 321 – Minimalbelastung 321 – Sicherung des Kniegelenks 321 – therapeutische Maßnahmen 320 – Ursachen 320 – Vorgehen bei Verletzungen im Kniegelenkbereich 322 – Gesichtspunkte der Behandlung 322 Metatarsalfrakturen, Luxationen des Fußes 386 – ärztliche Behandlung 386 – konservativ 386 – operativ 386 – Behandlungsmöglichkeiten 386 – Behandlungsrichtlinien 386 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 386 – Einteilung 386 – grundsätzliches Vorgehen 386 – Komplikationen 386 – physiotherapeutische Behandlung 386 – therapeutische Maßnahmen 386 – Ursachen 386 MHH-Caligamed-Orthese 366 Miniﬁxateur externe 359 minimal invasive perkutane Osteosynthese mit kanülierter Schraube 133 Minimalosteosynthese 177 Miniplättchen 156 Minischrauben 156 Mittelstandphase 327 Mobile bearing-Prothesen 307 Mobilisation 4

Mobilisierung 4 Modularprothese 390, 399, 400 Modularprothese mit C-Leg 391 Monteggia-Fraktur 168, 172 Moore-Prothese 264 Morbus Dupuytren 223 Mortise-view-Aufnahme 358, 384 Mortise-view-Röntgenaufnahme 366 Motorcontrol-Stability-Training 78 Motorschiene 181, 300, 302, 313, 346 MRDTI 51 mukoziliäre Clearance 38, 41 – Pneumonieprophylaxe 38 Muskelaktion bei Gewichtsverlagerung nach vorne 300 Muskelarbeit 3 – dynamische 3 – isokinetische 4 – statische 3 Muskeldehnungen 325 Muskelkraft, geringe 427 Muskelrelaxanz 95 Muskelsicherung des Kniegelenks in der Mittelstandphase 300 Muskelverletzungen 65, 215 – ärztliche Behandlung 66 – Befunderhebung 66 – Behandlungsmöglichkeiten 66 – Behandlungsrichtlinien 65 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 65 – Einteilung 65 – grundsätzliches Vorgehen 66 – Entzündungsphase (0–4. Tag) 66 – Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag) 67 – Proliferationsphase (bis 21. Tag) 67 – Heilungsphasen 66 – Komplikationen 66 – physiotherapeutische Behandlung 66 – therapeutische Maßnahmen 65 – Ursachen 65 myofasziale Techniken 67 Myoﬁbrozyten 9 Myositis ossiﬁcans 66

N »Neck Disability Index« (NDI) 98 N.-ﬁbularis-Parese 252 N.-ischiadicus-Läsion 250 N.-ischiadicus-Verletzung 252 N.-peroneus 346 N.-radialis-Komplikation 143 N.-radialis-Verletzung 142 N.-ulnaris-Kompressionssyndrom 158 N. axillaris/Plexus brachialis 111 N. radialis 147

Narbenbehandlung 211 Narbenbehandlungen 380 Narbendehnungen 325 Narkosemobilisationen 325 NCB-Platte 132, 133 Nekrose 385 Nervenleitgeschwindigkeit 142 Nervenverletzungen 215 – ärztliche Behandlung 216 – primäre Nervennaht 216 – Befunderhebung 217 – Behandlungsmöglichkeiten 218 – Gesichtspunkte der Behandlung 218 – Behandlungsrichtlinien 216 – Charakteristische Symptome/Leitsymptome 216 – Einteilung 216 – Komplikationen 217 – physiotherapeutische Behandlung 217 – therapeutische Maßnahmen 216 – Ursachen 216 Neurombildung 204, 216 neuromeningeale Strukturen 217 Neuromschmerzen 394 Neuropraxie 142, 216 Neurotmesis 142, 216 Neutral-Nullstellung 198 neutrale Zone 72 Neutralstellung 77, 96 nichtsteroidale Antiphlogistika 95 niedermolekulare Heparinisierung 52 normales Sitzen 86 Noxen 44 Nozizeptoren 44

O Oberarmgips 156 Oberarmkopﬀraktur 131 – ärztliche Behandlung 132 – konservatives/operatives Vorgehen 132 – Befunderhebung 135 – Testung einer Bizepssehnenverletzung 135 – Behandlungsmöglichkeiten 135 – Funktionserhaltung der Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke 137 – Kräftigung des M. biceps und M. triceps 136 – Mobilisation des Schultergelenks 136 – Reduzierung der Schmerzen 136 – Resorption des Hämatoms/Ödems, Narbenbehandlung 136 – Sicherung der Fraktur/Osteosynthese 136 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 137

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– Behandlungsplan bei zusätzlichem Abriss des Tuberculum majus 134 – Behandlungsplan nach Humeruskopﬀraktur und Osteosynthese mit Philos-Platte, NCBPlatte oder Kleeblatt-Platte 134 – Behandlungsplan nach inverser Schulterprothese, Typ Delta 3 (Depuy), modiﬁziert nach Seebauer 134 – Behandlungsrichtlinien 132 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 132 – Einteilung 131 – Gesichtspunkte der Behandlung 136 – grundsätzliches Vorgehen 135 – Komplikationen 135 – Oberarmkopﬀraktur mit Luxation 131 – pathologische Frakturen 131 – Humeruskopfprothese 131 – physiotherapeutische Behandlung 133 – Schraubenosteosynthese 131 – therapeutische Maßnahmen 132 – Ursachen 131 Oberarmschaftfraktur 143, 144 Oberarmschaftfraktur, Osteosynthese mit Verriegelungsnagel 144 Oberschenkelamputation 396, 397, 398 Oberschenkelfraktur 282 – ärztliche Behandlung 282 – operatives Vorgehen 282 – Befunderhebung 285 – Behandlungsmöglichkeiten 286 – Erhalten der Funktion der nicht betroﬀenen Extremitäten 289 – Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur 287 – Lagerungskontrolle 286 – Mobilisation des Kniegelenks 288 – Resorption des Hämatoms und Ödems 286 – Verbesserung der lokalen Durchblutung 286 – Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung 289 – Belastungsübernahme 290 – Minimalbelastung 290 – nach Konsolidierung 290 – optische Kontrolle 290 – Stand auf der Waage 290 – Teilbelastung 290 – Vorbereitung der Belastung 290 – Wiederherstellung des Spannungsgleichgewichts 286 – Behandlungsrichtlinien 282 – Belastungsstabilität 283 – Entlastungszeiten 283 – Besonderheiten bei der Behandlung nach Kniegelenkfrakturen 292 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 282

– Einteilung 282 – Femurschaftfrakturen 282 – grundsätzliches Vorgehen 286 – Gesichtspunkte der Behandlung 286 – Komplikationen 285 – physiotherapeutische Behandlung 284 – bewegungsstabile Osteosynthese 285 – mechanische Stabilität 285 – Osteosynthese 285 – physiotherapeutische Frühbehandlung 284 – Schwerpunkte der Frühbehandlung 284 – therapeutische Maßnahmen 282 – Übungsbeispiele 292 – Mobilisation des Kniegelenks 293 – Spannungsaufbau und Kräftigung 292 – Übung bei Rotationsstabilität 292 – Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten 293 – Vorbereitung des Gehmusters 293 – Ursachen 282 Oberschenkelfraktur, proximale 412 Oberschenkelschaftfraktur 413 oﬀenes System 6 Olekranonfraktur 154, 157, 160 – ärztliche Behandlung 157 – operatives Vorgehen 157 – Stufenbildung 157 – Befunderhebung 159 – Behandlungsmöglichkeiten 159 – Spannungsabbau 159 – Verbesserung der Beweglichkeit 160 – Verbesserung der Durchblutung, Resorption des Ödems 159 – Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit 161 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 161 – Behandlungsrichtlinien 157 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 157 – Einteilung 157 – Typ I–IV 157 – grundsätzliches Vorgehen 159 – Gesichtspunkte der Behandlung nach Kondylen- und suprakondylären Frakturen 159 – Komplikationen 158 – physiotherapeutische Behandlung 157 – therapeutische Maßnahmen 157 – Übungsbeispiele 162 – nach 2 Wochen postoperativ 162 – nach 6–8 Wochen 163 – nach ca. 4–6 Wochen 162 – Ursachen 157 – Zuggurtungsosteosynthese 154 Olekranonfrakturen 152, 160 operative Versorgung 133 Opiate 45

Orthese 11, 313 Orthesenbehandlungen 63 orthopädische Schuhe 377 Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation 198 – ärztliche Behandlung 198 – Os lunatum 198 – Behandlungsrichtlinien 198 – physiotherapeutische Behandlung 199 – therapeutische Maßnahmen 198 – Ursachen 198 Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation – ärztliche Behandlung – operatives Vorgehen 198 – perilunäre Luxationen 198 Os-scaphoideum-Fraktur 197 – ärztliche Behandlung 197 – konservatives/operatives Vorgehen 197 – Befunderhebung 198 – Behandlungsrichtlinien 197 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 197 – Komplikationen 198 – physiotherapeutische Behandlung 198 – therapeutische Maßnahmen 197 – Ursachen 197 Os capitatum 199 Os hamatum 199 Os ilium-Fraktur mit Verletzung des Iliosakralgelenks 239 Os lunatum 199 Os pisiforme 199 Os Skaphoideum 176 Osteitis 54 Osteoblasten 9 osteochondrale Fraktur 385 osteochondrale Zylinder 329 Osteoklasten 9 Osteosynthese 168, 415 – a.-p.-Aufnahme 415 – mit Abstützplatte und Zugschrauben 417 – mit zwei Platten 416 – seitliche Aufnahme 415 Osteosynthese mit DHS 263 Osteosynthesen 153 Osteosynthese nach Oberarmschaftfraktur 143 Osteosyntheseverfahren 7 Osteotomie des Olekrenon 153 Osteoynthese 417 Os trapezoid 199 Os triquetrum 199 Overﬂow-Eﬀekt 288

P Palm-up-Test 135 Paraﬃnbad 205 Parameter 10 Paresen 195

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Parierfraktur 168, 169 partielle Bandrupturen 60 – ärztliche Behandlung 61 – Behandlungsrichtlinien 60 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 60 – chronische Schädigungen 60 – posttraumatische Phase 60 – physiotherapeutische Behandlung 61 – therapeutische Maßnahmen 60 – Ursachen 60 Patellafraktur 305 Patellafraktur/Patellaluxation 304 – ärztliche Behandlung 304 – Cerclage 304 – Diagnostik 304 – Diﬀerenzialdiagnostik 304 – Drahtzuggurtung 304 – operatives Vorgehen 304 – Patella bipartita 304 – Patellaluxation 304 – tangentiale Aufnahme 304 – tempöräre Arthrodese 304 – Totalresektion 304 – Zuggurtungsosteosynthese 304 – Zugschraube 304 – Befunderhebung bei Frakturen 306 – Behandlungsmöglichkeiten 307 – Techniken 307 – Behandlungsrichtlinien 304 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 304 – Einteilung 304 – Komplikationen 306 – therapeutische Maßnahmen 304 – Ursachen 304 Patellamobilisation 324 Patellasehne, biomechanische Veränderung der 319 Patellasehnenplastik 309 Patellasehnentransplantat 313 pathologische Frakturen 133, 143 – Humerusschaftprothese 143 pathologische Humerusschaftfraktur 144 Patientenbeispiel 101, 137, 163, 186, 234, 277, 332, 335, 369, 403, 419 – Befundaufnahme 101, 137, 163, 186, 234, 277, 332, 335, 369, 403, 419 – ICF-Dokumentation 101, 138, 164, 187, 234, 333, 335, 370, 404, 420 – Behandlungsvorschlag 103, 139, 165, 189, 236, 280, 335, 337, 372, 405, 421 Patientenbeispiele (Polytrauma oder Serienverletzungen) – beidseitige Einzelfrakturen 413 – ärztliche Behandlung 413 – Durchblutungsverbesserung/Anregung des lokalen Stoﬀwechsels 413 – Lagerung 413

– Mobilisation 414 – Probleme der physiotherapeutischen Behandlung 413 – Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung 414 – beidseitige Serienfrakturen 416 – ärztliche Behandlung 416 – Mobilisation 418 – Ödembehandlung 418 – Probleme der physiotherapeutischen Behandlung 416 – Spannungsaufbau der Muskulatur 418 – Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung 418 – einseitige Serienfrakturen 411 – ärztliche Behandlung 411 – physiotherapeutische Behandlung – Befunderhebung 412 – motorische Unruhe 412 – Probleme der Behandlung 412 – Übungsbehandlung/Mobilisationstechniken 412 – Vorbereiten von Aktivitäten 412 – einseitige Serienfrakturen und Einzelfraktur der Gegenseite 414 – ärztliche Behandlung 414 – Aktivierung der Muskulatur 415 – Lagerung 415 – Mobilisation 416 – Probleme der physiotherapeutischen Behandlung 415 – Vorbereiten von Aktivitäten/Gehschulung 416 – Zusammenfassung 418 Patienten kontrollierte Analgesie 45 Pauwels-I-Frakturen 267 Perfusionsdruck 38 periartikuläre Verkalkung 158 periartikuläre Verkalkungen 158 perilunäre Luxation 169, 192 Periost 329 periostaler Kallus 10 Pfanneneingangswinkel 266 Pfannenlockerungen 267 Phalen-Test 171, 176, 177, 196 Phantomschmerzen 390, 394 Phantomschmerzentwicklung 390 Philos-Platte 132, 133 Phlebothrombose 50, 51 – ärztliche Behandlung 51 – Behandlungsrichtlinien 51 – charkteristische Symptome/Leitsymptome 51 – Risikofaktoren 51 – therapeutische Maßnahmen 51 physiologischer Heilungsverlauf 10 – Parameter 10 physiotherapeutische Behandlung 412

physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten 11 – Entzündungsphase 11 – Konsolidierungs- und Umbauphase 11 – Proliferationsphase 11 Physiotherapie 158 piezoelektrischer Eﬀekt 7 – Kollagensynthese 7 Pilon-radial-Fraktur 179 Pilon-tibial-Fraktur 354 Pilon-tibial-Fraktur, Sonderform 361 Pilon-tibial-Frakturen 360 Pilonfraktur, Merkmale der 354 Pilonfraktur, Merkmale einer typischen 355 Planung der physiotherapeutischen Behandlung 15 – Aspekte der physiotherapeutischen Behandlung 15 – Auswahl 15 – DGU-Kriterien 15 – Belastungsstabilität 15 – Bewegungsstabilität 15 – Lagerungsstabilität 15 – Stabilitätskriterien bei Endoprothesen 15 – Stabilitätskriterien bei Osteosynthese 15 – Stabilitätskriterium bei Bandnähten/-plastiken und Luxationen 15 – Trainingsstabilität 15 – Dosierung 15 – Kriterien für die Behandlungsdosierung 15 – Basisbelastungsstufe 15 – Belastungsfähigkeit 15 – koordinierter Bewegungsablauf 15 – Röntgenbild 15 – Schmerzlosigkeit 15 – Nah- und Fernziele 15 – Sammlung der Symptome 15 – Zielsetzung 15 – aktueller Funktionsbefund 15 – ärztliche Vorgabe 15 – Behandlungsplan 15 – biomechanische Gesichtspunkte 15 – Heilungsverlauf 15 Plattenosteosynthese 75, 76, 130, 133 Plattenosteosynthesen 282 Plattenschraubensysteme (LCP), winkelstabile 343 Plattfuß, traumatischer 375 Plexus-brachialis-Verletzung 114 Pneumothorax 100 PNF-Programm 346 PNF-Techniken – Anwendung 424 – Armmuster 424 – Beckenmuster 430 – anteriore Depression 430 – anteriore Elevation 430 – Bewegungsrichtungen 430

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– posteriore Elevation 430 – posterore Depression 430 Beinmuster 424 Gehschulung nach PNF 433 – Mittelstandphase 433 – Schwungphase 433 – Standbeinphase 433 Kopfmuster 426, 430 Mobilisationstechniken 428 – Anspannen – Entspannen gegen leichten Widerstand 428 – Chirurgische Technik 428 – dynamische Umkehr – Halten – Entspannen 428 – Halten – Entspannen – passives Weiterziehen 428 – Halten – Entspannen gegen Führungskontakt 428 – Osteosynthese, belastungsfähige 428 – Osteosynthese, bewegungsstabilen 428 – rhythmische Stabilisation – Entspannen 428 – rhythmische Stabilisation – Entspannen gegen Führungskontakt 428 – Teilbelastungsstabilität 428 PNF-Grundprinzipien 426 PNF-Techniken 427 PNF-Übungsprogramm 426 Rumpfaktivität/-stabilität, Rumpf-BeckenBein-Stabilität 432 Skapulamuster – 430 – anteriore Depression 430 – anteriore Elevation 430 – posteriore Depression 430 – posteriore Elevation 430 Übungsprogramm auf der Matte 432 – alltägliche Aktivitäten 432 – fortlaufende dynamische Bewegungen von distal nach proximal 432 – im geschlossenen System 432 – posteriore Skapuladepression 432 – reziprokes Skapulamuster 432 – Skapula- und BWS-Stabilisation im einseitigen Unterarmstütz 432 – Stabilisation beider Skapulae 432 – Stabilisation der BWS im Seitsitz mit Stützmuster rechts und Liftingmuster links 432 Verstärkungstechniken 428 – stabilisierende Umkehr 428 Vorbereitende PNF-Muster 430 zur Spannungs- und Tonusregulierung, zur Bewegungseinleitung, zum Erlernen von Aktivitäten und Erhalten der Gelenkbeweglichkeit 430 – dynamische Umkehrbewegungen 430 – Replikation 430 – Rhythmische Bewegungseinleitung 430

Polytrauma oder Serienverletzungen – ärztliche und physiotherapeutische Behandlung 409 – 6-Phasen-Konzept 409 – deﬁnitive Versorgung 409 – Erholungsphase 409 – frühe Mobilisation 409 – frühzeitige Stabilisierung stammnaher Frakturen 409 – grundlegendes Behandlungsschema 409 – Primärphase 409 – Reanimationsphase 409 – Rehabilitation 409 – Stabilisierungsphase 409 – zweite Operationsphase 409 – Befunderhebung 410 – Behandlungsmöglichkeiten 411 – Behandlungsrichtlinien 408 – Beurteilung der Vitalfunktionen 409 – Diagnose- und Behandlungsschema 408 – Kreislaufstatus 409 – neurologischer Status 409 – charakteristische Symptome 408 – Einteilung 408 – grundsätzliches Vorgehen 411 – Aktivitäten des Alltags, des Berufes 411 – Aufbau der Muskelspannung 411 – Dekubitusprophylaxe 411 – Erhalten der Muskelfunktion nicht verletzter Extremitäten 411 – Gehschulung 411 – Gesichtspunkte der Behandlung 411 – Greifen 411 – Lagerungskontrolle 411 – Mobilisation eingeschränkter Gelenke 411 – Pneumonieprophylaxe 411 – präventive Behandlungsmaßnahmen 411 – Thromboseprophylaxe 411 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 411 – Komplikationen 410 – Patientenbeispiele 411 – respiratorischer Status 409 – therapeutische Maßnahmen 408 – Beurteilung der Vitalfunktionen 409 – Diagnose- und Behandlungsschema 408 – Kreislaufstatus 409 – neurologischer Status 409 – respiratorischer Status 409 – Ursachen 408 posteriore Depression 431 posttraumatisches Stress-Syndrom 99 Pressure Bio- Feedback Devices 79 Prevot-Nagelung 129 primäre Knochenheilung 9 progressiven Muskelrelaxation 82 Pronationsfrakturen 356, 358

Propriozeption/Koordination 73 propriozeptives, sensomotorisches Training 11 proximaler Humerusnagel 133 proximal femoral nail (PFN) 283 Pseudarthrose 55, 128, 129, 385 – ärztliche Behandlung 55 – avitale Pseudarthrose 55 – Behandlungsrichtlinien 55 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 55 – Infektpseudarthrose 55 – physiotherapeutische Behandlung 55 – therapeutische Maßnahmen 55 – Ursachen 55 – vitale Pseudarthrose 55 Pseudarthrosen 50, 195 Pyrogoﬀ-Amputation 401

Q Qualiﬁzierung der Druckverteilung 357 Quengelschiene 224 Quengelverband 212 Querbrüche 283 Querfortsatzfraktur 70 Quick-Wert 51

R Radiusfraktur 176, 177, 411 Radiusköpfchenfraktur 153, 156, 158, 160 – ärztliche Behandlung 156 – konservatives/operatives Vorgehen 156 – Behandlungsmöglichkeiten 157 – Behandlungsrichtlinien 156 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 156 – Einteilung 156 – Typ I-V 156 – physiotherapeutische Behandlung 156 – T-Plättchen-Osteosynthese 153 – therapeutische Maßnahmen 156 – Ursachen 156 Radiusköpfchenprothese 156 Rahmanzadeh 127 Ratschow-Umlagerungen 228, 272 RC-Cornet – postoperative Atelektase 41 Redon-Drainage 11, 344 Reﬁxation des Tuberculum majus 133 Regeneration 66 Regionalanästhesie 227 Rekonstruktionsplattenosteosynthese 376 Reluxationsgefahr 114, 258 Replantation/Transplantation der Finger 201 – ärztliche Behandlung 201 – Indikation 201

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– Mikroreplantation 201 – operative 201 – Behandlungsrichtlinien 201 – physiotherapeutische Behandlung 202 – therapeutische Maßnahmen 201 Repositionsmanöver 110 Resektion des Radiusköpfchens 156 resorbierbare Bioﬁxstifte 128 Retinaculum ﬂexorum 176, 180 Revaskularisierung 9 reversed Kleinert-Schiene 214 reversed Kleinert-Schienenbehandlung 215 reziprokes Gehmuster 289 Rhythmische Stabilisation (Rhythmic Stabilization) 429 Ringﬁxateur 53 Rippenfrakturen 100 – ärztliche Behandlung 100 – einzelne Rippenfrakturen 100 – konservatives Vorgehen 100 – Rippenserienfraktur 100 – Atembefund 100 – Behandlungsrichtlinien 100 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 100 – Komplikationen 100 – physiotherapeutische Behandlung 100 – therapeutische Maßnahmen 100 – Ursachen 100 Rizarthrose 199, 200 Rockwood 122 Rolando-Fraktur 200 Rollgleitmechanismus 298 Rollstuhl 400 Röntgenaufnahme, gehaltene 359 Röntgenbestrahlung 56 Röntgenzeichen bei ﬁbulotalarer Bandruptur 359 Ruhestellung der Hand 194 Ruhigstellung 217 Ruhigstellungsorthese 307 Rumpfachsenstabilisation 346 Rumpfkontrolle 324 Ruptur der Rotatorenmanschette 120 – ärztliche Behandlung 120 – arthroskopische Operation 121 – Konservatives/operatives Vorgehen 120 – mini-open-repair 121 – oﬀene Operation 121 – Befunderhebung 121 – Drop-Armtest 121 – M.-subscapularis-Test 121 – M.-supraspinatus-Test nach Jobe 121 – Test des M. infraspinatus 121 – Behandlungsmöglichkeiten 121 – Behandlungsrichtlinien 120 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 120

– grundsätzliches Vorgehen 121 – Akromioplastik 122 – Konsolidierungsphase 122 – Proliferationsphase 122 – Komplikationen 121 – therapeutische Maßnahmen 120 – Übungsbeispiele 122 – Ursachen 120

S »Stop and go«-Technik 160, 162 Sach-Fuß 391 SAL-Knie 307 Sarmiento-Brace 142 Scarextractor 210, 211 Schaarschuch-Entspannungstechnik 162 Schalenprothese 400 Schanzkrawatte 76 Scharschuch-Haase 96 Schenkelhalsfraktur 262, 263, 264 – ärztliche Behandlung 262 – Anforderungen an die Osteosynthese 265 – konservatives/operatives Vorgehen 262 – konservatives Vorgehen 265 – operatives Vorgehen 262 – AMIS-Endoprothesen 262 – Duokopfprothese 262 – dynamische Hüftschrauben 262 – Endoprothese 262 – instabile Frakturen 262 – kanülierte Spongiosaschrauben 262 – Krückstockprothese 262 – Langschaftprothese 262 – Osteosyntheseverfahren 262 – Spongiosaschrauben oder kanülisierte Schrauben 262 – Totalendoprothese 262 – Variokopfprothese 262 – Verbundosteosynthese 262 – Y-Nagel 262 – Befundaufnahme 277 – Befunderhebung 270 – Behandlungsmöglichkeiten 271 – Aufbau der Muskelspannung zur Sicherung der Fraktur 272 – Dekubitusprophylaxe 271 – Erhalten der nicht betroﬀenen Arm- und Beinfunktionen 272 – Lagerung und Patiententransfer 271 – Mobilisation der Knie- und Sprunggelenke 272 – Pneumonie- und Thromboseprophylaxe 271 – Unterstützung des Heilungsprozesses 271

– Verbesserung der Funktion der Hüftgelenkmuskulatur unter Berücksichtigung des Befundes: Ausdauer, Kraft, Koordination 273 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten, Gehschulung 273 – Behandlungsrichtlinien 262 – Belastungsstabilität 267 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 262 – Einteilung 262 – Gesamtproblematik bei geriatrischen Patienten 269 – Aktivitäten des Alltags 269 – ganzheitlichen Therapie 269 – geistige Situation 269 – psychische Situation 269 – Richtlinien für den Umgang mit geriatrischen Patienten 269 – Selbständigkeit 269 – grundsätzliches Vorgehen 271 – Gesichtspunkte der Behandlung 271 – ICF-Dokumentation 278 – Komplikationen 269 – Patientenbeispiel 277 – physiotherapeutische Behandlung 268 – therapeutische Maßnahmen 262 – Übungsbeispiele 275 – Konsolidierungsphase 276 – Proliferationsphase 275 – Vollbelastung 277 – Außenrotation des betroﬀenen Beins 277 – Hinken 277 – Körpergewicht liegt auf der gesunden Seite und zu weit hinten 277 – Korrekturen von Geh- und Haltungsfehlern 277 – Patient übernimmt kein Gewicht 277 – positives Trendelenburg-Zeichen (Duchenne-Hinken) 277 – vorgebeugte Haltung, Kopf nach unten 277 – Ursachen 262 Schmerzbeurteilung 312 Schmerzcharakteristik 44 Schmerzmediatoren 8 Schmerzpumpe 45 Schmerztherapie 16, 43, 230, 313, 411 – Beteiligung des sympathischen Nervensystems 44 – Clinical Reasoning 44 – Maßnahmen zur Schmerzreduzierung 45 – aktives, assistives und passives Bewegen 46 – ärztliche Behandlung 45 – physiotherapeutische Behandlung 45 – Schmerzentstehung 43 – Schmerzleitung zum Gehirn 44

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Sachverzeichnis

– schmerzlindernde physiotherapeutische Maßnahmen 47 – Schmerzwahrnehmung 44 – Untersuchung von Schmerzpatienten 45 Schmerzvermeidung in der Physiotherapie 47 Schmerzwahrnehmung 45 Schnapptest 135 Schraubenosteosynthese 132, 133, 263, 415 Schuheinlagen 386 Segment L3–L5 83 Sehnen-, Band- und Kapselverletzungen 60 Sehnennaht 121 Sehnenverletzungen 355 sekundäre Knochenheilung 9 Self Aligning Knee Replacement 307 Semitendinosussehnenplastik 309 Sensibilitätsstörungen, Einteilung 216 Sensibilitätsverlust 195 Sensomotorik und Propriozeption 5 – Propriozeption 5 – Eigenwahrnehmung 5 – somato-viszerale Sensibilität 5 – Tiefensensibiltät 5 sensomotorisches und propriozeptives Training 2 – kinästhetische Wahrnehmungsfähigkeit 2 – Ökonomisierung 2 – Optimierung von Haltung und Bewegung 2 Shuttle-Lock 392 sichere Übungsbereiche 310 Silikon-Liner 391, 392 Silikongel-Folie 210 Skaphoidfraktur 192 Skapula- und BWS-Stabilisation 433 Skapula-Y-Aufnahme 132 Skapulafraktur 129 – ärztliche Behandlung 129 – Begleitverletzungen 129 – konservatives/operatives Vorgehen 130 – Behandlungsrichtlinien 129 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 129 – Einteilung 129 – Komplikationen 130 – physiotherapeutische Behandlung 130 – therapeutische Maßnahmen 129 – Ursachen 129 Skapulamuster 430 Skidaumen 201 Smith-Fraktur 178 Sono-Phlebographie 51 Spaltung des Retinaculum ﬂexorum 180 Spätarthrose 385 Spiegeltherapie 227, 228, 390, 394 Spielstellung 6 Spiraldynamik 365, 378, 380 Spiraldynamik nach Larsen 379, 386 Spitzfußkontraktur 392 Spondylodesen 83

Spongiosaplastik 53, 143, 301 Spongiosaplastiken 283 Spontanbelastung 16 – Selbstübungsprogramm 16 Sprunggelenk 355 Sprunggelenkfraktur 354, 415 Sprunggelenkfrakturen mit Knorpelknochenverletzung 360 Sprunggelenkfrakturen mit Syndesmosennaht 360 Stabilisation beider Skapulae 433 Stabilisation der Bridging-Position 244 Stabilisation der BWS im geschlossenen System 87 Stabilisation der BWS im Seitsitz 433 Stabilisation der Rumpf-Becken-Bein-Achse 87 Stabilisation der Wirbelsäule im hohen Sitz 84 Stabilisation im Halbsitz 327 Stabilisation im Stand und beim Gehen 84 Stabilisation in Schrittstellung 84 Stabilisationsübungen 290, 328 Stabilisationsübungen im Türrahmen 327 Stabilisatoren des Kniegelenks 299 – anterior-posterior 299 – globale Stabilisatoren 299 – horizontal 299 – lokale Stabilität 299 – transversal 299 stabilisierende Kräfte der Wirbelsäule 72 Stabilisieren der Beinachse gegen die Wand 347 Stabilität der Beinachse 356 Stabilitätsgrade 3 – Belastungsstabilität 3 – Bewegungsstabilität 3 – Lagerungsstabilität 3 – Trainingsstabilität 3 Stabilitätsprüfung, Tests zur 311 – Abduktionstest in 20° Kniebeugung 311 – Abduktionstest in Kniestreckung 311 – Außenrotations-Rekurvatum-Test 312 – dorsaler Durchhangtest 311 – Jerk-Test 312 – Lachmann-Test 311 – Pivot-Shift-Test 312 – Reversed Pivot-Shift-Test 312 – Schubladentest 311 – Weicher Pivot-Shift-Test 311 Stabilitätstraining 78 Stabilizer 79 Stack-Schiene 201 Stack-Schiene, Nachteil 214 Standfahrrad 314 Stand im Türrahmen 290 Stehbrett 77, 411, 418 Steinmann-I-Zeichen 321 Stellschraube 360, 362, 363 Stellschrauben 359 Stellschrauben, temporäre 359

Sternoklavikulargelenkluxation 127 Sternumfraktur 100 – ärztliche Behandlung 101 – Behandlungsrichtlinien 101 – physiotherapeutische Behandlung 101 – therapeutische Maßnahmen 101 – Ursachen 101 Streckquengelschiene 213 Strecksehnenverletzungen 213 – ärztliche Behandlung 214 – Behandlungsmöglichkeiten 215 – Gesichtspunkte der Behandlung 215 – operatives Vorgehen 215 – Behandlungsrichtlinien 214 – Charakteristische Symptome/Leitsymptome 213 – Einteilung 213 – Komplikationen 215 – therapeutische Maßnahmen 214 – Ursachen 213 Stress relaxation 10 Stretch 427 Stumpf abhärten 396 Stumpfpﬂege 392, 395 Sturzprophylaxe 274 Stützmuster 432 Stützverband 61 sub- und pertrochantere Frakturen 283 subakromiales Impingement 130 subkorakoidal 109 Subtalargelenk 384 Sudeck-Dystrophie 225 Sulcus-ulnaris-Syndrom 175 Supinationsfrakturen 356, 358 suprakondyläre Frakturen 283 Syme-Amputation 401 Sympathikusblockade 45, 227 sympathischen Reﬂexaktivität 147 sympathische Reﬂexdystrophie 225 sympathisches Nervensystem 46 Symphysengelenksprengung 417 Symphysenverletzung 252 Syndesmose 355 Syndesmoseninstabilität 358 Syndesmosenruptur 366 Syndesmosensprengung, Mechanismus der 358 Syndesmosenzerreißung 354 Syndesmosenzerreißungen 358 Szintigramm 262

T Talusfraktur 383 Talusfraktur (Talusluxationsfraktur) 382 – ärztliche Behandlung 384 – autologen Chondrozyten 384 – Diagnostik 384

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– konservativ 384 – konservatives/operatives Vorgehen 384 – oﬀene Frakturen 384 – oﬀene Luxationsfrakturen 384 – operativ 384 – Schraubenosteosynthese, perkutane 384 – Talusfraktur Typ III und IV 384 – Talusfraktur Typ I und II 384 – temporärer Fixateur 384 – Befunderhebung 385 – Behandlungsmöglichkeiten 385 – Behandlungsrichtlinien 384 – Verletzungsmechanismen 384 – Belastungsstabilität 384 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 383 – Einteilung 382 – grundsätzliches Vorgehen 385 – Gesichtspunkte der Behandlung 385 – Komplikationen 385 – seltene Verletzungen 385 – therapeutische Maßnahmen 384 – Verletzungsmechanismen 384 – Ursachen 383 Talusfraktur, periphere 384 Talusfraktur, zentrale 383 Talushalsfraktur 384 Taluskippung 366 Taluskopﬀraktur 384 Taluskorpusfraktur 384 Talusverschiebung 356 Talusvorschub 366 tanzende Patella 305, 307 Tape 323 Tapeverband 11, 62 Techniken in oﬀener und geschlossener Kette 326 Teilbelastungsstabilität 344 Teilmeniskektomie 321 TELOS-Gerät 366 TELOS-Halteapparat 366 Tenolyse 212 Test nach Yergason 135 Testverfahren 321 – Abduktions-Adduktions-Test 321 – Apley-Kompressionstest 321 – ergänzende Befunde 322 – Aktivitäten 322 – Beinachsenkontrolle 322 – Ganganalyse 322 – McMurray-Test 322 – Steinmann-I-Zeichen 321 – Steinmann-II-Zeichen 321 – Steinmann-Test 321 Theraband 313, 314, 427 thermoplastische Fingerschiene 224 thorakolumbaler Übergang 74 Thoraxabduktionsgips 124 Thrombose 329

Thromboseprophylaxe 43, 251, 313 – antiphlogistische Behandlung 50 – ärztliche Behandlung 43 – physiotherapeutische Behandlung 43 Tibiafraktur 341, 415 Tibiafrakturen 340 Tibiakopﬀraktur 302 – ärztliche Behandlung 303 – Behandlungsmöglichkeiten 303 – Behandlungsrichtlinien 303 – charakteristische Symptome 302 – Einteilung 302 – grundsätzliches Vorgehen 303 – Komplikationen bei Kondylen-/Tibiakopffrakturen 303 – mit Abstützplatte 417 – physiotherapeutische Behandlung 303 – Belastung 303 – Embolie 303 – Prävention 303 – Redonentfernung 303 – Ruhigstellung 303 – Thrombose 303 – therapeutische Maßnahmen 303 – Ursachen 302 Tibiakopﬀrakturen 326 tiefe Beckenvenenthrombose 252 Tilt Table 290, 316, 323 Tinel-Test 177 Titankorb 74 Titankorbsynthese 75 Tongue-Fraktur 375 tonische und schnelle phasische motorische Einheiten 72 Tonusregulierung 4 Tossy 122 Total-Gym-Gerät 294 Totalendoprothese 307 Total Gym 89 Training des Stumpfes, sensomotorisches 390 Traktion 4, 161, 172 – Längszug einer Extremität 4 Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) 47, 227 translatorische Gleitbewegungen 324 translatorisches Gleiten 232 Transplantation 329 Transplantation des 2. Zehs als linker Daumen 202 traumatische Schleimbeutelverletzung 329 – Bursektomie 329 – Frühmobilisierung 329 – oﬀene Verletzung 329 – operatives Vorgehen 329 traumatisches Karpaltunnelsyndrom 176 trimalleoläre Fraktur 355 Trochanterabtrennung 268 Trümmer- oder Stückfrakturen 283 Trümmerfraktur 132

Trümmerfrakturen 359 Tuber-Gelenkwinkel 375, 377 tubercule de Chaput 358 Tuberculum-majus-Abriss 112 Tuberkulum-Abrisse 384

U überschießende Kallusbildung 55 Übertraining 396 Übungen im geschlossenen System 427 Übungen in geschlossener Kette 161, 290, 324 Übungen in oﬀener Kette 324 Übungen mit der Rolle 86 Übungsformen 73 Übungsformen in geschlossener Kette 149 Ulnavorschub 156, 178 Umlagerung nach Ratschow 378 Unreamed Femoral Nail (UFN) 283 Unterarmfraktur 168 – ärztliche Behandlung 170 – konservatives/operatives Vorgehen 170 – notfallmäßig operiert 170 – zusätzlichen Luxation 170 – Befunderhebung 171 – Behandlungsmöglichkeiten 172 – Funktionsverbesserung: Muskelkraft, Ausdauer und Geschicklichkeit 173 – Resorption des Ödems 172 – Sicherung der Frakturen durch aktive Muskelspannung 172 – Verbesserung der Durchblutung 172 – Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit 172 – Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten 173 – Behandlungsrichtlinien 169 – Charakteristische Symptome/Leitsymptome 169 – grundsätzliches Vorgehen 172 – Gesichtspunkte der Behandlung 172 – Übersicht 172 – isoliert 168 – kombiniert 168 – Komplikationen 171 – therapeutische Maßnahmen 169 – Übungsbeispiele 173 – Proliferationsphase 173 – Umbauphase (8–12 Wochen postoperativ) 174 – Unterarmfraktur 169 – Typ I–III 169 – Ursachen 169 Unterarmknochen 168 Unterarmschaftfraktur 171 Unterschenkelamputation 396, 397 Unterschenkelfrakturen 340 – ärztliche Behandlung 340

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Sachverzeichnis

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aufgebohrter Verriegelungsnagel 343 Belastungsstabilität 343 Bewegungsstabilität 343 Diagnostik 340 konservatives/operatives Vorgehen 340 Nachbehandlung bei konservativer Behandlung 343 – Plattenosteosynthese 343 – retrograder Marknagel 343 – Röntgenaufnahmen 340 – unaufgebohrter Marknagel 343 – Unterschenkelschaftfrakturen 340 – Antibiotikum 340 – aufgebohrter UTN-Nagel 340 – Fixateur externe 340 – Infektionsschutz 340 – Korrekturosteotomien 340 – Trümmerfrakturen 340 – unaufgebohrter Marknagel (UTN) 340 – Vollbelastung 343 Befunderhebung 344 Behandlungsmöglichkeiten 345 – Erhalten der Muskulatur der nicht betroffenen Extremitäten 347 – Gehschulung 348 – Mobilisationd des Kniegelenks 346 – Mobilisation der Sprunggelenke (bei distalen Tibiafrakturen) 346 – Schulung sportspeziﬁscher Aktivitäten 349 – Techniken 346, 347 – betonte Bewegungsfolge in den Dosierungsstufen: aktiv, gegen die Schwere, gegen Führungskontakt oder gegen angepassten Widerstand 346 – betonte Bewegungsfolge mit wechselndem Drehpunkt (Kniegelenk) in PNF-Mustern 347 – Bewegen – Halten in allen Variationen 346, 347 – dynamische Umkehr 347 – Endstellung 346 – stabilisierende Umkehr 346, 347 – Verstärkungstechniken 346 – Verbesserung der Durchblutung 345 – Vorbereiten und Schulen von Aktivitäten, Gehschulung 347 – Wiederherstellung des Muskelspannungsgleichgewichts am Unterschenkel 345 Behandlungsrichtlinien 340 Besonderheiten bei der Behandlung einer Unterschenkelfraktur nach N.-peroneus-profundus-Parese 349 – Techniken 349 – Halten von Positionen 349 – Setzen von Kontraktionshilfen, z.B. Eisabreiben, Muskelherausgreifen, Streichen über die Hautregion,

kontralaterale Muskelarbeit gegen Widerstand 349 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 340 – Einteilung 340 – grundsätzliches Vorgehen 345 – Gesichtspunkte der Behandlung 345 – Komplikationen 344 – physiotherapeutische Behandlung 344 – Techniken – Besonderheiten bei der Behandlung einer Unterschenkelfraktur nach N.-peroneusprofundus-Parese – Overﬂow der statischen Spannung von proximalen synergistisch wirkenden Muskelketten 349 – therapeutische Maßnahmen 340 – Übungsbeispiele 349 – Konsolidierungsphase (nach 6 Wochen) 350 – Proliferationsphase 349 – Ursachen 340 Unterschenkeltrümmerfraktur 342 unterstütztes Gehen 5 – Drei-Punkte-Gang 5 – Durchschwunggang 5 – Zuschwunggang 5 – Zwei-Punkte-Gang 5

V Vacoped-Schiene 62, 360, 386 Variokopfprothesen 268 Variostabil 360 VAS-Skala 21 vegetatives System 46 Velpeau-Aufnahme 132 Venendruckpunkte 43 Verbrennung 4. Grades 222 Verbrennungen 221 – ärztliche Behandlung 221 – operatives Vorgehen 221 – Befunderhebung 222 – Behandlungsmöglichkeiten 222 – Gesichtspunkte der Behandlung 222 – Behandlungsrichtlinien 221 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 221 – Einteilung 221 – Komplikationen 222 – therapeutische Maßnahmen 221 – Ursachen 221 Verbundosteosynthese 133, 343 Verbundosteosynthesen 267 Verhalten der Kollateralbänder bei Bewegung des oberen Sprunggelenks 357 Verkürzungsosteotomie 178 Verletzung der A. iliaca externa 252

Verletzung der A. iliaca interna 252 Verletzung der sensiblen Nerven 217 Verletzungen an der Hand 192 Verletzungen des Streckapparates – Behandlungsrichtlinien 329 – konservativ 329 – operativ 329 – Teilrupturen 329 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 329 – physiotherapeutische Maßnahmen 329 – therapeutische Maßnahmen 329 – komplette Risse 329 – konservativ 329 – operativ 329 – Teilrupturen 329 – Ursachen 329 Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand 192 – allgemeine charakteristische Symptome/ Leitsymptome 192 – Allgemeines über Biomechanik 192 – allgemeine Ursachen 192 – ärztliche Behandlung 195 – Befunderhebung 196 – Behandlungsmöglichkeiten 197 – Gesichtspunkte der Behandlung 197 – Behandlungsrichtlinien 192 – Biomechanik 192 – Greiﬀormen 192 – Grobgriﬀe 194 – Haken- oder Tragegriﬀ 194 – Kraftgriﬀe 193 – lumbrikaler Griﬀ 193 – Präzisionsgriﬀe 193 – Schlüssel- oder Klemmgriﬀ 193 – Strukturen der Hand 194 – Einteilung 192 – Komplikationen 195 – therapeutische Maßnahmen 192 verriegelte Stellung 6 Verriegelungsnagel 282, 341, 412, 413 Verstärkungstechniken 363 Vibrator 210 Vier-Punkte-Stand mit Theraband (Larsen) 379 Virchow-Trias 51 visuelle Kontrolle 82 vitale Pseudarthrose 55 Volkmann-Dreieck 355, 415 Volkmann-Kontraktur 50, 51 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 51 vordere Beckenringverletzungen 239 vordere Kreuzbandplastik 310 vorderes Kreuzband 298, 308 Vorfuß 401

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Sachverzeichnis

W »Whiplash Associated Disorder« (WAD) 97 Wärmeanwendungen 46 Wärmebehandlungen 325 Weber-B-Fibulafraktur 383 Weber-C-Fraktur 355, 415 weiche Halskrawatte 96 weicher Kallus 9 weiche Schanzkrawatte 77 Weichteilschädigung 361 Weichwandbettung 391 Wendeldrähte 133 Whiplash 97 Winterstein-Fraktur 200 Wirbelfrakturen 70, 74 – ärztliche Behandlung 73 – Atemtherapie/Thromboseprophylaxe 82 – Befunderhebung 80 – Behandlungsmöglichkeiten 81 – 4.–7. Woche (Konsolidierungsphase) 85 – Aquajogging 85 – Bedeutung 85 – Bewegungsbad 85 – Entzündungs- und Proliferationsphase (bis 4. Woche) 82 – Fortführung der Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren 89 – Gehschulung 84 – Gewichtsbelastung 85 – Haltungsschulung und Schulung der Aktivitäten 90 – hoher Sitz 92 – Kombination von geschlossenem System und freier Armbewegung, Kopf folgt der Bewegung 91 – Rücken schonendes Sitzen 92 – Stabilisation der Wirbelsäule im Türrahmen im geschlossenen System 91 – Stabilisation im Türrahmen 90 – Verhaltenstraining 92 – Koordinationstraining 85 – natürliches Bewegungsverhalten 85 – normales Sitzen 85 – Schulen von Aktivitäten/Bewegungsübergängen 83 – Schulung weiterer Aktivitäten (ADL) 89 – sportliche Aktivitäten 92 – Stabilisation auf dem Ballkissen 92 – Stabilisation des Standes 92 – Stabilisationsübungen 85 – Behandlungsrichtlinien 70 – Bewegungsbad 85 – Biomechanik 70 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 70 – Einteilung 70 – A-Frakturen 70

– B-Frakturen 70 – C-Frakturen 70 – Klassiﬁkation 70 – Grundsätzliches Vorgehen bei Wirbelfrakturen ohne neurologische Symptomatik 81 – Komplikationen 79 – Lagerungskontrolle 82 – physiotherapeutische Behandlung 77 – Ende der Proliferationsphase 79 – Konsolidierungsphase 81 – Proliferationsphase 77 – therapeutische Maßnahmen 70 – Übungsbeispiele 93 – Proliferationsphase 93 – Ursachen 70 – Wirbelfrakturen im Bereich des thorakolumbalen Überganges 70 – Belastung der Bewegungssegmente 70 – Druckkraft 71 – Kraftverteilung 71 – Schubkraft 71 Wirbelkörperfraktur 70 Wundheilung 7 – Entzündungsphase (0 – 5. Tag) 8 – Kollagensynthese 9 – Konsolidierungsphase (21. – 60. Tag) 8 – Organisations- oder Umbauphase (60. – 360. Tag) 9 – Proliferationsphase (5. – 21. Tag) 8 – Stadien der Wundheilung 7 Wundheilungsphasen 8

Z Zehen 401 Zehenfrakturen 387 – ärztliche Behandlung 387 – Behandlungsmöglichkeiten 387 – Behandlungsrichtlinien 387 – charakteristische Symptome/Leitsymptome 387 – grundsätzliches Vorgehen 387 – Schwerpunkte der Behandlung 387 – Komplikationen 387 – therapeutische Maßnahmen 387 zementierte Teil- oder Totalendoprothesen 267 zementierte Totalendoprothese 264 zentral- oder regional-lokal wirkende Analgetika 45 Zerrungen 61 Ziel des Stumpftrainings 396 Zielvorgabe 15 Zuggerät 363, 427 Zuggeräte 290 Zuggurtung 157 Zuggurtungen 128 Zuggurtungsosteosynthese 123, 305 Zuggurtungsverfahren 123, 133

Zwei-Punkte-Gang 327 Zweibeinstand 316, 317, 323 Zwei-Etagen-Fraktur 75 Zyklopssyndrom 309