Факторы риска и профилактика послеоперац. тошноты и рвоты при лечении рака(Автореферат)

На правах рукописи

Гаряев Роман Владимирович

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва − 2005.

2

Работа выполнена в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАМН М.И. Давыдов). НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич ВЕДУЩАЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский

Областной

Научно-

Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится «____» _________ 2005 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Автореферат разослан «_____» __________2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18%

до

80%

в

зависимости

от

хирургического

вмешательства

и

индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Острейков И.Ф. и соавт., 2000; Салтанов А.И. и соавт., 2000; Watcha M.F., White P.F., 1992; Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений. Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000, 2001; Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White P.F., 1992). Большой

выбор

антиэметиков

свидетельствует

об

отсутствии

идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя определенный успех связан с появлением блокаторов НТ3-рецепторов. Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии (Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002; Цейтлин А.М. и соавт., 2003; Furst S.R. et al., 1996; Lerman J. et al., 1992; Morton N.S. et al., 1997).

4

В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна, препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения. Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения. При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском развития тошноты/рвоты единичны (Apfel C.C. et al., 2004). В представленной работе основной акцент сделан на изучение факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТ3 рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола. Цель исследования. Выявление

факторов

риска

и

оптимизация

профилактики

послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы. Задачи исследования. 1. Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. 2. Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при данном виде операций. 3. Разработать

объективную

программу

возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.

прогнозирования

5

4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие факторы риска: • наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла; • анамнестические указания на токсикоз во время беременности; • отсроченная экстубация. 2. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР−2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики. 3. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 4. Наиболее

оптимальным

из

исследуемых

методов

профилактики

послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. Научная новизна. 1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.

6

2. Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов. 3. Впервые

разработана

компьютерная

программа

«ПОТР−2004»,

позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты и рвоты при данных операциях. 4. Впервые

дана

сравнительная

оценка

противорвотного

эффекта

дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при хирургическом лечении рака молочной железы. Научно-практическая значимость работы. Клиническое

изучение

послеоперационной

тошноты

и

рвоты

позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения, определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза. Рекомендации для внедрения в практику. Разработанные

методические

аспекты

профилактики

послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для внедрения

в

практику

онкологических,

маммологических

центров,

стационаров общехирургического профиля. Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии

7

НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 21 отечественных и 197 иностранных источников. Работа

изложена

на

119

страницах

машинописного

текста,

иллюстрирована 18 рисунками и содержит 14 таблиц. Содержание работы. Предметом

настоящего

исследования

послужили

результаты

клинических наблюдений 146 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы. Всем больным после стандартной премедикации, включающей атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум), тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс), ИВЛ с ингаляцией N2O:O2 = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью аппарата SIEMENS–SC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, SaO2, ETCO2 на следующих этапах: I − исходные данные, II − после вводного наркоза, III − после разреза, IV – середина операции, V − после радикальной резекции, VI – конец операции. При необходимости в конце операции проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили промедол по 20 мг 2−3 раза.

8

Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной железе

выполняли

видеоторакоскопическое

удаление

парастернальных

лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае интубацию

осуществляли

однолегочную

двухпросветной

вентиляцию.

После

операции

трубкой

и

плевральную

проводили полость

дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли. Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы. Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера (программа

STATISTICA

6.0).

Разницу

считали

достоверной,

если

вероятность «р» была меньше 0,05. Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе выявляли факторы риска возникновения ПОТР, а на втором изучали противорвотное действие дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом. I этап. Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях на молочной железе провели исследование у 104 женщин, которых разделили на две группы: 1 группа (контроль, n=70) – в послеоперационном периоде не отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (n=34) – регистрировали ПОТР. Всего исследовано 17 количественных и 30 качественных факторов. Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с помощью однофакторного дискриминантного анализа.

9

Результаты. Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический гастрит или язвенная болезнь, то ПОТР составляла 47% (без заболевания 20%, p<0,05), так же как и при наличии хронического холецистита (47% против 27%, p<0,05). Замедление эвакуации желудочного содержимого, проявляющееся в продолжительном чувстве дискомфорта, тяжести в эпигастрии после приема пищи, соответствовало 53% ПОТР против 24%, p<0,05. Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью вегетативного индекса Кердо, оказался практически одинаковым (−2,8±3,2 в группе контроля и −3,2±3,9 в исследуемой группе, p>0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на ПОТР. Показатели гемодинамики на всех этапах операции в обеих группах были одинаковыми. Разделив

104

пациентки

на

3

группы

(гипо-,

нормо-

и

гиперкинетический тип кровообращения во время операции) выявили, что при

гипокинетическом

типе

частота

ПОТР

составила

20%,

нормокинетическом – 28%, а гиперкинетическом – 37%, p>0,05. Влияние других показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, на тошноту/рвоту представлено в табл. 1. Фактор Наличие сопутствующей ИБС Наличие сопутствующей артериальной гипертензии Наличие изменений на ЭКГ, характерных для гипертензии Прием гипотензивных препаратов Положительная ортостатическая проба Головокружение в анамнезе

Вероятность p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Таблица 1. Статистическая значимость влияния сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы на тошноту/рвоту.

10

При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%), в то время как без торакоскопии из 70 пациенток – только у 19 (27%), p=0,08. При увеличении продолжительности операции свыше 70 мин. частота ПОТР составила 42%, менее 70 мин. – 24%, p=0,05. При выполнении декураризации тошнота/рвота наблюдалась в 56% случаев, без декураризации – в 31%, p=0,13; экстубация в послеоперационной палате − 57%, на операционном столе – 29%, p<0,05; продолжительность послеоперационной седации свыше 20 мин. – 39%, менее 20 мин. – 23%, p=0,08. У пациенток репродуктивного возраста частота ПОТР составила 44%, а находящихся в менопаузе – 26%, p=0,07. Если женщина была оперирована в лютеиновой фазе менструального цикла, то ПОТР отмечалась в 50% случаев, в фолликулярной фазе – в 36% (p<0,05 по сравнению с менопаузой). Наличие в анамнезе выраженной тошноты и рвоты во время беременности (токсикоз), по нашим данным является статистически значимым (р<0,05) фактором риска возникновения ПОТР. Указание в анамнезе на укачивание в транспорте повышало частоту ПОТР с 29% до 42% (p>0,05). У пациенток, имеющих в анамнезе отиты или перенесших аденоид/тонзиллэктомию, вероятность тошноты и рвоты не увеличивалась. Не отмечено зависимости между послеоперационной тошнотой и рвотой

и

нарушениями

зрения

(миопия,

глаукома);

заболеваниями

щитовидной железы или операциями на ней с последующим постоянным приемом L-тироксина; хроническими неспецифическими заболеваниями легких;

количеством

перенесенных

ранее

операций

под

наркозом;

выраженностью послеоперационной боли. Курящие или курившие ранее пациентки имели несколько меньший процент частоты тошноты/рвоты (29% против 34%).

11

Таким образом, при операциях на молочной железе на возникновение тошноты/рвоты среди всех систем организма пациентки имеет значение состояние ЖКТ и гормональный статус, тесно коррелирующий с возрастом больной.

Существенно

добавляют

риск

проведение

торакоскопии

и

увеличение продолжительности операции. Немаловажное значение имеет и тактика анестезиолога, а именно проведение экстубации на операционном столе и быстрый «выход» из наркоза. Далее был проведен многофакторный анализ, который относится к методам математического моделирования и является довольно сложным без специальной подготовки. Перед математической группой мы поставили задачу − исследовать связь тошноты/рвоты после операции не с одним, а с несколькими факторами. Для

выполнения

логистический

этой

регрессионный

задачи анализ,

математиками который

был

позволяет

применен строить

статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления тошноты/рвоты по имеющимся значениям всех факторов риска. Для этого нужно построить уравнение регрессии и затем решить его. Факторы риска оцениваются независимо друг от друга и включаются в уравнение методом прямой пошаговой селекции (Forward Stepwise: Conditional), который предусматривает, что на первом шаге в уравнение регрессии включается тот прогностический

признак,

который

имеет

наибольший

коэффициент

корреляции с тошнотой/рвотой. На каждом из всех последующих шагов один прогностический признак либо включается в уравнение как наиболее информативный из оставшегося подмножества прогностических признаков, либо исключается из уже вошедших в уравнение как неинформативный признак. Таким образом, на каждом шаге включается тот признак, который в наибольшей степени влияет на тошноту/рвоту. Результатом решения данного уравнения является расчет оценок регрессионных

коэффициентов,

каждый

из

которых

соответствует

12

включенному

в

уравнение

фактору

риска.

Значения

коэффициентов

представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов для каждого из соответствующих факторов. В результате вычислений из всего множества количественных и качественных признаков сформировали математическую модель из 6 признаков, оказывающих статистически значимое влияние на возникновение тошноты/рвоты: o сопутствующий хронический гастрит/язвенная болезнь; o сопутствующий хронический холецистит/гепатит; o замедленная эвакуация желудочного содержимого; o проведение операции во время лютеиновой фазы менструального цикла; o указание на токсикоз во время беременности; o выполнение экстубации в послеоперационной палате, а не на операционном столе (отсроченная экстубация). На основании полученной модели разработали программу

(«ПОТР−2004»),

позволяющую

компьютерную

проводить

вычисление

вероятности возникновения тошноты/рвоты в зависимости от значений наиболее влияющих при данном виде операций факторов. Анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы. После

нажатия

кнопки

«расчет»

на

экран

выводится

возникновения ПОТР, выраженная в процентах (рис. 1).

вероятность

13

Рис. 1. Программа «ПОТР-2004». Общий вид на рабочем столе.

14

При расчете с помощью данной программы вероятность в группе без тошноты/рвоты в среднем составила 31±3%, а в группе, где регистрировали ПОТР − 67±5%. Эмпирическим путем, мы пришли к выводу, что профилактику тошноты/рвоты следует проводить у пациенток, набравших более 50% вероятности. Ошибка прогнозирования при этом отмечалась в 23 случаях (22%). В 15 случаях вероятность выше 50% не приводила к ПОТР (гипердиагностика)

и

в

8

случаях

(8%)

вероятность

менее

50%

соответствовала тошноте и рвоте (гиподиагностика). Таким образом, специфичность данного метода прогнозирования составила 87%, а его чувствительность − 63%. II этап. Клиническое

изучение

противорвотного

и

противотошнотного

действия дроперидола, пропофола (дипривана) и сочетания пропофола с дексаметазоном проведено у 146 больных. Пациентки были разделены на 4 группы: 1 группа − контроль (38 чел.), стандартная анестезия мидазолам, тиопентал, фентанил; 2 группа (35 чел.) – получали дроперидол в дозе 5 мг внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; 3 группа (39 чел.) – в качестве анестетика использовали пропофол; 4 группа (34 чел.) – перед вводным наркозом внутривенно вводили дексаметазон 8 мг и для анестезии применяли пропофол. Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту

(табл.

2),

характер

оперативного

вмешательства

в

группах

исследования (табл. 3) были примерно одинаковыми. Признак Возраст, лет Вес, кг Рост, см

Группа 1 52±2 71±2 164±1

Группа 2 56±2 76±2 165±1

Группа 3 58±2 74±2 161±1

Таблица 2. Общая характеристика пациентов (M±m, n=146).

Группа 4 52±1 72±3 162±1

15

Название операции

Группа 1

Секторальная резекция молочной железы Радикальная резекция молочной железы Радикальная мастэктомия Радикальная резекция/мастэктомия + торакоскоп. лимфодиссекция Всего

6 (16%)

Группа 2 4 (11%)

13 (34%)

17 (49%) 18 (46%) 14 (42%)

4 (11%) 15 (39%)

4 (11%) 5 (13%) 5 (15%) 10 (29%) 12 (31%) 10 (29%)

38

Группа 3 4 (10%)

35

Группа 4 5 (15%)

39

34

Таблица 3. Распределение больных по типу операции (n=146). Расход анестетиков во время операции был равным (табл. 4). -1

Дормикум мг/кг⋅ч Тиопентал мг/кг⋅ч-1 Пропофол мг/кг⋅ч-1 Фентанил мг/кг⋅ч-1 Нимбекс мг/кг⋅ч-1 Продолжительность, мин.

Группа 1 4±0,3 362±11 − 0,37±0,02 10±1 73±5

Группа 2 4±0,3 384±12 − 0,33±0,02 13±1 63±6

Группа 3 4,3±0,5 − 226±11 0,36±0,02 11±1 73±8

Группа 4 3,8±0,4 − 247±14 0,33±0,02 9±1 71±7

Таблица 4. Продолжительность операции и расход анестетиков (M±m, n=146). Процентное

соотношение

сопутствующих

заболеваний

между

группами сопоставимо (табл. 5). Сопутствующая патология ИБС, кардиосклероз Гипертоническая болезнь Хронический бронхит Пневмосклероз Хронический гастрит Язвенная болезнь, ремиссия Хронический холецистит Гепатит в анамнезе Всего

Группа 1 11 (29%) 13 (34%) 12 (32%) 5 (13%) 13 (34%) 5 (13%) 8 (21%) 2 (5%) 38

Группа 2 8 (23%) 21 (60%) 14 (40%) 1 (3%) 11 (31%) 5 (14%) 13 (37%) 3 (9%) 35

Группа 3 16 (41%) 21 (54%) 12 (31%) 7 (18%) 13 (33%) 4 (10%) 11 (28%) 4 (10%) 39

Группа 4 11 (32%) 12 (35%) 12 (35%) 6 (18%) 10 (29%) 4 (12%) 8 (24%) 2 (6%) 34

Таблица 5. Распределение сопутствующей патологии по группам исследования (n=146).

16

Можно сделать вывод, что исследуемые группы однородны по полу, возрасту, весу, росту, типу и продолжительности операции, расходу анестетиков, характеру сопутствующей патологии. В группах отмечалось одинаковое количество больных с высокой (>50%) и низкой (<50%) вероятностью возникновения тошноты и рвоты, рассчитанной с помощью программы «ПОТР−2004» (табл. 6).

p<50% p>50%

Группа 1 19 (50%) 19 (50%)

Группа 2 18 (51%) 17 (49%)

Группа 3 20 (51%) 19 (49%)

Группа 4 16 (47%) 18 (53%)

Таблица 6. Количество пациенток в группах исследования с высокой и низкой вероятностью развития ПОТР. Результаты. Всего послеоперационная тошнота зарегистрирована в контрольной группе у 17 женщин (45%), во второй группе – у 11 (31%), в третьей – у 10 человек (26%), в четвертой − у 5 (15%). Рвота в первые сутки после операции зафиксирована в первой группе у 7 пациенток (18%), во второй – у 6 (17%), в третьей – у 2-х (5%) и в четвертой − у 2-х (6%). Сильная, вызывающая выраженный дискомфорт тошнота с позывами на рвоту отмечена в первой группе в 71% случаев, во второй − в 73%, в третьей − в 40% и в четвертой группе − в 40% случаев. В группах контроля и дроперидола у нескольких больных отмечалась многократная рвота, в то время как в третьей и четвертой группах рвота зафиксирована только по одному эпизоду. Таким образом, применение дроперидола перед операцией снижает частоту возникновения послеоперационной тошноты на 14% (р>0,05) и не влияет на послеоперационную рвоту по сравнению с контрольной группой. Применение пропофола вместо тиопентала уменьшает развитие послеоперационной тошноты на 19% (р>0,05), а рвоты − на 13% (р>0,05).

17

Внутривенное введение дексаметазона перед операцией с проведением общей анестезии на основе пропофола приводит к уменьшению послеоперационной тошноты на 30% (р<0,05) и рвоты − на 12% (р>0,05), что в 3 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Субъективная оценка пациентками синдрома ПОТР, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы, значительно лучше в группе пропофола и пропофола с дексаметазоном, чем в контроле и группе дроперидола. Выводы. 1. При операциях по поводу рака молочной железы с обезболиванием по стандартной

методике

(мидазолам,

тиопентал,

фентанил)

частота

послеоперационной тошноты составляет 45%, а послеоперационной рвоты − 18%. 2. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций влияют следующие факторы риска: • наличие

сопутствующих

хронических

заболеваний

ЖКТ

(гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла; • анамнестические указания на токсикоз во время беременности; • отсроченная экстубация. 3. С

высокой

долей

вероятности

(90−95%)

на

возникновение

послеоперационной тошноты и рвоты могут влиять фертильный возраст, проведение

торакоскопической

продолжительности

операции

лимфоаденодиссекции,

увеличение

свыше

увеличение

70

мин.,

продолжительности послеоперационной седации свыше 20 мин. 4. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР−2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.

18

5. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 6. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала. 7. Наиболее

оптимальным

из

исследуемых

методов

профилактики

послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. 8. Профилактику тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы следует проводить пациенткам, которые набрали более 50% вероятности возникновения тошноты и рвоты, определяемой с помощью программы «ПОТР−2004». В этом случае необходимо применять дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно и проводить анестезию пропофолом. Профилактику можно не назначать пациенткам, у которых вероятность составляет менее 50%. Практические рекомендации. 1. При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота − в 18% случаев. 2. Выявление

больных

с

высоким

риском

возникновения

послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы «ПОТР−2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия

19

кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику. 3. При

отсутствии

программы

«ПОТР−2004»

профилактику

следует

проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из статистически значимых факторов риска, а именно: • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла (15−28-й день с первого дня менструации); • анамнестические указания на токсикоз во время беременности. 4. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 5. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала. 6. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. 7. В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты. 8. По

окончании

операции

декураризацию,

а

по

экстубацию

возможности

не

нужно

предпочтительнее

применять

выполнять

на

операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из наркоза

должен

быть

быстрый,

поскольку

при

увеличении

20

продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность возникновения тошноты/рвоты. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Гаряев Р.В., Нечушкин М.И., Салтанов А.И. Анестезия на основе дипривана как профилактика послеоперационной тошноты и рвоты // Вестн. инт. тер. − 2003. − Прил. к № 5. − С. 65−66. 2. Гаряев Р.В., Салтанов А.И. Влияние анестезии на послеоперационную тошноту и рвоту // XI Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. − Москва, 2004. – С. 118−119. 3. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние факторов риска на послеоперационную тошноту и рвоту // Альманах анест. и реан. − 2004. – № 4. − С. 14. 4. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Послеоперационная тошнота и рвота при операциях на молочной железе // Вестн. инт. тер. − 2004. − № 5. − С. 31−33. 5. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние сопутствующей патологии ЖКТ на послеоперационную тошноту и рвоту // III конгресс онкологов закавказских государств: Тез. докл. − Ереван, 2004. − С. 77−78.