ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .............................................................................. 7 Раздел I. ВАШ З...
109 downloads
402 Views
5MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .............................................................................. 7 Раздел I. ВАШ ЗРИТЕЛЬНЫЙ МИР ...................................... 11 1. Что такое зрение ................................................................ 12 2. Видите ли вы именно то, на что смотрите ...................... 16 3. Наш глаз.............................................................................. 20 4. Почему у нас два глаза ..................................................... 28 5. И сказал Мозг: «Я вижу!» ................................................. 34 6. Зрительные иллюзии ......................................................... 41 7. Восприятие цвета ............................................................... 47 Раздел II. КАК РАБОТАЮТ ВАШИ ГЛАЗА И ЧТО С НИМИ МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ ................................. 51 8. Нормальная фокусировка и движения глаз.................... 52 9. Типичные расстройства зрения и их коррекция ............. 58 Раздел III. ПРОВЕРКА ЗРЕНИЯ............................................. 65 10.Поиск специалиста............................................................. 66 11.Проверка зрения — из чего она должна состоять ......... 75 12.Специальные тесты и особые симптомы ........................ 83 Раздел IV. ВСЕ ОБ ОЧКАХ .................................................... 97 13.Как работают очки ............................................................. 98 14.Как привыкнуть к очкам .................................................. 102 15.Бифокальные и мультифокальные очки ....................... 107 16.Солнцезащитные очки и затененные линзы ................. 114 17.Ударопрочные стеклянные и пластмассовые линзы ... 129 Раздел V. ВСЕ О КОНТАКТНЫХ ЛИНЗАХ ......................... 133 18.Что такое контактные линзы и как они работают ........ 134 19.Какие контактные линзы выбрать — мягкие или жесткие? ....................................................... 142 20.Руководство по ношению контактных линз................... 147 21.Специальные контактные линзы .................................... 165 Раздел VI. ЗРЕНИЕ ДЕТЕЙ .................................................. 169 22.Развитие зрительной системы........................................ 170 23.Проверка и лечение зрения у детей младшего и дошкольного возраста ............................... 175 24.Амблиопия — «ленивый глаз» ....................................... 189 25.Косоглазие ........................................................................ 194 26.Трудно читать — трудно учиться.................................... 199
|ãÈmãËÓÒË
27.Детские бифокальные очки и контактные линзы......... 217 Раздел VII. СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ ................. 221 28.Что такое терапевтические методы и когда они применяются? ............................................................ 222 29.Контроль близорукости ................................................... 233 Раздел VIII. ЗРЕНИЕ В СПОРТЕ.......................................... 245 30.«Следи за мячом!» ........................................................... 246 31.Защита зрения в спорте.................................................. 262 Раздел IX. ЗРЕНИЕ, КОМПЬЮТЕРЫ И ЛАЗЕРЫ .............. 271 32.Как работать со своим видеомонитором....................... 272 33.Глаз и лазеры ................................................................... 276 Раздел X. ПРОБЛЕМЫ СО ЗРЕНИЕМ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ ........................................................... 283 34.Зрение у пожилых людей................................................ 284 35.Катаракта и ее хирургическое лечение......................... 294 Раздел XI. СЛАБОВИДЯЩИЕ............................................... 301 36.Кто считается слабовидящим. Кому можно помочь, а кому нет ........................................................... 302 37.Слабовидящие дети и подростки ................................... 311 38.Слабовидящие водители ................................................. 317 39.Оптические и неоптические приспособления для слабовидящих............................................................ 320 Раздел XII. ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ, ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ГЛАЗ ................................................................. 337 40.Как вести себя при травмах и ранениях глаз ............... 338 41.Патология вспомогательных органов глаза .................. 345 42.Патология внутренних структур глаза ........................... 351 43.Зрение и аллергия ........................................................... 358 44.Лекарственные препараты, воздействующие на глаза и зрение ............................................................. 365 45.Основные симптомы и жалобы ...................................... 377 ПРИЛОЖЕНИЯ ...................................................................... 393 Приложение 1. Глоссарий..................................................... 394 Приложение 2. Рецептурный бланк для выписывания очков ........................................................ 406 Приложение 3. Инструкция по хранению и применению корригирующих контактных линз дневного ношения........ 408 Приложение 4. Адреса и телефоны офтальмологических учреждений Санкт-Петербурга и Москвы ........................... 413
ПРЕДИСЛОВИЕ
И
дея написания этой книги впервые зародилась в фойе театра, в котором играла жена Герберта Соломона. Уолтера Цинна, в молодости профес сионального фотографа, любезно пригласили сделать не сколько снимков актеров для рекламы. Мы (включая жену Цинна, Барбару) приходили в выходные на дневные спектакли и во время антрактов болтали о том о сем, так что как то само собой разговор зашел о книге, посвященной проблемам зрения. Оба мы прекрасно отдавали себе отчет в том, что по давляющее большинство людей довольно плохо себе пред ставляют эти проблемы. Именно эта недостаточная осве домленность и не давала нам покоя — ведь многие из за нее не получают нужной медицинской помощи. В то время мы надеялись, да и сейчас эта надежда нас не оставляет, что относительно полный, написанный доступным язы ком справочник смог бы помочь людям найти среди мно жества офтальмологических услуг наиболее подходящие для себя. К концу спектакля мы вчерне набросали общую структу ру книги, нас переполнял пьянящий энтузиазм и, вместе с тем, понимание того, что написание книги для широкого круга читателей на эту тему — задача отнюдь не из легких. Изложить простым языком те понятия, которые мы легко могли описать на нашем профессиональном жаргоне, пред ставлялось задачей, сравнимой по своей трудности с про блемой формирования федерального бюджета.
¯ËÒ°ãºmÒË
Наши споры иногда напоминали семейные свары. Нужно было слить воедино наши знания, опыт, образова ние и привычные для каждого стили изложения. Уолтеру Цинну лучше удаются стилистические красоты, тогда как Герберт Соломон более придирчив к деталям и точности изложения. На процесс написания, споры, вымарывание, продумывание и переписывание у нас уходило около двад цати пяти часов в неделю. Благодаря этим нашим спорам постепенно возрастало и взаимное уважение к знаниям и опыту другого. Тем из вас, кто увлекается астрологией, мы можем со общить, что нас подталкивало еще и то, что оба мы — Близнецы. Наверное, мы стали близнецами и в работе, но как бы то ни было, это совместное начинание доставляло нам огромное удовлетворение. Мы надеемся, что наш труд принесет удовольствие и читателям, и они найдут нашу книгу достаточно информативной и расширяющей круго зор в области проблем зрения. 1977 С момента написания вышеприведенных строк прошло семь лет. Нам очень приятно сообщить, что мы по преж нему остаемся коллегами и хорошими друзьями. Конечно, случались и неприятности, но зато сколько всего было хо рошего — успешных окончаний школ, свадеб, рождений... детей родилось очень много! В семье Соломона прибави лось семеро внуков, что значительно перекрывает достижения семьи Цинна, выражающиеся в рождении единственной внучки. Наш интерес к проблемам зрения и офтальмологии ни чуть не уменьшился. Мы запланировали столько всего (исследований, лекций, книг), что на это нам понадобятся годы, но нам придает силы сама мысль о предстоящих ин тересных делах. 1986
¯ËÒ°ãºmÒË
Прошло еще восемь лет, и вот подготовлено третье из дание нашей книги с многочисленными изменениями и дополнениями. Вы могли бы подумать, что каждое новое издание дается легче предыдущего, но это не совсем так. Пристальное внимание к деталям, изучение новейших до стижений, перевод их на более понятный читателю язык — все это по прежнему процесс трудоемкий и изматываю щий. И все таки нам ни разу даже не пришло в голову, что все это время можно было бы уделить спокойному отдыху. Мы с удовольствием писали эту книгу семнадцать лет назад и с таким же удовольствием продолжаем ею зани маться сегодня. Что касается перемен на семейном фронте, то в семье Соломона насчитывается уже двенадцать внуков. Цинны тоже не теряли времени — у них теперь две внучки. Если в 1986 году соотношение внуков было семь к одному, то сейчас оно составляет только шесть к одному. Семейство Циннов надеется, что эта тенденция сохранится и в бу дущем. 1995 Уолтер Дж. Цинн, доктор оптометрии, Герберт Соломон, доктор оптометрии, профессор. Мортон Гроув и Гленкоу, штат Иллинойс
Раздел I ВАШ ЗРИТЕЛЬНЫЙ МИР
QlhlZdh_aj_gb_
М
ожно поставить 99 против 1, что вы исптываете проблемы со зрением уже сейчас или они по явятся в будущем. Возможности для выбора профессии, карьера, да и вся ваша жизнь зависят от того, хорошо ли вы видите. Глаза дают вам больше информации об окружающем мире, чем все другие органы чувств вмес те взятые. Тем не менее при всей своей важности зрение воспринимается как нечто само собой разумеющееся, так как обработка зрительной информации происходит неза метно, как бы «за кулисами». Что на самом деле нам из вестно о наших глазах и зрении? Как мы видим? Почему у нас именно два глаза, а не один или три? Каким образом мы воспринимаем цвет? Почему наши два глаза должны работать согласованно? Что такое катаракта и как она может сказаться на зрении? Не приносят ли солнцезащит ные очки больше вреда, чем пользы? Как узнать, в поряд ке ли зрение у вашего новорожденного младенца или ре бенкадошкольника? Скорее всего о зрении вы знаете меньше, чем о витами нах, пластических операциях или диетах. Средний чело век гораздо больше беспокоится о состоянии своих зубов, чем зрения, — потому, наверное, что зубная боль вызывает столько мучений, к тому же и зубов можно лишиться. Да, плохое зрение не причиняет физической боли, хотя может
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
раздражать так же, как головная боль, вызывать быструю усталость и нежелание выполнять определенную задачу (как отказывается читать ребенок, «ненавидящий» это за нятие); да, глаз лишаются относительно редко. Большинство родителей дважды в год насильно отво дят своего ребенка к зубному врачу на профилактический осмотр, исправляют прикус, следят за тем, чтобы он ре гулярно чистил зубы — так и надо. Но те же самые родите ли плохо себе представляют, что пренебрежение зрением ребенка может привести к гораздо более тяжелым послед ствиям, чем кариес, — например, к плохой успеваемости в школе, затем — к ограничению возможности получить хорошую работу и даже к слепоте. Благодаря заслуживающим всяческого поощрения действиям законодательных органов штата Иллинойс те перь для перехода в следующий класс учащимся требуется пройти тщательное обследование у оптометристапрофес сионала. Это огромный шаг вперед по сравнению с сущест вовавшими ранее двойными стандартами, когда требова лось непременное обследование у стоматолога, а справку о состоянии зрения мог написать любой врач. В других штатах должны последовать примеру Иллинойса и ввести у себя аналогичные требования. Вдумайтесь в следующую фразу: «Сегодня требования к нашему зрению по сравнению с требованиями наших предков намного возросли... Особенно в последние годы увеличились требования к зрению школьников». Разве не так? Слова эти были написаны сто лет назад в 1894 году профессором Ньюйоркской клиники офталь мологии и отоларингологии С. Джоном Руза — еще до того, как чтение по ночам при свете электрических ламп стало для многих обычной практикой, еще до изобретения кино и телевидения, до автомобилей, мчащихся на беше ных скоростях, и вообще до широкого распространения «самодвижущихся экипажей», еще до того, как пятнадца тилетнее обучение (а с учетом обучения в некоторых
cÈÏËã ,
вузах — и того больше) стало само собой разумеющимся. Это было сказано тогда, когда и представить себе было невозможно, что компьютерные мониторы заполонят офисы и квартиры, что промышленность достигнет сегод няшнего уровня миниатюризации и будет иметь дело с миллимикронными допусками. Для работы в таких условиях необходимо идеальное зрение, и если говорить об эволюционном развитии нашей зрительной системы, то большинство нововведений пред ставляются для нее искусственными, даже насильствен ными. Нужно ли особо острое зрение, чтобы подоить корову? Нужны ли вам два глаза и бинокулярное зрение, чтобы давить ногами виноград и делать из него вино? Мешает ли косоглазие выращивать урожай, пасти скот, окучивать грядки? Конечно, современный уровень развития цивилизации предъявляет такие требования к нашим глазам и зрению, к каким они не были готовы от природы. Нам приходится иметь дело со многими пациентами, жалующимися на го ловные боли, ощущение дискомфорта, на то, что у них «двоится в глазах», и все это напрямую связано с про фессиями этих пациентов или с их образом жизни. С на правлением развития современных технологий сделать ничего не удастся, да если бы у нас и была возможность вернуться к старому, «простому» образу жизни, то, навер ное, немногие из нас захотели бы отказаться от привыч ного комфорта. Мы живем в той цивилизации, что есть, и, как бы то ни было, уже срослись с ней (в чемто нам стало лучше, в чемто хуже), но нужно внимательно следить за той огромной нагрузкой, которая обрушивается на наше зрение! В земледельческой цивилизации с естественным тем пом жизни небольшая близорукость, нечеткость воспри ятия, недостаточность фокусировки и плохая стереоско пичность зрения могли не иметь большого значения.
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
В современном же обществе даже небольшое нарушение зрения может стать причиной краха всех надежд — в учебе, в профессиональной деятельности, в спорте. В последующих главах вы сможете познакомиться со всеми загадками того, что мы зовем зрением; узнать, какие проблемы могут у вас возникнуть с глазами, как их решить или, по крайней мере, облегчить. Вся эта информация со брана воедино не только чтобы помочь найти ответы на мучающие вас вопросы, но и для того, чтобы вы смогли сделать для себя новые открытия.
Н
а этот вопрос вы наверняка сразу ответите: «Ко нечно, да!» Однако несколько примеров и немно го размышлений могут изменить ваше мнение. Взгляните на приведенный ниже рисунок (рис. 1) — что вы видите? Эта фигура известна как куб Неккера. Пристально вглядевшись, можно заметить, что это рисунокперевер тыш: передняя грань куба может становиться задней, и наоборот. Эти изменения происходят сами по себе, они не
Рис. 1. Видите ли вы именно то, на что смотрите?
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
зависят от нашего сознания. Как бы вы ни пытались, вам не удастся придать этому кубу единственную ориентацию (свое название он получил по имени швейцарского естес твоиспытателя Л. А. Неккера, впервые описавшего его в 1832 году). Вы можете возразить, что так нечестно, что этот пример построен на иллюзии. Так оно и есть — это зрительная иллюзия (существует еще оптическая иллюзия, различие между ними будет объяснено в главе 6). Не будучи каким то отдельным, уникальным предметом, куб Неккера пре красно демонстрирует, что все то, что мы видим, — это некая иллюзия, формируемая нашим мозгом. Наша зри тельная система постоянно и мгновенно определяет разме ры объекта, расстояние до него, направление его движе ния, форму, цвет и так далее. Отметьте, пожалуйста, для себя разницу в терминах — «видеть» и «смотреть». «Смотреть» — это получать по средством органов зрения некую информацию, а «ви деть» — значит сформировать в головном мозге результи рующее ощущение, зрительный образ. Попробуем разобраться в разнице между понятиями «смотреть» и «видеть». Хорошим примером тут может послужить известный психологический тест Роршаха — «чернильное пятно». Форма и очертания предлагаемой фигуры, естественно, неизменны, но каждый человек вос принимает рисунок посвоему, для разных людей он озна чает разные вещи. В этомто все и дело — «видеть» озна чает интерпретировать то, на что смотрит глаз. Как бы то ни было, даже если вы затрудняетесь интер претировать какоелибо изображение, вы можете его за помнить и без труда распознать в следующий раз. Напри мер, перед зданием «Ситихолл» в Чикаго установлена знаменитая скульптура Пикассо. По поводу того, что она означает, существует множество разных мнений, но никто в действительности не знает, что хотел изобразить автор. И всетаки каждый, кто хоть раз ее видел, сразу ее узнает.
cÈÏËã ,
В данном случае наша зрительная система интерпретирует предмет, как «эта скульптура Пикассо». Делая еще один шаг, зададим себе вопрос: «А действи тельно ли мы знаем, как выглядим мы сами?» Большинст во людей этого не знают. Поглядите на себя в зеркало — окружающие видят вас не так. Изображение в зеркале «пе ревернуто», вы видите себя в зеркальном отображении, и поэтому, рассматривая себя на видео, вы смотрите словно на незнакомого человека — ведь в кино изображение не зеркально. Однако различие между «смотреть» и «видеть» еще глубже. «У каждого свое представление о красоте», — пусть это выражение и звучит несколько романтично, но речь идет именно о представлении, формируемом голов ным мозгом. Если говорить о нормальном зрении, то зри тельная картинка, воспринимаемая глазом, у большинства людей практически одна и та же, однако мозг конкретных людей может интерпретировать ее совершенно поразно му. При этом играют свою роль уровень культуры, личный опыт и эмоциональное состояние данного конкретного че ловека. Зрительная система живущего в ЛосАнджелесе четырехлетнего мальчугана мгновенно сможет интерпре тировать такую картинку, как движущийся автомобиль, тогда как зрительная система его сверстника из бразильс ких джунглей вряд ли с этим справится. Также нельзя быть уверенными, что все люди одинако во интерпретируют цвета. Даже если не учитывать извес тные случаи неправильного восприятия цвета, разве, ска жем, красный цвет для всех людей одинаков? Восприятие цвета является неотъемлемой частью нашей культуры и личного опыта — вряд ли вам будет приятно есть зеленый бифштекс. Теперь вам должно стать понятнее, что «смотреть» и «видеть» — это разные вещи, зависящие от многих измен чивых факторов. Фактически, за исключением некоторых базовых, врожденных функций, осмысленное «видение»
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
является осваиваемым процессом, происходящим в голов ном мозге и основанном на обработке посылаемых глазами стимулов. Так что если мы примем во внимание, что су ществуют близорукость, дальнозоркость, астигматизм, слабая координация движений глаз, глазные заболевания, нарушение цветовосприятия и так далее, то мы имеем пол ное право спросить: «А действительно ли вы видите имен но то, на что смотрите?»
GZr]eZa
В
не всякого сомнения, глаза можно считать важней шими из органов чувств — через глаза поступает более 80 процентов воспринимаемой нами инфор мации о действительности. Более того, это единственный из органов чувств, не имеющий какихлибо ограничений на дальность восприятия. Тактильные и вкусовые ощуще ния явно относятся к «контактным» раздражителям; обо няние и слух существенно ограничены по дальности и не отличаются особыми возможностями локализации источ ника запаха или звука. Глядя же на ночное небо, вы може те увидеть галактики, свет от которых добирался к нам через глубины космоса тысячи лет; точно так же глаз без особого труда может рассмотреть все детали предмета, на ходящегося от вас в нескольких сантиметрах. Глаз обладает способностью видеть и при очень ярком солнечном свете, и почти в полной темноте, сводя воедино миллионы световых сигналов. Он различает огромное ко личество цветовых оттенков, а при помощи второго глаза может оценивать положение предмета в пространстве, его объем. Глаза обладают способностью обнаружить малень кую синицу в листве огромного дуба и с потрясающей точ ностью отследить ее движение. Если говорить точнее, то все эти замечательные свой ства присущи не собственно глазу, а его начальнику, совет
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
нику и контролеру — головному мозгу. Перед тем как поз накомиться с его деятельностью, давайте посмотрим, из чего состоят и как действуют различные части нашего глаза. Глазное яблоко можно представить себе в виде почти правильной сферы диаметром около 24 миллиметров, об разованной различными специализированными структу рами и тканями. Такая округлая форма идеально подхо дит для вращения. Ниже показано, как выглядит горизонтальный разрез глазного яблока (рис. 2). Роговица — это прозрачная ткань, покрывающая пе реднюю часть глаза, как стекло у часов прикрывает цифер блат. Кроме своей прозрачности, роговица отличается отсутствием в ней кровеносных сосудов и высокой чувст
Рис. 2. Горизонтальный разрез глазного яблока.
cÈÏËã ,
вительностью (что особенно важно для тех, кто носит кон тактные линзы). Радужка представляет собой нечто вроде округлого экрана, состоящего из тонких, концентрически и радиаль но расположенных мышц, при сокращении и расслабле нии которых изменяется форма зрачка. Цвет глаз обус ловлен именно радужкой и зависит от количества в ней пигментных клеток — у тех, у кого глаза голубые, пигмен тных клеток мало, а у тех, у кого карие, — много. Зрачок — это отверстие в центре радужки, кажущееся черным, посколько внутри глаза темно (эффект «красных глаз» при фотографировании со вспышкой — не что иное, как вид зрачка при отражении света от сетчатки). Размер зрачка зависит от количества падающего на глаз света, возраста, степени фокусировки и так далее. Хрусталик глаза — это прозрачное, эластичное и полужесткое плотное тело, которое может менять свою форму, чтобы находящиеся от глаза на различных рассто яниях объекты были в фокусе. На своем месте он удержи вается тонкими фиксирующими волокнами — ресничным пояском, или цинновой связкой (увы, совпадение с фами лией одного из авторов здесь чисто случайное), которая прикреплена к ресничному телу. Чтобы поймать в фокус близкий объект, мышца ресничного тела сокращается, ос лабляя тем самым давление этой связки на хрусталик и позволяя ему расшириться, что, в свою очередь, увеличи вает оптическую силу этой системы. С возрастом эластичность хрусталика несколько уменьшается, и он уже не может в нужной степени расши ряться. Это явление известно под названием пресбиопии (старческой дальнозоркости), и изза него людям после сорока лет часто требуются очки для чтения. Cтекловидное тело представляет собой прозрачную желеобразную субстанцию, занимающую задние две трети
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
объема глаза. Небольшое пространство между роговицей и хрусталиком заполнено прозрачной жидкой средой — внутриглазной жидкостью. Сетчатка — это ткань толщиной в бумажный лист, покрывающая внутреннюю заднюю часть глазного яблока. Состоит она из особых чувствительных к свету клеток (ре цепторов), нескольких слоев разнообразных нервных кле ток и большого количество кровеносных сосудов. К сожа лению, мы здесь не имеем возможности более подробно рассказать вам о сетчатке, так что предпочитаем сосредо точиться на тех вопросах, которые помогут вам лучше разобраться, что такое зрение и какие с ним бывают про блемы. Сетчатка в разрезе представляет собой сложнейшую систему взаимосвязанных нервных клеток. При взгляде на рис. 3 вы увидите, что она как бы вывернута наизнанку — совсем не так, как можно было бы интуитивно ожидать. Чтобы воздействовать на клеткирецепторы, фотоны до лжны пройти через все ее слои. Некоторые фотоны могут отражаться и поглощаться кровеносными сосудами так, что они не достигают светочувствительного слоя. Одной из причин, почему сетчатка устроена таким образом, может быть то, что светочувствительные клетки должны соприкасаться с темным пигментным эпителием, препят ствующим рассеянию света и выполняющим питательные функции. Если вспомнить азы биологии, то клеткирецепторы — это палочки и колбочки, названные так изза своей формы. Палочек гораздо больше, они отличатся повышенной све точувствительностью в условиях недостаточной освещен ности. Колбочки же могут различать мельчайшие детали и цвет, но для этого они нуждаются в большем количестве света (в темноте все цвета кажутся одинаковыми, так как стимулируются только палочки). Колбочки располагаются тесно, одна рядом с другой, в центре сетчатой оболочки, в области, называемой желтым пятном (macula) и имеющей размер лишь около 2 милли
cÈÏËã ,
метров. В центре этого пятна имеется небольшое углубле ние, так называемая центральная ямка (fovea), которая отвечает за наибольшую остроту зрения. По своим разме рам она почти незаметна — всего около 0,1 миллиметра. Когда вы на чтото смотрите, то поворачиваете свои глаза так, чтобы лучи света падали прямо на центральную ямку. Это нужно запомнить и иметь в виду, когда мы будем об суждать проблемы косоглазия.
Рис. 3. Схематическое представление сетчатки в разрезе, демонстрирующее многочисленность ее слоев и сложную структуру нервных клеток.
Всего в сетчатке каждого глаза насчитывается более 130 миллионов светочувствительных клеток — около 125 миллионов палочек и примерно 6,5 миллионов колбо чек. Большая часть колбочек сосредоточена в желтом пятне — в области центральной ямки на квадратный мил лиметр их приходится 147 000; именно поэтому желтое пятно считается участком, лучше всего способным вос
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
принимать световое раздражение (можно ради интереса сравнить его с хорошим лазерным принтером, у которого разрешение составляет 5500 точек на квадратный милли метр). Кроме того, у центральной ямки есть еще два достоин ства: 1) сверху она покрыта очень тонким слоем сетчатки и следовательно, небольшим количеством кровеносных сосудов, препятствующих проникновению лучей света; 2) связь колбочек с головным мозгом осуществляется наи более коротким путем. Размеры центральной ямки настолько малы, что поле, в котором достигается предельная четкость, весьма огра
Рис. 4. Ваше поле зрения довольно широко, но участок отчетливого различения деталей ограничен. Чтобы прочесть слова в тексте, приходится последовательно переводить взгляд с одного слова на другое. Например, глядя на слово «Смотреть», вы отдаете себе отчет, что справа тоже есть какие-то слова, но, чтобы различить их, глаза должны на них «перескочить».
cÈÏËã ,
ничено. При каждом взгляде в область ямки попадает очень небольшой участок, что показано на рис. 4. Почему же в сетчатке так много клеток? Каждое мгно вение нам нужно «дробить» любую картинку на миллионы битов информации. Некоторые группы клеток организо ваны таким образом, чтобы различать только мельчайшие детали. Например, одни клетки сигнализируют лишь о на личии черной вертикальной линии на светлом фоне, дру гие же — о черной горизонтальной линии, третьи — о на личии линии, наклоненной под определенным углом. Есть группы клеток, сообщающие о контурах, но только опре деленным образом ориентированных. Другие клетки отве чают за восприятие движения, причем в одном конкрет ном направлении. Если продолжать, то нужно упомянуть и о клетках, ответственных за восприятие цветов, формы и так далее. Теперь, вероятно, вы начинаете понимать всю сложность устройства сетчатки глаза, где все это огромное количество информации обрабатывается за доли секунды. Электрические импульсы, порождаемые клетками сет чатки, передаются примерно миллионом нервных волокон (со скоростью порядка миллиарда бит в секунду), выходя щих из глаза и образующих зрительный нерв. В месте его выхода на задней стенке глаза, естественно, нет светочув ствительных клеток, и этот участок (размером примерно 1,5 миллиметра), можно сказать, «слепой». Это так назы ваемое слепое пятно. Вы можете проделать опыт с приве денным ниже рисунком (рис. 5). Кровь к внутренним слоям сетчатки поступает по сосу дам, которые входят вместе со зрительным нервом, затем разделяются и перекрывают всю поверхность сетчатой оболочки. Это единственное место в нашем организме, где можно непосредственно увидеть кровеносные сосуды (что и делает врач, заглядывая вам в глаз во время обследова ния глазного дна). Шесть глазодвигательных мышц прикреплены к внеш ней стороне глаза и управляют его движением. Они пред
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
ставлены в виде трех попарно симметричных групп. Так, например, сокращение внутренней прямой мышцы и рас слабление наружной прямой мышцы направит глаз чуть ближе к переносице. Движения глаз настолько естест венны, что мы редко их замечаем. Вся работа глазодвига тельных мышц очень слажена и точна, кроме того, она осуществляется согласованно с работой мышц второго глаза. Поскольку между собой мышцы обоих глаз не со единены, то подобная координация осуществляется с по мощью нервных импульсов, исходящих из головного мозга. Веки защищают хрупкую роговицу от попадания на нее чужеродных частиц и за счет регулярного моргания поддерживают на ней слой слезы. Слезы производятся слезной железой, расположенной в костной впадине верх нелатеральной части глазницы. Сухая роговица быстро утратила бы свою прозрачность.
Рис. 5. Закрыв левый глаз, пристально смотрите на крестик с расстояния примерно 30 сантиметров и постепенно подносите эту страницу ближе к глазу. На определенном расстоянии фигурка справа исчезнет, так как она попадет на слепое пятно.
Ihq_fmmgZk ^\Z]eZaZ
П
оскольку большинство органов нашего тела — парные, то наличие у нас двух глаз, вообще говоря, воспринимается как само собой разумеющееся. Если вы все же задумаетесь над этим вопросом, то можете предположить, что два глаза просто обеспечивают боль ший обзор. В общем так оно и есть, но для того, чтобы получить понастоящему широкое поле зрения, разве не целесооб разнее было бы иметь один глаз, зато приподнятый над головой на гибком отростке, который мог бы легко изги баться и поворачиваться? Разве плохо было бы иметь обзор в 360 градусов и всегда видеть то, что находится у вас за спиной? Нам же, для того чтобы обеспечить себе обзор, приходится пользоваться сложной системой шей ных суставов. Однако природа создала то, что мы имеем. Почему? На самом деле наличие очень широкого обзора не всег да является достоинством. Будучи полезным для регист рации движения и общих контуров объектов, он слабо приспособлен для рассматривания деталей (попробуйте вдеть нитку в иголку, видя ее лишь «краешком» глаза!). Лягушке достаточно увидеть некий движущийся объект —
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
и это включит рефлекторное действие по захвату мухи, но для нас этого недостаточно, нам важно понять, что именно движется. Носорог несется на вас или просто тень птицы? Чтобы предпринять правильные действия, нужно видеть все в деталях. Почему же мы не можем видеть одинаково четко все, что находится в нашем поле зрения? Очень про сто — изза ограниченного размера головного мозга. Как вы помните из предыдущей главы, размер участка сетчатки, обладающего способностью к максимальному различению деталей, составляет в диаметре менее милли метра. Поток сигналов только из этой небольшой области задает участку головного мозга, занимающемуся интер претацией зрительных сигналов, большую часть работы (этот зрительный центр занимает относительно объема всего головного мозга в 35 раз больше места, чем централь ная ямка относительно площади сетчатки). Если бы вся сетчатка обладала разрешающей способ ностью желтого пятна, то наш глаз должен был бы быть гораздо больше, а размер мозга увеличился бы в геометри ческой прогрессии и достиг размеров приличной комнаты. Очень сомнительно, что мы смогли бы справиться с обра боткой такого большого количества информации. Наше зрение — это своего рода компромисс. Мы можем иметь достаточно широкое поле зрения, но без особых де талей; в то же время с помощью желтого пятна мы можем различить мельчайшие детали, но поле зрения при этом ограничено. Вы можете заметить, что те же самые функции мог бы выполнять один глаз, расположенный во лбу. Это, однако, не совсем практично, так как такой глаз был бы весьма уязвим для разного рода повреждений и ранений. Именно поэтому для обеспечения максимальной защиты глаза рас положены в черепных углублениях — глазницах. Если подумать, то можно предложить и другие возмож ные варианты расположения глаз — например, один спе реди, один сзади. Однако у расположения обоих глаз спе
cÈÏËã ,
реди есть весомое преимущество — оно дает возможность воспринимать глубину пространства. Прежде чем сказать «и это все?», вспомните, что при рода настолько позаботилась о способности человека к стереоскопическому видению, что создала для этого изощ ренную систему. Сетчатка поделена почти посередине таким образом, что нервные волокна, расположенные с внешней стороны каждого глаза, соединяют этот глаз с тем же полушарием головного мозга, а нервные волокна со стороны носа ведут к противоположному полушарию. Это кажется, на первый взгляд, весьма странным, но странным является отнюдь не наличие перекреста (вспомните, что левая сторона тела управляется правым полушарием, и наоборот) — как раз нервы, которые идут в то полушарие головного мозга, со стороны которого расположен данный глаз, и отвечают за тайну стереоскопического зрения. Так как глаза расположены на расстоянии примерно 6 сантиметров друг от друга, то картинки, попадающие на сетчатку разных глаз, несколько различаются. В этом легко убедиться, если смотреть на палец, расположенный сантиметрах в 20 от носа, и поочередно закрывать каждый глаз — положение пальца будет восприниматься поразно му. В головном мозге имеются специальные клетки, совме щающие воедино картинки, поступающие от каждого глаза, в результате чего и формируется ощущение глуби ны пространства (рис. 6). Есть и другие факторы, влияющие на ощущение глуби ны пространства, для восприятия которых не обязательно иметь именно два глаза: перспектива, размер, строение по верхности, тени и так далее — все это используется для создания трехмерного изображения. Но это не имеет ни чего общего с настоящей стереоскопичностью (рис. 7). Неужели стереоскопичность зрения так важна для выживания? Нам сейчас трудно ответить, какие имен но преимущества она давала нашим далеким предкам. Конечно, заметить и схватить какойто объект при трех
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
zºãËÓÈºË Ëãº
˯Ë}¯Ë° ϯÒËãÓ©² mºãº}ºÓ
ËmÈ« ¯ÈmÈ« ~È©ãºÓ©Ë ºãÒ ºãºmÓºº äºÏÈ
Рис. 6. Эта схема дает как бы «вид сверху» на перекрест зрительных волокон. Нервные волокна от двух правых сторон сетчатки разных глаз ведут в правое полушарие головного мозга, а от двух левых — в левое. Эти две «полукартинки» в мозге складываются воедино. В действительности мы не видим «половинки» изображения, как это показано на рисунке. Тем не менее при некоторых заболеваниях и поражениях головного мозга бывает, что человек видит только половину всей картинки.
cÈÏËã ,
мерности его изображения гораздо проще. Какой бы ни была причина, природе пришлось немало потрудиться, чтобы предоставить нам такую возможность, и мы можем только порадоваться, что она у нас есть. Чем система сложнее, тем больше в ней вероят ность ошибок. Чтобы воспринимать глубину пространст ва, очень важна точная настройка и взаимосогласован ность движений наших глаз: допустимое отклонение не превышает нескольких градусов по горизонтали и еще меньше — по вертикали. Если шесть глазодвигательных мышц не смогут установить взгляд обоих глаз в одну и ту же точку с учетом указанных допусков, то стереоскопиче
Рис. 7. Стереоскопичность. Путем «перекрещивания» и «неперекрещивания» взгляда можно совместить эти два изображения в одно — в объемную пирамиду. Чтобы добиться перекрещивания взгляда, представьте, что вы пристально смотрите в некую точку, расположенную перед этой страницей. Чтобы взгляд не перекрещивался, смотрите на точку где-то между этими двумя изображениями, расположенную от вас довольно далеко. При перекрещивании взгляда пирамида будет казаться меньше, а вершина ее основания — дальше.
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
ский эффект будет значительно уменьшен или вообще сведен на нет. Чрезвычайно маленький допуск для совме щения взгляда по вертикали объясняет, почему в глазах у некоторых людей двоится — у них один глаз смотрит чуть выше другого.
BkdZaZeFha] ©Y\b`mª
Д
очитав до этого места, вы уже знаете, что наши два глаза посылают миллиарды сигналов в зритель ный участок коры головного мозга. Именно там и происходит все самое главное. Какимто образом (ученые постепенно срывают с происходящего покров таинствен ности) головной мозг превращает эти сигналы в стабиль ное цветное трехмерное представление об окружающем мире. Конечно, не следует думать, что мозг на самом деле «видит» ту слабую, плоскую, перевернутую, раздроблен ную и постоянно меняющуюся картинку, воспринимае мую сетчаткой. Ни один луч света вообще не попадает в мозг; до него доходят только определенные сочетания не рвных импульсов, из которых и должен быть извлечен какойто смысл. Это происходит настолько автоматичес ки, без всяких явных усилий с нашей стороны, что очень трудно разобраться и расшифровать сложную суть этого процесса. Чтобы наша книга выполнила свое предназначение, по пробуем коснуться некоторых наиболее загадочных аспек тов.
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
Изза того что изображение на сетчатке перевернуто, некоторые иногда спрашивают: «А почему тогда мы не видим все тоже перевернутым?» Здесь нужно вспомнить, что мозг «не рассматривает», что попадает на сетчатку. Он формирует видимый мир таким образом, что низ находит ся там, где у вас обычно ноги, а верх — где небо. Если вы стоите на голове, картинка выглядит несколько необыч ной, но стул при этом отнюдь не стоит на потолке. Несколько труднее понять, почему мы видим единую цельную картину мира, если наши глаза постоянно нахо дятся в движении. Они в доли мгновения «перепрыгива ют», переходят с одного объекта на другой, совершая скач кообразные движения, называемые саккадами. Как же мозг осмысляет эти постоянно меняющиеся картинки на сетчатке? Как ни удивительно, но эти изменения для зре ния просто необходимы. Клетки сетчатки и зрительная система в целом лучше всего реагируют именно на изме нения, когда поток сигналов резко меняется — по яркости, цвету, структуре, ориентации и так далее. Не будь этих изменений, не было бы и зрения! Проведите эксперимент. Пристально вглядитесь во чтонибудь и усилием воли постарайтесь удержать взгляд направленным в одну точку. Это очень трудно, но если вы всетаки с этим справитесь, то вскоре заметите, что отдель ные части изображения начинают исчезать. Скорее всего вы тут же совершите непроизвольное движение глазами — мозг с трудом переносит потерю зрения. Для распознавания образов такое «сканирование» — постоянное перемещение глаз — жизненно необходимо. Когда вы видите чтото впервые, головной мозг пытается по частям совместить увиденное с хранящимся в памяти образом. Главными деталями являются кривые и углы. Вспомните: когда вы впервые увидели новую модель авто мобиля, вам пришлось внимательно ее рассмотреть — так, чтобы ваш мозг мог впитать и запомнить новое сочетание деталей. Глаза быстро совершали свои саккады, чуть доль
cÈÏËã ,
ше задерживаясь на наиболее важных деталях очертаний. После того как мозг запомнит всю существенную инфор мацию, в дальнейшем вы сможете узнать эту модель прак тически с первого взгляда — даже если она будет выкра шена в другой цвет. Каждый глаз посылает в мозг отдельное изображение, но обычно вы видите только один объект. Хотите увидеть их больше? Вытяните руку и выставьте вверх большой палец, а затем посмотрите «сквозь» него обоими глазами на чтонибудь более отдаленное. Вы увидите не только раздвоенное изображение своего большого пальца, но и единое изображение удаленного объекта. Что же в этом случае происходит? Ответ заключен в существе воспри ятия глубины пространства. В мозге имеются специаль ные клетки, способные сливать воедино изображения сходных объектов, расположенных на некотором задан ном расстоянии от обоих глаз. При этом их изображения, получаемые каждым глазом, совмещаются и корригиру ются. В нашем эксперименте изображения большого паль ца выпали из диапазона действия этих клеток. До сих пор мы занимались изображениями неподвиж ных объектов. Теперь усложним задачу — пусть объекты движутся. Их образы перемещаются на сетчатке точно так же, как они перемещались при движениях наших глаз. Как же тогда мозг воспринимает это различие? Предположим, вы едете в поезде. На каком основании мозг может решить, что именно движется: телеграфные столбы или вы сами? В таких случаях он учитывает и импульсы, приходящие от других органов чувств, из других участков нашего орга низма — от шейных мышц, ног и так далее, а затем прини мает решение, исходя из прошлого опыта. В большинстве случаев его решения оказываются правильными, но иног да наш мозг вводится в заблуждение зрительными иллю зиями (например, ваш поезд стоит на станции рядом с другим поездом, тот начинает двигаться, а вы думаете, что тронулся именно ваш).
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
Хотите, чтобы весь мир начал перемещаться? Этого можно добиться, если делать такие движения глазами, с которыми ваш мозг ранее никогда не имел дела. Закрыв один глаз, легонько прижмите пальцем нижнее веко дру гого и слегка надавите на глазное яблоко. Мир перед вами начнет двигаться — мозг не обладает опытом интерпрета ции картинки, вызванной нажатием пальца на глазное яб локо. Интересно, сколько таких нажатий потребовалось бы для того, чтобы мозг смог «наложить вето» на ощуще ние движения, возникающее во время этой процедуры? Можно подумать, что оценка размеров того или иного объекта на основе размера его изображения на сетчатке основана на простой геометрии. На самом же деле между ними мало общего. Изображение лица какогото стоящего рядом с вами человека может проецироваться почти на всю сетчатку полностью, а изображение лица того же че ловека, находящегося в конце комнаты, может занимать лишь пять процентов ее площади, но вы ведь не воспри нимаете первое изображение как лицо какогонибудь великана. В этом случае наш мозг применяет то, что на зывается принципом постоянства размера. Если вам из вестен размер какогото объекта, то мозг «увидит» его именно таким — независимо от площади его отпечатка на сетчатке глаза (рис. 8). Этот принцип постоянства разме ров для упорядочения нашего зрительного мира очень су щественен. Если вы хотите сами убедиться, что размер изображе ния на сетчатке имеет мало общего с тем, что вы видите на самом деле, попробуйте сделать следующее. В темной ком нате закройте один глаз, а другим примерно десять минут смотрите на горящую лампочку. Затем выключите ее и несколько раз моргните — появится так называемое вто ричное изображение. Посмотрите на листок бумаги, рас положенный на расстоянии примерно 30 сантиметров. Это вторичное изображение будет иметь определенный размер. Теперь взгляните на противоположную стенку —
cÈÏËã ,
вторичное изображение будет казаться гораздо больше, а ведь размер его отпечатка на сетчатке не изменился. Для поддержания упорядоченности важен и принцип постоянства формы. Посмотрите на приведенный на сле дующей странице рисунок (рис. 9). Если вам известна форма какогото предмета, то вы ви дите его именно таким, независимо от изображения на сет чатке. Вы никогда не фотографировали небоскреб снизу вверх? Наверняка вы были разочарованы искажением его формы — верхушка превращается практически в точку, окна на верхних этажах становятся все меньше и меньше. Когда вы просто смотрите на этот небоскреб, его изобра жение на сетчатке глаза искажено примерно так же, как и на фотографии, но вы воспринимаете его как нормальное здание, не обращая внимания на маленькие размеры окон на верхних этажах. Это и есть принцип сохранения
Рис. 8. Постоянство размера. Хотя размер изображения, получаемого на сетчатке, зависит от расстояния до объекта, наш головной мозг осуществляет соответствующую подстройку, и мы видим данный объект в его настоящих размерах.
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
формы, основанный на вашем прошлом опыте и знании того, как выглядят здания. Нашему замечательному мозгу для получения картин ки даже не обязательно иметь полное изображение. Отсут ствующие элементы он извлекает из своей памяти и опыта. Даже несколько штрихов на листке бумаги могут иметь какойто смысл. Посмотрите на приведенный ниже рису нок (рис. 10). Разве вы испытываете какието трудности,
Рис. 9. Принцип постоянства формы. а — кажется вполне очевидным, что круг никак не может пройти сквозь эллипс; б — круг стал баскетбольным мячом, а эллипс — кольцом. В таком случае круг легко пройдет в эллипс.
cÈÏËã ,
чтобы «увидеть» в нем (после того, как мы об этом вам скажем) человека в широкополой шляпе на велосипеде, вид сверху? Еще замечательней то, что нашему мозгу даже рисунок бывает не нужен. Одно слово «слон» вызывает к жизни зрительный образ. Но если вы не знаете, что такое ехидна, то не будет и никакого зрительного образа. Все сказанное должно дать вам некоторое представле ние (пусть и самое минимальное) о той сложнейшей рабо те, что происходит в нашей зрительной системе перед тем, как мозг может заявить: «Я вижу!»
Рис. 10. Видите ли вы велосипедиста в широкополой шляпе?
Ajbl_evgu_ beexabb
Д
авайте прямо сейчас твердо уясним себе один мо мент: зрительные иллюзии — это не то же самое, что иллюзии оптические. Последние вызываются какимлибо внешним устройством, обычно оптическим (отсюда и их название) — линзой, призмой или зеркалом. Например, телескоп создает иллюзию увеличения, зерка ло (или отражение в воде) может создавать иллюзию пе ревернутости отображения. Голограмма — это иллюзия пространственного изображения. Зрительная иллюзия, однако, создается самой зритель ной системой, а не какимто внешним прибором или устройством. Она является результатом естественного стремления головного мозга извлечь определенный смысл из получаемой через глаза информации, которая бывает часто недостаточной, искаженной и может противоречить информации, поступающей от других органов чувств. Из предыдущей главы вам уже известно, что зритель ный участок коры головного мозга не только извлекает из поступающих от глаз сигналов информацию, но и опреде ленным образом интерпретирует ее. Часто бывает, что есть несколько возможных способов интерпретировать общий поток поступающей в мозг информации. При этом мозг
cÈÏËã ,
обязан принять «единственно верное» решение относи тельно того, что вы видите. Предположим, например, что ясной летней ночью вы смотрите на звезды. Вдруг отображение звездного неба на вашей сетчатке начинает вращаться подобно гигантскому колесу. Мозг обязан за доли мгновения принять решение, что же вертится на самом деле — звездное небо, окружаю щий вас мир или вы сами. «Верным» решением в этом случае будет предположить, что кружитесь вы сами. Этот же пример может объяснить зрительную иллю зию, возникающую, когда небо действительно поворачи вается. Так часто делают в планетариях, где вращаются проецируемые на купол созвездия. При этом головной мозг принимает «верное» решение, что кружитесь вы, за ставляя вас судорожно хвататься за ручки кресла, лишь бы не упасть. Хотя остальные органы чувств и подсказывают вам, что вы попрежнему сидите ровно, все равно побеж дает мощное зрительное ощущение. Наиболее типичные зрительные иллюзии искусствен но создаются с помощью рисунков, которые, в свою оче редь, так же искусственны. В таких картинах и рисунках используются специальные приемы, имеющие целью за ставить головной мозг думать, что вы смотрите на реаль ный пространственный объект (рис. 11). Иллюзия перспективы вызывается сходящимися лини ями и изменением размеров объектов. Ложная иллюзия создается изменением нормальной перспективы. Так на зываемые «невозможные» картины создаются именно так плюс используется тот факт, что за единицу времени вы можете увидеть лишь какуюто часть изображения. Некоторые иллюзии лишь указывают на способ, кото рым зрительная система упорядочивает поступающие сиг налы для облегчения их интерпретации. Общая тенденция здесь — это объединять объекты в группы или упорядо ченные совокупности (рис. 12). Как вы наверняка подумали, иллюзию может создавать и движение. Когда вы ночью ведете машину, то кажется,
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
что луна следует за вами. Почему? Даже если разумом вы понимаете, что луна от вас в трехстах с чемто тысячах километров, все равно ее изображение на сетчатке вашего глаза похоже на крупный диск, находящийся от вас в не скольких километрах. Тогда как другие объекты аналогич ного размера (здания, деревья на обочине) пролетают мимо, луна попрежнему остается на своем месте. Это воз можно только в том случае, если она будет следовать за вами. Именно такое допущение и делает головной мозг, именно это вы и «видите». Существует и другая зритель ная иллюзия, связанная с луной, не нашедшая еще вразу мительного объяснения: луна над горизонтом кажется на много больше, чем луна высоко над головой.
Рис. 11. Зрительная иллюзия. Явно заметна белая фигура, лежащая сверху, хотя никакой фигуры там на самом деле нет.
На ваше суждение о скорости передвижения какого либо объекта влияют его размеры. Кажется, что луна дви жется намного медленнее, чем ваша машина, мчащаяся со скоростью сто километров в час. Если вам приходилось наблюдать за посадкой самолетов, то вас наверняка не по кидало ощущение, что огромные аэробусы заходят на по
cÈÏËã ,
садку с гораздо меньшей скоростью, чем маленькие истре бители, хотя реальная скорость посадки у них почти оди накова. Чем больше подробностей, тем легче зрительной систе ме правильно интерпретировать данный физический объ ект. И наоборот, чем меньше «ключей» дается головному мозгу, тем больше допущений он вынужден делать и тем больше вероятность возникновения зрительных иллюзий.
Рис. 12. Разные последовательности и их маскировка. а — квадратики и кружки мгновенно воспринимаются нашей зрительной системой как упорядоченные горизонтальные ряды; б — упорядоченность прервана тем, что эти кружки и квадратики закрашены через один. Это и есть один из принципов маскировки; в — картинка повернута на 90°, и это снова делает упорядоченность заметной.
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
Именно поэтому большинство наших иллюзий возникают в ночное время при недостатке освещения и, особенно, во время движения. В большинстве сообщений о встречах с НЛО дело также происходило ночью. Иногда зрительные иллюзии — это расплата за повы шенную гибкость нашей зрительной системы. Отображе ния на сетчатке глаза используются как триггеры для хра нящихся в памяти картинок. Это гораздо эффективнее, чем последовательно и тщательно изучать каждый объект при каждом его появлении. Разъяренный медведь не будет Рис. 13. больше?
Какой
вымпел
Рис. 14. Казалось бы, обычная карикатура — пока вы не всмотритесь в нее повнимательнее и не обнаружите, что оба глаза расположены с одной стороны носа.
cÈÏËã ,
ждать, пока наш глаз исследует все его подробности. Как правило, «верное» решение чаще всего верным и оказыва ется, и лишь в редких случаях на первый план выступает записанная в память неверная картинка — тут и возникает иллюзия (рис. 13, 14, 15).
Рис. 15. Невозможные детали. Может, это части вечного двигателя?
С
казать по правде, такой вещи, как цвет, в физичес ком смысле, вообще не существует. Есть только электромагнитные волны различной длины, кото рые возбуждают в нашей зрительной системе ощущение цвета. Если вы склонны к каламбурам, то можно было бы назвать это «цветом воображения». И всетаки мы облада ем способностью к восприятию цвета, так же как рыбы, птицы и другие животные. Существуют различные теории о природе нашего «цве товидения». Ни одна из них не является полностью при емлемой, так как нам до сих пор неизвестен точный меха низм восприятия цвета. Тем не менее уже точно доказано, что в сетчатке имеются три типа рецепторовколбочек, каждый из которых отвечает за один из трех основных участков спектра — красный, зеленый и синий. Все воз можные цвета получаются путем сочетания этих трех цве тов, а называется это обычным трихроматическим цвет ным зрением. Например, желтый цветок раздражает рецепторы зеле ного и красного цвета, которые сигнализируют головному мозгу определенным кодом, распознаваемым тем как «желтый». Пурпурный цвет — это смешение красного и синего, так же образуются и все другие возможные цвето вые оттенки.
cÈÏËã ,
Наши глаза реагируют лишь на небольшой участок всего диапазона электромагнитных колебаний, называе мый видимой частью спектра. Длина волны в этой части спектра измеряется в нанометрах (одной миллиардной части метра). У колбочек, воспринимающих синий цвет, максимальная чувствительность проявляется при длине волны 440 нанометров, у «зеленых» — 535 нанометров, а у «красных» — 570 нанометров. Близость длин волн двух последних цветов и некоторое перекрытие их диапазонов объясняет, почему у людей, испытывающих проблемы с различением цвета, трудности возникают обычно именно в области красного/зеленого цветов. Смешение определенных цветов для получения друго го — это уникальное свойство нашей зрительной системы. Нельзя смешать две музыкальные ноты и получить чис тую третью ноту. Цвета же могут быть смешаны, причем у нас нет способа увидеть, из чего состоит тот или иной цвет. В этом отношении наиболее примечателен желтый цвет — он состоит из зеленого и красного, но никаких признаков того или другого вы не видите. Небольшое замечание для художников: смешение цве тов — это не то же самое, что смешение красок. Красный, зеленый и синий цвета в совокупности дают белый; сме шение же красной, зеленой и синей красок даст черную. Если вы чтолибо усвоили из предыдущих разделов, то уже знаете, что в нашей зрительной системе все устроено отнюдь не просто. Три вида рецепторов сетчатки только начинают процесс восприятия, но завершается он в голов ном мозге. Мы уже упоминали о принципах постоянства формы и размера — теперь можно к ним добавить и прин цип постоянства цвета. Какимто образом мы видим цвета правильно — независимо от количества и качества света. Наш головной мозг вмешивается в восприятие цветов и их границ, поддерживая постоянство ощущения. Людей, испытывающих трудности в восприятии цвета, обычно называют цветослепыми, или не различающими
{È Ï¯ÒËã Ó©® äÒ¯
цвет. Термин этот не совсем точен — лишь очень немногие настолько не различают цвета, что мир им представляется чернобелым. Эти редкие случаи обычно сопровождаются другими зрительными расстройствами и очень плохим зрением. Как правило, цветослепота — это недостаточное цвето ощущение, при котором трудно различать определенные цвета или их сочетание. Им страдают около 7 процентов мужчин и лишь 0,5 процента женщин. Это наследственное заболевание, при котором поражаются оба глаза, и в тече ние жизни заметных изменений не происходит. Методы лечения цветослепоты до сих не найдены. Наиболее широко распространенным видом плохого цветоразличения является случай, когда глаз использует все три основных цвета, но в неправильных пропорциях. Для распознавания цвета таким людям нужно, чтобы он был более ярким. Пастельные цвета воспринимаются с трудом, путаются. При усталости или в состоянии стресса неправильно могут восприниматься и более яркие цвета. Если такие люди есть среди ваших знакомых или членов семьи, то вы можете заметить, что они обычно настраива ют телевизор на максимальные уровни красного или зеле ного цвета. Еще одним видом нарушения цветовосприятия являет ся реагирование лишь на два основных цвета. Такие люди обычно не воспринимают или красный цвет, или зеленый. Очень редки случаи, когда человек не воспринимает си ний цвет. Не восприимчивые к красному цвету люди видят красные и оранжевые оттенки не так, как остальные. Им они кажутся темносерыми или даже черными. Жел тый и красный сигнал светофора имеют для них один цвет. Все пурпурное воспринимается ими как синее, так как глаз не воспринимает красную часть этого составного цвета. Для человека, не воспринимающего зеленый цвет, крас ный, желтый и зеленый сигналы кажутся одинаковыми, даже одинаково яркими.
cÈÏËã ,
Перестать воспринимать цвет можно и в результате травмы, болезни или в процессе старения. Например, ес ли использовать в качестве снотворного барбитураты, то может нарушиться восприятие желтозеленых оттенков; чрезмерное пристрастие к кофеину влияет на общее цве товосприятие. С возрастом глаз начинает видеть все более желтоватым — так как хрусталик несколько утрачивает свою прозрачность. Поскольку в школах цвет для обучения применяется очень широко, исследования зрения на цветоощущение должны проводиться в раннем возрасте. Можно только пожалеть невосприимчивого к зеленому цвету малыша, которому учитель говорит, что все существительные изо бражены на карточках зеленого цвета, а глаголы — на оранжевых. Он попадет в разряд неуспевающих, еще не начав учиться. Еще одной причиной необходимости раннего выявле ния нарушений цветоощущения является их влияние на профессиональную деятельность. Такие професии, как хи мик, художник, декоратор, инженер и многие другие, тре буют умения точно распознавать цвета. Каждый человек должен заранее знать, какие проблемы с выбором профес сии могут у него возникнуть.
Раздел II КАК РАБОТАЮТ ВАШИ ГЛАЗА И ЧТО С НИМИ МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ
GhjfZevgZy nhdmkbjh\dZ b^\b`_gby]eZa
П
режде чем при помощи зрения вы осознаете то, что видите, должна быть осуществлена сложная последовательность событий. Начинается все с формирования на сетчатке некоторого изображения. Наи более понятная мозгу информация возникает при нали чии резкой и четкой картинки, с заметными границами и формами. Четкость картинки обусловлена остротой зре ния, часто связываемой с цифрой 1,0. Что же означает эта цифра? Связана она с формулой угла зрения (1,0 — это 5 минут угловой дуги) и была вы ведена в прошлом веке Снелленом. Для определения ос троты зрения по этой шкале используются специальные буквы, расположенные от пациента на расстоянии 5 мет ров. Выражение 0,5 означает, что то, что вы должны были бы видеть с расстояния 10 метров, вы видите только с 5 метров. Выражение 0,2 означает, что вы видите с 5 метров то, что должны были бы видеть с расстояния 25 метров. Давайте на некоторое время забудем, что наш глаз — это живой орган, и будем рассматривать его как некую оптическую систему, в задачу которой входит сфокусиро
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
вать на сетчатку изображение внешнего мира. Здесь нам не обойтись без термина «преломление», поэтому стоит его определить. Лучи света движутся по прямой. Явление преломления заключается в том, что при прохождении через границу прозрачных сред с различной плотностью световые лучи изменяют свое направление. Это проще понять, если пос мотреть сбоку на ложку в стакане воды (рис. 16). Кажется, что на границах воды, воздуха и кромки стакана ложка «переломлена», и происходит это потому, что здесь мы имеем дело с тремя различными прозрачными средами — воздухом, стеклом и водой, так что на их границах лучи света несколько меняют свое направление. В нашем глазу имеется несколько прозрачных сред с различной плотностью, которые свет должен преодолеть, прежде чем он попадет на сетчатку. Наибольшее прелом ление происходит на поверхности сферической роговицы, намного более плотной, чем воздух (если вам приходилось открывать глаза под водой, то вы знаете, что в этом случае все кажется расплывчатым: вода, будучи плотнее воздуха, преломляет лучи света по другому). Еще одним существенным преломляющим элементом в глазу является хрусталик. Если у роговицы контур фик сированный, то хрусталик может менять свою форму и тем самым угол преломления. Фактически он представляет собой изменяющуюся систему фокусировки, имеющую целью придать лучам света, приходящим от некоторого объекта, наилучший фокус независимо от расстояния между этим объектом глазом. Работает эта система следующим образом. Когда вы смотрите на что нибудь с расстояния около 5 метров, кри визна хрусталика остается минимальной с незначитель ным коэффицентом преломления. Когда вы смотрите на объект, расположенный на меньшем расстоянии, кривизна хрусталика увеличивается, сам он утолщается, увеличивая силу преломления и придавая тем самым световым лучам
cÈÏËã ,,
фокус. Подобное фокусирование хрусталика называется аккомодацией и управляется степенью резкости изображе ния на сетчатке глаза (рис. 17, а, б). С возрастом хрусталик теряет свою эластичность и уже не справляется с фокусировкой лучей света от близлежащих
Рис. 16. Ложка кажется «переломленной» на кромке стакана и на границе уровня воды, так как и стекло, и вода искривляют лучи света больше, чем воздух.
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
объектов. Большинство людей начинают это чувствовать лет в сорок, им становятся нужны очки для чтения или бифокальные очки. Очень важно то, что аккомодация обоих глаз должна быть одинаковой. Наши два глаза не могут работать неза висимо друг от друга. Если общая сила рефракции глаза точно соответствует размерам глазного яблока, то получается идеально сфоку
Рис. 17. Аккомодация. Чтобы читать вблизи или четко видеть предметы на близком расстоянии, хрусталик глаза должен увеличить свою кривизну, фокусируя тем самым лучи света на сетчатку. Если этого не происходит (а), лучи света будут фокусироваться как бы за сетчаткой, и изображение на ней будет расплывчатым. Во втором случае (б) хрусталик настроен таким образом, что лучи света фокусируются точно на сетчатку — изображение в таком случае получается четким и резким.
cÈÏËã ,,
сированное изображение (типичные расстройства зрения мы здесь не учитываем). Так как глаз является живым органом, то в его частях, имеющих дело с преломлением света, могут быть самые разные отклонения. Малейшая погрешность в радиусе роговицы (до одной десятой мил лиметра) или в размерах глазного яблока (до одной трети миллиметра) может вывести изображение из фокуса. Кроме того, что четкое изображение должно быть сфо кусировано на сетчатке, оно должно также попасть в очень небольшую определенную область на ней. Чтобы лучше видеть, глаз должен удерживать изображение в центре желтого пятна. Это совсем не простая задача, если учесть, что глаз находится в постоянном движении и объект, на который вы смотрите, тоже может двигаться. Чтобы постоянно удерживать объект в фокусе, мозгу приходится играть в бесконечные игры типа «холодно го рячо». К внешним мышцам глазного яблока идет непре рывный поток нервных импульсов, причем к обоим глазам сигналы направляются так, чтобы они работали синхрон но. Обычно они просто не могут работать независимо друг от друга (немного попрактиковавшись, можно научиться одной рукой поглаживать живот, а другой похлопывать себя по голове, но никакие упражнения не помогут вам научиться двигать одним глазом вверх вниз, а вторым — влево вправо). Но обратите внимание, задача по управлению движе нием глаз еще более сложна! Есть два принципиально раз личных типа движений глаз: 1) когда оба глаза двигаются в одном и том же направлении, то есть, например, вправо или вниз; 2) когда глаза сходятся к переносице, чтобы удержать фокусировку объекта на желтом пятне сетчатки. Все эти движения осуществляются постоянно и почти в неограниченном количестве сочетаний. Пока вы читаете эти строки, ваши глаза непрерывно передвигаются впра во влево, иногда опускаясь вниз, и одновременно они пе ремещаются навстречу друг другу.
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
Эти движения глаз совсем несложно увидеть, если рядом есть другой человек. Подержите карандаш в полу метре от его носа, а затем начните медленно приближать карандаш к нему. Если он будет следить взглядом за ка рандашом, то вы заметите, как его глаза сходятся к пере носице. Человек с хорошей сходимостью (конвергенцией) глаз должен быть в состоянии удерживать некоторое вре мя взглядом карандаш на расстоянии около 10 сантимет ров, прежде чем его глаза «перескочат» на что то другое. Рассматривание объектов вблизи и чтение требуют как аккомодации хрусталика, так и конвергенции глаз. В ходе эволюции нашей зрительной системы обе эти функции слились воедино. Определенная аккомодация вызывает определенную конвергенцию, и наоборот, что создает для нервной системы довольно существенную «экономию», но в то же время, так как в живых органах происходит мно жество самых разнообразных процессов, это делает зри тельную систему подверженной самым разным про блемам, которые мы подробнее обсудим в последующих главах.
Lbibqgu_ jZkkljhckl\Zaj_gby bbodhjj_dpby
С
уществует четыре типичных расстройства зрения, связанных с характеристиками преломления света нашим глазом. Такие проблемы возникают, когда изображение неточно фокусируется на сетчатке, и называ ются дальнозоркостью, близорукостью, астигматизмом и пресбиопией — старческим зрением. Нормальное зре ние — это когда глаз правильно преломляет свет.
>Zevghahjdhklv При дальнозоркости расстояние между поверхностью ро говицы и сетчаткой недостаточно велико, и поэтому лучи света от любого близко расположенного объекта должны фокусироваться за ней, чего, конечно, не происходит, так как эти лучи встречают на своем пути преграду — саму сетчатку. Если вам приходилось фокусировать на экран изображение диапроектором, а после этого перемещать экран ближе, то вы замечали, что изображение на нем ста новилось расплывчатым. Именно это и происходит с нашим дальнозорким глазом — сетчатка (экран) находит ся слишком близко.
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
Головной мозг воспринимает расплывчатое изображе ние на сетчатке так же, как и расплывчатую картинку, воз никающую, когда глаз рассматривает что то слишком близко. Он дает команду хрусталику глаза на аккомода цию (увеличение силы рефракции), чтобы тот смог пере местить фокус изображения вперед, непосредственно на сетчатку. Хотя эта «автоматизированная система» предна значена прежде всего для рассматривания объектов вбли зи, при дальнозоркости глаз использует ее для восприятия удаленных предметов. Все это срабатывает совсем неплохо до тех пор, пока степень этой дальнозоркости не слишком велика и для ее регулировки хватает эластичности хруста лика. Дальнозоркий глаз обычно вдаль видит довольно хоро шо (на самом деле при небольшой дальнозоркости зрение на расстоянии бывает просто отличным, так как неболь шие погрешности при фокусировке сглаживают эффект аберрации). Тем не менее во всем этом есть один серьезный изъян. Так как часть возможностей приближения фокуса исполь зуется для зрения на расстоянии, этих возможностей те перь не хватает для зрения вблизи. Если человеку с даль нозоркостью приходится много читать или работать с мелкими деталями, то дополнительное напряжение глаз может вызывать усталость и головные боли. Даже без из лишне усердного чтения с возрастом у человека уменьша ется эластичность хрусталика, и тем самым изображение на сетчатке удаленных предметов тоже становится расп лывчатым. Если глаз отличается повышенной дальнозоркостью, даже у молодых людей, способных хорошо фокусировать зрение, зрение на расстоянии становится хуже. В этом слу чае прописываются очки или контактные линзы (рис. 18, а). Во многих случаях бывает достаточно надевать очки только для чтения или какой либо работы, связанной с рассматриванием предметов вблизи.
cÈÏËã ,,
;ebahjmdhklv У близорукого глаза силы рефракции не хватает на то, чтобы изображение попало точно на сетчатку — он слишком вытянут. Лучи света при этом фокусируются в точке перед сетчаткой, а затем расходятся, формируя рас плывчатое изображение. В отличие от дальнозоркости глаз здесь не может сам увеличить четкость изображения (при попытке фокусировки хрусталиком расплывчатость только увеличивается). Близорукие люди видят четко только тогда, когда подносят предмет ближе к глазам, чте ние для них проблем не составляет. При рассматривании удаленных предметов немного помогает слабый прищур, так как более узкое входное отверстие для световых лучей увеличивает четкость изображения. Чтобы человек мог нормально видеть вдаль, ему прописываются очки или контактные линзы (рис. 18, б). Существуют различные теории насчет происхождения и развития близорукости. Известно, что близорукость обычно проявляется в детстве и с возрастом продолжает прогрессировать (см. главу 32).
:klb]fZlbaf Хотя это расстройство зрения встречается довольно часто, объяснить его непросто. Если какая либо из поверхностей глаза, преломляющая световые лучи, несимметрична, то некоторые части изображения получаются четкими, а дру гие — размытыми. При взгляде на небольшое световое пятно астигматический глаз увидел бы расплывчатую полоску. Ответственность за это, как правило, несет по верхность роговицы (хотя иногда таким «виновником» бывает хрусталик или сетчатка). Вместо правильной ок руглой формы роговица в нашем случае бывает слегка овальной, как будто шар немного сжат. Астигматизм при водит к искажениям изображения. Представление об этом
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
можно получить, если посмотреть на свое искаженное от ражение в овальной чайной ложке.
Рис. 18. Коррекция типичных расстройств зрения. а — дальнозоркость корригируется выпуклой оптической линзой, которая в центре толще, чем по краям. Она увеличивает преломление лучей света для компенсации недостаточного преломления их глазом; б — близорукость корригируется вогнутой оптической линзой, которая в центре тоньше, чем по краям. Она рассеивает лучи света, чтобы компенсировать тем самым избыточное их преломление глазом; в — астигматизм корригируется сложной оптической линзой, которая по одной оси толще, чем по другой, перпендикулярной к ней. Тем самым поособому корригируется преломление света.
cÈÏËã ,,
Посмотрите на приведенный ниже рисунок (рис. 19). Взгляните на этот циферблат, прикрыв один глаз. Если какие то из секторов покажутся вам чернее других, то у вас астигматизм. Такое же искаженное изображение формируется и на сетчатке глаза. Но хотя сама картинка может быть размы той и неотчетливой, человек обычно не осознает этого ис кажения, так как головной мозг «исправляет» его воспри ятие. Тут происходит нечто загадочное. При коррекции астигматизма с помощью очков (см. рис. 18, в) человек будет видеть все ясно, но в течение первых дней он будет жаловаться, что видимые объекты как бы наклонены и бес форменны — это будет происходить до тех пор, пока го ловной мозг не внесет в свою «поправку» соответствую щие изменения. Астигматизм без коррекции зрения может вызывать головные боли и резь в глазах. Часто он сопут ствует близорукости или дальнозоркости.
Рис. 19. Взгляните на циферблат, прикрыв один глаз.
zÈ} ¯ÈºÈ mÈÒ ãÈÏÈ
Ij_k[bhiby Так называемая пресбиопия, или старческое зрение, появ ляется в возрасте примерно сорока лет. Ее первыми симп томами могут служить затруднения при чтении текста, на печатанного мелким шрифтом, при вдевании нитки в иголку или необходимость читать газету, держа ее в вытя нутых руках, и так далее. На приведенной диаграмме (рис. 20) видно, как с воз растом уменьшается способность хрусталика точно фоку
Рис. 20. Возрастные изменения аккомодации. Постепенное уменьшение способности хрусталика фокусировать лучи света приводит к необходимости использовать специальные очки для чтения. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — аккомодация, диоптрии.
cÈÏËã ,,
сировать лучи света. Для большинства людей таким «кри тическим» моментом является возраст 45 лет. Почему? Чтобы читать текст на расстоянии 40 сантиметров от глаз, требуется фокусировка в две с половиной диоптрии, что является практически пределом возможностей для глаза сорокапятилетнего человека. Использование всех возмож ностей зрительной системы быстро приводит к ее усталос ти. При чтении на расстоянии 50 сантиметров требуется фокусировка в две диоптрии, и некоторое недолгое время глаз такую нагрузку выдерживает. Если отодвинуть текст еще дальше, скажем, на 60 сантиметров от глаз, потребует ся фокусировка только в полторы диоптрии, и читать можно будет уже дольше. Дальнозоркие люди обычно начинают испытывать эти проблемы в более раннем возрасте, так как им приходится использовать некоторые возможности фокусировки глаз для рассматривания удаленных объектов. Короче говоря, при старческом зрении головной мозг продолжает посы лать хрусталику команды на аккомодацию, но тот их не может уже выполнять так, как это было в более молодом возрасте. Для компенсации этой ослабленной способности хрусталика к фокусировке прописываются очки — или только для чтения, или бифокальные.
JZaebqgh_aj_gb_ijZ\uf be_\uf]eZahf Хотя и возможно, что оба глаза будут иметь абсолютно одни и те же характеристики преломления света, в дейст вительности такое бывает довольно редко. Обычно эти ха рактеристики близки друг к другу. Если же они различа ются достаточно сильно и разница вовремя не корригируется, то может возникнуть множество различ ных проблем, включая амблиопию (неясность зрения) и/или косоглазие.
Раздел III ПРОВЕРКА ЗРЕНИЯ
Ihbkd ki_pbZebklZ
Н
аверное, прежде всего нужно задать вопрос: «А действительно ли нам нужен семейный врач окулист?» Если вы принадлежите к тому типу людей, у кого есть свой зубной врач или «семейный» до ктор, то и за вашим зрением должен следить постоянный семейный врачоптометрист, причем он должен быть именно оптометристом, осуществляющим первичное из мерение остроты зрения и могущим оказать первую по мощь, а не специалистомофтальмологом1. Такой опто метрист по своей подготовке и опыту работы должен уметь ставить диагноз и лечить глазные болезни и заболе вания зрительной системы, а также распознавать и диаг ностировать связанные с ними системные расстройства организма. Специалистамиофтальмологами называют врачей бо лее узкой специализации, как правило, хирургов, имею щих дело с травмами и ранениями глаз. Если возникнет необходимость обращения к специалистуофтальмологу, 1
Здесь и далее автор излагает американскую концепцию распределения обя занностей между оптометристами, окулистами и офтальмологами. В Рос сии специальность «оптометрист» соответствует врачуокулисту. (Прим. ред.)
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
то ваш оптометрист об этом скажет. Точно так же ваш зубной врач при необходимости посоветует вам обратить ся к протезисту, а семейный доктор — к хирургуортопеду. Оптометрист — это специалист по глазным болезням ши рокого профиля, и именно к нему нужно обращаться при малейших проблемах со зрением. Рано или поздно вам все равно придется обратить внимание на свое зрение, так что лучше подготовиться к этому заранее. Найти семейного врачаоптометриста — все равно что найти любого другого нужного вам специалиста. За пос ледние несколько десятков лет эта проблема стала еще более острой, так как живем мы в чрезвычайно мобильном обществе. При каждом переезде весь процесс приходится начинать сначала (так что если у вас уже есть «свои» спе циалисты в какойлибо области, попросите их порекомен довать вам когонибудь, работающего в месте вашего но вого жительства). Как мы увидим позже, специальные организации, призванные оказывать населению помощь в области зрения, такие, как Организация содействия здра воохранению (Health Maintenance Organizations, HMO) и Организация по оказанию услуг (Preferred Provider Or ganizations, PPO), на самом деле никакой реальной по мощи не оказывают, а Государственная программа раз вития здравоохранения, ГПРЗ (The National Health Care Scheme), на настоящий момент широкой публике совер шенно неизвестна. Задача поиска хорошего оптометриста имеет два аспек та: 1) нужно найти компетентного специалиста и 2) жела тельно найти такого человека, с которым вам было бы при ятно общаться. Попробуем немного облегчить вам такой поиск, дав несколько советов о том, как избежать некото рых типичных ошибок. Начать лучше всего с расспросов друзей и знакомых — не могут ли они вам когонибудь посоветовать. Обращай тесь к тем людям, мнение которых вы цените. Никаких гарантий того, что рекомендованный таким образом опто
cÈÏËã ,,,
метрист вам понравится, нет, но все равно овчинка стоит выделки. Более целенаправленный поиск может начаться с обра щения в Американскую академию оптометрии с целью получить список ее членов, работающих в вашем штате или округе. Чтобы стать членом этой Академии, оптомет рист должен обладать прочными клиническими знаниями и навыками. Это, конечно, не означает, что, не будучи чле ном Академии, нельзя быть квалифицированным специалистом, однако приписка на визитной карточке F. A. A. O. (член Американской академии оптометрии) яв ляется своеобразным подтверждением уровня квалифи кации. Можно также обратиться в местную ассоциацию вра чейоптометристов. В каждом штате имеется такая ас социация; вместе они объединены в Американскую ас социацию врачейоптометристов и перечисляются по названиям соответствующих штатов, например Аризонс кая ассоциация, Мичиганская и так далее. Там вы навер няка получите несколько фамилий практикующих в вашем округе или районе специалистов. Если оба приведенных способа вам не подходят, то в качестве последней меры можно прибегнуть к помощи справочника типа «желтые страницы» и заглянуть в та мошнюю рубрику «Оптометристы». Следует, однако, за ранее себе представлять, что искать таким образом «свое го» оптометриста — это все равно что определять победителя бегов, закрыв глаза и тыкая наугад пальцем в список участников. Конечно, вам может и повезти, но шансы на удачу здесь невелики. В приемной каждого врачаоптометриста раздаются звонки тех, кто предпочитает телефонный разговор лично му визиту. Как вы думаете, о чем чаще всего спрашивают эти люди? После слов «Сколько стоят...?» идет: «...контактные линзы», «...бифокальные очки» и «...цвет ные контактные линзы». Ни один уважающий себя специ алист не сможет ответить на эти вопросы, не зная ваших
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
конкретных обстоятельств, того, какие типы бифокальных очков или контактных линз вам подходят, можете ли вы вообще их использовать и так далее. Тот человек, который, не смущаясь, называет цену заранее, просто заманивает вас к себе. Значит ли это, что не стоит вообще задавать никаких предварительных вопросов? Нет, это означает лишь, что вопросы нужно задавать по делу. Например, такие: Вопрос. Как давно этот врач практикует? z По возможности прибегайте к помощи специалис тов поопытнее. Вопрос. Как давно этот врач практикует в данном районе (округе)? z Врач мог закончить медицинский колледж чет верть века назад и каждые несколько лет переез жать с место на место. Этот факт должен настора живать. Вопрос. Сколько стоит общая проверка зрения? z Ответ должен представлять собой некоторый диа пазон цен в зависимости от конкретных, необходи мых вам тестов. Вопрос. Проходит ли данный врач регулярное повышение квалификации? z Ответ самоочевиден. Вопрос. Является данный врач членом Американской академии оптометрии? z Это является хорошим подтверждением уровня его квалификации. Вопрос. Читает ли этот врач лекции и (или) пишет статьи? z Конечно, лектором или автором специальных ста тей может быть не каждый, но решението прини мать вам! Вопрос. Может ли данный врач проверить зрение у полуторагодовалого малыша?
cÈÏËã ,,,
z
Конечно, это вопрос с подковыркой, особенно если такого малыша у вас нет. Тем не менее ответ на него может многое вам подсказать относительно уровня квалификации данного специалиста и его желания тратить на вас свое время.
При анализе ответа на последний вопрос следует учи тывать, что врач может просто не заниматься обследова нием детей и новорожденных. Такое вполне может быть. Однако каким бы ни был ответ, он нисколько не пре уменьшает важность проверок зрения у детей и должен выявить готовность врача отослать вас к тому специалис ту, который такие обследования проводит. Можно также заранее подготовить вопросы относительно ваших конк ретных проблем. И не удивляйтесь, если ваши вопросы выведут из себя человека на другом конце провода. Если вы хотите повысить свои шансы в поиске хороше го специалиста, любыми средствами избегайте тех, кто дает рекламные объявления в телефонном справочнике. Чем больше рекламное объявление, тем меньше вероят ность, что этот человек вам подойдет. Ищите среди обыч ного списка оптометристов, а если фамилия сопровожда ется званием, например, член Американской академии оптометрии, что ж, тем лучше. Явной приманкой служат такие заголовки, как «Глаза ясные и прекрасные», «Ис правляем печальный взгляд», «Контактные линзы — для каждого» и прочее (точно такими же приманками являют ся рекламные объявления с заголовками «Зубной врач обеспечит вас ослепительной улыбкой», «Хорошие зу бы — только у нас» или «Наш педиатр — это ваш здоровый малыш»). Лучше всего искать оптометриста, занимающегося частной практикой и дорожащего своей репутацией, кто относился бы к вам, как к личности, и был заинтересован в разрешении ваших проблем. Его кабинет и приемная должны быть опрятными, персонал — предупредитель ным, а оборудование — самым современным. Полезно об
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
ратить внимание на то, как спланировано помещение — чем больше места отведено специальному оборудованию и чем меньше «наглядной агитации», тем лучше. Это явля ется хорошим показателем того, в чем состоит основной интерес данного врача. После знакомства с главой 11 «Проверка зрения — из чего она должна состоять» вы сможете с большей уверен ностью судить о самой процедуре такой проверки. Если вы чегото не понимаете, не стесняйтесь и спрашивайте. Врач оптометрист обязан обсудить с вами ваши проблемы и пути их решения. Если его ответы неполны или врач де монстрирует явное нежелание с вами общаться, вам лучше обратиться к другому специалисту. К рекламе некоторых оптометристов, отделов специа лизированных магазинов и, особенно, общенациональных систем оптических предприятий следует относиться с осо бой осторожностью. Такие системы ежегодно тратят де сятки миллионов долларов на теле, радио и газетную рекламу, на распространение рекламных листовок — и все это, лишь бы заманить вас в свои магазины. Приманки могут быть самые разные: «Скидка в десять долларов!», «При покупке контактных линз их установка — бесплат но!» (а ниже мелким шрифтом — особые условия); «До верьтесь нам, мы о вас позаботимся!» Можно быть уверенным в одном — заботятся там только о своих при былях, и ни о чем больше. (Самое глупое, что можно было придумать, это лозунг «Очки — за час!», как будто время здесь — решающий фак тор, а качество проверки зрения и продуманная диагнос тика никакой роли не играют. Неужели там не тратят вре мени на проверку зрения? Заметьте, ведь никогда не говорят: «45 минут из каждого часа мы отводим на тща тельную проверку вашего зрения!» Если продолжать в том же духе, то почему бы не написать: «Очки — за 15 минут!» — ведь это было бы в четыре раза эффектив нее?!)
cÈÏËã ,,,
Компетентность оптометристов в подобного рода заве дениях находится под большим вопросом — грубо говоря, на кого попадешь. Руководят ими, как правило, люди, не являющиеся специалистами. Это преимущественно торго вые работники, понявшие, что можно прилично зарабо тать на продаже очков и контактных линз — точно так же, как на продаже обуви или стиральных машин. Оптомет рист у них работает просто как коммерческий агент или продавец, не более того. Даже если конкретный оптометрист вполне компе тентен, маловероятно, что он сможет уделить вам время, необходимое для полной проверки зрения, то есть около 45 минут: ведь время — это деньги. Его работодателя со вершенно не заботит ваше зрение (несмотря на все его рекламные заверения), его волнует лишь то, какую при быль оно ему сулит. Так как реклама обходится в при личную сумму, то выход один — увеличивать объемы продаж. Если вы были настолько глупы, что всетаки обратились в подобное заведение, то все обследование вашего зрения будет произведено в страшной спешке, поверхностно, а диагноз может оказаться или неполным, или вообще неверным. Такой неверный диагноз иногда может представлять серьезную опасность для здоровья, а то и для жизни. Руководители подобных заведений просто пользуются тем, что люди соглашаются на пол учение ими заведомо посредственных услуг (всех видов). Как это ни печально, но во всех сферах деятельности есть люди, которых интересуют лишь деньги. Клятва Гип пократа, которую они дают при окончании медицинского института и в которой они торжественно обещают руко водствоваться прежде всего интересами пациента, часто ими забывается. Однако у вас есть одно большое преиму щество — вы без труда можете определить, кем являются такие «оптометристы» на самом деле — ведь им приходит ся самим себя рекламировать!
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
Не так давно стали предлагать новую услугу: вы звони те по указанному телефону, и вам «подбирают» нужного врача. Такие услуги предлагают либо специальные центры при клиниках, либо коммерческие организации. Естест венно, что в первом случае вам предложат лишь врачей, работающих в данной клинике на постоянной основе. Во втором случае коммерческие организации будут вам пред лагать тех, кто заплатил им за внесение своей фамилии в соответствующие списки. Рассматривать подобные услуги можно лишь в качестве аналога поиска нужного специа листа с помощью «Желтых страниц», и не стоит серьезно к ним относиться. Реклама, конечно, имеет право на существование, но только не в сфере профессиональной деятельности. Не сколько лет назад Верховный суд штата Иллинойс вынес запрет на рекламу услуг оптометристов: «...настоящее пос тановление распространяется не на торговлю в целом, а связано с жизненными потребностями широких слоев на селения в лечении заболеваний и здравоохранении вооб ще. Общественность заинтересована не только в соблюде нии определенных стандартов, обеспечивающих квалификацию конкретных практикующих специалистов, но и в защите от тех, кто играет на чувствах людей, падких на беспочвенные обещания им помочь. Кроме того, общес твенность заинтересована в защите не только от прямого обмана, но и от дискредитации данной профессии, выра жающейся во внесении в нее нездорового соперничест ва...» Звучит неплохо, не так ли? Однако Федеральная тор говая комиссия так не считает и всеми силами препятствует распространению подобных инициатив от дельных штатов. Мероприятия, проводимые в рамках ГПРЗ и других подобных программ, оценить не так просто. Как известно, согласно им, определенные услуги должны оказываться за твердо установленную плату. Чем больше пациентов за определенное время «пропустит через себя» организатор
cÈÏËã ,,,
подобных услуг, тем лучше для него, но тем хуже для вас. Крайне редко вы имеете возможность самому выбрать того или иного специалиста, а отсюда возникает вопрос об их квалификации. Можно было бы предполагать, что в рамках ГПРЗ работают самые квалифицированные врачи, но это не совсем так. Чаще там работают те, кто согласен обслуживать пациентов по тем расценкам, которые уста новлены ГПРЗ (как говорил космонавт перед запуском, «я стараюсь не думать о том, что эта ракета была собрана слесаремпьяницей»). Если на вашем предприятии внедрена программа меди цинского обслуживания персонала, можно воспользовать ся предлагаемыми ею услугами, но не стоит удивляться, если вас обслужат «по минимуму» и без особого внима ния. Участие в мероприятиях ГПРЗ крупных националь ных систем магазинов оптики обусловлено существова нием медицинской страховки, распространяющейся на проверку зрения, что сулит им иногда даже больше при были, чем просто продажа очков или контактных линз. Может быть, «прямой обман» — слишком крепкое выра жение в данном случае, но оно недалеко от истины. Вооружившись полученными из нашей книги сведени ями, вы сможете избежать всех этих подводных камней. Встретив оптометриста, с которым вы чувствуете себя сво бодно, сотрудничайте в дальнейшем именно с ним. Через несколько лет этот врач будет прекрасно знаком с особен ностями вашего зрения и легко выявит все необычные из менения. Нужно сделать еще одно, а именно — рассказать о своем оптометристе друзьям и знакомым, чтобы им не пришлось предпринимать такие же длительные поиски.
Ijh\_jdZaj_gby² baq_]hhgZ^he`gZ khklhylv
П
редполагается, что вы или относитесь к своему здоровью достаточно внимательно, чтобы регу лярно проверять зрение, или что вы всетаки до ждались момента, когда с глазами возникли определенные проблемы. В любом случае, даже если вы уже записались на прием, представляете ли вы себе, что должна включать в себя проверка зрения? Если вы впервые собираетесь пройти подобную процедуру, то скорее всего вы и поня тия об этом не имеете, а если вы проверяли зрение когда то давно, то представление об этом у вас может быть толь ко самое общее. Ради своего собственного блага вам стоит узнать об этом побольше. Способность оптометриста поставить правильный ди агноз прежде всего зависит от его профессиональной под готовки, опыта работы и тщательности проверки вашего зрения. Само собой разумеется, что при проверке должны применяться самые разные тесты. Если они не применя ются, то диагностика и последующее лечение могут ока заться неправильными.
cÈÏËã ,,,
Давайте поговорим о типичной проверке зрения — чтобы вы могли сами оценить, тщательно или нет вас осмотрели. Мы остановимся на том, какие из тестов и процедур, по на шему мнению, являются минимально необходимыми (иног да применяют и другие). Порядок не столь важен, но боль шинство специалистов проводят обследование именно в той последовательности, в какой мы их перечислим. ОПРОС ПАЦИЕНТА. Вам будут задавать огромное количество вопросов, главным из которых будет: «На что жалуетесь?» или то же самое, облеченное в другие слова. Нам также захочется узнать, когда и с чего начались ваши проблемы, как часто вам приходится их испытывать, на сколько сильно они проявляются и что вы в этом случае предпринимаете. Может показаться, что некоторые во просы врача не относятся к делу, но опытному специалис ту ответы на них могут подсказать очень многое и стать ключом к постановке правильного диагноза. Когда мы спрашиваем вас о вашей профессии, то дела ем это не просто из любопытства. Бухгалтер, крановщица, художник и автомеханик используют свои глаза совер шенно поразному. Ваши проблемы и симптомы можно легко увязать с выполняемой вами работой или вашим хобби, так что окончательное решение обязательно долж но учитывать и профессиональный аспект вашей деятель ности. На вопросы типа «Как вы себя вообще чувствуете?» и «Принимаете ли вы какиенибудь лекарства?» нужно от вечать максимально полно и подробно, так как многие бо лезни и недомогания могут отражаться на зрении. Пре красным примером тому может служить диабет, который часто сказывается на зрении. Не забудьте рассказать врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, еще лучше всего заготовить этот список заранее — со всеми названиями и дозировками. Многие лекарства дают побочные эффекты, влияющие на зрение, — от небольшого подергивания век до серьезных осложнений, связанных с патологией сетчатки.
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
ТЕСТЫ. Цель их — выявить, как справляются со своей задачей глаза в повседневной жизни. В ходе проверки проверяются следующие функции: 1. Зрение каждого глаза вблизь и вдаль, как в очках, так и без них. 2. Цветовосприятие. 3. Согласованная работа обоих глаз при зрении вдаль и вблизь. 4. Не подавляет ли один глаз другой. 5. Восприятие глубины пространства. 6. Движение глаз во всех направлениях. ОСМОТР СОСТОЯНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Предметом следующей серии тестов является состояние глаз. Вопервых, веки и передний отдел глаза проверяют ся на выявление какихлибо заболеваний или травм. Про стым, но очень важным тестом является проверка того, как зрачки реагируют на свет. Известно, что зрачки при свете сужаются, но надо проверить, делают ли они это одинаково или сужаются слишком медленно, а может, они вообще не сужаются. Это может служить первым симпто мом какогонибудь заболевания или неврологического расстройства, а также и следствием применения каких либо лекарственных препаратов. Для исследования переднего отдела глаза применяется щелевая лампа (рис. 21). Это звучит несколько устрашаю ще, но на самом деле данный инструмент просто фокуси рует луч света на определенный участок глаза и в 10–50 раз увеличивает полученное изображение. Именно таким образом отслеживается прогрессирующее увеличение ка таракты. Это устройство применяется также для оценки глубины передней камеры глаза (этот фактор важен при глаукоме). После этого оптометрист приступает к изучению внут ренних структур глазного яблока при помощи офтальмо скопа. Этот инструмент (существует множество его раз
cÈÏËã ,,,
новидностей) освещает внутренние структуры глаза и уве личивает изображение. Перед этим врач может закапать вам в глаз капли, вызывающие расширение зрачка. Это делается для того, чтобы увеличить зрачок для лучшего обзора, особенно для изучения периферийных участков сетчатки. Наиболее часто употребляемые капли расширя ют зрачок на 20–30 минут. Внутри глаза исследуются сетчатка, артерии, вены и диск зрительного нерва (рис. 22). Поскольку глазное
Рис. 21. Эта пациентка обследуется при помощи щелевой лампы, дающей увеличенное изображение переднего отдела глаза.
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
дно — это единственное место в организме, где можно ви деть кровеносные сосуды в их естественном состоянии, то такое обследование представляет собой идеальную воз можность обнаружить первые признаки утолщения сте нок артерий и тому подобные отклонения. При этом мы также пытаемся обнаружить признаки некоторых глазных болезней или нарушений. Проверка внутриглазного давления может быть прове дена одновременно с исследованием глазного дна или в любое другое время. Существуют различные методики ее проведения, но ни одна из них не причинит вам особых неудобств.
Рис. 22. Вид нормальной сетчатки правого глаза так, как врач видит его через офтальмоскоп. Не забывайте, что это плоскостное изображение вогнутой поверхности. Отметьте вход зрительного нерва, наличие разветвленной сети кровеносных сосудов по всей поверхности сетчатки и практически полное их отсутствие на участке желтого пятна.
cÈÏËã ,,,
ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ (РЕФРАК ЦИЯ). Внимание: если нужно расширять зрачок, то эта проверка должна предшествовать его расширению. Пред полагая, что ваши глаза в целом здоровы, оптометрист до лжен оценить их преломляющую способность или реф ракцию — делается это с помощью специальных линз для определения возможной близорукости, дальнозоркости, астигматизма или их разнообразных сочетаний (рис. 23). Сначала производится объективная оценка с помощью ре тиноскопа — вас просят смотреть вдаль, а в это время в глаз фокусируется луч света (для этого уже существуют
Рис. 23. Прибор, называемый фороптером, представляет собой удобный инструмент для проверки зрения. В нем собраны воедино множество линз и призм, что дает возможность получить миллиарды различных комбинаций.
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
автоматизированные рефрактометры). Затем результаты анализа подвергаются субъективной оценке путем знако мого вопроса: «Через какую линзу вы лучше видите?» Не которые пациенты очень беспокоятся, как бы не ответить неправильно. Помните две главные вещи: 1) все ответы подвергаются двойной проверке и 2) иногда на самом деле может казаться, что через разные линзы вы видите одинаково. Даже если вы в своем ответе ошибетесь, это не должно сказаться на окончательном решении врача. Факты, выявленные в результате исследования реф ракции, в дальнейшем проверяются путем использования красных или зеленых рядов букв, а также с помощью раз личных поляризующих фильтров. В некоторых обстоятельствах отдельным людям перед рефракционным тестом в глаза могут закапываться капли, вызывающие временный парез аккомодационных мышц, от вечающих за фокусировку глаза. Чаще всего это применяет ся к детям. Какие для этого могут быть типичные причины? Это косоглазие, подозрение на скрытую дальнозоркость, по дозрение на псевдомиопию (псевдоблизорукость), при кото рой близорукость вызывается спазмом фокусирующих мышц, а также зрение менее 1,0. СТЕРЕОСКОПИЧНОСТЬ ЗРЕНИЯ (БИНОКУ ЛЯРНОСТЬ). После коррекции вашего зрения врач захо чет узнать, насколько хорошо взаимодействуют друг с другом ваши глаза при назначенных линзах. Здесь мы можем проимитировать те условия, с которыми вам при дется постоянно сталкиваться в обыденной жизни, а затем рассчитать пределы фокусировки вашей зрительной сис темы, способность глаз сходиться и расходиться, а также определить, насколько возможно избежать усталости зре ния. Для чего это может понадобиться на практике? Если вы работаете водителем автобуса, то вам нужно знать, сможете ли вы час за часом сохранять остроту и ясность зрения. Если вы юрист — сможете ли вы долго читать мелкий шрифт или он скоро начнет расплываться
cÈÏËã ,,,
перед глазами. Если вы студент — сможете ли легко ме нять фокусировку зрения, переводя взгляд с доски на кон спект и не уставая при этом.
J_axf_ Перечень тестов для общей проверки зрения легко можно растянуть до пятидесяти и более пунктов. Давно прошли те времена, когда от вас требовалось всегонавсего разо брать несколько букв на настенном плакате. Может, во времена карет и ветряных мельниц этого было вполне до статочно, но в нашем развитом и сложном обществе такие методы давно устарели. Если при проверке зрения вы не прошли всех описанных нами тестов, то вам просто пред ложили прокатиться в древней карете.
Ki_pbZevgu_l_klu bhkh[u_kbfilhfu
И
ногда бывает так, что рутинная проверка зрения обнаруживает или позволяет предположить неко торую проблему, требующую дальнейшего анали за и дополнительных проверок, или пациент может сам пожаловаться на коечто из того, чего мы коснемся ниже. Окулист должен провести проверку, чтобы в дальнейшем направить пациента к тому или иному специалисту для постановки более точного диагноза и/или назначения со ответствующего лечения.
©Kmohc]eZaª В нормальном состоянии поверхность глаза бывает по крыта тонкой пленкой слезы. Эта трехслойная пленка чрезвычайно важна для выполнения глазом своих функ ций и поддержания роговицы в рабочем состоянии (рис. 24). Поскольку непосредственно в роговицу кровь не поступает, эти поверхностные клетки поддерживают свой метаболизм путем получения кислорода и питатель ных веществ и избавляются от продуктов своей жизнеде ятельности благодаря слезе (если слезы вообще не будет, то прозрачная роговица станет светонепроницаемой, что,
cÈÏËã ,,,
в свою очередь, приведет к слепоте). При каждом морга нии слезные компоненты, вырабатываемые слезной желе зой и другими железами, омывают поверхность роговицы. Если выработка слез по тем или иным причинам умень шается, то сухость и жжение в глазах будет причинять вам большие неудобства. Подобная проблема встречается довольно часто, и поэ тому мы разберем эти обстоятельства более подробно. Слезная пленка состоит из трех слоев. Внешний, образо ванный липидами (составляющими жирных кислот), удерживает средний водянистый слой от слишком быст рого испарения. Внутренний муциновый слой контроли рует степень увлажнения роговицы (см. рис. 24). Если во
Рис. 24. Здесь схематически представлен разрез передней части роговицы с тремя слоями слезной пленки. Муциновый слой контролирует степень увлажнения роговицы, водянистый слой является основным резервуаром жидкости, а поверхностный липидный слой препятствует испарению влаги в воздух.
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
дянистый слой слишком быстро испаряется, то более вы сокая концентрация солей начинает раздражать глаз и вы зывает ощущение жжения. У многих людей подобные симптомы появляются в сухую холодную погоду, когда эта сухость еще более усили вается нагревательными приборами. Летом же подобный эффект может быть вызван действием кондиционеров. На многих влияют и другие факторы среды, такие, как сухой климат, прокуренные помещения, сильный ветер и смог. Иногда может сказаться и действие принимаемых вами лекарств. Некоторые антигистаминные препараты и про тивоотечные средства высушивают не только слизистую оболочку носа, но и глаза. К уменьшению выделения влаги могут привести и другие медикаменты: диазепам (успоко ительное), атенолол (при повышенном давлении). С воз растом количество выделяемых слез естественным обра зом уменьшается. Также и некоторые заболевания, например, синдром Шегрена — системное расстройство, часто сопровождающее ревматоидный артрит, могут вы зывать и сухость глаз, и сухость во рту. Сухость глаз довольно часто встречается у тех, кто носит контактные линзы, особенно их мягкий тип (см. главу 20). Степень серьезности этой проблемы можно оценить с помощью различных тестов. Чаще всего в глаза закапыва ется несколько капель окрашенной жидкости — это дела ется для исследования того, насколько быстро испаряется поверхностный слой влаги. При другом тесте применяется специальный краситель (Rose Bengal), окрашивающий сухие омертвевшие клетки. Никаких особых неудобств эти тесты пациенту не причиняют. Сухость глаз проявляется и тогда, когда слезы выраба тываются нормально, но нарушен или вообще не срабаты вает рефлекс моргания. Также, что встречается довольно редко, пацент во время сна иногда не полностью прикры вает веки. Нормальное моргание может нарушаться и при
cÈÏËã ,,,
повреждениях или ожогах век. Обнаженная роговица в этих случаях может высохнуть, что приводит к серьезным последствиям. В не слишком тяжелых случаях «сухого глаза» облег чение могут дать искусственные слезы или мази, в тяже лых же случаях может понадобиться перекрыть слезный проток в нижнем веке, чтобы сохранить все имеющееся количество влаги, или для защиты роговицы использовать мягкие терапевтические контактные линзы.
©Fhdjuc]eZaª Это явление может показаться прямо противоположным «сухому глазу», но в действительности оно иногда являет ся как раз реакцией на сухость. Страдают от этого, как правило, пожилые люди, и врач должен различать «ощу щение», что глаз слезится, от реальных, текущих по щекам слез (см. главу 34). Для проверки, не является ли причи ной расстройства засорение слезоотводящих путей, в глаз закапывают несколько капель окрашенной жидкости. Через пару минут пациент сморкается, и полученный ма териал исследуют на содержание окрашенного вещества. Засоренные слезоотводящие пути прочищаются довольно легко.
Kgb`_gb_ qm\kl\bl_evghklb jh]h\bpu Когда в следующий раз вам в глаз чтото попадет, не стоит жаловаться на боль и потоки слез. Скажите спасибо, что ваш глаз реагирует как раз так, как и положено. Боль, ко нечно, является предупредительным сигналом, что рого вице чтото мешает, а обильное слезотечение является по пыткой организма смыть постороннюю частицу. В редких случаях роговица может терять свою чувстви тельность. Если вы не ощутите какоето инородное тело, натирающее роговицу, то это может привести к серьезным
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
повреждениям зрения. Проверить чувствительность рого вицы довольно легко с помощью маленького кусочка ваты или любого другого инструмента. Полная потеря чувстви тельности свидетельствует о серьезной неврологической проблеме, но не надо это путать с постепенным уменьше нием чувствительности в результате старения организма.
M\_ebq_gb_\uklhygby]eZa beb©imq_]eZab_ª Это не относится к людям с большими от природы глаза ми; данный раздел касается тех случаев, когда кажется, что один или оба глаза становятся больше. На самом деле это означает не то, что они увеличились, скорее, они начи нают выпячиваться (экзофтальм). Если несколько выпу чились оба глаза, то за это чаще всего несет ответствен ность повышенная активность щитовидной железы. Если же выпячивается только один глаз, то здесь следует при нять во внимание возможность кровоизлияния, воспали тельного процесса или наличия опухоли, с которыми нужно срочно чтото делать. Часто такое пучеглазие может быть очень незначительным, так что для его изме рения и сравнения обоих глаз должны применяться осо бые инструменты.
>\h_gb_dZjlbgdb Если у вас когдалибо двоилось в глазах — от усталости, после приема лекарств или обильной выпивки, то вы зна ете, насколько это противное ощущение. Внезапное разд воение зрения без всякой видимой причины является до вольно серьезным симптомом. Какой бы причина ни была, это свидетельствует о том, что глаза не в состоянии смот реть в одну и ту же точку. При усталости или после употребления наркотиков (включая алкоголь) происходит временное нарушение способности головного мозга контролировать и управлять
cÈÏËã ,,,
работой глазных мышц. В подобных случаях обычно бы вает достаточно просто отдохнуть или устранить воздей ствие соответствующих химических веществ. Гораздо более серьезным бывает внезапно наступившее двоение зрения, наблюдающееся постоянно. Типичной причиной этого бывает небольшой инсульт или кровоиз лияние, реже — опухоль мозга. В большинстве случаев надлежащее лечение причины, вызвавшей такое двоение зрения, медленно, но верно приведет к восстановлению его остроты. В качестве временной меры можно использовать специальные призматические очки.
GZjmr_gb_iheyaj_gby Нормальное зрение — это результат работы двух взаимос вязанных систем: точного и острого зрения при взгляде непосредственно на данный предмет и общего представле ния об окружающем вас фоне. Чтобы прояснить это, да вайте проведем небольшой эксперимент: посмотрите вдаль, вытяните руки в стороны на уровне плеч и пошеве лите пальцами. При хорошем периферическом зрении вы заметите шевеление своих пальцев (это также подтверж дает, что на пределе поля зрения главным фактором вос приятия является движение). Если вы утрачиваете или центральное, или перифери ческое зрение, то по закону вас можно признать слепым. Вы, возможно, считаете, что вполне достаточно обладать только острым центральным зрением, но это не так. Поче му? Сверните в трубочки два листка бумаги и приложите их к глазам. Да, так можно смотреть телевизор и читать, но попробуйтека пройтись в незнакомой обстановке или спуститься по лестнице. Без бокового зрения совершенно невозможно водить машину даже с минимальным уровнем безопасности. И наоборот, при утрате центрального зре ния ходить можно, но вы не сможете ни читать, ни распоз навать лица окружающих.
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
На центральное и периферическое зрение могут влиять различные заболевания. Классическим примером ограни чения периферического зрения является глаукома, при ко торой поле зрения постепенно сужается вплоть до узкого центрального участка. Чаще бывает так, что периферическое зрение теряется не полностью, а только какойто определенный его учас ток. Обычно человек этого даже не осознает, так как этот участок захватывается полем зрения второго глаза. Тем не менее, если он расположен с внешней стороны или снизу, то иногда вы вдруг начнете натыкаться на незамеченные
Рис. 25. Прибор для проверки поля зрения. Пациент одним глазом фиксирует какую-либо точку и должен реагировать на вспыхивающие и/или передвигающиеся световые точки. Встроенный компьютер регистрирует поле зрения и выдает соответствующую распечатку.
cÈÏËã ,,,
вами препятствия. Утрата зрения на таких участках может вызываться аневризмами, кровотечениями, опухолями и так далее. Проверка поля зрения осуществляется при помощи специальных компьютеризованных приборов, в которых на темном фоне вспыхивают небольшие световые точки. Компьютер регистрирует место и размер участка, не попа дающего в поле зрения, и выдает распечатку для последу ющего анализа (рис. 25).
K_ldZ:fke_jZ Как свидетельствует само название, для обнаружения не больших изменений и искажений зрения используется сетка из тонких линий. Если вы будете смотреть на ее центр каждым глазом по очереди, может оказаться, что вы не увидите некоторых линий или они покажутся вам не достаточно четкими (рис. 26). Причиной тому может быть отслоение сетчатки, кровоизлияние или некоторые другие заболевания. Довольно часто сетка Амслера выдается па циенту на дом, чтобы тот мог следить за изменениями в своем зрении.
DhgljZklghklvaj_gby Способность различать объект при слабом свете или на сходном по цвету фоне зависит от восприимчивости глаза к малейшим изменениям контрастности. В зрительной системе имеется несколько подсистем (каналов), каждый из которых «настроен» на восприятие определенных уровней контрастности. В типичном тесте на остроту зре ния используются буквы с высокой контрастностью, и он практически не пригоден для выявления проблем, могу щих иметь место в каналах, рассчитанных на меньшую контрастность. Это нужно особо отметить, тем более, что в конце концов основная часть нашей зрительной нагруз
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
ки — это ведь не чтение черных букв на белом фоне на расстоянии 5 метров. У разных людей могут наблюдаться естественные вари ации в восприятии контрастности, но старение, глазные болезни, заболевания, поражающие зрительную систему, амблиопия и применение некоторых лекарств могут иметь негативные последствия, сказывающиеся на контрастнос ти зрения. Проверка контрастности зрения осуществляется с по мощью теста, занимающего всего лишь несколько минут. Этот тест бывает полезен и при назначении новых или затененных очков или линз: он может подсказать врачу, что не стоит менять линзы, если это вызывает ухудшение восприятия контрастности.
Рис. 26. Сетка Амслера. Один глаз закрыт. Вторым глазом вы смотрите на центральную точку. Все линии должны быть видны четко и ясно (а). Дефекты зрения — невидимые участки или искажение линий — приведены справа (б).
cÈÏËã ,,,
Ijh\_jdZp\_lhhsms_gby Цветовое зрение обычно проверяется в ходе обычного об следования для выявления какихто особо сильных нару шений в восприятии цвета. Для профессий, связанных с необходимостью иметь повышенную чувствительность к цвету — таких, как художник, искусствовед, сценограф, декоратор, модельер и так далее, — или для выявления какогото заболевания на ранней стадии применяются бо лее изощренные тесты на цветоощущение. В одном из таких тестов задание заключается в упоря дочении круглых цветных дисков в правильную последо вательность оттенков. Самый изощренный тест на цвето ощущение — при помощи аномалоскопа: в его ходе обследуемому предлагается смешать первичные зеленый и красный источники цвета так, чтобы получить стандарт ный желтый цвет.
We_dljh^bZ]ghklbdZ aj_gby Измерить порождаемые в глазах и передаваемые в го ловной мозг зрительным нервом электрические импуль сы можно с помощью специальных чувствительных приборов. Так же как и при снятии электрокардиограм мы с помощью электрокардиографа, прибор, называемый электроретинографом (ЭРГ), дает нам информацию о функционировании сетчатки у пациентов с наследствен ными или приобретенными ее повреждениями. В современном тесте на скорость зрительной реакции измеряется электрическая активность зрительного нерва на всем его протяжении к соответствующему участку коры головного мозга. При этом к определенным точкам головы прикладываются электроды, но никаких неудобств паци енту это не доставляет. В ходе обследования можно пол учить данные по каждому глазу, оценить потенциальную остроту зрения и объективно обнаружить амблиопию. Такая процедура особенно полезна при проверке зрения у
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
маленьких детей или лиц с задержкой умственного разви тия, получить от которых относящиеся к делу ответы бы вает довольно затруднительно.
MevljZa\mdbwoh]jZnby Когда внутренние структуры глаза бывают плохо разли чимы изза кровотечения, помутнения хрусталика или ка таракты, то для того, чтобы «увидеть» происходящее внутри, используется ультразвук. Эта процедура совер шенно безболезненна, при ней измеряется возвращаемое от ультразвуковых волн эхо и анализируется состояние структур на предмет выявления рубцов, опухолей, отсло ений, наличия инородных тел и так далее. Ультразвук чаще всего применяется для измерения размеров и место положения отдельных структур глаза перед хирургичес ким удалением катаракты и для расчета рефракционной силы имплантируемого хрусталика.
:g]bh]jZnby djh\_ghkguokhkm^h\ Этот тест предназначен для оценки кровоснабжения сет чатки и сосудистой оболочки глаза, расположенной на его внутренней поверхности, а также для выявления опухо лей. Специальное флюоресцирующее вещество, видимое в ультрафиолетовом свете, вводится в вену и быстро посту пает в сосуды сетчатки. Через каждые несколько секунд через особый синий фильтр делаются фотоснимки, с по мощью которых могут быть выявлены разрывы, закупор ки и/или образование новых сосудов. Так как при впрыс кивании флюоресцирующего вещества существует маловероятная, но серьезная угроза здоровью, эта проце дура используется только тогда, когда иными способами получить нужную информацию невозможно.
cÈÏËã ,,,
=hgbhkdhiby Гониоскоп представляет собой, по существу, контактную линзу, оснащенную небольшими зеркалами для исследо вания угла между роговицей и радужкой. Полученная с его помощью информация помогает различить глаукому с открытым и закрытым углом, обнаружить опухоли или повреждения, распознать травмы, вызывающие слезотече ние, и оценить эффективность курса лечения с помощью лазера.
Bgl_jn_jhf_ljby При наличии плотной катаракты очень важно оценить, ка кого уровня зрения можно будет ожидать после ее удале ния. Поскольку катаракта препятствует обзору внутрен них структур глаза, врач может не подозревать о наличии помимо этого какихлибо иных повреждений сетчатки. В этом случае после удаления катаракты пациент может ис пытать серьезное разочарование — ведь зрение его почти не улучшится. Прибор, называемый интерферометром, направляет внутрь глаза интенсивный пучок когерентного света (ис точником которого часто выступает лазер). Он применя ется также для предсказания уровня зрения после лечения амблиопии.
Baf_j_gb_l_fgh\hcZ^ZilZpbb Катаракта или иные глазные заболевания часто вызывают повышение чувствительности к яркости, так как сужива ется поступающий в глаз пучок света. Если источник света достаточно ярок, то ваше зрение ухудшается. На пример, при нормальном освещении человек может обла дать довольно хорошим зрением (0,6–0,7), а при очень ярком свете его зрение оценивается лишь как 0,1. Прибор для измерения темновой адаптации (адаптометр) дает ин
¯ºm˯}È Ï¯ËÓÒ«
формацию о тех уровнях яркости (блеска), при которых человек уже видеть не в состоянии, позволяя тем самым определить, помогут ли ему те или иные затемненные линзы. Этот прибор используется также для измерения времени, необходимого на восстановление зрения после освещения сетчатки очень ярким светом. Подобное явле ние часто наблюдается при переходе в темное место после пребывания на освещенном солнцем пространстве или при временном «ослеплении» водителя ночью фарами встречного автомобиля. Хотя время такого восстановле ния зрения обычно увеличивается с возрастом, задержка и медленное востановление бывают также вызваны некото рыми заболеваниями или авитаминозом.
J_gl]_gh]jZnby dhfivxl_jgZylhfh]jZnby bf_lh^y^_jghfZ]gblgh]hj_ahgZgkZ Подозрения на переломы или трещины в любой из костей, формирующих глазную впадину, могут потребовать про ведения рентгена. При сложных повреждениях, сопро вождающихся захватом мышц, для локализации инород ных тел и обследования возможных опухолей диагностику может облегчить компьютерная томография. Исследования методом ядерномагнитного резонанса чаще применяются для диагностики заболеваний мягких тканей — при наличии инородных металлических тел этот метод использоваться не должен.
Ih^kq_lde_lhd Решающую роль в поддержании прозрачности и общего здорового состояния роговицы играет ее внутренний слой, называемый эндотелий (задний эпителий). В отли чие от внешнего слоя, эпителия, эндотелий не возмещает поврежденные клетки путем порождения новых. Остав
cÈÏËã ,,,
шиеся клетки увеличиваются в размерах и заполняют все пространство (те, кто носит долговременные контактные линзы, вероятно, ощущают на себе эти изменения формы клеток). Перед удалением катаракты или перед операциями на роговице часто используется прибор для оценки количес тва и качества этих клеток. Так как в ходе хирургической операции многие из них будут удалены, такая предвари тельная оценка помогает оценить риск и вероятность ус пеха операции.
Bkke_^h\Zgb_lhesbgujh]h\bpu bi_j_^g_cdZf_ju]eZaZ Бывают случаи, когда важно знать толщину роговицы и глубину передней камеры глаза. Для этого используется прибор, называемый пахиметром, который присоединяет ся к биомикроскопу на щелевой лампе. Он бывает очень полезным при измерении утончения или утолщения рого вицы после длительного ношения контактных линз.
HnlZevfh^bgZfhf_lj Этот инструмент специально предназначен для измере ния систолического и диастолического кровяного давле ния в артериальных сосудах сетчатки. С его помощью часто удается обнаружить увеличение внутричерепного давления еще до проявления других симптомов (в насто ящее время этот прибор уступает место более современ ным и чувствительным методам).
Раздел IV ВСЕ ОБ ОЧКАХ
DZdjZ[hlZxlhqdb
С
корее всего вы не пришли в восторг, когда в первый раз услышали, что вам нужны очки, но раз уж вам все равно придется их носить, почему бы не узнать о них побольше? Естественно, очки — это то, что состоит из линз и опра вы. Оправа может быть пластмассовой, металлической или комбинированной — функция ее состоит в том, чтобы удерживать линзы очков перед вашими глазами. Та часть, которая размещается у вас на переносице, вполне логично называется мостиком, а та, что закрепляется у вас за ушами, — дужками. С учетом некоторых ограничений, о которых мы подробнее поговорим в других разделах, вы совершенно вольны в выборе формы и цвета оправы. Вся проблема, конечно, заключается в линзах. Ведь что такое очковая линза по существу? Для того чтобы выполнять свою функцию, ей совсем не обязатель+ но надо быть стеклянной или пластмассовой — единствен+ ное требование к ней состоит в том, чтобы она была про+ зрачной и некоторым заранее определенным образом преломляла лучи света. Если немного подумать, то можно, например, сделать линзы из кубиков льда или желатина, и они будут работать. Правда, они будут представлять собой
{°Ë º º}Ȳ
чисто теоретический интерес — такие очки нельзя назвать надежными. Нет, нам нужно что+нибудь подолговечнее. Независимо от того, используется ли для их изготовле+ ния стекло или пластмасса, в линзах недопустимо наличие воздушных пузырьков, микротрещин и других дефек+ тов — для производства очковых линз должны ис+ пользоваться сверхточные технологии. К сожалению, таких дефектов обычно оказывается довольно много, и при невнимательной работе операторов изрядное количес+ тво очковых линз находит свою прямую дорогу в отходы. Сила линз выражается в особых единицах, называемых диоптриями; они отражают степень отклонения лучей света при прохождении через данную линзу. При увеличе+ нии этой силы линзы становятся все толще. Для коррек+ ции зрения используются три типа линз — выпуклые и вогнутые сферические, а также цилиндрические. Выпуклые сферические линзы в середине толще, чем по краям; таким образом они фокусируют световые лучи в одну точку. Вспомните свои детские забавы, когда вы поджигали бумажку, собирая на ней в одну точку солнеч+ ный луч с помощью увеличительного стекла — это та же выпуклая линза. Ее используют в очках для дальнозорких, когда глаз не может нужным образом сфокусировать луч света. Если дальнозоркость глаза составляет две диопт+ рии, то компенсировать это можно с помощью выпуклой сферической линзы в две диоптрии. Такие линзы широко используются в очках для чтения. Сферические вогнутые линзы в своем центре тоньше, чем по краям, и поэтому они рассеивают лучи света. Такие линзы нельзя использовать для фокусировки солнечного луча — с их помощью никогда не удастся получить сколь+ ко+нибудь четкого изображения (здесь действуют законы физики, а пока что поверьте нам на слово). Путем помеще+ ния подобных линз перед близоруким глазом мы добива+ емся ослабления силы преломления света на сетчатку.
cÈÏËã ,9
Сферическая вогнутая линза силой в 1 диоптрию корри+ гирует близорукость также соответственно в 1 диоптрию. Цилиндрические линзы по форме напоминают автомо+ бильную шину, искривленную в одном направлении боль+ ше, чем в другом. Понять, в каком именно направлении сделано искривление, просто глядя на такую линзу, до+ вольно трудно. Иногда узнать это можно следующим об+ разом: установите линзу в полуметре перед глазами и смотрите прямо через нее. Медленно поворачивайте ее сначала по часовой стрелке, а потом — против. Если пря+ мая линия взгляда будет отклоняться вместе с поворотом линзы по направлению или против направления вращения линзы, то в руках вы держите цилиндрическую линзу и у вас астигматизм. Этот тип линз должен очень тщательно устанавливаться перед глазами с точной ориентацией по оси. Наиболее часто цилиндрические очковые линзы на+ значаются вместе с обычными вогнутыми или выпуклыми линзами. Хотите ли вы научиться читать рецепты на очки? Сфе+ рические выпуклые линзы (для дальнозорких глаз) обоз+ начаются символом «плюс» (+). Сферические вогнутые (для близоруких) — символом «минус» (–). Если на ре+ цепте написано «сфера +2,0 D», то это линза в две диопт+ рии для дальнозоркого глаза. «Сфера –2,5 D» означает линзу в две с половиной диоптрии для близорукого глаза. Чем больше число, тем выше сила линзы. Для глаза с астигматизмом рецепт мог бы выглядеть следующим образом: Сфера –2,5 D, цил. –1,0 D, ось 45°. Здесь написано, что это сфера — 2,5 диоптрии для бли+ зорукости в комбинации с цилиндром в 1 диоптрию для астигматизма. «Ось» обозначает ориентацию цилиндри+ ческой части линзы. Она базируется на градусах, знако+ мых нам по обычному школьному транспортиру, где 180 градусов — это полная горизонталь, а 90 градусов — это
{°Ë º º}Ȳ
прямой угол с горизонталью1. Ось здесь может быть лю+ бой — от 0 до 180 градусов. В рецепте на бифокальные очки (см. рецепт на очки в Приложении) могут быть дополнительные цифры для указания силы тех частей линзы, которые предназначены для чтения: Верх сфера +1,75 D, цил. –0,25 D, ось 95° Низ сфера +3,25 D Здесь указаны 1,75 диоптрии для дальнозоркости с 0,25 диоптрии для астигматизма и дополнительными 3,25 диоптрии для чтения. Иногда в рецепте указывается призматический эф+ фект — для обозначения нужного отклонения лучей света: Сфера –3,25 D, –0,75 D, ось 70°, призма 2,0 ∆ D, осн. внутрь. Маленький треугольник обозначает призму и отклоне+ ние лучей, в данном случае — внутрь, хотя может быть также и наружу, вверх или вниз. Чтобы читать рецепт на очки, вам нужно знать и кое+ что еще, а именно к какому глазу какие цифры относятся. Правый глаз обозначается O. D. (от латинского oculus dex+ ter), левый — O. S (oculus sinister), а O. U. — это «оба глаза» (oculi utri usquae). Вы по+прежнему можете не проявлять никаких эмоций по тому поводу, что вам придется носить очки, но, по край+ ней мере, вы теперь будете знать, что именно вы будете носить.
1
По системе TABO (Techische Abbildung fuer Brillen Optik) предполагает+ ся нулевой отсчет от горизонтального меридиана против часовой стрел+ ки. (Прим. ред.)
DZdijb\udgmlv dhqdZf
К
огда вы наденете очки в первый раз или смените одни очки на другие согласно новому рецепту, увиденное сквозь них сначала будет вас немного раздражать. Конечно, вы и ожидали, что будете видеть все более резко, отчетливо, но вместе с тем вы ощущаете какие+то странные побочные эффекты. Видимые предме+ ты могут казаться больше или меньше привычных, ближе или дальше, знакомые их контуры кажутся слегка дефор+ мированными. Не стоит впадать в панику — эти эффекты скоро пройдут, и через несколько дней вы перестанете их замечать. Но почему эта проблема вообще возникает? Тому есть несколько причин. По техническим причинам точное совпадение с пред+ писанными для вашего глаза параметрами имеется лишь в одном месте очковой линзы — в самом ее центре. Если смотреть не через центр линзы (а вы делаете это всякий раз при переводе взгляда), то на самом деле вы смотрите через линзу с несколько другими параметрами. Разница увеличивается по направлению к краю линз — именно она вызывает небольшое искажение контуров и размеров ви+ димых предметов. Чем толще линза, тем больше может быть эта разница; чем линза крупнее, тем больше искаже+
{°Ë º º}Ȳ
ние на ее кромке (глаз находится существенно дальше от края линзы, чем от ее центра). При не очень больших ди+ оптриях такое искажение быстро компенсируется мозгом, и вы сможете легко к нему приспособиться. При сильных очках это приспособление происходит достаточно трудно, так что лучше избегать стекол слишком большого размера. Еще одним фактором, влияющим на ваше зрение через очки, является степень кривизны поверхности линз. Мож+ но производить линзы одной и той же силы, но разной степени кривизны. Их можно делать с одной стороны плоскими, тогда они будут плосковыпуклыми, но чаще употребляются выпукло+вогнутые. Что же из этого следу+ ет? Степень кривизны линз влияет на размер и форму видимого через них изображения. Например, вогнутые линзы для близорукости дадут более крупное изображе+ ние, если их делать с большей кривизной. Если рецепт на очки сильно различается по каждому глазу, совсем нелег+ ко подобрать правильную кривизну обеих линз. Не случалось ли с вами такого, что через две, казалось бы, совершенно одинаковые пары очков вы видите не+ сколько по+разному? Вполне может оказаться, что изго+ товлены они с линзами разной кривизны. Если у вас близорукость и вы впервые надеваете очки, то окружающий мир кажется вам четким, но каким+то не+ сколько уменьшенным. Так как головной мозг использует понятие размера в качестве одного из средств определения расстояния до объектов (предполагается, что маленькие объекты находятся далеко), вы в этой ситуации будете воспринимать все предметы находящимися дальше от вас, чем это есть на самом деле. Так, даже можно опрокинуть чашку с кофе, протягивая к ней руку — она оказывается ближе, чем вам показалось. Если у вас дальнозоркость, имеет место обратный эф+ фект. Предметы кажутся четче, но несколько крупнее. По+ этому вы будете полагать, что объект находится ближе к вам, и пытаясь, например, нажать на кнопку звонка, пона+ чалу до нее не дотянетесь. Через несколько дней головной
cÈÏËã ,9
мозг научится рассчитывать поправку на соотношение «объект/расстояние до него», и вы снова сможете опери+ ровать привычными понятиями о расстоянии. Подобные неприятности могут показаться мелочами по сравнению с теми, что возникают при первом надевании очков для коррекции астигматизма. Предметы в этом слу+ чае будут казаться искривленными и расплывчатыми, все поле зрения окажется как будто совершенно незнакомым, хаотичным (вы будете чувствовать себя примерно так, как Алиса в стране чудес). Однако смелее — какими бы стран+ ными предметы ни казались, очень скоро, уже через не+ сколько дней, они превратятся в «нормально» выглядя+ щий мир. Современные научно+технические достижения в облас+ ти рефракционных материалов сделали возможным про+ изводство тонких, почти невесомых линз из полимеров. Чем выше показатель преломления (рефракции) матери+ ала, из которого сделана линза, тем большей силы рефрак+ ции можно достичь в каждой данной ее точке. В результате удалось добиться революционных изменений во внешнем виде очков. Однако вследствие увеличения силы рефрак+ ции смещение взгляда из центра линзы вызывает более быстрое изменение параметров этой рефракции, и поэто+ му привыкание к таким очкам может занять больше вре+ мени, но дело того стоит. На размер изображения может влиять и такая, казалось бы, незначительная деталь, как расстояние между линзой и глазом. Если у вас дальнозоркость, а очки соскользнули на кончик носа, размер изображения увеличивается. При близорукости в таком случае его размер уменьшается. Конкретная величина этих изменений зависит от длины вашего носа и силы очков. Все эти поначалу раздражающие симптомы пропорци+ ональны силе назначенных вам очков. Очень близорукий человек вынужден примириться с очень толстыми, отра+ жающими свет кромками линз. Их толщина может быть несколько уменьшена благодаря применению особых по+
{°Ë º º}Ȳ
лимерных материалов, можно также внести дополнитель+ ные усовершенствования путем «закругления» кромок и затенения самих линз. Лучше всего подбирать их под оп+ раву поменьше, так как толщина кромок резко возрастает с увеличением размера линзы. Очень дальнозоркого человека толщина кромок совер+ шенно не волнует, но глаза в таких очках из+за увеличен+ ной толщины центра линзы кажутся «выпученными», а человек — «пучеглазым». Эту неприятность можно в зна+ чительной степени преодолеть с помощью очков из осо+ бых полимерных материалов, кривизна линз в которых такова, что центр очков «уплощается». Конечно, привы+ кать к ним придется дольше. Некоторых беспокоит то, что от очков отражается свет, особенно в темное время суток. В конце концов к этому привыкаешь, но при желании такое отражение можно уменьшить путем нанесения на поверхность линз специ+ ального многослойного противоотражающего покрытия.
Рис. 27. В хорошо подогнанных очках глаз должен смотреть прямо через центр линзы для получения максимально четкого изображения. В большинстве случаев позиция зрачка не соответствует реальному центру линзы (слева). Справа — бифокальная линза.
cÈÏËã ,9
Для того чтобы получить хорошее изображение, центр линзы должен находиться точно перед зрачком. Очень редко размер оправы позволяет этого добиться, в связи с чем линзы несколько сдвигаются с учетом реального по+ ложения глаза (рис. 27). Если этого не сделать, то фокуси+ ровка глаза и его движения будут нарушены. Из всего вышеизложенного должно быть ясно, что очки нельзя выбирать «на авось». Обследование зрения и под+ бор очков нужно осуществлять тщательно и компетентно. Для вашего же собственного блага лучше, чтобы все это происходило под наблюдением окулиста.
H[jZs_gb_khqdZfbbmoh^aZgbfb Чтобы ваши очки всегда были в хорошем состоянии, нужно придерживаться определенных правил обращения с ними. Надевайте их и снимайте обеими руками, придер+ живая за дужки. Не пытайтесь уменьшить загиб дужек, чем особенно грешат женщины в своем желании сохра+ нить прическу. Никогда не кладите очки линзами вниз — это может привести к появлению на линзах царапин. Класть очки нужно на дужки или убирать их в футляр. В зазорах между оправой и кромками линз обычно со+ бирается всякая грязь. Ее можно без труда вычистить ста+ рой зубной щеткой и промыть теплой водой с мылом. Если у вас линзы пластмассовые, пусть даже «с защи+ той от царапин», грязь с них тоже нужно удалять; перед тем как протереть очки мягкой тканью, лучше их промыть. Если поблизости воды нет, то лучше не протирать очки насухо, а просто сдуть с них пыль. Какими бы внимательными вы ни были, всегда может случиться так, что оправа сломается, треснет или изогнет+ ся. В этом случае во избежание неудобств и нарушений зрения обязательно нужно вернуть оправе исходное состо+ яние, что делается по месту приобретения очков. В США обычно в стоимость очков цена этой услуги уже заложена.
;bnhdZevgu_ bfmevlbnhdZevgu_ hqdb
К
огда врач сказал, что вам требуются бифокальные очки, вы могли возразить (вслух или про себя): мол, не такие уж вы старик или старуха. Скорее всего, так оно и есть, хотя несколько седых волосков на голове все+таки немного заметны. Среднему человеку би+ фокальные очки бывают нужны где+то после сорока лет, причем только в тех случаях, если ему приходится много читать или близко рассматривать выполняемую работу. Столетий пять назад, когда большая часть населения была безграмотной и/или занималась сельским хозяйством, би+ фокальные очки были не нужны (правда, и средняя про+ должительность жизни была тогда меньше). Сегодня же без них практически не обойтись. Бифокальные очки — это такие очки, у которых в каж+ дой линзе сочетаются параметры по двум разным рецеп+ там. У трифокальных очков сочетаются параметры по трем рецептам, и так далее. Еще Бенджамин Франклин в XVIII веке додумался до идеи бифокальных очков — он решил, что постоянно ме+ нять очки для «близи» и «дали» слишком муторно, и поэ+
cÈÏËã ,9
тому просто разрезал каждую линзу пополам (в те времена линзы имели форму круга) и соединил половинки разных очков в одной оправе. Верхняя половинка у него была для «дали», а нижняя — для «близи». Какой бы формы ни были современные бифокальные очки, по существу они — те же собранные вместе две пары очков. Как и в случае Бенджамина Франклина, чаще всего основанием для назначения бифокальных очков является пресбиопия — когда глазам становится трудно сфокусиро+ вать зрение на маленьком близком предмете. Если вы но+ сите только очки для чтения, то изображения отдаленных предметов кажутся вам в них расплывчатыми, и чтобы увидеть все более ясно, очки приходится снимать. Если вам, кроме этого, нужны очки и для «дали», то вы навер+ няка поймете Франклина. При расположении линз для чтения в нижней части очков они практически не мешают дистанционному зрению. В современных конструкциях бифокальных очков су+ ществует множество модификаций. Какую конкретно раз+ новидность выбрать, зависит от параметров вашего зре+ ния, профессии, образа жизни и так далее. Сегмент линзы,
Рис. 28. Слева: круглая бифокальная линза. Справа: овальная бифокальная линза.
{°Ë º º}Ȳ
предназначенный для чтения, может быть любой формы, как большим, так и не очень, его верхняя кромка может быть горизонтальной, круглой или овальной, а располо+ жен он относительно оправы может быть выше или ниже (рис. 28, 29). Таких возможных комбинаций насчитывает+ ся многие сотни. Какие факторы играют основную роль при выборе тех или иных бифокальных очков? Главное — это как вы бу+ дете их использовать. Вот два крайних случая: музыкант симфонического оркестра должен читать ноты, находящи+ еся на расстоянии 70 сантиметров от его глаз, а также иногда поглядывать на дирижера, стоящего от него в 10 метрах. В этом случае ему нужны бифокальные очки с большой площадью линз для чтения и небольшой верхней частью для «дали». С другой стороны, игроку в гольф тре+ буется большая линза для «дали» с небольшой нижней частью для чтения, с помощью которой он мог бы записы+ вать счет на специальный карточке. При этом часть для чтения должна находиться в оправе как можно ниже — так, чтобы не мешать прицеливаться.
Рис. 29. Слева: высоко расположенаа бифокальная линза с горизонтальной верхней кромкой. Справа: представительская дорогая бифокальная линза.
cÈÏËã ,9
Каждому пациенту должны выписываться очки только для него, и ни для кого другого. Разработать бифокальные очки «общего употребления» и «многоцелевого назначения» практически невозможно. Скажем, наш музыкант вполне может быть и любителем гольфа — и ему потребуются две пары очков. Ожидать, что одни и те же бифокальные очки вы сможете использовать в любых ситуациях — это пример+ но то же, что пытаться играть в гольф в рыцарских латах. Параметры линзы для чтения можно выбрать в зависи+ мости от того расстояния, на котором вы собираетесь рас+ сматривать что+то вблизи. Столяр, выполняющий работу на расстоянии вытянутой руки, хочет четко видеть на расстоя+ нии 60 сантиметров, а женщина, работающая на швейной машинке, — на расстоянии 30–40 сантиметров. Конечно, это не означает, что в очках вы будете видеть исключительно на этом расстоянии — есть некий диапазон острого зрения, ко+ торый может сдвигаться в ту или иную сторону. Некоторые профессии требуют довольно необычных линз. Так, например, аптекарь должен быть в состоянии прочесть ярлыки на стоящих на высоких полках лекарст+
Рис. 30. Слева: двойная бифокальная линза с горизонтальной верхней кромкой сегмента для чтения. Справа: профессиональная трифокальная линза.
{°Ë º º}Ȳ
вах, то есть ему нужны особые бифокальные очки с сег+ ментами для чтения и снизу, и сверху. Такие же очки могут пригодиться и электрику, сращивающему провода над головой (рис. 30). Трифокальные очки — это как бы три пары очков в одних. Для чего они могут понадобиться? С возрастом способность глаза к фокусировке уменьшается, и может так случиться, что с помощью бифокальных очков вам не удастся все четко видеть на любых расстояниях. Парамет+ ры верхней части линзы позволяют вам видеть все на рас+ стоянии от полутора метров вдаль; сегмент для чтения дает возможность видеть все в непосредственной близи. При этом остается пространство в промежутке от пол+ уметра до полутора, в котором различать что+либо стано+ вится довольно затруднительно. Если вам хочется видеть все ясно и отчетливо и на таких расстояниях, то это может обеспечить третий сегмент трифокальной линзы (см. рис. 30, 31). Типичным потребителем таких очков может быть оператор компьютера или программист, которому надо различать буквы на экране монитора.
Рис. 31. Слева: трифокальная линза с горизонтальной верхней кромкой сегмента. Справа: представительская трифокальная линза.
cÈÏËã ,9
В обычных би+ и трифокальных очках разница в пара+ метрах отдельных сегментов бывает значительной, так что переход от одного сегмента к другому может быть до+ вольно резким. В последнее время все большей популяр+ ностью пользуется особый тип линз, где переход от одного сегмента к другому осуществляется как бы постепенно — от «дали» до «близи». Такие линзы называются «прогрес+ сивно дополняющими». Теоретически в этом случае яс+ ность зрения должна достигаться при взгляде через ту или иную часть линзы, на практике же для этого требуется некоторая адаптация, поскольку размеры средней части и части, предназначенной для чтения, ограничены. Кроме того, на стыке этих зон могут иметь место небольшие ис+ кажения. Большинство людей приспосабливаются к таким линзам в течение недели и бывают обычно очень ими довольны. У таких мультифокальных очков нет види+ мой разграничительной линии между сегментами, поэто+ му их и называют «невидимками» или «незаметными». С косметической точки зрения, они, конечно, выглядят предпочтительнее. Начав пользоваться бифокальными очками, вы долж+ ны будете выработать у себя новые привычки, касающиеся согласования движений головы и глаз. Например, спуска+ ясь по лестнице, недостаточно будет только опустить взгляд вниз. Если вы так поступите, то будете смотреть через сегмент, предназначенный для чтения, и ступеньки будут казаться размытыми. Надо несколько прижать к себе подбородок — так, чтобы смотреть через верхний сег+ мент. Еще одна проблема для начинающих носить бифо+ кальные очки — это как прочесть объявление на стенде. В этом случае надо приподнять подбородок, и тогда сегмент для чтения окажется прямо на линии взгляда. Большинство людей привыкают к бифокальным очкам очень быстро, и в течение недели или десяти дней они прекрасно овладевают всеми их особенностями. Некото+ рые же, однако, оказываются не в состоянии их носить, и
{°Ë º º}Ȳ
им приходится снова использовать две пары разных очков. Если вы принадлежите именно к такому меньшинству, попросите окулиста заново провести обследование вашего зрения — вполне возможно, что вы просто пытаетесь но+ сить бифокальные очки не того типа, который вам необхо+ дим.
Khegp_aZsblgu_ hqdbbaZl_g_ggu_ ebgau
С
олнцезащитные очки — это тоже, конечно, разно+ видность затененных линз. Мы поставили их на первое место только из+за более широкой распрост+ раненности. Вы скорее всего надеваете их для защиты от яркого солнечного света, но известно ли вам, от чего еще нужно предохранять свои глаза? Свет, видимый нашим глазом, — это только один из видов солнечного излучения. Если вспомнить школьный курс физики, то можно сказать, что это излучение состоит из гамма+лучей, рентгеновского, ультрафиолетового излу+ чения, видимого света, инфракрасного излучения и так далее, вплоть до длинных радиоволн. При этом совсем не случайно, что излучение, видимое нашим глазом (то, на которое реагируют наши рецепторы), — это как раз то из+ лучение, которое отражается от твердых предметов — де+ ревьев, камней, людей... Если вы когда+либо мечтали побыть в роли супермена и обладать рентгеновским зрением, то быстро бы в нем разочаровались, набив себе шишку после столкновения с кирпичной стенкой, которая прозрачна для рентгеновских
{°Ë º º}Ȳ
лучей. Вспомните, сколько людей получают травмы, пыта+ ясь пройти сквозь стеклянные двери, прозрачные для види+ мого света. Ясно, что наша зрительная система развивалась так, чтобы дать нам наиболее полезную и практически зна+ чимую информацию об окружающем мире. Некоторые виды солнечного излучения (как и излуче+ ния от искусственных источников) вредны для нашего ор+ ганизма. Здесь важно следующее: чтобы оценить, вредно излучение или оно не оказывает на нас никакого воздей+ ствия, это излучение должно быть поглощено. Нет погло+ щения — нет воздействия. Например, радиоволны прохо+ дят сквозь нас и не поглощаются организмом, не оказывая тем самым на него никакого воздействия. С другой сторо+ ны, рентгеновское излучение некоторыми тканями погло+ щается и тем самым представляет собой определенную опасность, от которой нужно защищаться (в частности, свинцовыми плитами, которые поглощают рентгеновские лучи). В естественных условиях мы подвергаемся воздейст+ вию двух типов излучения, которые могут вызвать пробле+ мы со зрением, — это ультрафиолетовое и инфракрасное излучение. Оба они невидимы глазом, но инфракрасное излучение можно почувствовать — оно жжет кожу. Для обнаружения ультрафиолетового излучения у нас нет ни+ какого специального органа чувств, но его поглощение кожей приводит к появлению загара или солнечного ожога. Есть еще одно различие в воздействии этих двух типов излучений на биологические ткани: ультрафиолет как бы накапливается в организме со временем, а инфра+ красное излучение — нет (опасность заболеть раком кожи и старение организма из+за воздействия ультрафиолетово+ го излучения зависят от повторяемости его воздействия). Давайте посмотрим, как влияют эти излучения на наши глаза. Ультрафиолетовые лучи почти полностью поглоща+ ются роговицей и хрусталиком, и лишь очень небольшая часть их достигает сетчатки (подозревают, что изменение,
cÈÏËã ,9
так называемая дегенерация желтого пятна, связано с по+ глощением сетчаткой ультрафиолета). Следовательно, учитывая, что эффект воздействия пропорционален степе+ ни поглощения, какие+либо последствия воздействия уль+ трафиолета нужно искать сначала в роговице, а затем — в хрусталике. Поверхностный слой роговицы может по+ вреждаться и болеть гораздо сильнее любого солнечного ожога кожи. Подобные неприятности случаются с людь+ ми, которые умудряются читать при лампе для загара, за+ бывая, что ультрафиолетовые лучи отражаются от повер+ хности бумаги и попадают в глаза. Этот опыт очень болезнен. Частое воздействие ультрафиолетового (и, возможно, инфракрасного) излучения связывается в настоящее время с развитием в хрусталике глаза катаракты. Инфракрасные (тепловые) лучи поглощаются частич+ но роговицей, частично — хрусталиком, но все+таки значи+ тельная их часть попадает на сетчатку. Есть свидетельства того, что инфракрасное излучение может приводить к ожогам светочувствительной ткани, из которой состоит сетчатка. Подобное может произойти, когда люди разгля+ дывают солнце во время затмения — при блокировке ви+ димых лучей света в глаз может попасть большое количес+ тво теплового излучения, которое фокусируется на сетчатке. В зависимости от продолжительности и интен+ сивности такого воздействия сетчатка может быть обож+ жена, что приводит к образованию на ней рубцов и ухуд+ шению зрения. Есть довольно много лекарств, делающих глаз более чув+ ствительным к свету и тем самым более ранимым. К ним относятся, например, аллопуринол (от подагры), хлорпро+ мазин (нейролептик), изотретиноин (от угрей) и тетра+ циклин (антибиотик). Теперь вы должны понимать, что солнцезащитные очки — это не просто мода. Но дело не только в невидимой части спектра — для глаз вреден и слишком яркий свет как
{°Ë º º}Ȳ
таковой. Если вы, например, проводите день на пляже, не позаботившись защитить глаза, фоторецепторный пиг+ мент сетчатки обесцвечивается, и ваше зрение в темноте ухудшается. Пожилым людям следует принимать и допол+ нительные меры предосторожности, так как у них способ+ ность глаз восстанавливать светочувствительность уже значительно снижена (такое явление обычно свойственно людям старше сорока лет).
Khegp_aZsblgu_ hqdb [_aj_p_ilZ Если вы носите солнцезащитные очки и думаете, что ваши глаза в безопасности, то мы должны преподнести вам не+ приятный сюрприз. Вы никак не можете определить на основании цвета или степени затемненности, действи+ тельно ли ваши очки задерживают вредное излучение. Здесь нужно принимать во внимание не столько сам цвет линз, сколько тот химический ингредиент, который до+ бавляется к стеклу для придания ему цвета. Например, правильно изготовленное темно+зеленое стекло будет пог+ лощать почти все вредоносные лучи, а похожее с виду зе+ леное стекло без нужных ингредиентов такими свойства+ ми обладать уже не будет. Что еще хуже, такие линзы ослабляют естественную яркость света (а это, в свою оче+ редь, является сигналом для мозга), что может нанести больший вред, чем если не носить солнцезащитных очков вообще (это напоминает описанную выше ситуацию при рассматривании солнечного затмения — яркость блокиру+ ется, а инфракрасные лучи свободно проникают в наш глаз). Можно только сожалеть о той путанице, которая су+ ществует с так называемыми солнцезащитными очками. В продаже можно найти очки любого оттенка и любой сте+ пени затененности, рекламируемые как солнцезащитные. Хуже всего обстоит дело с детскими очками. Откуда
cÈÏËã ,9
можно узнать, хорошие они или плохие? За те пятнадцать лет, что прошли с тех пор, как мы впервые привлекли вни+ мание к этой проблеме в первом издании нашей книги, произошли некоторые изменения — во всяком случае, люди теперь в большей степени, чем раньше, осознают опасность ультрафиолетового излучения. На очках, по крайней мере, указывается степень защиты от ультрафио+ лета. Однако это не решает проблемы инфракрасного из+ лучения, а также дешевых и искажающих зрение линз. Для нас является настоящим мучением стоять в уни+ вермаге у прилавка с солнцезащитными очками и видеть, что людей при примерке интересует лишь то, как они в них выглядят. Такой подход может привести лишь к тому, что выглядеть вы в очках будете «холодно», зато глазам вашим будет довольно «жарко». В хороших общеупотребительных солнцезащитных очках линзы — темно+серые или темно+зеленые. Дымчато+ серое затенение позволяет воспринимать цвета почти нор+ мально, а зеленое отфильтровывает несколько больше ультрафиолетового и инфракрасного излучения. Здесь выбор за вами. Синее или желтое затенение для солнцеза+ щитных очков независимо от его степени не очень+то под+ ходит. Тем не менее желтые линзы могут применяться для улучшения видимости в пасмурные дни, увеличивая кон+ трастность путем отфильтровывания фонового несфоку+ сированного синего цвета. Поэтому они могут пригодить+ ся охотникам, летчикам, теннисистам и так далее. Поляризирующие солнцезащитные очки значительно уменьшают яркость плоских поверхностей, таких, напри+ мер, как вода, и довольно популярны среди рыбаков. Они хорошо защищают от ультрафиолета, но плохо — от ин+ фракрасного излучения. Существует также категория затененных очков, рекла+ мируемых как «блокаторы синего цвета». С их помощью фильтруется ультрафиолет и прилегающий к нему синий участок спектра. Устранение из восприятия синего цвета
{°Ë º º}Ȳ
Рис. 32. Пример того, как должен выглядеть график спектрального коэффициента пропускания. Здесь изображены кривые для трех затененных материалов. Отметьте, что зеленые линзы пропускают примерно 50 процентов зеленого цвета — больше, чем любой другой области спектра, отсюда и их зеленый цвет; серые линзы пропускают примерно одинаковое количество синего, зеленого и красного цветов, отсюда и их серая окраска. Глядя на график, можно легко подобрать вид затенения в зависимости от ваших нужд. 1 — синее стекло. Оно отфильтровывает некоторую часть видимого света в зеленом и красном участках спектра, но не ультрафиолетовое и инфракрасное излучение; 2 — серое стекло. При температуре примерно 21°С отфильтровывает избыточный солнечный свет и большую часть ультрафиолетового излучения, но очень мало — инфракрасное излучение; 3 — темно-зеленое стекло. Прекрасная фильтрация ультрафиолетового и инфракрасного излучения с хорошими параметрами уменьшения яркости видимого света. По оси абсцисс — длина волны, нанометры; по оси ординат — процентное соотношение волн каждого участка спектра, которые проходят в ваш глаз через данную линзу.
cÈÏËã ,9
приводит к тому, что цвета кажутся неестественными, а это многих может раздражать. Причем не просто раздра+ жать — такие очки могут совершенно не годиться для людей, которым требуется хорошо различать цвета, и тех, у кого вообще нарушено цветовосприятие. Точно так же заявления об «усилении остроты зрения» обусловлены тем, что якобы желтые линзы его «обостряют». Однако, наряду с этим, вы, возможно, отметите и нарушения в оценке расстояния — предметы будут казаться вам ближе, чем они есть на самом деле. Качество изготовления и сте+ пень затенения каждой пары таких очков оценить доволь+ но трудно, кроме того, они совершенно не защищают от инфракрасного излучения. Как бы то ни было, у желто+ оранжевых линз нет никаких преимуществ перед нейт+ ральными затененными стеклами. С другой стороны, если они вам действительно нравятся и хорошо защищают ваши глаза от ультрафиолетового излучения, носить их можно. Хорошие солнцезащитные очки отнюдь не дешевы. Вместе с тем можно потратить большие деньги на «супер+ модные» темные очки, качество которых совершенно не гарантировано. В идеальном случае на всех солнцезащит+ ных очках должен иметься ярлык с графиком спектраль+ ного коэффициента пропускания, похожим на приведен+ ный ниже (рис. 32). Только тогда вы можете осознанно выбрать нужные для вас линзы. В конце этой главы при+ веден справочный материал по выбору затененных стек+ лянных линз а также по линзам, рекомендуемым для раз+ личных профессий (табл. 1, 2).
Khegp_aZsblgu_ hqdb ihj_p_ilm\jZqZ Теперь давайте остановимся на солнцезащитных очках, изготовляемых по рецепту врача — так же, как и обычные очки. Прежде всего, если вам приходится часто носить
{°Ë º º}Ȳ
очки, будет вполне разумно обеспечить себя также допол+ нительными удобствами и преимуществами, предоставля+ емыми солнцезащитными очками. Иногда предлагаются специальные, накладывающиеся снаружи или изнутри очков фильтры, но эффект от них не столь значителен, и, кроме того, они могут поцарапать линзы. Солнцезащит+ ные очки по рецепту могут изготовляться как из стекла, так и из пластмассы. Как правило, пластмассовые линзы обладают лучшими характеристиками поглощения ульт+ рафиолета, тогда как стеклянные обеспечивают лучшую защиту от инфракрасного излучения. Однако эти границы довольно расплывчаты, так что лучше всего познакомить+ ся с графиком спектрального коэффициента пропускания или прямо сказать окулисту, какая защита, по+вашему, вам нужна в первую очередь. Существует два способа изготовления солнцезащит+ ных очков по рецепту: 1. Что касается стеклянных линз, стекло может окраши+ ваться до того, как оно будет формироваться согласно рецепту. 2. Как в случае стеклянных, так и пластмассовых линз после их формирования согласно рецепту они затеня+ ются по вашему желанию. Второй метод имеет то преимущество, что его можно использовать независимо от толщины линзы. Фотохромное стекло для изготовления линз (по перво+ му способу) известно уже несколько десятков лет. В стек+ лянную массу при его изготовлении добавляются микрос+ копические кристаллы серебра — еще до придания стеклу формы линзы. Эти кристаллы при попадании на них сол+ нечного света темнеют (главным образом под воздействи+ ем ультрафиолета), а при уменьшении освещенности свет+ леют. Скорость потемнения зависит от нескольких факторов: температуры, толщины линзы, количества
cÈÏËã ,9
кристаллов серебра, а также применявшегося метода уп+ рочнения стекла. Вопреки тому, что можно интуитивно предположить, эти линзы гораздо сильнее темнеют в холодную погоду, чем в жаркий день. Следовательно, лучше всего они под+ ходят для горнолыжников и людей, работающих в высоко+ горных областях (там сильнее ультрафиолетовое излуче+ ние). Защиту же от инфракрасного излучения они дают недостаточную. Не годятся такие очки и для водителей, так как лобовое стекло автомобиля задерживает большую часть ультрафиолетовых лучей, влияющих на затенение фотохромных линз. Подобные очки+хамелеоны серого или коричневого цвета (между ними существует различие в степени зате+ ненности и поглощения), которые, как предполагается, можно носить все время, в солнечный день темнеют недо+ статочно, а в пасмурный — наоборот, темнеют слишком сильно, тогда как ночью это затенение исчезает не пол+ ностью. Через неделю или две появляется остаточная за+ тененность, сохраняющаяся даже тогда, когда вам нужно, чтобы очки были совершенно прозрачными. Это может даже раздражать некоторых пожилых людей, чьи глаза в процессе старения требуют больше света (см. главу 34). Фотохромные очки подходят для молодежи, но мы не ре+ комендуем их в качестве единственных очков для людей, скажем, старше сорока пяти лет. Чтобы как+то уменьшить вес и повысить прочность фо+ тохромных линз, были предприняты попытки создать ана+ логичные пластмассовые линзы, реагирующие на осве+ щенность. Один из методов состоит в том, что на переднюю поверхность линзы наносится микроскопичес+ кий слой особого материала, который на свету может тем+ неть и/или менять свой цвет. Такие линзы действительно обеспечивают существенную защиту от ультрафиолета, но зато они гораздо чувствительнее к окружающей темпера+ туре, чем стеклянные. Если температура выше 31°С, то
{°Ë º º}Ȳ
работают они плохо, а при достижении температуры в 38°С их затенение практически полностью осветляется. Если вам нравится сама идея линз, меняющих свой цвет, причем цена для вас не имеет значения, а на перечис+ ленные недостатки вы можете не обращать внимания, то особого вреда от светочувствительных пластмассовых линз не будет. Следует также отметить, что в последнее время удалось существенно снизить вес стеклянных фотохромных линз. Началось применение тонких, почти невесомых стеклян+ ных линз с улучшенными характеристиками цикла затем+ нения/просветления. Это также нужно учитывать.
Khegp_aZsblgu_ hqdbghqvx" Никогда не надевайте солнцезащитные очки, находясь ночью за рулем автомобиля. Хотя это и может несколько уменьшить опасность ослепления фарами встречной ма+ шины, такие очки снижают вашу способность следить за дорогой и оценивать степень риска. По различным оцен+ кам, темной ночью солнцезащитные очки сокращают рас+ стояние, на которое вы видите, на одну треть, что, в свою очередь, на треть сокращает время возможных действий во избежание аварии или несчастного случая.
AZl_g_ggu_ebgaubboihdjulb_ Технически вполне возможно нанести на поверхность ваших очков любой из нескольких сотен цветовых оттен+ ков, так же как и покрыть их особым материалом во избе+ жание повреждений, появления бликов, чтобы сделать очки не отражающими свет и косметически привлекатель+ ными. Часто это делается с учетом индивидуальных осо+ бенностей конкретного человека. Поскольку большинство «диоптрических» очков изго+ товляются из пластмассовых (Cr+39) линз, то добавление «противоударного» слоя может оказаться в верхней части
cÈÏËã ,9
списка ваших требований. Делают это путем нанесения на линзы тонкой прозрачной кварцевой пленки. С другой стороны, многие современные высокополимерные пласт+ массы уже снабжены такими «противоударными» пленка+ ми и даже обладают улучшенными характеристиками фильтрации ультрафиолетовых лучей (см. главу 17). Еще одним полезным дополнением является противоотража+ тельное (ПО) покрытие, которое уменьшает часто раздра+ жающее отражение света от поверхности линз. Такое ПО+ покрытие напоминает известное покрытие объективов биноклей или кинокамер. Обдумывая вопрос о цвете и покрытии линз, нужно учиты+ вать вашу профессию, хобби и общий стиль жизни. Не следует ожидать от одной пары очков больше того, что можно ожидать от туфель на высоких каблуках, если их надеть для игры в гольф, теннис или для катания на лодке. Для правильного выбора зате+ нения хорошим подспорьем являются упоминавшиеся выше яр+ лыки с коэффициентами пропускания. Очень важно понять, что по цвету как таковому нельзя судить о его коэффициенте про+ пускания. Существует огромное количество фирм, изготавлива+ ющих цветовые ингредиенты, качество которых может меняться в широких пределах. Как мы уже говорили выше, только график коэффициента пропускания может до некоторой степени по+ мочь вам понять, что вы собираетесь приобрести. Некоторым людям можно посоветовать очки, у кото+ рых линзы сверху темнее, а снизу — светлее. Эта идея воз+ никла во время второй мировой войны, когда их стали использовать летчики — верхняя затененная часть ослаб+ ляла блеск неба, а нижняя, прозрачная, позволяла следить за показаниями приборов. Если вы не летчик, такие «пе+ реходные» очки не очень вам подойдут, так как блеск и излучение отражаются от окружающих предметов, песча+ ного пляжа и так далее. Тем не менее такие слегка затенен+ ные переходные линзы могут прописываться, например, конторским служащим, работающим при ярком свете рас+ положенных сверху люминесцентных ламп.
{°Ë º º}Ȳ
Ebgaum\_ebqb\Zxsb_ ihe_aj_gby Людей, у которых развивается катаракта, наблюдается пато+ логия сетчатки, дегенерация желтого пятна или глаукома, может особенно беспокоить блеск, создаваемый коротко+ волновым синим цветом. В этих случаях для увеличения контрастности и поля зрения помогает любое затенение, блокирующее синий цвет. Фирма «Corning Glass Works» из+ готавливает фотохромные стеклянные линзы, которые не только устраняют это синее свечение, но и самонастраива+ ются на конкретные условия освещенности.
Ijhn_kkbhgZevgu_ebgau Затененные линзы требуются при многих производствен+ ных процессах для защиты работников от некоторых вредных видов излучения. Так, например, стеклодувы должны использовать линзы, уменьшающие поток света, близкого к инфракрасному участку спектра, свойствен+ ного расплавленному стеклу. Имеются и специальные линзы для защиты от рентгеновского излучения. Руково+ дители производства обычно прекрасно знают о возмож+ ных вредных технологических факторах и должны делать все, чтобы соответствующим образом обезопасить своих работников. В табл. 1 указаны средние значения поглощающей способности линз; они могут меняться в зависимости от фирмы+изготовителя. Поглощение зависит также от толщины данной линзы — в наших цифрах расчеты сде+ ланы исходя из величины примерно 2 нанометра. При+ мер: темно+зеленые линзы поглощают 95 процентов инфракрасного излучения, и вашего глаза достигает лишь 5 процентов. УФ — ультрафиолетовое излучение; ВС — видимый свет; ИК — инфракрасное излучение.
cÈÏËã ,9 Таблица 1 СПРАВОЧНИК ПО ВЫБОРУ ЗАТЕНЕННЫХ СТЕКЛЯННЫХ ЛИНЗ Цвет
Поглощающая способность (%)
Применение
УФ
ВС
ИК
7
6
7
20
15
10
45
25– 35
10
Синий, голубой
95
10
12
Только косметическое. НЕ РЕ+ КОМЕНДУЕТСЯ при солнечном свете
Желтый
65
35
10
Улучшение видимости в дымке или тумане
90
60
90
Хорошие солнцезащитные очки
80
80
95
Отличные солнцезащитные очки
90
50
60
Хорошие солнцезащитные очки
95
75
80
Очень хорошие солнцезащит+ ные очки
95
60
60
Хорошие солнцезащитные очки
95
80
70
Отличные солнцезащитные очки
— светлые
80
50
40
Для постоянной носки, для занятий зимними видами спорта
— экстра
85
80
35
Рекомендуются для солнце+ защитных очков при холодной погоде
Прозрачный Розовый
— светло+ — средне+
Препятствует бликам от искусственного освещения. Недостаточно защищает от ультрафиолета
Зеленый
— средне+ — темно+ Коричневый
— средне+ — темно+ Серый
— средне+ — темно+ Фотохромные
{°Ë º º}Ȳ
Таблица 2
СПРАВОЧНИК ПО ЛИНЗАМ (для отдельных занятий и профессий) Работа, хобби
Рекомендуемые цвет и/или покрытие
Гребля, парусный спорт
Темно+зеленый, серый или коричневый с добавкой зеркального покрытия
Теннис
Для игры в закрытых помещениях или в пасмурную погоду — янтарный или желтый. В солнечный день — зеленый или серый
Лыжи, горные лыжи, езда на «снегомобилях»
Темно+зеленый, серый или коричневый с добавлением зеркального покрытия и/или покрытия, отражающего ультрафиолет
Охота
Желтый/золотистый с противоотражающим покрытием для пасмурных дней. Зеленый или серый — для солнечных
Шитье, рукоделие
Светло+розовый, коричневый, ореховый и т. п. с противоотражающим покрытием
Бейсбол, футбол, другие игровые виды спорта на открытом воздухе
Зеленоватый, серый или коричневый
Рыбная ловля при ярком солнце
Темно+зеленый, серый или коричневый с поляризующим фильтрующим покрытием
Вождение автомобиля ночью
Противоотражающее покрытие
Отпуск на пляже
Темно+зеленый или серый с фильтром от ультрафиолетового и инфракрасного излучения
Работа у дисплея
Небольшое затенение с противоотражающим покрытием
Пилотирование са+ молета
Переходные линзы, темно+зеленые серые, с ультрафиолетовым фильтром
или
cÈÏËã ,9 Окончание табл. 2
Работа, хобби
Рекомендуемые цвет и/или покрытие
Гольф
Зеленый и серый в солнечные дни, янтарный или желтый/золотистый — в пас+ мурные
Работа в помещении с сильным верхним освещением
Переходные средней затененности линзы розового, коричневого, орехового и т. п. оттенков
M^Zjhijhqgu_ kl_deyggu_b ieZklfZkkh\u_ ebgau
Н
ачиная с января 1972 года американское феде+ ральное законодательство требует, чтобы все стек+ лянные очковые линзы были противоударными. До этого времени большая доля очков изготавливалась из обычного стекла, которое часто билось, причем если это происходило в процессе ношения, то осколки могли серь+ езно поранить глаз. Как написано в этом законе, очки до+ лжны быть ударопрочными, то есть обязательно небъ+ ющимися. Не существует совершенно безопасных линз, которые невозможно разбить, так что не стоит восприни+ мать это выражение в таком буквальном смысле. Точно так же к ткани применяется термин «упрочненная», озна+ чающий, что одежда из данной ткани более прочна в пов+ седневной носке. Чтобы линзы могли считаться ударопрочными, они должны выдерживать удар стального шарика диаметром 15,875 миллиметра, падающего с высоты 1,27 метра (линза, изготовляемая для специальных производствен+ ных целей, должна выдерживать падение шарика с боль+
cÈÏËã ,9
шей высоты). Если такой шарик упадет на обычную стек+ лянную линзу, то она разобьется на мелкие осколки, могу+ щие нанести глазу серьезную травму. Существуют разные способы «упрочнения» стеклян+ ных линз для придания им противоударных свойств. Один из них состоит в том, что линза нагревается до довольно высокой температуры, а затем резко охлаждается путем обдува ее холодным воздухом. Другой метод заключается в химическом упрочнении поверхностей линзы путем по+ мещения ее в специальный горячий химический раствор. И, наконец, стеклянной линзе можно придать ударопроч+ ность ламинированием ее изнутри тонким слоем пласт+ массы наподобие ломтика ветчины, положенного между двумя кусками хлеба. Пациент же обращает внимание не на то, каким именно образом была достигнута ударопрочность линзы, а на то, что такая линза становится толще (минимум 2,2 милли+ метра для бытовых и минимум 3 миллиметра для про+ фессиональных линз) и, следовательно, тяжелее. Более толстые линзы не рекомендуются с косметической точки зрения, так как увеличивают и без того раздражающее дав+ ление на переносицу. Если вы носите подобные очки, не забывайте регулярно проверять, не появились ли на них царапины или мелкие трещинки, что серьезно подорвало бы их репутацию «уда+ ропрочных». Начиная с 1972 года маятник стал вновь медленно сдвигаться в пользу применения пластмассовых линз, и сегодня именно они используются в большинстве очков. У них имеется много преимуществ — сама природа мате+ риала, различных смол, делает их в четыре раза более про+ чными, чем линзы из упрочненного стекла. Даже если сильный удар все+таки разобьет такую линзу, осколки будут неострыми, с малой проникающей силой. Такие линзы не только безопасны, но и обладают любопытным свойством отбрасывать от себя искры от сварочного аппа+
{°Ë º º}Ȳ
рата или шлифовального круга, которые могут повредить стеклянные линзы. Помимо этих преимуществ, у них есть еще несколько приятных свойств — они легче и не так запотевают, как стеклянные. Главным же их недостатком является то, что поверх+ ность пластмассовых линз не так жестка, как у стеклян+ ных, поэтому их легче поцарапать. Если об очках соответ+ ствующим образом заботиться, то большой проблемы здесь не возникнет, хотя у некоторых пожилых пациентов, похоже, существует своего рода фобия на этот счет. Чтобы уменьшить до минимума возможность поцарапать очки, некоторые фирмы+изготовители линз осуществляют спе+ циальное увеличение жесткости их поверхности. Еще одной возможностью является наложение на линзу тон+ кой кварцевой пленки, что позволяет обеспечить доста+ точную защиту их от царапин. Следующим отличием обычных пластмассовых линз от стеклянных является то, что при одинаковой рефракцион+ ной силе пластмассовые линзы несколько толще. С внед+ рением новых высокополимерных материалов этот недо+ статок быстро устраняется, и пластмассовые линзы становятся все тоньше и легче.
Hkh[hlhgdb_ebgau Упомянутая выше «высокополимерность» означает, что в меньшем объеме можно обеспечить большую рефракци+ онную силу, то есть сделать линзы тоньше. Технология изготовления специального оптического стекла известна уже довольно давно, но внедрение высокополимерных оп+ тических пластмасс резко изменило вид сильных очков. Очень близорукие или очень дальнозоркие люди могут теперь носить очки, которые с виду выглядят совершенно «нормальными». Многие из таких линз обладают пре+ красной защитой от ультрафиолетового излучения, от ца+
cÈÏËã ,9
рапин, а также снабжены противоотражающим покрыти+ ем. Даже бифокальные очки стало возможным изготов+ лять в виде тонких и легких линз. Однако обратите вни+ мание, что переход на подобные линзы может потребовать несколько более длительной адаптации по сравнению с обычным переходом на новые очки.
Qlh\Zfih^oh^bl[hevr_\k_]h" Какие же линзы, из какого материала нужны вам лично? В общем случае можно сказать, что это будет одна из раз+ новидностей пластмассовых линз, если только у вас нет каких+то особых профессиональных потребностей. На+ пример, если вы хотите иметь светочувствительные линзы+«хамелеоны», меняющие свое затенение в зависи+ мости от освещенности, то они чаще всего бывают стек+ лянными (о пластмассовых фотохромных линзах см. гла+ ву 16). Если вам приходится подвергаться интенсивному инфракрасному излучению, то вам подойдут стеклянные солнцезащитные очки, которые лучше отражают инфра+ красные лучи. Когда на первый план выходит безопас+ ность труда, то лучше всего выбрать поликарбоновую пластмассу, которая прекрасно себя зарекомендовала в опасных ситуациях. Она также хороша для детских очков. Здесь можно заметить, что именно это вещество применя+ ется при изготовлении «пуленепробиваемых» стекол. По+ ликарбонаты могут использоваться и в чисто косметичес+ ких целях, так как они относятся к высокополимерным материалам. Существует такой огромный выбор возможностей, что в нем легко можно запутаться. Поэтому делайте свой выбор только после обсуждения всех своих потребностей и вариантов с врачом+окулистом.
Раздел V ВСЕ О КОНТАКТНЫХ ЛИНЗАХ
QlhlZdh_ dhglZdlgu_ebgau bdZdhgbjZ[hlZxl
К
аждому, кто подумывает о контактных линзах, приходят в голову два главных вопроса: «А смогу ли я их носить?» и «Не будет ли мне больно?» Кроме того, всегда присутствует понятный страх перед попаданием чего#то постороннего в глаз. Легче всего ответить на вопрос, не будет ли больно. Вам наверняка приходилось доставать соринку из глаза, и по аналогии вы, возможно, думаете, что более крупный пред# мет, каким является контактная линза, причинит вам большую боль. Однако чувствительность роговицы (пере# дняя поверхность глаза, на которую и одевается контакт# ная линза) очень избирательна. Роговица сверхчувстви# тельна к мельчайшим касающимся ее частицам, чего нельзя сказать о более крупных. В это довольно трудно поверить, но только до тех пор, пока вы не поймете, что имеется крупный предмет, который касается вашей рого# вицы несколько тысяч раз в день, — это ваше веко. Когда контактная линза одета правильно, ощущать ее вы будете не больше, чем собственное веко.
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
Из всего этого отнюдь не следует, что при первой при# мерке контактной линзы вы ничего не почувствуете — на# оборот, у вас будет ясное ощущение того, что при каждом моргании внутренняя поверхность века трется о кромку линзы (причем это ощущение исходит от века, а не от ро# говицы). Если стоят мягкие контактные линзы, то это ощущение почти незаметно, и даже в первый раз вам будет вполне удобно. Что касается первого вопроса — сможете ли вы носить контактные линзы, то ответ на него обусловлен способ# ностью роговицы адаптироваться к меньшему поступле# нию кислорода и изменению метаболизма. Это зависит от особенностей ваших глаз, выписанного рецепта и, самое главное, квалификации врача. Короче говоря, большинст# во людей, если у них есть такое желание, могут носить контактные линзы — при условии, что они правильно по# добраны и установлены. В последние двадцать лет, особенно после появления мягких контактных линз, использование их резко возро# сло. Их носят миллионы людей, а несколько миллионов других купили их и отложили в ящик туалетного столика. Этот «неуспех» вызван несколькими причинами, главны# ми из которых являются неправильная и поспешная уста# новка, которая впоследствии усугубляется еще более не# правильным уходом. Многих полупрофессионалов и псевдоспециалистов к работе с контактными линзами приводит стремление под# заработать без особого труда. В газетах, по телевидению, в различных справочниках появляется огромное количест# во рекламных объявлений, предлагающих установку кон# тактных линз. По нашему опыту, наиболее падки на них подростки и молодые девушки — они не хотят выглядеть «очкариками», но в то же время у них не хватает мудрости принять решение на основе предварительно накопленной информации. Конечно, в этом играет свою роль и появле# ние контактных линз, меняющих цвет глаз. К сожалению, хорошо составленная реклама всегда побеждает опыт, зна#
cÈÏËã 9
ния и советы специалистов по контактным линзам. Такие специалисты просто могут затеряться среди посредствен# ных псевдоэкспертов, так как мягкие контактные линзы с самого начала носятся без проблем, и покупатель не может сам оценить правильность их установки и соответствие размера. Будьте особенно осторожны по отношению к раз# личным «распродажам» и «скидкам» относительно кон# тактных линз. Почему? Потому что вы покупаете изделие, не похожее на губную помаду или шампунь! Если чудо# действенный шампунь не окажет укрепляющее действие на ваши волосы и не придаст им «неотразимый блеск», то в следующий раз вы просто попробуете другой. Если же контактные линзы повредят ваши глаза... Прочно зарубите себе на носу, что контактные линзы — это одно из средств решить проблемы зрения, а не вечное приспособление, раз и навсегда уже их решившее. Глаза нужно проверять регулярно, так как даже правильно по# добранные контактные линзы могут вызвать или скрыть малозаметные изменения, а плохо подобранные линзы могут привести к повреждению роговицы. Хотя и верно, что прежде всего внимание к какой#то проблеме возникает через боль, отнюдь не все проблемы, связанные с ношени# ем контактных линз, начинаются с ощущения дискомфор# та или ухудшения зрения. Можно считать почти аксио# мой, что врач, правильно подбирающий контактные линзы, всегда настаивает на регулярном и тщательном профилактическом обследовании глаз. ИСТОРИЯ ВОПРОСА. Многие поражаются, узнав, что контактные линзы носили еще в XIX веке. Тем не менее, до начала пятидесятых годов нашего столетия, когда появились небольшие линзы, устанавливаемые на роговицу, применялись они очень редко. Первые контактные линзы были большими, закрывали глаз почти целиком и изготовлялись из тонкого выдувного стекла. Можете ли вы поставить себя на место смельчака, решившегося поместить в глаз хрупкую стеклянную полу#
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
сферу? Делалось это отнюдь не от тщеславия. Такие линзы носили люди, которые могли хорошо видеть только с их помощью — очки им не помогали. В 40#х годах нашего века с развитием производства чис# тых прозрачных пластмасс хрупкие стеклянные линзы были почти полностью ими вытеснены. Новые пластмас# совые линзы были большими, выпуклыми, покрывали ро# говицу и склеру. Последующее изобретение тонких не# больших линз, одеваемых на роговицу и удерживаемых на своем месте просто капиллярным притяжением, стало на# стоящим прорывом, давшим возможность носить их го# раздо большему числу людей. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ. Роговица — во многих отноше# ниях структура уникальная. Кроме того, что она прозрач# на и по#разному реагирует на разные раздражители, рого# вица не имеет прямого кровоснабжения. Поэтому она должна получать кислород и большинство питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельнос# ти любой живой ткани, непосредственно из воздуха и слез. Слезы должны также смывать все биологические отходы жизнедеятельности. Если что#либо препятствует поступ# лению воздуха или нарушает слезную пленку, тогда нару# шается метаболизм роговицы и ее прозрачность, и вы сразу же сможете это почувствовать. Первые жесткие контактные линзы, изготовленные из полиметилметакрилата (ПММА), не пропускали воздух. Они проектировались таким образом, чтобы при каждом моргании могли немного смещаться, обеспечивая возмож# ность воздухообмена и заменяя старую слезу с двуокисью углерода на свежую, богатую кислородом. Появившиеся позднее жесткие газопроницаемые линзы (ЖГЛ) изготавливаются из смеси различных поли# меров, благодаря чему допускают некоторый воздухооб# мен. Однако большинство из них смачивается хуже, чем старые ПММА, и поэтому возникают новые проблемы правильной установки линз.
cÈÏËã 9
При конструировании контактных линз учитываются как ваше удобство, так и здоровье роговицы. Если рассмат# ривать роговицу в разрезе с достаточным увеличением, то можно заметить, что она имеет асферическую (не чисто сферическую) форму. Центр ее несколько выпячен, а кромки около склеры глаза уплощены. Жесткие контакт# ные линзы должны приближаться к этой форме, но только приближаться. Некоторые линзы для их лучшей насадки изготовляются с асферической кривизной. Если линза будет прилегать к глазу слишком плотно, то давление при# ведет к отеку роговицы и ухудшению зрения, а если зазор будет слишком велик, то она будет соскальзывать, нати# рать и раздражать роговицу и веко, и может даже вообще выскочить из глаза. Между плотностью прилегания и ве# личиной зазора должен быть найден точный баланс, до# стигаемый путем контроля кривизны линзы, ее размера, толщины и скоса кромок. Если принять во внимание, что средняя жесткая контактная линза имеет размер всего 9 миллиметров в диаметре и толщину порядка 0,2 милли# метра и даже меньше, то в этом крошечном кусочке плас# тмассы приходится учитывать огромное количество фак# торов. Мягкие контактные линзы (МКЛ) называются так по# тому, что обладают способностью впитывать воду. В отли# чие от жестких линз, которые не выходят за пределы рого# вицы, кромка мягких линз заходит на склеру глаза (рис. 33). Будучи одетой, такая линза впитывает в себя слезу, при этом процент поглощаемой влаги в зависимости от материала линзы находится в пределах от 20 до 80. Ко# личество кислорода и двуокиси углерода, проникающих сквозь мягкую линзу, зависит от содержания воды в ней, а также толщины самой линзы. Механизм удаления отхо# дов не вполне ясен (некоторые из продуктов жизнедея# тельности могут линзой задерживаться), и это может ска# зываться отрицательным образом, особенно при долговременном ношении линз.
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
ЗАЧЕМ НОСИТЬ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ? Для большинства людей на первый план выходят соображе# ния красоты, хотя на самом деле у контактных линз много разных преимуществ. Большей частью эти преимущества свойственны и жестким, и мягким контактным линзам. 1. Зрение становится более естественным, размеры пред# метов представляются почти настоящими. В очках форма и размеры предметов могут казаться искажен# ными. 2. Контактные линзы при движении глаз перемещаются вместе с ними, так что при этом не возникает тех иска# жений, которые бывают, если вы носите очки. 3. Оправа очков уже не ограничивает боковое зрение. 4. При дожде или снеге капли или снежинки не попадают на линзы. 5. Контактные линзы не запотевают при изменении тем# пературы или влажности. 6. Если нужна коррекция зрения, сильно отличающаяся по своим параметрам для каждого глаза, то контактные линзы могут быть единственным способом, при кото# ром оба глаза будут действовать согласованно. 7. У некоторых людей с тенденцией к косоглазию дости# гается лучшее управление глазодвигательной актив# ностью. 8. При ношении контактных линз обычно уменьшается необходимость в частой коррекции зрения. 9. Контактные линзы могут защищать роговицу на время ее выздоровления (мягкие лечебные линзы). 10. Контактные линзы могут служить компонентом более сложных оптических систем для слабовидящих. В некоторых редких случаях контактные линзы явля# ются единственным способом обеспечить возможность хорошего зрения, а именно тогда, когда повреждена рого# вица, когда у нее неправильная форма, или при ке#
cÈÏËã 9
ратоконусе, заболевании, вызывающем истончение и вы# пячивание центральной части роговицы в виде конуса. В этих случаях обычно применяются контактные линзы типа ЖГЛ. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ПРЕДМЕТ ПОКАЗАННО СТИ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ. Такое обследование начи# нается с обычной проверки глаз и зрения с особым внима# нием к состоянию роговицы и век. При этом может выявиться что#то необычное, что может исключить или снизить возможность применения линз. Что касается кон# кретно контактных линз, то замеряется кривизна рогови# цы. Также оценивается количество и химический состав слезы, так как слеза оказывает существенное влияние на
Рис. 33. Мягкая контактная линза в своем нормальном положении. В отличие от жесткой контактной линзы ее кромка заходит на склеру глаза.
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
выбор материала и определение длительности периода но# шения линз. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРИМЕРКА. Общее обсле# дование может подсказать врачу, какие именно линзы подходят вам больше всего, но для окончательного выбора обязательно нужно попробовать несколько вариантов — из различного материала и разной конструкции. Обычно для такой «диагностической носки» вам назначат не# сколько сеансов, и лишь после этого принимается оконча# тельное решение.
DZdb_dhglZdlgu_ ebgau\u[jZlv² fy]db_beb`_kldb_"
В
этой главе, говоря «жесткие линзы», мы будем иметь в виду только линзы, изготовленные из га# зопроницаемых материалов (ЖГЛ). Применяв# шиеся когда#то линзы из ПММА уже устарели и вряд ли используются в наше время.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. Мягкие линзы — это такие, которые, в отличие от жестких линз, впитывают в себя влагу. Когда мягкая линза высыхает, она теряет свою гиб# кость и становится ломкой, в то время как жесткая линза обладает постоянными свойствами, независимо от того, влажная она или сухая. Фактически всегда нужно поддер# живать мягкие газопроницаемые линзы во влажном состоя# нии (для этого фирмы#изготовители прибегают ко всячес# ким ухищрениям. Некоторые добавляют в материал специальные ингредиенты, другие особым образом обраба# тывают поверхность линз и так далее). В настоящее время производятся многие десятки разновидностей мягких и жестких контактных линз, и очень желательно, чтобы врач знал все их характеристики. Внедряя все новые и новые со# четания материалов и выбрасывая на рынок «улучшенные»
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
контактные линзы, фирмы#изготовители присваивают им новые торговые названия, хотя о степени «новизны» и «улучшенности» таких линз можно еще поспорить. Гораздо более серьезным по сравнению с просто новым названием является вопрос о растущем распространении контактных линз для длительного ношения, как бы они ни назывались — одноразовыми, «быстрозаменимыми» и так далее. Для большинства людей приобретение таких линз можно назвать слишком дорогим, а иногда и опасным, или просто глупым решением. Какая от них польза потребите# лям в отличие от фирм#изготовителей и торговцев? По# видимому, полагают, что регулярно меняя «одноразовые» линзы, можно уменьшить опасность того, что они окажут# ся грязными или зараженными. Оспорить это невозмож# но, и такой аргумент действительно влияет на некоторых пациентов. Мы более подробно рассмотрим его в главе 21. Отчаявшись продать миллионы уже изготовленных линз, фирмы#изготовители придумали «еженедельные» линзы, «месячные», «трехмесячные»... И что дальше? Линзы на каждый отдельный месяц, или линзы для тех месяцев, в которых 31 день (особые линзы для февраля)? Неужели вы верите всем этим сказкам, и вам кажется, что «месяч# ные» линзы не пачкаются за неделю так, как «еженедель# ные». Интересно, как это достигается? Люди подвергают# ся одному и тому же потенциальному риску, их буквально подталкивают к приобретению новых линз, а они слишком поздно понимают, что просто выбрасывают деньги на ветер. Большинство подобных изделий продается подрос# ткам — традиционно не самой придирчивой группе поку# пателей, и тем самым проблемы еще более усугубляются. Вот тому пример: Люси, девятнадцатилетняя девушка, носила такие «недельные» линзы в течение трех дней и заметила, что они начали ее беспокоить. — Ладно, — решила она, — наверное, эта пара бракован# ная, надо ее менять! Так как такие линзы продаются в комплектах, то она просто распаковывала новые и надевала их. Дискомфорт
cÈÏËã 9
тем не менее ощущался по#прежнему — до тех пор, пока глаза просто не начали сильно болеть. Визит к врачу вскрыл наличие язвочки, затронувшей роговицу глаза. Вся суть в том, чтобы если бы она носила обычные контактные линзы, то для замены их она обратилась бы к врачу гораздо раньше. Так как никакая замена линз не осуществляется без обследования глаз, эта язвочка была бы выявлена на ранней стадии, когда ее можно было легко вылечить. Конечно, Люси могла бы обратиться к врачу уже через три дня, но она предположила, что линза брако# ванная, сожалея, что не удастся проносить ее положенные семь дней. Вы могли бы посчитать, что Люси сама винова# та, раз она несколько дней игнорировала слабые боли, но в действительности такое случается сплошь и рядом. Контактные линзы для долговременной носки посте# пенно выходят из употребления, так как для большинства людей потенциальный вред от них перевешивает их не# большие преимущества. Однако они настолько навязчиво рекламируются средствами массовой информации (и, по правде говоря, не всегда обоснованно), что некоторые па# циенты проявляют в них большую заинтересованность. И несколько слов в заключение. Линзы для долговре# менной носки, «одноразовые» или «подлежащие плановой замене» могут иногда назначаться в исключительных или особых обстоятельствах. Но ни в коем случае не прибегай# те к ним, если эти обстоятельства к вам не относятся. РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ЖЕСТКИМИ И МЯГКИМИ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ. Если вы попросите, чтобы мы описали разницу между ними одним словом, то им будет «удобство». Мягкие контактные линзы порази# тельно удобны и комфортны практически с первого их надевания. Линзы же типа ЖГЛ отличаются более четким и ясным изображением. Астигматизм (которым страдают в той или иной степени большинство людей) легко корри# гируется с помощью жестких линз, и его гораздо труднее,
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
а иногда и вообще невозможно корригировать мягкими линзами. Причина здесь в том, что жесткие линзы прида# ют роговице с нарушенной сферичностью формы про# чную и точно очерченную круглую поверхность. Мягкие же линзы просто прикрепляются к нарушенной роговице и из#за этого не могут откорригировать астигматизм или корригируют его недостаточно. Кроме того, они могут не# гативно влиять на зрение из#за своей способности слегка коробиться при высыхании и моргании. Еще одним преимуществом жестких линз является то, что они более долговечны, так как меньше подвержены влиянию загрязнений воздуха. Мягкие линзы впитывают в себя воду, слезы — в общем любую влагу. Они могут впитать в себя и дезодорант, и косметику. Продавщица парфюмерного магазина, где постоянно демонстрируют в действии дезодоранты и другие аэрозоли, может скоро об# наружить, что ее контактные линзы загрязнились и при# чиняют неудобство. Конечно, аэрозоли могут повредить и жесткие линзы, так что и они могут вызвать дискомфорт, но, в отличие от мягких, их гораздо легче очистить. При занятии спортом предпочтительнее применять мягкие линзы (при условии, что они хорошо корригируют зрение), так как вероятность их выпадения из глаза очень мала и под них труднее пробиться грязи и пыли. Жесткие линзы и называются так потому что они жест# ки — каждое моргание оказывает на роговицу небольшое давление. Это может иметь как положительные, так и от# рицательные стороны — в зависимости от того, вызывает# ся ли этим давлением нежелательное изменение кривизны роговицы или, как считают некоторые врачи, оно препят# ствует прогрессированию близорукости. Мягкие линзы не оказывают никакого заметного давления на роговицу, время привыкания к ним меньше, и, кроме того, вы будете менее чувствительны к яркому свету. Существуют и контактные линзы, являющиеся как бы сочетанием этих двух типов. Центр линзы изготовляется в
cÈÏËã 9
этом случае из воздухопроницаемого жесткого материала, который словно «одет» в рубашку из мягкой пластмассы. Предполагается, что это позволит добиться четкости изо# бражения жесткой линзы и комфорта, предоставляемого линзами мягкими.
J_axf_ Окончательный выбор наиболее подходящих для вас кон# тактных линз зависит от ваших потребностей, зрения, профессии, хобби, окружающей среды, чувствительности к свету, а также, возможно, от того, насколько хорошо вы с ними обращаетесь. Если вы до сих пор не приняли ника# кого решения, а ваш врач полагает, что вам может подойти любой тип, то мы бы рекомендовали вам сначала попробо# вать мягкие контактные линзы. Если с их помощью вы не получите желаемого результата, то тогда попробуйте над# еть жесткие.
Jmdh\h^kl\h ihghr_gbx dhglZdlguoebga
Е
сли бы нам пришлось называть главный и решаю# щий фактор безопасного и правильного ношения контактных линз, то в качестве такого фактора мы назвали бы наличие врача, обеспечивающего обследова# ние глаз, соответствующий подбор линз и необходимое последующее наблюдение. Тем не менее сам пациент тоже несет свою долю ответствен# ности за неукоснительное выполнение установленных правил обращения с контактными линзами, за то, когда их нужно но# сить, а когда — снимать, за их поддержание в чистоте, а также за периодическое прохождение профилактических осмотров. Вы скоро поймете, что контактные линзы предоставля# ют вам уникальный опыт — сначала вы учитесь с ними жить, а потом осознаете, насколько вас раздражает их от# сутствие. Все рекомендации данной главы как раз и при# званы облегчить вам приобретение этого опыта. Перед тем как уйти от врача с новыми контактными линзами, убедитесь, что вы твердо запомнили следующее: 1. Процедуры установки и снятия линз. 2. Способы их очистки и стерилизации.
cÈÏËã 9
3. Что делать, если вы почувствовали в глазу раздраже# ние. 4. График ношения линз вплоть до следующего визита к врачу. 5. Как установить на место сместившуюся линзу. 6. С какими нормальными симптомами вам придется столкнуться в период адаптации. 7. Как избежать проблем при использовании косметики, лака для волос, при плавании, принятии душа и умы# вании. Все это совсем не обязательно запоминать наизусть — вас должны снабдить специальной памяткой, которую можно прочитать и дома. Однако очень важно уловить момент, когда начинает происходить что#то серьезное. Независимо от того, носите вы мягкие или жесткие контактные линзы, нижеперечис# ленные симптомы являются НЕ нормальными: 1. Трудно открывать глаза. 2. При ношении или после снятия линз появляется ощу# щение боли. 3. Труднопереносимая чувствительность к свету. 4. Снижение зрения и/или наличие цветного ореола во# круг источника света. 5. Ощущение жжения или сильное раздражение. 6. Сильное покраснение глаз. Нужно сказать, что некоторые из этих симптомов от# личаются от нормальных адаптационных лишь интенсив# ностью, но на всякий случай при их появлении снимите линзы и обратитесь к врачу. Лучше всего запастись теле# фоном вашего врача, чтобы в неотложных случаях вам было куда позвонить. Многие из дальнейших рекомендаций, советов и пред# остережений касаются всех контактных линз, однако для облегчения понимания они разбиты на подразделы — от#
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
дельно по мягким и жестким газопроницаемым контакт# ным линзам.
FY=DB?DHGL:DLGU?EBGAU <kZfhfgZqZe_ Уже через несколько минут после того, как вы их надене# те, вы почувствуете себя вполне комфортно. Тем не менее удобство — это только один аспект из многих, поэтому в первые несколько дней необходимо следовать предписан# ному врачом режиму ношения линз. Что касается обыч# ных линз для ежедневного употребления, этот период со# ставляет от 4 до 8 часов. Выработайте в себе полезную привычку тщательно мыть и полоскать руки перед каждой манипуляцией с лин# зами. В противном случае на руках может оказаться пот, следы косметики и так далее. Перед тем, как вставлять линзы в глаза, внимательно осмотрите их и убедитесь, что они ничем не загрязнены и к ним ничего не прицепилось. После этого проверьте, дер# жите ли вы их правильной стороной наружу. У некоторых линз это обнаружить не так#то легко. Поместите линзу на кончик указательного пальца и взгляните на нее сбоку — она должна иметь форму маленькой чаши (рис. 34, 35); если кромки обращены вниз, значит, вы держите ее непра# вильно. Хорошо, когда на ваших линзах имеется какая#то особая маркировка, по которой можно судить о правиль# ности установки. Если вы вставите линзу в глаз не той стороной, никакого вреда это вам не причинит, но вы сразу почувствуете что#то не то и начнете часто моргать. Людям с длинными ногтями нужно быть особенно вни# мательными при снятии линз. Можно легко поцарапать ро# говицу или продырявить саму линзу. Если у вас длинные ногти и вам трудно снять линзу, то для этого можно исполь# зовать специальное приспособление из мягкой резины.
cÈÏËã 9
J_]meyjgh_ghr_gb_ebga В течение нескольких дней вы вполне привыкните носить линзы в то время, когда вы не спите. Точный период но# шения линз у каждого человека свой и определяется вра# чом с учетом индивидуальных потребностей и необходи# мости профилактики возможных осложнений. В рамках предписанного периода можно без особых проблем менять режим ношения линз в тот или иной день. День#два можно вообще их не надевать. Чтобы сохранять свои свойства, мягкие контактные линзы должны быть несколько увлажнены (водой или слезой). При их высыхании у вас может появиться ощу# щение жжения или царапины, и это происходит по одной из следующих причин (или при их сочетании): 1. Недостаток слезы.
Рис. 34. Мягкая контактная линза на кончике указательного пальца, готовая к одеванию.
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
2. Сухие атмосферные условия — например, перетоплен# ная комната зимой или работа кондиционера летом. 3. Применение лекарств — в частности, антигистамин# ных препаратов. 4. Долгое чтение или рассматривание какого#либо пред# мета, что сокращает частоту моргания. В этих обстоятельствах может помочь использование глазных капель, рекомендованных вам врачом, но, как правило, их смачивающий эффект недолговечен. Гораздо эффективнее снять линзы, прочистить их, смочить и на# деть обратно.
>ebl_evgh_ghr_gb_ebga Непрерывное ношение контактных линз (до одной не# дели) возможно при использовании специальных линз,
Рис. 35. Вставка мягкой контактной линзы в глаз.
cÈÏËã 9
предназначенных для длительного ношения (причем для большинства людей это не рекомендуется). Так как никто не может точно предсказать физиологи# ческую реакцию роговицы на длительное ее покрытие линзой, то в этом случае нужно чаще проходить обследо# вание у глазного врача. Во время сна глаза обычно подсыхают, и, следователь# но, при отходе ко сну и сразу после пробуждения полезно закапать в глаза несколько капель физиологического раст# вора.
Qlhlh©ihiZeh\]eZaª После одевания мягких контактных линз вероятность то# го, что в пространство между линзой и роговицей может попасть какая#то мелкая частичка, очень низка. Чаще всего это происходит в момент надевания линзы. Не следует игнорировать любые непривычные ощуще# ния в надежде, что они пройдут сами собой. Сразу же сни# мите линзу и тщательно ее прополощите, после чего про# следите за правильностью ее надевания обратно.
Hsms_gb_[heb При ощущении боли нужно выявить ее причину. Может, повреждена линза, может, в глаз попала инфекция или какая#либо мелкая частичка, а может, линза натирает. При этом нужно незамедлительно снять линзы, а значит, куда бы вы ни шли, вам надо обязательно носить с собой фут# ляр для них. Если снятие линз приводит к прекращению боли, про# верьте их и прочистите. Если на вид линза не повреждена, и, по вашему мнению, между ней и глазом могло что#то попасть, наденьте ее обратно. Если боль сохраняется после снятия линзы, то это свидетельствует о том, что нужно отложить эти линзы подальше и позвонить своему врачу.
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
Dh]^Zebgau\uiZ^Zxl Как это ни прискорбно, но случается, что линзы выпада# ют. Если вы вставляете и снимаете линзы над раковиной, то мы предполагаем, что вы заранее заткнули сливное от# верстие или перекрыли его полотенцем. Если не принять этих мер предосторожности, то можно оказаться в ситуа# ции, когда придется откручивать фланцы и искать свои смытые водой линзы в трубах. Найти упавшую линзу бывает довольно трудно — па# дая, она не издает никакого звука, она бесцветна и может провалиться в любую щелку. Более того, она может ока# заться довольно далеко от места, где вы ее уронили, так как обладает способностью парить в воздухе наподобие «лета# ющих тарелочек» (поэтому затененные или цветные линзы найти гораздо проще). Чем дольше вы ее будете искать, тем больше она высохнет и сморщится, и вы може# те даже не сразу узнать в ней свою контактную линзу, подумав, что это просто мелкий мусор. Обнаружив линзу и издав вздох облегчения, не прикасай# тесь к ней. В создавшемся положении линза становится очень хрупкой и легко может треснуть, когда вы попытаетесь взять ее пальцами. Линзу нужно поднять, подведя под нее листок бумаги, после чего поместить в физиологический раствор, который придаст ей первоначальную форму. Перед вставкой линзы в глаз ее надо вымыть и просте# рилизовать. Если при этом вы ощутите какое#то неудобст# во, это скорее всего означает, что она была повреждена и подлежит замене.
<j_f_ggZyaZf_gZebgagZhqdb Иногда вы будете надевать очки — по утрам, по вечерам, когда вы потеряете или повредите свои контактные лин# зы, во время болезни. У вас должны иметься подходящие очки. Кроме «обычного» искажения зрения из#за очков,
cÈÏËã 9
никаких особых проблем при переключении с линз на очки или наоборот быть не должно.
Dhkf_lbdZ Как правило, женщины, использующие контактные лин# зы, склонны к применению большего количества космети# ки. При определенной доле аккуратности в этом нет ниче# го страшного, и все#таки линзы чаще всего портятся именно из#за косметических средств. Перед нанесением косметики наденьте линзы, предва# рительно убедившись, что на пальцах у вас нет крема, пудры или помады. Это относится и к некоторам сортам мыла, которые имеют свойство оставлять на коже отдель# ные свои компоненты. Поэтому пользуйтесь теми сортами мыла, которые разработаны специально для лиц, носящих контактные линзы. Косметические средства, применяе# мые для подводки глаз, должны растворяться в воде, но в любом случае старайтесь, чтобы они не попадали на линзы. Если они все#таки на них попадут, то это может стать причиной раздражения глаза и загрязнения линзы. Для мягких контактных линз настоящим бедствием яв# ляются все виды распыляемых дезодорантов — линзы могут впитать в себя мельчайшие частички аэрозоля. Если, по вашему мнению, применение такого дезодоранта является необходимым, то во время распыления закройте глаза и не открывайте их потом, по крайней мере, секунд тридцать, а еще лучше перейдите в другую комнату. От# правляясь в парикмахерскую, где такие аэрозоли приме# няются постоянно, лучше вообще не надевать мягкие кон# тактные линзы.
Dh]^ZdhglZdlgu_ebgau [u\Z_lljm^ghghkblv Бывают такие обстоятельства, когда носить контактные линзы нелегко или когда это дает ощущение дискомфор#
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
та. Так, например, пребывание в жарком прокуренном по# мещении, как это часто случается на различных вечерин# ках, может вызвать раздражение глаз. Употребление алко# гольных напитков приводит к еще большей сухости в глазах, увеличивая это раздражение еще больше. В таких случаях иногда полезно на минутку выйти и подышать свежим воздухом. В период болезни и при приеме определенных лекарств желательно вообще не использовать контактные линзы. Хотя большинство женщин во время беременности про# должают носить контактные линзы, некоторым это причи# няет неудобства. Когда вы возобновляете ношение контактных линз, здравый смысл должен вам подсказать, как долго они могут находиться в вашем глазу. Если перерыв составлял 4–5 дней, то в первое время носите их на треть меньше обычного. Если перерыв был дольше, то лучше придержи# ваться того графика, которому вы следовали, когда наде# вали их впервые.
IeZ\Zgb_^mrmfu\Zgb_ Здесь главным фактором является вероятность попадания в глаза слишком большого количества воды. Если при плавании держать голову над водой и прищурить веки, то ничего страшного не произойдет. Однако линзы могут впитать хлорированную воду бассейна, что вызовет разд# ражение. Если вы все#таки предпочитаете плавать в кон# тактных линзах, то лучше надевать плавательные очки. При приеме душа и умывании бывает достаточно дер# жать глаза закрытыми. Естественно, следует избегать по# падания в глаза мыла или шампуня.
G_\gbfZl_evgh_h[jZs_gb_ Прочность линз определяется несколькими факторами. Обычно материалы с большим содержанием влаги явля#
cÈÏËã 9
ются и менее прочными. Если линза частично высохла, то это может привести к появлению мелких трещин и после# дующему ее разлому. Если после снятия линза кажется вам слишком сухой и жесткой, то перед ее установкой за# капайте в глаза несколько капель стерильного физиологи# ческого раствора. При чистке линз удостоверьтесь, что они достаточно увлажнены, и следите за тем, чтобы слу# чайно не проткнуть их ногтями.
QbkldZbkl_jbebaZpby Эти две операции должны проделываться регулярно, при# чем одно не должно заменять другого. После снятия линз их сразу же надо промыть соответствующим моющим средством, потом прополоскать и простерилизовать. За# помните: чистка — это не стерилизация, а стерилизация не удаляет следов косметики. Существуют два метода стерилизации — химический и тепловой (хотя тепловой метод в настоящее время почти не применяется). Химический метод стерилизации может применяться к линзам, изготовленным из любого матери# ала, а тепловой не применим ко многим линзам с повы# шенным содержанием влаги. Стерилизацию необходимо проводить, следуя всем указаниям своего врача. Ни один способ не является абсолютно надежным. Не# которые люди испытывают аллергию на компоненты, ис# пользуемые при химическом методе стерилизации. Для людей, особо чувствительных к компонентам большинст# ва растворов, разумным решением может оказаться при# менение физиологического раствора. Термический метод не приводит к возникновению аллергических реакций, но тепло может вызвать «усушку» предохраняющего поверх# ность линзы протеина и тем самым сократить срок ее службы. Особенно трудно очистить линзы, если они впитали в себя продукты секреции глаза или некое инородное
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
вещество. Еженедельное применение ферментного очис# тителя может уменьшить протеиновый слой, что, в свою очередь, может привести к аллергической реакции типа фолликулярного конъюнктивита (см. главу 43) или пов# реждениям роговицы. Иногда такие инородные вещества вообще не удается удалить, и тогда линзы приходится ме# нять. Похоже, что каждый месяц в магазинах появляется все больше «новых» контактных линз. Их количество увели# чивается с ужасающей быстротой, и все чаще люди пыта# ются покупать себе контактные линзы на распродажах. Возможно, вам и удастся сэкономить на этом несколько монет, но использование изделий, несовместимых с ваши# ми глазами, может привести к нарушению зрения и возни# кновению серьезных проблем. Нужно пользоваться тем, что уже хорошо себя зарекомендовало, и не менять свои линзы на другие без предварительной консультации с вра# чом. (Может показаться удивительным, но часто люди даже не могут назвать марку носимых ими контактных линз — «они в такой голубой упаковке, на которой что#то написано зелеными буквами» или «они в маленькой синей склянке».)
J_]meyjgu_ijh\_jdbaj_gby Как мы уже говорили в предыдущих главах, контактные линзы представляют собой способ длительного лечения ваших глаз, а не только «одноразовое» средство восста# новления зрения. Для обеспечения безопасного и удобно# го ношения линз очень важны регулярные обследования зрения.
cÈÏËã 9
@?KLDB? =:AHIJHGBP:?FU? DHGL:DLGU?EBGAU <kZfhfgZqZe_ Хотя вы и будете большую часть времени чувствовать присутствие контактных линз, при их ношении вы не дол# жны ощущать никакой боли. Периоды ношения могут на# чинаться с 2–3 часов и даже 6–8 часов в день. Увеличи# вайте этот период согласно предписаниям врача. Иногда вы можете испытывать периоды интенсивного слезовыде# ления, что может приводить к некоторому смещению линз. Если линза соскользнет с роговицы на склеру глаза, установите ее на место так, как написано в инструкции. Иногда может возникать ощущение жжения или пока# лывания. Как бы вам того ни хотелось, ни в коем случае не трите глаза. Эти симптомы и другие небольшие раздраже# ния по мере привыкания к линзам будут постепенно исче# зать. Если же они не исчезнут, то обсудите эту проблему со своим врачом. Выработайте в себе привычку перед каждой манипуля# цией с линзами обязательно мыть и полоскать руки во избежание загрязнения линз следами косметики, потом и так далее.
J_]meyjgh_ghr_gb_ Количество времени, которое вы будете проводить в лин# зах в течение дня, зависит от многих факторов и может составлять от 8 до 18 часов в сутки. Если, скажем, ваше максимальное время — 10 часов, и вы хотите надеть их вечером в гости, то днем стоит их на пару часов снять. В этом случае можно будет спокойно носить линзы еще 6–8 часов. Каким бы ни был ваш режим ношения, его следует не# укоснительно придерживаться. Если он составляет, на#
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
пример, 12 часов в сутки, не стоит в какой#то день увели# чивать его до 18 часов — это может вызвать болезненное ощущение «раздражения» глаза. Для получения ясного и четкого изображение поверх# ности линз должны быть увлажнены. При высыхании линз вы можете ощутить жжение и боль, словно от цара# пины. Причинами высыхания являются: 1. Недостаточное количество слезы. 2. Сухие атмосферные условия — будь то в жарко натоп# ленной комнате зимой или при работе кондиционера летом. 3. Прием лекарств типа антигистаминных препаратов. 4. Долгое чтение или пристальное разглядывание какого# либо предмета, что уменьшает частоту моргания. В этих обстоятельствах можно применять прописан# ные вам врачом глазные капли, но эффект от такого сма# чивания недолговечен. Обычно гораздо лучше снять линзы, промыть их, смочить и одеть обратно.
>ebl_evgh_ghr_gb_ Особые линзы для длительного ношения можно носить не снимая в течение одной недели (хотя большинству людей применять их не рекомендуется). Так как никто не может предсказать физиологическую реакцию роговицы и воз# можность «присасывания» к ней линз во время сна, нужно часто и тщательно проводить обследование глаз.
Yjdhklvk\_lZb[e_kd Существует вероятность того, что ваши глаза приобретут повышенную чувствительность к солнечному свету и блеску, которая может несколько уменьшиться в процессе адаптации. В этом случае практически незаменимы хоро# шие солнечные очки. В темное время суток, когда зрачки расширяются, вы можете отмечать на кромках линз мер#
cÈÏËã 9
цающий эффект. Если к нему не удастся адаптироваться, может понадобиться замена линз.
QlhlhihiZeh\]eZa Вполне возможно, что в пространство между линзой и ро# говицей попадет какая#то мелкая частичка, которая вызо# вет ощущение резкой боли и обильное слезотечение. В этом случае лучше всего приподнять пальцем верхнее веко, прижать его к брови и несколько раз энергично мор# гнуть. Если попавшая в глаз частичка после этого не исчез# нет, снимите линзу, прополощите ее и наденьте обратно.
Hsms_gb_[heb При любом ощущении боли нужно выявить причину. Мо# жет, повреждена линза, может, в глаз попала инфекция или какая#либо мелкая соринка, а может, линза натирает. Резкая острая боль скорее всего свидетельствует о том, что в глаз что то попало. Длительное ощущение боли после снятия линз является признаком того, что нужно убрать линзы в футляр и позвонить своему врачу. Если вы носили линзы дольше предписанного срока, могло произойти натирание роговицы, причем оно может проявиться не сразу, а только через несколько часов после снятия линз. Признаками этого служат сильная боль, све# тобоязнь и обильное слезотечение. В этом случае нужно сразу же обратиться к врачу. Единственный выход — ско# рейшее начало процесса лечения (не позднее 36 часов), тогда вероятность осложнений невелика. Примите любой анальгетик (аспирин, анальгин), который вы обычно при# нимаете, и для уменьшения боли наложите на закрытое веко холодный компресс. Его давление на веко может до минимума сократить трение о поврежденную поверхность роговицы. Дальнейшие ваши действия будут определяться вра# чом после осмотра глаза на предмет выявления осложне#
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
ний — не исключено, что вам вообще придется отказаться от ношения контактных линз.
Dh]^Zebgau\uiZ^Zxl Как это ни прискорбно, но иногда линзы выпадают. Если вы вставляете и снимаете линзы над раковиной, то мы предполагаем, что вы заранее заткнули сливное отверстие или перекрыли его полотенцем. Если не принять этих мер предосторожности, то можно оказаться в ситуации, когда придется откручивать фланцы и искать свои смытые во# дой линзы в трубах. Поднимать упавшую линзу нужно следующим образом: намочите палец, прикоснитесь им к линзе и поднимайте ее прямо вверх. Если тащить линзу по поверхности, то можно ее поцарапать. Иногда при падении линза может «присосать# ся» к поверхности. В этом случае нужно слегка смочить ее водой и подсунуть под кромки листок бумаги. Ни в коем случае не пользуйтесь для этого острыми предметами.
<j_f_ggZykf_gZebgagZhqdb Иногда вы будете надевать очки — по утрам, вечером, когда вы потеряете или повредите свои контактные лин# зы, во время болезни. У вас должны иметься подходящие очки. После снятия линз и надевания очков некоторое ко# роткое время вы будете видеть все нечетко. Если же эта «нечеткость» не пройдет в течение 15 минут, сообщите об этом своему врачу.
Dhkf_lbdZ Как правило, женщины, использующие контактные лин# зы, склонны к применению большего количества космети# ки. При определенной доле аккуратности в этом нет ниче# го страшного, и все#таки линзы чаще всего портятся именно из#за косметических средств.
cÈÏËã 9
Перед нанесением косметики наденьте линзы, предва# рительно убедившись, что на пальцах у вас нет крема, пудры или помады. Это относится и к некоторам сортам мыла, которые имеют свойство оставлять на коже отдель# ные свои компоненты. Поэтому пользуйтесь теми сортами мыла, которые разработаны специально для лиц, носящих контактные линзы. Косметические средства, применяе# мые для подводки глаз, должны растворяться в воде, но в любом случае старайтесь, чтобы они не попадали на линзы. Если они все#таки на них попадут, то это может стать причиной раздражения глаза и загрязнения линзы. Любые вещества в форме аэрозолей могут собираться на поверхности линз и препятствовать их смачиванию. При использовании распыляемого дезодоранта закрывай# те глаза где#то на полминуты, но если аэрозоль все#таки попал на линзы, может понадобиться специальная обра# ботка их поверхности.
Dh]^ZdhglZdlgu_ebgau [u\Z_lljm^ghghkblv Бывают такие обстоятельства, когда носить контактные линзы нелегко или когда это дает ощущение дискомфорта. Так, например, пребывание в жарком прокуренном помеще# нии, как это часто случается на различных вечеринках, может вызвать раздражение глаз. Употребление алкогольных напит# ков приводит к еще большей сухости в глазах, увеличивая это раздражение еще больше. В таких случаях иногда полезно на минутку выйти и подышать свежим воздухом. В период болезни и при приеме определенных лекарств желательно вообще не использовать контактные линзы. Хотя большинство женщин во время беременности про# должают носить контактные линзы, некоторым это причи# няет неудобства. Когда вы возобновляете ношение контактных линз, здравый смысл должен вам подсказать, как долго они
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
могут находиться в вашем глазу. Если перерыв составлял 4–5 дней, то в первое время носите их на треть меньше обычного. Если перерыв был дольше, то лучше придержи# ваться того графика, которому вы следовали, когда наде# вали их впервые.
IeZ\Zgb_^mrmfu\Zgb_ Здесь главным фактором является вероятность попадания в глаза слишком большого количества воды. Если при плавании держать голову над водой и прищурить веки, то ничего страшного не произойдет, но иногда линзы могут быть «смыты» из глаза. Если вы все#таки предпочитаете плавать в контактных линзах, то лучше надевать плава# тельные очки. При приеме душа и умывании бывает достаточно дер# жать глаза закрытыми. Естественно, следует избегать по# падания в глаза мыла или шампуня.
G_\gbfZl_evgh_h[jZs_gb_ Наказанием за невнимательное обращение с линзами мо# жет быть их повреждение — вплоть до того, что они могут разбиться, не говоря уже о появлении царапин. Обычно чем в большей степени материал линзы воздухо# проницаем, тем легче ее поцарапать или разбить. При множестве царапин поверхность линзы хуже смачивается, а сухие участки искажают изображение и вызывают ощу# щение дискомфорта. Если царапина не слишком глубока, то у многих жестких линз поверхность можно перешли# фовать и восстановить ее гладкость, однако некоторые ма# териалы перешлифовке не поддаются.
IjhqbkldZbkl_jbebaZpby После снятия линз их сразу же надо промыть соответству# ющим моющим средством, потом прополоскать и по#
cÈÏËã 9
местить в стерилизующий раствор. Воздухопроницаемые линзы обладают свойством притягивать и удерживать продукты секреции глаза. Рекомендуется раз в неделю или две использовать ферментный очиститель.
J_]meyjgu_ijh\_jdbaj_gby Как мы уже говорили в предыдущих главах, контактные линзы представляют собой способ длительного лечения ваших глаз, а не только «одноразовое» средство восста# новления зрения. Для обеспечения безопасного и удобно# го ношения линз очень важны регулярные обследования глаз (рекомендуется проводить их раз в полгода). Вы до# лжны понять, что использование контактных линз в тече# ние нескольких лет делает роговицу менее восприимчи# вой к боли, и серьезное заболевание может возникнуть задолго до того, как вы его почувствуете.
Ki_pbZevgu_ dhglZdlgu_ebgau
П
ри ношении жестких контактных линз небольшой астигматизм не вызывает проблем, но это случает# ся при использовании мягких линз. Эту проблему пытаются решить при помощи торических мягких контак# тных линз, хотя правильно подобрать их бывает довольно сложно. Линзы должны быть сконструированы так, чтобы они занимали стабильное определенное положение на ро# говице. Для этого существует очень немного способов, на# пример, сделать одну часть линзы толще и/или тяжелее или сделать нижнюю кромку ровной, чтобы она касалась нижнего века. Иногда при моргании или взгляде в сторону происхо# дит смещение линзы с исходной позиции, следствием чего является получение размытого изображения. Моргание может вызвать также и изгиб мягкой контактной линзы, что приводит к раздражающему эффекту раздвоения кар# тинки. Поэтому многим пациентам можно порекомендо# вать торические линзы, хотя для подбора нужного вариан# та приходится перепробовать довольно много разных линз.
cÈÏËã 9
;bnhdZevgu_dhglZdlgu_ebgau Бифокальные жесткие контактные линзы типа ПММА появились в начале 60#х годов, но они не получили широ# кого распространения. Это не удивительно, так как их было очень сложно правильно подобрать, они требовали длительного периода адаптации, а их «поведение» было труднопредсказуемым. В настоящее время жесткие бифо# кальные контактные линзы изготовляются, конечно же, из воздухопроницаемых материалов и насчитывают несколь# ко разновидностей. Мягкие бифокальные линзы обеспечивают достаточ# ный комфорт, но часто оставляют желать лучшего в плане своей способности корригировать дальнозоркость или близорукость. Распространение получили мягкие бифо# кальные линзы четырех типов: 1. С зоной «для чтения», расположенной снизу — так же, как и у бифокальных очков. 2. С центральной зоной «для дали» при постепенном из# менении силы рефракции по направлению к кромкам линзы, где обеспечивается зрение на средние дистан# ции и «для чтения». 3. С центральной зоной «для дали», окруженной зоной «для чтения», и наоборот. 4. С поверхностями, в которых предусмотрены концент# рические «желобки», формирующие изображение уда# ленных и близких предметов. Последние три типа дают пациенту существенное пре# имущество — он может читать в любом положении, а не только при направлении взгляда вниз. Однако многие ис# пытывают раздражающее ощущение наличия «призрач# ных» изображений, часто усиливающееся в темное время суток. Бифокальные линзы с желобками иногда искажают цветоощущение, что может также раздражать пациента. Что касается собственно зрения, то наилучшим решением
{°Ë º }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏȲ
представляется выбор линз с зоной для чтения, располо# женной снизу, при том, что сохраняется правильная пози# ция линзы на роговице. Такого понятия, как «идеальная» бифокальная контактная линза, не существует — независимо от того, жесткая она или мягкая; не существует и «идеальных» би# фокальных очков. Все они имеют свои достоинства и не# достатки, оценить которые нельзя до тех пор, пока не при# меришь линзы к собственным глазам. Если вы согласны на определенный компромисс, то ваши шансы на успех со# ставляют примерно 65 процентов. Во избежание путаницы в подборе «непредсказуемых» бифокальных контактных линз и для преодоления огра# ничений на их использование некоторые специалисты применяют так называемую стратегию моновидения. Это означает, что человек в одном глазу носит контактную линзу «для дали», а в другом — «для чтения». Несмотря на очевидную утрату бинокулярности зрения и воспри# ятия глубины пространства, как ни странно, многие на удивление хорошо к этому приспосабливаются.
E_q_[gu_dhglZdlgu_ebgau Такие линзы применяются для лечения и реабилитации при некоторых глазных болезнях и расстройствах зре# ния. Служат они для уменьшения болезненных ощуще# ний, оказания лечебного воздействия, поддержания сте# пени увлажненности, а также в качестве резервуара для непрерывного снабжения глаза лекарственными веще# ствами. Эти линзы используются в следующих случаях: 1. При химических и термических ожогах. 2. В послеоперационный период, например после пере# садки роговицы. 3. При эрозии и повреждениях роговицы. 4. При заболеваниях роговицы.
cÈÏËã 9
5. При сильной сухости глаза. 6. При наличии деформированной роговицы. Лечебные линзы носятся в течение довольно длитель# ного периода времени под внимательным наблюдением врача и при необходимости заменяются.
Ebgau^eybkdmkkl\_gguo ajZqdZbjZ^m`db Для прикрытия деформированного вследствие травмы или болезни глаза могут использоваться цветные линзы. Если глаз может видеть через линзу с искусственной радужкой (создавая тем самым искусственный зрачок), то это: а) предохраняет глаз от избыточного света; б) умень# шает искажения, вызванные рубцами роговицы; в) позво# ляет достичь одинакового цвета роговицы у обоих глаз. Как правило, при этом достигается и улучшение зрения. Если глаз ослеп и в косметических целях его нужно прикрыть, то для этого используются линзы, имитирую# щие зрачок и радужную оболочку, сходные по виду с дру# гим глазом.
Раздел VI ЗРЕНИЕ ДЕТЕЙ
JZa\blb_ ajbl_evghckbkl_fu
П
олная картина развития зрительной системы пока еще далека от своего завершения и представляет ся не совсем ясной и полной. Естественно, что у новорожденного младенца нельзя спросить, что и как он видит, и ожидать от него вразумительного ответа, а экспе рименты с ним разработать и проводить очень сложно. Тем не менее за последние несколько десятков лет наше понимание происходящих при развитии зрения процес сов стало намного шире. Не вызывает удивления тот факт, что центральная об ласть сетчатки (светочувствительного слоя на внутренней поверхности глазного яблока) и его желтого пятна (учас тка, обеспечивающего наилучшую остроту зрения) про должает развиваться еще до 4–5летнего возраста. Наибо лее значительные изменения происходят в течение первого года жизни и особенно — в первые месяцы. Таким образом, у новорожденных острота зрения и способность фиксировать взгляд на какомлибо объекте чрезвычайно низки, но быстро возрастают с течением времени. Это улучшение в большой мере зависит от качества формиру емого на сетчатке изображения объектов окружающей среды, и, похоже, существует некоторый механизм обрат
~¯ËÓÒË ËË®
ной связи, оказывающий воздействие на рост и развитие сетчатки. Как и в других аспектах психологии развития челове ческой личности, существуют два основополагающих во проса: что присуще нам от рождения и что можно считать приобретенным в ходе обучения? Как оказывается, и то, и другое играет свою важную роль, так что давайте познако мимся с некоторыми основными этапами развития зри тельной системы. Для новорожденного весь окружающий его мир — это нечто очень близкое, находящееся в радиусе метрадвух от него, и видит он его поочередно каждым глазом, так как контроль за работой глазных мышц со стороны головного мозга еще не установился. Когда ребенку исполняется месяц, можно заметить, что он уже умеет направлять оба глаза на один предмет. Если вы отличаетесь наблюдатель ностью, то можете заметить, что эти движения глаз снача ла даются ему с трудом, они беспорядочны, но постепенно становятся как бы осознанными и достигаются без труда. На этом этапе ребенок поворачивает головку не только, чтобы проследить за движением предмета, но и для того, чтобы просто перевести взгляд с одного предмета на дру гой. Через некоторое время он овладеет умением получать ту же зрительную информацию простым движением глаз, без поворота головы. К трем месяцам, наряду с быстрым улучшением остро ты зрения, глаза уже должны работать согласованно и ви деть на любом расстоянии. К одному году эта согласован ность движений глаз становится полной, и глаза уже не могут перемещаться каждый по отдельности. При такой согласованной работе глаз, когда каждый из них получает одинаковый входной раздражитель, активизируются клет ки головного мозга, отвечающие за стереоскопичность (трехмерность) зрения. При их полной активизации они обеспечивают жесткий стимул для поддержания хорошего бинокулярного зрения.
cÈÏËã 9,
Проверить, согласованно ли работают глаза младенца, совсем не сложно. Подержите примерно в метре от него зажженную свечку или фонарик и посмотрите на отраже ние света от роговицы глаз малыша. Это отражение дол жно находиться в черной области зрачка, причем у каждо го глаза примерно в одинаковой точке. Нельзя игнорировать проявления косоглазия. Вы до лжны обратить внимание, нет ли такого, что, когда ребенок устает, один глаз у него как бы смотрит в сторону. Еще хуже, если это косоглазие наблюдается постоянно — тогда нужно незамедлительно обратиться к врачу. Неспособ ность глаз работать согласованно в раннем возрасте при водит к нарушению развития зрительной системы и может выразиться в амблиопии (см. главы 24 и 25). Значительный физический рост глаз происходит в те чение первых трех лет жизни ребенка. С их ростом наблю дается соответствующее изменение размеров роговицы, хрусталика и самого глазного яблока, что в результате до лжно привести к формированию на сетчатке оптимально сфокусированного изображения. Очень часто, однако, такая идеальная фокусировка не достигается. Если вам больше сорока лет, и вы вынуждены держать газету на расстоянии вытянутой руки, вы можете только позавидовать четырнадцатилетнему подростку, который видит тот же шрифт в семи сантиметрах от глаз. В этом возрасте достигается максимальная гибкость фокусирую щей системы глаза, после чего она уменьшается. Важность этой гибкости будет продемонстрирована в главе 26. Зрительная система совершенствуется по мере того, как свет, очертания и формы предметов стимулируют раз витие сетчатки. Вместе с тем в дешифровке значения пол ученной картинки участвуют и все остальные органы чувств. Например, как вы оцениваете, мягок или крепок приближающийся к вам пространственный круглый объ ект. Баскетбольный мяч это или воздушный шарик? Пре жде всего мозг судит об этом по ощущению от прикосно
~¯ËÓÒË ËË®
вения к такому объекту и по звуку. Неважно, поймали вы баскетбольный мяч в руки или он отскочил от вашей го ловы — головной мозг все равно регистрирует информа цию. По мере взросления ребенка головной мозг сможет делать обоснованные предположения о свойствах объек тов только по зрительной информации — если такой пред мет парит над вами, если он яркозеленый и с него свисает ниточка, головной мозг на основании совокупности этих признаков выбирает «верное» решение и останавливается на понятии «воздушный шарик». Аналогичным образом принимается решение относи тельно того, горячий предмет или холодный. Тактильные ощущения должны естественным образом быть включены в систему общего мировосприятия. Скоро человек пони мает, что пар, исходящий из супницы, является признаком того, что там горячая еда, но можно не бояться обжечь себе язык. В то же время некоторые зрительные ощущения от носительно свойств того или иного объекта просто недо ступны или неверны — сколько человек уже обжигались горячим утюгом только потому, что у него нет никаких видимых индикаторов, указывающих, что он горячий! Существуют и свидетельства того, что выработка суж дений о размерах предметов должна быть также запро граммирована головным мозгом путем оценки тактильных ощущений. Поэтому, когда малыш «всюду лезет», он про сто записывает в свою память «программу» по оценке рас стояний с помощью размеров объектов, и наоборот. Как вы уже поняли, новорожденный малыш «смотрит», но у того, что он видит, еще нет значения. Он не торопясь выстраивает свой значимый мир, используя при этом все остальные органы чувств. Говоря об органах чувств и пе редаваемых ими ощущениях, нельзя забывать и о таких важных факторах, как телодвижения (включая ползание на четвереньках) и получаемая от них в результате обрат ной связи информация — насколько далеко малыш нахо дится от некоторого объекта, где находится этот объект
cÈÏËã 9,
относительно других и так далее. Ребенок может научить ся оценивать расстояния и подбирать к ним «визуальный ключ» только с помощью собственного перемещения от одного объекта к другому. В ходе нашего очень краткого экскурса в развитие зри тельной системы мы попытались прояснить для вас лишь очень немногие его аспекты и познакомить с огромной сложностью этой проблемы в целом. Когда в результате взаимодействия всех отделов зрительной системы в нашем мозге формируется упорядоченный образ, то это называется зрением, или восприятием.
Ijh\_jdZ be_q_gb_aj_gby m^_l_cfeZ^r_]hb ^hrdhevgh]h\hajZklZ
П
о различным причинам, которые будут разъясне ны в следующих главах, проверка глаз и зрения у детей младшего и дошкольного возраста должна осуществляться как можно раньше. Мы настоятельно ре комендуем, чтобы каждый ребенок с полугодовалого воз раста регулярно проходил осмотр у оптометриста. Можно спросить — а как же может быть проверено зре ние такого малыша, как он может сказать, что именно он видит? Такая проверка осуществляется косвенным обра зом — например, малыш сидит на руках у мамы, один глаз у него прикрыт, и ему показывают табличку, одна полови на которой покрыта полосами. «Автоматическая» реакция ребенка заключается в том, что его взгляд направляется на полосатую часть таблички, а не на пустую (рис. 36). На следующих табличках толщина полос постепенно умень шается — до тех пор, пока глаз не перестает отличать их от фона. На результатах этого теста и основывается оценка остроты зрения ребенка. Таким образом можно проверить,
cÈÏËã 9,
одинаково ли ребенок видит обоими глазами и насколько его зрение соответствует возрасту. Нетрудно оценить и центральную фиксацию глаз, спо собность ребенка следить за движущимися объектами, а также реакцию зрачков на свет. С другой стороны, гораздо сложнее дать оценку общего состояния глаз, как снаружи, так и изнутри (маленькие дети быстро устают, засыпают, капризничают). Иногда для завершения обследования мо жет понадобиться повторный визит к врачу. Если при пер вичной оценке внутреннее состояние глаз оказывается в пределах нормы, то это дает хорошую базу для оценки всех последующих результатов проверки зрения.
Рис. 36. Проверка остроты зрения ребенка с применением методики «предпочтения». Ребенок реагирует на полосатую часть таблички направлением взгляда или движением руки.
~¯ËÓÒË ËË®
Очередное обследование можно провести через год — когда ребенку будет полтора года (по нашему убеждению, этот возраст предпочтительнее, чем два года). Это обсле дование очень важно, так как ребенок не может вам ска зать, если чтото не так. Единственный способ оценить его зрение — это следить за переключением внимания ребенка. Многие родители предполагают (практически не задумыва ясь), что врачпедиатр, помимо всего прочего, следит и за зрением их малыша. Однако, за исключением очевидных проблем со зрением, которые вы можете заметить и сами, педиатры не отличаются большими познаниями в области офтальмологии. Это ни в коем случае не упрек педиатрам: они и так слишком заняты высокой температурой, привив ками, травмами, насморками и так далее — у них просто нет времени проводить полное обследование зрения ребенка. По мере того как ребенок становится старше, мож но проводить и более изощренные проверки его зрения (рис. 37, 38), однако цели попрежнему остаются одними и теми же — выявить: 1. Здоровы ли глаза? 2. Может ли ребенок синхронно и без особых усилий двигать глазами? 3. Нет ли тенденции к косоглазию? 4. Нормально ли проходит становление зрения? 5. Согласованно ли работают глаза ребенка? 6. Достигается ли фокусировка глаз при рассматривании близкого предмета? 7. Наличествует ли восприятие глубины пространства? Чаще всего в кабинет к глазному врачу приводят детей с подозрением на сходящееся или расходящееся косо глазие — когда глаза сдвинуты соответственно к переноси це или к вискам. При этом родители говорят: «Доктор, нам кажется, что у нашей дочки косоглазие». Если этот факт подтверждается в ходе обследования, то путем спе циальных тестов нужно определить, какое это косогла
cÈÏËã 9,
зие — временное или постоянное, а также величину и на правление отклонения взгляда. Эта информация чрезвы чайно важна для последующего лечения. С другой стороны, если обследование свидетельствует, что косоглазия нет, и родители просто ошиблись, то их ошибка вполне понятна. Переносица у большинства ма лышей уплощена и еще не полностью сформировалась, так что нормальная глазодвигательная активность может со здавать иллюзию косоглазия. Тем не менее нельзя не учи тывать возможность, что косоглазие у ребенка может воз никать при усталости. В этом случае мы рекомендуем родителям продолжить наблюдение, причем особенно внимательными нужно быть в тех случаях, когда косогла зие наблюдается и у других членов семьи. Рис. 37. Ребенок с надетыми на него очками, где одна линза зеленая, а другая красная, пытается схватить слоника, который кажется ему объемным.
~¯ËÓÒË ËË®
В возрасте от трех до четырех лет зрение ребенка ста новится почти таким же, как и у взрослого человека. Су ществует несколько хороших способов проверить остроту зрения малыша. При одном из них, называемым «Лопнув шее колесо», на картинке с автомобилем буква «С» пред ставлена как лопнувшее автомобильное колесо, тогда как на другой картинке у машины все колеса представлены в виде правильной буквы «О». Закрыв ребенку один глаз повязкой, чтобы «поиграть в пиратов», проверяют зрение другого глаза. От ребенка требуется лишь сказать, у какой машинки лопнуло колесо (рис. 39). Изображения машин
Рис. 38. Объемность, стереоскопичность зрения ребенка ( может быть исследована с помощью специальных а поляризующих очков.
cÈÏËã 9,
вместе с ними и буквы «С») делаются все меньше (от 0,1 до 1,0), и весь тест проводится как игра, которая обычно малышам очень нравится. Даже если ребенок проходит тест на остроту зрения успешно, то все равно нельзя исключить наличия у него некоторого астигматизма, близорукости или дальнозоркос ти. Их симптомы можно объективно оценить при помощи ретиноскопа (устройства для исследования сетчатки глаза) или скиаскопии (направления в глаз луча света). При этом от ребенка не требуется никакой словесной реакции. Нужно отметить, что у большинства детей наблюдается некоторая дальнозоркость и небольшой астигматизм, ко торые при нормальном развитии ребенка с возрастом пос тепенно исчезают. Иногда перед поступлением ребенка в детский сад или другое дошкольное заведение проводят оценку цветового зрения. Если родители недооценивают важность правиль ного цветоощущения у своего ребенка, то он в группе
Рис. 39. Проверка зрения детей с применением теста «Лопнувшее колесо». Обычно этот тест проводится с расстояния около трех метров.
~¯ËÓÒË ËË®
может оказаться среди отстающих. Конечно, родителей может поначалу умилять, что малыш рисует розовую тра ву или сиреневые помидоры, но если ребенок неправильно воспринимает цвета, это умиление скоро сменится разоча рованием. Наш опыт позволяет говорить, что у подавляющего большинства детей в ходе этих ранних проверок не обна руживается никаких отклонений. Однако не стоить забы вать, что по мере взросления глаза увеличиваются и меня ются, да и к самому зрению предъявляются все большие требования.
GhjfZevgh_jZa\blb_ Зрительная система младенца обладает определенными врожденными навыками, но все равно ребенка нужно учить видеть — так же, как вы учите его говорить. Как при обучении речи обязателен слуховой раздражитель, так и обучение умению видеть невозможно без раздражителя светового — его наличие является обязательным услови ем. Постепенно, с каждым битом зрительной информа ции, в зрительную систему закладываются дополнитель ные данные, необходимые для конструирования представления о внешнем мире в понятиях формы, твер дости, размеров и так далее. Ниже мы попытаемся дать вам рекомендации относительно ваших действий в каж дом возрастном периоде при условии нормального разви тия ребенка с учетом возможности небольших отклоне ний у тех или иных детей. Обратите внимание, что первые два года жизни являются периодом наиболее интенсивно го развития глаз и зрения, так что внимательное наблюде ние за прохождением вашим ребенком этих этапов может доставить вам много удовольствия и радости. ОТ МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО ТРЕХ МЕСЯЦЕВ. Острота зрения новорожденного находится в пределах от 0,005 до 0,015 и постепенно возрастает примерно
cÈÏËã 9,
до 0,01–0,03. Такое слабое зрение объясняется тем, что сетчатка все еще формируется, а желтое пятно (тот учас ток сетчатки, где достигается зрение 1,0) еще вообще не образовалось. Если бы такое зрение наблюдалось у взрос лого человека, он испытывал бы серьезные трудности, но для новорожденного самое важное — это то, что крупно и близко: мамино лицо и грудь (бутылочка с соской). И дей ствительно, наибольшее его внимание привлекают лица окружающих, причем правильное восприятие глубины пространства еще отсутствует. Ближе к концу этого трех месячного периода младенец начинает делать первые по пытки достать какойто предмет с постепенным улучше нием их результатов. Его внимание начинают привлекать и движущиеся объекты. ОТ ЧЕТЫРЕХ МЕСЯЦЕВ ДО ПОЛУГОДА. Острота зрения продолжает повышаться до 0,1–0,4. Если оба глаза видят одно и то же, то стереоскопичность зрения достига ет почти взрослого уровня. Попытки достать чтолибо все чаще увенчиваются успехом, довольно легко дается ребен ку и слежение за движущимся предметом. ОТ СЕМИ МЕСЯЦЕВ ДО ГОДА. В этот период ос трота зрения увеличивается ненамного, зато непрерывно совершенствуются другие зрительные навыки. Ребенку удается уже фокусировать свои глазки на предмете, нахо дящемся на расстоянии 7–8 сантиметров от его носа. ОТ ГОДА ДО ДВУХ. Острота зрения закрепляется в пределах 0,3–0,6. Глаза легко переходят с одного предмета на другой и с любопытством их изучают. Достигается почти полная согласованность движений глаз и рук.
GZjmr_gby Любое заболевание глаз требует к себе пристального вни мания. Так, например, если ребенок появляется на свет с врожденной катарактой, она должна быть устранена как
~¯ËÓÒË ËË®
можно скорее — чтобы свет мог стимулировать развитие сетчатки. К другим моментам, могущим негативно ска заться на зрении новорожденного, относятся: преждевре менные роды, наличие у матери диабета, прием ею назна ченных или недозволенных лекарств, СПИД и так далее. К счастью, наследственное или генетическое расстройство зрения встречается не так часто. Ниже мы кратко остано вимся лишь на некоторых из нарушений, которые могут впоследствии сказаться на зрении. Преждевременные роды/недостаточная масса тела новорожденного Медицина достигла нынче такого уровня, что выжива ет даже ребенок, рожденный на 24й неделе беременности и весящий около килограмма. Такие дети сталкиваются в своем развитии с огромными трудностями (нормальная масса тела ребенка при рождении — от 2,5 до 3,8 кило грамма). Хотя преждевременные роды и недостаточная масса тела новорожденного обычно тесно между собой связаны, младенец, родившийся с нормальной массой, но раньше 37й недели беременности, все равно считается не доношенным1; ребенок же, родившийся в срок, но весящий менее 2,5 килограмма, относится к категории детей с недо статочной массой тела. Недостаточная масса тела при рождении, не связанная с преждевременными родами, обычно обусловлена внут риутробной задержкой роста (ВЗР), которая, в свою оче редь, может быть следствием воздействия во время бере менности следующих факторов: потребление алкоголя или наркотических веществ (недозволенных лекарствен ных препаратов), недостаточное питание, а также вирус ные инфекции. Самой частой причиной ВЗР является пристрастие к алкоголю, которое формирует целый «букет» симптомов, известных как алкогольный синдром 1
В России квалификация недоношенности ребенка определяется врачомпе диатором в соответствии с принятой методикой. ( Прим. ред.)
cÈÏËã 9,
плода. Его разрушающее действие проявляется прежде всего в задержке умственного развития ребенка вследст вие отравления алкоголем центральной нервной системы плода. Поскольку зрительная система — это ее неотъемле мая часть, наиболее частыми осложнениями являются близорукость и косоглазие. У детей с очень малой массой тела часто наблюдается ретинит, или ретинопатия недоношенных (заболевание сетчатки): чем меньше масса, тем больше вероятность ее проявления. Вызывается она несоответствующим массе тела ребенка развитием кровеносных сосудов по перимет ру сетчатки. В 90 процентах случаев эта ситуация разре шается сама по себе, однако в остальных 10 процентах слу чаев ретинопатия может привести к серьезным осложнениям. Катаракта Врожденная катаракта — это вполне обычное явление, но ее бывает довольно сложно заметить, пока не пройдет некоторое время. Такая катаракта бывает тотальной и час тичной, на одном глазу или на обоих, она может сохранять свои размеры или увеличиваться. Частичная, похожая на точку, катаракта оказывает на зрение очень маленькое влияние, однако тотальная катаракта может привести к полной слепоте. Та или иная форма врожденной катарак ты встречается у одного из каждых двухсот новорожден ных, однако именно она несет ответственность за 10 про центов случаев слепоты среди детей дошкольного возраста. Катаракта может развиться и вследствие других глазных болезней или побочного действия лекарственных препаратов, предназначенных для лечения системных за болеваний. Так, например, развитию катаракты могут спо собствовать используемые при лечении астмы кортикос тероиды. Любая катаракта, влияющая на зрение, требует немед ленного лечения. Это лечение зависит от плотности ката ракты и от того, затронуты ли ею оба глаза или только
~¯ËÓÒË ËË®
один. У ребенка, родившегося с тотальной катарактой обоих глаз, она должна быть удалена не позднее двух ме сяцев, чтобы дать возможность свету стимулировать раз витие сетчатки. Нистагм Это судорожное подергивание глазного яблока. Ни стагм может быть врожденным и иногда связан с альби низмом (недостаточной пигментацией); его может вызы вать и сенсорная депривация (недостаточное количество внешних раздражителей) в более раннем периоде разви тия. Врожденный нистагм, хотя и несколько нарушает зрительное восприятие, не создает больших неудобств; что касается приобретенного нистагма, то он может быть след ствием нарушения деятельности головного мозга и требу ет тщательного изучения. Непроходимость носослезного протока Этим страдает примерно один из двадцати новорож денных. Слезные канальцы (во внутренней части век) формируются относительно поздно, поэтому слезы скаты ваются по щекам, в результате чего может последовать ин фицирование. Непроходимость носослезного протока ис чезает к шести месяцам у 80 процентов детей без всякого лечения, а у остальных 20 процентов ее приходится лик видировать искусственно. Лейкокория В этом случае зрачок выглядит белым, что может быть вызвано целым рядом врожденных и приобретенных забо леваний. Наиболее частым из них является катаракта, а на иболее серьезным — опухоль сетчатки, ретинобластома. Ретинобластома Ретинобластома представляет собой злокачественную внутриглазную опухоль. Встречается она крайне редко, но может представлять опасность для жизни. Поскольку ре тинобластома является наследственным заболеванием,
cÈÏËã 9,
с большой долей вероятности ее можно обнаружить и у других родственников. Родовая травма Длительные и затрудненные роды, особенно при нало жении акушерских щипцов, могут привести к механичес ким повреждениям глаз, глазных мышц и близлежащих участков. Хотя большинство родовых травм не очень серь езны и выявляются в течение нескольких недель, некото рые повреждения роговицы могут привести к серьезным нарушениям зрения. Синдром приобретенного иммунодефицита Инфекция может попасть в организм или при перели вании крови, или в ходе родов. Такое происходит доволь но редко, но количество заражений СПИДом увеличива ется каждый год, причем примерно в пятой части всех случаев заболеваний СПИДом маленьких детей это сказы вается на их зрении, что, к сожалению, не самая большая неприятность в таких обстоятельствах.
AZ^_j`dZmfkl\_ggh]hjZa\blby У многих детей с задержкой умственного развития наблю даются серьезные нарушения зрения. Так как примерно 80 процентов таких детей относятся к категории «обучае мых»1, раннее обнаружение и лечение расстройств зрения у этой категории детей чрезвычайно важно для их после дующего обучения (хотя статистические данные по этому вопросу не отличаются особой точностью, в США таких детей может насчитываться более 4 миллионов). Три наиболее типичные заболевания, связанные с за держкой умственного развития и сопутствующими ему нарушениями зрения, — это церебральный паралич, бо 1
Согласно американской классификации степени умственной отсталости. (Прим. перев.)
~¯ËÓÒË ËË®
лезнь Дауна и синдром Шерешевского—Тернера (связан с ломкостью кровяных телец).
Ijhqb_ ijh[e_fu На что еще нужно обратить особое внимание в раннем возрасте при общем здоровье ребенка? Наиболее важны четыре момента: 1. Профилактика развития амблиопии («ленивый глаз»). 2. Прекращение развития амблиопии. 3. Профилактика развития и/или прогрессирования ко соглазия. 4. Устранение «рассеянности» зрения, которая может ме шать нормальному развитию согласованного взаимо действия глаз. Этот перечень, конечно, нами сознательно сужен, но диагностика им, естественно, не ограничивается. Насколь ко допустима рассогласованность работы глаз? Как долго врач может воздерживаться от лечения, наблюдая, какие изменения произойдут естественным путем? Что лучше — очки, повязка на глаза или их сочетание? Пока зана ли операция на глазных мышцах? За последние не сколько десятков лет были выработаны некоторые общие рекомендации по принятию решений в подобных ситуа циях. 1. Амблиопия Почти всегда она ассоциируется с косоглазием и/или со значительными различиями между зрением каждого глаза. Обычно назначается коррекция зрения при помощи очков, к которой иногда добавляется наложение повязки на глаза и терапевтическое лечение. 2. Расходящееся косоглазие Один глаз направлен в сторону виска. Рекомендуется полная коррекция при помощи линз и/или призм, что по
cÈÏËã 9,
могает достичь согласованности работы обоих глаз. Иног да может понадобиться применение наглазной повязки и терапевтических методов, особенно у детей более старше го возраста. Перемежающееся расходящееся косоглазие (глаз направляется в сторону виска время от времени): предпринимаемые действия и лечение — те же. 3. Сходящееся косоглазие Один глаз направлен к переносице. Если причиной этого является значительная дальнозоркость и/или избы точная фокусировка глаза на близкорасположенных пред метах, коррекция зрения достигается при помощи бифо кальных или призматических очков. При необходимости накладывается наглазная повязка; терапевтические мето ды применяются при достижении ребенком более старше го возраста. Перемежающееся сходящееся косоглазие (глаз смотрит к переносице лишь время от времени): пред принимаемые действия и лечение — те же. 4. Альтернирующее косоглазие Иногда косит один глаз, иногда — другой. Лечение ана логично косоглазию одного глаза. В последующих нескольких главах мы остановимся на этих проблемах более подробно, но при постановке окон чательного диагноза решающее значение имеет мнение специалистаофтальмолога.
:f[ebhiby² ©e_gb\uc]eZaª
Ч
то такое «ленивый глаз»? Приходилось ли вам ко гдалибо слышать о «ленивом ухе» или «ленивом пальце»? Что же это за удивительное свойство зрительной системы, позволяющее проявиться амблио пии, или «ленивому глазу»? Слово «амблиопия» — греческого происхождения, как и многие другие медицинские термины, и в буквальном переводе означает просто плохое зрение. Сегодня этот тер мин обычно применяется к определенному классу нару шений зрения, которые характеризуются следующими особенностями: 1) не диагностируется никакого конкрет ного заболевания и 2) никакими линзами не удается от корригировать зрение до уровня, превосходящего 0,5. Различают два типа амблиопии. Один вызывается та кими токсичными веществами, как алкоголь или табак, а второй, функциональный, — тем, что зрение недостаточ но задействовано. К какому типу амблиопии относится данный конкрет ный случай, лучше всего решать на основе полного анам неза пациента. Ниже мы рассмотрим тот тип амблиопии, который называется эксанопсия (с латинского — недоста
cÈÏËã 9,
точное задействование). Именно он является наиболее распространенной причиной обращения к врачу. На первый взгляд мысль о том, что глаз «не задейству ется», может показаться абсурдной. Раз глаз открыт, он должен чтото видеть. Да, он действительно видит, но при этом у него наблюдается недостаточная разрешающая спо собность центрального зрения. Можно ожидать, что чело век, у которого один глаз плохо видит, сознает это и нахо дит такое положение раздражающим. Однако, как поется в известной песенке Гершвина, «совсем не обязательно». Когда оба глаза раскрыты, смотрите ли вы правым или левым глазом? Одинаково ли вы видите обоими глазами? Вы будете удивлены, узнав, сколько людей никогда не сравнивали зрение своих глаз (пациенты, впервые прохо дящие обследование зрения, часто бывают шокированы, когда мы им сообщаем, что острота зрения правым и левым глазом у них разная). В действительности, чтобы зрение обоих глаз было неодинаковым, многого не требу ется. Для этого достаточно почти незаметных изменений по пути прохождения света в глаз. Например, увеличение размеров глазного яблока лишь на 1 миллиметр может привести к понижению остроты зрения с 1,0 до 0,05. Предположим, что головной мозг вместо того, чтобы получать от каждого глаза одинаковую информацию, по лучает разную (причин этого мы коснемся чуть позже). При этом возникает эффект, аналогичный тому, который хорошо известен программистам: если вы посылаете в компьютер бессмысленную информацию, то в результате тоже получите бессмыслицу. При посылке бессмысленной информации в головной мозг происходит то же самое. Например, если на вашем пути стоит дерево, а каждый глаз сам по себе сообщает о разном расстоянии до него или о разном его местонахождении, то вы оказываетесь в за труднительном положении. Или надо остановиться и поп робовать на ощупь установить, где находится это дерево, или с вероятностью 50 на 50 положиться на информацию
~¯ËÓÒË ËË®
того или другого глаза и стукнуться о дерево головой. Пер вая возможность приведет к большим потерям времени, а вторая может оказаться вредной для здоровья. Наш мозг, однако, по сравнению с компьютером гораздо более изо щрен. Так как зрение чрезвычайно важно и головной мозг в поступлении информации о внешнем мире настолько от него зависит, то подобного расхождения во входной ин формации он не терпит. Поэтому во избежание конфликта при «раздвоении» зрения головной мозг спокойно жертвует преимущества ми хорошего зрения и стерескопичности, то есть, упрощая, можно сказать, что мозг учится игнорировать информа цию, поступающую от одного глаза. Это совсем не так трудно, как может показаться. Если, читая эти строки, вы поставите ладонь в десяти сантиметрах от одного глаза, то вы все равно сможете продолжить чтение, лишь слабо раз личая свою ладонь. Если продолжать чтение достаточно долго, «осознание» ладони почти совсем исчезнет. По мере концентрирования внимания на чтении мозг будет просто игнорировать сигналы, поступающие от загороженного глаза. А теперь представьте себе ребенка, растущего в усло виях, когда сигнал, поступающий от одного из глаз, посто янно игнорируется. Такая модель зрения может стать при вычной настолько, что нормальное бинокулярное зрение так и не сможет сформироваться или, если оно уже было сформировано, оно может оказаться подавленным. Даже при устранении причины данной проблемы мозг оказыва ется неспособным самостоятельно восстановить би нокулярность зрения (клетки, отвечающие за стерео скопичность зрения, физически деградируют). Именно в этом случае и возможно терапевтическое лечение амблио пии и восстановление бинокулярности зрения. Так что же может вызвать ситуацию, когда глаза посы лают в мозг разную информацию? Как уже упоминалось выше, одной из таких причин может оказаться разница в
cÈÏËã 9,
размерах глазного яблока. Совсем нередко можно встре тить людей с разным размером правой и левой ступни или таких, у которых одно ухо чуть больше. Еще одной причиной может быть высокий уровень ас тигматизма или дальнозоркости одного глаза. Если головной мозг от одного глаза получает четкое изображе ние, а от второго — размытое, то он начинает пользоваться информацией от первого и игнорировать нечеткий сигнал от второго. Примерно в трети случаев амблиопии наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие (более подроб но этот вопрос мы обсудим в следующей главе). Так что же в этом случае первично? Здесь могут играть свою роль как генетические факторы, так и приобретенные. Можно ли победить амблиопию? Как правило, это воз можно, но зависит от причины ее возникновения, степени сопутствующих ей осложнений и требует большой на стойчивости. Прежде всего требуется тщательное обследо вание на предмет постановки точного диагноза. На пути к успеху главными сдерживающими факторами являются хроническая амблиопия и косоглазие. Стратегия лечения амблиопии зависит от результатов обследования и обычно сводится к четырем направле ниям: 1. Коррекция зрения при помощи очков или контактных линз. 2. Определенная стимуляция (терапия) области желтого пятна амблиопийного глаза. 3. Если глаз косит, то коррекция косоглазия (см. гла ву 25). 4. Формирование и поддержание бинокулярного, стерео скопического зрения (по возможности), чтобы заста вить глаза работать согласованно. Последние три направления требуют четкого взаимо действия врача с пациентом. Чем дольше существует дан
~¯ËÓÒË ËË®
ная проблема, тем труднее ее преодолеть. Даже если ниче го другого из этой главы вы не запомните, то это обяза тельно зарубите себе на носу. Сам по себе глаз, больной амблиопией, не выздоровеет. У ребенка это расстройство зрения не пройдет без лечения, со временем амблиопия только усугубится. Поэтому лучший способ избежать гря дущих проблем — это выявить ее как можно раньше.
Dhkh]eZab_
Д
ля косоглазия существует множество терминов, но смысл этого явления сводится к одному: глаза смотрят в разных направлениях. В древности люди с косоглазием считались отродьем дьявола и сжига лись на кострах. Сейчас мы стали немного умнее — такие люди становятся всего лишь объектами наших шуток и острот. Как правило, косоглазые люди очень чувствитель ны к тому, как они выглядят, но их внешний вид является лишь симптомом довольно серьезного расстройства. Официальный медицинский термин для этого расст ройства зрения — страбизм, он предполагает существова ние различных форм косоглазия. Оно может быть сходя щимся, когда глаза сходятся к переносице; расходящимся, когда глаза расходятся к вискам; взгляд может быть на правлен вверх или вниз; может встречаться и любое соче тание таких положений глаз. Глаза могут косить постоян но или косоглазие может наблюдаться время от времени. Хотя в последнем случае оно легче поддается лечению, все равно нужно относиться к нему внимательно и обязатель но обратиться к специалисту. Во всех случаях косоглазия зрение осуществляется одним глазом — в это время второй глаз направлен в сто рону. Довольно редко бывает так, что зрение осущест
~¯ËÓÒË ËË®
вляется двумя глазами поочередно — они как бы меняют ся ролями. По большей части косоглазие считается результатом неправильного развития бинокулярного зрения в детском возрасте. Распространенным заблуждением является мне ние, что косоглазие вызвано недоразвитостью глазных мышц. Хотя в очень редких случаях действительно может иметь место паралич или нарушение иннервации глазо двигательных мышц, они всетаки достаточно сильны и могут осуществлять заметную работу. За исключением единичных случаев, косящий глаз двигается довольно сво бодно. Если прикрыть нормально работающий глаз, то ко сящий глаз тут же примет его положение для выполнения необходимой функции. Проблема на самом деле заключа ется в том, что оба глаза действуют рассогласованно, они не направлены одновременно на один и тот же объект. Почему? Они не получают соответствующих команд от головного мозга. Почему же мозг не подает команду глазам смотреть на одно и то же? Скорее всего тем самым головной мозг стре мится избежать раздвоения получаемого изображения. Двойное изображение может оказаться следствием того, что картинки, получаемые каждым глазом, существенно отличаются одна от другой. В этом случае головной мозг принимает любые меры, лишь бы избежать такой ситуа ции, вплоть до блокировки центрального зрения одного из глаз. Довольно часто косоглазие бывает связано с сильной дальнозоркостью. Это классический случай косоглазия, когда один из глаз сдвинут к переносице. Вероятно, все происходит следующим образом: чтобы видеть все четко, дальнозоркий глаз должен обеспечивать очень сильную фокусировку, но так как фокусировка (аккомодация) и сдвиг глаза к переносице связаны между собой, возникает эффект раздвоения изображения. Чтобы выпутаться из та кого положения, головной мозг прибегает к дополнитель
cÈÏËã 9,
ному сдвигу одного глаза к переносице, так что изоб ражение формируется на менее чувствительном участке сетчатки и его легче подавить. В этом случае «наилучшее» положение — когда картинка формируется на «слепом пятне» сетчатки глаза, при этом мозг «видит» лишь одно изображение. Другие типы косоглазия вызываются иными причина ми, причем нам известны отнюдь не все. Окулист перед принятием решения сталкивается с задачей определения природы и степени косоглазия, что требует специального и продолжительного обследования. Большое значение имеет и подробное знакомство с историей болезни паци ента. В некоторых семьях наблюдается сильная тенденция к передаче косоглазия по наследству — при этом у род ственников могут наблюдаться различные его типы.
E_q_gb_ При назначении лечения в случае косоглазия следует учесть около дюжины разных факторов. Под соответст вующим лечением понимается «выпрямление» взгляда обоих глаз и поддержание центральной фиксации зрения на всех расстояниях и направлениях даже при необходи мости использования очков. В идеальном случае такое ле чение приводит к появлению нормального стереоскопи ческого зрения в повседневной жизни. Конечно, идеального результата удается достичь от нюдь не во всех случаях. Шагом вперед может считаться и наличие бинокулярного зрения «почти» всегда, пусть оно и не обеспечивает хорошей стереоскопичности. Давайте познакомимся с двумя факторами, влияющи ми на конечный результат, — одним положительным и одним отрицательным. Легче всего работать с глазом, ко торый косит «время от времени», и если это обнаружено в достаточно раннем возрасте (до двух лет), то прогноз ле чения, как правило, благоприятный — больше 60 процен
~¯ËÓÒË ËË®
тов. На этой ранней стадии родители, к сожалению, часто пренебрегают серьезностью проблемы косоглазия у их ре бенка и надеются, что оно пройдет само собой. Такое слу чается довольно редко, зато теряется наиболее удобное для лечения время. Что касается отрицательно влияющего фактора, то им является сильная амблиопия, которая на много уменьшает вероятность благополучного исхода ле чения. Современные методы лечения косоглазия чрезвычайно разнообразны, и объяснять их здесь нет нужды. Давайте познакомимся лишь с основными его этапами. 1. Назначаются очки, иногда с детскими бифокальны ми линзами. При необходимости линзы могут быть с призматическим эффектом, что позволяет приблизить друг к другу картинки, получаемые каждым глазом. 2. Предпринимаются терапевтические действия, на правленные на восстановление бинокулярности зре ния. Так как в большинстве случаев наличествует ам блиопия, то прежде всего нужно преодолеть выработавшийся навык подавления зрения одного из глаз. Так как при расхождении взгляда осознается дво ение изображения, пациента учат сознательно сводить эти две картинки в одну. По мере достижения прогрес са глаза постепенно привыкают занимать правильное положение на более длительные промежутки времени. 3. Формируется стереоскопичность зрения, и новая мо дель зрительного восприятия пытается воспрепятство вать проявлению рецидивов косоглазия. Если это лечение не приведет к успеху, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в боль шинстве случаев такое хирургическое вмешательство дол жно быть исключительно последним шансом, но отнюдь не первым решением. Если наличие косящего глаза су щественно сказывается на внешности, то делается опера ция на глазных мышцах, в результате которой глаз будет
cÈÏËã 9,
выглядеть нормально, но видеть нормально он скорее всего не будет. Сама по себе хирургическая операция (да ющая неплохие результаты с косметической точки зре ния) редко восстанавливает бинокулярность зрения. До вольно часто через некоторое время глаз начинает снова косить. Так что терапевтические методы в этом отноше нии более эффективны, чем хирургическое вмешательст во. Тем не менее, если операция остается последней воз можностью обеспечить более или менее нормальную внешность, она должна сочетаться с терапевтическими методами по восстановлению согласованной деятельнос ти глаз и профилактике возможных последующих ослож нений. Хирургическое вмешательство может оказаться необ ходимым при параличе глазных мышц или другой невро логической аномалии. Обычно оно также сопровождается терапевтическими методами и назначением очков. Если у вашего ребенка наблюдается косоглазие, сразу же отведите его к врачу — не ждите, когда ребенок начнет жаловаться на свое зрение — то, что один глаз косит, осо бенных неудобств ему не доставляет (за исключением на смешок со стороны других детей). Не надо игнорировать небольшое перемежающееся косоглазие (со временем оно может стать постоянным и увеличиваться). Внешне такое косоглазие может быть почти незаметным, но что касается собственно зрения, эффект от него может оказаться таким же сильным, как и от постоянного косоглазия. Даже не большое косоглазие мешает нормальному трехмерному зрению и обязательно скажется на всей последующей жизни человека.
Ljm^ghqblZlv² ljm^ghmqblvky
Т
ема эта очень сложная и обширная, а многие ее аспекты представляются неясными и противоречи выми. Как и у обычной простуды, у затруднений с чтением бывают разные причины и разные методы лечения. Однако, в отличие от простуды, которая проходит через не делюдругую как при лечении, так и без оного, ребенок, ко торому трудно читать, вряд ли «выздоровеет» через неделю, год или даже в течение всей своей жизни. Такой ребенок оказывается в ловушке стресса и школьных неудач, а не успеваемость в школе может в результате привести к фор мированию чувства неприятия и ненависти к учебе вообще. Многие из нас воспринимают способность к чтению как нечто само собой разумеющееся, не осознавая работу той сложнейшей системы, которая координирует наши физические и психические действия. Чтобы можно было читать легко и без усилий, нужна определенная последо вательность действий по преобразованию напечатанных на странице символов в слова, а затем — в их значение. Начинаются эти сложные действия в нашем глазу, а закан чиваются в головном мозге. Человек, хорошо умеющий читать, выполняет всю последовательность таких дейст вий достаточно уверенно, тогда как человек, читающий
cÈÏËã 9,
плохо, спотыкается на какомто одном или нескольких промежуточных и взаимосвязанных этапах преобразова ния зрительного сигнала. Для чего же мы включили в нашу книгу раздел о чтении и обучении? Некоторые предполагают, что любые пробле мы с чтением и, следовательно, с учебой возникают в ре зультате нарушений зрения; другие же считают, что зре ние здесь ни при чем. Истина, по нашему мнению, лежит гдето посередине, и здесь мы попытаемся разобраться в некоторых, казалось бы, противоречивых фактах.
Ijhp_kkql_gby На первый взгляд может показаться, что чтение — это ис кусственная задача, поставленная нашей цивилизацией. В нем нет ничего естественного, так же как и в игре на фортепиано. Точно так же, как эволюция не позаботилась о формировании способности человека нажимать белые и черные клавиши в определенной последовательности, она не позаботилась и о его способности воспринимать крюч ки и закорючки в качестве букв и слов. Скорее наоборот: наша зрительная система лучше приспособлена воспри нимать целостные объекты и их перемещение. Изображе ние картины или сценки из жизни, получаемое на сетчат ке глаза, интерпретируется мозгом непосредственно и быстро (что совсем не преуменьшает сложность происхо дящих при этом нервных процессов). Буквы и слова, с другой стороны, нужно «декодировать», что требует нали чия некоторых дополнительных навыков: человеку снача ла нужно различить и определить буквы, ему должно быть известно произношение отдельных букв и их сочетаний, а определенные последовательности букв должны быть сложены в слова. Только после «расшифровки» слова оно понимается, а понимание, в свою очередь, зависит от зна ния языка, его грамматики, ассоциативных связей между словами и предыдущего опыта человека.
~¯ËÓÒË ËË®
Чтобы лучше понять важность всех этих факторов, представьте себя на необитаемом острове с книгой, напи санной на датском языке (предполагается, что вы — не дат чанин). Вы прекрасно различаете каждую латинскую бу ковку, каждое слово, но как бы вы в них ни вглядывались, их значение будет для вас недоступно (ваш мозг оказыва ется не в состоянии расшифровать этот код). Если же вы отправитесь в поездку по Дании, вы прекрасно сможете определить, где дерево, где дом и какого цвета небо — не смотря на то, что датских слов для их обозначения вы не знаете (конечно, тут встает вопрос, каким образом вы учи тесь распознавать те или иные визуальные картинки, но мы кратко касались этого в первой части нашей книги). Чтобы проникнуть в тайны процесса чтения, предпри нимается множество различных исследований и экспери ментов, но при этом приходится сталкиваться с таким ко личеством переменных, что всеобъемлющей теории этого процесса так до сих пор и не существует (в этом отноше нии исследователи находятся примерно в том же положе нии, что и при изучении атома — как только кажется, что система уже ясна, она вдруг приоткрывает свою очеред ную, неизвестную подсистему). По одной из современных теоретических моделей предполагается наличие у челове ка двух независимых друг от друга каналов дешифровки считываемой информации и поступления в анализирую щий ее мозговой центр (на компьютерном языке — про грамм): один для «побуквенной» обработки, а второй — для «пословной». Канал пословной обработки работает несколько быстрее. Если слово уже известно и достаточно часто встречается, то этим каналом оно обрабатывается как единое целое. Трудные или редко встречающиеся слова обрабатываются более медленно работающим по буквенным модулем. Например, предложение «Мальчик ел трубочку моро женого» полностью обрабатывается пословно. Слова в нем употреблены простые, а слово «трубочка» здесь одно из
cÈÏËã 9,
немногих, которых можно было бы ожидать в данной си туации (точно так же можно было бы ожидать появления слова «порция», «брикет», «шарик» и так далее). При из менении этого предложения на «Мальчик ел мороженое, уложенное пирамидкой» процесс его восприятия и пони мания замедляется, так как последнее слово «пирамид кой» здесь обрабатывается побуквенно, вам приходится воспринимать каждую букву этого слова по отдельности. Естественно, чтение осуществляется с использованием обоих приемов. Когда ребенок только учится читать, для него этот процесс является преимущественно побуквенным, ребенок учится соотносить буквы и их сочетания с опреде ленными звуками. По мере накопления опыта и постоянных «встреч» с одними и теми же словами процесс их распозна вания становится практически автоматическим. Со време нем люди, научившиеся хорошо читать, все более и более прибегают к методу автоматического пословного распозна вания, однако новые или трудные слова попрежнему требу ют применения побуквенного метода восприятия.
JZ[hlZ]eZaijbql_gbb Можно было бы предполагать, что изучение одного из важнейших компонентов процесса чтения, а именно дви жения глаз вдоль строки (то есть по тому материалу, ко торый должен быть воспринят), особой трудности представлять не должно. Так оно и есть, особенно при ис пользовании компьютеризованных устройств для отсле живания глазодвигательной активности, однако интерп ретировать полученные результаты оказывается довольно затруднительно. Может вызвать удивление тот факт, что при чтении глаза отнюдь не скользят плавно вдоль строки, как это происходит, когда они следят за полетом птицы. Вместо этого глаза осуществляют мелкие скачки по строке, из вестные под названием саккады (пофранцузски это слово
~¯ËÓÒË ËË®
означает «резкий толчок, рывок»), как бы приостанавли ваясь на каждом слове, но часто игнорируя короткие слова типа и, он, а, ты. Тут приходит черед удивиться еще раз — оказывается, при чтении на какието доли секунды во время этих саккад наступает функциональная «слепо та» — точно так же, как в момент моргания, и зрение «ра ботает» только в момент пауз между саккадами. А в какое место каждого слова попадает наш взгляд? Похоже, что оптимальной точкой является участок чуть правее центра слова. Некоторые очень длинные слова могут восприниматься как бы по частям. Например, в не мецком языке слова отличаются необычной длиной — они часто составлены из нескольких более простых слов: Geis teswissenschaften или Siebenmeilenstiefel1. А на какое время глаза задерживаются в каждой точке? В среднем оно составляет около четверти секунды, что и является, повидимому, «временем расшифровки». Что дает команду глазу перейти к следующей точке? Как часто глаз вынужден возвращаться к предыдущему слову, кото рое могло быть или пропущено, или неправильно расшиф ровано? Какова «идеальная» продолжительность взгляда? Должно ли обязательно охватываться слово целиком? Должна ли линия взгляда каждого глаза быть направлена в одну и ту же точку? Ответ на один вопрос тут же вызы вает постановку другого. Проблема «видения напечатанного» (если ничего осо бенного не происходит) очень сложна сама по себе. На сетчатке глаза возникает образ увиденного, причем кар тинки, поступающие от каждого глаза, должны быть чет кими, неразмытыми и совпадать между собой по размеру и форме. Для достижения всего этого иногда приходится носить очки или контактные линзы. Если читаемый текст расположен от глаз на расстоянии вытянутой руки, то глаза должны быть сфокусированы 1
Соответственно «Науки о душе» и «Сапогискороходы».
cÈÏËã 9,
именно на этой дистанции. Если страница находится на расстоянии 35 сантиметров, то и глаза должны фокусиро ваться не на 30 сантиметров или 40 сантиметров. Обычно дети обладают чрезвычайно подвижной и гибкой систе мой фокусировки глаз, так что им приходится использо вать лишь незначительную долю своих возможностей, а их неиспользованная часть служит своего рода резервом. Тем не менее, чтобы заставить глаза работать согласован но, некоторым детям приходится прилагать большие уси лия, и они растрачивают большую часть этого своего резерва на то, чтобы удержать текст в фокусе. Разница здесь пример но такая же, как между усилиями шатающегося без дела гу ляки и опаздывающего на уходящий поезд пассажира. Поэ тому некоторые дети быстро устают от чтения. Предположим, что удалось хорошо сфокусировать взгляд, но одного этого еще недостаточно. Глаза должны выполнять точные саккады в ритмической последователь ности слева направо (а для арабской письменности или иврита — справа налево). В конце каждой строки им при ходится перепрыгивать вниз на начало следующей. Более того, оба глаза должны быть направлены в каждый момент времени на одну и ту же точку, что осуществляется посыл кой от головного мозга точного сигнала каждой из двенад цати глазных мышц. Наряду с такими движениями впе редназад глаза еще и сходятся к переносице — если всетаки у человека изображение двоится. Как и в случае с фокусировкой, если такое напряжение вынужденно ис пользуется «на полную катушку», то тут же начинает про являться усталость. Ладно, предположим, что мы имеем четкое изображе ние букв каждым глазом. Что же происходит потом? Для распознавания букв и слов вступают в действие две зри тельные подсистемы — быстрого и медленного распозна вания. Объяснить их работу здесь нет возможности — такое объяснение заняло бы слишком много места, отметим
~¯ËÓÒË ËË®
лишь, что точная согласованность работы этих подсистем во времени является ключевым фактором для обеспече ния нормального, хорошего чтения. После распознавания букв и слов вступают в работу две программы их обработ ки (побуквенная и пословная), на которых мы останавли вались выше.
Iehoh_ql_gb_ Здесь мы вступаем на очень зыбкую почву. То, что ребе нок плохо читает, может означать совершенно разные вещи в зависимости от обстоятельств. Кто он на самом деле — подросток, не выдерживающий быстрого темпа обучения, или тот, кто читает хуже других? Может, он инвалид с препятствующими обучению ограничениями, может, он ощущает недостаток внимания, а может быть, его можно описать с помощью неврологической термино логии — как ребенка, не поддающегося обучению, дислек сика? Чтобы иметь какойто ориентир, нам кажется необхо димым привести несколько определений, даже если не все с ними согласятся. Предполагается, что ребенок, умствен ное развитие которого находится в пределах нормы, дол жен иметь навыки чтения, соответствующие классу, в ко тором он учится, и эти навыки определяются с помощью стандартных тестов. Если ребенок читает хуже, чем требу ется по норме, то ему приклеивают ярлык плохо читающе го. Сам этот ярлык никак не объясняет, почему же данный ребенок плохо читает. Грубо говоря, всех плохо читающих детей можно раз делить на две группы. В одну из них войдут те, кто медленно обучается и чей коэффициент умственного раз вития ниже среднего. У них просто не хватает интеллек туальных способностей, и чтение для них — это лишь одно из занятий, по которому их показатели ниже среднего. Эта группа граничит с детьми, признанными не способными
cÈÏËã 9,
к обучению. Вторая группа плохо читающих детей состоит из тех, чьи показатели оказываются ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из их коэффициента умственного раз вития. Именно эта последняя группа и привлекает к себе особое внимание учителей и родителей. Эту группу можно, в свою очередь, разделить на не сколько подгрупп. У принадлежащего к ней ребенка мож но подозревать наличие причины, препятствующей хоро шему чтению, и эта причина может заключаться в эмоциональных проблемах, в плохом преподавании, в со циальных условиях, в нарушении зрения и слуха, а часто и в сочетании сразу нескольких факторов. Такие подгруппы характеризуются поразному — не способность к чтению, выраженная неспособность к чте нию, дислексия (необучаемость) и так далее. Общим для них является предположение, что причина лежит в облас ти расстройства центральной нервной системы, которое больше известно как «необучаемость». Здесь мы оказыва емся в очередном затруднительном положении, пытаясь объяснить, что же представляет собой эта дислексия, ко торая для широкой общественности является просто обоб щающим термином для любого типа неспособности к обу чению. Неспособность к обучению была определена прави тельством США после принятия Конгрессом в 1975 году «Закона о всеобщем образовании детей и подростков». Впоследствии это определение было пересмотрено и се годня звучит следующим образом: «Неспособность к обу чению является обобщающим термином, относящимся к разнородной группе расстройств, проявляющихся в нали чии серьезных трудностей в усвоении и использовании навыков слушания, произношения, письма, счета и уста новления причинноследственных связей. Эти расстрой ства должны быть внутренне присущи ребенку и предпол ожительно обусловлены расстройством центральной нервной системы. Хотя подобная неспособность к обуче
~¯ËÓÒË ËË®
нию может сочетаться с другими сопутствующими факто рами и влиянием окружающей среды, она не является пря мым следствием действия таких факторов». Похоже, это определение не слишкомто все объясняет. Однако с момента вступления этого закона в силу руково дители учебных округов были вынуждены «чтото делать» с данной группой детей, в результате чего гораздо более высокими темпами начала развиваться система специаль ных школ (что, в свою очередь, привело к развитию науч ных исследований в этой области).
G_kihkh[ghklvdh[mq_gbx ^bke_dkby Поскольку уж мы начали знакомиться с определениями, давайте посмотрим на официальное определение дислек сии, данное Всемирной конфедерацией неврологов: «Дан ное расстройство проявляется в неспособности прочесть самую обычную инструкцию, соответствующую уровню развития и социокультурным возможностям данного че ловека. Оно зависит от фундаментальных когнитивных расстройств, часто врожденных». Под это широкое и весь ма расплывчатое определение можно подвести почти все что угодно. Иногда путаница возникает изза того, что дислексия является не строго ограниченным единым явлением, а имеет несколько разновидностей. Определив, какой тип дислексии проявляется у данного пациента, можно подо брать соответствующие методы лечения, что увеличит его эффективность. Для наших целей дислексию можно под разделить на три типа: 1. Дисфонезия — наиболее крупная группа, так называе мая слуховая, когда ребенок затрудняется анализиро вать слова по их звучанию. Слова распознаются по их написанию, при этом «расшифровка» незнакомых слов становится чрезвычайно трудоемкой.
cÈÏËã 9,
2. Дисэйдезия — «визуальная» группа, связанная с пло хим зрительным распознаванием слов. Существуют убедительные свидетельства того, что этот тип дислек сии имеет генетическую природу и поражает маль чиков в четыре раза чаще, чем девочек. Для клиничес кого наблюдения может оказаться важным, что большинство мальчиков испытывает при чтении почти непреодолимые проблемы. 3. Диснемкинезия — «моторная» группа, представите ли которой испытывают большие двигательные за труднения, особенно в письме от руки, часто они пишут буквы и цифры задом наперед. Взятая по от дельности, эта проблема влияет на чтение не напря мую, а косвенно, заставляя учителей и родителей от влекаться на нее. Эти три типа дислексии могут взаимно перекрываться, и у ребенка в этом случае можно наблюдать соответству ющие разным типам дислексии симптомы. Имеется также возможность «приливов и отливов» дислексии. Для выявления дислексии можно использовать раз личные тесты. Если ребенок их не проходит, предприни мается полное диагностическое обследование, имеющее целью выявить конкретный тип дислексии или их сочета ние. К этому необходимо добавить небольшой психологи ческий комментарий. Хотя при констатации дислексии ре бенку словно выносится приговор в слабоумии, это может оказаться для родителей достаточно приемлемым, так как освобождает их от своеобразного чувства вины, которое они могли бы испытывать за неправильное «воспитание» ребенка. В конце концов, неврологическая проблема за ключается в «природе», «в генах», и находится вне преде лов их влияния. Тем не менее остается только удивляться, скольким детям навешивается ярлык «неспособный к обу чению» без всякого на то обоснованного диагноза — лишь бы только отделаться от беспокойных родителей.
~¯ËÓÒË ËË®
IjbagZdbbkbfilhfu Несложно составить список симптомов, наблюдающихся у детей (и взрослых), связанных со сложностями в чтении или обучении, если не принимать во внимание причину проблемы. В нижеприведенном списке наиболее характерные симптомы и признаки расположены в произ вольном порядке, без учета частоты их встречаемости. z Держит книгу слишком близко к глазам. z Немного косит. z При чтении не замечает отдельные места. z При чтении прикрывает или вообще закрывает один глаз. z Поворачивает голову, блокируя тем самым работу одного глаза. z Испытывает во время чтения или после головную боль. z Покачивает головой впередназад. z Часто трет глаза. z Испытывает трудности в запоминании, идентифи кации и воспроизведении основных геометриче ских фигур. z Быстро устает. z При чтении пропускает слова. z Примерно в пятилетнем возрасте пишет буквы и слова задом наперед. z Пытается избежать чтения и выполнения домаш них заданий. z Читает хуже, чем следовало бы ожидать соответст венно возрасту. z Имеет очень плохой почерк, слова словно наполза ют друг на друга. Родители в основном обращают внимание только на последние пять пунктов. Многие симптомы легко можно вообще не заметить, пока на них не обратит внимание какойнибудь особо внимательный учитель.
cÈÏËã 9,
Большинство детей демонстрируют наличие несколь ких симптомов сразу, так что естественным образом воз никает вопрос о том, какой из них первичен, а какой — вторичен. Конечно, причины первых 7–8 симптомов дол жны выявляться в ходе тщательного офтальмологическо го обследования специалистом. Это еще один сильный ар гумент в пользу (что мы и так слишком часто повторяем) ранней (до двухлетнего возраста) и последующих регу лярных проверок зрения ребенка.
E_q_gb_ b bae_qb\Z_fhklv Если вы заглянете в приведенную на стр. 215 схему «Типы дислексии и методы их лечения», то вам станет ясно, что некоторые из предлагаемых способов являются образовательными, некоторые — психологическими, ка кието — политическими, некоторые — чисто офтальмо логическими, а другие представляют собой сочетание разных способов. Также должно быть ясно, что, в зависи мости от обстоятельств, на первый план могут выходить те или иные причины, вызывающие дислексию. Напри мер, в некоторых регионах или в отдельных конкретных случаях важную роль может играть плохой уровень обуче ния, однако в большинстве случаев это скорее всего не самый главный фактор. Следовательно, многие элементы этой схемы взаимодействуют друг с другом, и вся схема вполне могла бы быть покрыта сеткой из перекрещиваю щихся стрелок. Пример: учащийся с замедленным темпом обучения и с низким коэффициентом умственного развития подвергается дополнительной нагрузке, если у него имеются проблемы со зрением или наличествуют эмоциональные проблемы. Рассмотрение психологических и политических методов находится за рамками обсуждаемого предмета, а на образовательных моментах мы остановимся лишь вкратце. Основное внимание будет обращено на собственно визу альный и офтальмологический аспекты лечения.
~¯ËÓÒË ËË®
С самого начала необходимо уточнить, что оптометрист не учит читать. Если чтению препятствует какойлибо де фект зрения, то это препятствие по возможности устраня ется, и читать ребенка может научить квалифицирован ный педагог. К данному моменту должно быть уже совершенно ясно, что едва ли можно четко отделить одну причину от другой, но ради видимости порядка мы все таки распределим лечебные средства по типам. 1. Зрительное расстройство С клинической точки зрения, это, вероятно, наиболее частый случай в офтальмологической практике: у ребенка нормальный или даже выше среднего коэффициент умст венного развития, однако читает он гораздо хуже, чем пол ожено в его возрасте. При обследовании зрения выявляет ся какаялибо проблема с бинокулярностью — например, неспособность фокусировать оба глаза в одной точке или рассогласованность действий глаз (иногда оба нарушения встречаются вместе), что можно обнаружить на довольно ранней стадии. В самом худшем случае это может приво дить к путанице в идентификации образов слов, а в луч шем дает ощущение дискомфорта уже после недолгого чтения — в течение 15–20 минут. Проблемы бинокуляр ности и симметричности зрения не надо путать с его ос тротой — как правило, такие дети обладают хорошей ос тротой зрения. Запомните следующее: при проверке зрения должно тщательно проводиться полное обследование бинокуляр ности зрения (см. главу 12) плюс некоторые специальные тесты. Обычная проверка остроты зрения в данном случае является напрасной тратой времени. Можно встретить многих взрослых, которые, учась в школе, были «середнячками». Они переходили из класса в класс, но им никогда не приходила в голову мысль, что чтение — это не наказание, что оно может доставлять удо вольствие. Нам приходилось обследовать множество людей в возрасте от 20 до 30 лет, пришедших на обычную,
cÈÏËã 9,
рутинную проверку зрения и не высказывающих никаких особых жалоб. В результате обследования у них выявля лись проблемы с бинокулярностью зрения, и после соот ветствующих расспросов обнаруживалось, что они, по воз можности, избегают чтения. Тут пациенты вспоминали, что их всегда обзывали «лентяями» и «медлительными», так как они долго возились с домашними заданиями, а чаще всего просто их не выполняли. Попытка избежать чегото, что вызывает ощущение дискомфорта, является нормальной реакцией организма — ведь вы не пойдете на прогулку с гвоздем в ботинке. Точно так же чтение не будет приносить вам удовольствия, если при этом у вас возникают проблемы со зрением, хотя они и не так очевид ны, как гвоздь в ботинке (тем, кто закончил школу до того, как их потенциал обучения был исчерпан, можно сказать, просто повезло). Чтобы убрать препятствие, затрудняющее восприятие печатного текста, обычно используются очки и/или тре нировка зрения. Хотя такой «план лечения» может быть сведен в одно короткое предложение, в действительности его выполнение может оказаться длительным и часто бо лезненным процессом. При применении методов разработки зрения (визуаль ной терапии) можно идти двумя путями. Традиционная терапия основное внимание уделяет формированию и со вершенствованию вышеупомянутых умений и навыков бинокулярного зрения. Достигается это обычно в относи тельно короткий промежуток времени — за несколько ме сяцев. После этого для поддержания достигнутого уровня могут понадобиться специальные очки. Второй путь выбирают оптометристы, придерживаю щиеся «развивающего» подхода. Они свято верят, что большинство расстройств зрения и проблем с учебой обус ловлены плохо усвоенными в младенческом и раннем дет ском возрасте навыками (зрительное восприятие, коорди нация действий глаз—рука и так далее). Поэтому они
~¯ËÓÒË ËË®
прибегают к соответствующим терапевтическим процеду рам по восстановлению и корректировке этих умений и навыков. Какой же из методов лучше? Все зависит, вероятно, от степени того или иного расстройства. Традиционный под ход довольно эффективен при средней степени выражен ности симптомов; более сильная симптоматика может пот ребовать более интенсивного вмешательства, однако этот вопрос пока еще до конца не ясен. Что касается самого ребенка, то даже после коррекции данного расстройства или некоторого ослабления степени выраженности проблемы его нужно учить читать — так, чтобы он мог делать это наравне со своими сверстниками. Главное здесь — не ждать, пока он будет читать гораздо хуже, чем положено в его возрасте, а потом только обра щаться за помощью. В этом случае помощь уже может запоздать, а вершина, на которую ребенку предстоит взоб раться, может оказаться слишком высокой. 2. Неспособность к обучению (дислексия) Наиболее обширной группой является дисфонезия — это «слуховой» или, точнее говоря, «лингвистическислу ховой» тип дислексии. Так как в этом случае человеку трудно декодировать сочетание звуков или букв, лечение концентрируется на обучении опознаванию слов как цело го. По крайней мере это дает возможность ребенку читать. Позже можно попробовать применить фонетический курс. Такая стратегия обычно приводит к довольно хорошим результатам и улучшает навыки чтения. Противоположным типом является дисэйдезия, при которой ребенку трудно распознавать слова как единое целое. Чтение становится очень медленным и мучитель ным, так как слова приходится расшифровывать буква за буквой, звук за звуком. Новейшие исследования свиде тельствуют, что дисэйдезия в значительной степени обус ловлена генетически и лечению практически не поддается. Тем не менее конкретному ребенку можно помочь путем
cÈÏËã 9,
применения косвенной «обучающей» терапии. Существу ет несколько специальных курсов обучения чтению, каж дый из которых имеет своих приверженцев. Основаны такие курсы на использовании мультисенсорных методик интенсивного обучения. Оптометристы, придерживающиеся «развивающего» подхода, применяют курсы обучения, основанные на фор мировании зрительнодвигательных навыков, что иногда приводит к успеху и позволяет овладеть необходимыми для чтения умениями и навыками. Какой же метод лучше? Каждый из них чтото дает, но ни один не может обеспечить все. Для родителей это не большое утешение, но, увы, не на все вопросы существует готовый ответ. Нужно также отчетливо себе представлять, что наличие дислексии любого типа отнюдь не исключает возможности наличия проблем с бинокулярностью зре ния. Ребенкудислексику совершенно ненужно иметь еще и дополнительное препятствие в виде плохого зрения. Полное обследование его зрения является обязательным условием — еще до того, как с ним начнет заниматься спе циальный преподаватель. Диснемкинезия проявляется в корявом почерке и на писании букв и цифр задом наперед. Здесь оказывается довольно эффективным соответствующее формирование моторных навыков, в частности формирований понятий «левоправо». Недостаточное развитие ориентационных способностей может влиять и на чтение, хотя играет здесь довольно незначительную роль. Большую помощь в реше нии этой проблемы могут оказать оптометристы, придер живающиеся «развивающего» подхода.
>jm]b_kihkh[u Предсказать, какие восстановительные средства будут изобретены в будущем, довольно трудно. В результате не которых исследований был обнаружен любопытный факт:
~¯ËÓÒË ËË®
некоторые «инвалиды по чтению» значительно улучшают свои показатели, если печатный текст несколько нечеток,
Типы дислексии и методы их лечения.
cÈÏËã 9,
«смазан» (подобная «смазанность» текста явно затрудня ет чтение для тех, кто читает хорошо). Объяснение этого факта можно искать в согласованном по времени взаимо действии упоминавшихся выше зрительных систем быст рого и медленного распознавания. Возможно, при нечет кости текста эти системы действуют более согласованно по времени. Действием подобного временного фактора можно объяснить и применение различных цветных фильтров и накладок, которые служат предметом анекдо тических споров между их потребителями и изготовите лями. Однако означает ли это, что оптометристы должны обязательно способствовать «размазыванию» зрения плохо читающих людей? Это противоречит самой сущ ности зрения, а именно тому, чтобы оба глаза давали чет кую картинку видимого ими предмета. Где здесь лежит истина, могут ответить только дополнительные исследо вания и время.
>_lkdb_ [bnhdZevgu_hqdb bdhglZdlgu_ebgau
В
ы знаете, что ваши дедушка и бабушка носят би фокальные очки. Когда вы достигнете их возраста и вам станет трудно читать, вы тоже сможете их носить. Но слышали ли вы когдалибо о детях, носящих бифокальные очки? Бифокальные очки обычно ассоциируются с людьми более старшего возраста, у которых резко упала способ ность фокусировать взгляд на близких предметах, будь то книга или иголка с ниткой. Причина этого, как вы помните из предыдущих глав, заключается в том, что со временем хрусталик глаза утрачивает свою эластичность. Вы также помните, что у детей от десяти до пятнадцати лет эта спо собность к фокусировке очень велика. Тогда почему же иногда бывает необходимо назначать детям бифокальные очки? Для этого могут быть четыре возможные причины: 1. Когда низка способность фокусировать оба глаза. 2. Для профилактики косоглазия. 3. В качестве возможного терапевтического приема для замедления прогрессирования близорукости.
cÈÏËã 9,
4. Когда способность к фокусировке ослабляется вслед ствие заболевания или приема лекарственных препа ратов, или она вообще отсутствует. Давайте сначала рассмотрим случай ребенка, испыты вающего трудности с чтением изза того, что он не может согласованно сфокусировать взгляд обоих глаз. Такой ре бенок может жаловаться на то, что буквы кажутся ему смазанными и раздваиваются, у него может часто болеть голова, а глаза после чтения даже в течение нескольких минут быстро устают. Родители могут обратиться за сове том к врачу и тогда, когда ребенок плохо успевает в школе и чтение вызывает в нем отвращение. Оптометрист в таком случае может выявить вполне ти пичные для данных обстоятельств факты. По каждому глазу в отдельности способность к фокусировке бывает нормальной, но при проверке работы глаз вместе их фоку сировка значительно ухудшается. Несмотря на кажущееся противоречие, такое встречается довольно часто. Легче всего разрешить эту проблему при помощи очков «для близи». Однако очки «для чтения» при взгляде на клас сную доску могут делать ее изображение расплывчатым, и поэтому их приходится снимать. Во избежание такого пос тоянного надевания и снимания очков ребенку могут быть выписаны бифокальные очки. Это может оказаться неплохим решением вопроса, но совсем не обязательно такими очками надо пользоваться все время. Для восстановления естественной способности глаз к фокусировке могут использоваться методы разра ботки зрения, и как только они дадут свой эффект, бифо кальные очки станут уже не нужны. Бифокальные очки могут понадобиться и в том случае, когда у одного глаза наблюдается сходящееся косогла зие — постоянное или перемежающееся. Такие бифокаль ные очки помогают правильно направить линию взгляда и обеспечить согласованную работу обоих глаз. Иногда би фокальные очки назначаются и тогда, когда обследование
~¯ËÓÒË ËË®
зрения вскрывает у одного глаза еще лишь тенденцию к косоглазию. А теперь расмотрим случай с близоруким ребенком, ко торому постоянно требуются все более сильные очки. Такие дети обычно прекрасно читают и любят учиться. По мере прогрессирования близорукости линзы их очков ста новятся все толще и толще. Существует мнение, что бли зорукость вызывается судорожным сокращением глазных мышц во время чтения, и с помощью бифокальных очков иногда удается уменьшить прилагаемые для фокусировки глаза мышечные усилия и тем самым замедлить скорость прогрессирования близорукости (см. главу 29). Относительно редко бифокальные очки назначаются детям для компенсации последствий какоголибо заболе вания или побочного действия лекарственного препарата. Болезнь может привести к параличу фокусирующих мышц, вследствие врожденного дефекта или удаления ка таракты хрусталик может утратить свою способность к фокусировке. Некоторые лекарства в качестве побочного эффекта могут вызывать ощущение «размытости» читае мого текста. Если такое лекарство применяется достаточ но длительный период времени, то бифокальные очки могут оказаться полезными. Бифокальные очки — атрибут не только стариков, они могут оказаться полезными и более молодым людям. При соответствующем поощрении со стороны родителей дети к ним привыкают очень быстро.
>_lkdb_dhglZdlgu_ebgau Когдато детские контактные линзы считались редкостью, но в последнее время они находят все более широкое при менение. С появлением новых современных материалов и учетом быстрой адаптации детей ко всему новому детский возраст не служит помехой к ношению контактных линз, если это оказывается необходимым.
cÈÏËã 9,
Как это ни странно звучит, детям контактные линзы иногда бывают просто необходимы. Почему? Причин мо жет быть несколько: например, после операции по удале нию катаракты, когда глазам требуется разная коррекция, при сильной близорукости, при косоглазии или врожден ных дефектах роговицы и радужки. Они могут потребо ваться как дошкольникам, так и детям школьного воз раста. Чтобы обеспечить максимальную степень комфорта, безопасности и надежности, выбирать нужно прежде всего мягкие контактные линзы. По существу, они ничем не от личаются от контактных линз для взрослых, за исключе нием меньшего размера. В редких случаях, когда зрение не улучшается при помощи мягких контактных линз, можно попробовать линзы жесткие, изготовленные из воздухоп роницаемого материала. Если вашему ребенку нужны контактные линзы, от вас потребуется терпение и умение оказывать спокойную под держку сыну или дочери. Вам скорее всего придется самим одевать и снимать линзы, заботиться об их стерильности и внимательно следить за любыми признаками появления тех или иных проблем. Естественно, что для сохранения здоровья и зрения подрастающего ребенка требуется прохождение периоди ческих проверок зрения. По мере роста глазного яблока и изменения характеристик зрения контактные линзы нуж но будет менять.
Раздел VII СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
QlhlZdh_ l_jZi_\lbq_kdb_ f_lh^ubdh]^Zhgb ijbf_gyxlky"
Т
ермин «терапевтические методы» применим к лю бому типу активных процедур, направленных на коррекцию нарушений в зрительной системе (иногда их называют ортоптическими упражнениями для глаз, зрительными упражнениями, методами разработки зрения). Упомянутые нарушения могут приводить к ко соглазию, амблиопии, затруднениям при чтении, к недо статочной согласованности движений глаз, искаженному восприятию глубины пространства и так далее. Активное вмешательство иногда может сводиться лишь к назначе нию очков, а в других случаях может потребоваться соче тание различных методов — использование призматичес ких линз, бифокальных очков, наложение на глаз повязки, стимуляция светоощущения и применение специальных упражений для глаз. Мы используем слово «упражнение» за неимением бо лее подходящего выражения, но не стоит воспринимать его как некую гимнастику. Глаза никогда не отдыхают, они всегда находятся в движении, так что двенадцать глазных
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
мышц получают достаточную физическую нагрузку. Даже во сне наблюдаются периоды усиленной глазо двигательной активности. Вместо того чтобы восприни мать эти упражнения в качестве гимнастики для мышц, рассматривайте их как способ изменить и улучшить про хождение нервных импульсов по отделу головного мозга, отвечающему за движения глаз. Говоря «компьютерным» языком, воспринимайте их как отладку некой программы. (Нужно сказать, что в некоторых редких случаях, когда глазодвигательная активность ограничена наличием пара лизованной или «захваченной» мышцы, простые физичес кие усилия не могут привести к восстановлению подвиж ности глаза.) Для большей ясности можно использовать аналогию с обучением работе на пишущей машинке. При тренировках вы не просто упражняете свои пальцы. На самом деле вы приучаете мозг отсылать нужному пальцу правильно син хронизированную команду на нажатие той или иной кла виши. Поначалу вы постоянно следите за каждым паль цем, но по мере совершенствования процесс становится почти автоматическим. Возможные опечатки делаются по причине отсылки мозгом неправильно синхронизиро ванной команды, а не вследствие плохой работы ваших пальцев. В отличие от таких ошибок, головной мозг может по сылать «неправильный» сигнал не случайно, а намерен но — во избежание конфликта подсистем, отвечающих за остроту зрения, фокусировку и движение глаз. В резуль тате получается некоторое отклонение от нормального зрения, и наиболее острые формы такое отклонение при обретает при амблиопии с косоглазием. Несмотря на то, что косоглазие является довольно не приятным косметическим дефектом и лишает человека нормального восприятия глубины пространства, с точки зрения головного мозга оно представляется весьма эле гантным решением для предотвращения раздвоения изоб
cÈÏËã 9,,
ражения. Более того, косоглазие не вызывает таких разд ражающих при нарушениях бинокулярности зрения симптомов, как головные боли, усталость, трудности при чтении и так далее. Они проявляются только при очень сильном косоглазии, при почти полном подавлении зре ния одного глаза, тогда как способность к согласованной фокусировке обоих глаз находится почти в норме. Принимаемая нами как сама собой разумеющаяся спо собность к нормальному стереоскопическому зрению обусловлена наличием нескольких десятков сложных, вза имодействующих между собой процессов, которые мы просто не осознаем. Точно так же мы не замечаем работу хорошо отлаженного автомобильного двигателя при езде по гладкому шоссе. Если забарахлят одиндва цилиндра, двигатель все рав но будет работать, но с большим напряжением и меньшей мощностью. При поломке еще нескольких цилиндров мотор умолкнет. Что касается зрительной системы, не большие нарушения в ее работе приводят к появлению головных болей или ощущению усталости, а более серьез ные — к косоглазию или амблиопии. Чтобы вы лучше представили себе всю сложность этой проблемы, мы приводим небольшой перечень наиболее су щественных условий, необходимых для получения нор мальной, стерескопической картинки. 1. Каждый глаз должен обладать соответствующей остро той зрения. 2. Каждый глаз должен иметь возможность свободно пе ремещаться в любом направлении. 3. Каждый глаз должен давать сравнимые между собой картинки. 4. Каждый глаз должен быть направлен на один и тот же объект. 5. Головной мозг должен сливать отдельные картинки, поступающие от глаз, в одну, создавая целостный образ объекта.
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
6. Это слияние должно вызывать стереоскопичность — четкое ощущение глубины пространства. 7. Системы фокусировки и «наведения» глаз должны ра ботать согласованно. 8. Согласованность работы систем должна поддержи ваться в течение длительных периодов времени. У косоглазого ребенка, например, могут выполняться только два первых условия. Чтобы заставить его зритель ную систему выполнить все вышеперечисленные условия, предстоит большая и сложная работа. Бухгалтер же, страдающий от головной боли в пиковый период подачи налоговых деклараций, может испытывать трудности только по отношению к последним двум момен там — помочь ему гораздо легче. Другие типы зрительных расстройств находятся как бы посередине этих двух край них случаев, и перспективы лечения их тоже разные. Родители часто очень беспокоятся по поводу косогла зия их ребенка, и правильно делают, но обычно их волне ние вызвано совсем не той причиной. Они рассматривают косящий глаз с точки зрения внешне го вида, подобно неправильному прикусу или выступающему вперед зубу. Если подходить к косоглазию только как к про блеме внешнего вида и провести хирургическую операцию на мышцах глаза, глаз сможет смотреть прямо, но видеть прямо он скорее всего не будет. Сама по себе операция (конечно, при наличии положительного косметического результата) крайне редко восстанавливает бинокулярность зрения. Довольно часто этот глаз через какоето время снова начинает косить. С другой стороны, если с помощью терапевтических методов удается восстановить согласованность работы обоих глаз, то они будут и смотреть прямо, и видеть прямо (имеются приме ры получения прекрасных результатов при сочетании хирур гических и терапевтических методов). Независимо от того, в чем заключается собственно про блема, будь то амблиопия или ощущение дискомфорта, разработка зрения и упражнения для глаз начинаются
cÈÏËã 9,,
с того уровня, на котором зрительная система находится в настоящее время, и постепенно они усложняются — по мере перехода зрительной системы на более высокие уров ни. Успех здесь в большой мере зависит от мотивации па циента и его настойчивости в период всего процесса раз работки зрения. И хотя не во всех случаях достигается успех, пациенту все равно следует предпринять такую по пытку, иначе он будет обречен на инвалидность по зрению. В ходе подобных терапевтических упражнений стара ются улучшить работу пяти подсистем зрения: 1) остроты зрения; 2) фокусировки глаз на всех расстояниях; 3) перевода глаз на определенный объект; 4) «слияния» двух картинок в одну; 5) согласованности глазодвигательной активности с фокусировкой. На каждом этапе такой терапии применяются самые разнообразные инструменты, причем для одного и того же могут использоваться десятки различных средств — они чередуются специально, чтобы пациенту занятия не пока зались слишком нудными (рис. 40). Некоторые из них мы опишем в самом общем виде. С целью лучшего понимания, что же такое терапевти ческие методы улучшения зрения, мы разбили их на груп пы, но в реальной медицинской практике эти методы часто перекрывают друг друга, а тренировка разных навыков может проходить одновременно.
Klbfmeypbyaj_gby Как правило, амблиопийный глаз требует гораздо более сильных линз, чем здоровый. Прописанные очки нужно носить постоянно. Одного этого, тем не менее, скорее всего недостаточно для восстановления зрения, и поэтому нужно поискать дополнительные средства побудить глаз видеть. Самое простое, традиционное и сравнительно эф
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
фективное средство — это наложение на глаз повязки. Прикрывая глаз, который видит лучше, мы тем самым приводим в действие глаз с амблиопией и вынуждаем его смотреть. Однако изза того, что зрение этого глаза не цен
Рис. 40. Образцы различного медицинского инструментария, применяемого в упражнениях по улучшению зрения. Многие из них могут использоваться в домашних условиях.
cÈÏËã 9,,
трализовано и изображение попадает на менее чувстви тельный участок сетчатки, прикрытие здорового глаза по вязкой может в отдельных случаях закрепить дефект, и наши усилия пропадут понапрасну. Чтобы обойти это препятствие, большинство врачей чередуют наложение повязки — сначала на один глаз, потом на другой, причем накладывают ее по особому гра фику. Иногда не нужно даже прикрывать глаз пол ностью — неплохо срабатывает и частичная блокировка поля зрения одного или двух глаз. Более динамичный способ преодолеть амблиопию и стимулировать глаз к работе — это подвергнуть его воз действию интенсивного белого света определенного типа, цветных лучей или их чередованию. Белый свет имеет то преимущество, что он лучше воспринимается головным мозгом, так как не вызывает зрительных противоречий и не требует поэтому подавления «картинки». Некоторые врачи предпочитают метод, при котором с помощью разных капель парализуется способность здоро вого глаза к фокусировке, что вынуждает глаз с амблио пией работать при чтении. Относительно этого метода су ществуют свои «за» и «против», но мы не будем углубляться в подробности, так как этот метод распрост ранен не слишком широко.
Nhdmkbjh\dZ Нормальная фокусировка глаз — это автоматический рефлекс, он не подлежит тренировке. Тем не менее с по мощью различных упражнений (рис. 41) можно успешно влиять на скорость и гибкость фокусировки, а также на ее взаимосвязь со сходимостью глаз.
>\b`_gb_]eZa Чтобы обеспечить хорошее зрение, необходимы несколь ко типов движений глаз. Каждый глаз должен уметь сле
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
дить за движущимся объектом, легко и точно менять фик сацию, причем оба глаза должны действовать согласован
Рис. 41. В этом упражнении на повышение гибкости фокусировки глаз при чтении используются линзы со сдвижной рукояткой.
cÈÏËã 9,,
но. Поскольку способность к слежению зависит от четкос ти изображения видимого объекта, то глаз с амблиопией обычно неважный наблюдатель. Упражнение на улучше ние этой способности включает в себя рассматривание че редующихся образцов с применением иногда специально го устройства для координации действий «глаз—рука». Эти устройства используются в различных упражнени ях — они помогают усилить обратную связь между двумя этими органами (иногда вместо одного из них использует ся звуковой сигнал). Кроме того, применяются упражне ния на фиксацию глаза — чтобы он мог быстро «переска кивать» с одного объекта на другой.
Nmaby²kebygb_^\mo bah[jZ`_gbc\h^gh На первый взгляд в нашей зрительной системе имеется существенное противоречие — там должны бы присутст вовать два отдельных плоских изображения, которые уже потом мозг использует для формирования одной трехмер ной картинки. На самом деле так оно и есть. Эти почти совпадающие изображения, формируемые каждым гла зом, приводят в действие особые клетки головного мозга, которые «сливают» их в одно и формируют понятия глу бины и вещественности. Эти два изображения также од новременно «стираются», чтобы не было наложения изо бражений одного на другое. У ребенка с косоглазием головной мозг игнорирует (подавляет) картинку, формируемую косящим глазом, и работа этих специализированных клеток не стимулирует ся. Вместе с тем, плохое слияние двух изображений в одно и подавление одной из картинок может иметь место и при кажущемся отсутствии косоглазия. Нашей первой задачей поэтому является воспрепятствовать такому подавлению и заставить головной мозг одновременно воспринимать оба передаваемых глазами изображения.
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
Указанное подавление и/или косоглазие обычно разви вается как способ избежать видения двух объектов там, где реально имеется один. В ходе тренировок мы обходим это препятствие с помощью небольшого трюка: сначала каж дому глазу предъявляются крупные разрозненные объек ты. Головному мозгу нет необходимости игнорировать какуюлибо картинку, так как они не вступают в противо речие, различаясь по цвету или форме. Через несколько недель различия в этих объектах постепенно уменьша ют — их располагают ближе, они становятся более похо жими и сложными. И наконец, когда мозг сможет воспри нимать две почти совпадающие картинки, он начинает формировать трехмерное изображение. Сначала воспри ятие глубины пространства будет слабым, но оно может быть усилено в ходе последующих упражнений.
Khq_lZgb_^\b`_gbc]eZa kbonhdmkbjh\dhc Если при чтении вы будете держать эту книгу сначала в 40–50 сантиметрах от глаз а потом начнете придвигать ее ближе, то ваши глаза: 1) увеличивают силу рефракции — для того, чтобы продолжать видеть текст ясно, и 2) увели чивают сходимость глаз — чтобы удержать центральную фиксацию каждого глаза (если немного расслабиться и смотреть как бы сквозь книгу вдаль, то вы увидите два изображения). В этом случае определенная степень фоку сировки соответствует определенной величине сходимо сти глаз. Иногда это оптимальное сочетание не достигается. К счастью, две эти взаимосвязанные системы обладают достаточной гибкостью, что позволяет при необходимости менять соотношение фокусировка/сходимость. Эта гиб кость является важным фактором в поддержании остроты зрения, особенно при продолжительной работе зрения на близких расстояниях — например, при работе с компьюте ром. Если это необходимо, то для смягчения ощущения
cÈÏËã 9,,
дискомфорта гибкость и резервные возможности зритель ной системы могут быть расширены как за счет использо вания сочетаний различных призм и линз с одной сторо ны, так и различных упражнений (с поляризованными картинками, зеркалами и некоторыми другими устройст вами) — с другой.
AZ\_jr_gb_ijh]jZffulj_gbjh\hd Успешное завершение курса с применением терапевти ческих методов улучшения зрения отнюдь не означает, что все уже сделано. Как любой футболист, прошедший предсезонную подготовку, не перестает для поддержания спортивной формы тренироваться перед каждой игрой, так и сформированные зрительные навыки требуют пери одических тренировок для их поддержания. Еще одной причиной для тренировок может оказаться смена профес сии, влекущая за собой предъявление новых требований к зрению. Хорошо то, что такой повторный курс занимает по сравнению с основным гораздо меньше времени и тре бует меньших усилий. Кроме того, для минимизации от рицательных последствий от такой смены можно носить очки, прописанные для выполнения тех или иных задач.
Dhgljhev [ebahjmdhklb
Б
лизорукость, или, на медицинском языке, миопия, всегда привлекала к себе больше внимания, чем дальнозоркость. Причина этого лежит на поверх ности — миопия легко диагностируется, такой диагноз можно поставить даже самому себе. Миопия означает попросту, что человек плохо видит вдаль, тогда как вбли зи он видит хорошо. Рано или поздно близорукий подросток начинает осоз навать этот свой недостаток — его друзья, оказывается, различают дорожные знаки и узнают лица людей на гораздо большем расстоянии. Когда оказывается, что ре бенку в классе трудно различить написанное на доске, учи тель начинает беспокоиться. Большинство случаев близо рукости легко выявляются с помощью таблиц, висящих в кабинете врача, а также во время проводимых в школах регулярных проверок зрения. Если близорукость разовь ется в старших классах или в колледже, то такой подрос ток не сможет пройти проверку зрения во время экзамена на получение водительских прав (без очков). Поскольку диагноз миопии ставится без особого труда, то большинство случаев близорукости так или иначе вы является. При наличии иных нарушений зрения этого не
cÈÏËã 9,,
происходит (в школах, например, дальнозоркого ребенка, которому трудно читать, замечают не сразу, и его не от правляют к окулисту проверить зрение). Поскольку в подростковом и юношеском возрасте ми опия отличается тенденцией к усилению, то ей уделяется довольно много внимания. В попытках противодейство вать постоянному усилению близорукости в течение пос ледних ста лет предпринимались неоднократные попытки научиться приостанавливать, управлять или поворачивать развитие миопии вспять. Все эти попытки оказались безрезультатными. Хотя в некоторых конкретных случаях достигался определенный успех, все равно в последние 50 лет процент близоруких людей по отношению к остальному населению постоянно возрастал. Похоже, что эта «эпидемия» является побоч ным продуктом развития нашей цивилизации. Научные исследования доказывают, что миопия непос редственно связана с процесссом чтения, фокусировкой глаз, освещенностью, положением головы и тела, а также питанием. Вероятно, сильнее всего действует фактор, свя занный с чтением или любой работой, ведущейся в непос редственной близости от глаз. В одном интересном исследовании утверждается, что у детей эскимосов, у которых исторически отмечался ни зкий процент близорукости, миопия начала резко разви ваться, как только от них потребовалось обязательное по сещение школы. Согласно современным теоретическим воззрениям, постоянное напряжение, вызванное продол жительной фокусировкой глаза, особенно в положении наклона головы вниз (как в случае наклона над партой), вызывает увеличение внутриглазного давления. Это дав ление со временем приводит к увеличению глазного яблока. И действительно, типичный близорукий глаз больше, что приводит к расфокусировке зрения при рас сматривании удаленных предметов. Однако вы можете спросить: а каково же влияние недостаточной освещеннос
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
ти во время чтения или изменения в рационе питания эс кимосских детей? В этой связи нужно задуматься, действительно ли бли зорукость является недостатком. Представьте себе бли зорукого человека, которому приходится много читать и работать, например, постоянно глядя на монитор компь ютера. Позже, когда взрослому дальнозоркому человеку потребуются очки для чтения, близорукий попрежнему будет прекрасно обходиться без них. Главным неудобст вом при миопии является плохое зрение вдаль — во время вождения автомобиля, при просмотре телевизионных пе редач и так далее. Эти неудобства легко снимаются с по мощью очков или контактных линз. Однако (и для неко торых людей это действительно много значит) с миопией связаны некоторые психологические моменты, своего рода предвзятость. С тех пор как сто лет назад Герман Снеллен стандартизировал остроту зрения, это магичес кое число 1,0 (или более привычная нам «единица») за ставляет тех, у кого зрение чуть хуже, испытывать некую внутреннюю неудовлетворенность. Очки на глазах служат якобы признаком «слабых глаз», а у некоторых групп на селения по отношению к «очкарикам» действительно на блюдается определенная предвзятость. Но, хотя ношение очков или контактных линз иногда может раздражать, не большая близорукость отнюдь не является бедствием. Миопию можно подразделить на четыре вида: 1. Слабая степень. 2. От средней до сильной степени. 3. Дегенеративная или патологическая (миопическая бо лезнь или осложненная близорукость). 4. Псевдомиопия (спазм аккомодации). Слабая миопия В эту группу попадают восемь из десяти случаев бли зорукости. Такая близорукость возникает в возрасте от семи до десяти лет и медленно прогрессирует в течение
cÈÏËã 9,,
следующих десяти лет. Каждые годполтора требуется не значительно усиливать очки — это, как правило, обуслов лено скоростью взросления подростка. Резкое увеличение физического роста отзывается и скачком близорукости. Эти изменения прекращаются гдето в возрасте двадцати лет, если только данный человек не связан с деятель ностью, требующей напряженной зрительной работы вблизи от глаз, что может немного усилить миопию. От средней до сильной степени В эту группу попадают примерно каждые два случая из десяти. Начинается такая миопия немного раньше, чем в случае слабой степени, и увеличение близорукости проис ходит быстрее. Скачки в физическом росте вызывают про порциональные скачки близорукости, причем это наблю дается и в более взрослом возрасте. Чем сильнее миопия, тем больше увеличено глазное яблоко, что приводит к рас тяжению тончайшего слоя сетчатки, покрывающего за днюю внутреннюю поверхность глаза. В связи с этим уве личивается вероятность денеграции или отслоения сетчатки. Дегенеративная или патологическая миопия Такая миопия начинается с момента рождения или в самый ранний период жизни. Изменения происходят быстро и продолжаются до среднего возраста. При такой близорукости возможны частые и серьезные осложнения, могущие привести к слепоте. Псевдомиопия В отличие от трех предыдущих видов, при псевдомио пии на самом деле нет условий, вызывающих близору кость, хотя дистанционное зрение и является плохим. Мышцы, отвечающие за фокусировку глаза «вблизи», от напряженной работы как бы «сжимаются» и не могут пол ностью расслабиться при необходимости увидеть чтото на более дальнем расстоянии. Если все это происходит в
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
течение достаточно длительного времени, глазные мышцы могут сохранять свое «полусжатое» состояние и вызывать тем самым псевдомиопию. Она настолько хорошо имити рует настоящую близорукость, что имелись случаи, когда под этой маской скрывалась на самом деле дальнозор кость. При тщательном проведении обследования глаз врачи обычно распознают истинную природу этой псевдо миопии. Близорукому человеку для существования в нашем со временном обществе необходимы очки. К сожалению, они не в состоянии остановить развитие настоящей миопии. Она будет прогрессировать независимо от того, носите вы очки или нет, едите ли вы морковь, занимаетесь ли йогой и так далее. Хотя мы и считаем чтение главным виновником близо рукости, следует помнить, что отнюдь не все любители читать становятся близорукими. Существуют еще и дру гие малоизвестные факторы, влияющие на появление ми опии. Большую роль в этом, похоже, играет наследствен ность — некоторые люди предрасположены к ней больше других. Если бы все причины возникновения миопии были нам известны, то это сделало бы возможным насто ящий контроль ее течения. В настоящее время в кругу офтальмологов по поводу способов профилактики, приостановки и лечения миопии ведутся оживленные дискуссии, и сводятся они к следую щим предложениям. 1. Полное исключение зрительной работы на небольшом расстоянии от глаз. 2. Назначение менее сильных очков, чем это требуется согласно результатам проверки зрения. 3. Ношение бифокальных очков. 4. Ношение контактных линз. 5. Ортокератология. 6. Терапевтические методы улучшения зрения.
cÈÏËã 9,,
7. Медикаментозная терапия 8. Хирургическое вмешательство. Давайте попробуем оценить каждый из предлагаемых методов. Первый из них, согласно которому следует пол ностью исключить зрительную работу в непосредствен ной близости от глаз, в нашем высокотехнологичном об ществе практически не применим. Воздержание от чтения могло бы несколько сберечь зрение близорукого человека, но ценой этому была бы безграмотность и невозможность приобрести профессию. Кроме того, в связи с тем, что нам приходится выполнять близко от глаз самые различные виды работ, от миопии это бы не спасло. Например, эле ментарный просмотр телевизионных передач тоже требу ет определенных усилий по фокусировке глаз, и даже такие незначительные усилия могли бы привести к мио пии особо подверженного ей человека. Назначение менее сильных очков, чем это требуется для достижения оптимального зрения, у некоторых людей дает определенный эффект. Однако число таких людей очень не велико, и этот факт никак не влияет на общую картину. Своих приверженцев имеют и бифокальные очки, так как теория в данном случае проста до элегантности. Пред полагая, что к миопии приводят усилия по фокусировке глаз, сторонники бифокальных очков считают, что такие очки должны уменьшать эти усилия, тем самым задержи вая развитие близорукости. На практике этот подход сра батывает у некоторых подростков, но отнюдь не у всех. Вероятно, большое значение имеет привычное расстояние, на котором происходит чтение. Многие близорукие дети, носящие бифокальные очки, начинают держать книгу да же ближе, чем раньше. Чтение на расстоянии 20–25 сан тиметров от глаз скрадывает эффект бифокальных очков — стимулируется фокусировка глаз, и миопия про должает прогрессировать. Применение бифокальных очков становится более эффективным, если держать книгу на расстоянии 45 сантиметров от глаз, но попробуйтека
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
этого добиться! Если бы мы смогли заставить детей читать с расстояния 45–55 сантиметров, то это было бы эффек тивнее, чем вообще назначать бифокальные очки. Близо рукие дети, однако, словно испытывают потребность чи тать очень близко, как будто они получают удовольствие от крупного изображения. Это и может быть истинной причиной возникновения миопии. Клиническая практика свидетельствует, что назначе ние бифокальных очков всем без исключения является таким же неверным шагом, как и неназначение их тем, кому они действительно нужны. Наиболее подходящими кандидатами на их ношение являются дети, у которых можно добиться расслабления фокусирующих мышц. В эту группу попадают и люди с псевдомиопией, для кото рых бифокальные очки в сочетании с терапевтическими методами могут оказаться очень эффективным средством. По какимто неизвестным причинам девочки легче привы кают к бифокальным очкам, чем мальчики. Имеются краткие сообщения о том, что при близорукости оказываются эффективными и жесткие контактные линзы. Нет ничего необычного в том, что у подростков, которым до вольно часто приходится менять очки в связи с изменениями зрения, наблюдаются дальнейшие изменения после перехода на контактные линзы. Причины этого не ясны, а результаты научных исследований не совсем убедительны. К некоторым возможным факторам могут быть отнесены: изменения в кри визне роговицы, размер зрачка, метаболические изменения, перемены во взаимодействии сходимости глаз и их аккомода ции, изменение внутриглазного давления, утолщение рогови цы, воздействие контактных линз, глубина передней камеры глаза и так далее. При наличии такого количества возможнос тей довольно трудно определить, какая из них или какое их сочетание может помочь контролировать миопию. С другой стороны, некоторые авторитеты полагают, что контроль бли зорукости при помощи контактных линз вообще невозмо жен, что это всего лишь артефакт.
cÈÏËã 9,,
Мягкие контактные линзы, похоже, не слишком влия ют на уменьшение близорукости — может, потому, что они не оказывают существенного давления на роговицу. Выра жение же «давление на роговицу» может послужить нам своеобразным введением в ортокератологию. Это слово образовано из двух частей: «орто» и «керато логия» (что в переводе с греческого означает «прямой» и «изучение роговицы»). По мнению специалистов в этой области, миопия уменьшается вследствие оказания кон тактными линзами равномерного давления на роговицу глаза. Это давление служит своего рода противовесом из быточной фокусировке глазом лучей света. Основной принцип ортокератологии заключается в следующем. Передняя поверхность роговицы измеряется инструментально или фотографически, и полученные дан ные записываются в компьютер для последующего анали за ее кривизны. С учетом этой информации соответствую щие контактные линзы подбираются так, чтобы они оказывали на нее небольшое давление. По мере изменения контуров роговицы подбираются другие линзы, обеспечи вающие соответствующее дополнительное давление, и такой цикл осуществляется несколько раз. Когда процесс формирования роговицы завершается и достигается острота зрения 1,0, период ношения контакт ных линз понемногу сокращается. Если форма роговицы стабилизировалась, то дальнейшей коррекции зрения уже не требуется. Тем не менее у большинства пациентов роговица обла дает способностью восстанавливать свою бывшую кривиз ну после прекращения ношения контактных линз, в связи с чем зрение снова ухудшается. Для предотвращения этого подбираются особые «удерживающие» контактные линзы, предназначенные для поддержания формы роговицы. Предполагается, что это линзы уже для «окончательного» ношения. Чтобы хорошо видеть, некоторые люди вынуж дены носить такие линзы шестьвосемь часов в день, дру
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
гим же их нужно надевать лишь на несколько часов, и то через деньдва, а в очень редких случаях бывает достаточ но надеть их раз в несколько месяцев. Появление возду хопроницаемых линз сделало возможным их применение в качестве таких «окончательных» даже во время сна. Ортокератологические процедуры продолжаются от года до трех лет. Обычно хорошие результаты достигаются у людей со слабой или средней близорукостью, хотя и они не всегда хорошо переносят лечение. Что касается людей с очень сильной миопией, то самое лучшее, на что можно над еяться, это некоторое уменьшение силы корригирующих зрение линз. Таким образом, можно сказать, что применение ортокератологического подхода к пациентам с сильной бли зорукостью представляется довольно сомнительным. Ортокератология может оказаться полезным и надеж ным инструментом в деле уменьшения близорукости в тех случаях, когда форма роговицы и зрение пациента нахо дятся под постоянным наблюдением со стороны квали фицированного, опытного специалиста. Огромным досто инством данного метода по сравнению с хирургическим вмешательством, с которым мы познакомимся ниже, явля ется то, что ортокератологию можно прервать в любой мо мент без опасности появления какихто вредных побоч ных или раздражающих человека эффектов, чего нельзя сказать о хирургической операции и ее последствиях. Оценить роль терапевтических методов улучшения зрения в деле контроля миопии представляется довольно затруднительным. Мы знаем, что соответствующие уп ражнения могут уменьшить напряжение и стресс от уси лий по сведению и фокусировке глаз при чтении. Также они бывают полезны при псевдомиопии. Однако этого не льзя сказать о программах разработки зрения, направлен ных на полное прекращение прогрессирования близору кости. Трудно предполагать, что шести или семилетний ребенок будет четко выполнять все положенные упражне ния. Те врачи, которые заявляют, что им удалось поста
cÈÏËã 9,,
вить прогрессирование миопии под свой контроль путем использования терапевтических методов, или работают с чрезвычайно терпеливыми и настойчивыми пациентами, или обладают какимито особыми способностями. Пока что нам не удалось зарегистрировать достаточное количес тво результатов, внушающих надежду на успех. Применение медикаментозной терапии в деле контро ля близорукости основано на принципе препятствования слишком близкой фокусировке глаз. Поступающие в глаза лекарства призваны парализовать на несколько недель или месяцев механизм их фокусировки. Рекомендовать этот метод для широкого практического применения все же не стоит, так как он может оказать влияние на форми рование зрительных механизмов ребенка. О роли правильного питания в развитии миопии можно лишь гадать, однако вряд ли эта роль слишком ве лика. Некоторые специалисты считают, что определенные пищевые добавки, присутствующие в широкораспростра ненных ныне полуфабрикатах, могут оказывать воздействие на развитие тканей головного мозга. При этом могут пора жаться и глаза, так как они являются своего рода продолже нием головного мозга. Одним из факторов может являться и недостаток витаминов и минеральных веществ. Можно считать, что хорошо сбалансированный режим питания и диета в любом случае лучше, чем плохо сбалансированные, даже если они и не приводят к уменьшению миопии. В прошлом считалось, что хирургическое вмешательст во, направленное на уменьшение или контроль близо рукости, является довольно рискованным мероприятием, пригодным лишь в качестве последнего средства. Однако в последнее время с разной степенью успеха (что не влияет на бурю восторгов по этому поводу) применяется так на зываемая радиальная кератомия. Хотя сама эта процедура представляется относительно несложной, результаты операции могут оказаться как пре красными, так и удручающими. Предварительным шагом
v¹º°º© ãËÓÒ« ϯËÓÒ«
является тщательное исследование роговицы — формы, толщины и плотности образующих ее клеток — при помо щи различного компьютеризованного оборудования. Во время операции хирург алмазным скальпелем делает на роговице радиальные надрезы, не затрагивая ее центра и скоплений кровеносных сосудов по кромкам. Поскольку роговица имеет толщину порядка полумиллиметра, при операции нужно быть чрезвычайно осторожным, чтобы не сделать надрез слишком глубоким. По мере заживления этих надрезов роговица несколько уплощается (как в случае ортокератологии), что и приво дит к некоторому уменьшению близорукости, причем в большинстве случаев легко можно предсказать будущее изменение. Хотя обычно при этом и достигается опреде ленное улучшение зрения, большинство пациентов испы тывают раздражающие побочные эффекты — такие, как искажение изображения, некоторое «сияние» видимых объектов и их расплывчатость. Как и при любой другой операции, при радиальной кератомии существует возможность проявления неожи данных осложнений — пациенту можно нанести травму и оставить его навсегда инвалидом. Даже при использовании острейшего алмазного скальпе ля кромки разрезов на роговице не получаются идеально ровными, и эти «зазубрины» могут помешать процессу вы здоровления и повлиять на результат операции. Поэтому многие хирурги используют при операциях лазерный луч — с его помощью осуществляется более точный разрез и уда ляются мелкие кусочки ткани, а также удается достичь луч шей предсказуемости исхода операции (см. главу 33). Операция по кератомии может быть вам показана, если: 1. 2. 3. 4.
Ваша роговица здорова. У вас небольшая или средняя близорукость. Ваша близорукость носит довольно стабильный характер. Вы не можете носить контактные линзы.
cÈÏËã 9,,
Даже при соблюдении вышеуказанных условий реше ние принимать еще рано. Наиболее тревожным обстоя тельством является то, что нам неизвестны возможные от даленные последствия — ведь в данном случае операция будет проводиться на здоровой и неповрежденной рогови це. Каким образом она прореагирует на эту операцию через несколько лет, если вдруг подвергнется травме, воз действию инфекции, да просто нормальным возрастным изменениям? Всего этого мы просто не знаем. Конечно, учитывая развитие техники и технологии, трудно пред сказать, какие в будущем будут применяться хирургические приемы, но всетаки перед тем, как согласиться на операцию на роговице глаза, лучше проконсультируйтесь со своим оптометристом. По вопросам профилактики, контроля и снижения бли зорукости продолжают вестись оживленные дискуссии, которые, можно надеяться, дадут свои результаты. Можно с достаточной долей уверенности предсказать, что в буду щем основное внимание будет направлено на профилакти ку самого возникновения близорукости при помощи ско рее всего методов генной инженерии. И хотя это пока еще воспринимается как научная фантастика, все же нам, наверное, удастся свести число близоруких людей к мини муму.
Раздел VIII ЗРЕНИЕ В СПОРТЕ
©Ke_^baZfyqhfª
Ф
изкультурой и спортом регулярно занимаются миллионы людей, и они постоянно заняты поис ком то нового инвентаря, то новых комбинезо нов, то какихто необходимых мелочей — всего того, что может способствовать повышению их результатов. По мере перехода из любителей в профессионалы их поиски становятся все настойчивее, так как цена такой находки может окупить все затраченные усилия. Для тренировки мышц существуют специальные тре нажеры, для повышения силы и выносливости — специ альные диеты и витамины, для формирования воли к по беде — психологические консультанты, для увеличения скорости и устойчивости на поворотах — специальные шиповки или лыжные ботинки, спортивные комбинезоны и форму разрабатывают специалистыдизайнеры — и все это для того, чтобы вы могли лучше выразить ваше соб ственное «я». Почти по каждому виду спорта выпускаются специализированные журналы, видеофильмы, телепере дачи, издаются книги, в которых приводятся примеры программ тренировок, диет, описывается польза гипноза, даются рекомендации, как стать победителем, однако крайне редко там заходит речь о важнейшей составляю щей любого вида спорта — зрении. Это представляется нам вопиющим недоразумением — ведь именно зрение
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
прежде всего отвечает за координацию ваших действий и быстроту реакции.
Ijhklhhkljh]haj_gbyg_^hklZlhqgh Большинство людей вообще не задумываются о своем зре нии до тех пор, пока им не понадобятся очки или контак тные линзы, да и в этом случае их заботит лишь его остро та. Хотя четкое изображение объекта и является важным, оно представляет собой лишь один из многих входных раздражителей, необходимых зрительной системе голов ного мозга для того, чтобы сформировать картину мира. Входные раздражители претерпевают множество малоза метных изменений, они сопоставляются между собой, и в результате перед вами возникает картина поля зрения во всех ее многочисленных деталях. Тот факт, что вы словно автоматически видите все вокруг себя, является немым признаком осуществления непрерывного и быстродейст вующего процесса переработки поступающей информа ции. Неполный перечень того, что должна выполнять наша зрительная система, включал бы в себя учет измене ний в освещенности и яркости, цветовосприятие, слеже ние за движущимися объектами, оценку размеров и рас стояния до предметов, определение сдвигов, оценку глубины пространства и местоположения объекта, диффе ренциацию движений окружающих предметов и соб ственного движения человека, а также распознавание форм и материала тех или иных предметов. Вся эта переработка информации осуществляется в разных подсистемах (или каналах), а затем сводится го ловным мозгом в общую картину. Очень важно понимать, что для работы некоторых подсистем и принятия соответ ствующего «решения» требуется меньше времени, а для других — больше. Например, для обнаружения факта дви жения того или иного объекта требуется меньше времени, чем для оценки его траектории или его положения в про
cÈÏËã 9,,,
странстве, причем эта разница во времени может состав лять от одной тысячной до нескольких десятых долей се кунды. Каким бы высоким ни был этот показатель, для некоторых видов спорта такая скорость может оказаться уже недостаточной. Для точного воспроизведения окружающего нас мира работа зрительных подсистем должна зависеть от остроты зрения обоих глаз, от способности их к фокусировке, от быстроты и согласованности их работы, точных и не тре бующих особых усилий движений глаз, точности «наведе ния» центрального зрения, правильной оценки сигналов обратной связи, правильного прохождения нервных им пульсов и так далее. Довольно редко бывает так, что все эти подсистемы сра батывают идеально — на них могут сказаться некоторые отклонения в развитии зрительной системы в раннем дет стве (это еще один повод начинать проверять зрение как можно раньше). Кроме того, у каждого человека могут быть вполне нормальные, индивидуальные вариации зре ния — точно так же, как люди отличаются по росту, силе, скорости реакции и так далее. Несмотря на индивидуаль ные отличия, все мы действуем вполне соответственно об стоятельствам — до тех пор, пока к зрительной системе не начинают предъявляться повышенные требования, как это бывает при занятиях различными видами спорта (хотя оп ределенные «сбои» могут иметь место и при длительном чтении, долгом нахождении за рулем или утомительной работе на компьютере).
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
основную базу. Следовательно, решение, отбивать мяч или нет и как его отбивать, должно приниматься в течение тех двух десятых секунды, когда мяч находится от вас примерно в 7–8 метрах. Другими словами, зрительная система должна оценить скорость мяча, его положение и направление полета, а затем предугадать, каковы будут его скорость и положение при попадании на биту через 0,2 се кунды. При навесной подаче мячу для достижения основной базы нужно 0,6 секунды, но в этом случае требуется неко торое дополнительное время, чтобы оценить, попадет он в зону удара или промажет. Все равно решение надо прини мать, когда мяч находится от вас на расстоянии 7–8 мет ров. При этом становится ясно, что если питчер (подаю щий) предпримет чтолибо для изменения скорости или траектории мяча, то отбивающему просто не удастся к этому приспособиться. Если предполагается, что мяч нужно отбивать, отбивающему на синхронизацию его действий остается около одной сотой секунды. Удар по мячу с малейшим опережением или опозданием приве дет к ошибке. Все это кажется просто невероятным. И всетаки отби вающим удается отбивать самые разные подачи — и силь ные, и навесные, с подкруткой и без нее, даже с отскока. Объяснение тут может быть двояким. Вопервых, некото рые люди отличаются несколько более чувствительным и более точным зрительным восприятием. Вовторых, так называемое угадывание того, какой бросок питчер собира ется совершить, помогает головному мозгу как бы заранее настроиться на определенный тип броска. Если догадка оказалась правильной, то обработка зрительного сигнала осуществляется быстрее. Если же решение было ошибоч ным, то отбивающий оказывается «в ступоре» или произ водит неправильный удар, поскольку реальность находит ся в противоречии с тем, чего ожидал головной мозг, — возникает своего рода зрительная иллюзия.
cÈÏËã 9,,,
К радости многих из нас, существуют виды спорта, в которых требования к зрительной системе не так велики. Относительно плохое зрение, медленная обработка зри тельной информации головным мозгом и даже некоторые расстройства зрения не могут воспрепятствовать вам быс тро пробегать дистанцию, играть в биллиард, блокировать защитника или стать уважаемым игроком в шары. Но какой бы игрой вы ни занимались, разве вы не получали бы от нее больше удовольствия, если бы ваши показатели стали лучше? Часто результаты зависят от того, насколько хорошо вы видите, а видеть — это не только иметь острое зрение. В оставшейся части этой главы мы попытаемся объяснить разницу между этими понятиями. В различных видах спорта и спортивных играх к зре нию предъявляются самые разные требования. В стрельбе из лука или пистолета можно достичь прекрасных резуль татов, имея лишь один глаз. В полетах на воздушных шарах хорошее зрение тоже не столь важно, если вы спо собны наслаждаться открывающимися перед вами видами и заметить землю при спуске. Однако если вам желательно не промахиваться по мячу, то лучше обладать хорошим бинокулярным зрением. В командных видах спорта требования к зрению разли чаются в зависимости от роли каждого игрока в поле или на площадке. В американском футболе, например, разыг рывающий трехчетвертной должен иметь зрение гораздо более хорошее, чем блокирующий защитник. Что касается бейсбола, то, в зависимости от специализации членов ко манды, требования к их зрению тоже разные.
KlZlbqgu_b^bgZfbqgu_ \b^ukihjlZ Давайте на время забудем о видах спорта, предъявляющих к зрению самые минимальные требования — тяжелой ат летике, академической гребле, беге и так далее, — и сосре
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
доточимся на тех, где для достижения более или менее приличных результатов необходимо иметь хорошее зре ние. Для удобства обсуждения полезно подразделить их на статичные (неактивные) и динамичные (активные) виды спорта. В статичных видах объект и спортсмен находятся в ста тическом положении. Примером может служить гольф. Игрок в гольф и мячик неподвижны друг относительно друга, так что зрительная система имеет дело с неподвиж ным объектом. Естественно, после выполнения удара вы наблюдаете за полетом мяча, но это уже никак не влияет на последствия ваших действий (как и жестикуляция). В динамичных видах спорта могут существовать четы ре возможности: 1. Движется только объект. Пример — стендовая стрельба. 2. Двигается только спортсмен. Пример — игра в шары. 3. Передвигаются и спортсмен, и объект. Пример — тен нис, бадминтон и так далее 4. В движении находятся и объект, и много спортсменов (команда). Пример — баскетбол. В статичном гольфе зрительная система спортсмена имеет достаточно времени, чтобы принять решение, где точно находится мяч (лучше эту оценку производить ин туитивно, так как слишком долгое его рассматривание, как мы покажем ниже, может привести к ошибкам). В ди намических ситуациях, например в теннисе, зрительной системе приходится принимать решение о положении мя ча в пространстве в считанные доли секунды, и на основе мгновенных расчетов человек предугадывает, где окажет ся мяч в следующее мгновение. Кажется, что это чрезвы чайно сложная задача — такой она на самом деле и явля ется, зрение теннисиста действительно выполняет очень сложную работу. Есть ли здесь какойто секрет? Послушать спортсменов, так на первый взгляд ничего необычного в этом нет. Все выражается в одной фразе:
cÈÏËã 9,,,
«Следи за мячом!» Такие выкрики разносятся по стадио нам, спортивным залам, площадкам и кортам всего мира. В зависимости от вида спорта, вариациями этого выраже ния могут быть «Следи за шайбой!» или «Следи за напа дающим!» Как будто в этих фразах нет ничего особенного, но, как часто бывает в жизни, гораздо легче сказать, чем сделать. Давайте посмотрим, почему так происходит.
>bgZfbq_kdh_aj_gb_ Прежде всего давайте вернемся к фундаментальным ве щам. В ходе биологической эволюции зрительная система человека приспособилась реагировать главным образом на движение — чтобы обеспечить человеку безопасность в случае приближения какоголибо объекта (или прибли жения человека к объекту), могущего представлять опас ность. Статическое зрение полезно при разглядывании висящего на ветке яблока или в качестве фона для фикса ции движения. Как показывают исследования, динами ческое и статическое зрение во многих отношениях пред ставляют собой две различные подсистемы нашего зрительного аппарата, причем обнаружение движения — важный и приоритетный аспект его работы. Вы, конечно, понимаете, что движение глаз само по себе (ведь глаза находятся в постоянном движении) не отража ет движения объекта. Когда вы обводите взглядом комна ту, изображения столов и стульев скользят по сетчатке глаза точно так же, как скользит по ней изображение ре ально движущегося объекта. Однако благодаря работе го ловного мозга, учитывающего движения головы и всего тела, все вокруг кажется стоящим на месте. Зрение — это сложнейший многогранный процесс, он далеко еще не понят учеными. Тем не менее, раз уж мы говорим о спорте, можно проиллюстрировать всю слож ность динамического зрения на примере бейсбольного мя ча, летящего вам навстречу.
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
В тот момент, когда бейсбольный мяч начинает свой полет, оба глаза должны его «поймать». За пятнадцать сотых секунды глаза осуществляют свои саккады, не вы пуская из фокуса летящий с огромной скоростью мяч. Саккада — это быстрый резкий перевод глаз с одной точки пространства на некоторую другую, заранее предугадан ную. Такая саккада обычно немного опережает цель, после чего с помощью дополнительной небольшой саккады эта погрешность, или «перелет», устраняется. Во время осу ществления саккады в зрительную систему практически не поступает входных сигналов — на какоето мгновение вы «слепнете», совсем как при моргании (при осознанном напряжении зрения частота моргания уменьшается имен но для того, чтобы ограничить подобные прерывания). Зрительные подсистемы — пространственного воспри ятия и оценки расстояния — на базе полученного на сет чатке изображения почти мгновенно рассчитывают, на сколько далеко от вас находится мяч и как быстро он к вам приближается. Одновременно с этой работой подсистема слежения продолжает удерживать взгляд на мяче. По мере его приближения, чтобы удержать изображение в центре поля зрения, глаза вынуждены сходиться. Наряду со всем этим другие подсистемы должны обеспечить вас информа цией о форме, материале, цвете и всем том, что происходит вокруг (если справа от вас находится дерево, то, ловя мяч, лучше в ту сторону не прыгать). Естественно, в эти моменты зрительная система под вергается серьезным испытаниям, так что она вынуждена использовать наиболее эффективные способы выполне ния своей работы. Для этого она при формировании кар тинки использует ограниченное число источников инфор мации, так что сразу же после определения траектории мяча система, занимавшаяся ее расчетом, как бы уходит на задний план, и внимание концентрируется на других ас пектах. Если возникают неожиданные смещения — напри мер, если во время осуществления глазами саккады на
cÈÏËã 9,,,
полет мяча повлиял порыв ветра, — то зрительная система этого не «заметит», и при приеме мяча вы совершите ошибку. Существенные изменения траектории мяча — когда, например, теннисный мяч при попадании в трос сетки резко меняет свое направление — заставляют зри тельную систему и головной мозг как бы заново провести все расчеты, что приводит к неизбежным затратам време ни, вследствие чего у вас просто не хватит скорости реак ции отбить этот мяч. Еще одним источником возможных ошибок является опережающая саккада глаз. Наши глаза осуществляют свои быстрые саккады с некоторым опережением, как бы предуга дывая, в какой следующей точке окажется интересующий нас предмет. В большинстве случаев такие саккады со сторо ны зрительной системы являются довольно хитрой такти кой — ведь она ограничена во времени и стремится сработать как можно быстрее. При чтении, например, это является важным фактором экономии времени. В спорте, однако, то же самое может вызвать противоположный эффект, так как ваш взгляд «захватывает» мяч (шайбу, волан) на долю се кунды раньше, чем нужно. Вспомните, что во время саккады вы слепнете, и если этот скачок осуществляется чуть раньше, чем завершится полный расчет траектории и скорости, то намеченная точка контакта с объектом будет немного расхо диться с его реальным положением. Именно такие неболь шие ошибки в расчетах и отличают любителя от настоящего профессионала. У каждого человека эти опережающие или предугадывающие саккады свои, они могут происходить реже или чаще. В бейсболе, например, саккады могут вызвать опреде ленные проблемы. Мы неоднократно внимательно наблю дали через бинокль за движениями глаз питчера (подаю щего). Всегда, когда питчер перед тем, как выпустить мяч из рук, отводил взгляд (осуществлял саккаду) от перчатки кэтчера (принимающего), мяч не попадал в цель, причем пролетал именно в том направлении, куда был отведен
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
взгляд. И это легко объяснить. Попробуйте забить гвоздь, если в самом начале движения молотком вниз вы отведете взгляд в сторону от шляпки. В большинстве случаев вы промахнетесь (и попадете себе по пальцу). Существует много подобных ухищрений, к которым прибегает наша зрительная система для экономии време ни, но приведенных примеров вполне достаточно, чтобы доказать тот факт, что практически невозможно постоян но удерживать взгляд на мяче. Даже более того — как бы отрицая пользу чересчур длительного рассматривания, зрительная система на самом деле стремится перевести взгляд. И наоборот, слишком «мимолетный» взгляд (для щийся меньше одной десятой секунды) не даст возмож ности другим подсистемам произвести свои расчеты. А теперь рассмотрим пример с игроком в гольф, кото рый смотрит на мяч 5–10 секунд. Зрительная система в этом случае напряжена, саккады осуществляются по всем направлениям вокруг мяча. В этот момент лучше всего думать о самом ударе, но смотреть на мяч (а еще лучше — на какуюто его точку) следует только в последний миг. Даже этих секунд для некоторых игроков оказывается слишком много. Если вы правша, можно смотреть на точку в нескольких сантиметрах правее мяча, тогда неизбежные опережающие саккады глаза помогут вам не промахнуться и выполнить точный удар. Чтобы рассчитать, на сколько именно сантиметров нужно смотреть в сторону, лучше по экспериментировать, так как это зависит от индивидуаль ных особенностей человека. В динамических видах спорта трудно, почти невозмож но избежать подобных опережающих движений глаз, но некоторые советы дать всетаки можно. 1. Следя за мячом, не просто смотрите на мяч, но учиты вайте разметку площадки или поля. Необходимая для этого концентрация внимания к деталям обычно повы шает эффективность работы зрительной системы.
cÈÏËã 9,,,
2. Легко отвлечься движением противника или товарища по команде. Короткий взгляд, брошенный в их сторо ну, может прервать поток поступающей в зрительную систему информации, и этого следует избегать. Даже просто осознание присутствия рядом других игроков может привести к нарушениям в работе зрительной системы, хотя и незначительным. 3. Проанализируйте движение объектов в том виде спор та, которым вы занимаетесь, и попытайтесь избегать бесполезных, поглощающих время взглядов. В тенни се, например, при приеме подачи большинство игроков смотрят, как подающий подбрасывает мяч. Это и есть «бесполезный» взгляд, так как в момент попадания этого мяча на ракетку подающего вы теряете одну де сятую секунды на перевод взгляда вверхвниз, вместо отслеживания траектории летящего вам навстречу мяча. Гораздо эффективнее следить за центром ракет ки подающего, что позволяет сразу уловить начало полета мяча. Умение не отвлекаться на подбрасывание мяча требует большой практики и дисциплины, но при овладении этим навыком вы почти наверняка сможете быстрее реагировать на мощную подачу. Для преобразования световых сигналов в осмысленное представление об окружаюшем мире наша зрительная система использует самые различные «ключи» и страте гии. Как и во всех биологических системах, у разных ин дивидуумов могут быть определенные вариации и откло нения. Некоторые из них легко поддаются измерению: острота зрения (1,0, 0,3 и так далее), стереоскопичность (от великолепных 20 угловых секуд до полного ее отсут ствия), сходимость глаз и их способность к фокусировке, контрастная чувствительность... К сожалению, все эти тесты проводятся в статическом состоянии, а тестов для исследования динамического зрения очень мало. Несо мненно, статическое зрение важно, но если мы имеем дело с динамическими видами спорта, то наши достижения оп
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
ределяются прежде всего динамическими способностями нашей зрительной системы. Статические проверки зрения применяются уже мно гие десятилетия и осуществляются на базе научно обосно ванных норм и стандартов. Динамические тесты и коррек ция динамического зрения в настоящее время только зарождаются. Какие показатели динамического воспри ятия глубины пространства можно считать отличными, хорошими или плохими? Что можно считать хорошей способностью глаза к слежению? Получает ли спортсмен, у которого глаз отслеживает траекторию объекта за одну сотую секунды, преимущество перед соперником, который справляется с этой задачей за две сотых? Какие из многих десятков зрительных подсистем наиболее важны для тен ниса, горнолыжного спорта или футбола?
Lhqlh\u\b^bl_g_\k_]^Zlh qlh_klvgZkZfhf^_e_ Независимо от конкретного вида спорта, у вас должна быть хорошая координация — типа «глаз—рука» или «глаз—нога». Зрительная система должна направить вас в нужное время в нужное место. Почему же это происходит не всегда? Причина заключается в том, что, вследствие своей биологической природы в сочетании с индивиду альными особенностями конкретного индивида, ваша зрительная система может иногда снабжать вас ложной информацией относительно времени и некоторых участ ков вашего поля зрения. Чтобы лучше понять это шокирующее заявление, пред ставьте себе игрока в американский футбол, не принявше го направленный ему точный пас. Телекомментатор возо пит: «Он должен был его принять!.. Пас шел прямо ему в руки!», а тренер пробурчит: «Я ведь постоянно ему твер жу, чтобы он следил за мячом до тех пор, пока тот не по падет ему в руки!» Сам игрок просто не понимает, что
cÈÏËã 9,,,
произошло, — мяч в момент приема оказался совсем не в той точке, где ему следовало быть. Если бы этот игрок был достаточно рассудителен, имел достаточные знания о зри тельной системе и прочел нашу книгу, то у него нашлось бы, что ответить ворчащему тренеру. Наиболее очевидные объяснения — типа «меня ослепи ло солнце», «я не заметил мяч на одинаковом с ним по цвету фоне», «меня заслонил защитник» — давайте сразу же отбросим в сторону. Все эти оправдания тренер не раз слышал раньше, и особого впечатления на него они не произведут. Предпо ложим, однако, что игрок произносит: «Мои глаза совер шили непроизвольную саккаду в направлении прибли жавшегося защитника. Это привело к тому, что изображение мяча было интерпретировано зрительной системой с небольшим смещением в сторону. Когда я снова взглянул на мяч, он уже был слишком близко для достижения правильной сходимости глаз, так как скорость срабатывания нервной системы составляет две десятых се кунды. Вам, как тренеру, известно, что у меня есть пробле мы со сходимостью глаз, и это влияет на оценку мною расстояния до объекта, а моя способность оценивать место объекта в пространстве не может сработать достаточно быстро — так, чтобы заменить собой оценку расстояния. Более того, так как мяч летел слева, зрительная система выполнила в этом направлении несколько избыточных саккад — есть у меня такая особенность именно этого зри тельного участка. Существует и возможность того, что не достаток кислорода после моего рывка вызвал замедление работы системы сходимости глаз, что привело к некоторой «пространственной слепоте». Следовательно, в тот миг единственной моей возможностью произвести оценку тра ектории были увеличивающиеся размеры летящего ко мне мяча. Но так как он летел слева, он находился за предела ми тех полутора градусов, где такая оценка наиболее эф фективна».
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
Не слишком переживайте, если вы не все здесь поняли. Думаете, тренер поймет? Можно поспорить на что угодно, что такого диалога (или монолога) на футбольном поле никогда не произойдет. Каждая фраза этого монолога вполне правильна, однако детальное их объяснение выхо дит за рамки данной главы. Главное здесь — понять, что динамическое зрение, то, что «видит» ваш головной мозг, то, что видите вы, является сложным взаимодействием ог ромного числа подсистем. Для ошибки и сбоя в расчетах бывает достаточно самой небольшой погрешности или по мехи. Может, мы зря ругали этого игрока? Точно так же можно придумать ситуацию с промахивающимся мимо мяча бейсболистом, вспомнить «невынужденные ошибки» теннисистовпрофессионалов и хоккеиста, не попадающе го по шайбе. Такие спорадические погрешности в расчетах часто сопутствуют летчикам, мотоциклистам, водителям — как только зрительная система и головной мозг оказываются вынужденными принимать мгновенные решения. Что касается спорта, то не только спортсмены, бывает, «не видят» того, что происходит на самом деле. Рефери в боксе, судья на вышке в теннисе, футбольные судьи могут также быть подвержены подобным своего рода обманам зрения, сбоям в работе зрительной системы. Старинное выражение «лучше один раз увидеть, чем сто раз услы шать» может быть и верно, но то, что вы видите, отнюдь не всегда является фактом.
Fh`gheb[hjhlvky kwlbfbijh[e_fZfb" Теперь, когда мы наметили основные проблемы, встает логичный вопрос: как же их можно преодолеть? Одной из возможностей может стать восстановление и улучшение всех функций нашей зрительной системы, так называе мый сплошной подход. Он основан на том предположе
cÈÏËã 9,,,
нии, что если все подсистемы работают отлично, то отлич но будет работать и вся система в целом. Этого можно достичь при помощи различных специальных очков, кон тактных линз или при помощи терапевтических методов улучшения зрения (его разработки). Недостатком этого подхода является то, что мы пока недостаточно знаем тон кости работы всех частей зрительной системы, а также на личие таких подсистем, измерять и улучшать работу кото рых довольно трудно. Другой подход заключается в том, чтобы улучшать ра боту только тех подсистем, которые вызывают определен ные проблемы. Здесь встает много вопросов. Какие функ циональные особенности зрения наиболее важны для данного вида спорта? Эти функции нарушаются постоян но или только в определенных условиях? Может ли чело век научиться компенсировать те или иные нарушения? Может ли быть достигнутое улучшение стабилизировано, или через некоторое время данная проблема вновь про явится? Не нарушится ли при нашем вмешательстве рабо та других подсистем? Вывод здесь один — готовых ответов на вопросы, каса ющиеся реабилитации динамического зрения, не сущест вует, но, по мере нашего проникновения в тайны работы внутренних зрительных подсистем, возможен некоторый прогресс. До тех пор, пока мы не получим новых сведений о работе нашей зрительной системы, замены традицион ным и тщательным проверкам зрения с особым вниманием к тому, как именно вы используете свое зрение и глаза, не будет. Таким образом, можно, по крайней мере, убедиться, что все входные сигналы (при помощи которых осуществля ется связь зрительной системы с окружающим нас миром) адекватны и правильно отображают внешний мир. Чтобы обеспечить хорошее зрение для занятий физ культурой и спортом, нужно внимательно следить за его развитием в детском возрасте. Конечно, для вас лично это уже ничего не решает — ведь вы давно из этого возраста
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
вышли. Вы можете сообщить окулисту, каким видом спор та вы занимаетесь и какие проблемы у вас при этом возни кают. Иногда они могут оказаться связанными с особен ностями вашего зрения и потребовать некоторого вмешательства. Тем не менее никакая помощь в этом слу чае не может сравниться по своей эффективности с ран ним выявлением данной проблемы в детском возрасте. Если у вас есть дети, возможно, все сказанное заставит вас немного задуматься. В конце концов, зрение ваших детей находится под вашим контролем.
AZsblZaj_gby \kihjl_
В
Соединенных Штатах число людей, занимающих ся тем или иным видом спорта, весьма значитель но. Попробуйте догадаться, какой вид спорта на иболее популярен среди американцев — как мужчин, так и женщин? Предпринятое несколько лет назад исследова ние показало, что таким спортом номер один является плавание. У мужчин на втором и третьем местах оказались соот ветственно велосипед и рыбная ловля, а у женщин — гим настика (включая аэробику) и велосипед. Нужно отметить также, что находящиеся в самом конце списка лыжи и ев ропейский футбол быстро приобретают популярность. Какой бы вид спорта ни был вашим любимым, можно так подобрать очки или контактные линзы, чтобы полу чать от него как больше удовольствия, так и меньше не приятностей. Если вы постоянно носите очки, не следует думать, что во время занятий спортом они могут быть теми же самыми. Чтобы при занятиях физкультурой и спортом видеть все достаточно четко и ясно, может понадобиться несколь ко модифицированный рецепт на очки, специальная цен тровка или фокусировка контактных линз, их затенение
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
для предотвращения отблесков и нежелательных отраже ний, вам могут понадобиться бифокальные очки — для того, чтобы видеть на определенном расстоянии или из необычного положения, а также специальное противо ударное покрытие или защита от ультрафиолетового из лучения. При этом иногда контактные линзы могут оказаться даже более предпочтительными, чем очки. Давайте сначала рассмотрим наиболее популярный вид спорта — плавание. Просто купание в бассейне вряд ли требует вообще какойлибо коррекции зрения. Если не учитывать тех случаев, когда у вас оно уж очень плохое, никаких проблем обычно не возникает. Если же вы плава ете с маской или с аквалангом, то желательно иметь хоро шее зрение, причем под маску или очки для плавания можно надевать и обычные очки или контактные линзы. Езда на велосипеде не предъявляет к зрению каких либо особых требований, за исключением вопросов без опасности, на чем мы остановимся чуть позже. При рыб ной ловле могут понадобиться специальные затененные линзы (об этом тоже пойдет речь ниже). Различные физи ческие упражнения — поднятие тяжестей или аэробика — никак не зависят от зрения. Тем не менее при занятиях гимнастикой зрение очень важно, и здесь могут приго диться мягкие контактные линзы. На самом деле для большинства видов спорта самым подходящим вариантом являются мягкие контактные линзы, которые можно подобрать в соответствии с ваши ми потребностями. Выгод от их использования тем боль ше, чем более активны ваши занятия спортом, причем их преимущества носят отнюдь не только косметический ха рактер. Например, они дают гораздо больший обзор, что бывает очень важно в таких игровых видах спорта, как футбол, хоккей, баскетбол и так далее. Если вам уже при ходилось злиться на то, что очки запотевают от вашего дыхания или что они соскальзывают с потного носа в
cÈÏËã 9,,,
самый неподходящий момент, то прекрасным выходом могут оказаться контактные линзы. Более того, контактные линзы не приводят к искаже нию поля зрения при попытке смотреть в стороны, как это бывает, если смотреть не через центр очковых линз. И, наконец, мягкие контактные линзы редко выпадают и практически не покрываются пылью. У жестких контактных линз есть практически все те же преимущества, что и у мягких, за исключением последних двух — они могут выпасть и под них могут попасть посто ронние частицы. Вместе с тем они часто дают более четкое изображение и менее подвержены небольшим изменениям силы рефракции. Эти изменения (вызванные подсыхани ем или небольшим изменением формы мягких контакт ных линз) могут в критический момент сыграть роковую роль — например, когда бейсболист при подаче следит за мячом. Некоторые пожилые люди, обычно носящие бифокаль ные очки, могут обнаружить, что они не совсем подходят для некоторых видов спорта. Например, если вы играете в гольф, то знаете, как может мешать при ударе и слежении за полетом мяча «зона для чтения». Возможным выходом из создавшегося положения мо жет стать применение очков только «для дали», хотя в этом случае станет практически невозможным ведение за писей числа пройденных лунок в записной книжке. Более выгодным может оказаться использование бифо кальных очков, у которых сегмент «для чтения» располо жен очень низко или несколько смещен в сторону. В этом случае вы можете и следить за мячом, и вести записи. Можно использовать и соответствующим образом по добранные бифокальные контактные линзы, которые мо гут пригодиться также и охотникам, игрокам в карты и так далее. Лучше всего рассмотреть все возможности вместе со своим оптометристом.
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
Ijbf_g_gb_aZl_g_gguo ebga\kihjl_ Если вы занимаетесь спортом на открытом воздухе, то вам могут пригодиться затененные линзы, которые способст вуют снижению напряжения глаз и уменьшению усталос ти. Хорошие солнцезащитные очки с правильно подо бранным цветом и степенью затенения могут ослабить избыточный блеск, снизить яркость неба над головой и уменьшить отблески от поверхности воды или снега. Даже в облачный и пасмурный день применение зате ненных линз может дать положительный эффект — они снижают ощущение рассеяния света в атмосфере. Количество и качество поступающего в глаз света легко контролируется подбором степени затененности линз, нужного уровня поляризации света, путем использования фотохромных стекол, темнеющих с увеличением освещен ности, зеркального светоотражающего покрытия и с по мощью сочетания этих свойств. При средней освещенности на открытом воздухе на иболее предпочтительны серые солнцезащитные очки, поглощающие 70–85 процентов света. Если вы занимае тесь водными или зимними видами спорта, лучше исполь зовать темносерые поляризованные линзы, поглощаю щие от 80 до 95 процентов света. Если вы принадлежите к многомиллионной армии ры баков, то вам приходится много времени проводить у воды. Солнечные лучи, отражающиеся от поверхности во доемов и рек, иногда могут вызывать даже боль и резь в глазах. Почему бы в этом случае не прибегнуть к поляри зованным солнцезащитным очкам? Они поглотят практи чески все отблески и даже позволят вам видеть, что про исходит под поверхностью воды. Охотникам, проводящим много времени в лесу, не тре буется уменьшать освещенность больше чем на 50 процен тов в солнечный день и на 25 процентов — в пасмурный.
cÈÏËã 9,,,
Скорее всего для них наилучшим выходом будет исполь зование фотохромных линз — «хамелеонов». Если проблему представляет только избыточный свет от яркого неба, то решением ее может оказаться примене ние переходных линз, сверху темных, а внизу — почти про зрачных. Иногда вам могут пригодиться и линзы, у кото рых самый светлый участок находится в центре, а самые темные — сверху, снизу и по бокам. Естественно, существует множество самых разных си туаций, предъявляющих свои специфические требования, так что однаединственная пара солнцезащитных очков не может быть решением всех возможных проблем. Если вы хотите шагать в ногу со временем, можете за казать себе затененные контактные линзы — они бывают самых разных цветовых оттенков. При этом можно вы брать наиболее подходящий для данных атмосферных ус ловий цвет — так, чтобы попадающий в глаза свет не был слишком ярким. Некоторые теннисисты, играя в закрытых помещениях или в пасмурную погоду, используют светложелтые или золотистые линзы. Они позволяют легче следить за мя чом — он резче выделяется на фоне покрытия корта. Это относится и к другим играм, проходящим в аналогичных условиях, хотя не все игроки согласны с тем, что такие линзы дают особые преимущества.
AZsblZ]eZa\kihjl_ Давайте рассмотрим случай, который может произойти с каждым. Вы провели трудный, напряженный день на ра боте и решили вечером поиграть в теннис. Ваш противник оказался человеком неуступчивым, и через некоторое время началось нешуточное противоборство. Вы только что прекрасно приняли подачу соперника и устремились к сетке. Вдруг чтото словно взорвалось у вас в глазах, и всю голову пронзила острая боль. Вы понимаете, что по
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
глазу чтото ударило — не то мяч, не то ракетка противни ка. Если вам повезет, то все кончится только рассеченной бровью. Если нет — травма может оказаться очень серьез ной, вплоть до потери зрения. Этой травмы вполне можно было избежать, если бы на вас были соответствующие за щитные очки. Каждый год травмы глаз случаются со многими тыся чами детей и взрослых, которые играют в теннис, хоккей, футбол и другие динамичные игры без всякой защиты глаз или защищают их не так, как нужно. Последнее означает, что игроки носят или ненадежные повседневные очки, или надевают приспособления, не обеспечивающие должной защиты. Небольшой теннисный мячик может достигать скорос ти порядка 200 км/ч, а хоккейная шайба подчас летит с такой скоростью, что глаз за ней и уследить не может. Даже бадминтонный волан первые три метра после удара ракеткой пролетает с очень высокой скоростью. Кроме этих снарядов, глаз может быть травмирован и принадлежностями спортивного инвентаря (бита, клюш ка, ракетка), и просто противником (его коленом, локтем и так далее). Несмотря на все это, мало кто из спортсменов защища ет свои глаза, что несколько напоминает отношение к ав томобильному ремню безопасности: «несчастье может случиться с кем угодно, но только не со мной». Каким же травмам глаза можно противостоять? Очень многим — от простой царапины до практически полного разрыва глазного яблока. При серьезных травмах может возникнуть сильное кровоизлияние, произойти смещение хрусталика, образоваться катаракта, отслоение сетчатки, перелом височной кости с проникновением ее мелких от ломков в глаз. Даже если эти травмы и не приведут к пол ной потере зрения, восстановить его до конца удается от нюдь не всегда.
cÈÏËã 9,,,
Ih^[hj khhl\_lkl\mxs_c aZsblu^ey]eZa Какая защита для глаз вам больше всего подходит, зави сит от того, каким видом спорта вы занимаетесь. Самыми опасными для глаз видами спорта могут считаться те, где используются летящие с высокой скоростью снаряды, особый инвентарь или те, где сам спортсмен движется с высокой скоростью. К ним относятся пулевая стрельба, хоккей, мотогонки, горнолыжный спорт, теннис, бейсбол, санный спорт и так далее. При занятиях этими видами спорта обязательно нужно использовать защитные очки. Для детей опасность может представлять практически любой вид спорта, так как дети, как правило, неопытны и отличаются несколько замедленной реакцией. Если вы (или ваши дети) активно занимаетесь спортом, мы настоятельно рекомендуем подумать о наиболее эф фективной защите глаз. В качестве материала для таких защитных очков используется пластмасса на базе поли карбонатов. Оправа должна изготовляться из особых без опасных материалов и быть спроектирована специально для занятий тем или иным видом спорта (рис. 42). Поликарбонатные линзы могут выдержать очень силь ное давление — они не бьются и не трескаются, по про чности напоминая сталь. Несмотря на прочность, их, од нако, можно поцарапать, да и цвет они могут несколько искажать. Вероятность и того, и другого существенно уменьшается при использовании специального химичес кого покрытия поверхности линз. Безопасные оправы изготовляются из материала, кото рый способен противостоять сильным ударам, не разла мываясь на мелкие кусочки и как бы амортизируя их. Линзы закрепляются в них с помощью особо глубоких пазов — так, чтобы их нельзя было выдавить и повредить лицо и глаза. Шарнирные соединения располагаются таким образом, чтобы они не могли повредить кожу, а
~¯ËÓÒË m °¹º¯Ë
дужки лучше всего заводить глубоко за уши — тогда пол ожение очков будет наилучшим. Так как в повседневных очках все эти меры защиты не предусмотрены, носить их во время занятий спортом, осо бенно теми видами, которые связаны с риском, не реко мендуется. Если для обеспечения нужной остроты зрения вы вынуждены носить очки, то для достижения надежной защиты существуют три способа: 1. Поверх своих очков надевать специальные защитные очки. 2. Надевать корригирующие защитные очки. 3. Упрочнить свои контактные линзы. В менее опасных видах спорта, таких, как велосипед или волейбол, могут использоваться обычные пластмассо
Рис. 42. Как корригирующие, так и обычные защитные очки бывают самых разных фасонов и цветов.
cÈÏËã 9,,,
вые противоударные очковые линзы в особо прочной оп раве. Здесь важна именно особо прочная оправа, так как обычная оправа часто не выдерживает сильного удара или столкновения. Модные в повседневной носке линзы без оправы для занятий спортом совершенно не пригодны. Дужки у них легко соскакивают. Вполне подходит прочная металлическая оправа — в том случае, если мостик через переносицу у нее одинар ный и монолитный. Оправы, как бы разделенные на две части и подгоняемые под форму носа, очень опасны, так как при ударе они вдавливаются в лицо. Нам нужно рассмотреть еще один аспект безопасности, а именно то, что очки могут запотеть и тем самым закрыть обзор. Особенно от этого страдают горнолыжники, конь кобежцы и мотоциклисты. Здесь наилучшим решением оказываются двойные очки со специальным антитуман ным покрытием, между двумя плоскостями которых име ется воздушная прослойка. Можно также выбрать очки со встроенным маленьким вентилятором или с отверстиями по бокам. Для каждого вида спорта, для каждой игры существует своя специальная защита глаз. Посоветуйтесь со своим окулистом. Нет причин постоянно играть в «русскую ру летку» и рисковать своим зрением всякий раз, когда вы собираетесь заняться любимым видом спорта, или сходить с ума от беспокойства, когда им занимаются ваши дети.
Раздел IX ЗРЕНИЕ, КОМПЬЮТЕРЫ И ЛАЗЕРЫ
DZdjZ[hlZlvkhk\hbf \b^_hfhgblhjhf
П
рименение компьютеров с их видеомониторами (дисплеями) на работе и дома стало уже повсе местным. Когда столько людей постоянно имеют дело с компьютерами, совсем не удивительно, что у них возникает много разных опасений и жалоб. Эти опасения касаются прежде всего возможного вреда здоровью, который может быть нанесен излучением мони тора. Размер этой опасности поразному расценивается специалистами. Некоторое, очень слабое, рентгеновское излучение дисплеи всетаки испускают (оно не превышает 1 процент от допустимого уровня), но фирмыизготовите ли постоянно совершенствуют свою продукцию, и в новых изделиях уровень излучения еще ниже. Другие опасения связаны с электромагнитным излучением, испускаемым всеми электроприборами, включая тостеры и пылесосы. Конечно, если сравнить время, которое вы проводите ря дом с тостером и рядом с компьютером, результат будет не в пользу последнего — именно это некоторых и беспокоит. На самом деле излучение может воздействовать на чело века лишь на очень небольшом расстоянии, так что, не много отодвинувшись от дисплея (примерно на полмет ра), можно практически полностью избежать его влияния.
˯©
~¯ËÓÒË }ºä¹
Ò ãÈÏ˯©
Подобные опасения, вероятно, возникли задолго до пол учения окончательных результатов исследований. Наиболее типичные жалобы, связанные с работой на компьютере, можно подразделить на две категории: общее самочувствие и симптомы, связанные со зрением. К жалобам общего характера относятся: головные боли в затылочной области, а также боли в области шеи, плеч, спины, запястий. К зрительным симптомам можно от нести: трудности в восприятии слов, расплывчатое, не четкое зрение, напряжение и резь в глазах, изменение чувствительности к яркости, а также жжение в глазах и их покраснение. Давайте сначала рассмотрим общую симптоматику. Все эти симптомы связаны в основном с внешними усло виями: расположением видеотерминала, письменного сто ла, рабочего кресла и так далее. Здесь, для достижения удобства в работе, важно, чтобы все элементы можно было перемещать, то есть подстроить именно под вас. Это каса ется высоты кресла и положения его спинки, рас положения клавиатуры, расстояния до дисплея и его размеров. Во многих случаях дисплей оказывается рас положенным слишком высоко, зачастую он просто уста навливается на корпус системного блока, в результате чего приходится постоянно поднимать голову — отсюда и бо лезненные ощущения в шейных позвонках. Верхняя часть экрана должна располагаться ниже уровня глаз, такое про стое перемещение часто дает возможность избавиться от головной боли и болей в области шеи. Каким бы простым это ни казалось, некоторые рабочие станции спроектиро ваны настолько плохо, что просто невозможно перемес тить дисплей пониже. Если вам всетаки это удалось, то убедитесь, что дисплей не оказался слишком низко и что у него не сдвинута верхняя крышка, препятствующая из лучению (подробнее о разных излучениях мы поговорим ниже). Идеальное расстояние до дисплея для большинст ва людей — это около 55 сантиметров.
cÈÏ Ëã ,;
Экран должен обладать хорошей разрешающей способ ностью. Вы можете управлять или не управлять цветом экрана, но, по крайней мере, следует поэксперименти ровать с уровнем контрастности и подобрать наиболее подходящий именно для вас. Монохромные мониторы, отображающие символы в зеленом или янтарножелтом цвете, приемлемы для большинства людей. При наличии цветного монитора надо попробовать разные цветовые со четания фона и букв. Как правило, наилучшими сочетани ями являются соседние в спектре цвета (если вы забыли порядок цветов в радуге, то напомним — красный, оранже вый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый). И наоборот: красные буквы на синем фоне сильно раздража ют потому, что эти цвета в спектре находятся довольно далеко один от другого, что затрудняет фокусировку. Ко нечно, как одну из возможностей нужно попробовать и черное на белом. Несколько трудней разобраться со «зрительными» симптомами. Первое, что необходимо сделать, — это ус транить возможные блики и отражения от поверхности экрана — даже в небольших количествах они сильно разд ражают зрительную систему. Блики могут возникать от люстры, света из окон и даже от настольной лампы, распо ложенной чуть сверху или сзади вас. Для проверки лучше всего отключить монитор и посмотреть, не дает ли блики поверхность экрана. Если блики есть, то их источник можно определить, поместив перед экраном зеркало. Для борьбы с бликами попробуйте повернуть монитор или за тените окно или лампу. Если это не помогает, то мож но посоветовать приобрести защитный антибликовый фильтр, которым прикрывают экран дисплея. Еще одним источником раздражения может быть свет, направленный прямо в глаза из незашторенного окна или закрепленной лампы. При этом вам приходится постоянно щуриться, а это очень раздражает. Если вы носите очки, то эти неудобства еще более усугубляются изза преломле
˯©
~¯ËÓÒË }ºä¹
Ò ãÈÏ˯©
ния света в линзах, хотя от этой неприятности избавиться несложно. Темные очки или использование очков с зате ненной верхней частью линз, а также с антибликовым пок рытием хоть немного, но должны помочь. Общее освещение в помещении, где используются ви деотерминалы, должно быть несколько слабее, чем обыч но. Оптимальным является боковое освещение, причем потолок должен быть светлее стен. Если, предприняв все вышеуказанные меры, вы попре жнему будете испытывать проблемы со зрением, нужно обратиться к своему оптометристу. Перед визитом к нему измерьте расстояние от ваших глаз до дисплея и до других документов, с которыми вам приходится работать. Врач проведет дополнительное обследование и сделает оценку оптимальных для вас рабочих расстояний. Даже если вы обычно очками не пользуетесь, вам может быть выписан рецепт на очки конкретно для работы с дисплеем, а если вы носите очки, то рецепт их может быть слегка модифи цирован с учетом вашей работы. Особенно это относится к людям, пользующимся бифокальными очками. Тип, силу и расположение зоны «для чтения» часто приходится менять в зависимости от конкретных условий их работы. Может также оказаться, что понадобятся трифокальные очки или очки с переменной фокусировкой. Так что не стоит удивляться, если вам пропишут очки специально для работы. Отнеситесь к этому так, как вы подходите к выбору нужного для работы инструмента.
=eZabeZa_ju
С
разу же после появления лазеров (в 60х годах) их уникальные возможности были использованы в медицине для лечения глазных болезней. Это и по нятно, так как прозрачная роговица позволяет свету (обычному и от лазера) свободно проникать внутрь глаза. Особенный прогресс в применении лазерных технологий для лечения больных был достигнут в последнюю чет верть века, а 90е годы наверняка принесут с собой новые достижения в этой области. Здесь нужно вкратце пояснить, что такое лазеры. Ла зер — это оптический квантовый генератор, позволяющий формировать световое излучение в виде узконаправленно го когерентного пучка. Свет солнца или от лампы распре делен по волнам различной длины (участкам спектра), ко торые в своей совокупности и дают то, что мы считаем «белым» светом, плюс невидимое глазу излучение. Свет испускается природным источником во всех направлени ях, похоже на то, как бродят по парку случайные посети тели. Свет же от лазера, наоборот, характеризуется узким диапазоном длин волн и направлен в одном избранном направлении — наподобие колонны марширующих со лдат. Для создания такого однородного пучка света необхо димы три элемента: источник, содержащий возбудимые
˯©
~¯ËÓÒË }ºä¹
Ò ãÈÏ˯©
атомы, устройство для их возбуждения и механизм обрат ной связи. Источник может быть газообразным, жидким или твердым, а для возбуждения (накачки) атомов (для перевода их на более высокий энергетический уровень) обычно применяют электрический контур или лампу на качки. Это возбужденное состояние длится менее одной тысячной доли секунды, и при возвращении атома на свой нормальный энергетический уровень происходит спон танное испускание фотона. Фотон — это элементарная частица электромагнитного излучения. Некоторые из фотонов сталкиваются с други ми «накачанными» атомами, провоцируя их на сонаправ ленное излучение фотона, в результате чего формируется поток фотонов с одинаковой длиной волны, двигающихся в одном направлении. Этот процесс повторяется вновь и вновь, так как появляется все больше «накачанных» ато мов, испускающих фотоны. Механизм обратной связи состоит из пары параллель но расположенных на концах герметичной трубки зеркал. Одно зеркало полностью отражает свет, а другое является полупрозрачным, так что фотоны «мечутся» туда и обрат но, и каждый их «проход» усиливает лазерный эффект. Когда их интенсивность достигает определенного крити ческого уровня, свет лазера «пробивает» полупрозрачное зеркало, и так как этот свет является когерентным, то луч получается очень узким, и его легко сфокусировать в не большую точку. Выбор лазерного «горючего» определяет длину волны выходящего из лазера света. Наиболее часто она находит ся в ультрафиолетовом, инфракрасном или видимом участке спектра. Выходная мощность лазера зависит от материала, используемого для накачки, и от приложенной к нему энергии. Лазерные пучки могут быть непрерывны ми или пульсирующими. Управление всеми этими фак торами дает возможность создавать разные пучки света в довольно больших диапазонах и с различными целями.
cÈÏ Ëã ,;
ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ. Самое раннее и наиболее про стое применение лазеров было связано с преобразованием их энергии в тепловую. Так как разные участки глаза пог лощают световые волны разной длины, воздействие ла зерного света концентрируется исключительно на отдель ных тканях или клетках. Фотокоагуляция наступает при относительно высокой температуре — около 65°С, и при этом происходит свертывание белков. Она обычно ис пользуется для «приваривания» поврежденной сетчатки к нижележащей ткани — «подложке», для остановки крово течений, а также для устранения возникающих при диабе те изменений кровеносных сосудов сетчатки. ФОТОВАПОРИЗАЦИЯ. Если температура превы шает 100°С, точку кипения воды, происходит фотовапори зация — иначе, испарение воды из тканей организма. На практике применяется температура около 400°С — для уничтожения злокачественных опухолевых клеток. С помощью некоторых лазеров могут достигаться ФО ТОХИМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ. Например, лазером, да ющим луч определенного цвета, можно убивать опухоле вые клетки, предварительно окрашенные при помощи соответствующих препаратов. ФОТОАБЛЯЦИЯ. Она подразумевает использование импульсов ультрафиолетового излучения для расщепле ния молекул ткани. Фотоабляционный эффект использу ют для восстановления формы роговицы при устранении расстройств зрения. ФОТОРАЗДЕЛЕНИЕ. Этот прием заключается в ис пользовании сверхкоротких (длительностью менее одной десятимиллионной доли секунды) импульсов света, близ кого к инфракрасной области спектра, для создания очень высокой температуры (свыше 10 000°С), при которой электроны «отрываются» от атомов. При этом луч света действует как острейший скальпель (что использовано в
˯©
~¯ËÓÒË }ºä¹
Ò ãÈÏ˯©
наиболее популярной модели YAGлазера). Такая мето дика применяется в лазерной хирургии для разрушения помутневшей капсулы хрусталика, так называемой вто ричной катаракты, иногда развивающейся после операций по удалению первичной катаракты.
Ijbf_g_gb_eZa_jh\ \^bZ]ghklbq_kdbop_eyo Для диагностики и измерения различных расстройств зрения разработаны и применяются лазерные инструмен ты разных типов. ИНТЕРФЕРОМЕТР. Лазерный интерферометр при меняют для формирования в плоховидящем глазе высоко контрастных интерференционных чернобелых полос. Глаз может плохо видеть вследствие амблиопии или ката ракты, и в результате такого обследования можно доста точно точно предсказать, какое зрение будет у человека после курса лечения. ИЗМЕРИТЕЛЬ РАДИАЛЬНОЙ СКОРОСТИ. Лазер ный допплеровский измеритель радиальной скорости по могает наблюдать кровоток в кровеносных сосудах сетчат ки. Несколько модифицированный вариант этого прибора сейчас применяется для точного измерения расстояний внутри глазного яблока, и скорее всего он вытеснит ульт развуковую локацию при определении рефракционной силы искусственного хрусталика после удаления ката ракты. Еще одной относительно новой идеей является приме нение лазеров для количественной оценки концентрации вызывающих катаракту белков. Это очень важно для лю дей, принимающих лекарства, которые дают побочные эф фекты, могущие приводить к катаракте. Полученные дан ные могут предупредить об этой опасности задолго до
cÈÏ Ëã ,;
клинического проявления первых признаков надвигаю щейся катаракты.
Ijbf_g_gb_eZa_jh\ \e_q_[guop_eyo Наиболее типичным применением лазеров является их использование при капсулотомии после операции по уда лению катаракты. Часть капсулы оставляется на месте в качестве своеобразной «платформы» для имплантируемо го хрусталика (см. главу 35). К сожалению, часто эта кап сула становится такой же непрозрачной, как и при пер вичной катаракте. До появления лазеров от хирурга требовалось проникнуть в глаз и удалить эту капсулу, те перь же мощный пучок света как бы «разрывает» помут невшую ткань на микроскопические осколки, восстанав ливая таким образом зрение. Однако при этом возникают осложнения — изза того, что эти «осколки» могут закупо ривать угол передней камеры, через который осуществля ется отток внутриглазной жидкости. При такой закупорке внутриглазное давление может быстро достигнуть опас ного уровня и создать предпосылки для возникновения глаукомы. Для лечения людей с глаукомой, характеризующейся узким или закрытым углом между радужкой и роговицей, долгое время использовался метод «выжигания» в радуж ке небольшого отверстия, благодаря которому несколько понижалось внутриглазное давление. При неэффектив ности иных медикаментозных методов эта мера станови лась необходимой. Такое небольшое отверстие часто за крывалось, и его приходилось открывать как бы заново. При более современной, основанной на лазерной техноло гии процедуре луч лазера используется для пробивания в углу передней камеры отверстий, благодаря чему и осу ществляется нормальный дренаж. Лазеры используются и для уменьшения секреции внутриглазной жидкости.
˯©
~¯ËÓÒË }ºä¹
Ò ãÈÏ˯©
Чрезвычайно полезны лазеры также для лечения неко торых болезней сетчатки. При диабете могут кровоточить крошечные кровеносные сосуды сетчатки, но в более позд ней стадии они могут образовывать сероватые участки пролиферации. Такие сосуды очень хрупки, они легко рвутся, в результате чего в глаз изливается кровь. С по мощью лазерного луча эти «чуждые» сосуды легко унич тожить. Лазер помогает также отбаррикадировать разрыв или отверстие в сетчатке. Это осуществляется при помощи воздействия серией лазерных импульсов (длительностью в миллионные и миллиардные доли секунды) на близле жащие к разрыву участки сетчатки. Тепловая энергия, об разующаяся в каждой такой точке, вызывает «приварива ние» сетчатки к подложке. Похожая техника применяется и при устранении кровотечений из расположенных за сет чаткой кровеносных сосудов, вызванных возрастной их дегенерацией. Цель здесь — предотвратить отслоение дру гих участков сетчатки. К сожалению, если эта дегенерация затрагивает область желтого пятна (участок наиболее ос трого зрения), лазерные импульсы не могут быть направ лены точно на прилегающие к желтому пятну области, так как при малейшей погрешности можно причинить больше вреда, чем пользы. Обобщая, можно сказать, что преимуществами лазер ной хирургии перед традиционной являются: повышение точности, возможность не затронуть прилегающие ткани, отсутствие необходимости в общей анестезии, а также более быстрый период выздоровления. Кроме того, иногда лазерная хирургия является единственно возможным вы ходом из создавшегося положения.
I_jki_dlb\ueZa_jguol_ogheh]bc Недалеко то время, когда лазеры станут повсеместно при меняться для восстановления формы роговицы, а также
cÈÏ Ëã ,;
для лечения близорукости, дальнозоркости и астигматиз ма. Цель — использовать их в хирургической процедуре, известной под названием радиальная кератомия, приме нявшейся в ограниченном масштабе некоторое время на зад. Использование вместо лезвий высокоточных лазеров с фотоабляционным действием позволяет достичь чрез вычайно ровных кромок и, похоже, помогает избежать не которых проявлявшихся ранее осложнений. Фотоабляционный эффект позволяет также устранять крыловидную плеву на роговой оболочке. Еще одним его применением может стать шлифовка травмированной по верхности роговицы, а также удаление некоторых типов опухолей. Что касается диагностики, можно соединить сканиру ющий лазер с телемонитором, получив тем самым видео картинку глазного дна. Этот метод может помочь, в част ности, при ангиографии. Все свидетельствует о том, что в следующие десять лет хирургический скальпель будет заменен лазерным лучом и что благодаря лазерам многие современные процедуры, применяющиеся при проверке зрения, коренным образом изменятся.
Раздел X ПРОБЛЕМЫ СО ЗРЕНИЕМ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Aj_gb_ mih`beuoex^_c
С
ША — общество, ориентированное на молодость, мобильное, жизнеспособное, богатое возможностя ми. Перед пожилыми же людьми, как получающи ми, так и не получающими пенсию, встает перспектива неопределенности, экономической неуверенности и, самое главное, проблема ухудшающегося здоровья. Дово льно неприятно страдать от артрита, повышенного давле ния, высокого уровня холестерина, от диабета и множест ва других болезней и недомоганий, но когда портится зрение, появляется страх слепоты и утраты собственной самостоятельности, которые могут стать источником пос тоянной тревоги и беспокойства. Многие изменения в зрении можно считать естествен ными следствиями процесса старения, некоторые же к ним отнести нельзя. Катаракта, которая не без основания счи тается главной и почти что единственной угрозой, могу щей привести к потере зрения, настолько распространена, что даже ее можно считать практически «нормальным» явлением (ей будет полностью посвящена следующая глава).
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
cÈÏËã ;
I_j_m\eZ`g_gb_ bi_j_kuoZgb_]eZa Очень часто пожилые люди жалуются на то, что глаза сле зоточат. Тому могут быть три причины, причем иногда они действуют все вместе. Вопервых, с возрастом глаз имеет тенденцию к высыханию, так как уменьшается про изводительность слезных желез и слеза быстро испаряет ся. По мере высыхания глаза в результате действия ветра, сухого жара, дыма и так далее включается механизм повы
Рис. 43. Глазу с возрастом требуется все больше света, потому что: 1) становится меньше сам зрачок; 2) через полупрозрачный хрусталик проходит меньше света; 3) светочувствительные клетки сетчатки раположены уже не так плотно друг к другу.
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
шенного слезовыделения, что может привести к ощуще нию переувлажненности глаза — так называемые мокрые глаза. Вовторых, с возрастом веки дрябнут и не справля ются со слезоотведением. Следовательно, те слезы, кото рые обычно отводятся в нос через небольшие слезные канальцы, расположенные во внутренней, около перено сицы, части века, стекают по глазу. И наконец, возможно также, что эти слезные канальцы блокируются, вызывая тем самым вытекание слез наружу. Если причиной пере увлажненности глаз является именно закупорка слезных канальцев, то она легко устраняется в ходе довольно про стой процедуры промывания. Пересыхание глаз может вызвать ощущение жжения и рези. Если вы подозреваете, что у вас глаза слишком сухие, особенно в период зимнего отопительного сезона, то вам может пригодиться увлажнитель воздуха. Иногда бывает так, что пациент жалуется на переув лажненность глаз, однако тщательное обследование пока зывает, что по его щекам слезы отнюдь не текут. Это ощу щение может возникать вследствие развития некоторых заболеваний — катаракты, дегенерации желтого пятна и других, которые обладают способностью вызывать ощу щения, похожие на эффект «мокрых глаз».
cÈÏËã ;
В этом случае желтое пятно теряет часть своей способно сти различать изображение, что может привести к незна чительному или даже сильному ослаблению зрения. В по жилом возрасте именно дегенерация желтого пятна является одной из основных причин ухудшения зрения. Если проблема заключается в разрыве какоголибо кро веносного сосуда, то в этом случае для его закупорки можно с успехом применить лазерную терапию — при условии, что этот сосуд находится не слишком близко от желтого пятна (см. главу 33). Если же проблема заключается в недостаточном кровоснабжении, то непосредственных спо собов повлиять на него не существует. Имеются некоторые данные, что в этом случае бывают полезны определенные диеты — например, продукты с повышенным содержанием цинка и противоокислительными витаминами.
Dh`gu_baf_g_gby По мере естественного старения кожи веки дрябнут, что может привести к смещению ресниц наружу или внутрь. Заворот внутрь может раздражать роговицу глаза, хотя это причиняет минимальные неудобства — в связи с воз растной утратой ее чувствительности. Дряблость мышц век может быть также причиной их постоянной приспу щенности — старческого птоза, но если это не мешает зре нию, то представляет собой чисто косметическую пробле му. Если же приспущенные веки вам мешают, их можно приподнять с помощью прикрепленного к очкам тонкого проводка или сделав хирургическую операцию.
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
ению, «ночной слепоте» и так далее (более подробно об этом — в главе 44). Врачи должны с максимальной ответственностью отно ситься к постановке соответствующего диагноза, внима тельно выслушивая жалобы пациентов. Если подробно объяснить пациенту, как нужно принимать то или иное лекарство, он сможет успешнее бороться со своей бо лезнью и учитывать сопутствующие лечению побочные эффекты.
=eZmdhfZ Глаукома встречается гораздо реже катаракты (ею страда ют 1–2 процента населения), но представляет намного более серьезную опасность. Возникает она в результате нарушений оттока внутриглазной жидкости, а учитывая, что нарушения дренажа более свойственны пожилым лю дям, то они подвергаются и большему риску возникнове ния глаукомы. Слишком большое количество внутриглаз ной жидкости оказывает избыточное давление на заднюю стенку глаза, на расположенные там мельчайшие крове носные сосуды и чувствительную нервную ткань. Типич ная глаукома представляет собой замедленный, почти незаметный процесс с отсутствием выраженной симпто матики. При отсутствии лечения постепенно утрачивает ся боковое зрение — вплоть до того, что сохраняется лишь очень узкий участок центрального зрения. Существуют также и довольно редкие острые присту пы глаукомы, наступающие внезапно и сопровождаю щиеся болями, покраснением глаз, помутнением зрения и тошнотой. Единственным способом уменьшить давление внутриглазной жидкости и сохранить зрение в этом случае является немедленное обращение к врачу и начало ле чения. Если вам поставили диагноз глаукомы, то скорее всего для уменьшения внутриглазного давления прописали глазные капли или какоето другое лекарство. При ис
cÈÏËã ;
пользовании глазных капель можно заметить, что они явно влияют на остроту зрения. Если это так, то следует избегать занятий, требующих особой остроты зрения, на пример вождения автомобиля. Хотя такие капли при гла укоме бывают достаточно эффективны, у некоторых людей они, к сожалению, могут способствовать развитию катаракты. Нужно также отметить, что глаукома встреча ется и как осложнение после иных заболеваний, травм или ранений глаз.
KZoZjguc^bZ[_l Диабетом можно заболеть в любом возрасте, но осложне ния со зрением, как правило, проявляются в более пожи лом возрасте — они обладают свойством «накапливаться». Больной диабетом человек, который не наблюдается вра чом или «обманывает себя» диетами или лекарствами, рискует потерять зрение. При диабете поражаются мель чайшие кровеносные сосуды глазного дна — они заку пориваются, кровоточат, образуют беспорядочные скоп ления. Это явление получило название диабетической ретинопатии, и она часто приводит к слепоте. В этом случае с успехом применяются лазерные методы лечения. Больные диабетом также больше предрасположены к ка таракте. В ходе обычной проверки зрения врач может выявить такие диабетические изменения, как микроаневризмы («клубочки» на кровеносных сосудах) и точечные крово излияния. Такие изменения могут наблюдаться и в других органах, однако в глазах они выявляются наиболее легко. Иногда пациенты и не подозревают о подобных диабети ческих изменениях до тех пор, пока они не проявятся, хотя это заболевание может сопутствовать им на протяжении многих лет. У больных диабетом людей могут отмечаться следую щие явления:
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
1. Быстрые изменения зрения или возникновение труд ностей с чтением — в течение нескольких дней или не дель. Вызываются они обычно изменением или повы шением содержания в крови сахара. 2. При взгляде на ярко освещенные участки появляются какието точки. Часто это является признаком крово течения в глазу или отслоения сетчатки. 3. Выпадение некоторых участков поля зрения. Это мо жет вызываться отеками ткани вследствие местных кровотечений.
H[ua\_kl\e_gb_kl_ghdZjl_jbc ih\ur_ggh_Zjl_jbZevgh_^Z\e_gb_ bgkmevl Наиболее частым следствием изменений в кровеносных сосудах является «удар» (инсульт) — острое нарушение мозгового кровообращения. Инсульт происходит внезап но и может вывести из строя тот или иной участок мозга, так как вследствие закупорки сосудов или кровотечения нарушается его кровоснабжение. Первое похоже на попа дание комка грязи в систему подачи топлива, изза чего глохнет двигатель автомобиля, а второе — на разрыв топ ливного шланга. В потоке крови таким «комком грязи» может оказаться тромб или кусочек откладывающегося на стенках сосудов вещества, который и закупоривает сосуд. Инсульт случается чаще у людей после сорока лет, и его вероятность удваивается в каждое последующее десятиле тие жизни, причем больше подвержены инсульту мужчи ны. Наиболее существенным фактором риска является повышенное артериальное давление, после которого в по рядке убывания значимости следуют повышенный уро вень холестерина, курение и диабет. Если инсульт затрагивает участок головного мозга, свя занный с работой зрительной системы, то в глазах словно «сыпятся искры», после чего пораженный глаз (или оба)
cÈÏËã ;
может временно ослепнуть. Подобная тревожная ситуация длится от двух до пятнадцати минут, затем зрение, как прави ло, возвращается. Такая «слепота» может затрагивать и лишь какойто определенный участок поля зрения. При инсульте может поражаться также механизм управления глазодвига тельной активностью, с помощью которого осуществляется фокусировка глаз. Это приводит к возникновению раздвоения зрения, которое может наблюдаться в течение нескольких дней, недель, месяцев или остаться до конца жизни. В этом случае изготавливаются специальные призматические очки, компенсирующие или ослабляющие данный эффект. Помимо инсульта препятствовать нормальному крово снабжению головного мозга может и сужение или частич ная блокада кровеносных сосудов. Такое недостаточное кровоснабжение называется ишемией. Продолжающаяся длительное время ишемическая болезнь глаз может при вести к серьезным проблемам со зрением. По кровеносным сосудам некоторое время может пере мещаться микроскопический тромб — до тех пор, пока он не закупорит маленький сосудик глаза или не вызовет кро воизлияние в глаз, после чего быстро наступает потеря зрения. Такую ситуацию врач может увидеть при обследо вании глазного дна, чего нельзя сказать об инсульте.
G_dhlhju_ j_dhf_g^Zpbb Прожитые годы, конечно, сказываются на глазах, но есть некоторые способы уменьшить отрицательное влияние возраста на зрение. Первое по значимости — это забота об общем здоровье организма. Как уже говорилось выше, поддержание соот ветствующего артериального давления, снижение содер жания в крови холестерина, отказ от сигарет и табака — все это помогает зрительной системе поддерживать нор мальный уровень функционирования. Естественно, если вам требуются очки, нужно их но сить. При необходимости увеличьте освещенность комнат,
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
но так, чтобы свет падал ровно — избегайте отдельных очень ярких пятен. По возможности стремитесь избегать резких перемен уровня освещенности — не следует ожи дать, что, войдя в темную комнату с ярко освещенной улицы, вы будет сразу же все видеть отчетливо и ясно. Поэтому при ярком солнце полезно надевать солнцеза щитные очки — это позволяет избежать подобных резких переходов от света к темноте, и наоборот. С другой сторо ны, использовать затененные линзы вечером или в недо статочно освещенных помещениях не рекомендуется, так как они еще более уменьшают и так недостаточный поток света, попадающий на сетчатку глаза. Вообще следует ис ключить езду на автомобиле по темным, незнакомым ули цам и дорогам, а если вам все же приходится ездить по ночам, полезно надевать очки со специальным антисвето отражающим покрытием или нанести такое покрытие на свои повседневные очки. По крайней мере, это уменьшит отражение света от очков и несколько облегчит слежение за дорогой. Надеемся, что нам не надо еще раз повторять, что еже годно следует проходить проверку зрения? При стольких потенциальных проблемах со здоровьем это и так должно быть очевидно. Расходы на проверку и диагностику боль шинства проблем со зрением, влияющих на здоровье чело века, покрываются за счет программы медицинского соци ального страхования, чего нельзя сказать о выписке обычных очков.
DZlZjZdlZ b__objmj]bq_kdh_ e_q_gb_
Н
аиболее типичной из тех глазных болезней, кото рые могут привести к утрате зрения, является ка таракта. Часто приходится встречаться с ошибоч ным мнением, что катаракта — это какаято пленка или нарост перед глазом. Катаракта представляет собой явле ние, когда хрусталик глаза (находящийся за радужной оболочкой и зрачком) медленно изменяет свой химичес кий состав и утрачивает прозрачность, мутнеет. Это похо же на то, как если бы вы смотрели сквозь запотевшее окно или витрину, испачканную мазками краски. Чтобы понять механизм образования катаракты, нужно представлять себе роль хрусталика в глазу и во всей зри тельной системе. Он отвечает за фокусировку изображе ния на сетчатку и осуществляет ее, меняя свою форму. С биологической точки зрения, в хрусталике наблюдается очень высокая концентрация белков, что делает его очень чувствительным к химическому воздействию и электро магнитному излучению (ниже мы поговорим об этом под робнее). Вторым важным фактором является то, что хрус талик в течение жизни продолжает расти. Его можно
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
представить в виде луковицы, которая покрывается со вре менем все новыми слоями. Внутренние, более ранние слои, не имея возможности кудалибо исчезнуть, все больше сжи маются, вследствие чего хрусталик теряет часть своей элас тичности. Потеря эластичности хрусталика и приводит к тому, что лет в сорок вам приходится пользоваться очками для чтения или бифокальными очками. По мере увеличения такого сжатия хрусталик желтеет, поглощая больше света, что, в свою очередь, уменьшает количество света, достигаю щего сетчатки, и несколько изменяет его цветовые характе ристики. Скорее всего изза недостатка питательных ве ществ, проникающих к внутренним слоям хрусталика, а также вследствие действия некоторых других факторов (свободных радикалов?) молекулы белка становятся менее стойкими, клетки теряют свою прозрачность, приводя тем самым к помутнению отдельных участков. Скорость такого помутнения трудно предсказуема и может быть неодинако вой в обоих глазах. Один глаз может даже сохранить отно сительно острое зрение. В отличие от полностью запотевше го стекла, помутнение хрусталика неравномерно, так что некоторые его участки могут стать очень мутными, а дру гие — оставаться практически прозрачными. Степень сохра нения зрения зависит от размера, расположения и плотности этих мутных участков (рис. 44, 45). Мы не собираемся вдаваться в детали операций по уда лению катаракты, а дадим лишь информацию, необхо димую для общего понимания того, что делается в ходе наиболее частых процедур. Для лучшего понимания пред ставьте себе пораженный катарактой хрусталик в виде слегка сплющенной маленькой виноградины.
Objmj]bq_kdZyhi_jZpby ihih\h^mdZlZjZdlu Делается небольшое рассечение склеры глаза, прилегаю щей к роговице. Через этот разрез вводится небольшой
cÈÏËã ;
инструмент, с помощью которого удаляется передняя кап сула (как снимается кожица с виноградины) для подхода к собственно катаракте (находящейся внутри «виногради ны»). После этого катаракта подвергается воздействию ультразвука, который «разбивает» ее на мелкие частицы, как бы дробит — это называется факоэмульсификацией.
Рис. 44. Схематическое представление двух типов катаракты, наблюдаемых при взгляде внутрь глаза через расширенный зрачок. а — небольшая центрально расположенная плотная катаракта, которая может явиться следствием длительного приема препаратов преднизолона при ревматоидном артрите; б — типичная сенильная (старческая) катаракта, отличается большей плотностью по периферии, при ней годами может сохраняться остаточное зрение.
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
Размельченные частицы отсасываются специальным ап паратом. На освободившееся место в остаток капсулы (ко жицу виноградины) вставляется искусственный, изготов ленный из пластмассы хрусталик. Требующаяся сила рефракции (диоптрическая сила) определяется заранее, с помощью ультразвуковых или лазерных методов. После большинства хирургических операций место рассечения зашивается, а иногда скрепляется так называемым бес
Рис. 45. Степень влияния катаракты на зрение зависит от ее расположения и плотности. а — небольшая центрально расположенная плотная катаракта, при которой зрение страдает очень сильно; б — более крупная, но периферически расположенная катаракта, зрение поражается умеренно.
cÈÏËã ;
шовным методом. Вся операция занимает 20–30 минут и проводится по амбулаторному принципу. На словах это кажется довольно простым, и обычно так все и происходит. Тем не менее, как только операция ка сается достаточно пожилых и, как правило, не отличаю щихся хорошим здоровьем пациентов, всегда возникает опасность осложнений. Главный риск при операциях по удалению катаракты заключается в возможности нарушений или заболеваний второго глаза. Чаще всего катаракте сопутствуют глауко ма, дегенерация желтого пятна и диабетическая ретинопа тия, и в таких случаях надо очень тщательно оценивать степень риска. Например, для лечения диабетической ре тинопатии может потребоваться удаление катаракты, од нако операция по ее удалению может привести к прогрес сированию первичного заболевания. Послеоперационные осложнения бывают самые раз ные — от инфекции до кровотечений и повреждения рого вицы. Такие осложнения могут быть очень серьезными, но, к счастью, встречаются они не очень часто. Вполне типичным послеоперационным осложнением является помутнение задней капсулы (остатков кожицы виногра дины), так называемая вторичная катаракта. Для ее уда ления обычно применяют лазерный луч, но это, в свою очередь, может привести к другим осложнениям. Вышеизложенное подводит нас к проблеме, как найти хорошего хирургаофтальмолога, если окулист считает, что операция необходима. Лучше всего, конечно, поло житься на рекомендацию вашего окулиста. Ему наверняка приходилось наблюдать пациентов после операций по удалению катаракты, и он должен быть прекрасно осве домлен о компетентности отдельных глазных хирургов. В США глазная хирургия стала крупным, поставлен ным на широкую ногу бизнесом. Ежегодно проводится примерно полтора миллиона операций (во многих из ко торых, скорее всего, вообще не было нужды). Большин
¯ºãËä© °º ϯËÓÒËä ¹ºÎÒ㩲 ã Ë®
ство из них оплачиваются из средств, выделенных на программу медицинского страхования «Medicare», что об ходится ежегодно в миллиарды долларов. Что же проис ходит, когда вокруг всего этого «крутятся» такие большие деньги? Естественно, появляются «Центры по удалению катаракты». Вам наверняка приходилось слышать и ви деть рекламу подобных центров — представители некото рых из них даже приезжают за вами на дом и отвозят домой после операции, другие обещают, что вам вообще ничего не придется оплачивать, за исключением неболь ших так называемых сопутствующих расходов, о которых обычно упоминают второпях или печатают мелким шриф том. К подобным предприятиям следует относиться двояко: 1. Поскольку в них проводится такое большое количест во операций, то там собраны настоящие узкие специа листы. 2. Поскольку эффективность их работы определяется «валом», то вам лично может достаться гораздо мень ше внимания и послеоперационного ухода, чем вы того заслуживаете. По нашему мнению, пункт 2 перевешивает пункт 1, из чего следует, что лучше обходить подобные заведения сто роной.
@bagvkbkdmkkl\_ggufojmklZebdhf Если операция прошла без осложнений и если рефракци онная сила искусственного хрусталика была рассчитана правильно, то ваше зрение будет достаточно хорошим, все вам будет казаться ярче, а цвета насыщеннее. Помните? Ваш постаревший, пораженный катарактой хрусталик по желтел и плохо пропускал свет и цвет. Часто, однако, вам после операции все равно потребуются корригирующие очки, особенно для чтения. Здесь очень могут пригодить
cÈÏËã ;
ся бифокальные очки (в настоящее время проводятся эк сперименты по созданию «бифокальных» искусственных хрусталиков). Для ослабления новой яркости могут по требоваться затененные, защищающие от ультрафиоле товых лучей линзы, которые предохраняют сетчатку от воздействия вредного излучения. Многие контактные линзы уже содержат в себе фильтр ультрафиолета, но на верняка вам понадобятся солнцезащитные очки, особенно в тех солнечных местах, где пожилые пенсионеры предпо читают доживать свой век (см. главу 16).
Ijhqb_ \hafh`ghklb Иногда использовать искусственный хрусталик нельзя — так случается при некоторых травмах или заболеваниях. В этом случае подбираются специальные контактные лин зы, обычно для долговременной носки. Такие контактные линзы уже хорошо себя зарекомендовали и довольно ши роко используются. Подобрать очки после операции по удалению катарак ты без установки искусственного хрусталика довольно трудно, так как в этом случае требуются очень толстые, сильные линзы. К ним очень сложно приспособиться, пос кольку они увеличивают изображение на 30 процентов, дают искажение картинки и ограничивают боковой обзор — во время прогулки вы будете чувствовать себя, как в туннеле. Подобрать очки невозможно и в том случае, если операция проводилась только на одном глазе, а вто рой глаз видит попрежнему плохо — в этом случае нужно использовать контактные линзы.
Раздел XI СЛАБОВИДЯЩИЕ
DlhkqblZ_lky keZ[h\b^ysbf Dhfmfh`ghihfhqv Zdhfmg_l
С
лабовидящим может считаться любой человек с на рушением зрения, который не может ясно видеть через обычные очки. Слабовидящим считается и че ловек с суженным полем зрения, иногда вдруг натыкаю щийся на окружающие предметы. Термин «слабовидящий» довольно широк и охватыва ет почти все возможные случаи нарушения зрения. В США в это понятие включается и относительно хорошее зрение в очках, достигающее максимум 0,4, и «законная» слепота (0,1 и менее); человек может иметь прекрасное острое центральное зрение, однако ограниченное боковое, и наоборот, нормальное боковое зрение, но очень плохое центральное. Независимо от типа и степени нарушений, а также воз раста, в большинстве случаев зрение можно улучшить. Если врач говорит вам, что больше ничего сделать нельзя, то четыре против одного, что он ошибается. Пусть это зву чит несколько обескураживающе, но это так и есть: боль шинство специалистов по глазным болезням имеют очень
vãȺmÒ«ÒË
слабое представление о различных оптических системах, пригодных для улучшения зрения слабовидящих. Они по пытаются лечить заболевание, вызвавшее нарушение зре ния, а потом скажут пациенту, что он на всю оставшуюся жизнь обречен плохо видеть. В идеальном случае должны быть предприняты общие усилия по восстановлению зре ния больного на максимально возможном уровне — как со стороны офтальмолога, так и со стороны специализирую щегося на слабовидящих врача. Зрячему человеку очень трудно себе представить, что значит жить на грани слепоты. Большинство людей пола гают, что быть слабовидящим — это примерно то же, что жить с закрытыми глазами. Часто, однако, это совсем не так страшно (рис. 46). По закону в США слепым считается человек, у кото рого зрение лучше видящего глаза при коррекции состав ляет 0,1 и менее, или тот, у кого поле зрения составляет менее 20°. При зрении 0,1 вам уже очень трудно распозна
Рис. 46. Левая часть фотографии дает некоторое представление, что может видеть человек при утрате центрального зрения.
cÈÏËã ;,
вать лица, а в газете можно прочесть только очень крупные заголовки. Ограничение поля зрения до 20° можно пред ставить себе, посмотрев через свернутый в рулон лист бу маги — это страшно затрудняет передвижение (нормаль ная панорама, обычно предстающая перед глазами, раз в семьвосемь больше). Официальное определение слепоты было дано в 30х годах ХХ века, и в нем слово «коррекция» означает ноше ние обычных очков. Это определение используют при сборе статистических материалов, при определении на логовых льгот и так далее. Однако оно не учитывает мно гих новейших достижений и оптических средств, помо гающих слабовидящему человеку видеть несколько лучше, и в то же время не раскрывает истинную способ ность этого человека взаимодействовать с окружающим миром. Слабовидящему человеку нельзя молча мириться с фактом своей инвалидности — обязательно нужно про консультироваться со специализирующимся на слабови дящих врачом. Один из нас, а именно Герберт Соломон, долгие годы занимался проблемами слабовидящих, и убежден, что помочь можно примерно восьми пациентам из десяти. Это не означает, что их зрение достигнет идеальной остроты 1,0, однако есть большая разница, когда лицо внука выглядит неясным расплывчатым пятном и когда вы можете разглядеть на нем каждую черточку, когда по улицам можно передвигаться, лишь постукивая белой тростью, и когда можно ходить без посторонней помощи. В США число полностью слепых составляет около 600 тысяч человек. Число же слабовидящих намного боль ше, оно колеблется от 4 до 7 миллионов человек и посто янно растет. Если ничего не предпринимать для сохране ния этим людям функционального зрения, то многие из категории слабовидящих вскоре перейдут в разряд совер шенно слепых.
vãȺmÒ«ÒË
G_^Z\gyymljZlZ bebj_adh_mom^r_gb_aj_gby Для взрослого человека внезапная утрата или резкое ухудшение зрения всегда чревата сильным эмоциональ ным стрессом. Если утрата зрения была вызвана серьез ным заболеванием или травмой (ранением), опасным для жизни, то сам по себе стресс отступает перед этой угрозой. Первая реакция — это страх, страх перед тем, что нарушен общий уклад жизни, страх потерять работу, боязнь стать финансовым бременем для своей семьи, страх быть зави симым от других. Выполнение обыденных дел — побрить ся, накраситься, прочесть ярлык в магазине и названия банок с продуктами в собственной кухне и даже поесть — становится очень трудным и вызывает раздражение. Не удивительно, что в результате возникает сильная депрес сия. Находясь в таком зависимом состоянии, человек готов искать любые чудодейственные средства, лишь бы восстановить зрение. («Просто выпишите очки посиль нее, доктор!») Жестокая реальность состоит в том, что та кого чудодейственного средства не существует. Само блуждание от врача к врачу в поисках чудесного возвращения зрения уже является сигналом, что вы не го товы принять реальную помощь. К сожалению, часто могут потребоваться годы душевной борьбы, пока вы не убедите себя, что уже никогда не будете видеть так, как прежде, что нужно смириться с какимто компромиссом. Как только вы себя в этом убедите, это будет означать, что вы созрели для обращения к специалисту по помощи слабовидящим.
cÈÏËã ;,
чины, вызвавшей ухудшение, типа и степени потери зре ния, а также, причем в не малой мере, от характера и мо тивации конкретного человека. Можно ли вам помочь? Если на хотя бы пять из приведенных ниже вопросов вы ответите «да», то для вас прогноз просто отличный. 1. Есть ли у вас сильное желание стать самостоятель ным(ой) и не зависеть от помощи других? 2. Хотите ли вы попробовать на себе новые приспособле ния, которые могли бы улучшить ваше зрение? 3. Стабилизировалось ли ваше зрение в последние два года? 4. Можете ли вы достаточно свободно передвигаться, оказавшись в одиночестве в незнакомом месте? 5. Можете ли вы распознавать лица на расстоянии около полутора метров и на большем расстоянии? 6. Можете ли вы прочесть таблички с названиями улиц и увидеть номера домов с расстояния более полутора метров? 7. Чувствительны ли вы к свету? Не видите ли вы лучше при меньшей освещенности? 8. Хорошо ли вы различаете цвета? 9. Можете ли вы прочесть газетные заголовки и текст, набранный более мелким шрифтом? 10. Можете ли вы читать крупный шрифт с помощью лупы? Если вы ответили «да» меньше чем на пять вопросов, то это отнюдь не означает, что вам нельзя помочь, просто ваши шансы не столь хороши. Если обследование под твердит, что вам всетаки можно помочь, обратитесь к сво ему оптометристу, который направит вас к специалисту по слабовидящим. Чего же можно ожидать от визита к такому специалис ту? Обследование зрения слабовидящих гораздо сложнее, чем обычная проверка зрения, и преследует две цели: 1) определить процент остаточного зрения пациента и
vãȺmÒ«ÒË
2) улучшить это зрение при помощи специальных линз, призм, специальных приспособлений, фильтров и так да лее, чтобы пациент мог успешно заниматься своими пов седневными делами или работать.
H[ke_^h\Zgb_aj_gbykeZ[h\b^ysbo bih^[hjgm`guoijbkihkh[e_gbc Детальное обследование обычно растягивается на дватри визита к врачу. Тем самым специалист получает время, чтобы понять уровень мотивации пациента, а также оз накомиться с тем, какими тот обладает зрительными и физическими возможностями в разных условиях и в раз ные дни. Обследование зрения слабовидящих включает: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Анамнез. Наблюдение пациента. Обследование общего состояния глаз. Изучение свето и цветовосприятия. Проверку поля зрения. Проверку зрения с использованием оптических (линз, минителескопов и микроскопов) и неоптических при способлений.
Врачу потребуется определенная дополнительная ин формация. Чтобы сберечь время и чтобы эта информация была более точной, в большинстве случаев пациентам раз дается специальный вопросник, который можно за полнить дома (пример подобного вопросника приведен на стр. 309). АНАМНЕЗ. Имея на руках заполненный вопросник, врач более подробно выясняет детали, а также ваши ожи дания и готовность использовать специальные приспособ ления для слабовидящих. Что для вас более важно — зре ние вдаль, чтение, вождение автомобиля, шитье, возможность смотреть телевизор? На какие компромиссы вы готовы пойти?
cÈÏËã ;,
НАБЛЮДЕНИЕ. Путем внимательного наблюдения за пациентом можно получить достаточно много информации. На что следует обратить внимание? То, как пациент передвигается по помещению, осторожно избегая возможных препятствий, может свидетельствовать о состоянии его бокового зрения. Голова пациента может быть необычно повернута для компенсации «слепых» участков поля зрения или вследствие необычного световосприятия; направление взгляда может быть таким, чтобы избегать «слепого» пятна. Перед назначением тех или иных приспособлений все эти факторы должны быть тщательно проанализированы. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ГЛАЗ. Если потеря зрения вызвана какимлибо глазным заболеванием, важно определить, какие факторы уже стабилизировались, а какие прогрессируют. Например, при неконтролируемых глаукоме, диабете или проблемах с кровообращением до полной стабилизации состояния глаз можно применять лишь временные приспособления. С другой стороны, так как большинство глазных болезней вызваны какимито генетическими факторами (нистагм, пигментная дегенерация сетчатки, врожденное отсутствие радужки и так далее) и развиваются вполне предсказуемым образом, то в этом случае используемые приспособления могут быть более постоянными. ИЗУЧЕНИЕ СВЕТО И ЦВЕТОВОСПРИЯТИЯ. Каков всетаки уровень вашего зрения? Определить это не так просто. Поскольку зрительные способности слабовидящего человека обусловлены освещенностью, контрастностью, цветом и даже усталостью организма, то для их оценки требуется достаточно длительное время. Желательно также при выборе тех или иных приспособлений документировать все изменения. ПРОВЕРКА ПОЛЯ ЗРЕНИЯ. В большинстве случаев у слабовидящих имеет место некоторая потеря бокового
vãȺmÒ«ÒË
cÈÏËã ;,
зрения или наличие в общем поле зрения своеобразных «провалов». В ходе первой проверки оценивается общее поле зрения, а затем эти проверки повторяются через не сколько недель или месяцев, в результате чего выявляют ся возможные изменения. ПРОВЕРКА ЗРЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОП ТИЧЕСКИХ И НЕОПТИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕ НИЙ. Она представляет собой подбор пациенту того или иного оптического приспособления — типа луп, мините лескопов и микроскопов, призм и так далее — в целях оп ределения возможных способов улучшить его зрение. Для этого также требуется несколько посещений. Так как из некоторого улучшения зрения в кабинете врача совсем не обязательно следует его реальное улучше ние в повседневных условиях, не стоит удивляться тому, что некоторые эксперименты будут проводиться на от крытом воздухе. Они также помогают определить, могут ли использоваться затененные линзы и/или фильтры. К моменту завершения всех этих проверок и визитов как пациенту, так и врачу уже будет ясно, насколько можно улучшить зрение в данном конкретном случае.
KeZ[h\b^ysb_^_lb bih^jhkldb
KeZ[h\b^ysb_^_lb Обнаружить, что у вашего ребенка существуют серьезные проблемы со зрением, граничащие со слепотой, — это тя желейшее испытание для родителей. Если не учитывать травмы, то эти проблемы, как правило, связаны с врож денными или наследственными дефектами зрения. Врож денные дефекты обычно бывают вызваны вирусной ин фекцией во время беременности или употреблением лекарственных препаратов, причем не только запрещен ных или нерекомендуемых, но и прописанных вам врачом на законных основаниях. К наиболее частым детским глазным болезням относят ся: альбинизм (недостаток пигмента), кератиты (воспале ния роговицы), нистагм (быстрые, подергивающиеся дви жения глаз), амблиопия, дегенеративная миопия, а также различные травмы глаза. Сможет ли такой ребенок когданибудь вести нормаль ный образ жизни? Можно ли ему учиться в нормальной школе? На эти вопросы можно вполне квалифицированно ответить «да». Если у ребенка имеется стабильный врож денный дефект зрения, ему вполне можно помочь — так,
cÈÏËã ;,
что он будет видеть лучше и сможет вести вполне нор мальную жизнь. Дети легко приспосабливаются к новым ситуациям и быстро учатся пользоваться разными опти ческими приспособлениями. Они даже могут приспосо биться видеть так хорошо, что это будет казаться вам странным. Например, дети с плохим зрением вдаль умуд ряются, причем довольно часто, читать мелкий шрифт, держа текст на расстоянии считанных сантиметров от глаз. Это достигается благодаря хорошей способности молодых глаз к фокусировке. Пользуясь ею, такой ребенок может прекрасно учиться в школе, прибегая к телескопическим очкам только тогда, когда нужно взглянуть на классную доску. В американских школах со слабовидящими детьми ра ботают поразному. В одних школах их собирают в особые классы для слабовидящих, а в других таких детей группи руют в зависимости от их функционального зрения. Иде альными можно считать те случаи, когда дети с нормаль ным зрением и слабовидящие учатся вместе, в одном классе — тогда они могут больше общаться друг с другом. Прибегая к помощи специального репетитора и используя дополнительный учебный материал, такой ребенок вполне нормально может справляться с школьной программой, учась в самом обычном классе. Мы настоятельно рекомен дуем всем школам включать в штат или приглашать с по часовой оплатой преподавателей, специализирующихся на обучении слабовидящих детей, — это даст возможность индивидуально подходить к каждому ребенку. Нужно внимательно отнестись и к выбору парты. Дело не только в том, чтобы ребенок сидел поближе к школьной доске, хотя и этот фактор может иметь значение. Слабови дящий ребенок должен сидеть там, где освещенность лучше всего удовлетворяет его потребности. Некоторым детям требуется сильное освещение, другим же больше подходит слабое. Например, ребенку с альбинизмом может потребоваться зашторивание окон, чтобы избежать воздействия прямых солнечных лучей, использование за
vãȺmÒ«ÒË
тененных линз, специальные боковые щитки на очках или даже козырек, защищающий глаза от верхнего освещения. Другому же ребенку для дополнительного освещения книги или тетради будет необходима хорошая настольная лампа. Отраженный от любых поверхностей свет, мало беспокоящий обычного ребенка, для слабовидящего может стать сильным раздражающим фактором. Некоторым детям могут также требоваться специаль ные хорошо разлинованные тетради с четкими линиями, прописи и особые карандаши и авторучки. Поскольку таким детям обычно требуется на выполнение заданий больше времени, учителя должны им его предоставлять. Нужно также поощрять участие слабовидящих детей в различных школьных мероприятиях, однако если у ребен ка нормально функционирует только один глаз, то следует избегать занятий контактными видами спорта. Если вы помните, что острота зрения — это лишь один из показателей работы той сложной системы, которую мы называем зрительной, то вам станет ясно, что просто кор рекции зрения может оказаться недостаточно, какой бы важной она ни была. Мы являемся сторонниками того, чтобы слабовидящие дети проходили специальный курс по совершенствованию глазодвигательной активности, по развитию координации «глаз—рука», выполняли упраж нения на согласованное движение глаз и так далее. Неко торые упражнения и курсы обучения можно проводить непосредственно в школах под наблюдением учителей и под руководством оптометриста. Пока что мы обсуждали проблемы ребенка школьного возраста. А что можно сказать о дошкольниках? В этом случае специальные оптические приспособления пригод ны постольку, поскольку ребенок понимает, как ими пол ьзоваться. Оптометрист может научить родителей выпол нять специальную программу по развитию зрения их ребенка. Точно так же, как для развития мышц ног вы должны больше ходить, так и глаза нужно стимулировать, чтобы они учились лучше видеть. Если, например, вся
cÈÏËã ;,
проблема заключается во врожденной катаракте, то ее нужно удалить как можно раньше, так, чтобы зрительная система могла научиться видеть. После успешно прове денной операции соответствующим образом подобранные очки или контактные линзы могут значительно улучшить зрение. Даже самым маленьким детям могут назначаться кон тактные линзы, что уже с успехом делается, причем мягкие контактные линзы намного безопаснее. Естественно, оде вать и снимать их должны взрослые, и именно в этом час тном случае удобнее использовать линзы, предназначен ные для длительного ношения. Контактные линзы хороши и при повреждениях роговицы, осложненной миопии, а также в тех случаях, когда необходима сильная коррекция. Контактные линзы — это лишь один пример использо вания новейших достижений науки. Как показывает прак тика, некоторые родители склонны разрешать использова ние всяческих необычных приспособлений — в слабой надежде, что они «восстановят» их ребенку зрение. Это такой же миф, как и вера в то, что можно «повысить про изводительность» головного мозга путем запоминания больших объемов информации. Другие же запрещают применять необычно выглядящие оптические приспособ ления изза того, что с ними их ребенок слишком сильно выделяется среди других детей. Такие чувства можно по нять, однако лишение ребенка зрения — слишком дорогая цена. Если преодолеть свои предрассудки и позволить ре бенку видеть, то это даст вам гораздо больше положитель ных эмоций.
KeZ[h\b^ysb_ih^jhkldb Обучение слабовидящих подростков должно быть на правлено на предоставление им возможности получить профессиональное образование и специальность. Родите лям просто необходимо посоветоваться с офтальмологом, руководителем учебного заведения, профконсультантом и
vãȺmÒ«ÒË
так далее. Нужно учитывать, что слабовидящие часто сталкиваются при приеме на работу с теми же предрассуд ками, что и полностью слепые. Учащиеся с относительно небольшими нарушениями зрения, в большинстве случаев сводящимися к плохому зрению вдаль, но обладающие нормальным зрением вбли зи, как правило, не испытывают особых проблем с оконча нием средней школы. Как и у «нормальных» школьников, успешное окончание школы и поступление в колледж за висят от знаний, мотивации, интересов и склонностей. Если их зрение позволяет читать учебники, то эти студен ты вполне могут заниматься в обычных группах — пользу ясь, при необходимости, услугами специалистов по работе со слабовидящими (при этом, конечно, зрение вдаль долж но корректироваться с помощью телескопических приспо соблений). Такие специалисты работают в тесном сотруд ничестве с оптометристами, которые определяют пригодность тех или иных приспособлений. Например, если на старших курсах ухудшается способность читать, то могут потребоваться специальные очки для чтения. У слабовидящих есть одна особенность — обычно на иболее расплывчато они видят на расстоянии от тридцати сантиметров до метра. Это как раз рабочее расстояние при таких видах деятельности, как печатание на машинке (кла виатуре компьютера), чтение информации с монитора компьютера, проведение лабораторных химических и фи зических опытов, а также работа в мастерских. Студент может или буквально «утыкаться носом» в свою работу, или вообще отказываться ее выполнять. В этих случаях внимательный специалист по работе со слабовидящими назначит специальные приспособления типа минителес копа, лупы или регулируемой подставки, что позволит зрению такого студента практически «воскреснуть». Гораздо проще планировать образовательное и профес сиональное будущее для тех подростков, у кого дефекты зрения стабилизировались. Эта стабильность предполага
cÈÏËã ;,
ет не такую частую смену оптических приспособлений, а если дефект зрения проявляется не очень сильно, то он не слишком ограничивает профессиональные возможности. Единственным серьезным ограничением может быть рабо та, требующая определенного уровня дистанционного зре ния — например, профессия водителя автобуса, оператора подъемного крана и так далее. С другой стороны, боль шинство рабочих и конторских профессий оказываются вполне доступными. Исследование газетных объявлений о приеме на работу показывает, что около 80 процентов из них вполне подходят для слабовидящих (при условии, что удастся преодолеть упоминавшиеся предрассудки работ ников отделов кадров). Если же дефект зрения достаточно силен или состоя ние зрения быстро ухудшается, то окончить учебное заве дение становится чрезвычайно трудно. В этом случае при ходится прибегать к более сильным и поэтому ограничивающим средствам (учебникам, напечатанным крупным шрифтом, специальным проекторам), включая услуги специально подготовленных чтецов. Помимо уже упоминавшихся профессиональных ограничений, здесь добавляются и ограничения, связанные с возможностями улучшения зрения вблизи. В этом случае придется сми риться с недоступностью многих рабочих и конторских специальностей, но тем не менее овладеть некоторыми профессиями все равно можно. Например, не имеет смыс ла претендовать на должность банковского кассира или оператора, однако вполне можно стать в том же банке ра ботником кредитного отдела. Когда человек уже не может воспринимать напечатан ный текст или ему грозит скорая слепота, нужно овладеть азбукой Брайля и готовиться к работе, позволяющей опи раться лишь на слух и тактильные ощущения. Молодые люди, как правило, без труда учатся читать по Брайлю, и часто сочетают этот навык с использованием своих зри тельных приспособлений.
KeZ[h\b^ysb_ \h^bl_eb
К
аким бы невероятным это ни казалось, в США более чем в половине штатов человек, признанный слепым, может вполне законным образом пол учить водительские права, и дело здесь не в ловкости рук, а в специальных телескопических системах и телескопи ческих очках. В некоторых штатах для получения прав достаточно иметь остроту зрения 0,3, в других требуется зрение 0,6 или 0,5. Однако хорошим водителем человека делает не острота его зрения — все дело в его зрительно моторных навыках, которые необходимы так же, как и зре ние вообще. Для того чтобы слабовидящему человеку имело смысл предпринимать требующие времени и нер вов действия по получению водительских прав, необходи мо следующее: 1. Стабильное зрение, которое не будет меняться в бли жайшем будущем. 2. Правильное цветоощущение, позволяющее отличить красный сигнал светофора от зеленого. 3. Ничем не ограниченная глазодвигательная активность и способность быстро переводить взгляд с одного объ екта на другой.
cÈÏËã ;,
4. Возможность естественно и неограниченно совершать движения головой. 5. Поле зрения каждого глаза должно быть не менее 130°, без наличия какихлибо расплывчатых или слепых пятен. Чтобы лучше понять важность широкого поля зрения при вождении, представьте себе, что лобовое стекло у вас заледенело или запотело так, что осталась лишь неболь шая «дырка» прямо перед вами. Неважно, насколько хо рошо вы через нее видите — все равно вести машину в таких условиях чрезвычайно опасно. Нормальное пери ферийное зрение каждого глаза охватывает примерно 90°; если оно меньше 70 градусов, то это уже недопустимо. Поскольку поле зрения при получении водительских прав измеряется лишь в некоторых штатах, то определе ние того, может ли слабовидящий человек ходатайство вать об их получении, полностью зависит от оптомет риста. Наиболее эффективный способ улучшения зрения для вождения — это применение специальной телескопиче ской системы (контактные линзы плюс очки). Как только вы к ней приспособитесь, вы сможете водить машину вполне нормально. Проблема для многих слабовидящих заключается в том, что такая система хорошо срабатывает лишь при не очень значительных дефектах зрения. Тем же, кому требуется сильнее корригировать и компенсировать зрение, мы рекомендуем широкоугольные, так называе мые биоптические телескопические приспособления. Для того чтобы научиться ими пользоваться, требуются терпе ние, практика и время (от двух до четырех месяцев). При этом нужно привыкнуть и приспособиться к тому, что при перемещении глаз объекты будут внезапно появляться и исчезать из поля зрения. Перед тем как допустить вас к экзамену по вождению, специалисту по работе со слабови дящими придется работать в тесном контакте с инструк тором по вождению — это поможет им обоим оценить, на
vãȺmÒ«ÒË
сколько успешно вы можете ориентироваться в транспор тном потоке. В настоящее время у доктора Соломона есть несколько пациентов, которые уже получили водительские права и прекрасно водят машину, используя сложные телескопи ческие приспособления. Для многих слабовидящих вождение автомобиля от нюдь не относится к наиболее приоритетным задачам. Тем не менее, если для человека эта сторона жизни представ ляет особую важность, он может помочь себе, просто обра тившись к специалисту по работе со слабовидящими.
Hilbq_kdb_ bg_hilbq_kdb_ ijbkihkh[e_gby ^eykeZ[h\b^ysbo
О
чень часто слабовидящие пытаются самостоятель но искать способы улучшить свое зрение. Входя в универмаг, они пробуют разные лупы и увеличи тельные стекла, а иногда их из лучших побуждений дарят им друзья или знакомые. Хотя сама идея вполне понятна, и эти лупы могут принести определенную пользу, их воз можности весьма ограничены, так как: а) имеющиеся в свободной продаже лупы и увеличительные стекла обыч но обладают незначительной силой увеличения; б) чело век может не знать, как наиболее эффективно ими пользо ваться; в) они пригодны только для выполнения какойто определенной задачи; г) если чтото не получается, слабо видящий может вообще отказаться от мысли использо вать подобные лупы. В нормальных условиях человеческий глаз обладает довольно широкой возможностью фокусировки, но воз можности глаз слабовидящего человека резко ограничены. Поэтому, чтобы видеть на разных расстояниях, ему может потребоваться целый набор различных приспособлений.
vãȺmÒ«ÒË
Это определяется степенью утраты зрения, тем, что имен но нужно видеть и на каком конкретно расстоянии. Давайте рассмотрим пример миссис Л., шестидесяти летней женщины с остротой зрения 0,1 вследствие дегене рации сетчатки глаза. Чтобы смотреть телевизор и в кино, она использует прикрепленные к очкам минителескопы. Для приготовления пищи и домашних дел, требующих зрения на расстоянии метраполутора, она прибегает к по мощи биоптических телескопов или ручной лупы. И, на конец, для чтения или работы, требующей четкого зрения вблизи, она надевает очень сильные очки и использует до полнительное освещение. Зрячему человеку такое множество всяческих приспо соблений может показаться чересчур громоздким, однако миссис Л., без них практически слепой, эти приспособле ния позволяют видеть окружающий мир, для нее они про сто незаменимы. Конечно, не для всех слабовидящих при годны те же приспособления, которыми пользуется миссис Л. Главное — оценить возможность использования тех или иных доступных средств. Для улучшения зрения основополагающим является представление объекта более крупным и отчетливым и по этому более легко распознаваемым. Каким же образом этого добиться? Самый простой способ — реально увеличить размеры рассматриваемого объекта. К этой категории средств отно сятся книги, журналы и газеты с увеличенным шрифтом, телефонные аппараты с увеличенными цифрами на набор ном диске или кнопках, иголки с увеличенными ушками и так далее. Естественно, полностью полагаться на такое ре шение не стоит — не всегда подобные средства оказывают ся доступными. Другим способом увеличить то, что вы хотите увидеть, является относительное увеличение размеров объекта. Го воря проще, это означает, что чем ближе ваши глаза ока жутся к рассматриваемому объекту, тем большим он будет
cÈÏËã ;,
казаться. Например, газетный шрифт, который слабовидя щий человек вообще не может различить с расстояния 40 сантиметров, может оказаться вполне воспринимае мым на расстоянии 20 сантиметров от глаз, а с расстояния в 10 сантиметров он будет казаться в четыре раза крупнее. Сам шрифт, конечно, не становится больше, но, поднося газету ближе к глазам, вы тем самым увеличиваете его изображение на сетчатке. При этом имеется лишь одна сложность — глаза должны быть в состоянии обеспечить фокусировку на таких близких расстояниях. У слабовидя щих детей здесь особых проблем не возникает, так как их глаза обладают большой фокусирующей способностью. У пожилых людей, увы, эта способность глаз с возрастом уменьшается. Оптометрист обходит это препятствие тем, что назначает специальные приспособления для рассмат ривания предметов на очень близких расстояниях — очки микроскопы, увеличительные стекла или прикрепляемые к очкам специальные лупы. Все это относится к проблеме зрения «вблизи». Что же можно сказать, например, о том, как смотреть телевизор или кино? Здесь единственным решением является при способление, обладающее свойством увеличивать изоб ражение удаленных предметов и называемое телескопи ческим устройством, или просто телескопом. Некоторые слабовидящие, которым требуется сильное увеличение удаленных объектов, на самом деле иногда смотрят телевизор через бинокль (то есть через два распо ложенных рядом друг с другом «телескопа»). Можете себе представить, насколько это утомляет и раздражает — ведь надо держать бинокль неподвижно, иначе изображение будет «прыгать» перед глазами. Гораздо удобнее использовать телескопические насад ки на очки. Хотя они и дают довольно узкий обзор, все таки его бывает достаточно, чтобы смотреть телевизор с расстояния около трех метров. Для прогулок, конечно, такие насадки бесполезны.
vãȺmÒ«ÒË
Чтобы иметь возможность гулять, лучше всего пользо ваться телескопическими устройствами, постоянно при крепленными к верхней части очков. Будучи компактны ми и легкими, такие приспособления обеспечивают достаточную силу рефракции и нужный обзор, их можно носить довольно долгое время. Называют их биоптически ми телескопами, и работают они подобно «перевернутым» бифокальным очкам — для нормального зрения и прогу лок человек смотрит через нижнюю часть таких очков, а для получения более увеличенного изображения лиц, эк рана телевизора, дорожных знаков и так далее он лишь слегка наклоняет голову и смотрит через их верхнюю часть (рис. 47). Полезность подобных биоптических телескопов еще более возрастает, если добавить к ним специальные насад ки для рассматривания объектов на расстоянии менее метра. Можно также спроектировать биоптические телес копы для обоих глаз, а не так давно появились устройства с автоматически настраиваемой резкостью, что позволяет легче фокусировать зрение на находящихся вблизи объек тах. Если нужно иметь больший обзор, то для этого сущес твуют особые биоптические телескопы типа «пчелка». Свое название они получили изза своего внешнего вида, вызывающего ассоциации с глазами насекомого — рядом друг с другом на верхней части очков располагаются три небольших «телескопчика». Современные технологии позволяют делать такие те лескопы очень маленькими, но принцип их работы восхо дит еще к Галилею, открывшему, что две линзы с противо положной рефракцией и расположенные на некотором расстоянии друг от друга обладают свойством увеличи вать изображение1. Возможность новых интересных при ложений этого принципа дает сочетание контактных линз 1
Этот принцип положен в основу применяемых в России телескопических очков. (Прим. ред.)
cÈÏËã ;,
с сильными очками. Хотя возможности увеличения разме ра при этом ограничены, для некоторых слабовидящих людей такое сочетание прекрасно срабатывает. Подбор таких устройств требует точного расчета и исполнения. Иногда они используются в сочетании с биоптическими телескопами на очках. Пионером в этой области по праву считается один из авторов этой книги, доктор Соломон. Пока что мы познакомились с некоторыми приспособ лениями, пригодными для слабовидящих людей с наруше нием центрального зрения, однако с хорошим перифери ческим зрением. Теперь давайте немного поговорим о тех, кто относительно неплохо видит прямо перед собой, но имеет очень ограниченное боковое зрение. Чаще всего от ветственность за это несут две известные глазные болез ни — пигментная дегенерация сетчатки и глаукома. Таким людям для улучшения периферического зрения и возмож
Рис. 47. Примеры очков с биоптическими телескопическими приспособлениями.
vãȺmÒ«ÒË
ности самостоятельно передвигаться тоже требуются спе циальные приспобления. Хотя разработка подобных устройств и представляет собой довольно трудную задачу, существуют три способа улучшить периферическое зрение: 1. При помощи специальных линз, прикрепленных к очковым линзам. При этом объекты, попадающие в зону недостаточного зрения, как бы перемещаются ближе к центру, туда, где человек может их видеть. 2. При помощи небольших зеркал, прикрепленных к очковой оправе. Этот прием иногда используют велоси педисты, чтобы видеть, что происходит сзади, не повора чивая головы. При взгляде в повернутое под опреде ленным углом зеркало невидимый прежде участок поля зрения перемещается и становится видимым. 3. Посредством уменьшения изображения. Уменьше ние размеров позволяет включить в ограниченное цент ральное поле зрения большее количество объектов. Если вам трудно понять этот принцип, то вспомните знакомые вам правые боковые автомобильные зеркала, дающие бла годаря уменьшению изображения большой обзор. Еще одним примером такого эффекта «минимизации» может служить обычный дверной «глазок». На практике подобранный под ваше зрение подобный «минископ» прикрепляется к верхней части ваших очков, так что увеличение поля зрения достигается просто пере водом взгляда чуть вверх. Еще одним, более современным, средством являются так называемые аморфные линзы. Их идея была заимство вана от популярного некоторое время назад широкоэкран ного кино. Как вы помните, экран в таких кинотеатрах раздвигался в стороны, а высота его не менялась. Этот же принцип используется и при создании приспособлений для слабовидящих пациентов.
cÈÏËã ;,
Еще более современный метод — это использование для расширения поля зрения сочетания контактных линз с сильными очками. Статистика свидетельствует, что помочь можно при мерно 25 процентам людей с ограниченным периферичес ким зрением. Хотя большинству использующих подобные приспособления людей все равно приходится передви гаться с белой тросточкой, некоторым всетаки удается от казаться от нее и пользоваться только уменьшающими изображение системами. Существует довольно большое количество подобных приспособлений для слабовидящих. Они помогают чело веку не только выполнять повседневные действия, гулять, работать и заниматься любимыми занятиями, но часто получать от них и удовольствие. Ниже мы приводим список приспособлений для учебы, чтения, письма, ведения домашнего хозяйства, отдыха, слежения за временем, выполнения расчетов, игр, об щения, перечень светозащитных экранов и так далее (табл. 3, 4).
НЕКОТОРЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ Тип приспо собления
Способ применения
Назначение
vãȺmÒ«ÒË
Таблица 3
Примечания
Телескопические устройства Бинокли — ручные
Бывают с различной «крат! ностью» увеличения. Поле зре! ния зависит от размера и силы линз. Бывают бинокли с увели! ченным полем зрения
Только монокулярные
Сфера применения ограничена лишь выполнением непродол! жительных задач. Затруднено использование при дрожи в руках. Небольшое поле зрения
Для зрения вблизи. Для работы на близком от глаз расстоянии, для письма, чтения ярлыков на стоящих на полках банках и т. п.
Как монокулярные, так и Для увеличения дистанцион! бинокулярные. ного изображения. Для зрения Настройка фокусировки вдаль. От полуметра и дальше. При просмотре телепередач, спортивных состязаний, рас! сматривания лиц, дорожных знаков и т. п.
Тип приспо собления
Способ применения
Назначение
Продолжение табл. 3 Примечания Кратность не превышает ×3. От! носительно небольшая цена. При необходимости ношения очков использовать практически невозможно. Небольшое поле зрения
— с крепле! нием к голове лентой
Крепятся на голову. Мож! Для зрения вблизь, на расстоя! но надвигать на очки или нии от 10 до 30 см. Удобны для сдвигать чувствительных к свету глаз. Лучше всего годятся, если зрение обоих глаз примерно оди! наковое
Довольно широкий обзор, от 5 до 15 см в зависимости от силы. Хороший стереоскопический эффект. Руки остаются свобод! ными
— биопти! ческие приспо! собления
Для одного или обоих глаз. Телескопическое при! способление крепится к верхней части очков. Возможна индивидуаль! ная подстройка под ре! цептуру очков
Для дистанционного зрения при ходьбе, вождении автомобиля, при необходимости увеличения изображения. Рекомендуется в школе, при путешествиях
Кратность до ×6. Можно носить в любое время. Легки в исполь! зовании. Можно менять силу рефракции. Довольно дороги. Дают широкий обзор. Должны быть тщательно отцентриро! ваны
cÈÏËã ;,
— вмонтиро! Как моно!, так и биноку! Для зрения вдаль, просмотра теле! ванные лярные визионных передач, кинофильмов, в очковую театральных спектаклей, спортив! оправу ных состязаний и т. д.
Способ применения
Назначение
Примечания
Только для одного глаза, Для среднего и близкого рас! линзы могут быть для стояния. Используются при пе! близи, для средних рас! чатании, музицировании и т. п. стояни й и настраивае! мыми — телеско! пические приспо! собления для близи
Монокуляры (ручные, навесные, встроенные)
Увеличение до ×8. Относи! тельно небольшое поле зрения. Важна правильная настройка. Уменьшение количества иска! жений
Только для одного глаза. Для зрения вдаль, просмотра Могут навешиваться на телевизионных передач, заня! очки. Фокусировка под! тий в школе, спортом и т. д. страивается
Навесные монокуляры бывают с кратностью до ×3, встроенные монокуляры — до ×4, ручные — до ×10. Относи! тельно недороги, но для про! гулок непригодны
Если нужно читать на рас! стоянии 12–100 см, а также при печатании, приготовлении пищи и т. д.
Телескопы размещаются на нижней части очков и располагаются под уг! лом — так, чтобы человек имел возможность видеть обоими глазами. При! вычная для пациента часть очков находится сверху
vãȺmÒ«ÒË
Тип приспо собления
Тип приспо собления
Способ применения
Назначение
Продолжение табл. 3 Примечания
Лупы (увеличительные стекла) Монокулярные — навесные
Прикрепляются к дуж! кам или собственно оправе. Могут приме! няться или к одному, или к другому глазу, могут быть и вообще сняты
Для зрения вблизи, на рас! стоянии 4–100 см. Применя! ются, когда нужно сильное уве! личение, а бифокальные очки непрактичны. Лучше всего использовать навесные лупы в качестве временного приспо! собления, когда зрение не стабилизировано
Недорогие и легкие по весу. Бы! вают со светозащитными экра! нами по бокам. Руки остаются свободными и могут держать книгу или газету
Бинокулярные Прикрепляются к обыч! Для близи — 10–100 см ным очкам. Бывают отки! дывающимися (так называемые флипы)
Недорогие
cÈÏËã ;,
— навесные
Назначение
Примечания
Очковые
Носятся в обычной оч! ковой оправе как бифо! кальные очки или цели! ком для чтения
Применяются, когда необходи! мо иметь широкое поле зрения. Достижима большая сила на расстоянии 1,5 см от глаза. Для обоих глаз расстояние может быть 10 см
Руки остаются свободными и могут держать книгу или жур! нал. Хороши с косметической точки зрения. Могут быть зате! ненными. Нельзя применять в случае суженного поля зрения (например, при глаукоме). От! носительно недороги, за исклю! чением луп с особо большой рефракционной силой
Ручные (быва! ют с ручками, карманные, складные, со встроенной лампочкой, стеклянные или пластмас! совые)
Наилучшее увеличение на определенном рассто! янии. Можно использо! вать поверх бифокальных очков. Кратность от ×1 до ×17. При силе свыше ×5 для достижения больше! го обзора нужно держать ближе к глазам. Для осво! бождения рук можно ве! шать на шею
Для длительного чтения и определенных профессий, для проверки цифр, калибровочных делений, ярлыков с ценами, но! меров счетов, а также для шитья, изучения названий банок с про! дуктами и т. п.
Недороги. Полезны, когда не нравится внешний вид других приспособлений. Трудноприме! нимы, когда заняты руки. При! держивание у глаз увеличивает поле зрения
Способ применения
vãȺmÒ«ÒË
Тип приспо собления
Тип приспо собления
Способ применения
Назначение
Окончание табл. 3 Примечания
Стационарные — с фиксиро! Линза остается стацио! Для чтения на больших рас! Увеличение — от ×1 до ×20. нарной. Пациент должен стояниях. Для тех, кто не может Легки в использовании ванным фокусом использовать бифокаль! твердо держать лупу ные очки или быть способ! ным фокусировать глаза — с настраи! Должны использоваться в непосредственной близос! ваемым фокусом ти от глаз при хорошем освещении. Бифокальные очки не требуются
Применяются при очень плохом Возможна очень большая сила зрении пациентов, при слабой рефракции, но поле зрения способности к фокусировке глаз чрезвычайно ограничено или при ее отсутствии
Проекторы!увеличители При очень плохом зрении. Уве! личение до ×40. Могут исполь! зоваться для чтения. При под! соединении пишущего устрой! ства могут использоваться для письма
Электронный проектор!увели! читель труден в переноске. Со! временные модели дают хоро! шее изображение с различной подсветкой. Могут использо! ваться, когда пациент находится в удобном сидячем положении
cÈÏËã ;,
Увеличивают текст путем проецирования его на эк! ран. Бывают как оптичес! кие, так и электронные с телеэкраном
НЕКОТОРЫЕ НЕОПТИЧЕСКИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ Тип приспособления
Применение
Где можно получить
vãȺmÒ«ÒË
Таблица 4
А. Приспособления для письма — линованная бумага с жир! Облегчает письмо ровной строкой. Для Американское любых классов школ и написания писем для слепых ными линиями
издательство
— приспособление для заполнения чеков
Облегчает проставление на чеке собст! Американский фонд помощи венной фамилии, суммы и подписи слепым
— капиллярные шариковые авторучки
канцелярских Дают более темную и четкую линию, Большинство облегчают чтение написанного, бывают магазинов и универмагов разных цветов и жирности
— приспособление для напи! Облегчает соблюдение интервалов меж! Американский фонд помощи сания писем ду предложениями и ровности строк слепым Б. Подставки под книги и тетради Удобный держатель книги любого фор! Нью!йоркская ассоциация по! мата, может устанавливаться под лю! мощи слепым бым углом
— настольная подставка для книг с держателем
Для книг большого формата, пере! Американское носная, может использоваться в классе для слепых
издательство
— настольная подставка для книг
Тип приспособления — регулируемые подставки под книги
Применение
Продолжение табл. 4 Где можно получить
Легко регулируется высота, угол, рас! Канцелярские магазины стояние до книги и ее положение, при! меняется также для занятий музыкой и печатания на машинке
— подставки под книги с кре! Могут быть прикреплены к столу, пар! Американское пежом те, легко регулируются для слепых
издательство
— подставка под книги «Coore»
Для расстояний 15–30 см, используется Американское для больших книг, нот для слепых
издательство
— подставка под книги «Shafer»
Напольная подставка, под любую высоту
издательство
регулируемая Американское для слепых
В. Светозащитные экраны Крепятся к голове, защищают от блеска Универмаги и канцелярские ма! и верхнего освещения газины
— козырьки на очки
Так же, но крепятся к очкам
— боковые шторки
Защищают внешние стороны очков от Магазины оптики блеска, пыли и грязи, могут быть не! прозрачными или затененными
Нью!йоркская ассоциация по! мощи слепым
cÈÏËã ;,
— козырьки
Г.
Применение
Где можно получить
— насадки на очки
Пластмассовые линзы, прикрепляемые Магазины оптики к внутренней стороне очков для защиты от избыточного блеска
— солнцезащитные очки «Noir»
Единственные известные пластмассо! Магазины оптики вые линзы, защищающие от инфракрас! ного излучения, бывают двух степеней затененности, пропускающие 7% или 17% света. Применяются после опера! ции по удалению катаракты
vãȺmÒ«ÒË
Тип приспособления
Приспособления для занятий музыкой — подставка для листов с но! Для ручного написания нот тами
Американское для слепых
издательство
— шаблон для записи нот
Включает в себя шаблоны для изобра! Американское жения нот и музыкальных фраз, исполь! для слепых зуется людьми с очень плохим зрением
издательство
— портативный пюпитр
Сконструирован под пианино, регули! Американское руется под разные расстояния и углы для слепых
издательство
Д. Книги и печатная продукция с Печатная продукция самых разных жан! Издательство «Keith Jennison увеличенным шрифтом ров — художественная, документальная, Books», Американское изда! техническая, религиозная, и т. п. тельство для слепых
Тип приспособления Е. Словари
Ж. Газеты с крупным шрифтом З.
Применение
Где можно получить
Словари, набранные шрифтом, применяются заведениях, дома и т. п.
в
Еженедельный Таймс»
«Нью!Йорк Издательство Таймс»
выпуск
Окончание табл. 4
крупным Издательство «Books, учебных Stanwix House»
Ink.
«Нью!Йорк
Телефонные аппараты с уве! Более крупные цифры облегчают набор Телефонная компания, Нью! личенным изображением цифр номера йоркская ассоциация помощи на наборном диске слепым
И. Игральные карты
Стандартные карты с увеличенными Нью!йоркская ассоциация по! обозначениями мощи слепым
К. Устройства для специальной подсветки Регулируемые настольные лампы раз! Магазины осветительных при! ных типов для направления света в нуж! боров ное место
— мощные лампы
Сильный рассеянный свет, бывают раз! Магазины осветительных при! ного типа и разных фирм боров
cÈÏËã ;,
— лампы
Раздел XII ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ, ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ГЛАЗ
DZd\_klbk_[y ijbljZ\fZo bjZg_gbyo]eZa
И
нформацию о том, как вести себя в чрезвычайных обстоятельствах, можно подразделить на два вида: о том, какие явления требуют особого вни мания, и о том, что нужно предпринять для предотвраще ния возможных тяжелых последствий.
Dhglmaby]eZa К наиболее типичным и потенциально опасным травмам относится удар по глазу. Хотя синяк под глазом часто яв ляется поводом для иронии и насмешек, удар в глаз иног да может привести к слепоте. После любого достаточно сильного удара нужно обратиться к врачу — или к своему, или в травматологический пункт. Боль в глазу можно не сколько облегчить путем наложения холодного компрес са. Перечень возможных последствий от удара в глаз включает в себя: перелом костей, разрыв глазных мышц, смещение хрусталика, отслоение сетчатки, внутреннее кровоизлияние и ущемление мышц глаза. К счастью, наш «мягкий» глаз неплохо защищен костя ми орбиты и надбровными дугами. Так как именно они
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
принимают на себя основную силу удара, то кровотечение в большинстве случаев ограничивается подкожной об ластью и приводит к образованию классического синяка под глазом. Если не наступит последующих осложнений, он примерно через неделю рассасывается. При ударе мо жет быть рассечена и кожа — лечат ее как обычную ссади ну или порез. Если в травматологическом пункте персонал убедится, что вы отделались только синяком под глазом, вам все равно порекомендуют для более тщательного обследова ния сходить к окулисту. Любая боль или ограниченная подвижность глаза должна пройти через день два, и если она не проходит, обязательно обратитесь к окулисту. Даже если через неделю все покажется нормальным, это еще не означает, что вы легко отделались — существует возмож ность повреждения сетчатки или возникновения вторич ной глаукомы, которые могут проявиться через несколько недель или даже лет.
Bghjh^gu_l_eZ\]eZam Каждому из нас приходилось испытывать ощущение, что «в глаз что то попало». Пылинка, ресница, волосок могут приводить к обильному слезотечению и рези в глазах. Если эта частичка не смывается слезой, попробуйте осто рожно удалить ее краешком ткани или ваткой. Если этого сделать не удается и глаз по прежнему болит, прояв ляя повышенную светочувствительность, обратитесь за помощью к специалисту. В таких случаях имеет большое значение, чем вы за нимались непосредственно перед тем, как вам что то по пало в глаз. Если вы занимались чем то, связанным с дерево или металлообработкой, то повышается вероят ность того, что инородная частичка могла проникнуть сквозь поверхность роговицы и оказаться внутри глаза. Подобные травмы требуют незамедлительного обследо
cÈÏËã ;,,
вания глаза специалистом и удаления проникшего в глаз инородного тела, а также послеоперационного ухода за пострадавшим. Инородное тело может привнести с собой инфекцию и вызвать последующую реакцию, а металли ческая стружка может оставить на роговице след от ржав чины.
Obfbq_kdb_h`h]b Чем бы ни было химическое вещество — кислотой или щелочью, нужно сразу же промыть глаз водой, открыв веки как можно шире, причем промывать глаз нужно не менее 30 минут. Чтобы понять всю важность времени, уч тите, что такие щелочные вещества, как аммиак, щелок или применяемый в изготовлении фейерверков порошок может впитаться в глаз в течение 15 секунд. Кислоты представляют собой даже несколько меньшую опасность, поскольку роговица обладает способностью несколько их нейтрализовать. Промывать глаза лучше всего с помощью фонтанчика воды, так как в этом случае голова будет находиться в правильном положении. Если же такого фонтанчика по близости нет, то лицо нужно держать под краном так, чтобы вода текла непрерывным потоком. После того как вы промоете глаза, обратитесь к окулисту или в травмато логический пункт. Запомните предыдущий абзац — когда с вами что то случится, будет некогда думать, что делать и где искать нужную информацию.
L_jfbq_kdb_ h`h]b Если глаз или веки обожжены пламенем или горячей жид костью, приложите к ним холодный влажный компресс и сразу же обратитесь к врачу.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
H`h]bhljZ^bZpbb kheg_qgu_hlk\Zjhqgh]hZiiZjZlZ eZfiu^eyaZ]ZjZba[ulhqgh]h`ZjZ Ожоги роговицы глаза от ультрафиолетового излучения лампы для загара или сварочного аппарата весьма ко варны, поскольку в течение 8–10 часов после этого вы не будете чувствовать ничего особенного. Зато вполне вероятно, что ночью вы проснетесь от резкой боли. Если боль совсем невыносима, то обратитесь к окулисту, хотя, как правило, с ней можно справиться и собствен ными силами. Если не будет особых осложнений, то повреждение ро говицы заживет через день два (некоторые люди, загорая под лампой, надевают, поворачиваясь к ней лицом, специ альные очки, однако, читая книгу, их снимают, подвергая тем самым свои глаза воздействию ультрафиолетового из лучения, отражаемого от страниц). Ожог от избыточного жара (инфракрасного излучения) может представлять даже большую опасность и иметь серь езные последствия, в зависимости от его степени.
cÈÏËã ;,,
Иногда похожие симптомы возникают в связи с вре менной непроходимостью (спазмом) кровеносных сосу дов, который может длиться от нескольких мгновений до 15 минут. В этом случае лучше всего вызвать «скорую по мощь», и если по пути в больницу зрение возвратится, то потом вы сможете в удобное для вас время сообщить о происшедшем офтальмологу. Такое чаще всего случается с людьми, у которых наблюдаются проблемы с кровообра щением.
©Bkdjuªbeb[e_klysb_ lhqdb\]eZaZo Такой симптом может свидетельствовать об отслойке сет чатки. При ее отслоении вы можете также видеть нечто вроде сероватой занавески или паутины. Искры или блес тящие точки в глазах могут быть также предвестниками мигрени и сопровождаться сердечно сосудистыми про блемами. В более пожилом возрасте сильные «вспышки» в глазах, преимущественно по ночам, вызываются, вероят нее всего, отслоением стекловидного тела от сетчатки. Это редко создает серьезную угрозу зрению, но все таки о по добных явлениях следует сообщить своему окулисту.
©AZgZ\_kdZªbebiZmlbgZ i_j_^]eZaZfb Смотрите предыдущий пункт.
Mdmku gZk_dhfuo Zee_j]bq_kdb_j_Zdpbb Укусы насекомых в веко могут представлять опасность только в том случае, если вы являетесь ярко выраженным аллергиком и у вас уже наблюдались сильные аллергичес кие реакции. Большинство таких людей знают об этой
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
своей особенности. Чаще всего укусы вызывают ощуще ние жжения, место укуса чешется. Если жало насекомого осталось под кожей, попробуйте его извлечь пальцами, од нако не пытайтесь его выдавить — в этом случае оно может проникнуть еще глубже. Можно приложить к мес ту укуса холодный компресс или пакетик со льдом.
IhdjZkg_gb_]eZaZ Проснувшись в одно прекрасное утро и подойдя к зерка лу, вы можете, к своему ужасу, обнаружить, что на вас смотрит ярко красный глаз. На это могут обратить ваше внимание и окружающие. Если при этом отсутствуют какие либо иные симптомы заболевания (например, боль), то это свидетельствует лишь о кровоизлиянии из небольшого сосудика конъюнктивы. Выглядит такой глаз, конечно, устрашающе, так как его поверхностные ткани прозрачны и поэтому кровь очень заметна. Как правило, причиной тому бывает перенапряжение — например, от подъема тяжестей, сильного кашля или чихания (даже во время сна). Свое роль может сыграть и повышенное арте риальное давление. В этом случае следует несколько раз в день накладывать холодный компресс (в течение первых двух дней), а затем, для облегчения рассасывания, горя чий компресс. На всякий случай попросите своего врача осмотреть ваш глаз.
IhdjZkg_gb_]eZaZ khijh\h`^Z_fh_ [hevx Воспаленный, красный глаз, болезненно реагирующий на свет, плохо видящий, с суженным зрачком, обычно явля ется показателем воспаления радужной оболочки. Причи ной этого может быть системное заболевание или физи ческое воздействие на глаз. Хотя это воспаление и не относится к особо опасным, лечение лучше начинать как можно раньше.
cÈÏËã ;,,
Если покраснение глаза и боли развиваются стреми тельно (менее чем за час) и сопровождаются тошнотой, головными болями, ослаблением зрения и расширением зрачка, то это может быть свидетельством острого присту па глаукомы. Такое случается довольно редко — чаще всего глаукома развивается медленно и не сопровождается болью. Тем не менее вы таки можете оказаться тем един ственным из 25 тысяч человек, с кем такое случится, так что во избежание полной потери зрения незамедлительно обратитесь к врачу.
DZdk\_klbjbkddfbgbfmfm Многих неприятностей можно избежать, следуя обычно му здравому смыслу. Работая с вредными химическими веществами (в том числе и меняя автомобильный аккуму лятор), надевайте защитные очки. Никогда не следует ни чего строгать или рубить без очков. Очки необходимы и во время шлифовки, обработки днища автомобиля и так далее. Всегда под рукой нужно иметь телефоны врачей.
IZlheh]by \kihfh]Zl_evguo hj]Zgh\]eZaZ
,IZlheh]by\_d 1. Блефарит — воспаление краев век с их покраснени ем и опуханием. Иногда бывает «чешуйчатым» и сопро вождается аллергией. В неострой форме корни ресниц покрываются корочкой, часть ресниц выпадает, но на их месте вырастают другие. Острый блефарит (язвенный) поражает ресничные сумки — ресницы выпадают «навсег да», края век сильно опухают. 2. Наружный ячмень — острое воспаление сальной же лезы. Начинается с общего опухания и боли в веке, затем локализуется по краю века в области покраснения с жел товатым центром вокруг ресницы. Через несколько дней лопается, из него выходит гной, после чего воспаленная область быстро заживает. 3. Халазион (градина) — хроническое, иногда воспали тельное увеличение (гиперплазия) желез хряща века. Проявляется в образовании в толще хряща века плотного узелка размером со спичечную головку, который посте
cÈÏËã ;,,
пенно увеличивается и может достичь размера горошины. Обычно протекает безболезненно. 4. Внутренний ячмень — в отличие от наружного, вос палительный процесс сосредоточен не с наружной, а с внутренней стороны век. 5. Птоз — опущение верхнего века. Бывает врожден ным вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, или неврологического нарушения. В большинстве случаев наблюдается у пожилых людей, когда эта мышца становится дряблой. 6. Заворот век. Ресничный край повернут в сторону глазного яблока, приводя к тому, что ресницы раздражают роговицу. Наиболее часто встречается у пожилых людей или является следствием травмы или ожога. 7. Выворот век. Проявляется в повороте ресничного края наружу, в сторону кожи лица или лба, обильном сле зотечении и ощущении зуда и жжения. Наблюдается обычно в пожилом возрасте при дряблости века. 8. Кисты и опухоли: а) ксантелазма — желтоватый плоский нарост на по верхности век, особенно около переносицы. Обычно осо бых проблем не вызывает, если только большое их скоп ление не портит внешний вид; б) киста железы Молля — небольшая прозрачная водя нистая киста по краю века; в) родимое пятно — доброкачественная опухоль, могу щая иметь пигментную окраску. Часто бывает врожден ным, но остается незамеченным, пока с возрастом не начи нает увеличиваться. В чрезвычайно редких случаях может превратиться в злокачественную опухоль; г) злокачественные опухоли — могут затрагивать любой клеточный слой века. Преимущественно наблюдаются на нижнем веке.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
9. Трахома — вирусная инфекция внутренней стороны века. Придает ему фолликулярный, «мощеный» вид. В США встречается довольно редко, однако в некоторых других странах является основной причиной, приводящей к слепоте. 10. Трихиаз — одна или несколько ресниц растут внутрь и раздражают роговицу. 11. Дакриоцистит вызывается инфицированием слез ного мешка, расположенного у внутреннего края глаза. В неостром своем проявлении вызывает покраснение и небольшое припухание, в острых же случаях может при чинять боль, припухлость становится очень заметной.
,,IZlheh]bydhgtxgdlb\u Коньюнктива — это прозрачная мембрана, покрывающая внутреннюю поверхность век и склеру глаза. 1. Конъюнктивит — то, что в быту зовется «красным» или «розовым» глазом. а) аллергический конъюнктивит проявлятся в основном зудом и покраснением. В некоторых случаях внутренняя поверхность верхнего века покрывается фолликулами и слизью; б) инфекционный (бактериального происхождения) конъюнктивит проявляется зудом, слезотечением, повы шенной чувствительностью к свету и ощущением «песка в глазу». Встречается в острой и вялотекущей форме. Веки могут слипаться, особенно по утрам; в) инфекционный (вирусного происхождения) конъюнк тивит: симптомы сходны с проявлениями бактериального конъюнктивита, но в данном случае затрагивается рогови ца, что часто приводит к серьезным последствиям. 2. Кровотечение. Разрыв какого либо кровеносного сосуда часто приводит к окраске белка глаза в ярко крас
cÈÏËã ;,,
ный цвет. Это может произойти при кашле, чихании, а также в том случае, если слишком сильно тереть глаз. 3. Желтое пятно на склере глаза обычно может появ ляться у пожилых людей, причем часто со стороны пере носицы. С возрастом оно становится все заметнее, но само по себе безвредно. 4. Крыловидная плева характеризуется треугольной формы нарастанием конъюнктивы на роговицу. Она без вредна, если только полностью не перекрывает роговицу, блокируя тем самым зрение.
,,,IZlheh]byjh]h\bpu Роговица — это прозрачная оболочка, расположенная пе ред радужкой. 1. Старческая дуга, иначе помутнение края роговицы, выражается в образовании частичной или полной серова той или белой дуги у края роговицы (рис. 48). Будучи до вольно частым явлением у пожилых людей, может свиде тельствовать о повышении уровня содержания в крови холестерина.
Рис. 48. Старческая дуга.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
2. Кератит — воспаление роговицы. а) поверхностный: воспалительный процесс, вызван ный внешним возбудителем, начинается на поверхности роговицы. В зависимости от возбудителя может привести после выздоровления к образованию на роговице непро зрачных рубцов; б) глубокий: инфекция переносится с кровью и обычно поражает внутренние слои. Наиболее типичен глубокий кератит у детей и подростков, вызванный врожденным си филисом. 3. Кератоконус. Поражается центральная часть рого вицы, которая истончается и выпирает вперед наподобие конуса. Всегда приводит к ухудшению зрения. 4. Эрозия роговицы приводит к повреждениям ее по верхностного слоя и сопровождается болями, слезотече нием и повышенной чувствительностью к свету. Причи ной обычно являются травмы глаза или неправильное ношение контактных линз. 5. Васкуляризация — прорастание в роговицу крове носных сосудов (обычно в роговице никаких сосудов нет). Вызываться может системным заболеванием, воспали тельными процессами или травмами. 6. Изъязвление. Эрозия поверхности роговой оболоч ки, вызываемая бактериями, вирусами или грибком. Всег да приводит к образованию рубцов, а в исключительных случаях может поражать роговицу насквозь.
,9IZlheh]bykde_ju Склера — это плотный белый внешний слой глазного яб лока. 1. Эписклерит — воспалительный процесс в поверх ностной соединительной ткани склеры. Очень похож по симптоматике на конъюнктивит, но локализуется в основ
cÈÏËã ;,,
ном в небольшой области и характеризуется темно крас ной, почти пурпурной окраской склеры. 2. Стафилома — небольшое выпячивание на склере глаза с темной пигментацией, вызываемое очаговым ис тончением склеры.
IZlheh]by\gmlj_ggbo kljmdlmj]eZaZ
,IZlheh]byjZ^m`db Радужка — это тонкая, содержащая пигмент мембрана, расположенная перед хрусталиком. В центре ее находится отверстие — зрачок. Именно радужкой и определяется цвет глаз. 1. Иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела (к которому прикреплена радужка), вызывающее боль, повышенную чувствительность к свету, покрасне ние, а также изменение формы или сужение зрачка. 2. Гетерохромия характеризуется тем, что цвет радуж ки у глаз разный. Обычно является врожденной и вреда не причиняет. Изменение же цвета глаза, произошедшее не давно, обычно увязывается с иридоциклитом. 3. Спайки радужки (синехии): радужка как бы прили пает к хрусталику глаза, причиняя боль и деформируя зрачок. Обычно возникает после иридоциклита. Иногда радужка может «прилипать» к задней поверхности рого вицы — это случается вследствие травмы или хирургичес кого вмешательства.
cÈÏËã ;,,
4. Колобома является врожденным дефектом, при ко тором отсутствует часть радужки. Может явиться также следствием травмы или операции. 5. Кисты и опухоли радужки могут быть как безвред ными, так и злокачественными. 6. Иридодонез характеризуется дрожанием радужки вследствие смещения или отсутствия хрусталика.
,,IZlheh]byojmklZebdZ Хрусталик — это прозрачное эластичное тело, которое может менять свою форму и фокусировать тем самым лучи света в зависимости от расстояния до источника. 1. Вывих хрусталика. Хрусталик смещается из своего нормального положения обычно вниз. Такое смещение может быть врожденным или являться результатом трав мы. Зрение нарушается в зависимости от величины сме щения. 2. Катаракта — это помутнение хрусталика, приводя щее к тому, что прозрачный в нормальных условиях хрус талик становится непрозрачным. Наиболее часто встреча ется так называемая старческая катаракта, вызванная возрастными изменениями. Плотность и расположение непрозрачных участков влияет на степень потери зрения.
,,,IZlheh]bykl_deh\b^gh]hl_eZ Стекловидное тело — это желеобразное вещество, запол няющее внутреннюю часть глазного яблока позади хрус талика. «Летающие мушки», или «поплавки». Небольшие за твердевшие образования в стекловидном теле, проявляю щиеся, при взгляде на светлую поверхность, в виде пятен или черточек (рис. 49). Безвредны, но раздражают, осо бенно если они оказываются на линии взгляда.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
,9IZlheh]byk_lqZldb Сетчатка — это тонкий слой нервной ткани, расположен ный с внутренней стороны задней части глазного яблока, поглощающий свет и преобразующий его в нервные им пульсы. Так как сетчатка буквально пронизана кровенос ными сосудами, при осмотре глазного дна можно заметить общие сосудистые изменения в организме пациента. 1. Артериосклероз — это утолщение и уплотнение стенкок артерий, что сокращает приток крови. По мере
Рис. 49. «Поплавки»: небольшие частицы, захваченные стекловидным телом — прозрачной желеобразной субстанцией, заполняющей пространство глаза непосредственно за хрусталиком. Чаще всего эти частички заметны в виде пятен или черточек при взгяде на хорошо освещенную поверхность. Обычно они только раздражают, причем с возрастом все больше, так как стекловидное тело понемногу как бы разжижается. Если вдруг такие «поплавки» появились внезапно и в большом количестве, нужно пройти обследование у врача.
cÈÏËã ;,,
роста толщины стенок сосудов могут наблюдаться неболь шие кровоизлияния. Возможны и серьезные осложнения, вплоть до закупорки центральной артерии или вены сет чатки. 2. Гипертоническая ретинопатия вызывается общим повышенным артериальным давлением, которое, естест венно, сказывается и на сосудах сетчатки. Кроме собствен но артериосклероза, может сопровождаться отеками, вы делением экссудата и кровотечением. Степень потери зрения определяется местом и уровнем повреждений сет чатки. 3. Диабетическая ретинопатия. Хронический диабет может стать причиной застоя крови в венах и образования аневризм, в результате чего возникает кровотечение и вы деление экссудата, влияющие на зрение. Является одной из основных причин нарушений зрения. 4. Закупорка артерий или вен а) закупорка центральной артерии сетчатки или ее главных ветвей приводит или к полной потере зрения (в случае закупорки центральной артерии), или частичной (в области данной ветви); б) закупорка центральной вены вызывает обильное кро воизлияние и нарушение зрения. По мере рассасывания кровоизлияния зрение понемногу улучшается. 5. Неврит (папиллит) — это воспалительный процесс в области диска зрительного нерва. 6. Застойный сосок проявляется в опухании диска зрительного нерва. Причиной этого является чаще всего повышение внутричерепного давления. 7. Пигментная абиотрофия характеризуется постепен ной утратой периферического зрения. Одним из первых симптомов этого наследственного заболевания является потеря зрения в темноте.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
8. Дегенерация сетчатки вызывается обычно наруше ниями в сосудистой системе глаза. Страдают от нее боль ше пожилые люди, зрение которых постепенно ухудша ется. 9. Дегенерация желтого пятна — это нарушения цент ральной области сетчатки, так называемого желтого пятна, приводящие к потере зрения. 10. Хориоидит — воспаление собственно сосудистой оболочки глаза, затрагивающее прилегающую к ней сет чатку. Вызывается обычно системным заболеванием, оп ределить которое довольно трудно. Воспалительные очаги начинаются, как правило, с периферии и сначала не вызы вают серьезных нарушений зрения, но по мере приближе ния к области желтого пятна могут привести к полной потере зрения. Воспалительные процессы могут повто ряться. 11. Опухоли могут быть как добро , так и злокачест венными, ранним симптомом опухоли может быть потеря зрения вследствие отслойки сетчатки. 12. Отслойка сетчатки от прилегающей к ней сосудис той оболочки может явиться следствием любого ее пов реждения. Причинами отслойки могут быть врожденные дефекты, травмы, заболевание или сильная миопия.
9IZlheh]byajbl_evgh]hg_j\Z 1. Атрофия зрительного нерва. В результате за болевания, травмы или вследствие оказываемого непо средственно на него давления волокна зрительного нерва разрушаются; при этом теряются некоторые участки цент рального и/или периферического зрения. 2. Токсическая амблиопия. Из за длительного воздей ствия ядовитых веществ, в частности табака или алкоголя, нарушается центральное зрение.
cÈÏËã ;,,
3. Ретробульбарный неврит — это воспалительный процесс в зрительном нерве, сопровождаемый обычно бо лями в глазнице при движениях глазного яблока и поте рей центрального зрения. 4. Опухоли. Возникновение любых опухолей вблизи канала зрительного нерва приводит к постепенной утрате зрения; часто сопровождаются экзофтальмом (выпячива нием глаза).
9,IZlheh]by]eZagbpu Патология глазницы включает в себя все изменения, кото рые могут иметь место в ее костных стенках, заполненных тканью. 1. Воспалительные заболевания глазницы вызывают ся инфицированием прилегающих к глазу тканей и жиро вой клетчатки. 2. Опухоли. В глазнице могут возникать самые разные опухоли. Наиболее заметными их симптомами являются выпячивание глаза и двоение зрения. 3. Экзофтальм — это выпячивание глаза. Когда выпя чиваются оба глаза, то причиной тому чаще всего служит повышенная активность щитовидной железы. Вы пячивание одного глаза обычно вызывается опухолями, воспалительным процессом или сосудистыми наруше ниями. 4. Энофтальм проявляется в виде «западания» глаза. Обычно бывает следствием травмы; может наблюдаться у пожилых людей из за рассасывания жировой клетчатки.
9,, =eZmdhfZ Повышение внутриглазного давления приводит к наруше нию кровоснабжения глаза и повреждению нервных воло кон сетчатки и зрительного нерва. При этом наблюдается
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
постепенная утрата зрения, начиная с периферических об ластей. 1. Глаукома. К этому типу можно отнести примерно 90 процентов всех случаев. Характеризуется вялым тече нием (может развиваться многие годы), безболезнен ностью и в начальном периоде — слабо выраженной симп томатикой. Иногда пациент может наблюдать вокруг источников света своеобразный ореол. 2. Острый приступ глаукомы. Этот тип глаукомы по ражает примерно 5 процентов пациентов. Возникает в виде острого повышения внутриглазного давления, резко го снижения зрения, боли, тошноты, сопровождается по краснением глаза и расширенным зрачком. 3. Вторичная глаукома может быть следствием как врожденной, так и позднее приобретенной глазной болез ни — травмы, воспалительного процесса, дегенерации, а также может быть побочным результатом применения не которых лекарственных препаратов (в частности кортико стероидов).
Aj_gb_bZee_j]by
А
ллергию, или сверхвосприимчивость, можно опи сать как повышенную реакцию иммунной систе мы организма на определенное, обычно безвред ное вещество (на которое большинство людей не реагируют). К увеличению числа аллергиков, несомненно, привела индустриализация нашего общества и появление большого количества искусственных добавок в продукты питания и других синтетических изделий, хотя, возможно, и наши предки иногда чихали в своих лесах и пещерах. Хотя аллергическая реакция может проявляться любым образом, мы, естественно, сосредоточимся в первую оче редь на глазах и веках. Если у вас проявляется аллергическая реакция, значит, перед этим вы подвергли себя воздействию какого то ве щества. При первом соприкосновении с этим веществом никакой реакции вообще может не наблюдаться, однако при последующем контакте с ним иммунная система ва шего организма может быть «поднята по тревоге» перед тем, что представляется ей угрозой. Здесь полезно будет дать некоторые сведения о том, что представляет собой наша сложная и многогранная иммун ная система. В последние десять лет со стороны ученых были предприняты серьезные усилия, чтобы вскрыть ме ханизм ее действия, однако в работе иммунной системы
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
остается еще много неясного. В самом первом приближе нии и не углубляясь в детали можно сказать, что, сталки ваясь с тем, что иммунная система не воспринимает как «родное», она дает команду внутренним органам выраба тывать антитела, и это становится первым этапом по обез вреживанию и разрушению «чужеродных агентов». Чуже родные субстанции, «включающие» механизм выработки антител, называются антигенами. Когда такой антиген связан с вредным носителем, например бактерией, виру сом или паразитом, то иммунная система должна действо вать очень быстро и на полную мощность — так, чтобы защитить ваш организм от возможной опасности. Однако по пока что неизвестным причинам иммунная система иногда «атакует» и нормальные клетки. В этом случае воз никают так называемые аутоиммунные заболевания — типа ревматоидного артрита или множественного склеро за. Кроме того, иммунная система может организовать и «массированное наступление», не сравнимое по своим масштабам с величиной потенциальной опасности — это и есть аллергическая реакция. Когда же антиген становится аллергеном и вызывает аллергическую реакцию? Тогда, когда его молекулярные размеры позволяют ему взаимодействовать с тучными клетками. Тучные клетки являются одним из тех «видов вооружения», которыми располагает иммунная система. Особенно много их находится в конъюнктиве глаза (в каж дом глазе их насчитывается около 50 миллионов), и имен но они являются главными «провокаторами». Аллергены воздействуют на тучные клетки, которые высвобождают гистамины, дающие мгновенную аллергическую реакцию, но процесс на этом не прекращается. Тучные клетки выде ляют и другие вещества, которые затем синтезируют белки, необходимые для сопротивления длительным вос палительным процессам. В конечном итоге эта ткань упо добляется ящику динамита с еще не подожженным бик фордовым шнуром.
cÈÏËã ;,,
Lbibqgu_ Zee_j]_gu Чаще всего аллергены проникают в организм вместе со взвешенными во вдыхаемом воздухе частичками, и аллер гическая реакция глаз на них проявляется в зуде, покрас нении, слезотечении и припухании. Такими частичками могут быть пыльца растений, споры грибков, шерсть жи вотных, даже просто домашняя пыль. На самом деле к ал лергической реакции приводит не сама пыль, а мельчай шие микроорганизмы, обитающие в подушках, матрасах, коврах и так далее. Избавиться от них практически невоз можно, и их воздействию человек может подвергаться го дами. Аллергены растительного происхождения типа пыльцы, наоборот, обладают сезонным воздействием. Некоторые люди бывают подвержены аллергии на оп ределенные продукты питания (яйца, рыбу, орехи, моло ко), но такая аллергия редко сказывается на глазах и зре нии. Аллергическую реакцию могут вызывать и некоторые лекарственные препараты, например пенициллин, причем часть из них может оказывать действие и на глаза. Наш глаз очень чувствителен к аллергенам, воздейст вующим на него путем прямого контакта. Иногда стоит только погладить собаку или кошку, а потом потереть глаза — и вот в результате зуд и покраснение. Многим женщинам знакома аллергия на некоторые косметические средства, а люди, носящие контактные линзы, могут испы тывать аллергию на те растворы, в которых хранятся кон тактные линзы.
:ee_j]bq_kdb_dhgtxgdlb\blu Конъюнктивит — это воспалительный процес в конъюнк тиве, тонком прозрачном покрытии склеры глаза и внут ренней стороны век. Он может вызываться бактериями или вирусами, и ниже мы вкратце рассмотрим основные типы аллергических конъюнктивитов.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
Сенная лихорадка, цветочная лихорадка Даже если вы сами ею не страдаете, наверняка среди ваших знакомых есть кто то, кто подвержен этому виду аллергии — настолько она распространена. Летающая в воздухе пыльца заставляет глаза слезиться, вызывает зуд, ощущение жжения и повышает чувствительность к свету. Первичное лечение заключается в устранении вещества аллергена, что гораздо проще сказать, чем сделать. К при меняемым медикаментозным средствам относятся так на зываемые вазоконстрикторы, средства, вызывающие сужение мелких сосудов и уменьшающие содержание гис таминов и некоторых других веществ. Иногда может понадобиться принятие внутрь антигистаминных препа ратов, а в редких случаях и несильных стероидов. Посто янное применение сосудосуживающих средств может вы звать и усиление симптоматики — в том случае, если у вас выработается аллергическая реакция на некоторые их компоненты. Аллергический конъюнктивит Он обычно развивается через несколько дней после употребления какого либо косметического средства, мыла, глазных капель или прикосновения к ядовитому плющу. Кожа век припухает и краснеет; глаза зудят, при сутствует ощущение жжения. Первым делом нужно ис ключить контакт с аллергеном, хотя на то, чтобы вычис лить, что именно вызывало аллергическую реакцию, может потребоваться определенное время. Если вы подо зреваете, что виной всему тушь для ресниц или тени, пре кратите на несколько дней пользоваться и тем, и другим, пока симптомы не исчезнут. После этого постепенно, с ин тервалом в четыре пять дней, начинайте использовать что нибудь одно, и тогда, может быть, вам удастся выявить «виновника». Чтобы избавиться от аллергических симп томов, попробуйте до четырех раз в день накладывать на глаза холодный компресс. За лекарством лучше обратить ся к врачу.
cÈÏËã ;,,
Конъюнктивит гигантских сосочков Это относительно «новое» заболевание — в том смысле, что вызывается оно ношением контактных линз, особенно мягкой их разновидности и преимущественно предназна ченных для длительного ношения. Постепенное накапли вание белкового материала (в результате естественных выделений из глаза) на поверхности линз может у пред расположенных к аллергии людей вызвать иммунологи ческую реакцию на внутренней поверхности верхнего века. Хотя на линзах собирается ваш собственный белок, данная реакция не считается аутоиммунной, так как этот белок меняет свою структуру. На внутренней поверхности верхнего века образуются небольшие сосочки. На ранних стадиях держать ситуацию под контролем можно путем прекращения использования контактных линз, их заме ной на линзы, изготовленные из другого полимерного ма териала, сокращением времени их ношения, а также путем своевременного промывания линз. Некоторое облегчение могут принести и глазные капли местного действия.
Рис. 50. Вид вывернутого верхнего века с конъюнктивитом гигантских сосочков.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
На более поздних стадиях с образованием многочис ленных и крупных сосочков (рис. 50) может появиться зуд, ощущение дискомфорта, контактные линзы могут смещаться под давлением утолщенного века. В этом слу чае от ношения контактных линз следует отказаться вплоть до устранения аллергена. Полезны бывают и анти гистаминные и/или сосудосуживающие препараты мест ного действия наряду с некоторыми мазями. Полный отказ от контактных линз — вопрос спорный. Здесь важно понять, что неношение контактных линз постепенно уменьшает симптоматику из за устранения собственно ал лергена. Считается, что данный конъюнктивит не причи няет существенного вреда ни роговице глаза, ни вообще зрению. Весенний катар Как следует из самого названия, это заболевание обыч но возникает в теплое время года в соответствующем кли мате. В холодную погоду оно ослабляется, усиливаясь при потеплении. Как правило, чаще встречается у детей. Длиться оно может от четырех до десяти лет и редко по ражает людей старше 25 лет, причем у мальчиков оно бы вает в два раза чаще, чем у девочек. Симптомы весеннего катара сводятся к сильному зуду, жжению, повышенной чувствительности к свету и слезотечению. На внутренней поверхности верхнего века образуются сосочки, очень по хожие на те, что возникают при конъюнктивите гигантс ких сосочков. Заболевание может затрагивать и роговицу глаза. Помогает в этих случаях максимально длительное пре бывание на холоде. Некоторое облегчение могут давать стероидные препараты, но их применение затрудняется длительным течением заболевания, так как прием стеро идных препаратов в течение долгого времени может при вести к возникновению побочных эффектов. Одним из способов обойти это препятствие является прием стерои дов через некоторые определенные периоды времени.
cÈÏËã ;,,
Аллергические реакции роговицы Аллергия может затрагивать и роговицу глаза, что при водит к более серьезным последствиям, чем аллергические конъюнктивиты. Типичная аллергия является следствием действия закапанных в глаз лекарств. Роговица может также реагировать на токсины, производимые некоторы ми видами бактерий, такими, как трепонема (вызывающая сифилис) и стафилококки. При аллергии роговицы лучше проконсультироваться со специалистом.
E_dZjkl\_ggu_ ij_iZjZlu \ha^_ckl\mxsb_ gZ]eZaZbaj_gb_
С
овременная медицина предоставляет врачу огром ное количество лекарственных препаратов. Многие люди не представляют себе жизни без таблеток, уколов, сывороток, тонизирующих средств и так далее. Однако необходимо помнить главное — то, что ВСЕ ле карства дают те или иные побочные эффекты. Важно пом нить и то, что не все побочные эффекты проявляются оди наково у всех. Врач обязан решить сложнейшую задачу — оценить степень пользы для больного того или иного ле карственного препарата, а также и возможный вред от него. Задача исследования эффективности всех новых ле карственных препаратов и их возможных побочных эф фектов возложена в США на Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. К сожалению, и в его работе бывают хотя и редкие, но ошибки (они сразу же попадают на первые страницы газет), а иногда наблюдается пренебрежение сложнейшим и очень длительным процессом проверки лекарства и пол
cÈÏËã ;,,
учением разрешения на его применение. Между лицами, стремящимися как можно скорее выбросить на рынок новый препарат, и теми, кто стоит за его более тщательную проверку в целях безопасности, всегда существует острый конфликт. И все таки, учитывая тот факт, что упомянутое Управление по санитарному надзору является правитель ственным ведомством с присущим всем им бюрократичес ким стилем работы, можно сказать, что оно относительно хорошо справляется с возложенной на него трудной ра ботой. Можно считать объективным фактом, что с возрастом люди становятся более зависимы от лекарств — у них по вышается артериальное давление, наблюдаются сбои в ра боте сердца, возникают артриты и так далее. При многих подобных заболеваниях лекарства принимаются постоян но, что увеличивает и вероятность проявления некоторых нежелательных побочных эффектов. Однако некоторые сильные препараты могут оказать вредное побочное действие даже при их непродолжитель ном употреблении. Из всех таких вариантов побочных эф фектов 3–4 процента отрицательно влияют на зрение или отдельные структуры глаза. Проявляться они могут или сразу же после приема того или иного лекарства, или после длительного периода его употребления. Проявления побочных эффектов могут быть едва заметными, напри мер, в виде незначительного снижения зрения, опухания век, возникновения трудностей при чтении. Более выра женные симптомы могут проявляться в виде двоения, по вышения светочувствительности глаза или нистагма. При сильной реакции организма на принимаемое лекарство могут происходить кровоизлияние в сетчатке глаза, нару шения в работе зрительного нерва или возникает глау кома. Приводимая ниже табл. 5 учитывает лишь те возмож ные побочные эффекты от применения лекарственных препаратов, которые могут влиять на глаза и зрение. Впол
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
не возможно, что эти же лекарства могут влиять и на дру гие органы. В этой таблице мы привели наиболее употребительные и широко распространенные лекарства, а также сферу их применения — случаи, в которых они обычно назначают ся. Необходимо иметь в виду, что если вы принимаете два или несколько лекарств одновременно, то они могут взаи модействовать друг с другом, из за чего возникают очень серьезные побочные эффекты. Полную информацию о принимаемых вами лекарствах можно получить у врача.
Таблица 5 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗРЕНИЕ Название активного ингредиента
Применение
Аллопуринол Альфа метил дофа Амилорида гидрохлорид
Цилоприм, Милурит Альдомет, Метилдофа Модуретик, Амилорид
Амиодарон
При подагре При повышенном артери альном давлении При повышенном артери альном давлении и отеках как диуретическое сред ство При нарушениях сердеч ного ритма
Кордарон, Амиодарон Элавил, Антидепрессант Амитриптилин Амоксил При инфекциях Тенормин, Атенолол При повышенном артери альном давлении Диамокс, Диакарб Диуретическое средство
Амитриптилин Амоксициллин Атенолол Ацетазоламид
Побочные эффекты
Катаракта; нарушения зрения Редкие Расстройства зрения; изменения в цве товосприятии
Изменения в роговице; катаракта Двоение; затруднения при чтении Незначительные Cухие глаза; нарушения зрения Близорукость; расплывчатость зрения
cÈÏËã ;,,
Коммерческое название
Коммерческое название
Применение
Побочные эффекты
Ацетоминофен
Тиленол/Кодеин
Как несильное болеутоля Сужение зрачка; нарушения зрения ющее
Буталбитал
Фиоринал
При головных болях
Редкие
Гиосциамин
Доннатал
При пептической язве
Расплывчатость зрения; повышение чувствительности к свету; глаукома; расширение зрачка; затруднения при чтении
Диазепам
Валиум, Сибазон
Редкие
Дигоксин
Ланоксин
Как успокоительное; при алкогольной абстиненции При сердечно сосудистых заболеваниях; связанных с отеками
Дипиридамол
Персантин, Дипиридамол
Частые изменения в цветовос приятии; кажущиеся ореолы вокруг светящихся объектов; двоение; вспышки При ишемической болезни Незначительные сердца
При повышенном артери Редкие альном давлении; ишеми ческой болезни сердца; мигрени
ãÈÏ
Гидрохлоротиазид, Диазид, дихлотиазид Дихлотиазид
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
Название активного ингредиента
Название активного ингредиента
Коммерческое название
Применение
Продолжение табл. 5 Побочные эффекты
Дифенгидрамина Бенадрил, Димедрол При аллергиях; при болез Расстройства зрения; двоение; расши гидрохлорид ненных ощущениях при рение зрачка движении Ибупрофен
Мотрин, Ибупрофен При артрите
Изосорбида динитрат
Изордил, Нитросорбид
При ишемической болезни Редкие сердца
Изотретиноин
Аккутан
При сильных воспалениях Изменения сетчатки; пересыхание сальной железы глаз; повышенная чувствительность к свету; конъюнктивит
Индометацин
Индоцин, Индометацин Катапресан, Клофелин Транксен
При артрите
Клонидин
Кодеин
см. Тиленол/Кодеин
Нарушения зрения; двоение
При повышенном артери Редкие альном давлении Как успокаивающее; при Уменьшение способностей к фокуси алкогольной абстиненции ровке и восприятию глубины пространства
cÈÏËã ;,,
Клоразепата двуокись калия
Нарушения зрения; двоение
Кортикосте роиды
Преднизон
При воспалительных про Катаракта; повышается внутриглаз цессах ное давление
Левотироксин натрия
Синтроид
При операциях на щито Редкие видной железе
Литий, соли лития
Лития карбонат
При психических расстрой Затуманивание зрения; двоение; ствах сухие глаза; несовместим с ношением контактных линз
Ловастатин
Мевакор
При повышении уровня со Затуманивание зрения держания холестерина в крови
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
Лоразепам
Ативан, Лоразепам
Как успокаивающее; сно Затуманивание зрения; двоение творное
ãÈÏ
Меклизина гидрохлорид Метокссален
Антиверт
Метранол
Орто Новум
При болезненных ощуще ниях при движении При псориазе; витилиго (лейкодермия) Как пероральное противо зачаточное средство
Название активного ингредиента
Коммерческое название
Окссорален
Применение
Побочные эффекты
Редкие Катаракта Неврит; тромбоз сосудов сетчатки; двоение
Название активного ингредиента
Коммерческое название
Применение
Побочные эффекты
Метропролол тартрат
Лорпрессор, Апрессин
При повышенном артери Сухие глаза; затуманивание зрения альном давлении
Надолол
Коргард, Надолол
При повышенном артери Редкие альном давлении, при ише мической болезни сердца
Напроксен
Напросин, Напроксен
При артрите
Натрия варфарин
Кумадин, Кумарин
При тромбозах; при эмбо Сухие глаза; нарушения зрения; изме лии нение цветовосприятия
Нитроглицерин
Нитростат, Нитроглицерин, Норколут Прокардия, Фенигидин
При ишемической болезни Редкие сердца
Ло/Овраль, Ригевидон
Как пероральное противо Изменение кривизны роговицы; зачаточное средство несовместим с ношением контактных линз
Нифедипин
Затуманивание неврит
зрения;
двоение;
При ишемической болезни Незначительные сердца
cÈÏËã ;,,
Норгестрел
Продолжение табл. 5
Норэтиндрон Пироксикам Празозина гидрохлорид Пропранолола гидрохлорид Скополамин
Коммерческое название
Как пероральное противо зачаточное средство При артритах Фелден При повышенном артери Минипресс, альном давлении Празозин Индерал, Анаприлин При повышенном артери альном давлении; при ише мической болезни сердца При пептической язве Доннатал, Скополамин Орто Новум
Альдактазид, Спиронолактон Спирт этиловый Спирт этиловый Клинорил
Тамоксифен
Нолвадекс, Тамоксифен Ресторил
Неврит; тромбоз сосудов сетчатки; двоение Редкие Затуманивание зрения; покраснение глаз Редкие
Затуманивание зрения; повышение чувствительности к свету; расши рение зрачка; затруднения при чтении При повышенном артери Нарушения зрения; изменения цвето альном давлении восприятия; близорукость Трудности в координации движений глаз При артрите Затуманивание зрения; дегенерация сетчатки; конъюнктивит При раке молочной железы Изменения в сетчатке; изменения в роговице; катаракта Как снотворное
Редкие
Сулиндак
Побочные эффекты
ãÈÏ
Спиронолактон
Темазепам
Применение
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
Название активного ингредиента
Название активного ингредиента Теофиллин Тербуталина сульфаниламид Толазамид Триамтерен
Коммерческое название
Применение
Продолжение табл. 5 Побочные эффекты
Тео Дур, Сло Бид, Теофиллин Бретин
При астме
Редкие
При бронхиальной астме
Редкие
Толиназа
При диабете
Редкие
Диазид, Макзид, Триамтерен
При повышенном артериаль Редкие ном давлении; при отеках
Фенилэфрина Мезатон При простудах Сухие глаза; ношение контактных гидрохлорид, Фе линз следует сократить нилпропаноломи на гидрохлорид Фенитоин Дилантин, Дифенин При эпилептических при Нистагм; двоение; затруднения при падках и приступах чтении Фенобарбитал
При пептической язве
Затуманивание зрения; повышение чувствительности глаз к свету; повышение внутриглазного давления; расширение зрачка
cÈÏËã ;,,
Доннатал, Фенобарбитал
Коммерческое название
Флуразепама гидрохлорид
Далман
Фуросемид
Лазикс, Фуросемид
Хлордиазепоксид Либриум, Хлозепид
Применение
Побочные эффекты
При бессоннице
Ухудшение зрения; ослабление способности к фокусировке, вос приятию глубины пространства; рас ширение зрачка; глаукома Как мочегонное; при повы Редкие шенном артериальном дав лении При тревожном состоянии, Редкие напряжении
Атабрина гидрохлорид, Хингамин
При малярии
Хлорпромазин
Торазин, Аминазин
При психотических стройствах
Хлорпропамид
Диабинез, Хлорпропамид
При легком (инсулиннеза Незначительные висимом) диабете
Хлорфенирамин Хлортриметон
При аллергиях
Изменения в роговице; уменьшение поля зрения; изменения цветовос приятия; двоение рас Обесцвечивание склеры; катаракта; нарушение повреждение роговицы
двоение; зрения;
ãÈÏ
Хлороквин
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
Название активного ингредиента
Сухие глаза; расширение зрачка
Название активного ингредиента
Коммерческое название
Применение
Побочные эффекты
Циметидин
Тагамет, Циметидин При язве двенадцатиперст Редкие ной кишки
Эритромицин
E.E.S., Эритромицин При инфекциях
Незначительные, затрагивают цвето ощущение
Эстроген
Премарин
При климаксе
Изменение кривизны роговицы; нару шение зрения; несовместим с ноше нием контактных линз
Этамбутол
Миамбутол, Этамбутол
При туберкулезе
Изменение в работе зрительного нерва; затрагивает чувствительность к свету
Этинилэстрадиол Орто Новум, Эстрадиола дипропионат
Окончание табл. 5
Как пероральное противо Неврит; тромбоз сосудов сетчатки; зачаточное средство потеря зрения; двоение cÈÏËã ;,,
Hkgh\gu_kbfilhfu b`Zeh[u
С
ообщая врачу окулисту о некоторых своих симпто мах и жалобах, вы тем самым заставляете его делать предположения об их возможных причинах. Ваши жалобы могут сводиться к небольшим нарушениям зре ния, не требующим вообще никакого лечения, а иногда могут свидетельствовать о наличии серьезного заболева ния, требующего тщательного изучения и обследования. В этой главе мы познакомим вас с причинами многих извес тных вам симптомов и жалоб на зрение. Познакомившись с главой, посвященной типичным глазным болезням и расстройствам зрения, вы таким образом сможете попро бовать самостоятельно поставить себе диагноз, но следует помнить, однако, что большая часть симптоматики требу ет профессионального подхода. В качестве предо стережения можно посоветовать вам не делать ошибки, свойственной начинающим студентам медицинских вузов, то есть не рассматривать любой ничтожный симп том в качестве признака смертельного заболевания. Там, где это необходимо, мы постарались в каждой ка тегории симптомов ясно подчеркнуть, какие их причины типичны, а какие встречаются достаточно редко.
cÈÏËã ;,,
Затуманивание зрения 1. При рассматривании удаленных предметов. Типичные причины: а) близорукость; б) астигматизм; в) дальнозоркость (с учетом степени и возраста). Относительно редкие причины: а) катаракта; б) диабет; в) амблиопия; г) реакция на принимаемые лекарства; д) заболевания глаз или головного мозга; е) врожденные и наследственные дефекты; ж) спазм фокусирующих мышц глаза. 2. При рассматривании близко расположенных предметов. Типичные причины: а) дальнозоркость; б) астигматизм; в) пресбиопия (постепенная утрата с возрастом спо собности к фокусировке глаза). Относительно редкие причины: а) катаракта; б) диабет; в) амблиопия; г) реакция на принимаемые лекарства; е) врожденные и наследственные дефекты; а) заболевания глаза или головного мозга; б) потеря навыков управлять сходимостью глаз; Плохое зрение в темноте Обычные жалобы на плохое зрение в темноте на самом деле совсем не то, что называется «ночная слепота», а пред ставляют собой ухудшение зрения при недостаточной
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
освещенности. Оно может вызываться следующими при чинами: — потерей чувствительности к контрастности из за старения или проблем с кровообращением; — слишком долгим пребыванием на ярком свете; — влиянием лекарственных или наркотических препаратов (особенно алкоголя и табака). Истинная «ночная слепота» является довольно редким заболеванием и характеризуется полной неспособностью видеть при слабом свете. Типичные причины: а) нехватка витамина А; б) пигментная абиотрофия. Относительно редкие причины: а) глаукома в продвинутой стадии; б) заболевание зрительного нерва; в) психические расстройства. Искажение изображения При этом предметы кажутся искривленными или не того размера. Типичные причины: а) отек или воспалительный процесс в заднем отде ле глаза. Относительно редкие причины: а) реакция на принимаемые лекарственные препа раты (а также на чрезмерное употребление алко голя и табака); б) приступ головной боли во время мигрени; в) отслойка сетчатки; г) неврологическое или мозговое расстройство; д) психические расстройства.
cÈÏËã ;,,
Временное ослепление Как правило, при этом затрагивается лишь один глаз. Может длиться от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Типичные причины: а) нарушение кровообращения глаза или головного мозга; б) психическое расстройство (истерия). Относительно редкие причины: а) отравление; б) травма или ранение; в) реакция на принимаемые лекарственные препа раты (а также на чрезмерное употребление алко голя и табака); г) неврологическое или мозговое расстройство. Утрата центрального зрения Ухудшение центрального зрения, тогда как периферичес кое (боковое) зрение сохраняется. Типичные причины: а) дегенерация желтого пятна; б) нарушение мозгового кровообращения или кро воизлияние; в) отек желтого пятна. Относительно редкие причины: а) амблиопия; б) реакция на принимаемые лекарства; в) наследственное заболевание; г) повреждение сетчатки вследствие воздействия избыточного инфракрасного излучения (от сва рочного аппарата, при прямом взгляде на солнце и так далее); д) воспалительный процесс; е) неврологические расстройства;
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
ж) кисты, опухоли; з) отслойка сетчатки. Утрата бокового (периферического) зрения Потерять боковое зрение может как один глаз, так и сразу оба. Утрата бокового зрения может ограничиваться пра вой или левой стороной поля зрения или распространять ся на обе. Внезапная утрата бокового зрения может свидетельст вовать: а) об отслойке сетчатки; б) о нарушении кровообращения или кровоизлия нии; в) об отеке сетчатки. Постепенное уменьшение бокового поля зрения может свидетельствовать: а) б) в) г) д)
о дегенерации сетчатки; о глаукоме; о наследственном заболевании; о травме или ранении; о заболеваниях и расстройствах нервной системы или головного мозга; е) о воспалении или заболевании зрительного нерва. Световые вспышки Типичные причины: а) утолщение и уплотнение стенок артерий или дру гие нарушения кровообращения глаза. Относительно редкие причины: а) сильный кашель или чихание; б) могут предшествовать отслойке сетчатки; в) могут предшествовать мигрени или приступу эпилепсии;
cÈÏËã ;,,
г) реакция на принимаемые лекарственные препа раты; д) сотрясение мозга; е) раздражение сетчатки или зрительного нерва; ж) давление на глаза; з) воспалительный процесс в сетчатке или попада ние инфекции. Двоение в глазах Проявляется в том, что вместо одного объекта вы видите два, причем они могут располагаться рядом друг с другом, один над другим или под углом. 1. При зрении одним глазом. Типичные причины: а) нарушения в работе хрусталика или роговицы. Относительно редкие причины: а) астигматизм; б) разрыв радужки; в) заболевание или травма роговицы; г) смещение хрусталика; д) ранние катарактальные изменения; е) психические расстройства. 2. При зрении двумя глазами. Типичные причины: а) паралич одной или более мышц, отвечающих за движение глаз; б) нарушение согласованности в работе глазодвига тельных мышц. Относительно редкие причины: а) реакция на принимаемые лекарства; б) анизейкония (различная величина изображения на сетчатке в обоих глазах); в) неврологические или мозговые расстройства;
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
г) последствия операции на глазах или головном мозге. «Летающие мушки», или пятна Наблюдаются в виде пятен, полос, «клякс» при взгляде на ярко освещенные поверхности. Типичные причины: а) затвердевшие образования в стекловидном теле; встречаются в основном у пожилых людей. Прак тически безвредны. Относительно редкие причины: а) воспалительный процесс; б) кровоизлияние в сетчатку; в) могут предшествовать отслойке сетчатки. Повышенная чувствительность к свету 1. Сильная. Типичные причины: а) попадание в глаз инородного тела; б) травма или ранение роговицы. Относительно редкие причины: а) воспалительный процесс; б) реакция на принимаемые лекарства; в) наследственное заболевание (например, альби низм); г) расширенный зрачок, не суживающийся при воз действии света. 2. Средняя. Типичные причины: а) воспаление века или глаза; б) ношение контактных линз. Относительно редкие причины: а) невралгия, неврит;
cÈÏËã ;,,
б) в) г) д) е)
головные боли при мигрени; ослабление способности глаз к фокусировке; заболевание зубов; сильная близорукость; реакция на принимаемые лекарства или отравле ние.
Ореол вокруг источников света При взгляде на источник света вокруг него видится ореол, так называемое гало. Может быть свойственно как одному глазу, так и обоим. Типичные причины: а) глаукома; б) опухание роговицы (часто вследствие слишком долгого ношения контактных линз); в) катаракта. Относительно редкие причины: а) рубец на роговице; б) заболевание роговицы; в) реакция на принимаемые лекарства. Боли в глазу 1. Средние до сильных. Типичные причины: а) попадание на роговицу или веки инородных час тиц; б) воспалительный процесс в глазу или рядом с ним. Относительно редкие причины: а) заворот ресницы; б) острый приступ глаукомы (сопровождаемый обычно тошнотой);
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
в) натирание роговицы вследствие слишком долго го ношения контактных линз или неправильного их подбора; г) невралгия (как правило, одной стороны лица); д) заболевание или травма роговицы; е) воспаление придаточных пазух носа (синусов). 2. Ощущение дискомфорта, напряжение зрения, тупая боль. Типичные причины: а) дальнозоркость; б) астигматизм; в) пресбиопия; г) несогласованность в работе глазодвигательных мышц; д) ухудшение способности управлять фокусиров кой или сходимостью глаз (обычно во второй половине дня после работы на близком от глаз расстоянии). Относительно редкие причины: а) хронический конъюнктивит; б) изменение яркости — свет или слишком силь ный, или слишком слабый; в) недостаток сна или отдыха; г) анизейкония. 3. Ощущение жжения, зуда. Типичные причины: а) конъюнктивит; б) аллергия. Относительно редкие причины: а) реакция на принимаемые лекарства; б) сухие глаза; в) ношение контактных линз; г) атмосферные условия и содержащиеся в воздухе вредные вещества.
cÈÏËã ;,,
Головные боли 1. Ассоциируемые с глазами. Типичные причины: а) дальнозоркость; б) астигматизм; в) нарушение согласованности в работе глазодвига тельных мышц; д) ухудшение способностей управлять фокусиров кой (обычно во второй половине дня после рабо ты на близком расстоянии). Относительно редкие причины: а) анизейкония. 2. Боли, не ассоциируемые с глазами. Типичные причины: а) невралгия (обычно одной стороны головы); б) воспаление придаточных пазух носа (синусов); в) повышенное или пониженное артериальное дав ление; г) общая усталость; д) переедание, слишком большое употребление ал коголя и так далее; е) заболевание общего характера или инфекция; ж) мигрень (одна сторона головы). Покраснение 1. Век. Типичные причины: а) ячмень; б) аллергия; в) конъюнктивит. Относительно редкие причины: а) укус насекомого; б) закупорка слезного канальца;
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
в) воспалительный процесс в любой из многочис ленных желез века. 2. Глаза. Типичные причины: а) разрыв небольшого сосуда глаза из за травмы или заболевания (проявляется ярко красной ок раской склеры глаза); б) воспалительный процесс или заболевание; в) острый конъюнктивит. Относительно редкие причины: а) острый приступ глаукомы. Выделения из глаза 1. Обильное слезотечение. Типичные причины: а) раздражение роговицы; б) аллергия; в) ветреная или холодная погода; г) закупорка слезоотводящих путей; д) дряблость нижнего века (у пожилых людей); е) причины психологического характера. Относительно редкие причины: а) воспалительный процесс; б) слишком яркий свет или вспышка; в) действие химического раздражителя; г) плохо подобранные контактные линзы; д) заболевание слезной железы; е) рассогласованность в действиях глазодвигатель ных мышц; ж) напряженность глаз от чтения. 2. Необычные выделения (гной, слизь и так далее). Типичные причины: а) конъюнктивит;
cÈÏËã ;,,
б) аллергия; в) воспаление края века. Относительно редкие причины: а) сухие глаза; б) инфекция; в) воспалительный процесс в железах века; г) действие химических раздражителей. Увеличенная частота моргания Типичные причины: а) привычка у некоторых детей (часто вместе с ли цевым тиком); б) сухие глаза (у пожилых людей); в) заболевание нервной системы. Изменение размеров зрачка 1. Расширение зрачка. Типичные причины: а) слабая освещенность; б) реакция на принимаемые лекарства; в) заболевание или повреждение нервной системы; г) причины психологического характера (удоволь ствие, страх и так далее). Относительно редкие причины: а) глаукома; б) опухоль мозга; в) состояние комы (как при диабете, эпилепсии и так далее); г) патология сетчатки. 2. Сужение зрачка. Типичные причины: а) сильная освещенность; б) обычное состояние у пожилых людей;
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
в) реакция на принимаемые лекарства, а также на алкоголь. Относительно редкие причины: а) системное заболевание (такое, как сифилис, диа бет, множественный склероз); б) заболевание центральной нервной системы; в) причины психологического характера. Небольшие бугорки 1. На веках. Типичные причины: а) халазион; б) кисты. Относительно редкие причины: а) опухоли и накопление жировой клетчатки. 2. На глазу. Типичные причины: а) кисты; б) жировые отложения. Относительно редкие причины: а) опухоли. Желтые пятна на склере глаза Типичные причины: а) пигментированные опухоли; б) разрывы мельчайших кровеносных сосудов; в) возраст (желтые пятна на склере у пожилых людей); г) небольшое кровоизлияние. Относительно редкие причины: а) воспалительный процесс; б) нехватка витамина А; в) реакция на принимаемые лекарства;
cÈÏËã ;,,
г) участки с истонченной оболочкой склеры; д) последствия глазной операции. Веки 1. Приспущенность. Обычно характерна для одного века. Типичные причины: а) наследственность; б) вследствие старения мышцы дрябнут, уменьша ется жировая клетчатка. Относительно редкие причины: а) паралич мышц века; б) неврологическое расстройство; в) заболевание системного характера; д) опухоли; е) кровоизлияние; ж) укус насекомого (временная припухлость может придать веку приспущенный вид); з) после хирургической операции на веке или глазу. 2. Припухлость тканей. Типичные причины: а) аллергия; б) воспалительный процесс; в) проблемы с кровоснабжением. Относительно редкие причины: а) укус насекомого; б) инфекция; в) реакция на вакцинацию, пенициллин и так далее; д) воспаление слезной железы; е) опухоли; ж) травма. 3. Мешковидность. а) наследственность; б) потеря массы тела.
ãÈÏÓ©Ë ºãËÏÓÒ ¯Èmä© Ò ¯ÈÓËÓÒ«
ãÈÏ
4. Края завернуты внутрь или наружу. а) б) в) д) е)
врожденный дефект; аллергия; процесс старения; рубцовая ткань; спазм мышц века.
Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) 1. Характерно для обоих глаз. Типичные причины: а) повышенная активность щитовидной железы. 2. Характерно для одного глаза. а) б) в) д)
отек; воспалительный процесс; опухоли; травма или ранение.
Западение глазного яблока (энофтальм) При этом обычно глазное яблоко не уменьшается в разме рах, а только приобретает такой вид вследствие уменьше ния окружающей его жировой клетчатки: а) характерно для пожилых людей; б) после операции по удалению катаракты; в) травма. По настоящему уменьшенный по размерам «слепой» глаз: а) в) д) е)
врожденный дефект; заболевание системного характера; травма; опухоль.
cÈÏËã ;,,
Дрожание глаза Резкие движения глаз вперед назад, вверх вниз или сме шанного характера. Типичные причины: а) наследственность. Относительно редкие причины: а) заболевания головного мозга или нервной систе мы; б) опухоль мозга и нервной системы.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Ijbeh`_gb_ =EHKK:JBC Аберрация
Аккомодация
Амавроз Аметропия Анизейкония
Анизокория Анизометропия Аниридия Аномалия фиксации Антиметропия Артериосклероз Астенопия
Астигматизм
Искажение изображения на сетчатке вследствие несовершенства оптической системы глаза «Автоматическая» подстройка глаз при фокусировании зрения на объектах, рас# положенных на разных расстояниях Слепота, вызванная каким#либо заболе# ванием Нарушения зрения вследствие отсутст# вия фокусировки света на сетчатке Состояние, когда изображения одного и того же объекта в каждом глазу имеют разную форму и размер Неодинаковый размер зрачков Неодинаковая сила рефракции обоих глаз Отсутствие радужной оболочки Использование глазом для зрения облас# ти сетчатки, не являющейся центральной ямкой желтого пятна Случай, когда один глаз является близо# руким, а другой — дальнозорким Уплотнение стенок артерий Всеохватывающий термин для описания состояния дискомфорта, ассоциируемого с усталостью зрительной системы Такое преломление, при котором изобра# жения отдельных частей объекта фоку# сируются на разных расстояниях, вслед# ствие чего объект целиком не может быть
㺰°È¯Ò®
сфокусирован в одной точке. Обычно вы# зывается тем, что роговица не обладает идеальной сферичностью
Атропин
Лекарственный препарат, применяемый для временного расширения зрачка и па# реза аккомодации
Атрофия
Гибель клеток или тканей из#за недостат# ка питательных веществ
Атрофия зрительного нерва
Дегенерация нервных волокон зритель# ного нерва с частичной или полной утра# той зрения
Афакия
Отсутствие хрусталика
Бинокулярное зрение
Способность головного мозга «сливать» получаемые от двух глаз картинки в одно изображение
Блефарит
Воспалительный процесс в крае века
Блефароспазм
Сжатие век
Бифокальные (очки, контактные линзы)
Очки или контактные линзы для фокуси# ровки как зрения вдаль, так и вблизь
Ближайшая точка ясного видения
Самая близкая к глазу точка, на которой глаз способен сфокусировать зрение. С возрастом ее расстояние от глаз посте# пенно увеличивается
Вертикофория
Тенденция одного глаза отклоняться вверх или вниз
Витрэктомия
Хирургическая операция по удалению помутневшего стекловидного тела и за# мене его прозрачной жидкостью
Влага передней камеры глаза
Прозрачная жидкость, заполняющая пе# реднюю камеру. Снабжает хрусталик и роговицу питательными веществами и удаляет продукты их жизнедеятельности
Внутриглазное давление
Давление жидкости внутри глаза
¯ÒãºÎËÓÒ«
Вывих хрусталика
Ситуация, при которой хрусталик оказы# вается смещенным со своей обычной по# зиции
Гемианопсия Гетерофория
Слепота в одной половине поля зрения Тенденция одного или обоих глаз к ко# соглазию или отклонению (скрытое ко# соглазие) Радужные оболочки правого и левого глаза имеют разный цвет Застой и расширение кровеносных со# судов вследствие инфекции, воспаления или хирургической операции Дальнозоркость. Слабая рефракционная способность глаза Изменение кровеносных сосудов сетчат# ки, ассоциируемое с повышенным арте# риальным давлением Тенденция глаза закатываться вверх Скопление гноя на дне передней камеры глаза Тенденция глаза закатываться вниз Защитный костный остов глаза и его вспомогательного аппарата Внутренняя поверхность глаза, видимая через офтальмоскоп Заболевание, вызываемое увеличением внутриглазного давления и приводящее к сужению поля зрения Метод осмотра угла между роговицей и радужкой в передней камере глаза
Гетерохромия Гиперемия
Гиперметропия Гипертоническая ретинопатия Гиперфория Гипопион Гипофория Глазница Глазное дно Глаукома
Гониоскопия Дакриоаденит Дакриоцистит Дегенерация желтого пятна
Воспалительный процесс слезной желе# зы Воспалительный процесс слезного мешка Частичная или полная утрата данной об# ласти сетчатки, приводящая к ослабле#
㺰°È¯Ò®
Диоптрия
Диплопия Диск зрительного нерва Дислексия
Дужка очков
нию зрения. Более часто наблюдается у пожилых людей Единица измерения силы рефракции линзы. Линза +1,0 D фокусирует свет на точку, удаленную от линзы на 1 метр Двоение Участок сетчатки, где в нее входят зри# тельный нерв и основные кровеносные сосуды Затруднения при чтении, вызванные расстройством деятельности головного мозга Часть очковой оправы, опирающаяся на ухо
Желтое пятно
Наиболее чувствительная к свету и цвету область сетчатки
Зрачок
Небольшое отверстие в центре радужки, через которое в глаз проникает свет Неправильная интерпретация головным мозгом набора зрительных раздражите# лей или той или иной ситуации Направление взгляда Измеримый электросигнал, возбуждае# мый зрительным участком коры головно# го мозга в ответ на действие светораздра# жителя на желтое пятно сетчатки Пучок из более чем миллиона нервных волокон, соединяющих каждый глаз с го# ловным мозгом
Зрительная иллюзия Зрительная ось Зрительная реакция
Зрительный нерв
Инфракрасные лучи
Иридэктомия Ирит
Невидимое глазом электромагнитное из# лучение, соседствующее с видимым крас# ным участком спектра. Ощущается в ви# де тепла и жара Хирургическая операция по удалению части радужки Воспаление радужки
¯ÒãºÎËÓÒ«
Искусственный хрусталик
Маленькая пластмассовая линза, поме# щаемая в глаз после удаления катаракты
Кампиметр
Приспособление для изучения целост# ности центрального поля зрения Помутнение хрусталика Воспаление роговицы Истончение роговицы вблизи ее центра, приводящее к появлению конусоподоб# ного образования Инструмент для измерения кривизны роговицы. То же, что офтальмометр Цветочувствительная клетка сетчатки. Колбочки расположены большей частью в районе желтого пятна, отвечающем за цветоощущение Дефект структуры глаза Линзы, одеваемые непосредственно на переднюю поверхность глаза Способность зрительной системы вос# принимать малейшие изменения в конт# растности Слизистая оболочка, покрывающая скле# ру Воспалительный процесс в конъюнктиве Термин, применяющийся для обозначе# ния симптома острого конъюнктивита, иридоциклита и острого приступа глау# комы Применение сильного холода Плоский желтоватый нарост на веках Сухость глаза
Катаракта Кератит Кератоконус
Кератометр Колбочка
Колобома Контактные линзы Контрастная чувствительность Конъюнктива Конъюнктивит Красный глаз
Криотерапия Ксантелазма Ксероз Лагофтальм Лазер
Неспособность полностью сомкнуть веки Сокращение от английского Light Ampli# fication by Stimulated Emission of Radiati# on (LAZER) — усиление света при помо#
㺰°È¯Ò®
Лейкома Летающие мушки
Линза Макропсия Мидриаз Мидриатический препарат Микропсия Миоз Миопия Монокулярное зрение Мультифокальные (очки, контактные линзы) Наружные мышцы глаза Нарушение цветоощущения
щи вынужденного излучения, устройст# во для получения узкого пучка мощного светового излучения. Путем точного на# правления этого потока энергии можно коагулировать кровоточащие сосуды, «приваривать» отслоенную сетчатку, разрушать опухоли глаза, делать дренаж# ные отверстия при лечении глаукомы, выполнять операции по удалению ката# ракты и т. д. Небольшое беловатое непрозрачное пятно (бельмо) на роговице Небольшие помутнения в стекловидном теле, наблюдаемые в виде пятен, черто# чек на светлом фоне Оптический прибор для пропускания и преломления света Ситуация, при которой предметы кажут# ся большими, чем они есть на самом деле Расширение зрачка Лекарственное средство, применяемое для расширения зрачка Ситуация, при которой предметы кажут# ся меньшими, чем они есть на самом деле Сужение зрачка Близорукость, слишком большая сила рефракции Зрение только одним глазом Очки или контактные линзы с более чем одним рефракционным участком Шесть мышц, прикрепленных к внешней поверхности глазного яблока и отвечаю# щие за глазодвигательную активность Неспособность правильно воспринимать цвет
Нистагм Ночная слепота (куриная слепота) O. D. Окулист Оптик Оптометрист
Ортофория Ортоптика
O. S. O. U. Остаточное изображение
Острота зрения Отек Офтальмолог
Офтальмометр
¯ÒãºÎËÓÒ« Непроизвольное подергивание глазного яблока Неспособность видеть в темноте или при слабом освещении Сокращение от латинского oculus dexter, т. е. «правый глаз» Врач, специализирующийся на глазных болезнях и расстройствах зрения Специалист по изготовлению линз Специалист, подготовленный в области определения аномалий рефракции глаза и их коррекции с помощью оптических средств Прямо направленный взгляд обоих глаз Научно обоснованные упражнения для глаз, направленные на улучшение зрения и развитие бинокулярности Сокращение от латинского oculus sinis# ter, т. е. «левый глаз» Сокращение от латинского oculi utri us# quae, т. е. «оба глаза» Изображение, остающееся на сетчатке после прекращения воздействия на нее света. Может быть позитивным (когда выглядит так же, как изображаемый объ# ект), и негативным (при перемене свет# лых и темных участков или замене цвета дополнительным) Качество зрения, измеряемое обычно в десятичных дробях Опухание ткани вследствие накопления жидкости Специалист, занимающийся преимущес# твенно глазными болезнями и хирургией глаза Инструмент для измерения кривизны роговицы. То же, что кератометр
㺰°È¯Ò®
Офтальмоплегия
Полный паралич мышц глаза
Офтальмоскоп
Инструмент для осмотра глазного дна
Палочки
Светочувствительные клетки сетчатки, реагирующие на свет, темноту, движение, изменение формы, но не на цвет
Папиллит
Воспаление диска зрительного нерва
Парез
Небольшой или частичный паралич
Передняя камера глаза
Заполненное жидкостью пространство между роговицей и радужкой с хрустали# ком
Периметрия
Измерение поля зрения
Периферическое (боковое) зрение
Способность зрительно воспринимать объекты, находящиеся вне линии зрения
Пингвекула
Желтое пятно на склере глаза (обычно у пожилых людей)
Плеоптика
Вид терапии, применяемой при лечении амблиопии
Подвывих хрусталика
Частичное смещение хрусталика
Поле зрения
Общее охватываемое зрением простран# ство как одним глазом (монокулярное), так и обоими (бинокулярное)
Помутнение
Утрата прозрачности, затрудняющая пропускание света. Обычно относится к роговице и хрусталику глаза
Пресбиопия
Уменьшение способности глаза с возрас# том фокусироваться на близких предме# тах (или на тексте при чтении)
Призматическая линза
Линза, смещающая или изгибающая лучи света в одном направлении
Прищур
Взгляд при частично закрытых глазах
Птеригиум
Крыловидная васкуляризованная плева треугольной формы из конъюнктивы, на# растающая на роговицу
Птоз
Опущение верхнего века
Радужка
Ресничное тело
Ресничный поясок (циннова связка) Ретинопатия Ретиноскоп Ретробульбарный неврит Рефракция Решетчатая пластинка Роговица Саккада Сетчатка
Синехия Сияние Склера Скотома Слезная пленка Слезный аппарат
¯ÒãºÎËÓÒ« Тонкая окрашенная мембрана округлой формы, расположенная перед хрустали# ком. Отверстие в ее центре — это зрачок Участок сосудистой оболочки за радуж# кой. Сокращение ресничной мышцы обусловливает аккомодацию хрусталика Тонкие связки, удерживающие хруста# лик на своем месте Изменения в сетчатке вследствие заболе# вания или воспалительного процесса Инструмент для объективного измере# ния рефракционной способности глаза Воспаление зрительного нерва на участ# ке за его диском Преломление света при его прохождении через границу сред разной плотности Небольшие отверстия в склере, через ко# торые в глаз входит зрительный нерв Прозрачная передняя часть глазного яб# лока Быстрое движение глаза при переводе взгляда с одной точки на другую Внутренняя оболочка глаза, состоящая из светочувствительных и нервных кле# ток Сращение радужки с хрусталиком или роговицей Концентрированный свет, гораздо более яркий, чем окружающее освещение Наружная оболочка глаза Частичная потеря какого#либо участка поля зрения Тонкий слой жидкости, покрывающий роговицу Система глаза, отвечающая за выработку слез
㺰°È¯Ò® Слепое пятно
Участок сетчатки, где входит зрительный нерв
Сосудистая оболочка Хориоидея (собственно сосудистая обо# лочка), ресничное тело и радужка, вместе взятые Старческая дуга (arcus senilis)
Беловатая дуга или круг у края рогови# цы, часто встречается у пожилых людей, но совершенно безвредна
Стекловидное тело
Прозрачная желеобразная субстанция, заполняющая глазное яблоко за хруста# ликом
Стереоскопичность
Способность видеть объекты объемны# ми, трехмерными. Чтобы зрение было стереоскопичным, от головного мозга требуется умение «сливать» картинки, поступающие от обоих глаз, в единое изо# бражение
Страбизм (косоглазие)
Ситация, когда оба глаза не смотрят в одну точку. Бывает содружественный, когда глаза двигаются вместе, хотя один несколько косит, и паралитический, когда косящий глаз не движется вместе с другим
Сходимость (конвергенция)
Способность перемещать глаза к перено# сице для взгляда на близко расположен# ный объект
Таблица Снеллена
Специальная таблица из букв или цифр, применяемая для измерения остроты зрения
Тонометр
Инструмент для измерения внутриглаз# ного давления
Трахома
Вирусное заболевание конъюнктивы век, проявляющееся в образовании фоллику# лов
Трихиаз
Ситуация, при которой ресницы растут внутрь, в направлении к роговице
¯ÒãºÎËÓÒ«
Трифокальные (очки)
Очковые линзы с тремя рефракционны# ми областями
Тромбоз
Закупорка кровеносных сосудов
Увеит
Воспалительный процесс в сосудистой оболочке
Ультрафиолет
Невидимое электромагнитное излуче# ние, по длине волны следующее за фио# летовым участком спектра; вызывает загар и может повредить зрение
Фиксация взгляда
Акт направления взгляда на какой#либо пространственный объект
Флюоресцеин
Вещество, светящееся под действием ультрафиолета зеленым цветом. Приме# няется для подбора контактных линз, ис# следования роговицы и кровоснабжения сетчатки
Фокус
Точка, в которой собираются лучи света от удаленного источника
Фокусное расстояние
Расстояние между линзой или зеркалом и точкой фокуса
Фотопсия
Появление в глазах вспышек света при их физическом отсутствии
Фотофобия
Непереносимость света
Фузия
Слияние головным мозгом картинок, поступающих из каждого глаза, в одно изображение
Халазион
Хроническое воспаление железы века
Хориоидея
Собственно сосудистая оболочка глаза
Хроматическая аберрация
Разложение света на составляющие его отдельные цвета
Хрусталик
Прозрачная эластичная линза глаза, рас# положенная непосредственно за радуж# кой
㺰°È¯Ò®
Центральная ямка
Небольшое углубление в центре желтого пятна сетчатки, в районе которого дости# гается наиболее высокое зрение
Циклит
Воспалительный процесс в ресничном теле
Циклоплегия
Парез мыщ ресничного тела, приводит к нарушению аккомодации и расширяет зрачок
Цилиндрическая линза
Линза, спроектированная таким образом, что свет, направленный вдоль ее оси, во# обще не преломляется, а направленный к этой оси под углом в 90 градусов прелом# ляется максимально
Щелевая лампа
Прибор, включающий микроскоп и ще# левой осветитель
Эзофория
Тенденция глаз сходиться кнутри
Экзофория
Тенденция глаз расходиться кнаружи
Экзофтальм
Выпячивание глазного яблока
Эктропион
Выворачивание края века наружу
Электроретино# грамма
Запись нейроэлектрических сигналов, исходящих от сетчатки в ответ на дейст# вие светового раздражителя
Эмболия
Закопорка кровеносного сосуда тромбом
Эмметропия
Попадание света на нужный участок сет# чатки при отсутствии аккомодации
Энтропион
Заворот века внутрь
Эрозия
Повреждение поверхностного клеточно# го слоя
Эрозия роговицы
Повреждение передней поверхности ро# говицы, часто вызывающее боль и слезо# течение
Ячмень
Воспаление ресничного фолликула на краю века
Ijbeh`_gb_ J?P?ILMJGUC ;E:GD >EY
cË˹¯Ó©® ãÈÓ} ã« m©¹Ò°©mÈÓÒ« º}ºm
Ijbeh`_gb_ BGKLJMDPBY IH OJ:G?GBX B IJBF?G?GBX DHJJB=BJMXSBO DHGL:DLGUO EBGA >G?
F?LH>BD: IJBF?G?GBY FY=DBO DHGL:DLGUO EBGA >G?
jÓ°¯}Ò« ¹º ²¯ÈÓËÓÒ Ò ¹¯ÒäËÓËÓÒ }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏ Чистка и стерилизация мягких контактных линз Производится один раз в неделю с помощью моющих средств, выпускаемых различными фирмами (согласно прилага емой инструкции). При их отсутствии рекомендуется следую щий метод чистки и стерилизации МКЛ: — выдержать линзы в течение 1—2 ч в 3% растворе перокси да водорода; — промыть линзы и контейнер изотоническим раствором на трия хлорида; — выдержать 1—3 ч в 2,5% растворе натрия тиосульфата; — промыть линзы и контейнер изотоническим раствором на трия хлорида. Кипячение МКЛ (1 раз в две недели) Кипячение проводится только линз, изготовленных из ГИ ПОЛАНа, после предварительной чистки (некоторые импорт ные линзы не подлежат кипячению!). В контейнер налить изо тонический раствор натрия хлорида. Положить туда линзы. Хорошо закрыть контейнер и опустить в кастрюлю с холодной водой (принцип водяной бани). Кипятить 20 мин от момента закипания. Горячие линзы не доставать из контейнера, дать ос тыть. Надевание МКЛ пациентом Перед надеванием МКЛ пациенту необходимо соблюсти основные правила личной гигиены: привести в порядок причес ку (чтобы волосы не попадали в глаза), остричь коротко ногти на руках, вымыть руки с мылом и тщательно ополоснуть их в воде. Во избежание путаницы первой надевают правую линзу. МКЛ выливают из флакона вместе с изотоническим раствором натрия хлорида в прокипяченное предварительно блюдце. Вы нутую из раствора МКЛ положить на подушечку указательного пальца вогнутой поверхностью кверху, проверить, не выверну лась ли линза наизнанку (нормальная линза имеет форму пол усферы, вывернувшаяся — форму глубокой тарелки). При помо щи пальца другой руки оттянуть книзу нижнее веко и при взгляде пациента кверху поместить линзу на нижний отдел глаз ного яблока. При смыкании глазной щели МКЛ занимает цент ральное положение на глазу. При сомкнутых веках рекоменду ется произвести кратковременный массаж для удаления изпод
¯ÒãºÎËÓÒ«
линзы воздушных пузырьков. Зеркало во время надевания МКЛ не обязательно. Оно может быть полезным лишь в качестве кон троля во время приближения линзы к глазу. После надевания линзы пациенту следует помигать при взгляде прямо. Указан ные приемы (массаж глаза, мигание) способствуют правильному положению линзы на глазу, четкому зрению и, в конечном итоге, комфорту при ношении МКЛ. Если при ношении МКЛ возникает ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, линзу следует снять, промыть в изо тоническом растворе натрия хлорида и снова надеть. Снятие МКЛ пациентом До снятия МКЛ тщательно вымыть руки. МКЛ удаляют с глаза большим и указательным пальцами правой (у левши — левой) руки щипательным движением. При этом можно посту пать следующим образом: 1. МКЛ снимают при взгляде пациента прямо (под контро лем зеркала). 2. МКЛ предварительно переводят в конъюнктивальный свод. Для этого МКЛ фиксируется через верхнее веко указатель ным пальцем другой руки при взгляде прямо; при смене направ ления взгляда пациента прямо — вверх МКЛ самопроизвольно смещается вниз на склеру, откуда и удаляется описанным выше щипательным движением. Для облегчения снятия МКЛ желательно пальцы рук выте реть насухо.
F?LH>BD: IJBF?G?GBY @?KLDBO DHGL:DLGUO EBGA Жесткие контактные линзы (ЖКЛ) изготавливаются из по лиметилметакрилата. Хранить их следует в пластмассовых коро бочках, погруженными в прорези увлажненного поролона. Реко мендуется регулярно (через день) стирать поролоновую прокладку с мылом. После того как линзы сняты, их нужно тщательно промыть. С этой целью применяются специальные шампуни, выпускае мые различными фирмами. При их отсутствии для промывания ЖКЛ используются теплые растворы мыла. После промывания линзы в приготовленном растворе ее следует тщательно ополос нуть в теплой проточной воде при температуре не выше 50—
jÓ°¯}Ò« ¹º ²¯ÈÓËÓÒ Ò ¹¯ÒäËÓËÓÒ }ºÓÈ}Ó©² ãÒÓÏ 60°C, так как пластический материал, из которого изготовлена линза, при более высокой температуре деформируется. Если во допроводная вода имеет примеси (избыток хлора, минеральных солей и др.), на кран следует надеть трехслойную марлевую про кладку или использовать кипяченую воду. Линзы нельзя проти рать спиртом, бензином, ацетоном. Следует регулярно прове рять состояние ЖКЛ — трещина или царапина на линзе может вызвать повреждение роговицы. Надевание ЖКЛ Перед тем как надеть линзы, надо тщательно вымыть руки с мылом и промыть линзы под струей теплой водопроводной воды (предварительно закрыв отверстие в раковине решеткой). Существует 2 способа надевания ЖКЛ. Первый способ — надевание линзы без применения зеркала. Линзу поместить вогнутой поверхностью вверх на кончик ука зательного пальца правой руки. Опустив подбородок на грудь, широко открыть глаза, взгляд направить прямо вниз. Средним пальцем правой руки оттянуть нижнее веко, указательным паль цем левой руки поднять верхнее веко. Приближая ЖКЛ к рого вице, не отводить взгляда с нее до касания линзы с глазом. Убе дившись, что ЖКЛ надета, отпустить веки. Второй способ надевания ЖКЛ — с применением зеркала. Отличие от первого способа надевания заключается в том, что контроль правильного положения линзы на роговице осуществ ляется с помощью зеркала. После надевания линзы следует посмотреть в зеркало и убе диться в правильной центровке линзы на роговой оболочке. Затем посмотреть вдаль — если контуры предметов четкие, значит, линза надета правильно. Если линза находится на глазу эксцентрично (у носа, снаружи, смещена кверху или книзу), ее надо зафиксировать в этом месте пальцем через веко, посмотреть в противоположную сторону, затем перевести взгляд плавно перед собой. Снятие ЖКЛ Снимать ЖКЛ надо над столом, расстелив чистую салфетку. Это необходимо, чтобы предотвратить повреждение поверхнос ти линз при выпадении их из глаз. Низко наклонившись над салфеткой, следует широко открыть глаза, не мигая. Существует два основных способа снятия ЖКЛ.
¯ÒãºÎËÓÒ«
Первый способ. Поставить указательный палец у наружного угла глазной щели, ближе к глазному яблоку. При оттягивании кожи верхнего века и одновременном смыкании век ЖКЛ вы талкивается на салфетку или подставленную ладонь другой руки. Второй способ. Указательным пальцем правой руки (если удаляется линза с правого глаза) прижать в центре ресничный край нижнего века. Указательным пальцем левой руки прижать центр ресничного края верхнего века к глазному яблоку. При встречном движении указательных пальцев и легком надавлива нии на глазное яблоко под линзу заходит пузырек воздуха, и она легко выпадает. Если в глаз попала соринка, следует помигать, не помогает — снять ЖКЛ и перемыть. Если условия не позво ляют сделать это — линзу сдвинуть на склеру (на склере линза может находиться несколько часов).
Ijbeh`_gb_ :>J?K: B L?E?NHGU HNL:EVFHEH=BQ?KDBO MQJ?@>?GBC K:GDLI?L?J;MJ=: Учреждение Городской глазной травматологический пункт. Литейный пр., 25
Телефон 272 59 55
Городская офтальмологическая больница № 7. Моховая ул., д. 38 I отд.
273 61 82
Справочное
273 19 42
Главный врач
273 18 62
Клиника глазных болезней СПбГМУ им. И. П. Павлова. Ул. Л. Толстого, 6/8 Заведующий
238 71 73
Отделение
238 70 31 238 70 82
Клиника глазных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова. Пискаревский пр., 47 Отделение Глазное отделение кафедры офтальмологии МАПО. Учебный пер., 5
543 05 63 543 05 53 510 93 11 510 93 65
Клиника офтальмологии ВМедА. Выборгская наб., 3 Начальник
542 36 73
Заместитель
248 32 69
Помощник начальника
248 32 97
Дежурный
542 35 07
Офтальмологический центр при больнице № 2. Учебный пер., 5 Лазерный центр
510 93 01
Отделение
510 93 36
Диагностическое отделение Глазное отделение детской городской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса. Лиговский пр., 8 Отделение
510 93 47 277 79 16 277 79 15 277 79 03
k¯Ë°È Ò ËãËÁºÓ© ºÁÈã äºãºÒË°}Ò² ¯ËÎËÓÒ® Педиатрическая академия. Литовская ул., 2 Клиника глазных болезней Заведующий НИИ фтизиопульмонологии. Ул. Политехническая, 32 Поликлиника
542 92 05 542 96 85 245 16 09 247 85 28 247 22 56
Мариинская больница. Литейный пр., 56 Глазное отделение
275 74 46
Заведующий
275 74 53
Справочное
275 74 50
Областная клиническая больница. Пр. Луначарского, 45 Заведующий
592 78 21
Отделение
502 26 28
Поликлиника
592 24 62
Областная детская клиническая больница. Ул. Комсомола, 6 Заведующий
542 20 22
442 Окружной военный клинический госпиталь им. З. П. Соловьева. Суворовский пр., 63 Глазное отделение
271 87 69
Александровская больница. Пр. Солидарности, 4 Глазное отделение
583 16 17
Первый военно морской клинический госпиталь. Старопетергофский пр., 2 Начальник глазного отделения Межотраслевой научно технический комплекс микрохирургии глаза. Ул. Ярослава Гашека, 21 Зам. по лечебной работе
251 51 00 178 51 00 177 49 90
Лазерное отделение
177 58 79
Больница № 26. Ул. Костюшко, 2
293 51 94
Городская консультативная детская поликлиника. Загородный пр., 29
113 56 51
Глазное отделение Центральной медсанчасти № 122 им. Л. Г. Соколова. Пр. Культуры, 4
559 96 63
Глазное отделение Дорожной больницы Окт. ж. д. Пр. Мечникова, 27
543 51 57
Поликлиника № 104 СПб гарнизона. Ул. Садовая, 10
314 86 72
¯ÒãºÎËÓÒ«
:>J?K: B L?E?NHGU HNL:EVFHEH=BQ?KDBO MQJ?@>?GBC FHKD
Телефон 237 19 71 230 06 62
924 34 24 299 61 28 925 87 73
248 04 69 248 03 21 248 03 19 248 09 23 248 31 53 248 04 82 248 06 86 248 78 65
208 50 19 288 28 38 125 03 86
299 30 20 209 18 23 299 13 89 299 44 39 375 20 60 963 19 44
k¯Ë°È Ò ËãËÁºÓ© ºÁÈã äºãºÒË°}Ò² ¯ËÎËÓÒ®
Межотраслевой научно технический комплекс микрохирургии глаза. 127486, Бескудниковский бульвар., 59а Справочное (главный корпус) 483 05 55 Справочное 484 33 10 Зам. главного врача 484 96 12 484 59 54 Клиника 905 71 90 Офтальмологический центр НЕОМЕД. 199 94 52 123449, ул. Саляма Адиля, 2 Офтальмологический центр. 127247, ул. 800 летия Москвы, 905 71 45 4, кор. 1 Поликлиника глазная при больнице им. Н. И. Пирогова. 236 91 95 117049, Ленинский пр., 8, кор. 5 Поликлиника глазная детская консультативная Городской 236 35 69 детской клинической больницы № 1. 117049, Мытная ул., 24 Офтальмологическая клиническая больница. 103001, Садовских пер., 7 Регистратура 299 70 70 Главный врач 299 44 39 Глазное санаторное отделение детской клинической больницы им. Морозова. 117415, ул. Удальцова, 14, кор. 2 Ординаторская 131 66 47 Главный врач 133 82 98 Глазные врачебно трудовые экспертизы. 103001, Благовещенский пер., 8 № 1, № 4 299 17 80 № 2, № 3 299 92 66 Центр реабилитации инвалидов по зрению. 369 33 59 105058, Фортунатовская ул., 1 Кафедра глазных болезней Московской медицинской 248 32 76 академии им. И. М. Сеченова Кафедра глазных болезней РГМУ им. Н. И. Пирогова 375 22 30 Кафедра глазных болезней ЦОЛИУВа 299 79 33
