Шигеллезы. Эпидемиология и профилактика

Министерство здравоохранения Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра эпидемиологии

ШИГЕЛЛЕЗЫ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Методическая разработка для студентов факультета МВСО

шигеллезов и получения навыков по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов и вспышек дизентерии в ЛПУ. Казань 2001 © Казанский государственный медицинский университет, 2001

ББК 55.141 УДК 616.98:579.842.15 Печатается по методического совета университета

решению Казанского

Центрального координационногосударственного медицинского

Составители: М..Ш..Шафеев, Л.М.Зорина, И.К.Хасанова, Н.М. Хакимов, Р.Ш.Якупова, А.Н.Хисамутдинов

Рецензенты: заведующий кафедрой микробиологии, д.м.н., профессор О.К.Поздеев главный врач ЦГСЭГ г.Волжска Республики Марий Эл, к.м.н. Г.И.Зыбин

Шигеллезы. Эпидемиология и профилактика/ М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина и др. - Казань: КГМУ, 2001. - 38 с. Методическая разработка предназначена для студентов факультета МВСО (очного и заочного отделений) для изучения эпидемиологии и профилактики

3 Актуальность. В последние годы во многих странах мира, в том числе и в нашей, инфекционные болезни продолжают занимать значительный удельный вес в общей структуре патологии человека. Экономический ущерб, приносимый инфекциями в истекшем году в ценах до 17 августа превысил 13 млрд.руб.: более 10 млрд. приходится на грипп и ОРВИ, свыше 1 млрд. - на вирусные гепатиты и 0,76 млрд.руб. - на кишечные инфекции (Г.Г.Онищенко, 1999). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется от 68,4 до 275 млн. диарейных заболеваний детей и взрослых (и умирает 4 млн. детей до 5 лет). Экономический ущерб, причиняемый ОКИ, достигает 10 млрд. долларов в год. В Российской Федерации в 1998 г. зарегистрировано 623370 случаев острых кишечных инфекций, из которых 20% (120051 больных) приходилось на острую дизентерию. В 1998 г. в России из 94 зарегистрированных вспышек инфекционных заболеваний (с числом пострадавших 4068, в т.ч. 1308 детей, умерло 4 чел.) на дизентерию пришлось 34 (36%) с числом пострадавших 1636 чел., в т.ч. 217 детей. Наиболее крупные вспышки были в СПТУ пос. Кумены Куменского района Кировской области (103 чел.), в пос. Ильинка Туапсинского района Краснодарского края (46 чел.), в дер. Усть-Орачи Ванинского района Хабаровского края с 24 ноября по 1 декабря (47 чел., из них 25 детей) и др. В Республике Татарстан регистрировалось в разные годы от 1441 случая (в 1997 году) до 11947 случаев (в 1995 году) шигеллезов. Все это определяет высокую эпидемиологическую и социальноэкономическую значимость шигеллезов. Экономический ущерб от одного случая составил в 1997 г. 2069,9 руб, а ежегодный ущерб, наносимый дизентерией экономике России, достиг в 1997 г. 174 млн.руб.; в 1998 г. - даже 237 млн.руб. Выше перечисленное определяет необходимость изучения данной нозологической формы, особенно студентами факультета МВСО. Цель занятия: Освоить принципы эпидемиологического надзора при шигеллезах и научиться организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при данной инфекции. Студент должен знать:

- место дизентерии в инфекционной заболеваемости населения; - механизм развития и проявления эпидемического процесса; - содержание и организацию эпидемиологического надзора; - эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. 4 Студент должен уметь: - проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге шигеллезов; - составить комплексный план ЛПУ по профилактике ОКИ (и дизентерии) ; - оценить качество и эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий при дизентерии; - анализировать проявления эпидемического процесса. Тесты для самоконтроля знаний А. Ответьте на поставленные вопросы и правильность решения проверьте по эталонам ответов, приведенных в конце задания. 1. Возбудителями дизентерии являются а) иерсинии в) сальмонеллы д) эшерехии б) клебсиеллы г) шигеллы 2. Наиболее распространены на территории РФ и РТ следующие представители рода а) Григорьева-Шиги в) Зонне д) Ньюкастл б) Флекснера г) Бойда 3. Укажите неправильное утверждение. Источником инфекции явля-ются а) больной острой дизентерией г) рековалесцент б) больной хронической дизентерией д) транзиторный носитель в) больное животное 4. Пути передачи шигелл а) водный г) пищевой б) контактно-бытовой д) через механических переносчиков в) парентеральный (мух) 5. Для подтверждения диагноза дизентерии используют следующие методы лабораторной диагностики а) бак.исследование кала б) бак.исследование крови и мочи в) серологическое исследование

г) бактериоскопия испражнений д) исследование кала на скрытую кровь 6. Госпитализация больных дизентерией а) обязательна во всех случаях б) проводится по клиническим показаниям в) проводится по эпидемическим показаниям г) госпитализацию не проводят 5 д) госпитализируют по желанию больного 7. Основными мерами профилактики при шигеллезах являются а) выявление и обезвреживание источника инфекции б) прерывание путей передачи возбудителей в) иммунизация восприимчивых контингентов г) лабораторные исследования д) санпросветработа 8. Больной шигеллезами наиболее заразен а) в продромальном периоде б) в разгар болезни в) в инкубационном периоде г) в период реконвалесценции д) во всех периодах 9. Для эпидемического процесса дизентерии Зонне в настоящее время характерны следующие признаки а) наблюдается тенденция к росту заболеваемости б) сезонные подъемы выражены в) одинакова роль всех путей передачи г) большая роль принадлежит контактно-бытовому пути передачи д) преобладает водный путь передачи е) активно действует пищевой путь передачи 10. При шигеллезе Зонне обязательной госпитализации подлежат а) инженер конструкторского бюро, проживающий в отдельной квартире б) няня детского дошкольного учреждения в) слесарь по оборудованию, работающий на молочном заводе г) рабочий автозавода д) студент химико-технологического техникума 11. Наиболее часто встречающимися признаками контактно-бытовых вспышек шигеллезов являются а) заболевания, которые регистрируются, как правило, среди лиц, находящихся в тесном общении с источником инфекции б) длительность вспышки, не превышающая продолжительности максимального инкубационного периода в) высокая частота возникновения вспышек в детских коллективах с нарушением санитарно-противоэпидемического режима

г) преобладание больных с тяжелым течением заболевания 12. Характерными признаками пищевых вспышек шигеллезов являются а) преобладание средне-тяжелых и тяжелых вариантов течения болезни б) выделение от больных и носителей одного варианта возбудителя 6 в) заражение наблюдается среди лиц, находящихся в тесном общении с источником инфекции г) в период, предшествовавший вспышке, наблюдался подъем заболеваемости другими ОКИ. Б. Решите данную контрольную задачу письменно в тетради. Задание будет проверено на занятии. Диагноз “острая дизентерия” поставлен 25-летнему инженеру на второй день болезни. Живет в трехкомнатной квартире, семья: жена - воспитатель ДДУ, дочь - ученица 1 класса, сын посещает ДДУ, мать - кондитер хлебозавода, отец военнослужащий. Что следует предпринять с больным и с контактными?

5. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Жогова М.А. и др. Эпидемиология: тесты, задачи и упражнения. М.: Медицина. 1997.- С.117-150. 7 Вид занятия: семинар с решением ситуационных задач. Место проведения: учебная комната. Оснащение: таблицы, схемы, приказ МЗ СССР №475 от 16.08.1989 г.

Содержание структуры занятия 1. Введение .............................................................................. 10 мин 2. Выполнение задания для определения исходного уровня знаний ..................................................................... 15 мин 3. Решение ситуационных задач (самостоятельная работа) ................................................................................. 100 мин

Литература 1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология./М.: Медицина, 1989.- 416 с. 2. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней (в 2-х томах). Под редакцией Покровского В.И./ М.: Медицина, 1993. Т.2.- С.29-51. 3. Приказ МЗ СССР №475 от 16 августа 1989 г. “О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости ОКИ в стране”. - 45 с. 4. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (Справочник эпидемиолога). М.: Мед.газета, 1994.- 618 с. 5. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В. и др.Эпидемиология. М.: Медицина, 1993 - 336 с.

Дополнительная литература 1. Острые кишечные инфекции (Сборник нормативно-методических материалов). М.: Грантъ. 1999.- 64 с. 2. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия./ М.: Медицина , 1994.- 256 с. 3. Покровский В.И., Блюгер А.Ф., Солодовников Ю.П. и др. Дизентерия (шигеллезы). /Рига: Зинатне. 1979.- 347 с. 4. Шапиро М.И., Дегтярев А.А. Профилактика кишечных инфекций в крупном городе./ М.: Медицина. 1990.- 256 с.

4. Обсуждение и разбор ответов ........................................... 40 мин 5. Итоговый контроль ............................................................ 10 мин 6. Заключение ........................................................................... 5 мин ____________________________________________________________ ИТОГО:

180 мин

Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов 1. Шигеллезы представляют собой полиэтиологичную инфекцию, вызываемую 44 самостоятельными возбудителями, принадлежащими к различным серо- и биоварам, и подразделяются на 4 подгруппы (А, В, С, Д) и и на 4 вида (Sh.dysenterii, Sh.flexneri, Sh.boydii, Sh.sonei). 2. Источником инфекции при шигеллезах является больной, носитель. 3. Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - пище-вой, водный, контактно-бытовой и через мух (механических переносчиков). 4. При планировании и проведении работ по борьбе с шигеллезами ведущая роль отводится санитарно-гигиеническим мероприятиям по обеспечению населения доброкачественной пищей и водой. Выявление исходного уровня знаний

На листочках (с указанием ф.и.о. и группы) выполните задание в письменном виде. 1 вариант. Ответьте, через какие механизмы и пути передачи реализуются шигеллезы. 2 вариант. Ответьте, чем характеризуется водная вспышка дизентерии. 8 3 вариант. Перечислите шесть эпидемиологических черт современной дизентерии. Самостоятельная работа Задача 1. Мы представляем возможность студенту самому разобраться в причине возникновения вспышки ОКИ и установить возбудителя, факторы передачи и источник инфекции в школах г.Москвы и ответить на вопросы, поставленные ему. В сентябре 1992 г. в 13 школах Северо-Западного административного округа возникла крупная вспышка ОКИ. Заболели 218 чел., в т.ч. 209 детей и 9 взрослых. В первые два дня от начала вспышки (24 и 25 сентября) заболел 201 (92,1%), остальные 17 (7,9%) были выявлены позже. Заболевания у 164 (72,2%) больных характеризовались резким повышением температуры до 38,5-40 °C, сильными болями в животе, головной болью, ознобом, к которым присоединилась сначала рвота, а через 5-6 часов многократный жидкий стул (3-8 раз) со слизью и прожилками крови. У 12% заболевших детей отмеченные симптомы развивались на фоне выраженных катаральных явлений. Остальные заболевшие жаловались на температуру (до 38 °С), боли в животе, многократный жидкий стул (3-5 раз). Возникшие заболевания диагностировали как гастроэнтерит, ОРЗ с кишечным синдромом, кишечная инфекция неустановленной этиологии (КИНЭ), пищевая токсикоинфекция, дизентерия, энтероколит, гастрит. Шесть детей госпитализировали; 4 с диагнозом КИНЭ, 1 - гастроэнтерит и 1 - энтероколит. На второй день госпитализации дети чувствовали себя удовлетворительно, симптомы все исчезли за исключением частого стула. Вопрос 1. Какова этиологическая природа вспышки (с учетом клиники, когда, где и кто заболел)? Вопрос 2. С каким путем передачи связана возникшая вспышка? В процессе эпидемиологического расследования изучено питание в 13 школах, охваченных вспышкой ОКИ. И все они снабжались центра-лизованным питанием из школьной базовой столовой (ШБС) № 16 комбината питания “Школьник”. Готовая пища в маркированных термоконтейнерах доставлялась в буфеты-раздаточные школ четырьмя спецмашинами (все машины имели санитарные паспорта), и все водители имели медицинские книжки с отметками о

своевременном прохождении медосмотров. Срок доставки готовых блюд из ШБС в школы - 20-40 мин, время реализации обедов, включая транспортировку, в пределах 1,5-2 часов. ШБС размещена в типовом здании, имеет весь необходимый набор производственных, подсобных и складских помещений, содержащихся в удовлетворительном санитарном состоянии. Холодильное и технологическое 9 оборудование находилось в рабочем состоянии. Холодом обеспечены в достаточном количестве. Нарушений правил товарного соседства, а также продуктов и сырья с истекшим сроком реализации не обнаружено. Аварий на водопроводных и канализационных сетях не было. Перебоев в подаче горячей воды не отмечалось. К сожалению, в ШБС не были созданы все условия для личной гигиены сотрудников, в частности, на умывальных раковинах не было мыла. Вопрос 3. Где произошло инфицирование пищевого продукта (блю-да), послужившего фактором передачи инфекции во время вспышки: в ШБС, при транспортировке в машинах, в буфетах-раздаточных школ? Вопрос 4. Какой консистенции был подозреваемый пищевой продукт? Вопрос 5. Куда поступала пищевая продукция, кроме 13 школ, где возникли вспышки? При обследовании школ установили, что они расположены в типовых зданиях, имеют все виды благоустройства, работают в 1 смену. Аварий на водопроводных и канализационных сетях не отмечено ни в одной из школ. Во всех школах имеются группы продленного дня для 1-4 классов. Питание школьников и персонала осуществляется через буфеты-раздаточные школ, набор помещений в которых соответствует санитарным нормам. Технологическим и санитарным оборудованием буфеты обеспечены полностью. Учащиеся 1-4 классов, посещающие группы продленного дня (60% списочного состава), питались бесплатно: завтрак в 10-11 часов, обед с 12 до 14 часов. Ученики других классов также завтракали бесплатно, и очень небольшая часть из них и некоторые педагоги обедали за деньги по желанию. Из общего числа заболевших (218 чел.) - 150 (68,8%) были учащимися 1-4 классов, 59 (27%) учились в 5-11 классах. Заболело 6 (2,8%) педагогов и 3 (1,4%) работницы буфетов- раздаточных школ. Первые случаи возникли в ночь с 23 на 24 сентября. В течение ночи и под утро 24 сентября (с 3 ч ночи до 8 ч утра) за медицинской помощью обратились 16 заболевших. Для определения времени употребления инфицированного продукта было изучено меню за 3 дня (21-23.09.92 г.). Вопросы 6-7. Когда (дата), во время какого питания (завтрак или обед) употреблялся инфицированный пищевой продукт (блюдо)? При обследовании ШБС было выявлено приготовление ряда блюд без согласования с ЦГСЭН округа. Были обнаружены нарушения технологии

приготовления салата мясного с майонезом и тефтелей школьных с маринадом, подававшихся на обед в школах 22 и 23 сентября. Как оказалось, салат мясной в нарушение санитарных правил был заправлен майонезом в ШБС и в таком виде направлен в школы, хотя заправляться он должен в буфетах перед раздачей питания. В нарушение инструкции приготовления тефтелей не проводилась совместная доготовка маринада и тефтелей в электрожарочном шкафу в течение 5-8 мин. Тефтели и 10 маринад были отправлены 23.09.92 г. в буфеты школ раздельно (в разных емкостях), что исключало возможность повторной термической обработки этого блюда перед раздачей. При приготовлении маринада в него не была добавлена лимонная кислота. В результате на гарнир с тефтелями фактически подавался не маринад, а тушеная морковь. Вопрос 8. Известны ли Вам случаи, когда вспышки ОКИ были связаны с инфицированием тефтелей школьных с маринадом (или тушеной морковью, как в данном случае) или салата мясного с майонезом? Вопрос 9. Где с наибольшей вероятностью находился источник инфекции и к приготовлению какого пищевого продукта он должен был иметь непосредственное отношение? Меню питания в школах 21-23.09.92 г. 21.09.92 г. Завтрак Рожок песочный Какао с молоком 22.09.92 г. Завтрак Булочка с маслом Чай с сахаром 23.09.92 г. Завтрак Плюшка Сосиска отварная Чай

Обед Щи из свежей капусты без картофеля Биточки мясные с рисом Компот из свежих яблок. Хлеб Обед Салат мясной с майонезом Рассольник Поджарка мясная с гречкой Компот из яблок. Хлеб Обед Суп из овощей с помидором и сметаной Тефтели школьные с маринадом Компот. Хлеб

Задача 2. Эпидемическая вспышка в детском комбинате. Детский комбинат находится в типовом 2-этажном здании. Его посещают 242 ребенка (по списку). На 1 этаже размещены 6 детских групп, в т.ч. и ясельная

(№4) и садовские (№ 2,3,5,6,8). Две группы (№ 2 и 5) являются суточными. На 2-м этаже расположены 4 группы, в т.ч. 3 садовских (№ 1,7 и 10) и нулевой класс (№ 9). Группа № 7 является суточной. Списочный состав детей в группах комбината колеблется от 18 до 29 чел. Вспышка дизентерии Зонне охватила 2 группы: суточную №7 и дневную №10. В каждой из этих групп заболело по 7 детей. Кроме того, заболел сын завхоза комбината, посещающий дневную группу №1. У него и у части заболевших детей были 11 выделены Sh.sonne биовара 1а. В остальных группах, в т.ч. и в суточных, заболеваний не возникло. Первым в ночь с 15 на 16 ноября (24.00) и под утро 16 ноября (6.30-7.30 утра) заболели дети из суточной группы №7. Заболевания характеризовались тяжелым клиническим течением и протекали по типу пищевой токсикоинфекции. У детей отмечались тошнота, рвота (в ряде случаев многократная), многократный жидкий стул с прожилками крови и слизью, схваткообразные боли в животе, температура до 39-40 °С. Первые заболевания в дневной группе №10 возникли на 12-14 часов позже, чем в суточной группе №7, протекали по типу пищевой токсико-инфекции и тоже характеризовались достаточно тяжелым клиническим течением с температурной реакцией до 38,5-39 °С. Сын завхоза из дневной группы №1 заболел в ночь с 16 на 17 ноября. У него наблюдалась однократная рвота, многократный жидкий стул, схваткообразные боли в животе и температура 38,5 °С. При эпидемиологическом расследовании было изучено меню за 14-15 ноября, определены пищевые продукты и блюда, употреблявшиеся детьми комбината в эти дни. На основании представленных данных необходимо установить причину (возможный источник и конкретный фактор передачи инфекции) возникновения описанной вспышки, ответив на следующие вопросы: 1. Реализацией какого пути передачи (пищевого, водного или бы-тового) обусловлена описанная вспышка? 2. Чем объясняется возникновение заболеваний лишь в одной су-точной группе (№7) или отсутствие заболеваний в двух других (№2 и 5)? 3. Чем объясняется возникновение групповых заболеваний лишь в одной дневной группе (№ 10) при их отсутствии в других дневных группах? Меню 14 ноября Понедельник завтрак Каша геркулесовая на сгущенном

15 ноября Вторник завтрак Каша рисовая

молоке Кофе на сгущенном молоке Хлеб с маслом и сыром обед Суп гороховый на костном бульоне со сметаной Мясные котлеты с макаронами и подливой (морковь, лук, мука) Компот из изюма. Хлеб полдник Яйцо вареное Зеленый горошек Чай, хлеб ужин Каша манная Молоко, хлеб

Кофе на сгущенном молоке Хлеб с маслом обед Свекольник на костном бульоне со сметаной Мясо “бефстроганов” с гречкой Компот, хлеб полдник Кулебяка с рыбой Чай с молоком ужин Каша пшенная Молоко, хлеб

4. Какова возможная причина заболевания сына завхоза, посеща-ющего дневную группу №1? 5. Какой пищевой продукт послужил фактором передачи инфекции во время вспышки? 6. Когда произошло заражение детей в суточной (№ 7) и дневной (№10) группах? 7. Какова продолжительность минимального инкубационного перио-да при дизентерии Зонне во время вспышки? 8. Кто явился наиболее вероятным источником инфекции? Ситуация реальная, необходимо обратить внимание на тот факт, что все “пострадавшие” группы расположены на втором этаже в непо-средственной близости друг от друга, кроме того, не все дети суточных групп остаются на ночь и, следовательно, не все ужинают в комбинате. Задача 3. Вспышка в детском оздоровительном лагере. Вспышка возникла в летнем оздоровительном лагере “Ювента” университета Дружбы народов, выехавшем 9 июня 1995 г. на отдых в 1 смену в пос.Черкизово Пушкинского района Московской области. На протяжении 3 дней (20-22 июня) было зарегистрировано 47 случаев ОКИ, в т.ч. 40 среди детей и 7 среди взрослых из обслуживающего персонала. Лагерь работает в Подмосковье 24 года, рассчитан на 140 детейшкольников. Имеет 2 жилых корпуса: большой - для 4 отрядов на 100-110 детей и малый - для 1 отряда на 30 детей младшего школьного возраста. Корпуса канализированы, водоснабжение из артскважины. Имеется отдельная столовая на 120 посадочных мест.

Питаются в 2 смены (1 смена - 3, 4 и 5 отряды, 2 смена - 1, 2 отряды и персонал лагеря). На пищеблоке 16 чел. работают в 2 смены, кроме поваров, работающих ежедневно. Завтрак в 8.30 - 9.00 ч, обед в 13-14 ч, полдник в 16 ч и ужин в 18.30 - 19.00 ч На начало вспышки в лагере находились 181 ребенок и 44 взрослых. Медобеспечение осуществляли врач и средний медработник. Все сотрудники перед выездом прошли медобследование в установленном порядке. Плановые обследования ЦГСЭН проводил 15 и 21 июня. Во время последней проверки врач по ГДиП установил, что с 20 июня среди детей регистрируются случаи ОКИ, а врач лагеря диагностировала их как аденовирусная инфекция. Такой диагноз подтвердил и консультант врач13 инфекционист из поликлиники университета, хотя в мае-июне 1995 г. в Подмосковье установилась необычайно жаркая погода. С 20 по 22 июня выявили 47 заболеваний, десятерым поставили диагноз аденовирусная инфекция, в 30 случаях - КИНЭ; взрослым в 1 случае ОКИ, а в 6 ОРВИ. Заболевания характеризовались температурой до 38-39 °С, головной болью и болями в животе, одно-трехкратным жидким стулом (у некоторых со слизью) слабостью, тошнотой и рвотой у некоторых. Первыми за медпомощью обратились младшие школьники (5 отряд). 20 июня в 12 ч заболел мальчик 7 лет (температура 38,9 °С, двукратный жидкий стул и сильная головная боль). В 13 ч заболела девочка 8 лет, в 15 ч - девочка 7 лет. Позднее обратились другие дети. Всего заболели 12 детей, из них 9 из 5 отряда. На следующий день еще у 12 детей возникли симптомы ОКИ, начиная с 12 ч, и они обращались за помощью с интервалом от 30 мин до 1 ч и прекращением обращаемостью к врачу к вечеру каждого из этих 2 смежных дней. 22 июня активно было выявлено еще 23 больных ОКИ, в т.ч. 16 детей и 7 взрослых, включая вожатых 1, 2 и 3 отрядов, врача, 3 сотрудников пищеблока (мойщиков котлов), у которых отмечалась слабость, жидкий стул, температура. В результате бакобследования выявили у 13 детей и 6 взрослых (в т.ч. 5 бакносителей, включая 3 работников пищеблока) шигеллы Зонне биовара 2 д, колициногеновара 6. Повторное заболевание в течение 2 смежных дней с тяжелой клини-кой свидетельствовало о пищевом его происхождении. Изучение меню не позволило обнаружить пищевые продукты, в частности молоко и молочные продукты, характерные для быстрого размножения шигелл Зонне. Лишь при целенаправленном опросе детей установили, что 18, 19 и 21 июня было введено пятое питание, когда детям перед сном в 21 час выдавали кипяченое молоко, которое употреблял и персонал. Меню 19 июня

18 июня завтрак

завтрак

20 июня завтрак

Каша геркулесовая Колбаса с/к Кофе с молоком Хлеб с маслом обед Щи на м/б со сметаной Котлеты с греч.кашей и помидором Компот из фруктового сока. Хлеб полдник Печенье Чай с сахаром ужин Голубцы ленивые Чай с сахаром Хлеб с маслом

Каша пшенная Сыр Кофе с молоком Хлеб с маслом обед Суп вермиш. с мясом Бефстроганов с рисом Компот из фруктового сока Хлеб полдник Бананы, печенье Чай с сахаром ужин Сосиски с макаронами и огурцом Чай с сахаром и лимоном Хлеб с маслом

Каша манная Ветчина Кофе с молоком Хлеб с маслом обед Суп овощной Куры отварные с гречкой Компот из фруктового сока. Хлеб полдник Виноград ужин Котлеты с картоф.пюре и огурцом Чай с сахаром и лимоном Хлеб с маслом

Администратор столовой, раздававшая пятое питание, 16 июня обратилась к врачу лагеря по поводу расстройства кишечника (жидкий стул). Врач назначил однократно фуразолидон и активированный уголь. Не отстранила от работы, не зафиксировала жалобы в амбулаторном журнале и не довела информацию до руководства. Инфицированное молоко употреблялось в пищу в качестве пятого питания 18 и 19 июня. В 5 отряде заболело 13 детей; в 4,3,2 и 1 отрядах - 9,10,5 и 3 случая. Ни один ребенок, не употреблявший молоко, не заболел. Эталоны ответов к заданию на самоподготовку 1. г 2. б, в 3. в 4. а, б, г, д

5. а, в 6. б, в 7. б 8. б

9. а, б, г, е 10. б, в 11. а, в 12. а, б

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Дизентерия (греч.dys+enteron) - инфекционное заболевание только человека, характеризующееся преимущественным поражением толстого кишечника и проявляющееся учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом и интоксикацией - известна человечеству со времен Гиппократа (460-377

гг. до н.э.). Авиценна (980-1037 гг.) описал в своем известном “Каноне” понос с язвами в толстом кишечнике. В 1875 году профессор Петербургской военно-медицинской академии Ф.А.Леш выделил от больного диареей амебу (хотя она распространена в основном в странах с жарким климатом). Исследования продолжались и привели к открытию новых возбудителей дизентерии. В 1891 году прозектору А.В.Григорьеву удалось выделить и подробно исследовать микробы, выделенные от умерших дизентерией, а в 1898 г. японский ученый Шига дополнил эти исследования, применив реакцию 15 агглютинации для изучения серологических свойств дизентерийных бактерий. В дальнейшем были открыты другие виды шигелл: Флекснера (1906 г.), Зонне (1915 г.), Штуцера-Шмитца (1916 г.), Ньюкасла (1929 г.), Ларджа (1934 г.), Сакса (1934 г.), Бойда (1938 г.). В 1904 г., в Москве, Л.С.Розенталю удалось выделить нейтротропный токсин (экзотоксин) бактерий Григорьева-Шиги, а в дальнейшем - и получить антитоксическую сыворотку для лечения этих заболевших. Возбудители шигеллезов - бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae подразделяются на 4 подгруппы (А, В, С,Д) и на 4 вида (Shigella dysenteriae, Sh.flexneri, Sh.boydii, Sh.sonei). Среди Sh.dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров, из которых: 1 - возбудитель Григорьева-Шиги; 2 Штутцера-Шмитца; 3-7 - Ларджа-Сакса. Шигеллы Флекснера включают 8 сероваров (с 1 по 6, Х и У-варианты). Шигеллы Бойда состоят из 18 сероваров. Шигеллы Зонне не подразделяются на серовары, но имеются следующие биовары: I, II, III, IV и подварианты: Iа, Iв, IIд, IIIе, IIIс и IV. Неодинаково этиологическое значение отдельных сероваров. Среди шигелл Флекснера преобладают серовары 1в, 2а, 6, среди возбудителей Бойда - 2 и 4, Григорьева-Шиги - серовары 2 и 3, а Зонне - биохимические варианты Iа, IIд, IIе. Таким образом, шигеллы представляют собой полиэтиологическую инфекцию, вызываемую 44 самостоятельными возбудителями, принад-лежащими к различным серо- и биоварам. Наибольшей патогенностью обладает возбудитель Григорьева-Шиги, который доминировал повсеместно в конце XIХ-начале XX вв., и его энтеротоксин (экзотоксин в прежнем обозначении) проявляет одновременно цитотоксическую, энтеротоксическую и нейротоксическую активность, чем и определяется низкая заражающая (инфекционная) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. Заболевание наступает у взрослых при попадании 10 микробных клеток (м.к.), а инфекционная доза, вызывающая заболевание у 50% добровольцев (ИД-50), составляет от 10 до 10 000 микробных клеток.

Вирулентность шигелл Флекснера несколько ниже и ИД-25 (под-серовара 2а) при заражении взрослых оказалась равной 180 м.к., а доза 5000 м.к. вызывала заболевание у 57% добровольцев. Вирулентность шигелл Зонне еще ниже по сравнению с выше названными возбудителями и приближается к условно-патогенным энтеробактериям и ИД-25 наиболее вирулентных биохимических вариантов (IIд, IIе) cоставляет 10 млн. микробных клеток, а в среднем по всему виду - 100 000 000 000 м.к. Выраженный дефицит вирулентности шигелл Зонне компенсируется их высокой биохимической активностью и энергией размножения при наличии питательных веществ в инфицированном субстрате 16 (особенно в молочных продуктах). Шигеллы Зонне быстро размножаются в молоке при температуре 25 °С и выше, а при низких температурах сохраняют лишь жизнеспособность. В процессе размножения в молоке накапливается термостабильный эндотоксин, который максимально накапливается в фазе гибели (в III фазе роста шигелл), вызывая заболевания при отрицательных результатах бактериологическое исследования продуктов. Для накопления “патогенной” для взрослых дозы шигелл Зонне в молоке при комнатной температуре достаточно 824 часа, а летом для заражения детей требуется всего 1-3 часа. Они обладают высокой антагонистической активностью и конкурентоспособностью по отношению к сапрофитической и молочно-кислой микрофлоре. Могут пересеваться с заквасками и расти совместно с молочно-кислыми микробами. Высокая антагонистическая активность шигелл Зонне связана с их способностью продуцировать колицины, т.е. вещества, убивающие микроорганизмы того же рода. Шигеллы Зонне не накапливаются в патогенных дозах в воде, на овощах и фруктах. И невозможно заразиться через воду, т.к. заражающая доза для подростков и взрослых составляет не менее 10-100 млн. м.к., а в 1 г испражнений содержится примерно 1 млн м.к. И невозможно выпить столь большое количество загрязненной разбавленной воды, чтобы получить заражающую дозу. Таким образом, на протяжении XX века закономерное изменение структуры шигеллезов от первоначального доминирования возбудителей Григорьева-Шиги к преобладанию дизентерии Флекснера и, наконец, к превалированию дизентерии Зонне. В настоящее время в РФ и РТ основными возбудителя являются шигеллы Зонне и Флекснера. В борьбе с шигеллезами большое значение имеет понимание теории соответствия или теории этиологической избирательности (селективности) первичных (главных) путей передачи инфекции и их неравнозначности при различных нозологических формах шигеллезов, при едином фекально-оральном механизме передачи (разработали В.И.Покровский и Ю.П.Со-лодовников).

При разных нозологических формах шигеллезов одни пути передачи выступают в качестве первичных (главных), при других же - лишь вторичных (дополнительных). Первичный путь обеспечивает интенсивность распространения, непрерывность эпидемического процесса и сохраняет ее возбудителя как биологического вида. И при нейтрализации (проведении соответствующих противоэпидемических мероприятий) первичного пути вторичный же путь не обеспечивает циркуляции возбудителя в природе. Вторичный путь лишь в большей или меньшей степени способствует передаче возбудителя и его активность находится в прямой зависимости от активности первичного пути. 17 Согласно этой теории для дизентерии Григорьева-Шиги основным путем передачи возбудителя является бытовой, при дизентерии Флекснера - водный и при дизентерии Зонне - пищевой (особенно молочные продукты). Источником инфекции при шигеллезах является больной или переболевший дизентерией человек. Из организма человека возбудитель выделяется с фекалиями. Больной опасен в первые дни болезни, когда выделение возбудителя происходит наиболее интенсивно (в 1 г фекалий содержится 1 000 000 - 100 000 000 шигелл) вследствие частой и выраженной диареи. У большинства больных антибактериальная терапия прекращает выделение возбудителя в первые 2-3 суток после начала лечения, а при неэффективном лечении бактериовыделение возможно до 3-4 недель. Склонность к хронизации инфекционного процесса наиболее выражена при дизентерии Флекснера, в наименьшей - Зонне. Больные острой дизентерией представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, но возможно заражение и от больных легкой и стертой форм, которые не утрачивают работоспособность. И эти больные особенно опасны, если заняты в пищевой промышленности или имеют отношение к уходу за детьми. При несоблюдении санитарных правил возможно распространение шигеллезов в виде спорадических заболеваний и вспышек. Большинство вспышек дизентерии Зонне связано с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.) и возникает из-за загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов. Дизентерия - типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи и реализуется при участии первичных, промежуточных и конечных факторов передачи. Первичными и промежуточными факторами являются почва, мухи, руки зараженных людей, контаминированная шигеллезная посуда, предметы быта и используемая для приготовления пищи вода. Конечными факторами передачи чаще всего являются пищевые продукты и вода. В отдельных случаях могут быть детские игрушки или грязные руки.

Доказано, что водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи шиггел в патогенных для человека дозах играют неравнозначную эпидемиологическую роль. При дизентерии Григорьева-Шиги главным путем является контакт-нобытовой и поэтому она широко распространена в условиях анти-санитарии, в основном в развивающихся странах Центральной и Южной Америки, в Африке и Юго-Восточной Азии. При дизентерии Флекснера основной (главный) путь передачи - водный, поэтому она имеет распространение в странах с недоброкаче-ственным водоснабжением. 18 Основным, главным, фактором передачи возбудителя дизентерии Зонне является пища, а точнее молочная продукция, но наряду с ней могут передавать инфекцию и различные компоты, пюре, гарниры вторых блюд, салаты, винегреты, разнообразные национальные блюда жидкой или полужидкой консистенции, содержащие питательные вещества, достаточные для накопления шигелл. Продукты могут инфицироваться на этапах приготовления, переработки, а могут подвергнуться вторичному бактериальному загрязнению неопрятными работниками общественного питания или торговли. Наибольшее эпидемиологическое значение у нас в стране при шигеллезе Зонне сохраняют молоко и молочные продукты в связи с тем, что они являются хорошим питательным субстратом для размножения и накопления бактерий, а большая доля ручного труда при сборе и переработке повышает верояность их загрязнения. Молоко с различных ферм собирается в большие резервуары и при нарушении режимов пастеризации, инфицировании заквасок может вызвать большие вспышки. Тем более, что пользуется повседневным спросом у населения (особенно детского) и употребляется в больших количествах. У нас в стране из всех вспышек шигеллезов, регистрируемых ежегодно, примерно 2/3 (66-67%) приходится на дизентерию Зонне и 1/3 - на Флекснера. Больше всех вспышек приходится из-за сметаны, реже молока, творога, кефира, сливок, сыра, мороженого. “Виновниками” могут быть салаты, винегреты, мясные соусы и подливы, компоты, напитки (виноградный, яблочный) и даже самодельное пиво. В результате инфицирования сметаны могут возникнуть крупные вспышки, охватывающие одновременно несколько тысяч человек. Не исключается возможность возникновения вспышек посредством дополнительных путей передачи. Известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги в некоторых развивающихся странах мира или пищевые вспышки дизентерии Флексера, в связи с тем. что все возбу- дители дизентерии способны распространяться одновременно несколькими путями. Но невозможны водные вспышки дизентерии Зонне.

Поэтому профилактические мероприятия необходимо разрабатывать для подавления главных путей передачи соответствующих форм шигеллезов, а в отношении дополнительных путей передачи они не принесут больших успехов. Мух как переносчиков возбудителей дизентерии можно рассмат-ривать лишь как дополнительный путь передачи, который к тому же зависит от температурных условий и эффективности противомушиных мероприятий. Их роль велика в передаче дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера из-за высокой вирулентности их возбудителей, большой численности мух вследствие неудовлетворительной санитарной очистки и канализирования 19 территории. Мухам достаточно загрязнить пищевые продукты и предметы обихода возбудителями Григорьева-Шиги в дозе 0,00001 г испражнений, а возбудителями Флекснера 2а - 0,0001 г, чтобы заразить людей и вызвать у них заболевания. Наличие шигеллезов Флекснера и Зонне в Заполярье при отсутствии там мух также подтверждает теорию о том, что мухи не являются главным путем передачи дизентерии. Население характеризуется высокой восприимчивостью к дизен-терии, а после перенесенного заболевания вырабатывается непродол-жительный, типоспецифический иммунитет длительностью от 6 до 12 месяцев. Поэтому заболевание, вызванное одним сероваром, не защищает от заражения другими видами шигелл. Таким образом, учитывая большое число возбудителей шигеллезов, имеются большие контингенты людей, восприимчивых к этой полиинфекции, и иммунитет населения не является фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вполне понятно, что для формирования напряженного иммунитета против дизентерии необходимо многократное повторное заражение шигеллами одного и того же вида. Для борьбы с дизентерией наибольшее значение имеют современные системы водоснабжения, канализации и высокая санитарная культура населения. Однако достижение этого уровня требует огромных средств и времени, поэтому эксперты ВОЗ и ряд ведущих специалистов США, Франции, Англии подчеркивают необходимость создания живых пероральных генетически сконструированных (моно- и бивалентных) вакцин. В настоящее время у нас в стране прошла полевые испытания бесклеточная энтеральная моновакцина из белково-липо-полисахаридных комплексов шигелл Флекснера сероваров Iа, Iв и 2 а. В Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габрического испытаны рибосомальные вакцины против шигелл Зонне (PVS-S) и Флекснера (PVS-F). Рибосомальные РНК и белки увеличивают иммуногенную активность антигенов клетки, стимулируют гемопоэз (увеличивается число бактериальной колониеобразующих единиц в селезенке, костном мозгу) и функцио-нальную активность Т-клеток. Создание вакцин против дизентерии в настоящее время, к сожалению, не выходит за рамки лабораторных и авторских исследований.

Для своевременной и полной постановки диагноза важно выявление источников инфекции в эпидемических очагах дизентерии и при расшифровке вспышек. И бактериологические исследования испражнений являются надежным методом диагностики дизентерии, но частота выделений шигелл от больных с диагнозом “острая дизентерия” колеблется в очень широких пределах от 30 до 91%. 20 Существенным недостатком является то, что окончательный результат получают лишь через 3-4 дня после забора материала. Диагностическую ценность реакции агглютинации (“дизентерийная реакция Видаля”) при шигеллезах различные исследователи оценивают неоднозначно. Положительные результаты обычно появляются с конца первой недели заболевания и наиболее часто - на 2-3 неделе. Данная реакция имеет ограниченную специфичность и может давать положительные результаты и у некоторых здоровых людей. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и пассивной гемагглютинации (РПГА) является одним из наиболее эффективных и доступных методов серодиагностики дизентерии. И специфические гемагглютинины обнаруживаются в сыворотке крови у 53-97% больных шигеллезами с конца первой недели заболевания. Частота выявления и титр антител нарастают, достигая максимума к концу 2-3 недели, после чего происходит их снижение. Нарастание титра антител и быстрое получение ответа, доступность для широкой эпидемиологической практики - вот достоинства этого дополнительного метода выявления больных и носителей шигелл. В настоящее время учеными разрабатывается иммуноферментный метод определения шигеллезов, т.к. в РПГА выявляют антитела преимущества Jg Mизотипа, а при кишечных инфекциях, в т.ч. и при дизентерии, ведущая роль принадлежит местному иммунитету и в частности - секреторным Jg A-антителам. Метод ИФА позволяет определять антитела различных изотипов в сыворотках, секретах (слюне), копрофильтратах с диагностической целью. У больных дизентерией уровень Jg A-антител к липо-полисахариду возбудителя шигеллезов в слюне достоверно превышает, чем у здоровых людей (контроль), что позволит в скором времени внедрить данный метод в практику. Профилактика дизентерии основывается на комплексе общесани-тарных мероприятий, имеющих целью снижение интенсивности циркуляции инфекции и ограничение заражаемости населения. Такими мероприятиями являются: улучшение жилищно-бытовых условий, благоустройство населенных пунктов и улучшение очистки их территорий, обеспечение населения доброкачественной водой в достаточном количестве и безопасными в эпидемическом отношении пищевыми продуктами, разуплотнением детских дошкольных учреждений и повышение санитарной культуры населения.

Действенная профилактика шигеллезов возможна лишь на основе понимания закономерностей эпидемического процесса в современных условиях и дифференцированного подхода к каждой этиологической форме. И мероприятия, эффективные в отношении одних этиологических форм дизентерии, не обеспечивают успех в борьбе с другими формами. Также нужно учесть, что значительные различия в вирулентности и выживаемости 21 возбудителей дизентерии, а также в клинической выраженности болезни обеспечивают неодинаковую активность основных путей передачи и неодинаковый “радиус действия” источников инфекции (больных людей) при разных этиологических формах. Выраженность “феномена айсберга” в отношении манифестных и субклинических форм определяется при дизентерии (вообще) как 1:4, ГригорьеваШиги - как 3:1-2:1, Флекснера - 1:10-1:15, Зонне - 1:30-1:50 и более. При дизентерии Григорьева-Шиги заболевание протекает тяжело и “эпидемические события” разыгрываются в окружении источника инфекции. Только такие противоэпидемические мероприятия, проводимые в очаге, как обследование контактных, дезинфекция с дезинсекцией вместе с общесанитарными мероприятиями (улучшение бытовых условий, повышение уровня общей санитарной культуры населения) могут обеспечить успех в ликвидации этого возбудителя. Эти же мероприятия не помогают при дизентерии Флекснера и Ньюкесла, несмотря на их высокую вирулентность возбудителей, потому что из-за их высокой жизнеспособности во внешней среде резко “раздвинулись” границы очага. Заразившихся от одного источника часто разделяют расстояния, измеряемые многими километрами. В качестве “связующих их нитей” часто выступает вода. Поэтому здесь важно снабжение населения доброкачественной водой, санитарно-коммунальное благоустройство территории и ее канализование. По мере благоустройства водоснабжения и канализования территории дизентерия Флекснера и Ньюкесла все более утрачивает свои позиции на территориях, обеспеченных доброкачественной водой, заболевание регистрируется только как спорадическая или “завозная” форма или утрачивает свое значение. А на территориях, где население в хозяйственно-бытовых и рекреационных целях использует загрязненную воду открытых водоемов и арыков, дизентерия Флекснера занимает доминирующее положение. К сожалению, в мире еще 70-84% сельского населения, за исключением Европы, не имеет безопасных источников водоснабжения. В настоящее время большинство людей заболевает дизентерией Зонне, которая распространяется преимущественно пищевым путем. Централизация общественного питания и торговли привела к интенсивной диссеминации дизентерии Зонне, так как пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты способствуют не только сохранению, но и интенсивному накоплению

возбудителей. Они высокоустойчивы во внешней среде, имеют повышенную конкурентоспособность по отношению к антагонистическому воздействию сапрофитов, низкую вирулентность и выраженную множественную лекарственную устойчивость (из-за широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов). Для борьбы с данным заболеванием необходимо усилить контроль со стороны ЦГСЭН за 22 выполнением санитарных норм и правил на всех этапах сбора молока (молочнотоварные фермы), его переработки (молокозаводы и молкомбинаты), транспортировки, хранения и реализации (система общественного питания, пищеблоки ДДУ, предприятий торговли продовольственными товарами). Важно также выполнение режима термической обработки молока (пастеризация) на молокоперерабатывающих предприятиях. Активность основных путей передачи Зонне и Флекснера на протяжении года претерпевает существенные изменения. Шигеллы Зонне регистрировались летом - 31% от всей годовой заболеваемости, осенью - 41%, зимой - 15%, весной -13%. И летне-осенняя сезонность составляла в разные годы от 50,9 до 63,6%. Водные вспышки дизентерии Флекснера зимой составляли 37% (из-за снижения способности водоемов к самоочищению и увеличения аварий в системе водоснабжения и канализации в связи с промерзанием почвы), весной -34% (из-за загрязнения источников водоснабжения талыми и ливневыми водами), летом 18%, осенью - 11%. Пищевые вспышки дизентерии Зонне наиболее часто возникали в летний период - 45% (из-за благоприятных температурных условий для размножения маловирулентных шигелл, осенью - 27,4%, зимой - 14,7%, весной - 12%. Молочные вспышки чаще поражают дошкольников и школьников, чем взрослых, удельный вес которых среди заболевших при возникновении таких вспышек составляет соответственно 42,3:40,4:17,3%, т.е. чаще страдают основные потребители молока и молочных продуктов. Ежедневное 3-4-разовое общественное питание в ДДУ в целом определяет более высокую интенсивность пищевого пути передачи среди детей. Поэтому в период сезонного подъема заболеваемости дизентерии Зонне необходимо подвергать дополнительной термической обработке молоко и молочные продукты перед употреблением. Также необходимо санэпидслужбе добиться строгого соблюдения санитарных правил приготовления, хранения и соблюдения сроков реализации скоропортящихся продуктов. При изучении многолетней динамики заболеваемости шигеллезами обращает на себя внимание цикличность эпидемического процесса. При дизентерии Зонне периодические подъемы заболеваемости наблюдаются через 2-3 года, а при дизентерии Флекснера - через 4-9 лет. Периодические колебания уровня заболеваемости являются проявлениями фазности эпидемического процесса. Они обусловлены изменениями

иммунологической структуры населения и изменениями, происходящими в популяции возбудителя. В годовой заболеваемости шигеллезами выделяют круглогодичную, сезонную, а иногда и вспышечную форму заболевания (рис.1). 23

35 30 25 20 15 10 5 0 89

90

91

92

Вспышечная

93

94

Сезонная

95

96

97

98

99

Круглогодичная

Рис.1 Структура годовой заболеваемости Эпиднадзор при шигеллезах - это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемических процессов дифференцированно для дизентерий Зонне и Флекснера, обеспечивающая своевременное обоснование и проведение вытекающих из обстановки противоэпидемических мероприятий с целью предупреждения сезонных подъемов, эпизодических вспышек, а также снижение общих показателей заболеваемости (В.Д.Беляков). Эпиднадзор - это цикл непрерывно повторяющихся операций, проводимых учреждениями санэпидслужбы и включающий: ретроспективный эпиданализ, планирование и проведение противоэпидемической работы, оперативный эпиданализ заболеваемости.

Ретроспективный эпиданализ проводится по материалам отчетного календарного года с учетом многолетних данных с целью определения времени риска, территорий и групп риска и формулирования на основе этого гипотез о факторах риска, обеспечивающих развитие эпидпроцесса. Результаты ретроспективного эпиданализа используются для составления проблемно-тематических и функционально-отраслевых планов, которые обычно включают в себя проведение пяти групп противоэпидемических мероприятий: 1) лечебно-диагностические, изоляционные и режимно-ограничи-тельные; 2) санитарно-гигиенические; 3) дезинфекционно-дезинсекционные; 4) лабораторные исследования; 5) санитарное просвещение. При планировании и проведении работ по борьбе с шигеллезами ведущая роль отводится санитарно-гигиеническим мероприятиям по обеспе-

эпидемиологическое обследование, в ходе которого проводятся бактериологические и химические исследования, уточняются диагнозы, выявляются источники инфекции и пути передачи, устанавливаются причины вспышки, организуются профилактические и противоэпидемические мероприятия с участием инфекционистов, гигиенистов и других специалистов. При обследовании вспышек следует принимать во внимание два обстоя-тельства. Во-первых, вспышки протекают неодинаково и каждая из них имеет “свое лицо” и требует индивидуального подхода, расшифровки и организации противоэпидемических мероприятий. Дифференциация между водными и пищевыми вспышками сравнительно проста, но вот внутри этих типов она гораздо затруднительнее и требует более глубокого эпидемиологического анализа. Наиболее доказательным является наличие или отсутствие заболеваний в группах, употреблявших и не употреблявших тот или иной продукт или воду различных источников водоснабжения.

24 чению населения доброкачественной водой и предупреждения загряз-нения пищевых продуктов, особенно жидкой и полужидкой консистенции.

25 Во-вторых, выявление начальных симптомов и работа по ликвидации появляющейся вспышки с первых дней ее зарождения должна носить максимально оперативный характер острой борьбы. Эпидемиологический анализ в начале возникновения вспышки также должен быть истинно оперативным. Замалчивание, необъективная инфор-мация, занижение числа заболевших могут привести к нежелательным последствиям и к широкому распространению заболевания. Кроме того, необходимо повторно проводить эпидемиологический анализ по мере поступления новых данных. Нередко случается так, что в результате этого анализа наши представления о характере вспышки радикально меняются. Например, вместо предполагаемого пищевого пути распространения инфекции, правильным оказывается водный, а при внимательном изучении так называемых “контактно-бытовых” вспышек причиной возникновения заболевания оказывается либо пищевой (чаще), либо водный пути передачи. При массовом возникновении вспышек целесообразно оформить соответствующим приказом лиц, ответственных за обследование и ликви-дацию вспышек, необходимо разработать план противоэпидемических мероприятий. При крупных вспышках план после рассмотрения медицинским штабом нужно представить на утверждение в СПК (санитарно-противоэпидемическую комиссию), бывшую ЧПК. Состав медицинского штаба в зависимости от размера вспышки может меняться. Заседания в начальном периоде штаб проводит ежедневно, а в последующем - по мере необходимости. В протоколе заседаний кратко фиксируются рассматриваемые вопросы, характер недочетов в проведении отдельных мероприятий и содержание принятых решений. Основными признаками водных эпидемий являются: - общий источник водоснабжения у заболевших;

Организация и методика обследования вспышки (на модели дизентерии) Хотя дизентерия регистрируется в основном как спорадическая заболеваемость, ежегодно возникают и вспышки. Поэтому прежде всего перед врачами ЦГСЭН стоит основная задача - вовремя зарегистрировать начало вспышки, принять экстренные и эффективные меры по ее расшифровке, локализации и ликвидации. Важным является установление даты начала вспышки, потому что исходя из этого выявляют причины и факторы, которые способствовали активизации механизма передачи. Установлению даты начала вспышки помогает изучение динамики заболеваний на определенной территории, в учреждении, коллективе и т.д. Точно установленная дата заболевания, а не дата выявления и регистрации является объективным показателем проявления динамики эпидемического процесса и свидетельствует о воздействии определенных причин на ход заболеваемости. При анализе динамики заболеваний в период вспышки и сравнении ее с предэпидемическим и аналогичным предыдущим периодом не следует включать в анализ больных, выявленных активно при лабораторном обследовании, если точно не установлена дата заболевания. Определение начала острой вспышки или эпидемии в организованных коллективах не вызывает трудностей. Увеличение заболеваний в два и более раза по сравнению с заболеваемостью в предэпидемический период и аналогичный период в предыдущем году должно насторожить эпидемиолога и заставить начать изучение причин такого роста. Обследование вспышки - сложное

- одномоментное массовое (при вспышках, вызванных использова-нием водопроводной воды) заражение; - продолжительный инкубационный период; - наличие сезонности (чаще зимой и ранней весной); - полиэтиологичность; - преимущественно легкие клинические формы заболевания; - кратковременное течение эпидемии (при устранении аварии) или хроническое течение; - наличие эпидемического “хвоста”. Основными признаками пищевых эпидемий являются: - связь с соответствующим пищевым продуктом; - внезапность появления, быстрое нарастание и резкий спад; - короткий инкубационный период; - наличие сезонности (чаще летом); - моноэтиологичность; 26 - преимущественно тяжелые клинические формы заболевания; - короткая продолжительность (в пределах одного срока инкубации); - отсутствие эпидемического “хвоста”. Основными признаками контактно-бытовых групповых заболеваний являются: - ограниченность по своим масштабам; - “гнездность” - медленное развитие и течение эпидемии; - моноэтиологичность. Предварительное донесение о вспышке передается по телефону, телеграфу и должно содержать следующие сведения: - место возникновения вспышки (район, населенный пункт, учреж-дение); - дата начала вспышки; - количество заболевших, в том числе детей до 14 лет; - вид и тип выделенного возбудителя; - клиническое течение болезни; - предполагаемые причины вспышки; - меры, принятые для ликвидации вспышки. После ликвидации вспышки составляется окончательное донесение по следующей схеме: 1) санитарно-гигиеническая характеристика района (или объекта вспышки); 2) краткое описание вспышки: а) общая характеристика вспышки (указать место возникновения вспышки, дата начала и окончания, тип вспышки, число заболевших, в т.ч. бактерионосителей выявленных активно); б) заболеваемость дизентерией и ОКИ за 1-2 месяца до вспышки;

в) эпидемиологическая характеристика вспышки (динамика заболеваемости по дням, по пяти- и десятидневкам; распределение заболе-ваемости по возрастным группам, по полу и территории). При описании локальной вспышки в детском и других организованных коллективах больные и носители распределяются по группам населения, в домашних очагах и по тяжести клинического течения. 3) Мероприятия, проведенные для ликвидации вспышки: - организационные; - медицинские; - санитарно-коммунальные и др. 4) Заключение о типе вспышки (вначале обосновывают роль факто-ра, который обусловил возникновение вспышки, а затем, опираясь на фактический материал, нужно исключить роль других факторов). 5) Выводы (необходимо оценить возможные эпидемиологические последствия вспышки в ближайший период после ее ликвидации и определить 27 основные задачи в области профилактики новых вспышек данной нозологической формы. Клинико-эпидемиологические особенности различных видов вспы-шек представлены в приложении 1. Приложение 1 Клинико-эпидемиологические особенности пищевых и водных вспышек дизентерии и заболеваний, распространяющихся контактнобытовым путем (Э.М.Новгородская, 1979) Пути инфицирования Эпидемиологические и клинические признаки

пищевой

1.Характер дина- Взрывной мики заболеваний (внезапный)

водный

контактнобытовой

Подобен пищевому (при однократном инфицировани и воды), а при систематическом инфицировании - сходен с контактно бытовым

Постепенное нарастание числа заболеваний

путем Единый для Чаще разные, всех заболевчем единый ших 3. Одновременность Одновременно В разное время, инфицирования возможно группы лиц одновременно 4.Контингент боль- Определенные Определенные ных группы группы 2.Источник иинфек-ции

5. Фактор передачи 6. Тип возбудителя

7. Доза заражения

8.Окончание вспышек

9.Клинические приз-наки

Единый Единый

Массивная в связи с размножением возбудителя в пищевом продукте Быстрое, обрывное. Реже контактнобытовой хвост Бурное начало, острый энтерит, выраженный токсикоз. Часто тяжелые формы

Чаще разные, возможен единый В разное время

Различные группы населения Единый Единый Чаще разные Возможен единый (при одном источнике) или разные (при различных источни-ках) Не массивная в Не массивная связи с разведением возбудителя в водоеме, в стоячей воде. Может быть массивная В зависимости Зависит от от кратности своевременности инфицировани и полноты я мероприятий водоисточника - быстрое или затяжное В зависимости Бурное начало от массивности наблюдается инфицировани реже. Чаще я воды или как легкие формы при пищевой вспышке, но чаще как при контактно бытовой

10. Инкубационный период

Короткий

передаче Более продолжительный

Более продолжительный

Примечание. Пищевые продукты могут служить фактором передачи инфекции и при контактно-бытовом пути ее распространения.

29 Приложение 2 Эпидемиологическая оценка основных нозологических форм кишечных инфекций Нозологическая форма Дизентерия Григорьева-Шиги Дизентерия Флекснера Дизентерия Зонне Вирусный гепатит А Вирусный гепатит В Брюшной тиф Холера Ротавирусная инфекция Сальмонеллез (S.enteritidis) Cальмонеллез (S.typhimu-rium) внутрибольничный Псевдотуберкулез Кишечный иерсиниоз

Первичные пути передачи инфекции бытовой водный пищевой + + + + + + + + + + + +

Кампилобактериоз Стафилококковые пищевые отравления Энтерогеморрагические эшерихиозы (E.Coli 0157:H7 и др) Галофилы (V.parahaemolyticus и др.)

+ + + +

Приложение 3 Химические средства дезинфекции при дизентерии Объекты обеззараживан ия

Дезам Хлор- Сульфо- ‘Na и Хлор- Диная из- хлоран- K соли Хлор цин ДХЦК дезин хлор весть тин -1

3-хлоризоциануровая кис-та

Хлор- H2 В-наф- O2 тол

Дез- Ли- Меокзол тасон-1 силикат Na

амин Уборочный инвентарь: конц. экспоз.

0,5 60120

0,2 60

0,2 120

1 120

1 120

2 60

0,2 120

2 30

0,5 120

-

0,2 60

0,2 60

1 120

1 120

2 120

0,2 120

2 60

0,2 60

0,25 15

-

0,1 30

0,1 30

0,5 120

0,5 15

1 30

0,05 30

1 60

0,5 60

1 60

0,2 120

0,2 60

0,1 15

1 120

2 60

0,5 30

0,25 15

0,1 30

0,1 30

0,1 30

0,5 120

0,5 15

Игрушки, ученические принадлежност и: конц. экспоз.

0,5 30

0,25 15

0,2 30

0,1 60

0,1 30

0,5 15

Помещения, мебель: конц. экспоз.

0,5 60

0,25 15

0,5 45

0,2 30

0,2 60

1 30

0,25 60

0,5 30

0,2 60

1 45

0,25 15

0,5 30

0,1 60

Белье: загрязненное выделениями: конц. экспоз. не загрязненное выделениями: конц. экспоз.

Посуда с остатками пищи: конц. экспоз. Посуда без остатков пищи: конц. экспоз.

Сантехническое оборудование: конц. экспоз. Транспорт: конц. экспоз.

0,5 60240

0,5 120

1 240

3 0,2 60

5 60

2 60

3 60

0,2 60

5 60

3 15

1 60

3 30

0,1 30

3 30

2 15

0,1 60

1 60

3 60

0,2 60

-

2 30

1 30

0,05 15

0,5 60

3 30

0,1 15

-

2 15

0,5 15

1 30

0,05 30

0,5 60

3 15

0,1 30

5 30

2 60

0,5 15

0,5 30

2 60

0,1 30

0,5 60

3 60

0,1 30

5 20

2 30

0,2 120

0,5 60

0,5 60

2 60

0,1 30

2 60

3 60

0,2 30

5 30

3 30

0,2 60

0,5 60

0,5 30

2 60

0,1 30

0,5 60

3 60

0,1 30

5 20

2 15

12 0

Посуда для выде- конц. лений: экспоз.

1

0,25

1

0,2

0,2

1

1

2

0,1

2

3

0,2

5

2

60

60

30

60

120

120

120

120

60

60

60

60

30

60

Примечание. конц. - концентрация раствора (в процентах);

экспоз. - экспозиция ( в мин.).

32 ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА № 475 от 16 августа 1989 г. “О мерах по совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране” О проведении противоэпидемических мероприятий при острых кишечных инфекциях (ОКИ) 1. Порядок выявления больных 1.1. Выявление больных, подозрительных на заболевание ОКИ, проводится врачами (фельдшерами) во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медосмотров, диспансеризации. Диагноз устанав-ливается на основании клинических проявлений болезни, лабораторного исследования и эпидемиологического анамнеза. И на каждого больного ОКИ (или подозрении) заполняется и отправляется в ЦГСЭН экстренное извещение (ф.058у). 1.2. Выявление больных среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, методами лабораторного обследования. При их поступлении на работу проводится однократное бактериологическое обследование на группу энтеропатогенных бактерий (плановое обследование не проводится). При подъеме заболеваемости ОКИ на отдельной территории, выявлении эпидемиологически значимых нарушений на объектах контингент, подлежащий обследованию, и объем исследований определяется эпидемиологом. При подъеме заболеваемости на территории, связанной с продукцией конкретного предприятия, прекращается ее эксплуатация и назначается 2-кратное бактериологическое обследование всех работающих. Возможно применение полного клинического обследования в условиях поликлиники или стационара. 1.3. Выявление больных среди детей ДДУ, школ-интернатов, летних оздоровительных лагерей. Дети при оформлении в ДДУ принимаются без бактериологического обследования при наличии справки от участкового педиатра о состоянии здоровья и отсутствии контакта с больными ОКИ. Прием детей, возвращающихся в детские учреждения после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, разрешается только при наличии справки от участкового врача или из стационара (с указанием диагноза болезни или причины отсутствия). При утреннем приеме ребенка проводят опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула. При наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для кишечных заболеваний, ребенок изолируется и при наличии жидкого стула (рвоты) берется материал для лабораторного исследования. Дальнейшее наблюдение и лечение (на дому или в стационаре) проводится участковым педиатром или инфекционистом. 33 2. Сбор материала для лабораторных исследований и доставка в лабораторию

Забор материала осуществляется до начала этиотропного лечения и возлагается на врача (фельдшера), поставившего первичный диагноз ОКИ. Забранный материал (рвотные массы, промывные воды желудка, каловые массы) направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий (исследование на вирусы, условно-патогенные бактерии, иерсинии, кампилобактерии определяется врачом в зависимости от клиники, эпидемиологической ситуации, сезона и др. и указывается в направлении отдельно). При лечении больного на дому забор материала для исследования осуществляется персоналом ЛПУ. Забор материала для исследования у поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия проводится работниками ЛПУ или ЦГСЭН. Забор материала от лиц, общавшихся с больным ОКИ, проводится медработниками ЛПУ, ДДУ, школ, школ-интернатов, летних оздо-ровительных учреждений. У больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического посева забирается в приемном отделении. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную посуду (для вирусологических исследований материал собирают в сухую стерильную пробирку). Материал в лабораторию доставляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и с выписанным направлением. Запрещается доставка материала самим обследуемым. Срок доставки в лабораторию - не позднее 2 часов после забора. При невозможности своевременной доставки материала, его помещают в холодильник и направляют на исследование не позднее 12 часов после забора (пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии хранят в морозильной камере холодильника). Бактериологическое исследование испражнений необходимо допол-нить РПГА, ИФА, коагглютинации, иммунофлюоресценции и др. 3. Госпитализация больных ОКИ Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания: - все тяжелые и среднетяжелые формы у детей до 1 года с отягощен-ным преморбидным фоном; - острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболе-ваниями лиц; - затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). 34 Эпидемиологические показания: - невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного;

- работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, подлежат госпитализации во всех случаях, когда требуется уточнение диагноза. 4. Порядок выписки больного из стационара Работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещающим ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, проводится однократное бактериологическое обследование через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Остальные больные выписываются после клинического выздоров-ления и необходимость их бактериологического обследования определяется инфекционистом, который передает выписку из истории болезни в поликлинику по месту жительства. 5. Порядок допуска переболевших Работники пищевых объектов и лица, к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дети школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурству на пищеблоке. При положительном результате бактериологического обследования перед выпиской курс лечения повторяется. При повторном положительном результате после повторного курса лечения устанавливается диспансерное наблюдение с переводом на другую работу, не связанную с производством, хранением и реализацией продуктов питания. В случае обнаружения возбудителя дизентерии более 3 месяцев после перенесенного заболевания, решением ВКК они, как больные с хронической формой, переводятся на работу, не связанную с продуктами питания. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре. 6. Организация эпидемиологического обследования Эпидемиологическое обследование выявляет условия,способствую-щие появлению и распространению заболеваний, раннему выявлению источников инфекции и контактных лиц, определяют границу очага и проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическое обследование проводится в квартирных очагах: - при заболевании или бактерионосительстве ОКИ работников пи-щевых предприятий и лиц, к ним приравненных; 35 - при заболевании детей, посещающих ДДУ и неорганизованных детей до 2 лет;

- все очаги, как с одновременно, так и повторно возникшими несколькими случаями заболеваний (при росте ОКИ проводится 100-процентное обследование очагов до установления путей и факторов передачи инфекции, с проведением опроса больных); - в остальных случаях необходимость обследования определяется эпидемиологом, с учетом эпидемиологической ситуации. В квартирных очагах однократному обследованию подлежат работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также неорганизованные дети до двух лет (от работы и от посещения организованных коллективов при этом они не отстраняются). В ДДУ, ЛПУ, на пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах, по месту работы, учебы, при появлении первого случая ОКИ необходимость эпидемиологического обследования решается эпидемиологом. А при появлении повторных заболеваний эпидемиологическое обследование проводится комплексно с участием специалистов гигиенического профиля. При эпидемиологическом обследовании проводят забор проб пищевых продуктов, воды, смывов на определение энтеропатогенной и санитарно-показательной группы бактерий. Бактериологическое обследование контактных проводится при регистрации: - одномоментных заболеваний в коллективах взрослых и детей; - первого случая ОКЗ в детских яслях, ясельных группах ДДУ, эпидемиологически значимых объектах. В остальных случаях объем и кратность бактериологического обследования опреде-ляется эпидемиологом. Ректороманоскопия используется как дополнительный метод клинического обследования (детям проводится только по клинически обоснованным показаниям). 7. Медицинское наблюдение за общавшимися с больными ОКИ Наблюдение за общавшимися в ДДУ, больницах, школах-интернатах, в летних оздоровительных учреждениях, на объектах, связанных с производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, проводится медработниками указанных учреждений территориальных ЛПУ. Меднаблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ и летне-оздоровительные коллективы. Длительность меднаблюдения при дизентерии и ОКИ неустанов-ленной этиологии составляет 7 дней: осуществляется ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия (данные наблюдения отражаются в амбулаторных картах, историях развития ребенка). 36 8. Диспансеризация

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, переболевшие ОКИ, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца с 2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом в 2-3 дня. Дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, переболевшие ОКИ, подлежат клиническому наблюдению в течение 1 месяца после выздоров-ления с ежедневным осмотром стула. Бактериологическое обследование назначается при наличии длительного неустойчивого стула в период проведения лечения, выделении возбудителя после законченного курса лечения, снижения массы тела больного и др. Лица, переболевшие хронической дизентерией, подлежат диспансер-ному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Остальным, переболевшим ОКИ, диспансерное наблюдение назнача-ется инфекционистом. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические бытовые условия, наличие в семье или квартире повторных заболеваний и больного хрони-ческой дизентерией, служат основанием для удлинения срока наблюдения. Вопросы для контроля знаний 1. 2. 3. 4.

Больной шигеллезом наиболее заразен в каком периоде заболевания? Преобладающий характер заболеваемости дизентерией на территории страны. Ведущий путь передачи шигелл Зонне. Пробы кала взятые в поликлинике у больных при подозрении на дизентерию, отправляют в лабораторию один раз в день. Где хранят их до момента перевозки? 5. Какой контингент подлежит диспансеризации при хронической дизентерии? 6. Кто является группой риска заболеваемости шигеллезами среди детей? 7. Перечислите признаки, наиболее характерные для дизентерии. 8. Наиболее эффективная мера профилактики и борьбы с дизентерией Зонне. 9. Наиболее эффективная мера профилактики и борьбы с дизентерией Флекснера. 10. Признаки, наиболее характерные для дизентерии Григорьева-Шига. 11. Основные профилактические мероприятия при дизентерии. 12. Период болезни больных дизентерией, не опасной для окружающих. 13. Сезонность, характерная для дизентерии Зонне. 14. Сезонность, характерная для дизентерии Флекснера. 15. Сезонность, характерная для дизентерии Григорьева-Шига. 16. Факторы передачи шигеллезов. 17. По каким свойствам проявляется гетерогенность популяции шигелл Зонне? 18. Перечислите наиболее часто встречающиеся признаки контактно-бытовых вспышек шигеллезов.

19. Характерные признаки пищевых вспышек шигеллезов. 20. Кто подлежит обязательной госпитализации при шигеллезе Зонне? 21. Перечислите признаки, характерные для эпидпроцесса дизентерии Зонне. 22. В каких случаях проводится госпитализация больных дизентерией? 23. Международная классификация шигелл. 24. Характеристика эпидемического процесса при дизентерии. 25. Клинические и эпидемиологические особенности при различных шигеллезах. 26. Где развиваются патологические изменения при дизентерии? 27. Материал, подлежащий бактериологическом исследованию, при подо-зрении на дизентерию. 28. Методы диагностики острой дизентерии. 29. Порядок выписки реконвалесцентов дизентерии из стационара. 30. Назовите мировые очаги дизентерии Григорьева-Шига. Приложение 4 Заболеваемость шигеллезами в Российской Федерации и Республике Татарстан за последние 33 года Годы 1967 1968 1969 1970 71 72 73 74 1975 76 77 78 79 1980 81 82 83 84 1 1985 86

абс.числа 682740 573233 742823 807659 811340 1175602 881580 1011655 1156047 664058 798575 347883 607672 334211 605123 346360 429298 544268 2 445514 390792

РФ на 100 т.насел. 535,0 497,0 575,6 619,0 619,0 892,0 665,0 759,0 862,0 491,0 587,0 254,0 440,0 241,0 433,0 246,7 304,0 382,0 3 310,6 270,0

РТ абс.числа 9838 8349 13080 16376 15306 25029 16708 23292 32513 10956 15805 4911 13966 4434 13296 4108 7228 13583 4 4450 4624

на 100 т.насел. 312,0 265,4 414,5 522,8 479,1 772,3 512,1 705,2 980,4 326,9 468,1 144,4 404,8 128,4 385,2 118,6 207,4 386,6 5 126,0 130,6

87 88 89 1990 91 92 93 94 1995 96 97 98 99 2000

423673 459912 296112 192812 217336 150422 189129 220461 273288 123126 84023 114799 217381

290,6 312,0 201,0 130,4 146,6 101,4 127,7 149,0 184,7 83,3 57,1 78,0 148,1

14860 6570 5417 2358 3154 4146 3360 2592 11947 2796 1441 1784 1731

414,0 182,6 148,0 64,2 85,5 111,4 89,9 69,0 317,8 74,05 38,2 47,1 45.7