Основы анестезиологии и реанимации. Методические указания для студентов всех факультетов

В о р о не ж ский Го суда р стве нный униве р сите т К аф едр а м едиц ин с кой подгот овки и Г р а ж да н с кой обор он ы

О СН О В Ы А Н ЕСТЕЗИ О ЛОГИ И И Р ЕА Н И М А ЦИ И

М е то диче ские ука за ния для студе нто в все хфа культе то в Со ста вите ль: Т арани нЕ .И .

В о р о не ж 2000

М инисте р ство о б р а зо ва ния Р о ссийско й Ф е де р а ции

2

М Е Т О Д И Ч Е С К И Е У К А ЗА Н И Я Т ема 5 «О сновы анестези ологи и и реани матологи и » Раздел «Хи рурги я» П родолжи тельностьтеорети ческого заняти я – 4 учебных часа. М есто п роведени я – классп о х и рурги и . Ц ели : - дать п оняти е об общ ем и местном обезболи вани и , методах и тех ни ке и х п роведени я; - дать п онять о современных смеш анных и комби ни рованных ви дах обезболи вани я; - научи ть студенток готови ть п ораженного к наркозу в объеме, осущ ествляемом медсестрой; - п оказать роль медсестры, как п омощ ни ка врача п ри п роведени и местной анестези и и наркоза, а также в борьбе сосложнени ями п ри ни х ; - научи ть студенток ух оду за больными в п осленаркозном п ери оде, обрати в вни мани е на особенности ух ода за детьми ; - рассказатьо терми нальном состояни и и методах реани маци и . У чебные воп росы и расчет учебного времени . П роверка и оп росстудентов п о п ройденной теме – 10 ми н. 1. О бщ ее п оняти е об анестези ологи и реани матологи и . О безболи вани е вх и рурги и – 5 ми н. 2. Н аркоз( общ ее обезболи вани е ). Е го ви ды: и нгаляци онный, неи нгаляци онный. Ги п нонаркоз. Э лектронаркоз. М ононаркоз, смеш анный, комби ни рованный. В водный, основной, бази снаркоз, п отенци рованный наркоз. П олный и рауш -наркоз.-10 ми н. 3. В ещ ества для наркоза (и нгаляци онные, неи нгаляци онные анестети ки . В сп омогательные средства. М и орелаксанты)-10 ми н. 4. П оказани я к наркозу. К онтроль за состояни ем больного во время наркоза. С тади и , уровни наркоза – 15 ми н. 5. М аски , ап п араты, оснащ ени е наркозного столи ка – 10 ми н. 6. П одготовка больного к наркозу – 5 ми н. 7. Т ех ни ка ведени я наркоза и нгаляц и онного (масочным методом и и нтубаци онным), неи нгаляци онного. Н ейролеп танальгези я – 20 ми н. 8. О сложнени я п ри наркозе. И х п роф и лакти ка и борьба сни ми – 15 ми н. 9. О бязанности работы сестры-анастези ста п ри п роведени и обезболи вани я. У х одза больными п осле наркоза, в том чи сле за детьми - 10 ми н.

3

10. М естная анестези я. Н овокаи новые блокады по А .В .В и ш невскому – 20 ми н. 11. П оняти е о терми нальном состояни и , кли ни ческой и би ологи ческой смерти . О сновы реани маци и . 12. О казани е п ервой меди ц и нской п омощ и п ри реани маци и : -и скусственное дых ани е -п рямой и неп рямой массаж сердца, э лектрости муляци я сердца. П одведени е и тоговзаняти я и задани е на дом – 5 ми н. И того: - 180 ми н. П реп одаватель п ри и зложени и п ервого учебного воп роса знакоми т студенток чи сто собщ и ми п оняти ями анестези ологи и и реани матологи и , сдости жени ями э той службы за п оследни е десяти лети я. П ри и зложени и воп роса – об обезболи вани и в х и рурги и – коротко рассказывает о значени и боли , ее отри цательном воздействи и на органи зм, о п оп ытках обезболи вани я, и звестных сдревни х времен. Раскрывая содержани е второго учебного воп роса – общ ее обезболи вани е и его ви ды – п реп одаватель дает четкое оп ределени е наркоза – и нгаляц и онного, неи нгаляци онного; п ростого (моно) наркоза, смеш анного , комби ни рованного, вводного , основного, бази с-наркоза, п отенци рованного наркоза, п олного и рауш наркоза. В третьем учебном воп росе – вещ ества для наркоза: и нгаляци онные, неи нгаляци онные анестети ки , всп омогательные средства – п реп одаватель знакоми т студенток сосновными , наи более часто п ри меняемыми п реп аратами для и нгаляци онного и неи нгаляци онного наркоза и нейролеп танальгези и ; знакоми т скурареп одобными п реп аратами . В воп росе – п оказани я к наркозу, контроль за состояни ем больного во время наркоза, стади и и уровни наркоза – п реп одаватель обращ ает вни мани е на основные си мп томы каждой стади и , п о которым меди ци нская сестра следи т за п рави льностью течени я наркоза, за п оявлени ем осложнени й. П ри э том необх оди мо выдели ть , что: 1)п осле возни кш ей рвоты и очи стки воздух оносных п утей( во второй стади и ) необх оди мо не п рекращ ать, а углублять наркоз; 2)в третьей (бытьвни мательным) может наступ и тьп ередози ровка наркоти ков. П ри и зложени и э того воп роса – маски , ап п араты, оснащ ени е наркозного столи ка – необх оди мо п одчеркнуть, что сп особ дачи э ф и рного наркоза с п омощ ью п ростейш и х масок отли чается п ростотой и доступ ностью в лю бых услови ях и , не и склю чено, что к э тому сп особу п ри дется нередко п ри бегать в услови ях работы меди ци нской службы гражданской обороны, и , что делатьэ то в ряде случаев будут вынуждены меди ц и нски е сестры. О бязательно следует обрати ть вни мани е студентов на сущ ественные недостатки п ри э том сп особе дачи наркоза. К оротко рассматри ваю тся узлы наркозных ап п аратов и здесь же разби раю т оснащ ени е наркозного столи ка и п одготовку его сестрой – анестези стом к п роведени ю наркоза. П оследую щ ее учебные воп росы также являю тся основными в данной теме, так как они оп ределяю т деятельность меди ци нской сестры (сестры-анестези ста)

4

п ри п одготовке и п роведени и обезболи вани я, п о п редуп реждени ю и ли кви даци и возможных осложнени й наркоза и ух оду за больными в п ослеоп ераци онном п ери оде. С ледует п ри рассмотрени и воп роса о местном обезболи вани и обрати ть вни мани е студенток на основные его сп особы, п одчерки вая, что наи более расп ространенными является п ослойная и нф и льтраци ятканей 0,25 – 0,5% - ными растворами новокаи на п о сп особу п олзучего и нф и льтрата, разработаннаяш колой А .В .В и ш невского. В услови ях массового п оступ лени я п ораженных кп роведени ю местного обезболи вани я могут п ри влекаться оп ытные оп ераци онные сестры х и рурги чески х бри гад. Н еобх оди мо кратко ознакоми тьстудентоксп роведени ем новокаи новых блокадп о В и ш невскому. Разби рая п оследни й раздел э той темы – основы реани маци и , - п реп одаватель рассказывает о терми нальном состояни и ; о би ологи ческой и кли ни ческой смерти ; п одчерки вает, что ведущ и м ф актором реани маци и является ф актор времени , п оэ тому необх оди мо быстро сори енти роваться в общ ем, состояни и больного п о основным объекти вным п ри знакам. И зучени е закрытого массажа сердц а желательно начать с анатоми чески х данных . Н еобх оди мо обрати ть вни мани е студенток на расп оложени е меди ци нской сестры около п острадавш его, на п оложени е ее рук, х арактер, си лу и частоту сдавлени й грудной клетки (взави си мости от возраста п ораженного) . Рассказывая об и скусственной венти ляци и легки х , п реп одаватель обращ ает вни мани е студенток на п оложени е больного (на сп и не), п одчерки вая , что воздух не п росто выдых аю т в дых ательные п ути п острадавш его, а резко и быстро вдуваю т (п рои зводят резки й выдох ) до тех п ор, п ока грудная клетка п ораженного не начи нает п одни маться. П реп одаватель п одробно разби рает методы и скусственного дых ани я рот в рот, рот в нос, рот в трубку и п одчерки вает п реи мущ ества и скусственной венти ляци и легки х с п омощ ью дых ательных ап п аратов. И ллю страти вные матери алы к лекци и : 1)табли цы о местной анестези и , наркозу и реани мац и и ; 2)оборудованный наркозный столи к срасп оложенными на нем вудобном для работы п орядке и нструментами и меди каментами ; 3)столи к для внутри венных введени й; 4)желательно отдельно скомп лектовать стенд для местной анестези и и новокаи новых блокад.

5

1.О БЩ И Е П О Н Я ТИ Я О Б А Н ЕСТЕЗИ О ЛО ГИ И И Р ЕА Н И М А ТО ЛО ГИ И А нестези ологи я и реани матологи я - область кли ни ческой меди ци ны, основным содержани ем которой является борьба с болью , п редуп реждени е наруш ени й и лечени е (восстановлени е) наруш енных ф ункци й жи зненно важных органов и си стем органи зма п ри угрожаю щ и х жи зни состояни ях : травма , оп ерац и я, заболевани е, отравлени е, утоп лени е, п оражени е э лектри чески м током и т.д. И ными словами , анестези ологи я и реани матологи я п ри званы обесп ечи ть безоп асностьбольного человека в кри ти чески х для жи зни си туаци ях . О безболи вани е в х и рурги я . Боль – э то реакци я органи зма на вредный раздражи тель, си гнал о грозящ ей ему оп асности , и , сэ той точки зрени я, боль есть естественный п ри сп особи тель. Н о, вып олни в э ту роль и не п ереставая сущ ествовать, боль п ревращ ается в резко отри цательный ф актор. О на вызывает жестоки е страдани я, п одавляет п си х и ку, вызывает сп азм сосудов, особенно мозговых и коронарных , наруш ает деятельность внутренни х органов и , в целом, вызывает п одчасочень серьезные сдви ги в органи зме. И звестно, что и менно боль, дли тельная и си льная, вызывает состояни е которое называется ш оком. О собенно отри цательное значени е п ри обретает боль п ри п рои зводстве х и рурги чески х оп ераци й. С древнейш и х времен и звестны п оп ытки обезболи вани я. О днако все они , в лучш ем случае, вели к уменьш ени ю боли , нередко были оп асны для жи зни больного и ни чего общ его собезболи вани ем в современном п они мани и э того слова не и мели . Н аучное разви ти е обезболи вани я началось ли ш ь в середи не ХХ в. С открыти ем наркоти чески х свойств заки си азота, э ф и ра, х лороф орма. П од обезболи вани ем п они мается вся совокуп ность мероп ри яти й, п ри меняемых с ц елью устранени я боли п ри п рои зводстве х и рурги чески х оп ерац и й, болезненных мани п уляци й, п ри родах и некоторых п атологи чески х состояни ях . П ри чем, современные сп особы обезболи вани я п редусматри ваю т не только устранени е боли , но и уп равлени е основными ф ункци ями органи зма во время оп ераци и и в бли жайш ее время п осле нее. А п п арат восп ри яти я чувстви тельности состои т и зтрех звеньев: 1 П ери ф ери ческое – рецеп торный ап п арат (восп ри ни мает раздражени я и п ерерабатывает и х внервный и мп ульс); 2 С редни е - нервные п роводни ки (п о ни м нервное возбуждени е п ередается в мозговые центры болевой чувстви тельности ); 3 Ц ентральное – мозговые ц ентры болевой чувстви тельности (здесь нервное возбуждени е анали зи руется и ф орми руется всоответствую щ ее ощ ущ ени е).

6

По месту воздействи я обезболи ваю щ его вещ ества на нервную си стему разли чаю т следую щ и е ви ды обезболи вани я: местное обезболи вани е (п ервые два звена) и общ ее обезболи вани е (третье звено). 2.Н А Р К О З(О БЩ ЕЕ О БЕЗБО ЛИ В А Н И Е). ЕГО В И Д Ы . П од наркозом (общ и м обезболи вани ем) п они маю т такое и скусственно вызванное обрати мое состояни е торможени я центральной нервной си стемы, которое соп ровождается п отерей сознани я, чувстви тельности , дви жени й, угасани ем условных и некоторых безусловных реф лексов. В зави си мости от п утей введени я наркоти чески х вещ еств в органи зм разли чаю т: и нгаляци онный наркоз, когда наркоти чески е вещ ества вводят в органи зм черездых ательные п ути , и неи нгаляц и онный, когда и сп ользую т други е п ути введени я (п рямоки ш ечный, внутри венный, п одкожный и др.). И нгаляци онный наркоз в современных услови ях – э то наи более расп ространенный ви д общ его обезболи вани я .О сущ естви ть его можно масочным и ли и нтубаци онными методами . П ри масочном методе и сп ользую тся: А ) п ростые маски (Э смарх а, Ш и мельбуш а) – п ростой масочный наркоз; Б) маску наркозного ап п арата – масочный наркозап п аратом. П ри и нтубаци онном наркозе наркоти чески е вещ ества и ки слород п одаю т через трубку, введенную в трах ею (бронх ) неп осредственно в легки е, ми нуя верх ни е дых ательные п ути . Э то – э ндотрах и альный и ли э ндобронх и альный наркоз. П оми мо разли чных х и ми чески х (наркоти чески х ) вещ еств состояни е наркоза может бытьвызвано п осредством ги п ноза – ги п нонаркоз– а также воздействи ем на центральную нервную си стему э лектри ческого тока – э лектронаркоз. В зави си мости от того, п ри меняется ли одно наркоти ческое вещ ество и ли и х смесь, разли чаю т: чи стый и ли мононаркоз, смеш анный и ли комби ни рованный наркоз. П ри чи стом (мононаркозе) вводят одно наркоти ческое вещ ество (нап ри мер, э ф и р). С меш анный наркоз п роводи тся смесью двух и ли нескольки х вещ еств (нап ри мер, э ф и р + +заки сьазота + ки слороди т.д.) П ри комби ни рованном наркозе и меется комби нац и я не только наркоти чески х вещ еств, но и п утей и х введени я, что п озволяет уменьш и ть неблагоп ри ятные э ф ф екты действи я каждого отдельного п реп арата и уси ли ть и х п оложи тельные свойства. В водный наркоз – обычно кратковременный. Е го даю т: а) для быстрого усып лени я (как п рави ло, без стади и возбуждени я); б) для уменьш ени я коли чества основного наркоти ческого вещ ества. П оддержи ваю щ и й (главный и ли основной) – тот наркоз, который п ри меняется на п ротяжени и всей оп ерац и и . Е сли для уси лени я действи я п оддержи ваю щ его наркоза вводят доп олни тельно другое наркоти ческое вещ ество, тогда такой наркозназывается доп олни тельным

7

(нап ри мер, основной – заки сь азота: а п ери оди чески добавляемый ф торотан – доп олни тельный наркоз). П ри п отенци рованном наркозе одновременно п ри меняю т несколько средств для наркоза в значи тельно сни женных концентраци ях . Э то п озволяет обесп ечи ть адекватную общ ую анестези ю за счет взаи много уси лени я действи я п реп аратов. П о п родолжи тельности действи я разли чаю т наркоз: - п олный (п ри дли тельной оп ераци и ); - неп олный (оглуш ени е, рауш -наркоз) вмеш ательстве, нап ри мер, вскрыти е гнойни ка.

п ри

кратковременном

3.В ЕЩ ЕСТВ А Д ЛЯ Н А Р К О ЗА . В СП О М О ГА ТЕЛЬ Н Ы Е СР ЕД СТВ А . Ф армакологи чески е вещ ества, п ри меняемые для наркоза, можно условно раздели тьна две груп п ы: 1) собственно наркоти чески е вещ ества (и х п ри менени е вызывает наркоз); 2) всп омогательные средства (и х п ри менени е обесп ечи вает некоторые доп олни тельные э ф ф екты – анальгези ю , ми орелаксаци ю и т.д.). Н аркоти чески е вещ ества (анестети ки ) в зави си мости от сп особов введени я делятся на 1- и нга-ляци онные; 2 – неи нгаляц и онные. 1. И нгаляци онные анестети ки . Д ля и нгаляц и онного наркоза п ри меняю т жи дки е летучи е и газообразные наркоти чески е вещ ества. О собенности и х ф армакологи ческого действи я оп ределяет кли ни ческое течени е и тех ни ку наркоза: • э ти ловый э ф и р – легко и сп аряю щ аяся жи дкость с темп ературой ки п ени я 25°С со сп ец и ф и чески м зап ах ом. В ып ускается во ф лаконах оранжевого ц вета емкостью 100-150 мл, которые должны х рани ться в теп лом п рох ладном месте (во и збежани е разложени я на свету и образовани я токси чески х вещ еств). Э ф и р огнеоп асен, п ары его всмеси с ки слородом сп особны взрываться. К ачество э ф и ра п роверяется смачи вани ем ф и льтровальной бумажки . П осле и сп арени я высококачественного э ф и ра не должно оставаться следов и зап ах ов; • х лороф орм – жи дкость с темп ературой ки п ени я 61°С . П ары не восп ламеняю тся и не взрываю тся. М ощ ный анестети к, и мею щ и й небольш ой ди ап азон между терап евти ческой и токси ческой дозами ; • заки сь азота – восп ламеняю щ и й газ, не восп ламеняется, но в смеси с э ф и ром взрывооп асно. Храни тся в стальных баллонах серого цвета п од давлени ем 50 атм. В жи дком ви де. П ри темп ературе выш е 38°С жи дкость п ревращ ается в гази давлени е в баллоне может резко увели чи тся. Д ля наркоза п ри меняется в смеси ски слородом (4:1); • вторатан – жи дкость стемп ературой ки п ени я 50,2°С , не взрывается , не восп ламеняется. П о сравнени ю с э ф и ром более си льный и более токси чный анестети к, обладает меньш ей терап евти ческой ш и ротой действи я. Д ля наркоза требуется сп еци альный и сп ари тель;

8

• х лорэ ти л – очень летучая жи дкость с темп ературой ки п ени я 12,5°С , легко восп ламеняется, взрывооп асен. П ри меняетсяп утем и нгаляци и для рауш -наркоза и местно – для заморажи вани я (п ри малых оп ераци ях ) и для «блокады» (п ри ми ози те, ради кули те и др.); • ци клоп рап ан – газ, взрывооп асен, огнеоп асен. Храни тся в баллонах оранжевого цвета п о 1-2 л. п оддавлени ем 6 атм. В жи дком ви де. 2. К неи нгаляци онным анестети кам относятся: • барби тураты гексенали ти оп ентал– п ри меняю тся для внутри венного наркоза. 250400 мг каждого и зп реп аратоввызываю т достаточно глубоки й наркоти чески й сон, п родолжаю щ и йся 15-20 ми н. А нтагони стом барби туратов является бегреми д. Е го и ногда п ри меняю т для ускорени я вых ода и знаркоза; • небарби тураты – сомбреви н (п роп ани ди д, э п онтол). Н аркоти чески й э ф ф ект разви вается через 10-20 ми н п осле введени я, п робуждени е наступ ает сп устя 4-5 ми н п осле окончани я введени я п реп арата, п ри чем, больные сразу контактны и ори енти рованы. Е го п ри менени е и ногда вызывает аллерги ю ; • окси бутерат натри я (ГО М К ) ш и роко п ри меняется п ри и нтенси вной терап и и , может п овыш ать А Д , уси ли вает действи е наркоти ков и анальгети ков, но сам анальгети ческой акти вностью п очти не обладает; • п реди он (ви адри л) – отли чается малой токси чностью , терап евти ческая ш и рота в 3 раза больш е, чем у барби туратов. Н аркоз наступ ает через 5-7 ми н п осле введени я и п родолжается 30-60 ми н. Е го п ри менени е ограни чено вви ду возможного разви ти я ф леби тов и тромбоф леби тов. В и адри л, кеталар и др. п ри меняю тся более редко. Н еи нгаляци онные анестети ки и сп ользую тся восновном: 1) для вводного наркоза п ри комби ни рованном обезболи вани и ; 2) для кратковременного п олного наркоза (п ри неп родолжи тельных оп ераци ях ). В сп омогательные средства для наркоза: • дроп ери дол – нейролеп ти к (в 1000 раз мощ нее ами нази на), малотокси чен, вызывает утрату п рои звольных дви жени й, обладает п роти вош оковым э ф ф ектом; • ф ентани л – си льнейш и й анальгети к (п ревосх оди т морф и н п очти в 100 раз), действи е быстрое, неп родолжи тельное, П ри меняется, как и дроп ери дол , для п роведени я нейролеп танальгези и (см. «тех ни ка наркоза» ); • таламонал – смесьдроп ери дола и ф ентани ла; • ди азеп ам – обладает выраженным п си х оседати вным действи ем, М ыш ечные релаксанты – курареп одобные п реп араты – обладаю т свойством вызывать расслаблени е (релаксаци ю ) скелетной мускулатуры, что п озволяет п роводи ть наркоз п ри ми ни мальной затрате наркоти ческого вещ ества. Расслабляя мыш цы, ми орелаксанты выклю чаю т естественное дых ани е, п оэ тому необх оди м п ерех од на так

9

называемое, уп равляемое дых ани е. О ни бываю т двух ви дов: а) ороткого действи я (5-10 ми н.); б) дли тельного (20-90 ми н.). А нти дотами курареп одобных п реп аратовявляю тся п розери н, галантами н. И так, релаксанты и сп ользую тся для: 1) облегчени я и нтубаци и (короткого действи я); 2)осу- щ ествлени я уп равляемого дых ани я; 3) расслаблени и мыш ц п ри оп ерати вных вмеш ательствах .

4.П О К А ЗА Н И Я К Н А Р К О ЗУ . П ри выборе между местной анестези ей и наркозом следует руководствоваться п ри нци п ом: чем тяжелее состояни е больного, тем больш е п оказани й для п роведени я наркоза, п осокльку только наркоз в услови ях и скусственной венти ляци и легки х обесп ечи вает возможность уп равлени я ф ункци ями органи зма. У больных в тяжелом состояни и п рави льно выбранный и осущ ествляемый наркоз обычно п ри води т к улучш ени ю состояни я, и , следовательно, содает благоп ри ятные услови я для п роведени я оп ераци и . В каждом конкретном случае анестези олог-реани матолог реш ает воп росо ви де обезболи вани я. О сновной п ри нц и п современной анестези ологи и – и нди ви дуальностьп одбора метода. К О Н Т РО Л Ь ЗА С О С Т О Я Н И Е М БО Л ЬН О ГО В О В РЕ М Я Н А РК О ЗА . К ли ни ка наркоза достаточно сложна, п оэ тому надо уметь объекти вно оцени вать ф ункц и ю разли чных органов и си стем, чтобы п редуп реди ть скорректи ровать нежелательные, а и ногда и оп асные отклонени я в течени е наркоза. Д ля оценки адекватности наркоза п ользую тся следую щ и ми общ екли ни чески ми п оказателями : 1) нали чи е сознани я; 2) состояни е зрачков, и х реакци я на свет, ни стагм, рогови чный реф лекс; 3)частота и глуби на дых ани я, степ ень участи я межреберных мыш ц и ди аф рагмы; 4) А Д и зменени е п ульса; 5) тонусмыш ц (п оследовательностьвыклю чени я); 6) окраска и влажностьсли зи стых оболочек, коже, ли ца (п ри сп окойно п ротекаю щ ем наркозе кожа розовая и сух ая, а сли зи стые оболочки розовые, влажные); 7) нали чи е чувстви тельности ; 8) учи тываю т п оказани я дози метров. П ри особых си туаци ях доп олни тельно п роводят сп еци альные и сследовани я: э лектроэ нцеф алограф и ю , э лектроми ограф и ю , оп ределяю т газовый составкрови , сердечный выброси др. С Т А Д И И И У РО В Н И Н А РК О ЗА . Н а рко з – эт о д и нам и чески й про ц есс, в ко т о ро м м о ж но выд ели т ьо пред еленные ст ад и и и уро вни , зави сящи е о т ви д а и ко нц ент ра ц и и на рко т и ческо го вещест ва. Т ечени е э ф и рного наркоза отли чается от наркоза, вызванного други ми анестети ками , но в его кли ни ке наи более отчетли во оп ределяется ф азностьвсего наркоти ческого п роцесса от усып лени я до п робуждени я, п оэ тому кли ни ка

10

э ф и рного наркоза является класси ческой. В ней разли чаю т 4 основных стади и : анальгези и , возбуждени я, х и рурги ческую и п робуждени я. 1-я стади я (1) – анальгези и – начи нается п осле вдых ани я э ф и ра и п родолжается 3-4 ми н, х арактери зуется п остеп енным затемнени ем сознани я, что п роявляется говорли востью , бессвязной речью больного, неп рави льными ответами на воп росы и др. С ознани е п олностью не выклю чается, и больной ори енти рован в обстановке, Т акти льная, темп ературная чувстви тельность и реф лексы сох раняю тся, а болевая чувстви тельностьрезко ослаблена. П остеп енно больной вп адает вдремотное состояни е. К ожа ли ца красная, зрачки расш и ренны, реаги рую т на свет. П ульси дых ани е несколько учащ ены, неравномерны. В конце п ервой стади и выклю чается сознани е и на 40-60 секунд наступ ает п олная анальгези я, т.е. теряется восп ри яти е чувства боли . В э тот п ери одможно п ровести неп родолжи тельную оп ераци ю и ли болезненную мани п уляци ю (вскрыти е гнойни ка, удалени е тамп она, вп равлени е выви х а и т.д.). С тади я анальгези и соответствует оглуш ени ю (так называемый рауш -наркоз). Е сли п рервать наркоз на э той стади и , то больной быстро п росып ается, п ри п родолжени и наркоза наступ ает II стади я. II-я стади я (II) – возбуждени я – обусловлена разви ти ем торможени я в коре головного мозга и растормажи вани ем п одкорки . П оведени е больного нап оми нает си льную степ ени алкогольного оп ьянени я: сознани е выклю чено, больной возбужден, много говори т, речь бессвязная, резко выражено дви гательное возбуждени е. Л и цо больного резко краснеет, вены ш еи нап рягаю тся, челю сти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расш и рены, реакци я и х на свет сох раняется , п ульсучащ енный, А Д п овыш ено, мыш ечный тонуси все реф лексы (в том чи сле каш левой и рвотный) уси лены, дых ани е неровное, частое. М ожет возни кнуть рвота. С ледует п омни ть, что в п ери одвозбуждени я надо п родолжатьнасыщ ени е органи зма анестети ком. И только п ри нали чи и рвоты кратковременно п рекращ аю т его п одачу, п роводят необх оди мые мероп ри яти я (см. «О сложнени я п ри наркозе» ) и осторожно углубляю т наркоз сцелью п одавлени я рвотного реф лекса. III-я стади я (III) – наркозного сна (х и рурги ческая) - возни кает вследстви е разви ти я торможени я в коре и п одкорке. В озбуждени е п рекращ ается, и ф и зи ологи чески е ф ункци и стаби ли зи рую тся. О чень важным в э том п ери оде является состояни е зрачка: если зрачок узки й и п лох о реаги рует на свет, то э то обычно п оказатель п рави льного течени я наркоза. Расш и рени е зрачка и п оявлени е реакц и и на свет сви детельствует о п робуждени и больного, расш и рени е зрачка п ри отсутстви и реакци и на свет является п ервым важным си гналом грозного осложнени я (остановка дых ани я). В III стади и наркоза, взави си мости от ее глуби ны, разли чаю т 4 уровня. П ервый уровень х и рурги ческой стади и (Ш ) п оверх ностный уровень, и ли уровень дви жени я глазных яблок. Н аступ ает сп окойный ровный сон. С ознани е п олностью утрачено. Зрачки сужены, реаги рую т на свет. Н аблю даю тся п лавательные дви жени я глазных яблок. Рогови чные, глоточно-гортанные

11

реф лексы сох ранены, мыш ечный тонус сни жен не п олностью . Болевая и такти льная чувстви тельностьотсутствует. А Д и п ульсвозвращ аю тся ки сх одным данным , дых ани е ровное (до 30 вми нуту), вдох равен выдох у, кожные п окровы розовые. Н а э том уровне можно п роводи ть только кратковременные и малотравмати чые оп ераци и . Н о п ри услови и п ри менени я ми орелаксантов возможно п роведени е больш и х п олостных оп ераци й. В торой уровень х и рурги ческой оп ераци и (Ш д) – средни й уровень, и ли уровеньрогови чного реф лекса. И счезаю т п лавательные дви жени яглазных яблок, зрачки узки е, слабо реаги рую т на свет, рогови чный реф лекс отсутствует. Гортанный и каш левой реф лексы отсутствую т. Т онус мыш ц сни жен (угроза зап адени я языка!). П ульси А Д У держи вается в п ределах и сх одных п оказателей. Д ых ани е замедленно, п осле выдох а небольш ая п ауза; сли зи стые оболочки влажные, кожа ли ца розовая. Н а э том уровне возможно вып олнени е больш и х оп ерац и й безп ри менени я релаксантов. Т рети й уровень х и рурги ческой стади и (Ш з) – глубоки й уровень и ли уровеньрасш и рени я зрачка. В э той стади и начи нает п роявляться токси ческое воздействи е э ф и ра на органи зм. Н аступ ает п остеп енное расш и рени е зрачков, ослабевает и х реакци я на свет, наруш ается ри тми чностьи глуби на дых ани я (оно осущ ествляется в основном ди аф рагмой), нарастает тах и карди я, сни жается А Д , разви вается п олная мыш ечная атони я, п оявляется бледностькожных п окровов. У глублени е наркоза до глубокого уровня (и ногда необх оди мо п ри мононаркозе) очень оп асно для больного и доп усти мо в и склю чи тельно редки х случаях ли ш ьна коротки й п ромежуток времени – не более чем не 5 –10 ми нут (!) – у сомати чески здоровых субъектов п ри обязательном всп омогательном дых ани и . Ч етвертый уровень х и рурги ческой стади и (Ш 4) – п редагональное состояни е и ли уровень ди аф рагмального дых ани я. Э то оп асное осложнени е наступ ает только в случаях п ередози ровки э ф и ра и х арактери зуется п редельным угнетени ем всех ф и зи ологи чески х ф ункц и й органи зма. Глазная щ ель раскрыта, рогови ца сух ая, зрачки расш и рены и на свет не реаги рую т. Н аступ ает п арали ч сф и нкторов, дых ани е только ди аф рагмальное: частое, п оверх ностное, вдох коротки й, выдох дли нный, п оявляю тся дых ательные рывки , разви ваю тся п ри знаки сердечной недостаточности . Ч етвертый уровень ни п ри каки х обстоятельствах недоп усти м (!), п оскольку вскоре наступ ает п арали ч дых ательного , а затем сосудодви гательных центров: дых ани е останавли вается, п ульи счезает, А Д сни жается и наступ ает смерть. Ч етвертая стади я наркоза (IV) – стади я п робуждени я, обусловлена растормажи вани ем п одкорки и коры. О на начи нается п осле п олного п рекращ ени я и нгаляци и наркоти ка и х арактери зуется п очти п оследовательным п рох ождени ем всех стади й наркоза вобратном п орядке.

12

5.М А СК И И Н А Р К О ЗН Ы Е А П П А Р А ТЫ . Э ф и рный наркоз можно дать сп омощ ью п ростейш ей маски Э смарх а. О на п редставляет собой п роволочный каркас, п окрыта нескольки ми слоями марли . М аска Ш и мельбуш а и меет желоьокдля п редуп реждени я затекани я анестети ка на ли ц о больного. У казанные маски не отвечаю т требовани ям современной анестези ологи и , п ри меняю тся они крайне редко. В настоящ ее время для п роведени я и нгаляци онного наркоза и мею тся п ортати вные и стаци онарные уни версальные наркозные ап п араты разли чных ти п ов ( «А Н – 4» , «А Н - 8» , « Н аркон» , «П оли наркон» , «П оли наркон – 2» , «П оли наркон – 2П » и др.). С п омощ ью э ти х ап п аратов можно п роводи ть всеми наи более уп отреби тельными и нгаляци онными наркоти чески ми вещ ествами с точной дози ровкой и х в смеси ски слородом, и сп ользуя разные дых ательные си стемы среверси ей и безреверси и газов. Больш и нство ап п аратов, несмотря на разли чную конструкци ю , состоят и з следую щ и х основных блоков: баллона средуктором (сни жает давлени е газов), дози метра, и сп ари теля и дых ательной си стемы, которая обесп ечи вает п одачу ки слорода и наркоти ческого вещ ества от ап п арата к больному. И нгаляци онный наркоз, п роводи мый с п омощ ью ап п аратов, может осущ ествляться м асо чным методом и ли и нт уба ц и о нным . В случаях остановки дых ани я во время наркоза и ли в реани маци онных си туаци ях возни кает необх оди мость п ри бегнуть к и скусственной венти ляци и легки х – И В Л . Д ля ее п роведени я можно п ользоваться как меш ком и ли мех ами наркозных ап п аратов, так и сп еци альными ап п аратами И В Л ти п а РО («РО – I» , «РО – 3» , «РО – 5» ). А п п араты э той сери и регули рую т объем воздух а и ми нутную венти ляци ю легки х , обесп ечи ваю т акти вный вдох и акти вный и ли п асси вный выдох , что п озволяет осущ ествлять дли тельную автомати ческую и скусственную и ли всп омогательную венти ляци ю легки х . Э ти ми же ап п аратами можно п роводи ть наркоз смесью заки си азота ски слородом. П ри п овреждени и легочной ткани , отек легки х и др. п редложены ап п араты, создаю щ и е давлени е снаружи грудной клетки . Д ля п роведени я уп равляемой И В Л и мею тся более п ростые п ортати вные ап п араты – РО и респ и ратор РП А – 1, и мею щ и еся на оснащ ени и М С ГО . Н А РК О ЗН Ы Й С Т О Л И К . Рабочее место анестези олога размещ ается у и зголовья оп ераци онного стола. С естра-анестези ст п одготавли вает его заранее. Е е работу п роверяет и контроли рует врач-анестези олог. Н а наркозном столи ке должны нах оди ться: • э ф и р и ли другой жи дки й наркоти к; • средства для вводного наркоза; • ми орелаксанты (ди п лаци н, п арами он, п авулони др.); • сердечные и сосудосужи ваю щ и е средства (коф еи н, камф ора, кордеами н, э ф едри н, адренали н, мезатон, норадренали н, коразол, коргли кон); • средства, возбуждаю щ и е дых ательные центры (лобели и , ц и ти тон, бемегри д, и др.);

13

• 40% р-ра глю козы, 10% р-р х лори стого кальци я, атроп и н, п ромедол, п розери н, новокаи н ами д, новокаи н; наркозные маски , э ндотрах еальные трубки разли чной вели чи ны и ди аметров сманжетами , и нтубаци онные щ и п ц ы; • корцанг, ножни цы, воздух оводы, набор ш п ри цев си нъекци онными и глами ; ляри нгоскоп с п рямыми и и зогнутыми кли ни ками ; роторасш и ри тель, языкодержатель, туп ф еры; рап ыли тель (ш п ри цп ульвери затор); • п очкообразный гази к; п олотенце, п еревязочный матери ал, салф етки , банка со стери льными ш ари ками , ли п ки й п ластырь; набор катетеров для отсасывани я сли зи , дых ательный мех , баллончи к для раздувани я манжетки ; • сф и гмоманометр, ф онендоскоп . П ри чем амп ули рованные меди каменты, э ндотрах еальные трубки , наркозные маски , воздух оводы, и нструменты и т.д. должны быть разложены в удобномдля работы п орядке. П ри сложных оп ераци ях рядом снаркозным столи ком развертываю т столи к с си стемой для п ерели вани я крови и введени я жи дкости . Н а столи ке нах одятся нетромби рую щ и еся и глы и венозные катетеры, банка со стери льными ш ари ками и салф етками , набор для венесекци и . К роме п еречи сленного в оп ераци онной п ри п роведени и наркоза обязательно должны быть: ап п араты для наркоза и И В Л ; деф нбри лятор (п ри бор для восстановлени я работы сердц а); в достаточном коли честве ки слород и анестети ки ; вакуум-отсосы. 6.П О Д ГО ТО В К А БО ЛЬ Н О ГО К Н А Р К О ЗУ . Я вляется составной частью общ ей п редоп ерац и онной п одготовки . Разли чаю т общ ую п одготовку и сп еци альную меди каментозную , неп осредственно п редш ествую щ ую наркозу. О бщ ая п одготовка вклю чает: комп лекс п роф и лакти чески х и лечебных мероп ри яти й п о улучш ени ю общ его состояни я больного (нормали заци ю кровообращ ени я, водного, э лектроли тного баланса, комп онентов крови и т.д.); п одготовку нервно-п си х и ческой сф еры больного (беседы, усп окоени е, средства, п они жаю щ и е акти вностьнервной си стемы); оп орожнени е ки ш ечни ка и желудка, если в нем есть содержи мое (накануне оп ераци и легки й ужи н, на ночь – очи сти тельная кли зма). В се п лановые оп ераци и п роводятся натощ ак. П ри оп ераци и на желудке и в э кстренных случаях желудок освобождаю т и п ромываю т черезвведенный зонд и ли в отдельных случаях даю т внутрь 4 г жженой магнези и для нейтрали заци и ки слого желудочного содержи мого; освобождени е мочевого п узыря (и ногда катетером); и звлечени е съемных зубных п ротезов. С п еци альная меди каментозная п одготовка и ли П Р ЕМ ЕД И К А ЦИ Я в основном п реследует две цели :

14

• усп окои тьбольного; • улучш и ть течени е наркоза: затормози ть нежелательные реф лексы, уменьш и ть секреци ю желез сли зи стых оболочек, уси ли ть действи е наркоти ков. М еди каментозная п одготовка п роводи тся и нди ви дуально. Н акануне оп ераци и больной должен х орош о сп ать, п оэ тому ему на ночь назначаю снотворное и транкви ли зи рую щ ее средство. У тром за 40-50 ми нут до оп ераци и п одкожно вводят раствор п ромедола, атроп и на и антаги стами нный п реп арат. В э кстренных случаях п реп араты вводят на оп ераци онном столе за 4-7 ми нут до начала наркоза. В оп ерац и онную больного доставляю т на каталке незави си мо от его состояни я; недоп усти мо х ождени е больного п осле п ремеди каци и . М еди ц и нская сестра строго п о часам вводи т назначенные анестези ологом п реп араты и обесп ечи вает контрольза состояни ем больного. 7.ТЕХ Н И К А В В ЕД ЕН И Я Н А Р К О ЗА . Н а р ко з инга ляцио нный. М асочный методи нгаляци онного наркоза. 1. П ростой масочный наркоз. О дни м и зего ви дов является э ф и рный наркоз. О сущ ествляется он кап ельным сп особом с п омощ ью маски Э смарх а и ли с п омощ ью рези новой маски и наркозного ап п арата. П осле оп и санной выш е п одготовки больного и зп алаты п ри возят в оп ерац и онную . П роверяю т, вынул ли больной съемные зубные п ротезы, и ф и кси рую т его к оп ераци онному столу с п омощ ью ш и рокой лямки черезсредню ю третьбедер. П равую руку п ри креп ляю т кстолу за зап ястье сп омощ ью сп еци альной лямки , левую – оставляю т свободной для контроля за п ульсом. П одголову кладут развернутое п олотенце, концы его п ерекрещ и ваю т на ли це с таки м расчетом, чтобы закрыть глаза и остави ть незакрытыми нос и рот. Н ос, щ еки , п одбородок смазываю т вазели ном для п редох ранени я кожи от раздражаю щ его действи я э ф и ра. У сп окаи ваю т больного, объясняю т, как он должен вести себя во время наркоза. Н а несколько секунд накладываю т на ли цо сух ую маску – даю т возможность больному п ри выкнуть к ней. Затем начи наю т кап ать э ф и р, сначала редко – 20-30 кап ельв ми нуту (чтобы больной п ри вык к э ф и ру и не было сп азма голосовой щ ели ), п отом чащ е – до 6080-130 кап ель в ми нуту. П росят больного счи тать в слух . К огда сознани е начи нает сп утываться (больной ош и бается в счете) э ф и р нали ваю т на маску чи стыми кап лями . О бычно на 7-8 ми нут п осле начала наркоза наступ ает анальгези я (рауш -наркоз). К ак указывалось, в э то время можно делать небольш и е кратковременные оп ераци и . В след за э ти м довольно быстро начи нается стади я возбуждени я. В э тот момент следует увели чи тьп одачу э ф и ра. С тади я возбуждени я дли тся обычно 3 – 6 ми нут и затем наступ ает х и рурги ческая – III стади я наркоза. П ри наступ лени и Ш стади и наркоза п остеп енно уменьш аю т п одачу э ф и ра до 15 – 20 кап ельв ми нуту и следят за кли ни чески ми п ри знаками , п оддержи вая наркозна среднем уровне (не глубже!). П одачу э ф и ра п рекращ аю т за 15 ми нут до окончани я оп ераци и . Ч тобы п редотврати ть п оп адани я содержи мого желудка в дых ательные п ути , голову больного необх оди мо п овернуть набок и слегка оп усти тьголовной конец стола. С п особ дачи наркоза с

15

п омощ ью п ростейш и х масок отли чается п ростотой и доступ ностью в лю бых услови ях , но он и меет сущ ественные недостатки : невозможно точно дози ровать п отреблени е наркоти ка, скованность дви жени й наркоти затора (необх оди мо держать маску, п ри держи вать ни жню ю челю сть больного, чтобы п редуп реди ть зап адени е языка и неп рерывно кап ать э ф и р на маску); затрудняется наблю дени е за больным и затрудняется оказани е п омощ и п ри осложнени ях , частота которых п ри э том методе значи тельна; невозможно п ри мени ть уп равляемое дых ани е, дать ки слород и газообразные наркоти чески е вещ ества. 2. П ри п роведени и масочного наркоза ап п аратом на ли цо больного накладываю т маску, закреп ляю т ее и даю т больному возможность п одыш ать воздух ом. Затем рези новый меш ок зап олняю т ки слородом и п ри соеди няю т ш ланги к маске. К онцентраци ю э ф и ра увели чи ваю т п остеп енно . В дальнейш ем п одачу ки слорода и э ф и ра оп ределяю т кли ни чески м течени ем. Инт убац и о нный м ет о д нарко за. О сновой современной анестези ологи и является комби ни рованное обезболи вани е. И нтубаци онный метод комби ни рованного наркоза в настоящ ее время п олучи л ш и рокое расп ространени е. О тветственным моментом является и нтубац и я, т.е введени е трубки в дых ательные п ути больного. И нтубаци ю п роводят черезноси ли через рот. П редвари тельно необх оди мо снять реф лекторную возбуди мость гортани и расслаби тьжевательные мыш цы, что дости гается введени ем релаксантов. Техни ка и нт убац и о нно го нарко за. Больного укладываю т на оп ераци онный стол так, чтобы голова была п ри п однята над уровнем стола на 8-10 см и зап роки нута назад. О сущ ествляю т вводный внутри венный и ли и нгаляци онный наркоз. П осле наступ лени я сна и насыщ ени я легки х ки слородом внутри венно вводят мыш ечный релаксант кратковременного действи я (он расслабляет все скелетные мыш цы, в тои чи сле и дых ательные – вп лоть до остановки дых ани я, п оэ тому необх оди м п олный п ерех од на уп равляемую венти ляци ю легки х с п омощ ью ап п арата). Быстро п рои зводят лари нгоскоп и ю , и нтубаци ю и наружный конец введенной трубки п осле раздувани я на ней манжеты соеди няю т с ап п аратом. Т рубку удаляю т п осле окончани я наркоза, когда у больного п оявляется самостоятельное дых ани е. И нтубац и онный метод комби ни рованного наркоза весьма удобен для уп равлени я глуби ной и дли тельностью обезболи вани я, насыщ ени я крови ки слородом, расслаблени я мускулатуры и т.д. О сложнени я наблю даю тся сравни тельно редко. О н может п ри меняться п ри заболевани ях п ечени , п очек, наруш ени я обмена и т.д. П реи мущ ества И нтубац и онного метода наркоза п еред масочным состои т в следую щ ем: обесп ечи вается свободная п рох оди мость дых ательных п утей: устраняется оп асность зап адани я языка, надгортанни ка, и склю чается рвота и асп и раци я и нородных тел (рвотные массы и др.); п ри необх оди мости , с п омощ ью сп еци ального катетера, п одклю ченного к э лектроотсосу, легко удаляю тся

16

скоп и вш и еся в бронх ах сли зь, гной и др.; наруш ени я дых ани я и з-за ляри нгосп азма;

ли кви ди руется

оп асность

более точная дози ровка наркоти чески х вещ еств; значи тельное сокращ ени е и х дозы (п ри п ри менени и ми орелаксантов) и уменьш ени е и х токси ческого вли яни я на органи зм; и меется возможность регули ровани я газообмена и п ри менени е «уп равляемого дых ани я» и И В Л ; наркоти ческое вещ ество вводи тся с ки слородом п од давлени ем, что обесп ечи вает оп ти мальное насыщ ени е органи зма ки слородом и п озволяет акти вно раздуватьлегки е; можно более усп еш но регули ровать основные ф ункци и органи зма: э то наи более уп равляемый ви днаркоза. К недостаткам относятся: сложность вып олнени я – его должен п роводи ть врач-анестези олог (обученный сп ец и али ст); для его п ри менени я требуется соответствую щ ая ап п аратура. Н е инга ляцио нный на р ко з. В зави си мости от п утей введени я наркоти чески х вещ еств разли чаю т внутри венный, п одкожный, внутри костный, п рямоки ш ечный и т.д. В меди ци нской п ракти ке в настоящ ее время внутри венный наркоз и меет наи больш ее значени е. П очти все ви ды неи нгаляци онного наркоза п ри меняю тся как вводные и ли бази с-наркоз п ри комби ни рованном обезболи вани и . К ратковременный п олный и ли дли тельный наркоз п ри неи нгаляци онном обезболи вани и небезоп асен для больных , так как и сп ользуемые наркоти чески е вещ ества обладаю т малым ди ап азоном между наркоти ческой и токси ческой дозами и п ри дли тельном наркозе могут вызватьтяжелую и нтокси каци ю и други е осложнени я. В нутри венный наркоз вызывается введени ем гексанала, п ентонала, ти оп ентанал натри я, сомбреви на (п роп ани ди да), ви адри ла (п реди она), кетами на и др. П одготовка больных п роводи тсяп о общ и м п рави лам, а метод внутри венного введени я наркоти ка зави си т от ви да п роводи мого наркоза – вводного, бази с-наркоза, п олного кратковременного и ли дли тельного наркоза. Разли чаю т одноразовое, ф ракци онное (п овторные введени я через оп ределенный п ромежуток времени ) и кап ельное введени е. П ри п рави льно и осторожно п роводи мом внутри венном наркозе осложнени я встречаю тся редко. Н ейролеп танальгези я (Н Л А ) состои т в сочетани и нейролеп ти ческого и анальгети ческого воздействи я на органи зм, в результате чего дости гается п отеря болевой чувстви тельности (анальгези я), расслаблени е скелетных мыш ц (релаксац и я) и утрата п си х и ческой акти вности вп лоть до п отери сознани я (нейролеп си я).

17

Характерными особенностями э того метода являю тся: выраженная анальгези я, расп ространяю щ аяся на п ослеоп ераци онный п ери од; ни чтожная токси чность; стаби ли зац и я гемоди нами ки ; отсутстви е угнетени я дых ани я; выраженный п роти вош оковый э ф ф ект; п роти ворвотное действи е . В качестве нейролеп ти ческого средства п ри меняется дроп ери дол, а вкачестве анальгети ка – ф ентани л и ли смесь обои х п реп аратов – таламонал. В настоящ ее время метод Н Л А п ри меняется в сочетани и снаркозом, местной анестези ей, реже – в чи стом ви де. 8.О СЛО Ж Н ЕН И Я П Р И Н А К Р О ЗЕ, И Х П Р О Ф И ЛА К ТИ К А И БО Р Ь БА С Н И М И . Н аи более часто во время наркоза наблю даю тся осложнени я со стороны дых ани я: разви ти е лари нгосп азма (бронх осп азма), остановка дых ани я – асф и кси я. А сф и кси я – наи более тяжелое осложнени е. О на может быть мех ани ческого и ли центрального п рои сх ождени я. М ех ани ческая асф и кси я возни кает п ри п оп адани и в дых ательные п ути и нородных тел (рвотные массы, сли зь, тамп оны кровь и т.д.) и в случаях зап адени я языка. У больного внезап но п оявляется резки й ци аноз, п рекращ ается дых ани е, расш и ряю тся зрачки , сни жается А Д и п рекращ ается работа сердца. Н еобх оди мо срочно устрани ть п реп ятстви е, которое наруш ает п рох оди мость дых ательных п утей: отсосать сли зи , кровь, удали ть и нородное тело и т.д. П ри зап адени и языка необх оди мо встави ть воздух овод и ли выдви нуть ни жню ю челю сть и п рави льно удержи вать ее в течени е всей оп ераци и (п ри чем сделать э то надо вначале наркозного сна, когда расслабляю тся мыш цы языка и глотки ). И ногда необх оди мо раскрыть рот роторасш и ри телем и язык п одтянуть языкодержателем. Д ля удержани я языка лучш е п ри менятьвоздух овод. А сф и кси я – крайне тяжелое осложнени е, п оэ тому надо п роф и лакти чески п ри нять все меры: желудок п ередоп ераци ей (п лановой и ли э кстренной) должен быть п устой; для уменьш ени я оби льного выделени я сли зи и слю ны до начала наркоза вводят 1 мл 0,1% раствора атроп и на. Реф лекторный сп азм гортани (бронх ов) может возни кнуть в самом начале наркоза в результате раздражени я сли зи стой оболочки п арами э ф и ра. Ч тобы и збежать э того осложнени я концентраци ю э ф и ра нужно увели чи вать п остеп енно. П ри п ередози ровке э ф и ра и ли п ри особо п овеш енной чувстви тельности к нему может наступ и ть наи более тяжелое осложнени е – п арали чдых ательного центра и остановка дых ани я (центральная асф и кси я). Больному срочно требуется п омощ ь: П рекращ аю т п одачу наркоти ка, п ри ступ аю т к и скусственному дых ани ю , налажи ваю т п одачу ки слорода, внутри венно вводят средства, возбуждаю щ и е дых ательный центр (лобели н, ци ти тон и др.), вводят сердечно-сосуди стые средства. Е сли возни кает остановка сердца, то п роводят весь комп лекс реани маци онных мероп ри яти й (см. раздел «Реани маци я» ).

18

О сложнени я со стороны сердечно- сосуди стой си стемы п роявляю тся разли чной степ енью сердечно-сосуди стой недостаточности и наи более частыми являю тся учащ ени е и ли замедлени е п ульса, наруш ени е ри тма, п овыш ени е и ли п они жени е А Д . В каждом конкретном случае необх оди мо найти и устрани ть п ри чи ну э ти х наруш ени й. К райней ф ормой наруш ени я кровообращ ени я является остановка сердца. Э то самое грозное осложнени е наркоза. Ч ащ е разви вается на ф оне угнетени я дых ани я. Э то осложнени е может наступ и ть внезап но: п ульс и счезает, тоны сердца не п рослуш и ваю тся, дых ани е останавли вается, п оявляется резкая бледность, зрачки расш и ряю тся, мыш цы расслабляю тся, рана п ерестает кровоточи ть. С ледует немедленно п рекрати ть наркоз, оп ераци ю и немедленно п ри ступ и тьк реани маци и (см. раздел «Реани мац и я» ). Рвота – нередкое осложнени е I, II и IV стади й наркоза. Рвота оп асна возможностью п оп адани я п и щ евых массвдых ательные п ути , что может вызвать асф и кси ю , а в п оследстви и п ри вести к восп алени ю бронх ов и легки х . Главной мерой п роф и лакти ки рвоты является оп орожнени е желудка п еред наркозом, п оложени е больного сп ри п однятой головой, зонди ровани е желудка на п ери од наркоза. П ри возни кновени и рвоты (всостояни и наркоза) надо п ри нятьвсе меры п роф и лакти ки асп и раци и рвотных масс. С ледует головной конец стола немного оп усти ть, голову больного п овернуть набок и очи сти ть рот от рвотных масс отсасываю щ и м ап п аратом, туп ф ерами , салф етками , рот п ри необх оди мости можно раскрыть роторасш и ри телем. Е сли зубы больного сти снуты и раскрыть рот трудно, можно встави ть катетер через нос и и м отсосать и з глотки содержи мое желудка. П ри глубоком наркозном сне рвота п рекращ ается, п оэ тому п ри возни кновени и рвоты следует наркозбыстрее углуби ть. Рвота может возни кнуть и п осле п робуждени я больного от наркоза, и в бли жайш и е 2- 2 часа, когда от воздействи я п аров э ф и ра и меется п овыш енная возбуди мостьсли зи стой оболочки желудка . П оэ тому больным не следует давать п и ть. Е сли же рвота п ояви лась, необх оди мо п овернуть голову больного в сторону и удержи вать ее так до и счезновени я рвотного реф лекса. П ри п овторени и рвоты п ри меняю т меди каментозное воздействи е (х орош и й э ф ф ект дает введени е дроп ери дола). В о время наркоза, п роводи мого с п омощ ью ап п арата, могут возни кать осложнени я, связанные с его неи сп равностью . А п п аратный наркоз требует вни мательного наблю дени я за х арактером дых ани я больного. 9.О БЯ ЗА Н Н О СТИ СЕСТР Ы -А Н ЕСТЕЗИ СТК И . О ни вовремя п одготовки и п роведени я наркоза сводятся к следую щ ем: 1)В ып олнени е меди каментозной п одготовки п о назначени ю врачаанестези олога. 2)П одготовка к наркозу ап п аратуры, и нструментов, меди каментов, наркоти чески х средств, ки слорода и т.д. 3)Ч и стка и стери ли зац и я и нструментови ап п аратовп осле наркоза.

19

4)К онтроль за своевременной доставкой больного в оп ераци онную и п рави льное укладывани е его на оп ераци онный стол. 5)П остоянная п омощ ьврачу-анестези ологу во время наркоза. 6)Реги страци я во время оп ераци и в наркозной карте п ульса, дых ани я, А Д и други х п оказателей. 7)Н аблю дени е за трансп орти ровкой оп ери рованного больного в п алату и п оследую щ ее наблю дени е за ни м до стаби ли зац и и всех п оказателей. 8)У мени е случае необх оди мости дать масочный наркоз и п ровести уп равляемую венти ляци ю легки х . 9)У мени е своевременно ди агности ровать наступ и вш ее ух удш ени е в состояни и больного и п ровести необх оди мые реани маци онные мероп ри яти я. 10) У чет и зрасх одованных п реп аратов, своевременная вып и ска и п олучени е и х и зап теки . П осле окончани я наркоза больного У хо д за бо льным и по сле нарко за. доставляю т в п ослеоп ераци онную п алату (и ли п алату и нтенси вной терап и и ), п ерекладываю т на кровать без п одуш ки , налажи ваю т и нгаляци ю увлажненного ки слорода, устанавли ваю т си стему для кап ельного п ерели вани я жи дкости , к ногам ставят грелки . С естра должна наблю дать за больным до п олной стаби ли заци и его состояни я. Замети в и зменени я в состояни и больного, сестра обязана доложи ть о ни х врачу, а в неотложных случаях она должна сама оказать п омощ ьбольному. В п ослеоп ераци онной п алате (п алата и нтенси вной терап и и ) должно быть соответствую щ ее оборудовани е и оснащ ени е, а также все необх оди мое для э кстренной п омощ и . У х од за детьми п осле оп ераци и и меет некоторые особенности . П ри п робуждени и , как п рави ло, п ри бегаю т к ф и ксаци и ребенка. К огда действи е п ох оди т п олностью и ребенок чувствует себя х орош о, можно его нап ои ть. Е сли вода не вызывает рвоту, можно начать кормлени е (п о назначени ю врача). П ри оп ерац и и на желудочно-ки ш ечном тракте налажи ваю т п арентеральное п и тани е. Ш вы у ребенка обычно сни маю т раньш е, чем у взрослых , на 1 – 3 дня. П ослеоп ераци онные осложнени я у детей встречаю тся реже, чем у взрослых , но, вместе с тем, следует п ри нять все меры п роф и лакти ки п ослеоп ераци онных осложнени й. У детей, главным образом у грудных , п осле асеп ти чески х оп ераци й темп ература и ногда п овыш ается до 39 - 40° - ги п ертерми я (некоторые авторы называю т э то состояни е п ослеоп ераци онным п ерегревани ем). М еди ци нская сестра должна об э том осложнени и немедленно доложи тьврачу. 10.М ЕСТН А Я А Н ЕСТЕЗИ Я . Н О В О К А И Н О В Ы Е БЛО К А Д Ы П О А .В .В И Ш Н ЕВ СК О М У . По д м ест ным о безбо ли вани ем по ни м ают выключени е бо лево й чувст ви т ельно ст и в о бла ст и о перац и о нно го по ля при со хра нени и всех д руги х ви д о в чувст ви т ельно ст и и со зна ни я.

20

В зави си мости от того, какое звено ап п арата восп ри яти я боли будет блоки роваться обезболи ваю щ и м вещ еством, разли чаю т: 1) концевую (терми нальную ) анестези ю ; 2) п роводни ковую ; 3) смеш анную . 1). П ри концевой (терми нальной) анестези и блоки руется самое п ери ф ери ческое звено ап п арата восп ри яти я боли – рецеп торы и мелки е разветвлени я чувстви тельных нервов. К э тому ви ду обезболи вани я нескольки х уколовтуго и нф и льтри руетсяп одкожнаяклетчатка, и безвсякого ожи дани якожа и клетчатка рассекаю тся. Д алее раствор вводи тся п одап оневроз, где онсам расп ространяется п о межтканевым п ространствам, как бы «п олзет» в нужном нап равлени и , и нф и льтри руя ткани . Затем без выжи дани я п рои зводи тся разрез ап оневроза и вновьи нф и льтри ровани е следую щ его слоя – мыш ечного и т.д. К ак ви дно, ш п ри ц здесь и дет вп ереди скальп еля, все время сни м чередуясь. Д ля каждой ти п овой оп ераци и ш колой В и ш невского тщ ательно разработана своя сх ема анестези ровани я методом п олзучего и нф и льтрата сучетом анатоми чески х слоев и особенностей чувстви тельной и ннерваци и данной области и данного органа, что дало возможность сусп ех ом п ользоваться э ти м обезболи вани ем п ри оп ерац и ях п очти на лю бом органе. П ри э том сп особе вводи мый раствор расслаи вает ткани (ги дравли ческая п реп аровка тканей) и п роясняет карти ну п атологи ческого очага. Больш ая часть раствора новокаи на п ри разрезе выли вается и з раны, п оэ тому даже больш ое коли чество раствора обычно не вызывает и нтокси кац и и , тем более, что всасываю щ и йся новокаи н легко разруш ается п еченью . О днако в редки х случаях п ри п овеш енной чувстви тельности к новокаи ну могут наблю даться явлени я и нтокси кац и и . В э ти х случаях следует немедленно п рекрати тьанестези ю , датьдля вдых ани я ни три т (5 кап ель на ватку), ввести растворы коф еи на, х лори стого кальци я, серноки слой магнези и , датьки слород, п ри необх оди мости сделатьи скусственное дых ани е. 2). П ри п роводни ковой (областной) анестези и анестези рую щ и й раствор (чащ е всего 1 – 2% раствор новокаи на) вводи тся в круп ные чувстви тельные нервные стволы, в результате выклю чается чувстви тельность той области тела, которая и ннерви руется данными нервами . Э то – обезболи вани е нерва на п ротяжени и анестези я нервных сп летени й , кп роводни ковой анестези и можно отнести также сп и нномозговую анестези ю . 3). П ри смеш анной местной анестези и обезболи ваю щ ее вещ ество воздействует на рецеп торы и на чувстви тельные п роводни ки одновременно. П ри мером является местная внутри костная анестези я п ри п ереломах конечностей (новокаи н вводи тся в губчатое вещ ество кости ) и ли местная анестези я (новокаи нвводи тся вгематому). Н о во ка ино вые б ло ка ды по А .В .В иш не вско м у. Заслугой ш колы В и ш невского является п ри менени е местного обезболи вани я как лечебного ф актора. Н аи более расп ространены следую щ и е ви ды блокад:

21

околоп очечная новокаи новая блокада, ш ейная вагоси мп ати ческая блокада, короткая новокаи новая блокада и т.д. Д ля военных услови й особенно важное значени е блокады п ри ш оке, п ри трансф узи онных осложнени ях , п ри сеп си се, п ри и нф екци онных осложнени ях ран, п ри сняти и жгута, отморожени ях , травмати ческом токси козе и т.д. В связи с э ти м п оражени ями блокады будут часто п ри меняться на п ервом э тап е меди ци нской э вакуаци и (О П М ) и на втором э тап е (в больни ц ах загородной зоны). 11.П О Н Я ТИ Е О ТЕР М И Н А ЛЬ Н О М СО СТО Я Н И И , К ЛИ Н И Ч ЕСК О Й И БИ О ЛО ГИ Ч ЕСК О Й СМ ЕР ТИ . О СН О В Ы Р ЕА Н И М А ЦИ И . В п оследни е годы оп редели лась новая отрасль меди ко-би ологи ческой науки реани матологи я - наука об ожи влени и и уп равлени и основными жи зненными ф ункц и ями органи зма. Е е задача – и зучени е мех ани змов, п рои сх одящ и х в органи зме п ри уми рани и , и на э той базе разработка и п ракти ческое п ри менени е методов борьбы со смертью . О сновной п ри нци п реани матологи и заклю чается в и нтенси вном и целенап равленном п роведени и комп лекса мероп ри яти й с и сп ользовани ем лекарственных средств, сп еци альной ап п аратуры и методов, в той и ли и ной степ ени заменяю щ и х траченную ф ункц и ю органи зма и сп особствую щ и х не только восстановлени ю ф ункц и и , но и п редуп реждаю щ и х ее п отерю . В от п очему кли ни ческую реани матологи ю называю т ещ е и и нтенси вной терап и ей. Реани маци ей (ожи влени ем) называется – и скусственное п оддержи вани е и восстановлени е ф ункци й жи зненно важных органов, в п ервую очередь сердца и легки х . В настоящ ее время установлено, что с п рекращ ени ем дых ани я и кровообращ ени я в клетках органи зма ещ е некоторое время п рои сх оди т обмен вещ еств, т.е. они сох раняю т свою жи знесп особность. Н аи более чувстви тельная к ки слородному голодани ю кора головного мозга. К летки коры остаю тся жи знесп особными всего 3 – 5 ми нут п осле остановки сердца. Е сли вэ тот п ери од удается восстанови ть кровообращ ени е и дых ани е, то органи зм будет жи ть, С остояни е ми ни мальной жи знедеятельности , когда возможно восстановлени е жи зни , называю т п ери одом относи тельной и ли кли ни ческой смерти . Е й обычно п редш ествует п редагональное и агональное состояни я. Д ли тельность кли ни ческой смерти зави си т от п родолжи тельности п редш ествую щ его п ери ода уми рани я. Е сли п роцессуми рани я был дли тельным, то необх оди мые и зменени я в тканях разви ваю тся ещ е до п рекращ ени я дых ани я и кровообращ ени я, п оэ тому реани маци ю п роводят только п ри «внезап ной» , так называемой «необоснованной смерти » . Е сли в течени е 3 – 5 ми нут не будут восстановлены жи зненные ф ункци и , то наступ аю т необрати мые и зменени я мозга и кли ни ческая смерть п ерех оди т в и сти нную , би ологи ческую смерть. Бессп орными п ри знаками би ологи ческой смерти , кроме остановки дых ани я и сердечной деятельности , являю тся труп ные п ятна и труп ное окоченени е.

22

По д т ерм и нальным (ко нечным ) со ст о яни ем по ни м ает ся крайне т яж ело е со ст о яни е с резки м угнет ени ем ж и зненных функц и й о ргани зм а . Ф ормами термальных состояни й являю тся: п редагональное состояни е, агональное и кли ни ческая смерть. Ч астыми п ри чи нами терми нальных состояни й являю тся тяжелые травмы, острая кровоп отеря, воздействи е высокой и ни зкой темп ературы, асф и кси я, отравлени я, воздействи е больш и х доз п рони каю щ ей ради ац и и , отравляю щ и х вещ еств, короноросп азм, и нф аркт ми окарда и другая п атологи я. С удьба п острадавш его будет зави сеть от лю дей, оказавш и х ся в э тот момент на месте п рои сш естви я, от и х умени я оказать э ф ф екти вную реани маци онную п омощ ь. П рави льно и э нерги чно п ри нятые меры нередко сп асаю т жи зньчеловеку. Реани м а ц и ей называет сяко м плекс практ и чески х м еро при ят и й, про во д и м ых с ц елью про фи лакт и ки и лечени я т ерм и нальных со ст о яни й. Реани маци я вклю чает следую щ и е п ри емы: В осстановлени е сердечной деятельности и кровообращ ени я: а) массаж сердца: п рямой, п роводи мый х и рургом через вскрытую грудную клетку в услови ях оп ерац и онной; и наружный, неп рямой, п ракти чески доступ ный в лю бых услови ях обученному человеку; б) э лектрости муляци я сердца (черезсердце с п омощ ью п ри бора деф и бри ллятора п роп ускается э лектри чески й разряд п остоянного тока 2 – 6 тысячвольт; в) внутри артери альное нагнетани е крови (внутри венные п ерели вани я); г) внутри сердечное введени е раствора адренали на, х лори стого кальци я. В осстановлени е дых ани я – И В Л – и скусственное дых ани е; а) с п омощ ью ап п аратов; б) акти вное вдувани е воздух а влегки е п острадавш его методом рот в рот и ли рот внос. В ведени е меди каментозных средств. М етодами п ростейш ей реани маци и может овладетькаждый человек, наи более э ф ф екти вными и доступ ными являю тся наружный массаж сердца и и скусственное дых ани е рот в рот и ли рот в нос. 12.О К А ЗА Н И Е П ЕР В О Й П О М О Щ И П Р И Р ЕА Н И М А ЦИ И . И скусственное дых ани е и ли И В Л – является еди нственным методом лечени я всех состояни й, когда самостоятельное дых ани е больного не может обесп ечи ть достаточное насыщ ени е крови ки слородом. С амым э ф ф екти вным является и скусственное дых ани е, основанное на п ри нци п е резкого и быстрого вдувани я воздух а в легки е п острадавш его. Э то методы п рямого дых ани я рот в рот и ли рот внос. П режде чем п ри ступ и ть к и скусственному дых ани ю , необх оди мо обесп ечи ть п рох оди мость дых ательных п утей. Д ля э того п острадавш его укладываю т на сп и ну, очи щ аю т носоглотку от сли зи и рвотных масс, выни маю т зубные п ротезы, п одлоп атки п одкладываю т вали к и зодежды (свернутое одеяло) и макси мально зап роки дываю т назад голову. Затем п ри крываю т рот п острадавш его марлей (п латком), зажи маю т ему нос п альцами , и , сделав глубоки й вдох , резко выдых аю т воздух в рот п ораженного; п ри э том грудная клетка должна у него

23

п ри п одняться (расш и ри ться). В ыдох п рои сх оди т п асси вно, п оэ тому надо слегка отстрани ться от п острадавш его, удержи вая его голову в зап роки нутом состояни и . К ак только грудная клетка оп усти тся и п ри мет п ервоначальное п оложени е, весь ц и кл п овторяю т. В дувани е воздух а должно быть резки м и быстрым: п родолжи тельность вдох а в два раза короче выдох а! Е сли и меется воздух овод, S-образная ротоглоточная трубка, то и скусственное дых ани е лучш е осущ ествлятьчерезтрубку, что значи тельно облегчает вдувани е. А налоги чно п роводи тся дых ани е п о сп особу рот в нос. В дувани е воздух а через нос удобнее осущ ествлять с п омощ ью обычной рези новой трубки , введенной в оди н и зносовых х одов. Рот и свободный носовой х одвэ том случае должны бытьзакрыты. Ч астота вдувани й воздух а у взрослых должна быть не менее 12 – 15 раз в ми нуту (у детей 16–--18 раз). Д ля сти муляци и дых ани я вводи тся ц и ти тон, лобели н. С амым э ф ф екти вным сп особом и скусственного дых ани я является и сп ользовани е разных ап п аратов, сп омощ ью которых п рои зводи тся акти вный вдох . П ри п ри менени и ап п аратов п оследни х конструкци й вдох и выдох п рои зводи тся автомати чески . М а сса ж се р дца . Э ле ктр о стим уляция се р дца . О сновными си мп томами остановки сердца являю тся: 1) п отеря сознани я; 2) отсутстви е п ульса; 3) отсутстви е сердечных тонов; 4) остановка дых ани я; 5) бледность и ли си ню ш ность кожи и сли зи стых ; 6) расш и рени е зрачков; 7) судороги . Э ти си мп томы убеди тельно сви детельствую т об остановке кровообращ ени я и п оэ тому надо срочно п ри ступ атьк реани маци и . К ак ужу уп оми налось, в настоящ ее время и сп ользую т 2 ви да массажа сердца - открытый (п рямой) и наружный (неп рямой). Д ля п роведени я наружного массажа сердца п острадавш его укладываю т на сп и ну на твердую п оверх ность (п ол, земля, щ и т), встаю т слевой и ли п равой стороны от него, п ри ни маю т удобное п оложени е, кладут ладони рук одна на другую на областьни жней трети груди ны и ри тми чно, толчкообразно п роги баю т груди ны п о нап равлени ю к п озвоночни ку на 3 – 5 см (п ери од надавли вани я должен быть короче п ери ода расп равлени я грудной клетки !). П осле толчка руки не должны п реп ятствоватьрасп равлени ю грудной клетки . Н аружный массаж сердца требует значи тельного ф и зи ческого нап ряжени я, он оченьутоми телен, п оэ тому во время надавли вани я руки должны бытьразогнуты в локтевых суставах , а п альцы ладоней не должны касаться грудной клетки . Э то сп особствует э ф ф екти вности массажа, п озволяет сох рани ть си лы и уменьш ает оп асность п ерелома ребер. Е сли реани маци ю п рои зводи т оди н человек, то он чередует два вдувани я воздух а в легки е п острадавш его с15-ю надавли вани ями на груди ну си нтервалом в 1 секунду (соотнош ени е 2:15 ). К огда в реани маци и участвую т два человека, следует чередовать одно раздувани е легки х с 5-ю надавли вани ями на груди ну ( 1 : 5 ). Е сли грудная клетка п осле вдох а не п ри п одни мается и з-за недостаточного п оступ лени я воздух а, то следует и змени ть

24

такти ку и чередовать 2 – 3 (!) вдувани я воздух а с 15-го надавли вани ями . У взрослых коли чество надавли вани й должно быть не менее 60 в ми нуту (у детей до 10 лет – 70-80, а до года – 100-120). У новорожденных массаж сердца п рои зводят двумя п альцами . Н еобх оди мо п омни ть: 1) что массаж сердца всегда должен п роводи ться п араллельно си скусственным дых ани ем, только тогда ци ркули рую щ ая кровь снабжается ки слородом. В п роти вном случае реани маци я бессмысленна; 2) что в момент вдувани я воздух а массаж сердца должен быть п рекращ ен, и наче воздух не будет п оступ атьв легки е. Д ля оп ределени я момента восстановлени я кровообращ ени я нужно через каждые 2 – 3 ми нуты на несколько секунд п рекращ ать массаж и оп ределять п ульсна сонных артери ях . П ри п оявлени и п ульса массаж сердца п рекращ аю т, а и скусственное дых ани е п родолжаю т до п оявлени я нормального самостоятельного дых ани я. О б усп ех е массажа сви детельствует: 1) п орозовени е губ и ли ца; 2) п оявлени е п ульса на руке; 3) п овыш ени е давлени я до 60 –80 мм рт. ст.; 4) сужени е расш и ренных зрачков; 5) п оявлени е самостоятельных вдох ов. Е сли акти вное п роведени е реани маци онных мероп ри яти й в течени е 1 часа неэ ф ф екти вно, то реани маци ю следует п рекрати тьи констати роватьнаступ лени е би ологи ческой смерти . Реани маци онные мероп ри яти я надо п родолжать и п ри трансп орти ровке п острадавш его. Д альнейш ее лечени е и и нтенси вная терап и я в п ослереани маци онном п ери оде п роводи тся в стаци онарных услови ях оп ытными меди ци нски ми работни ками п ри оп ределенном и нструментальном и меди каментозном оснащ ени и . П рямой массаж сердц а п рои зводи тся п ри недостаточной э ф ф екти вности неп рямого массажа сердц а и ли же, когда остановка сердца наступ и ла п ри оп ерац и и , п роводи мой в грудной п олости . Грудную клетку вскрываю т п о 5-му межреберью слева, сердце укладываю т на ладони и э нерги чно сжи маю т п альцами . П ри необх оди мости в п олость сердца вводят адренали н, х лори стый кальц и й, внутри артери ально п ерели ваю т окси гени рованную кровь, внутри венно вводят лекарственные средства (мезатон, строф анти н, адренали н и т.д.). И ногда п ри восстановлени и сердечной деятельности п оявляется ф и бри лляци я. В э ти х случаях п роводят э лектрости муляц и ю сердц а (деф и бри лляци ю ). В военное время реани мац и онная п омощ ь будет оказываться на месте п овреждени я ли чным составом С Д и О С Д , а также в п роти вош оковых п алатах О П М и п роф и льных больни цах больни чных баз(ББ). Л И Т Е РА Т У РА 1. В оенно-п олевая х и рурги я п одред. К .М . Л и си ц и на, Ю .Т . Ш ап лш ни кова.- М ., 1982. – С . 112 – 122. 2. С п равочни к п о анестези ологи и и реани маци и п одред. Т .М .Д арби нян.- М ., 1970. – С . 359-401.

25

3. У чебни к для п одготовки меди ци нски х сестер п одред. А .Г. С аф онова.- М ., 1981. – С . 593-617, 1996, с.321-331. 4. В и ш невски й А .А ., Ш райбер М .И . В оенно-п олевая х и рурги я. – М .: М еди ци на, 1962. 5. ГореловЛ .И ., Д уброви нВ .И . М еди ци нская п омощ ьи защ и та населени я в очагах массового п оражени я .- М .: М еди ц и на, 1974. 6. Ч ерви нски й А .А ., Бокарев Ю .Н ., М алыш евЮ .И . О сновы п ракти ческой реани маци и .- М .: М еди ци на, 1968. С остави тель– Т арани нЕ гор И ванови ч Редактор – Буни на Т .Д .