Книга для больных сахарным диабетом 2 типа, не получающих инсулина

Федеральный Диабетологический Центр Министерство Здравоохранения рф

Эндокринологический Научный Центр Российская Академия Медицинских Наук

М.Б. Анциферов,

Е.В. Суркова

КНИГА для БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2

ТИПА,

НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ ИНСУЛИНА

Под редакцией академика РАМН и.и. Дедова

Москва

2002

УДК ББК

615 535

К53 Книга для больных сахарным диабетом

2 типа,

не

получающих инсулина. М.Б. Анциферов, Е.В. Суркова.

Под редакцией академика РАМН и.и. Дедова -

96 с.: ил.

ISBN 5-93751-012-7

Лицензия ЛР

NQ062183

от

06.04.98.

АОЗТ "Антидор"

Подписано в печать 22.03.2002 г. Формат 60х90/16. Уч.-изд. л. 3,2. Печать офсетная. Тираж 6000. Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Щербинекая типография»

117623,

г. Москва, УЛ. Типографская, Д.] О

Заказ

ISBN 5-93751-012-7

N2 900

Глава

1.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК хгоничкскок ЗАБОЛЕВАНИЕ Что такое диабет? Сахарный диабет

-

это заболевание, при котором в

крови повышается уровень сахара. Правильнее ГОВОрИТЬ не «сахар», а «глюкоза» (уровень глюкозы в крови на ме­ дицинском языке называют «гликемией»), но обычно в разговоре врача и больного употребляется именно «са­

хар», этот термин привычнее. Мы в нашей книге также будем придерживаться более простого и понятного лю­ бому пациенту языка.

Сахарный диабет не является единым заболеванием.

По классификации Всемирной Организации Здравоох­ ранения выделяют несколько его видов. Подавляющее большинство случаев диабета составляют сахарный диабет 1 и 2 типа. Кроме этих двух, существуют более редкие, спе­ цифические типы. Это, в частности, диабет, развивающий­ ся в результате

-

генетических (наследственных) дефектов, болезней поджелудочной железы, некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза,

надпочечников, щитовидной железы),

-

применения ряда лекарственных препаратов.

Особую группу составляет диабет беременных. Все эти

варианты встречаются намного реже, чем

1 и 2 типы

са­

харного диабета, и в данной книге не рассматриваются.

Сахарный диабет как

1, так

и

2

типа, -

хронические

заболевания, при которых полное излечение пока невоз­ можно. Однако если лечить и контролировать диабет так, как это в настоящее время рекомендуется (чему в основ­

ном и посвящена эта книга), то он не приводит к сниже-

3

нию продолжительности жизни или к ухудшению ее ка­ чества.

Итак, основным признаком диабета является повы­ шенный сахар крови. В связи с этим, надо очень хорошо разобраться, какие показатели сахара являются нормаль­ ными, а какие эту норму превышают.

Какой уровень сахара в крови считается нормальным? у здорового человека сахар крови колеблется в следу­ ющих пределах. Натощак (то есть в угренние часы, после

8-12

часов ночного голода) он составляет

3,3-5,5

ммоль/л,

а после приема пищи, как правило, не превышает

7,8

ммоль/л. Указанные единицы измерения ( «миллимоли на литр») уже давно принято использовать в нашей стране.

Раньше в России, а в некоторых странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг% «<миллиграмм-процентах») или, что то же самое, в mg/dl (емиллиграммна децилитр» ). Пе­ ресчитать ммоль/л в мг% и наоборот можно, используя .коэффициент 18, например:

5,5 (ммоль/л) х 18 = 99 (мг%) 140 (мг%) : 18 = 7,8 (ММОЛЬ/Л)

4

При каких уровнях сахара крови устанавливается диагноз сахарного диабета? Диагноз сахарного диабета устанавливают, еСЛl1 име­ ется не менее двух повышенных показателей сахара кро­

ви. Эти показатели должны быть такими: уровень сахара

натощак - больше 6,1 ммоль/л; «случайный» уровень, т.е. взятый в любое время дня

-

больше

11,1

ммоль/л, При

сомнительных показателях как натощак, так и «случай­

ных», назначают специальный тест толерантности к глюко­

зе. При этом дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) И определяют сахар крови через два часа. Соответ­ ствующим диабету считают уровень больше

11,1 ммоль/л.

Повторим: чтобы поставить диагноз сахарного диабета, необходимо иметь две цифры сахара, соответствующие указанным выше критериям.

Между нормой и сахарным диабетом есть еще проме­ жугочное состояние, имеющее довольно сложное назва­

ние: нарушенная толерантность к глюкозе (уровень сахара

крови через

2 часа после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1

ммоль/л). Такой диагноз отражает возможность разви­ тия диабета в будущем (неофициальное название

-

предиабет) .

в последние годы введено еще одно понятие: нарушен­ ная гликемия натощак (уровень сахара крови натощак от

до

6,1

5,5

ммоль/л), которое таюке рассматривается как фак­

тор риска дальнейшего развития диабета.

Следует оговориться, что содержание сахара в цельной крови и плазме (для получения плазмы кровь в лаборато­

рии специальным образом обрабатывают) различается. То же касается крови, взятой из пальца (капиллярной) и из

вены (венозной). Перечисленные выше критерии диаг­ ноза относились к цельной капиллярной крови.

5

Повышенный и пониженный уровни сахара крови

Итак, при сахарном диабете уровень сахара в крови по­

вышается. Повышенный уровень сахара крови называют гипергликемией (см. рис.

1).

Хотя гипергликемия и является основным признаком сахарного диабета, высокий уровень сахара можно и,

главное, обязательно НУЖ.НО снижать до нормальных зна­ чений.

Если сахар в крови больного диабетом постоянно дер­ жится на высоком уровне, это, во-первых, может вызы­

вать плохое самочувствие (см. Признаки повышенного уровня сахара крови), а во-вторых, ведет к развитию хро­

нических осложнений сахарного диабета. Они могут по­ ражать глаза, почки и ноги больного. Страдает также сер­ дечно-сосудистая система в виде различных проявлений

атеросклероза, Развитию осложнений атеросклеротичес­ кого характера способствует не только высокий уровень сахара крови, но также повышенные показатели артери­

ального давления и холестерина в крови. Осложнениям диабета в этой книге посвящена отдельная глава.

Может ли уровень сахара опуститься ниже нижней гра­

ницы нормальных значений

(3,3

ммоль/л)? Да, такое со­

стояние называют mпогликемией (см. рис.

1). Гипоглике­

мия может развиваться у больного диабетом, который по­ лучает лекарственные средства, понижающие уровень

сахара в крови (сахароснижающие таблетки или инсу­

лин). Если больной не получает противодиабетических лекарств, у него не может развиться гипогликемия.

6

Наmoщa'К

Рис.

1. Сахар

крови: норма, гипергликемия, гипогликемия.

7

Признаки повышенного уровня сахара крови Больной диабетом может ощущать высокий уровень сахара крови. К признакам (симптомам) высокого саха­ ра крови относятся следующие:

-

)I(ажда,

-

увеличение количества выделяемой мочи, учащение

мочеиспускания (В том числе в ночное время),

-

слабость, угомляемость, плохое заживление ранок, повреждений кожи, снижение веса,

зуд кожи ИЛИ слизистых оболочек.

Следует отметить, что эти признаки могут присутство­ вать не все вместе, а таюке встречаются некоторые допол­

нительные, например, гнойничковые высыпания на

коже. Часто бывает, что перечисленные симптомы бес­ покоят больного в начале заболевания, а потом организм

как бы «привыкает- жить на фоне повышенного сахара и

эти ощущения исчезают. Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при

уровне сахара крови

14-16 ммоль/л,

Конечно, резкое по­

вышение уровня сахара по сравнению с «привычным»,

пусть уже повышенным, снова вызовет ухудшение само­ чувствия в виде перечисленных признаков.

8

Диабетическая кома. Ацетон Резкое ухудшение показателей сахара крови вполне возможно на протяжении многолетнего течения диабета.

Причины этого могут быть разные, например, прекраще­ ние лечения инсулином, или развитие какого-либо дру­

гого заболевания (воспаления легких, острого аппенди­ цита, инфаркта и т.д.). Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, кроме того, в организ­

ме в большом количестве появляется особое вещество

-

ацетон, и все это вместе может привести к тяжелому со­

стоянию с потерей сознания

-

диабетической коме. Кома

опасна для жизни, но она никогда не развивается внезап­ но и незаметно, и поэтому ее развитие вполне возможно

предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его

про контролировать и вовремя принять необходимые меры. Обо всем этом подробно будет сказано далее.

Признаки пониженного уровня сахара крови (гипогликемии) Какие ощущения характерны для гипогликемии?

В отличие от гипергликемии, которая может поддер­ живаться у больного диабетом длительно, гипогликемия развивается быстро, внезапно. Ее типичными симптома­ ми являются:

-

резко наступившая выраженная слабость, пот,

-дрожь,

-

беспокойство, неспособность сосредоточиться, учащенное сердцебиение, голод.

Так же, как и в случае ВЫСОКОГО сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регуляр­

но ПОЯВЛЯТЬСЯ каки. .-либо своеобразные ощущения, на-

9

пример, онемение или покалывание в области носа, язы­

ка или верхней губы и др. Со стороны может быть замет­ на бледность кожи. Наконец, гипогликемия может вооб­

lue никак себя не ПрОЯБЛЯТЬ и пониженный показатель обнаруживаетсялишь при измеренииуровня сахара крови.

Обратная ситуация

-

ощущения гипогликемии при

нормальных уровнях сахара крови, может свидетельство­ вать о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня восприни­

мается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать ЖИТЬ на

высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно до­

биваться их снижения И тогда организм снова ПрИВЫК­ нет к нормальному состоянию.

Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар,

но эти ощущения могут быть обманчивы. Это легко доказать, сопоставляя субъективные ощущения и результаты измерений

сахара крови; они очень часто не совпадают, к удивлению боль­ ных. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипог­ ликемии.

10

Гипогликемичеекая кома Если сахар крови снизится очень сильно, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную

систему. Например, может развиться своеобразное оце­ пенение, когда больной не в состоянии предпринять Н)Т)К­ ные действия по лечению гипогликемии, или даже пол­

ная потеря сознания. Последнее называют гипогликеми­ ческой комой. Любая кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серь­

езно и немедленно предпринимать действия по ее лече­

нию. Подробнее опричинах гипогликемии и правильных действиях при гипогликемии читайте в соответствующей главе.

Почечный порог ДЛЯ сахара При нормальном содержании сахара в крови, в моче он не появляется. У большинства больных диабетом са­ хар появляется в моче лишь тогда, когда уровень его в кро­

ви превышает

10 ммоль/л. Дело в том, что почки являются

для организма важным регулятором постоянства внутрен­

ней среды: они удерживают в крови нужные вещества,

выводят ненужные, а таюке избавляют организм от нако­

пившихся излишков различных веществ. Так, когда са­ хара становится слишком много, он начинает выводить­

ся с мочой. Однако, этот процесс не может полностью нормализовать сахар в крови у больного диабетом.

Тот уровень сахара крови, при котором он начинает поступать в мочу, называют «почечным порогом». Редко, но все же бывает такое, что почечный порог существенно

ниже или выше

1О

ммоль/л. Это может иметь значение

для больного диабетом, если он планирует проводить са­

мостоятельные измерения сахара мочи (см. соответству­ ющую главу).

11

Как регулируется уровень сахара в крови? Сахар (глюкоза) имеет в организме человека большое

значение. Он является важнейшим источником энергии для многих клеток

-

мышечных, жировых, клеток пече­

ни. Поступает сахар в организм с некоторыми видами пищи (углеводами, СМ. ниже), а таюке из печени, где име­ ется его запас в виде гликогена. Оба эти источника «по­ дают»

сахар в кровь, откуда он уже должен распределять­

ся по клеткам всего организма. Сам по себе сахар про­ никнугь в клетки не может. для этого необходим инсулин, который часто сравнивают с ключом, открывающим клет­

ки и делающим их доступными для сахара (см. рис.

2).

Поступление сахара из крови в клетки приводит к по­ нижению его уровня в крови. Именно в этом состоит обычный механизм снижения уровня сахара крови. Ни­ какого «сжигания»,

«расщепления»

сахара непосред­

ственно в крови не происходит.

Что такое ИНСУЛИН? Инсулин

-

биологически активное вещество, относя­

щееся к классу гормонов; по химической природе это бе­

лок. Вырабатывается инсулин особыми бета-клетками поджелудочной железы и поступает оттуда непосред­

ственно в кровь. Инсулин

-

единственное вещество в

организме, способное снижать уровень сахара крови.

у поджелудочной железы есть и другая функция, ко­ торую осуществляют иные клетки

-

она участвует в пи­

щеварении, Пищеварительный сок из поджелудочной

железы попадает в кишечник. Надо сказать, что пищева­ рительная функция поджелудочной железы при диабете

обычно не нарушена. Не бывает также и болевых ощуще­

ний в области поджелудочной железы. Такое может иметь место при сочетании диабета с другими заболеваниями

поджелудочной железы (например, панкреатитом).

12

Рис.

2. Действие

инсулина.

13

Сахарный диабет

1

и

2

типа

Напомним, что сахарный диабет не является единым заболеванием. Международная классификация выделя­

ет несколько его ВИДОВ, основная же масса больных больные сахарным диабетом

1 типа

Сахарным диабетом

это

1 и 2 типа.

Если число случаев обоих типов принять за сахарный диабет

-

составит менее

100%,

10%.

1 типа заболевают в молодом

сте (В большинстве случаев до

30 лет);

то

возра­

начало его всегда

заметно для больного: он худеет, чувствует слабость, жаж­

ду, выделяет большое количество мочи ... Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при ис­

следовании МОЧИ), возможен таюке запах ацетона в вы­ дыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и

может развиться диабетическая кома. Надо отметить, что при сахарном диабете

1 типа редко

встречается избыточ­

ный вес.

Причиной сахарного диабета

1 типа является

практи­

чески полное прекращение выработки инсулина из-за ги­

бели бета-клеток. Происходит это на фоне особой гене­ тической предрасположенности, которая при воздействии

внешних факторов (например, вирусов) приводит к из­ менению состояния иммунной системы организма и в

дальнейшем к развитию диабета.

Посмотрите на рисунок

2и

представьте себе, что ин­

сулин-ключ исчез из крови. Клетки остаются закрытыми для сахара, они не получают энергии (это причина сла­

бости), в то время как сахар крови сильно повышен. Орга­ низму требуется другой источник энергии, приходит оче­

редь жировых запасов, а жир распадается (и при этом сни­ жается вес) с образованием ацетона. Сахарный диабет

2 типа

встречается значительно чаще.

Это заболевание характерно для более зрелого возраста:

14

он выявляется, как правило, после больных сахарным диабетом

2

лет. Около

40

90%

типа имеют избыточный

вес (подробно об избыточном весе см. в соответствующей главе). Для этого типа диабета характерна высокая рас­ пространенность среди родственников, Начинается забо­ левание, в отличие от диабета

1 типа,

постепенно, часто

совсем незаметно ДЛЯ больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышен­ ный уровень сахара крови может быть выявлен случай­

но, при обследовании по другому поводу. В то же время

бывают и случаи, напоминающие тон при диабете

2 типа

1 тип,

только вот аце­

практически не появляется. Диа­

бетическая кома также довольно редкое явление. Она все

же может развиться, если к диабету

2 типа присоединяет­

ся какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспа­ ление легких, серьезная травма, нагноительные процес­

сы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете

2 типа поджелу­

дочная железа продолжает вырабатывать свой инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме.

Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в

ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови

не может в полном объеме проникнугь внутрь. Уровень его в крови остается повышенным. Такое состояние сни­ женной чувствительности к инсулину называют инсули­ норезистентностью.

Образно можно представить себе, что «замочные сква­ жины» (говоря медицинским языком

-

инсулиновые ре­

цепторы) на дверцах клеток деформированы и нет иде­ ального совпадения с ключом-инсулином (см. рис.

3).

Требуется больше усилий (больше ключей, т.е. больше инсулина!), чтобы преодолеть сопротивление со стороны клеток. Подать же в кровь достаточное количество инсу­ лина, чтобы полностью нормализовать уровень сахара в крови, поджелудочная железа не может, т.к. при сахар-

15

Рис.

16

3. Сниженная

чувствительность к инсулину.

ном диабете

2 типа

ВОЗМОЖНОСТИ бета-клеток все же ог­

раничены.

В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в крови много и инсулина, И сахара.

Сахарный диабет

1 и 2 типа,

несмотря I-Ia главную их

общую черту (повышенный уровень сахара в КРОВИ), ле­

чат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета

1" типа больному

необходимо лечение инсулином,

т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций (уколов). Лечение пожи:зненное и инъекции выполняются самим больным.

При сахарном диабете

2 типа основная цель лечения -

улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причи­ НЫ плохой чувствительности к инсулину изучены пока не

полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором в ее формировании является избыточный вес, т.е. излишнее наКОIШение жи:ра в организме. Многочис­ ленныIe научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снюкение веса у большин -

ства больных позволяет достичь значительного улучше­ ния показателей сахара крови и предотвратить осложне­

ния диабета.

Существуют и лекарственные средства, снижающие

уровень сахара крови при диабете

2 типа. Часть из них дей­

ствует на поджелудочную железу, усиливая выработку ин­ сулина, другие улучшают его действие (повышают чув­

ствительность к инсулину). Не исключена и возможность применения инсулина для лечения сахарного диабета

2

типа. Инсулинотерапия может назначаться как времен­ ная мера, например, в ситуациях, описанных выше, или

же как постоянное лечение. Подробнее о препаратах, при­ меняемых в лечении сахарного диабета

2 типа,

будет рас­

сказано в соответствующей главе.

17

Излечим ли диабет? Цели в лечении диабета До настоящего времени способов полного излечения диабета не существует. Но сейчас уже хорошо известно, как надо лечить диабет, чтобы он не приносил больших неприятностей в виде осложнений, инвалидности. Самая главная цель в лечении диабета

-

достижение и по­

стоянное полдержание сахара крови на уровне, максимально

приближенном к норме.

Если обратиться к точным цифрам, цели в лечении са­

харного диабета 2 типа по последним международным ре­ комендациям будут выглядеть следующим образом: уровень сахара крови натощак и перед приемами ПИЩИ

не должен' превышать

5,5 ммоль/л, после приема пищи ~ 7,5 ммоль/л (данные для капиллярной, Т.е. взятой из паль­

ца крови).

Если больной диабетом будет постоянно иметь нор­ мальные показатели сахара крови (днем и ночью, до еды и после!), его самочувствие будет таким же, как у здоро­ вого человека, а прогноз в отношении осложнений и про­ должительности жизни

благоприятным.

-

Серьезный риск развития осложнений появляется уже при уровнях сахара крови натощак и перед едой выше

7,0

ммоль/л, и после еды

-

выше

9,0 ммоль/л,

К сожалению, пока большинство больных не может

продемонстрировать постоянно нормальных уровней са­ хара крови. На медицинском языке такое состояние (нор­ мальный уровень сахара) называется компенсацией диабе­ та, а периоды ухудшения с повьппением сахара крови

-

де­

компенсацией .

Достижение компенсации диабета

-

трудная задача,

и причины тому разные. Дело здесь, в частности, в том,

18

ЧТО больным часто не хватает знаний о диабете, или они не совсем верны, Т.К. получены из ненадежных источни­

ков. Вот почему в последние десятилетия во всем мире получили широкое распространение «Школы больных диабетом», где пациенты фактически проходят курс обу­ чения по проблемам, связанным с диабетом. Врачи-диа­ бетологи и эндокринологи в своей практике, помимо чис­ то медицинских вопросов диагностики и лечения диабе­

та, все большее значение придают обучающим моментам

в общении с больными. Но иногда и при наличии полно­ ценной информации больной не в состоянии добиться успеха. При хронических заболеваниях, таких, как сахар­ ный диабет, помимо знаний, необходима активная пози­

ция больного. Врач не может быть с больным постоянно, а диабет в любую минуту может поставигь вопрос, требу­

ющий немедленного разрешения. Невозможно также рас­ считывать на то, что все обойдется «само собой». Такому легкомысленному отношению к диабету, иногда встре­ чающемуся у больных, способствует «молчаливый» харак­

тер этого заболевания. Действительно, у больного диабе­

том чаще всего ничего не болит, а если что-то 11 беспоко­ ит, то у многих 'это не вызывает больших опасений. Серьезные жалобы (снижение зрения, боли в ногах и др.) появляются лишь тогда, когда развиваются осложнения

диабета, а на этом этапе уже очень трудно кардинально улучшить положение.

ПОДВОДЯ итоги этой главы, еще раз отметим, что самое глав­ - иметь нормальные показатели сахара в кро­

ное при -диабете

ви. Важно точно знать, а не «чувствовать» ЭТИ показатели и про­ верять их достаточно часто.

19

Глава

2.

ПРОБЛЕМА ВЕСА

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

2 ТИПА

Нормальный и избыточный вес. Причины развития сахарного диабета

2

типа

Проблема веса очень важна при сахарном диабете

типа. Избыточный вес имеют

2 80-90% больных с этим ди­

агнозом. Выше бьmа упомянута связь избыточного веса с высокими показателями сахара крови; считается, что

именно он является основной причиной развития диабе­

та

2 типа. Кроме того, важна наследственная предрасположен­

ность. Известно, что этим заболеванием часто страдают близкие родственники (родители и дети, сестры и братья).

Клинические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что наследственная предрасположенность реализу­

ется, т.е. заболевание развивается чаще, если человек на­ бирает лишний вес.

у пациентов с нормальным весом дефект «замочных скважин» (инсулиновых рецепторов) не связан с избы­ точной жировой массой. Считается также, что у многих из таких больных большой вклад в развитие заболевания могут вносить нарушения со стороны поджелудочной железы.

20

Другие вредные влияния избыточного веса Избыточный вес имеет и другие вредные влияния на человеческий организм. Полные люди чаще имеют по­ вышенное артериальное давление (артериальную гипер­

тонию), а также высокий уровень холестерина в крови. А эти нарушения ведуг к развитию ишемической болезни

сердца (ИБС), последствия которой представляют самую частую причину смертности в современном мире.

Артериальная

Ишемическая

гипертония

болезнь сердца

Рис.

4.

Вредные последствия избыточного веса.

Кроме того, люди с избыточным весом в большей сте­ пени подвержены деформациям костей и суставов, трав­ матизму, заболеваниям печени и желчного пузыря и даже некоторым видам рака.

Полнота может приносить человеку и страдания пси­

хологического характера. В современном мире все боль­ ше принято быть стройным, подтянутым. Это становит­ ся символом здоровья, что не лишено оснований, если

учитывать все, что было сказано выше.

21

Формула нормального веса Как рассчитать свой нормальный вес? Существует не­ сколько способов расчета, из которых наиболее часто ис­ пользуют так называемый индекс массы тела (ИМТ).

имт =

Вес (кг)

(кг/м-)

[Рост (м) ]2,,_

Чтобы вычислить свой ИМТ, надо разделить показа­ тель веса тела (В килограммах) на показатель роста (в мет­ рах), возведенный в квадрат:

Если Ваш ИМТ укладывается в интервал

18,5-24,9,

у

Вас нормальный вес.

Если он составляет

25,0-29,9 -

Вы имеете избыточ­

ный вес.

Если же ИМТ превышает

30,0 -

Вы попадаете в кате­

горию ожирения.

Лишние килограммы представляют собой жировые на­ копления в организме. Чем" больше избыток веса, тем, ко­ нечно, больше риск для здоровья.

Кроме общего количества лишнего веса имеет значе­ ние распределение жировой ткани в организме. Жир мо­ жет откладываться относительно равномерно; может быть распределен в основном в области бедер и ягодиц. Самым неблагоприятным для здоровья является абдоминальное (от латинского abd6men - живот) распределение Жира, при котором жировая ткань накапливается преимуществен­

но в области живота. Причем этот так хорошо знакомый многим выступающий «животик» формирует не столько

подкожный жир (его можно собрать в складку), а внут­ ренний, располагающийся в брюшной полости, и наи­ более вредный. Именно с абдоминальным ожирением связан большой процент сердечно-сосудистых заболева­ ний и высокая смертность.

22

Абдоминальное отложение жира можно довольно про­

сто оценить, измерив окружность талии. Если этотпоказа­ тельвыше

102 см

у мужчины и выше

88 -

у женщины,

риск сердечно-сосудистых заболеваний очень высок.

Больному диабетом

2 типа, имеющему избыточный вес,

важно знать, что даже весьма умеренное снижение веса мо­

жет дать хороший результат в отношении показателей угле­

водного обмена, а также ·снижение риска сердечно-сосудис­ тых заболеваний.

23

На сколько надо похудеть?

При большом избытке массы тела нелегко достигнуть идеального показателя. Более того, не для каждого боль­ ного это безопасно.

Если говорить о пользе для здоровья, то положитель­ ные изменения наступают уже тогда, когда больной

уменьшит избыток веса на 5-15%. НаПРИ1\1ер, если вес (при росте

170 см

ИМТ составит

ента ожирение), нужно снизить

95 кг 33 кг/м", то есть у паци­ его на 5-9,5 кг.

Снижение веса на 5-15% от исходного существенно улучшает(иногда полностьюнормализует)показателиса­ хара крови, холестерина, артериальногодавления.

Сразу надо сказать, что достигнугые положительные изменения сохранятся только в случае, если вес не при­

бавится снова. А это и в дальнейшем потребует от паци­ ента определенныхусилий. Дело в том, что склонность к накоплениюизбыточноймассы, как правило, свойствен­

на человеку на протяжении всей жизни. Поэтому беспо­ лезными являются эпизодические попытки снижения веса: курсы голодания и т.п.

Как быстро надо худеть? Сейчас доказано, что наиболее предпочтительнымяв­ ляется медленное, постепенное снюкение веса. Хорошо, если темп этого снижения составляет 0,5-0,8 кг в неделю. Такой темп нормальнопереноситсяорганизмомИ, как правило, дает более стойкий результат.

Когда желаемое снижение веса достигнуто, его еще надо суметь удержать. для этого требуются менее значи­ тельные усилия, например, диета на данном этапе может

быть расширена.Но все же борьба с избыточнымвесом это постоянные усилия на протяжении всей жизни.

24

Избыточный вес и образ жизни Откуда берется лишний вес?

В давние времена, когда человеку приходилось дабы­ вать ПИЩУ «в поте лица своего», т.е. путем тяжелого фи­ зического труда, и к тому же пища была скудной, бедной

пи'гатеЛЬНЫ1\1И веществами, проблемы избыточного веса

вообще не существовало. Наш вес зависит от того, сколь­ ко энергии мы потребляем с пищей (это единственный

источник энергии) и сколько тратим, в основном с фи­

зической нагрузкой. Остается еще одна часть тесно взаи­ мосвязанного процесса энергетического обмена -

накоп­

ление энергии. Запас энергии в нашем организме

-

это

жир. Смысл его накопления состоит в том, чтобы иметь защиту «на черный день», например, как в прежние дале­ кие времена, на длительные периоды скудного питания.

Сейчас образ жизни человеI<а очень изменился. Мы имеем свободный доступ к пище, и даже при небольшом достатке нам чаще всего не надо добывать ее тяжелым

физическим трудом. К тому же наша пища теперь богата жирами, а значит, калориями, то есть энергией (подроб­

нее об этом см. в главе, посвященной питанию). Итак, мы больше энергии потребляем и меньше тра­ тим (из-за малоподвижного образа жизни или «гиподи­ намии»

).

Значит, больше энергии запасается в организ­

ме в виде жира, отсюда и возникает избыточный вес. В современном мире около половины населения имеет из­

быточный вес. Надо отметить, что все составляющие энергетическо­ го обмена отчасти определяются наследственностью.

Можно сказать, что часть людей в течение многих поко­ лений сумела «приспособить. свой набор генов к совре­ менной ситуации и не страдают склонностью к избыточ­ ному весу. Да, наследственность важна: у полных детей

25

чаще полные родители. Но, с другой стороны, привычка

. переедать и мало двигаться формируется также в семье.

Фактически, полному человеку, который стремится по­ худеть и поддержать желаемый вес, необходимо изменить свой образ жизни. Ведь избыток веса

-

это результат его пре­

жнего образа жизни, и если его не поменять, этот избыток никуда не денется.

26

Глава 3. САМОКОНТРОЛЬ ПРИ ДИАБЕТЕ Что такое самоконтроль? Самоконтролем при сахарном диабете принято назы­ вать самостоятельные определения больным содержания сахара в крови (моче). Значительно реже термин «само­ контроль» применяют в более широком смысле, как уме­ ние оценить свое состояние, правильно проводить лечеб­ ные мероприятия, например, соблюдать диету или изме­

нять дозу сахароснижающих медикаментов. В этой главе мы будем говорить о самоконтроле в первом, более узком смысле слова.

Снова возвращаясь к основной цели в лечении диабе­

xapa

та

постоянному поддержанию нормального уровня са­

в крови, мы должны признать необходимость час­

тых его определений. Выше бьmо сказано о том, что по­ лагаться на собственные субъективные ощущения больному не следует.

Контроль уровня сахара, проводимый по принципу: сахар крови только натощак и, как правило, не чаще од­

ного раза в месяц, или содержание сахара в суточной моче с той же частотой,

-

никак нельзя признать достаточным.

в связи с этим в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения са­

хара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число больных диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, постоянно проводит самоконтроль

сахара крови. Именно в процессе самоконтроля прихо­ дит правильное понимание своего заболевания и выра­

батываются навыки по управлению диабетом. К сожале­ нию, обеспеченность средствами самоконтроля у нас в

стране пока никак нельзя назвать достаточной. Постоян­ ное использование тест-полосок требует от больного не-

27

малых финансовых затрат. Здесь трудно что-либо посо­ ветовать, кроме одного: старайтесь разумно распределять

имеющиеся у вас средства! Лучше приобрести тест- полос­ ки для самоконтроля, чем потратить деньги на сомнитель­

ные методы «излечения» диабета или не очень необходи­ мые дорогостоящие «диабетические» продукты.

Виды самоконтроля Итак, существуют две возможности: самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи оп­ ределяют по тест- полоскам без помощи приборов, про­ сто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с

цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интен­ сивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче.

Для определения сахара крови имеется два вида средств: так называемые «визуальные» тест-полоски, ра­

ботающие так же, как полоски для мочи (сравнение ок­

рашивания с цветовой шкалой), а также компактные при­ боры

-

глюкометры, выдающие результат измерения

уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее (см. рис.

5).

Глюкометр работает таюке с использованием тест- поло­ сок, причем каждому прибору соответствует только «своя»

полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о дальнейшем о обеспечении подходя­ щими тест-полосками.

Выбирая средства самоконтроля, каждый больной ди­ абетом должен решить, что ему больше подойдет.

Тест- полоски для определения сахара в моче стоят де­

шевле, их проще использовать. Однако, если мы вспом­ ним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении сахара крови, будет понятно, почему самокон -

троль по моче является менее ценным. Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям сахара крови, а в моче сахар появляется лишь при уровне

28

\.

Рис.

5.

Средства самоконтроля.

29

его в крови больше

10 ммоль/л, то больной не может быть

спокоен, даже если результаты измерений сахара в моче

всегда отрицательные. Ведь сахар крови при ЭТО~1 может

находиться и в нежелательных пределах:

7,5-10

ммоль/л,

Другим недостатком самоконтроля сахара мочи явля­

ется невозможность определить гипогликемию. Отрица­ тельный результат на содержание сахара в моче может со­ ответствовать как нормальному или умеренно повышен­ ному, так и пониженному уровням сахара крови.

И, наконец, дополнительные проблемы может созда­ вать ситуация отклонения уровня почечного порога от

средней нормы. Например, он может составлять

12

ммоль/л и тогда ценность самоконтроля по сахару мочи еще больше снижается. Кстати, определить свой инди­ видуальный почечный порог не очень просто. Для этого применяют неоднократное сопоставление парных опре­

делений сахара в крови и в моче. При этом сахар мочи должен быть измерен в «свежей порции», т.е. собранной в течение получаса после предварительного полного опо­

рожнения мочевого пузыря. Уровень сахара крови дол­

жен быть определен в этот же промежуток времени. Даже когда таких пар

-

сахар крови/сахар мочи,- составлено

много, точно определить почечный порог сахара не все­ гда удается.

Подводя итоги сказанному, можно сделать заключе­ ние о том, что самоконтроль содержания сахара в моче

является недостаточно информативным для полной оцен­ ки компенсации диабета, однако при недоступности са­ моконтроля уровня сахара крови это все-таки лучше, чем

ничего!

Самоконтроль уровня сахара крови обходится больно­ му дороже, он требует более сложных манипуляций (нуж­ но проколоть палец для получения капельки крови, удоб­ но расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпывающая. Приборы-глюкометры и тест-полоски к

30

НИМ стоят дороже визуальных тест- полосок, ХОТЯ, по неко­

торым данным, последние по точности определения не

уступают первым. В конечном итоге, выбор средств са­ моконтроля остается за больным, учитывая финансовые возможности, уверенность в точности определения цве­

та визуальной тест-полоски при сопоставлении со шка­ лой и т.д.

В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершен­ ствуются старые модели.

31

Цели самоконтроля Как показывает врачебный опыт, довольно часто встречаются случаи, когда больные, располагающие луч­ шими средствами самоконтроля, причем в достаточном ко­ личестве, проводят самоконтроль не вполне ПрОДУКТИВНО.

Пример: определение уровня сахара крови один раз в

две недели

-

месяц и только натощак. Такой самоконт­

роль никак нельзя назвать достаточным: определения

слишком редкие, к тому же полностью выпадает инфор­

мация об уровне сахара крови в течение дня! Еще пример: частый контроль, несколько раз в день, в

том числе после еды. При этом результаты в течение дли­ тельного времени постоянно неудовлетворительные

выше

9 ммоль/л.

-

Такой самоконтроль, несмотря на его

ВЫСОКУЮ частоту, тоже никак нельзя назвать продук­ тивным,

Смысл самоконтроля

-

не только в периодической провер­

ке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов,

в планировании определенных действий, если цели по показа­ телям сахара не достигнуты.

Мы уже упоминали о необходимости для каждого

больного диабетом овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проана­ лизировать причины ухудшения показателей сахара: воз­ можно, этому предшествовали серьезные погрешности в

питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась темпера­

тура тела?

Однако, важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать

-

это уже результат не только

высокого уровня знаний о диабете, но и способность

32

управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хо­

роших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения пока­ зателей самоконтроля означает по-настоящему контро­

лировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от само­ стоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив в общем главную цель самоконтроля, мы мо­ жем теперь сформулировать его отдельные задачи:

-

оценка влияний питания и физической активности

на показатели сахара крови;

-

оценка состояния компенсации диабета; управление новыми ситуациями в течении заболе-

вания;

-

выявление проблем, требующих обращения к вра­

чу, изменения лечения.

33

Программа (режим) самоконтроля Как часто и в какое время следует определять сахар

крови (мочи)? Надо ли записывать результаты? Програм­ ма самоконтроля всегда индивидуальна и должна учиты­

вать возможности и образ жизни каждого больного. Од­ нако, ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

1. Результаты

самоконтроля всегда лучше записывать

(с указанием даты и времени, а также любых примеча­ ний на Ваше усмотрение). Даже если Вы используете глю­ кометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более

подробные записи.

2. Собственно

режим самоконтроля должен прибли­

жаться к следующей схеме:

-

определение содержания сахара в крови натощак

и через

1-2 часа после

еды

2-3

раза в неделю, при усло­

вии, что показатели соответствуют целевым УРОВНЯМ

(см. выше);

-

определение содержания сахара в крови

1-4 раза

в

день, если компенсация диабета неудовлетворительная

(параллельно

-

анализ ситуации, при необходимости

консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара,

если проводится инсулинотерапия;

-

определение содержания сахара в крови

4-8

раз в

день в периоды сопутствующих заболеваний, суще­ ственных перемен образа жизни, а также во время бе­ ременности.

Следует отметить, что рекомендуется периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконт­

роля и его режим со своим врачом или сотрудником Шко­ лы больного диабетом, а таюке соотносить его результа-

34

ты с показателем гликированного гемоглобина НвАlс (СМ.

ниже).

Определение сахара в моче проводят через

после еды

1-2 часа 2-3 раза в неделю. Удовлетворительным резуль­

татом считаетсч отсугствие сахара в моче.

Гликированный гемоглобин Кроме непосредственной оценки уровня сахара в кро­ ви существует очень полезный показатель, отражающий

усредненный уровень сахара крови за сяца

-

2-3

ближайшие ме­

гликированный гемоглобин (Нвв Гс). Если его

значение превышает верхнюю границу нормы не более

чем на

1%, можно

считать, что в течение указанного пе­

риода сахар крови был близок к удовлетворительному

уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больного диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей.

Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю сахара крови

(мочи) не чаще

1 раза в 3-4

месяца.

35

Дневник диабета Как уже говорилось, полезно записывать результаты самоконтроля. Многие больные диабетом ведуг дневни­ ки, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти све­ дения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важ­ ного показателя.

Ниже мы приводим образец странички Дневника

больного диабетом

2 типа.

Ф.И.О Дата

Сахар крови

Вес, кг

Рис.

утро

день

вечер

Таблетки утро

день

вечер

Примечания

6. Дневник больного диабетом 2 типа.

Взвешивание желательно проводить один раз в неде­ лю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально лег­

кой одежде и, конечно, без обуви. Весы должны быть ус­ тановлены на ровной поверхности; следует обращать вни­ мание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле.

в следующих главах мы обсудим такие часто встреча­

ющиеся у больных диабетом проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестери -

на крови. Тем больным, которым необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

36

Кроме того, на уровень сахара крови влияет множе­

ство факторов в жизни больного. Это питание, физичес­ кие нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например,

«гости, торт»

ИЛИ

«простуда, температура 37,6» могут объяснить «неожидан­ ные- колебания уровня сахара в крови.

37

Глава

4.

ПИТАНИЕ Больных сАхАрныIM ДИАБЕТОМ

2

ТИПА

Цели диеты Питание при сахарном диабете

2 типа

является важ­

ной частью лечения. Согласно международным рекомен­ дациям, диета и физические нагрузки при

2 типе диабета

должны применяться как лечение первого этапа, а саха­ роснижающие медикаменты назначаются тогда, когда возможности этих немедикаментозных методов недоста­

точны, т.е. если диетой и физическими нагрузками не удается достичь нормального уровня сахара крови.

Кроме этой важнейшей цели, питание при сахарном

диабете

2 типа должно

также преследовать цель воздей­

ствия на факторы риска сердечно-сосудистых заболева­

ний. Как будет подробно рассказано в главе, посвящен­ ной осложнениям, частыми спутниками сахарного диа­

бета

2 типа

являются повышенный уровень холестерина

в крови и повышенное артериальное давление. Влияние этих, так называемых, факторов риска сердечно-сосуди­ стых заболеваний, может быть уменьшено с помощью определенных диетических мероприятий, о которых речь пойдет дальше.

И, наконец, в современном мире требования к пита­ нию очень возросли. Нужно стремиться к тому, чтобы у

каждого человека, в том числе и у больного диабетом, питание соответствовало основным принципам здоровой

диеты. Нужно заранее сказать, что рекомендации для больных диабетом

2 типа, предлагаемые в этой книге, как

раз таким принципам и отвечают. Так может питаться и вся семья больного диабетом, особенно учитывая риск передачи диабета, избыточного веса и сердечно-сосуди­ стых заболеваний по наследству.

38

С сожалением надо отметить, что потенциально очень большие возможности диеты при сахарном диабете

2 типа

чаще всего используются недостаточно! Больному труд­

но соблюдать ограничения в питании; врачу некогда об­ суждать подробности диеты. Вот и получается, что, пре­

небрегая этим действенным лечебным средством, раньше времени приходится прибегать к лечению сахароснижа­

ющими препаратами. Конечно, если уровень сахара кро­ ви слишком высок, медлить опасно и необходимо его

быстро понизить. Иногда для этого даже может потребо­ ваться инсулин.

Но важно понимать, что применение любых медика­ ментов при сахарном диабете

2 типа

все

)I(e

не может за­

менить собой правильно организованного питания! Опыт применения обучения принципам диеты при сахарном диабете

2

типа показывает, что примерно у трети боль­

ных, уже получающих сахароснижающие таблетки, это

лечение может быть отменено на фоне правильного со­ блюдения диеты.

Среди больных диабетом

2 типа могут быть выделены

несколько категорий, например, по наличию или отсут­

ствию избыточного веса, артериальной гипертонии и т.д.

Рекомендации по питанию для них будут несколько раз­ личаться.

39

Питание больных диабетом с избыточным весом

2

типа

Как вы помните, у этой категории больных (а их по­

давляющее большинство), именно лишний вес более все­ го мешает своему собственному инсулину действовать эффективно, вследствие чего уровень сахара крови оста­ ется высоким.

Снижение веса для полного больного

-

непременное

условие рационального лечения! Часто похудание всего на

3-5

кг значительно улучшает уровень сахара крови, так что

больному, кроме соблюдения диеты, может долгое время не потребоваться другого лечения. Если уровень сахара крови все же слишком высок и сахароснюкающие медикаменты

необходимы, снижение веса позволит обойтись их мини­

мальными дозами. Это всегда очень желательно, потому что сводит к минимуму нежелательные побочные эффекты пре­ паратов и оставляет большие резервы по увеличению дозы в периоды возможных ухудшений,

Как же добиться похудания и в дальнейшем поддер­

жать новый вес? Чтобы похудеть, надо меньше есть, Казалось бы, кто

же этого не понимает? Однако на деле многие формули руют для себя проблему иначе: что бы такое съесть, что­ бы похудеть? Надо сказать, что каких-то специфических продуктов, а также лекарственных растений для похудания

не существует. Даже имеющиеся в настоящее время фарма­ кологические препараты сами по себе, без соблюдения ди­

еты, не могут дать достаточно эффеК1ИВНОГО снижения веса. Основа борьбы с лишними килограммами

-

ограничение

поступления в организм энергии (она обозначается в кало­ РИЯХ), то есть соблюдение низкокалорийной диеты, Тогда излишки этой энергии, «законсервированные»в виде жира, который как раз и составляет лишние килограм -

мы веса, будут тратиться на различные нужды организма и

40

вес будет снижаться. Помогает потратить лишнюю энеРП1Ю расширение физических нагрузок, однако, у многих боль­ ных это может играть скорее вспомогательную роль (о фи­

зичecкиx нагрузках см. соответствующую главу).

Итак, вернемся к необходимости ограничения кало­ рийности пищи. Носителями энергии в нашей пище ЯВ­ ляются три компонента: белки, жиры и углеводы.

Самыми калорийными из них являются жиры: они со­ держат в два с лишним раза больше калорий по сравнению с белками и углеводами

(9 ккал

(4 ккал в 1 г).

в

1 г)

При­

меры продуктов, богатых белками, жирами или углево­ дами, представлены на рисунках

7, 8 и 9.

Сделаем вывод: наиболее действенным способом сни­ жeния калорийности питания будет снижение содержания в нем жиров. Это вполне безопасно для современного чело­ века, так как его питание, к сожалению, жирами перенасы­

щено. Расчеты показывают, что мы потребляем не меньше

чем 40% всех калорий в виде жиров, в то время как по прин­ ципам здорового питания их должно быть не более 30%. Но для того, чтобы жиры ограничить, нужно научить­ ся их узнавать. Обычно не вызывают сомнений «явные» жиры: масло, сало. Но есть и так называемые «скрытые». Они прячугся В некоторых сортах мяса, колбасных изде­ лиях, орехах, молочных продуктах (ниже будет приведен

список продуктов, богатых жирами), мы вносим их при

приготовлении в различные блюда с маслом, сметаной, майонезом. Вот несколько правил, которые помогут «про­ гнать»

•

с нашего стола лишние жиры:

Научитесь читать информацию на упаковках про­

дуктов: это поможет Вам выбрать пищу со сниженным со­ держанием жира (например, молоко, йогурт, творог, сыр);

•

Срезайте видимый жир с мяса до его приготовления,

удаляйте жир в процессе приготовления, когда это воз­

можно. С курицы снимайте кожу;

41

Рис.

Рис.

Продукты, богатые белками.

8. Продукты,

Рис.

42

7.

богатые углеводами.

9. Продукты,

богатые жирами.

•

Попытайтесь отказаться от жарения. Используйте та­

кие способы, какзапе:кание, тушение в собственном соку, при­ гоговпение на пару.

• Старайтесь употреблять овощи в натуральном виде. Добавление в салаты сметаны, майонеза, масляных зап­ равок сильно увеличивает калорийность;

•

Не используйте для перекусов такие высококалорий -

ные, богатые жирами продукты, как чипсы, орехи. Луч­ ше всего перекусить фруктами, овощами.

Как больной диабетом

2 типа с избыточным весом дол­

жен относиться к продуктам, состоящим в основном из

белка или углеводов? И те, и другие являются очень нуж­ ными, полезными составляющими нашего питания.

Обычно по поводу белков у больных диабетом не возни­ кает никаких сомнений, а вот к углеводам они относятся с настороженностью, так как эти вещества повышают са­

хар крови, Этой стороне вопроса будет посвящен специ­

альный раздел (см. ниже), здесь же мы коснемсякало­ рийности белков и углеводов.

По сравнению с жирами они имеют вполне умерен­ ную калорийность, однако, чтобы добиться хорошего эффекта в снижении веса, их все-таки нужно немного ограничивать. Простое правило: белковых и углеводис­ тых продуктов следует съедать вдвое меньше, чем обыч­ но, т.е. половину своей привычной порции.

Наконец, есть ряд продуктов, которые при снижении

веса ограничивать не нужно. Наоборот, именно этими продуктами можно восполнить уменьшившийся за счет

вышеперечисленных ограничений объем питания боль­

ного, которому необходимо похудеть. Эта группа продук­ тов представлена в основном овощами, которые бедны

питательными веществами, но богаты водой (она кало­ рий не содержит!) и растительными волокнами, которые не перевариваются.

43

Следует отметить, что Э111 последние, несмотря на отсуг­ ствие усвоения, приносят организму большую пользу: улуч­

шают функцию кишечника, помогают усваивать витамины,

положительно влияют на жировой обмен и т.д. Поэтому принципы здорового питания предусматривают обязатель­ ное включение значительного количества растительных

волокон (В виде овощей) в питание каждого человека.

Все сказанное выше позволяет выделитъ три группы продуктов, которые с целью снижения веса надо употреб­

лять по-разному. Приведем их в следующем порядке. Первая группа

К ней относятся продукты с минимальной калорийно­

стью: овощи за исключением картофеля, кукурузы, зре­

лых зерен гороха и фасоли (они богаты крахмалом и бу­ дут отнесены к другой группе), а таюке низкокалорийные напитки

Принцип употребления: без ограничения! Примеры продуктов: листья салата, капуста, огурцы, по­

мидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, зе­

лень, свекла, морковь, стручки фасоли, молодой зеленый горошек, грибы, шпинат, щавель.

Напитки: чай, кофе без сахара и сливок, минеральная

вода, газированные воды на сахарозаменителях (например пепси-кола лайт). Вторая группа

К ней относятся продукты средней калорийности: бел­ ковые, крахмалистые, молочные продукты, фрукты. Принцип употребления: умеренное ограничение

-

съе­

дать половину прежней, привычной порции.

Примеры продуктов: нежирные сорта мяса, рыбы, мо­

локо и кисломолочные продукты обычной жирности (или нежирные, обезжиренные), сыры менее 30% жирности, 4% жирности, яйца, картофель, кукуруза,

творог менее

44

зрелые зерна гороха и фасоли, крупы, макаронные изде­ лия, хлеб и не сдобные хлебопродукты, фрукты (кроме винограда и сухофруктов) Третья группа

К ней относятся продукты ВЫСОКОЙ калорийности: бо­

гатые жирами, алкоголь (по калорийности приближает­ ся к жирам), а также сахар и кондитерские изделия. Пос­ ледние не только потому, ЧТО сильно повышают сахар

крови, но и вследствие довольно высокой калорийности

(ведь ВОДЫ и балластных веществ, которые «разбавляли» бы калорийность, они не содержат). Принцип употребления: максимально ограничить.

Примеры продуктов: масло любое*, сало, сметана, май­ онез, сливки, жирное мясо, копчености, колбасные из­ делия, жирная рыба, жирные творог и сыр, кожа птицы,

консервы мясные, рыбные и растительные в масле, са­

хар, сладкие напитки, мед, варенье, джемы, конфеты,

пирожные, печенье, шоколад, мороженое, орехи, семеч­ КИ, алкогольные напитки.

*

Сливочное масло желательно ограничить до минимума и заменять его более полезным растительным. Растительное масло в небольших количе­ ствах необходимо в питании человека, но неограниченное его употребле­ ние приведет к прибавке веса; калорийность растительного масла превы­ шает калорийность сливочного!

45

Нужно ли считать калории? Выше бьши подробно изложены основные положения низкокалорийной диеты. Никакого подсчета калорий со­ блюдение такой диеты не предполагает. Иногда больные получают от врача рекомендации типа: питайтесь на

1500

ккал, не больше! Однако, как это выполнить на практике, в повседневной )КИЗНИ, врач больному не объясняет.

Действительно, если человек питается обычной сме­ шанной пищей, покупает продукты и блюда, почти гото­ вые к употреблению, да еще иногда ест не дома, такой

подсчет практически невозможен. С этим не справится даже специалист.

Точный подсчет калорий предполагает питание толь­ ко продуктами в чистом виде, с точным взвешиванием

порции и расчетом по специальным таблицам калорий­

ности. Такое возможно только в условиях специального предприятия питания, например, на пищеблоке больницы.

Можно ли поддерживать низкокалорийную диету, не подсчитывая калорий? Это вполне возможно, если руко­ водствоваться принципами выбора продуктов, изложен­ ными выше. Тем более, что специалистами давно уже признано: важно не то число калорий, которое пациенту

надо потреблять (точно указать его для каждого больного довольно трудно), а то, на кот-орое пациент реально со-

кратил свой рацион! ..:.:.:, '.

-:/.~~

Показателемправильностисоблюдениянизкокаяорийнойди­ еты будет достижениерезультата: снижение веса!

В какой мере информацияо калорийностипродуктов могла бы быть полезной для больного? Целесообразно иметь справочники калорийности на случай возникаю­

щих вопросов, а также обращать внимание на информа­ цию на упаковках готовых продуктов для правильного

выбора при их покупке.

46

Действие углеводов пищи на уровень сахара крови

Углеводы, единственные из всех питательных веществ, непосредственно повышают сахар крови. Однако это не является основанием для их резкого ограничения. Во­

первых, углеводов в питании любого человека, в том чис­ ле и больного диабетом, должно быть достаточно (не ме­

нее

50% от

общей калорийности), так как они являются

источником энергии для организма. Во- вторых, разные углеводы по-разному влияют на сахар крови.

Есть углеводы, которые усваиваются очень легко, по­ тому что состоят из небольших молекул и быстро всасы­ ваются в пищеварительном тракте, сразу и очень сильно

повышая уровень сахара в крови. Из таких углеводов со­ стоит сахар, мед, их много содержится во фруктовых со­

ках, пиве (оно богато солодовым сахаром или мальтозой). Другой вид углеводов (их называют крахмалами) об­ ладает меньшим сахароповышающим действием.

Представители продуктов, богатых крахмалом: хлеб, крупы, макаронные изделия, картофель, кукуруза.

Молекула крахмала крупная, и чтобы ее усвоить, орга­ низму приходится потрудиться. Поэтому образующийся

в результате расщепления крахмала сахар (глюкоза) усва­ ивается более медленно и постепенно, в меньшей степени повышая уровень сахара крови.

Усвоение крахмала облегчает кулинарная обработка: всякое измельчение, разминание и длительное термичес­

кое воздействие, например, чрезмерное разваривание.

Значит, сахароповышающее действие крахмалов можно дополнительно понизить, применяя определенные мето­

ды обработки и приготовления пищи. С этой целью луч­ ше готовить картофель не в виде пюре, а сваренный це­ ликом в кожуре, каши не переваренные, в виде «размаз­

НИ», а рассыпчатые, из крупного зерна (гречневая, рис).

47

Уменьшает сахароповышающее действие крахмалов обо­ гащение пищи растительными волокнами. В связи с этим

хлеб лучше покупать зерновой или отрубной, а не из 1\1УКИ

мелкого помола. Фрукты употреблять в натуральном виде, а не в виде соков.

Сахарозаменители.

«Диабетические» продукты Придать пище сладкий вкус без повышения уровня сахара крови позволяют сахарозаменители. Но речь в этом случае идет только о некалорийных заменителях сахара

сахарине и аспартаме. Названия, которые мы привели

-

международные, обозначающие собственно содержаще­ еся в них вещество.

Торговые же (коммерческие) названия одних и тех же сахарозаменителей могут быть различными, например, широко распространенный и очень подходящий для боль­

ных диабетом с избыточным весом «Сурель. представля­

e собой аспартам, «Цюкли. или «Сукразит- - сахарин. Больным необходимо обращать внимание на указанное на упаковке международное название препарата.

Наряду снекалорийными сахарозаменителями в продаже имеются «аналоги сахара»: ксилит, сорбит и фруктоза.

Хотя они и не дают значимого повышения сахара крови, но богаты калориями, из-за чего не могут быть рекомен­ дованы больным с избытком веса. По той же причине не

следуетупотреблять«диабетические»продужтыIшоколцд,' печенье, вафли, джем, конфеты). Они приготовлены на ксилите или фруктозе, да и остальные их составляющие

обладают высокой калорийностью. Последние, к тому же, могут повышать и уровень сахара крови, например мука

в вафлях и печенье, фруктовая масса в джеме и мармела­ де и т.д.

48

Режим питания Больному сахарным диабетом

2

типа, если имеется

такая возможность, полезно организовать дробный режим

питания. Дробный режим означает многократный при­ ем пищи в течение дня (5-6 раз, но все же не чаще, чем через 2,5-3 часа) небольшими порциями.

Это имеет смысл по нескольким причинам. Во-первых, при соблюдении низкокалорийной диеты может появлять­ ся чувство голода. Учащение приемов пищи поможет ему противостоять. Во-вторых, учитывая, что в небольшой пор­ ции пищи и углеводов должно быть обязательно немного, это облегчит работу поджелудочной железы,

в первой главе этой книги говорилось О том, что под­ желудочная железа больного диабетом

2 типа, хотя и тру­

дится напряженно, вырабатывая много инсулина, боль­

ших резервных возможностей все

)I(e

не имеет. В услови­

ях такой напряженности очень нежелательно ставить перед ней тяжелые задачи в виде обильного употребле­

ния углеводов. С маленькими порциями углеводистой пищи ей будет справитьсялегко и большогоподъемаypo~~ ня сахара крови не произойдет.

Многие пациенты, когда врач рекомендует им дроб­ ное питание, говорят, что в условияхих жизни это невоз­

можно. Утром есть не хочется, днем на работе некогда, в результате человек имеет основную пищевую нагрузку

вечером. Причем, как правило, очень большую, потому что испытываетсильный голод, а также желание рассла­

биться после напряжениярабочего ДНЯ, в чем пища таюке

помогает. В то же времяфизическаянагрузкавечеромобыч-. но отсугствует и потратить съеденные калории нет ника­

кой возможности.

Такую ситуацию надо стараться изменить. Поможет, прежде всего, введение дополнительныхприемов пищи

в течение дня, иногда даже перед уходом с работы, чтобы

49

не было непреодолимого голода, который ведет к пере­

еданию по приходе домой. В то же время, организовать

дополнительный прием пищи очень несложно. Надо по­ нимать, что яблоко, апельсин

-

это тоже полноценная

еда, к тому же, когда фрукты съедаются отдельно от дру­ гой пищи, большого подъема уровня сахара не будет. Кро­ ме того, дневное время

-

время высокой физической ак­

тивности, даже у домохозяйки. А мышечная работа, как вы узнаете из следующей главы, помогает понизить уро­ вень сахара крови.

Целесообразно таюке иметь дома некоторый запас низ­ кокалорийных продуктов и напитков, чтобы именно они бьши под рукой на случай возникновения чувства голода.

50

Питание больных сахарным диабетом

2

типа

с нормальным весом

Что касается питания больных сахарным диабетом

2

типа с нормальным весом, то, конечно же, калорийность

питания им ограничивать не надо. Основу их диеты дол­ жно составлять уменьшение сахароповышающего дей­

ствия углеводистой пищи.

Вот несколько правил, которые позволят не иметь вы­ сокого сахара крови после еды:

1. Пища должна быть очень богата растительными во­ локнами (клетчаткой);

2. По

возможности следует применять минимальную

кулинарную обработку (не размельчатъ и не разваривать) углеводистых продуктов;

3. Надо постараться полностью исключить из питания сахар и любые сладости;

4. Желательно строго соблюдать принципдробности пи­ тания, т.е. распределять углеводы на

5-6

приемов в день

малыми порциями.

51

Питание больных с артериальной гипертонией и дислипидемией Свои существенные особенности имеет питание боль­ ных сахарным диабетом

2 типа

с сопутствующей гипер­

тонией или нарушенными показателями жирового обме­

на, так называемой дислипидемией (чаще всего, повышен­ ным уровнсм холестерина и триглицеридов ).

Если пациент имеет избыток веса, то его снижение бла­ гоприятно повлияет на показатели сахара крови, уровень

артериального давления, дислипидемию. Однако, одно­ го этого может быть и недостаточно. Существуют допол­ нительные диетические рекомендации при дислипидемии.

Они состоят в том, чтобы избегать продуктов, которые богаты насыщенными жирными кислотами и холестери­

ном, что чрезвычайно неблагоприятно сказывается на

показателях жирового обмена. Это вызывает развитие и прогрессирование атеросклероза

-

поражения крупных

артерий с проявлениями в виде ишемической болезни серд­ ца (стенокардия, инфаркт), нарушений мозгового крово­

обращения (инсульт) и т.д. Насыщенные жирные кисло­ ты содержатся в животном жире, яйцах, свинине, говя­

дине, баранине, молочных продуктах. Эти продукты надо ограничивать, а заменять их следует рыбой, крупами, ОВО­

шами. Полезно использовать растительное масло вместо животных жиров, однако количество его должно быть все же умеренным (калорийность растительного масла не­

сколько выше, чем сливочного, а прибавлять в весе нельзя!). Ниже приводятся три группы продуктов, отноше­

ние к которым при дислипидемии должно быть различным.

1

От ЭТИХ продуктов нужно отказаться или свести их

до минимума (они содержат много насыщенных жиров и

холестерина):

•

сливочное масло, свиной, бараний и говяжий жир,

сметана, твердый маргарин, кокосовое и пальмовое масло;

52

молоко, кисломолочные продукты (в том числе йо­ ГУРТ) обычной и повышенной жирности, творог болсе 4% и сыры более 30% ЖИРНОСТИ;

•

• свинина, субпродукты (печень, почки, сердце, моз­ ГИ), колбасы, сосиски, сардельки, бекон, мясные копче­ ности и консервы, кожа ПТ11ЦЫ;

•

торты, пирожные, выпечка из сдобного теста, шо-

колад, мороженое;

• • •

пицца, «хотдоги», чипсы И т.п.;

икра красная и черная;

яичные желтки (допускается не более

3 желтков

в

неделю);

2. Эти продукты могут употребляться в умеренном 1(0личестве (содержат меньше насыщенныхжиров и холес­

терина):

•

мягкий маргарин, майонез и другие соусы с помет­

кой «сниженное содержание холестерина» или «без холе­ стерина»;

• молоко и кисломолочные продукты 1-2% жирнос­ ти, нежирный творог, сыры менее 30% жирности; • постные части говядины, телятины, молодой бара­ нины, мясо птицы без кожи;

• креветки, крабы. 3.

Эти продукты можно употреблять вполне свободно

(не содержат или почти не содержат насыщенных жиров

и холестерина). Продукты, помеченные звездочкой

(*),

имеют высокую калорийность, поэтому их все же следует ограничивать.

• овощи, зелень, фрукты, грибы; • рыба; • масло растительное (оливковое,

подсолнечное, ку-

курузное, соевое)*;

• орехи*; • хлеб (предпочтительно

из муки грубого помола);

53

• • •

крупы, бобовые, макаронные изделия; оливки, маслины;

соевые продукты и полуфабрикаты (при условии, что

готовятся без добавления животных жиров!).

Существуют также дополнительные диетические ре­ комендации при гипертонии. В этом случае важным фак­ тором является ограничение в рационе поваренной соли.

Человеку в обычных условиях (когда нет сильного по­ тоотделения) требуется около

1 г соли в день.

Но мы при­

выкли к вкусу соленой пищи и систематически превы­

шаем это количество, потребляя в день до

10 г,

а то и зна­

чительно больше.

Любое уменьшение количества соли облегчает лече­ ние гипертонии, вне зависимости от того, получает или

нет пациент медикаментозное лечение. Но чтобы добить­ ся ощутимого положительного эффекта, потребление соли надо ограничить до

5

г в день (при появлении оте­

ков еще меньше). Пять граммов

-

это чайная ложечка

соли без верха. Если относиться к проблеме серьезно,

пищу надо готовить вовсе без соли, а затем подсаливать свою порцию из этой, отмеренной заранее «суточной

дозы). Малосоленая пища только в первое время может показаться невкусной, обычно через пару недель насту­

пает привыкание. Чтобы украсить вкус, особенно в на­ чальном периоде отказа от соли, можно использовать све­

жие и высушенные травы, специи, в которые не добавле­ на соль, томатную пасту, хрен, лимонный сок.

Надо сказать, что существует целый ряд продуктов, ·очень богатых солью, и если систематически включагь их в рацион, никакого ограничения при всех других мероп­

риятиях не получится. К таким продуктам относятся кол­ басы, копчености, соленья и маринады, готовые соусы,

кетчуп, чипсы, подсоленные орешки, бульонные куби­ ки, супы в пакетиках, приправы с добавлением соли. Об­ ратите внимание, что многие из перечисленных продук-

54

тов значились выше, как не рекомендуемые при избыточ­

ном весе и дислипидемии! Несколько слов об алкоголе. Он может быть безвреден при всех вышеперечисленных состояниях только в очень­

очень ограниченных количествах! Из-за своей высокой ка­ лорийности алкоголь может способствовать прибавке веса, кроме того он непосредственно ухудшает показатели жиро­

вого обмена и артериального давления.

Можно сказать, что все, о чем шла речь выше, и со­ ставляет основные принципы «здорового питания». Та­

кое питание полезно не только больным сахарным диа­ бетом с сопутствующими факторами риска сердечно-со­ судистых заболеваний, но и членам их семей.

в заключение надо отметить, что среди факторов рис­ ка сердечно-сосудистых заболеваний на одном из первых

мест стоит курение. С этой вредной привычкой необхо­

димо расстаться обязательно! Это относится даже к со­ вершенно здоровому человеку, а уж если имеется сахар­

ный диабет, избыточный вес, артериальная гипертония, дислипидемия, возможный вред от курения становится

катастрофическим.

55

Глава

5.

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГрузки

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

2 ТИПА

Роль физических нагрузок при сахарном диабете 2 типа

Физические нагрузки являются полноправным мето­ дом лечения сахарного диабета

2 типа.

Чем это объясня­

eTcя?

Во-первых, работающие мышцы, в большом количе­ стве поглощают из крови сахар, за счет чего его уровень в

крови снижаегся. Важно сразу отметить, что у больных, получающих сахароснижающие препараты (инсулин или

таблетки), на фоне мышечной работы возможны гипог­ ликемии! Во- вторых, при физической нагрузке увеличивается расход энергии, и, если она достаточно :интенсивная и ре­

гулярная, в ход идуг энергетические (жировые) запасы орга­ низма и снижается вес тела.

В-третьих, физическая нагрузка непосредственным образом, а не только через снижение веса, положительно воздействует на основной дефект при сахарном диабете типа,

-

2

сниженную чувствительность к инсулину.

В результате влияния трех перечисленных факторов физическая активность является мощным средством до­

стижения компенсации диабета. Но это еще не все! Уже давно известно благотворное влияние физической активности на факторы риска сер­

дечно-сосудистых заболеваний. Физические нагрузки улучшают показатели липидного обмена (холестерин и др.), помогают в профилактике и лечении артериальной

56

гипертонии. Врачи-кардиологи настоятельно рекоменду­ ют физические упражнения СВОИМ пациентам, разумеет­ ся, если нет противопоказаний.

К сожалению, сейчас люди в ОСНОВНОМ ведуг малопод БИЖНЫЙ образ жизни. Кстати, считается, что это одна из главных причин большой распространенности сердечно­ сосудистых заболеваний и диабета в современном мире.

Многие больные долгие годы избегают физических нагрузок. Кроме того могут иметься сопутствующие за­ болевания, требующие осторожности. Поэтому нельзя всем без исключения больным диабетом рекомендовать

интенсивные физические нагрузки; каждый пациент должен обсудить свои возможности в этом отношении с врачом.

Все же некоторые рекомендации общего характера мы можем дать.

1. Наиболее приемлемая и зичecкиx нагрузок -

безопасная программа фи­

это физкультурные упражнения лег­

кой, а эатем умеренной интенсивности. Если человек начинает «с НУЛЯ», их продолжительность должна постепен­

но возрастать с 5-1 О до 45-60 мин. Доступной практичес­ ки для всех является ходьба (прогулки в комфортном тем­ пе) продолжительностью 45-60 мин. Подходящие виды физической активности

2.

-

плавание, велосипед.

Важна регулярность физических нагрузок. Их надо

практиковать не реже трех раз в неделю, только в этом

случае можно рассчитывать на эффект в отношении всех тех положительных влияний, которые мы описали выше.

Польза физических нагрузок, к сожалению, очень быст­ ро иссякает в случае длительных пауз.

3.

В период физических нагрузок особую важность

приобретает контроль за собственным состоянием, а так-

57

же самоконтроль уровня сахара крови, учитывая как не­

благоприятное действие высокого сахара, так и риск ги­ погликемии. Обо всем этом подробно будет рассказа­ но ниже.

4.

Надо учитывать, что значительные физические на­

грузки у многих людей могут иметь место и вне занятий

физкультурой и спортом. Это, например, генеральная уборка, ремонт, работа в саду, огороде и Т.д. Все эти на­ грузки таюке требуют контроля.

58

Предосторожности при физических нагрузках Предосторожности в отношении физических нагрузок при сахарном диабете

1. Необходима

2 типа

заключаются в следующем.

осторожность при сопутствующих за­

болеваниях (ишемическая болезнь сердца, гипертоничес­ кая болезнь и т.д.), а также при осложнениях диабета (ре­

тинопатия, нефропатия, нейропатия). Неадекватные фи­ зические нагрузки могут ухудшить состояние больных с

этими проблемами. Иногда нужно проконсультировать­ сл с врачом-специалистом, например, кардиологом, оку­

листом, сделать специальные обследования, чтобы оце­ нить возможность применения физических нагрузок и определить уровень их интенсивности.

2. Тревожным сигналом являются любые

неприятные

ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т.д. Их не следует преодолевать; надо прекратить занятия и, воз­

можно, посоветоваться с врачом.

Если Вы получаете сахароснижающие препараты,

3.

очень важно помнить, что на фоне физической активно­

сти возможны гипогликемии. Они могут возникать как в ходе нагрузки, так и через несколько часов после нее! Поэтому при физической нагрузке необходимо иметь при себе легко усваиваемые углеводы (сахар, фруктовый сок)

для снятия возможной гипогликемии. Если гипоглике­ мии возникают неоднократно, требуется пересмотр лече­ ния сахароснижаюшими средствами: снижение дозы пре­

паратов, иногда даже их отмена. Повторные гипоглике­ мии

4.

-

повод ДТIЯ обращения к врачу!

Выраженное повышение уровня сахара крови слу­

жит основанием для того, чтобы отложить физкультур­

ные занятия или другие нагрузки. В связи с этим само-

59

контроль перед началом нагрузок очень желателен.

Трудно точно назвать тот уровень сахара крови, кото­ рый накладывает запрет на физкультурные занятия; обычно говорят о том, ЧТО они допустимы при уровне са­

хара натощак не выше

11

ммоль/л, В любом случае, если

показатели сахара повышены, надо добиваться их нор­ мализации

и другими

средствами,

в том числе медика­

ментозными.

5. Так как при физической активности сильно возраста­ ет нагрузка на ноги, увеличивается опасность их травмиро­

вания (потертости, мозоли). Поэтому обувь для занятий, в том числе и для прогулок, должна быть очень мягкой, удоб­

ной. Обязательно надо осматривать ноги до и после физи­ ческих нагрузок, Отметим, что даже при серьезных ослож­ нениях на ноги возможно увеличение физической актив­

ности. Это могут быть упражнения в положении сидя.

60

Глава 6. САХАРОСНИЖАЮЩИЕ прЕпАрАтыI Когда назначают сахароснижающие медикаменты? Как мы уже знаем, правильной тактикой лечения са­ харного диабета

2 типа является преимущественное

при­

менение диеты и физических нагрузок. Особенно важно максимально использовать эти немедикаментозные ме­

тоды лечения в первые годы после выявления диабета. Это улучшает прогноз течения заболевания и помогает с са­ мого начала сформировать здоровый образ жизни, что при сахарном диабете чрезвычайно важно.

Однако, с течением времени диеты и физической ак­ тивности может оказаться недостаточно, чтобы поддер­

живать нормальные показатели сахара крови. А поскольку это основная цель в лечении диабета, ее надо добиваться

всеми возможными средствами. В случае неудовлетво­ рительной компенсации назначают сахароснижающие

таблетки.

Иногда назначение сахароснижающих препаратов тре­ буется уже с самого момента выявления диабета

-

на­

столько высок бывает уровень сахара крови. Чаще это связано с поздним выявлением заболевания. Ведь мы зна­

ем, что сахарный диабет

2 типа

может длительно проте­

кать практически незаметно для больного.

Повторим еще раз: главная цель в лечении диабета

-

под­

держание максимально приближенного к норме уровня сахара

крови. Достигать этой цели необходимо всеми имеющимися в распоряжении средствами. Диета, физические нагрузки и са­ хароснижающие препараты, должны использоваться для ее ре­

ализации наиболее рациональным образом.

61

Какие сахароснижающие препараты используются в настоящее время?

В последние годы спектр сахароснижающих препара­ тов значительно расширился. Их можно разделить на не­ сколько групп:

1. Усиливающие выделение

инсулина поджелудочной

железой.

2. Улучшающие

действие инсулина на уровне клеток

(повышающие чувствительность к инсулину).

3. Уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. Конечно, выбор препарата или их комбинации в каж­ дом индивидуальном случае, так же как подбор дозы, пол­ ностью находятся в компетенции врача. Поэтому харак­ теристика препаратов, которую мы приведем ниже, никак

нельзя расценивать, как руководство к их применению.

Любой лекарственный препарат имеет два названия: международное, обозначающее, какое именно вещество

в препарате содержится, а также коммерческое (торговое). Последних у одного и того же вещества может быть мно­ го, так как разные фирмы-производители дают своим препаратам разные наименования, в том числе и при по­

ставках в разные страны. Пациенту нужно знать между­

народное название своего лекарства. Оно всегда указано на упаковке и в аннотации наряду с коммерческим! Ниже мы будем указывать международные названия препаратов, а в скобках приводить коммерческие.

62

Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой Сюда относятся хорошо известные препараты группы сульфонилмочевины (их много, мы перечислим их далее)

и новый препарат репаглинид (Новонорм). Наиболее из­ вестные препараты сульфонилмочевины: глибенкламид

(Манинил), гликлазид (Диабетон), глимепирид (Ама­ рил), ГЛИКБидон (Глюренорм).

Механизм действия всех перечисленных препаратов заключается, в основном, в стимулировании выделения

инсулина поджелудочной железой, что приводит К сни­

жению уровня сахара в крови. Ответ на воздействие од­ ного и того же препарата может сильно различаться у раз­

ных пациентов (вплоть до полного отсутствия эффекта). у каждого из перечисленных препаратов есть свои осо­ бенности, которые учитывает врач, делая назначения кон­

кретному больному. Наиболее значимые различия каса­ ются продолжительности действия.

Глибенкламид и гликлазид оказывают снижающее уровень сахара действие около

значают два раза в сутки,

-

12 часов,

поэтому их на­

утром и вечером. Наиболее

эффективными препаратами Глибенкламида являются его микронизированные формы

(1,75

и

3,5

мг). Короче

период действия у гликвидона: его можно принимать

3

раза в день (перед основными приемами пищи). Особен­ но короткий период действия у репаглинида

-

принятый

перед едой, он действует только в период послепищевого

подъема уровня сахара крови. Поэтому репаглинид на­ зывают пищевым регулятором уровня сахара крови.

Наиболее длительным воздействием отличается гли­ мепирид; этот препарат у многих больных можно приме­

нять однократно в течение суток. Сейчас также есть и дли­ - Диабетон МВ.

тельно действующий вариант гликлазида

63

Основной нежелательный побочный эффект ПР11ме­ нения препаратов, усиливающих вьщеление инсулина

-

гипогликемия.

Все перечисленные препараты противопоказаны при сахарном диабете

1 типа,

беременности и кормлении гру­

дью, острых состояниях (в том числе диабетической коме,

инфаркте миокарда, инсульте и т.д.), а также при инди­ видуальной непереносимости.

Препараты этой группы не имеет смысла комбини­ роватьдруг с другом. Комбинация с метформином (см.

ниже) может быть очень эффективной. Некоторые из препаратов могут успешно применяться в сочетании с инсулином.

64

Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину

К этой группе относятся давно известный препарат

метформин (Сиофор) и новый

-

пиоглитазон (Актос).

Если опыт применения пиоглитазона пока невелик, то метформин сейчас относится к числу препаратов, наибо­ лее широко применяемых во всем мире при сахарном

диабете

2 типа.

Метформин усиливает усвоение сахара клетками орга­ низма без увеличения выделения инсулина поджелудоч­

ной железой. Он особенно успешно применяется у боль­

ных диабетом

2 типа

с избыточным весом. Метформин

не увеличивает аппетит (такое действие иногда отмеча­

ется у препаратов сульфонилмочевины). Отмечено поло­ жительное воздействие метформина на липидный (жи­ ровой) обмен, хотя самостоятельным средством для снижения холестерина он ни в коем случае не являет­

ся. При приеме метформина практически не бывает ги­ погликемий.

Метформин не применяется при нарушении функции печени или почек, сердечной недостаточности; также как

все сахароснижающие таблетки

-

при беременности и ост­

рых состояниях (диабетическая кома, инфаркт, инсульт и т.д.), индивидуальной непереносимости.

Метформин может применяться вместе с препарата­ ми, усиливающими выделение инсулина поджелудочной

железой, а таюке с инсулином.

65

Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике

К этой группе относится препарат акарбоза (Глюко­ бай). Он препятствует подъёму уровня сахара крови пос­ ле еды, так как частично блокирует усвоение углеводов

пищи в тонком кишечнике. Если углеводов потребляет­ ся много, они из-за неполного всасывания подвергаются

брожению в толстом кишечнике, что вызывает усилен­ ное газообразование и расстройство стула.

66

Может ли понадобиться ИНСУЛИН? Несмотря на то, что при caxapHO~1 диабете

2 типа

сво­

его инсулина выделяется достаточное количество, с те­ чением времени лечение ИНСУЛИНО1\1 все же может потре­

боваться. Это обычно связывают со снижением функци­ онирования поджелудочной железы, что в условиях

сниженной чувствительности к инсулину приводит К се­

рьезной декомпенсации диабета.

в любом случае, инсулин назначается при сахарном диабете

2 типа при высоких значениях сахара крови и при

неэффективносги всех других средств его снижения (ди­ еты, физических нагрузок, сахароснижающих таблеток и

их комбинаций). Назначение инсулина часто пугает боль­ ного, иногда настолько, что он отказывается от лечения.

Это очень неправильная позиция, так как главная цель лечения диабета

-

поддержание максимально прибли­

женного ·К норме уровня сахара крови. Вред, наносимый организму высоким сахаром, не сопоставим с временны­

ми неудобствами в начальный период инсулинотерапии.

Наиболее же неблагоприятная (и довольно частая!) ситуация такова. Больному диабетом

2 типа

назначен

инсулин, но показатели сахара крови у него по-прежне­

му остаются высокими. Дело в том, что сам по себе факт назначения инсулина еще не гарантирует нормализации

уровня сахара в крови. После назначения инсулина и вра­ чу, и больному предстоит кропотливая и порой длительная

работа. Необходимо участить контроль за показателями са­ хара крови, освоить новые знания (понятие хлебной еди­

НИЦЫ, как количественной меры углеводов и т.д.) и навыки (техника инъекции и др.). Важно таюке понимать, что доза инсулина для достюке­

ния компенсации у больного диабетом

2

типа, учитывая

снюкенную чувствительность, может быть достаточно вы-

67

сока. Больные иногда опасаются «больших» доз инсулина, хотя само по себе это вещество не является вредным, оно ведь есть в организме каждого человека.

Нежелательным последствием инсулинотерапии МО­ жет стать прибавка веса. Это надо учитывать, и если та­ кая тенденция возникает, постараться дополнительно

снизить калорийность питания.

Иногда назначение инсулина может потребоваться как временная мера. Это возможно при тяжелых заболевани ях, например, воспалении легких, нагноительных процес­

сах, инфаркте, инсульте и т.д. Дело в том, что любые се­ рьезные нарушения в организме приводят к ухудшению

показателей сахара крови. Ситуация может даже угрожать

развитием диабетической комы. Период инсулинотера­ пии в случаях присоединившихся к диабету тяжелых за­ болеваний продолжается разное время, обычно до суще­

ственного улучшения сосТояния. Тогда под контролем уровня сахара крови инсулин может быть отменен. Кроме того, временно инсулин назначают на период крупных хирургических операций.

68

Глава 7. ГИПОГЛИКЕМИЯ Причины и признаки гипогликемии Вспомним, что гипогликемия

-

сахара крови ниже нормы.ло есть

это снижение уровня

<3,3

ммоль/л,

Гипогликемия может развиться только у больного са­ харным диабетом, который получает инсулин или саха­

роснижающие таблетки. Без препаратов, соблюдая диету и применяя физические нагрузки, гипогликемий можно не опасаться.

Гипогликемия развивается быстро, внезапно; при этом больной ощущает резкую слабость, потеет, у него могут дрожать руки или появляться ощущение внугренней дро­

жи. Характерно таюке беспокойство, страх, сердцебиение.

Может потемнеть в глазах, заболеть голова. Некоторые больные испытывают голод, другие этого не отмечают.

Если гипогликемию быстро не снять, она может уси­ литься и привести к тяжелому состоянию, когда больной

как бы впадает в оцепенение и никак не может себе по­ мочь. Дальнейшее развитие гипогликемии чревато гипог­ ликемической комой

-

состоянием с потерей сознания,

которое представляет угрозу для жизни.

Конечно, легкие гипогликемии могут пройти самосто­ ятельно, без перехода в тяжелую форму и даже без лече­ ния, потому что в организме человека на случай резкого

снижения уровня сахара имеется защитный механизм: печень мобилизует запасы сахара из гликогена, подавая

его в кровь. Однако, доводить до этого не надо,- каждая гипогликемия потенциально опасна.

Иногда существует сомнение, действительно ли ощу­ щения, похожие на гипогликемию, являются гипоглике­

мией? В конце концов, ничего специфического в этих

69

ощущениях нет. Действительно, кто периодически не испытывает слабости, головокружения, внезапного чув­

ства голода? Кроме того, у декомпенсированных больных диабетом ощущения гипогликемии часто возникают, ког­ да уровень сахара крови достигает нормальных значений.

Это пугает больного, он воспринимает такое состояние как настоящую гипогликемию.

В случае сомнений желательно определить уровень сахара крови в период ощущений гипогликемии, как бы

подтвердить ее. Но при этом не тянугь слишком долго С

приемом легко усваиваемых углеводов (см. ниже)!

70

Факторы, провоцирующие гипогликемию Есть два фактора, которые могут спровоцировать или усугубить гипогликемию.

Во- первых, это физическая нагрузка. Как уже УПО1\1И­ налось в главе, посвященной физической нагрузке, ак­ тивно работающие мышцы в большом количестве погло­ щают из крови сахар, вследствие чего его уровень в крови

начинает снижаться. В обычных условиях у человека в ответ на это сразу снижается количество вырабатываемого инсулина и в результате уровень сахара КрОВИ остается в

нормальных пределах. У пациента с диабетом, который принял сахароснижающие таблетки ИЛИ ввел инсулин, их действие продолжается вне зависимости от ВЛИЯНИЯ фи­

зической нагрузки. В результате сахар в крови может чрез­ мерно понизиться, то есть развивается гипогликемия.

Вторым фактором, способствующим развитию гипог­

ликемии, является прием алкоголя. Известно, что алко­ голь оказывает неблагоприятное воздействие на печень.

Его влияние, вызывающее гипогликемию, также связа­ но с печенью. Под действием алкоголя в ней блокируется процесс поставки в кровь сахара из запасов гликогена, эа

счет чего уровень его в крови снижается. Если больной диабетом принял сахароснижающие таблетки или ввел инсулин, возможна гипогликемия.

Надо оговориться, что алкоголь, конечно же, не мо­ жет использоваться как средство, понижающее сахар кро­

ви при диабете. Ведь, как бьшо описано, он снижает са­ хар в крови вовсе не путем устранения дефектов, имею­

щихся при диабете. Он не улучшает чувствительность к инсулину и не усиливает деятельности поджелудочной

железы, а действие его на печень в целом сугубо отрица­ тельное.

71

Как надо лечить гипогликемию?

Итак, гипогликемию надо снять как можно быстрее и сделать это нужно правильно.

Чтобы быстро повысить уровень сахара в крови, необ­ ходимо принять легко усваиваемые углеводы, то есть то,

чего больной диабетом обычно избегает: сахар, мед, слад­ кие напитки (см. рис.

10).

В результате уже через несколько минут уровень саха­ ра крови начнет приходить в норму, а симптомы гипог­

ликемии быстро исчезнут.

Важно знать количество углеводов, которое надежно

выведет из гипогликемии. Сахара надо принять

4-5

ку­

сочков,- меньшего количества может оказаться недоста­

точно. Фруктового сока или другого сладкого напитка (лимонада, Пепси-колы) выпить 200 МЛ, то есть стакан. Фруктовый сок можно использовать натуральный, без добавления сахара.

~ -:

Рис.

72

.....' ..

".

' "

10. Легко усваиваемые

углеводы.

Больной диабетом, получающий сахароснижающие меди­ каменты, должен всегда носить легко усваиваемые углеводы с

собой!

В связи с этим наиболее удобными для снятия гипог­ ликемии являются сахар в кусочках, маленькая упаковка

фруктового сока или другого сладкого напитка,

Мед неудобно дозироватъ, конфеты либо трудно жевать (карамель), либо в них содержатся вещества, эамедляющие усвоение углеводов (шоколадные, соевые конфеты), поэто­ му использование этих продуктов менее надежно,

При тяжелой гипогликемии (оцепенение с невозмож­ ностью самостоятельных адекватных действий или пол­

ная потеря сознания

-

гипогликемическая кома) сам себе

больной помочь не может. Поскольку требуется помощь окружающих, желательно проинформировать своих близ­

ких о возможности такого состояния. Кстати, признаки гипогликемии, которые могут быть заметны окружаю­ щим

-

это бледность 11 внезапное изменение поведения:

раздражительность или заторможенность и т.п.

Помощь при тяжелой гипогликемии заключается в следующем. Если сознание сохранено, нужно напоить

или накормить больного сладким. В случае потери созна­ ния этого делать нельзя, так как больной не может гло­ тать. Нужно уложить больного на бок, освободить полость

,рта (например,

от зубных протезов, пищи) для свободно­

го дыхания, и после этого вызвать «Скорую помощь». Врача необходимо проинформировать о том, что у боль­ ного диабет. Гипогликемическую кому лечат внугривен­

ным введением глюкозы, или препаратом глюкагона (на­

пример, «Глюкаген ГипоКит»), который вводится внут­ ремышечно или подкожно.

о предосторожностях в связи с гипогликемией при фи­ зической нагрузке было рассказано в соответствующей

главе. Необходим тщательный самоконтроль (как до, так

73

(

и после нагрузки) и запас легко усваиваемых углеводов,

на всякий случай, больше обычного. Если предстоит ин­ тенсивная и длительная физическая нагрузка, в этот день может потребоваться снижение доз сахароснижающих

медикаментов. Но такое решение нежелательно прини­ мать самому, здесь нужен совет врача.

По поводу алкоголя четкие рекомендации дать слож­ но, в частности из-за различной индивидуальной устой­ чивости к нему и непредсказуемого воздействия в различ­

ных ситуациях. Важно не употреблять больших доз алко­

голя. Относительно безопасным считается прием

30-40 г

алкоголя (спирта) в неделю. В пересчете на крепкие на­ питки, например, водку, это составит около

100 г.

Алкоголь полностью противопоказан при заболевани­ ях печени. . '_~ -.-:.-:'.--t.~"~

: -. ~ .•~~~~~~

--~~ ~."

..",,""-;"'"

.

. ' .

.

.

-

.

-

:

Повторяющиеся гипогликемии требуют обязательного об­ ращения к врачу. Возможно, понадобится пересмотреть схему лечения: виды и дозы сахароснижающих препаратов.

74

Глава

8.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА. РИСК сЕрдЕчно-сосудистыIx

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Какие органы могут пострадать при сахарном диабете? Как уже неоднократно отмечалось выше, диабет особен­ но опасен своими осложнениями. Если уровень сахара кро­ ви у больного диабетом постоянно повышен, со временем развивается поражение таких органов, как глаза, почки и

ноги. В глазах и почках страдают мелкие сосуды.

Стенки мелких сосудов, находясь в постоянном кон­ такте с протекающей внутри сосудов кровью, очень чув­

ствительны к повышенному уровню сахара. Под его воз­ действием в сосудистой стенке постепенно происходят

необратимые изменения, в результате чего ухудшается

снабжение кровью, а значит, питание всего органа. Это, в свою очередь, приводит к нарушению его работы.

Диабетическая ретинопатия В глазах на фоне постоянно повышенного сахара кро­ ви страдает сетчатка. Сетчатка как бы выстилает глазное яблоко изнутри (см. рис. 11). . Основу сетчатки представляет сплетение мелких сосу­ дов; в ней таюке имеются нервные окончания, обеспечива­ ющие функцию зрения. Осложнение сахарного диабета, обусловленное изменениями сосудов сетчатки, называется

диабетической ретинопатией (слово происходит от латинс­ кого наименования сетчатки

-

гецпа, что означает «сеть»).

Следует объяснить таюке значение часто встречающе­ гося термина «глазное дно». Так называют видимую при специальном осмотре, проводимом врачом-окулистом,

часть внутренней оболочки глаза, т.е. сетчатки (СМ. рис.

12). 75

хрусталик

сетчатка

Рис.

11. Строение

глаза.

Рис. 12. Картина глазного дна в норме (слева) и при диабетической ретинопатии (кровоизлияния).

Итак, причиной диабетической ретинопатии являет­ ся длительная декомпенсация диабета. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатии становятся более лом­ кими, проницаемыми, теряют эластичность, что приво­

дит К изменениям всей ткани сетчатки, в частности, к кровоизлияниям.

76

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно и даже выраженные ее стадии могут быть неощутимы для

больного. То есть, если больной не жалуется на сниже­ ние зрения, это еще не значит, что у него нет ретинопа­

тии! Когда же зрение ухудшается настолько, что больной начинает это замечать, это как правило говорит о далеко

зашедших стадиях ретинопатии, которые трудно эффек­ тивно лечить.

Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета может определить только врач -окулист (офталь­

молог) при осмотре глазного дна с расширенным зрач­

ком. для расширения зрачка в глаза закапывают специ­ альные капли, после чего зрение временно становится

расплывчатым, нечетким. Эта процедура необходима, так как иногда при диабетической ретинопатии основные из­

менения располагаются на периферии сетчатки, в то вре­ мя как в центральной зоне, которую видно без расшире­

ния зрачка, их пока нет. Осмотр глазного дна окулист проводит с помощью специального прибора (офтальмос­ копа).

Часто на визите у окулиста подбираются очки. Надо сказать, что улучшить зрение, пострадавшее в результате

ретинопатии, с помощью очков невозможно. Те же из­ менения, которые можно поправить, подобрав очки, с

ретинопатией не связаны. Они

-

результат близорукос­

ти или дальнозоркости и иногда вызывают необоснован­ ное беспокойство больного, так как он относит их на счет осложнений диабета.

Больной диабетом должен показываться окулисту не

реже одного раза в год. При сахарном диабете

2 типа осо­

бенно важно провести осмотр сразу же после установле­

ния диагноза. Дело в том, что при этом типе диабета точ­ ного времени начала заболевания почти никогда устано-

77

вить не удается, и больной может длительное время иметь повышенный уровень сахара крови, даже не подозревая

об этом. В течение этого скрытого периода уже может раз­ виться поражение сетчатки.

При наличии ретинопатии частота осмотров должна увеличиваться, так как в определенный момент может

понадобиться лечение. Немедленный осмотр должен про­ водиться при внезапном ухудшении зрения.

78

Профилактика и лечение диабетической ретинопатии

ОСНОВОЙ профилактики ретинопатии, как и всех ос­ ложнений диабета, является поддержание хорошей ком­ пенсации углеводного обмена. Чрезвычайно важны ре­ гулярные осмотры окулиста, о чем говорилось выше.

Следует таюке отметить, что на состоянии глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повы­

шенный уровень артериального давления и холестерина

крови. Для сохранения хорошего зрения важно, чтобы и эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах.

Методы профилактики и лечения диабетической ре­ тинопатии в настоящее время хорошо разработаны. Не следует уповать на недоказанные методы лечения,­

периодически появляется реклама каких-нибудь «вол­

шебных» растений и т.п. Неэффективными в лечении и профилактике диабетического поражения глаз ока­

зались и так называемые ангиопротекторы (трентал, доксиум и др.).

Надежный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире,

-

это лазерная фотокоагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведенная лазерная коагуляция позволяет

сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетичес­

кой ретинопатии у

60% больных в течение 10-12 лет.

Од­

нако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.

о лазерной фотокоагуляции больные часто не имеют

правильного представления. Иногда этот метод воспри­ нимается как сложная хирургическая операция на глазах,

от которого какому-нибудь «знакомому знакомого» ста­

ло хуже. Информация из недостоверных источников мо­ жет отпугнугь пацие нта и он отказывается от надежного

79

и эффективного метода в пользу очередного «чудесного» средства.

Лазерная фотокоагуляция является амбулаторной про­ цедурой, которая проводится в один или несколько сеан­

сов, и вполне безопасна. Смысл ее состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененные участки сетчат­

ки, что позволяет предотвратить дальнейшее прогресси­

рование процесса. Следует понимать, что этот вид лече­ ния останавливает ухудшение зрения, но, при уже имею­ щемся его существенном снижении, возврата к хорошему

зрению не происходит. Обязательным условием длитель­ ного положительного эффекта от лазерной фотокоагуля­ ции является хорошая компенсация диабета, в ее отсут­ ствие прогрессирование ретинопатии будет продолжаться.

Выраженная ретинопатия (ее называют пролифера­

тивной) угрожает больному потерей зрения. В этих слу­ чаях требуется постоянное наблюдение окулиста, иногда возможно применение хирургических методов лечения.

Чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоиз­ лияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, на этой стадии нужно из­

бегать тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны подъемы тяжестей, сильное напряжение, которое может иметь место при запорах или упорном кашле.

80

Катаракта При сахарном диабете, наряду с порая.ением сетчат­ КИ, часто встречается помутнение хрусталика (см. рис.

11),

которое называют катарактой. Это заболевание распрос­ транено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах. Если помутнение хрустали­ ка сильно выражено, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено и зрение значительно ухудшается,

вплоть до полной его потери. Лечение катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом является опе­ рация по удалению помутневшего хрусталика. Зрение после такой операции восстанавливается, хотя и требует­ ся его коррекция с помощью очков или с помощью заме­

ны удаленного хрусталика на искусственный.

Больному диабетом важно знать, что любые операции, в том числе и удаление хрусталика, протекают благопо­

лучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Это условие вьщвигается и хирургами-офтальмологами.

.

81

Диабетическая нефропатия На фоне длительной декомпенсации диабета в почках страдают мелкие сосуды, являющиеся основной частью

почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки). Сосуды почечного клубочка обес­ печивают функцию почек, которые выполняют в организ­

ме человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные

-

задерживают, направляя обратно в кровь. Когда из-за по­ вышенного уровня сахара крови изменяются сосуды по­

чечных клубочков, нарушается нормальное функциони­

рование почечного фильтра. Тогда белок, который явля­ ется нужным веществом, и в норме в мочу не попадает,

начинает туда проникать.

Осложнение диабета на почки

-

диабетическую не­

фропатию, поначалу никак нельзя почувствовать. Поэто­ му каждому больному диабетом не реже

1 раза в год необ­

ходимо сдавать анализ мочи для определения в ней бел­ ка. Это может быть обычный, общий анализ мочи, который делается в любой поликлинике. Однако, можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних

стадиях, что очень важно для лечебных и профилактичес­ ких мероприятий. Это анализ мочи на микроальбумину­

рию (т.е. микроколичества белка-альбумина). Еще одним проявлением диабетической нефропатии может являться повышение уровня артериального давле­

ния (АД) или артериальная гипертония. Следует знать, что повышение АД далеко не всегда есть следствие пора­

жения почек, но оно само по себе наносит почкам серь­

езный вред (об артериальной гипертонии подробнее см. ниже).

Повышенный уровень АД, вне зависимости от причин

возникновения, необходимо снижать. Предельно допус­ тимыми в настоящее время считаются:

82

140 мм рт.

ст. для

верхнего показателя (систолического АД) и

85 мм

рт, ст.

для нижнего (диастолического). Если хотя бы один по­ казатель часто оказывается выше указанных пределов,

необходимо лечение. Медикаментов для лечения гипер­ тонии сейчас очень много и каждому больному можно

подобрать эффективное лечение.

Важно самому пациенту понимать, что принимать эти препараты необходимо постоянно, т.е. не только при вы­

соком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось! Очень полезен также самостоятельный контроль АД в домашних условиях, в частности для оцен­ Kи эффективности применяемых препаратов, поэтому всем пациентам с артериальной гипертонией желатель­

но иметь дома аппарат для измерения АД и уметь им: пользо­ ваться.

Если диабетическая нефропатия достигает выражен­ НЫХ стадий, врач может порекомендовать специальную

диету с ограничением белка (в основном это касается продуктов животного происхождения

-

мяса, рыбы, яиц,

сыра, творога и др.).

83

Поражения ног при сахарном диабете Среди осложнений диабета поражение ног занимает особое место. Во- первых, в отличие от глаз и почек, в но­ гах страдают не мелкие, а крупные сосуды (артерии), и, кроме того, характерно поражение нервов (диабетическая

нейропатия). Если основной причиной развития диабети­ ческой нейропатии является длительная декомпенсация

диабета, то поражение артерий представляет собой про­ явление атеросклероза и развивается на фоне повышения

такого показателя, как уровень холестерина (а также из­ менение некоторых других, реже определяющихся пока­

зателей жирового обмена) в крови. Однако, повышенный уровень сахара крови усугубляет тяжесть атеросклероти­ ческого процесса.

Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «пол­ эания мурашек», покалывания, онемения. Эти симпто­ мы могут быть очень мучительны, но друтая опасность практически незаметна для больного. Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает

возможность воспринимать воздействие высокой и низ­

кой температуры, болевого воздействия (например укол

острым предметом), вибрации и т.д. Это представляет боль­ шую опасность, потому что увеличивает риск и делает неза­

метными небольшие травмы, например при попадании в

обувь посторонних предметов, ношения неправильно по­ добранной обуви, при обработке ногтей, мозолей.

Снижение чувствительности вместе с часто встречаю­ щейся при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит К неправильному распределению давления при

ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Уча­ стки травматизации могут воспаляться, там развивается

инфекция. Воспалительный процесс в условиях снижен-

84

ной чувствительности протекает без боли, что может при­

вести к недооценке больным опасности. Самостоятель­

ного заживления не происходит, особенно, если компен­ сация диабета неудовлетворительная. В тяжелых, запу­ щенных случаях процесс может прогрессировать, ПрИВОДЯ

к развитию гнойного воспаления

-

флегмоны. При ХУД­

шем варианте развития событий и в отсутствие лечения может возникать омертвение тканей

-

гангрена.

Преобладание поражения артерий приводит к наруше­ нию кровоснабжения ног. Это более характерно для по­ жилых больных. Признаком такого поражения на выра­ женных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной

ходьбы и больной должен остановиться и ждать, пока боль

пройдет, прежде чем продолжить пугь. Такая картина на­

зывается «перемежающейся хромотой». Может беспоко­ ить таюке зябкость стоп. В далеко зашедших случаях су­

ществует опасность развития гангрены. Предрасполага-

. ет

к развитию осложнений такого характера, кроме

повышенного уровня холестерина крови, высокое арте­

риальное давление и курение. Атеросклероз может парал­ лельно поражать и артерии сердца, головного мозга.

Возможно сочетание как сосудистых нарушений, так и нейропатии, В этих случаях вероятность развития ганг­ рены, а значит, ампутации конечности, особенно велика.

85

Профилактика поражений ног Поскольку ноги при диабете подвержены такой боль­ шой опасности, каждый пациент должен быть знаком с

мерами профилактики описанных выше осложнений. Их

эффективность довольно высока, они позволяют реаль­ но снизить риск поражения ног при диабете.

Профилактические меры можно представить в виде «запрещающих»

И «разрешающих»

правил, которые мы

приводим ниже.

Но перед этим стоит еще раз перечислить профилак­ тические меры общего характера. Прежде всего это хоро­ шая компенсация сахарного диабета, ее не могут заме­

нить никакие другие профилактические и лечебные на­ значения, в том числе и лекарственные препараты! Кроме этого, необходимо отказаться от курения, активно бороть­ ся с избытком веса, следить за уровнем артериального давления и холестерина крови, больше двигаться.

Желательно не реже одного раза в год пройти врачеб­ ный осмотр ног (с определением чувствительности и

пульсации на артериях стоп). Это лучше всего сделать в специализированном кабинете «Диабетическая стопа»; таких кабинетов в нашей стране в последние годы стано­ вится все больше .

.~~:~Г·~--

-

, ~·~.C{i~

,

........

:,

'"

r.'.• / .

~

.

Этого при диабете делать нельзя!

1. Прежде всего,

нельзя пользоваться при уходе за но­

гами никакими острыми предметами: ножницами, мо­

зольными ножами, бритвенными лезвиями. Использова­ ние таких предметов

-

одна из самых частых причин воз­

никновения травм, особенно в условиях сниженной

чувствительности и плохого зрения! Следует обязательно знать, что если выстригать, особенно глубоко, уголки ног-

86

тя, то это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя

-

причины болезненных ощущений, вос­

палительных процессов и длительного лечения, вплоть до

хирургического вмешательства. Врастанию ногтя способ­ ствует ношение узконосой обуви.

2. Если

ноги мерзнуг, нельзя согревать их с помощью

грелок (в том числе электрических), батарей парового отопления, электронагревательных приборов. Темпера­

турная чувствительность у больного часто бывает сниже­

на, поэтому ослаблена защитная реакция и можно легко получить ожог.

3. По этой же причине нельзя принимать горячие нож­ ные ванны. Температура воды не должна быть выше 40

0С

(ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей). Кроме того, ножные ванны не долж­ ны быть длительными

-

это разрыхляет кожу и делает ее

более уязвимой.

4. Не рекомендуется ходить босиком, так как при этом высока опасность травматизации с одновременным про­

никновением инфекции в область повреждения. На пля­ же и при купании нужно надевать купальные тапочки.

Также следует оберегать ноги от солнечных ожогов.

5. Необходимо

отказаться от неудобной (узкой, нати­

рающей, давящей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Высокий каблук способствует нарушению кро­ вообращения в стопе и образованию зон повышенного

давления на ее подошвенной поверхности. Нужна осто­ рожность по отношению к новой обуви: надевать ее не более чем на час в первый раз, а также ни в коем случае не применять никаких методов разнашивания, например

надевания на мокрый носок. Дополнительный риск трав-

87

матизации создает обувь, которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку.

6.

Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться изба­

виться от них с помощью мозольных жидкостей, мазей или пластырей, так как все они содержат вещества, разъе­

дающие кожу, Мозоли, как правило, образуются в резуль­ тате ношения плохо подобранной обуви, давящей на сто­ пу в определенных

7.

местах.

Следует обращать внимание на резинки носков.

Если они слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение. ··:·:.··~~~~~m

., .~·~~~:i~~521

Так нужно ухаживать за ногами при диабете!

1. Обрабатывать ногти следует только с помощью пил­ ки. Это позволит не только избежать травматизации, но и сформировать правИЛЬНЫЙ, горизонтальный край ногтя, ос­ тавляя нетронугыми его уголки,

2.

Наиболее походящим средством для удаления мо­

золей и участков избыточного ороговения (утолщения и

сухости) кожи является пемза. Лучше купить в аптеке спе­ циальную пемзу для ухода за ногами. Пользоваться ею нужно во время мытья ног и не стремиться привести в

полный порядок все проблемные участки за один прием.

Просто нужно это делать почаще!

3.

После ежедневного мытья ноги надо насухо проте­

реть, осторожно промокая кожу, особенно в межпальце­ вых промежутках. Повышенная влажность в этих облас­ тях способствует развитию опрелостей и грибковых за­

болеваний. По этой же причине, используя крем для ног (это необходимо практически всем, чтобы кожа не была

88

слишком сухой), не следует наносить его на кожу между пальцами.

4. Если ноги мерзнут,

согревать их надо теПЛЫ!\1И нос­

ками соответствующего размера и без тугих резинок.

Необходимо следить, чтобы носки внутри обуви не сби­ вались.

5.

Нужно принять за правило проверять внутреннюю

поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, не завернул ась

ли стелька, не проступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это необходимо из-за того, что чувстви­ тельность стоп может быть снижена, о чем сам больной не подозревает.

6. Ежедневно

больной диабетом должен внимательно

осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверх­

ность. Пожилые люди и пациенты с избыточным весом могут испытывать при этом немалые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зер­

кало, установленное на полу. Ежедневный осмотр позво­ ляет своевременно обнаружить ранки, трещины" потер­ тости.

Даже незначительные повреждения на стоцах нужно пока­ зать врачу, однако первую помощь больной должен уметь ока­

зaть себе самостоятельно.

89

Первая ПОМОЩЬ при повреждениях стоп Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потер­

тость 11ЛИ трещина, нужно промыть ее дезинфицирующим

раствором. Можно использовать 1% раствор диоксидина 11ЛИ 0,02% раствор фурацилина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным плас­ тырем. Обычный лейкопластырь использовать нельзя!

Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени

-

«зеленки»), а так­

же концентрированный, темный раствор перманганата

калия (емарганцовки»). Они могут вызвать ожог. Неже­ лательно использовать и масляные повязки, которые со­

здают среду для развития инфекции и затрудняют отток выделений из ранки.

Если в области повреждения появились признаки вос­ паления (покраснение, отечность, гнойные выделения),

нужна немедленная врачебная помощь. Может потребо­ ваться хирургическая обработка раны, назначение анти­

биотиков. В такой ситуации важно обеспечить ноге пол­ ный покой. Врач может предписать постельный режим, при необходимости передвижения нужно использовать костыли, чтобы избежать нагрузки на ногу.

В аптечке больного диабетом всегда должны быть средства, которые могут понадобиться для обработки слу­

чайной ранки, потертости и т.д. Сюда относятся стериль­

ные салфетки, бактерицидный лейкопластырь, дезинфи­ цирующие растворы, перечисленные выше. Все эти сред­ ства необходимо также брать с собой в поездки.

90

Диабет и сердечно-сосудистые заболевания Статистика показывает, что диабету часто сопугству­ ют заболевания сердечно.-сосудистоЙ системы, такие как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипер­

тоническая болезнь и др. Особенно это характерно пля сахарного диабета

2

типа в сочетании с изБЫТОЧНЫ~1

весом.

Риск раннего развития ИБС при сахарном диабете очень высок: он в два-три раза больше, чем среди населе­

ния в целом. К сожалению, и женщины, которые обычно более, чем мужчины, устойчивы к развитию ИБС, при Наличии диабета такую «защиту» теряют. Наиболее распро­

страненные формы ИБС

-

стенокардия и инфаркт мио­

карда. Основу же ИБС составляет атеросклеротическое по­ ражение сердечных сосудов, которое развивается на фоне

нарушения жирового (липидноro) обмена, так называемой дислипидемии, Наиболее известным и доступным для оп­ peдeлeния проявлением ее является повышение уровня хо­ лестерина в крови.

Другие симптомы атеросклероза

-

поражение сосу­

дов головного мозга, приводящее к нарушению памя­

ти, умственной деятельности; а также упоминавшееся

выше нарушение кровоснабжения ног.

Артериальная гипертония (повышение артериаль­

ного давления)

-

также частый спутник диабета. Имен­

но на фоне повышенного давления, которое не снижа­ ют, может развиться такое грозное осложнение, как ин­

сульт

-

острое нарушение мозгового кровообращения,

которое может иметь самые серьезные последствия.

Артериальная гипертония плохо влияет на состояние сосудов почек и глазного дна, а нам уже известно, как

важно оберегать их при диабете.

91

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых

заболеваний при диабете Артериальная гипертония и дислипидемия подлежат

обязательному контролю и лечению.

Каждому больному диабетом необходимо не реже од­ ного раза в год проверять показатели липидного обмена

и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных уровнях

этих показателей, Т.е., если

• •

Уровень общего холестерина ниже 4,8 ммоль/л; Уровень верхнего (систолического) артериального

давления ниже

•

140 мм рт.

ст.;

Уровень нижнего (диастолического) артериального 85 мм рт. ст.

давления ниже

Если уровни превышают норму, требуется более час­ тый контроль и, конечно, лечение. Как правило, для ле­ чения как гипертонии, так и дислипидемии требуются

медикаменты. Однако, мощным инструментом воздей­ ствия на эти нарушения является диета. Она может при­ меняться как единственный метод лечения, если откло­ нения от нормы не сильно выражены, и является непре­

менным фоном для применения медикаментозных препаратов.

Важно еще раз напомнить, что выраженное. положи­ тельное влияние на артериальное давление и уровень хо­ лестерина оказывает снижение веса.

Если с артериальным давлением не удается справить­ ся без применения лекарств и врач назначает медикамен -

тозное лечение, не стоит этого пугаться. Современных препаратов для лечения гипертонии сейчас очень много,

они имеют минимальные неблагоприятные эффекты и,

92

как правило, могут приниматься длительно (годами).

Каждому больному всегда можно подобрать эффектив­ ное лечение, то есть добиться нормализации АД. Процесс

индивидуального подбора препарата или комбинации нескольких препаратов, может занимать определенное

время. Этот процесс обязательно требует контроля: нео­ днократное измерение АД как врачом, так и больным (до­

машний самоконтроль), иногда лабораторные анализы, электрокардиограмма (ЭКГ) и т.д.

в процессе лечения гипертонии важно участие и по­ нимание самого больного. Иногда пациенты делают боль­ шую ошибку, прерывая прием препаратов, когда давле­ ние нормализовалось, считая, что «курс лечения»

закон­

чен, или принимают лекарства эпизодически, при плохом самочувствии.

Кстати, неверным является представление о том, что при повышенном давлении обязательно должна болеть голова, или больного должно еще что- нибудь беспоко­

ить. Клинические наблюдения показывают, что боль­

шинство больных не испытывают при повышенном АД никакого дискомфорта. Тоесть, к нему, как и к повышен­ ному уровню сахара крови, организм тоже может привык­

нуть и возникает обманчивое ощущение благополучия. Необходимо понимать, что принимать препараты для

лечения артериальной гипертонии необходимо постоян­ но, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до

нормы АД, чтобы оно не повысилось! Поскольку самостоятельный контроль АД в домашних условиях очень полезен, всем пациентам с артериальной гипертонией желательно иметь дома аппарат для измере­

ния АД и уметь им пользоваться.

93

Предотвратить осложнения возможно! ПОДВОДЯ итоги этой главы, хочется еще раз подчерк­ нуть, что осложнения диабета предотвратимы. В тех же случаях, когда у больного уже есть проявления тех или иных осложнений, можно остановить их дальнейшее про­ грессирование.

Для этого, прежде всего, необходим регулярный кон­

троль своего состояния. Повторим еще раз, какие пока­ затели, помимо уровня сахара крови или мочи и веса тела,

нужно регулярно контролировать, а таюке каких специа­ листов следует посещать.

1. Гликированный гемоглобин (НЬАl с ) 2. Уровень холестерина крови (желательно таюке другие показатели липидного обмена)

3. Артериальное давление 4. Белок в моче (микроальбуминурия) 5. Осмотр окулиста

6. Врачебный осмотр 7. экг

ног

Большинство показателей надо контролировать не реже одного раза в год (гликированный гемоглобин, если

есть такая возможность, один раз в

4-6

месяцев). Если

обнаруживаютсяпроблемы, необходимболее частый кон­ троль, а таюке лечение, назначаемое врачом и проводи­

мое при активном участии больного.

Заключение Мы надеемся, что эта книга поможет Вам в решении многих проблем, связанных с сахарным диабетом.

Помните, что сахарный диабет

-

хроническое забо­

левание, которое требует постоянного внимания. Только подход, основанный на самоконтроле, проверенных зна­ ниях и уверенности в положительных результатах своих

усилий, может обеспечить успех.

В добрый Вам пугь!

94

Содержание Глава

1.

Сахарный диабет как хроническое

заболевание Что такое диабет? Какой уровень сахара в крови считается нормальным? .При каких уровнях сахара крови устанавливается

диагноз сахарного диабета? Повышенный и пониженный уровень сахара крови Признаки повышенного уровня сахара крови Диабетическая кома. Ацетон Признаки пониженнога уровня сахара крови (гипогликемии) Гипогликемическая кома Почечный порог для сахара Как регулируется уровень сахара в крови?

Что такое инсулин? Сахарный диабет 1 и 2 типа Излечим ли диабет? Цели в лечении диабета Глава 2.Проблема веса при сахарном диабете 2 типа .. Нормальный и избыточный вес. Причины развития сахарного диабета 2 типа Другие вредные влияния избыточного веса Формула нормального веса На сколько надо похудеть? Как быстро надо худеть? Избыточный вес и образ жизни Глава з. Самоконтроль при диабете Что такое самоконтроль? Виды самоконтроля Цели самоконтроля Программа (режим) самоконтроля Гликированный гемоглобин Дневник диабета Глава 4. Питание больных сахарным диабетом 2 типа. Цели диеты Питание больных диабетом 2 типа с избыточным весом Нужно ли считать калории? Действие углеводов пищи на уровень сахара крови r Сахарозаменители. «Диабетические» продукты Режим питания

3 3 .. 4

5 6 7 9 9 11 11 12

12 14 18 20 20 21 22 24 24 25 27 27 28 32 34 35 36 38 38 40 46 47 48 49

95

Питание больных сахарным диабетом

2 типа

с нормальным весом

51

Питание больных с артериальной гипертонией и дислипидемией

52

Глава 5. Физические нагрузки при сахарном диабете 2 типа

56

Роль физических нагрузок при сахарном

диабете

2 типа

56 59 61 61

Предосторожности при физических нагрузках Глава 6. Сахароснижающиепрепараты Когда назначают сахароснижающие медикаменты? Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой

63

Препараты, улучшающие чувствительность

к инсулину

65

Препараты, уменьшающие всасывание углеводов

в кишечнике

66

Может ли понадобиться инсулин? Глава 7. Гиnoгликемия

67 ..... 69.

~. .. .....

Причины и признаки гипогликемии Факторы, провоцирующие гипогликемию

69 71

Как надо лечить гипогликемию? 72 Глава 8. Осложнения сахарного диабета. Риск сердечно-сосудистыхзаболеваний.... о о о о о. о о о о 75 Какие органы могут пострадать при сахарном диабете? .. 75 Диабетическая ретинопатия о о. о о о 75 Профилактика и лечение диабетической ретинопатии ..... 79 Катаракта о о. 81 Диабетическая нефропатия о 82 Поражения ног при сахарном диабете о 84 Профилактика поражений ног о 86 Первая помощь при повреждениях стоп о 9О ••

0

••••

0'0

••••••

••••••

••••

••••••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

•••••••••••••••••

..

••••••••••••••

Диабет и сердечно-сосудистыезаболевания Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при диабете о оо оооо Предотвратить осложнения возможно! . о о о' о о. о. о о оо Заключение оо о оо •••••••••••••

•••••••••••••••

••••

••••

••

96

91

••

•••••••••••••••••••••••••••••

о ооооо о

....

••••

92

94 94