Тропонины в кардиологической практике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ТРОПОНИНЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пособие для врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

“Утверждаю” Председатель секции по кардиологии Учёного совета МЗ РФ академик Е.И. Чазов

Протокол No 5. “19” апреля 2001 г.

ТРОПОНИНЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пособие для врачей

АННОТАЦИЯ. Пособие содержит современные сведения о тропонинах [тропонинах Т и I] – высокоспецифичных и чувствительных биомаркёрах миокардиального некроза, их применении в кардиологической практике – диагностике инфаркта миокарда, прогностической ценности, значении для выбора оптимальной тактики антитромботической терапии у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST. Предназначено для врачей-кардиологов, терапевтов.

ОРГАНИЗАЦИЯ-РАЗРАБОТЧИК: Тюменский кардиологический центр – филиал НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук

АВТОРЫ: доктор медицинских наук, профессор С.В. Шалаев, кандидат медицинских наук Е.С.Петрик, А.В. Панин

РЕЦЕНЗЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В.Н. Титов доктор медицинских наук И.И. Староверов

ОГЛАВЛЕНИЕ I.

Введение

5

II.

Тропониновый комплекс миокардиоцитов

5

III.

Материально-техническое обеспечение методов. Показания к применению 7

IV.

V.

VI.

VII.

Тропонины в диагностике острого инфаркта миокарда. Чувствительность, специфичность, клиническое значение

8

Тропонины в диагностике микроинфарктов при нестабильной стенокардии. Прогностическое значение

11

Значение тропонинов в выборе тактики лечения острых коронарных синдромов без подъёма ST

13

Использование экспресс-методов определения тропонинов в клинической практике

VIII.

Заключение

16 17

IX.

Список литературы

18

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АСТ ИМ КК КК-МВ ЛДГ НС

- Аспартатаминотрансфераза - Инфаркт миокарда - Креатинкиназа Изофермент МВ креатинкиназы - Лактатдегидрогеназа - Нестабильная стенокардия

ОКС ТнС TнI ТнТ ХПН ЭКГ

-

Острые коронарные синдромы Тропонин С Тропонин I Тропонин Т Хроническая почечная недостаточность Электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ

Проблема своевременной диагностики ИМ, к сожалению, не теряет своей актуальности, и ряд исследований вполне определённо это подтверждают: от 4% до 8% больных отпускаются из лечебных учреждений с не диагностированным острым ИМ [1-3]. Помимо клиники, критерных изменений ЭКГ, обязательным компонентом диагностической триады острого ИМ, предложенной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения, является тран-

зиторное повышение в периферическом кровотоке так называемых биомаркёров миокардиального некроза [4]. Определение активности КК в течение многих лет являлось “стандартом” в диагностике ИМ. Современным “стандартом” является определение миокардиальной фракции КК – КК-МВ [существуют методы определения как её активности, так и количественного содержания – КК-МВmass , а также определение изоформ КК-МВ], миоглобина. Практическое применение методов определения общей КК, ЛДГ [включая изоформы], АCT в качестве биомаркёров ИМ вследствие их низкой специфичности в настоящее время не рекомендуется [5]. В последние годы в клинике всё более широко используется определение компонентов тропонинового комплекса миокардиоцитов – ТнТ и TнI. Способность последних отражать даже минимальное повреждение миокарда, их высокая специфичность и чувствительность во многом послужили поводом для пересмотра современной диагностики ИМ [5]. Повышение уровня тропонинов у больных ОКС является одним из важнейших независимых предикторов последующего неблагоприятного прогноза, позволяет прогнозировать эффективность ряда современных антитромботических вмешательств.

ТРОПОНИНОВЫЙ КОМПЛЕКС МИОКАРДИОЦИТОВ

Тропонин – универсальная для поперечно-полосатой [миокард, скелетные мышцы] мускулатуры структура белковой природы, локализующаяся на тонких миофиламентах сократительного аппарата [Рисунок 1]. Тропониновый комплекс состоит из 3-х компонентов – ТнС, ТнТ и ТнI и после свя2+

зывания с ионами Са посредством конформационных изменений обеспечивает сократительную функцию миокардиоцитов. Аминокислотная последовательность миокардиального ТнС идентична содержащемуся в скелетной мускулатуре. ТнТ и ТнI существуют в специфичных для миокарда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц. Их синтез кодируются определёнными генами, и эти белки имеют уникальную аминокислотную последовательность. Именно этим объясняется абсолютная специфичность используемых методов обнаружения миокардиальных изоформ ТнТ и ТнI. Молекулярный вес ТнТ составляет 37000 дальтон, у ТнI несколько он меньше - 24000 дальтон. Содержание ТнТ в миокардиоцитах примерно в 2 раза превышает уровень ТнI. Тропонины содержатся в клетках преимущественно в структурно-организованной форме, однако их небольшое количество находится в цитоплазме в свободном виде - примерно 6-8 % всего сердечного ТнТ и 2.8-4.1% - ТнI [6].

ТнТ

ТнС

Актин

н

иин

Рисунок 1. Тропониновый комплекс миокардиоцита (Eur. Heart J. 1998;19,Suppl.N:N17)

У здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются. Выраженная, но кратковременная ишемия, не сопровождающаяся гибелью миокардиоцитов, не приводит к повышению уровня тропонинов [7]. При развитии некроза миокарда тропонины поступают в периферический кровоток как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде. В венозной крови тропонины определяются спустя 4.5-5 часов и достигают своего пика в первые 12-24 часа от начала ИМ. Процесс освобождения ТнI имеет однофазный характер, а ТнТ – двухфазный, что обусловлено большим содержанием его цитоплазменной фракции. При крупноочаговых ИМ обнаруживаемое содержание ТнI в системном кровотоке сохраняется на протяжении 5-7 дней, ТнТ - до 14 дней.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В настоящее время в практике используются как методы количественного, так и качественного определения тропонинов, имеются тест-системы для экспресс-обнаружения тропонинов. В сравнительном аспекте основным достоинством методов определения ТнТ является их стандартизованность, в то время как диагностические системы на ТнI отличаются друг от друга более, чем по 10 параметрам [8]. С другой стороны, если количественное определение ТнТ возможно с помощью технологий ELISA, требует наличия высокотехнологичной аппаратуры Elecsys, то ТнI может быть определён на многофункциональных биохимических анализаторах.

Всё большее применение получают тест-системы для быстрого качественного обнаружения повышенных [ ≥ 0.1 нг/мл] уровней ТнТ в крови. Подобные системы, основанные на методах “сухой” химии, выпускаются компанией “ROCHE”. Суть метода заключается в обнаружении ТнТ в венозной крови с помощью моноклональных антител на специальных полосках. Для диагностики используется венозная гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результат оценивается в течение 15 минут. При этом в случае содержания ТнТ в крови 0.1 нг/мл и более отмечается появление двух окрашенных линий [контрольной и индикаторной]. При отрицательном результате – только контрольной. Положительный результат означает, что имеется повреждение миокардиоцитов. При имеющемся оборудовании для количественного определения ТнТ, либо ТнI, согласно рекомендациям European Society of Cardiology, American College of Cardiology [5], любые значения, превышающие 99-ю процентиль распределения показателей в контрольной группе [норма устанавливается в каждой лаборатории], считаются индкаторами миокардиального некроза. Показания для определения тропонинов: диагностика ИМ, оценка реперфузии после применения тромболитической терапии, выделение групп высокого коронарного риска среди больных ОКС без подъёма сегмента ST, выделение

больных, получающих наибольший эффект от

низкомолекулярных гепаринов.

IV.

ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В Таблице 1 представлены данные, характеризующие кинетику биомаркёров [миоглобин,

КК, КК-МВmass , ТнТ, ТнI], в зависимости от времени развития ИМ. Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений значений в пределах 95%-х доверительных интервалов. Таблица 1. БИОМАРКЁРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА [данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств] Биомаркёр

Время возвращения к исходному уровню, [часы] 20 [15.5-39]

Миоглобин

3.3 [2.5-4.3]

Время максимального повышения, [часы] 6.0 [4-8.5]

КК

5 [4.3-8.1]

16 [11.9-20.5]

105 [72.6-130]

4

14

87

КК-МВmass

Время повышения, [часы]

[3.5-5.3]

[11.5-15.6]

[68.8-96.3]

ТнТ

5 [3.5-8.1]

18 [12.8-75]

172 [147-296.3]

ТнI

4.5 [4-6.5]

19 [12.8-29.8]

168 [105-168]

Примечание к Таблице 1: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-х доверительных интервалов. Эти данные справедливы для “естественного” течения ИМ без применения тромболитической терапии, поскольку реперфузия существенно изменяет указанные в Таблице 1 временные параметры. Как видно, наиболее ранним биомаркёром ИМ является миоглобин – его повышение в периферическом кровотоке отмечается спустя 2.5-4.3 часа [в среднем - 3.3 часа] от начала ИМ. Повышение ТнТ отмечается спустя 3.5-8.1 часа [в среднем – 5 часов], ТнI - соответственно 4-6.5 часов [4.5 часа]. Среднее время максимального повышения ТнТ приходится на 18 часов, ТнI – на 19 часов. Диагностическая ценность любого биомаркёра ИМ определяется соотношением главным образом 2-х характеристик – показателей чувствительности и специфичности. M. Plebani с соавт. [9] в сравнительном аспекте исследовали чувствительность миоглобина, КК, КК-МВmass , ТнТ и ТнI в диагностике ИМ спустя 3, 6 и 12 часов от развития заболевания [Таблица 2]. Таблица 2. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ БИОМАРКЁРОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА биомаркёр

чувствительность

специфичность

3 часа

6 часов

12 часов

Миоглобин

69 [48-86]

100 [87-100]

100 [87-100]

46 [33-60]

ТнI

54 [33-73]

81 [61-93]

100 [87-100]

90 [80-96]

ТнТ

51 [26-70]

78 [58-89]

100 [82-96]

89 [78-95]

КК

31 [14-52]

54 [33-73]

88 [70-97]

66 [52-78]

КК-МВmass

46 [27-67]

88 [70-97]

100 [87-100]

78 [66-88]

Примечание к Таблице 2: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-х доверительных интервалов. Данные M. Plebani c соавт. [9] Как видно из данных, представленных в Таблице 2, показатели чувствительности тропонинов через 3 часа были примерно одинаковыми [51-54%] и выгодно отличались от соответствующего данных как КК [31%], так и в меньшей степени КК-МВmass [46%]. Наиболее высокую чувствительность к 3-му часу имел миоглобин – 69% с диапазоном отклонений в пределах 95%-го доверительного интервала от 48 до 86%. Спустя 6 часов от начала ИМ чувствительность ТнТ составляла 78%, ТнI – 81%, к 12 часам – 100% в обоих случаях. В то же время показатель чувствительности КК к 12 часам не превышал 88%. Специфичность среди исследовавшхся биомаркёров была наиболее высокой у тропонинов и наиболее низкой у миоглобина. Соотношение чувствительности и специфичности у тропонинов

примерно

соответствовало

таковому

КК-МВmass. Поскольку степень повышения в периферическом кровотоке тропонинов прямо пропорциональна размерам очага некроза [10], то вполне закономерно, что уровень тропонинов коррелирует с риском смерти. Так, по данным Е.Ohman с соавт. [11], у больных ИМ с подъёмом сегмента ST раннее повышение ТнТ [0.1-0.2 нг/мл] ассоциировалось с повышением 30-дневной летальности на 300% в сравнении с больными, не имевшими при госпитализации существенного повышения уровня ТнТ. A. C. Rao c cоавт. [12] обнаружили у больных ИМ отрицательную корреляцию между величиной фракции выброса, определённой при рентгенконтрастной вентрикулографии, с уровнем ТнТ, коэффициент корреляции составлял 0.72 [р<0.0001]. При этом содержание ТнТ более 2.8 нг/мл с чувствительностью, составлявшей 100% и специфичностью 92.9%, предсказывало наличие фракции выброса менее 40%. Обнаружение повышенного уровня ТнТ перед проведением тромболитической терапии ассоциировалось, по данным K. Ramanathan с соавт. [13], c меньшей вероятностью достижения реперфузии. Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагностике ИМ после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств, поскольку КК в подобных ситуациях существенно “реагирует” на повреждение скелетных мышц. Несмотря на высокую специфичность, тропонины могут обнаруживаться в крови при ряде других патологических состояний: дилатационных кардиомиопатиях, заболеваниях мышечной и центральной нервной системы, ХПН, сепсисе, заболеваниях лёгких и эндокринной системы, ВИЧинфекции. Сообщается о повышении ТнТ среди больных с тяжелыми функциональными классами хронической сердечной недостаточности; при этом отмечается гораздо худший 1-годичный прогноз у больных с повышенным уровнем ТнТ [14]. Следует отметить, что в указанных ситуациях степень повышения тропонинов, как правило, существенно ниже показателей, характерных для коронарогенных

некрозов. Эти факты могут быть связаны с различными причинами. Прежде всего, при любой тяжелой соматической патологии не исключена возможность некоронарогенных некрозов в миокарде. Однако у больных ХПН одна из возможных причин повышения содержания тропонинов может быть связана с реэкспрессией генов, синтезирующих кардиальный ТнТ в поперечно-полосатой мускулатуре [15]. При этом следует обратить внимание, что у больных ХПН с обнаруживаемыми концентрациями ТнТ в крови отмечается и гораздо худший прогноз. Подобная реэкспрессия кардиальных изоформ ТнТ в скелетных мышцах может иметь место и при мышечной дистрофии Дюшенна, полимиозите [16].

V.

ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОИНФАРКТОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В начале 90 гг. было установлено, что обнаруживаемые в периферическом кровотоке концен-

трации тропонинов нередко могут отмечаться у больных НС. Повышение тропонинов при НС связывают с развитием микронекрозов в миокарде вследствие эмболизации мелких фрагментов пристеночного тромба, тромбоцитарных агрегатов в дистальные отделы коронарного русла. Вот почему тропонины при НС являются “суррогатными маркёрами” внутрикоронарного тромбоза. Разные авторы в силу причин, очевидно связанных с разнородностью контингента обследованных, приводят различные сведения о частоте обнаружения повышенных уровней тропонинов - от 15 до 51% [10,17,18]. Специально проведенные исследования, изучавшие одновременно содержание ТнТ и ТнI, свидетельствуют об одинаковой частоте их обнаружения при НС. Появление новых технологических возможностей [прежде всего, разработка методов определения тропонинов, позволяющих диагностировать даже минимальный – менее 1 г. некроз миокарда] послужили поводом для пересмотра концепции диагностики ИМ. Подобный документ, являющийся консенсусом между Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов, опубликован для обсуждения в 2000 г. [5]. Документ основывается на положении о том, что, поскольку даже минимальный некроз в миокарде “несёт” дополнительный коронарный риск, то любой ишемический некроз вне зависимости от его размеров должен быть определен как “инфаркт миокарда”. При этом критериями его диагностики является повышение ТнТ, либо ТнI [либо КК-МВ] в сочетании с одним из нежеперечисленных состояний: клиника ИМ, развитие патологических Q, либо ишемических изменений ЭКГ, а также вмешательства на коронарных сосудах. Результаты исследований, оценивавших прогностическое значение ТнТ и ТнI, свидетельствуют, что оба показателя являются независимыми предикторами неблагоприятного прогноза и сущест-

венно повышают предсказательное значение любой модели, основанной на учёте как клинических, так и электрокардиографических данных. Пожалуй, самый “богатый” материал, касающийся оценки прогностической значимости тропонинов, даёт исследование FRISC, основанное на изучении ТнТ у 976 больных [19]. В ходе этого исследования было показано возрастание риска ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ

ИМ

[Рисунок 2].

Сутки

Рисунок 2. Риск ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ

При содержании ТнТ менее 0.06 нг/мл кумулятивная частота случаев смерти и ИМ на протяжении последующих 5 месяцев наблюдения составила 4% [число смертей - 0%], при уровне 0.06-0.18 нг/мл - 11% [число смертей - 3%], а при уровне ТнТ, превышавшем 0.18 нг/мл - 16% [число смертей - 4%]. При многофакторном анализе показателей, ассоциирующихся с риском смерти и ИМ, ТнТ показал независимое от других параметров прогностическое значение. При этом ТнТ лучше разграничивал прогноз, чем наличие депрессии ST на ЭКГ при госпитализации, традиционное разделение на больных с НС и ИМ без зубца Q. В сочетании с другими независимыми предикторами неблагоприятного прогноза ТнТ существенно увеличивал ценность прогностических моделей. Так, в течение периода наблюдения случаи смерти и ИМ отмечались лишь у 1% больных, имевших отрицательную нагрузочную пробу и отрицательный результат определения ТнТ. В то же время частота указанных случаев соста-

вила 50% среди больных с высоким уровнем ТнТ и низкой толерантностью к физической нагрузке [менее 90 Вт у мужчин и 70 Вт у женщин c депрессией ST ≥ 0.1 mV в 3-х и более отведениях].

VI.

ЗНАЧЕНИЕ ТРОПОНИНОВ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ БЕЗ ПОДЪЁМА ST Если результаты стандартной ЭКГ в сочетании с клиникой позволяют выбрать наиболее при-

емлемую лечебно-диагностическую стратегию, то биохимический компонент диагностики ИМ до последнего времени [а часто и сейчас], существенно отодвинутый по времени, не является методом, влияющим на “принятие решения” непосредственно “у постели больного” за исключением случаев с недиагностической или исходно изменённой ЭКГ. В этой связи современные алгоритмы ранних вмешательств при ОКС ориентированы прежде всего на ЭКГ: как можно более быстрое введение тромболитических средств у больных с элевацией сегмента ST, применение гепарина [низкомолекулярных гепаринов] в случаях с депрессией ST. Информация об уровне тропонинов у больных с ОКС полезна не только с точки зрения определения степени последующего коронарного риска, но, как оказалось, имеет большое значение в прогнозировании эффективности предпринимаемых вмешательств. Два исследования оценивали эффективность антитромботических вмешательств [низкомолекулярного гепарина – дальтепарина и ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов абциксимаба] у больных НС и ИМ без подъёма ST в зависимости от уровня ТнТ - FRISC [20] и CAPTURE [21]. Целью FRISC являлась оценка эффективности дальтепарина и аспирина по отношению к стратегии, предусматривавшей применение только аспирина и плацебо. Низкомолекулярный гепарин вводился подкожно первые 5-7 дней госпитализации через 12 часов. По окончании указанного срока больные продолжали получать дальтепарин в фиксированной дозе 7500 МЕ [либо плацебо] однократно в сутки на протяжении последующих 35-45 дней. Анализ FRISC по результатам первых 6 дней лечения показал достоверное снижение кумулятивной частоты смертей и ИМ на 63% по сравнению с плацебо [р=0.001]. К 35-45 дню [в среднем к 40-му] изолированные показатели частоты ИМ и смертности были также меньшими в группе низкомолекулярного гепарина, однако различия потеряли статистическую достоверность. В последующем исследовании B.

ПЛАЦЕБО

ИМ

Т Т

АЛЕПА ПЛАЦЕБО

Т Т

АЛЕПА

Рисунок 3. Эффективность дальтепарина в зависимости от исходного уровня ТнТ

Lindahl с соавт. [22] на основании анализа подгрупп была установлена зависимость эффекта дальтепарина от исходного уровня ТнТ: при исходном содержании ТнТ, составлявшем 0.1 нг/мл и более, он был статистически значимым как при оценке исходов болезни к 6-м, так и 40-м суткам [Рисунок 3]. В то же время при меньшем содержании ТнТ эффект дальтепарина был сопоставим с эффектом плацебо.

В исследовании CAPTURE [21] было показано, что применение абциксимаба при рефрактерной к медикаментозной терапии НС снижает риск ИМ как перед, так и после ангиопластики. Однако по прошествии 6 месяцев эти результаты теряли стати

стическую значимость. В дальнейшем

C.W.Hamm с соавт. был проведен анализ эффективности препарата в зависимости от уровня исходного ТнТ [23]. Среди 1265 пациентов, включенных в исследование CAPTURE, у 890 больных имелись данные определения ТнТ [Рисунок 4]. При этом уровень ТнТ, составлявший более 0.1 нг/мл был

ТнТ

Плацебо бцаб

ТнТ

Плацебо бцаб

Рисунок 4. Эффективность абциксимаба в зависимости от уровня ТнТ

выявлен у 275 [30.9%] пациентов. Применение абциксимаба у этих больных сопровождалось достоверным снижением риска смерти и ИМ в течение последующих 6 месяцев наблюдения на 68% [р=0.002]. В то же время при уровне ТнТ менее 0.1 нг/мл риск смерти и ИМ был сопоставим с эффективностью плацебо - относительный риск составил 1.26 [р=0.47]. Вместе с тем, как показали результаты GUSTO IV, сам по себе повышенный уровень тропонинов при НС не должен являться поводом для применения абциксимаба, если пациенту не планируется в ближайшее время проведение интракоронарных вмешательств. Имеющиеся данные о зависимости эффективности ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов и далтепарина от уровня тропонинов у больных НС уже сегодня позволяют повысить эффективность отбора больных для дорогостоящих вмешательств.

VII.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПРЕСС-МЕТОДОВ ТРОПОНИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Как уже отмечалось, в настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно “у постели больного” определения диагностических концентраций тропонинов с помощью тест-систем. В специально организованных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного биохимического определения чувствительность используемых тест-систем для экспресс-обнаружения тропонинов. В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике ОКС. В работе C.R. de Filippi с соавт. [24] оценена диагностическая и прогностическая [на протяжении 1 года] ценность экспресс-обнаружения ТнТ. В исследование включались больные с болевым синдромом в области сердца, не сопровождавшимся подъёмом сегмента ST на ЭКГ, либо блокадой левой ножки пучка Гиса. Кровь забиралась спустя 10 часов со времени развития симптомов заболевания. Среди 199 пациентов около 21% имели положительный тест [ТнТ ≥0.1 нг/мл]. Частота случаев сердечной смерти, нефатального ИМ и повторных эпизодов НС на протяжении периода наблюдения составила соответственно 10%, 5%, 8% среди “тропонин-позитивных” пациентов и 0%, 2%, 3% среди “тропонин-негативных”. Отрицательный результат тропонинового теста у больных с болевым синдромом в области сердца позволяет с высокой степенью вероятности исключить лиц с высоким риском последующих коронарных осложнений. Следует отметить, что оба диагностических теста, как с ТнТ, так и с ТнI в этом отношении примерно равнозначны. Мы располагаем результатами оценки диагностической и прогностической ценности исследования ТнТ у 118 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с предполагаемым ОКС. Качественное определение ТнТ проводили (М.В. Семухин, А.В. Панин) с помощью экспресс-систем TROP T Sensitive Rapid Test (“ROCHE”). Тест был положительным при уровне ТнТ в крови 0.1 ng/ml и выше. Исследование проводили при госпитализации больных и в последующем [если исходный тест был отрицательным и давность симптомов не превышала 10-и часов] повторно через 10-12 часов от времени развития симптомов заболевания. Среди 118 обследованных у 66 тест был отрицательным, у 52 – положительным. Среди больных с отрицательным тропониновым тестом у 12и ИБС при последующем стационарном обследовании была исключена. Среди 54-х больных НС с отрицательным тропониновым тестом во всех случаях при госпитальном наблюдении [в среднем 9 дней] имели место благоприятные исходы ИБС. Среди тропонин-позитивных пациентов [52 больных ] у 15 больных [29%] в течение госпитального периода наблюдения развился ИМ, в том числе с формированием патологического Q - у 9 больных. Собственный опыт подтвердил значительную ценность

применения экспресс-систем в дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке, раннего (на этапе госпитализации) выделения среди больных ОКС групп с высоким коронарным риском.

VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Очевидно, что тропонины существенно “обогатили” кардиологическую практику, сфера их применения уже сегодня довольна обширна: диагностика ИМ; стратификации больных по степени коронарного риска; отбор больных НС и ИМ без зубца Q, получающих наибольшую пользу от НМГ, абциксимаба. В сравнении с другими биомаркёрами тропонины имеют наилучшие показатели специфичности, особую ценность в диагностике “поздних” ИМ вследствие необычайно длительного “диагностического окна”. Хотя чувствительность тропонинов в ранние часы ИМ уступает миоглобину, их диагностическая ценность [с учётом значительно превосходящей специфичности] превосходит таковую у миоглобина. Оптимальными на сегодняшний день представляются рекомендации Национальной академии общества клинической биохимии [США], рекомендующей использование двух биохимических маркёров для диагностики ИМ – “раннего” и более “позднего” с высокой специфичностью [25]. Роль первого принадлежит миоглобину, второго – тропонинам. Важную информацию дают тропонины при НС, как с позиций выделения группы высокого риска развития последующих коронарных осложнений, так и отбора больных, получающих наибольшую пользу от ряда антитромботических вмешательств. Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев “идеального” биомаркёра миокардиального некроза, хотя нельзя не отметить и ряд их очевидных недостатков: возможность диагностического повышения при ряде экстракардиальных заболеваний, прежде всего ХПН, определённый субъективизм в оценке результатов экспресс-методов определения [хотя следует отметить, что уже сейчас доступны методы быстрого количественного определения ТнТ], более низкие показатели чувствительности в первые часы ИМ в сравнении с миоглобином, отсутствие чётко разработанной стратегии лечения больных НС с позитивными результатами тропонинового теста. Хотя последнее вряд ли можно отнести к недостаткам тропонинов, скорее к определённому отставанию повседневной практики от новых высокотехнологичных разработок, ставших доступными для нужд клинической медицины в последние годы.

IX.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Rusnak R.A., Stair T.O., Hansen P.A. Litigation against the emergency physician: common features on cases of missed myocardial infarction. Ann. Emerg. Med. 1989;18:1029-1034. 2. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N16N24. 3. Meinertz T., Hamm C.W. Hotline Editorial. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room. Eur. Heart J. 1998;19:973-974. 4. WHO Working group on establishment of ischaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen. World Health Organisation 1972: Eur. 821. 5. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined – A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Rdefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2000;21:15021513. 6. Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N25-N29. 7. Kruger D., Stierle U., Kerner W. et al. No release of troponin T after short-lasting severe myocardial ischaemia (Abstract). Eur. Heart J. 1994;15:221. 8. Panteghini M. Standardization activities of markers of cardiac damage: the need of a comprehensive approach. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N8-N11. 9. Plebani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15. 10. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объёмами поражения. Кардиология 1999; 9:53-56. 11. Ohman E., Armstrong P., Christenson R. et al. Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial infarction. N.Eng.J.Med. 1996; 335:1333-1341. 12. Rao A.C., Collinson P.O., Canepa-Anson R. et al. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;80(3):223-225. 13. Ramanathan K., Stewart T. Admission troponin T level can predict 90 minute TIMI flow after thrombolysis. Circulation 1997;96(8),Suppl.: 270. 14. Missov E. The troponin complex: a new biochemical approach to cardiac insufficiency. Arch Mal Coeur Vaiss 1998 Dec;91(12 Suppl):31-33. 15. Ohtsuki I. Calcium ion regulation of muscle contraction: the regulatory role of troponin T. Mol. Cell Biochem. 1999; 190:33-38. 16. McLaurin M.D., Apple F.S., Voss E.M. et al. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin.Chem. 1997;43:976-982. 17. Hamm C.W. Progress in the diagnosis of unstable angina and perspectives for treatment. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N48-N50. 18. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Нестабильная стенокардия: сранительное изучение прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты. Кардиология 1999;9:41-47. 19. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulat. 1996;93:1651-1657. 20. FRISC (Fragmin during instability in coronary artery disease) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-568. 21. The Capture-Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-1435.

22. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. JACC 1997;29(1):43-48. 23. Hamm C.W., Heeschen C., Goldmann B. et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N. Eng. J. Med. 1999;340(21):1623-1629. 24. de Filippi C.R., Parmar R.J., Potter M.A. et al. Diagnostic accuracy, angiographic correlates and longterm risk stratification with the troponin T ultra sensitive Rapid Assay in chest pain patients at low risk for acute myocardial infarction. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N42-N47. 25. The National Academy of Clinical Biochemistry. Guidelines for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Proceedings of Edutrac at the American Association for clinical chemistry 1998 annual meeting. Chicago, August 4,5.