Кардиология и ревматология детского возраста

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Под общей редакцией проф. В.Ф.Коколиной и проф. А.Г.Румянцева

ТОМ III

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (избранные главы) Под редакцией проф. Г.А.Самсыгиной и проф. М.Ю.Щербаковой

МЕДПРАКТИКА-М Москва 2004

УДК 616.1 ББК 54.101-191;53.51-58 К 219

К а р д и о л о г и я и р е в м а т о л о г и я детского в о з р а с т а

(под ред. Г.А.Самсыгиной и проф. М.Ю.Щербаковой) - М.: ИД Медпрактика-М, 2004, 744 с. ISBN 5-901654-66-8

Настоящее руководство подготовлено ведущими специалистами в области детской кардиологии и ревматологии — сотрудниками кафедры детских болез­ ней №1 с курсом кардиологии и ревматологии детского возраста ФУВ РГМУ, МНИИ педиатрии и детской хирургии, ГУ НЦЗД РАМН, ММА им. И.М.Сече­ нова, ГУ Институт ревматологии РАМН. Руководство предназначено для практической работы педиатров, детских кардиологов, ревматологов и подготовки студентов медицинских вузов. В нем представлены актуальные вопросы диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний сердца и соединительной ткани у детей, освещены особенности клинической симптоматики, даны современные подходы к терапии и обосно­ ваны применяющиеся схемы базового и интенсивного курса лечения. Рецензенты: А.А.Александров - д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди детей и подростков ГНИЦ ПМ МЗ РФ Е.Л.Насонов - член-корр. РАМН, профессор, директор ГУ Институт ревматологии РАМН

Рекомендовано учебно-методической комиссией МЗ РФ в качестве учебного пособия для систем постдипломного образования

© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2 0 0 4 © Самсыгина Г.А. и Щербакова М.Ю., 2 0 0 4 © Оформление: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2 0 0 4

5

Авторский коллектив Алексеева Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Белозеров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Жолобова Елена Спартаковна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Кузьмина Нина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, детское отделение ГУ Институт ревмато­ логии РАМН Куприянова Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, ГУ НЦЗД РАМН Леонтьева Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Лыскина Галина Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Мурашко Елена Владиславовна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра детских болезней №1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ РГМУ Никишина Ирина Петровна, кандидат медицинских наук, детское отделение ГУ Институт ревматологии РАМН Подчерняева Надежда Степановна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Самсыгина Галина Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней №1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ РГМУ Соболева Мария Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ Царегородцева Лариса Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра детских болезней №1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ РГМУ Щахбазян Инесса Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Щербакова Марина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра детских болезней №1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ РГМУ

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

6

Содержание СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

10

СЕМИОТИКА В КАРДИОЛОГИИ Ю.М.Белозеров

11

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

56

Клиническая ЭКГ Е.В.Мурашко

56

Холтеровское мониторирование О.О.Куприянова

74

Эхо-КГ Ю.М.Белозеров

109

БОЛЕЗНИ МИОКАРДА И.В.Леонтьева

125

ИНФАРКТ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ Л.В.Царегородцева

224

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Е.В.Мурашко

240

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ М.К.Соболева

254

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА Ю.М.Белозеров

279

ОПУХОЛИ СЕРДЦА Ю.М.Белозеров

322

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Е.В.Мурашко

360

СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ Л.В.Царегородцева

393

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И.В.Леонтьева

415

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ М.Ю.Щербакова

447

РЕВМАТИЗМ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА) Н.Н.Кузьмина, М.Ю.Щербакова РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

479 494

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Е.И.Алексеева, И.В.Шахбазян РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ Е.С.Жолобова

499 601

ЮВЕНИЛЬНЫЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ И.П.Никишина

621

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Г.А.Лыскина

650

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Н.С.Подчерняева

672

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОМИОЗИТ Г.А.Лыскина

704

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Н.С.Подчерняева

721

7

Список сокращений Balance

- отношение низкочастотных/медленных волн к высокочастот­ ным/дыхательным волнам Са - кальций HF/ДВ - высокочастотные/дыхательные волны К - калий LF/MB - низкочастотные/медленные волны Na - натрий pNN50 - доля соседних интервалов RR, которые различаются более, чем на 50 мс Power 0 - общая спектральная мощность r-MSSD - среднеквадратичное отклонение суммы квадратов разностей последовательных интервалов RR SDANN - стандартное отклонение SDANNi - стандартное отклонение SDNN - стандартное отклонение Th - Т-хелперы ULF - сверхнизкие частоты VLF - очень низкие частоты АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление A3 - азатиоприн АК - анатомический класс аКЛ - антикардиолипиновые антитела АНФ - антинуклеарный фактор АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела АОЛКА от ЛА - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легоч­ ной артерии Апо - апопротеин АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АСА - анкилозирующий спондилоартрит AT - антитела АТФ - аденозит три фосфат аФЛ - антитела к фосфолипидам АФС - антифосфолипидный синдром АХП - аминохинолиновые препараты БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит БШГ - болезнь Шенлейн-Геноха в/с ГК - внутрисуставное введение глюкокортикоидов ВА - волчаночный антикоагулянт ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин ВРС - вариабельность ритма сердца

8 ВС ГК ГКГ ГКМП ГН ДБСТ ДКМП ДКМП ДМ ЖЭ ЖКТ ЖТ ИА ИБЛ ИБС ИВТ ИЛ ИМ ИН ИПТ КА КВС КИГ КМП КМП КОП КТ КФ ЛП(а) MAC Мм МП МРТ МТ НПВП НС ОПН ОХС ПА ПГ ПМК

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА - внезапная смерть - глюкокортикоиды - главный комплекс гистосовместимости - гипертрофическая кардиомиопатия - гломерулонефрит - диффузные болезни соединительной ткани - дилатационная кардиомиопатия - дилатационная кардиомиопатия - дерматомиозит - желудочковая экстрасистола - желудочно-кишечный тракт - желудочковая тахикардия - индекс атерогенности - интерстициальная болезнь легких - ишемическая болезнь сердца - исходный вегетативный тонус - интерлейкин - инфаркт миокарда - индекс напряжения - интермиттирующая пульс-терапия - катехоламины - каолиновое время свертывания - кардиоинтервалография - кардиомиопатии - кардиомиопатия - клиноортостатическая проба - компьютерная томография - креатин фосфат - липопротеин (а) - мембран-атакующий комплекс - микофенолат мофетил - метилпреднизолон - магнитно резонансная томография - метотрексат - нестероидные противовоспалительные препараты - нефритический синдром - о с т р а я почечная недостаточность - общий холестерин - пеницилламин - простагландины - пролапс митрального клапана

9 ПТМП ПТ ПФ РА РеА РКМП РФ РЭС СВ СВД СВД СКВ СМАД СН СПСТ СРВ ССД СССУ СТ УФО ФВ ФК ФНО-а ХМ ХС ЛПВП ХС ЛПНП ХС ЛПОНП ХСН ЦИ ЦиА ЦИК ЦС ЦФ ЭГДС ЭКГ Эхо-КГ ЮДМ ЮРА ЮСА ЮХА

- пульс-терапия метилпреднизолоном - пульс-терапия - плазмаферез - ревматоидный артрит - реактивный артрит - рестриктивная кардиомиопатия - ревматоидный фактор - ретикуло-эндотелиальная система - системные васкулиты ~ синдром вегетативной дистонии - синдром вегетативной дисфункции - системная красная волчанка - суточное мониторирование артериального давления - сердечная недостаточность - системные поражения соединительной ткани - С-реактивный белок - системная склеродермия - синдром слабости синусового узла - суправентрикулярная тахикардия - ультрафиолетовое облучение - фракция выброса - функциональный класс - фактор некроза опухоли а - холтеровское мониторирование - холестерин липопротеинов высокой плотности - холестерин липопротеинов низкой плотности - холестерин липопротеинов очень низкой плотности - хроническая сердечная недостаточность - циркадный индекс - отношение средней ЧСС в период бодр­ ствования к средней ЧСС в период ночного сна - циклоспорин А - циркулирующие иммунные комплексы - цитостатики - циклофосфамид - эзофагогастродуоденоскопия - электрокардиография - эхокардиография - ювенильный дерматомиозит - ювенильный ревматоидный артрит - ювенильный спондилоартрит - ювенильный хронический артрит

10

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Предисловие Настоящий том Практического руководства по детским болезням посвящен проблемам кардиологии и кардиоревматологии детского возраста. Надо отме­ тить, что последнее десятилетие характеризовалось неуклонным ростом забо­ леваемости болезнями сердца и соединительной ткани во всем мире. В России за 5 лет (с 1997 по 2 0 0 1 гг.) общая заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани возросла среди детей с 3997,1 на 100 тыс. детского населения до 5989,5 на 100 тыс., а среди подростков - с 7040,5 до 10136,6 на 100 тыс. детей и подростков. Возросла и первичная заболеваемость этими болезнями (с 2818,2 до 4006,5 на 100 тыс. детского и подросткового на­ селения и с 2182,9 до 3054,9 на 100 тыс., соответственно). Особые опасения внушает достаточно интенсивный рост заболеваемости реактивными артропатиями детей и подростков и ювенильным ревматоидным артритом, заболевае­ мость которыми, в том числе и первичная, имеет неуклонную тенденцию к уве­ личению. Несмотря на большие успехи отечественной и зарубежной медицины в ле­ чении и профилактике ревматической лихорадки, эта проблема ещё остается актуальной для практического здравоохранения. И если в настоящее время ревматическая лихорадка и не уносит детские жизни, тем не менее, она неред­ ко является причиной формирования инвалидности с детства. Одновременно бурное развитие клинической иммунологии и иммуногенетики и методов исследования функциональной деятельности сердца и сосудов позволило по-новому увидеть проблему системных заболеваний соединитель­ ной ткани и неинфекционных заболеваний сердца и сосудов. В последние годы претерпели значительные изменения методы диагностики, лечения, вторичной и третичной профилактики. В практику современного здравоохранения вошли новые лекарственные средства и схемы терапии. Применение их значительно улучшило прогноз таких тяжелых заболеваний, как системная красная волчан­ ка, ревматоидный артрит, склеродермия и другие. К подготовке настоящего руководства нами был привлечен большой ав­ торский коллектив ведущих специалистов в области детской кардиологии и кардиоревматологии, которые с огромным энтузиазмом и желанием взялись за написание этого труда. Надеюсь что, высокий профессиональный уровень ав­ торского коллектива является надежным залогом высокого качества и совре­ менного уровня информации представленного в руководстве материала. Профессор Г.А. Самсыгина

Семиотика в кардиологии

11

Семиотика в кардиологии ЮМ.Белозеров Абрами симптом - кутано-висцеральный рефлекс: при раздражении кожи в области сердца уменьшаются границы сердечной тупости. А й е р с ы синдром (Ayerza s y n d r o m e ) / с и н . ч е р н а я к а р д и о п а т и я (cardiopathia nigra), черного цианоза синдром, плексогенная легочная артериопатия болезнь Ayerza-Arrilaga/ Склероз легочных артерий при хроническом легочном сердце в сочетании с выраженным цианозом. В ряде случаев синдромом Айерсы обозначают крайнюю степень выраженности идиопатической (первичной) легочной гипертензии. Акромегалическое сердце Определение. Симптомокомплекс кардиоваскулярных нарушений, сочетаю­ щихся с акромегалией. Клиника. Синдром акромегалического сердца встречается в 7 0 % случаев среди больных акромегалией. Для него характерна различная степень выра­ женности сердечной недостаточности, наиболее характерны одышка при фи­ зической нагрузке, сердцебиение, кардиомегалия. Примерно у 1/3 детей на­ блюдается артериальная гипертензия. Акроцианоз см. Цианоз периферический. Алкогольный синдром плода (Fetal alcohol syndrome) Определение. Симптомокомплекс нарушения физического и умственного раз­ вития, вроженых дефектов, связанный с злоупотреблением алкоголя матерью во время беременности. Клиника -

Низкие весо-ростовые показатели с периода новорожденности, малые размеры головы; Отставание в умственном развитии (IQ в пределах 5 0 - 8 5 , в среднм 6 0 ) ; Лицевые аномалии: микроцефалия, маленькая верхняя челюсть, корот­ кий, приподнятый нос, тонкая верхняя губа, маленькие, узкие глаза;

- Аномалии конечностей и зубов. Сердечно-сосудистая система: с высокой частотой ( 5 0 % и более) встреча­ ются врожденные пороки сердца, преимущественно дефекты межжелудочко­ вой или межпредсердной перегородок. Аллена симптом Кратковременная боль в груди, одышка, тахикардия. Наблюдается при эмбо­ лии мелких ветвей легочной артерии. Аллоритмии симптом (allorhythmia) Форма нарушения ритма сердца, характеризующаяся регулярным появлени­ ем экстрасистолы после определенного количества синусовых сокращений (би-

12

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

геминия - после каждого синусового сокращения, тригеминия - после двух синусовых сокращений, квадригеминия - после трех синусовых сокращений). Анкелиса-Венкебаха симптом Признак слипчивого перикардита: во время вдоха ограничение подвижнос­ ти диафрагмы книзу. Ауэнбруггера симптом I (Auenbrugger) Признак выпотного перикардита: уменьшение зоны тимпанического перку­ торного звука над пространством Траубе. Ауэнбруггера симптом II (Auenbrugger) Признак выпотного перикардита при большом перикардиальном выпоте: выпячивание подложечной области или всей подреберной области, связанное с увеличением печени. Ауэнбругера I I I симптом (Auenbrugger) Выпячивание в области сердца и мечевидного отростка: возможный при­ знак экссудативного перикардита, митрального стеноза или выраженной трикуспидальной недостаточности. Ашнера прием Способ прекращения пароксизма суправентрикулярной тахикардии, осно­ ванный на стимуляции блуждающего нерва: одновременное сильное надавли­ вание мякотью больших пальцев рук на глазные яблоки в течение 1 0 - 1 5 се­ кунд (противопоказана у детей с миопией). Бабеша симптом (Babes) Признак аневризмы брюшной аорты: ригидность брюшной стенки с болез­ ненностью при пальпации в области проекции селезеночной артерии. " Б а б о ч к и " симптом Патогномоничный признак системной красной волчанки: эритематозные высыпания различной интенсивности на лице (переносица и щеки) в виде ба­ бочки. Бамбергера ( I ) симптом (Bamberger) Признак недостаточности трехстворчатого клапана: усиление пульсации яремной вены. Бамбергера ( I I ) симптом (Bamberger) Признак выпотного перикардита: перкуторное притупление в области ниж­ него угла лопатки (иногда с усилением грудного дрожания и наличием дыха­ тельного шума с бронхиальным оттенком), исчезающее при наклоне тела впе­ ред. Наблюдается при больших выпотах в сердечной сорочке и по всей вероят­ ности зависит от сдавления и ателектаза легкого. Байнбриджа симптом Рефлекторное ускорение пульса при переполнении кровью правого пред­ сердия. Растянутые стенки предсердия и устьев полых вен рефлекторным пу-

Семиотика в кардиологии

13

тем снижают тонус центра блуждающих нервов, приводя к ускорению пульса. Наблюдается в случаях переполнения кровью венозной системы. Банти симптом (Banti) Признак выпотного перикардита: перемещение границ сердечной тупости вверх до второго межреберья слева. Барабанных палочек симптом См. Гиппократа пальцы симптом. Бека триада Симптомокомплекс констриктивного перикардита: высокое венозное давле­ ние, асцит, "малое тихое сердце". Бергера симптом Признак эндартериита: лежащий на спине больной держит поднятые вверх ноги до легкой усталости; подошва пораженной конечности принимает мерт­ венно-бледный цвет, а через 2 - 3 минуты после опускания вниз стопа поражен­ ной конечности принимает цианотическую окраску. Бернгейма синдром (Bernheim syndrome) Правожелудочковая недостаточность сердца при отсутствии признаков легочной гипертензии и первичного поражения правого желудочка: разви­ вается вследствие уменьшения объема полости правого желудочка из-за вы­ пячивания в ее просвет межжелудочковой перегородки при гипертрофии или дилатации левого желудочка. Наблюдается у детей при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, аневризме или опухоли левого желу­ дочка. Бизенбергера симптом Перегрузка правой половины сердца при быстром введении крови. Харак­ терна колющая боль в области сердца, падение пульса, цианоз, одышка. Бисистолия Образцова Признак недостаточности аортального клапана: систолическое раздвоение первого тона. "Болтающейся руки" Признак мышечной гипотонии при ревматической хорее: разогнутая в лок­ тевом суставе рука пассивно болтается после потряхивания, сопротивление в локтевом суставе отсутствует. Боль в грудной клетке у детей (причины) Идиопатические (12-85%) Мышечноскелетальные (15-31%) Поверхностные мышечные боли Боль, исходящая от мышцы pectoralis major and minor Боль, исходящая от межреберной мышцы Боль, исходящая от мышцы latissimus dorsi

14

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Боль, исходящая от мышцы serratus Боль, исходящая оттрапецивидной мышцы Костохондрит Синдром Tietze Синдром С 7 позвонка Синдром С 8 - 1 0 позвонков Синдром прекардиального ущемления Травма Травма грудной клетки при уходе за ребенком Перелом или трещина ключицы или позвонка Ксифодалгия (xiphoidalgia) Остеомиелит Рабдомиосаркома Миозит Обструкция выходного отдела груди Анкилозирующий спондилит Спондилолизис (spondylolysis) Воспаление межпозвоночного диска (discitis) Грыжа межпозвоночного диска Миелит Легочные (12-21%) Реактивное поражение дыхательных путей Пневмоторакс или пневмомедиастинум Пневмония (вирусная, бактериальная, микобактериальная, грибковая, па­ разитарная) Хронический кашель Плевральный выпот Плевродиния (pleurodynia) Легочная эмболия Аспирация инородного тела Клеточня аденоматоидная мальформация Первичная или вторичная аденома или карцинома Психиатрические(5-17%) Соматоподобные заболевания Стресс Депрессия Синдром гипервентиляции Панические атаки Нервная булимия Синдром Мюнхаузена (Munchhausen syndrome)

Семиотика в кардиологии Синдром глотания Прием кокаина Курение Применение метамфетамина (methamphetamine) Прием симпатомиметиков Желудочно-кишечные (4-7%) Эзофагит Дивертикул пищевода Спазм пищевода Разрыв пищевода (Синдром Boerhaave) Синдром Mallory-Weiss Ахалазия Гастоэзофагеальный рефлюкс Гастрит Язвенная болезнь желудка Синдром Zollinger-Ellison Диафрагмальная грыжа Инородное тело пищевода, желудка Холецистит Поддиафрагмальный абсцесс Синдром Fitz-Hugh-Curtis Панкреатит Сердечно-сосудистые (4-6%) Стеноз аорты Аневризма и разрыв аорты Субаортальный стеноз Надклапанный стеноз аорты Аневризма синуса Вальсальвы Коарктация аорты Аномальное отхождение левой, правой или обеих коронарных артерий от легочного ствола Стеноз или атрезия коронарного устья Интрамуральная коронарная артерия Отхождение левой коронарной артерии от переднего синуса Врожденная аневризма коронарной артерии Коронарная фистула Пролапс митрального клапана Критический стеноз легочной артерии Аритмогенная дисплазия правого желудочка Кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная)

16

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Эндокардит Миокардит Ревматическая лихорадка Инфаркт миокарда Спазм коронарных артерий Болезнь Кавасаки Атеросклероз коронарных артерий (при диабете, семейных дислипопротеинемиях) Разрыв аневризмы аорты Перикардит (инфекционный, аутоиммунный, постравматический, констриктивный) Постперикардиотомный синдром Частичное отсутствие перикарда Легочная гипертензия (первичная, вторичная) Синдром Эйзенменгера Артерит Такаясу Опухоль сердца Опухоль перикарда (первичная, вторичная) Синдром коронарного обкрадывания Аритмии Предсердная экстрасистолия Трепетание/мерцание предсердий Наджелудочковая тахикардия (риентри или автоматическая) Желудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия Прочие причины (4-21%) Заболевания грудной железы Гинекомастия Мастит Фиброзноклеточная болезнь молочной железы Аденокарцинома Опухоль средостения Болезнь Ходжкина (Hodgkin's disease) Т-клеточная лимфома Тимома Тимолипома Тератома Липосаркома Сахарный диабет Гипертиреоидизм Муковисцидоз

Семиотика в кардиологии

17

Нейрофиброматоз Болезнь Марфана Синдром Элерса-Данлоса Гомоцистинурия Синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) Серповидноклеточная анемия Герпес zoster Эхинококкоз Синдромы гиперкоагуляции (дефицит протеина S / C , антитромбина 3, кофак­ тора гепарина 2, плазминогена, фактора 5 Lieden, антикардиолипиновых анти­ тел, люпус антикоагулянта) Менингиома спинного мозга Компрессия корешков спинного мозга Бона симптом (Bohn) Признак незаращенного артериального (боталлова) протока: после физи­ ческой нагрузки в положении стоя наблюдается снижение артериального дав­ ления. Бонгеффера симптом (Bonhoeffer) Признак ревматической хореи: потеря нормального мышечного тонуса. Боткина ( I ) симптом Возможный признак стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: умень­ шение размеров левой половины грудной клетки по сравнению с правой. Боткина ( I I ) симптом Возможный признак стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: при выслушивании легких вдоль верхней и левой границ сердца обнаруживаются крепитирующие и влажные хрипы, обусловленные давлением увеличенного левого предсердия на легочную ткань. Боткина ритм перепела симптом См. Ритма перепела симптом. Боццоло симптом (Bozzolo) Признак аневризмы грудной аорты: видимая пульсация сосудов носовой полости и раздувание крыльев носа при дыхании. Брауэра симптом (Brauer) Признак констриктивного перикардита: наличие дополнительного тона, на­ поминающего по звучанию щелчок, в начальной фазе диастолы (перикардтон диастолический). Бродбента симптом (Broadbent) Признак констриктивного перикардита: систолическое втягивание грудной клетки синхронное сердечному ритму в области XI—XII ребер сзади, возле по­ звоночника слева.

1Я

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Бродбента симптом (Broadbent) Признак аневризмы левого ушка сердца: синхронная сердечному ритму пульса­ ция в эпигастрии в связи с образованием спаек между перикардом и диафрагмой. Буйо I симптом (Bouillaud) Признак гипертрофии сердца, особенно его правых отделов: глухой допол­ нительный тон, выслушиваемый в диастоле над областью определяемого визу­ ально сердечного толчка и справа от нее. Буйо I I симптом (Bouillaud) Признак констриктивного перикардита: постоянное непульсирующее западение передней грудной стенки в прекордиальной области. Бурхарда симптом Возможный признак застойных явлений в легких у детей грудного возраста: мягкая крепитация, выслушиваемая фонендоскопом или непосредственно ухом около носа (рта) ребенка. Буттдорфа симптом Усиление пульсации легочной артерии и уплощение дуги этой артерии в рен­ тгеновской картине при пробе Вальсалвы. Наблюдается при открытом артери­ альном протоке Бычье сердце (син. букардия, cor bovinum) Признак органического поражения сердца: резко выраженная кардиомегалия, обусловленная застойной сердечной недостаточностью. Вагоинсулярного криза синдром Определение Внезапное повышение тонуса парасимпатического отдела ве­ гетативной нервной системы, возникает у детей с вегетососудистой дистонией, реже как результат истерии, маскированной депрессии, височной эпилепсии. Клиника Чаще наблюдается у детей младшего возраста. Во время пароксиз­ ма внезапно возникает резкая слабость, обильная потливость, боли в животе, рвота, головная боль, гипотермия, гипотония, брадикардия. Приступ может за­ канчиваться обмороком. Продолжительность криза от нескольких минут до 23 часов. После криза на протяжении нескольких часов отмечается слабость, сонливость. При обследовании данные за органическое заболевание сердца отсутствуют. На ЭКГ: брадикардия, внутрипредсердная миграция водителя рит­ ма, синдром ранней реполяризации миокарда желудочков, синдром WPW. Венкебаха симптом (Wenkebach) Признак констриктивного перикардита: западение во время вдоха нижней части передней стенки грудной клетки. Венкебаха симптом II (Wenkebach) Признак слипчивого перикардита: профили грудной клетки при глубоком вдохе и в положении покоя перекрещиваются в связи с наличием втяжения в области сердца.

Семиотика в кардиологии

19

Верхушечный (сердечный) толчок Во время систолы сердце совершает сложное движение: сзади — наперед и слева направо. В силу этого сердце ударяет верхушкой о грудную стенку, что создает периодические ограниченные ее выпячивания — пульсацию. Верхушечный толчок отрицательный Признак сращения висцерального и париетального листков перикарда: втяжение грудной клетки в области верхушки вместо выпячивания. Верхушечный толчок усиление Расширение области видимого и прощупываемого верхушечного толчка; на­ блюдается при психическом возбуждении, физическом напряжении, при по­ вышении температуры, нейроциркуляторной астении, гипертиреозе и др. Верхушечный толчок приподнимающий Вариант усиленного верхушечного толчка, когда палец исследуемого не пре­ одолевает верхушечный толчок; наблюдается при гипертрофии левого желу­ дочка. Верхушечный толчок ослабление Признак слабости сердечной мышцы, выпота в перикард: верхушечный тол­ чок разлитой, слабо прощупывается, Ослабление верхушечного толчка может быть обусловлено экстракардиальными факторами: ожирение, эмфизема лег­ ких Верхушечный толчок диастолический Признак резкого ослабления сердечной мышцы (при застойной сердечной недостаточности): легкий удар в области верхушки сердца, совпадающий не с систолой, а с диастолой (аналогичен патологическому усилению I I I тона). Верхушечный толчок не смещаемый Признак плевро-перикардиальных сращений: отсутствие смещаемости вер­ хушечного толчка при перемене положения тела. N B . В норме при положении на левом боку верхушечный толчок сме­ щается на 2 - 3 см влево, а при повороте на правый бок - на 1-2 см вправо или перестает прощупываться. Смещение верхушечного толчка влево и вниз Признак гипертрофии и/или дилатации левого желудочка или всего сердца. N B . При гипертрофии (дилатации) правого желудочка левый желудо­ чек отодвигается кзади, при этом не наблюдается смещения верхушеч­ ного толчка вниз. Пульсация легочной артерии Признак дилатации легочной артерии, может наблюдаться при открытом ар­ териальном протоке: систолический удар во втором межреберье, определяе­ мый при пальпации.

2С5

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

N B . систолическая пульсация нормальной легочной артерии может опреде­ ляться при ателектазе легкого, идиопатической дилатации легочной артерии. Вестермарка симптом Выявляемое рентгенологически повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артериальной ветви, выбухание конуса и дуги легочной артерии, увеличение размеров правого желудочка. Наблюда­ ется при тромбоэмболии легочной артерии. Вильямса симптом Признак констриктивного перикардита: понижение дыхательной подвижно­ сти передней стенки грудной клетки. Виндштейна триада Симптомы, предшествующие мозговому инсульту: головная боль, головокру­ жение, расстройства памяти. Виноградова симптом Признак недостаточности трехстворчатого клапана: при сильной пульсации шейных вен наблюдается синхронное движение головы назад. Винтера симптом (Winter) Признак выпотного перикардита: отсутствие активных дыхательных движе­ ний мышц эпигастральной области в связи с ограничением подвижности диаф­ рагмы. Волчка шум симптом (син. венный шум) Функциональный систолодиастолический шум, выслушиваемый на яремных венах, чаще справа, может проводиться во П - Ш межреберье, усиливается при повороте и запрокидывании головы. NB. Шум волчка слева может имитировать открытый артериальный проток. "Воротник Стокса" симптом Признак констриктивного перикардита: цианоз щек, ушей, кистей рук, отеч­ ность лица и шеи. Вуда электрокардиографический симптомокомплекс (Wood) Электрокардиографические проявления острой эмболии легочной артерии: отрицательный зубец Т в отведениях V I , V2, V3, который нормализуется в тече­ ние З - б недель, кроме того, выраженный SI и Q I I . Вуда и Уольферта симптом (Wood и Wolferth) - см. трепопноэ. Гайсбека синдром (Gaisbock syndrome) / с и н . гипертонической полицитемии синдром, гипертоническая красная полицитемия/ Артериальная гипертензия, обусловленная полицитемией. Клиническая симптоматика: красный цвет лица с цианотическим оттенком при надавливании, головокружение, головные боли, утомляемость, носовые кровотечения. Артериальная гипертензия носит стойкий характер, преимуще-

Семиотика в кардиологии

21

ственно по диастолическому типу, возможны тромбозы и эмболии. Характерно общее ожирение. В крови: эритроцитоз, умеренный ретикулоцитоз, увеличе­ ние общего объема крови, лейкоцитоз, гранулоцитоз. Галлавардена симптомокомплекс Форма пароксизмальной тахикардии с экстрасистолией до приступа и после него. Ганна-Салюса симптом Офтальмологический признак гипертонии: на глазном дне определяются склероз сосудов клетчатки и "феномен перекреста", возникающий от вдавления артерии в месте ее перекрестка с расширенной веной. Различают три сте­ пени: I - расширение вены по обеим сторонам перекрестка; II - образование вздутия в области перекрестка; I I I - исчезновение вены на месте перекрестка из-за образования ею изгиба, погружающегося вглубь ткани сетчатки. Гвиста симптом Признак гипертонической ангиопатии сетчатки: при офтальмоскопии обна­ руживаются извитые вены в области желтого пятна. Гепатоюгулярный феномен Признак констриктивного перикардита: при надавливании рукой на область правого подреберья у больного усиливается набухание шейных вен. Геринга I симптом (Hering) Признак повышенной возбудимости блуждающего нерва вегетативной не­ рвной системы: замедление пульса более, чем на б ударов в мин в положении сидя при задержке дыхания на стадии глубокого вдоха. Геринга II симптом (Hering) Признак фибрилляции желудочков: слабый жужжащий или гудящий шум, выслушиваемый над мечевидным отростком грудины. Герке симптом Признак перикардита: боль в области сердца при быстром откидывании го­ ловы назад. Гертнера симптом I (феномен Gartner) Признак правопредсердной недостаточности: увеличение степени набуха­ ния вен руки проксимальнее места их придавливания пальцем. Гертнера симптом ( I I Gartner) Показатель давления в правом предсердии: чем выше приходится подни­ мать руку, чтобы спались поверхностные вены руки, тем выше давление в пра­ вом предсердии. Герхардта I симптом (Gerchardt) Признак открытого артериального протока или недостаточности клапана легочной артерии: наличие суживающейся кверху полосы притупления перку­ торного звука левее грудины чуть выше границы абсолютной тупости сердца (на высоте П - Ш ребер слева).

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Герхардта II симптом (Gerchardt) Признак аневризмы аорты. Отсутствие движения гортани во время дыхания. Гилля симптом (Hill) Признак недостаточности клапана аорты: повышение систолического дав­ ления в артериях нижних конечностей по сравнению с давлением в плечевых артериях в лежачем положении. Гиперактивное сердце - см. верхушечный толчок усиление. Гиподиастолии желудочков синдром Нарушение гемодинамики, связанное со сдавлением миокарда, что приво­ дит к ограничению диастолического наполнения камер сердца, в результате чего возникает сердечная недостаточность. Наблюдается при констриктивных (сдав­ ливающих) перикардитах, рестриктивной кардиомиопатии, объемных образо­ ваниях в грудной полости. Клиническая симптоматика: увеличение печени, отечный синдром, одышка, набухание шейных вен, тахикардия, парадоксальный пульс. Дифференциальный диагноз: портальная гипертензия, правожелудочковая недостаточность другой этиологии. Гиппократа пальцы симптом (digiti Hippocratici, син.: симптом барабанных палочек) Признак хронического заболевания сердца: деформация пальцев в виде колбовидного утолщения концевых фаланг. Гиппократа лицо Признак острой недостаточности периферического кровообращения (кол­ лапс, обморок): резкая бледность, глубоко запавшие страдальческие глаза, апа­ тия, вплоть до более глубокого помрачения сознания. "Глаз и я з ы к а " симптом - см. Филатова симптом. Глазго симптом (Glasgow) Признак сужения устьев подключичной артерии, плечеголовного ствола или аорты: систолический шум, прослушиваемый над плечевыми артериями. Голмса симптом Признак экссудативного перикардита: перкуторно обнаруживаемое расши­ рение основания сердца, если больной лежит с приподнятой нижней частью туловища и расширение сердца в области верхушки, если больной стоит. Голова медузы симптом (caput medusae) Признак хронической правожелудочковой недостаточности: извилистая сеть расширенных поверхностных вен, располагающаяся преимущественно в цент­ ральной части живота; формируется вследствие нарушения проходимости во­ ротной вены, поступления крови через пупочную вену в поверхностные, далее - в систему верхней и нижней полых вен.

Семиотика в кардиологии

23

Горб сердечный (globus cardiacus) Признак значительного расширения и гипертрофии сердца, возникающий, как правило, в раннем детском возрасте, когда костный остов передней груд­ ной стенки еще податлив. Наблюдается при врожденных пороках сердца, кар­ дитах, кардиомиопатиях. Выбухание грудной клетки может быть парастернальное (при преимущественном увеличении правых отделов сердца) или левосторонее (при увеличении левых отделов сердца). Сердечный горб следует отличать от костных деформаций, возникших при рахите, наследственных аномалий, после травмы. Иногда выпячивание в обла­ сти сердца без костных деформаций может быть при хроническом выпотном перикардите. Гордона I симптом Признак ревматической хореи: рефлекторно подбрасываемая голень оста­ ется на короткое время в этом положении, а затем медленно возвращается к норме. Гордона II симптом Признак ревматической хореи: напряжение большого пальца ноги при сжа­ тии икроножных мышц. Грассе-Госселя симптом Признак ревматической хореи: неспособность одновременного и равно­ мерного поднятия обеих ног при пониженной способности поднятия их в оди­ ночку. Грега триада (Greig syndrome) Врожденное сочетание трех признаков - катаракты, глухоты и пороков сер­ дца, наблюдающееся у детей, матери которых болели краснухой в период бере­ менности. Обусловлен тератогенным действием вируса. Гризингера-Куссмауля пульс (W.Griesinger, A.Kussmaul) См. P.ceLer. Грина симптом (Ch. L. Greene) Признак выпотного перикардита: значительное латеральное смещение гра­ ницы сердечной тупости. Грема Стилла шум (Graham, Steell, син.: Грехема Стилла шум) Диастолический шум, прослушиваемый в области проекции клапана легоч­ ного ствола при его относительной недостаточности, обусловленной значитель­ ной легочной гипертензией и дилатацией легочного ствола при выраженном сужении левого атриовентрикулярного отверстия. Гунна-Салюса симптом Признак артериальной гипертензии; неравномерный калибр артерий сетчат­ ки, феномен "продавливания" вен в подлежащую ткань сетчатки.

24

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Данелиуса симптом Рентгенологический признак некоторых врожденных пороков сердца и сер­ дечно-легочной недостаточности; углубленные пульсации гилюсов легких. "Двигательной б у р и " симптом Признак тяжелого течения ревматической хореи: насильственные, некоор­ динированные движения мышц лица, конечностей, туловища, ребенок ни од­ ной минуты не остается в покое. Дериго симптом Дифференциально-диагностический признак возбуждения парасиматической нервной системы и поражения миокарда у больных с брадикардией: после подкожного введения раствора атропина (0,1 мл-год жизни, не более 1,0 мл) брадикардия, обусловленная возбуждением парасимпатической нервной сис­ темы проходит; при наличии же поражения миокарда пульс остается замед­ ленным. Деформация грудной клетки. Частый признак патологии сердца, особенно у детей младшего возраста, когда эластичные стенки грудной клетки легко поддаются смещению. Деформация грудной клетки в предсердечной области (voussure) стойкая диффузная - выпячивание предсердечной области вследствие давления серд­ цем изнутри. Данный симптом характерен для врожденных пороков сердца (см горб сердечный). Деформация грудной клетки в правой подреберной области - см. Ауэнбруг­ гера симптом. Деформация грудной клетки в области рукоятки грудины пульсирующая признак аневризмы корня или восходящей аорты: выпячивание в области ру­ коятки грудины, иногда во втором и третьем межреберных пространствах, со­ провождаемое пульсацией, ощутимой при пальпации данной области. Деформация грудной клетки в предсердечной области (voussure) диффуз­ ная временная - выпячивание предсердечной области, расширение и заполне­ ние межреберных пространств при значительном накоплении жидкости а перикардиальной сумке. Джейнуэя симптом (Janeway) Признак подострого бактериального эндокардита: небольшие эритематозные пятна или геморрагии на ладонях, подошвах стоп, подушечках пальцев рук и ног. Джексона симптом Признак мерцания предсердий: дефицит пульса. Дмитриенко симптом - см. "Бархатный т о н " Добротворского симптом Признак выпотного перикардита: разница наполнения пульса на обеих руках.

Семиотика в кардиологии

25

Дорендорфа симптом ( Н . Dorendorf) Признак аневризмы дуги а о р т ы : сглаженность одной из надключичных ямок. Драммонда симптом ( D . Drummond) Признак аневризмы аорты: легкое дуновение из ноздрей больного в момент систолы сердца. "Дряблых плеч" симптом Признак мышечной гипотонии при ревматической хорее: при поднимании больного за подмышки голова погружается в плечи. Дюрозье сиптом Видимая пульсация капилляров под ногтями. Наблюдается при большом пуль­ совом давлении и незаращении артериального протока. Дюрозье-Виноградова симптом (Durozier-Виноградов) Признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях. Дюшена симптом Возможный признак гидроперикарда или паралича диафрагмы: образова­ ние углубления в подложечной области при вдохе. Жаку симптом Признак слипчивого перикардита: втяжение в области сердца во время сис­ толы. Жандрена симптом (Gendrin) Признак экссудативного перикардита: перкуторно определяется расшире­ ние границ сердечной тупости влево кнаружи от сердечного толчка. Жгута симптом См. Кончаловского-Румпеля-Лееде симптом. Жосро симптом Признак острого перикардита: громкий второй тон с металлическим оттен­ ком на легочной артерии. Застойных хрипов в легких симптом Признак левожелудочковой недостаточности: появление к р е п и т и р у ю щих, среднепузырчатых х р и п о в преимущественно в задненижних отделах легких. Зеркальная декстрокардия Левосформированное праворасположенное сердце. Сердечные камеры инвертированы и правое предсердие, на задней стенке которого в устье верхней полой вены расположен синусовый узел, находится слева. На ЭКГ это определяет отрицательную волну Р в I, aVL, V4-6 отведениях. Специфическим признаком является форма волны Р типа dome and dart ("лук и стрела") в прекардиальных отведениях.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Иогихеса симптом Признак ревматической хореи: нарушение правильности движений - боль­ ной не может повторить движения рук врача, выполняя ряд посторонних хао­ тичных движений. Казем-Бека симптом Признак тяжелой сердечной недостаточности или аневризмы сердца: пульс малого наполнения в сочетании с усиленной пульсацией сердца. Капоцци симптом (Capozzi) Признак блокады правой ножки пучка Гиса, возможный признак поврежде­ ния миокарда: при пальпации в области сердца определяется удвоение или утроение верхушечного толчка. Карвалло симптом (Carvallo) Признак митральной недостаточности: систолический шум на верхушке сер­ дца, слабеющий при вдохе. Кардио-кардиальный рефлекс (Jarisch) / с и н . рефлекс Бецольда-Яриша (Bezold-Jarisch) Повышение давления крови в левом желудочке вызывает усиление вагусного влияния на сердце, обуславливая брадикардию. (компенсаторный рефлекс, например при стенозе аорты). Кардиомегалия Значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации (реже - инфильтративных процессов). Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости, физикальные данные; расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослбление 1 тона на верхушке, протодиастолический или пресистолический ритм голопа (3 и 4 тоны), шум относи­ тельной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации). Специфические признаки определяются тем заболеванием, которое привело к кардиомегалий. Кардиалгии Кардиалгии (боли в области с е р д ц а ) - симптом большого числа заболева­ ний, нередко не связанных с патологией сердца. Причины кардиалгии у детей (представленность различных причин карди­ алгии указана в процентах): Идиопатическая (Idiopathic 12-85%) Скелетномышечная (Musculoskeletal 15-31%) Мышечная боль при утомлении мышечных волокон (Muscle pain from overuse) Большие и малые грудные мышцы (Pectoralis major and minor muscle) Межреберные мышцы (Intercostal muscle) Широчайшая мышца cnKHbi(Latissimus dorsi muscle)

Семиотика в кардиологии

27

Зубчатые мышцы (Serratus muscLe) Трапециевидная мышца (Trapezius muscle) Воспалительный п р о ц е с с , л о к а л и з о в а н н ы й в х р я щ е в о й части ребер (Costochondritis) Синдром Tietze (Tietze syndrome) Аномалия позиции отростков шейных позвонков (Cervical ribs (С7) Slipping rib ( 8 - 1 0 ) Прекордиального захвата синдром (Precordial catch syndrome) Травмы (Trauma) Отравления (Child abuse) Переломы, ушибы ключиц или ребер (Fractured or contused clavicle or ribs) Болезненность в области мечевидного отростка (Xiphoidalgia) Остеомиелит (Osteomyelitis) Рабдомиосаркома (Rhabdomyosarcoma) Миозиты (Myositis) Обструкция торакальных выводящих трактов (Thoracic outlet obstruction) Анкилозирующий спондилит (Ankylosing spondylitis) Спондилолистез, спондилез (Spondylolisthesis, spondylolysis Discitis) Грыжи дисков (Herniated disc) Transverse myelitis Легочная (Pulmonary (12-21%) Острые процессы в дыхательных путях (Reactive airway disease) Пневмоторакс и пневмомедиастинум (Pneumothorax or pneumomediastinum) Пневмонии вирусной, бактериальной, ассоциированные с микобактерией, г р и б к о в о й , п а р а з и т а р н о й э т и о л о г и и ( P n e u m o n i a (viral, bacterial, mycobacterium, fungal, or parasitic) Длительный кашель (Chronic cough) Выпот в плевральной полости (Pleural effusion) (Pleurodynia) Эмболия легочной артерии (Pulmonary embolism) Аспирация инородного тела (Foreign body aspiration) Аденоматозные изменения в клетках (Cystic adenomatoid malformation) Первичная или вторичная аденома или карцинома (Primary or secondary adenoma or carcinoma) Психиатрическая (Psychiatric (5-17%) Психосоматические расстройства (Somatoform disorder) Стресс (Stress) Депрессия (Depression) Синдром гипервентиляции (Hyperventilation syndrome)

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Панические атаки (Panic attacks) Булимия (Bulimia nervosa) Синдром Мюнхаузена (Munchhausen syndrome) Ingestion Кокаинизм (Cocaine) Табакокурение (Tobacco) Метамфетаминовая зависимость (Methamphetamine) Симпатомиметические сосудосуживающие препараты (Sympathomimetic decongestants) Желудочно-кишечная (Gastrointestinal, 4%-7%) Эзофагит (Esophagitis) Дивертикул пищевода (Esophageal diverticulum) Спазмы пищевода (Esophageal spasm) Синдром Boerhaave Синдром Мелори-Вейса (Mallory-Weiss tear) Ахалазия пищевода (Achalasia) Гастроэзофагальный рефлюкс (Gastroesophageal reflux) Гастрит (Gastritis) Пептическая язва (Peptic ulcer disease) Синдром Zollinger-Ellison Инородное тело желудочно-кишечного тракта (Foreign body ingestion) Холецистит (Cholecystitis) Поддиафрагмальный абсцесс (Subdiaphragmatic abscess) Синдром Fitz-Hugh-Curtis Панкреатит (Pancreatitis) Сердечная (Cardiac, 4%-6%) Анатомические аномалии (Anatomic lesions) Стеноз аорты (Aortic stenosis) Расслаивающая аневризма аорты (Aortic aneurysm with dissection) Субаортальный стеноз (Subaortic stenosis) Подклапанный стеноз аорты (Supravalvar aortic stenosis) Разрыв синуса Вальсальвы (Ruptured sinus of Valsalva) Коарктация аорты (Coarctation of the aorta) Аномальное отхождение левой, правой или обоих коронарных артерий от легочной артерии (Anomalous Left, right, or both coronary arteries from pulmonary artery) Атрезия или стеноз устья коронарной артерии (Coronary artery ostia stenosis or atresia) Интрамуральная коронарная артерия (Intramural coronary artery)

Семиотика в кардиологии

29

Левая коронарная артерия, отходящая от передней створки (Left coronary artery arising from anterior cusp) Врожденная аневризма левой коронарной артерии (Congenital coronary artery aneurysm) Коронарная фистула (Coronary artery fistula) Пролапс митрального клапана (Mitral valve prolapse) Тяжелый стеноз легочной артерии (Severe pulmonary stenosis) Аритмогенная д и с п л а з и я правого желудочка ( A r r h y t h m o g e n i c r i g h t ventricular dysplasia) Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) (Cardiomyopathy - dilated, hypertrophic, restrictive) Эндокардит (Endocarditis) Миокардит (Myocarditis) Ревматизм (Rheumatic fever) Инфаркт миокарда (Myocardial infarction) Спазм коронарных артерий (Coronary vasospasm) Болезнь Кавасаки (Kawasaki disease) Прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий (диабет, семейные дислипопротеинемии) (Accelerated atherosclerotic coronary artery disease diabetes mellitus, familial dyslipoproteinemias) Синдром Марфана (Marfan syndrome) Перикардит (Pericarditis) Постперикардотомный синдром (Postpericardiotomy syndrome) Частичное отсутствие перикарда (Partial absence of the pericardium) Легочная гипертензия (Pulmonary hypertension) Синдром Эйзенменгера (Eisenmenger syndrome) Болезнь Такаясу (Takayasu arteritis) Опухоли сердца (Cardiac tumors) Опухоли перикарда (Pericardial neoplasm) Нарушения ритма сердца (Arrhythmias) Суправентрикулярная экстрасистолия (Premature atrial contractions) Мерцание предсердий (Atrial flutter) Трепетание предсердий (Atrial fibrillation) Суправентрикулярная тахикардия (Supraventricular tachycardia) Желудочковая экстрасистолия (Premature ventricular contractions) Желудочковая тахикардия (Ventricular tachycardia) Другие (Other, 4%-21%) Заболевания грудной клетки (Breast disease) Гинекомастия (Gynecomastia)

30

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Мастит (Mastitis) Аденокарцинома (Adenocarcinoma) Медиастинальные опухоли (Mediastinal tumors) Болезнь Ходжкина (Hodgkin's disease) Т-клеточная лимфома (T-cell lymphoma) Тимома (Thymoma) Тимолипома (Thymolipoma) Тератома (Teratoma) Липосаркома (Liposarcoma) Диабет (Diabetes mellitus) Гипертиреоидизм (Hyperthyroidism) Нейрофиброматоз (Neurofibromatosis) Синдром Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos syndrome) Гомоцистеинурия (Homocysteinuria) Синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) Серповидноклеточная анемия (Sickle cell disease) Герпес зостер (herpes zoster) Эхинококкоз (Echinococcosis) Средиземноморская лихорадка (Mediterranean fever) Синдромы гиперкоагуляции (Hypercoagulation syndromes) Менингеома спинного мозга (Spinal cord meningioma) Сдавление корешков спинного мозга (Spinal cord nerve root compression)

Кардионевроз (cardioneurosis) Форма невроза, характеризующаяся кардиалгией, сердцебиением и другими неприятными ощущениями в области сердца при отсутствии органических из­ менений в нем. Катценштейна симптом Признак патологии миокарда: после сдавления бедренной артерии артери­ альное давление у человека при здоровом сердце повышается, а при наличии слабости сердечной мышцы - снижается. Кахексия сердечная Крайняя степень истощения организма, развивающаяся в терминальной (ди­ строфической) стадии хронической сердечной недостаточности, характеризу­ ется резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астенией, позже апатией. Кашель Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы развивается и з - з а резко выраженного застоя крови в малом круге кровообращения и обычно со­ четается с одышкой. Ночной кашель может явиться одним из ранних симпто-

Семиотика в кардиологии

31

мов начальной стадии недостаточности левого желудочка застойного типа. Иногда кашель может быть ведущим симптомом, а одышка остается незамечен­ ной. В отличии от кашля, возникшего при воспалительных процессах в дыха­ тельных путях сердечный кашель обычно сухой, лишь иногда выделяется не­ большое количество мокроты. Кашель с обильным выделением пенистой мок­ роты наблюдается лишь при остром отеке легких и при приступах сердечной астмы. Кашель при патологии сердца может носить рефлекторный характер вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым пред­ сердием, дилатированной легочной артерией или аневризмой аорты. Квинке симптом (Quincke) Признак недостаточности аортального клапана: видимый капиллярный пульс в области ногтевых фаланг. Китаева рефлекс (Китаев Ф.Я) Повышение тонуса артериол и мелких артерий в легких при переполнении предсердий и легочных вен. Клод Бернар-Горнера симптом Признак аневризмы восходящей аорты: вследствие сдавления и паралича симпатического нерва аневризмой восходящей аорты появляется сужение зрач­ ка и уменьшение глазной щели. Кончаловского-Румпеля-Лееде (Кончаловский, Rumpel, Leede) симптом (син. симптом жгута) Признак повышенной проницаемости и ломкости капилляров и прекапилляров: появление петехий накоже плеча и предплечья после непродолжительно­ го сдавливания плеча жгутом или резиновой манжеткой (при сохранении пуль­ са на лучевой артерии). Корвизара лицо (Korvisart) Признак тяжелого хронического заболевания сердца: обрюзгшее лицо с сон­ ным взглядом, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколь­ ко выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух. Коромысла симптом Признак аневризмы левого желудочка: неодновременность верхушечного толчка и сердечного толчка в прекордиальной области. Коссио (Cossio) симптом Сотрясение головы в виде ритмичных движений назад-положительный пульс яремных вен, более заметный в положении лежа ; признак недостаточности правого желудочка. Корригана симптом Возможный признак аневризмы аорты: хорошо видимая усиленная пульса­ ция передней брюшной стенки

32

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Корригана пульс см P.celer Кошачье мурлыканье (fremissement cataire) - Признак некоторых пороков сердца: ощущение вибрации при пальпации грудной стенки в результате турбулентного тока крови через деформирован­ ные клапаны или суженные отверстия. Кошачье мурлыканье систолическое Дрожание, непосредственно следующее за верхушечным толчком. Наблю­ дается при сужении аорты, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке. Кошачье мурлыканье диастолическое (пресистолическое) Дрожание, предшествующее верхушечному толчку. Наблюдается при суже­ нии левого атриовентрикулярного отверстия. Крейзига (Kreysig) симптом Признак спаечного перикардита: втяжение надчревья и прилежащих к нему областей передней грудной стенки во время систолы желудочков. Кровохаркание Как симптом тяжелого поражения сердца редко наблюдается в детском воз­ расте и является прогностически неблагоприятным признаком. Возникнове­ ние кровохаркания может обусловить резко выраженная легочная гипертен­ зия, выраженный застой крови в малом круге кровообращения (кардиомиопатии, митральный стеноз), тромбоз ветвей легочной артерии. Кумбса шум сердца (Coombs) Признак относительного сужения левого атриовентрикулярного отверстия: периодически возникающий протодиастолический шум, напоминающий шум митрального стеноза, но менее интенсивный, обусловлен значительной дилатацией левого предсердия или левого желудочка. Купера симптом (Cooper) Признак констриктивного перикардита: больной после выдоха может задер­ живать дыхание дольше, чем после вдоха. Куримена симптом Признак аневризмы аорты: смещение трахеи. Куссмауля симптом (Kussmaul) Признак экссудативного перикардита - усиление набухания яремных вен на высоте вдоха. Куссмауля симптом (Kussmaul) Признак плевроперикардиальных сращений: урежение (вместо учащения) пульса во время вдоха, обусловленное раздражением ветвей блуждающего нерва. Куссмауля двойной инспираторный феномен (Kussmaul) Признак перикардита: сочетание парадоксального пульса с усилением на­ бухания яремных вен на высоте вдоха.

Семиотика в кардиологии

33

Куш и н га феномен (Cushing) Артериальная гипертензия в результате повышения внутричерепного давления. Ландольфи симптом (Landolfi) Признак недостаточности аортального клапана: сужение зрачка во время систолы и расширение его во время диастолы. Ланчизи симптом (Lancisi) Признак недостаточности трехстворчатого клапана: наполнение яремных вен во время систолы желудочка вместо наблюдаемого у здоровых детей некото­ рого спадения этих же вен. Лентигиноз (Lentiginosis) Высыпания пятен от желто-коричневого до черного цвета (меланоз), обыч­ но от 1,5 до 3 мм в диаметре по всему кожному покрову, иногда только на лице (центрофациальный лентигиноз), вокруг рта (периорифациальный лентигиноз). Характерно, что лентигиноз очень часто является фенотипическим проявле­ нием многих наследственных заболеваний с поражением сердца, например, таких как LEOPARD, Peutz-Jeghers, семейный лентигиноз, разрыв артерий и лен­ тигиноз и др. В этой связи при наличии лентигиноза у пробанда необходимо кардиологическое исследование, для исключения патологии сердца. Либермейстера симптом Ранний признак воздушной эмболии: чувство онемения языка, бледное пят­ но на языке. Ливиерато симптом Признак раздражения нервного сплетения вокруг брюшной аорты: расши­ рение границ сердечной тупости вправо после выпрямления больного, если он до этого находился в согнутом положении. Наблюдается при гипертонии. Липотимия (lipothymia) Кратковременный неполный обморок, без появления клинических призна­ ков нарушения дыхания и кровообращения. Лукина симптом Признак подострого септического эндокардита: наличие петехий с бледно­ ватым центром на коньюнктиве. "Малое тихое сердце" симптом Признак констриктивного перикардита: малые размеры сердца при отсут­ ствии шума трения перикарда. Марбурга симптом Нарушение кровообращения в магистральных артериях ног: синюшные пят­ на на бледной плантарной поверхности стопы. Минса-Лемана симптом (Means-Lerman) Признак гипертиреоидизма: систолический царапающий (scratch) шум во втором межреберье слева во время выдоха, появляющийся вследствие трения гипердинамического перикарда при его движении против плевры.

34

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Мироненко симптом Рентгенологический признак аневризмы передней стенки левого желудоч­ ка: наличие углубления между верхней границей аневризмы и непораженной частью левого желудочка. Мюллера симптом (Muller) Признак недостаточности аортального клапана: пульсация мягкого неба,язычка и перемежающееся покраснение миндалин синхронно сердечному ритму. Мюссе симптом (Musset) Признак недостаточности аортального клапана: в вертикальном положении покачивание головы в ритме сердечных сокращений. Этот симптом получил название признака Альфреда Мюссе, по имени известного французского поэта, страдавшего аортальным пороком сердца с выраженным симптомом кивания головы. NB Постоянное легкое покачивание головой является типичным для бо­ лезни Паркинсона. Набухания шейных вен симптом Признак повышения венозного давления, возникающий при недостаточнос­ ти трикуспидального клапана: набухание и пульсация шейных вен. Нейрогенной о д ы ш к и симптом Признак вегето-сосудистой дистонии, преимущественно по ваготоническому типу, возникающий при эмоциональном напряжении: глубокие вдохи, чув­ ство нехватки воздуха. Образцова симптом Признак недостаточности аортального клапана: удвоение верхушечного тол­ чка и первого тона на верхушке сердца. Одышечно-цианотический приступ Резкое усиление одышки и цианоза у детей с врожденными пороками сине­ го типа. Развитие приступа связано со спазмом выходного отдела правого желудоч­ ка в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту и вызывает гипок­ сию ЦНС. Клиническая симтоматика. Приступы чаще наблюдаются в возрасте 2 - 5 лет при тетраде Фалло, реже при других сложных ВПС, сочетающихся со стенозом легочной артерии. Провоцирующими факторами являются физическая активность, малые хирургические манипуляции (аденотонзиллэктомия, санация зубов), пси­ хоэмоциональное напряжение. Во время приступа ребенок принимает вынуж­ денную позу: присаживается на корточки или лежит с приведенными к животу ногами. Приступы бывают разнообразными по клиническим проявлениям. Ко­ роткие приступы не приводят к потере сознания, затяжной приступ сопровожда-

Семиотика в кардиологии

35

ется коматозным состоянием, развитием нарушения мозгового кровообращения. Во время приступа возникает резкая слабость, усиливается цианоз видимых сли­ зистых оболочек и кожных покровов, тахикардия, частое глубокое дыхание, ис­ чезает шум стеноза легочной артерии, падает артериальное давление. Лечение - Ингаляция кислорода - Введение 1 % раствора промедола по 0,1 мл/год жизни подкожно и кор­ диамина по 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно. - Коррекция полицитемии: реополиглюкин или гемодез по 5 - 1 0 мл/кг внут­ ривенно капельно. - Снятие спазма легочной артерии: обзидан ОД мг/кг внутривенно капель­ но со скоростью 0,005 мг/мин. -

При некупирующемся приступе и развитии гипоксической комы показано наложение аортолегочного анастомоза. Одышка (диспноэ, dyspnoe) Признак, обусловленный сердечной недостаточностью, приводящей к застою крови в легких, снижению эластичности легочной ткани и уменьшению ее дыха­ тельной поверхности. Одышка может быть следствием как лево-, так и правожелудочковой недостаточности. Одышка проявляется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, а также субъективными ощущениями недостатка воздуха. На ранних стадиях сердечной недостаточности одышка появляется у детей на фоне или сразу после физической нагрузки. Сердечная одышка носит экспираторный или смешанный (инспираторный-экспираторный) характер. Варианты нарушения дыхания. Апноэ Временная остановка дыхательных движений. Имеет ведущее значение в выявлении детей, угрожаемых по развитию внезапной смерти. Может наблю­ даться у детей с истерией. Брадипноэ Редкое дыхание без изменений дыхательных объемов. Наблюдается при физиологическом сердце спортсмена. Может быть начальным симптомом про­ грессирующего нейромышечного заболевания. Гипервентиляция Увеличение дыхательного минутного объема свыше метаболической потреб­ ности. Гиперпноэ Увеличение глубины дыхания, в то время как частота дыхания увеличена в меньшей мере или нормальная. Гиповентиляция Понижение минутного объема дыхания ниже нормы.

36

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Гипопноэ Уменьшение глубины дыхания, при нормальной частоте дыхания. Ортопноэ (orthopnoe) Вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения ды­ хания при выраженной одышке. N B . У детей с длительно сохраняющейся тяжелой левожелудочковой недостаточностью, присоединение правожелудочковой недостаточно­ сти может уменьшить явления ортопноэ. Спонтанное диспноэ (син. пароксизмальная ночная одышка) Форма сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов. Вертикальное положение обычно не облегчает состояния больного. Развивается центральный цианоз. Пароксизмальную ночную одыш­ ку рассматривают как стадию предотека легких. Тахипноэ Частое дыхание без изменения дыхательного объема. Трепопноэ Более затрудненное дыхание в лежачем положении на одном боку по срав­ нению с положением на другом боку (симптом Вуда и Уольферта). Дыхание Чейн-Стокса Чередование периодов полной остановки дыхания (апноэ) с периодами по­ степенно увеличивающейся амплитуды и частоты дыхательных движений. Наблюдается при хронической сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, клапанных пороках. Оливера-Кардарелли симптом (Oliver, Cardarelli) Признак аневризмы дистальной части дуги аорты или проксимальной части нисходящей аорты: смещение гортани вниз при каждой систоле сердца, види­ мое при запрокидывании головы больного и отведении щитовидного хряща вверх и влево. Оппольцера симптом (Oppolzer) Признак экссудативного перикардита: при изменении положения тела ме­ няется локализация сердечного толчка. Ортнера симптом (Ortner) Охриплость голоса или афония в результате сдавления возвратного нерва. Симптоматика возникает при митральном пороке, аневризме аорты, идиопатической дилатации легочной артерии, высокой легочной гипертензии Причиной сдавления возвратного нерва является резкое увеличение правого или левого предсердия или пережатие между левой ветвью легочной артерии и аортой. Ослера симптом (Osier) Признак подострого септического эндокардита: мелкие болезненные эритематозные узелки на кончиках пальцев.

Семиотика в кардиологии

37

Парадоксальный пульс - см. Ригеля симптом. Парадоксальной эмболии синдром Эмболия в большой круг кровообращения из вен или правого сердца минуя малый круг кровообращения через интракардиальный дефект. Для возникновения парадоксальной эмболии необходимо наличие: -

артерио-венозной коммуникации (персистирующее овальное окно, дефек­ ты межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегород­ ки);

-

сброс справа налево (хроническая болезнь легких с развитием легочного сердца, цианотические пороки или пороки сердца с вторичным циано­ зом;

-

тромб в венах или правом сердце (флеботромбоз голеней, хроническая тромбоэмболия легочной артерии).

Ларина рефлекс Рефлекторная брадикардия и депонирование крови в селезенке при раз­ дражении рецепторов общего ствола легочной артерии. Этот рефлекс обеспе­ чивает депонирование крови большого круга и тем самым способствует раз­ грузке правого сердца при повышенном давлении в легочной артерии. Пена симптом Признак экссудативного перикардита: появление крепитирующих и глухих мелкопузырчатых хрипов в результате частичного освобождения заднего сину­ са и расправления легкого из-за смещения кпереди жидкости в перикарде при наклоне тела больного вперед. Перемежающейся хромоты симптом Признак нарушения кровообращения в сосудистом бассейне нижних конеч­ ностей: появление болей в ногах и вынужденные остановки при ходьбе, могут наблюдаться судороги мышц голеней (у детей характерны ночные судороги мышц голеней). Наблюдается при коарктации аорты. Переса симптом Признак аневризмы аорты: над грудиной выслушивается шум трения при поднимании и опускании больным рук. "Перочинного ножа" симптом Признак мышечной гипотонии при ревматической хорее: нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах без напряжения пригибается к брюшной стенке. Пинса симптом (Pins) Признак экссудативного перикардита: притуплённый легочный звук с тимпаническим оттенком ниже угла левой лопатки, обусловленный сдавлением тка­ ней легкого растянутым перикардом.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Пинса симптом I (Pins) Признак экссудативного перикардита, если больной наклоняется вперед до соприкосновения коленей с грудью, то обычно исчезают перкуторные симпто­ мы, могущие симулировать плевральный выпот. Пинеса симптом (син. Кожно-грудинный симптом) Охлаждение и иногда побледнение кожи поверхности грудной клетки, при­ легающей к передней стенке сердца, вскоре после возникшего инфаркта мио­ карда, наблюдается продолжительное время (неделями и даже месяцами). Пиотена симптом Признак расширения аорты: расширение перкуторного притупления дуги аорты от рукоятки грудины до хряща I I I ребра справа. Пляска гилюсов (симптом Danielius) Пульсирование разветвлений легочной артерии,устанавливаемое при рент­ геноскопии при идиопатической ее дилатации, стенозе, легочной гипертензии, пороках сердца с вено-артериальным сбросом. Пляски каротид симптом (син.: танец каротид, пляска сонных артерий) Признак недостаточности аортального клапана, может также наблюдаться при гиперкинетическом кардиальном синдроме: отчетливо видимая на шее пуль­ сация общих сонных артерий. Пляски миндалин симптом ("la danse des amygdales") Признак недостаточности аортального клапана: быстрое приподнимание гипертрофированных миндалин, синхронное с систолой. Подвижное сердце (cor mobile) Повышенная подвижность сердца при укладывании на правый и левый бок; признак частичного или полного отсутствия перикарда, иногда наблюдается у детей после быстрого похудания. Положительный венный пульс Признак недостаточности правого желудочка: выраженная пульсация шей­ ных вен, совпадающая с пульсацией сонных артерий. N B . В норме пульсация вен на шее обычно слабо выражена и не совпа­ дает с пульсом сонной артерии. Поля симптом (Paul) Признак экссудативного перикардита: слабый верхушечный толчок с силь­ ной пульсацией остальных отделов сердечной области. Попова симптом Pulsus differens наблюдается при митральном стенозе, когда увеличенное левое предсердие, сдавливая подключичную артерию, приводит к тому, что пульс на левой руке имеет меньшее наполнение.

Семиотика в кардиологии

39

Попова-Савельева симптом Признак стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: ослабление пуль­ са на левой лучевой артерии при повороте лежа на левый бок. Постперикардотомный синдром. Постперикардотомный синдром наблюдается у больных, перенесших кардиохирургическую операцию, затрагивавшую полость перикарда. Примерно у 3 0 % больных, перенесших перкардиотомию, через 1-4 недели после операции на­ блюдается атака острого экссудативного перикардита, сопровождаемая лихо­ радкой. Максимально отсроченные сроки появления постперикракдотомного синдрома - б месяцев. Обычно наличие перикардиального выпота сопровож­ дается наличием экссудата в плевральной полости. В клиническом анализе крови отмечается умеренный полиморфонуклеарный лейкоцитоз. У всех больных при иммунологическом исследовании определяется наличие антикардиальных ан­ тител и у 7 0 % - наличие антител к вирусам коксаки В, аденовирусам или цитомегаловирусам. Потена симптом I (Potain) Признак выпотного перикардита: увеличение абсолютной и исчезновение относительной сердечной тупости при выпотном перикардите. Потена симптом I (Potain) Признак расширения аорты: металлический оттенок II тона сердца. Потена симптомокомплекс (Potain) Застой крови в правом желудочке сердца и в легких рефлекторного проис­ хождения во время сильной боли у людей с заболеваниями желудка или желч­ ных путей. Протопопова симптомокоплекс Комплекс симпатикотонических симптомов: тахикардия, расширение зрач­ ков, запоры, сухой язык. Прямой спины симптом (син. Плоской спины симптом) Характеризуется отсутствием физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника, уменьшением передне-заднего размера грудной клетки и вып­ рямлением поясничного лордоза. Со стороны сердца - пролапс митрального клапана. Псевдокоарктация аорты Деформация аорты, аналогичная классической коарктации, без препятствия кровотоку, так как имеется простое удлинение и извилистость аорты. Пульс Периодические, одновременно с систолой желудочков колебания стенок периферических артерий. Пульс чаще исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно, непосредственно под кожей между шиловидным отростком левой лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В

4"

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

норме пульс регулярный (p.regularis), полный,хорошего наполнения (p.plenus), пульсовые волны одинаковой силы (p.aequah's). Варианты нарушения пульса: P.alternans Чередование сравнительно нормальных пульсовых волны со слабо ощущае­ мыми волнами. Наблюдается при снижении сократительной функции миокарда. P.arhytmicus Неправильный,неритмичный пульс. P.bigeminus (син. пульс Траубе) После каждых двух пульсовых ударов следует более длительная пауза. P.caprizans Сверхдикротический пульс; ощущение двух подъемов пульса вместо одного, причем меньший как бы наскакивает на основную волну. P.celer (син. Гризингера-Куссмауля пульс, Корригана пульс) Скорый (скачущий) пульс; быстрый подъем и быстрое спадение пульсовой волны (например, при аортальной недостаточности). P.debilis Слабый, легко сдавливаемый пульс. P.deficiens Число пульсовых ударов, подсчитанных в 1 минуту на лучевой артерии, мень­ ше, нежели число сердечных сокращений, определяемых в эту же минуту путем аускультации сердца. Наблюдается при перикардитах, тампонаде перикарда, мерцательной аритмии. P.dicroticus На спадающей части пульсовой волны ощущается дополнительно еще ма­ ленький подъем. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, приводящих к расслаблению тонуса периферических сосудов. P.differens Различной силы пульс в одноименных артериях обеих сторон (например, при аневризме аорты, коарктации аотры, болезни Такаясу). P.durus Твердый, трудно сдавливаемый пульс. Наблюдается при артериальной гипертензии. P.filoformus Нитевидный, едва улавливаемый слабый пульс (например, при сердечной слабости, коллапсе). P.fortis Сильный пульс (например, при физиологическом спортивном сердце). P.frequens - частый пульс (тахикардия). Наблюдается при многих физиологических и патологических состояниях кардиального и экстракардиального генеза. Например, при физическом и

Семиотика в кардиологии

41

эмоциональном напряжении, лихорадке, тиреотоксикозе, анемиях. Основ­ ной кардиальной причиной частого пульса является сердечная недостаточ­ ность. P.inaequalis Неравномерный пульс, при котором продолжительность и сила отдельных ударов неравномерны. Характерен для аритмии. P.inanis (P.vacuus) Пустой пульс, слабое наполнение артерий. P.incidens После нормального удара определяется несколько волн нарастающей силы. P.intercurrens Тот или иной пульсовой удар слабее предыдущего и последующего. P.intermittens Пульс, при котором время от времени выпадает пульсовая волна. P.irregularis Неправильный и неравномерный пульс (различные паузы, различная сила отдельных ударов). Наблюдается обычно при аритмиях (экстрасистолия, мер­ цательная аритмия). P.irregularis perpetuus Беспорядочная аритмия, при которой почти нет одинаковых пауз и пульсо­ вых волн, (например, при мерцательной аритмии). P.magnus Большой пульс, хорошего наполнения и напряжения. P.mollis Мягкий, легко сжимаемый пульс (исчезает под давлением пальца). Наблю­ дается при артериальной гипотензии, коллапсе, инфаркте миокарда. P.myurus Ряд последовательно уменьшающихся пульсовых волн. P.myurus recurrens Нарастание пульса после убывания его. P.oppressus Твердый малый пульс. P.parvus Малый пульс (слабого наполнения и напряжения). P.plenus Полный пульс. P.paradoxus (пульс Кусмауля) Пульс, исчезающий или ослабевающий во время вдоха. P.parvus Малый пульс.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА P.rarus - редкий пульс (брадикардия) Наблюдается при многих состояниях ггипотиреоз, атриовентрикулярная бло­ када, внутричерепная гипертензия. P.respiratorius Пульс при дыхательной аритмии. P.saliens Прыгающий пульс, высшая степень p.celer. P.tardus Медленно нарастающая и спадающая пульсовая волна (противоположность p.celer). Характерен для аортального стеноза. P.tremulus Настолько слабый пульс, что ощущается как дрожание. P.trigeminus После каждых трех нормальных ударов следует более длительная пауза. P.undulans Волнообразный пульс. P.vibrans Дрожание, производимое кровью в сосудах, ощутимое как шум. Пушечный тон Стражеско Признак полной атриовентрикулярной блокады и других нарушений ритма сердца при совпадении систолы предсердий и желудочков: резко усиленный первый тон сердца. Рейно синдром Симптомокомплекс, наблюдающийся у больных с системной красной вол­ чанкой, склеродермией, склеротическими и токсическими формами артерии­ тов, первичной легочной гипертензии. Клиническая симптоматика включает вазомоторный невроз - выраженный спазм, а затем вазодилатация, симметричность поражения пальцев кистей и стоп, изменение цвета кожи - мертвенно-бледная окраска сменяющаяся на синюш­ ную или розовую особенно под влиянием эмоций, напряжения, холода. Значи­ тельно чаще встречается на верхних конечностях и лице. Язвенно-некротичес­ кие процессы развиваются только в случаях острого тромбоза или длительного спазма артериоло-капиллярной системы. Рейтера симптом (син. " в а с и л ь к а " симптом) Наблюдается при длительном лечении наперстянкой (сердечными гликозидами), когда появляются расстройства цветоощущения: мелкие неподвижные звездочки темноголубой окраски в поле зрения. Р и в е р о - К о р в а л о симптом (Rivero-Corvallo) Способствует выявлению пороков трехстворчатого клапана: усиление аускультативных явлений при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха.

Семиотика в кардиологии

43

Ригеля симптом ( I ) (Riegel) Признак констриктивного перикардита: верхушечный толчок, визуально о п ­ ределяемый на высоте глубокого вдоха. Ригеля симптом ( I I ) (Riegel) Признак выпотного перикардита: исчезновение пульса на лучевой артерии при глубоком выдохе. Ригеля симптом ( I I I ) (Riegel) Признак поражения миокарда или нарушенной иннервации сердца: умень­ шение (иногда исчезновение) дыхательной аритмии. Рисса симптом (Riess) Непостоянный признак констриктивного перикардита, обусловленный о б ­ разованием перикардиально-диафрагмальных и внутрибрюшинных сращений: громкие, с металлическим оттенком тоны сердца, выслушиваемые над облас­ тью проекции желудка. Ритма галопа симптом Аускультативный феномен, заключающийся в наличии экстратона (или экст­ ратонов) сердца. Свое название ритм галопа получил оттого, что напоминает звук, издаваемый от удара о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. В за­ висимости от времени возникновения экстратона различают ритм галопа диастолический, мезодиастолический, предсердный, пресистолический, протодиастолический и систолический. Систолический ритм галопа Возникает при неодновременном сокращении правого и левого желудочков, нарушениях проводимости одной из ножек пучка Гиса. Может наблюдаться при инфаркте миокарда из-за несинхронного сокращения желудочков. Диастолический ритм галопа Обусловлен расслаблением тонуса сердечной мышцы: миокардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность. Протодиастолический ритм галопа Наиболее частая разновидность диастолического галопа, обусловлен уси­ лением третьего тона вследствие дряблости мускулатуры левого желудочка. Протодиастолический галоп наблюдается при тяжелых острых и хроничес­ ких миокардитах, кардиосклерозе, при тяжелых интоксикациях миокарда, инфарктах, у больных с клапанными пороками сердца, при далеко зашед­ шей сердечно-легочной недостаточности. Этот же ритм галопа может воз­ никнуть при декомпенсации предварительно гипертрофированного левого желудочка. Ритма перепела симптом (син. Боткина ритм перепела симптом) Признак сужения левого атриовентрикулярного отверстия: раздвоение вто­ рого тона, выслушиваемое над верхушкой сердца и в точке Б о т к и н а - Э р б а ,

44

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

обусловлен появлением дополнительного тона (щелчка) открытия митраль­ ного клапана. Этот трехчленный ритм напоминает звук, издаваемый перепе­ лом. Розенгейма симптом Признак левосторонних плевро-перикардиальных спаек: потягивание левой реберной дуги кнаружи вызывает сильную глубокую боль. Ротча симптом (Rotch) Признак выпотного перикардита: смещение абсолютной сердечной тупости вправо от грудины в пятом межреберье. Сабати симптом (Sabathie) Признак затрудненного оттока крови через верхнюю полую вену: набухание яремных вен. Может наблюдаться при аортите, аневризме аорты. Сазмена симптом (Suzman) Признак коарктации аорты: если стоящий больной наклоняется вперед и его руки свободно свисают, то на боковых поверхностях туловища и на спине уда­ ется прощупать пульсирующие коллатеральные артерии. Сали-Чудновского симптом Признак экстраперикардиальных сращений: имитация сильного верхушеч­ ного толчка в период диастолы (отрицательный сердечный толчок). Сансома I симптом (Sansom) Признак выпотного перикардита: расширение границ сердечной тупости во втором-третьем межреберьях. Сансома I I симптом ( S a n s o m ) Признак аневризмы грудного отдела аорты: при приближении стетоскопа к губам больного выслушивается шум, синхронный пульсу. Сендерса симптом (Sanders) Признак констриктивного перикардита: волнообразная пульсация в подло­ жечной области. Сердцебиения симптом (palpitatio cordis) Ощущение ударов своего сердца, независимо от того, будут ли они правиль­ ными или неправильными по ритму, быстрыми, медленными или нормальными по частоте. Сердцебиение бывает при наличии и при отсутствии заболевания сердца: вегето-сосудистая дистония, неврозы, экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии, мерцательная аритмия. Сержана симптом (Sergent) Признак лабильности вегетативной нервной системы: стойкий красный дер­ мографизм. Сиротина-Куковерова симптом Признак аневризмы аорты: появление или усиление систолического шума на аорте при поднятии рук над головой.

Семиотика в кардиологии

45

"Складной руки" симптом Признак мышечной гипотонии при ревматической хореи: нижняя треть пред­ плечья без труда прилегает к верхней трети плеча. Смита-Фишера симптом Выслушивание венозных шумов над рукояткой грудины и немного вправо после отклонения головы больного назад. Сомаги симптом (Somagyi) Признак лабильности вегетативной нервной системы: при глубоком вдохе зрачки расширяются, а при выдохе - сужаются. Спонтанного дермографизма симптом Признак вегетативной дистонии: появление покраснения лица, груди, шеи при психоэмоциональном напряжении. Стигмы соединительнотканного дизембриогенеза Анамнестические: подвывих тазобедренных суставов, паховые и мошоноч­ ные грыжи, слабость пупочного кольца. Выявляемые при осмотре: астеническое телосложение, высокий рост, уз­ кий лицевой скелет, "птичье" выражение лица, низкое расположение ушных раковин, прогнатизм, неправильный рост зубов, готическое небо, короткая шея, укороченное туловище, мышечная гипотония, торакальный сколиоз, ко­ нечности длинные,тонкие, воронкообразная деформация грудной клетки, плоская грудная клетка, килевидная деформация грудной клетки, арахнодактилия, сандалевидная щель, плоскостопие, вальгусная деформация нижних конечностей, повышенная подвижность суставов, синдром "прямой спины", миопия. Стилла симптом (Steell) Неспецифический признак аневризмы аорты: ограниченная пульсация пе­ редней стенки грудной клетки вне зоны сердечного толчка. Стокса пояс (Stokes) Расширение вен в виде пояса на грудной клетке на высоте прикрепления диафрагмы; признак недостаточности правого сердца или хронического кон­ стриктивного перикардита, редко обнаруживается у здоровых лиц. Стражеско симптом ("ритм галопа") Признак недостаточности левого желудочка: добавочный тон на верхушке сердца в прото- или мезодиастоле. Танец каротид см Пляски каротид симптом. Тома симптом (Thomas) Признак вегетососудистой дистонии: при глубокой пальпации эпигастральной области появляются общая слабость, тахикардия, повышается диастолическое артериальное давление.

46

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Тоны сердца Усиление I и II тона сердца Основными экстракардиальными факторами являются: тонкая грудная клет­ ка, лихорадка, анемия, нервное напряжение,тиреотоксикоз, прием препаратов, стимулирующих сердечную деятельность, опухоли заднего средостения. Кардиальными факторами являются усиленная сердечная деятельность при физи­ ческой нагрузке, кардиосклероз. Ослабление I и II тона сердца Может происходить по разным причинам. К основным экстракардиальным причинам относятся ожирение, развитая мускулатура груди, опухоли передней грудной стенки, эмфизема легких, левосторонний выпотной плеврит. Кардиальными причинами могут быть обморок, коллапс недостаточность кровообра­ щения, инфаркт миокарда, миокардит выпотной перикардит. Усиление I тона Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий первый тон специфический признак), экстрасистолия. Ослабление I тона Недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапа­ на, недостаточность трехстворчатого клапана, недостаточность клапана легоч­ ной артерии. "Бархатный т о н " / с и н . симптом Дмитриенко/ Признак первичного ревмокардита: особая мягкая бархотистость I тона на 2 - 3 , реже 5 - 6 неделе заболевания. По своему тембру напоминает звук от уда­ ра барабанной палочкой по туго натянутому бархату. Усиление I I тона Артериальная гипертензия, легочная гипертензия (металлический акцент второго тона), корригированная транспозиция магистральных сосудов, откры­ тый артериальный проток, коарктация аорты, трехпредсердное сердце. Акцент I I тона Преобладание громкости II тона при сравнительной аускультации аорты и легочной артерии. Ослабление I I тона Недостаточность клапана аорты, недостаточность клапана легочной артерии, тяжелый аортальный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого желудочка. Раздвоение (расщепление) первого тона Сердечный тон представляется как бы состоящим из двух коротких зву­ ков, быстро следующих один за другим и вместе составляющих данный тон сердца. Наблюдается при всех ситуациях несинхронного сокращения желу­ дочков сердца (аритмии, нарушение проводимости), разнице давления в

Семиотика в кардиологии

47

большом и малом кругах кровообращения, артериальной или легочной гипертензии. Расщепление (раздвоение) II тона Наблюдается как физиологическое расщепление у здоровых детей, при ар­ териальной гипертензии, пороках митрального клапана. Тон изгнания Резкий высокочастотный звук, возникающий в начале систолы непосред­ ственно после I тона сердца. Он развивается при стенозе полулунных клапанов или же при состояниях, характеризующихся дилатацией аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания лучше выслушивается на верхушке левого желудочка и во втором межреберье справа. Легочный тон изгнания лучше слы­ шен на выдохе у верхнего края грудины. Щелчки (клики) систолические Не связаны с изгнанием крови (тоны изгнания), возникают из-за натяжения хорд во время максимального прогибания створок в полость предсердия или внезапным выбуханием атриовентрикулярных створок. Щелчки наблюдаются в мезосистолу, либо в позднюю систолу. Обычно слышны при пролапсе митраль­ ного и трикуспидального клапанов, небольших аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Траубе симптом (феномен Траубе) (Traube) Признак недостаточности аортального клапана: на больших артериях (обычно над бедренной артерией) выслушивается двойной тон вместо слышимого в нор­ ме одного тона. Филатова симптом Признак ревматической хореи: невозможность долго держать язык высуну­ тым изо рта при одновременном закрытии глаз. Флинта симптом (шум Флинта) Короткий пресистолический шум на верхушке сердца при недостаточности аортальных клапанов. Фогельсона симптом Признак фибринозного перикардита: шум трения перикарда, напоминающий "шуршание шелка", иногда - шум напоминает скрип подошвы, хруст снега. Фольгарда симптом (Volhard) Непостоянный признак констриктивного перикардита, обусловленный асинхронностью сокращений желудочков сердца и наличием плевроперикардиальных сращений: волнообразное перемещение пульсации передней стенки груд­ ной клетки по обе стороны от срединной линии. Францеля симптом (Frantzel) Признак стеноза левого атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия: диастолический шум над верхушкой сердца, начинающийся со

18

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вторым тоном сердца, к середине диастолы постепенно ослабевающий (или исчезающий), но затем вновь усиливающийся и сливающийся с первым тоном следующего сердечного цикла. Фридрейха симптом (Friedreich) Признак констриктивного перикардита: спадение набухших яремных вен в фазе диастолы сердца. Хаммена симптом (Hamman) Патогномоничный признак пневмоперикарда: громкий хрустящий или щел­ кающий звук, выслушиваемый над грудиной синхронно той или иной фазе сер­ дечного цикла. Хейма-Крейсига симптом (Heim, Kreysig) (син.: Гайма-Крайзига симптом, Хейма признак) Непостоянный признак констриктивного перикардита и плевроперикардита: втяжение межреберных промежутков в прекордиальной и левой подмышеч­ ной области во время систолы сердца. Хеммена симптом Хрустящий, синхронный сердечному ритму перикардиальный шум. Аускультативный признак спонтанного или травматического пневмоторакса. Хернига-Ломмеля симптом ( H e r n i g - L o m m e l ) Признак лабильности вегетативной нервной системы: дыхательная аритмия у детей и подростков. Хиртца симптом (Hirtz) Признак выпотного перикардита - облегчение тягостных ощущений больно­ го при принятии положения сидя с согнутым туловищем и подтянутыми к под­ бородку коленями. Холла симптом (Hall) Непостоянный признак аневризмы аорты: пальпаторно определяемое в надгрудинной ямке сотрясение трахеи в период диастолы сердца. "Хореической р у к и " симптом Признак ревматической хореи: сгибание в лучезапястном и разгибание в пястнофаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Хоупа симптом (Норе) Непостоянный признак аневризмы аорты: одновременное расщепление (раз­ двоение) первого и второго тонов сердца, обусловленное асинхронностью со­ кращения желудочков и закрытия полулунных заслонок клапанов аорты и ле­ гочного ствола. Цианоз Синюшная окраска кожи и слизистых оболочек различной интенсивности от голубоватого до почти черного ("чугунный" цианоз), что определяется состоя­ нием капиллярной сети, периферической циркуляции, количеством ненасыщен-

Семиотика в кардиологии

49

ного кислородом гемоглобина, наличием аномальных форм гемоглобина и др. факторами. Цианоз периферический (син. акроцианоз) Признак расстройства периферического кровообращения: синюшная окраска акральных частей тела; кончик носа, губы, ушные раковины, щеки, подбородок, локти, колени, фаланги пальцев. Цианоз центральный (син. цианоз генерализованный) Признак венозно-артериального шунта, артериальной гипоксемии: синюш­ ная окраска кожи и слизистых оболочек генерализованного характера, различ­ ной интенсивности от голубоватого до почти черного ("чугунный" цианоз). Цианоз дифференцированный Признак веноартериального сброса крови (например, при транспозиции магистральных сосудов) с наличием предуктальной коарктации или стеноза аорты: синюшная окраска кожных покровов более выражена на руках, чем на ногах. Цианоз интермиттирующий Появление цианоза у больных с небольшим вено-артериальным сбросом только при физической нагрузке или других провоцирующих факторах (холод). Цианоз поздний (симптом Bard-Curtillet) Появление цианоза в позднюю стадию заболевания (например, при дефекте межпредсердной перегородки), когда развивается вено-артериальный сброс крови через дефект при недостаточности правого желудочка. Цейки симптом (Cejka) Признак выпотного перикардита: постоянство размеров сердечной тупости в различные фазы дыхания. Черни симптом Признак ревматической хореи: втягивание эпигастрия (вместо выпячивания) во время вдоха. Шапиро симптом Признак начальной стадии сердечной недостаточности: при переходе в по­ ложение лежа не происходит урежения пульса. Шефера симптом Признак ревматической хореи: напряжение большого пальца ноги при по­ щипывании ахиллова сухожилия. Шкоды симптом (Skoda) Признак констриктивного перикардита: трехчленный ритм сердца за счет дополнительного тона в протодиастолическую фазу. Шкоды-Уильямса симптом ( S k o d a - W i l l i a m s ) Признак констриктивного перикардита: ограниченное втяжение верхушеч­ ного толчка во время систолы.

50

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Эбштейна симптом (Ebstein) - признак выпотного перикардита: тупой (вместо прямого) угол между пра­ вой границей абсолютной перкуторной тупости сердца и верхней границей печеночной тупости. Эварта симптом Признак выпотного перикардита: усиление голосового дрожания и бронхофонии, при ослаблении дыхания с бронхиальным оттенком в пределах тупости от угла левой лопатки до слияния с тупостью сердца. Эмбриокардия / с и н . фетальный тип сердечного ритма, часовой или маятникообразный ритм, киниклокардия, кроличий ритм/ Ритм тонов сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода: оба тона сердца равной силы, продолжительность систолы и диастолы одинакова. Наблюдается при многих патологических состояниях: коллапс, терминальная стадия болезней сердца. Эрбена симптом (Erben) Признак повышенной возбудимости парасимпатического отдела вегетатив­ ной нервной системы: при максимальном наклоне головы и всего тела вперед замедляется пульс. Эрлангер-Бликмена симптом Электрокардиографический признак, наблюдаемый при полной атриовентрикулярной блокаде: интервал между двумя последовательными зубцами Р, в который попадает желудочковый комплекс, оказывается укороченным Шумы сердца Левине интенсивность шумов 1 степень - слабый шум, выслушиваемый при сосредоточенной аускультации; 2 степень - слабые шумы; 3 степень - шумы средней силы; 4 степень - громкие шумы; 5 степень - весьма громкие шумы; 6 степень - шумы, выслушивающиеся на расстоянии (дистанционные шумы). Голосистолический (пансистолический) шум Возникает, когда имеется сообщение между двумя полостями, в которых на протяжении всей систолы сохраняется большая разница давлений. Основные причины: Недостаточность митрального клапана Недостаточность трикуспидального клапана Дефект межжелудочковой перегородки Аортолегочные фистулы Мезосистолический шум Шум имеющий восходяще (крещендо) - нисходящую (декрещендо) ромбо­ видную форму. Основные причины:

Семиотика в кардиологии

51

Стеноз устья аорты Стеноз легочной артерии Ранний систолический

шум

Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины: -

Небольшой дефект межжелудочковой перегородки;

-

Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.

Поздний систолический

шум

Шумы, выслушиваемые после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины: Пролапс митрального клапана Подклапанный стеноз аорты Систолический шум Стилла (Still's murmur) Вибраторный шум Стилла (Still's murmur) Наиболее характерный, не связанный с заболеванием сердца систоличес­ кий шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систоли­ ческого изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желу­ дочка, реже аномальными хордами правого желудочка Выслушивается обычно в возрасте 2 - 6 лет Ранний

диастолический

шум

Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины: Недостаточность аортального клапана Недостаточность клапана легочной артерии Средний диастолический

шум

Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины Относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки Шум Карей-Кумбса Разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической ли­ хорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации. Шум Флинта (Флинта симптом) Разновидность среднедиастолического шума при недостаточности аорталь­ ного клапана Шум возникает при попадании струи крови с аорты на переднюю створку митрального клапана.

52

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Систоло-диастолический (постоянный) шум Возникает при сохранении постоянного кровотока между отделами высоко­ го и низкого давления. Основные причины: Открытый артериальный проток Системные артериовенозные свищи Коарктация аорты Прорыв синуса Вальсальвы в правые отделы сердца

Рентгенографические симптомы и признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы Форма сердца нормальная В норме сердечно-сосудистая тень ограничена слева четырьмя дугами,спра­ ва - двумя. Левый контур сердца: Первая дуга - дуга аорты; Вторая дуга - ствол легочной артерии; Третья дуга - ушко левого предсердия; Четвертая дуга - левый желудочек. Правый контур сердца: Первая дуга - верхняя полая вена или восходящая аорта; Вторая дуга - правое предсердие. Конституциональные особенности положения сердца Определяются в зависимости от угла наклонения, образованного двумя ли­ ниями - горизонтальной, пересекающей верхушку сердца и линией связываю­ щей верхушку сердца с правым атриовазальным углом. Нормостеническое сердце Угол наклона равен 4 5 ° . Гиперстеническое сердце Угол наклона меньше 4 5 ° . Гипостеническое сердце Угол наклона больше 4 5 ° . Гипопластическое сердце (сердце Крауза Kraus) Конституциональные особенности у лиц высокого роста, хорошо развитых физически. Критерии: - срединное стояние; - Угол наклона около 6 0 ° ; - В боковой проекции ретростернальное поле широкое и идет параллельно ретрокардиальному; - Большая подвижность сердца. Митральная форма сердца Вторая и третья дуги левого контура - ствол легочной артерии и ушко левого предсердия удлинены и более выпуклы, чем в норме.

Семиотика в кардиологии

«3

Угол между второй и третьей дугами левого контура (талия сердца) сглажен. Правый атрио-вазальный угол смещен кверху и определяется выше, чем се­ редина сердечно-сосудистой тени. Аортальная форма сердца Увеличение левого желудочка - удлинение и расширение четвертой дуги по левому контуру. "Подчеркнутая" хорошо выраженная талия сердца. Расширение восходящей аорты. Смещение правого атрио-вазального книзу. Увеличение дуги аорты. Треугольная форма сердца Сглаженность дуг по левому и правому контуру. Увеличение размеров сердца. Вертикальная форма сердца Сердце и аорта удлинены по вериткали. Сглаженные сердечно-сосудистые углы. Увеличение угла наклона. Артериальная легочная гиповолемя Уменьшение ствола легочной артерии (западение). Сужение ветвей легочной артерии. Уменьшение размера корней легочной артерии. Обеднение легочного сосудистого рисунка. Артериальная легочная гиперволемия Удлинение и выбухание второй дуги. Уменьшение дуги аорты. Расширение корневых ветвей легочной артерии. Округлые тени расширенных артериальных ветвей в прикорневых отделах. Артериальные ветви внезапно "обрываются" на уровне сегментарных сосудов. На периферии легочных полей сосудистые разветвления не прослеживаются. Легочные вены сужены. Венозная гиперволемия (центральный тип) Расширение верхних и нижних крупных венозных стволов в области голов­ ки корня (феномен "оленьих рогов"). Снижение прозрачности легочных полей. Мелкие артериальные ветви сужены, плохо определяются. Линии Керли - горизонтальные параллельные полоски ( 0 , 5 - 3 см) вблизи наружных синусов и вдоль междолевой плевры. Утолщение костальной плевры ("плевральные нити"). Венозная гиперволемия (периферический тип) Расширение легочных сосудов в периферических полях. значительное обогащение легочного рисунка.

54

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Венозная гиперволемия (смешанный тип) Одновременное расширение крупных артериальных и венозных стволов. Расширение всех легочных сосудов вплоть до периферии легких. Острый альвеолярный отек легких Митральная или треугольная форма сердца. Выбухание и удлинение ствола легочной артерии. Снижение прозрачности легочной ткани. В прикорневой области крупноочаговые фокусы с нечеткими контурами, сли­ вающиеся между собой. Корни уплотнены, расширены, структура их снижена. Расширение главных ветвей легочной артерии. Горизонтальные линии Керли. Утолщение реберной и междолевой плевры. Хронический альвеолярный отек легких Диффузное снижение прозрачности легочных полей. Усиление легочного рисунка. Развитие мелкопетлистой структуры. Перегородочные линии Керли. Дилатация левого предсердия Выбухание третьей дуги и ее удлинение. Отклонение контрастированного пищевода кзади на уровне левого пред­ сердия. Дилатация левого желудочка Выбухание четвертой дуги слева. Тупой левый сердечно-диафрагмальный угол. Дилатация дуги аорты Расширение первой дуги правого контура. Дилатация правого предсердия Выбухание края правого предсердия в легочное поле. Дилатация правого желудочка Удлинене и выбухание второй дуги левого контура. Приподнятый правый атрио-вазальный угол. Оливер-Кардарелли (Oliver Cardarelli syndrome) Капельное сердце (висячее сердце) - конституциональная особенность орга­ низма; при рентгеноскопии выявляется синхронное с пульсом смещение тра­ хеи. Висячее сердце (cor pendulum) Проявление конституциональной особенности или гипоплазии сердца; ма­ лые размеры сердца; при глубоком вдохе нижний контур сердца отделяется от тени диафрагмы.

Семиотика в кардиологии

55

Денеке симптом (Deneke symptome) Признак гипертрофии правого желудочка; синхронная пульсация обоих ниж­ них дуг сердца. Детермана признак (Determann symptome) / с и н . кардиоптоз/ Усиленная смещаемость сердца, обусловленное конституциональными осо­ бенностями у худощавых лиц астенического телосложения. "Коромысла" симптом Рентгеноскопический признак недостаточности митрального клапана: вза­ имно противоположное смещение контуров левого предсердия и желудочка. Из-за регургитации крови в левое предсердие его контур перемещается кнару­ жи (систолическая экспансия левого предсердия), контур левого желудочка во время систолы смещается кнутри, возникает взаимно противоположное сме­ щение контуров. Яйцо, лежащее на боку" симптом Признак транспозиции магистральных сосудов: сердце увеличено за счет обоих желудочков, принимающее шаровидную конфигурацию с возрастом. Тень сосудистого пучка узкая. Сердечная тень в виде "турецкой с а б л и " Овальная тень от правых легочных вен, идущая к нижней полой вене вдоль правой границы сердца. Является достоверным признаком частичного аномаль­ ного дренажа правых легочных вен в нижнюю полую вену. Сердечная тень в виде " в о с ь м е р к и " или "снежной б а б ы " Рентгенологически определяется две овальные тени, где нижняя часть - само сердце, а дополнительное образование вверху справа представляет собой кол­ лектор, собирающий кровь из всех легочных вен и открывающийся в левую или правую полую или безымянную вены. Является достоверным признаком супракардиальной формы тотального аномального дренажа легочных вен.

56

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии Клиническая электрокардиография Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы. Метод продолжает раз­ виваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации метода: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы.

Проводящая система сердца, регуляция сердечной деятельности Электрокардиограмма - это кривая токов возбуждения сердечной мыш­ цы, образование которых обусловле­ но сложными физико-химическими процессами циклически протекаю­ щими в миокарде. В миокарде разли­ чают сократительную рабочую часть, составляющую его основную массу, и специфическую проводящую систему (генетически более раннее образова­ ние), представляющую собой остат­ ки первичной сердечной трубки (эм­ бриональных клеток миокарда). В проводящей системе автоматически, в определенном ритме вырабатыва­ ются импульсы возбуждения и затем проводятся к сократительному мио­ карду. Проводящая система сердца представлена на рисунке 1. Установлено, что СУ и АВ узлы содержат два вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и провод­ никовые (Т-клетки), проводящие эти импульсы. В АВ узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусо-

Рис. 1. Проводящая система сердца: 1 - верхняя полая вена; 2 - синусовый узел; 3 - тракт Бахмана (межузловой и межпредсердный); 4 - тракт Венке-баха; 5 - тракт Торела; 6 - атриовент-рикулярный узел; 7 правая ветвь предсердно-желудочкового пучка (Гиса); 8 - передняя левая ветвь предсердно-желудочкового пучка (Гиса); 9 задняя левая ветвь предсердно-желудочко­ вого пучка (Гиса); 10 - пучок Джеймса; 11 волокна Пуркинье.

Методы обследования в кардиологии

57

вом. СУ расположен под эпикардом верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, однако, его топография имеет индивиду­ альный характер. Функция СУ во многом определяется состоянием коронарно­ го кровотока, так как артерия, питающая СУ может исходить как из правой, так и из левой коронарной артерии, поэтому травматизация или какой-либо пато­ логический процесс в артерии синусового узла может вызвать нарушение его функции. По предсердиям импульс распространяется по пучкам Бахмана, Тореля и Венкебаха. Скорость прохождения импульса по миокарду предсердий со­ ставляет 1 м/с, в АВ узле - 20 м/с, в пучке Гиса - 1 м/с, в ножках и разветвлени­ ях пучка Гиса - 3 - 4 м/с. Таким образом, в АВ узле происходит задержка им­ пульса возбуждения. Это имеет значение для слишком частых импульсов, если таковые возникают в вышележащих центрах автоматизма. Торможение импуль­ са происходит главным образом в предсердной части АВ соединения. Тормо­ жение импульса может нарушиться и при наличии дополнительных путей про­ ведения между миокардом предсердий и пучком Гиса, что отражается на ЭКГ укорочением интервала P-Q (P-R). Импульсы возбуждения могут возникать в любой части специфической про­ водящей системы. Их величина и частота возникновения наибольшая в СУ, по­ этому он в норме и является водителем ритма. Регуляция обмена веществ в миокарде осуществляется нейгогуморальными влияниями. Метаболизм сердечной мышцы зависит от характера питания, водно­ го и минерального обменов, баланса витаминов. Иннервация различных отделов сердца и крупных сосудов осуществляется нервными волокнами вегетативной нервной системы, берущими начало в шейной и грудной части блуждающего не­ рва и от трех шейных узлов симпатического нерва - верхнего, среднего и нижне­ го. Влияние различных отделов вегетативной нервной системы на деятельность сердца и, в частности, на сердечный ритм в свою очередь регулируется централь­ ной нервной системой и высшим ее отделом - корой головного мозга. Внутрисердечная нервная система обладает возможностью осуществлять рефлектор­ ное взаимодействие между различными отделами сердца и без участия ЦНС (ав­ тономно). Разнообразные изменения функции сердечно-сосудистой системы, в том силе ускорение или замедление ритма, могут быть вызваны условнорефлекторными воздействиями через вторую сигнальную систему.

Отведения в электрокардиографии Понятие "отведение электрокардиограммы" означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. Линии, соединяющие 2 участка наложения электродов, называютлиниями отведений. В практической работе в большинстве случаев ограни­ чиваются регистрацией 12 отведений: б от конечностей (трех стандартных и трех "однополюсных усиленных") и б грудных - однополюсных. Классическим

58

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

методом отведений, предложенным Эйнтговеном, является регистрация стан­ дартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, I I , I I I . Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на ко­ торой установлен активный положительный электрод данного отведения (пра­ вая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других ко­ нечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: " а " - augmented (усиленный); "V" - voltage (потенциал); " R " right (правый); "L" - left (левый); " F " - foot - (нога). Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потен­ циал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами: -

Отведение Vj - активный электрод расположен в 4 межреберье по право­ му краю грудины;

-

V - в 4-ом межреберье по левому краю грудины;

- V 3 - между V 2 и V 4 ; - V 4 - в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии; - V 5 - в 5-ом межреберье по передней подмышечной линии; - V 6 - в 5-ом межреберье по средней подмышечной линии. С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиог­ рафическую патологию или требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения V J - V J , правые грудные отведения - V J ( t -V 6 R .

Техника регистрации электрокардиограммы ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных ис­ точников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени должны быть освобождены от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего кон­ такта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование проводится при горизонтальном положении пациента. В настоящее время при­ нято проводить также обследование и в вертикальном положении пациента, так при этом изменение вегетативного обеспечение может привести к измене­ нию некоторых электрокардиографических параметров. Необходимо регистрировать не менее 6 - 1 0 сердечных циклов, а при нали­ чии аритмии - значительно больше - на длинную ленту.

Методы обследования в кардиологии

59

Рис. 2. Элементы нормальной Э К Г

Нормальная электрокардиограмма Электрокардиограмма - кривая биотоков сердца, состоящая из зубцов и ин­ тервалов. На нормальной ЭКГ различают шесть зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: Р, О, R, S, Т, U (рис. 2 ) . Кривая электрокардиограммы (рис. 2) отражает следующие процессы: сис­ толу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал PR или, как его раньше обозначали - интервал PQ), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу - интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интерва­ лы характеризуются морфологически: зубцы - высотой (амплитудой), а интер­ валы - временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы - частотозависимые величины. Соотношение между частотой сер­ дечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приво­ дится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокарди­ ограммы имеют клиническую интерпретацию.

Анализ электрокардиограммы Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее реги­ страции: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо прове­ рить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). В каждом случае амплитуду рассчитывают с помощью специальной линейки. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливает­ ся линия отсчета (изолиния соседних 2 - 3 сегментов TP). Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям на элект­ рокардиографической бумаге. Расстояние между вертикальными линиями так­ же равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соотвествует

60

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

0,02 с, а при скорости 25 мм/с - 0,04 с. В педиатрической практике предпочти­ тельна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной та­ хикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с. Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения па­ циента: в клино- и орто-положении, так как при этом изменение характера ве­ гетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых пара­ метров электрокардиограммы: изменение характеристики водителя ритма, из­ менение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокраще­ ний, изменение характеристик проводимости. Общая схема анализа ЭКГ включает: 1. Анализ сердечного ритма и проводимости -

определение источника возбуждения; подсчет числа сердечных сокращений;

- оценка регулярности сердечных сокращений; - оценка функции проводимости. 2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной попе­ речной осей 3. 4. -

определение положения электрической оси сердца во фронтальной плос­ кости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной); определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. Анализ предсердного зубца Р. Анализ желудочкового комплекса QRST анализ комплекса Q R S ; анализ сегмента RS-T;

-

анализ зубца Т; анализ интервала QT.

5. Электрокардиографическое заключение. Анализ сердечного ритма и проводимости Определение источника возбуждения производится по определению по­ лярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих при­ знаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ соедине­ ния, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия. Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный метод и простой метод - подсчет числа сердеч­ ных сокращений с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой:

61

Методы обследования в кардиологии

ЧСС= 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в "Заключении". Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продол­ жительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зуб­ цов R (или S ) . Разброс полученных величин не должен превышать 1 0 % от сред­ ней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия в той или иной степени выраженности наблюдается у 9 4 % детей. Условно выделено 5 степеней выраженности синусовой аритмии: -

I степень - синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердеч­ ных сокращений в перечислении на 1 мин не превышает 5 сокращений;

-

II степень - слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6 - 1 0 сокращений в 1 мин;

-

I I I степень - умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 1 1 - 2 0 сокращений в 1 мин; - IV степень - выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в преде­ лах 2 1 - 2 9 сокращений в 1 мин; - V степень - резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пре­ делах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия - явление при­ сущее всем здоровым детям, всех возрастных периодов. Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (не­ регулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах арит­ мий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других. Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зуб­ ца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длитель­ ности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответ­ ствующем отделе проводящей системы сердца. Интервал Р-0 (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусо­ вого узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца CL а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11 с 0,18 с. У новорожденных детей интервал P-R равен 0,08 с, у грудных - 0,08-0,16 с, у более старших - 0,10-0,18 с. Замедление атриовенорикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием.

62

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА V I , « » . V * . VA, V » , » f t

IO»«/»V

Рис. 3. Электрокардиограмма Е в ы Л . , 12 лет. Клинический диагноз: феномен Вольфа- Паркинсона- Уайта. Пояснения в тексте Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускорен­ ного проведения импульса, нарушений иннервации, дополнительного пути б ы ­ строго проведения между предсердиями и желудочками. На рис. 3 представ­ лен один из вариантов укорочения интервала P-R. На представленной электрокардиограмме (рис. 3) определяются признаки феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут быть вто­ ричные ST-T изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются быстрее для проведения импульса, чем ос­ новной путь. Определение положения электрической оси сердца Повороты сердца вокруг переднезадней оси Принято различать три условные оси сердца как органа, находящегося в трех­ мерном пространстве (в грудной клетке).

Методы обследования в кардиологии

63

Сагитальная ось - переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоско­ сти, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часо­ вой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (сме­ щение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо). Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому ве­ нозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки - левый. Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпенди­ кулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смеще­ ние сердца верхушкой вперед или верхушкой назад. Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однопо­ люсных отведениях от конечностей. Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца: 1) нормальное положение, когда угол альфа составляет от ± 3 0 ° до ± 6 9 ° ; 2) вертикальное положение - угол альфа от ± 7 0 ° до ± 9 0 ° ; 3) горизонтальное положение - угол альфа от 0° до ± 2 9 ° ; 4) отклонение оси вправо - угол альфа от ± 9 1 ° до ± 1 8 0 ° ; 5) отклонение оси влево - угол альфа от 0° до - 9 0 ° . Характер расположения сердца в грудной клетке, а, соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяется особенностями телос­ ложения. У детей астенического телосложения имеет место вертикальное располо­ жение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) - горизонтальное с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более ±90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородке или при тетра­ де Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению элек­ трической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана. Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебра­ ическую сумму зубцов R и S в I и I I I стандартных отведениях. Более простым способом ориентировочного определения направления ЭОС найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S ) . Если максимальный зубец R в I отведении -

64

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положе­ ние, если в avF - вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведе­ нии avL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в I I I отведении - об откло­ нении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении avR - положе­ ние ЭОС определить невозможно. Определение поворотов сердца вокруг продольной оси При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если сле­ дить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая пе­ регородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке. При этом появляются следующие признаки: - в отведениях I и V 6 форма комплекса QRS в виде R S ; - переходная зона смещается в область отведения V 4 . При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки меж­ желудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке. На ЭКГ появляются следующие признаки: - в отведениях I и V 6 форма комплекса QRS в виде qR; - возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V r Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад) Повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад луч­ ше всего фиксируются в трех стандартных отведениях. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стан­ дартных отведениях приобретает форму qR. При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочко­ вый комплекс в I, I I , I I I стандартных отведениях приобретает форму RS, при этом часто зубец S больше или равен зубцу R. Часто такую ситуацию рассмат­ ривают как S-тип электрокардиограммы. Анализ предсердного зубца Р Анализ зубца Р включает: 1) изменение амплитуды зубца Р, 2) измерение длительности зубца Р, 3) определение полярности зубца РЮ 4) определение формы зубца Р. Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его дли­ тельность - от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не пре­ вышает 2,5 мм, а его длительность 0,10 с. Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсер­ дия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть зубца Р отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая часть состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуж­ дение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Форма нормального зубца Р является закругленной пологой с симметричным подъе-

Методы обследования в кардиологии

65

мом и спуском (рис. 2 ) . Процесс прекращения возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) на электрокардиограмме не имеет отражения, так как сливается с комплексом Q R S . При синусовом ритме направление зубца Р положительное. Полярность зубца Р. У нормостеников зубец Р положителен во всех отведе­ ниях, кроме отведения avR, где все зубцы электрокардиограммы отрицатель­ ные. Наибольшая величина зубца Р - во II стандартном отведении. У лиц асте­ нического телосложения величина зубца Р увеличивается в I I I стандартном и avF отведениях, при этом в отведении avL зубец Р может даже стать отрица­ тельным. При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например, у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и a v L и уменьшается в отведениях I I I и avF, а в I I I стандартном отведении зубец Р может стать отрица­ тельным. Таким образом, у здорового человека, зубец Р в отведениях I, I I , avF - всегда положительный, в отведениях I I I , avL - может быть положительным, двухфаз­ ным или (редко) отрицательным, а в отведении avR - всегда отрицательный. Анализ желудочкового комплекса Q R S T Комплекс QRST - соответствует электрической систоле желудочков и рас­ считывается от начала зубца Q до конца зубца Т. Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т. Комплекс QRS. Ширина начального желудочкового комплекса QRS характе­ ризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста - не шире 0,07 с. Зубец Q - это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обус­ ловлен распространением возбуждения из АВ соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следую­ щим требованиям: в отведениях I, avU V 5 , V6, он не должен превышать 4 мм по глу­ бине, или не должен превышать 1/4 своего R, и не должен превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, то необходимо исключать состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока. В част­ ности, у детей нередкой врожденной патологией коронарных сосудов является аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (А0ЛКА от ЛА или синдром Бланта-Уайта-Гарланда). При этой патологии "коронарный" зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении avL (рис. 4 ) .

66

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 4. Электрокардиограмма Ю л и К., 5 лет. Клинический диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. Пояснения в тексте

На представленной электрокардиограмме (рис. 4) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении avL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R = 1 5 мм, продолжительность зубца Q составляет 0,04 с. При этом в отведении I стандартном продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении - выраженные изменения конечной части желудоч­ кового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.

Методы обследования в кардиологии

§7

В то же время, у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведе­ нии I I I , avF, а в отведении avR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS. Зубец R-состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свобод­ ных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагнос­ тическое значение имеет соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в груд­ ных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная вели­ чина зубца R в одном и том же отведении - электрическая альтернация. Зубец 5, также как и зубец Q, непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных уча­ стков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда. Зубец Т- отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, то есть процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения мио­ карда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента R S Т, - маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т - положительный во всех отведениях, кроме avR и V,. При этом, в отве­ дениях V 5 , V 6 зубец Т должен составлять 1 / 3 - 1 / 4 своего R. Сегмент RS-T-отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т, - соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях Vj-V 3 не более 2 мм В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однопо­ люсных от конечностей), - сегмент RS - Т должен находиться на изолинии, воз­ можное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка R S - T - соединения (j) - junction-соединение. За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий перио­ ду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы). Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 5 0 % высоты зубца Т. До настоящего времени четко не о п ­ ределено клиническое значение зубца U. Интервал ОТ. Продолжительность электрической систолы желудочков име­ ет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение элек­ трической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления жизнеугрожаемых аритмий. Электрокардиографическое заключение В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее: 1. Источник ритма (синусовый или несинусовый ритм). 2. Число сердечных сокращений (ЧСС). 3. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

68

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 4. Положение электрической оси сердца. 5. Наличие электрокардиографических синдромов: - нарушений ритма сердца; - нарушений проводимости; - перегрузки полостей сердца (предсердий или желудочков); - повреждений миокарда.

Электрокардиографические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает та иили иная камера сердца при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения. Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: 1) увеличени­ ем электрической активности гипертрофированного отдела сердца; 2) замедле­ нием проведения по нему электрического импульса; 3) ишемическими, дистро­ фическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца. Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин "гипертрофия" - не всегда строго отражает морфологическую сущность из­ менений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиогра­ фические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений. Поскольку основные признаки перегрузок (гипертрофии) камер сердца вы­ являются при анализе состояния основных зубцов электрокардиограммы в груд­ ных отведениях, их характеристики в норме представлены в таблице 1. При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 5 ) . Переходная зона опре­ деляется отведением, в ко­ тором зубцы R и S, то есть их амплитуды по обе сторо­ ны изоэлектрической ли­ нии равны (рис. 5). У здо­ р о в ы х детей старшего возраста переходная зона Q R S , как правило, определяется в отведе­ ниях У ^ . П р и изменении соотношения векторных Рис. 5. Переходная зона (отведение V 3 ) в прекарлиаль- с и л переходная зона пеных отведениях. Пояснение в тексте ремещается в сторону их

S8

Методы обследования в кардиологии

Таблица 1 Состояние основных зубцов электрокардиограммы в грузных отведениях Отведения Р

+ -, +, небольшой + +

V, V,

v3

Состояние зубцов электрокардиограммы Я S Отсутствует Небольшой Наибольший О

Т(полярн.)

-

Отсутствует Отсутствует

Больше, чем R B V , Больше, чем R B V 2

Такой же меньше, чем S в V?

+ +

меньше, чем S в V, Отсутствует

+

Отсутствует

v,

+

Присутствует редко

v,

+

Присутствует

Больше, чем R в V, (наибольший) Меньше, чем R B V 4

v6

+

Присутствует

Меньше, чем R в V5

+ +

преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот. Признаки перегрузок

предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия форми­ руют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литера­ туре Р- mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митраль­ ной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционно эндокардита), относительной митральной недостаточности, или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представ­ лены на рисунке б. Увеличение левого предсердия (рис. б) характеризуется: -

увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с; уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, avL, V 5 - V 6 ;

-

наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 (бо­ лее 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине);

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличе­ нием левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие вы­ раженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 является более опре­ деляющим признаком в оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсер­ дия. В то же время, выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении Vj зависит от частоты сердечных сокращений, общими характеристиками воль­ тажа зубцов. Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) право­ го предсердия формируют комплекс признаков, называемый P-pulmonale, поскольку развивается при легочной патологии, при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому о с н о в ­ ными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные

70

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 6. Электрокардиограмма Ларисы К., 13 лет. Клинический диагноз: ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана. Поясне­ ния в тексте пороки сердца, например, аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии - первичная легочная гипертензия. Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 7. Увеличение правого предсердия (рис. 7) характеризуется: - высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях I I , I I I , avF, данный признак обязателен в отведении V t или V 2 ; - длительность зубца Р не превышает 0,10 с. На рис. 7 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются так­ же признаки перегрузки правого желудочка (см. ниже). Признаки перегрузок (гипертрофии) желудочков Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, то электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчерки-

Методы обследования в кардиологии

71

Рис. 7. Электрокардиограмма Сергея И., 9 лет. Клинический диагноз: первич­ ная лёгочная гипертензия. Пояснения в тексте вают (утрируют) норму. Где в норме высокий зубец R (в отведении V 4 , положе­ ние которого совпадаете левой границей сердца),там он становится еще выше; где в норме - глубокий зубец S (в отведении V 2 ), он становится еще глубже. При перегрузке (гипертрофии) правого желудочка соотношения Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка - более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд зубца R в отведении V5 или \/ 6 (там, где больше) и S в отведе­ нии V, или \/ 2 (там, где больше) более 35 мм. Однако, на амплитуду зубцов в груд­ ных отведениях влияют пол, возраст и конституция. Так увеличение вольтажа зубцов может быть у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое зна­ чение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала ST и зубца Т. Как признак относительного дефицита коро­ нарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V 5 , V 6 . Но, при этом зубец Q не должен быть более 1/4 своего R и не более 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию. Признаками преобладающей дилатации левого желудочка являются: 1) R в V 6 больше, чем R в V 5 , больше, чем R в V 4 больше 25мм; 2) внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; 3) смещение пе­ реходной зоны влево (к (рис. 8 ) . Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка явля­ ется депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента ST в отведении V 6 , воз­ можно, и в V s ( p n c . 9 ) .

72

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рнс. 9. Электрокардиограмма Наташи К., 10 лет. Гипертрофическая кардномиопатня. Пояснения в тексте

73

Методы обследования в кардиологии

Рис. 10. Электрокардиограмма Коли М., 5 лет. Клинический диагноз: тетрада Фалло. Пояснения в тексте Электрокардиографические

признаки

перегрузки

(гипертрофии)

правого

желудочка появляются тогда, когда его масса увеличивается в 2 - 3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка - комплекс qR в отведе­ нии У Д р и с . 10). Дополнительными признаками являются: вторичные изменения в виде сме­ щения сегмента ST и изменения зубца Т. При некоторых патологических состо­ яниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении У ^ р и с . 1 1 ) . В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма име­ ет высокое диагностическое значение при соблюдении нескольких позиций. Это: 1) проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела.

74

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

что позволит первично дифференцировать органическое и неорганическое по­ вреждение сердца; 2) выбрать оптимальную скорость съемки - у детей 50 мм/с; 3) проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных, в том чис­ ле, конституциональных особенностей ребенка.

Холтеровское мониторирование ЭКГ при исследовании ритма сердечной деятельности у детей В настоящее время в практику электрокардиографических исследований новорожденных, детей и подростков прочно вошёл метод длительной непре­ рывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной жизни, так называемое хол­ теровское мониторирование (ХМ). Официальной датой начала эры Холтеровского мониторирования считается 1 9 6 1 год с момента публикации Норманом Холтером в журнале Scince. Внедрение этого высокоинформативного метода исследования в терапии относится к началу 60-х годов, тогда как в педиатрии только к началу 80-х. Система ХМ ЭКГ состоит из двух подсистем: первую ус­ ловно можно назвать научно-практической, она основывается на привычных для врача клинических показателях, характеризующих состояние сердечной де­ ятельности, вторая, научно-теоретическая, включает разработку новых математико-статистических программ различной сложности. Суточное мониторирование ЭКГ обеспечивает непрерывную запись сигнала в двух, а при необходимости - в 3 - 1 2 отведениях на протяжении времени до

Методы обследования в кардиологии

75

24 часов и более. В момент обследования ведётся подробный дневник, что по­ зволяет сопоставить изменения электрокардиограммы с жалобами больного и его активностью в течение суток. После окончания записи ЭКГ на магнитную ленту, флэш-карту или твердотельный регистратор осуществляется автомати­ ческий и врачебный анализ по стандартным программам. Согласно им можно оценить суточную динамику ЧСС, произвести количественную оценку наруше­ ний ритма сердца и проводимости. Эту информацию можно получить как за каждый час, так и за все сутки. При 24-часовом ЭКГ мониторировании оказыва­ ется зарегистрированными до 120 ООО кардиоциклов и анализ информации такого объёма возможен только на базе компьютера. Наши исследования вы­ полнены на системах M e d i l o g М А - 1 4 и M e d i l o g Optima фирмы "OXFORD INSTRUMENTS". За последние годы произошли разительные перемены в техническом и про­ граммном обеспечении систем ХМ ЭКГ, что открывает новые возможности их использования. Налажено производство регистраторов нового поколения мень­ шего размера и веса. Флэш-карта, хранящая 24-х часовую информацию, имеет размер с кредитную карту. Благодаря применению инфракрасного излучения стал возможным просмотр всех 3 каналов ЭКГ в любой момент суточной запи­ си. За счёт очень высокой частоты перевода аналогового сигнала в цифровой стала возможной точная дифференцировка зубцов Р, R и Т. Появилась возмож­ ность количественного анализа предсердных аритмий. Сочетание высокой ча­ стоты отцифровки и разрешения позволяет проводить высокоточный анализ вариабельности сердечного ритма за счёт точности определения пика R-волны и увеличения точности анализа R-R интервала. Можно получить изображение на монитор 12 реконструированных отведений с 5 электродов. Изменение ам­ плитуды R и S зубцов использовали для получения кривой дыхания и теперь можно проследить соотношение частоты сердечных сокращений и дыхания. Производятся регистраторы с постоянной и интермиттирующей записью сиг­ нала. Фирмой Медтроник (Канада) выпускается имплантируемый под кожу ре­ гистратор, включающийся при возникновении симптомов и длительно храня­ щий информацию. Такие регистраторы необходимы для выработки правиль­ ной терапевтической тактики при крайне редком возникновении злокачествен­ ной аритмии и редких синкопе. Никто уже не заблуждается, что ЭКГ-покоя отличается отХолтеровского мониторирования ЭКГ только длительностью регистрации. Характерен свой под­ ход к интерпретации полученной обширной информации, касающейся динами­ ки ЧСС, сегмента S-T, желудочковой и суправентрикулярной аритмии, наруше­ ний проводимости. Учитывается не только количество, но и распределение в те­ чение суток, определяется клиническая и прогностическая значимость наруше­ ний, их связь с симптомами и видом деятельности, приёмом лекарств.

76

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В связи с большим объёмом научной информации и необходимостью едино­ го подхода в трактовке данных и выдаче унифицированных заключений в кон­ це 2 0 0 1 гола было создано Российское общество Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии. За это время изменился сам подход к назначению этого дорогостоящего вида исследования с учётом медицинских показаний и требований страховой меди­ цины, причём существуют отличия в назначении методики в детской и взрос­ лой популяции. Показания к проведению ХМ делятся на три класса.

Показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей и подростков I класс - использование методики необходимо для постановки правиль­ ного диагноза, назначения терапии и оценки её эффективности 1. Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сер­ дечных аритмий и внезапной сердечной смерти: -

дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;

-

синдром удлиненного интервала QT; идиопатическая желудочковая тахикардия; синдром слабости синусового узла 3 - 4 типа; первичная легочная гипертензия; асимптоматическая полная АВ блокада; сибсы детей, погибших на первом году жизни от синдрома внезапной смер­ ти. 2. Синкопе, пресинкопе или головокружения у больных с выявленной сер­ дечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным води­ телем ритма или на фоне физической нагрузки. 3. Синкопе или пресинкопе, причина которых не выявлена другими методами. 4. Сердцебиение у больных, оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения. 5. Оценка эффективности антиаритмической терапии 6. Определение показаний к имплантации искусственного водителя ритма. II класс относительных показаний при обосновании специалистов НА

класс

подразумевает

большую

предпочтительность

в

применении

метода

1. Синкопе, пресинкопе или жалобы на частое сердцебиение при отсутствии выявленных сердечных заболеваний. 2. Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта. 3. Асимптоматическая АВ блокада 2 степени. 4. Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врож­ денного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.

77

Методы обследования в кардиологии

5. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией. 6. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. ИВ

класс

подразумевает

меньшую

необходимость

применения

исследо­

вания

1. Оценка асимптоматических больных, оперированных по поводу врожден­ ного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности крово­ обращения или аритмиями. 2. Дети младше 3 лет с любыми аритмиями. 3. Определение циркадного типа выявленных ранее аритмий. 4. Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией. 5. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте. 6. Обследование детей из семей, где регистрировались случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии. I I I класс -применение методики добавляет мало информации для по­ становки диагноза, прогноза и тактики лечения и требует соответствую­ щего обоснования 1. Синкопе, пресинкопе некардиальной природы. 2. Боли за грудиной без выявленных заболеваний сердца. 3. Рутинное обследование детей, занимающихся спортом. 4. Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца. 5. Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта. 6. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с некардиальной патологией. 7. Разработка схем индивидуальной хронотерапии у детей с аритмиями. 8. Обследование детей первого года жизни, перенесших очевидные жизнеугрожающие состояния. Многолетний опыт использования ХМ ЭКГ у здоровых и больных детей позво­ лил нам сформулировать основные возможности и достоинства этого метода: 1. Диагностика нарушений ритма сердца и проводимости: - частота; - комплексность; - циркадность; - локализация; - предположительный электрофизиологический механизм; 2. Разработка диагностических и прогностических критериев: - выявление микроаномалий и типичных ЭКГ-паттернов; - ЭКГ высокого разрешения; - анализ длительности QT; - вариабельность ритма сердца; 3. Выработка правильной терапевтической тактики: - подбор индивидуальной терапии в течение суток;

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

78 -

контроль за ЧСС, аритмией, морфологией зубцов и длительностью ин­ тервалов ЭКГ;

-

оценка проаритмогенного эффекта.

Возможности ХМ ЭКГ в диагностике ишемии миокарда представлены в таб­ лице 2. Без преувеличения можно сказать, что ХМ ЭКГ произвело революцию в оценке физиологического диапазона нарушений ритма и проводимости. Оказалось, что границы нормы различаются в зависимости от возраста, степени физической и психической активности исследуемого. В 1979 г. Kostis с сотрудниками опуб­ ликовали работу "Амбулаторная электрокардиография: что является нормой?", а 9 лет спустя была опубликована статья с подобным названием. Анализ науч­ ных работ, посвященных исследованию ритма сердца здоровых людей, выявил различия в критериях здоровья обследуемых популяций, чем можно объяснить разброс значений, определяющих границы нормы. Значения ЧСС в среднем за 24 часа, в период бодрствования и сна представ­ лены в таблице 3. Установлена высокая информативность метода в диагностике дизритмий и оценке степени зрелости вегетативной нервной системы у детей первого года жизни (таблицы 4, 5 ) . Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 8 0 % недоношен­ ных и 85,7% доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Желудочковые экстрасистолы выявляются толь­ ко у недоношенных детей. Определено, что наиболее значимыми факторами риска возникновения дизритмий у детей первого года жизни, является перене­ сенная внутриутробно и интранатально гипоксия. Показано, что вариабельность сердечного ритма, отражающая состояние вегетативной нервной системы,уве­ личивается неравномерно с ростом гистационного возраста новорожденных детей.

Таблица 2 Сравнительная характеристика диагностических возможностей различных функциональных методов в диагностике ишемии миокарда (Н.В.Корнеев с соавт.,2001) ЧувствительностьСпецифичность ЭКГ стресс-тест с ФН ХМЭКП2-канальное ХМ ЭКГ 2-канальное Стресс-ЭхоКГ с добутамином Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом

80% 88% 58% 97% 95%

83% 67% 78% 50% 50%

Положительная предсказательная ценность 81% 84% 65% 87% 83%

79

Методы обследования в кардиологии

Таблица 3 Нормальные показатели динамики ЧСС (уд/мин) при Холтеровском мониторировании у здоровых детей от 1 до 15 лет (по д а н н ы м Л.М.Макарова, 1990) Возраст 1-2 лет

Среднесуточная ЧСС 3-5 лет

Время (час) 70-14:00 15-22:00 23-06:00

Среднесуточная ЧСС 9-11 лет

-119,3±3.4 117.2±7,3 95,8±8,2

115,3±6,4 104,2±9,7 84,5±7,8 97,4±4,6

110,7±8,5 107.8*9,3 106,3±9.6 78,4±8,1 99,6±7,9

07-14:00 15-22:00 23-06:00

102,2±2,6 98,1 ±9,4 78,6±9,3

90,2±11,2 91,3±9,5 73,3±9,7

86,6±6,5

76,5±8,7

07-14:00 15-22:00 23-06:00

104,9±9,5 92,4±9,3 85,8±7,2 80,3±8,7

92,4±9,4 85,8±9,6 65,2±7,6 76,4±5,9

07-14:00 15-22:00 23-06:00

92,6±11,3 90,9±7,2 72,2+9,7 79,1 ±7,5

88,6±9,6 82,4±9,7 61,8±8,4 70,3±5,8

Среднесуточная ЧСС 12-15 лет

Мальчики

116,6±7,5 114.2±8,4 96,7±6,4 109,4±4,1

07-14:00 15-22:00 23-06:00

Среднесуточная ЧСС 6-8 лет

Девочки

Среднесуточная ЧСС

Таблица 4 Нарушения ритма сердца у детей грудного возраста при ХМ ЭКГ (в %) (по данным D.P.Southall, 1980*; Л.А.Кравцовой, 2000**; собственные данные, 2002***) Новорожденные Младенцы 2-4 месяцев" Юдней' Здоровые N=134

Здоровые N=18

Брадикардия (ЧСС <100 уд/мин)

81,3

Выраженная синусовая аритмия Миграция водителя ритма

-

-

Перинатальное поражение ЦНС" Новорожденные3-11 чес. N=59 N=30 62,7 30,0 22,0 28.8

66,6 46,7

Паузы

72,0

22,2

38,9

60,0

Максимальная длительность пауз (в сек)

1.8 7.0 11,0

1,05

1,2

1,35 6.7

Отказ синусового узла Синоатриальная блокада II степени АВ диссоциация СЭ (менее 10 за сутки) СЭ (более 10 за сутки) ЖЭ Пароксизмальная тахикардия

-

9,0 5,2

--

-

22,2

-

27,8

-

-

37,2 8,4 59,3 16,9 11,8 1 ребенок

60,0 6,7 73,3 13,3 30,0

-

80

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Пока трудно говорить об общепризнанных обязательных границах нормы,

но попытка систематизировать наиболее часто используемые понятия нормы для детей школьного возраста представлены в таблице б. Один + свидетельствует о возможности обнаружения ЭКГ особенностей, два ++ о частом обнаружении, три + + + об обнаружении практически у всех здоро­ вых людей. Опыт нашей работы позволил пересмотреть и объективизировать понятия " н о р м а " и "патология" в оценке ритмической деятельности сердца детей. Кри­ териями отбора детей были помимо ощущения здоровья, отсутствие органи­ ческой патологии сердечно-сосудистой системы и очагов хронической инфек­ ции, синдрома пролапса митрального клапана, вегетативной дисфункции, на­ личие нормальной ЭКГ покоя. Как показали наши исследования, у здоровых детей школьного возраста в 8 0 % случаев зарегистрирована миграция предсердного водителя ритма, преимущественно ночью. Слабо и умеренно выражен­ ная аритмия выявлена у всех детей, выраженная аритмия сердечного ритма - у 4 6 % детей только ночью. Это было связано или с миграцией предсердного воТаблица 5 Среднесуточные показатели временного анализа ВРС у здоровых детей 0 - 2 лет ( N . H e r a g u , W.Scott, 1999; Л . М . М а к а р о в * , 2 0 0 3 ) Возраст (мес.) 0-1 2-3 4-5 6-9 4-24*

Mean (не) 394±11 449±26 459+16 461±22 479±59

SDNN(uc) 48±5 64±8 65±12 65±13 70±21

rMSSO(uc) 22 ±5 26 ±5 27±8 22±4

PNN50(%) 0,98 ±0,3 2,6 ±2,1 2,7±2,4 1,7±1,6

Таблица 6 Нарушения ритма, регистрируемые при 24-часовом мониторировании ЭКГ у здоровых детей школьного возраста Нарушения ритма Ночная брадикардия >40 уд/мин Миграция предсердного водителя ритма Умеренная синусовая аритмия Выраженная синусовая аритмия* АВ блокада I степени* АВ блокада II степени Самойлова -Венкебаха* Паузы между R-R < 1,5 с* Желудочковая экстрасистолия < 10/сутки Суправентрикулярная экстрасистолия < 30/сутки * - в основном во время сна

Частота выявления + +++ +++ ++ + + + + ++

Методы обследования в кардиологии

81

дителя ритма, а при наличии синусового ритма - с дыхательной синусовой арит­ мией или с изменением вегетативной регуляции при смене стадий сна. Смена ритма сопровождалась регистрацией паузы длительностью от 1,1 с до 1,5 с, но менее 2RR. У 1 2 % детей в ночное время регистрировалась спорадическая синоатриальная блокада, у 2 детей - транзиторное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости, у одного ребенка 8 лет - АВ блокада II степени с периодикой Самойлова-Венкебаха. Только при ХМ ЭКГ в 4 1 % случаев зарегис­ трированы суправентрикулярные экстрасистолы (от 1 до 31 за сутки), причем у 8 6 % из них они были единичными (от одной до б за сутки). У 6% детей зафик­ сированы правожелудочковые экстрасистолы (от одной до 11 за сутки). Суммируя характерные для последовательных периодов жизни человека осо­ бенности сердечного ритма можно сказать: для новорожденных - это дисфун­ кция синусового узла, для детей и подростков - брадикардия, синусовая арит­ мия, АВ блокада I—II ступени по типу Самойлова-Венкебаха, для взрослых 3 0 60 лет - единичные ЖЭ, старше 60 лет - сложные желудочковые и суправент­ рикулярные нарушения ритма. Прогностическое значение этих аритмий зави­ сит от вида и степени выраженности. Некоторые авторы, однако, считают целе­ сообразным исключать единичные аритмии при ХМ из вариантов нормы у де­ тей и относят их к ранним проявлениям вегетативного дисбаланса организма. Помимо того, что ХМ ЭКГ позволяет точно определить характер и степень выра­ женности аритмий сердца, ишемию миокрда, при наличии специальных программ возможно использование ХМ ЭКГ для исследования вариабельности величины ин­ тервалов Q-T и RR. В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (разброса) длительности интервала Q-T и корригированного Q-T (QTc) как мар­ керов негомогенности процесса реполяризации в миокарде желудочков. В основе диагностики удлинения интервала QT лежит его корректное измере­ ние и оценка. Критерием удлинения интервала считается увеличение его дли­ тельности на 0,05 с от должной величины в зависимости от ЧСС. Критерием удлинения QTc считается превышение его значения более 440 мс у взрослых и 460 - у детей. В настоящее время изучаются диагностические возможности метода ЭКГ высокого разрешения. Этот метод позволяет регистрировать поздние потенци­ алы желудочков с высокой частотой и низкой амплитудой конечной части ком­ плекса QRS (последние 40 мс), которые отражают замедленную, фрагментированную активность миокарда. Их выявление является фактором риска разви­ тия желудочковой аритмии (рис. 1 2 ) . Использование ХМ ЭКГ в кардиологической клинике позволило выявить на­ рушения ритма сердца у детей с сердечно-сосудистой патологией и оценить их прогностическую значимость. Нарушения ритма сердца и проводимости выяв­ лены у 6 5 % детей с СВД, 7 7 % с ПМК, 100% при наличии митральной регургита-

82

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии

83

Рис. 13. Фрагмент Э К Г ребенка с желудочковой параснстолней. Представлены признаки, типичные для парасистолнн ции, 8 3 % детей с гипертрофической и у 1 0 0 % детей с дилатационной кардиомиопатией, причем прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия была у 2 9 % , 3 6 % , 8 0 % , 4 9 % и у 4 6 % детей соответственно. Метод имеет большое клиническое значение в диагностике парасистолии (рис. 1 3 ) . У практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках. При вегетативной дисфункции аритмия проявляется часто во время смены физиологических состояний "бод­ рствование-сон", при органических заболеваниях сердца аритмии чаще реги­ стрируются во время сна. Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэтому исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в раз­ личные возрастные периоды придавалось всегда большое значение. До разработ­ ки компьютерных технологий использовались простые методы описания синусо­ вой аритмии. В современных системах холтеровская запись может быть проанали­ зирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров вариабельности синусового ритма. Математические методы охватывают все большие разделы кардиологии, на­ чиная от оценки симпато-вагусного соотношения регуляторных влияний у но-

84

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ворожденных до предсказания вероятности смерти у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Однако недостаточное знание врачами математики в ряде случаев тормозит использование новой математико-статистической информации. Новым методом исследования электрической деятельности сердца является изучение вариабельности ритма сердца. Вариабельность ритма сердца (ВРС) пред­ ставляет собой изменение длительности последовательных интервалов RR. Ва­ риабельность синусового ритма отражает степень выраженности синусовой арит­ мии. Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэто­ му исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в различные возрастные периоды придавалось всегда большое значение. В современных системах сигнал может быть проанализирован с использова­ нием различных математико-статистических программ для вычисления разно­ образных параметров вариабельности синусового ритма. В 1996 г. группой эк­ спертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологов была предпринята попытка стандартизации методики измерения, физиологической интерпрета­ ции, клинического использования результатов исследования вариабельности ритма сердца. Математические методы делятся на геометрические, временные и частотные. К геометрическим методам относятся: гистограмма суточного распределе­ ния интервалов RR, дифференциальная гистограмма распределения различий между последовательными RR интервалами вокруг нулевого значения и авто­ регрессионное облако или скаттерграмма, представляющая собой двумерное распределение смежных интервалов RR. Если зависимость между соседними интервалами сильная, то облако имеет форму эллипса, вытянутого вдоль бис­ сектрисы угла. Используемые нами временные параметры ВРС и их фактичес­ кие значения у здоровых детей школьного возраста необходимо определять раздельно в период бодрствования и сна. При одном из подходов использования геометрического метода берётся от­ ношение основания к высоте шаблона плотности гистограммы продолжитель­ ности RR интервалов. Временные или статистические параметры вариабельности сердечного рит­ ма представлены на рисунке 14 и в таблицах 5, 7 - 9 . Первые три показателя рассчитываются на основе оценки длительности последовательных интерва­ лов RR, расчёт следующих двух величин основан на анализе разности между соседними интервалами RR. Истинным показателем циркадианного колебания сердечного ритма является циркадный индекс. И наконец - частотный или спектральный анализ ВРС позволяет выявить и количественно охарактеризовать колебания сердечного ритма с помощью спе­ циальных математических методов (таблицы 7 - 9 ) .

Методы обследования в кардиологии

В*

Р и с . 14. Показатели вариабельности ритма сердца здорового ребенка Ритм сердца имеет сложную структуру, связанную с наслоением многих пе­ риодических составляющих. Для выявления скрытых периодичностей в тео­ рии случайных процессов в математике используется спектральный анализ (обычно по программе быстрого преобразования Фурье). Несмотря на слож­ ность спектрального анализа, его применение, безусловно, имеет большие пер­ спективы, так как временная организация функций является одной из фунда­ ментальных характеристик живой системы. Именно циркадианные колебания

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

86

Таблица 7 Показатели вариабельности ритма сердца у детей здоровых и с Д К М П за сутки (М±ш) Показатель Ш

Здоровые (n=20) 697,8±16,2

ДКМП{п=38) 655,1 ±26,3

143,7±7,3 72.0±3,1 123,2±7,7

r-MSSD

55,7±3.8

105,0±8,9 50,5±5,0 123,6±28,0 37,8±3,7

pNN50

21,6±2,0 6983,1±11122,4

11,1±1,9 5052,4±1205.2

SDNN SDNNi SDANN1

Power 0 ULF VLF LF HF Balance ЦИ

1801,2±997,7

1721,2±906,5

2771,9±212,0

2606,8±605,2

1364,9±128,1 1216,2±149,1 1,3±0,17

914,2±159,7

1,32±0,02

1,23±0,02

589,5±114,6 2,05±0,19

Таблица 8 Показатели вариабельности ритма сердца в период бодрствования у детей здоровых и при дилатационной кардиомиопатии Показатель

m SDNN

Здоровые (n-20) 626,8±15,6 100,5±7,1

ДКМП{п=38) 600,8±21,8 77,3,0±7,4

63,6±2,9 76,9±7,7 41,7±3,4

46,4±5,3

pNN50

14,3±1,9

Power 0 ULF

4261,3±403,9 347,5±48,7

8,2±1,8 3853,4±1100,3

VLF

2049,0±171,5

1965,8±37,5

LF HF

1171,0±108,1 735,4±95,3

705,0±146,5 372,2±96,3 2,27±0,17

SDNNi SDANN i r-MSSD

Balance

1,83±0,23

60,4±5,5 32,2±3,8

809,7±467,2

сердечного ритма наиболее полно выявляют механизмы его регуляции как в норме, так и при развитии патологического процесса. Изучение циркадианного ритма сердечной деятельности особенно важно для оценки адаптационных возможностей системы кровообращения. Имеющееся программное обеспечение позволяет выделять волны, начиная от высокочастотных (HF/ДВ) до сравнительно медленных ( 6 - 1 2 часовых). Ф и -

87

Методы обследования в кардиологии

Таблица 9 Показатели вариабельности ритма сердца во время сна у детей здоровых и при дилатационной кардиомиопатии Показатель RR SDNN SDNNi SDANNi r-MSSD pNN50 Power 0 ULF VLF LF

HF Balance

Здоровые (n=20) 827,1 ±21,2 111.4+6.4 82,8±4,5 65,1 ±6,2 73,7±5,7

ДКМП{п=38) 745,8±34,8 89,2±7,99 60,0±6,1,3 57.3±4,7 49,2±5,6

35.3±3,3 8748,5±1442,0

19,5±3,4 6587,4±1372,2 1272,5±759,4 3142,5±622,4

1955,8±1141,9 6500,0±3033,5 1616,6±194,7 2042,6±298,5 0,95±0,12

1199,8±216,5 977,6±189,9 2,11 ±0,24

зиологическое значение и факторы, влияющие на мощность в диапазонах очень низких и сверхнизких частот пока неясны. Предполагают влияние на этот диа­ пазон активности нейрогуморальных систем, систем терморегуляции. Изуче­ ние этого диапазона волн относится к разделу хронобиологии. В большинстве исследований анализируется мощность в двух диапазонах волн: ДВ (HF) и MB (LF). В настоящее время существует почти единодушное мнение о связи высокочастотной периодики или ДВ с вагусной активностью и отсюда вывод о том, что эти колебания являются маркёром модуляции блужда­ ющего нерва. Физиологическая интерпретация низкочастотной периодики или MB неоднозначна из-за множества влияющих на нее факторов. Существует точка зрения, что низкочастотные компоненты являются маркёром преимуществен­ но симпатической модуляции. В последнее время появилось большое количество работ, в которых по соот­ ношению волн (MB к ДВ), выявляемых при математическом анализе динами­ ческих рядов интервалов RR, определяют симпато-вагусный баланс в регуля­ ции сердечного ритма с целью оценки состояния сердечно-сосудистой систе­ мы организма. В настоящее время исследователи основное внимание уделяют оценке фи­ зиологического смысла этих конкретных показателей. Возможности метода можно продемонстрировать на конкретных примерах (см. рис. 1 5 - 1 9 ) . Опыт работы с автоматизированными системами анализа длительных записей ЭКГ позволяет отметить необходимость соблюдения следующих принципов: 1. Врач всегда должен учитывать исходную клиническую информацию.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 2. Холтеровская система предназначена для регистрации большого количе­ ства информации в динамике и нельзя ограничивать анализ определени­ ем средних показателей за сутки. 3. Только ХМ ЭКГ в период сна и бодрствования отображает наличие инди­ видуальных устойчивых особенностей структуры сердечного ритма в ди­ намике, что позволяет создать индивидуальные паттерны ЭКГ, которые могут быть использованы для распознавания различных вегетативных профилей. 4. Для оценки врачебной информативности сложных математических пока­ зателей следует различать особенности анализа переходных и непере­ ходных процессов и учитывать такие понятия как нормальность, линей­ ность, стационарность. При компьютерной обработке данных ХМ анализ начинается с суточной кардиоритмограммы (рис. 2 0 , 2 1 ) . Курсором можно отобрать участки с устойчивой волновой структурой и с неустойчивой структурой, связанной с переходными процессами. На кардиоритмограмме видна синусовая аритмия с периодом 3 сек, а более медленные колебания выражены нечетко. Это находит отражение в динамическом спектре (там же). Алгоритм его построения заключается в пос­ ледовательном вычислении спектра на малых отрезках анализируемого про­ цесса. Методика динамического спектра позволяет нам анализировать процесс, содержащий как стационарные, так и нестационарные периоды и видеть "по­ ведение" дыхательных волн, их устойчивость. Высокая воспроизводимость показателей ВРС позволяет их использовать в ка­ честве критерия оценки влияний различных вмешательств. ХМ ЭКГ отображает на­ личие индивидуальных устойчивых особенностей структуры сердечного ритма в динамике, что позволяет создать индивидуальные паттерны ЭКГ, которые могутбыть использованы для распознавания различных вегетативных профилей.

Роль ХМ ЭКГ у детей с кардиомиопатиями КМП - это неоднородная группа хронических, тяжело протекающих заболе­ ваний миокарда, объединенных неясностью их этиологии и не укладывающих­ ся в известные нозологические рамки (Кушаковский М.С., 1 9 9 3 ) . По принятой классификации выделяют дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную и аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка. В педиатрии назначение ХМ ЭКГ при этой патологии относится к 1 классу показаний. Считая, что это заболевание сопряжено с высоким риском внезап­ ной сердечной смерти у детей и подростков, использование методики необхо­ димо для правильного понимания электрокардиографических нарушений, диф­ ференциальной диагностики, оценки тяжести состояния, определения прогно­ за заболевания, выработки терапевтической тактики, оценки её эффективнос­ ти и коррекции проводимой терапии.

90

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии

91

92

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии

93

94

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии

95

96

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 10 В ы ж и в а е м о с т ь детей с р а з л и ч н ы м и формами К М П %

Форма КМП

Количество детей

Дети с ДКМП, заболевшие до 2-х летнего возраста

74

Дети с ДКМП, заболевшие в дошкольном и школьном возрасте ГКМП РКМП

60 100 25

Выживаемость 5 лет

89,6% 21,8% 84% 23%

К вероятным причинам смерти при ГКМП относятся следующие факторы, тес­ но взаимосвязанные между собой. Это: нарушения внутрисердечной гемоди­ намики вследствие нарастания обструкции выводного тракта левого желудоч­ ка или диастолической дисфункции, ишемические изменения в миокарде, жизнеугрожающие аритмии. Все летальные случаи, как правило, носят внезапный характер, и возникают при физической нагрузке. При ДКМП основной причи­ ной летальных исходов является рефрактерная к проводимой терапии сердеч­ ная недостаточность - 6 4 % , реже ВС - 1 8 % и тромбоэмболия - 1 8 % . РКМП - редкое заболевание миокарда, характеризующееся нарушением на­ полнения одного (чаще правого) или обоих желудочков вследствие значитель­ ного нарушения диастолического расслабления желудочков. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение и заканчивается летальным исходом. Результаты проспективного наблюдения за детьми с КМП представлены в таблице 10, из которой следует, что самая высокая летальность при РКМП и у детей с ДКМП с дебютом заболевания старше 2 лет. В настоящее время неопровержимо установлена роль генетических факто­ ров в возникновении ГКМП. В настоящее время гипертрофическую кардиомиопатию рассматривают как болезнь саркомера. Заболевание отличается значительной генетической гетерогенностью по числу и локализации как ответственных генов, так и их мутаций, что определя­ ет разнообразие морфологических, гемодинамических вариантов, клинических проявлений и течения ГКМП. Даже внутри одной семьи, члены которой имеют идентичные повреждения сократительных белков, клиническая картина и те­ чение ГКМП могут значительно отличаться. Для объективной оценки прогноза и тяжести течения заболевания необходима комплексная оценка результатов обследования и знание молекулярного повреждения. Среди больных с ДКМП и РКМП доля наследственных форм составляет 2 0 - 3 0 % . Механизмы, лежащие в основе клинически значимых аритмий и аномалий проведения при КМП Механизм

аритмии

1. Повышение нормального автоматизма и/ или анормальный автоматизм; 2. Циркуляция возбуждения, зависящая от Na- и Са-каналов;

97

Методы обследования в кардиологии 3. Триггерная активность: ранние и поздние постдеполяризации; 4. Парасистолия. Миокардиальные

факторы

(структурные

и

гемодинамические)

1. Дистрофические изменения кардиомиоцитов; 2. Заместительный склероз различной степени выраженности; 3. 4. 5. 6. 7.

Диффузный интерстициальный фиброз; Некроз; Гипертрофия миокарда; Дилатация; Гипоксия миокарда;

8. Желудочковая дисфункция; 9. Мозаичная структура с чередованием клеток с нормальными и изменен­ ными электрофизиологическими свойствами; 10. Ограничение перфузии миокарда вследствие увеличения КДД в ЛЖ и со­ кращения диастолы вследствие тахикардии. Модулирующие

факторы

1. Нейрогуморальная активация; 2. Электролитные нарушения; 3. Нарушения кислотно-щелочного равновесия; 4. Лекарственная терапия. При активном комплексном обследовании 35 семей пробандов с установ­ ленным ранее диагнозом ГКМП частота семейных форм составила 5 1 % . Все родственники обследовались независимо от наличия клинических проявлений, из них подавляющее большинство на тот момент считали себя здоровыми и впервые узнали об имеющимся у них заболевании только после обследования в нашем институте. Форма заболевания у пробандов и их ближайших родствен­ ников в большинстве случаев совпадает, что позволяет составить представле­ ние о прогнозе заболевания у пробандов. В настоящее время диагностика ГКМП основывается на данных ЭХО-КГ. Од­ нако до завершения роста организма в детском возрасте признаки гипертро­ фии миокарда зачастую нечётко выражены, что не позволяет своевременно диагностировать это заболевание. Заболевание может прогрессировать в пе­ риод гормональной перестройки. Строго специфичных электрокардиографических критериев ГКМП не суще­ ствует, однако имеются разнообразные ЭКГ-изменения, наиболее часто встре­ чающиеся при этой патологии (рис. 2 2 ) . ХМ ЭКГ позволило разносторонне проанализировать аритмии и нарушения регуляции сердечного ритма при этой патологии. При ХМ ЭКГ у 8 3 % детей с ГКМП зарегистрированы НРС и проводимости (рис. 2 3 ) . Прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия вы­ явлена у 3 4 % больных (у 2 6 % детей с необструктивной формой и у 4 4 % детей с

98

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1. Склонность к брадикардии. 2. Гипертрофия миокарда левого желудочка, реже левых отделов. 3. Патологический зубец Q - 44%. 4. Нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков - 93,4% (изменение амплитуды и полярности зубца Т, смещение сегмента ST) низкоамплитудный и/или отрицательный высокий двухфазный положительный 5. Инфарктоподобные изменения на ЭКГ - 18,3%. 6. Внутрижелудочковые блокады: - блокада правой ножки п. Гиса - 3 1 , 6 % ; - блокада передней ветви левой ножки п. Гиса - 15%; - блокада задней ветви левой ножки п. Гиса - 6,7%; - блокада перегородочной ветви - 2 3 , 3 % . 7. Синдром предвозбуждения желудочков - 3 1 , 6 % . 8. Удлинение электрической систолы желудочков. Рис. 22. Особенности Э К Г у детей с гипертрофической кардиомиопатией

обструктивной формой). Результаты исследований свидетельствуют, что жизнеугрожающие аритмии и высокий риск внезапной смерти характерны глав­ ным образом для обструктивной формы ГКМП. Необходимо подчеркнуть, что большинство этих детей имели синкопе или их эквиваленты в анамнезе. Выявленные жизнеугрожающие аритмии представлены на рис. 24. Наши ре­ зультаты согласуются с данными Мс.Кеппа с соавт., которые также показали, что жизнеугрожающие аритмии у детей, в отличие от взрослых, встречаются реже. Однако их отсутствие не исключает возможность внезапной смерти, ко­ торая может наступить в результате остро возникших нарушений ритма сердца или гемодинамических нарушений вследствие нарастания обструкции вывод­ ного тракта левого желудочка или диастолической дисфукции. Существует ги­ потеза, согласно которой ВС детей с ГКМП может быть связана с неадекватной реакцией периферических артериальных сосудов на физическую нагрузку. Про­ исходит значительное расширение сосудов, обусловленное нарушением регу­ ляции, что приводит к ещё большему уменьшению наполнения левого желудоч­ ка и эффективного сердечного выброса. В определенной мере об этом свиде­ тельствуют клинические наблюдения, указывающие на артериальную гипотен-

Методы обследования в кардиологии

99

Рис. 23. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с Г К М П

Рис. 24. Клинически значимые нарушения ритма сердца и проводимости у детей с Г К М П

Рис. 25. Временные параметры вариабельности ритма сердца у детей с Г К М П

100

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 26. Параметры частотного анализа вариабельности ритма сердца у детей с ГКМП зию у 9 0 % детей с ГКМП, и указания на прямую связь ВС с физической нагруз­ кой. Нарушения автономной регуляции установлены нами при изучении вариа­ бельности сердечного ритма, основываясь на геометрических, временных и спектральных показателях. По вариабельности сердечного ритма группа была неоднородной. Анализ временных и спектральных характеристик сердечного ритма детей с ГКМП представлены на рис. 25, 2 6 . Особенности вариабельности сердечного ритма, значения толщины миокар­ да у членов одной семьи с обструктивной формой заболевания представлены на рис. 17. Отец и старший сын с одинаковой локализацией гипертрофии МЖП имеют похожую конфигурацию авторегрессионного облака и схожие времен­ ные параметры, свидетельствующие о низкой вариабельности сердечного рит­ ма. У младшего сына сохраняется пока высокая вариабельность сердечного ритма. Прогрессированию заболевания могут способствовать различные гормональ­ ные перестройки, а также повышенные физические нагрузки. Об этом свидетель­ ствует факт постановки диагноза у большинства детей в пре- и пубертатный пе­ риод, в период ускоренного роста и созревания организма. В качестве примера можно привести случай трёхлетнего наблюдения за двумя детьми с диагнозом пролапса митрального клапана с регургитацией, у которых при очередной госпи­ тализации в 14-летнем возрасте впервые была выявлена асимметричная гиперт-

101

Методы обследования в кардиологии рофия межжелудочко­ вой перегородки. После обследования членов семьи аналогичные из­ менения были обнару­ жены у матерей. Электрокардиогра­ фические и з м е н е н и я при ДКМП не специфич­ ны, они о т р а ж а ю т т я ­ жесть поражения мио­ карда и степень гемодинамической перегрузки

Таблица 11 Особенности Э К Г у детей с Д К М П ( в % ) Параметры Синусовая тахикардия Брадикардия Снижение вольтажа QRS АВ-блокада HI ст АВ-диссоциация Внутрижелудочковые блокады Нарушения реполяризации Удлинение ОТ Синдром WPW

I группа (N=25) II группа (N=28) 72,2

73,9

12

14

20

10,7

8

27

4

3,6

48

58

44

93

15

32

12

7,1

сердца. Безусловно, у большинства больных ДКМП ЭКГ значительно отклоня­ лась от нормы (таблица 1 1 ) . Сучетом различий клинического течения и прогноза заболевания в зависимо­ сти от дебюта ДКМП, анализ нарушений ритма сердца и проводимости осуществ­ лялся раздельно (до и после 2 лет). Данные представлены на рисунках 27 и 2 8 . Как видно из рисунков, во второй возрастной группе нарушения ритма сер­ дца чаще встречались и носили более выраженный характер (рис. 29 и 3 1 ) . Ведущее место в диагностике РКМП занимают ЭКГ и ЭхоКГ, выявляющие дилатацию обоих предсердий, обусловленную выраженной перегрузкой на почве

Рис. 27. Долевые распределения нарушений ритма сердца при Д К М П у детей младше 2 лет

102

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рнс. 28. Долевые распределения нарушений ритма сердца при Д К М П у детей старше 2 лет

Рнс. 29. Примеры желудочковой аритмии высоких градаций у ребенка с ДКМП затруднения их опорожнения, что является следствием выраженного наруше­ ния диастолического расслабления желудочков. У 3 2 % больных регистрировался патологический зубец 0, нарушения про­ цесса реполяризации миокарда желудочков были наиболее выражены в левых грудных отведениях и сопровождались депрессией сегмента ST (рис. 32). Ветре-

Методы обследования в кардиологии

103

104

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методы обследования в кардиологии

105

106

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

чались следующие нарушения ритма сердца: мерцательная аритмия (8%), ред­ кие предсердные и желудочковые экстрасистолы (60%), у одной больной в тер­ минальной стадии заболевания развилась полная АВ блокада. Желудочковая аритмия высоких градаций не регистрировалась. Динамика волновой структуры в период бодрствования и сна у здоровых детей и больных с кардиомиопатией представлена на рисунках 1 5 , 1 6 , таблицах 7-9. Для органической патологии сердца характерны выраженные изменения баланса вегетативных влияний на сердце. Для них характерен более стабиль­ ный ритм: уменьшается вариабельность ЧСС во время бодрствования в разные стадии сна, уменьшается значение высокочастотной части спектра в период бодрствования и сна и повышается значение низкочастотных компонентов. На рис. 33 представлены результаты спектрального анализа здорового ребенка (на­ верху) и больного ребенка с ДКМП по мере прогрессирования заболевания (ниже). Для 7 5 % больных ДКМП характерна тахикардия, низкая вариабельность, сопровождающаяся падением мощности всех составляющих спектра. Отмечена сильная отрицательная корреляция между ЧСС и показателями ва­ риабельности кардиоциклов (р<0,001). Такая картина характерна для денервированного сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности все физиологические механизмы направлены на поддержание гомеостаза, исто­ щаются механизмы, поддерживающие высокий уровень вариабельности сер­ дечного ритма. При индивидуальном анализеу 5 2 % больных с кардиомипатией отмечена низкая вариабельность кардиоциклов, при этом в большинстве на­ блюдений сочетавшаяся с высокой частотой ритма сердца. Однако у 2 8 % боль­ ных наблюдалась высокая вариабельность кардиоциклов на фоне брадикардии, выраженной аритмии и миграции предсердного водителя ритма, что мо­ жет быть проявлением синдрома слабости синусового узла. Таким образом, ХМ ЭКГ в настоящее время является новым направлением в исследовании ритма сердечной деятельности. На основе этого метода иссле­ дована суточная структуры ритма сердца большого контингента здоровых де­ тей, при функциональной и органической патологии сердца. Количественная оценка вариабельности сердечного ритма, длительности интервала Q-T, поздних потенциалов желудочков при ХМ ЭКГ расширяют возможности прогноза и оп­ тимизации терапевтической тактики при лечении детей. Проведённые сравни­ тельные исследования 5-минутных и суточных записей ЭКГ при анализе ВРС показали более высокую прогностическую ценность 24-часовой записи. Смысл исследований ясен: 24 часа анализировать долго и дорого. Однако, учитывая различие дневных и ночных ритмов, информативность изучения ритма во вре­ мя переходных состояний, ясно, что такой "прогностический" час в сутках ещё не найден. Путь к этому мы видим только в подробном и грамотном с точки

Методы обследования в кардиологии

107

108

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

зрения математики анализе 24-часовой холтеровской записи. Метод находит­ ся в непрерывном развитии, накоплении материалов и обобщении опыта раз­ личных исследователей, а его сложное программное обеспечение остаётся в стадии клинической оценки.

Литература 1.

Crawford М. Н., Bernstein S. J., Drrdwania Р.С. et al АСС/AHA guidelines for ambulatory electrocardiograhy: a report of the American College of Cardiology| American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for ambulatory electrocardiograhy). // J. Am. Cardiol., 1999. 34:912^48.

2.

Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of European society of Cardiology and the North American Society. // Circulation, 1996. V,93. №5. P. 1043.

3.

Holter N. J. N e w method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical. Science 1961. 134:1214-1220.

4.

Аршавский И.А. Физиология кровообращения во внутриутробном периоде. М.,1960.

5.

Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др Анализ вариабельности сердеч­ ного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (ме­ тодические рекомендации) // Вестник аритмологии, 2001. №24. С. 65.

6.

7.

Басаргина Е.Н. Кардиомиопатии у детей, сопровождающиеся синдромом хрони­ ческой сердечной недостаточности // Автореферат диссертации на соискание уче­ ной степени доктора медицинских наук. М., 2003. 43 с. Баум О.В. QT-дисперсия: модели и измерения // Вестник аритмологии, 2000. №20. С. 6-18.

8.

Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987.

9.

Белоконь Н.А., Макаров Л.М., Белозеров Ю.М. и др. Основные показания к про­ ведению суточного холтеровского ЭКГ мониторирования у детей // Педиатрия, 1988. №4. С. 54-58.

10. Белоконь Н.А., ПодзолковВ.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1991. 11. Бураковский В.И., Константинов Б.А. Болезни сердца у детей раннего возраста. М.: Медицина, 1970. 12. Дамбровски А., Дамбровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 1998. 208 с. 13. Домарева Т. А. Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных де­ тей с перинатальным поражением центральной нервной системы. // Авторефе­ рат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2002. 24 с. 14. Корнеев Н.В., Грабко Н.Н., Банникова С Д . Холтеровское мониторирование ЭКГ. Методические рекомендации. М., 1997. 46 с.

Методы обследования в кардиологии

109

15. Куприянова О.О. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени док­ тора медицинских наук. М., 1995. 40 с. 16. Куприянова О.О., Нидеккер И. Г., Бродецкая Е.Е. Волновая структура сердечно­ го ритма здоровых детей // Физиология человека, 1988. Т,14. №2. С. 3 2 8 - 3 3 1 . 17. Куприянова О.О., Нидеккер И. Г., Вульфсон И.Н. Математический анализ сер­ дечного ритма здоровых подростков и детей с повышенным артериальным давле­ нием // Физиология человека, 1978. Т. 14. №4. С. 734-742. 18. Куприянова О.О., Тернова Т.И., Осколкова М.К. Круглосуточное мониторирование ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей // Педиатрия, 1988. №12. С. 36-40. 19. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. (Миокардии - миокардиодистрофии - кардиомиопатии). С-Пб.: Фолиант,2000. 20. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. С-Пб.: Фолиант, 1998. 21. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (руководство по использованию метода у детей и лиц молодого возраста). М.:Медпрактика, 2000. 216 с. 22. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2003. 339 с. 23. Мурашко В.В., Струтынский А.В., Электрокардиография. М.: МедПресс, 1999. 24. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. С-Пб.: Невский диалект, 2002. 25. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.:Медпресс, 2001. 349 с. 26. Осколкова М.К., Куприянова О.О., Электрокардиография у детей. М.: МедПресс, 1986. 27. Рябыкина Г.В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ. М., 2003. 92 с. 28. Студеникин М.Я., Сербии В.И. Сердечная недостаточность у детей. М.: Медици­ на, 1984. 29. Школьникова М.А. Жизнеугрожаюшие аритмии у детей, М., 1999.

Эхокардиография1 Зона стандартного эхокардиографического исследования ограничена ульт­ развуковым окном - областью грудной клетки, свободной от структур, препят­ ствующих проникновению ультразвукового луча к сердцу. Поскольку ультра­ звуковой сигнал не распространяется через легкие, датчик устанавливается во II—IV межреберье слева у грудины, что соответствует области абсолютной ту­ пости сердца, или в другие доступные для эхолокации зоны (над грудиной, в эпигастрии). Ребенок лежит на спине с приподнятым изголовьем. Площадь уль­ тразвукового окна несколько увеличивается при положении ребенка на левом боку. В последние годы в клинической практике широко используется чрезпи1

Раздел подготовлен в соавторстве с Болбиковым Виктором Владимировичем ( М Н И И педиат­

рии и детской хирургии МЗ РФ).

110

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

щеводная эхокардиография, проведение которой не зависит от размера ульт­ развукового окна. В зависимости от акустического различия между средами, а также от объема обследуемого объекта применяют определенные ультразвуковые частоты. В эхокардиографии используют частоты от 1 до 7 МГц, они оптимальны для ис­ следования сердца. С увеличением частоты повышается способность ультра­ звука отражаться от более мелких образований, но он меньше проникает вглубь тканей. В связи с этим у взрослых используют ультразвуковые частоты 2 , 2 5 3,8 МГц, у детей грудного и старшего возраста - 3,8-5 МГц, у новорожденных 7 МГц.

Одномерная эхокардиография Самостоятельного значения одномерная эхокардиография в настоящее вре­ мя в диагностике болезней сердца не имеет и применяется одновременно с двухмерным исследованием для определения размерных показателей сердца. При одномерной эхокардиографии изучение движения элементов сердца про­ водят из одной точки с использованием стандартных позиций H.Feigenbaum. В I позиции последовательно визуализируют часть правого желудочка, меж­ желудочковую перегородку, полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана. В данной позиции определяют размеры левого и правого желудочков, толщину и характер движения межжелудочковой перего­ родки и задней стенки левого желудочка: -

конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДД) - дистан­ ция от левожелудочковой поверхности межжелудочковой перегородки до эндокардиальной поверхности задней стенки левого желудочка во время начала зубца R ЭКГ (в мм);

-

конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД) - опреде­ ляют как наименьшую дистанцию между левожелудочковой поверхнос­ тью межжелудочковой перегородки и эндокардиальной поверхностью задней стенки левого желудочка (в мм);

-

толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (Тмжп) - рассто­ яние между передней и задней поверхностями перегородки синхронно зубцу R (в мм);

- толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (Тзслж) - дис­ танция от эндокардиальной до эпикардиальной поверхностей задней стен­ ки левого желудочка в диастолу (в мм); - диаметр правого желудочка (Дпж) - расстояние от передней стенки правого желудочка до передней поверхности межжелудочковой перего­ родки. На основании полученных эхометрических величин проводят расчет следу­ ющих показателей:

111

Методы обследования в кардиологии -

конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объе­ мы левого желудочка по формуле L. Teichholz КДО = 7 * КДД / (2,4 + КДД); КСО = 7 * КСД / (2,4 + КСД)

-

Ударный объем (УО):

-

Минутный объем кровообращения ( М О К ) :

УО = КДО - КСО (в мл)

М 0 К = У0 * ЧСС -

Фракция выброса ( Ф В ) : ФВ = УО / КДО

Во II стандартной позиции ультразвуковой луч проходит через правый желудо­ чек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створки митрального кла­ пана и заднюю стенку левого желудочка. Данная позиция используется для опреде­ ления анатомического строения и характера движения митральных створок. I I I стандартная позиция образуется при прохождении ультразвукового луча через выходной тракт правого желудочка, межжелудочковую перегородку пе­ реднюю створку митрального клапана и заднюю стенку левого предсердия. IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка, корень аорты, аортальный клапан и полость левого предсердия. В этой позиции проводят определение следующих эхометрических величин: - диаметр корня аорты - расстояние от переднего края передней стенки аорты до переднего края задней стенки аорты синхронно R зубцу ЭКГ при отчетливой визуализации обоих створок; - передне-задний размер левого предсердия (Длп) - от переднего края задней стенки аорты (включая толщину аортальной стенки) до подлежа­ щей стенки левого предсердия. Измерение проводится в фазу максималь­ ного переднего движения аорты. Эхометрические нормативы определяют в зависимости от массы тела ребенка.

Двухмерная эхокардиография С помощью двухмерной эхокардиографии можно получить любое сечение сердца и магистральных сосудов. Поскольку сердце трехмерный орган, а эхо­ кардиография в реальном масштабе времени позволяет получать изображение только в двухмерной плоскости, детальное представление о строении сердца может быть получено при использовании нескольких сечений. Каждая конк­ ретная структура в сердце может быть изучена при использовании двух взаим­ но перпендикулярных (продольного и поперечного) сечений и нескольких про­ межуточных. В зависимости от положения датчика, угла наклона и его поворо­ та можно получать непрерывный спектр сечений анатомических структур орга-

112

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

на, что затрудняет их идентификацию. В этой связи, при изучении ультразвуко­ вой анатомии сердца предложены стандартные положения датчика, а также стандартные проекции. Стандартные проекции (сечения) выбраны с той це­ лью, чтобы из всего многообразия выделить наиболее информативные, легко доступные для идентификации структуры. Обычно исследование сердца проводят в проекциях по длинным и коротким осям сканирования а также из нестандартных (субксифоидальный, надгрудинный) доступов.

Парастернальные проекции Проекция

длинной оси левого желудочка

соответствует

саггитальному сече­

нию сердца. Для получения этой проекции датчик устанавливают в III—IV межреберье слева от грудины, луч направляют вдоль длинной оси сердца (приблизитель­ но параллельно линии, соединяющей правое плечо и левое бедро обследуемого). В этой проекции видны пути притока и оттока левого желудочка. Под корнем аор­ ты визуализируется овальный контур левого предсердия. Передняя и задняя мит­ ральные створки отграничивают полость предсердия от желудочка. Передняя мит­ ральная створка больше задней, переднюю и заднюю папиллярные мышцы можно наблюдать несколько наклоняя датчик влево и вправо. В парастернальной проек­ ции длинной оси определяется положение митрального клапана и межжелудочко­ вой перегородки, их отношение к корню аорты. В норме передняя митральная створ­ ка на одной и той же глубине переходит в заднюю стенку аорты (митрально-аор­ тальное фиброзное продолжение), межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты (септально-аортальный контакт). Проекция позволяет выявить взаимоотношение магистральных сосудов с левым атриовентрикулярным клапаном и межжелудочковой перегородкой, обнаружить нарушение оттока из левого желудочка. Магистральный сосуд соединяется с желудочком, если более 5 0 % просвета сосуда приходится на данный желудочек. Проекция

приточного

отдела

правого

желудочка.

Данное

сечение

полу­

чают из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка путем накло­ на датчика вправо. Визуализируются полости правого предсердия и желудоч­ ка, а также передняя и задняя створки трикуспидального клапана. Направляя сечение в сторону грудины можно визуализировать перегородочную створку трехстворчатого клапана. Сечение используют для оценки анатомических вза­ имоотношений правых структур сердца. Проекция

выходного

тракта

правого

желудочка.

Это

сечение

получают

путем поворота датчика по часовой стрелке, примерно на 5 0 - 6 0 ° из продоль­ ной оси левого желудочка. На эхокардиограмме визуализируется легочная ар­ терия до уровня бифуркации, клапан легочной артерии и выходной отдел пра­ вого желудочка. В сечение также попадает порция левого желудочка, передняя и задняя митральные створки.

Методы обследования в кардиологии

113

Проекции короткой оси при парастернальном расположении датчика Для получения этих проекций надо из проекции длинной оси повернуть дат­ чик на 90°. При этом возможно получить несколько сечений по короткой оси при наклоне датчика от основания до верхушки сердца. На уровне основания сердца выявляется поперечное сечение корня аорты в виде округлой тени с тонкими полулунными створками. Выходной отдел правого желудочка и легоч­ ная артерия находятся спереди и окружают контур аорты. Под аортой находит­ ся левое предсердие, справа визуализируются элементы трехстворчатого кла­ пана. Если датчик отклонить выше аортального клапана можно визуализиро­ вать устья левой и правой коронарных артерий. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружнос­ ти аорты. Обычно правая венечная артерия отходит на 10 часах от правого венечного синуса, левая на 3-х часах от левого венечного синуса. Безвенечный (задний) синус устья коронарной артерии не имеет. Оценивая взаимоотношения магистральных сосудов можно выявить анома­ лии их положения. Чтобы достоверно определить, который из сосудов являет­ ся аортой, а который легочной артерией при аномальном положении сосудов необходимо проследить ход сосудов на протяжении (по продольному и попе­ речному сечению) и выявить либо дугу аорты с отхождением от нее сосудов, либо бифуркацию легочной артерии. Проекция короткой оси на уровне магис­ тральных сосудов позволяет установить состояние створок полулунных клапа­ нов, выявить стеноз или недостаточность их, и косвенно оценить наличие ле­ гочной гипертензии. На уровне митрального клапана выявляется поперечное сечение левого же­ лудочка, при этом створки митрального клапана расположены одна над другой, во время систолы желудочка створки сомкнуты в виде единой линии, во время диастолы ограничивают контур левого атриовентрикулярного отверстия. Спе­ реди и справа расположен правый желудочек, отделенный от левого межжелу­ дочковой перегородкой, ее мышечной частью. Данная проекция используется для оценки состояния створок митрального клапана, комиссур, левого атрио­ вентрикулярного фиброзного кольца, дефектов межжелудочковой перегород­ ки, размеров полостей желудочков и др. аномалий. На уровне папиллярных мышц выявляется поперечное сечение левого желу­ дочка, при этом визуализируются латеральная и медиальная группы папилляр­ ных мышц. Поперечное сечение левого желудочка на уровне верхушки получают из парастернальной позиции, максимально отклоняя датчик из предыдущих по­ зиций к верхушке сердца. Визуализируется округлая тень верхушки без кон-

114

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

туров от папиллярных мышц. Проекция используется для визуализации вер­ хушечной гипертрофии, а также верхушечных дефектов межжелудочковой перегородки.

Проекция четырех камер с верхушки Чтобы получить эту проекцию датчик располагают в области верхушки серд­ ца и направляют несколько вверх и вправо до получения изображения четырех камер, при этом добиваются позиции, при которой видна максимальная экс­ курсия митрального и трикуспидального клапанов. В этой проекции видны все камеры сердца, межжелудочковая и межпредсердная перегородки и централь­ ное фиброзное тело, где прикрепляются атриовентрикулярные клапаны. Если отклонить датчик в сторону мечевидного отростка в сечение попадает началь­ ная порция восходящей аорты и выходной тракт правого желудочка. Данная проекция чаще используется в диагностике дефектов перегородок, взаиморас­ положения предсердий и желудочков, а также аномалий атриовентрикулярных клапанов.

Субкостальные проекции Для получения двухмерного изображения из субкостального доступа датчик устанавливают под мечевидным отростком, наклоняя его в сторону сердца, до­ биваются отчетливого его изображения. В зависимости от глубины наклона датчика плоскости среза могут проходить через различные структуры. Глубо­ кая плоскость проходит через все 4 камеры, при этом визуализируется приточ­ ная порция межжелудочковой перегородки, межпредсердная перегородка и атриовентрикулярные клапаны. При менее глубоком проникновении плоскости среза образуется проекция длинной оси левого желудочка. При поверхност­ ном направлении датчика плоскость среза проходит через правожелудочковый выходной тракт.

Надгрудинные проекции Для получения надгрудинного доступа датчик устанавливают в области ярем­ ной ямки. Ребенок находится в положении лежа с подложенным валиком под плечи и запрокинутой головой. Данный доступ используется для визуализации дуги аорты, перешейка аорты и нисходящего отдела аорты. Дуга аорты огибает правую ветвь легочной артерии.

Допплер-эхокардиография Существенно дополняет информацию, полученную при двухмерном ЭхоКГ исследовании: - Выявляет регургитантные потоки. - Выявляет и количественно оценивает шунтовые потоки. - Выявляет и количественно оценивает величину препятствия току крови (градиент обструкции).

Методы обследования в кардиологии -

115

Позволяет более точно оценить систолическую и диастолическую функ­ ции камер сердца. Уточняеттопику порока, в том числе не визуализируемых с помощью двух­ мерного ЭхоКГ исследования.

Митральный клапан Изучение створок митрального клапана в одномерном режиме осуществля­ ется во II стандартной позиции: между межжелудочковой перегородкой и зад­ ней стенкой левого желудочка определяются тонкие линейные эхосигналы от створок клапана, совершающие циклическое движение. Передняя створка мит­ рального клапана выглядит как наиболее подвижная структура, в связи с чем одномерная эхолокация клапана является отправным ориентиром для после­ дующей визуализации других структур сердца. Обычно митральный клапан об­ наруживается при расположении датчика в 3 - 4 межреберном промежутке по левой парастернальной линии. Датчик направляют перпендикулярно грудной стенке и при небольших его отклонениях находят переднюю митральную створку с характерным М-образным движением. Большое значение в оценке функционального состояния клапана имеет ко­ личественная оценка скорости, амплитуды движения и временных интервалов. Диастолическая экскурсия створок является индикатором мобильности кла­ пана (ДЕ). Уменьшение амплитуды открытия передней митральной створки (уменьше­ ние ДЕ менее 20 мм) наблюдается при: 1. Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (в том числе врожден­ ном митральном стенозе, парашютообразном митральном клапане и др). 2. Застойной сердечной недостаточности (при кардитах, дилатационной кар­ диомиопатии и др. состояниях). 3. Состояниях, связанных с выраженной объемной перегрузкой правых от­ делов сердца (большой дефект межпредсердной перегородки, открытый атриовентрикулярный канал). 4. Гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводного тракта ле­ вого желудочка. 5. Недостаточности аортального клапана. 6. Массивном перикардиальном выпоте. 7. Миксоме левого предсердия. Увеличение амплитуды открытия передней митральной створки (амплитуда ДЕ превышает 2/3 размера полости левого желудочка в диастолу) обнаружи­ вается при: 1. Пролапсе митрального клапана. 2. Недостаточности митрального клапана любой этиологии. 3. Атрезии трикуспидального клапана.

116

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

4. Единственном желудочке с одним атриовентрикулярным клапаном. 5. Гиперкинетическом кардиальном синдроме. 6. Начальной стадии артериальной гипертензии. Трепетание митральных створок может быть при: 1. Пролапсе митрального клапана. 2. Отрыве сухожильных хорд от створки М К . 3. Аортальной недостаточности. 4. Подклапанном (дискретном) стенозе аорты. 5. Двухстворчатом аортальном клапане. 6. Бактериальном эндокардите митрального клапана. 7. Общем артериальном стволе при недостаточности клапана трункуса. 8. Тетраде Фалло (в 7 1 % случаев). 9. Дефекте межжелудочковой перегородки в сочетании с обструкцией вы­ ходного тракта правого желудочка (в 8 0 % ) . 1 0 . Изолированном дефекте межжелудочковой перегородки. 1 1 . Транспозиции магистральных сосудов.

Двухмерная эхокардиография митрального клапана Эхокардиографическую характеристику митрального клапана в двухмерном режиме дают на основании изучения следующих стандартных проекций: Парастернальная проекция длинной оси левого желудочка Митральный клапан визуализируется в средней части, при этом створки видны от места прикрепления до свободного края. Передняя митральная створка видна как продолжение задней стенки аортального корня, у осно­ вания формирует атриовентрикулярное кольцо, далее регистрируется тело створки, оканчивающееся свободным краем. Задняя митральная створка крепится на границе перехода задней стенки левого предсердия в заднюю стенку левого желудочка, имеет меньший размер по сравнению с передней, у основания образует более широкий эхосигнал за счет густой сети хордальных нитей. Основания створок формируют атриовентрикулярное отвер­ стие. Непосредственная дифференциация свободного края створок от при­ крепляющихся к ней сухожильных нитей трудна, в связи с чем при описании ультразвукового изображения д а ю т общую характеристику клапанно-хордальных структур. Одновременно проводится визуализация движения ство­ рок в систолу и диастолу. В систолу створки воронкообразно сомкнуты, с началом диастолы они быстро расходятся. Передняя митральная створка движется в сторону межжелудочковой перегородки, задняя к соответству­ ющей стенке желудочка. Максимальное открытие створок происходит в фазу быстрого наполнения левого желудочка, затем створки начинают смыкать­ ся, занимая как бы нейтральную позицию и после предсердной систолы пол­ ностью с м ы к а ю т с я .

Методы обследования в кардиологии

117

Парастернальная проекция поперечной оси левого желудочка на уровне митрального клапана В этой проекции свободные края створок формируют митральное отверстие. В систолу створки сомкнуты и визуализируются в виде линейных эхо, располо­ женных эксцентрично, ближе к задней стенке левого желудочка. В диастолу створки быстро расходятся, формируя овальной формы митральное отверстие. Проекция 4-х камер с верхушки на уровне митральных створок Передняя митральная створка своим основанием отходит от центрального фиброзного тела, задняя в области соединения предсердия с желудочком. Во время диастолы открытые створки имеют направление движения параллель­ ное ультразвуковому потоку, в связи с чем они визуализируются хуже по срав­ нению с фазой систолы. Проекция 4-х камер с верхушки на уровне папиллярных мышц В этой проекции проводится визуализация подклапанного аппарата, две груп­ пы (медиальная и латеральная) папиллярных мышц.

Допплер-эхокардиография митрального клапана Позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию кла­ пана. При наличии препятствия току крови через митральный клапан имеет мес­ то увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с. Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулен­ тного систолического потока за створками митрального клапана в левом пред­ сердии. Градации величины регургитации: 1 степень ( + ) - систолический регургитантный поток в области подлежа­ щей митральному клапану; 2 степень (+ +) - систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости левого предсердия; 3 степень (+ + + ) - систолический регургитантный поток распространяется на половину полости левого предсердия; 4 степень (+ + + + ) - систолический регургитантный поток распространяет­ ся больше чем на половину полости левого предсердия.

Аорта и аортальный клапан Стенки корня аорты совершают параллельное движение кпереди в течение всей систолы и короткий период в начале диастолы. Передняя стенка аорты во время систолы имеет несколько большую амплитуду движения, чем задняя, что связано с относительным увеличением диаметра корня аорты во время систо­ лы левого желудочка. К концу диастолы аортальные стенки совершают неболь­ шое заднее движение, что связано с систолой левого предсердия. Во время изоволюметрической контракции левого желудочка аортальные стенки также могут совершать небольшое перемещение кзади. Систолическая экскурсия аор-

118

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тального корня определяется величиной левожелудочкового выброса и в нор­ ме должна быть не менее 5 мм Стенки аортального корня в норме выглядят ровными и тонкими ( 2 - 3 мм). Слоистость эхосигнала может быть связана с на­ правлением ультразвукового луча под углом к аортальной стенке. В просвете корня аорты полулунные створки совершают циклическое дви­ жение в виде параллелограмма в систолу и единой срединно расположенной линии в диастолу. Полулунная створка, относящаяся к передней стенке корня аорты, анатомически является правой коронарной створкой, а к задней стенке - некоронарной полулунной створкой. Иногда (примерно в 3 0 % случаев) в се­ редине просвета аорты во время систолы удается визуализировать левую ко­ ронарную створку. В норме скорости открытия и закрытия аортального клапа­ на равны. В систолу полулунные створки близко предлежат к соответствующим аортальным стенкам, данная дистанция не должна превышать 2 - 3 мм. Норма­ тивные значения диаметра корня аорты в большей степени зависят от роста ребенка и в меньшей степени ассоциируются с массой тела. Амплитуда систо­ лического открытия аортального клапана определяется величиной левожелу­ дочкового выброса и морфологическим строением полулуний. Открытие аор­ тального клапана должно быть не менее 1 5 - 1 6 мм Утолщение аортальных створок наблюдается при: 1. Клапанном стенозе аорты ревматической этиологии. 2. Инфекционном эндокардите. 3. Фиброзе аортального клапана при врожденном стенозе. 4. Кальцификации аортального клапана. 5. Миксоматозе аортального клапана (при наследственных заболеваниях соединительной ткани, мукополисахаридозах). Расширение корня аорты может наблюдаться при: 1. Расслаивающей аневризме восходящей аорты. 2. Аннуло-аортальной эктазии. 3. Аневризме синусов Вальсальвы. 4. Аорто-артериите. 5. Аортальной недостаточности. 6. Идиопатическом пролапсе митрального клапана. 7. Постстенотической дилатации при стенозе аорты (клапанном, подклапанном). 8. Преддуктальной коарктации аорты. 9. Синдроме Марфана. 1 0 . Недифференцированных соединительнотканных аномалиях: воронкооб­ разная деформация грудной клетки, арахнодактилия. И.Тетраде Фалло. 1 2 . Двойной дуге аорты.

Методы обследования в кардиологии

119

1 3 . Общем артериальном стволе. 14.Аорто-левожелудочковом туннеле 15.Двустворчатом аортальном клапане. Уменьшение размеров аорты при: 1. 2. 3. 4.

Гипоплазии аорты. Надклапанном аортальном стенозе. Синдроме Marchesani. Синдроме гипоплазии левого желудочка.

Двухмерная эхокардиография аорты и аортального клапана Аорту и створки визуализируют во взаимно перпендикулярных сечениях. В продольном парастернальном сечении проводится анализ структуры корня аор­ ты, начала восходящей аорты, а также подаортальной зоны и створок клапана. В поперечном парастернальном сечении на уровне магистральных сосудов прово­ дится оценка их взаиморасположения, визуализируют место отхождения левой и правой коронарной артерий, их взаимосвязь с синусами Вальсальвы. Восходя­ щая часть аорты, дуга и нисходящая аорта в продольном и поперечном сечениях изучаются из надгрудинного доступа и высокого парастернального доступа.

Допплер-эхокардиография аорты и аортального клапана При наличии препятствия току крови в выходном тракте левого желудочка или аорте возникает увеличение скорости систолического потока выше места сужения более 1,5 м/с. Недостаточность аортального клапана диагностируют по появлению диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка. Градации величины аортальной регургитации: 1 степень ( + ) - регургитантный поток непосредственно под створками аор­ тального клапана; 2 степень (+ +) - регургитантный поток распространяется до уровня пере­ дней створки митрального клапана; 3 степень (+ + + ) - регургитантный поток распространяется до уровня па­ пиллярных мышц; 4 степень (+ + + + ) - регургитантный поток регистрируется в полости лево­ го желудочка.

Эхокардиография легочной артерии Ствол легочной артерии изучают в нескольких сечениях: продольной пара­ стернальной оси выходного тракта правого желудочка, поперечном сечении на уровне магистральных сосудов, из супрастернального доступа в продольном и поперечном сканировании. Дилатация ствола легочной артерии может наблюдаться при: 1. Идиопатической дилатации легочной артерии.

120 2. 3. 4. 5. 6.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Постстенотической дилатации при клапанном стенозе легочной артерии. Первичной легочной гипертензии. Синдроме Эйзенменгера. Дефекте межпредсердной перегородки. Открытом атриовентрикулярном канале.

7. Синдроме гипоплазии левого желудочка. 8. Врожденном отсутствии клапана легочной артерии. Уменьшение диаметра ствола легочной артерии характерно для: 1. Гипоплазии легочной артерии. 2. Тетраде Фалло. 3. Двойном отхождении магистральных сосудов от правого желудочка. 4. Составном компоненте многих сложных пороков сердца.

Допплер-ЭхоКГ легочной артерии Позволяет количественно оценить показатели легочной гемодинамики, фун­ кцию правого желудочка и клапана легочной артерии. При наличии препят­ ствия току крови в легочной артерии имеет место увеличение скорости макси­ мального систолического потока более 1,1 м/с. При недостаточности клапана легочной артерии регистрируется турбулентный поток в диастолу в выходном тракте правого желудочка. Градации величины клапанной регургитации: 1 степень ( + ) - регургитантный поток непосредственно под створками кла­ пана легочной артерии; 2 степень (+ +) - регургитантный поток распространяется до передней створки трикуспидального клапана; 3 степень (+ + + ) - регургитантный поток распространяется до 1/2 полости правого желудочка; 4 степень (+ + + + ) - регургитантный поток распространяется более чем на 1/2 полости правого желудочка.

Эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца Дефект межжелудочковой перегородки Двухмерная допплерэхокардиография с цветовым картированием позволя­ ет определить размер и локализацию Д М Ж П . С помощью допплерографии до­ полнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом же­ лудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент. Размер левого предсердия и левого желудочка косвенно свидетельствуют о величине лево-правого шунта. Размер дефекта обычно сопоставляют с разме­ ром аорты. К большому дефекту относят размеры дефекта соответствующие диаметру корня аорты. Умеренной величины дефекты соответствуют 1 / 2 - 1 / 3 диаметра аорты, маленькие дефекты меньше 1/3 диаметра корня аорты.

Методы обследования в кардиологии

121

Локализацию дефекта определяют из субкостальной, апикальной и парастер­ нальной позиции датчика. Перимембранозные дефекты хорошо визуализиру­ ются из субкостальной позиции. Инфундибулярный дефект выявляют в проек­ ции парастернальной длинной и короткой оси. Одновременно определяется величина вторичной аортальной регургитации. Мышечные дефекты выявляются в парастернальной длинной и короткой оси, в апикальной проекции 4-х камер. Цветовой допплер позволяет обнаруживать небольшие дефекты. Приточные дефекты или предсердно-желудочковые де­ фекты лучше всего определяются в апикальной проекции 4-х камер. Дефект межпредсердной перегородки Эхокардиография позволяет определить место дефекта и величину левоправого шунта. У детей младшего возраста анатомия дефекта хорошо визуали­ зируется из субкостальной позиции. Место отхождения первичной перегород­ ки можно визуализировать из модифицированной левой косой субкостальной проекции. Чрезпищеводная эхокардиография используется для диагностики межпредсердного дефекта у подростков и взрослых пациентов из-за ограни­ чения тансторакального доступа. Методом чрезпищеводной эхокардиографии визуализируются дефекты в области венозного и коронарного синусов. Эхокардиография подтверждает диагноз первичного Д М П П или частично открытого атриовентрикулярного канала. При цветовой или импульсной допплерографии устанавливается межпредсердный шунт и величина митральной регургитации. Двухмерную эхокардиографию проводят в проекции 4 камер с верхушки сердца или субкостально. Первичный дефект визуализируется в о б ­ ласти центрального фиброзного тела в виде " о б р ы в а " в нижней части предсердной перегородки. В этой проекции осуществляется дифференциальная диаг­ ностика первичного ДМПП от дефекта в области коронарного синуса. Трудно­ сти в диагностике возникают, когда коронарный синус дилатирован и дрениру­ ет в верхнюю полую вену. При атриовентрикулярном септальном дефекте одновременно визуализиру­ ются трикуспидальный и митральный клапаны, септальные порции створок от­ ходят от центрального фиброзного тела, отсутствует дефект межжелудочковой перегородки. Наряду с расщеплением митральной створки, возможна визуали­ зация расщепления трикуспидальной створки. Когда определяется расщепление передней створки митрального клапа­ на, отщепленный участок створки движется в сторону межжелудочковой пе­ регородки. Иногда выявляется двойное отверстие митрального клапана и аномалии папиллярных мышц. Поскольку аортальный корень при этом по­ роке не располагается между митральным и трикуспидальным кольцом, а о р ­ тальный клапан занимает переднюю п о з и ц и ю . В результате выходной тракт левого желудочка становится удлиненным и суженым (так называемый сим-

122

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

птом "гусиной ш е и " ) . Обструкция выходного тракта левого желудочка на­ блюдается, если расщепленная створка пересекает субаортальное простран­ ство. Допплерография выявляет шунт на уровне предсердий. Это исследование лучше проводить из длинной субкостальной проекции. Осуществляется коли­ чественная оценка регургитантного потока с митрального клапана. Трикуспидальная регургитация в типичных случаях минимальная при отсутствии легоч­ ной гипертензии. Допплеровское исследование подтверждает наличие левожелудочково-правопредсердного шунта и отсутствие межжелудочкового сооб­ щения. Допплерография позволяет также дифференцировать первичный ДМПП от дилатированного коронарного синуса. Допплеровское исследование в импульсном или постоянном режимах опре­ деляет наличие и степень обструкции выходного тракта левого желудочка, от­ носительный стеноз легочной артерии. Расчет пиковой скорости трикуспидальной регургитации позволяет определить давление в правом желудочке. Систо­ лическое артериальное давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. указы­ вает на наличие легочной артериальной гипертензии. Определение легочного артериального давления методом постоянного допплера невозможно при на­ личии у больного левожелудочкового-правопредсердного шунта, поскольку поток через данный шунт не позволяет выявить регургитантный трикуспидальный поток. Открытый артериальный проток Эхокардиография является стандартным методом диагностики открытого артериального протока. Визуализация протока осуществляется из супрастернального доступа или в парастернальной короткой оси. В классических случа­ ях открытый артериальный проток соединяет ствол или левую ветвь легочной артерии с аортой непосредственно под левой подключичной артерией. Если отсутствуют сопутствующие кардиальные аномалии, допплерэхокардиография выявляет постоянный поток из аорты в легочную артерию. При боль­ шой величине лево-правого шунта регистрируется постоянный поток из дуги аорты в артериальный проток в диастолу и обратный поток крови в нисходя­ щей аорте. В зависимости от объема шунта регистрируется постоянный поток в ветвях легочной артерии. Увеличение потока в легочные вены приводит к ди­ латации левого предсердия. При небольшом протоке размеры левого желудоч­ ка обычно нормальные, с увеличением шунта левый желудочек дилатируется преимущественно в диастолу. Дефект аортолегочной перегородки Эхокардиография, выполненная опытным персоналом позволяет выявить дефект и связанные отклонения фактически во всех случаях. Допплеровское цветное картирование выявляет ретроградный поток в поперечной дуге в те-

Методы обследования в кардиологии

123

чение диастолы. Если порок обнаружен, эхокардиографист должен особенно тщательно искать другие отклонения, которые присутствуют в 5 0 % случаев де­ фектов аортолегочной перегородки. В дополнение к идентификации дефекта аортолегочной перегородки, проводится анализ отхождения легочных артерий, дуги аорты, наличие открытого артериального протока и состояние коронар­ ных артерий. Общий артериальный ствол При двухмерном эхокардиографическом обследовании в проекции длинной оси левого желудочка определяется широкий магистральный сосуд, пересека­ ющий ("верхом сидящий") перегородку, большой Д М Ж П , заднее продолжение сохранено. В короткой проекции на уровне основания сердца правожелудочковый выводной тракт и клапан легочной артерии не идентифицируются. Из супрастернального доступа определяют место отхождения легочной артерии или ее ветвей от трункуса. Аномалия Эбштейна Эхокардиография является наиболее информативным методом диагностики у больных с аномалией Эбштейна. Типичные данные, получаемые при эхокардиографии, включают нарушения сегментальной анатомии правого желудочка в виде смещения створки трехстворчатого клапана, как правило, вниз от кольца клапана, дилатацию кольца клапана, дилатацию правого предсердия и правого желудочка, трехстворчатую регургитацию, обструкцию выводного тракта пра­ вого желудочка, наличие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки. Атрсзия трикуспидального клапана Именно благодаря эхокардиографии диагноз атрезии трехстворчатого кла­ пана может быть поставлен с высокой достоверностью уже при рождении ре­ бенка. Выявляются типичный для порока анатомический дефект, а также раз­ мер дефекта межпредсердной перегородки, взаимное расположение крупных сосудов, скорость кровотока в легочной артерии, сократительная функция же­ лудочков, состояние клапанов. Транспозиция магистральных сосудов Эхокардиографическая диагностика ТМС основана на идентификации желу­ дочков и магистральных сосудов, определении их пространственного взаимо­ расположения и отношения к желудочкам. В парастернальной проекции ко­ роткой оси на уровне основания сердца аорта видна спереди и справа (D-транспозиция) или спереди и слева (L-транспозиция) от легочной артерии. В проек­ ции длинной оси левого желудочка видна параллельная ориентация выводных трактов обоих желудочков и обоих магистральных сосудов; причем легочная артерия отходит от левого желудочка и имеется митрально-полулунное про­ должение.

124

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Тетрада Фалло Эхокардиография позволяет непосредственно определить величину смеще­ ния аорты, размер субаортального Д М Ж П , степень легочного стеноза. В проек­ ции длинной оси левого желудочка из парастернального доступа определяют­ ся дилатированная аорта, пересекающая межжелудочковую перегородку, боль­ шой межжелудочковый дефект. В поперечных сечениях на уровне магистраль­ ных сосудов выявляются гипоплазированный выводной тракт правого желу­ дочка, маленький клапан легочной артерии с нормальными ее ветвями и би­ фуркацией. Величина стеноза легочной артерии определяется допплер-эхокардиографией.

125

Болезни миокарда

Болезни миокарда Введение В настоящее время в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей произошли значительные изменения. Благодаря современным профилактичес­ ким мероприятиям, вакцинации, этапному лечению инфекционных болезней уменьшилась частота поражений миокарда - воспалительного ревматического и неревматического генеза. В то же время значительно возрос удельный вес неспецифических поражений миокарда невоспалительного генеза. Кардиомиопатии являются одной из основных причин инвалидизации и смер­ тности от сердечно-сосудистой патологии. Прогредиентный характер течения, отсутствие четких клинико-функциональных маркеров течения процесса у де­ тей, неразработанность эффективных методов лечения выдвигает проблему ранней диагностики прогноза, и лечения кардиомиопатии на одно из приори­ тетных мест в детской кардиологии. К сожалению, в современной, как взрослой, так и детской кардиологии не­ достаточное внимание уделяется проблеме невоспалительных заболеваний миокарда. По мнению М.С.Кушаковского (2000 г.) "Учение о метаболических, некоронарогенных и невоспалительных заболеваниях сердечной мышцы оста­ ется, и по сей день, наименее разработанной областью кардиологии". В то же время внедрение новых высокоинформативных методов исследования, таких как электронная микроскопия в сочетании с гистохимическими методикам дали возможность углубленного изучения биохимических изменений мышечных во­ локон, обнаружения нарушенных ферментативных процессов и расстройств баланса электролитов. Удалось показать, что даже самые незначительные на­ рушения сократительной функции мышечных волокон связаны с изменением внутриклеточных органелл, особенно митохондрий. Необходимость изучения проблемы миокардиодистрофии в педиатрии обус­ ловлена широкой распространенностью этой патологии у детей и подростков. По данным популяционных исследований на ее долю приходится от 3 до 1 5 % среди сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте. Крайне важным следует считать выяснение прогноза течения миокардиодистрофии - в каких случаях возможен благоприятный исход заболевания, а в каких происходит прогрессирование дистрофических изменений в миокарде, что может сопро­ вождаться ослаблением сократительной функции сердца, развитием кардиос­ клероза.

Миокардиодистрофия Необходимость изучения проблемы миокардиодистрофии в педиатрии обус­ ловлена широкой распространенностью этой патологии у детей и подростков. В настоящее время на фоне неблагоприятной экологической ситуации отмеча-

126

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ется негативная тенденция к увеличению частоты метаболических заболева­ ний сердечной мышцы в структуре сердечно-сосудистой патологии. По данным популяционных исследований на ее долю приходится от 3 до 1 5 % среди сер­ дечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте. Трудности в изучении этой проблемы связаны с отсутствием единого взгляда на диагностические крите­ рии дистрофии миокарда у детей. Крайне важным следует считать выяснение прогноза течения миокардиодистрофии - в каких случаях возможен благопри­ ятный исход заболевания, а в каких происходит прогрессирование дистрофи­ ческих изменений в миокарде, что может сопровождаться ослаблением сокра­ тительной функции сердца, развитием кардиосклероза. До настоящего време­ ни не выделены клинико-патогенетические варианты дистрофии миокарда, не разработана адекватная дифференцированная тактика лечения заболевания.

Терминология Для обозначения поражения миокарда метаболического генеза в литерату­ ре и до настоящего времени используются различные термины. Ими являются: миокардии,

миокардозы,

миокардиодистрофия,

и,

наконец,

метаболичес­

кая кардиомиопатия. Этот факт создает значительные трудности для обобще­ ния данных литературы по этой проблеме и унифицированного накопления ста­ тистических данных о распространенности и клинических особенностей тече­ ния данной патологии. Миокардии - наиболее древний термин, был предложен французским кар­ диологом M.Galiavardin (1901) для обозначения повреждения миокарда алко­ гольной, эндокринной и гиповитаминозной природы. Это наименование сохра­ няется и в наше время во французской литературе для обозначения поврежде­ ния миокарда, вследствие изменения его собственного метаболизма на фоне системных заболеваний, гиповитаминоза, эндокринопатий и т.д. Термин миокардозы - был предложен D.Riesman в 1929 г. для обозначения метаболических повреждений сердечной мышцы, что по аналогии с нефроза­ ми, циррозами должно было характеризовать дегенеративные по своей приро­ де процессы, протекающие в миокарде. С 40-х годов 20 века этим термином широко пользовался швейцарский исследователь F.Wurmann. Этот термин до настоящего времени используется в немецкой литературе. Термин метаболические кардиомиопатии используется в англоязычной литературе для обозначения группы обменных повреждений миокарда, причи­ ны которых не установлены и возможно связаны с дефектами метаболизма миокарда на молекулярном уровне. Следует предостеречь педиатров от использования термина метаболичес­ кие кардиомиопатия, в тех случаях, когда у пациентов отсутствуют структурные изменения сердца, что соответствует классическому определению кардиомио-

127

Болезни миокарда

патий. Выделяют три формы кардиомиопатии: дилатационную, гипертрофичес­ кую и рестриктивную. Для дилатационной кардиомиопатии обязательным ди­ агностическим симптомом является дилатация полостей сердца. Для гипертро­ фической кардиомиопатии основным критерием диагностики является гиперт­ рофия стенок левого желудочка с обязательным вовлечением в процесс меж­ желудочковой перегородки. Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется резким нарушением расслабления желудочков при этом толщина стенок нор­ мальная или увеличенная вследствие отложения амилоида, размеры предсер­ дий расширены. Дистрофические изменения в миокарде носят вторичный ха­ рактер. Термин миокардиодистрофии наиболее часто используется в отечествен­ ной кардиологии. Этот термин происходит от греческих слов myos - м ы ш ц а , kardia -сердце и distrophe - нарушенное питание. Он был предложен великим русским клиницистом Г.Ф. Лангом. Термин отражает заболевание сердца, в ос­ нове которого лежит нарушение метаболизма в миокарде. В настоящее время на основании данных литературы и собственных пред­ ставлений наиболее приемлемым можно считать следующее определение ми­ окардиодистрофии.

Миокардиодистрофия заболевание сердца, в основе которого лежит нару­ шение метаболизма в миокарде. В клиническом аспекте миокардиодистрофию характеризует первичные по отношению к морфологическим изменениям миофибрилл и обратимые на ранних стадиях нарушения обмена веществ, образо­ вания транспорта и утилизации энергии в миокарде, приводящие к клинически обнаруживаемой недостаточности сократительной функции сердца.

Этиология и патогенетические механизмы развития миокардиодистрофии До настоящего времени этиология миокардиодистрофии остается до конца неизученной.

Согласно

фиия рассматривается

современным

представлениям

как мультифакториальный

процесс.

миокардиодистроВ.

X.

Василенко

и соавторы (1989) выделяют десять основных причин миокардиодистрофии: 1) анемии; 2) недостаточное питание, ожирение; 3) витаминная недостаточ­ ность; 4) поражение печени, почек; 5) нарушения отдельных видов обмена ве­ ществ; 6) заболевания эндокринной системы; 7) системные заболевания; 8) интоксикации; 9) физическое перенапряжении; 10) инфекции. В последнее время в литературе встречаются указания на возможные гене­ тически обусловленные молекулярные дефекты обмена веществ в клетках мио­ карда, которые могут послужить причиной развития метаболических болезней сердца (Кушаковский М . С , 2 0 0 0 ) . Можно высказать предположение, что неко­ торые варианты дистрофий миокарда с самого начала формируются как пер-

128

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вичные заболевания, а в остальных случаях миокардиодистрофия носит всего лишь синдромальный характер. Патогенез разнообразных дистрофических очаговых и диффузных измене­ ний в миокарде неоднозначен. "Основной", преобладающий патогенетический механизм развития миокардиодистрофии можно выделить только в ряде слу­ чаев, но в большинстве случаев задействовано несколько патогенетических механизмов. Условно можно выделить три группы состояний, приводящих к нарушению обменных процессов в миокарде, при которых доминируют следующие про­ цессы: 1. Уменьшение поступления субстратов энергетического процесса; 2. Нарушение клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования; 3. Повышенные энергетические потребности миокарда Недостаточное

поступление

субстратов

энергетического

процесса

может встречаться на фоне разнообразной патологии. При этом миокардиоди­ строфия носит вторичный характер. Наиболее частыми состояниями в этом слу­ чае являются алиментарная дистрофия, нарушение кишечного всасывания, пе­ ченочная недостаточность, эндокринопатии. Нарушение

клеточного

дыхания

и

окислительного

фосфорилирования

может носить первичный и вторичный характер. Первичная патология клеточ­ ного дыхания и окислительного фосфорилирования генетически детерминированна. Причиной вторичной патологии могут являться нарушения электро­ литного баланса, экзогенные интоксикации, хронические инфекции, эндокри­ нопатии. Тканевая гипоксия является одной из наиболее частых причин нарушения энергетического баланса. Она характеризуется разобщением клеточного дыха­ ния и фосфорилирования. Вне зависимости от причины и формы для гипоксии характерна недостаточность биологического окисления и дефицит энерге­ тики в организме, что следует считать одним из важных патогенетических аспектов развития миокардиодистрофии. В одних случаях гипоксия может являться причиной основного заболева­ ния, в других важным механизмом его развития, в третьих, сопутствует течению основного заболевания, усугубляя его тяжесть. Хроническое кислородное голодание приводит к сдвигу гликолиза в анаэ­ робную сторону: снижению поступления ацетилкоэнзима А в цикл Кребса, на­ коплению лактата и тем самым к уменьшению производства макроэргов, не­ достатку химической энергии (АТФ, КФ). При гипоксии нарушается и жировой обмен, происходит снижение окисле­ ния жирных кислот, усиление их эстерификации, отложение триглицеридов, липофосфатидов в миоплазме. В тоже время отмечается усиление перекисно-

Болезни миокарда

129

го окисления липидов. в результате происходит накопление гидроперекисей, взаимодействующих с различными клеточными структурами, что приводит к разрыву клеточных мембран митохондрий, саркоплазматического ретикулума, лизосом, сарколеммы. Гидроперекиси способствуют образованию связей бе­ лок-белок и липиды-белок, окисленные липиды мембран объединяются в раз­ деленные между собой каналами группы (кластеры). Усиление перекисного окисления липидов также отрицательно сказывается и на микроциркуляции, что проявляется повреждением эндотелия, отложением в стенке сосудов PASположительных веществ, утолщением базальной мембраны и последующим гиалинозом стенки сосудов. Возникающие на фоне гипоксии внутриклеточный ацидоз, избыток жир­ ных кислот и липофосфатидов приводят к нарушению ультраструктурной организации мембран (сарколеммы, мембран Т-систем, мембран лизосом). Ос­ вобождение лизосомальных протеаз ведет к аутолизу субклеточных структур. Данные процессы могут приводить к повреждению ультраструктуры и разруше­ нию "энергетических станций" клетки - митохондрий. Энергия, полученная в результате окисления, не аккумулируется в виде макроэргов (АТФ, КФ), а расхо­ дуется в виде тепла. Расстройства субстратного и витаминного обеспечения миокарда - час­ тая причина нарушения клеточной энергетики в миокарде. Дефицит или на­ против избыток глюкозы, жирных кислот, витаминов, аминокислот всегда отра­ жается на метаболизме клеток сердца и может приводить к нарушению генера­ ции энергии и дистрофии миокарда. Подобные состояния встречаются при эндокринопатиях, расстройствах пищеварения и нарушениях функции печени, тубулярной патологии почек, голодании, ожирении. Состояния, сопровождаемые расстройствами электролитного обмена и кислородно-основного состояния, могут явиться причиной развития энергети­ ческого дефицита и дистрофии миокарда. Особенно часто данные состояния развиваются при гипо- или гиперкалемии, гипер- и гипокальцемических состо­ яниях при нарушениях функции щитовидной железы, надпочечников, гипота­ ламуса. Одной из причин нарушения ионного баланса является гипоксия на фоне снижения содержания АТФ и активности K/Na-зависимой АТФазы. происходит при избытке жирных кислот, что сопровождается снижением активности элек­ трогенного насоса мембран. Прогрессирующее истощение тканевых энергети­ ческих ресурсов обусловливает нарушение активного транспорта ионов, ингибируется активность K/Na-зависимой АТФазы. Ионы начинают перемещаться по градиенту концентрации (К + во внешнюю среду, a Na + внутрь клетки). В о з ­ никновение электролитного дисбаланса в клетке с потерей ионов калия кардиомиоцитами и накопление данного иона в экстрацеллюлярной среде приводит

130

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

к снижению потенциала покоя, а увеличение внутриклеточной концентрации + ионов Na способствует уменьшению длительности потенциала действия. На­ рушение концентрации ионов в интра- и экстрацеллюлярном пространствах ведет к гиперосмии - отеку клетки. Гипокалигистия является причиной воз­ никновения некрозов миокарда и сердечных аритмий. Накопление ионов кальция связано либо с усиленным поступлением ионов ++ Са в кардиомиоциты,либо с нарушением связывания и реаккумуляции ионов Са++ в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Избыточная концен­ трация ионов Са++ в миоплазме способствует разобщению дыхания с фосфорилированием, ведет к повреждению кардиомиоцитов вследствие нарушения про­ цесса расслабления миофибрилл. Повышенные энергетические потребности миокарда, способствующие раз­ витию миокардиодистрофии от гиперфункции, могут встречаться на фоне со­ стояний, требующих избыточных энергетических затрат от миокарда. Гиперсимпатикотония приводит к повышенным энергетическим потребнос­ тям миокарда, что сочетается с ослаблением биологического окисления и на­ рушением его эффективности. Избыточное адренергическое воздействие на клетки миокарда сопровож­ дается неэкономным внутриклеточным расходованием кислорода с одновре­ менным уменьшением выхода АТФ, что приводит к нарушению процессов окис­ лительного фосфорилирования и развитию гипоксии миокарда. К патологическим действиям катехоламинов также относятся: 1. Сдвиг в сторону гликолиза в анаэробную сторону, в результате чего раз­ вивается дефицит макроэргов (АТФ, К Ф ) ; 2. Токсическое воздействие КА на миокард; ++ 3. Избыточное выделение Са из саркоплазматического ретикулума; 4. Торможение синтеза белков в миокарде; 5. Нарушение электролитного баланса клеток. Катехоламинами регулируется прохождение ионов Са ++ и Na + через "медлен­ ные" каналы мембраны. Под действием катехоламинов повышается число дей­ ствующих "медленных" Ca-Na каналов клеточных мембран и происходит уси­ ++ ленное поступлением ионов Са в миокардиальные клетки, что сопровождает­ ся укорочением периода сокращения мышцы и более быстрым достижением пика давления. Чрезмерный выброс катехоламинов приводит к преобладанию медленного Na-тока. В результате доля Са-тока понижается, реполяризация за­ канчивается позже, чем обычно, то есть 2-я фаза, как и весь потенциал дей­ ствия, удлиняется, а положительный инотропный эффект ослабевает. В этих условиях возможно понижение сократительной силы кардиомиоцитов,т.е. раз­ вивается метаболическое повреждение миокарда гиперадренергического типа. (Кушаковский М.С., 2000г.).

131

Болезни миокарда

Любое стрессорное состояние (физическое перенапряжение, гипо- и гипер­ термия, травма, голодание, боль, психоэмоциональное напряжение) может при­ водить к чрезмерной активацией симпатико-адреналовой системы, гипоксии энергетическому дефициту. Это наиболее часто происходит на фоне физичес­ кого перенапряжения. Другой причиной гиперфункции миокарда являются состояния, обусловлен­ ные повышенной постнагрузкой на сердце, что наблюдается при стойкой арте­ риальной гипертензии, а также при таких врожденных пороках сердца, как аор­ тальный стеноз, коарктация аорты. Данные состояния приводят к диспропор­ ции между повышенной потребностью в необходимых веществах и их реаль­ ным поступлением. Нарушение центрального контроля за трофикой тканей следует считать еще одним патогенетическим механизмом миокардиодистрофии (Монаенков A . M . , 1979). Располагая "многоэтажными" афферентными системами, сердце, а точ­ нее его внутрисердечный нервный аппарат, связан практически со всеми ин­ формативно-регулирующими подкорковыми структурами, с лимбической об­ ластью и корой головного мозга. В этих случаях нарушение обмена веществ в клетке может быть обусловлено циркулярными расстройствами, которые ин­ дуцированы либо нарушениями микроциркуляции и иннервации сердца, либо усиленной работой сердца. Кардиомиоциты продолжая функционировать в неблагоприятных условиях нарушения клеточной энергетики переходят на гликолитический уровень об­ мена, в результате чего недостаток клеточной энергии в известной мере ком­ пенсируется снижением сократимости миокарда. Значимость ет

в

этиологических

факторов

критические периоды развития ребенка.

миокардиодистрофии Согласно

мнению

возраста­ академика

Ю.Е.Вельтищева в каждом календарном возрастном периоде можно выделить особо значимые - переломные или критические фазы, когда изменяется гене­ тическая программа развития и резко возрастает чувствительность организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Первым критическим периодом является 1 месяцжизни (новорожденность). Тревожными состояниями и угрожаемыми заболеваниями этого периода явля­ ются: низкая масса тела при рождении, проявление анте- и интранатальных поражений ЦНС, синдром дыхательных расстройств, склонность к микробновоспалительным реакциям. Каждое из вышеперечисленных состояний может привести к нарушению метаболических процессов в миокарде и развитию ми­ окардиодистрофии. Критическим периодом грудного возраста являются 4-6месяцжизни. В этот период происходит интенсивный рост и дифференцировка основных структур миокарда При этом особенно велика роль нарушений питания, острых респи-

132

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

раторных заболеваний, рахита, анемии, гипервитаминоза "Д", и др.. Также необходимо уделять внимание наличию в анамнезе сведений об осложнениях в течение беременности и родов, которые могли привести к интра- и перина­ тальной гипоксии плода. Следующим критическим периодом является второй год жизни, что обус­ ловлено явлениями социализации ребенка. Угрожаемыми состояниями этого периода является рост общей заболеваемости вирусного и микровоспалитель­ ного генеза в ряде случаев связанная с недостаточностью местного иммуните­ та. Вышеперечисленные состояния могут способствовать нарушению метабо­ лических процессов в миокарде. В дошкольном на первое место выступают единичные или сочетанные очаги хронической инфекции, чаще всего они локализуются в ротоносоглотке. Тон­ зиллит, аденоидит, синусит, ринит, отит и кариес зубов сопровождаются дли­ тельным механическом раздражением рецепторов этих органов. Происходит постоянное поступление по афферентным каналам патологических импульсов в высшие отделы центральной нервной системы (ретикулярная формация, ствол, вентробазальные ядра таламуса, заднее гипоталамическое ядро), в результате чего возникает "срыв" вегетативного синергизма в сторону преобладания то­ нуса вначале симпатического, затем парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом в мышце сердца возникает дисбаланс катехолами­ нов нарушающий энергетический обмен. Согласно мнению академика Ю.Е.Вельтищева ( 2 0 0 0 ) следующей критичес­ кой фазой является б год жизни. Именно в этот период завершается дифференцировка межполушарных взаимодействий головного мозга, нарастает сила и подвижность процессов высшей нервной деятельности, что увеличивает риск развития быстрой истощаемое™ нервных процессов, развития эмоционально­ го перенапряжения. Для этого периода характерна максимальная частота мно­ гих детских инфекций рост, невротических реакций, что может способствовать нарушению метаболических процессов в миокарде. Следующим критическим периодом развития является пубертатный воз­ раст. В это время происходит включение сложных механизмов полового со­ зревания, что сопровождается физиологической гиперфункцией нейро-эндокринной системы. В пубертатный период в большинстве случаев тригерными факторами развития миокардиодистрофии являются физическое перенапряже­ ние, нейроэндокринная перестройка, вегетативный дисфункция. Фоном для физического перенапряжения могут служить длительная гипокинезия или ин­ фекционные заболевания (в периоде реконвалесценции), при которых снижа­ ются функциональные резервы сердца и даже небольшая нагрузка может стать чрезмерной. Не только физическое перенапряжение, но и низкая двигатель­ ная активность в сочетании с большим эмоциональным перенапряжением, что

Болезни миокарда

133

характерно для этого возраста, способствуют углублению вегетативной дисфун­ кции. Вегетативному дисбаланс на фоне нейроэндокринной перестройки, мо­ жет приводить к нарушениям микроциркуляции, коронарным расстройствам, метаболическим или электролитным нарушениям, тем самым, способствуя раз­ витию дистрофических изменений в миокарде. В критические периоды развития ребенка органы кровообращения функ­ ционируют напряженно, поэтому любой неблагоприятный стрессовый фак­ тор может способствовать возникновению миокардиодистрофии. Удельная значимость этиологических факторов миокардиодистрофии находятся в пря­ мой зависимости от частоты патологических процессов, присущих различным возрастным периодам. Следует заметить, что как появление, так и степень в ы ­ раженности обменного дисбаланса зависят не только от действия запускаю­ щего стрессорного фактора, но и от индивидуальной чувствительности к нему сердечной мышцы. На начальном этапе любые деструктивные изменения со­ провождаются компенсаторно-приспособительными, восстановительными процессами ворганеллах клеток. Следует согласиться с мнением В.П.Бисяриной, что особенности характерные для детского возраста в виде избыточного развития сосудистой сети, бедности соединительной тканью, незаконченной дифференцировки миофибрилл, способствуют развитию миокардиодистро­ фии. В совокупности все указанные механизмы ведут к дистрофии миокарда, не­ зависимо от этиологии процессов их вызывающих. Степень вариабельности данных процессов может приводить либо к умеренному обратимому наруше­ нию функционирования метаболизма и структуры миокарда, либо к возникно­ вению очагов некроза, которые в дальнейшем подвергаются рубцеванию и ста­ новятся основой некоронарогенного кардиосклероза.

Морфологические изменения миокарда при миокардиодистрофии Кардиомиоциты, являющиеся высокодифференцированными и долгоживущими клетками сердца отвечают на действия различных патогенных агентов стереотипными реакциями. Одним из важных резервных механизмов, обеспе­ чивающих приспособительную гиперфункцию ультраструктур, является их фун­ кциональная гетерогенность. Для деятельности всех ультраструктур клетки ха­ рактерен свой ритм рабочего цикла, который представляет собой периодичес­ кую смену состояний функциональной активности и относительного покоя. В условиях повышенной функциональной активности клеток и ультраструктур, например митохондрий, происходит усиленное расходование энергетического и пластического материала, а в состоянии покоя их восстановление. По мне­ нию Саркисова Д.С. (1981) ультраструктурный механизм дистрофии органов яв-

134

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ляется нарушением принципа "перемежающейся активности функционирую­ щих структур". Дистрофия возникает в том случае, если в деятельность вклю­ чаются все ультраструктуры, выпадает период их относительного покоя и их восстановления. На начальном этапе изучения миокардиодистрофии существующими в то время методами исследования выявление морфологических субстратов дист­ рофических изменений в сердце было невозможным, что являлось основным возражением против термина "дистрофия миокарда". В последствие многочис­ ленные работы по изучению миокарда с помощью электронной, люминесцент­ ной и поляризационной микроскопии, гистохимических и гистотопографических исследований выявили признаки "дистрофии миокарда" в виде внутрикле­ точного миоцитолиза, контрактурного повреждения и первичного глыбчатого распада миофибрилл (Саркисов Д.С., 1 9 6 9 ; Вайль С.С., 1 9 7 6 ; Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А., 1 9 7 8 ) . Было показано, что различные фазы миолиза вакуольная дистрофия, мелко­ капельное ожирение наблюдаются как в единичных кардиомиоцитах, так и в их группах. Мозаичность дистрофических изменений проявляется даже в преде­ лах миокардиальной клетки, в изолированном повреждении клеточных органелл или мембран. Следует подчеркнуть, что при развитии миолиза, органеллы погибших кле­ ток приобретают антигенные свойства и развивается аутоиммунная реакция с образованием комплексов антиген-антитело (Палеев Н.Р., 1 9 8 2 ) . Воздей­ ствие этих комплексов приводит к усиленному высвобождению многих био­ логически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина и пр.) лимфоцитами, макрофагами, лаброцитами, лейкоцитами, тромбоци­ тами. Биологически активные вещества нарушают структуру микрососудов, вызывая сокращение эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению про­ ницаемости сосудистой стенки, развитию геморрагии и отека. Наблюдается, в сущности, картина аллергического воспаления (аллергического поврежде­ ния) миокарда. Исследование материала, полученного при аутопсии (Палеев Н.Р., 1992) про­ демонстрировало, что деструкция органелл кардиомиоцита характеризуется набуханием и вакуолизацией митохондрий, просветлением их матрикса, разру­ шением крист, истончением и деформацией миофибрилл, расширением каналь­ цев саркоплазматической сети. Поражение мышечных волокон при дистрофии сочетается с изменениями стромы, нарушениями микроциркуляции (в кровеносном и лимфатическом рус­ лах) и иннервации сердца. В капиллярах мышечной стромы может опреде­ ляться деструкция эндотелия в виде вакуолизации цитоплазмы, истончения цитоплазматических отростков. Следет подчеркнуть, что повреждение эндо-

Болезни миокарда

135

телия на отрезке микроциркуляторного русла является ведущим фактором ги­ поксии. Определенную роль в развитии повреждения кардиомиоцита играют изме­ нения иннервационного аппарата в условиях гипоксии и ацидоза. Они прояв­ ляются дистрофией нервных межмышечных стволиков и окончаний, демиелинизацней и распадом миелиновых оболочек, формированием миелиноподобных телец. В нервных окончаниях наблюдаются расслоение и фрагментация миелиновых пластин. Терминальные веточки становятся утолщенными, окон­ чания погружены в саркоплазму. Исследование этих структур методом люми­ несцентной микроскопии показало специфическое желтоватое свечение норадреналина в подходящих к кардиомиоциту нервных окончаниях. Не вызывает теперь сомнения и возможность эволюции некробиотических и дистрофических изменений в мелкоочаговый фиброз миокарда, сопровож­ дающийся компенсаторной гипертрофией мышечных клеток в окружности даже незначительных фокусов склероза (Вайль С.С., 1 9 7 6 ) . Установлено, что структурные изменения могут возникать раньше или одно­ временно с функциональными, но никогда не развиваются позже них (Саркисов Д.С. 1984). В настоящее время признана правомочность представлений о гипер­ трофии и кардиосклерозе, как исходах дистрофического состояния миокарда. Учитывая современный уровень знаний, следует согласится с мнением академи­ ка В.П.Бисяриной, о том, что, расценивать миокардиодистрофию, как функцио­ нальные изменения сердечной мышцы не оправдано (1989 г.). Таким образом, миокардиодистрофия имеет определенный органический субстрат, что объясняет отсутствие параллелизма между ликвидацией причи­ ны, приводящей к дистрофии сердечной мышцы и нормализацией обменных процессов.

Классификация миокардиодистрофии В основу классификации миокардиодистрофии положен преимущественно этиологический фактор, также учитывается характер течения заболевания. Одна из наиболее подробных современных классификаций миокардио­ дистрофии с учетом не только этиологического фактора и характера тече­ ния процесса, но и механизмов нарушения реполяризации предложена Кушаковским М . С . в его м о н о г р а ф и и " М е т а б о л и ч е с к и е б о л е з н и с е р д ц а " (2000 г.) (табл. 1 2 ) . СС.Острополец предложил классификацию миокардиодистрофии у детей с учетом этиологии, характера течения заболевания, и развития осложнений в виде сердечной недостаточности. Согласно этой классификации в зависимости от этиологии выделяют 7 форм развития миокардиодистрофии:

136

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 12 К л а с с и ф и к а ц и я миокардиодистрофии (М.С. Кушаковский, 2 0 0 0 г.)

ЭТИОЛОГИЯ (наименование формы)

Характер течения, Механизмы нарушения формирование кардиосклероза деполяризации (устанавливают фармакологическими электро кардиографическими пробами)

1. Алкогольная 2. Дисовариальная (климактеричес­ кая)

Острое, подострое, реже хроническое и необратимое с гипертрофией, фиброзом миокарда

3. Дисэлектролитная 4. Нейрогенная

1. Калиевый 2. Адренергический типы 3. 4.

Недостаточная стимуляция катехоламинами Токсический тип

5. Эндокринно-обменная 6. Диспротеинемическая 7. Анемическая 8.

Токсическая

9. Тонзиллогенная 10. При физическом напряжении ("спортивная") 11. При физических воздействиях на сердце ("тупые" травмы, радиация) 12. Инфильтративная 13. При системных нейромышечных заболеваниях

Хроническое, необратимое (кардиомегалия, фиброз)

14. Послеродовая

Острое с развитием сердечной недостаточности

1. Интоксикационные: а) острые инфекционные заболевания, б) очаги хро­ нической инфекции, в) отравления 2. Дисметаболические: а) дистрофии б) гипо-гипервитаминозы в) анемии, г) энзимопатии 3. Нейровегетативные 4. Гормональные:а) эндокринные заболевания, б) возрастной пубертатаный дисгормоноз 5. Аллергические 6. Гиперфункциогенные 7. Смешанного генеза По характеру течения выделяется 3 формы: транзиторная (до 1 месяца), стой­ кая (до 1 года), хроническая (более года). Также указывается степень недоста­ точности кровообращения (НКо, НК I, НК II степени).

Клинические проявления миокардиодистрофии Миокардиодистрофия не имеет специфической клиники. Симптомы миокар­ диодистрофии нередко маскируются, уходят на второй план, на фоне проявле­ ний основного заболевания. Клиническая картина миокардиодистрофии явля-

Болезни миокарда

137

ется выражением нейротрофических расстройств со стороны сердечно-сосу­ дистой Жалобы, с которыми родители и дети обращаются к врачу, отличаются чрезвычайным полиморфизмом. Их характер, в определенной мере, обуслов­ лен преобладанием активности того или иного отдела вегетативной нервной системы, проявлением вегетативной дисфункции. Боли в области сердца экстракардиального генеза являются наиболее час­ той жалобой. Они чаще кратковременные, приступообразные, колющего харак­ тера, иногда - более продолжительные, ноющие, редко могут иррадиировать в область левой лопатки. Возникают кардиалгии обычно в связи с эмоциональ­ ными перенапряжениями, реже - с физической нагрузкой. Некоторые дети жалуются на неприятные ощущения, "чувство тяжести" в области сердца, чув­ ство неполноты вдоха или одышку при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на лестницу). Нередко кардиалгии сочетаются с другими вегетатив­ ными нарушениями - сердцебиением при эмоциональном напряжении, голо­ вокружением, раздражительностью, неустойчивым настроением и пр. Другая группа жалоб определяется основным заболеванием. Так, довольно частыми жалобами детей с хроническими ЛОР-заболеваниями, составляющи­ ми высокий удельный вес в структуре интоксикационных миокардиодистрофии, являются указания на частые простудные заболевания, артралгии, миалгии и др. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей пациентов беспокоят снижение аппетита, боли в животе, тошнота и т. п.боли в области сердца экстракардиального генеза. В то же время некоторые дети жа­ лоб вообще не предъявляют, сохраняя удовлетворительную физическую ак­ тивность. Изменения со стороны сердца у них являются случайной находкой врача, который диагностирует в этих случаях "функциональный шум", "функ­ циональные изменения со стороны сердца" и только тщательное обследование ребенка помогает уточнить природу выявленной симптоматики. Следует помнить об отсутствии строгого параллелизма между сердечно­ сосудистыми расстройствами и клиническими проявлениями основного забо­ левания. В ряде случаев субъективные нарушения превалируют над объектив­ ными признаками патологии сердца. Физикальные изменения. Аускультативно у абсолютного большинства детей над верхушкой определяется приглушенность I тона. Во II межреберье слева, особенно в пре- и пубертатном возрасте может регистрироваться акцент II тона. Над верхушкой и в V точке определяется систолический шум, разнообразный по интенсивности, длительности и тембру, однако, за пределы сердца он, как правило, не проводится. Шум яснее выслушивается в горизонтальном положе­ нии, ослабевает или исчезает после нагрузки. У большинства детей с миокардиодистрофией границы сердца соответствуют возрастным нормам. Только в случаях остро развивающейся миокардиодистрофии перкуторно и с помощью

138

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

инструментальных методов исследования выявляется расширение сердца в поперечнике, степень которого зависит от тяжести патологического процесса. При этотм необходимо проводить дифференциальную диагностику с миокар­ дитом. Клиническим проявлением нейрогуморальных расстройств также является лабильность пульса, выявляемая при перемене положения, физической нагрузке, хотя в покое частота сердечных сокращений у большинства детей соответству­ ет физиологическим нормативам. В ряде случаев может регистрироваться та­ хикардия. Уточнить ее генез можно с помощью подсчета частоты сердечных сокращений во время сна и при выполнении функциональных проб. При неврогенной тахикардии в обоих случаях пульс урежается на фоне проб с реф­ лекторным повышением тонуса блуждающего нерва (проба Вальсальвы, реф­ лекс Ашнера, раздражение корня языка и др.), а также во сне. Одышка и цианоз могут возникать только при большом физическом напря­ жении. При анемии часто выслушивается систолический шум над верхушкой и ле­ гочной артерией, при тиреотоксикозе нередки боли в области сердца, выра­ женная тахикардия, повышение систолического и пульсового давления, мерца­ тельная аритмия; при микседеме - одышка, редкий пульс, гипотензия, глухость сердечных тонов, рано появляются признаки сердечной недостаточности. На ранних стадиях миокардиодистрофии отсутствуют гемодинамические признаки сердечной недостаточности. Однако при ее прогрессирующем тече­ нии постепенно к симптоматике заболевания могут присоединяться одышка и тахикардия в покое, нарушения сердечного ритма и т.д. По мнению Кушаковского М.С. ( 2 0 0 0 ) , эти признаки появляются лишь в фазе фиброза миокарда.

Диагностика Основным методом диагностики дистрофических изменений в миокарде яв­ ляется, пожалуй, электрокардиография. М.С.Кушаковский считает, что без "характерных" изменений ЭКГ "диагноз метаболической кардиомиопатии или дистрофии миокарда неправомочен, то есть он представляется необоснован­ ным, недоказанным или ненадежным". Наиболее "характерными" являются изменения "обменногоучастка", а именно - ST-T комплекса, которые выража­ ются в снижении, уплощении или инверсии зубцов Т и могут сочетаться со сме­ щением интервала ST более чем на 1,5 мм выше или 0,5 мм ниже изолинии. В отличие от ишемических изменений данные изменения сегмента ST объясня­ ются подъемом кверху от нуля 2-й фазы ПД в клетках субэндокарда. Именно такой эффект во многих случаях вызывают катехоламины и симпатомиметики. Важнейшим электрокардиографическим признаком миокардиострофий, на­ ряду с изменениями комплекса ST-T-U, является неустойчивость (лабильность) этих изменений. В частности, в пользу обменного дисбаланса сердечной мыш-

Болезни миокарда

139

цы свидетельствует нарушение суточного ритма зубца Т. Если у здоровых детей максимальная амплитуда зубца Т регистрируется в дневное время, то у больных с выраженной картиной миокардиодистрофией - в ночное время и предрас­ светные часы (Острополец С.С., 1 9 8 8 ) . Следует отметить, что многообразные нарушения метаболизма сердечной мышцы сопровождаются однотипными изменениями конечной части желудоч­ кового комплекса ЭКГ. Существует лишь небольшое число патологических со­ стояний, при которых электрокардиографические признаки метаболических кардиомиопатии носят специфический характер. К ним относятся дисэлектролитные синдромы гипер- и гипокалиемии, гипер- и гипокальциемии, измене­ ния ЭКГ при дигитализации и некоторые другие состояния. Но и в этих случаях изменения ЭКГ не всегда типичны. Изменения конечной части желудочкового комплекса, кроме электролитно­ го дисбаланса, в некоторых случаях можно объяснить изменениями направле­ ния реполяризации, которая, в отличие от нормы, начинает распространяться от эндокарда к эпикарду. Это, в свою очередь, бывает следствием удлинения ПД в мышечных клетках субэпикарда или же в результате укорочения ПД клет­ ках субэндокарда, что, по-видимому, случается реже. К более редким ЭКГ признакам миокардиодистрофии относятся: снижение вольтажа зубцов R (например, при гипофункции щитовидной железы), измене­ ние длительности интервалов QT и PQ (при электролитных нарушениях). По мнению Острополец С.С. (1990 г.) одним из ранних признаков дистрофическо­ го поражения миокарда может являться изменение зубца Р в виде снижения амплитуды, уширения его, изменения формы (появления зазубренности, двувершинности, изредка - двухфазовости). При отсутствии на ЭКГ, снятой в положении лежа, подтверждений выражен­ ной клинической симптоматики миокардиодистрофии, должна производиться фиксация ЭКГ в ортоположении стоя и после физической нагрузки ( 1 0 - 1 5 при­ седаний). При нарушении трофики миокарда изменения зубца Т и сегмента STТ могут появляться (усугубляться) только в ортоположении или же после физ. нагрузки. Для исключения функционального генеза указанного феномена по­ казано проведение лекарственных (К-обзидановая) и нагрузочных проб.

Лекарственные пробы Амплитуда, форма или полярность зубцов Т при миокардиодистрофии изме­ няются либо спонтанно, либо под воздействием некоторых факторов. Именно эта особенность используется в фармакологических пробах, когда с помощью ряда препаратов, воздействующих на проводимость Ca-Na и К каналов клеточ­ ной мембраны, направленно регулируют длительность активации и плотность ионных токов и тем самым изменяют (восстанавливают) форму и (или) поляр­ ность зубцов, образующих конечную часть желудочкового комплекса.

140

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

К числу фармакологических средств, которые могут изменят плотность и длительность медленного Ca-Na-тока относятся: катехоламины, бета-адреноблокаторы, агонисты бета-адренергических рецепторов (изадрин, алупент и др.), а также блокаторы кальциевых каналов (верапамил и т.д.). Проба с искусственной гиперкалиемией. Умеренная, нетоксическая гиперкалиемия (от 5,0 до 5,5 ммоль/л) достигается приемом больным натощак KQ (из расчета 0,05мг/кг), растворенного в 50 мл несладкого чая. Иногда калия хлорид, принятый внутрь, вызывает легкое подташнивание или ощущение тя­ жести в подложечной области, поэтому пробу можно провести и после легкого завтрака, что не препятствует быстрому всасыванию препарата. Максимальная концентрация калия в плазме обычно определяется через 1,5 часа после на­ грузки. В это время регистрируется наиболее выраженная реакция ЭКГ на гиперкалиемию, хотя начальные ее изменения, можно уловить уже через 15 ми­ нут. Гиперкалиемия приводит к возрастанию амплитуды зубцов Т, которые сужи­ ваются в основании, становятся более равносторонними и остроконечными. Пробу с искусственной гиперкалиемией проводят у лиц, не имеющих сни­ женной концентрации ионов К + т.е. при исходной нормокалиемии при регист­ рации у таких больных отрицательных зубцов Т или заметно сглаженных этих зубцов. Восстановление положительной полярности или достаточной положи­ тельной амплитуды зубцов Т под влиянием гиперкалиемии указывает на то, что в условиях умеренного повышения концентрации попов К + в плазме возобнов­ ляется нормальное движение волны реполяризации от эпикарда к эндокарду. Такие изменяющиеся зубцы Т возможно определять как калийчувствительные или калийзависимые (Кушаковский М. С, 2000 г.). Наряду с исправлением зуб­ цов можно наблюдать нормализацию формы и положения сегментов ST-T. Можно думать, что при этом варианте метаболической кардиомиопатии плотность вы­ ходящего К-тока в метках субэндокарда больше, а период реполяризации соот­ ветственно короче, чем в клетках субэпикарда. Под влиянием искусственно вызванной гиперкалиемии временно усиливается выход ионов К из меток су­ бэпикарда, что приводит к укорочению здесь 2-й и 3-й фаз ПД и, следователь­ но, к более быстрому окончанию реполяризации. В клетках субэндокарда ПД укорочен уже в исходном периоде, и поэтому он менее чувствителен к гиперка­ лиемии. Отсутствие реакции комплекса ST-T в ответ на гиперкалиемию или недоста­ точное его восстановление может зависеть от устойчивого снижения концент­ рации ионов К + в клетках субэндокардиального мышечного слоя, либо, от струк­ турных изменений кардиомиоцитов. Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов. Для этой пробы обычно применяют обзидан, атенолол и т. д. ЭКГ записывают в исходном пери-

Болезни миокарда

141

оде и через каждые 25 минут после приема обзидана из расчета 0 , 5 - 1 мг/кг массы тела. Восстановление положительной полярности зубцов Т или замет­ ное возрастание амплитуды низковольтных зубцов Т следует рассматривать как результат укорочения 2-й фазы и всего ПД в мышечных клетках субэпикардиального слоя или же удлинения ПД в клетках субэндокардиального слоя. Реа­ гирующие на бета-адреноблокатор зубцы Т можно определять как анаприлин (пропранолол) чувствительные или зависимые. Надо учитывать, что отрицательный хронотропный эффект бета-адреноблокаторов не всегда совпадает по времени с изменениями комплекса ST-T. Фаза реполяризации часто нормализуется, хотя при этом не происходит заметного урежения сердечной деятельности. Нечувствительность к бета-адреноблокатору комплекса ST-T бывает связана не только с глубокими дистрофическими или другими структурными изменени­ ями миокарда, но и с особенностями электрогенеза в мембране кардиомиоцитов - слабая вовлеченность в процесс медленных кальциево-натриевых кана­ лов и др. (Кушаковский М . С , 2000г.). Противопоказаниями к этой пробе служат нарушения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости, острая сердечная недостаточность, бронхи­ альная астма и бронхоспастический синдром, инсулинзависимый сахарный диа­ бет. Проба мало информативна у лиц с явными органическими заболеваниями миокарда, ИБС, а также при достаточно высоких зубцах Т в исходном периоде. Проба со стимуляцией бета-адренергических рецепторов. Для стимуля­ ции бета-адренорецепторов чаще всего используется изопропилнорадреналин (изопротеренол, изадрин). В детской практике данная проба применяется дос­ таточно редко. При проведении пробы отмечаются две последовательных фазы изменений конечной части желудочкового комплекса. В ранней фазе ( 2 0 - 4 0 сек. после введения препарата) отмечаются учаще­ ние сердечного ритма, снижение амплитуды зубцов Т или же инверсия их на­ чальной части без естественных изменений конечной части этих зубцов (про­ ксимальная инверсия зубцов Т). Одновременно смещаются книзу сегменты S-T, интервал QT не меняется, но оказывается продолжительнее должного интерва­ ла QT (корригированного интервала QT) при учащенном ритме. Поздняя фаза действия изопротеренола длится от 2 до 5 минут. Зубцы Т ста­ новятся положительными и более высокими, чем до введение препарата (пре­ имущественно в их конечной части), сглаживается начальная инверсия зубцов Т, становится менее выраженным смещение сегментов S-T, укорачивается ин­ тервал Q-T, возрастает амплитуда зубца U со смещением его вершины влево, иногда зубец U частично или полностью сливается с зубном Т. В этой фазе дей­ ствия изопротеренола число сокращений сердца может превышать исходную величину на 2 5 - 5 0 ударов в минуту.

142

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Итак, типичное воздействие изопротеренола на зубцы Т характеризуется про­ тивоположной направленностью изменений начальной и конечной частей этих зубцов. Площадь зубцов Т меняется мало, несмотря на колебания их высоты. Восстановление полярности, амплитуды или формы зубцов Т у больных с кардиомиопатией указывает на то, что бета-адреностимуляторы ускоряют реполяризацию и тем самым вызывают укорочение ПД в субэпикардиальном мы­ шечном слое. Это может зависеть от временной ликвидации дефицита катехо­ ламинов в миокардиальных клетках. Сохранность изменений комплекса ST-T или их усиление после приема бета-адреностимуляторов наблюдаются у боль­ ных с глубокими, органическими повреждениями миокарда (ИБС, миокардиты, идиопатические кардиомиопатии), при блокадах ножек пучка Гиса, а также при исходном расширении комплекса QRS>0,10 сек. (гипертрофия желудочков, на­ рушения внутрижелудочковой проводимости и т. д . ) . У лиц с кальциевым ти­ пом кардиомиопатии изопропилнорадреналин может стимулировать дополни­ тельное поступление ионов Са в клетки субэндокарда, что также должно при­ водить к углублению инверсии зубцов Т. Противопоказаниями к пробе с бета-адреностимуляторами являются: сину­ совая тахикардия, экстрасистолия, тахиаритмии, заметное увеличение сердца, структурные изменения миокарда, особенно ишемической природы. Пробы с дозированной физической нагрузкой Наиболее часто используемыми пробами с дозированной физической на­ грузкой являются велоэргометрия и тредмил. В обоих случаях проба проводит­ ся до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая у детей равняется 1 5 0 - 1 7 0 уд. в минуту. Проба с физической нагрузкой позво­ ляет выявить толерантность к физической нагрузке, которая в норме составля­ ет 2 - 2 , 5 Вт на кг массы тела, а также возникающие на разных стадиях нагрузки изменения на электрокардиограмме: нарушения ритма, проводимости, ишемические изменения, а также выявить динамику процессов реполяризации мио­ карда желудочков на нагрузке. В норме при выполнении нагрузки (как и при пробе с адреномиметиками) характерно увеличение амплитуды зубцов Т, укорочение ПД. Более неблагоп­ риятным считается сохранение или же ухудшение процессов реполяризации на нагрузке - уплощение и инверсия зубцов Т, которая может, в свою очередь, может быть расценена как признак более глубокого повреждения миокарда. Также о выраженном нарушении метаболизма в миокарде могут говорить воз­ никающие на фоне физической нагрузки нарушения сердечного ритма и про­ водимости. Эхокардиография Эхокардиографическое исследование в последние годы вошло в обязатель­ ный диагностический ряд большинства патологий сердечно-сосудистой систе-

Болезни миокарда

143

мы. Однако в большинстве случаев метаболических повреждений миокарда данное исследование не позволяет выявить характерные эхокардиографические признаки, патогномоничные для указанной патологии. Однако, выявляе­ мые в ряде случаев признаки умеренного снижения сократительной способно­ сти миокарда в сочетании с небольшим увеличением размеров левого желу­ дочка (на уровне 99 перцентиля) или наоборот умеренными признаками ги­ пертрофии заставляют дифференцировать миокардиодистрофии и идиопатические кардиомиопатии. Сцинтиграфия миокарда На второе место (после ЭКГ) по значимости в диагностике миокардиодист­ рофии в последнее время выходит такой метод исследования, как сцинтигра­ фия миокарда с таллием и технецием. Данная методика, позволяет качествен­ но оценить перфузионные и метаболические процессы в миокарде, оценить распространенность и локализацию дистрофического процесса, а также опре­ делить какой из механизмов (перфузия или нарушение метаболизма) является основным в патогенезе нарушений процессов реполяризация миокарда, а со­ ответственно и миокардиодистрофии.Сцинтиграфия с таллием основана на тропности данного радионуклида к функционирующему кардиомиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих клетках. При скани­ ровании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксирует­ ся). По этим зонам можно определить локализацию и процент пораженного миокарда, размер некроза или рубца. Сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным технецием основана на том спо­ собности пирофосфата связывать ионы кальция внутри функционирующих кардиомиоцитов. Большинство ионов кальция в норме находятся внутри кардиомиоцитов. При некрозе ионы кальция выходят из кардиомиоцита, пирофосфат при этом соединяется с ними и фиксируется. При сцинтиграфии выявляются поля фиксации пирофосфата, которые содержат участки некроза. В Рубцовых участках миокарда кальция нет, следовательно, там фиксации пирофосфата не происходит. Эти две методики проводят, как правило, вместе. Они являются очень цен­ ными в отношении выявления функционирующего миокарда и зон некроза. Лабораторные методы исследования Показатели клинического, биохимического и иммунологического исследо­ ваний крови соответствуют основному патологическому процессу и не отража­ ют выраженность и динамику миокардиодистрофии, признаки которой сохра­ няются дольше, чем клинические проявления фонового заболевания. В диагностике метаболических повреждений миокарда достаточно широкое распространение получили лабораторные методы исследования, целью которых является косвенная оценка дефектов в определенных звеньях метаболизма и

144

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

таким образом выявление "основного" патогенетического механизма. И хотя ни один из лабораторных методов не вошел до сих пор в диагностический минимум миокардиодистрофии, некоторые из них используются достаточно широко. На­ пример, измерение уровней лактата и пирувата в крови на фоне нагрузкой глю­ козой, позволяет оценить сдвиг гликолиза в анаэробную сторону, а также по­ ступление субстратов, получаемых в результате расщепления углеводов в цикл Кребса. Оценка процессов окислительного фосфорилирования (цикл Кребса), осуществляемого в митохондриях может быть выполнены с помощью исследова­ ния уровня митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической кро­ ви: сукцинат дегидрогеназы и альфа глицерофосфат дегидрогеназы. Также описаны использующиеся при диагностике миокардиодистрофии ме­ тодики хроматографии органических кислот, анализа ацилкарнитинов и оцен­ ки окисления жирных кислот.

Профилактика и лечение, прогноз Лечение миокардиодистрофии должно стремиться к устранению основного патологического процесса, вызвавшего метаболические нарушения в миокарде. Регулирование режима труда, предупреждение физических нагрузок, рациональ­ ное питание (коррекция обменных нарушений), санация хронических очагов инфекции. Целями назначаемой кардиотрофической терапии (предуктал, L-карнитин, Коэнзим Q10, витаминотерапия и т.д.) являются: нормализация обмена веществ в миокарде, улучшение трансмембранного транспорта важных метабо­ литов, активация аэробного гликолиза, цикла Кребса и процессов окислительно­ го фосфорилирования, что в итоге отражается на процессе выработки энергии, необходимой для обеспечения насосной и сократительной функций сердца. Диета определяется основным заболеванием, но учитывая поражение орга­ нов кровообращения, она должна быть гипохлоридной, витаминизированной, богатой солями калия и магния (картофель, баклажаны, капуста, чернослив, абрикосы, изюм, финики, инжир, зеленый горох, петрушка, помидоры, ревень, свекла, черная смородина, укроп, фасоль, хрен, шелковица, щавель). Рекомен­ дуется часть животных жиров заменить растительными, содержащими полине­ насыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопко­ вое и др.). Уже на ранних стадиях наблюдения залогом успеха лечения является своев­ ременное прекращение патологических влияний на миокард (лечение основ­ ного заболевания, устранение избыточной физической нагрузки). С целью коррекции энергетического обмена и оказания регулирующего вли­ яния на физиологические функции организма следует назначать комплексы витаминов группы В. Процессы окислительного фосфорилирования нормали­ зуют коферментные и синтетические формы витамина кокарбоксилаза 510 мг/кг от 10 до 30 внутримышечных или внутривенных инъекций; фосфотиа-

Болезни миокарда

145

мин 0,003-0,005 в сутки; бенфотиамин детям до 10 лет 0,01-0,03, старше 10 лет 0,03-0,06 в сутки в течение 1 0 - 3 0 дней. Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В 6 повышает эффективность функции миокарда, способствует уменьшению потребления кислорода тканями в связи с выключением некото­ рых фаз цикла Кребса. Применяется по 1 0 - 2 0 мг 2 - 3 раза в день внутрь через 1 0 - 1 5 минут после еды с течение 1 0 - 3 0 дней. Благоприятное влияние на показатели гемодинамики оказывают препараты пантотеновой кислоты (витамина В5), одного из самых активных витаминов, участвующих в обменных процессах. Входя в состав коэнзима А, она служит коферментом более 60 ферментов организма, выполняя большую роль в обме­ не белков, липидов, углеводов, микроэлементов и других биологически актив­ ных соединении. Включение пантотеновой кислоты (детям от 1 до 3 лет по 510 мг на прием, от 3 до 14 лет по 1 0 0 - 2 0 0 мг на прием 2 раза в день) в течение 2 - 3 недель особенно целесообразно при нейровегетативной, гормональной миокардиодистрофии. У детей с ожирением, наклонности гиперлипидемии. Энергетическое обеспечение сократительного миокарда улучшает витамин ВЗ (никотиновая кислота), назначаемый в разовой дозе 5 мг/год жизни (но не более 50 мг) 2 - 3 раза в день на протяжении 3 недель в сочетании с витамином Е ( 1 % масляным раствором токоферола ацетата по 10 - 15 кашель 2 - 3 раза в день после еды в течение 3 - 4 недель). При дисметаболической миокардиодистрофии на фоне хронических рас­ стройств питания, анемии и пр. улучшению белкового метаболизма способствует коферментная форма витамина В 1 2 -кобаламид (0,001 в сутки) и карнитин хло­ рид (20% водный раствор, до 1 года 4 - 1 0 кап. 3 раза в день, с 1 до 6 лет 14 кап. 2 - 3 раза в день; с 6 до 12 лет - 2 8 - 4 2 кап. 2 - 3 раза в день в смеси с 5% раствором глюкозы, соком, компотом). Рибоксин - предшественник АТФ, свободно проникающий в клетку, способ­ ствует повышению сократительной функции миокарда, назначается детям внутрь по 3 - 5 мг/кг массы 3 раза в день в течение 3 - 4 недель. Изредка возможны побочные аллергические реакции в виде зуда и гиперемии кожи. Фрагментом АТФ, входящим в состав ряда коферментов, регулирующих окис­ лительно-восстановительные процессы, является фосфаден. Он способству­ ет нарастанию силы сокращений сердца в результате улучшения его трофики и накопления энергии. Следствием образования аденозина является также урежение сердечного ритма. Применяют фосфаден внутрь по 1 мг/кг детям до 6 лет 2 раза в день, старше 6 лет - 3 раза в день, независимо от приема пиши или в/м в виде раствора 2% по 0,025 мг/кг 2 - 3 раза в день. При исполь­ зовании больших доз возможно появление тошноты, головокружения, тахи­ кардии, аллергических реакции; в этих случаях уменьшают дозу или прекра­ щают дальнейшее применение препарата.

146

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Одним из возможных резервов повышения сократительной функции сердеч­ ной мышцы, воздействия на метаболизм миокарда являются нестероидные ме­ таболиты, стимулирующим синтез сократительных белков миокарда, относится калия оротат, назначаемый детям по 1 0 - 2 0 мг/кг в сутки, разделенные на 2 - 3 приема. Длительность курса 2 - 4 недели. С целью улучшения обменных процессов в сердечной мышце могут быть ис­ пользованы следующие лекарственные растения: -

мелисса лекарственная. Благодаря высокому содержанию аскорбиновой кислоты и цитраля стимулирует обменные процессы. Назначается в виде настоя из 2 чайных ложек травы на 1 стакан кипятка: детям до б лет по 1 ч. л., старше б лет - по 1 дес. ложке 3 раза в день до еды;

-

желтушник серый действует подобно наперстянке, по менее длительно и почти не кумулирует. Урежает ритм сердечной деятельности, повышает сократительную способность миокарда, активизирует в нем обменные процессы. Применяется в виде настоя из 1 чайной ложки травы на 150 мл воды, но 1 чайной ложке 3 - 4 раза в день;

-

ландыш майский регулирует работу сердца, повышает его работоспособ­ ность. Настой из б г цветов на 200 мл воды необходимо пить по 1 чайной ложке 3 раза в день;

-

шиповник - 1 ст. ложку целых ягод залить 2 стаканами кипятка, кипятить 10 мин., затем настоять в течение суток и пить детям до 1 года по 1 ст. ложке, 1-6 лет - но 1/4 стакана, 6 - 1 0 лет по 1/3 стакана, 1 0 - 1 4 лет то 1/2 стакана 3 раза в день перед едой; - астрагал шестисткоцветковый стимулирует деятельность миокарда, уре­ жает ритм сердечных сокращений, расширяет коронарные сосуды. При­ готавливают настой из 20 г измельченных листьев со стеблем на 200 мл воды. Пить детям до б лет по 1 чанной ложке, старше б лет по 1 дес. ложке 3 - 4 раза в день; -

горицвет весенний обладает подобными астрагалу действиями;

-

боярышник колючий нормализует сокращение сердечной мышцы, умень­ шает возбудимость, улучшает коронарное кровообращение, благодаря со­ держанию холима, ацетилхолина, дубильных веществ, фруктозы, фитостериноподобных веществ. Целесообразно назначать его в виде настоя цве­ тов или плодов из расчета 1 ст. ложка на 1 стакан воды. Пить по 1/3 стакана 2 - 3 раза в день. Длительность курса фитотерапии - 1,5-3 месяца. Включе­ ние того или иного препарата из представленных групп в комплекс тера­ певтического воздействия условно определяется индивидуальными особен­ ностями ребенка и характером течения у него патологического процесса.

Среди различных вариантов эндокринопатических дистрофий миокарда у детей значительный процент занимают поражения сердечной мышцы, обуслов-

Болезни миокарда

147

ленные гипер- или гипофункцией щитовидной железы и сахарным диабетом. Поэтому лечение дистрофии во многом определяется правильным проведени­ ем курса терапии основного заболевания. Наиболее важным лечебным мероприятием часто встречающейся интокси­ кационной (тонзиллогенной) миокардиодистрофии является устранение источ­ ника тонзиллогенной интоксикации. Результаты исследований авторов свиде­ тельствуют об отрицательной динамике сократительной способности миокар­ да в первые 10 дней после тонзиллэктомии с последующим постепенным ее повышением к концу первого месяца послеоперационного периода. Поэтому после тонзиллэктомии ребенок нуждается в наблюдении и назначении средств кардиотрофического действия. Важное место в комплексном лечении занимает физическое воспитание, по­ скольку дозированная мышечная работа при ЛФК обеспечивает незаменимую никакими другими средствами лечения возможность направленного изменения функции внутренних органов с постепенной ее нормализацией, способствует более эффективному действию медикаментозных средств. Физическое воспита­ ние слагается из ежедневных занятий утренней гимнастикой и лечебной физ­ культурой, прогулок, игр, ходьбы на лыжах, катания на санках, гребли, туристи­ ческих прогулок. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно под контролем адаптационных возможностей органов кровообращения и приблизи­ тельно соответствовать школьной программе по физкультуре для детей, отнесен­ ных к специальной медицинской группе. При проведении лечебной гимнастики также важно учитывать эмоциональное состояние детей, так как положительные эмоции многократно усиливают эффект мышечной работы. Благотворное влияние на различные звенья кровообращения и на ее ретуляторные механизмы оказывает бальнеологическое лечение: валериановые, жемчужные, хлоридно-натриево-углеводные, морские, кислородные, водобромные, хвойные ванны, лечебный циркулярный душ. Весьма эффективны на этом этапе физиотерапевтические процедуры: электросон, воздушные ванны, массаж, самомассаж. Продолжается лечение, направ­ ленное на очаги хронической инфекции. Результатом завершения санаторного этапа должна быть нормализация функциональных показателей сердечно-со­ судистой системы как в покое, так и при дозированных физических нагрузках. У ребенка должны полностью отсутствовать клинические, лабораторные и ин­ струментальные признаки патологического процесса. Чрезвычайно важное значение имеют занятия физической культурой, спо­ собствуя повышению компенсаторных и адаптационных возможностей сердеч­ но-сосудистой системы. В течение З - б месяцев ребенку следует рекомендо­ вать занятия физкультурой в специальной группе или на уроках основной группы выполнять лишь вводную н заключительную части урока с запрещением учас-

148

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тия в соревнованиях и сдаче норм. Полностью освобождать ребенка от физ­ культуры не следует. В дальнейшем при условии благоприятной реакции сер­ дечно-сосудистой системы на физическую нагрузку он может быть переведен в основную группу.

Прогноз Прогноз при миокардиодистрофии, если изменения выявлены рано и лече­ ние проводится правильно, как правило, благоприятный, что в значительной мере обусловлено хорошей регенераторной способностью кардиомиоцитов детского сердца. Тем не менее степень поражения сердца и клиническая картина зависят не только от характера и длительности воздействия основного этиологического фактора, вызвавшего дистрофический процесс, но и от выраженности дистро­ фического процесса, его преимущественной локализации, соотношения вос­ становительных (компенсаторных) и повреждающих процессов в миокарда. За последнее время учение о метаболических заболеваниях миокарда претерпе­ ло значительные изменения. Изначально считалось (Г.Ф. Ланг), что имеющие место при миокардиодистрофии "биохимические или физико-химические из­ менения могут быть очень легкими, быстро поддающимися обратному разви­ т и ю " . В то время, как в настоящее время существует мнение, что некоторые случаи идиопатической кардиомиопатии по своей сущности являются разно­ видностями медленно прогрессирующего миодистрофического кардиосклеро­ за (Кушаковский М.С., 1 9 7 7 , 1 9 9 9 ) .

Заключение Миокардиодистрофия занимает особое место среди различных поражений сердечной мышцы и требует строгой дифференциации в клинической практи­ ке. Это связано, в частности, с необходимостью проведения своевременного этиопатогенетического лечения, поскольку ее прогноз и исходы во многом свя­ заны с характером и течением заболевания, вызвавшего данную кардиальную патологию. Учение о дистрофии миокарда способствует более глубокому пони­ манию функциональных расстройств сердечной деятельности.

Миокардиты Определение Миокардит, согласно классификации ВОЗ, относится к специфическим забо­ леваниям сердечной мышцы с установленной этиологией, характеризуется вос­ палительной инфильтрацией миокарда с фиброзом, некрозом и/или дегенера­ цией миоцитов. В связи с тем, что воспалительный процесс у детей, как правило, не ограничивается только миокардом, а распространяется на перикард и эндо­ кард Н.А.Белоконь предлагает использовать термин "кардит".

Болезни миокарда

149

Распространенность Истинная частота миокардитов и дилатационных кардиомиопатии у детей не­ известна в связи с отсутствием единых диагностических критериев заболевания, даже с учетом патоморфологических данных. Распространенность миокардитов анализируется в трех различных аспектов: частота заболеваний на вскрытии, частота кардиоваскулярных изменений воспалительного характера на фоне эпи­ демий, частота миокардитов в каком либо лечебном учреждении за определен­ ный период. Все эти три подхода имеют определенные преимущества и недо­ статки. Значения частоты заболевания также колеблется в широких пределах в зависимости от подхода в определению выборки. В связи с трудностями клини­ ческой диагностики миокардита, в части точной верификации данных, наиболее объективные сведения о распространенности патологии отражают результаты аутопсийных исследований. По данным патологоанатомических исследований распространенность миокардитов среди детей выше, чем среди взрослых, осо­ бенно у детей первых лет жизни. Так, по данным результатов 1420 вскрытий де­ тей от 8 дней до 16 лет неревматический кардит обнаружен в 6,8%, в то время как на 3712 вскрытий взрослых - 4 % . Наибольшая распространенность тяжелых форм кардитов отмечается у детей первых лет жизни. Так, среди детей, умерших в воз­ расте до 10 месяцев, воспалительные изменения обнаружены у 9% случаев. Сре­ ди детей, умерших насильственной смертью, частота кардита составляет от 2,3 до 8% случаев. Наибольший процент кардитов отмечен среди детей умерших вне­ запно. По данным R.Friedmana, среди внезапно умерших детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет в 17% случаев диагностирован миокардит. Наибольшая частота хронического миокардита получена в исследованиях японских авторов. Так, по данным Okuni, из 47 внезапно умерших школьников у 2 1 % обнаружен хроничес­ кий миокардит. В Англии в период эпидемии Коксаки В 5 инфекции вирус был изолирован у 1160 человек, миокардит обнаружен в 5% случаев. Наибольший процент летальности, составивший 50%,от Коксаки миокардитов отмечен во время эпидемии у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Миокардиты в большинстве случаев спорадические заболевания, хотя изве­ стны и эпидемии. Наиболее часто эпидемии миокардитов вызываются вирусом Коксаки В. Описаны эпидемии в Южной Родезии, Голландии, США.

Этиология В зависимости от этиологического фактора миокардиты делятся на: - инфекционные - аллергические - токсико-аллергическиее. Кардит может явиться осложнением любого инфекционного заболевания, независимо от возбудителя. Наиболее распространенной причиной миокарди­ та являются вирусы. Миокардит вызывают вирусы: Коксаки А, Коксаки В, ECHO,

150

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

краснухи, аденовирус, герпес простой, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус гриппа и другие. Гигиенические и социально-экономические условия влияют на клиническую восприимчивость к вирусу. Лица в течение длительного времени могут быть носителями вируса, в ряде случаев клинически это может проявиться в более поздний период, а в ряде случаев такие лица могут остаться асимптоматичными. Эта проблема приобретает особую важность у беременных женщин, инфи­ цированных во время беременности, так как в этом случае существует реальная возможность передачи вируса плоду внутриутробно, либо в неонатальном пе­ риоде. Цитомегаловирус является наиболее частой причиной перинатальной инферции. Другим возбудителем, приводящим к возникновению внутриутроб­ ного кардита, является вирус простого герпеса - один из самых распростра­ ненных возбудителей болезней человека. Наиболее частой причиной миокардитов у детей является вирус Коксаки В, на его долю приходится около 5 0 % случаев заболевания. Коксаки вирусы име­ ют сродство к специфическим рецепторам, расположенным на клетках мише­ нях миокарда. Важно подчеркнуть, что инфекция, вызванная Коксаки вирусом или энтеровирусами, в половине случаев носит субклинический характер, что существенно затрудняет диагностику. Среди детей умерших от миокардита Кок­ саки В антиген выделяется в 4 1 % случаев. Доказана персистенция Коксаки В вируса, особенно 3 серотипа, у больных с Д К М П . Возможна бактериальная этиология заболевания. Под влиянием бактерий могут развиваться как врожденные так и приобретенные кардиты. Причинами миокардита могут быть менингококк, клебсиела, лептоспироз, дифтерия, сальмонелез, клостридия, туберкулез, бруцелез и др. У детей грудного возраста бак­ териальные кардиты возникают нередко в связи пупочным, кожным, отогенным сепсисом, в более старшем возрасте кардит осложняет течение гематоген­ ного остеомиелита. Простейшие также могут вызывать миокардиты. Известны миокардиты выз­ ванные токсоплазмозом, амебиазом. Для токсоплазмоза характерны врожден­ ные кардиты с пневмонией, нефритом, энцефалитом, гепатоспленомегалией, гидро- и микроцефалией. Паразитарные поражения миокарда наблюдаются при токсокарозе, эхинококкозе. Грибковые поражения миокарда ассоциируются с актиномикозом, гистоплазмозом, кандидозом. К аллергическим миокардитам относятся лекарственные, сывороточные, поствакцинальные. Токсико-аллергические поражения миокарда наблюдаются при прогрес­ сирующих мышечных дистрофиях, диффузных заболеваниях соединительной

Болезни миокарда

1 5 1

ткани, в результате повреждения миокарда физическими и химическими аген­ тами.

Патогенез миокардитов В настоящее время патогенез миокардитов рассматривается с точки зрения иммунопатологического феномена. Одним из характерных морфологических феноменов является деструкция миофибрилл, за счет непосредственного про­ никновения вируса в клетку. Вторым механизмом является иммунный ответ, опосредованный Т-клетками. Вирусемия может приводить к непосредственному проникновению вируса в кардиомиоциты с последующей репликацией или цитопатическими эффекта­ ми. Миокардит возникает лишь при сочетании внедрения вируса в клетку и нарушенной иммунологической реактивности. Так, в нормальных условиях ла­ тентная вирусная инфекция вызывает интеграцию вирусной РНК с геномом клет­ ки, вследствие чего развивается противовирусный иммунитет, только при не­ благоприятных условиях вирус выходит из-под контроля иммунной системы организма хозяина и возникает миокардит. Обсуждается возможность прямого кардиоцитотоксического действия вируса, в сочетании с иммунологическими нарушениями. Иммунопатологическая модель заболевания изучалась наиболее углублен­ но при заражении животных вирусов Коксаки В. Показано, что виремия возни­ кает через 2 4 - 7 2 часа после заражения животных вирусом Коксаки В, достига­ ет максимума через 7 2 - 9 6 чассов, вскоре после этого титр вируса уменьшается, и через 7 - 8 дней после заражения не определяется. Параллельно со снижени­ ем тира антигенов нарастает концентрация антител. Вирус действует цитотоксически не более 3 недель, затем наступает вирусоиндуцируемая аутоиммун­ ная фаза, опосредованная Т-клетками. В этом случае под действием вируса миокардиальные клетки продуцируют неоантигены, на что реагируют цитотоксические Т лимфоциты, поражая миокардиальные клетки. Коксаки вирусы могут индуцировать цитотоксические Т-лимфоциты, аутореактивные к антигенам ин­ фицированных миоцитов. Животные с дефицитом Т-клеток при обычной виремии развивают значительно меньшую интенсивность некроза миокарда. Отсю­ да следует, что Т-клетки не влияют существенно на элиминацию вируса, но ока­ зывают значительную роль в степени воспалительного ответа. Кроме цитотоксических Т-клеток в патогенезе миокардитов большое значение имеет истоще­ ние естественных киллерных клеток. Киллеры являются непрямым модулято­ ром миокардиального повреждения, препятствуя поражению миоцитов виру­ сом. В экспериментальных исследованиях показано, что животные, имеющие истощение естественных киллерных клеток, во время иммунного процесса, как правило, развивают гораздо более выраженную степень миокардита. Патоген­ ное действие иммунных факторов может быть направлено непосредственно на

152

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

сократительный аппарат миокарда, сосудистую стенку или соединительно-ткан­ ные структуры. Выделяют несколько механизмов повреждающего воздействия на сердце при инфекционном процессе: - подавление или активация иммунных процессов в результате размноже­ ния вирусов в клетках иммунной системы, активация гуморального и по­ давление клеточного иммунитета; - фиксация на начальном этапе заболевания цитофильных антител на струк­ турах сердца с последующим развитием реакций немедленного типа; -

иммунокомплексное повреждение миокарда циркулярующими иммунны­ ми комплесами (вирус-антитело-комплимент);

-

патогенное действие на кардиомиоциты сенсибилизированных лимфоци­ тов с возникновением клеточных реакций замедленной гиперчувствитель­ ности;

-

подавление иммунного ответа с дисфункцией Т-лимфоцитов (вторичный иммунодефицит);

-

индукция аутоиммунных процессов вследствие образования аутоантигенов, при этом характерно пониженное образование Т-супрессоров, акти­ вация хелперного воздействия и стимуляция В-лимфоцитов.

Рассматривают различные пути повреждения миокарда, вызываемые Т-клетками. Они включают активацию макрофагов, продуцирующих антитела и антителозависмые клетки-медиаторы цитотоксических веществ, прямой лизис ан­ тител и комплимента, а также воздействие на цитотоксические Т-клетки. Таким, образом, возникновение миокардита рассматривается сточки зрения аутоиммунных механизмов, запускаемых кардиотропными вирусами в условиях измененной иммунологической толерантности.

Патоморфологические изменения В зависимости от периода возникновения заболевания миокардиты подраз­ деляются на врожденные и приобретенные. Врожденные миокардиты возни­ кают в результате повреждающего действия инфекционного фактора в антена­ тальном периоде. Н.А.Белоконь, предложила выделять ранний кардит, в том случае, если заболевание возникает до 7 месяцев внутриутробного развития, и поздний кардит, при становлении патологии после 7 месяца внутриутробного развития. Это подразделение основывается на особенностях воспалительной реакции в разные периоды внутриутробного развития. В группу больных с ран­ ним кардитом обязательным морфологическим субстратом является фиброэластоз или эластофиброз. Это связано с особенностью реакции плода на дей­ ствие воспалительного агента до 7 месяца внутриутробного развития. В этот период ткани плода не могут сформировать последовательные стадии воспа­ ления, отвечая на воздействие инфекционного фактора, формированием фиб-

Болезни миокарда

153

розной или эластической ткани (утолщение эндокарда увеличение количества коллагенновых волокон). В связи с этим наличие фиброэластоза или эластофиброза является маркером раннего врожденного кардита. При позднем врож­ денном кардите возникает обычная воспалительная реакция. Макроскопическая картина раннего кардита характеризуется увеличени­ ем размеров сердца за счет желудочков, преимущественно левого. Полость правого желудочка может быть уменьшенной за счет выбухание в нее межже­ лудочковой перегородки. Масса сердца превышает возрастную норму на 2 0 0 4 0 0 % . Толщина миокарда левого желудочка колеблется от 0,5 до 2,4 г, правого от 0,3 до 1,1 см Преимущественная локализация фиброэластоза в левом желу­ дочке (рис. 34) В зависимости от размеров полости левого желудочка фиброэластоз под­ разделяется на 2 типа с увеличенной полостью - дилатированный и с умень­ шенной полостью - рестриктивный. По мнению Н.А.Белоконь, именно у этих больных при более благоприятном поэтому длительном течении процесса фор­ мируется хронический кардите нормальной или уменьшенной полостью лево­ го желудочка (гипертрофический или рестриктивный вариант). При осмотре

Рис. 34. Ранний врожденный кардит: дилатация полости левого желудочка с гипертрофией его миокарда, резкое утолщение миокарда за счет фиброэластоза (по Н.А.Белоконь,!984)

миокард буро-коричненвого цвета с вкрапленными бе­ лесоватыми тяжами, имеет вид "вареного мяса", при р а з р е з е слышен хруст за счет у ч а с т к о в с к л е р о з а . Пристеночный эндокард утолщен, серовато-белого цвета. Более чем в 2/3 слу­ чаев имеются и з м е н е н и и митрального, реже аорталь­ ного клапанов. Створки мит­ рального клапана деформи­ рованы с краевым фибро­ зом, чаще формируется не­ достаточность, реже стеноз. При гистологическом иссле­ довании обнаруживается неравномерная гипертро­ фия м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , иногда значительная о с о ­ бенно в субэндокардиальных отделах и папиллярных

154

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

мышцах. В них отмечаются выраженные дистрофические изменения, кариорексис, некрозы, отсутствие поперечной исчерченное™, мелко- и крупноочаговые обызвествления в участках некротизированных мышечных волокон. В рубцовой ткани превалирует эластоз. Клеточные инфильтраты могут отсутствовать, либо представлены в небольших объемах, они состоят из лимфоцитов, гистио­ цитов с примесью эозинофилов и лейкоцитов. Миокард правых отделов стра­ дает минимально. Изменения в проводящей системе наиболее значительно выражены при эластофиброзе эндомиокарда. При фиброэластозе эндомиокарда поражаются и коронарные сосуды, внут­ ренняя оболочка которых утолщена, что приводит к сужению просвета, резко уменьшается количество сосудов 4 - 6 порядка на единицу площади. При фиб­ роэластозе эндомиокарда эндокард утолщен в 1 0 - 1 5 раз, характерно разрас­ тание эластических волокон, в меньшей степени коллагеновых, в то же время при эластофиброзе преобладают коллагеновые волокна. Признаки легочной гипертензии (уплотнение и склерозирование сосудов) выявляются у 2/3 больных с эластофиброзом, в этих случаях поражение сосу­ дов легких носит инфекционно-аллергический характер. При фиброэластозе подобные изменения минимальны. Фиброэластоз и эластофиброз - специфическая тканевая реакция в ответ на воздействие инфекционных и неинфекционных факторов в раннем фетальном периоде, что способствует развитию гипоксии в субэндокардиальных от­ делах миокарда и эндокарда. Гистологическое изучение биоптатов больных с поздними врожденными кар­ дитами обнаруживает гипертрофию мышечных волокон, вакуольную дистро­ фию, некроз с образованием в этих участках рубцов, разной давности склеро­ тические изменения, очаги обызвествления, скудные или распространенные лимфоидные инфильтраты. В эндокарде, утолщенном за счет коллагеновых во­ локон, отмечается клеточная инфильтрация, в коронарных артериях гипертро­ фия мышечного слоя, склероз, гиалиноз, пролиферация ядер эндотелия, лим­ фоидные инфильтраты. Столь же значительные изменения обнаруживаются в клетках проводящей системы, чем объясняются часто встречающиеся наруше­ ния ритма и проводимости. Кроме сердца воспалительные изменения обнару­ живаются и в других органах в виде увеличения лимфатических узлов, легоч­ ной гипертензии, проявлений тромбоэмболического синдрома, изменений в печени Перечисленные изменения сходны с таковыми при приобретенных постнатальных кардитах. Острые и подострые кардиты Макроскопическая картина острого кардита характеризуется дилатацией полостей сердца, чаще умеренной и преимущественно левого желудочка. Для подострого кардита характерна одновременное расширение предсердий и зна-

155

Болезни миокарда

чительная гипертрофия миокарда. Типична дряблость набухлость миокардиальной ткани, пестрота рисунка на разрезе, обусловленная гнездными скопле­ ниями воспалительного инфильтрата, возможны кровоизлияния под перикар­ дом. При кардитах, возникающих на фоне септикопиемии в миокарде могут присутствовать мелкие абсцессы. В полости левого желудочка определяются многочисленные тромбы. Типичными микроскопическими характеристиками острого миокардита яв­ ляется фокальное или диффузное накопление мононуклеарных клеток, вклю­ чающих лимфоциты, мононуклеарные клетки, плазматические клетки и эозинофилы. Я.Л.Рапопорт выделяет 5 вариантов миокардита по морфологической характеристике: 1) дистрофический; 2) воспалительно-инфильтративный; 3) некротически-деструктивный; 4) гигантоклеточный; 5) смешанный. Имеет место неспецифический деструктивный компонент, распространен­ ный миоцитолиз, приводящий к образованию очагов депаренхиматизации с пос­ ледующей заменой грануляционной или зрелой рубцовой тканью, что отража­ ет развитие кардиосклероза (рис. 3 5 ) . При подостром течении кардита к перечисленным изменениям присоединя­ ется умеренно выраженная гипертрофия миокарда и склеротические процес­ сы, локализованные периваскулярно, в эндокарде или в виде тонких прослоек

А. Рис. 35. Данные эндомиокардиальной биопсии:

Б.

А. Гигантоклеточный миокардит. До лечения выраженные гигантские клетки в сочетании лимфоцитарно-эозинофильной инфильтрацией; Б. биопсия после лечения. Интестициальный фиброз, отсутствие гигантских клеток и некрозов кардиомиоцитов, единичные мононуклеарные клетки (N.Levy, L.Olson, 1998)

156

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

между мышечными волокнами. Наиболее выраженные изменения локализуют­ ся в передней стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке. Иногда воспалительные и склеротические изменения вплоть до полной дес­ трукции и кальцификации обнаруживаются в проводящей системе сердца (си­ нусовый узел, атрио-вентрикулярное соединение), что проявляется постоян­ ной тахикардией, повторными приступами пароксизмальной тахикардии с бло­ кадой ножек пучка Гиса. Наибольшим тропизмом к проводящей системе обла­ дают вирусы Коксаки В 3 . Изменения в миокарде всегда сопровождаются раз­ личным поражением эндокарда, которое приобретает характер гиперергического воспаления. Воспалительные инфильтраты при остром или подостром ми­ окардите одновременно могут выявляться и в других органах (энцефалит, ге­ патит, пневмония. Признаки высокой легочной гипертензии при подострых кар­ дитах отсутствуют. Хронические кардиты Н.А.Белоконь предлагает выделять 2 варианта хронических кардитов: 1. Хронический кардит с увеличенной полостью левого желудочка (застой­ ный вариант). 2. Хронический кардит с нормальной полостью левого желудочка (гиперт­ рофический вариант) и хронический кардит с уменьшенной полостью ле­ вого желудочка (рестриктивный вариант с гипертрофией или без нее). Хронический кардит с увеличенными полостями сердца, преимуще­ ственного левого желудочка (застойный вариант). Клиническая и морфо­ логическая картина напоминает дилатационную кардиомиопатию. Сердце при­ обретает шаровидную форму. Дилатация полостей преобладает над гиперт­ рофией. Миокард цвета "вареного мяса". Наиболее выражена гипертрофия стенки правого желудочка, особенно при легочной гипертензии. Папилляр­ ные мышцы гипертрофированы, белосоваты, трабекулы утолщены. В полос­ тях предсердий и желудочков - множество свежих и организованных при­ стеночных тромбов. Иногда переднебоковая стенка левого желудочка истон­ чена с аневризматическими выпячиваниями. В межжелудочковой перегород­ ке множественные рубцовые изменения, при разрезе миокарда здесь опре­ деляется хруст и повышенная плотность. Эндокард на вид бледный блестя­ щий, местами утолщен (рис. 36) Митральный клапан имеет растянутое фиброзное кольцо с краевым утолще­ нием валика. Аортальный клапан также может быть утолщенным, мутноватым. В полостях сердца множество свежих и организованных пристеночных тром­ бов. Гистологически характерно сочетание гипертрофии и склероза с клеточной инфильтрацией. Гипертрофия выражена неравномерно, чаще умеренно. Пре­ обладают проявления кардиосклероза. Нередко эти рубцовые изменения столь

Болезни миокарда

157

Рис. 36. Макропренарат сердца пациента с дилагационной кардиомиопатией, вследствие перенесенного миокардита. Резко выражена дилатация левого желудочка, толщина стенки левого желудочка в пределах нормы, шаровидная форма сердца (Kasper Е., Hruban R.,1995) массивны, что производят впечатление постинфарктных. Среди участков гру­ бой соединительной ткани определяются отдельные мышечные волокна в со­ стоянии атрофии, выражен периваскулярный склероз. В отдельных полях зре­ ния - очаги некроза. Клеточные инфильтраты встречаются в небольших коли­ чествах, они состоят из лимфоцитарных элементов и плазматических клеток. Скудные клеточные элементы не связанные с очагами деструкции, свидетель­ ствуют о текущем воспалительном процессе. Хронический кардит с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка, соответствует гипертрофической или рестриктивной кардиомипатии. При обоих видах хронического кардита определяется выраженная дилатация правого желудочка, значительное расширение предсердий. Выно­ сящий тракт правого желудочка аневризматически расширен, также как и ствол легочной артерии. Сердце имеет шаровидную форму с закругленной верхуш­ кой, миокард дряблый с многочисленными белесоватыми участками. В ряде случаев на передней поверхности левого желудочка определяются участки бе­ лесовато-серого цвета с цианотическим оттенком, представляющие старые и

158

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

свежие инфаркты миокарда. Причиной инфаркта миокарда является несоот­ ветствие коронарного кровотока с резчайшей мышечной гипертрофией. При гистологическом исследовании миокарда характерно сочетание резкой гипертрофии и диффузного кардиосклероза с вторичными деструктивными изменениями миофибрилл. В ряде случаев рубцовые изменения преобладают над деструктивными. Нередко рубцовые изменения столь массивны, что про­ изводят впечатление постинфарктных. Выражен периваскулярный склероз. В интерстициальной ткани миокарда отмечаются очаговые скопления, состоящие из лимфогистиоцитарных инфильтратов, фибробластов, плазматических клеток. Скудные клеточные элементы не связанные с очагами деструкции, свидетель­ ствуют о текущем воспалительном процессе. Эндокард желудочков имеет нор­ мальную толщину, кое-где фиброзирован. В предсердиях его утолщение более значительно. Характерны воспалительные изменения в перикарде: рыхлые, плотные спайки между пери- и эпикардом, диффузное утолщение перикарда, клеточная инфильтрация. Легочная гипертензия является характерным признаком хронического кар­ дита. Легочная ткань плотно-эластической консистенции с резко подчеркну­ тым сосудистым рисунком, стенки сосудов утолщены, на разрезе просвет их зияет над поверхностью легкого в виде гусиных перьев. Возникновение легочной гипертензии связано как с длительным пассивным застоем в малом круге кро­ вообращения вследствие прогрессирующей левожелудочковой недостаточно­ сти, так и с хроническим воспалительным процессом в паренхиме и сосудах легкого. У умерших детей с хроническим кардитом воспалительные изменения также обнаруживаются в почках, селезенке, плевре, мозге. Часто отмечается увели­ чение вилочковой железы. Надпочечники у всех больных с хроническим кар­ дитом резко уменьшены, они плоские листовидной формы. Таким образом, морфологическими проявлениями ранних кардитов являют­ ся фиброэластоз или реже эластофиброз миокарда, отсутствие выраженной типичной воспалительной реакции, гипертрофия в субэндокардиальных отде­ лах, умеренный интерстициальный склероз. Морфологические изменения при острых и подострых приобретенных миокардитах характеризуются фокальной или диффузной воспалительной реакцией с накоплением мононуклеарных кле­ ток, включающих: лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы. Характе­ рен интерстициальный фиброз, участки некроза кардиомиоцитов, аллергичес­ кий васкулит. Морфологические изменения при хронических кардитах со­ ответствуют дилатационному, гипертрофическому и рестриктивному ва­ риантам кардиомиопатии. Единственным отличием, позволяющим поставить диагноз миокардита являются участки клеточной инфильтрации. Даже при биопсии сердца не во всех случаях имеется возможность выявить характер-

159

Болезни миокарда

ные черты воспалительного процесса. Это связано с возможностью очагово­ го характера воспаления.

Классификация миокардитов Наиболее удобную классификацию неревматических кардитов у детей пред­ ложила профессор Н.А.Белоконь. Эта классификация учитывает этиологичес­ кий фактор, форму, течение, тяжесть кардита, степень сердечной недостаточ­ ности, исходы и осложнения (табл. 1 3 ) . Причина заболевания не всегда может быть установлена. Появление первых признаков кардита после ОРВИ с наибольшей долей вероятности указывает на вирусный кардит. Если поражение сердца возникло после септического про­ цесса, наиболее вероятен стафилококковый или стрептококковый генез. В ряде случаев причина остается нераспознанной, в этом случае говорят об идиопатическом кардите. Вопрос о преимущественной локализации воспаления его диффузном или очаговом характере продолжает дискутироваться. Еще в 1836 выдающийся уче­ ник Корвизара Ж.Буйо установил

"закон

одновременного

наличия",

согласно

которому в сердце не может поражаться одна оболочка. Проведенные в на­ стоящее время клинико-морфологические исследования показали, что в про­ цесс вовлекаются все три оболочки. Нередко в воспаление вовлекается прово­ дящая система, коронарные сосуды. Результатом поражение проводящей сис­ темы сердца являются атриовентрикулярные блокады и внутрижелудочковые блокады. Для взрослых также характерна васкулярная форма кардита, которая

Таблица 13 К л а с с и ф и к а ц и я неревматических кардитов у детей Н.А.Белоконь Период возникновения заболевания Врожденный ('ранний', "поздний') Приобретенный Этиологический фактор Вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический (лекарственный, сыворо­ точный, поствакцинальный), идиопатический Форма Течение

Степень тяжести Форма и стадия сердечной недостаточности Исходы и осложнения

Кардит; поражение проводящей системы сердца Острое - до 3 месяцев, подострое до 18 месяцев, рецидивирую­ щее, первично-хроническое (застойный, гиперторфический, рестриктивный вариант) Легкая, средняя, тяжелая Левожелудочковая 1, НА, МБ, III степени. Правожелудочковая 1, НА, ПБ, III степени Тотальная Кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и прово­ димости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром

160

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

реже встречается в детском возрасте. Для этой формы характерно поражение коронарных артерий с развитием их деформаций, а в ряде случаев и аневризм. Часто васкулярная форма кардита осложняется инфарктом миокарда. К васкулярной форме можно отнести кожно-слизисто-лимфатический синдром или синдром Кавасаки. Для заболевания характерен конъюнктивит, кожная эрите­ ма с десквамацией эпителия, увеличение лимфатических узлов, артралгии, ко­ ронарный тромбоангиит с локальным аневризматическим расширением сосу­ дов, десквамацией медии. В зависимости от периода возникновения заболевания миокардиты подраз­ деляются на врожденные и приобретенные. Врожденные миокардиты возникают в результате повреждающего дей­ ствия инфекционного фактора в антенатальном периоде. Важно, предло­ женное Н.А.Белоконь, подразделение заболевания на ранний (до 7 месяцев внутриутробного развития) и поздний (после 7 месяцев внутриутробного раз­ вития) кардит. Приобретенные кардиты подразделяются на острые, подострые и хронические. Острые кардиты продолжаются - до 3 месяцев, подострые до 18 месяцев, хронические - более 18 месяцев. Н.А.Белоконь предлагает выде­ лять 2 варианта хронических кардитов: 1 вариант - хронический кардит с уве­ личенной полостью левого желудочка (застойный вариант), 2 вариант - хрони­ ческий кардит с нормальной полостью левого желудочка (гипертрофический вариант) и хронический кардит с уменьшенной полостью левого желудочка (рестриктивный вариант с гипертрофией или без нее). Оценка сердечной недостаточности при миокардитах имеет свои особенно­ сти. Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко в этих случаях не совсем пригодна так как в ней не выделена лево- и правожелудочковая недостаточ­ ность кровообращения и в качестве основного признака фигурирует размер печени. При миокардитах в первую очередь появляется левожелудочковая не­ достаточность, в течение длительного времени печень может не увеличивать­ ся. Поражение миокарда левого желудочка приводит к снижению сократитель­ ной или релаксационной функции миокарда, повышению конечно-диастолического давления в нем, усилению деятельности левого предсердия, застой­ ным явлениям в малом круге кровообращения, вследствие чего увеличивается нагрузка на правый желудочек и к левожелудочковой недостаточности крово­ обращения присоединяется правожелудочковая. На основании клинического обследования, зондирования, эхокардиографии, данных патоморфологического исследования Н.А.Белоконь были выделены гемодинамические изменения при кардитах, позволившие выделить стадии лево- и правожелудочковой недоста­ точности кровообращения. В связи с этим, для определения формы и степень сердечной недостаточности целесообразно использовать классификацию, сер­ дечной недостаточности, предложенную Н.А.Белоконь (табл. 14).

Болезни миокарда

161

Таблица 14 П р и з н а к и и стадии сердечной недостаточности п р и неревматических кардитах у детей (Н.А.Белоконь, 1984) Стадии Левожелудочковая недостаточность Правожелудочковая недостаточность 1 Сердечная недостаточность в покое отсутствует, появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии НА Число сердечных сокращений и дыханий в Печень выступает на 2-3 см из-под края 1 минуту увеличено соответственно на реберной дуги 15-30 и 30-50% относительно нормы ПБ Число сердечных сокращений и дыханий в Печень выступает на 3-5 см из-под края 1 минуту увеличено соответственно на 30-50 реберной дуги, пастозность, набухание и 50-70% относительно нормы; возможен шейных вен акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких III Число сердечных сокращений и дыханий в Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на 1 минуту увеличено соответственно на 50-60 лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, и 70-100% относительно нормы; клиническая асцит) картина предстека и отека легкого

Клиника Врожденные кардиты Ранние врожденные кардиты. Первыми клиническими проявлениями мо­ гут быть симптомы застойной сердечной недостаточности. Больные поступают в клинику с различными диагнозами: врожденный порок сердца, миокардит, пневмония, сепсис. У половины детей заболевание обнаруживается остро, у остальных случайно на фоне каккого-либо заболевания, чаще пневмонии или ОРВИ. Клиническая картина заболевания складывается из экстракардиальных и кардиальных симптомов, соотношения которых различно. Первоначальный пе­ риод, как правило, отличается малосимптомностью, в основном экстракардиальными проявлениями. Обращает внимание низкая масса при рождении, что может явиться косвенным маркером внутриутробной инфекции. Утомляемость, снижение аппетита, цианоз, потливость, плохая прибавка массы тела, отстава­ ние в физическом развитии, бледность являлись наиболее ранними симптомам и заболевания. У детей наиболее часто первыми клиническими проявлениями являются одышка,характерна задержка статических функций, и/или снижение физичес­ кой работоспособности, как правило, первые симптомы появлялись в возрасте до 2 лет. Основными кардиальными клиническими симптомами этого заболевания являются:

162

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

-

-

цианоз слизистых оболочек, пальцев по периферическому типу, иногда с малиновым оттенком, что отражает наличие легочной гипертензии; левосторонний сердечный горб, отмечен параллелизм между степенью выраженности сердечного горба и продолжительностью жизни детей; кардиомегалия;

-

ослабление верхушечного толчка; глухие тоны сердца; усиление И тона над легочной артерией;

-

систолический шум недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана относительного генеза,

-

нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия);

-

легочная гипертензия. Перенесенный вирусный миокардит играет значи­ тельную роль в возникновении легочной гипертензии у детей, не исключе­ на вероятность единого патологического аутоиммунного процесса в сердце (миокардит) и сосудах малого круга кровообращения (легочный васкулит);

-

признаки недостаточности кровообращения

-

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности по правожелудочковому, но чаще по левожелудочковому типу или тотальная являются основным проявлением ранних кардитов. Отмечается выраженная одышка, выслушива­ ются разнокалиберные хрипы в легких, нередко трактуемые ошибочно как аст­ матический компонент. Часто выслушивается ослабленное дыхание, обуслов­ ленное ателектазом нижней доли. Может наблюдаться афония голоса, за счет дилатации левых камер сердца, сдавливающих возвратный нерв. Увеличение печени встречается у большинства больных, что может сопровождаться отека­ ми и пастозностью голеней. В некоторых случаях возможно проявление тромбоэмболического синдрома. С локализацией изменений в почках и селезенки. Нередко это остается не замеченным и выявляется лишь на вскрытии.

Поздние врожденные кардиты Дети рождаются, как правило, с нормальной массой тела. Экстракардиальными симптомами являются утомляемость при кормлении, потливость, блед­ ность, недостаточная прибавка массы тела с 3 - 5 месяца жизни, отставание ста­ новления статических функций. Характерны повторные пневмонии. Поздние кардиты часто сочетаются с изменениями в нервной системе в виде приступов внезапного беспокойства, одышки, тахикардии с усилением цианоза, судорож­ ного синдрома. Эти изменения являются проявлением постгипоксической эн­ цефалопатии, часто внутриутробного вирусного генеза. Сочетание поражения ЦНС и сердца особенно типично для Коксаки В инфекции. В редких случаях возможен гемипарез.

Болезни миокарда

163

Основными кардиальными клиническими симптомами позднего врожденно­ го кардита являются: - одышка; - тахи- или брадикардия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне интеркуррентных заболеваний; - цианоз слизистых оболочек, пальцев по периферическому типу, иногда с малиновым оттенком, что отражает наличие легочной гипертензии; - левосторонний сердечный горб, выраженности сердечного горба опре­ деляется размерами сердца и продолжительностью заболевания; - кардиомегалия; - верхушечный толчок усилен, смещен вниз; -

тоны сердца достаточно громкие; усиление II тона над легочной артерией;

-

систолический шум недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана относительного генеза, у половины больных шум не выслушивается;

-

нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия); бивентркулярные признаки недостаточности кровообращения.

-

Приобретенные кардиты Острые кардиты Как правило, первые признаки заболевания выявляются на фоне ОРВИ, или через 1-2 недели после заболевания. Существенную роль в возникновении кардитов играет отягощенность анамнеза частыми инфекционными заболева­ ниями, склонность к гиперергическим реакциям. Увеличенная масса вилочковой железы при рождении также рассматривается в качестве предрасполагаю­ щего фактора. Развитию острого кардита могут способствовать нарушение пра­ вил проведения профилактических прививок. Наиболее подвержены разви­ тию острого кардита дети раннего возраста, особенно с неблагоприятным пе­ ринатальным анамнезом. Начальный период острого кардита отличается полиморфизмом клинической картины, складывается из признаков ОРВИ и ряда других неспецифических сим­ птомов. Лихорадка часто является единственным неспецифическим проявлени­ ем заболевания. Возможно наличие эпизодов жидкого стула при отрицательных посевах на бакгруппу. Возможны боли в грудной клетке, связанные с миалгией, а также боли в эпигастральной области, часто имитирующие картину острого жи­ вота. Часты жалобы на утомляемость, повышенную потливость, утомляемость, стоны по ночам, раздражительность, тошноту, рвоту. Кожные покровы сероватобледные, нарастает цианоз носогубного треугольника.

164

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В начале болезни острый кардит проявляется признаками левожелудочко­ вой недостаточности: одышкой (особенно заметной при физическом напряже­ нии или ночью) иногда шумным с хрипами дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз астматический бронхит, или врожденный стридор. Одновре­ менно с одышкой выявляются нарушения ритма тахи- или брадиаритмии, сни­ жается диурез, появляется пастозность тканей, увеличивается печень, т.е. при­ соединяются симптомы правожелудочковой недостаточности. Нередко в связи с подозрением на пневмонию делается рентгенография грудной клетки, где впервые и обнаруживается кардиомегалия. Основными кардиальными клиническими симптомами острого кардита яв­ л я ю т с я : одышка, диспноэ с участием вспомогательной мускулатуры, часто выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, как проявления левожелудочковой сердечной недостаточности, тахи- или брадикардия, цианоз слизистых оболочек, пальцев по периферическому типу. Область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует, верхушечный тол­ чок ослаблен, или не определяется. Степень кардиомегалии варьирует, мак­ симально выражена у детей раннего возраста. Тоны сердца приглушены, уси­ ление II тона над легочной артерией за счет пассивной легочной гипертен­ зии, возможен ритм галопа, особенно на фоне острой миогенной дилатации сердца. Систолический шум не характерен. Систолический шум митральной недостаточности выявляется только при торпидном течении заболевания. Появление этого шума не позволяет исключить эндомиокардит. Характерны нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, эк­ страсистолия). Признаки недостаточности кровообращения отмечаются у всех больных с острым диффузным кардитом. Характерна бивентрикулярная недостаточность кровообращения с обратной динамикой процесса на фоне лечения. Подострые кардиты По течению они подразделяются на две подруппы: 1. С торпидным течением болезни, постепенным нарастанием сердечной недостаточности через 4 - 6 месяцев после перенесенной инфекцию. Их Н.А.Белоконь относит к "первично-подострым кардитам"; 2. С очерченной острой фазой, переходящей на фоне лечения в длительный процесс. Клиническая картина. Признаки заболевания появляются задолго до кон­ статации явных сердечных изменений. Они носят неспецифический характер. Они представлены вялостью, п о в ы ш е н н о й утомляемостью, сонливостью, необъяснимой бледностью кожных покровов, сниженным аппетитом. Присту­ пы внезапной одышки, кашля, цианоза иногда с кратковременной потерей со-

Болезни миокарда

165

знания, холодным потом, резкой бледностью иногда являются первыми явны­ ми экстракардиальными симптомами заболевания. Температурная реакция в этот период, как правило, отсутствует. Кардиальные симптомы развиваются исподволь, реже внезапно, когда на фоне инфекции или ревакцинации возникает острая сердечная недостаточность. Хронические кардиты Хронические кардиты встречаются преимущественно у детей старшего воз­ раста. По своим гемодинамическим характеристикам они сходны с проявлени­ ями кардиомиопатии. Учитывая, что воспалительные проявления при хронизации процесса, даже с учетом результатов эндомиокардиальной биопсии скуд­ ны, а также возможность очагового характера поражения, в настоящее время неинвазивная диагностика между хроническими кардитами и кардиомиопатиями крайне затруднена, а в ряде случаев невозможна. В связи с этим в англо­ язычной литературе наиболее широкое употребление приобрел термин карди­ омиопатии. По характеру течения хронический кардит представлен двумя вариантами: первично-хронический кардит - исподволь развивающийся процесс с клини­ чески бессимптомной начальной фазой и хронический кардит, развившийся из острого или подострого, несмотря на проводимое лечение. Н.А.Белоконь предлагает выделять 2 варианта хронических кардитов, раз­ личающиеся по гемодинамическим механизмам возникновения: - I вариант - хронический кардит с увеличенной полостью левого желу­ дочка (застойный вариант); - II вариант - хронический кардит с нормальной полостью левого желу­ дочка (гипертрофический вариант) и хронический кардит с уменьшенной полостью левого желудочка (рестриктивный варианте гипертрофией или без нее). Клиническая картина. Для хронического кардита характерно длительное относительно бессимптомное течение процесса с преобладанием экстракардиальных признаков: отставание в физическом развитии, утомляемость сла­ бость, рецидивирующие пневмонии тошнота, боли в животе, бледность кожных покровов, навязчивый сухой кашель, гепатомегалия. В ряде случаев и экстракардиальные проявления заболевания отсутствуют. И дети в течение длитель­ ного времени занимаются даже в спортивных секциях. Часто встречаются при­ знаки поражения ЦНС в виде приступов побледнения, беспокойства, потери сознания. Причины таких изменений различны и связаны с: - дистрофическимими изменениями в клетках нервной системы на фоне длительной сердечной недостаточности; - сопутствующими воспалительными изменениями со стороны ЦНС - тромбоэмболическими осложнениями.

166

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Гепатомегалия нередко является первым симптомом болезни, что в ряде слу­ чаев сопровождается периодически возникающей желтухой, и является след­ ствием кардиального цирроза печени. I вариант - хронический кардит с увеличенной полостью левого желу­ дочка. Первым экстракардиальным признаком заболевания является плохая прибавка массы тела. Основной причиной отставания в физическом развитии является хроническая гипоксия. При средней тяжести жалобы у детей незна­ чительны и представлены вялостью, повышенной утомляемостью, необъясни­ мой бледностью кожных покровов, сниженным аппетитом, одышкой, кардиалгиями, сердцебиениями. При тяжелом течение эти жалобы более интенсивны, к ним присоединяется постоянная одышка, навязчивый сухой кашель, присту­ пы удушья по ночам. Характерен левосторонний сердечный горб, указывающий на длительность заболевания. Сердечный толчок ослаблен. Границы сердца расширены в обе стороны, больше влево до передней аксилярной линии. Тоны сердца достаточ­ но громкие, или приглушены, редко глухие, что затрудняет оценку тяжести за­ болевания. По мере нарастания размеров сердца тоны становятся глухими, ха­ рактерен систолический шум недостаточности митрального клапана, который сочетается с мезодиастолическим шумом на верхушке (относительный стеноз митрального клапана), хордальный писк выслушивается при склерозе сухо­ жильных нитей. Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, в сочетании с усиление II тона над легочной артерией, выслушивается при ле­ гочной гипертензии. Характерна ригидная тахикардия. Возможны нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия). Из­ менения носят стойкий характер, обусловлены кардиосклерозом. Признаки недостаточности кровообращения могут нарастать исподволь, медленно, реже развиваются стремительно в виде острой сердечной недостаточности на фоне интеркурентного заболевания. В начале преобладает левожелудочковая сер­ дечная недостаточность. Одышка по типу тахипноэ, в легких дыхание ослаб­ ленное, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы при обострении сер­ дечной недостаточности Сердечная недостаточность несмотря на проводимую терапию имеет прогредиентное течение. II вариант хронического кардита с нормальной или малой полостью ле­ вого желудочка. Возможно длительное малосимптомное течение. Первым при­ знаком является отставание в физическом развитии, причем не только в массе, но и росте, что в ряде случаев обусловлено хронически поражением печени вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности. Обращает на себя проявление легочной гипертензии- малиновая окраска губ, щек, ногтевых фа­ ланг, ладоней, изменения ногтевых фаланг и ногтей по типу часовых стекол и

Болезни миокарда

167

барабанных палочек. Наиболее выражены эти изменения у пациентов с резко уменьшенной полости левого желудочка (рестриктивный вариант). Выражен­ ность сердечного горба не всегда совпадает с тяжестью заболевания, чаще горб парастренальный. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно определяется громкий I тон, систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, в сочетании с усилением II тона над легочной артерией отражает наличие легоч­ ной гипертензии. Характерен грубый систолический шум на основании сердца (шум "выброса" или относительного стеноза устья аорты и относительного кла­ панного стеноза легочной артерии). Шум митральной недостаточности не ха­ рактерен. Сердечная недостаточность при 2 варианте хронического кардита длительно отсутствует, первым ее симптомом является одышка по типу тахипноэ, в начале при физической нагрузке, а затем в покое. В дальнейшем к л е в о желудочковой недостаточности присоединяется и становится ведущей правожелудочковая недостаточность кровообращения. Выраженный отечный синд­ ром с асцитом, напоминающий таковой при слипчивом перикардите характе­ рен только для II варианта хронического кардита.

Диагностика Электрокардиография Типичной для миокардитов электрокардиографической картины не существу­ ет, однако описан ряд признаков, которые в сочетании с данными клиническо­ го и инструментального обследования могут оказаться полезными в диагности­ ке заболевания. -

вольтаж комплекса QRS. Все кривые при проведении электрокардиогра­ фии можно разделить на высоко- и низковольтные. Увеличение вольтажа комплекса QRS связаны с развитием гипертрофии и склероза в миокарде. Уменьшения вольтажа QRS обусловлено преобладанием процессов кар­ диосклероза.

-

электрическая ось сердца. Колеблется в широких пределах, обычно в пре­ делах нормы, возможно отклонение вправо или влево при блокаде ножек пучка Гиса.

-

частота сердечных сокращений. Превышает норму на 1 5 - 3 0 ударов в минуту.

-

гипертрофия левого предсердия (с формированием P-mitrale двугорбые, уширенные зубцы Р с большой II фазой в отведениях I, I I , avL, двухфаз­ ные зубцы Р в отведениях V 1 - 2 с увеличением отрицательной фазы). - гипертрофия правого предсердия (P-pulmonaLe высокие заостренные Р в отведениях I I , I I I , avF, V 1 - 2 ) . - гипертрофия левого желудочка определяется на основании с критериев M.Sokolow,T.Lyon (R v 5 - 6 +SV 1 >35 мм, R I + S I I I > 2 5 мм, R a v l >11 мм, R v 5 - 6 >26 мм);

168

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

-

гипертрофия правого желудочка наиболее часто выявляется при наличии легочной гипертензии. Отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса. Отношение 100R/(R+Q) в отведении avR > 5 0 % ; отношение 100 R/(R+S) в отведении Vj > 5 0 % . - атриовентрулярная проводимость. Не изменена. В ряде случаев замед­ лена вплоть до проявлений ариовентрикулярной блокада, при наличии склеротического процесса в атриовентрикулярном узле. - нарушения проведения - внутрижелудочковые блокады: 1) блокада левой ветви пучка Гиса (передней и задней); 2) блокада правой ветви пучка Гиса; 3) синдром WPW; 4) синдром слабости синусового узла. - Интервал QT не изменен, но возможно удлинение корригированного ин­ тервала. Удлинение интервала может явиться маркером риска развития внезапной смерти.

Таблица 15 Дифференциально-диагностические признаки Э К Г п р и фиброэластозе эндомиокарда ( Ф Э ) , постмиокардитическом эластофиброзе ( Э Ф ) , аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии ( А О Л К А о т Л А ) (АОЛКА отЛА)

Признак

ФЭ

ЭВ

Электрическая ось сердца

Нормальная

Нормальная или отклонена влево

Отклонена влево

Крайне редко

Часто

Редко

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Всегда

Всегда

Всегда

Гипертрофия миокарда правого желудочка

Редко

Часто

Редко

Увеличение зубца Q

Редко

Умеренное в отведениях I, III, avF, V6

Значительное в отведениях avL, I, V 4 - 6

Отрицательный зубец Т в отведениях 1, II, lll,V5.6

Часто

Бывает, но не часто

Часто

Сглаженный зубец Т в отведениях 1, III.V 5_6

Редко

Часто

Редко

Положительный зубец T в отведениях 1, III, V 5_6

Часто

Редко

Часто

Часто, значительно

Реже, менее значительно

Чаще смещен вверх

Отсутствует, или отрицательная

Часто положительная или отсутствует

Может быть положительная

Нарушение ритма и проводимости

Смещение сегмента ST вниз в отв. V 5_6 Динамика ЭКГ

169

Болезни миокарда

Таблица 16 Дифференциально-диагностические п р и з н а к и Э К Г п р и двух вариантах хронического кардита Признак

Вольтаж Нарушение ритма Нарушение атриовентрикулярной проводимости Внутрижелудочковая проводимость

/ вариант хронического кардита / вариант хронического кардита с нормальной или уменьшенной с увеличенной полостью левого полостью левого желудочка желудочка Высокий или низкий

Высокий

Часто

Редко

Нормальная, реже ускорена или замедлена

Замедлена

Нормальная

Значительно замедлена

Блокады ветвей пучка Гиса

Возможна в 25% случаев

Часто более в 50% случаев

Электрическая ось сердца

Отклонена влево

Отклонена влево или вправо

Гипертрофия миокарда

Преимущественно левого

Обоих или больше правого

Перегрузка предсердий

Умеренная

Значительная, особенно правого

Зубец Т в отведениях V, ,

Отрицательный или положительный

Чаще положительный

Изоэлектричен, реже смещен ниже изолинии

Значительно смещен ниже изолинии

Сегмента ST в отведениях V5 6

-

Зубец Q часто отмечается глубокий и широкий, следствие гипертрофии межжелудочковой перегородки.

-

нарушения сердечного ритма. Разнообразны: эктопические предсердные тахикардии, желудочковые тахикардии, суправентрикулярные и желудоч­ ковые экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий. - нарушения процесса реполяризации. Реполяризация меняется неодноз­ начно: сегмент ST. Наиболее характерна депрессии сегмента ST в отведе­ ниях I, avL, V 5 (ниже изолинии на 1-5 мм), как признак субэндокардиальной ишемии, в то же время возможен подъем сегмента в отведениях v } (выше изолинии на 1-3 мм) ST, как признак субэпикардиальной ишемии зубец Т. Наиболее характерна инверсия зубца Т в левых грудных отведе­ ниях; в то же время зубцы Т в отведениях V 1-3 могут быть положительными высокими, заостренными и достигать гигантских размеров. Дифференциально-диагностические признаки ЗКГ при фиброэластозе э н домиокарда, постмиокардитическом эластофиброзе, аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии, двух вариантов хронического кардита, предложенные Н.А.Белоконь, представлены в таблицах 15 и 1 6 .

Рентгенологическое исследование Во всех случаях определяется увеличение размера сердца за счет его ле­ вых отделов или чаще тотальное, степень которого варьирует от небольшой до резко выраженной до умеренной. При этом кардиоторакальный индекс колеб-

170

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

лется от 0,55 до 0 , 7 1 . Тень сердца за счет миогенной дилатации желудочков, больше левого, приобретает шаровидную или овоидную форму при фиброэла­ стозе, для эластофиброза более характерна трапециевидная форма с вытяну­ тым левым желудочком. При значительном увеличении левого предсердия тень сердца может приближаться к митральной конфигурации. Легочный рисунок при ранних врожденных кардитах незначительно усилен по венозному руслу. Резкий застой в малом круге кровообращения отмечен у детей с выраженной левожелудочковой недостаточностью особенно при рестриктивном варианте. Иногда видны плевральные линии Керли, а также ателектаз нижней доли лево­ го легкого(симптом Эверта), который определяется только на рентгенограмме снятой в боковой проекции. В единичных случаях при эластофиброзе встреча­ ются признаки легочной гипертензии в виде выбухания дуги легочной арте­ рии. Индекс Мура колеблется от 38 до 4 2 % . При рентгенологическом исследовании больных с острым кардитом выявля­ ется значительное изменение легочного рисунка за счет усиления кровенапол­ нения венозного русла вплоть до альвеолярного отека легких, обусловленного левожелудочковой сердечной недостаточностью. Резкий венозный застой в ма­ лом круге кровообращения может наблюдаться и у детей с небольшими размера­ ми сердца с острейшим началом заболевания. При этом корни легких гомогенизировны, расширены. В начале заболевания рентгенологические изменения в малом круге кровообращения опережают клинические симптомы и являются более информативными. Далее между этими признаками наступает соответствие. Конфигурация тени сердца варьирует от нормальной и "аортальной" в первые 2 - 3 недели заболевания до шаровидной и трапециевидной после 1 - 1 1 месяцев. Вилочковая железа увеличена у одной трети детей с острым диффузным карди­ том. Признаки артериальной легочной артериальной гипертензии отсутствуют. Рентгенологические признаки хронического кардита с увеличенной полос­ тью левого желудочка. Легочный рисунок усилен чаще за счет переполнения венозного рисунка, реже определяется интерстициальный отек легких. Линии Керли обнаруживаются не часто и сохраняются без изменения в течение не­ скольких лет, что связано с развившимся фиброзом на фоне длительно суще­ ствующего застоя в малом круге кровообращения. Значительное влияние на состояние легочного рисунка оказывает сопутствующая недостаточность мит­ рального клапана. У некоторых больных отмечаются признаки легочной арте­ риальной гипертензии, в виде обеднения легочного рисунка по периферии в сочетании с расширением калибра артериальных сосудов и выбуханием ствола легочной артерии. Индекс Мура колеблется от 23 до 4 8 % . При этом систоли­ ческое давление в легочной артерии может достигать 60 мм рт.ст. При хрони­ ческом кардите с увеличенной полостью левого желудочка может иметь место гидроторакс справа, иногда значительный с затеканием жидкости в междоле-

Болезни миокарда

171

вую щель и коллабированием легкого. Сердечная недостаточность с длительно существующей гепатомегалией является благоприятным условием для возник­ новения правостороннего гидроторакса. Одновременно, на рентгенограммах бывают видны плевральные наложения и плевроперикардиальные спайки, что указывает на перенесенный в прошлом процесс в легких. Конфигурация серд­ ца может быть представлена аортальной, митральной и трапецивидной форма­ ми. При аортальной конфигурации левый желудочек вытянут. Верхушка при­ поднята над диафрагмой, что отражает гипертрофию миокарда левого желу­ дочка, в этих случаях размер левого желудочка преобладает над размером пред­ сердия. При митральной конфигурации и выраженной митральной недостаточ­ ности дуга левого желудочка удлинена, погружена в диафрагму, и достигает боковой стенки грудной клетки, одновременно увеличено левое предсердие. Тупой левый кардиодиафрагмальный угол свидетельствуете значительном сни­ жении тонуса миокарда. КТИ составляет в среднем 6 5 % . На размеры правого желудочка оказывает влияние легочная артериальная гипертензия, которая в сочетании с левой атриомегалией чаще отмечается у больных с легочной арте­ риальной гипертензией, резко увеличенным правым желудочком и относитель­ ной недостаточностью трехстворчатого клапана. Хронический кардит с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка. Особенностью легочного рисунка являются признаки выраженно­ го венозного застоя в малом круге кровообращения и интерстициального отека легких, что связано с повышением легочно-капиллярного давления. Размеры сердца не изменены. Застой определяется преимущественно в верхних легоч­ ных венах, при сужении вен нижних долей легкого - симптом оленьих рогов. На рентгенограмме определяются линии Керли В, плевральные линии по ходу костальной плевры, фигуры многоугольников, отек междолевой плевры, право­ сторонний гидроторакс. Наряду с признаками венозного застоя значительно чаще выявляются симптомы легочной артериальной гипертензии: широкие ар­ териальные сосуды, выбухание ствола вплоть до аневризматического его рас­ ширения. Индекс Мура в среднем составляет 4 2 % . При рестриктивном варианте хронического кардита (с уменьшенной поло­ стью левого желудочка) конфигурация сердца напоминает таковую при мит­ ральном стенозе. Сердце увеличено в поперечнике в обе стороны, больше вправо, талия сердца сглажена за счет выбухания легочной артерии и левого предсердия, при этом левый желудочек нормальных размеров или уменьшен, увеличены оба предсердия и правый желудочек. Этой конфигурации в кли­ нике соответствует тотальная сердечная недостаточность с преобладанием правожелудочковой. КТИ лишь незначительно превышает норму, в среднем 5 5 - 6 5 % . Левый желудочек не увеличен, правый также остается в течение длительного времени незначительно увеличенным. Левое предсердие вслед-

172

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ствие огромных размеров выходит за правый контур сердца, часто видно уве­ личенное левое ушко. Во II косом положении левое предсердие увеличено или по малому радиусу ("тугое" предсердие), обусловлено сопротивлением оттоку крови за счет высокой ригидности левого желудочка, либо по большо­ му при выраженной дилатации и фиброзе миокарда. Правое предсердие уве­ личено умеренно. Значительная степень его увеличения наблюдается при значительной недостаточности митрального клапана. Амплитуда пульсации сердца повышена. Изменения легочного рисунка при рестриктивном вариан­ те хронического кардита соответствуют резкому легочному венозному зас­ т о ю или интерстициальному отеку легких. Ярко выражены признаки легоч­ ной артериальной гипертензии.

Эхокардиография Эхокардиография является наиболее важным и информативным методом диагностике миокардитов Основными эхокардиографическими признаками миокардита являются: -

дилатация левого желудочка; расширение правого желудочка свидетельствуете срыве компенсаторных возможностей миокарда вследствие распространенного кардиосклероза, прогрессирования левожелудочковой недостаточности кровообращения;

-

дилатация левого предсердия, часто сочетается с митральной регургитацией ; изменение формы митрального клапана в диастолу по типу "рыбьего зева" (возникает за счет уменьшения подвижности створок митрального клапа­ на в связи с нарушением податливости дилатированного левого желудоч­ ка и увеличения конечно-диастолического давления в его полости);

-

-

признаки относительной недостаточности митрального клапана возника­ ют вследствие чрезмерной дилатации левого атриовентрикулярного от­ верстия и смещения клапана кзади;

-

снижение фракции выброса левого желудочка; гипокинезия, а в ряде случаев и акинезия задней стенки левого желудоч­ ка и/или межжелудочковой перегородки как следствие выраженного сни­ жения контрактильной способности миокарда;

-

возможно определение тромба в просвете левого желудочка; признаки легочной гипертензии; могут выявляться признаки умеренной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки компен­ саторного характера.

Эхокардиографическая картина при хронических кардитах с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка не отличается от таковой при гипер­ трофической и рестриктивной кардиомиопатии.

173

Болезни миокарда

Эндомиокардиалышя биопсия сердечной мышцы Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы является наиболее точным критерием диагности миокардита, так как позволяет в большинстве случаев выявить участки воспаления сердечной мышцы. В тоже время, учитывая воз­ можность очагового характера воспаления и более частую правожелудочковую биопсию миокарда, не во всех случаях возможна 1 0 0 % диагностика забо­ левания.

Далласские критерии Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы помогает в проведении дифференциальной диагностики между ДКМП и миокардитом. При этом Экс­ пертами ВОЗ рекомендуется учитывать Далласские критерии постановки диаг­ ноза миокардита. Согласно этим критериям для миокардита характерно: 1) изменения кардиомиоцитов в виде некроза или другого вида деструкции; 2) воспалительная инфильтрация миокарда с накоплением мононуклеарных клеток, включающих: лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы; 3) фиброз (рис. 3 7 ) .

Лабораторные методы диагностики Наиболее информативен для дифференциальной диагностики миокардита и кардиомиопатии иммуноферментный метод с использованием мембранного антигена кардиомиоцитов, позволяющий выявить повышение антимиокардиальных антител при миокардитах и отсутствие такового при кардиомиопатиях. Другим информативным критерием диагностики ДКМП является обнаружение

А.

Б.

Рис. 37. Данные правожелудочковой эндомиокардиальной биопсии: А. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, различная степень выраженно­ сти интерстициального фиброза, гипертрофия кардиомиоцитов; Б. Миокардит с участками мононуклеарной инфильтрации, очагами некроза и дегенерации кардиомиоцитов, участками нерегулярной гипертрофии и областями интерстициального фиброза. (Dec G., Fuster V.,1994)

174

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

антимиозионовых антител по данным компьютерной томографии с индием-111, чувствительность метода 8 3 % , специфичность 5 3 % . Обнаружение на поверх­ ности кардиомиоцитов антигенов 1 класса HLA, аутоантител к аденин-нуклеотид-транслокатору характерно только для миокардитов, антигенов 2 класса HLA на клетках эндокарда и эндотелия сосудов миокарда характерно для Д К М П .

Лечение Целями лечения миокардитов является: - этиологическое лечение; - воздействие на иммунологическую реактивность больного; - устранение сердечно-сосудистой недостаточности. В остром периоде заболевания рекомендуется ограничивать двигательную активность ребенка на 2 - 4 недели. Питание должно быть насыщено витамина­ ми, белками, необходимо ограничивать поступление поваренной соли, увели­ чить употребление калия (изюм, курага, инжир, бананы). Этиологическое лечение острых кардитов в связи с преимущественной ви­ русной природой заболевания практически не разработано. Антибактериальная терапия проводится в течение 2 - 3 недель, так как при­ чиной болезни может быть вирусно-бактериальная ассоциация. Специфичес­ кая терапия показана при установленной этиологии заболевания (токсоплазмоз, иерсиниоз, стрептококковая, паразитарная инфекция. К сожалению и до нашего времени нет специфического лечения вирусного кардита. Делались попытки лечения заболевания интерфероном. Была пока­ зана его эффективность при лечении герпетических кардитов. В о з д е й с т в и е на и м м у н о л о г и ч е с к у ю реактивность б о л ь н о г о . Глюкокортикоидные препараты являются основными в лечении больных с миокардитом. Они обладают иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. По наблюдениям Chan K J . у 12 из 13 больных с гистологически подтверж­ денным миокардитом отмечалась нормализация ЭКГ и ЭХО-КГ показателей, а также гистологическое улучшение. Другие авторы отмечают повышение фрак­ ции выброса, улучшение клинической и гистологической картины заболева­ ния. Преднизолон применяют перорально из расчета 1-1,5 мг/кг в течение 3 не­ дель, с последующим постепенным снижением дозы по 1,25 мг в 3 - 4 дня у боль­ ных до 3 лет и по 2,5 мг у больных старшего возраста. Учитывая надпочечниковую недостаточность поддерживающая доза преднизолона ( 5 - 1 0 мг) остается в течение нескольких месяцев. Если, несмотря на проведенное лечение, процесс переходит в подострую стадию, возможны повторные курсы преднизолона. После окончания курса преднизолонотерапии назначаются нестероидные противовоспалительные препарат: ортофен(вольтарен) из расчета 2-Змг/кг массы в сочетании с делагилом (плаквенилом). Курсы лечения вольтареном

175

Болезни миокарда

проводятся в течение 2 месяцев дважды с перерывом в 2 месяца. Делагил оказы­ вает имммуносупрессивное действие применяется при подострых кардитах в течение длительного времени (6 месяцев) из расчета 1 / 2 - 1 таблетка на ночь. Течение миокардита у детей во всех случаях осложняется развитием недо­ статочности кровообращения. Основные направления патогенетического ле­ чения недостаточности кровообращения сводятся к следующему: -

нормализация сердечного выброса

-

воздействие на почечное звено сердечной недостаточности

-

коррекция нейрогуморальных сдвигов

-

коррекция метаболических изменений

-

устранение нарушений сердечного ритма

-

профилактика гиперкоагуляционных изменений

Увеличение сердечного выброса достигается использованием дигоксина в качестве положительного инотропного средства. Следует подчеркнуть, выра­ женные явлениями кардиосклероза и легочной гипертензии диктуют примене­ ние минимальных доз дигоксина (табл. 1 7 ) . При развитии острой левожелудочковой недостаточности, предотеке легких необходимо внутривенное капельное введение сердечных гликозидов корот­ кого действия. Строфантин разовая доза 0,005-0,01мг/кг применяется 2 раза в день, вво­ дится в/в капельно медленно. Адреномиметики (допамин, ксамотерол). Учитывая возможный тахикардитический и аритмогенный эффект стимулятора бета-рецепторов допамина, пре­ парат применяется очень короткими курсами, как терапия отчаяния, только в крайне тяжелых случаях и полном истощении симпатико-адреналовой систе­ мы, при нарастании сердечной недостаточности до I I I ст. Ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента.Показанием для на­ значения каптоприла является рефрактерная сердечная недостаточность, свя­ занная с резким снижением контрактильной способности миокарда, снижение фракции выброса менее 0,5. Каптоприл снижает пост- и преднагрузку, опреде­ ляя уменьшение застоя в малом круге кровообращения и возрастание сердеч­ ного выброса. Эффективность действия препарата нарастает со временем ле­ чения, что позволяет снизить дозы мочегонных. Это обусловлено тригерным

Таблица 17 Расчет дигоксина п р и миокардитах Возраст

1 день-1 месяц 1-36 месяцев Старше 3 лет

Доза насыщения МГ/КГ

Поддерживающая доза

0,03 0,04-0,05 0,02-0,04

1/4-1/5 дозы насыщения в сутки 1/4-1/6 дозы насыщения в сутки 1/5-1/7 дозы насыщения в сулеи

176

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

механизмом действия препарата, включающего воздействие на все нейрогуморальные звенья патогенеза сердечной недостаточности. Отсюда ясна наиболь­ шая эффективность каптоприла при лечении недостаточности кровообраще­ ния у наиболее тяжелых больных. С целью профилактики гипотензивного эф­ фекта каптоприла он назначается в дозе 0,5 мг/кг. Стимуляторы симпатикоадреналовой системы. Длительное перенапряжение симпатикоадреналовой системы у детей с хроническим течением миокардита в условиях рефрактерной сердечной недостаточности приводило к ее истоще­ нию. Более широко в качестве стимулятора симпатикоадреналовой системы при признаках ее истощения могут применяться короткие курсы леводопы. В даль­ нейшем стимуляция симпатикоадреналовой системы достигается помощью кур­ сов витамина В в , фолиевой и аскорбиновой кислоты, как активаторов фермен­ тов синтеза катехоламинов. Сульфокамфокаин хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата, спо­ собствующего увеличению контрактильной способности миокарда, при этом не оказывающего отрицательного действия на обменные процессы в сердечной мышце. Препарат оказывал положительный лечебный эффект даже в наиболее тяжелой группе больных. Воздействие на почечное звено сердечной недостаточности достигалось с помощью : а) диеты с ограничением натрия хлорида и воды; б) назначения диуретиков. Диуретики применяют как монотерапию при НК НА - препараты выбора: верошпирон (2 мг/кг), триампур. При НК II Б - Ш степени используют комбинацию одного из этих препаратов с фуросемидом (1 мг/кг) или лазиксом. Показанием для назначения антиаритмических препаратов являются жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма на фоновой ЭКГ, либо при холтеровском мониторировании. В этих случаях предпочтение следует отдавать от­ давать кордарону в дозе 10 мг/кг в сутки. Дезагреганты. Учитывая явления гиперкоагуляции, опасность тромбообразования и развития тромбоэмболических осложнений в комплекс лечения обя­ зательно включались дезагреганты: трентал, пармидин, микродозы аспирина (2мг/кг), курантил, что способствует компенсации гиперкоагуляционных изме­ нений, предотвращает развитие тромбов. Кардиотрофическая-метаболическая терапия. Принимая во внимание глу­ бокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь механизмов энзимной регуляции обменных процессов в миокарде большое значение долж­ но уделяться кардиотрофической метаболической терапии. Сердечная декомпенсация тесно сопряжена с нарушением клеточной энер­ гетики и в первую очередь с патологией карнитинового метаболизма и тесно связанного с ним бета-окисления жирных кислот, а также изменениями в цепи

Болезни миокарда

177

дыхательных ферментов. Коррекция этих нарушением достигается примене­ нием следующих препаратов. Карнитин, бета-гидрокси-гамма-И-триметиламиномасляная кислота в ы ­ полняет важные метаболические функции в организме: он служит кофактором системы переноса жирных кислот через митохондриальные мембраны, регуляторный буфер ацетил коэнзима А. Карнитин является кофактором бета-окис­ ления жирных кислот, переносит ацильные соединения (жирные кислоты) че­ рез митохондриальные мембраны. Выраженный положительный эффект отме­ чен при заместительной терапии карнитином ( 5 0 - 2 0 0 мг/кг в день, в 4 при­ ема). Применяют отечественный препарат карнитина (элькар) или зарубежные аналог (L-Carnitine). Цитохром С (цитомак) является донатором цепи дыхательных ферментов в митохондриях коррегирует энергетическую недостаточность вследствие пер­ вичной или вторичной митохондриальной дисфункции. Курсовое лечение (N5 в/в капельно цитохрома С 4,0-8,0 мл, 1 5 - 3 0 мг) способствует значительному улучшению обменных процессов в миокарде и вторично улучшало сократитель­ ную способность левого желудочка. Также широко должны использоваться такие препараты как кобамамид, яв­ ляющийся коферментом лимонной кислоты, солкосерил, рибофлавин мононуклеотид, рибоксин. Данные препараты назначаются, чередуя, они способствуют улучшению энергообмена, активизации цепи дыхательных ферментов в мито­ хондриях.

Кардиомиопатии Введение Высокая инвалидизация и смертность детей, страдающих кардиомиопатиями, отсутствие четких клинико-функциональных маркеров течения процесса, неразработанность эффективных методов лечения определяет актуальность проблем: - ранней диагностики кардиомиопатии; - определения факторов риска развития сердечной декомпенсации и дру­ гих жизнеугрожаемых состояний; -

выделения объективных клинико-функциональных критериев прогноза; разработки новых путей фармакотерапевтической коррекции.

Определение Кардиомиопатии согласно определению Комитета экспертов Всемирной орга­ низации здравоохранения - неоднородная группа хронических заболеваний сердечной мышцы неустановленной этиологии, несвязанные с ишемической болезнью сердца, системной или легочной гипертензией, врожденными или приобретенными пороками сердца или обменными нарушениями.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

178

На протяжении длительного времени это понятие неоднократно изменялось, порождая путаницу в терминологии. В последствие, благодаря внедрению со­ временных методов диагностики, как инвазивных, так и неинвазивных, удалось установить происхождение многих кардиомиопатии. Всемирной Организацией здоровья предложены классификации, последняя из которых представлена в 1995 г. и делит кардиомиопатии на: 1 . Дилатационную. 2. Гипертрофическую. 3. Рестриктивную. 4. Специфическую (метаболические, воспалительные, ишемические, клапан­ ные и др.). К метаболическим относятся диабетическая, алкогольная кар­ диомиопатия и прочие. 5. Аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка. 6. Неклассифицируемые кардиомиопатии (фиброэластоз и др.) (рис. 38).

Normal

Hypertrophic cardiomyopathy Р и с . 38. С х е м а к а р д и о м и о п а т и и

Dilated cardiomyopathy

Restrictive cardiomyopathy

179

Болезни миокарда

Специфические кардиомиопатии по структурно-функциональному состоянию миокарда ближе к дилатационной. Однако они не соответствуют определению дилатационной кардиомиопатии. В связи с этим не утихают споры в отношении того, имеют ли право на суще­ ствование ишемическая, диабетическая кардиомиопатии и др. В настоящее вре­ мя в зарубежной литературе часто встречаются эти термины. На наш взгляд ис­ пользование этих терминов необходимо, так как это упрощает понимание тяжес­ ти состояния больного, у конкретного больного имеется выраженная дилатация с резким нарушением сократительной функции левого желудочка. Однако нельзя в этих ситуациях использовать термин "дилатационная кардиомиопатия" (ДКМП).

Дилатационная

кардиомиопатия

Определение Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), согласно определению Комитета экспертов ВОЗ - заболевание сердца неустановленной этиологии, характери­ зующееся необструктивным расширением левого желудочка, сниженной контрактильной способностью миокарда, что сопровождается выраженной сердеч­ ной недостаточностью.

Распространенность Истинная частота миокардитов и дилатационных кардиомиопатии у детей неизвестна в связи с отсутствием единых диагностических критериев заболе­ вания, даже с учетом патоморфологических данных. Имеющиеся до недавнего времени разногласия по вопросам определения кардиомиопатии и отсутствие четких диагностических критериев ДКМП обус­ ловливают трудности проведения эпидемиологических исследований в этой области. На сегодняшний день точные данные о распространенности ДКМП от­ сутствуют, поскольку большинство исследований носят ретроспективный ха­ рактер и основываются на анализе лишь точно установленных диагнозов без учета ранних стадий болезни. По результатам таких исследований можно при­ близительно судить о частоте возникновения Д К М П . Распространенность ДКМП варьирует от 2 до 10 случаев на 100 тысяч насе­ ления, по данным разных авторов, среди взрослого населения чаще страдают мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Преобладание случаев заболевания среди лиц мужского пола объясняется с точки зрения вирусоиммунологической тео­ рии возникновения Д К М П . Андрогены и прогестерон вызывают повышение концентрации вирионов в сердцах инокулированных животных, а также значи­ тельно увеличивают количество инфицированных клеток миокарда. Эстрогены повышают функциональную активность Т-лимфоцитов-супрессоров, препят­ ствуя развитию аутоиммунных реакций в сердечной мышце. У детей ДКМП встре­ чается с частотой 5 - 1 0 случаев на 100 000 населения в год.

180

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

По данным кардиологической клиники (Анкара) за 5-летний период наблю­ дения частота ДКМП у детей составила 0,5%. Удельный вес ДКМП среди других кардиомиопатии составляет 6 0 % . В этом отношении не потеряло своего значения высказывание Н.М.Мухарлямова: "Не­ обходимы серьезные эпидемиологические исследования, которые позволят выяснить истинное состояние дел. Важность этой проблемы подчеркивается и тем, что больные ДКМП быстрее, чем при других некоронарогенных заболева­ ниях миокарда, становятся стойкими инвалидами".

Этиология В настоящее время большой интерес представляют ДКМП неустановленной этиологии, так называемые идиопатические Д К М П . Большинство авторов рас­ сматривают ДКМП как полиэтиологическое заболевание. Однако часто этиоло­ гию заболевания установить не представляется возможным даже при биопсии эндомиокарда. Многочисленные исследования последнего десятилетия ориен­ тируются на изучение их этиопатогенеза, и в этом аспекте рассматриваются гипотезы хронической вирусной инфекции, аутоиммунного влияния и генети­ ческой детерминированности. В и р у с н а я т е о р и я . От 50 до 9 3 % случаев ДКМП у детей связывают с перене­ сенным вирусным миокардитом. Основанием для подобного предположения являются данные гистологического исследования миокарда, полученные входе эндомиокардиальной биопсии. При этом обнаруживаются маркеры вирусной, преимущественно Коксаки В, или поливирусной (Эпштейн-Бар, ECHO, HBs-антиген) инфекции. Новые перспективы в изучении проблемы связи вирусной инфекции и меха­ низмов повреждения миокарда открыли методы молекулярно-биологические технологии (в том числе, полимеразная цепная реакция). Эти технологии по­ зволили выявить роль энтеровирусов, в частности, группы В Коксаки-вирусов, в патогенезе Д К М П . Несмотря на высокую чувствительность и специфич­ ность этих технологий, частота выявления вирусов варьирует от 0 до 4 0 % . У детей в возрасте от 1 дня до 19 лет с быстро развивающейся дилатацией левого желудочка и его дисфункцией вирусный геном выявлялся в 6 8 % случаев, при­ чем энтеровирус встречался в 3 0 % случаев, аденовирус - в 58%, герпесвирус 8%, цитомегаловирус - в 4 % . Показано, что вирусемия может приводить к про­ никновению вируса в кардиомиоциты, с последующей репликацией вируса, и возникновением цитопатических эффектов. Так, из генома кардиомиоцитов больных с ДКМП выделены "встроившиеся" в него РНК вируса. Роль вирусов в генезе Д К М П подтверждается также результатами экспери­ ментальных исследований. При заражении золотистых хомяков вирусом Кок­ саки В2 на первой стадии развивается типичная воспалительная реакция, ха­ рактерная для миокардита - изменения альтеративного характера с инфильт-

Болезни миокарда

181

рацией мононуклеарными клетками, в дальнейшем (после 15 дня) возникает картина, характерная для Д К М П . Клинические данные также подтверждают значение вирусов в этиологии Д К М П . Так у больных ДКМП значительно чаще, чем у здоровых определяются нейтрализующие антитела к серовариантам ВЗ, В4, В6 вирусов Коксаки в высо­ ких титрах 1:128. Эти данные служат основанием для предположения, что ДКМП является либо исходом вирусного кардита, либо возникает первично на фоне нарушенных механизмов иммунологической защиты. Вирусоиммунологическая теория. Обсуждается возможность прямого кардиоцитотоксического действия вируса, в сочетании с иммунологическими на­ рушениями. Высказывается предположение, что вирус управляет иммунным ответом, но не вызывает прямо "иммунной ф а з ы " повреждения. Вирусы, персистирующие в миокарде содержат белки, частично гомологич­ ные аутоантителам, в результате чего продолжается иммуностимуляция. Ауто­ иммунное влияние на развитие идиопатической Д К М П изучено больше на гу­ моральном иммунитете. Имеются сообщения о наличии кардиальных органоспецифических аутоантител, таких как антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-альфа-миозин и анти-бета-миозин тяжелых цепей, последние две харак­ теризуются высокой специфичностью для кардиомиоцитов и вставочных дис­ ков. Выявлен также анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, представ­ ляющий антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказываю­ щий неблагоприятное влияние на функционирование мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миокарда. Однако подобные открытия являются лишь следствием причинного фактора, который еще необходимо установить. Следует отметить, что кардиоспецифические антитела в большинстве случаев выявлены при семейных Д К М П , следо­ вательно, генетические факторы могут иметь большое значение в развитии иди­ опатической Д К М П , что стало очевидно в результате многих работ. Антимиокардиальные антитела выявляются в 5 4 - 6 3 % случаев у больных с ДКМП при иммуноморфологическом изучении биоптата и в 1 1 - 3 0 % в сыворотке крови. У 5 0 % больных с Д К М П обнаруживаются антитела к миелину, что возможно при­ водит к демиелинизации волокон афферентной системы. Эти антитела способ­ ны повреждать нервные окончания за счет комплимент-зависимого иммунного цитолиза или индукции антитело-зависимой цитотоксичности. Иммунологические нарушения при ДКМП. Материалы, касающиеся иссле­ дования субпопуляции лимфоцитов при ДКМП противоречивы. Возможно сни­ жение числа Т-супрессоров и увеличение соотношения хелперов к супрессорам. Увеличение соотношения хелперы/супрессоры может сопровождаться увеличе­ нием содержания В-лимфоцитов, гиперинтерферонемией, повышением содер­ жания бета-2 микроглобулина, что возможно является признаком активации им-

182

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

мунной системы в ответ на вирусную инфекцию. Наряду с дисбалансом иммунорегуляторных клеток отмечено и изменение клеточных цитотоксических реак­ ций: снижение естественной цитотоксичности и антителозависимой клеточной цитотоксичности. Последнее обусловлено сниженным содержанием в крови ко­ личества эффекторных клеток, нарушением функциональной активности есте­ ственных киллеров, действием интерферона и интерлейкина 2. Существуют данные, указывающие на возможность генетической детерми­ нированности иммунного ответа при Д К М П . Обнаружение с помощью моноклональных антител антигенов второго класса системы HLA В12, В27, DR4, DR5 на клетках эндокарда или эндотелия рассматривается как маркер Д К М П . Таким образом, одним из основных механизмов возникновения ДКМ следует считать аутоиммунный, запускаемый кардиотропными вирусами в условиях из­ мененной иммунологической реактивности. Роль генетических факторов в возникновении Д К М П . Важнейшим открытием для медицины стала возможность молекулярной ге­ нетики идентифицировать гены, отвечающие за развитие тех или иных заболе­ ваний. С этой точки зрения большие успехи достигнуты при изучении генети­ ческого базиса идиопатических Д К М П . Среди идиопатических ДКМП семейная агрегация заболевания варьирует от 25 до 5 0 % случаев. Преимущественно превалирует аутосомно-доминантное наследование (аутосомно-доминантные Д К М П ) . Наряду с аутосомно-доминантными описываются аутосомно-рецессивные,Х-сцепленные, митохондриальные Д К М П . Аутосомно-доминантные формы характеризуются клинической вариабельностью и генетической гетерогеннос­ тью. Эти формы ассоциируются с шестью различными локусами: так называе­ мая простая ДКМП - с локусами 1q32,2p31,9ql3,10q21-q23, тогда как ДКМП с нарушениями проводимости - с локусами 1q1-1q1, З р 2 2 - 3 р 2 5 , причем неиз­ вестно, за синтез каких кардиальных белков отвечают эти локусы. Установлено, что мутации кардиального актина локализуются в локусах 9 q l 3 - 2 2 и l q 3 2 , а также в локусе15q14.Показано, что если ДКМП выявляется у одного из род­ ственников 1 степени пробанда, эмпирический риск наличия подобных забо­ леваний у других членов семьи не менее 6%, если поражен более, чем один родственник 1 степени родства, риск заболевания возрастает до 50%. Митохондриальные ДКМП являются следствием аномалии митохондриальной структуры и дисфункции процесса окислительного фосфорилирования. Как известно, митохондрии имеют собственную ДНК, содержащую всего лишь 37 генов, и свои механизмы транскрипции и трансляции. Митохондриальные ДНК отличаются от геномных Д Н К тем, что первые не имеют интронов, защитных гистонов, эффективных ДНК-восстановительных систем, следовательно часто­ та мутаций митохондриальных Д Н К в 10 раз выше, чем в ядерных геномных Д Н К . В каждой митохондрии имеется одиночная хромосома, кодирующая ряд

Болезни миокарда

183

ферментов (13 из 69), участвующих в механизме окислительного фосфорилирования. Следовательно, вследствие мутации нарушается энергетический о б ­ мен кардиомиоцитов, что ведет к развитию Д К М П . Описаны точечные мутации и множественные делеции в митохондриальных ДНК как при спорадических случаях Д К М П , так и при семейных. Многие мито­ хондриальные миопатии ассоциируются с неврологическими нарушениями и поражением сердца. Митохондриальные ДКМП встречаются при таких мито­ хондриальных синдромах, как синдром MELAS (митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактацидоз, эпизоды нарушения мозгового кровообращения), MERRF (сопровождается миоклонус-эпилепсией), Kearus-Sayre-синдром (KSS), при синдроме дефицита НАДН - коэнзим Q редуктазы. При синдромах MELAS и MERRF выявлены точечные мутации, делеции найдены при синдроме KSS (Синдром Кернса-Сейра). Существенный прогресс достигнут в изучении молекулярных основ Х-сцепленных ДКМП. Описаны мутации различных участков гена, отвечающего за синтез белка дистрофина (21 хромосома). Дистрофии - миокардиальный белок, входя­ щий в состав мультипротеинного комплекса, который связывает мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным матриксом, благодаря этому происходит скрепление кардиомиоцитов в экстрацеллюлярном матриксе. В клетке дистрофии связан непосредственно с сократительным белком актином. Таким образом, дист­ рофии выполняет ряд важнейших функций: 1) мембраностабилизирующую; 2) пе­ редает сократительную энергию кардиомиоцита во внеклеточную среду; 3) обес­ печивает мембранную дифференциацию, т.е. специфичность мембраны кардио­ миоцита. Выявлены мутации, при которых происходит замена нуклеотидов, в ре­ зультате чего синтезируются аминокислоты, которые нарушают полярность и дру­ гие свойства дистрофина как белка, поэтому теряется мембраностабилизирующее свойство последнего. Итогом является дисфункция кардиомиоцита. Мутации гена дистрофина описаны также при ДКМП, ассоциированных с мышечными дистрофиями Дюшена, Беккера, чаще всего в этих случаях выяв­ лялись делеции. Однако популяционных исследований по выявлению мутации гена дистрофина у неродственных больных идиопатической ДКМП не проводи­ лось. По данным С.Н.Терещенко исследование по выявлению мутации генов кардиального актина и дистрофина у 20 больных идиопатическойДКМП выяв­ лено не было. Не менее значимым было бы исследование генов других струк­ турных компонентов сердечной мышцы, в частности, коллагена и эластина, му­ тация которых, возможно, тоже имеет значение в развитии Д К М П . При мышеч­ ной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Х-сцепленной), одной из проявлений кото­ рой является ДКМП, выявлена мутация гена, отвечающего за синтез белка эмерина (28-я хромосома). Эмерин является компонентом оболочки ядра кардио­ миоцита и скелетной мускулатуры, поэтому наряду с ДКМП заболевание харак-

184

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

теризуется также наличием суставных контрактур. Дебютирует заболевание чаще в возрасте от 2 до 10 лет, когда появляется слабость в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей. Что касается несемейных случаев идиопатической ДКМП, описано нарушение в экспрессии гена белка метавинкулина. Последний является белком цитоскелета кардиомиоцита и связывает актин со вставочными дисками. Исследованы 23 боль­ ных с идиопатической ДКМП, с помощью полимеразной цепной реакции выявлено нарушение транскрипции метавинкулина и отсутствие этого белка в тканях сер­ дечной мышцы. В ряде работ выявлена усиленная экспрессия генов внеклеточных белков металлопротеиназ, одним из представителей которых является интерстициальная коллагеназа; у больных с идиопатической ДКМП отмечено 3-4-х кратное повышение уровня последнего в сердечной ткани. Проводился поиск взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ и идиопатической ДКМП. В трех работах отмече­ на корреляция DD-генотипа с Д К М П . В настоящее время во Франции в этом плане проводится исследование 433 больных с идиопатической ДКМП. Изучение системы HLA у больных КМП не позволило выделить специфичес­ кий генный дефект, ответственный за возникновение заболевания. Вместе с тем выделены HLA гены, локализующиеся в районе 6 хромосомы, контролиру­ ющие механизм иммунного ответа на вирусный агент. Таким образом, бесспорна роль генетических факторов в этиопатогенезе ДКМП.

Патоморфологические изменения ДКМП характеризуется фокальным повреждением кардиомиоцитов, следстви­ ем чего является их некроз. Погибшие клетки замещаются соединительной тка­ нью с развитием фиброза. Причина фокального, а не диффузного поражения кардиомиоцитов недостаточно ясна, возможно, это связано с особенностями регионарного кровообращения (рис. 3 9 ) . Фиброз необходим не только для замещения погибшей миокардиальной тка­ ни, но и важен как компенсаторный механизм, предотвращающий дальнейшую дилатацию камер сердца. Дилатация сердца хотя и способна длительно ком­ пенсировать сниженную сократительную способность миокарда, но невыгодна с энергетической точки зрения. Чрезмерное развитие соединительной ткани сердца способствует сдавлению капилляров и/или соседних жизнеспособных клеток, что усиливает ишемический компонент. При этом происходит наруше­ ние энергетического метаболизма в виде недостаточного ресинтеза аденозинтрифосфата из-за нарушения гликолиза в кардиомиоцитах. Также имеет место снижение уровня фосфокреатинина, отражающее степень фиброза Стенки дилатированного левого желудочка вынуждены развивать гораздо большее напряжение для создания нормального давления в полости левого желудочка, следствием чего является повышенная потребность миокарда в кис-

Болезни миокарда

185

Рис. 39. Макропрепарат сердца при Д К М П . Имеет место дилатация всех полостей сердца с одновременной гипертрофией миокарда (масса сердца увеличена в 3 раза). Обращает на себя внимание хорошее состояние коронар­ ных артерий. В области верхушки левого желудочка имеются небольшие пристеночные тромбы (которые при Д К М П становятся источником тромбоэмболических осложнений). Цитируется по данным Терещенко лороде, что способствует развитию ишемических явлений, и в конечном счете усугубляет повреждение кардиомиоцитов. Оставшиеся жизнеспособные клетки подвергаются изменениям как деструк­ тивного, так и компенсаторного характера. Отмечается атрофия и альтерна­ ция кардиомиоцитов с заместительным склерозом, полиморфизм и альтерна­ ция ядер клеток, кальцификация матрикса митохондрий, характерна дилата­ ция коронарных артерий, преимущественно в левом венечном бассейне. Наря­ ду с этим наблюдаются признаки гипертрофии отдельных клеточных органелл миофибрилл, митохондрий, а также клеток в целом. Возможно мутное набухание гипертрофированных мышечных волокон с круп­ ными уродливыми ядрами и светлыми ободками вокруг них. При этом отмеча­ ется изменение митохондрий. Волокна актина и миозина разъединены, смеще­ ны к сарколемме, местами обнаруживаются очаги пересокращения (рис. 4 0 ) . Помимо функции кардиомиоцитов морфологические изменения при ДКМП затрагивают рецепторный аппарат. Так, выявлено уменьшение количества бета 1- и бета 2-адренорецепторов, что может иметь значение в генезе снижения инотропной функции сердца.

186

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 40. Дилатационная кардиомиопатия. Гистологический препарат миокарда при Д К М П . Отмечается гипертрофия отдельных кардиомиоцитов и интерсти­ циальный фиброз (коллаген окрашен в синий цвет по Мassort). Патоморфологические проявления легочной гипертензии при ДКМП. характеризуются тромботической и плексогенной артериопатией, веноокклюзивная артериопатия встречается значительно реже. Тромботическая артериопатия гистологически характеризуется следующими изменениями сосудис­ того ложа легких (мелких артерий и артериол): преимущественно эксцентри­ ческим фиброзом интимы, разной стадии организации микротромбов, гиперт­ рофией медии и фиброэластическими сетевидными изменениями в просвете сосуда, исходящими из интимы. Тромботическая легочная артериопатия носит прогрессирующий характер. Генерализация данного процесса в артериальном сосудистом ложе легких приводит к диффузной интимальной пролиферации и тромбозу, развитию легочной гипертензии пропорционально тяжести окклю­ зии сосудов. Плексогенная легочная артериопатия возникает вследствие хро­ нической высокой легочной гипертензии различной этиологии. Развитие плек­ согенной артериопатии характеризуется следующей последовательностью: ги­ пертрофия медии, утолщение интимы и ее пролиферация (по типу "лукович­ ных" слоев), приводящие к окклюзии просвета сосуда; развитие плексиформных образований. Плексиформные образования проявляются как сплетения канальцев, исходящих из артериолярной стенки. Точная причина образования плексусов не установлена. Поскольку плексиформные изменения гистологи­ чески возникают вслед за прогрессирующей интимальной пролиферацией и гипертрофией медии, можно полагать, что пусковым механизмом образования плексусов является артериальная вазоконстрикция. Некоторые авторы счита­ ют, что плексусы отражают стадию пролиферативного замещения области фибриноидного некроза или возникают в результате локального реактивного по-

Болезни миокарда

187

вреждения сосудов. Другие авторы полагают, что плексусы являются "анасто­ мозами" между легочными артериями и венами или "аневризмами", возникши­ ми вследствие недоразвития медии сосуда или ее слабости (Carrington С В . , Liebow А.А., 1970). Во всех случаях плексиформные изменения наблюдаются только при прекапиллярной легочной гипертензии. Ультраструктурные иссле­ дования показывают, что плексусы состоят из миофибробластов и примитив­ ных сосудоформирующих резервных клеток. В настоящее время подтвержде­ но, что клетки, находящиеся в просвете сосуда имеют мышечное происхожде­ ние и мигрируют из медии артериол (Fujinami М с соавт., 1 9 8 7 ) . Причина такой пролиферации и миграции этих клеток не установлена. Результаты биопсии сердечной м ы ш ц ы . Для верификации диагноза ДКМП наиболее часто используется биопсия правого желудочка. При этом отмечается атрофия и альтерация кардиомиоцитов с заместительным склерозом, полимор­ физмом и аморфностью ядер клеток сократительного миокарда, а также кальцификация матрикса митохондрий. Волокна актина и миозина разъединены, сме­ щены к сарколемме, местами образуют узлы пересокращения. У некоторых боль­ ных обнаруживается уплотнение эндокарда - так называемый фиброэластоз эн­ докарда. По современным представлениям фиброэластоз эндокарда является реактивным неспецифическим процессом, развивающимся в антенатальном или раннем возрасте в ответ на гипоксическое повреждение миокарда. Однако существуют большие трудности, не позволяющие в ряде случаев точ­ но провести грань между миокардитами и Д К М П , особенно при биопсии право­ го желудочка, чему также способствует очаговость поражения миокарда.

Патогенез Роль нарушения симпатоадреналового дисбаланса в развитии Д К М П В последние годы большое внимание исследователи уделяют проблеме симпа­ тоадреналового дисбаланса при идиопатическихкардиомиопатиях. У больных ДКМП различной этиологии обнаруживается увеличение уровня циркулирующих в кро­ ви катехоламинов и снижение бетта-адренергического контрактильного резерва. Антитела против beta 1-адренорецепторов при ДКМП обнаруживаются у 7 3 % боль­ ных (Wallukat G. с соавт.,1992). Развивается, так называемый синдром "потери ре­ гуляции" ("down-regulation") миокарда бета-рецепторами (Dubrava J. с соавт., 1992). Хроническое увеличение эндогенных катехоламинов в крови и поврежде­ ние бета-адренергических рецепторов миокарда приводит к адреналовому пора­ жению миокарда и развитию ДКМП (Stewart M.J., Goldsmith S.R., 1992). Патогенез легочной гипертензии Механизм развития легочной гипертензии при Д К М П является сложным и мало изученным. В возникновении венозной легочной гипертензии при ДКМП ведущую роль играют левожелудочковая недостаточность и митральная регургитация. Затруднение оттока крови из легочных вен вследствие левожелудоч-

188

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТ/

ковой дисфункции и митральной регургитации приводит к легочной артери альной гипертензии по двум причинам: 1) путем механической передачи дав ления с вен через капилляры на артериальную систему; 2) путем рефлекторно го повышения тонуса легочных сосудов. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что первично возникающее повышение давления в венозном отделе малого круга непосредственно передается на капиллярную сеть и артериальную систему. Этому способствуют меньшая растяжимость леточных вен среднего и крупного калибра по сравнению с соответствующими венозными сосудами большого круга, отсутствие клапанов в легочных венах широкие капилляры легких и значительно меньшее активное сокращение леточных артериол, поскольку последние в противоположность артериолам большого круга имеют слабо развитый мышечный слой. Рефлекторное повышение тонуса легочных артериальных сосудов обусловлено в основном р е ф л е к с о м Китаева. При этом рефлексе раздражение рецепторов левого предсердия и венозно-капиллярного отдела легочных сосудов обуславливает рефлекторное сокращение легочных артериол. Большинство авторов рассматривают рефлекс Китаева как защитный, так как в результате сужения артериол уменьшается приток крови к капиллярам и тем самым предотвращается более значительное повышение в них давления и развитие отека легких. Понижение напряжения кислорода и повышение напряжения углекислоты в крови играет определенное значение в возникновении легочной гипертензии у больных с Д К М П . Гипоксия вызывает констрикцию легочных сосудов и повышение легочного сосудистого сопротивления. Нарушения регуляции тонуса сосудов легочной артерии с их констрикцией обусловленное центральными нервнорефлекторными влияниями или расстройством взаимодействия систем биологически активных веществ, определяющих уровень легочно-артериолярного сопротивления могут являться еще одной причиной легочной гипертензия у больных Д К М П . Дисфункция клеток эндотелия может быть одним из патогенетических факторов легочной гипертензии при Д К М П . Установлено, что при повреждении эндотелия, возникает резкий вазоспазм и увеличение чувствительности сосудов и вазоконстрикторным стимулам. При гипоксии происходит ингибирование синтеза окиси азота в клетках эндотелия и синтез цГМФ в подлежащих гладкомышечных клетках. Вследствие этого у больных с ДКМП может возникать стойкая вазоконстрикция в легочных сосудах. Возникновение легочной гипертензии при Д К М П может быть связано как с увеличением продукции эндотелиального сокращающего фактора, так и с уменьшением продукции эндотелиального релаксирующего фактора. Гиперкоагуляционные изменения и микротромбоз мелких сосудов являются еще одной из причин развития легочной гипертензии.

Болезни миокарда Роль нарушения клеточной энергетики в развитии Д К М П Для ДКМП характерны изменения кардиомиоцитов как деструктивного, так и компенсаторного характера. Отмечается атрофия и альтернация кардиомиоци­ тов с заместительным склерозом, полиморфизм и альтернация ядер клеток, кальцификация матрикса митохондрий. Возможно мутное набухание гипертрофи­ рованных мышечных волокон с крупными уродливыми ядрами и светлыми обод­ ками вокруг них. При этом отмечается изменение структуры и функции мито­ хондрий. Отмечаются деструктивные изменения в митохондриях, уменьшение количества крист что сопровождаются нарушениями энергетического мета­ болизма. Снижается синтез АТФ и концентрации креатинфосфата, имеет место потеря калия кардиомиоцитами из-за повреждения K-Na-АТФ-азы продуктами перекисного окисления липидов. Митохондриальные повреждения способствуют нарушению бета-окисления жирных кислот, что сопряжено со снижением уровня карнитина. Обнаружено уг­ нетение кислород-зависимых звеньев внутриклеточного метаболизма, сопровож­ дающееся снижением эндогенного цитохрома С. В результате потери К+ кардиоми­ оцитами и выхода его во внеклеточную среду снижается мембранный потенциал покоя, амплитуда и длительность потенциала действия, максимальная скорость деполяризации, что создает предпосылки для снижения сократительной способ­ ности миокарда. Кроме того проявляется патогенное действие ферментов лизо­ сом, снижающее активность АТФ-азы, способствующее выходу К + из деэнергезированных митохондрий и развитию ацидоза. Одной из причин недостаточного ресинтеза АТФ может быть функциональная неполноценность гликолиза из-за разви­ тия ацидоза в кардиомиоцитах. Деструктивные изменения проявляются также в вакуолизации структур саркоплазматического ретикулума, истончении миофибрилл, появлении пересокращенных или перерастянутых сакромеров. Последнее обус­ ловлено, кальциевой перегрузкой кардиомиоцитов и предшествует развитию нео­ братимых повреждений клеток. Следовательно, причиной сердечной недостаточ­ ности при ДКМП является необратимая миокардиодистрофия, сопровождающаяся перерастянутостью миофибрилл, массивными фиброзными изменениями в мио­ карде и электролитными расстройствами, способствующая гемодинамическим из­ менениям, характеризующимся снижением контрактильной способности миокар­ да, следствием чего является снижение минутного объема кровообращения.

Клиническая симптоматика Жалобы Следует подчеркнуть, что заболевание в течение длительного времени мо­ жет протекать субклинически, дети не предъявляют жалоб, в связи с чем не­ редко позднее выявление патологии при развитии выраженных симптомов сер­ дечной декомпенсации. Кардиомегалия или различного варианта аритмии мо­ гут длительно предшествовать развитию застойной сердечной недостаточное-

190

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАС

т и . Увеличение сердца или изменения на ЭКГ часто выявляются случайно на профилактических осмотрах. У детей наиболее часто первыми клиническими проявлениями заболевания является одышка и/или снижение физической активности. Одышка является одной частых жалоб у детей ДКМП В основе механизма развития одышки лежит компенсаторная гипервентиляция в ответ на артериальную гипоксемию. Причинами возникновения гипоксемии являются снижение сердечного выброса и минутного объема кровообращения, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения в легких. Вначале одышка выявляется только при физической нагрузке, затем при прогрессировании заболевания появляется в покое, иногда сопровождается приступами удушья. Это связано с тем, что при прогрессировании легочной гипертензии значительно снижается адаптивный резерв малого круга кровообращения. Чем выше давление в легочной артерии, тем более выражена одышка.

Синкопе. Возникновение обморочных состояний свидетельствует о наступлении тяжелой стадии заболевания. Обмороки появляются при физической нагрузке, во время игр, эмоционального перенапряжения, однако в ряде случаев могут возникать в покое. Предположительные механизмы обмороков могут быть следующие: вазовагальный рефлекс с легочной артерии,тяжелая правожелудочковая недостаточность, снижение минутного объема, приступ фибриляции желудочков из-за снижения коронарного кровотока при нагрузке. Стенокардитические боли. Характер болей в сердце у пациентов с ДКМП сжимающий, давящий. Болевой синдром возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, сопровождается усилением одышки, общим беспокойством, страхом. Боли купируются назначением кислорода, могут наблюдаться и при небольшом повышении давления в легочной артери! Приступы болей в грудной клетке наиболее часто обусловлены ишемией миокарда, возникающей под действием общей гипоксии. Имеет место недостаточность коронарного кровотока при гипертрофии миокарда и снижении сердечного выброса. Возможен рефлекторный спазм коронарных артерий из-за расширения ствола легочной артерии при легочной гипертензии. Кашель у детей с ДКМП характеризует наличие венозного застоя в малом круге кровообращения и всегда отражает повышение легочного капиллярного давления

Снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, являются характерными жалобами для детей с ДКМП, что является одним из первых клинических проявлений сердечной недостаточности, что обусловлено низкой адап тационной способностью легочной и системной периферической циркуляции.

Физикальные изменения Основными клиническими симптомами этого заболевания являются кардиомегалия, систолический шум недостаточности митрального и/или трикуспидаль-

Болезни миокарда

191

ного клапана относительного генеза, сердечный горб, глухие тоны сердца, при­ знаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому, но чаще по левожелудочковому типу или тотальная, отставание в физическом развитии, вялость, бледность, нарушения сердечного ритма. При клиническом осмотре детей с легочной гипертензией обращает внима­ ние бледность кожных покровов, возможен цианотический оттенок слизистых губ. Проявление "малинового" цианоза щек, мочек ушей, кончиков пальцев является характерным симптомом легочной гипертензии. Левосторонний сердечный горб выявляется почти у 3/4 больных, что кос­ венно указывает на давность заболевания (возможно внутрутробного пораже­ ния сердца - врожденного кардита). Кардиомегалия является основным клиническим симптомом у детей с Д К М П . Увеличение перкуторных границ сердца происходит преимущественно за счет левых отделов (до передней и/или средней аксилярной линии), а при прогрессировании недостаточности кровообращения кардимегалия носит бивентрикулярный характер. Усиленная пульсация во II межреберье слева и в эпигастральной области, характерна для гипертрофией правого желудочка. При паль­ пации можно отметить характерный для легочной гипертензии симптом "двух молоточков": I тон хлопающий, II тон резко акцентуирован. Изменение аускультации тонов сердца. Тоны сердца приглушены в 92,2% случаев, определяется расщепление I тона на верхушке (запаздывание закры­ тия трехстворчатого клапана в условиях легочной гипертензии), II тон над ле­ гочной артерией усилен, акцентуирован, иногда приобретает металлический оттенок, что отражает наличие легочной гипертензии. Характерно наличие I I I и IV тонов (ритм галопа), выслушиваемые справа от грудины, что обусловлено низким тонусом миокарда левого желудочка, максимально выражены при б и вентрикулярной недостаточности. Среди шумов доминирует шум относительной недостаточности митрального клапана - 54,4%, реже отмечается шум трикуспидальной недостаточности 10,3%. Митральная регургитация. Умеренная митральная регургитация ( 1 - 2 сте­ пени) обнаруживается примерно у 1 5 - 2 0 % взрослых и у 4 0 - 6 0 % детей, боль­ ных ДКМП, она связана связанный с перерастяжением левого атриовентрику­ лярного отверстия и дисфункцией папиллярных мышц. Больные с митральной регургитацией отличаются большей степенью декомпенсации, большими раз­ мерами левого желудочка и меньшей фракцией выброса. Симптом Казем-Бека - пульс малого наполнения в сочетании с усиленной пульсацией сердца является признаком тяжелой сердечной недостаточности. Легочная гипертензия. Высокое давление в легочной артерии является не­ зависимым прогностическим критерием, определяющим неблагоприятное те-

192

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

чение Д К М П . Примерно у 7 0 % больных КМП на поздних стадиях развития болезни наряду с декомпенсацией кровообращения развивается высокая легочная гипертензия. Большинство авторов рассматривают легочную гипертензию при ДКМП как вторичную к основному заболеванию. Непосредственными причин ется затруднение оттока крови из легочных вен, так называемая, венозная (застойная, пассивная) форма легочной гипертензии, также полностью не исключается так называемая, сосудистая, артериальная (прекапиллярная) форма леточной гипертензии. Ранние стадии легочной гипертензии у больных ДКМП, как правило, клинически не выявляются и диагностируются только при проведении специальных исследований. Одним из первых клинических проявлений легочной гипертензии является одышка. Одышка может носить рефлекторный характер при возбуждении дыхательного центра с прессорных рецепторов стенки легочной артерии. Другим механизмом возникновения одышки является уменьшение легочного комплайнса и развитием региональных вентиляционно-перфузионных нарушений. Другим характерным проявлением легочной гипертензии у детей с ДКМП является возникновение обмороков. Аускультативными проявлениями легочной гипертензии являются: - акцент II тона на легочной артерии с металлическим оттенком - диастолический шум Грехема-Стилла во II межреберье слева из-за относительной недостаточности клапана легочной артерии - систолический шум трикуспидальной недостаточности. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана при легочной гипертензии ассоциируется с правожелудочковой недостаточностью. Для диагностики легочной гипертензии при ДКМП большинство авторов используют катетеризацию легочной артерии и лишь в последние годы предложены допплерэхокардиографические методы, позволяющие неинвазивно определить давление в легочной артерии и общее легочное сопротивление. Артериальная гипотония является характерным симптомом Д К М П . Снижение системного артериального давления связано уменьшением минутного o6ъема кровообращения за счет низкой фракции выброса левого желудочка, рефлекторным перераспределением сосудистого тонуса, кровообращения, артериальная гипоксемия. Гипотония более выражена, когда давление в легочной артерии достигает высоких значений. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных с ДКМП разнообразны, и могут проявляться эктопической активностью (суправентрикулярная и/или желудочковая экстрасистолии, непароксизмальная суправентрикулярная тахикардии, желудочковые тахикардии), фибрилляцией или мерцание

Болезни миокарда

193

предсердий, блокадой проведения по правой и/или левой ножке пучка Гиса, идиовентрикулярным ритмом, синдромом слабости синусового узла. Аритми­ ческий синдром во многом определяет клиническое и прогностическое значе­ ние заболевания. Признаки сердечной недостаточности Основные клинические признаки и симптомы Д К М П детей связаны с разви­ тием лево- и/или правожелудочковой недостаточности кровообращения. Час­ то хроническая сердечная недостаточность носит бивентрикулярный характер. Преобладание левожелудочковой недостаточности характеризуется застойны­ ми явлениями в малом круге кровообращения (ортопноэ, тахипноэ, тахикар­ дия). Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется отечным синдромом с локализацией отеков в нижних отделах и перикарде, набуханием шейных вен, гепатоюгулярным феноменом (при надавливании рукой на область печени усиливается набухание шейных вен). Увеличение печени при сердеч­ ной недостаточности является свидетельством поражения как левого (синд­ ром Бернгейма), так и правого желудочка. При прогрессировании признаков правожелудочковой недостаточности появляется периферический цианоз. Ле­ гочная гипертензия на поздних стадиях заболевания может привести к возник­ новению кровохарканья и легочного кровотечение, что являются признаком разгрузки малого круга кровообращения через бронхиальные вены.

Диагностика Электрокардиография При проведении электрокардиографии у больных с Д К М П могут выявляться признаки гипертрофии правого и/или левого желудочка, перегрузки предсер­ дий, с нарушением процесса реполяризации в ряде случаев ишемического ге­ неза. Характерна ригидность синусового ритма со склонностью к тахикардии. Нарушением процесса реполяризации могут проявляться выраженной ин­ версией зубцов Т в левых грудных отведениях, депрессией сегмента ST. Неред­ ко у больных с ДКМП явления кардиосклероза в сочетании с признаками субэндокардиальной ишемии выражаются на ЭКГ в виде уменьшения вольтажа QRS комплекса в сочетании с появлением патологического зубца Q и изменени­ ем желудочкового комплекса по типу QS, смещением сегмента ST, которые в сочетании с кардиалгиями симулируют явления инфаркта миокарда. Следует подчеркнуть, что по данным биопсии зубец Q не всегда соответствовал обнару­ жению крупноочаговых изменений в миокарде, а отражал выраженные про­ цессы миокардиодистрофии, сопровождающиеся электролитным дисбалансом и микрорубцеванием, что проявляется инфарктоподобной ЭКГ картиной. Уста­ новить причину изменением желудочкового комплекса по типу QS при ДКМП крайне сложно. Они могут иметь как ишемический генез,так и являться прояв-

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

194

лением кардиосклероза. По данным сцинтиграфии миокарда с TL 2 0 1 дефекты перфузии соответствовали Рубцовым изменениям на ЭКГ только в 3 2 % случа­ ев, и были вызваны миокардиальным фиброзом или инфильтрацией миокарда. Электрокардиографические критерии диагностики легочной гипертензии Электрокардиография у больных ДКМП мало информативна для диагности­ ки легочной гипертензии, поскольку перегрузка левожелудочковой камеры нивелирует признаки недостаточности правого желудочка. Обычно имеет мес­ то бивентрикулярная перегрузка. Общепринятыми терии

для

диагностики

легочной

гипертензии

являются

кри­

Bernard R.

1) Зубцы Т в отведениях V1, V2, V 3 - отрицательные; 2) Ось комплекса Q R S > 9 0 ; 3) Отношение 100 R / ( R + S ) B отведении V 5 < 5 0 % ; 4) Размеры зубца Р во II отведении > 2 мм; 5) Отношение 100 P / ( R + S ) во II отведении > 2 6 % ; 6) Отношение 1 0 0 R / ( R + Q ) в отведении aVR > 5 0 % ; 7) Отношение 100 R / ( R + S ) в отведении V 1 > 5 0 % .

Эхокардиография Эхокардиография является наиболее важным и информативным методом диагностике Д К М П . Основными эхокардиографическими признаками ДКМП являются: - дилатация левого желудочка (конечно-диастолический диаметр левого желудочка увеличен более чем в 1,4 раза по сравнению со средней воз­ растной нормой); - расширение правого желудочка свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей миокарда вследствие распространенного кардиосклероза, прогрессирования левожелудочковой недостаточности кровообращения; -

дилатация левого предсердия, часто сочетается с митральной регургитацией;

-

изменение формы митрального клапана в диастолу по типу "рыбьего зева" (возникает за счет уменьшения подвижности створок митрального клапа­ на в связи с нарушением податливости дилатированного левого желудоч­ ка и увеличения конечно-диастолического давления в его полости);

-

признаки относительной недостаточности митрального клапана возника­ ют вследствие чрезмерной дилатации левого атриовентрикулярного от­ верстия и смещения клапана кзади;

-

снижение фракции выброса левого желудочка, значения этого показате­ ля менее 0,30 является прогностически неблагоприятным признаком;

-

гипокинезия, а в ряде случаев и акинезия задней стенки левого желудоч­ ка и/или межжелудочковой перегородки как следствие выраженного сни­ жения контрактильной способности миокарда;

Болезни миокарда

195

-

возможно определение тромба в просвете левого желудочка (этому спо­ собствует резкая кардиомегалия в сочетании со сниженной контрактильной способностью миокарда, а также мерцательная аритмия); - признаки легочной гипертензии отмечаются от 25 до 3 3 % больных с Д К М П ; - могут выявляться признаки умеренной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки компен­ саторного характера

Эхокардиографические методы диагностики легочной гипертензии Для выявления легочной гипертензии при ДКМП S.V.Abramson с соавт. (1992) использовали допплерографический метод регистрации трикуспидального регургитантного потока. При скорости трикуспидального регургитантного потока более 2,5 м/сек с высокой вероятностью подтверждается легочная гипертензия. Ю.М.Белозеровым разработана многофакторная регрессия, позволяющая определить параметры легочного артериального давления у детей по показате­ лям допплеровского потока в легочной артерии. Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление в малом круге кровообращения по пока­ зателям допплеровского потока можно вычислить по формулам: PASP = 7 + 666*PREP - 78*АсТ - 49*RVET PADP = 4 8 3 * P R E P + 96*АсТ - 4,5*RVET - 28 PAMP = 613*PREP + 71*AcT - 26*RVET - 19 Отмечена высокая вероятность предсказания давления в легочной артерии по указанным уравнениям, составляющая в пределах 8 6 - 9 4 % .

Рентгенологическое исследование Во всех случаях определяется увеличение размера сердца за счет его ле­ вых отделов или чаще тотальное, степень которого варьирует от небольшой до резко выраженной до умеренной. При этом кардиоторакальный индекс варьи­ рует от 0,55 до 0 , 7 1 . Тень сердца приобретает шаровидную или трапециевид­ ную форму за счет миогенной дилатации желудочков, больше левого. При зна­ чительном увеличении левого предсердия тень сердца может приближаться к митральной конфигурации. Характерны явления венозного застоя в малом круге кровообращения, усиление легочного рисунка. Признаки легочной артериаль­ ной гипертензии отмечаются реже, в 1/3 случаев.

Сцинтиграфия Сцинтиграфия миокарда с 201Тl позволяет оценить коронарный резерв, опреде­ лить объем деструктивных изменений; выявить метаболические изменения в мио­ карде. Наиболее характерна одновременная визуализация левого и правого желу­ дочков. Отмечаются мелкие мозаично расположенные фокусы нарушения захвата изотопа, локализующиеся в очагах интерстициального фиброза и заместительного

196

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

склероза. Наличие более крупных дефектов перфузии обусловлены ухудшением 201 экстракции Tl первичной патологии клеточных мембран.

Клинико-инструментальные критерии дилатационной кардиомиопатии 1. Давность заболевания более 2-х лет 2. Возникновение заболевания без видимой причины или после перенесен­ ной острой пневмонии или вирусной инфекции 3. Развитие застойной сердечной недостаточности 4. Склонность к тромбоэмболическим осложнениям 5. Электрокардиографические критерии: гипертрофия миокарда левого же­ лудочка и левого предсердия, реже - в случае высокой легочной гипер­ тензии - правого желудочка, нарушение сердечного ритма и проводимо­ сти (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая экстрасисто­ лия, синдром слабости синусового узла, блокада левой ножки пучка Гиса), нарушения процессов реполяризации ишемического характера. 6. Рентгенологические критерии: КТИ более 0,55, шаровидная форма сердца. 7. Эхокардиографические критерии: конечно-диастолический диаметр ле­ вого желудочка более 5,8 см, снижение фракции выброса менее 0,45, ги­ покинезия миокарда, относительная митральная недостаточность.

Прогноз Дилатационная кардиомиопатия является тяжелым заболеванием с проградиентным течением и неблагоприятным прогнозом. Катамнестическое наблю­ дение за больными в течение 1 года по данным ряда авторов выявляет крайне широкую вариабельность летальных исходов от 5,7 до 5 9 % . Результаты отда­ ленного наблюдения за детьми с ДКМП свидетельствуют о гетерогенности те­ чения процесса. При наблюдении за больными с ДКМП в течение 2 лет смерт­ ность увеличивается до 4 3 - 6 5 % , а по данным Akagi Т. достигает даже 8 0 % . В то же время, по результатам 2-летнего наблюдения Bilgic А. отмечено выздоров­ ление в 1/3 случаев, стабилизация состояния в 45,7%, ухудшение - в 10,3%, смерть - в 10,0% случаев. По данным более продолжительного наблюдения (10 лет) за детьми с ДКМП в возрасте от 5 месяцев до 15 лет благоприятное течение процесса отмечено в 1 4 % случаев преимущественно у детей раннего возраста, стабилизация процесса - в 2 1 , 1 % , к плохому прогнозу отнесено 64,8% обследованных, при этом летальность составила 3 1 % . Выживаемость детей за 5 летний период составляет 4 0 - 6 0 % , а за 10 летний 2 0 - 5 5 % . Основным фактором, определяющим прогноз заболевания, является сниже­ ние систолической функции сердца, что выражается в уменьшении фракции выброса, увеличении конечно-систолического и диастолического объема ле­ вого желудочка, снижении сердечного индекса, повышении давления в правом

Болезни миокарда

197

предсердии, высоком давлении в легочных капиллярах и конечно-диастолическом давлении в левом желудочке (более 20 мм рт.ст.), а клинически в кар­ тине прогрессирующей сердечной недостаточности. Снижение фракции выброса левого желудочка менее 0,30 является основ­ ным эхокардиографическим прогностическим неблагоприятным признаком по данным большинства взрослых исследователей. К ЭКГ маркерам неблагопри­ ятного прогноза при ДКМП следует относить блокаду ветвей левой ножки пуч­ ка Гиса, наличие глубокого и широкого зубца Q. ДКМП в ряде случаев ассоциируется с внезапной смертью. Частота внезап­ ной смерти у взрослых больных с ДКМП колеблется от 18 до 2 3 % . Частота вне­ запной смерти у детей с ДКМП ниже и колеблется от 1,5% до 4 % . Указания на взаимосвязь ДКМП и внезапной смерти поставили вопрос о зна­ чении нарушений сердечного ритма в качестве предиктора внезапной смерти. Прогностическое значение желудочковой аритмии при ДКМП не ясно. В одних исследованиях выявлена сопряженность между желудочковыми аритмиями и продолжительностью жизни, в других исследованиях подобных закономерно­ стей не отмечено. Так, по данным Brandenburg R., нарушения сердечного ритма в виде экстрасистол высоких градаций выявлялись в 9 3 % случаев, периоды желудочковой тахикардии в 6 0 % случаев. В качестве факторов риска внезап­ ной смерти выделяют эктопические аритмии в виде полиморфных желудочко­ вых экстрасистол, ранних и/или спаренных желудочковых экстрасистол. Не ясны возможности холтеровского мониторирования для идентификации лиц группы риска по внезапной смерти. С этой целью анализировались резуль­ таты холтеровского мониторирования у л и ц , страдающих Д К М П . В проспектив­ ных исследованиях (3-летнее наблюдение) были поставлены 2 вопроса: явля­ ется ли желудочковая аритмия независимым от гемодинамических параметров фактором, влияющим на продолжительность жизни детей с Д К М П ; возможна ли идентификация лиц группы риска по внезапной смерти по данным холте­ ровского мониторирования. Результаты однофакторного анализа показали, что желудочковая тахикардия наряду с экстрасистолами высоких градаций по Лауну являются факторами риска внезапной смерти. В тоже время в ряде случаев при внезапной смерти имела место полная блокада левой ножки пучка Гиса, снижение фракции выброса, однако не встречались аритмии. Результаты мно­ гофакторного анализа показали, что нарушения сердечного ритма не являются независимым фактором риска внезапной смерти, так как они тесно сопряжены с левожелудочковой дисфункцией. Если причиной смерти была недостаточность кровообращения также отмечалось сочетание признаков дисфункции левого желудочка (увеличение КДД ЛЖ, снижение фракции выброса) и нарушения воз­ будимости и проводимости миокарда (блокада левой ножки пучка Гиса, экстра­ систолия, длительные эпизоды желудочковой тахикардии). В случае внезап-

198

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ной смерти отмечена высокая частота фибрилляции желудочков. Появлению фибрилляции способствует резкое нарушение насосной функции исчерпавше­ го свои возможности левого желудочка и повышение давления в его полости. Таким образом, нарушения сердечного ритма не являются точным предикто­ ром внезапной смерти. Большинство исследователей склоняются к мнению, что большее прогностическое значение имеет проявление левожелудочковой дис­ функции в сочетании с нарушением сердечного ритма, возможно вторичного характера. Мнения о значении морфометрических методик оценки эндомиокардиального биоптата в оценке прогноза ДКМП противоречивы. Диаметр миофибрилл и объемная фракция коллагеновой ткани не коррелируют с длительностью за­ болевания и величиной фракции выброса, конечно-диастолическим диамет­ ром левого желудочка. Делается вывод, что гистологическая характеристика биоптатов не является точным предиктором с прогноза течения Д К М П . На основании длительного 10 летнего наблюдения за детьми, страдающими Д К М П , И.В.Леонтьевой и Е.П.Калачановой были разработаны прогностические критерии неблагоприятного течения заболевания у детей раннего возраста. Установлено, что неблагоприятный исход ДКМП в детском возрасте связан с развитием левожелудочковой дисфункции, которую обуславливают: снижение контрактильной способности миокарда, дилатация левого желудочка, митраль­ ная регургитация, эластофиброз эндомиокарда, распространенный кардиоск­ лероз и снижение энергетических процессов в миокарде. Показано, что электрокардиографическими критериями риска неблагоп­ риятного течения ДКМП у детей являются: желудочковые экстрасистолы, зал­ пы желудочковой тахикардии, блокада левой ветви пучка Гиса, стойкие выра­ женные изменения конечной части желудочкового комплекса ишемического характера, признаки распространенного кардиосклероза. Эхокардиографическими критериями служат: увеличение конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 5,0 см, снижение фракции выб­ роса менее 0,3, высокая легочная гипертензия, гипокинезия задней стенки ле­ вого желудочка с проявлениями фиброэластоза эндокарда. Определено, что у детей с ДКМП нарушена нейровегетативная регуляция сер­ дечной деятельности. Для благоприятного течения заболевания характерно избыточное напряжение симпатико-адреналовой системы, нарушение циркадной организации нейрогуморальной регуляции. Неблагоприятное течение за­ болевания сопряжено с явлениями десинхронизации взаимодействия гумораль­ ного и нейровегетативного каналов регуляции сердечного ритма, при этом зна­ чительно возрастает роль нестабильной автономной регуляции. Доказано, что нарушение нейровегетативной регуляции сердечной деятельности сопряжено со снижением контрактильной функции миокарда, рассогласованием внутри-

199

Болезни миокарда

сердечной гемодинамики. На основании длительного катамнестического (7лет) наблюдения показано, что фоне активной терапии ДКМП кардиомиопатия у детей раннего возраста протекает в виде 3 вариантов: благоприятный - 42,2%, относительной клинической стабилизации - 23,4%, неблагоприятный - 34,4%.

Дифференциальная

диагностика

Дифференциальная диагностика с миокардитом Далласские критерии Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы помогает в проведении дифференциальной диагностики между ДКМП и миокардитом. При этом Экс­ пертами ВОЗ рекомендуется учитывать Далласские критерии постановки диаг­ ноза миокардита. Согласно этим критериям для миокардита характерно: - изменения кардиомиоцитов в виде некроза или другого вида деструкции; - воспалительная инфильтрация миокарда; - фиброз. Однако существуют большие трудности, не позволяющие в ряде случаев точ­ но провести грань между миокардитами и ДКМП особенно при биопсии правого желудочка, чему также способствует очаговость поражения миокарда

Лечение Лечение ДКМП охватывает два основных аспекта: попытки этиопатогенетического лечения самого заболевания и устранения хронической недостаточно­ сти кровообращения как наиболее частого проявления заболевания. Несмотря на пессимистичный прогноз заболевания, ранняя диагностика и использова­ ние новых лекарственных средств по данным DiLenarde обусловили снижение смертности за 2 года с 26,2% до 9,7%, а за 4 года с 4 6 , 2 % до 1 7 , 1 % . Наряду с новшествами в патогенезе Д К М П , последнее десятилетие ознаме­ новано появлением новых взглядов на его лечение. Как известно, важнейшим клиническим проявлением ДКМП является хроническая сердечная недостаточ­ ность (ХСН). Нужно отметить, что в клинической практике прогрессирующая сердечная недостаточность оказывается часто дебютом ДКМП и, особенно, идиопатической формы заболевания. Поэтому лечение ХСН является важным мо­ ментом в ведении больных с ДКМП любой этиологии. Современная терапия направлена не только на устранение симптомов сердечной недостаточности, но и на предотвращение возникновения и прогрессирования ХСН. Главными задачами патогенетического лечения недостаточности кровооб­ ращения я в л я ю т с я : нормализация сердечного выброса, воздействие на почеч­ ное звено, снижение пред- и постнагрузки, лечение аритмий, профилактика тромбоэмболических осложнений.

200

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Средства позитивного инотропного действия Дигоксин. Использованием дигоксина как положительного инотропного средства, улучшающего сердечный выброс при ДКМП, имеет длительные тради­ ции. Показано, что терапия дигоксином при улучшении гемодинамики приво­ дит к увеличению плотности бета-рецепторов при их исходном снижении в со­ четании с уменьшением гиперактивации симпатико-адреналовой системы. Вме­ сте с тем, результаты многоцентрового исследования DIG добавление дигокси­ на к лечению диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фер­ мента при отсутствии влияния на общую летальность способствовало значи­ тельному уменьшению частоты госпитализаций и летальных исходов, связан­ ных с сердечной недостаточностью. В то же время, необходимо помнить о воз­ можном отрицательном влиянии дигоксина у больных при декомпенсированной сердечной недостаточности и выраженном кардиосклерозе вследствие перегрузки ионами кальция кардиомиоцитов, что резко увеличивает потреб­ ность миокарда в кислороде, при этом нарушаются процессы митохондриального дыхания, происходит переход на анаэробный гликолиз. Кроме того, в этих случаях дигоксин может обладать аритмогенным действием. Дигоксин назна­ чается в относительно малых дозах 0,003-0,005 мг/кг в сутки. Применение ди­ гоксина в этих дозах вызывает уменьшение содержания норадреналина в кро­ ви, существенно не влияя на частоту сердечных сокращений. В процессе лече­ ния необходимо контролировать плазменный уровень К + и состояния азотовыделительной функции почек. Стимуляторы бета-рецепторов. В случаях рефрактерной сердечной недо­ статочности при неэффективности дигоксина, возможно применение коротки­ ми курсами стимуляторов бета-рецепторов допамина или ксамотерола. Эти пре­ параты обладают более мощным кардиотоническим действием, значительно повышая сократительную способность миокарда, снижают давление наполне­ ния левого желудочка, улучшают диурез. Отрицательными свойствами этих пре­ паратов, ограничивающими их применение являются тахикардитический и аритмогенный эффект, кратковременность действия и трудность подбора эффек­ тивных дозировок, легкая возможность передозировки. Диуретики. Воздействие на почечное звено с целью уменьшения постнагруз­ ки на сердце достигается с одной стороны диетой с ограничением жидкости и соли, а с другой - удалением из организма избыточного количества натрия и воды при использовании диуретиков. В настоящее время наиболее эффективной счи­ тается комбинация фуросемида с калийсберегающими диуретиками. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. В последние годы внимание клиницистов в коррекции сердечной недостаточности привлекает ис­ пользование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Ре­ зультаты многоцентровых исследований 80-х годов (CONSENSUS, S0LVD), проде-

Болезни миокарда

201

монстрировали способность ИАПФ не только увеличивать фракцию выброса ле­ вого желудочка, повышать толерантность больных к физической нагрузке и в некоторых случаях улучшать функциональный класс недостаточности кровооб­ ращения, но и улучшать прогноза жизни, снижать смертность, увеличивать выжи­ ваемость у больных даже с низкой фракцией выброса. К достоинствам этих пре­ паратов относится снижение пост- и преднагрузки в сочетании с увеличением сердечного выброса. Наряду с этим они предупреждают пролиферацию гладкомышечных клеток, снижают частоту возникновения легочной и системной гипер­ тензии, а также ограничивают вирусный воспалительный процесс в миокарде. В педиатрической практике наиболее часто используется каптоприл. Препа­ рат назначается в субгипотензивных дозах 0,5 мг/кг. Каптоприл как ингибитор конвертирующего фермента уменьшает чувствительность легочных сосудов к ангиотензину и, следовательно, снижает их вазоконстрикторный ответ на ги­ поксию и симпатико-адреналовые влияния, являясь эффективным средством для коррекции легочной гипертензии. Таким образом, было доказано "кардиопротектерное" действие ингибито­ ров АПФ, что позволило выделить их как препараты первого ряда в лечении больных с ХСН. Назначение этих средств показано на всех стадиях симптомати­ ческой сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией миокарда. Бета-адреноблокаторы нашли широкое применение влечение ДКМП с 90-х годов 20 века. Эти препараты защищают бета-рецепторы от феномена десенситизации, развивающегося на фоне длительной бета-адренергической стимуля­ ции вследствие повышения норадренергического симпатического тонуса, что ограничено энергетической ценой инотропной стимуляции и ухудшением ре­ гулирующих функций миокардиальных бета 1 -адренорецепторов. Отрицатель­ ные свойства этих препаратов связаны с резко выраженным повышением по­ требления кислорода миокардом, снижением ударного выброса, нарастанием артериальной гипотонии. В 90-е годы в результате многоцентровых плацебоконтролируемых исследований ( C I B I S ) кардиологи пришли к единому утверж­ дению о возможности назначения этих отрицательных инотропных средств в лечении хронической сердечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы, воз­ действуя на гиперактивацию симпато-адреналовой системы, показали способ­ ность улучшать гемодинамику и течение сердечной недостаточности, оказы­ вать протективное действие на кардиомиоциты, снижать тахикардию и, соот­ ветственно, ишемию миокарда, предотвращать нарушения ритма. Исследова­ ние C I B I S выявило снижение заболеваемости и частоты госпитализаций, а так­ же смертности при применении кардиоселективного бета-адреноблокатора бисопролола. Достоверно благоприятный эффект при этом отмечен у больных с неишемической этиологией ХСН, в частности, с ДКМП, у больных тяжелой де-

202

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

компенсацией (IV функциональный класс по NYHA). Исследование C I B I S - I I до­ казало способность бисопролола снижать риск смерти больных, число госпи­ тализаций. Положительное действие в результате исследований (в том числе, больных с ДКМП) выявлено также при применении некардиоселективного бетаадреноблокатора караедилола, обладающего свойствами альфа-блокатора, вазодилататора и антиоксиданта. Антиаритмики. Показанием для назначения антиаритмических препаратов являются жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма. В этих случаях пред­ почтение отдается кордарону, учитывая тот факт, что препарат обладает мини­ мальным отрицательным инотропным действием. Коррекция гиперкоагуляционных нарушений. Гиперкоагуляционные на­ рушения являются облигатным проявлением недостаточности кровообращения. Увеличение полостей сердца, в сочетании с низкой контрактильной способно­ стью миокарда и явлениями гиперкоагуляции создает предпосылки ктробообразованию. В связи с чем, профилактика тромбоэмболических осложнений яв­ ляется обязательным звеном при лечении Д К М П . С этой целью используются прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, варфарин под контролем уровня протромбина) и дезагреганты: трентал, микродозы аспирин. Иммуносупрессивная терапия. Принимая во внимание, значительную час­ тоту скрыто протекающего миокардита как причины ДКМП, а также аутоиммун­ ные аспекты патогенеза Д К М П , важная роль в лечении отводится иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора является преднизолон. Использова­ ние преднизолона приводило к улучшению даже у лиц без гистологических признаков миокардита. Сочетание преднизолона с азатиоприном или циклос­ порином также приводило к положительной динамике клинических и гистоло­ гических симптомов, а также гемодинамики больных, при этом увеличение фрак­ ции выброса в первые 3 месяца лечения может являться благоприятным про­ гностическим фактором. Camargo при оценке эффективности иммуносупрессивной терапии у больных ДКМП и миокардитом выявил улучшение клиничес­ ких, гемодинамических и гистологических данных соответственно у 2 5 % и 4 0 % больных, получавших только преднизолон, против 7 5 - 8 0 % и 100% больных, получавших комплексную иммуносупрессивнуютерапию (преднизолон+азатиоприн или преднизолон+циклоспорин). Другие авторы считают применение иммуносупрессивной терапии неоправданным, а в ряде случаев - острый ви­ русный миокардит в стадии репликации вирусов - вредным. С учетом характера нарушения иммунного статуса делаются попытки вклю­ чения иммуномодулирующих препаратов - Т-активина, тимолина, а также про­ тивовирусных средств. Открытым остается вопрос о применении L-допы и аналогов дофамина. Об­ наружено снижение уровня дофамина у всех больных с тяжелой сердечной

Болезни миокарда

203

недостаточностью. Прием L-допы увеличивает уровень дофамина в крови, что сочеталось с положительной динамикой гемодинамических показателей. Сни­ жение уровня дофамина, являющегося предшественником синтеза катехола­ минов, может расцениваться как маркер истощения резервов симпато-адреналовой системы. В этих случаях для нормализации уровня дофамина применются помимо L-допы курсы аскорбиновой кислоты, ундевита. Кардиометаболическая терапия. Глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь нарушения механизмов энзимной регуляции энер­ гетического обмена, служат основой для применения у больных с ДКМП препа­ ратов, улучшающих метаболизм пораженного миокарда. Кобамамид - кофермент биокатализаторов цикла лимонной кислоты, пиридоксальфосфата, участвующего в синтезе пуриновых и пиримидиновых. осно­ ваний, фосфадена, регулирующего окислительно-востановительные процессы и регенерацию макроэргического потенциала клетки. Учитывая, имеющиеся при миокардиальной недостаточности нарушения бетаокисления жирных кислот, связанные с первичным или вторичным дефицитом карнитина, для коррекции этих нарушений рекомендуется применение L-карнитина. Среди метаболических препаратов, традиционно использующихся в те­ рапии ДКМП - кофакторы синтеза и предшественники нуклеиновых кислот витамины В 5 , В 1 2 , В 1 5 , фоливая кислота, предшественник АТФ, участвующий в син­ тезе нуклеотидов и стимулирующий окислительно-восстановительные процес­ сы - рибоксин. Хорошие результаты получены при применении кофермента Q-10 - кофермента дыхательной цепи митохондриальных ферментов. Хирургическое лечение. Однако все известные в настоящее время методы ле­ чения не могут полностью удовлетворить клиницистов. Последнее время все чаще при неудачах в консервативной терапии ДКМП рассматривается вопрос о транс­ плантации сердца Выживаемость при этом, по данным ряда авторов, составляет более 70% через 10 лет. Ограничением широкого внедрение этого метода в прак­ тику является высокая стоимость, техническая сложность, высокий процент ослож­ нений, трудности в подборе донорского органа. Альтернативным методом хирур­ гического лечения является кардиомиопластика. Операция заключается в окуты­ вании обоих желудочков свободным трансплантатом широкой мышцы спины с про­ граммируемой кардиосинхронизируемой электростимуляцией. Однако эта опера­ ция должна рассматривать как метод подготовки к трансплантации сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия Определение Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание миокарда, характеризу­ ющееся гипертрофией миокарда левого желудочка, асимметричной или сим-

204

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

метричной с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межже­ лудочковой перегородки и выраженными изменениями диастолического напол­ нения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости, а также разви­ тием у некоторых больных в систолу градиента давления между различными отделами левого и/ или правого желудочка, возникающего в связи с выражен­ ными изменениями формы полостей желудочков и нарушением пространствен­ ных соотношений мышечных и клапанных структур.

Классификация Существует несколько классификаций ГКМП. В основу этих классификаций положено 4 основных принципа: -

градиент давления между выносящим трактом левого желудочка и аортой;

-

локализация гипертрофии;

- гемодинамические критерии; - тяжесть течения заболевания В зависимости от градиента давления выделяют 4 стадии ГКМП (Нью-йор­ кская сердечная ассоциация): 1 стадия - градиент давления менее 25 мм рт.ст. Жалоб нет. 2 стадия - градиент давления менее 36 мм рт.ст. Жалобы на одышку при физической нагрузке. 3 стадия - градиент давления менее 44 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце. 4 стадия - градиент давления от 45 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце, нару­ шения гемодинамики Существуют несколько вариантов локализации гипертрофии миокарда: 1) гипертрофия передней части межжелудочковой перегородки 2) гипертрофия переднего и заднего сегментов межжелудочковой перегородки 3) гипертрофия переднего и заднего сегментов межжелудочковой перего­ родки и свободной стенки левого желудочка 4) гипертрофия заднего сегментов межжелудочковой перегородки, верхуш­ ки сердца или переднелатеральных отделов левого желудочка Предложены следующие морфологические варианты ГКМП. 1. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с непропорциональ­ ной гипертрофией межжелудочковой перегородки (максимальная выра­ женность в базальных отделах), обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщени­ ем и пародоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу (Идиопатический гипертрофический субаорталь­ ный стеноз). 2. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия без изменений аор­ тального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта ле­ вого желудочка.

205

Болезни миокарда

3. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатию со среднежелудочковой обструкцией. 4. Верхушечная гипертрофическая кардиомиопатия с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки. 5. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия с концентрической ги­ пертрофией миокарда левого желудочка. Для оценки морфологического варианта гипертрофии вычисляют отноше­ ние толщины межжелудочковой перегородки (на расстоянии 1,5 см ниже со­ единения мембранозной и мышечной частей) к толщине задней стенки левого желудочка. Соотношение более 1,3 расценивается как асимметричную ГКМП, соотношения менее 1,3 - симметричная ГКМП. В зависимости от гемодинамических критериев ГКМП выделяют: обструктивную и необструктивную формы (табл. 18). Необходимо определять тяжесть заболевания у каждого пациента индивиду­ ально на основании клинических и инструментальных данных, выделяя 3 клини­ ческих стадии течения ГКМП в зависимости от тяжести клинических проявлений. В стадию компенсации жалобы у больных отсутствуют, заболевание выявляется случайно при медицинском осмотре, либо специальном генетическом обследовании их родственников. Малочисленность субъективных клинических проявлений обус­ ловлена отсутствием градиента внутрижелудочкового давления и выраженной ги­ пертрофии миокарда и связанной с ней коронарной недостаточностью. В стадию субкомпесации градиент внутрижелудочкового давления в покое колеблется от 20 до 60 мм, увеличивается на фоне физической нагрузки. Боль­ ные предъявляют жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиения, боли в сердце, однако синкопальные состояния и признаки недостаточности крово­ обращения отсутствуют. В стадию декомпесации определяется выраженный градиент внутрижелу­ дочкового давления более 60 мм, значительно возрастающий на фоне физи­ ческой нагрузки. Клиническая картина характеризуется одышкой, нарушения­ ми ритма сердца, ишемическим синдромом, синкопальными состояниями, воз­ можно развитие легочной гипертензии. Часто имеет место недостаточность кровообращения II степени. Таблица 18 Рабочая к л а с с и ф и к а ц и я гипертрофической к а р д и о м и о п а т и и (Леонтьева И.В, 2002) ВИД гипертрофии Асимметричная Симметричная

Выраженность обструктивного синдрома Обструктивная форма Необструктивная форма

Градиент давления (степень) 1ст до 30 мм 2 ст. от 30 до 60 мм 3 ст. более 60

Клиническая стадия Компенсации Субкомпенсации Декомпенсации

206

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Формулировка диагноза При формулировке диагноза ГКМП необходимо указать: - морфологический вариант (асимметричная, симметричная); - выраженность обструктивного синдрома (обструктивная и необструктивная форма); - степень обструкции (при обструктивной форме); - основные клинические симптомы (нарушения сердечного ритма, синкопальные состояния); - степень недостаточности кровообращения; - стадию заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации); - семейную предрасположенность Пример формулировки диагноза: Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции 2 степени, стадия декомпенсации, НК II степени, нарушение ритма сердца - суправентрикулярная тахикардия, семейный вариант. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции 1 степени, стадия субкомпенсации, НК 0 степени, семейный вариант. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма, стадия компенсации. Симметричная концентрическая гипертрофическая кардиомиопатия, обструк­ тивная форма, стадия декомпенсации.

Распространенность Истинная распространенность и частота ГКМП не установлена. В первых ра­ ботах, относящихся к 50 годам, описываются единичные больные, с 70-х с вне­ дрением в клиническую практику эхокардиографии значительно улучшается диагностика ГКМП. По данным популяционного эхо- и электрокардиографичес­ кого обследования 3607 мужчин бессимптомное течение ГКМП выявлено в 0,8% случаев (Agnarsson UT.,1992) Среди больных преобладают лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин 2 : 1 .

Этиология Этиология и патогенез ГКМП окончательно не изучены. Предполагается, что влияние на развитие заболевания оказывают следующие факторы: 1) нарушение роста эмбриона. В период эмбрионального развития возмож­ но формирование специфической формы межжелудочковой перегород­ ки (обращенной вогнутой формой к левому желудочку в поперечном пла­ не и выпуклой - в сторону левого желудочка в продольном плане), что приводит к изометрическому сокращению мышечных элементов, а в даль-

Болезни миокарда

207

нейшем - к беспорядочному сокращению миофибрилл и гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки; 2) гиперпродукция и повышенное действие на миокард катехоламинов имеет значение патологическая реакция адренергических рецепторов миокар­ да на катехоламины; 3) первичное нарушение метаболизма миокарда; 4) поражения мелких интрамуральных сосудов сердца. Генетические аспекты. Частота выявления гипертрофической кардиомио­ патии у близких родственников составляет около 6 0 % . Возможен как аутосомнодоминантный так и аутосомно-рецессивный тип наследования, также митохондриальное наследование. В большинстве семейных случаев заболевания подтвер­ жден аутосомно-доминантный тип наследования. В 5 0 % случаев гипертрофичес­ кая кардиомиопатия обусловлена точечными мутациями и делециями гена бетамиозин тяжелых цепей. Этот ген может локализоваться на 14, 16, 18 и хромосо­ мах, что свидетельствует о генетической гетерогенности болезни. Точечными мутациями бета-миозина тяжелых цепей варьируют по локализации и замене аминокислот. Они определяются в положениях 9 0 8 (замена лейцина на валин), 606 (замена валина на метионин), 615 (замена аспаргина на лизин), 403 (замена аргинина на глютамин). Локализация мутаций влияет на клиническое течение заболевания. Мутация бета-миозина тяжелых цепей в положении 403 с заменой аргинина на глютамин ассоциируется с плохим прогнозом. Множественные то­ чечные мутации и делеции определяются и в митохондриальной ДНК.

Патоморфологические изменения Макроскопическим -

асимметричная

признаки

ГКМП:

гипертрофия

межжелудочковой

перегородки

(макси­

мально выраженная в базальных отделах), выступающая в выносящий тракт левого желудочка и суживающей его просвет ("идиопатический гиперт­ рофический субаортальный стеноз"). -

асимметричная

гипертрофия

межжелудочковой

ниже

выносящего

тракта левого желудочка - "серединная обструкция" возникает расшире­ ние выносящего тракта левого желудочка выше обструкции, что создает впечатление дополнительной полости. -

симметричная

гипертрофия

межжелудочковой

перегородки

и

задней

стенки левого желудочка. Диффузная гипертрофия, более или менее сим­ метрично вовлекающая в процесс межжелудочковую перегородку, свобод­ ную стенку желудочка и верхушку, просвет выносящего тракта левого же­ лудочка сужается концентрической гипертрофией последнего. В некото­ рых случаях симметричная гипертрофия симулирует мышечное кольцо, рас­ положенное на расстоянии 1-3 см ниже створок аортального клапана.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

208 -

увеличение массы миокарда левого желудочка; уменьшение полости левого желудочка; возможна дилатация предсердий; возможно сужение инфундибулярного отдела правого желудочка; возможна гипертрофия папилярных мышц, утолщение эндокарда по ходу выносящего тракта левого желудочка; - изменение передней створки митрального клапана, которая утолщена и впадает в просвет выносящего тракта левого желудочка, образуя допол­ нительное препятствие кровотоку; - коронарные артерии обычно нормальные или расширенные. Микроскопические

-

изменения

при

ГКМП:

значительная гипертрофия волокон миокарда; беспорядочное расположение мышечных волокон межжелудочковой пе­ регородки (волокна в пучках идут не параллельно, как обычно, а в раз­ личных перекрещивающихся направлениях, образуя переплетения, завих­ рения);

-

очаговый кардиосклероз, особенно в области верхушки. В фокусах хао­ тичного расположения миофибрилл межклеточные соединения форми­ руются не только по типу " к о н е ц в конец", как обычно, но и по типу " конец в б о к " ; - нарушения архитектоники сократительных элементов отмечаются на уров­ не миофиламентов, часть из которых проникает за пределы отдельных сакромеров; -

иногда образуются утолщения эндокарда (преимущественно в области выносящего тракта) с образованием фиброзного валика в верхней части перегородки.

Электронномикроскопические

изменения

при

ГКМП:

-

дезорганизация мышечных волокон;

-

гипертрофия мышечных волокон; участки фиброза;

-

скопления гликогена; "перинуклеарные нимбы"; обширные зоны с увеличенным количеством митохондрий и их дегенера­ тивными изменениями.

Клиническая

симптоматика

Физикальные изменения Область сердца при ГКМП обычно не изменена. При ранних сроках деком­ пенсации заболевания возможно наличие левостороннего сердечного горба. Верхушечный толчок усилен, нередко в половине случаев двойной. Наличие

209

Болезни миокарда

систолического дрожания свидетельствует о градиенте давления более 60 мм рт.ст. Размеры сердца чаще нормальные, возможно расширение границ сердца при нарастании симптомов декомпенсации кровообращения. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, приблизительно в 1/3 случаев определя­ ется расщепление И т о н а , по-видимому, из-за запаздывания закрытия аорталь­ ного клапана, часто определяются I I I и IV тоны сердца. Характерным

признаком

ГКМП

при

наличии

обструкции

выходного

трак­

та левого желудочка является систолический шум изгнания (следует с неко­ торым отрывом от первого тона) обычно грубый, скребущий, громкий. Облас­ тью максимального звучания шума является верхушка сердца или четвертое межреберье по левому краю грудины. При наличии митральной регургитации выслушивается систолический шум относительной недостаточности митраль­ ного клапана (начинается сразу за первым тоном, максимально выражен на верхушке, проводится в левую подмышечную область). Систолический шум меняется на фоне функциональных проб: - усиливается на фоне функциональных проб.уменьшающихвенозный воз­ врат к сердцу и конечно-диастолический объем левого желудочка (проба Вальсальвы, внезапное вставание, физическая нагрузка). - уменьшается на фоне функциональных проб, увеличивающих венозный возврат крови и конечно-систолический объем левого желудочка (вне­ запное приседание, блокаторы бета-адренорецепторов). При нарастании гипертрофии межжелудочковой перегородки может выслуши­ ваться непостоянный мезодиастолический шум из-за неполного открытия створ­ ки митрального клапана. Возникновение диастолического шума аортальной ре­ гургитации возможно в результате искривления кольца аортального клапана чрез­ мерно гипертрофированной межжелудочковой перегородкой. В редких случаях выявляется протодиастолический шум относительной недостаточности легоч­ ной артерии (по типу Грехема-Стила). При симметричной ГКМП систолические шумы могут не определяться, часто выслушивается патологический IV тон.

Клиническая картина ГКМП полиморфна. Симметричные формы заболевания длительное время могут протекать бес­ симптомно. Заболевание в этих случаях выявляется случайно или при обсле­ довании по поводу систолического шума в сердце, иногда болей в области сер­ дца при физической нагрузке. При обструктивных формах ГКМП рано появля­ ются жалобы. Выявляется определенная зависимость субъективных клиничес­ ких проявлений от градиента внутрижелудочкового давления, степени гиперт­ рофии миокарда и нарушения расслабления миокарда. В то же время возмож­ но и бессимптомное течение заболевания при выраженном градиенте внутри­ желудочкового давления и напротив выраженные клинические проявления заболевания даже без обструкции выходного тракта левого желудочка, что дик-

210

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тует необходимость индивидуальной оценки тяжести течения заболевания у больных. Клиническая картина верхушечной (апикальной) ГКМП обычно стерта. Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб, и лишь при случайном электрокардиографическом обследовании выявляются отрица­ тельные зубцы Т, иногда достигающие гигантских размеров (чаще в левых груд­ ных отведениях). Апикальная гипертрофия часто выявляется у атлетов, в том числе спортсменов мирового класса, при этом отсутствую клинические прояв­ ления заболевания. С другой стороны апикальная гипертрофическая кардио­ миопатия может протекать существенно, не отличаясь от классической обструк­ тивной формы заболевания. Наиболее частыми жалобами больных с ГКМП являются: - одышка при физической нагрузке; -

болевые ощущения в грудной клетке; нарушения ритма сердечной деятельности;

- головокружения; - синкопальные (обморочные) состояния. Одышка при физической нагрузке является одним из первых симптомов заболевания, что обусловлено повышением конечного диастолического давле­ ния в левом желудочке и/или легочной гипертензией, а в ряде случаев обструк­ цией выходного тракта левого желудочка. Ишемия

миокарда,

проявляющаяся

стенокардитическим

синдромом

яв­

ляется одним из клинических проявлений сопряженных с жизнеугрожаемыми состояниями, является потенциальным механизмом для возникновения ос­ тановки сердца и синкопальных состояний и молодых лиц, страдающих ГКМП. Миокардиальная ишемия имеет большее значение для возникновения синко­ пальных состояний у молодых лиц с ГКМП, чем жизнеугрожаемые сердечные аритмии. Эти изменения могут стать даже причиной острого инфаркта мио­ карда. Ишемические изменения в миокарде обусловлены: - нарушением процессов расслабления в диастолу, что приводит к повы­ шению конечно-диастолического давления в левом желудочке и интрамиокардиальному сдавлению миокарда, последнее способствует умень­ шению просвета коронарных сосудов; - относительным дефицитом коронарного кровотока; - снижением коронарного резерва на фоне увеличения массы миокарда; - патологией малых коронарных артерий. При ангиографии выявляются "миокардиальные мостики", приводящие к синдрому обкрадывания и сужению левой нисходящей коронарной артерии от 50 до 7 5 % .

Болезни миокарда

211

Нарушения сердечного ритма. Нарушения ритма сердца: серцебиения, пе­ ребои являются характерным клиническим проявлением ГКМП. Аритмический синдром определяет клиническое и прогностическое значение заболевания. Существует много точек зрения на природу аритмического синдрома при ГКМП. Отмечена высокая корреляция с наличием дополнительных проводящих путей, способствующих реализации феномена re-entery. Причиной феномена re-entery возможно является дезорганизация миофибрилл. Следует подчерк­ нуть, что часть больных с нарушениями ритма сердца, зарегистрированными на ЭКГ, могут не предъявлять жалоб. Спектр аритмий у детей с ГКМП чрезвычайно широк, они проявляются паро­ ксизмами трепетаний предсердий; суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, суправентрикулярной тахикардией; залпами желудочковой тахи­ кардии. Часто встречаются нарушения проведения, преимущественно, по ле­ вой ножки пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсойта-Уайта. К жизнеугрожаемым нарушениям сердечного ритма следует относить трепе­ тание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы, залпы желудочковой тахикардиии. Трепетание и фибрилляция предсердий, в сочетании с выражен­ ными нарушениями процесса реполяризации, акинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, без открытия митрального кла­ пана приводят к нарушению центральной и внутрисердечной гемодинамики падению систолического давления, резкому уменьшению сердечного выброса, увеличению давления в легочной артерии, что может привести к внезапной смерти. Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков также является одной из наиболее частых причин внезапной смерти у больных с ГКМП. Следует подчеркнуть, что даже жизнеугрожаемые нарушения сердечного не всегда сопровождаются характерной клинической симптоматикой. Частота нарушений сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ составляет от 30 до 70%. Жизнеугрожаемые аритмии - желудочковая тахи­ кардия по данным холтеровского мониторирования отмечены у 2 0 % обследо­ ванных с синкопальными состояниями. Длительное наблюдение за детьми с на­ рушениями сердечного ритма продемонстрировало, что аритмия не всегда явля­ ется прогностически неблагоприятным фактором риска внезапной смерти. Толь­ ко у половины из внезапно умерших больных наблюдались нарушения сердеч­ ного ритма. Однако, это не означает что нарушения сердечного ритма не имеют значения в патогенезе тяжелых осложнений. Проведение больным адекватной антиаритмической терапии устраняет жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма и уменьшает частоту синкопальных состояний. Особое внимание следует обращать на нарушения сердечного ритма высоких градаций по Лауну: частая желудочковая экстрасистолия, спаренные желудочко-

212

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии. Изучение циркадной организации сердечного ритма в течение суток позволило выделить два наиболее опасных физиологических периодов электрической уязвимости миокарда, во вре­ мя которых возрастает риск возникновения жизнеугрожаемых аритмий и внезап­ ной смерти. Это - периоды между 7 часами утра и часом дня и 20 и 22 часами. Синкопальные состояния могут быть единственным клиническим проявле­ нием ГКМП. Приступы головокружения, резкой слабости переходящие в обмо­ роки возникают, как правило, на фоне физической нагрузки. Частота синкопальных состояний у больных с ГКМП составляет от 2 6 - 3 5 % . Синкопальные состояния могут возникать как ежедневно, иногда даже несколько раз в день, так и быть единичными в течение всей жизни. У больных с синкопальными со­ стояниями градиент внутрижелудочкового давления достоверно выше по срав­ нению с больными без синкопов. Во время обмороков градиент внутрижелу­ дочкового давления резко повышается, в покое он может снижаться. Ретроспективный анализ течения ГКМП у детей и подростков до 20 летнего возраста в течение 20 лет показал, единственным достоверным предиктором летального исхода являются синкопальные состояния. Ежегодный коэффи­ циент смертности у детей с синкопальными состояниями наиболее высок и со­ ставляет 3,2%. Механизм возникновения синкопальных состояний связан с: - синдромом малого выброса - резким снижением системного кровотока из-за обструкции выходного тракта левого желудочка - жизнеугрожаемыми нарушениями сердечного ритма (фибриляция пред­ сердий, желудочковая тахикардия). Отсутствует четкий параллелизм между пресинкопальными и синкопальны­ ми состояниями и нарушениями сердечного ритма. Так, есть больные, у кото­ рых тяжелые нарушения сердечного ритма не сопровождаются жалобами и клиническими проявлениями. У ряда больных с синкопальными и пресинко­ пальными состояниями нарушений сердечного ритма не отмечено. С другой стороны нарушения сердечного ритма могут протекать субклинически и возни­ кать только на фоне эмоционального или физического напряжения и первым клиническим проявлением может явиться внезапная потеря сознания. Признаки недостаточности кровообращения у больных с ГКМП развива­ ются в поздней стадии заболевания и представлены в основном одышкой, в то время как отеки и увеличение печени встречаются реже.

Факторы риска жизнеугрожаемых состояний Годовая летальность больных с ГКМП колеблется от 1% до 5 % . Более поло­ вины смертельных исходов наступает внезапно. Внезапная смерть может стать первым и единственным проявлением заболевания. Частота случаев внезап-

213

Болезни миокарда

ной смерти у взрослых больных ГКМП варьирует от 1,8 до 18%у взрослых, у детей составляет 4 - 6 % в год. Основными причинами внезапной смерти при ГКМП являются резкое увели­ чение степени обструкции при физической нагрузке, миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии. Нарушения

внутрисердечной

гемодинамики

являются

значимым

предик­

тором неблагоприятного течения ГКМП у детей. Они выражаются в: - резком увеличении степени обструкции выходного тракта левого желу­ дочка - при этом развивается синдром малого выброса, острая ишемия, падения системного давления, синкопальное состояние, возможно раз­ витие фибриляции желудочков - увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст., при этом отмечается резкое увеличение ишемического син­ дрома, вплоть до развития инфаркта миокарда. -

верхушечной сегментарной дисфункции, при этом имеет место, высокая частота злокачественных желудочковых аритмий, быстрое развитие ко­ нечной стадии недостаточности кровообращения

Морфологическим субстратом внезапной смерти являются аритмогенные зоны на фоне диспластических изменений в миокарде в виде нарушения архи­ тектоники миофибрилл и большого количества участков некроза и фиброза. Наиболее высок риск внезапной смерти у детей с

ГКМП,

имеющих случаи

внезапной смерти среди близких родственников. Получены ассоциации высо­ кой частоты внезапной смерти с мутацией бета-миозина тяжелых цепей. Так, по данным Marian AJ,1995 мутация бета-миозина тяжелых цепей - с заменой аргинина (в позиции 403) на глицин ассоциируется с плохим прогнозом, высо­ кой частотой внезапной смерти. Выделены предикторы жизнеугрожаемых состояний при ГКМП. Ими являются: - частые синкопальные состояния, - увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке бо­ лее 22 мм рт. ст., -

миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии высоких градаций, мерцание предсердий и фиб­ рилляция предсердий, спаренные желудочковые экстрасистолы, пробеж­ ки желудочковой тахикардии (в том числе транзиторная при холтеровском мониторировании);

-

случаи внезапной смерти в семейном анамнезе; дисфункция верхушечного сегмента миокарда левого желудочка; большая масса миокарда левого желудочка; сердечная недостаточность.

214

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Диагностика Электрокардиография Типичной для ГКМП электрокардиографической картины не существует, однако описан ряд признаков, которые в сочетании с данными клинического и инструмен­ тального обследования могут оказаться полезными в диагностике заболевания. На ЭКГ в большинстве случаев регистрируется: - ритм синусовый с тенденцией к брадикардии; - положение электрической оси сердца - обычно в пределах нормы, воз­ можно отклонение вправо или влево при блокаде ножек пучка Гиса; -

гипертрофия левого предсердия (с формированием P-mitrale двугорбые, уширенные зубцы Р с большой II фазой в отведениях I, I I , aVL, двухфаз­ ные зубцы Р в отведениях V с увеличением отрицательной фазы).

-

гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale высокие заостренные Р в отведениях I I , I I I , aVF, V t _ 2 ) отмечается реже.

-

гипертрофия левого желудочка определяется на основании с критериев M.Sokolow, T.Lyon (RV 5 - 6 +SV 1 >35 мм, R 1 +S I I I >25 мм, R a v L > 1 1 мм, RV 5 - б >26 мм);

-

изменение вольтажа комплексов QRS: 1) отсутствует 2) снижен (признак замещения рабочего миокарда нефункционирующей тканью) 3) увеличение вольтажа зубцов R; 4) возможны инфарктоподобные (рубцовые) изменения (при этом комп­ лекс QRS принимает морфологию qRS, qR. "Патологический" зубец Q связан с гипертрофией межжелудочковой перегородки, появлением в ней очагов дегенерации. Отсутствует четкая связь между выраженнос­ тью "патологических" зубцов Q тяжестью клинических проявлений за­ болевания и степенью обструкции выходного тракта левого желудоч­ ка. Локализация зубцов является косвенным критерием особенностей асимметрии гипертрофии межжелудочковой перегородки.

-

нарушения процесса реполяризации в виде депрессии ST и инверсии зуб­ ца Т в левых грудных отведениях; зубцы Т достигают гигантских размеров при апикальной форме ГКМП.

-

нарушения проведения - внутрижелудочковые блокады, 5) блокада левой ветви пучка Гиса (передней и задней)

-

6) блокада правой ветви пучка Гиса, 7) синдром WPW, нарушения сердечного ритма: 1) суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы 2) суправентрикулярная тахикардия 3) желудочковая тахикардия

215

Болезни миокарда

- удлинение интервала QT связано со структурными изменениями в мио­ карде.

Эхокардиография Эхокардиография является наиболее важным и информативным методом диагностике ГКМП. Основными эхокардиографическими признаками ГКМП являются: -

асимметричная

гипертрофия

миокарда.

Критерием

асимметричной

ГКМП является соотношение толщины межжелудочковой перегород­ ки и задней стенки левого желудочка, превышающее 1,3. Выделяют 2 наиболее частые формы асимметричной ГКМП: 1. "Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз" - гипер­ трофия межжелудочковой перегородки наиболее выражена в области верхней трети, в зоне "перехода" передней стенки аорты в межжелу­ дочковую перегородку отделов, что соответствует обструктивной фор­ ме заболевания. 2. "Серединная обструкция" гипертрофии межжелудочковой перегород­ ки локализуется преимущественно ниже выносящего тракта левого же­ лудочка возникает расширение выносящего тракта левого желудочка выше обструкции, что создает впечатление дополнительной полости. -

симметричная

гипертрофия

миокарда:

1) концентрическая диффузная гипертрофия, более или менее симмет­ рично вовлекающая в процесс межжелудочковую перегородку, свобод­ ную стенку желудочка и верхушку. При выраженной гипертрофии про­ свет выносящего тракта левого желудочка сужен, что соответствует об­ структивной форме. При небольшой степени гипертрофии отсутству­ ет сужение просвета выносящего тракта левого желудочка необструктивная форма заболевания. 2) серединная в некоторых случаях симметричная гипертрофия симулируетмышечное кольцо, расположенное на расстоянии 1-3 см ниже ство­ рок аортального клапана обструктивная форма. 3) верхушечная преобладание гипертрофии в области верхушки необструктивная форма; -

уменьшение переднезаднего размера левого желудочка, как в систолу, так и диастолу;

-

наличие градиента давления в выносящем тракте левого желудочка по данным допплерэхокаодиографии при обструктивных формах.

-

переднеситолическое

движение

передней

створки

пана является специфическим признаком ГКМП.

митрального

Существует тесная

кла­ вза­

имосвязь между выраженностью переднесистолического движения пере-

216

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА дней створки митрального клапана и градиентом внутрижелудочкового давления.

-

среднесистолическое

прикрытие

створок

клапанов

аорты

-

харак­

терный специфический признак ГКМП. В начале систолы левого желудоч­ ка створки клапана аорты быстро открываются током крови, затем из-за гемодинамических особенностей кровотока частично прикрываются. Этот феномен проявляется на ЭХО-КГ характерной формой движения изобра­ жения от створок клапана аорты в виде "М-образного" движения для пе­ редней сворки и "W-образного" - для задней. Состояние левого предсердия является важным компонентом характеристи­ ки внутрисердечной гемодинамики. Размеры левого предсердия могут быть в пределах нормы при верхушечной ГКМП и асимметричной или симметричной ГКМП без обструкции. Увеличение левого предсердия характерно для асиммет­ ричной обструктивной ГКМП или симметричной концентрической ГКМП. Эхокардиодоплерография позволяет оценить состояние внутрисердечной гемодинамики. Нарушение внутрисердечной гемодинамики в систолу характеризуется: - обструктивным синдромом, повышенной скоростью турбулентных потоков крови, сегментарной миокардиальной дисфункцией - гетерогенностью со­ кратимости участков миокарда на различных сегментах, что зависит от вы­ раженности фиброзных изменений и дезорганизации волокон миокарда. Обструкция левого желудочка, обусловлена утолщением межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта и нарушением движения передней створки митрального клапана. Вскоре после начала систолы створка митрального клапана движется впе­ ред, выпячиваясь в выносящий тракт левого желудочка к межжелудочковой перегородки, максимально отклоняясь в начале второй трети систолического периода, оставаясь в таком положении до конца систолы, затем колеблется в обратном направлении, соединясь с задней створкой. Начало переднесистолического движения передней створки митрального клапана соответствует появ­ лению систолического шума, движение назад - уменьшению интенсивности систолического шума. Движение передней створки митрального клапана обус­ ловливает обструкцию выносящего тракта левого желудочка, часто митраль­ ную регургитацию. В возникновении переднесистолического движения пере­ дней створки митрального клапана, принимают участие как сужение вынося­ щего тракта левого желудочка в начале систолы, так и гидродинамические сдви­ ги - эффект Вентури. Сущность эффекта Вентури состоит в том, что турбу­ лентный кровоток в выходном отделе левого желудочка приводит к временно­ му снижению в нем давления и тем самым втягивает сворку митрального клапа­ на в сторону межжелудочковой перегородки в раннюю фазу систолы.

Болезни миокарда

217

В зависимости от градиента давления между левым желудочком и аортой (по данным допплерэхокардиографии) выделяют 3 степени обструкции: 1 сте­ пень менее 30 мм, 2 степень - от 30 до 60 мм, 3 степень более 60 мм Трансмитральная допплерэхокардиография позволяет выявить диастолическую дисфункцию, характеризующуюся нарушением расслабления и повы­ шением жесткости левого желудочка. На ранних стадиях заболевания происходят изменения диастолической фун­ кции по "гипертрофическому типу": замедление релаксации миокарда желу­ дочков и повышение конечно-диастолического давления в желудочках. При этом снижается скорость раннего диастолического кровотока (сниж.E) и увеличивается скорость потока во время систолы предсердий (увелич.А), уменьшается соотноше­ ние Е/А менее 1,0, удлиняется время изоволюметрического расслабления и вре­ мя замедления потока раннего диастолического наполнения. При прогрессировании заболевания и нарастании "жесткости" миокарда наряду с повышенным конечно-диастолическим давлением внутри желудоч­ ков нарастает и конечно-диастолическое давление в предсердиях, что при­ водит к "псевдонормализации" кровотока, а в дальнейшем и к "рестриктивному типу" диастолической дисфункции. При этом наполнение желудочков происходит преимущественно в раннюю диастолу и резко снижено во время предсердной систолы, резко возрастает скорость раннего диастолического кровотока (ув.Е), уменьшается скорость потока во время систолы предсердий (сниж.A), возрастает соотношение Е/А более 2,0, уменьшено время замедления потока раннего наполнения. Эти изменения наиболее выражены при концен­ трической ГКМП.

Ангиография Ангиография показана при обструктивных формах заболевания, при подго­ товке к оперативному лечению. Этот метод позволяет максимально точно опре­ делить градиент давления в выносящем тракте левого желудочка. Величина градиента внутрижелудочкового давления варьирует от 0 до 175 мм. Градиент внутрижелудочкового давления увеличивается на фоне пробы Вальсальвы, за счет уменьшения притока крови к сердцу и, следовательно, объема левого же­ лудочка и просвета выносящего тракта. Отмечается гипертофия левого и правого желудочков с уменьшением конеч­ но-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, вы­ бухание гипертрофированной перегородки в выносящий тракт левого желу­ дочка и смещение передней створки митрального клапана. Парадоксальное движение обуславливает сужение выносящего тракта левого желудочка ниже створок клапана аорты, иногда создается впечатление, что левый желудочек в систолу состоит из двух камер, одна из которых расположена выше, а другая ниже места обструкции (симптом "песочных часов"). Систола предсердия дос-

218

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

таточно выражена и сердечный выброс поддерживается на удовлетворитель­ ном уровне, но может падать при резкой тахикардии или трепетании предсер­ дий. Несмотря на обструкцию выносящего тракта левого желудочка систоли­ ческое опорожнение желудочка превышает норму из-за уменьшения конечносистолического объема. Выраженная обструкция выносящего тракта может со­ четаться с митральной регургитацией, связанной с парадоксальным движени­ ем передней створки митрального клапана. Состояние коронарного резерва и перфузии миокарда - факторы, опреде­ ляющие тяжесть течения ГКМП, можно точно оценить по данным коронарографии. Коронарные артерии хорошо развиты, однако может наблюдаться их су­ жение во время систолы. Изменение эпикардиальных коронарных артерий об­ наруживаются у 4 0 % больных с ГКМП, наиболее часто эти изменения встреча­ ются при концентрической форме заболевания. По данным коронарографии типичным феноменом ГКМП являются "мышечные мостики" над эпикардиальными коронарными артериями. "Мышечные мостики" способствуют систоли­ ческому пережатию коронарных эпикардиальных артерий во время систолы, приводя к значительным нарушениям коронарного кровообращения и разви­ тию болевого синдрома, индуцируемого систолическим пережатием. "Мышеч­ ные мостики" чаще встречаются при коцентрической ГКМП на фоне изменен­ ной внутрисердечной гемодинамики.

Сцинтиграфия миокарда 201

Сцинтиграфия миокарда с Tl позволяет оценить коронарного резерв, о п ­ ределить объем деструктивных изменений; выявить метаболические измене­ ния в миокарде. Состояние перфузии миокарда оценивается по следующим критериям: 1. Перфузия не изменена, в тех случаях, когда имеет место нормальное на­ копление изотопа во всех 12 сегментах, в каждой из 3-х проекций в покое и при нагрузке. При этом, на отсроченных сцинтиграммах скорость вымы­ вания изотопа находится в пределах нормы. 2. Стабильный дефект перфузии, когда как в покое, так и при нагрузке в од­ ном или нескольких сегментах любой из проекций накопление 201Тl ниже допустимых величин. Стабильные дефекты перфузии характеризуют руб­ цовые изменения. 3. Преходящий дефект перфузии, когда на фоне нагрузки появляется регион со сниженным накоплением 201Тl или происходитувеличение дефекта пер­ фузии по сравнению с изображением в покое. Эти изменения определяют­ ся в основном на фоне асимметричной ГКМП, что связано с значительным различием перфузии в районах с гипертрофией и без гипертрофии. 4. Метаболические нарушения констатируются, когда на отсроченных сцин­ тиграммах выявляются сегменты с замедленным выведением изотопа.

219

Болезни миокарда

5. Перераспределение дефекта, когда имеющийся на нативных сцинтиграммах дефект перфузии исчезает на отсроченных сцинтиграммах или на фоне нагрузки. Наибольший объем миокардиального кровотока в покое приходится на зоны гипертрофии, однако и в негипертрофированных отделах миокарда уровень миокардиального кровотока повышен. Увеличение объема миокардиального кровотока связано с существующей уже в покое повышенной потребностью патологического гипертрофированного миокарда в кислороде, которая по ме­ ханизму метаболической регуляции приводит к развитию фоновой компенса­ торной вазодилатации. Проба с дипиридамолом выявляет ограничение способности коронарного рус­ ла к адекватному увеличению миокардиального потока в ответ на нагрузку при всех вариантах ГКМП. В наибольшей степени прирост кровотока на фоне дипиридамола ограничен в участках гипертрофии, но и в зонах негипертрофированного миокарда кровоток возрастает меньше нормы, что связано с изменениями малых коронарных артерий за пределами гипертрофии. Наиболее выраженные измене­ ния в объеме миокардиального кровотока, как в покое так при нагрузке, наблюда­ ются у больных с концентрической ГКМП. Чем более выражен миокардиальный кровоток в покое, чем более выражена компенсаторная нативная вазодилатация, тем меньше способность коронарного русла к дальнейшей вазодилатации.

Лечение Существует два направления влечении ГКМП: медикаментозное и хирурги­ ческое. Медикаментозная терапия направлена на нормализацию сократитель­ ной функции левого желудочка, улучшение диастолического наполнения и уст­ ранение аритмий. Дети с бессимптомным течением заболевания и отсутствием факторов рис­ ка развития жизнеугрожаемых состояний по данным инструментального об­ следования находятся под диспансерным наблюдением. Необходимо прово­ дить ЭКГ контроль 1 раз в месяц, Э х о - К Г 1 раз в 3 месяца, холтеровское монито­ рирование-

1

раз

в

б месяцев.

Ограничивается физическая нагрузка.

В медикаментозной терапии используются бета-адреноблокаторы, анта­

гонисты кальциевых каналов, антиаритмические препараты. Бета-адреноблокаторы уменьшают градиент внутрижелудочкового давле­ ния и показаны при наличии: - обструкции левого желудочка, - кардиалгиях, - ишемических изменениях в миокарде, - аритмиях в покое и при физической нагрузке. Бета-адреноблокаторы оказывают благоприятное действие, как на систоличес­ кую так и на диастолическую функцию сердечной мышцы. Эти препараты умень-

220

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

шают обструкцию пути оттока, улучшают растяжимость миокарда в диастолу; умень­ шают конечно-диастолическое давление в левом желудочке, увеличивают толе­ рантность к физической нагрузке, устраняют нарушения сердечного ритма. Бета-адреноблокаторы целесобразно назначать больным с ГКМП независи­ мо от выраженности градиента внутрижелудочкового давления в состоянии по­ коя. Назначается обзидан (пропранолол, индерал, анаприлин) в дозе 0,5 мг/кг в сутки в 3 приема длительно. Более предпочтительно назначение селективных бета-адреноблокаторов - атенолола в дозе 0,5 мг/кг в сутки в 2 приема или метопролола длительно, по существу пожизненно. Необходим постоянный при­ ем препарата. Следует помнить, что самостоятельная отмена препарата может привести к возникновению внезапной смерти. При концентрической форме ГКМП предпочтение следует отдавать антагонис­ там кальциевых каналов - верапамил (изоптин), или дилтиазем (кардил). Эти пре­ параты улучшают диастолическое наполнение левого желудочка. Длительное при­ менение верапамила в дозе 2 - 4 мг/кг(160-320 мг у взрослых) эффективно у поло­ вины больных. Препарат противопоказан при клинически выраженных признаках недостаточности кровообращения из-за отрицательного инотропного действия. Назначение верапамила увеличивает толерантность к физической нагруз­ ке, уменьшает выраженность ишемического синдрома, устраняет диастолическую дисфункцию, улучшает раннее дистолическое наполнения, способствуя увеличению диастолического объема, что ослабляя эффект Вентури, при кото­ ром передняя створка митрального клапана двигается в сторону межжелудоч­ ковой перегородки, устраняет нарушение сердечного ритма Сохраняющиеся нарушения сердечного ритма на фоне терапии бета-блокаторами или антагонистами кальциевых каналов являются показанием для на­ значения

антиаритмическими

средств

других

классов.

Из

антиаритмичес­

ких препаратов у детей предпочтение отдается кордарону ( 5 - 1 0 мг/кг/сут). Признаки сердечной недостаточности являются показанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращего фермента и мочегонных препаратов: Следует

помнить,

что

сердечные

гликозиды

(дигоксин)

противопока­

заны в связи с выраженным инотропным действием, поскольку они усиливают степень обструкции левого желудочка. Препаратом выбора ингибиторов ангиотензин превращающего фермента является капотен в дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки в три приема. Из мочегонных препаратов используется верошпирон 2 мг/кг в сутки; при не­ достаточности кровообращения II Б степени подключается фуросемид 1,5 мг/кг в сутки. Принимая во внимание, глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь механизмов энзимной регуляции обменных процессов в мио­ карде, большое значение необходимо придавать кардиотрофической мета­ болической

терапии.

221

Болезни миокарда

Для коррекции энергетической недостаточности вследствие первичной или вторичной митохондриальной дисфункции можно применять: -

карнитин (100 мг/кг в день, в 4 приема). Отечественный препарат карнитина гидрохлорид или зарубежный аналог (L-Carnitine). Карнитин слу­ жит кофактором системы бета-окисления жирных кислот, переносит ацильные соединения (жирные кислоты) через митохондриальные мемб­ раны, является регулятором буфера ацетил-коэнзима А.

-

цитохром С (цито-мак) Курсовое лечение (вводится в/в 8,0 мл - 30 мг ежедневно 5 раз на курс) способствует значительному улучшению обмен­ ных процессов в миокарде.

Учитывая, явления гиперкоагуляции, опасность тромбообразования и раз­ вития тромбоэмболических осложнений, в комплекс лечения включаются дезагреганты: третал, микродозы аспирина (2мг/кг), для компенсации гиперкоагуляционных изменений, профилактики развития тромбов. Следует предос­ теречь от назначения курантила, учитывая

сниженный

коронарный

резерв,

для профилактики синдрома обкрадывания. Хирургическое лечение

заключается

в

рассечении

гипертрофированной

межжелудочковой перегородки или в иссечении отдельных ее участков. Л ю ­ бая операция носит паллиативный характер. Главным критерием выбора хи­ рургического вмешательства является отсутствие эффекта после длительного интенсивного терапевтического лечения у больных с выраженным градиентом внутрижелудочкового давления в состоянии покоя, увеличивающегося при фун­ кциональных пробах, и с выраженными клиническими проявлениями заболе­ вания. При высоком риске возникновения жизнеугрожаемых аритмий даже на фоне применения бета-блокаторов и других антиаритмиков проводится под­ шивание дефибрилятора.

Рестриктивная кардиомиопатия Определение Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) характеризуется резким утолщение эндо­ карда, уменьшение полости одного или обоих желудочков в сочетании с увеличе­ нием размеров предсердий, снижением растяжения миокарда, ограничением на­ полнения желудочков,уменьшением удар­ ного и минутного объёма и развитием в связи с этим сердечной недостаточности (рис. 41).

Рис. 41. Схема рестриктивиой кардиомиопатии

222

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Этиология Этиология этого заболевания до конца неизвестна. С другой стороны описа­ ны заболевания, основной чертой которых является рестриктивный синдром. К этим заболеваниям относятся: -

эндомиокардиальный фиброз (болезнь Девиса), фибропластический гиперэзинофильный эндокардит Лёфлера,

-

амилоидоз, некоторые опухоли сердца.

Клиническая картина Жалобы. Одышка, кашель, увеличение живота, отёки верхней половины туловища. Анамнез Заболевание начинается медленно, постепенно. Данные физикальных методов исследования: При осмотре - набухание шейных вен, одутловатость лица с цианозом, уве­ личение объёма живота из-за асцита. Нет отёков на ногах. Характерен ослаб­ ленный сердечный толчок. Размеры сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца обычной громкости, в части случаев выслушивается резкий и гром­ кий третий тон. Иногда в проекции трикуспидального клапана выслушивается систолический шум его относительной недостаточности. Гепатомегалия. Кли­ нически картина очень напоминает констриктивный перикардит.

Данные инструментальных исследований ЭКГ - синусовая тахикардия, различные формы нарушения ритма и прово­ димости, диффузные мышечные изменения, нередко глубокие Q в V 1 -V 2 отведе­ ниях. Рентгенография грудной клетки - позволяет исключить констриктивный перикардит. ЭхоКГ - определяется утолщение эндокарда и уменьшение размеров полос­ ти желудочков, диастолическое открытие клапана лёгочной артерии, парадок­ сальные движения М Ж П , при преимущественном поражении левого желудочка стойкое пролабирование митрального клапана. Биопсия сердца - чаще всего трансвенозная или эндокардиальная. Выяв­ ляется интерстициальная инфильтрация и фиброз эндокарда. Биопсия позво­ ляет, наряду с другими методами, надёжно выявлять такие причины РКМП как амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и дифференцировать РКМП и констрик­ тивный перикардит. Данные лабораторных методов исследований В анализе крови нередко эозинофилия

Болезни миокарда

223

Лечение На ранних стадиях, особенно при эозинофилии, длительно назначаются глюкокортикоиды, из цитостатических препаратов рекомендуется винкристин, при аритмиях - антиаритмические препараты. Коррекция сердечной недостаточности проводится с помощью ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, моноприл). Выраженные дистрофические изменения эндокарда являются показанием к хирургическому лечению - иссечение фиброзной ткани, одновременно произ­ водится протезирование клапанов.

Заключение В настоящее время не ослабевает интерес к проблеме поражения миокарда у детей. Многочисленными клиническими и экспериментальными данными по­ казана связь между миокардитом и Д К М П . Данное утверждение подтверждает­ ся результатами проспективных исследований у больных с миокардитами, ди­ агноз которых был верифицирован результатами биопсий. Большинство авто­ ров склоняется к мнению, что ДКМП является стадией прогрессирующего мио­ кардита, этиологически связанного с вирусной инфекцией, инициирующей им­ мунопатологические реакции против кардиомиоцитов. Это положение подтвер­ ждают и данные гистологического исследования, полученные при биопсии ми­ окарда. Принимая во внимание, те факты, что миокардит нередко является на­ чалом ДКМП, а также невозможность четко отдифференцировать кардит и ДКМП у детей раннего возраста, используя клинические и инструментальные методы исследования, а в ряде случаев и данные эндомиокардиальной биопсии, целе­ сообразно присоединиться к мнению ряда авторов, предлагающих рассматри­ вать эти два заболевания как одно заболевание с разными исходами. Трудно­ сти диагностики, отсутствие радикальных методов лечения, существенное уве­ личение распространенности дилатационных кардиомиопатии как исходов хро­ нического течения неревматических миокардитов в структуре детской патоло­ гии ставят данную проблему на одно из ведущих мест в детской кардиологии. Необходим поиск дополнительных критериев тяжести течения КМП, исследо­ вание новых физиологических звеньев патогенеза заболевания, выделение объективных критериев прогноза заболевания, разработка эффективной так­ тики ведения больных, направленной на улучшение качества жизни, снижение инвалидизации и смертности.

224

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Инфаркт миокарда у детей Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникнове­ нием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коро­ нарного кровотока. Большинство педиатров и кардиологов считают, что ин­ фаркт миокарда в детском возрасте относится к разделу казуистики. Атероск­ лероз коронарных артерий, являющийся основной причиной инфаркта мио­ карда у взрослых, у детей практически не встречается, за исключением случаев семейной гиперлипидемии. Именно поэтому у большинства педиатров отсут­ ствует настороженность при постановке этого диагноза. Интересно отметить, что Национальная Медицинская Библиотека США специально регистрирует каж­ дый случай инфаркта миокарда у детей, описанный в мировой медицинской литературе. Распространенность. Частота инфаркта миокарда у детей неизвестна. Од­ нако инфаркт миокарда встречается значительно чаще, чем принято считать. Известно, например, что при врожденных пороках сердца даже при отсутствии структурных аномалий коронарных сосудов на аутопсии инфарктные участки в миокарде выявлялись в 7 5 % случаев, при этом половина из них могла быть ди­ агностирована клинически.

Этиология Если у взрослых основной причиной инфаркта миокарда является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то у детей этот этиологический фактор по частоте занимает последнее место. Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда являются воспалительные заболевания коронарных арте­ рий - коронариты и аномалии развития коронарных артерий. Основные при­ чины инфаркта миокарда детей представлены в таблице 19.

Классификация В настоящее время выделяют инфаркт миокарда с Q-зубцом (трансмуральный инфаркт миокарда) и инфаркт миокарда без Q-зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный). В первом случае на ЭКГ формируются патологический зубец Q или комплекс QS, во втором - изменения касаются лишь зубца Т и сегмента ST. В диагнозе инфаркта миокарда указываются также особенности его течения (первичный, повторный, рецидивирующий) и осложнения. По локализации выделяют: передний (верхушечный, боковой, септальный, распространенный передний), нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный. Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

2 2 5

Инфаркт миокарда у детей

Таблица 19 Основные причины инфаркта миокарда у детей Причина Коронариты, в т.ч.: при неревматических кардитах, при инфекционных заболеваниях, болезнь Кавасаки, болезнь Такаясу, системная красная волчанка, узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит Аномалии коронарных артерий, в т.ч.: отхождение левой коронарной артерии от легочной (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), аномалии числа коронарных артерий, другие аномалии коронарных артерий Травма сердца и коронарных артерий Феохромоцитома Врожденный порок сердца (надклапанный стеноз аорты) Гипертрофическая кардиомиопатия Опухоль сердца Инфекционный эндокардит В течении инфаркта миокарда выделяют ряд периодов. Острейший период - время между возникновением ишемии участка мио­ карда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его не­ кроза (от 30 минут до 2 часов). Острый период - образуется участок некроза и миомаляции (продолжи­ тельность более 10 дней). Подострый период - завершаются начальные процессы организации руб­ ца (с 10 дня до конца 4 - 8 - й недели от начала заболевания). Постинфарктный период характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией миокарда к новым условиям функциони­ рования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2-6 месяцев).

Патогенез При развитии инфаркта миокарда возникает прекращение притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некро­ зу, ухудшению состояния периинфарктной зоны. Это сопровождается наруше­ нием систолической и диастолической функций сердца, ремоделированием левого желудочка. Нарушение систолической функции. Пораженная инфарктом зона не уча­ ствует в сокращении сердца, что приводит к снижению сердечного выброса.

226

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

При поражении 1 5 % массы миокарда изменения ограничиваются снижением фракции выброса левого желудочка. При поражении 2 5 % массы миокарда воз­ никают начальные проявления острой сердечной недостаточности. Поражение более 4 0 % массы миокарда приводит к развитию кардиогенного шока. Нарушение диастолической функции левого желудочка возникает в резуль­ тате снижения растяжимости миокарда (миокард становится неэластичным). Это ведет к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке. Ремоделирование левого желудочка заключается в двух патологических процессах: увеличения зоны некроза и компенсаторной дилатации полости левого желудочка (оставшийся непораженным миокард растягивается). Некроз миокарда вызывает длительный болевой синдром, сопровождается резорбционно-некротическими изменениями (данные лабораторных исследо­ ваний). Снижение ударного и минутного объемов сердца сопровождается рез­ ким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, что приводит к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и накоплению продуктов обмена. Метаболические нарушения в миокарде, повышение активности симпатико-адреналовой системы, увеличение содержания циркулирующих кате­ холаминов может провоцировать возникновение нарушений ритма сердца, не­ редко заканчивающихся фибрилляцией желудочков.

Клиника Клинические проявления инфаркта миокарда у детей любой этиологии сход­ ны: это приступы внезапного беспокойства у детей раннего возраста и типич­ ный ангинозный статус у старших. Значительно реже инфаркт протекает без болевого синдрома. У детей при осмотре, как правило, отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, похолодание конечностей, потливость,тахипноэ или диспноэ, артериальная гипотензия. У некоторых детей могут отмечаться при­ знаки дисфункции желудочно-кишечного тракта, имеющие рефлекторное про­ исхождение - боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Развиваются признаки недостаточности кровообращения преимущественно по малому кругу (тахикар­ дия, одышка, кашель). Несколько реже, у больных выявляются увеличение пе­ чени, реже - отеки ног, что свидетельствует о присоединении правожелудочковой недостаточности. У некоторых детей возможно развитие кардиогенного шока (холодная кожа серо-бледного цвета, покрытая липким потом, олигоанурия, нитевидный пульс, уменьшение пульсового давления менее 2 0 - 3 0 мм рт.ст., снижение сис­ толического давления). Возникающее при кардиогенном шоке снижение коро­ нарного кровотока еще больше способствует снижению насосоной функции сердца и усугубляет течение кардиогенного шока, отека легких - главных при­ чин смерти при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда у детей

227

Течение инфаркта миокарда может осложняться возникновением арит­ мий (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков), тромбоэмболиями, развитием острой и формиро­ ванием хронической аневризмы сердца.

Диагностические критерии Диагноз инфаркта миокарда подтверждается с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Известно, что электрокардиография имеет наибольшее значение для диагностики ишемии. На ЭКГ в ишемическую стадию отмечаются подъем сег­ мента ST в так называемых в "прямых" отведениях (в этих отведениях в даль­ нейшем будет формироваться патологический зубец Q или комплекс QS) и реципрокное снижение сегмента ST в отведениях, в которых изменения комплек­ са QRS не будет. В острую фазу в "прямых" отведениях при трансмуральном инфаркте миокарда резко снижается или полностью исчезает зубец R и фор­ мируется комплекс QS. При меньшей глубине поражения некрозом стенки мио­ карда в "прямых отведениях" появляется патологический зубец Q (равный по амплитуде 1/3 зубца R или более, длительностью 0,04 с и более). В дальнейшем сегмент ST возвращается к изолинии и в "прямых" отведениях формируется отрицательный "коронарный" зубец Т (рис. 4 2 ) .

Рис. 42. Э К Г больного с трасмуральным инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка и реципрокными изменениями в грудных отведениях

228

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

При субэндокардиальном инфаркте на ЭКГ изменения ограничиваются деп­ рессией сегмента ST и инверсией Т в "прямых" отведениях (рис. 4 3 ) . При локализации некроза в области передней стенки левого желудочка ха­ рактерны изменения на ЭКГ в отведениях I, aVL, V 1-6 : для инфаркта боковой стенки - в отведениях I, aVL, V 5,6 , при поражении области перегородки выявля­ ют изменения в отведениях V 1 , 2 ( 3 ) , при инфаркте в области верхушки сердца - в отведениях V 3-4. Для инфаркта нижней стенки характерны изменения в отведе­ ниях I I , I I I , aVF. Признаком, позволяющим предположить аневризму, является так называемая "застывшая" ЭКГ: сохранение подъема сегмента ST в сочетании с комплексом QS в "прямых" отведениях, при этом может отмечаться "коронарный" зубец Т. Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы . Резорбционно-некротический синдром при инфар­ кте миокарда подтверждается результатами общеклинического и биохимичес­ кого исследований крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­ во, увеличения СОЭ с 3 - 5 го дня, повышения в крови активности креатинфосфкиназы (КФК) и ее М В - ф р а к ц и и , аминотрансфераз (особенно аспарагиновой и в меньшей степени аланиновой) и лактатдегидрогеназы (общей) и ее первого, второго изоферментов. Оценка состояния системы гемостаза и фибринолиза позволяет выявить гиперкоагуляционные изменения. За последние г о д ы ш и р о к о используются н о в ы е м а р к е р ы - т р о п о н и н Т, т р о п о н и н I и м и о г л о б и н . Тропонин является белковым комплексом, регулиру­ ющим мышечное сокращение, и состоит из трех субъединиц - тропонин Т, тро­ понин С и тропонин I. В начале 90 годов были разработаны иммунологические

Рис. 43. Э К Г (грудные отведения) при переднем инфаркте миокарда без Qзубца

Инфаркт миокарда у детей

229

методы, позволяющие с помощью моноклональных антител различать тропонины Т и I кардиомиоцитов и других поперечнополосатых мышечных волокон. Считается, что тропонины Т и I являются наиболее информативными и чувстви­ тельными маркерами некроза сердечной мышцы. Ихуровень повышается в кро­ ви уже через 2 - 3 часа после инфаркта миокарда, может увеличиваться в 3 0 0 400 раз по сравнению с нормой и сохраняется повышенным в течение 1 0 - 1 4 дней. К сожалению, эти методы еще очень редко используются в диагностике инфарктов миокарда у детей. Диагноз инфаркта миокарда подтверждается данными эхокардиографии. Критериями диагностики является наличие зон акинезии (область некроза), гипокинезии, асинхроннности сокращений отдельных сегментов левого желу­ дочка в области ишемического повреждения. В дальнейшем у некоторых боль­ ных может выявляться аневризма левого желудочка. В зонах неповрежденных сегментов определяются явления дискинезии или гиперкинезии компенсатор­ ного характера. В тех случаях, когда не удается четко визуализировать началь­ ные участки отхождения левой коронарной артерии, можно думать об анома­ лии коронарных артерий. Рентгенография грудной клетки малоинформатив­ на для диагностики инфаркта миокарда. Кардиомегалия свидетельствует об основном заболеваниии (кардит, врожденный порок сердца, аномальное отхождение коронарных артерий), а также может быть связана с аневризмой сер­ дца. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью отмечается усиление сосудистого рисунка. Известно, что коронарография и вентрикулография дает наиболее точ­ ную диагностику поражения коронарных артерий. Эти исследования позволя­ ют четко установить локализацию, характер и степень поражения коронарных артерий, выявить снижение сократительной способности миокарда, иногда анев­ ризму левого желудочка. К сожалению, этот метод недостаточно используется в детской кардиологии. В последнее время для диагностики инфаркта миокарда стали применять сцинтиграфию миокарда или позитронно-эмиссионную томографию мио­ карда. Эти методы позволяют неинвазивно оценить перфузию миокарда, объем и локализацию деструктивных изменений, выявить метаболические нарушения.

Воспалительные заболевания коронарных сосудов Одной из наиболее частых причин инфаркта миокарда у детей являются вос­ палительные заболевания коронарных артерий - коронариты. Истинная рас­ пространенность коронаритов в связи со сложностью диагностики не извест­ на, в большинстве случаев этот диагноз ставят на аутопсии. Воспалительный процесс чаще захватывает одновременно три оболочки сосуда. Коронариты нередко сопутствуют кардитам и могут привести к развитию инфаркта миокар-

230

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

да. Так по нашим данным, у 6-ти детей раннего возраста на фоне течения остро­ го кардита возникла клиника типичного инфаркта миокарда. Острые коронариты могут встречаться при различных инфекционных забо­ леваниях /грипп, скарлатина, тифы и д р . / . Мы наблюдали мальчика С, 6-ти ме­ сяцев, с генерализованной формой сальмонеллезной инфекции, у которого че­ рез две недели от начала заболевания отмечался трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка, с последующим развитием аневризмы левого же­ лудочка. На рисунке 44 представлена электрокардиограмма больного С, 6-ти месяцев с трансмуральным инфарктом миокарда, причиной которого был коронарит, возникший на фоне генерализованной сальмонеллезной инфекции. Нередко причиной инфаркта миокарда может быть болезнь Кавасаки. От­ сутствие статистических данных относительно этой болезни в России связано с недостаточной осведомленностью педиатров с этой патологией. Болезнь Кава­ саки включена в МКБ-10 под названием "слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром" (шифр 1 7 8 . 0 1 0 ) . В настоящее время болезнь Кавасаки рассматрива­ ют как васкулит неизвестной этиологии с синдромом лихорадки и преимуще­ ственным поражением коронарных артерий, встречающийся чаще у детей ран­ него возраста. Основными критериями постановки диагноза болезни Кавасаки являются лихорадка свыше 38°С и выше на протяжении 5 дней и более в сочетании хотя бы с 4 из 5 перечисленных ниже симптомов:

Инфаркт миокарда у детей

231

-

полиморфная экзантема; поражение слизистых оболочек полости рта (диффузная эритема слизи­ стых полости рта, катаральная ангина и/или фарингит, "земляничный" язык, сухость и трещины губ); - двусторонний катаральный конъюнктивит; - острый негнойный шейный лимфаденит; - изменение кожных покровов конечностей (гиперемия и/или отечность ладоней и стоп, шелушение кожи конечностей). Перечисленные симптомы наблюдаются в первые 2 - 4 недели заболевания. Поражение сердца может быть по типу миокардита и/или коронарита с разви­ тием множественных аневризм и окклюзии коронарных артерий, что в после­ дующем может привести к инфаркту миокарда. Под нашим наблюдением нахо­ дились три ребенка с болезнью Кавасаки, коронаритом, инфарктом миокарда. Причинами коронаритов могут быть неспецифический аортоартериит, узел­ ковый периартериит, инфекционный эндокардит, геморрагический васкулит.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, панартериит множественный облитерирующий) характеризуется воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ее ветвей, сопровождающимися их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. При этом нередко отмечается и поражение коронар­ ных артерий. В начале заболевания отмечаются слабость, похудание, головок­ ружение, боль в груди и конечностях, анемия, лихорадка, перикардит, иридоциклит, отеки. В дальнейшем могут появиться жалобы на онемение конечнос­ тей, в ряде случаев присоединяется неврологическая симптоматика. При об­ следовании отмечается отсутствие пульса, чаще всего в зоне радиальной, ульнарной и сонной артерий. Характерна асимметрия давления. Диагностике ар­ териита помогает аускультация сонных, подключичных артерий и брюшной аор­ ты. Заподозрить сопутствующий коронарит помогают упорные боли в сердце, ишемические и рубцовые изменения на ЭКГ. В патогенезе инфаркта миокарда при болезни Такаясу, наряду с корона­ ритом и последующим стенозированием левой или правой коронарных арте­ рий имеет значение артериальная гипертензия, а также относительная коро­ нарная недостаточность из-за гипертрофии миокарда. Мы наблюдали два случая инфаркта миокарда у детей с аортоартериитом. Мальчик 11-ти лет был направлен в стационар с подозрением на феохромоцитому. При обследовании диагноз не подтвердился. Был выявлен неспецифи­ ческий аортоартериит с поражением дуги аорты, окклюзией чревного ствола, левой подключичной и обеих почечных артерий. Была произведена операция трансаортальной эндартериэктомии из аорты (супра-, интер- и инфраренальных отделов), чревного ствола, верхней брызжеечной и обеих почечных арте-

232

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

рий, пластика аорты синтетической заплатой. Через три недели после опера­ ции появились жалобы на сжимающие боли в сердце, ребенок вновь был гос­ питализирован. Смерть наступила от обширного инфаркта миокарда заднебоковой стенки левого желудочка, возникшего вследствие поражения коронар­ ных артерий. При аортоартериите в процесс может вовлекаться и клапанный аппарат сер­ дца. Так, у 10 летней девочки отмечались аортальная регургитация, возникшая вследствие воспаления аорты и кольца аортального клапана, поражения мит­ рального клапана, явления миокардита с последующей трансформацией в дилатационную кардиомиопатию, признаками недостаточности кровообращения IIБ степени. Инфаркт миокарда возник на фоне злокачественной артериаль­ ной гипертензии, обусловленной стенотической и тромботической окклюзией сонных и почечных артерий. Поражение коронарных артерий может возникать при диффузных за­ болеваниях соединительной ткани. Мы наблюдали девочку С. 15,5 лет c сис­ темной красной волчанкой (больна в течение 7 лет). У пациентки возникли давящие боли в области сердца, которые врач поликлиники объяснил остео­ хондрозом. И только через 2 дня была снята ЭКГ, на которой были выявлены изменения, свидетельствующие о субэндокардиальном инфаркте миокарда боковой стенки и верхушки левого желудочка. Проведенное обследование ис­ ключило наличие антифосфолипидного синдрома как возможной причины ин­ фаркта миокарда у больной с системной красной волчанкой. По всей вероят­ ности, инфаркт миокарда в данном случае был связан с хроническими воспа­ лительными изменениями в мелких или крупных венечных сосудах, которые могли привести к постепенному сужению просвета и тромбозу. Нужно заме­ тить, что через год после перенесенного инфаркта миокарда отмечалась пол­ ная нормализация картины ЭКГ.

Аномалии коронарных артерий Другой наиболее частой причиной развития инфаркта миокарда у детей яв­ ляются врожденные аномалии развития коронарных артерий. Они могут встре­ чаться в изолированном виде и в сочетании с врожденными пороками сердца (стеноз и коарктация аорты, тетрада Фалло и д р . ) . Аномалии коронарных арте­ рий встречаются нередко (0,3% общего числа невыборочных аутопсий) и пред­ ставлены необычным числом сосудов, их устьев, расположением основных ство­ лов. Объяснение высокой частоты врожденных аномалий можно найти в осо­ бенностях эмбрионального развития коронарной системы. Отличиями в разви­ тии коронарных артерий в сравнении с сосудистыми образованиями в любых других органах являются слияние проксимальных (из аортолегочного ствола) и дистальных (вторичные и третичные сосуды из миокардиальных синусоидов)

Инфаркт миокарда у детей

233

артерий, а также зависимость роста сосуда от роста самого миокарда. Возник­ новение инфаркта миокарда при врожденных аномалиях коронарных ар­ терий обусловлено: - непосредственным дефицитом перфузии миокарда; - феноменом "обкрадывания" (steal - феномен); - функционированием коронарной артерии в качестве венозного дренажа (коронарный свищ). Наиболее частой врожденной патологией коронарных сосудов является аномаль­ ное отхождение левой коронарной артерии от легочной - (АОЛКА отЛА) - син­ дром Бланда-Уайта-Гарленда. Частота этого синдрома, по данным литературы, со­ ставляет 0,25-0,5% всех врожденных пороков сердца. Согласно одной из гипотез, в основе этой патологии лежит неправильная закладка одной из коронарных артерий в той части ствола, из которой в дальнейшем образуется легочная артерия, деление основного ствола не нарушено. Мы наблюдали 7 больных в возрасте от 2-х месяцев до 6-ти лет, причиной инфаркта миокарда у которых являлись аномалии коронарных артерий, из них у 5 детей - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной /АОЛКА от ЛА/ - синдром Бланда-Уайта-Гарленда. Вопросы гемодинамики при АОЛКА от ЛА до сих пор остаются с п о р н ы ­ ми. Раньше считали, что единственным фактором, вызывающим ишемию мио­ карда, является снижение давления в легочной артерии после рождения, веду­ щее к падению перфузионного давления в аномальной левой коронарной ар­ терии. С помощью коронарографии показано, что кровь в левую коронарную артерию поступает не из легочной артерии, а через межкоронарные анастомо­ зы из правой коронарной артерии, отходящей от аорты, т.е. возникает левоправый сброс из области высокого давления (аорта, правая коронарная арте­ рия) в область более низкого давления (левая коронарная артерия, легочная артерия). В связи с этим выживание больных с этой патологией определяет коллатеральный кровоток в миокарде к моменту рождения и в дальнейшем. Нужно отметить, что хорошо развитые межкоронарные анастомозы не всегда могут предотвратить ишемию миокарда из-за низкого перфузионного давле­ ния в результате ухода крови через коллатерали из правой в левую коронар­ ную артерию и далее в легочную (коронарный "steal - с и н д р о м " ) . При выра­ женном "синдроме обкрадывания" особенно страдает субэндокардиальный кровоток. Это является одной из причин фиброэластоза эндомиокарда при этом заболевании. По клинико-инструментальным показателям и прогнозу: выделяют два типа синдрома Бланда-Уайта-Гарленда: "инфантильный", с плохо развитыми коллатералями коронарных артерий, и "взрослый", при котором имеется большое количество межкоронарных анастомозов, обеспечивающих длительное выжи­ вание.

234

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Первые клинические проявления у большинства больных можно отметить уже в первые 3 месяца жизни, реже во втором полугодии. У всех наблюдае­ мых нами детей с АОЛКА от ЛА отмечались приступы внезапного беспокой­ ства, о д ы ш к и , потливости, нитевидного пульса, страдальческого выраже­ ния лица. Такие приступы названы в литературе "angina pectoris" из-за сход­ ства с клиникой стенокардии у взрослых. Между приступами дети выглядели спокойно, но сохранялась одышка. Дети отставали в физическом развитии. При осмотре отмечался левосторонний сердечный горб. Границы сердца были рас­ ширены влево, верхушечный толчок разлитой, ослабленный, смещенный в шестое-седьмое межреберье. Тоны сердца приглушены, выслушивался шум недо­ статочности митрального клапана, причина которого, по всей вероятности, была связана с ишемией или инфарктом папиллярных мышц, дилатацией полости левого желудочка, деформацией створок митрального клапана.

Важное место в диагностике АОЛКА от ЛА отводится методу электрокар­ диографии. Как правило, на ЭКГ отмечается отклонение электрической оси

Рис. 45. Э К Г ребенка Г., 3-х месяцев с А О Л К А от ЛА и верхушечно-боковым инфарктом миокарда

Инфаркт миокарда у детей

235

сердца влево из-за блокады передней левой ветви пучка Гиса и выявляются характерные электрокардиографические изменения: глубокий, уширенный зу­ бец Q в отведениях I, aVL, V 5 - 6 , максимально в aVL (рисунок 4 5 ) . В стадии деком­ пенсации изменения нередко сочетаются с подъемом сегмента ST выше изоли­ нии на 3 - 6 мм и уменьшением амплитуды зубца R, что соответствует картине острого инфаркта. Диагностическую значимость при АОЛКА от ЛА имеет " п р о ­ вал" амплитуды зубца R в отведениях V 3 и V 4 (морфология желудочкого комп­ лекса становится rS, QS, Qr), свидетельствующий о перенесенном инфаркте. На рентгенограмме органов грудной клетки у детей с АОЛКА от ЛА отмечает­ ся кардиомегалия, преимущественно за счет левых отделов. Косвенным свиде­ тельством аномального отхождения коронарных артерий является отсутствие возможности четко визуализировать начальные участки левой коронарной ар­ терии при ЭхоКГ. Диагноз подтверждается с помощью селективной коронарографии (контраст­ ное вещество вводят через расширенный ствол правой коронарной артерии, при этом видно ретроградное заполнение системы левой коронарной артерии через межкоронарные анастомозы, с последующим контрастированием легочной арте­ рии). На рисунке 46 представлена аортография ребенка с АОЛКА от ЛА. Прогноз п р и АОЛКА от ЛА без операции в большинстве случаев неблагоп­ риятный. Продолжительность жизни определяется выраженностью межкоро­ нарных анастомозов, "синдрома обкрадывания", кардиосклероза и фиброэла-

Рис. 46. Аортография ребенка с А О Л К А от ЛА

236

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

стоза. Если больные переживают критический период жизни ( 1 - 2 года), то в дальнейшем им проводят операцию. Дети старше 2 лет хорошо переносят пе­ ревязку левой коронарной артерии. Радикальная операция при АОЛКА от ЛА заключается в пересадке левой коронарной артерии в аорту непосредственно или через протез. Эта операция более физиологична, так как сохраняет двухкоронарную систему кровоснабжения сердца. Однако из-за анатомических осо­ бенностей эта операция не всегда выполнима у маленьких детей. Среди наблюдаемых нами пациентов, три ребенка с "инфантильным" типом АОЛКА от ЛА погибли от сердечной недостаточной недостаточности на фоне инфаркта миокарда в возрасте до 3-х месяцев. Двое других больных с "взрос­ лым" типом АОЛКА от ЛА благополучно пережили критический период и были прооперированы в возрасте 3-х и б-ти лет. Была выполнена прямая реимплантация левой коронарной артерии в аорту.

Травма сердца и коронарных артерий Причиной инфаркта миокарда у детей могут быть закрытые травмы сердца и коронарных артерий. Мы наблюдали двух таких детей. Так у трехлетнего мальчика инфаркт миокарда развился через 7 дней после сдавления грудной клетки огромной собакой. В состоянии крайней тяжести ребенок был достав­ лен в стационар машиной "Скорой п о м о щ и " с ошибочным диагнозом "пнев­ м о н и я " . На ЭКГ регистрировались признаки трансмурального инфаркта мио­ карда передней стенки левого желудочка. Патогенез развития инфаркта миокарда при травме сердца, по всей вероятности, связан с кровоизлия­ нием в миокард, которое могло распространиться и на коронарные арте­ рии с последующим развитием склеротических изменений и стенозированием. Так, у второго мальчика 13 лет возникло субинтимальное кровоизли­ яние с умеренной окклюзией левой коронарной артерии после закрытой трав­ мы грудной клетки при автомобильной катастрофе. Особенностью этого слу­ чая явилось отдаленное (через три года) развитие инфаркта миокарда во время интенсивной физической нагрузки. По данным литературы, возможны также полные или частичные разрывы коронарных артерий с образованием анев­ ризмы артерии или коронарной фистулы. Сужению просвета коронарных

артерий при травмах способствует спазм и повышение агрегации тром­ боцитов. Следует помнить, что при закрытой травме сердца может быть повреждена проводящая система, хотя нередко признаки ее повреждения (внутрижелудочковая блокада, полная и неполная атриовентрикулярная блокада) могут появить­ ся только через несколько месяцев или лет после травмы. Это диктует необхо­ димость регулярного осмотра врачом (включая электрокардиографическое об­ следование) детей с травмой грудной клетки в течение длительного времени.

Инфаркт миокарда у детей

237

Инфаркты миокарда при других заболеваниях Иногда инфаркт миокарда может возникать у больных с феохромоцитомой. Развитию инфаркта миокарда в этих случаях способствует длительная гиперкатехоламинемия, которая сопровождается высокой артериальной гипертензией, гипертофией миокарда левого желудочка, утолщением стенок коронар­ ных артерий. Определенное значение в развитии инфаркта миокарда имеют также явления коронароспазма и гиперкоагуляционные изменения, связанные с гиперкатехоламинемией. По нашим наблюдениям, феохромоцитома была при­ чиной развития инфаркта миокарда у мальчика 11 лет. У детей с врожденными пороками сердца (стеноз аорты) нередко встречает­ ся инфаркт миокарда. Он может возникнуть вследствие дефицита коронарного кровотока. Мы наблюдали в течение нескольких лет больного с синдромом В и льямса-Бойрена, врожденным пороком сердца (надклапанный стеноз аорты), у которого в 13 лет развился инфаркт миокарда с летальным исходом. Мы наблюдали нескольких пациентов, у которых инфаркт миокарда ослож­ нил течение таких тяжелых заболеваний, как гипертрофическая кардиомиопа­ тия, опухоль сердца, инфекционный эндокардит. Так у девочки, 4 лет с инфек­ ционным эндокардитом и крупными вегетациями на аортальном клапане тече­ ние болезни осложнилось эмболией левой коронарной артерии и развитием острого трансмурального инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда на фоне опу­ холи сердца (миксома левого предсердия) развился у мальчика 6 лет.

Лечение Лечение у детей с инфарктом миокарда и коронарной недостаточностью до настоящего времени не разработано. Поэтому необходимо придерживаться принципов терапии, принятых у взрослых больных. В случаях острого инфарк­ та и приступов "angina pectoris" проводят лекарственную терапию острого пе­ риода: -

купирование боли; антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота;

- разгрузка миокарда; - предупреждение опасных аритмий. К сожалению, реваскуляризация миокарда (тромболизис, баллонная анги­ опластика), активно применяемая у взрослых больных, у детей до настоящего времени не разработана). Купирование болевого синдрома осуществляется с помощью наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) или нейролептаналгезии: сочетание ней­ ролептических средств (0,25% раствора дроперидола) с обезболивающими (0,005% раствором фентанила). Для предупреждения прогрессирования тром­ боза в коронарных артериях проводят антикоагулянтную терапию (гепарин).

238

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта назначают больным с первого дня заболевания в течение длительного времени. Для разгрузки миокарда назначают бета-адреноблокаторы. Они назначаются внутрь в первые сутки инфаркта миокарда в отсутствие сердечной недостаточ­ ности и гипотонии. На 2 - 4 день заболевания можно добавить ингибиторы АПФ (каптоприл). Установлено у взрослых, что они оказываются особенно эффектив­ ными, если у больных имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточности в ранней фазе заболевания. Назначение ингибито­ ров АПФ показано всем больным, перенесшим ранее инфаркт миокарда. Лечение кардиогенного шока проводят с учетом гемодинамических пара­ метров и формы шока: 1) Рефлекторная форма шока (развитие шока рефлекторно на выражен­ ную боль в грудной клетке). При данной форме кардиогенного шока применя­ ют: обезболивание, прессорные препараты, плазмозамещающие растворы. При сохранении артериальной гипотензии и купировании болевого синдрома про­ изводят внутривенную инфузию раствора допамина, при недостаточном эффекте внутривенно вводят 1% раствор мезатона. 2) Истинный кардиогенный шок (обусловлен критическим падением мас­ сы сокращающегося миокарда, выраженным снижением сердечного выброса). Данное осложнение инфарктов миокарда в 5 0 % случаев у взрослых заканчи­ вается летально. Среди методов лечения наиболее эффективны следующие: 1. Применение симпатомиметиков (допамин, добутамин), в рефрактерных ситуациях -норадреналин или мезатон. 2. Применение периферических вазодилататоров. 3. Использование низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина). 4. Оксигенотерапия, нормализация кислотно-основного состояния. Периферические вазодилататоры обеспечивают гемодинамическую разгруз­ ку миокарда (уменьшают работу сердца, снижают потребность миокарда в кис­ лороде), способствуют улучшению коронарной циркуляции. Применение до­ памина направлено на улучшение насосной функции сердца за счет влияния на контрактильный статус уцелевшего миокарда. Препарат не вызывает сниже­ ния общего периферического сопротивления, но может уменьшать тонус коро­ нарных, мозговых, печеночных артерий, повышая его в тоже время в сосудах скелетных мышц. Лечение отека легких заключается в уменьшении притока крови к сердцу, что способствует быстрому снижению давления в сосудах малого круга. С этой целью применяют мочегонные средства (фуросемид), периферические вазо­ дилататоры (нитраты). Используют также ингаляции увлажненного кислорода, наркотические анальгетики, нейролептаналгезию. Лечение нарушений ритма и проводимости определяется видом нару­ шений и их влиянием на гемодинамику.

Инфаркт миокарда у детей

239

При желудочковой экстрасистолии назначают кордарон, лидокаин. При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят верапамил (изоптин). При мерцательной аритмии у больных с инфарктом миокарда, за исключени­ ем тех случаев, когда мерцание предсердий создает угрозу жизни (в таких слу­ чаях сразу должна проводится электроимпульсная терапия), лечение рекомен­ дуется начинать с сердечных гликозидов. Если лекарственные средства неэффективны, то при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий нужно проводить электроимпульсную терапию (дефибрилляцию). Электричес­ кая дефибрилляция (кардиоверсия) является единственным эффективным ме­ тодом лечения фибрилляции желудочков сердца. В комплексном лечении больных инфарктом миокарда, важно проведение восстановительной терапии. Прогноз. Прогноз заболевания серьезный, во многом определяется причи­ ной, которая привела к развитию инфаркта миокарда у ребенка. Ухудшается с развитием осложнений.

Литература 1.

БелоконьН.А., КубергерМ.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М., 1987.Т.2.С. 223-258.

2.

Белозеров Ю.М. // Российский вестник перинатологии и педиатрии., 1996. № 3 . С.36-40.

3.

Бретель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.В. Дифференциальная диагностика болезни Кавасаки у детей. М., 1998. 49 с.

4.

Леонтьева И.В., Царегородцева Л.В., Белозеров Ю.М. //Педиатрия, 2001. № 1 . С. 32-37.

5.

Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М., 2003. 465 с.

6.

DietlR.,SeggewissH.,OhlmeirH.etal.//Z.Kardiol., 1996. Vol.85. №3. Р. 188-192.

7.

Ogava S., Nagai Y., Zhang J. et al // Am. J. Kardiol., 1996. Vol.7. № 2 . P. 175-181.

8.

Swaanneburg J. C, Klaase J. M., De Johgste M. J. et al // Clin. Chim. Acta., 1998. Vol.272. №2. P. 171-181.

9.

Schoebel F. C, Heitzen M. P., Jax T. W. et al. // Am. J. Cardiol., 1996. Vol.78. №6. 720-721.

240

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Врожденные пороки сердца у детей Проблемы диагностики и лечения врожденных пороков сердца (ВПС) явля­ ются важными в детской кардиологии. Терапевты и кардиологи, как правило, недостаточно знакомы с этой патологией в силу того, что подавляющее боль­ шинство детей к половозрелому возрасту оперируется или погибает, не полу­ чив своевременно адекватной помощи.

Частота встречаемости и естественное течение ВПС Врожденные пороки сердца являются одной из наиболее частых аномалий развития, занимая третье место после аномалий развития центральной нервной системы и аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Рождаемость детей с врожденными пороками сердца во всех странах мира, включая Россию составляет 0,7-1,7%. Существует более 90 вариантов ВПС и множество их сочетаний.

Факторы выживаемости при ВПС Анатомо-морфологическая тяжесть, то есть вид патологии. Выделяют сле­ дующие прогностические группы. Врожденные пороки сердца с относительно благоприятным исходом: откры­ тый артериальный проток (ОАП), дефекты межжелудочковой и межпредсерд­ ной перегородок, стеноз легочной артерии. При этих пороках естественная смертность на первом году жизни составляет 8 - 1 1 % . Тетрада Фалло, при которой естественная смертность составляет на 1-м году жизни 2 4 - 3 6 % . Сложные врожденные пороки сердца, такие как гипоплазия левого желудоч­ ка, атрезия легочной артерии, общий артериальный ствол, естественная смерт­ ность при этих пороках составляет от 3 6 - 5 2 до 7 3 - 9 7 % . Возраст больного на момент манифестации порока. Манифестация поро­ ка проявляется клиническими признаками гемодинамических нарушений.

Наличие других (экстракардиальных) пороков развития, увеличивающих смертность у трети детей с ВПС до 9 0 % .

Масса тела при рождении и недоношенность. Возраст к моменту коррекции порока, другими словами - тяжесть и степень гемодинамических изменений, в частности - степень легочной гипертензии.

Вид и вариант кардиохирургического вмешательства.

Классификация ВПС Существует несколько классификаций врожденных пороков сердца. 1. Классификация болезней сердца у детей (ВОЗ, 1970) с кодами " S N 0 P " (си­ стематическая номенклатура патологии), используемая в США и с кодами " I S C " Международного общества кардиологов.

Врожденные пороки сердца

241

2. Классификация врожденных пороков сердца и сосудов (ВОЗ, 1976), со­ держащая раздел "Врожденные аномалии (пороки развития)" с рубрика­ ми "Аномалии луковицы сердца и аномалии закрытия сердечной перего­ родки", "Другие врожденные аномалии сердца", "Другие врожденные ано­ малии системы кровообращения". Создание единой классификации ВПС имеет определенные трудности в свя­ зи с огромным количеством разновидностей пороков, разных принципов, кото­ рые могут быть положены в ее основу. В Научно-исследовательском Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева была разработана классифи­ кация, в которой врожденные пороки сердца распределены с учетом анатоми­ ческих особенностей и гемодинамических нарушений. Предложенная класси­ фикация удобна для использования в практической деятельности врача. В дан­ ной классификации все пороки делятся на три группы: 1. ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом, то есть со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный (Боталлов) проток; 2. ВПС синего типа с веноартериальным сбросом, то есть со сбросом крови справа налево (полная транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло; 3. ВПС без сброса, но с препятствием к выбросу из желудочков (стенозы ле­ гочной артерии и аорты, коарктация аорты). Существуют еще врожденные пороки сердца, которые не входят по своим гемодинамическим характеристикам ни в одну из трех представленных групп. Это пороки без сброса крови и без стеноза. К этим порокам, в частности, отно­ сятся: врожденная недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, аномалия развития трехстворчатого клапана Эбштейна, корригированная транс­ позиция магистральных сосудов. К распространенным порокам развития коро­ нарных сосудов относится аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА) и некоторые другие.

Клинические симптомы и диагностика ВПС В диагностике ВПС имеет значение все: анамнез, объективное обследова­ ние, данные функционального и рентгеноконтрастного обследования. А н а м н е з . При опросе родителей следует уточнить сроки становления стати­ ческих функций ребенка: когда начал самостоятельно сидеть в кроватке, хо­ дить. Необходимо выяснить, как ребенок прибавлял в весе на первом году жизни, поскольку сердечная недостаточность и гипоксия, сопутствующие порокам сер­ дца, сопровождаются повышенной утомляемостью, "ленивым" сосанием и пло­ хой прибавкой веса. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения могут сопровождаться частыми пневмониями и бронхитами. При подозрении на порок с цианозом следует уточнить сроки появления цианоза (с рождения или в течение первого полугодия жизни), при каких обстоятельствах появляет-

242

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ся цианоз, его локализацию. Кроме того, пороки с цианозом всегда сопровожда­ ются полицитемией, что может сопровождаться расстройствами со стороны цен­ тральной нервной системы, такими как гипертермия, гемипарезы, параличи. Ф и з и к а л ь н о е обследование. Телосложение. Изменения телосложения встречаются при немногих пороках. Так, коарктация аорты сопровождается формированием "атлетического" телосложения, с преобладающим развитием плечевого пояса. В большинстве же случаев при ВПС обращает внимание пони­ женное питание, часто до 2 - 3 степени гипотрофии, и/или гипостатура. Если отнести к особенностям телосложение форму ногтей, то следует обратить вни­ мание на возможность формирования таких симптомов как "барабанные па­ лочки" и "часовые стекла", характерные для ВПС синего типа. Кожные покровы. При пороках бледного типа - бледность кожных покро­ вов, при пороках с цианозом - диффузный цианоз кожи и видимых слизистых, с преобладающим - акроцианозом. Однако, насыщенная "малиновая" окраска концевых фаланг пальцев характерна и для высокой легочной гипертензии, сопровождающей пороки с лево-правым сбросом крови. Дыхательная система. Изменения со стороны дыхательной системы часто отражают состояние усиленного легочного кровотока и проявляются на ранних этапах одышкой, признаками диспноэ. Сердечно-сосудистая система. Визуально - наличие "сердечного горба", его расположение: бистернальное или левостороннее. Пальпаторно - наличие си­ столического или диастолического дрожания, локализация выявленного фено­ мена, расположение и характеристики верхушечного толчка, наличие патоло­ гического сердечного толчка. Перкуторно - изменение границ относительной сердечной тупости. Аускультативно - характеристика аускультативных фено­ менов, при наличии шума: 1) в какую фазу сердечного цикла выслушивается, 2) продолжительность - какую часть систолы занимает, или в какую часть диасто­ лы выслушивается (в прото-, мезо-, пресистолу), 3) изменяемость шума при перемене положения тела, 4) проводимость шума. Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ имеет важное значение уже на начальных этапах диагностики ВПС, когда выявляются признаки перегрузки полостей сердца. Рентгенографическое исследование должно проводиться в трех проекциях. Проводится оценка состояния легочного кровотока, состояние камер сердца. Ме­ тод не является абсолютным в топической диагностике ВПС, имеет значение в со­ вокупности со всеми приведенными возможностями диагностического поиска. Эхокардиография (ЭхоКГ). В большинстве случаев является решающим методом в топической диагностике ВПС. Негативной стороной данного методы является элемент субъективности исследователя. Фонокардиография (ФКГ). ФКГ в настоящее время утратила свою диагнос­ тическую значимость, однако, может внести уточнения в данные аускультации.

Врожденные пороки сердца

243

Ангиография и катетеризация полостей сердца проводится для опреде­ ления давления, насыщения крови кислородом, направления внутрисердечных сбросов, вида анатомических и функциональных нарушений.

Клинические формы врожденных пороков сердца 1. Врожденные пороки сердца бледного типа К ВПС бледного типа относятся: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериаль­ ный проток (ОАП). Общей гемодинамической характеристикой этих пороков является артериовенозное (лево-правое) направление сброса крови. Величи­ на сброса крови зависит от разницы давления между правыми и левыми отде­ лами сердца. У здоровых детей давление в левом и правом желудочках состав­ ляет 9 0 - 1 2 0 и 30 мм рт. ст. соответственно. Давление в левом и правом пред­ сердиях соответственно составляет 8 - 1 0 и 0 - 2 мм рт. ст. Соответствующее дав­ ление имеет место и в отходящих крупных сосудах: в аорте - 9 0 - 1 2 0 мм рт. ст. и в легочной артерии - 30 мм рт. ст.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) Частота встречаемости среди ВПС составляет 1 5 - 2 0 % . В зависимости от ло­ кализации дефекта выделяют перимембранозные (в мембранозной части пе­ регородки) и мышечные дефекты. По величине: большие и малые.

При больших дефектах, всегда расположенных в мембранозной части перегородки, размерами более 1 см или более 1/2 диаметра устья аорты, гемодинамические изменения определяются степенью лево-правого сброса кро­ ви. Тяжесть состояния, как при всех пороках со сбросом крови слева направо, напрямую зависит от выраженности легочной гипертензии. В свою очередь выраженность легочной гипертензии определяется двумя факторами: гиперволемией малого круга кровообращения (МКК) и передаточным давлением с аорты на легочную артерию по закону сообщающихся сосудов, так как большие дефекты чаще расположены подаортально. Сброс крови в правый желудочек, а затем в систему легочной артерии (ЛА) происходит под высоким давлением (до 100 мм рт.ст.). Быстрое развитие легочной гипертензии впоследствии мо­ жет привести к перекрестному, а затем обратному сбросу через дефект. Порок выявляется в первые недели и месяцы жизни. В 1/3 случаев данный порок является причиной развития тяжелой сердечной недостаточности у но­ ворожденных. Дети с ДМЖП рождаются чаще с нормальной массой тела, а затем плохо при­ бавляют в весе. Причиной гипотрофии 1-2 степени являются постоянное не­ доедание (алиментарный фактор) и нарушение гемодинамики (из-за лево-пра­ вого сброса развивается гиповолемия М К К ) . Характерна потливость за счет выделения кожей задержанной жидкости и за счет гиперсимпатикотонии (в

244

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ответ на сердечную недостаточность). Кожные покровы бледные с небольшим периферическим цианозом. Ранним симптомом сердечной недостаточности является одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко возникает навязчивый кашель, усиливающийся при перемене поло­ жения тела. ДМЖП с большим артериовенозным сбросом сопровождается зас­ тойными хрипами, часто - повторными пневмониями. При физикальном обсле­ довании сердечно-сосудистой системы визуально определяется бистернальный килевидный сердечный "горб" за счетувеличения правого желудочка (грудь Дэвиса). Верхушечный толчок разлитой усиленный, определяется патологичес­ кий сердечный толчок. Улавливается систолическое дрожание в 3 - 4 межреберье слева, свидетельствующее о сбросе крови в правый желудочек. Отсутствие дрожания признак исходно малого сброса или его уменьшения в связи с высо­ кой легочной гипертензией. Границы относительной сердечной тупости рас­ ширены в обе стороны, особенно влево. Выслушивается грубый скребущего тембра систолический шум, связанный с 1 тоном, с максимальной точкой выс­ лушивания в 3 - 4 межреберье (реже - во 2 - 3 межреберье) слева от грудины, 2 тон над легочной артерией акцентирован, часто расщеплен. В большинстве случаев с первых дней или месяцев жизни в клинической картине выражены признаки тотальной сердечной недостаточности: увеличе­ ние печени и селезенки (у детей первых лет жизни она увеличивается содру­ жественно с печенью). При естественном течении порока состояние и самочувствие детей с возрас­ том улучшаются, что связано с уменьшением размеров дефекта по отношению к возросшему общему объему сердца, прикрытием дефекта аортальной створкой. При ДМЖП в мышечной части (болезнь Толочинова-Роже) жалоб нет, кли­ нические проявления порока отсутствуют, за исключением скребущего систо­ лического шума средней интенсивности в 4 - 5 межреберье, шум не проводится, его интенсивность может уменьшаться в положении стоя. Легочная гипертензия не развивается, есть склонность к спонтанному закрытию дефекта. Электрокардиография. Определяется отклонение электрической оси сердца вправо, признаки комбинированной гипертрофии желудочков, причем появле­ ние признаков гипертрофии правого желудочка в левых грудных отведениях ча­ сто коррелирует с высокой легочной гипертензией, превышающей 50 мм рт.ст. Рентгенологическое обследование позволяет выявить гиперволемию по малому кругу кровообращения, увеличение размеров сердца за счет обоих же­ лудочков и предсердий. Отмечается выбухание дуги легочной артерии полево­ му контуру сердца. Эхокардиография дает исчерпывающую информацию о положении дефектов. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со всеми пороками, которые могут осложняться высокой легочной гипертензией.

Врожденные пороки сердца

245

Лечение. При больших дефектах необходима как можно более ранняя опе­ рация на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения в пери­ од младенчества или в раннем детстве. Проводится пластика заплатой из ксеноперикарда, которая в последние годы осуществляется транспредсердным доступом, без вентрикулотомии, то есть с минимальной травмой миокарда.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Частота встречаемости - 1 0 - 1 2 % . ДМПП - врожденный порок сердца с нали­ чием сообщения между предсердиями, через которое происходит сброс крови из левого в правое предсердие, в отличие от межжелудочкового дефекта - под значительно меньшим градиентом давления. Давление в левом предсердии пре­ вышает таковое в правом на 8 - 1 0 мм рт. ст. ДМПП встречаются в 2 - 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В зависимости от анатомической локализации ДМПП де­ лятся на первичные (в нижнем отделе МПП над атриовентрикулярными отверсти­ ями) и вторичные (чаще - центральные, так называемые дефекты овальной ямки), которые составляют до бб% всех Д М П П . В результате сброса возрастает пере­ грузка правых отделов, постепенно (медленнее, чем при ДМЖП) прогрессирует сердечная недостаточность. Длительному отсутствию легочной гипертензии при ДМПП способствует присутствие нескольких факторов: нет непосредственного влияния на сосуды легких высокого давления левого желудочка (при ДМЖП и ОАП последнее непосредственно передается на сосуды малого круга кровообра­ щения), имеется значительная растяжимость правых отделов сердца, проявляет­ ся резервная емкость сосудов МКК и их низкое сопротивление. Большинство детей с Д М П П ведут нормальный образ ж и з н и , некоторые даже занимаются спортом, с возрастом выявляется большая утомляемость, одышка при физической нагрузке по сравнению со здоровыми сверстника­ ми. Цианоза не бывает. При его наличии следует думать, что Д М П П является частью сочетанного сложного порока, например - тотального аномального дренажа легочных вен, гипоплазии правого желудочка, болезни Эбштейна. В анамнезе у больных с Д М П П - повторные бронхиты, редко - пневмонии. Нередко у детей первых месяцев и лет жизни отмечается тяжелое течение порока с одышкой, тахикардией, отставанием в физическом развитии, гепатомегалией. После 2 - 3 лет самочувствие может улучшаться, признаки сердечной недостаточности исчезают. При клиническом осмотре: сердечный горб встречается в более старшем возрасте у детей с кардиомегалией, систолическое дрожание выявляется ред­ ко, его наличие свидетельствует о возможности сопутствующего порока (сте­ ноз легочной артерии, Д М Ж П ) . Верхушечный толчок ослаблен, неразлитой. Гра­ ницы относительной сердечной тупости могут быть расширены в обе стороны, но за счет правых отделов: левая - из-за смещения влево увеличенным правым желудочком левого, вправо - за счет правого предсердия.

246

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Аукультация: основным признаком, позволяющим заподозрить ДМПП, является систолический шум средней интенсивности, негрубый, без выраженной проводи­ мости, с локализацией во 2 - 3 межреберье слева у грудины, лучше выслушиваемый в ортостазе. О происхождении систолического шума существует единое мнение, что он связан с функциональным стенозом легочной артерии, возникающим из-за увеличенного кровотока при неизмененном фиброзном кольце легочного клапана. Электрокардиография. С развитием относительной недостаточности три­ куспидального клапана нарастает перегрузка предсердий, возникают наруше­ ния сердечного ритма. Характерно отклонение электрической оси сердца вправо до + 9 0 - + 1 2 0 град. Признаки перегрузки правого желудочка имеют неспеци­ фический характер: неполная блокада правой ножки пуска Гиса в виде rsR 1 в отведении V 1 . По мере увеличения давления в легочной артерии и перегрузки правого желудочка амплитуда зубца R 1 нарастает. Также имеются признаки пе­ регрузки правого предсердия. Рентгенологическое обследование. Не имеет специфических признаков порока. Выявляется усиление легочного рисунка. Изменение размеров сердца на рентгенограмме определяется величиной сброса. В косых проекциях видно, что сердце увеличено за счет правых камер. Эхокардиографический метод позволяет достоверно подтвердить диагноз. Дифференциальный диагноз при вторичном Д М П П прежде всего прово­ дится с функциональным систолическим шумом, выслушиваемым на основании сердца; последний ослабевает в положении стоя, нет увеличения правых от­ делов, неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Достаточно часто ДМПП приходится дифференцировать с изолированным стенозом легочной артерии, триадой Фалло, аномальным дренажом легочных вен, Д М Ж П , аномалией разви­ тия трехстворчатого клапана Эбштейна.

Открытый артериальный проток (ОАП) Частота встречаемости 6 - 7 % , в 2 - 3 раза чаще встречается у девочек. Артери­ альный проток (Боталлов) - необходимая анатомическая структура, обеспечива­ ющая, вместе с овальным окном и аранциевым протоком, эмбриональный тип кровообращения плода. В норме функция ОАП прекращается через несколько часов (не более 1 5 - 2 0 ) после рождения, а процесс анатомического закрытия продолжается не более 2 - 8 недель. Если это не происходит, то кровь из аорты "сбрасывается" в легочную артерию и легкие. Сброс крови происходит в обе фазы сердечного цикла, так как и в систолу и в диастолу давление в аорте существенно выше, чем в легочной артерии (градиент не менее 80 мм рт.ст.). При пальпации определяется систолическое дрожание у основания сердца слева. Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево. Особенности гемо­ динамики лежат в основе главного клинического симптома порока - звучного непрерывного систоло-диастолического шума во 2 межреберье слева, (шум мель-

Врожденные пороки сердца

247

ничного колеса, машинный шум). Однако, при патологическом незакрытии про­ тока, вначале, на первой неделе, появляется только систолический шум, так как разница давления между малым и большим кругами в этот период небольшая, и перекрестный сброс происходит только в период систолы. По мере развития ле­ гочной гипертензии шум становится прерывистым (систолическим и диастолическим), затем исчезает диастолический компонент. По мере увеличения давле­ ния в МКК нарастает акцент 2 тона над легочной артерией. При неоказании сво­ евременной оперативной помощи может появиться систолический шум на вер­ хушке, свидетельствующий о "митрализации" порока, то есть о формировании относительной недостаточности митрального клапана. Как проявление сердеч­ ной недостаточности, при большом лево-правом сбросе, появляется тахипноэ, возможно застойные хрипы в легких, увеличение печени, селезенки. Электрокардиографическое обследование демонстрирует отклонение элек­ трической оси сердца влево, признаки перегрузки левого желудочка. Возмож­ ны изменения, характеризующие нарушение обменных процессов в миокарде увеличенного левого желудочка в виде отрицательного зубца Т в левых груд­ ных отведениях. Рентгенологическое обследование. Отмечается усиление легочного рисун­ ка, соответствующее величине артериовенозного сброса, расширение или вы­ бухание ствола легочной артерии. Талия сердца сглажена, увеличены левые отделы и правый желудочек. Эхокардиографическая диагностика порока проводится по косвенным и абсолютным эхопризнакам. Дифференциальный диагноз ОАП следует проводить с функциональным шумом "волчка" на сосудах шеи. Интенсивность шума меняется при перемене положения тела, кроме того, функциональный шум может выслушиваться с обеих сторон. Диастолический компонент шума при ОАП нередко требует проведе­ ния дифференциального диагноза с аортальной недостаточностью. Лечение. Независимо от диаметра ОАП требует максимально быстрого хирур­ гического лечения путем его перевязки или эндоваскулярной окклюзии (при ди­ аметре 5-7 мм). У новорожденных возможно закрытие протока с помощью индометацина, который является ингибитором простагландинов и способствует спаз­ му протока с последующей его облитерацией, доза индометацина для внутривен­ ного введения составляет 0,1мг/кг массы 3 - 4 раза вдень. Эффект тем лучше, чем моложе ребенок (желательно применять в первые 14 дней жизни).

2. Врожденные пороки сердца синего типа Тетрада Фалло (ТФ) Частота распространенности 1 2 - 1 4 % среди всех ВПС и 5 0 - 7 5 % - среди по­ роков синего типа. ТФ включает в себя четыре компонента: 1) подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, 2) стеноз

248

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

выходного отдела правого желудочка на различных уровнях, 3) гипертрофия миокарда правого желудочка, 4) декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки). Два после­ дних компонента практически не влияют на гемодинамику порока. Стеноз ле­ гочной артерии при ТФ только инфундибулярный (низкий, высокий и в виде диффузной гипоплазии), нередко сочетается с клапанным из-за двухстворча­ того строения клапана. У детей первых месяцев жизни часто функционирует открытый артериальный проток, и почти всегда - при атрезии клапанов легоч­ ной артерии (так называемая - крайняя форма ТФ). Ведущей жалобами при ТФ являются одышечно-цианотические приступы вплоть до потери сознания, которые развиваются в результате спазма инфундибулярного стеноза легочной артерии. Гемодинамические изменения при ТФ стро­ ятся на том, что во время систолы кровь поступает из обоих желудочков в аорту и в меньшем количестве - в легочную артерию (в зависимости от степени стено­ з а ) . Расположение аорты "верхом" на дефекте МЖП приводит к беспрепятствен­ ному выбросу в нее крови из правого желудочка, из-за чего при ТФ отсутствуют признаки правожелудочковой недостаточности. Степень гипоксии и тяжесть со­ стояния больных коррелируют с величиной стеноза легочной артерии. При осмотре: визуально область сердца не изменена, систолическое дрожа­ ние парастернально, границы относительной сердечной тупости не расшире­ ны. Тоны удовлетворительной громкости, систолический грубый шум вдоль ле­ вого края грудины за счет стеноза легочной артерии и сброса через дефект. Второй тон над легочной артерией ослаблен. Печень и селезенка не увеличе­ ны, отеков нет. В клинической картине при ТФ выделяют несколько этап относительного бла­ гополучия - с рождения до б месяцев, когда двигательная активность ребенка невелика, в этот период цианоз выражен слабо или умеренно; этап синих при­ ступов от б до 24 месяцев - наиболее тяжелый клинический, так протекает на фоне относительной анемии без высокого уровня гематокрита. Приступ начита­ ется внезапно, ребенок становится беспокойным, усиливается одышка, цианоз, уменьшается интенсивность шума, затем возможны апноэ, потеря сознания (гипоксическая кома), судороги с последующим появлением гемипареза. Возник­ новение приступов связано со спазмом выводного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь сбрасывается в аорту, усиливая гипоксию центральной нервной системы. Приступ провоцируется физическим или эмоци­ ональным напряжением. При ухудшении самочувствия и нарастании гипоксии дети принимают вынужденное положение на корточках. В последующем разви­ вается переходный этап порока, когда клиническая картина начинает приобре­ тать черты, характерные для детей старшего возраста. В это время, несмотря на нарастание цианоза, исчезают приступы, или предотвращаются положением на

Врожденные пороки сердца корточках, уменьшаются тахикардия и одышка, в крови развиваются полицитемия и полиглобулия, в легких - коллатеральное кровообращение. Электрокардиографическое обследование выявляет отклонение электри­ ческой оси сердца вправо от + 1 0 0 до + 1 8 0 град., признаки гипертрофии мио­ карда правого желудочка, часто выявляется полная или неполная блокада пра­ вой ножки пучка Гиса. Рентгенографическое обследование обнаруживается обеднение легочного рисунка. Форма сердца обычно типичная - в виде "деревянного башмачка", за счет закругленной и приподнятой над диафрагмой верхушкой и западением дуги легочной артерии. Тень сердца небольшая, увеличение может быть при атрезии легочной артерии. Эхокардиография позволяет достоверно определить топическую диагнос­ тику порока. Дифференциальный диагноз при ТФ прежде всего требуется проводить с полной транспозицией магистральных сосудов. Дифференциально-диагности­ ческие признаки приведены в таблице 20. Лечение. В лечении ТФ необходимо выделить две ситуации: 1) лечение одышечно-цианотического приступа, что является ургентной терапией, и 2) опера­ тивное лечение - паллиативное или радикальное. Купирование одышечно-цианотического приступа проводится с использова­ нием оксигенотерапии, парентерального введения промедола и кордиамина, кор­ рекции ацидоза и улучшения состояния микроциркуляторного русла введением внутривенно капельно соответствующих растворов, возможно, в том числе - по­ ляризующей смеси. Избежать проведения паллиативной операции, направлен­ ной на создание обходного (вокруг стеноза легочной артерии) аорто-легочного Таблица 20 Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз между тетрадой Ф а л л о и т р а н с п о з и ц и е й м а г и с т р а л ь н ы й сосудов Клинические признаки

Врожденный порок сердца Тетрада Фалло

Транспозиция магистральных сосудов

Конец 1 полугодия - начало 2 полугодия жизни, максимум к 2 годам

С рождения

Застойные пневмонии в анамнезе

Нет

Частые

Наличие сердечного горба

Нет

Есть

Расширение границ сердца

Не характерно

Есть

Ослаблена

Усилена

Систолический вдоль левого края грудины

Соответствует топике сопутствующей коммуникации

Отсутствуют

Присутствуют

Сроки появления диффузного цианоза

Звучность 2 тона во 2-м межреберье слева Наличие шума Признаки правожелудочковой недостаточноcти

250

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

анастомоза позволяет назначение бета-адреноблокаторов, в частности обзидана из расчета 1 мг/кг массы в сутки. Назначение сердечных гликозидов при ТФ не показано (нет сердечной недостаточности) и противопоказано, так как инотропное действие сердечных гликозидов провоцирует спазм выводного тракта пра­ вого желудочка, способствуя развитию одышечно-цианотического приступа. Полная транспозиция магистральных сосудов (ТМС) ТМС - наиболее распространенный врожденный порок сердца синего типа у детей первых месяцев жизни и составляет 1 2 - 2 0 % от всех ВПС, у детей старше­ го возраста из-за высокой летальности его частота значительно меньше, в 2 - 3 раза чаще встречается у мальчиков. При ТМС аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия - от лево­ го, в результате чего венозная кровь разносится аортой по БКК, а оксигенированная артериальная - по МКК. Формируются два разобщенных круга крово­ обращения. Ребенок жизнеспособен, если есть сообщение между кругами кро­ вообращения, которыми могут быть: ДМПП, ДМЖП, ОАП, открытое овальное окно. От размеров коммуникаций зависят степень гипоксемии и величина перекрес­ тного сброса. Возможно сочетание данного порока со стенозом легочной арте­ рии, тогда не будет гиперволемии по малому кругу кровообращения, а среди жалоб будут присутствовать одышечные приступы, аналогичные таковым при ТФ. Для гиперволемии по МКК характерно присутствие среди жалоб повторных пневмоний застойного характера. В большинстве случаев порок диагностируется при рождении по диффузно­ му ("чугунному") цианозу и по наличию выраженной одышки. Шум проявляет­ ся не всегда в первые дни, и соответствует по топике сопутствующей коммуни­ кации. При осмотре определяется систолическое дрожание, кардиомегалия практически с первых дней жизни, как и формирование "сердечного" горба. Электрокардиография. Характерно отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого желудочка и гипертрофии его миокарда в виде положительного зубца Т в правых грудных отведениях. При больших ДМЖП - признаки перегрузки левого желудочка. Рентгенография. Легочный рисунок бывает нормальным - при небольших ком­ муникациях, усиленным - при больших, обедненным - при сочетании со стенозом легочной артерии. Тень сердца имеет овоидную форму ("яйцо, лежащее на боку"). Эхокардиография позволяет достоверно определить топику данного порока. Дифференциальный диагноз проводится с пороками синего типа, прежде всего - с тетрадой Фалло (табл. 2 0 ) . Лечение. В предоперационном периоде проводится консервативная тера­ пия сердечной недостаточности. Оперативное лечение проводится, как правило, рано, на первом месяце жизни. Существуют два основных варианта хирургического лечения: переключение крово­ тока на уровне предсердий и переключение кровотока на уровне магистральных ар-

Врожденные пороки сердца

251

терий. Переключение кровотока на уровне предсердий проводится путем выкраива­ ния из ксеноперикарда V-образной заплаты, один конец которой подшивается так, чтобы венозная кровь из полых вен направлялась чрезпредсердно в левый желудо­ чек. При этом через оставшуюся часть предсердия артериальная кровь поступает из легочных вен через трикуспидальный клапан в правый желудочек и в аорту. Переключение кровотока на уровне магистральных артерий является пол­ ностью радикальной операцией, так как аорта и легочная артерия подшивают­ ся к соответствующим желудочкам: аорта - к левому, легочная артерия - к пра­ вому. Сложность операции заключается в необходимости проведения коронаропластики. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии (до 18 град, ректальной температуры).

3. Врожденные пороки сердца с препятствием к выбросу из желудочков Коарктация аорты (КА) Коарктация аорты представляет собой сужение или полный перерыв аорты в области перешейка ее дуги. Частота порока 6 , 3 - 1 5 % , встречается в 3 - 5 раз чаще у мальчиков. Возможные варианты КА: 1) изолированная КА (взрослый тип), 2) КА в со­ четании с ОАП, с расположением КА пре- или постдуктально (детский). Детс­ кий тип КА является наиболее неблагоприятным, так как очень рано формиру­ ется высокая легочная гипертензия. Сужение аорты преграждает кровоток из сердца к органам нижней половины тела, следствием чего является возраста­ ние кровяного давления выше места сужения. Это приводит к особенностям формирования телосложения с хорошо развитым плечевым поясом, "атлети­ ческое", и к жалобам, характерным для гипертронической болезни: головные боли, носовые кровотечения и другие. Клиническая диагностика КА не представляет больших сложностей уже при первом осмотре. Область сердца визуально не изменена. Границы относитель­ ной сердечной тупости не расширены. Выслушивается интенсивный систоли­ ческий шум на основании сердца, точка максимального выслушивания - между лопатками на уровне второго грудного позвонка. Пульс на бедренной артерии ослаблен или не пальпируется. Артериальное давление на ногах значительно снижено или не определяется. Электрокардиографические изменения включают признаки перегрузки левого желудочка с явлениями его субэндокардиальной ишемии в виде смеще­ ния конечной части желудочкового комплекса вниз. Возможно отклонение элек­ трической оси сердца влево. Рентгенологические признаки могут включать узурацию нижних краев ре­ бер из-за давления резко расширенных и извитых межреберных артерий. Сер­ дце может иметь шаровидную конфигурацию с приподнятой верхушкой.

252

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Эхокардиография подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится со всеми состояниями, сопровож­ дающимися повышением артериального давления. В пользу коарктации аорты свидетельствует значительное ослабление или отсутствие пульса на бедрен­ ных артериях. Сходные клинические признаки могут быть при неспецифичес­ ком аорто-артериите - заболевании аутоиммунной природы, при котором име­ ет место пролиферативный процесс на внутренней оболочке крупных сосудов, в результате чего происходит уменьшение просвета сосудов и повышение арте­ риального давления. Из-за асимметричного поражения сосудов заболевание носит название - болезнь разного пульса. Лечение оперативное. У детей первых месяцев и лет жизни порок бывает тяжелым из-за малого количества коллатералей, что делает необходимым про­ ведение хирургического вмешательства рано. Если течение порока нетяжелое, то во избежание рекоарктации в месте коррекции операцию лучше отложить до 6 - 1 4 лет. Хирургическое лечение заключается в резекции суженого участка аорты и наложении синтетической заплаты на этот участок. Стеноз аорты (СА) Стеноз аорты - порок, при котором имеется сужение клапанного, подклапанного или надклапанного отверстия. При СА происходит гипертрофия мио­ карда левого желудочка с уменьшением его полости, поскольку миокард лево­ го желудочка работает с повышенной нагрузкой из-за препятствия к выбросу крови в аорту. В раннем возрасте большинство детей не предъявляют жалоб, хорошо раз­ виваются. После относительного "благополучия" появляются жалобы на анги­ нозные боли в сердце, периодическую одышку, обморочные состояния. Обмо­ роки (синкопальные состояния) - являются признаком тяжелого стеноза с гра­ диентом давления между аортой и левым желудочком более 50 мм рт. ст. При­ чиной кратковременной потери сознания является сниженный сердечный выб­ рос. Порок является угрожаемым по развитию внезапной сердечной смерти, поскольку гипертрофия является фоном для развития острой коронарной не­ достаточности, особенно на фоне физических нагрузок. Этот же факт может явиться условием для развития жизнеугрожаемых аритмий. При клиническом осмотре: сердечный горб отсутствует, перкуторно грани­ цы относительной сердечной тупости не расширены, так как сердце остается неувеличенным, развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка уменьшает объем камеры долгое время без ее дилатации. Пальпаторно: систо­ лическое дрожание во втором межреберье справа при клапанном и надклапанном стенозе и в третьем - четвертом межреберье слева - при подклапанном стенозе. Аускультативно - грубый систолический шум во втором межребе­ рье справа при клапанном и надклапанном стенозе и - в третьем-четвертом межреберье слева - подклапанном стенозе.

Врожденные пороки сердца

253

Электрокардиографические признаки: признаки перегрузки левого желу­ дочка и субэндокардиальная ишемия миокарда левого желудочка, смещение конечной части желудочкового комплекса вниз в левых грудных отведениях. Рентгенографические признаки: верхушка сердца закруглена, приподнята над диафрагмой, образуя острый угол с диафрагмой. Эхокардиографическое обследование подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с дефектом межпредсердной, межжелудочковой перегородки из-за сходной локализации систолического шума, с гипертрофической кардиомиопатией - идиопатическим гипертрофи­ ческим субаортальным стенозом. Лечение оперативное паллиативного характера заключается в вальвулотомии через трансаортальный доступ. Показаниями к операции являются синко­ пальные состояния, градиент давления меду аортой и левым желудочком более 50 мм рт. ст. Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА) Частота порока составляет 6 - 8 % от всех ВПС. Чаще сужение расположено в обрасти клапанов легочной артерии и представлено диафрагмой с централь­ ным или эксцентричным отверстием диаметром от 1 до 10 мм. Из-за сужения образуется градиент между правым желудочком и легочной артерией. Давление в правом желудочке повышается, возникает недостаточ­ ность трехстворчатого клапана, появляется правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, нарастанием отеков. Если открыто овальное окно, то возможен сброс через него под высоким давлением, тогда отмечается диффуз­ ный цианоз. При осмотре: область сердца визуально не изменена, границы относитель­ ной сердечной тупости могут быть расширены несущественно. Выслушивается систолический шум во втором-третьем межреберье слева. Электрокардиографически отмечается отклонение электрической оси сер­ дца влево, признаки перегрузки правого желудочка, часто - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсердия. Рентгенографически отмечается обеднение легочного рисунка, размеры сердца зависят от величины право-левого сброса (при его наличии) и от пере­ грузки полостей сердца. Эхокардиографическое обследование подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить с Д М П П , по­ скольку систолический шум во 2 межреберье слева в обоих случаях обуслов­ лен сужением выводного тракта правого желудочка. Лечение: вальвулотомия с использованием чрезжелудочкового доступа. Показаниями к операции являются кардиомегалия и сердечная недостаточность.

254

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Инфекционный эндокардит у детей и подростков Определение ИЭ Инфекционный эндокардит - (ИЭ) тяжелое инфекционное, системное забо­ левание чаще бактериальной природы, с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, де­ струкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным повреждением внутренних органов, и без лечения приводит к смерти. Инфекция артерио-венозного шунта или коарктации аорты ведет к разви­ тию сходного с ИЭ клинического синдрома, но сейчас это заболевание отделя­ ют от ИЭ и называют "инфекционным эндартериитом". ИЭ является постоянно развивающейся болезнью - его клиническая карти­ на, лечение, исходы меняются вследствие эволюции микробно-макроорганизменного континуума. Несмотря на значительный прогресс в познании болезни, внедрение современных антимикробных средств и даже методов инвазивной хирургии ИЭ, в целом, результаты лечения ИЭ являются пока неутешительными. Высока ( 3 0 - 4 0 % при высокой степени активности болезни и резистентности к антибиотикам) госпитальная летальность как у взрослых, так и у детей и, самое главное, несмотря на то, что цифры первоначальной эффективности лечения, приближающиеся в настоящее время к 8 5 % , должны внушать оптимизм, часто­ та формирования приобретенных пороков сердца у лиц, перенесших ИЭ, п о д а н ­ ным терапевтов и педиатров, чрезвычайно высока и составляет 6 5 - 8 0 % . Кро­ ме того, следует учитывать, что болезнь склонна к рецидивам, а сформировав­ шиеся при ИЭ пороки в большинстве случаев (чаще уже во взрослом возрасте) требуют протезирования.

История развития учения об ИЭ Первое описание ИЭ было сделано около четырех столетий назад Lozare Rivere (1646), который выявил повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. Субстрат ИЭ - клапанная вегетация, содержащая бактерии, была впервые подробно описана в 1946 г. великим R.Virchov на аутопсии. Сам тер­ мин " И Э " был предложен во Франции в 1882 году S.Jaccoud и там ИЭ называют болезнью Жаку. В 1884 году русский клиницист А . П . Ланговой описал ИЭ, раз­ вившийся на неизмененных клапанах у 3 больных и у 1 пациентки с врожден­ ным пороком сердца. Изучение этого заболевания в Германии обычно ассоци­ ируют с именем Schottmuller Н. (1910), в Англии - с Libman Е. ( 1 9 1 2 - 1 9 2 3 ) . Основоположником учения об ИЭ считается W.Osler (1885), который впервые привел систематизированное аналитическое описание 232 случаев ИЭ, сделав акцент на то, что болезнь имеет инфекционную природу, ее развитие возмож­ но на предварительно неизмененных клапанах, а также на фоне ревматизма.

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

255

дифтерии, пневмонии и сепсиса. В англоязычных странах ИЭ по праву называ­ ют болезнью Ослера. Уже упоминалось, что в России А . П . Ланговым был описан ИЭ на изменененных и неизменных клапанах, Захарьин Г.А. во время лекции приводил в качестве клинического примера больную с полипозно-язвеннным ИЭ, развившимся на фоне врожденного порока сердца ( 1 8 9 3 ) . Особенно зна­ чительна роль в России в изучении ИЭ Черногубова В.А. (1940), именно он вы­ делил "первичный" ИЭ (ПИЭ) у 2 0 % с ИЭ, четко обособив его от ревматизма, поэтому иногда ПИЭ называют "черногубовской формой" болезни. Начиная с со­ роковых годов XX столетия интерес к ИЭ начал неуклонно возрастать, результаты лечения ИЭ, ранее считавшегося фатальной болезнью, существенно улучшились в результате появления антибиотиков, однако ИЭ по-прежнему является тяже­ лой, опасной, инвалидизирующей болезнью. Согласно последним прогнозам число больных ИЭ будет неуклонно расти как среди взрослых, так и среди детей.

Распространенность

ИЭ

Для педиатров ИЭ остается все еще малоизученной проблемой, в то же вре­ мя число детей, подростков и даже новорожденных, страдающих инфекцион­ ным эндокардитом в последнее десятилетие увеличивается. Эту тенденцию свя­ зывают, в основном, с ростом факторов риска ИЭ и успехами самой медицины, которые особенно заметны в кардиохирургии и лейкозологии. В России дан­ ные о заболевамости ИЭ у детей единичны, по данным Якушина С.С. (1996) бо­ лезнь регистрируется у детей с частотой 0,55 на 1000 госпитализаций, а у под­ ростков - 3,0-4,3 на 1 млн населения в год (Белов Б . С , 2 0 0 1 ) . По данным кар­ диологов Пакистана и Омана частота госпитализаций по поводу ИЭ в детские специализированные клиники составляет 3,2% (Sadig М., Nazir М., Sheikh S . , 2001). Наибольший регистр пациентов с ИЭ, насчитывающий 86 больных, не­ давно был представлен детскими кардиологами и ревматологами США. В Евро­ пе существуют только разрозненные данные отдельных клиник, где число боль­ ных за последние 5 - 1 5 лет колеблется от 11 до 7 8 . По данным регистра ИЭ в Новосибирске, насчитывающего 152 пациента, это заболевание у детей и под­ ростков является относительно редким, первичный инфекционный эндокардит (ПИЭ) встречается в этой популяции с частотой 1: 65450 в год, 11:1000 госпита­ лизаций в детский кардиоревматологический центр г. Новосибирска. Болезнь характеризуется увеличением в 1,8 раза первичного ИЭ в структуре ИЭ в тече­ ние 5 последних лет. У новорожденных и детей до года ИЭ, вопреки мнениям некоторых исследователей, даже при сочетании кардиальных (ВПС) и множе­ ства экстракардиальных факторов риска является казуистически редким забо­ леванием и составляет 2% от всех больных ИЭ. Общей тенденцией ведения больных детей с ИЭ является сейчас высокий (доходящий до 5 0 % в Европейских клиниках) уровень инвазивного лечения ИЭ

256

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

(хирургическое лечение активного ИЗ), использование критериев DUKE с не­ которыми отступлениями и комментариями для его диагностики, следование строгим канонам "длительной антибактериальной терапии", применяемым во взрослых клиниках.

Вопросы классификации ИЭ Для решения лечебно-тактических вопросов в настоящее время в России используется классификация ИЭ, которая учитывает этиологическую сущность болезни, отражает течение, стадии болезни, исходы, а также многогранность клинико-морфологических проявлений болезни (табл. 2 1 ) . Достоинством пос­ ледней классификации является введение в нее рубрики "стратификация рис­ ка", однако, следует иметь ввиду, что эта классификация создана терапевтами, кардиохирургами и в педиатрии она может быть использована с некоторыми отступлениями. Исторически сложилось деление ИЭ на первичный и вторичный. К первич­ ному ИЭ относятся формы заболевания, развившиеся на предварительно не измененном эндокарде, вторичный ИЭ (ВИЗ) возникает на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца (последние менее значимы для педиатров). Во взрослой практике актуальны приобретенные пороки сердца вследствие рев­ матизма, сифилиса, туберкулеза, перенесенных травм сердца. К вторичным от­ носят и постинфарктный ИЭ (у детей это возможно при перенесенной болезни Кавасаки, например, и при наличии врожденных аномалий коронарных арте­ рий), ИЭ при наличии имплантантов, ИЭ на фоне опухолей и инородных тел. Для лиц, переживших операцию по поводу ВПС, предлагаются ориентиры раз­ вития вторичного ИЭ - "ранний", "относительно ранний", "поздний",у пациен­ тов с имплантированными клапанами существует аналогичное деление - "ран­ н и й " (развившийся в первые 2 месяца после операции) и "поздний" (развив­ шийся через 2 - 6 месяцев после имплантации) В И З . Принципиальное значение имеет и градация ИЭ в зависимости от его тече­ ния - острый и подострый. Считается,что острые и подострые формы различают­ ся не только по длительности течения, но и по этиологии, патогенезу, клиничес­ кой симптоматике, патогистологической картине и параметрам летальности. По нашим наблюдениям, подострому течению ИЭ свойственно большее, чем остро­ му, количество иммунокомплексных проявлений ИЭ, кроме того, общепризнанно, что подострое течение ИЭ, как правило, связано с низкой вирулентностью возбу­ дителя болезни. В то же время ИЭ, первоначально протекающий остро, агрессив­ но, под влиянием терапии может приобрести черты, присущие подострому ИЭ. На наш взгляд, по-прежнему сохраняет свою актуальность и выделение степеней активности болезни, подробно описанные А.А.Деминым и Ал .А.Деминым (1979), вошедшие в современную классификацию ИЭ (табл. 21). Справедливости ради

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

257

258

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

отметим, что градация ИЭ в зависимости от степени активности ИЭ не использу­ ется в зарубежных клиниках.

Патогенез ИЭ В патогенезе ИЭ традиционно уделяют внимание трем факторам - бактерие­ мии, травме эндокарда, особому состоянию резистентности и эндокарда и мак­ роорганизма. Бактериемия (циркуляция микробов в русле крови) - ее выра­ женность, частота, видовая специфичность патогенов самым тесным образом сопряжены с риском ИЭ. В последние годы считается, что максимальный риск бактериемии, приводящей к развитию ИЭ, имеют манипуляции в ротовой поло­ сти, особенно экстракция зуба. Некоторые авторы полагают даже, что чистка зубов и даже жевание не менее опасны в плане развития бактериемии; в каче­ стве контраргументов другие исследователи приводят примеры развития ИЭ у лиц без зубов. Риск бактериемии наиболее велик у лиц, переживших однократ­ но массивные или повторные "минимальные" хирургические вмешательства. Сообщается, что риск ИЭ у переживших экстракцию одного зуба 1/500, двух зубов - 8 5 % , при наличии кровоточивости десен - 1 0 0 % . В то же время, в Да­ нии за последние 10 лет ни у одного больного с ИЭ не удалось связать его раз­ витие с одонтогеннымы причинами. К факторам риска бактериемии (следовательно, развития ИЭ), относят инвазивные исследования (гастро-, бронхо-, цисто-, колоноскопию), манипуляции на сосудах, их катетеризацию, парентеральное питание, внутривенную наркоманию, диализные методы, парентеральное питание, проведение ИВЛ, операции тонзиллэктомии, аденотомии, дренирование абсцессов, гранулем, ношение брекетов, пирсинг и т.д. У детей и подростков с ИЭ из экстракардиальных факторов риска ИЭ лидируют стоматологические манипуляции, травмы, малые оперативные вме­ шательства, установка сосудистых катетеров. У значительной (60%) части паци­ ентов не удается установить фактор риска бактериемии, в то же время, в отличие от взрослых больных с ИЭ, 1 2 % из которых имеют хронический тонзиллит, у 9 0 % детей и подростков с ИЭ преморбидный фон был отягощен очаговой хроничес­ кой инфекцией, где ведущее место принадлежало хроническому тонзиллиту с постоянным выделением со слизистой миндалин S. aureus. К кардиальным факторам риска ИЭ относят врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана без или с миксоматозной дегенерацией, аритмии - заболевания, при которых нарушается внутрисердечная гемодинамика, наблюдается турбулентный кровоток, кото­ рый сам по себе вызывает нарушение целостности эндотелия. Повреждаю­ щим эндокард действием обладают струи крови, двигающиеся с большой ско­ ростью, в то же время замедление тока крови после преодоления турбуленции и сужений - создают благоприятные условия для адгезии и колонизации возбудителя ИЭ.

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

259

Сточки зрения гидродинамических условий, предрасполагающих к ИЭ, таки­ ми участками эндокарда являются поверхность митрального клапана со сторо­ ны предсердия, поверхность аортального клапана со стороны желудочка, хор­ д ы ; при септальных дефектах - эндокард правого желудочка или противопо­ ложной стенки. Наличие ИЭ среди детей с ВПС регистрируют с частотой 2 2 % , причем риск развития ИЭ у лиц, перенесших кардиохирургическую коррекцию совершенно разный и зависит от исходного ВПС. Существует шкала Morris С. риска развития ИЭ после оперативного вмешательства, подробно приведенная В.П.Тюриным, согласно которой максимальный риск ИЭ свойственен пациен­ там, имеющим легочную атрезию с дефектом межжелудочковой перегородки, и минимальный - для пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки. По нашим данным, риск развития ВИЗ максимален у пациентов с синими пороками Фалло, дефектом межжелудочковой перегородки, при атрио-вентрикулярной коммуникации, аортальном стенозе и наименьший - у детей с дефектом межпредсердной перегородки, открытым аортальным протоком и пролапсом мит­ рального клапана. Средний срок развития заболевания после проведенной опе­ рации по нашим данным составляет 3,4+1,2 года, минимальный - 11,5+3,2 дней, максимальный - 9,8+0,4 года. В то же время, трудно объяснить развитие ИЭ только нарушениями внутрисердечной гемодинамики и оседанием бактерий на эндокарде, предваритель­ ное повреждение которого возможно также при "бомбардировке" эндотелия жировыми эмульсиями, наркотическим веществом, катетером. Колоссальная роль в развитии ИЭ отводится свойствам самого возбудителя. Так, по данным литературы, при бактериемии S.aureus риск ИЭ возрастает до 1 0 0 % (с этим труд­ но согласиться), в то же время длительная бактериемия S.pneum. сопровожда­ ется риском ИЭ только в 3 0 % случаев. По данным наших наблюдений в течение 12 лет, у пациентов с тяжелой пневмонией (вызванной S.aureus), осложнив­ шейся деструкцией, плевритами, инфекционно-токсическим шоком, при нали­ чии у них ИВЛ, центральных венозных катетеров частота ИЭ не превышает 1,5%. Важным патогенетическим фактором ИЭ является более высокая способность стафилококков и стрептококков к адгезии на эндокарде из-за более высокой способности пептидогликанов этих микроорганизмов связываться с фибронектином, кроме того, изучается роль генетически детерминированной предрас­ положенности к ИЭ. Обнаружено, что у лиц с гаплотипом A2-HLA-B35 частота ИЭ заметно выше, чем в общей популяции, так как при наличии таких локусов в системе HLA страдает антистафилококковая защита. 7,5% наших пациентов с ИЭ (все мальчики и юноши) имели ближайших родственников, умерших или страдающих ИЭ. По нашим данным, у всех больных ИЭ обнаруживают признаки дисфункции эндотелия (клинические и лабораторные) - повышение фактора Виллебран-

260

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

дта, изменение концентрации оксида азота, избыток продуктов липопероксидации, гиперагрегацию тромбоцитов - которые вносят свой вклад в повреж­ дение эндокарда. Интересно, что у новорожденных с врожденными порока­ ми сердца обнаруживают избыток цитокинов воспаления - TNF, IL-1,IL-6, что, по мнению авторов, свидетельствует как о влиянии инфекционного агента в антенатальном периоде, так и о "готовности" эндокарда к воспалению. Воз­ можно, существуют генетические механизмы, контролирующие интенсивность апоптоза эндотелиальных клеток и возможность повреждения эндокарда при воспалении. Важным звеном патогенеза ИЭ является снижение собственного антикоагулянтного потенциала, который определяется первичными (естественными) ан­ тикоагулянтами- антитромбином I I I (AT I I I ) , протеинами С и S. Локальный де­ фект эндотелия сердечных клапанов приводит к одновременной активации как системы свертывания крови, так и противосвертывающих механизмов, направ­ ленных на ограничение тромбообразования непосредственно в зоне повреж­ дения. Таким образом, в месте поврежденного эндокарда формируется вначале асеп­ тические, содержащие фибрин и тромбоциты, тромботические массы (фаза асеп­ тического, неинфекционного эндокардита), которые затем подвергаются засе­ лению бактериями, образуя субстрат болезни - вегетацию, содержащую бакте­ рии.

Патоморфология ИЭ ИЭ не имеет специфического морфологического "портрета", однако сово­ купность свойственных ему морфологических изменений позволяет утвердиться в диагнозе ИЭ непосредственно на аутопсии еще до проведения гистологичес­ ких исследований. Обычно на створке (створках) клапанов макроскопически удается увидеть эрозии или более глубокий дефект - язвы. По краям после­ дних, а иногда на дне язв, располагаются тромботические наложения, называе­ мые вегетациями. Как правило, они полипообразной и шаровидной формы, их общий вид напоминает цветную капусту. Тромботические массы - вегетации, максимальный размер которых может быть до 1,5-2 см, часто прикрывают пер­ форированные створки клапанов, возможно обнаружение деструкции створок клапанов в виде их отрыва, разрыва хорд, синуса Вальсальвы. Наряду с полипозно-язвенным поражением клапанов при первичном ИЭ возможно обнару­ жение бородавчатого процесса. Сочетание полипозно-язвенного и бородавча­ того процессов возможно у одного и того же больного на разных створках кла­ панов. Вегетации, как показывают результаты гистологических и микробиоло­ гических исследований, состоят из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, лим­ фоцитов и колоний микробов. Концентрация последних может достигать 10 1 0

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

261

бактерий на 1 грамм ткани. Для пороков, формирующихся в результате ИЭ, ха­ рактерна недостаточность клапанного аппарата. Деструктивный процесс в кла­ панах может быть выраженным настолько, что изьеденные клапаны приобре­ тают вид обрывков ткани. В то же время, при излечении ИЭ возможно обызве­ ствление вегетации, что параллельно с репарацией пораженных тканей может приводить к образованию умеренного стеноза при сохраняющейся клапанной недостаточности.

Клиническая картина ИЭ и лабораторные феномены, его сопровождающие Клиническая картина ИЭ - давно и исчерпывающе описана у взрослых па­ циентов. У детей и подростков, как оказалось, существуют свои, присущие это­ му возрасту, особенности ИЭ. Это утверждение справедливо как для первично­ го, так и вторичного ИЭ. Пик заболеваемости ИЭ, как первичного, так и вторич­ ного, приходится на возраст 1 1 - 1 4 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола 1,7:1 среди детей и подростков с ИЭ, при первичном ИЭ это соотношение более отчетливо смещается в стророну преобладания лиц мужского пола - 2,3:1, у взрослых это соотношение 3 : 1 , среди лиц пожилого и старческого возраста 5:1. По нашим данным, для современного ИЭ, как первичного, так и вторичного, характерно превалирование подострого течения ИЭ с невысокой степенью ак­ тивности. С максимальной степенью активности, как правило, протекает ост­ рый ПИЭ. Именно всем этим критериям удовлетворяет ИЭ у детей и подростков-инъекционных наркоманов, у которых ИЭ протекает, как правило, наибо­ лее агрессивно, остро, с I I I степенью активности. Безусловно, течение ИЭ, его клиническая картина, исходы зависят как от свойств макроорганизма, так и от свойств возбудителя, из которых самым "злостным" считается 5. aureus. Характерными для ИЭ являются лихорадка, похудание, профузные поты, по­ трясающие ознобы, серо-землистый, иногда с желтушным компонентом коло­ рит кожи, периорбитальный цианоз, головные боли, головокружения. Как пра­ вило, все эти проявления встречаются у детей реже, чем у взрослых, и харак­ терны только для ПИЭ с I I I степенью активности. Для ВИЗ были более свой­ ственны кардиалгии, артралгии, похудание, головные боли, слабость, носовые кровотечения, субфебрилитет. Следует иметь ввиду, что возобновление лихо­ радки после коротких курсов антибактериальной терапии может свидетельство­ вать в пользу ИЭ. При подостром течении ИЭ с невысокой степенью активности возможно стойкое повышение температуры до 37,4-37,б°С, а вместо профузных потов - появление небольшого познабливания и испарины, покрывающей голову и воротниковую часть тела. В то же время, мы наблюдали пациентов, которые не могли удерживать термометр в подмышечной впадине из-за обиль-

262

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ного профузного пота. Поскольку клиническая картина ИЭ полиморфна, эту болезнь некоторые авторы относят к "великим притворщикам". Мы часто на­ блюдали больных, которые активно жаловались на боли в суставах, животе, изменение цвета мочи (как правило, цвета мясных помоев) и ее задержку, ка­ шель, появление геморрагической сыпи. Иногда (чаще во взрослой клинике) на коже обнаруживают пятна Джейнуэя (Janeway) - элементы папуло-макулезной сыпи или мелкие ( 1 - 5 мм в диаметре) эритематозные пятна, появляющие­ ся на ладонях, подошвах, усиливающиеся при подъеме конечностей. Такие эле­ менты (морфологическим субстратом их является некротический васкулит ар­ териол) чаще обнаруживают при остром течении ИЭ, обусловленным высоко­ вирулентным возбудителем, особенно при его поздней диагностике и запозда­ лой терапии. Пятна Джейнуэя мы видели только у 2 0 % наркоманов с ИЭ. При затяжном, подостром течении ИЭ иногда можно обнаружить на коже красноватые узелки Ослера - маркеры продуктивного артериолита. Их диаметр 1,5 см, они бывают довольно болезненными при надавливании, их типичная локализация- ладони, пальцы, подногтевые ложа, подошвы. Обычно эти узелки бесследно проходят, но иногда возможно их нагноение. Именно эта ситуация может быть причиной обращения к хирургу. При осмотре коньюнктивы, осо­ бенно в области ее нижней переходной складки, обнаруживаются петехии с белым ишемическим центром - пятна Либмена-Лукина, очень кратковремен­ ный симптом, исчезающий через 2 - 3 дня от начала АБ-терапии. При осмотре глазного дна можно обнаружить круглые белые ишемические пятнышки - пят­ на Рота - скопления клеточных телец, образовавшихся в результате инфарктов ретины. Больных с ПИЭ можно встретить в хирургических отделениях, отделениях гематологии, нефрологии, клинике инфекционных болезней с лихорадкой не­ ясного генеза и т.д. Необходимо подчеркнуть, что наибольшее количество оши­ бок свойственно для диагностики именно ПИЭ, тогда как диагноз ВИЭ, как пра­ вило, ставят вовремя и правильно, чему способствует настороженность в плане ИЭ у пациентов с ВПС, искусственными клапанами, искусственным водителем ритма.

Поражение эндокарда Важной особенностью современного ИЭ, как первичного, так и вторичного, является вовлечение в воспаление нескольких клапанов (поликлапанное, мультиклапанное воспаление) и более частое, чем у взрослых, вовлечение в воспа­ лительный процесс митрального клапана в виде монопоражения и в сочетании с поражением аортального клапана (рис. 4 7 ) . При ПИЭ частота поликлапанно­ го воспаления более высокая при подостром течении - 7 6 % , в сравнении с острым - 4 5 % , а при ВИЗ, как при остром, так и при подостром течении, частота

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

263

Рис. 47. Частота поражения сердечных клапанов при ИЭ у детей в период активности заболевания. Условные обозначения: АоК - аортальный клапан, МК - митральный клапан, ТсК • трикуспидальный клапан, ЛК - клапан легочной артерии. ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит, ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

мультиклапанного поражения примерно одинакова - 7 0 % . При ВИЭ существует взаимосвязь поражения эндокарда и характера ВПС: при ВИЭ у пациентов с ДМПП или атрио-вентрикулярной коммуникацией всегда наблюдалось пораже­ ние митрального клапана, недостаточность аортального клапана закономерно формировалась при ВИЭ у пациентов с врожденным стенозом или аномалиями развития аортального клапана (табл. 2 2 ) . Вероятность развития мультиклапанного поражения при ВИЭ возрастает, если ИЭ развился на фоне таких ВПС, как триада Фалло, стеноз выходного отдела правого желудочка, комбинированные ВПС. Вопреки ожиданию, ВИЭ на фоне пролапса митрального клапана в 8 8 % случаев характеризуется мультиклапанным поражением сердца. Моноклапанный процесс характерен для ВИЭ, раз-

264

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 22 Частота поражения клапанов сердца при В И Э в зависимости о т вида В П С

Врожденный порок сердца Триада Фалло Тетрада Фалло Пентада Фалло Аортальный стеноз Коарктация аорты Открытый артериальный проток

Поражение сердечных клапанов при ВИЭ, (%) АоК мк ТсК ПК 56 78 22 22 100 67 33 67 33 100 55 18 18

-

-

68 67

68 67

50

ДМЖП ДМПП

63

Стеноз выходного отдела правого желудочка Атриовентрикулярная коммуникация Комбинированный ВПС

100 67 70

25 100 100 100 80

63 25 50 33 50

Аномалия развития аортального клапана Аномалия развития митрального клапана

100 88 100

13

23

Пролапс митрального клапана (ДСТ) Приобретенный стеноз митрального клапана

69 100 88 100

-

-

-

-

-

-

13 -

50

-

10

-

вившегося на фоне открытого аортального протока, коарктации аорты, ДМПП (табл. 2 2 ) . Клинически поражение клапанного аппарата характеризовалось появлени­ ем шумов (на это ориентируют и критерии DUKE), однако при пороках сердца синего типа этот аускультативный феномен может вообще отсутствовать и его ожидание может привести к ошибкам диагностики ИЭ. Наибольшей информативностью в выявлении клапанной регургитации и на­ личия вегетации у детей и подростков, как и у взрослых, обладает чреспищеводная Эхо-КГ. Так, частота визуализации вегетации при проведении трансторакаль­ ной Эхо-КГ составила 38,5% при ВИЭ и 30,2% при ПИЭ, а при проведении чреспищеводной Эхо-КГ вегетации были обнаружены в 100% случаев. К сожалению, в педиатрии проведение ЧП Эхо-КГ возможно только при достижении 11-летнего возраста. Излюбленной локализацией вегетации при поражении аортального клапана была правая коронарная створка и зона у основания корня аорты. Важ­ но, что в зоне митрального клапана при ПИЭ вегетации обнаружены в б раз чаще, чем при ВИЭ, кроме того, одновременное поражение аортального и митрального клапанов отмечалось в 3,7 раза чаще при ПИЭ, чем при ВИЭ. Размер обнаруженных вегетации может колебаться от 6 до 20 мм, чаще они были одиночные, флоттирующие по току крови, реже располагались "пакета-

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

265

ми", различной Эхо-плотности. Для характеристики вегетации важна их Эхоплотность, угол смещения и, безусловно, размеры. Поражение миокарда при ИЭ обусловлено развивающейся дистрофией, ишемией вследствие тромбоэмболических и токсических изменений, а также в связи появлением микроабсцессов в сердечной мышце, формирование кото­ рых свойственно стафилококку. Дистрофические изменения миокарда, по дан­ ным ЭКГ, можно выявить у подавляющего числа пациентов с ИЭ, миокардит об­ наруживается у 6 0 % пациентов - инъекционных наркоманов и в 2 раза реже (с одинаковой частотой при ПИЭ и ВИЭ). Клинически у пациентов с документиро­ ванным миокардитом отмечалась дилатация сердечных полостей (перкуторно, по данным рентгенографии и ЭхоКГ), снижение вольтажа на ЭКГ, фракции выб­ роса и глобальной сократительной способности миокарда, глухость сердечных тонов и сердечная недостаточность, выраженность которой несоответствует недостаточности клапанов (о которой судят по степени регургитации кровото­ ка при проведении ЭхоКГ). При проведении ЭКГ обнаруживают стойкую тахикардию, различные нару­ шения сердечного ритма, "репертуар" нарушений ритма более широк при ВИЭ и представлен предсердными и желудочковыми экстрасистолами, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами различных степеней, синдромом уд­ линенного QT, блокадами ножек пучка Гиса, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При ПИЭ, как правило, наблюдаются синоатриальные блокады, выраженные нарушения реполяризационных процессов в миокарде. Повыше­ ние активности креатинфосфокиназы, аспартат-аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, тропонина позволяет утвердиться в диагнозе "миокардит". Инфаркт миокарда - редкое явление у пациентов с ИЭ, однако первая при­ жизненная констатация инфаркта миокарда при ИЭ вообще была осуществле­ на у 14-летнего подростка с ИЭ после приступа загрудинных болей. Инфаркт миокарда встречается у детей и подростков в 4 - 5 % всех случаев ИЭ, тогда как у умерших от ИЭ детей и подростков на аутопсии его обнаруживают в 5 0 - 7 0 % . Как правило, инфаркт миокарда при ИЭ обусловлен проявлениями тромбоэмболического синдрома и является результатом окклюзии коронарной артерии оторвавшейся частицей вегетации. Вовлечение в воспалительный процесс перикарда с небольшим количе­ ством выпота наблюдается у 4 0 % пациентов - инъекционных наркоманов и очень редко (в 6% при ПИЭ и в 1,2% при ВИЭ) у детей и подростков не наркома­ нов. Заметим, что у взрослых перикардит отмечается, как минимум, в 1 5 % слу­ чаев. У умерших на аутопсии характер перикардита обычно квалифицируется как "фибринозно-гнойный". Сердечная недостаточность (СН) считается серьезнейшим осложнением ИЭ. Важно иметь ввиду, что при тяжелой СН клинические и лабораторные признаки

266

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

активности ИЭ, как правило, отсутствуют. Так, при поражении правых отделов сердца (столь типичного для ИЭ наркоманов), развитие СН указывает на более поздние стадии ИЭ: гемодинамические нарушения при поражении правых ка­ мер сердца менее выражены, чем при ИЭ левых отделов. Для ИЭ не наркоманов поражение правых отделов сердца более характерно при ВИЭ. В целом, при ИЭ у детей и подростков не наркоманов характерно вовлечение в воспалительный процесс эндокарда левых отделов сердца. Кроме поражения эндокарда, безус­ ловно, миокардит вносит весомую лепту в развитие СН, а у перенесших инфарктпневмония. Для СН имеет значение и присоединение постэмболической легоч­ ной гипертензии. Экстракардиальные проявления ИЭ в виде артралгий и симметричных ар­ тритов встречаются чаще, чем у взрослых, и сопровождали ВИЭ в 5 2 % и ПИЭ в 3 8 % случаев. Именно поражение суставов у половины больных с ПИЭ, наряду с повышением температуры тела, являлись причиной для направления больных в стационар. Вовлечение в процесс почек (гломерулонефрит, инфаркт почки) наблю­ далось существенно реже, чем у взрослых, и зарегистрировано с одинаковой частотой (30%) как при ПИЭ, так и при ВИЭ. Только у 1 1 % больных с вовлечени­ ем в процесс почек, наблюдалось развитие острой почечной недостаточности, как правило, не требующей диализных методов, причем нормализация пара­ метров азотистого обмена наступала через 1 0 - 1 2 дней фоне эффективной ан­ тибактериальной терапии. Типичными изменениями мочевого осадка при гломерулонефрите были небольшая (не более 1 г/л) протеинурия, гематурия, абактериальная лейкоцитурия. Пиелонефрит встречается у больных ИЭ в 2 0 % случаев в сочетании с гломерулонефритом или изолированно, как правило, у детей и подростков с рефлюкс-нефропатиями. Иногда ИЭ "дебютирует" инфаркт-пневмонией (это весьма характерно для инъекционных наркоманов). В этом случае на первый план выступает клини­ ческая картина пневмонии с одышкой, кровохарканьем, кашлем, болями в груд­ ной клетке. У наркоманов, как правило, отмечается двусторонний процесс в легких и, в том случае, если возбудителем ИЭ является S.aureus, в легких воз­ можно развитие деструктивных полостей, абсцессов, плевральных осложнений в виде эмпиемы плевры и напряженного левостороннего пневмоторакса. На фоне АБ-терапии возможно некоторое улучшение, сменяющееся новыми при­ знаками воспалительного процесса в легких, что обусловлено повторными микротромбоэмболиями с пораженного трикуспидального клапана. Спленомегалия, сопровождающая ИЭ у взрослых в 2 1 - 7 7 , 5 % , определялась у детей при ВИЭ и ПИЭ с одинаковой частотой - 13,2% и, как правило, при ост­ ром течении ИЭ.

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

267

Частота развития токсического гепатита при ИЭ - 1 2 % , чаще это осложне­ ние наблюдается при остром течении ИЭ. У детей и подростков наркоманов в 90% случаев был выявлен гепатит В или гепатит В и С.

Тромбоэмболический синдром Тромбоэмболический синдром (ТЭС) сопровождает ИЭ у 6 5 - 7 0 % пациентов. ТЭС рассматривается как самое серьезное проявление/осложнение ИЭ, так как именно церебральные проявления DC являются непосредственной причиной смерти пациентов с ИЭ. Поданным регистра в Новосибирске госпитальная ле­ тальность среди наркоманов 20%, среди не наркоманов - 9,5% (в равной про­ порции как среди пациентов с ПИЭ, так и среди ВИЭ) и основной причиной летальности были разрывы микотических аневризм сосудов, как правило, в бас­ сейне дистальных ветвей средней мозговой артерии, закончившиеся массив­ ными, несовместимыми с жизнью, субдуральными и/или субарахноидальными кровоизлияниями. Среди церебральных ТЭС/ТГС могут фигурировать ишемические инсульты. Они встречались только у 5% детей и подростков, тогда как у взрослых число таких пациентов может достигать 4 5 - 5 0 % , чему способствует изначальное атеросклеротическое повреждение сосудов головного мозга. В настоящее время вновь выявленные нарушения сердечного ритма рассматри­ ваются как следствие ТЭС коронарных сосудов с ишемией миокарда, вид разви­ вающихся нарушений сердечного ритма описан в разделе "миокардит". Инфаркт селезенки, инфаркт миокарда, инфаркт почки, инфаркт-пневмония - спутники ИЭ, причем, как правило, протекающего с высокой степенью активности. Пятна Либмена-Лукина обнаруживают у 1 5 % пациентов, реже (у 1 0 % при ВИЭ и в 6% при ПИЭ) наблюдают васкулитно-пурпурную сыпь; пятна Рота и узелки Ослера, как правило, не встречаются и по нашим наблюдениям они наиболее характер­ ны для ИЭ наркоманов. Наличие микротромбозов, формирование аневризм со­ судов конънктивы возможно обнаружить у каждого третьего пациента с ИЭ, су­ щественно реже наблюдаются тромбозы крупных сосудов (как правило, это выходной отдел аорты, верхняя полая вена, тромбоз сосудистых анастомозов у пациентов с вторичным ИЭ. Как правило, развитие ТЭС чаще встречается на 23 неделе от начала АБ терапии. Недавно определены клинические и лабора­ торные предикторы ТЭС у детей и подростков с ИЭ. К ним относят размеры ве­ гетации (11,5 мм и более) и их локализацию, а также значительное увеличение уровня Д-димеров и ранних фибрин-мономерных комплексов, фактора Виллебрандта, в совокупности с дефицитом антитромбина I I I , протеина С, плазминогена. Расположение вегетации на передней створке митрального клапана ас­ социируется с самыми тяжелыми и фатальными ТЭС, локализация вегетации на правой коронарной створке сопровождается обилием ТЭС, но риск серьезных, угрожающих жизни ТЭС все же ниже, чем у пациентов с локализацией крупных

268

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вегетации на митральном клапане. Стафилококковая этиология ИЭ является самой опасной с точки зрения развития тяжелых ТЭС. В целом, при ИЭ частота тромбоэмболического/тромбогеморрагического синдромов при I степени ак­ тивности ИЭ составила - 3,3, при II степени-31, при I I I степени - 6 5 % . Касаясь л а б о р а т о р н ы х ф е н о м е н о в , с о п р о в о ж д а ю щ и х ИЭ, которые тради­ ционно отражают активность болезни у взрослых, следует отметить, что у детей и подростков СОЭ, нормохромная анемия, выраженность реакций "острой фазы воспаления", нейтрофильный лейкоцитоз - были наиболее отчетливо выявле­ ны при остром течении ИЭ и его максимальной степени активности. Исключе­ ние составляли дети с синими пороками, у которых ИЭ протекал, как правило, с нормальными параметрами СОЭ и показателями гемограммы. С учетом после­ днего, имея ввиду описанные выше отсутствующие при синих пороках аускультативные феномены регургитации, следует признать, что диагностика ИЭ у этих пациентов весьма сложна. Следующей важной особенностью ИЭ у детей, в от­ личие от взрослых, являлось редкое (12%) повышение ЦИК и ревматоидного фактора: последний был обнаружен у 1,2% детей с ИЭ, отсутстви криоглобулинемии и маркеров антифосфолипидного синдрома. У взрослых и лаборатор­ ные и клинические маркеры иммунопатологической фазы болезни выражены иногда столь существенно, что требуют применения глюкокортикостероидов. Изменения в иммунограмме, как правило, свидетельствуют о разнонаправ­ ленных сдвигах в Т-клеточном звене иммунитета, по которым невозможно су­ дить ни о тяжести болезни, ни о его исходе. Наше мнение полностью совпадает с точкой зрения экспертов по эндокардиту и ревматической лихорадки США. Значительно реже и не столь существенно, чем у взрослых (с частотой 1 5 - 3 0 % ) , у детей и подростков с ИЭ обнаруживалось повышение концентраций иммуно­ глобулинов А, М, G, еще реже (в 7% случаев) обнаруживали достоверное, по отношению к параметрам контроля, снижение I g G и М, в то же время дефицит I g A был выявлен в 2 7 % случаев ИЭ в период его активности. Изменения в сис­ теме гемостаза были максимально выражены при остром течении ИЭ с I I I сте­ пенью активности и расценивались нами как проявления ДВС синдрома. У боль­ шинства пациентов (75%) с ИЭ отмечали гиперагрегацию тромбоцитов, кото­ рая сочеталась с клиническими и лабораторными маркерами гиперкоагуляционного синдрома (у 3 2 % больных).

Диагностииа ИЭ Для верификации ИЭ у детей вполне приемлемы критерии DUKE (табл. 23), в то же время для современного ИЭ у детей и подростков характерна относитель­ ная редкость таких феноменов, как узелки Ослера, Джейнуэя, пятна Рота, а так­ же более слабая выраженность (в сравнении с ИЭ у взрослых) лабораторных маркеров иммунопатологической фазы ИЭ (ревматоидного фактора, гиперим-

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

269

Таблица 23 Модифицированные D U K E - к р и т е р п и диагностики инфекционного э н д о к а р д и т а [Durack D.T., 1994; Li J. et al., 2 0 0 0 ] Основные критерии: 1. Положительная гемокультура, характерная для ИЭ А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов: Streptococcus viridans, S bovis, бактерии группы НАСЕК, внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага. Положительная культура крови Coxiella burnetium lg G более 1:800. Б. Повторные положительные гемокультуры, характерные для ИЭ: -

в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч

-

во всех 3, в 3 из 4 или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами

2. Эхокардиографические признаки ИЭ А. Наличие характерных ЭхоКГ-признаков: -

вегетации на клапанах сердца или других структурах

-

абсцессы

-

дисфункция протезированных клапанов

Б. Появление новых признаков регургитации крови через клапаны Дополнительные критерии: 1. Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков 2 Лихорадка выше 38°С 3. Сосудистые проявления - артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Джейнуэя 4. Иммунные нарушения - гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор 5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям основных критериев, или серологичес­ кие признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ Диагноз Достоверный ИЭ: Представлены 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев. Возможный И Э : Представлены 1 основной и 1 дополнительный критерии, или 3 дополнительных критерия Отсутствие И Э : Наличие альтернативного диагноза, объясняющего выявленные проявления Разрешение проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибактериальной терапии Отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии

270

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

муноглобулинемии М, G и циркулирующих иммунных комплексов), что не по­ зволяет ориентироваться на них при диагностике болезни. Как уже упомина­ лось, наиболее информативна чреспищеводная Эхо-КГ в выявлении клапанной регургитации и вегетации.

Лечение Своевременно начатая и правильно подобранная антибактериальная тера­ пия, как правило, позволяет подавить активность ИЭ, снизить риск развития осложнений и даже предотвратить развитие порока сердца при заболевании, считавшимся ранее фатальным. В педиатрии используются сейчас апробиро­ ванные во взрослой клинике курсы антибактериальной (АБ) терапии, пролжающиеся 4 - 6 недель. По нашим данным, более короткие курсы АБ терапии спо­ собствуют рецидиву болезни и формированию тяжелых клапанных пороков. Важными тенденциями в лечении современного ИЭ являются применение бактерицидных А Б , и, в подавляющем большинстве случаев, эмпирическая те­ рапия ИЭ, то есть "терапия ИЭ с неустановленным возбудителем". Выделение Таблица 24 Р е ж и м ы т е р а п и и первичного И Э , в ы з в а н н о г о Viridans Group Streptococci, Streptococcus bovis и л и Enterococci Возбудитель Пенициллинчувствительный Streptococci

Антимикробный агент Пенициллин G

Дозировка 2 ООО ООО ЕД в/венно

Кратность введениия Каждые 4-6 часов

Продолжительность терапии 4 недели

Или Цефтриаксон +

100мга/венно

Каждые 24 часа

4 недели

Пенициллин G

200 ООО ЕД в/венно

Каждые 4-6 часов

2 недели

Цефтриаксон +

100 мг в/вено

Каждые 24 часа

2 недели

Гентамицин

3 мг в/м или в/венно

Каждые 8 часов

2 недели

Streptococci, частично резис­ тентные к пени­ циллину

Пенициллин G или Цефтриаксон + Гентамицин

300 000 ЕД в/венно 100мга/венно 3 мг в/м или внутривенно

Каждые 4-6 часов

4 недели

Каждые 24 часа Каждые 8 часов

4 недели 2 недели

Enterococcic **** естественной ва­ риант Streptococci с высокой резис­ тентностью к пенициллину

Пенициллин G

300 000 ЕД в/венно

Каждые 4-6 часов

4-6 недель

+ Гентамицин

3 мг в/м или в/венно

Каждые 8 часов

4-6 недель

Или

**** - применение цефалоспоринов III генерации для пациентов с ИЭ, вызванным этими возбудителями критикуется

Инфекционный эндокардит у детей и подростков Таблица 25 Р е ж и м ы терапии первичного И Э , в ы з в а н н о г о ш т а м м а м и Viridans Group Streptococci, Streptococcus bovis и л и Enterococci, р е з и с т е н т н ы м и к б е т а - л а к т а м н ы м а н т и б и о т и к а м и и п р и непереносимости последних Возбудитель

Антимикробный агент

Дозировка на кг в сутки

Кратность введения

Продолжительность, недели

ИЗ неизменен­ ного клапана, Streptococci

Ванкомицин

40 мг в/вено

Каждые 6-12 часов

Enterococci ит Streptococci viridans

Ванкомицин + Гентамицин

40 мг в/венно

Каждые 6-12 часов

3 мг в/венно или в/мышечно

Каждые 8 Часов

6

ИЭ на искусст­ венных клапанах, Streptococci

Ванкомицин + Гентамицин

40 мг в/венно

Каждые 6-12 часов

6

3 мг в/венно или в/мышечно

Каждые 8 Часов

2

Enterococci'или Варианты Strepto­ cocci viridans

Ванкомицин + Гентамицин

40 мг в/венно

Каждые 6-12 часов

6

3 мг в/венно или в/мышечно

Каждые 8 Часов

6

4-6

Таблица 26 Р е ж и м ы т е р а п и и И Э , в ы з в а н н о г о Staphylococci Антимикробный агент

Дозировка на кг в сутки

ИЭ неизмененного Эксациллин в режиме клапана, метимонотерапии или в циллин-чувствикомбинации с тельный Staphylo­ гентамицином coccus

200 мг в/венно

Каждые 4-6 часов

6

3 мг/кг в/венно или в/мышечно

Каждые 8 часов

3-5 дней

100 мг в/венно 3 мг в/вено или в/мышечно

Каждые 6-8 часов Каждые 8 Часов

6 6

Ванкомицин

40 мг в/венно

Каждые 6-12 часов

>6

Оксациллин или + цефазолин + пифампицин + гентамицин

200 мг в/венно 100 мг в/венно 20 мг per os 3 мг в/венно или в/мышечно

Каждые 4-6 часов

6

Каждые 8 Часов Каждые 8 Часов

2 >6

Ванкомицин + рифампицин гентамицин

40 мг в/венно

Каждые 6-12 часов

6

20 мг per os 3 мг в/венно или в/мышечно

Каждые 8 Часов Каждые 8 Часов

6 2

Возбудитель

Непереносимость Цефазолин в режиме Бета-лактамов монотерапии или с гентамицином Метициллинрезистентные Streptococci ИЭ на искусст­ венных клапанах метициллинчувствительным Streptococci Метициллинрезистентные штаммы стафило­ кокков

Кратность введения

Продолжительность, недели

272

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

возбудителя возможно в 3 0 - 7 0 % случаев болезни даже при яркой клинике бак­ териемии. Пожалуй, только у инъекционных наркоманов по нашим данным и данным литературы выделение возбудителя из гемокультур приближается к 90%. Схемы АБ-терапии ИЭ, вызванного грам-негативной флорой, подробно приве­ дены проф. В.П. Тюриным, который располагает сейчас самым обширным опы­ том лечения ИЭ (см. табл. 2 4 - 2 6 ) . Новыми тенденциями в АБ-терапии ИЭ явля­ ются проведение деэскалационной терапии - стартовое лечение карбапенемами или цефалоспоринами IV генерации с последующим переходом на препарат, к которому наиболее чувствителен возбудитель, двухнедельные курсы АБ-тера­ пии при малых ( 4 - 6 мм) размерах вегетации. Весьма обнадеживающие результа­ ты получены при лечении ИЭ, вызванного метициллин-резистентным стафило­ кокком, ванкомицин-резистентным энтерококком, пенициллин-резистентным пневмококком - препаратом линезолид. Препарат удобен и для ступенчатой те­ рапии, так как имеет формы для внутривенного введения и перорального.

Другие виды терапии при ИЭ Глюкокортикостероиды ( Г К С ) . Поскольку у детей иммунопатологические ре­ акции при ИЭ выражены слабо и проявляются редко ГКС практически не приме­ няются. Однако они могут быть использованы при гломерулонефрите с нефротическим синдромом, полисерозитах и цитопениях (тромбоцитопении и анемии) иммунного генеза, при высоком уровне ЦИК и криоглобулинемии. Абсолютные показания - анафилаксия на лекарства, инфекционно-токсический шок. Иммунотерапия. Наибольшее количество спекуляций касаются именно этого раздела терапии, предлагаются антистафилококковый иммуноглобулин для внутримышечного введения, левамизол, ликопид, иммунофан, полиоксидоний и т.д. Наш опыт свидетельствует о том, что при ИЭ оправданно лишь примене­ ние пассивной иммунизации, наравленной не только на элиминацию возбуди­ теля, но и на нейтрализацию цитокинов каскада воспаления. Последние по­ вреждают эндотелий и, по-видимому, обладают усугубляющими эффект бакте­ рий разрушающим эндокард действием. С целью иммунокоррекции у пациен­ тов с ИЭ, протекающим с высокой степенью активности, оправдано введение внутривенных иммуноглобулинов, в частности пентаглобина 3 - 5 мл/ кг массы тела в сутки 3 - 5 введений. В отличие от других внутривенных иммуноглобули­ нов, содержащих IgG (интраглобин, октагам, биовен и т.д.), пентаглобин кроме I g G , содержит I g A и I g M к широкому спектру бактериальных агентов. Кроме того, выявлено, что именно за счет присутсвия I g A препарат обладает эффек­ том агглютинации суперантигенов стрептококка. Дезагреганты и антикоагулянты применяются при ИЭ у взрослых. Недавно было показано, что использование дезагрегантов не влияет на течение и исход болезни, а их применение с гепарином (включая низкомолекулярные гепари-

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

273

ны), особенно при стафилококковой этиологии болезни - ассоциировано с фатальными (интракраниальными) тромбогеморрагическими осложнениями. Кроме того, в последние годы получены доказательства того, что активирован­ ные тромбоциты обладают протективным, предотвращающим апоптоз клеток эндотелия, эффектом. Гемосорбция, плазмаферез, У Ф О - к р о в и - должны быть исключены из те­ рапии ИЭ, в зарубежных клиниках они не используются. Кроме того, плазмафе­ рез и, особенно гемосорбция, чрезвычайно опасны - они могут спровоциро­ вать отрыв вегетации и привести к развитию фатальных ТЭО. Что касается УФОкрови, то по мнению экспертов, занимающихся проблемами сепсиса и тяжелых инфекций, эффективность этой процедуры не доказана.

Хирургическое лечение ИЭ Общепризнанно, что наиболее благоприятные ближайшие и отдаленные ре­ зультаты достигаются при раннем (не позднее 2 - 3 недель от начала болезни) инвазивном лечении ИЭ. К неотложным показаниям к проведению хирургическо­ го лечения относятся остро развившаяся аортальная недостаточность, двух-, трехклапанное поражение - в силу бесперспективности консервативного лечения, так как даже при ликвидации инфекции пациент погибает от прогрессирующей сердечной недостаточности. В таких случаях оптимальным является примене­ ние тактики "пульс-хирургия". Под этим подразумевается выполнение опера­ тивного вмешательства в течение 3 - 5 дней после установления диагноза и про­ ведения интенсивной предоперационной подготовки на фоне агрессивной ан­ тимикробной терапии и обязательной санации очагов инфекции, в первую оче­ редь одонтогенных. Общими показаниями к оперативному вмешательству при ИЭ относятся: 1) наличие гемодинамически значимого порока и прогрессиру­ ющая сердечная недостаточность, 2) некупируемый сепсис, грибковая этиоло­ гия ИЭ, 3) ИЭ протезированного клапана, 3) тромбоэмболические осложнения и риск повторных ТЭО. Показаниями к неотложному хирургическому вмеша­ тельству при ИЭ являются: 1) остро развившаяся аортальная недостаточность, 2) двух-, трехклапанное поражение (массивное разрушение внутрисердечных структур). По мере накопления опыта инвазивного хирургического лечения ИЭ умень­ шилось число относительных противопоказаний к хирургической коррекции пороков при ИЭ. Сейчас оперируют больных с острым нарушением мозгового кровообращения, с наличием экстракардиальных септических очагов (абсцес­ сы в селезенке, очаги деструкции в легких), на фоне острого инфаркта миокар­ да при эмболии коронарных артерий, с врожденной и приобретенной патоло­ гией системы гемостаза (тромбоцитопения, дефицит антитромбина I I I , протеи­ на С и т.д.), онкологическими заболеваниями. Операция при активном ИЭ, во-

274

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

первых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур и, во-вторых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур и, во-вторых, провести коррекцию возникших гемодинамических нарушений. Количество больных де­ тей и подростков, подвергаемых инвазивному кардиохирургическому лечению, в зарубежных клиниках, как у поминалось, превышает 5 0 % . В России, как правило, больным имплантируют различные протезы, в насто­ ящее время среди кардиохирургов наиболее популярны криосохраненные аллографты, ксенографты. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з : в первую очередь, ревматизм, затем сепсис, все виды лихорадок неясного генеза, небактериальный тромботический эндо­ кардит у пациентов с онкологическими заболеваниями (рак поджелудочной железы, лимфомы, лейкоз, рак желудка), изолированная аортальная недоста­ точность при синдроме Марфана, сифилитический мезоаортит, синдром Стил­ ла, эндокардит у больных СКВ.

Результаты лечения и исходы ИЭ Важным, но не решающим, на наш взгляд, ориентиром эффективной терапии ИЭ является купирование лихорадки, ее рецидив или длительно сохраняющий­ ся фебрилитет возможны при рецидивирующих эмболиях, миоперикардите, суперинфекции. Эмболии, разрыв микотических аневризм и СН могут развить­ ся и после завершения эффективной АБ-терапии. Внедрение стандартов терапии взрослых, особенно следование постулату "длительной - 4 - 6 недель" АБ терапии привело к положительным результатам: формирование тяжелой II-III степени клапанной недостаточности снизилось, в целом, в 3,2 раза, первоначальная эффективность проведенной терапии при ПИЭ и позднем ВИЭ составляет 9 2 % . Выздоровление через 1 год после оконча­ ния курса антибактериальной терапии зафиксировано у 8 2 % больных с ВИЭ и у 7 7 % с ПИЭ. Во взрослой клинике рецидивы и повторное развитие ИЭ отмечают в 4 - 1 0 % случаев. Если в течение 1 года рецидив ИЭ не развивается, больного считают выздо­ ровевшим. Общая госпитальная летальность при ИЭ составляет сейчас 9,5% и в три раза выше при ПИЭ. У детей и подростков - иньекционных наркоманов - леталь­ ность 2 0 % . Основной причиной летальных исходов при ИЭ, как уже упомина­ лось, были церебральные тромбогеморрагические/тромбоэмболические ослож­ нения с развитием геморрагических инсультов и кровоизлияний, сепсис с по­ лиорганной недостаточностью. 7 0 % больных с ВИЭ, перенесших ИЭ, приобретают пороки сердца, у пациен­ тов, перенесших ПИЭ, число приобретенных пороков сердца несколько выше -

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

275

8 0 % . Пороки при ИЭ, в отличие от острой ревматической лихорадки, формиру­ ются быстро: минимальный срок формирования порока 1 0 - 1 4 дней, максималь­ ный - 5 - 6 месяцев, что тесно обратно коррелирует со степенью активности заболевания. Важной особенностью современного ИЭ является его агрессив­ ность - даже при минимальной активности: формирование ППС происходит в 7 4 % случаев развития ВИЭ и в 5 6 % при ПИЭ. В структуре ППС отчетливо лидируют аортальная и митральная недостаточ­ ность, однако характер ППС при ВИЭ и ПИЭ существенно отличаются друг от друга. Важно отметить, что в результате перенесенного ПИЭ отчетливо прева­ лирует недостаточность митрального клапана как "моно"-поражение в 3 6 % слу­ чаев, тогда как аортальная недостаточность в виде "моно"-порока развивается в 2 1 % случаев Комбинация митральной и аортальной недостаточности при ПИЭ наблюдается в 2 9 % случаев. При ВИЭ чаще формируется аортальная недостаточность - 40%.Формирование такого порока, как трикуспидальная недостаточность, наблюдалось в ос­ новном при ВИЭ - 2 3 % , а при ПИЭ была характерна, в основном, для ИЭ нарко­ манов. У пациентов с ВИЭ частота и вид приобретаемого ППС зависит от харак­ тера ВПС. С наибольшей частотой ППС формируется у больных с синими поро­ ками Фалло, с ДМЖП, с a-v-коммуникацией и при врожденном аортальном сте­ нозе. С меньшей частотой ( 5 0 % и менее) ППС развивается при ВИЭ на фоне ДМПП, ОАП, ПМК. Обнаружена взаимосвязь между видом ППС и характером ВПС при ВИЭ. При наличии у ребенка фоновых септальных дефектов, как правило, формируется недостаточность ТсК. Если воспалительный процесс протекал на фоне аортального стеноза, ОАП, двустворчатого АоК, то исходом эндокардита является, как правило, аортальная недостаточность. Реабилитация Дети и подростки, перенесшие ИЭ, находятся под постоян­ ным наблюдением педиатра, подросткового врача, кардиоревматолога. Они вхо­ дят в группу высокого риска ИЭ и им всегда проводится АБ-профилактика при наличии факторов риска бактериемии, такие пациенты раз в 2, а затем раз в 3 месяца сдают общий анализ крови, мочи, им проводят УЗИ- исследование внут­ ренних органов и ЭХО-КГ сердца. Через 6 - 1 2 месяцев после выписки мы обя­ зательно госпитализируем пациентов в стационар для окончательного сужде­ ния о выздоровлении.

Антибиотикопрофилактика ИЭ у лиц "групп риска" К лицам групп высокого риска ИЭ относятся пациенты с предшествующем в анамнезе ИЭ, сложные ВПС (транспозиция крупных сосудов, синие пороки сердца и др.), пациенты с протезированными клапанами сердца (за исключением биопро­ тезом и гомографтов). К пациентам среднего риска ИЭ относятся пациенты с дру­ гими В П С приобретенными клапанными пороками, гипертрофической кардиомио-

276

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

патией, пролапсом митрального клапана с регургитацией или миксоматозной деге­ нерацией клапана. В настоящее время перечень процедур, при которых необходи­ мо проводить АБ-профилактику, включает: экстрацию или имплантацию зуба,тонзилэктомию и аденотомию, бужирование сужений пищевода, все вмешательства на периодонте, включая профилактическую чистку зубов или имплантатов, если ожидается кровотечение из десен, оперативные вмешательства с повреждение сли­ зистой дыхательных путей, цистоскопию, бужирование уретры. Согласно последним рекомендациям, продолжительность АБ-профилактики сокращена до однократного приема. Полагают, что такой способ профилакти­ ки ИЭ, помимо низкой стоимости, ограничивает вероятность формирования ус­ тойчивой микрофлоры. Основным препаратом профилактики является амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры, при невозможности глотания ампициллин 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину используют азитромицин, клиндамицин, цефалексин. При операциях на желудочно-кишечном или мочеполовом трактах у лиц высокого риска ИЭ используют ампициллин 50 мг/кг внутримы­ шечно или внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до вмешательства, при аллергии к пенициллину - ванкомицин 20 мг/ кг + гентамицин 1,5 мг/ кг, при­ чем инфузия должна быть завершена за 30 мин. до вмешательства. У пациен­ тов среднего риска применяют те же принципы, что и у пациентов высокого риска, только в режиме монотерапиии, без гентамицина. Направлениями дальнейших исследований при ИЭ являются развитие более чувствительных и специфичных неинвазивных методов визуализации сердечных клапанов и абсцессов миокарда, развитие микробиологических ме­ тодов идентификации возбудителя, клинические испытания новых схем хими­ отерапии, включая амбулаторное парентеральное применение антимикробных средств и разработку эффективной пероральной химиотерапии, более актив­ ное внедрение методов хирургического лечения ИЭ у детей. Вопросы коррекции нарушений в системе гемостаза являются самыми спор­ ными, возможно, использование рекомбинантных антитромбина I I I и протеина С будут терапией будущего, с учетом противовоспалительного эффекта AT I I I .

Литература 1. 2.

Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М.: Мед. 176 С. Демин А. А., ДробышеваВ.П. Антибактериальная терапия инфекционного эндо­ кардита // Клин, антимикроб, терпия., 2000. № 1 . С. 21—27.

3.

Демин А.А., Скопин И.И., Соболева М.К. и соавт. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения // Клин. Медицина, 2003. №6. С. 68-71.

4.

Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенность современного инфекционного эндокар­ дита // Русский медицинский журнал, 1998. Т. 16.- №16. С. 1024-1035.

Инфекционный эндокардит у детей и подростков 5.

277

Соболева Е.Г., Чупрова А.В., Соболева М.К. и др. Антикоагулянтный потенциал при инфекционном эндокардите у детей и подростков // Вопросы современной гематологии и трансфузиологии, 2003. N.2. С. 33-38.

6.

Соболева Е.Г., Чупрова А.В., Соболева М.К. и др. Частота, клиническая значи­ мость и лабораторные маркеры ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите / / Тромбоз, Гемостаз, Реология, 2003. N. 1. С. 31-36.

7. 8.

Соболева М.К., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е. Первичный инфекционный эн­ докардит у мальчика-инъекиионного наркомана // Педиатрия, 2002. № 1 . С. 84-87. Соболева М.К., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е., Соболева Е.Г. Инфекционный эндокардит у детей и подростков - инъекционных наркоманов // Педиатрия, 2003. №6.

9.

Скоблякова М.Е. Особенности современного инфекционного эндокардита у де­ тей и подростков // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2003. 22 с.

10. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит// Клин. Мед., 1999. №12. С. 19-23. 11. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. М., 2002. 224 с. 12. Францев В.И., Селиваненко Т В . Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца. М., 1986. 214 с. 13. Якушин С.С., Филоненко С П . , Косов И.Н. Инфекционный эндокардит: эволю­ ция болезни или улучшение ее диагностики? // Тер. Архив., 1996. № 5 . С. 33-35. 14. Asperberro F., Begnette М., Oberhansli I et al. Fungal endocarditis in critically ill children //Eur. J.Pediatr., 1999. V.158. № 1 . P. 275-280. 15. Bhat A., Jalal S., John V., et al. Infective endocarditis in infants and children // Indian J. Pediatrics., 1996. V.63. № 3 . P. 204-209. 16. Bitar F.F., Jawdi R.A., Dbaibo G.S. et al. Paediatric infective endocarditis: 19- years experience at a tertiare care hospital in a developing country // Acta Pediatr., 2000. V.89. № 4 . P. 427^430. 17. Bayer A.S. Bolger A.F., Taubert K.A. et al. // Diagnisis and managements of infective endocarditis and its complications. Circulation., 1998. V.98. №25. P. 2936-2948. 18. Cabell C.H., Jollis J.G. Peterson G.E. Changing patient characterictics and the effectson mortality on infective endocarditis //Arch. Intern, Med., 2002. V.162. N . l . P. 90-94. 19. Capo C, Zugun F., Stein A. et al. // Upregulation of TNF -alfa and IL-1 -beta in Q fever endocarditis//Infect. Immunol., 1996. V.64. N . l l . P. 1638-1642. 20. C o l l a z o s J., D i a s F., M a y o J. et al. I n f e c t i o u s e n d o c a r d i t i s , v a s c u l i t i s , and glomerulonephritis//Clin. Infect. Dis. 1999. V.28. N.12. P. 1342-1343. 21. Donal E., Coisne D., Valy Y. et al. Miocardial infarction caused by septic embolism during mitral endocarditis // Arch. Mai. Coeur. Vaiss., 1999. V.92. N . 3 . P. 253-257. 22. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. The Duke endocarditis service. New criteria for diagnisis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiografic findings // Am.J. Med., 1994. V.96. N.3. P. 200-209.

278

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

23. Ferrieri P., Gewitz М.Н., Gerber М.А. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood // Circulation., 2002. V.105. N.24. P. 2115-2126. 24. Gordon P.R., Allen S.A. Atypical infective endocarditis // J. Am. Board. Farm. Pract., 1999. V. 12. N.5. P. 225-233. 25. Hoen В., Alia F, Selton - Suty C. et al. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1 -year syrvey in France // JAMA., 2002. V.228. N 1 . P. 75-81. 26. Li J.S., Sexton D.J., Mick N et al. Proposed modification to the DUKE criteria for the diagnosis of infective endocarditis //Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. N . l l . P. 633-638. 27. William C.R. Epidemiology and Pathology of Infective Endocarditis // ACC Scientific Session 2000. March 15.

279

Болезни перикарда

Болезни перикарда Патология перикарда у детей разнообразна по этиологическим и клиничес­ ким проявлениям. Большинство случаев болезней перикарда обусловлены вос­ палительным поражением сердечной сорочки и лишь небольшой процент при­ ходится на врожденые аномалии, кисты, казуистически редко встречаются опухоли перикарда. Дальнейшее изложение материала в данной главе будет представлено согласно клинико-морфологической и этиологической класси­ фикации болезней перикарда (Е.Е.Гогин).

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда I . Перикардиты A. Острые формы. 1 . Катаральный. 2. Сухой или фибринозный. 3. Выпотной или экссудативный (серознофибринозный и геморрагический): а) без тампонады сердца; б) с тампонадой сердца, напряженный. 4. Гнойный. 5. Гнилостный. Б. Хронические формы. 1 . Выпотной. 2. Экссудативно-адгезивный. 3. Адгезивно-фиброзирующий: а) "бессимптомный"; б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности; в) с отложением извести, панцирное сердце; г) с экстраперикардиальными сращениями; д) констриктивный перикардит: - начальная стадия (форма), - выраженная стадия (форма), - дистрофическая стадия. B. Диссеминация воспалительных гранулем ("жемчужница"). II. Невоспалительное содержание в околосердечной сумке: гидроперикард, - внутриперикардиальный выпот при микседеме, - гемоперикард, - хилоперикард, - пневмоперикард. III. Новообразования:

280

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

- солитарные, - диссеминированные, - осложненные перикардитом. IV. Кисты: - постоянного объема, - увеличивающиеся.

Этиологическая классификация болезней перикарда I. Воспалительные заболевания сердечной сорочки (перикардиты). A. Перикардиты, вызываемые воздействием на организм инфекционного возбудителя. 1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кокковые и другие мик­ робные, при ранениях и травмах. 2. Туберкулезный перикардит. 3. Ревматический перикардит. 4. Специфические перикардиты при инфекционных заболеваниях (брюшно­ тифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.). 5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные перикардиты (при гриппе, заболеваниях, вызванных вирусом Кокса­ ки, при инфекционном мононуклеозе и др.), простейшими (амебный, ма­ лярийный). 6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз и др.). Б.Асептические перикардиты. 1. Аллергические перикардиты. 2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани: сис­ темная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия. 3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением: травмати­ ческий, эпистенокардический. 4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: послеинфарктный послекомиссуротомный, послеперикардотомный, послетравматический. 5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, луче­ вых поражениях, гемодиализе. 6. Перикардиты при злокачественных опухолях. 7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными нарушениями (уре­ мический, подагрический). B. Идиопатические перикардиты (случаи с неуточненной этиологией). П. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалитель­ ного происхождения при гемодинамических нарушениях и общих отеках (гид­ роперикард), кровотечении (гемоперикард), свищах, разрывах и медицинских манипуляциях (пневмо-, хилоперикард).

Болезни перикарда

281

I I I . Ранения и инородные тела перикарда. IV. Опухоли перикарда: а) злокачественные (раки, саркомы): первичные опухоли сердечной сороч­ ки, опухоли сердца, метастатические опухоли; б) доброкачественные (ангиомы, фибромы, липомы, тератомы и др.). V. Пороки развития околосердечной сумки. Дивертикулы и целомические кисты перикарда. V I . Паразитарные заболевания сердечной сорочки.

Перикардиты (Pericarditis) Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще прояв­ ляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других про­ цессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания. Будучи нередко относительно доброкачественным ограниченным процессом перикардит не всегда распознается при жизни прячась в тени основного забо­ левания и потому чаще является находкой патологанатома. Там же где клиника перикардита очевидна, его причина нередко остается неустановленной. Одна­ ко выделение так называемого идиопатического перикардита вряд ли обо­ сновано, ибо в подобных случаях перикардит оказывается вирусным или имеет аллергическую природу. Инфекционная природа продолжает доминировать в этиологической струк­ туре перикардита однако налицо тенденция к уменьшению доли инфекцион­ ных перикардитов прежде всего кокковой природы в то время как число асеп­ тических аллергических иммунопатологических травматических обменных опу­ холевых и др. перикардитов возрастает. В определенной мере этиология пери­ кардита соотносится с возрастом. Так у детей чаще обнаруживаются вирусные поражения перикарда, реже - туберкулезный перикардит констриктивный и опухолевый перикардиты. У детей наиболее частыми причинами перикардитов являются следующие: 1) Острые инфекционные: а) в и р у с н ы е - Коксаки А, Коксаки В, эховирусные, аденовирусные, вызы­ ваемые вирусом паротита, гриппа, ветрянки (в т.ч. поствакцинальные), мононуклеоза, пситтакоза-лимфогранулематоза, цитомегаловируса, краснухи, простого герпеса, В И Ч , вирус гепатита В, герпесвирус, парвовирус В 1 9 ) ; б) бактериальные - стафилококковые, пневмококковые, Haemophilus influenzae, менингококковые, стрептококковые, салмонеллезные, вызы­ ваемые микобактериями на фоне В И Ч ; в) микоплазменные; г) протоэойные - амебиазные, токсоплазмозные;

282

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

д) р и к к е т с и о з н ы е - Coxiella burnetii; 2) Вызываемые физическими причинами: а) гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце; б) серозные перикардиты после травмы сердца, операций на сердце, ин­ фаркта миокарда; в) перфорацией правого предсердия при катетеризации; г) при радиоактивном облучении грудной клетки; 3) Хронические инфекционные: а) туберкулезные, актиномикозные; б) фунги-гистоплазмозные, кокцидиомикозные, кандидозные, аспергиллезные, бластомикозные: 4) Перикардиты при анасарке вследствие застойной сердечной недостаточ­ ности, нефрита или цирроза печени; 5) П е р и к а р д и т ы при васкулитах, о с о б е н н о часто при синдроме lupus erythematosus, ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Wegener, синдроме Рей­ тера, синдроме Behcet болезни Whipple. 6) При метаболических расстройствах - уремии, микседеме; 7) При гемодиализе; 8) При врожденных пороках сердца и кардиомиопатии; 9) При доброкачественных или злокачественных опухолях; 10) При инородных телах в миокарде; 11)Лекарственно индуцированные перикардиты: при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, метисергида, пенициллина, антикоагулянтов, практолола, миноксидила; 12)При анемиях - серповидноклеточной, талассемии, вроженных апластических анемиях; 13)Другие - при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множе­ ственных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите.

Краткие исторические данные Об изменениях, развивающихся в перикарде, о накоплении жидкости, сра­ щениях париетальной и висцеральной пластинок серозного перикарда было известно еще античным врачам. С началом патологоанатомических вскрытий в Европе, в 17 - 18 вв., появились более точные описания перикардита в работах Стенона (1669), Ланчизи (1728), Халлора (1756) и др. Прижизненная диагнос­ тика перикардита стала возможной в начале 19 века благодаря разработке ме­ тодов перкуссии и аускультации, применение которых позволило установить и описать такие признаки перикардита, как расширение абсолютной тупости сер­ дца (при "водянке околосердия") и шум трения перикарда. Л. Нагумович (1823)

Болезни перикарда

283

впервые описал больного, погибшего от тампонады сердца в результате выпот­ ного перикардита. Ж.Буйо (1835) прижизненно диагностировал экссудативный перикардит при ревматизме. Изолированный туберкулезный перикардит впервые описал в 1802 г. Р.Вирлов. В 1 8 3 9 - 1 8 4 0 гг. В. Л. Караваев систематически производил парацентез пе­ рикарда во время вспышки скорбута в Кронштадте. Пункции перикарда полу­ чили распространение в 80-х годах 19 века после экспериментального изуче­ ния тампонады сердца, проведенного Розе ( 1 8 8 4 ) . В тот же период Орловым (1882) и Розенштейном (1881) осуществлены первые перикардиотомии по по­ воду гнойного перикардита. Накоплению знаний о перикардите способствовали достижения бактерио­ логии, иммунологии, внедрение рентгонологии и других методов исследова­ ния уже в 20 веке. Об аллергических перикардитах стало известно с тех пор, как Розенхаупт в 1905 г. наблюдал перикардит после введения ребенку дифте­ рийного антитоксина, были описаны перикардиты после введения противостол­ бнячной сыворотки. В 30-х годах аллергический перикардит был воспроизве­ ден экспериментально. Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале 20 в., получили достаточное диагностическое и техническое обеспечение в 40-х годах (А.Н.Бакулев).

Этиология перикардитов Вследствие редкой нозологической самостоятельности перикардита его клас­ сификация ограничивается разделением по этиологии и клинико-морфологическим проявлениям. В Международной классификации болезней это разде­ ление представлено тремя рубриками: ревматический, острый неревматичес­ кий перикардит, прочие поражения перикарда. Более подробная этиологичес­ кая классификация перикардитов предусматривает их разделение на группы по виду этиологических факторов, прежде всего на инфекционные и неинфек­ ционные или асептические, а также перикардиты, вызванные простейшими (амебный, малярийный); паразитарные перикардиты (вызванные эхинококком, цистицерком). К инфекционным относят бактериальные перикардиты - неспецифические, чаще всего кокковые, и специфические: туляремийный, бруцеллезный сальмонеллезный, дизентерийный, сифилитический. Особое место среди инфекцион­ ных перикардитов занимает туберкулезный перикардит. Группа небактериаль­ ных инфекционных перикардитов включает вирусные и риккетсиозные пери­ кардиты, (при гриппе, инфекционном мононуклеозе и др.) грибковые перикар­ диты (актиномикоз, кандидоз). К инфекционным относят также перикардиты, не связанные с непосредственным внедренном возбудителя в перикард и раз-

284

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вивающиеся как инфекционно-аллергические, если доказана микробная при­ рода аллергизации (например, ревматический перикардит). Неинфекционными считают первичноаллергические перикардиты, например, при сывороточной болезни; перикардиты, вызываемые непосредственным по­ вреждением сердца, - травматические (при закрытых травмах и местных ожо­ гах электроразрядами) и эпистенокардические при инфаркте миокарда; аутоаллергические перикардиты, к которым относят альтерогенные - посттравма­ тические, постинфарктные, посткомиссуро- и постперикардиотомные; перикар­ диты при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит), заболеваниях крови и геморрагических диатезах, злокачественных опухолях, болезнях с глу­ бокими обменными нарушениями (уремический, подагрический перикардит). Выделяют также идиопатический, или острый доброкачественный, перикар­ дит, этиология которого не установлена. Диагноз такого перикардита ставят, по-видимому, не всегда обоснованно в случаях, когда не удается доступными методами установить возбудителя заболевания, или при описании казуисти­ ческих перикардитов (аллергической природы, и также вызнанных редкими возбудителями, особенно вирусами). По клиническому течению перикардиты разделяют на острые и хроничес­ кие, а по клинико-морфологическим проявлениям выделяют фибринозный (су­ хой), экссудативный (с серозным, серозно-фибринозным или геморрагическим экссудатом), гнойный, гнилостный, экссудативно-адгезивный, адгезивный (слипчивый) и фиброзный (рубцовый). Под определением "выпотной", или "экссудативный", описывают только ту форму перикардита, при которой в перикардиальной полости накапливается значительное количество жидкого выпота. Течение и диагностика этой формы перикардита существенно отличаются от так называемого сухого перикардита, характеризующегося фибринозным экссудатом. Гнойные и гнилостные пери­ кардиты описываются также обособленно от экссудативных. Вариантами перикардита являются "жемчужница" (диссеминация по пери­ карду воспалительных гранулем) и выпотной перикардит с хилезным или холе­ стериновым выпотом в перикардиальной полости. По влиянию на сердечную деятельность хронические адгезивные и фиброзные перикардиты разделяют на протекающие без стойких нарушений кровообращения и на констриктив­ ный или сдавливающий перикардит, который нередко сопряжен с обызвеств­ лением перикарда (панцирное сердце). Патогенез. К наиболее изученным механизмам патогенеза перикардитов относятся: 1) занос инфекционных возбудителей в полость перикарда по лимфатичес­ ким и кровеносным сосудам;

Болезни перикарда

285

2) развитие гиперэргического воспаления как результат иммунного ответа на эндо-и экзогенные антигены бактериального и тканевого происхождения; 3) контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних ор­ ганов; 4) асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ. Причиной накопления экссудата в полости перикарда является дисбаланс между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежден­ ными участками перикарда. По характеру выпот может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным или гнилостным. Сухой (фибринозный) перикардит правильнее рассматривать как стадию экссудативного, однако сво­ еобразие клинических проявлений дает основание выделить его в отдельную нозологическую форму. Течение перикардитов бывает острым и хроническим. Последние могут транс­ формироваться из острого или с начала заболевания иметь первично-хрони­ ческий характер. У больных хроническим перикардитом в патоморфологической картине заболевания преобладают склеротические процессы (иногда в сочетании с осумкованием экссудата). Развитием тяжелых адгезивных процес­ сов чаще всего сопровождается туберкулезный, гнойный и геморрагический перикардит.

Острые формы перикардитов Сухой фибринозный перикардит (Pericarditis sicca, s. fibrinosa) Даже при распространенном сухом перикардите значительные поверхности перикарда сохраняют способность к всасыванию, функциональную активность и не вовлечены в воспалительный процесс. Наиболее частой причиной его развития является ревматизм. Развивается он в детском и юношеском возрасте от 8 до 20 лет. Изменения перикарда чаще локализуются у основания сердца, фибрин откладывается на поверхности пе­ рикарда слоем в виде ворсинок, образуя ворсинчатое сердце. Примесь жидко­ го экссудата невелика. Воспалительные изменения могут привести к развитию сращения листков перикарда - слипчивый перикардит. Клиника Жалобы детей больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль при перикардите имеет б о ­ лее постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, снимается или временно ослабевает при применении ненаркотичес­ ких анальгетиков. Боль в области сердца самая различная по характеру: ост­ рая, режущая, сверлящая, колющая. Иногда тупая, неясная. Движение голо­ вой кверху (симптом Перке), повороты туловища усиливают боль. Боль усили­ вается в положении на спине, на левом боку, ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Иногда определяется болезненность при надавливании на

286

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

левое грудинно-ключичное сочленение что свидетельствует о раздражении диафрагмального нерва. В этом случае может наблюдаться икота и даже рво­ та. Выраженная перикардиальная боль сопровождается рядом рефлекторных реакций: снижением АД, тахикардией, тахипноэ. При базальном перикардите с вовлечением в процесс диафрагмы боль усиливают кашель, глотание, паль­ пация области сердца. Иногда боль может быть настолько интенсивной, что напоминает таковую в ситуациях острого живота, расслоения аорты и инфар­ кта миокарда. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с сим­ птоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, дви­ жений, перемены положения тела. Ребенок не может сделать глубокого вдо­ ха, дышит поверхностно и часто. Ограниченные фибринозные перикардиты могут быть безболевыми. Данные физикального обследования Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда, кото­ рый у детей, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавли­ вать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систо­ лического шума. По мере усиления шума трения обычно ослабевают болевые ощущения. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле пред­ сердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограни­ чен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума - его плохая проводимость, он "умирает там, где родился". Шум трения перикарда столь же вариабелен как и боль от нежного напоминающего систолический функциональный шум на высоте боли и до грубого со скребущим оттенком при увеличении фибриноз­ ных наложений. В последнем случае шум обнаруживаеттрехфазность соответ­ ственно систоле предсердий, систоле желудочков и ранней диастоле желудоч­ ков ("шум паровоза"), при этом все компоненты шума одинаковы по характеру и интенсивности (признак Траубе). Улучшить выслушивание шума трения пери­ карда помогают определенные положения пациента и приемы врача. Перикардиальный шум в отличие от плевроперикардиального лучше выслушивается во время выдоха, при наклоне вперед или на левом боку в зоне абсолютной тупо­ сти. При достаточной эластичности грудной клетки шум можно усилить надав­ ливанием стетофонендоскопа. Другим функциональным положением, улучша­ ющим выслушивание шума является положение пациента с запрокидыванием головы назад.

Болезни перикарда

287

Инструментальная диагностика Электрокардиография Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положи­ тельный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней воз­ вращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспали­ тельный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 1 0 - 1 5 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых проис­ ходила динамика сегмента ST. Такая динамика смещения ST сегмента вверх от изоэлектрической линии с последующим возвращением к изолинии и формированием отрицательного зуб­ ца Т может имитировать острый инфаркт миокарда. В отличие от инфаркта ми­ окарда эти изменения происходят конкордантно (однонаправленно) в трех стан­ дартных отведениях и не сопровождаются патологическим глубоким зубцом Q. Фонокардиография На ФКГ шум трения перикарда регистрируется как высокочастотный измен­ чивый и отстоящий дальше от первого тона чем систолический шум. Шум трения перикарда отличается преобладанием высокочастотных компо­ нентов, изменчивостью в продолжительности и силе, зависимостью от дыха­ ния, причем изменчивы только высокочастотные компоненты, низкочастотные более постоянны. Перикардиальный шум отстоит от I тона дальше, чем клапан­ ный систолический. В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других - течение перикардита ста­ новится затяжным или рецидивирующим, в третьих - происходит трансформа­ ция в выпотной перикардит. Эхокардиография Эхокардиография позволяет обнаруживать небольшие количества жидкого содержимого в перикардиальной полости, которое всегда присутствует при фибринозном процессе.

Экссудативный перикардит (Pericarditis exsudativa) Выпотной, или экссудативный, перикардит представляет собой обычно сле­ дующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. В полости пе-

288

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

рикарда накапливается жидкость, богатая белком, содержащая лейкоциты, эрит­ роциты, фибрин и др. элементы, типичные для воспалительной экссудации. Накопление жидкого выпота в перикардиальной полости может происходить также минуя стадию сухого. Это наблюдается при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллер­ гические) и при первично-хронических "холодных" (туберкулезные, опухоле­ вые). Данные физикального обследования При медленном накоплении жидкости внутри резко увеличенной перикар­ диальной полости грудиннореберная поверхность сердца и его верхушка со­ храняют соприкосновение с пристеночной пластинкой серозного перикарда или отделяются от него тонким непостоянным слоем жидкости. Шум трения перикарда исчезает не сразу. Верхушечный толчок сердца смещается вверх от нижней и кнутри от левой границ сердечной тупости. При больших выпотах перкуторно определяется расширение сердечной ту­ пости во все стороны: влево в нижних отделах до передней и даже средней подмышечной линии, во втором и третьем межреберьях - до срединно-ключичной линии, вправо в нижних отделах (пятое межреберье) - до правой срединно-ключичной линии (признак Ротча), во втором - четвертом межреберь­ ях - несколько меньше, но также латеральнее парастернальной линии. Правая граница тупости при экссудативном перикардите образует тупой угол перехода к печеночной тупости вместо прямого угла в нормальных условиях - признак Эбштейна. Расширяясь также вниз, тупость занимает пространство Траубе признак Ауэнбруггера. В эпигастральной области может отмечаться выбухание за счет давления выпота и увеличения печени (чаще у детей и при хроничес­ ком процессе). Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2 - 4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью серд­ ца при экссудативном перикардите имеет необычную интенсивность ("дере­ вянная"). Изменяются соотношения между зонами относительной и абсолют­ ной тупости: абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к гра­ ницам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким - признак Потена. При больших выпотах сзади от угла левой лопатки вниз возникает тупость, сливающаяся по подмышечным линиям с тупостью сер­ дца, которая с трудом отличима от возникающей при левостороннем экссуда­ тивном плеврите. Однако в пределах тупости усилены голосовое дрожание и бронхофония; дыхание ослабленное, с бронхиальным оттенком. Этот синдром описали Оппольцер (1867) и Эварт ( 1 8 9 6 ) . Он обусловлен сдавлением нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне тела

Болезни перикарда

289

больного вперед жидкость в перикарде частично освобождает косую пазуху, легкое расправляется, тупость под лопаткой исчезает, нормализуется дыхание, в этой зоне появляются многочисленные крепитирующие и глухие мелкопузыр­ чатые хрипы (признак Пинса). Тоны сердца при выпотном перикардите остаются четкими и хорошо слыши­ мыми даже при накоплении в перикардиальной полости большого количества выпота, но только, если их выслушивать кнутри от верхушечного толчка; в ниж­ нелевых отделах тупости тоны сердца резко ослаблены, т. к. сердце в растяну­ той выпотом полости смещено вверх и кзади (равномерное снижение звучнос­ ти тонов является признаком миогенной дилатации сердца). Шум трения пери­ карда по мере увеличения объема жидкости в полости сердечной сорочки мо­ жет ослабевать, улавливается только в определенных положениях больного: при запрокидывании головы назад (симптом Герке), а также на вдохе. К по­ здним проявлениям выпотного перикардита относятся признаки сдавления органов средостения. Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной причин упорного "лающего" сухого кашля. Сдавление пищевода приводит к затрудне­ нию глотания, давление на левый возвратный гортанный нерв - к изменениям голоса. Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает участвовать в дыхании живот (признак Винтера). Одним из признаков скопления жидкости в перикардиальной полости считают диссоциацию пульса верхушечного толчка - достаточно полный пульс при слабом толчке. Чаще, однако, верхушечный толчок сохраняется даже при наличии в пери­ карде большого количества жидкости, хотя и оттесняется от левой и нижней гра­ ницы перикардиальной тупости (признак Жандрена) выше своего обычного поло­ жения. Он определяется в третьем - четвертом межреберье кнутри от срединноключичной линии вместо четвертого-пятого межреберья в норме. По мере развития тампонады сердца все более отчетливыми становятся нарушения кровообращения. Возникает выраженная тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Временами наблюдается альтернирующий пульс. Падает АД, особенно пульсовое. Наполнение пульса при вдохе снижается - этот фено­ мен изучен Куссмаулем и Траубе и получил название парадоксального пульса. А.Добротворский (1884) описал при выпотном перикардите также дифферен­ цированный пульс. Чем выше становится внутриперикардиальное давление, тем более высокие показатели венозного давления (200 мм вод. ст. и больше) ре­ гистрируются. Возникает набухание периферических и шейных вен. Характер­ но, что пульсация шейных вен при этом отсутствует, на вдохе их наполнение увеличивается. Парадоксальный пульс и набухание на вдохе шейных вен Куссмауль описал как двойной инспираторный феномен. Нарастает бледность с выраженной синюшностью губ, носа, ушей. Отечность лица может быть значи-

290

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тельно выражена, формируя симптом "консульской головы", "воротника Стокса". Иногда развивается также отек плеча и руки, преимущественное пере­ полнение вен и синюха одной руки, чаще левой (сдавление левой плечеголовной вены). Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Асцит появляется раньше, чем периферические отеки. Поскольку в определенных положениях происходит частичная разгрузка бас­ сейна верхней полой вены, больной с нарастающей тампонадой сердца прини­ мает характерное положение в постели: он сидит, туловище наклонено вперед, лбом он опирается на подушку (поза Брейтмана) или встает на колени и при­ жимается лицом и плечами к подушке. При прогрессировании тампонады сер­ дца у больного наступают мучительные приступы слабости, сопровождающие­ ся малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны. Вре­ менами больной теряет сознание. Экссудативные формы лишь иногда приво­ дят к тампонаде и вынуждают к повторным пункциям. В других случаях про­ цесс трансформируется в преимущественно адгезивный, сдавливающий. При отсутствии этих осложнений течение выпотного перикардита бывает доброка­ чественным. Инструментальная диагностика Рентгенография Заподозрить наличие жидкости в перикарде можно на основании увеличе­ ния размеров "сердечной" тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увели­ чения "сердечной" тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жид­ кости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца. Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров тени, сколько изменение силуэта "сердечной" тени. Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хроничес­ ких перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным лис­ тком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного пе­ рикардита - ослабление пульсации контура тени. Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентге­ нологически может выявляться зубчатость сердечных контуров. Электрокардиография На электрокардиограмме определяется низкий вольтаж желудочковых ком­ плексов, деформированный зубец Т.

Болезни перикарда

291

Эхокардиография Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием эхокардиографии. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Неред­ ко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фиб­ ринозных отложений, а при больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз. Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблю­ дается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым пред­ сердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложе­ ниях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.

Дифференциальная диагностика выпотных перикардитов Быстрое расширение границ сердца, ослабленный верхушечный толчок и глухие тоны при остром миокардите иногда создают впечатление экссудатив­ ного перикардита. При миокардите и дилатационной кардиомиопатии размеры и конфигурация сердечной тени длительное время остаются постоянными, а у больных экссудативным перикардитом отмечается положительная или отрица­ тельная динамика. Хронические перикардиты При хронических перикардитах в полости перикарда либо накапливается различное количество жидкости (хронический экссудативный перикардит), либо она зарастает (хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца и сдавливающий, констриктивный перикардит с его разновидностью в случаях обызвествления перикарда - панцирным сердцем). Хронический экссудативный перикардит Встречается у детей редко, обычно причина воспаления остается не уста­ новленной, однако всегда следует помнить о возможной туберкулезной этио­ логии. С момента появления экссудата до возникновения жалоб, симптомов заболевания может пройти много месяцев и даже лет. Иногда кардиомегалия обнаруживается случайно при рентгенографии или эхокардиографии. Дети могут жаловаться на повышенную утомляемость, одышку и неприятные ощущения в области сердца при физических перегрузках. К разновидности хронического экссудативного перикардита мы относим непрерывно рецидиви­ рующий экссудативный перикардит. Обычно при применении мочегонных пре­ паратов на фоне нестероидной противовоспалительной терапии у таких детей признаки выпота в перикарде исчезают, но появляются вновь при прекраще­ нии терапии или спустя непродолжительный период времени ( 1 - 2 месяца). Ни в одном случае при наблюдении за такими детьми мы не отметили в анамнезе указаний на острую стадию процесса.

292

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Физикальные данные Дети с хроническим перикардитом имеют отставание в физическом разви­ тии, имеют диспропорциональное строение. Грудная клетка кажется малень­ кой на фоне большого живота. Хотя сердечного горба не обнаруживается, можно отметить сглаженность межреберных промежутков. Тургор тканей и подкожножировой слой снижены. Кожа бледная, при нагрузке появляется перифери­ ческий цианоз губ, кончика носа, мочек ушей. Печень обычно умеренно увели­ чена, при пальпации безболезненна. При установленном диагнозе заболева­ ния размеры печени обычно позволяют ориентироваться на эффективность проводимой мочегонной терапии. Границы сердца значительно расширены в обе стороны. Позиционные про­ бы не выявляют характерной смещаемости сердечной тупости, как при остром экссудативном перикардите. Размеры сердца при хроническом экссудативном перикардите на протяжении многих лет могут оставаться стабильными ("зас­ тывшие" перикардиты). Признаки тампонады сердца в виде одышки, тахикар­ дии, увеличения печени и отечного синдрома длительно отсутствуют при этом варианте хронического перикардита, но их появление служит показанием к хирургическому вмешательству. Инструментальная диагностика Электрокардиография На стандартной ЭКГ определяется синусовая тахикардия, часто неопреде­ ленная позиция сердца. Вольтаж желудочковых комплексов обычно нормаль­ ный, реже наблюдается его снижение. Обычно регистрируется нарушение про­ цесса реполяризации по типу эпикардиальной ишемии (инверсия зубца Т, уд­ линение интервала QT, подъем сегмента ST), реже, более грубые изменения ре­ поляризации миокарда могут свидетельствовать о поражении миокарда - миоперикардите. Рентгенография На рентгенограмме сердце имеет трапециевидную конфигурацию с более четко очерченными контурами перикарда. Иногда тень сердца настолько боль­ шая, что выполняет практически всю полость грудной клетки. Эхокардиография Выявляется картина "плавающего" сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон. Иногда при выпотном перикардите приходится дифференцировать его от левостороннего плеврального выпота. Дифференциально-диагностическими критериями являются: - Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого пред­ сердия, в то время как плевральный очень часто;

Болезни перикарда

293

-

Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди, может быть связан с плевральным выпотом; - Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблю­ дается при перикардиальном выпоте; - При перикардиальном выпоте появляется Эхо-свободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плев­ ральном выпоте этой сепарации не наблюдается. Пункция перикарда требует определенной осторожности у этой категории больных, особенно при сердечной недостаточности. Удаление сразу большого количества жидкости дает декомпрессионный эффект, что значительно увели­ чивает приток крови к сердцу, дилатацию желудочков. Этим объясняется вне­ запная смерть после пункции. Дифференцировать хронический экссудативный перикардит чаще приходится с неревматическими кардитами. В пользу перикардита свидетельствуют удовлет­ ворительное состояние детей, несмотря на кардиомегалию, отсутствие сердечного горба, своеобразная мелодия сердца (I и II тоны отчетливы, но доносятся издале­ ка, откуда-то из глубины), на ЭКГ отсутствуют признаки выраженной перегрузки отделов сердца, нет внутрижелудочковых блокад аритмий, а вольтаж комплексов QRS долго снижен тотально во всех отведениях; на рентгенограмме тень сердца имеет не митральную, как при кардитах, а трапециевидную, треугольную конфигу­ рацию. Решающее значение в диагностике принадлежит эхокардиографии. Хронический а д г е з и в н ы й п е р и к а р д и т без сдавления сердца может быть исходом различных перечисленных выше острых перикардитов (гнойный, рев­ матический, посттравматический, постперикардиотомный, уремический и др.) или сразу возникает как первично хронический. Клинически он себя чаще не проявляет, но при повышенной физической нагрузке возникают неприятные ощущения в области сердца, неадекватная тахикардия, одышка. Назначение сердечных гликозидов, препаратов, улучшающих обменные процессы в мио­ карде, дает положительный эффект. При клиническом обследовании измене­ ний сердца не выявляется; исключение составляет признак Сейка (Seyk): со­ хранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и "систолический хлопающий плевроперикардиальный тон", воспринимающийся как клик в по­ зднюю часть систолы (результат спаечного процесса). Косвенно позволяют за­ подозрить слипчивый перикардит данные анамнеза (перенесенный перикар­ дит), плевральные, плевроперикардиальные, плевро-диафрагмальные спайки, реже признаки кальцификации перикарда на рентгенограмме органов грудной клетки. Диагностике помогают результаты эхокардиографического исследова­ ния. Продуктивное соединительнотканное воспаление с формированием рубцовой ткани - длительный торпиднопротекающий процесс квалифицируется как

294

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

адгезивный перикардит. В большинстве случаев адгезивный перикардит быва­ ет продолжением, заключительной стадией острого перикардита, но иногда его последствия обнаруживаются у л и ц , не имеющих в анамнезе заболевания, ко­ торое могло бы ретроспективно оцениваться как острый перикардит. В отдельных случаях признаки острого процесса отсутствуют, хронический экссудативный перикардит начинается постепенно и незаметно, появляется не­ большая одышка, повышенная утомляемость, тупые боли в области сердца, а в околосердечной полости накапливается выпот, который сохраняется годами. Нередко адгезивный перикардит протекает с длительной персистенцией жидкости в полости перикарда, с ее частичным осумкованием и последующей организацией и получает наименование экссудативно-адгезивного. Динамика процесса подробно изучена с помощью эхокардиографии. Острые перикардиты аллергической природы, ревматические, вирусные, не приводят обычно к развитию адгезивного перикардита, протекают без ослож­ нений и потому получили наименование острых доброкачественных перикар­ дитов. Экссудативно-адгезивные перикардиты с развитием плотных, нарушаю­ щих функции сердца рубцов, иногда толщиной до 1-2, даже 3 см являются след­ ствием гнойных, туберкулезных и геморрагических перикардитов. Внутриперикардиальные спайки обычно мало сказываются на работе серд­ ца. Положение меняется, если внешние спайки и рубцы фиксируют сердце к позвоночнику, грудной клетке и диафрагме. На вдохе, когда грудная клетка расширяется и диафрагма опускается, спайки оказывают механическое сопро­ тивление сокращению сердца. При этом происходит ряд изменений в деятель­ ности сердечно-сосудистой системы - появляются экстрасистолия, парадок­ сальный пульс, одышка. Плевро-перикардиальные сращения не ограничивают сокращений сердца, но ведут к структурным изменениям прилежащих отделов легочной ткани (маргинальные эктазии и склероз).

Констриктивный перикардит Этиология констриктивных перикардитов у детей различна. В большинстве случаев она остается идиопатической. В этих случаях предполагается ранее перенесенное вирусное заболевание перикарда, особенно coxsackievirus В. Выс­ казывается мнение, что констриктивный перикардит может возникать in situ. Ниже приводятся причины констриктивного перикардита у детей, которые под­ разделены на наиболее частые, менее редкие и редкие (казуистические). Наиболее частые причины констриктивного перикардита: - Ранее перенесенный острый вирусный перикардит: Коксаки вирус А и В, эховирусы, аденовирусы. - Бактериальные, возникающие после операции на сердце (стафилококки, стрептококки группы А и В, грам-негативные возбудители, о б ы ч н о Pseudomonas, Escherichia соИ,\л Klebsiella.

Болезни перикарда

295

-

Индуцированные радиацией: при длительной радиотерапии злокачествен­ ных новообразований. - Постхирургические (особенно часто возникают у детей при операциях, проводимых на открытом сердце). Менее редкие причины: - Грибковая инфекция Aspergillus, Candida, и Cocddioides, особенно у ВИЧ инфицированных или с другими иммуннопатологическими состояниями. - Опухоли (обычно меланома или мезотелиома). - Уремия (констриктивный перикардит может возникнуть при длительно проводимом гемодиализе). -

Аутоиммунные заболевания соединительной ткани (особенно при ревма­ тоидном артрите, системной красной волчанке и склеродермии).

-

Лекарственно-индуцированные (наблюдается при длительном приеме прокаинамида, гидралазина, метисергида).

-

Травма (наблюдается как при закрытой травме грудной клетки так и при проникающем ранении).

-

Инфаркт миокарда (у больных в анамнезе характерен синдром Дресслера и длительное проведение тромболитической терапии). Редкие причины

-

Токсикометаболическая Применение внутриперикардиальных инструментов (имплантируемый кардиальный дефибрилятор, эпикардиальный пейсмекер). Наследственная (Mulibrey нанизм).

-

Химическая травма (склеротерапия варикозных вен пищевода). Хилоперикард.

Морфология При констриктивном перикардите непосредственным результатом стягива­ ющего рубцового процесса является ретракцией соединительнотканной сороч­ ки. Такой вариант сдавливающего перикардита обусловлен особым характе­ ром фибропластического компонента воспаления, наблюдается при хроничес­ ких туберкулезных процессах, в ходе гнойного перикардита, после гемоперикарда. В других случаях наблюдается недостаточная растяжимость уплотнив­ шегося перикарда. У таких больных развивается дилатация и гипертрофия ми­ окарда без уменьшения исходного объема перикардиальной оболочки. Этот вариант возникает при одновременном поражении двух или всех трех оболо­ чек сердца, чаще всего при ревматических перикардитах, когда формирование клапанного порока, приводящее к компенсаторному расширению и гипертро­ фии желудочков, происходит уже на фоне измененного перикарда. Наиболее интенсивное образование рубцовой ткани наблюдается обычно в области предсердий, у впадения полых вен, по ходу атриовентрикулярной бо-

296

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

розды. Но диаметр полых вен и объем полости предсердий у больных с констриктивным перикардитом тем не менее превосходят нормальные размеры, так как они растянуты и деформированы, а не стенозированы. При формировании сдавливающей капсулы в одних случаях на ранних ста­ диях процесса происходит спаивание в единый конгломерат наружного и внут­ реннего листков сердечной сорочки с включением в него внутри полостных от­ ложений фибрина. В других случаях склерозирующий процесс охватывает пре­ имущественно наружный листок сердечной сорочки и распространяется глав­ ным образом кнаружи в связи с наличием прослойки жидкого экссудата между листками перикарда. Третьим вариантом является развитие фибропластического процесса в эпикарде и в отделяющем его от сердечной мышцы слое рых­ лой соединительной ткани (внутренняя сдавливающая капсула). Иногда скле­ розирующий процесс развивается преимущественно во внутри полостных мас­ сах фибрина, образуя так называемую "промежуточную" фиброзную оболочку. Во внутренней рубцовой капсуле растворяются структуры эпикарда, она про­ растает в мышцу сердца. Рубцовая капсула, сформировавшаяся из наружного листка или по типу промежуточной, даже если она приводит к сдавлению сер­ дца, обычно легко отделяется от сердца. В отдельных случаях в сдавлении сер­ дца ведущую роль получают участки обызвествления, которые подобно шипам проникают в мышцу сердца и врастают в окружающие сердце ткани и органы.

Патогенез констриктивного перикардита При образовании утолщенной и плотной (нерастяжимой) капсулы, которая ограничивает объем диастолического наполнения желудочков сердца, разви­ вается гиподиастолия. Возникают стойкие гемодинамические нарушения, так называемый констриктивный синдром. У больных с констриктивным перикар­ дитом резко повышаются венозное давление и диастолическое давление в пра­ вом желудочке. Компенсаторное значение имеет тахикардия, поддерживаю­ щая минутный объем к р о в о о б р а щ е н и я . Особенностью ретроградных рас­ стройств кровообращения, при констриктивном перикардите является раннее нарушение печеночного и портального кровообращения. Ведущими клиничес­ кими признаками сдавления сердца становятся псевдоцирроз Пика и так назы­ ваемый преждевременный асцит. Печень и система воротной вены являются физиологическим депо крови, которое в условиях длительной венозной гипертонии, возникающей при кон­ стриктивном перикардите, не в состоянии обеспечить пропорционально высо­ кий тонус вен полых органов брюшной полости и печени, что приводит к увели­ чению и уплотнению печени, развиваются атония кишечника и асцит.

Клинические проявления Заболевание длительное время может протекать бессимптомно. Могут воз­ никать боли в области сердца, непостоянная одышка, слабость, сухой кашель.

Болезни перикарда

297

связанные с нарушенным венозным возвратом. Боли в груди усиливаются при физических нагрузках, определенном положении тела, чаще бывают обуслов­ лены экстраперикардиальными сращениями. К болям присоединяются функ­ циональные нарушения сердечной деятельности, плохая переносимость физи­ ческих нагрузок, повышенная утомляемость. Постепенное увеличение размера живота у ребенка является причиной д и ­ агностики портальной гипертензии подчас неустановленной этиологии. Основ­ ные причины портальной гипертензии у детей представлены ниже. •

•

Препеченочная -

Тромбоз портальной вены

-

Тромбоз селезеночных вен

-

Врожденная атрезия или стеноз портальной вены

-

Наружная компрессия портальной вены (опухоли)

-

Артериовенозная фистула

•

Внутрипеченочная, преимушественно пресинусоидальная

-

Шистозомиазис (ранняя стадия) Первичный билиарный цирроз (ранняя стадия)

-

Идиопатическая портальная гипертензия (ранняя стадия) Узловая регенеративная гиперплазия (в патогенезе вероятна облитеративная венопатия)

-

Миелопролиферативные заболевания Поликистозная болезнь

-

Метастазы в печень

-

Грануломатозные заболевания (саркоидоз, туберкулез)

Внутрипеченочная, преимущественно синусоидальная и постсинусоидаль­ ная -

Печеночный цирроз Острый алкогольный гепатит

-

Шистозомиазис (начальная стадия)

-

Первичный билиарный цирроз(начальная стадия)

-

Идиопатическая портальная гипертензия (начальная стадия)

-

Острый и сверхострый гепатит

-

Врожденный фиброз печени

-

Интоксикация витамином А

-

Веноокклюзивная болезнь Синдром Бад-Хиари (Budd-Chiari) • Постпеченочная - Обструкция нижней полой вены -

Недостаточность правого желудочка Констриктивный перикардит

298

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

- Недостаточность трикуспидального клапана - Синдром Бад-Хиари (Budd-Chiari) - Артерио-портальная венозная фистула - Увеличение портального кровотока - Увеличение селезеночного кровотока При псевдоциррозе Пика печень плотная, увеличенная преимущественно за счет левых отделов. Развиваются моторные нарушения кишечника (склонность к запорам), асцит. На коже живота отчетливо вырисовывается венозная сеть, напоминающая "голову медузы". Развертнутая симптоматика констриктивного перикардита характеризуется триадой Бека (С. Beck): высокое венозное давление, асцит, малое тихое серд­ це. Одним из наиболее постоянных симптомов сдавливающего перикардита является высокое венозное давление, иногда превышающее 2 5 0 - 3 0 0 мм вод. ст., только в начальной стадии заболевания в период полного покоя оно может нормализоваться. Обращает на себя внимание цианоз щек, ушей, кистей рук, отечность лица и шеи ("консульская голова", "воротник Стокса"). Шейные вены при констриктивном перикардите не бывают пустыми ни в положении стоя, ни в положении лежа. Отчетливо видна пульсация крупных вен, их диастоличес­ кий коллапс. Если надавить рукой на область правого подреберья утакого боль­ ного, набухание шейных вен усиливается (гепатоюгулярный феномен). Однако периферические вены обычно не расширены, они становятся нитевидными благодаря высокому компенсаторному тонусу. Вслед за венозным давлением повышается давление в грудном лимфатическом протоке, что способствует раз­ витию внутриполостных транссудатов и отеков. Одышка носит стабильный характер, равная степень нагрузки вызывает оди­ наковой интенсивности одышку - независимо от времени суток, степени утом­ ления больного, отвлекающих моментов. Одышка из месяца в месяц усиливает­ ся. Одновременно с одышкой при физических нагрузках у больных развивает­ ся резкая слабость. Характерно, что несмотря на выраженную одышку у больных с констриктив­ ный перикардитом отсутствует ортопноэ, столь характерное для больных с сер­ дечной недостаточностью, даже при менее выраженной одышке. Когда боль­ ной ложится, у него появляется темный румянец на лице, но, несмотря на синю­ ху и венозный застой, больной охотнее лежит, чем сидит, притом лежит низко, без подголовника. У некоторых больных появляются приступы сжимающих бо­ лей в области сердца, с иррадиацией в левую руку, они часто жалуются на не­ приятные ощущения в животе, чувство его вздутия, переполнения, тяжести. Асцит возникает как ранний, нередко изолированный признак застойной не­ достаточности кровообращения. Как отражение преимущественного нарушения портального кровообращения при констриктивном перикардите развивается кол-

Болезни перикарда

299

латеральный сброс крови из системы воротной вены через подкожные вены (портокавальные анастомозы). Отеки на ногах у больных констриктивным перикар­ дитом обычно отсутствуют или бывают незначительными. Изменения в моче об­ наруживают только у 25 % больных, обычно выявляются следы белка. Верхушечный толчок сердца у больных со сдавливающим перикардитом о п ­ ределить, как правило, не удается, надчревная пульсация отсутствует. Границы сердечной тупости не расширены или расширены в незначительной степени. Тоны сердца приглушены, но лишь у некоторых больных бывают глухими и даже очень глухими. У многих больных отмечается трехчленный ритм сердца за счет дополнительного тона в протодиастолическую фазу. Позднее этот признак был описан как тон послесистолического галопа "перикард-тон", перикардиальный стук (knock) или тон броска. Перикард-тон появляется только у больных со сдавлением сердца и не возникает при адгезивных перикардитах без констрикции, расценивается, как показание к хирургическому вмешательству (при­ знак Брауера). Тон броска представляет собой патологически измененный I I I тон сердца, возникает в начале диастолы, когда кровь под высоким давлением поступает в желудочки сердца и быстро их заполняет. Расширение желудочков прекращается внезапно, встречая малоупругое сопротивление рубцовой кап­ сулы, создаются условия для звукового феномена, по силе не уступающего II тону. После удаления рубцовой капсулы сердца тон броска исчезает, ему на смену приходит нормальный I I I сердечный тон. Наиболее громким тон броска бывает в области мечевидного отростка и вер­ хушки сердца. Аускультативно он создает впечатление раздвоения II тона. Тон броска регистрируется на ФКГ через 0,09-0,16 с после II тона. Соотношение обоих компонентов II тона в случае разновременного захлопывания полулун­ ных клапанов меняется в зависимости от дыхательных фаз. Такие изменения в сроках возникновения не происходят с тоном броска. В покое и при физической нагрузке наблюдается постоянная тахикардия. На поздних стадиях в связи с рубцовым прорастанием миокарда предсердий возникает мерцательная аритмия. Застойные явления в легких не свойственны больным со сдавливающим перикардитом в противоположность большинству больных с сердечной недостаточностью. Им не угрожает отек легких. В связи с венозным застоем в большом круге кровообращения у больных с констриктив­ ным перикардитом снижается скорость кровотока по большому кругу, скорость же кровотока по малому кругу даже увеличивается. Парадоксальный пульс ослабление наполнения в период вдоха, описанный у больных с экссудатив­ ный перикардитом, в половине случаев обнаруживается и при констриктивном перикардите. Пульс во время глубокого вдоха может исчезать полностью (при­ знак Ригеля). Систолическое и пульсовое АД обычно снижается, а диастолическое остается нормальным.

300

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Различают 3 стадии течения хронического констриктивного перикардита: начальную, выраженную и дистрофическую. В начальной стадии больной от­ мечает слабость и одышку при ходьбе. Повышение венозного давления возни­ кает преимущественно после нагрузок. У больных в стадии выраженных явле­ ний развивается постоянная венозная гипертония с одутловатостью лица, циа­ нозом, набуханием шейных вен, появляется асцит. Характерно сочетание при­ знаков гипертонии в системе верхней полой вены и синдрома нарушения пече­ ночного и портального кровообращения. Дистрофическая стадия характеризу­ ется развитием гипопротеинемии. На этой стадии наряду с асцитом и гидрото­ раксом образуются отеки на нижних конечностях, на половых органах, на теле, на лице, на руках. Гипопротеинемия является основным патогенетическим ме­ ханизмом, отличающим дистрофическую стадию. Содержание белка в сыворотке крови снижается из-за нарушения функции печени и ухудшение процесса реабсорбции протеинов из кишечника. Развивается истощение организма, атро­ фия мышц, появляются трофические язвы, контрактуры суставов, снижается тургор тканей. Электрокардиография Наиболее характерными ЭКГ-признаками констриктивного перикардита яв­ ляется триада: расширенный высокий зубец Р, низковольтажный комплекс QRS, отрицательный зубец Т (во всех стандартных и прекордиальных отведе­ ниях). При поражении процессом преимущественно правого желудочка зубец Т I , I I , бывает положительным, а Т III и T aVF - отрицательным. Изменения комплекса QRS позволяют судить о состоянии миокарда. Кроме снижения амплитуды, наблюдаются изменения формы: расщепление, образование зазубрин, рас­ ширение, углубление зубца Q, которые свидетельствуют о глубине вовлече­ ния миокарда. Удаление рубцовой капсулы не приводит к немедленному по­ вышению амплитуды ("вольтажа") комплекса QRS, поскольку причиной его снижения являются изменения миокарда в результате атрофии мышцы желу­ дочков. Увеличенный зубец Р резко контрастирует с низковольтажным комплексом QRS, свидетельствуя о рабочей гипертрофии предсердий. Рентгенография При рентгенологическом обследовании тень сердца обычно не изменена, может определяться дилатация верхней полой вены, предсердий, особенно правого. При рентгеноскопическом исследовании обнаруживают «тихое» сер­ дце, т. е. амплитуда пульсации очень мала, контуры могут быть деформирова­ ны, смещаемость ограничена, дуги сглажены. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться перикардиальные сращения, плевроперикардиальные спайки, плевральный выпот, обызвествление перикарда.

Болезни перикарда

301

Эхокардиография При эхокардиографическом исследовании визуализируется утолщенный перикард в виде единой линии, окружающей сердце. По задней поверхности сердца выявляются резко уплотненные массы, листки перикарда нередко диф­ ференцировать не удается. Иногда в отдельных участках может быть найдена жидкость. В случаях, где дифференцируются перикардиальные листки, рассто­ яние между ними не изменяется в зависимости от фаз сердечного ритма и д ы ­ хания. Наряду с этим выявляются гемодинамические проявления констриктив­ ного перикардита, к которым можно отнести дилатацию верхней и нижней по­ лой вены, уменьшение полости желудочков сердца, большие предсердия. Импульсная д о п п л е р о г р а ф и я существенно помогает в диагностике так на­ зываемой "констриктивной кардиопатии". Для констриктивного перикардита предложены следующие характеристики: -

Значительно ускорено время раннего наполнения с укорочением времени децелерации трансмитрального и транстрикуспидального потока (Е вол­ на); фаза предсердного наполнения (А волна) не изменена.

-

Выражены дыхательные вариации волны Е и А (в противоположность рестриктивной кардиомиопатии) - Трансмитральный пик Е значительно уменьшается во время вдоха (этот признак не характерен для здоровых детей и при рестриктивной КМП) -

Пик Е и пик А транстрикуспидального потока значительно увеличиваются во время вдоха. - Время изоволюметрической релаксации при констриктивном перикарди­ те увеличивается более, чем на 2 5 % при вдохе.

Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита Наибольшие трудности для кардиологов представляет дифференциальная диагностика констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии (табл. 27). Дифференциальная диагностика по гемодинамическим показателям, полу­ ченным при проведении катетеризации приведена в таблице 2 8 .

Лечение больных констриктивным перикардитом Лечение констриктивного перикардита только хирургическое. Медикамен­ тозную коррекцию проводят при невозможности оперативного лечения и в период подготовки к операции. В порядке подготовки к операции кардиолиза проводят энергичное этиотропное и неспецифическое лечение при необходимости подавить активный вос­ палительный процесс. Для уменьшения явлений недостаточности кровообра­ щения, ликвидации отеков и асцита, снижения венозного давления (хотя бы до уровня 1 8 0 - 2 2 0 мм вод. ст.) назначают полупостельный режим, диету, бедную натрием, эффективные комбинации мочегонных средств. При длительном те-

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

302

Таблица 27 К р и т е р и и дифференциальной д и а г н о с т и к и к о н с т р и к т и в н о г о п е р и к а р д и т а от р е с т р и к т и в н о й К М П (Kushwaha el al. 1997) Параметр Данные физикального обследования

Рестриктнвная КМП

Констриктивный перикардит

Признак Куссмауля может присутство­ вать. Верхушечный ипульс может быть усиленным. Определяется третий и реже четвертый тон. Характерны регургитантные шумы

Всегда присутствует признак Куссмауля. Верхушечный толчок обычно не определяется. Определяются перикардиальные хонки. Регургитантные шумы не характерны

ЭКГ

Низкий вольтаж (особенно при амилоидозе). ЭКГ картина псевдоинфаркта. Характерно отклонение электрической оси сердца, мерцательная аритмия, нарушения проводимости

Низкий вольтаж (у 50%)

ЭхоКГ

Увеличение толщины миокарда особенно толщины межпредсердной перегородки при амилоидозе. Утолщение створок клапана (особенно при амилоидозе). Гранулярная текстура миокарда. Уменьшение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока при вдохе. Реверсия диастолического кровотока в портальной вене при вдохе. Характерна мРиТР

Нормальная толщина миокардиальных стенок. Утолщение пери­ карда. Увеличенное раннее диастолическое наполнение, с быстрым перемещением МЖП. Увеличение систолического потока ПЖ и уменьшение систолического потока ЛЖ при вдохе. Реверсия диастолического потока в портальной вене при вдохе

Катетеризация сердца

LVEDP чаще на >5 mm Hg, чем RVEDP или эквивалентны

RVEDP=LVEDP RV систолическое давление<50 мм рт. ст. RVEDP больше чем 1/3 систолического давления в пр ж

Эндомиокардиальная биопсия

Может выявить специфическую причину Не изменена или выявляется КМП неспецифическая гипертрофия и фиброз миокардиальных волокон

Компьютерная томография Перикард не изменен

Перикард утолщен

чении заболевания и низкоамплитудной ("низковольтажной") ЭКГ применяют внутривенные введения строфантина (по 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора в 10 мл раствора глюкозы 1-2 раза в сутки), кофеин, кордиамин. Назначают витамины, седативные средства, а у больных с дистрофической формой перикардита до­ биваются улучшения белкового состава крови путем переливания белковых препаратов, кровезаменителей. При констриктивных перикардитах большое значение имеет определение объема перикардэктомии. В прошлом хирурги исходили из ошибочных пред­ ставлений о необходимости освобождения от рубцовой ткани устья полых вен. Между тем причина недостаточности кровообращения при констриктивном пе­ рикардите всегда одна - гиподиастолия желудочков. Именно жесткое ограни­ чение объема крови, который способны вместить желудочки, приводит у этих больных к ретроградным застойным явлениям в большом круге кровообраще-

303

Болезни перикарда

Таблица 28 Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии по д а н н ы м катетеризации полостей сердца (по J.F. Alpert и J . M . R i p p e , 1995) Параметр

Констриктивный перикардит

Давление в правом предсердии

Всегда более 15 мм рт.ст.

Давление в правом желудочке

Всегда присутствует симптом квадрат­ ного корня. Конечно-диастолическое давление >1/3 систолического давления Систолическое давление обычно меньше 40 мм рт.ст.

Легочное артериальное давление Давление левом предсердии Приблизительно эквивалентно давлению в правом предсердии Сердечный выброс Обычно нормальный Насыщение кислородом Обычно нормальное крови в легочной артерии Обычно отсутствуют Дыхательные вариации показателей при проведе­ нии процедуры

Рестриктивная кардиомиопатия Обычно меньше 15 мм рт.ст., если легочное капиллярное давление заклинивания нормальное Симптом квадратного корня может исчезать при проведении терапии Систолическое давление обычно больше 40 мм рт.ст. На 10-20 мм рт.ст. выше, чем давление в правом предсердии Обычно снижен Обычно сниженное Обычно имеются

ния. Хотя рубцы в области устьев вен и предсердий бывают при пахиперикардите не меньше, чем вокруг желудочков, они хотя и деформируют их, но прито­ ку крови к желудочкам не мешают. Зондирование полостей сердца, проведен­ ное у многих десятков больных констриктивным перикардитом, доказывает, что сдавления полых вен не происходит, градиента давлений между полыми вена­ ми и правым желудочком не бывает. В начале периода расслабления давление в желудочках падает особенно резко - из-за снижения их диастолического то­ нуса возникает протодиастолический провал. Волна крови из предсердий и вен беспрепятственно под высоким давлением устремляется в желудочки и сразу заполняет их, период быстрого наполнения желудочков укорочен. Поэтому, как уже упоминалось, флебограмма при констриктивном перикардите всегда ха­ рактеризуется крутыми волнами и глубокими коллапсами, а на ФКГ вместо I I I тона появляется мощный тон броска (перикард-тон), который возникает на 0 , 0 3 0,05 с раньше, чем нормальный I I I тон, он означает конец эффективного на­ полнения желудочков. Высокое давление в полости правого желудочка уста­ навливается к середине фазы диастолы, затем его кривая характеризуется теледиастолическим плато, уровень которого равен показателям венозного дав­ ления. Зондированием правых отделов сердца и при эхокардиографии доказа­ но [Tanaka С. et al., 1 9 7 9 ] , что у части больных констриктивным перикардитом конечное диастолическое давление в правом предсердии и желудочке превы-

304

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

шает давление в легочной артерии, особенно в период систолы гипертрофиро­ ванного предсердия, полулунные клапаны легочной артерии открываются, от­ ток крови из правого желудочка в легочную артерию начинается в пресистолу (соответственно волне " а " флебограммы). Этот механизм временно может вос­ полнять резкое снижение выброса из правого желудочка. По изложенной при­ чине единственной задачей хирурга при констриктивном перикардите являет­ ся освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого. Рас­ ширение перикардэктомии ухудшает ее исходы, поскольку основной опаснос­ тью хирургического вмешательства является ранение тонкостенных отделов сердца и крупных вен, а послеоперационная летальность зависит главным об­ разом от острой дилатации и сократительной недостаточности желудочков в связи с утратой ими диастолического тонуса за время длительного сдавления [Углов Ф. Г., Самойлова М. А., 1 9 6 2 ; Колесников И. С. и соавт., 1 9 6 4 ] . Послеоперационный период у больных, перенесших перикардэктомию, неред­ ко протекает тяжело, больным требуется регулярное лечение сердечными гликозидами,они крайне плохо переносят инфузионную терапию. Положительный эффект вмешательства сказывается в полной мере только после 4 - 6 мес планомерной ре­ абилитации. Чем тяжелее нарушения, обусловленные констриктивным перикар­ дитом, чем длительнее анамнез заболевания, тем больше опасность широкой пе­ рикардэктомии. При констриктивных вариантах панцирного сердца, когда техни­ ческие трудности операции затруднены, лечебный эффект успешнее достигается фенестрацией обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого, чем поисками радикального решения. Левый желудочек сердца начинает активно расширяться в диастолу в направлении сформированных в капсуле окон, постепенное смещение межжелудочковой перегородки способствует увеличению движений также правого желудочка, объем кровообращения возрастает, обеспе­ чивая увеличение толерантности больного к физическим нагрузкам.

Отдельные формы перикардитов Вирусные перикардиты возникают чаще, чем их удается верифицировать. Во время эпидемии гриппа в 1 9 1 8 - 1 9 2 0 гг. ("испанка") у каждого четвертого умершего обнаруживали перикардит (обычно вирусно-бактериальной природы). В последние десятилетия хорошо изучен перикардит, вызываемый вирусом гриппа группы А или В. Поражение сердца при гриппе (обычно миоперикардит) может выступать на первый план и при отсутствии специальных серологических и виру­ сологических исследований, что квалифицировалось как идиопатический, ост­ рый неспецифический или доброкачественный перикардит. Возбудителем острого перикардит может быть вирус Коксаки, причем в ряде случаев симптомы перикардита являются главенствующими в проявлениях бо­ лезни. Напротив, при инфекционном мононуклеозе, хотя сердце поражается часто, перикардит возникает редко.

Болезни перикарда

305

Описаны случаи перикардита при натуральной оспе, эпидемическом паро­ тите, ветряной оспе, аденовирусных инфекциях. Предполагалась вирусная этиология так называемого острого доброкаче­ ственного или идиопатического перикардита, который в качестве особой фор­ мы был описан Барнсом и Борчеллом в 1942 г. Вирусная природа заболевания допускалась ввиду отсутствия микробного возбудителя и с учетом того, что та­ кому перикардиту обычно предшествует инфекция верхних дыхательных пу­ тей. С расширением диагностических возможностей случаи идиопатического перикардита нашли различное этиологическое объяснение: часть из них имеет аллергическую природу. В настоящее время предполагается вирусная этиология острых неспецифи­ ческих перикардитов, поскольку возникают они, как правило, после перене­ сенной острой респираторной инфекции. В некоторых случаях может быть о п ­ ределен конкретный возбудитель. Перикардит, как правило, возникает отсроченно, его появление сопровождается лихорадкой, анорексией, болью в обла­ сти сердца. У детей отмечается также одышка и тахикардия. В анализе крови полиморфонуклеарный лейкоцитоз. На ЭКГ - снижение вольтажа желудочко­ вого комплекса, ишемические изменения, нередко - признаки перегрузки пред­ сердий. В большинстве случаев выпот в перикард небольшой. Возникновение тампонады сердца или констриктивного перикардита отмечается крайне ред­ ко. Обычно даже без лечения наблюдается самопроизвольное выздоровление через 2-4 недели. Лечение симптоматическое. Назначают нестероидные противовоспалитель­ ные средства: Ibuprofen (Motrin, Ibuprin) в дозе 10 мг/кг в сутки; Naproxen (Aleve, Anaprox, Naprosyn) в дозе детям старше двух лет - 10 мг/кг в сутки в 2 приема. Diclofenac sodium (Cataflam, Voltaren) - 1-3 мг/кг в сутки в два приема. Indomethacin (Indocin) - 0,3-3 мг/кг в сутки в 3 приема. В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появ­ лялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на 3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с пер­ вых дней клинических проявлений болезни. Большие перикардиальные выпо­ ты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот становится геморрагическим. Ревматический перикардит - относится к проявлениям серозита. Ревмати­ ческую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокарди­ та, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения ин­ тервала PQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличе-

306

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ния содержания у-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина. В картине крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень ак­ тивности процесса и дает основание диагностировать ее I I I степень (панкардит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссуда­ тивный. При обострении ревматического процесса возникает лихорадка. Шум трения перикарда выслушивается в 3-4-м межреберье слева у основания серд­ ца, по характеру - скребущий, царапающий, мягкий или грубый, но никогда не бывает дующим. Усиливается он либо во время систолы, либо диастолы, иногда воспринимается пальпацией. Лучше выслушивается при наклоне тела впереди при надавливании на грудную клетку в области шума стетоскопом. Аускультативные данные чаще кратковременны. В редких случаях перикардит при ревматизме может возникать изолирован­ но, без вовлечения миокарда и эндокарда. Развитие тампонады сердца и кон­ стриктивного перикардита крайне редко. Лечение перикардита при ревматизме включает назначение курса пеницил­ линотерапии, даже если в посевах отсутствует чувствительность бета-гемоли­ тического стрептококка группы А к антибиотикам группы пенициллина. Обыч­ ная доза - 600,000 ед. два раза в день прокаинпенициллина или 1,200,000 ед. один раз в день бензилпенициллина. Курс - 10 дней. Если у больного имеется аллергия на пенициллин, назначают эритромицин 1 г/сутки per os на 10 дней. Сразу после окончания курса антибиотикотерапии начинают профилактичес­ кое введение антибиотиков по схеме: внутримышечно бензилпенициллин 1,200,000 ед. одна инъекция в месяц. Профилактический курс не менее 6 меся­ цев, но может быть продолжен в связи с особенностями клинической картины у данного конкретного ребенка. Препараты салициловой кислоты также назначаются для купирования ост­ рого процесса. Суточная доза не должна превышать 2 г аспирина. Обычно пре­ парат назначается в дозе от 80 до 100 мг/кг/сут. Препарат принимают в тече­ ние всего острого периода заболевания. Минимальный курс лечения 6 недель. Возможно проведение повторных курсов. Помимо аспирина может быть ис­ пользован ортофен (три раза в день; курс лечения от 1,5 до 6 месяцев) или делагил (1 раз в день на ночь; взрослым 1 таб., детям от 1/4 до 1/2 таблетки). Монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами у детей с ревматическим перикардитом не показана (обязательно должен быть подклю­ чен

преднизолон

(Prednisolon)

и

антибиотикотерапия).

В качестве противовоспалительной терапии может быть использован пред­ низолон (Prednisolon) в дозе 1-2 мг/кг/сут. Он особенно эффективен у боль­ ных с застойной сердечной недостаточностью, которым должен назначаться обязательно.

Болезни перикарда

307

Дигоксин может быть назначен больным с ревматическим миоперикардитом в случае выраженного снижения сократительной способности сердечной мышцы. Препарат назначается только в поддерживающей дозе (доза насыще­ ния не дается), поскольку очень велик риск токсических проявлений дигитал изации. Гнойный перикардит встречается относительно редко и развивается у боль­ ных с острым септическим заболеванием, воспалением легких, эмпиемой плев­ ры. При этом необходимо учитывать, что картина основного заболевания мо­ жет маскировать клинические черты перикардита. Однако выявленные при тщательном обследовании больного одышка, цианоз, отек кожи в области сер­ дца, венозные коллатерали на груди, ограничение подвижности верхнего отде­ ла живота, болезненность при надавливании в эпигастрии, во время вдоха па­ радоксальный пульс, выраженная абсолютная тупость сердца, увеличенная, застойная печень и данные рентгенологического исследования помогают уста­ новить правильный диагноз. Гнойный перикардит обычно возникает как осложнение септического очага в легких (пневмония, эмпиема), а также на фоне септицемии или после прове­ денного кардиохирургического вмешательства. Заболевание имеет острое на­ чало с фебрильной лихорадкой, значительным полиморфонуклеарным лейко­ цитозом и тяжелой интоксикацией. Симптомы заболевания могут быть несколько сглажены, если больной получал антебактериальную терапию по поводу пер­ вичного гнойного очага. Обычно именно у таких больных очень часто развива­ ется тампонада сердца. Терапия гнойных перикардитов включает в себя следующие основные мо­ менты: 1)

Создание перикардиальной декомпрессии и открытого дренажа.

2) Назначение антибактериальной терапии. 3) Назначение интенсивной поддерживающей терапии. Большинство исследователей считают, что около половины детей с гнойным перикардитом требуют раннего или срочного дренирования перикарда для пре­ дупреждения критической тампонады сердца. Несмотря на то, что перикардиоцентез может сохранить жизнь и способствовать ранней правильной поста­ новке диагноза, проведение его может сопровождаться такими осложнениями, как аритмии из-за травмирования миокарда, повреждение коронарных арте­ рий, что приводит к гемоперикарду и тампонаде сердца, а также пневмоторак­ су. В литературе описан случай формирования аневризмы в результате прове­ дения множественных перикардиоцентезов, которые были выполнены для пре­ дотвращения тампонады сердца при гнойном перикардите. Рекомендуемым доступом для выполнения перикардиоцентеза является субксифоидальный. Точную технику проведения описывают Hoffman and Stenger.

308

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Декомпрессию и дренаж перикарда наиболее безопасно проводить в усло­ виях операционной или под контролем флуороскопии в катетеризационной. Если ребенок очень беспокойный и возбужденный, можно провести премедикацию

диазепамом

или кетамином

(син., Sibazonum,

Седуксен,

Реланиум,

(син., Калипсол, Ketalar) - 0 , 5 - 1

Vah'un)

-1

мг/год)

мг/кг).

Если перикардиоцентез произведен неудачно и клинические симптомы пери­ кардита нарастают, также как и угроза тампонады сердца, необходимо немед­ ленно провести хирургический дренаж. Множественные попытки проведения перикардиоцентеза чаще бывают неуспешными и могут повлечь за собой серьез­ ные осложнения. Гной, окружающий перикард, может быть настолько вязким, что его невозможно аспирировать, особенно в случае инфекции H.influenzae. Иног­ да жидкость образуется настолько быстро, что для ее постоянного удаления тре­ буется создание хирургическим путем перикардиального окна с постоянным дре­ нажем. Во время проведения эвакуации перикардиальной жидкости при тампо­ наде сердца, необходимо поддерживать адекватный сердечный выброс путем фармакологической стимуляции сердца препаратами, оказывающими одновре­ менно положительный ино- и хронотропный эффект. В качестве препарата вы­ бора обычно используется изопротеренол (Isoproterenol). Он назначается из расчета от 0,05 до 0,10 мкг/кг/мин. Сам препарат не оказывает какого-либо вли­ яния на эвакуацию жидкости из перикардиальной полости, но он помогает выиг­ рать время, пока аспирация или хирургический дренаж не будут осуществлены. При гнойных перикардитах противопоказаны препараты, снижающие часто­ ту сердечных сокращений и объем циркулирующей крови, т.к. они вызывают ухудшение состояния пациента. Если проводится хирургический дренаж, нуж­ но помнить, что анестезия фторотаном вызывает снижение функции миокарда, поэтому при данном заболевании она не рекомендуется. Вопросы хирургического подхода и объема хирургического вмешательства до сих пор дискутируются. На сегодняшний день лучшими считаются два подхода: левосторонняя антеролатеральная торакотомия через пятый межреберный про­ межуток и субксифоидальный подход с удалением мечевидного отростка. Боль­ шинство хирургов предпочитают создавать перикардиальное окно, однако неко­ торые специалисты советуют более обширное удаление перикардиальной ткани. Вторая точка зрения (более обширное вмешательство) основывается на том, что тяжелое воспаление перикарда с наличием крови в перикардиальной жидкости может в дальнейшем вызвать острую или хроническую констрикцию перикарда. Во время проведения оперативных мероприятий особое внимание нужно обра­ тить на то, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Только одной антимикробной терапии недостаточно для успешного лечения гнойных перикардитов. Сохранение жизни у этих пациентов находится в пря­ мой зависимости от проведения раннего дренажа перикарда. До наступления

309

Болезни перикарда

эры антибиотиков одно только применение перикардиального дренажа позво­ лило снизить смертность при гнойном перикардите со 100 до 45 процентов. Только относительно редко встречающийся менингококковый перикардит можно успешно вылечить без перикардиального дренажа. Если нельзя быстро установить природу микробного агента, вызвавшего перикар­ дит, стартовая терапия антибиотиками должна состоять из двух или более препара­ тов. Т.к. золотистый стафилококк является наиболее часто встречающимся возбуди­ телем заболевания, в терапию гнойных перикардитов должны быть включены такие пенициллиназоустойчивые препараты пенициллинового ряда, как метициллин (Methicillnurn-natriurn),

ампициллин

(Ampicillinum),

оксациллин

(Oxacillinum-

natrium) в дозе 200 мг/кг/сутки (максимум 8 г в сутки). Пациентам с аллергически­ ми реакциями на эти препараты могутбыть назначены ванкомицин (Vancomycin,син., Vancocin) - 10 мг/кг каждые 12 часов, клиндамицин (Clindamicin) или цефалоспорины, но нужно учесть, чтоу пациентов с аллергией на антибиотики пенициллиново­ го ряда можетбыть аллергия и на цефалоспорины. Ампициллин (Ampicillinum), на­ значается в дозе 300 мг/сут., что обеспечивает терапевтический эффект при стреп­ тококковой, менингококковой, пневмококковой инфекции, а также при перикарди­ тах, вызванных гемофильной палочкой. Хлорамфеникол (Chloramphenicol, син Левомицетин детям до 3 лет в разовой дозе 1 0 - 1 5 мг/кг массы тела, 3 - 8 лет - по 0,150,2 г, старше 8 лет - по 0,2-0,3 г; принимают 3 - 4 раза в сутки) назначается, если предполагаемый возбудитель - гемофильная палочка, но чувствительность данного штамма возбудителя к ампициллину еще не подтверждена. Антибиотики аминогликозидного ряда подключают к терапии, если гнойный перикардит возник после кардиохирургического вмешательства, а также если у больного есть инфекционные за­ болевания мочеполовой системы или в случае сопутствующих иммунодефицитных состояний. Продолжительность терапии различна и определяется в большой степе­ ни природой инфекционного агента. Обычно, после того как идентифицирован воз­ будитель, внутривенная антибиотикотерапия препаратами, к которым чувствителен микроорганизм, продолжается 3 - 4 недели. Для того чтобы вовремя выявить первые признаки накопления жидкости в перикардиальной сумке и признаки констриктивного перикардита, наблюде­ ние за пациентами должно быть особенно тщательным. Острый констриктивный перикардит может развиться в течение нескольких недель после возникновения перикардиальной инфекции. Самый ранний за­ регистрированный случай - развитие констриктивного перикардита за 8 дней. Данная патология может быть заподозрена при повышении яремного и цент­ рального венозного давления, быстрой прибавке веса, увеличении печени, сни­ жении почечной фильтрации и нарушении дыхания. Появление персистирующей сердечной недостаточности при отсутствии расширения границ сердца также должно наводить на мысль о развитии конструктивного перикардита.

310

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Тотчас же после обнаружения констрикции перикарда должна быть произве­ дена полная перикардэктомия. Риккетсиозные перикардиты наиболее известны при сыпном тифе. Пора­ жение перикарда у умерших от этого заболевания обнаруживалось в 10,5% случаев. Грибковые перикардиты встречаются редко. Актиномикоз перикарда воз­ никает в результате контактного распространения из первичного очага в лег­ ких и плевре. В связи с широким применением антибактериальных средств не­ которое распространение получил кандидамикоз, при котором перикард вов­ лекается в процесс всегда вторично. Протозойные перикардиты представляют исключительную редкость. Аме­ бы попадают в перикард только в результате прямого распространения гной­ но-воспалительного процесса из печени или легких. Имеются сведения об об­ наружении в перикардиальной выпоте малярийного плазмодия.

Неинфекционные (асептические) перикардиты Травматический перикардит наблюдается при закрытой травме грудной клетки, при интраперикардиальных геморрагиях с образованием геморрагичес­ кого выпота в перикардиальной полости, а также вследствие других непосред­ ственных повреждений сердца. Эпистенокардический перикардит является следствием некротических изменений при трансмуральном инфаркте миокарда. Его обнаруживают у 2 0 3 0 % умерших от инфаркта миокарда. При подагре перикардит связывают с микротравмами, отложениями солей. Перикардит при острых лейкозах обусловлен повреждением перикарда лейкозными клетками или кровоизлияниями в перикард. При хронических лей­ козах очаги патологического кроветворения возникают в сердце почти в поло­ вине случаев, иногда они образуют узелковые разрастания или инфильтрируют оболочки. В отдельных случаях перикардит развивается при лимфогранулема­ тозе и некоторых лимфомах. Перикардит при опухолях обычно связан с ростом злокачественных новооб­ разований, исходящих из перикарда или прорастающих его извне. Доброкаче­ ственные опухоли редко бывают причиной перикардита, за исключением гемангиом серозного перикарда, осложняющихся гемоперикардом, который мо­ жет привести к развитию перикардита. Лучевые перикардиты при острой лучевой болезни возникают в результа­ те развития мелких множественных кровоизлияний в обе пластинки перикар­ да с последующим формированием в ряде случаев серозно-фибринозного пе­ рикардита. У больных, которым проводилась лучевая терапия на область сре­ достения и левую половину грудной клетки, перикардит обнаруживается в сроки от 6 мес. до 3 лет после облучения в дозах 2 5 0 0 - 4 0 0 0 Рад.

311

Болезни перикарда

Уремический перикардит. До эры гемодиализа частота уремических пери­ кардитов составляла 3 5 - 5 0 % и возникала у больных с почечной недостаточно­ стью, обычно в терминальных ее стадиях. Уремический перикардит бывает су­ хим, серофибринозным или геморрагическим. Состояние может быть труднодиагностируемым, поскольку наличие кардиомегалий и застойной сердечной недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому рус­ лу. С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизи­ лась до 10%. Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными обо­ лочками, в т . ч . перикардом, различных токсических веществ, накапливающих­ ся в организме. Острый перикардит наблюдается и у больных, находящихся на гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепаринизацией, проводимой на фоне уремии. Эти формы протекают особенно тяже­ ло, приводят к тампонаде, а в последующем - к констрикции сердца. Если уре­ мический перикардит не исчезает несмотря на интенсивный диализ в течение 7-10 дней показан перикардиоцентез или перикардэктомия. Иммуногенные перикардиты обусловлены изменениями иммунной систе­ мы организма под влиянием разных причин. Общим для всех перикардитов этой группы является участие в их патогенезе реакций антиген - антитело, что пред­ полагает предварительную сенсибилизацию организма экзоаллергенами (не­ инфекционной либо инфекционной природы) или эндоаллергенами, которыми могут быть и измененные собственные ткани организма. Аллергические перикардиты наблюдаются в ряде случаев после введения сывороток (противостолбнячной и др.), при применении некоторых лекарств при сенной лихорадке, как проявление синдрома Леффлера. Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой б о ­ лью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния. Специфические бактериальные перикардиты

распознают

по

общему

сим-

птомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагнос­ тики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из всех серозных оболочек поражается один перикард. Туберкулезный перикардит наиболее часто развивается при ретроградном проникновении бацилл в перикард по лимфатическим путям из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов. Различают две формы поражения: туберку­ лезный перикардит и туберкулез перикарда. Под последним понимают высыпа­ ние специфических бугорков без образования выпота: милиарный туберкулез.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

312

жемчужница, туберкулома перикарда. О туберкулезном перикардите говорят при наличии выпота, спаечного процесса или обызвествлений. В патогенезе тубер­ кулезного перикардита преобладают инфекционно-аллергические механизмы. Туберкулезный перикардит возникает чаще у л и ц с гиперэргическим тубер­ кулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в про­ шлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температу­ ра, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повы­ шениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови ("хо­ лодное" течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не воз­ никают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления. Лечение противотуберкулезными препаратами обычно эффективно. Боль­ шое влияние на снижение смертности от туберкулезного перикардита оказало применение химиотерапии. До ее применения смертность в остром периоде составляла от 80 до 90 процентов, а в период констриктивного перикардита и милиарного туберкулеза 10-20 процентов. Химиотерапию рекомендуется вести четырьмя преапаратами изониазид (Isoniazid), мицин,

пиразинамид

Рифампор)

и

(Pyrazinamide) стрептомицин

рифампицин

(Streptomycin).

(Rifampicin, Терапия

син

должна

Бенепродол­

жаться от 9 до 18 месяцев. Кортикостероиды могут применяться для снижения воспалительной реакции и увеличения реабсорбции перикардиальной жидко­ сти. Обычно назначается преднизолон (Prednisolon) (80 мг) или эквивалент­ ная доза другого глюкокортикоида на период от 6 до 8 недель. В отдельных случаях для предупреждения развития констриктивного перикардита может быть проведена перикардэктомия. Амфотерицин В (Amphotericin В) или другие препараты, применяемые при системных микозах, могут применяться для лечения грибковых перикардитов. В очень редких случаях этот препарат применяется для лечения гистоплазменных перикардитов. Поддерживающая терапия в острой фазе инфекционного процесса включа­ ет назначение кислорода, мероприятия по снижению давления наполнения желудочков и изопротеренол (Isoproterenol) для улучшения систолического опорожнения желудочков. Препараты дигиталиса и диуретики должны приме­ няться с крайней осторожностью и только в случае сниженной миокардиальной функции. Насторожить врача на заинтересованность миокарда в патологичаском процессе могут повторные ЭКГ, которые выявляют перегрузку желудоч­ ковых камер, нарушения процесса реполяризации, суправентрикулярные и же­ лудочковые аритмии.

313

Болезни перикарда

Поскольку при туберкулезном перикардите, даже на фоне успешного тера­ певтического лечения, очень высок риск последующего развития констриктив­ ного перикардита, многие исследователи сходятся во мнении о необходимости раннего проведения перикардэктомии во избежание более тяжелой операции по удалению кальцинированного или фиброзного перикарда. Аутоагрессивные

(альтерогенные)

перикардиты

связаны

с

различны­

ми повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный. Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта мио­ карда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне - от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависи­ мости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома. Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синд­ ромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновре­ менным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может от­ сутствовать центральный его клинический признак - шум трения перикарда, если произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации про­ цесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктно­ го (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной локализации - очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эозинофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно ле­ чение кортикостероидными препаратми (диагностика ex juvantibus). Постперикардиотомический синдром наблюдается у больных, перенесших кардиохирургическую операцию, затрагивавшую полость перикарда. Обычно наблю­ дается у взрослых больных, но описан ряд случаев и у детей. Примерно у 3 0 % больных, перенесших перкардиотомию, через 1-4 недели после операции наблю­ дается атака острого экссудативного перикардита, сопровождаемая лихорадкой. Максимально отсроченные сроки появления постперикардиотомического синдро­ ма - б месяцев. Обычно наличие перикардиального выпота сопровождается нали­ чием экссудата в плевральной полости. В клиническом анализе крови отмечается умеренный полиморфонуклеарный лейкоцитоз. У всех больных при иммунологи­ ческом исследовании определяется наличие антикардиальных антител и у 7 0 % наличие антител к вирусам Коксаки В, аденовирусам или цитомегаловирусам. Лечение заключается в предписании строгого постельного режима и назначе­ нии

ацетилсалициловой

кислоты

(Acetylsah'cylic acid)

в

дозе

120

мг/кг/сут.

314

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Если острая атака перикардита снята, лечение может быть постепенно отменено в течение 6 недель. Более быстрая отмена препарата приводит к повторным ата­ кам перикардита, которые наблюдаются у 10-15% больных. Если не получен от­ вет на терапию салициловой кислотой (Acetylsalkylk acid) и количество жид­ кости в перикарде у в е л и ч и в а е т с я , п о к а з а н о назначение преднизолона (Prednusolon) в дозе 1-2 мг/кг с постепенной отменой в те же сроки. Перикардит при системной красной волчанке развивается

в

2 5 % случаев,

при аутопсии обнаруживается в 6 2 % . Перикардит чаще возникает у девушек, протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезив­ ного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит. Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболева­ ния, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением. В перикардиальной содержимом определяется полиморфонуклеарный лейкоци­ тоз, нормальное или пониженное содержание глюкозы. Наряду с этим обнару­ живаются аутоантитела (антинуклеарные антитела). Для волчаночного перикар­ дита не характерно развитие тампонады и констриктивного перикардита. Появление жидкости в перикарде обычно сопровождается значительным повышением температуры у больного. Лечение состоит в назначении нестеро­ идных противовоспалительных препаратов преднизолона (Prednisolon). Сле­ дует отметить, что выпот в полости перикарда может длительное время персистировать даже при исчезновении других симптомов на фоне назначения пред­ низолона. Необходимость в проведении перикардиального дренажа возника­ ет редко.

Перикардит при ревматоидном артрите Перикардит при ревматоидном артрите наблюдается по аутопсийным дан­ ным в 1 1 - 1 5 % случаев. Эхокардиография позволяет выявлять выпот в сердеч­ ной сорочке с образованием ревматоидных узелков у 15 % больных, и без тако­ вых в 5 0 % случаев. Перикардит обычно протекает бессимптомно и лишь в 56% проявляется клинически у подростков. Очень редко перикардит предше­ ствует симптоматике основного заболевания. На ЭКГ определяются типичные для перикардита проявления, обычно маскируемые проводимым основным за­ болеванием. При пункции перикарда определяется серозное или геморраги­ ч е с к о е с о д е р ж и м о е , с о д е р ж а н и е г л ю к о з ы менее 4 5 м г / д л , л е й к о ц и т ы более15,000/mm 2 2 с цитоплазматическими включениями, уровень протеина бо­ лее 5 г/дл, низкий общий плазменный комплемент (СН 5 0 ), высокий уровень IgG и ревматоидного фактора. Уровень холестерина может быть умеренно повышен­ ным. При лечении основного заболевания симптомы перикардита исчезают. Перикардит при склеродермии обнаруживается в 5-10% случаев данного заболевания, при аутопсии его частота достигает 7 0 % . Часто перикардит со­ провождается миокардиальной недостаточностью. Важной особенностью пе-

315

Болезни перикарда

рикардита при склеродермии является сочетание его с рестриктивной кардиомиопатией, легочной гипертензией, выраженной правожелудочковой недоста­ точностью. В перикардиальном содержимом определяется большое содержа­ ние белка (больше 5 g/dL), низкий цитоз, антитела характерные для ревмато­ идного артрита и системной красной волчанки не выявляются. Ксантоматозный

(холестериновый)

перикардит

развивается

в

тех

слу­

чаях, когда абсорбционная способность перикарда резко снижена независимо от первопричины перикардита. В этих условиях в результате медленного рас­ пада липопротеиновых комплексов, содержащихся в выпоте, в нем образуются многочисленные кристаллы холестерина. Ксантоматозные перикардиты возни­ кают вне зависимости от уровня холестерина в крови, течение их длительное, прогноз благоприятный.

Гидроперикард У больных с сердечной недостаточностью встречается гидроперикард, кото­ рый обычно не дает характерной клинической картины, т. к. накопление жид­ кости в полости перикарда происходит медленно. Гидроперикард описан при скорбуте, болезни бери-бери, микседеме. К развитию гидроперикарда могут приводить сердечная недостаточность, заболевания почек, различные гидремические, кахектические состояния. Все эти заболевания сопровождаются асцитом, анасаркой. При обследовании боль­ ных с тяжелыми формами недостаточности кровообращения при скоплении жидкости в полости перикарда может сложиться ошибочное впечатление о дилатации сердца. Диагностируется гидроперикард на основании выявления признака увели­ чений размеров сердца. Болей в области сердца и шума трения при гидропери­ карде не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением. Накопление большого количества жидкости в перикарде слу­ жит показанием для эвакуации выпота. Дифференциальный диагноз между гидроперикардом и экссудативным перикардитом окончательно решается ис­ следованием аспирированной жидкости. Гидроперикард при гипотиреозе обуславливает около 4% случаев выпотных перикардитов у детей. Обычно поражение перикарда наблюдается при тя­ желых формах заболевания. У больных перикардиальный выпот достигает боль­ ших размеров, но, обычно, не приводит к тампонаде перикарда. Перикардиальная жидкость, полученная при пункции, прозрачная имеетлимонно-желтый цвет, своеобразный "слизистый" характер и отличается высокой относительной плот­ ностью с высоким содержанием протеинов и белка и небольшим количеством клеточных элементов. Характерен низкий вольтаж предсердных и желудочко­ вых комплексов на ЭКГ, поражения миокарда не наблюдается. Самостоятель­ ного клинического значения гидроперикард при микседеме обычно не имеет.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

316

При успешной терапии тиреоидными гормонами выпот быстро и полностью рассасывается. Хилоперикард. Возникает очень редко в тех случаях, когда в результате ра­ нения, разрушения тканей новообразованием или по иной причине образуется сообщение перикардиальной полости с грудным лимфатическим протоком. Развиваются симптомы накопления выпота в перикарде. Диагноз может быть поставлен только после пункции перикарда в результате исследования полу­ ченной жидкости.

Опухоли перикарда Злокачественные опухоли перикарда Первичные опухоли перикарда развиваются чаще из эпикарда в области переходной складки. Далеко не всегда удается определить место первоначаль­ ного роста опухоли. Исходной тканью роста злокачественных опухолей пери­ карда могут быть соединительнотканные структуры оболочки сердца и покров­ ные клетки мезотелия. Первичные опухоли сердца встречаются в любом воз­ расте, начиная с детского. Перикардиальный выпот является частым осложнением здокачественных новообразований у детей и составляет от 5 до 1 5 % по данным аутопсий. Основ­ ными злокачественными опухолями перикарда или метастазирующими в пери­ кард являются: •

•

Первичные злокачественные неоплазмы - Перикардиальная мезотелиома -

Фибросаркома Ангиосаркома Липосаркома

-

Лимфома Злокачественная перикардиальная тератома Рабдомиосаркома с туберозным склерозом

-

Феохромоцитома Саркома Капоши и первичная сердечная лимфома в сочетании с ВИЧ инфекцией

- Внутриперикардиальная тератома у плода и новорожденного Метастатческие неоплазмы - Лимфома non-Hodgkin - Нейробластома - Ганглионейробластома - Феохромоцитома - Саркома - Опухоль Вильмса (Wilms)

Болезни перикарда

317

- Лимфома Ходжкина (Hodgkin lymphoma) - Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома - Аденокарцинома - Мезотелиома - Легочный лимфангиоматоз - Злокачественная фиброзная гистиоцитома - Лейомиосаркома - Липосаркома - Саркома - Лимфома Burkitt

Инструментальная диагностика опухолей перикарда Электрокардиография. Характерен низкий вольтаж комплексов QRS, неспе­ цифические изменения сегмента ST, возможно возникновение аритмии (предсердная тахикардия, мерцательная аритмия, блокады проводящей системы). В 2 0 % случаев отмечается электрическая альтернация желудочковых комплексов. Рентгенография Обычно определяется различной степени выраженности кардиомегалия в зависимости от количества перикардиального выпота и быстроты его накопле­ ния. Быстрое накопление выпота не приводит к большой кардиомегалий (сер­ дечная сорочка не успевает адаптироваться к большому растяжению). Медлен­ ное накопление выпота приводит к развитию кардиомегалий, сердце приобре­ тает треугольную форму, иногда создается впечатление, что тень сердца полно­ стью выполняет полость грудной клетки. Может наблюдаться плевральный вы­ пот, метастатические депозиты. Эхокардиография имеет определяющее значение в диагностике перикарди­ ального выпота, при возникновении компрессии сердца окружающим содержи­ мым определяется нарушение диастолического наполнения сердца. Эхокарди­ ография позволяет выявить перикардиальный в ы п о т у плода с тератомой. Саркомы встречаются чаще других первичных злокачественных опухолей сердечной сорочки. По консистенции эти опухоли варьируют от почти хряще­ вой плотности до мягкости губки в зависимости от развития соединительнот­ канных элементов и сосудов, от распространенности некротических участков и полостей с жидким содержимым. Саркомы перикарда могут достигать больших размеров, обычно не метастазируют. Мезотелиомы могут образовывать утолщение оболочки - "раковое глазурное сердце". Мезотелиомы сердечной сорочки не достигают крупных размеров, часто метастазируют. Типичны метастазы в легкие, плевру, медиастиналь-ные лимфати­ ческие узлы. В большинстве случаев мезотелиома обладает высокой секретирующей способностью, что позволяет заподозрить ее в случае любого геморрагичес­ кого перикардита с рецидивирующим (после повторных пункций) выпотом.

318

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рабдомиомы - обычно множественные образования, нередко выступают под эпикард. Если они малигнизируются, то быстро прорастают перикард. Рабдо­ миомы часто ассоциируются с туберозным склерозом. У детей до 4-х лет могут иметь обратный регресс. Метастатические опухоли перикарда встречаются чаще первичные злока­ чественные опухоли перикарда. Чаще среди метастатических опухолей сердца встречаются опухоль Вильмса, раки, реже саркомы и меланомы, лимфомы. При лимфо- и гематогенном метастазировании опухоль растет одним или несколькими узлами. В других случаях гематогенная диссеминация происхо­ дите виде множественных мелких узелков главным образом в эпикарде походу сосудов, напоминая высыпания туберкулезных узелков. При непосредствен­ ном прорастании извне иногда поражается один париетальный перикард, по­ лость сердечной сорочки служит как бы рубежом опухоли, и эпикард остается нетронутым. Опухоль охватывает сердце с разных сторон, образуя вокруг него мощную оболочку ("раковое панцирное сердце"). Заболевание приобретает черты сходства с констриктивный перикардитом, так как опухоль постепенно сдавливает сердце и нарушает кровообращение. При росте злокачественной опухоли узлом она во многом напоминает клиническую картину доброкачествен­ ной опухоли и может длительно не вызывать нарушений самочувствия больно­ го. Сердечная тень увеличивается в одном направлении, возникает ее многоконтурность или узловатость. В большинстве случаев симптоматика опухоли определяется перикардитом, который осложняет ее. Первыми симптомами бы­ вают неприятные ощущения в области сердца и чувство давления в груди, пе­ реходящее в боль постоянного характера. Доброкачественные опухоли перикарда. К доброкачественным опухолям перикарда относятся фибромы, липомы, ангиомы, тератомы и дермоидные кис­ т ы . Большинство из них протекает бессимптомно и обнаруживается только при патологоанатомическом исследовании. Лишь те редкие опухоли перикарда из числа доброкачественных, которые в результате длительного или быстрого ро­ ста достигают больших размеров, приводят к различным нарушениям. У боль­ ных возникают неприятные ощущения в области сердца, они хуже переносят физические нагрузки, появляются одышка, иногда кашель, затруднение глота­ ния. Опухоль может вызвать сдавление той или другой камеры сердца (чаще предсердия) или крупного сосуда - вены, аорты, легочной артерии. Наблюда­ ются признаки нарушения кровообращения. Если опухоль сдавливает прово­ дящие пути сердца, возникают нарушения сердечного ритма. Определяется неравномерное расширение сердца. Доброкачественные опухоли могут при­ водить к быстро или катастрофически развивающимся осложнениям: к крово­ течению в полость сердечной сорочки с тампонадой сердца, к внезапной оста­ новке сердечной деятельности, к образованию перикардиального выпота (обыч-

Болезни перикарда

319

но серозного). Различные осложнения возникают при доброкачественных опу­ холях перикарда нередко. Поэтому прогноз даже при заведомо доброкачествен­ ных (по характеру роста) опухолях перикарда следует считать неблагоприятным, когда опухоль достигает таких размеров, которые позволяют ее обнаружить при­ жизненно. Течение различных опухолей имеет некоторые особенности. Ангиомы тесно спаяны с окружающими тканями и при повреждениях силь­ но кровоточат. Именно эти опухоли чаще других приводят к смертельным кро­ вотечениям в полость перикарда или злокачественно перерождаются и в этих случаях могут давать метастазы. Фибромы представляют собой множественные мелкие мультиформные полипозные образования, которые напоминают бородавки или ворсинки. Размер фибром перикарда редко превышает 2 - 3 см. Поэтому, как правило, они недо­ ступны прижизненной диагностике, тем более, что, за редким исключением, каких-либо жалоб или нарушений не вызывают. Ввиду бедности сосудами кро­ вотечений фибромы не дают. Липомы перикарда обычно мелкие, бессимптомно протекающие образова­ ния. Иногда они служат продолжением жировой ткани сердечных ушек и не могут быть отчетливо выделены. У лиц с ожирением, постоянно наблюдаются в сердечной сорочке гроздевидные жировые отложения, подобные липомам. Другие липомы так велики, что нарушают венозный приток к сердцу. Тератомы содержат заполненные слизью полости, выстланные многослой­ ным эпителием с железистыми образованиями. Тератомы перикарда достигают больших размеров и приводят к тяжелым нарушениям деятельности сердца. Кроме того, тератомы могут злокачественно перерождаться. Лечение опухолей перикарда. Все опухоли сердечной сорочки являются прямым показанием к оперативному лечению с целью удаления опухоли. В слу­ чаях, когда наличие опухоли сопровождается развитием перикардита, есть ос­ нования предполагать ее злокачественный характер. Удаление первичной зло­ качественной опухоли париетального листка перикарда принципиально воз­ можно, в отдельных случаях имеют смысл также паллиативные операции для уменьшения сдавления сердца опухолью и уточнения структуры новообразо­ вания. До тех пор пока характер опухоли не установлен, остается надежда, что обнаруженная опухоль является доброкачественной даже при развитии гемор­ рагического перикардита. При заведомо неоперабельных злокачественных опухолях пытаются применять рентгенотерапию и цитостатические средства.

Тампонада (сдавленне) перикарда Тампонада перикарда наблюдается при массивном выпоте в сердечную со­ рочку и устанавливается по клиническим критериям Ewart: - Низкий сердечный выброс - Высокое артериальное давление

320 -

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Парадоксальный пульс Отсутствие или едва слышимые тоны сердца Тахикардия Набухание шейных вен Низкое артериальное давление

Пороки развития перикарда Редкими врожденных аномалий перикарда у детей являются дивертикулы и целомические кисты сердечной сорочки. Целомическими эти образования на­ зываются потому, что в генетическом отношении они представляют собой уча­ стки эмбриональной полости - целома, также как и сама полость перикарда, от которой они отделяются. Дивертикулы сохраняют сообщение с полостью пери­ карда, кисты не связаны с ней и соединяются с сердечной сорочкой ножкой, на­ поминающей тяж. Кисты перикарда представляют собой неоднородную группу. Кисты перикарда могут быть врожденными (целомические кисты, кистозные лимфангиомы (лимфангиоматозные кисты), бронхиальные кисты, тератомы) и приобретенными (после гематом в перикарде, образовавшиеся в результате опухолей перикарда, паразитарные). Целомические кисты и дивертикулы перикарда представляют собой тон­ костенные полости, наполненные серозной жидкостью, как правило, без вос­ палительных изменений вокруг. Целомические кисты перикарда составляют от 3 до 10 % всех опухолей и кист средостения в детском возрасте. Дивертикулы и кисты перикарда могут быть размерами от долей сантиметра и объемом до 2 - 3 л. До 6 0 % из них распо­ лагается в правом сердечно-диафрагмальном синусе, 3 0 % - в левом сердечнодиафрагмальном синусе, 1 0 % - в среднем и верхнем отделах средостения. Стен­ ки врожденных дивертикулов и кист состоят из тех же слоев, что и остальной перикард. Обычно они тонки и эластичны. Под названием "воспалительные дивертикулы" описывают случаи осумкованных экссудативных перикардитов, отличающихся стабильностью полости осумкования. Дивертикулы и целомические кисты перикарда обычно содержат прозрачную серозную жидкость - "кисты, содержащие ключевую воду". Воспалительные ди­ вертикулы содержат серозно-фибринозный или геморрагический экссудат. Обычно целомические кисты являются случайной находкой при рентгеноло­ гическом исследовании. При воспалении кисты появляются жалобы на непри­ ятные ощущения в области сердца, иногда одышку, утомляемость, сухой кашель. Боли в области сердца, кашель, ощущение нехватки воздуха и одышка усилива­ ются при резкой перемене положения тела, быстрой ходьбе, физических на­ грузках. Возникают симптомы лихорадки и интоксикации. Рентгенологическая картина дивертикула перикарда определяется его по­ ложением и величиной. Обычно дивертикул имеет форму округлого выступа,

Болезни перикарда

321

который по интенсивности может не уступать тени сердца. Тень дивертикула имеет ровные контуры или зубчатые очертания. Форма дивертикула или кисты меняется в зависимости от дыхательных фаз. При вдохе тень вытягивается, при выдохе расширяется и закругляется. Паразитарные поражения перикарда (эхинококк, цистицерк,трихинеллы) у детей встречаются казуистически редко. Среди эхинококковых поражений всех локализаций на сердце и перикард приходится от 0,9 до 1,75 % случаев. Обычно первичной бывает локализация паразитарных кист в сердечной мыш­ це. Они со временем достигают эпикарда и начинают выбухать в полость око­ лосердечной сумки. Иногда происходит разрыв кисты. В ряде случаев наряду с другими признаками аллергизации организма у больных возникают плеврит, полиартралгия, а на более поздних стадиях - выраженная одышка, отеки и ци­ аноз. В случае гибели паразита происходит обызвествление кисты. При про­ грессирующем росте кист необходимо хирургическое лечение.

Наследственные болезни перикарда Мулибрей синдром (Mulibrey syndrome) Термин «mulibrеу» образован из аббревиатуры наиболее часто поражающих­ ся систем (мышцы, печень, мозг, зрение) у больных с констриктивным перикар­ дитом. В основе синдрома лежит первичное поражение тканей мезенхимального происхождения. Дети имеют характерную внешность: треугольная голова, выдающиеся лоб­ ные бугры, вдавленная спинка носа, малый рост. Имеют место отставание в моторном развитии, при этом интеллект обычно не страдает, мышечная гипото­ ния, ретинопатия, расширение желудочков мозга. Констриктивный перикардит - главный признак синдрома МУЛИБРЕЙ, про­ является сердечной недостаточностью с раннего возраста. Аускультативные данные неспецифичны, шум трения перикарда встречается редко, всегда при­ сутствуют одышка, гепатомегалия. При прогрессировании сердечной недоста­ точности развиваются асцит и отеки на ногах. На ЭКГ обнаруживаются пере­ грузка предсердий, неспецифические ST-T изменения в правых грудных отве­ дениях. При проведении эхокардиографии выявляются утолщенные листки перикарда, по данным катетеризации - резкое повышение конечного диасто­ лического давления в левом желудочке. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

322

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Опухоли сердца Введение Опухоль представляет собой местное прогрессирующее разрастание ка­ кой-либо ткани, комплекса тканей или клеток, внешне имеющее чаще всего вид узла. Основными особенностями опухолевого роста является его авто­ номность - утрата способности реагировать на факторы, угнетающие или сти­ мулирующие размножение нормальных клеток, потеря способности к дифференцировке - возврат к эмбриональному недифференцированному тканево­ му типу - анаплазия и безграничность размножения клеток и роста опухоли, которые ограничены только сроком жизни больного. Особенности опухолей у детей (Ивановская Т.Е., Цинзерлинг А . В ) : -

Первой особенностью опухолей у детей по сравнению с опухолями у взрос­ лых является их возникновение на основе дизонтогенеза - нарушений формирования органов и тканей в период внутриутробного развития за­ родыша. Иными словами, подавляющее большинство опухолей у детей воз­ никает из порочно развитых тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне, часто располагающихся не на месте - дистопично. Опухоли, развивающиеся на основе пороков развития, получили на­ звание дизонтогенетических, или тератоидных, опухолей. Тератома (от греч. "teras", "teratos" - урод, уродство, чудовище) - опухоль, возникаю­ щая на основе дизонтогенеза на любом из этапов внутриутробного разви­ тия. Смещение тканевых зачатков, потеря ими связи с окружающими рас­ тущими и формирующимися тканями приводит к тому, что эти зачатки ли­ шаются гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регули­ руют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Бла­ годаря такому выключению регулирующих влияний смещенные зачатки тканей приобретают известную автономность. Последнее служит, веро­ ятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста.

-

Второй особенностью опухолей у детей является большая частота доб­ рокачественных опухолей и относительная редкость злокачественных опу­ холей, в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются намного чаще.

-

Третьей особенностью опухолей у детей является преобладание среди злокачественных опухолей сарком. - Четвертой особенностью опухолей у детей является своеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей, которые долго сохраняют эк­ спансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям и долго не метастазируют. Своевременное оперативное удаление этих опухолей приводит к полному выздоровлению ребенка.

Опухоли сердца

323

Данные особенности полностью находят свое отражение при опухолях сер­ дца у детей, однако необходимо отметить, что какой бы не была опухоль по происхождению она злокачественна по локализации, обуславливая нарушение функции сердца или поражение проводящей системы.

Краткая историческая справка -

Впервые опухоль сердца описан в 1559 г. М. Columbus, который при вскры­ тии трупа обнаружил неоплазму левого желудочка. Первая клиническая диагностика опухоли сделана в 18 столетии Boneti, однако, многие полагают, что первое сообщение сделано Albers в 1 8 3 5 . В 1936 было осуществлено первое успешное удаление неоплазмы сердца. В 1952 для диагностики опухоли сердца впервые применена ангиография. В 1955 использовано искусственное кровообращение для удаления внутриполостной опухоли сердца.

Варианты опухолей сердца Опухоли сердца могут быть первичными и вторичными (метастатическими), они могут образовываться в миокарде или перикарде. Первичные опухоли сер­ дца могут быть доброкачественными и злокачественными. -

Первичные опухоли сердца происходят из мезотелия или эпителия. К ним относятся миксома, фиброма, липома, рабдомиома, плазматическиклеточная гранулема, саркома, лимфома, тимома, гемангиоперицитома, фиброэластома, ангиома, гемангиома, ангиомиолипома/гамартома, лимфангиома, и mycosis fungoides.

-

Могут также наблюдаться эндодермальные опухоли сердца. Например, опухоль атриовентрикулярного узла содержит нейроэндокринные клет­ ки, которые имеют отношение к эндодерме. Такую опухоль обозначают мультиклеточной опухолью атриовентрикулярного узла или врожденной эндодермальной гетеротопией атриовентрикулярного узла. Существуют параганглиомы сердца, при этом опухоль обуславливает артериальную гипертензию и повышенную экскрецию катехоламинов с мочой. Такие опухоли чаще имеют левостороннюю локализацию. Могут встречаться внутрисердечные феохромоцитомы.

-

Первичные саркомы сердца представлены широким спектром опухолей: ангиосаркома, гемосаркома, рабдомиосаркома, остеосаркома, липосаркома, гемосаркома, мезотелиома, злокачественная шваннома фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, хориокарцинома, лейомиосаркома, синовиальная саркома, нейрофибросаркома, миксосаркома, лимфосаркома, саркома ретикулярных клеток, недифференцированная саркома.

-

Среди первичных опухолей сердца у детей встречаются рабдомиомы, внутриперикардиальные тератомы, миксомы, фибромы, гемангиомы, мезоте-

324

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

лиомы, мультиклеточные гамартомы, эпикардиальные липомы и рабдомиосаркомы. Некоторые опухоли не идентифицируются при патологоанатомическом исследовании. - Метастазы в сердце могут возникать лимфогенным или гематогенным пу­ тем. Метастатические опухоли сердца часто наблюдаются при бронхогенной карциноме, карциномах желудочно-кишечного тракта, лимфомах, лей­ козах, карциноидных опухолях меланомах, при карциноме позвоночника. Другой вариант поражения сердца является прорастание опухоли из ря­ дом подлежащих злокачественных новообразований. Такой вариант опу­ холевого поражения сердца наблюдается при опухолях средостения, зло­ качественной тимоме. Опухоль печени, такая как гепатоцеллюлярная кар­ цинома может распространиться в сердце по нижней полой вене. Абдо­ минальные опухоли распространяются в сердце путем попадание опухо­ левых эмболов через нижнюю полую вену в правое предсердие. Такая ситуация часто наблюдается при карциноме почек, почечной ангиомиолипоме, карциноме позвоночника. Метастазы из мочеполовой системы рас­ пространяются по кровеносным сосудам при лейомиоматозе матки, тестикулярных тератомах. Метастазы в сердце наблюдаются при хориокарциномах, опухолях щитовидной железы, скелетномышечных опухолях (гемангиоперицитома). -

Псевдоопухолевыми образованиями в сердце являются тромбы, клапан­ ные вегетации, различные вариации в анатомии сердца (выступающее от­ верстие легочной вены, сеть Хиари в правом предсердии, выступающая crista terminalis), тромб в аневризме левого желудочка, липоматозная ги­ пертрофия межжелудочковой перегородки, ревматоидные узелки, отрыв сухожильных нитей, внутрисердечные кисты.

Частота Частота выявления опухолей сердца зависит от частоты проводимых вскрытий. -

Доброкачественные первичные опухоли сердца встречаются значитель­ но чаще, чем злокачественные новообразования. По данным аутопсий частота первичных опухолей составляет 0,0017-0,28%. Около 7 5 % из них являются доброкачественными и 2 5 % - злокачественными.

-

Рабдомиома является типичной опухолью сердца у детей и в 7 5 % случаев обнаруживается в возрасте до 1 года. Эта опухоль в 5 0 - 8 0 % случаев со­ четается с туберозным склерозом.

-

Фиброма является второй по частоте опухолью сердца в детском возрас­ те. В большинстве случаев (40%) она определяется у детей моложе 1 года. - Миксома наблюдается у 9 - 1 5 % детей с опухолями сердца и является наибо­ лее характерной первичной опухолью сердца во всех возрастных группах.

325

Опухоли сердца

-

Истинная частота тератом не установлена, однако в 5 0 % выявляется в пе­ риод новорожденности и 6 6 % - у детей моложе 1 года - Саркомы составляют 2 5 % среди всех опухолей сердца, наиболее часто обнаруживается ангиосаркома. - Вторичные опухоли сердца встречаются в 2 0 - 3 0 раз чаще, чем первич­ ные и наблюдаются у 1,5% пациентов с новообразованиями. Наиболее частыми метастатичекими опухолями сердца являются (в порядке убыва­ ния): бронхогенная карцинома, лимфома, лейкемия, рак пищевода, матки, меланома, рак желудка, саркомы, опухоли полости рта, кишечника, почек, щитовидной железы, гортани, мочевыводящих путей, гепатобилиарной системы, простаты поджелудочной железы и яичников. Пол -

Миксомы более характерны для девочек, особенно при синдроме Карней.

-

Ангиосаркомы чаще наблюдаются у мальчиков в соотношении 2 : 1 . Рабдомиомы, фибромы, тератомы саркомы и другие злокачественные но­ вообразования сердца с одинаковой частотой наблюдаются у мальчиков и девочек. Возраст - Рабдомиомы, фибромы, тератомы и рабдомиосаркомы наиболее часто наблюдаются у детей и подростков по сравнению со взрослыми. - Миксомы оставляют 5 0 - 6 0 % среди всех доброкачественных опухолей сер­ дца и чаще наблюдаются у взрослых, хотя описано большое число наблю­ дений миксом сердца у детей, особенно связанных с семейным синдро­ мом Карней.

Морфогистологическая опухолей сердца

характеристика

первичных

Доброкачественные опухоли Рабдомиома - опухоль из клеток поперечно-полосатых мышц, напоминаю­ щих эмбриональные мышечные волокна и миобласты. Часто возникает на по­ чве нарушения развития ткани и сочетается с другими пороками развития. Микроскопически рабдомиома проявляется гликогеновой дегенерацией миокардиальных волокон, по этой причине относится к разряду гамартом. Опу­ холь содержит большие вакуолизированные клетки заполненные гликогеном. При микроскопии определяются паукообразные клетки с эксцентричным яд­ ром, гранулярной цитоплазмой с центральным расположением цитоплазматических масс. Также обнаруживаются фибриллы, которые распространяются к периферии и соединяются между собой, создавая впечатление паука в сети. Рабдомиозит является редкой формой кардиомиопатии. При этой патологии обнаруживаются микроскопические изменения в сердечной мышце и прово­ дящей системе.

326

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Фиброма - опухоль из соединительной (фиброзной) ткани. Представлена обычно узлом дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях. Микроскопически опухоль со­ стоит из удлиненных фибробластов с фиброзной тканью и коллагеном. Разли­ чают два вида фибром: плотную с преобладанием коллагеновых пучков над клетками и мягкую, состоящую из рыхлой соединительной ткани с большим числом клеток типа фибробластов и фиброцитов. Часто в ткани опухоли опре­ деляются отложения кальция. Митоз при этом типе опухоли практически не наблюдается. Миксома состоит из характерных клеток, обозначаемых липидными, миксоидная строма содержит большое количество гликозоаминогликанов. Такие клет­ ки имеют полигональную или веретенообразную форму, много ядер и эозинофильную цитоплазму. Как правило, они группируются в ячейки, окружающие сосудистые структуры. Отложение кальция определяется примерно у 1 0 % боль­ ных. Обычно, опухолевые эмболы отличаются от основной структуры, их клетки схожи с эмбриональными мезенхимальными клетками. Опухолевый некроз об­ наруживается примерно у 8% больных, кальцификация - у 1 0 - 2 0 % . В различ­ ной степени определяются кровоизлияния в опухоли, митоз не характерен. Тератома - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза поло­ вых желез зародыша. Опухоль редко озлокачествляется в детском возрасте и состоит из трех форм эмбриональных тканей, которые обычно произрастают из переднего средостения. Эти тератомы важно дифференцировать от аналогич­ ных опухолей, происходящих из внутриперикардиальных бронхогенных кле­ ток. Макроскопически оба варианта опухолей не дифференцируются, однако при микроскопическом исследовании бронхогенные клетки не содержат невральной ткани, которая определяется в тератомах. Тератома обильно кровоснабжается сосудистыми сплетениями от аорты и легочной артерии. Гемангиомы- новообразование дизэмбриопластического и бластоматозного характера. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Опу­ холь обычно представлена красным или синюшным узлом с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью, классифицируют на основе преобладающего типа сосудистой пролиферации на два типа - собственно гемангиомы (наибо­ лее типичные) и лимфангиомы (очень редкие). Опухоль состоит из эндотелиальных сосудистых образований, содержащих кровь, лимфу и тромбы. Гемангиома развивается из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, обладает автономным, прогрессирующим ростом, чаще располагается в правом предсер­ дии, встречается в 4,5% случаев всех первичных новообразований в детском возрасте. Может локализоваться как в полостях сердца, так и интрамурально, имеет вид грозди винограда или полиповидного разрастания. Большие опухо-

Опухоли сердца

327

ли могут инфильтрировать миокард и изменять контур сердца, что клинически вызывает подозрение на кисту перикарда. Лимфангиома - развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение. На раз­ резе опухоли видны полости разной величины, заполненные лимфой Липома представляет собой неинкапсулированное образование, состоящее из жировой ткани, чаще расположена в левом желудочке и правом предсер­ дии. При нахождении в межпредсердной перегородке (липоматозная гиперт­ рофия перегородки) выявляется связь с эпикардиальным жиром. Липома пред­ ставляет собой скорее атипичную гиперплазию эмбриональных жировых кле­ ток, чем истинную неоплазму. Липома может инфильтрировать межмышечную соединительную ткань, вызывая атрофию мышцы сердца (инфильтрирующая липома). При повреждении проводящей системы сердца опухоль вызывает тя­ желые аритмии. Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из мезотелиальных кле­ ток и по строению подобна фиброме (фиброзная мезотелиома). Опухоль мо­ жет локализоваться в области атриовентрикулярного узла. Клинически опухоль может быть заподозрена посимптомной брадикарди приступам Морганьи-Адамса-Стокса, обусловленными поперечным блоком в сердце. Может возникать же­ лудочковая тахикардия рефрактерная к медикаментозной коррекции.

Злокачественные опухоли Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения, б о ­ гатая атипичными клетками либо эндотелиального, либо периоцитарного ха­ рактера. В первом случае говорят о злокачественной гемангиоэндотелиоме, во втором - о злокачественной гемангиоперицитоме. Опухоль характеризуется высокой злокачественностью и рано дает метастазы. Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышц (злокачественная рабдомиома). Строение опухоли полиморфно, клетки теряют сходство с поперечнополосатой мускулатурой. Однако выявление отдельных клеток с поперечной исчерченностью, а также результаты иммуногистохимического исследования с использованием специфической сыворотки позволя­ ют верифицировать опухоль. Фибросаркома - злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной) с о ­ единительной ткани. Опухоль может быть отграниченной в виде узла, иногда границы ее стерты, образование инфильтрирует подлежащие ткани. В зависи­ мости от степени зрелости и взаимоотношения клеточных и волокнистых эле­ ментов опухоли различают дифференцированную и низкодифференцированную и низкодифференцированную фибросаркомы. Дифференцированная фиб­ росаркома имеет клеточно-волокнистое строение, причем волокнистый ком­ понент преобладает над клеточным. Низкодифференцированная фибросарко-

328

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ма состоит из незрелых полиморфных клеток с обилием митозов, она обладает более выраженной злокачественностью и чаще дает метастазы. Клиническая симптоматика • Клинические проявления опухоли сердца в большей степени зависят от локализации поражения, чем от гистологического типа. Доброкачествен­ ные опухоли в зависимости от локализации могут иметь более серьезную симптоматику, чем злокачественные опухоли, поскольку они часто при­ водят к критической обструкции клапана или выходного тракта желудоч­ ковых камер. • Некоторые авторы обозначают неоплазмы сердца большими притворщи­ ками. Наиболее частыми жалобами являются возбудимость, одышка, анорексия, утомляемость и сердцебиение. •

Начальные симптомы у детей могут включать возбудимость, внезапные при­ ступы побледней ия, лихорадку, тахипноэ, тахикардию, отказ от еды, слабость. • Подростки могут жаловаться на одышку при нагрузке, головокружение, общую слабость, недомогание, обмороки. Могут возникнуть кардиогенный шок и внезапная сердечная смерть. •

При всех вариантах опухолей сердца могут отмечаться аритмии, застой­ ная сердечная недостаточность, перикардиальный выпот, появление но­ вого шума в сердце.

•

Симптомы левосторонней локализации опухоли - Одышка при нагрузке (75%), иногда прогрессирует, приводя к ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отек легких. - Симптомы, обусловленные обструкцией левого атриовентрикулярного отверстия. Поражение клапана приводит к митральной регургитации.

•

Симптомы правосторонней локализации опухоли - Слабость, быстрая утомляемость, ночные поты, периферические отеки, одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия. -

Редко наблюдается асцит, выпот в перикард который более характе­ рен для медленно растущей опухоли правого предсердия.

-

Обмороки. Легочная гипертензия. Симптоматика правожелудочкой недостаточности может присоединить­ ся на поздних стадиях прогрессирующей сердечной недостаточности при левосторонней локализации опухоли.

-

Могут возникать синдром верхней полой вены, легочная эмболия и рестриктивная кардиомиопатия. • Передсинкопе/синкопе - Синкопальные и предсинкопальные состояния наблюдаются у 2 0 % па­ циентов.

Опухоли сердца

329

-

Наиболее частой причиной является транзиторная окклюзия митраль­ ного клапана пролабирующей опухолью. - Предсикопальное состояние может исчезнуть, при изменении положе­ ния тела. • Симтоматика связанная с эмболизацией - Системная или легочная эмболизация соответственно обусловлена ле­ восторонней или правосторонней локализацией опухоли. - Левосторонние симптомы опухолевой эмболизации проявляются ин­ фарктами или висцеральными кровоизлияниями. -

Эмболы центральной нервной системы обуславливают транзиторные ишемические нарушения кровообращения и инсульты.

-

Поражение глазной артерии может привести к потере зрения.

-

Системная опухолевая эмболия может вызвать окклюзию любой арте­ рии, включая коронарные артерии, аорту, почечные, висцеральные или периферические артерии. Возникает инфаркт или ишемия соответству­ ющего органа.

-

Правосторонние опухолевые эмболы обуславливают эмболию легоч­ ной артерии и инфаркт легких. Множественные, повторные микроэмболы могут приводить к возник­ новению легочной гипертензии или легочному сердцу.

-

При наличии внутрисердечного шунта (дефект межпредсердной пере­ городки или открытое овальное окно) может возникать парадоксаль­ ная эмболия.

Лабораторная диагностика • При доброкачественных опухолях сердца развернутый анализ крови не выявляет какой-либо патологии. При злокачественных новообразовани­ ях сердца часто определяется анемия, изменение содержания тромбоци­ тов (повышение или понижение), лейкоцитоз. •

Скорость оседания эритроцитов как неспецифический показатель воспа­ ления может быть нормальная или увеличенная. При застойной сердеч­ ной недостаточности СОЭ снижена.

•

Увеличены показатели функции печени из-за тяжелой правожелудочко­ вой недостаточности или метастазов.

Инструментальная диагностика • Электрокардиография - Электрокардиография в большинстве случаев неспецифична для диаг­ ностики опухолей сердца. Часто выявляются ST-T изменения. -

При наличии выпота в перикард определяется диффузное снижение вольтажа комплексов QRS.

330

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА -

Аритмия может явиться первой презентацией внутрисердечной опухо­ л и . Такая аритмия часто рефрактерна к медикаментозной терапии. - Могут наблюдаться нарушения внутрижелудочкового проведения, пол­ ная блокада ножек пучка Гиса. • Рентгенография грудной клетки - Может определяться кардиомегалия и отек легких, особенно в случаях обструктивных поражений сердца. - Некоторые опухоли могут иметь кальциевые депозиты, выявляемые рен­ тгенологически. • Эхокардиография - Эхокардиография является главным неинвазивным методом в диагно­ стике опухолей сердца. Она позволяет выявить локализацию и разме­ ры образования, оценить степень клапанных нарушений и гемодинамические показатели, свидетельствующие о рестриктивных или обструк­ тивных нарушениях. Наряду с этим эхокардиография позволяет выя­ вить выпот в полость перикарда. -

Эхокардиография обладает высокой чувствительностью, но мало спе­ цифична. - Маленькие опухоли расположенные преимущественно интрамурально не определяются при эхокардиографии. Такие опухоли часто сопро­ вождаются аритмией. - Чрезпищеводная эхокардиография также высокоинформативный ме­ тод выявления опухолей сердца, особенно у взрослых. • Магнитно-резонансная томография. Данный метод так же информативен в диагностике опухолей. Наряду с этим магнитно-резонансное исследо­ вание позволяет определить "демаркационную" линию, разделяющую не­ поврежденный миокард от опухоли, что не всегда возможно при эхокардиографическом исследовании. Метод т а к ж е позволяет дифференциро­ вать опухоль от тромба. •

Компьютерная томография является вспомогательным методом диагнос­ тики опухолей сердца, позволяет определить размеры новообразования и величину прорастания в средостении.

•

Эндомиокардиальная биопсия не проводится в детском возрасте для ве­ рификации опухолевого образования в сердце. Этот метод имеет высо­ кую частоту ложно отрицательных результатов, проведение самой проце­ дуры может спровоцировать образование метастазов в перикард и сре­ достение, если опухоль сердца злокачественная.

Дифференциальная диагностика • Если не проведена эхокардиография, опухоль сердца можно дифферен­ цировать практически с любым заболеванием сердца.

Опухоли сердца •

331

При обнаружении дополнительного образования по данным эхокардиог­ рафии в первую очередь необходимо исключить тромб в полостях сердца.

Медицинская помощь • У большинства детей опухоли сердца доброкачественные и не требуют лечения до тех пор, пока не появится симптоматика обструкции или реф­ рактерные аритмии. Эти дети нуждаются в постоянном контроле и углуб­ ленном обследовании. Это напряженная ситуация и для пациента и для семейства. Достигая точного диагноза, врач может предложить лучший подход к лечению. •

Принципы лечения зависят от вида опухоли (доброкачественный или зло­ качественный, инфильтративный или локальный).

• Хирургическая резекция опухоли показана при возникновении обструк­ ции или рефрактерной аритмии. •

Иссечение опухоли. - Проводится как можно полное иссечение опухоли. -

Некоторые опухоли появляются вновь даже после полного удаления. Обширная резекция опухоли может сопровождаться высоким риском, если проводится удаление папиллярных мышц, сухожильных нитей, клапанов и тканей проводящей системы.

• Транплантация сердца проводится при невозможности удаления добро­ качественной опухоли хирургическим путем. При злокачественных опу­ холях трансплантация сердца не во всех случаях эффективна даже при отсутствии метастазов. •

Сердечная саркома редко является курабельной, однако возможно дли­ тельное выживание, если осуществима хирургическая резеция опухоли. Эксплантация и автотрансплантация сердца могут помочь в достижении более полного иссечения опухоли.

•

Полное или частичное иссечение первичной или метастатической сарко­ мы сердца приводит к улучшению гемодинамических показателей иуменьшению проявлений застойной сердечной недостаточности.

•

Перикардэктомия или создание постоянного перикардиального дренажа позволяет избежать симптоматики сдавления и острой тампонады.

•

После хирургической коррекции проводится радиотерапия или химиоте­ рапия, которые уменьшают рост опухоли и пролонгируют продолжитель­ ность жизни у таких больных.

Диета • Нет каких-либо ограничений в питании. При развитии симптомов застой­ ной сердечной недостаточности проводится диета с ограничением при­ ема соли.

332

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Активность • При отсутствии клинических симптомов опухоли сердца и факторов рис­ ка аритмий активность ребенка не ограничивается. Амбулаторное наблюдение • После успешно проведенной операции при доброкачественной опухоли сердца ребенок не нуждается в медикаментозной терапии, однако нахо­ дится под постоянным наблюдением кардиолога. При резекции злокаче­ ственной опухоли детям, как правило, назначается химиотерапия возмож­ но в комбинации с радиотерапией. •

Осуществляется регулярный контроль, включая эхокардиографическое обследование.

Осложнения • Осложнения включают развитие аритмии, застойной сердечной недоста­ точности, тромбоэмболии, распространение метастазов. •

Осложнения зависят от типа сердечной опухоли.

Прогноз •

Прогноз зависит от типа опухоли. - Доброкачественные опухоли имеют благоприятный прогноз, за исклю­ чением случаев, когда опухоль приводит к обструкции или рефрактер­ ной аритмии. - При первичных злокачественных новообразованиях сердца прогноз не­ благоприятный. - Прогноз при метастатических неоплазмах сердца определяется гисто­ логическим типом новообразования. - Некоторые опухоли даже полной резекции могут рецидивировать. - У большинства детей с первичными опухолями сердца прогноз благо­ приятный.

Доброкачественные опухоли сердца Рабдомиома сердца • Рабдомиома является наиболее частой доброкачественной первичной опу­ холью сердца, у новорожденных составляет 58,6%, более старшего возра­ ста - 39,3% среди всех опухолей сердца. Она образуется из эмбриональ­ ных мышечных клеток в результате ранних нарушений дизэмбриогенеза. • Рабдомиоматозные образования могут быть в виде одного узла или множе­ ственными. Они, как правило, локализуются в желудочках и имеют смешан­ ный интра-экстрамуральный рост. В редких случаях рабдомиомы могут ло­ кализоваться в предсердиях, исходя из межпредсердной перегородки. •

Макроскопически рабдомиомы округлой формы, достигают 10 см в диа­ метре, но могут быть маленькими, обычно не имеют капсулы, мягкие, белорозового цвета.

Опухоли сердца

333

•

Гистологически опухоль имеет ячеистое строение, характерны паукооб­ разные большие клетки с центрально расположенным, богатым хромати­ ном ядром, в котором видно большое ядрышко. Цитоплазма клеток со­ держит много полисахаридов, гистохимически отличных от гликогена.

•

Иммуногистохимическое исследование рабдомиомы подтверждает поло­ жительную реакцию на миоглобин, актин, десмин и виментин а также от­ рицательную реакцию на протеин S - 1 0 0 .

•

Рабдомиома сердца с высокой частотой ассоциируется с туберозным скле­ розом (болезнь Бурневиля). При этом рабдомиома может явиться первой манифестацией болезни, а при последующем обследовании больного вы­ является симптомокомплекс туберозного склероза.

Клиническая симптоматика • Особенности локализации и роста опухоли определяют широкий спектр клинических проявлений. •

При преимущественном интрамуральном росте возникают различные на­ рушения ритма сердца и проводимости.

•

Внутриполостная локализация рабдомиом может обуславливать обструк­ цию выводных трактов, либо приточных отделов сердца. • Мелкие множественные рабдомиомы (рис . 4 8 ) не сопровождаются гемодинамическими нарушениями, однако во всех случаях при ХМ ЭКГ обна-

Рис. 48. Множественные рабдомиомы сердца у ребенка с непароксизмальной суправентрикулярной тахикардией

334

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА руживаются различные ЭКГ феномены: синдром WPW, непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

•

Возможна полная атриовентрикулярная блокада с приступами МорганьиАдамса-Стокса (интрамуральная рабдомиома межжелудочковой перего­ родки) (рис. 4 9 ) .

• Тромбоэмболические осложнения для рабдомиом сердца не характерны.

Инструментальная диагностика Электрокардиография • Рабдомиома сердца с высокой частотой ассоциируется с синдромом преэкзитации, что связано с прорастанием опухолью миокарда. • При интрамуральном росте опухоли часто наблюдаются суправентрикулярные и желудочковые аритмии. • Редко наблюдается синдром слабости синусового узла с пролонгирован­ ными периодами асистолии Эхокардиография • Рабдомиомы сердца могут обнаруживаться у плодов беременных женщин, страдающих туберозным склерозом при проведении эхокардиографии начиная с 21 недели гестации. •

Наиболее высокая частота рабдомиомы сердца при проведении эхокар­ диографии наблюдается у новорожденных и детей грудного возраста.

Рис. 49. Рабдомиома межжелудочковой перегородки с преимущественным интрамуральнмм ростом у ребенка с полной агриовешрикулнрной блокадой

Опухоли сердца

335

• Эхокардиография позволяет проследить динамику роста опухоли (возмо­ жен спонтанный регресс), влияние ее на клапанный аппарат сердца. Магнитно-резонансная томография • Магнитно-резонансная томография более информативна при определе­ нии степени прорастания миокарда, поскольку позволяет определить "де­ маркационную" линию опухоли от рабочего миокарда. Медицинская помощь • Дети с рабдомиомой сердца, протекающей бессимптомно, не нуждаются в медикаментозной коррекции. • Обычно аритмия при рабдомиомах рефрактерна к медикаментозной кор­ рекции. Назначение антиаритмических препаратов проводится с целью профилактики жизнеугрожаемых аритмий и внезапной аритмогенной смерти. •

Ретроспективные исследования за размером желудочковых рабдомиом через 10 лет от момента их выявления показали значительное уменьше­ ние опухолей (в среднем на 7 4 % ) , а в ряде случаев полное их исчезнове­ ние.

•

Спонтанная регрессия рабдомиомы наблюдается только у детей до б-летнего возраста. • Обычно после 4 - 6 лет опухоли не исчезают, однако могут несколько умень­ шаться в размере. • Регресс опухоли может наблюдаться в размере и/или числе. Регрессии опухоли связана с дегенеративными явлениями в массе опухоли. •

Регрессия опухоли может быть подтверждена гистологически: клетка те­ ряет способность делиться, имеет только одно ядро, элементы цитоплаз­ мы плохо прокрашиваются.

Хирургическая коррекция • Хирургическое лечение показано, если опухоль вызывает обструкцию в приточных или отточных отделах желудочков или если она обуславливает тяжелые нарушения ритма сердца. Амбулаторное наблюдение • Проводится динамичный эхокардиографический контроль за размерами опухоли. • Электрокардиография, включая суточное мониторирование при интрамуральном росте опухоли, проводится 1 раз в месяц, при внутриполостном росте - каждые 3 - 4 месяца. При возникновении аритмии назначают противоаритмические препараты Осложнения • Обструкция выносящего тракта левого или правого желудочков. •

Синкопальные состояния.

336

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

• Застойная сердечная недостаточность. • Перикардиальный выпот(редко). • Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. • Желудочковые аритмии. •

Внезапная смерть.

Прогноз • • •

Прогноз рабдомиомы сердца в целом благоприятный. Возможен спонтанный регресс опухоли. Внезапная сердечная смерть имеет аритмогенное происхождение, состав­ ляет 5% среди детей с рабдомиомами. Рабдомиома при туберозном склерозе • Туберозный склероз (ТС) является аутосомно-доминантым заболеванием и характеризуется судорогами, умственной отсталостью, гамартомотозными повреждениями преимущественно в мозге, сердце, почках и коже. • Известно, что ген ТС локализован на хромосомах 1бр13 и 9q34. Установ­ лена ассоциация рабдомиом с геном ТС 1бр13 по сравнению 9q34. Дан­ ный ген действует как тумор-супрессирующий фактор.

Диагностические критерии туберозного склероза Первичные признаки • Ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу. • Нетравматические околоногтевые фибромы. • Гипопигментные пятна (больше трех). • Участок "шагреневой кожи". • Множественные гамартомы сетчатки. • •

Корковый туберс. Субэпендимарные узлы.

• Гигантоклеточная астроцитома. • Рабдомиомы сердца. • Лимфангиомиоматоз легких. • Множественные ангиомиолипомы почек. Вторичные признаки • Многочисленные углубления в эмали зубов. • Гамартоматозные ректальные полипы. • Костные кисты. • Миграционные тракты. • Фибромы десен. • Гамартомы внутренних органов. • Ахроматический участок сетчатой оболочки глаза. • Пятна "конфетти" на коже. • Множественные кисты почек.

Опухоли сердца

337

Поражение сердца при туберозном склерозе • •

Поражение сердца является одним из ведущих признаков заболевания. Первое сообщение о поражении сердца при ТС сделано в 1862 году von Recklinghausen F. Автор описал опухоль сердца, которая по морфологи­ ческому строению соответствовала рабдомиоме.

• • •

В 5 0 % случаях ТС в сердце обнаруживается рабдомиома. Среди всех случаев рабдомиом сердца, в 8 6 % наблюдался ТС. Рабдомиома является наиболее частой доброкачественной опухолью сер­ дца при ТС. В большинстве случаев рабдомиома является первой манифе­ стацией болезни, а при последующем обследовании больного выявляет­ ся симптомокомплекс ТС.

•

Рабдомиоматозные образования сердца при ТС могут быть в виде одного узла или множественными. Они, как правило, локализуются в желудочках и имеют смешанный интра-экстрамуральный рост. В очень редких случа­ ях рабдомиомы могут локализоваться в предсердиях, исходя из межпредсердной перегородки.

•

Макроскопически рабдомиомы при ТС обычно без капсулы мягкие, белорозового цвета. • Гистологически опухоль имеет ячеистое строение, характерны паукооб­ разные большие клетки с центрально расположенным, богатым хромати­ ном ядром, в котором видно большое ядрышко. Цитоплазма клеток со­ держит много полисахаридов, гистохимически отличных от гликогена.

• Для диагностики рабдомиом применяется трансторакальная или чрезпищеводная эхокардиография, а также ядерный магнитный резонанс. Маг­ нитно-резонансная томография более информативна при определении степени прорастания миокарда, поскольку позволяет определить "демар­ кационную" линию опухоли от рабочего миокарда. •

Рабдомиомы сердца могут обнаруживаться у плодов беременных женщин, страдающих ТС, при проведении эхокардиографии начиная с 21 недели гестации, либо магнитно-резонансной томографии.

•

Наиболее высокая частота рабдомиомы сердца при ТС наблюдается у но­ ворожденных и детей грудного возраста.

•

Обычно у новорожденных выявляются множественные рабдомиоматоз­ ные образования, исходящие из межжелудочковой перегородки и/или стенок левого желудочка.

•

Примерно у 5 0 % новорожденных опухоль может явиться случайной на­ ходкой при проведении планового эхокардиографического обследования по поводу ТС. Обычно эти опухоли не нарушают гемодинамику и не имеют выраженного интрамурального роста. При массивных опухолях может наблюдаться внутриутробная смерть плода, либо дети рождаются преж­ девременно с низкой оценкой по шкале Апгар, имеют распространенные

338

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

отеки и выраженный цианоз. Возможна неонатальная смерть от застой­ ной сердечной недостаточности. • Массивная обструкция полости правого желудочка у новорожденных мо­ жет обусловить дуктус-зависимую легочную циркуляцию. Массивная раб­ домиома при ТС у новорожденного может привести к тяжелой миокардиальной ишемии из-за сдавления левой коронарной артерии. •

Рабдомиомы при ТС в периоде новорожденности часто сопровождаются нарушениями ритма сердца, в том числе синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальной тахикардией.

•

Реже могут наблюдаться обструктивные нарушения со стороны вынося­ щего тракта левого желудочка. • У новорожденных может наблюдаться спонтанная регрессия рабдомио­ мы в связи с чем, если отсутствует обструкция выводных трактов желу­ дочков сердца, то проводится симптоматическое наблюдение. •

У детей с ТС старшего возраста рабдомиомы сердца обычно протекают бессимптомно.

•

Могут наблюдаться преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, псевдоишемические изменения на электрокардиограмме, перикардиальный вы­ пот.

•

Редко аритмия при ТС может быть обусловлена множественными рабдомиоматозными очагами в миокарде, когда макроскопически опухоль не определяется. • Лечение кортикотропином инфантильных спазмов при ТС приводит к зна­ чительному росту рабдомиомы. • Карбамазепин, применяемый в лечении судорог у больных ТС и рабдомиомой сердца, может обусловить поперечный атриовентрикулярный блок. • Хирургическое лечение показано, если опухоль вызывает обструкцию в приточных или отточных отделах желудочков или если она обуславливает тяжелые нарушения ритма сердца.

Миксома сердца Причины •

Большинство предсердных миксом возникают спорадически, этиология как и при большинстве первичных опухолей сердца не установлена. • Семейные предсердные миксомы наследуются аутосомно доминантно (см. Комплекс Карней). Частота • Миксомы составляют 4 0 - 5 0 % первичных опухолей сердца. • Около 9 0 % миксом являются солитарными и расположены на ножке, в 7 5 - 8 5 % образуются в левом предсердии.

Опухоли сердца

•

339

Менее чем в 2 5 % случаев миксомы обнаруживаются в правом предсер­ дии. Большинство случаев являются спорадическими.

•

Примерно в 1 0 % опухоль имеет семейное происхождение и наследуется аутосомно доминантно. • Множественные опухоли могут наблюдаться в 5 0 % семейных случаев за­ болевания, при этом по сравнению со спорадическими опухолями чаще обнаруживаются в желудочковых камерах ( 1 3 % по сравнению с 2% при спорадических случаях). Патофизиология • Миксомы являются полипоидными образованиями круглой или овальной формы. Миксомы обычно студенистые с гладкой или дольчатой поверхно­ стью белого, желтоватого или коричневого цвета. •

Наиболее характерной областью отхождения образования является оваль­ ное окно со стороны левого предсердия, хотя миксомы могут также про­ исходить из задней стенки предсердия или ушка левого предсердия.

•

Подвижность опухоли зависит от степени прикрепления к межпредсердной перегородке и длине ножки. • Хотя предсердные миксомы являются доброкачественными образовани­ ями, возможен повторный рост опухоли при неполной резекции, реже озлокачествление новообразования. •

Иногда предсердные миксомы появляются в отдаленных участках из-за внутрисосудистой эболизации опухолью. Риск повторного роста опухоли значительно выше при семейных миксомах.

Клиническая симптоматика • Симптоматика миксом обусловлена механическим взаимодействием опу­ холи с сердечными структурами и с эмболизацией опухолевыми ткаными. Считается, что миксома является самой частой причиной опухолевой эмболизации. Эмболия наблюдается примерно у 3 0 - 4 0 % больных. Место эмболии определяется локализацией опухоли (левое или правое пред­ сердие) и наличием внутрикардиальных шунтов. •

•

Подвижные полипоидные опухоли часто пролабируют в желудочки. Про­ лапс опухоли через митральный или трикуспидальный клапаны вызывает деструкцию клапана и аннулярного кольца.

Клиническая симптоматика левосторонней миксомы появляется, когда ее вес достигает примерно 70 грамм. Правопредсердные миксомы приводят к симптоматике, когда они достигают размера примерно в 2 раза больше по сравнению с левопредсердными миксомами. • Симптомы заболевания варьируют от неспецифических до случаев вне­ запной сердечной смерти. Часто предсердная миксома имитирует мит-

340

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ральный стеноз, эндокардит, митральную регургитацию или системное заболевание соединительной ткани.

• • • • •

Симптомы левосторонней сердечной недостаточности. Симптомы правосторонней сердечной недостаточности. Передсинкопе /синкопе. Симптоматика, связанная с эмболизацией. Такие симптомы как лихорадка, потеря веса, артралгии, феномен Рейно могут наблюдаться у 5 0 % больных.

•

Одышка кашель, кровохарканье в результате отека легкого или инфаркта наблюдается у 1 5 % пациентов.

•

Боли в грудной клетке не характерны, если они возникают, следует ис­ ключить эмболизацию коронарных артерий.

Физикальные данные • Набухание шейных вен. • Хлопающий I тон сердца, обусловлен пролабированием опухоли в мит­ ральное отверстие (имитирует митральный стеноз). • •

Акцент второго тона в зависимости от выраженности легочной гипертензии. Во многих случаях выслушивается диастолический тон, обозначаемый хлопком опухоли. Этот хлопок обусловлен контактом опухоли со стенкой предсердия или со створкой митрального клапана во время диастолы.

• Могут выслушиваться третий и четвертый тоны сердца. • Диастолический предсердный шум (грохот) выслушивается, если опухоль обуславливает обструкцию митрального клапана. • Если митральный клапан поврежден опухолью, выслушивается систоли­ ческий шум митральной регургитации. •

Правопредсердная миксома обуславливает появление голосистолического шума трикуспидальной регургитации.

•

При общем осмотре может выявляться лихорадка, цианоз, акроцианоз, сыпь или петехии.

Лабораторная диагностика • Изменения в анализе крови неспецифичны и включают следующие при­ знаки: - Увеличение СОЭ, С-реактивного протеина и уровня гамма-глобулина в сыворотке крови - Лейкоцитоз - Нормохромная или гипохромная анемия. Гемолитическая анемия может быть обусловлена механической деструкцией эритроцитов опухолью. Инструментальная диагностика • При электрокардиографическом исследовании могут обнаруживаться мерцание или трепетание предсердий, нарушения проводимости.

Опухоли сердца

341

•

Рентгенография грудной клетки - Сердечный силуэт, имитирующий митральный стеноз. - Тень от кальцифицированной опухоли (наблюдается очень редко). - Отек легких. • Эхокардиография - Хотя чрезпищеводная эхокардиография является более чувствитель­ ной, диагноз заболевания легко устанавливается при проведении тран­ сторакальной эхокардиографии. - Эхокардиография выявляет локализацию опухоли, размер, место отхож­ дения и подвижность. -

Поскольку опухоль может иметь множественную локализацию, необ­ ходимо визуализировать все четыре камеры сердца.

-

Предсердная миксома должна быть дифференцирована от тромба. Тром­ бы обычно расположены по задней стенке левого предсердия. Обна­ ружение ножки и подвижного образования достоверно подтверждает наличие опухоли.

-

Допплерография позволяет обнаружить гемодинамические нарушения, обусловленные опухолью, такие как митральный стеноз и митральную регургитацию.

•

Чрезпищеводная эхокардиография - Чрезпищеводная эхокардиография имеет 1 0 0 % чувствительность и спе­ цифичность. - Хорошая визуализация предсердий и межпредсердной перегородки. - Лучше визуализируются анатомические детали и ножка опухоли. - Выявляет маленькие опухоли ( 1 - 3 мм в диаметре). - Визуализирует ушко предсердия. - Выявляет шунтирование. • Магнитно-резонансная томография - Обычно магнитно-резонансная томография не применяется для диаг­ ностики предсердных миксом, однако метод позволяет получить ин­ формацию относительно размеров, формы и поверхности опухоли. •

•

- Метод позволяет дифференцировать опухоль от тромба. Если определяются петехии, кожная биопсия позволяет обнаружить при­ сутствие удлиненных или веретенообразных миксоматозных эндотелиоподобных клеток с круглыми или овальными ядрами. Катетеризация сердца - Предоперационная катетеризация сердца и ангиокардиография про­ водится только, если неинвазивная диагностика не позволяет получить полную информацию. - Катетеризация сердца может быть показана для оценки сопутствующе­ го поражения коронарных сосудов.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

342 -

Предсердная миксома при ангиографии выявляется как дефект напол­ нения. Медицинская помощь • Медицинского лечения предсердной миксомы не существует. • Больные с эмболическими эпизодами должны быть госпитализированы. • Лекарственная терапия назначается при наличии осложнений, таких как застойная сердечная недостаточность и аритмии. Хирургическая коррекция • Оперативная резекция миксомы показана во всех случаях с момента по­ становки диагноза. • •

Ранняя постоперативная смертность оставляет 2,2%. Поскольку высок риск фрагментации опухоли и эмболизации операция проводится после кардиоплегии.

• Хирургическая резекция спорадических предсердных миксом обычно при­ водит к полному выздоровлению. -

Повторный рост опухоли составляет 1-5%. Если опухоль не возникает в течение 4 лет после операции, вероятность рецидива приравнена к нулю.

- Рецидивы при семейных миксомах достигают 2 0 % . Рецидив опухоли обычно связан с неполным ее иссечением, новым рос­ том из другого, ранее не обнаруживаемого очага, метастазированием из первичной опухоли. • Более широкое удаление ножки, крепящейся к эндокарду, может умень­ шить вероятность развития предопухолевых клеток. • Хирургические дефекты, возникшие при удалении опухоли, восполняют париетальным перикардом. • Предопухолевые клетки разрушают во время резекции опухоли лазерной фотокоагуляцией. •

•

Поврежденные клапанные структуры устраняют путем аннулопластики или протезирования.

Диета •

Специальная диета не назначается.

Активность • Активность ограничивается из-за высокого риска тромбоэмболии. Поле полного устранения опухоли и нормализации гемодинамических показа­ телей активность не ограничивается.

Комплекс Карней Комплекс Карней является семейным синдромом множественной неоплазии и лентигиноза. В понятие комплекса Карней включают ассоциацию следующих состояний: 1) первичную пигментно-узловую адренокортикальную болезнь (ПУАБ), гипофиз-независимую первичную адреналовую форму гиперкортициз-

Опухоли сердца

343

ма; 2) лентигиноз, эфилиды и голубые невусы на коже и слизистых и 3) различ­ ные неэндокринные и эндокринные опухоли. Опухоли включают миксомы кожи, сердца, груди и других органов; меланотические шваномы; гормон роста про­ дуцирующую аденому гипофиза; опухоли яичек, имеющие отношение к клет­ кам Сертоли; возможны другие доброкачественные и злокачественные неоплаз­ мы и состояния, включая опухоли щитовидной железы, дуктальную аденому молочных желез и акромегалию, обусловленную соматомаммотрофной гиперп­ лазией и аденомой, не связанной с рилизинг-гормоном роста.

Краткая историческая справка • Хотя существование комплекса как наследованного синдрома доказано в 1985, о комбинациях нескольких компонентов синдрома и их семейного возникновения сообщалось ранее. •

Патологические изменения в виде множественных, маленьких, пигменти­ рованных адренокортикальных узлов и межузловой корковой атрофии были описаны уже 1949 в надпочечниках детей и молодых взрослых с синдромом Кушинга.

•

В 1980 году Atherton и коллеги описали пациента с распространенной множественной пятнистой пигментацией кожи, которая распространя­ лась на губы, миксоидной нейрофибромой и куполообразными синими невусами. При эхокардиографическом и гистологическом исследовании обнаружена предсердная миксома. Atherton предложил назвать синд­ ром невус, предсердная миксома, миксоидная нейрофиброма и эфелиды (nevi, atrial myxoma, myxoid neurofibromas, ephelides - NAME синд­ ром).

•

Родос (Rhodes) и коллеги описали подобный синдром включающий лен­ тигиноз, предсердную миксому и голубые невусы ( l e n t i g i n e s , atrial myxomas, and blue nevi - LAMB синдром).

•

Карней привел данные по 40 пациентам с сердечными миксомами. Он обнаружил, что многие из этих больных также имели множественную пиг­ ментацию (лентигиноз и различные типы невусов) с вовлечением губ так­ же как и при пигментно-узловой адренокортикальной болезни с синдро­ мом Кушинга. Некоторые из этих пациентов также имели опухоли яичек, фиброаденомы и гипофизарные аденомы. Он заключил, что синдромы NAME и LAMB представляют единый синдромокомплекс.

Причины •

Комплекс Карней наследуется аутосомно-доминантным путем. Картиро­ ваны два гена заболевания: 2р1б и 17q22-24. • Поскольку особенности комплекса Карней, типы парадоксальных ответов на эндокринные сигналы, являются подобными таковым при синдроме McCune-Albright и других состояниях, в заболевании, по всей видимости.

344

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

принимают участие гены, ответственные за циклическую последователь­ ность нуклеотидов. • Kirschner et al обследовали семьи с CNC. - Авторами впервые была описана утрата гетерозиготности (L0H) вбли­ зи от гена PRKAR1A, кодирующего протеин киназуА регуляторной субъе­ диницы 1-альфа (RIalpha), картированной на хромосоме 17q. - Идентифицированы трое, не связанных родственными взаимоотноше­ ниями пациентов с идентичной мутацией в кодирующем участке PRKAR1A. - Анализ активности PRKAR1A свидетельствует о понижении базальной активности и повышении стимулированной активности циклического аденозинмонофосфата (сАМР) в CNC-опухолях в сравнении с не-CNC опухолевыми новообразованиями. •

Установлено, что мутации PRKAR1A в эмбриональном периоде, ответ­ ственны за формирование у пациентов фенотипа CNC.

Кроме того, Kirschner et al проведен скрининг мутации, имевшей место у 54 родственников. -

У 14 мутации располагались в PRKAR1A- локусе, был отмечен преждев­ ременный останавливающий кодон (premature stop codon); поврежден­ ный инициаторный АТб-кодон.

-

Транспортная РНК (RNAs, mRNAs), образующаяся в результате этой му­ тации, нестабильна и быстро подвергается разрушению. - Компоненты PRKAR1A отсутствовали в поврежденных клетках. - Данные исследования являются первыми, указывающими на значение мутаций холоэнзимов протеин киназы А в патогенезе заболевания. Патофизиология • Миксома-эндокринный комплекс Карней (CNC) представляет по крайней мере две генетичеки различаемые формы. Одна из этих форм (CNC тип I) картирована на хромосоме 17 и обусловлена мутацией в гене PRKAR1A. Другой вариант (CNC тип I I ) картирован на хромосоме 2, однако вариант генетической мутации пока не установлен. •

CNC гены связаны с геномной неустойчивостью, поскольку клетки CNC опухолей накапливают хромосомные изменения, включая теломерные ас­ социации (tas) и дицентрические хромосомы. Миксомы при синдроме Карней обладают высокой частотой апоптоза, в соответствии с цитогенетическими отклонениями в этих опухолях. Оба синдрома - ПУАБ и миксоматозные опухоли при комплексе Карней положительны на синаптофизин и нейроэндокринный маркер.

Частота • Миксомы сердца, как часть комплекса Карней составляют 7% среди всех сердечных миксом.

Опухоли сердца

345

Пол • Заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. • Средний возраст пациентов составляет 1 0 - 2 0 лет. Клинические данные • Кожные проявления и симптомы синдрома Кушинга являются первыми, которые наводят мысль врача о наличии у ребенка миксомы сердца. • Симптомы синдрома Кушинга. - Кожа легко ранима и тонкая. - Дети часто травмируются, заживление ран происходит медленно. -

Кости ослаблены, обычные движения типа изгиба, подъема, или пры­ жок со стула могут вести к болям в пояснице и переломам позвоночно­ го столба и ребер.

-

Могут определяться выраженная усталость, мышечная слабость, высо­ кое артериальное давление и высокие уровни сахара в крови.

-

Раздражительность, беспокойство или депрессия.

-

У молодых женщин менструальные периоды нерегулярные или отсут­ ствуют. - Снижение сексуальной активности у молодых мужчин. • Симптоматика пролактин секретирующей опухоли включает гипогонадизм (например, аменорея, импотенция) в сочетании с симптомами увеличен­ ного уровня пролактина в крови (например, галакторея у женщин). • Симптоматика акромегалии включает головную боль и нарушение зрения. • Симптоматика гиперпаратиреоидизма включает утомляемость, анемию, мышечную слабость, боли в суставах, запоры, тошноту, частые мочеиспус­ кания (иногда с присутствием крови в моче), нарушение настроения, рас­ стройства памяти, боли в животе (могут быть обусловлены язвой), боли в боку или спине из-за камнеобразования в почках, боли в костях из-за эрозий или переломов, артериальная гипертензия. •

Предсердная миксома может приводить к обструкции митрального клапа­ на, приводящей к синкопальным приступам, острой сердечной недоста­ точности или даже внезапной смерти.

Физикальные данные Миксома может иметь повторный рост примерно в 1 2 - 2 2 % семейных случа­ ев и в 1-2% при спорадическом заболевании. •

Предсердная миксома - При физикальном обследовании определяется акцентуированный пер­ вый тон. - Миксома является частой доброкачественной опухолью у детей и за­ нимает первое место по частоте у взрослых. Миксома может образовы­ ваться практически во всех камерах сердца и на клапанах, однако в

346

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 9 0 % случаев имеет предсердную локализацию. В левом предсердии миксома образуется в 4 раза чаще, чем в правом. - Миксома обычно является солитарным образованием и редко бывает множественной. - Размеры опухоли колеблются от 1 до 10 см в диаметре. - Миксома может расти непосредственно от стенки предсердия или на ножке. Предсердная миксома, расположенная на ножке, обычно подвиж­ ная и во время диастолы предсердия пролабирует через атриовентрикулярный клапан в полость желудочка. Иногда, такая подвижность прояв­ ляется эффектом "шара", приводя к разрушению створок клапана.

•

Множественные невусы, диффузный лицевой лентигиноз и пигментация слизистой губ. -

Классическое представление - пятнистая пигментация на лице, груди и плечах, и ярко-красной границе губ и конъюнктивы.

-

Пигментация может быть коричневой, темно коричневой или черной.

-

Пигментные пятна могут иметь разнообразную форму или резко очер­ чены, они могут быть маленькими или нескольких миллиметров в диа­ метре. • Подкожные миксоидные нейрофибромы и фиброаденомы молочных же­ лез. -

•

Кожные миксомы чаще располагаются в области век или в наружном слуховом проходе, хотя они могут затронуть любую часть кожи. Миксоидные фиброаденомы молочных желез являются часто множе­ ственными и двусторонними, такие фиброаденомы в норме не наблю­ даются.

Признаки акромегалии. -

Макроглоссия.

-

Выступающая челюсть и лоб.

-

Большие, подобные лопате руки.

- Гипергидроз. • Признаки синдрома Кушинга. -

Кожа легко ранима и тонкая.

-

Больные склонны к травмированию, раны долго не заживают. Розовые или "багрянистые" стрии на животе, бедрах, ягодицах, руках и груди.

-

Тучность верхнего тела, округленное ("лунообразное") лицо, увеличе­ ние жировых отложений вокруг шеи, тонкие руки и ноги. Дети склонны к ожирению, имеют замедленные темпы роста. У девушек обычно наблюдается избыточный рост волос на лице, шее, грудной клетке, животе и пальцах.

-

Опухоли сердца •

347

Эндокринные поражения при комплексе Карней также включают три типа опухолей яичек: опухоль тестикул, происходящая из больших клеток Сертоли, адренокортикальных остатков и из клеток Лейдинга. - Эти опухоли наблюдаются у трети юношей половозрелого возраста с синдромом Карней. -

Опухоль из клеток Сертоли обычно поражает оба яичка и может секретировать эстрогены, что приводит к раннему половому созреванию и гинекомастии. • Около 7 5 % пациентов с комплексом Карней имеют множественные узлы щитовидной железы. -

•

Узлы могут приводить к образованию зоба или пальпируются при ощу­ пывании железы.

- Может возникать симптоматика гипотиреоза или гипертиреоза. Шванномы чаще всего определяются в желудочно-кишечном тракте (пище­ воде или желудке).

Лабораторная диагностика • Проводится определение уровня кортизола в суточной моче и тест на сти­ муляцию дексаметазоном для выявления первичной пигментно узловой адренокортикальной болезни. • Определение соматомедина С в плазме позволяет подтвердить избыток гормона роста. • Показано определение уровня тиреостимулирующего гормона. • Показано определение адренокортикотропного гормона. Инструментальная диагностика •

Электрокардиограмма выявляет дилатацию левого предсердия, возмож­ ны признаки легочной гипертензии. • Сердечная миксома выявляется при проведении трансторакальной или чрезпищеводной эхокардиографии. • Тестикулярная сонография позволяет обнаружить опухоль Сертоли. • Компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование по­ з в о л я ю т выявлять о п у х о л и , р а с п о л о ж е н н ы е за пределами грудной клетки. • В специализированных научно-исследовательских лабораториях может быть проведен анализ PRKAR1A гена. Медицинская помощь • Лечение комплекса Карней включает коррекцию эндокринной гиперак­ тивности, миксому сердца удаляют хирургическим путем. Хирургическое лечение • Опухоль сердца должна быть удалена без промедлений, поскольку высок риск внезапной смерти и эмболии.

348

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

• Удалению подлежат большие кожные миксомы. • Другие опухоли (например, шванномы, тестикулярная опухоль Сертоли, адреналовая опухоль и опухоли щитовидной и паращитовидной желез) могут быть удалены хирургически, в последующем проводится химиоте­ рапия и облучение. Амбулаторное наблюдение • Показана медицинская коррекция эндокринных нарушений. • Проводится эхокардиографический контроль для своевременного выяв­ ления новых сердечных миксом. • Проводится регулярный контроль за состоянием экстракардиальных но­ вообразований и эндокринных функций. Осложнения • Эмболический инульт. • Повторный рост миксом. • Наиболее характерное осложнение после удаления предсердых миксом предсердные дизритмий. •

Предсердная миксома может приводить к обструкции митрального клапа­ на, приводящей к синкопальным приступам, острой сердечной недоста­ точности и внезапной смерти детей, считавшихся до этого здоровыми.

•

Эмболия опухолевыми массами в почки и легкие.

Прогноз • Смертность при синдроме Карней от сердечных миксом достигает 2 5 % . • Миксома является "тихим киллером", обуславливая эмболию и внезап­ ную сердечную смерть. • Меланомные шванномы обычно являются доброкачественными, однако в 1 0 % случаев могут метастазировать.

Фибромы сердца Частота • Из всех опухолей сердца 7 5 % по гистологичеким данным доброкачествен­ ные, из них 4 - 6 % являются фибромами. Пол • Доброкачественные опухоли обнаруживаются у мальчиков и девочек при­ мерно с одинаковой частотой. Однако данное соотношение из-за редкос­ ти опухолей сердца установить довольно сложно. Возраст • Примерно 9 0 % фибром сердца наблюдается у детей моложе 12 лет, них 7 5 % моложе 2 лет. В 4 0 % случаев опухоль обнаруживается в возрасте до 1 года. Причины • Имеет место причинная ассоциация с синдромом Горлина (Gorlin syndrome)

Опухоли сердца

349

-

Синдром множественных невоидных карцином, кист, фибросаркомы че­ люсти и скелетных аномалий - Множественные изменения кожи - Ассоциация с медуллобластомой, менингиомой фибромой/фибросаркомой, сердечной фибромой, плодовой рабдомиомой и мезентериальными лимфатическими или хилоидными кистами. Патофизиология • Фибромы наиболее часто локализуются в межжелудочковой перегородке или в свободной стенке левого желудочка (рис. 50, 5 1 ) . • Менее чем в 1 0 % фибромы могут образовываться в предсердиях и магис­ тральных сосудах. В отличие от миксом фибромы обычно не приводят к опухолевой эмболии. Рост опухоли обуславливает смещение или прямое повреждение митрального или аортального клапанов, обуславливая гемодинамически значимую клапанную регургитацию или стенозирование. • Симптоматика опухоли обычно вторична к происходящему при инвазии опухолью нарушению нормальной геометрии левого желудочка, его на­ полнения и объема выброса крови. Дополнительно развиваются аритмии, которые могут обусловить внезапную смерть и нарушение атриовентрикулярной проводимости из-за прорастания опухоли в проводящую ткань межжелудочковой перегородки.

Рис. 50. Большая фиброма в полости левого желудочка с обструкцией приточ­ ного и отточного отделов левого желудочка у девочки 11 месяцев. В центре опухоли видны плотные кальцификаты

350

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 51. Фиброма межжелудочковой перегородки у девочки 12 лет. На эхокардиограмме опухоль неоднородной консистенции полностью прорастает межжелудочковую перегородку и имеет преимущественный рост в полость левого желудочка Клиническая симптоматика • Сердечная недостаточность - Сердечная недостаточность возникает из-за облитерации желудочко­ вой камеры, что приводит к нарушению функции миокарда. Наруше­ ние функции миокарда усугубляется аритмиями из-за внутримиокардиального роста опухоли.

• • • •

•

-

Рост опухоли может обусловить появление симптомов обструкции вы­ ходного тракта левого желудочка.

-

Диастолический шум может указывать на поражение клапанного аппа­ рата из-за компрессии или прорастания опухолью.

Поражение опухолью проводящей системы может обусловить сердцеби­ ение и синкопальные состояния. Внезапная сердечная смерть наблюдается в 3 3 % случаев. Синкопальные эпизоды ассоциированы с аритмиями. Легочные проявления - У пациентов с нарушенной функцией наполнения левого желудочка воз­ никает застойная сердечная недостаточность. - Признаки включают хрипы в легких, затрудненное дыхание, кашель. Абдоминальные проявления - При правопредсердной или правожелудочковой локализации опухоли возникает нарушение венозного возврата

Опухоли сердца

-

351

Гепатоспленомегалия Асцит

Дифференциальный диагноз • Аортальная регургитация. • Аортальный стеноз. • Гипертрофическая кардиомиопатия. • Инфекционный эндокардит. • Эндокардит Либмана-Сакса. • Метастатический рак не установленной первичной локализации. • •

Митральная регургитация. Митральный стеноз.

Инструментальная диагностика • Электрокардиография - Возможны различные формы аритмий. - Обструкция левого отточного отдела желудочка проявляется гипертро­ фией, препятствие в приточном отделе - гипертрофией левого пред­ сердия. - Ишемические изменения на ЭКГ. • Рентгенография грудной клетки - Увеличенный силуэт сердечной тени. -

Локальные очаги кальцификации является типичным проявлением сер­ дечных фибром, особенно у детей. • Эхокардиография - Имеет первоочередное значение в обнаружении сердечных фибром, обычно расположенных в левом желудочке и оценке клапанных пора­ жений. -

При развитии кальцификации в центре опухоли определяются плот­ ные эхосигналы. Величину клапанной обструкции или регургитации определяют при про­ ведении допплерографии.

Медицинская помощь • При отсутствии симптоматики фибромы медикаментозная терапия обыч­ но не проводится. •

При неоперабельных фибромах показана противоаритмическая терапия из-за высокого риска внезапной аритмогенной смерти.

Хирургическая коррекция • В большинстве случаев возможна полная резекция опухоли. • Операция должна быть выполнена как можно раньше из-за опасности жизнеугрожаемых аритмий. •

При неоперабельной фиброме проводится трансплантация сердца.

352

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Амбулаторное наблюдение • Стандартное эхокардиографическое обследование рекомендуется каждые 2 - 5 лет. • Антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться у следующей категории больных: - Пациенты с резидуальной клапанной дисфункцией. - Пациенты с имплантированными протезами клапанов. - Пациенты с обструкцией выходного тракта левого желудочка. Осложнения • Несмотря на полную резекцию опухоли, сохраняется высокий риск вне­ запной смерти из-за поражения проводящей системы сердца. • Пациентам с факторами риска аритмогенной сердечной смерти показана антиаритмическая терапия, при неэффективности - имплантация дефиб­ риллятора. Прогноз • Прогноз благоприятный при полной резекции опухоли. • Неполное удаление фибромы приводит к повторному росту опухоли и возникновению симптоматики заболевания. • Возможно возникновение опухоли в других областях сердца.

Тератомы сердца Тератомы являются единичными образованиями, имеют капсулу, сероватокоричневого цвета, обычно локализуются в перикарде. В большинстве случаев тератомы растут экстракардиально в полость средостения, возможна внутриперикардиальная и внутриполостная локализация образования. Тератомы мо­ гут локализоваться в пределах сердца, чаще в правом предсердии, правом же­ лудочке и перегородке. Иногда опухоли достигают больших размеров, превы­ шая размеры самого сердца.

Ангиомы Ангиомы обусловлены доброкачественной пролиферацией эндотелиальных клеток, их также называют сосудистыми опухолями. Ангиомы могут обнаружи­ ваться в любой области сердца, чаще имеют правостороннюю локализацию. Ангиомы могут состоять из кровеносных сосудов (гемангиомы) или лимфати­ ческих сосудов (лимфангиомы). Эти сосудистые образования сообщаются с соответствующими сосудами миокарда. Они могут инфильтрировать межжелу­ дочковую перегородку в области проводящей системы, приводя к блокаде в проводящей системе сердца. Гемангиомы являются красными, геморрагичес­ кими, плоскими или полипозными субэнокардиальными узловыми образова­ ниями. Размеры опухоли варьирует от минимальных до больших и часто обус­ лавливают геморрагическую тампонаду сердца.

Опухоли сердца

353

Первичные злокачественные опухоли сердца • Диагноз саркомы сердца часто устанавливается перед проведением опе­ рации или при патологоанатомическом исследовании. Это обусловлено большой редкостью заболевания и отсутствием характерных диагности­ ческих симптомов и признаков. Опухоли, которые образуются в эпикарде или перикарде, могут сопровождаться болями в грудной клетке, гипото­ нией, тахикардией и недомоганием. Может выслушиваться приглушенность сердечных тонов и шум трения перикарда. • Тампонада сердца (обычно из-за постоянного перикардиального выпота) в конечном итоге приводит к тяжелой некурабельной сердечной недоста­ точности. •

Поражение миокарда сопровождается рефрактерной аритмией, сердеч­ ной блокадой, сердечной недостаточностью, ишемией или инфарктом. По­ ражение эндокарда сопровождается клапанной обструкцией или недо­ статочностью.

•

В редких случаях, если опухоль расположена на ножке, могут выслуши­ ваться хлопки пролабирующей опухоли о створки клапана. • При правосторонней локализации опухоли, ее фрагменты могут вызывать эмболию легких. • Левосторонние эмболы приводят к цереброваскулярным инсультам, ин­ фарктам периферических органов и дистальным метастазам. • Локальное разрастание опухоли может обусловить различную симптома­ тику, например синдром верхней полой вены, дисфонию, стридор.

Ангиосаркома •

Около 8 0 % сердечных ангиосарком расположены в стенке правого пред­ сердия. Обычно она полностью замещает предсердные стенки и прорас­ тает в желудочковую камеру. Она может прорастать в подлежащие струк­ туры (например, полую вену, трикуспидальный клапан).

•

При этой опухоли имеет место непосредственная связь с кровью, поэтому очень часто наблюдаются распространенные метастазы. Симптомы и при­ знаки такой опухоли имитируют большинство системных заболеваний.

•

Опухоль очень быстро развивается и приводит к фатальному исходу.

•

Происходит обширное распространение опухолевых масс в сердце и пе­ рикарде. Метастазы, по данным патоморфологических исследований, об­ наруживаются у 8 8 % такой категории больных. Перикардиальная ангио­ саркома (без вовлечения миокарда) наблюдается редко.

Рабдомиосаркома •

Рабдомиосаркома является второй по частоте среди первичных сарком сердца. Она обнаруживается во всех возрастных группах. Опухоли не имеет

354

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

какого-либо предпочтения в локализации и наблюдается во всех камерах сердца. Диффузное поражение перикарда не характерно. • Почти во всех случаях поражается миокардиальный компонент, могуттакже поражаться клапаны. Рабдомиосаркома является наиболее характер­ ной первичной злокачественной опухолью у детей поскольку образуется из эмбриональных клеток перегородки.

Мезотелиома •

Обычно эта опухоль исходит из висцерального или париетального лист­ ков перикарда. Распространяясь по всему перикарду, опухоль приводит к развитию констриктивного синдрома сердца. Прорастания в подлежа­ щий миокард обычно не наблюдается. Опухоль может локально прорас­ тать в диафрагму и брюшину. Характерно, что метастазы в сердце обыч­ но повреждают миокардиальные структуры и редко поражают клапаны и эндокард. Макроскопически опухоль белесоватого цвета с узловым и листоподобным ростом. Опухоль встречается в любом возрасте. Ника­ ких этиологических ассоциаций перикардиальных мезотелиом с асбестозом не установлено, в отличие от более типичных первичных плев­ ральных мезотелиом.

Фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома •

Опухоль имеет белесоватую плотную текстуру с инфильтративным ростом. Опухоль обнаруживается в любом возрасте, может локализоваться в лю­ бых камерах сердца. Поражение клапанного аппарата сердца наблюдает­ ся в 5 0 % случаев. Инвазия в перикард встречается очень редко.

Злокачественная шваннома • Эта опухоль является дериватом периферической нервной ткани. Такие опухоли расположены около вагусного нерва. Метастатические опухоли сердца • Метастазы в сердце и перикард наблюдаются в 40 раз чаще, чем первич­ ные злокачественные опухоли сердца. Фактически, приблизительно 2 5 % пациентов, которые умирают от метастатической саркомы, имеют сердеч­ ные метастазы. Метастазы не имеют какого-либо преимущественного рас­ положения и особенностей роста (например, локальный или диффузный рост). У детей рабдомиосаркома является наиболее общим типом сарком, метастазирующих в сердце. •

"Опухолевый перикардит" характеризуется быстрым накоплением выпо­ та, чаще геморрагического характера и приводит к тампонаде сердца.

Литература 1. Abdelmalek N.F., Gerber T.L., Menter A. Cardiocutaneous syndromes and associations // J. Am. Acad. Dermatol., 2002. Feb. 46(2):161-83. Quiz 183-6.

Опухоли сердца 2.

355

Arce В., Licea М., Hung S., Padron R. Familial Cushing's syndrome //Acta Endocrinol (Copenh), 1978. Jan. 87(1): 139^17.

3.

Atherton D.J., Pitcher D.W., Wells R.S., MacDonald D.M. A syndrome of various cutaneous pigmented lesions, myxoid neurofibromata and atrial myxoma: the N A M E syndrome // Br. J. Dermatol., 1980. Oct. 103(4):421-9.

4.

Barlow J.F., Abu-Gazeleh S., Tarn G.E. et al. Myxoid tumor of the uterus and right atrial myxomas. // S. D. J. Med., 1983. Jul. 36(7):9-13.

5.

Basson C.T., MacRae C.A., Korf В., Merliss A. Genetic heterogeneity of familial atrial myxoma syndromes (Camey complex) //Am. J. Cardiol., 1997. Apr. 1. 79(7):994-5.

6.

Belozerov Y.M. Myocardial affection in patients with tuberous sclerosis and heart tumors. Myocardial color echocardiography coding // T S C International Research Symposium'96. 11-13 September 1996. Bath, UK.

7.

Burke A.P., Cowan D., Virmani R. Primary sarcomas of the heart // Cancer, 1992. Jan. 15. 69(2):387-95.

8.

B u r k e A . P . , R o s a d o - d e - C h r i s t e n s o n M . , T e m p l e t o n P.A. C a r d i a c f i b r o m a : clinicopathologic correlates and surgical treatment // J. Thorac. Cardio. Surg., 1994. 108(5):862-70.

9.

Carney J.A., Ferreiro J.A. The epithelioid blue nevus. A multicentric familial tumor with important associations, including cardiac myxoma and psammomatous melanotic schwannoma//Am. J. Surg. Pathol., 1996. Mar. 20(3):259-72.

10. Carney J.A., Gordon H., Carpenter P C . et al. The complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity. Baltimore: Medicine, 1985. Jul. 64(4):27083. 11. Carney J. A., Headington J.T., Su W.P. Cutaneous myxomas. A major component of the complex of m y x o m a s , spotty pigmentation, and endocrine overactivity // Arch. Dermatol., 1986. Jul. 122(7):790-8. 12. Carney J.A., Hruska L.S., Beauchamp G.D., Gordon H. Dominant inheritance of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity // Mayo Clin. P r o c , 1986. Mar. 61(3): 165-72. 13. Carney J.A., Stratakis C.A. Epithelioid blue nevus and psammomatous melanotic schwannoma: the unusual pigmented skin tumors of the Carney complex // Semin. Diagn. Pathol., 1998. Aug. 15(3):216-24. 14. Carney J.A. Differences between nonfamilial and familial cardiac myxoma // Am. J. Surg. Pathol., 1985. Jan. 9 ( l ) : 5 3 - 5 . 15. Casey M., Mah C, Merliss A.D. et al. Identification of a novel genetic locus for familial cardiac myxomas and Carney complex // Circulation, 1998. Dec. 8. 98(23):2560-6. 16. Centofanti P., DiRosc E., Deorsola L. Primary cardiac tumors: early and late results of surgical treatment in 91 patients//Ann. Thorac. Surg., 1999. 68(4): 1236-41. 17. Colucci W.S., Schoen F.J., Braunwald E. Primary Tumors of the Heart // Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, 1997, 5th ed. 1464—77.

356

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

18. Dein J.R., Frist W.H., Stinson Е.В. et al. Primary cardiac neoplasms. Early and late results of surgical treatment in 42 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987. Apr. 93(4):502-ll. 19. Dhillon G., R o d r i g u e z - C r u z E., K a t h a w a l a M., Alqassem N. Primary cardiac myofibroblastic sarcoma, case report and review of diagnosis and treatment of cardiac tumors // Bol. Asoc. Med. P. R., 1998. Jul-Dec. 90(7-12): 130-3. 20. Farooki Z.Q., Ross R.D., Paridon S.M. et al. Spontaneous regression of cardiac rhabdomyoma //Am. J. Cardiol., 1991. Apr 15. 67(9):897-9. 2 1 . Goldstein M.M., Casey M., Carney J.A., Basson C.T. Molecular genetic diagnosis of the familial myxoma syndrome (Carney complex) //Am. J. Med. Genet., 1999. Sep 3. 86(l):62-5. 22. Groben P.A., Harvell J.D., White W.L. Epithelioid blue nevus: neoplasm Sui generis or variation on a theme? //Am. J. Dermatopathol., 2000. Dec. 22(6):473-88. 2 3 . Ha J.W., Kang W.C., Chung N. Echocardiography and morphologic characteristics of left atrial myxoma and their relation to systemic embolism //Am. J. Cardiol., 1999. 83:1579-1582. 24. Handley J., Carson D., Sloan J. et al. Multiple lentigines, myxoid rumours and endocrine overactivity; four cases of Carney's complex // Br. J. Dermatol., 1992. Apr. 126(4):36771. 2 5 . Henley D.J., van Heerden J.A., Grant C.S. et al. Adrenal cortical carcinoma-a continuing challenge // Surgery., 1983. Dec. 94(6):926-31. 26. Iacobellis G, Di Gioia C.R., Tamburrano G. Images in Cardiology: Asymptomatic right atrial myxoma in acromegalic man: a case of Carney complex // Heart, 2001. Jan. 85(I):86. 27. Jelic J., Milicic D., Alfirevic I. Cardiac myxoma: diagnostic approach, surgical treatment and follow-up. A twenty years experience // J. Cardiovasc. Surg (Torino), 1996. Dec. 3 7 ( 6 S u p p l 1): 113-7. 28. Kennedy R.H., Waller R.R., Carney J.A. Ocular pigmented spots and eyelid myxomas //Am. J. Ophthalmol., 1987, Nov. 15. 104(5):533-8. 29. Kirschner L.S., Camey J.A., Pack S.D. et al. Mutations of the gene encoding the protein kinase A type I-alpha regulatory subunit in patients with the Carney complex // Nat. Genet., 2000. Sep. 26(l):89-92. 30. Kirschner L.S., Sandrini F, Monbo J. et al. Genetic heterogeneity and spectrum of mutations of the PRKAR1A gene in patients with the carney complex // Hum. Mol. Genet., 2000. Dec 12. 9(20):3037-46. 3 1 . Kirschner L.S., Taymans S.E., Stratakis C.A. Characterization of the adrenal gland pathology of Carney complex, and molecular genetics of the disease // Endocr. Res., 1998. Aug-Nov. 2 4 ( 3 ^ 1 ) : 8 6 3 ^ . 32. Koopman R.J., Happle R. Autosomal dominant transmission of the N A M E syndrome (nevi, atrial myxoma, mucinosis of the skin and endocrine overactivity) // Hum. Genet., 1991. Jan. 86(3):300-4.

Опухоли сердца

357

33. Lam K.Y., Dickens P., Chan A.C. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies // Arch. Pathol. Lab. Med., 1993. Oct. 117(10):1027-31. 34. Larsson S., Lepore V, Kennergren C. Atrial myxomas: results of 25 years' experience and review of the literature // Surgery, 1989. Jun. 105(6):695-8. 35. Legius E., Daenen W., Vandenbergh V. et al. Syndrome of myxomas, spotty skin pigmentation, and endocrine overactivity (Carney complex) // Genet. Couns., 1998. 9(4):287-90. 36. Ludomirsky A. Cardiac tumors. // Bricker J.T., Fisher D.J., eds. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Vol 2. 9th ed. Williams & Wilkins, 1998. 1885-1893. 37. Lund J.T., Ehman R.L., Julsrud P.R. Cardiac masses: assessment by MR imaging // AJR Am. J. Roentgenol., 1989. Mar. 152(3):469-73. 38. Marx G.R. Cardiac Tumors // Emmanouilides G.C., Gutgesell H.P., Riemenschneider T.A., Allen H.D., eds. M o s s and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. Vol. 2. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 1773-1786. 39. McAllister H.A., Fenoglio J.J. Jr. Tumors of the cardiovascular system: atlas of tumor pathology, second series // Washington, D C : Armed Forces Institute of Pathology, 1978. 40. McCarthy P.M., Piehler J.M., Schaff H.V et al. The significance of multiple, recurrent, and "complex" cardiac myxomas //J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1986. Mar. 91(3):38996. 4 1 . Michler R.E., Goldstein D.J. Treatment of cardiac tumors by orthotopic cardiac transplantation // Semin. Oncol., 1997. 24(5):534-9. 42. Moreno C, Requena L., Kutzner H. et al. Epithelioid blue nevus: a rare variant of blue nevus not always associated with the Carney complex // J. Cutan. Pathol., 2000. May. 27(5):218-23. 43. Muhler E.G., Kienast W., Turniski-Harder V. Arrhythmias in infants and children with primary cardiac tumours // Euro. Heart. J., 1994. 15(7):915-921. 44. Nwokoro N.A., Korytkowski M.T., Rose S. et al. Spectrum of malignancy and premalignancy in Carney syndrome // Am. J. Med. Genet., 1997. Dec 3 1 . 73(4):36977. 45. O'Grady T.C., Barr R.J., Billman G., Cunningham B.B. Epithelioid blue nevus occurring in children with no evidence of Carney complex // Am. J. Dermatopathol., 1999. Oct. 21(5):483-6. 46. Pack S.D., K i r s c h n e r L . S . , Р а к E. et al. G e n e t i c a n d h i s t o l o g i c s t u d i e s of somatomammotropic pituitary tumors in patients with the "complex of spotty skin pigmentation, myxomas, endocrine overactivity and schwannomas" (Carney complex) IIS. Clin. Endocrinol. Metab., 2000. Oct. 85(10):3860-5. 47. Proppe K.H., Scully R.E. Large-cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis // Am. J. Clin. Pathol., 1980. Nov. 74(5):607-19.

358

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

48. Raaf H.N., Raaf J.H. Sarcomas of the heart and great vessels: vascular replacement// Raaf J.H. ed. Soft Tissue Sarcomas: Diagnosis and Treatment. St.Louis: Mosby Year Book Medical Pub, 1993. 123-138. 49. Rees J.R., Ross F.G., Keen G. Lentiginosis and left atrial myxoma // Br. Heart. J., 1973. Aug. 35(8):874-6. 50. Reynen K. Cardiac Myxomas / / N . Eng. J. Med., 1995. 333:1610-1617. 5 1 . Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart //Am. J. Cardiol., 1996. Jan 1. 77(1): 107. 52. R h o d e s A.R., Silverman R.A., Harrist T.J., Perez-Atayde A.R. Mucocutaneous lentigines, cardiomucocutaneous myxomas, and multiple blue nevi: the " L A M B " syndrome // J. Am. Acad. Dermatol., 1984. Jan. 10(l):72-82. 53. Rhodes A.R. The risk of malignant melanoma arising in congenital melanocytic nevi. An argument against the assignment of risk based on size alone // Am. J. Dermatopathol., 1984. Summer. 6 Suppl: 184-8. 54. Roberts W.C. Primary and secondary neoplasms of the heart // Am. J. Cardiol., 1997. 80:671-682. 55. Rodriguez-Cruz E., Cintron-Maldonado R.M., Bercu B.A. Primary cardiac osteogenic sarcoma treated with heart transplantation // Bol. Asoc. Med. PR., 1999. 91(7—12):9899. 56. Rodriguez-Cruz E., Cintron-Maldonado R.M., Forbes T.J. Treatment of primary cardiac malignancies with orthotopic heart transplantation // Bol. Asoc. Med. PR., 2000. AprAug. 92(4-8):65-71. 57. Salcedo E.E., Cohen G.I., White R.D. Cardiac tumors: diagnosis and management // Curr. Probl. Cardiol., 1992. Feb. 17(2):73-137. 58. Schweizer-Cagianut M., Froesch E.R., Hedinger C. Familial Cushing's syndrome with primary adrenocortical microadenomatosis (primary adrenocortical nodular dysplasia) //Acta. Endocrinol. (Copenh), 1980. Aug. 94(4):529-35. 59. Schweizer-Cagianut M., Salomon F, Hedinger C.E. Primary adrenocortical nodular dysplasia with Cushing's syndrome and cardiac myxomas. A peculiar familial disease //Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histol., 1982. 397(2): 183-92. 60. S h e n o y B.V., Carpenter P.C., Carney J.A. Bilateral primary pigmented nodular adrenocortical disease. Rare cause of the Cushing syndrome // Am. J. Surg. Pathol., 1984. May. 8 ( 5 ) : 3 3 5 ^ 4 . 6 1 . Sigg C, Schweizer-Cagianut M., Hedinger C. Morphology of the adrenal gland in primary hyperaldosteronism // Schweiz Med. Wochenschr., 1983. Mar 12.113( 10):35767. 62. Stevens C . W , Sears-Rogan P., Bitterman P., Torrisi J. Treatment of malignant fibrous histiocytoma of the heart//Cancer., 1992. Feb 15. 69(4):956-61. 63. Stratakis C.A., Carney J.A., Lin J.P. et al. Carney complex, a familial multiple neoplasia and lentiginosis syndrome. Analysis of 11 kindreds and linkage to the short arm of chromosome 2 //J. Clin. Invest., 1996. Feb 1. 97(3):699-705.

Опухоли сердца

359

64. Stratakis С.А., Kirschner L.S., Carney J.A. Carney complex: diagnosis and management of the complex of spotty skin pigmentation, myxomas, endocrine overactivity, and schwannomas//Am. J. Med. Genet., 1998. Nov 2. 80(2): 183-5. 65. Stratakis C.A., PapageorgiouT., Premkumar A. et al. Ovarian lesions in Carney complex: clinical genetics and possible predisposition to malignancy IIS. Clin. Endocrinol. Metab., 2000. Nov. 85(ll):4359-66. 66. Takach T.J., Rcul G.J., Ott D.A., Cooley D.A. Primary cardiac tumors in infants and children: immediate and long-term operative results // Ann. Thorac. Surg., 1996. Aug. 62(2):559-64. 67. Tazelaar H.D., Locke T.J., McGregor C.G. Pathology of surgically excised primary cardiac tumors // Mayo. Clin. P r o c , 1992. Oct. 67(10):957-65. 68. Tillmanns H. Clinical aspects of cardiac tumors //Thorac. Cardiovasv. Surg., 1990. 38(suppl 2): 152-6. 69. Valverde K., Henderson M., Smith C.R. et al. Typical and atypical Carney's triad presenting with malignant hypertension and papilledema IIS. Pediatr. Hematol. Oncol., 2001. Nov. 23(8):519-24. 70. Vatterott P.J., Seward J.B., Vidaillet H.J. et al. Syndrome cardiac myxoma: more than just a sporadic event //Am. Heart. J., 1987. Oct. 114(4 Pt l):886-9. 71. Vidaillet H.J. Jr., Seward J.В., Fyke E E . 3rd. et al. "Syndrome myxoma": a subset of patients with cardiac myxoma associated with pigmented skin lesions and peripheral and endocrine neoplasms // Br. Heart. J., 1987. Mar. 57(3):247-55. 72. Wahid S T . , Jones R., Chawla S.L. et al. A new variant of Carney's triad: phaeochromocytoma and chondrosarcoma // Postgrad. Med. J., 2001. Aug. 77(910):527-8. 73. Williams D.B., Danielson G.K., McGoon D.C. Cardiac fibroma: long-term survival after excision // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1982. Aug. 84(2):230-6. 74. Wilsher M.L., Roche A.H., Neutze J.M. et al. A familial syndrome of cardiac myxomas, myxoid neurofibromata, cutaneous pigmented lesions, and endocrine abnormalities // Aust. N. Z. J. Med., 1986. Jun. 16(3):393-6. 75. Winkelmann R.K., Carney J.A. Cutaneous neuropathology in multiple endocrine neoplasia, type 2b // J. Invest. Dermatol., 1982. Nov. 79(5):307-12. 76. Young W.F. Jr., Carney J.A., Musa B.U. et al. Familial Cushing's syndrome due to primary pigmented nodular adrenocortical disease. Reinvestigation 50 years later // N. Engl. J. Med., 1989. Dec 14. 321(24): 1659-64.

360

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Сердечная недостаточность В литературе и клинической практике широко используется понятие "недо­ статочность кровообращения", что является на самом деле нарушением крово­ обращения и связано с двумя основными факторами: 1) снижением сократи­ тельной способности миокарда, и 2) ослаблением тонического напряжения периферических сосудов. Ослабление тонического напряжения периферических сосудов является, по определению, сосудистой недостаточностью и встречается изолированно чаще всего у практически здоровых лиц с явлениями вегетативной дистонии со сни­ женным симпатическим обеспечением и относительным преобладанием пара­ симпатических влияний, то есть при асимпатикотонии, а также у лиц с первич­ ным истинным преобладанием парасимпатического влияния вегетативного от­ дела центральной нервной системы. Конечно, сосудистая недостаточность мо­ жет быть вторичной и проявляться при острых и хронических инфекциях, при эндокринной патологии, при хроническом течении неинфекционных заболе­ ваний, в том числе у лиц с сердечно-сосудистой патологией. Ведущими клиническими признаками сосудистой недостаточности являют­ ся: побледнение, возможные головокружения, в крайних ситуациях - потеря сознания (вазо-вагальные обмороки), - как следствие снижения артериально­ го давления при низком периферическом сопротивлении сосудов. Сосудистая недостаточность не сопровождается одышкой, тахикардией, никогда не отме­ чается увеличения печени, отсутствуют периферические отеки и другие при­ знаки застойных явлений. Границы относительной сердечной тупости не рас­ ширены, тоны сердца могут быть более громкими за счет недостаточного на­ полнения камер сердца. При сосудистой форме недостаточности кровообра­ щения сократительная функция сердца не нарушается. У лиц с органической сердечной патологией сосудистая недостаточность является следствием сер­ дечной недостаточности. Сочетание сосудистой и сердечной форм недостаточ­ ности кровообращения называют сердечно-сосудистой недостаточностью. Само понятие сердечная недостаточность можно определить следующим об­ разом. Сердечная недостаточность это: - состояние, обусловленное нарушением внутрисердечной и периферичес­ кой гемодинамики, связанное со снижением сократительной способнос­ ти миокарда; -

состояние, обусловленное неспособностью сердца перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс. Собственно, последнее определение и является гемодинамической основой клинических признаков сердечной недостаточности. Поскольку речь идет в основном о хронической сердечной недостаточности, то приводим еще одно определение: хроническая сердечная недостаточ-

Сердечная недостаточность

361

ность - это синдром, развивающийся в результате различных заболева­ ний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной фун­ кции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышен­ ной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Необходимость обращения к этой проблеме продиктована следующими при­ чинами: 1) плохой прогноз синдрома; 2) риск внезапной смерти в 5 раз больше, чем в популяции; 3) пятилетняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточ­ ностью - менее 5 0 % ; 4) число больных с бессимптомным течением (бессимптомная дисфункция левого желудочка) значительно превышает число больных с клинически выраженной ХСН. Представленные позиции касаются взрослого контин­ гента больных. Точной статистики о числе пациентов, а тем более - детей с ХСН в России не существует.

Причины развития сердечной недостаточности В возрастном аспекте этиологическими факторами сердечной недостаточ­ ности могут быть следующие: период новорожденности - врожденные пороки сердца, как правило, в этом возрасте - сложные, комбинированные и сочетанные; грудной возраст - врожденные пороки сердца, врожденный миокардит ранний (фиброэластоз эндо- и миокарда) и поздний; приобретенные клапан­ ные пороки сердца, в этом возрасте - как следствие инфекционного эндокар­ дита; острый миокардит. Врожденные пороки сердца являются, вероятно, наиболее частой причиной сердечной недостаточности в любом возрасте. Однако на определенном воз­ растном этапе выявляются и другие причины сердечной недостаточности. Так, с 7-летнего возраста (очень редко - раньше) возможно формирование клапан­ ных пороков сердца ревматического генеза, а также формирование ревмокар­ дита с преимущественным поражением миокарда, значительно реже - форми­ рование ревматического панкардита. Кардиомиопатии - дилатационная (застойная) и гипертрофическая прояв­ ляются клинически, манифестно - в любом возрасте. Нечастыми причинами сердечной недостаточности являются состояния, о п ­ ределяемые как аритмогенная сердечная недостаточность, возникающая вслед­ ствие чрезмерной эксплуатации возможностей миокарда, например, при неко­ торых формах хронических тахиаритмий.

362

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Экстракардиальные причины сердечной недостаточности: заболевания по­ чек с явлениями олигурии и анурии, бронхо-легочная патология - синдром ги­ алиновых мембран у новорожденных, острые и хронические пневмонии, фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамменна-Рича), травмы. К сожалению, встре­ чаются клинические ситуации ятрогенной сердечной недостаточности, чаще всего - при неадекватном проведении инфузионной терапии, В клинической практике нам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда инфузионная те­ рапия назначалась уже при явлениях сердечной недостаточности, в частности, на фоне текущего острого миокардита, с "целью дезинтоксикации". Безуслов­ но, такая лечебная тактика приводит в лучшем случае к нарастанию тяжести состояния больного. При некоторых экстракардиальных состояниях: гипертиреозе, тяжелых фор­ мах анемии, циррозе печени, артериовенозных свищах отмечается увеличение сердечного выброса, и нарушение кровообращение при этом происходит за счет того, что насосная функция сердца не в состоянии обеспечить возросшие по­ требности организма. Учитывая этиологические факторы, приводящие к повреждению сердечной мышцы, можно выделить следующие формы сердечной недостаточности: 1. Миокардиально-обменная форма или недостаточность сердца от повреж­ дения наблюдается при заболеваниях сердечной мышцы токсического, инфек­ ционного и аллергического характера, то есть, эта форма вызвана первичным повреждением сердечной мышцы без предшествующей ее гипертрофии. 2. Недостаточность сердца от перегрузки, состояние, при котором снижа­ ется сократительная способность миокарда в результате переутомления и вто­ ричных изменений на основе гиперфункции. Такие изменения чаще всего со­ провождают пороки сердца, а также состояния повышения давления в малом и большом кругах кровообращения. 3. Смешанная форма сердечной недостаточности, при которой сочетают­ ся факторы повреждения и перегрузки сердца, например, при тиреотоксикозе, при ревматических пороках сердца. Выделяют еще систолическую и диастолическую формы сердечной недо­ статочности. При систолической форме сердечной недостаточности уменьше­ ние сердечного выброса обусловлено снижением сократительной способности миокарда или объемной перегрузкой. Диастолическая форма сердечной недо­ статочности вызвана уменьшением наполнения полостей сердца (желудочков) в диастолу, чаще всего такая ситуация возникает при нарушении релаксации (расслабления) миокарда в фазу диастолы, что может быть при гипертрофи­ ческой, обструктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, умень­ шении объема полостей за счет опухолей или же при тахисистолических фор­ мах нарушения ритма, когда происходит укорочение диастолы.

Сердечная недостаточность

363

Как уже было отмечено, в настоящей работе речь идет о хронической сер­ дечной недостаточности. Это связано с тем, что, строго говоря, острая сердеч­ ная недостаточность без предшествующего длительно заболевания сердца встречается в клинической практике не так часто. Примером такого состояния может быть, вероятно, острый миокардит ревматического и неревматического генеза. Чаще же всего острая сердечная недостаточность возникает как о с ­ ложнение хронической, возможно, на фоне какого-либо интеркуррентного за­ болевания и характеризуется быстрым развитием и тяжестью отдельных симп­ томов сердечной недостаточности, демонстрируя тем самым декомпенсацию. На ранних стадиях нарушения функции сердца или сердечной недостаточ­ ности периферическое кровообращение остается адекватным потребностям тканей. Этому способствует подключение первичных механизмов адаптации, уже на ранних, доклинических этапах сердечной недостаточности, когда еще отсутствуют явные жалобы и только внимательный осмотр позволяет констати­ ровать наличие данного синдрома.

Механизмы адаптации при сердечной недостаточности Снижение сократительной функции миокарда приводит к действию первич­ ные механизмы адаптации для обеспечения адекватного сердечного выброса. Напоминаем: сердечный выброс - это объем крови, выталкиваемый (выбра­ сываемый) желудочками за одно систолическое сокращение. Реализация механизмов адаптации имеет свои клинические проявления, при внимательном осмотре позволит заподозрить патологическое состояния состо­ яние, обусловленное скрытой ХСН. Так, при патологических состояниях, характеризующихся гемодинамически перегрузкой желудочков объемом, для сохранения адекватного сердечного выброса подключается действие закона Франка-Старлинга, согласно которо­ му: с увеличением растяжения миокарда во время диастолы возрастает его напряжение в период систолы. Увеличение конечно-диастолического давления в желудочке приводит к уве­ личению сердечного выброса: у здоровых лиц - способствуя адаптации желу­ дочков к физической нагрузке, а при сердечной недостаточности - становясь одним из важнейших факторов компенсации. Клиническим примером объем­ ной диастолической перегрузки левого желудочка является аортальная недо­ статочность, при которой во время диастолы, практически одновременно, про­ исходит регургитация части крови из аорты в левый желудочек и поступление крови из левого предсердия в левый желудочек. Возникает значительная диастолическая (объемная) перегрузка левого желудочка, в ответ на которую уве­ личивается напряжение в период систолы, что обеспечивает адекватный сер­ дечный выброс. Это сопровождается увеличением площади и усилением вер-

364

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

хушечного толчка, со временем - формируется левосторонний "сердечный горб". Клиническим примером объемной перегрузки правого желудочка является дефект межжелудочковой перегородки с большим сбросом. Увеличение объем­ ной перегрузки правого желудочка приводит к появлению патологического сердечного толчка. Часто формируется деформация грудной клетки в виде бистернального "сердечного горба". Механизм Франка-Старлинга имеет определенные физиологические преде­ л ы . Увеличение сердечного выброса при неизмененном миокарде наблюдается при перерастяжении миокарда до 1 4 6 - 1 5 0 % . При большей нагрузке - увели­ чения сердечного выброса не происходит, и клинические признаки сердечной недостаточности становятся манифестными. Другим механизмом первичной адаптации при сердечной недостаточности является гиперактивация локальных или тканевых нвйрогормонов, когда про­ исходит активация симпатико-адреналовой системы и ее эффекторов: норадреналина (НА), адреналина (А) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систе­ мы (РААС) и ее эффекторов - ангиотензина 2 (А2) и альдостерона (АЛД), а так­ же системы натрийуретических факторов. Такой механизм первичной адапта­ ции "работает" при патологических состояниях, сопровождающихся повреж­ дением миокарда. Клиническими состояниями, при которых повышается уро­ вень катехоламинов, являются некоторые кардиальные миопатии: острые и хро­ нические миокардиты, застойная кардиомиопатия. Клинической реализацией повышения уровня катехоламинов является увеличение числа сердечных со­ кращений, что до определенного времени способствует поддержанию сердеч­ ного выброса на адекватном уровне. Однако, тахикардия является неблагопри­ ятным режимом работы для сердца, так как всегда приводит к утомлению мио­ карда и декомпенсации. Одним из разрешающих факторов при этом является обеднение коронарного кровотока вследствие укорочения диастолы (коронар­ ный кровоток обеспечивается в фазу диастолы). Отмечено, что тахикардия как приспособительный механизм при сердечной декомпенсации подключается уже при I стадии сердечной недостаточности. Учащение ритма сопровождается так­ же увеличением потребления кислорода миокардом. Истощение данного компенсаторного механизма наступает при увеличении числа сердечных сокращений до 180 в минуту у детей раннего возраста и более 150 в минуту у детей старшего возраста: минутный объем снижается вслед за снижением ударного объема сердца, что связано с уменьшением наполнения его полостей за счет значительного укорочения диастолы. Поэтому, повыше­ ние активности симпатико-адреналовой системы по мере нарастания сердеч­ ной недостаточности становится патологическим фактором, усугубляющим пе­ реутомление миокарда. Итак, хроническая гиперактивация нейрогормонов яв-

Сердечная недостаточность

365

ляется необратимым процессом, который приводит к развитию клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения. Гипертрофия миокарда, как фактор первичной компенсации, включается при состояниях, сопровождающихся перегрузкой миокарда желудочков давлением. По закону Лапласа, перегрузка давлением равномерно распределяется по всей поверхности желудочка, что сопровождается увеличением внутримиокардиального напряжения и становится одним из основных пусковых механизмов гипер­ трофии миокарда. При этом происходит снижение скорости расслабления мио­ карда, в то время как скорость сокращения значительно не уменьшается. Таким образом, при использовании данного механизма первичной адаптации не отме­ чается тахикардии. Клиническими примерами такой ситуации являются аорталь­ ный стеноз и артериальная гипертония (гипертоническая болезнь). В обоих слу­ чаях формируется концентрическая гипертрофия миокарда в ответ на необходи­ мость преодоления препятствия, в первом случае - механического, во втором высокого артериального давления. Чаще всего гипертрофия имеет концентри­ ческий характер с уменьшение полости левого желудочка. Однако, увеличение мышечной массы происходит в большей степени, чем возрастает ее сократимость, поэтому уровень функционирования миокарда на единицу его массы ниже, чем в норме. Гипертрофия миокарда на определенном клиническом этапе рассматри­ вается как благоприятный компенсаторно-приспособительный механизм, препят­ ствующий снижению сердечного выброса, хотя и требует повышенной потребно­ сти сердца в кислороде. Однако, в последующем нарастает миогенная дилатация, что приводит к учащению сердечных сокращений, манифестации других клини­ ческих проявлений сердечной недостаточности. Правый желудочек редко формирует гипертрофию такого характера (напри­ мер, при стенозе легочной артерии, при первичной легочной гипертензии), так как энергетические возможности правого желудочка слабее. Поэтому в подоб­ ных ситуациях нарастает дилатация полости правого желудочка. Не следует забывать, что при увеличении массы миокарда имеет место отно­ сительный дефицит коронарного кровотока, что значительно ухудшает состоя­ ние поврежденного миокарда. Следует отметить, однако, что при некоторых клинических ситуациях гипер­ трофия миокарда рассматривается как относительно благоприятный фактор, например, при миокардите, когда гипертрофию, как исход процесса, называют гипертрофией повреждения. В этом случае жизненный прогноз при миокарди­ те улучшается, так как гипертрофия миокарда позволяет поддерживать сердеч­ ный выброс на относительно адекватном уровне. При истощении первичных компенсаторных механизмов отмечается сниже­ ние сердечного выброса и появляются застойные явления, вследствие чего нарастают и нарушения периферического кровообращения. Так, при снижении

366

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

сердечного выброса левым желудочком, происходит повышение конечно-диастолического давления в нем, что является препятствием к полноценному опо­ рожнению левого предсердия и приводит к повышению, в свою очередь, дав­ ления в легочных венах и малом круге кровообращения, а затем ретроградно и в легочной артерии. Повышение давления в малом круге кровообращения приводит к выходу жидкости из кровеносного русла в интерстициальное про­ странство, а из интерстициального пространства - в полость альвеол, что со­ провождается уменьшением жизненной емкости легких и гипоксией. Кроме того, смешиваясь в полости альвеол, жидкая часть крови и воздух вспениваются, что, собственно, клинически аускультативно и проявляется наличием влажных раз­ нокалиберных хрипов. Состояние сопровождается влажным кашлем, у взрос­ лых - с обильной мокротой, иногда с прожилками крови ("сердечная астма"), а у детей - только влажным кашлем, мокрота чаще всего не выделяется из-за недо­ статочно выраженного кашлевого рефлекса. Результатом нарастания гипоксии является увеличение содержания молочной и пировиноградной кислот, кислот­ но-основное состояние сдвигается в сторону ацидоза. Ацидоз способствует су­ жению сосудов легких и приводит к еще большему нарастанию давления в малом круге кровообращения. Рефлекторный спазм сосудов легких при повышении давления в левом предсердии, как реализация рефлекса Китаева, также ухудша­ ет состояние малого круга кровообращения. Повышение давления в сосудах малого круга кровообращения приводит к возникновению мелких кровоизлияний, а также сопровождается выходом эрит­ роцитов per diapedesim в легочную ткань. Это способствует отложению гемосидерина и развитию бурой индурации легких. Длительный венозный застой и спазм капилляров обусловливает разрастание соединительной ткани и разви­ тие "склеротической" формы легочной гипертензии, которая носит необрати­ мый характер. Молочная кислота обладает слабым снотворным (наркотическим) эффектом, что объясняет повышенную сонливость. Понижение резервной щелочности с развитием декомпенсированного ацидоза и кислородная задолженность при­ водят к появлению одного из первых клинических симптомов - одышке. Дан­ ный симптом максимально выражен в ночные часы, поскольку в это время сни­ мается тормозящее влияние коры головного мозга на блуждающий нерв и про­ исходит физиологическое сужение коронарных сосудов, в патологических ус­ ловиях еще более усугубляющее снижение сократительной способности мио­ карда. Повышение давления в легочной артерии является препятствием для пол­ ноценного опорожнения правого желудочка во время систолы, что приводит к гемодинамической (объемной) перегрузке правого желудочка, а затем и пра­ вого предсердия. Соответственно, при повышении давления в правом предсер-

Сердечная недостаточность

367

дии ретроградно происходит повышение давления в венах большого круга кро­ вообращения (v.cava sup., v. cava inf.), что приводит к нарушению функцио­ нального состояния и возникновению морфологических изменений во внут­ ренних органах. Растяжение устьев полых вен при нарушении "откачивания" крови сердцем из венозной системы через симпатическую иннервацию приво­ дит рефлекторно к тахикардии. Тахикардия из компенсаторной реакции посте­ пенно превращается в мешающую работе сердца из-за укорочения срока "от­ дыха" (диастолы) и возникновения "переутомления" миокарда. Непосред­ ственным результатом ослабления деятельности правого желудочка является увеличение печени, так как печеночные вены открываются в нижнюю полую вену близко к правому сердцу. Застой сказывается в некоторой степени и на селезенке, которая при сердечной недостаточности может быть увеличена у больных с большой и плотной печенью. Изменениям застойного характера под­ вергаются и почки: диурез уменьшается (ночной иногда может преобладать над дневным), моча имеет высокий удельный вес, может содержать некоторое ко­ личество белка и эритроцитов. В связи с тем, что на фоне гипоксии повышается содержание восстановлен­ ного гемоглобина (серо-красного цвета), кожные покровы становятся синюш­ ными (цианотичными). Резкая степень цианоза при нарушениях на уровне малого круга кровообращения придает больным иногда почти черный цвет, например, при тяжелых формах тетрады Фалло. Кроме артериального цианоза, зависящего от уменьшения оксигемоглобина в артериальной крови, выделяют цианоз центральный, или периферический (кончика носа, ушей губ, щек, пальцев рук и ног), он зависит от замедления тока крови и обеднения венозной крови оксигемоглобином в связи с усилени­ ем утилизации кислорода тканями. Застой в воротной вене вызывает застойное полнокровие в сосудистой сис­ теме желудка и кишок, что приводит к различным пищеварительным наруше­ ниям - поносам, запорам, тяжести в подложечной области, иногда - к тошноте, рвоте. Последние два симптома достаточно часто являются первыми манифес­ тными признаками застойной сердечной недостаточности у детей. Отеки и водянка полостей, как проявление правожелудочковой недостаточ­ ности появляются позже. Причинами появления отечного синдрома являются: 1) 2) 3) 4)

снижение почечного кровотока; перераспределение внутрипочечного кровотока; повышение тонуса емкостных сосудов; увеличение секреции ренина путем непосредственного стимулирующего влияния на рецепторы почечных канальцев и др. Повышение проницае­ мости сосудистой стенки в результате гипоксии также способствует появ­ лению периферических отеков.

368

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Снижение сердечного выброса, связанное с истощением первичных меха­ низмов компенсации, способствует включению вторичных механизмов компен­ сации, которые направлены на обеспечение уровня нормального артериально­ го давления и адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. К вторичным механизмам компенсации относят также повышение вазомо­ торного тонуса и увеличение объема циркулирующей крови. Увеличение объе­ ма циркулирующей крови является: 1) результатом опорожнения кровяных депо; 2) прямым следствием усиления кроветворения. И то, и другое следует рас­ сматривать как компенсаторную реакцию на недостаток снабжения тка­ ней кислородом, реакцию, выражающуюся в усилении пополнения крови новыми переносчиками кислорода. Увеличение массы крови может играть положительную роль только на пер­ вых порах, в дальнейшем это становится для кровообращения лишним бреме­ нем; при ослаблении сердца циркуляция возросшей массы крови становится еще медленнее. Повышение общего периферического сопротивления клини­ чески отражается повышением диастолического артериального давления, что вместе со снижением систолического артериального давления (вследствие сни­ жения сердечного выброса) приводит к значительному уменьшению пульсово­ го давления. Малые величины пульсового давления всегда являются демонст­ рацией ограничения диапазона приспособительных механизмов, когда внешние и внутренние причины могут вызвать серьезные сдвиги в гемодинамике. Воз­ можными последствиями данных изменений являются нарушения в сосудис­ той стенке, что приводит к изменениям реологических свойств крови, и, в ко­ нечном итоге, - к одному из тяжелых осложнений, обусловленному повышени­ ем активности системы гемостаза - тромбоэмболическому синдрому. Изменения водно-электролитного обмена при сердечной недостаточности возникают при нарушениях почечной гемодинамики. Так, в результате сниже­ ния сердечного выброса происходит уменьшение почечного кровотока и сни­ жение клубочковой фильтрации. На фоне хронической активации нейрогормонов происходит сужение сосудов почек. При уменьшении сердечного выброса происходит перераспределение орган­ ного кровотока: увеличение кровотока в жизненно важных органах (головной мозг, сердце) и уменьшение его не только в почках, но и в коже. Результатом представленных сложных нарушений является, в том числе, и увеличение экскреции альдостерона. В свою очередь, увеличение экскреции альдостерона приводит к повышению реабсорбции натрия в дистальных ка­ нальцах, что также усугубляет выраженность отечного синдрома. Таким образом, отечный синдром является следствием следующих влияний: 1) снижения почечного кровотока;

Сердечная недостаточность 2) 3)

369

перераспределения внутрипочечного кровотока; повышения тонуса емкостных сосудов;

4) увеличения секреции ренина путем непосредственного стимулирующе­ го влияния на рецепторы почечных канальцев. Повышение проницаемости со­ судистой стенки в результате тканевой гипоксии также способствует появле­ нию периферических отеков. На поздних стадиях сердечной недостаточности одной из причин развития отеков является нарушение функции печени, когда уменьшается продукция аль­ буминов, сопровождающаяся снижением коллоидно-онкотических свойств плазмы. Существует еще много промежуточных и дополнительных звеньев пер­ вичной и вторичной адаптации при сердечной недостаточности. Так, увеличе­ ние ОЦК и повышение венозного давления из-за задержки жидкости приводит к повышению давления в желудочках и увеличению сердечного выброса (за­ кон Франка-Старлинга), но! при гиперволемии этот механизм оказывается не­ эффективным, приводящим к увеличению перегрузки сердца - нарастанию сер­ дечной недостаточности, а при задержке натрия и воды в организме - к обра­ зованию отеков. Итак, все описанные механизмы адаптации направлены на сохранение адек­ ватного сердечного выброса. Но, при выраженной степени декомпенсации "бла­ гие намерения" запускают "порочный круг", который еще более усугубляет и ухудшает клиническую ситуацию.

Классификации сердечной недостаточности Острая и хроническая сердечная недостаточность может быть лево- и пра­ вожелудочковой, однако, чаще одновременно развивается недостаточность обоих желудочков, то есть тотальная сердечная недостаточность. В настоящее время в нашей стране используются две классификации в оценке сердечной недостаточности у взрослых. Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко предполагает следующие стадии: 1 стадия - скрытая сердечная недостаточность, выявляемая только при фи­ зической нагрузке 2 стадия - выраженная длительная сердечная недостаточность (застой в малом круге и/или большом), симптомы выражены в покое: а) нарушения гемодинамики выражены слабо, в одном из отделов (в боль­ шом или малом круге кровообращения); б) глубокие нарушения гемодинамики - окончание длительной стадии, вов­ лечение большого и малого кругов кровообращения; 3 стадия - конечная - дистрофические изменения в органах - с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратитмыми изменениями в структуре органов и тканей.

370

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Функциональные классы Нью-Йоркской кардиологической ассоциации 1 класс - больные с заболеваниями сердца, но без ограничений физичес­ кой активности, обычная физическая деятельность не вызывает неадекватных усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. 2 класс - активность умеренно ограничена в связи с появлением одышки, сердцебиения, усталости при обычной повседневной нагрузке. В состоянии покоя больные чувствуют себя хорошо. 3 класс- значительное ограничение физических возможностей. Появление симптомов сердечной недостаточности или стенокардии при нагрузке ниже повседневной. 4 класс - больные не способны ни на какую физическую нагрузку без ощу­ щения дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут возникать у них в покое. Представленные классификации не содержат в себе нюансов, характеризу­ ющих особенности кровообращения у детей, а именно: "централизацию", кро­ вообращения и крайнюю лабильность кровообращения, что особенно выраже­ но у детей раннего возраста. Тем более это относится к Нью-Йоркской класси­ фикации, основанной в большей степени на субъективных ощущениях пациен­ та. В США разработана методика определения функциональных классов по ди­ станции б-минутной ходьбы. Состояние пациентов, способных за б минут пре­ одолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН, от 150 до 425 м - средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, - тяжелой декомпенсации.

Таблица 29 П р и з н а к и и с т е п е н и сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и у детей Недостаточность

Степень

Левожелудочковая

Правожелудочковая

1

Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются после нагрузки в виде тахикардии или одышки

IIА

ЧСС и число дыханий в минуту увеличены соответственно на 15-30 и 30-50% относи­ тельно нормы

Печень выступает на 2-3 см из-под реберной дуги

II Б

ЧСС и число дыханий в минуту увеличены соответственно на 30-50 и 50-70% относи­ тельно нормы; возможны: акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузыр­ чатые хрипы в легких

Печень выступает на 3-5 см из-под реберной дуги, набухание шейных вен

III

ЧСС и число дыханий в минуту увеличено соответственно на 50-60 и 70-100% и более относительно нормы: клиника предотека и отека легкого

Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит)

371

Сердечная недостаточность

Поэтому мы считаем целесообразным использовать для оценки сердечной недостаточности у детей классификацию, предложенную в 1979 году Н.А.Бело­ конь как рабочую (см. табл. 2 9 ) . Данная классификация предполагает клиничес­ кие варианты сердечной недостаточности по лево- и правожелудочковому типу.

Клиника сердечной недостаточности Выраженность симптомов ХСН может быть от минимальных проявлений, возни­ кающих только при физической нагрузке, до тяжелой одышки в состоянии покоя. По данным мировой литературы число пациентов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре. Для пациентов, имеющих снижение насосной функции - фракции выброса менее 4 0 % без явных жалоб и симптомов ХСН, применяется специальное определе­ ние

-

бессимптомная

дисфункция

левого

желудочка.

Описанное

состояние

нельзя отождествлять с клинической ситуацией, определяемой как I стадия сер­ дечной недостаточности. I стадия сердечной недостаточности клинически харак­ теризуется тем, что больные практически не предъявляют жалоб, но при физичес­ кой нагрузке отмечается некоторое снижение фракции выброса и увеличение ко­ нечно-диастолического объема левого желудочка, то есть демонстрируется ухуд­ шение гемодинамики, провоцируемое функциональными пробами. ХСН - прогрессирующий синдром. Пациенты, имеющие скрытую стадию сер­ дечной недостаточности, через 4 - 5 лет могут сформировать группу тяжелых боль­ ных. Поэтому ранняя диагностика и раннее начало лечения - залог успеха.

Левожелудочковая сердечная недостаточность Одним из ранних и наиболее характерных признаков левожелудочковой сер­ дечной недостаточности является одышка. Вначале одышка возникает только при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, беге, подъеме по лестнице и т.п. В дальнейшем она отмечается и в покое, усиливаясь при перемене положе­ ния тела, во время разговора и приема пищи. Одышка, обусловленная заболе­ ваниями сердца, усиливается в горизонтальном положении больного. Поэтому дети с сердечной недостаточностью принимают вынужденное положение, по­ лусидячее (ортопноэ), в котором они чувствуют облегчение. В таком положе­ нии происходит разгрузка сердца в результате уменьшения притока крови к его правым отделам, что способствует снижению давления в малом круге кро­ вообращения. Субъективно одышка проявляется чувством нехватки воздуха. Поскольку дети сами активно достаточно редко предъявляют такую конкрет­ ную жалобу, то объективными признаками усиления дыхания являются напря­ жение и раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры К субъективным проявлениям левожелудочковой сердечной недостаточности относятся быстрая утомляемость, повышенная потливость, сердцебиение, сниже-

372

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ние двигательной активности. Возможны нарушения сна вследствие нарастания удушья в ночные часы. Указанные симптомы, как и многие другие, например, ухуд­ шение аппетита, не являются специфическими, и, если дети не предъявляют жалоб активно, то ранние проявления левожелудочковой сердечной недостаточности могут быть пропущены. Заметным клиническим признаком левожелудочковой сер­ дечной недостаточности является тахикардия, возникающая рефлекторно вслед­ ствие повышение давления в левом предсердии и раздражения барорецепторов в нем. К патогномоничным симптомам левожелудочковой недостаточности относит­ ся кашель сухой или влажный с отделением слизистой мокроты. Кашель чаще воз­ никает при физической нагрузке и в ночное время. Кровохарканье и легочные кро­ вотечения, вызванные разрывом расширенных бронхиальных вен, у детей наблю­ даются редко. Иногда в результате сдавливания возвратного нерва увеличенным левым предсердием или расширенной левой легочной артерией отмечается ох­ риплость голоса и даже - афония. В некоторых случаях у детей при явных призна­ ках застоя в малом круге кровообращения появляется не увеличение числа дыха­ тельных движений, а диспноэ - затруднение вдоха и удлинение выдоха, - вслед­ ствие ригидности легких. В легких выслушиваются влажные разнокалиберные хри­ пы, сначала в нижнебоковых отделах легких и/или преимущественно слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, а затем - диффузно. Следствием дыхательной недостаточности является также характерный при­ знак - цианоз кожи и слизистых оболочек. Основная причина цианоза - у в е л и ­ чение содержания в крови восстановленного гемоглобина более 5г%. Повы­ шение содержания восстановленного гемоглобина демонстрируется также на­ сыщенной малиново-красной окраской губ, кончиков пальцев. У больных с сер­ дечной недостаточностью цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает по двум основным причинам: 1) в результате нарушения оксигенации крови в легких, например, при сте­ нозе легочной артерии; 2) вследствие смешивания артериальной и венозной крови, например, при некоторых пороках синего типа (тетрада Фалло). Центральный цианоз носит диффузный характер и часто не соответствует тяжести нарушения кровообращения. Периферический цианоз (акроцианоз) связан с повышенной утилизацией кислорода тканями и более выражен на отдаленных от сердца частях тела: на губах, кончике носа, концевых фалангах. Степень выраженности акроцианоза обычно соответствует тяжести нарушения кровообращения. При левожелудочковой недостаточности цианоз у большинства больных бывает смешанным, так как наряду с нарушением оксигенации одновременно повышается утилизация кислорода тканями. Цианоз, наблюдающийся у детей с дыхательной недостаточностью, при оксигенотерапии уменьшается или исче-

Сердечная недостаточность

373

зает, в то время как цианоз циркуляторного происхождения при этом не устра­ няется. При физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы левожелудочковая недостаточность проявляется увеличением левого желудочка, перкуторно - расширением границ относительной сердечной тупости влево. Снижение сократительной способности миокарда проявляется как глухостью сердечных то­ нов, в большей степени - I тона на верхушке, так и появлением дополнительных тонов: протодиастолического III тона (вследствие повышения давления в левых отделах сердца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона. IV тон появляется в результате повышения давления в левом предсердии и как бы выслушивания систолы предсердий. Третий и четвертый тоны выслушиваются на верхушке сердца, нередко сливаются и образуют так называемый суммационный ритм галопа. Нередко I I I и IV тоны выслушиваются и у здоровых детей, особенно при ваготонической направленности вегетативного обеспечения. При нормаль­ ных границах сердца и отсутствии других признаков сердечной недостаточнос­ ти, эти явления можно рассматривать как физиологические. Диагностика левожелудочковой недостаточности основана также на данных инструментальных методов обследования. Так, наиболее информативными в этом отношении являются данные эхокардиографии: размеры полости левого предсердия, левого желудочка, величина фракции выброса. При левожелудоч­ ковой недостаточности эти показатели могут значительно меняться. Выражен­ ное увеличение полости левого предсердия, как правило, отражает высокую степень перегрузки малого круга кровообращения и совпадаете клиническими признаками легочной гипертензии. Увеличение левого предсердия в некото­ рых случаях имеет большее значение, чем увеличение полости левого желу­ дочка. Несомненно, наиболее информативным эхокардиографическим показа­ телем снижения сократительной функции левого желудочка является измене­ ние фракции выброса, которая в среднем составляет 6 5 - 7 0 % , и является про­ изводной величиной от конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров левого желудочка. Таким образом, чем меньше разница между эти­ ми величинами, то есть, чем меньше подвижность стенок левого желудочка, тем более выражены застойные явления по левожелудочковому типу (рис. 5 2 ) . На представленной эхокардиограмме (рис. 52) определяется: в В-режиме значительное увеличение полости левого желудочка, левого предсердия; в Мрежиме - характерные изменения митрального клапана в форме "рыбьего зева". Существенным и обязательным дополнением в обследовании является допплерэхокардиография, позволяющая определять скорость кровотока, давление в полостях сердца, наличие и объем патологического сброса крови. До того, как в клинической практике стал широко использоваться эхокардиографический метод, о снижении сократительной способности миокарда суди-

374

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 52. Эхокардиограмма М а ш и I I I . , 5 лет. Клинический диагноз: хроничес­ кий иеревматический кардит с исходом в кардиосклероз. Пояснения в тексте

ли по снижению пульсации сердца при проведении рентгеноскопии сердца. И в настоящее время рентгенологический метод обследования не должен забы­ ваться, хотя бы потому, что при рентгенографии грудной клетки могут быть вы­ явлены неожиданные находки. Поэтому рентгенография сердца в трех проек­ циях - прямой и двух косых должна дополнять остальные методы обследова­ ния. Объективным показателем увеличения размеров сердца является увели­ чение кардио-торакального индекса, который определяется по отношению по­ перечника тени сердца к поперечнику грудной клетки. В норме кардио-торакальный индекс не превышает в среднем 50%, хотя для каждого возраста суще­ ствуют определенные нормативные показатели. Некоторое исключение могут составлять маленькие дети, иногда на фоне метеоризма из-за высокого сто­ яния диафрагмы возможна имитация увеличения тени сердца в поперечнике. Несомненно, что электрокардиография была и остается информативным ме­ тодом обследования, так как методика съемки ЭКГ является объективной и не зависит отумения и квалификации исследователя в такой степени, как ЭхоКГ и рентгенография. Поскольку левожелудочковая недостаточность обязательно предполагает увеличение (перегрузку) левых отделов сердца, то соответствующие измене­ ния выявляются и на ЭКГ. На рис. 53 представлена электрокардиограмма ре­ бенка Ани А., 4-х лет.

Сердечная недостаточность

Рис. 53. Электрокардиограмма Ани А. 4 года. Клинический диагноз: врождён­ ная недостаточность митрального клапана. Пояснения в тексте На данной электрокардиограмме (рис. 53) выявляются признаки перегруз­ ки левого предсердия в виде: увеличения продолжительности зубца Р, измене­ ния формы зубца Р - двугорбый в отведениях I, V 5 наличия выраженной отри­ цательной фазы в отведении V 1 Также выявляются признаки перегрузки левого желудочка: R в V 6 > R в V 5 > R в V 4 > 25 мм; вторичные изменения сегмента ST-T в левых грудных отведениях. Электрокардиографические признаки увеличения левого предсердия (Р mitrale) появляются уже при достаточно выраженных клинических проявлени­ ях левожелудочковой недостаточности, то есть в определенной степени увели­ чение левого предсердия является демонстрацией повышения давления в ма­ лом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообраще­ ния ведет к перегрузке и правых отделов, в частности - правого предсердия (рис. 5 4 ) .

376

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Р и с . 54. Э л е к т р о к а р д и о г р а м м а М а ш и (JJ., 5 лет. К л и н и ч е с к и й д и а г н о з : х р о н и ­ ч е с к и й и е р е в м а т и ч е с к и й к а р д и г с исходом в кардиосклероз. П о я с н е н и я в тексте

На представленной электрокардиограмме (рис. 54) выявляются как призна­ ки перегрузки левого предсердия, левого желудочка, так и признаки перегруз­ ки правого предсердия: высокий заостренный зубец Р во I I , I I I стандартных отведениях, высокая заостренная положительная фаза зубца Р в отведении V 1 . По некоторым особенностям электрокардиограммы можно предположить морфологическую причину (основу) выявленных изменений. Так, при увеличе­ нии мышечной массы левого желудочка за счет гипертрофии его стенок, воз­ можно умеренное увеличение вольтажа комплекса QRS, а также смещение сег­ мента ST ниже изолинии (депрессия), как признака сопутствующей субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (рис. 5 5 ) .

Сердечная недостаточность

377

Рис. 55. Электрокардиограмма Светы Г., 13 лет. Клинический диагноз: гиперт­ рофическая кардиомиопатия. Пояснения в тексте На представленной электрокардиограмме (рис. 55) кроме признаков увели­ чения левого предсердия и левого желудочка, выявляются признаки перегруз­ ки правого предсердия в виде появления заостренной положительной фазы зубца Р и признаки субэндокардиальной ишемии левого желудочка в виде деп­ рессии сегмента ST в отведении V 6 . В этих отведениях также возможно (но не обязательно) появление углуб­ ленного зубца Q из-за относительного дефицита коронарного кровотока. При явлениях кардиосклероза, например, при застойной кардиомиопатии или при хроническом миокардите с исходом в кардиосклероз, - вольтаж комплек­ сов QRS может быть сниженным в стандартных отведениях, а в отведениях V 1 V возможно появление формы QS (рис. 5 6 ) . На представленной электрокардиограмме (рис. 56) - в стандартных отведе­ ниях снижен вольтаж комплекса QRS, в отведениях V 1 , V 2 - форма QS, а в отведе­ ниях V 3 , V 4 - форма rS. Однако, при наличии таких признаков необходимо по­ мнить о возможности рубцовых постинфарктных изменений. Дифференциаль­ ный диагноз между этими состояниями проводится по совокупности анамнес­ тических, клинических и эхокардиографических данных.

Правожелудочковая сердечная недостаточность Для правожелудочковой недостаточности также характерны такие субъек­ тивные симптомы, как быстрая утомляемость, слабость, нарушения сна и дру­ гие. Кашель, одышка цианоз обычно выражены в разной степени и часто не

378

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 56. Электрокардиограмма Лены Ф., 9 лет. Клинический диагноз: хрони­ ческий неревматический кардигс исходом в кардиосклероз. Пояснения в тексте соответствуют тяжести застойных явлений в большом круге кровообращения. Они определяются чаще характером основного заболевания, лежащего в осно­ ве недостаточности правых отделов. Вследствие слабости сократительной функции сердца: 1) не происходит достаточного опорожнения крупных вен в сердце; 2) правые отделы (как, впрочем, и левые) не способны перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс. В силу этих обстоятельств ве­ нозная кровь скапливается в венозной системе большого круга кровооб­ ращения, что приводит к венозному полнокровию соответствующих орга­ нов, к застойным явлениям. Внешними признаками повышения венозно­ го давления по большому кругу кровообращения являются: набухание близлежащих к сердцу вен, особенно, яремных. Периферические вены при этом обычно расширены, и их видимая сеть увеличена. Нарастающему увеличению венозного давления способствует и рост объема циркулиру­ ющей крови. Венозный застой в большом круге кровообращения сопровождается увели­ чением размеров печени. Вначале наблюдается увеличение левой доли пече­ ни, в дальнейшем увеличивается и ее правая доля. При определении размеров печени у детей с сердечной недостаточностью следует определять ее верхнюю и нижнюю границы по трем линиям (по Курлову), по консистенции печень при

Сердечная недостаточность

379

сердечной недостаточности мягкая, поверхность ее ровная, край округлен. При пальпации она нередко болезненна, особенно при быстром развитии правоже­ лудочковой недостаточности. При надавливании на область печени у детей со значительным венозным застоем отмечается набухание или усиление пульса­ ции шейных вен (симптом Плеша). При значительном увеличении печени не­ редко пальпаторно определяется ее пульсация. При хроническом венозном застое печень становится безболезненной, более плотной, уменьшается ее пуль­ сация, размеры уменьшаются, - развивается "сердечный" цирроз печени. Кли­ нически нарушение функции печени выявляется при сердечной недостаточно­ сти I I Б - Ш стадии. Возможно изменение лабораторных показателей: повышение уровня билиру­ бина, диспротеинемия, повышение активности сывороточных трансаминаз. На­ рушения функции печени могут быть причиной усугубления тяжести состояния. Умеренное увеличение селезенки до 1,5 см встречается у детей младшего возраста. При правожелудочковой недостаточности нередко наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом, что часто может проявляться не только болями в животе, но и нарушениями моторики кишечника (поносы, за­ поры), нередко - рвотой. Периферические отеки при сердечной недостаточности свойственны детям более старшего возраста, так как у малышей достаточно высокая гидрофильность тканей, и отеки имеют скрытый характер. Периферические отеки появля­ ются чаще к концу дня. Наиболее рано отеки начинают появляться на нижних конечностях, особенно на ступнях, у лодыжек, потом они обнаруживаются и в других местах, располагаясь согласно гидростатическому давлению, то есть в силу тяжести, в отлогих местах. У больного, лежащего в постели, - в крестцо­ вой области, у больного, продолжающего ходить или вынужденно сидеть - на ногах. Позже появляются отеки и в других местах. Верхняя граница отечных тканей идет горизонтально. Водянка полостей появляется обычно позже оте­ ков, реже - она доминирует, особенно это относится к скоплению транссудата в брюшной полости, который может быть значительным и в тех случаях, когда больших отеков нет (например, при застойной и индурированной печени). Транссудат может заполнять плевральную щель и перикард, иногда значитель­ но отекают половые органы. Количество мочи днем снижается, нарастает никтурия, олигурия, крайней ситуацией является почечный блок, когда возможна анурия - очень грозный симптом, требующий экстренной терапии. При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы возможно перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости вправо, но

380

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

даже при большом увеличении полости правого желудочка более выраженным оказывается бистернальный сердечный горб. Пальпаторно определяется эпигастральная пульсация, связанная с увеличением и объемной перегрузкой пра­ вого желудочка (сердечный толчок). Аускультативные изменения со стороны сердца определяются характером основного заболевания. При наличии легочной гипертензии появляются неко­ торые характерные изменения II тона во втором межреберье слева. Таким при­ знаком может оказаться расщепление II тона, определяемое в норме у здоро­ вых лиц на вдохе, так как во время вдоха закрытие клапана легочной артерии задерживается. Такое "нормальное" расщепление II тона на вдохе выслушива­ ется только во 2 межреберье слева в положении лежа. Если расщепление II тона выслушивается и на верхушке, то у больного имеет место легочная гипертензия. При дальнейшем нарастании легочной гипертензии аортальный и ле­ гочный компонент II тона сливаются, II тон становится более акцентуирован­ ным и при высокой легочной гипертензии - приобретает металлический отте­ нок, что характерно для первичной легочной гипертензии, а также для вторич­ ной легочной гипертензии, в частности - для синдрома Эйзенменгера. Интересным аускультативным симптомом является шум вдоль левого края грудины, с точкой максимального выслушивания в нижней трети грудины, воз­ никающий вследствие трикуспидальной регургитации из-за относительной не­ достаточности трехстворчатого клапана. Если причиной правожелудочковой недостаточности являются бледные пороки, в частности дефект межжелудоч­ ковой перегородки, то указанный шум сливается с основным шумом (шумом сброса) и не дифференцируется. Если же причиной правожелудочковой недо­ статочности являются другие причины, конкретно - гипертрофическая карди­ омиопатия, то шум трикуспидальной регургитации выслушивается, но значи­ тельно уменьшается при уменьшении степени сердечной недостаточности па­ раллельно с уменьшением размеров печени (как правило, на фоне медикамен­ тозного лечения). Признаки увеличения правого предсердия представлены на рис. 57. На данной электрокардиограмме (рис. 57) определяются признаки перегруз­ ки правого предсердия преимущественно: зубец Р в отведении II стандартном гигантский, он больше, чем зубец R. Имеют место также признаки перегрузки левого предсердия, представленные в основном в отведении V, выраженной отрицательной фазой зубца Р. Кроме того, имеет место перегрузка правого же­ лудочка в виде появления и углубления зубца S в отведении V 5 , также нельзя исключить перегрузку (гипертрофию) левого желудочка с признаками субэндокардиальной ишемии миокарда. На данной электрокардиограмме представ­ лена также неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V 1 . Последний признак (неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде rsR в

Сердечная недостаточность

381

Рис. 57. Электрокардиограмма Максима Ж., 14 лет. Клинический диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия. Пояснения в тексте отведении является проявлением перегрузки правого желудочка. Данный признак представлен также на рис. 5 8 . На представленной электрокардиограмме (рис. 58) имеет место значитель­ ное отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки пра­ вого желудочка в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (rsR в отве­ дении V 1 ) и появления и углубления зубца S в отведении V 5 ,V 6 . Кроме того, пред­ ставлены признаки перегрузки обоих предсердий в виде заостренного высо­ кого и уширенного зубца Р в отведении I I , а также появления острой положи­ тельной (увеличение правого предсердия) и выраженной отрицательной фазы (увеличение левого предсердия) зубца Р в отведении V 1 . Несомненно, что чаще всего в клинике сердечных заболеваний симптомы право- и левожелудочковой недостаточности сочетаются. Это имеет свое отра­ жение и в данных инструментального обследования. Эхокардиографические и рентгенологические признаки правожелудочковой недостаточности отражаются увеличением полости правого желудочка и пра­ вого предсердия. При оценке тяжести сердечной недостаточности не следует забывать об об­ щих методах физикального обследования, в частности о характеристиках арте­ риального давления. Показатели артериального давления при сердечной не­ достаточности могут свидетельствовать о тяжести состояния больного. Так, сни­ жение сердечного выброса приводит к понижению систолического давления. Но при "хороших" показателях пульсового давления ( 4 0 - 5 0 мм рт. ст.) само-

382

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 58. Электрокардиограмма С а ш и Л . , 4 года. Клинический диагноз: дефект межпредсердной перегородки чувствие больного (не состояние - как показатель ближайшего прогноза, зави­ сящего от основного заболевания) может быть удовлетворительным или даже хорошим. При повышении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) вследствие замедления кровотока, увеличения ОЦК и других факторов, определяющих формирование сердечной недостаточности, диастолическое давление повышается, что обязательно отражается на самочувствии больного, так как уменьшается сердечный выброс. Возможно появление тошноты или рвоты, болей в животе (правожелудочковая недостаточность), появление или нарастание степени выраженности влажного кашля (левожелудочковая недо­ статочность). Дифференциальный

диагноз

Дифференциальный диагноз синдрома сердечной недостаточности представ­ ляет сложности только при невнимательном осмотре и недооценке отдельных симптомов состояния. Так, достаточно часто в практической работе приходит­ ся сталкиваться с ситуацией, когда длительно существующие жалобы на боли в животе, рвота, возникающие, как правило, после физической нагрузки, расце­ ниваются как признаки гастроэнтерологической патологии, хотя для адекват­ ной оценки состояния нужно лишь провести грамотно полное физикальное обследование больного. Существует и другая крайность: жалобы на повышенную утомляемость, воз­ можно одышку при адекватных физических нагрузках у нетренированных де­ тей и подростков рассматривают как признак сердечной декомпенсации.

Сердечная недостаточность

383

В некоторых случаях: тяжелое течение некоторых детских инфекций, ослож­ ненные пневмонии, сепсис, другие состояния, - сердечная недостаточность является осложнением основного заболевания. Симптомы сердечной недоста­ точности имеют обратное развитие на фоне выздоровления по основному за­ болеванию.

Клинические особенности синдрома сердечной недостаточности у новорожденных Особенностями сердечной недостаточности у новорожденных является от­ носительно быстрое ее развитие и прогрессирование, что связано с несовер­ шенством приспособительных механизмов: регуляции тонуса периферических сосудов, повышенной ломкости капилляров. Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности у новорожден­ ных являются врожденные пороки сердца, реже - острые и врожденные забо­ левания миокарда и экстракардиальная патология. Большие трудности представляет диагностика сердечной недостаточнос­ ти I степени, так как тахикардия и одышка возникают у детей этого возрас­ та в физиологических условиях, при физическом и эмоциональном напря­ жении, в частности, при кормлении. При сердечной недостаточности II сте­ пени отмечаются те же симптомы, что и у детей более старшего возраста. Однако, симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, тахикар­ дия, влажные хрипы в легких) преобладают, в связи с этим возможна недо­ оценка синдрома и постановка ошибочного диагноза легочной патологии, чаще - пневмонии. Поскольку терапия, направленная на лечение пневмо­ нии, в данной ситуации оказывается неэффективной, то после дообследо­ вания (ЭКГ, полное рентгенологическое обследование) выявляется кардиальная причина нарушений.

Лечение сердечной недостаточности Лечение сердечной недостаточности направлено на повышение сократитель­ ной способности миокарда, ликвидацию застойных явлений (задержки жидко­ сти), нормализацию функции внутренних органов и гомеостазиса. Безусловно, обязательным условием является лечение основного заболевания, являющего­ ся причиной сердечной недостаточности.

Общая тактика и принципы лечения хронической сердечной недостаточности Целями при лечении хронической сердечной недостаточности являются: 1) устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышен­ ной утомляемости, задержки жидкости в организме; 2) защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения;

384

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

3) улучшение качества ж и з н и ; 4) уменьшение числа госпитализаций; 5) улучшение прогноза (продление жизни). На практике чаще всего выполняется лишь первый из этих принципов, что приводит к быстрому возврату декомпенсации и повторной госпитализации. Следует отдельно определить понятие "качество жизни". Это способность боль­ ного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, нахо­ дящиеся в аналогичных социальных, экономических и климатических условиях. Изменения "качества ж и з н и " не всегда параллельны клиническому улучшению. Так, назначение мочегонных препаратов сопровождается клиническим улучше­ нием, но необходимость быть "привязанным" к туалету, побочные действия препаратов ухудшают "качество жизни". Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплекс­ ном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Резкое ог­ раничение физических нагрузок оправдано лишь в период развития левожелу­ дочковой недостаточности. Вне острой ситуации отсутствие нагрузок ведет к структурным изменениям скелетных мышц, которые сами по себе изменены при хронической сердечной недостаточности, синдрому детренированности и в дальнейшем - к неспособности выполнять физическую активность. Умеренные физические тренировки (ходьба, тредмил, велотренинг - для детей старшего возраста), безусловно, - на фоне терапии, - позволяют снизить уровень нейрогормонов, повысить чувствительность к медикаментозному лечению и пере­ носимость нагрузок, а, следовательно, улучшить эмоциональный тонус и "каче­ ство ж и з н и " . При сердечной недостаточности II Б - Ш стадии показано назначение стро­ гого постельного режима: все движения в постели ребенок осуществляете по­ мощью медицинского персонала или родителей. Такой режим необходим как профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно при поражении миокарда воспалительным процессом. Более расширенный режим - постельный, предполагающий самостоятель­ ные движения ребенка в постели. Ребенок может читать, рисовать, в течение 45 минут выполнять учебные задания. Это переходный вариант режима, кото­ рый назначают при II Б стадии сердечной недостаточности, при появлении по­ ложительной динамики. Облегченно-постельный режим, разрешающий ребенку ходить в туалет, в игро­ вую комнату, посещать столовую, назначают при II А стадии сердечной недоста­ точности. При тенденции к положительной динамике и практически при отсутствии признаков сердечной недостаточности в покое, назначается комнатный режим. Кроме физического покоя ребенку необходимо создать окружающую обста­ новку, максимально щадящую его психику, индивидуальный уход. Лучшим ва-

Сердечная недостаточность

385

риантом является помещение ребенка в отдельную палату с привлечением к уходу за ним родителей. Важное значение имеет оксигенотерапия: дети старшего возраста могут по­ лучать увлажненный кислород из кислородной системы, детей младшего воз­ раста помещают в кислородную палатку.

Диета Питание при синдроме сердечной недостаточности кроме возрастных осо­ бенностей набора продуктов предполагает предпочтительно паровую обработку блюд, исключение экстрактивных веществ: пряностей, жареного, крепкого чая, кофе, копченостей, жирных сортов мяса, рыбы, икру, и т.п. Ограничивают или исключают продукты, способствующие возникновению метеоризма: фасоль, горох, капусту, иногда - черный хлеб и др. Рекомендуется более широко ис­ пользовать продукты, содержащие соли калия: абрикосы, курага, чернослив. В отношении картофеля, как продукта богатого солями калия, следует быть бо­ лее осторожными, так как большое содержание крахмала в этом продукте, так же как и большое содержание углеводов в сладостях, хлебо-булочных издели­ ях, - способствуют снижению моторики кишечника, приводят к запорам, что может существенно ухудшить состояние больного, вынужденного к тому же находиться в состоянии гиподинамии. Поэтому целесообразно назначение кис­ ло-молочных продуктов: кефира, простокваши, а также овощных соков. Воз­ можно, по тяжести состояния увеличить число приемов пищи до 4 - 5 раз и бо­ лее. Последний прием пищи должен быть за 2 - 3 часа до сна. Количество поваренной соли ограничивается до 2 - 4 грамм в сутки, начиная со I I А стадии сердечной недостаточности. При II Б и I I I стадии с выраженным отечным синдромом на короткое время можно назначить ахлоридную диету. Кроме того, при выраженном отечном синдроме проводят 1-2 раза в 7 - 1 0 дней разгрузочные дни, включающие в рацион творог, молоко, компоты из сухофрук­ тов, яблоки, изюм (или курагу), фруктовый сок. Цель разгрузочных дней - об­ легчить работу сердца и других органов на фоне уменьшенного по объему ко­ личества пищи и жидкости. В то же время на фоне ограничения некоторых видов продуктов следует по возможности придерживаться "кардиотрофической" диеты с повышенным со­ держанием полноценного и легкоусвояемого белка. Водный режим требует некоторых ограничений, начиная со II А стадии сер­ дечной недостаточности, при этом учитывают диурез: количество выпитой и выделенной жидкости. Вместе с тем необходимо помнить, что ограничение жидкости более чем на 5 0 % от суточной потребности организма не обеспечи­ вает образования "метаболического" количества мочи, происходит задержка шлаков в организме, что способствует ухудшению состояния и самочувствия больного с сердечной недостаточностью.

386

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Лекарственная терапия В последние годы отношение к лечению сердечной недостаточности несколь­ ко изменилось. Назначают лекарственные средства, направленные на различ­ ные звенья патогенеза синдрома сердечной недостаточности. Одной из основных групп препаратов являются сердечные гликозиды. Сер­ дечные гликозиды - это кардиотонические средства растительного происхож­ дения: наперстянка, майский ландыш, морской лук, весенний горицвет и дру­ гие, обладающие следующими механизмами действия: а) положительным инотропным эффектом (повышение сократительной спо­ собности миокарда); б) отрицательным хронотропным действием (урежение сердечного ритма); в) отрицательным дромотропным действием (замедление проводимости); г) положительным батмотропным действием (повышение активности гетеротопных очагов автоматизма). Сердечные гликозиды также увеличивают клубочковую фильтрацию и уси­ ливают перистальтику кишечника. Сердечные гликозиды действуют на сердечную мышцу через специфическое воздействие на рецепторный аппарат,так как в миокарде концентрируется толь­ ко примерно 1% от вводимого препарата. В 90-е годы появились работы, реко­ мендующие ограниченное использование дигоксина, с заменой его на негликозидные инотропные стимуляторы. Такая практика не получила широкого при­ менения из-за невозможности проводить длительные курсы подобных препа­ ратов, поэтому: единственными препаратами, повышающими сократимость миокарда, оставшимися в клинической практике, являются сердечные глико­ зиды. Предикторами хорошего действия дигоксина являются: фракция выбро­ са менее 2 5 % , кардиоторакальный индекс более 5 5 % , неишемическая этиоло­ гия хронической сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды могут быть связаны с альбуминами крови, тогда они всасываются преимущественно в кишечнике, действуют более медленно (ди­ гоксин, дигитоксин, изоланид) и показаны в основном при хронической сер­ дечной недостаточности, при этом оказывается, что дигитоксин частично пре­ вращается в дигоксин. Кроме того, дигитоксин более токсичен, поэтому в кли­ нической практике используют дигоксин. Расчет дигоксина производят по не­ скольким методикам, мы указываем тот метод, которым пользуемся в нашей кли­ нической практике: доза насыщения дигоксина составляет 0,05-0,075 мг/кг мас­ сы тела до 16 кг, и 0,03 мг/кг массы тела более 16 кг. Дозу насыщения дают в течение 1-3-х дней по 3 приема в день. Суточная поддерживающая доза со­ ставляет 1 / 6 - 1 / 5 от дозы насыщения и дается за 2 приема. В листе назначений следует указать ту частоту сердечных сокращений, при которой дигоксин да­ вать не следует. Таким образом, пациент, получающий дигоксин, находится под

Сердечная недостаточность

387

постоянным врачебным контролем. Такая необходимость контроля возникает в связи с тем, что фармакологические свойства дигоксина легко меняются под воздействие различных факторов и возможна индивидуальная "передозиров­ ка" препарата. По словам Б.Е.Вотчала - "сердечные гликозиды - это нож в ру­ ках терапевта", и назначение сердечных гликозидов является клиническим эк­ спериментом, во время которого "надо упорно и кропотливо подбирать нуж­ ную дозу наиболее подходящего в каждом конкретном случае сердечного гликозида" При хронической сердечной недостаточности сердечные гликозиды назна­ чают уже при II А стадии. Сердечные гликозиды, не связанные с белками крови, действуют быстро и вводятся внутривенно. Эти препараты (строфантин, корглюкон) показаны пре­ имущественно при острой или симптоматической сердечной недостаточности (тяжелые инфекции, тяжелое течение соматической патологии). Следует учи­ тывать ту особенность строфантина, что он действует непосредственно на атриовентрикулярное соединение, тормозя проведение импульса, и при непра­ вильном расчете дозы может вызвать остановку сердца. Корглюкон не облада­ ет таким действием, поэтому назначению этого препарата оказывается в насто­ ящее время предпочтение. В середине 70-х годов в клинической практике появились ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ( И А П Ф ) . Основной физиологический смысл использования данных препаратов заключается в следующем: блокируя актив­ ность АПФ, вводимый препарат представленной группы, приводит к наруше­ нию образования ангиотензина 2, который является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток, и, кроме того, способствует актива­ ции других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в орга­ нах-мишенях. Еще больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, который стиму­ лирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение со­ держания брадикинина блокирует процессы необратимых изменений, проис­ ходящих при хронической сердечной недостаточности в миокарде, почках, глад­ кой мускулатуры сосудов. Особенную эффективность ИАПФ определяет их спо­ собность постепенно блокировать циркулирующие нейрогормоны, что позво­ ляет не только влиять на клиническое состояние пациентов, но и защищать орга­ ны-мишени от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Назначение ИАПФ показано уже в начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. В настоящее время полностью доказана эффективность (положительное воздействие на симпто-

388

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

мы, "качество жизни", прогноз больных с хронической сердечной недостаточ­ ностью) и безопасность пяти ИАПФ, применяемых в России. Это - каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл. В педиатрической практике наиболее широко используется препарат каптоприл. Назначаются негипотензивные дозы препарата, составляющие в сутки 0,05 мг/кг в 3 приема. Длительность исполь­ зования препарата определяется показаниями гемодинамики. Побочные дей­ ствия - кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония - встречаются относи­ тельно нечасто и требуют контроля. Д и у р е т и к и . С точки зрения "медицины доказательств" диуретики - самые неисследованные препараты для терапии больных с хронической сердечной недостаточностью. Во многом это обусловлено тем, что согласно деонтологическому кодексу невозможно провести плацебо-контролируемые исследова­ ния, поскольку входящие в контрольную группу больные с хронической сер­ дечной недостаточностью, заведомо будут лишены возможности получать мо­ чегонные препараты. При решении вопроса о назначении мочегонных препа­ ратов врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому поставлен диагноз хронической сердечной недо­ статочности. Необходимо твердо усвоить положение, что мочегонные препара­ ты показаны лишь больным с хронической сердечной недостаточностью, име­ ющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме. Мочегонные препараты, способствуют объемной разгрузке сердца. Однако, осторожность в назначении препаратов этой группы диктуют следующие поло­ жения: 1) диуретики активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности - активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, 2) вызывают электролитные на­ рушения. Учитывая эти положения, диуретки нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения хронической сердечной недостаточности, но они остаются необходимым компонентом влечении. В настоящее время опре­ делено, что принципиальными моментами в назначении мочегонных препара­ тов являются: использование диуретиков вместе с ИАПФ, назначение слабей­ шего из эффективных у данного больного диуретиков. Назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позво­ ляющих добиться необходимого положительного диуреза. Практика назначе­ ния "ударных" доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна и тяжело пере­ носится больными. Тактика лечения диуретиками предполагает 2 фазы. Активная фаза - устра­ нение избыточной жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необ­ ходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью. После достижения оптимальной дегидратации боль-

Сердечная недостаточность

389

ного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи. В механизме действия диуретиков основное значение придается процессам, протекающим в нефроне. Обычно диуретики назначают начиная со II Б - Ш ста­ дии сердечной недостаточности. Как правило, комбинируют назначение мощ­ ных диуретиков, вызывающих максимальный натрийурез и калийсберегающих диуретиков (верошпирон). Собственно, верошпирон (спиронолактон) - не очень сильное мочегоное средство и оказывает усиленное действие вместе с петлевы­ ми и тиазидными мочегонными препаратами. Большее патогенетическое значе­ ние верошпирон оказывает как антагонист альдактона, то есть - как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систе­ му. Верошпирон назначают в первую половину дня, обычно в два приема. Основ­ ными побочными реакциями может быть гиперкалиемия, требующая контроля, и андрогенные свойства препарата, вызывающие гинекомастию в 7 - 8 % случаев. К мощным диуретикам относятся фуросемид, лазикс, этакриновая кислота. Лечение начинают с назначения фуросемида в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки - за 3 - 4 приема. Возможно как пероральное.так и внутримышечное вве­ дение препарата. Этакриновую кислоту (урегит) применяют в тех же случаях, что и фуросемид, особенно у детей с развитием рефрактерности, длительно получавших фуросемид. Гипотиазид относится к диуретикам умеренного действия, его назначают при II А стадии сердечной недостаточности изолированно или в сочетании с верошпироном, максимальная доза гипотиазида 1-2 мг/кг массы тела. Для восполнения калия, который выводится при назначении большинства диуретиков, назначают, кроме продуктов, содержащих достаточно высокое ко­ личество солей калия, такие препараты как панангин, аспаркам, 1 0 % ацетат калия перорально. Следует учитывать, что назначение хлорида калия перорально не­ допустимо, так как этот препарат является ульцерогенным по отношению к сли­ зистой желудочно-кишечного тракта. Можно начинать лечение диуретиками с меньших доз с постепенным их уве­ личением, что позволяет подобрать дозу индивидуально, а также не вызывает быстрого схождения жидкости и электролитных нарушений. Кроме того, повы­ шение вязкости крови способствует тромбообразованию. При стабилизации состояния можно переходить на прерывистый курс лечения диуретиками. Следует отметить, что все сказанное выше о назначении диуретиков носит рекомендательный характер и каждом отдельном клиническом случае рассмат­ ривается индивидуально. Использование бета-блокаторов для лечения хронической сердечной недо­ статочности основано на том, что бета-блокаторы усиливают гемодинамическую функцию сердца с возрастанием плотности бета -адренорецепторов серд-

390

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ца, которая обычно резко снижается у больных с хронической застойной сер­ дечной недостаточностью. Использование вазодилататоров других групп, в частности, нитратов, в на­ стоящее время не получило широкого распространения в педиатрической прак­ тике. Для лечения сердечной недостаточности по показаниям могут быть исполь­ зованы глюкорортикоиды, кардиотропные препараты, комплексы витаминов и мембраностабилизирующие препараты. При синдроме хронической сердечной недостаточности, большой интерес вызывают препараты, улучшающие метаболическое состояние миокарда. На этом фоне интерес к препаратам магния переживает второе рождение. Маг­ ний - универсальный регулятор энергетического, пластического, электролит­ ного обменов, является естественным антагонистом кальция. Способствует фик­ сации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран, тем са­ мым, контролируя нормальное функционирование миокардиальной клетки на всех уровнях, в том числе регулирует сократительную способность миокарда. Естественные пищевые источники, как правило, не богаты магнием, поэтому для применения в терапевтической практике предложено использовать препа­ рат магния - магнерот, при назначении которого, как показали эксперимен­ тальные данные, улучшается сократительная способность левого желудочка. Отличительная особенность препарата магнерот заключается в том, что при­ сутствие в структуре молекулы оротовой кислоты способствует наилучшему, по сравнению с другими препаратами, проникновению ионов магния внутрь клет­ ки и фиксации на мембране АТФ, кроме этого оротат магния не вызывает и не усугубляет внутриклеточный ацидоз, часто имеющий место при сердечной не­ достаточности. Препарат назначается на 4 - 6 недель. Поскольку препарат не об­ ладает выраженными противопоказаниями, и назначается даже во время бере­ менности и во время кормления грудью, то тем более возможно его назначение детям при сердечной недостаточности, дозы составляют в среднем по 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Осложнения хронической сердечной недостаточности Осложнения могут присоединяться на разных этапах сердечной недостаточ­ ности. По мере нарастания степени сердечной недостаточности осложнения возникают чаще и протекают тяжелее. Некоторые осложнения могут явиться непосредственной причиной смерти. Электролитные нарушения. Гипонатриемия. Истинная гипонатриемия раз­ вивается при длительном применении диуретиков на фоне бессолевой диеты. При этом содержание натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л. Отмечает­ ся мучительная жажда, снижение аппетита, сухость в полости рта, рвота и др.

Сердечная недостаточность

391

На ЭКГ возможно укорочение атриовентрикулярного проведения, изменение конечной части желудочкового комплекса. Гипернатриемия. Возникает при повышении содержания натия в сыворот­ ке крови более 1 5 0 - 1 6 0 ммоль/л. Клинически характерны сонливость, повы­ шение мышечного тонуса, гиперчувствительность, повышение температуры тела. Гипернатриемия развивается при повышении вводимого натрия и нарушении выведения натрия почками. Гипокалиемия. Клинические признаки появляются при уменьшении содер­ жания калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л. Отмечаются сонливость, ги­ потония, тахикардия, удлинение желудочкового комплекса, депрессия конечной части желудочкового комплекса, возможно - экстрасистолия. Лечение состоя­ ния направлено на назначение препаратов калия - панангин, аспаркам и др. Гиперкалиемия. Для сердечной недостаточности это состояние нехарактер­ но. Оно возникает при необоснованно длительном применении антагонистов альдостерона (верошпирон) на фоне дополнительного введения препаратов калия. Нарушения кислотно-основного состояния. При сердечной недостаточно­ сти чаще развивается метаболический алкалоз, что может быть связано с де­ фицитом калия. У детей раннего возраста чаще развивается дыхательный или смешанный ацидоз как следствие нарушения газообмена в легких и гипоксии. Для устранения ацидоза используют препараты, содержащие бикарбонат на­ трия. Нарушения ритма сердца и проводимости. Причинами данных нарушений могут быть как непосредственно сердечное заболевание (миокардит, кардио­ миопатия), так и проводимая терапия и ее последствия: электролитные нару­ шения. Причиной развития атриовентрикулярных блокад может быть неадек­ ватное использование сердечных гликозидов. Тромбозы и эмболии. Данные осложнения являются самыми грозными. При­ чинами данных осложнений являются как собственно звенья формирования синдрома сердечной недостаточности: замедление скорости кровотока на фоне увеличения объема циркулирующей крови,так и нарушения гемостаза на фоне изменения функции печени из-за вторичных изменений в органе. При образовании тромбов в правых отделах сердца возникают эмболии со­ судов легких, когда возможна смерть от острой дыхательной недостаточности. Иногда тромбоэмболии мелких сосудов легочной артерии протекают малосимптомно и при жизни не диагностируются. Эмболии коронарных сосудов протекают с ангинозным синдромом, имея о п ­ ределенное отражение на ЭКГ. Эмболии сосудов брюшной полости сопровождаются болями в животе, воз­ можно развитие клинической картины острого живота.

392

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Эмболии сосудов конечностей сопровождаются острой болью, чувством оне­ мения, похолоданием кожи, понижением местной чувствительности. К а р д и о г е н н ы й ш о к . Причиной развития кардиогенного шока является рез­ кое снижение насосной функции сердца, что обусловлено быстро развиваю­ щейся слабостью левого желудочка. У детей кардиогенный шок развивается относительно редко. Кардиогенный шок формируется при тяжелых пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях, сложных нарушениях сердечного рит­ ма. Серьезными осложнениями кардиогенного шока являются отек легких и почечно-печеночная недостаточность. Клиническая симптоматика развивает­ ся достаточно быстро: нарастает бледность кожных покровов, усиливается ци­ аноз, выступает холодный пот, набухают шейные вены, дыхание учащается или становится поверхностным, возможно развитие коматозного состояния, судо­ рог. Артериальное давление резко снижено, быстро увеличивается и становит­ ся болезненной печень. Экстренные лечебные мероприятия предполагают: 1) восстановление сократительной способности миокарда, для чего внутри­ венно вводят сердечные гликозиды; 2) повышение артериального давления путем назначения симпатомиметических аминов (норадреналин, допамин); 3) назначение глюкокортикоидов, используя их положительное инотропное действие, влияние на повышение артериального давления и децентрали­ зацию кровообращения. Периферические вазодилататоры менее эффективны. Сердечная недостаточность занимает одно из первых мест среди проблем современно кардиологии, так как определяет прогноз большинства заболева­ ний сердечно-сосудистой системы. Успехи в лечении синдрома сердечной недостаточности определяются не только воздействием на отдельные звенья патогенеза, но и направленным вли­ янием на этиологический фактор.

Синдром вегетативной дистонии

393

Синдром вегетативной дистонии у детей Синдром вегетативной д и с т о н и и (СВД) - это состояние, которое характе­ ризуется нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т.д.). В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической пато­ логии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы. Изменения со стороны всех этих сис­ тем носят функциональный, т.е. обратимый характер, а значит, данное состоя­ ние не представляет угрозы для жизни ребенка. Этим дистония принципиально отличается от многих других заболеваний. Однако это не дает повода для пол­ ного успокоения, так как установлена возможность перехода СВД в такие пси­ хосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, ги­ пертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. Распространенность СВД. Вегетативные нарушения могут проявиться прак­ тически у всех детей, начиная с периода новорожденности, но в разные возра­ стные периоды, меняется степень их выраженности. Известно, что на приеме у педиатра, на долю СВД приходится 5 0 - 7 5 % от числа обратившихся детей с не­ инфекционной патологией.

Этиология У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способ­ ных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих. Среди них можно выделить врожденные и приобретенные факторы. К в р о ж д е н н ы м факторам относятся наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной н е р в н о й с и с т е м ы . В наследствен­ ной программе индивидуального развития организма (генотипе) предусмотре­ но формирование типа реагирования на изменяющиеся условия внешней сре­ ды. Например, так передается ребенку от родителей (чаще по линии матери) тип реагирования вегетативной нервной системы на неспецифический стресс. У детей с СВД имеются фенотипические особенности с преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических (ваготонических) влияний. Обычные внешние раздражители не вызывают нарушения функционального равновесия между основными звеньями вегетативной нервной системы и анимальной не­ рвной системы. СВД возникает при накоплении большого количества провоци­ рующих факторов или при длительном их воздействии. Например, у детей с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям хро­ нические стрессы могут провоцировать вегетативные нарушения со стороны сердца и сосудов. В семьях с наследственной ваготонией встречаются такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь

394

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

желудка и 12-перстной кишки, аллергические заболевания, артериальная ги­ потония, а среди родственников детей с симпатикотонией выявляются артери­ альная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, глаукома. Большое значение в возникновении СВД имеют неблагоприятное тече­ ние беременности и родов. Эти факторы способствуют нарушению созрева­ ния клеточных структур центральной нервной системы. Почти 8 0 - 9 0 % детей с СВД рождаются в результате быстрых, стремительных, реже затяжных родов, с применением различных видов родовспоможения. Развитие вегетативных на­ рушений у этих детей связано с тем, с что внутриутробная или родовая гипок­ сия плода могут воздействовать на гипоталамус непосредственно или способствовать развитию ликворной гипертензии в области третьего желудочка, где расположены многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса. В зависи­ мости от степени и глубины гипоксии на тканевом уровне вегетативные нару­ шения могут отмечаться либо сразу после рождения, либо могут появиться зна­ чительно позднее. В последнем случае это можно объяснить наличием у детей мощной системы компенсаторно-приспособительных реакций, обеспечиваю­ щих длительное сохранение вегетативного равновесия. К приобретенным (провоцирующим) этиологическим факторам относят: 1. Повреждения центральной нервной системы (закрытые и открытые травмы черепа, опухоли, инфекции и др.). 2. Психоэмоциональное напряжение, связанное с воздействием на ре­ бенка психотравмирующих ситуаций. Особую, а в ряде случаев, основную роль играет психоэмоциональная обстановка, в которой живет ребенок. Пси­ хологическая несовместимость членов семьи, злоупотребление алкоголем, кон­ фликты в доме являются частыми причинами, провоцирующими такие состоя­ ния. Также вредна для ребенка и неправильная воспитательная тактика (жес­ токость или наоборот гиперопека). Как правило, дети, подверженные чрезмер­ ной опеке со стороны родителей, в раннем возрасте перенесли угрожавшее заболевание или несчастный случай. В подобных случаях родители стараются оградить своих любимцев от всяких сложностей, стремясь выполнить малей­ шее их желание, удовлетворить любой каприз. Все это приводит к нарушению умения адаптироваться такого ребенка ктрудным жизненным ситуациям. С дру­ гой стороны, полное отсутствие контроля ребенка со стороны родителей тол­ кает его в среду "неустроенных подростков", где он может встретиться с еще большим количеством факторов риска (наркотики, токсикомания, инфекция, травма и т.д.). Нередко СВД может провоцироваться конфликтными ситуация­ ми в школе, ссорами с товарищами, отсутствием взаимопонимания с препода­ вателями. 3. Психоэмоциональные особенности личности ребенка. Особенности вегетативного реагирования человека на стресс зависят, прежде всего, от пси­ хологических особенностей личности. Известно, что не каждая психотравми-

Синдром вегетативной дистонии

395

рующая ситуация играет роль стрессора. Благодаря адаптационному барьеру, личность создает защиту от вредоносного воздействия психотравмирующего фактора. СВД возникает, как правило, у тревожных, чувствительных детей с ранимой нервной системой. Для них характерны беспокойный сон, страхи и опасения за жизнь и здоровье свою и своих близких, затруднение в социальных контактах, неуверенность в собственных возможностях, склонность к депрессии. 4. Умственное и физическое переутомление (занятия в нескольких шко­ лах или кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к спортив­ ным соревнованиям и др.). 5. Гормональный дисбаланс может быть связан с пре- и пубертатным пери­ одом, врожденными и приобретенными заболеваниями желез внутренней сек­ реции. Это вызывает или усиливает вегетативную дисфункцию. 6. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) могут играть роль про­ воцирующих и причинных факторов в возникновении СВД. Нужно отметить, что вегетативная дисфункция при хронических очагах инфекции более выра­ жена в случаях сочетания с другими предрасполагающими факторами. 7. Другие причины СВД: шейный остеохондроз, оперативные вмешатель­ ства и наркоз, неблагоприятные или резко меняющиеся метеорологические условия, вредные привычки (курение, прием наркотических и токсических ве­ ществ), избыточная масса тела, недостаточный уровень физической активнос­ ти, увлечение телевизором, компьютером и др.

Терминология Одним из самых запутанных вопросов, касающихся СВД, является вопрос тер­ минологии. В нашей стране наиболее признанным среди кардиологов, обознача­ ющим дизрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы является термин "нейроциркуляторная дистония" (НЦД). Он впервые предложен Г.Ф.Лангом (1953), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни, но все же принципиально отличающийся от нее. На протяжении многих лет велась дискуссионная борьба против понятия "НЦД". Основанием для этого явился тот факт, что при постановке диагноза " Н Ц Д " учитываются функциональные нарушения только в кардиоваскулярной системе, при этом недостаточно обращается внимание на изменения в дыхательной сфе­ ре (практически облигатные), желудочно-кишечном тракте, терморегуляторной сфере. В невропатологии традиционно использовался термин вегетативно-сосу­ дистая дистония (ВСД), который после уточнения был замене на термин СВД, что является вполне оправданным, так как это дает возможность говорить не только о сосудистых дистониях, но и о синдроме вегетативно-висцеральной патологии. В педиатрической практике принято пользоваться термином "СВД". Это связано с тем, что вегетативные нарушения у детей носят чаще генерализованный или

396

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

системный характер, реже встречаются локальные изменения. Поэтому в клини­ ческой картине у детей с СВД мы чаще видим множественные и разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс, практически всех органов и систем - сердечно-сосудистой, дыхатель­ ной, пищеварительной, эндокринной и иммунной. В тех случаях, когда дизрегуляторные изменения отмечаются преимущественно со стороны сердечно-сосу­ дистой системы, можно воспользоваться диагнозом "НЦД". Для детей с лабиль­ ным повышением или понижением артериального давления, обусловленных нейрогенной сосудистой дизрегуляцией, правомочным может быть диагноз: "НЦД по гипертоническому типу" или "НЦД по гипотоническому типу".

Клинические проявления СВД СВД - это сугубо клинический диагноз, так как только внимательно анализи­ руя жалобы, анамнез, различные симптомы и проявления, врач может опреде­ лить наличие нарушения равновесия в вегетативной нервной системе, уточ­ нить его характер, локализацию. Ж а л о б ы . Дети с СВД могут предъявлять самые разнообразные жалобы. До­ статочно часто у них могут возникать различные болевые ощущения: головные боли (цефалгии), боли в области сердца (кардиалгии) и абдоминальные боли. Самой распространенной жалобой при СВД является головная боль, кото­ рая в ряде случаев может быть единственной. Как правило, цефалгии носят двусторонний характер и локализуются в лобно-височной или лобно-теменной области, иногда с ощущением давления на глаза. Она может иметь стягива­ ющий, сжимающий или давящий характер и очень редко колющий (что не бы­ вает у взрослых). Более чем у половины детей головные боли возникают со средней частотой 1 раз в неделю, при этом большинство определяет свои ощу­ щения как терпимые, и только около 10 % пациентов испытывают сильнейшую боль, требующую немедленного приема медикаментов. Боль чаще появляется во второй половине дня, нередко провоцируется переутомлением, переменой погоды, и может быть связана с сосудистыми и ликвородинамическими (гипертензионно-гидроцефальный синдром) нарушениями. При ваготонии возможна пульсирующая боль в одной половине головы по типу мигрени, сопровождаю­ щаяся тошнотой или рвотой. Одной из причин головной боли служит натально обусловленное поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. В таких случаях посто­ янная неинтенсивная головная боль может усиливаться после длительного вы­ нужденного положения или резкого поворота головы, физических нагрузок. В таких случаях при пальпаторном обследовании позвоночника обнаруживают­ ся болезненные точки в верхнегрудном и шейном отделах. Боль в области сердца также является одной из самых частых жалоб у детей с СВД и занимает третье место по распространенности после голов-

Синдром вегетативной дистонии

397

ных и абдоминальных болей. Врач, обследующий ребенка с жалобами на боли в сердце, должен помнить, что кардиалгии могут встречаться не только при СВД, но и при заболеваниях сердца (кардиты, перикардиты, врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда), а также при других патологических со­ стояниях. Однако чаще всего, кардиалгии являются проявлением СВД. Как правило, такие боли носят колющий характер, локализуются в области вер­ хушки сердца, провоцируются стрессовыми ситуациями, уменьшаются при отвлечении внимания ребенка, а также после приема седативных препара­ тов. В зависимости от выраженности болевого синдрома целесообразно в ы ­ делять два клинических варианта: тяжелые и легкие кардиалгии. Для боль­ ного с тяжелыми кардиалгиями характерны интенсивные боли в области сер­ дца, продолжающиеся от 20 минут до нескольких часов, сопровождающиеся бледностью кожных покровов, сердцебиением, похолоданием конечностей, чувством страха, купирующиеся только после приема седативных препара­ тов. У детей с легкими кардиалгиями боли в сердце носят неинтенсивный ха­ рактер, продолжительность их менее 20 минут, проходят самостоятельно, не влияют на общее состояние больного. Кроме того, болевые ощущения в груди могут быть обусловлены скелетномышечными нарушениями (спортивные микротравмы, мышечный спазм, остео­ хондроз шейного и грудного отделов позвоночника), заболеваниями желудоч­ но-кишечного тракта (спазм, рефлюкс пищевода, дискинезии желчевыводящих путей, гастриты), а также гинекомастиями. Дети с СВД, как правило, плохо переносят транспорт, душные помещения, иногда у них возникает головокружение и даже кратковременные потери с о ­ знания (обмороки). Нередко отмечается лабильное артериальное давление, повышенная утомляемость, беспокойный сон, нарушение аппетита, неустойчи­ вое настроение, раздражительность. При ваготонии могут отмечаться жалобы на неприятные ощущения в ногах, которые нередко сопровождаются, онеме­ нием, зудом. Обычно они появляются перед сном и усиливаются в первой по­ ловине ночи. При этом нарушается засыпание, дети не могут найти удобное положение для ног (симптом "беспокойных ног"). Нередко при ваготонии от­ мечается энурез, частое мочеиспускание. Симпатикотоники, как правило, пло­ хо переносят кофе, солнце, для них характерны сухость и блеск глаз. При СВД с преобладанием парасимпатического тонуса дети нередко предъяв­ ляют жалобы на боли в животе, спастические запоры или поносы, склонность к метеоризму особенно по вечерам и ночью. Осмотр ребенка с СВД начинают с кожных покровов. При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют), кисти рук цианотичные, влажные, холодные, бледнеют при надавливании пальцем. Часто отмеча­ ется мраморность кожных покровов (сосудистое ожерелье), значительная по-

398

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тливость. Кожа нередко сальная, склонна к угревой сыпи, демографизм крас­ ный, возвышающийся. При симпатикотонии отмечается сухость кожных покровов, незначитель­ ное потоотделение, белый или розовый дермографизм. Дети с симпатикотонией чаще худые или имеют нормальную массу, несмотря на повышенный аппе­ тит. При ваготонии они склонны к полноте, неравномерному распределению избыточно развитой подкожной жировой клетчатки (преимущественно в обла­ сти бедер, ягодиц, грудных желез). Наследственное ожирение в 9 0 % случаев обнаруживается у одного или обоих родителей и объясняется сходством не только средовых факторов (питание, гиподинамия и др.), но и генетически де­ терминированными функционально-морфологическими особенностями гипо­ таламуса (высшего вегетативного центра). Поскольку половое созревание оп­ ределяется системой гипоталамус - гипофиз надпочечники-гонады, у девочек с вегетативной дисфункцией, нередко отмечается преждевременное развитие вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла, у мальчиков - задержка полового созревания. Нарушение терморегуляции (термоневроз) нередко сопровождает дру­ гие симптомы СВД. Это связано с нарушением функций либо задних отделов гипоталамуса (симпатикотоническая направленность синдрома), либо пере­ дних отделов (ваготоническая направленность). При "термоневрозе" с симпатикотонической направленностью отмечаются подъемы температуры вплоть до гипертермии на фоне эмоционального стресса, чаще в утренние часы. Тем­ пература повышается и снижается, как правило, внезапно и не меняется при амидопириновой пробе. При этом отмечается термоасимметрия, нормальная температура ночью, хорошая переносимость температуры. У детей такие подъемы температуры наблюдаются в осенне-зимний период, что ошибочно может быть принято за О Р В И . В любом случае при диагностике СВД врач дол­ жен исключить все другие возможные заболевания, сопровождаемые повы­ шением температуры. При ваготонической направленности "термоневроза" признаками расстрой­ ства терморегуляции является зябкость, приступы озноба. Температура тела у таких детей редко повышается до высоких цифр при инфекционных заболева­ ниях, но при этом после заболевания сохраняется длительный субфебрилитет. Нарушение пищеварения. Одним из частых при СВД являются изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, повышенное или сниженное слюноотделение, функциональные запо­ ры или поносы). С возрастом прослеживается динамика этих изменений: на первом году жизни - это срыгивания и колики, в 1-3 года - запоры и понос, в 3 - 8 лет циклическая рвота, а в 6 - 1 2 лет гастродуодениты, дискинезии желчевыводящих путей.

Синдром вегетативной дистонии

399

Особого внимания заслуживают обмороки (синкопе): внезапное нару­ шение сознания вплоть до его утраты на 1-3 минуты, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Различают несколько вариантов обмороков: 1. Вазовагальные обмороки обусловлены резким снижением мозгового кровотока. Механизм их возникновения обусловлен внезапным повышением холинергической активности и развитием дилатации сосудов скелетных мышц, что сопровождается резким снижением периферического сопротивления и АД, при сохраняющемся сердечном выбросе. Такие обмороки могут возникать в душных помещениях, при эмоциональном перенапряжении, переутомлении, недосыпании, при боли, например, во время уколов и др. Возникают такие об­ мороки чаще у детей с преобладанием парасимпатического тонуса. 2. Обмороки по типу ортостатической гипотензии связаны с неадекват­ ной вазоконстрикцией в связи с повышенной чувствительностью бета 2 -адренорецепторов, вызывающих дилатацию периферических сосудов. Такие обмороки провоцируются резким изменением положения тела (например, при вставании с постели), длительным стоянием (например, во время выполнения клиноортостатической пробы), приеме диуретиков, нитратов, бета 2 -адреноблокаторов. 3. Обмороки, обусловленные синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. При этом синдроме синкопальные состояния возникают в ре­ зультате гиперактивности каротидного рефлекса, сопровождающегося выра­ женной брадикардией, атриовентрикулярной блокадой. Обмороки такого типа провоцируются внезапным поворотом головы, ношением тугого воротничка. Следует отметить, что при обмороке, необходимо провести тщательное об­ следование как можно раньше, так как такие состояния могут быть обусловле­ ны не только СВД, но и более серьезными заболеваниями: эпилепсия, фибрил­ ляция желудочков на фоне удлиненного интервала ОТ, синдром слабости сину­ сового узла, полная атриовентрикулярная блокада, стеноз аорты, миксома ле­ вого предсердия, первичная легочная гипертензия. Со стороны органов дыхания при СВД у детей может отмечаться внезапная "одышка" во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха и частое поверхностное дыхание. Учащенное дыхание может встречаться и при других заболеваниях с поражением легких и сердца (воспаление легких, брон­ хиальная астма, сердечная недостаточность и др.). Одышка в этих случаях свя­ зана с тем, что организм пытается учащением дыхания компенсировать недо­ статок кислорода. В отличие от этих заболеваний, при СВД кислорода в орга­ низме достаточно, а симптомы носят психогенный характер и не опасны для больного. Иногда без видимых причин у детей появляются глубокие "вздохи", приступы невротического кашля ("спазматический вагусный кашель"), который проходит после приема транквилизаторов. Эти многочисленные жалобы на орга-

400

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ны дыхания отмечают обычно дети с парасимпатикотонической направленнос­ тью. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы зависят от вари­ анта СВД. При ваготонии у детей нередко отмечаются жалобы на боли в обла­ сти сердца (кардиалгии), нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада II и I I I степени, экстрасистолия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, выраженная брадикардия, при малейшей физической или психичес­ кой нагрузке переходящая в тахикардию). Левая граница сердца может быть несколько расширена (тоногенное расширение полости левого желудочка), ослабление первого тона, I I I тон и функциональный шум в положении лежа. При симпатикотонии дети жалуются на приступы сердцебиения, повыше­ ние АД. Границы сердца обычно в пределах возрастной нормы, тоны сердца громкие, иногда выслушивается функциональный систолический шум. На ЭКГ нередко отмечается нарушение процесса реполяризации в виде сглаженного или отрицательного зубца Т в I, I I , aVL, V 5 6 отведениях, иногда со смещением сегмента ST ниже изолинии, что требует дифференциального диагноза с други­ ми заболеваниями (кардитами, перикардитами, вторичными нарушениями ком­ плекса QRS при блокадах ветвей пучка Гиса и др.). Для детей с СВД характерны изменения АД. Необходимо напомнить, что нор­ мальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) - это АД уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормаль­ ное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го 94-го проценти­ лей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором сред­ ний уровень САД и /или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измере­ ний, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популя­ ции для соответствующего возраста, пола и роста. При нестойком повышении АД говорят о лабильной артериальной гипертензии, когда уровень АД регистриру­ ется непостоянно (при динамическом наблюдении). Именно этот вариант чаще всего встречается при СВД. При наличии стойкого повышения АД необходимо исклю­ чить первичную (эссенциальную) артериальную гипертонию - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышен­ ное САД и/или ДАД с неизвестными причинами. Кроме первичной, необходимо исключать вторичную или симптоматическую артериальную гипертонию, которая может отмечаться при стенозе или тромбозе почечных артерий или вен, коарктации аорты, феохромацитоме, неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите, синдроме Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников и Вильмса, врож­ денной дисфункции коры надпочечников (гипертоническая форма). Для практики за верхние границы АД у детей можно принимать следующие: 79 лет - 1 2 5 / 7 5 мм рт.ст., 1 0 - 1 3 лет - 1 3 0 / 8 0 мм рт. ст., 14-17 лет - 1 3 5 / 8 5 мм рт. ст.

Синдром вегетативной дистонии

401

При СВД может отмечаться артериальная гипотония - состояние, при ко­ тором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех от­ дельных измерений, равен или ниже 5 процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Распространенность артериальной гипотонии у детей младшего возраста от 3 , 1 % до 6,3% случаев, у детей старшего школьного возраста в 9,6-20,3%, у девочек этот симптом встре­ чается чаще, чем у мальчиков. Существует мнение, что артериальная гипотония при СВД может предшествовать развитию гипотонической болезни. При изолированном снижении АД при отсутствии жалоб и без ухудшения работоспособности, говорят о физиологической гипотонии. Она возникает у спортсменов при адаптации организма к условиям высокогорья, тропическому климату. Физиологическая гипотония может быть лабильной или транзиторной. Нужно помнить, что артериальная гипотония может встречаться не только при СВД, но и у больных с эндокринной патологией, некоторыми врожденными пороками сердца. Симптоматическая гипотония может возникать остро, напри­ мер, при шоке, сердечной недостаточности, а также может возникать на фоне приема лекарств. На практике можно пользоваться следующими показателями АД, свидетель­ ствующими о выраженной гипотонии у детей (5 процентиль): 7 - 1 0 лет - 8 5 9 0 / 4 5 - 5 0 мм рт. ст., 1 1 - 1 4 лет - 9 0 - 9 5 / 5 0 - 5 5 мм рт. ст., 1 5 - 1 7 лет - 9 5 - 1 0 0 / 5 0 - 5 5 мм рт. ст. У большинства детей с СВД обнаруживаются различные стереотипные про­ явления органического поражения ЦНС: мышечная дистония, тремор пальцев, гиперкинетические подергивания всего туловища и пояса верхних конечнос­ тей и др. Дети с симпатикотонией рассеяны, у них нередко выявляются невро­ тические реакции (неврастения, истерия и д р . ) . У детей с ваготонией отмечает­ ся ощущение разбитости, повышенная утомляемость, снижение памяти, сонли­ вость, апатичность, нерешительность, склонность к депрессиям. Клинические проявления при СВД у детей чаще носят характер перманент­ ных, однако, у ряда детей могут возникать вегетативные кризы (пароксизмы или панические атаки). Их развитие является следствием срыва адаптацион­ ных процессов, проявлением дизрегуляции. Провоцируются пароксизмы эмо­ циональными или физическими перегрузками, реже возникают без видимых причин. Различают симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные па­ роксизмы: 1. Симпатико-адреналовые пароксизмы чаще встречаются у детей старше­ го возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головной болью, су­ хостью во рту.

402

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

2. Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и сред­ него школьного возраста, характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой, обильной потливостью, падением АД вплоть до обмороков, брадикардией, чувством нехватки воздуха, иногда аллергичес­ кой сыпью. В крови отмечается повышение ацетилхолина и гистамина. 3. Смешанные пароксизмы включают те и другие симптомы. Чаще характер криза соответствует исходному вегетативному тонусу, одна­ ко у ваготоников возможны симпатико-адреналовые кризы, а у симпатикотоников - вагоинсулярные. Продолжительность вегетативных пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.

Классификация СВД Общепринятой классификации СВД нет. При постановке диагноза СВД чаще всего пользуются классификацией, предложенной Н.А.Белоконь, согласно ко­ торой в диагнозе необходимо отразить следующие моменты: -

является ли СВД первичным или он возник на фоне хронического сомати­ ческого заболевания (при вторичном генезе диагноз СВД ставится на пос­ леднее место);

-

ведущий этиологический фактор: например, резидуально-органическое поражение ЦНС, невротическое состояние, пубертатный период, посттрав­ матическая или конституциональная вегетативная дисфункция, хроничес­ кий декомпенсированный тонзиллит и др.;

-

вариант СВД: ваготонический, симпатикотонический, смешанный; ведущая органная локализация или характер изменений АД, требующие коррекции: дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериаль­ ная гипер- или гипотония; функциональная кардиопатия;

-

степень тяжести с учетом количества клинических признаков ИВТ: лег­ кое, среднетяжелое, тяжелое.

-

течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных па­ роксизмов с расшифровкой их направленности выносится в диагноз)

Как формулировать диагноз с учетом этой классификации? В качестве при­ мера можно привести следующие диагнозы: СВД по ваготоническому типу, резидуально-органическое поражение ЦНС, артериальная гипотония, кардиалгии, дискинезия желчевыводящих путей, тя­ желое течение с вагоинсулярными пароксизмами. СВД по смешанному типу, кардиалгии, легкое течение СВД по симпатикотоническому типу, артериальная гипертония, пролапс мит­ рального клапана без регургитации, среднетяжелое течение, без пароксизмов. Детям, занимающим промежуточное положение между здоровыми и имею­ щими СВД, в диагноз можно выставить "вегетативную лабильность". Это состо­ яние характеризуется появлением преходящих вегетативных нарушений в раз-

403

Синдром вегетативной дистонии

личных органах и системах, возникающих при повышенных эмоциональных и физических нагрузках. При этом отсутствуют субъективные расстройства, не снижается работоспособность.

Диагностические критерии постановки диагноза СВД у детей СВД диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить первичную патологию в различных органах и системах. Для оценки стабильных характеристик вегетативных показателей в состоя­ нии покоя используются диагностические критерии оценки исходного вегета­ тивного тонуса (ИВТ) А.М.Вейна с соавт. (1981), модифицированные для детс­ кого возраста (таблица 30). Количество признаков, приведенных в таблице, буТаблща 30 Критерии диагностики И В Т Диагностические критерии 1. Цвет кожи 2. Сосудистый рисунок 3. Сальность

Симпатикотония Бледная

Ваготония Склонность к покраснению

Норма

Мраморность, цианоз

Снижена

Повышена, угревая сыпь

4. Потоотделение

Уменьшено

Повышено

5. Дермографизм

Розовый, белый

Красный,стойкий

6. Пастозность тканей (склонность к отекам) 7. Температура тела

Me характерна

Характерна

Склонность к повышению

Склонность к понижению

8. Зябкость

Отсутствует

Повышена

9. Ознобоподобный гиперкинез

Характерен

Не характерно

Высокая

Субфебрильная

10. Температура при инфекциях 11. Переносимость духоты 12. Масса тела

Нормальная

Плохая

Снижена

Повышена

13. Аппетит

Повышен

Снижен

14. Жажда

Повышена

Снижена

15. ЧСС

Повышена

Снижена

16. САД

Повышено

Понижено

17. ДАД

Повышено

Снижено

18. Обмороки

Редко

Часто

19. Кардиалгии

Редко

Часто

20. Сердцебиение

Часто

Редко

Не бывает

Характерен

22. Головокружение, непереносимость транспорта

Не характерно

Характерно

23. Жалобы на чувство нехватки воздуха, "вздохи"

Не характерно

Часто

24. Бронхиальная астма

Не характерна

Характерна

21.3 тон на верхушке в положении лежа

25. Слюноотделение 26. Жалобы на тошноту, рвоту боли в животе

Уменьшено

Усилено

Не характерно

Характерно

404

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 30 (продолжение) Критерии диагностики И В Т

Диагностические критерии 27. Моторика кишечника 28. Мочеиспускание 29. Ночной энурез 30. Аллергические реакции 31. Увеличение п/у, миндалин, аденоиды 32. Боли в ногах по вечерам, ночью 33. Зрачок 34. Головные боли 35. Темперамент 36. Физическая активность 37. Психическая активность

38. Сон

39. Вегетативные пароксизмы

40.Синусовая аритмия 41 .Зубец Т в отведениях V5,6 42.Амплитуда зубца Р во 2-м отведении 43.PQ на ЭКГ 44.Интервал ST

45.Индекс напряжения (КИГ)

Симпатикотония Атонические запоры

Ваготония Метеоризм, спастические запоры

Редкое,обильное Не бывает

Частое, необильное Часто

Редко Не бывает

Часто Часто

Редко Расширен

Часто Сужен

Бывают редко

Характерны

Увлекающиеся, настро­ ение изменчивое

Угнетены, апатичны, склонность к депрессии

Повышена по уграм Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособ­ ность сосредотачиваться

Внимание удовлетворительное

Позднее засыпание, раннее пробуждение

Снижена

Глубокий, продолжитель­ ный, замедленный перехог к бодроствованию

Чаще подъем АД: тахи­ Чаще одышка, потливость, кардия, озноб,чувство понижение АД, боли в страха, повышение животе, тошнота температуры тела Не характерна

Характерна

Уплощенный, ниже 3 мм

Нормальный

Выше 3 мм Укорочен

Ниже 2 мм Удлинен

Смещение ниже изолинии Смещение выше изолинии. Синдром ранней реполяризации Более 90 усл. ед.

Менее 30 усл. ед.

дет свидетельствовать о ваготонии или симпатикотонии, как в определенной системе, так и в организме в целом. По таблице подсчитывается число ваго- и симпатикотонических признаков. У здоровых детей число ваготонических признаков не превышает 4-х, сим­ патикотонических - 2, что соответствует эйтонии. У детей с СВД, как прави­ ло, отмечается дисбаланс в обоих отделах вегетативной нервной системы и о характере ИВТ судят по преобладанию количества симпатических или вагото­ нических признаков по сравнению со здоровыми. ИВТ может быть ваготоническим, симпатикотоническим, дистоническим.

Синдром вегетативной дистонии

405

Кроме оценки ИВТ по таблицам у детей с СВД должны использоваться и дру­ гие методы исследования. Так, для определения ИВТ сердечно-сосудистой сис­ темы используется метод кардиоинтервалографии (КИГ). В основе этого мето­ да лежит способность синусового узла реагировать на малейшие вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Методика проведения КИГ. После 5 - 1 0 минутного отдыха (лежа) ребенку записывают 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ. Скорость дви­ жения ленты 50 мм/сек. Для определения вегетативной реактивности запись КИГ проводят во время выполнения ребенком клиноортостатической пробы (КОП): после записи КИГ в покое ребенок встает (ортоклиноположение) и ему сразу же записывается 100 кардиокомплексов ЭКГ, так как для изучения стати­ ческих параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов При анализе КИГ расчитывается ряд показателей: Мо (мода, сек) - наиболее часто повторяющийся интервал R-R в секундах во всем кардиомассиве. ДХ (вариационный размах, - разница между максимальным и минимальны­ ми значениями в массиве кардиоциклов) АМо (амплитуда моды) - частота встречаемости Мо (в % в общем кардиомас­ сиве) ИH 1 (индекс напряжения в покое в усл.ед.) - интегральный показатель, вы­ числяемый по формуле:

Для симпатикотонии в покое характере ИH 1 более 90 усл. ед., для ваготонии - менее 30 усл. ед., для эйтонии - от 30 до 90 усл. ед. Следует помнить, что дети с дистонией иногда могут иметь нормальный индекс напряжения из-за сочета­ ния ваго- и симпатикотонии. В таких случаях характер СВД определяется по совокупности клинических данных. По результатам КИГ, кроме оценки ИВТ, определяется и другой важный по­ казатель - вегетативная реактивность, под которым следует понимать изме­ нение вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражи­ тели. Характер и тип вегетативной реактивности определяется по соотношению ИН 2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к ИH 1 (в покое). Выделяют три варианта вегетативной реактивности: симлатикотонический (нормаль­ ный), гиперсимпатикотонический (избыточный), и асимпатикотонический (недостаточный). Данные КИГ, используемые для определения типа вегета­ тивной реактивности в зависимости от показателей ИВТ (ИH 1 ), представлены в таблице 3 1 .

406

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 31 Оценка вегетативной реактивности по показателю ИH2 / ИH1 при выполнении КОП

ИН, в покое усл.ед

Вегетативная реактивность Нормальная

Менее30 30-60 61-90 91-160 и более

Гиперсимпатикотоническая Асимпатикотоническая

1-3 1-2,5 0,9-1,8 1,5-0,7

>3 >2,5 >1.8 >1,5

>1 >1 >0,9 >0,7

Наряду с методами, позволяющими оценить показатели вегетативных нару­ шений, в последние годы у детей стали успешно применяться и другие методы исследования, например такие, как суточные мониторирования сердечного ритма и АД.

Суточное мониторирование АД Суточное мониторирование АД (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием перенос­ ных мониторов АД. Использование этого метода позволяет выявить начальное отклонение в суточном ритме и величине АД, а также проводить дифференци­ альную диагностику различных форм артериальных гипертезний. С помощью СМАД удается избежать гипердиагностики артериальной гипертензии за счет избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачеб­ ным осмотром - феномен "гипертонии на белый халат", а также выявить эпизо­ ды гипотонии, оценить эффективность проводимой терапии. Основными показаниями для проведения СМАД являются: 1 . Артериальная гипертензия; 2. Артериальная гипотензия; 3. Синкопальные состояния; 4. Кратковременные, трудноподдающиеся для регистрации при случайных измерениях, колебания А Д ; 5. Рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертензия. Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиат­ рии нет.

Методика проведения СМАД При проведении СМАД проводится измерение дневного АД с 6 до 24 часов и ночного АД С 0 до б часов утра. Кратность измерений в дневной период -1 раз в 15 минут, а в ночной период несколько реже - 1 раз в 30 минут. Необходимо выбрать соответствующий размер манжеты. Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Для предотвращения неприятных ощущений.

Синдром вегетативной дистонии

407

связанных с длительностью измерений (механическое раздражение кожи, ло­ кальная потливость), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки или рукава футболки. Манжетка закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки находился примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх ман­ жеты другую одежду. После установки монитора ребенку необходимо объяс­ нить правила проведения в момент измерения. 0 начале измерения пациент узнает по сдавливанию плеча. В этот момент нужно остановиться, опустить руку с манжеткой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету. Монито­ ры оснащены кнопкой "внеочередное измерение", которую пациент может на­ жать при возникновении приступа головной боли. Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода оценивают через 1 час после "события", а дневного за 1 час до "события". При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными яв­ ляются следующие группы параметров: -

средние значения АД (САД, ДАД, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь; - вариабильность АД; - максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток; - суточный индекс (степень ночного снижения А Д ) ; - показатели "нагрузки давлением" (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день, ночь; - утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема А Д ) ; - длительность гипотонических эпизодов (индекс времени, индекс площа­ ди гипотензии) в различные периоды суток.

Лечение синдрома вегетативной дистонии Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длитель­ ным, проводится с учетом направленности вегетативной дисфункции и тяжес­ ти течения. Характер рекомендаций должен определяться выраженностью, стой­ костью вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Предпочтение в ле­ чении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам лече­ ния. Этого, как правило, бывает достаточно при легком течении СВД. При тяже­ лом течении СВД наряду с этим используются и другие методы лечения. Одно­ временно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции дея­ тельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др. Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и ум-

408

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ственные нагрузки ребенка. Надо устранить гиподинамию, необходимо чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2 - 3 часов в день. Очень важно, чтобы ночной сон был не менее 8 - 1 0 часов. Необходимо ограничить просмотр телевизионных передач до 1 часа в день, занятия компьютером должны быть дозированы с учетом состояния и возраста ребенка. Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, конь­ ках, дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. При всех видах СВД не рекомендуется занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами и сотрясениями (бокс, борьба, кикбоксинг). Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточ­ ным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпато-адреналовой активностью необходимо умеренно ограничить поваренную соль, чай, кофе. Целесообразно включать в рацион продукты питания, понижа­ ющие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как яч­ невая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог. Необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад. Детям с повышенной пара­ симпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох, то есть те продукты, которые могли бы стимулировать активность вегетативной нервной системы и адренорецепторов, ответственных за состояние сосудисто­ го тонуса. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длитель­ ным курсом не менее 2 - 3 месяцев, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной ря­ бины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды. Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные при­ емы саморегуляции. Кроме того, психотерапия должна проводиться и в семей­ ном аспекте. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли врачу. Часто бы­ вает достаточно убедить больного изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, и уже это дает хороший терапевтический эффект. Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны такие водные проце­ дуры, как плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений и направленности исходного вегетативного тонуса. Для детей с повышенной сим­ патической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав и ле­ чебного "Таежного" бальзама, при ваготонии - солено-хвойные, нарзанные, родоновые ванны, обливания, растирания холодной водой (табл. 3 2 ) .

4

Синдром вегетативной дистонии

°9

Таблица 32 Рекомендуемое водолечение у детей с С В Д Процедуры Ванны

Души

Ваготония 1. Кислородные 2. Жемчужные 3. Солено-хвойные С растительными добавками из настоев: Белокопытника Березового листа Смородинового листа 1. Циркулярный 2. Игольчатый 3. Контрастный. 4. Струевой 5. Душ Шарко (по показаниям старшим детям) 6. Подводный душ-массаж

Симпотикотонно 1. Хвойные 2. Шалфейные 3. С сушеницей (для ножных ванн) С растительными добавками из настоев: Валерианы Хвои Мяты 1. Пылевой, (мелкодисперсный) 2. Дождевой 3. Циркулярный 4. Веерный (индивидуально)

Таблица 33 Рекомендуемое физиотерапевтическое лечение у детей с С В Д Вид физиотерапии Электрофорез на воротниковую зону

Ваготония 5% р-р хлористого кальция, 1% р-р кофеина, 1%р-рмезатона

Синусоидальные модулированные токи Импульсный ток с частотой Электросон до 100 Гц Переменное магнитное поле

-

Симпатикотония 2% р-р эуфиллина, 2% р-р папаверина, 4% р-р сульфата магния + Импульсный ток с частотой до 10 Гц +

Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используется гальвани­ зация по рефлекторно - сегментарной методике, парафин, озокерит на шейнозатылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направ­ ленности исходного вегетативного тонуса (табл. 3 3 ) . Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериаль­ ного давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой з о н ы . При преобладании симпатического тонуса - массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с ис­ пользованием кремов, содержащих пихту (бальзам "Таежный") и продукты пче­ ловодства (бальзам "Прополис" 1 5 - 3 0 % в зависимости от возраста). Медикаментозная терапия. При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии (табл. 3 4 ) . Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярыш­ ник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения обычно проводятся дли-

410

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 34 Рекомендуемые ф и т о п р е п а р а т ы для детей с С В Д

Препараты Препараты валерианы Препараты пустырника Препараты травы пассифлоры Препарат зверобоя Комбинированные препараты

Торговые названия Настойка валерианы Экстракт валерианы Настойка пустырника Экстракт пустырника жидкий Экстракт пассифлоры жидкий Негрустин (стандартизированный экстракт зверобоя) Санасон (валериана, шишки хмеля) Персен (валериана, мята перечная, мята лимонная) Дормиплат (валериана, мелисса) Новопассит (гвайфенезин, экстракты боярышника, хмеля, мелиссы, зверобоя, страстоцвета, бузины, валерианы)

тельно, в течение 3 - 1 2 месяцев. Препараты необходимо чередовать через 2-4 недели (с 2-недельным перерывом между курсами). Кроме настоек и экстрактов из фитопрепаратов, могут использоваться также различные "чаи". Из препаратов валерианы лучше всего зарекомедовал себя "ва­ лериановый чай": 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера 1 стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять на­ стой в 3 - 4 приема. Точно также готовится "чай" из травы пустырника, которая обладает даже большими, чем валериана успокаивающими свойствами. При ост­ рых невротических реакциях в качестве быстродействующего "огнетушителя" может использоваться "валериановый коктейль": 5 - 1 5 мл настойки валерианы, т.е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы. Транквилизаторы (анксиолитики) и нейролептики. При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов, в лечение детей с СВД можно под­ ключить транквилизаторы и нейролептики (табл. 3 5 ) . До 1967 года психотроп­ ные средства седативного действия подразделялись на "большие" и "малые" транквилизаторы. В 1967 году Комитет экспертов ВОЗ счел нужным внести тер­ минологические коррективы. "Большие транквилизаторы" во главе с аминази­ ном получили название нейролептики, а "малые" стали называться анксиолитическими седатиками или анксиолитиками (от английского "anxiety" - снима­ ющие беспокойство, тревогу, страх). Термин "транквилизатор" было решено уп­ разднить и считать утратившим силу. Во многих странах, в том числе и в России, это поддержки не получило. Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры либико-ретикулярного комлекса, в которых со­ средоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь пси­ хических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, по­ зволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость,

411

Синдром вегетативной дистонии

Таблица 35 Транквилизаторы (Анксиолитики) Группы препаратов Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

Вещества разного типа

Препараты Хлордиазепокид (элениум, хлозепид, либриум) Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) Феназепам Дневные транквилизаторы: Тофизепам (грандаксин) Медазепам (мезалам, рудотель, нобриум) Атаракс, амизил, триоксазин, мепротан (мепробромат)

одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно - висцераль­ ные расстройства, сопровождающие СВД. Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при дви­ гательном беспокойстве, наличии тиков, ипохондрии, страхов, стойком боле­ вом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению при неэффективности транквилизаторов. Чаще всего из этой группы препаратов используется френолон в дозе 5 - 1 5 мг в сутки, меллерил (сонапакс) в дозе детям дошкольного возраста от 10 до 20 мг в сутки, школьного - по 2 0 - 3 0 мг в сутки, терален в дозе 5 - 1 5 мг в сутки. Френолон и сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством. При необходимости ней­ ролептики можно сочетать с транквилизаторами. При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного (гипер- или гипостеническое состо­ яние) и направленность вегетативной дисфункции (ваго- и симптикотония). При гиперстенической симптоматике показаны транквилизаторы с седативным эффектом, которые назначаются в три приема вдень или днем и вечером (меп­ робромат, атаракс, седуксен (сибазон, реланиум, диазепам), феназепам, тазепам). При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипото­ нии назначают препараты с умеренным активизирующим действием - "днев­ ные транквилизаторы", которые даются в два приема утром и днем (грандак­ син, медазепам). При симпатикотонии показаны седуксен (1 табл. - 0,005 г), тазепам (1 табл. - 0,01 и 0,015 г), феназепам (1 табл. - 0,5 и 1 мг), при вагото­ нии - амизил (1 табл. - 1 м г или 2 мг), при смешанном варианте СВД - беллоид или белласпон ( 1 - 3 табл. в сутки), мепробромат (1 табл. - 0,2 г.), триоксазин (1 табл. - 0,3 г), фенибут (1табл. - 0,1 и 0,25 г), рудотель (1 табл. - 0,01 г), грандаксин (1 табл. - 0,05). Продолжительность назначений транквилизато­ ров 4 - 6 недель, возможно проведение повторных курсов. На вопрос, не привыкнет ли больной к препарату, следует ответить категори­ чески "нет". Напротив, по мере улучшения самочувствия, отпадет необходи­ мость использования этих препаратов.

412

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты). Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными про­ явлениями СВД. Нейрометаболические стимуляторы оказывают не только по­ ложительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилиза­ цию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают ус­ тойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегча­ ют процесс обучения. С этой целью можно назначить: ноотропил (0,4-0,6 мг в сутки), энцефабол (0,1 - 0,2 мг в сутки), аминалон ( 0 , 5 - 1 г в сутки), пантогам (0,5-0,75 в сутки), фенибут (0,5-0,75 в сутки). Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения 1 0 - 1 5 инъекций. Лечение этими препаратами проводят 2 - 3 раза в год. Растительные психостимуляторы. Детям с ваготонической направленнос­ тью СВД назначают психостимуляторы, повышающие активность симпатичес­ кой нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, дуплек­ сом, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы ро­ зовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1-2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2 - 3 недели. При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винкапан. В настоящее время в лечении любых форм СВД стали использоваться актив­ ные пищевые добавки растительного происхождения в состав которых вхо­ дят коферменты, микроэлементы и витамины в изолированном виде или в их сочетании: коэнзим Q 1 0 , L-карнитин, (З-каротин, цыгапан, кальций, цинк, селен или неоселен, "Винибис", "Мульти-табс" и "Мульти-табс с бета-каротином" и другие. Широко используются препараты магния - Магне В 6 Из других средств при симпатикотонии применяют препараты калия, вита­ мины В,, при ваготонии - препараты кальция, фосфора, витамины В б , аскорби­ новая кислота. Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии на­ ряду с использованием немедикаментозых методов лечения, седативных средств показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотроп­ ные препараты. С этой целью можно назначить оксибрал (по 5 - 1 0 мл сиропа 3 раза в день), винпоцетин (1 табл. - 5 мг), кавинтон (1 табл. - 5 мг), циннаризин (1 табл. - 25 мг). При неэффективности лечения, сохранении стабильной арте­ риальной гипертонии назначаются гипотензивные препараты. Важным в лече-

Синдром вегетативной дистонии

*• 3

нии больных с артериальной гипертонией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного больного. При стабильной артериальной гипер­ тензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимуще­ ственное повышение систолического артериального давления) показано на­ значение небольших доз бета -блокаторов: атенолол - 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (обзидан, индерал) 0,5 мг/кг 3 - 4 раза в день. При гипокинети­ ческом типе кровообращения (брадикардии, повышении, преимущественно, ди­ астолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (гипотиазид, триампур). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензин - превращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется про­ лонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день). Купирование гипертонических кризов. Прежде всего, необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давле­ ния у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (седуксен 1 т 5 мг или 1-2 мл внутримышечно), мочегонные средства (фуросемид, лазикс), препараты калия (панангин 2 таблетки), селективный бета-адреноблокатор ате­ нолол из расчета 0,7 мг/кг массы. Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, т.к.кризы облада­ ют циркадностью и строго индивидуальны (табл. 3 6 ) . Преобладание активнос­ ти того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компесаторным, и, подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период. При симпатикоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилиза­ торы, седативные препараты, бета-адреноблокаторы. Желательно после купи­ рования криза назначить бета-адреноблокатор еще на 4 - 5 дней, можно в соче­ тании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпто-адреналовые кризы повторяются, и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то бета-блокатор может назначаться в неТаблща 36 О к а з а н и е п о м о щ и детям с в е г е т а т и в н ы м и к р и з а м и Симпатико-адреналовый криз Bara-инсулярный криз 1. Психотерапия и седативная фитотерапия Психотерапия и седативная фитотерапия 2. Транквилизаторы (седуксен, реланиум) Амизил 3. Сонапакс Адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка и др.). 4. Комбинация: седуксен+сонапакс Беллоид, беллатаминал 5. Пирроксан Антигистаминные препараты (аллергических реакциях) Атропин п/к 6. Обзидан (0,5-1 мг/кг разовая

414

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

большой дозе более продолжительное время. Необходимо постараться устра­ нить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести дли­ тельный курс лечения ( 1 - 2 месяца) одним из препаратов красавки. С этой це­ лью можно использовать беллоид, белласпон, беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь ( 1 / 2 - 1 таблетка) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД. Если у ребенка возник вегетативный пароксизм, нужно определить особен­ ности его течения (ваго-инсулярный, симпатико-адреналовый или смешанный), с учетом этого постараться оказать необходимую помощь. В заключение следует сказать, что как купирование вегетативных кризов у детей, так и лечение СВД, требует индивидуального подхода, с подбором соот­ ветствующих методов и препаратов. Организовав адекватную терапию ребен­ ку с СВД, надо контролировать эффективность терапии, так как нередко могут наблюдаться парадоксальные реакции, ибо чистой ваготонии или симпатико­ тонии у детей практически не бывает. Сменяя один вид лечения другим, посте­ пенно можно добиться положительного терапевтического эффекта в большин­ стве случаев.

Литература 1.

Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей (в 2 томах). М., 1987.

2.

Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистопия. М., 1981. 317с.

3.

Маколкин В.И., Абакумов С.А., Сапожникова А.А. Нецроциркуляторная дистония. Чебоксары, 1995. 248с.

4.

Царегородцева Л.В. // Педиатрия, 2003. С. 103-104.

5.

Шварков С. Б. // Педиатрия, 2003. С. 108-109.

6.

Friedberg К С Disease of Heat. Philadelfia, London, 1966. P. 168.

Артериальная гипертензия

415

Артериальная гипертензия Введение В настоящее время сердечно-сосудистая патология: ишемическая и гипер­ тоническая болезни, названные "болезнями цивилизации" занимают проч­ ное первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в эко­ номически развитых странах. Сопоставление смертности мужчин в возрасте 3 5 - 7 0 лет в различных странах, отчетливо демонстрирует наиболее высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России. Так, показатели смертности в России достигают 1035 на 100 тысяч населения, наи­ более низкие показатели смертности зафиксированы в Японии - 234, в США и Германии этот показатель занимает промежуточное место, соответственно составляя 4 7 6 и 499 на 100 тыс. мужского населения, что в 2 раза ниже, чем в России. В целом по России в 1995 году от болезней системы кровообращения умер­ ло 1 млн.155 тыс. человек, многие в трудоспособном возрасте. (Данные феде­ ральной программы профилактики и лечения артериальной гипертонии, 1996). А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ( А Г ) является " б о л ь ш и м " или о с н о в н ы м фактором риска ишемической болезни сердца ( И Б С ) , сердечной недоста­ точности, заболеваний головного мозга, почечной недостаточности, что подтверждено результатами крупномасштабных эпидемиологических ис­ следований. Большинство исследователей разделяет мнение, что условия для возникно­ вения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых существуют в детском и подростковом возрасте. Недостаточная эффективность профилактических про­ грамм у взрослых диктует необходимость поиска новых ранних превентивных мероприятий и их смещения в более ранние возрастные периоды. Проблема профилактики и лечения артериальной гипертонии у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии. Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии, реги­ стрируемой у 8 - 2 5 % школьников, а также с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезни, яв­ ляющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого на­ селения. Артериальное давление остается повышенным у 3 3 - 4 2 % подрост­ ков, у 1 7 - 2 5 % артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение, т.е. у каждого третьего ребенка с артериальной гипертензией в дальнейшем возможно ф о р м и р о в а н и е гипертонической б о л е з н и . В а ж н о подчеркнуть, что профилактика и лечение артериальной гипертензии в дет­ ском возрасте является более эффективной по сравнению с взрослым кон­ тингентом больных.

416

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Вопросы терминологии, эпидемиологии артериальной гипертензии Терминология Артериальная гипертензия - это симптом, отражающий стойкое повыше­ ние АД в артериях. Согласно критериям W H O под термином эссенциальная или первичная гипертония подразумевается высокое артериальное давление, при отсутствии очевидной причины его появления. Под термином вторичная гипертония подразумевается гипертония причина, которой может быть выявлена. Кардиологи в большинстве случаев ставят знак равенства между терминами первичная или эссенциальная артериальная гипертония и гипертоническая болезнь, подразумевая под этим, самостоятельное нозологическое заболевание, при кото­ ром основным клиническим симптомом является хроническое повышение систо­ лического или диастолического АД с неустановленной причиной. У детей и подростков повышение артериального давления носит в большин­ стве случаев нестойкий обратимый характер, в основе лежит нарушение нейровегетативных регулирующих влияний. В связи с этим следует предостеречь педиатров от постановки диагноза "гипертоническая болезнь", так как воз­ можна нормализация АД в старшем возрасте. Вместе, с тем диагноз "гиперто­ ническая болезнь" представляет собою психотравму для больного и его роди­ телей. Учитывая, что в детском и подростковом возрасте, как правило, имеет место нейрогенная сосудистая дизрегуляция - лабильное повышение АД без признаков органных повреждений более правомочным является диагноз "нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу" - или "вегето-сосудистая дистонии по гипертоническому типу".

Методика определения и оценки величины артериального давления Первые попытки распознавания АГ относятся к концу прошлого века. Вна­ чале о ней судили по косвенным признакам - увеличению размеров сердца, акцент второго тона над аортой, изменение пульса. В 1908 г. Н.С. Короткое предложил использовать аускультативный способ измерения систолического и диастолического артериального давления, что стало большим достижением мировой кардиологии. Звуки Короткова включают 5 фаз: -

I фаза начинается с появления первого ясного, четкого, громкого тона, постепенно, увеличивающегося по интенсивности, звуки слабые, посту­ кивающие, с постепенно нарастающей интенсивностью; - II фаза начинается, когда к тонам присоединяется шум и звуки более про­ должительные, шуршащие; - I I I фаза начинается, когда шум исчезает и тоны вновь становятся ясными, и громкими;

417

Артериальная гипертензия -

IV фаза - звуки мягкие приглушенные. могут быть охарактеризованы как мягкий шум;

-

V ф а з а - п о л н о е исчезновение тонов.

Таблица 37 Рекомендуемая ш и р и н а манжетки для детей

Измерение АД следует проводить:

Возраст

-

До года 1-3 года 4-7 лет

в первой половине дня, не ранее чем через 1 час после уроков физкульту­ ры или контрольных работ;

-

в комфортных условиях после 5 минут­ ного отдыха;

-

в положении сидя, при расположении

Размеры манжетки

8-9 10-13 14-17

2,5 см 5-6 см 8-8,5 см 9 см 10 см 13см

локтевой ямки на уровне сердца; -

для получения точных показателей АД очень важно использовать размер манжетки с учетом возраста ребенка, соответствующий длине окружнос­ ти плеча (таблица 3 7 ) .

При определении АД необходимо придерживаться следующих правил: 1. Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова - по первому из серии следующих друг за другом тонов. 2. Уровень ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова - по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. При феномене бесконечного тона Уровень ДАД определяют по началу IV фазы. 3. Повторные измерения проводят с интервалом 2 - 3 минуты. Учитывается среднее значение из трех выполненных на одной руке. Разовые измерения не всегда отражают истинные значения АД. В раздражи­ тель, обуславливающий повышение АД, у некоторых детей может превращать­ ся сам процесс наложения манжеты вследствие тревожной реакции больного. Данный феномен, известный как "гипертония на белый халат", встречается до­ вольно часто - у 2 0 - 2 5 % детей. Уровень АД подвержен колебаниям в течение дня. Можно сравнить традиционное измерение АД с моментальной фотографи­ ей, "стоп-кадром". 24-часовая регистрация АД подобна более информативной видеозаписи, в связи, с чем был предложен метод суточного мониторирования АД.

Эпидемиология артериальной гипертензии Артериальной гипертонией страдает в нашей стране около 30 млн. человек, ежегодно вновь выявляется до 0,5 миллионов больных, а 3 0 - 4 0 % больных не знают о своем заболевании. Огромны потери потенциальной жизни от сердеч­ но-сосудистых заболеваний. Для их определения в статистике используется показатель "Доли-утраченных человеко-лет". Эти потери составляют 19 млн. ч/л для ИБС, и почти 15 млн. ч/л от цереброваскулярных осложнений, основ­ ной причиной которых является артериальная гипертензия.

418

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм рт. ст. в месяц.) У детей от 1 года до 5 лет практически не меняется, а с б летнего возра­ ста до периода полового созревания вновь увеличивается с возрастом. Более значительно увеличивается систолическое АД. Этот показатель с рождения до 20 лет увеличивается в среднем на 2 мм рт. ст. в год у мальчиков, у девочек на 1 мм рт.ст. в год. Диастолическое АД увеличивается в меньшей степени в сред­ нем на 0,5 мм рт. ст. в год. В подростковом возрасте ( 1 3 - 1 7 лет) диастоличес­ кое АД практически не меняется. Не столько возраст, сколько рост ребенка определяет уровень АД. Сопос­ тавление возраста и роста позволяет у детей с низким ростом избежать недо­ оценки значений АД, и, напротив, при высоком росте избежать гипердиагнос­ тики АГ. В возрасте 5 - 1 4 лет исчезает связь между величиною роста и АД, но возрастает корреляция с массо-ростовыми индексами (соотношением массы тела в килограммах и длины тела в метрах). В возрасте 1 0 - 1 3 лет систолическое АД, как правило, выше у девочек, после 13 лет у мальчиков. При одинаковом возрасте наиболее высокий уровень АД отмечается у менструирующих девочек. Нормы АД зависят от национальных особенностей и климатических зон. Значения АД несколько выше у детей, про­ живающих в южных районах, по сравнению с детьми северных зон. Однако, с учетом сроков полового созревания в разных климато-географических зонах уровни АД близко совпадают. Распространенность артериальной гипертензии среди детского и подрост­ кового возраста по данным различных авторов значительно варьирует и со­ ставляет от 1 до 14 % всех детей (А.А. Александров, 1997). Такая вариабель­ ность данных зависит от оценки измерений, выбранных критериев артериаль­ ной гипертензии (единые критерии или центильные с использованием 90 или 95 центиля кривой распределения АД в данной популяции). У детей 1 года жизни артериальная гипертензия практически не встречает­ ся, за исключением симптоматической гипертонии связанной с тромбозом по­ чечной вены, коарктацией аорты, стенозе почечных артерий, врожденной ано­ малии почек, заболеванием надпочечников, бронхолегочной дисплазией. Ар­ териальную гипертензию у детей в возрасте 1 года идентифицируют только по уровню систолического артериального давления. В соответствии с рекоменда­ циями экспертов рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови (США) критерии артериальной гипертензии у детей грудного возраста изложены в таблице 3 8 . В дошкольном возрасте первичная артериальная гипертензия практически не выявляется, а повышение АД имеет вторичный симптоматический характер, в связи, с чем необходима своевременная диагностика заболевания, вызвавшего

419

Артериальная гипертензия Таблица 38 Критерии артериальной гипертензии у детей грудного в о з р а с т а Возраст Новорожденные - 7 дней 8-30 дней

1мес. - 1год

95 центнль

99 центнль

96 мм рт. ст. 104 мм рт. ст. 112 мм рт. ст.

106 мм рт. ст. 110мм рт.ст.

118 мм рт. ст.

повышение АД. Такими заболеваниями являются коарктацией аорты, стенозе почечных артерий, врож­ денная аномалия почек, па­ ренхиматозные заболева­ ния почек, опухоль Вильмса, нейробластома, болезнь Иценко Кушинга, узелко­

вый периартериит, опухоли надпочечников(кортикостерома, феохромоцитома). В нашей стране широкие популяционные исследования уровня АД у детей в воз­ расте от 1 года до 7 лет не проводились. В связи с этим отсутствуют эпидемиоло­ гические данные о распространенности артериальной гипертензии в раннем и дошкольном возрасте. Тем, не менее, рядом западных исследователей предло­ жены отрезные точки АД соответствующие 95 и 99 центилю у детей раннего и дошкольного возраста (табл. 39, 4 0 ) . Уровень АД превышающий эти значения должен расцениваться как артериальная гипертензия.

Критерии повышения артериального давления у детей и подростков Центильный

метод

Используются центильные показатели систолического и диастолического артериального давления полученные на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола. После получения данных измере­ ния АД строится кривая распределения детей по показателям АД и создается центильная шкала распределения с учетом возраста и пола и роста. На осно­ вании обследования 61206 детей от 1 до 17 лет, проведенного в США установ­ лены значения 90 и 95 центиля распределения АД у детей и подростков в зави­ симости от пола, возраста и центиля роста, они представлены в таблицах 39, 40. (Доклад рабочей группы национальной программы артериальной гипер­ тензии подростков США, 1996). Учитывая, что популяционные эпидемиологи­ ческие исследования по определению уровня АД проводятся во всех странах по единому стандартному протоколу, мы считаем необходимым использовать эти таблицы процентильного распределения АД и для детей России с целью выявления артериальной гипертензии. За

нормальное

АД

принимают

ческого АД, не выходящие за пределы

значениям 10 и

систолического

90 центилей,

и

диастоли­

соответствующего

распределения детей с учетом их возраста, пола, роста. За

"высокое нормальное АД" принимают значения АД между

90 и

95

цен-

тилем. Выделение понятия "высокое нормальное А Д " важно, так как позволя-

420

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Таблица 39 В е л и ч и н ы А Д , соответствующие 90 и 95 центилю в зависимости от возраста и псрцентиля роста для мальчиков (цитируется по Update on the 1987 Task Force Report on H i g h Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National H i g h Blood Pressure Education P r o g m a n // Pediatrics. 1996. Vol.98. N4. P. 649-658)

Артериальная гипертензия

421

Таблица 40 В е л и ч и н ы А Д , соответствующие 90 и 95 ц е н т и л ю в зависимости от возраста и перцентиля роста для девочек, (цитируется по Update on the 1987 Task Force Report on H i g h Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National H i g h Blood Pressure Education P r o g m a n // Pediatrics. 1996. Vol.98. N 4 . P. 649-658).

422

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ет очертить группу риска по возникновению артериальной гипертензии, под­ лежащей диспансерному наблюдению и более активным профилактическим мероприятиям, а с другой стороны помогают избежать гипердиагностики забо­ левания. За тиля

артериальную кривой

гипертензию,

распределения

в

принимают

детской

значения

популяции,

при

АД

выше

95

трехкратном

ценего

измерении. Целесообразно выделять 2 степени артериальной гипертензии. I степень - средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений, равные или превышающие(менее чем на 10мм рт.ст.) значения 95 процентиля, для данной возрастной группы с учетом пола и роста. II степень - средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений, равные или превышающие на 10 мм рт.ст и более значения 95 процентиля, для данной воз­ растной группы с учетом пола и роста. Приняты и средние возрастные значения величины артериального давле­ ния (единые критерии), изложенные в таблице 4 1 . Всемирная организация здравоохранения предлагает считать уровень арте­ риального давления 1 4 0 / 9 0 мм рт. ст. единым унифицированным критерием артериальной гипертензии у подростков, начиная с 13 летнего возраста. Устойчивость показателей артериального давления дает возможность про­ гнозировать, как часто повышение АД, выявленное у детей и подростков, мо­ жет быть сопоставимо с высокими показателями АД у взрослых. Информацию об устойчивости уровня АД дают длительные (проспективные) исследования. При наблюдении за уровнем артериального давления у более 6600 детей в те­ чение б лет с интервалом в 2 года установлена низкая устойчивость показате­ лей артериального давления. Коэффициент устойчивости (корреляция между значение АД во время первого и последующих измерений) для систолического артериального давления составил 0,25, для диастолического артериального давления - 0,18. В связи с этим однократное повышение артериального давле­ ния нельзя рассматривать как артериальную гипертензию и фактор риска ишемической болезни сердца, необходимо наблюдение в динамике. При сравне­ нии уровня АД, измеренного в 9 лет и 30 лет, отмечена устойчивость систоли­ ческого АД только у мужчин, а устойчивость диастолического АД отсутствовала как у мужчин, так и у женщин. Таблица 41 Е д и н ы е к р и т е р и и артериальной гипертензии Возраст

Систолическое АД (мм рт. ст.)

Диастолическое АД (мм рт. ст.)

7-9 лет 10-13 лет 14-15 лет

125 130 135

75 80 85

Артериальная гипертензия

423

В то же время, при 10 летнем наблюдении за детьми с артериальной гипертензией, коэффициент устойчивости АД оказался значительно выше, для систоли­ ческого артериального давления он составляет 0,32, для диастолического - 0,53. При наблюдении за естественным течением ювенильной АГ в течение 33 лет спонтанная нормализация АД отмечена лишь в 2 5 % случаев, коэффициент кор­ реляции между систолическим АД составил 0,44 у мужчин и 0,39 у женщин. Таким образом, имеет место диссоциация между низкой устойчивостью нор­ мальных значений АД и более высокой устойчивостью повышенных значений АД. В связи с этим, необходимо длительное диспансерное наблюдения за деть­ ми с повторяющимися подъемами АД с целью профилактики развития артери­ альной гипертензии и ее трансформации в гипертоническую болезнь.

Вопросы этиологии и патогенеза артериальной гипертензии Факторы, определяющие уровень артериального давления Факторы определяющие уровень АД у детей многообразны условно их мож­ но подразделить на эндогенные: наследственность, вес, рост, личностные осо­ бенности и экзогенные: диета, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение. Наследственная предрасположенность На значение наследственности в патогенезе артериальной гипертензии ука­ зывают следующие факты: - высокая корреляция артериального давления у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; это позволило установить, что различия в уровнях системного АД у человека на 3 0 - 6 0 % определяются генетичес­ кими факторами (S.Harrap, 1 9 9 6 ) ; -

более высокие величины артериального давления у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по сравнению с детьми родители, которых здоровы.

Пока не обнаружено гена или генов, ответственных за возникновение ги­ пертонической болезни не существует. Наибольшие прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии достигнут при изучении генотипов ренин-ангиотензиновой системы. Ген ангиотензиногена определяет уровень ангиотензина I. Определено уча­ стие гена ангиотензина в формировании профиля ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Молекулярный вариант гена ангиотензиногена располага­ ется на 1-ой хромосоме. Ген ангиотензинпревращающего фермента определяет образование из ан­ гиотензина I ангиотензина П. Ген ангиотензинпревращающего фермента мо­ жет быть представлен длинными и короткими аллелями так называемый Insertion/Deletion полиморфизм. DD-генотип расценивается как независимый

424

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

фактор риска развития эссенциальной гипертензии. Наивысший уровень эксп­ рессии гена ангиотензинпревращающего фермента свойственен эндотелию мелких мышечных артерий и артериол. Экспрессия гена ангиотензин-превра­ щающего фермента резко повышена у внезапно умерших с артериальной ги­ пертензией. В настоящее время признан полигенный характер наследования артери­ альной гипертензии. Выявлена ассоциативная связь артериальной гипертен­ зии с носительством генов гистосовместительства HLA АН и В 2 2 . Получены данные, указывающие, что генетические факторы определяют до 3 8 % фенотипической изменчивости систолического АД и 4 2 % - диастолического АД. Зна­ чительный вклад в поддержание оптимального уровня диастолического и сис­ толического АД вносят факторы среды. Генетические факторы не всегда приводят к развитию гипертонической бо­ лезни, влияние эффекта генов на уровень АД в значительной мере модифици­ руется такими факторами как стресс, потребление поваренной соли, алкоголя, наличие ожирения, низкая физическая активность. Потребление поваренной соли является одним из основных экзогенных факторов, влияющих на уровень артериального давления. В популяциях, где в пищу употребляется меньше соли, отмечается менее значительное повышение уровня артериального давления с возрастом и его средние показатели также ниже по сравнению с популяциями, где в пище употребляется более высокое количество поваренной соли. Высказано предположение, что гипертоническая болезнь - это расплата че­ ловечества за чрезмерное употребление поваренной соли, которое почки че­ ловека, не в состоянии вывести. Регуляторные системы организма повышают системное АД, чтобы за счет повышения системного давления в почечных арте­ риях, увеличить экскрецию ионов натрия, потребляемых с пищей в чрезмерных количествах. Чувствительность к солевой нагрузке относится к генетически детерминированным признакам. Известна связь артериальной гипертензии с метаболизмом натрия. Повышенный уровень внутриклеточного натрия отража­ ет высокий риск развития артериальной гипертензии. Нарушение тубулогломерулярного механизма ауторегуляции почечного кро­ вообращения приводит к тому, что хлорид натрия задерживается в организме и способствует повышению АД. Нарушение почечной экстреции натрия у боль­ ных гипертонической болезнью может быть следствием наследственного де­ фекта транспорта ионов через эпителиальные клетки почечных канальцев. Для предупреждения задержки натрия в организме происходит повышение систем­ ного АД, и, следовательно, почечного перфузионного АД. Таким образом, чрезмерное потребление поваренной соли с пищей - один из главных факторов возникновения и поддержания артериальной гипертен­ зии у л и ц с нарушенной экскрецией ионов натрия.

Артериальная гипертензия Масса тела. Практически во всех эпидемиологических исследованиях выя­ вили наличие тесной связи между уровнем артериального давления и массой тела. У л и ц е более высокой массой тела значения АД достоверно выше по срав­ нению с лицами с нормальной массой. Избыточная масса тела - распространенное явление в детской популяции. При обследовании школьников 7 - 1 7 лет дети с избыточной массой тела соста­ вили 25,8%.В американской популяции масса тела на 2 9 % выше идеальной встречалась у 15,6% детей 1 0 - 1 5 лет. Отмечена тенденция к увеличению с воз­ растом распространенности избыточной массы тела. Так если в 6 лет масса тела, превышающая на 2 0 % идеальную, встречается у 2% детей, то к 1 4 - 1 8 годам - у 5%. Коэффициент устойчивости показателей массы тела при динамическом наблюдении в течение 6 лет составляет 0,6-0,8. Следовательно, регуляторный контроль за массой тела у детей лежит в основе профилактики развития ожи­ рения у взрослых. Снижение массы тела сопровождается снижением артери­ ального давления. 5 0 % детей с избыточной массой тела имеют повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление. Избыточная масса тела ассоциирует­ ся с повышенным плазматическим уровнем триглицеридов и снижением содер­ жания холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенным содержа­ нием натощак глюкозы и иммунореактивного инсулина в крови, снижением то­ лерантности к глюкозе. Сочетание этих показателей с артериальной гипертензией классифицируется как "метаболический вариант гипертонии - "метабо­ лический квартет". Недостаточность инсулиновых рецепторов клеточных мем­ бран - генетическая причина гиперинсулинемии, гипергликемии и дислипидемии, а также значимый фактор риска артериальной гипертонии и ожирения. Основной патогенетический механизм синдрома "метаболический квартет" представляет высокая ассимиляция глюкозы клеткой. У этих пациентов мета­ болические сдвиги в сочетании с дислипидемией способствуют раннему и ус­ коренному развитию атеросклероза. На частоту избыточной массой тела оказывает влияние недостаточный уро­ вень физической активности. Для выявления детей с избыточной массой тела используют толщину кож­ ной складки на плече, животе, массо-ростовые индексы Кетле*, Коула и др. Дети со значениями индекса Кетле, превышающие 90-й центиль кривой рас­ пределения этого показателя (табл. 42) должны быть расценены, как имеющие избыточную массу тела. Нужно с осторожностью особенно применительно к мальчикам, подходить к утверждению о наличии избыточной массы тела у подростка; увеличение мас* Индекс Кетле - отношение массы тела (в кг) к росту (в м), при этом значение роста возводится в квадрат.

426

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Таблица 42 О т н о с и т е л ь н ы е г р а н и ц ы индекса Кетле по д а н н ы м эпидемиологического обследования ш к о л ь н и к о в 11-17 лет г. М о с к в ы

сы тела может происходить не за счет жировой ткани, а за счет мышечной мас­ с ы . Для точного определения наличия или отсутствия ожирения, кроме весоростовых показателей можно учитывать величины кожных складок, но их из­ мерение трудно поддается стандартизации. Однако не только избыточная, но и низкая масса тела ассоциируется с повы­ шенным уровнем АД. Так, наблюдение в течение 5 лет за детьми с уровнем АД выше 95-го центиля показало, что наиболее высокий коэффициент устойчиво­ сти повышенного диастолического АД имелся в подгруппе детей с низкой мас­ сой тела. Масса тела при рождении также оказывает влияние на уровень АД. Низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами АД в подростковом возрасте (E.Lurbe, 1 9 9 6 ) . Психоэмоциональное напряжение. В течение долгого времени представ­ ления о развитии гипертонической болезни объяснялись с позиции нейрогенной теории Г.Ф. Ланга и А . Л . Мясникова. Основу этой теории составляет кон­ цепция о центральной дисрегуляции вегетативного отдела нервной системы с повышением активности симпатико-адреналового звена. В настоящее время имеется значительное количество клинических и экспериментальных данных, позволяющих считать, что в возникновении и течении АГ большое значение имеют психоэмоциональные факторы. Повышенная эмоциональная чувствительность ранимость приводят к разви­ тию синдрома дезадаптации. Действие стрессора преломляется через оценку его воздействия на личность и зависит от характерологических особенностей, доминирующих мотивов устремлений деятельности. Не абсолютная сила стрес­ сора, а социально- личностное отношение к нему подростка определяет воз­ никновение эмоционального напряжения. В условиях стрессовой ситуации в плане развития или не развития артери­ альной гипертензии имеет значение социальная поддержка (поддержка дру-

Артериальная гипертензия

427

зей, родителей, близких), при ее отсутствии стрессовая ситуация усугубляется. Это ассоциируется с подъемами АД, в большей степени диастолического. При психоэмоциональном напряжении раздражение сначала воспринима­ ется сенсорными рецепторами, импульс поступает к гипоталамическим струк­ турам мозга, которые являются как вегетативными так и эмоциональным цент­ ром, ответственным за активацию симпатической нервной системы. Во второй нейрогуморальной фазе, в обеспечение психоэмоционального напряжения включаются гуморальные звенья, главными из которых являются гормональ­ ные системы гипофиз-надпочечники и ренин-ангиотензиновая. На уровне гипоталямо-ретикулярных структур происходит формирование так называемого застойного очага возбуждения. Психоэмоциональное напряжение сопровож­ даются как психологическими так и вегетативными проявлениями. Активация симпатико-адреналовой системы - неспецифический компонент адаптацион­ ной реакции и не является ведущим фактором прессорной реакции, при этом большее значение имеет проявление сердечно-сосудистой гиперреактивности с нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления. Выявлена разная степень устойчивости к стрессу, выведены устойчивые и предрасположенные к стрессу группы, причем последние не могли адаптиро­ ваться к стрессовой ситуации и погибали при явлениях острой сердечной не­ достаточности с массивными некрозами в миокарде. Устойчивость сердечно­ сосудистой системы к стрессу во многом детерминирована генетически, что определяется избирательным распределением биогенных аминов, соотноше­ нием адрено-, холино- и серотонинергических медиаторных систем в структу­ рах мозга, а также чувсвительностью адренорецепторов к катехоламинам. Одним из наиболее важных факторов, способствующих формированию пси­ хоэмоционального возбуждения и развитию артериальной гипертензии яв­ ляется особый тип эмоциональных переживаний и поведенческих особенно­ стей, выделенный Friedman М., Rosenman Н., ( 1 9 5 9 ) , как тип А поведения, или "стресс-коронарный профиль". Тип А поведения относят к независимым фак­ торам риска ишемической и гипертонической болезни. Классическими пси­ хологическими характеристиками типа А поведения являются жажда сорев­ нования, чувство нехватки времени, агрессивность, враждебность, целеуст­ ремленность, стремление к лидерству. Для лиц с типом А поведения харак­ терна высокая степень контроля над поведением в ситуациях, угрожаемых нежелательными для субъекта исходом. Такие лица прикладывают максимум усилий для выполнения работы и подавления усталости при интересном для них соревновании. Дети с типом А поведения раздражительны в условиях стресса и агрессивны во время игры. Тип А поведения по данным проспек­ тивного наблюдения от подростками с 13 лет до 27 летнего возраста является достаточно устойчивой характеристикой, коэффициент устойчивости состав-

428

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ляет 0 , 4 1 . Для манифестации типа А поведения необходимо сочетание на­ следственной предрасположенности с влиянием средовых факторов. Значе­ ние наследственных факторов в формировании типа А поведения показано при обследовании ди- и монозиготных близнецов. Большое значение для формирования типа А поведения оказывают социально-экономические фак­ торы, так он чаще встречается среди средне обеспеченных классов по срав­ нению с низким социально-экономическим статусом. Ведущими психологи­ ческими характеристиками, обеспечивающими патогенетическое значение типа А поведения для возникновения ИБС и артериальной гипертензии явля­ ются скрытая враждебность и гнев, особенно у л и ц склонных к аффективным реакциям, но в силу поведенческих особенностей привыкших его сдерживать. Тип А поведения характеризуется более частыми повреждающими изменени­ ями эндотелия сосудов.

Патогенез артериальной гипертензии Артериальное давление у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему по оределению академика П.К.Анохина. Эта система поддерживает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции. Более чем в 9 0 % случаев артериальной гипертензии с помощью существую­ щих инструментальных и биохимических методов не удается обнаружить спе­ цифическую причину заболевания. Тем не менее не вызывает сомнения, что при гипертонической болезни повышение АД связано со сложным взаимодей­ ствием генетических, психосоциальных факторов, а также дезадаптацией фи­ зиологических механизмов.

Нарушения механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики В норме существуют механизмы ауторегуляции, поддерживающие равнове­ сие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивле­ нием. Так, при увеличении сосудистого выброса при физической нагрузке об­ щее периферическое сосудистое сопротивление снижается. Напротив, при по­ вышении общего периферического сосудистого сопротивления происходит рефлекторное снижение сердечного выброса. При гипертонической болезни механизмы ауторегуляции нарушены. Проис­ ходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. Предполагаемые механизмы лежащие в основе этого процесса изложены T.Kaplan, 1 9 9 8 . На ранних стадиях гипертонической болезни обнаруживается повышение сердечного выброса тогда как общее пе­ риферическое сосудистое сопротивление можетбыть нормальным или несколь­ ко повышенным. По мере прогрессирования заболевания, стабилизации сис-

Артериальная гипертензия

429

темного АД на высоких уровнях общее периферическое сосудистое сопротив­ ление неуклонно повышается. Системное АД начинает повышаться только при истощении антигипертензивных гомеостатических механизмов либо при черезмерном усилении вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем (ангиотензин I I , норадреналин, эндотелиин-1, инсулин и д р ) . Среди антигипертензивных гомеостатических механизмов важное значение имеют: -

почечная экскреция ионов натрия;

-

барорецепторы аорты и крупных артерий; активность калликреин-кининовой системы;

-

высвобождение ионов допамина, натриуретических пептидов А, В, С;

-

простагландины Е2 и 12;

-

оксид азота;

-

адреномедулин; таурин.

Значение активностиренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе артериальной гипертензии Ренин сериновая протеаза - фермент синтезируемый в юкста-гломерулярном (околоклубочковом) аппарате почек, он образуется также в клетках других органов, в частности коры надпочечников. На секрецию ренина влияют сниже­ ние артериального давления, дефицит натрия в организме, калликреин, эндорфины, бетаадренергическая стимуляция, вазодилататоры. Ренин расщепляет молекулу белка ангиотензиногена, превращая его в ангиотензиноген I. Этот декапептид биологически не активен, но после воздей­ ствия ангиотензинпревращающего фермента становится активным октапептидом, который получил название ангиотензина II. Ангиогтензин-превращающий фермент выделяется клетками легких и кровеносных сосудов. Подавление активности этого фермента достигается препаратами каптоприла, что исполь­ зуется для диагностики и лечения артериальной гипертензии. Ангиотензиноген ферментная система ангиотензинпревращающего фермента полиморфна, т.е. различна генетически. Ангиотензин IIоказывает воздействие на артериальное давление - он не­ посредственно вызывает сжатие сосудов вазоконстрикцию и, кроме того, сти­ мулирует секрецию альдостерона корою надпочечников. Под влиянием этого повышается реабсорбция натрия в клетках почечных канальцев с последую­ щим увеличением объема циркулирующей плазмы и повышением артериаль­ ного давления. Мощным средством ингибирующим секрецию альдостерона слу­ жит предсердный натрийуретический фактор. Повышенная активносить ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в кро­ вяном русле и тканях играет важную роль в патогенезе гипертонической болезни.

430

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 43 Клинические симптомы гипертопического криза: характеристика поражения органов-мишеней

Орган Мозг

Синдром Развитие острой гипертонической энцефалопатии

СИМТОМЫ

Головная боль, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, транзиторная ишемическая атака, сонливость, потеря сознания

Сердце Острая левожелудочковая недостаточность, Одышка, стенокардия отек легкого, ишемия миокарда, инфаркт миокарда Почки Острая почечная недостаточность Олигурия, гематурия, протеинурия Сосуды Расслоение аорты, разрыв мелких артериол Внезапная сильнейшая боль в грудной клетке В эпидемиологических исследованиях показано, что уровень ренина плаз­ мы является независимым прогностическим фактором течения артериальной гипертензии. Высокий уровень ренина плазмы в б раз увеличивает риск ос­ ложнений от гипертонической болезни. Артериальная гипертония в зависимости от течения подразделяется на: доброкачественное и злокачественное (Рекомендации ВОЗ, 1 9 9 6 ) . Злокачественное течение АГ характеризуется: систолическим АД более 220 мм рт. ст.; диастолический АД > 1 3 0 мм рт. ст., развитием осложнений с пора­ жением сердца, ЦНС, почек. Характерны признаки нейроретинопатии, про­ грессирующая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность. Гипертонические кризы - 1-го типа протекают как симпатикоадреналовые пароксизмы с бурной вегетативной симптоматикой; -

2-го типа протекают с нарушением состояния ЦНС, сердца, почек. Их кли­ ническая характеристика представлена в таблице 4 3 .

Диагностика артериальной гипертензии Клинико-анамнестикое и генеалогическое обследование. При сборе анам­ неза собираются сведения о наследственной отягощенности по сердечно-сосу­ дистым заболеваниям в семье, при этом необходимо уточнить возраст манифес­ тации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Анализируется течение беременности и родов с целью выявления возможной перинатальной патологии. Необходимо выяснить наличие конфликтных ситуаций в семье и школе, способ­ ствующих дебюту артериальной гипертензии, выясняются нарушения режимных моментов (недосыпание, нерегулярное, несбалансированное питание). Необхо­ димо оценить уровень физической активности: гиподинамия или, напротив, по­ вышенный уровень физической активности - занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения.

431

Артериальная гипертензия

Аускультация включает как область сердца, так и брюшную полость с це­ лью выявления стеноза почечных сосудов. Необходимо определения пульса­ ции на периферических артериях с целью выявления асимметрии и/или сни­ жения пульсации, что позволяет заподозрить коарктацию аорты или аорто­ артериит. Электрокардиография является обязательным методом диагностики. Оцениваются признаки перегрузки предсердий и желудочков, состояние ко­ нечной части желудочкового комплекса с целью выявления повышенной чув­ ствительности бета-адренорецепторов к катехоламинам. Снижение сегментаST и сглаженность Т является показанием для проведения лекарственной пробы с обзиданом из расчета 0,5 мг/ кг. Эхокардиография ляет выявить:

является

обязательным

методом

диагностики,

позво­

-

признаки гипертрофии левого желудочка (тощина межжелудочковой пе­ регородки и задней стенки левого желудочка более 95-го центиля рас­ пределения этого показателя)

-

увеличение массы миокарда левого желудочка (свыше 120 г/м ); нарушение диастолической функции левого желудочка, снижение релак­ сации левого желудочка (уменьшение раннего пика диастолического на­ полнения Е/А< 1,0 по данным трасмитрального доплеровского потока), что является критерием стабильных форм артериальной гипертензии, от­ ражает диастолическую дисфункцию по гипертрофическому типу.

2

Сердечная гемодинамика оценивается по показателям сердечного и ударно­ го выброса. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчи­ тывается косвенным путем по формуле Франка-Пуазейля. О П С С = А Д ср. х 1333 х 60: М О где АД ср. - среднее гемодинамическое АД; АД ср. = 1/3 пульсового АД + диасто­ лическое АД; МО - минутный объем кровообращения = ударный объем х ЧСС. В зависимости от показателей минутного объема кровообращения и ОПСС выделяют три вида гемодинамики: эукинететический, гиперкинетический и ги­ покинетический. Рентгенологическое обследование практически неинформативно, кроме случаев коарктации аорты, когда определяется специфический признак - узурация ребер. Осмотр глазного дна позволяет обнаружить сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна. Оценка

состояния

вегетативной

нервной

системы

должна

проводиться

с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографиии и вегетатив­ ного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы.

432

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Эхоэнцефалография проводится при частых жалобах на головные боли, клинических признаках гипертензионного синдрома с целью оценки внутриче­ репной гипертензии. Реознцефалография позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затрудненный венозный отток. У детей с гипер- и гипо­ кинетическим типами гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудисто­ го кровенаполнения. Полученные данные являются показанием к назначению препаратов для улучшения микроциркуляции. Ультрозвуковое исследование почек в сочетании с анализами мочи долж­ но быть скринингом для исключения почечного генеза артериальной гипертен­ зии, при необходимости проводится экскреторная урография. Биохимическое обследование включает: - определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; - сахарной кривой (при ожирении); - определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин, при по­ дозрении на феохромоцитому - ванилилминдальная кислота); - оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (опре­ деление уровня ренина, ангиотензина и альдостерона). В отделе кардиологии НИИ педиатрии и детской хирургии разработаны со­ временные высокоинформативные методы диагностики артериальной гипер­ тензии, изложенные в этом разделе.

Метод суточного мониторирования артериального давления Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифици­ ровать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального дав­ ления, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериаль­ ной гипертензии. При суточном мониторировании АД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипертезнии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность АД в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса. Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больно­ го, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. В 1997 году Soergel М. et al. были определены должные средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового исследования, включающего 1 1 4 1 ребенка. Учи­ тывая, что показатели АД лучше коррелируют с длиной тела, чем с возрастом 50 и 95 центили АД даны с учетом роста ребенка (таблица 4 4 ) . Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в те­ чение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превы-

Артериальная гипертензия

433

Таблица 44 50 и 95 п е р ц е н т и л ь АД по д а н н ы м с у т о ч н о г о м о н и г о р и р о в а н т я у детей и подростков в з а в и с и м о с т и от р о с т а (по д а н н ы м Soergel et al., 1997)

шающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого вре­ мени суток. Индекс времени, превышающий 2 5 % для САД, однозначно рассмат­ ривается как патологический. При лабильной форме артериальной гипертен­ зии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме превыша­ ет 5 0 % . Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ноч­ ными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей в 8 5 % случаев характерно ночное сниже­ ние АД на 1 0 - 2 0 % по сравнению с дневными показателями. По величине су­ точного индекса выделяют четыре группы пациентов: -

нормальное снижение АД в ночное время суточный индекс АД колеблет­ ся от 10 до 20%, в англоязычной литературе такие лица относятся к кате­ гории "dippers",

-

отсутствие снижения АД в ночное время, суточный индекс менее 10%, та­ кие лица обозначаются как "non-dippers" повышенное снижения АД в ночное время, суточный индекс более 2 0 % "over-dippers", подъем АД в ночное время, суточный индекс менее 0% - "night-peakers".

-

434

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В норме не встречаются дети с ночным АД, превышающим средние дневные величины ("night-peaker"). Такой суточной профиль АД характерен для лиц с симптоматической артериальной гипертензией. У здоровых детей наблюдаются минимальные значения среднего гемодинамического АД в 2 часа ночи, в дальнейшем, АД повышается и достигает первого пика к 1 0 - 1 1 часам утра, умеренно снижается к 16 часам и второй пик отмеча­ ется в 1 9 - 2 0 часов. Метод суточного мониторирования АД необходим для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии. Данные суточного мониторирования АД у детей позволяют избежать гиперди­ агностики артериальной гипертензии за счет выявления избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром - феномен "гипертонии на белый халат". Частота феномена "гипертонии на белый ха­ лат" среди детей с артериальной гипертензией по данным отдела кардиологии НИИ педиатрии и детской хирургии составляет 32%, при этом в суточном профи­ ле АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должностных норм, в то время как средние значения АД остаются в пределах допустимых значений. Критериями диагностики лабильных форм артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД являются: -

повышение средних значений систолического и/или диастолического АД от 90 до 95 центиля распределений этих параметров для соответствую­ щих ростовых показателей; - повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневое и/или ночное время от 25 до 5 0 % ; - повышенная вариабельность АД. Критериями диагностики стабильных форм артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД являются: -

повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;

-

повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневое и/или ночное время более 5 0 % .

Суточное мониторирование АД дает возможность разработать диффециально-диагностические критерии для назначения немедикаментозной вегетотропной и гипотензивной терапии. Немедикаментозные методы коррекции повы­ шенного АД показаны при случайных подъемах АД - "гипертониии белового халата". Группа детей с феноменом" гипертонии на белый халат" подлежит дли­ тельному диспансерному наблюдению как угрожаемые по развитию артери­ альной гипертензии. Вегетотропные препараты показаны при лабильной фор­ ме артериальной гипертензии. Гипотензивные препараты необходимы при ста-

Артериальная гипертензия

435

бильной форме. Суточное мониторирование АД позволяет оценить эффектив­ ность гипотензивной терапии, установить правильные промежутки между при­ емами препарата в течение суток, избежать неоправдано высоких доз гипотен­ зивных препаратов.

Проба с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия в диагностике артериальной гипертензии Проба с дозированной физической нагрузкой дает важную информацию для диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков. Она позволяет: -

определить толерантность к физической нагрузке; выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при вы­ полнении физической нагрузки - гипертензивный тип гемодинамики.

Для подростков с артериальной гипертензией характерны более низкие по­ казатели мощности выполненной нагрузки и объема выполненной работы. В большей степени снижение физической работоспособности характерно для подростков со стабильной артериальной гипертензией Дети с артериальной гипертензией во время проведения пробы с дозиро­ ванной физической нагрузкой имеют более высокий уровень диастолического и систолического АД по сравнению с детьми с нормальными показателями АД. Частота гипертензивной реакция АД на физическую нагрузку {уровень АД бо­ лее 170/95 мм рт. cm) составляет при лабильной форме 4 2 % , при стабиль­ ной - 8 0 % . Важным фактором является неадекватное гемодинамическое и энер­ гетическое обеспечения физической нагрузки при артериальной гипертензии. Так, показатель двойного произведения (систолическое АД х на ЧСС) и индекса эффективности работы сердца, косвенно отражающие потребление кислорода миокардом значительно снижены у подростков с артериальной гипертензией. Показатель энергозатрат сердца напротив значительно повышен, что свидетель­ ствует о высокой "цене" энергетического обеспечения работоспособности, именно высокая "кислородная цена" и лимитирует физическую работоспособ­ ность при артериальной гипертензии.

Симптоматическая артериальная гипертензия При выявлении артериальной гипертензии обязателен дифференциальнодиагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипер­ тензии. Наиболее частые причины вторичной (симптоматической) артериаль­ ной гипертензии: болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, гемодинамические (коарктация аорты патоло­ гия почечных сосудов), системные васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу) Первое место среди симптоматических артериальных гипертензии занимает почечная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологи-

436

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ей почек. При этом возможен, как вазоренальный, так и почечный характер гипертензии.

Ренальная гипертензия Основные причины ренальной гипертензии: 1 . Гломерулонефрит. 2. Пиелонефрит 3. Поликистоз почек 4. Новообразования почки. Патогенез симптоматической гипертонии при заболевании почек обуслов­ лен: -

повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; нарушением водно-солевого обмена с подавлением активности депрессорной функции почек;

- нарушением продукции кининов и простогландинов. Гломерулонефрит. Для гломерулонефрита характерны изменения в анали­ зах мочи: макро- или микро- гематурия, олигурия, протеинурия, снижение по­ чечных функций, изменения в анализах крови в виде увеличения СОЭ. Гиперто­ ния при гематурической и нефротической формах гломерулонефрита носиттранзиторный характер. Стойкий гипертонический синдром чаще характерен для смешанной формы гломерулонефрита. Пиелонефрит. Для пиелонефрита характерны: пиурия, бактериурия, мик­ рогематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия, увеличение СОЭ. Поликистоз почек- наследственное заболевание. Диагностируется при УЗИ почек. Новообразования почки. Диагностируются при УЗИ почек

Вазоренальные гипертензии Основные причины вазоренальной гипертензии - Пороки развития почечных сосудов; -

Фибромышечная дисплазия почечных сосудов; Аортоартериит;

- Узелковый периартериит. Диагностика вазоренальной гипертензии включает три этапа: - Выявление стеноза почечной артерии; - Выявление взаимосвязи между стенозом почечной артерии и АГ; - Обоснование показаний к хирургическому лечению. Клиническими маркерами вазоренальной гипертензии являются: злокаче­ ственный характер артериальной гипертензии, систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости), асимметрия АД на конечностях, распространенный артериоспазм и нейроретинопатия.

437

Артериальная гипертензия

Инструментальное исследование для верификации диагноза должно вклю­ чать: экскреторную урографию, сцинтиграфию почек, ангиографию почек и почечных сосудов. Характерно повышение уровня ренина в месте снижения почечного крово­ тока. Реноваскулярная гипертония у детей чаще всего обусловлена врожденным стенозом почечных артерий. Характерно высокое, стойкое повышение АД, пре­ имущественно диастолического характера. Артериальная гипертензия рефрак­ терна к проводимой гипотензивной терапии. Физикально часто прослушивает­ ся систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, со­ ответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах мишенях: -

Гипертрофия левого желудочка; Выраженные изменения на глазном дне.

Фибромышечная

дисплазия

почечных

артерий

более

редкая

причина

ва-

зоренальной гипертензии. Чаще встречается у лиц женского пола. По данным ангиограмм стеноз локализуется в средней части почечной артерии. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена Основной вид лечения - хирургическая коррекция стеноза почечных артерий. Панартериит

аорты

и

ее ветвей

-

болезнь

отсутствия

пульса

или

бо­

лезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным поли­ морфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают обще-воспалитель­ ные симптомы, проявляющиеся повышением температуры, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с раз­ витием стенозирования артерий. В этот период клинические проявления свя­ заны с ишемией соответствующего органа и характеризуются сердечно-сосу­ дистыми, неврологическими и общевоспалительными проявлениями. Симптоматическая артериальная гипертензия имеет злокачественный харак­ тер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных арте­ рий. Развитию артериальной гипертензии способствует аортальная регургита­ ция с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, сни­ жение эластичности аорты. Возникающая ишемия каротидных синусов при су­ жении сонных артерий через барорецепторы синокаротидной зоны вызывает возбуждение прессорных центров мозга и механизмов, способствующих реф­ лекторному повышению АД. Сужение сонных артерий, ишемия мозга ведет к раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга. Кроме того, сужение сонных артерий способствует увеличению канальцевой реабсорбции и уменьшению выделения почками натрия и воды.

438

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Другими клиническими симптомами болезни Такаясу, позволяющими своевре­ менно поставить диагноз, являются асимметрия или отсутствие пульса на лучевых артериях; отсутствие артериального давления на лучевых артериях; систоличес­ кий шум над пораженными артериями; поражение аортального клапана с призна­ ками аортальной регургитации вследствие воспаления аорты и кольца аортально­ го клапана (гранулематозное воспаление); поражение митрального клапана с при­ знаками митральной регургитации связанной с миокардиальной дисфункцией на фоне активного воспалительного процесса; явления миокардита с последующей трансформацией в дилатационную кардиомиопатию; признаки недостаточности кровообращения. Также часто развивается легочная гипертензия, связанная с по­ ражением легочных артерий, возможно развитие тромбоэмболии в легочную арте­ рию, что является угрозой для возникновения внезапной смерти. Неврологическими проявлениями болезни являются обмороки; нарушения мозгового кровообращения. Характерны общевоспалительные проявления: лихорадка; артралгии; повышение СОЭ. Лечебная тактика состоит в назначении глюкокортикоидных препараты, в со­ четании с дезагрегантами и активной гипотензивной терапией. Наиболее хоро­ ший эффект оказывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Узелковый периартериит. Заболевание характеризуется злокачественной артериальной гипертензией, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипер­ термией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, в частности приводящий к поражению почечных артерий. Верифицируется - диагноз с по­ мощью биопсии кожи. Лечение включает сочетание противовоспалительных, гипотензивных препа­ ратов - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и дезагрегантов.

Коарктация аорты Встречается у 8% больных с пороками сердца. Клиническая картина зависит от места, степени сужения и развития коллатералей, что обуславливает воз­ никновение специфического симптома для коарктации аорты - появления пуль­ сирующих межреберных артерий. При рентгенографии выявляется узурация ребер в местах коллатералей межреберных артерий. Часто встречается дисп­ ропорция развития туловища: верхняя часть туловища развита хорошо, ниж­ няя значительно отстает. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с блед­ ной холодной кожей на нижних конечностях. АД значительно повышено на руках, при этом на ногах оно нормально, или снижено, преимущественное уве­ личение систолического АД. Часто имеется пульсация в яремной ямке и облас­ ти сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть колла­ тералей. Пульс на верхних конечностях усилен, на нижних - ослаблен. Выслу-

Артериальная гипертензия

439

шивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводится на спину. Основной метод лечения хирургический. Болезни

надпочечников

1. Первичный гиперальдостеронизм; 2. Синдром Кушинга; 3. Опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов; 4. Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикостероидов; 5. Болезни мозгового слоя надпочечников - феохромоцитома. Первичный гиперальдостеронизм - синдром Конна. В 1954 году J.Conn впервые привел клиническое наблюдение за пациенткой, страдающей адено­ мой коры надпочечников. Основное проявление болезни связано с гиперпро­ дукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Патогенез за­ болевания обусловлен: -

нарушением экскрецией натрия и калия с нарушение внутриклеточных соотношений калия и натрия и развитием гипокалемии;

-

повышением уровнем альдостерона; снижением уровня ренина в крови с последующей активацией прессорных функций простагландинов почки и повышением общего перифери­ ческого сопротивления. В клинике ведущими симптомами являются сочетание артериальной гипер­ тензии и гипокалемии. Артериальная гипертензия может носить как лабиль­ ный, так и стабильный характер, злокачественная форма встречается редко. Симптомы гипокалемии характеризуются мышечной слабостью, преходящими парезами. На ЭКГ гипокалемия проявляется в виде сглаженности зубцов Т, деп­ рессии сегмента ST, появление зубца U. Избыточная секреция альдостерона приводит к нарушению транспорта элек­ тролитов в почках с развитием гипокалемической тубулопатии. При этом на­ блюдается полиурия, никтурия, гипоизостенурия. С целью диагностики необходимо: - определение уровня калия (снижено) и натрия (повышено) в плазме; -

определение содержание уровня альдостерона в крови и моче (резко повышено); и уровня ренина (снижено);

-

исключение заболеваний почек и стеноз почечной артерии; проведение лекарственной пробы с фуросемидом в сочетании с ходьбой (при альдостероме наблюдается снижение альдостерона после 4-часовой ходьбы, на фоне низкой не стимулируемой активности ренина плазмы);

-

для верификации диагноза целесообразно проведение сцинтиграфии над­ почечников или ретропневмоперитонеум с томографией с целью топи­ ческой диагностики. Лечение заболевания хирургическое.

440

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Феохромоцитома Феохромоцитома - доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочеч­ ников, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая большое коли­ чество катехоламинов. Первое описание феохромоцитомы относится к 1886 году, принадлежит Frunkel. В 1912 Pick назвал опухоль мозгового слоя надпо­ чечников феохромоцитомой (Phaios-серый, c h r o m a - цвет, kytos - полость, о т а - опухоль). В России впервые диагноз феохромоцитомы поставил Ланг в 1940 году, а С И . Спасокукоцкий успешно удалил опухоль. Частота феохромо­ цитомы составляет 0 , 2 - 2 % среди всех артериальных гипертензии. В 9 0 % слу­ чаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников. В 1 0 % отмечается вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы - параганглиома в симпатических параганглиях по ходу грудной и брюшной аорты - в воротах почек, в мочевом пузыре. Катехоламины, вырабатываемые в мозго­ вом слое надпочечников, при феохромоцитоме поступают в кровь периоди­ чески, сопровождаясь высокой экскрецией их с мочой. Патогенез АГ при феохромоцитоме связан с выбросом катехоламинов с последующей вазоконстрикцией и повышением общего периферического сопротивления. Кроме гиперкатехоламинемии в патогенезе артериальной гипертензии имеет значе­ ние и увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная активность последней и определяет тяжесть течения заболева­ ния. Уровень АД колеблется, достигая 220 мм рт. ст. для систолического и 120 мм рт. ст. для диастолического. В то же время у части больных вне кризов АД может находиться в пределах нормальных значений. Провоцирующими фак­ торами выброса катехоламинов являются физическое и эмоциональное пе­ ренапряжение, физическая травма. По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы: 1. Бессимптомная латентная, с очень редкими повышениями АГ (следует по­ мнить, что пациент может погибнуть от первого гипертонического криза) 2. С кризовым течением на фоне нормального АД в межприступный период 3. С нетяжелыми гипертоническими кризами на фоне постоянно повышен­ ного АД. При кризовом течении феохромоцитомы АД повышается мгновенно в тече­ ние нескольких секунд максимально для систолического до 2 5 0 - 3 0 0 мм рт. ст., для диастолического д о 1 1 0 - 1 3 0 мм рт. ст. Больные испытывают чувство стра­ ха, бледны, возникает резкая головная боль пульсирующего характера, сопро­ вождаемая головокружением,сердцебиением, потливостью,тремором рук,тош­ нотой, рвотой, болями в животе. На ЭКГ нарушение процесса реполяризации, нарушение сердечного ритма, возможно развитие инсульта, инфаркта миокар­ да. Верификацией диагноза является повышение уровня адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты на фоне повышения АД.

Артериальная гипертензия

441

При наличии клиники феохромоцитомы и отсутствии опухоли в мозговом слое надпочечников по данным УЗИ и компьютерной томографии целесооб­ разно проведение грудной и брюшной аортографии. Наиболее трудно диагносцируются феохромоцитомы при локализации в мочевом пузыре, в этом слу­ чае необходима цистоскопия или тазовая флебография. Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме н е о б х о д и ­ мо применение альфа-адреноблокаторов (внутривенно капельно или мед­ ленно струйно 10 мг фентоламина в 20 мл физ. раствора). Необходимость на­ значения альфа-адреноблокаторов определяется выраженной вазоконстрикцией на фоне повышенного выброса катехоламинов. Бета-адреноблокаторы применяются с целью устранения выраженной тахикардии и аритмии. Следует подчеркнуть, что при феохромоцитоме бета-адреноблокаторы вводят только после введения альфа-адреноблокаторов. Изолированное назначение бетаадреноблкаторов может вызвать парадоксальное повышение АД вследствие блокады бета 2 -адреноблокаторов, обладающих "вазодилатирующими" свойства­ ми, что будет усугубляться раздражением вазоконстрикторных альфа-адренорецепторов, на фоне стимуляции циркулирующими катехоламинами. Предпоч­ тение следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, воздействующим только на бета^адренорецепторы. Хирургическое удаление опухоли приводит к нормализации АД.

Профилактика артериальной гипертензии Существует несколько подходов к профилактике сердечно-сосудистых за­ болеваний: популяционная стратегия, профилактика в группах повышенного риска, семейная профилактика. Профилактические мероприятия при популяционной стратегии должны быть направлены на все детское население с целью принятия здорового образа жизни и предупреждения вредных привычек: употребления алкоголя, наркотиков, ку­ рения. Профилактическая программа должна быть сориентирована не только на школу, но и семью. При этом важно распространение знаний относительно стиля жизни и здоровья, обеспечение необходимой социальной поддержки для побуждения к действию в желательном направлении. Детей надо учить здоро­ вому образу жизни также, как их учат читать, писать, считать. Правильное питание может устранить либо предупредить развитие гиперхолестеринемии, ожирения, артериальной гипертензии. Большое значение име­ ет обучение с детства "культуре" питания. Диета должна быть сбалансирован­ ной по калорийности, с тем чтобы не допустить избыточного образования адипоцитов и поддерживать идеальный вес. Рекомендуется ограничение жира до 30% суточного каллоража. Растительные жиры богатые ненасыщенными жир­ ными кислотами обязательно должны входить в суточный рацион. Режим пита-

442

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ния должен предусматривать 4 разовое употребление пищи, со следующим рас­ пределением суточной калорийности: завтрак 30%, обед - 40%, полдник - 5%, ужин - 2 5 % . По мнению экспертов ВОЗ, ребенку для обеспечения его роста и развития достаточно 100 мг холестерина на каждые 1000 ккал энергопотребле­ ния в день. Суточные энергозатраты школьников 7 - 1 0 лет составляют 2400 ккал, 1 1 - 1 3 лет - 2850 ккал, в возрасте 1 4 - 1 7 - девочки - 2750, мальчики - 3150. Важным вопросом является употребление поваренной соли. У детей с ар­ териальной гипертензией необходимо ограничивать потребление поваренной соли до 70 ммоль натрия в день при этом увеличивается потребление калия до 1ммоль/кг. Необходимо, чтобы пищевые привычки в семье в целом были на­ правлены на "недосаливание пищи". Физическая активность важный аспект профилактики артериальной гипер­ тензии. В настоящее время гиподинамия у детей занимает первое место среди других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее неблагоп­ риятное значение этот фактор риска приобретает у детей пубертатного периода. Детей следует с раннего возраста приучать к физическим нагрузкам, тогда это станет привычкой, а затем и потребностью. Регулярные физические тренировки повышают уровень оксигенации крови детей, увеличивают адаптационные воз­ можности сердечно-сосудистой системы, оказывают больший позитивный эф­ фект, чем у взрослых, способствуя благоприятному развитию сердечно-сосудис­ той системы. Физическая активность - одно из наиболее эффективных средств борьбы с избыточной массой тела, артериальной гипертензией. Физические тре­ нировки способствуют повышению содержания холестерина в липопротеидах высокой плотности (антиатерогенная фракция). Особенно хорошо воздействует на сердечно-сосудистую систему ребенка утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаванием, ритмической гимнастикой, езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах. Согласно методическим рекомендациям "Гигиеническая норма двигательной активности детей и подростков 5 - 1 8 лет" норма организованной двигательной активности должна составлять для девочек 4 - 9 часов в неделю, для мальчиков 7 - 1 2 часов. Профилактика гиподинамии будет успешной, если в ней будут участвовать все члены семьи, товарищи, сверстники, учителя физкуль­ туры в школах. В то же время детям с артериальной гипертензией противопока­ заны статические нагрузки: поднятие тяжестей, различные виды борьбы. Основное направление профилактики ожирения - мотивация на ограниче­ ние калорийности пищи и повышение физической активности. Ожирение тес­ но связано с избыточным употреблением жиров. Показано, что снижение их потребления на 1/3 от условной нормы является достаточным для нормализа­ ции веса и безопасно для растущего организма. Родителей школьников с из­ быточной массой тела необходимо обучать методам снижения массы тела и поддержания ее на нормальном уровне. В большинстве случаев имеет место

Артериальная гипертензия

443

сочетание ожирения и артериальной гипертензии в одной семье, в связи с чем, необходимо воздействие на семью. Целесообразно создание благоприятной психологической обстановки в семье, обеспечивающей взаимную поддержку в отказе от нерациональных семейных традиций - привычки к перееданию. Профилактика нарушений липидного обмена также должна входить в комплекс вмешательств, при артериальной гипертензии. Отклонения в показа­ телях липидного обмена наиболее часто выявляются у детей с сочетанием ар­ териальной гипертензии и ожирения. Эти дети должны обследоваться для вы­ явления гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии. Необходимо повтор­ ное - лучше трехкратное обследование на гиперхолестеринемию. При уровне холестерина выше 75 перцентили (для школьников это 175 мг%), необходимо провести определение содержания холестерина липопротеидов высокой плот­ ности. Дети с высоким уровнем холестерина высокой плотности более 50 мг% повторно не обследуются и не нуждаются в коррекции уровня холестерина плазмы. Для коррекции гиперхолестеринемии у детей школьного возраста, со­ ставляющих группу повышенного риска назначается диета, которая предусмат­ ривает: ограничение жиров до уровня менее 2 0 - 3 0 % общей калорийности; соблюдение соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот 1 : 1 ; ограничение поступления холестерина от 200 до 300 мг% в сутки. У детей с артериальной гипертензией чаще выявляется повышенный уровень триглицеридов. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется устранение из­ быточной массы тела, ограничение легко усвояемых углеводов, периодическое назначение вегетарианской диеты.

Лечение артериальной гипертензии Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о необходимости регулярного медикаментозного лечения при лабильном течении заболевания, наиболее характерного в детском и подростковом возрасте. По заключению экспертов ВОЗ немедикаментозные методы лечения лабильной формы артери­ альной гипертензии у детей и подростков могут рекомендоваться в качестве основного и даже единственного метода лечения артериальной гипертонии у детей и подростков. Немедикаментозное лечение следует начинать с нормализации режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упраж­ нениями, прогулки не менее 2 - 3 часов в день, ночной сон не менее 8 - 1 0 часов, ограничение просмотра телепередач и занятий на компьютере (до 3 0 - 4 0 ми­ нут в день), расширение двигательного режима: занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипед, подвижные игры.

444

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Фитотерапия: • седативные травы (сочетание б трав: шалфей, боярышник, пустырник, ва­ лериана, зверобой, багульник, или последовательное назначение пиона, сушеница болотная, или настой листьев эвкомии, и шлемника). • мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Тра­ вы назначаются последовательно 1 курс в течение 1 месяца в квартал. Физиотерапия: физиотерапевтические процедуры, обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием: • гальванизация, диатермия синокаротидной з о н ы ; • электрофорез по Вермелю: с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1 % раствором папаверина. • электросон с частотой импульсов 10Гц Возможно ограничиться одной из вышеперечисленных процедур, или при­ менить 2 последовательно. Водные процедуры: • при симпатикотонии: углекислые, сульфидные ванны. • для нормализации сосудистого тонуса: душ Шарко, веерный, циркуляр­ ный душ. Обязательным следует считать выяснение источников психоэмоционально­ го напряжения с рекомендациями рационального поведения для устранения конфликтов в семье и школе.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных ме­ тодов лечения артериальной гипертензии показано назначение базисной те­ рапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. Первой группой препаратов, использующихся для лечения АГ являются пре­ параты, улучшающие

церебральную

гемодинамику,

устраняющие

такие

кли­

нические симптомы как головная боль, головоокружение, снижение памяти (табл. 4 5 ) . Препарат может назначаться курсами как монотерапия не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов по 1 месяцу. Курсы проводятся 2 раза в год. Принимая во внимание, что артериальная гипертензия у подростков в боль­ шинстве случаев носит лабильный характер и является одним из составляю­ щих клинических синдромов нейро-циркуляторной дистонии, второй группой препаратов, необходимых для лечения АГ, являются ноотропные или ГАМКергическиепрепараты. Они влияют на систему гамма-аминомасляной кисло­ ты мозга, являясь эффективными нейротропными препаратами.

445

Артериальная гипертензия

Таблица 45 П р е п а р а т ы , у л у ч ш а ю щ и е церебральную гемодинамику Препарат

Оксибрал Винпоцетин Кавинтон Циннаризин

Форма выпуска

Доза

Сироп 60 или 120 мл Капсулы ретард 30 мг Табл. 5 мг Табл. 5 мг Табл. 25 мг

5-10 мл сиропа 1 капе, ретард 1 табл. 1 табл. 1 табл.

Кратность приема

3 раза 1 раза 1-2 раза 1-2 раза 2 раза

Аминалон устраняет нарушения мозгового кровообращения, улучшает д и ­ намику нервных процессов в головном мозге, улучшает мышление, память, ока­ з ы в а е т мягкое психостимулирующее действие. Фенибуш обладает траквилизирующей активностью, уменьшает напряжен­ ность, тревогу, улучшает сон. Паншогам улучшает обменные процессы, повышает устойчивость к гипок­ сии, оказывает гипотензивное действие, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную деятельность, физическую работоспособность. Препараты назначаются курсами как монотерапия не менее 1 месяца, воз­ можно чередование препаратов по 1 месяцу, более эффективным является ком­ бинация с сосудистыми средствами. Курсы проводятся 2 раза в год. При неэффективности немедикаментозных методов лечения в сочетании с базисной терапией, сохранении стабильной артериальной гипертензии назна­ чаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертензией является выбор оптимального препарата для конкретного больного. Диуретики. Гипотензивное действие диуретиков обусловлено снижением общего периферического сосудистого сопротивления, сосудистой реактивнос­ ти к вазоактивным веществам. Тиазидные диуретики применяются для лечения артериальной гипертензии в качестве монотерапии, а также для усиления гипотензивного эффекта с дру­ гими антигипертензивными препаратами. Наибольшую эффективность оказы­ вает гидрохлортиазид (таблетка 25 мг) назначается за 2 приема 1 2 , 5 - 2 5 мг в сутки. Также может применяться препарат замедленного действия индапамид (таблетка 1,5 мг) 1 раз в сутки. Бета-адреноблокаторы Бета-блокаторы обладают отрицательным хроно-, дромо-, батмо- и инотропными эффектами, повышают чувствительность барорефлекса, с н и ж а ю т общее периферическое сосудистое сопротивление, ингибируют активность симпатической нервной системы, уменьшают секрецию ренина почками, и н ­ гибируют образование ангиотензина II в сосудистой стенке, усиливают сек-

446

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

рецию предсердного натриуретического фактора, тормозят секрецию Т4, инсулина. Основные показания к назначению р-адреноблокаторов стабильная форма артериальной гипертензиии в сочетании с гиперкинетическим типом гемоди­ намики, избыточные симпатикотонические влияния. Препарат назначается на 1 месяц с последующим медленным снижением дозы под контролем суточного мониторирования АД. В подростковом возрасте наилучший эффект оказывает атенолол в дозе 0,7мг/кг в сутки в 2 приема (таблетка 2 5 , 5 0 , 1 0 0 мг). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Ингибируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II в крови и тканях, тормозят распад брадикинина. Стимулируют синтез вазодилатирующих простагландинов, эндотелиальных факторов, уменьшают активность симпатической нервной системы, уменьшают уровень альдостерона в крови, воздействуют на прессорный натрийуретический гормон. Фармакодинамические эффекты ин­ гибиторов ангиотензин-превращающего фермента включают: гипотензивный за счет вазодилатации артерий и вен (при этом не влияя на ЧСС и сердечный выброс), натрий-диуретический, связанный с почечной вазодилатацией,умень­ шение пред- и постнагрузки на сердце, улучшение диастолической функции левого желудочка, воздействие на факторы роста, вызывают уменьшение ги­ пертрофии левого желудочка, гипертрофии сосудистой стенки, улучшают каче­ ство жизни, им несвойственен синдром отмены. Показания к назначению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермен­ та: гипокинетический тип гемодинамики, повышение уровня ренина плазмы, преимущественное повышение диастолического артериального давления. В педиатрической практике наиболее часто используются капотен назнача­ ется из расчета 0,5-1мг/кг в три приема (таблетка 25 мг). Пролонгированный препарат эналаприл (таблетки 5,10 и 20 мг), назначается у подростков от 5 до 20 мг в сутки в 1-2 приема. Этот препарат особенно эффективен у больных с симптоматической артериальной гипертензией. Длительность применения пре­ парата определяется клиническим эффектом и результатами суточного мони­ торирования АД.

Нарушения обмена липидов

447

Нарушения обмена липидов Значение липидов в организме велико. Они составляют основу центральной нервной системы, образуют липидную матрицу клеточных мембран и органелл клеток, играют большую роль в энергетическом обмене. Некоторые липиды представляют собой сложные ферментные комплексы, принимающие участие в иммунологических реакциях, пищеварении, свертывании крови. Обмен липи­ дов представляет собой сложнейший биохимический процесс.

Липиды Под липидами понимают вещества, общим свойством которых является их способность растворяться в органических растворителях (эфир, бензин) и не растворяться в воде, хотя некоторые из липидов (лизолецитин, лизокефалин, сфинголипиды, желчные кислоты) одинаково хорошо растворяются как в орга­ нических растворителях, так и в воде. Это определение привело к тому, что в группу липидов вошли химические вещества, во многом различающиеся между собой по строению и физико-хи­ мическим свойствам. Основными липидами плазмы крови человека являются триглицериды, фосфолипиды, эфиры холестерина. Все эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочных жирных кислот, входящих в состав липопротеидов в каче­ стве липидного компонента. Триглицериды. Триглицериды - это эфиры жирных кислот и глицерина. Син­ тез триглицеридов осуществляется в тонкой кишке - за счет этерификации всасываемых из пищи моноглицеридов. Синтезированные "пищевые" тригли­ цериды выходят в лимфатические сосуды кишечника в виде хиломикрон, а за­ тем поступают в кровоток. Однако основным источником триглицеридов явля­ ется печень. Здесь они секретируются в липопротеиды очень низкой плотнос­ ти (ЛПОНП). Время пребывания триглицеридов в плазме относительно невелико - они быстро гидролизируются и захватываются различными органами, главным об­ разом жировой тканью. После приема жирной пищи уровень триглицеридов в крови заметно повы­ шается и остается таковым в течение нескольких часов. В норме все триглице­ риды удаляются из кровотока в течение 12 часов после их синтеза. Скорость мобилизации триглицеридов определяется работой гормончувствительной ли­ пазы, активность которой возрастает под действием некоторых гормонов, та­ ких как норадреналин и глюкокортикоиды. Нормальное содержание триглицеридов у взрослых мужчин 0,5-2,0 ммоль/л, у женщин и детей - 0,5-1,5 ммоль/л.

448

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ф о с ф о л и п и д ы . Основными представителями широкого спектра фосфолипидов являются фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. Синтез фосфолипидов происходит почти во всех тканях организма человека, но главным ис­ точником служит печень. Фосфолипиды являются неотъемлемым компонентом всех клеточных мемб­ ран. Между плазмой и эритроцитами постоянно происходит обмен фосфолипидами - фосфотидилхолином и сфингомиелином. Оба эти фосфолипида при­ сутствуют в плазме в качестве составных компонентов липопротеидов, где они играют ключевую роль, поддерживая в растворимом состоянии неполярные эфиры (триглицериды и эфиры холестерина). Уровень сывороточных фосфолипидов у здорового человека составляет 23 ммоль/л. Холестерин. Холестерин присутствует в организме как в виде свободного стерина, так и в форме сложного эфира с одной из длинноцепочечных жирных кислот. Свободный холестерин - компонент всех клеточных мембран и та основная форма, в которой холестерин присутствует в большинстве тканей. Эфиры холе­ стерина можно найти в коре надпочечников, плазме, кишечной лимфе, печени и атероматозных бляшках. Большинство тканей организма обладают способностью к синтезу холесте­ рина, но в норме практически весь холестерин синтезируется в печени и дистальной части тонкого кишечника. Синтез холестерина - это сложный процесс, происходящий под влиянием огромного количества ферментов, важнейшим из которых является бета-гидрокси-бета-метилглутарил-коэнзимА-редуктаза (ГМГ-КоАредуктаза). Активность синтеза регулируется по принципу обратной связи с помощью конечного продукта реакции - холестерина. Основные метаболиты холестерина синтезируются в печени под действием специфических фермен­ тов (холестерол-7-а-гидроксилазы). Более 2/3 всего холестерина этерифицируются линолевой и олеиновой кис­ лотами. Процесс образования эфиров также происходит под воздействием ряда специфических ферментов - лецитинхолестерол-ацилтрансферазы (ЛХАТ) и ацилхолестерол-ацилтрансферазы (АХАТ). Всасывание холестерина из пищи и его эндогенный синтез представляет собой взаиморегулирующую систему холестеринового обмена организма. По­ ступление синтезируемого и всасываемого холестерина сбалансировано выве­ дением его путем фекальной экскреции. Обычно содержание холестерина в фекалиях составляет около 1 г, причем 6 0 % его представлены нейтральными стеринами, а остаток - желчными кислотами. В норме уровень холестерина составляет 4,0-5,2 ммоль/л. Все липиды попадают в плазму в виде макромолекулярных комплексов липопротеидов, которые содержат специфические белки - апопротеины.

Нарушения обмена липидов

449

Все липопротеиды представляют собой сферические частицы, различающи­ еся по размеру и состоящие из свободного и этерифицированного холестери­ на, триглицеридов, фосфолипидов и белков-апопротеинов, относительные ко­ личества которых варьируют. Различают несколько классов а п о п р о т е и н о в : А, В, С, D, Е. Апопротеины выполняют 3 основные функции: 1) помогают стабилизировать эфиры холестерина и триглицериды, взаимо­ действуя с фосфолипидами; 2) регулируют реакции липидов липопротеидов с ферментами (ЛХАТ, липопрошеинлипаза, печеночная липаза); 3) связываются с рецепторами на поверхности клеток, определяя, таким об­ разом, места захвата и скорость деградации холестерина. Все липопротеиды принято делить на несколько классов, которые различа­ ются по плотности, молекулярной массе, составу и функциональным особенно­ стям (рис. 5 9 ) . Х и л о м и к р о н ы (ХМ) - самые крупные липопротеиновые частицы, которые синтезируются в стенке тонкого кишечника. Они содержат до 9 0 % триглицери­ дов и только около 1% белка. Основной их функцией является перенос пище­ вых триглицеридов из кишечника, где происходит их всасывание в кровяносное русло. Основные Апо-белки -В48, АI, С, Е.

Рис. 59. Структура липопротеидов

450

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) - крупныетриглицеридсодержащие частицы, которые образуются в печени и содержат до 50%триглицеридов, 1 0 % белка, 2 0 % холестерина и его эфиров и 2 0 % фосфолипидов. Ос­ новная роль - транспорт эндогенных триглицеридов в органы и ткани. Апопротеины -В100,С1, СП, С III, Е. Липопротеиды низкой плотности ( Л П Н П ) - главные из классов липопро­ теидов, переносящих холестерин. Они образуются из ЛПОНП и содержат до 50% холестерина и его эфиров. Апо-белки - В 100. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - играют ведущую роль в уда­ лении тканевого холестерина. Они образуются в печени и тонком кишечнике и состоят из 5 0 % белка и 2 0 % холестерина. Апо-белки - Al, АII, С, Е.

Обмен липидов а организме Обмен липидов достаточно сложный процесс. Основное его назначение энергетическое обеспечение деятельности клеток. Весь процесс обмена липидов можно условно разделить на 2 цикла - хиломикроновый цикл и липопротеидный цикл (рис. 6 0 ) .

Хиломикроновый цикл В кишечнике под влиянием липаз происходит расщепление липидов пищи на свободные жирные кислоты и холестерин. В клетках эпителия кишечника

Рис. 60. Обмен холестерина

451

Нарушения обмена липидов

происходит синтез апо-белнов (A I, В48), а также ресинтез триглицеридов из всасавшихся жирных кислот, взаимодействие триглицеридов с фосфолипидами и образование молекул хиломикронов. Хиломикроны доставляют липиды пищи в плазму крови через лимфу. Под воздействием внепеченочной липопротеидлипазы, активируемой Апо-СII, хи­ ломикроны в плазме теряют некоторое количество триглицеридов и превраща­ ются в ремнанты. Ремнанты захватываются рецепторами печени, распознающими поверхнос­ тные апо-белки (Е), и полностью гидролизируются с высвобождением тригли­ церидов. Липопротеидный

цикл

В нем принимают участие только эндогенные липопротеиды. В печени из триглицеридов хиломикронов синтезируются ЛПОНП. Они переносятэндогенныетриглицериды из печени в плазму, где, как и хиломикроны, пре­ терпевают частичную деградацию (теряют ano-белки С и Е) и превращаются в ремнантные липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП). ЛППП под дей­ ствием печеночной липазы превращаются в Л П Н П , содержащие только Апо-В10О. ЛПНП циркулируют в токе крови и взаимодействуют с клетками тканей и сосудов, имеющими В/Е рецепторы. В этих клетках происходит разрушение (гид­ ролиз) частиц с высвобождением свободных жирных кислот и холестерина, которые используются для строительства клеточных мембран. Излишки холес­ терина вновь превращаются в эфиры, попадают в Л П В П и транспортируются обратно в печень. Из представленной схемы видно, насколько сложным является процесс об­ мена холестерина. Если исходить из функциональных особенностей липопро­ теидов, то станет очевидным, что патологические процессы в организме разви­ ваются в тех случаях, когда холестерина в ткани поступает больше, чем его уби­ рается оттуда. Таким образом, ЛПНП и Л П О Н П , доставляющие холестерин ктканям, являются факторами риска развития заболеваний, а Л П В П , забирающие излишки холестерина, - факторами антириска.

Нарушения обмена липидов Нарушения обмена холестерина могут происходить на различных уровнях на уровне всасывания, синтеза или транспорта. Гиперлипидемии представляют собой заболевания, при которых в резуль­ тате нарушения синтеза, транспорта и расщепления липопротеидов повышает­ ся уровень холестерина и/или триглицеридов в плазме крови. Т.к. липиды кро­ ви вследствие их нерастворимости в воде транспортируются только в виде ком­ плексов с белками, то правильнее употреблять термин "гиперлипопротеидемия".

452

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Еще недавно полагали, что гиперлипопротеидемии являются редкостью. Но в наши дни в индустриальных странах в связи с избыточным питанием они ста­ новятся наиболее распространенными расстройствами обмена веществ. С ними тесно связано увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, что и привлекло внимание врачей к особенностям липидного обмена. В основе та­ ких остро развивающихся катастроф, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть в огромном большинстве случаев лежат атеросклеротические поражения артерий сердца и мозга.

Атеросклероз Опасность заболеваний, связанных с нарушениями липидного обмена, в ча­ стности атеросклероза, заключается в том, что довольно длительный промежу­ ток времени они протекают бессимптомно. Обычно течение атеросклероза де­ лится на 2 периода: доклинический, или латентный, и период клинических про­ явлений, или осложненный атеросклероз (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гангрена конечностей, аневризма брюшной аорты). Начальные изменения в сосудистой стенке проходят различные стадии в детстве и юности до развития клинической симптоматики (рис. 6 1 ) . Первой стадией развития атеросклероза считается ранняя "безлипидная" стадия, при которой появляются утолщения интимы сосудов, состоящие из гладкомышечных, эластических и коллагеновых волокон, более выраженное у маль­ чиков по сравнению с девочками.

Рис. 61. Стадии развития атеросклероза

Нарушения обмена липидов

453

Следующей стадией является появление липидных пятен и полос на разных участках артериальной системы, которые ещё не создают препятствия для тока крови. В липидных пятнах преобладает диффузное внеклеточное отложение липопротеидов,холестерина. Над липидными очагами наблюдается небольшое поверхностное разрастание соединительной ткани. Их размер и количество быстро увеличивается, и к 1 5 - 1 8 годам липидные полосы занимают до 3 0 % площади аорты. Самой частой локализацией жировых полос являются участки, где наиболее выражены механические воздействия крови на сосудистую стен­ ку (удар пульсовой волны в местах ответвлений и изгибов сосудов). В дальнейшем эти жировые полосы подвергаются эволюции. У части подрост­ ков в период полового созревания происходит регрессия жировых полос и сниже­ ние уровня холестерина. У других детей жировые полосы трансформируются в фиброзные бляшки, которые в ходе развития превращаются в атеромы. При суже­ нии кровеносного сосуда более чем на 2/3 его просвета появляется клиническая симптоматика ишемии тканей: инфаркт миокарда, инсульт, трофические язвы.

Факторы риска и антириска Выявление факторов, способствующих развитию атеросклероза, имеет боль­ шое значение в его профилактике, т.к. согласно современным представлениям почти половина случаев преждевременного развития ишемической болезни сердца может быть предотвращена с помощью профилактических воздействий на факторы риска. Описано много факторов риска развития атеросклероза, которые можно разделить на две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые. К модифицируемым факторам риска относят такие, как: -

дислипопротеидемия, повышенное артериальное давление; курение; низкая физическая активность; избыточная масса тела; злоупотребление алкоголем;

- нарушения коагуляции; - сахарный диабет. Среди немодифицируемых факторов ведущее значение имеют: - наследственная предрасположенность; - мужской пол пациента. Доказано, что эти факторы риска развития сердечно-сосудистых заболева­ ний формируются и достаточно широко распространены уже в детском и под­ ростковом возрасте. Нарушения липидного обмена относятся к "большим" факторам риска ате­ росклероза, имеющим этиопатогенетическое значение. Развитие атеросклеро-

454

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тического процесса на начальных этапах характеризуется инфильтрацией в со­ судистую стенку атерогенных липопротеидов, которые откладываются в субэндотелиальный слой артерий, где происходит процесс поглощения их макрофа­ гами. Богатые липопротеидами макрофаги трансформируются в пенистые клет­ ки, которые вскоре погибают, а их содержимое изливается в толщу интимы со­ суда, вызывая тем самым пролиферативную реакцию с формированием атеросклеротической бляшки (рис. 6 2 ) . Показано, что больные, страдающие атеросклеротическими заболеваниями, могут иметь различные нарушения спектра липопротеидов: - увеличение уровня атерогенных фракций ЛПНП и ЛПОНП, способствую­ щих доставке холестерина в периферические ткани; -

снижение антиатерогенных Л П В П , которые экстрагируют холестерин из периферии и других липопротеидов;

- повышение содержания Л П П П и ремнантов ХМ. В последние годы изучение структуры липидного спектра показало, что не только холестерин (ХС) липопротеидов имеет атерогенное значение. Свой вклад в этот процесс вносят и белки-переносчики липидов - апопротеины: нарушение соотношения Апо А/ (ключевых белков Л П В П ) к Апо В (белков Л П Н П ) в сторону последних способствует накоплению ЛПНП и прогрессированию атеросклероза; - дефект Апо Е - белка, определяющего свойства ремнантных хиломикронов и Л П П П , приводит к нарушению их метаболизма и накоплению в плазме. -

Р и с . 62. Э т а п ы агсрогенеза ( G . R . T h o m p s o n , 1991)

Нарушения обмена липидов

455

Определенное значение в генезе атеросклероза принадлежит еще одному виду липопротеидных частиц, получивших название л и п о п р о т е и н (а) - Л П ( а ) . По своей структуре они напоминаютЛПНП. Предполагается, что отрицательное воздействие ЛП(а) обусловлено его способностью оказывать тромбогенное действие и тормозить фибринолиз: высокий уровень ЛП(а), являющегося ак­ тивным ингибитором активации плазминогена, не только подавляет фибрино­ лиз и способствует тромбозу, но и уменьшает активацию ростового фактора тромбоцитов и увеличивает пролиферацию гладкомышечных клеток. Эти нарушения могут происходить под влиянием большого количества на­ следственных факторов, контролирующих транспорт липидов (апобелков), ак­ тивность ферментных систем (липазы печени, ЛХАТ), активность рецепторов для ЛПНП, ремнантов ХМ. Влияние факторов риска усиливает и ускоряет наследственно обусловлен­ ные дефекты липидного обмена.

Принципы диагностики нарушения обмена липидов При определении фенотипа гиперлипопротеидемии необходимо знать кон­ центрации триглицеридов, общего холестерина и холестерина Л П Н П . Кроме того, необходимо оценить присутствие ХМ или Л П О Н П . Так как уровни липидов в плазме имеют значительные колебания в разные дни, то диагностика повышенного уровня липидов должна основываться на результатах двух биохимических анализах крови, взятых с интервалом 2 - 3 не­ дели. Для измерения уровня общего холестерина и холестерина Л П В П нет необхо­ димости предыдущего голодания. Триглицериды обычно измеряются в образцах плазмы или сыворотки через 12 часов после последнего приема пищи, обычно утром. Перед забором крови разрешается прием воды или других жидкостей, не содержащих жиры. Исследования должны проводиться не ранее, чем через 3 - 4 недели после серьезной операции, перенесенного инфаркта миокарда. В большинстве лабораторий уровень холестерина (ХС), входящий в состав Л П Н П , рассчитывается, исходя из уровня общего ХС, триглицеридов и ХС Л П В П . Этот расчет обычно проводится по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП (мг/дл) = ОХ - триглицериды/5 - ХС Л П В П ХС ЛПНП (ммоль/л) = ОХ - триглицериды/2,2 - ХСЛПВП Эта формула справедлива при значениях триглицеридов < 5 0 0 мг/дл (5,5 ммоль/л). В специализированных лабораториях уровень ХС ЛПНП может быть измерен непосредственно методами ультрацентрифугирования или электрофореза. Концентрация и спектр липопротеидов в процессе жизни с рождения и до старости претерпевают значительные изменения. Так, содержание общего хо­ лестерина у новорожденных детей составляет примерно 1,65 ммоль/л, причем он

456

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

равномерно распределен между ЛПНП и ЛПВП, а триглицеридов - 0,41 ммоль/л. В дальнейшем, в течение первых б-ти месяцев жизни происходит увеличение концентрации сывороточного холестерина до 4,0 ммоль/л и триглицеридов до 0,65 ммоль/л. Достигнутые уровни липидов практически не меняются до пери­ ода полового созревания. С 15-летнего возраста у мальчиков и девочек отме­ чается повышение содержания триглицеридов и холестерина Л П Н П , а у маль­ чиков при этом наблюдается снижение уровня холестерина Л П В П . С возрастом концентрация холестерина и триглицеридов продолжает увеличиваться как у мужчин, так и у женщин. Согласно Европейским рекомендациям уровень холестерина 1 - до 5,2 ммоль/л (200 мг/дл) считается нормальным; - 5,2 - 6,5 ммоль/л ( 2 0 0 - 2 5 0 мг/дл) - легкой гиперхолестеринемией; - 6,5-7,8 ммоль/л ( 2 5 0 - 3 0 0 мг/дл) - умеренной; - >7,8 ммоль/л (>300мг/дл) - выраженной гиперхолестеринемией. Уровень триглицеридов выше 2,0 ммоль/л для мужчин и 1,5 ммоль/л для жен­ щин рассматривается как повышенный. Риск развития атеросклероза сосудов увеличивается при показателе ХС ЛПНП >4,2 ммоль/л (164 мг/дл), ХС Л П В П <1,0 ммоль/л (39 мг/дл).

Клинико-лабораторная характеристика гиперлипопротеидемий Клинико-лабораторная характеристика гиперлипопротеидемий, представлен­ ная в классификации гиперлипопротеидемий ВОЗ, составлена на основе клас­ сификации гиперлипопротеидемий Фредриксона. Она описывает весь спектр нарушений обмена липопротеидов при наиболее распространенных гиперлипидемиях, однако, она не делит причины нарушений на генетически предопре­ деленные и вторичные - в ответ на факторы окружающей среды или основное заболевание (табл. 4 6 ) . Согласно этой классификации выделяют пять основных типов нарушений липидного обмена: I

тип

гиперлипопротеидемий

перлипемия;

эссенциальная,

-

гиперхиломикронемия

индуцированная

жирами

(экзогенная

ги-

гипертриглицериде-

мия; болезнь Бюргера-Грюцше) - характеризуется выраженной гипертриглицеридемией при избытке хиломикронов и развивается при недостаточности липопрогпеинлипазы, обусловленной наследственным дефицитом липопротеинлипазы, дефицитом апо СП. Ферментная недостаточность приводит к непол­ ному расщеплению хиломикронов и их накоплению в кровотоке. Заболевание встречается очень редко, проявляется уже в детстве. Ведущи­ ми клиническим симптомами являются рецидивирующие боли в животе, напо­ минающие острый панкреатит, эруптивные ксантомы (желтоватые папулы ве1

Для перевода мл/дл в ммоль/л надо для холестерина значение разделить на 39, а для тригли­

церидов - на 8 8 .

457

Нарушения обмена липидов

Таблица 46 К л а с с и ф и к а ц и я гиперлипопротеидемий

личиной с булавочную головку или чечевицу), гепатоспленомегалия, липемия в сосудах сетчатки (при офтальмоскопии) в сочетании с повышением уровня триг­ лицеридов в плазме до 5 0 - 1 0 0 ммоль/л. После ограничения пищевых жиров в течение 1 0 - 1 4 дней происходит нор­ мализация лабораторных параметров и состояния. Диагноз считается верифицированным, если активность липопрошеинлипазы составляет менее 1 0 % ее нормального содержания после внутривенного введения 5 тыс ME гепарина. Дифференциальный диагноз проводится с гиперлипидемией У т и п а . Прогноз в целом благоприятный. Основное направление лечения - снижение образования хиломикронов за счет ограничения потребления жиров в питании. II

тип

гиперлипопротеидемий

жественная бугорчатая ксантома)

-

семейная

- подразделяется

гиперхолестеринемия

на

(мно­

2 п о д т и п а : I I а , IIб.

Повышение уровня холестерина при IIа типе обусловлено увеличением со­ держания ХС Л П Н П , а при IIб типе это дополняется умеренной формой гиперт­ риглицеридемии за счет возрастания Л П О Н П . Заболевание связано с наследованием мутантных генов, кодирующих рецеп­ тор Л П Н П . При наследовании одного мугантного гена возникает гетерозигот­ ная форма, а наличие двух генов-мутантов приводит к развитию гомозиготной формы. В норме ЛПНП связываются с рецепторами, поглощаются клетками, вклю­ чаются в лизосомы, где белки разрушаются, а высвободившийся холестерин по-

458

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

давляет активность основного фермента синтеза холестерина (ГМГ-КоА-редуктазы). При дефиците рецепторов активность этого фермента не подавляется, что ведет к повышенному синтезу холестерина. Наиболее тяжелой формой является гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (СГХС) (частота составляет 1:1 ООО ООО). При этом уровень хо­ лестерина плазмы достигает 1 2 - 2 5 ммоль/л. При гетерозиготной форме, час­ тота которой 1:500, уровень холестерина колеблется в пределах 6 - 1 3 ммоль/л. Клинически гомозиготная форма СГХС характеризуется высокой гиперхо­ лестеринемией, обусловленной накоплением ЛПНП практически с рождения, и проявляется появлением уже в детском возрасте кожных ксантом, преимуще­ ственно плоских (желтоватые отложения в коже и складках на сгибательных поверхностях суставов) или бугорчатых (на разгибательных поверхностях сус­ тавов), сухожильных ксантом (как правило, на ахилловом сухожилии) и липоидной дуги роговицы, ранним развитием атеросклероза сосудов (рис. 63). Клинические признаки гетерозиготной формы СГХС появляются позже, на 2 - 4 десятилетиях жизни, что зависит от уровня холестерина в плазме. Наибо­ лее типичными клиническими проявлениями являются сухожильные ксантомы. Преимущественная локализация их на ахилловом сухожилии, сухожилиях разгибателей ладоней и стоп.

Рис. 63. Яна Г., 9 лет. Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии. Сухожиль­ ная ксантома иа ахилловом сухожилии

Офтальмологические измене­ ния характеризуются роговичными липемическими дугами, периорбитальными ксантелазмами. Изменения со стороны сер­ дечно-сосудистой системы оп­ ределяются развитием коронар­ ного атеросклероза: появляют­ ся боли стенокардитического характера. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, явления субэндокардиальной ишемии. По данным ЭхоКГ обнаруживается стеноз аорты, утолщение створок аор­ тальных клапанов. Ангиография выявляет неравномерное суже­ ние и воронкообразную дефор­ мацию проксимальной части ве­ нечных артерий. Прогрессиро

Нарушения обмена липидов вание атеросклеротического процесса способствует развитию инфаркта мио­ карда. Прогноз при данной форме гиперлипидемии зависит от степени поражения сосудистого русла атеросклеротическим процессом. Исключительную сложность представляет лечение больных с гомозигот­ ной формой СГХС - диета и лекарственные препараты имеют низкую эффек­ тивность, а наиболее действенным способом терапии является ЛПНП-аферез или

плазмаферез

с

2-недельными

интервалами.

Лечение гетерозиготной

формы СГХС, как правило, включает комбинированную лекарственную тера­ пию на фоне диеты. I I I тип гиперлипопротеидемий (семейная

дис-бета-липопротеинемия)

ха­

рактеризуется накоплением в плазме ремнантов хиломикрон и Л П П П , что при­ водит к увеличению содержания холестерина и триглицеридов. Нарушения липидного обмена при этом типе гиперлипидемии обусловлены наследствен­ ным дефектом апопротеина Е, который обычно сочетается с ожирением, сахар­ ным диабетом, гипотиреозом. Частота встречаемости I I I типа гиперлипопротеидемий 1: 5000. Клинические проявления обычно появляются после 20 лет. Отличительной особенностью является высокая степень поражения атеросклеротическим про­ цессом всего сосудистого русла. Наряду с симптоматикой ишемической болез­ ни сердца имеются признаки поражения периферических сосудов, нередко с явлениями перемежающейся хромоты, напоминающие симптомы облитерирующего эндоартериита. Характерно наличие кожных ксантом желтого или оранжевого цвета с лока­ лизацией на ладонях, в области локтей, коленей, ягодиц и реже на сухожилиях. Часто у больных встречается нарушение толерантности к углеводам: нагрузка углеводами приводит к резкому возрастанию уровня триглицеридов в плазме. Лечение сводится к устранению любых факторов, отягощающих заболева­ ние (гипотиреоз, диабет, ожирение), назначению гиполипемических препара­ тов. IV тип

демия,

гиперлипопротеинемии

семейная

гипертриглицеридемия)

(комбинированная

отличается

семейная

гиперлипи-

повышением

содержа­

ния триглицеридов в сыворотке крови за счет накопления Л П О Н П , часто сопро­ вождающимся умеренной гиперхолестеринемией при нормальных значениях

хслпнп. Частота встречаемости этого заболевания в популяции 0,2-0,3%. Природа генетического дефекта до настоящего времени окончательно не установлена. Отмечено, что у больных происходит не только повышение вклю­ чения свободных жирных кислот в синтез триглицеридов, усиление синтеза ЛПОНП, богатых триглицеридами, но и сами частицы большего размера.

460

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Избыточная масса тела и диета, богатая углеводами представляют собой важ­ ные факторы, способствующие проявлению заболевания. Клинические призна­ ки комбинированной семейной гипертриглицеридемии обычно проявляются в молодом и среднем возрасте. Заболевание характеризуется развитием коронаросклероза и органных ангиопатий, при этом поражение мозговых сосудов встречается редко. Возможно развитие панкреатита, проявляющегося присту­ пами абдоминальных болей и диспептическими явлениями. Для больных гипертриглицеридемией типична особенность жировой прослойки лица и облас­ ти шеи - так называемое "лицо Л у и - Ф и л и п п а " . Кожные проявления - ксантомы - встречаются нечасто. У большинства пациентов имеется нарушение толе­ рантности к глюкозе, гиперурикемия. Клиническая картина может усугублять­ ся на фоне применения кортикостероидных препаратов, эстрогенов. Основные направления лечения сводятся к соблюдению модифицирован­ ной жировой диеты, направленной на нормализацию веса тела, ограничение сахара и алкоголя, рационализации физической нагрузки. При неэффективно­ сти может потребоваться лекарственная терапия. Гиперлипопротеидемия V типа (семейная гипертриглицеридемия) харак­ теризуется накоплением в плазме крови хиломикронов и Л П О Н П . Форма наследования остается неясной. При биохимических исследованиях у пациентов с V типом гиперлипопротеинемии отмечается повышенный синтез апо В Л П О Н П , снижение скорости катаболизма Л П О Н П . В отличие от гиперлипопротеидемий I типа данное нарушение редко прояв­ ляется в детстве. Активность липопротеинлипазы и печеночной липазы не на­ рушена. Клинические признаки семейной гипертриглицеридемии мало отличаются от клиники гиперлипопротеидемий IV типа. Заболевание проявляется на 2 - 3 ем десятилетии жизни ожирением, появлением эруптивных ксантом, симпто­ мами периферической полинейропатии. Ведущим в клинической симптомати­ ке является выраженный абдоминальный синдром, сопровождающий тяжелое течение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза. При этом типе ги­ перлипопротеидемий снижена толерантность как к жирам, так и к углеводам. Гиперлипопротеидемия У т и п а является вторичным фактором риска развития атеросклероза за счет накопления Л П О Н П . Основу лечебных мероприятий составляет правильно подобранная диета, позволяющая сохранять уровень триглицеридов в пределах 20 ммоль/л, в ком­ бинации с большими дозами рыбьего жира. Каждый из фенотипов гиперлипопротеидемий может быть как первичным, так и вторичным. Среди причин вторичных гиперлипопротеидемий чаще всего встречаются диабет, гипотиреоз, воспалительные заболевания почек, ожире­ ние (табл. 4 7 ) .

Нарушения обмена липидов

461

Таблица 47 Э т и о л о г и я фенотипов гиперлипопротеидемий

Упомянутые 5 типов гиперлипопротеидемий не исчерпывают всего разнооб­ разия нарушений липидного обмена. Прежде всего, это касается такой доволь­ но частой формы нарушений, для которой характерно снижение ХС Л П В П . При этом гиперлипопротеидемия как таковая отсутствует, может даже наблюдаться снижение уровня общего холестерина, однако в липидном составе крови мо­ жет определяться атерогенный сдвиг. Для характеристики атерогенной направленности липидного спектра рас­ считывают индекс атерогенности (ИА), который равен отношению содержа­ ния ХС в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в Л П В П :

ИА= (ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП)/ ХС ЛПВП В норме ИА < 4,0 у взрослых и ИА < 2,0 у детей и подростков. Таким образом, термин гиперлипопротеидемия не является всеохватываю­ щим для характеристики сдвигов в липидном составе, поэтому более правиль­ но пользоваться термином дислипидемия (дислипопротеидемия).

Лечение Многообразие типов дислипопротеидемий и их клинических проявлений показывает, что нарушение липидного гомеостаза может происходить на лю­ бом уровне обмена. Следовательно, не может быть и стандартного подхода к лечению этой категории больных. Необходимо индивидуализировать коррек­ цию дислипопротеидемий в зависимости от типа нарушения липидного обмена и клинического варианта течения. Цель лечения - свести к минимуму риск развития атеросклероза сосудов, ишемической болезни сердца и панкреатита.

Диетотерапия Лечение гиперлипидемии всегда основано на диете (табл. 4 8 ) . Основные требования гиполипидемической диеты следующие:

462

Таблица 48 Гиполипидемическая диета (из рекомендаций Европейского общества по изучению атеросклероза, 1982, 1990 гг.) Рекомендуемые продукты

Продукты, потребление которых следует ограничить

Продукты, потребление которых следует исключить

Все жиры следует ограничить

Масло или мягкие сорта маргарина, на котором на писано "высокое содержание полиненасыщенных жиров*. Подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, хлопковое масло.

Сливочное масло, мясной жир, свиное сало, пальмовое, кокосовое масло, искусственно насыщенные твердые жиры, в том числе кулинарное или растительное масло, маргарины.

Мясо

Курица, индейка, телятина, кролик, дичь

Постная говядина, бекон, ветчина, свинина, баранина, фарш, котлеты, печень, почки

Видимый жир мяса, баранья грудинка, жирная свинина с брюшной части, колбаса салями, паштет, яйца, утка, гусь, кожа курицы,индейки

Молочные продукты

Снятое молоко, нежирные сыры, творог, белки яиц, нежирная простокваша

Полуснятое молоко, сыры средней жирности, 1-3 яйца в неделю

Цельное молоко, сгущенное молоко, сметана, жирные сырь, жирная простоква­ ша, жирный кефир

Рыба

Вся белая рыба: треска, пикша, камбала. Жирная рыба: сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось

Рыба, поджаренная в растительном масле, моллюски

Фрукты и овощи

Все свежие и замороженные овощи. Горошек, фасоль, кукуруза, все виды бобовых. Картофель, сваренный в мундире, по возможности есть все с кожурой. Свежие фрукты, консервированные фрукты без сахара, сухофрукты. Грецкие орехи, каштаны

Картофель, поджаренный в растительном полиненасыщенном жире. Фрукты в сиропе, кристаллизованные фрукты. Миндальные орехи

Картофель, поджаренный на животном жире

Злаки

Мука грубого помола, хлеб из этой муки, блюда из овса, кукурузы, риса Нежирные пудинги, желе, нежирная просто­ кваша, нежирные соусы

Белая мука, белый хлеб, сладкие каши, несладкое печенье, кексы Торты, кондитерские изделия, пудинги, изготавливаемые на мягком ненасыщенном маргарине или масле. Домашняя закуска на полиненасыщенном жире

Хлеб высшего качества, булки, пирожные, кондитерские изделия Торты, сладкие пудинги, печенье, изготавливаемые на насыщенных жирах, масляные и сметанные соусы. Сильно зажаренные закуски. Мороженое

Готовые продукты

Икра рыб

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Жиры

Нарушения обмена липидов Таблица 48 (продолжение) Гиполипилемическая диета (из рекомендаций Европейского общества по изучению атеросклероза, 1982, 1990 гг.) Рекомендуемые продукты

Продукты, потребление которых следует ограничить

Продукты, потребление которых следует исключить

Напитки

Чай, кофе, минеральная вода, напитки без сахара, нессветленный фруктовый сок, бульоны, домашние вегетарианские супы, пиво с пониженным содержанием алкоголя

Сладкие напитки, нежирный шоколад, иногда супы в пакетиках, мясные супы, спиртное

Крепкий кофе, жирные напитки, шоколад, суп-пюре на жирных бульонах

Консервы, сладости

Прозрачные маринады, сладости без сахара (сахарин)

Сладкие маринады, острые приправы, джем, мармелад, мед, марципан, арахисовое масло, пастила, сахар, жевательная резинка, сорбит, глюкоза, фруктоза

Шоколад, конфеты, помадка

Прочее

Травы, специи, горчица, перец, уксусный соус, нежирные приправы с нежирной простоквашей

Мясные и рыбные паштеты, низкокалорийная сметана, майонез для салатов, готовый соевый соус

Обычная сметана для салатов, майонез или другие жирные приправы

463

464

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1) снижение веса пациента при его избытке; об избытке веса свидетельствует 2 превышение индекса массы тела (ИМТ=вес/рост ) более 2 7 ; 2) общая калорийность диеты обеспечивается: - на 5 5 % углеводами, - на 1 0 - 1 5 % - белками, - на 3 0 % жирами, включая по 1 0 % насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, -

содержание холестерина составляет менее 300 мг/день, содержание клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, ово­ щей и фруктов, - 35 мг/день.

Если стандартная диета не эффективна, то потребление жира следует сни­ зить до 2 0 - 2 5 % , а потребление холестерина до 150 мг/день и менее. Следует помнить, что здоровая пища содержит, главным образом, раститель­ ные, а не животные жиры. В состав многих животных жиров входит большое количество холестерина. Так, например, желток куриного яйца содержит до 300 мг холестерина, т.е. суточная потребность в холестерине покрывается полнос­ тью после употребления в пищу одного яйца. Кроме того, животные жиры име­ ют в своем составе насыщенные жирные кислоты. В состав же растительных жиров входят преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, которые в организме активно включаются в обмен холестерина. Поэтому, желательно упот­ реблять в пищу жиры, состоящие на 2/3 из растительных и лишь на 1/3 из жи­ вотных жиров. Свои полезные качества растительные жиры сохраняют в том случае, если они не подверглись термической обработке. Вообще жареную пищу в рационе питания следует ограничить. Что касается белков, то целесообразно меньше использовать жирные сорта мяса (баранину и свинину), лучше блюда готовить из нежирной говядины, при­ чем отдавать предпочтение отвариванию. Особое место в рационе следует уде­ лять рыбе. Исследования, проведенные среди популяции канадских эскимо­ сов, показали практически полное отсутствие у них атеросклероза. Основу ра­ циона эскимосов составляют рыба и рыбий жир, богатый полиненасыщенными жирными кислотами. Чаще следует включать в рацион растительные белки - грибы, орехи, бобо­ вые. В отношении углеводов следует сказать, что употребление сахара, кондитер­ ских изделий, конфет, содержащих простые сахара необходимо ограничить, отдавая предпочтение таким продуктам, в которых содержатся полисахариды (черный хлеб, морковь, фрукты). Особенно это актуально среди лиц с повы­ шенной массой тела и нарушением толерантности к глюкозе. Очень полезны обезжиренные молочные продукты, особенно кефир, про­ стокваша, йогурт, творог.

465

Нарушения обмена липидов

Растительная клетчатка, которая содержится в некоторых овощах (капуста, салат, морковь) и фруктах (яблоки, груши, грейпфруты) частично адсорбирует ХС и ТГ и препятствует всасыванию пищевых жиров. Поэтому оправдано вклю­ чение их в рацион больных гиперлипидемией. Физическая

нагрузка

Не менее важным компонентом терапии гиперлипопротеинемии является борьба с гиподинамией. Положительное влияние адекватной физической на­ грузки на состояние липидного обмена проявляется снижением уровня тригли­ церидов и повышением Л П В П . При чрезмерной умственной нагрузке необхо­ димо 1,5-2 часа активных физических занятий в день для восстановления адек­ ватного тонуса сосудов и сохранения гомеостаза организма. Более предпочти­ тельными физическими упражнениями является плавание, велосипед, бегтрусцой, верховая езда. Таким образом, основы рационального питания, здорового образа жизни должны формироваться уже в детском возрасте, возводиться в ранг семейных традиций, особенно при наличии предрасположенности к развитию сердечно­ сосудистых заболеваний. Фармакотерапия

дислипопротеидемий

Некоторые пациенты с гиперлипидемией и некоторые варианты гиперлипи­ демии не реагируют должным образом на проведение диеты и коррекцию дру­ гих причинных факторов. В таких случаях требуется медикаментозное лече­ ние, но с обязательным соблюдением диеты. Фармакотерапия дислипопротеидемий достаточно сложна и многообразна. По принципу действия все гиполипидемические препараты могут быть разде­ лены на следующие основные группы: 1) препараты, препятствующие всасыванию липидов в кишечнике - к ним относятся секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы - холестирамин, колестипол; неспецифические энтеросорбенты, специфичес­ кие энтеросорбенты холестерина); 2) препараты, усиливающие катаболизм триглицеридов - фибраты (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат, фенофибрат); 3) препараты, подавляющие синтез холестерина - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (компактин, мевастатин,симвастатин, правастатин, ловастатин, мевакор); 4) препараты, снижающие выработку ЛПНП и ЛПОНП - производные нико­ тиновой кислоты (никофураноза, аципимокс, эндурацин) и препараты на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, максепа, эйконол, полиен); 5) препараты, улучшающие метаболизм липидов на клеточном уровне - антиоксиданты (пробукол, липоевая кислота, а-липоевая кислота);

466

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

6) препараты, улучшающие транспортные свойства Л П В П - липостабил. При неэффективности консервативной медикаментозной терапии пациен­ там с высокой гиперхолестеринемией показаны хирургические методы коррек­ ции дислипопротеидемии, в частности ЛПНП-аферез через колонки с моно- и поликлональными антителами к Л П Н П и каскадная плазмофильтрация через колонки с гепарином. В клинической практике удобнее использовать классификацию, согласно которой по механизму влияния на отдельные липиды лекарственные препара­ ты можно условно разделить на две большие группы: 1) препараты, снижающие уровень холестерина; 2) препараты, снижающие уровень триглицеридов. В зависимости от типа нарушений обмена холестерина и степени выражен­ ности гиперхолестеринемии выбирается препарат с определенным механиз­ мом воздействия на липиды (табл. 4 9 , 5 0 ) . Действие препаратов, снижающих уровень холестерина, направлено в ос­ новном на уменьшение холестерина Л П Н П . К ним относятся: -

анионнообменные смолы; антиоксиданты; статины.

Параллельно снижению уровня холестерина Л П Н П может происходить сни­ жение или повышение уровня холестерина Л П В П и триглицеридов в зависимо­ сти от применяемого препарата. Показаниями для назначения этой группы ле­ карств являются Иа и Пб типы гиперлипопротеинемии, в первую очередь се­ мейная гиперхолестеринемия и семейная комбинированная гиперлипидемия. Анионнообменные смолы представляют собой нерастворимые соединения, механизм действия которых заключается в связывании желчных кислот в про­ свете кишечника. Это препятствует реабсорбции и усиливает их фекальную экскрецию. При этом происходитактивация эндогенного синтеза желчных кис­ лот, и, как следствие, увеличивается потребность печеночных клеток в холес­ терине, что, в свою очередь, способствует возрастанию количества поверхнос­ тных рецепторов Л П Н П , и удалению атерогенных липопротеидов из кровотока. В результате уменьшается уровень общего холестерина и холестерина Л П Н П . Использование анионнообменных смол показано при гетерозиготной фор­ ме семейной гиперхолестеринемии, при которой отмечено снижение количе­ ства поверхностных рецепторов Л П Н П . Однако, широкое использование этих препаратов ограничено неприятными органолептическими свойствами. Определенный интерес представляют препараты с антиоксидантной актив­ ностью. Применение пробукола у больных с гиперхолестеринемией способ­ ствовало снижению уровня сывороточного холестерина на 1 0 - 2 0 % в зависи­ мости от типа гиперлипопротеидемий. Падение содержания холестерина обус-

Нарушения обмена липидов

Таблица 49 О с н о в н ы е классы гнполипемическнх препаратов

467

468 Таблица 50 Пищевые добавки с гиполипидемическим действием

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Нарушения обмена липидов

469

ловливалось уменьшением не только холестерина ЛПНП, но и холестерина Л П В П . Однако, несмотря на неблагоприятное снижение концентрации Л П В П , у боль­ ных отмечалась регрессия ксантелазм. Многочисленные исследования, посвященные воздействию а-липоевой кисло­ ты на организм человека, показали, что она обладает протективным антиоксидантным эффектом, являясь "ловушкой" свободных радикалов, а-липоевая кислота активизирует Na-K-АТФазу, образует заменитель ацетил-коэнзима А ацетил-липоевую кислоту,тем самым, нормализуя окислительно-восстановительные процессы в клетке. Под действием а-липоевой кислоты значительно увеличивается АТФ в клетках, а, следовательно, возрастает энергия, а-липоевая кислота, являясь коэнзимом митохондриального комплекса ферментов, нормализует обмен липидов в клеточной мембране, противодействует энергетическим потерям в клетках и защи­ щает ткани от воздействия свободных радикалов. Применение а-липоевой кисло­ ты у детей с дислипопротеидемией способствует снижению атерогенной направ­ ленности липидного спектра за счет снижения уровня холестерина ЛПНП и повы­ шения содержания антиатерогенной фракции Л П В П . Таким образом, использова­ ние препаратов с антиоксидантными свойствами предотвращает интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, в результате чего уменьшается захват ЛПНП макрофагами и тормозится процесс атерогенеза. В настоящее время препаратами выбора для лечения больных с гиперхолестеринемией считаются статины. В основе механизма их действия лежит ингибирование основного фермента синтеза холестерина ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к угнетению эндогенного синтеза холестерина, особенно клетками печени. Для компенсации "холестеринового" дефицита увеличивается эксп­ рессия рецепторов Л П Н П . Это усиливает захват холестерина ЛПНП из кровото­ ка и, тем самым, достигается снижение уровня, как общего сывороточного хо­ лестерина, так и холестерина Л П Н П . Хорошая переносимость и высокая эф­ фективность статинов делает их препаратами №1 для лечения гиперхолесте­ ринемии у взрослых. Но у детей использование статинов оправдано только в случае тяжелых гомозиготных форм семейной гиперхолестеринемии. К средствам, снижающим уровень триглицеридов, относят: - фибраты; - производные никотиновой кислоты; - препараты рыбьего жира. Основное действие этих средств направлено на снижение содержания ЛПОНП. А используются они для лечения больных IIб, I I I , IV, V типов гиперли­ попротеидемий. В основе фармакологического действия фибратов лежит стимуляция липолиза за счет активации липопротеинлипазы, содержащейся в жировой ткани. Одним из недостатков препаратов этой группы, ограничивающим их примене­ ние, является стимуляция образования желчных камней.

470

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Снижение уровня холестерина при применении производных никотиновой кислоты обусловлено замедлением скорости синтеза ЛПОНП из-за уменьше­ ния содержания свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что и отражает липолитическое действие этих препаратов. Кроме того, никоти­ новая кислота способствует повышению количества холестерина Л П В П . Серь­ езным недостатком никотиновой кислоты и ее производных является значи­ тельное расширение сосудов кожи и развитие эритемы, гиперурикемии, гипер­ гликемии и дисфункции печени. Использование препаратов рыбьего жира, содержащих большое количе­ ство длинноцепочечных полиненасыщенных со-3-жирных кислот приводит к снижению уровня триглицеридов, за счет снижения скорости синтеза тригли­ церидов Л П О Н П , апо В Л П О Н П . Однако при применении этих препаратов отме­ чается дозозависимый эффект: высокие дозы препаратов способны снижать уровень триглицеридов, что является благоприятным моментом при лечении больных с гиперлипопротеинемии V типа, а при использовании умеренных доз может наблюдаться увеличение содержания Л П Н П , преимущественно за счет интенсификации превращения ЛПОНП в Л П Н П , что ограничивает их исполь­ зование при IV типе гиперлипопротеинемии. Особое место в спектре препаратов для лечения и профилактики атероск­ лероза принадлежит эссенциальным фосфолипидам (ЭФ), при использова­ нии которых отмечается уменьшение уровня общего холестерина, холестери­ на Л П Н П при одновременном повышении количества Л П В П . Изучение актив­ ности фосфолипидзависимых ферментов показали, что ЭФ не только способ­ ствуют снижению общего холестерина, триглицеридов, увеличению ЛПВП, нормализации липопротеинового спектра сыворотки, но и приводят к сниже­ нию pCOj, за счет чего увеличивается активность липолитических гепаринзависимых ферментов (ЛХАТ,ЛПЛ), что рассматривается их важным антиатеросклеротическим эффектом. Итак, лекарственную коррекцию гиперлипидемии всегда следует сочетать с диетотерапией. При умеренной гиперлипидемии возможно использование толь­ ко диетотерапии, в тяжелых случаях показано сочетанное применение дието­ терапии и лекарственной терапии. Как правило, препараты, снижающие уро­ вень липидов, назначаются при высоком риске развития ишемической болез­ ни сердца, тяжелой гиперхолестеринемии, резистентной к диетотерапии. В рекомендациях ВОЗ по лечению дислипопротеидемии выделяются 5 групп наблюдения: Группа А - включает лиц с умеренной гиперхолестеринемией: содержание холестерина в сыворотке крови 5,2-6,5 ммоль/л, содержание триглицеридов <2,3 ммоль/л. Показано проведение диетотерапии, медикаментозное лечение используется редко.

Нарушения обмена липидов

471

Группа В - включает лиц с уровнем холестерина 6,5-7,8 ммоль/л. Первона­ чально используется строгая диетотерапия. При неэффективности в терапев­ тический комплекс добавляются небольшие дозы секвестрантов желчных кис­ лот. Группа С - включает лиц с гипертриглицеридемией: холестерин сыворот­ ки крови <5,2 ммоль/л, триглицериды 2,3-5,6 ммоль/л, может быть также низкий уровень холестерина ЛПВП (<0,9 ммоль/л). Основным направлением лечения является гиполипидемическая диета, направленная на снижение из­ быточного веса. Если гипертриглицеридемия обусловлена семейной комбини­ рованной гиперлипидемией и/или при наличии факторов риска развития ате­ росклероза показано использование медикаментозного лечения. Группа Д - включает лиц с повышенным содержанием в сыворотке крови холестерина 5,2-7,8 ммоль/л и триглицеридов 2,3-5,6 ммоль/л. Наличие та­ ких биохимических нарушений может быть обусловлено комбинированной ги­ перлипидемией и ассоциируется с повышенным риском атеросклероза. Лече­ ние состоит в назначении гиполипидемической диеты для снижения избыточ­ ного веса, при необходимости используется медикаментозное лечение, а при отсутствии клинического эффекта - комбинированное медикаментозное лече­ ние. Группа Е - включает лиц с тяжелой гиперлипидемией: содержание холес­ терина >7,8 ммоль/л, и/или триглицеридов >5,6ммоль/л. Подобные биохими­ ческие изменения могут наблюдаться при различных типах нарушения обмена липидов, что обуславливает дифференцированный подход к лечению этой груп­ пы пациентов. -

Повышение уровня холестерина >7,8 ммоль/л при нормальном содержа­ нии триглицеридов обычно связано с наличием семейной гиперхолесте­ ринемии. При этом велик риск развития коронарного атеросклероза. Те­ рапия включает применение гиполипидемических средств: секвестранты желчных кислот самостоятельно и/или в комбинации с ингибиторами син­ теза холестерина (статинами) или с никотиновой кислотой на фоне стро­ гого соблюдения диеты.

-

Значительное повышение как холестерина,так и триглицеридов может быть обусловлено ремнантной гиперлипидемией (тип I I I ) . Она очень часто свя­ зана с коронарным и периферическим атеросклерозом. Терапевтический комплекс включает применение медикаментозного лечения (обычно фибратами) на фоне строгой диетотерапии.

-

Терапия хиломикронемии основана на гиполипидемической диете, меди­ каментозного лечения не разработано. - Высокая триглицеридемия может быть проявлением семейной гипертриг­ лицеридемии. Наличие этого типа нарушений липидного обмена часто со-

472

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА провождается диабетом, приводит к острому панкреатиту. В лечении не­ обходимы: диета, контроль веса тела, в тяжелых случаях назначение ле­ карственных препаратов - фибратов или никотиновой кислоты.

Профилактика Одним из важнейших вопросов медицины является проблема профилакти­ ки. Правильнее начинать проведение профилактики с раннего возраста, когда еще нет никаких признаков дислипопротеидемии. Такая профилактика полу­ чила название первичной, в отличие от вторичной, при которой превентивные мероприятия проводятся, когда те или иные признаки атеросклероза прояви­ лись. Первичная профилактика проводится для того, чтобы не развилось заболе­ вание, вторичная профилактика направлена на стабилизацию состояния и пре­ дотвращение серьезных осложнений. В основе профилактических мероприятий лежат принципы оптимизации дви­ гательной активности, рациональная диетотерапия, формирование здорового образа жизни. Для внедрения в практику здравоохранения принципов первичной профи­ лактики была разработана система динамического наблюдения за детьми груп­ пы риска по раннему развитию атеросклероза (рис. 6 4 ) . Основу системы на­ блюдения составляют три звена: выявление детей группы риска, профилакти­ ка и лечение. Первичная профилактика гиперлипопротеидемий и связанных с ними забо­ леваний проводится, в первую очередь, среди детей, родители которых имеют нарушения липидного обмена, ранние признаки коронарного атеросклероза. Разработан протокол наблюдения детей, согласно которому обследованию под-

Рис. 64. Звенья системы этапного наблюдения детей группы риска по атероск­ лерозу

Нарушения обмена липидов

473

лежат дети, родители или прародители которых имеют раннее развитие (до 55 лет) ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза, инфарк­ та миокарда, стенокардии, распространенного атеросклероза периферических сосудов, инсульта, внезапной сердечной смерти; родители которых имеют вы­ сокий уровень холестерина, даже при отсутствии явных клинических проявле­ ний заболеваний сердечно-сосудистой системы; из семей с "большими" фак­ торами риска атеросклероза (артериальная гипертензия, курение, гиподина­ мия, ожирение, сахарный диабет) даже при отсутствии данных о семейном анам­ незе атеросклероза (рис. 6 5 , 6 6 ) . После оценки семейного анамнеза и наличия факторов риска проводится определение уровня холестерина у детей. Для оценки биохимического риска развития атеросклероза различают допу­ стимый, пограничный и повышенный уровни общего холестерина (табл. 5 1 ) . Если обследование ребенка проводится из-за того, что один или оба роди­ теля имеют повышенный уровень ОХС, то обнаружение высокого уровня обще­ го холестерина (>200 мг/дл) требует анализа липопротеидного спектра с опре-

Гиперлипидемии (протокол обследования) Обследование детей, родители и л и прародители к о т о р ы х и м е ю т раннее развитие (до 55 лет): - Ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза; - И н ф а р к т а миокарда; - Стенокардии; - Распространенного атеросклероза периферических сосудов; - Инсульта; - Внезапной сердечной смерти

Рис. 65. Гиперлипидемии (протокол обследования) — Обследование детей, родители которых и м е ю т в ы с о к и й уровень общего холестерина (>240мг/дл) без к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й заболеваний сердечно-сосудистой с и с т е м ы ; -

Обследование детей из семей с д р у г и м и ф а к т о р а м и р и с к а (арте­ р и а л ь н а я гипертензия, курение, г и п о д и н а м и я , с а х а р н ы й диа­ бет, ожирение) даже п р и отсутствии д а н н ы х о семейном а н а м ­ незе атеросклероза.

Рис. 66.

474

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 51 С о д е р ж а н и е холестерина в с ы в о р о т к е к р о в и у детей

Уровень холестерина ммоль/л (мг/дл) Пограничный Нормальный Высокий 4,4-5,2(170-199) охс >5,2(200) <4,4(170) хслпнп >3,4(130) 2,8-3,4(110-129) <2,8(109) ХС ЛПВП: >0,9 ммоль/л (35 мг/дл) Триглицериды: до 10лет< 1,1 ммоль/л (100 мг/дл); старше 10 лет < 1,5 ммоль/л (130 мг/дл)

делением содержания ХС Л П В П и Х С Л П Н П с целью уточнения дальнейшей такики наблюдения. При наличии холестерина в пределах 4,25 ммоль/л особое внимание следу­ ет уделять работе по формированию здорового образа жизни, борьбе с куре­ нием, внедрению принципов рациональной питания. Немаловажное значение имеет борьба с избыточным весом, сидячим образом жизни. Решающую роль отводят мерам по нормализации артериального давления, уровню сахара и со­ держанию липидных фракций крови. Динамическое биохимическое наблюде­ ние проводится через 5 лет. При выявлении пограничного уровня ОХС ( 1 7 0 - 1 9 0 мг/дл) показано повтор­ ное биохимическое обследование. Определение пограничного или повышен­ ного уровня ОХС диктует необходимость уточнения характера липидного спек­ тра (рис. 6 7 ) .

Рис. 67. Наследственная гиперлииидемия (алгоритм обследования детей)

Нарушения обмена липидов

475

Рис. 68. Гиперлипидемии (алгоритм обследования детей)

Если проводится обследование ребенка из семьи, где у родственников име­ ются сердечно-сосудистые заболевания, то необходимо не только провести оценку уровня ОХС, но и содержание ХС Л П Н П (рис. 6 8 ) . В зависимости отуровня ХСЛПНП различается тактика наблюдения за детьми: - при наличии допустимого уровня ХС Л П Н П (<110 мг/дл) рекомендуется соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального пита­ ния с контролем липопротеидного профиля через 5 лет; -

определение пограничного уровня ХС Л П Н П ( 1 1 0 - 1 2 9 мг/дл) обуславли­ вает необходимость активного воздействия на факторы риска (гиполипидемическая диета первого уровня, отказ от вредных привычек, повышен­ ная физическая активность) и ежегодного биохимического контроля;

-

обнаружение повышенного содержания ХС Л П Н П (>130 мг/дл) требует проведения углубленного обследования ребенка с целью исключения воз­ можных вторичных причин гиперлипидемии (заболевания щитовидной железы, печени, почек и др.). При отсутствии клинических признаков вто­ ричных гиперлипидемии необходимо обследование всех членов семьи для уточнения семейного характера нарушений липидного обмена, показано строгое выполнение диетических рекомендаций (гиполипидемическая диета первого уровня, а при необходимости, и второго уровня).

Гиполипидемическая диета первого уровня базируется на общепринятых прин­ ципах рационального питания. Согласно рекомендациям ВОЗ здоровая диета дол­ жна содержать такое количество калорий, которое растрачивается организмом, т.е.

476

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

необходимо исключить переедание. У детей до 2-х летнего возраста не рекомен­ дуется ограничивать потребления жиров. У детей старше 2-х лет можно проводить коррекцию питания за счет уменьшения потребления жиров. Для расширения ра­ циона нужно использовать такие продукты, как фрукты, овощи, обезжиренное мо­ локо и молочные продукты, нежирное мясо, птицу, рыбу или другие продукты, бо­ гатые протеинами. Считается физиологическим такое соотношение, когда 5 5 % су­ точного калоража покрывается углеводами, 1 5 % - белками и 3 0 % - жирами, при­ чем среди них 2/3 должны составлять ненасыщенные растительные жиры. Суточ­ ное потребление холестерина с продуктами не должно превышать 300 мг. Если строгое соблюдение данных диетических рекомендаций в течение 3-х месяцев не приводит к снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП, то необходимо ужесточение диети­ ческих рекомендаций - переход на гиполипидемическую диету второго уровня, которая предусматривает снижение содержания насыщенных жиров до 7% от об­ щего количества жиров и холестерина до 200 мг/сут. Применение лекарственной терапии возможно у детей старше 10 лет при отсутствии адекватной реакции на рациональное организованное лечебное питание при наличии повышенного уровня Х С Л П Н П (>1б0мг/дл), особенно при отягощенном семейном анамнезе или наличии дополнительных факторов рис­ ка развития атеросклероза. При необходимости добавляются смолы-секвестранты (квестран, колистид), антиоксиданты (эспалипон, пробукол), эссенциальные фосфолипиды (липостабил), препараты рыбьего жира. При доказанной семейной гиперхолестеринемии обосновано использова­ ние более интенсивной терапии: применение плазмафереза и включение в те­ рапевтический комплекс статинов.

Литература 1.

Волков В.А., Вихерт A.M., Жданов B.C. и др. Состояние питания и атеросклероз коронарных артерий. (Повторное эпидемиологическое патоморфологическое ис­ следование в пяти Европейских городах) // Кардиология, 1995. №5. С. 43-46.

2.

Еникеева Н.А., Китайская Л . С , Антонюк М.В. Возможности немедикаментоз­ ной коррекции некоторых факторов риска атеросклероза // Клинич.мед., 1999. №3. С. 25-28.

3.

Лечение гиперлипидемии. Рекомендации для врачей./Диагностика и лечение ги­ перлипидемии у взрослых: Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза. Группа экспертов Европейского общества по изучению атероск­ лероза. Швейцария, 1990. 48 с.

4.

Лечение гиперлипидемии. Рекомендации для врачей./Доклад экспертной груп­ пы: выявление, количественная оценка и терапия высокого уровня холестерина у взрослых. Швейцария, 1990. 96 с.

5.

Оганов Р.Г., Доборджигинидзе Л.М., Перова Н.В., Жуковский Г.С. Диетотерапия атерогенных дислипопротеидемий //Кардиология. 1990. №5. С. 115-124.

Нарушения обмена липидов 6.

477

Перова Н.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М. и др. Влияние физических нагрузок на алиментарную гиперлипопротеидемию у больных ишемической болезнью серд­ ца // Кардиология, 1992. № 1 1 - 1 2 . С. 59-62.

7.

Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М., 1997. 254 с.

8.

Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Рекоменда­ ции рабочей группы Европейского общества кардиологов // Кардиология, 1995. №9. С. 100-106.

9.

Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний. Доклад экспертов ВОЗ. Женева, 1993.203 с.

10. Г.Р.Томпсон. Руководство по гиперлипидемии. M S D , 1991. 255с. 11. Смирнова С.Г Изучение распространенности основных предвестников атероск­ лероза и их профилактика у мальчиков 14-15 л е т / / А в т о р е ф . д и с . к а н д . м е д . н а у к . М., 1993. 27 с. 12. Шалаев С В . , Матаев С И . , Медведева И.В. Возможности диетической коррек­ ции гиперлипидемии при ишемической болезни сердца// Кардиология, 1997. № 6 . С. 72-78. 13. Beaty Т.Н., Self S.G., Chase G.A., Kwiterovich P.O. Assessment of variance components models on pedigrees using cholesterol, low-density, and high-density lipoprotein measurements//Am. J. Med. Genet., 1983. Vol.16. P. 117-129. 14. Blackburn H. Diet and atherosclerosis: epidemiologic evidence and public health implications // Prev. Med., 1983. Vol.12. P. 2-10 15. Boehnke M., Moll P.P., Lange K., Weidman WH, Kottke BA. Univariate and bivariate analyses of cholesterol and triglyceride levels in pedigrees. Am J Med Genet., 1986. N.23. P. 775-792 16. Conference on the health effects of blood lipids: optimal distributions for populations. Workshop report: epidemiological section, American Health Foundation, April 11 and 12, 1979 // Prev. Med., 1979. Vol.8. P. 612-678. 17. Coronary heart disease in seven countries // Circulation, 1970. N 4 1 . P. 11-1195. 18. Cowan G. Influence of exercise on high-density lipoproteins // Amer.J.Cardiol., 1993. Vol.52. P. 13-16. 19. Kannel W.B. Nutritional contributors to cardiovascular disease in the elderly // J. Am. Geriatr. S o c , 1986. Vol.34(l). P. 27-36. 20. Knuiman J.T., West C.E., Katan M.B., Hautvast J.G. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol levels in populations differing in fat and carbohydrate intake // Arteriosclerosis, 1987. Vol.7. P. 612-619. 2 1 . Knuiman J.T., Westenbrink S., van der Heyden L. et al. Determinants of total and high density lipoprotein cholesterol in boys from Finland, the Netherlands, Italy, the Philippines and Ghana with special reference to diet // Hum. Nutr. Clin. Nutr., 1983. Vol.37. P. 237-254

478

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

22. Lauer R.M., Clarke W.R., Burns T.L. Obesity in childhood: the Muscatine Study // Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ко I Hsueh Hui Tsa Chih, 1997. 38(6):432-7. 2 3 . Nicklas T.A., Dwyer J., Mitchell P. et al. Impact of fat reduction on micronutrient density of children's diets: the CATCH Study // Prev. Med., 1996. Vol.25(4). P. 4 7 8 485. 24. R e l a t i o n s h i p of atherosclerosis in y o u n g men to serum lipoprotein cholesterol concentration and smoking: a preliminary report from the Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. JAMA, 1990. N.264. P. 3 0 1 8 3024. 25. Schrott H.G., Clarke W.R., Abrahams P., Wiebe D.A., Lauer R.M. Coronary artery disease mortality in relatives of hypertriglyceridemic school children: the Muscatine study // Circulation, 1982. Vol.65. P. 300-305. 26. Van Natta P.A., Jenkins J.A., Chase G.A., Alvaro K., Bachorik P.S., Kwiterovich P.O. Jr. The East Baltimore Study. II. Familial aggregation of plasma lipid levels in juveniles in a black inner-city population //Am. J. Epidemiol., 1981. Vol.114. P. 385-397. 27. Williams P.T., Wood P.D., Haskell W.L., Vranizan K. The effects of running mileage and duration on plasma lipoprotein levels. JAMA, 1982. Vol.247. P. 2674-2679.

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

479

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) или ревматизм, согласно междуна­ родной классификации болезней, представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой инфекцией у пред­ расположенных к нему лиц в возрасте 7 - 1 5 лет. Первые, дошедшие до нас сведения о ревматизме датируются V веком до нашей эры, когда Гиппократ в своем труде "Четыре книги болезней" писал: "При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли, то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав". В основе заболеваний суставов древние врачи видели растекание ядовитой жид­ кости по организму, что и дало название болезни - ревматизм (Rheuma (греч.) в переводе означает текучесть). И, действительно, ревматизм демонстрирует свой характер подобно бурному горному потоку, то давая тяжелое течение с быстрым поражением сердца, то прячась, и, как будто исчезая. Накопление дан­ ных об отдельных клинических синдромах ревматической лихорадки проходи­ ло медленно. Долгое время все изменения суставов рассматривались как про­ явления подагры и лишь в середине XVI века Baillou описал отличительные признаки острого артрита после носоглоточной инфекции. Sydenham в X V I I веке представил классическое описание хореи (что вошло в мировую медицинскую литературу как хорея Sydenham), однако, он не видел связи этих неврологичес­ ких симптомов с ревматизмом. Характеристика подкожных ревматических узел­ ков и их связь с ревматизмом была предложена Charles Wells в 1812г. После опубликования выдающихся работ французского врача Jean-Batiste Bouilard в 1836г. и русского врача И.Г. Сокольского в 1838 г. ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, протекающее с поражением сердца. Патогене­ тическое значение перенесенной скарлатины, низкого социально-экономичес­ кого уровня жизни, скученности, плохого питания было предположено еще в 60-х годах XIX века С.П.Боткиным. Дальнейшее изучение причин, клинических синдромов ревматизма способствовали к формированию синдромальной клас­ сификации этого заболевания (А.А.Кисель, 1 9 4 0 ; T.Jones, 1 9 4 4 ) .

Эпидемиология ОРЛ встречается во всех климато-географических странах мира. Исследова­ ниями, проводившимися во второй половине XX века была доказана связь между уровнем первичной заболеваемости ОРЛ и социально-экономическим разви­ тием населения страны. По данным ВОЗ (1989) распространенность ОРЛ среди детей в различных странах мира составила 0,3-18,6 на 1000 детей школьного возраста. Благодаря прогрессивным усилиям медицины всех стран мира отме­ чается постоянная тенденция снижения частоты ОРЛ в мире. Однако, несмотря

480

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

на существенные успехи в лечении и профилактике ревматизма, говорить о ре­ шении этой проблемы преждевременно, так как она до сих пор сохраняет свою актуальность. Пороки сердца, ассоциированные с ОРЛ, остаются одной из наи­ более частых причин летальных исходов при сердечно-сосудистых заболева­ ниях в среди больных в возрасте до 35 лет в развивающихся странах мира, превышая показатели смертности даже таких заболеваний, как артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. В нашей стране за последние 25 лет показатель распространенности ОРЛ имеет отчетливую тенденцию к умень­ шению и в настоящее время сохраняется в пределах 0,2-0,8 на 1000 детского населения.

Этиология,

патогенез,

патоморфология

Причиной развития ОРЛ является вызванная бета-гемолитическим стрептокок­ ком группы А носоглоточная инфекция. Этот микроорганизм, заселяя слизис­ тую оболочку верхних дыхательных путей, начинает вырабатывать огромное количество ферментов, повреждающих ткани. После инкубационного периода ( 2 - 4 дня) начинается генерализованный ответ макроорганизма в виде лихо­ радки. Клинически при этом определяется ухудшение самочувствия, головные боли, развитие ангины. После купирования признаков воспаления верхних дыхательных путей у части пациентов может развиться ОРЛ. Изучение особен­ ностей этого микроорганизма выявило, что развитие острой ревматической лихорадки после инфекции верхних дыхательных путей связано только с виру­ лентными штаммами, относящимися к нескольким серотипам А-стрептококка, содержащим особенный М-протеин, т.е. специфический белок, входящий в со­ став стрептококковой клеточной стенки и подавляющий его фагоцитоз, и обла­ дающий характерной генетической структурой. В настоящее время выделено несколько ревматогенных штаммов А-стрептококка - М-5, М-б, М-18 и М-24, идентифицировано более 90 разновидностей М-протеина. Они обладают осо­ быми свойствами, во многом определяющими патогенность стрептококка: тропностью к носоглотке, высокой контагиозностью, развитием большой гиалуроновой капсулы, образованием мукоидных колоний на кровяном агаре и корот­ ких цепей в бульонных культурах, индукцией типоспецифических антител, на­ личием эпитопов, перекрестно-реагирующих с различными тканями макроор­ ганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Учитывая, что после острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции ОРЛ развивается не более чем у 0,3% лиц в популяции и только у 3% в закрытых коллективах, несомненно, важное значение в патогенезе этого заболевания принадлежит генетической предрасположенности. Наличие генетических осо­ бенностей ОРЛ клинически подтверждается не только высокой семейной агре­ гацией этого заболевания, но и выявлением генетических маркеров, а именно.

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

481

ассоциации ОРЛ с определенными группами крови - А(0) и В ( И ) , фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы (СС) и локусами системы HLA (DR 5 - D R 7, Cw 2-Cw 3). В последнее время большое внимание уделяется бета-лимфоцитарному аллоантигену, определяемому с помощью моноклональных антител D 8 / 1 7 . В исследованиях была выявлена высокая частота этого антигена у больных ОРЛ и РПС по сравнению со здоровыми волонтерами ( 9 2 - 1 0 0 % и 1 0 - 1 5 % соответ­ ственно), что дает основание рассматривать его в качестве дополнительного диагностического критерия ОРЛ. В ответ на стрептококковую инфекцию в организме развивается устойчивая гипериммунная реакция с продукцией антистрептококковых антител - антистрептолизина-0 (АСЛ-0), антистрептогиалуронидазы (ACT) и др., принимаю­ щих участие в формировании циркулирующих иммунных комплексов ( Ц И К ) . Патологическое действие стрептококка может проявляться не только прямым повреждающим воздействием самого микроорганизма, но и токсическим влия­ нием антител, продуцирующихся микроорганизмом и перекрестно реагирую­ щих с его собственными тканями. В развитии основных клинических проявле­ ний ОРЛ немаловажную роль играют не только иммунопатологические меха­ низмы, но и воспаление, развитие которого опосредовано такими медиатора­ ми, как лимфомонокины, кинины, факторы хемотаксиса, что приводит к форми­ рованию сосудисто-экссудативной фазы острого воспаления. Исходом развив­ шейся воспалительной реакции является системная дезорганизация соедини­ тельной ткани, васкулиты с развитием умеренного фиброза. Основным патоморфологическим диагностическим признаком ревмокардита является форми­ рование ревматической гранулемы (Ашофф-Талалаевская гранулема), состоя­ щей из крупных, неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоцитов с характерным расположе­ нием хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток.

Классификация ОРЛ В 1964г. А.И.Нестеровым была предложена рабочая классификация ревма­ тизма, которая используется в клинической практике и до настоящего времени (табл. 5 2 ) . В этой классификации обозначены основные положения, а именно: фазы болезни (активная и неактивная) с определением степени активности патологического процесса ( I , I I , I I I ) ; клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов; характер течения болезни; состояние си­ стемы кровообращения. В основе градации степени активности патологического процесса лежат из­ менения клинических, функциональных и лабораторных показателей. При мак­ симальной ( I I I ) степени наблюдаются яркие клинические проявления - мигри-

482

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 52 Р а б о ч а я к л а с с и ф и к а ц и я и номенклатура ревматизма

рующий артрит, выраженный кардит, серозит и пр. в сочетании со значительны­ ми лабораторными изменениями, при минимальной (I) - слабо выраженная кли­ ническая симптоматика на фоне нормальных или слегка измененных лаборатор­ ных показателей. Под неактивной фазой ревматизма понимают такое состояние, когда при объективном обследовании у лиц, перенесших ревматизм, не опреде­ ляется признаков текущего воспалительного процесса, и лишь сохраняются по­ следствия перенесенной атаки - миокардиосклероз, порок сердца. В активную фазу клинико-анатомическая характеристика поражения сердца подразумевает наличие первичного ревмокардита с поражением сердца, возврат­ ного ревмокардита на фоне порока сердца и ревматизма без явных сердечных изменений (что является, в основном, прерогативой детского возраста, т.к. хо­ рея или полиартрит могут протекать у детей изолированно без вовлечения в па­ тологический процесс сердца). В неактивную фазу сердечные изменения клас­ сифицируются как миокардиосклероз, ревматический и/или ревматический по­ рок сердца. Среди поражений других органов и систем в активную фазу наблю­ даются полиартрит, серозиты, васкулиты, хорея, поражение кожи и др. Определение характера течения основывается на сопоставлении остроты начала и длительности течения первичного ревматического процесса или его обострения. При остром течении ОРЛ обычно наблюдается и острое начало за-

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

483

болевания с лихорадкой, полиартритом, кардитом и высокими лабораторными показателями, а так же быстрым эффектом противовоспалительной терапии. При подостром течении ОРЛ может наблюдаться внезапное начало заболева­ ния, но клиническая симптоматика менее яркая, чем при остром варианте, но чаще отмечается постепенное начало болезни - субфебрильная температура, моно-олигоартрит, миокардит и эндокардит, склонность к более длительному течению (до б мес) с вероятностью периодического обострения. Затяжное те­ чение характерно для возвратного ревмокардита с уже сформированным по­ роком сердца - при этом в клинической картине преобладают признаки неяр­ ко выраженного кардита, протекающего на фоне субфебрилитета и умеренных лабораторных изменений, длительность болезни часто превышает б мес. Не­ прерывно-рецидивирующий вариант ОРЛ характеризуется волнообразным те­ чением - каждое обострение может начинаться остро с развитием яркой кли­ нической симптоматики, и противовоспалительная терапия не приводит к дос­ тижению терапевтического эффекта. При ОРЛ возможно первичное и вторич­ ное латентное течение, при котором признаков клинико-лабораторной актив­ ности не определяется. Оценка функционального состояния кровообращения предусматривает выде­ ление 5 стадий недостаточности кровообращения (по Стражеско-Василенко). За последние 2 5 - 3 0 лет клиническая картина ОРЛ претерпела значительные изменения. Значительно реже стали встречаться тяжелые формы течения рев­ мокардита, отмечается тенденция к моносиндромной форме болезни, умень­ шилась частота и кратность повторных атак заболевания. Все это обусловило необходимость пересмотра классификации, и в 2003г. была предложена новая классификация (табл. 5 3 ) . В основу новой классификации были положены кли­ нические синдромы, характеризующие основные и дополнительные критерии ОРЛ, исход болезни и степень недостаточности кровообращения.

Клиническая картина ОРЛ у детей характеризуется многообразием клинической симптоматики и вариабельностью течения. Как правило, клинические проявления ОРЛ возни­ кают через 2 - 3 недели после перенесенной А-стрептококковой инфекции с появлением лихорадки, выраженных симптомов интоксикации, к которым при­ соединяются суставной синдром, кардит и/или хорея. При этом достаточно четко отмечается возрастная закономерность течения острой ревматической лихо­ радки: как правило, ОРЛ встречается у детей школьного возраста, до 3-х лет дети практически не болеют ревматизмом. Одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ является ревма­ тический полиартрит. Частота его колеблется от 60 до 1 0 0 % . Характерными признаками этого артрита являются: летучесть поражения с преимущественным

484

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 53 К л а с с и ф и к а ц и я ревматической лихорадки ( А Р Р , 2003)

Примечания: * - по классификации НДСтражеско и В.Х.Василенко; ** - функциональный класс по NYHA *** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ; **** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.). вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений в течение 2 - 3 нед, а под влиянием современной противовоспалительной терапии нескольких часов или дней) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается костных деформаций). Реже встречаются атипичные про­ явления суставного синдрома в виде моноартрита, поражения мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты. В настоящее время у 1 0 - 1 5 % больных развиваются полиартралгии. Суставной синдром довольно редко развивается изолированно, чаще он сочетается с поражением сердца или хореей. "Большим" диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. При­ знаки поражения сердца при первой атаке встречаются у 7 0 - 8 5 % больных, при повторных атаках частота кардита увеличивается, при этом у 2 0 % он протекает изолированно, а у остальных сочетается с полиартритом и/или хореей. Диаг­ ностика ревмокардита в детском возрасте основывается преимущественно на данных объективного обследования. Основными жалобами у большинства де­ тей являются проявления астенического синдрома - вялость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность и лишь 4 - 6 % детей имеют в дебюте субъективную симптоматику - боли в облас­ ти сердца, сердцебиения. Ранними объективными признаками ревмокардита являются различные нарушения ритма сердца (появление тахикардии, реже брадикардии), расширение границ сердца (преимущественно влево), приглу­ шенность тонов и появление шумов. Основным критерием ревмокардита, по

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

485

рекомендации АКА, является вальвулит в сочетании с миокардитом и/или пе­ рикардитом. Качественная характеристика вновь появившегося сердечного шума и его локализация позволяют определить топику поражения. При эндомиокардите с поражением митрального клапана ведущим симптомом ревмати­ ческого вальвулита является появление длительного дующего, связанного с ослабленным I тоном систолического шума, который занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. При вальвулите аортального кла­ пана основным симптомом рассматривается появление протодиастолического шума, который начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дую­ щий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края гру­ дины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Развитие недостаточности кровообращения ( I , реже II стадии) при первич­ ном ревмокардите у детей встречается редко. При ревмокардите у детей на ЭКГ нередко регистрируются нарушения сер­ дечного ритма в виде тахи- и брадикардии, реже миграция водителя ритма и экстрасистолия, удлинение атриовентрикулярной проводимости I—II степени, нарушение реполяризации желудочков. При вальвулите митрального клапана нередко на ЭКГ встречаются признаки острой перегрузки левого предсердия, а при вальвулите аортального клапана - признаки диастолической перегрузки левого желудочка. Важным инструментальным методом, способствующим диагностике острого ревмокардита, является двухмерная эхокардиография с использованием доплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сер­ дца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие пери­ кардиального выпота. Эхокардиографическими признаками вальвулита явля­ ются рыхлость и утолщение эхосигнала от створок пораженного клапана, огра­ ничение их подвижности, нередко определяются признаки нарушения сокра­ тительной функции миокарда. При рентгенологическом исследовании у детей с вальвулитом митрального клапана может определяться "митральная" конфигурация сердца за счет вы­ полнения "талии" сердца ушком левого предсердия и увеличения размеров обеих левых камер сердца. При вальвулите аортального клапана часто выявля­ ется аортальная конфигурация сердца. Клапанные поражения, особенно митральный вальвулит, играют основную роль в формировании пороков сердца у детей. Определяется четкая законо­ мерность между тяжестью течения ревмокардита и частотой формирования порока. Так, при слабовыраженном кардите частота порока сердца не превы­ шает 5 - 7 % , при умеренно выраженном кардите - 2 5 - 3 0 % , а при ярко выра­ женном ревмокардите достигает 5 5 - 6 0 % .

486

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ревматическое поражение нервной системы - малая хорея - встречается в у 1 2 - 1 7 % детей, поражает в основном девочек в возрасте 6 - 1 5 лет. Заболева­ ние чаще начинается постепенно с появления и прогрессирования признаков астено-вегетативного синдрома в виде неустойчивого настроения, плаксивос­ ти, повышенной утомляемости. В дальнейшем присоединяются гиперкинезы, нарушение статики и координации движения, выраженная мышечная гипото­ ния, различные психопатологические явления. При объективном обследова­ нии детей определяются непроизвольные подергивания мышц лица и конеч­ ностей, гримасничанье, усиливающиеся при волнении, нечеткое выполнение координационных проб, невнятная речь, нарушение почерка, походки. При пер­ вичной атаке ревматизма хорея нередко протекает изолированно, при этом не выявляются признаки лабораторной активности и повышение титров антистреп­ тококковых антител, но иногда она может сочетаться с ревмокардитом. Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 5 - 1 3 % детей в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний разных размеров, локализующими­ ся, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей, но никогда не располагающимися на лице. Она носиттранзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом и бледнеет при надавливании. Ревматические узелки в последние годы встречаются редко (у 1 - 3 % детей), преимущественно при возвратной РЛ и представляют собой округлые, мало­ подвижные, безболезненные, быстро возникающие и исчезающие образова­ ния различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также заты­ лочной области hallea aponeurotica. Поражение серозных оболочек и внутренних органов (легких, почек, печени и др.) в настоящее время встречается редко, только при тяжелом течении пер­ вой атаки и/или возвратной РЛ, и проявляется преимущественно в дебюте аб­ доминальным синдромом разной интенсивности с быстрым обратным развити­ ем на фоне противовоспалительной терапии. Лабораторные изменения при ОРЛ характеризуют выраженность воспали­ тельной и иммунопатологической реакций организма в ответ на стрептококко­ вую инфекцию. В активную фазу заболевания определяют лейкоцитоз в пери­ ферической крови, нередко со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, выраженную диспротеинемию с уменьшением количества альбуминов и увеличения у-глобулинов. Для диагностики ОРЛ обязательными являются лабораторные исследования, подтверждающие активную А-стрептококковую носоглоточную инфекцию, пред­ шествовавшую развитию заболевания (положительные результаты микробио­ логических исследований, определение антигена стрептококка). Большое зна­ чение имеют и серологические исследования, позволяющие выявить повышен-

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

487

ные или повышающиеся в динамике титры противострептококковых антител. При этом повышение титров только антистрептолизина-0 наблюдается у 8 0 % больных ОРЛ, а при использовании трех типов (антистрептолизин-0, антидезоксирибонуклеаза-В, антистрептогиалуронидаза) диагностическая ценность серологии повышается до 9 5 - 9 7 % . При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с отрицательными результатами микро­ биологического исследования диагноз ОРЛ представляется сомнительным.

Критерии диагностики ОРЛ Разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), не­ редкая стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрос­ лых пациентов), нередко служат источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания в педиатрической и терапевтической практике. До настоящего времени не разработано специфических для ОРЛ тестов, поэтому для постанов­ ки диагноза используется синдромный принцип, разработанный в 1940г. оте­ чественным педиатром А.А.Киселем, выделившим пять основных синдромов мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматичес­ кие узелки. В 1944г. американский кардиолог Т.Джонс классифицировал ука­ занную пентаду как большие диагностические критерии, добавив к ней малые клинические и лабораторные критерии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики ОРЛ в качестве международных признаков применяются кри­ терии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциаци­ ей в 1992 г. (табл. 5 4 ) . Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию (З-гемолитическими стрептококками группы А, сви­ детельствуете высокой вероятности ОРЛ. Однако ни один диагностический криТаблица 54 К р и т е р и и Джонса, применяемые для д и а г н о с т и к и первой а т а к и ревматической лихорадки (1992) БОЛЬШОЙ критерий

Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревмати­ ческие узелки

Малый критерий Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, Среактивный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определе­ ния А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противо­ стрептококковых антител

488

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

терий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому по-прежнему сохра­ няются трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями. В соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревма­ тическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является ре­ цидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного рев­ матического порока сердца (РПС) диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител после исключения интеркуррентного заболевания и осложне­ ний, связанных с РПС (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

Дифференциальная

диагностика

Многообразие клинической симптоматики при ОРЛ нередко приводит к не­ правильной трактовке отдельных симптомов и, как следствие, к диагностичес­ ким ошибкам. Наиболее часто такие состояния как функциональные кардиопатии, неревматические кардиты, некоторые врожденные пороки сердца, синд­ ром пролапса митрального клапана, инфекционные эндокардит могут ошибоч­ но трактоваться как проявление ревмокардита. В отличие от ревмокардита, при функциональной кардиопатии не определя­ ются признаки лабораторной активности, а клиническая симптоматика разви­ вается зачастую на фоне вегетативных кризов у детей с очагами хронической инфекции при отсутствии объективных признаков кардиальной патологии. Для неревматических кардитов характерна довольно тесная связь с вирус­ ной инфекцией носоглотки. При этом у детей могут появляться жалобы кардиального характера с преимущественным поражением миокарда, появление на­ рушений ритма в виде, главным образом, экстрасистолии, минимальные при­ знаки лабораторной активности. Обратная динамика клинических и электро­ кардиографических показателей происходит достаточно медленно. При поведении дифференциальной диагностики ревмокардита следует исклю­ чить такое грозное заболевание, как инфекционный эндокардит. Опасность зак­ лючается в том, что при нем могут поражаться неизмененные сердечные клапаны (первичная форма), или он развивается как осложнение ревматических пороков сердца (вторичная форма). При первичном инфекционном эндокардите значи­ тельно чаще наблюдается изолированное поражение аортального клапана с бы­ стрым развитием клапанной регургитации. При развитии инфекционного эндо­ кардита на митральном клапане появляются симптомы застойной недостаточно­ сти по малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым разрушением кла­ панных структур и перегрузкой левых отделов сердца. Как правило, инфекцион­ ный эндокардит развивается на фоне гнойных инфекцией или инфицированных

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) травм, а также при проведении различных медицинских манипуляций (преиму­ щественно стоматологических), сопровождающихся бактериемией. В клиничес­ кой картине при инфекционном эндокардите преобладаютлихорадка неправиль­ ного типа, часто сопровождающаяся ознобом с последующим профузным пото­ отделением, тромбоэмболии различной локализации (почки, селезенка, мозг и т.д.), при этом отмечается отсутствие реакции на назначение одних только про­ тивовоспалительных препаратов и хорошая динамика при использовании адек­ ватной дозы антибактериальной терапии. Значительную помощь для уточнения диагноза оказывает проведение ЭхоКГ, особенно чреспищеводной, при которой выявляются вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд и миокардиальные абсцессы. При постановке диагноза ревматического полиартрита следует проводить разграничение с большой группой заболеваний, протекающих с суставным син­ дромом - реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, болезнь Лайма и др. Внимательный ана­ лиз анамнестических данных, клинических особенностей заболеваний, правиль­ ная трактовка лабораторных параметров позволит врачу сориентироваться и отдифференцировать данные состояния. Значительную сложность представляет оценка суставных изменений после стрептококковой инфекции. Постстрептококковый реактивный артрит разви­ вается после относительно короткого латентного периода, а персистирует в те­ чение более длительного времени, чем артрит при типичной ОРЛ, и при этом недостаточно реагирует только на противовоспалительную терапию. Согласно рекомендациям АКА, больных с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии исключения ар­ тритов другого генеза следует рассматривать как пациентов с ОРЛ. Характер суставного синдрома в сочетании с оценкой другой клинической симптомати­ кой в процессе динамического наблюдения больных дают возможность пра­ вильно поставить диагноз. Диагноз малой хореи требует в первую очередь исключения функциональ­ ных тиков, для которых характерна стереотипность движений. Дифференци­ альный диагноз хореи проводят и с гиперкинезами, возникающими при антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанке, опухолях мозга и пр.

Лечение Лечение ОРЛ - комплексное, складывающееся из этиотропной, противовос­ палительной и симптоматической терапии, этапное, предусматривающее лече­ ние острого периода в стационаре (I этап), долечивание и реабилитацию в ме­ стном ревматологическом санатории ( I I этап), и катамнестическое наблюде­ ние кардиоревматологическом диспансере ( I I I этап).

490

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Этиотропная терапия, направлена на эрадикацию fj-гемолитического стрептококка группы А. Основным препаратом для эрадикации считается бензилпенициллин в суточной дозе 1 5 0 0 0 0 0 - 4 0 0 0 0 0 0 млн ЕДу подростков и взрос­ лых и 4 0 0 - 6 0 0 тыс. ЕД у детей в течение 1 0 - 1 4 дней с последующим перехо­ дом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначе­ ние одного из антибиотиков, используемых в терапии хронического рецидиви­ рующего тонзиллофарингита. Высокую эффективность и хорошую переноси­ мость в терапии А-стрептококковых тонзиллитов показал представитель ораль­ ных цефалоспоринов I поколения - цефадроксил. При непереносимости fj-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), которые обладают не только вы­ сокой противострептококковой активностью и хорошей переносимостью, но и способны создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, обус­ ловливая более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения. Одна­ ко использование этой группы препаратов в последнее время ограничивается возросшей резистентностью стрептококка к макролидам и, кроме того, приме­ нение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишеч­ ника. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептокок­ ковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как (3-лактамов, так и макролидов (табл. 5 5 ) . Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тониллитов/фарингитов (что чаще встречается при исполь­ зовании феноксиметилпенициллина). Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не о п ­ равдано в связи с высокой частотой резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон в насто­ ящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, при ярко и умеренно выраженном ревмокардите, хорее и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 0,7-0,8 мг/кг (не более 1мг/кг) до достижения тера­ певтического эффекта с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5-7 дней) под контролем клинико-лабораторных показателей, вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес), которые показали высокую противо­ воспалительную эффективность. При первичном ревмокардите, протекающем с

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

491

поражением клапанов сердца, затяжном характере течения атаки целесообраз­ но назначение хинолиновых препартов (плаквенил, делагил). При наличии симптомов недостаточности кровообращения назначение сер­ дечных гликозидов и диуретиков показано лишь при активном течении ревма­ тического процесса на фоне РПС. Второй этап лечения больных ОРЛ осуществляется в специализированном ревматологическом санатории, где путем применения лечебно-оздоровитель­ ного режима с дозированной двигательной нагрузкой достигается восстанов­ ление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение больных и про­ водится вторичная профилактика РЛ.

Профилактика ОРЛ Подразделяется на первичную и вторичную. Основу первичной профилак­ тики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия актив­ ной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тон­ зиллит). При возникновении острого А - стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощен­ ная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное парентеральное лечение бензилпенициллином с последу­ ющей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней, среди кото­ рых наиболее предпочительно использование амоксициллина в дозе 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 5 0 0 - 7 5 0 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки. При непереносимости (3-лактамных антибиотиков возможно использо­ вание макролидов, цефалоспоринов (табл. 5 5 ) . Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бензилпенициллина). Оптимальным режимом бицилинопрофилактики считается проведение круглогодичной профилактики с ежемесяч­ ным введением препарата. Она назначается всем лицам, перенесшим ОРЛ, в те­ чение последующих 5 лет. Применение пролонгированных пенициллинов, осо­ бенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4 - 1 7 раз. Однако в последнее время введение бицилли­ на теряет свою актуальность вследствие низкой концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного вве­ дения общепринятых профилактических доз бициллина-5 (1 500 000 ЕД). На сегодняшний день перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ яв­ ляется использование нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена и эк-

492 Таблица 55 Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка)

493

стенциллина), назначавшегося в дозе 2 4 0 0 ООО ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели с целью профилактики А-стрептококковых тонзиллофарингитов и пос­ ледующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным рев­ матическим анамнезом. Разработка и внедрение комплексной программы первичной и вторичной профилактики ОРЛ способствовала снижению заболеваемости этим грозным недугом. На современном этапе развития науки большие надежды возлагают на создание вакцины, которая будет содержать эпитопы М-протеинов "ревматогенных" стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рам­ ках первичной профилактики ОРЛ у лиц с генетическими маркерами, указыва­ ющими на предрасположенность к заболеванию, способствовало бы значитель­ ному снижению частоты ОРЛ.

Литература 1.

Белов Б.С. Современные аспекты диагностики острой ревматической лихорадки у подростков // Детская ревматология, 1996. № 2.

2.

Белов Б.С. Современные аспекты острой ревматической лихорадки // Лекция для врачей. М., 1998.

3.

Белов Б . С , Черняк А.В., Сидоренко С В . и соавт. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их ре­ шению // Научно-практическая ревматология, 2000. № 2 . С. 30-36.

4.

Долгополова А.В., Кузьмина Н.Н. Первичный ревмокардит у детей. М.: Медици­ на, 1978.

5.

Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. С. 108-142.

6.

Кузьмина Н.Н. Проблема ревматизма у детей на современном этапе // Детская ревматология, 1996. № 2.

7.

Насонова В.А., Белов Б . С , Страчунский Л.С. и соавт. Антимикробная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Российская ревматология, 1999. № 4 . С. 20-27.

8.

Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Ревматизм // Ревматические болезни (руковод­ ство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М.: Медицина, 1997.

9.

Нестеров А.И. Ревматизм. М.: Медицина, 1973.

10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. Насоновой В.А., Насонова Е.Л. М.: Литтерра, 2003. С.70-79. 11. Dajani A.S.,Ayoub Е., Bierman F. Et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation, 1993. №87(1). P. 302-307.

494

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ревматические болезни Введение Десятилетие, начавшееся в 2000 году, является особым для ревматологов. Всемирная организация здравоохранения объявила 2 0 0 0 - 2 0 1 0 гг. Всемирной декадой (десятилетием) по борьбе с костно-суставными заболеваниями. Это связано с тем, что по данным различных статистических исследований, в част­ ности МЗ РФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патоло­ гии среди детского населения (в возрасте от 0 до 18 лет) нарастают. Особое место в этом классе болезней принадлежит ревматическим заболе­ ваниям. Ревматические болезни у детей - это тяжелые, хронические, неуклонно про­ грессирующие заболевания, требующие пожизненной лекарственной терапии. Ревматические болезни включают гетерогенную группу заболеваний с не­ известной этиологии и сложным иммуноагрессивным патогенезом: - реактивные артропатии детей и подростков (РеА) М02 (рис. 69) -

ювенильный (юношеский) артрит детей (ЮА) М08 (рис. 70) ревматоидный артрит подростков (PA) М05-М06 анкилозирующий спондилит подростков (AC) М45 (рис. 71) системные поражения соединительной ткани детей и подростков (СПСТ) М30-М35: узелковый полиартериит и родственные состояния (рис. 72) системную красную волчанку (рис. 73)

«Сосискообразная» деформация пальцев Рис. 69. Основные ревматические болезни у дегей: Реактивные артропатии М02

Ревматические болезни

Рис. 71. Основные ревматические болезни у детей: Анкилозирующий спондилит М45

495

496

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 72. Основные ревматические болезни у детей: Системные поражения соединительной ткани М30-М35: узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии

Рис. 73. Основные ревматические болезни у детей: Системные поражения соединительной ткани М30-М35 - системная красная волчанка

Ревматические болезни

Рис. 75. Основные ревматические болезни у детей: Системные поражения соединительной ткани М30-М35: системный склероз; другие системные поражения соединительной ткани

497

498

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 76. Структура заболеваний, за которыми установлен государственный мониторинг Р Ф , 2002 г.

- дерматополимиозит (рис. 74) - системный склероз и другие заболевания соединительной ткани (рис. 75) Одной из особенностей ревматических болезней у детей является развитие инвалидизации в ранние сроки. Необходимо отметить, что рано поставленный диагноз, качество проводимого лечения, своевременность начала адекватной терапии определяют степень инвалидизации ребенка, качество его жизни, воз­ можность социальной, психологической и профессиональной адаптации во взрослом возрасте. В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяции. С 1999 года распространенность ревма­ тических болезней у детей на территории России выросла на 30% и составила в 2003 году 170,7 на 100 тыс. детей до 18 лет (132,9 на 100 тыс. - в 1999 году). На 2002 год в структуре ревматических болезней у детей на первом месте стоят реактивные артропатии, на втором - ювенильный артрит, на третьем СПСТ. У подростков первое место по распространенности принадлежит ревма­ тоидному артриту, на втором месте - реактивные артропатии, на третьем - СПСТ, и на четвертом - анкилозирующий спондилит (рис. 76).

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это деструктивно-воспалитель­ ное заболевание суставов с неизвестной этологией, сложным иммуноагрессивным патогенезом, приводящее к инвалидизации больных и развивающееся у детей в возрасте до 16 лет.

Эпидемиология Ювенильный ревматоидный артрит- одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 ООО детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05 до 0,6%. Распространенность ревматоидного артрита у детей до 18 лет на территории РФ составляет 62,3 - на 100 000, первичная заболеваемость - 16,2 на 100 0 0 0 . У подростков наблюдается очень неблагоприятная ситуация по ревматоид­ ному артриту, его распространенность составляет 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет - 45,8 на 100 000), первичная заболеваемость - 28,3 на 100 000 (у детей до 14 лет - 12,6 на 100 000) (рис. 7 7 ) .

Этиология Впервые ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) был описан в конце про­ шлого века двумя известными педиатрами: англичанином Стиллом и францу­ зом Шаффаром. В течение последующих десятилетий в литературе это заболе-

Рис. 77. Распространенность и первичная заболеваемость ревматоидным артритом у детей и подростков в РФ (иа 100 000), 2002 г.

500

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

вание именовалось как болезнь Стилла-Шаффара. Симптомокомплекс заболе­ вания включал: симметричное поражение суставов, формирование в них де­ формаций, контрактур и анкилозов; развитие анемии, увеличение лимфатичес­ ких узлов, печени и селезенки, иногда наличие фебрильной лихорадки и пери­ кардита. В последующем в 3 0 - 4 0 - е годы прошлого столетия многочисленные наблюдения и описания синдрома Стилла выявили много общего между ревма­ тоидным артритом у взрослых и у детей, как в клинических проявлениях, так и по характеру течения болезни. Однако ревматоидный а р т р и т у детей все же отличался от заболевания с тем же названием у взрослых. В связи с этим в 1946 году двумя американскими исследователями Koss и Boots был предложен термин "ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит". Нозологическая обособленность ювенильного ревматоидного артрита и ревматоидного артрита взрослых впоследствии была подтверждена иммуногенетическими исследова­ ниями. Этиология и патогенез ЮРА до настоящего времени изучены недостаточно. Однако известно, что ЮРА является аутоиммунным заболеванием с полигенным типом наследования. В его развитии принимаютучастие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция. Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактичес­ кие прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Артриты, вызываемые острой вирусной ин­ фекцией, как правило, полностью и самостоятельно излечиваются. Возможная роль инфекции косвенно может быть подтверждена тем, что хронический арт­ рит наиболее характерен для детей с различными вариантами иммунодефицитных состояний (с селективным дефицитом ИгА, гипогаммаглобулинемией, дефицитом С-2 компонента комплимента). При этом инфекция не является не­ посредственной причиной развития артрита, а имеет значение триггерного фактора аутоиммунного процесса. Выявлена связь начала заболевания с пере­ несенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, крас­ нухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Развитие ЮРА связывают так­ же с перенатальным инфицированием вирусом гриппа A 2 H 2 N 2 , а также инфи­ цированием парвовирусом В 1 9 . Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно.

Ювенильный ревматоидный артрит

501

что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов (РеА), и то, что только у части больных РеА заканчивается полным выздоровлением. Такой вариант течения характерен в основном для постиерсиниозных РеА и РеА, свзанных с кампилобактерной инфекцией. Известно, что у большинства больных после перенесенного РеА в дальнейшем может рецедивировать олигоартрит, а у части развивается хронический артрит, трансформирующийся в ювенильный спондилоартрит (ЮСА), ЮРА и даже псориатическую артропатию (ПСА). Это зависит от этиологического фактора РеА и от иммунологических осо­ бенностей макроорганизма, в частности наличия HLA В27 антигена. Связь ЮРА с хламидийной инфекцией ранее практически не изучалась. Вме­ сте с тем в настоящее время отмечается рост распространенности хламидий­ ной инфекции во всем мире, и преобладание артрита хламидийного этиологии среди всех РеА. Из этого следует, что роль хламидийной инфекции в развитии и поддержании хронического воспаления в суставах у детей с ЮРА требует уг­ лубленного изучения. По нашим данным около 8 0 % больных с ЮРА инфициро­ ваны хламидиями (преимущественно Cl.pneumoniae). У детей с ЮРА отмечается повышение титра антител к бактериальным пептидогликанам, что косвенно может свидетельствовать о роли бактериальной ин­ фекции в развитии этого заболевания. Также имеются данные о связи ЮРА с инфекцией, вызванной микоплазмой пневмония. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные слу­ чаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные. В мировой литературе имеется большое количество сведений об ассоциаци­ ях антигенов гистосовместимости с ЮРА в целом, и с отдельными формами и вариантами заболевания. Выявлены иммуногенетические маркеры риска раз­ вития ЮРА и протективные антигены гистосовместимости, встречающиеся у больных ЮРА достоверно реже, чем в популяции. Иммуногенетические иссле­ дования подтвердили фундаментальные различия между ЮРА и РА взрослых. Наиболее часто в качестве маркеров риска развития ЮРА называют А 2 , В27, В35, DR5, DR8 антигены. По данным литературы протективным (защитным эф­ фектом) обладает DR2 антиген. Нами также подтверждены иммуногенетические ассоциации ЮРА в целом и отдельными вариантами заболевания у пациентов русской национальности. Существует ряд гипотез, объясняющих взаимосвязь инфекционных факто­ ров и антигенов гистосовместимости с развитием заболеваний ревматической природы. Наиболее распространенной является гипотеза антигенной мимик­ рии (рис. 7 8 ) . С наибольшей степенью вероятности в эту модель укладывается РеА и бо­ лезнь Бехтерева. Известно, что строение HLA-B27 антигена имеет схожесть с

502

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

некоторыми белками кле­ т о ч н о й о б о л о ч к и ряда микроорганизмов. Выяв­ лена перекрестная серо­ логическая реактивность между HLA-B27 и хламидиями, иерсиниями, саль­ монеллами, микоплазмами, кампилобактером, являющимися причиной развития РеА и синдрома Рейтера, а также с клебсиеллой, которой о т в о ­ дится возможная этиоло­ гическая роль в развитии анкилозирующего с п о н -

Рис. 78. HLA-антигеи в патогенезе аутоиммунных

дилоартрита (АСА). В слузаболеваний чае инфицирования эти­ ми микроорганизмами, у носителя HLA-B27 иммунная система начинает выра­ батывать антитела, которые перекрестно реагируют с собственными клетками организма, экспрессирующими достаточно большое число молекул HLA-B27. Вырабатываемые в ответ на инфекционные антигены, антитела становятся аутоантителами с дальнейшим развитием аутоиммунного воспалительного процесса. В условиях перекрестного реагирования возможно также нарушение рас­ познавания чужеродных микроорганизмов с дальнейшим развитием длитель­ ной персистирующей хронической инфекции. В результате исходный дефект иммунного ответа еще больше усугубляется Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровожда­ ющуюся острым артритом (в том числе вирусы краснухи, гепатита, ЭпштейнБарра, Коксаки и др.). В возникновении хронических артритов этиологическая роль вирусов не до­ казана. Однако предполагают возможное значение вирусов Коксаки, ЭпштейнБарра, парвовирусов в развитии первично-хронической вирусной инфекции, на фоне иммунологических дефектов. Артритогенное влияние вирусной инфек­ ции в этом случае гипотетически связывают с антигенами гистосовместимости II класса, которые презентируют иммунной системе чужеродные антигены, ви­ русы. Однако, в результате взаимодействия своего HLA - рецептора с вирусным антигеном образуется неоантиген, который распознается иммунной системой как чужеродный. В результате этого развивается аутоиммунная реакция на соб-

Ювенильный ревматоидный артрит

503

ственный, измененный HLA. Этот механизм взаимосвязи антигенов гистосов­ местимости с предрасположенностью к заболеваниям обозначен как гипотеза модификации HLA антигенов (рис. 7 8 ) .

Патогенез Существует предположение о том, что цитотоксический ответ Т-лимфоцитов против чужеродного (вирусного или бактериального) антигена, находящегося в тканях сустава, приводит к формированию антител, перекрестно реагирующих с собственными антигенами суставов. В экспериментальных исследованиях пока­ зано, что после вакцинации мышей адъювантом Фрейнда цитотоксический ответ против специфических эпитопов микобактерии туберкулеза носил перекрестный характер и был направлен также против антигенов протеогликана хряща. Есть также предположение о том, что в постоянно подвергающихся антиген­ ным воздействиям (и потому активно пролиферирующих) лимфоцитах синови­ альной оболочки нарастает частота мутаций, в результате чего появляется клон клеток с измененным генотипом. Такие клоны клеток воспринимают антигены нормальных тканей сустава как "чужое" и развивают против них иммунный от­ вет. При этом не исключается наличие первичного антигена. Таким образом, в суставе развивается реакция лимфоидных клеток на экзо­ генные или эндогенные антигены. При этом в одних случаях - это реакция нор­ мальных иммунокомпетентных клеток на чужеродные или изменившиеся соб­ ственные антигены, а в других - мутировавших Т-лимфоцитов на нормальные аутоантигены. Патогенез ювенильного ревматоидного артрита изучается многие годы. Показано, что в основе развития болезни лежит как активация клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Преобладание реакций того или другого звена иммунитета определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.

Цитокины при ювенилыюм ревматоидном артрите Цитокины - это группа полипептидов, являющиеся медиаторами иммунного ответа и воспаления. Они активируют рост, дифференцировку и активацию клеток. Цитокины могут продуцироваться большим количеством клеток, те из них, которые синтезируются лейкоцитами, называются интерлейкинами. В на­ стоящее время известно 18 интерлейкинов. Лейкоциты также продуцируют интерферон-гамма и факторы некроза опухоли альфа и бета. Все интерлейкины разделяются на две группы. К первой группе относятся ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-10, они обеспечивают иммунорегуляцию, в частности пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов. Ко второй группе относятся И Л - 1 , ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа. Эти цитокины обеспечивают разви-

504

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тие реакций воспаления. Предшественник Т-лимфоцитов (ThO) дифференци­ руется на два основных типа Т-хелперов. Степень поляризации и гетерогенно­ сти Т-лимфоцитов отражает природу антигенных стимулов, направленных на определенные клетки. Поляризация T h l / 2 определяется при инфекционных болезнях: лейшманиозе, листериозе, инфицированности микобактериями и гельминтами, а также при наличии неинфекционных персистирующих антиге­ нов, в частности при аллергии и аутоиммунных болезнях. Более того, степень поляризации лимфоцитов повышается при хронизации иммунных ответов. Дифференцировка Т-хелперов возникает в основном под воздействием двух цитокинов - ИЛ-12 и ИЛ-4. Интерлейкин-12 продуцируется моноцитарными антигенпрезентирующими клетками, в частности дендритными, и вызывает дифференцировку ThO в Thl, которые принимаютучастие в активации клеточного звена иммунитета. Интерлейкин-4 способствует дифференцировке ThO в Th2, кото­ рые активируют гуморальное звено иммунитета. Эти 2 пути дифференцировки Т-лимфоцитов антагонистичны. Например, ИЛ-4 и ИЛ-10, продуцируемые Th2типом, ингибируют активацию Thl-типа. T h l синтезируют интерлейкин-2, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли-бета, которые вызывают активацию клеточного звена иммунитета. Th2тип синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-10 и ИЛ-13 - цитокины, способствую­ щие активации гуморального звена иммунитета. ThO могут продуцировать все виды цитокинов. Цитокины условно подразделяются на про- и антивоспалительные, или инги­ биторы цитокинов. К провоспалительным цитокинам относятся ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-б, интерферон-гамма, к антивоспалительным - ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13, а также рецептор-антагонист И Л - 1 , трансформирующий ростовой фактор-бета и растворимый рецептор к факторам некроза опухолей. Дисбаланс про- и анти­ воспалительных цитокинов лежит в основе развития процесса воспаления. Он может быть острым, как, например, при болезни Лайма, когда отмечается значи­ тельное повышение ИЛ-1 и ФНО-альфа, а также длительным, как при аутоиммун­ ных заболеваниях. Длительно существующий дисбаланс цитокинов может быть следствием наличия персистирующего антигена или генетически детерминиро­ ванного дисбаланса в цитокиновой сети. При наличии последнего после иммун­ ного ответа на триггерный агент, которым может быть вирус или бактерия, гомеостаз не восстанавливается и развивается аутоиммунное заболевание. Анализ особенностей клеточного ответа при различных вариантах течения ЮРА показал, что при системном варианте имеет место смешанный T h l / T h 2 ответ с преобладанием активности хелперов первого типа. Пауциартикулярный и полиартикулярный варианты течения ЮРА в большей степени ассоции­ руются с активацией гуморального звена иммунитета и продукцией антител, следовательно, с преимущественной активностью хелперов 2-го типа.

Ювенильный ревматоидный артрит

505

Учитывая, что биологический эффект цитокинов зависит от их концентра­ ции и взаимоотношений с их ингибиторами, был проведен ряд исследований, цель которых - выявить корреляцию активности различных вариантов течения ЮРА с цитокинами. Результаты, полученные в ходе исследований, были нео­ днозначными. В большинстве работ было показано, что системный вариант те­ чения заболевания коррелируете повышением уровня растворимого рецепто­ ра ИЛ-2, а также ИЛ-6 и его растворимого рецептора, который усиливает актив­ ность самого цитокина, антагониста И Л - 1 , синтез которого стимулируется ИЛ6. Синтез ИЛ-6 также усиливается ФНО-альфа. Анализ уровней растворимых рецепторов ФНО 1-го и 2-го типов показал их повышение и корреляцию с ак­ тивностью системного варианта течения ЮРА. У больных же с пауциартикулярным ЮРА и спондилоартропатией преимуще­ ственно выявлялся повышенный уровень ИЛ-4 и ИЛ-10, что ассоциируется с отсутствием развития значительных эрозивных изменений в суставах, соответ­ ственно инвалидизации пациентов, и лучшим исходом этого варианта течения заболевания в отличие от полиартикулярного и системного ЮРА. Иммунопатогенез Схематически иммунопатогенез представлен на рис. 79. Неизвестный анти­ ген воспринимается и обрабатывается дендритными клетками и макрофагами, которые, в свою очередь, презентируют его Т-лимфоцитам. Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки (АПК) с С04*-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2, выраба­ тывающийся при активации T h l , связывается со специфическими ИЛ-2-рецепторами, которые экспрессируются на различных клетках иммунной системы. Вза­ имодействие ИЛ-2 со специфическими рецепторами вызывает клональную экс­ пансию Т-лимфоцитов, усиливает рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к не­ контролируемому синтезу иммуноглобулинов G (IgG) плазматическими клетка­ ми, повышает активность естественных киллерных клеток (ЕК) и активирует мак­ рофаги. Интерлейкин-4, синтезирующийся Тп2-клетками, приводит к активации гуморального звена иммунитета, проявляющейся синтезом антител, а также к ак­ тивации эозинофилов, тучных клеток и развитию аллергических реакций. Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты выраба­ тывают также провоспалительные цитокины, которые играют ведущую роль в разви­ тии системных проявлений и поддержании хронического воспаления в суставах. Различные клинические и биологические проявления системного ЮРА, вклю­ чающие лихорадку, сыпь, артрит, лимфаденопатию, атрофию мышц, похудание, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышен­ ным синтезом и активностью интерлейкина-1 (ИЛ-1) альфа и бета, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-6 (ИЛ-6).

506

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Этиологический фактор (неизвестен)

Ювенильный ревматоидный артрит

507

Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность ревматоидного синовита. Ревматоидный синовит с первых же проявлений имеет тенденцию к хронизации с последующим развитием деструкции мягких тканей, хряща и кости. Причины разрушения хрящевой и костной ткани привлекают особое внима­ ние. Деструкция всех компонентов сустава вызывается формированием панну­ са, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов и активно пролиферирующих синовиальных клеток. Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют большое количество провоспалительных цитокинов: И Л - 1 , ФНО-альфа, ИЛ-8, гранулоцитомакрофагальный колониестимулирующий фак­ тор и ИЛ-6. Провоспалительные цитокины играют ведущую роль в поддержа­ нии хронического воспаления и деструкции хряща и кости при ЮРА. Интерлейкин-1 и ФНО-альфа стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простагландинов, коллагеназы и стромелизина клетками си­ новиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез и экскрецию других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в ча­ стности ИЛ-6 и ИЛ-8. Интерлейкин-8 усиливает хемотаксис и активирует поли­ морфно-ядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты вырабатывают боль­ шое количество протеолитических ферментов, что усиливает процесс резорб­ ции хряща и кости. При ЮРА не только хрящ, но и кость могут разрушаться на расстоянии от паннуса из-за влияния цитокинов, которые вырабатываются иммунокомпетентными клетками и клетками синовиальной оболочки. Т-лимфоциты, стимулированные в процессе иммунной реакции, вырабаты­ вают остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокла­ стов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Выделение этого фактора усиливается под влиянием простагландинов. Их продукция при ЮРА значительно повышается различными типами клеток: макрофагами, нейтрофилами, синовиоцитами, хондроцитами. Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, подчас необратимым изменениям в суста­ вах, экстраартикулярным проявлениям и инвалидизации больных. Учитывая, что этиологический фактор ЮРА неизвестен, его этиотропная терапия невозмож­ на. Из этого следует закономерный вывод, что контроль над течением этого тяжелого инвалидизирующего процесса можно получить только благодаря па­ тогенетической терапии, целенаправленно влияющей на механизмы его разви­ тия, в частности подавляющей аномальные реакции иммунной системы.

Номенклатура и классификация Согласно современным представлениям, ювенильный хронический артрит (ЮХА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний. Их объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, которое приводит к

508

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

значительному снижению качества жизни больного ребенка и вызывает его инвалидизацию. Интерес к проблеме хронических воспалительных заболева­ ний суставов у детей возник еще в конце XIX века, когда в 1897 году английский ученый Стилл описал симптоматику этого заболевания. На протяжении последующего столетия к этому заболеванию было при­ ковано пристальное внимание ревматологов, педиатров, иммунологов. Клас­ сификационные критерии для этого заболевания разрабатываются более ста лет. Для обозначения этой нозологической формы использовались разнообраз­ ные термины: болезнь Стилла, ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный артрит, ревматоидный артрит, инфекционно-неспецифический артрит, ювениль­ ный хронический артрит и др. В последние десятилетия наиболее часто стали употребляться такие термины: ювенильный ревматоидный и ювенильный хро­ нический артрит (ЮРА и ЮХА). В международной классификации болезней (МКБ-10) X пересмотра 1990 г. впервые в самостоятельной трехзначной рубрике - М08 - введен термин: юве­ нильный артрит (ЮА). Он определяется как артрит у детей, начавшийся до 16летнего возраста и длящийся более 3 месяцев. В этой рубрике в качестве от­ дельных нозологических форм, имеющих собственные четырехзначные шиф­ ры, представлены следующие заболевания: -

М08 - Ювенильный ревматоидный артрит М 0 8 . 0 - Ювенильный ревматоидный артрит (РФ+ и Р Ф - ) М 0 8 . 1 - Ювенильный анкилозирующий спондилит М08.2 - Ювенильный артрит с системными проявлениями М 0 8 . 3 - Ювенильный хронический артрит (серонегативный полиартрит) М08.4 - Ювенильный артрит с пауциартикулярным началом

- М08.8 - Другие ювенильные артриты Ювенильный ревматоидный и ювенильный хронический артрит - это факти­ чески два термина, которые обозначают одно заболевание. Разная терминоло­ гия определяется двумя главными классификационными критериями: диагнос­ тические критерии ЮРА Американской ревматологической ассоциации (ARA, в настоящее время ACR; Brewer E.J. et al., 1977) и диагностические критерии Ев­ ропейской антиревматической лиги (EULAR), принятые в Осло в 1977 году. Со­ гласно этим критериям был предусмотрен новый термин для обозначения за­ болевания - ЮХА. В 1993 году представители различных концепций классификации ЮА - ев­ ропейской (Prieur A . M . ) и североамериканской (Petty R.E.) - представили со­ вместную работу по терминологии и классификации хронических артритов у детей, в которой были сопоставлены обе системы диагностических критериев и выявлены причины различий.

509

Ювенильный ревматоидный артрит

В основе обоих вариантов диагностических критериев лежит выделение 3 вариантов ЮА в зависимости от клинической картины, количества воспален­ ных суставов и наличия системных проявлений. Соответственно выделяют сис­ темный, полиартикулярный и олигоартикулярный (пауциартикулярный) вари­ анты заболевания. Анализ классификационных критериев, представленных в табл. 59, позво­ ляет выявить их основные отличия: 1. Европейские критерии не исключают спондилоартропатии, в то время как американские - исключают. Это связано с тем, что, по мнению многих аме­ риканских авторов, спондилоартропатия означает анкилозирующий спондилоартрит. Европейские авторы считают, что спондилоартропатии часто встречаются у детей при недифференцированной форме олигоартрита без поражения позвоночника. К ним относят анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, энтеропатический артрит, болезнь Рейтера. 2. Из европейских критериев исключены воспалительные заболевания сус­ тавов, ассоциированные с положительным ревматоидным фактором. Та­ ким образом, термин ЮРА для европейцев означает то же самое, что и РА с ранним началом, и используется только у больных с положительным рев­ матоидным фактором. Термин ЮХА служит определением всех других форм воспалительных заболеваний суставов у детей. Классификационные критерии ЮРА предусматривают вариант начала, тече­ ния, основные лабораторные параметры, семейный анамнез. В настоящее вре­ мя наиболее распространенной среди практикующих педиатров является клас­ сификация ЮРА, предложенная J. Cassidy, R. Petty ( 1 9 9 0 ) . В этой классифика­ ции подробно представлены все варианты заболевания. 1.

Системный вариант. Выделяют два подварианта. Таблица 56 Критерии

Название Возраст начала болезни Минимальная длительность артрита Форма

Наличие ревматоидного фактора Включение спондилоартропатии* Критерии исключения

EULAR Ювенильный хронический артрит (ЮХА) <16лет 3 месяца Олигоартикулярная Полиартикулярная Системная Нет Да Все другие формы ювенильного артрита

*В соответствии с критериями Amor В (1990) или ESSG (1991)

ACR Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) <16лет 6 недель Олигоартикулярная Полиартикулярная Системная Есть Нет Все другие формы ювенильного артрита

510

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

а) Системный вариант с олигоартритом. Он характеризуется острым нача­ лом с фебрильной или гектической лихорадкой, аллергической пятнистой, ли­ нейной, реже пятнисто-папулезной и геморагической сыпью, кардитом, поли­ серозитом, васкулитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, миалгиями, артралгиями. Суставной синдром протекает по типо олиго-, реже ограниченно­ го полиартрита. В ряде случаев наблюдается отставленный во времени сустав­ ной синдром, который развивается через несколько месяцев после дебюта си­ стемных проявлений. В суставах преобладают экссудативные изменения, в бо­ лее поздние сроки развиваются деформации и контрактруы. Практически у всех больных в среднем на 4 году болезни (а иногда и раньше) развивается коксите последующим асептическим некрозом головок бедренных костей (рис. 8 0 ) . В анализе периферической крови отмечается значительный лейкоцитоз (до 3 0 50 тыс. лейкоцитов) с нейтрофильным сдвигом влево (до 2 5 - 3 0 % палочкоядерных лейкоцитов, иногда - до миелоцитов), повышение СОЭ до 5 0 - 8 0 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз. Характерно также повышение концентра­ ции СРВ и IgG в сыворотке крови. Этот вариант соответствует аллергосептическому варианту ЮРА, согласно отечественной классификации.

Синдром активации макрофагов Особенностью аллергосептического варианта ЮРА является развитие синдро­ ма активации макрофагов, триггерными факторами которого могут являться ин­ фекции (в частности цитомегаловирусная и т.д.). Этот синдром вызывается акти­ вацией и пролифирацией Т-клеток и хорошо дифференцированных не-неопластических макрофагов. Показано, что при системном ЮРА в отличие от других ва-

Рис. 80. Асептический некроз головок бедерениых костей у больного аллергосептическим вариантом ЮРА

Ювенильный ревматоидный артрит

511

риантов заболевания отмечается снижение активности натуральных киллерных клеток (NK), а также цитотоксическая активность CD8+лимфоцитов, что связано со значительным снижением экспрессии в них перфорина. Перфорин - это бе­ лок, через который опосредуется цитотоксическая активность натуральных кил­ леров и Т-лимфоцитов и их способность убивать клетки, пораженные вирусом и некоторые опухолевые клетки. Нарушение перфорин-зависимой аткивности на­ туральных киллеров и Т-лимфоцитов приводит к снижению их антивирусной активности и постоянной клеточной активации. Также наблюдается нарушение апоптоза антигенпрезентирующих клеток и/или активированных Т-клеток даже после элиминации вируса из организма. Активированные макрофаги, развиваю­ щие гемофагоцитарную активность, инфильтрируют различные органы, что при­ водит к развитию массивного, часто фатального воспалительного ответа макро­ организма. Считается, что синдром активации макрофагов является следствием длительной продукции цитокинов и хемокинов активированными Т лимфоцита­ ми и макрофагами. Основная роль в развитии этого синдрома отводится актив­ ности интерферона-гамма, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, итерлейкинов б и 1, а также фактора некроза опухоли - альфа. Основные клинические проявления синдрома активации макрофагов: ост­ рое начало, постоянная лихорадка, выраженная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, геморрагические высыпания на коже, кровотечение из слизистых оболочек, дисфункция центральной нервной системы, вплоь до развития комы. Лабораторные показатели синдрома: резкое снижение колическтва лейкоци­ тов, тромбоцитов, уровня гемоглобина; резкое снижение СОЭ; повышение со­ держания продуктов деградации фибрина; снижение уровня фибриногена; повышение уровня аминотрансфераз,гиперглицеридемия, гиперферритинемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия. Исследование пунктата костного мозга по­ казывает наличие огромного количества хорошо дифференцированных мак­ рофагов, активно фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Синдром активции макрофагов отличается острым течением. Он может раз­ виться на любой стадии системного ювенильного ревматоидного артрита, ре­ цидивировать у одного и того же больного и закончиться летальным исходом. б) Системный варианте полиартритом. Он характеризуется подострым на­ чалом, преобладанием лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, субфебрильной, фебрильной лихорадки, реже с наличием аллергической сыпи и полисерозита. Уже с самого начала болезни у ребенка формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позво­ ночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суста­ вах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, об­ щей дистрофии. Ребенок может обездвижиться в первые месяцы болезни (рис. 8 1 ) . Для этого варианта характерно быстрое, уже через б месяцев после

512

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

дебюта, появление структурных изменений в суставах в виде единичных эро­ зий, сужения щелей, разволокнения суставной поверхности костей, образую­ щих сустав. В анализе периферической крови отмечается повышение СОЭ до 4 0 - 5 0 мм/ч, умеренный лейкоцитоз с незначительным нейтрофильным сдви­ гом влево, выраженная гипохромная анемия, тромбоцитоз. Наблюдается также повышение концентрации СРБ, I g M и IgG в сыворотке крови. Этот вариант со­ ответствует варианту Стилла по отечественной классификации. Пик заболеваемости системным вариантом ЮРА приходится на возраст от 1 до 5 лет. Он встречается с одинаковой частотой, как у мальчиков, так и у дево­ чек. Течение с непредсказуемыми обострениями, может быть развитие ремис­ сии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 5 0 % больных суставной синдром носит тяжелый прогрессирующий характер. Основными ос­ ложнениями являются выраженная задержка роста и развитие вторичного амилоидоза. Прогноз через 1 0 - 1 5 лет течения болезни в большинстве случаев тя­ желый и неблагоприятный. Абсолютно специфических иммуногенетических маркеров для системного варианта не выявлено. Мы считаем, что необходимо остановиться еще на одном варианте заболева­ ния. В отечественной литературе его называют аллеросепсис или субсепсис Висслера-Фанкони, по именам авторов, котороые его описали. Аллергосепсис Висслера-Фанкони как отдельная самостоятельная единица выделяется далеко не всеми ревматологами. Наиболее часто в зарубежной ли­ тературе как эквивалент данного синдрома встречается термин системной фор-

Ювенильный ревматоидный артрит

513

мы ЮРА с отсрочным суставным синдромом или ревматоидоподобного заболе­ вания. Клиническая характеристика аллергосептического синдрома включает на­ личие гектической лихорадки, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, поли­ серозита, кардита, пневмонита. Поражение суставов ограничиваются атралгиями или ограниченным преходящим экссудативный артритом. Характерны из­ менения лабораторных показателей в виде гиперлейкоцитоза, нейтрофилеза, со сдвигом влево, повышения СОЭ до 6 0 - 8 0 мм/час. Аллергосептический синдром угрожает не только здоровью, но и жизни ре­ бенка, в связи с развитием тяжелых поражений внутренних органов и требует проведения экстренной терапии. В то же время этот симптомокомплекс присущ не только ревматоидным, но и другим заболеваниям. Аллергосептический синдром может иметь место при сепсисе, инфекциях, таких как иерсинеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, мононуклеоз и некоторых других заболеваний вирусной и бактериальнрой этиологии. Аллергосептический сиптомокомплекс может быть проявлением онкологичес­ ких и гематологических заболеваний. Диффузные болезни соединительной ткани, в том числе, системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит, системные васкулиты могут дебютировать аллергосептическим синдромом. Периодическая болезнь и хронические воспалительные заболевания кишеч­ ника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) также могут иметь клинические проявления аллергосептического синдрома. Суставной синдром в дебюте характеризуется артралгиями, преходящим экс­ судативный артритом. Стойкие прогрессирующие изменения со стороны суста­ вов, котрые позволяют верифицировать аллергосептический вариант ЮРА появ­ ляются у 4 0 % больных в первые шесть месяцев заболевания, а к концу года - у 8 0 % больных. У 1 0 % больных стойкий суставной синдром появляется только на 2 - 3 году наблюдения. Однако, примерно у 1 0 % детей с аллергосептическим син­ дромом стойкие изменения в суставах отсутствуют при длительном наблюдении (до 10 лет), даже в случае повторных рецидивов заболевания. Учитывая выше изложенное прежде, чем поставить диагноз аллергосепсиса Висслера-Фанкони у больного необходимо исключить все заболевания, кото­ рые могут сопровождаться этой клинической симптоматикой. В ряде случаев это необходимо делать неоднократно. 2. Полиартикулярный вариант. Выделяют два субтипа - серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ+) и серонегативный по ревматоидному факто­ ру (РФ-). Для обоих субтипов заболевания характерно симметричное пораже­ ние мелких и крупных суставов конечностей (рис. 8 2 ) , шейного отдела позво­ ночника, кроме поясничного отдела позвоночника и илеосакральных сочлене­ ний. Несмотря на сходство в клинической картине два полиартикулярных ва­ рианта ЮРА имеют ряд отличающих их особенностей.

514

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Р и с . 82. Симметричное поражение суставов рук у больных с полиартикуляриым Ю Р А

Ювенильный ревматоидный артрит

515

а) Субтип с наличием РФ характеризуется развитием симметричного полиар­ трита преимущественно у девочек в возрасте после 10 лет с положительным ревматоидным фактором. При этом варианте чаще всего поражаются суставы кистей и стоп (рис. 8 3 ) , однако реже, чем у взрослых формируются причудли­ вые деформации мелких суставов пальцев рук. Этот вариант ЮРА фактически соотвествует ревматоидному артриту (РА) взрослых с ранним началом. Он име­ ет одинаковый со взрослым вариантом прогноз с риском развития деструктив­ ного артрита у 5 0 % пациентов. У детей этот вариант имеет более доброкаче­ ственное течение, однако, считают, что РФ-позитивный ЮРА полностью соот­ ветствует классическому серопозитивному РА взрослых с преобладанием HLADR4. Особенностью этого варианта заболевания у детей является раннее раз­ витие (уже в течение первых б месяцев болезни) структурных изменений в су­ ставах с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу пер­ вого года болезни особенно при не адекватной терапии (рис. 8 3 ) . б) Субтип с отсутствием РФ характеризуется развитием симметричного по­ лиартрита чаще у маленьких девочек (средний возраст дебюта 3 года). Течение артрита у большинства - относительно доброкачественное, однако у 1 0 % па­ циентов развиваются тяжелые деструктивные изменения в основном со сторо­ ны тазобедренных и челюстно-височных суставов. У этих больных нередко вы­ является положительный АНФ, имеется риск развития увеита. Раннее начало болезни, полиартикулярное поражение суставов негативно сказывается на ро­ сте больных. Большинство ревматологов считает, что РФ-негативный полиарт­ р и т у детей соответствует РФ-негативному РА взрослых. 3.

Олигоартикулярный вариант.

а) Субтип, который встречается преимущественно у девочек, но бывает и у мальчиков. Он характеризуется началом болезни в раннем возрасте (от 1 года до б лет), поражением чаще одного сустава (рис. 8 4 ) , наличием АНФ, отсутстви­ ем РФ, отсутствием HLA-B27 и высоким риском развития иридоциклита и сле­ поты у 3 0 - 5 0 % . Этот субтип чаще всего ассоциируется с HLA-DR5 и - D R 8 . Стой­ кий артрит не характерен, суставное прогрессирование может отсутствовать. Однако у 2 5 % детей инвалидизация связана с поражением опорно-двигатель­ ного аппарата. По мнению A . M . Prieur, олигоартрит первого типа очень специ­ фичен для детей и не имеет аналогов у взрослых. б) Субтип, встречающийся чаще у мальчиков. Он характеризуется началом бо­ лезни в возрасте 8-12 лет. Поражаются, как правило, суставы нижних конечностей, крупные суставы, пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы, илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника (рис. 85, 86). Развиваются энтезопатии - спонтанные боли или боли, появляющиеся при пальпации в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. У 8 0 % выявляется положительный HLAВ27, РФ-отрицательный, АНФ может быть положительным. У 5 - 1 0 % развивается ос-

516

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 84. Моноартрит при олигоартикулярном ЮРА второго типа

трый иридоциклит. Течение суставного синдрома очень агрессивное, у больных бы­ стро развиваются деструк­ тивные изменения, особен­ но в тазобедренных суста­ вах и инвалидизация. По мнению А.М. Prieur, олигоартрит второго типа не все­ гда нужно трактовать как ревматоидный артрит, так как в большинстве случаев он соответствует классифи­ кационным критериям серонегативных спондилоартропатий. Таким образом, скорее всего, олигоартрит второго типа представляет собой детский (или подро­ стковый дебют серонегативного спондилоартрита, прежде всего болезни Бех­ терева).

Рис. 85. Ахиллобурсит при олигоартикулярном варианте второго типа (серойегативном спондилоартрите

Ювенильный ревматоидный артрит

517

Рис. 86. Вальгусиая деформация первого пальца стопы при олигоартрите второго типа в) Субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ и HLA-B27. Протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжелыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах. Диагноз ЮРА устанавливается на основании критериев Американской рев­ матологической ассоциации. Они включают: 1. Начало заболевания до 16-летнего возраста. 2. Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлос­ тью/выпотом, либо имеющиеся как минимум два из следующих призна­ ков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. 3. Длительность суставных изменений от б недель до 3 месяцев. 4. Исключение всех других ревматических заболеваний. В 1994 году постоянным комитетом по педиатрической ревматологии под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Интернациональной ассо­ циации ревматологов были предложены новые терминологические и класси­ фикационные критерии для хронических воспалительных заболеваний суста­ вов у детей. Согласно новой классификации, термины ЮРА и ЮХА устраняются, а все хро­ нические воспалительные заболевания суставов объединяются под названием ювенильный идиопатический артрит ( Ю И А ) . В 1997 году в городе Дурбан (Юж-

518

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ная Африка) были обсуждены и модифицированы классификационные крите­ рии ЮИА и предложены для их оценки. Эти критерии также обсуждались и на других ревматологических форумах. Ювенильный идиопатический артрит определяется как артрит неустановлен­ ной причины, присутствующий в течение б недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. Классификация и номенклатура ювенильных идиопатических артритов (Durban, 1 9 9 7 ) . 1. Системный артрит. 1 . 1 . Определение. Артрит, сопровождающийся или с предшествующей до­ кументированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками: 1) перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь; 2) серозит; 3)генерализованная лимфаденопатия; 4) гепатомегалия и/или спленомегалия. 1.2. Основные характеристики: 1) возраст начала от 1 до 5 лет; 2) характеристика артрита в начальном периоде (в течение первых 6 ме­ сяцев болезни): а) олигоартрит; б) полиартрит; с) наличие артрита только после 6 месяцев системного заболевания; 3) характеристика артрита в течение болезни (после первых 6 месяцев болезни): а) олигоартрит; б) полиартрит; с) отсутствие артрита после первых 6 месяцев системной формы бо­ лезни; 4) черты системного заболевания после 6 месяцев болезни; 5) наличие ревматоидного фактора ( Р Ф + ) ; 6) уровень С-реактивного белка. 2. Олигоартрит. 2 . 1 . Определение. Артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых б месяцев болезни. Имеются 2 субварианта: 2.2. Персистирующий олигоартрит: артрите поражением 1-4 суставов в те­ чение всей болезни. 2.3. Распространяющийся олигоартрит: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит

519

2.4. Исключение: 1) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй степени родства; 2) семейный анамнез, подтверждающий наличие Н1_А-В27-ассоциированных болезней у л и ц 1-й или 2-й степени родства; 3) наличие положительного РФ; 4) наличие HLA-B27 у мальчика с началом артрита в возрасте после 8 лет; 5) наличие системного артрита. 2.5. Проявления артритов-исключений: 1) возраст начала артрита и псориаза; 2) характеристика артрита в первые б месяцев и во время последнего ви­ зита в клинику: а) поражены только большие суставы; б) поражены только мелкие суставы; в) преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, ниж­ них, не преобладают ни верхние, ни нижние конечности; г) специфическое вовлечение суставов (тазобедренных, шейного от­ дела позвоночника); д) симметричность артрита; 3) наличие увеита (острого, хронического); 4) наличие антинуклеарных антител; 5) антигены HLA класса 1 или предрасполагающих аллелей. 3. Полиартрит (РФ-негативный). 3 . 1 . Определение. Артрите поражением 5 или более суставов в течение пер­ вых б месяцев болезни, РФ-отрицательный. 3.2. Основные характеристики: 1) средний возраст начала - 3 года; 2) чаще болеют девочки; 3) симметричный полиартрит; 4) наличие антинуклеарного фактора; 5) наличие увеита (острого или хронического). 4. Полиартрит (РФ-положительный). 4 . 1 . Определение. Артрите поражением 5 или более суставов в течение пер­ вых б месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. 4 . 2 . Основные характеристики: 1) возраст начала - после 10 лет; 2) чаще болеют девочки; 3) симметричный полиартрит; 4) наличие антинуклеарного фактора;

520

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

5) иммуногенетическая характеристика аналогична ревматоидному арт­ риту взрослых. 4 . 3 . Исключение: 1) отсутствие положительного теста на РФ в двух исследованиях по край­ ней мере в течение 3 месяцев; 2) присутствие системного артрита. 5. Псориатический артрит. 5 . 1 . Определение. Поражение,характеризующееся артритом и псориазом или артритом и двумя из нижеперечисленных симптомов: а) дактилит; 6) изменение ногтей (синдром "наперстка", онихолизис); в) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой сте­ пени родства. 5.2. Основные характеристики: 1) возраст начала артрита или псориаза; 2) характеристика артрита в течение первых б месяцев от начала болезни и во время последнего визита): а) поражены только большие суставы; б) поражены только мелкие суставы; в) преобладает поражение суставов конечностей: верхних, нижних, не преобладают ни верхние, ни нижние; г) поражение позвоночника; д) поражение илеосакральных сочленений; е) поражение плечеакромиального сочленения; ж) поражение тазобедренных суставов; з) поражение грудино-ключичных сочленений; и) симметричный артрит; 3) характер суставного синдрома: а) олигоартрит; б) полиартрит; 4) наличие антинуклеарного фактора; 5) передний увеит (специфический): а) хронический передний увеит; б) увеит, который характеризуется болью, покраснением, фоточувстви­ тельностью; в) данные HLA-типирования (HLA-B13). 5 . 3 . Исключение: 1) положительный РФ; 2) наличие системного артрита. 6. Энтезитный артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит

521

6 . 1 . Определение. Основным клиническим проявлением является артрит и энтезит, или артрит или энтезит с двумя из следующих признаков: а) чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине; б) наличие HLA-B27; в) семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтвержденных вра­ чами НLА-В27-ассоциированных болезней у л и ц первой или второй сте­ пени родства; г) передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснени­ ем и светобоязнью; д) начало артрита у мальчика после 8 лет. 6.2. Основные характеристики: 1) возраст начала артрита и энтезитов, чаще после 8 лет; 2) характеристика артрита в течение первых б месяцев и при последнем визите в клинику: а) поражены только большие суставы; б) поражены только мелкие суставы; в) преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, ниж­ них, без преобладания верхних или нижних конечностей; г) поражение позвоночника; д) поражение илеосакральных сочленений; е) поражение плечеакромиальных суставов; ж) поражение тазобедренных суставов; з) симметричный артрит. 6.3. Характер суставного синдрома: а) олигоартрит; б) полиартрит. 6.4. Наличие воспалительного заболевания кишечника. 6.5. Исключение: 1) псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой или второй сте­ пени родства; 2) наличие системного артрита. 7. Другие артриты. 7 . 1 . Определение. Артриты неизвестной причины у детей, персистирующие в течение б недель, не отвечающие полным критериям какой-либо кате­ гории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий. Таким образом, в новой классификации ЮА рассматривается как заболева­ ние с неизвестной этиологией и патогенезом. Термин ЮИА, по мнению авторов, наиболее правильно раскрывает уровень современных знаний о сути болезни.

522

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Сохранено прежнее деление на 3 варианта: системный, полиартикулярный и олигоартикулярный. При этом РФ-положительный и РФ-отрицательный артри­ ты выделяются в особые рубрики. Уточняется характер олигоартрита, либо со­ храняющегося на протяжении всей болезни, либо распространяющегося через 6 месяцев после начала болезни и поражающего 5 и более суставов. Новым стало включение в классификацию болезней, относящихся к спондилоартритам: псориатического артрита и артрита, связанного с энтезитом, трансформи­ рующегося позднее в анкилозирующий спондилоартрит. Однако несмотря на своевременность этой классификации, упрощающей и объединяющей ревматологов разных стран, она пока не нашла широкого при­ менения среди педиатров-ревматологов. И наиболее употребимой все же ос­ тается классификация J. Cassidy и R. Petty ( 1 9 9 0 ) . Среди отечественных ревматологов до сих пор наиболее широко исполь­ зуется рабочая классификация ЮРА, принятая на конгрессе ревматологов (табл. 5 7 ) . Диагноз устанавливается на основании восточно-европейских диагностичес­ ких критериев, разработанных ревматологами стран Восточной Европы и Рос­ сии в конце 70-х годов (Долгополова А . В . и др., 1 9 8 1 ) . Диагностические критерии ЮРА: 1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более. 2. Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже. 3. Симметричное поражение мелких суставов. 4. Контрактуры. 5. Теносиновит или бурсит. 6. Мышечная атрофия. 7. Утренняя скованность. 8. Ревматоидное поражение глаз. 9. Ревматоидные узелки. Рентгенологические признаки: 10. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза. 1 1 . Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов. 1 2 . Нарушение роста костей. 1 3 . Поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 14.Положительный ревматоидный фактор. 1 5 . Положительные данные биопсии синовиальной оболочки. Общее количество положительных признаков: -

ЮРА вероятный (3 признака), ЮРА определенный (4 признака), ЮРА классический (8 признаков).

Ювенильный ревматоидный артрит

523

Таблица 57 Классификация ювенильного ревматоидного а р т р и т а (А.В. Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А. Исаева)

Клиническая картина и особенности течения Артрит Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Патоло­ гические изменения в суставе характеризуются болью, припухлостью, дефор­ мациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суста­ вом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частно­ сти коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые,тазобедренные, реже мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела

524

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

позвоночника и челюстно-височных суставов, что приводит к недоразвитию нижней, а в ряде случаев и верхней челюсти и формированию так называемой "птичьей челюсти". По количеству пораженных суставов выделяют следующие варианты сустав­ ного синдрома: - олигоартрит (поражение от 1 до 4 суставов) - полиартрит (поражение более 4 суставов) - генерализованный артрит (поражение всех групп суставов) Особенностью ревматоидного поражения суставов является неуклонно про­ грессирующее течение с развитием стойких деформаций и контрактур. Наряду с артритом у детей развивается выраженная атрофия мышц, расположенных проксимальнее сустава, вовлеченного в патологический процесс, общая дистрофия, задержка роста, ускоренный рост эпифизов костей пораженных суставов. Стадии анатомических изменений и функциональный класс у детей опреде­ ляются также как у взрослых больных РА в соответствии с критериями Штейнброкера. Выделяется 4 анатомические стадии: I стадия - эпифизарный остеопороз. II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение сус­ тавной щели, единичные эрозии. I I I стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эро­ зий, подвывихи в суставах. IV стадия - критерии I I I стадии + фиброзный или костный анкилоз. Выделяется 4 функциональных класса: I класс - функциональная способность суставов сохранена. II класс - ограничение функциональной способности суставов без ограни­ чения способности к самообслуживанию. I I I класс - ограничение функциональной способности суставов сопровож­ дается ограничением способности к самообслуживанию. IV класс - ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях. Активность заболевания в отечественной педиатрической ревматологии оце­ нивается в соответствии с рекомендациями В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко ( 1 9 8 9 ) , В.А. Насоновой и Н.В. Бунчуком ( 1 9 9 7 ) . Выделяют 4 степени активнос­ ти: 0 , 1 , 2 , 3 - я . При определении активности заболевания оценивают следующие показатели: 1. 2. 3. 4.

Количество суставов с экссудацией. Количество болезненных суставов. Индекс Ричи. Количество суставов с ограничением движений.

Ювенильный ревматоидный артрит

525

5. Длительность утренней скованности. 6. Активность заболевания по аналоговой шкале, оцениваемая пациентом или его родителями. 7. Количество системных проявлений. 8. Лабораторные показатели активности: СОЭ, количество эритроцитов, уро­ вень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, концентрация СРБ, I g G , I g M , I g A в сыворотке крови, РФ, А Н Ф . Для оценки ремиссии можно пользоваться модифицированными критерия­ ми для клинической ремиссии ревматоидного артрита Американской ассоциа­ ции ревматологов (Modified from: Pinals R . S . , Masi A.F., Larson R.A. et al. Preliminary criteria for clinical remission in RA // Bull Rheum Dis 1 9 8 2 ; 3 2 : 7 - 1 0 ) . Критерии ремиссии: 1. 2. 3.

Длительность утренней скованности не превышает 15 минут. Отсутствие слабости. Отсутствие боли.

4. Отсутствие неприятных ощущений в суставе, боли при движениях. 5. Отсутствие отека мягких тканей и выпота в суставе. 6. Нормальные показатели острофазовых белков крови. Состояние может расцениваться как ремиссия в случае наличия минимум 5 критериев в течение 2 последовательных месяцев. Таким образом, в диагноз выносится вариант ЮРА (в настоящее время ЮИА), степень активности, позитивность (или негативность) по ревматоидному фак­ тору, анатомический класс, функциональный класс, а также осложнения забо­ левания и осложнения терапии.

Экстраартикулярные проявления Лихорадка При полиартикулярном суставном варианте течения ЮРА лихорадка чаще носит субфебрильный характер, при варианте Стилла - субфебрильный и фебрильный, при аллергосептическом варианте - фебрильный, гектический харак­ тер. Лихорадка развивается, как правило, в утренние часы. При аллергосептическом варианте подъемы температуры наблюдаются так­ же в дневные и вечерние часы, могут сопровождаться ознобом, усилением артралгий, появлением сыпи, нарастанием интоксикации. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период при этом варианте течения заболевания может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует развитию суставного синдрома.

Сыпь Сыпь, как правило, является проявлением системных вариантов ЮРА. Она носит пятнистый, пятнисто-папулезный, линейный характер (рис. 8 7 ) . В ряде случаев сыпь может носить петехиальный характер. Сыпь не сопровождается зудом, локализует-

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

526

Рис. 87. Полиморфная пятнистая, линейная сыпь при системном Ю Р А ся в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях. Но­ сит эфемерный характер, усиливается на высоте лихорадки. Поражение

сердца,

серозных

оболочек,

легких

и

других

органов

Как правило, наблюдается при системных вариантах ЮРА. Протекает по типу мио- и/или перикардита (рис. 8 8 ) . Тот и другой процессы могут наблюдаться изолированно и имеют тенденцию к рецидивированию. При выраженном экс­ судативном перикардите имеется угроза тампонады сердца. Острый миоперикардит может сопровождаться также сердечно-легочной недостаточностью. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев - изолированный болевой синдром в эпигастрии; одыш­ ка смешанного типа, вынужденное положение в постели (ребенку легче в по­ ложении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. При присоединении пневмонита или наличии застойных явлений в малом кру­ ге кровообращения может быть влажный непродуктивный кашель. При осмот­ ре: у больного наблюдается цианоз носогубного треугольника, губ, концевых фаланг пальцев рук; пастозность (или отеки) голеней и стоп; работа крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры (при сердечно-легочной не­ достаточности); расширение границ относительной сердечной тупости преиму­ щественно влево, глухость сердечных тонов; систолический шум практически над всеми клапанами; шум трения перикарда; тахикардия, которая может дос­ тигать 200 ударов в минуту; тахипное до 40-50 дыханий в минуту; гепатомега-

Ювенильный ревматоидный артрит

527

Рис. 88. Пневмонит, миоперикардит при аллергосептическом варианте ЮРА

лия при недостаточности по большому кругу кровообращения. В случае нали­ чия застойных явлений в малом круге кровообращения при аускультации выс­ лушивается множество мелкопузырчатых, влажных хрипов в базальных отде­ лах легких. При рецидивирующем перикардите в редких случаях отмечается прогресси­ рующий фиброз с формированием "панцирного" сердца. Именно это проявле­ ние болезни может привести к летальному исходу. Наряду с перикардитом у больных системными вариантами ЮРА может развиться полисерозит, включа­ ющий плеврит, реже перигепатит, периспленит и серозный перитонит. Поражение легких у больных с ревматоидным артритом проявляется "пневмонитом", в основе которого лежит васкулит мелких сосудов легких и интерстициальный воспалительный процесс. Клиническая картина напоминает дву­ стороннюю пневмонию с обилием влажных хрипов, крепитаций, выраженной одышкой, явлениями легочной недостаточности. В редких случаях возможно развитие фиброзирующего альвиолита, имею­ щего скудную клиническую симптоматику и характеризующегося нарастающей дыхательной недостаточностью (рис. 8 9 ) . К частым экстраартикулярным проявлениям также относятся лимфаденопатия, гепато - и/или спленомегалия.

528

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Лимфаденопатия Лимфаденопатия характеризуется увеличением лимфатических узлов прак­ тически всех групп, в том числе кубитальных и даже феморальных и биципитальных. Наиболее выражена лимфаденопатия при системных формах заболе­ вания, когда лифатические узлы увеличиваются до 4 - 6 см в диаметре. Как пра­ вило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные, неспаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотно-эластической консистен­ ц и и . При наличии других внесуставных проявлений (фебрильной и гектической лихорадки, сыпи, артралгий и миалгий, гиперлейкоцитоза со сдвигом вле­ во) требуется дифференциальная диагностика с лимфопролиферативным и миелобластическим процессом. Лимфаденопатия развивается не только при системных вариантах ЮРА, но и при суставном поражении, особенно она выражена при полиартикулярных ва­ риантах заболевания.

Гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия развивается преимущественно при системных вариан­ тах ЮРА. Чаще в сочетании с лимфаденопатией без поражения сердца, серозных оболочек и легких при варианте Стилла и в сочетании с другими внесуставными проявлениями при аллергосептическом варианте.

Рис. 89. Фиброзирующий альвеолит при системном ЮРА

Ювенильный ревматоидный артрит

529

Стойкое увеличение размеров печени и селезенки, повышение плотности паренхиматозных органов больных с системными вариантами ЮРА может сви­ детельствовать о развиии вторичного амилоидоза.

Поражение глаз Типично для девочек младшего возраста с моно-/олигоартритом. Р а з в и ­ вается передний увеит. Течение увеита может быть острым, подострым и хроническим. При остром увейте у больного развивается инъекция склеры и конъюнктивы, светобоязнь и слезотечение, боли в глазном яблоке. П р о ­ цесс характеризуется поражением радужной оболочки и ресничного тела, формируется иридоциклит. Однако, чаще всего увеит при ЮРА носит подострый и хронический характер и выявляется уже при снижении остроты зре­ ния. При хроническом течении развивается дистрофия роговицы, ангиогенез в радужке, формируются спайки, что приводит к деформации зрачка и уменьшению его реакции на свет. Развивается помутнение хрусталика - ка­ таракта. В конечном итоге снижается острота зрения, а также может раз­ виться полная слепота и глаукома. Увеит в сочетании с олигоартритом может быть проявлением реактивных артритов, в сочетании с поражением позвоночника - спондилоартритов.

Задержка роста и остеопороз Одним из важнейших показателей физического развития ребенка является динамика его линейного роста. Рост - это сложный физиологический процесс, который обеспечивается большим спектром биологически активных веществ гормонами, факторами роста, цитокинами и др. Процесс роста определяется наследственными факторами, состоянием гипоталамо-гипофизарной системы и других органов эндокринного аппарата, чувствительностью рецепторов, а так­ же полноценностью питания, режимом дня, характером физических и психоло­ гических нагрузок, климатическими, экологическими, социальными условиями, наличием хронического заболевания. Ювенильный ревматоидный артрит - это одно из заболеваний, которое не­ гативно влияет на рост. Нарушение роста является одним из ведущих среди множества внесуставных проявлений ЮРА. Задержка роста при ЮРА несомненно зависит от воспа­ лительной активности этого заболевания и особенно выражена при системном варианте течения. Системное хроническое воспаление вызывает общее замед­ ление и остановку роста, местное воспаление приводит к усиленному росту эпифизов и преждевременному закрытию зон роста. При этом страдает не только сам процесс роста ребенка, но и формируется асимметрия развития тела. Она проявляется недоразвитием нижней и верхней челюстей, прекращением роста костей в длину. Вследствие этого у детей старшего возраста сохраняются про­ порции тела, характерные для раннего детского возраста (рис. 9 0 ) .

530

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 90. Диспропорциональный рост детей с ЮРА

Негативное значение также имеет полиартикулярное поражение суставов, деструкция хрящевой и костной ткани, снижение двигательной активности, амиотрофия, хроническая интоксикация с последующим развитием дистрофии, что также тормозит процесс роста. Несомненно, важным фактором, влияющим на рост больных с ЮРА, является развитие остеопороза. При ЮРА остеопороз бывает двух типов - периартикулярным - в участках кости около пораженных суставов и генерализованным. Периартикулярный остеопороз развивается преимущественно в эпифизах кос­ тей, формирующих суставы. При ЮРА он начинает проявляться достаточно рано и является одним из диагностических критериев этого заболевания. Систем­ ный остеопороз наблюдается чаще у детей, страдающих ЮРА, чем у взрослых с ревматоидным артритом. Он развивается во всех участках скелета, преимуще­ ственно в кортикальных костях, сопровождается снижением концентрации био­ химических маркеров формирования костной ткани (остеокальцин и кислая щелочная фосфатаза) и костной резорбции (тартрат-резистентная кислая фосфатаза). При развитии системного остеопороза наблюдается увеличение час­ тоты переломов костей. Снижение минеральной плотности кости (МПК) быст­ рее всего развивается в первые годы болезни, а затем замедляется. Системный остеопороз чаще наблюдается у детей с полиартикулярным суставным синдро­ мом. Выраженность его прямым образом коррелирует с лабораторными пока­ зателями активности заболевания (СОЭ, С-реактивный белок, уровень гемогло­ бина, количество тромбоцитов) (рис. 9 1 , 9 2 ) .

Ювенильный ревматоидный артрит

531

532

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Развитие остеопороза определяется гиперпродукцией активаторов резорб­ ции: ИЛ-б, ФНО-а, И Л - 1 , гранулоцитарно - макрофагального колониестимулирующего фактора. Эти цитокины с одной стороны являются провоспалительными и играют ведущую роль в развитии реакций острого и хронического вос­ паления при ЮРА, а с другой, вызывают пролиферацию синовиоцитов и остеок­ ластов, синтез простагландинов, коллагеназы, стромелизина, активацию лей­ коцитов, синтез ферментов, что приводит к развитию локального и системного остеопороза. Наряду с гиперпродукцией активаторов резорбции у больных от­ мечается дефицит ингибиторов резорбции (ИЛ-4, гамма-интерферона, раство­ римого рецептора ИЛ-1). Факторами риска развития низкорослости у больных ЮРА являются: начало заболевания в раннем возрасте, системные варианты ЮРА, полиартикулярный суставной синдром, высокая активность заболевания, лечение глюкокортикоидами и развитие остеопороза. Выявление факторов риска позволитуже на ранних этапах спрогнозировать, и возможно предотвратить развитие таких тяжелых осложнений как нанизм, остеопороз, а также разработать схемы дифференцированного и безопасного лечения заболевания. В целом ревматоидный артрит у детей характеризуется хроническим неук­ лонно прогрессирующим течением с развитием часто пожизненной инвалиди­ зации. Несмотря на активную терапию к 25 годам у 3 0 % пациентов, заболев­ ших ЮРА в раннем возрасте, сохраняется активность процесса. Половина из них становится инвалидами. У 4 8 % больных тяжелая инвалидность развивает­ ся уже в течение первых 10 лет после начала заболевания. Люди, страдающие ревматоидным артритом с детства, отстают в росте. У 5 4 % из них выявляется остеопороз. У 5 0 % больных к 25 годам выполнена реконструктивная операция на тазобедренных суставах. У 5 4 % взрослых, заболевших ЮРА в детстве, выяв­ ляются сексуальные расстройства. У 5 0 % больных нет семьи, у 7 0 % женщин не наступает беременность, у 7 3 % больных нет детей.

Маркеры неблагоприятного прогноза ювенильного ревматоидного артрита Ювенильный ревматоидный артрит - это заболевание с неблагоприятным прогнозом у большинства больных. Исход заболевания определяется ранним назначанием адекватной иммуносупрессивной терапии на основании вывявления маркеров неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания. Многолетние исследования показали, что традиционное лечение ювениль­ ного ревматоидного артрита препаратами, влияющими преимущественно на симптомы течения болезни (нестероидные противовоспалительные препарты, глюкокортикоидные гормоны, аминохинолиновые производные) не предотв-

Ювенильный ревматоидный артрит

533

ращают прогрессирование костно-хрящевой деструкции и инвалидизации у большинства больных. Анализ эффективности традиционной противоревматической терапии пока­ зал, что у пациентов с системным и полиартикулярным серопозитивным вари­ антами ЮРА, а также олигоартикулярным вариантом второго типа, которые харатеризуются высокой активностью процесса и непрерывным рецидивированием, эффекта от Н П В П , глюкокортикоидных гормонов и аминохинолиновых производных практически нет. Временное снижение клинической активности процесса и лабораторных по­ казателей (до 1-2-й степени) у таких больных вызывают лишь ГК для локаль­ ного введения и орального приема. Однако при прекращении действия ГК, вве­ денных внутрисуставно, и снижении дозы преднизолона активность у большин­ ства больных вновь нарастает до 3-й степени. Отмечается рецидивирующий характер течения заболевания, прогрессирование суставного синдрома. К концу первого года болезни у 7 0 % больных формируется полиартикулярное и гене­ рализованное поражение суставов, почти у 9 0 % больных с вариантом Стилла инвалидизация. Несмотря на проводимую терапию у детей прогрессирует так­ же костно-хрящевая деструкция. Через год структурные изменения в суставах в виде единичных эрозий и сужения суставных щелей выявляются у всех боль­ ных с вариантом Стилла и серопозитивным полиартритом. Первые эрозии сус­ тавных поверхностей у 5 0 % детей, заболевших в возрасте от 1 года до 3 лет, с вариантом Стилла появляются уже через б месяцев после начала заболевания. У пациентов с аллергосептическим вариантом через год после дебюта наблю­ дается более благополучная рентгенологическая картина - эпифизарный ос­ теопороз. Однако, к этому времени у детей с этим вариантом заболевания на­ растают побочные эффекты кортикостероидной терапии для перорального при­ ема, которая усиливает системный остеопороз и инвалидизацию больных. К концу второго года болезни генерализованное и полиартикулярное пора­ жение суставов выявляется, как правило, уже у 9 0 % больных с системным ЮРА. У больных с вариантом Стилла и суставными вариантами (серопозитивным и серонегативным) сохраняются и прогрессируют анатомические изменения в суставах (сужение межсуставных щелей, эрозии суставных поверхностей, раз­ витие анкилозов). У 9 0 % больных с аллергосептическим вариантом ЮРА появ­ ляются эрозии и сужение межсуставных щелей. На 4-5-м году болезни, а иног­ да и раньше у 8 0 % пациентов из этой группы развивается асептический некроз головок бедренных костей, а также подвздошных и лонных костей (рис. 9 3 ) . Инвалидизация к концу второго года болезни развивается у всех больных с полиартикулярным, системным и олигоартикулярным вариантом ЮРА второго типа. Степень инвалидизации разная. Она наиболее выражена у детей с вари­ антом Стилла, олигоартритом второго типа и серопозитивным полиартритом.

534

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Относительно благополучно по состоянию опорно-двигательного аппарата про­ текает олигоартрит первого и третьего типа. Однако, у больных с олигоартритом первого типа может прогрессировать увеит, что приводит к инвалидизации по состоянию органа зрения. Многолетние исследования особенностей течения ювенильного ревматоид­ ного артрита свидетельствуют о том, что некоторые показатели активности забо­ левания имеют существенную значимость и могут расцениваться как маркеры прогноза агрессивного течения ЮРА. К числу основных из них относятся: -

начало заболевания в возрасте до 5 лет;

-

системные варианты дебюта заболевания; дебют как олигоартрит первого и второго типа; дебют по типу серопозитивного варианта ЮРА;

-

быстрое (в течение б месяцев) формирование симметричного генерали­ зованного или полиартикулярного суставного синдрома;

-

непрерывно рецидивирующее течение заболевания; значительное стойкое повышение СОЭ, концентрации СРБ, IgG и ревмато­ идного фактора в сыворотке крови;

-

нарастание функциональной недостаточности пораженных суставов с ог­ раничением способности пациентов к самообслуживанию в течение пер­ вых б месяцев после начала заболевания. У пациентов, имеющих указанные маркеры, уже в дебюте можно прогнози­ ровать злокачественное течение ЮРА.

Р и с . 93. А с е п т и ч е с к и й некроз к о с т е й , о б р а з у ю щ и х тазобедренные с у с т а в ы , у больной аллергосептнческим вариантом Ю Р А

Ювенильный ревматоидный артрит

535

Традиционная тактика лечения больных с использованием в качестве основ­ ных препаратов Н П В П , ГК для орального приема и локального введения, а так­ же хинолиновых производных при наличии у них маркеров агрессивного тече­ ния ЮРА оказывает лишь временный терапевтический эффект и не предотвра­ щает прогрессирование анатомической деструкции хрящевой и костной ткани и инвалидизации детей. Из этого следует, что при наличии меркеров неблагоприятного прогноза ак­ тивная иммуносупрессивная терапия должна назначаться как можно раньше уже в течение первых б месяцев болезни до появления инвалидизации и костно-хрящевой деструкции. НПВП и ГК могут служить лишь своеобразным "тера­ певтическим мостом" для иммуноподавляющих препаратов.

План обследования Анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери. Выяснение на­ личия урогенетальных и других инфекций, которые могут быть триггерами ЮРА у ребенка до, и во время беременности (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейн Барр и д р . ) . Данные о течение предыдущих беременностей. Необходимо выяснить имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевремменные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти па­ тологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в ча­ стности вирусной и хламидийной инфекцией. Данные о течении настоящей беременности (вредности с которыми мать имела дело во время беременнос­ ти, токсикозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длитель­ ность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов ро­ дов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество). Анализ анмнеза жизни ребенка. Особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, асимптомная лейкоцитурия, дизуричесике явления, цистит (у девочек); частые отиты, бронхиты, наличие герпетичесикх высыпаний на лице, частые ОРВИ, кишечные инфекции. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактичесике прививки; нали­ чие животных, птиц в доме. Анализ наследственного анамнеза. Необходимо выявить наличие родствен­ ников с ревматическими болезнями (ревматоидным артритом, ревматизмом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др), болез-

536

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

нями, ассоциированными с HLA В27 (болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, бо­ лезнь Крона, неспецифический язвенный колит, псориатическая артропатия). Анализ анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРВИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоля­ ция, психологическая травма, урогенетальная, кишечная инфекция, конъюнк­ тивит, бронхолегочная инфекция, отит). Оценить характер дебюта (системный, полиартикулярный, олигоартикулярный с поражением глаз или без него). Физикальное обследование. Оценивается характер поражения суставов: ко­ личество пораженных суставов, симметричность поражения, приоритетность поражения суставов верхних или нижних конечностей, наличие энтезопатий, ригидности в позвоночнике; количество суставов с экссудацией, болью, ско­ ванностью, ограничением движений; индекс боли, функциональный класс боль­ ного. Оценивается наличие системных проявлений, состояние сердечно-сосу­ дистой системы, легких, органов желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ перифе­ рической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейко­ цитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (об­ щий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билиру­ бина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобули­ нов А, М, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие АНФ, анти­ тел к ДНК, уровень комплемена). Всем больным проводится ЭКГ, УЗИ брюшной полости, сердца, почек, ренгенологическое обследование грудной клетки, по­ раженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем больным с поражением суставов проводится обследо­ вание на наличие инфекций, которые могут играть триггерную или поддержи­ вающую роль в манифестации и дальнейшем рецидивировании заболевания. Для этого проводится серологическое обследование с целью выявления анти­ тел к антигенам бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной груп­ пы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), бруцелл,боррелий, паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий; соскобы из уретры и конъюнктивы с целью выявления антигенов хламидий, исследование синовиальной жидкости с целью выявления антител к антигенам халамидий, и самих антигенов. При необходимости осущствляется культуральное обследо­ вание синовиальной жидкости; обследование на маркеры вируса гепатита В и С. При возможности всем больным необходимо провести иммуногенетическое обследование по локусам А, В и DR. Учитывая, что у большинства больных ЮРА, особенно длительно получающих терапию НПВП и ГК, имеется патология верх­ них отделов ЖКТ, которая в большинстве случаев себя не проявляет клиничес­ ки, необходимо проведение ЭГДС с биопсией и морфологической диагности-

Ювенильный ревматоидный артрит

537

кой, а также выявлением Helicobacter pylori. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем больным с поражением суставов. У больных с системным вариантом ЮРА, особенно с острым началом без сус­ тавного синдрома необходимо исключить болезни, которые могут протекать с синдромом аллергосепсиса. Необходимо провести посев крови на стерильность, посев мочи, носоглоточной слизи, кала, реакцию Манту и обследование на на­ личие выше перечисленных инфекций. Для исключения гемобластоза, лимфопролиферативного и объемного процессов целесообразно провести пункцию костного мозга, биопсию лимфатического узла, если есть значительное его уве­ личение, компъютерное исследование органов грудной клетки, брюшной поло­ сти, забрюшинного пространства, малого таза, головного мозга (по показани­ ям), костей скелета (по показаниям).

Лечение ювенильного ревматоидного артрита Существет широкий спектр препаратов, которые применяются для лечения, как ревматоидного артрита взрослых, так и ювенильного ревматоидного артри­ та. Существовало несколько классификаций противоревматических препара­ тов. В настоящее время используется классификация, принятая на пятом засе­ дании Международной Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной Организации Здравоохранения в 1993 году. Согласно этой классификации противоревмати­ ческие лекарственные средства подразделяются на препараты, модифицирую­ щие симптомы заболевания, - модифицирующие течение заболевания и пре­ параты, контролирующие течение заболевания (таблица 5 8 ) . Таблица 58 I. Модифицирующие симлтомы антиревматические препараты (СМАРП) - Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - Кортикостероиды II. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты (МБАРП) Нецитотоксические: - Антималярийные препараты - Соли золота - Сульфасалазин - Д-пеницилламин Цитотоксические: - Метотрексат (МТ) - Циклофосфамид - Хлорамбуцил Биологические агенты III. Болезнь-контролирующие антиревматические препараты (БКАРП)

538

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Согласно теории контролирования течения заболевания болезнь - контролиру­ ющий препарат должен достоверно снижать активность воспалительного синовита, а также предотвращать или существенно снижать скорость развития костнохрящевой деструкции. Ни один из существующих в настоящее время противорев­ матических препаратов в полной мере этим требованиям не удовлетворяет. Не все перечисленные в таблице 58 препараты широко применяются для лечения ювенильного ревматоидного артрита. Такие лекарственные средства, как соли золота, Д-пеницилламин, циклофосфамид и хлорамбуцил для лечения этого заболевания используются редко в связи с их малой эффективностью и выраженными побочными эффектами. В связи с этим мы подробно остановим­ ся на противоревматических препаратах, которые наиболее часто применяют­ ся для лечения ювенильного ревматоидного артрита или являются перспектив­ ными для терапии этой патологии.

Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты ( Н П В П ) более 100 лет используются в медицине. НПВП - это группа лекарств, которые применяются для симптоматического лечения воспалительных процессов в первую очередь ревматических заболеваний. По химическому строению НПВП являются гетерогенной группой, в которой выделяют вещества кислотного и некислотного строения. Наиболее широко представлены НПВП кислотного строения. Группу НПВП объединяют не только некоторые элементы химической струк­ туры, но и сходство механизмов действия. Все они оказывают собственно про­ тивовоспалительное (антиэкссудативное), анальгезирующее, жаропонижающее действие. НПВП способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспале­ ния, снижать агрегацию тромбоцитов, связываться с белками сыворотки крови, особенно с альбумином. Нестероидным противовоспалительным препаратам присущи и сходные по­ бочные эффекты - повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, нару­ шение функции почек и некоторые другие. Различия в действии НПВП носят в основном количественный характер. Механизмы действия Противовоспалительное действие НПВП объясняется тормозящим влияни­ ем этих препаратов на образование биологически активных веществ - простагландинов. Простагландины (ПГ) представляют собой производные арахидоновой кис­ лоты, относящейся к классу ненасыщенных жирных кислот и являющуюся пред­ шественником ряда высокоактивных биогенных веществ. Простагландины об­ разуются и выделяются из клеток под влиянием разнообразных физиологи­ ческих и патологических стимулов (гормональных, токсических, иммунологи-

Ювенильный ревматоидный артрит

539

ческих и др.). Типы и количество метаболитов арахидоновой кислоты суще­ ственно отличаются в зависимости от вида ткани и клеток. Под общим названием "простагландины" объединяется группа родственных по химическому строению веществ. Известно 8 типов природных ПГ, различаю­ щихся по строению функциональных групп и обозначаемых как A, D, Е, F и др. Особенностью ПГ является значительно более быстрая, чем для большинства других биологически активных веществ, трансформация в организме. Благодаря мощным ферментным системам превращения ПГ протекают за десятки секунд. Первый этап биосинтеза ПГ состоит в высвобождении свободных жирных кислот из фосфолипидов клеточных мембран. Второй этап превращения ара­ хидоновой кислоты происходит при участии фермента, известного под назва­ нием циклооксигеназа (ЦОГ) или ПГ-синтетаза. Этот фермент в присутствии молекулярного кислорода и других кофакторов катализирует циклизацию 5-ти центральных углеродных атомов в молекуле арахидоновой кислоты с образо­ ванием нестабильных эндоперекисей ПГG2 и ПГН2. Эндоперекиси в дальнейшем превращаются в несколько видов простаглан­ динов, в том числе ПГЕ2, ПГD2, ПГF2, простациклин,тромбоксан, и др. Тип обра­ зующегося ПГ зависит от ряда последовательных ферментных реакций, осуще­ ствляемых по-разному в различных клетках организма. Метаболизм эндопере­ кисей сопровождается образованием свободнорадикальных соединений. По­ вышение продукции ПГ сопровождается повреждением клеточных мембран, в том числе мембран лизосом. Это ведет к высвобождению лизосомальных фер­ ментов. В конечном итоге развивается повреждение тканевых структур, сопро­ вождающееся основными симптомами воспаления - гиперемией, отеком, бо­ лью, лихорадкой, нарушением функции. Все эти симптомы были описаны более 2000 лет назад Цельсом и дополнены в XIX веке Вирховым. Необходимо отметить, что наряду с ПГ важную роль в патогенезе воспале­ ния играют и другие производные арахидоновой кислоты - лейкотриены, био­ генные амины иного происхождения (катехоламины, гистамин), кинины, про­ воспалительные цитокины - интерлейкины и др. Простагландины играют не только центральную роль в развитии воспале­ ния, но и оказывают важное влияние на течение различных физиологических реакций. У человека они принимают участие в таких реакциях как свертывание крови, метаболизм кости, рост и развитие нервов, заживление ран, функциони­ рование почек, поддержание уровня микроциркуляции и тонуса сосудов, им­ мунные реакции и др. По своим эффектам простагландины отличаются от гор­ монов. Гормоны образуются в определенных эндокринных органах, но, несмот­ ря на это, оказывают ситемные эффекты. Простагландины синтезируются в раз­ личных типах клеток, но действуют непосредственно в месте образования, ока­ зывая аутокринные и паракринные эффекты.

540

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Простагландины не депонируются в тканях и имеют короткий период полу­ выведения. Их биологическое действие реализуется в 3-х основных направле­ ниях - действие на клетку, в которой они синтезируются; - влияние на окружа­ ющие клетки; - воздействие на клетки и ткани, находящиеся в удалении от места синтеза ПГ. Простагландины подвергаются ферментативной метаболизации с окислени­ ем боковых цепей и образованием менее активных соединений. Такие реакции наиболее интенсивно протекают в легких, печени и почках. Принципиальное значение для понимания функций ПГ в организме в норме и при патологии имеет открытие существования 2-х изоформ основного ПГ образующего фермента - циклооксигеназы (ЦОГ). В настоящее время доказано, что в организме имеются 2 изоформы этого фермента: -

конституциональная - постоянно синтезируемая (ЦОГ-1); индуцибельная - ее синтез запускается в основном при воздействии па­ тологических (провоспалительных) стимулов (Ц0Г-2).

Установлено, что под действием цитокинов и других провоспалительных факторов наблюдается повышение активности Ц0Г-2. Изоформы фермента имеют сходную первичную белковую структуру и осу­ ществляют сходные каталитические реакции в метаболизме арахидоновой кис­ лоты и образованием ПГ. Однако, воспалительные эффекты простагландинов связывают с активностью изоформы Ц0Г-2. В то же время многие из ранее из­ вестных эффектов ПГ, в основном физиологического типа, связаны с активнос­ тью Ц О Г - 1 . Практически во всех тканях организма экспрессируется ЦОГ-1, тог­ да как Ц0Г-2 обнаруживается лишь в следовых количествах. Таким образом, образование ЦОГ-1 и Ц0Г-2 регулируются двумя независи­ мыми и достаточно различными системами, катализирующими одну фермента­ тивную реакцию. До последнего времени использовались Н П В П , которые воздействовали как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ- 2 и обладали сходными механизмами действия и побоч­ ными эффектами. Фармакокинетика и фармакодинамика Все НПВП хорошо всасываются в ЖКТ, практически полностью связываются с альбумином плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные ве­ щества. Большинство НПВП хорошо проникают в синовиальную жидкость сус­ тавов. Матаболизируются НПВП в печени, выделяются через почки. Клиническая эффективность Противоспалительный эффект. НПВП подавляют преимущественно экссуда­ ц и ю . Наиболее мощные препараты этой группы (диклофенак, индометацин) действуют также на фазу пролиферации, уменьшая синтез коллагена и связан-

Ювенильный ревматоидный артрит

541

ноес этим склерозирование тканей. Влияние НПВП на фазу пролиферации сла­ бее, чем на экссудативную фазу воспаления. На фазу альтерации НПВП практи­ чески не влияют. По противовоспалительной активности все НПВП уступают глюкокортикоидам, которые ингибируют фермент фосфолипазуА 2 , тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование ПГ и лейкотриенов, явля­ ющихся важнейшими медиаторами воспаления. Анальгезирующий эффект НПВП в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной и зубной боли. Жаропонижающий эффект НПВП проявляется только при лихорадке, на нор­ мальную температуру тела они не влияют. Антиагрегационный эффект НПВП связан с ингибированием ЦОГ-1, в резуль­ тате чего в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного тромбоксана. Наибо­ лее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВП слабее и обратим. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не обладают этим эф­ фектом вообще. Иммуносупрессивный эффект НПВП выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер. НПВП снижают прони­ цаемость капилляров, тем самым затрудняют контакт иммунокомпетентных кле­ ток с антигеном и контакт антител с субстратом. НПВП широко используются при всех ревматических заболеваниях, в том числе при ювенильном ревматоидном артрите. Следует учитывать, что при ЮРА НПВП оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение за­ болевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, пре­ дотвратить развитие деформаций. Однако облегчение, которое приносят Н П В П , объясняет широкое их применение у пациентов с ревматическими заболевани­ ями. Правила применения В целях терапии для больного следует подбирать наиболее эффективный препарате наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревмато­ логии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект по­ является только на 1 0 - 1 4 день постоянного, регулярного приема Н П В П , а при назначении напроксена и оксикамов еще позднее - на 2 - 4 неделе приема. Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переноси­ мости через 2 - 3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тен­ денция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся

542

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

хорошей переносимостью, при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, пироксикама. При длительном курсовом приеме НПВП принимают после еды (в ревмато­ логии). Для получения быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эф­ фекта Н П В П назначают за 30 мин. до еды или 2 часа после еды, запивая 1 / 2 - 1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 минут желательно не ложить­ ся в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может опреде­ ляться также временем максимально выраженной симптоматики, с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь большего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь дли­ тельно действующих препаратов. Н П В П , используемые в детской практике и рекомендуемые дозы препаратов представлены в таблице 59. Побочные эффекты 1. Основным негативным свойством всех НПВП является высокий риск раз­ вития нежелательных реакций со стороны ЖКТ. У 3 0 - 4 0 % больных, получаю­ щих Н П В П , отмечаются диспептические расстройства,у 1 0 - 2 0 % - эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2 - 5 % - кровотечения и перфорации язвенных дефектов. По нашим даным 3 8 % детей с ЮРА имеют эрозивное и яз­ венное поражение желудка и 12-перстной кишки. В настоящее время выделен специфический синдром - НПВП-гастропатия. К НПВП-гастропатиям относят нарушения пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних от-

Таблща 59 Нестероидные противовоспалительные препараты, применяющиеся в детской п р а к т и к е Препарат Диклофенак-натрия Индометацин Напроксен Пироксикам Аспирин Ибупрофен Нимесулид Мовалис Сулиндак Толметин Сургам Флугалин

Доза (иг/кг/день) 2-3 1-2 15-20 0,3-0,6 75-90 35-40 5 0,3-0,5 4-6 25-30 4

Максимальная доза 100 100 750 20 4000 800-1200 250 15 300 1200 450 200

Число приемов 2-3 2-3 2 2 3-4 2-4 2-3 1 2-3 2-3 1-4 2-4

Ювенильный ревматоидный артрит

543

делов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии и кровотечения, а также перфора­ ции язв желудка и кишечника. Поражение слизистых оболочек ЖКТ лишь отча­ сти связано с локальным повреждающим влиянием НПВП (большинство из них органические кислоты), но в основном обусловлено ингибированием Ц О Г - 1 . В результате системного действия препаратов гастротоксичность может иметь место при любом способе введения Н П В П . Клинические симптомы почти у 6 0 % больных отсутствуют, диагноз устанавливается при проведении ЭГДС. В то же время у многих пациентов, предъявляющих жалобы на диспепсию, поврежде­ ние слизистой оболочки при ЭГДС не обнаруживается. Отсутствие симптоматики при НПВП-гастропатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому у больных, длительно принимающих НПВП, обязательно проведение ЭГДС. Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин, пироксикам. 2. Поражение почек. Нефротоксичность является второй по значимости груп­ пой нежелательных реакций Н П В П . Выявлены два основных механизма отри­ цательного влияния этих препаратов на почки: -

они вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока путем блокады синтеза ПГ-Е г и простациклина в почках. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушение водно-элек­ тролитного обмена, задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение АД. Наиболее вы­ раженное влияние на почечный кровоток имеют индометацин и фенилбутазон;

-

НПВП могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызы­ вая интерстициальный нефрит - "анальгетическая нефропатия". Н а и ­ более опасным в этом отношении является фенацитин. Возможно серь­ езное поражение почек, вплоть до развития тяжелой почечной недоста­ точности.

3. Гематотоксичность. Прием НПВП может привести к развитию апластической анемии и агранулоцитоза. Гематотоксичность наиболее характерна для пиразолонов. 4. Коагулопатия. НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают уме­ ренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протром­ бина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из органов желудочно-кишечного тракта. 5. Гепатотоксичность. На фоне приема НПВП могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно раз­ витие желтухи, гепатита.

544

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

6. Реакции гиперчувствительности. Прием НПВП может вызвать появление сыпей, отека Квинке, анафилактического шока, синдрома Лайелла и СтивенсаДжонсона. 7. Бронхоспазм развивается, как правило, у больных бронхиальной астмой и чаще при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механиз­ мы, а также торможение синтеза ПГ-Е 2 , который является эндогенным бронходилататором. В основном побочные эффекты НПВП связывают с действием на ЦОГ-1, по­ этому появление в ревматологической практике селективных Н П В П , блокиру­ ющих активность ЦОГ-2, позволяет надеяться на снижение риска развития гастропатий и других нежелательных эффектов при использовании Н П В П . Однако в детской практике апробированы и разрешены только некоторые препараты этой группы.

Глюкокортикоиды Изучение возможности использования глюкокортикоидов (ГК) в медицине началось с клинических наблюдений Philip Hench (клиника Мейо, США, 1948). Он отметил, что у больных РА наблюдается улучшение состояния на фоне жел­ тухи или беременности. Было высказано предположение о наличии связи меж­ ду этими состояниями и синтезом адренокортикотропного вещества, которое получило название - "субстанция X". В середине 30-х годов было изолировано б адренокортикотропных веществ (А, В, С, D, Е, F). Среди выделенных субстан­ ций наиболее активной оказалась субстанция Е (17-гидрокси-11-дегидрокорт и з о н ) . Стимулом для создания лекарственных препаратов глюкокортикоидных гормонов явилась Вторая мировая война. В США возникли опасения, что не­ мецкие летчики, которым делались перед вылетом адренокортикальные экст­ ракты, могут подняться выше, чем американцы, а следовательно, иметь перед ними большие преимущества. В 1948 году в США было синтезировано доста­ точное количество субстанции Е, которая в настоящее время известна как кор­ тизон. В сентябре 1948 года кортизон с успехом был впервые применен у 29летней женщины, которая более 4 лет страдала тяжелым РА со множественным поражением суставов. Открытие и синтез кортизона открыли новую эру для больных РА, которые до этого были обречены на быструю гибель или полную обездвиженность. Несмотря на то, что ГК применяются в медицине уже более 50 лет, они остаются до сих пор самыми мощными из существующих противо­ воспалительных препаратов. Глюкокортикоиды являются производными прегнана с кетоновыми груп­ пами у 3-го и 20-го атомов углерода, гидроксильной группой у 21 - атома углерода, а также ненасыщенной связью между 4-м и 5-м атомами углерода. ГК синтезируются из холестерина в пучковой и сетчатой зонах коры надпо­ чечника. Термин "глюкокортикоид" указывает на способность этих веществ.

Ювенильный ревматоидный артрит

545

стимулировать отложение гликогена в печени и глюконеогенез. Основным глюкокортикоидом, который образуется в организме человека, является гид­ рокортизон (кортизол), в меньших количествах синтезируется также кортикостерон. Продукция кортизола в коре надпочечника непосредственно регу­ лируется АКТГ, котрый вырабатывается в передней доле гипофиза. АКТГ дей­ ствует на клетки коры надпочечника через систему цАМФ. Она, в свою оче­ редь, обеспечивает влияние АКТГ на соответствующие ферменты и, тем са­ мым, стимулирует синтез кортизола. Синтез АКТГ регулируется кортиколиберином, который вырабатывается в гипоталамусе. Регуляция синтеза кортизо­ ла идет по принципу обратной, негативной с в я з и : увеличение уровня корти­ зола или введение синтетических ГК вызывает уменьшение секреции АКТГ. Этот процесс носит быстрый и пролонгированный характер и приводит к ингибиции как синтеза АКТГ, так и кортиколиберина. Важными факторами, сти­ мулирующими синтез АКТГ и ГК, являются провоспалительные цитокины ( И Л 1 и ИЛ-б). В свою очередь, ГК подавляют синтез этих цитокинов. В норме эти процессы находятся в равновесии. В организме человека ГК участвуют в под­ держании гомеостаза, они регулируют энергетическое обеспечение и осуще­ ствляют модуляцию иммунного ответа. ГК оказывают сдерживающее действие на иммунную систему. Механизмы действия Глюкокортикоиды обладают универсальным противовоспалительным и иммуноподавлящим эффектом. Основным механизмом, лежащим в основе биологической активности ГК, является подавление транскрипции генов: - провоспалительных цитокинов И Л - 1 , ИЛ-6, ФНО, ИЛ-8, которым в настоя­ щее время придают важнейшее значение в патогенезе РА и ЮРА; - ИЛ-2 и ИЛ-2-рецепторов, занимающих центральное место в механизмах развития иммунного ответа; - металлопротеиназ (коллагеназы и стромелизина), участвующих в конеч­ ных этапах деструкции хряща и кости при РА; - циклооксигеназы-2, а также синтеза ее самой. ГК также подавляют экспрессию молекул I и II классов главного комплекса гистосовместимости, принимающих участие в Т-клеточном распознавании ан­ тигенов. Наиболее универсальный механизм противовоспалительного действия ГК связан с индукцией синтеза липокортина, который предотвращает мобилиза­ цию арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов путем подавления их гидролиза фосфолипазой А 2 . Таким образом, ингибируется синтез простагландинов, тромбоксана А 2 и лейкотриенов, обладающих провоспалительной активностью.

546

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ГК также с т а б и л и з и р у ю т сосудистую проницаемость, ингибируют функ­ ции нейтрофилов ( о б р а з о в а н и е супероксидных радикалов кислорода, их хемотаксис, адгезию, а п о п т о з , фагоцитоз, метаболизм в них арахидоновой к и с л о т ы ) ; блокируют миграцию лейкоцитов, моноцитов, макрофагов в зону в о с п а л е н и я ; с п о с о б с т в у ю т индукции л и п о к а р т и н а , липомодулина, макрок о р т и н а ; ингибируют презентацию антигенов макрофагами Т-лимфоцитам; п о д а в л я ю т э к с п р е с с и ю Fc-рецепторов на мембране м о н о ц и т о в . ГК также в ы з ы в а ю т л и м ф о п е н и ю , п о д а в л я ю т синтез ИФН-гамма, подавляют функ­ цию Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток, а в высоких дозах синтез иммуноглобулинов. ГК влияют на клетки хряща и кости. В фибробластах они п о д а в л я ю т синтез белка и их пролиферацию, в хондроцитах они у с и л и в а ю т синтез глюкозаминогликана и синтез белка. В целом они и н г и б и р у ю т ф о р м и р о в а н и е костной т к а н и , подавляют функцию остебласт о в , у в е л и ч и в а ю т ф у н к ц и о н а л ь н у ю активность и продолжительность жиз­ ни о с т е о к л а с т о в .

Фармакокинетика и фармакодинамика При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. При пероральном приеме биодоступность преднизолона колеблется от 50 до 100%. Мак­ симальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1,3-3,0 часа. Их биодоступность не зависит от приема пищи. Системная абсорбция наблюдает­ ся и при их локальном введении и составляет 3 0 - 9 0 % . Кожная абсорбция ГК увеличена у детей, она усиливается при аппликации мазей после мытья, на по­ раженную кожу или на участки тела с тонкой кожей. ГК - это липофильные вещества, которые распределяются по всему орга­ низму. В сыворотке крови они быстро связываются со стероидосвязывающими белками - альбумином и транскортином. При применении ГК в низких дозах их концентрация в крови низкая и 8 0 - 9 0 % препарата связано с белком - транс­ кортином, который относится к фракции альфа-глобулинов и обеспечивает до­ ставку ГК к клеткам. У здоровых людей связывающая способность транскортина имеет суточные колебания. При этом ГК, связанные с транскортином, не об­ ладают биологической активностью. Часть ГК ( 1 0 - 1 5 % ) связывается с альбу­ мином, и лишь их небольшая часть остается в свободной форме, обеспечивая физиологическую и фармакологическую активность. При использовании вы­ соких доз ГК их способность связываться с белком снижается до 6 0 - 7 0 % за счет насыщения транскортинсвязывающих участков. В связи с этим большое количество свободного препарата диффундирует в периферические ткани. Это приводит к более высокому объему распределения ГК в организме и увеличе­ нию выраженности побочных эффектов. Метаболизируются ГК преимущественно в печени путем гидроксилирования и конъюгации, а также в почках и тканях. Из организма ГК выделяются с мочой

Ювенильный ревматоидный артрит

547

преимущественно в форме неактивных метаболитов (в неизмененном виде менее 1 5 % ) . В зависимости от продолжительности подавления синтеза АКТГ после одно­ кратного приема препарата в дозе, эквивалентной 50 мг преднизолона, ГК под­ разделяются на три группы: - ГК короткого действия (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизо­ лон, метилпреднизолон). После приема этих препаратов синтез АКТГ вос­ станавливается через 2 4 - 3 6 часов. - ГК средней продолжительности действия (триамсинолон, параметазон). После приема этих препаратов синтез АКТГ восстанавливается через 48 часов. - ГК длительного действия (дексаметазон, бетаметазон). После приема этих препаратов синтез АКТГ восстанавливается через 72 часа. Пути введения В настоящее время существует несколько вариантов применения ГК: Системный: - ежедневный прием ГК в низких дозах; - ежедневный прием ГК в высоких дозах; - альтернирующий режим приема; - пульс-терапия ГК; - "мини-пульс" терапия ГК; - сочетанное применение ГК с другими противоревматическими препа­ ратами. Локальный: - интраартикулярный; - периартикулярный. Местный -

наружный (мази, аэрозоли); капли.

Клиническая эффективность перорального введения ГК Глюкокортикоиды оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Они купируют островоспалительные изменения в суста­ вах, контролируют активность системных проявлений. Однако, несмотря на быстроту наступления терапевтического эффекта, в большинстве исследова­ ний у детей показано, что ГК для перорального приема являются препаратами, контролирующими лишь симптомы заболевания, но не предотвращающими прогрессирование костно-хрящевой деструкции и инвалидизации пациентов. Несмотря на наличие большого количества противоревматических препара­ тов, ГК очень широко и часто неоправданно широко применяются для лечения ювенильного ревматоидного артрита. Особенно часто практикуется назначе-

548

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ние преднизолона больным системными вариантами ЮРА (особенно с синдро­ мом аллергосепсиса) в дозе, превышающей 1 мг/кг в сутки. Нередко эти дозы составляют 3 - 4 мг/кг в сутки. У некоторых больных эти дозы не эффективны и высокая активность продолжает персистировать. У большинства больных на­ значение высокой дозы преднизолона купирует все системные проявления, и это расценивается как клинико-лабораторная ремиссия. Наступление, так на­ зываемой ремиссии, дает основания для быстрого снижения дозы преднизоло­ на, вплоть до полной отмены препарата в течение 2 - 3 месяцев. У большинства больных отмена ГК, а ингода уже и снижение дозы провоцируют развитие тя­ желого обострения. Ребенку вновь назначается преднизолон, как правило, в первоначальной дозе, вызвавшей стабилизацию состояния. Однако, практически у всех больных первоначально эффективная доза преднизолона при повтор­ ном назначении полного подавления активности болезни не дает. Это приво­ дит к тому, что доза начинает повышаться, иногда до недопустимых значений 6 0 - 9 0 мг в сутки. Лишь у небольшого числа больных эти дозы преднизолона эффективны. У большинства детей системные проявления продолжают реци­ дивировать, несмотря калечение сверхвысокими дозами ГК. Этот феномен свя­ зан с выше описанными особенностями фармакодинамики ГК, с одной сторо­ ны, и этиологическими и патогенетическими особенностями синдрома аллер­ госепсиса, с другой. У многих больных такие назначения и отмены преднизоло­ на проводятся по 2 - 3 , а иногда и 4 раза. В конечном итоге, доза преднизолона у больного снижается до 5 - 1 5 мг в сутки (в зависимости от возраста и веса). При этом заболевание, как правило, рецидивирует. Попытки дальнейшего сни­ жения дозы преднизолона приводят к еще большему ухудшению состояния ре­ бенка и развитию синдрома отмены, то есть больной стал гормонорезистентным, с одной стороны, и гормонозависимым, с другой. Правила применения От применения ГК для перорального приема у детей целесеообразно воз­ держаться. Показанием к их назначению является абсолютная неэффективность альтернативных путей введения ГК (внутрисуставного и внутривенного), внут­ ривенного иммуноглобулина и иммунодепрессантов. В случае назначения доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,3 мг/кг в сутки, суточная доза по возможности - 1 5 мг. Для того, чтобы минимизировать побочные эффекты мак­ симальная суточная доза должна приниматься утром - в 6 часов утра, а остав­ шаяся доза должна делиться еще на 1-2 приема, например: в 10 и 12 часов утра. Преднизолон должен запиваться молоком и не приниматься в сочетании с антацидами,так они уменьшают его биодоступность. Максимальная доза пред­ низолона должна приниматься не больше месяца. В дальнейшем дозу предни­ золона необходимо постепенно снижать до поддерживающей, с последующей отменой препарата.

Ювенильный ревматоидный артрит

549

Не рекомендуется назначать преднизолон, даже в низких дозах, детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте, когда физиологи­ ческая скорость роста у ребенка минимальна. Назначение гормонов в этом воз­ расте может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Отменить преднизолон также надо до препубертата, для того, чтобы прекра­ тилось подавление активности рост-регулирующей системы ГК, и ребенок смог сделать пубертатный ростовой скачок. Побочные эффекты Длительный прием преднизолона даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев - необратимых последствий. Они включают подавление активности системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников", нанизм, повышение аппетита, ожирение, лунообразное лицо, "стероидный горб", гипертрихоз, остеопороз, депрессию, гипергидроз, артери­ альную гипертензию, отеки, эмоциональную лабильность, катаракту, мышечную дистрофию и мышечную слабость, стрии, склонность к инфекциям (синдром Куш инга). Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты. Дети относятся к группе повышенного риска развития необратимых последствий длительной терапии преднизолоном (рис. 94).

Рис. 94. Побочные действия лечения глюкокортикоидами в низких дозах: Боль­ ной Ш., 7 лет, 1998 г. (синдром Кушинга, нанизм, гипертрихоз)

550

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Подробнее мы остановимся на некоторых побочных эффектах, которые имеют принципиальное значение для ребенка. Гормонорвзиствнтность и гормонозависимость Длительное лечение преднизолоном в средней дозе 0,35 мг/кг в сутки и ниже вызывает двойственный эффект: гормонорезистентность и гормонозависимость. Гормонорезистентность проявляется непрерывным рецидивированием ЮРА, нарастанием функциональной недостаточности, прогрессированием процесса анатомической деструкции. Она развивается у больных при длительном исполь­ зовании ГК-терапии и, вероятно, определяется особенностями действия пред­ низолона, который проявляет свою активность за счет связывания с глюкокортикоидными рецепторами, расположенными внутри клеток-мишеней. Длитель­ ная стероидная терапия вызывает подавление экспрессии ГК-рецепторов в циркулирующих моноцитах и лейкоцитах. Это, в свою очередь, приводит к фор­ мированию резистентности заболевания и снижению эффективности лечения преднизолоном. Гормонозависимость у больных, длительно получающих ГК, проявляется, с одной стороны, нарастанием активности заболевания, с другой - развитием синдрома отмены в ответ на снижение дозы преднизолона и его отмену, а так­ же при различных стрессорных воздействиях, что требует заместительной те­ рапии. Синдром отмены проявляется лихорадкой, артралгиями, миалгиями, за­ торможенностью, слабостью, тошнотой, рвотой, мышечной слабостью, депрес­ сией, что в большой мере является следствием недостаточности желез внут­ ренней секреции. Клинические проявления подавления активности системы "гипоталамусгипофиз-кора надпочечников", по нашим данным, а также по данным других авторов, отмечаются уже в течение первых 2 - 4 месяцев после начала терапии ГК. Они сохраняются и нарастают в течение всего срока лечения вне зависимо­ сти от применяемой дозы и даже через 1-2 года после отмены преднизолона. Такое быстрое и вместе с тем длительное проявление гормонозависимости, которое наблюдается у больных, объясняется особенностями влияния ГК на синтез АКТГ. Согласно данным литературы, подавление продукции АКТГ аденогипофизом развивается уже через несколько дней после начала приема ГК даже в невысоких дозах. Продолжительность супрессии синтеза АКТГ существенно превосходит время полужизни ГК в плазме. Следовательно, длительность дей­ ствия ГК зависит не только от времени их циркуляции. Предполагается, что ГК могут находиться внутри клетки в связи с ГК-рецепторами в течение опреде­ ленного времени после их выведения из циркуляторного русла. Нередко считается, что побочные эффекты вызывают только высокие дозы ГК. Однако, как показывают результаты исследований длительное лечение даже низкими дозами ГК также приводит к развитию и прогрессированию их побоч-

Ювенильный ревматоидный артрит

551

ных эффектов. Это связано с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики препарата. У больных, длительно леченных ГК, в том числе в низких дозах, их связывание с транскортином снижено, а нормальные суточные колебания кортикостероидосвязывающей активности нивелируются. Из этого следует, что чем дольше ребенок принимает преднизолон, тем меньше препарата находится в связи с транскортином. Это приводит к нарастанию содержания в плазме крови несвя­ занных с белком, а, следовательно, фармакологически активных ГК. Их эффект и обусловливает прогрессирование побочных эффектов стероидной терапии. Побочные эффекты лечения преднизолоном часто зависят от конституцио­ нальных особенностей ребенка. Наиболее выражены побочные эффекты дли­ тельной терапии ГК у детей с лимфатико-гипопластической конституцией. Для этого типа конституции уже изначально характерна гипоплазия надпочечни­ ков и других желез внутренней секреции, развитие признаков надпочечниковой недостаточности при стрессовых ситуациях, склонность к длительно теку­ щим заболеваниям вирусной и бактериальной этиологии, а также болезням иммунной аутоагрессии. В норме у здорового человека ГК подавляют гиперре­ активность иммунной системы. Низкий же уровень кортизола в крови может приводить к неконтролируемому повышенному иммунному ответу при хрони­ ческом воспалении. Эта концепция подтверждается высокой терапевтической эффективностью ГК при хроническом воспалении, имеющем место при ЮРА. Предположение о том, что ЮРА развивается у детей с нарушениями в системе "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников", подтверждается и эксперимен­ тальными данными. В эксперименте у мышей линии Льюис в ответ на введение антигена стрептококка группы А развивался острый артрит, в последующем трансформировавшийся в хронический эрозивный артрит. У мышей линии Ф и ­ шер в ответ на тот же антиген развивался острый артрит с минимальными клиническими проявлениями и быстрым стиханием процесса. Единственной разницей между мышами была реакция системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников". У мышей линии Льюис был значительно снижен синтез АКТГ и кортикостерона в ответ на введение антигена стрептококка. Нарушения у этой линии мышей находились на уровне экспрессии гена мРНК кортиколиберина в нейронах паравентрикулярного ядра гипоталамуса. Полученные данные ука­ зывают на возможное наличие центрального дефекта в механизме регуляции синтеза АКТГ, которое может иметь место у больных ЮРА. Таким образом, дефект синтеза кортиколиберина в гипоталамусе, с одной стороны, и гипоплазия периферических желез внутренней секреции, характер­ ная для лимфатико-гипопластической конституции, с другой, потенцируют не­ достаточность системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников". Назна­ чение таким больным ГК для орального приема приводит к усугублению уже существующей эндокринной недостаточности.

552

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Нанизм Нанизм - одно из самых тяжелых последствий длительного лечения предни­ золоном (рис. 9 5 ) . По влиянию на обменные процессы в организме глюкокор­ тикоиды - антагонисты гормона роста. Они оказывают двойной эффект на соматотропную функцию гипофиза: кратковременный быстрый потенцирующий и отсроченный длительный ингибирующий. Потенцирующее влияние ГК опос­ редуется через снижение выброса соматостатина, повышение чувствительнос­ ти соматотрофов гипофиза к действию релизинг-фактора гормона роста, акти­ вацию транскрипции гена соматотропного гормона (СТГ). Однако потенцирую­ щий эффект ГК кратковременный, и при их длительном воздействии сменяется ингибирующим. Он опосредуется через нарушение секреции не только гормо­ на роста, но и периферических ростовых факторов (инсулиноподобного росто­ вого фактора (ИРФ) и ИРФ-связывающего белка), а также через нарушение их взаимодействия срецепторным аппаратом. Кроме того, угнетение секреции надпочечниковых андрогенов экзогенным ГК в этот период может само по себе нарушать активацию системы гипота­ ламус-гипофиз-гонады, не­ обходимую для повышения секреции СТГ и прямой сти­ муляции роста половыми гормонами. Спонтанный и стимулиро­ ванный уровни секреции СТГ

Рис. 95. Развитие детей с ЮРА, получающих и НЕ получающих преднизолон: Больная X., 6 лет (слева): рост 120 см, не получала ГК; Больная П., 9 лет (справа): возраст назначения ГКС 3 года, max доза 20 мг (1,3 мг/ кг), длительность лечения 3,8 года, рост 114 см, отставание 16 см, SDS роста - 2,7

Ювенильный ревматоидный артрит

553

у детей ао многом зависят от дозы и длительности лечения кортикостероидами. Однако использование преднизолона даже в дозе 0,1 мг/кг массы тела в сутки может приводить к нарушению роста у детей. При назначении преднизо­ лона детям необходимо принимать во внимание и особености влияния самого заболевания на рост. Известно, что: -

задержка роста развивается у детей практически со всеми вариантами ЮРА уже на первом году болезни;

-

наиболее выражено торможение роста, как правило, у больных систем­ ным, а также суставным вариантом ЮРА, характеризующимся полиартикулярным и генерализованным суставным синдромом, высокой активнос­ тью процесса.

Таким образом, назначение и длительное лечение ГК для орального приема в низких дозах усугубляет негативное влияние самого заболевания на процесс роста и вызывает его полную остановку или резкое замедление его темпов у 9 7 % больных. Задержка роста развивается при назначении преднизолона в любом возрасте. Однако наиболее выражена она у детей, начавших его приме­ нение в возрасте от 1 года до 5 лет, а также в препубертатном периоде, перед началом пубертатного ростового скачка, и принимающих более 3 лет. Из всего выше изложенного следует закономерный вывод о том, что взаимопотенцирующее патологическое влияние на процесс роста персистирующей ак­ тивности заболевания и подавляющее воздействие пероральных ГК на функ­ цию рост-регулирующей системы является основанием в пользу пересмотра тактики назначения противоревматических препаратов. Аваскулярный некроз головок бедренных костей Аваскулярный некроз у детей имеет, вероятно, двоякое происхождение: о с ­ новную роль в его развитии, скорее всего, играет основное заболевание, а дли­ тельная терапия ГК в высоких дозах является потенцирующим патогенным фак­ тором. Асептический некроз у больных ЮРА развивается вследствие воспале­ ния синовиальной оболочки, последующего повышения интракапсулярного давления и нарушения кровоснабжения проксимального эпифиза бедренной кости. До закрытия зон роста эпифиз кровоснабжается в основном из лате­ ральных интракапсулярных ветвей средней огибающей артерии. Отек синови­ альной оболочки, выпот в полость сустава с последующим повышением интра­ капсулярного давления приводят к сдавлению интракапсулярных сосудов, на­ рушению кровоснабжения проксимального эпифиза с последующим развити­ ем его аваскулярного некроза. Наиболее угрожаемыми по поражению тазобед­ ренных суставов являются больные с аллергосептическим вариантом ЮРА. Назначение преднизолона больным с этим вариантом заболевания значи­ тельно повышает риск развития аваскулярного некроза головок бедренных ко­ стей вследствие суммирования и взаимопотенцирования вызывающих его фак-

554

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

торов. Отек синовиальной оболочки, выпот в полость сустава, повышение интракапсулярного давления как проявления основного заболевания и липогипертрофия с локализацией в костном мозге и эпифизах костей с последующим повышением внутримедуллярного давления как осложнение терапии ГК при­ водят к нарушению кровоснабжения проксимального эпифиза с последующим развитием аваскулярного некроза. Остеопороз ГК-терапия значительно нарушает структуру кости, приводя к формирова­ нию остеопороза. Развитие остеопороза при стероидной терапии опосредует­ ся через: угнетение функции остеобластов, что приводит к нарушению роста кости; стимуляцию активности остеокластов, приводящую к усилению костной резорбции; снижение абсорбции кальция в кишечнике; снижение почечной реабсорбции кальция, что приводит к развитию гиперкальциурии; гормональ­ ные расстройства (гиперпаратиреоидизм, угнетение функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и гонад). Стероидный остеопороз развивается у всех детей, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отде­ лах позвоночника. Они проявляются снижением высоты тел позвонков и комп­ рессионными переломами, формированием так называемых "рыбьих позвон­ ков" (рис. 9 6 ) . Нередко это сопровождается сильными болями, симптомами

Рис. 96. Остеопороз позвоночника, компрессионные переломы при длительном лечении ГК в низких дозах

Ювенильный ревматоидный артрит

555

сдавления корешков спинного мозга, а у некоторых больных приводит к обездвижению. При ретроспективном обследовании детей, получающих терапию ГК по по­ воду ювенильного ревматоидного артрита, было выявлено, что суточная доза преднизолона у детей с остеопорозом позвоночника в 2,3 раза была выше, чем у остальных больных. Ни один из пациентов, получавших дозу менее 5 мг, не имел переломов и снижения высоты тел позвонков. Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что ГК для орального приема не целесообразно использовать в качестве препаратов первого выбора для длительного лечения любых вариантов ЮРА. Они не обеспечивают необхо­ димого контроля над заболеванием, с одной стороны, и вызывают развитие серьезных инвалидизирующих последствий - с другой. Вместе с тем, несмотря на выраженные побочные эффекты, полностью отка­ заться от использования ГК для лечения тяжелого ЮРА нельзя, так как до на­ стоящего времени они остаются самыми мощными и быстродействующими про­ тивовоспалительными препаратами. Обеспечить быстрое достижение необхо­ димого терапевтического эффекта без патогенных последствий терапии преднизолоном могут альтернативные пути их введения: внутривенный и внутрису­ ставной.

Локальная терапия глюкокортикоидами Одним из наиболее широко применяемых методов лечения ГК в настоящее время является их внутрисуставное введение. Внедрение в клиническую практику локальной терапии ГК воспалительных заболеваний суставов явилось одним из крупных достижений медицины XX века. В 1 9 5 1 году J. Hollander и соавт. впервые ввели гидрокортизон в полость коленного сустава больного РА. Это привело не только к уменьшению выражен­ ности местного воспаления, но и к улучшению общего состояния больного. Че­ рез 10 лет J. Hollander и др. (1961) проанализировали результаты более чем 100 тыс. внутрисуставных введений ГК, проведенных у 4 тыс. больных. Анализ полученных данных показал, что локальная терапия гидрокортизоном безопасна и обладает противовоспалительным и анальгетическим эффектом, как у взрос­ лых, так и у детей с ЮРА. В настоящее время синтезированы новые ГК для внутрисуставного введе­ ния, применение которых позволило существенно повысить эффективность и безопасность локальной терапии. Это ГК пролонгированного действия. К ним относятся: депо-медрол и метипред (метилпреднизолона ацетат) - препараты средней продолжительности действия - и дипроспан (бетаметазона а ц е т а т + бетаметазона Na фосфат и бетаметазона пропионат + бетаметазона Na фосфат) - длительно действующий ГК. Как показали результаты многочисленных кли­ нических испытаний, внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК обес-

556

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

печивают выраженный противовоспалительный эффект в течение б недель, а иногда и более. Клиническая эффективность Внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия важная состав­ ляющая комплексного лечения ЮРА. Метилпреднизолон и дипроспан обладают выраженным местным противовоспалительным эффектом. Локальная терапия ГК пролонгированного действия является эффективной альтернативой преднизолону у больных системным ЮРА с нетяжелыми систем­ ными проявлениями, такими, как субфебрильная лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Глюкокортикоиды, введенные в сустав, обладают быстрым местным и системным противовоспалительным эффектом. Об этом свидетельствует статистически достоверное уменьшение воспалительных из­ менений в пунктированных и непунктированных суставах, а также количества и выраженности системных проявлений у всех больных уже в течение первых 1 2 - 2 4 часов после введения препарата. Общий противовоспалительный эф­ фект локальной терапии ГК является следствием системной абсорбции вве­ денных в сустав гормонов, уровень которой составляет 3 0 - 9 0 % . Это позволяет применять данный метод лечения не только при олигоартикулярном ЮРА, как считают A.-M.Prieur (1993 и H.Michels (1997), но и при системных формах забо­ левания с полиартикулярным и генерализованным суставным синдромом. Быстродостигаемый терапевтический эффектлокального введения пролонгирован­ ных ГК позволяет не назначать и не повышать дозу преднизолона у этих паци­ ентов, несмотря на выраженность обострения. Правила применения ГК в суставы или периартикулярно можно вводить лишь при наличии при­ знаков экссудации. Дозы и показания для выбора метилпреднизолона и дипроспана представлены в таблицах 60 и 6 1 .

Таблица 60 Д о з ы г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в для внутрисуставного введения в различные суставы Размер Крупные

Средние

Мелкие

Сустав Коленные Плечевые (Голеностопные) Локтевые Лучезапястные Голеностопные Межфаланговые Суставы кистей Пястнофаланговые

Количество препарата (мл) (мг) 1,0 мл Депомедрол (40 мг) Дипроспан (7 мг) 0,5-0,7 мл Депомедрол (20-28 мг) Дипроспан (3,5-4,Эмг) 0,1-0,2 мл Депоиедрол (4-8 мг) Дипроспан (0,7-1,4 мг)

557

Ювенильный ревматоидный артрит

Таблица 61 П о к а з а н и я к л о к а л ь н о й т е р а п и и у больных ю в е н и л ь н ы м ревматоидным а р т р и т о м Показания

Глюкокортикоиды для локального введения Метилпредниэолон Дипроспан

Синовит с преобладанием экссудации

Мелкие, средние, крупные суставы

Крупные суставы Тендовагиниты Бурситы Болевой синдром в суставах с Показан (не вызывает атрофию Не показан (вызывает преобладанием пролиферации мягких тканей) атрофию мягких тканей) Синовит+ Лимфаденопатия, гепатоспленомега­ Фебрильная, гектическая лихо­ системные проявления лия, субфебрильная лихорадка, сыпь радка, сыпь кардит, полисерозит Синовит + синдром Кушинга при одновременном лечении преднизолоном Тип конституции

Показан (не усиливает)

Не показан(усиливает)

Показан при всех типах

Не показан при лимфатико-гипопластическом типе конституции. Усиливает надпочечниковую недостаточность Не показано введение в тазобедренные суставы при аллергосептическом варианте ЮРА (могут спровоци­ ровать и/или усилить аваскулярный некроз головок бедренных костей)

При наличии признаков активного воспаления в суставах локальное введе­ ние ГК может использоваться в качестве заместительной терапии у больных с нетяжелым синдромом отмены, проявляющимся артралгиями, миалгиями, сла­ бостью, тошнотой, депрессией, субфебрильной лихорадкой. Внутрисуставные инъекции метилпреднизолона и дипроспана купируют или уменьшают выра­ женность синдрома отмены уже в первые часы после артроцентеза. Для достижения более выраженного системного эффекта и в качестве заме­ стительной терапии оптимальным является использование дипроспана, так как он содержит быстро - и медленновсасывающуюся фракцию бетаметазона. Б ы стровсасывающаяся фракция обеспечивает немедленное развитие эффекта, длительновсасывающаяся - его пролонгирование. Побочные эффекты Наряду с высокой терапевтической эффективностью локальная терапия ГК не имеет каких-либо существенных побочных эффектов. Однако при нарушении правил применения при локальной терапии ГК мо­ жет развиваться ряд побочных эффектов: -

атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышщ при попадании препарата подкожно;

-

развитие синдрома Кушинга;

-

развитие гормонозависимости, гормонорезистентности;

558

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

-

инфекционные осложнения при нрушении правил асептики и антисепти­ ки при проведении артроцентеза; - усилинение пролиферативных реакций. Побочные реакции, традиционные для всех ГК, развиваются при частом, бес­ контрольном внутрисуставном введении препаратов. Они наиболее выражены при использовании дипроспана, так как он содержит бетаметазон, который от­ носится к сильным, долгодействующим ГК. Для предотвращения развития "традиционных" последствий лечения ГК, внутрисуставное введение препаратов должно проводиться не чаще 1 раза в месяц. В тазобедренные суставы вводить ГК не рекомендовано, в связи с высо­ ким риском развития аваскулярного некроза. Несмотря на высокую противовоспалительную эффективность, локальная терапия ГК вызывает лишь временное улучшение и, несмотря на симптомати­ ческий эффект, не приостанавливает прогрессирование заболевания, а при частом использовании может вызвать побочные явления, характерные для ГК при их пероральном применении.

Пульс-терапия метилпреднизолоном Наряду с пероральным и внутрисуставным введением в ревматологической практике используется также пульс-терапия ГК. Впервые внутривенное введение больших доз ГК было проведено в начале 70-х годов больным для подавления отторжения почечного трансплантата. Этот метод получил название "пульс-терапии". Под "пульс-терапией" обычно под­ разумевают быстрое (в течение 3 0 - 6 0 минут) введение больших доз ГК: около 1000 мг в пересчете на метилпредниэолон (МП) - у взрослых, 2 0 - 3 0 мг/кг у детей 1 раз в день на протяжении 3 суток. Впервые пульс-терапию МП в дозе 30 мг/кг для лечения ЮРА применил J . J . Miller в 1980 году. Фармакокинетика и фармакодинамика Наиболее часто для пульс-терапии используют метилпредниэолон. Основа­ ниями для выбора этого препарата являются его минимальная минералкортикоидная активность и фармакологические свойства. Уровень МП в плазме при внутривенном введении в течение 1 часа достигает максимума и быстро сни­ жается в течение последующих 6 - 7 часов. Через 4 дня в периферической кро­ ви обнаруживаются только следовые количества активного метилпреднизолона. Однако при изучении метаболизма МП с помощью меченых изотопов было показано, что он активно накапливается и депонируется в большей степени в воспаленных тканях. Клиническая эффективность Результаты открытых и плацебо-контролируемых исследований показали, что пульс-терапия позволяет достигнуть быстрого подавления активности воспали­ тельного процесса даже у больных, резистентных к предшествующей терапии.

Ювенильный ревматоидный артрит

559

Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозах 5 - 1 5 мг/кг является эффектив­ ной альтернативой ГК для орального приема у больных с аллергосепсисом Висслера-Фанкони и аллергосептическим вариантом ЮРА, протекающими с жиз­ ненно опасными системными проявлениями. Последние включают фебрильную и гектическую лихорадку, ангионевротические отеки по типу Квинке, кар­ дит, пневмонит, васкулит, полисерозит. Благодаря быстрому нарастанию кон­ центрации МП в крови лихорадка, сыпь, ангионевротические отеки, артралгии, миалгии купируются уже в течение 1-2 часов от начала введения, стабилизи­ руется состояние ребенка, прекращают прогрессировать такие проявления, как кардит, пневмонит, полисерозит. Пульс-терапия вызывает ликвидацию суставного синдрома у больных с ал­ лергосепсисом Висслера-Фанкони и существенно не влияет на характер сус­ тавного поражения у пациентов с аллергосептическим вариантом ЮРА. У этих больных она должна сочетаться с локальным введением ГК. Использование локальной терапии ГК длительного действия в сочетании с пульс-терапий по­ зволяет усилить и пролонгировать системный эффект внутривенно введенного метилпреднизолона, который элиминируется из циркуляторного русла через б часов. Внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 - 1 0 мг/кг эффективно как заместительная терапия у больных, получающих или получавших оральные ГК, с тяжелым синдромом отмены, проявляющимся рвотой, заторможенностью, снижением АД, фебрильной или гектической лихорадкой. Пульс-терапия МП уменьшает проявления и полностью купирует синдром отмены в течение 1-2 часов. Правила применения Пульс-терапия проводится метилпреднизолоном для внутривенного введе­ ния. Порошок метилпреднизолона разводится на 200 мл физиологического ра­ створа или глюкозы. Во избежание побочных эффектов длительность перели­ вания должна составлять 35 - 40 мин. Для снижения риска внезапной смерти пульс-терапию не следует назначать вместе с мочегонными препаратами, спо­ собными индуцировать электролитные нарушения. Доза метилпреднизолона оп­ ределяется тяжестью состояния больного и может состалять от 5 до 15 мг/кг на одно введение. Не целесообразно превышать общую дозу выше 500 мг. В слу­ чае проведения комбинированной инфузионной терапии с ВВИГ и антибиоти­ ками начинать надо с пульс-терапии, затем переливать антибиотик, ВВИГ. Побочные эффекты Одним из преимуществ пульс-терапии является относительно низкая часто­ та развития побочных реакций. По данным ряда исследований, внутривенное введение ГК вызывает только транзиторную ингибицию образования костной ткани и не влияет на процесс резорбции. Следовательно, пульс-терапия ГК в

560

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

значительно меньшей степени вызывает развитие остеопороза, чем их пероральный прием. Несмотря на достаточно высокую безопасность, у пульс-терапии ГК также имеются побочные эффекты. Наиболее частые: - гиперемия лица -

изменение вкусовых ощущений транзиторная артериальная гипертензия

-

транзиторная гипергликемия невоспалительный артрит, артралгии миалгии

-

сердцебиение транзиторная задержка жидкости

- остеонекроз Анализ вышеизложенного дает основания заключить: локальная и пульс-те­ рапия ГК пролонгированного действия обладают высоким терапевтическим эффектом. Он позволяет быстро купировать воспалительные изменения в сус­ тавах, системные проявления и синдром отмены, а также не повышать дозу пред­ низолона или не назначать его вновь у больных с тяжелыми системными вари­ антами ЮРА. Однако указанные методы должны использоваться как своеобразный "тера­ певтический мост" для иммунодепрессантов и внутривенного иммуноглобули­ на, учитывая прогрессирующий характер течения ЮРА, возможность раннего развития структурных изменений в суставах, быстрый, но кратковременный противовоспалительный эффект этих путей введения ГК, отсутствие у них эф­ фекта торможения нарастания костно-хрящевой деструкции.

Внутривенный иммуноглобулин Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) используется для лечения болезней иммунной аутоагрессии более 10 лет. Это препарат нормального полиспецифи­ ческого I g G , котрый получается из пула сывороток крови нескольких тысяч до­ норов. Стандартные препараты ВВИГ представляют собой интактный IgG с та­ ким же распределением по субклассам, как в нормальной сыворотке, и перио­ дом полужизни около 3 недель. В высоко качественных препаратах (Интраглобине, Сандоглобулине) не менее 9 6 % общего белка предсталено I g G , причем 9 0 % - в виде мономеров и димеров. Остальная часть представлена альбуми­ ном, небольшими количествами полимеризовавшегося IgG и следовыми коли­ чествами I g A и I g M . В препаратах содержится широкий спектр опсонизирующих и нейтрализующих антител, включающий антитела к бактериальным и ви­ русным антигенам, естественные антитела и антиидиотипические антитела. Помимо стандартных препаратов, содержащих I g G антитела, применяется пре-

Ювенильный ревматоидный артрит

561

парат с содержанием наряду с I g G антителами, также I g M и I g A антитела - Пентаглобин. Пентаглобин представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека. Содержит в качестве основного компонента I g G , a I g A и I g M - в по­ вышенной концентрации. Пентаглобин имеет широкий спектор опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и их токсинов. Бла­ годаря повышенному содержанию I g A и I g M , препарат имеет более высокий титр антибактериальных антител по сравнению с препаратами, содержащими только I g G . Фармакокинетика и фармакодинамика При внутривенной инфузии биодоступность ВВИГ составляет 1 0 0 % . Между плазмой и внесосудистым пространоством происходит перераспределение пре­ парата, причем равновесие достигается через 3 - 5 дней у Пентоглобина и 7 дней - у Сандоглобулина. Период полувыведения составляет 21 день. Иммуно­ глобулины и иммунные комплексы утилизируются клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Аминокислоты и пептиды выводятся почками. Механизмы действия Согласно теории нормальной аутореактивности, распознавание своего - это физиологическая функция иммунной системы. У здоровых людей в норме су­ ществует небольшое (оптимальное) количество аутореактивных Т-лимфоцитов. Развитие же болезней иммунной аутоагрессии есть результат своеобразного иммунодефицита, связанного с нарушением контроля за аутореактивностью. Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным подключение к терапии пациентов с болезнями иммунной аутоагрессии ВВИГ. Внутривенный иммуноглобулин обладает иммуносупрессивным и замести­ тельным эффектом. Иммуносупрессивный эффект Механизмы действия внутривенного иммуноглобулина, которые обеспечи­ вают его иммуносупрессивный эффект, включают: 1. Обратимую блокаду I g G Fc-рецепторов клеток ретикулоэндотелиальной системы, предотвращающую удаление из кровяного русла циркулирую­ щих клеток, сенсибилизированных I g G аутоантител; блокаду Fc-рецепто­ ров лейкоцитов, лимфоцитов. Способность ВВИГ блокировать Fc-рецепторы на макрофагах, а также ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов позволяет по направленности эффекта сравнить его с ГК. Показано, что сочетанное применение ВВИГ с ГКу больных с тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой позволило значительно снизить дозу гормонов у этих пациентов. 2. Fc-зависимую ингибицию синтеза аутоантител В-лимфоцитами. 3. Модуляцию супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов. 4. Подавление комплемент-зависимого повреждения тканей.

562

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

5. Модификацию распознавания антигена клетками-мишенями, связанную с присутствием в препарате растворимых CD4, CD8 и HLA молекул. 6. Подавление синтеза ФНО-альфа, увеличение синтеза антагонистов И Л - 1 рецепторов. 7. Модуляцию аутоиммунного репертуара. Она осуществляется за счет антиидиотипических антител, содержащихся в препарате и взаимодействую­ щих с Р(аЬ)-фрагментами аутоантител. Быстро развивающиеся клиничес­ кие эффекты внутривенного иммуноглобулина, вероятно, связаны с пас­ сивной нейтрализацией сывороточных аутоантител антиидиотипическими антителами, содержащимися в препарате ВВИГ. 8. Изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комп­ лексов. 9. Подавление функциональной активности цитокинов, связанное с присут­ ствием в препарате ВВИГ естественных антицитокиновых антител. АнтиCD4 + - или анти-HLA I антитела, содержащиеся в препарате ВВИГ, селек­ тивно ингибируют СD4-зависимую клеточную цитотоксичность. 1 0 . Индукцию апоптоза Т-лимфоцитов, что отражает контролирующее влия­ ние нормальных иммуноглобулинов на рост Т-лимфоцитов. Нарушение апоптоза CD4 + Т-лимфоцитов может лежать в основе развития экспансии Т-хелперов при РА. Заместительный эффект Заместительный эффект препарата опосредуется за счет присутствия в нем антител к суперантигенам некоторых микроорганизмов, способных индуциро­ вать развитие аутоиммунных и токсических реакций. В препарате имеются ан­ титела к бактериальным антигенам, а также к широкому спектру вирусных ан­ тигенов: аденовирусам, вирусам Коксаки В 1 , В 2 , В 3 , В 4 , А 9 , вирусу гепатита А и В, цитомегаловирусам, вирусу простого герпеса, вирусу Эпштейна-Барра, виру­ сам кори и краснухи. Клиническая эффективность Учитывая наличие иммуномодулирующего эффекта, ВВИГ стал применяться для лечения болезней иммунной аутоагрессии, в частности РА. Цель использования внутривенного иммуноглобулина при аутоиммунных заболеваниях: 1. Снижение риска развития инфекций. 2. Уменьшение выраженности аутоиммунного процесса. Лечение экстраартикулярных проявлений ЮРА (лихорадки, сыпи, кардита, полисерозита, пневмонита), как правило, представляет большие трудности. Именно эти системные проявления ЮРА чаще всего являются показанием для назначения ГК нередко в высоких дозах. Однако, как показали результаты раз­ личных исследований, ГК, цитостатики, а также методы интенсивной терапии

Ювенильный ревматоидный артрит

563

не всегда контролируют тяжелые клинические симптомы заболевания. Пульстерапия МП дает лишь временный противовоспалительный эффект и, как пра­ вило, сопровождается назначением преднизолона, хоть и в более низких до­ зах. Недостаточная эффективность традиционной противоревматической те­ рапии делает актуальным поиск новых подходов к лечению системных вариан­ тов ЮРА, протекающих с опасными для жизни системными проявлениями. Од­ ним из таких методов является введение внутривенного иммуноглобулина. Лечение ВВИГ системных вариантов ЮРА должно быть дифференцирован­ ным, так как эффективность препарата при разных вариантах заболевания не однозначна. Вероятно это определяется особенностями механизмов развития заболеваний. Несмотря на сходную сумму реакций, аллергосепсис, аллергосептический вариант ЮРА и вариант Стилла - это, по-видимому, разные заболевания. Эффекты применения ВВИГ при ревматоидоподобном заболевании - аллергосепсисе Висслера-Фанкони и различных вариантах системного ЮРА (аллер­ госептическом варианте и варианте Стилла) существенно отличаются. При аллергосепсисе ВВИГ (в сочетании с пульс-терапией МП в дозе 5 - 1 5 мг/кг и локальным введением ГК и антибиотиков широкого спектра действия) явля­ ется препаратом выбора. Он оказывает заместительный и иммуносупрессив­ ный эффекты, которые характеризуются подавлением активности интеркуррентной инфекции, развитием клинико-лабораторной ремиссии и отсутствием по­ казаний для последующего назначения иммунодепрессантов у всех больных. Проведение терапии ВВИГ на этом этапе заболевания может предотвратить его трансформацию в ЮРА, о чем свидетельствуют результаты наблюдения за ле­ чившимися ВВИГ детьми с аллергосепсисом в катамнезе. Аллергосепсис - это ревматоидоподобное заболевание. Как показывают результаты ряда исследо­ ваний, даже на высоте активности этой формы патологии не регистрируется повышения продукции ИЛ-б, с активностью которого связывают большинство событий при ЮРА, которое считается ИЛ-6-зависимым заболеванием. При аллергосепсисе Висслера-Фанкони основные патологические измене­ ния, вероятно, разворачиваются в крови: антиген (вирусный и/или бактери­ альный), находящийся в циркуляторном русле, вызывает неадекватный ответ иммунной системы с активацией моноцитов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, син­ тезом провоспалительных цитокинов, образованием большого количества ано­ мальных антител класса I g G . В последующем формируются иммунные комп­ лексы, активируются факторы комплемента, повреждаются ткани и развивает­ ся лихорадка, сыпь, полисерозит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, ан­ гионевротические отеки, лейкоцитоз, нестойкий суставной синдром. Высокий терапевтический эффект ВВИГ при аллергосептическом синдроме, вероятно, и определяется особенностями антигенной стимуляции, его вызыва-

564

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ющей. Противовоспалительное действие внутривенно введенного IgG также преимущественно развивается в циркуляторном русле. Оно является следстви­ ем заместительного и дезинтоксикационного эффектов ВВИГ, с одной стороны, и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта, с другой. Принимая во внимание, что аллергосепсис - это ревматоидоподобное забо­ левание (при котором отсутствуют события, разворачивающиеся в суставах, характерные для истинного ревматоидного артрита), введение даже неболь­ ших доз ВВИГ оказывает выраженный системный противовоспалительный эф­ фект и вызывает развитие клинико-лабораторной ремиссии практически у всех пациентов с этой формой патологии. В отличие от аллергосепсиса у больных с аллергосептическим вариантом ЮРА антиген, запускающий аутоиммунный процесс, вероятнее всего локализуется не только и, скорее, не столько в крови, сколько в тканях суставов. Следствием этого является не только системная симптоматика, но и суставное поражение. Каскад патологических реакций, разворачивающийся в суставах, вероятно, ма­ лочувствителен к низким дозам внутривенно введенного I g G . Его крупная мо­ лекула не выходит за пределы сосудистого русла синовиальной оболочки сус­ тава и, следовательно, не может существенно повлиять на активность процесса иммунной аутоагрессии. У детей с аллергосептическим вариантом ЮРА ВВИГ в дозе 1,0 г/кг в сочетании с пульс-терапией М П , локальным введением ГК и антибиотиками широкого спек­ тра действия оказывает, вероятнее всего, заместительный и умеренный иммуносупрессивный эффект, которые и проявляются снижением активности жизненно опасных системных проявлений и подавлением интеркуррентной инфекции. ВВИГ при этом варианте ЮРА купирует аллергосептический синдром и сни­ жает активность интеркуррентной инфекции. На этом фоне максимально эф­ фективно реализуется действие иммунодепрессантов. Терапия ВВИГ позволяет отменять преднизолон, а также воздержаться от его назначения и повышения дозы у большинства больных с аллергосепсисом Вис­ слера-Фанкони и аллергосептическим вариантом ЮРА, соответственно. Такой клинический эффект препарата, вероятно, связан с его стероидоподобным ме­ ханизмом действия. Оно проявляется в способности ВВИГ блокировать Fc-peцепторы на макрофагах и ингибировать синтез провоспалительных цитокинов моноцитами. Наличие стероидоподобного и выраженного противовоспалитель­ ного эффекта является существенным основанием для рекомендации исполь­ зовать ВВИГ как альтернативу ГК для орального приема у больных с аллерго­ сепсисом Висслера-Фанкони и аллергосептическим вариантом ЮРА. При варианте Стилла антиген локализуется, очевидно, преимущественно в суставах. Об этом свидетельствует преобладание суставного синдрома, а не жизненно опасных системных проявлений при этой форме заболевания.

Ювенильный ревматоидный артрит

565

У больных с вариантом Стилла проявляется преимущественно заместитель­ ный эффект экзогенных иммуноглобулинов, который характеризуется сниже­ нием активности интеркуррентной инфекции. Вместе с тем отсутствие динами­ ки показателей активности суставного синдрома, функциональной недостаточ­ ности, выраженности лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, СОЭ, уровня СРВ, концентрации IgG в сыворотке крови свидетельствует об отсутствии ис­ тинного иммуносупрессивного эффекта ВВИГ у больных с аллергосептическим вариантом и вариантом Стилла. Это является показанием для назначения иммунодепрессантов после переливания иммуноглобулина. При суставных вариантах ЮРА использование ВВИГ не целесообразно, так как его иммуносупрессивного эффекта недостаточно для подавления иммуноагрессивного процесса, имеющего место при этих формах заболевания. Правила применения Во избежание побочных эффектов противопоказано переливание ВВИГ боль­ ным, у которых нет иммуноглобулина А. Для переливания должен использо­ ваться не холодный препарат, а комнатной температуры, скорость переливания должна составлять 1 6 - 2 0 капель в мин. В начале лечения целесообразно б о ­ лее медленная скорость введения - 1 0 - 1 2 капель в мин. Скорость можно уве­ личить в случае хорошей переносимости препарата. После окончания введе­ ния ВВИГ больной должен находиться под наблюдением врача не менее часа. Наиболее эффективная доза - 1 г / к г на курс. Препарат можно переливать ежед­ невно в максимальной дозе 5 грамм на введение. Терапевтический эффект в виде стойкого подавления активности системных проявлений (лихорадки, сыпи, полисерозита, пневмонита, васкулита), нормализации количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов, СОЭ начинает проявлять­ ся на 1 0 - 1 4 день и нарастает к концу месяца после начала терапии ВВИГ. Побочные эффекты Большинство больных переносят препарат хорошо, особенно при соблюде­ нии правил переливания. Побочные эффекты бывают редко и, как правило, не требуют прекращения лечения. Основными побочными эффектами являются: - головная боль - озноб - боли в спине, ломота в суставах -

тошнота, рвота анафилактические реакции.

Иммуносупрессивная терапия Иммуносупрессивная терапия в лечении ревматоидного артрита занимает ведущее место. Именно от выбора препарата, сроков назначения, выражен­ ности его побочных эффектов и способности замедлять прогрессирование процесса анатомической деструкции часто зависит прогноз для жизни паци-

566

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ента и для течения заболевания. Назначение иммунодепрессантов должно быть дифференцированным, только в этом случае терапия может быть эф­ фективна.

Метотрексат Метотрексат (МТ) - это препарат, который наиболее широко в настоящее время применяется для лечения ЮРА Фармакодинамика и фармакокинетика Метотрексат относится к группе антиметаболитов, по структуре он близок к фолиевой кислоте. После перорального приема 1 0 - 2 5 мг МТ уровень абсорбции препарата в среднем составляет 6 0 - 7 0 % , биодоступность варьирует от 28 до 9 4 % . Макси­ мальная концентрация в крови достигается через 2 - 4 часа. Элиминация МТ происходит в основном в почках за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Время полужизни препарата колеблется о т 2 до 6 часов. Несмот­ ря на достаточно быстрое выведение МТ из крови, его полиглутаминированные метаболиты обнаруживаются внутриклеточно в течение не менее, чем 7 дней после однократного приема. Особенно высокая концентрация МТ выявляется в синовиальной мембране, что частично позволяет объяснить его высокую эф­ фективность при РА. Механизмы действия По своему механизму действия МТ - антиметаболит. Он связывает и инактивирует дегидрофолатредуктазу, что ведет к снижению синтеза Д Н К . Подавле­ ние активности дегидрофолатредуктазы наблюдается при назначении высоких доз МТ онкологическим больным и лежит в основе антипролиферативного дей­ ствия препарата. В низких дозах МТ в значительно меньшей степени ингибирует активность фермента и обладает менее выраженным антипролиферативным действием. В этих дозах он в большей мере оказывает противовоспалительный и "мягкий" иммуносупрессивный эффект. Развитие этих эффектов связывают не с самим МТ, а с его производными. Они стимулируют синтез аденозина в очаге воспаления, который обладает выраженным противовоспалительным действием, а также подавляет пролиферацию эндотелиальных клеток и рост синовиальных фибробластов. Эти данные позволяют рассматривать МТ в низ­ ких дозах не как иммуносупрессивное средство, а как новый тип Н П В П . Пред­ полагается, что противовоспалительное действие МТ также связано с ингибицией фосфолипазы А2, синтеза лейкотриена В 4 , подавлением образования су­ пероксидных радикалов, подавлением активности протеолитических фермен­ тов и функциональной активности нейтрофилов. У взрослых больных РА на фоне лечения низкими дозами МТ снижается спон­ танный синтез I g M и I g A ревматоидного фактора, что коррелирует с клиничес­ ким улучшением.

Ювенильный ревматоидный артрит

567

Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о влиянии МТ на синтез провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. МТ снижает синтез И Л - 1 макрофагами при адъювантном артрите у крыс и подавляет его биологическую активность, вызывает уменьшение концентрации И Л - 1 , И Л б и ИЛ-8 в сыворотке крови и ИЛ-1-бета в синовиальной жидкости у боль­ ных РА. Метотрексат подавляет экспрессию генов коллагеназы в биоптатах синови­ альной оболочки, не влияя при этом на продукцию металлопротеиназ и стромелизина. Предполагается, что стромелизин играет основную роль в разруше­ нии протеогликана хряща, что может объяснить причины прогрессирования сужения межсуставных щелей, несмотря на достоверное уменьшение числа новых эрозий у больных, лечившихся метотрексатом. Клиническая эффективность Первые сообщения о применении МТ для лечения РА появились в конце 70-х начале 80-х годов. Результаты открытых и плацебо-контролируемых испыта­ ний показали, что МТ в дозах 7 , 5 - 2 5 мг в нед. был достоверно эффективней плацебо и вызывал 50%-ное улучшение у 9 0 % больных активным РА, не отвеча­ ющих на другие базисные препараты. Клинический эффект развивался значи­ тельно быстрее (в сроки между 4 и 8 неделями), чем при лечении другими ба­ зисными препаратами, в том числе цитостатиками. Он достигал максимума к 6му месяцу лечения, коррелировал со снижением концентрации СРВ, имел чет­ кую зависимость от дозы препарата. Полная ремиссия развивалась редко, от­ мена препарата часто провоцировала обострение, развивавшееся через 3 - 4 недели после прекращения лечения. Одним из главных достоинств МТ являют­ ся возможность его приема в течение длительного времени без развития тяже­ лых побочных эффектов и хорошая сочетаемость с другими иммунодпрессантами. Данные о влиянии МТ на прогрессирование деструктивных изменений в сус­ тавах при РА, как и других базисных препаратов, противоречивы. Анализ опубли­ кованных в 1992 году результатов исследований не позволил четко установить преимущества МТ перед другими базисными препаратами в отношении прогрес­ сирования эрозивного процесса в суставах по результатам радиологического обследования. По данным R. Rau (1994), обобщившего результаты 6 исследова­ ний, включающих 1 6 1 больного РА, наблюдавшегося в течение 2 4 - 9 0 месяцев, МТ замедляет рентгенологическое прогрессирование только у тех больных, у ко­ торых удается подавить общую воспалительную активность заболевания. Впервые об успешном применении МТ в дозах 10 мг/м 2 для лечения ЮРА сообщили Н. Trucenbrodt и R. Hafner в 1983 году. В течение последующих лет МТ зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения ЮРА. Резуль­ таты проведенных исследований показали, что МТ в дозах 5 - 1 0 мг/м г позволял

568

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

достигнуть ремиссии артрита у 4 5 % больных, способствовал некоторому за­ медлению прогрессирования деструктивных изменений в суставах (по данным рентгенологического обследования), не вызывая развития тяжелых побочных эффектов, по крайней мере в течение 5 лет наблюдения. Дальнейшие исследования показали, что МТ неодинаково эффективен при различных формах ЮРА. Сравнение эффективности М Т у 80 больных с разными вариантами заболе­ вания: системным, полиартикулярным серонегативным и олигоартикулярным показало, что наиболее эффективен препарат был у пациентов с олигоартику­ лярным ЮРА. У больных с системной и полиартикулярной формой достоверно­ го снижения активности заболевания на фоне лечения МТ выявлено не было. Учитывая недостаточную эффективность низких доз МТ, у больных с системным вариантом ЮРА стали использовать более высокие дозы препарата - 0 , 3 - 1 мг/кг в нед., 1 2 - 3 0 мг/м 2 в нед. Мнения специалистов об эффективности и токсично­ сти высоких доз МТу детей разноречивы. Одни считают, что с повышением дозы повышается эффективность препарата без усиления токсичности, другие счи­ тают, что повышение дозы МТ лишь усиливает его токсичность, а эффектив­ ность при этом не нарастает. Метотрексат в низких и стандартный дозах ( 1 0 - 1 2 мг/м г в нед) чаще всего эффективен у нетяжелых больных с олиго- или полиартикулярным ревматоид­ ным артритом без высокой иммунологической активности и системных прояв­ лений, у которых проявляется его противовоспалительное действие. У пациен­ тов с тяжелыми формами ЮРА, нуждающихся в выраженной иммуносупрессии, противовоспалительного и «мягкого» иммуносупрессивного эффекта низкихдоз МТ недостаточно. У этих больных он не снижает активности заболевания и не предотвращает прогрессирования процесса деструкции хрящевой и костной ткани суставов. Правила применения При ревматоидном артрите МТ чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием пре­ парата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токси­ ческих реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного при­ ема МТ в больших дозах можно назначать его дробно, с 12 часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или два раза в неделю. Начальная доза препарата должна составлять 5-7,5 мг/м 2 в неделю. Эффект оценивается через 4 - 8 не­ дель. В случае его недостаточности возможно повышение дозы препарата по 1,25 мг в неделю под контролем показателей функции печени и почек, а также показателей периферической крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) 1 раз в неделю перед каждым следующим повышением дозы. Максимальная доза не должна превышать 25 мг в неделю. Для предупреждения развития по-

Ювенильный ревматоидный артрит

569

бочных эффектов рекомендуется принимать МТ вместе с фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг в день. Фоливая кислота не принимается в день приема МТ. Побочные эффекты Побочные эффекты МТ, как правило, развиваются в течение первых 6 меся­ цев терапии. Они включают анорексию, тошноту, рвоту, диарею, стоматит, по­ терю веса. У 5% больных развиваются гематологические осложнения и оппор­ тунистические инфекции. МТ также обладает гепатотоксическим эффектом. Однако анализ биоптатов печени у больных РА, получающих МТ в течение дли­ тельного времени (до 10 лет), не выявил грубых необратимых изменений. Ре­ зультаты ряда исследований показали, что МТ может снижать почечную фильт­ рацию и оказывать нефротоксический эффект.

Сульфасалазин Сульфасалазин - один из немногих препаратов, имеющихся в ревматологи­ ческой практике, который был специально синтезирован для лечения ревмато­ идного артрита. Основные фармакологические эффекты - противовоспалительный и анти­ бактериальный (бактериостатический). Изобретение этого препарата было ос­ новано на концепции инфекционной природы ревматоидного артрита, суще­ ствовавшей в 40 годы XX века. Согласно этой гипотезе при использовании сульфасалазина ожидался эффект комбинированной терапии, сочетающей проти­ вовоспалительные и антибактериальные свойства. Фармакокинетика и фармакодинамика Сульфасалазин плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте (не более 10%), так как практически нерастворим в воде. Подвергается расщеплению микрофлорой кишечника с образованием 6 0 - 8 0 % сульфапиридина и 2 5 % 5аминосалициловой кислоты. Препарат хорошо связывается с белками плазмы. Во время лечения сульфасалазином в синовиальной жидкости концентрация сульфасалазина и сульфапиридина сопоставима с сывороточным уровнем этих веществ. Сульфапиридин гидроксилируется в печени с образованием неактив­ ных метаболитов, а 5-аминосалициловая кислота - ацетилируется. Время по­ лувыведения для сульфасалазина составляет 5 - 1 0 часов, сульфапиридина 6 - 1 4 часов, 5-аминосалициловой кислоты - 0,6-1,4 часа. Механизм действия Механизм действия сульфасалазина связан с диссоциацией его на 5-аминосалициловую кислоту и сульфапиридин в стенке кишки. Противовоспалительная активность препарата обусловлена действием 5-аминосалициловой кислоты. Суль­ фапиридин является конкурентным антагонистом парааминобензойной кисло­ ты, прекращающий синтез фолатов в клетках микроорганизмов, что и обусловли­ вает антибактериальную активность препарата. Сульфасалазин действует в от­ ношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.

570

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Механизм действия сульфасалазина при ревматоидном артрите не вполне ясен. Один из наиболее вероятных механизмов действия препарата связан с ингибицией ядерного фактора транскрипции В. Этот фактор регулирует транскрипцию многих генов, отвечающих за синтез медиаторов, которые принимают участие в иммунном ответе и воспалении. Таким образом, сульфасалазин подавляет синтез ФНО-альфа, уменьшает высвобождение И Л - 1 , ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон-гамма. Сульфасалазин снижает активность натуральных киллеров и индуцирует апоптоз нейтрофилов in vitro. Компоненты сульфасалазина - сульфапиридин и 5-аминосалициловая кислота подобной активностью не обладают. Клиническая эффективность Сульфасалазин является препаратом выбора при спондилоартропатиях, ас­ социированных с хроническим воспалительным процессом в кишечнике - не­ специфическим язвенным колитом, болезнью Крона. У детей с ювенильный ревматоидным артритом, ювенильным спондилоартритом сульфасалазин может использоваться в качестве болезнь - модифицирующего препарата (базисной терапии). Сульфасалазин рекомендуется использовать при олигоартикулярных и полиартикулярных вариантах суставной формы ЮРА. При системных вариан­ тах заболевания препарат мало эффективен. Кроме того, по данным В.М. Анселл, применение сульфасалазина при системном ЮРА может повышать риск развития внутрисосудистого свертывания. Правила применения При наличии показаний во избежание побочных эффектов необходимо на­ чинать лечение с низких доз - 250 мг в день (по 125 мг в два приема). Дозу препарата рекомендуется постепенно повышать под контролем клинико-лабораторных показателей (количество лейкоцитов,эритроцитов,тромбоцитов; кон­ центрация мочевины, креатинина, уровень трансаминаз, билирубина сыворот­ ки крови) по 125 мг в 5 - 7 дней до терапевтической дозы. Рекомендуемые дозы 3 0 - 4 0 мг/кг массы в сутки в два приема, во время еды или после еды, запивая молоком. Клинический эффект наступает к 4 - 8 недели лечения. Побочные эффекты Побочные эффекты при использовании сульфасалазина отмечаются у 5 - 2 9 % больных. К ним относятся: - Реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся поражением кожи, развитием гепатита, пневмонита, агранулоцитоза, апластической анемии. - "Сульфасалазиновый" синдром: лихорадка, сыпь, нарушение функции печени. - Гепатотоксичность: развитие гепатита, повышение трансаминаз. - Гематологические нарушения: лейкопения, нейтропения, реже тромбоцитопения. - Диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

Ювенильный ревматоидный артрит

571

-

Неврологические нарушения: головная боль,лихорадка, головокружение. Аллергические реакции: фотосенсибилизация, крапивница, кожный зуд. Иммунологические нарушения: положительный АНФ, волчаночноподобный синдром. Развитие побочных реакций зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности к препаратам содержащим сульфа-группу или к салицилатам. Циклоспорин

А

Циклоспорин А считается препаратом с возможным контролирующим влия­ нием на течение РА. Циклоспорин А (ЦиА) (син.: Сандиммун, Сандиммун Неорал) - нейтрофильный липофильный циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Впервые был изолирован в 1 9 7 0 году из двух штаммов плесневых грибов Tolypodadium Inflatum Gums и Cylindrocarpon Lucidium в процессе разработки новых противогрибковых препаратов. При изучении биологических свойств веществ, которые синтезировались этими грибами, было установлено, что циклоспорины, в первую очередь циклоспорин А, обладают не противогрибковой, а иммуномодулирующей активностью. Это позволило с 1978 года применять препарат в трансплантологии, а затем при заболеваниях, развитие которых свя­ зано с нарушениями в системе иммунобиологического надзора. Фармакокинетика и фармакодинамика При пероральном приеме максимальная концентрация ЦиА в крови достига­ ется через 1-8 часов. Препарат всасывается в тонком кишечнике. Его биодос­ тупность в среднем составляет 3 0 % и колеблется от 5 до 7 0 % . Всасывание мик­ роэмульсионной формы ЦиА - Сандиммуна Неорала не зависит от количества желчи, а его биодоступность и максимальная концентрация в крови выше, чем предыдущей формы - Сандиммуна. Все эти преимущества эмульсионной тех­ нологии значительно снижают интраиндивидуальные колебания концентрации ЦиА в крови, делают предсказуемым фармакокинетический профиль, что мо­ жет уменьшить риск передозировки и недостаточной дозировки при длитель­ ном лечении. В течение 10 минут ЦиА распределяется между клетками крови и плазмой. В клетках крови 4 1 - 5 8 % препарата связывается с эритроцитами, в плазме 3 4 % - с липопротеинами. ЦиА не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обнаруживается в цереброспинальной жидкости. Метаболизируется ЦиА в печени. Время полувыведения в среднем 19 часов, 9 0 % препарата выводится с желчью. Метаболизм ЦиА зависит от возраста больного. У детей клиренс ЦиА в 1,5-2,5 раза выше, а время полувыведения меньше, чем у взрос­ лых, абсорбция препарата у детей меньше, а объем распределения больше, чем у взрослых людей. Вышеуказанные особенности метаболизма, фармакокинетики и фармакодинамики ЦиА предполагают его использование в педиатри­ ческой практике в более высоких дозах, чем у взрослых больных.

572

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Механизмы действия Клеточная активация и пролиферация являются ключевыми звеньями иммун­ ного ответа. Циклоспорин А относится к селективным иммунодепрессантам. Он ингибирует синтез ИЛ-2, основного цитокина, стимулирующего пролиферацию Thl-лимфоцитов. ЦиА благодаря своим липофильным свойствам путем простой диффузии проникает через клеточную мембрану и в цитоплазме клетки связыва­ ется со специфическими белками, получившими название циклофиллинов. Циклофиллины обладают ферментативной активностью и участвуют в син­ тезе белка. Комплекс циклоспорина с циклофиллинами связывается с кальциневрином. Ингибирование кальциневриновой активности предотвращает ак­ тивацию ядерных факторов, участвующих в транскрипции генов, кодирующих синтез ИЛ-2 и других цитокинов, принимающих участие в реализации иммун­ ного ответа (интерферона-гамма, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ФНО-альфа и бета, фактора дифференцировки В-лимфоцитов, гранулоцитомакрофагального колониестимулирующего фактора).Таким образом, поддействием препарата пре­ кращается или значительно снижается синтез цитокинов. Это приводит к умень­ шению экспрессии антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах АПК, прекращению клональной экспансии Т-лимфоцитов, про­ дукции аутоантител В-лимфоцитами, а также синтеза медиаторов воспаления. Наряду с иммуносупрессивной активностью, ЦиА в фармакологических кон­ центрациях обладает противовоспалительным эффектом. Он ингибирует выс­ вобождение гистамина и триптазы, синтез лейкотриенов базофилами и тучны­ ми клетками, а также связывает и инактивирует ИЛ-8, один из ключевых про­ воспалительных цитокинов. ЦиА оказывает свое влияние только в фазе G0 и G1 клеточного цикла. В более поздних фазах деления клетки препарат не ингибирует синтез ДНК. Действие ЦиА на Т-лимфоциты обратимо. Он не оказывает лимфо- и миелотоксического эффекта. Особый интерес представляет влияние ЦиА на процессы деструкции хряще­ вой и костной ткани при РА. Известно, что цитокины играют существенную роль в регуляции метаболизма костной ткани. В частности И Л - 1 , ФНО-альфа и -бета мощные стимуляторы процесса резорбции хряща и кости. Колониестимулирующие факторы, включая гранулоцитомакрофагальный и ИЛ-3, индуцируют осте­ окласты в красном костном мозге. ЦиА ингибирует синтез этих цитокинов, а так­ же блокирует резорбтивную активность кальцитриола (1,25(0H) 2 D 3 ), паратгормона и простагландина Е г . Препарат воздействует не только на иммунные, но и на другие типы клеток, в частности макрофаги. Макрофаги в результате своего вза­ имодействия с антигеном продуцируют И Л - 1 . Интерлейкин-1 является стимулом для синтеза ИЛ-2 Т-лимфоцитами, с одной стороны, а с другой - он индуцирует выработку медиаторов воспаления хондроцитами и фибробластами. ЦиА оказы­ вает и нгибирующее влияние также на неиммунные клетки -хондроциты, остеок-

Ювенильный ревматоидный артрит

573

ласты, остеобласты, которые способны самостоятельно продуцировать цитоки­ ны, стимулирующие процессы резорбции кости (ФНО-альфа и -бета, простагландин Е 2 и др.). ЦиА подавляет развитие экспериментального коллагенового арт­ рита, а также предотвращает развитие хрящевой и костной деструкции, стимули­ рует репарацию и нормализует процессы роста хряща и кости. Клиническая эффективность В многочисленных плацебо-контролируемых и неконтролируемых испыта­ ниях убедительно показано, что у взрослых больных РА ЦиА вызывал не только симптоматическое улучшение, но и оказывал базисное противоревматическое действие. Клиническая эффективность ЦиА была продемонстрирована у боль­ ных с активным длительнотекущим РА, нередко рефрактерным к другим имму­ носупрессивный препаратам. Анализ полученных результатов показал, что те­ рапия ЦиА вызывала достоверное уменьшение показателей активности забо­ левания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скован­ ности, улучшение функциональной способности суставов. Интересно отметить, что улучшение в клинической картине не всегда коррелировало со снижением СОЭ и СРВ. По данным, полученным в ходе исследований, ЦиА был статистичес­ ки достоверно эффективней плацебо. Однако в сравнении с классическими иммунодепрессантами, ЦиА был менее токсичен, не вызывал тяжелых побочных реакций, лучше переносился больны­ ми. В отличие от других медленнодействующих препаратов ЦиА тормозил про­ грессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов. Клинические исследования по сравнительной оценке эффективности ЦиА, хлорохина и других медленнодействующих препаратов при раннем РА (дли­ тельностью 2 года) показали, что по терапевтической эффективности ЦиА срав­ ним с классическими иммунодепрессантами. Однако, в отличие от них, у боль­ ных, получавших Сандиммун, так же, как у пациентов с длительным течением заболевания, наблюдалось достоверное уменьшение скорости прогрессирования деструктивных процессов, по данным рентгенологического обследования. В детской ревматологической практике ЦиА является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮРА. В исследованиях R. Моиу с соавт. и A. Ravelli с соавт. было показано, что клини­ ческое улучшение у больных с синдромом макрофагальной активации, лечив­ шихся ЦиА в дозе 2 - 8 мг/кг в день, наступало уже через 48 часов. Также накоп­ лен опыт по лечению ЦиА тяжелого ревматоидного артрита у детей. ЦиА эффективен, как при раннем, так и при позднем ЮРА. Его эффекты не однозначны при различных вариантах течения заболевания. У больных с вариантом Стилла Сандиммун Неорал снижает клиническую ак­ тивность заболевания, существенно не влияя на лабораторные показатели (СОЭ, содержание СРВ, концентрацию I g G в сыворотке крови). Такой эффект препа-

574

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

рата вероятно связан с недостаточным ингибированием ЦиА продукции цито­ кинов (в частности ИЛ-1) макрофагами и моноцитами, активация которых мо­ жет играть одну из ведущих ролей в патогенезе ЮРА варианта Стилла. С этим феноменом, вероятно, связано также медленное, но прогрессирование суже­ ния щелей в лучезапястных суставах. При аллергосептическом варианте ЮРА на фоне лечения ЦиА у большинства больных значимо снижается как клиническая активность заболевания, так и лабораторные показатели активности (СОЭ, содержание СРБ, концентрация IgG в сыворотке крови). В дозе 4,5-5,0 мг/кг в день Сандиммун Неорал улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию у всех больных с системным ЮРА. Препарат снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах, стимулирует репаративные процессы в хрящевой и костной ткани у больных вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. У больных с аллергосептическим вариантом ЮРА ЦиА способен купировать острый коксит, предотвращать, либо приостанавливать развитие асептическо­ го некроза головок бедренных костей и способствовать восстановлению их структуры после уже состоявшегося некроза (рис. 9 7 - 1 0 0 ) . Влияние ЦиА на функциональный статус больных, а также скорость прогрес­ сирования анатомической деструкции проявляется уже через 1 0 - 1 2 месяцев после начала лечения. Эффект сохраняется и нарастает в последующие годы лечения. Однако, при обмене препарата возможно развитие обострения и про­ грессирование деструкции, особенно в тазо-бедренных составах. При суставных вариантах у детей ЦиА менее эффективен, чем при системных. Доказана эффективность Сандиммуна Нерала при переднем увейте. Из это­ го следует, что он может назначаться при олигоартикулярном варианте заболе­ вания с поражением глаз. Представленные в обзоре результаты исследований были получены при ис­ пользовании оригинальных препаратов ЦиА производства швейцарской фар­ мацевтической компании Новартис Фарма Сервисез Инк. - Сандиммун и Сан­ диммун Неорал. Правила применения Начальная доза составляет 3,5 мг/кг в день. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 часов). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утрен­ нюю дозу более чем на 25 мг. Первые 4 недели терапия ЦиА проводится в дозе 3,5 мг/кг в день, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повы­ шается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен состав­ лять не менее 2 недель. Повышение дозы проводится под контролем показате-

Ювенильный ревматоидный артрит

575

Рис. 98. Репарация костей, образующих правый тазобедренный сустав, на фоне лечения ЦиА

576

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 99. Двухсторонний асептический некроз костей, образующих тазобелрен ные суставы

Рнс. 100. Репарация костей, образующих тазобедренные суставы, на фоне лечения Ц и А

Ювенильный ревматоидный артрит

577

лей периферической крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и биохими­ ческих показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови). Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг в день. Дозы Неорала в зависимости от варианта течения ЮРА: Вариант С т м л а - 3,5-4,0 мг/кг в день. Аллергосептический вариант 4,0-4,5 мг/кг в день. Коксит, асептический некроз головки бедренной кости 4,5-5,0 мг/кг в день. При необходимости доза ЦиА может быть повышена до 5 мг/кг при любом ва­ рианте заболевания. У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития доза Сандиммуна Неорала может быть повышена уже в течение первых 2 - 4 недель терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролиро­ ваться 1 раз в 7 - 1 0 дней. Побочные эффекты По сравнению с другими иммуносупрессивными препаратами ЦиА в целом дает меньше как непосредственных, так и отдаленных побочных эффектов (ин­ фекционных осложнений и злокачественных новообразований). На фоне лечения ЦиА наблюдается развитие некоторых специфических ос­ ложнений, в частности, так называемая нефротоксичность, приводящая к уве­ личению концентрации креатинина и мочевины в крови. Она связана с вазоконстрикцией афферентных артериол клубочков, которая, вероятно, возникает вследствие усиления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, высвобож­ дения тромбоксана А 2 , V I I фактора свертывания, образования тромбопластина, уменьшения продукции вазодилататора простациклина эндотелиальными клет­ ками вен и повышения вазопрессин-индуцированного сокращения мезангиальных клеток. Нефротоксический эффект четко коррелируете дозой препарата и обычно не сопровождается явными морфологическими нарушениями. Использование ЦиА в дозах не выше 5 мг/кг в день, жесткое мониторирова­ ние уровня креатинина и уменьшение дозы препарата при повышении после­ днего на 3 0 % выше фонового значения снижают риск развития нефротоксического эффекта до минимума. Уменьшить неблагоприятное влияние ЦиА на почки можно также за счет снижения дозы или полной отмены Н П В П . Другим наиболее частым побочным эффектом ЦиА является артериальная гипертензия (повышение диастолического давления). Обычно АД повышает­ ся в течение первых недель лечения, чаще у больных, страдающих заболева­ ниями, которые сами предрасполагают к развитию АГ. После отмены препа­ рата АД, как правило, быстро нормализуется. К побочным реакциям препара­ та относят также гипертрихоз, гиперплазию слизистой полости рта, паресте­ зии, тремор, желудочно-кишечные расстройства, умеренную гипербилируби-

578

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

немию. Эти побочные эффекты, как правило, развиваются через несколько дней после начала лечения ЦиА и затем исчезают, несмотря на продолжение лечения. Таким образом, анализ основных звеньев патогенеза ЮРА, механизмов дей­ ствия метотрексата, сульфасалазина, Сандиммуна Неорала, особенностей их те­ рапевтического эффекта у больных с различными вариантами заболевания сви­ детельствует о том, что при недостаточной эффективности одного из препратов возможно применение их комбинации. Например, у больных с вариантом Стилла, у которых Неорал снижает клиническую активность, а метотрексатлабораторные показатели или у пациентов с аллергосептическим вариантом ЮРА при сохраняющейся высокой активности лабораторных показателей. При полиартикулярных суставных вариантах ЦиА целесообразно применять в соче­ тании с метотрексатом (при его недостаточной эффективности) особенно в слу­ чаях с поражением тазобедренных суставов. При олигоартрите второго типа Циклоспорин А также может назначаться в сочетании с сульфасалазином (при его недостаточной эффективности) при наличии коксита. Комбинированное использование препаратов в значительно большей сте­ пени позволит подавить различные звенья патогенеза ЮРА, что в свою очередь обеспечит лучший контроль над заболеванием.

Биологические агенты Ремикейд Развитие науки позволило лучше изучить отдельные звенья патогенеза рев­ матоидного артрита, роль ряда цитокинов в развитии основных событий, кото­ рые имеют место, как на уровне целостного организма, так и на уровне сустава. Углубление знаний о механизмах развития аутоиммунных заболеваний, к кото­ рым относится как РА взрослых, так и ЮРА, явилось основой для развития новых биологических методов лечения. Они направлены на специфические субстанции, котрые принимают участие в иммунологических процессах и в раз­ витии реакций воспаления. Фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) яв­ ляется одной из мишеней для биологических методов лечения. Фактор некроза опухолей альфа является ключевым провоспалительным цитокином. Он продуцируется макрофагами и Т-лимфоцитами. ФНО-альфа спо­ собствует развитию хронического воспаления, деструкции хряща и кости, по­ тере костной массы. Этот цитокин индуцирует синтез других провоспалитель­ ных цитокинов, включая И Л - 1 , ИЛ-б, ИЛ-8 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). ФНО-альфа индуцирует экспрессию молекул адгезии (ICAM) и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей ин­ фильтрации синовиальной мембраны клетками иммунной системы. ФНО-альфа индуцирует продукцию металлопротеиназы - фермента, который принимает участие в разрушении хрящевой и костной ткани.

Ювенильный ревматоидный артрит

579

Учитывая ключевую роль ФНО-альфа в развитии событий при ревматоидном артрите, анти-ФНО-альфа терапия представляет чрезвычайно важный подход к лечению этого заболевания. Ремикейд - это химерные I g G l моноклональные антитела, которые на 7 5 % состоят из человеческого белка и на 2 5 % - из мышиного. Мышиный фрагмент содержит место связывания ФНО-альфа, человеческий фрагмент обеспечивает эффекторные функции. Ремикейд соединяется с растворимым и связанным с мембранами ФНО-альфа, а также ингибирует многие из биологических эффек­ тов ФНО-бета. Антитела к ФНО-альфа были получены генноинженерным путем. Они характеризуются высокой аффинностью, авидностью и специфичностью, связывают ФНО-альфа, не связывают ФНО-бета (лимфотоксин - альфа). Высо­ кая специфичность антител исключает возможность их неспецифических вли­ яний на другие иммунологические механизмы. Ремикейд получают из линии рекомбинантных клеток, которые в свою очередь получают путем длительного пассажа/перфузии. Механизм действия Ремикейд подавляет патологические эффекты ФНО-альфа при РА посредством различных механизмов. Ремикейд специфически связывает и нейтрализует как свободный, так и трансмембранный ФНО-альфа. Препарат вызывает лизис ФНОпродуцирующих клеток путем фиксации комплемента или за счет антителзависимой цитотоксичности. Фармакокинетика и фармакоидинамика При однократном внутривенном введении Ремикейда в дозе 1,3,5,10 или 20 мг/кг происходит пропорциональное дозе увеличение максимальной сывороточной концентрации и площади под кривой - концентрация-время. Объем распреде­ ления при стабильной концентрации не зависит от введенной дозы и свиде­ тельствует о том, что Ремикейд распределяется в основном в сосудистом русле. Пути выведения Ремикейда не охарактеризованы. Неизменный Ремикейд не был обнаружен в моче. При повторном назначении Ремикейда (3 или 10 мг/кг каждые 4 или 8 не­ дель) имеет место незначительная кумуляция препарата в сыворотке после вве­ дения второй дозы. Клиническая эффективность Результаты ряда клинических испытаний (ATTRACT) у взрослых больных РА показали, что Ремикейд в сочетании с метотрексатом быстро и достоверно умень­ шает выраженность симптомов заболевания по сравнению с монотерапией метотрексатом. Терапевтическая эффективность комбинации МТ и Ремикейда проявляется уже через 2 недели после начала лечения. Ремикейд+МТ досто­ верно тормозят прогрессирование костно-хрящевой деструкции вне зависи­ мости от динамики лабораторных показателей.

580

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

При применении Ремикейда у детей также было показано достоверное сни­ жение активности заболевания. Правила применения Учитывая, что данных по применению Ремикейда недостаточно, рекомендовать препарат для широкого использования у детей пока рано. Еще не отработаны по­ казания для назначения препарата при ювенильном ревматоидном артрите. Одна­ ко есть контингент больных, не отвечающих на терапию классическими иммунодепрессантами. Этим детям можно проводить лечение Ремикейдом. Однако это целесообразно делать в специализированном ревматологическом стационаре, име­ ющем опыт работы с различными иммуноподавляющими препаратами. Согласно рекомендациям компании, стандартный режим введения осуществ­ ляется в течение 54 недель ( 0 , 2 , 4 неделя и далее каждые 8 недель). Дозы от 3 до 10 мг/кг на введение. Имеются также данные о применении и более высо­ ких доз до 1 5 - 2 0 мг/кг. Препарат вводится внутривенно, при возможности в течение 2 часов. Если у больного появляется головная боль, тошнота, рвота, сыпь введение препарата временно прекратить. Можно провести пульс-тера­ пию МП в дозе 1 2 5 - 2 5 0 мг, а затем продолжить переливание Ремикейда со ско­ ростью до 10 капель в минуту. Начинать целесообразно с дозы 3 мг/кг. В слу­ чае недостаточной эффективности возможны два пути. Первый - продолжать вводить по выше указанной схеме, но повысить дозу препарата. Второй - со­ кратить поромежуток между переливаниями до 4 - 5 недель и при необходимо­ сти повысить дозу. Лечение Ремикейдом проводится в сочетании с приемом метотрексата в дозе 7,5-10 мг/м г в неделю, который назначается с целью подавления синтеза анти­ тел к мышиному фрагменту препарата. У большинства больных эффект Ремикейда дозозависим. Наиболее эффек­ тивными являются дозы от 5 до 10 мг/кг. Также у большинства пациентов при­ ходиться сокращать промежуток между переливаниями. Показанием для лечения Ремикейдом может служить тяжелый, торпидный к классическим иммунодепрессантам ЮРА. Препарат более эффективен у боль­ ных с преимущественно суставным вариантом заболевания и в меньшей степе­ ни - у пациентов с системным ЮРА. Это связано с тем, что ведущую роль в раз­ витии тяжелых системных проявлений (лихорадки, кардита, сыпи, полисерози­ та и др.) играет биологическая активность ИЛ-б, а не ФНО-альфа. Антитела к рецептору ИЛ-б в настоящее время синтезированы и находятся на стадии кли­ нических испытаний у детей с системным ЮРА. Побочные эффекты Ремикейд в большинстве случаев хорошо переносится больными. Однако у него имеются побочные эффекты, являющиеся следствием его воздействия на ФНО-альфа и особенностей его строения.

Ювенильный ревматоидный артрит

581

К основным побочным эффектам относятся: - острые трансфузионные реакции, которые могут развиться на фоне или после каждого введения; - присоединение вирусных инфекций; - инфекции верхних дыхательных путей; - головная боль, головокружение; - тошнота, рвота, диарея; - волчаночно-подобный синдром, положительные АНФ и антитела к Д Н К ; - развитие реакций замедленной гиперчувствительности. Особенно внимательно надо относиться к возможности развития туберкуле­ за. Для этого следует перед переливанием препарата обследовать ребенка. Провести туберкулиновые пробы, рентгенографию органов грудной клетки. При наличии туберкулезной инфицированности лечение Ремикейдом проводить не следует.

Этанерцепт Этанерцепт - это генноинженерный белок. Его получают соединением ФНОрецепторов с Fc-фрагментом молекулы I g G l . Он действует как экзогенный ра­ створимый ФНО-рецептор. Этанерцепт связывает и инактивирует молекулы ФНОальфа. В отличие от Ремикейда, Этанерцепт связывает как ФНО-альфа, так и ФНО-бета. Он не нейтрализует трансмембранный ФНО-альфа и не вызывает ли­ зис клеток, продуцирующих ФНО-альфа. В отличие от Ремикейда, Этанерцепт вводится подкожно дважды в неделю. При сравнительном анализе при назначении Этанерцепта инфекционных осложнений было больше, чем при лечении Ремикейдом. Этанерцепт применяется по тем же показаниям, что и Ремикейд - у больных с тяжелым торпидным РА и ЮРА. В нашей стране этот препарат еще не зарегис­ трирован. В настоящее время синтезируются все новые и новые биологические агенты мишенями, для которых являются провоспалительные цитокины ( И Л - 1 , ИЛ-б и др.), а также сами иммунные клетки (Т и В-лимфоциты). Вместе с тем всегда необходимо помнить, что ревматоидный артриту взрос­ лых и детей - это крайне сложный, еще до конца не изученный процесс, и один препарат у большинства больных не сможет его контролировать. Из этого сле­ дует, что ни один из существующих препаратов не является панацеей, и тера­ пия этого заболевания должна быть комбинированной с использованием на разных этапах различных лекарственных препаратов или их комбинаций. Ос­ новополагающей концепцией лечения, как РА взрослых, так и ЮРА является ран­ нее назначение иммуноподавляющей терапии, а возможно и биологических агентов, в острой стадии болезни, до появления структурных изменений в сус­ тавах и признаков инвалидизации пациента.

582

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Программа лечения ювенильного ревматоидного артрита Главная цель лечения заключается в подавлении воспалительного и иммуноагрессивного звеньев патогенеза болезни, купировании механизмов опас­ ных для жизни системных проявлений, предотвращении деструкции суставов, инвалидизации пациентов, ятрогенных осложнений, а также - повышении ка­ чества жизни больных. К основным принципам определения стратегии патогенетической терапии ювенильного ревматоидного артрита относятся: 1. Разработка индивидуализированного лечения разных вариантов ЮРА на основе учета динамики маркеров агрессивности течения заболевания. 2. Раннее начало иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии еще до появления признаков деструкции суставов и инвалидизации па­ циентов при выявлении маркеров неблагоприятного прогноза ЮРА в те­ чение первых б месяцев заболевания. 3. Проведение пульс-терапии МП в дозах 5 - 1 5 мг/кг, а также внутрисустав­ ного введения ГК пролонгированного действия как эффективной альтер­ нативы оральному приему ГК при наличии у больного опасных для жизни системных проявлений и активного суставного синдрома. 4. Использование пульс-терапии МП и внутрисуставного введения ГК у па­ циентов с опасными для жизни системными проявлениями в сочетании с ВВИГ и антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины 3-го, 4-го поколения, аминогликозиды, карбопинемы и др.) уже на ранних сро­ ках болезни, что обусловлено кратковременными терапевтическими эф­ фектами глюкокортикоидов. 5. Дифференцированное применение ВВИГ в дозах 0,7-1,0 г/кг на курс,учи­ тывая, что этот препарат оказывает разный эффект при различных вари­ антах течения заболевания: а) при ревматоидоподобном заболевании (аллергосепсисе Висслера-Фан­ кони) В В И Г реализует преимущественно заместительный и мягкий иммуносупрессивный эффекты. В связи с этим он может быть препаратом выбора (в сочетании с внутривенным и внутрисуставным введением ГК и антибиотиками). Активное лечение ВВИГ на этом этапе может пре­ дотвратить трансформацию заболевания в ЮРА; б) при аллергосептическом варианте ЮРА ВВИГ оказывает в основном за­ местительный и лишь незначительный иммуносупрессивный эффекты. Учитывая это, препарат может эффективно использоваться на первом этапе лечения в сочетании с внутривенным и внутрисуставным введе­ нием ГК и антибиотиками до назначения иммунодепрессантов; в) при варианте Стилла проявляется, главным образом, заместительный эффект ВВИГ. В связи с этим препарат применяется до начала иммуно­ супрессивной терапии у больных с интеркуррентной инфекцией.

Ювенильный ревматоидный артрит

583

6. Дифференцированное назначение иммунодепрессантов с учетом особен­ ностей клинического течения различных вариантов ЮРА: а) тяжелые системные формы ЮРА - вариант Стилла и аллергосептичес­ кий вариант - являются показанием для назначения ЦиА. Этот препа­ рат эффективно тормозит развитие деструкции и стимулирует репаративные процессы в хрящевой и костной ткани суставов; б) вариант Стилла средней тяжести (пограничный с суставной формой заболе­ вания) является показанием для назначения МТ в дозах 7,5-10 мг/м2 в неде­ лю. Низкие дозы МТ обладают противовоспалительным и, в меньшей сте­ пени, иммуносупрессивным эффектом. При недостаточном эффекте целе­ сообразно повышение дозы препарата до 1 2 - 1 5 мг/м 2 в неделю. Тормо­ жение прогрессирования структурных изменений в суставах реализуется, как правило, на фоне снижения воспалительной активности заболевания. в) тяжелые системные варианты, суставные полиартикулярные варианты ЮРА являются показанием для назначания метотрексата в дозах 1 0 12 мг/м 2 в неделю, а при хорошей переносимости и выше в сочетании с НПВП и внутрисуставным введением ГК. г) олигоартрит первого типа является показанием для назначения метот­ рексата в дозах 7,5-10 мг/м 2 в неделю в сочетании с Н П В П , а также Сандиммуна Неорала в дозе 3 , 5 - 5 мг/ кг в сутки с минимальными доза­ ми диклофенака натрия или без него, в/с введением ГК и местным ле­ чением увеита (дексаметазон в каплях или инъекциях, капли с противоспалительными препаратами - наклоф, при необходимости медриатики, препараты, улучшающие метаболизм в средах глаза). д) олигоартрит второго типа является показанием к назначению сульфа­ салазина в дозах 3 0 - 4 0 мг/кг в сутки в сочетании с Н П В П , внутрисус­ тавным введением ГК. 7. Проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии метотрек­ сатом в дозе 7,5-10 мг/м 2 в неделю с Неоралом в дозах 4,5-4,8 мг/кг в сутки, с плаквенилом в дозе 5 - 7 мг/кг в день, а также сульфасалазином в дозе 30 мг/кг в сутки; Неоралом 4,5-4,8 мг/кг в сутки с сульфасалазином в дозе 30 мг/кг в сутки при недостаточной эффективности монотерапии иммунодепрессантами в течение б месяцев или невозможности повыше­ ния дозы препарата в связи с развитием побочных эффектов. 8. Назначение глюкокортикоидов для орального приема в дозах, не превы­ шающих 0,2-0,3 мг/кг в сутки, при неэффективности терапии ВВИГ, им­ мунодепрессантами и ГК для внутривенного и внутрисуставного введе­ ния. Использование ГК для орального приема в качестве препаратов первого ряда для лечения больных тяжелыми системными, а особенно суставными вариантами ЮРА нецелесообразно. Это обусловлено отсут­ ствием у них необходимого иммуносупрессивного действия и контроли-

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

584

рующего влияния на течение заболевания, а также наличием существен­ ных побочных эффектов, нередко ведущих к инвалидизации детей. 9. Активные реабилитационные мероприятия, лечебная физкультура, не ис­ пользование иммобилизации суставов у больных со всеми вариантами ЮРА.

Дифсреренцированная терапия системных вариантов ЮРА Терапия аллергосепсиса Висслера-Фанкони Цель лечения: купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются: 1) Пульс-терапия метилпреднизолоном. Цель введения: достижение быстрого противовоспалительного эффекта. Дозы и режим применения: эффект, как правило, достигается при использо­ вании МП в дозе 5 - 1 5 мг/кг на 1 сеанс. Число введений от 1 до 5 каждый день. У больных с тяжелым течением миоперикардита, пневмонита, васкулита, поли­ серозита, лихорадки возможно более длительное внутривенное введение МП с постепенным снижением дозы по схеме: 3 дня по 250 мг, 2 дня по 160 мг, 2 дня по 125 мг, 2 дня по 100 мг, 2 дня по 80 мг, 2 дня по 62,5 мг, с последующим переходом на внутримышечное введение депо-медрола по схеме: 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг 2 дня по 20 мг, - дипроспана - 1 день 7 мг. В зависимости от состояния больного возможна коррекция схемы пульс-терапии. 2) Внутривенный иммуноглобулин. Показания: - фебрильная и гектическая лихорадка; - пятнистая, пятнисто-папулезная, линейная сыпь; - полисерозит; - миокардит; - пневмонит; -

ангионевротические отеки; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; развитие сепсиса.

Цель введения: достижение заместительного и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта. Дозы и режим введения: 0 , 7 - 1 г/кг на курс, ежедневно. Лечение ВВИГ про­ водится параллельно с пульс-терапией М П . 3) Антибиотики. Показания: системные проявления симптомокомплекса аллергосепсиса, лей­ коцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, наличие активной интеркуррентной инфекции. Цель введения: усиление заместительного эффекта ВВИГ с учетом наличия данных о возможности инфекционного происхождения первичного антигена и наличия подтвержденных очагов бактериальной инфекции у больного.

Ювенильный ревматоидный артрит

585

Класс антибиотиков: -

цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, роцефин); цефалоспорины 4-го поколения ( М А К С И П И М ) ;

-

аминогликозиды 3-го и 4-го поколения; фторхинолоны;

-

беталактамы;

-

метронидазол и др.

При явных проявлениях сепсиса - сочетанное применение 2 - 3 антибиоти­ ков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры. Путь введения: внутривенный, внутримышечный; длительность лечения 714 дней. При необходимости смена антибиотиков и продление курса лечения. 4) Внутрисуставное введение ГК. Показания: наличие экссудативных изменений, болевого синдрома и нару­ шения функции в суставах. Цель введения: купировать суставной синдром, пролонгировать противовос­ палительный эффект пульс-терапии М П . Вид препарата: метилпреднизолон или дипроспан. 5) Н П В П : вольтарен 2 - 3 мг/кг в сут. 6) Симптоматическая терапия: дезинтоксикационная, препараты, нормали­ зующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

Терапия аллергосептического варианта ЮРА Цель терапии: купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и инвалидизации пациентов. Тактика лечения аналогична таковой при аллергосепсисе. С этой целью применяются: 1) Пульс-терапия М П . 2) Внутривенный иммуноглобулин. 3) Антибиотики. 4) Симптоматическая терапия. Методика применения та же, что и при ал­ лергосепсисе. 5) Локальная терапия ГК пролонгированного действия. 6) Н П В П . 7) Иммуносупрессивные препараты (ЦиА, МТ) в соответствии с показаниями.

Терапия варианта Стилла ЮРА Цель терапии: снижение активности суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах, инвалидизации пациен­ та, купирование системных проявлений и снижение активности интеркуррентной инфекции.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

586

С этой целью применяются: 1) Пульс-терапия метилпреднизолоном. Цель введения: обеспечение быстрого противовоспалительного эффекта. Показания: фебрильная лихорадка, аллергическая сыпь, миоперикардит, пневмонит. Дозы и режим введения: МП в дозе 5 - 1 5 мг/кг. Длительность курса зависит от тяжести состояния больного. 2) Внутривенный иммуноглобулин 0 , 7 - 1 г на курс. Показания: -

лихорадка; сыпь;

-

миоперикардит; пневмонит;

-

интеркуррентные инфекции у больных, нуждающихся в терапии иммуноподавляющими препаратами.

Цель введения: а) обеспечение заместительного и умеренного иммуносупрессивного эф­ фекта при наличии фебрильной лихорадки, сыпи, миоперикардита, пневмонита; б) достижение заместительного эффекта при наличии очагов острой или хронической инфекции перед назначением или в период проведения терапии иммунодепрессантами. 3) Антибиотики. Цель введения: санация очагов острой или хронической инфекции перед назначением или в период проведения иммуносупрессивной терапии Класс препаратов: антибиотики широкого спектра действия или в соответ­ ствии с чувствительностью флоры. Пути введения: пероральный, внутримышечный, при необходимости внутри­ венный, длительность терапии 7 - 1 4 дней, при наличии показаний и дольше. 4) Симптоматическая терапия. 5) Н П В П . 6) Локальная терапия ГК пролонгированного действия. 7) Иммуносупрессивные препараты

Дифференцированная иммуносупрессивная терапия Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной и начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 6 месяцев болезни. Показания для назначения МТ в дозах до 10 мг/м 2 в нед. (не меньше 7,5 мг/м 2 в нед) Вариант Стилла ЮРА со следующими характеристиками: 1) течение, пограничное с суставной формой ЮРА;

Ювенильный ревматоидный артрит

587

2) 3) 4) 5)

отсутствие тяжелых жизненно опасных системных проявлений; полиартикулярный суставной синдром; преобладание пролиферативных изменений в суставах; функциональная недостаточность суставов без или с ограничением спо­ собности к самообслуживанию, но без выраженной инвалидизации (ФК II + III); 6) ЮРА с перечисленными выше особенностями у больных дошкольного и школьного возраста, не получающих ГК перорально. 7) полиартикулярный серонегативный вариант 8) олигоартрит первого типа Показания для назначения метотрексата в дозах 1 2 - 1 5 мг/м* в нед.: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

тяжелые системные проявления; генерализованное поражение суставов; высокая активность; выраженная инвалидизация; гормонозависимость; полиартикулярный серопозитивный вариант; неэффективность метотрексата в более низких дозах при полиартикулярном серонегативном варианте и олигоартрите первого типа; 8) неэффективность сульфасалазина при олигоартрите второго типа. Показания для назначения Сандиммуна Неорала: 1) ранний ревматоидный артрит при наличии в дебюте заболевания марке­ ров агрессивного течения, включающих: - начало заболевания в возрасте до 5 лет, - системные варианты дебюта: вариант Стилла и аллергосептический ва­ риант, - быстрое (в течение б месяцев) формирование симметричного полиартикулярного или генерализованного суставного синдрома, - нарастание функциональной недостаточности суставов с ограничени­ ем способности к самообслуживанию в течение первых 6 - 1 2 месяцев болезни, -

непрерывно рецидивирующее течение заболевания со стойко высоки­ ми СОЭ (>40 мм/ч), концентрацией СРБ, I g G в сыворотке крови; 2) поздний ревматоидный артрит (длительность заболевания более 2 - 3 лет): - системные формы заболевания: вариант Стилла, аллергосептический вариант; - генерализованный или полиартикулярный суставной синдром; - острый коксит с аваскулярным некрозом головки бедренной кости или без него; - нарушение функции пораженных суставов с ограничением способнос­ ти к самообслуживанию или без него;

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

588

-

наличие признаков деструкции суставов по данным рентгенологичес­ кого обследования; - непрерывно рецидивирующее течение заболевания с постоянно высо­ кими СОЭ, концентрацией СРБ, I g G ; - неэффективность традиционной терапии ЮРА Н П В П , пероральными и/ или внутрисуставными ГК, а также другими препаратами второго ряда (метотрексат, лейкеран, плаквенил и др.); - гормонозависимость; 3) любой вариант ревматоидного артрита с увеитом 4) синдром активации макрофагов Показания для назначения сульфасалазина в дозе 3 0 - 4 0 мг/кг в сутки; 1) олигоартрит второго типа 2) полиартикулярные варианты ЮРА при неэффективности метотрексата. Комбинированная иммуносупрессивная терапия Цель терапии: усиление иммуносупрессивного эффекта, избежание разви­ тия побочных эффектов при повышении дозы иммунодепрессанта. Показания для комбинации метотрексата и циклоспорина А: -

персистирование клинической и гуморальной активности у больных сис­ темным ЮРА, получающих монотерапию метотрексатом или циклоспори­ ном А ; - развитие коксита с асептическим некрозом костей, образующих тазобедрен­ ный сустав, или без него у больных, получающих терапию метотрексатом; - развитие увеита у больных с олиго- и полиартикулярным ЮРА, получаю­ щих метотрексат; - персистирование высокой гуморальной активности у больных системным ЮРА при хорошем клиническом эффекте лечения циклоспорином А. Показания для комбинации циклоспорина А и сульфасалазина: - развитие увеита у больных с олиго- или полиартикулярным вариантом ЮРА, получающих лечение сульфасалазином; -

развитие коксита у больных с олигоартритом второго типа, получающих лечение сульфасалазином.

Показания для комбинации метотрексата и сульфасалазина: - персистирующая клиническая и гуморальная активность у больных с полиартикулярными вариантами ЮРА, получающих монотерапию метотрек­ сатом; - прогрессирование суставного синдрома с развитием симметричного по­ ражения суставов верхних конечностей у больных с олигоартритом вто­ рого типа, получающих сульфасалазин. Показания к комбинации метотрексата и плаквенила: - персистирующая активность у больных с олиго- и полиартритом без по­ ражения глаз на фоне лечения метотрексатом.

Ювенильный ревматоидный артрит

589

Комбинации препаратов: г - метотрексат 7,5-10 мг/м в нед. + Сандиммун Неорал 4,4-4,5 М Г / К Г в сут; 2 - метотрексат 7,5-10 мг/м в нед. + плаквенил 5 - 7 мг/кг в сут.; 2 - метотрексат 7,5-10 мг/м в нед.+сульфасалазин 3 0 - 4 0 мг/кг в сутки; - Сандиммун Неорал 4,4-4,5 мг/кг в сут.+сульфасалазин 3 0 - 4 0 мг/кг в сутки. Длительность приема иммунодепрессантов Лечение иммунодепрессантами должно быть длительным. Отменить препа­ рат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее одного - двух лет. Критериями ремиссии являются: отсутствие утренней скованности, экссудативных изменений, спонтанной боли и боли при движениях в суставах нормальные показатели уровня острофазо­ вых белков. Если состояние пациента приходит в соответствие с критериями ремиссии, то он должен получать дозу, вызвавшую ремиссию, в течение года, если не раз­ виваются побочные эффекты. В дальнейшем все решается индивидуально. В последующем доза препарата может снижаться не более чем на 2 5 % каждые 2 месяца, вплоть до полной отмены. Но необходимо помнить, что у большинства больных отмена иммунодепрессантов вызывает обострение заболевания. Сопутствующая терапия НПВП. Все иммунодепрессанты следует с осторожностью применять с Н П В П , так как препараты этой группы обладают токсическими эффектами и могут усили­ вать токсические эффекты иммунодепрессантов. В случае приема ребенком двух НПВП за 2 недели до начала лечения один из них необходимо отменить. Чаще всего иммунодепрессанты применяют в сочетании с диклофенаком натрия. Однако при сочетании вольтарена с ЦиА повышается концентрация диклофенака в крови, что является основанием для снижения его дозы в два раза. При использовании Сандиммуна Неорала в дозах 4,5-5,0 мг/кг в день вольтарен целесообразно отменить полностью и перевести ребенка на монотерапию ЦиА. При обострении синовита можно прибегать к внутрисуставному введению ГК. Метотрексат не сочетается с аспирином, плохо сочетается с индометацином. При использовании комбинированной иммуносупрессивной терапии от лече­ ния НПВП целесообразно воздержаться. При наличиия болевого синдрома или скованности возможно применение диклофенака натрия в форме свечей в до­ зах, не превышающих 2 5 - 3 2 , 7 мг в сутки. Глюкокортикоиды для орального и локального введения. Иммунодепрессанты могут назначаться и часто назначаются на фоне лече­ ния преднизолоном перорально. При использовании преднизолона в дозе выше 15 мг лабораторные показатели безопасности должны контролироваться 1 раз в 7 - 1 0 дней, АД измеряться каждый день, особенно при применении ЦиА. При

590

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

снижении активности заболевания доза преднизолона может снижаться, вплоть до полной отмены препарата. На начальном этапе лечения локальное введение ГК может использоваться с целью снижения активности заболевания на период, пока не начнут действо­ вать иммунодепрессанты. При снижении активности воспалительного синовита количество внутрису­ ставных инъекций соответственно уменьшается, по возможности с последую­ щим полным прекращением этих манипуляций. Прочая сопутствующая терапия. С осторожностью следует использовать препараты, нарушающие фармакокинетику иммунодепрессантов и усиливающие их токсичность. Из наиболее часто применяемых в педиатрической практике, к этим препаратам относятся антибиотики. Следовательно, если ребенок нуждается в антибактериальной те­ рапии, то на время ее проведения иммунодепрессанты отменяются. В случае нарастания активности можно провести внутрисуставное введение ГК. Контроль токсичности иммунодепрессантов Иммунодепрессанты и биологичесике агенты детям с ЮРА целесообразно назначать в условиях специализированного ревматологического стационара. В первый месяц терапии ребенок должен находиться в госпитальных условиях для контроля за реакцией на препарат. В дальнейшем больных, проживающих далеко от ревматологического центра, необходимо госпитализировать ежеме­ сячно, остальные могут обследоваться амбулаторно. При обследовании прини­ маются во внимание следующие критерии безопасности: -

физикальное обследование проводится перед назначением иммунодеп­ рессантов и в дальнейшем 1 раз в месяц;

-

при применении ЦиА измерение АД ежедневно; гематологические показатели и показатели функции печени и почек исследуются перед назначением иммунодепрессанта и далее 1 раз в 14 д н е й ;

-

при применении Ремикейда оценка показателей периферической кро­ ви, биохимических и иммунологических показателей (АНФ, антител к ДНК, комплемент) проводится до и после каждого переливания;

-

при лечении комбинированной иммуносупрессивной терапией, а так­ же лечении Ремикейдом туберкулиновые пробы целесообразно про­ водить 1 раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства 1 раз в 6 месяцев (при необходимости чаще) и рентгенологическое обследование легких 1 раз в год (при по­ казаниях - чаще).

-

для предупреждения нефротоксического, гепатотоксического и гемотоксического эффектов препаратов и профилактики тяжелых ослож-

Ювенильный ревматоидный артрит

591

нений при повышении концентрации креатинина, трансаминаз, моче­ вины, билирубина выше верхней границы нормы, снижении уровня тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов ниже нижней границы нормы препарат целесообразно отменить на 5 - 7 дней. Такая кратковремен­ ная отмена препарата, как правило, не вызывает обострения заболева­ ния, но способствует полному выведению его или его дериватов из орга­ низма. В случае обострения синовита ребенку можно провести внут­ рисуставное введение ГК. Возобновление приема иммунодепрессанта проводится только после полной нормализации лабораторных показа­ телей токсичности. В случае повторного развития того же или другого токсического эффекта необходимо либо отменить сопутствующие Н П В П либо снизить дозу иммунодепрессанта.

Тактика снижения дозы преднизолона 1) Категорически противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с аллергосептическим вариантом ЮРА и аллергосепсисом Висслера-Фанкони в течение 2 - 4 месяцев после дости­ жения терапевтического эффекта. 2) У больных с аллергосепсисом Висслера-Фанкони дозу преднизолона мож­ но начинать снижать только на фоне стойкой клинико-лабораторной ре­ миссии длительностью не менее 1 месяца, достигнутой после перелива­ ния ВВИГ. У пациентов с системными вариантами ЮРА - на фоне устране­ ния аллергосептического синдрома (также после переливания ВВИГ) и клинически значимого эффекта терапии метотрексатом и циклоспорином А длительностью не менее 1 месяца. 3) Скорость снижения дозы ГК зависит от ее исходной суточной д о з ы : -

С суточной дозы выше 15 мг и до 15 мг - снижать по 1,25 мг 1 раз в 3 - 4 дня.

-

С суточной дозы 15 мг до 10 мг - снижать по 1,25 мг 1 раз в 5 - 7 дней.

-

С суточной дозы 10 мг до 5 мг - альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 5 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 5 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона.

-

С суточной дозы 5 мг и до полной отмены - альтернирующее сниже­ ние. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным - на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраня­ ется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.

592

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Терапевтическая тактика при синдроме отмены Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются раз­ витием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. С целью заместительной терапии при синдроме отмены ГК могут применять­ ся внутрисуставное введение ГК и пульс-терапия М П .

Локальная терапия Локальная терапия ГК пролонгированного действия (метилпредниэолон и дипроспан) используется у больных с нетяжелым синдромом отмены предни­ золона, проявляющимся артралгиями, миалгиями, слабостью, тошнотой, деп­ рессией, субфебрильной лихорадкой в сочетании с активным синовитом. Наи­ более эффективно в этом случае использование дипроспана, так как он содер­ жит быстро- и медленновсасывающуюся фракцию бетаметазона. Быстровсасывающаяся фракция обеспечивает быстрое развитие эффекта, медленновсасывающаяся - его пролонгирование.

Пульс-терапия метилпреднизолоном Пульс-терапия метилпреднизолоном применяется как заместительная тера­ пия у больных с тяжелым синдромом отмены преднизолона. Он проявляется рвотой, заторможенностью, снижением АД, фебрильной или гектической лихо­ радкой. Внутривенное введение МП полностью купирует синдром отмены в те­ чение 1-2 часов. При умеренно выраженной тяжести синдрома отмены воз­ можно введение МП в дозе 5 мг/кг и при более тяжелом течении - 1 0 - 1 5 мг/кг.

Заключение Таким образом, ювенильный ревматоидный артрит - тяжелый, хронически текущий, инвалидизирующий пациента процесс, однако его неблагоприятный прогноз позволит изменить ранняя диагностика и раннее начало адекватной иммуносупрессивной терапии еще до появления деструктивных изменений в суставах и инавалидизации пациента.

Литература 1.

Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. М., 2002. 127 с.

2.

Баранов А.А. Синдромная диагностика в педиатрии. М: Медицина, 1997, С. 141-144.

3.

ДедовИ.И.,МельниченкоГ.А., ФадеевВ.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000. С. 127-137.

4.

Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е. Внутрисуставное применение дипроспана у боль­ ных с ЮРА // Детская ревматология, 1996. № 3. С. 7-10.

5.

Логинова Е.Ю. Взгляд ревматолога-интерниста на терминологию, классифика­ ц и ю и нозолическую диагностику ювенильного артрита // Научно-практическая ревматология, 2001. № 2. С. 21-30.

Ювенильный ревматоидный артрит 6.

593

Кузьмина Н.Н. Педиатрические аспекты рабочей классификации и номенклату­ ры ревматических заболеваний // Детская ревматология, 1995. № 1. С. 6-13.

7.

Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологи­ ческие и классификационный аспекты // Научно-практическая ревматология, 2000. № 1.С. 35-42.

8.

Кузьмина Н Н., Воронцов И.М., Никишина И.П. и др. Эволюция взглядов на тер­ минологию и классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-прак­ тическая ревматология, 2001. № 1. С. 4 1 - 2 5 .

9.

Кузьмина Н.Н., Брюэр Э. (США), Шайков А.В., Шахбазян И.Е. и др. Оценка те­ рапевтической эффективности и переносимости различных доз метотрексата при ювенильном ревматоидном артрите (результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования) // Клин, ревматология, 1994. № 1. С. 3-7.

10. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М., 1996. 345 с. 11. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. М., 1998. 160 с. 12. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревма­ тологии. СТИН-Москва, 1997. 429 с. 13. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Руководство по внутренним болезням. Ревматичес­ кие болезни. М., 1997. 14. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным наруше­ ниям (The Bone and Joint Decade 2000-2010) // Русский медицинский журнал, 2000. № 2. С. 369-372. 15. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и др. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показате­ лей за 5 лет (1994-1998 гг.) // Научно-практическая ревматология, 2000. № 2. С. 4-12. 16. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекберов Р.Т. и др. Руководство для практикую­ щих врачей. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.:Литтерра, 2003. 507 с. 17. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит // Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей. М.: Меди­ цина, 1994. 18. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Глюкокортикоиды в терапии ревматоидного артрита / / Росс, ревм., 1999. № 1. С. 8-16. 19. Сигидин Я. А., Лукина Г.В., Гусев Д.Е. О базисных свойствах глюкокортикоидов при ревматоидном артрите // Клин, фармакология и терапия, 2000. № 9 (1). С. 55-57. 20. Харкевич Д.А. Фармакология. Москва: Геотар Медицина, 1999. С.405. 2 1 . Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С., Алексеева Е.И. Эффективность внутривенного иммуноглобулина при системных формах ювенильного ревматоидного артрита // Российский педиатрический журнал, 1998. № 4. С. 21-25.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 22. Шахбазян И.Е. Суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита у детей и ее эволюция: Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1979. 2 3 . Шахбазян И.Е. Ювенильный ревматоидный артрит суставно-висцеральная фор­ ма // Педиатрия, 1983. № 11. С. 2 8 - 3 1 . 24. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М., 2002. 410 с. 2 5 . Achiron A., Margalit R., Hershkoviz R. et al. Intravenous immunoglobuline treatment of e x p e r i m e n t l a l T-cell-mediated a u t o i m m u n e disease. U p r e g u l a t i o n of T-cell prolipheration and downregulation of tumor necrosis factor alpha secretion // J. Clin. Invest., 1994. Vol. 93. P. 600-605. 26. Aeberli D, Oertle S, Mauron H et al. Inhibition of TNF-pathways; use of infliximab and etanercept as remission-including agents in cases of therapy-resistant chronic inflammatory disorders // Swiss Med. Wkly., 2002. Vol.132. P. 414-22. 27. Alarcon G.S., Schrohenloher R.E., Bartoluchi A.A. Supression of rheumatoid factor production by methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: Evidence for different influences of therapy and clinical status on IgM and IgA rheumatoid factor expression //Arthritis Rheum, 1990. Vol. 33. P. 1156. 28. Altaian R., Perez G., Sfakianakis G. et al. Interaction of cyclosporine A (CyA) and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) on renal function in patients with rheumatoid arthritis (RA) //Am. J. Med, 1992. 29. Ansell B.M. Juvenile chronic arthritis // Ansell B.M., ed. Rheumatic Disorders of Childhood (Postgraduate Pediatrics series) London: Butterworths, 1980. P. 87-151. 30. Arvidson N.G., Gudbjornsson В., Larson A., Hilgren R. The time of glucocorticoid administration in rheumatoid arthritis // Ibid, 1997. Vol. 56. P. 2 7 - 3 1 . 3 1 . Athreya В Н . Is macrophage activation syndrome a new enity? Clin Exper Rheumatol 2002. 20:121-3. 32. Auphan N., Didanato J.A., Rosette C. et al. Immunosupression by glucocorticoids: inhibition of NF-kB activity through induction of IkB synthesis // Science, 1995. Vol. 270. P. 286-290. 33. Axelrod L. Glucocorticoids // Textbook of rheumatology / Ed. W.N. Kelley, J.E. Baggot, S.L. Morgan, T.-S. Ha et al. Antifolates in rheumatoid arthritis: hypotetical mechanism of action // Clin. Exp. Rheumatol., 1993. Vol. 11 (suppl. 8). S101-S105. 34. Barron K.S., Sher M.R., Silverman E.D. Intravenous immunoglobulin therapy: magic or black magic // J. Rheumatol., 1992. Vol. 19 (suppl. 33). P. 94-97. 35. Becker H., Mitropoulou G., Hemke K. Immunomodulating therapy of rheumatoid arthritis by high dose intravenous immunoglobulin // Klin. Wochenshr., 1989. Vol. 67. P. 286-289. 36. Boumpas D.T. A novel action of glucocorticoids // Br. J. Rheumatol., 1996. Vol. 35. P. 709-710. 37. Cassidy et al. A study classification criteria for the diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis //Arthritis Rheum., 1986. Vol. 29. P. 274-287.

Ювенильный ревматоидный артрит

595

38. Cassidy J.T. Medical management of children with juvenile rheumatoid arthritis // Drugs., 1999. Vol. 58. № 5. P. 831-850. 39. Cassidy James T..Petty Ross E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Fourth edition. 2001. P. 218-321. 40. de Beneddetti E, Martini A. Is systemic juvenile rheumatoid arthritis an interleukine6 mediated disease? // J. Rheumatol., 1998. Vol. 25. P. 203-207. 4 1 . de Beneddetti F., Massa M., Pignatti P. et al. Serum soluble interleukin-6 (IL-6) receptor/ and IL-6/Soluble IL-6 receptor complex in systemic juvenile rheumatoid arthritis // J. Clin. Invest., 1994. Vol. 9 3 . P. 2114-2119. 42. de Souza V.R., Kaveri S.A., Kazatchkine M.D. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune and inflammatory disease // Clin. Exp. Rheumatol., 1993. Vol. 11 (suppl. 9). S33-S36. 4 3 . Deborah P.M. Symmons // XIV EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999, Speakers abstracts, abst. 1. P. 1. 44. del Pozo E., Elford P., Perrelet R. et al. Prevention of adjuvant arthritis by cyclosporine in rats // Sem. Arthr. Rheum., 1992. Vol. 21 (suppl. 3). P. 23. 45. del Pozo E., Graeber M., Elford P. et al. Regression of bone and cartilage loss in adjuvant arthritis rats after treatment with cyclosporine A // Arthritis Rheum., 1990. Vol. 33. P. 247. 46. Edmonds J.P., Scott D.L., Furst D.E. et al. Antirheumatic drugs: A proposed new classification//Arthritis Rheum., 1993. Vol. 36. P. 336-339. 47. Egsmose C, Lund В., Borg G. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year followup of prospective double blind placebo controlled study // J. Rheumatol., 1995. Vol. 22. P. 2208-2213. 48. Emmenegger TJ, Reimers A, Frey U et al. Reactive Macrophage Activation Syndrome: a simple screening strategy and its potencial in early treatment // Swiss Med. Wkly., 2002. 132:230-6. 49. Eraso R, Gedalia A, Espinosa LR. Methotrexate as a possible trigger of macrophage activation syndrome. // J. Rheumatol., 2002. 29:1104-5. 50. Ferraccioli G.F., Bambara L.M., Ferraris M. et al. Effects of cyclosporin on joint damage in rheumatoid arthritis // Clin, and Exp. Rheumatol., 1997. Vol. 15 (suppl. 17). P. S 8 3 S89. 5 1 . Ferriani V.P.L., Carvalho L.M., Zeppone S.C. et al. Intravenous puis cyclophosphamide and methylprednisolone in the treatment of severe systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis//XIV EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June, 1999. Abstracts, 1376. P. 340. 52. Firestein G.S., Paine M.M., Boyle D.L. Mechanism of methotrexate action in rheumatoid arthritis. Selective decrease in synovial collagenase gene expression. Arthritis Rheum., 1994. 37. P. 193-200. 53. Forre O. Cyclosporine in rheumatoid arthritis: an overview // Clin. Rheumatol., 1995. Vol. 13 (suppl. 2). P. 33-36.

596

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

54. Goddard D., Gutilla R., Clark M., Bomalski J.L. Methotrexate inhibits eicosanoid 2

biosynthesis in the rat air pouch through diminished phospholipase A activity // Arthritis Rheum., 1994. Vol. 137 (suppl). S253. 55. Gowen M. (Ed.) Cytokines and Bone. C R C Press., 1992. 56. Grom AA, Villanueva J, Lee S et al. NK. cell dysfunction in patients with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome. J Pediatr 2003. 142:292-6. 57. Hall M. A. The long-term outcime of Juvenile Idipathic Arthritis // XIV EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999. Speakers Abstracts, 157. P. 38. 58. Harel L., Wagner L., Poznanski A.K. Effects of methotrexate on radiografic progression in juvenile rheumatoid arthritis//Arthritis Rheum., 1993. Vol. 10. P. 1370-1374. 59. Hassel A.B., Davis M.J., Fowler P.D. et al. The relationship between serial measures of disease activity and outcome in rheumatoid arthritis // Quart. J. Med., 1993. Vol. 86. P. 601-607. 60. Heifer E.L., Rose L.I. Corticosteroids and adrenal suppression. Caracteristics and avoid the problem // Drugs., 1989. Vol. 38. P. 838-854. 6 1 . Helen Foster. The outcome of Juvenile Idipathic Arthritis // XIV EULAR, Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999. Speakers Abstracts, 158. P. 39. 62. Keul R., Heinrich P., Muller-Newen G. et al. A possible role for soluble IL-6 receptor in pathogenesis of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis // Cytikine., 1998 (in press). 6 3 . Kirwan G. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The arthritis and Rheumatism Council Low-dose Glucocorticoid Study Group // N. Engl. J. Med., 1995. Vol. 333 (3). P. 142-146. 64. Kogawa K, Lee SM, Villanueva J, et al. Perforin expression in cytotoxic lymphocytes from patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis and their family members // Blood, 2002. 99:61-6. 65. Kremer J.M. The mechanism of action of methotrexate in the rheumatoid arthritis: the search continues // J. Rheumatol., 1994. Vol. 2 1 . P. 1-5. 66. Kutukculer N . , Caglayan S., Aydogdu F. Study of pro-inflammatory (TNF-alpha, IL1 alpha, IL-6) and T-cell derived (IL-2, IL-4) cytokines in plasma and synovoal fluid of patients with juvenile chronic arthritis: Correlations with clinical and laboratory parameters // Clin. Rheumatol., 1998. Vol. 17. P. 288-292. 67. Loncient J, Sassolas B, Lefur JM et al. Panniculitis and macrophage activation syndrome in child with lupus erythematosus // Ann. Dermatol. Venereol., 2001. 1281:339-42. 68. Madson K.L., Moore T.L., Lawrence J.M., III Osbom G.T. Cytokine levels in serum and synovial fluid of patients with juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheumatol., 1994. Vol 2 1 . P. 2359-2363. 69. Mangge H., Kenzian H., Gallistl S. et al. Serum cytokines in juvenile rheumatoid arthritis: corrlation with conventional inflammation parameters and clinical subtypes / / Arth. Rheumat., 1995. Vol. 38. P. 211-220.

Ювенильный ревматоидный артрит

597

70. Marchesoni A., Ceravolo G.P., Battafarano N. et al. Cyclosporine A in the treatment of adult onset Stills disease // J. Rheumatol., 1997. Vol. 24. P. 1582-1587. 7 1 . Martin H, van Rijswijk M.D. Acute phase reactants and radiological damage in rheumatoid arthritis. Rheumatology in Europe Suppl., 1995. Vol. 24. № 5. P. 171-172. 72. Martinez-Osuna P., Zwolinska J.В., Sukes D.H. Lack of immunosupressive effect of low-dose oral methotrexate on lymphocytes in rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol., 1993. Vol. 11. P. 249-254. 73. Masi A.T., Chrousos G.P. Hypothalamic-pituitary-adrenal-glucocorticoid axis function in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol., 1996. Vol. 23. P. 577-581. 74 Mason J. The pathophysiology of Sandimmun (cyclosporine) in man and animals // Pediatric Nephrology, 1990. Vol. 4. P. 554-574. 75. Morand E. Corticosteroids in the treatment of rheumatologic diseases // Curr. Opin. Rheum., 1997. Vol. 9. P. 200-205. 76. Moury R , Stephen J.L., Pillet P. et al. Efficacy of cyclosporine A in the treatment of macrophage activation syndrome in juvenile rheumatoid arthritis. Report of five cases // J. Pediatr., 1996. Vol. 128. P. 750-754. 77. Niese D. and the International Sandimmun Neoral Study group. A double blend randomized study of Sandimmun Neoral versus Sandimmun in new renal transplantant recipients: results after 12 months // Transplant. P r o c , 1995. Vol. 27. P. 1849-1856. 78. Opperman J., Mobious D., Stejspal F. Outcome of JCA patients primary treated with IV-Immunoglobulin, IV-Cytostatics, and Methylprednisolone pulses // X I V EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June, 1999. Abstracts 1377. P. 3 4 0 - 3 4 1 . 79. Pasero G., Ferraccioli G.F., Portioli I. Risks and Benefits of low-dosage Cyclosporin in rheumatoid arthritis. Emeging evidence of a therapeutic role // BioDrugs., 1997. Vol. 7 (5). P. 376-385. 80. Paulus H.E., Bulpitt K.J. DC-ART classification: revew of relevant clinical studies // J. Rheumatol., 1994. Vol. 21 (suppl. 41). P. 8-20. 81. Petty R.E., Southwood T.R., Braun J. et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997//J. Rheumatol., 1998. Vol. 25. P. 1991-1994. 82. Prahalad S, Bove K, Discens D et al. Etanercept in the treatment of macrophage activation syndrome. J.Rheumatol 2001 ;28;2120-4 83. PrieurA.-M. The place of corticosteroid therapy in juvenile chronic arthritis in 1992//J. Rheumatol., 1993. Vol. 20 (suppl. 37). P. 32-34. 84. Prieur A.M., Adleff A., Delre M. et al. High dose immunoglobulin therapy in severe juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol., 1990. Vol. 8. P. 603-609. 85. Quesnel B, Catteau B, Aznar V, et al. successful treatment of juvenile rheumatoid arthritis associated haemophagocytic syndrome by cyclosporin A with transient exacerbation by conventinal-dose G-CSF // Br. J. Haematol., 1997. 97:508-10. 86. Ramanan AV, Baildam E M . Macrophage activation syndrome is hemophagocycic lymphohistiocytosis need for the right terminology. // J.Rheumatol., 2002. 29:1105.

598

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

87. Ramanan AV, Schneider R. Macrophage activation syndrome following initiation of etanercept in a child with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. //J. Rheumatol., 2003. 30:401-3. 88. Ramanan AV, Wynn RF, Kelsey A, Baildam E M . Systemic juvenile idiopathic arthritis Kikuchrs disease and haemophagocytic lymphohistiocytosis - is there link? Case report and literature revew. Rheumatology (Oxford) 2003;42:596-8 89. Rasiuddin S., Bahabri S., Al-Dalaan A. et al. A mixed Thl/Th2 cell cytokine response predominates in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: Immunoregularoty IL-10 function // Clin. Immunol., 1998. Vol. 86. P. 192-198. 90. Ravelli A Macrophage Activation Syndrome. // Curr. Opin. Rheumatol., 2002. 14:548-52. 9 1 . Ravelli A, Caria M C , Buratti S et al. Methotrexate as a possible trigger of macrophage activation syndrome in systemic juvenile idiopathic arthritis. // J. Rheumatol., 2001. 28:865-7. 92. Ravelli A, De Benedetti F, Viola S, Martini A. Macrofage activation syndrome in systemic juvenile rheumatoid arthritis successfully treated with cyclosporine. // J. Pediatr., 1996. 128:275-8. 93. Ravelli A., de Benedetti F., Viola S., Martini A. Macrophage activation syndrome in juvenile rheumatoid arthritis successfully treated with cyclosporine // J. Pediatr., 1996. Vol. 128. P. 275-278. 94. Ravelli A., Viola S., de Benedetti F. et al. Dramatic efficacy of cyclosporine A in corticosteroid resistant macrophage activation syndrome // Arthritis Rheum., 1998. Vol. 4 1 . P. S263. 95. Ravelli A., Viola S., Migliavacca D.C. et al. The extended oligoarticular subtype is the best predictor of methotrexate efficacy in juvenile idiopathic arthritis // XIV EULAR Congr. Rheumatol., Glasgow 6-11 June 1999. Abstracts (1372). P. 340. 96. Rene M.F., Emery P., Scott D.G.I, et al. Safety and tolerability of conversion from stable s a n d immu n m a i n t e n a n c e treatment to sandimmun neoral in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol., 1998. Vol. 25. P. 25-27. 97. Ronda N . , Hurez U., Kazatchkine M.D. Intravenous immunoglobulin therapy (Ivlg) of autoimmune and inflammatory disease //Vox. Sang., 1993. Vol. 64. P. 65-67. 98. Rooney M., David J., Symons J. Inflammatory cytokine responses in juvenile chronic arthritis // British journal of Rheumatology., 1995. Vol. 34. P. 454^*60. 99. Rumba I. Faculty of Medicine, University of Latvia, Riga, Latvia. Growth delay in juvenile arthritis. // Abstracts of Annual European congress of Rheumatology, 2002. V.61, S u p p . l , P. 444. Stockholm. 100. Sawhney S, Woo P, and Muray KJ. Macrophage activation syndrome: A potencially fatal complication of rheumatic disorders. //Arch. Dis. Child., 2001. 85:421-6. 101. Scalier J. Corticosteroids in juvenile rheumatoid arthritis //Arthritis Rheum., 1977. Vol. 20 (suppl. 2). P. 537-543.Schneider R, Passo M H . Juvenile rheumatoid arthritis. // Rheum. Dis. Clin. North Am., 2002. 28:503-530.

Ювенильный ревматоидный артрит

599

102. Scott D.L., Adebajo А.О., Badaway S.E. DC-ART: preventing or significantly decreasing the rate of progression of structural joint damage // J. Rheumatol., 1994. Vol. 21 (suppl 42). P. 36-40. 103. Silverman E.D., LaxerR.M., Greenwald M. et al. Intravenous gamma globulin therapy in systemic juvenile rheumatoid arthritis //Arthritis Rheum., 1990. Vol. 33. P. 1015-1022. 104. South-wood T.R

New classification of juvenile idiopathic arthritis // Scand. J.

Rheumatology, 2000. № 29, suppl. 114,28th Scand. Congress of Rheumatol. Abstracts from themee Tingin Turku, Finland. 7-10 Sept. 2000. AS4. 105. SouthwoodT.R. Report from a symposium on corticosteroid therapy in juvenile chronic arthritis // Clin. Exp. Rheumatol., 1993. Vol. 11. P. 91-94. 106. Spath P., Affentranger P., Schwarts H.A. et al. High-dose intravenous immunglobulin therapy in patients with early rheumatoid arthritis (RA): preliminary results from a placebo-controlled double-blind study // XYIIIILAR Congr. Rheumatol., Barcelonaq., 1993. P. 148(321 abstr.). 107. Stephan Jl, Kone-Paut I, Galambrun С et al. Reactive Haemaphagocytic syndrome in c h i l d r e n with i n f l a m m a t o r y d i s o r d e r s . A r e t r o s p e c t i v e s t u d y of 24 p a t i e n t s . Rheumatology (Oxford) 2001. 40:1285-92. 108. Sternberg E.M., Scott Young W., Bernardini R. et al. A central nervous defect in biosynthesis of corticotropin releasing hormone is associated with susceptibility in streptococcal cell wall-induced arthritis in Lewis rats // Proc. Natl. Acad. Sci. USA., 1989. Vol. 86. P. 4771-4775. 109. Takei S., Arora Y.K., Walker S.M. Intravenous immunoglobulin contains specific antibodies inhibitory to activation of T cells by staphylococcal toxin superantigen // J. Clin. Inves., 1993. Vol. 9 1 . P. 602-607. 110. Tugwell P. Cyclosporine in rheumatoid arthritis: documanted efficacy and safety // Semin. Arthritis. Rheum., 1992. Vol. 21 (suppl. 3). P. 30-38. 111. Tumiati В., Casoli P., Veneziani M., Rinaldi G. High-dose immunoglobulin therapy as an immunomodulatory treatment of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum., 1992. Vol. 35. P. 1126-1133. 112. van de Putt, Leo B.A., van Riel Piet L.C.M. Treatment of rheumatoid arthritis: towards disease control // Rheumatology in Europe., 1995. Suppl. 2. P. 187-203. 113. van van Zeben D., Hazes J.M., Zwinderman A.H. et al. Factors predicting outcome о rheumatoid arthritis: results of follow up study // J. Rheumatol., 1993. Vol. 20. P. 1288-1296. 114. Villanueva JL, Graham BT, Filipovich AH, Grom A A. The extent of NK dysfunction in patients with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis and macrophage activation syndrome. // Ckin. Exp. Rheumatol., 2003. 21 (Suppl). Abstr. № 90. 115. Wahlberg J., Wilszek H.E., Feuchald P. Consistent absorption of cyclosporine from a microemulsion formulation assessed in stable renal transplantant patients over a oneyear study period // Transplantation., 1995. Vol. 60. P. 648-652.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

600

116. Wallace С. A. On beyond methotrexate treatment of severe juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol., 1999. Vol. 17. P. 499-504. 117. Wallace C.A., Levinson J.E. Juvenile rheumatoid arthritis: outcome and treatment for the 1990s // Rheum. Dis. Clin. North Am., 1991. Vol. 17. P. 891-905. 118. Wallace C.A., Sherry D . D . Trial of intravenous pulse cyclophosphamide and methylprednisolon in the treatment of severe systemic onset juvenile rheumatoid arthritis//Arthritis Rheum., 1997. Vol. 40. P. 1852-1855. 119. Weinblatt M.E. Rheumatoid arthritis: treat now, not later! //Ann. Intern. Med., 1996. Vol. 124. P. 773-774. 120. Weiss M. Corticosteroids in rheumatoid arthritis // Semin. Arthr. Rheum., 1989. Vol. 19. P. 9 - 2 1 . 121. Woo P. Cytocines in juvenile chronic arthritis // Baill. Clin. Rheum., 1998. Vol 12. № 2. P. 219-228. 122. Woo P., Wedderbum L.R. Juvenile chronic arthritis // Lancet., 1998. Apr. Vol. 351. P. 969-73. 123. Wulffraat CHP, Ceupens JL, Stevens EAM, et al. Different circulating lymfocyte profiles in patients with different subtypes juvenile idiopathic arthritis // Clin. Exp. Rheumatol., 2002. 20:239-48. 124. Yocum D.E., Torley H. Cyclosporine in rheumatoid arthritis // Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1995. Vol. 2 1 . P. 835-844. 125. Zeidler H.K., Kvien Т.К., Hannonen P. et al. Progression of joint damage in early active severe rheumatoid arthritis during 18 moths of treatment: comparosion oflowdose cylosporin and parenteral gold // British J. Rheumatol., 1998. Vol. 37. № 8. P. 874-882. 126. Zvaifler J.N. Current (1995) concepts of pathogenesis of joint destruction in rheumatoid arthritis // Rheumatology in Europe, 1995. Vol. 24. Suppl. 2. P. 151-154.

Реактивные артриты

601

Реактивные артриты Одной из актуальных проблем современной педиатрической ревматологии являются воспалительные заболевания суставов. До недавнего времени веду­ щая роль среди них принадлежала ювенильному ревматоидному артриту. Од­ нако в последнее десятилетие наблюдается тенденция к нарастанию числа де­ тей, страдающих другими воспалительными заболеваниями суставов, в том числе реактивными артритами (РеА). Реактивный артрит - это асептическое воспалительное заболевание суста­ вов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, при котором предпо­ лагаемый первичный агент не может быть выделен из суставов на обычных ис­ кусственных питательных средах. Термин РеА введен в литературу в 1969 г. финскими учеными К.Ахо и П.Авоненом для обозначения артритов, развившихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. Подразумевалось, что при этом в полости суставов не обна­ руживаются ни живой причинный агент, ни его антигены. В последующие десятилетия в суставных тканях были выявлены антигены микроорганизмов, с которыми связывают развитие артритов: иерсиний, саль­ монелл, хламидий. В ряде случаев выделяют и сами микроорганизмы, способ­ ные к размножению, например на культуре клеток. В связи с этим термин реак­ тивный артрит можно применять лишь с большой осторожностью. Тем не ме­ нее, он распространен в ревматологической литературе и в классификации рев­ матических болезней всех стран.

Эпидемиология Частота РеА в структуре ревматических заболеваний разных стран колеб­ лется от 8,6 до 4 1 , 1 % . Такая вариабильность цифр объясняется сложностью диагностики РеА при слабой выраженности предшествующей инфекции, раз­ ными диагностическими подходами, а также наличием перекрестной клиничес­ кой симптоматики с другими артритами. Поданным отдела медицинской статистики МЗ РФ распространенность РеА в 2002 году среди детей до18 лет составила 86,9 на 100 тыс., а первичная забо­ леваемость 32,7 на 100 тыс. детского населения. В структуре ревматических заболеваний в 2002 году у детей до 14 лет РеА составляет 57,5%, у подрост­ ков - 41,8%. Представленные цифры показывают, что проблема реактивных артритов в детском возрасте является весьма актуальной. Среди пациентов детских ревматологических клиник Соединенных Штатов Америки, Англии, Канады частота РеА варьирует от 8,6 до 4 1 , 1 % . Частота выяв­ ления РеА зависит от диагностических возможностей и подходов к диагности­ ческим критериям заболевания. В США в группу больных с РеА включатся дети с полным и неполным синдромом Рейтера и с вероятным РеА. В Британии к РеА

602

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

относят только детей с полным симптомокомплексом болезни Рейтера. Эпиде­ миологические обследования, проведенные в конце 80-годов, показали, что РеА развивается в 1% случаев у пациентов с урогенетальной инфекцией; в 2,4% случаев - у больных инфекционным процессом, вызванным шигеллами и кампилобактером; в 3,2% - сальмонеллами; в 3 3 % - иерсиниями. До конца XX века наиболее частой причиной развития РеА у детей считалась иерсиниозная ин­ фекция. В последнее десятилетие в условиях пандемии хламидийной инфек­ ции в мире, в структуре РеА стали преобладать реактивные артриты, связанные схламидийной инфекцией. Частота возникновения РеА также отражает распространенность HLA В27 в популяции и долю инфекционного процесса, вызываемого "артритогенными" микроорганизмами.

Классификация и диагностические критерии Диагноз реактивного артрита ставится на основании диагностических кри­ териев, принятых на I I I Международном Совещании по Реактивным Артритам в Берлине в 1995 году (таблица 6 1 ) . Согласно этим критериям диагноз реактивный артрит можно поставить лишь в том случае, если у больного имеет место типичный периферический артрит, протекающий по типу асимметричного олигоартрита с преимущественным по­ ражением суставов нижних конечностей. Необходимо также наличие клинических признаков инфекции (диареи или уретрита), перенесенной за 4 недели до развития артрита. Лабораторное подТаблица 61 Б е р л и н с к и е диагностические к р и т е р и и реактивного артрита показатель Периферический артрит

Диагностический критерий 1. Асимметричный 2. Олигоартрит (поражение до 4 суставов) 3. Преимущественное поражение суставов ног Инфекционные проявления 1. Диарея 2. Уретрит 3. Время возникновения: в течение 4 недель до развития артрита Лабораторное 1. Необязательно, но желательно при наличии выраженных химических подтверждение инфекции проявлений инфекции 2. Обязательно - при отсутствии явных клинических проявлений инфекции Критерии исключения Установленная причина развития моно - или олигоартрита 1. Спондилоартропатии 2. Септический артрит 3. Кристаллический артрит 4. Болезнь Лайма 5. Стрептококковый артрит Kingsly G., Sieper J. Third Intenetional Workshop on Reactive Arthritis: an overview // Ann Rheum Dis. - 1996. Vol. 55. - P.564-570.

Реактивные артриты

603

Таблица 62 Лабораторные т е с т ы для подтверждения артритогенной и н ф е к ц и и Метод обследования Кулыуральный анализ

Серологическое обследование - выявление антител к артритогенным инфекциям Полимеразная цепная реакция определение бактериальной ДНК Иммунофлюоресцентная микроскопия выявление бактерий в синовиальной мембране

Материал 1.Кал

2. Синовиальная жидкость 3. Отделяемое из уретры 1.Кровь

2. Синовиальная жидкость 1. Эпителиальные клетки из уретры 2. Синовиальная жидкость 1. Клетки синовиальной оболочки

Kingsly G., Sieper J Third Internetional Workshop on Reactive Arthritis, an overview // Ann Rheum Dis. -1996. Vol. 55. - P. 564-570.

тверждение в этом случае желательно, но не обязательно. При отсутствии кли­ нических проявлений инфекции учитываются лабораторные данные, ее под­ тверждающие (таблица 6 2 ) .

Этиология В настоящее время к реактивным артритам относят в основном заболевания, связанные с кишечной и мочеполовой инфекциями, которые ассоциируются с антигеном гистосовместимости В27 (HLA-B27). Выделяются две группы артритов: урогенетальные и постэнтероколитические. Этиологический фактор урогенетального реактивного артрита: -

Хламидия трахоматис (С/. Trachomatis, серовар D, К) Уреаплазмы

Этиологический фактор постэнтероколитического реактивного артрита - Иерсинии (У. Enterocolitica 03 и 09 серотип, Y. Pseudotuberculosis) -

Сальмонеллы (S. Enteritidis, S. Oranienburg, 5. typhimurium)

-

Шигеллы (5. Flexneri 2-2a)

-

Кампилобактер

(Campilobacterjejuni)

Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumonia и, о с о ­ бенно. Chlamydia pneumonia, также являются частыми причинами развития ре­ активного артрита. Имеются данные о связи РеА с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями. Однако о связи этих РеА с HLA-B27 данных нет. В настоящее время одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В структуре реактивных артритов хламидийные артриты составляют до 8 0 % . Это связано с пандемией хламидио-

604

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

за в мире, особенностью путей передачи хламидийной инфекции, цикла разви­ тия хламидий и особенностями реакции на терапию. Все это заставляет оста­ новиться на роли хламидийной инфекции в развитии реактивных артритов бо­ лее подробно. Хламидийные инфекции (хламидиозы) - группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы. Они вызываются патогенны­ ми облигатными внутриклеточными микроорганизмами рода Chlamydia. Мик­ роорганизмы этого рода широко распространены в природе. Они выявляются у человека, а также более, чем у 200 видов животных, птиц, некоторых моллюс­ ков и членистоногих. Возбудители хламидиозов были открыты Провачеком и Гальберштедтером в 1907 году и назывались в их честь гальпровиями. Однако в 1980 году решением Комиссии международной ассоциации микробиологических обществ микроор­ ганизмы получили родовое название хламидий. Они принадлежат к роду Chlamydiaceae, порядку Chlamydiales (рис. 1 0 1 , 1 0 2 ) .

Рис. 1 0 1 . Эпителиальные клетки, инфицированные хламидиями

Реактивные артриты

605

Рис. 102. Клетки, инфицированные хламндиями

В пределах рода Chlamydia выделяют 4 вида: С. Trachomatis, С. Psittaci, С. Pneumoniae, С. Ресогит. Виды С. Trachomatis и С. Pneumoniae первично патоген­ ны для человека, С. Psittaci и С. Ресогит - для животных. Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам конъюнктивы, брон­ хов, бронхиол, легких и мочеполовой системы. Они не являются нормальными представителями микрофлоры человека, и их обнаружение свидетельствует об инфекционном процессе. Основной особенностью хламидий является внутри­ клеточный паразитизм. Они занимают промежуточное место между риккетсиями и вирусами, содержат РНК и ДНК, синтезируют собственный Д Н К - протеин, имеют цитоплазматическую мембрану и клеточную стенку. Источником инфекции при хламидиозе являются люди, млекопитающие, пти­ цы. Заражение человека С. Pneumoniae и С. Psittaci происходит воздушно-ка­ пельным и воздушно-пылевым путем. С. Trachomatis передается половым, вер­ тикальным, контактно-бытовым путем и при прохождении плода через инфи­ цированные родовые пути матери. В детском возрасте половой путь передачи не является приоритетным. Реактивный артрит может развиваться при заражении всеми видами хлами­ дий. Анализ структуры хламидийной инфекции у 300 детей с диагнозом юве­ нильный артрит показал, что инфицированными были 7 8 % пациентов. Из них у 8 0 % детей, выявлялась С. Pneumoniae и лишь в 2 0 % случаев - С. Trachomatis,

606

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

чаще в сочетании с С. Pneumoniae. При этом антигены хламидий определялись как в соскобах из уретры и с конъюнктивы, так и в синовиальной жидкости. Восприимчивость к хламидиозам всеобщая. Перенесенная инфекция не обес­ печивает пожизненного иммунитета. Естественная резистентность отсутствует.

Жизненный цикл хламидий Хламидий имеют две клеточные формы: высоко инфекционную, не проявля­ ющую метаболическую активность - элементарное тельце (ЭТ) и репродуктив­ ную внутриклеточную - ретикулярное тельце (РТ) (рис. 103). Жизненный цикл хламидий проходит несколько стадий (рис. 104). 1. Фагоцитоз элементарных телец клетками хозяина во входных воротах. 2. Ингибирование слияния лизосомы и фагосомы, развитие незавершенно­ го фагоцитоза. 3. Трансформация ЭТ в переходное тельце, а затем в ретикулярное тельце. 4. Бинарное деление ретикулярных телец. 5. Образование новых элементарных телец из дочерних ретикулярных телец через переходные тельца. 6. Заполнение клетки новой генерацией элементарных телец. 7. Разрушение клетки. 8. Выход элементарных телец во внеклеточное пространство. 9. Заражение хламидиями новых эпителиальных клеток. 10. Метастазирование инфекции в циркулирующих фагоцитах и инфициро­ вание клеток органов - мишеней (конъюнктива, синовиальная оболочка). В н у т р и к л е т о ч н ы й цикл р а з в и т и я хламидий продолжается 2-3 суток. Од­ нако жизненный цикл хламидий может задержаться в репродуктивной фазе на несколько дней и месяцев. Предраспо­ лагающими факторами являются дефи­ цит питательных веществ, низкий уро­ вень гамма-интерферона, воздействие теплового шока на инфицированные клетки, неадекватная терапия. Хламидий также могут т р а н с ф о р ­ мироваться в L-формы. К этому пред­ располагают аномальные реакции им­ мунной системы, а также применение неадекватных доз антибиотиков и а н ­ тибиотиков, к которым хламидий не ч у в с т в и т е л ь н ы . L-формы х л а м и д и й обладают очень слабой способностью

Рис. 103. Формы существования хламидий

Реактивные артриты

607

Рис. 104. Жизненный цикл хламидий

к антигенному раздражению иммунокомпетентных клеток. Они могут дли­ тельно находиться внутри клеток, при делении они передаются дочерним клеткам. Это приводит к длительной персистенции возбудителя и х р о н и ­ ческому течению процесса. L-формы хламидий не чувствительны к действию антибиотиков. Это связано с тем, что в не развивающихся ретикулярных тель­ цах приостанавливаются метаболические процессы. Под воздействием ряда факторов L-формы вновь переходят в активную форму и продолжают раз­ множение. Такая смена активной и пассивной фазы метаболической актив­ ности микроорганизма приводит к поддержанию хронического воспалитель­ ного процесса. Иммунный

ответ

Иммунный ответ на внедрение микроорганизма представлен следующими реакциями: активацией макрофагов; локальным образованием секреторного IgA (период полураспада 58 дней); активацией клеточного звена иммунитета; выработкой антител класса I g M против хламидийного липополисахарида (родоспецифический антиген) в течение 48 часов после заражения (период полу­ распада 5 дней). Происходит также синтез антител класса I g G против хлами­ дийного липополисахарида между 5 и 20 днем после заражения (период полу­ распада 23 дня); синтез антител класса I g G к основному белку наружной мем­ браны (видоспецифический антиген) через 6-8 недель.

608

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможен только тогда, когда хламидийная клетка находится в стадии элементарного тельца в межкле­ точном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий антител не­ достаточно. Когда хламидия находится в стадии ретикулярного тельца (РТ) внут­ ри клетки, она абсолютно недоступна как для антител, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому, при вялотекущем или бессимптомном процессе количе­ ство антител в крови обычно небольшое. У больных с хронически протекающим хламидийным РеА выявляются ано­ малии иммунного ответа, а именно: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение количества Т-хелперов), выраженное сниже­ ние относительного и абсолютного количества В-клеток, снижение количества естественных киллерных клеток. Все указанные изменения в иммунном ответе организма больных способ­ ствуют развитию хронизации процесса. В реализации генетически детерминированной предрасположенности ин­ дивидуума к развитию РеА придают носительству HLA-B27. В развитии заболевания можно выделить инфекционную (раннюю) и ауто­ иммунную (позднюю) фазы. В патогенезе хламидиоза выделяют следующие стадии: 1. Инфицирование - попадание возбудителя на слизистые оболочки. 2. Первичная региональная инфекция - первичное поражение клеток ми­ шеней. Участвуют две разные формы микрооганизма (элементарное и ре­ тикулярное тельце). Длится 48-72 часа. 3. Генерализация процесса. 3 . 1 . Гематогенное и лимфагенное распространение возбудителя. 3.2. Множественное поражение эпителиальных клеток. 3.3. Появление клинических симптомов. 4. Развитие иммунопатологических реакций, преимущественно у детей с HLA В27. 5. Исход инфекционного процесса. Процесс может остановиться на одной из ниже перечисленных фаз. 5 . 1 . Резидуальная фаза. Формируются морфологические и функциональ­ ные изменения в органах и системах. Возбудитель отсутствует. 5.2. Фаза хронического хламидиоза. 5 . 3 . Фаза иммунной аутоагрессии.

Патогенез В происхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение также придается инфекции и генетической предрасполо­ женности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорга­ низма все еще не ясен.

Реактивные артриты

609

"Артритогенные" микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишеч­ ника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем происходит транспорт бактерий и продуктов их жизнедеятель­ ности из первичного очага в органы мишени. По данным экспериментальных исследований наиболее длительное время микроорганизмы персистируют в клетках, экспреи:ирующих HLA В 2 7 . Роль HLA В27 в развитии РеА до конца не ясна. Этот антиген относится к 1 классу антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA). Они выявляют­ ся на поверхности большинства клеток организма, в том числе лимфоцитах, мак­ рофагах и участвуют в реализации иммунного ответа. Предполагают, что нали­ чие HLA-B27 обуславливает развитие аномальной иммунной реакции на патоген­ ную кишечную и урогенетальную микрофлору. В сыворотке крови больных иног­ да обнаруживают антитела, перекрестно реагирующие с HLA-B27. Антиген гис­ тосовместимости В27 дает перекрестные серологические реакции с хламйдиями и некоторыми грамотрицательными энтеробактериями. Это обусловлено фено­ меном микробной антигенной мимикрии. Согласно этой гипотезе, в составе кле­ точной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий имеются белки, которые со­ держат фрагменты, имеющие структурное сходство с отдельными участками мо­ лекулы HLA-B27. Допускают, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, которые экспрессируют достаточное для этого число молекул HLA-B27. С другой стороны, считают, что такое перекрестное реагирование препятствует осуществлению адек­ ватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя персистированию инфекции. Таким образом, РеА является следствием развития иммунного ответа как на специфический микроорганизм, являющийся сильным поликлональным стиму­ лятором, так и на собственные измененные тканевые антигены, перекрестно реагирующие с антигенами микроба. 0 значении генетических факторов в патогенезе реактивных артритов сви­ детельствует тесная ассоциация их с HLA-B27, который выявляется при урогенных артритах в 8 0 - 9 0 % случаев, и несколько реже при постэнтероколитических артритах.

Синдром Рейтера Одним из ярких представителей реактивных артритов является синдром Рей­ тера или уретро-окуло-синовиальный синдром. Синдром Рейтера - это воспалительный процесс, развивающийся в хронологи­ ческой связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов - уретритом, конъюнктивитом, артритом. Впервые о синдроме Рейтера было написано в 1 8 1 8 году в английской меди­ цинской литературе сэром Бенджамином Броди. Сто лет спустя Ганс Рейтер, с

610

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

чьим именем ассоциируется в настоящее время этот синдром, опубликовал ис­ торию болезни мальчика 16 лет, у которого после перенесенной дизентерии развился артрит, конъюнктивит, уретрит. Позднее в диагностическую тетраду были также добавлены изменения на коже (кератодермия), которые нередко развиваются у больных синдромом Рейтера.

Клиническая картина и ее особенности у детей Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенитального тракта через 2-4 недели после перенесенной кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов. Поражение урогенитального тракта характеризуется стертостью клиничес кой картины. У мальчиков может развиваться баланит, инфицированные сине хии, фимоз. У девочек поражение урогенитального тракта может ограничиватьс вульвитом, вульвовагинитом, лейкоцит- и микрогематурией, а также клиникой цистита. Поражение урогенитального тракта может на несколько месяцев пред шествовать развитию суставного синдрома. Поражение глаз характеризуется развитием конъюнктивита чаще катараль ного, невыраженного, непродолжительного, но склонного к рецидивированик При иерсиниозном РеА конъюнктивит может быть гнойным, тяжелым. У 1/3 больных может развиться острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Пора­ жение глаз также может на несколько месяцев, или лет предшествовать разви­ тию суставного синдрома. Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуется развитием ог раниченного асимметричного моно -, олиго- и полиартрита (рис. 105). Отмена ется преимущественное вовлечение в процесс суставов ног, с наиболее частые поражением коленных, голеностопных суставов, плюснефаланговых, прокси мальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев стоп. Артрит может начинаться остро, с выраженными экссудативными изменения ми. У некоторых пациентов повышается температура, вплоть до фебрильных цифр Экссудативный артрит может протекать без боли, скованности, выраженной нарушения функции, с большим количеством синовиальной жидкости, непре рывно рецидивируя. Поражение суставов при этом характеризуется длитель­ ным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий си­ новит. Типичным для РеА является поражение первого пальца стопы, формиро­ вание "сосискообразной" деформации пальцев стоп (за счет выраженного отека и гиперемии пораженного пальца), развитие теносиновита и бурсита, развитие ахиллобурсита (рис. 1 0 6 , 1 0 7 ) . У ряда больных отмечается развитие энтезита и энтезопатий (боли и болезнен­ ность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям), частые боли i пятках, боли, скованность, ограничение подвижности в шейном и поясничном от-

Реактивные артриты

611

Рис. 105. Особенности суставного синдрома у детей с реактивным артритом (болезнью Рейтера): Преимущественное поражение суставов нижних конечностей; преобладание экссудативного компонента; отсутствие утренней скованности и болевого синдрома

Рис. 106. Асимметричный аргрнт правого голеностопного сустава, поражение первого пальца стопы Рис. 107. Асимметричный ахиллобурсит

612

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

деле позвоночника и илеосакральных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста, с наличием HLA-B27. У этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита. При затяжном (6-12 месяцев) или хроническом (более 12 месяцев) течении болезни характер суставного синдрома меняется. Увеличивается число пора­ женных суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник. Часто классические симптомы синдрома Рейтера хронологически не связа­ ны между собой, что затрудняет диагностику. Иногда, даже при тщательном обследовании, не удается выявить признаков одного из симптомов (уретрита или конъюнктивита). Это заставляет расценивать заболевание как неполный синдром Рейтера. Помимо классической триады симптомов при болезни Рей­ тера нередко выявляются поражение кожи и слизистых оболочек. Они прояв­ ляются кератодермией ладоней и стоп, псориазоподобными высыпаниями,тро­ фическими изменениями ногтей. У детей также могут развиваться эрозии сли­ зистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, которые часто клинически не проявляются и остаются незамеченными. Из других внесуставных проявлений следует отметить лимфаденопатию, реже гепатоспленомегалию, миоперикардит, аортит. Наличие характерного моно-олигоартрита артрита, с преимущественным по­ ражением суставов ног, выраженной экссудацией, связанного с перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией, или с наличием серологических при­ знаков перенесенной инфекции позволяет отнести заболевание к вероятному реактивному артриту. При лабораторном исследовании выявляют повышение СОЭ, уровня С-реактивного протеина, А2-глобулина, фибриногена, серомукоида и других неспеци­ фических показателей воспаления. Диагностика

Диагноз синдрома Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической кар­ тины и данных лабораторных и инструментальных методов обследования и ре­ зультатов этиологической диагностики. Этиологическая диагностика включает: 1. Иммунологический метод. 1 . 1 . Выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиаль­ ной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ др.). 1.2. Выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и в сино­ виальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и не­ прямая иммунофлюоресценция):

Реактивные артриты

613

-

острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса наличие I g M антител в течение первых 5 дней, I g A антител - в тече­ ние 10 дней, I g G антител - через 2-3 недели - реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции повышение уровня I g G антител, определяются I g A антитела, могут быть единичные I g M антитела - хроническое течение хламидиоза - наличие постоянных титров I g G и I g A антител - бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя низкие титры I g A антител - перенесенная хламидиийная инфекция - низкий титр IgG антител 1.3. Выявление антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови. 2. Морфологический метод - выявление морфологических структур возбу­ дителя (окраска препаратов, иммунофлюоресцентный анализ) 3. Культуральный метод - выделение хламидий (культура клеток, куриные эмбрионы, лабораторные животные) 4. Молекулярно-биологичесике - выявление ДНК возбудителя (ПЦР и др.). 5 Бактериологическое исследование кала 6 Бактериологическое исследование мочи Диагностические критерии синдрома Рейтера 1. Хронологическая связь развития заболевания с перенесенной урогенетальной или кишечной инфекцией 2. Асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов ног, наличием талалгий, энтезопатий. 3. Признаки воспалительного процесса в урогенитальном тракте и в глазах. 4. Обнаружение антител к хламидиям и/или другим артритогенным микро­ организмам в крови и /или их антигенов в биологических материалах. 5. Поражение кожи и слизистых оболочек. 6. Наличие HLA-B27

Лечение Выделяют три вида терапии: 1 . Этиотропную 2. Патогенетическую 3. Симптоматическую Этиотропная

терапия

Поскольку хламидия - внутриклеточный паразит, то выбор препаратов огра­ ничивается только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают по­ бочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практи-

614

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ке. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используют­ ся макролиды (азитромицин - сумамед, рокситромицин - рулид, ровамицин, вильпрофен). Монотерапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера, когда хламидий активно размножаются, и метаболически активное ретикулярное тельце чувствительно к антибактериальным препаратам. Высокой антихламидийной активностью обладают макролиды. Они обладают бактерицидным действием в очаге воспаления, где создаются его высокие концентрации. Они накапливаются в пораженных тканях. В очаг воспаления препарат транспортируется фагоцитами. Там они его высвобожда­ ют в процессе фагоцитоза. Макролиды накапливаются в лизосомах, что спо­ собствует элиминации внутриклеточных микроорганизмов, которыми являют­ ся хламидий. Концентрация макролидов в воспаленныхтканях достоверно выше, чем в здоровых. Она коррелирует со степенью воспалительного отека. Препа­ раты имеют длительный период полувыведения и медленно выделяется из тка­ ней. Бактерицидное действие макролидов на хламидий заключается в наруше­ нии ферментных систем бактериальной клетки, в частности фолатредуктазы. Это приводит к прекращению синтеза белка. Для достижения терапевтического эффекта при лечении антибиотиками необходимо перекрыть 2-3 жизненных цикла хламидий. Учитывая, что бак­ терицидная концентрация препарата в воспаленных тканях сохраняется еще 5 - 7 дней после его отмены, длительность лечения сумамедом может состав­ лять 5 дней, однако лучший эффект достигается при использовании анти­ биотика в течение 7 - 1 0 д н е й . Увеличение продолжительности лечения макролидами, как рекомендуется некоторыми ревматологами до 30 дней и бо­ лее, не увеличивает эффективность, повышая риск развития побочных про­ явлений. Дозы препаратов: - сумамед - 10 мг/кг в первый день и 5 мг/кг в последующие 4 - 6 дней; - рулид - 5 - 8 мг/кг/сут в 2 приема; - ровамицин - 1,5 млн М Е / 1 0 кг/сут в 2 приема; - вильпрофен - 3 0 - 5 0 мг/кг/сут в 3 приема. Как показали результаты наших исследований при лечении сумамедом кур­ сом 7 - 1 0 дней в стандартной дозировке больных острым синдромом Рейтера внесуставные проявления купировались в 1 0 0 % случаев. В 6 5 % случаев пол­ ностью купировался суставной синдром. У всех больных отмечалось также до­ стоверное снижение титра антител к хламидиям. Частота выявления антигенов хламидий в уретре и в конъюнктиве уменьшилась в 3 раза. При увеличении продолжительности курса антибактериальной терапии эффективность лечения не повышается.

Реактивные артриты

615

При остром артрите, ассоциированном с хламидиями, у подростков также возможно применение других антибиотиков - доксициклина и фторхинолонов. Курс лечения этими препаратами должен составить 7-10 дней. Относительно легко антибактериальной терапии поддается острая хламидийная инфекция, длительность которой не превышает двух месяцев. При хламидиозе следует воздержаться от назначения антибиотиков пенициллинового ряда в связи с возможностью перехода хламидий в L-подобные формы и персистенции инфекции.

Патогенетическая терапия Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяж­ ном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией В этот период, как правило, рецидивирует лишь суставной синдром, а не вся триада симптомов. Недостаточная эффективность антибиотиков связана с осо­ бенностями жизненного цикла хламидий и развитием персистирующей инфек­ ции. В этом случае ретикулярное тельце активно не делится и, следовательно, не доступно для антибиотиков. При культуральном исследовании определяют­ ся мелкие формы цитоплазматических включений хламидий, состоящие из не­ развивающихся ретикулярных телец. Хламидий располагаются внутриклеточно в цитоплазматическом включении. Оно окружено собственной наружной мембраной клетки, которая приобрела совершенно новые свойства после интернализации хламидийных элементар­ ных телец. Хламидий в этот период недосягаемы для вредных им веществ. Они не испытывают никаких агрессивных влияний ни со стороны антител, ни со сто­ роны антибиотиков. Даже те, которые проникают внутриклеточно (например, сумамед), как правило, концентрируются в лизосомах, бездействуют за трех­ слойной мембраной лизосом. Это связано с тем, что хламидия имеет совершен­ но уникальное свойство блокировать слияние лизосомы и фагосомы, в которой она находится. Таким образом, она препятствует фагоцитарному киллингу и воздействию антибиотиков. Необходимо также учитывать, что чувствительны к антибактериальным препаратам только ретикулярные тельца в период актив­ ной жизни (а именно в это время они и недоступны, находясь за мембраной включения). Элементарные же тельца, которые являются метаболически неак­ тивной формой внеклеточного существования хламидий, устойчивы к воздей­ ствию антибиотиков. Они не чувствительны к антибиотикам, но чувствительны к антителам, цитокинам, гамма-интерферону и комплементу. Это связано с тем, что при хламидийной инфекции основной иммунный ответ индуцируют бога­ тые цистеином белки наружной мембраны. Они синтезируются в конце росто­ вого цикла и определяются только на внеклеточном элементарном тельце. У больных с хламидийной инфекцией иммунная система функционирует неадек-

616

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ватно, и полноценный иммунный ответ не формируется, в тоже время иммуно­ патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая особенности взаимодействия микро- и макроорганизма, представляется целесообразным для лечения хронического хламидийного артрита использовать различные иммуномодулирующие средства. В настоящее время используется широкий спектр иммуномодуляторов: пре­ параты интерферона, индукторы интерферонов, препараты тимуса, липополисахаридные комплексы и д р . Однако,удетей с реактивным артритом их приме­ нение должно быть чрезвычайно аккуратным, учитывая то, что процесс уже мог войти в стадию иммуноагрессивного воспаления. По нашим данным наиболее эффективным для лечения хронического хламидийного артрита является глюкозаминилмурамил дипептид (ликопид) в сочетании с антибиотиками - макролидами, а у подростков также с доксициклином и таривидом. Ликопид выделя­ ется из клеточной стенки М. lysodeicticus. Препарат активирует фагоцитоз. Ак­ тивированные макрофаги уничтожают патогенные микроорганизмы. Актива­ ция иммунной системы вызывает переход метаболически неактивной формы ретикулярного тельца (РТ) в метаболически активную форму, которая чувстви­ тельна к антибиотикам. В процессе фагоцитоза макрофаги секретируют медиа­ торы, в частности ИЛ-1 и ФНО-альфа, колониестимулирующие факторы, к дей­ ствию которых чувствительны внеклеточно лежащие элементарные тельца. Наблюдается также активация пролиферации Т- и В-лимфоцитов и продукция антител. Курс лечения иммуномодулятором должен предворять антибактериальную терапию с целью повышения реактивности макроорганизма и чувствительнос­ ти микроорганизма к антибактериальным препаратам. Нами предложена сле­ дующая схема лечения: в течение 7 дней ребенок получает терапию ликопидом, в последующие 10 дней - терапию ликопидом с антибиотиком, и в после­ дние 7 дней - вновь монотерапию ликопидом. В результате такого лечения у детей с хроническим артритом, ассоциированным с хламидиозом, у которых была не эффективна ранее проведенная монотерапия антибиотиками, отлич­ ный и хороший эффект был получен в 7 0 % случаев. У больных прекращал ре­ цидивировать суставной синдром, титр антител к антигенам хламидий в крови снижался в два раза, в синовиальной жидкости - в шесть раз. Количество боль­ ных, у которых хламидийный антиген выявлялся в синовиальной жидкости, уменьшилось в 3 раза, в конъюнктиве - в б раз. В уретре после сочетанной терапии антиген перестал выявляться у всех больных Таким образом, терапия хламидийной инфекции должна использовать уни­ кальные особенности биологии микроорганизма и патогенетического взаи­ модействия его с макроорганизмом, а именно: снимать блокирование лизосомного слияния, усиливать опсонизацию антителами внеклеточных элемен-

Реактивные артриты

617

тарных телец, увеличивать интерфероногенез, активность комплемента и лизоцима. Только на фоне этих процессов будет эффективной и антибиотикотерапия. В отношении РеА, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомен­ даций по антибактериальной терапии не существует. Некоторые ревматологи считают, что прогноз РеА и возможность трансформации его в хронический артрит, ювенильный спондилоартрит, псориатический артрит связана с наслед­ ственной предрасположенностью пациента и этиологией артрита, и не зависит от проведенной антибактериальной терапии. Мы рекомендуем проведение ан­ тибактериальной терапии РеА, связанного с кишечной инфекции, в случае вы­ явления высоких титров антител к бактериям кишечной группы. Препаратами выбора являются аминогликозиды - амикацин, амикин для внутривенного вве­ дения, фторхинолоновые препараты. Антибактериальная терапия позволяет добиться сероконверсии, клиничес­ кой ремиссии у большинства больных и также дает возможность назначить при необходимости, иммуносупрессивных препараты.

Симптоматическая терапия С целью лечения суставного синдрома применяют нестероидные противо­ воспалительные препараты: вольтарен, бруфен в возрастных дозировках. Ис­ пользуют также внутрисуставные инъекции кортикостероидных гормонов: метипред, дипроспан. Даже при высокой степени клинической и лабораторной активности следует воздерживаться от приема кортикостероидов внутрь. Так­ же, как и при ЮРА, у больных с РеА, сопровождающимся внесуставными прояв­ лениями в виде лихорадки, дистрофии, высокой лабораторной активности, воз­ можно использование короткого курса пульс-терапии метилпреднизолоном в течение 3-5 дней. В дальнейшем при хроническом течении артрита, появлении признаков спондилоартрита, особенно у HLA В27 позитивных больных высо­ ких лабораторных показателях: СОЭ, СРВ, I g G применяют иммуносупрессивную терапию - метотрексат, сульфасалазин. Таким образом, проблема реактивных артритов у детей является весьма ак­ туальной. Это связано с высокой частотой этой патологии в структуре ревма­ тических заболеваний детского возраста. В настоящее время ведущим этио­ логическим фактором РеА является хламидийная инфекция. Ее лечение чрез­ вычайно затруднено, что объясняется особенностями жизнедеятельности этого микроорганизма. Принципы терапии РеА, ассоциированных с хламидийной инфекцией, еще до конца не разработаны. Однако, наш опыт показывает, что в дебюте синдрома Рейтера наиболее эффективной является монотерапия макролидами, в частности сумамедом, а в случаях хронического течения про­ цесса более эффективна сочетанная терапия иммуномодуляторами и антиби­ отиками.

618

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Течение заболевания и прогноз У большинства детей реактивный артрит заканчивается полным выздоров­ лением. Такой исход типичен в случае развития РеА связанного с иерсиниозной и кампилобактерной инфекцией. У части больных эпизоды реактивного артрита рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных. В литературе имеются данные, что у 3 из 5 больных, позитивных по HLA-B27, после перенесенного РеА, выз­ ванного сальмонеллезом, развивается псориаз. У некоторых больных с РеА в процессе наблюдения происходит трансформация в типичный ювенильный ревматоидный артрит, со всеми соответствующими клинико-рентгенологическими изменениями.

Литература 1.

Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. Реактивные артриты у детей // Вопросы совре­ менной педиатрии, 2003. Т.2. №1 С. 51-56.

2.

Артамонова В.А., Ахмади С, Полянская И.С. Клиническая и иммуногенетическая характеристика реактивных артритов у детей //Тер. Архив, 1991. Т.63. С. 2 2 25.

3.

Вард М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции //За­ болевания, передаваемые половым путем, 1996. 4. С. 3-6.

4.

Гранитов В.М. Хламидиозы. Н.Новгород: НГМА, 2002. 190 с.

5.

Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Диагностика урогенитальной инфекции ПИФметодом при использовании моноклональных антител //Хламидийные инфекции под ред. Шаткина А.А. М., 1986. С. 56-59.

6. 7.

Овчинников Н.М., Делекторский В.В. Ультраструктура возбудителей венеричес­ ких заболеваний и ее клиническое значение. М., 1986. С. 167-170, 176-181. Попов В.Л. Облигатный внутриклеточный прокариот: автореф. Д и с с . . . .канд. мед наук. М., 1985. 48 с.

8.

Чистякова Е.Г. Хронические заболевания суставов у детей (ювенильный ревма­ тоидный артрит, болезнь Рейтера, ювенильный хронический артрит), ассоцииро­ ванные с хламидийной инфекцией. Особенности клиники и течения. Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М., 1998.

9.

Шахбазян И.Е., Жолобова Е . С , Улыбина О.В., Чистякова Е.Г. Роль хламидийной инфекции в развитии ювенильного хронического артрита // Детская ревматоло­ гия, 1995. № 1 . С. 59-62.

10. Щербакова Н.И. Гальпровии (хламидий) при болезни Рейтера (выделение из су­ ставов и микробиологическая характеристика): дисс. ...канд.мед.наук. М., 1980. 148 с. 11. Яковлева А.А. Митченко А.Ф., Юшенко П.М., и др. Иерсиниозный артрит у де­ тей // Веста. Акад. Наук СССР, 1989. № 6 . С. 7 1 .

619

Реактивные артриты

12. Ben-AhmediaT., Smith Т., Hicks D.A. etal. Incidence of Chlamidia antibody inpatient groups, as measured by ELISA technique Int // J. STD AIDS, 1990. Vol. 1 (2). P. 114121. 13. Carroll W.L., Balistreri W.F., Brilli R., et al. Spectrum of Salmonella-associated arthritis //Pediatrics, 1981. Vol.68. P. 717. 14. Cassidy. J. Т., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Noronto, W.B. Saunders Company, 2001. 819 p. 15. Foster R.K., Danson S.R. and Schahter J. Late fallow-up of patients with neonatal inclusion conjunctivitis // Amer. J.Ophtal., 1970. Vol.69. P. 467. 16. Hannu Т., Puolakkainen V, Leirisalo-Repo M. Chlamydia pneumoniae as a triggering infection in reactive arthritis // Rheumatology (Oxford), 1999. Vol. 38. P. 411. 17. Hussein A. Spectrum of post-enteric reactive arthritis in childhood

// Monatsschr

Kinderheilkd, 1987. Vol.135. P. 93. 18. Ikeda V, Yu DT. The pathogenesis of HLA b27 arthritis: the role of HLA B27 in bacterial defense //Am. J. Ved. Sci., 1998. Vol. 316. P. 256-257. 19. Jacobs A.G. A case of Reiter"s syndrome in childhood // Br. Med. J., 1961. Vol.2. P. 155. 20. Keat A Reiter"s syndrome and reactive arthritis in perspective // N. Engl. J. Med., 1983. Vol.309. P. 1606. 2 1 . Kingsley G., Sicper J. Third international workshop on reactive arthritis arthritis. An overview //Ann. Rheum. Dis., 1966. Vol.55. P. 564. 22. Leino R., Makela A.L., Tilicainen A., et al. Yersinia arthritis in children // Scand. J. Rheumatol., 1980. Vol.9. P. 245. 23. Rees E., Tait Y , Hobson D. et al. Persistent of C h l a m i d i a ! infection after treatment for neonatal conjunctivitis //Arch. Dis. Childhood., 1981. Vol.56. P. 193-198. 24. Rosenberg A.V., Petty R.E., Reiter"s disease in children // Am. J. Dis. Child., 1979. 133:394. 25. Russell A S . R e i t e r ' s s y n d r o m e in c h i l d r e n following infection with Yersinia enterocolitica and shigella //Arthritis Rheum., 1977. 20 (Suppl.). P. 4 7 1 . 26. Singsen BH, Bernstain BH, Koster-King KG, et al.: Reiter's syndrome in childhood / /Arthritis Rheum, 1977. 20 (Suppl.). 402. 27. Tacciti G., Trapani S., Ermini M. et al. Reactive arthritis triggered by Yersinia enterocolitica: a review of 18 pediatric cases // Clin. Exp. Rheumatol, 1994. Vol. 12. P. 681. 28. Taurog J.D. HLA-B27 Subtipes, desease susceptibility, and peptide binding. In Calin A Taurog JD (eds): Spondyloarthritides // Oxford England. Oxford University Press, 1998. P. 267. 29. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis // Current Opinion Rheumatology, 1997. Vol.9. P. 321-327. 30. Wuorela M., Granfors K. Infectious agents as triggers of reactive arthritis // Am. J. Med. Sci., - 1998. Vol. 316. P. 264.

620

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) Это хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, су­ хожильно-связочного аппарата и позвоночника, начинающееся до 16-летнего воз­ раста, характеризующееся преимущественной заболеваемостью лиц мужского пола, тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с HLA-B27 антигеном. В настоящее время общепризнанным является представление о ЮАС как об анкилозирующем спондилоартрите (АС) с истоками формирования в детском возрасте, хотя наличие значительных особенностей клинической картины ЮАС дает основание осуждать его нозологическую обособленность. Также как и АС у взрослых, ЮАС является прототипом для целой группы забо­ леваний, получивших название спондилоартриты/спондилоартропатии. Примени­ тельно к взрослым обычно употребляется термин "серонегативные спондилоартриты",тем самым отдавая дань важной исторической вехе развития ревматологии, когда в начале 70-х годов XX века была сформулирована концепция серонегативных спондилоартритов, главным положением которой являлось четкое разграни­ чение с ревматоидным артритом. В отношении ЮАС и ювенильных спондилоартри­ тов термин "серонегативные" практически неприемлем, т.к. не может выполнять роли дифференциально-диагностического и классификационного признака, по­ скольку даже истинный ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) серонегативен по ревматоидному фактору. Группа ювенильных спондилоартритов (ЮСА) помимо ЮАС включает ряд клинически и патогенетически сходных заболеваний: псориатический артрит (спондилоартритический вариант), реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциированные с HLA-B27 антигеном, синдром Рейтера, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (регионарный энтерит, язвенный колит). Многие авторы считают целесообразным выделять также недифференцированные спондилоартриты для обозначения тех клинических ситуаций, когда у пациента имеется только отдельные характерные для ЮСА проявления и нет всего симптомокомплекса болезни, что по сути является этапом формирования заболевания и при естественной эволюции, как правило, приводит к развитию ЮАС. То же самое относится и к тем вариантам ЮСА, дебют которых связан с инфекцией (реактивными артритами, включая синдром Рейтера и энтерогенными артритами), за исключением того, что хронизация суставного про­ цесса у этой категории больных является далеко не обязательным признаком и может ограничиваться однократными или повторными эпизодами. Если же про­ цесс становится хроническим в результате сложного взаимодействия различных, пока неизученных патогенетических механизмов,то его эволюция приводит к раз­ витию АС. Таким образом, центральное положение АС/ЮАС в группе спондилоарт­ ритов обусловлено тем, что любое из перечисленных заболеваний может иметь

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

621

отдельные черты АС и привести в итоге к развитию АС, практически неотличимого от идиопатического АС.

История изучения АС - заболевание, знакомое человечеству не одно тысячелетие. Археологичес­ кие раскопки и исследование костных останков древних людей и животных обна­ ружили достоверные признаки этого страдания. Приоритет первого научного опи­ сания АС принадлежит ирландскому врачу Bernard O'Connor, который 300 лет назад в 1691 и 1695 гг. по скелету человека, случайно обнаруженному на кладбище, дал подробную характеристику свойственным АС морфологическим изменениям. Анатомические исследования надолго опередили клиническое изучение АС и только в 19 веке в литературе стали появляться единичные клинические опи­ сания болезни. Уже тогда в сообщениях Benjamin Travers, Lyons и Clutton были приведены примеры начала АС у детей и подростков. Статья В.М. Бехтерева "Одеревенелость позвоночника с искривлением его, как особая форма заболевания", опубликованная в 1892 г. в журнале " В р а ч " поло­ жила начало выделению АС в отдельную нозологическую форму и введению в обиход врачей термина "Болезнь Бехтерева". Иногда в медицинской литературе встречается и термин "Болезнь Бехтерева-Штрюмпеля-Мари", включающий име­ на еще двух ученых, стоявших у истоков изучения АС. Так, Strumpell в 1897 г. показал, что основу болезни составляет хронический воспалительный процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях, а не в "областях, сосед­ них с твердой оболочкой спинного мозга", как полагал В.М. Бехтерев. Marie в1898 г. дал описание ризомиелической формы болезни, объединив тем самым в единый процесс поражение осевого скелета и периферических суставов. Собствен­ но термин "Анкилозирующий спондилоартрит", отражающий морфологическую основу болезни при её естественном течении, был предложен Frenkel в 1904 г. Публикация в 1942 г. книги S c o t t S . G . "A monograph on adolescent spondylitis or ankylosing spondylitis" привлекла внимание врачей к изучению АС с ювенильным началом. До середины 80-х годов данная проблема освещалась в ли­ тературе лишь единичными публикациями и только последнее десятилетие оз­ наменовалось всплеском интереса к вопросам изучения ЮАС, что нашло отра­ жение в работах многих зарубежных авторов (Ansell В., Burgos-Vargas R., Bywaters Е., Cassidy J . , Hafner R., Jacobs J . , Job-Deslandre C, Khan M., Petty R., Ramus-Remus C, Rosenberg A.,Shaller J. и д р . ) . В нашей стране весомый вклад в изучение проблемы ЮАС был сделан в 8 0 - 9 0 - х годах циклом публикаций про­ фессора А.А. Яковлевой и соавторов (В.М.Чепой, Г.Г.Ковальчук), работами со­ трудников детской клиники Института ревматологии РАМН ( Н . Н . Кузьмина), а также серией исследований по ретроспективному анализу течения АС у взрос­ лых, заболевших в детском возрасте (Э.Р.Агабабова, Н.И.Гусейнов, О.И.Лебе­ дева, Е.ЮЛогинова).

622

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Распространенность Точные данные о распространенности ЮАС отсутствуют. До последнего време­ ни ЮАС считается редким заболеванием у детей, хотя на сегодняшний день стало очевидным, что ЮАС не так редко встречается, насколько редко диагностирует­ ся. Если принять во внимание, что среди взрослых лиц белой расы манифестный АС встречается с частотой 2:1000 и выше, а среди всех случаев АС 1 5 - 3 0 % прихо­ дится на ювенильное начало, то распространенность ЮАС должна составлять от 0,03 до 0,06%. На практике же ЮАС распознается значительно реже. Так, даже в детской клинике Института ревматологии, прицельно занимающейся изучением этого заболевания в последние два десятилетия, удельный вес диагностирован­ ного ЮАС составляет не более 1 0 - 1 2 % от общего числа первичных артрологических больных. Результаты многолетних катамнестических наблюдений с оцен­ кой нозологических исходов ювенильных артритов у пациентов, вышедших изпод опеки педиатров и наблюдающихся ревматологами-интернистами, показы­ вают более существенный удельный вес ЮАС, достигающий 2 5 - 3 0 % и выше. Ре­ альной информацией о распространенности ЮАС не располагает никто. Также как и АС взрослых, ЮАС представляет собой заболевание с ярко выра­ женной половой детерминацией. Мальчики заболевают в 6 - 1 1 раз чаще дево­ чек, хотя вероятнее всего это соотношение реально может равняться 5:1 или 3 : 1 , поскольку у лиц женского пола, как взрослых, так и детей АС часто протека­ ет субманифестно, а при выраженных клинических формах чаще, чем у мужчин диагностируется ревматоидный артрит.

Этиология и патогенез Этиопатогенез ЮАС сложен и до конца не расшифрован. В происхождении дан­ ного заболевания имеет значение сочетание генетической предрасположенности и средовых факторов. Среди последних большинством исследователей признает­ ся роль инфекционных агентов, в первую очередь некоторых штаммов клебсиеллы, других энтеробактерий, а также их ассоциаций, взаимодействующих с антиген­ ными структурами макроорганизма, например, HLA-B27 антигеном. Высокая часто­ та носительства данного антигена (от 70 до 90%) у больных ЮАС по сравнению с 41 0 % в популяции подтверждает роль HLA-B27 в патогенезе болезни. Среди теорий, объясняющих участие HLA-B27 в патогенезе ЮАС и АС следует упомянуть "теорию двух генов", предполагающую наличие гипотетического "гена анкилозирующего спондилоартрита", расположенного вблизи HLA-B27 на б хромосоме. Наиболее глубоко разрабатывается в наши дни "теория одно­ го гена", основанная на наличии структурного сходства HLA-B27 с рядом ин­ фекционных патогенов, представленная несколькими вариантами: 1) рецепторная теория; 2) гипотеза перекрестной толерантности или простой моллекулярной мимикрии; 3) плазмидная гипотеза; 4) теория измененного иммунного от­ вета. Вместе с тем, до сих пор не найдено более или менее логичного объясне-

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

623

ния развитию А С и Ю А С у В27-негативных лиц, и попытки поиска других антиге­ нов, перекрестно реагирующих с HLA-B27, так называемых B7-CREG ("cross reactive group") антигенов, также не внесли ясности в данный вопрос. Ещё одним подтверждением наследственной природы АС и ЮАС является подмеченная еще В.М. Бехтеревым тенденция к накоплению заболеваний из группы спондилоартритов в семьях больных ЮАС. Так, по наблюдениям детс­ кой клиники Института ревматологии у 2 0 - 2 5 % пациентов были установлены повторные случаи заболевания в семье, причем в 1/3 таких семей болели 2 и более её членов. Важно отметить, что среди пациентов с отягощенной по АС наследственностью встречалось приблизительно столько же Н1.А-В27-негативных пациентов (около 15%), сколько при ЮАС в целом. Большое значение в возникновении ЮАС имеет преморбидный фон. Обра­ щает внимание достаточно высокая частота множественных признаков соеди­ нительно-тканной дисплазии, в т.ч. аномалии в строении костей, грыжи раз­ личной локализации, крипторхизм и т.д. У 2/3 пациентов началу заболевания предшествует воздействие какого-либо провоцирующего фактора, как прави­ ло, травма и/или переохлаждение. В отсутствии указаний на хронологическую связь болезни с прямой травмой сустава, существенное влияние может оказы­ вать хроническая травматизация суставного и связочного аппарата, особенно при занятиях силовыми видами спорта, восточными единоборствами, столь популярными в последние годы среди детей и подростков. Взаимодействие генетических и средовых факторов запускает сложный кас­ кад иммунологических реакций, особенностью которых является преоблада­ ние активности CD4+ лимфоцитов и дисбаланс CD8+клеток, ответственных за элиминацию бактериальных антигенов. Это приводит к выработке множества провоспалительных цитокинов, спектр которых при ЮСА несколько отличается от ревматоидного артрита и кроме фактора некроза опухолей TNFa,TNF-бета вклю­ чает интерферон-у, интерлейкин IL4, I L 6 , I L 2 . Повышенная выработка IL4, яв­ ляющаяся по некоторым данным стимулятором фибропластических процессов, по-видимому, является одной из причин фиброзообразования, обуславливаю­ щего развитие анкилоза.

Патоморфологическая картина Морфологическим субстратом большинства клинических проявлений ЮАС является воспалительный фиброзирующий процесс с первичной локализаци­ ей в сухожильно-связочных структурах, местах их прикрепления к кости (энтезах), фиброзной части межпозвонковых дисков, а также синовиальных о б о ­ лочках с тенденцией климфоидной инфильтрации и гиперплазии. В илеосакральных сочленениях образуется субхондральная грануляционная ткань, заме­ щение хряща фиброзной тканью и формирование кости, т.е. анкилоза. Сход­ ные изменения обнаруживаются в дугоотросчатых сочленениях и других мало-

624

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

подвижных суставах, в местах энтезитов. Поражение поверхностных слоев меж­ позвонковых дисков и пролиферация кости по краям тел позвонков ведет к образованию между ними костных мостиков - синдесмофитов. Продвинутая стадия ЮАС с обызвествлением межпозвонковых связок и фор­ мированием костных синдесмофитов практически не встречается в детском возрасте, а развивается спустя много лет от начала болезни. Напротив, при ЮАС чаще, чем при АС у взрослых, наблюдается поражение периферических суста­ вов, воспалительный процесс в которых морфологически напоминает ревмато­ идный, но характеризуется меньшей выраженностью и редким развитием кост­ ных эрозий. Фиброзирующий процесс, как правило, при значительной длитель­ ности ЮАС, может поражать также легкие, аорту, створки аортального клапана и межжелудочковую перегородку.

Клиническая картина Общепризнанным является мнение о преимущественной заболеваемости ЮАС детей старшего возраста. Не опровергая этих данных, в то же время следует подчеркнуть, что только 6 0 - 7 0 % детей заболевают в возрасте старше 10 лет, тогда как в 7 - 1 0 % случаев встречается раннее (в возрасте до 7 лет) начало, а литературе и в практике автора имеются примеры дебюта ЮАС в 1,5-2-х-летнем возрасте (рис. 1 0 8 ) . Важно подчеркнуть, что именно возраст начала забо-

Рис. 108. Сопоставление возраста начала Ю С А и сроков вовлечения в процесс осевого скелета (n =257)

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

625

левания определяет спектр клинических проявлений в дебюте ЮАС и законо­ мерности его дальнейшего течения. Так, ЮАС свойственно наличие "преспондилической" стадии, когда клиническая картина заболевания имеет неспеци­ фические черты, малоотличимые от клинической картины других воспалитель­ ных заболеваний суставов у детей. Продолжительность этой преспондилической стадии до появления первых симптомов поражения позвоночника может составлять несколько (иногда более 10) лет и находится в обратной зависимо­ сти от возраста начала болезни. Этой важной особенностью течения ЮАС объяс­ няется чрезвычайная сложность ранней диагностики ЮАС, что диктует необхо­ димость тщательной оценки и интерпретации других клинических проявлений болезни. Клинический симптомокомплекс ЮАС складывается из 4-х основных синд­ ромов: A) суставной синдром: чаще олигоартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, обычно асимметричный; Б) энтезопатии - воспалительные изменения в местах прикрепления сухо­ жилий и связок к костям; B) экстраартикулярные проявления с типичным поражением глаз, сердца, слизистых оболочек, кожи; возможным вовлечением в процесс внутрен­ них органов (например, IgA-ассоциированная нефропатия) Г) поражение осевого скелета. В зависимости от первичной локализации патологического процесса услов­ но выделяют несколько вариантов дебюта ЮСА: 1. Изолированный периферический артрит 2. Сочетание артрита и энтезита (SEA-синдром*) 3. Одновременное поражение периферических суставов и осевого скелета (у 1/4 пациентов). 4. Изолированный энтезит. 5. Изолированная аксиальная симптоматика. 6. Изолированное поражение глаз. Первые 3 варианта дебюта наблюдаются у 9 0 % всех пациентов, тогда как последние 3 - в редких наблюдениях и только у детей старше 10 лет. Диапазон клинических проявлений ЮАС широк и многообразен. В литерату­ ре, главным образом, отечественной принято выделять четыре основные кли­ нические формы АС и ЮАС: центральную, периферическую, ризомиелическую и скандинавскую. Даже при АС взрослых целесообразность такого выделения представляется малооправданной с двух позиций. Во-первых, согласно резуль-

* "S" - серонегативность по ревматоидному и антинуклеарному факторам, " Е " - энтезопатия, "А" - артр

626

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тэтам ряда исследований, обсуждается мнение о патогенетической неоднород­ ности центральной и периферической формы. С другой стороны, данные мно­ голетних наблюдений за больными АС, наглядно демонстрируют, что указанные четыре формы не обособлены друг от друга, а лишь отражают клинические осо­ бенности заболевания на конкретном его этапе, иначе следовало бы предполо­ жить переход одной формы в другую. Еще менее оправдано выделение четы­ рех клинических форм у детей с ЮАС ввиду значительного преобладания пери­ ферической формы над всеми остальными. Ведущим клиническим проявлением ЮАС на всех этапах болезни является п е р и ф е р и ч е с к и й суставной с и н д р о м . Уже в дебюте ЮАС его частота состав­ ляет 6 0 - 9 0 % . При этом доминирующим является моно-олигоартикулярное по­ ражение, преимущественно асимметричное, чаще всего коленных суставов. Моноартикулярное начало ЮАС особенно характерно для детей, заболевших до 7 лет. В целом на протяжении жизни у больных ЮАС периферический артрит встре­ чается практически в 100 процентах случаев, его главными клиническими чер­ тами являются: -

олигоартикулярное или лимитированное полиартикулярное поражение; асимметричность; преимущественное поражение суставов нижних конечностей сочетание с энтезитом и другими сухожильно-связочными симптомами; недеструктивный характер (за исключением тарзита и коксита); относительно доброкачественное течение с возможностью полного об­ ратного развития и склонностью к развитию длительных, в т.ч. многолет­ них ремиссий.

Самой частой локализацией периферического артрита являются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы. В тех случаях, когда имеет место асим­ метричный характер суставного синдрома, либо артрит протекает наиболее упорно только в одном суставе, и значительно в меньшей степени - в других, раздраже­ ние эпифизарных ростковых зон (чаще всего в коленном суставе) нередко при­ водит к удлинению пораженной конечности (рис. 1 0 9 ) . Этот механизм образова­ ния разницы в длине нижних конечностей следует отличать от относительного укорочения ноги при артрите тазобедренного сустава (рис. 110), которое может развиться вследствие нескольких причин: сгибательно-приводящей контракту­ ры, подвывиха или деструкции (остеолиз) головки бедренной кости. Поражение суставов предплюсны с формированием, так называемого, анкилозирующего тарзита, является типичным клиническим сиптомом заболеваний круга ювенильных спондилоартритов у детей, особенно ЮАС. Это своеобразное поражение суставного и сухожильно связочного аппарата стопы клинически про­ является выраженной дефигурацией области предплюсны, как правило, со зна-

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Р и с . 109. Б о л ь н о й К . с Ю А С . А с и м м е т ­ р и ч н ы й олигоаргикулярный сустав­ ной синдром с ф о р м и р о в а н и е м с г и б а г е л ь н о й к о н т р а к т у р ы и удлине­ нием п р а в о й н и ж н е й к о н е ч н о с т и

627

Р и с . 110. Б о л ь н о й И . с Ю А С . А с и м м е т р и ч н ы й олигоаргикулярный сустав­ ной с и н д р о м с ф о р м и р о в а н и е м сгиба!елыю-ирнводищей контракту­ ры и п о д в ы в и х а левого тазобедренно­ го сустава

чительным болевым компонентом, изменением окраски кожных покровов за счет воспалительных изменений, обычно сочетается с выраженным ахиллобурситом, подпяточным бурситом, теносиновитами в области наружной и внутренней ло­ дыжек (рис. 111), сопровождается нарушением походки, иногда вплоть до поте­ ри опороспособности конечности. Рентгенологически тарзит проявляется остеопенией, часто резко выраженной, эрозированием суставных поверхностей пред­ плюсневых костей, иногда в сочетании с костными разрастаниями и периостальными наслоениями, а при длительном течении - развитием анкилоза в суставах предплюсны (рис. 112). Наличие такого суставного поражения позволяет прак-

628

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рнс. 111. Поражение суставов пред­ плюсны (тарзит) н теноснновиты области наружной н внутренней лодыжек у больного ЮАС

тически полностью исключить диагноз ЮРА и прогнозировать развитие у паци­ ента спондилоартрита. На том или ином этапе развития за­ болевания возможно вовлечение в па­ тологический процесс и любых других суставов, хотя сохраняется тенденция к преобладанию артритов нижних ко­ нечностей и поражению суставов "хря­ щевого" типа: груди ноключичных, ключично-акромиальных, реберно-грудинных, манубриостернального, лонного сочленений и др. У некоторых пациен­ тов может наблюдаться изолированное поражение суставов 1-го пальца кисти (рис. 113), которое обычно мало бес­ покоит ребенка, но выявляется при клиническом осмотре. Формально пе­ риферический артрит редко ограничи­ вается рамками истинно олигоартикулярного поражения и часто затрагива­ ет более 5 суставов, однако, персистенция артрита наблюдается лишь в огра­ ниченном числе (как правило, 1-3) су-

Рис. 112. Рентгенограмма суставов стоп больного ЮАС: деструктивный артрит суставов предплюсны (понснення в тексте)

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

629

ставов. У большинства пациентов суставной синдром нестойкий и впоследствии претерпевает полное обратное развитие, нередко без ка­ ких-либо остаточных изменений. Торпидное течение артрита свой­ ственно для тазобедренных, голено­ стопных и суставов предплюсны, в меньшей степени - коленных и 1-х пальцах стоп, причем обычно имен­ но в тех суставах, с поражения ко­ торых дебютировало заболевание. Периферический артрит в других суставах имеет преимущественно недеструктивный характер. У 1 0 % больных может развиться эрозив­ ный коксит, а также иногда отмеча­ ется появление единичных эрозий в дистальных отделах стоп с лока­ лизацией, как правило, в местах п р и к р е п л е н и я капсулы с у с т а в а (рис. 114), что по существу представ­ ляет собой вариант энтезопатий.

Рис. 113. Артит межфалангового сустава 1-го пальца кисти у больного Ю А С

Рнс. 114. Рентгенограмма дистальных отделов стоп больного Ю А С : краевая эрозия в месте прикрепления капсулы сустава 1-го пальца стоны (указано стрелкой)

630

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Вообще периферический артрит при ЮАС часто ассо­ циируется с экстраартикул я р н о й мышечно-скелетной симптоматикой. Энтезопатии различной локали­ з а ц и и я в л я ю т с я ранним (иногда самым первым) и достаточно специфичным проявлением ЮАС. Большин­ ство авторов отмечает, что у детей этот признак выявля­ ется значительно чаще, чем при АС взрослых, а их часто­ Рис. 115. Ахиллобурсит у больного ЮАС та составляет от 30 до 90%, причем около 1/4 больных имеют симптомы энтезопатий уже в дебюте. Присо­ единение этого признака возможно практически на любом этапе болезни, но крайне редко обнаруживаются у пациентов младшего возраста.

Рис. 116. Остеофиты в месте фиксации плантарной фасции к нижним карям пяточных бугров (указано стрелками) у больного ЮАС

Излюбленной локализа­ цией энтезопатий является область пяточных костей. Манифестность клинических проявлений ахиллобурсита (рис. 1 1 5 ) и подпяточного бурсита облегчает их выяв­ ление, тогда как для обнару­ жения энтезопатий другой локализации необходимо тщательное физикальное ис­ следование. Пальпаторная болезненность в местах при­ крепления связок и сухожи­ лий мышц к костям, а также п р и з н а к и тендинита чаще всего выявляются в области бугристостей большеберцовых костей, надколенников, наружной и внутренней ло­ дыжек, головок плюсневых костей, большого и малого вертелов, гребней подвздош-

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

631

ных костей, седалищных бугров, остей лопаток, локтевых отростков. На практи­ ке можно наблюдать и сухожильно-связочные симптомы необычного характе­ ра, в частности с локализацией в области пупартовых связок, которые могут сопровождаться интенсивными болями и локальным напряжением мышц в па­ ховой области, симулируя острую хирургическую патологию. Рентгенологические признаки энтезопатий чаще всего представлены ос­ теофитами по нижнему краю пяточного бугра (рис. 116), либо эрозированием кости в местах фиксации сухожилий, начальные признаки которого позво­ ляет выявить компьютерная и магнитно-резонансная томография (рис. 1 1 7 ) . В единичных случаях могут наблюдаться эрозии и периоститы в области греб­ ней подвздошных костей, седалищных костей, трохантеров и других местах энтезов. К своеобразным проявлениям энтезита относится дактилит, выражающийся в "сосискообразной" дефигурации пальцев вследствие одновременного в о с п а л и ­ тельного поражения сустав­ ного и сухожильно-связоч­ ного аппарата (рис. 118), что наиболее х а р а к т е р н о для псориатического артрита, но может наблюдаться и при •других ювенильных спондилоартропатиях. При стойком характере дактилита в о з ­ можно развитие периостальной реакций (рис. 119), тре­ бующей дифференциальной диагностики с неревматичес­ кими состояниями. Частым проявлением ЮАС являются боли в области ягодиц, которые частично объясняются локализацией воспаления в крестцовоподвздошных сочленениях, а в значительной степени обусловлены вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тка­ ней.

Рис. 117. Эрозии пяточной кости (указано стрелкой) у больного ЮАС: а) рентгенологическая картина; б) компьютерная томография

632

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Поражение осевого скелета является патогномоничным про­ явлением ЮАС, на котором в зна­ чительной мере базируется его диагностика, однако, в отличие от АС взрослых поражение по­ звоночника у детей часто быва­ ет значительно (иногда на 10-17 лет) отсрочено по времени от появления первых клинических признаков болезни.

Аксиальная симптоматика по­ чти у половины больных разви­ вается в течение первого года, а у 2 0 - 3 0 % - уже в дебюте ЮАС. Нами отмечено, что илеосакральные сочлене­ ния и позвоночник вовлекаются в процесс, как правило, в возрасте 1 1 - 1 4 лет, причем всегда у детей старше 9 - 1 1 лет, независимо от возраста начала ЮАС (рис. 1 0 8 ) . Таким о б р а ­ зом, при ЮАС прослежи­ вается четкая обратная зависимость между воз­ растом начала болезни и сроком вовлечения осе­ вого скелета. Рис. 118. Дактилит 4-го пальца кисти

Первым клиническим признаком осевого вов­ лечения обычно является боль в проекции сакроилеальных сочленений, проявляющаяся как активными жалобами, так и при физикальном обследовании. Иногда сим­ птомы сакроилеита сочетаются с поражением поясничного и нижнегрудного или шейного от­ делов позвоночника. Характерные для взрос­ лых интенсивные, преимущественно ночные, боли в спине нетипичны в детском возрасте. Рис. 119. Дактилит 3-х пальцев кистей с развитием периоститов: а) внешний вид кистей; б) рентгенография

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

633

Чаще всего у детей можно наблюдать непостоянные жалобы на чувство устало­ сти и напряжения в мышцах спины с воспалительным ритмом, т.е. возникаю­ щие в ранние утренние часы и уменьшающиеся после физических упражне­ ний. Иногда выявляются локальная болезненность, ограничение объема дви­ жений, сглаженность физиологических изгибов позвоночника, особенно пояс­ ничного лордоза, региональная гипотрофия мышц. У части больных эти симп­ томы значительно уменьшаются или полностью исчезают после адекватного лечения, а повторные рецидивы могут возникнуть лишь через несколько лет. Для оценки подвижности позвоночника могут использоваться применяемые у взрослых функциональные пробы Томайера, Отта, Шобера, а также модифи­ цированный тест Шобера (в модификации Macrae и Wright), хотя вследствие редкого развития существенных функциональных нарушений в позвоночнике практически данные пробы малоинформативны. Помощь в исследовании со­ стояния позвоночника оказывает визуальная оценка кривой, образованной позвоночным столбом при максимальном наклоне туловища вперед. В норме при виде сбоку эта кривая выглядит как плавная дуга без резких изгибов и локальных уплощений. Исследование экскурсии грудной клетки у детей может быть использовано лишь для ориентировочной оценки степени вовлеченности реберно-позвоночных суставов, как правило, при значительной выраженности болевого синдрома, что встречается нечасто. Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подрост­ ков представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. Известно, что на рентгенограммах таза в детском возрас­ те суставные поверхности интактных крестцово-подвздошных сочленений мо­ гут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравно­ мерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления сакроилеита. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения крестцовоподвздошных сочленений, например, выраженный остеосклероз с, так называ­ емым, феноменом "псевдорасширения" суставной щели (рис. 120) или выра­ женные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3 - 4 стадии (рис. 121). Существует несколько градаций рентгенологической оценки сакроилеита по стадиям или степеням. Наиболее распространенным и широко известным яв­ ляется разделение на 4 стадии по Kellgren. предложенные Dale К. 5 стадий сак­ роилеита. Общим для обеих градаций является, что к 1 стадии относятся изме­ нения, подозрительные на наличие сакроилеита,т.е. наличие субхондрального остеосклероза, некоторая неровность и нечеткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической кар­ тины. Ко 2 стадии относятся явные патологические изменения, выражающиеся

634

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рис. 120. Сакроилеит 2 стадии у больных ЮАС: остеосклероз, эрозии смежных суставных поверхностей и "псевдорасширение" суставной щели (указано стрелкой)

Рис. 121. Двусторонний сакроилеит 3-4 стадии у больных ЮАС: эрозии смежных суставных поверхностей с признаками анкилозирования

в выраженном остеосклерозе не только по подвздошным, но и крестцовым сто­ ронам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограничен­ ные участки с эрозиями. Последующие стадии характеризуются наличием дес­ труктивных изменений, выраженным эрозированием и наличием костных мос­ тиков вплоть до развития полного анкилоза (4 стадия по Kellgren и 5 стадия по Dale). Для выявления сакроилеита у детей может быть полезно использование сцинтиграфического метода с подсчетом сакроилеального индекса, который в норме не должен превышать у детей 1,3 (при отсутствии гиперфиксации в крестце). В последние годы многие авторы активно рекомендуют использование в ранней диагностике сакроилеита компьютерной томографии и ядерного магнитного ре­ зонанса (рис. 122), преимуществом которых является сагитальная плоскость изоб­ ражения, дающая более полное представление о суставной щели крестцово-подвздошных сочленений. Однако, пока эти методы не нашли широкого применения в клинической практике в силу их малой доступности и выполняются в основном

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

635

для дифференциальнодиагностических целей (исключение локального процесса, например, опу­ холевого). В отличие от рентгено­ логических проявлений сакроилеита, степень по­ ражения вышележащих отделов п о з в о н о ч н и к а качественным образом различается при ЮАС и АС взрослых. При ЮАС суще­ ственно реже и в значи­ тельно более п о з д н и е сроки развиваются синдесмофиты - достоверно они выявляются лишь у

Рис. 122. Компьютерно-томографическое изобра­ жение ранней стадии сакроилеита: эрозии смеж­ ных суставных поверхностей (указано стрелкой) у больного ЮАС

единичных больных детского возраста (рис. 1 2 3 ) . Рентгенологически может выявляться уплотнение передней продольной связки, становящееся все более манифестным по мере роста и развития скелета, а также прогрессирования спон­ дилита. Важно подчеркнуть наличие определенной этапности развития уплот-

Рис. 123. Рентгенологическая картина переднего спондилита и обызвествле­ ния передней продольной связки поясничного отдела позвоночника у больного ЮАС

636

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

нения позвоночных связок, являющейся, по-видимому, отражением физиоло­ гических особенностей подвижности позвоночника в повседневной жизни. Так, например, в шейном отделе позвоночника в первую очередь развивается уп­ лотнение задних связок, тогда как в нижнегрудном и поясничном сегментах боковые отделы передней продольной связки. Межпозвонковые суставы поражаются с одинаковой частотой, как при ЮАС, так и при АС у взрослых, но, как правило, на более поздних этапах развития бо­ лезни. Иногда рентгенологическая выраженность артрита межпозвонковых сус­ тавов, например, при анкилозе дугоотросчатых сочленений в шейном отделе по­ звоночника (рис. 124) превышает клинические проявления. Спондилодисцит также может выступать в качестве одного из клинико-рентгенологических призна­ ков поражения позвоночника, свойственных ЮАС. У некоторых больных он воз­ никает довольно рано и иногда является ведущим симптомом заболевания. Поражение опорно-двигательного аппарата у значительной части больных ЮАС может сочетаться с системными проявлениями болезни. Одним из таких проявле­ ний является лихорадка, которая, по мнению боль­ шинства авторов, проводив­ ших сравнительные иссле­ дования, при ЮАС встреча­ ется значительно чаще, чем при АС у взрослых. Поражение глаз в виде острого переднего увеита является хорошо извест­ ным экстраартикулярным проявлением АС и ЮАС, наблюдающимся с часто­ той от 7 - 8 % до 2 0 - 3 0 % . Примечательно, что неза­ висимо от возраста нача­ ла болезни поражение глаз наблюдается чаще всего у детей препубертатного и пубертатного возраста и почти никогда не встреча­ ется у детей моложе 8 лет. Рис. 124. Рентгенограмма шейного отдела позво­ ночника больного Ю А С : анкилоз дугоотросчатых суставов

Увеит при ЮАС практичес­ ки всегда развивается остро, чаще бывает односто-

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

637

ронним, даже при рецидивирующем течении обычно характеризуется благоприят­ ным прогнозом в отличие от поражения глаз при ювенильном ревматоидном арт­ рите. У некоторых больных ЮАС могут наблюдаться кратковременные и доброка­ чественные эпизоды эписклерита, как правило, двусторонние. К числу редких проявлений ЮАС (у 3 - 5 % больных) относится патология сер­ дца в виде поражения проксимальных отделов аорты с развитием аортальной недостаточности и проводящей системы, проявляющееся атрио-вентрикулярной блокадой 1-2 степени, крайне редко возможно развитие перикардита. Поражение почек при ЮАС, может быть следствием 4-х основных причин: 1) вторичного амилоидоза, встречающегося значительно реже, чем при ЮРА, во всяком случае в детском возрасте; 2) гематурии, сочетающейся с повышенным уровнем сывороточного I g A и отложением его депозитов в почках - так назы­ ваемой, IgA-нефропатии, встречающейся у 5 - 1 2 % больных; 3) восходящей урогенной инфекции; 4) лекарственного генеза нефропатии. Изменения л а б о р а т о р н ы х параметров при ЮАС неспецифичны и не могут оказать существенной пользы ни в диагностике ЮАС, ни в выработке тактики лечения. Как свидетельствуют данные различных авторов и наши наблюдения, у 1/4 больных ЮАС, также как и при АС взрослых, значение СОЭ и других остро­ воспалительных показателей вообще никогда не превышает нормальных вели­ чин. В то же время для другой 1/4 больных характерна высокая гуморальная активность, нередко имеющая тенденцию к персистенции и коррелирующая, как правило, с выраженностью периферического артрита. Определенную клиническую значимость имеет HLA типирование, в частно­ сти выявление В27 и антигенов, входящих в B7-CREG ("cross reactive group")группу. При этом важно отметить, что иммуногенетическое исследование вы­ полняет не столько диагностическую, сколько прогностическую роль, посколь­ ку В27 антиген присутствует в генотипе далеко не всех больных ЮАС ( 7 5 - 9 0 % ) , но зато его наличие определяет некоторые особенности течения болезни. Носительство НLА-В27-антигена ассоциируется с более высокой частотой поли­ артрита, тарзита, вовлечения мелких суставов кистей и стоп, дактилита, увеита, персистенцией высокой лабораторной активности, а также более высокими абсолютными показателями активности, особенно СОЭ, СРВ и I g A . Из всех ла­ бораторных показателей только негативность по ревматоидному фактору мо­ жет считаться характерным для всех больных ЮАС признаком. Однако, специ­ фичность этого теста у детей невелика, поскольку и при достоверном ЮРА, в отличие от ревматоидного артрита взрослых, ревматоидный фактор редко б ы ­ вает положительным, что, наряду с другими причинами, обуславливает трудно­ сти диагностики и дифференциальной диагностики ЮАС. Течение ЮАС рецидивирующее, иногда прогредиентное и в целом относи­ тельно доброкачественное, сравнительно редко (не более чем у 1 0 % больных)

638

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

приводит к инвалидизации. Весьма характерным является наличие периодов длительных, часто многолетних ремиссий, продолжительность которых иногда достигает 8 - 1 2 лет. При этом патологические изменения опорно-двигательно­ го аппарата могут претерпевать полное обратное развитие. Такая динамика процесса наиболее характерна для детей, заболевших в раннем возрасте. Об­ ращает также внимание, что у пациентов из младшей возрастной группы (забо­ левших до 7 лет) в течение нескольких лет (от 3 до 8) патологический процесс обычно ограничивается только первичной локализацией и не выявляется при­ знаков клинико-рентгенологического прогрессирования болезни. Тогда как у пациентов, заболевших после 7 лет, появление новых симптомов заболевания, отмечается в относительно короткие сроки. Длительное катамнестическое наблюдение за большой группой больных ЮАС позволило выявить тенденцию к постепенному по мере роста и взросления ребенка уменьшению частоты и выраженности рецидивов периферического артрита и энтезита и, напротив, все большей манифестации симптомов пора­ жения позвоночника вплоть до развития типичной картины классического АС (рис. 1 2 5 ) . Каких-либо значимых клинических особенностей течения ЮАС у пациентов женского пола не отмечено, хотя создается впечатление, что истинное пораже­ ние осевого скелета у девочек формируется еще в более поздние сроки, чем у

Рис. 125. Эволюция основных клинических синдромов ЮСА в возрастном аспекте

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

639

мальчиков. Нередки наблюдения, когда у девочек упорный, иногда деструктив­ ный артрит нижних конечностей в течение многих лет является единственным проявлением ЮАС, а вовлечение в процесс позвоночника наблюдается после 18-20-летнего возраста и даже позднее. В то же время у девочек-подростков возможно развитие своеобразного "ЮСА-подобного" синдрома, характеризу­ ющегося очень доброкачественным (в виде артралгий и/или кратковременных эпизодов синовита) периферическим суставным синдромом, энтезопатиями мно­ жественной локализации без экссудативных признаков, болями в спине. Это транзиторное состояние, по-видимому, является следствием нейро-гуморальных изменений и полностью обратимо, хотя нередко ошибочно трактуется как ЮАС.

Диагноз Своевременная постановка диагноза ЮАС представляет исключительно труд­ ную задачу. В числе наиболее важных причин, обусловливающих трудности распознавания этого заболевания у детей, следует назвать отсутствие обще­ признанных диагностических критериев ЮАС. Использующиеся для верифика­ ции АС у взрослых Римские 1 9 6 1 г. и Нью-Йоркские 1966 г., также как и моди­ фицированные Нью-Йоркские 1984 г. (табл. 63) критерии сориентированы, глав­ ным образом, на манифестное поражение позвоночника и рентгенологическое подтверждение сакроилеита. Это обстоятельство делает проблематичным при­ менение данных критериев для диагностики ранних стадий заболевания, осо­ бенно у детей и подростков, поскольку при ЮАС периферический артрит может на несколько лет опережать симптомы поражения осевого скелета, а незавер­ шенность процессов окостенения скелета создает дополнительные трудности в интерпретации рентгенологических признаков сакроилеита.

640

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Важным этапом в улучшении подходов к ранней диагностике АС и ЮАС яви­ лась, наметившаяся в последнее время, тенденция к постепенному отходу от точной нозологической диагностики и выработке классификационных кри­ териев для всей группы серонегативных спондилоартропатий, таких как кри­ терии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартропа­ тий (ESSG) (табл. 6 4 ) , которые могут использоваться и для классификацион­ ных разграничений ЮСА и других ювенильных артритов. Для группы ювениль­ ных спондилоартропатий также предлагалось несколько вариантов критери­ ев, отвечающих требованиям классификационных. К их числу, в определен­ ной мере, можно отнести и критерии SEA-синдрома (аббревиатура от англ. "S" - серонегативность (по ревматоидному и антинуклеарному факторам), " Е " - энтезопатия, "А" - артрит), предложенные в 1982 г. американскими уче­ ными Rosenberg А. И Petty R. для вычленения заболеваний, входящих в груп­ пу спондилоартропатий из всего круга ювенильных артритов, и в первую оче­ редь ЮРА. Следует подчеркнуть, что критерии SEA-синдрома были специаль­ но разработаны для того, чтобы пациентам, имеющим высокий риск развития ЮСА, не устанавливался диагноз ЮРА в соответствии с международными Северо-Американскими критериями ЮРА. Этим важным условием врачи часто пренебрегают, классифицируя диагноз у НLА-В27-позитивных мальчиков с олигоартикулярным вариантом как субтип ЮРА, хотя дефиниция ЮРА соглас­ но Северо-Американским критериям подразумевает жесткое условие исклю­ чения других ревматических заболеваний, к которым могут быть отнесены энтезопатий. Такого жесткого условия не предусмотрено в диагностических критериях ювенильного хронического артрита (ЮХА) EULAR (Европейской анТаблица 64

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Таблица 65 Сравнение A C R и E U L A R к л а с с и ф и к а ц и й Ю Р А и Ю Х А

тиревматической лиги). Эти критерии очень похожи на Северо-Американские критерии ЮРА (табл. 6 5 ) , но допускают возможность нозологического исхода в ЮСА, сохраняя термин ЮРА только для серопозитивных по ревмато­ идному фактору больных. На самом деле диагноз ЮХА оказывается, пожалуй, наиболее приемлемым для обозначения преспондилических стадий ЮАС и ЮСА, когда пациент еще не может соответствовать общепризнанным крите­ риям АС. Именно этот диагноз дает возможность не ставить заведомо некор­ ректный диагноз ЮРА в тех ситуациях, когда велика вероятность развития в дальнейшем ЮСА. Для акцентирования внимания на прогнозируемом исходе в ЮСА, оправдано в формулировку диагноза ЮХА выносить уточнение "HLAВ27-ассоциированный" у тех пациентов, которым проводилось иммуногенетическое исследование и был выявлен HLA-B27 антиген. Постановка диагноз ЮСА в соответствии с ESSG-критериями менее предпочтительна, т.к. в этом случае пациент не будет учтен в ежегодных статистических отчетах МЗ РФ. Существуют и международные диагностические критерии, разработанные спе­ циально для диагностики ЮАС группой немецких ревматологов, известные в ли­ тературе как "критерии Garrmsch-Partenkirchen (GP)" (табл. 6 6 ) . Сочетание лю­ бого из основных критериев с еще одним основным или двумя дополнительными может рассматриваться в качестве классификационных критериев группы серонегативных спондилоартритов, а у больных с данным набором клинических при­ знаков при катамнестическом наблюдении следует иметь в виду высокий риск развития ЮАС. Выявление признаков, соответствующих критериям вероятного ЮАС, позволяет уже на ранних, "рентгенонегативных" стадиях ЮАС выделить это заболевание из большого круга артрологической патологии и, своевременно на­ чав адекватную терапию, существенно улучшить прогноз болезни.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

642

Таблица 66 К р и т е р и и ю в е н и л ь н о г о а н к и л о з и р у ю щ е г о спондилоартрит а Г а р м и ш - П а р т е н к и р х е н (1987 г.)

Дифференциальный

диагноз

Особую сложность представляет дифференциация ЮАС с большой группой хронических артритов у детей, поскольку поражение периферических суставов при ЮАС длительное время может быть единственным проявлением болезни. В обобщенном виде дифференциально-дагностические признаки, на кото­ рых базируется разграничение ЮРА, ЮСА, ПА и реактивных артритов представ­ лены в таблице 6 7 . Разграничение ЮАС и других ювенильных спондилоартропатий основывает­ ся, главным образом, на анамнестических сведениях о хронологической связи заболевания с острым эпизодом кишечной или урогенной инфекции, а также наличии у пациента или его ближайших родственников кожного псориаза, бо­ лезни Крона, или неспецифического язвенного колита. Необходимо еще раз подчеркнуть, что четкое разграничение ЮАС и других спондилоартропатий не всегда возможно из-за общности основных клинических признаков,тенденции к образованию перекрестных синдромов между заболеваниями этой группы и возможности формировать клиническую картину ЮАС в исходе любого ЮСА. Таблица 67 Дифференциально-диагностические п р и з н а к и ю в е н и л ь н ы х артритов

Отсутствие признака: -; наличие признака: < 25% - *; 25-50% - ** ; 50-75% - *** ; >75% - *

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

643

Необходимым условием дифференциальной диагностики ЮАС является ис­ ключение всех заболеваний неревматической природы, способных вызывать сходную с ЮАС клиническую симптоматику: септического и инфекционного (ту­ беркулезного, бруцеллезного и др.) артрита или сакроилеита, разнообразной патологии опорно-двигательного аппарата невоспалительного генеза (дисплазии, остеохондропатии и др.). В редких случаях может возникнуть необходи­ мость дифференциации с гематологическими заболеваниями или новообразрованиями. Среди злокачественных новообразований развитие "ревматичес­ ких масок", особенно суставного синдрома, оссалгий и болей в спине, чаще всего наблюдается при системных заболеваниях крови, нейробластоме и груп­ пе примитивных нейроэктодермальных опухолей (саркома Юинга и др.). Наличие острой локальной симптоматики поражения осевого скелета со зна­ чительным болевым синдромом и отсутствием периферических артритов у ре­ бенка требует исключения болезней неревматического круга. Острые проявления артрита в ограниченном числе суставов, особенно соче­ тающиеся с признаками периартикулярного поражения, требуют исключения остеомиелита, причем как острого, подострого, так и хронического мультифокального. Для последнего свойственно также наличие симптомов поражения осевого скелета, иногда со значительным болевым компонентом, а при длитель­ ном течении - развитием деструкции не только периферических суставов, но и позвонковых тел.

Лечение Терапевтическая тактика ЮАС в основном мало отличается оттаковой при АС у взрослых и определяется, главным образом, спектром клинических проявле­ ний болезни на том или ином ее этапе. Большое значение следует уделить рациональному выбору нестероидного противоспалительного препарата ( Н П В П ) , ориентируясь на оптимальный про­ филь эффективности и безопасности, а также список разрешенных к примене­ нию в педиатрической практике лекарственных средств. Учитывая большой спектр побочных реакций, индуцируемых Н П В П , предпоч­ тение должно отдаваться новому классу нестероидных соединений, т.н. селек­ тивным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ-2). Среди препаратов этого клас­ са только дженерики нимесулида (найз) могут применяться практически без возрастных ограничений у детей и назначаются в дозе 5 мг/кг в сутки. Мелоксикам (мовалис) разрешен к применению только к детей старше 15 лет и на­ значается в дозе 0,15-0,2 мг/кг в сутки. Эти препараты, обладая хорошей про­ тивовоспалительной активностью менее токсичны в отношении желудочно-ки­ шечного тракта и почек. Нимесулид, кроме того, обладая антигистаминным и антибрадикининовым действием, является препаратом выбора для пациентов

644

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

с сопутствующими аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой. У пациентов с высокой активностью заболевания возможно постепенное в тече­ ние 2 - 3 недель накопление противовоспалительного потенциала селективных ЦОГ2-ингибиторов, т.е. выраженный противовоспалительный эффект препа­ ратов может развиться не так быстро, как при применении индометацина или высоких доз диклофенака натрия. Однако, после достижения терапевтическо­ го эффекта противовоспалительное действие препарата практически идентич­ но эффективности диклофенака натрия. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов с высокоактивным ЮАС, так же как и у взрослых с АС, наблюдается избирательная эффективность индометацина при недостаточном ответе на любые другие Н П В П . Эта немногочисленная группа пациентов вынуждена при­ нимать индометацин несмотря на самую высокую из всех НПВП частоту разви­ тия неблагоприятных побочных реакций им вызываемых. Индометацин назначается детям из расчета 2,5-3 мг/кг массы в сутки. В ана­ логичной весовой дозировке назначается и диклофенак натрия. С успехом мо­ жет применяться напроксен (напросин) в дозе 1 0 - 1 5 мг/кг (на короткий срок для подавления активности - 20 мг/кг) или пироксикам ( 1 0 - 2 0 мг/сут у детей старше 12 лет), не забывая, однако, о высокой гастроэнтерологической токсич­ ности последнего. Иные НПВП при ЮСА, как правило, малоэффективны. Показаниями для назначения болезнь-модифицирующих (базисных) средств является стойкое сохранение активности заболевания с наличием перифери­ ческих артритов, энтезитов, увеита. Целесообразным и патогенетически оправ­ данным следует считать применение в качестве базисного препарата сульфа­ салазина из расчета 3 0 - 5 0 мг/кг/сут (суммарно не более 2 г в сутки). В целях предупреждения серьезных побочных реакций, возможных у небольшой части пациентов с индивидуальными особенностями метаболизма (медленный тип ацетилирования), полная суточная терапевтическая доза достигается постепен­ но в течение 1,5-3 недель, начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочув­ ствия и анализа периферической крови. Следует избегать назначения сульфа­ салазина у пациентов с IgA-нефропатией, поскольку это может усугубить вы­ раженность мочевого синдрома. В последние годы начато использовании при ЮСА в качестве базисного препарата метотрексата в дозе 7,5-10 мг/ м 2 в неде­ лю, а у некоторых больных обосновано применение комбинации сульфасала­ зина и метотрексата. Назначение метотрексата показано в случаях упорной клинико-лабораторной активности, резистентной к проводимой терапии, осо­ бенно в сочетании с эрозивным артритом мелких суставов стоп, рецидивирую­ щим увеитом, а также у пациентов с IgA-нефропатией. Иногда возникает необходимость назначения и стероидных препаратов в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, как эквивалента высоких доз Н П В П . Назначение ГК оп­ равдано у больных, имеющих длительно персистирующую высокую активность

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

645

заболевания с выраженными стойкими сдвигами гуморальных показателей иммунитета, а также при развитии таких системных проявлений ЮСА, как I g A ассоциированная нефропатия или увеит при условии, что использование НПВП в адекватных дозах неэффективно. Большое значение имеет проведение внут­ рисуставных инъекций, а также введение стероидов в места наиболее выра­ женных энтезитов и теносиновитов. У значительной части пациентов ЮСА (около 2 5 % по нашим данным) базис­ ная терапия не используется либо по причине плохой переносимости сульфа­ салазина и невозможности приема метотрексата (например, при сопутствую­ щих очагах инфекции, частых вирусных заболеваниях, эрозивном гастродуодените), либо в силу отсутствия клинических показаний к назначению базисных средств. Наш опыт, согласующийся с мнением большинства других исследова­ телей, свидетельствует, что препараты базисного действия малоэффективны при изолированном поражении позвоночника (так называемой, центральной форме ЮАС). Неустанно продолжающийся поиск эффективных средств патогенетической терапии ревматических заболеваний привел к внедрению в последние годы в клиническую практику препаратов антицитокинового действия, в первую оче­ редь, блокаторов фактора некроза опухолей (TNFa). Инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к TNFa, и этанерцепт (явля­ ющийся растворимыми рецепторами TNFa) с успехом начали применяться при наиболее тяжелых вариантах серонегативных спондилоартритов у взрослых и могут быть весьма эффективны при высокоактивном течении ЮСА у детей. В о з ­ можность активного использования этих препаратов ограничивается возраст­ ными рамками, т.к. они не зарегистрированы к применению у детей и могут быть назначены только при наличии особых клинических ситуаций для пре­ одоления медикаментозной рефрактерности и в отсутствии противопоказаний (очаги хронической инфекции, тубинфицированность, риск новообразований и т.д.). Особый акцент в лечении ЮАС необходимо уделить обучению больного ра­ циональному режиму, выработке правильного функционального стереотипа, тщательно разработанному комплексу лечебной гимнастики, направленному на ограничение статических нагрузок, поддержание правильной осанки, сохране­ ние достаточного объема движений в суставах и позвоночнике. С осторожнос­ тью надо относиться к использованию у больных ЮАС, имеющих активные (или подострые) проявления периферического артрита и/или энтезита, интенсив­ ной физиотерапии и, особенно, бальнеологических процедур, нередко прово­ цирующих обострения. Достаточно широко может использоваться лазеротера­ пия, особенно в лечении коксита, электрофорез с 5% хлористым литием, лидазы и других антифиброзных средств.

646

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Опыт сотрудничества детского отделения Института ревматологии РАМН и городского ортопедического центра ДКБ № 1 9 им. Зацепина показал, что у па­ циентов с фиксированными контрактурами тазобедренных суставов могут быть с успехом применены малотравматичные хирургические методы лечения - миоаддуктофасциотомия, использование дистракционной системы. Использование рациональных схем лечения больных ЮСА, своевременная коррекция терапии при ее неэффективности или появлении новых симптомов позволяет достигнуть контроля за активностью патологического процесса у подавляющего большинства больных и значительно улучшить прогноз. Опыт ведения большой группы пациентов с ЮАС позволил нам предложить алгоритм лечебной программы, дифференцированной в зависимости от преобладающей клинической симптоматики и степени активности заболевания (табл. 68). Таблица 68 А л г о р и т м дифференцированной т е р а п и и Ю А С

Примечание: НПВП - нестероидные противоспалительные препараты, ГК - глюкокортикостероиды; ФЗТ - физиотерапия, ЛФК - лечебная физкультура; + - назначается избирательно. lgA-нефропатия не наблюдается при I степени клинико-лабораторная активности

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

647

Прогноз Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный. При большой давности ЮАС, как правило уже во взрос­ лом возрасте, причиной развития инвалидизации могут быть деструктивное по­ ражение тазобедренных суставов, требующее эндопротезирования либо анкилозирование межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника. Пораже­ ние глаз редко имеет неблагоприятное течение; аортит ухудшает прогноз и иног­ да может явиться причиной летального прогноза. На летальность при ЮАС влия­ ет развитие амилоидоза, в связи с чем особую важность приобретает своевре­ менное и адекватное лечение активного воспалительного процесса. Возможные пути эволюции ЮАС и его прогноз следует учитывать педиатруревматологу при профессиональной ориентации и социальной реабилитации подростков. С пациентами старшего возраста и их родителями целесообразно обсудить проблему генетической основы заболевания, как фактора риска для будущего потомства. По литературным данным риск, что HLA-B27 гетерозигот­ ный отец передаст заболевание сыну, составляет не более 5%, а дочери - еще меньше. Систематическое длительное врачебное наблюдение с контролем ла­ бораторных показателей и своевременной коррекцией терапии позволяет зна­ чительно уменьшить риск осложнений ЮАС и улучшить прогноз.

Литература 1.

Агабабова Э.Р., Годзенко А.А., Гусева И.А., Гусейнов Н.И., Крылов М.Ю., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартриты: современ­ ное состояние проблемы и вопросы классификации // Клиническая ревматология, 1997. № 1.С. 2-8.

2.

Бехтерев В.М. Одеревенелость позвоночника с искривлением его, как особая форма заболевания // Врач, 1892. Т. 13. N 3 6 . С. 899-903.

3.

Гусейнов Н.И. Анкилозирующий спондилоартрит: особенности патогенеза, кли­ ника, эволюция и прогноз различных клинических форм: Автореф. Дисс...докто­ ра мед. наук. М., 1990.

4.

Кузьмина Н.Н. Проблема ювенильных спондилоартропатии на современном эта­ п е / / Д е т с к а я ревматология, 1997. № 5 . С. 25-29.

5.

Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., Никишина И.П., Салугина С О . Эволюция взгля­ дов на терминологиюи классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология, 2000. № 1 . С. 41-45.

6.

Кузьмина Н.Н., Никишина И.П. Комплексная терапия ювенильных спондилоартритов: алгоритм лечебной программы // Международный журнал практики, 2000. 4. С. 7-8.

7.

Лебедева О.И. Анкилозирующий спондилоартрит у женщин: Диссертация...канд. мед. наук. М., 1993. 148 с.

8.

Логинова Е.Ю. Ювенильный артрит во взрослой ревматологической клинике: клинико-функциональная характеристика и исходы. Диссертация...канд. мед. наук. М., 2001.

648 9.

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит: клиника и осо­ бенности течения: Диссертация...канд. мед. наук. М., 1995. 220 с.

10. Ревматические болезни / Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. 11. Яковлева А.А. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева) у детей и подростков. Бишкек: Госконцерн "Учкун", 1996. 160 с. 12. Ansell В.М. Juvenile spondylitis and related disorders. // In Moll J.M.H. (ed.): Ankylosing spondylitis. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1980. P. 120-136. 13. Burgos-Vargas R., Granados-Arriola J. Ankylosing spondylitis and related diseases in the Mexican mestizo. In Spine: State of the art reviews / Ed. by Khan M. A. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 1990. Vol. 4. N 3 . P. 665-678. 14. Burgos-Vargas R., Petty R.E. Juvenile ankylosing spondylitis // Rheum. Dis. Clin. North Am., 1992. Vol. 18. N 1 . P. 123-142. 15. Burgos-Vargas R., Vazquez-Mellado J. The early clinical recognition of juvenile-onset ankylosing spondylitis and its differentiation from juvenile rheumatoid arthritis. //Arthr. Rheum., 1995. Vol.38. N 6 . P. 835-844. 16. Burgos-Vargas R.. Juvenile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects //Ann. Rheum. Dis., 2002. 61 (Suppl. III). III33\III39. 17. Cassidy J.T., Petty R.E. Textbook of pediatric rheumatology. N e w York, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 2001. 18. Dougados M., van der Linden S., Juhlin R. et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy //Arthr. Rheum., 1991. V. 34. №10. P. 1218-1227. 19. Feldtkeller E., Bruckel J., Khan M.A. Scientific contributions of ankylosing spondylitis patient advocacy groups // Curr. Opin. Rheumatol., 2000. V.12. №4. P. 239-247. 20. Fink G. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritis of childhood // J. Rheumatol., 1995. V.22. P. 1567-1569. 2 1 . Hafner R. Die juvenile spondarthritis. Retrospektive untersuchung an 71 patienten // Monatsschr. Kinderheil Kunde., 1987. Bd. 135. N 1 . S. 41^46. 22. Horneff G., Burgos-Vargas R. TNF-a antagonists for the treatment of juvenile-onset spondyloarthritides // Clin. Exp. Rheumatol., 2002. 20 (Suppl.28). S137-S142. 23. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B. Textbook of Rheumatology // 4-th ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1993. Vol. 1. P. 943-960. 24. Khan M. A., van der Linden S.M. Ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies // Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1990. Vol. 16. N 3 . P. 551-579. 25. Khan M.A. Ankylosing spondylitis: introductory comments on its diagnosis and treatment//Ann. Rheum. Dis., 2002. V.61. Suppl. III. III3-7 26. M a l l e s o n P.N., Petty R . E . C l i n i c a l and t h e r a p e u t i c aspects of juvenile-onset spondyloarthropathies // Curr. Opin. Rheumatol., 1997. V.9. № 4 . P. 291-294.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

649

27. Pepmuller Р.Н., Moore T.L. Juvenile spondyloarthropathies // Curr. Opin. Rheumatol., 2000. V. 12. № 4 . P. 269-273. 28. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: Durban, 1997 // The Journal of Rheumatology, 1998. 25:10. P. 1991-94. 29. Prieur A.M., Dougados M., Listrat V., Amor B. Evaluation of four sets of criteria for spondylarthropathy in children: a multicentre European cross-sectional study, ACP 56th Meeting, Atlanta, 1992. Abstr. C142. P. s l 9 0 30. Rosenberg A.M., Petty R.E. A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children //Arthritis Rheum., 1982. Vol. 25. N9. P. 1041-1047. 3 1 . Schaller J.G. Ankylosing spondylitis of childhood onset // Arthritis Rheum., 1977. Vol. 20, Suppl. P.398-401. 32. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M, Boonen A., Zink A. Ankylosing spondilitis: an overview//Ann. Rheum. Dis., 2002, V.61. Suppl. III. 1118-18. 33. Van der Linden S., van der Heijde D. Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis // Curr. Opin. Rheumatol, 2000. V.12. № 4 . P. 263-268.

650

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Системные васкулиты у детей Васкулит - воспаление стенок кровеносных сосудов (синоним - ангиит). Васкулиты классифицируют по калибру поражаемого сосуда - от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей, выделяя первичные и вторичные систем­ ные васкулиты. Первичные системные васкулиты (далее обозначаемые как си­ стемные васкулиты) характеризуются первичным поражением стенки сосудов различного калибра по типу очагового воспаления и некроза и вторичным вов­ лечением в патологический процесс органов и тканей зоны сосудистого по­ вреждения. Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммун­ ных, ревматических, онкологических и других болезнях как один из клиничес­ ких синдромов. Из группы системных васкулитов (СВ) в детском возрасте встречаются: узел­ ковый полиартериит (классический и ювенильный), полиартериит с пораже­ нием легких (синдром Чарга-Стросса), микроскопический полиартериит, слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки), болезнь Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера, болезнь (синдром) Бехчета, неспецифический аортоартериит (Такаясу). -

узелковый полиартериит (классический и ювенильный) - острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и/или висцеральных артерий преимущественно мелко­ го и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного (некротизирующего) васкулита с последующей периферической и висцераль­ ной ишемией;

-

микроскопический полиартериит (полиангиит) - системный некротизирующий АНЦА-ассоциированный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра (преимущественно легких и почек) без образования гранулем;

-

полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса) - некротизирующий васкулит с поражением артериол, мелких и средних арте­ рий. Особенностью заболевания является обязательное поражение лег­ ких, что клинически проявляется бронхиальной астмой или обструктивным синдромом с гиперэозинофилией - предшествующими или сопутству­ ющими клинике генерализованного васкулита;

-

слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) - острая безреци­ дивная болезнь с морфологией, аналогичной узелковому полиартерииту; - болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) - распространен­ ное системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек; -

гранулематоз Вегенера - некротический гранулематоз верхних дыхатель­ ных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с гломерулонефритом и другими признакими генерализованного васкулита;

Системные васкулиты у детей

651

-

болезнь (синдром) Бехчета - системный васкулит, проявляющийся реци­ дивирующими язвами ротовой полости и/или гениталий в сочетании с поражением кожи (пустулез, флебит), глаз (увеит), менингоэнцефалитом и другими системными сосудистыми синдромами; - неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу, артериит молодых женщин, болезнь отсутствия пульса) - деструктивно-продуктивный сег­ ментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей.

В детском возрасте системные васкулиты отличаются частой остротой нача­ ла и течения болезни, яркими манифестными симптомами заболеваний и в то же время - более оптимистичным прогнозом в условиях ранней и адекватной терапии, чем у взрослых больных.

Общие вопросы системных васкулитов Э т и о л о г и я . СВ развиваются у детей с измененной реактивностью. Среди факторов, способствующих их возникновению наиболее значимы: частые ост­ рые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная ал­ лергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматичес­ ким заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, гепатит В или С, вирусная, герпес-вирусная, парвовирусная), аллергические ре­ акции как фон для сенсибилизации, разрешающий или поддерживающий ак­ тивность фактор обсуждаются специалистами с акцентами в сторону как ин­ фекции, так и аллергии. Патогенез. В патогенезе большое значение имеют циркулирующие в крови и осаждающиеся на стенках сосудов иммунные комплексы, иммунное воспале­ ние с пролиферативно-деструктивными изменениями стенки артерий различ­ ного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой прони­ цаемости, гиперкоагуляция, ишемия в зоне повреждения сосудов. В последнее время в патогенезе ряда СВ большое значение придают факту образования а н тинейтрофильных цитоплазматических антител ( А Н Ц А ) . Это органоспецифические антитела, реагирующие с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов. В присутствии цитокинов АНЦА вызывают дегрануляцию нейтрофилов, адгезию и повреждение клеток сосудистого эндотелия, а также стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, способствуя гранулематозному воспалению. Выделяют 2 вида антител: -

цАНЦА и пАНЦА. цАНЦА - антитела, вызывающие диффузное (классичес­ кое) цитоплазматическое свечение. пАНЦА - антитела, вызывающие перинуклеарное свечение цитоплазмы нейтрофилов, более специфичны в отношении миелопероксидазы и других ферментов нейтрофилов. цАНЦА выявляют в активный периоду 9 0 % пациентов гранулематозом Вегенера;

652

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

- пАНЦА - у 6 0 % больных микроскопическим полиангиитом, 5 0 % с синдро­ мом Чарга-Стросса, 1 5 % - гранулематозом Вегенера. Поэтому в рабочих классификациях СВ в настоящее время микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса классифицируют как АНЦА-ассоциированные васкулиты. Клиническая картина. В начальном периоде системных васкулитов наблю­ даются общие черты неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, признаки перифе­ рических и висцеральных сосудистых нарушений, лейкоцитоз в периферичес­ кой крови, увеличение СОЭ, диспротеинемия, положительный ответ на проти­ вовоспалительную и иммунодепрессивную терапию. Наряду с общими призна­ ками каждое заболевание имеет характерную клиническую картину. Своеоб­ разие клинической картины СВ обусловлено локализацией васкулита, калиб­ ром пораженных сосудов и распространенностью патологического процесса, характером морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных васкулитов, наличие гранулематоза), степенью расстройства гемодинамики и тканевой ишемии. Диагностика каждого заболевания из группы СВ базируется на характерных клинических признаках. Лабораторные показатели отражают лишь воспалитель­ ную активность, поэтому по показаниям используют УЗИ, допплерографию, РЭГ, РВГ, КТ, МРТ, аортографию, диагностическую биопсию. Инструментальные ис­ следования позволяют выявить уровень и характер сосудистого поражения, деформацию сосудов, признаки нарушения вне- или внутриорганного крово­ обращения, а при гранулематозе Вегенера — дополнительную тень в глазной орбите. При необходимости морфологического подтверждения диагноза био­ псию следует брать до начала базисной терапии: при узелковом полиартерии­ те - из пораженного участка (вблизи участка некроза, в области узелка или ливедо), одновременно - кожу, подкожную клетчатку и мышцу; при гранулема­ тозе Вегенера - вблизи гранулемы, участка некроза или перфорации.

Лечение васкулитов: общие представления Лечение активного (острого) периода заболевания необходимо осу­ ществлять в условиях специализированного (ревматологического) ста­ ционара, при достижении ремиссии - больной должен продолжать ле­ чение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при не­ обходимости - узких специалистов. Эффективное лечение позволяет улучшить прогноз. Для предотвращения тканевого повреждения требуется ранние диагностика и назначение терапии. Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную при­ чину и основные механизмы развития болезни (табл. 6 9 ) .

653

Системные васкулиты у детей

Таблица 69

Обычно используют комбинацию противовоспалительных, иммунодепрессивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, симптоматических средств. При этом, необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и ток­ сичности лечения. Патогенетическая

терапия

системных

васкулитов

у

детей

Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических осо­ бенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки об­ щевоспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фазы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом тече­ нии заболеваний, иммунологические изменения (повышение уровня I g A , I g G , ЦИК и криоглобулинов, А Н Ц А ) . После лечения в стационаре острой фазы забо­ левания больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном дис­ пансерном наблюдении. Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные (ГК) гормоны. Для лечения СВ обычно используют ГК средней продолжительности действия - преднизолон и метилпреднизолон (МП). Варианты ГК терапии при СВ: 1. Ежедневный утренний прием препарата внутрь в индивидуально подобранной дозе - вначале максимальной (подавля­ ющей) не менее 1 мес (даже в случае более раннего наступления положитель­ ного эффекта), затем - поддерживающей в течение нескольких лет, что наибо­ лее эффективно "сохраняет" ремиссию, предупреждает рецидивы. 2. По пока­ заниям в тяжелых случаях проводят пульс-терапию метипредом путем в/в ка­ пельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофосфаном или синхронно с плазмаферезом. Дозы ГК, показания к ис­ пользованию и методика лечения различаются в зависимости от активности и клинических особенностей заболеваний.

654

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой ГК не показаны) эффективны дозы преднизолона - от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким кур­ сом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением явля­ ется терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны циклофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синд­ роме Чарга-Стросса, метотрексат - при НАА. При болезни Шенлейна-Геноха (БШГ) преднизолон используют коротким курсом только в случае развития сме­ шанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют ге­ парин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контро­ лем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 3 0 - 4 0 дней. При всех нозологических формах в случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез - 3 - 5 сеансов ежед­ невно синхронно с пульс-терапией. ГК при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) - циклофосфан, азатиоприн и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилов, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии пролиферативного и гранулематозного процесса свойственного, например, не­ специфическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера. Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического поли­ артериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпонентной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефротического синдро­ ма. Препарат назначают внутрь 2 - 3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 1 0 - 1 5 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу ц и к л о ф о с ф а н у - при гранулематозе Вегенера. Препарат назнача­ ют в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии. К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект ГК и цитостатиков (ЦС) неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование ГК и ЦС влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это - агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лече-

Системные васкулиты у детей

655

нии ГК - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, задержка ли­ нейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием ме­ тотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности. Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются и при лечении ГК и при лечении ЦС. Они не только лимитируют адекватность дозы базисного препарата, но и поддерживают ак­ тивность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побоч­ ных проявлений. Эффективным методом коррекции не только активности основного про­ цесса, но и профилактики инфекционных осложнений является использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Показанием к их назначению явля­ ются: высокая активность патологического процесса СВ в сочетании с инфек­ цией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обо­ гащенные I g M (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 в/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ - 2 0 0 - 2 0 0 0 мг/кг массы тела. По показа­ ниям дополнительно вводят ВВИГ 4 - 2 раза в год в дозе 2 0 0 - 4 0 0 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использовани­ ем ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить форми­ рование коронарных аневризм и осложнений.

Диспансерное наблюдение Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспан­ серном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают не­ вропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются еже­ месячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение вто­ рого года - каждые 3 месяца, далее - 1 раз в б месяцев. Задачи диспансериза­ ции: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систе­ матическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, пре­ дупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профи­ лактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны. Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть

656

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемствен­ ность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологи­ ческой службами с выработкой тактики длительного ведения больных с СВ.

Клиника и лечение отдельных форм системных васкулитов Ювенильные васкулиты Ювенильные васкулиты - системные васкулиты, встречающиеся чаще у детей или имеющие отличные от взрослых пациентов синдромы: бо­ лезнь Шенлейна-Геноха, ювенильный полиартериит, синдром Каваса­ ки, неспецифический аортоартериит.

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) - распространенное системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек. Частота забо­ левания составляет 13,5 наЮОООО детей, чаще в возрасте 7 - 1 2 лет. Клиническая картина. Заболевание начинается обычно остро, при субфебрильном, реже - фебрильном повышении температуры тела, а иногда и без тем­ пературной реакции. Клиническая картина может быть представлена одним или несколькими из характерных синдромов, в зависимости от чего выделяют про­ стую (наличие только кожного геморрагического синдрома или сочетания его с суставным синдромом) и смешанную формы болезни. Кожный синдром (пурпура) наблюдается у всех больных. Чаще в начале бо­ лезни, иногда вслед за абдоминальным или другим характерным синдромом на коже появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь. Сыпь симметричная, локализуется преимущественно на коже нижних конечнос­ тей, на ягодицах, вокруг крупных суставов, реже - на коже верхних конечностей, туловища, лица. Интенсивность сыпи различна - от единичных элементов до обильной, сливной, иногда в сочетании с ангионевротическими отеками. Высы­ пания носят волнообразный, рецидивирующий характер. Геморрагические эле­ менты оставляют после себя пигментацию, затем проходят бесследно. Суставной синдром, второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов, поражаются преиму­ щественно крупные суставы. Почти у 7 0 % детей с БШГ наблюдается абдоми­ нальный синдром, обусловленный отеком и геморрагиями в стенку кишки, бры­ жейку или брюшину. Самый частый признак - схваткообразная боль в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровож­ даться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови.

Системные васкулиты у детей

657

Почечный синдром проявляется гематурией различной степени выраженнос­ ти, реже - развитием гломерулонефрита (Шенлейна-Геноха нефрит), преимуще­ ственно гематурической, но возможно и нефротической формы. Хотя поражение почек встречается реже остальных клинических симптомов, именно ШенлейнаГеноха нефрит в ряде случае лишает ребенка шансов на выздоровление. Течение болезни чаще острое с выздоровлением в течение 2 мес. от начала, но может быть затяжным, рецидивирующим на протяжении 6 мес. редко - год и более. Хроническое течение свойственно вариантам с Шенлейн-Пеноха нефри­ том или с изолированным непрерывно рецидивирующим кожным геморраги­ ческим синдромом. Осложнения. При развитии абдоминального синдрома возможны хирурги­ ческие осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация ки­ шечника с развитием перитонита). Шенлейна-Геноха нефрит может осложнить­ ся почечной недостаточностью - острого периода или хронической. Диагностика. Диагноз устанавливают по характеру остро возникшего кож­ ного синдрома, прежде всего - наличию симметрично расположенной мелко­ пятнистой геморрагической сыпи на ногах. Трудности возникают, если первым проявлением болезни служат боли в суставах, животе или изменения в анали­ зах мочи. В этих случаях диагноз становится возможным лишь при последую­ щем появлении типичной сыпи. Лечение. В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипоаллергенная диета. Базисной является терапия гепарином и антиагрегантами. Дозу гепарина подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 2 0 0 - 5 0 0 ЕД/кг, реже - более высокие дозы). Лечение проводят в течение 4 - 6 - 8 недель с постепенной отменой. Из дезагрегантов ис­ пользуют курантил ( 3 - 5 мг/кг/сут), трентал, из антиагрегантов I I I поколения ибустрин,тиклопедин (тиклид). С целью активации фибринолиза применяют ни­ котиновую кислоту и ее производные: ксантинол-никотинат, теоникол, компламин. При тяжелом течении заболевания в острый период используют преднизо­ лон в суточной дозе 0 , 5 - 1 мг/кг (коротким курсом), перманентную гепаринизацию, в/в введение реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси (в соотноше­ нии 3:1), проводят сеансы плазмафереза синхронно с пульс-терапией метипредом. Антибиотики назначают только в случае наличия инфекции. Прогноз. 6 0 - 6 5 % больных выздоравливают через 2 - 6 мес. болезни, воз­ можно рецидивирующее течение. В случае развития гломерулонефрита ребе­ нок нуждается в наблюдении у нефролога, т.к. исходом может быть хроничес­ кая почечная недостаточность. Узелковый

полиартериит

Узелковый полиартериит - острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий.

658

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного васкулита и последующей периферической и висцеральной ише­ мии. Встречается у детей всех возрастов. В отличие от взрослых чаще болеют девочки. Клиническая к а р т и н а . Заболевание начинается в большинстве случаев ос­ тро. Вначале отмечаются высокая ремиттирующая лихорадка, профузные поты, сильные боли в мышцах, крупных суставах, животе, истощение. Через несколь­ ко недель, а при постепенном начале - месяцев появляются характерные при­ знаки узелкового полиартериита: узелки, полиневрит, церебральные сосудис­ тые кризы, коронарит, артериальная гипертония. В 8 раз чаще, чем у взрослых, развивается дистальная гангрена. Выделяют два варианта болезни: ювенильный полиартериит (с преимуще­ ственным поражением периферических сосудов) и "классический" узелковый полиартериит (с преимущественным поражением внутренних органов). При ювенильном полиартериите в активной фазе выражены боли в суставах, мышцах, каузалгия, имеются типичные узелки, древовидное ливедо, локальные отеки, полиневрит. В 7 6 % случаев развивается тромбангиитический синдром -

Рис. 126. Узелковый полнартернит. Некрозы кожи над локтевыми суетав а м и

очаги некрозов кожи (рис. 126),сли­ зистых оболочек, дистальная гангре­ на (рис. 127). Из висцеральных проявлений встречаются миокардит, пневмонит, гепатомегалия; уровень АД обычно нормальный. При "классическом" узелковом полиартериите тяжесть состояния обусловлена поражением почек,ор­ ганов брюшной полости, сердца, лег­ ких. Ведущими являются синдромы артериальной гипертонии (АГ), не­ редко злокачественной, с цереб­ ральными сосудистыми кризами, изолированное или генерализован­ ное некротическое поражение ки­ шечника, коронарит, инфаркт мио­ карда, множественный мононеврит. При лабораторном исследова­ нии в активный период выявляют­ ся нейтрофильный гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня иммуноглобулинов, маркер ы гепатита В .

Системные васкулиты у детей

659

Рис. 127. Узелковый полнартериит. Сухая гангрена пальцев рук Диагностика. Диагноз устанавливают по совокупности клинических синд­ ромов. Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях прибегают к био­ псии кожи и мышц и аортографии. Аортография является информативным ме­ тодом при поражении почек, печени, позволяя выявить деформацию сосудов и свойственные заболеванию аневризмы мелких и средних внутриорганных ар­ терий. Лечение. В активном периоде лечение проводят в стационаре, в тяжелых случаях — при угрозе гангрены, наличии АГ злокачественного течения, гене­ рализованного классического васкулита с полиневритом, абдоминальными кри­ зами - в условиях палаты интенсивной терапии. Лечение должно быть направ­ лено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения. С этой целью при ювенильном полиартериите используют глюкокортикостероиды (преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг). Больным с класси­ ческим узелковым полиартериитом назначают только ЦС (циклофосфан) в су­ точной дозе 2 - 3 мг/кг ежедневно или в виде пульс-терапии ( 1 0 - 1 5 мг/кг па^ рентерально раз в месяц на протяжении не менее 2-х лет) или его комбинацию с коротким курсом преднизолона в низких дозах (менее 0,5 мг/кг). Больным с выраженным тромбангиитическим, неврологическим, абдоминальным синдро­ мами показан плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом и/или циклофосфаном. Для усиления противовоспалительного эффекта используют бутадион. Через месяц лечения при достижении положительных результатов максимальную подавляющую дозу ГК начинают снижать до поддерживающей, лечение которой продолжают в течение не менее 2 лет. Для улучшения кровообращения применяют антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (трентал, курантил), ангиопротекторы (стугерон, кавинтон). При

660

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

выраженных болях назначают болеутоляющие средства; при АГ проводят ин­ дивидуально подобранную гипотензивную терапию. П р о г н о з при современной комплексной терапии улучшился. У больных с ювенильный полиартериитом наиболее часто наблюдается хроническое реци­ дивирующее течение. При "классическом" узелковом полиартериите возмож­ на многолетняя ремиссия, в ряде случаев может наступить смертельный исход.

Слизисто-кожпый лимфонодулярный синдром (Кавасаки) Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) - остро протека­ ющее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимуще­ ственным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивнопролиферативного васкулита, идентичного узелковому полиартерииту, а кли­ нически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатичес­ ких узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных арте­ рий. Описан впервые в Японии Кавасаки в 1967 г., встречается преимущественно у восточных народов. В частности, в Японии ежегодно регистрируется до 3000 случаев. Наблюдается у детей, преимущественно моложе 5 лет, в том числе - у детей до года, чаще — у мальчиков. В последние годы появились сообщения о заболевании синдромом Кавасаки детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых. Клиническая к а р т и н а . Клиническая картина характеризуется цикличнос­ тью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются сим­ птомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различ­ ных систем, прежде всего - сердечно-сосудистой. Заболевание начинается ос­ тро с повышения температуры тела, как правило, до высоких цифр. В отсут­ ствие лечения лихорадка продолжается 7 - 1 4 (иногда до 36) дней. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляется гиперемия конъюн­ ктив, сухость, гиперемия и трещины губ, гиперемия слизистой оболочки рото­ вой полости, отек сосочков языка. Вскоре после дебюта или в сочетании с на­ чалом лихорадки на туловище, конечностях и паховых областях возникает по­ лиморфная сыпь (эритематозные бляшки, скарлатиноподобная сыпь, мультиформная эритема или даже пустулы). Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв, сопровождаю­ щееся резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. Одновременно возникают гиперемия ладоней и подошв, интенсивная эри­ тема и плотный отек кистей и стоп. Характерно одно или двусторонее значи­ тельное увеличение (не менее 1,5 см в диаметре) одного или нескольких шей­ ных лимфатических узлов. Двусторонний конъюнктивит, без выраженных экссудативных проявлений, нередко сочетающийся с передним увеитом сохраня­ ется в течение 1-2 нед. На второй неделе он обычно исчезает, язык становится "малиновым", тогда же отцветает сыпь. Спустя 2-Знед. появляется периногте-

Системные васкулиты у детей

661

вое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы, а иногда - на всю кисть или стопу. Поражение сердечно-сосудистой системы. Патологические изменения сер­ дечно-сосудистой системы встречаются почти у половины больных. Измене­ ния оболочек сердца сопровождают острую фазу болезни примерно у трети больных и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состоя­ ния больного и выздоровления. В тоже время синдром Кавасаки отличается прогностически неблагоприятной возможностью быстрого развития аневризм коронарных артерий, что считается отличительной особенностью данного васкулита. Аневризмы коронарных артерий обычно возникают в сроки от 1 до 4 недель от начала лихорадки, и редко удается зафиксировать новые поражения спустя б недель. На ЭКГ в таких случаях отмечаются признаки ишемии и/или инфаркта миокарда. Деформацию и аневризмы коронарных артерий выявляют при помощи инструментальных методов: трансторакальной эхокардиографии, допплерографии, контрастной коронарографии. При задержке или отсутствии лечения самый высокий риск развития аневризм отмечен в группе до 1 года и у старших школьников. Маленькие и средние аневризмы в основном подверга­ ются обратному развитию в течение 5 лет. Гигантские аневризмы не регресси­ руют и часто являются причиной тромбоза, стеноза и полной окклюзии. В ре­ зультате может возникнуть инфаркт миокарда. Если это происходит, то чаще всего в 1ый год заболевания, причем 4 0 % приходится на первые 3 месяца. По­ мимо коронарных артерий могут быть вовлечены другие сосуды, включая брюш­ ную аорту, верхнюю брыжеечную, подмышечные, подключичные, плечевые, подвздошные и почечные артерии с дистальной ишемией и некрозом в резуль­ тате активного васкулита. Другие проявления. У половины пациентов возникает боль в суставах, в 4 0 4 5 % - поражение ЖКТ, печени, реже развиваются признаки поражения почек, ЦНС. Артралгии или полиартрит мелких суставов кистей и стоп, с последующим поражением коленных и голеностопных суставов появляются на первой неде­ ле болезни и в последствии проходят бесследно через 2 - 3 нед. Проявления со стороны ЖКТ включают гепатомегалию (может быть ассоциирована с желту­ хой), водянку желчного пузыря, диарею и панкреатит. Поражение ЦНС прояв­ ляется асептическим менингитом, лицевыми парезами, субдуральным выпотом, иногда встречаются симптоматические и асимптоматические мозговые инфар­ кты. Могут быть легочные инфильтраты и плевральный выпот. В анализе мочи может быть небольшая протеинурия, микрогематурия и стерильная пиурия, креатинин повышается редко. При менингеальном синдроме вликворе выявляет­ ся мононуклеарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы. Течение. Синдром Кавасаки отличается циклическим течением с чередова­ нием трех стадий: острая лихорадочная стадия протяженностью 1-2 нед., по-

662

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

дострая стадия - 3 - 5 недель, выздоровление - через 6 - 1 0 недель с момента начала болезни. Острая лихорадочная стадия характеризуется упорной лихорадкой, тягост­ ным болезненным самочувствием, раздражительностью. Больные страдают от высокой температуры, нередко им причиняет мучение боль в мелких суставах. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляются симптомы поражения кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, сердечно-сосу­ дистой системы и других органов, а также лабораторные показатели воспали­ тельной активности. При лабораторном обследовании в крови больного на ран­ них этапах определяют лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, увеличение показателей СРБ, нередко нормохромную анемию и тромбоцитоз. В подострый период нормализуется температура тела, исчезают сыпь и увеличение лимфа­ тического узла. В подострой стадии заболевания наблюдается обратная дина­ мика всех симптомов болезни, сохраняется или развивается анемия, возраста­ ет количество тромбоцитов и часто достигает 1 ООО ООО на микролитр или больше на 3-ей неделе заболевания. К 6 - 1 0 неделе все клинические и лабораторные симптомы проходят, наступает выздоровление. В эти же сроки возможен и вне­ запный смертельный исход от инфаркта миокарда или разрыва коронарной артерии. В отдельных (редких) случаях возможны рецидивы, которые обычно развиваются в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные проявления при первом эпизоде. Д и а г н о з . От своевременности установления диагноза в определенной сте­ пени зависит прогноз. Тем не менее в первые 7 дней от начала заболевания правильный диагноз устанавливают только примерно в половине случаев.

Диагностические критерии синдрома Кавасаки 1. Повышение температуры тела а течение 5 дней и более 2. Изменение сосудов глаз (гиперемия конъюнктивы) 3. Поражение слизистой оболочки губ и полости рта: сухие, красные, по­ трескавшиеся губы, гиперемия ротоглотки, "малиновый язык" 4. Изменения конечностей: эритема ладоней и подошв, плотность и отек кистей и стоп, шелушение кожи пальцев на 2-3-й неделе заболевания 5. Полиморфная сыпь на коже, напоминающая сыпь при скарлатине или при мультиформной эритеме 6. Шейная лимфоаденопатия, увеличение хотя бы одного шейного лимфати­ ческого узла до 1,5 см и более. При оценке симптомов учитывают, что развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого заболевания. Для установления диаг­ ноза синдрома Кавасаки должны присутствовать 5 из 6 основных критериев, обязательно включая лихорадку или четыре основных симптомов в сочетании с коронарными аневризмами. При меньшем количестве критериев при нали-

663

Системные васкулиты у детей

чии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как неполный (атипичный) синдром Кавасаки. Лечение. Лечение антибиотиками, стероидными гормонами не эффективно. Так как этиология неизвестна, терапия имеет неспецифический характер. Она направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активации тром­ боцитов для предотвращения коронарных аневризм. Основным методом лече­ ния является сочетание ацетилсалициловой кислоты с внутривенным иммуно­ глобулином; применение последнего снижает риск повреждения коронарных артерий в 1,5-2 раза. Кроме профилактики формирования коронарных анев­ ризм введение ВВИГ уменьшает длительность лихорадки и риск развития мио­ кардита, а также снижает летальные исходы до 0 , 1 % (по сравнению с 1 - 2 % до начала терапии ВВИГ). Используют стандартные иммуноглобулины в курсовой дозе 1-2 г на кг мас­ сы тела ребенка (желательно в первые 10 дней болезни). Существуют 2 схемы использования ВВИГ: по 0,2-0,4 г/кг в течение 5 дней или 1-2 г/кг однократ­ но. ВВИГ применяют в сочетании с аспирином. Ацетилсалициловую кислоту назначают в суточной дозе 3 0 - 8 0 мг/кг массы тела до снижения повышенной температуры и в дозе 3 - 5 мг/кг в сутки на протяжении минимум б нед. Ведение пациентов с аневризмами, перенесших синдром Кавасаки, должно быть направ­ лено на профилактику ишемической болезни сердца и атеросклероза (длитель­ ный прием аспирина, коррекция гиперлипидемии, проч.). Прогноз чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают. Ле­ тальность составляет 0,1-0,5%, смерть обычно наступает внезапно через 3 - 6 нед. от начала болезни. Непосредственной причиной смерти в острый период болез­ ни является миокардит или аритмия, в подострый - разрыв коронарной аневриз­ мы или острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате коронарного тромбоза, период реконвалесценции - инфаркт миокарда. Несмотря на хороший прогноз, нельзя считать утешительными отдаленные исходы заболевания, так как, по мнению японских исследователей, болезнь Кавасаки является одной из час­ тых причин инфаркта миокарда у детей и аневризм различной локализации. Неспецифический

аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пуль­ са) - деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит. Характеризуется образованием аневризм и/или стенозов аорты и ее ветвей вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии и отсут­ ствия пульса. Встречается у л и ц женского пола в 5 - 7 раз чаще, чем у мужчин. В подавляющем большинстве случаев болезнь начинается в 1 0 - 2 0 лет, у детей дошкольного возраста отмечается редко. Заболеваемость колеблется от 1,2 до 6,3 случая на 1000000 населения.

664

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Клиническая к а р т и н а . Заболевание имеет две фазы развития: острую, про­ должающуюся от нескольких недель до нескольких месяцев и лет, и хроничес­ кую, с волнами обострения или без них. Начало болезни у большинства детей острое. Первые симптомы неспецифичны - лихорадка, анорексия, суставные и мышечные боли, геморрагические или нодозные высыпания. По мере развития болезни на фоне стойко увеличенной СОЭ (до 4 0 - 6 0 мм в час) при физической нагрузке возникают боли в мышцах рук (ног) или усталость - синдром переме­ жающейся хромоты или усталости; онемение пальцев, тахикардия, расширение границ сердца, сосудистые шумы при аускультации. Нередки головная боль, головокружение, ухудшение зрения и другие симптомы локального дефицита кровообращения, различающиеся в зависимости от локализации артериита. Характерный синдром асимметрии и отсутствия пульса (разница АД более 10 мм рт. ст., определяемая на симметричных конечностях или отсутствие пуль­ сации периферических артериях) появляется через 1-5 лет от начала болезни, что в определенной мере создает диагностические трудности. Клиника острой фазы в динамике и некоторые синдромы, сохраняющиеся с наступлением хро­ нической фазы, в немалой степени обусловлены локализацией поражения и степенью дефицита кровообращения (табл. 70, 7 1 ) . Активный период при этом заболевании может продолжаться месяцами и даже - годами, несмотря на клиническое улучшение на фоне лечения. ВерифиТаблица 70 Т и п ы неспецифического аортоартериита по л о к а л и з а ц и и поражения

Таблица 71 Л о к а л и з а ц и я аортоартериита и клинические синдромы

Системные васкулиты у детей

665

Рис. 128. Неспецифический Рис. 129. Неспецифический аортоартериит аортоартериит 1 типа. На аортог- 2 типа. На аортограмме видна мешотчарамме видна аневризма дуги тая аневризма брюшного отдела аорты и аорты и стенозы сонных артерий сужение подвздошной артерии

цировать признаки активности помогают динамические лабораторные и инст­ рументальные исследования. В анализе крови определяется значительно уве­ личенная СОЭ, анемия, положительный СРВ, увеличение I g A . С помощью доплерографии, дуплексного сканирования, МРТ, аортографии (рис. 128, 129) воз­ можно выявить и проследить в динамике деформацию сосудистого русла, из­ менение линейной скорости кровотока, утолщение стенок аорты или устья круп­ ных артерий, артериальную окклюзию. Осложнения встречаются при распространенном поражении аорты, почеч­ ных, сонных артериях. Это расслоение стенки аневризмы аорты, разрыв анев­ ризмы; инсульт; хроническая почечная недостаточность. Диагноз чащеустанавливаютлишь при выявлении синдрома асимметрии или отсутствия пульса, в среднем - к концу второго года. Хотя наблюдение показы­ вает возможность более ранней диагностики при условии ориентации в поиске локального дефицита циркуляции у пациента (чаще девочки-подростка) с по­ вышенной СОЭ неустановленной этиологии. Внимательный осмотр, анализ анатомии клинических симптомов, пальпация пульса и измерение АД на обеих руках и ногах, аускультация над сонными, под-

666

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ключичными, бедренными артериями, по ходу аорты с целью выявления пато­ логических сосудистых шумов, а следом и допплерография позволяют верифи­ цировать до этого не установленный диагноз неспецифического аортоартери­ ита. Лечение. В острой фазе назначают средние дозы преднизолона ( 0 , 5 - 1 мг/ кг/сут со снижением дозы через 1-2 месяца до поддерживающей), метотрек­ сат (не менее 10 мг на квадратный метр поверхности тела раз в нед), улучша­ ющие коллатеральное кровообращение препараты (трентал, кавинтон и др.). С наступлением хронической фазы в течение 1-2 лет продолжают поддержи­ вающее лечение преднизолоном и метотрексатом. По показаниям произвоят оперативное вмешательство (сосудистую пластику, иссечение аневризмы и др.). Прогноз. Большинство больных, перенесших острую фазу неспецифическо­ го аортоартериита или несколько обострений, длительное время остаются тру­ доспособными. При поражении почечных артерий и артериальной гипертонии возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Редкие формы системных васкулитов у детей Гранулематоз Вегенера Гранулематоз Вегенера - некротический гранулематоз верхних дыхательных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с СВ и гломерулонефритом. В детском возрасте регистрируется значительно реже, чем у взрослых. Клиническая картина. Заболевание начинается остро или постепенно. Пер­ выми симптомами являются повышение температуры тела, анорексия, похуда­ ние. У детей встречаются две формы: локализованная (ограниченная) и гене­ рализованная. При локализованной форме гранулематоз локализуется в обла­ сти носа, придаточных пазух, полости рта, глотки, гортани, уха или глазной ор­ биты. У таких больных отмечаются упорный насморк с кровянистым гнойным отделяемым, боль в области придаточных пазух носа, в горле, затруднение гло тания. По мере прогрессирования развиваются некротические поражения с де струкцией носовой перегородки, раковин, твердого неба; нарастает интокси кация, сохраняется лихорадка. Гранулематоз области орбит клинически проявляется одно- или двусторон ним экзофтальмом с отеком век и явлениями конъюнктивита, возможны - скле рит и эписклерит, язвы роговицы. Исключительно редко у детей первично по­ ражаются легкие. Тогда болезнь начинается с кашля, болей в грудной клетке, кровохарканья, выслушиваются крепитирующие хрипы. Рентгенологически в легких определяются различной величины инфильтраты с нечеткими контура­ ми на фоне усиленного сосудистого рисунка с быстрой отрицательной динами кой, тенденцией к распаду и образованию полостей.

Системные васкулиты у детей

667

У больных с генерализованной формой наряду с патологическим процессом в первичном очаге поражения имеются признаки системности сосудистого паражения: боли в мышцах, суставах, изменения кожи (пурпура, язвы, некроти­ ческие узелки), миокардит. У всех больных быстро присоединяется нефрит, для которого характерны: протеинурия, микрогематурия, развитие почечной недо­ статочности. При лабораторном исследовании определяются анемия, лейкоцитоз или лей­ копения, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов A, G, Е, цАНЦА в 8 5 - 9 0 % случаев.

Особенности течения гранулематоза Вегенера в детском возрасте: -

высокая частота поражения глаз (гранулематоз орбиты); локализованные формы встречаются в 2 раза чаще, чем генерализован­ ные;

-

течение отличается склонностью к рецидивированию, а при отсутствие адекватной терапии ЦС - прогрессированию.

Диагностика. Диагноз ставят, основываясь на клинических данных, резуль­ татах биопсии слизистой оболочки носоглотки, легкого или почек и данных инструментальных исследований (УЗИ, КТ глазной орбиты, рентгенография при­ даточных полостей носа, органов грудной клетки, др). Лечение. Назначают циклофосфан как базисное средство, в максимальной суточной дозе 2 - 3 мг/кг или в виде пульс-терапии 1 раз в месяц, внутривенно в дозе 1 0 - 1 5 мг/кг. Применяют также ГК (преднизолон) в средних дозах (0,5 мг/кг) не менее месяца, с последующим снижением дозы до поддерживающей (0,2 мг/кг). Поддерживающее лечение циклофосфаном и преднизолоном про­ должают 2 года. Прогноз не представляется безнадежным, как еще несколько лет назад. При естественном течении, без лечения, средняя длительность болезни составляла 5 мес. Причиной смерти наиболее часто являлись аррозивное кровотечение или почечная недостаточность. Лечение циклофосфаном дает возможность добиться многолетней ремиссии и даже выздоровления.

Микроскопический полиангиит Микроскопический полиангиит - системный некротизирующий ANCA-accoциированный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра без образова­ ния гранулем. Выделен из группы poliarteriitis nodosa - как заболевание с вы­ соким уровнем ранней смертности, вовлечением почек в виде сегментарного некротизирующего гломерулонефрита и легких - в виде геморрагического или фиброзирующего альвеолита. У детей встречается чрезвычайно редко. Клиническая картина. Начало острое или подострое. У заболевшего появ­ ляется фебрильная лихорадка, похудание, нередки миалгия (чаще - ног, не столь интенсивные как при УП), артралгия (в 2 0 % неэррозивный артрит). Иногда ар-

668

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тралгия сочетается с эпизодами кровохарканья, заложенностью носа,сухими корками (в отличие от гранулематоза Вегенера нет деструктивных изменений ЛОР, нет гранулематоза при биопсии). При данном заболевании могут наблю­ даться кожные проявления (пурпура, реже - узелки, ливедо, эритема, некро­ зы), моно- и полинейропатия, эписклерит. Характерными для микроскопического полиангиита являются легочный и почечный синдромы. Основой поражения легких служит капиллярит с развити­ ем геморрагического, реже - фиброзирующего альвеолита. Клинические проявления легочного синдрома: кашель, боль в грудной клет­ ке, одышка, при аускультации - крепитация. В случае развития геморрагичес­ кого альвеолита у больного наблюдаются кровохарканье (в 1 0 - 1 5 % - фульминантное), анемия (иногда до кровохарканья) в связи с "внутренним" альвео­ лярным кровотечением. Рентгенологически в легких определяются инфильтративные изменения. В ряде случаев отмечается атипичный альвеолит, прояв­ ляющийся железодефицитной анемией, неспецифическими признаками пора­ жения легких при рентгенографии. Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с образованием полулуний в гломерулах и отсут­ ствием отложения иммунных комплексов и комплемента в клубочках. Характерные особенности почечного синдрома при микроскопическом полиангиите: - Возникает в первые месяцы болезни; - Клинические варианты - умеренные протеинурия, гематурия, артериаль­ ная гипертония; нефротический синдром; быстропрогрессирующий гло­ мерулонефрит ( Б П Г Н ) ; - Характерны олигурическая форма ОПН и нефротический синдром; - Торпидность к лечению. При лабораторном исследовании определяются анемия, лейкоцитоз, увеличе­ ние СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение титра пАНЦА (реже - цАНЦА). Д и а г н о с т и к а . Диагноз микроскопического полиангиита базируется на кли­ нических, иммунологических и морфологических особенностях. Клинические особенности: - Геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной анемией (гипохромной); рентгенологически альвеолярно-интерстициальные инфиль­ траты (двусторонние, возможно асимметричные); -

Гломерулонефрит (часто БПГН) с возможными олигурической ОПН, нефро­ тический синдромом и поздней АГ мягкого течения; - Обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей; - Системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система).

Системные васкулиты у детей

669

Иммунологические тесты: ц-АНЦА или п-АНЦА. Морфологические особенности: некротизирующий васкулит мелких сосудов. Течение заболевания может быть молниеносным (фульминантным) - с ле­ гочным кровотечением, БПГН с олигурической О П Н ; подострым (характерно для больных с нефротическим синдромом или Б П Г Н ) ; непрерывно рецидивирую­ щим; латентным (абортивным) - легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставного синдрома, гематурическим гломерулонефритом без функциональ­ ных нарушений. Лечение. Назначают циклофосфан как базисное средство, в максимальной суточной дозе 2 - 3 мг/кг или в виде пульс-терапии 1 раз в месяц, внутривенно в дозе 1 0 - 1 5 мг/кг. Применяют также ГК (преднизолон) в средних дозах (0,5 мг/кг) не менее месяца, с последующим снижением дозы до поддерживающей (0,2 мг/кг). Поддерживающее лечение циклофосфаном и преднизолоном продолжают 2 года. При альвеолярном кровотечении, БПГН, дыхательной или почечной недостаточности используют плазмаферез синхронизированный с пульс-терапией МП и циклофосфаном. В случае развития ХПН проводят гемо­ диализ. Прогноз микроскопического полиангиита серьезен. 5-летняя выживаемость среди взрослых больных составляет 5 5 - 6 8 % . Возможна медикаментозная ре­ миссия. Рецидивы развиваются после отмены лечения или при снижении дозы ба­ зисных лекарственных препаратов. Причины смертельного исхода: легочное кровотечение, легочная и/или почечная недостаточность, (ОПН, Х П Н ) , лекар­ ственные осложнения (инфекционные, др).

Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга—Стросса) Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса, аллергичес­ кий ангиит и гранулематоз, аллергический гранулематозный ангиит) - систем­ ный некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние артерии, с об­ разованием в органах эозинофильных гранулем и инфильтратов. У детей встре­ чается реже, чем у взрослых. Клиническая картина. Особенностью данного заболевания является факт развития клинической картины системного сосудистого поражения у пациента, страдающего бронхиальной астмой. Бронхиальная астма или рецидивирующий обструктивный синдром нарастающей тяжести течения предшествуют другим симптомам васкулита чаще за 1-2 года, реже за 3 -8 лет. При появлении клини­ ческих симптомов СВ легочный синдром становится минимальным. Непосред­ ственным предвестником внелегочных проявлений васкулита является гиперэозинофильный синдром. В дебюте системных проявлений васкулита появля­ ются лихорадка, артралгия, миалгия. Из внелегочных проявлений васкулита наиболее часто наблюдаются кожный (пурпура, узелки, ливедо, некрозы), аб-

670

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

доминальный синдромы, моно- и полинейропатия, реже - микроэритроцитурия. Коронарит, гломерулонефрит являются очень редкими проявлениями дан­ ного СВ. При лабораторном исследовании определяются анемия, лейкоцитоз, увели­ чение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, возможно увеличение общего I g E , а так­ же обнаружение пАНЦА или цАНЦА (значительно реже, чем при других АНЦАассоциированных васкулитах). Диагностика. Диагноз базируется на клинических данных. Клинические кри­ терии диагностики синдрома Чарга-Стросса: -

Предшествующие или сопутствующие проявлениям системного васкули­ та: бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит, аль­ веолит;

-

Эозинофилия > 2 0 % ; Кожный васкулит: подкожные узлы, ливедо, геморрагии, некрозы; Полиневрит;

- Лихорадка, артралгия, миалгия; - Абдоминальный синдром, серозиты. Лечение. Назначают циклофосфан как базисное средство, в максимальной суточной дозе 2 - 3 мг/кг или в виде пульс-терапии 1 раз в месяц, внутривен­ но в дозе 1 0 - 1 5 мг/кг. Применяют также ГК (преднизолон) в средних дозах (0,5 мг/кг) не менее месяца, с последующим снижением дозы до поддержива­ ющей и отменой ее в течение нескольких месяцев. Обязательно назначают ин­ галяционные стероиды на длительный период. Поддерживающее лечение циклофосфаном и ингаляционными стероидами продолжают не менее 2 лет. Прогноз. Современная терапия дает возможность развитию длительной ре­ миссии.

Болезнь Бехчета Болезнь, или синдром Бехчета — редкая патология детского возраста. В те­ чение нескольких лет она проявляется только в виде рецидивирующего стома­ тита либо кожного синдрома, реже — язв гениталий, что делает практически невозможной раннюю диагностику. Диагностика. Диагноз становится очевидным лишь при генерализации вас­ кулита, когда наряду с обострением язвенного процесса на слизистых оболочках появляются симптомы отражающие системность поражения сосудистого русла с типичной локализацией патологического процесса. Характерны: поражение глаз (увеит), кожи (пустулез, флебит, узловатая эритема), моноолигоартрит без де­ формации сустава, поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита. Лабораторные показатели активности процесса неспецифичны: умеренная анемия,увеличение СОЭ; иногда выявляются РФ, волчаночный антикоагулянт. Это единственный сис­ темный васкулит, при котором возможно формирование амилоидоза.

Системные васкулиты у детей

671

Лечение. При нетяжелых вариантах проводят преимущественно симптомати­ ческое лечение. При системных формах назначают ГК (преднизолон), в случае развития увеита используют сочетание преднизолона с циклоспорином, при по­ ражении нервной системы - комбинацию преднизолона с циклофосфаном. Име­ ются данные об эффективном лечении ГК в сочетании с колхицином в течение нескольких лет. Этот препарат используют для профилактики амилоидоза. П р о г н о з . Излечение маловероятно, хотя описаны лекарственные или с п о н ­ танные длительные ремиссии. Чаще заболевание имеет рецидивирующее те­ чение. Прогностически неблагоприятны формы с поражением глаз, нервной системы и амилоидозом, когда возможны потеря зрения, параличи и даже смер­ тельный исход.

Литература 1.

Исаева Л .А., Лыскина Г.А. Узелковый периартериит у детей. М: Медицина, 1984. 205 стр.

2.

Лыскина Г.А. Системные васкулиты / Справочник врача по педиатрии. Под ред. Геппе Н.А. М., 2002. С. 174-180.

3. 4.

Лыскина Г.А. Системные васкулиты / Детская ревматология. Руководство для врачей. Под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой. М.: Медицина,2002. С. 221-270. Баженова Л.К., Геппе Н.А., Лыскина Г.А., др. Детские болезни. Учебник. Под ред. А.А.Баранова, М.: Гэотар-Мед, 2002. 880 стр.

5.

Лыскина Г.А. Роль иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении системных заболеваний соединительной ткани у детей // Педиатрическая фарма­ кология, 2003. Т. 1. № 1 . С. 36^10.

6. 7.

Лыскина Г.А. Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) // Детские инфекции, 2003. №2. С. 61-63. Лыскина ГА., Вашакмадзе Н.Д., Рабиева Г.М., Силаева З.А Микроскопический полиангиит (полиартериит) у детей // Российский педиатрический журнал, 2003. №6. С. 4 8 - 5 1 .

8.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярос­ лавль: Верхняя Волга, 1999.

9.

Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических за­ болеваний. М.: Литтерра, 2003. 506 с.

10. СеменковаЕН. Системные васкулиты. М.: Медицина, 1988. 11. John Н. Stome, Leonard Н. Calabrese, Charles D. Pusey et al. Vasculitis. A Collection of Pearls and Myths // Rheumatic Diseases Clinics of North America, 2001. V.27.4:677-728. 12. Lauque D., Cadranel J., Lasor R. et al. Microscopic poliangiitis with alveolar hemorrage // Medicine {Baltimore}, 2000. Jul. 79:222-33.

672

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой системное аутоим­ мунное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное на­ рушение иммунной регуляции, определяющее образование аутоантител к ши­ рокому спектру антигенов клеток и развитие иммунного воспаления во многих органах. СКВ - это наиболее тяжелое и часто встречающееся заболевание из группы ДБСТ,характеризующееся клиническим полиморфизмом,хроническим прогрес­ сирующим течением и при отсутствии лечения неблагоприятным прогнозом.

Эпидемиология В течение последних десятилетий распространенность СКВ достоверно и существенно возросла, и в настоящее время составляет 1 2 - 5 0 случаев на 100 тыс. человек населения, а заболеваемость - 2,0-7,6 случаев на 100 тыс. чело­ век населения в год. Считают, что не менее, чем у 1 5 - 1 7 % больных СКВ начина­ ется в детском возрасте. По данным немногочисленных зарубежных эпидемиологических исследова­ ний распространенность СКВ у детей до 15 лет составляет 1,0 случай на 100 тыс. человек населения (J.A.Mills, 1994), а заболеваемость - в среднем 0,360,9 случаев на 100 тыс. человек населения в год. СКВ относительно нечасто дебютирует у детей в дошкольном возрасте, хотя отмечены случаи начала этого заболевания даже в конце первого года жизни ребенка. Подъем заболеваемости у детей отмечается с возраста 8 - 9 лет и дос­ тигает наиболее высоких показателей к возрасту 1 3 - 1 4 лет. Заболевание преимущественно поражает девочек, соотношение между де­ вочками и мальчиками среди больных СКВ в возрасте до 15 лет составляет в среднем 4 , 5 : 1 .

Этиология Этиология СКВ до настоящего времени остается неясной, что затрудняет ди­ агностику и ограничивает терапевтические возможности. Различные факторы играют роль в возникновении и развитии СКВ при наличии генетической предрасположенности: нарушение иммунной регуляции, гормональный дисба­ ланс и различные внешнесредовые факторы, включая инфекцию. 0 роли наследственности свидетельствует высокая частота развития СКВ в семьях больных, которая у родственников I степени родства достигает 10% (Hochberg М.С., 1 9 9 6 ) . В семьях детей больных СКВ распространенность этого заболевания среди родственников составляет 0,59-1,42%, превышая популяционную частоту во много раз и снижаясь по мере уменьшения степени род­ ства (Т.М. Ермакова, 1 9 8 9 ) . Вместе с тем, у близких родственников больных СКВ при отсутствии каких-либо клинических симптомов заболевания нередко

Системная красная волчанка

673

выявляются антинуклеарные и лимфоцитотоксические антитела, гипергаммаглобулинемия, ложноположительная реакция Вассермана и др. нарушения. Весомым аргументом в пользу наличия генетической предрасположенности к СКВ является многократно более высокий показатель конкордантности (час­ тота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близ­ нецов по сравнению с дизиготными. Предполагают, что гены, ассоциированные с возможностью развития СКВ, лоцированы на длинном плече хромосомы 1 в области l q 3 1 - l q 4 2 . Объяснение генетической предрасположенности к СКВ пытаются найти при исследовании генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ), кодирую­ щих экспрессию антигенов систем HLA человека. Установлено, что носительство HLA-DR2 или HLA-DR3 независимо повышает риск развития СКВ в 2 - 3 раза у белых (Tan F.K. и Arnett F.C., 1998), а наличие "аутоиммунного гаплотипа" A1;B8;DR3 определяет 10-кратное повышение риска возникновения СКВ у представителей е в р о п е о и д н о й расы ( M a s o n L.J. и Isenberg D.A., 1 9 9 8 ) . Кроме того, у больных СКВ обнаружены ассоциации неко­ торых аллелей генов DQ с наличием специфических антител определенных ти­ пов, в частности AT к ДНК, AT к Sm-антигену и др. (Tan F.K. и Arnett F.C., 1 9 9 8 ) . Продемонстрирована связь развития аутоиммунных заболеваний с дефици­ том различных компонентов комплемента, что, вероятно, сопровождается на­ рушением клиренса иммунных комплексов (ИК). Показано, что практически все больные с полным дефицитом С4 компонента комплемента страдают СКВ или близкими аутоиммунными заболеваниями. С4 нулевой аллель (C4*Q0) обнару­ живается у 5 0 - 8 0 % больных (относительный риск 3 ) ; а гомозиготный дефицит С4А (C4A*Q0,*Q0) выявляется у 1 0 - 1 5 % больных СКВ и лишь у 2 - 3 % в контро­ ле (относительный риск 1 7 ) . Отсутствие С1q, С1R и С1s ассоциировано с СКВ, нефритом и AT к ДНК, в то время как отсутствие С2 и СЗ - с развитием более мягких волчаночно-подобных синдромов. Обсуждается значение полиморфизма генов цитокинов в развитии СКВ, в частности Ф Н О - а , а также полиморфизма генов Fc-рецептора (Petty R. и Cassidy J . , 2001) и др. Превалирование среди пациентов с СКВ больных женского пола, связь нача­ ла заболевания с наступлением менархе у девочек, повышение его активности во время беременности и после родов указывают на значение гормональных факторов. Больным СКВ свойственны дефицит андрогенов и высокий уровень эстрогенов, в то время как установлено, что эстрогены способствуют иммуно­ логической гиперреактивности за счет поликлональной активации В-клеток и повышения синтеза антител, а андрогены, напротив, оказывают супрессивное действие на иммунитет, вызывая инволюцию тимуса, снижая образование ан­ тител и подавляя клеточные реакции.

674

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Среди факторов внешней среды первостепенное значение имеет инсоляция, воздействие которой часто провоцирует начало и последующие обострения СКВ. УФО приводит к деградации Д Н К в клетках кожи, которая начинает проявлять яркую антигенную детерминированность, стимулирует апоптоз кератиноцитов, в процессе которого некоторые внутриклеточные аутоантигены появляются на мембране клеток, индуцируя аутоиммунные реакции у предрасположенных ин­ дивидуумов. Кроме того, УФО усиливает продукцию ИЛ-1 и Ф Н О - а в эпидерми­ се, способствуя развитию воспаления. Роль инфекции в развитии СКВ остается дискутабельной. Обсуждается воз­ можная триггерная роль вирусов, в частности, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса I типа, цитомегаловируса, парвовируса В 19 и др. Однако по­ вышенные титры AT к вирусам, вероятно, являются результатом поликлональной активации В-клеток, а не свидетельством специфической их роли в генезе заболевания. Вместе с тем, в качестве косвенных свидетельств роли инфекции рассматриваются такие факты, как молекулярная мимикрия вирусных белков и "волчаночных" аутоантигенов (Sm и др.), способность бактериальной ДНК сти­ мулировать синтез антиядерных аутоантител и т.д.

Патогенез Патогенез СКВ недостаточно изучен. В основе развития патологических из­ менений лежит феномен патологической аутоиммунизации - неконтролируе­ мой продукции антител к компонентам клеток, в основе которой лежит нару­ шение толерантности к собственным антигенам. Полагают, что в основе аутоиммунных нарушений при СКВ лежат два взаи­ мосвязанных процесса: поликлональная активация В-лимфоцитов и антигенспецифическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител. У больных СКВ отмечается увеличение количества В-клеток, коррелирующее с наличием гипергаммаглобулинемии, кроме того, выявляется антиген-специфическая про­ лиферация или врожденный дефект определенных их подтипов, синтезирую­ щих органонеспецифические аутоантитела. Обнаружены разнообразные дефек­ ты CD8 Т-лимфоцитов и естественных киллеров, которые приводят к наруше­ нию их супрессорной активности. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных СКВ являются дефекты апоптоза. Аутоантитела могут реагировать с чрезвычайно широким спектром антиге­ нов - компонентами ядра, цитоплазмы и мембран клеток, белками сыворотки и др. Соединяясь с антигенами, они образуют иммунные комплексы (ИК), кли­ ренс которых органами РЭС у больных СКВ нарушен. Отложение ЦИК на базальной мембране сосудов и локальное формирование ИК в тканях, приводит к развитию воспалительной реакции, активируя компле­ мент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и др. Си-

Системная красная волчанка

675

стемное иммунное воспаление также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-сх) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что вероятно, имеет большое значение в поражении органов не­ доступных для иммунных комплексов (например, ЦНС).

Патоморфология СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла с развитием деструктивных и продуктивных васкулитов (преимущественно капилляритов) и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани с признаками межуточного продуктивного воспаления. В паренхиме различных органов развиваются дистрофические и некротические изменения, исходом которых являются атрофические и склеротические процессы (Варшавский В.А., Зайратьянц О.В., 1 9 9 5 ) . Специфичными для СКВ являются общие морфологические феномены: - формирование богатого ядерным детритом и нуклеопротеидами фибриноида; -

ядерная патология (кариолизис, кариопикноз и кариорексис); образование гематоксилиновых телец (НЕ-телец) - овальных слабо базофильных образований, содержащих нуклеопротеиды и иммунные комп­ лексы, появляющихся в результате деструкции клеточных ядер;

-

появление волчаночных клеток (LE-клеток) - полиморфноядерных нейт­ рофилов (реже - эозинофилов или базофилов) с фагоцитированным яд­ ром клетки или отдельными его фрагментами.

Большое значение для диагностики имеет обнаружение следующих морфо­ логических изменений в различных органах: -

в коже - пятнистых или сплошных линейных отложений иммуноглобули­ нов (IgG или I g M ) и иммунных комплексов с СЗ-фракцией комплемента по ходу базальной мембраны эпидермиса (lupus band test);

-

в сердце - абактериального веррукозного эндокардита Либмана-Сакса;

-

в почках - различных вариантов иммунокомплексного гломерулонефрита (см. далее), феномена "проволочной петли" (утолщение и гомогенизация базальной мембраны капилляров клубочков за счет массивного субэндотелиального отложения иммунных комплексов, компонентов комплемента и иммуноглобулинов), а также внутриэндотелиальных вирусоподобных вклю­ чений в капиллярах клубочков, напоминающих миксо- и парамиксовирусы;

-

в селезенке - феномена "луковичной шелухи" (периваскулярного скле­ роза центральных и кисточковых артерий селезенки с концентрическими наслоениями коллагеновых волокон); в тимусе - аналогичного феномена "луковичной шелухи" (периваскуляр­ ного склероза междольковых артерий тимуса).

-

676

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Клиническая картина Клиника СКВ у детей чрезвычайно многообразна, но, в целом, отличается более острым началом и течением болезни с более ранней и бурной генерали­ зацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых. Общие проявления. Заболевание у детей в большинстве случаев начинает­ ся с нарастания слабости, быстрой утомляемости, изменения поведения, сни­ жения аппетита, похудания, выпадения волос (алопеции). В активном периоде у больных обычно отмечаются субфебрильная или фебрильная интермиттирующая лихорадка, выявляются признаки поражения различных органов и сис­ тем и изменения лабораторных показателей. Поражение коми и ее придатков. Кожный синдром очень типичен для кли­ нической картины СКВ, отмечается у подавляющего большинства больных (97%) и отличается чрезвычайно большим разнообразием. Наиболее характерным, но не патогномоничным для СКВ проявлением кож­ ного синдрома, являются симметричные эритематозные высыпания на лице, распространяющиеся на скуловую область и область переносицы, по форме напоминающие фигуру "бабочки" с раскрытыми крыльями (рис. 1 3 0 ) . У неко­ торых больных эритематозные высыпания в виде отдельных элементов могут располагаться преимущественно на скуловых дугах, а в других случаях, напро­ тив, распространяться за пределы скуловой области на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и ее мочки (рис. 131). Эритематозная "бабочка" отмечается у 8 0 % детей, из них у 4 0 % она появля­ ется уже в начальном периоде, что обычно позволяет заподозрить СКВ.

Р и с . 130.Эритема на л и ц е в форме " б а б о ч к и "

Системная красная волчанка

677

Рис. 131. Дерматит на лице Волчаночная "бабочка" может быть представлена различными вариантами: - в виде эритемы, проявляющейся гиперемией кожи с четко очерченными границами, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом с последую­ щей рубцовой атрофией; -

в виде яркого рожистого воспаления с инфильтрацией, гиперемией, мел­ кими некрозами, покрытыми корочками, и отеком лица; в виде центробежной эритемы - стойких эритематозно-отечных пятен с нерезким фолликулярным гиперкератозом, располагающихся в центре лица; в виде васкулитной "бабочки" - нестойкого разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при волнении, воздействии инсоляции и др.

Кроме того, эритематозные высыпания могут отмечаться на коже верхней трети груди и спины (область "декольте"), над локтевыми и коленными суста­ вами (рис. 1 3 2 ) . При хроническом течении СКВ у больных могут наблюдаться дискоидные очаги с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтраци­ ей, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Больным СКВ свойственна фотосенсибилизация - повышение чувствитель­ ности кожи к воздействию солнечного излучения. Характерные эритематозные высыпания на коже обычно появляются у детей в весенне-летний период, наи­ более часто в марте или апреле, и их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФО.

678

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Наряду со специфическими эритематозными у больных СКВ наблюдаются различные сосудистые изменения: - телеангиэктазии; - капиллярит, представляющий собой отечную эритему с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверх­ ности стоп; -

сетчатое ливедо (livedo reticularis), представляющее собой образующие сетку синевато-фиолетовые пятна на коже нижних, реже верхних конеч­ ностей и туловища;

-

синдром Рейно (периодически развивающаяся ишемия пальцев, обуслов­ ленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов).

У трети больных отмечаются различные геморрагические высыпания в виде экхимозов, а также петехиальных и пурпурозных элементов, располагающихся обычно симметрично на коже дистальных отделов конечностей, в первую оче­ редь, нижних. Неспецифические кожные высыпания, особенно на фоне высоко активной болезни, наблюдаются часто и могут быть представлены всеми основными мор­ фологическими видами кожных элементов от пятнисто-папулезных до буллезных. При длительном течении активного процесса нарастают трофические нару­ шения, проявляющиеся ксеродермией (сухостью кожи), ломкостью и деформа­ цией ногтей.

Системная красная волчанка

679

В активном периоде у большинства больных отмечается повышенное выпа­ дение волос, что приводит к гнездному или диффузному облысению. Поражение слизистых оболочек. Поражение слизистых оболочек полости рта отмечается при СКВ у 3 4 % детей в виде волчаночной энантемы (эритематозно-отечных пятен с четкими границами и иногда с эрозивным центром, рас­ полагающимися в области твердого неба) или афтозного стоматита (безболез­ ненных эрозивных или реже более глубоких язвенных очагов с кератотическим ободком и интенсивной эритемой). В остром периоде болезни у детей нередко наблюдается поражение крас­ ной каймы губ (чащей нижней) - люпус-хейлит. У большинства детей отмеча­ ется подчеркнутость ободка по краю губы, отечность и гиперемия, формирова­ ние трещинок, в некоторых случаях - эрозии и язвочки с последующим разви­ тием рубцовой атрофии. Поражение суставов. Суставной синдром у 8 0 % детей является одним из первых клинических признаков СКВ, а на разных этапах болезни наблюдается практически у всех больных. Наиболее часто он представлен артралгиями в крупных и мелких суставах конечностей: чаще всего в коленных, голеностоп­ ных, локтевых и проксимальных межфаланговых пальцев кистей, реже - в пле­ чевых, локтевых, лучезапястных, иногда в тазобедренных, а также шейном от­ деле позвоночника. Острый артрит протекает с множественным и преимущественно симметрич­ ным поражением суставов, в первую очередь проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных, локтевых, сопровождается выраженными периартикулярными реакциями, болевыми контрактурами, но быстро исчезает после на­ чала лечения кортикостероидами и НПВС. Подострый и хронический полиартриты характеризуются относительно дли­ тельным, волнообразным, нередко прогрессирующим течением, отличаются болезненностью и умеренным ограничением функции пораженных суставов, нередко сопровождаются жалобами на утреннюю скованность. У больных вы­ является незначительная, но относительно стойко сохраняющаяся экссудация, иногда бурситы, нарастают периартикулярные изменения. При рентгенологи­ ческом исследовании обнаруживают умеренные изменения в виде эпифизарного остеопороза (I стадия по Штейнброкеру). В целом, суставной синдром при СКВ отличает мигрирующий характер пора­ жения, отсутствие склонности к формированию стойких деформаций за исклю­ чением симметричных веретенообразных деформаций проксимальных межфа­ ланговых суставов 2 - 4 пальцев кистей без нарушения их функции. Костные изменения. При высокой активности заболевания у ряда больных наблюдаются оссалгии в длинных костях конечностей, ребрах, лопатках и гру­ дине, что связывают с активным васкулитом.

680

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В отличие от взрослых у детей редко формируются асептические некрозы, характеризующиеся костно-хрящевой секвестрацией с вторичным остеоскле­ розом. Они обычно локализуются в области эпифиза головки бедра (в отдель­ ных случаях в других костях), приводя к нарушению функции пораженной ко­ нечности и инвалидизации. Поражение мышц. П о р а ж е н и е мыщц наблюдается у 3 0 - 4 0 % детей СКВ и проявляется миалгиями или полимиозитом с вовлечением симметрично р а с п о л о ж е н н ы х , чаще п р о к с и м а л ь н ы х мышц конечностей ( М . А . Ж в а н и я , 1986). При полимиозите отмечаются боли в мышцах, болезненность их при пальпа­ ции и некоторое снижение мышечной силы, которое у детей встречается чаще, чем у взрослых, но быстро купируется на фоне лечения. Исходом полимиозита может быть умеренная гипотрофия мышц. Поражение серозных оболочек. Поражение серозных оболочек - плеврит, перикардит, реже - асептический перитонит, перигепатити периспленит очень характерное проявление СКВ. Волчаночный полисерозит только при очень вы­ сокой активности патологического процесса протекает клинически манифест­ но с большим скоплением экссудата в полостях. Чаще на рентгенограммах вы­ являют плевро-перикардиальные спайки, утолщение костальной, междолевой и медиастинальной плевры. Перикардиту детей наблюдается чаще, чем у взрослых, но обычно протекает малосимптомно, не сопровождается скоплением значительного количества эк­ ссудата. Редко при возникновении массивного выпота может возникнуть угро­ за тампонады сердца. При изредка встречающемся констриктивном перикар­ дите формируются спайки в полости перикарда, вплоть до ее облитерации. Плеврит обычно симметричный, сухой, реже выпотной, редко имеет яркую клиническую манифестацию. Тем не менее, у ряда больных развитие плеврита сопровождается появлением боли в грудной клетке и шумом трения плевры при аускультации. В отдельных случаях отмечается массивное скопление экс­ судата в плевральных полостях. Асептический перитонит наблюдается у больных редко. Поражение сердца. Поражение сердца при СКВ у детей отмечается доста­ точно часто. Возможно вовлечение всех его оболочек, но у пациентов детского возраста чаще поражается миокард (Баженова Л.К., 1 9 8 5 ) . Выраженный миокардит характеризуется расширением границ сердца, из­ менениями звучности тонов, нарушениями сердечного ритма и проводимости, снижением сократительной способности миокарда, появлением признаков сер­ дечной недостаточности. Но у большинства больных миокардит средней и лег­ кой степени тяжести имеет скудные клинические проявления и обнаруживает­ ся только при комплексном инструментальном исследовании.

Системная красная волчанка

681

Нередко при высокой активности СКВ у детей отмечаются признаки коронарита. Отмечено несколько случаев развития у подростков инфаркта миокарда. При СКВ поражается как клапанный, так и пристеночный эндокард. Специ­ фическим морфологическим признаком заболевания является атипичный бо­ родавчатый эндокардит Либмана-Сакса, характеризующийся образованием мелких бородавчатых наложений в участках мелких изъязвлений эндокарда с возможным появлением перфораций створок клапанов и разрывов хорд. Од­ нако он диагностируется у детей относительно нечасто ( 1 3 % ) . В большинстве случаев наблюдается вальвулит преимущественно митраль­ ного, значительно реже аортального или трехстворчатого клапанов, или его последствия в виде уплотнения створок, которые не вызывают нарушений ге­ модинамики и не создают условий для возникновения органических шумов. Ввиду этого клинические симптомы эндокардита наблюдается нечасто, а его признаки чаще обнаруживаются при комплексном инструментальном обследо­ вании, включающем Эхо-КГ. Формирование пороков сердца вследствие эндокардита при СКВ в отличие от ревматизма не характерно и встречается в единичных случаях. Поражение легких. Поражение легких при СКВ у детей встречается доволь­ но часто и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, что со­ ответствует морфологическим изменениям сосудов и интерстиция легких. Со­ судистый компонент может быть представлен либо васкулитом, либо склеро­ зом сосудов легких, а интерстициальный - вовлечением интерстиция (в том числе интерстициальной пневмонией) или пневмофиброзом. У детей больных СКВ преобладают мало- и бессимптомные варианты тече­ ния легочно-плеврального синдрома (у 8 7 % ) , т.е. у большинства больных физикальные признаки поражения легких скудные или отсутствуют, но методы функциональной диагностики выявляют снижение функции легких, явления рестрикции и нарушения диффузии (Н.А.Федосеева, 1 9 9 3 ) . У всех больных в период обострения заболевания отмечается усиление с о ­ судистого рисунка легких, сочность корней. При высокой активности СКВ пнев­ монит иногда проявляется симптомокомплексом, характерным для пневмонии, при этом рентгенологически выявляются яркие сосудистые реакции в виде "мо­ лочного" фона, инфильтративные тени, иногда ателектазы. При низкой активности СКВ выявляют признаки пневмонита в виде усиле­ ния и деформации сосудисто-интерстициального рисунка с потерей четкости его очертаний и расширением просвета сосудов, определяющие нарушения вентиляции легких и легочного кровотока. Для СКВ характерно высокое стояние диафрагмы вследствие диафрагматита, плевродиафрагмальных спаек и сращений, снижения тонуса мышц ди­ афрагмы.

682

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Поражение почек. Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 7 0 - 7 5 % детей, из них примерно у трети пациентов его проявления отмечаются уже в дебюте заболевания, а у большинства остальных появляются в течение второ­ го, третьего или четвертого его полугодий. Согласно Классификации ВОЗ, выделяют 6 типов поражения почек при СКВ: I тип - отсутствие изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. II тип А - мезангиальный с минимальными изменениями (отсутствие светооптических изменений в биоптате при наличии отложений иммунных комплек­ сов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микро­ скопии). II тип В - мезангиальный ГН. I I I тип - очаговый пролиферативный ГН. IV тип - диффузный пролиферативный ГН. V тип - мембранозный ГН. VI тип - хронический гломерулосклероз. Клинически выделяют следующие формы волчаночного нефрита у детей (В.И.Карташева, 1 9 8 2 ) : -

-

-

нефрит выраженной формы с нефротический синдромом (НС), харак­ теризующийся диффузными отеками, массивной протеинурией, гипопротеинемией, нерезкой гиперхолестеринемией, выраженной гематури­ ей в большинстве случаев со стойкой артериальной гипертензией и гиперазотемией; нефрит выраженной формы без НС, характеризующийся менее выра­ женной протеинурией ( 1 , 5 - 3 г/сут), значительной эритроцитурией, почти у половины больных умеренной артериальной гипертензией и азотемией; нефрит латентной формы, характеризующийся умеренно выраженным мочевым синдромом (протеинурия < 1,3 г/сут; гематурия < 20 эритро­ цитов в п/зр.).

Между морфологическими изменениями в почках и клиническими проявле­ ниями волчаночного нефрита имеются определенные параллели. Так, при I и ПА типах изменения в моче практически отсутствуют; при ПВ типе наблюдает­ ся умеренная протеинурия (< 1 г/сут) и незначительная гематурия ( 5 - 1 5 в п/зр); при I I I типе протеинурия более выраженная (до 2 г/сут). Наиболее тяжелые проявления наблюдаются при IV типе ГН в виде выраженной протеинурии (не­ редко с развитием НС), значительной гематурии (нередко макрогематурии), сопровождающиеся развитием артериальной гипертензии и почечной недоста­ точности. Для клиники У т и п а морфологических изменений характерно разви­ тие НС при незначительном мочевом осадке.

Системная красная волчанка

683

Следует подчеркнуть, что именно от тяжести поражения почек во многом зависит прогноз и исход заболевания в целом. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите, ха­ рактеризующемся наличием НС, выраженной (иногда злокачественной) ар­ териальной гипертензии и быстрым развитием почечной недостаточности, приводящей к неблагоприятному исходу в течение нескольких недель или месяцев. Кроме ГН, спектр почечной патологии при СКВ включает интерстициальный нефрит, а также почечную тромботическую ангиопатию, инфаркты и др. Поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение органов ЖКТ встре­ чается при СКВ достаточно часто, но редко выходит на первый план в клини­ ческой картине заболевания. В остром периоде у больных обычно отмечается снижение аппетита, диспептические расстройства. При эндоскопическом ис­ следовании выявляют воспалительное поражение слизистой оболочки пище­ вода, желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с образованием эрозий и даже язв. Патология кишечника встречается нечасто и в первую очередь связана с поражением сосудов брыжейки, с возможным развитием тромбоза, приводя­ щего к возникновению геморрагии, инфарктов и некрозов с последующей пер­ форацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона (терминальный илеит). Гепатомегалия разной степени отмечается почти у всех больных СКВ и обыч­ но имеет реактивный характер. Увеличение размеров печени может наблюдаться после начала кортикостероидной терапии, свидетельствуя о жировой инфиль­ трации и в последующем о жировой дистрофии. Поражение нервной системы.

Психоневрологическая симптоматика при СКВ

чрезвычайно многообразна, поскольку возможно поражение любых отделов нервной системы. При комплексном клинико-инструментальном исследовании признаки поражения нервной системы выявляют у 4 0 - 5 0 % детей. Следует под­ черкнуть, что тяжелое поражение ЦНС является второй по частоте после волчаночного нефрита причиной летального исхода, поэтому рассматривается в ка­ честве неблагоприятного прогностического фактора. У детей наиболее распространены нейропсихические нарушения в виде ухуд­ шения когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) и эмоциональноличностных расстройств (эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, депрессии), которые могут привести к заметному снижению интеллек­ та. Они возникают вследствие органического поражения головного мозга, обус­ ловленного тромботической васкулопатией или диффузным поражением, опос­ редованным антинейрональными антителами.

684

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Психические нарушения при СКВ у детей отличаются клиническим полимор­ физмом, тенденцией к рецидивированию. Обычно усиление психических рас­ стройств соответствует прогрессированию соматических нарушений, достигая на фоне высокой и кризовой активности СКВ степени острого психоза у 3 - 5 % больных с развитием продуктивной симптоматики в виде зрительных и слухо­ вых галлюцинаций, шизофреноподобных расстройств, аффективных синдро­ мов (маниакального и депрессивного), двигательного беспокойства, наруше­ ния сна и др. В активном периоде заболевания у половины больных отмечаются интен­ сивные головные боли, в том числе мигренозного характера. Характерными проявлениями СКВ являются судорожный синдром ( 8 - 1 5 % ) , проявляющийся генерализованными эпилептическими припадками, и хорея (5%), аналогичная малой хорее при ревматизме, которая может быть односторонней или генера­ лизованной. Значительно реже, чем у взрослых, у детей с СКВ возникают преходящие на­ рушения мозгового кровообращения, характеризующиеся общемозговой, оча­ говой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 час, в осно­ ве которых лежит тромбоз внутримозговых артерий. В отдельных случаях на­ блюдаются инсульты. Развитие ишемического инсульта связывают с тромбозом или тромбоэмболией сосудов мозга при наличии антифосфолипидных антител. Внутримозговые кровоизлияния могут быть обусловлены артериальной гипер­ тензией или тромбоцитопенией, субарахноидальное кровоизлияние и субдуральная гематома - цереброваскулитом. Поражение спинного мозга наблюдается редко, сопровождается симметрич­ ным поражением грудного отдела спинного мозга и проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовы­ ми расстройствами, выраженными болями в спине. Указанные изменения обус­ ловлены ишемическим некрозом и демиелинизацией волокон спинного мозга. Прогноз при наличии острого поперечного миелита крайне неблагоприятен. Поражение черепно-мозговых нервов наблюдается у 1 7 - 3 0 % больных. Чаще отмечается поражение глазодвигательных, тройничного, лицевого нервов,атакже зрительного нерва. Выраженность симптомов у больных значительно варь­ ирует, нередко отмечается их сочетание с другими стволовыми симптомами, но может наблюдаться и изолированное поражение I I I или V I I нервов. Пораже­ ние периферической нервной системы при СКВ у детей обычно протекает по типу симметричной дистальной преимущественно сенсорной полиневропатии, редко - множественной мононевропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийенна-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия). Американской ревматологической ассоциацией предложены критерии ди­ агностики нейропсихических расстройств у больных СКВ (табл. 7 2 ) .

Системная красная волчанка

685

Таблица 72 Критерии диагностики нейропсихических расстройств у больных СКВ (ARA)

Для диагностики поражения ЦНС при СКВ необходимо наличие одного боль­ шого или одного малого критерия в сочетании с изменениями на ЭЭГ или сцинтиграмме, в цереброспинальной жидкости или при церебральной ангиографии.

Антифосфолипидный синдром (АФС) АФС представляет собой своеобразный симптомокомплекс, включающий ве­ нозные и/или артериальные тромбозы, синдром потери плода и часто умерен­ ную тромбоцитопению при наличии в крови в высоком титре антител к фосфолипидам (аФЛ) и фосфолипидсвязывающим белкам. Спектр аФЛ достаточно широк, но в клинической практике наиболее доступными для выявления явля­ ются антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА) и анти­ тела к БЕТА 2 -гликопротеину I (AT к БЕТА 2 -ГП I ) . Патогенетические механизмы образо­ вания аФЛ до настоящего времени не ясны. Частота АФС при СКВ у детей по нашим данным составляет 3 5 % , он наблюда­ ется у пациентов разного пола и возраста, начиная с младшего дошкольного. Отличительным клиническим признаком АФС является рецидивирующий тромбоз, в основе которого лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации. Возможный спектр клинических проявлений АФС представлен в таблице 7 3 . У детей с СКВ и АФС по частоте преобладает тромбоз мелких сосудов кожи, проявляющийся стойкими эритематозными или лилово-цианотическими пят­ нами на пальцах рук и ног, в некоторых случаях сопровождающихся дигитальным некрозом (рис. 1 3 3 ) . Характерным признаком является сетчатое ливедо, сочетание которого с церебральной патологией, формирует синдром Снеддо-

686

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Таблица 73 К л и н и ч е с к и е и лабораторные проявления АФС (Е.Л.Насонов и соавт., 1999)

на. В отличие от взрослых у детей реже наблюдаются тромбоз вен конечностей и хронические язвы голеней и стоп.

Системная красная волчанка

687

При СКВ у детей довольно часто наблюдается тромбоз мелких сосудов мозга, кардиальные нарушения, реже тромбоз мелких сосудов лег­ ких и почек. Наиболее тяжелым явля­ ется так называемый "катас­ трофический" вариант АФС "острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия", характеризующаяся ос­ трым мультиорганным тром­ б о з о м , р а з в и в а ю щ и м с я за короткий промежуток времени (от нескольких часов до 7 дней) и приводящая к полиорганной недостаточности. Диагностика АФС основывается на клинических и лабораторных критериях (табл. 7 4 ) . Течение АФС, характер и распространенность тромботических осложнений трудно прогнозируемы, поскольку не коррелируют с изменением титров аФЛ и активностью СКВ. Лечение АФС основывается на эмпирических принципах и направлено в первую очередь на устранение гиперкоагуляции.

Данные лабораторных исследований У большинства больных в активном периоде СКВ отмечаются различные ге­ матологические нарушения: у 3 5 - 4 0 % детей выявляется лейкопения с лимфопенией; реже обнаруживают тромбоцитопению и гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Большое диагностическое значение имеют различные иммунологические тесты, отражающие нарушения гуморального звена иммунитета. LE-клетки образуются при наличии антител к комплексу ДНК-гистон и выяв­ ляются, в среднем, у 7 0 % детей с СКВ. Антинуклеарный фактор (АНФ) - гетерогенная группа AT, реагирующих с различными компонентами ядра, выявляется у 9 5 % больных СКВ. Определение АНФ является более чувствительным тестом, чем определение ЛЕ-клеток, что позволяет использовать его в качестве скрининг-метода. Однако специфичность этого теста относительно невелика, поскольку его обнаруживают у здоровых, у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями; у па­ циентов, получающих некоторые лекарственные препараты (изониазид, прокаинамид, гидралазин, хлорпромазин и др.). АНФ может быть отрицательным, в среднем, у 5% больных с очевидной СКВ.

688

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Таблица 74 П р е д в а р и т е л ь н ы е к л а с с и ф и к а ц и о н н ы е к р и т е р и и А Ф С (Sapporo, 1998) Клинические критерии: 1. Сосудистый тромбоз Один клинический эпизод или более артериального, венозного тромбоза или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения, допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено тромбозом без наличия значительного воспаления сосудистой стенки 2. Патология беременности а) один случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или более или б) один случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации изза выраженной преэкпампсии или эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности или более или в) три последовательных случая спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомичес­ кие дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) или более

Лабораторные критерии 1. АКЛ IgG- и/или lgM-изотип в крови, представленные в средних или высоких уровнях, в двух случаях или более исследования с промежутком не менее 6 недель, определяемые стандартным иммуноферментным методом для В 2 -ГП (-зависимых аКЛ; 2. ВА в плазме в двух случаях или более исследования с промежутком не менее 6 недель, определяемый согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам) следующими этапами: а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых коагулологических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов г) исключение других коагулопатий, например, ингибитора VIII фактора или гепарина Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия

Следует определять титр А Н Ф и тип свечения. При СКВ чаще обнаруживают гомогенную (AT к ДНК, гистону), реже периферическую (AT к ДНК) или крапча­ тую (AT к S m , Ro/La рибонуклеопротеину) иммунофлуоресценцию. Для диагностики и оценки активности СКВ важно выявление AT к двуспиральной ДНК, которые относительно специфичны для этого заболевания. С боль­ шим постоянством они обнаруживаются у больных с волчаночным нефритом. AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам также обнаруживают у больных СКВ. AT к Sm-антигену высокоспецифичны для этого заболевания, имеют боль­ шое значение для диагностики, однако выявляются лишь у 2 0 - 3 0 % больных. AT K S S - A / R o - a H T n r e H y , S S - B / L a - a H T H r e H y и гистонам менее специфичны для СКВ, их чаще обнаруживают при синдроме Съегрена, подострой кожной и лекар­ ственной волчанке, а также у 5 - 1 5 % здоровых людей.

Системная красная волчанка

689

Довольно часто с помощью реакции латекс-агглютинации или реакции Ваалер-Розе при СКВудетей выявляют ревматоидный фактор (аутоантитела клас­ са I g M , реагирующие с Fc-фрагментом I g G ) . Кроме того, в сыворотках боль­ ных СКВ обнаруживают криопреципитины, антитела к форменным элементам крови (эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам) и антифосфолипидные анти­ тела. Характерным признаком СКВ является гипергаммаглобулинемия. В активном периоде у больных отмечается повышение иммуноглобулинов классов I g M и IgG, уровня циркулирующих иммунных комплексов и снижение комплемента СН50 и его компонентов. Неспецифическими тестами динамического контроля активности заболева­ ния являются такие показатели, как СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена и др.

Классификация В клинической практике применяют классификацию СКВ, разработанную и предложенную В.А.Насоновой ( 1 9 7 2 - 1 9 8 6 ) , которая включает определение характера течения болезни и его активность. Характер течения. В зависимости от остроты начала, времени наступле­ ния генерализации процесса, особенностей клинической картины и скорости прогрессирования заболевания выделяют 3 варианта течения СКВ: -

острый, с внезапным началом, быстрой генерализацией и формировани­ ем полисиндромной клинической картины, включающей поражение по­ чек и/или ЦНС, высокой иммунологической активностью и нередко не­ благоприятным исходом при отсутствии лечения;

-

подострый, с постепенным началом, более поздней генерализацией, волнообразностью с возможным развитием ремиссий и более благоприят­ ным прогнозом;

-

первично-хронический, с моносиндромным началом, поздней и клиничес­ ки малосимптомной генерализацией и относительно благоприятным про­ гнозом.

У детей в большинстве случаев отмечается острое и подострое течение СКВ, первично-хроническое течение заболевания наблюдается лишь в 1 0 % случаев. Активность заболевания. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для определения тактики лечения больного на каждом этапе болезни. Выделяют три степени активности СКВ: I (низкую), II (умеренную) и I I I (вы­ сокую). Критические или близкие к ним состояния, характеризующиеся разви­ тием функциональной недостаточности того или иного органа на фоне чрез­ мерно высокой активности патологического процесса, получили название волчаночного криза (В.А.Насонова, 1 9 7 2 ; В.И.Карташева, 1 9 9 5 ) . При волчаноч-

690

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ном кризе, несмотря на различия органной локализации, морфологические из­ менения представляют собой распространенный фибриноидный некроз капил­ ляров, артериол и мелких артерий с деструкцией сосудистой стенки. В зависи­ мости о т т о г о , что является органом-мишенью или "кризовым" органом, выде­ ляют моноорганные (почечный, церебральный, гемолитический, кардиальный, абдоминальный, легочный) или полиорганные (почечно-абдоминальный, почечно-кардиальный, церебрально-кардиальный) варианты криза (В.И.Карташева, 1995). При высокой активности (IIIстепени) отмечается высокая лихорадка, вы­ раженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с НС, эндокар­ дит и выраженный миокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тя­ желое поражение ЦНС, кожи (дерматит), слизистых оболочек (афтозный сто­ матит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит), сопровождающиеся выраженными изменениями лабораторных показателей и, в частности, значительным повышением СОЭ (более 45 мм/ч), что обычно кор­ релирует с высокими иммунологическими показателями (АНФ в высоком титре, AT к ДНК, значительное снижение общей гемолитической активности компле­ мента и др.) При умеренной активности (II степени) отмечается субфебрильная лихо­ радка. Признаки поражения различных органов выражены умеренно. У боль­ ных могут наблюдаться полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренная реакция со стороны серозных оболочек, нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций, миокардит и др. СОЭ повышена в пределах 2 5 - 4 5 мм/час. А Н Ф , А Т к Д Н К , ЦИК,ЛЕ-клетки определяются вумеренном коли­ честве. При низкой активности (Iстепени) общее состояние больных обычно не нарушено, лабораторные показатели изменены мало, признаки поражения внут­ ренних органов определяются только при комплексном инструментальном об­ следовании. Клинически отмечаются неяркие проявления кожного и суставно­ го синдромов. При отсутствии клинических и лабораторных признаков текущего воспали­ тельного процесса у больного констатируют состояние ремиссии. Для более точной количественной оценки активности СКВ используются бал­ льные шкалы S L E D A I (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) и др.

Диагностика В клинической практике наиболее широко используются классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации, которые неоднократ­ но пересматривались. Они включают 11 наиболее характерных признаков СКВ, ни один из которых в то же время не является патогномоничным (табл. 75).

Системная красная волчанка

691 Таблица 75

Диагностические к р и т е р и и С К В ( А Р А , 1997)

Критерии AHA 1997 г. несколько отличаются от предыдущих, пересмотра 1982г.: перечень признаков не включает наличие ЛЕ-клеток, хотя в клинической практике этот тест по-прежнему широко используется, в качестве критерия рассматривается наличие антифосфолипидных антител. При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным. Чувствительность данных критериев по данным разных авторов составляет 7 8 - 9 6 % , а специфичность - 8 9 - 9 6 % .

692

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

СКВ является системным заболеванием, и у подавляющего большинства де­ тей (83%) обычно уже в течение нескольких недель (реже месяцев) с момен­ та появления первых симптомов формируется полисиндромная клиническая картина с поражением многих органов и систем. При наличии характерных признаков СКВ, в первую очередь волчаночной "бабочки", диагноз обычно устанавливается в ранние сроки с момента начала заболевания. Вместе с тем, у ряда детей при отсутствии характерных эритематозных высыпаний СКВ мо­ жет начаться с синдрома геморрагического васкулита, гемолитической ане­ мии, проявлений тромботической васкулопатии, почечного синдрома и др., что требует проведения дифференциального диагноза с широким кругом за­ болеваний. Кроме того, у каждого шестого ребенка на протяжении начального периода болезни, а иногда и довольно длительно в клинической картине могут домини­ ровать проявления одного синдрома: кожного, суставного, синдрома тромбоцитопенической пурпуры, синдрома Рейно, хореи, эпилептиформного синдро­ ма, что обычно приводит к позднему установлению диагноза. Чрезвычайный клинический полиморфизм СКВ является главной причиной того, что ее распознавание остается сложной задачей, поскольку диагноз СКВ в первую очередь строится на клинических признаках.

Лечение Лечение больных СКВ следует начинать в максимально ранние сроки, сразу после установления диагноза, что определяет его наибольшую эффективность. В остром периоде лечение больных следует проводит в специализированном стационаре. При стихании активности и развитии ремиссии его можно продол­ жить в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Необходимо многолетнее диспансерное наблюдение и регулярное обследование. Лечение СКВ направлено на снижение активности патологического про­ цесса, сохранение и восстановление функциональных возможностей п о ­ раженных о р г а н о в и систем, индукцию и поддержание клинико-лаборат о р н о й ремиссии, предупреждение рецидивов, что обеспечивает у в е л и ­ чение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Поскольку этиология СКВ окончательно не установлена, терапия строится на патоге­ нетических основах и в первую очередь направлена на снижение актив­ ности синтеза аутоантител, подавление иммунного воспаления, коррекцию гемостаза. Тактика лечения определяется для каждого пациента индивидуально с уче­ том его конституциональных особенностей, клинических проявлений и актив­ ности СКВ, эффективности ранее проводимой терапии и ее переносимости и других параметров.

Системная красная волчанка

693

Основные группы иммуносупрессивных препаратов, использующихся в лечении СКВ Глюкокортикоиды (ГК), обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим и антидеструктивным действием и являются препаратами первого ряда в лечении СКВ. Правила проведения системной ГК терапии предусматривают: 1. Начало терапии ГК сразу после установления диагноза при наличии пока­ заний; 2. Использование ГК короткого действия - преднизолона или предпочти­ тельно метилпреднизолона (МП), обладающего большей глюкокортикоидной и минимальной минералокортикоидной активностью и реже вызы­ вающего нежелательные побочные реакции. 3. Ежедневный пероральный прием ГК, поскольку показано, что альтерни­ рующая терапия ГК (прием препаратов через день), сопровождающаяся менее выраженным угнетением функции надпочечников и меньшей вы­ раженностью синдрома Иценко-Кушинга, в активном периоде СКВ не эффективна, плохо переносится большинством больных, сопряжена с рис­ ком развития рецидивов. 4. Прием ГК в утренние часы с учетом циркадного (физиологического) рит­ ма их выделения, что снижает степень угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При назначении большой суточной дозы ГК она делится на 3 - 4 приема, причем 2/3 ее назначают в первую поло­ вину дня. 5. Выбор дозы препарата и способа его введения в зависимости от тяжести состояния и индивидуальных особенностей больного, активности и веду­ щих клинических проявлений болезни. При высокой и кризовой активнос­ ти СКВ необходимая доза преднизолона per os составляет 1-1,5 мг/кг/сут (но не > 6 5 мг/сут), при умеренной - 0,7-1,0 мг/кг/сут; при низкой - 0 , 3 0,5 мг/кг/сут. 6. Лечение максимальной подавляющей дозой ГК в течение 4 - 6 недель (при необходимости до 8 нед) до достижения клинического эффекта и сниже­ ния активности патологического процесса с последующим ее уменьшением до индивидуально подобранной поддерживающей дозы (не менее 1 0 - 1 5 мг/сут) к 6 - 1 2 мес. от начала лечения. Неоправданно длительное лечение большими дозами ГК приводит к развитию выраженных побочных эффек­ тов, а слишком быстрое и интенсивное снижение дозы преднизолона вплоть до полной его отмены закономерно приводит к развитию рецидива. 7. Замедление темпа снижения дозы ГК по мере ее уменьшения (использо­ вание принципа снижения суточной дозы препарата на 5 - 1 0 % каждые 71 0 - 1 4 - 3 0 дней) в зависимости от быстроты развития терапевтического

694

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

эффекта, реакции больного на предыдущее снижение и выраженности побочного действия ГК. 8. Длительный прием поддерживающей дозы ГК, способствующий сохране­ нию ремиссии (нарушение режима приема ГК или их быстрая отмена могут приводить к обострению заболевания или развитию синдрома "отмены"). 9. Полная отмена ГК только по индивидуальным показаниям при наличии многолетней клинико-лабораторной ремиссии и при условии сохраннос­ ти функциональных возможностей надпочечников 1 0 . Ранняя профилактика и коррекция осложнений ГК терапии. Побочные эффекты ГК включают изменения со стороны многих органов и систем (системный остеопороз, артериальная гипертензия, ожирение, наруше­ ние углеводного обмена, нарушение роста и полового развития, инфекцион­ ные осложнения и др.), что требует проведения постоянного контроля за со­ стоянием пациентов и при необходимости коррекции проводимой терапии. При лечении тяжелых форм СКВ и для купирования кризовых состояний, когда необходимо как можно более быстрое достижение клинического эффекта, при­ меняют пульс-терапию (ПТ) ГК - в/в введение сверхвысоких доз в течение ко­ роткого времени. Препаратом выбора при проведении ПТ является метилпреднизолон, который вводят в/в в дозе 1 5 - 3 0 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут) в течение 1-3-х дней, а при отсутствии динамики до 5 дней (М.М.Иванова, 1994; В.И.Карташева, 1 9 9 9 ; СК.Соловьев, 1 9 9 9 ) . Противопоказаниями для проведе­ ния ПТ ГК является неконтролируемая артериальная гипертензия, уремия, сер­ дечная недостаточность, острый психоз. Отмечено, что в/в введение ГК значительно эффективнее их перорального назначения в аналогичных дозировках, что в некоторых случаях позволяет до­ биться эффекта у больных, резистентных к лечению пероральными ГК (М.Н. Weisman et al., 2 0 0 1 ) . Возможность более быстрого и интенсивного подавле­ ния активности патологического процесса и более быстрого улучшения состо­ яния больных, позволяет скорее переводить их на поддерживающие дозы ГК, что уменьшает выраженность побочных реакций. Среди побочных эффектов ПТ ГК наиболее часто отмечаются тахикардия и гиперемия лица, реже наблюдаются эмоциональное возбуждение, эйфория, бессонница, брадикардия и гипотония, в единичных случаях - развитие гипог­ ликемии, сердечной недостаточности, судорог, психоза, внезапной смерти. Цитотоксические средства. Опыт лечения детей с СКВ свидетельствует о том, что для адекватного контроля за течением заболевания и обеспечения высокого качества жизни больных во многих случаях необходимо включать в терапевтические схемы цитотоксические средства (ЦС), обладающие иммуносупрессивной активностью. Анализ результатов ряда исследований подтвер­ дил преимущества лечения СКВ комбинациями преднизолона с циклофосфа-

Системная красная волчанка

695

мид (A3) или преднизолона с циклофосфамидом (ЦФ) по сравнению с монотерпией преднизолоном (Felson D.T. и Anderson 3., 1984). Показаниями для назначения ЦС при СКВ являются: 1) 2) 3) 4)

высокая и кризовая активность заболевания; наличие активного нефрита; резистентность к предшествующей терапии ГК; необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии вы­ раженных побочных эффектов ГК; 5) реализация стероидосберегающего эффекта (возможность быстрее дос­ тичь подавления активности процесса и начать снижение дозы ГК);

6) стероидозависимость; 7) нестойкость ремиссии, частые рецидивы. В зависимости от тяжести заболевания и специфики органного поражения выбор ЦС следует производить между циклофосфамидом (ЦФ), циклофосфа­ мидом (A3), метотрексатом (МТ) и циклоспорином А ( Ц и А ) . Циклофосфамид. Препаратом выбора для лечения тяжелых вариантов СКВ, в первую очередь активного волчаночного нефрита, является циклофосфамид (ЦФ), образующий алкильные радикалы с различными макромолекулами, в том числе ДНК и РНК, что нарушает процесс транскрипции информации, необходи­ мой для синтеза белка, и соответственно - клеточное деление (Е.Л. Насонов, 1996). В очень высоких дозах ЦФ подавляет деление всех клеток организма. При приеме в дозах, вызывающих снижение уровня лейкоцитов крови до 3,0х10'/л (нейтрофилов - до 1,5х10 9 /л) ЦФ вызывает супрессию иммунной системы, по­ давляет пролиферацию фибробластов и тем самым развитие фиброза, и в мень­ шей степени влияет на воспаление (И.Е.Тареева и соавт., 2 0 0 0 ) . В клинической практике используется два различных режима введения ЦФ: ежедневный пероральный прием и периодическое внутривенное введение сверхвысоких доз препарата (пульс-терапия). Режимы сопоставимы по эффек­ тивности, однако в/в введение ЦФ быстрее вызывает лечебный эффект, в то время как пероральный прием препарата сопряжен с достоверно более частым развитием осложнений. Монотерапия ЦФ неэффективна, препарат должен при­ меняться в комбинации с ГК. ЦФ per os назначают в дозе 1,0-2,5 мг/кг в сутки под контролем снижения числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5х10'/л (не ниже 3,0х10 9 /л). Длительность лечения при хорошей переносимости ЦФ составляет несколько месяцев. Интермиттирующая пульс-терапия (ИПТ) ЦФ предполагает периодическое в/в ведение препарата в мегадозах. До настоящего времени единая точка зре­ ния о частоте введения, величине разовых и суммарных доз ЦФ отсутствует.

696

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Распространенной схемой является введение Ц Ф 1 раз в месяц в дозах от0,5 до г 1,0 г/м на протяжении б мес, с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес. на протяжении 2-3-х лет (Petty R.E. и Cassidy J.T., 2001). По протоколу принятому в нашей клинике в течение первого месяца лече­ ния ЦФ обычно вводится дробно (двукратно с двухнедельным интервалом - 1 раз в 2 недели - или в некоторых случаях чаще), при этом суммарная доза ЦФ г за первый месяц составляет в среднем 20 мг/кг/мес (0,6-0,75 г/м ). В последу­ ющем ЦФ вводится 1 раз в мес. в дозе 1 5 - 2 0 МГ/КГ в течение 1 1 мес. (обычно до достижения полной клинико-лабораторной ремиссии), а затем интервалы между пульсами увеличиваются до 2 и 3 мес. и лечение продолжается еще 1218 м е с , что позволяет поддерживать ремиссию и максимально снизить дозу ГК, принимаемых перорально. Правила проведения ПТ ЦФ предусматривают: - Выбор дозы ЦФ в соответствии с величиной клубочковой фильтрации (КФ). При нарушении функции почек (КФ менее 30 мл/мин) доза препарата дол­ жна быть уменьшена (10 мг/кг или 0,5 г/м г ); -

Контроль количества лейкоцитов в крови на 1 0 - 1 4 день после введения препарата: при снижении уровня лейкоцитов менее 3,0х10 9 /л необходи­ мо уменьшить следующую дозу на 2 5 % ; - Увеличение интервала между ведением ЦФ при развитии инфекционных осложнений. ИПТ ЦФ является эффективным методом лечения волчаночного нефрита, позволяющим добиться ремиссии уже к концу б мес. лечения более, чем у 8 0 % больных. Преимущества долговременной ПТ ЦФ состоят в сохранении почеч­ ных функций и поддержании ремиссии, что улучшает качество жизни пациен­ тов, а также в повышении почечной и общей выживаемости. В силу этого в настоящее время ИПТ ЦФ рассматривается в качестве стандарта в лечении вы­ соко активного волчаночного нефрита, в первую очередь диффузного пролиферативаного (Niaudet Р., 2 0 0 0 ) . ПТ ЦФ показана больным и с экстраренальными проявлениями высокоак­ тивной СКВ, резистентными к традиционной кортикостероидной терапии. Кро­ ме того, этот метод также может быть использован в качестве альтернативного при необходимости проведения активной терапии больным с тяжелыми ослож­ нениями ГК. Риск развития побочных эффектов при лечении ЦФ зависит от общей дозы препарата. При кумулятивных (суммарных курсовых) дозах ЦФ до 200 мг/кг ве­ роятность тяжелых побочных эффектов мала, однако она значительно повыша­ ется при кумулятивных дозах выше 700 мг/кг. Среди побочных реакций ЦФ часто наблюдаются тошнота, рвота, алопеция, лейкопения, вторичная инфекция; ред­ ко - геморрагический цистит, анемия, недостаточность гонад, новообразования.

Системная красная волчанка

697

С учетом данных о различном характере влияния ЦФ и ГК на механизмы им­ мунного воспаления (Тареева И.М. и соавт., 2000) оправданной является их ком­ бинация при проведении ПТ. Примерная схема комбинированной ПТ состоит из классической 3-х дневной ПТ МП с добавлением ЦФ в один из дней. Затем в тече­ ние 1-1,5 мес. лечения при дробном введении ЦФ одновременно с ним может вводиться М П . В последующем больные обычно длительно получают ПТ ЦФ. Синхронизация плазмафереза с ПТ ЦФ и МП. Плазмаферез (ПФ) предпола­ гает удаление плазмы из организма путем разделения крови на составные час­ ти и отсечения форменных элементов. Применение ПФ при СКВ направлено на удаление из крови ЦИК, снижение в сыворотке уровней I g G , медиаторов воспа­ ления, восстановление фагоцитарной активности РЭС, повышение естествен­ ного клиренса патологических макромолекул, снижение степени органных по­ ражений, повышение чувствительности рецепторов клеток к иммуносупрессивным препаратам. ПФ сопровождается феноменом рикошета - ресинтезом AT и ЦИК с подъе­ мом их уровня выше исходного, поскольку стимулирует пролиферацию антителопродуцирующих клеток. С учетом этого, следует обязательно сочетать ПФ с ПТ ЦФ и МП для предотвращения реакцивации В-клеток после удаления I g G . Схема, получившая название "пульс-синхронизация", при которой ПФ сочета­ ют с пульс-терапией МП или МП и ЦФ, способствует увеличению эффективнос­ ти цитостатической терапии. Методика синхронной терапии включает проведение 3 - 5 сеансов ПФ с ин­ тервалами в 2 - 4 дня, сразу после каждого сеанса внутривенно вводится МП в дозе 1 0 - 2 0 мг/кг или МП в меньшей дозе в сочетании с ЦФ. В последующем можно проводить сеансы ПФ синхронно с пульс-терапией МП и ЦФ в стандарт­ ных дозировках ежемесячно или ежеквартально на протяжении 6 - 1 2 мес. (С.К.Соловьев, 1999). Оригинальная схема H.J. Gutschrrridt и соавт. (1986), состоит из 3 сеансов ПФ, осуществляемых в 1, 2 и 3 дни лечения. Через 6 час. после третьего ПФ рекомендуется начать ПТ ЦФ из расчета 12 мг/кг массы тела больного, которую следует повторять в 4 и 5 дни лечения, иногда одновременно с ПТ МП в дозе 210 мг/кг. В последующем можно ограничиться пероральной терапией преднизолоном в сочетании с цитостатиками, или при наличии показаний в течение последующих 3 недель возможно проведение ПФ с ПТ МП каждые 3 - 4 дня. ПФ был предложен для повышения эффективности ПТ ЦФ при волчаночном нефрите. Последующие рандомизированные контролируемые исследования не выявили существенных преимуществ влияния "синхронной терапии" по срав­ нению с ПТ ЦФ на отдаленные результаты лечения волчаночного нефрита, но продемонстрировали, что добавление ПФ способствовало более быстрому на­ ступлению ремиссии (Danieli M.G. et al., 2 0 0 2 ) .

698

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Опыт нашей клиники свидетельствует о высокой эффективности синхрони­ зации ПФ с МП и ЦФ, которая способна в короткий срок ( 1 0 - 2 8 дней) вывести больных из состояния волчаночного почечного криза, значительно улучшить состояние больных быстропрогрессирующим волчаночным нефритом, резис­ тентным к комбинированной терапии ГК и цитостатиками, обеспечить развитие стойкой ремиссии у большинства (79%) больных с активным волчаночным не­ фритом ( В . И . Карташева, 1 9 9 5 ; 1 9 9 9 ) . "Синхронная" терапия является наиболее эффективным методом и в лече­ нии волчаночного криза иной локализации ( В . И . Карташева, 1 9 9 5 ) . Показаниями к синхронизации ПФ и пульс-терапии ЦФ и МП являются: 1. Высокая или кризовая активность СКВ, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; 2. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит; 3. Отсутствие эффекта от комбинированной пульс-терапии ГК и ЦС; 4. Наличие АФС, резистентного к стандартной терапии. Побочные эффекты: снижение АД, аллергические реакции на плазмозамещающие жидкости, гипогаммаглобулинемия, инфекционные осложнения. Азатиоприн (A3) является аналогом пуринового основания гипоксантина и относится к классу антиметаболитов, обладает цитостатической активностью (нарушает репликацию ДНК, подавляет продукцию антител, влияет на функ­ цию Т-киллеров) и противовоспалительным действием (снижает синтез про­ стагландинов). Терапевтическая доза A3 составляет 1,0-2,0 мг/кг/сут (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 5,0х10'/л). Эффект лечения развива­ ется медленно и отчетливо проявляется через 5 - 1 2 мес. Показано, что A3 несколько менее эффективен, чем ЦФ в лечении волчаноч­ ного нефрита, и, в частности, в сохранении функциональных возможностей почек на протяжении 5 лет заболевания, хотя эти различия статистически не столь значительны (Austin Н.А. et al., 1 9 8 6 ) . Вместе с тем, недавние исследования продемонстрировали, что при длительном ретроспективном наблюдении отда­ ленные результаты лечения A3 больных с диффузным пролиферативным вол­ чаночным нефритом приближаются к таковым при применении ЦФ (Nassent Н.С. и Koldingsnes W., 2000), поэтому A3 может использоваться у больных с волча­ ночным нефритом при невозможности использования ЦФ. В настоящее время A3 нередко назначают для поддержания индуцированной ЦФ ремиссии волчаночного нефрита, а также используют для лечения стероидозависимых и стероидорезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ, в том числе с тробоцитопенией, аутоиммунной гемолитической анемией, выра­ женным и распространенным кожным синдромом. Назначение A3 способствует снижению активности процесса, уменьшению числа рецидивов заболевания и позволяет уменьшить потребность больных в ГК (стероидосберегающий эффект).

Системная красная волчанка Побочные эффекты A3 включают лейкопению, диспептические проявления, недостаточность яичников, повреждение печени, развитие вторичных инфек­ ционных осложнений, что требует постоянного контроля за состоянием паци­ ентов. Циклоспорин А - представляет собой липофильный полипептид грибкового происхождения и является селективным иммуносупрессантом, преимуществен­ но влияющим на Т-клеточный иммунитет. Терапевтическая доза ЦиА составляет 3 - 5 мг/кг/сут ( 1 5 0 - 2 0 0 мг/м 2 ), при этом концентрация препарата в крови не должна превышать 150 нг/мл. Клини­ ческий эффект обычно удается отметить уже на 2 мес. лечения. При достиже­ нии ремиссии дозу ЦиА постепенно уменьшают по 0,5-1,0 мг/кг/сут/мес до поддерживающей (2,5 мг/кг/сут). При уменьшении дозы или отмене препарата возможны рецидивы, т.е. развитие "циклоспорин-зависимости", поэтому не­ которые авторы рекомендуют проводить пульс-терапию ЦФ после отмены ЦиА. ЦиА обладает антипротеинурическим действием в связи с его способностью восстанавливать отрицательный заряд гломерулярного фильтра за счет подав­ ления продукции ИЛ-2 и ряда других цитокинов и непосредственного воздей­ ствия на структуру базальной мембраны, а также уменьшения просвета приво­ дящей артериолы. Вместе с тем препарат потенциально нефротоксичен (спо­ собствует повышению уровня креатинина сыворотки, гиперкалиемии и арте­ риальной гипертензии), что ограничивает возможность его применения у боль­ ных с нарушением функции почек. Показанием к назначению ЦиА при СКВ в настоящее время считают наличие стероидорезистентного нефротического нефрита или часто рецидивирующего нефротического синдрома в случае неэффективности традиционных алкилирующих препаратов или антиметаболитов или невозможности их использова­ ния из-за цитопении. Особенно у больных с выраженными побочными эффек­ тами ГК (Dostal С. и соавт., 1 9 9 8 ; Тареева И.Е. и соавт., 2 0 0 0 ) . Для достижения лучших результатов возможно комбинировать ЦиА с плазмаферезом. Противопоказаниями к назначению ЦиА являются: некоррегируемая арте­ риальная гипертензия, стойкое повышение креатинина сыворотки более 130 мкМ/л, выраженные склеротические интерстициальные изменения по данным морфобиоптического исследования почек, стойкое нарушение печеночных функций (повышение билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ в 2 раза по сравнению с нор­ мой), эпилепсия (М.С. Игнатова и Э.Г. Курбанова, 2 0 0 0 ) . Кроме перечисленных, среди побочных эффектов ЦиА могут быть: анорексия, тошнота, рвота, тремор, парестезии, головные боли, депрессия и сонли­ вость, иногда гипертрихоз, гипертрофия десен, гипергликемия, увеличение уров­ ня пролактина и снижение тестостерона в крови, гинекомастия, артериальные и венозные тромбозы, гепатотоксичность.

700

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Метотрексат относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивный и противо­ воспалительным эффектами. В очень высоких дозах МТ оказывает цитотоксическое или цитостатическое действие, инактивируя дегидрофолатредуктазу, принимающую участие в образовании пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза Д Н К ; в низких дозах МТ оказывает противовоспали­ тельное действие, обусловленное стимуляцией высвобождения аденозина в очаге воспаления, а также влиянием на синтез "иммунорегуляторных" и "провоспалительных" цитокинов. МТ обычно назначают перорально 1 раз в неделю в дозе 7,5-10 мг/м 2 в тече­ ние 6 мес. и более. Эффект лечения оценивают не ранее, чем через 4 - 8 недель. МТ рекомендуют использовать в лечении нетяжелых "непочечных" вариан­ тов СКВ с резистентными кожным и суставно-мышечным синдромами в целях более быстрого достижения ремиссии и снижении дозы ГК. Побочные эффекты МТ включают стоматит, гематологические нарушения (лейкопению, тромбоцитопению, мегалобластную анемию), диспепсию, гепатотоксичность, пневмонит. Достоверное снижение частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, отмечается при назначе­ нии фолиевой кислоты. Микофенолат мофетил. Микофенолат мофетил (Мм) снижает пролифера­ цию В- и Т-лимфоцитов, ингибируя ключевой энзим синтеза гуанина - инозинмонофосфатдегидрогеназу. Мм - новый препарат, использующийся для лечения СКВ, и данные о резуль­ татах его применения малочисленны. Показано, что в комбинации с ГК он мо­ жет быть также эффективен, как пероральный ЦФ в лечении волчаночного не­ фрита, при меньшей токсичности (Austin Y.A. и Balow J.E., 2 0 0 0 ) . Однако при длительном наблюдении отмечена большая частота рецидивов нефрита при лечении Мм, чем при лечении ЦФ (Chan Т.М. et al., 2001), в связи с чем Мм счи­ тают препаратом второго ряда при выборе терапии. Побочные эффекты Мм - диспептические расстройства, цитопения, разви­ тие вторичной инфекции. Аминохинолиновые препараты (АХП). Синтетические аминохинолиновые препараты - плаквенил (гидроксихлорохин сульфат) и делагил (хлорохин дифосфат) сходны по структуре и клинической эффективности, однако последний значительно токсичнее. АХП обладают широким спектром действия, включающим, кроме антипара­ зитарного, противовоспалительный, иммуномодулирующий, фотопротективный, антиоксидантный, антимикробный, антипролиферативный, гипогликемический, гиполипидемический, антиагрегантный и анальгетический эффекты (Е.Л. На­ сонов, 1 9 9 6 ) .

701

Системная красная волчанка

Плаквенил (0,1-0,4 г/сут) и делагил (0,125-0,25 г/сут) применяют длитель­ но в течение нескольких лет. Терапевтический эффект АХП проявляется в сред­ нем через 6 недель, достигает максимума через 3 - 6 м е с , а после отмены со­ храняется еще в течение 1-3 мес. АХП обычно применяют при СКВ,характеризующейся низкой активностью. Они способствуют исчезновению кожных высыпаний, суставных поражений и поли­ серозита. Их используют для предупреждения тромботических осложнений у пациентов с СКВ и АФС, а также подключают к лечению с целью поддержания ремиссии и предупреждении рецидивов при снижении доз ГК или отмене ЦС. Среди побочных эффектов АХП наиболее значимы офтальмологические ос­ ложнения (дефекты аккомодации или конвергенции, отложения препаратов в роговице или токсическое поражение сетчатки). Изредка отмечаются высыпа­ ния на коже, нарушение пигментации кожи, волос и ногтей, лейкопения. Иммуноглобулины

для

внутривенного

введения.

Внутривенный

иммуно­

глобулин (ВВИГ) является препаратом нормального полиспецифического I g , полученного из пула сывороток нескольких тысяч доноров. Применение ВВИГ при аутоиммунных заболеваниях основано на следующих механизмах его действия: обратимой блокаде Fc-рецепторов клеток РЭС; Fc-зависимой обратной ингибиции синтеза аутоантител В-лимфоцитами; модуляции супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов; интерференции с комплементзависимым повреждением ткани; модуляции синтеза и функциональной активнос­ ти провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул; антиидиотипической ак­ тивности; изменении структуры и растворимости ЦИК, дезагрегации тромбоцитов, подавлении развития аутоиммунных и токсических реакций, вызванных суперан­ тигенами некоторых микроорганизмов (Е.Л. Насонов и соавт, 1999). Методики применения ВВИГ не стандартизованы и могут варьировать. Курс лечения ВВИГ включает от 1 до 5 в/в вливаний, курсовая доза препаратов со­ ставляет 0,4-2,0 г/кг. По показаниям проводится дополнительное введение ВВИГ 2 - 4 раза в год. ВВИГ эффективен при СКВ у больных с тяжелыми обострениями и неренальной патологией - тромбоцитопенией, поражением ЦНС, распространенным по­ ражением кожи и слизистых, АФС, пневмонитом, в том числе резистентных к ГК и ЦС. Применение ВВИГ в комплексном лечении СКВ способствует более быст­ рому снижению активности заболевания, уменьшению риска возникновения побочных эффектов базисной иммуносупрессивной терапии, позволяет сни­ зить дозу пероральных ГК, необходимую для достижения и поддержания ре­ миссии, что определяет показания к его применению. Результаты применения ВВИГ у больных с волчаночным нефритом неодночназны: что требует дальнейшего изучения эффективности этого метода, осо­ бенно у детей.

702

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ВВИГ при СКВ активно применяют для лечения и профилактики инфекцион­ ных осложнений. Абсолютным противопоказанием к назначению ВВИГ являет­ ся дефицит I g A . Побочные эффекты: озноб, головная боль, тошнота, повышение температу­ ры тела, аллергические реакции, боли в спине, редко снижение АД, в единич­ ных случаях анафилактический шок. Кроме иммуносупрессантов, в лечении СКВ широко используются прямые и непрямые антикоагулянты и антиагреганты, гипотензивные средства, антибио­ тики и противогрибковые препараты, препараты для лечения и профилактики остеопороза, симптоматические средства.

Прогноз При раннем установлении диагноза и длительном лечении показатели 5-лет­ ней выживаемости больных СКВ достигают 9 5 % , 10-летней - более 8 0 % . Кли­ ника располагает наблюдением продолжительности СКВ до 34 лет; 8 5 % наших бывших пациентов с этим заболеванием сохраняют трудоспособность, полови­ на их них имеет здоровых детей. Вместе с тем, при отсутствии своевременного и адекватного лечения у большинства больных прогноз неблагоприятен.

Литература 1.

Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова, Л.К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. 336 с.

2.

Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболева­ ния): Руководство для врачей / Под ред. Сигидина Я.А.. Гусевой Н.Г., Ивановой М.М. М.. Медицина, 1994. 480с.

3.

Игнатова М . С , Курбанова Э.Г. Иммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей. М.: NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc., 2000. 103с.

4. 5.

Карташева В.И. Волчаночный нефрит у детей. М.: Медицина, 1999. 189 с. Карташева В.И. Неотложные состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. М.: Информатик, 1995. 236 с.

6.

Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды в ревматологии: 50 лет применения // Русск. Мед. Журн., 1999. Т.7. № 8 . С. 363-370.

7.

Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: МСити, 1996. 345 с.

8.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярос­ лавль: Верхняя Волга, 1999. 616 с.

9.

Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. М., 1998. 160 с.

10. Ревматические болезни / Руководство для врачей/ Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. 520 с.

703

Системная красная волчанка

11. Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром, диагноз и принципы терапии // CONSILIUM MIDICUM, 2001. Т.4. № 8. С. 4 0 8 ^ 1 5 . 12. Соловьев С.К. Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метипреда (пульс-терапия). Метод, рекомендации. М.:МИК, 1999. 15 с. 13. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Лечение гломерулонефритов. М.: NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc., 2000. 70 с. 14. Asherson R.A., Cervera R., Piette JC, Shoenfeld Y. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clues to the pathogenesis from a series of 80 patients // Medicine, 2001. V.80. N 6 . 15. Dubois' lupus erythematosus / editors D.J. Wallace, B.H. Hahn. 6* ed. Philadelphia, LIPPINCOTT Williams & Wilkins, 2002. 1348 p. 16. Rheumatology / Klippel J.Y., Dieppe P.A. (Eds). Mosby, London, Philadelphia, St. Louis, Sydney, 1997. V.2. 1026 p. 17. Treatment of the rheumatic diseases: Companion to Kelly's Textbook of Rheumatology nd

/ Weisman M.H., Weinblatt M.E., Louie J.S. (Eds). 2 2 0 0 1 . 5 6 3 p.

ed. W.B. Saunders Company,

704

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ювенильный дерматомиозит Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) - дерматомиозит (ДМ), начавшийся в возрасте до 16 лет. Дерматомиозит и полимиозит - хронические заболевания с преимущественным поражением мускулатуры, относящиеся к системным забо­ леваниям соединительной ткани. Хотя ЮДМ - сравнительно редкое заболева­ ние (его частота составляет 3 новых случая на 1 млн детского населения в год и 5% от ревматических болезней у детей), в детском возрасте из первичных миопатий ЮДМ встречается чаще всего. Чаще ЮДМ начинается в дошкольном воз­ расте, преимущественно болеют девочки (м:ж - 1:1,5). ЮДМ - системное прогрессирующее заболевание с преимущественным по­ ражением поперечно-полосатых мышц и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи - в виде эритемы и отека. Существует ряд отличий ЮДМ от ДМ взрослых. ЮДМ сопровождается распространенным васкулитом, выраженными миалгиями, более частым вовлечением внутренних орга­ нов и развитием кальциноза.

Этиология ДМ В настоящее время этиология заболевания рассматривается как мультифакториальная. О влиянии факторов внешней среды на развитие заболевания сви­ детельствуют тенденция к сезонности (ДМ чаще начинается в весеннее-летний период), нарастание частоты ДМ в южных странах по сравнению с северными. Предполагается возможная генетическая предрасположенность - выявлена высокая степень корреляции ЮДМ с антигеном HLA D Q A 1 * 0 5 0 1 ( 5 9 - 1 0 0 % ) и TNFa-ЗОЗА-аллелем. Предрасположенность к заболеванию реализуется в ком­ плексе с конституциональными (высокий порог сгиматизации, частота гипер­ мобильного синдрома) и средовыми (инфекционными, эндокринными, прочи­ ми) факторами. Генетическую предрасположенность подтверждают, хотя и не частые, се­ мейные случаи заболевания, случаи развития болезни у однояйцовых близ­ нецов. Остается невыясненной роль инфекционных агентов в генезе забо­ л е в а н и я . В различных исследованиях в дебюте заболевания удавалось вы­ делить антитела и/или антигены |3-гемолитического стрептококка группы А, вируса гепатита В, пикорнавирусов, вирусов гриппа, парагриппа, боррелий, т о к с о п л а з м ы ; т р а д и ц и о н н о большая роль придается вирусам Коксаки В. Предполагается как первичное вирусное поражение миофибрилл, так и иммуноопосредованное воздействие по типу антигенной мимикрии. Однако подтвердить данные положения удалось далеко не во всех исследованиях. Существует мнение, что инфекционные факторы могут играть роль триггера, запускающего аутоиммунный процесс, сохраняющийся при элиминации воз­ будителя.

705

Ювенильный дерматомиозит

Патогенез В последние годы все больше подтверждений находит гипотеза о том, что цен­ тральную роль в патогенезе этого заболевания играет иммунноопосредованная васкулопатия. Полагают, что ключевым звеном патогенеза является микроангиопатия. В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение депозитов, со­ стоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках и активи­ рованных компонентов системы комплемента С5Ь-9 в виде т.н. мембран-атакующего комплекса (MAC). Отложение этих комплексов индуцирует некроз эндоте­ лия, что приводит к потере капилляров, ишемии и деструкции мышечных воло­ кон. Отложение MAC было выявлено на самых ранних стадиях болезни, оно пред­ шествует изменениям в мышцах. Этот процесс регулируется цитокинами, проду­ цируемыми иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь, вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и вторичное разру­ шение миофибрилл. Итогом является развитие воспалительного и дегенератив­ ного патологического процесса в мышцах, системного васкулита.

Клинические проявления ЮДМ чаще начинается подостро или остро. У большинства больных класси­ ческое сочетанное поражение кожи и мышц становится очевидным в сроки от 1 до б месяцев. Такие общие проявления как лихорадка, общая слабость, отсут­ ствие аппетита выражены далеко не во всех случаях и сопутствуют либо остро­ му началу и течению заболевания, либо сочетанию ЮДМ с инфекционным про­ цессом. Клинические проявления ЮДМ отличаются многообразием, обуслов­ ленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, прогрес­ сирующим воспалительно-некротическим процессом в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, прогрессирующей мышечной слабостью. При по­ лиморфизме клинических симпто­ мов ведущими при ЮДМ являются кожный и мышечный синдромы. Ча­ стота отдельных клинических синд­ ромов представлена в таблице 7 6 . Поражение скелетных мышц. Кардинальным симптомом является различной степени выраженности симметричная слабость, боль и плот­ ный отек проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища. Чаще всего поражаются мышцы пле­ чевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Таблица 76 Ч а с т о т а к л и н и ч е с к и х синдромов при Ю Д М Клинические синдромы Поражение скелетных мышц: поражение глоточных мышц поражение межреберных мышц Характерные кожные изменения Кальциноз Поражение сердца Поражение ЖКТ Другие синдромы: Артриты/артралгии Сухожильно-мышечные контрактуры Диффузный альвеолит

Частота (%) 100 51,1 24,4 100 27,7 57,7 83,1 44,4 60 17,7

706

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Обычно родители начинают замечать, что у ребенка появляются затруднения в выполнении действий, которые ранее он выполнял без труда: подъем по лестни­ це, вставание с низкого стула, с постели, с горшка, с пола. Ребенку трудно сесть на пол из положения стоя, ему приходится опираться о стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола. Прогрессирование приводит к тому, что ребенок плохо удерживает голову, особенно когда ложится или встает, не может самосто­ ятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы про­ явлением общей слабости и не фиксируют свое внимание на них, поэтому при сборе анамнеза следует прицельно расспрашивать их об этом. При выраженной мышечной слабости ребенок часто не может оторвать голову или ногу от посте­ ли, сесть из положения лежа, в более тяжелых случаях - не может ходить. Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы может привести к дыхатель­ ной недостаточности, а глоточной мускулатуры - к дисфагии и дисфонии. Из­ меняется тембр голоса - ребенок начинает гнусавить, поперхиваться, возника­ ют трудности при глотании твердой, а иногда и жидкой пищи, иногда можно наблюдать выливание жидкой пищи через нос. Дисфагия может привести к аспирации пищи и стать причиной развития аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода. Нередко пациенты предъявляют жалобы на мышечную боль, хотя слабость может и не сопровождаться болевым синдромом. Боль может исходить из мышц, суставов, фасций, связок или сухожилий. В дебюте и разгаре заболевания при осмотре можно выявить у больного плотный отек или плотность и болезненность мышц конечностей, преимущественно - проксимальных. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям. Если кожный синдром отсут­ ствует на протяжении длительного времени, то речь идет о полимиозите, кото­ рый детей встречается в 1 0 - 2 0 раз реже, чем у взрослых. Кожные

изменения.

Классичес­

кими кожными проявлениями ЮДМ являются симптом Готтрона и гелиотропная сыпь.

Рис.134. Ювенильный дерматомиозит. Синдром Готтрона - лиловая эритема над пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами

Симптом Готтрона представляет собой эритематозные и, иногда, ше­ лушащиеся кожные элементы (при­ знак Готтрона),узелки и бляшки (па­ пулы Готтрона), в о з в ы ш а ю щ и е с я над поверхностью кожи разгибательных поверхностей суставов межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых, коленных, голеностопных (рис. 1 3 4 ) . Иногда симптом Готтро-

Ювенильный дерматомиозит

707

на представлен только неяркой эри­ темой, в последствии - полностью обратимой. Чаще всего эритема вы­ является над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами и впоследствии оставля­ ет после себя рубчики. Классическая гелиотропная сыпь при ЮДМ представляет собой лило­ вые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верх­ них веках и пространстве между вер­ хним веком и бровью (симптом "ли­ ловых очков"), часто в сочетании с периорбитальным отеком (рис. 1 3 5 ) . Эритематозная сыпь может распола­ гаться также на лице, на груди и шее Рис- •35. Ю в е н и л ь н ы й дерматомиозит. (V-образная), на верхней части спи- П е р и о р б и т а л ь н а я эритема и отек ны и верхних отделах рук (симптом "шали"), животе, ягодицах бедрах и голенях. Часто у больных выявляется крупнопетлистое (древовидное) ливедо в обла­ сти плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей, возможно и на лице. Выраженная васкулопатия может привести к образованию поверхностных эро­ зий, глубоких язв кожи, вызвать остаточную гипопигментацию, атрофию, телеангиэктазии и склероз различной степени выраженности. Ранним признаком заболевания могут быть изменения ногтевого ложа, такие как гиперемия око­ лоногтевых валиков и разрастание кутикулы. Кожные проявления ЮДМ могут предшествовать поражению мышц на год или более. В некоторых случаях указанные кожные проявления появляются спустя месяцы (вплоть до года) после появления миопатии. Изолированный кожный синдром в дебюте встречается чаще, чем "мышечный" или "мышечнокожный" дебют заболевания. У некоторых пациентов дерматомиозит с типич­ ными кожными проявлениями протекает без поражения мышц. Такую форму заболевания принято называть "амиопатическим дерматомиозитом" или "дерматомиозитом без миозита". Кальциноз мягких тканей обычно возникает на 2 - 3 году заболевания, но воз­ можен и на 5 - 8 , и даже на 10 году болезни. Чаще это проявление ЮДМ встреча­ ется в дошкольном возрасте, при непрерывно-рецидивирующем, волнообразном и первично-хроническом течении. Предполагается, что кальциноз отражает сте­ пень выраженности, распространенности и цикличности воспалительного некро­ тического процесса с исходом в склероз и кальциноз, а также сопутствует актив-

708

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ному васкулиту. Его появление утя­ желяет прогноз в связи с частым ин­ фицированием кальцинатов, разви­ тием суставно-мышечных контрактур в случае их расположения вблизи суставов и в фасциях. Кальциноз, ограниченный или д и ф ф у з н ы й , с и м м е т р и ч н ы й или асимметричный, представляет со­ бой отложение депозитов солей кальция в коже, подкожной жиро­ вой клетчатке, мышцах или межмы­ шечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бля­ шек или может быть распростра­ ненным. При поверхностном рас-

Рис. 136. Ювенильный дерматомиозит. Кальциноз мышц

положении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружаю­ щих тканей, нагнаивание и оттор­ жение их в виде крошковатых масс (рис. 1 3 6 ) . Глубоко расположенные кальцинаты мышц, особенно единичные, можно выявить только при рентгенологи­ ческом исследовании. Поражение сердца. Системный мышечный процесс и системная васкулопатия обуславливает частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя при ЮДМ могут страдать все три оболочки сердца и коронарные сосуды, вплоть до развития инфаркта. Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных отмечаются тахикардия, приглушенность сердеч­ ных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма. В диагно­ стике локализации и характера поражения помогают данные ЭКГ и Эхо-КГ. При ЭхоКГ в случае миокардита выявляется расширение полостей сердца, утолще­ ние стенок, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при на­ личии перикардита - расслоение листков перикарда. Как исход болезни могут сформироваться дистрофические изменения в сердечной мышце. Поражение ЖКТ. Основной причиной поражения ЖКТ при ЮДМ является распространенный васкулит с развитием трофических расстройств, нарушени­ ем иннервации и поражением гладкой мускулатуры. В период тяжелого тече­ ния у детей наблюдается дисфагия, иногда резко выраженная, сопровождаю­ щаяся накоплением слюны, поперхиванием, попаданием пищи в нос и трахею.

Ювенильный дерматомиозит

709

снижением или полным отсутствием глоточного рефлекса. Тяжесть состояния в определенной мере усугубляется сопутствующим поражением жевательных и дыхательных мышц, мышц языка и слизистых оболочек полости рта. Тревож­ ным бывает появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливаю­ щиеся при глотании, боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер. Б о ­ левой синдром в своей основе может иметь несколько причин. Наиболее серь­ езной является развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным воспалением, так и эрозивно-язвенным процессом. При этом могут наблюдаться незначительные или профузные кровотечения (мелена, кровавая рвота), возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту, которые могут стать причиной смерти ребенка. Другие клинические проявления. Помимо перечисленных выше общих сим­ птомов (лихорадка, общая слабость) для ЮДМ характерна выраженная дистро­ фия, развивающаяся как вследствие общей тяжести заболевания, так и в ре­ зультате дистрофии и склероза мышц, атрофии подкожно-жировой клетчатки (липодистрофии). Особенно выражены дистрофические изменения у нелеченных больных и больных с первично-хроническим течением. Нередко у больных ЮДМ наблюдаются симптомы поражения слизистых оболочек полости рта, вер­ хних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища. При активном ЮДМ возможно развитие полисерозита. Суставной синдром при ЮДМ может проявляться артралгиями, ограничени­ ем подвижности в суставах, утренней скованностью. Экссудативные изменения в суставах встречаются реже. Более типичным является формирование сухожиль­ но-мышечных контрактур, чаще в лучезапястных, локтевых, тазобедренных и ко­ ленных суставах. В ремиссии возможна обратная динамика сухожильно-мышеч­ ных контрактур при упорном проведении реабилитационных мероприятий. Поражение легких. Поражение респираторной системы при ЮДМ встречает­ ся довольно часто и обусловлено прежде всего вовлечением в процесс дыха­ тельной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и глоточных мышц - с нарушением глотания и возможным развитием аспирационной пнев­ монии. В то же время существует группа больных, у которых имеет место пораже­ ние интерстиции легких, которое может быть выражено в различной степени от только рентгенологических изменений в виде усиления сосудистого рисунка до тяжелого быстропрогрессирующего интерстициального процесса (по типу фиброзирующего альвеолита Хамона-Рича). Сочетание ДМ/полимиозита с интерстициальной болезнью легких (ИБП) часто ассоциируется с определенным клинико-иммунологическим субтипом (сопровождающимся синтезом антител к аминоацилсинтетазам тРНК), названным "антисинтетазным синдромом". Для "антисинтетазного синдрома" характерны: сезонность (дебют преиму­ щественно в весенний период), острое начало миозита, ИБЛ, лихорадка, сим-

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

710

метричный неэрозивный артрит, синдром Рейно, "рука механика" (гиперкера­ тоз, шершавость и трещины кожи ладоней), неполный ответ на применение ГК. Развитие "антисинтетазного синдрома" больше характерно для взрослых боль­ ных с полимиозитом, но может встречаться и у детей с ЮДМ. Лабораторные и инструментальные данные. В остром периоде ЮДМ об­ щий анализ крови может быть не изменен или наблюдается умеренное повы­ шение СОЭ ( 2 0 - 3 0 мм/ч), небольшой лейкоцитоз ( 1 0 - 1 2 х 1 0 9 / л ) , нормохромная анемия, однако зачастую указанные изменения обусловлены ассоциацией с вторичной инфекцией. Характерно повышение в крови уровня ферментов: КФК, ЛДГ, ACT, АПТ, альдолазы. При остром процессе, прогрессирующем поражении скелетной муску­ латуры уровень КФК и ЛДГ может превышать норму в 10 и более раз. ЛДГ явля­ ется наиболее чувствительным тестом, но не самым специфичным. Рекоменду­ ется при ЮДМ исследовать уровень всех 5 ферментов в сыворотке крови, т.к. у одного пациента в отдельные промежутки времени может быть повышен уро­ вень лишь одного из них.

Диагноз ЮДМ устанавливают на основании развития у ребенка до 16 лет типичного клинического симптомокомплекса. Общепринятыми считаются диагностические критерии, предложенные Bohan и Peter (1975), пересмотренные и дополненные Tahimoto и соавт. (табл. 7 7 ) . В соответствие с ними для диагноза "ДерматомиоТаблица 77 Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита (Tahimoto и соавт., 1995 г.) Кожные критерии: 1. Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках) 2. Признак Готтрона (красно-фиолетовая кератическая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев) 3. Эритема разгибательной поверхности суставов (приподнятая красно-фиолетовая эритема над локтями и коленями.

Критерии полимиозита: 1. Проксимальная мышечная слабость (верхних или нижних конечностей и туловища) 2. Повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы или альдолазы 3. Мышечная боль (пальпатарная или спонтанная) 4. Положительные анти-Jo-l (гистидил-тРНК-синтетаза) AT 5. Миогенные изменения на Э М Г 6. Недеструктивный артрит или артралгии 7. Системные воспалительные признаки (лихорадка, повышенный уровень С Р В или С О Э больше 20 мм/ч) 8. Морфологическое подтверждение мышечного воспаления (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация)

711

Ювенильный дерматомиозит

зит" необходимы как минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 из крите­ риев полимиозита (чувствительность 98,9% и специфичность 95,2%). В практике для установления диагноза ЮДМ при наличии типичной клини­ ческой картины из дополнительных методов исследования часто бывает дос­ таточно лишь определения уровня так называемых "ферментов мышечного рас­ пада". На ЭМГ при нормальной скорости проведения нервного импульса опре­ деляется миогенный характер изменений в виде снижения амплитуды и укоро­ чения продолжительности потенциалов действия мышечных волокон, мелких полифазных моторных единиц, фибрилляций и т.д. Следует отметить, что дан­ ные ЭМГ не являются строго специфичными. В биоптатах мышц обнаруживают изменения воспалительного и дегенеративного характера. В коже обнаружи­ вают васкулиты с некрозом сосудистых стенок. Следует быть готовыми и к тому, что в сомнительном случае результаты биопсии кожи и мышц могут не подтвер­ дить диагноз, так как выявленная морфологическая патология должна учиты­ ваться лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ЮДМ. Течение ЮДМ может быть острым (в 10,8% случаев), подострым (83%) и пер­ вично-хроническим (6,2%). Острое течение характеризуется бурным началом (тяжелое состояние боль­ ного развивается за З - б нед.) с высокой лихорадкой, ярким дерматитом, про­ грессирующей мышечной слабостью, нарушением глотания и дыхания, боле­ вым и отечным синдромом, висцеральными проявлениями. Крайняя степень тяжести поражения поперечнополосатых мышц, включая дыхательные, гортан­ ные, глоточные, диафрагмальные и другие, с некротическим панмиозитом в ос­ нове, обозначается как миопатический криз. Развивается практически полная обездвиженность больного, миогенный бульбарный паралич, миогенный пара­ лич дыхания (ограничение экскурсии грудной клетки до 0,2 см), что создает жизнеугрожающие ситуации (табл. 7 8 ) . При подостром течении полная клиническая картина проявляется в тече­ ние 3 мес (иногда в течение года), развитие симптомов постепенное, темпераТаблща 78 Жизнеопасные проявления ЮДМ Клинические проявления 1. Дыхательная недостаточность

Причина Поражение дыхательной мускулатуры Интерстициальное поражение легких Аспирационная пневмония Пневмоторакс

2. Недостаточность кровообращения

Кардит

3. Желудочно-кишечные кровотечения, перитонит

Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ Перфорация по ходу ЖКТ

4. Сепсис

Генерализованный васкулит, нарушение микроциркуляции Длительная обездвиженность больного, трофические нарушения

712

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

тура субфебрильная, висцеральные поражения встречаются реже, возможен кальциноз. При первично-хроническом течении характерно постепенное начало и мед­ ленное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких лет в виде дерматита, гиперпигментации, гиперкератоза, минимальной висцеральной па­ тологии. Преобладают общедистрофические изменения, атрофия и склероз мышц, отмечается склонность к развитию кальцинатов и контрактур.

Лечение ЮДМ В связи с тем, что причина заболевания не установлена, механизмы разви­ тия расшифрованы не до конца, лечение носит патогенетический характер. Цели терапии ЮДМ: 1. Подавление механизмов развития микроангиопатии и воспалительно-де­ структивных процессов в мышечной ткани; 2. Профилактика (купирование) жизнеопасных системных проявлений; 3. улучшение и восстановление мышечной силы; 4. Купирование кожных проявлений; 5. Профилактика кальциноза, улучшение качества жизни пациента. Основным методом лечения (базисная терапия) ЮДМ является исполь­ зование глюкокортикоидов (ГК). При необходимости усиления тера­ пии используют иммуносупрессивные средства.

Глюкокортикоиды На сегодняшний день адекватное лечение ЮДМ невозможно без системного применения ГК. Чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. Считается, что основным механизмом действия ГК при ЮДМ явля­ ется ингибирование активации и миграции лимфоцитов и макрофагов в зону вос­ паления и блокада синтеза цитокинов, особенно И Л - 1 , ИЛ-2 и ФНО, секретируемых активированными макрофагами и Т-клетками. Как и при других ревматичес­ ких заболеваниях, ГК применяют peros и внутривенно (в виде пульс-терапии). Как только поставлен диагноз ЮДМ, следует незамедлительно начинать ле­ чение ГК перорально. Применяют ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон). Большинство авторов полагают, что минимальная эффективная суточная доза составляет 1 мг/кг из расчета на преднизолон. Суточную дозу изначально назначают в несколько приемов (в первой половине дня) с посте­ пенным переходом на однократный прием всей суточной дозы в утренние часы. Обычно первый клинический эффект от терапии ГК наблюдается уже в течение первых недель лечения, однако в некоторых случаях не удается добиться улуч­ шения состояния больного в течение 2 недель и более. При полной неэффек­ тивности ГК в течение 3 - 4 недель и недостаточной эффективности в течение

Ювенильный дерматомиозит

713

нескольких месяцев следует рассматривать течение заболевания как стероидрезистентное. Многие авторы рекомендуют в таких случаях увеличивать дозу ГК до максимально переносимой для длительного приема, однако опыт наблю­ дения больных в клинике детских болезней ММА им И.М.Сеченова показывает, что не следует повышать дозу более, чем до 1,3-1,5 мг/кг, а более предпочти­ тельным является использование дополнительных методов лечения при сохра­ нении суточной дозы преднизолона 1,0 мг/кг. Максимальную дозу преднизолона назначают на 6 - 8 недель, после чего, при хорошем ответе на лечение, начинают ее медленное снижение до индивидуальной поддерживающей (0,3-0,2 мг/кг). Существует общий принцип снижения дозы ГК: чем меньше доза, тем медленнее следует ее снижать. Факторами, влияющими на темпы снижения дозы ГК, являются: общая доза ГК, тяжесть и активность процесса, ответ на терапию, использование в лечении дополнительных методов (пульс-тера­ пии ГК, цитостатиков, экстракорпоральных методов очищения крови). Практика показывает, что крайне неблагоприятно на течении заболевания ска­ зывается схема лечения в виде так называемых "качелей" - быстрое снижение и/ или отмена ГК с дальнейшим повышением дозы (или назначением вновь) при ухуд­ шении состояния пациента. В таких случаях каждое последующее назначение/уве­ личение дозы ГК оказывается менее эффективным и не предотвращает таких про­ явлений заболевания, как тяжелая дистрофия, фиброз мышц, кальциноз, контрак­ туры, зато значительно усугубляет медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Поэтому не следует спешить со снижением дозы ГК даже при хорошем ответе на лечение и быстром достижении клинико-лабораторной ремиссии. Рекомендуемая многими авторами альтернирующая терапия, при которой доза ГК достаточно быс­ тро снижается в каждый второй день приема, а в первый остается высокой, по нашему опыту также не зарекомендовала себя как эффективная при ЮДМ. Рекомендуется следующая схема снижения дозы ГК: первые 2,5-5 мг снижа­ ют по 1,25 мг раз в 7 - 1 0 дней, затем по 1,25 мг раз в 2 - 4 недели до поддержи­ вающей дозы, которая через 6 месяцев должна составлять не менее 0,5 мг/кг, а через 12 месяцев - не менее 0,25 мг/кг. В среднем полное восстановление мышечной силы наблюдается не ранее, чем через 4 - 6 месяцев от начала тера­ пии, кожные проявления более торпидны и могут сохраняться в течение не­ скольких лет. Мы рекомендуем прием гормонов в поддерживающей дозе в те­ чение 3 - 5 лет и более, что особенно эффективно продлевает ремиссию и пре­ дупреждает рецидивы. При наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение нескольких лет можно ставить вопрос о полной отмене ГК. Однако при этом требуется максимальная осторожность с учетом всех возможных про­ воцирующих обострение факторов. Нежелательны отмена или снижение дозы ГК в период становления менструального цикла, при смене климатических зон, во время респираторных и других заболеваний.

714

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Помимо системной пероральной терапии ГК, используют и пульс-терапию (ПТ), которая оказывается эффективной при остром и подостром течении за­ болевания, высокой активности процесса. Применяют метилпреднизолон (МП) в дозе 1 0 - 1 5 мг/кг, от 2 до 5 процедур, что позволяет добиться быстрого улуч­ шения состояния пациента и быстрее снижать дозу пероральных ГК в дальней­ шем. ПТ хорошо зарекомендовала себя и в случае нетяжелых обострений ЮДМ, позволяя избежать повышения дозы преднизолона per o s . За рубежом реко­ мендуются более высокие дозы ГК для пульс-терапии ( 2 0 - 3 0 мг/кг), однако наш опыт показывает, что доза 1 2 - 1 5 мг/кг достаточно эффективна, но позво­ ляет снизить риск побочных проявлений ПТ. Некоторые зарубежные авторы предлагают использовать пульс-терапию ГК в виде монотерапии для купирова­ ния остроты процесса с последующим переходом на пероральный прием. Од­ нако большинство исследователей придерживаются мнения, что в основе ле­ чения сразу должен лежать пероральный прием ГК. Пульс-терапию используют также в программе так называемой синхронной те­ рапии, заключающейся в сочетании дискретного плазмафереза (ПФ) с ПТ МП и, иногда, цитостатиками. Обычно проводят 4 - 5 процедур ПФ через день, удаляя в среднем 1/5 от объема циркулирующей плазмы, ПТ проводят в тот же день через б часов после каждой процедуры ПФ. Хотя по данным литературы немногие авторы признают эффективность экстракорпоральных методов лечения при ДМ/ПМ взрос­ лых и ЮДМ, наш опыт показывает, что синхронная терапия высоко эффективна при остром течении, высокой активности процесса, при стероидрезистентном вариан­ те болезни (особенно при повторном назначении ГК). Метод позволяет быстрее активизировать больных, в дальнейшем быстрее снижать дозу ГК и уменьшить риск формирования кальциноза (собственные данные). Побочные проявления ГК. При ЮДМ побочные эффекты ГК усугубляются осо­ бенностями самого заболевания,такими как обездвиженность, нарушение кро­ вообращения и дыхания. На фоне ГК терапии при этом заболевании чаще, чем при других системных заболеваниях соединительной ткани, развиваются ин­ фекционные осложнения, более выражен остеопороз, чаще встречаются пере­ ломы, задержка роста. Поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ вследствие ГК-терапии при ЮДМ также следует скорее ожидать у пациентов с выраженным васкулитом и вовлечением ЖКТ в патологический процесс. Дру­ гие осложнения ГК терапии (ожирение, нарушение липидного обмена, жиро­ вая дистрофия печени и поджелудочной железы, гипертрихоз, акне, артери­ альная гипертензия, заднекапсулярная катаракта) наблюдаются с частотой,ана­ логичной таковой при лечении других ревматологических заболеваний.

Иммуносупрессатпы, иммуномодуляторы При высокой активности процесса, недостаточном ответе на ГК-терапию, при потенциально неблагоприятном варианте ЮДМ (например, с поражени-

Ювенильный дерматомиозит

715

ем легких), необходимости более форсированного снижения дозы ГК (тя­ желые проявления синдрома И ц е н к о - К у ш и н г а , резко негативное отноше­ ние ребенка или родителей к лечению ГК с угрозой самостоятельной их от­ мены), а также при рецидивирующем течении используют цитостатики (ЦС). Существуют разные мнения о том, всегда ли следует назначать ЦС при ЮДМ. Многие исследователи считают, что при отсутствии вышеперечислен­ ных специальных показаний необходимо ограничиться монотерапией ГК. Однако, другие авторы рекомендуют использовать ЦС сразу после начала лечения ДМ, учитывая их " с т е р о и д с б е р е г а ю щ и й " эффект, т.е. возможность более быстрого снижения дозы ГК и снижения риска развития их тяжелых побочных эффектов. В контролируемых исследованиях не удалось доказать преимущества какого либо ЦС перед другими при ДМ, однако многие авторы отдают предпочтение антиметаболиту фолиевой кислоты метотрексату (МТ). Во многих руководствах по лечению воспалительных миопатий МТ обозначен как препарат выбора из т.н. "средств второго ряда" в связи с его оптимальным соотношением эффек­ тивность/токсичность. МТ относится к антипролиферативным средствам, однако предполагается, что полное ингибирование дегидрофолатредуктазы, приводящее к снижению синтеза ДНК, имеет место главным образом при назначении сверхвысоких доз МТ ( 1 0 0 - 1 0 0 0 мг/м2) и имеет важное значение лишь при лечении онкологи­ ческих больных. Напротив, при использовании низких доз МТ, фармакологи­ ческие эффекты препарата связаны с действием его глутаминированных мета­ болитов, что ведет к избыточному накоплению аденозина. Последний, в свою очередь, обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов и модели­ ровать иммунные и воспалительные реакции. В целом эти данные позволяют рассматривать МТ при использовании его в низких дозах не как антипролиферативный (иммуносупрессивный) агент, а как препарате выраженным противовоспалительным и и ммун о модулирующим эф­ фектами. Большинство исследователей указывают на возможность более быс­ трого снижения дозы ГК при применении МТ. Существуют также данные о том, что кожные проявления ДМ хорошо поддаются терапии МТ. МТ назначают в дозах 7,5-10 мг/м г поверхности тела, раз в неделю per os в течение 1 - 2 лет. За рубежом используют и более высокие дозы 0,4—1,0 МГ/КГ в неделю парентерально (подкожно). Эффект оценивают через 4 - 8 нед. Побочные проявления МТ. Чаще наблюдаются стоматит, диспептические яв­ ления, лейко- и тромбоцитопения, гепато- и нефротоксичность, пневмонит, и н ­ фекции. В связи с угрозой развития токсического гепатита при назначении МТ необходимо проводить регулярный мониторинг уровня печеночных фермен­ тов. Снижению токсичности МТ способствует назначение фолиевой кислоты

716

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

через 24 ч после приема МТ в средней дозе 5 мг. Основным противопоказанием к назначению МТ является наличие сопутствующей инфекции. Применяют также азатиоприн в дозе 1,5-3 мг/кг (необходимо помнить, что его эффект развивается в среднем через б месяцев), циклофосфамид (ЦФ) peros или в виде интермиттирующей пульс-терапии. ЦФ также хорошо зарекомендо­ вал себя при интерстициальном поражении легких при ЮДМ. В последние годы за рубежом, а при ДМ взрослых и в нашей стране используется циклоспорин А (ЦиА) в средних дозах 3 - 5 мг/кг/сут с дальнейшем переходом на поддерживаю­ щую дозу 2-2,5 мг/кг/сут. Особенно эффективным этот препарат считают при интерстициальном поражении легких при ДМ и ЮДМ. Не имея собственного опы­ та применения ЦиА, мы считаем возможным его использование у тяжелых боль­ ных, рефрактерных к ГК и другим ЦС. При назначении ЦиА необходим регуляр­ ный контроль функции почек. Появились единичные сообщения о возможности использования при у больных с ДМ биологических препаратов (ингибиторы ФНОа) и новых, более селективных иммуносупрессантов (микофенолат мотефил, FK506, сиролимус). При ЮДМ такие исследования практически не проводились. Антималярийные препараты (делагил, плаквенил) не имеют самостоятель­ ного значения при ЮДМ. В некоторых случаях их используют для поддержания ремиссии заболевания на фоне низкой поддерживающей дозы ГК, особенно при торпидном кожном синдроме.

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) Нельзя не упомянуть о роли внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в ле­ чении Ю Д М . Это единственные препараты, эффективность которых при ДМ взрослых была доказана в контролируемых исследованиях. По данным зару­ бежных авторов, регулярное использование ВВИГ в дозах 1-2 мг/кг в месяц в течение 6 - 1 2 месяцев подавляет активность заболевания, что было показано в контролируемых исследованиях. Основными механизмами действия ВВИГ счи­ таются ингибирование провоспалительных цитокинов, блокирование отложе­ ния компонентов системы комплемента, конкурентное связывание с Fc-рецепторами макрофагов, В-лимфоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за рас­ познавание антигенов сенсибилизированными Т-клетками. Собственный опыт показал, что переливание ВВИГ в остром периоде ЮДМ нередко приводит к усилению мышечной деструкции с повышением уровня КФК, ЛДГ и трансаминаз. Положительный эффект лечения с использованием ВВИГ мы наблюдали лишь в случае введения препарата из расчета 2 0 0 - 4 0 0 мг/кг на курс больным с бактериальными осложнениями (нагноение кальцинатов, проч) в виде однократного курса.

Симптоматическая терапия При выраженном васкулите проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (гепарин, вазапростан, аспирин, курантил). Все больные должны

Ювенильный дерматомиозит

717

регулярно получать препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, сермион и др.) курсами по 3 - 4 недели с перерывом 7 - 1 0 дней.

Профилактика и лечение кальциноза Кальциноз при ЮДМ является следствием выраженного некротического пора­ жения мышц и активного васкулита. Он формируется, как правило, у неправиль­ но или поздно леченных больных. Поэтому эффективной профилактикой каль­ циноза является своевременность и адекватность терапии, что по данным лите­ ратуры и по нашим данным позволяет снизить его частоту в 2 раза. При сформи­ ровавшемся кальцинозе (а также для его профилактики) применяют препарат из группы бифосфонатов - ксидифон (этидронат). К сожалению, распространен­ ный кальциноз практически не поддается коррекции, однако мелкие единичные кальцинаты могут уменьшиться или даже полностью рассосаться. В последнее время в литературе появились единичные сообщения об эффективности при каль­ цинозе пробенецида, дилтиазема и других лекарственных средств.

Лечение побочных эффектов базисной терапии и профилактика ее осложнений Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих развитие тяжелых побочных эффектов ГК (противоостеопоретическх (кальцитонин, препараты кальция с витамином D 3 ), антацидов, препаратов калия и маг­ ния). Также большое значение придается ранней активизации больных для предотвращения развития контрактур и тяжелого остеопороза. Критериями клинико-лабораторной ремиссии являются: - отсутствие мышечной слабости (за исключением тех случаев, когда она обусловлена дистрофическими изменениями в мышцах); - купирование дерматита; -

отсутствие суставного синдрома и висцеритов; нормальный уровень ферментов мышечного распада в сыворотке крови на протяжении как минимум 3 месяцев.

Постнекротические кожные рубчики, телеангиэктазии на веках, стойкие су­ хожильно-мышечные контрактуры, приводящие к инвалидизации больного, кальциноз мягких тканей, дистрофические изменения паренхиматозных орга­ нов относятся к остаточным проявлениям болезни и могут сохраняться в пери­ оде ремиссии. Существует понятие медикаментозной ремиссии, когда отсутствие симптомов наблюдается на фоне терапии. О полной ремиссии можно говорить только после отмены базисных лекарственных препаратов. В периоде ремиссии показана реабилитационная терапия в специальных санаториях (ЛФК, массаж, сернистые, радоновые, рапные ванны), которая при наличии инвалидизирующих последствий заболевания должна проводится на протяжении длительного периода.

718

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Исходы ЮДМ Прогноз при ЮДМ находится в прямой зависимости от лечения. У нелеченных или неадекватно леченных больных отмечается больший процент леталь­ ных исходов, развитие кальциноза и инвалидности. По данным Исаевой Л.А., Жвания М.А. (1978), наблюдавших 118 больных, неактивная фаза заболевания или состояние клинико-лабораторной ремиссии достигнуто у 5 9 , 3 % больных. Из них у 21,4% имелось резкое ограничение фун­ кционального состояния опорно-двигательного аппарата за счет распростра­ ненного кальциноза, диффузной мышечной гипотрофии, выраженных сухожиль­ но-мышечных контрактур, у 3 2 , 9 % - наблюдалась функциональная недостаточ­ ность 1-2 степени, а у 45,7% отмечались хорошие показатели функционально­ го состояния опорно-двигательного аппарата. В целом, глубокая инвалидность была отмечена у 16,9% детей, обычно она развивалась от 2,5 до 4 лет после начала заболевания, чаще при непрерывном рецидивировании как острого или подострого вариантов течения, так и при первично-хроническом варианте. Ак­ тивность заболевания более 5 лет наблюдалась у 29,7% больных. Летальность в данном исследовании составила 1 1 % . В настоящее время благодаря более ранней диагностике и адекватному лечению прогноз заболевания значительно улучшился. В исследовании Huber и соавт. проследили судьбу 65 пациентов в Канаде, продолжительность катамнеза составила в среднем 7 лет. У 47 пациен­ тов не было выявлено функциональных нарушений или они были минимальны­ ми. Функциональная недостаточность средней и тяжелой степени была выяв­ лена только у 5 пациентов (7,7%). Но в этой группе не выявлено корреляции между хорошим функциональным исходом, ранней диагностикой и своевре­ менным началом терапии. Исследовался рост пациентов: 15,4% имели задерж­ ку роста больше чем на 2 SD, 3 1 % - больше 1 S D . Выявлена связь между хрони­ ческим течением заболевания и задержкой роста. Но пол, возраст и лечение не оказывали влияния на рост. Развитие кальциноза отмечено в 3 4 % , в среднем спустя 3,4 года после дебюта заболевания. Что касается социальной адапта­ ции, то заболевание не повлияло на процесс получения образования или рабо­ ту ни у одного больного. Несмотря на хороший в целом функциональный исход, нередко на про­ тяжении многих лет сохранялись симптомы активного ДМ: у 2 3 % сохранялась слабость, у 4 0 % - кожные проявления. Лишь один больной был прикован к инвалидной коляске из-за выраженной мышечной слабости. 35,4% пациентов продолжали получать медикаментозную терапию (метотрексат, плаквенил, цик­ лоспорин, преднизон). Смертельный исход в данном исследовании составил 1,5% (1 больной), причиной смерти стала острая сердечная недостаточность. Эволюция методов лечения ЮДМ привела к улучшению прогноза ЮДМ: по сравнению с наблюдениями Исаевой Л.А.,Жвании М.А. ( 1 9 6 2 - 1 9 7 7 гг.) деталь-

Ювенильный дерматомиозит

719

ные исходы снизились с 11 до 3 %. Наши исследования показали возможность снижения частоты инвалидизирующего кальциноза при проведении ранней адекватной терапии. Увеличился процент детей с длительной ремиссией. Стал очевидным факт возможности выздоровления (приблизительно 1/3 больных).

Факторы, влияющие на прогноз ЮДМ 1. Поражение легких (интерстициальная пневмония, фиброзирующий аль­ веолит). Поражение дыхательных мышц, выраженная дисфагия. Пораже­ ние ЖКТ. 2. Установление диагноза спустя 3 месяца после начала болезни. 3. Начало терапии позже З - б месяцев болезни. 4. Кальциноз (в среднем развивается через 16 мес). 5. Мужской пол.

Литература 1.

Беляева И.Б. Дерматомиозит / Клиническая ревматология под ред. В.И.Мазуро­ ва. СПб: Фолиант, 2001. С. 251-271.

2.

Донов Г.И. Прерывистый плазмаферез в комплексной терапии у детей с дерматомиозитом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, М., 1993.

3.

Исаева Л.А., Жвания М.А. Дерматомиозит у детей. М.: Медицина, 1978. 232с.

4.

Рябова Т.В. Дерматомиозит / Детская ревматология под ред. А.А.Баранова. М.: Медицина, 2002. С. 179-209.

5.

Карташева В.И. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. М, 1995. С.161-166.

6.

Лыскина Г.А., Шарова А.А., Рябова Т.В. Глюкокортикостероидные гормоны в лечении системных заболеваний соединительной ткани у детей // Российский ве­ стник перинатологии и педиатрии, 2001. № 1 . С. 49-54.

7.

Насонов Е.Л. 50 лет применения метотрексата в ревматологии // Русский меди­ цинский журнал, 2000. Т. 8. № 9 .

8.

Насонов Е.Л., Шлутман В.З., Саложин К.В., Гусева Н.Г. Терапия идиопатических вос­ палительных миопатий // Клиническая фармакология и терапия, 1995.4(2). С. 57-63.

9.

Correll J., Ндпзег R. Chirurgisch-orthopfldische Interventionsmuglichkeiten bei juveniler Dermatomyositis und linearer zirkumskripter Sklerodermie // Akt. Rheumatol., 2002. P. 221-226.

10. Dalakas M.C. Therapeutic Approaches in Patients with Inflammatory Myopathies // Semin. Neurol., 2003. P. 199-206. 11. Danieli M.G., Malcangi G., Palmieri C. et al. Cyclosorin A and intravenous immunoglobulin treatment in polymyositis/dermatomyositis //Ann. Rheum. Dis., 2002. 61:37-41. 12. Huang J.L. Long-term prognosis of patients with juvenile dermatomyositis initially treated with intravenous methylprednisolone pulse therapy // Clin. Exp. Rheumatol., 1999. Sep.-Oct. 17(5):621-4.

720

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

13. Kissel J.T. Misunderstandings, Mispereeptions, and Mistakes in the Management of the Inflammatory Myopathies // Semin. Neurol., 2002. P. 041-052. 14. Keysser G. Virale Infektionen als potenzielle Ausliiser rheumatischer Erkrankungen / / Akt. Rheumatol., 2002. P. 121-126. 15. Ramanan A.V., Feldman B.M. Clinical outcomes in juvenile dermatomyositis // Curr. Opin. Rheum., 2002. 14:658-662. 16. Rennebohm R. Juvenile Dermatomyositis // Pediatr. Ann., 2002. Jul. 31 (7):426-33.

Системная склеродермия

721

Системная склеродермия Системная склеродермия (ССД) или прогрессирующий системный склероз хроническое полисистемное заболевание из группы ДБСТ, характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно. ССД входит в "склеродермическую" группу болезней, наряду с ограничен­ ной склеродермией, перекрестными синдромами, смешанным заболеванием соединительной ткани, диффузным эозинофильным фасциитом, химическииндуцированной склеродермией, склередемой Бушке, мультифокальным фиб­ розом и др.

Эпидемиология ССД распространена повсеместно. Заболеваемость ССД по данным зарубеж­ ных исследователей в среднем составляет 4 , 5 - 1 4 случаев на 1 млн. населения в год (Medsger Т.А., Masi А.Т., 1979), а в России колеблется от 0,6 до 19,0 на 1 млн. населения в год. Считают, что доля детей среди больных ССД составляет лишь около 3%, а детей в возрасте до 10 лет - менее 2%. Следует отметить, что склеродермия у детей наблюдается нередко, но в большинстве случаев пред­ ставлена ограниченной формой, которая не обсуждается в данной главе. Сис­ темная форма действительно встречается во много раз реже, и составляет не более 1 0 % от общего количества случаев. ССД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте, в некоторых случаях - в течение первых двух лет жизни ребенка. В возрасте до 8 лет ССД встречается одинаково часто у мальчиков и у дево­ чек, а среди детей более старшего возраста преобладают девочки ( Д : М = 3 : 1 ) .

Этиология и патогенез Определенное значение в развитии ССД имеет генетическая предрасполо­ женность, о чем свидетельствуют наличие семейных случаев и значительная частота хромосомных аномалий у больных. Носительство некоторых HLA-антигенов (А9, В8, Bw35, D R 1 , DR3, DR5, D R 1 1 , DR52) ассоциировано не заболева­ нием в целом, а с синтезом определенных AT. Определенное значение в качестве триггерных при ССД могут иметь факторы, вызывающие повреждение эндотелия сосудов с последющим развитием иммун­ ных реакций и формированием фиброза. К ним относят вирусы, токсины бакте­ рий, внешнесредовые факторы (длительный контакт с кремниевой пылью), кон­ такт с некоторыми химическими веществами (например, поливинилхлоридом), прием определенных лекарств (блеомицина, L-триптофана), употребление в пищу недоброкачественных продуктов питания ("испанское токсическое масло").

722

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В основе патогенеза ССД лежит нарушение процесса взаимодействия раз­ личных клеток (эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, фибробластыД- и В-лимфоциты, моноциты, макрофаги, тучные клетки, эозинофиты) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса. Глав­ ным его звеном являются процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования, а также нарушение микроциркуляции. На начальном этапе в коже вокруг сосудов и в местах скопления соедини­ тельной ткани образуются инфильтраты, состоящие из активированных (зкспрессирующих DR-антигены) Т-лимфоцитов. В результате стимуляции их цитокинами ( И Л - 1 , ИЛ-4, ИЛ-6 и др.), выделяемыми активированными Т-лимфоцитами, усиливается пролиферация фибробластов и синтез ими коллагена I и I I I типа. Дополнительная активация фибробластов тромбоцитарным фактором роста и трансформирующим фактором роста-бета, выделяемым тромбоцитами, в свою оче­ редь повышает их способность синтезировать цитокины и факторы роста. Та­ ким образом происходит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности без дополнительной стимуляции. Процессу фиброобразования способствует активация тучных клеток, выде­ ляющих триптазу (активирует трансформирующий фактор роста-бета), гистамин (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрик­ са) и зозинофильный катионный белок. В некоторых случаях развитие ССД является своеобразным проявлением хро­ нической реакции трансплантата против хозяина, на что может указывать раз­ витие "склеродермоподобных" проявлений у некоторых пациентов после пе­ ресадки костного мозга, а также длительная персистенция после рождения ре­ бенка в организме женщин, у которых в последующем развивалась ССД, клеток плода ("фетальный микрохимеризм"). Возможно, определенную роль в патогенезе ССД играют специфические антинуклеарные и антинуклеолярные аутоантитела. Механизмы развития феномена Рейно не до конца изучены. Предполагают, что его появление является результатом нарушения взаимодействия некото­ рых эндотелиальных медиаторов (оксид азота, эндотелин-l, простагландины), тромбоцитарных медиаторов (серотонин,бета-тромбоглобулин) и нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина; вазоактивный интестинальный полипептид).

Патоморфология И з м е н е н и я к о ж и . Базовым начальным нарушением в развитии склеродер­ мии считают возникновение ангиита. На ранних этапах заболевания отмечает­ ся накопление гидрофильных гликозаминогликанов в эпидермисе, что отчасти

Системная склеродермия объясняет развитие плотного отека в пораженных областях. В дерме и подле­ жащих слоях вокруг мелких сосудов, нервов, выводных протоков потовых же­ лез возникают скопления Т-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, а затем развивается гиалиноз сосудистой стенки и пролиферация эндотелия. В коже и внутренних органах отмечается гиперплазия тучных клеток. В последующем отмечается гомогенизация коллагеновых волокон с наруше­ нием их структуры, повышением плотности и толщины. При электронной мик­ роскопии структура коллагена напоминает эмбриональный тип. В более поздних стадиях отмечается истончение эпидермиса и атрофия дермы. У больных с синдромом Рейно отмечаются выраженные структурные изме­ нения артерий и артериол пальцев: утолщение стенок сосудов, особенно внут­ ренней, вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иног­ да микротромбоз. Изменение мышц. В мышцах обнаруживают повышенное отложение колла­ гена в перимизии и эндомизии, периваскулярную лимфоплазмоцитарную ин­ фильтрацию, утолщение стенок и сужение просвета сосудов, дегенерацию мы­ шечных волокон, интерстициальный фиброз. Изменение органов ЖКТ. Изменения различных органов ЖКТ сходны, но наиболее выражены в пищеводе. Отмечается атрофия мышц и замещение их фиброзной тканью, причем в первую очередь поражается гладкая мускулатура нижней трети пищевода. Происходит истончение и возможно изъязвление сли­ зистой оболочки пищевода. Атрофия слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя и замещение глад­ ких мышц соединительной тканью отмечаются также в желудке и кишечнике. Поражение сердца. При ССД развивается фиброз миокарда. Вследствие транзиторной ишемии, обусловленной внутренним синдромом Рейно с вовле­ чением коронарных артерий, наступает дегенерация миобифрилл. Нередко выявляют склероз эндокарда, с возможным формированием поро­ ков сердца, серозный или фиброзный перикардит. Поражение легких. В легких развивается диффузный, альвеолярный, ин­ терстициальный и перибронхиальный фиброз. Стенки альвеол утолщаются, ста­ новятся менее эластичными. Разрыв альвеолярных перегородок приводит к образованию кистоподобных полостей и очагов буллезной эмфиземы. Отмеча­ ется пролиферация эндотелия мелких сосудов, развивается фиброзный плев­ рит, формируются спайки. Возможно развитие у больных быстро нарастающей легочной гипертензии. Поражение почек. Характерно поражение сосудов с гиперплазией внутрен­ ней оболочки междольковых артерий и фибриноидным некрозом мышечной оболочки сосудов и развитие кортикальных некрозов. В гломерулах наблюда­ ется утолщение и склероз базальной мембраны, отложение гликозаминоглика-

724

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

нов, выявляется фибриноидный некроз мелких артерий, артериол и капилля­ ров клубочков. Поражение эндотелия обуславливает сужение сосудов.

Клиническая картина Ювенильная ССД имеет ряд клинических особенностей. Кожный синдром при ней нередко представлен очаговым поражением, синдром Рейно стертый или умеренно выраженный, в то время как суставной синдром отмечается чаще, отличается большей выраженностью и сопровождается формированием зна­ чительных контрактур (рис. 1 3 7 ) . Висцеральная симптоматика обычно скуд­ ная, у больных редко отмечаются выраженные признаки функциональной не­ достаточности внутренних органов.

Поражение кожи Наиболее характерным проявлением ССД является поражение кожи. Кож­ ный синдром определяет основную специфику заболевания, наблюдается прак­ тически у всех больных и имеет ведущее значение для установления правиль­ ного диагноза. Поражение кожи последовательно проходит стадии отека, индурации и ат­ рофии. Различные фазы кожного синдрома можно увидеть на разных участках одновременно у одного и того же ребенка.

Рис. 137. ССД. Распространенное поражение кожи туловища и конечностей. Фиброзирующий периартрит

Системная склеродермия

725

Начальная стадия, продолжающаяся от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется появлением плотного отека кожи и подлежащих тка­ ней, иногда сопровождающегося кожным зудом. Кожа в области поражения обычно приобретает лилово-розовую окраску. При развитии склероза отмечается увеличение плотности кожи, снижение ее эластичности. Характерно появление спаянности кожи и подлежащих тка­ ней, что определяет невозможность взятия кожной складки. При развитии атрофии кожа истончается, появляется характерный блеск, нарушается пигментация (вначале отмечается гиперпигментация, а затем гипопигментация). Сквозь истонченную кожу интенсивно просвечивают подкож­ ные сосуды, формируя своеобразный сосудистый рисунок. В зависимости от распространенности и характера поражения выделяют несколько форм ССД у детей. При диффузной форме отмечается генерализованное поражение кожи. Обыч­ но процесс начинается с поражения кожи дистальных отделов конечностей, лица и имеет центробежный характер распространения с последующим вовле­ чением проксимальных отделов конечностей и туловища. При значительном поражении кожи туловища у детей может появиться ощущение "корсета" или "панцыря", в некоторых случаях ограничивающее экскурсию грудной клетки. При акросклеротическом варианте ССД в первую очередь поражаются дистальные отделы конечностей (кисти рук, реже стопы). Пальцы вследствие оте­ ка и индурации становятся плотными и их трудно сжать в кулак (склеродактилия), формируются контрактуры, кисти приобретают вид "когтистой л а п ы " . Вследствие нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей обыч­ но холодные на ощупь, нередко синюшные. Нарастание трофических наруше­ ний приводит к уменьшению объема концевых фаланг пальцев. Очень характерен внешний вид больного: лица маскообразное, амимичное, ушные раковины и нос истончены ("птичий" нос), губы тонкие, затруднено от­ крывание рта, вокруг которого формируются морщины ("кисетный" рот), нару­ шено смыкание век, нарушается рост ресниц и бровей. При проксимальной форме ССД отмечается поражение кожи туловища и прокси­ мальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных суставов. При гемисклеродермии отмечается поражение одной конечности и односто­ роннее поражение туловища и одноименных конечностей, иногда с распрост­ ранением области поражения на кожу шеи и половины лица. Глубокие трофи­ ческие нарушения, отмечающиеся в области поражения, нередко являются при­ чиной уменьшения объема пораженной конечности и нарушения ее роста, при­ водя к инвалидизации ребенка (рис. 138). При атипичной форме ССД наблюдается стертое или очаговое поражение кожи.

726

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Для внешнего вида боль­ ных ССД характерно нали­ чие телеангиэктазий - ло­ кальных расширений ка­ пилляров и мелких сосудов, напоминающих звездочку, на лице, верхней половине туловища и др. участках. Их обнаруживают при различ­ ных формах ССД у 3 0 - 8 0 % больных о б ы ч н о в более поздних стадиях развития заболевания. Как следствие дистрофи­ ческих процессов, в сред­ нем у 5% больных, в мягких тканях, особенно часто - в периартикулярных облас­ тях, подвергающихся травматизации, формируются мелкие кальцинаты (рис. 1 3 9 ) . Подкожный кальци­ ноз получил название син­ дрома Тибьержа-Вайссенбаха. Кальциноз (С) в соче­ тании с синдромом Рейно (R), нарушением моторики пищевода (Е), склеродактилией (S) и телеангиэкта- Рис-138. С С Д . Гемиформа зиями (Т) свойствен осо­ бой форме ССД - CREST-синдрому. Синдром Р е й н о . Синдром Рейно встречается у 5 5 - 9 0 % больных ССД, неред­ ко являясь одним из первых признаков заболевания. Он представляет собой феномен трехфазного изменения цвета кожи пальцев рук, реже рук и ног, а в отдельных случаях также кончика носа, губ, кончика языка, ушной раковины. Указанные изменения обусловлены симметричным пароксизмальным вазоспазмом, проявляющимся побелением кожи, сопровождающимся похолоданием и чувством онемения, затем цианозом, а в последующем покраснением, с ощуще­ нием жара, "ползания мурашек", напряжением и болезненностью. При длитель­ ном течении синдрома Рейно у больных на фоне прогрессирующего наруше-

Системная склеродермия

727

Рис. 139. С С Д . Остеолиз, кальциноз

ния кровообращения нарастает фиброз, возможно появление язв на кончиках пальцев, а в отдельных случаях развитие гангрены. Кроме периферического у больных ССД наблюдается системный синдром Рейно со спазмом артерий внутренних органов (сердца, легких, почек, ЖКТ), головного мозга, органа зрения и др. Клиническими его проявлениями могут быть подъемы АД, нарушение коронарного кровообращения, головные боли, внезапное нарушение зрения, слуха и др. Поражение опорно-двигательного аппарата. Признаки поражения опорнодвигательного отмечаются более, чем у 50% больных ССД уже в начальном периоде заболевания. Характерно наличие жалоб на утреннюю скованность, умеренные пре­ ходящие боли, ощущение "хруста" в суставах, нарастающее ограничение движений в мелких суставах кистей (иногда стоп), а также лучезапястных, коленных и др. В большинстве случаев наблюдается симметричное полиартикулярное по­ ражение, при гемиформе ССД может отмечаться поражение суставов одной ко­ нечности или обеих конечностей с одной стороны в зоне кожного поражения. В начальном периоде у больных могут отмечаться умеренные экссудативные изменения со стороны суставов. Но наиболее характерен псевдоартрит с изме­ нением конфигурации суставов и формированием контрактур за счет фиброзно-склеротических изменений периартикулярных тканей.

728

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Рентгенологически у больных ССД иногда выявляют эпифизарный остеопо­ роз, кистовидные просветления. Вследствие трофических нарушений преимущественно при акросклеротическом варианте ССД возможно развитие остеолиза ногтевых фаланг пальцев с их укорочением и деформацией (рис. 1 3 9 ) . В начальном периоде примерно у 3 0 % больных отмечаются умеренные миалгии, в некоторых случаях умеренное снижение мышечной силы, болезнен­ ность при пальпации преимущественно проксимальных мышц, что свидетельсвует об их вовлечении. Для ССД характерно развитие интерстициального фиброзирующего миозита, нередко приводящего к выраженной атрофии мышц. Поражение ЖКТ. Поражение различных отделов ЖКТ весьма характерно для больных ССД, наблюдается в 8 0 - 9 0 % случаев, сопровождается атрофией сли­ зистой оболочки, снижением тонуса и атрофией (реже фиброзом) гладких мышц, обуславливающих нарушение двигательной функции. Поражение пищевода отмечается наиболее часто и возникает нередко уже в начальном периоде болезни. У больных наблюдается отрыжка, нарушение гло­ тания. При рентгенологическом исследовании выявляют гипотонию пищевода с расширением его в верхних отделах и сужением в нижней трети, нарушение моторики с задержкой пассажа бариевой взвеси, а при ЭГДС - признаки эзофагита иногда с образованием эрозий и язв. В отдельных случаях выявляют дилятацию желудка и 12-перстной кишки. При поражении желудка и кишечника нарушается переваривание пищи и ее всасывание. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, упорные запоры. Поражение сердца. Поражение сердца при ССД связано с фиброзированием миокарда, эндокарда и перикарда. У детей эндокардит имеет поверхност­ ный характер, что объясняет редкость формирования пороков. В начальном периоде ССД при ЭхоКГ у больных выявляют отек, уплотнение и нечеткость структур миокарда, а в более поздние сроки появляются признаки кардиосклероза. При инструментальном обследовании нередко обнаружива­ ют прогрессирующие нарушения ритма и проводимости. В отдельных случаях у больных формируется так называемое "малое ригидное сердце". Перикардит редко сопровождается образованием экссудата. Обычно при инструментальном обследовании выявляют утолщение перикарда, плевроперикардиальные спайки. Поражение легких. Классические изменения легких при ССД представлены прогрессирующим пневмофиброзом, который в первую очередь развивается в базальных отделах, а в последующем может стать диффузным, приводя к формирова­ нию "сотового легкого". У детей обычно при отсутствии клинических данных изме­ нения в легких обнаруживают лишь при инструментальном обследовании. На рен­ тгенограммах отмечается усиление и деформация легочного рисунка, общий "мут-

Системная склеродермия

729

ный" фон, нередко выявляются множественные поперечные сечения сосудов в прикорневых зонах, при спирографии обнаруживают признаки рестрикции. Поражение сосудов легких может приводить к развитию легочной гипертензии. Плеврит протекает асимптомно, свидетельством его наличия является утол­ щение плевры, плевральные и плевроперикардиальные спайки. Поражение почек. Признаки поражения почек у детей с ССД обнаруживают значительно реже, чем у взрослых, что позитивно сказывается на прогнозе. Развиваются они значительно в более поздние сроки от начала заболевания и отличаются скудной симптоматикой. Поражение почек при ССД характеризуется преимущественно вовлечением почечных сосудов, а не развитием фиброза. Начальные признаки вовлечения почек включают минимальную протеинурию или минимальный мочевой синд­ ром. Иногда отмечаются нефритоподобные изменения, сопровождающиеся на­ рушением функции почек и повышением АД. У детей с ССД редко формируется истинная "склеродермическая почка", обусловленная поражением сосудов с множественными кортикальными некрозами. Клинически это проявляется б ы ­ стрым нарастанием протеинурии, повышением АД, олигурией, азотемией и тер­ минальной анурией. Поражение нервной системы. Поражение нервной системы проявляется полиневритическим синдромом, обусловленным синдромом Рейно или первич­ ным поражением периферических нервов. В некоторых случаях развивается сенсорная полиневропатия с поражением черепно-мозговых нервов, преиму­ щественно тройничного. Синдром Шёгрена. Классическим проявлением синдрома Шёгрена у взрос­ лых являются ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит. Клинически эти со­ стояния у детей проявляются редко, однако при специальном исследовании начальные признаки поражения слюнных желез обнаруживают у значитель­ ной части пациентов. Лабораторные изменения. Среди лабораторных признаков в активном пе­ риоде заболевания отмечают умеренное повышение СОЭ, уровней ДФА и серомукоида, гипергаммаглобулинемию, повышение уровней иммуноглобулинов. У 7 0 % больных ССД выявляют РФ, и у 8 0 % больных - АНФ (чаще гомогенного, крапчатого свечения), что свидетельствует об активности заболевания и не­ редко определяет выбор более агрессивной терапии. Более значимо определение специфических антител, однако в широкой кли­ нической практике эти исследования недоступны. ATScl-70 реагируют с топоизомеразой I. Их выявляют примерно у 4 0 % боль­ ных с диффузной и у 2 0 % взрослых больных с лимитированной формой. Нали­ чие у больных ССД с синдромом Рейно AT ScL-70 при носительстве H L A - D R 3 / DRw52 определяет высокий риск развития легочного фиброза.

730

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

AT к центроме обнаруживают примерно у 2 2 % больных ССД, преимуществен­ но при CREST-синдроме. Выявление ATScl-70 или AT к центроме у больных с изолированным синдромом Рейно можно рассматривать в качестве предиктора развития в последующем ССД.

Классификация Основные формы ССД следующие: - Диффузная склеродермия (генерализованное поражение кожи, опорнодвигательного аппарата и характерные висцеральные нарушения); - Лимитированная склеродермия (ограниченное поражение кожи и опор­ но-двигательного аппарата, наличие висцеральных изменений); -

Склеродермия без склеродермы (преимущественно висцеральные формы, при которых в клинической картине преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а изменения кожи минимальные или отсутствуют);

- Перекрестный синдром (сочетание ССД с ДМ, ЮРА или СКВ). В соответствии с классификацией Н.Г.Гусевой (1993) выделяют различные варианты течения и степени активности ССД. При хроническом течении заболевание начинается исподволь. На протяже­ нии ряда у л е т у больных отмечаются нарастающие по интенсивности проявле­ ния синдрома Рейно, постепенно развивается уплотнением кожи и периартикулярных тканей с образованием контрактур, медленно формируются склеро­ тические изменения внутренних органов (пищевода, легких, сердца и др.), ла­ бораторные показатели не выходят за пределы нормы. При подостром течении у больных наблюдаются отчетливо нарастающие признаки кожного синдрома со сменой фаз, выраженный суставной синдром, выявляются признаки полисерозита и висцеральной патологии (фиброзирующий альвеолит с развитием пневмосклероза, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, зофагит, дуоденит, иногда почечная патология). У детей нередко отмечается субфебрильная температура, лабораторные признаки активности повышение СОЭ, СРВ, фибриногена, гипергаммаглобулинемия, повышение тит­ ров А Н Ф и РФ. Острое начало и течение ССД встречается редко и характеризуется очень быстрым (уже в первый год болезни) развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов наряду с сосудистой патологией, включая неред­ кое поражение почек по типу истинной склеродермической почки. У больных обычно отмечается увеличение СОЭ, содержания СРВ, фибриногена, выявляют­ ся АНФ, РФ, AT к Scl-70 и т.д. На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени ак­ тивности заболевания: I (минимальную), II (умеренную) и I I I (максимальную). Необходимо отметить, что изменения лабораторных показателей при ССД мало информативны, поскольку не всегда отражают наличие и степень воспалитель-

Системная склеродермия

731

ной и иммунопатологической активности. В связи с этим при определении так­ тики лечения следует в первую очередь опираться на выраженность клиничес­ ких симптомов и быстроту прогрессирования заболевания. ССД у детей в большинстве случаев имеет хроническое или подострое тече­ ние, характеризуется умеренной активностью.

Диагностика Для диагностики ССД применяют диагностические и лабораторные крите­ рии. Классические диагностические критерии ССД приведены в таблице 7 9 . Для достоверного диагноза ССД необходимо наличие большого критерия или двух малых критериев (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта). Чувствительность этих критериев составляет 97%, а специфичность - 9 8 % . В нашей стране в клинической практике широко используют критерии АРА, модифицированные сотрудниками НИИ Ревматологии РАМН (табл. 8 0 ) , кото­ рые более детальны и просты в употреблении. Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных (если таковыми являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногте­ вых фаланг или характерные изменения пищеварительного тракта) с тремя и бо­ лее дополнительными признаками достаточно для установления диагноза ССД. Ранняя диагностика ССД основана на характерной триаде первоначальных симптомов заболевания: синдром Рейно, характерное поражение кожи и пора­ жение суставов (чаще полиартралгии или склонность к контрактурам). Дифференциальный диагноз ССД в первую очередь следует проводить с дру­ гими заболеваниями склеродермической группы, в частности, смешанным за­ болеванием соединительной ткани, склередемой, диффузным эозинофильным фасциитом и др., а также ювенильным дерматомиозитом, ЮРА. Склеродермоподобные изменения кожи могут наблюдаться и при некоторых неревматичес­ ких заболеваниях, таких как фенилкетонурия, прогерия, кожная порфирия, ди­ абет и т.д. Нередко необходима консультация дерматолога для исключения соединительно-тканного невуса и других заболеваний.

Лечение Терапия при ССД направлена на подавление иммуновоспалительных меха­ низмов ее возникновения и развития; профилактику и лечение сосудистых ос­ ложнений; подавление прогрессирования фиброза; улучшение состояния внут­ ренних органов. Для предотвращения нарастания сосудистых расстройств больным рекомен­ дуют избегать переохлаждения и по возможности стрессовых ситуаций, воз­ действия вибрации, избегать курения, а также приема лекарств, вызывающих вазоспазм или повышение вязкости крови.

732

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Таблица 79 Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и С С Д А м е р и к а н с к о й ревматологической ассоциации (1980) А. "Большие" критерии Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот) Б. "Малые" критерии 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев 2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев 3. Двусторонний базальный легочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу "сотового легкого*. Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких Таблица 80 Диагностические критерии С С Д ( А Р А в модификации Н И И Ревматологии Р А М Н )

Группы препаратов, использующихся в базисной терапии ССД Антифиброзные препараты Препаратом первого ряда влечении ССД является пеницилламин (купренил). Пеницилламин (ПА) - комплексообразующее соединение. Он оказывает влия­ ние на различные звенья иммунной системы (подавляетТ-хелперную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофилов и выделение ферментов из их лизосом, усиливает функцию макрофагов), а также обладает способностью на­ рушать синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь образу­ ющимися молекулами тропоколлагена. ПА является антагонистом пиридоксина (витамина В 6 ) . С учетом антифиброзного действия ПА является препаратом выбора при ССД, особенно диффузной или быстропрогрессирующей, сопровождающейся индура-

733

Системная склеродермия

цией кожи, суставно-мышечным синдромом и/или легочным фиброзом. Препарат назначают вначале в малых дозах, при хорошей переносимости дозу увеличивают до максимальной (в среднем - 6 - 1 0 мг/кг - до 2 5 0 - 3 7 5 мг/сут), которую больной принимает длительно. Показано, что при использовании ранее рекомендованных доз ПА, составляющих 7 5 0 - 1 0 0 0 мг/сут, эффективность терапии у взрослых боль­ ных существенно не увеличивалась, но значительно возрастала частота побочных эффектов, требующих прекращения лечения. Вместе с тем, известно, что антифиб­ розный эффект ПА реализуется лишь при длительном применении. В средних дозах препарат обычно хорошо переносится больными, но при развитии побочных эффектов (диспептические нарушения, афтозный стома­ тит, редко - кожные высыпания, алопеция, гепатит, холестаз, панкреатит, нефропатия, интерстициальный пневмонит, эозинофилия, цитопения и др.) не­ обходимо уменьшение дозы или его отмена. В литературе имеются данные о результатах применения колхицина (2 мг/сут) у взрослых, которые весьма противоречивы. Некоторые авторы отметили по­ ложительное влияние препарата на кожные поражения, но плацебо контроли­ руемые исследования не подтвердили это. В настоящее время колхицин не ре­ комендуется использовать для лечения ССД. Эффективность а- и у-интерферона, использовавшихся ранее в качестве а н ­ тифиброзных препаратов, также не нашла подтверждения при проведении от­ крытых исследований, что не позволяет рекомендовать их для использования в практике. Противовоспалительные

и

иммуносупрессивные

средства

Глюкокортикоиды (ГК) При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и им­ мунологической активности ПА сочетают с ГК (преднизолоном или метилпред­ низолоном) в средних дозах - 1 5 - 3 0 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. Применение ГК в раннюю фазу при наличии плотного отека кожи позволяет стабилизировать процесс и приостановить его дальнейшее прогрессирование с ограничением площади очагов и глубины их поражения, а также купировать проявления арт­ рита, миозита, серозита и др. В позднем периоде болезни при наличии выра­ женной атрофии и фиброза ГК не эффективны. Цитотоксические средства (ЦС) При наличии активности заболевания и быстром прогрессировании пора­ жения внутренних органов в лечении ССД в комплексе с ГК, а иногда с ГК и ПА, используют ЦС. В настоящее время не рекомендуют использовать хлорамбуцил и азатиоприн, эффективность которых для лечения ССД не доказана. В тоже время в литературе имеются данные об эффективности метотрексата (МТ) при пероральном и подкожном введении в отношении кожных поражений

734

КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

и поражения опорно-двигательного аппарата, однако однозначное мнение о его использовании при ССД не сформировано. Циклоспорин А (ЦиА) в дозе 2 - 3 мг/сут оказывает при ССД положительное воздействие на кожные поражения, не влияя на состояние внутренних орга­ нов. Его используют в лечении ССД, однако потенциальная нефротоксичность ограничивает широкое применение в клинической практике, поскольку требу­ ет проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем АД. Для лечения быстро прогрессирующего легочного фиброза у взрослых предло­ жена 3-х компонентная терапия, включающая преднизолон в дозе не более 15 мг/ сут перорально, ПА в дозе 125 мг через день и циклофосфамид в низких дозах. Следует подчеркнуть, что ЦС, плазмаферез и ГК противопоказаны больным с выраженной патологией почек, так как они не замедляют прогрессирования по­ чечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению заболевания. Сосудистые средства Принципиально важным для лечения больных ССД является назначение ши­ рокого круга препаратов, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров, трентала, антиагрегантов (курантил, пармидин), при необходимости - антикоа­ гулянтов. Препаратами выбора среди вазодилятаторов являются блокаторы кальциевых каналов из числа гидропиридиновых производных: препарат короткого действия - нифедипин, и препараты пролонгированного действия - нифедипина-ретард, амлодипин (норваск), назначение которых предпочтительнее. Эффективность этих средств подтверждена в плацебо контролируемых исследованиях. Побочные эффекты препаратов этой группы включают тахикардию, отеки, го­ ловные боли, запоры, головокружение, что следует учитывать при их назначении. Большие трудности представляет лечение синдрома Рейно. В плацебо контролируемых исследованиях подтверждено, что определен­ ной эффективностью в отношении лечения синдрома Рейно обладают селек­ тивные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности, кетансерин ( 6 0 120 мг/сут). Рекомендуется прием антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана ( 2 5 - 1 0 0 мг/сут). Симпатолитики, в частности, празозин дают временный эффект, который ис­ чезает через несколько недель. В клинической практике используется пентоксифиллин (трентал) в больших дозах (у взрослых до 4 0 0 мг 3 раза в сут), одна­ ко контролируемых исследований по оценке результатов такого метода лече­ ния не было. В последние годы для лечения выраженных ишемических осложнений в боль­ ных ССД используют простагландины алпростадил (в/в 0,1-0,4 мкг/кг/мин) и илопрост (в/в 0,5-2 нг/кг/мин), что позволяет быстро улучшить состояние больных.

735

Системная склеродермия

Кроме перечисленных, в лечении ССД широко используются симптоматичес­ кие средства. Проводится местное лечение. Наружно применяются апплика­ ции раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, про­ тивовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения пре­ паратов используют фонофорез. Применяют мази (хондроксид, гепадим, гепа­ риновая, гепатромбин, актовегин, солкосерил, контрактубекс и др.), кремы и гели. Назначают ЛФК, массаж, рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Прогноз В целом, прогноз в отношении жизни у детей с ССД значительно более благо­ приятен, чем у взрослых. По данным Jacobsen S. и соав., (1998) смертность в группе детей с ССД в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1 млн. человек населения в год. Наступление летального исхода возможно в связи с развити­ ем и прогрессированием функциональной недостаточности пораженных внут­ ренних органов. Причинами неблагоприятного исхода ССД у детей могут быть сердечная недостаточность, обусловленная нарушением ритма, формировани­ ем порока сердца и др., почечная недостаточность и злокачественная артери­ альная гипертензия, легочная гипертензия и др. При раннем установлении диагноза и адекватном лечении можно добиться стабилизации процесса и даже уменьшения выраженности имеющихся прояв­ лений ССД. При отсутствии лечения нередко происходит формирование выра­ женных косметических дефектов, наступает инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорнр-двигательного аппарата и развитием висцераль­ ных поражений.

Литература 1.

Алекперов Р.Т. Лечение системной склеродермии // РЖМ, 2002. Т. 10. № 22. С. 1035-1041.

2.

Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993. 270 с.

3.

Детская ревматология/Руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова и Л.К.Ба­ женовой. М.: Медицина, 2002. 336 с.

4.

Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Руководство для практи­ кующих врачей/ Иод ред В.А.Насоновой и В.А.Насонова. М.: Литгерра, 2003. 506 с.

5.

Ревматические болезни/ Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина, 1997. 520 с.

6.

11

Rheumatology /J.H.Klippel, P.A.Dieppe; F.Arnett et al. 2 " ed. London..., Mosby, 1997. 1023 p.

7.

T r e a t m e n t o f the R h e u m a t i c D i s e a s e s : C o m p a n i o n t o K e l l e y ' s t e x t b o o k o f nd

Rheumatology / ed. M.H.Weisman, M.E.Weinblat, J.S.Louie. 2 Saunders, 2 0 0 1 . 562 p.

ed. Philadelphia,

Лицензия ИД № 03959 от 07.02.01. Подписано в печать 16.03.2004 года. Формат 60x88/16. Гарнитура PragmaticaC. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 46,0. Тираж 2000 экз. Заказ 7038 Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА-М», Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр. 1 тел. 158-4702, E-mail: [email protected], http://www.medpractika.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Пгюизводственно-издательский комбинат ВИНИТИ». 140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86