Основы реанимации у детей

ББК 53.5:57.3 И 18 УДК 616-036.882.08:616-053.2 М.Д.Иванеев, О.Ю.Кузнецова, Е.В.Паршин Основы базисной и расширенной реанимации у детей. руководство.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.— 112 с., илл.

Практическое

Авторы: Кузнецова Ольга Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; Иванеев Михаил Дмитриевич — анестезиолог-реаниматолог-педиатр высшей квалификационной категории, главный специалист скорой медицинской помощи Ленинградской области; Паршин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы, доцент кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Рецензенты: Романюк Ф.П. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом неонатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; Байбародов Б.Д. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. СОДЕРЖАНИЕ СОКРАЩЕНИЯ ................................................................................................................. 3 ЧАСТЬ 1. ДИАГНОСТИКА УГРОЖАЮЩИХ ДЛЯ ЖИЗНИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ ........................................................ 4 НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ...................................................................................................................... 4

Анатомические и физиологические особенности дыхательной системы .................. 4 Верхние дыхательные пути ..................................................................................................... 4 Нижние дыхательные пути ................................................................................................... 5 Диагностика нарушений дыхания и дыхательной недостаточности у детей........... 6 Оценка эффективности дыхания.......................................................................................... 7 Приоритеты лечения острой дыхательной недостаточности ...................................... 9 Заключение............................................................................................................................... 9 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ .................................................................................................. 10

Показатели гемодинамики ................................................................................................. 10 Оценка эффективности гемодинамики ........................................................................... 11 Частота сердечных сокращений......................................................................................... 11 Артериальное давление........................................................................................................ 12 Оценка системного кровообращения .................................................................................. 12 Шок .......................................................................................................................................... 14 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ............................................................................... 16

Оценка состояния сердечно-легочной системы ............................................................ 17 Приоритеты лечения ............................................................................................................. 18 Заключение............................................................................................................................. 19 1

ЧАСТЬ 2. БАЗИСНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ ................................................. 20 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ БАЗИСНОЙ РЕАНИМАЦИИ .................................................................................. 20 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ БАЗИСНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ......................................... 21

Начальные действия............................................................................................................. 21 Проведение базисной реанимации...................................................................................... 22 Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом .................................... 25 ЧАСТЬ 3. РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ........................................ 27 ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ.................................................................................................................................. 27 ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИВЛ ................... 27

Маски для ингаляции кислорода......................................................................................... 27 Маски для проведения ИВЛ ................................................................................................. 28 Воздуховоды ............................................................................................................................ 28 Устройства для санации дыхательных путей .............................................................. 29 Аппараты ИВЛ ...................................................................................................................... 30 Искусственная вентиляция легких мешком через маску ............................................. 31 Интубация трахеи................................................................................................................ 31 Крикотиреотомия. ............................................................................................................... 34 Трахеостомия......................................................................................................................... 35 Напряженный пневмоторакс ............................................................................................. 35 НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ .............................................................................................. 35 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПОДДЕРЖАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ......................................................... 35 СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ............................................................................ 36

Чрескожная катетеризация периферических вен......................................................... 37 Венесекция .............................................................................................................................. 37 Чрескожная катетеризация центральных вен.............................................................. 38 Катетеризация бедренной вены ........................................................................................ 38 Внутрикостный доступ ...................................................................................................... 39 Эндотрахеальное введение лекарственных препаратов .............................................. 40 ИНФУЗИОННАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ................................................................................... 40

Инфузионная терапия.......................................................................................................... 40 Лекарственные препараты, ................................................................................................ 42 применяемые при остановке сердца и реанимации ....................................................... 42 Лекарственные препараты, ................................................................................................ 42 используемые при проведении реанимации...................................................................... 42 Препараты, применяемые для поддержания сердечного выброса ............................. 45 и перфузии тканей ................................................................................................................ 45 ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ......................................................................................... 47

Дыхательная система ......................................................................................................... 48 Сердечно-сосудистая система ........................................................................................... 48 Центральная нервная система .......................................................................................... 49 Выделительная система ..................................................................................................... 49 Желудочно-кишечный тракт ............................................................................................. 49 Постреанимационное лечение............................................................................................ 49 ТАХИАРИТМИИ ......................................................................................................................................... 51

Синусовая тахикардия ......................................................................................................... 51 Суправентрикулярная тахикардия ................................................................................... 51 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков............................................... 53 БРАДИАРИТМИИ ........................................................................................................................................ 53

Асистолия ............................................................................................................................... 56 Фибрилляция желудочков ................................................................................................... 56 Электромеханическая диссоциация.................................................................................. 59 ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ....................................................................... 59 2

ЧАСТЬ 5. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ................. 62 ПРИОРИТЕТЫ ПОМОЩИ ............................................................................................................................ 62 ПОДГОТОВКА ............................................................................................................................................ 63 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИИ ................................................................................................... 64

Общие предосторожности................................................................................................. 65 Согревание ............................................................................................................................... 65 Положение тела.................................................................................................................... 65 Санация дыхательных путей ............................................................................................. 65 Тактильная стимуляция ..................................................................................................... 66 Оценка состояния ................................................................................................................. 66 Кислород .................................................................................................................................. 67 Вентиляция легких ............................................................................................................... 67 Интубация трахеи................................................................................................................ 68 Закрытый массаж сердца ................................................................................................... 68 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ................................................................................... 69

Пути введения лекарственных средств ........................................................................... 69 АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД ..................................................................................................................... 70

Инфузионная терапия.......................................................................................................... 70 Налоксона гидрохлорид ........................................................................................................ 70 Другие лекарственные препараты..................................................................................... 71 СИНДРОМ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ ................................................................................................ 71 РЕАНИМАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ .............................................................................. 72 ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ .......................................................................... 72

ЧАСТЬ 6. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМОЙ .................. 73 ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ............................................................................................................................... 73 ДЫХАНИЕ .................................................................................................................................................. 74 КРОВООБРАЩЕНИЕ ................................................................................................................................... 75 УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ........................................................................................ 76

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................ 77 СОКРАЩЕНИЯ АВ АД ВДП ВЖК ЗМС ИВЛ НДП ОДКБ ОДН ОРИТ ОЦК РКЦ СВТ СЛР ЦНС ЧД ЧМТ ЧСС ЭКГ ЭТТ

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

атривентрикулярный артериальное давление верхние дыхательные пути внутрижелудочковое кровоизлияние закрытый массаж сердца искусственная вентиляция легких нижние дыхательные пути областная детская клиническая больница острая дыхательная недостаточность отделение реанимации и интенсивной терапии объем циркулирующей крови реанимационно-консультативный центр суправентрикулярная тахикардия сердечно-легочная реанимация центральная нервная система частота дыхания черепно-мозговая травма частота сердечных сокращений электрокардиограмма эндотрахеальная трубка 3

ЧАСТЬ 1. ДИАГНОСТИКА УГРОЖАЮЩИХ ДЛЯ ЖИЗНИ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ Нарушения дыхания являются наиболее частой причиной развития угрожающих для жизни состояний у младенцев и детей. У младенцев и детей остановка сердца редко бывает первичной и обычно является следствием гипоксии при остановке дыхания или прогрессивном нарастании дыхательной недостаточности. Для предотвращения прогрессирования дыхательной недостаточности оценка состояния и лечебные мероприятия должны быть проведены максимально быстро. Если при острой дыхательной недостаточности или даже при остановке дыхания реанимационные мероприятия проведены быстро и правильно, то вероятность выживания ребенка без неврологических последствий возрастает [1]. Однако, если у младенца или ребенка произошла остановка сердца, то вероятность успешной реанимации и восстановления кровообращения низка и не превышает 10% [2, 3]. Чувствительные к гипоксии органы — головной мозг, почки, сердце, печень — повреждаются у детей практически одновременно. Если произошла остановка сердца, то вероятность развития полиорганной недостаточности и необратимого повреждении сразу нескольких органов и систем крайне высока. Даже в случае успеха первичных реанимационных мероприятий у большинства детей развиваются стойкие неврологические нарушения [1,2]. Именно поэтому ранняя диагностика и оказание экстренной помощи при нарушениях дыхания являются основой первичной реанимации и поддержания жизни у детей. Анатомические и физиологические особенности дыхательной системы Нарушения дыхания у младенцев и детей наиболее часто приводят к развитию дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Для предотвращения прогрессирования нарушений дыхания оценивать его состояние и предпринимать лечебные мероприятия следует быстро. При этом важно знать и учитывать возрастные особенности дыхательной системы у детей. Верхние дыхательные пути К верхним дыхательным путям (ВДП) относятся структуры, обеспечивающие проведение воздуха в легкие и расположенные выше средней части трахеи. К ним относятся носовые ходы, ротоглотка, гортань, трахея. Так как младенец дышит преимущественно носом, любая степень обструкции носоглотки может привести к существенному повышению работа дыхания и появлению симптомов нарушения механики дыхания. У младенцев и маленьких детей язык занимает большую часть ротоглотки, поэтому у любого ребенка с нарушением сознания высок риск обструкции ВДП вследствие снижения тонуса мышц языка и возможного его западения. Окклюзия ротоглотки языком достаточно характерна для детей, но прием поднятия подбородка, умеренное запрокидывание головы, выведение нижней челюсти вперед или введение воздуховода устраняют эту опасность. У детей миндалины и аденоиды относительно велики и очень ранимы, что может вызвать кровотечение и привести к обструкции при таких вмешательствах, как интубация трахеи, постановка воздуховода или проведение катетера (зонда) через носовые ходы. Надгортанник у младенцев короткий, узкий и отклонен под углом от оси трахеи. Удерживать надгортанник клинком ларингоскопа у них более сложно, чем у взрослых. Голосовые связки имеют более низкое соединение спереди. Вводимая вслепую эндотрахеальная трубка может застрять в передней комиссуре голосовых связок. 4

У детей до 10 лет наиболее узкое место верхних дыхательных путей находится под голосовыми связками на уровне нерастяжимого перстневидного хряща, а сама гортань имеет вид конуса, сужающегося книзу. У подростков и взрослых наиболее узким местом воздухоносных путей является вход в гортань, а сама гортань имеет вид цилиндра. Из-за неполного смыкания недоразвитых хрящевых колец трахея у младенцев легко спадается и сдавливается. Любое действие, сопровождающееся переразгибанием или чрезмерным сгибанием шеи, может привести к сдавливанию трахеи и обструкции ВДП. Высокая податливость дыхательных путей ребенка делает их весьма подверженными динамическому коллапсу при обструкции. Если есть обструкция верхних дыхательных путей (например, при эпиглоттите, крупе, наличии инородного тела), то при форсированном вдохе может произойти спадение трахеи. Нижние дыхательные пути К нижним дыхательным путям (НДП) относятся структуры, расположенные ниже средней части трахеи: бронхи, бронхиолы и альвеолы. Недоразвитие этих структур у младенцев выражается в уменьшенном количестве структурных единиц, обеспечивающих оксигенацию и вентиляцию. Сравнительно малый калибр НДП у детей предполагает склонность к окклюзии при различных патологических состояниях. Даже частичная обструкция приводит к значительному повышению сопротивления дыхательных путей. Узость дыхательных путей обусловливает их большее исходное сопротивление. Любой патологический процесс, приводящий к сужению дыхательных путей (отек, обструкция и проч.), вызывает экспоненциальное повышение сопротивления и вторичное повышение работы дыхания. Повышение дыхательных усилий увеличивает турбулентность потока воздуха и еще больше повышает сопротивление дыхательных путей. Чтобы предупредить турбулентность, повышение сопротивления дыхательных путей и повышение работы дыхательной мускулатуры, ребенку с обструкцией дыхательных путей следует обеспечить покой. Ребра и грудина у взрослых и старших детей способствуют поддержанию легких в расправленном состоянии. Межреберные мышцы и диафрагма изменяют внутригрудной объем и внутригрудное давление, обеспечивая поступление воздуха в легкие. У младенцев ребра и межреберные хрящи очень податливы. При обструкции дыхательных путей форсированное дыхание часто приводит к парадоксальным движениям грудной клетки с втяжением грудины и межреберных промежутков в большей степени, чем расширением легких. Недостаточное поддержание легких реберным каркасом делает дыхательный объем младенцев и маленьких детей почти полностью зависимым от движения диафрагмы. Когда движения диафрагмы ограничены высоким внутригрудным давлением (например, при перераздувании легких, как бывает при эмфиземе) или при вздутии живота (парез кишечника), дыхание нарушается вследствие того, что межреберные мышцы не могут обеспечить процесс вдоха. Любое инородное тело или заболевание нижних дыхательных путей (бронхиолит, астма) вызывают затруднение выдоха. Применение положительного давления в конце выдоха при этих состояниях улучшает газообмен, противодействуя силам, вызывающим динамический коллапс дыхательных путей. Вследствие высокой скорости обменных процессов у детей высока потребность в кислороде, потребление которого составляет 6-8 мл/кг в 1 минуту, тогда как у взрослых — 3-4 мл/кг в 1 минуту. Поэтому при апноэ или недостаточной вентиляции легких (гипопноэ) гипоксемия у детей развивается быстрее. Все заболевания, приводящие к нарушениям дыхания, могут вызвать гипоксемию. В ее основе могут лежать: — патологический процесс, в результате которого снижается эластичность легких 5

и (или) увеличивается сопротивление дыхательных путей, что приводит к повышенной работе дыхания и увеличению потребности в кислороде; — патологический процесс, оказывающий прямое влияние на газообмен, уменьшая поглощение кислорода в легких; — нарушения вентиляции и пер фузии, вызывающие шунтирование крови в легких. Дыхательный центр у младенцев менее чувствителен к гипоксии, чем у взрослых, что создает риск неадекватного респираторного ответа на различных стадиях развития заболевания. Кроме того, вентиляция может быть нарушена вследствие угнетения функции контроля ЦНС за дыханием при гипоксемии, гипотермии, отравлении наркотическими или другими лекарственными препаратами, при метаболических нарушениях (гипогликемия), при поражении ЦНС или судорогах. Частота дыхания должна постоянно контролироваться у больных с отравлением или черепно-мозговой травмой (ЧМТ), так как развитие апноэ или гипопноэ характерно для этих групп пациентов. Диагностика нарушений дыхания и дыхательной недостаточности у детей Вне зависимости от специфики заболевания нарушения функции дыхания у детей проявляются в виде симптомов, варьирующих от незначительных изменений до выраженного дистресса. Респираторный дистресс развивается тогда, когда для обеспечения дыхания, необходимого для удовлетворения метаболических потребностей организма, требуется повышенная работа дыхательной мускулатуры. Дыхательная недостаточность становится очевидной, когда повышенная работа дыхания не может обеспечивать выполнение основной функции легких — оксигенации крови. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) может развиться при нарушении поглощения кислорода кровью в легких (оксигенации) или выведения углекислоты (вентиляции). Развивающиеся гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз отражают тяжесть дыхательной недостаточности. При оценке функционального состояния дыхательной системы следует оценивать вентиляцию и оксигенацию, т. е. проходимость дыхательных путей, поступление необходимого коли4ества воздуха в легкие и газообмен в легких. Дыхательная недостаточность клинически характеризуется неадекватной вентиляцией и (или) оксигенацией и развитием респираторного ацидоза. Нарушения вентиляции сопровождаются повышением РаСО2 (гиперкапния), нарушения оксигенации приводят к снижению РаО2 (гипоксемия). Значения РаСО2 > 60 мм рт. ст.; РаО2 < 60 мм рт. ст. и рН < 7,25 свидетельствуют о декомпенсированной стадии дыхательной недостаточности. Так как констатация наличия ОДН требует анализа газового состава крови, а это не всегда возможно, то необходимо уметь выявить дыхательную недостаточность на основе ее клинических проявлений. Нарушения механики дыхания и признаки респираторного дистресса (кряхтение, западение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа), изменение цвета кожных покровов (цианоз, бледность, серый оттенок), снижение проводимости дыхательных шумов при аускультации указывают на наличие дыхательной недостаточности. Выраженность этих признаков отражает степень тяжести дыхательных нарушений. Иногда ОДН может возникнуть без респираторного дистресса, например, у больного с внезапно развившимся апноэ. Острая дыхательная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. При компенсированной ОДН больной поддерживает адекватный газообмен путем увеличения частоты дыхания (тахипноэ) или его глубины (гиперпноэ), что сопровождается увеличением цены дыхания и проявляется симптомами респираторного дистресса. 6

Оценка эффективности дыхания При оценке эффективности дыхания оценивается ряд параметров. Проходимость дыхательных путей. Оценивая проходимость дыхательных путей, следует определить, свободно ли воздух поступает в легкие, а также уровень необходимой помощи для обеспечения проходимости дыхательных путей. Степень проходимости дыхательных путей можно оценить следующим образом: — воздушные пути проходимы (свободны): поддержка их проходимости не требуется; — дыхательные пути частично непроходимы: требуется поддержка проходимости дыхательных путей неинвазивными методами — запрокидывание головы, поднятие подбородка, выведение вперед нижней челюсти, отсасывание содержимого из рото- и носоглотки, введение воздуховода; — дыхательные пути непроходимы: для обеспечения проходимости требуется инвазивная процедура — интубация трахеи, крикотиреотомия, трахеостомия. Дыхание. При оценке эффективности дыхания обращают внимание на работу дыхательной мускулатуры и экскурсию грудной клетки. Работу дыхания отражают частота дыхания и усилия дыхательной мускулатуры, необходимые для обеспечения поступления воздуха в легкие. Частота дыхания. Частота дыхания регулируется дыхательным центром продолговатого мозга, зависит преимущественно от уровня РаСО2 артериальной крови и характеризует вентиляцию легких. Возрастные нормы частоты дыхания приведены ниже. Возрастные нормы частоты дыхания у детей в покое [4] Возраст Младенец (до года) Ребенок (1-4 года) Дошкольник (4-6 лет) Школьник (7-12 лет) Подростки (старше 12 лет)

Частота дыхания, в 1 минуту 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Тахипноэ (частое дыхание) является наиболее частой реакцией организма ребенка на возросшие метаболические потребности и важным признаком дыхательной недостаточности. Хотя наиболее часто тахипноэ является следствием гипоксии и гиперкапнии, оно может быть также вторичным ответом на метаболический ацидоз, боль, возбуждение или кровоизлияние в ЦНС. Частота дыхания более 60 в 1 минуту опасна для детей всех возрастных групп. Брадипноэ (редкое дыхание) или диспноэ (неритмичное дыхание) у остро заболевшего или пострадавшего ребенка является тревожным признаком. К возможным причинам возникновения брадипноэ относятся гипотермия, истощение и угнетение ЦНС. Апноэ (отсутствие дыхание) — грозный признак, требующий проведения немедленных, решительных мероприятий реанимации с применением искусственной вентиляции легких. Механика дыхания. Механика дыхания характеризуется работой и усилием дыхательных мышц при дыхании, ее нарушения проявляются одышкой. Инспираторная одышка (затруднение вдоха) свидетельствует о нарушении проходимости верхних дыхательных путей. Экспираторная одышка (затруднение, удлинение выдоха) свидетельствует о нарушении проходимости нижних дыхательных путей. Качание головой, кряхтящее или стонущее дыхание, западение уступчивых мест грудной клетки и удлинение выдоха являются важными проявлениями нарушения механики дыхания, свидетельствующими о развитии респираторного дистресса. Выраженное западение уступчивых мест грудной клетки, сопровождающееся вздутием живота, обычно указывает на обструкцию верхних дыхательных путей. Дыхание типа 7

«качелей», при котором грудная клетка втягивается, а живот расширяется при сокращении диафрагмы, является крайне неэффективным видом дыхания. При этом дыхательный объем снижен и быстро наступает истощение. Стридор — признак обструкции ВДП — является следствием развития турбулентности воздушного потока при прохождении через суженный вход в гортань. У младенцев стридор может быть связан с врожденными аномалиями языка (макроглоссия), гортани (ларингомаляция), трахеи (трахеомаляция). У детей более старшего возраста причинами развития стридора могут быть инфекции (круп или эпиглоттит), отек ВДП (аллергический, постинтубационный) или аспирация инородного тела. Кряхтящее, стонущее дыхание характерно для больных с отеком легких, пневмонией или ателектазами и связано с компенсаторным частичным закрытием ВДП на выдохе. При этом у младенцев повышается давление в дыхательных путях и увеличивается функциональная остаточная емкость легких. Удлиненный выдох, часто сопровождающийся хрипами, является симптомом внутригрудной бронхообструкции, наиболее часто на уровне бронхов или бронхиол. Причинами могут быть бронхиолит, астма, отек легких, инородное тело в дыхательных путях. Вынужденное положение тела. Многие младенцы и дети принимают вынужденное положение, предоставляющее возможность максимальной физиологической компенсации нарушений проходимости дыхательных путей. Дети с эпиглоттитом или крупом принимают вертикальное положение с наклоном головы вперед для лучшей проходимости ВДП. Иногда дети с поражением ВДП дышат открытым ртом, что способствует дисфагии и нарушению проглатывания слюны. При поражении НДП больные стремятся принять положение с упором, являющееся сочетанием вертикального положения с наклоном вперед и поддержкой верхней части грудной клетки с помощью вытянутых рук. В ситуациях, когда чрезмерное отрицательное внутригрудное давление связано с повышенной работой дыхания, увеличивается венозный возврат к сердцу, и выброс из левого желудочка может нарушиться. Это приводит к появлению парадоксального пульса (разница систолического артериального давления, измеренного при вдохе и выдохе, более 20 мм рт. ст. ощущается как ослабление пульса на высоте вдоха). Наличие парадоксального пульса свидетельствует о степени выраженности респираторного дистресса. Поступление воздуха в легкие. Поступление воздуха в легкие оценивается по величине дыхательного объема и минутной вентиляции легких. Дыхательный объем — объем вдыхаемого воздуха при каждом дыхательном движении. Клинически он оценивается по экскурсии грудной клетки и аускультативной картине проведения дыхательных шумов. У детей в норме он составляет 8-10 мл/кг массы тела, что является ориентиром при установке первичных параметров ИВЛ. Минутная вентиляция легких — величина, полученная при умножении величины дыхательного объема на частоту дыхания. Минутная вентиляция может быть низкой при снижении дыхательного объема даже при высокой частоте дыхания. Гиповентиляция — снижение минутной вентиляции, сопровождающееся повышением содержания углекислоты в крови (гиперкапнией). Гипервентиляция — превышение нормы минутной вентиляции легких, приводящее к снижению содержания углекислоты в крови (гипокапнии). Дыхательный объем и эффективность вентиляции клинически оцениваются по экскурсии грудной клетки и при аускультации дыхательных шумов. Экскурсия может снижаться при обструкции дыхательных путей, ателектазе, пневмотораксе, гемотораксе, инородном теле в дыхательных путях, гиповентиляции вследствие слабости дыхательной мускулатуры. Проводимость дыхания должна быть одинаковой с обеих сторон грудной клетки, и дыхательные шумы должны быть отчетливо слышны. Сравниваются интенсивность и высота тона с обеих сторон. Цвет и температура кожных покровов. Цвет кожных покровов отражает степень оксигенации крови. При недостаточной оксигенации крови в легких развивается 8

гипоксемия, проявляющаяся цианозом или серым цветом кожных покровов. Появление цианоза является угрожающим признаком у ребенка с респираторным дистрессом и свидетельствует о неадекватной оксигенации крови в легких. У ребенка с полицитемией цианоз при гипоксемии проявляется раньше и более отчетливо, чем при анемии, когда цианоз вообще может быть незаметен. У младенца ранние признаки гипоксемии включают в себя беспокойство, возбуждение, отказ от пищи. У более старших детей может развиться сонливость. При гипоксемии или нарушении перфузии на коже тела или конечностей появляется мраморный рисунок. Температура кожных покровов характеризует перфузию кожи. При нормальной (комфортной) температуре окружающей среды цвет и температура кожных покровов должны быть одинаковыми на всем теле. Холодные конечности свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения. Приоритеты лечения острой дыхательной недостаточности При лечении острой дыхательной недостаточности следует соблюдать последовательность проводимых действий. Первый шаг лечения — обеспечение надежной проходимости дыхательных путей. Второй шаг — обеспечение необходимой вентиляции, т. с. поступления воздуха в легкие и выведение воздуха из легких (при необходимости оказывается респираторная поддержка). Третий шаг — применение оксигенотерапии для улучшения оксигенации крови в легких и ликвидации гипоксемии. Четвертый шаг — нормализация гемодинамики и ликвидация значимой анемии для улучшения кислородтранспортной функции крови. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Поддержанию проходимости дыхательных путей могут помочь приемы первичной реанимации: запрокидывание головы, подъем подбородка, выведение вперед нижней челюсти. При обструкции ВДП инородным телом применяется прием сжатия в области эпигастрия и хлопки по спине (см. ч. 2). Очистка и отсасывание содержимого из ротоглотки, постановка воздуховода, эндотрахеальная интубация (см. ч. 3) применяются при наличии соответствующего оборудования и относятся к приемам расширенной реанимации. Вспомогательная вентиляция легких. Если после восстановления проходимости дыхательных путей самостоятельное дыхание у ребенка отсутствует или оно неэффективно, то следует начать вспомогательную вентиляцию легких, используя приемы первичной реанимации (см. ч. 2) или имеющиеся приспособления и оборудование (см. ч. 3). Оксигенотерапия. Оксигенотерапия показана всем детям с признаками дыхательной недостаточности вне зависимости от причин, ее вызвавших. Коррекция нарушений кровообращения. Если признаки дыхательной недостаточности сохраняются, несмотря на эффективность мероприятий в объеме первых трех шагов, то следует диагностировать и ликвидировать нарушения гемодинамики и кислородтранспортной функции крови. Ликвидация шока и выраженной анемии являются ключевыми моментами в решении этой задачи. Заключение Нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания приводят к нарушению вентиляции легких и недостаточной оксигенации крови. Клинически дыхательную недостаточность легко распознать, когда имеются видимые изменения работы дыхания. При ранних стадиях дыхательной недостаточности больной возбужден и беспокоен. Повышенная работа дыхания подтверждается раздуванием крыльев носа, втяжением межреберий и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. При поздней стадии дыхательной недостаточности гипоксемия и гиперкапния вызывают угнетение ЦНС, 9

приводя к неузнаванию родителей, снижению мышечного тонуса и потере сознания. Приоритеты лечения больного зависят от тяжести его состояния. На ранних стадиях дыхательной недостаточности важно придать ребенку наиболее благоприятное для дыхания положение и поддерживать его контакт с родителями. При работе с больным ребенком следует избегать причинения ему дополнительного беспокойства, каким является, например, разлучение с родителями и проведение процедур. Кислород назначается наиболее приемлемым для ребенка способом. Чрескожная пульсоксиметрия позволяет контролировать оксигенацию крови в легких и определить необходимый способ проведения оксигенотерапии и респираторной поддержки. Кормления через рот следует избегать, чтобы снизить риск рвоты и аспирации, особенно если впоследствии может потребоваться интубация трахеи. Следует устранить гипотермию и гипертермию. При тяжелой ОДН, когда ребенок уже не может узнать родителей, они отлучаются от ребенка и для восстановления адекватной оксигенации и вентиляции проводятся инвазивные процедуры и методы лечения. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ Показатели гемодинамики Нарушения кровообращения у детей часто связаны с первичной дыхательной недостаточностью и, таким образом, во многих случаях являются вторичными вследствие гипоксемии, гипоксии и ацидоза. В критической ситуации необходимо как можно быстрее разобраться в причинах и сути гемодинамических нарушений и устранить их. Артериальное давление (АД) зависит от потока протекающей крови (сердечный выброс) и сопротивления сосудов (системного сосудистого сопротивления). Системное сосудистое сопротивление характеризует состояние сосудистого тонуса, в первую очередь сосудов сопротивления (артериол). Сердечный выброс — объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин, равен произведению величины ударного объема и частоты сердечных сокращений в 1 мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) регулируется водителем сердечного ритма, находящимся в синусном узле, посредством нейро-гуморальных механизмов. Ударный объем — объем крови, выбрасываемый желудочками за одно сокращение. Ударный объем определяется преднагрузкой, сократимостью и постнагрузкой сердца. Преднагрузка — конечное диастолическое давление, определяющее степень растяжения стенок желудочков (мышечных волокон) перед началом сокращения. Преднагрузка зависит от давления, под которым кровь поступает в сердце, и определяет количество крови, которое сердце получает в диастолу. Так как сердце может изгонять только полученный объем крови, снижение объема поступления крови к сердцу (снижение преднагрузки) уменьшит сердечный выброс. Соответственно увеличение поступления крови к сердцу (повышенная преднагрузка) повысит сердечный выброс. Если превышен тот максимальный объем крови, который желудочек может изгнать во время систолы (закон Франка — Старлинга), то может развиться застойная сердечная недостаточность. Сократимость (инотропность) — способность сердечной мышцы изгонять кровь из полости сердца при сокращении миокарда. Она определяет объем работы, которую сердце может выполнить. Повышение сократимости сердца приводит к увеличению ударного объема. Постнагрузка — сопротивление, которое желудочки сердца должны преодолеть при сокращении. Зависит от сопротивления кровотоку в аорте и легочной артерии, от периферического сосудистого сопротивления, объема и вязкости крови. Сосудистый тонус, в первую очередь сосудов сопротивления — артериол, является основным фактором, влияющим на постнагрузку. Младенцы и дети младшего возраста имеют ограниченные возможности повышения ударного объема, поэтому для поддержания сердечного выброса основное значение имеет 10

повышение ЧСС. Брадикардия у детей особенно опасна, так как при этом сердечный выброс значительно снижается. У старших детей и подростков имеются большие возможности увеличения сердечного выброса за счет ударного объема. Возможность увеличения работы сердца зависит от количества кислорода, доставляемого кровью через коронарные артерии. Снабжение кислородом сердца определяется объемом кровотока в коронарных артериях и содержанием кислорода в крови. Содержание кислорода в крови определяется преимущественно кислородом, связанным с гемоглобином и в очень малой степени — кислородом, растворенным в плазме. Факторы, обеспечивающие сердечный выброс и доставку кислорода, важны с точки зрения лечения: • Сердечный выброс можно повысить, увеличив ЧСС и ударный объем. • Доставку кислорода к органам можно повысить, увеличив сердечный выброс и (или) содержание кислорода в крови. • Содержание кислорода в крови можно повысить, увеличив количество гемоглобина (т. е. переливанием эритроцитной массы) и (или) увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (повышением фракции кислорода (FiО2)). Оценка эффективности гемодинамики При оценке кровообращения у ребенка определяются частота сердечных сокращений, артериальное давление. Об эффективности системного кровообращения свидетельствуют периферический пульс, перфузия кожи, уровень сознания, диурез. Частота сердечных сокращений Частота сердечных сокращений, при которой обеспечивается адекватный кровоток через органы и ткани, широко варьирует. Значения ЧСС значительно меняются с возрастом и приведены в табл. 1. Поскольку частота сердечных сокращений сильно зависит от психоэмоционального состояния и физической активности пациента, проверять ее следует тогда, когда ребенок находится в спокойном состоянии. Таблица1 Возрастные границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей [4] Возраст До 3 мсс 3 мес — 2 года 2 года – 10 лет Старше 10 лет

во сне 80-160 75-160 60-90 50-90

Частота сердечных сокращений, уд./мин при бодрствовании средняя 85-205 140 100-190 130 60-140 80 60-100 75

Синусовая тахикардия (превышение ЧСС по сравнению с нормальными возрастными значениями) может развиться при многих состояниях: возбуждении, боли, лихорадке, гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии или сердечной недостаточности и, таким образом, не является специфическим признаком нарушения деятельности сердечнососудистой системы. У плачущего здорового ребенка в возрасте 2 лет ЧСС может достигать 170 уд./мин; та же частота сердцебиений у ребенка в покое должна вызвать подозрение на наличие недостаточности кровообращения. Поэтому ЧСС всегда следует интерпретировать в каждой конкретной клинической ситуации. На гипоксию организм младенцев нередко отвечает брадикардией, тогда как у старших детей — тахикардией. И только тогда, когда компенсаторная тахикардия не может более обеспечить достаточную оксигенацию тканей, тканевая гипоксия, гиперкапния и ацидоз приводят к брадикардии. Таким образом, появление брадикардии у ребенка с сердечно-легочными 11

нарушениями является грозным признаком декомпенсации кровообращения и предвестником остановки сердца. Артериальное давление Артериальное давление у детей меняется с возрастом. Его средние нормальные значения приведены в табл. 2. Таблица2 Возрастные границы нормальных значений артериального давления у детей [5] Возраст Новорожденный (<1000 гр) Новорожденный (3 кг) Новорожденные (4 дня) Младенец (6 мес) Ребенок (2 года) Ребенок (7 лет) Подросток (1 5 лет)

Систолическое АД, мм рт. ст. 39-59 50-70 60-90 87-105 95-105 97-112 112-128

Диастолическое АД, мм рт. ст. 16-36 25-45 20-60 53-66 53-66 57-71 66-80

Артериальное давление определяется сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК), как бывает при шоке, уменьшается преднагрузка, компенсаторно увеличивается ЧСС. Поддержание АД, необходимого для перфузии жизненно важных органов, обеспечивается повышением сосудистого сопротивления. Артериальное давление ниже нижней границы возрастной нормы свидетельствует об артериальной гипотензии (табл. 3). Гипотензия является поздним и часто внезапным проявлением декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому даже при умеренной гипотензии следует быстро и энергично предпринять необходимые лечебные мероприятия. Нижние границы нормы систолического давления [5] Возраст ребенка

Нижняя граница артериального давления 60 мм рт.ст. 70 мм рт.ст. 70 + (2 * возраст в годах)

0 - 1 мес 1 мес – 1 год Старше 1 года

Оценка системного кровообращения Клинически гемодинамнка оценивается но состоянию микроциркуляции, о чем свидетельствует цвет кожи, на основе оценки состояние ЦНС, мышечного тонуса конечностей, темпа диуреза и параметров сердечно-сосудистой системы. Перфузия тканей прямо связана с сердечным выбросом. Улучшение сердечного выброса достигается регулированием ЧСС, преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда. Так как тахикардия является неспецифическим признаком, а гипотензия развивается в поздней стадии шока, распознавание ранних проявлений нарушения кровообращения и шока очень важны. Пульс. Пальпация пульса позволяет оценить ЧСС, АД, сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление. У здорового ребенка пульс на периферических артериях всегда доступен пальпации. Наполнение пульса зависит от пульсового давления (разница систолического и диастолического артериального давления), При снижении сердечного выброса пульсовое 12

давление снижается, что делает пульс слабым и недоступным пальпации. Гипотензия часто развивается до исчезновения физикально определяемого пульса на центральных артериях. Невозможность пальпировать пульс на центральных артериях следует расценивать как грозный признак нарушения кровообращения. Наполнение пульса отражает адекватность периферического кровообращения. Слабый пульс на периферических артериях указывает на низкий сердечный выброс и (или) повышение системного сосудистого сопротивления. Центральный пульс (пульс на центральных артериях) проверяется) младенцев на плечевой артерии (рис. 1), у старших детей — на сонной артерии {рис. 2) или бедренной артерии. На поиск пульса в критической ситуации не следует тратить более 10 с [6].

Рис. 1. Пальпация пульса у младенца.

Рис. 2. Пальпация пульса у ребенка.

Перфузия кожи. Мраморность, бледность, замедление наполнения капилляров и периферический цианоз указывают на нарушение перфузии кожи. Нарушение перфузии кожи конечностей часто предшествует гипотензии и нарушению перфузии жизненно важных органов и является одним из ранних признаков шока. При хорошей перфузии и комфортной температуре окружающей среды руки и ноги у ребенка должны быть розовыми, теплыми и сухими. При снижении сердечного выброса охлаждение кожи конечностей наступает с дистальных отделов и распространяется проксимально, Замедление наполнения капилляров — положительный симптом «белого пятна» (более 2с) — бывает при лихорадке, шоке или внешней охлаждении. Симптом «белого пятна» обычно проверяется на тыльной стороне кисти или ладонной поверхности предплечья при надавливании пальцем на кожу. При этом регистрируется время, необходимое для исчезновения белого пятна и возвращения цвета кожи к первоначальному. При этом тесте конечность должна быть слегка поднята над уровнем сердца, чтобы можно было судить о скорости наполнения отделов капилляров, которые располагаются ближе к артериолам. Замедленное наполнение капилляров и слабость периферического пульса указывают на сниженный ударный объем. Эти признаки предшествуют гипотензии, которая поздно развивается у детей при шоке. Повышение сосудистого сопротивления и централизация кровообращения являются проявлением компенсаторной реакции для поддержания АД, достаточного для обеспечения перфузии жизненно важных органов. Уровень сознания. Уровень сознания косвенно отражает состояние кровообращения центральной нервной системы. Неузнавание родителей и отсутствие контакта с ними может быть ранним признаком гипоперфузии (т. е. нарушения кровоснабжения) мозга у маленьких детей. Родители обращают на это внимание, но часто не могут описать это явление, говоря, что с ребенком «что-то не так». Чем более нарушена перфузия мозга, тем более выражены нарушения сознания у ребенка. При быстрой первичной оценке состояния степень нарушения сознания можно определить так: 13

1) ребенок в сознании, активен; 2) вялый, отвечает на голос; 3) отвечает на болевой раздражитель; 4) нет ответа. Диурез. Нормальный темп диуреза у младенцев и детей составляет 1-2 мл/(кг-ч). Темп диуреза менее 1 мл/(кг*ч) при отсутствии указаний на заболевание почек часто является симптомом нарушения перфузии почек или гиповолемии. Катетеризация мочевого пузыря позволяет точно контролировать темп диуреза. Увеличение диуреза указывает на увеличение ОЦК, повышение сердечного выброса и является благоприятным признаком. При критических состояниях динамика диуреза должна постоянно контролироваться. Шок Шок — это клиническое состояние, характеризующееся нарушением кровообращения и перфузии тканей, что приводит к нарушению доставки кислорода и энергетических субстратов для обеспечения метаболических потребностей тканей. Шок развивается в тех случаях, когда нарушение кровообращении приводит к неадекватной перфузии органов и тканей. Низкий сердечный выброс приводит к снижению доставки кислорода и глюкозы тканям и к накоплению токсичных продуктов обмена, особенно двуокиси углерода и ионов водорода. Несмотря на низкий сердечный выброс, артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне на ранних стадиях шока вследствие повышения системного сосудистой сопротивления. Классификация шока Гиповолемический шок. Гиповолемический шок встречается у детей наиболее часто. Он развивается вследствие снижения внутрисосудистого объема крови, что приводит к снижению венозного возврата и преднагрузки. К гиповолемии может привести потеря крови (наружное или внутреннее кровотечение), плазмы (ожоги) или воды (повторная рвота, диарея). ОЦК ребенка можно рассчитать, если известна масса тела. У ново рожденных ОЦК составляет 85 мл/кг, у младенцев (до 1 года) — 80 мл/кг у детей — 75 мл/кг массы тела. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК может быть существенной для ребенка. При острой кровопотере более 25% ОЦК обычно развивается гипотензия — признак декомпенсированногс шока. Так как ОЦК у детей в среднем составляет 80 мл/кг, небольшие объемы крови, утраченной при наружном или внутреннем кровотечении, могут привести к шоку. Например, потеря только 200 мл крови у ребенка с массой тела 10 кг (общий объем крови 800 мл) уменьшает общий объем крови на 25%. Поэтому быстрая остановка любого кровотечения жизненно важна для успеха реанимации у младенцев и детей. Кардиогенный шок. Кардиогенный шок развивается вследствие нарушения сократительной способности сердца и менее характерен для детей. Хотя целый ряд причин может вызывать Кардиогенный шок, для детей наиболее типично прогрессирование сердечной недостаточности на фоне врожденного порока сердца или миокардита. Поэтому клинические симптомы и признаки кардиогенного шока часто сочетаются с симптомами сердечной правожелудочковой (гепатомегалия, набухание яремных вен, кардиомегалия, периферические отеки и др.) или левожелудочковой (отек легких — тахипноэ, цианоз, свистящее дыхание, хрипы в легких и др.) недостаточности. У детей с миокардитом или выраженной гипертрофией желудочков при врожденном пороке сердца на ЭКГ регистрируется снижение вольтажа и (или) изменения интервала S — T и зубца Т. На рентгенограмме грудной клетки обычно имеются признаки кардиомегалии. Перераспределительный шок. Перераспределительный шок связан с нарушением сосудистого тонуса и развивается вследствие вазодилатации, что приводит к относительной 14

гиповолемии вследствие перераспределения крови, ее депонированию и появлению выраженного несоответствия объема кровеносного русла и ОЦК. Наиболее частой причиной развития этого вида шока является сепсис. К другим причинам относятся анафилаксия, травма спинного мозга и некоторые виды лекарственных отравлений (например, препаратами железа и трициклическими антидепрессантами). Диагностика шока Ранняя диагностика шока у детей зависит от способности медицинского персонала предвидеть вероятность его развития и от понимания того, что шок — это клиническое состояние, характеризующееся недостаточной перфузией тканей относительно их потребностей. Симптомами шока являются тахикардия, тахипноэ, нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, слабый пульс на периферических артериях. Ранние признаки (компенсированный шок): • Увеличение ЧСС. • Нарушение микроциркуляции (бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» более 2 с). Поздние признаки (декомпенснрованный шок): • Слабый центральный пульс. • Артериальная гипотензия. • Нарушение сознания. • Снижение диуреза. Диагностика ранних стадий шока у детей представляет трудности. Типичными признаками и симптомами шока у младенцев являются сонливость, отказ от еды, снижение контактности, бледность кожных покровов, замедление наполнения капилляров, тахикардия и олигурия. Ни один из отдельных клинических параметров не важен так, как время наполнения капилляров. У обезвоженных детей с гастроэнтеритом оценка потерь жидкости с рвотой и диареей может повысить или понизить информативность показателей, позволяющих диагностировать шок. У детей с диабетическим кетоацидозом (при дефиците ОЦК 20% и более) часто имеется выраженная дегидратация. Обычно у них в анамнезе есть указание на полидипсию и полиурию, а также имеются боли в животе, тахипноэ, сонливость, тахикардия и характерный запах ацетона. Компенсированный шок характеризуется поддержанием перфузии органов и тканей путем напряжения собственных компенсаторных механизмов. Декомпенсированный шок характеризуется нарушением перфузии тканей, когда компенсаторные возможности исчерпаны или недостаточны. Необратимый шок характеризуется неотвратимостью летального исхода, даже несмотря на возможное восстановление показателей гемодинамики. Длительность стадии компенсации зависит от причин развития шока и может быть очень короткой. Задержка начала проведения интенсивных лечебных мероприятий может привести к быстрой остановке сердечной деятельности или отсроченной смерти из-за полиорганной недостаточности. Ранний диагноз компенсированного шока у детей зависит от своевременного распознавания симптомов нарушения перфузии кожи, ЦНС и мышц. Тахикардия является компенсаторной реакцией на снижение ударного объема сердца вследствие гиповолемии и снижения преднагрузки. Другими признаками снижения ударного объема являются исчезновение периферического пульса, увеличение времени наполнения капилляров и холодные конечности. Артериальная гипотензия часто является поздним и терминальным признаком. Вне зависимости от этиологии при гипотензивной стадии разных видов шока наблюдается сходная гемодинамика. Однако терапия, направленная на восстановление кровообращения, будет зависеть от причин низкого сердечного выброса. Приоритеты лечения шока 15

Быстрое начало лечения шока может предотвратить прогрессирование недостаточности кровообращения, развитие сердечно-легочной недостаточности у детей и способствовать быстрому выздоровлению. Реанимационные мероприятия должны быть направлены на купирование циркуляторных нарушений и поддержку витальных функций организма. Своевременно начатая интенсивная терапия может сократить период гипоперфузии и снизить риск развития полиорганной недостаточности. Независимо от вида шока всем детям показана оксигенотерапия при первых его проявлениях. Выбор лечения определяется причиной развития шока. Для реализации лечебных мероприятий, будь то восполнение ОЦК или введение инотропных и вазоактивных препаратов, необходимо в первую очередь обеспечить доступ к венозному руслу. Если не удается быстро выполнить чрескожную катетеризацию вены, то альтернативными методами являются введение внутрикостной канюли (иглы), чрескожная катетеризация бедренной вены или венесекция на подкожной вене в области медиальной лодыжки. При абсолютной или относительной гиповолемии, причинами которой являются потеря жидкости или ее перераспределение в организме, важно как можно скорее компенсировать дефицит ОЦК для восстановления преднагрузки и достаточною наполнения желудочков сердца. При гиповолемическом шоке объем и сроки введения плазмозаменителей очень важны для восстановления перфузии и предотвращения необратимой ишемии тканей. Первоначально необходимо ввести изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин, после чего оценить ответ на волемическую нагрузку. Улучшение ЧСС, АД и периферического пульса являются первыми важными признаками, но продолжать восполнять объем необходимо до восстановления признаков нормального кровоснабжения ЦНС, кожи и почек. Для этого может потребоваться введение жидкости в объеме 60-100 мл/кг за короткий период времени. Риск развития перегрузки жидкостью должен соизмеряться с риском возникновения осложнений от гипоперфузии органов и тканей. Отек легких, как правило, быстро купируется, в то время как полиорганная недостаточность, обусловленная длительной гипоперфузией тканей, обычно приводит к смерти. Следует помнить, что введение инотропных препаратов до устранения гиповолемии бесполезно и может лишь ухудшить состояние. Кардиогенный шок, хотя он и редко встречается у детей, следует быстро диагностировать и проводить принципиально иную терапию, направленную на ограничение введения жидкости и снижение преднагрузки, параллельно с принятием мер, направленных на увеличение сократимости миокарда, что обеспечивает инфузия инотропных препаратов. При ведении больного с шоком необходимо постоянно контролировать оксигенацию и вентиляцию и быть готовым к интубации трахеи. Шок приводит к гипоперфузии головного мозга с изменением ритма дыхания от тахипноэ к нерегулярному дыханию и апноэ. Следствием являются брадикардия и асистолия, часто необратимая. Однако интубации трахеи и проведения ИВЛ у ребенка на ранних стадиях шока следует стараться избегать, так как ИВЛ через эндотрахеальную трубку может снизить сердечный выброс изза нарушения венозного возврата крови к сердцу. Кроме того, седация, необходимая для синхронизации с аппаратом ИВЛ, угнетает симпатическую нервную систему, нарушая компенсаторные реакции в виде тахикардии и повышения системного сосудистого сопротивления, В случаях, когда перфузия улучшается после первичных мероприятий, потребность в интубации трахеи и переводе на ИВЛ может отпасть. Однако, если выраженные нарушения перфузии сохраняются или прогрессируют, то интубацию и перевод ребенка на управляемую ИВЛ следует осуществить прежде, чем разовьются нарушения ритма дыхания. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 16

У больных, находящихся в терминальном состоянии, часто невозможно отличить дыхательную недостаточность от шока. В клинической картине доминирует нарушение доставки кислорода к тканям. Грозными симптомами являются отсутствие сознания, разлитой цианоз, отсутствие периферического пульса, гипотензия, брадикардия. Проявлениями сердечно-легочной недостаточности являются неадекватная вентиляция, оксигенация и перфузия, что приводит к недостаточной доставке кислорода тканям и неадекватному выделению продуктов метаболизма. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия в вспомогательная ИВЛ обычно улучшают показатели ЧСС и АД. После восстановления оксигенации и вентиляции снова оценивают состояние перфузии тканей организма. При дыхательной недостаточности перфузия быстро восстанавливается, тогда как при шоке она может лишь несколько улучшаться. Оценка состояния сердечно-легочной системы Распознать ранние признаки и симптомы дыхательной недостаточности и (или) шока и начать соответствующую терапию необходимо для предотвращения прогрессирования нарушений дыхания и кровообращения. Диагностика нарушений дыхания и кровообращения у младенца требует тщательного физикального осмотра. Лабораторные тесты важны для оценки выраженности патологического процесса, но менее существенны для первичного заключения о тяжести состояния. Важно быстро распознать дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность на основе клинического осмотра {табл. 4). Таблица 4 Экстренная оценка эффективности дыхания и кровообращения |5] Оценка дыхания Оценка кровообращения Дыхательные пути Кровообращение Проходимы ЧСС Требуют поддержки простыми приемами АД Показана интубация трахеи Центральный пульс Наполнение/напряжение Дыхание ЧД Периферический пульс Есть/нет Механика дыхания Западение податливых мест грудной Наполнение/напряжение клетки Перфузия кожи Стонущее дыхание Время наполнения капилляров Участие вспомогательных мышц Температура кожных покровов Раздувание крыльев носа Цвет кожных покровов мраморный Поступление воздуха в легкие Состояние ЦНС Экскурсия грудной клетки Сознание Дыхательные шумы Активен Стридор Отвечает на голос Хрипы Отвечает на боль Парадоксальное дыхание Нет ответа Узнает родителей Цвет кожных покровов Цианотичный Мышечный тонус Бледный Ширина зрачков Мраморный Поза Дыхательные пути. На основании экстренной оценки состояния систем дыхания и кровообращения с использованием критериев, приведенных в табл. 4, заключение может 17

быть следующим: а) проходимы; б) требуют поддержки простыми методами, как, например, улучшение положения головы, отсасывание, введение воздуховода; в) непроходимы, т. е. требуется инвазивное вмешательство, такое как интубация трахеи, удаление инородного тела, крикотиреотомия. Дыхание. При оценке дыхания важно обратить внимание на частоту дыхания, адекватность дыхательного объема и поступления воздуха в легкие, о чем свидетельствуют звучность дыхательных шумов и экскурсия грудной клетки, а также на работу дыхания. Кровообращение. Качественная оценка системного кровообращения позволяет судить об эффективности сердечного выброса. Оценивают наличие и качественные характеристики периферического пульса (наполнение, напряжение), время наполнения капилляров (с учетом температуры окружающей среды) и перфузию кожных покровов, а также кровоснабжение органов (прежде всего, головного мозга). После первичной экспресс-оценки состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем обследование ребенка не заканчивается. Поскольку возможны быстрые изменения, особенно в первые часы после травмы или развития критического состояния, необходима повторная оценка для определения динамики состояния и ответа организма больного на проводимое лечение. Приоритеты лечения На основе быстрой оценки функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой системы состояние ребенка может расцениваться следующим образом: | • Стабильное. • Имеется потенциальная опасность развития дыхательной недостаточности и (или) шока (увеличение ЧСС, бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» в течение более 2 с). • Очевидна дыхательная недостаточность и (или) шок. • Имеется сердечно-легочная недостаточность. Когда клинические признаки нарушения дыхания умеренные (ОДН компенсирована), но имеется угроза их дальнейшего нарастания или присоединения циркуляторных нарушений, необходимо обеспечить наблюдение за ребенком в динамике с регулярным, как минимум получасовым интервалом оценки состояния. Целесообразно проведение дополнительных лабораторных исследований, пульсоксиметрии, рентгенографии грудной клетки и определение газов артериальной крови. Когда неадекватность вентиляции, оксигенации или перфузии создает угрозу нестабильности состояния, необходимо быстро начать лечение с последующей оценкой его эффективности. Важно проводить оценку эффективности каждого предпринятого действия. У ребенка с угрозой развития декомпенсированной дыхательной недостаточности или шока следует быстро начать лечение, но делать это бережно, чтобы не вызвать у него негативную реакцию, что ведет к повышению потребления кислорода. Кислородная поддержка должна проводиться приемлемым для ребенка способом. У младенцев надо поддерживать голову в нейтральном положении. Старшие дети должны сами выбрать оптимальное для них положение, облегчающее дыхание. Необходимо поддерживать нормальную температуру тела. От кормления следует воздержаться. При очевидных признаках дыхательной недостаточности следует наладить свободную проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких с подачей кислорода в максимальной концентрации. Если имеются признаки шока, то следует быстро обеспечить сосудистый доступ, начать инфузионную и медикаментозную терапию. Если у ребенка диагностирована сердечно-легочная недостаточность, то первым приоритетом является вентиляция и оксигенация. Если при этом не наступает быстрое улучшение кровообращения, то проводится лечение шока. 18

Заключение • Дыхательную недостаточность и шок у детей могут вызвать многие причины. • Дыхательная недостаточность клинически распознается по симптомам нарушения проходимости дыхательных путей и снижению эффективности дыхания. • Шок распознается по признакам неадекватной перфузии тканей, ведущей к нарушению функции органов. • В поздних стадиях оба состояния приводят к сердечно-легочной недостаточности. • Если быстро не начать терапию, то прогрессирующее ухудшение состояния быстро приведет к остановке дыхания и сердца. • Смерть — наиболее частый исход после остановки сердца у детей. У выживших детей наблюдаются остаточные неврологические нарушения.

19

ЧАСТЬ 2. БАЗИСНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ Причины остановки дыхания и сердца у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Внезапная, первичная остановка сердца у детей встречается редко. Более часто несчастный случай или остро возникшее заболевание приводят к дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения с развитием гипоксемии и ацидоза и последующей остановкой сердца. У выживших младенцев и детей, перенесших остановку сердца, редко не имеется тяжелых последствий. Согласно многим современным исследованиям, выживание после остановки сердца у детей составляет около 10%, и у большинства выживших имеются серьезные неврологические осложнения [1-3]. В то же время при остановке дыхания, не сопровождающейся остановкой сердца, частота выживания превышает 50% в случае быстрого проведения реанимационных мероприятий, и у большинства детей не наблюдается неврологических осложнений. Остановка дыхания и сердца наиболее часто встречается у детей в возрасте до года и у подростков. У младенцев наиболее частыми причинами являются респираторные заболевания, обструкция дыхательных путей, сепсис и болезни центральной нервной системы. В старшем возрасте основной причиной остановки дыхания и сердца являются травмы и несчастные случаи. Базисная реанимация проводится при остановке или угрожающем нарушении дыхания, часто сопровождающемся угнетением сердечной деятельности, и подразумевает проведение определенных действий в строгой последовательности. Эти действия (после оценки состояния и принятия решения о необходимости проведения реанимационных мероприятий) включают в себя приемы поддержания и восстановления эффективной вентиляции легких и поддержку кровообращения. Реанимация должна быть начата любым очевидцем несчастного случая и жизненно необходима для благоприятного исхода. Основные принципы базисной реанимации Раннее распознавание и лечение дыхательной и сердечной недостаточности для предотвращения остановки сердца — ключ к улучшению результатов лечения детей, находящихся в критическом состоянии. Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия — самые важные методы при проведении реанимации у детей. Объем помощи при базисной реанимации определяется состоянием ребенка и может быть полным или ограниченным определенными мероприятиями. Важно знать и понимать, что объем помощи должен и может меняться в зависимости от изменения состояния ребенка. Именно поэтому принципиально важно после каждого этапа оказания помощи и выполнения определенных действий оценивать их эффективность и состояние ребенка. Важно понимать, что при проведении базисной реанимации ИВЛ и закрытый массаж сердца (ЗМС) являются чрезвычайными мерами, обеспечивающими лишь минимально необходимые условия для поддержания жизни. Поэтому при восстановлении сердцебиений ЗМС следует сразу же прекратить, а при восстановлении самостоятельного дыхания респираторную поддержку снизить до минимально необходимой. В то же время поддержание проходимости дыхательных путей следует проводить на протяжении всего периода оказания помощи. В англоязычной литературе последовательность действий при базисной реанимации обозначается буквами латинского алфавита АВС: Airways — дыхательные пути, Breathing — дыхание и Circulation — кровообращение. Они символизируют принципиальную важность действий именно в этой последовательности: восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственной вентиляции легких и восстановление кровообращения (проведение закрытого массажа сердца). 20

Последовательность действий при базисной реанимации у детей Начальные действия 1. Обеспечение безопасных условий при проведении реанимации. Необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, проводящего реанимацию, устранить дальнейшее действие повреждающего фактора. Начало оказания медицинской помощи при сохранении действия повреждающего фактора (например, в задымленном помещении при пожаре) или при его угрозе (например, оказание помощи в завале) делает оказание помощи бессмысленным и опасным как для пострадавшего, так и для спасателя. 2. Первичная оценка состояния, определение наличия сознания Необходимо сразу же определить общее состояние ребенка и объем необходимой помощи. Для этого постарайтесь пробудить ребенка или привлечь его внимание, громко спросив: «Как у тебя дела?». Если ребенок реагирует голосом или движением, то следует оставить его в положении, в котором Вы его обнаружили, если же состояние ребенка внушает опасения, нужно позвать на помощь. Необходимо регулярно проверять состояние ребенка — эффективность его дыхания и кровообращения. Если ребенок не реагирует на обращение и находится без сознания, то следует позвать на помощь, приступить к дальнейшей оценке состояния и реанимационным мероприятиям. 3. Привлечение помощи. Если ребенку требуется проведение реанимационных мероприятий, то крайне важно привлечь к оказанию помощи других спасателей либо людей, находящихся рядом. Если реанимацию проводят двое, то один должен начать реанимацию, а второй вызывает помощь. Если реанимацию проводит только один человек, то следует начать реанимацию и проводить ее около 1 минуты, а затем обратиться за помощью. В одиночку провести полноценный комплекс базисной реанимации крайне сложно даже для опытного реаниматолога. 4. Положение. Ребенка, находящегося без сознания, но у которого дыхательные пути проходимы и сохранено самостоятельное дыхание, следует уложить в устойчивое боковое положение (рис. 3). Это предотвратит западение языка и обструкцию дыхательных путей, а также уменьшит риск аспирации содержимого желудка. При этом следует придерживаться следующих правил: — ребенок должен находиться в положении на боку с повернутой в сторону головой так, чтобы был обеспечен свободный отток отделяемо из его рта; — положение должно быть устойчивым. Для удерживания ребенка в таком положении может потребоваться подложить под спину небольшую подушку или свернутое одеяло;

Рис. 3. Устойчивое боковое положение пострадавшего. — следует избегать любого давления на грудь ребенка, что может затруднить его дыхание; 21

— всегда должна быть возможность быстро перевернуть ребенка на спину; — должны быть обеспечены хорошее наблюдение за дыханием и свободный доступ к дыхательным путям ребенка. Проведение базисной реанимации А. Обеспечение проходимости дыхательных путей Если у ребенка имеются нарушения дыхания, то следует выполнить первый прием базисной реанимации — обеспечение проходимости дыхательных путей. Для этого запрокидывается голова и поднимается подбородок (рис. 4, 5). Уложив ребенка на спину, положите ему руку на лоб и осторожно отклоните голову назад, очень осторожно разогнув шею. Одновременно подушечками пальцев поднимите подбородок, чтобы максимально облегчить свободное поступление воздуха в дыхательные пути.

Рис. 4. Запрокидывать головы и подъем подбородка у младенца. Оценка эффективности дыхания.

Рис. 5. Запрокидывание головы и подъем подбородка у ребенка.

Если подозревается травма (повреждение) шейного отдела позвоночника, то избегайте резкого запрокидывания головы и используйте только прием выведения вперед нижней челюсти (рис. 6). Поддерживая проходимость дыхательных путей, оцените эффективность дыхания (см. рис. 4, 7). Для этого наблюдайте за экскурсией (движением) грудной клетки при дыхании, старайтесь выслушать дыхательные шумы у рта и носа ребенка; старайтесь ощутить движение воздуха при выдохе Для заключения о наличии или отсутствии дыхания наблюдайте, слушайте и ощущайте дыхание не более 10-15 с. Если ребенок дышит, то поверните его в боковое положение (см. рис. 3) и убедитесь в эффективности самостоятельного дыхания после поворота. Если ребенок не дышит, то начните искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот».

Рис. 6. Прием выведения нижней челюсти с одновременной фиксацией шейного отдела позвоночника.

Рис. 7. Оценка эффективности дыхания ребенка. 22

В. Искусственная вентиляция легких Проведение искусственной вентиляции легких у ребенка (рис. 8). Быстро, но аккуратно устраните видимые помехи внешнему дыханию. Обеспечьте проходимость дыхательных путей — слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок ребенка. Большим и указательным пальцами зажмите ноздри. Приоткройте рот, поддерживая подбородок в поднятом положении. Сделайте глубокий вдох. Обхватите своими губами рот ребенка, плотно прижавшись к его лицу. Медленно вдохните воздух в рот ребенка в течение 1-1,5 с, наблюдая за поднятием грудной клетки по мере поступления воздуха в легкие. Поддерживая голову ребенка запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующий вдох и повторите цикл вдуваний до 5 раз (должно быть проведено не менее двух эффективных искусственных дыханий). Проведение искусственной вентиляции легких у младенца (рис. 9). Слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок младенца. Сделайте глубокий вдох. Обхватите рот и нос своим ртом, обеспечивая плотный контакт с кожей лица младенца. Медленно выдохните в рот и нос младенца в течение 1-1,5 с, наблюдая за движением его грудной клетки. Поддерживая голову запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующее вдувание и повторите этот цикл до 5 раз (должно быть проведено не менее двух эффективных искусственных дыханий).

Рис. 8. Проведение искусственной вентиляции легких ребенку.

Рис. 9. Проведение искусственной вентиляции легких младенцу.

С. Кровообращение — оценка и восстановление кровообращения Оцените состояние кровообращения ребенка. Если ребенок без сознания, не дышит, кожные покровы бледные или цианотичные, то следует сразу же начать искусственную вентиляцию легких. Не следует тратить более 10-15 с на поиск пульса. У ребенка ищите пульс на сонной артерии шеи (рис. 10). У младенца ищите пульс на плечевой артерии на внутренней поверхности руки выше локтевого сгиба (рис. 11). Обратите внимание на любые движения ребенка, включая глотание или дыхание (регулярные дыхательные движения, а не единичные подвздохи). Если Вы определили наличие центрального пульса, то продолжайте искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно эффективно дышать. Если ребенок остается без сознания после восстановления самостоятельного дыхания, то поверните его на бок в устойчивое положение. Если у ребенка нет признаков кровообращения или у младенца очень редкий (менее 1 удара в секунду) пульс, то начните закрытый массаж сердца и продолжайте проводить ИВЛ в сочетании с ЗМС.

23

Рис. 11. Определение пульса у младенца на плечевой артерии.

Рис. 10. Определение пульса у ребенка на сонной артерии.

Проведение закрытого массажа сердца у ребенка (рис. 12). Закрытый массаж сердца надо проводить только на ровной, достаточно жесткой и горизонтальной поверхности. На нижнюю половину грудины положите основание ладони одной суки, убедившись, что Вы не давите на мечевидный отросток или на эпигастральную область. Поднимите пальцы, чтобы не оказывать давления на ребра ребенка. Встаньте вертикально над больным и выпрямленной рукой нажмите на грудину, продавливая ее примерно на 1/3 глубины грудной клетки ребенка. Ослабьте давление, затем повторите с частотой около 100 в 1 мин (чуть реже, чем две компрессии в секунду). После 5 компрессий запрокиньте голову Рис. 12. Техника больного, поднимите подбородок и сделайте одно проведения закрытого искусственное дыхание. Продолжите компрессии и массажа сердца ребенку искусственное дыхание в соотношении 5:1. У детей в возрасте старше 8 лет для достижения адекватного ЗМС может потребоваться использование метода компрессий грудной клетки двумя руками, применяемого у взрослых. При этом на нижнюю половину грудины положите основание ладони одной руки, а сверху другую руку. Соедините пальцы обеих рук в замок и приподнимите их, чтобы давление не прикладывалось на ребра ребенка. Встаньте вертикально над больным и выпрямленными руками надавите на грудину, продавливая ее примерно на 1/3 вертикального размера грудной клетки ребенка. Ослабьте давление, затем повторите с частотой около 100 в 1 минуту (чуть меньше 2 компрессий в секунду). После 5 компрессий запрокиньте голову ребенка, поднимите его подбородок и сделайте 1 эффективный выдох в рот пострадавшего. Сразу же верните руки в правильное положение на грудине и сделайте еще 5 компрессий грудной клетки. Продолжите компрессии и искусственное дыхание в соотношении 5 : 2. Проведение закрытого массажа сердца у младенца. Расположите подушечки двух пальцев (указательного и среднего) на грудине на расстоянии ширины одного пальца ниже воображаемой линии, соединяющей соски младенца. Подушечками двух пальцев надавите на грудину, чтобы продавить ее примерно на 1/3 вертикального размера грудной клетки младенца (рис. 13, 14).

24

Рис. 14. Проведение закрытого массажа сердца к ИВЛ.

Рис. 13. Проведение закрыто го массажа сердца у младенца.

Ослабьте давление, затем повторите с частотой около 100 в 1 минуту (около двух компрессий в 1 секунду). После 5 компрессий запрокиньте голову младенца, поднимите его подбородок и сделайте в его рот один эффективный выдох. Сразу же верните пальцы в правильное положение на грудине и сделайте следующие 5 компрессий. Продолжите компрессии и ИВЛ в соотношении 5:1. Продолжайте реанимацию до тех пор, пока у ребенка не появятся самостоятельное дыхание и пульс, или пока не появятся квалифицированные специалисты, которые продолжат проведение реанимации, или пока Вы полностью не истощите свои силы. Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом Обструкцию дыхательных путей инородным телом следует заподозрить у младенцев и детей при внезапной остановке дыхания или внезапном развитии респираторного дистресса, проявляющегося кашлем, вздохами, стридором или свистящим дыханием. Симптомы обструкции ВДП могут быть вызваны и инфекционными факторами, такими как эпиглоттит или круп, однако в этих случаях признаки обструкции не столь внезапны. Если при аспирации инородного тела ребенок кашляет и прилагает попытки к его удалению, то оказывающий помощь должен всячески помогать ребенку в этом. Последовательность действий при обструкции дыхательных путей инородным телом. Если ребенок самостоятельно дышит, то следует помочь его попыткам активно очистить дыхательные пути. Инвазивное вмешательство показано только тогда, когда становится ясно, что эти попытки неэффективны и дыхание неадекватно. Не следует проводить очистку рта или верхних дыхательных путей пальцами вслепую, так как это может привести к дальнейшему проталкиванию инородного тела или к повреждению мягких тканей полости рта.

Рис. 15. . Хлопки по спине для удаления инородного тела у младенца.

Следует использовать приемы резкого повышения давления в грудной полости, вызывающие искусственный кашель: хлопки по спине, толчки в грудь, в область эпигастрия. Хлопки по спине. Держа младенца в положении ничком на коленях, головой слегка вниз (рис. 15), сделайте 5 резких хлопков ладонью по середине спины между лопатками. Если это не приведет к удалению инородного тела, то выполните толчки в грудь. Толчки в грудь. Поверните ребенка навзничь. Сделайте 5 резких сдавлений грудной клетки толчками в грудь. Местно проведения толчков в грудь аналогично месту приложения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца (рис. 16).

25

Толчки в грудь должны быть более резкими и энергичными, чем компрессии грудной клетки при закрытом массаже сердца, и проводиться с частотой около 20 в 1 мин. После 5 хлопков по спине и 5 толчков в грудь осмотрите ротовую полость. Осторожно удалите видимые инородные тела. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, используя прием запрокидывания головы и поднятие подбородка (или выведение вперед нижней челюсти). Оцените эффективность. Если ребенок начал дышать, то поверните его на бок Рис. 16. Толчки в грудь и проверьте эффективность дыхания. удаления инородного тела у Если ребенок не начал дышать, то проведите до 5 младенца. искусственны); дыханий, при каждом из которых грудная клетка должна подниматься и опускаться. Даже если у ребенка апноэ или ВДП очищены частично, на этой стадии проводящий реанимацию может добиться эффективной вентиляции. Если обструкция дыхательных путей сохраняется, то повторите действия в следующей последовательности:

Рис. 18. Толчки в области эпигастрия. Горизонтальное положение пострадавшего. Рис. 17. Толчки в области эпигастрия. Вертикальное положение пострадавшего (прием Геймлиха). У ребенка. Повторите цикл, описанный выше, но замените 5 толчков в грудь на 5 толчков в область эпигастрия. Эти толчки проводятся как 5 резких надавливаний в эпигастральной области, направленные вверх, в сторону диафрагмы. Если ребенок в сознании, то держите его в вертикальном положении (рис. 17). Ребенка в бессознательном состоянии надо уложить на спину и поместить основание одной ладони на середину области эпигастрия (рис. 18). Повторите цикл сменных толчков в грудь и в области эпигастрия. Повторяйте цикл до тех пор, пока дыхательные пути не будут очищены и ребенок не начнет самостоятельно дышать. У младенца (см. рис. 15, 16). У детей в возрасте до года не рекомендуется проводить надавливание в области эпигастрия, так как это может привести к разрыву органов брюшной полости. Поэтому проведите циклы только из 5 хлопков по спине и 5 толчков в грудь. Повторяйте эти приемы, пока дыхательные пути не очистятся или пока ребенок не начнет самостоятельно дышать. 26

ЧАСТЬ 3. РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ Остановка дыхания и сердца у детей редко бывает внезапной и чаще всего является результатом прогрессирующего нарушения дыхания и кровообращения. И шок, и дыхательная недостаточность обычно имеют стадию компенсации, длительность которой зависит от причин и выраженности патологического процесса. Однако может быстро наступить декомпенсация, и состояние ребенка будет стремительно ухудшаться. Для принятия необходимых мер по предотвращению остановки дыхания и сердца ранние признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности должны быть своевременно распознаны. Реанимационные мероприятия у детей включают в себя: 1) базисную реанимацию без применения какого-либо медицинского оборудования для восстановления (поддержания) дыхания и кровообращения; 2) расширенную реанимацию с использованием дополнительного оборудования и специальных технологий для налаживания и проведения эффективной вентиляции легких и поддержки кровообращения. В свою очередь, расширенная реанимация подразумевает: 1) применение приспособлений и оборудования для поддержания проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигенации; 2) налаживание и поддержание внутривенного или внутрикостногс доступа; 3) экстренную инфузионную и медикаментозную терапию для восстановления и поддержания кровообращения; 4) электрокардиографический мониторинг; 5) контроль оксигенации крови (пульсоксиметрия) для выбора и коррекции респираторной терапии; 6) меры постреанимационной стабилизации состояния. Оксигенотерапия Кислород должен быть назначен всем тяжело больным или пострадавшим детям с шоком или признаками дыхательной недостаточности. Искусственная вентиляция легких методом «рот в рот» при базисной реанимации позволяет обеспечить больного кислородом в концентрации 16-18% с максимальным парциальным давлением кислорода в альвеолах 80 мм рт. ст. Эффективные компрессии грудной клетки обеспечивают лишь минимально необходимый сердечный выброс, поэтому даже при правильном и эффективном выполнении приемов сердечно-легочной реанимации доставка кислорода к органам и тканям значительно снижена и кислородная задолженность будет нарастать. Неадекватная доставка кислорода приводит к развитию метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности. Так как доставка кислорода к тканям бывает снижена вследствие нарушения газообмена и (или) низкого сердечного выброса, его нужно назначать всем детям с остановкой сердца или недостаточностью кровообращения. Кроме того, назначение высоких концентраций кислорода может компенсировать возможную гиповентиляцию. Для предотвращения высыхания и сгущения секрета дыхательных путей кислород должен быть увлажнен. Высыхание слизи может приводить к обструкции дыхательных путей или эндотрахеальной трубки. Приспособления для поддержания проходимости дыхательных путей и ИВЛ Маски для ингаляции кислорода Если у больного сохранено эффективное самостоятельное дыхание, то кислород можно подавать через кислородную маску, что обеспечивает дыхание 35-60% кислородом. Пространство под самой маской невелико, и кислород подается небольшим потоком (до 6-8 27

л/мин). По бокам маски имеются отверстия для элиминации выдыхаемого воздуха. При вдохе через эти отверстия, а также вдохе из-под маски при ее неплотном прилегании к лицу попадает примесь атмосферного воздуха, что приводит к снижению концентрации кислорода, поступающего в дыхательные пути больного. Кислородные маски бывают разных размеров и подбираются индивидуально так, чтобы маска плотно крепилась на лице без давления на глаза и не выступала бы за подбородок. Если маска может менять контур, то ее форму можно настроить в соответствии с контурами лица и уменьшить утечку кислорода.

Рис. 19. Положение маски на лице младенца. коже лица.

Маски для проведения ИВЛ Этот тип масок предназначен для проведения искусственной вентиляции легких. Они состоят из резинового или пластикового корпуса, мягкого ободка для плотного прилегания к коже лица и стандартного выхода (15 мм /22 мм), позволяющего соединить маску со стандартным выходом дыхательного мешка или иного устройства для вентиляции. Для плотного прилегания маски к лицу большое значение имеет правильно выбранный размер. Маска должна закрывать рот и нос ребенка и плотно прилегать к лицу от переносицы (не накладываясь на глаза) до подбородка (не выступая за него) (рис. 19, 20). Для эффективной вентиляции под положительным давлением через маску необходима герметичность ее прилегания к

Воздуховоды Воздуховоды предназначены для облегчения поступления воздуха (кислорода) к входу в гортань при самостоятельном дыхании или при проведении ИВЛ мешком через маску. Через канал воздуховода можно проводить эвакуацию секрета из глотки. Орофарингеальные воздуховоды. Использование орофарингеальных воздуховодов показано для младенцев и детей, находящихся без сознания, если приемы восстановления проходимости дыхательных путей (запрокидывание головы и выведение вперед нижней челюсти) неэффективны. Орофарингеальный воздуховод не следует применять у детей в сознании, так как он может вызвать рвоту, ларингоспазм и т. д. Рис. 20. Положение Воздуховоды различаются по размеру для детей разного маски на лице ребенка возраста. Выбор размера воздуховода производят, прикладывая его к лицу ребенка, при этом основание воздуховода располагается у губ (центральных резцов), а его конец должен доходить до угла нижней челюсти (рис. 21, 22). Если выбранный воздуховод слишком мал, то он может не предотвратить западение языка (рис. 23), если слишком велик — может вызвать обструкцию дыхательных путей, рвоту и вагусрефлекс (рис. 24). Назофарингеальные воздуховоды. Назофарингеальный воздуховод представляет собой трубку из мягкой резины или пластика, которая может использоваться для обеспечения Рис. 21. Выбор размера проходимости ВДП у больных в сознании. В качестве воздуховода можно использовать эндотрахеальную трубку, которую следует воздуховода. обрезать после закрепления (рис. 25). Приблизительная длина воздуховода соответствует расстоянию от кончика носа до козелка уха. Перед проведением воздуховода через носовой ход (как правило, нижний носовой ход), его следует смазать кремом или маслом. Введение воздуховода должно быть осторожным, но достаточно 28

настойчивым; в саггитально-каудальном направлении. При введении воздуховод может поранить ткань аденоидов и вызвать кровотечение. За свободной проходимостью воздуховода надо следить, при необходимости проводя санацию ротовой полости и ротоглотки.

Рис. 22. Правильное положение воздуховода.

Рис. 24. Неправильно выбран размер воздуховода. Воздуховод слишком велик.

Рис. 23. Неправильно выбран размер воздуховода. Воздуховод слишком мал.

Рис. 25. Назофарингеальный воздуховод.

Устройства для санации дыхательных путей Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться удаление выделений, крови или рвотных масс из ротоглотки, носоглотки или трахеи. Эвакуация содержимого проводится с использованием механического, инжекционного или электрического прибора, создающего разряжение (отрицательное давление). Для санации дыхательных путей у ребенка обычно бывает необходимо использовать отрицательное давление до 0,2-0,3 атм. Для эвакуации жидких выделений из эндотрахеальной трубки используются гибкие полимерные катетеры соответствующего диаметра. Более толстые и жесткие катетеры позволят эффективнее очистить ротоглотку от вязкой слизи, крови и рвотных масс. Следует помнить о том, что глубокое и чрезмерно энергичное отсасывание из глотки может провоцировать кашель, рвоту и вагус-рефлексы. При отсасывании из трахеи следует соблюдать стерильность. Боковое отверстие на переходнике к катетеру для отсасывания из трахеи позволит контролировать отрицательное давление. Катетер следует вводить в трахею за кончик эндотрахеальной трубки и только тогда закрывать боковое отверстие, прикладывая отрицательное давление. Для избежания развития или нарастания гипоксемии перед санацией трахеи необходимо провести вентиляцию 100% кислородом, а длительность отсасывания из трахеи не должна превышать 10-15 с. Если развивается брадикардия или появляется цианоз, то санацию следует прервать и провести вентиляцию 100% кислородом до восстановления нормального ритма сердца и нормализации цвета кожных покровов. При отсасывании из трахеи всегда желательно проводить мониторинг оксигенации крови и частоты пульса (пульсоксиметрию). 29

Аппараты ИВЛ Аппарат мешок-маска. Самонаполняющиеся дыхательные мешки (например, мешки фирмы «Амбу») для ИВЛ бывают разных размеров: для детей и взрослых. Дыхательные мешки для вентиляции у новорожденных и младенцев должны иметь минимальный объем 450 мл. Эффективную вентиляцию у младенцев можно проводить и педиатрическими, и большими (для взрослых) дыхательными мешками [9]. При использовании мешков больших размеров следует контролировать силу сжатия мешка, следя за тем, чтобы дыхательный объем был достаточен для наполнения легких, но не чрезмерен. Видимое расширение (экскурсия) грудной клетки при вдохе указывает на достаточное наполнение легких. Для предотвращения возможной баротравмы дыхательные мешки для реанимации должны иметь защитный клапан сброса, устанавливаемый на 30-45 см вод. ст. Однако иногда для адекватной вентиляции при сердечно-легочной реанимации требуемое давление может значительно превышать верхние пределы сброса клапана. Это касается в первую очередь больных с плохой растяжимостью легких. У этих больных клапан сброса может не допустить развития необходимого дыхательного объема, и его следует удалить из контура. При проведении ИВЛ дыхательным мешком очень важно ощущать сопротивляемость дыхательных путей больного и соизмерять с ней усилия, прикладываемые на вдохе. Если в самонаполняющиеся мешки дополнительно не подается кислород, то они обеспечивают только дыхание атмосферным воздухом (21 % кислорода). При подаче кислорода в мешок без дополнительной емкости больной получит кислород в концентрации 50-60% (рис. 26). Действительная концентрация поступающего к больному кислорода непредсказуема из-за примешивания атмосферного воздуха. Для обеспечения более высоких концентраций кислорода (80-95%) аппарат должен иметь дополнительный резервуар (рис. 27). Для поддержания адекватного объема в резервуаре детского дыхательного мешка требуется поток 6-8 л/мин для младенцев и 8-10 л/мин для детей.

Рис. 26. Самонаполняюшийся дыхательный мешок без емкости для кислорода.

Рис. 27. Самонаполняющийся дыхательный мешок с емкостью для кислорода Выдох происходит пассивно через нереверсивный клапан, находящийся с противоположной стороны от разъема для эндотрахеальной трубки или лицевой маски. Аппараты ИВЛ, используемые при проведении общей анестезии. Анестезиологические системы для вентиляции легких состоят из дыхательного мешка, 30

входа для поступления кислорода и стандартного выхода 15 мм / 22 мм для соединения с маской или эндотрахеальной трубкой. Анестезиологический мешок для новорожденных и младенцев должен быть емкостью 500 мл, для детей — 1000-2000 мл, для взрослых — 3000-5000 мл. Эффективное использование таких мешков требует значительного опыта. Поэтому их должны использовать только хорошо подготовленные специалисты. Анестезиологические системы для вентиляции можно использовать для дополнительной подачи кислорода при самостоятельном дыхании даже маленьким детям. При этом приток свежего газа должен быть, по крайней мере, в 3 раза больше минутного объема вентиляции ребенка (МОВ = ДО х ЧД), или же нужна система удаления углекислого газа. Искусственная вентиляция легких мешком через маску Для проведения дыхания мешком через маску необходимо одновременно проводить приемы поддержания проходимости дыхательных путей, плотно удерживая маску на лице ребенка, и сдавливать мешок для проведения вентиляции легких. Для этого требуется определенный навык и тренировка. При проведении ИВЛ одним специалистом большим и указательным пальцами одной руки обеспечивается плотное прижатие маски к лицу ребенка, в то время как остальные пальцы этой руки используются для выведения нижней челюсти и поддержания проходимости дыхательных путей. Другая рука сжимает дыхательный мешок (рис. 28).

Рис. 28. Проведение искусственной вентиляции легких мешком с маски одним специалистом. Намного проще вентиляцию мешком через маску проводить вдвоем. Один участник двумя руками плотно прижимает маску к лицу больного и обеспечивает проходимость дыхательных путей, другой сжимает мешок для вентиляции. Попадание воздуха в желудок — частое явление при проведении ИВЛ у детей. Это приводит к растяжению желудка и вздутию живота, ограничивая экскурсию диафрагмы. Кроме того, возникает вероятность рвоты или регургитации с возможной аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути. Для предупреждения этих осложнений и декомпрессии желудка при проведении ИВЛ через маску следует установить желудочный зонд. Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика), приводящее к сдавлению пищевода между позвоночником и трахеей (рис, 29), может уменьшить попадание воздуха в желудок при ИВЛ мешком через маску, но должно применяться только у детей, находящихся в бессознательном состоянии. У младенцев следует избегать чрезмерного давления на перстневидный хрящ из-за возможности сдавления податливой трахеи. Интубация трахеи Рис. 29. Прием Селлика. Вентиляция через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при обструкции является наиболее эффективным и контролируемым методом дыхательных путей. 31

ИВЛ. Преимущества этого метода заключаются в следующем: — дыхательные пути изолированы, что дает возможность контролировать вентиляцию и доставку кислорода в легкие; — предотвращается возможность аспирации содержимого желудка в легкие; — легко может проводиться чередование вентиляции и компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации (СЛР); — можно управлять временем вдоха и пиковым давлением на вдохе; — при необходимости может быть применено положительное давление в конце выдоха (при присоединении клапана на выдохе). Показания к интубации трахеи: — неадекватная функция дыхательного центра, что проявляется различными типами патологического дыхания или нерегулярным дыханием; — функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей; — кома с отсутствием глотательного и кашлевого рефлексов, а также других защитных рефлексов, призванных поддерживать свободную проходимость дыхательных путей; — чрезмерные затраты энергии на обеспечение дыхания; — необходимость высокого давления на вдохе или положительного давления в конце выдоха для поддержания адекватного газообмена; — необходимость длительной искусственной вентиляции легких; — потенциальная возможность перечисленных факторов, если предполагается транспортировка больного. Техника интубация трахеи. Интубация трахеи у детей — достаточно сложная и потенциально опасная манипуляция. Попытку интубации трахеи должен предпринимать только хорошо подготовленный медицинский работник, поддерживающий навык постоянной практикой. Дыхательные пути ребенка более податливы, язык относительно большой, вход в гортань выше и сами по себе дыхательные пути пропорционально уже, чем у взрослого. Наиболее узкое место дыхательных путей ребенка находится под голосовыми связками на уровне перстневидного хряща. Так как препятствие для прохождения ЭТТ может встретиться как раз ниже уровня входа в гортань, для детей до 8 лет используются трубки без манжеты. Трубки с манжетой обычно используются для более старших детей. В табл. 5 приведены рекомендуемые размеры эндотрахеальных трубок и катетеров для отсасывания из трахеи для детей разного возраста. Таблица 5 Рекомендуемые размеры эндотрахеальных трубок и катетеров для отсасывания из трахеи для детей разного возраста [5] Внутренний диаметр Глубина введения Катетер для Возраст эндотрахеальной эндотрахеальной отсасывания из трахеи трубки, мм трубки, см Недоношенный 2,5-3,0 Масса тела, кг + 6 5F-6F Новорожденный 3,0-3,5 Масса тела, кг + 6 6F-8F 6 месяцев 3,5-4,0 10 8F 1 год 4,0-4,5 11 8F Старше 1 года Возраст, лет /4 + 4 Возраст, лет /2+12 8F-10F Для детей старше 1 года расчет размера ЭТТ трубки можно проводить по формуле: Диаметр ЭТТ (мм) = (Возраст (лет) / 4) + 4. Например, ребенку 6 лет следует ввести зндотрахеальную трубку с внутренним диаметром 5,5 мм (диаметр - 6/4 + 4 = 5,5 мм). Подходящий размер ЭТТ в большей степени зависит от анатомических размеров ребенка, нежели от его возраста. Внутренний диаметр необходимой для интубации 32

эндотрахеальной трубки примерно аналогичен размеру мизинца ребенка. Однако выбор размера трубки по этому принципу может оказаться неточным и сложным. При подготовке к интубации следует также приготовить трубки на 0,5 мм большего и меньшего диаметра по сравнению с расчетным. Перед интубацией трахеи должно быть приготовлено следующее оборудование: 1. Устройство для отсасывания. 2. Катетер для отсасывания из ротоглотки и катетер, соответствующий размеру ЭТТ. 3. Дыхательный мешок для вентиляции, кислород и лицевая маска нужного размера. 4. Проводник для придания жесткости эндотрахеальной трубке, помогающий провести ее через голосовые связки. 5. Три эндотрахеальные трубки: одна рассчитанного диаметра, одна на 0,5 мм меньше и одна на 0,5 мм больше. 6. Ларингоскоп с ярко горящей лампочкой и клинком соответствующего размера. Если интубация трахеи происходит в плановом порядке или имеется сосудистый доступ, то перед ее выполнением следует ввести раствор атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг массы тела внутривенно. Введение атропина позволит уменьшить вероятность рефлекторной брадиаритмии и других рефлексов вследствие раздражения блуждающего нерва. Однако в экстренных ситуациях, особенно у детей, у которых развилось внезапное апноэ, не следует откладывать интубацию и тратить драгоценное время для налаживания сосудистого доступа и введения атропина. Перед интубацией трахеи всегда следует провести ИВЛ мешком через лицевую маску чистым кислородом. Осложнения могут быть связаны с неправильным положением эндотрахеальной трубки или гипоксией при затянувшихся попытках интубации. Попытки интубации не должны длиться более 30 с, ЧСС нужно постоянно контролировать. Если развивается брадикардия (ЧСС меньше 80 уд./мин у ребенка до 1 года и менее 60 уд./мин у ребенка более старшего возраста) или ухудшается цвет кожных покровов, то должна быть прекращена попытка интубации и проведена вентиляция мешком через маску чистым кислородом. Во время интубации трахеи необходимо проводить мониторинг ЧСС и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрии), так как механическое раздражение глотки или гипоксемия могут привести к развитию брадиаритмии у младенца и ребенка. Для интубации трахеи можно использовать прямые или изогнутые клинки ларингоскопа. У младенцев и маленьких детей (до 7-8 лет) предпочтительнее прямые клинки. При использовании прямого клинка кончик клинка проводится до надгортанника и устанавливается над входом в гортань. Затем клинком аккуратно отжимают корень языка и поднимают надгортанник, что открывает вход в гортань. Клинок и рукоятку ларингоскопа не следует использовать как подъемник или рычаг. Вводить ЭТТ можно только тогда, когда виден вход в гортань. Если при интубации используется проводник, то важно, чтобы его конец на 1-2 мм не доходил до дистального конца эндотрахеальной трубки (для предотвращения травмы трахеи). Для визуализации гортани у младенцев и детей требуется, чтобы голова была слегка запрокинута и подбородок поднят. Под плечи младенца надо положить небольшую подушку. Этот прием приводит гортань в оптимальное положение для интубации. Если имеется или подозревается травма шейного отдела, то позвоночник при интубации должен быть полностью иммобилизован. После введения ЭТТ и вентиляции под положительным давлением необходимо наблюдение за экскурсией грудной клетки и аускультация дыхательных шумов. Если трубка установлена правильно, то грудная клетка должна симметрично подниматься при вдохе, и дыхательные шумы должны отчетливо прослушиваться над обоими легочными полями и в подмышечных областях и отсутствовать в эпигастральной области. Если есть хоть малейшее сомнение относительно положения трубки, то следует удостовериться в 33

правильности ее положения при прямой ларингоскопии. Документировать правильное положение ЭТТ можно рентгенографией грудной клетки. Следует помнить, что у младенцев проводные дыхательные шумы иногда можно выслушать и при положении ЭТТ в пищеводе. Кроме того, относительно короткая трахея младенца и маленького ребенка делает интубацию правого главного бронха весьма вероятной. После введения ЭТТ голову ребенка необходимо удерживать в срединном положении. Любое движение головы может сместить эндотрахеальную трубку. Сгибание шеи смещает трубку глубже в трахею, а разгибание смещает трубку в проксимальном направлении. Введение орофарингеального воздуховода препятствует сжатию трубки зубами и является профилактикой возможной ее обструкции.

Рис. 30. Расположение перстневидно-щитовидной мембраны.

Рис. 31. Локализация перстневидно-щитовидной мембраны.

Крикотиреотомия. Если невозможно провести вентиляцию мешком через маску и не может быть выполнена интубация (например, изза полной обструкции верхних дыхательных путей инородным телом, тяжелой лицевой травмы, повреждения гортани), то может быть предпринята попытка крикотиреотомии. Для этого используется стандартный набор или широкий катетер на игле (рис. 30). Несмотря на теоретическую возможность эффективности данного метода вентиляции, опубликованы данные лишь об единичных успешных случаях его применения у детей [10]. Техника выполнения чрескожной крикотиреотомии. Больной лежит на спине с максимально запрокинутой головой (рис. 31). Реаниматолог находится справа от больного и нащупывает перстневидно-щитовидную мембрану, ширина которой у младенца чуть более 1 мм. После этого трахея фиксируется указательным и большим пальцами левой руки, и строго по срединной линии производится прокол широкой иглой с катетером на ней (1214 G), соединенной со шприцем (рис. 32). О правильном введении иглы свидетельствует аспирируемый воздух. Катетер продвигается в трахею на всю длину, а игла удаляется. К катетеру можно подсоединить коннектор эндотрахеальной трубки 3,5 (рис. 33) и к нему — мешок для вентиляции легких или Т-образный адаптер для проведения ИВЛ. Вследствие узости катетера (по сравнению с ЭТТ) давление на вдохе должно быть высоким, а длительность вдоха значительной.

Рис. 32. Прокол и введение катетера на игле.

34

Рис. 33. Введение катетера и подсоединение адаптера.

Трахеостомия Экстренное выполнение трахеостомии не входит в перечень манипуляций, рекомендуемых международными стандартами в рамках проведения реанимации у детей. Поэтому данный вопрос в настоящем пособии не рассматривается [5, 6, 11]. Напряженный пневмоторакс Напряженный пневмоторакс может быть следствием травмы или осложнением вентиляции легких под положительным давлением. Его следует заподозрить у интубированного больного, состояние которого внезапно ухудшилось при проведении ИВЛ. Повышение давления в плевральной полости вызывает смещение органов средостения, что приводит к нарушению венозного возврата, сердечного выброса и газообмена в легких. К клиническим признакам напряженного пневмоторакса относятся быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, коробочный перкуторный тон и ослабление дыхательных шумов на стороне пневмоторакса, смещение трахеи и органов средостения в противоположную сторону. Лечение заключается в срочной декомпрессии плевральной полости. Потеря времени на рентгенологическое подтверждение диагноза или поиск хирурга может оказаться фатальным. По среднеключичной линии во втором межреберье по верхнему краю III ребра производится прокол и введение в плевральную полость катетера на игле 16-18 G. При проколе плевры будет слышен звук выходящего под давлением воздуха. После этого следует вынуть иглу из катетера, закрепить катетер и наладить аспирацию воздуха. После стабилизации состояния ребенка следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения торакоцентеза и постоянной аспирации воздуха из плевральной полости. Неинвазивный мониторинг дыхания Пульсоксиметрия позволяет проводить продолжительный контроль насыщения кислородом артериальной крови. Этот метод мониторинга равно успешно применяется в стационаре и на догоспитальном этапе Он может своевременно указать на развитие гипоксемии и надвигающейся дыхательной недостаточности. Если имеются нарушения перфузии тканей (например, при шоке), то пульсоксиметрия может быть недостоверной, так как ее показания требуют наличия пульсирующего кровотока. Кроме насыщения кислородом, пульсоксиметры регистрируют частоту сердечных сокращений и многие из них — плетизмограмму. Оба эти параметра важны для оценки состояния гемодинамики ребенка. Дополнительные методы поддержания кровообращения Кроватный щит. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) должна проводиться на месте нахождения пострадавшего. Если остановка сердца произошла в постели, то под спину больного нужно подложить жесткий щит на всю ширину кровати, который должен располагаться от плеч больного до пояса. Спинальные щиты (желательно с углублениями для головы), применяемые в машинах скорой помощи и мобильных реанимационных бригадах, обеспечивают жесткую поверхность для проведения реанимации, а также используются для иммобилизации при травмах позвоночника. Механические устройства для компрессии грудной клетки. Механические устройства для компрессии грудной клетки в настоящее время для применения у детей не рекомендуются. Устройства, разработанные для взрослых, не предназначены для детей и не должны использоваться в педиатрии. 35

Медицинские противошоковые брюки. Эффективность противошоковых брюк при лечении недостаточности кровообращения у детей не доказана [12]. Этот метод может быть полезен при геморрагическом шоке, связанном с переломом костей таза, когда невозможно наладить сосудистый доступ за короткое время. Однако для детей противошоковые брюки не оказались полезными и в действительности могут ухудшить исход при умеренной гипотензии. Потенциальные осложнения применения противошоковых брюк включают в себя синдром сдавления нижних конечностей и ишемию тканей [13, 14]. Терапевтический эффект медицинских противошоковых брюк при реанимации в случае остановки сердца у детей не изучен, и их применение не может быть рекомендовано [15]. Открытый массаж сердца .Открытый массаж сердца у взрослых обеспечивает лучший сердечный выброс, мозговой и сердечный кровоток, чем закрытый. Но у младенцев и детей из-за чрезвычайно податливой грудной клетки возможно проведение эффективного ЗМС; торакотомия и открытый массаж сердца не имеют преимуществ. Таким образом, открытый массаж сердца не может быть рекомендован при остановке сердца у детей [15]. Способы введения лекарственных препаратов Надежный сосудистый доступ чрезвычайно важен при проведении расширенной реанимации у детей. Если сосудистый доступ удается наладить в первые минуты реанимации, то становится возможным проведение медикаментозной и инфузионной терапии, и результат реанимации улучшается. Несмотря на то, что для введения препаратов можно использовать эндотрахеальную трубку, внутривенный или внутрикостный доступ предпочтительнее и совершенно необходим для проведения инфузионной терапии. Внутрисердечное введение лекарств не рекомендуется при проведении СЛР. Внутрисердечные инъекции несут потенциальный риск повреждения коронарных артерий, тампонады сердца, пневмоторакса кие имеют значительных преимуществ перед внутривенным путем введения препаратов. Кроме того, внутрисердечная инъекция прерывает проведение сердечно-легочной реанимации. Внутривенный доступ, необходимый для введения лекарств и растворов, может быть затруднен у детей. Во время СДР предпочтительным местом для введения катетера является наиболее крупная и наиболее доступная вена, катетеризация которой не требует прерывания проведения реанимации. Если периферические вены видны или контурируют, то следует предпринять попытку катетеризировать периферическую вену. У младенцев и маленьких детей катетеризация периферических вен может быть затруднена и внутрикостный доступ является разумной альтернативой в экстренной ситуации, связанной с нарушением кровообращения. Если к моменту необходимости проведения реанимации венозный катетер уже установлен, то следует использовать его для медикаментозной и инфузионной терапии. Реанимационная бригада должна использовать следующее правило для налаживания сосудистого доступа при СЛР: если венозный доступ не налажен за три попытки или в течение 90 с, то у детей до 6 лет должен быть использован внутрикостный доступ. Эндотрахеальное введение жирорастворимых лекарств для реанимации, включая адреналина гидрохлорид, показано, если сосудистый доступ не удается наладить в течение 3-5 минут. Любой внутрисосудистый путь введения препаратов предпочтительнее эндотрахеального. При катетеризации сосудов следует придерживаться правил асептики. Однако это не всегда возможно в экстренной ситуации, поэтому после стабилизации состояния 36

больного всегда следует рассматривать необходимость замены катетера с соблюдением всех правил катетеризации. Чрескожная катетеризация периферических вен Периферические вены предоставляют приемлемый путь введения лекарств или жидкостей при реанимации. Поскольку дозы препаратов для детей малы, после введения лекарств следует промыть катетер, чтобы вся назначенная доза препарата попала в кровоток. Катетеры на игле в настоящее время широко и наиболее часто применяются для катетеризации периферических вен. При венепункции срез иглы должен быть обращен вниз (рис. 34, 35) для облегчения вхождения в спавшиеся вены у больных с гиповолемией и нарушением кровообращения 1 .

Рис. 34. Срез иглы при венепункции обращен вверх.

Рис. 35. Срез иглы при венепункции обращен вниз.

Техника чрескожной катетеризации периферической вены: 1. Зафиксируйте конечность и локализуйте вену. 2. Наложите жгут выше места пункции. 3. Обработайте руки. 4. Наденьте стерильные перчатки. 5. Обработайте кожу места пункции антисептиком. 6. Наполните катетер стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. 7. Введите иглу (срезом вниз) в вену до появления крови в павильоне катетера. 8. Продвиньте в вену иглу с катетером еще на 2-3 мм. Введите катетер по игле на всю его длину в вену. Удалите иглу. 9. Снимите жгут. 10. Зафиксируйте катетер лейкопластырем. Подсоедините к катетеру шприц или систему для инфузии. Венесекция Если чрескожную катетеризацию вены или внутрикостный доступ к удается наладить, то альтернативным метолом сосудистого доступа является венесекция. Следует помнить, что даже опытному специалисту на выполнение венесекции нередко требуется более 10 минут, длительность функционирования катетера не больше, чем при чрескожном ведении, риск инфицирования выше. Наиболее удобным местом для венесекции является большая подкожная вена в области внутренней лодыжки (рис. 36).

1

Для проведения инфузионной и медикаментозной терапии катетеры на игле можно временно устанавливать в центральные вены. 37

Рис. 36. Венесекция в области внутренней лодыжки. Техника венесекции: 1. Определите место разреза кожи: вперед и вверх от внутренней лодыжки на 1,5-2 см у детей и на 1 см у младенцев. 2. Обработайте руки. 3. Наденьте стерильные перчатки. 4. Обработайте кожу антисептиком. 5. Отграничьте операционное поле стерильной тканью. 6. Проведите инфильтрацию кожи 0,5% раствором новокаина и сделайте разрез кожи (1-1,5 см) сверху вниз параллельно вене. 7. Разведите края раны браншами москита. 8. Введите сомкнутые бранши изогнутого москита или глазного пинцета под вену и выведите ее в рану. 9. Подведите две лигатуры под вену (для дистального и проксимального отдела). Лигируйте дистальный участок вены. 10. Аккуратно сделайте поперечный разрез сосуда. Введите катетер. 11. Завяжите лигатуру на проксимальном участке вены вокруг катетера. 12. Наложите швы на кожу. 13. Наложите повязку. Чрескожная катетеризация центральных вен Катетеризация центральной вены позволяет проводить инфузию непосредственно в центральный кровоток. Катетеризация центральной вены позволяет проводить контроль центрального венозного давления, что очень важно, например, для оценки объема циркулирующей крови. Высокая скорость кровотока в центральных сосудах способствует быстрому разведению лекарств, что снижает их раздражающее действие на сосудистую стенку. Катетеризация центральных вен выполняется вслепую, на основе знания топографии сосудов, точного следования процедуре и личного опыта специалиста. Для катетеризации у детей, как правило, используются подключичная и бедренная вена. При выполнении катетеризации ребенок не должен двигаться и должен быть абсолютно спокоен. У детей процедура проводится, как правило, под наркозом. Возможные осложнения катетеризации центральных вен многочисленны, и некоторые из них весьма опасны. Они могут встретиться как во время постановки катетера (кровотечение, случайная пункция артерии, пневмоторакс, воздушная эмболия и др.), так и позднее, при его использовании (местная и общая инфекция, флебит, тромбоз, гидроторакс, аритмии сердца и т. д.). Поэтому катетеризацию центральных вен у детей, работу с катетером и уход за ним должен выполнять специально подготовленный опытный персонал. Катетеризация бедренной вены 38

Катетер в нижнюю полую вену проводится через бедренную вену. В экстренных ситуациях у детей катетеризация бедренной вены, предпочтительнее, чем подключичной вены, по следующим причинам. Бедренная вена более доступна, возможные осложнения при катетеризации менее опасны, ее выполнение не мешает проведению сердечно-легочной реанимации, при выполнении манипуляции имеется (при сохраненном кровообращении) важный ориентир — пульс на бедренной артерии (рис. 37). Техника чрескожной катетеризации бедренной Рис. 37. Катетеризация вены: бедренной вены. 1. Положите под крестец небольшую подушку (2-3 см высотой). Выпрямите ногу, слегка ротировав ее кнаружи. 2. Определите положение бедренной артерии по пульсу. При его отсутствии найдите середину расстояния от симфиза до гребня подвздошной кости. 3. Обработайте руки. 4. Наденьте стерильные перчатки. 5. Обработайте кожу антисептиком. 6. Отграничьте поле стерильной тканью. 7. Проведите анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,5% раствором новокаина. 8. Сделайте пункцию иглой с подсоединенным шприцем с изотоническим раствором натрия хлорида на ширину пальца ниже пупартовой связки кнутри от бедренной артерии. Медленно продвигайте иглу вперед в сторону пупка под углом 45°, создавая при этом небольшое разряжение в шприце. Как только будет получен свободный отток крови, отсоедините шприц и введите в иглу леску-проводник. (Если пункция осуществляется иглой с катетером на ней, то введите катетер по игле в вену на всю его длину. Выньте иглу.) 9. Выньте иглу по леске-проводнику. 10. Введите по проводнику катетер. Выньте леску. Подсоедините к катетеру шприц и убедитесь в свободном оттоке крови. 11. Зафиксируйте катетер лейкопластырем. Внутрикостный доступ Внутривенный доступ у младенцев и маленьких детей иногда бывает достаточно трудно наладить за короткое время в экстренной ситуации. В то же время отсрочка введения лекарств и (или) растворов может серьезно осложнить проведение реанимации и ухудшить ее исход. Внутрикостный сосудистый доступ, описанный в 40-х годах, до сих пор обеспечивает быстрый, безопасный и надежный путь введения лекарств, жидкостей и крови при реанимации [16-18]. При этой технике применяется игла из твердых сплавов, желательно специальная внутрикостная или костномозговая игла типа «Jamshidi». Если нет специальной иглы, то можно использовать иглу с мандреном для спинномозговой пункции. Игла вводится в переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 38), обеспечивая Рис.38.Постановка доступ к неспадающимся венозным сплетениям костного внутрикостной канюли мозга. Внутрикостный сосудистый доступ обычно младенцу достигается за 30-60 с. Препараты для реанимации, инфузионные среды и кровь можно безопасно вводить внутрикостным путем. Продолжительные инфузии прессорных аминов также можно проводить внутрикостно. Начало действия и уровень концентрации лекарств после 39

внутрикостного введения при СЛР сравнимы с таковыми при введении в центральные вены. Жидкости для быстрого восполнения объема, вязкие лекарства и растворы надо вводить под давлением (через инфузионный насос) для преодоления венозного сопротивления. Развитие осложнений после внутрикостных инфузии описано менее чем у 1 % больных. Они включают в себя перелом большеберцовой кости, синдром сдавления нижней конечности и остеомиелит. Возникновения большинства осложнений можно избежать при аккуратном выполнении манипуляции. Местное воздействие на костный мозг при внутрикостной инфузии минимально. Хотя описано появление в легких микроскопических жировых включений и эмболов костного мозга, их клиническое значение несущественно. Техника постановки внутрикостной канюли: 1. Определите место для пункции — на 1-3 см ниже бугристости большеберцовой кости на внутренней стороне. 2. Обработайте руки. 3. Наденьте стерильные перчатки. 4. Обработайте антисептиком кожу места вкола. 5. Проверьте иглу и мандрен. 6. Зафиксируйте колено и бедро свободной рукой. 7. Определите площадку под бугристостью большеберцовой кости. 8. Введите иглу под давлением вкручивающим движением перпендикулярно кости или с небольшим наклоном в каудальном направлении. 9. При ощущении провала, как правило, сопровождающегося звуком прокола, прекратите давление на иглу. Провал указывает на вход иглы в полость костного мозга. 10. Удалите мандрен. 11. Медленно введите 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом жидкость должна вводиться свободно, не должно быть признаков подтекания или инфильтрации тканей. 12. Если контрольное введение раствора успешно, то зафиксируйте иглу пластырем и подсоедините систему для инфузии. 13. Если контрольное введение жидкости неудачно (имеется инфильтрация тканей ноги), то удалите иглу и выполните манипуляцию на другой ноге. Эндотрахеальное введение лекарственных препаратов Пока налаживается венозный доступ, можно использовать эндотрахеальный путь для введения жирорастворимых препаратов, таких как адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, лидокаин и налоксон [19, 20]. Нежирорастворимые препараты (например, натрия бикарбонат и кальций) этим путем вводить нельзя. Оптимальная дозировка препаратов при эндотрахеальном введении не установлена, так как абсорбция пожег значительно варьировать. Считается, что доза адреналина гидрохлорида, вводимого эндотрахеально, при реанимации детей должна быть увеличена до 10 раз по сравнению с дозой для внутривенного или внутрикостного введения. Дозы других препаратов для реанимации при введении эндотрахеально тоже следует увеличивать в несколько раз. При введении эндотрахеально лекарства надо вводить как можно глубже в трахеобронхиальное дерево с помощью катетера, введенного за конец эндотрахеалъной трубки. Разведение препаратов в 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида может облегчить доставку препарата и равномерность его распределения в периферических дыхательных путях. Инфузионная и медикаментозная терапия Инфузионная терапия Показания для инфузионной терапии при реанимации: 40

— восстановление объема циркулирующей крови при гиповолемии; — восстановление кислородтранспортной способности крови при геморрагическом шоке; — коррекция острых жизнеугрожающих метаболических нарушений. Гиповолемия — наиболее частая причина шока у детей. Она часто развивается вследствие недостаточного поступления жидкости при увеличенных ее потерях, как бывает при диарее, диабетическом кетоацидозе или рвоте, а также при больших потерях крови или плазмы при травме или ожогах. Хотя так называемые перераспредилительные формы шока (септический, анафилактический, нейрогенный) обычно не относятся к гиповолемическому, они сопровождаются относительной гиповолемией вследствие вазодилатации, повышенной проницаемости капилляров и выхода плазмы крови в интерстиций. При всех формах шока, кроме кардиогенного, требуется восполнение объема в качестве начальной терапии. Поэтому необходимо сразу же обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии. Изотонические кристаллоидные растворы (раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида) эффективно увеличивают интерстициальное водное пространство и устраняют дефицит натрия, но они лишь временно увеличивают внутрисосудистый объем, так как недолго остаются в сосудистом русле. Поэтому для восстановления внутрисосудистого объема требуется большой объем кристаллоидных растворов (в несколько раз превышающий дефицит). Быстрое введение больших объемов хорошо переносится исходно здоровыми детьми, но может привести к отеку легких у детей с сопутствующей сердечной или легочной патологией. Коллоидные растворы (декстраны, 5% альбумин, плазма) остаются в кровеносном русле намного дольше, чем кристаллоиды. Поэтому они являются более эффективными для восполнения ОЦК и хотя бы один из таких растворов всегда должен быть в наличии. Препараты крови назначаются только по особым показаниям в связи с кровопотерей или для коррекции нарушений свертывания. Донорская кровь является идеальным препаратом для инфузии при травмах с сохраняющимися признаками гиповолемического шока после двух болюсных введений кристаллоидных растворов (т. е. после введения раствора в дозе 40 мл/кг массы тела). При этом гемотрансфузию следует провести как можно скорее. Переливание компонентов крови показано при лечении коагулопатии. Для успеха инфузионной терапии необходимо часто оценивать состояние больного и проводить инфузию достаточного объема растворов для восстановления эффективной системной перфузии. При наличии признаков гиповолемического шока чрезвычайно важно как можно скорее наладить сосудистый доступ и сразу же начать заместительную инфузионную терапию. Быстро (менее чем за 20 мин) вводятся кристаллоидные растворы в объеме 20 мл/кг массы тела и оценивается изменение состояния ребенка. Дополнительное введение инфузионных сред в дозе 20 мл/кг с такой же скоростью требуется в случае, если системная перфузия не улучшилась и сохраняются очевидные признаки шока. Ребенку с клинически выраженными признаками гиповолемического шока нередко требуется введение 40-60 мл/кг жидкости в первый час интенсивной терапии. Этот объем может быть еще больше в случае септического шока. При травматическом геморрагическом шоке продолжающееся кровотечение должно быть остановлено как можно скорее. Необходимость массивной инфузионной терапии после остановки сердца остается спорной. Назначение болюсного введения кристаллоидиых растворов в объеме 20 мл/кг массы тела показано при реанимации ребенка с остановкой сердца неизвестной причины, если нет адекватного ответа на оксигенацию, вентиляцию, закрытый массаж сердца и введение адреналина гидрохлорида. Растворы декстрозы обычно не применяются у детей при реанимации, так как 41

большие объемы растворов, содержащих глюкозу, приведут к гипергликемии, вторичному осмотическому диурезу и могут ухудшить неврологический исход. Гипогликемию можно быстро диагностировать при помощи экспресс-теста, нанеся каплю крови на специальную диагностическую полоску реагента, и в соответствии с полученными данными назначить внутривенно введение глюкозы. Лекарственные препараты, применяемые при остановке сердца и реанимации Задачами медикаментозной терапии при реанимации являются: — увеличение перфузионного давления при закрытом массаже сердца, прежде всего в коронарных артериях; — стимуляция спонтанной или более сильной сократимости миокарда; — увеличение частоты сердечных сокращении; — коррекция метаболического ацидоза; — купирование сердечных аритмий. Общие правила медикаментозной терапии. При неотложной терапии предпочтительно внутривенное введение лекарственных препаратов. Сходный по быстроте наступления и выраженности эффект достигается при внутрикостном введении лекарств, Этот путь используется у детей младше 6 лет. При отсутствии венозного или внутрикостного доступа для введения адреналина гидрохлорида, атропина сульфата, налоксона и лидокаина может быть использован эндотрахеальный путь. Следует помнить, что в этом случае дозы препаратов должны быть выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечные инъекции не должны выполняться из-за опасности повреждения коронарных артерий, тампонады сердца и развития стойких аритмий. Кроме того, внутрисердечные инъекции не дают существенных преимуществ в плане быстроты и силы действия препаратов, но прерывают проведение СЛР [5]. После каждого введения лекарственного препарата катетер следует промыть 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида для полного поступления препарата в кровоток. Фармакотерапия у детей строится с расчетом дозы препаратов в зависимости от массы тела больного. К сожалению, в экстренных ситуациях она может быть неизвестна. Следует помнить, что определение массы тела ребенка исходя из его внешнего вида, сделанное даже опытными специалистами, может быть весьма неточным. Лекарственные препараты, используемые при проведении реанимации Адреналина гидрохлорид. Адреналина гидрохлорид — эндогенный катехоламин с α- и β-адреномиметическими свойствами. Он прямо действует на адренергические рецепторы в большей степени, чем путем высвобождения норадреналипа. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора (1 : 1000). При введении адреналина гидрохлорида во время реанимации можно рассчитывать на следующие его эффекты: повышение автоматизма сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение сократимости миокарда, повышение системного сосудистого сопротивления, повышение артериального давления. При остановке сердца вазоконстрикция, вызванная α-адренергическим действием, является самым важным эффектом препарата. При этом повышаются артериальное давление и перфузионное давление в коронарных артериях, что приводит к увеличению доставки кислорода к сердцу. Также адреналин увеличивает сократительную способность сердца, способствует спонтанной сократимости миокарда и увеличивает силу и интенсивность фибрилляции желудочков, делая ее более чувствительной к электрической дефибрилляции. Брадиаритмия является наиболее частым видом терминального ритма перед остановкой сердца у детей. Ее устранение с помощью адреналина гидрохлорида способствует восстановлению перфузии сердца. 42

Показаниями к введению адреналина гидрохлорида являются: — остановка сердца; — симптоматическая брадикардия, не проходящая при адекватной вентиляции и оксигенотерании; — гипотензия, не связанная со снижением объема циркулирующей крови. Способ введения и доза. Адреналина гидрохлорид надо вводить внутривенно или внутрикостно. Если препарат попадет в ткани, он может вызвать местную ишемию и некроз. При отсутствии сосудистого доступа препарат можно вводить эндотрахеально, однако доза при этом должна быть увеличена. Так как активность катехоламинов снижена при ацидозе и гипоксемии, налаживание адекватной вентиляции легких, оксигенации крови (оксигенотерапия) и циркуляции (восполнение ОЦК) является первоочередной задачей. Адреналин инактивируется в щелочных растворах и никогда не должен смешиваться с натрия бикарбонатом. При лечении брадикардии адреналин используется в дозе 0,01 мг/кг массы тела (0,01 мл/кг 0,1% раствора), вводится внутривенно или внутрикостно, или в дозе 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1% раствора) для эндотрахеального введения. Рекомендуемая начальная доза адреналина гидрохлорида при реанимации ребенка с асистолией или отсутствием пульса составляет 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг раствора 1 : 1000) внутривенно или внутрикостно. Вторая и последующие дозы при резистентной форме остановки сердца должны быть десятикратно увеличены и составлять 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1 : 1000) [21, 22]. Высокая доза адреналина гидрохлорида должна быть назначена в течение 3-5 мин вслед за начальной дозой. Повторная доза вводится каждые 3-5 мин во время реанимации (период полужизни адреналина составляет около 3-4 мин). После восстановления кровообращения при успешной реанимации необходима постоянная инфузия адреналина (или другого инотропного препарата). Гемодинамические эффекты зависят от дозы. Инфузия низких доз (<0,3 мкг/(кг*мин)) обычно приводит к βадреномиметическому действию, а инфузия высоких доз приводит к вазоконстрикции, связанной с α-адреномиметическим действием. Исход при остановке сердца у детей на догоспитальном этапе неутешителен. Выживание маловероятно при остановке сердца длительностью более 10 мин при проведении базисной и (или) расширенной реанимации и двукратного введения адреналина гидрохлорида. Хотя адреналин и всасывается при эндотрахеальном введении, его концентрация в плазме непредсказуема. Для эндотрахеального введения рекомендуется доза 0,1 мг/кг(0,1 мл/кг раствора 1 : 1000). Как только налажен сосудистый доступ, препарат следует вводить внутривенно. Следует помнить о том, что адреналин вызывает тахикардию и может приводить к желудочковым экстрасистолиям. Высокие дозы могут приводить к выраженной вазоконстрикции, нарушая кровоток в конечностях, брыжейке и почках. Атропина сульфат. Атропин — М-холиноблокатор, стимулирующий синусовый и предсердный водители ритма и улучшающий атриовентрикулярную проводимость. Выпускается в ампулах по 1,0 мл 0,1% раствора. Атропин используется при лечении симптоматической брадикардии, приводящей к нарушению перфузии или гипотензии, для предотвращения или лечения вагусной брадикардии при интубации трахеи и при атриовентрикулярном блоке (нехарактерном для детского возраста). Поскольку сердечный выброс у маленьких детей преимущественно зависит от частоты сердечных сокращений, брадикардию с частотой сердцебиений менее 60 уд./мин, сопровождающуюся нарушением перфузии, необходимо лечить, даже если артериальное давление нормальное. Так как брадикардия у детей чаще всего связана с гипоксемией, в первую очередь требуется наладить оксигенацию и вентиляцию. Атропин вводится внутривенно, внутрикостно или эндотрахеально. Рекомендуется вводить атропин внутривенно в дозе 0,02 мг/кг массы тела, максимальная однократная 43

доза — 0,5 мг для ребенка и 1,0 мг — для подростка. Введение можно повторить через 5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения не установлена, вероятно, она должна превышать дозу для внутривенного введения в 2-3 раза. Введение малых доз атропина у младенцев может сопровождаться парадоксальной брадикардией, поэтому разовая доза для детей всех возрастов не должна быть меньше 0,1 мг. После введения атропина развивается мидриаз, однако фотореакция на яркий свет сохраняется. Кальция хлорид. Выпускается в ампулах по 10,0 мл 10% раствора. Кальций необходим для согласования процессов возбуждения и сокращения миокардиоцитов. Однако применение препаратов кальция не приводит к улучшению результата при остановке сердца. При ишемии и далее, во время реперфузии ишемизированных органов, кальций проникает в цитоплазму клеток и приводит к токсическому действию. В настоящее время препараты кальция не рекомендуются при лечении асистолии или электромеханической диссоциации [23]. Введение препаратов кальция показано при лечении документированной или вероятной гипокальцемии и может быть рекомендовано при лечении гиперкалиемии, гипермагниемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов. Вследствие ограниченного количества исследований, проведенных у детей, рекомендуемая доза кальция — 5-7 мг/кг массы тела — основана на экстраполяции данных, полученных у взрослых. Препаратом выбора у детей является 10% раствор кальция хлорида (100 мг/мл соли кальция содержит 27,2 мг/мл простого кальция). Поэтому биологическая доступность кальция выше, чем в кальция глюконате. Доза 0,2 мл/кг 10% кальция хлорида содержит 20 мг/кг соли кальция хлорида и 5,4 мг/ юг элементарного кальция. Препарат вводится медленно и при необходимости повторяется через 10 мин. Дальнейшее введение должно быть основано на концентрации ионизированного кальция сыворотки крови. Быстрое введение препаратов кальция может вызвать значимую брадикардию и даже асистолию, особенно если больной получает дигоксин. При соединении с натрия бикарбонатом кальций образует нерастворимый осадок. Препараты кальция вводятся только внутривенно, так как при попадании в ткани кальций приводит к их некрозу. Глюкоза. В России глюкоза выпускается во флаконах по 200 и 400 мл в виде 5% и 10% раствора и в ампулах по 20 мл 40% раствора. У младенцев велика потребность в глюкозе и малы запасы гликогена, которые могут быстро истощиться при сердечно-легочных нарушениях, приводя к гипогликемии. Так как клинические признаки гипогликемии клинически очень схожи с признаками гипоксемии (нарушение перфузии, потливость, тахикардия, гипотермия, возбуждение или сонливость и гипотензия), концентрация глюкозы в крови должна регулярно проверяться у всех больных, находящихся в тяжелом состоянии. Подтвержденная гипогликемия должна лечиться инфузией раствора глюкозы. Доза 2,5-5,0 мл/кг 20% глюкозы (200 мг/мл) обеспечивает введение 0,5-1 г/кг глюкозы. Стойкую гипогликемию следует лечить постоянной инфузией раствора глюкозы. Если невозможно определить содержание глюкозы в крови, но по клиническим данным есть основания подозревать гипогликемию, то нужно назначить глюкозу в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела. Следует избегать болюсного введения гипертонических растворов глюкозы (>10% раствора), так как гипергликемия приводит к повышению осмолярности сыворотки крови, вызывает осмотический диурез и ухудшает неврологический прогноз [24]. Необходимо постоянно контролировать содержание сахара в крови тяжелых больных и вводить глюкозу в соответствии с полученными данными. Новорожденным, особенно недоношенным детям, не рекомендуется вводить глюкозу в концентрации более чем 10% ввиду опасности развития внутрижелудочкового кровоизлияния. 44

Натрия бикарбонат. Натрия бикарбонат не является средством первого ряда при реанимации. Выпускается в виде 4% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Так как у детей наиболее часто к остановке сердца приводят дыхательная недостаточность и связанные с ней гипоксия и ацидоз, для ликвидации респираторного ацидоза и гипоксемии необходимо как можно скорее наладить вентиляцию легких и начать оксигенотерапию, а не стремиться при этом вводить раствор натрия бикарбоната. Начальное лечение смешанного ацидоза включает в себя гипервентиляцию для снижения РаСО2 и устранения респираторного компонента, оксигенотерапию для ликвидации гипоксемии, а также инфузионную терапию и (или) введение вазоактивных препаратов для улучшения системной перфузии и лучшей доставки кислорода тканям. Приоритет при лечении остановки сердца у младенцев и детей отдается интубации (для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации) и восстановлению эффективной системной перфузии (для ликвидации тканевой ишемии). Исследования показали, что применение натрия бикарбоната при остановке сердца не улучшает исход [25]. Более того, натрия бикарбонат может снизить перфузионное давление в коронарных артериях сердца [26], транзиторно повышает парциальное давление двуокиси углерода и может усугубить имеющийся клеточный ацидоз. Только после того как налажена эффективная вентиляция, введен адреналина гидрохлорид и проводится закрытый массаж сердца для максимального обеспечения кровообращения, у больного с длительной остановкой сердца можно использовать натрия бикарбонат. Назначение этого препарата также можно рекомендовать в случаях, когда шок сопровождается декомпенсированным метаболическим ацидозом. Однако степень выраженности метаболического ацидоза, при которой требуется введение натрия бикарбоната, не определена. Начальная доза натрия бикарбоната составляет 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% раствора) внутривенно или внутрикостно. У новорожденных следует использовать разведенный раствор (2% раствор 0,25 ммоль/кг), но кет очевидности, что разведенный раствор имеет преимущества у младенцев или детей. Дальнейшее введение бикарбоната должно быть основано на анализе рН и газов крови. Если такое обследование невозможно, то можно рекомендовать вводить последующие дозы через каждые 10 мин при отсутствии сердечной деятельности. Чрезмерное введение натрия бикарбоната вызывает развитие метаболического алкалоза. Метаболический алкалоз приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево, ухудшению высвобождения кислорода в тканях, резкому повышению содержания внутриклеточного калия, снижению концентрации ионизированного кальция в плазме крови, снижению порога фибрилляции и ухудшению функции сердца. Стандартный 4% раствор натрия бикарбоната гиперосмолярен (1000 мОсм/л) по сравнению с плазмой крови (280 мОсм/л), и повторное введение может вызвать гипернатриемию и гиперосмолярность, равно как вазодилатацию и гипотензию. Так как катехоламины инактивируются натрия бикарбонатом, а при смешивании с ним кальций выпадает в осадок, внутривенный катетер следует тщательно промыть между введением лекарственных препаратов. Натрия бикарбонат может вызывать склероз мелких вен, а при попадании в ткани приводить к химическому ожогу. Препараты, применяемые для поддержания сердечного выброса и перфузии тканей Выбор препарата для поддержания сердечной деятельности и кровообращения после восстановления деятельности сердца зависит от конкретного случая. Следует помнить о целях терапии — восстановлении адекватного артериального давления и перфузии, коррекции гипоксемии и ацидоза. Это необходимо для обеспечения 45

неврологического благополучия после гипоксически-ишемического состояния. В связи с этим первоначально должны использоваться наиболее эффективные препараты для стабилизации состояния. При улучшении состояния можно назначить менее сильнодействующие препараты. После остановки сердца наиболее частой причиной нарушенной перфузии является кардиогенный шок, связанный с перенесенной ишемией миокарда. Лечение нарушения перфузии тканей определяется гемодинамическим статусом пациента. Всем больным целесообразно назначить аккуратное болюсное введение жидкости 10-20 мл/кг массы тела в течение нескольких минут под контролем показателей гемодинамики и дыхания. Если при этом ухудшается растяжимость легких или развивается отек легких, то дальнейшее введение жидкости следует прекратить. После остановки сердца наиболее часто применяется один из трех инотропных препаратов — допмин, добутамин или адреналина гидрохлорид, назначаемые отдельно или в сочетании в виде постоянной микроинфузии. Они предназначены для поддержания артериального давления и перфузии тканей. Препаратом выбора для детей при реанимации и в период стабилизации состояния является адреналина гидрохлорид. Адреналина гидрохлорид. Форма выпуска: адреналина гидрохлорид, ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Инфузия адреналина гидрохлорида показана при лечении шока с нарушением системной гемодинамики любой этиологии, сохраняющимся несмотря на проведение инфузионной реанимационной терапии. Адреналина гидрохлорид может быть предпочтительнее допмина у больных с выраженной нестабильностью кровообращения и ацидозом, особенно у младенцев. Адреналина гидрохлорид оказывает выраженное дозозависимое действие. При инфузии в малых дозах (менее 0,3 мкг/(кг*мин)) адреналин оказывает преимущественно β-адренергическое действие, выражающееся в повышении сократимости миокарда, увеличении частоты сердечных сокращений, пульсового давления и систолического давления крови. При повышении скорости инфузии выше 0,3 мкг/(кг*мин) начинает преобладать α-адренергическое действие, что проявляется повышением систолического и диастолического давления, уменьшением пульсового давления и повышением системного сосудистого сопротивления. Инфузия начинается с дозы 0,1 мкг/(кг*мин) и повышается до дозы 1 мкг/(кг*мин) в зависимости от достижения гемодинамического эффекта. Более высокие скорости инфузии могут применяться после асистолии. Адреналина гидрохлорид должен вводиться только внутривенно, так как попадание препарата в ткани может вызвать местную ишемию и некроз. Адреналина гидрохлорид может вызвать значимую суправентрикулярную или желудочковую тахикардию и желудочковую экстрасистолию. В высоких дозах (0,5-0,6 мкг/(кг*мин)) может развиться системная вазоконстрикция с нарушением кровообращения в коже и конечностях. Даже в меньших дозах адреналина гидрохлорид ухудшает почечный и печеночный кровоток. Допмин. Форма выпуска: допмин, ампулы 4% раствора по 5,0 мл; дофамин, ампулы по 5,0 мл 0,5% раствора. Допмин — эндогенный катехоламин с коротким сроком действия, назначается только в виде постоянной микроинфузии. В низких дозах (0,5-2 мкг/(кг*мин)) допмин оказывает незначительное прямое действие на сердце, но увеличивает кровоток в почках и органах брюшной полости. При скорости инфузии более 5 мкг/(кг*мин) он оказывает прямое стимулирующее влияние на β-адренорецепторы сердца и стимулирует работу сердца за счет высвобождения норадреналина, хранящегося в симпатических нервах миокарда. Запасы норадреналина в миокарде снижаются при хронической сердечной недостаточности и также могут быть уменьшены у младенцев первых месяцев жизни вследствие незрелости симпатической иннервации миокарда. В каждом из этих случаев инотропное действие допмина может быть снижено. 46

Допмин используется при лечении циркуляторного шока после восполнения ОЦК, если пациент резистентен к инфузионной терапии. Допмин вводится только внутривенно. Инфузия обычно начинается с дозы 2-5 мкг/(кг*мин) и может быть увеличена до 10-20 мкг/(кг*мин) для повышения артериального давления, перфузии и диуреза. Скорость инфузии выше 20 мкг/(кг*мин) может привести к чрезмерной вазоконстрикции. Если требуется получить дополнительный инотропный эффект, то введение адреналина гидрохлорида или добутамина предпочтительнее, чем повышение дозы допмина. Допмин может вызывать тахиаритмию (суправентрикулярную или желудочковую тахикардию), сосудистый спазм, гипертензию. Попадание допмина в ткани может привести к местному некрозу. Допмин и другие катехоламины инактивируются в щелочной среде и поэтому не должны смешиваться с натрия бикарбонатом. Добутамина гидрохлорид. Форма выпуска: добутамина гидрохлорид. Выпускается в виде порошка по 250 мг во флаконе для приготовления раствора для инъекций. Добутамина гидрохлорид является синтетическим катехоламином с преимущественным действием на β-адренергические рецепторы. Добутамин повышает сократимость миокарда и снижает периферический сосудистый тонус. В отличие от допмина, добутамин непосредственно действует на β-рецепторы и не зависит от запасов норадреналина. У детей с кардиогенным шоком добутамин повышает сердечный выброс, снижает давление в капиллярах легких и системное сосудистое сопротивление. Особенно полезен может быть добутамин при лечении низкого сердечного выброса при нарушении функции миокарда. В то же время при септическом шоке он менее эффективен, чем адреналина гидрохлорид и догшин, особенно если есть гипотензия. Обычно добутамин вводится со скоростью 2-20 мкг/(кг*мин). Фармакокинетика и клинический ответ на определенные дозы добутамина сильно различаются у детей разных возрастных групп, поэтому преарат вводится в индивидуальной дозе, соответствующей ответной реакции больного. Добутамин может вызывать тахикардию, тахиаритмии или экстрасистолы. Попадание добутамина в ткани приводит к развитию ишемии и некроза, поэтому он вводится преимущественно в центральные вены. Как и другие катехоламины, добутамин инактивируется в щелочной среде. Постреанимационное ведение больных Постреанимационное лечение включает в себя стабилизацию состояния больного, транспортировку и дальнейшее лечение в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Основной задачей этого этапа лечения является предупреждение вторичного поражения органов. Лечение ребенка, находящегося в критическом состоянии, должно быть комплексным, требует глубоких знаний и значительного опыта персонала в области наблюдения, мониторинга и лечения полиорганной недостаточности. Постреанимационная стабилизация также должна следовать правилам АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение) базисной реанимации. Необходима частая повторная оценка состояния, так как после короткого периода стабилизации часто наступает ухудшение. После проведения экстренных мероприятий жизнеобеспечения, заключающихся в налаживании оксигенации, вентиляции и кровообращения, необходимо тщательно обследовать больного для выявления возможных проявлений вторичного повреждения органов, а также оценить неврологический статус. Анамнез (аллергия, перенесенные или сопутствующие заболевания, лекарственная терапия и вакцинация) и важные, но не остро жизнеугрожающие состояния (такие как почечная и печеночная дисфункция) можно оценить позднее. 47

Дыхательная система После реанимации все дети должны получать 100% кислород до тех пор, пока прямое измерение РаО2 не укажет на гипероксигенацию. Риск отрицательного воздействия кратковременной гипероксии несоизмерим с риском неадекватной оксигенации тканей. Все больные с признаками шока или респираторного дистресса, сопровождающегося возбуждением, плохим газообменом, цианозом или гипоксемией, должны быть интубированы и переведены на ИВЛ. Эндотрахсальная трубка должна быть надежно закреплена пластырем, правильность ее положения следует подтвердить рентгенографически. Насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия) и электрическая активность сердца (ЭКГ) должны постоянно контролироваться, также необходимы частое измерение артериального давления, оценка проведения дыхательных шумов, перфузии и цвета кожных покровов. Для синхронизации с ИВЛ и уменьшения риска баротравмы или случайного смещения эндотрахеальной трубки больным в возбужденном состоянии требуется анальгезия (наркотические анальгетики), седация (мидазолам или диазепам) или даже, в ряде случаев — введение миорелаксантов. Начальная вентиляция легких проводится 100% кислородом с ЧД 15-30 в 1 мин для младенцев и 16-20 в 1 мин для более старших детей. Более частое дыхание может потребоваться при заболевании легких или внутричерепной гипертензии. Больным с наличием экспираторного закрытия дыхательных путей (например, при астме или бронхиолите) требуется более редкое дыхание с увеличенным временем выдоха. Объем дыхания в начале ИВЛ должен составлять 10-12 мл/кг массы тела и быть достаточным для появления видимой экскурсии грудной клетки и отчетливой аускультации дыхательных шумов. Начальное пиковое давление на вдохе должно составлять 20-30 см вод. ст. и его следует медленно повышать, пока не будет видимой экскурсия грудной клетки и дыхательные шумы не будут отчетливо прослушиваться с двух сторон. Более высокое давление на вдохе может потребоваться при заболевании легких. Время вдоха может составлять 0,5-1,0 с. Изначально должно быть установлено положительное давление в конце выдоха 2-4 см вод. ст. Если имеется диффузное поражение альвеол или выраженное нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, связанного с гипоксемией, то в конце выдоха может потребоваться повышение положительного давления. Через 10-15 мин после начала ИВЛ с выбранными параметрами надо провести анализ артериальных газов крови и в соответствии с его результатами оценить и изменить параметры ИВЛ, Необходима частая оценка эффективности вентиляции с регистрацией возбуждения, цианоза, снижения дыхательных шумов, экскурсии грудной клетки, тахикардии и спонтанных дыхательных движений против аппарата. Всем больным необходимо проводить постоянный мониторинг оксигенации крови (пульсоксиметрию) или транскутанное определение РаО2 и РаСО2 а также периодически исследовать газы крови. Особое значение имеет тщательное клиническое наблюдение, так как при гипотермии или нарушении системной перфузии показания мониторов могут быть неточными. Метаболический ацидоз и транзиторная гипоксемия или гиповентиляция часто наблюдаются после реанимации. Сердечно-сосудистая система После реанимации часто наблюдается персистирующее нарушение кровообращения, и для достаточного обеспечения тканей кислородом требуется поддержка сердечного выброса. Необходима повторная клиническая оценка адекватности сердечного выброса и динамики шока. Клинические признаки недостаточной системной гемодинамики включают в себя замедленное наполнение капилляров, отсутствие или снижение наполнения дистального пульса, нарушение сознания, снижение температуры конечностей, тахикардию, снижение диуреза, и гипотензию. Сниженный сердечный 48

выброс может быть следствием недостаточного восполнения объема циркулирующей крови. Мониторинг ЧСС, артериального давления и пульсоксиметрия должны проводиться постоянно, а клиническое наблюдение — регулярно. Измерение артериального давления манжетой может быть неточным у ребенка, которому только что проведена реанимация, и прямое определение артериального давления должно быть налажено как можно скорее у больных с сохраняющимися нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы. Диурез является одним из наиболее чувствительных индикаторов эффективности периферического кровотока, так как частота сердцебиений и уровень сознания являются неспецифическими признаками, на которые могут воздействовать окружающая температура, боль, страх или психический статус, а артериальное давление может быть нормальным, несмотря на наличие шока. Диурез следует контролировать при помощи катетеризации мочевого пузыря. Лабораторный контроль включает в себя анализ артериальных газов крови и содержания электролитов, глюкозы, кальция в сыворотке крови. Сохранение метаболического ацидоза (лактат-ацидоза) свидетельствует о сохраняющемся неадекватном сердечном выбросе. Рентгеногафия грудной клетки с определением размеров сердца может помочь оценить внутрисосудистый объем. Уменьшенные размеры сердца косвенно указывают на гиповолемию, а расширенные — на перегрузку жидкостью или дисфункцию миокарда. Центральная нервная система Нарушение функции ЦНС может быть причиной или следствием остановки дыхания и сердца. Если есть серьезное угнетение ЦНС, то больного следует интубировать и поддерживать РаСО2; в пределах 24-28 мм рт. ст. до более точной оценки внутричерепного давления. Для обеспечения адекватного мозгового перфузионного давления необходимо поддержание артериального давления, среднего артериального давления и системной перфузии на достаточном уровне. Выделительная система Сниженный диурез (менее 1,0 мл/(кг*ч)) может быть обусловлен внепочечными причинами, неадекватной системной перфузией, ишемическим повреждением почек или комбинацией этих факторов. Как можно скорее надо получить исходные данные о содержании мочевины и креатинина в сыворотке крови. При дефиците ОЦК требуется дополнительное введение жидкости. Дисфункция миокарда должна корригироваться инфузией инотропных препаратов. Следует избегать введения нефротоксичных и экскретируемых почками препаратов или назначать их с осторожностью, пока функция почек не будет определена. Желудочно-кишечный тракт Если не слышна перистальтика кишечника, имеется вздутие живота или больной находится на ИВЛ, то для профилактики или лечения вздутая желудка следует ввести желудочный зонд через нос или рот. Слепое введение желудочного зонда противопоказано у больных с тяжелой травмой лица, так как есть опасность смещения зонда в полость черепа, Постреанимационное лечение После стабилизации состояния больного внутрикостное введение должно быть заменено на внутривенное. Любые имеющиеся переломы костей надо иммобилизировать. Следует проводить специфическое лечение причины остановки сердца (инфекции, отравления и т, д.), если она известна. Так как у детей часто возникают гипогликемия и гипотермия, следует периодически исследовать содержание сахара в крови и температуру тела и предпринимать необходимые корректирующие меры. 49

ЧАСТЬ 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Нарушения ритма сердца сравнительно редко приводят к развитию критического состояния у младенцев и детей и чаше происходят вследствие гипоксии, ацидоза или обеих этих причин. Нарушение ритма у ребенка надо рассматривать как экстренное состояние, только если оно сопровождается снижением сердечного выброса, что проявляется признаками острой недостаточности кровообращения, или может привести к развитию смертельно опасного ритма. Сердечный выброс может быть снижен при очень частом пульсе, при котором нарушается диастолическое наполнение желудочков и снижается ударный объем, а также при очень редком пульсе. Хотя первично кардиальные причины нарушения ритма редки у детей, ЭКГ у всех больных в критическом состоянии или серьезно пострадавших детей должно постоянно контролироваться. При исследовании терминальных нарушений ритма у младенцев и детей было обнаружено, что фибрилляция желудочков встречается менее, чем у 10%. Наиболее частыми аритмиями, приводящими к остановке кровообращения у младенцев и детей, являются асистолия и желудочковая брадикардия. Острая сердечнолегочная недостаточность без определяемого пульса иногда наблюдается у детей с сохраненной на ЭКГ электрической активностью. Это состояние известно как электромеханическая диссоциация. Она может быть вызвана тяжелой гипоксемией или ацидозом, тяжелой гиповолемией (например, при травме), напряженным пневмотораксом или тампонадой сердца. Все состояния, связанные с отсутствием пульса, т. е. эффективного кровотока, можно расценивать как остановку сердечной деятельности; при этом необходимо проведение закрытого массажа сердца и вентиляции легких 100% кислородом. Электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса) лечится как асистолия, хотя без выявления и устранения причины, ее вызвавшей, рассчитывать на успех не приходится. Первое, на что надо обратить внимание при оценке ЭКГ, — является ли ритм угрожающе быстрым или медленным. Следующий вопрос, требующий ответа,— является ли ритм синусовым или патологическим. Нарушения сердечного ритма можно различать по частоте сердечных сокращений (табл. 6). Таблица 6 Диагностика нарушения ритма по ЧСС Нарушения Младенец Ребенок Частый пульс — тахикардия, уд./мин >220 >180 Редкий пульс — - брадикардия, уд./мин <80 <60 Отсутствие пульса - - остановка сердца, уд./мин Наиболее частые факторы, вызывающие синусовую тахикардию и брадикардию, отражены в табл. 7. Таблица 7 Причины синусовой тахикардии и брадикардии у детей Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Лихорадка, инфекции Гипотермия Анемия Повышение внутричерепного давления Миокардит Травма головы Гипотиреоз Опухоль мозга Симпатомиметические препараты Менингит Страх, возбуждение Инфекция Гипоксия Тифоидная лихорадка 50

Дегидратация, гиповолемия Гипотензия

Лекарства: дигоксин, пропранолол, морфин Анорексия

При дифференциальной диагностике синусового и других типов нарушения ритма следует оценить соотношение зубца Р к комплексу QRS, направление зубца Р и интервал Р — R. Если установлено, что ритм не синусовый, следует определить какой же он: суправентрикулярный или желудочковый? Большинство тахикардии с узкими комплексами имеют наджелудочковую этиологию, а большинство тахикардии с широкими комплексами — желудочкового происхождения. Тахиаритмии Состояния с частым пульсом включают в себя синусовую, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию. Синусовая тахикардия Наиболее часто у детей встречается синусовая тахикардия, которая, собственно, не является патологическим нарушением ритма. Синусовая тахикардия определяется как превышение частоты сердцебиений по сравнению с нормальными значениями при сохраненном синусовом ритме. Часто она не является специфическим признаком патологии сердечно-сосудистой системы. К развитию синусовой тахикардии приводят такие общие причины, как беспокойство, лихорадка, боль, физическая активность. Оценка сердечного ритма всегда должна проводиться с учетом психоэмоционального фона и физической активности пациента. На ЭКГ (рис. 39) видна обычная конфигурация зубцов: перед каждым комплексом QRS имеется зубец Р; характеристики комплекса QRS и зубца Т нормальные. Единственным отличием является частый ритм, превышающий норму. Обычно тахикардия не превышает 220 уд./мин даже у младенцев.

Рис. 39. Синусовая тахикардия. Так как тахикардия является симптомом, лечение должно быть направлено на устранение ее причины. Неправильно пытаться снизить ЧСС фармакологическими средствами. Суправентрикулярная тахикардия Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это частый, правильный, нередко пароксизмальный ритм, наиболее часто вызываемый механизмом re-entery, который включает добавочный проводящий путь и (или) атриовентрикулярную (АВ) проводящую систему. СВТ обычно хорошо переносится младенцами и детьми, однако при сохранении в течение длительного времени (как правило, более суток) у некоторых из них она может 51

привести к коллапсу и клиническим проявлениям шока. СВТ является самым частым вариантом аритмии у младенцев и детей, приводящим к нестабильности кровообращения. При эпизодах СВТ возраст ребенка, длительность СВТ, функция желудочков и ЧСС влияют на развитие нестабильного состояния кровообращения. Сердечная недостаточность обычно развивается у младенцев младше 4 месяцев, но редко возникает в первые 24 ч. от начала появления СВТ при исходно здоровом сердце. При наличии исходной сердечной патологии или других функциональных нарушений дети более чувствительны к тахиаритмии. Длительно сохраняющийся очень частый пульс у младенцев может привести к состоянию малого сердечного выброса и шоку. Если функция миокарда исходно нарушена, то признаки шока при СВТ могут проявляться через относительно короткое время. При СВТ частота сердечных сокращений у младенцев обычно составляет 220-320 уд./мин, а у детей 150-250 уд./мин. Более чем у 90% детей при СВТ комплексы QRS узкие, что затрудняет отличие СВТ от синусовой тахикардии. Вследствие редкого развития у детей СВТ с широкими комплексами QRS любая тахикардия с широкими комплексами QRS должна рассматриваться в экстренной ситуации как желудочковая. На ЭКГ (рис. 40): • ЧСС при СВТ зависит от возраста, У младенцев ЧСС обычно выше 240 уд./мин. • Ритм обычно правильный, так как АВ-блок встречается редко. • Зубцы Р могут не идентифицироваться, особенно когда желудочковый ритм очень частый. • Длительность комплекса QRS нормальная (менее 0,08 секунд) у большинства детей (>90%). СВТ с нарушением проводимости (широкие комплексы QRS) бывает трудно диференцировать от вентрикулярной тахикардии, но эта форма редка у младенцев и детей. • При сохранении тахиаритмии длительное время могут наблюдаться изменения сегмента ST и зубца Т, связанные с ишемией миокарда.

Рис. 40. Суправентрикулярная тахикардия. Лечение. Препаратом выбора СВТ у младенцев и детей с клиническими проявлениями нарушения кровообращения является аденозин. Аденозин — эндогенный нуклеотид, вызывающий временный АВ-блок, прерывая контур re-entery, включающий АВ-проводящие структуры (см. далее в этом разделе). Синхронизованная кардиоверсия применяется при тахиаритмиях (СВТ, желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий), сопровождающихся сердечно-сосудистой недостаточностью. Контур синхронизации согласует разряд с ЭКГ, снижая вероятность фибрилляции желудочков, которая может развиться, если импульс будет дан в период относительной рефрактерности желудочков. Начальная доза энергии составляет 0,5 Дж/кг массы тела и при неудачной попытке удваивается. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, то диагноз следует 52

пересмотреть: возможно, имеется синусовая тахикардия. Желательно, чтобы дети получали 100% кислород и вспомогательную вентиляцию перед кардиовсрсией и чтобы был налажен сосудистый доступ. Также рекомендуется ввести анальгетические и седативные препараты. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков редко встречаются у детей. При желудочковой тахикардии ритм может быть от почти нормального до 400 уд./мин. Медленные желудочковые ритмы могут хорошо переноситься, но быстрый ритм снижает ударный объем, сердечный выброс и может перерасти в фибрилляцию. У большинства детей с желудочковой тахикардией имеется сопутствующее структурное поражение сердца или синдром удлиненного интервала Q — Т. К другим возможным причинам относятся острая гигшксемия, ацидоз, электролитный дисбаланс, токсическое действие лекарств (например, трициклических антидепрессантов) и ядов. На ЭКГ (рис. 41): • Желудочковый ритм по крайней мере 120 уд./мин, и он регулярный. • Комплекс QRS расширен (более 0,08 секунд). • Зубцы Р часто не определяются. Если они есть, то могут не быть связаны с QRS (АВ-диссоциация). При медленном ритме возможна ретроградная деполяризация предсердий. • Зубцы Т обычно противоположны в полярности QRS. • СВТ с нарушением проведения сложно отличить от желудочковой тахикардии. У младенца или ребенка впервые выявленная тахикардия с широким комплексом QRS должна лечиться как желудочковая тахикардия до уточнения и подтверждения диагноза.

Рис. 41. Желудочковая тахикардия. Лечение. Желудочковая тахикардия без определяемого пульса лечится как фибрилляция желудочков. До готовности дефибриллятора надо проводить искусственную вентиляцию легких, оксигенацию и закрытый массаж сердца, а также наладить сосудистый доступ. Нельзя откладывать дефибрилляцию. При наличии желудочковой тахикардии надо быстро произвести исследование электролитов крови (например, изменения концентрации кальция, калия, магния или глюкозы), исключить гипотермию или токсическое действие лекарств (трициклические антидепрессанты или дигиталис). Если она сопровождается симптомами шока, но пульс определяется, то проводится синхронизированная кардиоверсия. Лидокаин повышает порог фибрилляции желудочков и способствует подавлению вентрикулярной эктопии после кардиоверсии. Доза нагрузки составляет внутривенно 1 мг/кг массы тела, а затем проводится инфузия 20-50 мкг/(кг*мин). Брадиаритмии 53

Гипоксемия, ацидоз и гипотензия воздействуют на функцию синусного узла, замедляя проводимость. Кроме того, чрезмерная стимуляция блуждающего нерва (например, при отсасывании из глотки или попытках интубации трахеи) может вызвать брадикардию. Синусовая брадикардия, блокада синусного узла с медленным узловым или желудочковым ритмом и АВ-блок — наиболее частые виды претерминального нарушения ритма у младенцев и детей. Все виды медленного ритма, приводящие к нестабильности состояния, требуют немедленного лечения. На ЭКГ: • Ритм медленный. • Зубцы Р могут отсутствовать. • Длительность комплекса QRS может быть нормальной или увеличенной в зависимости от локализации водителя ритма. • Зубцы Р и комплекс QRS часто не связаны (АВ-диссоциация). Если состояние критическое и требуется проведение СЛР, то точный диагноз брадиаритмии не так важен. Терапия должна быть начата после регистрации медленного для данного возраста ритма, сопровождающегося нарушением клинического состояния. Брадикардию с частотой сердечных сокращений менее 60 уд./мин, сопровождающуюся нарушением системной перфузии, следует лечить у каждого младенца или ребенка, даже если АД нормальное. Должна быть налажена эффективная искусственная вентиляция легких 100% кислородом, выполнен закрытый массаж сердца и при необходимости назначены адреналина гидрохлорид и атропина сульфат (схема 1).

54

Схема 1. Алгоритм лечения брадикардии [5].

Тяжелые сердечно-сосудистые нарушения • Плохая пефрузия тканей • Артериальная гипотензия • Нарушения дыхания Нет

• Наблюдение • Поддержка АВС • Решение вопроса о переводе в педиатрическое отделение реанимации

• • • •

Оценка АВС Проходимость дыхательных путей Назначение 100% кислорода Оценка жизненных функций

Да

• Если несмотря на оксигенацию и ИВЛ, ЧСС < 60 уд/мин при плохой системной перфузии — начинал закрытый массаж сердца. • Наладить внутривенный или внутрикостный доступ Адреналина гидрохлорид • внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1 : 1000) • эндотрахеально; 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 ; 1000) • повторять каждые 3—5 мин в той же дозе

Атропина сульфат 0,02 мг/кг • Минимальная доза 0,1 мг • Максимальная разовая доза: ребенок — 0,5 мг, подросток — 1 мг

Рассмотреть вопрос о наружном водителе ритма

При прогрессировании асистолии

брадикардии

использовать

55

алгоритм

действий

при

Остановка сердца Под остановкой сердца понимается нарушение эффективного сердечного выброса, приводящее к прекращению кровообращения. Остановка сердца клинически диагностируется при отсутствии пальпируемого центрального пульса, сопровождающегося апноэ. Механизм остановки сердца может быть связан с асистолией, фибрилляцией желудочков или одним из видов электрической активности без пульса (электромеханическая диссоциация). Асистолия Асистолия — это вид остановки сердца, сопровождающийся отсутствием электрической активности и сокращения желудочков. Так как прямая линия на ЭКГ в ряде случаев может быть связана с артефактом, всегда необходимо клиническое подтверждение прекращения кровообращения (отсутствие пульса, отсутствие дыхания, плохая перфузия). На ЭКГ (рис. 42): • Прямая линия на ЭКГ-мониторе. • Иногда могут быть заметны зубцы Р.

Рис. 42. Асистолия желудочков. Лечение — см. схему 2. Фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков — это хаотичные серии деполяризации, которые приводят к трепетанию желудочков без координированного сокращения. Систолы желудочков нет и пульс не определяется. Фибриляция желудочков — редкое явление у детей и регистрируется не более чем у 10% детей с терминальными нарушениями ритма. Однако если начальным нарушением ритма была фибрилляция желудочков, а не асистолия или электромеханическая диссоциация, исход реанимации значительно лучше. Если у младенца или ребенка нет пульса, то начальная терапия заключается в налаживании адекватной искусственной вентиляции легких, оксигенации и закрытом массаже сердца. Дефибрилляция должна проводиться только в том случае, если фибрилляция желудочков подтверждена на ЭКГ. Желудочковая тахикардия без пульса лечится так же, как фибрилляция желудочков. На ЭКГ (рис. 43, 44): • Не определяются зубец Р, комплекс QRS или зубец Т. • Волны фибрилляции хаотичны; их можно характеризовать как низкоамплитудные (см. рис. 43) и высокоамплитудные (см. рис. 44). Лечение при обоих типах фибрилляции желудочков одинаково.

56

Схема 2. Алгоритм лечения остановки сердечной деятельности [5]. • •

Отметить отсутствие пульса и начать СЛР Подтвердить сердечный ритм более чем в одном отведении

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса

Асистолия

• Продолжать СЛР • Проходимость дыхательных путей • Гипервентиляция 100% кислородом • Внутривенный или внутрикостный доступ, но не откладывать дефибрилляцию!

Дефибрилляция до 3 раз (если нужно) 2 Дж/кг, 4 Дж/кг, 4 Дж/кг Адреналина гидрохлорид, первая доза • внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1 ; 1000 раствора) • эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 :1000)

Дефибрилляция 4 Дж/кг, через 30-60 с после каждого введения лекарственных средств

Лидокаина гидрохлорид, 1 мг/кг внутривенно или внутрикостно

Дефибрилляция 4 Дж/кг, через 30-60 с после каждого введения лекарственных средств

Электромеханическая диссоциация Электрическая активность без пульса

Выявить и лечить причины: • Выраженная гипоксемия • Выраженный ацидоз • Выраженная гиповолемия • Напряженный пневмоторакс • Тампонада сердца • Общая гипотермия • Продолжать СЛР • Проходимость дыхательных путей • Гипервентиляция 100% кислородом • Внутривенный или внутрикостный доступ, но не откладывать дефибрилляцию! Адреналина гидрохлорид, первая доза • внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1 : 1000 раствора) • эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 : 1000)

Адреналина гидрохлорид, вторая доза (повторять каждые 3-5 минут) • внутривенно, внутрикостно, эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 ; 1000 раствора) (могут быть эффективны дозы до 0,2 мг/кг раствора 1:1000) • Повторять каждые 3-5 минут

Адреналина гидрохлорид, вторая и последующие дозы (повторять каждые 3-5 минут) • внутривенно, внутрикостно, эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 ; 1000 раствора) (может быть полезно внутривенное, внутрикосгное введение доз до 0,2 мг/кг) • Лидокаина гидрохлорид, 1 мг/кг • Дефибрилляция 4 Дж/кг, через 30-60 с после каждого введения лекарственных 57 средств

Рис. 43. Фибрилляция желудочков с низкоамплитудными зубцами.

Рис. 44. Фибрилляция желудочков с высоко амплитудными зубцами. Дефибрнлляция. Лечение фибрилляции желудочков заключается в срочной электрической дефибрилляции (следует помнить, что фибрилляция не показана при асистолии). Искусственная вентиляция легких 100% кислородом и закрытый массаж сердца должны продолжаться до момента нанесения разряда. В идеале следует наладить сосудистый доступ, но откладывать дефибрилляцию из-за этого нельзя. Для успеха дефибрилляции необходимо прохождение достаточного тока (в амперах) через сердце. Сила тока зависит от энергии разряда (в джоулях) и трансторакального сопротивления (в омах). Если трансторакальное сопротивление высокое, то для прохождения через сердце достаточного для успешной дефибрилляции или кардиоверсии тока, необходима большая доза энергии. К факторам, определяющим транторакальное сопротивление, относятся: доза энергии, размер пластин электродов, контактный материал между кожей и электродом, количество разрядов, временные интервалы между разрядами, фаза дыхания, размер грудной клетки, сила давления электродов на грудную клетку. Величина разряда. Оптимальная доза энергии для младенцев и детей точно не установлена. Рекомендуется начальная доза 2 Дж/кг массы тела. Для уменьшения трансторакального сопротивления электроды следует плотно прижимать к грудной клетке. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то уровень энергии следует удвоить (4 Дж/кг массы тела). Если вторая попытка произведена вскоре после первой, то ток, проходящий через сердце, будет выше, так как трансторакальное сопротивление после разряда снижается. Если и вторая попытка неудачна, то следующая энергетическая доза должна составлять 4 Дж/кг массы тела. Если требуются три разряда, то они должны выполняться последовательно один за другим. Время между разрядами должно использоваться лишь на определение ритма по монитору, причем пластины электродов не следует отрывать от грудной клетки больного. Также в промежутках между разрядами не следует делать паузу для продолжения СЛР. Если три попытки неуспешны, то следует возобновить искусственную вентиляцию легких 100% кислородом, закрытый массаж сердца, ввести адреналина гидрохлорид и сделать новую попытку дефибрилляции. Если фибрилляция желудочков прекратилась, а потом наступила вновь, то дефибрилляцию следует повторить в дозе, которая ранее была эффективной. Размер пластин дефибриллятора. Чем больше площадь пластин дефибриллятора, тем меньше трансторакальное сопротивление. Пластины должны быть максимального 58

размера, который обеспечивает их плотное прилегание к грудной клетке. Для младенцев в возрасте до 1 года используются пластины диаметром 4,5 см. У более старших детей используются пластины диаметром 8-13 см. Контактное вещество. Так как кожа повышает сопротивление между пластинами и сердцем, необходимо применять высокопроводящее вещество (специальный крем или паста, салфетки, смоченные солевым раствором). Контактное вещество одного электрода не должно соприкасаться с другим электродом, иначе произойдет замыкание. В этом случае через сердце пройдет неадекватный ток. Положение электродов. Пластины электродов накладываются таким образом, чтобы сердце оказалось между ними. Передне-заднее расположение электродов теоретически выгодно, но практически малоприменимо при СЛР. Обычно один электрод располагается над верхней частью грудной клетки под ключицей справа, а второй слева от левого соска по переднеаксиллярной линии (рис. 45). Рис. 45. Стандартное Безопасность при дефибрилляции. Дефибрилляция положение пластин потенциально опасна для проводящего ее и окружающих, электродов при которые могут случайно оказаться в зоне действия тока. дефибрилляции. Поэтому выполняющий дефибрилляцию (оператор) всегда должен громко предупредить о готовящемся разраде. Оператор не должен ничего касаться, кроме рукояток электродов. Оператор должен убедиться, что никто из присутствующих не касается больного и оборудования, включая интубационную трубку, мешок для вентиляции и систему для инфузии. Только после этого можно наносить разряд. Во избежание повреждения во время проведения разряда все мониторы (за исключением кардиоскопа дефибриллятора) должны быть отключены. Последовательность дефибрилляции (на ЭКГ-мониторе регистрируется фибрилляция желудочков). 1. Продолжить вентиляцию 100% кислородом и закрытый массаж сердца. 2. Нанести контактное вещество на пластины электрода. 3. Включить дефибриллятор в сеть; синхронный режим не должен быть активирован. 4. Выбрать требуемую дозу энергии и накопить ее. 5. Прекратить закрытый массаж сердца и правильно расположить электроды. 6. Перепроверить ритм сердца на мониторе. 7. Обеспечить безопасность для окружающих (очистить зону действия тока). 8. Плотно прижать электроды к коже, одновременно нажав кнопку разряда. 9. Оценить результат по ЭКГ. Электромеханическая диссоциация Электромеханическая диссоциация — это состояние, когда при наличии электрической активности сердца сердечный выброс неадекватен и отсутствует пульс. Причинами могут быть гипоксемия, тяжелый ацидоз, гиповолемия, напряженный пневмоторакс и тампонада перикарда. К другим потенциальным причинам возникновения электромеханической диссоциации относятся гиперкалиемия, общая гипотермия в передозировка лекарств (трициклических антидепрессантов, β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов). Если причина электромеханической диссоциации быстро не выявлена и не устранена, то исход обычно плохой. Препараты для лечения нарушений ритма сердца 59

Аденозин. Форма выпуска: аденокор, ампулы но 2 мл, содержащие 6 мг; аденозинтрифосфат, ампулы по 1,0 мл 1% раствора. Аденозин является эндогенным нуклеозидом, вызывающим временный блок проведения через атриовентрикулярный узел и, таким образом, прерывающим круги reentery, проходящие через него и являющиеся причиной большинства приступов СВТ у младенцев и детей. Аденозин — препарат выбора при лечении СВТ у младенцев и детей. Его большим преимуществом является короткий период полураспада, составляющий менее 10 секунд, что уменьшает количество побочных реакций и делает его применение безопасным. Считается, что если СВТ не купируется аденозином, то это не СВТ, а нарушение ритма другого типа. Аденозин вводится при постоянном ЭКГ-мониторинге, внутривенно быстро, болюсом в дозе 0,1 мг/кг. Доза АТФ должна быть в 2-3 раза выше, чем аденозина. Так как аденозин метаболизируется аденизиндеаминазой эритроцитов, при его введении в периферическую вену может потребоваться большая доза, чем при введении в центральную вену, Препарат не следует разводить. После его введения нужно сразу же ввести в катетер 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида для вымывания остатков препарата в кровоток. При отсутствии эффекта дозу можно удвоить. Максимальная однократная доза аденозина не должна превышать 12 мг. Лидокаин. Форма выпуска: лидокаина гидрохлорид, ампулы по 2,0 мл 2% раствора. Используется для повышения порога фибрилляции желудочков. Если препарат наготове, то при желудочковой тахикардии с сохранением пульса его нужно ввести перед синхронизованной кардиоверсией. Однако если лидокаина нет или не налажен внутривенный доступ, то кардиоверсию у нестабильного больного нельзя откладывать. Рекомендуется доза нагрузки лидокаином 1 мг/кг массы тела, за которой следует инфузия со скоростью 20-50 мкг/(кг*мин). Чрезмерная концентрация лидокаина в плазме крови может приводить к депрессии миокарда и кровообращения, а также к возникновению неврологической симптоматики, включая сонливость, дезориентацию, мышечные подергивания и судороги. При снижении клиренса препарата, что бывает у больных с шоком или сердечной недостаточностью, скорость введения лидокаина не должна составлять более 20 мкг/ (кг*мин). Атропина сульфат. Форма выпуска: атропина сульфат, ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Атропина сульфат применяется при лечении брадикардии, сопровождающейся плохой перфузией или гипотензией (адреналина гидрохлорид может быть более эффективен), редком у детей явлении симптоматической брадикардии с АВ-блоком и брадикардии, вызванной стимуляцией блуждающего нерва при попытках интубации трахеи. В лечении брадикардии атропина сульфат должен назначаться только после налаживания адекватной оксигенации и вентиляции, так как гипоксия является наиболее частой причиной развития брадикардии у детей. Эффективность атропина сульфата при лечении у детей асистолии не доказана. Важно назначать ваголитическую дозу атропина сульфата, так как малые дозы могут вызвать парадоксальную брадикардию, Рекомендуется доза 0,02 мг/кг массы тела, но не менее 0,1 мг. Максимальная однократная доза атропина сульфата составляет 0,5 мг детям и 1,0 мг подросткам. Введение препарата в этой дозе можно повторить через 5 минут до достижения обшей максимальной дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков. Атропина сульфат в той же дозе можно ввести эндотрахеально, хотя его терапевтический эффект может быть снижен ввиду непредсказуемости адсорбции в кровоток из бронхиального дерева. После введения атропина сульфата может последовать тахикардия, хотя обычно 60

она хорошо переносится детьми. Если атропин применяется для купирования брадикардии из-за вагус-рефлекса при интубации трахеи, это может привести к нежелательному маскированию брадикардии, вызванной гипоксемией. Поэтому при попытках интубации всегда следует контролировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии и избегать затяжных попыток интубации.

61

ЧАСТЬ 5. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Обычно реанимация новорожденных проводится в родильном зале или отделении реанимации новорожденных, где всегда должно иметься необходимое оборудование и дежурить подготовленный персонал. Однако иногда младенец рождается вне родильного зала (дома, по пути в больницу, в приемном отделении), где необходимые условия для первичной помощи и реанимации новорожденных могут отсутствовать. В этой главе дается информация о практических действиях по реанимации новорожденных вне родильного зала, поэтому данные рекомендации несколько отличаются от рекомендаций Программы «Базисная и расширенная реанимация новорожденных». Приоритеты помощи Сразу после рождения происходят принципиальные изменения в системах кровообращения и дыхания младенца. Кровообращение перестраивается с фетального (плацентарного) типа на независимое кровообращение новорожденного. Дыхательная система, не функционировавшая внутриутробно, берет на себя функцию оксигенации и вентиляции. Дородовые причины, вызвавшие асфиксию, могут помешать гладкому переходу на внеутробный тип дыхания и кровообращения. Задачей реанимации является восстановление и поддержка сердечно-легочной функции. Большинству доношенных новорожденных не требуется иных вмешательств, кроме поддержания температурного режима, санации дыхательных путей и умеренной стимуляции дыхания. Лишь незначительной части новорожденных необходимо дополнительное вмешательство, и большинству из них требуется только обеспечение повышенной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и вентиляция легких мешком через маску. Малому числу новорожденных с тяжелой асфиксией может потребоваться закрытый массаж сердца и введение лекарственных препаратов (схема 3) [28]. Необходимо всегда

Высушить, согреть, правильно уложить, санировать верхние дыхательные пути, стимулировать дыхание Дать кислород Редко необходимо

Наладить эффективную вентиляцию легких по системе "мешок - маска" через эндотрахеальную трубку Закрытый массаж сердца Введение медикаментов

Схема 5. Относительная частота вмешательств, необходимых при реанимации новорожденных (без аспирации мекония). Схема в виде перевернутой пирамиды отражает приоритеты первичной помощи и реанимации новорожденных. Реанимацию следует проводить в определенном порядке и после каждого действия необходимо оценивать изменение состояния младенца. Так как лучшие результаты реанимации достигаются в хорошо оборудованных родильных залах, всегда следует стараться отсрочить роды и доставить женщину в 62

родильное отделение. При этом задержка госпитализации в родильное отделение или задержка в приемном отделении недопустимы. Подготовка Вероятность того, что реанимация будет успешной, возрастает, если оборудование подготовлено заранее, а медицинский персонал владеет необходимыми навыками. Кроме стандартного акушерского набора, в каждом отделении неотложной помоши должен иметься набор для реанимации новорожденного, проверенный и всегда готовый к применению. Этот набор включает в себя следующее: • Фартук, перчатки, защитные очки (для обеспечения профилактики инфицирования персонала ВИЧ и другими инфекциями). • Полотенца. • Источник тепла (излучатель или нагревающие лампы). • Согретые пеленки. • Отсасыватель с манометром. • Саморасправляющийся аппарат мешок-маска (емкостью 450-700 мл). • Лицевые дыхательные маски (для недоношенного, новорожденного и младенца). • Ларингоскоп с прямыми клинками (размер 0 и 1). • Лекарственные препараты и растворы: — адреналина гидрохлорид 0,1% раствор (1 : 1000); — плазмозаменители (5% альбумин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера); — налоксона гидрохлорид (1 мг/мл или 0,4 мг/мл); — натрия бикарбонат (0,5 мэкв/л — 4% раствор). • Резиновая груша. • Аспиратор мекония (соединяемый с отсасывателем). • Эндотрахеальные трубки (2,5; 3,0 и 3,5 мм), по две каждого размера. • Проводники эндотрахеальных трубок. • Катетеры для отсасывания (5F, 8F, 10F), по два каждого размера. • Пупочные катетеры (3,5F, 5F). • Шприцы (1, 5, 10 и 20 мл). • Трехходовые запорные краники. • Желудочные зонды (8F, 10F). • Стерильный набор для катетеризации пупочной вены. Кроме того, на видном месте должна быть таблица с алгоритмом проведения реанимации новорожденного и дозами лекарственных препаратов (табл. 8-10). Таблица 8 Карта реанимации новорожденного Базисная сердечно-легочная реанимация Частота дыхания: 40-60 в 1 минуту Частота компрессий: 120/ в 1минуту Соотношение дыхание/компрессии: 1:3 Лекарства: показаны при ЧСС меньше 80 уд./мин, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом и закрытый массаж сердца 63

Нормы для доношенного новорожденного Частота сердцебиений: 100-180/уд./мин Частота дыхания: 30-60 и 1 минуту Систолическое АД: 39 59 мм рт. ст. Диастолическое АД: 16 36 мм рт. ст.

Таблица 9 Размеры эндотрахеальных трубок и катетеров для новорожденных Масса тела младенца 1 кг 2кг Зкг 4 кг

Размер эндотрахеальной трубки, мм 2,5 3,0 3,5 3,5

Размер катетера дли отсасывания 5F 6F 8F 9F

Глубина введения эндотрахеальной трубки, см 7 8 9 10 Таблица 10

Лекарственные препараты для реанимации новорожденных Препарат Доза, путь Концент Масса Общая доза Особенности введения рация тела, кг (мл 0,1% раствора) Адреналина 0,0-0,03 мг/кг 0,1% 1 0,01-0,03 Перед введением гидрохлорид Внутривенно (1 мл = 2 0,02-0,06 или 1 мг) 3 0,03-0,09 разводится эндотрахе4 0,04- 1,02 в 10 раз. ально* Вводится быстро. Повторить каждые 3- 5 минут Плазмозаме10 мл/кг 1 10 Оценка нители: внутривенно 2 20 состояния 5% альбумин 3 30 после кровь 4 40 каждого изотонический 1 0,25 болюсного раствор натрия введения. хлорида раствор Рингера Налоксон 0,1 мг/кг 0,4 2 0,50 Вводится внутривенно; мг/мл 3 0,75 Быстро. внутримышечно; 4 1,0 Повторять подкожно; 1 0,1 каждые эндотрахеально 1,0 2 0,2 2-3 минуты. мг/мл 3 0,3 4 0,4 * При эндотрахеальном введении доза препарата должна быть в 2-3 раза выше, чем для внутривенного введения. При необходимости введения препаратов следует как можно скорее наладить сосудистый доступ. Перед 1ндотрахеальным введением препараты следует разводить до 2 3 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

Если ребенок рождается вне больницы, то часто бывает трудно обеспечить необходимый температурный режим, проходимость дыхательных путей и сосудистый доступ. При поступлении в больницу необходимо сразу же провести оценку состояния и начать необходимые реанимационные мероприятия. Последовательность реанимации 64

Общие предосторожности При высоком риске контакта с кровью или жидкостями человека всегда следует соблюдать общие предосторожности, особенно если анамнез больного неизвестен. При работе с новорожденным или загрязненным оборудованием следует надевать перчатки и использовать другие защитные средства (фартуки, защитные очки). Не следует проводить отсасывание ртом из дыхательных путей новорожденного. Оборудование для отсасывания (переносное или стационарное) всегда должно быть наготове. Согревание Новорожденные плохо переносят охлаждение. При кардиореспираторной депрессии младенцы особенно подвержены осложнениям, связанным с холодовым стрессом. Потерю тепла можно уменьшить, быстро вытерев новорожденного, поместив его под источник лучистого тепла и убрав из-под ребенка все влажное белье. К другим способам согревания младенца относятся окутывание в теплые одеяла или пеленки, использование матрасиков с подогревом или грелок с теплой водой. Тепло тела матери лучше всего может согреть ребенка. Если при первичном осмотре состояние ребенка стабильное, то младенца можно положить раздетым на грудь матери и укрыть покрывалом. Положение тела Младенца следует положить на спину или на бок с нейтральным положением шеи (рис. 47). Следует избегать излишнего сгибания (рис. 48) или переразгибания (рис. 49) шеи, так как это может привести к обструкции дыхательных путей.

Рис. 47. Правильное положение младенца.

Рис. 48. Чрезмерное сгибание шеи.

Рис. 49. Чрезмерное разгибание шеи.

Для облегчения поддержания правильного положения под плечи и спину младенца можно подложить свернутое полотенце, в результате чего тело будет приподнято на 2-2,5 см, что приведет к небольшому разгибанию шеи. Если у младенца имеется избыточное слюноотделение, то его следует положить на бок, чтобы выделения скапливались во рту, а не в глотке. Санация дыхательных путей Если в околоплодных водах имеется примесь мекония, то санацию ВДП надо выполнить до проведения всех дальнейших приемов реанимации. Если мекония нет, то отсасывание все равно может быть необходимо для обеспечения проходимости дыхательных путей. Сначала производится санация полости рта и ротоглоки. Достаточно эффективным может быть отсасывание резиновой грушей. Санацию ВДП можно провести с помощью электрического или иного отсасывателя широким катетером 8F или 10F. При использовании отсасывателя, отрицательное давление не должно превышать 0,2 атм. Глубокое отсасывание из ротоглотки может привести к вагус-рефлексу и вызвать брадикардию и (или) апноэ. Каждая попытка не должна продолжаться дольше 5-10 секунд. Во время отсасывания надо контролировать ЧСС младенца; между попытками следует проводить вспомогательную вентиляцию мешком через маску 100% кислородом. 65

Тактильная стимуляция Большинство младенцев начнут самостоятельно дышать после оказания им первичной помощи — вытирания, согревания, санации верхних дыхательных путей. Другими методами тактильной стимуляции являются пошлепывание по подошвам стоп и растирание спины младенца. Более энергичных методов стимуляции надо избегать. Если эффективное спонтанное дыхание не установилось через 5-10 секунд после однократно проведенной тактильной стимуляции, то дальнейшие попытки следует прекратить и начать вспомогательную вентиляцию легких мешком через маску. Оценка состояния Оценка состояния новорожденного проводится после вытирания и помещения младенца под источник тепла, очистки дыхательных путей и тактильной стимуляции. Эти действия проводятся практически одновременно. Эффективность дыхания. Сначала оценивается наличие и эффективность дыхания. Если дыхание адекватно, то оценивается ЧСС. Если дыхательные движения неадекватны или имеются подвздохи, сразу же следует начать вспомогательную вентиляцию под положительным давлением. Если дыхание слабое или редкое, то можно попробовать провести непродолжительную тактильную стимуляцию и дать 100% кислород. Частота и глубина дыханий должны возрасти через несколько секунд после стимуляции и дыхания 100% кислородом. Если в течение 5-10 секунд стимуляции и дыхания 100% кислородом дыхание не восстановилось, то следует начать искусственную вентиляцию легких под положительным давлением 100% кислородом. Продолжение стимуляции у младенца с явными признаками кардиореспираторной депрессии и наличием общего цианоза может лишь увеличить гипоксемию и неоправданно отсрочит начало вентиляции легких. Само по себе наличие дыхания у ребенка не гарантирует адекватную вентиляцию. При поверхностном дыхании может вентилироваться преимущественно мертвое пространство дыхательных путей, что не будет сопровождаться адекватной вентиляцией альвеол, приводя к нарастанию гипоксемии, гиперкапнии и замедлению сердцебиений. Частота сердцебиений — важный индикатор степени дистресса новорожденного. Частота сердечных сокращений. ЧСС определяет последовательность реанимационных мероприятий и должна быть оценена сразу же после оценки дыхания и проведения экстренных мероприятий. ЧСС можно определить: — пальпацией пульса у основания пуповины; — пальпацией пульса на плечевой артерии; — аускультацией тонов сердца над верхушкой сердца. Если ЧСС у младенца более 100 уд./мин и у него есть самостоятельное дыхание, то оценка состояния продолжается дальше. Если частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин, то следует немедленно начать вспомогательную вентиляцию легких под положительным давлением 100% кислородом. Если частота сердечных сокращений менее 60 уд./мин или 60-80 уд./мин и не нарастает, несмотря на эффективную вентиляцию 100% кислородом, следует начать закрытый массаж сердца. Цвет кожных покровов. Кожные покровы младенца могут быть цианотичными, несмотря на адекватную вентиляцию и частоту сердечных сокращений более 100 уд./мин. Если у ребенка с самостоятельным дыханием и нормальной частотой сердечных сокращений имеется общий цианоз, до выяснения причины цианоза следует назначить 100% кислород. Назначение кислорода не показано младенцам с периферическим цианозом (акроцианозом); это состояние типично для новорожденных в первые минуты жизни и не указывает на гипоксемию. Шкала Апгар. Шкала Апгар (табл. 11) позволяет оценить состояние 66

новорожденного через определенные интервалы времени после рождения. Пять объективных признаков (частота сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов и цвет кожных покровов) оцениваются через 1 и через 5 мин после рождения. Если через 5 мин сумма при оценке составляет меньше 7 баллов, то следует продолжать тщательно наблюдать за младенцем и оценивать его состояние через каждые 5 мин до 20-й минуты. Однако оценку по шкале Апгар не следует использовать для принятия решения о необходимости проведения реанимации. Если реанимационные пособия необходимы, то их нужно начинать сразу же, до истечения первой минуты жизни младенца. У недоношенных на общую оценку гестационный возраст оказывает большее влияние, чем асфиксия. Таблица 11 Шкала Апгар [29] Признак

0

1

2

Частота сердечных сокращений, уд./мин

Отсутствует

Брадикардия (менее 1 00)

Более 100

Дыхание

Отсутствует

Крик

Атония

Редкое, нерегулярное Умеренное сгибание

Нет ответа

Гримаса

Цианоз или бледность

Розовое тело, цианоз конечностей

Мышечный тонус Живость рефлексов (санация катетером носовых ходов) Цвет кожных покровов

Активные движения Чихание или кашель Розовый

Кислород Если при реанимации новорожденного требуется кислород, то следует назначить 100% кислород, несмотря на его потенциальную опасность. В идеале кислород должен быть подогрет и увлажнен. Кислород можно подавать в головной колпак или через маску с потоком не менее л/мин. Вентиляция легких Показаниями для вентиляции легких под положительным давлением и являются: — апноэ или подвздохи; — частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин; — сохраняющийся общий цианоз, несмотря на подачу 100% кислорода. Начинать вентиляцию легких следует, используя саморасправляющийся дыхательный мешок и лицевую маску. Для эффективной вентиляции маска должна быть подходящего размера и плотно прилегать к лицу. Вспомогательная вентиляция с частотой 40-60 в 1 минуту обеспечивает адекватный газообмен. Для более полного расправления легких большинству новорожденных первые вдувания необходимо проводить под повышенным давлением (30-40 см вод. ст.). Меньшее давление на вдохе (около 20 см вод. ст.) требуется для дальнейшей вентиляции. Экскурсия грудной клетки является лучшим показателем наполнения легких. Если при начальных дыханиях экскурсия грудной клетки мала, то следует изменить положение тела, произвести отсасывание из ротовой полости. Если и после этих действий нет достаточной экскурсии грудной клетки, нужно выполнить интубацию трахеи младенца и 67

продолжить вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку. Если вентиляция мешком через маску проводится более 2 мин или появляется вздутие живота, следует ввести желудочный зонд (8F или 10F), чтобы выпустить скопившийся в желудке воздух. Через 15-30 секунд после начала адекватной вентиляции следует оценить частоту сердечных сокращений. Если ЧСС составляет 100 уд./мин или выше и имеется самостоятельное дыхание, то вентиляцию под положительным давлением можно постепенно прекращать. Постепенное снижение частоты дыханий и давления на вдохе при вспомогательной вентиляции будут стимулировать установление самостоятельного дыхания младенца. Если самостоятельное дыхание неэффективно, то вспомогательная вентиляция должна быть продолжена. Если, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом, ЧСС остается менее 60 уд./мин или 60-80 уд./мин без тенденции к нарастанию, то следует начать закрытый массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию легких. Интубация трахеи Интубация трахеи у новорожденного показана в случаях, когда: 1) вентиляция мешком через маску неэффективна; 2) требуется отсасывание из трахеи густого мекония; 3) необходимо проведение длительной вентиляции легких. Все необходимое для интубации трахеи должно быть заранее приготовлено в укладке для интубации новорожденного. На большинстве эндотрахеальных трубок для новорожденных имеется черная полоска невдалеке от кончика трубки, которая указывает на глубину ее введения. Если эта метка находится на уровне голосовых связок, можно быть уверенными в том, что глубина введения трубки адекватна. После интубации следует удостовериться в правильном положении ЭТТ, о чем свидетельствуют: — симметричная экскурсия грудной клетки при дыхании; — дыхательные шумы одинаковой звучности при аускультации в аксиллярных областях и отсутствие дыхательных шумов над желудком; — улучшение цвета кожных покровов, нарастание ЧСС и активности младенца. К трем наиболее частым осложнениям эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких относятся: 1) смещение эндотрахеальной трубки; 2) окклюзия ЭТТ слизью; 3) напряженный пневмоторакс. О нарушении положения и (или) проходимости ЭТТ можно судить по снижению экскурсии грудной клетки и звучности дыхательных шумов, снижению сатурации кислорода и появлению брадикардии. Напряженный пневмоторакс следует заподозрить, если после периода улучшения состояние новорожденного внезапно ухудшается с быстрым нарастанием легочно-сердечной недостаточности. Закрытый массаж сердца Тяжелые нарушения дыхания приводят к периферическому спазму сосудов, гипоксии тканей, ацидозу, снижению сократимости миокарда, брадикардии и остановке сердца как результату гипоксии миокарда. Этого критического состояния обычно можно избежать, быстро начав искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию. Если ЧСС новорожденного менее 60 уд./мин или от 60 до 80 уд./мин без тенденции к нарастанию, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом, то следует начать проведение закрытого массажа сердца. Есть две методики выполнения компрессий грудной клетки у новорожденного. Предпочтение отдается следующей методике. Два больших пальца устанавливаются на среднюю треть грудины, тогда как остальные пальцы охватывают грудную клетку и 68

поддерживают спину (рис. 50). Большие пальцы располагаются над грудиной друг рядом с другом ниже межсосковой линии. Если рост и масса тела младенца меньше нормальных значений или руки реаниматора слишком велики, большие пальцы следует расположить один над другим. На нижнюю часть грудины нельзя надавливать из-за опасности повреждения печени, Если не удается обхватить Рис. 50. Техника проведения руками грудную клетку ребенка, то компрессии закрытого массажа сердца грудной клетки можно осуществлять двумя новорожденному двумя руками. пальцами одной руки — указательным и средним, надавливая на среднюю треть грудины непосредственно под межсосковой линией (рис. 51). Другой рукой нужно поддерживать спину младенца. • Компрессии выполняются на глубину 1,5-2 см с частотой 120 в 1 минуту. • Сама компрессия не должна быть резкой, отрывистой и по длительности должна соответствовать фазе расслабления. Рис. 51. Техника проведения • В фазе расслабления пальцы нельзя отрывать от закрытого массажа сердца грудной клетки. новорожденному одной рукой. • Периодически надо проверять частоту самостоятельного пульса и прекратить компрессии, когда ЧСС станет 80 уд./мин или выше. • Компрессии всегда надо сопровождать искусственной вентиляцией легких 100% кислородом. Одновременное проведение компрессий грудной клетки и вдоха под положительным давлением снижает эффективность вентиляции и может привести к баротравме легких. Чередование компрессий грудной клетки и ИВЛ в соотношении 3 : 1 более эффективно, чем одновременное проведение компрессий и дыханий. Поэтому: - после трех компрессий делается короткая пауза для вдувания кислорода в легкие; - частота компрессий (120 в 1 минуту) будет изменена на 90 компрессий грудной клетки и 30 вдохов в 1 минуту. Медикаментозная и инфузионная терапия Брадикардия и шок в неонатальном периоде часто являются следствием выраженной гипоксемии. Лекарственные препараты следует применять только тогда, когда, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом и компрессии грудной клетки, ЧСС остается менее 80 уд./мин. Пути введения лекарственных средств Предпочтительным местом сосудистого доступа у новорожденных является пупочная вена, так как ее легко найти и катетеризировать [30]. Пуповина обрабатывается и отсекается скальпелем на расстоянии 1-2 см от кожи. Пупочная вена является наиболее крупным тонкостенным одиночным сосудом пуповины, артерии пуповины расположены парой, имеют толстые стенки и часто спазмированы. Пупочный катетер размером 3,5F или 5F наполняется изотоническим раствором натрия хлорида, присоединяется к трехходовому кранику и вводится на глубину 2-4 см, до появления свободного оттока крови. Не следует проводить катетер 69

слишком глубоко, так как он может попасть в систему воротной вены. Введение гипертонических или щелочных растворов в воротную вену может привести к повреждению печени (включая кровотечение). Если сосудистый доступ не удается быстро наладить, то введение адреналина гидрохлорида или налоксона можно провести эндотрахеально. Так как для эндотрахеального введения не установлены точные дозы препаратов, должны использоваться те же дозы, что и для внутривенного введения. При этом лекарства следует развести в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида и после введения сделать несколько вдохов под положительным давлением. Это позволит препарату достичь дистальных отделов бронхиальной системы. Никогда не следует делать внутрисердечные инъекции новорожденным! Адреналина гидрохлорид Введение адреналина гидрохлорида показано при асистолии или в случаях, когда число сердечных сокращений менее 80 уд./мин, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом и закрытый массаж сердца. Адреналина гидрохлорид вводится в дозе 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл предварительно разведенного в 10 раз 0,1% раствора), введение которой можно повторять при необходимости каждые 3-5 мин. Некоторые дети не отвечают на стандартную дозу адреналина, но могут ответить на повышенную. Однако нет достаточных данных, позволяющих оценить эффективность и безопасность повышенных доз адреналина у новорожденных. Высокие дозы могут привести к длительной гипертензии и таким осложнениям, как внутричерепное кровоизлияние у недоношенных младенцев. Однако если у младенца не удается наладить сосудистый доступ и он не отвечает на вентиляцию 100% кислородом и стандартную эндотрахеальную дозу адреналина гидрохлорида, то рекомендуется введение высокой дозы эндотрахеально (0,1 мг/кг массы тела). Инфузионная терапия Инфузионная терапия показана для лечения гиповолемии. Гиповолемию надо заподозрить у каждого новорожденного, не отвечающего на реанимацию, хотя и имеется риск неадекватной волемической нагрузки у новорожденного в асфиксии, особенно если младенец родился значительно недоношенным, применение волемических растворов показано, когда имеется подозрение на кровопотерю и при плохом ответе на реанимацию. Восполнение кровопотери может быть выполнено: 1) солевым раствором или раствором Рингер-лактата; 2) 5% альбумином или другим плазмозаменителем. Растворы волемического действия вводятся в течение 5-10 мин в дозе 10 мл/кг массы тела. После этого оценивается состояние младенца и эффективность терапии и при необходимости производится второе болюсное введение растворов. Налоксона гидрохлорид Налоксона гидрохлорид является антагонистом наркотиков без депрессивного действия на дыхание. Он показан при наркотической депрессии дыхания у новорожденного в случае введения матери наркотических препаратов в последние 4 часа перед родами. Перед введением налоксона всегда надо наладить адекватную вентиляцию. Длительность наркотического действия может превысить продолжительность действия налоксона, поэтому необходим продленный мониторинг состояния новорожденного. Налоксон может вызвать реакцию отмены у новорожденного, мать которого зависима от наркотиков. Его применения следует избегать, если есть такое подозрение. Начальная доза составляет 0,1 мг/кг раствора, ее введение может повторяться. Налоксон можно вводить внутривенно, эндотрахеально или, при адекватной перфузии, подкожно или внутримышечно. 70

Другие лекарственные препараты Нет подтверждения того, что атропина сульфат, препараты кальция или натрия бикарбонат полезны при реанимации новорожденного сразу же после родов. Применение натрия бикарбоната не должно практиковаться при кратковременной СЛР новорожденного, но может быть полезно при длительной реанимации, когда другие меры малоэффективны. Синдром мекониальной аспирации Синдром мекониальной аспирации является одной из важных причин смертности и развития осложнений у новорожденных. Этот клинический синдром проявляется респираторным дистрессом с цианозом и нарушением механики дыхания. Типичными его осложнениями являются аспирационная пневмония, пневмоторакс и легочная гипертензия. Примерно 12% родов сопровождаются наличием мекония в околоплодных водах, однако синдром мекониальной аспирации развивается далеко не во всех случаях [31]. Околоплодные воды могут содержать небольшое количество мекония и быть жидкими, водянистыми. При значительном количестве мекония они могут быть густыми и с частицами (как гороховый суп). У младенцев, рожденных при наличии густых мекониальных вод, более часто развивается синдром мекониальной аспирации, который протекает, как правило, тяжело; при наличии жидких вод может наблюдаться более легкая форма. Тщательное отсасывание содержимого изо рта, носа и глотки после рождения головки и перед рождением плечиков и груди снижает риск синдрома мекониальной аспирации и тяжесть его клинических проявлений. Тем не менее, несмотря на такое отсасывание, у значительного числа новорожденных (20-30%) меконий все-таки попадет в трахею вследствие внутриутробной аспирации, что подчеркивает необходимость отсасывания из трахеи после рождения. Тщательное отсасывание изо рта, носа и глотки должно выполняться у всех новорожденных при окрашивании околоплодных вод меконием, вне зависимости от того, жидкие воды или густые. Рекомендуется применение отсасывателя и толстого катетера (12F-14F), хотя может быть достаточно эффективной санация ротоглотки младенца с помощью резиновой груши. Сразу же после рождения младенца с повышенным риском развития синдрома мекониальной аспирации и до начала каких-либо мероприятий необходимо провести отсасывание из глотки. Интубация трахеи с последующей санацией трахеи показана при угнетении сознания или при наличии плотного мекония в околоплодных водах. Эндотрахеальное отсасывание может не потребоваться, если меконий жидкий, младенец активен и у него нет респираторных нарушений. Если меконий густой и вязкий, то отсасывание следует проводить непосредственно из эндотрахеальноЙ трубки. Специальный адаптер (рис. 52) для аспирации мекония позволяет провести эффективное и безопасное отсасывание. Он вставляется между эндотрахеальной трубкой и трубкой отсоса. При достижении отрицательного давления (разряжения) эндотрахеальная трубка медленно Рис. 52. Адаптер для вынимается из трахеи и проводится повторная интубация аспирации мекония новой трубкой. Если при отсасывании из трахеи было удалено значительное количество мекония, то для удаления его остатков следует повторить интубацию и санацию. Для отсасывания можно использовать и катетеры, введенные через эндотрахеальную трубку, однако они недостаточно широкие, и эффективность 71

эвакуации мекония при этом меньше. Когда после первичного отсасывания мекония дыхательные пути очищаются, дальнейшую санацию через эндотрахеальную трубку можно выполнять катетером, так как умеренное количество мекония может оставаться в желудке, его эвакуация показана после проведения реанимации. Однако эта процедура не является срочной, и ее следует отложить до стабилизации состояния новорожденного. Новорожденные с синдромом мекониальной аспирации имеют повышенный риск развития пневмоторакса и персистирующей легочной гипертензии. Так как при сохраняющейся гипоксемии этот риск еще более повышается, особенно важно быстро добиться достаточной оксигенации крови у новорожденного. Реанимация недоношенных новорожденных Реанимация недоношенных младенцев сопряжена с особыми трудностями и риском. Вследствие осложнений, связанных с преждевременным рождением и физиологической лабильностью организма недоношенного, частота развития кардиореспираторной депрессии существенно возрастает у недоношенных и у младенцев с низкой массой тела. Недоношенные младенцы особенно подвержены потере тепла из-за тонкого эпидермиса и подкожно-жирового слоя и более высокого соотношения поверхности тела и его массы, что является причиной повышенной теплоотдачи. Сниженная растяжимость легких, слабость дыхательной мускулатуры и недостаточная глубина дыхания повышают вероятность необходимости вспомогательной вентиляции. Некоторые эксперты полагают, что недоношенных с исключительно низкой массой тела нужно интубировать и проводить ИВЛ, а не вспомогательную вентиляцию мешком через маску. Часто интубация показана таким младенцам для введения сурфактанта. Незрелость головного мозга обусловливает хрупкость субэпиндемального терминального матрикса, который особенно подвержен кровоточивости в условиях гипоксии или быстрого изменения сосудистого давления и осмолярности. Поэтому при реанимации недоношенных младенцев использования гиперосмолярных растворов и быстрого введения волемических растворов следует избегать. При ожидании преждевременных родов медицинский персонал должен быть готов к проведению интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Постреанимационное ведение новорожденных После успешной реанимации новорожденному требуется наблюдение в специальной палате или отделении интенсивной терапии. Постреанимационное ведение включает в себя контроль рН и газов крови, коррекцию метаболического ацидоза, лечение гипотензии волемическими растворами или вазоактивными препаратами, соответствующую инфузионную терапию. Так как в первые часы после реанимации у новорожденных часто наблюдаются гипогликемия и гипокальцемия, рекомендуется периодическое определение содержания сахара и кальция в крови. Рентгенография грудной клетки поможет объяснить причину тяжелого состояния новорожденного, документировать правильность положения эндотрахеальной трубки, исключить или выявить возможные осложнения, такие как пневмоторакс. Никакая реанимация не может считаться законченной без тщательного документирования всех наблюдений и действий. Регистрация реанимационной помощи проводится в истории развития новорожденного согласно протоколу [32].

72

ЧАСТЬ 6. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМОЙ Травма остается ведущей причиной смерти и инвалидизации детей [33, 34]. Принципы реанимации тяжело травмированного ребенка те же, что и при других заболеваниях, однако некоторые особенности оказания помощи при травме у детей следует подчеркнуть. У ребенка с политравмой могут быть дыхательная недостаточность и шок одновременно, и оба эти состояния требуют быстрого и энергичного лечения. Оценка и поддержка сердечно-легочной функции является основой выбора тактики при первой помощи. Наряду с оценкой сердечно-легочной системы производится быстрое обследование груди и живота для выявления жизнеугрожаюших повреждений или состояний, влияющих на успех реанимационной помощи. Например, вентиляция, оксигенация и кровообращение будут неэффективными до устранения напряженного пневмоторакса или до остановки сильного наружного кровотечения. Лечение жизнеугрожаюших состояний должно предшествовать проведению всех других мероприятий, необходимых при политравме. К типичным ошибкам при проведении реанимации детей с травматическим повреждением относятся: 1) неспособность освободить воздушные пути и поддерживать их проходимость; 2) недостаточная инфузионная терапия, особенно у детей с травмой головы; 3) неспособность распознать и лечить внутреннее кровотечение [35]. Квалифицированный хирург должен принять участие в осмотре и лечении ребенка как можно раньше. Дети с политравмой должны как можно скорее быть транспортированы а травматологические педиатрические центры. Дыхательные пути Несмотря на то, что у детей повреждения шейного отдела позвоночника встречаются реже, чем у взрослых, поддержание проходимости дыхательных путей должно сопровождаться иммобилизацией шейного отдела позвоночника, необходимой при транспортировке и проведении мероприятий по дальнейшей стабилизации состояния. Иммобилизация шеи может быть достигнута с помощью шейного корсета соответствующего размера. Если его нет, то голову и шею можно фиксировать с помощью мешочков с песком, которые укладываются по обеим сторонам головы, или свернутых простыней, закрепленных пластырем. Мягкие воротники не обеспечивают достаточной иммобилизации. Внезапная обструкция дыхательных путей или остановка дыхания может развиться у ребенка с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой вследствие следующих причин: — обструкции верхних дыхательных путей вследствие западения языка, что нередко случается при коме; — разрыва шейного отдела спинного мозга с последующей остановкой дыхания; — ушиба среднего мозга или мозжечка. Если пострадавший ребенок находится в коматозном состоянии или его дыхание неэффективно, то необходимы интубация трахеи и вспомогательная вентиляция легких. Показаниями к интубации являются: — остановка дыхания; — дыхательная недостаточность (гиповентиляция, артериальная гипоксемия несмотря на поддерживающую оксигенотерапию); — обструкция дыхательных путей; — оценка по шкале комы Глазго (8 баллов и менее) (табл. 12); — необходимость длительной вентиляции легких (например, при травме груди).

73

Интубация трахеи у ребенка с травмой может представлять трудности, так как шейный отдел должен быть полностью иммобилизован в течение всей процедуры интубации. У детей до 8 лет проводится только оротрахеальная интубация. Если шейный отдел хорошо фиксирован воротником или иными приспособлениями, то интубацию может выполнить один человек. Если фиксации нет и больной Рис. 53. Фиксация шеи при возбужден, то помощник должен вы полнить интубации трахеи у ребенка с иммобилизацию шейного отдела при интубации (рис. травмой. 53). Давление на перстневидный хрящ снаружи способствует лучшей визуализации входа в гортань и может облегчить интубацию в случаях, когда изменений положения шеи следует избегать. Таблица 12 Шкала комы Глазго |36] Открывание глаз Спонтанное — 4 балла На звук голоса — 3 балла На боль — 2 балла Нет ответа — 1 балл

Лучший вербальный ответ: Ориентирован —5 баллов Заторможен — 4 балла Бессвязные слова —3 балла Неразборчивые звуки — 2 балла Нет ответа — 1 балл

Лучший двигательный ответ Выполняет команды — 6 баллов Локализует боль — 5 баллов Отталкивает — 4 балла Патологическое сгибание — 3 балла Патологическое разгибание — 2 балла Нет ответа — 1 балл

Сумма баллов по шкале комы соответствует степени нарушения сознания следующим образом: 14-15 баллов — ясное сознание; 12-13 баллов — оглушение; 8-11 баллов — сопор; 8 и менее баллов — кома. Перед интубацией трахеи всегда следует провести гипервентиляцию легких 100% кислородом мешком через маску. Если больной в сознании, то для профилактики повышения внутричерепного давления при возбуждении, беспокойстве или кашле следует ввести седативные средства и мышечные релаксанты. Седативные препараты и мышечные релаксанты может вводить только квалифицированный специалист, знакомый с их действием и возможными осложнениями, готовый к осуществлению быстрой интубации трахеи и проведению других неотложных мероприятий для поддержания жизни. При значительной травме лица и невозможности выполнения интубации трахеи иногда может потребоваться крикотиреотомия. Дыхание Эффективность вентиляции и оксигенации должна постоянно контролироваться. Если дыхательные пути проходимы и глубина дыхания достаточна, то травмированный ребенок должен получать кислород через маску в максимальной концентрации. Если самостоятельное дыхание неэффективно, то следует проводить вспомогательную вентиляцию 100% кислородом мешком через маску. Вслед за этим должна быть произведена интубация трахеи. При первичной стабилизации состояния необходима гипервентиляция для коррекции гипоксемии, выведения излишков двуокиси углерода и поддержания умеренной гипокапнии (РаСО2 26-29 мм рт. ст.). Такая гипервентиляция уменьшит 74

респираторный ацидоз, связанный с альвеолярной гиповентиляцисй, и частично устранит метаболический ацидоз, связанный с гипоперфузией вследствие гиповолемии и шока. Кроме того, при гипокапнии уменьшаются мозговой кроваток и кровенаполнение мозга, что очень важно в раннем периоде после черепно-мозговой травмы, когда мозговой кровоток резко повышен и быстро нарастает отек головного мозга. Однако чрезмерной гипервентиляции следует избегать, так как она может снизить мозговой кровоток до уровня ишемии ткани мозга. Вентиляция легких нарушается при закрытом напряженном пневмотораксе, открытом пневмотораксе, гемотораксе или повреждениях грудной клетки. Вследствие чрезвычайной податливости грудной клетки симптомы, характерные для травмы груди и тяжелых внутригрудных повреждений, могут быть не отчетливо выражены у детей. Возможность таких повреждений надо иметь в виду и проводить соответствующие экстренные мероприятия, если есть указания на травму груди и живота или признаки нарушения вентиляции легких. При искусственной вентиляции легких у детей с травмой может быть вздутие живота вследствие попадания воздуха в желудок. Значительное вздутие живота ограничивает движения диафрагмы и повышает риск рвоты и аспирации. Для уменьшения этой опасности следует установить желудочный зонд. Однако у детей с тяжелой травмой лицевого скелета, переломом верхней челюсти или основания черепа следует использовать введение зонда только через рот из-за потенциальной опасности проникновения зонда в полость черепа. Кровообращение Поддержка кровообращения у ребенка с травмой подразумевает остановку наружного кровотечения, оценку и поддержку системной гемодинамики и восстановление объема циркулирующей крови. Для остановки внутреннего кровотечения может потребоваться вмешательство хирурга. При значительной кровопотере гемотрансфузия крайне важна для восстановления кислородтранспортной способности крови и внутрисосудистого объема. Неспособность выявить и остановить внутреннее кровотечение является основной причиной предотвратимых смертей детей с множественными повреждениями [35]. Поэтому быстро должны быть проведены оценка и стабилизация системной гемодинамики и консультация хирурга. Остановка наружного кровотечения должна быть проведена немедленно путем непосредственного давления на рану(ы). Давящие повязки более эффективны, чем объемные, которые могут вобрать большие объемы крови и уменьшают давление на саму рану. Слепое накладывание гемостатических клипс противопоказано, а жгут не следует применять, за исключением случаев травматической ампутации с неуправляемым кровотечением из крупного сосуда. Открытые или закрытые переломы трубчатых костей также могут сильно кровоточить; поврежденные конечности следует иммобилизировать в анатомическом положении транспортными шинами. Признаки шока могут быть выражены сразу же или развиваться постепенно. Если острая кровопотеря составляет более 15% ОЦК, то быстро развиваются признаки циркуляторной недостаточности (тахикардия, снижение наполнения периферического пульса, замедление наполнения капилляров, похолодание конечностей). Артериальная гипотензия у детей может не развиться, пока кровопотеря не составит 25-30% объема циркулирующей крови [37]. Ее появление свидетельствует о развитии декомпенсированной стадии шока. Требуется постоянное тщательное наблюдение за гемодинамикой ребенка и, если имеются ее нарушения, следует немедленно провести противошоковую терапию. Симптомы шока сначала могут быть умеренными и трудно отличимыми от клинических проявлений, характерных для реакции на боль и страх. Следует быстро наладить надежный сосудистый доступ. Два коротких катетера 75

на игле устанавливаются в периферические вены, желательно верхних конечностей, так как для детей более характерны повреждения нижних конечностей. Если внутривенный катетер установить не удается, у детей младше 6 лет вполне приемлем внутрикостный доступ. Если и этот метод не удается осуществить, опытный специалист может выполнить чрескожную катетеризацию бедренной вены или венесекцию на лодыжке. Эффективность инфузионной терапии у детей зависит от объема введенной жидкости, скорости введения и от состава инфузионной среды. Если системная перфузия неадекватна, имеется умеренная гиповолемия, но АД находится в пределах нормы (компенсированный шок), то требуется быстрое возмещение жидкости в объеме 20 мл/кг массы тела изотоническим раствором натрия хлорида. Если системное кровообращение не улучшается, можно назначить внутривенно дополнительное болюсное введение в объеме 20 мл/кг массы тела солевого или коллоидного раствора. Переливание крови показано при сохранении признаков шока после введения двух болюсов кристаллоидных растворов. Артериальная гипотензия при травме (декомпенсированный шок) указывает на острую кровопотерю в объеме более 25-30% ОЦК и на необходимость срочной инфузионной терапии и гемотрансфузии. Если ребенок не отвечает улучшением состояния на переливание 50 мл/кг массы тела изотонического кристаллоидного раствора, то необходима срочная гемотрансфузия и (или) хирургическое вмешательство. Цельная кровь назначается в виде болюса в дозе 20 мл/кг или переливается эритроцитная масса в объеме 10 мл/кг, подогретая до температуры тела, с добавлением изотонического раствора натрия хлорида (1 : 1). Если, несмотря на остановку наружного кровотечения и инфузионную терапию, шок сохраняется, скорее всего, имеется внутреннее кровотечение. При этом требуются повторная гемотрансфузия, срочная консультация хирурга и дополнительное хирургическое обследование. Для своевременной диагностики внутренних кровотечений у детей с травмой консультация хирурга должна быть проведена как можно скорее. У детей с черепно-мозговой травмой интенсивная инфузионная терапия должна продолжаться до ликвидации проявлений шока. Пока внутрисосудистый объем не восстановлен, перфузионнос мозговое давление может быть снижено, что приводит к ишемии и может усугубить травматическое повреждение мозга. После восстановления ОЦК и системной гемодинамики введение жидкости следует ограничить из-за опасности возникновения гиперволемии и нарастающего отека мозга. Изолированная черепно-мозговая травма редко приводит к значительной кровопотере и шоку, хотя повреждения кожи головы могут сопровождаться обильным кровотечением. Если у ребенка с черепно-мозговой травмой имеются признаки шока, но нет наружного кровотечения, то следует исключить наличие внутреннего кровотечения. К симптомам внутрибрюшного кровотечения вследствие разрыва органа относятся напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота, не проходящее после постановки желудочного зонда, и признаки шока. Изолированные переломы длинных трубчатых костей или костей таза также могут вызывать значительную кровопотерю, но такие переломы редко приводят к выраженному дефициту ОЦК и декомпенсированному шоку. Угрожающие жизни повреждения груди Хотя тяжелые травмы грудной клетки не характерны для детей, некоторые внутригрудные повреждения, включая напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонаду сердца и ушиб органов грудной клетки, могут представлять серьезную угрозу для жизни. 76

Грудная клетка детей исключительно податлива, поэтому тяжелая закрытая травма может не сопровождаться переломом ребер или другими очевидными проявлениями травмы. Таким образом, если имеются указания на травму, внутригрудные повреждения должны быть заподозрены и исключены. Наличие перелома ребер у детей указывает на тяжелую травму груди и делает весьма вероятной травму ткани легких, печени или селезенки [38]. Напряженный и открытый пневмоторакс наиболее часто вызывают нестабильное состояние при травме груди. Напряженный пневмоторакс обусловлен нарастающим скоплением воздуха в плевральной полости вследствие клапанного дефекта легкого и происходит от проникающей травмы груди или острой баротравмы при закрытой травме. При напряженном пневмотораксе у ребенка развиваются признаки тяжелого респираторного дистресса, набухание шейных вен и смешение трахеи в противоположную сторону. Повышенная звучность перкуторного тона, снижение экскурсии грудной клетки и ослабление дыхательных шумов отмечаются на стороне повреждения и будут особенно очевидны при вентиляции под положительным давлением. Системное кровообращение значительно нарушено из-за смещения средостения, перегиба верхней и нижней полых вен, сопровождающегося нарушением венозного возврата. Экстренные действия при напряженном пневмотораксе заключаются в декомпрессии плевральной полости с помощью прокола толстой иглой и затем в дренировании плевральной полости. Если имеются признаки респираторного дистресса или шока, то декомпрессия должна выполняться незамедлительно до рентгенологического подтверждения пневмоторакса. Декомпрессия выполняется толстым коротким катетером на игле, который вводится перпендикулярно поверхности грудной клетки во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии по верхнему краю III ребра. Открытый пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки, приводящего к свободному двустороннему движению воздуха между поврежденным легким и атмосферой. Вследствие уравнивания внутригрудного и атмосферного давления нарушается эффективная вентиляция. Это приводит к смещению средостения в противоположную сторону при каждом дыхательном движении. Так как средостение чрезвычайно мобильно в детском возрасте, открытые травмы грудной клетки («засасывающие») могут быть фатальны. К счастью, они редки. Лечение дыхательной недостаточности, связанной с открытым пневмотораксом, заключается в герметизации раны и вентиляции легких под положительным давлением. После наложения повязки следует дренировать плевральную полость. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Большая часть смертей, связанных с травмой у детей, происходит до поступления в больницу [39]. Начальная стабилизация состояния пострадавшего требует срочною лечения дыхательной недостаточности, шока и жизнеугрожающих повреждений грудной клетки. Одновременно следует фиксировать шейный отдел позвоночника. Быстрая оценка сердечно-легочной функции, первичные приемы поддержания проходимости дыхательных путей и налаживание сосудистого доступа необходимы для большинства пострадавших. Иногда бывает необходимо выполнить декомпрессию напряженного пневмоторакса или крикотиреотомию. Последовательность действий при первичной оценке и стабилизации состояния ребенка с множественными повреждениями и дыхательной недостаточностью приведена ниже. Важность ранней гемотрансфузии и срочной консультации хирурга нельзя недооценивать. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться наряду с иммобилизацией шейного отдела позвоночника. Значительное число предотвратимых смертей связаны с безуспешным поддержанием проходимости 77

дыхательных путей, а не с травмой позвоночника. Неотложная помощь ребенку с множественными повреждениями: 1. Наладить проходимость дыхательных путей путем выведения нижней челюсти при фиксации шейного отдела позвоночника. 2. Тщательно очистите ротоглотку. 3. Если ребенок в сознании и эффективно дышит, то дайте 100% кислород через маску. 4. Если у ребенка нарушено сознание или есть нарушения дыхания, то проводите гипервентиляцию мешком с маски 100% кислородом. 5. Если ребенок без сознания или у него имеется дыхательная недостаточность, то при оротрахеальной интубации применяйте прием Селлика. 6. Поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью тщательной санации или установки орофарингеального воздуховода. 7. Остановите наружное кровотечение. Если требуется, то начните СЛР. 8. Осмотрите грудную клетку на наличие напряженного/открытого пневмоторакса; если имеется — устраните его. 9. Установите венозный доступ; определите группу крови и резус-фактор больного. 10. Если есть признаки нарушения системной гемодинамики, быстро введите 20 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора. 11. Фиксируйте шею полужестким воротником или устройством фиксации головы. 12. Введите желудочный зонд для декомпрессии желудка. 13. Если сохраняются признаки шока или сильного кровотечения, введите второй болюс кристаллоидного раствора и проведите гемотрансфузию. 14. Вызовите детского хирурга.

78

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С., Рюмина И.И. Первичная и реанимационная помощь новорожденным.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.— 80 с. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний // Этюды критической медицины.— Т. 4.— Петрозаводск: ПетрГУ, 1998.-- 560 с. Михайлов ЮМ., Налитов В.Н. Протоколы действия для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.— СПб., 1997.— 87 с. Михайлов Ю. С. Основные принципы и методы сердечно-легочной реанимации; Методические указания.— СПб., 1996. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии,— СПб.: АООТ Эвэланш, 1994. 283 с. Цыбулькин Э.К. Принципы оказания первой медицинской помощи детям // Скорая медицинская помощь.— 2000.— Т. 1,№ 1. С. 16-25. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах.— СПб.: Питер, 1998.— 217с. Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных.— М.: МЕДпресс, 1999.— 372 с.

79