Здоровье населения России в 20 веке

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕЗАВИСИМЫЙ ЭКОЛОГО-ПОЛИТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Б.Б.Прохоров

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В XX ВЕКЕ

Москва Издательство МНЭПУ 2001

Рецензент д-р мед. наук Е.Б. Гурвич Ответственный редактор д-р мед. наук, заслуженный деятель науки Ю.М. Комаров

П 84

П р о х о р о в Б.Б. Здоровье населения России в XX веке. — М.: Изд-во МНЭПУ, 2001. 276 с. ISBN 5-7383-0184-6 Книга посвящена очень актуальной в наши дни теме — здоровью населения России. Для того чтобы понять причины низкого качества общественного здоро­ вья в наши дни, автор обращается к прошлому и рассматривает особенности за­ болеваемости, смертности, эпидемий острозаразных болезней начиная с периода земских реформ Александра II. Отправной исторической вехой в книге принята первая всероссийская перепись населения 1897 г. Более 100 лет, прошедшие по­ сле нее, составляют хронологические рамки книги. При этом рассматриваются не только основные историко-политические, социально-экономические и меди­ ко-демографические особенности различных периодов истории России, но и анализируются основные этапы становления отечественного здравоохранения. В книгу включено большое количество таблиц и графиков, а также богатый биб­ лиографический материал, в том числе обширный список литературы по рас­ сматриваемой теме. Книга представляет интерес для студентов и специалистов в области общест­ венного здоровья, экологии человека, истории, политологии. The book is devoted to an urgent problem of today the health of population in Russia. To become aware of the cause of population low health quality of today the author tends to consider the peculiarities of ailment, death rate and highly contagious deceases dramatic spread starting from the period of the Land Reforms by Alexander II. The first census of the Russian population in 1897 was regarded as the historical mile­ stone. The chronological contents of the book cover the framework of a hundred years having passed since the first census. The book refers to the main historical, political, socio-economical as well as medical and demographic peculiarities of different periods in Russian history, while also analyzing the development of domestic health protection. The book comprises 10 chapters, introduction, afterwords, bibliography and a topical reference. It is illustrated by graphs and tables. The Book is of a particular interest to students and experts in healthcare, human ecology, history and politology. УДК 614.3919» (470 + 571) Б Б К 51.1 (2)

СОДЕРЖАНИЕ В в е д е н и е . ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЕГО ИЗМЕРЕНИЕ....5 Г л а в а 1. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЕ (1897-1917) 11 Численность и движение населения в России. Экономическая ситуация в России в конце XIX — начале XX в. Заболеваемость населения. Инфек­ ционные болезни. Смертность населения. Санитарное состояние горо­ дов. От Русско-японской до Первой мировой войны. Первая мировая война. Итоги. Г л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОС­ СИЙСКОЙ ИМПЕРИИ ДО 1917 г 37 Источники информации. Предыстория отечественного здравоохранения. Медицинская помощь в России в конце XIX — начале XX в. Пироговские съезды. Экономические основы земской медицины. Сельская, городская и фабрично-заводская медицина. Санитарная служба. Роль благотвори­ тельности в попечении о народном здравии. Война 1914—1918 гг. Итоги. Г л а в а 3. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ПЕРИОД ГРАЖДАНСКОЙ ВОЙНЫ, НАЧАЛА КОЛЛЕКТИВИЗАЦИИ И ИНДУСТРИАЛИЗА­ ЦИИ 63 Гражданская война и иностранная военная интервенция. Эпидемии ост­ розаразных болезней. Военный коммунизм. Нэп и начало индустриали­ зации. Организация медицинской помощи населению в первые годы по­ сле революции 1917 г. Итоги. Г л а в а 4. ПРЕДВОЕННЫЙ ПЕРИОД 77 Голод, репрессии, подготовка к войне. Питание населения. Первая эпи­ демиологическая революция. Здравоохранение в период коллективиза­ ции и индустриализации страны. Итоги. Г л а в а 5. ВОЙНА, ГОЛОД, ДЕПОРТАЦИЯ НАРОДОВ 88 Отечественная война. Инфекционные заболевания. Депортации народов, ГУЛАГ. Демографические процессы. Здравоохранение в период Великой Отечественной войны. Послевоенный период. Здравоохранение в период восстановления и развития народного хозяйства. Итоги. Г л а в а 6. ОТТЕПЕЛЬ (1955-1964) 102 Социально-политическая обстановка в стране. Изменение численности населения. Питание населения. Здоровье населения. Изменение структу­ ры заболеваемости. Здравоохранение во времена «оттепели». Итоги. Г л а в а 7. ЗАСТОЙ 120 Период застоя — от Брежнева до Горбачева. Питание населения. Здоро­ вье населения. Состояние отечественного здравоохранения в 1965—1984 гг. Итоги.

Г л а в а 8. ПЕРЕСТРОЙКА

134

Политические, социальные и экономические перемены в России в период перестройки. Загрязнение окружающей среды и здоровье. Питание на­ селения. Заболеваемость населения. Временная нетрудоспособность и инвалидность населения. Здравоохранение в период перестройки. Итоги.

Г л а в а 9. СМЕНА СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ РОССИИ 158 Изменение модели социально-политического развития России. Социаль­ но-экономические показатели жизни населения. Массовое сознание в процессе социально-политических изменений и его влияние на общест­ венное здоровье. Эколого-гигиеническая ситуация. Заболеваемость на­ селения. Временная нетрудоспособность и инвалидность. Здравоохране­ ние России на переходном этапе. Итоги.

Г л а в а 10. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ РОС­ С И Я Н . 201 Экономические районы России.продолжительность жизни населения в регионах России.Заболеваемость населения. Основные неинфекцион­ ные заболевания. Злокачественные новообразования у детей. Инвалид­ ность населения. Нозогеографическая характеристика экономических районов. Прогноз качества общественного здоровья в России. Итоги.

Заключение

238

Послесловие ответственного редактора

243

список ЛИТЕРАТУРЫ

266

CONTENTS I n t r o d u c t i o n . The Health of the Society in the Terms of its Estimates 5 C h a p t e r 1. The Health of Population in Russia in Its Historical Retrospect. 1897-1917 11 C h a p t e r 2. The Organization of Medical Service in the Russian Empire before 1917 37 C h a p t e r 3. The Population Health Within the Period of the Civil War; at the Start of The Collectivization and The Industrialization 63 C h a p t e r 4. The Pre-War Period 77 C h a p t e r 5. War, Famine and Deportation of Peoples. 1941-1947 88 C h a p t e r 6. The Thaw of 1955-1964 102 C h a p t e r 7. Stagnation 120 C h a p t e r 8. Restructuring (The Perestroika) 134 C h a p t e r 9. New Model of Socio-Political Development in Russia 158 C h a p t e r 10. The Regional Health Peculiarities of Russians 201 Conclusion 238 Afterwords 243 BIBLIOGRAPHY 266

ВВЕДЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЕГО ИЗМЕРЕНИЕ В нашей повседневной речи и в средствах массовой информации по­ стоянно фигурирует слово здоровье. «Как здоровье?» — спрашиваем мы, встречая на улице знакомого. «Будь здоров!» — говорим мы, расставаясь. «Катастрофически ухудшается здоровье россиян!» — пишут левые, пра­ вые, центристские газеты и журналы. С трибуны Государственной Думы звучат призывы сохранить, повысить, укрепить здоровье населения. То, что о здоровье говорят и пишут - это замечательно. Говорить об этом необходимо еще громче и писать еще больше. Может быть тогда и в го­ сударственном поднебесье услышат эти слова и задумаются о том, по­ чему в России продолжительность жизни ниже, чем в Тунисе или Гон­ дурасе, не говоря уже о Японии, от которой мы отстали по этому пока­ зателю на 18 лет. Но произносить слово здоровье — еще не значит понимать его зна­ чение. И это вовсе не укор политическим деятелям или нашим гражда­ нам. Определение понятия «здоровье» находится в центре внимания врачей с момента появления медицины и до сих пор остается предме­ том дискуссий, так как появляются все новые и новые трактовки этого термина и обсуждаются проблемы, связанные с ним. Знаменитый римский врач Гален (ок. 129—199 г. н.э.) писал, что здо­ ровье - это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ог­ раничены в нашей жизнедеятельности. Казалось бы, можно сказать, что здоровье — это отсутствие болезни. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного чело­ века: сегодня он не болен, следовательно, здоров. На самом деле отсут­ ствие внешних симптомов болезни вовсе не гарантирует того, что в ор­ ганизме человека не начался или отсутствует патологический процесс. В издании Европейского регионального бюро Всемирной организа­ ции здравоохранения (ВОЗ) сказано: «Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. ВОЗ рассматривает здоровье как позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет здоровье как состояние полного физи5

ческого, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Проблему индиви­ дуального здоровья можно обсуждать очень долго и плодотворно, но наша сегодняшняя тема - общественное, или популяционное здоровье. Одна из наиболее удачных, на мой взгляд, формулировок общест­ венного здоровья принадлежит известному организатору здравоохране­ ния и специалисту в области социальной гигиены Д.Д. Бенедиктову, который определяет общественное здоровье как «интегрированное вы­ ражение динамической совокупности индивидуальных уровней здоровья членов общества. С одной стороны, оно отражает степень вероятности для каждого человека достижения максимального уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни. С другой — характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерыв­ ного гармоничного роста и социально-экономического развития». Здо­ ровье населения можно также рассматривать как основной признак, ос­ новное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого со­ члена общности людей и способность всей общности в конкретных ус­ ловиях наиболее эффективно осуществлять свою социальную и биоло­ гическую функцию. Для того чтобы оценить качество популяционного здоровья или сравнить между собой по этому показателю различные общности лю­ дей, следует его измерить. Процедура «измерения» здоровья осуществ­ ляется с помощью различных показателей, к числу которых относятся: средняя ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность, смертность от различных болезней, потерянные годы потенциальной жизни. Очень важны для оценки популяционного здоровья такие пока­ затели, как заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалид­ ность. По результатам оценки здоровья можно говорить о его уровне (например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т.д.). Величина уровня здо­ ровья в процессе антропоэкологического исследования выполняет еще одну очень важную функцию — она является показателем адаптирован­ ности конкретной общности людей к определенным социальным, при­ родным, эколого-гигиеническим условиям жизни. Показатель уровня здоровья отражает, насколько условия конкретной местности комфорт­ ны (пригодны) для нормальной жизнедеятельности изучаемой общно­ сти людей. Из литературы, средств массовой информации, из бытовых разгово­ ров известно, что в разных странах, в различных районах страны здоро­ вье населения может заметно отличаться. Так, уровень или качество здо­ ровья жителей Японии высокое, а в развивающихся странах Африки 6

низкое. Что это значит и зачем оценивать уровень здоровья? Если в стране качество общественного здоровья высокое, то для каждого ее жителя высока вероятность иметь на протяжении всей жизни хорошее самочувствие и высокую работоспособность. Популяционное здоровье как социально-биологический феномен воз­ никло вместе с появлением человека. С тех пор оно имеет сплошное распространение во времени и пространстве. Оно неразрывно связано с населением, а населена практически вся наша планета, включая Ан­ тарктиду, пояс пустынь и главные горные системы, поэтому можно вполне определенно говорить о континуальном распространении здоро­ вья. Непрерывность уровня здоровья населения сочетается с его дис­ кретностью. Действительно, уровень здоровья горожан и его специфика отличаются от уровня здоровья сельских жителей, уровень здоровья горцев не такой, как у людей, живущих на равнине, и т.д. Специфика здоровья в каждом конкретном регионе обусловлена тем, что парамет­ ры, определяющие в совокупности состояние здоровья популяции, су­ щественно меняются от места к месту под воздействием факторов ок­ ружающей среды и биологических особенностей популяции. Понятно поэтому, что одна из причин дискретности уровня здоровья различных общностей людей — разнообразие и неравномерность пространствен­ ного размещения экологически значимых факторов: от типа общест­ венно-экономической формации до особенностей микроклимата изу­ чаемой местности, от степени урбанизированности территории до хими­ ческих особенностей применяемых в сельском хозяйстве пестицидов и удобрений. Анализ общественного здоровья в России в XX в. позволяет увидеть и осмыслить тот трагический путь, который наш народ проделал за 100 лет, пройдя войны, революции, репрессии, голод, коллективизацию. Все социальные эксперименты, которые власти смогли придумать и осуществить в нашей стране, отражались на жизнедеятельности людей, на их здоровье. Для понимания главных проблем общественного здоровья их целе­ сообразно рассматривать в комплексе с характеристикой системы здра­ воохранения. Особенно важно это в условиях России, где за сравни­ тельно короткий срок резко менялась социально-политическая обста­ новка и еще чаще происходила смена общих принципов оказания ме­ дицинской помощи населению. Общественное здоровье, система здравоохранения на фоне истори­ ческих и социально-исторических событий XX в. — такова задача этой книги. В книге наиболее подробно рассмотрены особенности обществен­ ного здоровья и специфика организации здравоохранения в России до 1917 г. и после 1991 г., чтобы более детально сравнить санологическую 7

(описывающую здоровье) ситуацию в начале XX столетия и в его за­ ключительном периоде, тем более что эти даты совпадают с тремя важ­ ными вехами в истории России — окончанием периода самодержавной власти, началом и концом господства большевиков и началом пока не­ ведомого века, который называют Демократической Россией. Технические замечания. В некоторых помещенных в тексте графиках, характеризующих динамику показателей общественного здоровья, в разных главах книги повторяются конечные даты. Например, график продолжительности жизни в одной главе захватывает период с 1980 по 1994 г., а в следующей главе график динамики продолжительности жиз­ ни начинается с 1992 г. Иными словами, статистические показатели да­ ны «внахлест», с тем чтобы более выпукло показать изменение процес­ сов во времени. Книга написана по литературным и статистическим материалам, в ней широко использованы статистические данные, помещенные в спра­ вочниках Госкомстата СССР, Госкомстата России, Статкомитета СНГ, Минздрава РФ: Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Феде­ рации в 1991 г. М., 1992. 72 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. М., 1993. 158 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. 193 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Россий­ ской Федерации в 1996 г. М., 1997. 204 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г. М., 2000. 155 с; Государст­ венный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1996 г.». М., 1997. 59 с: 35 ил.; Демографический ежегодник. 1991. М.: Статкомитет СНГ, 1992. 431 с; Демографический ежегодник СССР. 1990. М.: Финансы и статисти­ ка, 1990. 639 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/ Госкомстат России. 1995. М., 1995. 495 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1996. М., 1996. 554 с; Демографи­ ческий ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1997. М., 1998. 575 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/Гос­ комстат России. 1999. М., 1999. 386 с; Демографический ежегодник России: ста­ тистический сборник/Госкомстат России. 2000. М., 2000. 405 с; Доклад о госу­ дарственный политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1993 г. М., 1994. 183 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. 193 с; Государственный доклад о состоянии окружающей среды природной зоны Российской Федерации в 1991 г. М., 1992; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1993 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 236 с; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1994 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 340 с; Государственный доклад «О со8

стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1995 г.». М.: Центр международных проектов, 1996. 458 с; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1996 г.». М.: Центр международных проектов, 1997. 510 с; Государственный доклад «Положе­ ние детей в Российской Федерации. 1993 г.». М.: Дом, 1994. 120 с; Государст­ венный доклад «Положение детей в Российской Федерации. 1995 т.». М.: Энергия, 1996. 116 с; Здоровье населения и среда обитания. 1994. № 1-12; 1995. № 1—12; 1996. № 1-12; 1997. № 1-12; 1998. № 1-12; 1999. № 1-12; 2000. № 1-12; Здоро­ вье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. (ста­ тистические материалы). М., 1998. 203 с; Здоровье населения России и деятель­ ность учреждений здравоохранения в 1998 г.: статистические материалы. М.: Ин­ формационно-аналитический центр Минздрава, 1999; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г.: статистические материа­ лы. М.: Минздрав РФ-ИАЦ, 2000; Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 1993. 92 с; Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М..\ Госкомстат РФ, 1996. 121 с; Здравоохранение и социальное обеспечение в СССР. М.: Изд. ЦСУ СССР, 1973; Инфекционные болезни человека: статистический справочник/Ред. П.Н. Бургасов. М.: Медицина, 1968; Инфекционная заболеваемость в Российской Федера­ ции в 1995—1996 гг.//Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Федеральный центр Госсанэпиднадзора. М., 1997; Материалы Ин­ формационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Российской Федерации (компьютерная версия), 1998; Материнство и детство в Российской Федерации в 1992 г.: статистический сборник/Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1993. 265 с; Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1992 г.: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1993. 197 с; Медицинское обслуживание населения в Российской Федерации в 1994 г.: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1995. 259 с; Население мира: демографиче­ ский справочник. М.: Мысль, 1989. 477 с; Население России за 100 лет (1897— 1997): статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1998. 222 с; Население и общество. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. № 1—50; Население России. 1993. Ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский, СВ. Захаров. М.: Евразия, 1993. 4 (12). 87 с; Население России. 1994. Второй ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Евразия, 1994. 7—8 (24—25). 165 с; Население России. 1995. Третий ежегодный демогра­ фический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. 112 с; Население России. 1996. Четвертый ежегодный демогра­ фический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека. 1997. 166 с; Население России. 1997. Пятый ежегодный демографиче­ ский доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1998. 144 с; Население России. 1998. Шестой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1999. 144 с; Население 9

России. 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Виш­ невский. М.: Книжный дом «Университет», 2000. 178 с; Население СССР. 1987. Статистический сборник. М.: Финансы и статистика, 1988. 439 с; Население СССР. 1988. Статистический ежегодник. М.: Финансы и статистика, 1989. 704 с; Охрана здоровья в РСФСР в 1990 г./Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1991. 237 с; Охрана здоровья в СССР: статистический сборник/Госкомстат СССР. М.: Фи­ нансы и статистика, 1990. 240 с; Охрана окружающей среды в Российской Феде­ рации в 1993 г.: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1994. 180 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: Логос, 1996. 1202 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 1998. 816 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 1999. 816 с; Российский статистиче­ ский ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 2000. 816 с; Семья в России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 238 с; Социаль­ ная сфера России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 275 с; Уровень жизни населения России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 204 с; Численность, состав и движение населения в Российской Феде­ рации. М.: РИИЦ Госкомстата России, 1992. 480 с.

Считаю приятным долгом выразить глубокую благодарность со­ труднику Центра демографии и экологии человека Института народ­ нохозяйственного прогнозирования Е.М. Андрееву за любезно предос­ тавленные материалы. Я очень благодарен ответственному редактору книги Ю.М. Комарову за ценные замечания и рецензенту ЕЛ. Гурвич за помощь. При написании книги для меня была очень важна поддержка сотрудников кафедры, экологии человека экологического факультета МНЭПУ.

Глава 1 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЕ (1897-1917)

ЧИСЛЕННОСТЬ И ДВИЖЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ При рассмотрении особенностей общественного здоровья важно от­ четливо представлять то население, которое обладает тем или иным уровнем здоровья. Наряду с социально-экономическими и политиче­ скими событиями, сопровождающими жизнь народа, нужны сведения о численности населения и его плотности в различных регионах страны. От плотности населения зависят возможность оказания медицинской помощи, усвоение гигиенических навыков, скорость распространения эпидемий острозаразных заболеваний. Численность жителей России увеличивалась постепенно. Во времена Петра I (1724) она составляла 14 млн человек. К 1762 г. она достигла 19 млн. В 1796 г. в России жили 36 млн человек, через 55 лет — 69 млн. К концу XIX в. в Российской империи проживало 129 млн человек, из ко­ торых 55 млн — в областях, присоединенных после Петра I. Таким об­ разом, за 173 года численность населения в Российской империи за счет присоединения новых территорий и естественного прироста увели­ чилась в 9,2 раза. В границах современной России по переписи 1897 г. население составляло около 62 млн человек ( т а б л . 1.1). Таблица 1.1 Численность населения по переписи 1897 г. (тыс. человек) Районы и губернии

Численность населения

Северный (Архангельская, Вологодская, Олонецкая) С.-Петербургский Столичный (С.-Петербургская) Новгородский-Приозерный (Новгородская, Псковская) Московский-Промышленный (Московская, Калужская, Тверская, Ярославская, Владимирская, Костромская, Ни­ жегородская) Центрально-Земледельческий (Курская, Воронежская, Там­ бовская, Орловская, Тульская, Рязанская) Смоленская

2079,9 2107,7 2539,5 11104,6 12973,3 1551,1 11

Продолжение таблицы 1.1 Районы и губернии

Численность населения

Северо-Восточный Земледельческий (Казанская, Вятская) Северо-Уральский (Пермская) Южно-Уральский (Уфимская, Оренбургская) Волжско-Сурский (Пензенская, Симбирская, Саратов­ ская, Самарская) Донской (Донская область) Прикаспийский (Астраханская) Северный Кавказ (Кубанская и Терская обл., Ставро­ польская и Черноморская губ.) Сибирь (Амурская, Енисейская, Забайкальская, Иркут­ ская, Приморская, Тобольская, Томская, Якутская, Са­ халин)

5273,8 3003,2 3829,9

Всего:

62363,4

8224,0 2575,8 994,8 378,7 5727,1

Плотность населения в России всегда была весьма невелика: на одном квадратном километре в 1897 г. проживало всего 6 человек. В пределах 50 губерний Европейской России плотность населения была 19,5 чел/км2. Самая большая плотность населения была в Московской губернии — 42 чел/км2. Если рассматривать Московскую губернию вме­ сте с Москвой, то плотность населения повышается до 73 человек на км2. Плотность населения в Курской губернии была 51,6 чел/км 2 ; в Санкт-Петербургской губернии (вместе с Петербургом) - 47,2 чел/км2, а без Петербурга — 18,8 человек. После Московской с Москвой, СанктПетербургской с Санкт-Петербургом и Курской губерний по плотности населения следуют Тульская (46,3) и Орловская (44,0) губернии, на дру­ гих территориях она была существенно ниже. Плотность населения иг­ рала важную роль при распространении эпидемий, которые столь часто возникали в России. Наиболее низкая плотность населения в пределах Европейской России была в Астраханской (4,2 чел/км 2 ), Вологодской (3,4), Олонецкой (3,4), Архангельской (0,4) губерниях. В Сибири плотность населения была всего 0,4 чел/км2, там она ко­ лебалась от 2,1 чел/км2 в Томской губернии до 0,1 чел/км2 в Якутской и Приморской областях. Численность населения в конце XIX — начале XX вв. росла за счет естественного прироста населения. Очень высокая смертность компен­ сировалась высокой рождаемостью, преимущественно в сельской мест­ ности. Самый высокий прирост населения, согласно переписи 1897 г., наблюдался в Донском и Южно-Уральском экономических районах. Меньше всего он был в Столичном (Санкт-Петербургском) районе, не12

смотря на более низкую смертность, по сравнению с другими региона­ ми России ( т а б л . 1.2). Таблица 1.2 Естественное движение населения в экономических районах России по переписи 1897 г. на 1000 человек Экономические районы

Родилось

Умерло

Прирост

Северный С.-Петербургский Столичный Новгородский- Приозерный Московский-Промышленный Центрально-Земледельческий Смоленская Северо-Восточный Земледельческий Северо-Уральский Южно-Уральский Волжско-Сурский Донской Прикаспийский

44,2 25,8 42,0 47,8 52,0 54,5 49,2 54,2 52,9 55,2 52,0 38,6

31,0 21,5 29,3 37,4 39,3 39,4 37,2 42,1 36,3 43,3 33,6 29,8

13,2 4,3 12,7 10,4 12,7 15,1 12,0 12,1 16,6 11,9 18,4 8,8

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ В КОНЦЕ XIX - НАЧАЛЕ XX в. Рассмотрение особенностей здоровья российского населения в конце XIX — начале XX в. должно учитывать то обстоятельство, что Россия была страной крайне отсталой в социально-экономическом отношении. В 1861 г. Александр II освободил крестьян, но следы феодализма оста­ вались во всех сферах жизни. Конец XIX в. в России полон экономических и социальных проти­ воречий. 30 тыс. помещиков имели 70 млн десятин земли, а 10,5 млн крестьянских дворов владели 75 млн десятин. В 90-е гг. XIX в. Россия переживала промышленный подъем. Усиленными темпами шло железно­ дорожное строительство. За 10 лет (1890—1900) было построено 22 тыс. км железных дорог. Продукция черной металлургии увеличилась на 320%, переработка хлопка — на 94%, добыча каменного угля — на 271%, неф­ ти - на 262% и пр. Несмотря на это, Россия очень сильно отставала в экономическом развитии по сравнению с передовыми странами. Наряду с развитием крупной фабричной промышленности, в России сохраня­ лись мануфактуры, использующие ручной труд. Согласно переписи на­ селения 1897 г. в городах проживало менее 10 млн человек, или 14,66% всего населения страны. 13

Пережитки крепостничества тормозили развитие товарно-денежных отношений в стране. Определенные успехи в финансовой области не опирались на соответствующий подъем экономического благосостояния основной массы населения. Главным источником государственных по­ ступлений были косвенные налоги, которые в основном падали на наи­ менее состоятельную часть населения. Падение уровня благосостояния народа выражалось как в безостановочном росте недоимок, так и в тя­ желейших бедствиях крестьян в годы неурожаев. Экономическая ситуация отражалась и на организации медицинской помощи. Россия в начале XX в. имела крайне мало врачей — 2 врача на 10 тыс. населения. Причем кадры врачей готовились в большей мере для армии на случай военных действий. Население лечилось в основном у вышедших в отставку военных врачей. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Качество общественного здоровья в России было крайне неудовле­ творительным. Очень высоким оставался уровень смертности. Велика была и заболеваемость населения. Статистика заболеваний в России от­ личалась крайним несовершенством и неполнотой. Чем лучше органи­ зована врачебная помощь сельскому населению (например, в земских губерниях), тем больше число обратившихся к врачам, а следовательно, и число зарегистрированных больных. По данным медицинского депар­ тамента за 3 года (с 1893 по 1895) ежегодно регистрировалось 30286,6 тыс. больных, из них на больных с сифилисом, чахоткой и малярией пришлось 8531,2 тыс. человек (25,8%). Из общей суммы зарегистриро­ ванных 12,8% составляют больные с болезнями органов пищеварения; 11,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% — с «упадком общего пи­ тания»; 3,9% — раненые и ушибленные. Максимум болезней пищевари­ тельных органов приходится на лето (как и максимум смертности во­ обще и детской, в частности), максимум болезней органов дыхания — на весну. Е.А. Осипов (1890) в книге «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878—1882 гг.» приводит данные по Москов­ ской губернии, где достаточно хорошо был поставлен статистический учет больных. Это исследование было первой в мире публикацией мате­ риалов об общей заболеваемости населения. Работа выполнялась до первой российской переписи населения, поэтому данные были представ­ лены в экстенсивных показателях. Необходимость систематизации по­ лученных материалов привела к разработке классификации и номенкла­ туры заболеваний. 14

Первая русская номенклатура болезней и причин смерти, созданная Обществом русских врачей в 1872 г., отражала преимущественно санитарно-практические задачи. Номенклатура болезней была сделана таким образом, чтобы можно было установить зависимость между возникно­ вением и распространением болезней и условиями жизни населения. Эта номенклатура подвергалась периодическим пересмотрам в 1876, 1886, 1897 и 1902 гг. (Бедный с соавт., 1975). Структура заболеваемости насе­ ления Московской губернии по пяти классам болезней номенклатуры 1876 г. имела следующий вид (табл. 1.3). Таблица 1.3 Структура общей заболеваемости населения Московской губернии за 1878—1882 гг. (процентное отношение больных каждого класса к общему числу больных) (Осипов, 1890) Классы болезней

1878

1879

1880

1881

1882

За 5 лет

И н ф е к ц и о н н ы е и контагиозные болезни 18,21 5,21 Конституциональные болезни Местные болезни 66,92 Болезни от явных внешних причин 6,46 Пороки развития и уродства 0,64 Болезни невыясненные 2,53

16,68 5,48 67,3 6,23 0,53 3,75

15,51 4,77 69,56 6,27

17,89 4,02 68,14

0,5

16,14 4,77 70,02 6,04 0,41

3,35

2,6

16,84 4,68 68,66 6,24 0,49 3,08

6,3 0,47 3,18

Наибольший удельный вес занимают так называемые местные болез­ ни, в число которых входят: болезни нервной системы (4,74%), крови и лимфатической системы (1,87), органов дыхания (10,31), болезни орга­ нов пищеварения (17,28), мочеполовых органов (0,9), женских половых органов (2,98), органов слуха (2,0), органов зрения (4,67), костей, мышц и сочленений (10,71), кожи (12,81). В классе местных болезней наибольший процент составляли болезни органов пищеварения (17,28%), а в классе инфекционных и контагиоз­ ных болезней чаще встречались острые инфекционные болезни (8,27). В классе болезней от явных внешних причин наибольший удельный вес приходился на травматические повреждения и отравления у мужчин в возрасте 25-60 лет. П.И. Куркин (1902) отмечал: «Номенклатура Московского земства лишена академической беспристрастности. Она имеет определенный и выразительный характер, тенденциозна и несет на своем знамени ясный девиз — изучение важных в общественном отношении моментов болез­ ненности населения, она имеет в виду задачи социального изучения бо­ лезненности». 15

П.И. Куркин, возглавивший в 1896 г. медико-статистический отдел Московского губернского земства, внес крупный вклад в изучение за­ болеваемости населения. После переписи 1897 г. материалы о заболевае­ мости можно было представлять не только в экстенсивных, но и в ин­ тенсивных показателях. Материалы, собранные за период 1898—1902 гг., показали, что обращаемость за врачебной помощью мужчин составляла 395,1 на 1000 сельского населения, а женщин - 470,7. У городского на­ селения Московской губернии различия для лиц обоего пола были меньшими — 595,0 у мужчин и 616,0 у женщин на 1000 жителей (Кур­ кин, 1906). После принятия в 1899 г. новой номенклатуры болезней картина за­ болеваемости населения стала более четкой, хотя по-прежнему она в зна­ чительной степени определялась доступностью медицинской помощи и была не столько отражением болезненности, сколько фактом обращаемо­ сти ( т а б л . 1.4). На это явление многократно указывали земские врачи. Таблица 1.4 Состав заболеваний населения Московской губернии за 20 и 25 лет (удельный вес заболеваний в общей их сумме, принятой за 1000) (Куркин, 1908) Классы болезней I. Заразные болезни П. Сифилис и венерические болезни III. Паразитические болезни IV. Общие расстройства питания V. Местные болезни в том числе: болезни нервной системы болезни кроветворной и лимфатической системы болезни органов обоняния и дыхания болезни органов пищеварения болезни мочевых органов болезни мужских половых органов болезни женских половых органов болезни органов зрения болезни органов слуха болезни костей, мышц и суставов болезни кожи и подкожной клетчатки VI. Новообразования VII. Травматические повреждения VIII. Термические и химические повреждения

16

1883-1902

1878-1902

137,2 23,8 39,7 29,2 631,0

134,8 25,1 39,3 29,8 633,3

27,6 15,9 104,0 191,8 7,0 2,4 26,6 52,0 23,1 73,9 106,7 5,8 60,2 9,5

28,5 16,0 104,0 190,9 7,0 2,5 26,8 51,8 23,0 75,3 107,5 5,8 59,9 9,4

Продолжение таблицы 1.4 Классы болезней

1883-1902

1878-1902

IX. Отравления и лишения главных жизненных факторов X. Болезни развития, увядания и последствия болезней Болезни невыясненные

2,2 5,2 56,2

2,2 5,2 55,2

Обращает на себя внимание отсутствие среди основных групп болез­ ней и причин смерти сердечно-сосудистых заболеваний и низкий удель­ ный вес новообразований. Дело в том, что при тогдашней низкой про­ должительности жизни подавляющее большинство населения не дожи­ вало до того возраста, когда появляются эти болезни. Нищенское, полуголодное существование большей части крестьян пагубно отражалось на их здоровье. Многочисленные исследования того периода показали взаимосвязь между экономическим неблагополучием и низким качеством здоровья (табл. 1.5). Ф.А. Щербина (1900), осно­ вываясь на материалах подворного обследования сотен крестьянских семей Воронежской губернии, писал: «Все три признака — смертность, калечность, болезненность одинаково усиливаются по мере того, как уменьшается размер земельного довольствия, и наоборот. В этом согла­ сованном взаимодействии трех факторов и кроются, очевидно, причины тех влияний, которыми обусловливаются изменения численности кре­ стьянской семьи». Таблица 1.5 Санитарное состояние населения в зависимости от надела земли (Щербина, 1900) Процент к обшему населению Хозяйства До 5 десятин на двор От 5 до 15 десятин От 15 до 25 десятин Свыше 25 десятин на двор

умерших

инвалидов

больных

3,50 3,32 2,86 2,62

1,78 1,47 1,15 0,88

0,58 0,42 0,32 0,25

естественный прирост на 1000 168 206 244 295

Крайне неудовлетворительное экономическое положение крестьян вынуждало их прибегать к отхожему промыслу, к дополнительным за­ работкам. Отхожий промысел беднейших слоев деревенских жителей являлся фактором, вызывавшим повышенную заболеваемость такими социально опасными заболеваниями, как сифилис, туберкулез и др.

В дореволюционный период было также установлено влияние на здо­ ровье населения жилищных условий. Проследить это влияние в «чистом виде» было трудной задачей, так как жилищные условия тесно перепле­ тались с экономическим положением семьи, состоянием питания и т.д. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ В течение многих столетий Россия страдала от эпидемий остроза­ разных болезней, которые периодически поражали обширные террито­ рии. Так, в Поволжье постоянно отмечались эпидемии брюшного, воз­ вратного и сыпного тифа, на юге — эпидемии дифтерии, усиливающиеся раз в десятилетие в сельской местности и раз в 5 лет в городах. Летом повсюду свирепствовали диарейные заболевания детей. В Россию по­ стоянно проникали острозаразные болезни. Например, в 1892 г. было зарегистрировано 600 тыс. случаев заболеваний азиатской холерой (в 1893 г. — 102,6 тыс.) и 42,7 тыс. смертельных исходов. В XIX столетии Россию не раз посещала бубонная чума, не имевшая, впрочем, широкого распространения. Всего за этот период умерло 1799 человек, между тем как во время эпидемии 1771-1772 гг. от чумы умерло 56,9 тыс. человек. Смертность от инфекционных заболеваний в России была значительно выше, чем в странах Западной Европы. От острозаразных болезней в России умирало вдвое больше, чем в Бельгии и Германии, втрое боль­ ше, чем в Англии и Шотландии и вчетверо больше, чем в Голландии и Ирландии ( т а б л . 1.6). Таблица 1.6 Смертность от острозаразных болезней на 100 тыс. человек в России и западноевропейских государствах в 1893—1895 гг. Страна Европейская Россия Австрия Бельгия Германия Италия Шотландия Англия Швеция Голландия Ирландия

18

Оспа

53 20 28 0,2 7 2 3 0,3 6 0,5

Скар­ латина 114 53 16 121 22 20 20 30 14 11

Диф­ терия 147 123 52 128 54 42 21 69 34 20

Корь

Кок­ люш

Брюшной тиф

Сумма

87 42 60 29 37 55 41 7 20 25

66 65 53 40 25 53 30 18 31 26

88 47 35 14 49 19 20 19 20 20

555 350 244 232,2 194 191 145 143,3 125 102,5

СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Смертность в России в последней четверти XIX в. была выше, чем в Европе. По данным за 25 лет (1871—1896), в России ежегодно умирало в среднем 350 человек на 10 тыс. жителей, тогда как в Скандинавских странах - не более 170, в Англии - 190, Франции - 220, в Германии 240 (Хлопин, Эрисман, 1898). Из губерний Европейской России наиболее высокой смертностью отличались Воронежская (461 смертный случай на 10 тыс. жителей), Самарская (446), Саратовская (433), Рязанская (424), Пермская (421), Оренбургская (413), Тульская (408), Владимирская (408), Калужская (407), Симбирская (401); наименьшей - Петербургская (215). Относи­ тельно низкие для того времени показатели смертности были во всех остзейских (207) и литовских (285) губерниях. Характерно, что и в Со­ ветском Союзе самая низкая смертность была в прибалтийских респуб­ ликах. В. Покровский и Д. Рихтер (1898) отмечали значительное увеличение смертности в неблагополучные годы. В 1831 г. после неурожая, русскотурецкой войны и холеры смертность составляла 468 на 10 тыс. населе­ ния. После неурожаев в 1841 и 1842 гг. смертность была 490; в 1853 г. — 420, в 1860 г. - 402, в 1868 г. - 390. В 1848 г. во время эпидемии холе­ ры смертность достигла огромных размеров: на каждые 10 тыс. человек умирало 602. В 1855 г. во время Крымской войны смертность составила 445. В неурожайный 1892 г. в Европейской России умерло 3596,6 тыс. человек (смертность 400). Позже на этот факт указывали и другие авто­ ры. А.В. Мольков (1922) показал, что общая смертность в России в 1880—1883 гг. при неурожаях и высоких ценах на хлеб держалась на цифре 355 на 10 тыс. населения, с 1884 по 1890 г. в урожайный период, сопровождаемый падением цен на хлеб, она снижалась до 334; в неуро­ жайные годы (1891—1892) показатель смертности вновь поднимался до 368. Б.Ц. Урланис (1963) подсчитал, что за три неурожайных года (1872, 1882, 1892) от голода и эпидемий погибло свыше 1 млн человек. В от­ дельных губерниях, наиболее пострадавших от голода, смерть буквально опустошала деревни и села. В 1892 г. в Астраханской губернии коэффи­ циент смертности достиг 784 на 10 тыс. человек. Иными словами, толь­ ко за один год погиб каждый 12-й житель Астраханской губернии. Основной причиной смертности наряду с голодом и в результате го­ лода были инфекционные заболевания. С 1891 по 1914 г. в 50 губер­ ниях России от инфекционных болезней умерло 2,35 млн человек ( т а б л . 1.7). Смертность по полу и возрасту. Колоссальная детская смертность в России уже давно обратила на себя внимание отдельных лиц, знако­ мившихся с бытом русского народа. В Екатерининском наказе (1767 г.) 19

Таблица 1.7 Смертность от инфекционных заболеваний по 50 губерниям Европейской России (Новосельский, 1916) Среднегодовое число умерших в тысячах Периоды

Скарлатина, дифтерия, корь, коклюш

Оспа

Тифы

Всего

1891-1895 1896-1900 1901-1905 1906-1910 1911-1914

404 365 347 308 285

73 57 42 42 29

113 78 78 72 60

590 500 467 422 374

комиссии о сочинении проекта нового Уложения сказано: «Мужики большей частью имеют по 10, 15 и 20 детей из одного супружества, од­ нако редко и четвертая часть их приходит в совершенный возраст. Чего для непременно должен тут быть какой-нибудь порок или в пище, или в образе их жизни, или в воспитании, который причиняет гибель сей надежды государства». Вопрос о громадной детской смертности в России привлек к себе внимание и М.В. Ломоносова, который в трактате «О сохранении и раз­ множении Российского народа» (1761) предложил ряд мер по борьбе с детской смертностью, а именно: 1) учредить богадельные дома для при­ ема внебрачных детей; 2) бороться с болезнями новорожденных; 3) уст­ ранить вредный обычай крестить младенцев в холодной воде; 4) бороть­ ся с невоздержанностью русского народа и всеми мерами содействовать более разумному образу жизни, не отзывающемуся слишком вредно на человеческом здоровье; 5) бороться с болезнями путем организации надлежащей медицинской помощи. Причины усиленной детской смерт­ ности Ломоносов видел в неосторожности беременных и в неопытности повивальных бабок, а также в неумении родителей ухаживать за детьми во время их болезни. В России конца XIX — начала XX века, как и при Ломоносове, мла­ денческая смертность была очень велика. Вследствие неумелого ухода за детьми и неправильного кормления, из-за антисанитарных условий жиз­ ни, тяжелого физического труда матерей в период беременности, пло­ хого питания, недостатка медицинской помощи погибало большое чис­ ло детей. Особенно много детей умирало на первом году жизни. В пе­ риод с 1867 по 1896 г. из 1000 родившихся на первом году жизни уми­ рало от 267 до 275 младенцев (Новосельский, 1916). В России сущест­ вовали местности с громадной детской смертностью (таб л. 1.8). 20

Таблица 1.8 Регионы России с наиболее высокой детской смертностью Регионы Пермская губерния Новгородская губерния Смоленская губерния Московский уезд Тверская губерния

Возраст

Период

Процент умерших

От 1 до 10 лет До 1 года До 5 лет До 5 лет До 5 лет

1881 1836-1855 1881-1890 1869-1873 1887-1891

79,5 73,1 65,2 62,5 61,5

Вблизи столиц детская смертность увеличивалась за счет детей, от­ даваемых в деревни из воспитательных домов для вскармливания, и достигала до 80% всех умерших (питомнический промысел). Большая смертность этих питомцев отражалась и на смертности детей местного населения. Кроме того, «питомцы» являлись еще источниками распро­ странения сифилиса среди сельского населения. Исследования С.А. Новосельского (1916) позволяют достаточно ярко представить картину детской смертности в России конца XIX — начала XX в. ( р и с . 1.1). Поскольку основная масса населения России — крестьяне, то и ме­ дицинская статистика отражала состояние здоровья этой группы насе­ ления. «Население, существующее впроголодь, а часто и просто голо­ дающее, не может дать крепких детей, особенно если к этому прибавить те неблагоприятные условия, в каких, помимо недостатка питания, на­ ходится женщина в период беременности и вслед за нею» (Соколов, Гре­ бенщиков, 1901).

Рис. 1.1. Младенческая смертность на 1000 новорожденных в 1867—1911 гг. 21

Смертность детей в России в сравнении с другими странами всегда была очень высока. До 5-летнего возраста в России доживали всего 550 человек из 1000 родившихся, тогда как в большинстве западноевропей­ ских стран - более 700. Дети до 5 лет в России составляли 57,4% всех умерших (в Швеции и Швейцарии 33%, во Франции - 28,3%). Общая социально-экономическая отсталость крестьянской России отражалась на всех сторонах жизни, в том числе и на здоровье детей. Об этом писали многие врачи и земские деятели. В одном из докладов на X Пироговском съезде было сказано, что ребенок деревенской Рос­ сии с первых же дней своей жизни поставлен в самые невыгодные ус­ ловия ухода вообще и питания, в частности. В темном и некультурном населении эти два фактора - экономический и бытовой - настолько переплетаются друг с другом, что далеко не всегда можно провести де­ маркационную черту, за которой начинается влияние одного и кончает­ ся действие второго. Специалисты обращали внимание на то, что младенческая смерт­ ность среди православного населения России была существенно выше, чем среди других национальных групп. Среди русского населения из 1000 новорожденных на первом году жизни умирали 263 младенца, сре­ ди мусульман — 158, католиков — 151, лютеран — 161 и иудеев - 116 (Новосельский, 1916. С. 66-67). Выдающийся отечественный гигиенист С.А. Томилин (1973), описы­ вая санитарную ситуацию в деревнях в конце XIX - начале XX в., под­ черкивал, что совокупность бытовых факторов в значительной степени определяет степень санитарной культуры населения и чрезвычайно рез­ ко влияет на детскую смертность. Параллельное изучение смертности де­ тей до одного года среди татар и русских в Свияжском уезде Казанской губернии показало, что смертность среди русских составляла 552 на 1000 рождений, а среди татар — 302. Такое значительное превалирование детской смертности среди рус­ ских младенцев по сравнению с татарскими всецело объясняется раз­ личным характером вскармливания грудных детей и ухода за ними. Рус­ ские матери кормят младенцев только грудью не более двух недель. С этого времени к материнскому грудному молоку прибавляют жвачку из черного хлеба, кашу, крендели и пр. У татарок же прикорм начинается не раньше конца года. Кроме того, татарки имеют возможность все­ гда кормить детей грудью, потому что они всюду берут детей с собой в особых ручных тележках. Это различие объясняют предписанием Кора­ на татаркам кормить детей известное время исключительно грудным молоком. С.А. Томилин приводит некоторые наиболее характерные штрихи, дающие представление об условиях ухода и вскармливания младенцев на селе: «Беременная мать обычно до последнего дня не освобождается 22

от работ и иногда рожает на поле, занятая сельскохозяйственным тру­ дом. На второй-третий день после родов она в большинстве случаев уже встает с постели. Если ребенок родился в асфиктическом состоянии, то часто не прибегают ни к каким способам, чтобы вызвать дыхание. Пу­ повину отрезают ножом, гребенкой, иногда перегрызают зубами. Постель ребенка состоит из грязного тряпья, покрытого рядном. Ребенка купают далеко не каждый день. При частом крике его нередко успокаивают от­ варом из маковых головок. В кормлении грудным молоком не соблюда­ ют никакой системы. С трехмесячного возраста грудному младенцу да­ ется борщ, картофель, сырые овощи. Грудной младенец не может реа­ гировать на этот неестественный прикорм иначе, чем усиленной пери­ стальтикой кишечника. Нормальные функции питания организма рас­ страиваются, и статистика детской смертности увеличивается на едини­ цу». Далее автор пишет: «В какой степени влияют на повышение летней детской смертности на селе жилищные условия — опять-таки проблема, еще не привлекшая к себе ничьего внимания. Закупоренное зимой и летом наше сельское жилище с нераскрывающимися даже летом фор­ точками, со вколоченными обычно рамами, с земляным полом, который с санитарной стороны не может расцениваться иначе, как сильно за­ грязненная почва, с тысячами мух с гигиенической точки зрения может быть уподоблено термостату для выращивания патогенных бактерий. В этой грязи, в перепрелой атмосфере, в парах аммиака вынужден распускаться сомнительно благоухающий «цветок жизни», который, как выразился один из знатоков русского сельского быта, мог бы позавидо­ вать теленку, потому что крестьянин догадывается о необходимости кормить его молоком и чистить. Совокупность всех бытовых факторов, полное отсутствие гигиенических навыков вообще и в частности зна­ комства с элементарными правилами вскармливания грудных детей и составляет основной фон, на котором разыгрывается смертность груд­ ных младенцев в нашем селе». Вопросы изучения и борьбы с детской смертностью неоднократно ставились на пироговских съездах врачей и на отдельных губернских санитарных совещаниях. В 1912 г. в Петербурге собрался I Всероссийский съезд детских вра­ чей. Съезд этот обратил внимание на недостаточность статистических материалов по состоянию детской смертности в России, декларировал охрану детства и высказался за необходимость широкого учреждения консультаций для матерей и детей грудного возраста как самого надеж­ ного способа по борьбе с детской заболеваемостью и смертностью. В 1913 г. в Петербурге было учреждено Всероссийское попечитель­ ство об охране материнства, которое стало издавать специальный жур­ нал, посвященный этим вопросам, и субсидировать немногие имею­ щиеся налицо попытки устройства «Капель молока» и детских яслей. 23

Все эти частичные попытки повести под флагом благотворительности и при содействии отдельных лиц и немногих общественных организаций борьбу с детской смертностью не могли произвести хоть сколько-нибудь значительного эффекта. Тем не менее, к 1911 г. младенческая смерт­ ность в России была 244 на 1000 новорожденных, т.е. снизилась по срав­ нению с концом XIX в. Таблица 1.9 Смертность и средняя продолжительность жизни среди православного населения России по возрастным группам в 1890—1894 гг. (Покровский, Рихтер, 1898) Мужчины Возраст от рождения До До До До До До До До До До

1 года 10 лет 20 лет 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет 70 лет 80 лет 95 лет

Умирают из 1000 родившихся 300 502 542 589 639 703 787 886 982 997

Остаются в живых 700 498 458 411 361 297 213 114 18 3

Женщины Средняя Умирают продол­ из 1000 жительность родившихся жизни 27,25 43,53 37,55 33,26 27,01 20,36 14,60 10,16 7,28 5,00

Средняя Остаются продол­ в живых жительность жизни

265 470 510 559 608 671 764 878 961 997

735 530 490 441 392 329 236 122 39 3

29,38 44,48 37,76 33,69 26,97 20,47 14,34 9,95 7,20 4,96

Смертность по месяцам года. Наибольшая смертность в России отме­ чалась в июле и августе — в пору земледельческой страды и распростра­ нения детских болезней, наименьшая — в сентябре и октябре непосред­ ственно после жатвы, и в мае — первом весеннем месяце ( т а б л . 1.10). Таблица 1.10 Процент ежемесячной смертности и число умерших в среднем за 5 лет (1890-1894 гг.) (Покровский, Рихтер, 1898) Месяцы Январь Февраль Март 24

Число умерших Мужчины

Женщины

Процент смертности

145436 123264 134922

139828 118312 128063

8,96 7,59 8,26

Продолжение таблицы 1.10 Число умерших

Месяцы Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь Неизвестный месяц Итого:

Мужчины

Женщины

Процент смертности

128907 119488 135147 180518 170365 120313 117615 127017 133440 373

121491 111614 124634 164564 158278 114511 112729 122452 129015 395

7,87 7,26 8,16 10,84 10,33 6,37 7,24 7,84 8,35 0,03

1636805

1545886

100

В конце XIX — начале XX в. продолжительность жизни в сельской местности России была выше, чем в городах. С.А. Новосельский (1911. С. 55) подчеркивал: «Различия в смертности городского и сельского на­ селения России в рабочем возрасте и обусловливающие эти различия причины... помимо косвенных вредных влияний, сопутствующих сосре­ доточению населения, в связи с неудовлетворительностью водоснабже­ ния, нерациональными способами удаления нечистот и т.п., значитель­ ную роль играют и прямые вредные последствия повышенной плотности населения». Непосредственными причинами повышенной смертности мужчин трудоспособного возраста в городах были острые инфекции, в частности тифы, и широкое распространение туберкулеза. Еще одним важным фактором повышенной смертности мужчин был алкоголизм. Составленная С.А. Новосельским (1916) таблица ( т а б л . 1.11) не только показывает более высокую продолжительность жизни в сельской местности по сравнению с городами, что указывает на более тяжелые условия труда и быта большинства городского населения, но и позволя­ ет отметить ряд других моментов. Отчетливо просматривается очень вы­ сокая детская смертность; поэтому у ребенка, пережившего опасный период 0-4 года, ожидаемая продолжительность жизни выше, чем у но­ ворожденного. В городах во всех возрастах продолжительность жизни женщин выше, чем мужчин, что соответствует более высокой биологи­ ческой устойчивости женского организма и наблюдается во всех разви­ тых странах мира. Но в сельской местности России в конце XIX в. тя­ желые условия труда, быта, родов в антисанитарных условиях приводи­ ли к тому, что, начиная с 15-летнего возраста, продолжительность жиз­ ни женщин была ниже, чем у мужчин. 25

Таблица, 1.11 Средняя ожидаемая продолжительность жизни для различных возрастных групп в городах и сельской местности Европейской России в 1896—1897 гг. (Новосельский, 1916)

Мужчины 28,7 46,7 40,6 26,0 14,3 3,0

0 5 15 35 55 85

Сельская местность

Города

Возраст

Женщины

Мужчины

33,1 50,6 44,6 30,3 16,9 3,7

32,4 50,1 45,7 31,0 17,2 6,7

Женщины 34,1 50,4 44,8 30,6 16,8 6,9

Высокая смертность детей оказывала наиболее сильное воздействие на ожидаемую продолжительность жизни. Так, согласно расчетам В.Я. Буняковского (цит. по Урланису, 1963), в 1862 г. средняя продолжитель­ ность жизни православного населения России составляла 30,87 лет для мужчин и 32,45 для женщин. В среднем для обоего пола продолжитель­ ность жизни определялась в 31,6 лет. По продолжительности жизни Россия существенно отставала от стран Европы ( т а б л . 1.12). Таблица 1.12 Средняя продолжительность жизни в некоторых странах Европы (Новосельский, 1916) Страна Швеция Норвегия Франция Англия Италия Германия Австрия

Период 1891-1900 1891-1900 1898-1903 1891-1900 1899-1902 1891-1900 1900-1901

Средняя продолжительность жизни Мужчины

Женщины

50,96 50,41 45,35 44,13 42,83 40,56 37,77

53,65 54,14 48,72 47,77 43,17 43,97 38,87

С.А. Новосельский (1916) построил таблицы смертности для всего населения России на основании материалов переписи населения 1897 г. Согласно этим таблицам средняя продолжительность жизни в 1896 — 1897 гг. была 32,34. Уточненные расчеты последнего времени дали по­ казатели, несколько отличающиеся от тех, которые получил С.А. Ново­ сельский (Население России..., 1998). 26

По ожидаемой продолжительности жизни Россия заметно отставала от многих европейских стран. Наиболее сильное отставание было между Россией и Скандинавскими странами. Продолжительность жизни муж­ чин в России была на 21 год ниже, чем в Швеции и Норвегии, у женшин эта разница была еще выше и достигала 22 лет.

Рис. 1.2. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России с 1897 по 1916 г. (Андреев, 2001)

Приведенный график, показывающий падение ожидаемой продол­ жительности жизни, отчетливо демонстрирует печальные события в ис­ тории России этого периода. Русско-японская война и революционные события 1905 г. приводят к сокращению средней продолжительности жизни мужчин и женщин за один год на 2,3 года. Разгар эпидемии холе­ ры в 1910 г. уменьшил продолжительность жизни в течение года у муж­ чин на 2,1 года и у женщин — на 2,2 года. Военное лихолетье, голод, эпи­ демии сократили продолжительность жизни мужчин в 1915 г. по сравне­ нию с последним предвоенным годом на 9,9 года, а женщин — на 5 лет. САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРОДОВ Г.В. Хлопин и Ф.Ф. Эрисман (1898) описывают санитарное положе­ ние большинства русских городов как весьма неудовлетворительное. Они подчеркивают, что смертность во многих русских городах очень высока и значительно выше смертности всего населения России. На­ сколько далеки от идеала даже наиболее благоустроенные города видно из того, что на 10 тыс. жителей в 1895 г. умирало: в Вене - 220; Брюссе27

ле - 211; Париже — 196; Лондоне — 185; Берлине - 177; Стокгольме 166; Копенгагене — 167. В Петербурге в 1888-1892 гг. умирало 274, а в Москве в 1887—1896 гг. смертность составляла 280. В Астрахани, Сара­ тове, Нижнем Новгороде умирало более 400 человек на 10 тыс. жите­ лей. Авторы подчеркивают, что одной из важных причин высокой смертности и вымирания городского населения являются заразные бо­ лезни, хронически поражающие большинство городов, как это видно из следующих данных (см. т а б л . 1.13). Таблица 1.13 Смертность от заразных болезней в городах за период с 1890 по 1894 г. на 100 тыс. населения (Хлопин и Эрисман, 1898) Города

Брюшной тиф

15 русских 15 германских 15 итальянских 15 французских 15 бельгийских 15 английских 15 швейцарских 15 шведских 15 голландских

26 15 52 41 27 16 14 12 10

Оспа 25 0,2 10 13 27 3 2 0 9

Корь 24 26 38 38 57 58 31 17 25

Все Скарла­ Дифтерия перечисленные тина болезни 52 18 16 6 4 24 9 23 5

65 102 45 54 37 31 58 45 41

203 161 161 152 152 132 114 97 90

На неудовлетворительное санитарное состояние русских городов, по­ мимо высокой смертности, указывает также перевес умирающих над рож­ дающимися. По данным медицинского департамента, из 74 городов Приволжского района за 10 лет с 1887 по 1896 г. только в 5 маленьких городах ни разу не было перевеса умерших над родившимися; 5 раз из 10 наблюдалась естественная убыль населения в Казани, Самаре, Сара­ тове, Симбирске и других губернских городах этого района; в сумме здесь родилось меньше, чем умерло. Подобное же ненормальное отно­ шение между рождаемостью и смертностью отмечено в городах Воро­ нежской, Калужской, Московской, Тульской, Санкт-Петербургской, Тамбовской и Ярославской губерний. О роли санитарно-гигиенических условий в возникновении инфек­ ционных болезней говорит такой факт. Введение фильтрации воды на левом берегу Невы в Петербурге в 1889 г. привело к резкому снижению смертности от брюшного тифа. Если до этого на левом берегу Невы смертность от тифа на 10 тыс. человек составляла 5,8 человек, то после введения фильтрации воды она сократилась более чем вдвое. Для срав28

нения стоит отметить, что на правом берегу Невы в эти же годы смерт­ ность от брюшного тифа даже несколько возросла (Урланис, 1978). Особенно показательны данные о смертности от брюшного тифа в раз­ личных социальных группах населения Санкт-Петербурга ( т а б л . 1.14). Таблица 1.14 Смертность от брюшного тифа в Санкт-Петербурге за 12 лет (1895—1906) на 100 тыс. человек данного сословия или профессии (мужчин) Сословие или профессия Живущие денежными доходами Купцы и почетные граждане Духовенство Дворяне и чиновники Мещане Крестьяне Строительные рабочие Армия и военный флот (без офицеров) Фабричные и заводские поденщики

Население на 1900 г. 6841 30209 3034 51112 110893 459202 33556 40088 29152

Смертность на 100 тыс. 20 10 24 37 48 112 179 245 548

Неудовлетворительная постановка медико-санитарного дела на фаб­ риках и заводах не позволяла хорошо организовать статистику заболе­ ваний и даже несчастных случаев. По исследованиям Ф.Ф. Эрисмана и Е.М. Дементьева (1890—1893) на 1000 человек ставилыликов на москов­ ских фабриках приходилось от 277 до 303 увечий ежегодно. На сахарных заводах страдал 1 человек из 14, на паровых шерстомойках - 1 из 5. На Кусье-Александровском горном заводе в Пермской области за пе­ риод с 1838 по 1875 г. средняя смертность среди мужчин составляла 609 на 10 тыс. человек, а среди женщин — 458. Для обоих полов смертность была 527. На Мотовилихинском сталелитейном заводе смертность за 1882—1885 гг. была среди мужского населения 564, женского — 423 и для обоих полов — 483 на 10 тыс. Для сравнения можно отметить, что согласно Н.И. Пирогову в самых кровопролитных сражениях потери ранеными и убитыми составляли не более 60—130 человек на 1000. Смертность населения горных заводов была выше смертности сельского населения тех местностей, где эти заводы расположены. Мужчин уми­ рало значительно больше, чем женщин. Этим объясняется значитель­ ный перевес женщин над мужчинами в заводском населении. На 100 человек мужского населения заводов приходится 113—118 женщин (в России вообще — 104,8). Вследствие высокой смертности средняя про­ должительность жизни горных рабочих весьма незначительна. Так, на­ пример, в Кусье-Александровском заводе она падает для мужчин до 14,3 лет, для женщин — до 19,3 лет, для всего населения — до 16,9 лет. 29

Замечено также уменьшение рождаемости и естественного прироста на­ селения (Хлопин, Эрисман, 1898). Влияние условий профессионального труда на заболеваемость рабо­ чих весьма ярко показано Ф.Ф. Эрисманом и Г.В. Хлопиным (1898), которые обобщили обширные материалы разных исследователей и ре­ зультаты собственных наблюдений за болезнями рабочих на различных фабриках, заводах, рудниках, рыбных промыслах России. Среди полировалыциков и точильщиков Ижевской ружейной фабрики было выяв­ лено 14,1% больных чахоткой, 3,7% страдающих эмфиземой и 35,5% всех рабочих с заболеваниями слизистых оболочек дыхательных путей. Среди рабочих Мотовилихинского сталелитейного завода легочные боль­ ные составляли 18,85% всех больных. Горнозаводские рабочие болеют в 4 раза больше, чем нерабочие. В Нижне-Тагильских рудниках крупоз­ ным воспалением легких заболевал 1 из 50 рабочих, среди остального населения завода — 1 из 121, а среди женщин — 1 из 230. У 17,9% рабо­ чих на фабриках фосфорных спичек отмечались болезни костей, глав­ ным образом фосфорный некроз и 30,5% — кариес зубов, 19,2-24,3% страдали анемией. В фарфоро-фаянсовом производстве на легочную ча­ хотку приходилось 73% всех смертных случаев среди рабочих. Многие исследователи писали о слабом физическом развитии фабричных рабо­ чих и о наличии у них профессиональных уродств. В Московской гу­ бернии грудная клетка у бумагопрядилыциков была до такой степени слабо развита, что в среднем охват груди у них не удовлетворял услови­ ям приема на военную службу. Е.М. Дементьев (1897), детально изучив условия труда и быта про­ мышленных рабочих в Московской губернии, писал: «Куда же деваются рабочие после сорокалетнего возраста? На кладбище. Но лишь немно­ гие из них умирают на фабриках. Наш рабочий идет умирать «на роди­ ну». ...Земские врачи знают, что на другой же день по приезде «на ро­ дину» вернувшийся с фабрики рабочий будет сидеть в их амбулатории со всеми признаками различных неизлечимых легочных страданий и по прошествии очень короткого времени будет отмечен: умер от чахотки». ОТ РУССКО-ЯПОНСКОЙ ДО ПЕРВОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ Первое десятилетие XX в. было для России, с одной стороны, перио­ дом быстрого преодоления многовековой отсталости, с другой — време­ нем мощных социальных потрясений. Начало 1900-х годов в России ха­ рактеризовалось большими успехами в развитии промышленной и фи­ нансовой сфер при сохранении самых отсталых форм землевладения. Удар по развитию России нанесла Русско-японская война. 30

В январе 1904 г. японский флот внезапно напал на корабли Тихо­ океанской эскадры, стоявшие на рейде Порт-Артура. Главные военные действия происходили в Манчжурии. Русская армия потерпела ряд по­ ражений: в августе 1904 г. при Лаояне, в сентябре — на р. Шахэ, в де­ кабре пал Порт-Артур. В феврале 1905 г. — разгром при Мукдене. В мае 1905 г. японский флот почти полностью уничтожил 2-ю Тихоокеанскую эскадру в сражении при Цусиме. В августе 1905 г. был подписан Порт­ смутский мир, по условиям которого Россия передала Японии южную часть о. Сахалин, вывела войска из Манчжурии, уступила Японии права на аренду Ляодунского полуострова. В этой войне Россия потеряла 400 тыс. убитыми, ранеными, больными и пленными. Поражение в Русскояпонской войне подорвало престиж правительства и вызвало глубокое возмущение в русском обществе. Оно дало толчок к революции 1905 г. Новый промышленный подъем, начавшийся в 1909 г., привел к рос­ ту и концентрации промышленного производства. За 1908—1913 гг. прирост продукции в промышленности составил более 40%. В сельском хозяйстве сохранялось очень тяжелое положение сельских жителей, что периодически вызывало крестьянские бунты и восстания. Промышлен­ ные рабочие, которых насчитывалось свыше 6 млн, также были крайне недовольны своим существованием. Выступления рабочих в 1905—1912 гг. с требованиями сокращения продолжительности рабочего дня, улучше­ ния условий труда, повышения зарплаты были вызваны чрезвычайно скверными условиями жизни. Тяжелые условия в быту и на производстве отражались на уровне общественного здоровья большей части населения. Тем не менее, нака­ нуне Первой мировой войны в России наблюдался высокий уровень ес­ тественного прироста населения — 2,5—3,0 млн в год, или 1,7—2,0%, что значительно превышало западноевропейские показатели. Высокие тем­ пы роста населения объяснялись тем, что Россия переживала переход­ ную стадию своего демографического развития — от модели с высоким уровнем рождаемости (40—50 рождений на 1 тыс. человек населения в год) и высоким уровнем смертности (15—20 на 1 тыс.) к современной демографической модели с относительно низким уровнем рождаемости и еще более низким уровнем смертности (10—15). Из-за улучшения ка­ чества медицинского обслуживания смертность в России снижалась бы­ стрее, чем рождаемость (не считая периода 1914—1922 гг.), наблюдался высокий естественный прирост населения, хотя довоенный двухпро­ центный уровень был достигнут лишь в 1926 г. В стране наблюдалась заметная дифференциация различных соци­ альных групп населения по уровню здоровья, что было подтверждено специальными исследованиями. Смерть неодинаково «относилась» к раз­ личным группам населения. Как обычно, бедные были главной жертвой голода, эпидемических болезней, травм. С.А. Новосельский изучил со31

циальные различия и уровень смертности в 48 участках Санкт-Петер­ бурга, которые были объединены в 7 групп, исходя из уровня матери­ альной обеспеченности их жителей ( т а б л . 1.15). Таблица 1.15 Зависимость смертности жителей Санкт-Петербурга в 1909—1912 гг. от их социального положения (Новосельский, 1958) Характеристика групп участков с преобладанием Богатых Зажиточных Достаточно обеспеченных Со средним достатком Малодостаточных Недостаточно обеспеченных Бедных

Число умерших Коэффи­ детей до 1 года циент на 1000 смерт­ родившихся ности в 1909-1912 гг.

Средняя годовая плата за квартиру (РУ6.)

Среднее число жителей на 1 комнату

Процент неграмотных в возрасте старше 6 лет

933 745

1,5 1,57

15,7 16,4

107 115

12,6 14,3

536

2,06

17,8

147

18,3

430

2,26

22,0

168

19,9

358

2,64

24,7

191

21,9

213 190

2,91 3,30

29,6 35,1

219 263

24,5 27,2

Смертность в бедных кварталах была в 2,15 раза выше, чем в рай­ онах города, где жила богатая публика. Роль социально-экономических факторов отмечали многие исследователи. Так, выдающийся немецкий социал-гигиенист А. Гротьян (1923) в книге «Социальная патология» писал, что атеросклероз — «болезнь богатых», а ревматизм — «артрит бедняков», подагра — болезнь состоятельных классов. По мнению Гротьяна, сахарная болезнь является, «пожалуй, больше, чем какая-либо другая болезнь, болезнью богатых». Индикатором социальной обстановки может служить заболеваемость населения туберкулезом. Это заболевание всегда было широко распро­ странено среди населения России, особенно среди ее беднейшей части. Более всего страдало городское население ( р и с . 1.3). В течение рассматриваемого периода наиболее высокая смертность от туберкулеза была в 1881 г. В Санкт-Петербурге в этом году смертность мужчин достигала 74,7 на 10 тыс. населения, а смертность всего населе­ ния была 60,7. В Москве среди всех жителей смертность от туберкулеза была 46,7. В Санкт-Петербурге было несколько подъемов смертности: так, в 1884 и 1886 гг. смертность всего населения была 53,4. В Москве 32

повышение смертности наблюдалось в 1886 г. (43,9) и 1891 г. (46,4). К 1913 г. смертность всего населения снизилась в обеих столицах - в Санкт-Петербурге она была 33,6, в Москве - 2 6 , 6 ( т а б л . 1.16). Заболеваемость и смертность от туберкулеза очень сильно зависели от социального положения населения. Материалы 1895-1904 гг. о смерт­ ности от туберкулеза показывают, что в Санкт-Петербурге она колеба­ лась от 14,5 на 10 тыс. населения в фешенебельном Адмиралтейском районе до 34,4 в пролетарском Выборгском районе. Смертность от ту­ беркулеза в Центральной части Москвы (11,5-13,4) была значительно меньше, чем на окраинах, где достигала 65,7 (Опыт советской медици­ ны..., 1951).

Рис. 1.3. Смертность от всех форм туберкулеза в Санкт-Петербурге и Москве в 1881-1913 гг. на 10 тыс. населения (Бен, 1934 и Двойрин, 1966) Таблица 1.16 Смертность от туберкулеза всех форм в городах России в 1881-1930 гг. (на 10 тыс. населения)

33

В России, помимо туберкулеза, были распространены многие ин­ фекционные заболевания. Заболеваемость сибирской язвой среди лю­ дей была тесно связана с эпизоотиями среди животных. За 24-летний период (1896—1919) в России ежегодно заболевало сибирской язвой около 15 тыс. человек (Башенин, 1955). К 1913 г. в России насчиты­ валось около 4 тыс. больных проказой. Натуральной оспой в этом году заболело 66 тыс. человек. Очень широко были распространены трахома и сифилис. В сельской местности сифилис носил преимуще­ ственно бытовой характер. В 1913 г. на 100 тыс. населения было за­ регистрировано: • брюшного тифа — 266 случаев; • сыпного тифа — 74 случая; • дизентерии — 314 случаев; • дифтерии — 314 случаев; • кори — 326 случаев; • малярии — 2208 случаев. В период с 1904 по 1913 г. Россию захлестнула пятая пандемия холе­ ры. За это время заболело более 310 тыс. человек и из них умерло почти 151 тыс. человек, т.е. летальность составила почти 50% (табл. 1.17). Заболеваемость в этот период достигла максимума в 1910 г., когда заболели 230,2 тыс. человек и умерли 109,6 тыс. человек. Со следую­ щего года заболеваемость снова стала нарастать. Таблица 1.17 Количество заболеваний и смертельных исходов от холеры в России за 1904-1913 гг. (Башенин, 1955) Годы

Заболело

1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913

9226

Всего: 34

Умерло

Летальность (%)

6806

73,7 47,7

598 20

286 -

12703 30705 22858 230232 3416

6244 15542 10677 109560 1646

9 324

3 149

310091

150913

-

49,2 50,6 46,7 47,6 48,2

30

46,0 48,7

ПЕРВАЯ МИРОВАЯ ВОЙНА 1 августа 1914 г. Россия вступила в Первую мировую войну. Из-за бездарного командования русская армия несла огромные потери. К концу 1915 г. кадровая армия была выведена из строя, и офицерский корпус уже в 1916 г. был сформирован преимущественно из мобилизо­ ванных на военную службу гражданских лиц — чиновников, учителей, врачей, студентов. Для народов России война была величайшим бедствием, которое пе­ реросло в кошмар большевистского переворота 1917 г., Гражданской войны и военной интервенции, за которыми последовал голод в По­ волжье, на Украине, Кавказе, Южном Урале. За это время страна по­ несла Огромные людские потери. Очень велики были потери нa фронтах Мировой войны ( т а б л . 1.18). Таблица 1.18 Потери русской армии на 1 февраля 1917 г. (Георгиевский, Гаврилов, 1975) Офицеров

Причины потерь Убитых и умерших от ран Отравленных удушливыми газами Раненых Контуженных Без вести пропавших Находящихся в плену Всего:

Солдат

11884 430 26041 8650 4170 11899

586880 32718 2438591 93399 185703 2638050

63074

5975341

Помимо боевых потерь огромный урон наносили инфекционные бо­ лезни. В работе Е.Н. Лотовой и Х.И. Идельчика (1967) подчеркивается, что эпидемия одновременно нескольких инфекций в период Первой ми­ ровой войны началась в армии. С августа 1914 по сентябрь 1917 г. чис­ ло больных в армии (без Кавказского фронта) составило: • дизентерией — 64264; • холерой — 30810; • брюшным тифом — 97522; • сыпным тифом - 21093; • возвратным тифом — 75429. Из армии болезни перекинулись на гражданское население. Разви­ тию эпидемии паразитарных тифов во многом способствовала обста­ новка, сложившаяся в тылу страны. Здесь наиболее «горючим материа­ лом» явились беженцы и военнопленные, которых расселяли по многим 35

городам и населенным пунктам восточных губерний Европейской части России и Сибири. Потоки беженцев захватили 25 губерний, число их в 1915 г. достигло 3—4 млн, а в 1917 г. — 10—15 млн. Количество военнопленных составля­ ло 2 млн. Вместе с беженцами и военнопленными по стране распро­ странились эпидемические заболевания. В середине 1915 г. они были зарегистрированы в 39 губерниях: брюшной тиф — в 107 местах, сыпной — в 43 и возвратный — в 25 (Сысин, 1916). В стране продолжалась заболеваемость холерой. В 1914 г. заболело 9716 человек, в 1915 г. больных было уже 66455 человек. После этого за­ болеваемость временно пошла на убыль: 1916 г. — 1800 больных, 1917 г. — 130 больных. Наблюдалась высокая заболеваемость натуральной оспой. Перед Пер­ вой мировой войной в 1913 г. было зарегистрировано около 66 тыс. больных, в 1914 г. — более 93 тыс., максимальная численность больных в период войны была в 1915 г.: оспой заболело около 127 тыс. человек. После этого заболеваемость снижалась, и в 1917 г. число заболевших было менее 47 тыс. ИТОГИ Конец XIX — начало XX в. в России характеризовались сложной со­ циально-экономической и политической обстановкой, связанной с по­ степенной ликвидацией полуфеодальных и формированием новых то­ варно-денежных отношений после реформы 1861 г. В это время проис­ ходил рад военных столкновений и войн, народных волнений в городах и сельской местности, которые подавлялись военной силой. Россия ос­ тавалась экономически отсталой крестьянской страной, где периодиче­ ски случались неурожайные годы, приносившие с собой голод и смерть. Все перечисленные обстоятельства отражались на здоровье населе­ ния. В стране была очень высокая младенческая и детская смертность (250—270 на 1000 новорожденных). Среди причин смерти и детского и взрослого населения доминировали инфекционные заболевания. Рос­ сию периодически охватывали эпидемии тяжелейших заболеваний — на­ туральной оспы, холеры, сыпного и брюшного тифов. Широко были распространены сифилис, трахома, туберкулез. Понятно, что в такой обстановке средняя ожидаемая продолжительность жизни была очень низкой (в пределах 29—32 лет). По этому показателю Россия отставала от развитых стран на 15—20 лет.

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ИМПЕРИИ ДО 1917 г.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Здравоохранение представляет особую сферу социальной деятельно­ сти по обеспечению граждан медицинской помощью и профилактике заболеваний. Это совокупность служб, органов и учреждений, которые непосредственно заняты медико-санитарным делом, изучением общест­ венного здоровья и его нарушений, профилактикой, распознаванием и лечением болезней. История формирования медицинской службы в нашей стране уходит корнями в глубокую древность к первым госпи­ тальным больницам при монастырях, к реформам Петра I, к становле­ нию земской медицины. Проблемам развития медицинской службы в России и становлению земской медицины посвящено большое число специальных работ, опубликованных в разные годы. Особого внимания заслуживают Труды Пироговских съездов (1885-1919), работы Б.Б. Веселовского (1909, 1918), И.И. Моллесона (1871), М.Я. Капустина (1889, 1902), Е.А. Осипова с соавторами (1899), В.О. Губерта (1904), С.А. Новосельского (1912), З.Г. Френкеля (1913) и др. В более поздние годы вышли работы Л.О. Ка­ невского с соавторами (1956), П.Е. Заблудовского (1960), М.П. Мультановского (1961), «Очерки истории русской общественной медицины» (1965). В наши дни опубликованы капитальные работы М.Б. Мир­ ского (1995, 1996) по истории отечественной медицины XVI—XIX вв.; А.П. Марковина (1993) о развитии медицинской географии в России, В.О. Самойлова (1997), рассмотревшего историю российской медицины от глубокой древности до 1917 г. Обширная литература посвящена становлению и развитию сани­ тарного дела в нашей стране. Это труды первых русских гигиенистов В.О. Португалова (1873), А.П. Доброславина (1884), И.П. Скворцова (1884), Ф.Ф. Эрисмана (1887), Г.В. Хлопина и Ф.Ф. Эрисмана (1898), Д.Н. Жбанкова (1910), Г.В. Хлопина (1921), З.Г. Френкеля (1913). Ис­ следования советского периода и сравнительно недавно опубликованные учебники и учебные пособия содержат достаточно подробные сведения из истории гигиены (Гринина, 1955; Карпов, 1964; Социальная гигие37

на..., 1977; Коммунальная гигиена..., 1986; Руководство по социальной гигиене..., 1987; Гигиена окружающей среды, 1985; Общая гигиена, 1990). В этой главе использованы сведения из этих и других работ. ПРЕДЫСТОРИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Здоровье людей и болезни, особенно массовые заболевания, во все времена остро интересовали любое общество. Описание различных бо­ лезней и способов их лечения содержатся в самых ранних из дошедших до нас документов — клинописных надписях на обожженной глине, в древнеегипетских папирусах, в трудах древнегреческих врачей. В антич­ ные времена среди пантеона богов был бог врачевания — в Греции Асклепий и в Риме Эскулап. Древняя Русь, в особенности после Крещения, имела несомненные успехи в заботе о здоровье людей и в развитии медицины. Внучка Вла­ димира Мономаха Евпраксия — Зоя, вышедшая замуж за византийского императора, обобщила медицинский опыт, имевшийся на Руси, в сочи­ нении «Мази». Важное место в лечении людей занимали монастырские больницы. Древнейшая на Руси монастырская больница была основана в первой половине XI века при Киево-Печерской лавре. В эту больницу приходили раненые и больные заразными, психическими, нервными и другими недугами, и многие находили там исцеление. Медицина на Руси, а потом в Российском государстве совершенст­ вовалась трудами отечественных и иностранных врачей. Важная роль принадлежала военной медицине; у гражданских врачей были успехи в борьбе с моровыми поветриями (эпидемиями острозаразных болезней), в родовспоможении. Началом организации медицинской службы в России можно считать образование в 1581 г. в Москве Аптекарской палаты. В 1620 г. она была преобразована в Аптекарский приказ, который, помимо прочих дел, стал заниматься пополнением медицинского персонала, до тех пор состояв­ шего исключительно из иностранных врачей. Петр I заменил Аптекарский приказ Медицинской канцелярией. В Москве, Петербурге, Казани и Кронштадте он учредил госпитали с ме­ дицинскими школами при них. При Петре впервые появились русские врачи, получившие образование за границей (Волков, Постников и др.). Несмотря на многочисленные государственные дела Петр находил вре­ мя заботиться о санитарном благоустройстве Санкт-Петербурга и Моск­ вы, чистоте их улиц и рынков, о надлежащем выпуске сточных вод. Им изданы постановления о погребении тел, о доброкачественности пище­ вых продуктов, о соблюдении чистоты улиц в Москве и о наказании за «выбрасывание сору и всякого помету на улицы и переулки». Особое 38

внимание уделялось торговле продуктами питания. Предписывалось, чтобы «торгующие съестными припасами носили белый мундир и на­ блюдали во всем чистоту». В 1722 г. была организована в России поли­ ция, в инструкции которой среди прочих правил были записаны пункты о порядке торговли. Например: «Дабы отнюдь никакого нездорового съестного харчу и мертвечины не продавали и для своих прибытков во­ нючего свежего мяса, также и свежей рыбы ничего на съедение долго­ временно не держали...». Торговцев, у которых обнаруживались испор­ ченные мясо или рыба, предлагалось подвергать штрафу, а тех, кто за­ платить не мог, - «бить батоги», ссылать на каторгу. Петр издал первый фабричный закон, в котором ограничил продолжительность рабочего дня на некоторых казенных фабриках и горных заводах. При Анне Иоанновне в 1735 г. был издан «Генеральный регламент о госпиталях и должностях докторов, комиссаров и проч.». В 1739 г. в обеих столицах учреждены физикаты (врачебные управы), под управле­ нием штадт-физикатов, исполнявших обязанности санитарных врачей. Тогда же положено начало городской медицине. Во главе всего меди­ цинского дела со времен Петра в России стояли архиятеры — врачи, непосредственно подчиненные государям. Екатерина II преобразовала Медицинскую канцелярию в Медицинскую коллегию (1763). Борьба с эпидемиями острозаразных болезней и санитарное благоус­ тройство городов были постоянными заботами властей. В России врачи внесли наиболее заметный вклад в разработку конкретных мероприятий по защите населения от неблагоприятных внешних факторов. В этом отношении очень показателен 9-томный труд «Система всеобщей меди­ цинской полиции» (медицинская полиция в современном понимании — санитарно-эпидемиологический надзор). Автором этого капитального произведения, выходившего с 1779 по 1819 г., был австрийский врач, ректор Петербургской медико-хирургической академии Иоганн-Петер Франк (1745—1821), который писал: «Первоисточник богатства страны — в многочисленном и здоровом населении, в здоровых рабочих руках, в производительной силе здорового человека, в систематически проводи­ мых государством мероприятиях по медицинской полиции». Он актив­ но проводил в жизнь идею о необходимости государственных мероприя­ тий по оздоровлению и благоустройству жизненной среды человека. При Павле I было решено заменить медицинские училища «медикохирургическими академиями». Первая такая академия была открыта в 1799 г. в Петербурге, а затем медико-хирургическая академия была от­ крыта и в Москве. При Александре I Медицинская коллегия была пре­ образована в Экспедицию государственного медицинского управления, которая в 1803 г. переименована в Медицинский департамент. Два года спустя управление медицинскими делами в России разделилось на три самостоятельные части: гражданскую, военную и морскую. 39

С 1819 г. руководство почти всей системой гражданского здраво­ охранения перешло к Министерству внутренних дел, в составе которого были образованы Медицинской совет, Ветеринарный комитет и Меди­ цинский департамент. Руководство медицинской помощью в губерниях сосредоточилось во врачебном отделе губернского правления, которое состояло в ведении губернского врачебного инспектора, подчиненного губернатору. На врачебный отдел были возложены лечебные, санитар­ ные, ветеринарные (борьба с эпизоотиями — массовыми заболеваниями сельскохозяйственных животных) и судебно-медицинские обязанности. Представителями врачебного отдела в уездах были уездные врачи, по одному на уезд, ветеринарные врачи и их помощники, уездные фельд­ шера, а в городах — городские («городовые») врачи. Для надзора за про­ ституцией в Москве и Петербурге существовали врачебно-полицейские комитеты, в которых служили полицейские врачи, заведующие прием­ ными покоями при полицейских домах. Помимо государственной медицины, важную роль в оказании меди­ цинской помощи населению играли благотворительные и религиозные организации. Так, следует отметить деятельность общин сестер мило­ сердия в лечении больных и увечных как в мирное время, так и в осо­ бенности в дни войны. В 1844 г. принцесса Терезия Ольденбургская и дочери Николая 1 — великие княгини Александра и Мария — учредили в Санкт-Петербурге Свято-Троицкую общину сестер милосердия. В разгар Крымской войны (1854—1856) великая княгиня Елена Павловна при участии Н.И. Пирогова решила «основать организованную женскую помощь больным и раненым на поле битвы». В короткий срок возникла Крестовоздвиженская община сестер милосердия. После возвращения из Севастополя, где сестры милосердия проявили особое мужество и выдающуюся стойкость, они приступили к лечению и оказанию амбула­ торной помощи воинам-ветеранам и малоимущим жителям Санкт-Пе­ тербурга. С 1856 г. община участвовала в оказании медицинской помо­ щи в морских госпиталях Петербурга и Кронштадта. На их попечении были пациенты больницы для чернорабочих. В 1867 г. с учетом опыта деятельности Крестовоздвиженской общины сестер милосердия было учреждено «Российское общество попечения о раненых и больных вои­ нах». Появлялись новые общины сестер милосердия — Георгиевская, Александровская, Покровская, Евгеньевская и др. Сестры милосердия много раз оказывались в военном пекле — во время Русско-турецкой (1877-1878), Русско-японской (1904-1905) и Первой мировой (1914— 1918) войн. В развитии медицины в России огромную роль сыграла военная и во­ енно-морская медицина. Характеристика деятельности военных и мор­ ских врачей — тема отдельного исследования. Но важно подчеркнуть, что на протяжении большей части XIX в. помощь гражданскому насе40

лению оказывали военные врачи и фельдшера полков, расквартирован­ ных в той или иной местности, или врачи, вышедшие в отставку. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИИ В КОНЦЕ XIX - НАЧАЛЕ XX в. Огромным достижением России в деле улучшения общественного здоровья стало создание земской медицины. Основой этой оригинальной формы оказания медицинской помощи стало «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», утвержденное в 1864 г. Александром II. Положение о земских учреждениях поставило перед земствами среди многих других задач местного самоуправления «попечение о народном здравии в пределах, определенных законом». Земская медицина должна была обеспечить возможность получения медицинской помощи подавляющему большинству населения России. К сожалению, земская медицина, как и многие другие прогрессивные начинания передовых общественных деятелей России, была ликвидиро­ вана большевиками после 1917 г. До введения земских учреждений организация медицинской помощи населению была крайне неудовлетворительной, а сельская медицина, за исключением селений государственных и удельных крестьян, фактиче­ ски отсутствовала. Земская медицина была представлена в структуре губернских и уезд­ ных земств. В ведение губернских земств перешли губернские больни­ цы, психиатрические лечебницы, а также фельдшерские и повивальные школы. На долю уездных земств легли заботы о развитии сельской ме­ дицины, содержании больниц в уездных городах, большинстве расходов по предупреждению и ликвидации эпидемий. Для общего руководства медицинской помощью населению во мно­ гих уездах были образованы совещательные «санитарные», или «врачеб­ ные советы», их еще называли «санитарными комиссиями», которые состояли обыкновенно из земских врачей уезда, нескольких гласных (депутатов) по выбору земского собрания и членов земских управ. Воз­ главлял совет председатель земской управы. В 1892—1893 гг. для ограждения от заноса и распространения холе­ ры, учреждены были при земских управах санитарно-исполнительные комиссии, которые в губерниях, где отсутствовали земства, приурочены были к комитетам общественного здравия, но фактически их заменили. Участие губернских земств в охране здоровья народа, помимо уст­ ройства губернской земской больницы, выражалось преимущественно в оказании помощи душевнобольным и в организации санитарных меро­ приятий. Психиатрические лечебницы-колонии московского, самарско41

го, рязанского, тверского, пермского земств по своему благоустройству и постановке лечения могли в то время конкурировать с аналогичными учреждениями Западной Европы. В организации санитарных мероприя­ тий важную роль сыграли губернские съезды земских врачей, а также секция по земской или общественной медицине на съездах общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. Только в немногих земствах - московском, херсонском, петербург­ ском, где особые губернские санитарные врачи распределены по уездам, санитарная служба достигла полного развития и совершенно отделилась от лечебной. Для борьбы с оспой при многих губернских управах были организованы «земские телятники», приготавливавшие детрит для при­ вивок против оспы. Для борьбы с дифтерией и бешенством некоторыми земствами устроены бактериологические лаборатории, приготавливаю­ щие соответствующие лечебные сыворотки. Врачей в дореволюционной России готовили медицинские факульте­ ты 10 университетов, Высшие женские курсы, Военно-медицинская академия и Психоневрологический институт, созданный академиком В.М. Бехтеревым в Петербурге. Медицинские факультеты служили главной базой для научных исследований, так как специальных научноисследовательских институтов и лабораторий было очень мало. На всю страну существовал один хорошо оборудованный и достаточно мощный научно-исследовательский институт — Институт экспериментальной ме­ дицины (ИЭМ), учрежденный в 1890 г. в Петербурге на личные средст­ ва принца А.П. Ольденбургского. Кроме него, в системе Российской академии наук были несколько лабораторий, в которых изучались во­ просы теоретической медицины, и отдельные небольшие институты при некоторых кафедрах медицинских факультетов университетов, а также несколько пастеровских станций. По обеспеченности населения меди­ цинской помощью Россия очень сильно отставала от многих стран Ев­ ропы. В начале XX в. число врачей на 1000 населения в России было в 8 раз меньше, чем в Дании, и в 5 раз меньше, чем во Франции. С самого начала земского движения русские врачи выступали за не­ обходимость утверждения в создавшейся земской медицине принципа врачебной помощи населению — в противовес тем земским деятелям, которые с целью экономии делали ставку на фельдшерскую помощь, с использованием даже так называемых «ротных фельдшеров», не обладав­ ших необходимым минимумом медицинских знаний. Сельские жители говорили: «Доктор - барский лекарь, «фершал» - мужицкий лекарь». В подтверждение преимуществ организации врачебной помощи при­ водились конкретные расчеты. «Если предположить, что сельских вра­ чей будет только 4 в уезде, — писал, подводя итог своим экономиче­ ским расчетам, доктор А. Малаксианов, — то можно высчитать, что 1800 человек земских врачей, сохранивши жизнь только 1500 людям, 42

т.е. менее чем по одному больному на врача, сберегут капитал в 1 млн рублей серебром» (Архив..., 1866). Важным делом земской медицины была санитарно-просветительская работа. Еще великий русский хирург Н.И. Пирогов в письме Полтав­ скому земству (1869) отмечал, что «в смысле охранения народного здра­ вия одно пользование больных бесцельно без выполнения гигиениче­ ских условий», и указывал на огромное значение распространения сре­ ди населения правильных гигиенических представлений. Земской меди­ цине, подчеркивал Пирогов, придется бороться с невежеством народ­ ных масс и видоизменить целое их мировоззрение. Завет великого уче­ ного земские врачи воплощали в жизнь. «В действительности земский врач сделался одним из первых просветителей народа — верным и пре­ данным народному делу работником среди населения — для народа и вместе с народом», — говорил Д.Н. Жбанков на Международном съезде врачей в Москве (1897). Известно, что земские врачи всемерно поддер­ живали деятельность Комиссии по распространению гигиенических зна­ ний при Пироговском обществе (ее возглавлял известный ученый-гигие­ нист А.В. Мольков). Земскую медицину часто называли «общественной». Вокруг этого определения шли оживленные дискуссии. Е.А. Осипов на II Пирогов­ ском съезде (1887) в «Программе подсекции общественной медицины» заявил, что «общественная медицина заключает в себе общие основы нормальной организации санитарной и врачебной медицины земства и городской думы» (Труды II Пироговского...,1887). Иными словами, он считал общественной медициной только земскую и городскую. Однако М.С. Уваров, И.И. Моллесон и другие более широко толковали это по­ нятие, включая в него и военную, железнодорожную, морскую, фаб­ ричную медицину. Это мнение получило общую поддержку: уже начи­ ная с V Пироговского съезда в секции общественной медицины появи­ лись подсекции военной, морской, железнодорожной, фабричной. В то же время продолжала существовать и иная точка зрения — обществен­ ной медициной является все, что не входит в правительственную. ПИРОГОВСКИЕ СЪЕЗДЫ В формировании земской медицины и в решении практически всех вопросов охраны народного здравия, а также многих социальных про­ блем определяющую роль играли Пироговские съезды. Летом 1881 г. в связи с празднованием 50-летия врачебной деятельности Н.И. Пирогова группа известных деятелей отечественной медицины выступила с ини­ циативой создания научного общества, которое объединяло бы врачей всех специальностей для совместной разработки назревших научных и 43

практических вопросов здравоохранения. Это объединение организаци­ онно и юридически оформилось в 1883 г., через два года после смерти Н.И. Пирогова. Хроника Пироговских съездов 1 съезд. 26 декабря 1885 г. Петербург. В его работе участвовало более 500 врачей из 50 городов и губерний России. Программа съезда включа­ ла около 100 докладов; работали секции внутренней медицины, хирур­ гии, офтальмологии, акушерства и гинекологии, анатомии, физиологии, гигиены, судебной медицины и секция «бытовых вопросов». 2 съезд. 1887 г. Москва. Съезд обсуждал задачи и перспективы разви­ тия общественной медицины. С большим вниманием был выслушан доклад Е.М. Дементьева «К вопросу о физическом развитии человека вообще и фабричных рабочих в частности». III съезд. 1889 г. Петербург. Рассматривались программы по вопро­ сам развития общественной медицины и гигиены, а также программы для сбора сведений о состоянии и развитии земской медицины за чет­ верть века. IV съезд. 1891 г. Москва. На съезде обсуждались проблемы изучения туберкулеза и борьбы с ним. V съезда Декабрь 1893 — январь 1894 г. Петербург. Были рассмотрены вопросы борьбы с детскими болезнями (золотуха, воспаление легких и др.). Доклад И.П. Павлова «О неполноте современного физиологиче­ ского анализа действия лекарств» остро поставил перед российскими медиками вопрос о необходимости тщательного изучения влияния ле­ карственных препаратов на конкретный организм. VI съезд. 1896 г. Киев. Съезд обсуждал вопросы обеспечения меди­ цинской помощью крестьян юго-западных губерний России, где отсут­ ствовали земства. На этом съезде была организована секция фабричной медицины. VII съезд. 1899 г. Казань. На съезд были вынесены проблемы краевой патологии Поволжья и Урала. VIII съезд. 1902 г. Москва. На съезде работали 25 секций, в том числе земской, городской, фабрично-заводской, горнозаводской, военной и железнодорожной медицины, а также санитарного законодательства и врачебного быта. Съезд рассмотрел практику борьбы с заразными бо­ лезнями. IX съезд. 1904 г. Петербург. Действовало 27 отделов (секций). Основ­ ными на съезде были проблемы состояния и развития хирургии легких и физиологии, но обсуждались также вопросы борьбы с малярией. Внеочередной съезд по борьбе с холерой. 1905 г. Москва. Съезд прохо­ дил в период обострения классовой борьбы и революционной ситуации 1905 г., поэтому, помимо выводов по профессиональным проблемам, в 44

резолюции съезда говорилось, что врачам нужно «соорганизоваться для энергичной борьбы рука об руку с трудящимися массами против бюро­ кратического строя до полного его устранения и за созыв Учредитель­ ного собрания». X съезд. 1907 г. Москва. Съезд обсудил основной доклад Д. К. Заболотного «Об успехах в изучении сифилиса». Много внимания было уде­ лено деятельности земских больниц, взаимоотношениям земств (земских собраний) и земских врачей. XI съезд. 1910 г. Петербург. На рассмотрение съезда были вынесены вопросы медицинского образования в России и проблемы земской ме­ дицины. Кроме того, во время проведения съезда было проведено со­ вместное заседание с Правлением Всероссийского общества по борьбе с раковыми заболеваниями. Были заслушаны доклады И.Э. Гаген-Торна «О статистике рака и о призрении раковых больных в России» и Н.М. Какушкина «О мерах борьбы с раком». XII съезд. 1913 г. Москва. Одним из основных вопросов был вопрос о здравоохранении. Особый интерес вызвало обсуждение роли государст­ ва, земств и городских дум в деле здравоохранения и их взаимоотноше­ ния в организации врачебно-санитарного дела. Внеочередной съезд в связи с обстоятельствами военного времени. 1916 г. Москва. Съезд обсуждал задачи медицинских учреждений на фронте и в тылу, проблемы помощи раненым и больным воинам, борьбы с эпиде­ миями. Кроме того, рассматривались вопросы негативных последствий нарушения питания, тяжелого положения земских и городских врачебно-санитарных организаций. Чрезвычайный съезд после свержения царизма. 1917 г. Москва. Съезд выразил поддержку Временному правительству и выступил с требовани­ ем разрешения Учредительным собранием социальных вопросов (о зем­ ле, 8-часовом рабочем дне, народном здравоохранении). Чрезвычайный съезд. Апрель 1919 г. Москва. Съезд выразил протест против произвола новой власти и призвал медиков отказаться от со­ трудничества с большевиками. Такая позиция съезда была расценена большевиками как откровенный саботаж советской власти. После этого последовало официальное закрытие Пироговского общества. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ Бесплатная для населения земская медицина стоила огромных денег. Если в 1868 г. на медицину земства тратили 1204 тыс. рублей (8% всех средств), то в 1890 г. уже 9977 тыс. рублей (21%), а в 1903 г. - 30265 тыс. рублей (28%) — значительно больше, чем на что-либо другое. Некото45

рые земства (Липецкое, Хвалынское, Ливенское и др.) тратили на ме­ дицину 45-47% своего бюджета (Веселовский, 1909). В 1910 г. только в 40 губерниях Европейской России расходы на земскую медицину составляли 53,5 млн рублей - более половины всех расходов на врачебно-санитарное дело во всей стране (следует напом­ нить, что на огромной территории — Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия — ни земств, ни земской медицины тогда не было). В начале XX в. принцип бесплатности земской медицины был уза­ конен правительством России. В 1903 г. министр внутренних дел Рос­ сии В.К. Плеве утвердил специальное положение об управлении земским хозяйством, где в ст. 104 было сказано, что во всех содержимых на зем­ ские средства сельских лечебных заведениях жители губернии пользу­ ются любой медицинской помощью бесплатно (Календарь для врачей..., 1912). В 1913 г. затраты на здравоохранение составляли уже 63,7 млн рублей, или 25% всего земского бюджета. Если в 1870 г. было 613 зем­ ских врачей (кроме губернских городов), то в 1910 г. — уже 3802 (Весе­ ловский, 1918). Земская медицина создавала новые учреждения здравоохранения. В Нижегородском, Вологодском, Харьковском губернских земствах в 56 деревнях действовали летние детские ясли-приюты, в Екатеринославском, Саратовском, Петербургском — лечебно-продовольственные пунк­ ты для пришлых рабочих. Таврическое земство организовало в Саках грязелечебницу (Календарь для врачей..., 1912). О результатах деятель­ ности учреждений земской медицины в определенной мере можно судить по таким данным: в 1867 г. смертность в России составляла 37 на 1 тыс. населения, в 1887 г. — 34, в 1907 г. — 28, а в 1917 г. — 27 (Загряцков, 1917). Одно из главных достижений земской медицины — создание участ­ ковой системы медицинского обслуживания населения. Земские деятели вы­ работали определенные принципы оказания медицинской помощи. Что­ бы приблизить врачей к населению, земство обычно разделяло уезд на врачебные участки, по 4 или 5 и более на уезд. Для Центральной Рос­ сии диаметр идеального врачебного участка был определен в 30 верст с лечебницей в центре. В среднем одна лечебница приходилась в Цен­ тральной России на 100 селений и 20 тыс. жителей, в восточных рай­ онах Европейской России — на 300—400 селений и 50—60 тыс. жителей. Сельские участковые больницы стали центрами лечебно-профилактиче­ ской и санитарной работы в сельской местности. Разъездная система медицинской помощи постепенно уступила место стационарной. По данным медицинского департамента, за 1890 г. в 34 земских гу­ берниях числилось 1818 врачей, что составляет 14% всех врачей Импе­ рии; из них 80% — люди молодые, не старше 40 лет. Земству принадле­ жали 1197 лечебных заведений, что составляло 57% всех больниц Импе46

рии, с числом кроватей в 24715 - около 35% общего числа кроватей всех больниц и клиник России. Земская медицина быстро прогрессировала. Уже в 1910 г. в 34 зем­ ских губерниях действовало 1715 сельских (в среднем на 13 кроватей), 331 уездная (в среднем на 45 кроватей) и 32 губернских (в среднем на 190 кроватей) больницы, а также 45 психиатрических больниц на 23,5 тыс. кроватей. Кроме того, в этих губерниях у земской медицины было 22 фельдшерские и фельдшерско-акушерские школы и 14 акушерских школ. В 21 губернии были санитарные бюро, в 16 — санитарные врачи губернских земств в уездах, в 14 — оспенные телятники и в 6 — бакте­ риологические институты с пастеровскими отделениями. СЕЛЬСКАЯ, ГОРОДСКАЯ И ФАБРИЧНО-ЗАВОДСКАЯ МЕДИЦИНА В губерниях и областях, где земства отсутствуют, правительство по образцу земской медицинской организации образовало систему сельской медицины, которая состояла из врачей для командировок, участковых сельских врачей, с фельдшерами и акушерками, лечебниц (на 6—10 кроватей) и приемных покоев (на 2 кровати). Некоторые ведомства — например, Министерство путей сообщения — имели собственные меди­ цинские службы. По официальным данным, за 1892 г. организация медицинской по­ мощи в 34 земских губерниях и в 12 губерниях, в которых медицинским департаментом устроена сельская медицина, выражается следующими цифрами ( т а б л . 2.1). Таблица 2.1 Организация медицинской помощи в России в 1892 г.

1 врач приходится на площадь в 1 кровать приходится на население На 10 тыс. населения приходится кроватей На 10 тыс. населения приходится всех больных, обращающихся за медицинской помощью На 10 тыс. населения коечных больных

В 12 губерниях, где нет земств

В 34 земских губерниях

8640 кв. верст 101300 душ

1800 кв. верст 42000 душ

4,2

8,0

1594

3210

47

123 47

Крайне слабой оставалась организация так называемой городской и фабрично-заводской медицины, которая была способна обеспечить меди­ цинской помощью лишь незначительную часть населения. Только в Москве и Петербурге благодаря активной деятельности прогрессивных врачей удалось открыть несколько амбулаторий и создать первые пунк­ ты помощи на дому беднейшему населению. В других городах амбула­ торная помощь, подведомственная местным органам власти, практиче­ ски отсутствовала. Действовавшие в России законы относительно врачебной помощи ра­ бочим исчерпывались двумя постановлениями: 1) положением Комитета министров от 26 августа 1866 г., изданным в виде временной меры по случаю эпидемии и долгое время оставав­ шимся в силе. По этому положению фабрики и заводы, имеющие 1000 рабочих, должны были устроить больничное помещение на 10 кроватей, свыше 1000 рабочих - на 15 кроватей и более, ниже 1000 рабочих — на 5 кроватей и более, из расчета 1 кровать на 100 человек; 2) ст. 107 Устава промышленности, воспрещающей взимать с рабочих плату за врачебную помощь, понимая под последней не только лекар­ ственное лечение, но также питание и обеспечение нормальных ги­ гиенических условий содержания больного, уход за ним и пр. В действительности, в громадном большинстве случаев эти узако­ ненные меры не соблюдались; на многих фабриках, заводах, промыслах медицинская помощь была фиктивной. Даже там, где на фабричную медицину затрачивались значительные суммы, они из-за отсутствия над­ лежащей организации дела часто расходовались малопроизводительно. В Московской губернии фабриканты уже в 1880-х годах затрачивали на медицину до 300 тыс. руб. в год (Хлопин, Эрисман, 1898). Тем не ме­ нее, в Московской губернии в 1880-х годах из 150 тыс. рабочих только 67 тыс. пользовались настоящей, а не фиктивной медициной (Ф.Ф. Эрис­ ман, Е.М. Дементьев, 1890—1893). На лично осмотренных Г.В. Хлопиным в 1897 г. Волжско-Каспийских рыбных промыслах, имеющих более 50 тыс. рабочих, оказалось только два врача с удовлетворительными больницами на двух крупных промыслах; на остальных 637 промыслах не было ни лечебниц, ни фельдшеров. Фабрики были источниками эпидемий в окрестных деревнях. В Рос­ сии не существовало специального санитарно-фабричного законодатель­ ства. В Европейской и Азиатской России, по данным медицинского де­ партамента за 1890 г., числилось всего 702 фабричных и заводских боль­ ницы с 7289 кроватями. Врачебный персонал состоял из 209 врачей мужчин и 9 женщин-врачей. Считая рабочее население в 1578 тыс. че­ ловек, можно установить, что 1 больница приходится на 2247 рабочих; 1 кровать приходится на 216 рабочих; 1 врач приходится на 7238 рабочих. 48

Озабоченность состоянием охраны здоровья фабричных и заводских рабочих врачи выносили на общественное обсуждение, в первую очередь на заседания Пироговского общества. На II съезде общества Е.М. Де­ ментьев сделал доклад «К вопросу о физическом развитии человека во­ обще и фабричных рабочих в частности». На IV съезде большое внима­ ние привлекли доклады Н.И. Долгополова «К вопросу об организации фабричной медицины и улучшении положения фабричных врачей» и И.Г. Витте «О слиянии фабричной медицины с земской». Ф.Ф. Эрисман предложил считать и коллеги его поддержали, что положение фаб­ рично-заводской медицины в высшей степени неудовлетворительно. На VI съезде была организована секция фабричной медицины, которая продолжала действовать и на других съездах. На этой секции рассмат­ ривались вопросы о поддержке 8-часового рабочего дня, об установле­ нии ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих и пр. Истоки противораковой борьбы. В поле зрения российских врачей среди других видов патологии был рак, подробное изучение которого только начиналось. После рассмотрения проблем онкологической пато­ логии во время проведения XI Пироговского съезда в 1910 г. и приня­ тия решения о регистрации смертности от рака по всей России изуче­ ние рака вышло на новый уровень. В 1910 г. основоположник отечест­ венной онкологии Н.Н. Петров писал, что Россия с ее различными на­ родами и разными климатическими условиями представляет весьма удобную модель для изучения особенностей распространения рака. Организационные вопросы противораковой борьбы и состояние ста­ тистики раковых больных в России широко обсуждались и на Первом Всероссийском съезде по борьбе с раковыми заболеваниями в 1914 г. Приводимые на съезде статистические материалы о заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, по единодушному мнению всех докладчиков, не отражали истинного положения, однако даже эти данные со всей очевидностью свидетельствовали о сравнительно высо­ кой смертности от рака в России и о почти полном отсутствии врачеб­ ной помощи онкологическим больным из неимущих слоев населения (Труды..., 1915). Антиалкогольная кампания. Яркая страница деятельности отечествен­ ных медиков — борьба с пьянством и алкоголизмом. Инициатива орга­ низации и проведения всестороннего изучения проблемы алкоголизма в России принадлежит Русскому обществу охранения народного здравия, которое было создано в 1877 г. Общество объединяло виднейших пред­ ставителей русской науки и уделяло большое внимание различным во­ просам общественной гигиены. В 1884 г. на заседании секции общества под председательством профессора А.П. Доброславина была утверждена программа исследования алкоголизма в России. Программа была со49

ставлена видным гигиенистом М.Я. Капустиным и разослана в город­ ские и земские медицинские учреждения. Начало систематическому ис­ следованию проблем алкоголизма было положено Комиссией «по во­ просу об алкоголизме, мерах борьбы с ним и для выработки нормаль­ ного устава заведений для алкоголиков», основанной в 1898 г. Предсе­ дателем комиссии стал психиатр М.Н. Нижегородцев. Комиссия с са­ мого начала встретила горячую поддержку научной медицинской обще­ ственности. Активное участие в ее работе приняли физиологи А.Я. Да­ нилевский, Н.Е. Введенский, И.П. Павлов, фармакологи И.М. Догель, Н.П. Кравков, патолог В.В. Пашутин, психиатры и невропатологи В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков, И.П. Мережеевский, П.И. Ковалевский, Л.С. Минор, гигиенист Г.В. Хлопин, деятели общественной гигиены Е.М. Дементьев, В.Я. Канель, А.В. Погожев, В.И. Яковенко и др. К ра­ боте комиссии были привлечены также юристы, экономисты, педагоги, без участия которых не мыслилось всестороннее изучение проблемы ал­ коголизма (А.Ф. Кони, Н.И. Янжул и др.). Большую помощь в изуче­ нии алкоголизма и борьбе с ним оказывал председатель общества трез­ вости принц А.П. Ольденбургский. Наряду с исследованием физиологического и патологического дейст­ вия алкоголя на человеческий организм, а также различных форм алко­ голизма предусматривалось также изучение широкого круга экономиче­ ских, социальных и социально-гигиенических вопросов (влияние алко­ голя на заболеваемость и смертность, на развитие нервных и душевных болезней, связь алкоголизма с самоубийствами и преступностью и т.п.). В 13 томах трудов, изданных комиссией в 1898—1915 гг., были собраны все написанные в России сколько-нибудь ценные работы об алкоголиз­ ме и борьбе с ним. Усилиями В.М. Бехтерева в Петербурге в 1912 г. в Экспериментально-клиническом институте по изучению алкоголизма, входившем в состав Психоневрологического института, возглавлявшего­ ся Бехтеревым, начала функционировать клиника для лечения алкого­ ликов и исследования алкоголизма (Лотова, Идельчик, 1987). САНИТАРНАЯ СЛУЖБА В 60-70-е гг. XIX в. в некоторых губерниях все более определенно стали высказываться мнения о необходимости поставить в центр зем­ ской медицины врача-гигиениста, который смог бы осуществлять про­ филактические меры в интересах широких масс населения. В этом, бес­ спорно, сказывалось влияние духовного вождя и лидера русской меди­ цины Н.И. Пирогова, который заявил: «Я верю в гигиену. Вот где за­ ключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит ме­ дицине предохранительной» (Пирогов, 1941). 50

<

Идея создания постоянной организации, которая занималась бы изучением заболеваемости и ее причинами, влиянием различных фак­ торов внешней среды на организм человека, понималась и предлагалась С П . Боткиным, А.А. Остроумовым, Н.И. Пироговым и другими видны­ ми представителями отечественной медицины. Известный русский тера­ певт Г.А. Захарьин писал: «Мы считаем гигиену не только необходимой частью школьного медицинского образования, но и одним из наиваж­ нейших, если не важнейшим предметом деятельности практического врача. Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущест­ во гигиены и относительную слабость лечения. Кто не знает, что самые губительные и распространенные болезни, против которых пока бессиль­ на терапия, предотвращаются гигиеной. Самые успехи терапии возмож­ ны лишь при условии соблюдения гигиены». Заниматься санитарно-профилактической деятельностью земские вра­ чи начали еще в период становления земской медицины, в 60—70-е гг. XIX в., когда господствовала так называемая разъездная система меди­ цинской помощи. В это время врачи, выполнявшие еще и санитарные функции, стремились проводить специальное изучение своего региона с помощью особых экспедиций: их девизом было «изучение местности в санитарном отношении и в связи с этим изучение причин болезни и изыскание средств для постановления людей в лучшие гигиенические условия» (Моллесон, 1871). В 1872 г. Пермское земство впервые в России установило должность санитарного врача, на которую был приглашен И.И. Моллесон (1842— 1920). Согласно проекту Моллесона в круг обязанностей врача-гигиени­ ста входило: предупреждение и уничтожение эпидемических болезней; борьба с «заразительными болезнями», не эпидемическими (венериче­ скими); борьба с прочими разнообразными острыми и хроническими болезнями; изучение всех влияний среды, подтачивающих здоровье че­ ловека. Санитарный врач должен был исследовать воздух и воду, выяв­ лять причины эпидемий, участвовать в выборе места для новых поселе­ ний, вести санитарно-статистические исследования, наблюдать за чис­ тотой, за продажей продуктов питания, изучать условия труда и быта населения и пр. (Карпов, 1964). В 1873 г. санитарный врач появился и в Вятской губернии. В том же году санитарная комиссия была создана и в Московском земстве. В 1885 г. в Московской губернии был впервые учрежден Институт сани­ тарных врачей (все уезды имели по одному санитарному врачу). К 90-м гг. XIX в. в половине губерний России уже были созданы санитарные ор­ ганизации. К 1913 г. было 257 санитарных врачей. В организации сани­ тарных мероприятий важную роль сыграли губернские съезды земских врачей, а также секция по земской или общественной медицине на съездах Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. 51

«Действуйте на причины болезней, уничтожайте их радикальными средствами, указанными наукой, и тогда все затраты ваши принесут ог­ ромный процент, так как болезнь исчезнет сама собой и останется только историческим фактом», - призывал И.И. Моллесон (1871) зем­ ских врачей. Раскрыть свои возможности санитарно-профилактическое направле­ ние смогло только тогда, когда в земской медицине была развернута сеть участковых больниц и земский врачебный участок стал надежной опорой проведения санитарных мероприятий. «Нормальное устройство земской медицины должно предшествовать и содействовать санитарным исследованиям губернии, а не наоборот» (Осипов и др., 1899) — так счи­ тала, отстаивая единство профилактической и лечебной помощи насе­ лению, санитарная комиссия Московского губернского земства. На XI Пироговском съезде подчеркивалось, что земская санитария «в своем прошлом всегда созидалась на социологическом основании, ее целью было изучение общих санитарных условий и удовлетворение об­ щественных массовых нужд, а не частных потребностей, ее методом статистика, пропаганда и общественная организационная деятельность» (Труды XI..., 1911). В сущности, это был большой самостоятельный раз­ дел работы, требовавший не только времени, но и специальных знаний. С каждым годом становилось все яснее, что для организации более или менее планомерной медицинской деятельности земской медицине прежде всего необходимы репрезентативные данные о заболеваемости или, как тогда говорили, болезненности населения. Эти данные можно было получить с помощью систематических и преемственных массовых наблюдений, т.е. с помощью методов санитарной статистики. Санитар­ ная статистика, разработка демографических данных, материалов о за­ болеваемости и смертности (взрослых и детей, жителей отдельных рай­ онов и пр., а также страдавших теми или иными заболеваниями) пред­ ставляла собой достоверный и доступный метод исследования. Уже в первые годы существования земской медицины появились ме­ дико-топографические или медико-географические описания отдельных селений и уездов, составленные земскими врачами по образцу таких же описаний своих коллег — военных и гражданских врачей XVIII в. и первой половины XIX в. Приведем в качестве примера несколько таких работ. Большой инте­ рес представляет работа Я.А. Чистовича (1866) «О собирании материалов для медицинской географии и статистики России». В 1880 г. П.И. Гряз­ ное защитил докторскую диссертацию «Опыт сравнительного изучения гигиенических условий крестьянского быта и медико-топография Чере­ повецкого уезда», в которой были показаны неоднородность условий жизни людей и связанные с этим различия заболеваемости в разных ме­ стностях одного уезда. В.И. Долженков (1894) обосновал необходимость 52

выделения «топографических районов» для изучения заболеваемости. П.А. Песков (1874) читал лекции по медицинской географии и сани­ тарной статистике. Можно вспомнить в этой связи, что врач А.П. Чехов в 1890 г. отпра­ вился на Сахалин с тем, чтобы подготовить докторскую диссертацию по медико-географическому описанию каторжного острова. Описание по канонам тогдашней медицинской географии он выполнил, и мы можем прочесть интереснейшую книгу великого писателя «Остров Сахалин», а диссертацию он так и не защитил. Традиция медико-географических описаний довольно долго сохра­ нялась и в советское время. Ежегодные отчеты районных и областных санитарно-эпидемиологических станций начинались с так называемых «Конъюнктурных обзоров», в которых давались характеристики приро­ ды, экономики, промышленности, населения региона. Медико-географические описания стали стимулом для изучения ди­ намики и хода развития заболеваемости, смертности и других явлений. Для этого были необходимы непрерывные в течение продолжительного времени систематические наблюдения, которые стали одной из функ­ ций врачей земских больниц. Позднее стало ясно, что санитарной ста­ тистикой должны заниматься специалисты — санитарные врачи. Огромным достижением было создание Обществом русских врачей в 1872 г. первой русской номенклатуры болезней и причин смерти, кото­ рая отражала преимущественно санитарно-практические задачи. Номен­ клатура болезней была сделана таким образом, чтобы можно было уста­ новить зависимость между возникновением и распространением болез­ ней и условиями жизни населения (Бедный и др., 1975). Санитарная статистика — важнейшее достижение русской земской медицины, которым по праву гордились земские врачи. Особенно это относится к статистике заболеваемости, которой в Западной Европе тогда, по сути, не было. К сожалению, земства не везде поддерживали статистические исследования. Некоторые советские исследователи впо­ следствии пытались объяснить это тем, что земства якобы «боялись, что эти статистические таблицы раскроют картину жестокой эксплуатации народных масс» (Врачебное дело. 1929. № 6. С. 391). Статистические исследования стали в первое время основным со­ держанием деятельности появившихся тогда земских медико-статистиче­ ских бюро — эти органы выбирались на съездах врачей. До 1890 г. было образовано 25 медико-статистических бюро (позднее они были преобра­ зованы в санитарные бюро). В это же время, что очень важно, были сформулированы первые программы деятельности земских санитарных врачей. В их функции, помимо занятий санитарной статистикой, долж­ ны были входить еще и санитарный надзор и проведение разного рода оздоровительных, в особенности профилактических мероприятий. 53

Передовые русские ученые и врачи справедливо утверждали, что земский врач — это врач всего населения и должен быть стражем и пе­ чальником его санитарных нужд; он их изучает, а потому не только прописывает рецепты, но и регистрирует. Он — врач общества, служи­ тель общего блага, радетель широких народных нужд (Труды XI Пиро­ говского съезда, 1911). Это теоретическое представление находило прак­ тический выход в санитарно-профилактической деятельности врачей земских больниц, в деятельности специальных санитарных врачей уезд­ ных и губернских земств. «Забота «об обеспечении народного здравия», которая лежит на зем­ стве,... может быть двух родов, — считал И.И. Моллесон — во 1-х, мож­ но лечить уже существующие болезни, что теперь и делают с грехом пополам врачи-терапевты (лечители), и, во 2-х, можно заботиться о предупреждении появления болезней, — обязанность, которую должны выполнять, еще почти не существующие у нас, санитарные врачи, ги­ гиенисты» (Моллесон, 1871. С. 26.). Что же должна была делать санитарная организация? «Всякая сани­ тарная организация, — считал А.В. Корчак-Чепуровский, — ставит зада­ чей: 1) изучение явлений общественного организма, благоприятно или вредно отзывающихся на здоровье его, и 2) указание средств борьбы с вредными, и способов проведения в жизнь - полезных для здоровья это­ го общественного организма факторов» (Земский врач. 1890. № 9. С. 159). Из этого вытекали задачи санитарной организации как прикладной ги­ гиены, опирающейся на гигиеническую науку и руководствующейся та­ кими способами изучения, как санитарная статистика состава, движе­ ния и заболеваемости населения и экспериментальное изучение хими­ ческих, физических, эпидемиологических и других факторов внешней среды, влияющих на здоровье населения. Кроме того, важной была и разработка вопросов эпидемиологии (применительно к местным усло­ виям). Наконец, особое значение приобретал контакт санитарной орга­ низации с лечебной медициной. Соответственно формулировались и задачи, входящие в круг деятель­ ности санитарного врача. «В противоположность существующему, сло­ жившемуся в доземский период взгляду на санитарно-эпидемического врача как на агента исключительно медико-полицейского надзора, — говорилось, например, на съезде врачей Вологодской губернии, — дея­ тельность земского санитарного врача должна исходить всегда из ос­ новного стремления к пробуждению в области народного здравоохране­ ния общественной самодеятельности во всех ее видах и формах, а также в непосредственной борьбе с эпидемиями» (VII губернский съезд вра­ чей. В. 1. Вологда, 1908. С. 105-106). К сожалению, в наши дни — в начале XXI в. — большинство сани­ тарных врачей уже превратились или превращаются в «агентов медико54

полицейского надзора»: завет земских врачей о пробуждении общест­ венной самодеятельности только декларируется, да и то не везде. Именно санитарный (санитарно-эпидемический) врач призван был стать организатором земской медицины в уезде — он должен был стать непременным членом уездного санитарного совета. Разумеется, всю свою деятельность он основывал на санитарно-статистических данных, поступавших в уездную управу, санитарный совет и губернское сани­ тарное бюро. Анализ заболеваемости населения, прежде всего сельско­ го, в то время указывал на большой процент инфекционных болезней — брюшного и сыпного тифа, кровавого поноса (дизентерии), скарлати­ ны, кори, дифтерии, оспы и пр. Не удивительно, что противоэпидеми­ ческая работа оставалась для санитарного врача главной, первоочеред­ ной. Обычно он выезжал в эпидемические очаги и оставался там до прекращения эпидемии, стараясь на месте выяснить причины и условия ее развития и распространения, а потом вместе с врачом участковой больницы вырабатывал и осуществлял те или иные противоэпидемиче­ ские меры. Особое место занимала специфическая профилактика ин­ фекционных заболеваний — оспопрививание, другие прививки. Чтобы бороться с оспой, при многих губернских управах были организованы «земские телятники», приготавливавшие детрит для прививок против этой страшной инфекции. Для борьбы с дифтерией и бешенством неко­ торыми земствами были устроены бактериологические лаборатории, ко­ торые готовили соответствующие лечебные сыворотки. Подобное со­ держание противоэпидемической деятельности земских врачей стало ос­ новой деятельности отечественного здравоохранения в борьбе с эпиде­ миями как в 20—30-е гг. XX в., так и в последующее время. Не следует, однако, полагать, что санитарные (санитарно-эпидемические) врачи занимались только санитарно-профилактическими во­ просами. Отнюдь: их деятельность простиралась на многие стороны земской медицины, такие, например, как анализ деятельности врачей, фельдшеров и акушерок, состояние тех или иных видов медицинской помощи (например, акушерской, офтальмологической, терапевтической и пр.) и меры по ее улучшению — в общем то, что входит сейчас в компе­ тенцию организаторов здравоохранения, руководителей управлений и отделов здравоохранения. Вот лишь один пример. На VII съезде врачей Вологодской губернии санитарно-эпидемический врач К.Н. Смирнова сделала обстоятельный доклад об акушерской помощи населению в уез­ дах Вологодской губернии в 1903—1907 гг., в котором проанализировала состояние родовспоможения и высказала деловые предложения по при­ ближению врачебной помощи к населению, устройству родильных приютов и пр. В обязанности санитарного врача входило руководство санитарным надзором и непосредственное наблюдение за исполнением обязатель55

ных санитарных постановлений. Он должен был, например, осуществ­ лять надзор за промышленными заведениями и зданиями: рассматри­ вать планы вновь открываемых и перестраиваемых фабрик, заводов и других промышленных предприятий и давать заключения о них уездной управе, проверять, соответствуют ли построенные предприятия утверж­ денным планам, участвовать в выборе места и проектов вновь строя­ щихся школ, больниц, приютов, а затем контролировать их санитарное состояние и т.п. В круг его обязанностей входила и организация сани­ тарного надзора и санитарных мероприятий в местах временного скоп­ ления населения (ярмарки, лесозаготовки и пр.). В.А. Левицкий еще в 1913 г. говорил, что гораздо легче и дешевле не создавать опасные для здоровья рабочих и окружающего населения предприятия, чем переде­ лывать уже построенные. Занимались санитарные врачи и научно-исследовательской работой. На основании разработки общего или специального санитарно-статистического материала и данных по движению населения (демографиче­ ская статистика) проводились специальные исследования наиболее вред­ ных условий труда и быта, а также особо неблагополучных в санитар­ ном отношении местностей в уезде, чтобы выработать меры их оздоров­ ления. Осуществлением таких мер призваны были заняться уездное и губернское земство. Сюда же относилось и систематическое, планомер­ ное санитарное описание в уездах школ, фабрик, заводов и торгово-про­ мышленных заведений, источников водоснабжения и т.п. — это помога­ ло в решении вопроса о благополучии или неблагополучии той или дру­ гой местности, той или другой части населения. Непосредственными рабочими органами земских санитарных орга­ низаций были губернские санитарные бюро. В Московской губернии, например, где сложилась наиболее продуманная система земской меди­ цины и санитарии, губернское санитарное бюро состояло при губерн­ ской земской управе и было, во-первых, ее специальным отделением по врачебно-санитарной части и, во-вторых, исполнительным органом гу­ бернского санитарного совета и губернского съезда врачей. Главными его функциями были: распорядительно-организационные по врачебносанитарной части и руководящие по санитарно-статистическим работам Московского земства. Можно сказать, что санитарное бюро было цен­ тральным медицинским учреждением Московского земства. Как вспо­ минал СИ. Мицкевич (1941), это бюро «было своего рода лабораторией московской земской медицины и, пожалуй, и общероссийской, так как по земской медицинской организации Московской губернии старалась равняться вся земская Россия». «В общей сумме действующая санитарная рать, — считал Д.Н. Жбанков (1910), — в 20 земских губерниях, где есть в настоящее время какаялибо организация, состоит из 142 врачей, 20 заведующих бюро, 8 по56

мощников, 90 санитарных и санитарно-эпидемических врачей и 24 по­ стоянных эпидемических врачей». Он писал далее, что «при обсуждении успехов и результатов земской санитарии никогда не следует забывать об этой микроскопически малой рати работников и проводников сани­ тарного дела, а также о тех ничтожных материальных средствах, с кото­ рыми им приходится работать». Средства эти действительно были не­ большими: из общей сметы 30 губернских земств в 31 млн рублей на санитарную часть расходовалось 929 тыс. рублей, причем основные средства шли на противоэпидемические мероприятия. Правда следует учесть и добавку: в последнее десятилетие перед Первой мировой вой­ ной российское правительство предоставило дотацию земству — сначала на агрономические меры и на земские школы, а с 1911—1913 гг. — на санитарные мероприятия, такие как устройство водоснабжающих со­ оружений, постройку заразных бараков, дезинфекционных камер и пр. Эти дотации вдвое увеличивали ассигнования на санитарию (Игумнов, 1940. С. 137). В начале XX в. в связи с бурным прогрессом бактериологии санитарно-профилактическое направление было поставлено перед выбором, который в дискуссиях формулировался так: «перо» или «пробирка». Че­ му отдать предпочтение — санитарно-гигиенической деятельности, сани­ тарным описаниям и санитарной статистике («перо») или санитарноэпидемиологической работе, связанной с санитарно-техническим на­ правлением, развитием вакцино-сывороточного дела, успехами бактерио­ логии и эпидемиологии («пробирка»). Мнения земских санитарных врачей разделились. Отвечая тем, кто в связи с громадными успехами бактериологии призывал санитарных зем­ ских врачей поставить во главу угла своей деятельности «бактериоло­ гические запросы практики», известный деятель земской медицины С.Н. Игумнов говорил, что «необходимо не забиваться в лабораторию к бактериологической пробирке, а работать над социальной пробиркой, тем более что болезнь, калечение и смерть происходят далеко не от од­ них только бактерий... не следует забывать основной характер санита­ рии — ее социальные задачи» (Труды XI Пироговского съезда. С. 354). На состоявшемся 5 декабря 1885 г. заседании Общества русских вра­ чей после доклада доктора Николая Экка «По вопросу улучшения сани­ тарных условий и уменьшения смертности в России», было подчеркну­ то, что «смертность от большинства болезней есть смерть насильствен­ ная и зависит от неприятия соответственных предупредительных мер, указанных наукой, польза которых доказана опытом многочисленных городов и целых стран». Н. Экк предполагал, что за 600 млн рублей можно было бы совершить оздоровление России. Поэтому в 1886 г. при медицинском совете была учреждена специальная комиссия под пред­ седательством С П . Боткина для изыскания мер к оздоровлению Рос57

сии. Но работа ее продолжалась недолго, и она вскоре прекратила свою деятельность. В последующем вопрос о широких мероприятиях для оз­ доровления России был совершенно снят с повестки дня, несмотря на то, что страх индийской чумы в 1897 г. и вызванные им местные сани­ тарные ревизии показали, что медико-санитарное положение России и теперь еще крайне неудовлетворительно. Предвестники первой эпидемиологической революции. Несмотря на ус­ пехи земской медицины в оздоровлении населения, уровень смертности продолжал оставаться очень высоким. Но медицинская наука и в мень­ шей степени практическое здравоохранение были готовы к решитель­ ной схватке с инфекционными болезнями. Очень образно написал об этом В.И. Кричагин (1989): «Как сжатая до предела пружина, лежал под­ готовленный к действию целый арсенал средств и методов, способных в кратчайший срок раз и навсегда избавить население целых стран от длинного перечня болезней, трагически сокращающих творческую жизнь, несущих гибель в расцвете лет. Конец XIX и начало XX в. составили эпоху великих открытий в биологии и медицине. Трудами Л. Пастера, И. Мечникова, Ч. Сноу, П. Эрлиха, Р. Коха, Ф. Эрисмана, М. Петенкофера, Д. Заболотного и многих других членов Европейского пула «охот­ ников за микробами» — по меткому определению писателя П. де Крюи — была в общем виде сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные и паразитарные заболевания. Было подготовлено оружие, говоря современным языком, для начала первой в истории экологической войны, направленной на обезвреживание опасных для людей обитателей микромира, контакт с которыми грозил человеку бо­ лезнью и часто смертью». Тем не менее, этот мощный потенциал был частично реализован в России только в 30-е гг. XX в., когда была в об­ щих чертах закончена первая эпидемиологическая революция. РОЛЬ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТИ В ПОПЕЧЕНИИ О НАРОДНОМ ЗДРАВИИ В традиции советских специалистов по истории отечественного здравоохранения и их последователей никогда не вспоминать о той ог­ ромной роли, которую сыграли в формировании принципов охраны здоровья народа члены императорской фамилии, природные аристокра­ ты, богатые купцы и просто зажиточные граждане. В значительной мере начало ликвидации этого пробела положил своей книгой «История рос­ сийской медицины» (1997) генерал-майор медицинской службы, акаде­ мик О.В. Самойлов. В его книге есть подробный рассказ о деятельности на ниве здравоохранения Великой княгини Елены Павловны (1805—1873) и принцев Ольденбургских. Я вырос в семье потомственных медиков и 58

слышал в детстве много рассказов о деятельности Александра Петрови­ ча Ольденбургского (1844-1932). В 26 лет принц командовал Преобра­ женским полком, в 1877—1878 гг. во главе 1-й гвардейской пехотной дивизии участвовал в Балканском походе. Но главные его достижения относятся не к ратным делам, а к деятельности сугубо мирной, хотя не менее опасной. Возглавляя противочумную комиссию, принц ездил в Туркестан, где была вспышка чумы, жертвами которой стали 230 че­ ловек. В 1890 г. принц Ольденбургский на собственные деньги организовал Институт экспериментальной медицины — первоклассное научное меди­ цинское учреждение, в котором трудились выдающиеся отечественные ученые И.П. Павлов, Н.В. Усков, Э.Ф. Шперк и др. 13 мая 1898 г. А.П. Ольденбургский основал «Чумной форт» для ра­ боты с возбудителем чумы. Местом размещения «Особой лаборатории» был выбран старый форт «Император Александр I» на изолированном острове в 2 верстах от Кронштадта. Для сообщения с берегом был вы­ делен пароход, носивший название «Микроб». Основными задачами форта были: • проведение научных исследований в области эпидемиологии, мик­ робиологии и профилактики чумы; • изготовление диагностических сывороток; • изготовление противочумной сыворотки и вакцины; • педагогическая работа (на курсах по бактериологии чумы до 1916 г. прошли подготовку 200 врачей). В 1914 г. принц Ольденбургский был назначен начальником сани­ тарной и эвакуационной части Российской империи. На этом посту он сделал много полезного — создал бактериологические лаборатории в госпиталях, завел в армии дезинфекционные камеры, много внимания уделял военно-санитарным поездам. А. П. Ольденбургский был инициатором создания станций очистки сточных вод в Петербурге и многих других полезных и добрых дел. Я специально остановился на деятельности только одного человека из числа высшей аристократии, среди которой было много людей, озабо­ ченных проблемами общественного здоровья. Список этот можно рас­ ширять и расширять, начав, например, с отца Александра Петровича — принца Петра Георгиевича Ольденбургского. Можно вспомнить князей Шереметевых, городского голову Москвы Н.А. Алексеева, купцов и про­ мышленников Морозовых, промышленника П. Г. фон Дервиза, братьев Бахрушиных и т.д. Пожертвовать деньги на строительство больницы, детского приюта, клиник медицинского факультета считали своим долгом и приятной обязанностью очень многие богатые люди. Как это все не похоже на то, что происходит в наши дни. 59

ВОЙНА 1914-1918 гг. Тяжелым испытанием для страны и народа стала Первая мировая война, в которую Россия вступила 1 августа (по новому стилю) 1914 г. Все силы страны, в том числе и усилия медицинских работников, были направлены на достижение победы над врагом. За всю войну под ружье было поставлено 15 млн человек. Оставшиеся в тылу всеми силами стремились смягчить трудности, переживаемые войсками, помочь боль­ ным и раненым воинам. По всей стране создавались госпитали и лаза­ реты. Так, более половины коечного фонда клиник Московского уни­ верситета были отданы для оказания медицинской помощи раненым. Лечением постоянно занимались врачи и профессора этих клиник. Шел ускоренный выпуск зауряд-врачей, которые после выпуска немедленно отправлялись на фронт. Уходили на фронт земские и городские врачи, сотрудники медицин­ ских кафедр университетов. Типичный пример: доктор медицины, зем­ ский врач П.Н. Прохоров в возрасте 62 лет ушел на фронт. Петр Нико­ лаевич становится начальником санитарного поезда, который разме­ щался вблизи линии фронта. Персонал поезда оперировал раненых, ле­ чил больных и эвакуировал их в тыловые госпитали. В феврале 1915 г. Петр Николаевич писал дочери, которая была сестрой милосердия в ла­ зарете под Петроградом: «У меня в отряде 5 врачей, 20 сестер милосердия, из них многие фельдшерицы, 22 студента, и всей команды 136 человек. Из Брод поедем, куда придет назначение. Госпиталь на 150 человек — по­ движной с летучками и питательными пунктами. Отряд передовой. Будь здорова. П. Прохоров». Большую роль в оказании медицинской помощи больным и ране­ ным сыграли две общероссийские общественные организации — Все­ российский земский союз помощи больным и раненым воинам и Все­ российский союз городов. Они были созданы в 1914 г. в целях помощи в организации тыла во время Первой мировой войны. Земский союз был основан 30 июля 1914 г. на съезде уполномоченных губернских земств в Москве. Главноуполномоченным Земского союза съезд избрал князя Г.Е. Львова. Городским союзом руководил М.В. Челноков. Союзы занимались помощью больным и раненым, оборудованием госпиталей, санитарных поездов, питательных пунктов, заготовкой ме­ дикаментов, белья, подготовкой медицинского персонала. В 1916 г. в Москве собрался Внеочередной Пироговский съезд в свя­ зи с обстоятельствами военного времени. Съезд обсудил задачи меди­ цинских учреждений на фронте и в тылу. Особое внимание было уделе­ но проблемам помощи раненым и больным воинам, борьбе с эпиде60

миями, негативным последствиям нарушения питания, тяжелому поло­ жению земских и городских врачебно-санитарных организаций. С огром­ ным вниманием были выслушаны доклады В. Оппеля «Организация хи­ рургической помощи раненым в ближнем и дальнем тылу» и Н. Бурден­ ко «О передовых отрядах и их роли в общей организации помощи ране­ ным и больным воинам». Помощь страждущим оказывали представители высшей аристокра­ тии России, включая дочерей Николая II, которые выполняли обязан­ ности сестер милосердия. Пример патриотизма и деятельности на благо русского народа явила Великая княгиня Елизавета Федоровна — родная сестра российской императрицы, вдова Великого князя Сергея Алек­ сандровича, убитого революционерами. Елизавета Федоровна была до­ черью Великого герцога Гессен-Дармштадтского и дочери английской королевы Виктории. По крови она не была русской, но по духу стала российской патриоткой. В 1909 г. она основала Марфо-Мариинскую обитель и стала ее настоятельницей. При обители была открыта боль­ ница. С началом Первой мировой войны здесь принимали раненых и больных с фронтов. Сама настоятельница ассистировала при операциях, делала перевязки, успокаивала раненых добрым словом. Она помогала раненым не только в своей больнице и других медицинских учреждени­ ях Москвы, но и на фронте. Большевики «не оставили вниманием» подвижницу. В 1918 г. она разделила участь некоторых членов импера­ торской фамилии: ее живьем сбросили в заброшенную шахту, где она долго и мучительно умирала, до самого конца оказывая помощь тем, кто страдал рядом. Гениальный русский певец Ф.И. Шаляпин на свои деньги основал два лазарета для раненых солдат. Характерный эпизод: городской голова, увидев, как прекрасно оборудован лазарет, предложил Федору Ивано­ вичу предназначить его для офицеров. На что получил ответ: «Вот по­ тому именно, что лазарет оборудован хорошо, здесь будут лечиться сол­ даты». Шаляпин давал многочисленные концерты и спектакли, деньги от которых шли в пользу раненых, сирот погибших солдат, голодающих крестьян и на другие благотворительные цели. Подобные примеры милосердия, стремления помочь страдающим можно множить и множить. Шли работать в лазареты, на санитарные поезда, брали выздоравливающих в свои дома, свои поместья. Подавляющее большинство россиян, как простых людей, так и обра­ зованной части общества, все свои силы направляли на достижение победы, на помощь воюющей армии. И только Ульянов-Ленин из ти­ хой и мирной Швейцарии призывал к поражению России в войне. 61

итоги Преодоление остатков феодализма в экономике, общественной жиз­ ни и организации медицинской помощи населению в России началось с реформ Александра II, в том числе с принятия «Положения о губерн­ ских и уездных земских учреждениях», утвержденного в 1864 г. Поло­ жение о земских учреждениях поставило перед земствами среди многих других задач местного самоуправления «попечение о народном здравии, в пределах, определенных законом». С этого времени в страдавшей от страшных эпидемий России стала формироваться весьма прогрессивная форма оказания медицинской по­ мощи всему населению — земская медицина. К сожалению, на ее пол­ ноценное развитие судьба отвела слишком мало времени. Земская ме­ дицина просуществовала около 50 лет. История земской медицины в России заканчивается печально. В 1919 г. было разогнано Пироговское общество, перестала существовать и земская медицина. Врач В.Г. Собо­ лев в апреле 1919 г. в журнале «Врачебное дело» писал: «От земской ме­ дицины остался скелет без плоти и души...Невозможность удовлетворе­ ния привычного запроса населения на медицинскую помощь может воз­ родить и знахарство, и близкий к нему ротный фельдшеризм, и, нако­ нец, платную помощь там, где предложения ее будут... Современная раз­ руха делает земскую медицину совершенно бессильной, немощной и тем дискредитирует ее в глазах населения». Тем не менее за сравнительно короткий исторический период она достигла больших успехов. Говоря о дореволюционной медицине, нельзя забывать о том вкладе в ее разви­ тие, который был сделан элитой русского общества.

Глава 3 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ПЕРИОД ГРАЖДАНСКОЙ ВОЙНЫ, НАЧАЛА КОЛЛЕКТИВИЗАЦИИ И ИНДУСТРИАЛИЗАЦИИ

ГРАЖДАНСКАЯ ВОЙНА И ИНОСТРАННАЯ ВОЕННАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ После прихода к власти большевиков в октябре 1917 г. и выхода России из Первой мировой войны германские и австро-венгерские вой­ ска в феврале 1918 г. оккупировали часть Украины, Белоруссии, При­ балтики и Юга России. Правительство большевиков было вынуждено заключить тяжелый Брестский мир. В марте 1918 г. англо-франко-аме­ риканские войска высадились в Мурманске, а в апреле — японские вой­ ска во Владивостоке. В мае этого же года против советской власти вы­ ступил чехословацкий корпус, сформированный из чехов, сдавшихся в плен русским войскам во время мировой войны. К лету 1918 г. на 75% территории страны образовались группировки и правительства, высту­ павшие против власти большевиков. Советское правительство начало создавать Красную Армию и перешло к политике «военного коммуниз­ ма». Во 2-й половине 1918 г. Красная Армия, в которой служило много русских офицеров — участников Первой мировой войны, добилась пер­ вых успехов, а к октябрю 1922 г. одержала окончательную победу на всех фронтах. Развал экономики, недовольство продразверсткой, прово­ дившееся большевиками «расказачивание» стали причиной многочис­ ленных восстаний крестьян и казаков. Повстанческое движение охвати­ ло Дон, Кубань, Поволжье, Западную Сибирь. Наиболее масштабным и упорным было восстание под руководством А.С. Антонова в Тамбов­ ской и Воронежской губерниях. В начале 1921 г. забастовками был ох­ вачен Петроград и ряд других городов. Начались волнения в армии и на флоте. В феврале—марте 1921 г. вспыхнуло восстание моряков в Крон­ штадте. Хозяйственную разруху усугубила засуха 1920—1921 гг. Голод распространился по наиболее плодородным регионам — Поволжью, югу Украины, Крыму, Северному Кавказу, Южному Уралу. По различным данным, жертвами голода стали от 1 до 8 млн человек. 63

Мировая и Гражданская войны, длившиеся 8 лет, нанесли огромный ущерб экономике России. Промышленное производство в 1920 г. сокра­ тилось по сравнению с 1913 г. в 7 раз, сельскохозяйственное — на треть. Общие потери населения составили более 20 млн человек, до 2 млн че­ ловек эмигрировало из России. Людские потери. Первая Всероссийская перепись 1897 г. учла на территории России (в границах современной Российской Федерации) 67,5 млн человек. Всего на территории Российской империи, включая Царство Польское, Финляндию, Сибирь и Среднюю Азии, было зареги­ стрировано 128,9 млн человек. К концу 1913 г. общая численность на­ селения в границах современной России составила 89,9 млн человек. В 1920 г. численность населения на этой территории сократилась до 88,2 млн человек, а в 1923 г. стала еще меньше — 87,7 млн. Хотя совокупное воздействие Первой мировой войны, революции, Гражданской войны, голода, эпидемий, потерь обширных территорий на западе и массовые эмиграции сделали точный учет населения невозможным, даже оце­ ночные расчеты говорят о том, что произошла демографическая или популяционная катастрофа. По данным М. Бернштама (1992; цитируется по: Ковалев..., 1995), за первые 3 года революции Россия потеряла, не считая эмиграции и есте­ ственной убыли, около 10,5 млн человек, из них мирного населения 8,2 млн. В том числе: от голода, эпидемий и отсутствия медицинской помощи умерло 2,5 млн мирных жителей; при межнациональных кон­ фликтах и нападении красных, зеленых, белых и иностранных форми­ рований (погромы, захваты городов и сел и т.д.) погибло до 450,0 тыс. мирного населения; расстреляно органами советской власти, умерло в тюрьмах, пало от красного террора и в результате массового уничтоже­ ния мирного населения в зонах подавления народного сопротивления — 5 млн человек; убито при подавлении белыми восстаний населения, ка­ рательных экспедициях, расстрелах и умерло в тюрьмах у белых 200 тыс. человек. На самом деле доля мирного населения была еще большей, по­ скольку так называемые повстанцы, павшие на поле боя, были обыч­ ными крестьянами, защищавшими свои семьи и села от насилия и продразверстки. Повстанцами и зелеными убито 100 тыс. сторонников советской власти и советских служащих (невоенных). Сами повстанцы и зеленые потеряли в боях около 1 млн человек. Потери Красной Ар­ мии составили 981 тыс. человек. Убито на фронтах, умерло от ран и бо­ лезней около 300 тыс. участников Белого движения (табл . 3.1). 64

Таблица 3.1 Безвозвратные потери Красной Армии за годы Гражданской войны (1918—1922) Общее число безвозвратных потерь

Виды потерь Убито и умерло на этапах санитар­ ной эвакуации Пропало без вести, не вернулось из плена Погибло в результате происшествий и несчастных случаев, расстреляно по приговору суда, покончило жизнь са­ моубийством Умерло от ран и болезней в лечеб­ ных учреждениях Всего:

В том числе по периодам 1918-1920

1921-1922

259213

249294

9919

101045

86330

14715

38785

Нет данных

3878

616605

407209

209396

980741

732833

237908

И с т о ч н и к : Гриф секретности снят, 1993.

ЭПИДЕМИИ ОСТРОЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Первая мировая и Гражданская войны приостановили снижение смертности, а значительные военные потери и резкое ухудшение усло­ вий жизни гражданского населения, особенно в период Гражданской войны, привели к значительному росту смертности. Смертность детей в возрасте до 1 года в 1918—1924 гг. была 190—250 на 1000 родившихся живыми. Коэффициент общей смертности в Европейской части страны (без Северного Кавказа и Урала), достигнув самого высокого уровня в 1919 г. - 46,7 на 1000, в 1921 г. составил 29,7 и в 1923 г. - 25,5 (Ново­ сельский, Паевский, 1925). Как обычно бывает в годы суровых испытаний, страну захлестнула волна инфекционных заболеваний, среди которых наибольшую «жатву смерти» собирали «испанка» (эпидемический грипп), туберкулез, сыпной тиф, натуральная оспа, кишечные инфекции, в том числе брюшной тиф, холера, дизентерия. Эпидемия острозаразных заболеваний началась во время Мировой войны и продолжалась в последующие годы (Итоги десятилетия..., 1927). В годы Гражданской войны и после ее окончания заболеваемость инфекционными болезнями среди населения продолжа­ лась ( т а б л . 3.2). 65

Таблица 3.2 Острозаразные болезни в России в годы Гражданской войны и военной интервенции (на 100 тыс. населения) Заболевания

1917

Брюшной тиф и паратиф 118 Сыпной тиф 56 Возвратный тиф 20 Натуральная оспа 32

1918 106 192 17 40

1919

1920

450 3380 400 137

635 3360 1026 90

1921 505 510 700 82

1922 280 1600 1710 50

1923 120 200 200 35

И с т о ч н и к : Логова, Идельчик, 1967; Куркин, 1961.

450

1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925

Рис. 3.1. Абсолютное число случаев брюшного тифа (Лотова, Идельчик, 1967) За период 1918—1920 гг. число больных сыпным тифом Л.А. Тарасевич (1922) определял в 25 млн. На высоте пандемии сыпного тифа в 1919 и 1920 гг. средний показатель заболеваемости в России на 100 тыс. жителей достигал соответственно 3380 и 3360 при максимуме 6018 в центрально-земледельческом районе страны (Бургасов, 1987; Инфекци­ онные болезни..., 1968). Вслед за сыпным тифом шло распространение возвратного тифа. В 1918 г. заболело 17 тыс. человек, в 1919 г. больных было уже 251 тыс., в 1920 г. было 776 тыс. заболевших, максимум наблюдался в 1922 г. — 1505 тыс. больных (Виноградов, 1954; Инфекционные болезни..., 1968).

66

Рис. 3.2. Заболеваемость сыпным тифом (отношение числа случаев к заболеваемости в 1913 г., принятому за 100%) (Бароян, 1968)

Рис. 3.3. Заболеваемость возвратным тифом (отношение числа случаев к 1913 г., принятому за 100%) (Бароян, 1968)

В 1918—1922 гг. отмечен подъем заболеваемости холерой: так, в 1918 г. переболело 41,1 тыс. человек, в 1920 г. — 32,05 тыс., а в 1921 г. число заболевших составило 176,88 тыс., в 1922 г. вспышка пошла на убыль 82,9 тыс. больных, а к 1924 г. практически прекратилась (Лотова, Идельчик, 1967).

Рис. 3.4. Заболеваемость холерой (число случаев, тысяч) (Лотова, Идельчик, 1961; Сысин, 1922) Очень тяжелое течение приобрела дизентерия, которая шла волнами — в 1914 г. было 395 тыс. заболевших, в 1915 г. — 292 тыс., в 1916 г. 111 тыс., некоторое повышение заболеваемости наблюдалось в 1917 г., в 1918 г. был достигнут минимум заболеваемости — 59,7 тыс. После этого начался новый рост числа заболевших: в 1919 г. — 137, 2 тыс., в 1920 г. — 324,4 тыс., в 1921 г. — 197,4 тыс. На пике вспышки смертность достига­ ла 360-395 случаев на 100 тыс. населения (Лотова, Идельчик, 1967). После определенного «затишья» в 1914—1915 гг., когда эпидемия на­ туральной оспы сошла на нет, в 1919 г. произошел резкий подъем забо­ леваемости. Тогда заболело 186,8 тыс. человек, в 1920 г. вспышка про­ должалась — заболело 115 тыс. человек, в 1921 г. эпидемия пошла на убыль (Виноградов, 1954). Е.Н. Лотова и Х.И. Идельчик (1967) пишут, ссылаясь на годовой от­ чет Наркомздрава РСФСР, что с августа 1918 г. по весну 1919 г. эпиде­ мическим гриппом («испанкой») переболело 1,09 млн человек. С 1919 г. снова резко увеличилась смертность от туберкулеза. В Пет­ рограде, который всегда отличался очень высокой смертностью от ту68

беркулеза, среди всего населения смертность составляла 48 на 10 тыс. человек, а у мужчин она была 67,2. В 1920 г. у мужчин смертность дос­ тигла 81, а у всего населения она была 55,7. В Москве смертность была ниже. В 1919 г. смертность всего населения была 28,5, а в 1920 г. — 39,7 ( р и с . 3.5).

Рис. 3.5. Смертность всего населения от туберкулеза всех форм в Петрограде и Москве с 1914 по 1930 г. (все население) на 10 тыс. человек (Бен, 1934; Двойрин, 1966)

ВОЕННЫЙ КОММУНИЗМ Период 1918—1920 гг. в истории России получил название «военного коммунизма». Это была попытка преодолеть экономический кризис диктаторскими методами. Основное содержание политики «военного коммунизма» заключалось в национализации всей крупной и средней промышленности, а также частично и мелких предприятий. Важная сторона этой политики — продовольственная диктатура, продразверстка, прямой, т.е. безденежный, продуктообмен между городом и деревней. Частная торговля была заменена государственным распределением про­ дуктов по классовому признаку. В стране были введены всеобщая тру­ довая повинность и уравнительность в оплате труда. Политика «военного коммунизма» и связанные с ней многочислен­ ные эксцессы стали причиной забастовок рабочих и восстаний кресть­ ян. В начале 1921 г. прошли стихийные забастовки в Петрограде и дру­ гих городах. Начались волнения в армии и на флоте. 69

Хозяйственную разруху усугубила засуха 1920-1921 гг. Сильный го­ лод поразил Поволжье, Северный Кавказ и юг Украины. Всего голодом были охвачены 37 губерний. От голода погибло около 5 млн человек (Максудов, 1989; Мейер, 1991). Согласно данным М. Мейера пик голо­ да пришелся на зиму 1922 г. — лето 1923 г. Герберт Уэллс в своей известной книге «Россия во мгле» после по­ ездки в Россию в 1920 г. писал: «Основное впечатление от положения в России — это картина колоссального непоправимого краха. Громадная монархия, которую я видел в 1914 году, с ее административной, соци­ альной, финансовой и экономической системами, рухнула и разбилась вдребезги под тяжким бременем шести лет непрерывных войн. История не знала еще такой грандиозной катастрофы. На наш взгляд, этот крах затмевает даже саму Революцию... Большевистская статистика, с кото­ рой я познакомился, совершенно откровенна и честна... Смертность в Петрограде — свыше 81 человека на тысячу; раньше она составляла 22 человека на тысячу, но и это было выше, чем в любом европейском го­ роде» (1959). Детская смертность в 1918-1924 гг. была 250-190 на 1000 детей до 1 года, в 1925 г. она была 201,0 на 1000. В 1919 г. по неполным данным коэффициент младенческой смертности в Петрограде был равен 284, а в Москве — 332 (Уиппль, Новосельский, 1929). Голод 1921 г. еще в большей степени усугубил ситуацию, и младенческая смертность к началу нэпа была такой же, как и в начале XX в. В 1920 г. ожидаемая продолжительность жизни в Петрограде составляла у мужчин 20,5 лет и у женщин 26,3 года (Новосельский, Паевский, 1925), т.е. уменьши­ лась по сравнению с 1910—1911 гг. у мужчин на 10,5 и у женщин - на 12 лет. НЭП И НАЧАЛО ИНДУСТРИАЛИЗАЦИИ Неудачи в политике военного коммунизма заставили большевист­ ское руководство сменить внутриполитический курс. X съезд РКП(б) в марте 1921 г. принял решение о переходе к новой экономической поли­ тике (нэпу). Нэп создал необходимые условия для восстановления про­ мышленности, железнодорожного транспорта, сельского хозяйства. По­ ложительное значение нэпа заключалось в том, что советская власть от­ казалась от прямого изъятия продовольствия у крестьян, введя устойчи­ вый натуральный налог и разрешив свободную торговлю излишками зерна. 70

Большинство народа решило, что жизнь возвращается в привычное русло. За короткий период нэпа (1923-1927) смертность начала быстро снижаться и ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 5 лет. По сравнению с 1913 г. в 1925 г. младенческая смертность снизилась в 2 раза. В декабре 1927 г. на XV съезде ВКП(б) был принят первый пятилет­ ний план (1928—1932). Главными задачами плана были индустриализа­ ция страны и коллективизация крестьянства. Выполнение планов пер­ вой пятилетки означало свертывание нэпа, удушение рыночной эконо­ мики, национализацию частных предприятий в городе и деревне. Начавшиеся коллективизация и «раскулачивание» самым пагубным образом повлияли на состояние здоровья всего населения и особенно на младенческую смертность. В 1929 г. коэффициент младенческой смертности поднялся до 240 на 1000 новорожденных, а во время голода 1933 г. он вплотную приблизился к 300 (295). Таким образом по показа­ телю младенческой смертности Россия вернулась на 100 лет назад к го­ дам массовых эпидемий и тотальных неурожаев.

Рис. 3.6. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в РСФСР (Андреев, 2001)

Динамика изменений по годам ожидаемой продолжительности жиз­ ни, представленная на р и с . 3.6, дает общее представление о сложив­ шейся в стране ситуации с общественным здоровьем. Последний отблеск нэпа - самая высокая продолжительность жизни мужчин (35,9 лет) вплоть до 1940 г. и достаточно высокая - женщин (40,4). Дальней71

шие события в политической и экономической жизни страны привели к сокращению продолжительности жизни и увеличению младенческой смертности. Среди причин смерти доминировали инфекционные болезни. Так, в 1926—1927 гг. в Ленинграде доля инфекционных болезней среди всех причин смерти у мужчин составляла 23,3%, у женщин — 19,3%, в то время как удельный вес смертности от рака среди всех причин смерти составлял 11,3% всех умерших мужчин и 12,7% женщин, доля смертей от болезней системы кровообращения — 14,2%. К переписи 1926 г. население Российской Федерации обладало дос­ таточно высоким по европейским меркам уровнем рождаемости, весьма низкой продолжительностью жизни - на те же 10-20 лет ниже, чем на Западе, что и в конце XIX в. Тем не менее общая тенденция роста про­ должительности жизни выглядела достаточно обнадеживающе (Андреев с соавторами, 1998). В конце 1929 — начале 1930 г. было принято решение ЦК ВКП(б) об ускорении вовлечения крестьян в колхозы и «об уничтожении кулачест­ ва как класса». Началось массовое уничтожение главного кормильца страны. В 1928 г. в РСФСР было объединено в колхозы 1,6% крестьян­ ских хозяйств, в 1929 г. — 3,8%, в 1930 г. — до 21%, а по основным зер­ новым районам России — до 50-60%. Результатов «мудрых» решений ждать пришлось недолго — начался ужасающий голод. Это был второй в XX в. кризис здоровья в России (Прохоров, Горшкова, 1999). ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ПОСЛЕ РЕВОЛЮЦИИ 1917 г. Крайне тяжелая ситуация с общественным здоровьем требовала при­ нятия срочных мер. 26 октября 1917 г. при Военно-революционном ко­ митете Петроградского совета был учрежден Медико-санитарный отдел. Этому отделу поручалось не только оказание медицинской помощи вос­ ставшим, но и осуществление перестройки всего дела здравоохранения. С ноября 1917 г. медико-санитарные отделы создавались на местах, их роль в решении неотложных задач здравоохранения все время возрастала. В ноябре-декабре 1917 г. началась организация врачебных (медицин­ ских) коллегий при отдельных наркоматах - внутренних дел, государст­ венного призрения, просвещения, путей сообщения. 24 января 1918 г. был организован Совет врачебных коллегий, на который возлагались функции «высшего медицинского органа Рабочего и Крестьянского пра­ вительства». Одна из основных задач этого совета — «всемерно укреплять 72

санитарное дело, наладить борьбу с эпидемическими заболеваниями и всеми силами помочь советской власти в устранении санитарной разру­ хи» (Очерки истории..., 1957. С. 77). Важнейшим документом было положение-декрет ВЦИК от 22 декаб­ ря 1917 г. «О страховании на случай болезни», которое обязывало боль­ ничные кассы оказывать застрахованным — рабочим, служащим и чле­ нам их семей — бесплатную медицинскую помощь. Оно положило на­ чало осуществлению принципа бесплатной, общедоступной и квалифи­ цированной помощи трудящимся, наметило программу организации медицинской помощи рабочим. В июле 1918 г. в Москве проходил V Всероссийский съезд Советов. Вместе с другими органами управления учреждался и Народный комис­ сариат здравоохранения РСФСР, в котором предусматривалось создание санитарно-противоэпидемической секции как государственного сани­ тарного органа. Первым наркомом здравоохранения стал НА. Семашко. Декретом правительства при Наркомздраве на правах совещательного органа был создан Центральный медико-санитарный совет, в работе ко­ торого при обсуждении важнейших вопросов принимали участие пред­ ставители рабочих организаций. В качестве консультационного органа был организован Ученый медицинский совет, сыгравший заметную роль в объединении научных медицинских сил страны. В ноябре 1918 г. при Наркомздраве организована секция по борьбе с туберкулезом и подсекция по борьбе с сифилисом. В 1918 г. в Москве был открыт принципиально новый тип лечебно-профилактического уч­ реждения — туберкулезный диспансер, в 1921 г. организован венероло­ гический диспансер. В 1919—1920 гг. для больных сыпным тифом до­ полнительно было развернуто 250 тыс. коек, на железнодорожных стан­ циях и пристанях организованы санитарные пропускники, где все при­ бывающие, особенно это относилось к военным, мылись в бане, а их одежда подвергалась дезинсекции. Знаменитые «вошебойки» сыграли свою важную роль и во время Великой Отечественной войны. VIII съезд РКП(б), состоявшийся 18—23 марта 1919 г., принял новую Программу партии, в которую был введен специальный раздел, посвя­ щенный здравоохранению. В этом разделе подчеркивалась необходи­ мость профилактического направления, проведения широких оздорови­ тельных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний. Особенно актуальными в этот период были две задачи: оказание ме­ дицинской помощи бойцам Красной Армии и борьба с эпидемиями, неизбежными спутниками войны и хозяйственной разрухи. 73

Даже в то сложное время было понимание того, что без помощи науки нельзя решить стоящие перед страной проблемы, в том числе и в области здравоохранения. В 1920 г. был организован Государственный институт народного здравоохранения (ГИНЗ), в котором были объеди­ нены научно-исследовательские институты санитарно-гигиенического и микробиологического профиля, а также институты экспериментальной биологии, биохимии, туберкулеза и некоторые другие. 24 января 1921 г. было принято постановление Совета народных ко­ миссаров (СНК) «Об условиях, обеспечивающих научную работу акаде­ мика И.П. Павлова и его сотрудников». Исключительно важным было активное проведение в жизнь профи­ лактического направления в здравоохранении. Значение широких оздо­ ровительных мер, вовлечение трудящихся в работу по здравоохранению, санитарному просвещению подчеркнул XII Всероссийский съезд Сове­ тов (7—16 мая 1925 г.), заслушавший отчет НА. Семашко о деятельно­ сти Наркомздрава. В докладе были сформулированы главные принципы социалистического здравоохранения: • государственность здравоохранения как важнейшей социальной сферы; • плановость осуществления широкомасштабных оздоровительных мер; • бесплатность и общедоступность медицинской помощи и других услуг по профилактике болезней; • профилактическая направленность, означавшая приоритетность общих оздоровительных мер по сравнению с частными задачами лечеб­ ной медицины; • опора на активность широких масс трудящихся; • опора на науку, которая была готова отдавать практике накопив­ шийся избыток нового, взывающего к апробации. 15 сентября 1922 г. вышел декрет СНК «О санитарных органах Рес­ публики» (Известия ВЦИК. 16 декабря 1922). Этот декрет обозначил задачи санитарно-эпидемиологической службы как государственного санитарно-контрольного органа. Декрет предусматривал дальнейшее развитие и укрепление санитарной организации, указывал не необходи­ мость санитарной охраны воды, воздуха, почвы, пищевых продуктов, учреждений общественного питания, жилищ, мест общественного поль­ зования, а также определял меры по предупреждению инфекционных заболеваний и борьбы с ними, по охране здоровья детей и подростков, по санитарному просвещению и физической культуре, санитарной ох­ ране труда и санитарной статистике. Несмотря на различные организа­ ционные и бюрократические перегибы, реализация предусмотренных декретом мероприятий существенно повлияла на ликвидацию эпидемий в нашей стране. 74

Первостепенное значение уделялось охране материнства и младенче­ ства. 9 марта 1920 г. все мероприятия по охране материнства и младен­ чества были переданы в ведение Наркомздрава. В решении совещания по вопросам женского труда при Центральном комитете РКП(б) 14 сен­ тября 1922 г. говорилось о необходимости обеспечения «охраны мате­ ринства и младенчества...». Повсеместно в стране создавались консуль­ тации для обслуживания не только больных, но и здоровых детей, си­ лами предприятий и общественных организаций проводились недели ребенка, недели охраны материнства и младенчества. Важную роль в охране материнства и младенчества сыграл организованный в 1922 г. Центральный научный институт охраны материнства и младенчества. По соглашению Наркомздрава с профсоюзами на предприятиях на­ чали создавать пункты медицинской помощи, амбулатории и стационары. Становление и развитие здравоохранения в эти трудные годы задер­ живала нехватка врачей и другого медицинского персонала. Предстояло не только принять меры по резкому увеличению числа специалистов, но и провести реформу медицинского образования, связанную с новы­ ми задачами и новым содержанием советской медицины. Лишь в 1918— 1922 гг. было открыто 16 новых медицинских факультетов университе­ тов. С 1922 г. начал выходить специальный научно-практический жур­ нал «Гигиена и санитария» (вначале он назывался «Гигиена и эпиде­ миология»). В 1920 г. была восстановлена разрушенная медицинская сеть, общее число медицинских учреждений по сравнению с 1914 г. возросло на 40%. В этом же году в связи с широким распространением малярии и других паразитарных заболеваний создан Тропический институт; в 1921 г. при Наркомздраве организована Центральная малярийная комиссия, а на местах — малярийные станции и пункты. 12 мая 1924 г. СНК из­ дал декрет «О мероприятиях по борьбе с малярией», который обязы­ вал хозяйственные органы осуществлять по указанию Наркомздрава ме­ роприятия по борьбе с малярией. Важнейшими декретами этого периода были «Об обязательном ос­ попрививании» (1919 г.; дополнение к декрету — октябрь 1924 г.), «О. мерах по улучшению водоснабжения, канализации и ассенизации». В июне 1921 г. было издано постановление, по которому в Наркомздраве объединялось все дело санитарной охраны жилищ. 27 июня 1924 г. состоялся 5 Всероссийский съезд здравотделов, про­ шедший под лозунгом «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта» и уделивший много внимания вопросу синтеза лечебной и профилактической медицины, внедрению диспансерного метода обслу­ живания населения. Решению неотложных задач организации медицин75

ской помощи сельскому населению способствовал I съезд участковых врачей, проходивший 8—15 декабря 1925 г. В работе этого съезда при­ нимали участие свыше 1000 человек. Одновременно СНК издал декрет «Об обеспечении сельских местностей медицинской помощью и об улучшении материально-бытового положения участкового медицинско­ го персонала». Декретом предусматривалась 20%-ная надбавка к зарпла­ те через каждые 3 года службы на селе, а также бесплатная квартира, отопление, освещение, транспорт. Этот декрет весьма характерен для советской власти: подвергая жестокой критике и разрушив земскую ме­ дицину, большевики использовали ее принципы и методы. ИТОГИ Во время Гражданской войны население России страдало от голода, от военных действий, самоуправства властей как красных, так и белых. Особенно остро в этот период стояла проблема инфекционных заболе­ ваний, эпидемии которых распространились по всей стране. В июле 1918 г. на V Всероссийском съезде Советов был учрежден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, в котором предусмат­ ривалось создание санитарно-противоэпидемической секции как госу­ дарственного санитарного органа. Были сформулированы основные принципы советского здравоохранения: государственность, плановость, бесплатность и общедоступность, профилактическая направленность, опора на активность широких масс трудящихся, опора на науку.

Глава 4 ПРЕДВОЕННЫЙ ПЕРИОД

ГОЛОД, РЕПРЕССИИ, ПОДГОТОВКА К ВОЙНЕ (1932-1940) Разразившийся летом 1932 г. на юге России и на Украине голод при­ вел к массовой смертности, особенно детской. Младенческая смертность составила 295 на 1000 детей в возрасте до 1 года. Средняя ожидаемая продолжительность жизни сократилась в 2 раза по сравнению с 1930 г. и была всего 15,2 года у мужчин и 19,5 — у женщин. Только за 1933 г. Россия потеряла 2,4 млн человек (Андреев, Дарский, Харькова, 1998). В этот период наблюдалось увеличение числа смертей от заболева­ ний легких, а также от рахита, колитов, энтеритов, диспепсии. Голод сопровождался резким подъемом инфекционной заболеваемости. В СССР сыпным тифом в 1933 г. заболело около 850 тыс. человек и около 430 тыс. в 1934 г., в то время как в 1930 г. заболело «всего» 38,6 тыс. человек. Заболеваемость в 1933 г. превышала 500 случаев на 100 тыс. (Бароян, 1968; Бургасов, 1987).

Рис. 4.1. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в 1913—1966гг. (отношение числа случаев к 1917 г., принятому за 100%) (Бароян, 1968) 77

Наибольшая заболеваемость брюшным тифом и паратифами была за­ регистрирована в 1931—1932 гг. — 165—180 на 100 тыс., число заболев­ ших составило — от 260 до 300 тыс. человек (в 1928 г. заболело 120 тыс.). Общее число заболевших в 1933—1934 гг. несколько уменьшилось и со­ ответствовало 200—210 тыс., а заболеваемость — 130—135 на 100 тыс. (см. р и с . 4.1). В эти же годы отмечена эпидемия натуральной оспы (р и с. 4.2). Число заболевших увеличилось с 7 тыс. в 1929 г. до 60 тыс. в 1932 г. и около 40 тыс. в 1933 г. Заболеваемость на 100 тыс. составила в 1930 г. — 3 случая, в 1931 г. - 7, в 1932 г. - 17 и в 1933 г. - 3 случая (Морозов, 1958). В 1927—1928 гг. заболеваемость дифтерией была равна 65 на 100 тыс., а в 1931-1933 гг. началась вспышка этой инфекции, и заболеваемость выросла до 120-125 в 1931-1932 гг. и 85 - в 1933 г. Успешному и быстрому искоренению инфекционных и паразитар­ ных болезней в Советском Союзе мешали многие факторы - экономи­ ческие трудности, низкий уровень санитарной культуры населения, ин­ тенсивная миграция из деревень в города, скопление больших масс лю­ дей на стройках в сложнейших бытовых условиях. В 1929 г. В. Маяков­ ский так описывал жизнь рабочих на строительстве Кузнецкого метал­ лургического комбината: «...По небу тучи бегают, дождями сумрак сжат, под старою телегою рабочие лежат... ...сидят в грязи рабочие, сидят, лучину жгут... ...неважный мокр уют, сидят впотьмах рабочие, подмокший хлеб жуют...».

78

Рис. 4.2. Заболеваемость натуральной оспой (отношение числа случаев к 1913 г., принятому за 100%) (Бароян, 1968) . Анализируя данные о распространении массовых инфекционных за­ болеваний, можно констатировать, что 1932—1933 гг. были последними годами обширных эпидемий в России. Энергичная деятельность санитарно-противоэпидемической службы, в которой еще сохранялось зна­ чительное число врачей-инфекционистов старой школы, давала свои положительные результаты. Мощный удар по общественному здоровью был нанесен карательной системой государства. Великий ученый, лауреат Нобелевской премии, академик И.П. Павлов в письме к наркому здравоохранения СССР Г.Н. Каминскому писал в 1934 г.: «Думаете ли Вы достаточно о том, что многолетний террор и безудержное своеволие власти превращает нашу и без того довольно азиатскую натуру в позорно-рабскую? ...А много ли можно сделать хорошего с рабами? — Пирамиды, да, но не общее ис­ тинное человеческое счастье. Останавливаете ли Вы Ваше внимание достаточно на том, что недоедание и повторяющееся голодание в массе населения с их непременными спутниками - повсеместными эпиде­ миями подрывают силы народа? В физическом здоровье нации, в этом первом и непременном условии, — прочный фундамент государства...» Начиная с 30-х гг. в СССР уже действовали ГУЛАГ и ссылка. ДА. Волкогонов (1988) писал, что в эти трагические годы — с 1937 по 1939 г. — репрессиям подверглись порядка 3,5-4 млн человек. Из них получили смертные приговоры 600-650 тыс. человек. Кроме того, и это мы знаем точно, очень многие сгинули в лагерях и тюрьмах, не будучи 79

приговорены «судом» к смерти. При расчете по СССР, баланс данных пе­ реписей населения 1937 и 1939 гг. позволил оценить, что число неучтен­ ных смертей среди репрессированных равно 1252 тыс. (Андреев и др., 1998). За период с начала 1930 до начала 1941 г. число лагерных заключен­ ных возросло с 179 тыс. до 1,5 млн. В начале 1941 г. в СССР насчиты­ валось 438819 тюремных заключенных. По данным на 1 октября 1941 г., в стране было 936547 спецпоселенцев, так называемая «кулацкая ссыл­ ка» (Земсков, 1999). Таким образом, около 3 млн человек находились в кошмарной обстановке лагерей, тюрем, спецпоселений, где заболевае­ мость и смертность были очень высоки, существенно превышая средние показатели по стране. Репрессии не оставили в стороне и медицину. На заре советской власти расстрелян в Екатеринбурге вместе с царской семьей выдающий­ ся врач, сын гениального врача СП. Боткина — С.С. Боткин. Был арестован и расстрелян крупный общественный деятель и орга­ низатор медицины, нарком здравоохранения СССР Г.Н. Каминский (1895—1938). Стал жертвой НКВД и следующий нарком здравоохране­ ния Союза — СИ. Канторович. В 1938 г. состоялся суд над профессором Д.Д. Плетневым — выдаю­ щимся кардиологом, Л.Г. Левиным - заведующим Кремлевской боль­ ницей и доктором И.Н. Казаковым. По нелепым обвинениям Левина и Казакова суд приговорил к расстрелу, а Плетнева — к 25 годам лишения свободы. Их коллег — профессоров Бурмина, Шершевского, Виногра­ дова, Российского и Зипалова заставили выступать на процессе в каче­ стве экспертов обвинения. Через 15 лет некоторые из них сами стали жертвами «дела врачей». Длинные руки НКВД дотягивались и до даль­ них окраин страны. В 1937 г. был арестован и в 1938 г. погиб Н.А. Гогниев, работавший заведующим противотуберкулезным диспансером в станице Щучинской в Казахстане. Выдающийся ученый, создатель вирусной теории рака — Л.А. Зильбер был арестован в 1937 г., вышел на свободу в 1939 г., в 1940 г. вновь арестован, осужден на 10 лет, пробыл несколько лет в лагере. Освобож­ ден в 1944 г. В 1948 г. арестован гениальный хирург С.С. Юдин. Сколь­ ко таких скорбных историй — не перечесть. Из воспоминаний узников ГУЛАГа известно о героическом труде в сталинских лагерях многочисленных репрессированных врачей. Совет­ ские журналисты и в 30-е и в 50-е гг. не жалели черной краски на круп­ ные заголовки в газетах и журналах «Врачи-отравители», «Убийцы в белых халатах», «К стенке убийц Горького» и т.д. Жертвами этих публикаций и сопровождавших их репрессий были лучшие врачи страны. Правда, и авторы статей позже нередко оказывались за колючей проволокой. Болезни и гибель людей в тюрьмах и лагерях отражались на мораль­ ном здоровье всего населения страны, на семьях «врагов народа». Осо80

бенно страдали их дети. «Нельзя точно оценить демографические поте­ ри от массовых репрессий, развернувшихся во второй половине 30-х гг. Именно репрессии стали главной причиной столь значительного разры­ ва в продолжительности жизни мужчин и женщин: в 1936 г. различие достигает 10,8 лет» (Андреев, Дарский, Харькова, 1998). Тем не менее, после окончания голода ожидаемая продолжитель­ ность жизни стала постепенно увеличиваться. «Провал» в продолжи­ тельности жизни мужчин относится к 1936—1938 гг., т.е. приходится на годы наиболее массовых репрессий. Накануне Отечественной войны продолжительность жизни мужчин была 35,7 лет и женщин 41,9 лет. В последнем предвоенном году младенческая смертность в России, по оценке тех же авторов, составляла 216 на 1000 детей в возрасте до 1 года. По сравнению с развитыми странами Россия очень сильно отставала по продолжительности жизни (табл . 4.1). Таблица 4.1 Динамика продолжительности жизни в России и развитых странах Россия

Развитые страны

Период

М

Ж

1930 1940 1950 1960

34,6 35,7 52,3 63,6

38,7 41,9 61,0 72,0

средняя М ж 53,4 58,1 64,0 67,4

56,6 61,8 68,2 72,5

минимум М ж 44,8 46,9 42,6 59,7

46,5 49,6 51,1 65,1

максимум М Ж 60,0 65,7 70,9 71,6

63,0 68,4 74,5 76,1

И с т о ч н и к : Андреев, Дарский, Харькова, 1998.

Люди умирали не только в лагерях и ссылке, но погибали и на раз­ личных фронтах. Конфликт с Японией и боевые действия в районе озера Хасан (1938 г.) и на Халхин-Голе (1939 г.) унесли жизни 10,7 тыс. сол­ дат и командиров. За 103 дня Советско-финляндской войны (30.11.1939 — 12.03.1940) безвозвратные потери Красной Армии составили 126875 че­ ловек (Гриф секретности..., 1993). К сожалению, опыт этих войн не был в полной мере учтен впоследствии. ПИТАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ Важный фактор, во многом определяющий здоровье населения, — питание. Даже после преодоления голода питание основной массы на81

селения было весьма скудным. В предвоенном 1940 г., по данным Гос­ комстата, на основании бюджетных исследований вырисовывается весь­ ма печальная картина. Один городской житель потреблял в год всего 23 кг мясных продуктов и 8 кг рыбы, 124 кг молочных продуктов (в пере­ счете на молоко) и 11 кг сахара и кондитерских изделий. Необходимая калорийность компенсировалась большим количеством хлеба — 190 кг, а также картофеля и других овощей — более 300 кг. В таких рационах не хватало многих необходимых организму компонентов — белков, жиров, витаминов, но зато было очень велико содержание углеводов. Подоб­ ный характер питания отрицательно отражался на состоянии здоровья, способствовал появлению многих болезней, в первую очередь заболева­ ний органов пищеварения. ПЕРВАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ Несмотря на чудовищные перекосы в жизни страны, конец 30-х гг. можно считать начальным периодом завершения первой эпидемиологиче­ ской революции в Российской Федерации. Суть этого процесса состоит в том, что заболевания, которые возникали в результате действия внеш­ них (экзогенных) факторов (инфекционные и паразитарные заболева­ ния, голод и недоедание) и поражали человека в течение всей его жиз­ ни, особенно в детские годы, постепенно уступают место болезням, свя­ занным с естественным старением организма человека. В России эпидемиологический переход начался позднее, чем в боль­ шинстве западных стран, и развивался в крайне противоречивых усло­ виях. Многие модернизационные изменения, происходившие в СССР, способствовали ускорению эпидемиологического перехода. Но в то же время он испытал сильное тормозящее действие известных историче­ ских потрясений, натолкнулся на социокультурную неподготовленность части населения к необходимым переменам. В результате в России этот переход и сейчас еще далек от завершения. Современная ситуация со здоровьем и смертностью в нашей стране как раз и отражает эту неза­ вершенность эпидемиологического перехода и его противоречивость. В этот период смертность от инфекционных заболеваний перестает доминировать среди всех причин смерти. В стране было практически по­ кончено с натуральной оспой, эпидемическим возвратным тифом, резко снизилась заболеваемость сыпным тифом. Начала снижаться заболевае­ мость брюшным тифом. Серьезной проблемой оставался туберкулез, кишечные инфекции, инфекционные заболевания детского возраста. Комплекс действий по борьбе с эпидемиями делился на гигиениче­ ские, эпидемиологические и лечебно-профилактические мероприятия (Кричагин, 1989). Гигиенические мероприятия уничтожали возбудителей 82

болезней во внешней среде. Антибактериальные технологии использо­ вались при приготовлении пищи, обработке питьевой воды, круто из­ менились обстановка на производствах, в жилищах и условия жизни в населенных пунктах. Оздоровлению был подвергнут даже сам образ жизни, менялись привычки и стиль поведения. Эпидемиология рекомендовала интенсивно уничтожать очаги сохра­ нения вирулентного начала в природе, изолировать больных и носителей инфекций, ставить всяческие преграды на пути распространения конта­ гиозных заболеваний. Воздействие носило комплексный характер с уче­ том знаменитой триады Л.В. Громашевского: источник (возбудитель) — механизм передачи — реципиент. Занимаясь, как и гигиена, уничтоже­ нием возбудителей, эпидемиология добавила к наступлению на микро­ мир борьбу с видами-переносчиками заразных болезней, начиная от многочисленных насекомых (москиты, комары, вши, блохи и пр.) и кончая млекопитающими (крысы и другие грызуны вплоть до диких обитателей лесов и степей, а также в отдельных случаях и одомашнен­ ных животных). И, наконец, лечебные методы позволяли избавлять от инфекцион­ ного возбудителя (или паразита) уже заболевшего человека. Сперва это были сравнительно слабые методы сывороточного лечения лекарствами, добытыми из растений, затем появились антимикробные бактериофаги, а далее революционный скачок сделала химиотерапия, открыв способ надежно обезвреживать возбудителя, уже внедрившегося в организм. Химиотерапия веществами растительного происхождения была известна давно (например, применение препарата из коры хинного дерева против малярии). Однако настоящий прорыв наметился с внедрением в прак­ тику целых кластеров антимикробных средств, целенаправленно синте­ зированных человеком. Это химическое оружие в борьбе с вредными для человека видами микромира сделало смерть от инфекций и сепсиса крайне редкой. Советско-финляндская война 1939—1940 гг., Отечественная война, послевоенная разруха, голод 1947 г. прервали эпидемиологическую ре­ волюцию и даже частично повернули ее вспять. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПЕРИОД КОЛЛЕКТИВИЗАЦИИ И ИНДУСТРИАЛИЗАЦИИ СТРАНЫ (1926-1940) В стране быстрыми темпами разворачивалось промышленное строи­ тельство, к которому привлекались бывшие крестьяне. Жилищно-бытовые условия были весьма неудовлетворительные, рабочие много и тяже­ ло болели. В сельской местности создавались колхозы и совхозы, где медицинская помощь практически отсутствовала. В этой связи было 83

принято постановление ЦК ВКП(б) (1929) «О медицинском обслужива­ нии рабочих и крестьян». На повестку дня вставали экономические про­ блемы здравоохранения, рациональная организация медицинской помо­ щи как мощный фактор подъема производительности труда, снижения потерь рабочего времени и продукции предприятий в связи с нетрудо­ способностью по болезни. В перестройке медицинского обслуживания рабочих, осуществляемой Народным комиссариатом здравоохранения, важнейшая роль принадлежала здравпунктам на промышленных пред­ приятиях. Важным методом профилактики становилась диспансеризация, эле­ менты которой осуществлялись и раньше. Однако в конце 20-х гг. были допущены серьезные теоретические и практические просчеты в прове­ дении диспансерной работы, в значительной мере объясняемые недо­ учетом ограниченных возможностей материально-технической базы здра­ воохранения, недостатком медицинского персонала. В связи с реконструкцией промышленности и сельского хозяйства особенно актуальной была борьба с профессиональными заболеваниями и травматизмом. На важность этой проблемы указывал Совет Народных Комиссаров РСФСР еще в 1926 г. Строительство советского здравоохранения в период коллективиза­ ции и индустриализации осуществлялось в условиях все еще значитель­ ной распространенности острых инфекционных заболеваний. Поэтому первостепенную значимость имели укрепление и дальнейшее развитие санитарно-эпидемиологической службы. 19 февраля 1927 г. вышло постановление Совета Народных Комис­ саров РСФСР «О санитарных органах республики», вслед за ним 8 ок­ тября 1927 г. вышло постановление СНК РСФСР «Об утверждении по­ ложения о санитарных органах республики». Согласно этим постанов­ лениям повсеместно устанавливался текущий и предупредительный са­ нитарный контроль: новые категории и нормативы санитарных учреж­ дений и должностей санитарных врачей, улучшилась специализация са­ нитарной службы и пр. В конце 20-х гг. в стране появились учреждения нового типа — сани­ тарно-эпидемиологические станции (СЭС) — форпосты борьбы с ин­ фекционными и паразитарными болезнями, организующие центры по оздоровлению окружающей среды. Массовое повсеместное создание СЭС началось в 30-х гг. В 1930 г. медицинские факультеты университетов, ранее находившие­ ся в ведении Народного комиссариата просвещения, были реорганизо­ ваны в самостоятельные институты и переданы в ведение наркомздравов союзных республик. Только в 1929-1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, причем большая часть открылась в го­ родах бывших национальных окраин России. В этот период существен84

но расширилась подготовка санитарных кадров. Этому способствовали меры по улучшению подготовки врачей по гигиене. В учебный план ме­ дицинских факультетов были введены социальная гигиена, гигиена тру­ да и гигиена воспитания. Для подготовки санитарных врачей с начала 1930/31 учебного года Наркомздрав РСФСР принял решение о прове­ дении на санитарно-профилактическом факультете Московского меди­ цинского института специализации для студентов последнего курса, в том числе 50% студентов по коммунальной гигиене и гигиене питания. Наряду с определенными достижениями в санитарно-эпидемиологи­ ческом обслуживании населения было и много недостатков: • несоответствие роста количества санитарных органов темпам раз­ вития народного хозяйства; • недостаточная материально-техническая база санитарных органов; • недостаток санитарных врачей, главным образом по специальным разделам санитарного дела; • особенно резкое отставание санитарного обслуживания населения в сельской местности от санитарного обслуживания городского насе­ ления. Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 г. была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной инспекции на всей терри­ тории страны. Работа санитарных органов была существенно перестрое­ на в направлении повышения роли предупредительного и текущего са­ нитарного надзора, создания авторитетных органов санитарного кон­ троля, твердой регламентации их прав, обязанностей и функций как представителей государственной власти. Для проведения противоэпиде­ мических мероприятий были созданы эпидемиологические управления, отделы и группы. В связи с огромным строительством новых и реконструкцией суще­ ствующих промышленных предприятий значительно расширился промышленно-санитарный надзор, разрабатывались комплексные оздоро­ вительные планы на производстве и осуществлялся контроль за их про­ ведением в жизнь. Одновременно улучшился и жилищно-коммунальный санитарный надзор, были установлены зоны санитарной охраны на центральных го­ родских водопроводах, введен периодический лабораторный контроль на водопроводных станциях, осуществлялся плановый предупредитель­ ный санитарный надзор за реконструкцией городов и за важнейшими новостройками страны (Здравоохранение в годы..., 1973. С. 200—201). В основу санитарной деятельности здравоохранения легли предло­ жения XVI Всероссийского съезда Советов (15—23 января 1935 г.) по усилению санитарного надзора за новостройками страны, новыми про­ мышленными районами, обеспечению надлежащей охраны водоисточни85

ков, проведению необходимых специальных мер по фильтрации, хлори­ рованию и очистке воды, по удалению нечистот и отбросов. В эти годы была создана система охраны материнства и младенчест­ ва с широкой сетью детских консультаций и поликлиник, а также жен­ ских консультаций (их число увеличилось с 2,2 тыс. в 1928 г. до 8,6 тыс. в 1940 г.), стационаров, детских противотуберкулезных санаториев, до­ мов ребенка и др. Растущая потребность населения в высококвалифицированной меди­ цинской помощи требовала усиления подготовки кадров врачей и дру­ гих медицинских работников. В результате проведенных мероприятий численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928 г. до 155,3 тыс. в 1940 г. Быстрыми темпами увеличивалось число медицинских учреждений. В 1928 г. в них насчитывалось 247 тыс. больничных коек, а в 1940 г. — 791 тыс. Была создана медицинская и фармацевтическая промышлен­ ность, которой не существовало в дореволюционной России. 20 июля 1936 г. был образован союзно-республиканский Наркомат здравоохра­ нения СССР. К 1941 г. была создана материально-техническая база советского здравоохранения, подготовлена армия врачей, заново организована и значительно расширена материально-техническая база медицинской науки. Среди многочисленных исследовательских институтов и лабора­ торий особое место занимал мощный комплексный Всесоюзный инсти­ тут экспериментальной медицины (ВИЭМ), созданный в 1932 г. по инициативе A.M. Горького - центр теоретических изысканий в области медицины. ИТОГИ За сравнительно короткий по историческим меркам срок в 23 года — с 1917 по 1940 г. Россия пережила ряд событий, которые с полным ос­ нованием следует отнести к числу медицинских катастроф. Последствия Мировой и Гражданской войн привели к эпидемиям острозаразных заболеваний, очень высокой смертности и сокращению продолжительности жизни в 1918—1919 гг. мужчин почти до 16 и жен­ щин — до 20 лет. Очень велика была младенческая смертность. Реали­ зация нэпа позволила улучшить показатели общественного здоровья. Следующая катастрофа относится к 1932—1933 гг., когда разразился страшный голод, сопровождавшийся вспышками инфекционных забо­ леваний, сверхсмертностью населения, особенно смертностью детей. Продолжительность жизни опустилась до 15,2 лет у мужчин и 19,5 — у женщин. К 1935 г. показатели здоровья несколько улучшаются, но в связи с массовыми репрессиями 1937-1938 гг. продолжительность жиз86

ни вновь сокращается, особенно у мужчин. Тем не менее, к 1940 г. практически прекращаются эпидемии инфекционных заболеваний, продолжительность жизни у мужчин достигает почти 36 лет, а у жен­ щин превышает 42 года. Период с 1917 по 1925 г. был временем коренной ломки старой струк­ туры здравоохранения, когда наряду с ликвидацией устаревших систем организации медицинской помощи населению уничтожались такие про­ грессивные формы здравоохранения, как земская медицина. В медици­ не, как и в других сферах жизни, возобладал классовый подход. Не могли большевики терпеть достижений медицины, связанных с име­ нами Великой княгини Елены Павловны или принца Александра Пет­ ровича Ольденбургского, много сделавших для отечественного здраво­ охранения. Вопреки всем бедствиям, которые обрушились на россиян после 1917 г., отечественным медикам удалось достичь заметных успехов в де­ ле охраны здоровья населения. Главным достижением отечественной медицины стала первая эпи­ демиологическая революция. В России, население которой на протяже­ нии веков страдало от эпидемий острозаразных болезней, удалось лик­ видировать массовую инфекционную заболеваемость.

Глава 5 ВОЙНА, ГОЛОД, ДЕПОРТАЦИЯ НАРОДОВ

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ВОЙНА Период 1941—1947 гг. характеризуется резким падением численности населения и ухудшением качества его здоровья, что связано с целым рядом неблагоприятных обстоятельств. Наиболее сильное воздействие на жизнедеятельность населения России оказали Великая Отечественная война 1941-1945 гг., послевоенная разруха, голод. Ошибочная политика Сталина и его сподвижников привела на пер­ вом этапе войны практически к полному разгрому Красной Армии и огромным людским потерям. Германским войскам удалось выйти на ближние подступы к Москве, блокировать Ленинград, захватить значи­ тельные территории на Европейской части СССР. Вооруженные Силы страны понесли огромный урон. Всего по дан­ ным комиссии Генштаба в годы войны было убито, умерло от ран и бо­ лезней, погибло в результате несчастных случаев, не вернулось из плена 8668 тыс. военнослужащих, еще около 500 тыс. погибли в пути, были призваны, но не доехали до своих частей. Таким образом, потери Воо­ руженных Сил составили более 9,2 млн человек. Пропало без вести, по­ пало в плен 4559 тыс. человек. Очень велики были и санитарные потери (ранено, контужено, заболело, обморожено): всего из армии и флота в ходе войны по ранению или болезни было демобилизовано 3,8 млн че­ ловек, из них стали инвалидами 2,56 млн (Гриф секретности..., 1993). А.Г. Вишневский (1998) пишет, что после окончания Второй мировой войны СССР оказался в стане победителей, в роли бесспорной великой державы, оплатив выигрышный союз привычной монетой: разоренной военными действиями территорией и немереными людскими жертвами. Он приводит сведения о людских потерях СССР во Второй мировой войне, которые представляются наиболее убедительными (табл. 5.1). Всего во время войны сдались или были взяты в плен 5,7 млн чело­ век. Из них к концу войны в живых осталось не больше 2,4 млн. Около 2 млн человек, попавших в немецкий плен, погибло до февраля 1942 г. Часть военнопленных была отправлена на работы в Германию или ок­ купированные ею страны. На территорию, поставленную под контроль 88

перед нападением на СССР Третьим рейхом или его союзниками, было перемешено около 8,7 млн человек: 5,45 млн гражданских лиц и 3,25 млн советских военнопленных. Из них умерли или были убиты — 2,1 млн человек; вернулись на Родину — 5,9 млн; «невозвращенцы» - 0,7 млн (Полян, 1996). Таблица 5.1 Людские потери СССР во Второй мировой войне по разным оценкам (в миллионах человек) Тимашев, 1948 Численность населения на 1 января 1946 г. Предполагаемая при от­ сутствии войны Фактическая Разница в том числе за счет: дефицита рождений Разница в том числе за счет: прямых военных потерь избыточных смертей граж­ данского населения Итого собственно потери Эмиграции

Андреев и соавт., 1990

Скорректированная оценка Андреева и соавт.

218,5 181,0 37,5

209,6 170,5 39,1

209,6 171,5 38,1

10,9 26,6

12,4 26,7

12,4 26,7

7,0 18,3

8,7 ?

9,5 15,7

25,3 1,3

?

?

25,2 1,5

И с т о ч н и к и : Timasheff N.S. The postwar population of the Soviet Union//The American Journal of Sociology. 1948. V. 54. 2. P. 153-155; Андреев E., Дарский Д., Харькова Т. История населения СССР 1920-1959 гт.//Госкомстат СССР. Экспресс-информация. Сер. «История статистики». Вып. 3—5. Ч. 1, М., 1990. С. 121; Андреев Е., Дарский Д., Харькова Т. Населе­ ние Советского Союза 1922-1991. М., 1993. С. 74-77.

Б.В. Соколов (2000) приводит иные цифры потерь на фронтах и в тылу. Общие потери Красной Армии погибшими с учетом умерших в плену Соколов оценивает в 26,4 млн человек. Он, правда, оговаривает­ ся, что вследствие отсутствия надежного первичного исчисления потерь вооруженных сил и неточности данных о численности населения СССР перед началом и после окончания Отечественной войны точность оце­ нок (как потерь Красной Армии, так и общих потерь населения) неве­ лика и колеблется в пределах плюс-минус 5 млн человек. Численность раненых советских военнослужащих, подвергшихся эва­ куации, Соколов оценивает в 25,8 млн человек, а количество эвакуиро89

ванных больных — в 7,7 млн. Из числа раненых и больных по меньшей мере 2,6 млн стали инвалидами. Выступая по телевидению 9 мая 2001 г., академик А.Н. Яковлев председатель комиссии по реабилитации жертв политических репрессий в СССР - сказал, что в годы войны на фронтах было расстреляно 956 тыс. солдат и офицеров Красной Армии. Наиболее частая причина рас­ стрелов — паника, страх, отступление, попытка сдаться в плен. После окончания боевых действий на советско-германском фронте началась война с Японией. 9 августа 1945 г. Советский Союз начал бое­ вые действия на Дальнем Востоке. Советские войска во взаимодействии с монгольской Народно-революционной армией в результате стреми­ тельного наступления разгромили японскую Квантунскую армию, осво­ бодили территорию Северо-Восточного Китая, Северной Кореи, Юж­ ного Сахалина и Курильских островов. За 25 дней войны погибло бо­ лее 12 тыс. военнослужащих, санитарные потери составили 24,4 тыс. человек. Война сопровождалась массовыми перемещениями мирного населе­ ния. На Волгу, Урал, в Сибирь и Среднюю Азию из оккупированных и блокированных немецкой армией территорий за время войны были эва­ куированы десятки миллионов граждан Советского Союза. Только за вторую половину 1941 г. по железной дороге было эвакуировано 10 млн человек, еще 2 млн было вывезено водным транспортом. В связи с лет­ ним наступлением немецких армий на южном направлении было в ор­ ганизованном порядке эвакуировано еще 8 млн человек. Множество лю­ дей покидали свои дома пешком, на лошадях, автомашинах. Именно этот контингент в наибольшей степени страдал от тягот такой самодея­ тельной эвакуации. Люди заболевали и умирали без медицинской помо­ щи. Немало беженцев погибло в результате бомбежек немецкой авиаци­ ей толп беззащитных, объятых ужасом людей. Но и достигнув нового места жительства, люди попадали в тяжелей­ шие условия. Александр Верт, который с 1941 по 1946 г. был коррес­ пондентом газеты «Санди таймс» и радиокомпании Би-Би-Си в Совет­ ском Союзе, свидетельствует: «Во время войны я имел возможность бе­ седовать со многими рабочими и работницами, эвакуированными глу­ бокой осенью или в начале зимы 1941 г. на Урал или в Сибирь. В боль­ шинстве мест условия жизни были ужасающие, зачастую не хватало про­ довольствия. Люди работали, ибо знали, что это абсолютно необходимо, и они не отходили от станков по двенадцать, тринадцать, четырнадцать часов в сутки. ...Многие надорвались и умерли» (1967). Б. В. Соколов (2000) считает, что в годы войны в Советском Союзе в результате ухудшения условий жизни на долю чистого повышения смерт­ ности можно отнести 16,9 млн гражданских лиц. 90

Трагический пример - блокада Ленинграда: с 1 июля 1941 по 1 июля 1942 г. в городе захоронено 1093695 покойников, за этот период было вырыто 26,5 км братских могил. Из детей, рожденных в 1941-1945 гг., до начала 1946 г. не дожило примерно 4,6 млн, или на 1,3 млн больше, чем умерло бы при уровне смертности 1940 г. Смертность от детских инфекций в освобожденных областях на 51% превышала довоенный уровень (Санитарные последст­ вия, 1947). ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В тыловых районах страны в результате ухудшения санитарного со­ стояния в связи с большим притоком беженцев из зоны боевых дейст­ вий участились случаи инфекционных заболеваний. В наибольшей сте­ пени были распространены сыпной и возвратный тифы, брюшной тиф и паратифы, дизентерия, малярия. В 1941—1945 гг. наибольшую угрозу представлял сыпной тиф из-за его массового распространения на оккупированных территориях. Число заболевших в 1941 г. было немногим выше, чем в 1940 г., но в 1942 г. увеличилось в 6 раз и составило около 400 тыс. Медицинская служба войск Западного фронта на освобожденных территориях Смоленской области обнаружила 9615 больных сыпным тифом, военные медики Брянского фронта в Орловской и Тульской областях выявили среди на­ селения 6870 сыпнотифозных больных (Рогозин, 1967). Наибольшее число заболевших — более 600 тыс. приходится на 1944 г. Заболеваемость была более 400 на 100 тыс., а в 1945 г. — менее 300, в 1946 г. заболеваемость сократилась в 3,5 раза. В 1947 г. во время голода произошел подъем заболеваемости на 50% по сравнению с предыдущим годом. Больных брюшным тифом и паратифами в 1941 г. было относительно немного — 75 тыс. человек, в 1942—1943 гг. — 120—130 тыс. человек, в 1944 г. - 115 тыс. и в 1945 г. число заболевших было таким же, как в 1939 г. — 95 тыс. После освобождения оккупированных территорий крупные очаги брюшного тифа были зарегистрированы в городах Кали­ нине, Калуге, Ростове и Донбассе (Опыт советской медицины..., 1955). Во многом это было связано с уничтожением систем городских водопро­ водов и плохим качеством питьевой воды. Например, в 1944 г. отпуск воды населению Брянска составил 22% довоенного, в Смоленске — 6,2%, в Сталинграде — 7,3% (Санитарные последствия ..., 1947). Перед войной практически отсутствовала заболеваемость возвратным тифом, которая вновь появилась в военные годы. Пик заболеваемости — около 9 тыс. случаев — приходится на 1945 и 1946 гг. 91

450

%

1940 1941

1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948

Рис. 5.1. Заболеваемость возвратным тифом в 1941—1947гг. (отношение числа случаев к 1941 г., принятому за 100%) (Бароян, 1968)

В годы войны отмечена небольшая вспышка холеры, между тем как с 1927 по 1940 г. случаи холеры в стране не наблюдались. О течении туберкулеза можно в определенной мере судить по удель­ ному весу смертности от туберкулеза в общей смертности. Доля смерт­ ности мужчин в городах от туберкулеза в отдельные годы достигала ог­ ромной величины и приближалась к 20% (1945 г. — 19,9%, 1948 г. — 19,7%). Конечно на этот показатель повлияло то, что подавляющее большинство здоровых мужчин было на фронте, а в городах оставались инвалиды и больные, среди которых многие страдали туберкулезом.

Рис. 5.2. Удельный вес смертности мужчин от туберкулеза в общей смертности: городское население России, % (РГАЭ, фонд 1562) 92

В годы войны среди работающих в промышленности уровень забо­ леваемости мужчин туберкулезом в 3 раза превосходил заболеваемость женщин (Чехлатый, 1947). Размер демографической катастрофы, постигшей нашу страну в ре­ зультате войны 1941—1945 гг., становится особенно очевидным при срав­ нении военных потерь СССР с потерями других стран, принимавших участие во Второй мировой войне. А.Г. Вишневский (1998) приводит сводку потерь по всем странам, понесшим наиболее серьезные челове­ ческие жертвы ( т а б л . 5.2). Таблица 5.2 Мировые людские потери в ходе Второй мировой войны по различным оценкам (в тыс. человек) Б. Урланис Все потери

Военные потери

СССР 20000 10000 Германия 6500 4500 Польша 5000 123 Югославия 1700 300 Франция 600 250 США 251 264 Великобритания Китай 10000 2500 Япония 2350 2000 Другие страны и потери, не рас­ пределенные по странам Весь мир 50117 21822

Р. Сивард

Ж. Дельма

Все потери

Военные потери

Все потери

Военные потери

17000 6221 6600 1400 650 408 450 2200 2000

8500 4750 600 400 200 408 350 1350 1500

26000 6000 6000 1500 5800

8600 4000 300 300 293

1450 2630

1950

800 51760

150 20724

50000

?

Менее 20000

И с т о ч н и к и : Urlanis В. Guerres et population. Moscou, 1972. P. 321; Sivard R.L. World Military and Social Expenditures, 14'h edition. Washington, 1991. P. 22—25; Delmas J. Une hecatombe humaine//L'etat du monde en 1945. Paris, 1994. P. 45.

Таким образом, по различным оценкам на долю СССР пришлось от 40 до 52% всех потерь во Второй мировой войне. ДЕПОРТАЦИИ НАРОДОВ, ГУЛАГ

Предвоенные годы и годы войны были отмечены депортацией ряда народов, живших на территории СССР. Проблемам насильственной ми­ грации населения посвящены докторская диссертация П.М. Поляна (1998), 93

его монографии «Жертвы двух диктатур. Остарбайтеры и военноплен­ ные в Третьем рейхе и их репатриация» (1996), «Не по своей воле... Исто­ рия и география принудительных миграций в СССР» (2001) и ряд статей на эту тему. «Годы Великой Отечественной войны, — пишет П.М. По­ лян (1999), — ознаменовались целой серией актов несправедливости, дискриминации и репрессий по отношению к части собственного насе­ ления. Классическим образцом этого являются так называемые «нака­ занные народы», причем «наказание» могло воспоследовать или «превен­ тивно», или по принципу «возмездия». Превентивные депортации имели один, зато самый массовый прецедент — переселение советских немцев. В результате депортации (с учетом трудармеицев) практически все не­ мецкое население, кроме доставшихся врагу, было размещено к востоку от Урала. С учетом трудармеицев из числа местных и из демобилизо­ ванных из армии приблизительная суммарная оценка депортированных советских немцев составляет более 1 млн человек. С учетом же «соци­ ально-опасных» финнов, греков и др., выселенных в 1941 г., а также немецких трудармеицев, общее число превентивно-депортированных в 1941—1942 гг. можно оценить в 1,2 млн человек». Между ноябрем 1943 г. и июнем 1944 г. были осуществлены депортации «возмездия». Их жертва­ ми стали четыре северокавказских народа — карачаевцы, чеченцы, ингу­ ши и балкарцы (всего более 600 тыс. человек), а также калмыки и крым­ ские татары (около 270 тыс.). Все шесть «наказанных» народов были выселены целиком, т.е. подверглись «тотальной этнической депортации». Депортации подверглись крымские греки, корейцы из районов Даль­ него Востока. С 1940 по 1945 г. всего было депортировано 2725 тыс. че­ ловек. Общее количество депортированных в СССР за период с 20-х до середины 50-х гг. составило около 6 млн человек (Полян, 2001). Депортируемые и ссыльные болели и в большом числе гибли по до­ роге к новым местам жительства, а точнее — к местам скудного сущест­ вования. В местах вселения, помимо крайне неблагоприятных социаль­ но-бытовых условий, природная среда резко отличалась от привычной для вынужденных переселенцев обстановки; им приходилось адаптиро­ ваться к новой крайне сложной как природной, так и социальной си­ туации, результатом чего были новые многочисленные жертвы. Таблица 5.3 Внутренние депортации в СССР по периодам (Полян, 2001) Периоды

Количество депортированных, тыс.

1919-1929 1930-1931

45 2050

94

Характер депортации

Кулацкая ссылка Кулацкая ссылка, «зачистка границ»

Продолжение таблицы 5.3 Количество депортированных, тыс.

Характер депортации

1932-1934 1935-1938 1940-1941 1941-1942 1943-1944 1944-1945

535 260 395 1200 870 260

1947-1952

400

«Зачистка границ», кулацкая ссылка «Зачистка границ» «Зачистка границ» Депортация советских немцев Депортация «наказанных народов» Депортация из Западной Украины, Прибал­ тики, Белоруссии Депортация из Литвы и Западной Украины

Периоды

Итого:

6015

По справке Генеральной прокуратуры СССР, составленной в февра­ ле 1954 г., с 1921 по 1 февраля 1954 г. за контрреволюционную деятель­ ность было осуждено 3777 тыс. человек. За весь период 1921—1953 гг. к смертной казни по политическим статьям было приговорено 786098 че­ ловек. Из этого числа на 1937—1938 гг. приходится 681692 расстрелян­ ных, из них 631897 — по приговорам внесудебных троек. Кроме того, в лагерях ГУЛАГа с 1 января 1934 г. по 1 января 1948 г. умерло около 964 тыс. уголовных и политических заключенных (Соколов, 2000). Во время войны в сталинских лагерях и тюрьмах погибло около 1 млн мужчин и свыше 100 тыс. женщин. Ранения и контузии, болезни, тяго­ ты и лишения подорвали здоровье миллионов людей, переживших вой­ ну: они умирали раньше своего срока уже в послевоенные годы. Война разбила или не позволила создать миллионы семей, воспрепятствовала рождению миллионов детей, многие миллионы оставила сиротами (Мак­ судов, 1995). ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ Согласно оценкам демографов население России на 1 января 1941 г. составляло 111 млн человек. За годы войны, с учетом рождаемости и продолжающейся миграции в Россию, оно уменьшилось на 13,6 млн человек, или на 12,3% численности на начало 1941 г. Более всего умень­ шилась численность мужчин 1895—1926 гт. рождения. В результате этого диспропорция полов составила 1339 женщин на 1000 мужчин. Особенно велика была диспропорция в возрастах 20-49 лет: в 1946 г. на 1614 женщин приходилась 1000 мужчин. Некоторое представление о медико-демографических процессах, шед­ ших во время войны в больших городах, находившихся близко к линии 95

фронта, дает работа сотрудников Института сравнительной политоло­ гии, которые реконструировали демографический состав населения Мо­ сквы в годы Великой Отечественной войны. Для реконструкции ис­ пользованы материалы Центрального муниципального архива Москвы и Центрального архива общественных движений. В Москве накануне вой­ ны проживало более 4 млн человек. Эвакуация из Москвы началась уже 24 июня 1941 г. К декабрю 1941 г. в восточные районы страны перебра­ лось 2,2 млн москвичей, включая 230 тыс. детей. Около 1 млн москвичей ушло на фронт. К концу 1941 г. население Москвы сократилось почти вдвое по сравнению с довоенным временем. Пик смертности в Москве пришелся на 1942 г. — из тысячи человек умирало примерно 34. В первые годы войны особенно велика была детская смертность, связанная в ос­ новном с пневмонией. Взрослое население страдало от сердечно-сосудис­ тых заболеваний, туберкулеза и пневмонии. За годы войны рождаемость в Москве упала более чем в 2 раза по сравнению с довоенным временем. С 1942 г. москвичи начали возвращаться в свой город. С 1942 по 1944 г. население Москвы увеличилось на 1,1 млн человек. Среди приезжаю­ щих женщин было в 3 раза больше, чем мужчин. Подобная диспропор­ ция дала о себе знать к концу войны, когда резко возросло число мате­ рей-одиночек. Москва пополнялась не только за счет своих прежних жителей. Свыше 64% приехавших в столицу были сельскими жителями. Приезжали из Татарстана, Узбекистана и Казахстана. К концу 1946 г. в Москве была восстановлена довоенная численность. В 1945 г. рождае­ мость в Москве резко возросла, но так и не достигла довоенного пока­ зателя. С окончанием войны число браков увеличилось, а число разво­ дов уменьшилось. В 1945 г. на сто браков приходился один развод.

Рис. 5.3. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России в 1940-1962 гг. (Андреев, 2001) 96

Ожидаемая продолжительность жизни, согласно расчетам Е.М. Анд­ реева (2001), в 1941—1942 гг. опустилась до невероятно низких показа­ телей. У мужчин она была, соответственно, 11,6 и 11,0 лет, а у женщин — 22,9 и 21,0. С 1943 г. продолжительность жизни стала повышаться и в 1946 г. превысила этот показатель 1940 г. у мужчин на 10,9 лет и у женщин на 13,4 лет, что стало, в значительной мере, следствием сни­ жения младенческой смертности (рис. 5.3). Как это ни парадоксально, но именно во время войны в нашей стране был достигнут окончательный перелом в динамике младенческой смертности. Уровень младенческой смертности в 1946 г. был в 1,75 раза ниже, чем в 1940 г. Существенное снижение уровня младенческой смертности, начав­ шееся в летние месяцы 1943 г. и продолжавшееся в 1944—1945 гг., было связано с появлением и использованием при лечении желудочно-кишеч­ ных инфекций и пневмоний таких эффективных средств, как сульфа­ мидные препараты — красный стрептоцид и сульфидин (Сифман, 1979). Антибиотики, ставшие доступными населению с первых послевоенных лет, способствовали быстрому снижению смертности вообще и младен­ ческой смертности в особенности. Снижение младенческой смертности было существенно замедлено только в 1946—1947 гг. в результате еще одного, до сегодняшнего дня мало описанного преступления сталиниз­ ма — голода 1946—1947 гг. (Захаров, Ревич, 1992). Младенческая смертность особенно интенсивно снижалась начиная с 1951 г. и за 7 лет уменьшилась в 2,3 раза (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Младенческая смертность в 1946—1958гг. (Андреев, Царский, Харькова, 1998) 97

В 1946 г. страну постиг жестокий неурожай, который вылился в тя­ желейший голод 1947 г., унесший, по оценкам демографов, более 500 тыс. жизней. Продолжительность жизни мужчин и женщин в 1947 г. по сравнению с 1946 г. сократилась на 5-6 лет. В 1948 г. СОПЖ вернулась на уровень 1946 г. и даже немного превысила его. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПЕРИОД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ В годы войны на фронте и в тылу трудились свыше 200 тыс. врачей и более 500 тыс. средних медицинских работников. Они оказали помощь 10 млн раненых и больных, Было возвращено в строй более 72% ране­ ных и свыше 90% больных солдат и офицеров. Опыт прошлых войн убедительно показал, что военные действия со­ провождаются большими потерями как непосредственно на поле боя, так и в тылу, преимущественно от инфекционных болезней. Для максималь­ ного сокращения санитарных потерь нашими медиками была разработана доктрина этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначе­ нию. Важнейшими принципами были приближение квалифицированной медицинской помощи к полю боя и ее специализация. В тылу были мо­ билизованы резервы для создания цельной системы эвакуационных гос­ питалей. Нарком здравоохранения был назначен уполномоченным Госу­ дарственного комитета обороны по противоэпидемической работе, что позволило сосредоточить в едином центре руководство всеми мерами по предотвращению эпидемий и борьбе за санитарное благополучие. В годы войны санитарно-эпидемиологическая служба решала задачи обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия на фронте и в тылу. В войсках действовали санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), которые были оснащены бактериологическими лабораториями для контроля за эпидемиологическим состоянием территорий дислока­ ции войск, осуществлялся контроль за качеством питания военнослу­ жащих. После перелома в ходе войны, когда советские войска перешли в наступление, эпидемиологи и санитарные врачи совместно с развед­ чиками, проявляя подлинный героизм, действовали за линией фронта, выясняя эпидемиологическую ситуацию на вражеской территории, куда должны были вступить наши части. Благодаря согласованной работе медицинских организаций фронта и тыла, помощи военных и гражданских учреждений впервые в истории крупномасштабных войн удалось предотвратить возникновение массо­ вых эпидемий. Сравнительно быстро страна смогла ликвидировать анти­ санитарные последствия войны и огромных разрушений. Перед органами здравоохранения тыла, помимо задач оказания меди­ цинской помощи раненым в госпиталях, встала проблема медицинского 98

обеспечения гражданского населения и прежде всего рабочих оборон­ ных предприятий. На многих крупных заводах были развернуты медикосанитарные части; расширилась сеть здравпунктов, поликлиник, днев­ ных и ночных санаториев (профилакториев) и др. Особое внимание было обращено на помощь детям, многие из кото­ рых потеряли родителей, были эвакуированы в тыл. Для них создава­ лись молочные кухни, «пищевые станции», увеличилось число домов ребенка, яслей, возникли так называемые ясли на дому. Эти и другие меры спасли жизни сотен тысяч детей. Ученые-медики активно решали неотложные проблемы лечения ра­ неных и больных, создания научно обоснованной организации меди­ цинской помощи. Были выдвинуты и реализованы предложения по ле­ чению ран, травм, восстановлению боеспособности, предложены эффек­ тивные медикаментозные средства, прежде всего сульфаниламидные препараты, отечественный пенициллин и другие антибиотики, разрабо­ таны методы переливания крови и кровезаменяющих жидкостей, борьба с шоком и послераневыми осложнениями и др. Для усиления научных медицинских исследований еще во время войны специальным поста­ новлением Совнаркома СССР 30 июня 1944 г. была создана Академия медицинских наук СССР, объединившая 25 крупнейших исследователь­ ских институтов страны, входивших в состав трех отделений. Война нанесла громадный ущерб народному хозяйству страны и на­ селению. После войны Советское правительство официально заявило, что немцы и их союзники уничтожили в СССР 6 млн жилых домов, ос­ тавив без крова 25 млн человек, зарезали или угнали 7 млн лошадей, 17 млн голов крупного рогатого скота, 20 млн свиней и т.д.; разрушили 31850 промышленных предприятий, на которых было занято около 4 млн рабочих; уничтожили или вывезли 239 тыс. электромоторов, 175 тыс. металлорежущих станков. Полностью или частично было разрушено 1710 городов и поселков, более 70 тыс. сел и деревень; уничтожено и разграблено 40 тыс. больниц, поликлиник, санэпидстанций и других медицинских учреждений. СССР потерял в Великой Отечественной войне, как отмечалось, 26,6 млн че­ ловек. Большая часть этих потерь пришлась на Россию. ПОСЛЕВОЕННЫЙ ПЕРИОД Послевоенный период характеризуется ускоренным восстановлением промышленности. В Российской Федерации за 1946—1950 гг. было вос­ становлено 3700 предприятий. В 5-й пятилетке (1951—1955) было введе­ но в строй 1900 крупных промышленных предприятий. Ускоренными темпами создавался «ракетно-ядерный щит страны». 99

Наступает некоторое улучшение социально-экономической обстанов­ ки в стране. В результате происходит увеличение ожидаемой продолжи­ тельности жизни. За 7 лет (1948—1954) продолжительность жизни муж­ чин увеличивается почти на 9 лет, а женщин — на 8 лет. В послевоенный период в России была практически завершена пер­ вая эпидемиологическая революция. Как и во всем мире, была полно­ стью ликвидирована натуральная оспа, исчез возвратный тиф, до от­ дельных спорадических случаев сократилась заболеваемость сыпным ти­ фом, почти исчезла холера. Малярия и туляремия встречаются в виде от­ дельных спорадических случаев. Много реже население России стало заболевать брюшным тифом. Наблюдалось довольно быстрое снижение заболеваемости и смерт­ ности от туберкулеза, борьба с которым проводилась с использованием новых лекарственных средств. За 10 лет с 1948 по 1958 г. смертность от туберкулеза снизилась с 19,7 на 100 тыс. населения до 6,3 (Двойрин, 1966). В результате эпидемиологической революции среди причин смерти на первое место вышли заболевания сердечно-сосудистой системы, за ними следуют новообразования, несчастные случаи, отравления, трав­ мы, болезни органов дыхания. За послевоенный период значительно отодвинулся к старшим воз­ растам средний возраст смерти от инфекционных заболеваний и болез­ ней органов дыхания. Так, средний ожидаемый возраст смерти от ин­ фекционных болезней и болезней органов пищеварения вырос на 20 лет, от болезней органов дыхания - на 15—18 лет. В то же время возраст смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразований и несчастных случаев, отравлений, травм изменился незначительно. Жертвы репрессий. До самой смерти Сталина (март 1953 г.) в стране продолжались последние пароксизмы репрессий. По данным на 1 января 1953 г., в СССР насчитывалось 2624,5 тыс. заключенных (1731,7 тыс. — в лагерях, 740,5 тыс. - в колониях и 152,3 тыс. — в тюрьмах), 2753,4 тыс. спецпоселенцев и 66,4 тыс. ссыльнопоселенцев, ссыльных и высланных. Общая численность всех этих категорий составляла 5444,2 тыс. человек. Силами заключенных и реже спецпереселенцев возводились все знаме­ нитые «стройки коммунизма» (гидроэлектростанции на Волге, каналы Москва—Волга и Волга—Дон, Днепрогэс, Норильский и Новокузнецкий комбинаты, железные дороги и т.д.). Подавляющее большинство ссыль­ нопоселенцев, ссыльных и высланных находились в Красноярском крае, на Дальнем Севере, в Новосибирской области и Коми АССР (48604 человека), в Казахстане (14108 человек). Численность большин­ ства контингентов спецпоселенцев в 1953 г. была, как правило, ниже их количества в момент депортации из-за высокой смертности в первые годы жизни на спецпоселении. Так, на спецпоселение поступило свыше 228 тыс. выселенных из Крыма. С момента первоначального вселения до 1 октября 1948 г. у них родилось 6564 ребенка и умерло 44887 чело100

век. Хотя с 1949 г. число рождений стало превышать число смертей, к 1953 г. первоначальная их численность еще не было восстановлена и составила менее 205 тыс. человек (Земсков, 1998). ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА К 1950 г. число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его — в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,3 тыс. больничных учреждений с общим числом коек 1010,7 тыс. В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. 21 ноября 1949 г. было принято Положение о всесоюзной Государ­ ственной санитарной инспекции и об организации санитарно-противоэпидемической службы. Несмотря на годы тяжелых испытаний, выпавших на долю нашего народа во время войны и восстановления разрушенного хозяйства стра­ ны, произошли заметные сдвиги в состоянии здоровья населения. В 1950 г. по сравнению с 1940 г. показатель общей смертности снизился почти в 2 раза (до 9,7 на 1000 жителей), уменьшилась младенческая смертность (81 на 1000 родившихся живыми), резко снизились заболе­ ваемость и смертность от инфекционных болезней. ИТОГИ Великая Отечественная война нанесла невосполнимый ущерб насе­ лению Советского Союза. На фронтах было убито, умерло от ран и бо­ лезней по наиболее реальной оценке 9,6 млн человек. Очень велика бы­ ла смертность в тылу от голода, инфекционных заболеваний. Избыточ­ ная смертность гражданского населения оценивается в 15,7 млн чело­ век. Общие демографические потери Советского Союза оцениваются в 25—26 млн человек. За годы войны резко уменьшилась численность мужчин 1895—1926 гг. рождения. В результате этого диспропорция полов составила 1339 жен­ щин на 1000 мужчин. Особенно велика была диспропорция в возрастах 20-49 лет: в 1946 г. на 1614 женщин приходилось 1000 мужчин. Значительный урон общественному здоровью был нанесен голодом 1947 г., который по оценкам демографов унес более 500 тыс. жизней. Продолжительность жизни мужчин и женщин в 1947 г. по сравнению с 1946 г. сократилась на 5-6 лет.

Глава 6 ОТТЕПЕЛЬ (1955-1964)

СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА В СТРАНЕ Вскоре после смерти Сталина в стране начались процессы, которые можно назвать попыткой провести в стране «ограниченную демократи­ зацию». Была проведена реабилитация политических заключенных. В июне 1956 г. Н.С. Хрущев выступил с разоблачением культа личности Сталина. В социально-психологическом плане было очень важно, что из общественного сознания стал исчезать постоянный страх, который доминировал с момента начала массовых репрессий. Этот период неко­ торого ослабления коммунистической диктатуры стал именоваться «от­ тепелью»; так называлась опубликованная в это время повесть Ильи Эренбурга. Оттепель была омрачена Венгерскими событиями 1956 г., когда со­ ветские танки раздавили выступления венгерских демократов. Но тогда большинство населения отнеслось к этому без особого волнения. Внут­ ренние проблемы были важнее внешних. Во времена Хрущева было положено начало перелому в развитии сельского хозяйства — повышены закупочные цены, резко уменьшено бремя налогов, в том числе на землю, скот, освоены новые технологии в земледелии и животноводстве. Неоднозначное решение об освоении целинных земель на некоторое время позволило получить дополнитель­ ные ресурсы зерна, то же самое можно сказать и об увлечении кукурузой. Оттепель — время впечатляющих успехов в развитии науки и техни­ ки, особенно в области освоения космоса. В этот период в экономике были достигнуты определенные успехи. Очень важным моментом в жизни населения стало широкое жилищное строительство. С 1961 по 1965 г. в Российской Федерации было постро­ ено 279,6 млн м2 жилой площади, в результате чего около 32 млн чело­ век получили новое жилье. Еще несколько миллионов человек улучши­ ли свои жилищные условия за счет отселения соседей в новые кварти­ ры. Из коммунальных квартир начали отселять больных туберкулезом. В сфере здравоохранения предпринимались меры по укреплению ма­ териально-технической базы, повышению качества медицинской помо102

щи, ее специализации, ускорению роста численности кадров медицин­ ских работников. В принятых XX съездом КПСС (февраль 1956 г.) Директивах по 6-му пятилетнему плану были задания по дальнейшему развитию здравоох­ ранения, увеличению числа коек, мест в дошкольных учреждениях, са­ наториях, домах отдыха, выпуску изделий медицинской промышленно­ сти, улучшению охраны внешней среды, труда рабочих и служащих и т.д. Вскоре был принят закон о государственных пенсиях и указы Пре­ зидиума Верховного Совета СССР о сокращении на 2 часа продолжи­ тельности рабочего дня для рабочих и служащих в предвыходные и предпраздничные дни (продолжительность рабочей недели сократилась с 48 до 46 часов), об увеличении продолжительности отпусков по бере­ менности с 77 до 112 календарных дней. Именно в годы оттепели началось сооружение крупных индустри­ альных объектов в Сибири и на Дальнем Востоке, строительство десят­ ков атомных городов, стал осуществляться проект «Ангарстрой», кото­ рый был разработан еще в 30-х гг. Во всех этих мероприятиях принима­ ло участие большое количество людей — заключенных и вольнонаем­ ных. Социально-экономические условия на стройках были очень тяже­ лыми, люди попадали в новые, непривычные для себя природные усло­ вия. Происходило формирование экстремальных санологических ситуа­ ций, когда сочетание нескольких негативных факторов (суровый кли­ мат, очень тяжелый, слабомеханизированный труд, низкокачественное питание, плохие коммунально-бытовые и санитарно-гигиенические ус­ ловия) приводили к очень высокому травматизму, высокой соматиче­ ской и инфекционной заболеваемости, инвалидности и смертности на стройках. В начале 1954 г. была принята программа освоения целинных и за­ лежных земель. Многие тысячи человек, покинув свои села и деревни в средней полосе России, двинулись на восток в степные районы Казах­ стана, юга Сибири и Дальнего Востока. Им на помощь отправлялись отряды горожан, главным образом с промышленных предприятий. В лет­ ние месяцы на «целине» работали тысячи студентов. Необходимы были меры по адаптации больших масс переселенцев из центральных районов России к новым непривычным условиям Южной Сибири, Северного Казахстана, но такие меры не принимались. Как всегда в нашей стране у руководства на первом месте был план по вспашке, посеву, уборке урожая, а люди и их нужды были на последнем месте. Работа неподго­ товленных людей с техническими агрегатами, нарушение техники безо­ пасности, специфика климата степных районов (жара, сильные ветры, пыльные бури) стали причиной массового травматизма. Нарушения элементарных правил санитарии приводили к вспышкам инфекционных заболеваний. 103

Транспортное, индустриальное, военное строительство, заготовка древесины в промышленных масштабах в таежных районах Сибири и Дальнего Востока вплотную столкнулись с проблемами биогеохимиче­ ских эндемий (эндемического зоба, кариеса зубов, уровской болезни) и природно-очаговых инфекций и инвазий — клещевого энцефалита, ту­ ляремии, лептоспироза, трихинеллеза, описторхоза. Возникавшие про­ блемы требовали научного анализа и обобщения. Как ответ на запросы практики в восточных районах страны с конца 50-х гг. начались интен­ сивные медико-географические (Прохоров, 1979) и социально-гигиени­ ческие исследования (Комаров, 1980), результаты которых передавались непосредственно плановым органам, проектным организациям, службам здравоохранения разного уровня и разной подчиненности, например врачебно-санитарной службе МПС. ИЗМЕНЕНИЕ ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Рассматриваемый период характеризуется несколькими важными взаимосвязанными социально-демографическими событиями: • стала снижаться младенческая смертность; • на протяжении длительного ряда лет сохранялся высокий естест­ венный прирост населения; • принципиально изменилось соотношение сельского и городского населения. Т а б л и ц а 6.1 дает весьма яркое представление о естественном дви­ жении населения и позволяет назвать причины происходящих процес­ сов. Снижение младенческой смертности связано с успехами медицины, повышенной заботой о женщинах и детях, некоторым улучшением ус­ ловий жизни населения после преодоления разрухи, вызванной войной. К 1965 г. младенческая смертность снизилась по сравнению с 1940 г. в 7,5 раза. Таблица 6.1 Родившиеся, умершие и естественный прирост населения в РСФСР На 1000 человек населения Годы 1950 1955 1960 104

родившихся

умерших

26,9 25,7 23,2

10,1 8,4 7,4

естественный прирост населения 16,8 17,3 15,8

Младенческая смертность на 1000 родившихся 88,4 62,1 36,6

Продолжение таблицы 6.1 На 1000 человек населения Годы 1965 1970 1975 1980 1985

родившихся

умерших

естественный прирост населения

Младенческая смертность на 1000 родившихся

15,7 14,6 15,7 15,9 16,6

7,6 8,7 9,8 11,0 11,3

8,1 5,9 5,9 4,9 5,3

26,6 23,0 23,7 22,1 20,7

Произошло постарение населения, что отразилось на повышении коэффициента общей смертности и снижении рождаемости. Снижение рождаемости сопровождало процесс роста численности городского и снижение численности сельского населения. Общая чис­ ленность населения Российской Федерации с 1950 по 1985 г. выросла на 40,8%, в том числе городского — на 135%, а сельское сократилось на 44% (табл. 6.2). Таблица 6.2 Численность городского и сельского населения РСФСР Годы 1950 1959 1965 1979 1985

Население на начало года, тысяч

городское

сельское

городское

сельское

101438 117534 126309 137551 142823

43749 61611 73195 95374 102822

57689 55923 53114 42177 40001

43 52 58 69 72

57 48 42 31 28

В том числе

Доля (%) в населении

В 1950 г. в городах и поселках городского типа проживало 43% насе­ ления, а в сельской местности — 57%. К 1959 г. соотношение измени­ лось — в городах стали жить 52%, а в селе — 48% граждан России. ПИТАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ Преодоление голода 1946 г. позволило заметно улучшить питание населения по сравнению с 1940 г. В 1955 г. на одного городского жите­ ля приходилось в среднем: 41 кг мясных продуктов, 14 кг рыбы и ры105

бопродуктов, 209 кг молочных продуктов и 20 кг сахара и кондитерских изделий. К 1960 г. потребление мяса увеличилось на 16 кг, молочных продуктов почти на 100 кг и сахара на 5 кг. Таким образом, восстанов­ ление народного хозяйства и принимаемые правительством Н.С. Хру­ щева меры по улучшению условий жизни населения давали свои скром­ ные плоды, хотя до реального благополучия было очень далеко.

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В этот период структура заболеваемости и причин смертности в Рос­ сии стала приближаться к типичной для экономически развитых стран. Характерное распространение сердечно-сосудистых заболеваний (52% среди причин смерти в 1980 г.) и злокачественных новообразований (14%) связано, в частности, с постарением населения. Более совершен­ ная диагностика обусловила более полное выявление заболеваний, ус­ пехи медицины - удлинение сроков жизни больных с патологией серд­ ца и сосудов, что также способствует «накоплению» таких больных. Наи­ большее распространение получили атеросклероз, гипертоническая бо­ лезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм (Болезни сердца..., 1987). Из инфекционных болезней преобладали грипп и другие респираторные инфекции, которые были одной из основных причин временной нетру­ доспособности. Кишечные инфекции, в частности дизентерия, как пра­ вило, не получали эпидемического распространения, ограничиваясь от­ дельными вспышками. Из детских инфекций более всего были распро­ странены корь, скарлатина, коклюш, эпидемический паротит. В струк­ туре несчастных случаев ведущее место занимали травмы непроизводст­ венного характера, часто связанные с пьянством. Быстрая урбанизация неоднозначно отражалась на здоровье населе­ ния. В городах существует ряд благоприятных для общественного здоро­ вья условий. На здоровье горожан положительно отражается комфорта­ бельность жилья, наличие санитарно-технических коммуникаций (водо­ снабжения, канализации), широкая сеть медицинских учреждений, ока­ зывающих населению все виды лечебно-профилактической помощи. Однако жизнь в городах характеризуется наличием ряда отрицательных для населения факторов. Высокая плотность населения вызывает у мно­ гих горожан эмоционально-психологическое напряжение, способствует распространению инфекционных заболеваний, в особенности с воздуш­ но-капельным путем передачи. Длительные поездки от места жительст­ ва к месту работы вызывают «транспортную усталость». Атмосфера го­ родов насыщена промышленными выбросами и выхлопными газами ав106

томобилей. Переселенцы из сельской местности с трудом приспосабли­ вались к новым для них условиям жизни. Тем не менее, число положи­ тельных факторов превалировало над отрицательными и коэффициент стандартизованной смертности горожан был ниже, чем у сельских жите­ лей. Вспомним, что в начале века смертность в городах была выше, чем на селе. Решение жилищной проблемы и общее улучшение экономической ситуации отразилось на улучшении уровня здоровья населения и увели­ чении ожидаемой продолжительности жизни. За 9 лет (с 1955 по 1964 г.) продолжительность жизни мужчин в России выросла на 6,3 года, жен­ щин - на 6,7 года. По сравнению с первым послевоенным годом про­ должительность жизни и мужчин и женщин увеличилась на 18 лет. Необходимо подчеркнуть, что достигнутая к 1964 г. продолжитель­ ность жизни мужчин (64,4 года) была самой высокой за период от 1897 г. до 1987 г. Самое печальное, что в условиях мира и отсутствия каких-ли­ бо серьезных катаклизмов продолжительность жизни мужчин и женщин в России после 1964 г. не только не повысилась, но даже несколько сни­ зилась и оставалась на этом уровне более 20 лет, а после незначитель­ ного подъема начиная с 1992 г. стала резко снижаться. Одновременно с этим в развитых странах продолжительность жизни постоянно росла. В результате этого разница в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и Западом все время увеличивалась. В послевоенный период в России были достигнуты заметные резуль­ таты в лечении и предупреждении ряда инфекционных заболеваний. С 1950 по 1991 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза снизилась в 8,5 раза — с 290 до 34 случаев на 100 тыс. населения (Двойрин, 1966; Здравоохранение в Российской Федерации, 1996; Здраво­ охранение и социальное обеспечение..., 1973). Хорошие результаты в предупреждении тяжелых инфекционных заболеваний у детей дала мас­ совая иммунопрофилактика. Так, благодаря вакцинации к началу 60-х гг. удалось ликвидировать эпидемическое распространение полиомиелита, которое началось в СССР в 1954 г. Проведение массовой иммунопро­ филактики дифтерии позволило с 1955 по 1976 г. снизить заболеваемость в 987 раз. В дальнейшем продолжалось неравномерное, но достаточно устойчи­ вое снижение младенческой смертности с иным, чем в предвоенные и послевоенные годы, порядком цифр (рис. 6.1). В 1982 г. коэффициент младенческой смертности был в 10 раз ниже, чем в 1940 г. Явные успехи в снижении младенческой смертности в России выглядят менее впечат­ ляюще на фоне успехов, достигнутых другими странами. К концу 80-х гг. младенческая смертность в Японии, в скандинавских странах не пре­ вышала 5—8 на 1000 новорожденных. 107

Рис. 6.1. Младенческая смертность в 1960—1985гг. Число умерших в течение первого года жизни на 1000 новорожденных (Госкомстат РФ, 2000)

ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В эпоху до первой эпидемиологической революции в патологии на­ селения важное место занимали инфекционные и паразитарные заболе­ вания, болезни, связанные с недоеданием, и т.п. В этиологии этих бо­ лезней решающая роль принадлежит экзогенным, внешним факторам, которые могут вызвать заболевание у абсолютно здорового и вполне жизнеспособного человека в цветущем возрасте. В то же время болезни, обусловленные преимущественно эндогенными факторами и снижени­ ем жизнеспособности организма вследствие его естественного старения, встречались значительно реже. Большинство населения просто не до­ живало до того возраста, в котором эти болезни могут возникнуть. В частности, намного более редкими, чем сейчас, были заболевания сис­ темы кровообращения, причем внутри этого класса заболеваний было высоким отношение ревматических (сильно зависящих от экзогенных средовых факторов) к атеросклеротическим заболеваниям. Структуре заболеваний соответствовала и структура причин смерти, в ней явно преобладали экзогенно обусловленные причины. В структуре «современной» патологии на первое место выходят забо­ левания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндоген­ ными факторами и естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, уменьшением сопротив­ ляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние, чаще все­ го остро протекающие заболевания замещаются хроническими болезня108

ми, прежде всего патологией сердечно-сосудистой системы и злокачест­ венными новообразованиями. Эти болезни и выступают в новых усло­ виях в качестве ведущих причин смерти. Такое изменение структуры патологии приводит к отодвиганию ос­ новной массы заболеваний и смертей во все более поздние возраста и, следовательно, к росту средней продолжительности жизни. В конце 30-х гг. вероятность умереть от инфекционных болезней и болезней органов пищеварения была более чем в 6 раз выше, чем в на­ чале 90-х, вероятность умереть от болезней органов дыхания — пример­ но в 3 раза выше. Наряду с этим доля умирающих от болезней системы кровообращения в 1938—1939 гг. была вдвое ниже, значительно меньшей была доля умирающих от новообразований, а также от несчастных слу­ чаев, отравлений и травм. За послевоенный период произошла не только кардинальная пере­ стройка структуры причин смерти («от старой» патологии к «новой»), но и значительно отодвинулся к старости средний возраст смерти от та­ ких причин, как инфекционные заболевания и болезни органов дыха­ ния. В частности, средний ожидаемый возраст смерти от инфекцион­ ных болезней и болезней пищеварения вырос на 20 лет, средний ожи­ даемый возраст смерти от болезней органов дыхания — на 15—18 лет. В то же время средний возраст смерти от сердечно-сосудистых, онкологиче­ ских заболеваний и несчастных случаев, отравлений и травм почти не изменился. За рассматриваемый период как общие, так и повозрастные коэффи­ циенты смертности значительно снизились, но снижение происходило неодинаково в различных возрастных группах. Больше всего смертность снизилась у детей в возрасте 0—4 года и 5-9 лет (более чем в 12 раз) и меньше всего в возрастах старше 60 лет. Сердечно-сосудистые заболевания. В послевоенный период постепен­ но увеличивается распространенность болезней системы кровообращения во всем мире и в России. В качестве примера рассмотрим ситуацию в Московской области ( т а б л . 6.3). Согласно патологоанатомическим от­ четам прозектур Московской области за 1962 г. среди всех причин смер­ ти сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место (27,9%). Эти показатели согласуются с данными общей смертности населения Московской области, где сердечно-сосудистые болезни также занимают первое место. Среди смертельных исходов в группе сердечно-сосудис­ тых заболеваний больше всего случаев атеросклероза, с явным домини­ рованием смертности от этой причины мужчин. Наиболее частым смер­ тельным осложнением атеросклероза является инфаркт миокарда (Антипов, Штерн, 1964). 109

Таблица 6.3 Соотношение основных нозологических форм в группе сердечно-сосудистых заболеваний, закончившихся летально в 1962 г. в Московской области, % Нозологическая форма

Мужчины

Женщины

Всего

Атеросклероз Гипертоническая болезнь Ревматизм Подострый септический эндокардит Прочие болезни сердца и сосудов

49,4 29,7 17,6 1,3 2,0

38,0 32,5 26,2 1,4 1,9

43,3 31,2 22,2 1,4 1,9

Итого:

100

100

100

Из общего числа умерших женщин погибшие от болезней сердца и сосудов составляют 28,9%, мужчин — 26,7%. Следует подчеркнуть, что низкое число смертельных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте старше 71 года связано не столько с истинным снижением числа заболеваний, сколько с низкой госпитализацией престарелых больных ( т а б л . 6.4). Это, в частности, вытекает из общей смертности населения Московской области, где, в отличие от показателей внутрибольничной летальности, именно на старшую возрастную группу прихо­ дится наибольшее число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Таблица 6.4 Распределение числа смертельных исходов от сердечно-сосудистых болезней по полу и возрасту в Московской области в 1962 г., % Мужчины

Женщины

1-3 4-15 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

0,4 1,3 1,3 4,1 6,1 13,2 24,8 26,7 19,0 3,1

0,1 0,7 0,3 5,6 8,6 11,0 21,1 26,1 20,9 5,5

0,2 1,0 0,8 4,9 7,5 12,0 22,8 26,4 19,9 4,5

100

100

100

Всего: 11О

Всего

Возраст в годах

Онкологические заболевания. Различным сторонам онкологической патологии посвящена обширная литература (Аксель, Двойрин, 1992; Аксель, Двойрин, Трапезников, 1993; Двойрин, Аксель, Трапезников, 1995; Блохин, 1986; Глемзер, 1972; Гуслицер, 1988; Трапезников, Ак­ сель, 2000; Чаклин, 1974, 1990; Экология и рак, 1985; Эпидемиология рака в странах СЭВ, 1979; Эпидемиология рака в СССР и США, 1979). Изучение рака в нашей стране началось в 20-х гг. XIX в. Но действи­ тельное осознание актуальности проблем онкологии пришло в середине XX в. В апреле 1945 г., когда еще продолжались бои на фронтах Отече­ ственной войны, вышло постановление Совнаркома «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению». С 1950 г. в СССР было начато изучение распространения рака. Но доброкачественная он­ кологическая статистика появилась только в 1955—1960 гг. Тогда уда­ лось добиться охвата регистрацией 90-96% всех заболевших и 97% умер­ ших от рака. В настоящее время известно более 100 форм рака, но наиболее рас­ пространенных форм существенно меньше (табл. 6.5). По уровню забо­ леваемости злокачественными новообразованиями среди других стран ми­ ра Россия занимает 16 место у мужчин и 28 — у женщин (Чаклин, 1990). Наиболее часто встречающаяся форма онкологической патологии — рак желудка. Проведенные в различных странах исследования показали, что особенности распространения рака желудка обусловлены преиму­ щественно различиями в характере питания, особенностями микроэле­ ментного состава почв и растительной продукции, нитратной нагрузкой (Двойрин, 1975). В 1,5—3,4 раза выше риск заболеваний у злоупотреб­ ляющих алкоголем, причем у много и часто курящих он значительно возрастает. Важную роль в возникновении рака желудка играет поступле­ ние в организм повышенных концентраций нитратов и нитрозоаминов, снижающих резистентность организма к действию канцерогенных аген­ тов. Выявлена прямая корреляция между высоким содержанием нитра­ тов в пище, почве, питьевой воде с уровнем заболеваемости раком же­ лудка. Эффект воздействия этих веществ усиливается на фоне недоста­ точности питания (Экология и рак, 1985). Таблица 6.5 Динамика стандартизованной заболеваемости злокачественными новообразованиями населения СССР на 100 тыс. (Церковный, Напалков, 1975) 1966-1967

Название нозологической формы

Мужчины

Женщины

Все злокачественные ново­ образования

205,31

144,6

1972-1973 Мужчины 213,6

Женщины 145,4

111

Продолжение таблицы 6.5 Название нозологической формы в том числе: полости рта (без нижней губы) нижней губы пищевода желудка прямой кишки гортани трахеи, бронхов, легкого молочной железы шейки матки кожи прочих органов лимфатической и крове­ творной ткани

1972--1973

1966--1967 Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

2,3 12,9 11.6 61.8 3,9 5,9 39,9 0,3 18,9 39,6

1,1 1,8 5,1 32,5 3,6 0,4 5,9 13,7 23,9 18,3 33,2

3,2 11,3 9,9 55,5 5,5 7,3 46,5 19,6 45,0

1,2 1,7 4,4 27,1 5,0 0,5 6,5 17,0 20,2 18,1 37,4

8,0

5,1

9,8

6,3

Стандартизованная по возрасту заболеваемость раком желудка в России в 1969—1970 гг. среди мужчин была 71,7 на 100 тыс. населения, а среди женщин — 35,6. Одна из форм рака, обусловленная условиями жизни, точнее харак­ тером питания — рак пищевода. Его возникновение связывают с особен­ ностями питания, а также с употреблением алкоголя и курением табака. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего кирпичного чая, заморо­ женной рыбы и мяса (расколотка, строганина), жестких лепешек, кото­ рые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмирова­ нию пищевода и предрасположенности к раку (Эпидемиология рака..., 1979). Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболе­ ваний составляет около 2%. Первичная заболеваемость раком пищевода в РСФСР была в 1962 г. - 7,2 на 100 тыс. населения, в 1967 г. -7,5; в 1970 г. — 6,9; в 1972 г. — 6,6; в 1973 г. - 6,3. Смертность от рака пище­ вода в 1967 г. составляла 7,3 на 100 тыс. населения, в 1970 г. — 6,6. В структуре заболеваемости женщин в 1966—1967 гг. первое место занимал рак шейки матки, заболеваемость которым составляла 23,9 на 100 тыс. женского населения; в 1972—1973 гг. заболеваемость составила 20,2, а к 1998 г. сократилась до 10,9. Риск возникновения рака женских 112

половых органов особенно высок в возрасте от 50 до 70 лет (Чарквиани, 1979). Рак молочной железы в 60—70-х гг. занимал второе место в структуре заболеваемости женщин после рака шейки матки. В 1966—1967 гг. забо­ леваемость этой формой рака была 13,7 на 100 тыс. женщин; к 1972— 1973 гг. она выросла до 17,0 и частота его неуклонно растет. В 1980 г. она составляла 22,6, а в 1998 г. она была уже 37,2. Таким образом, на­ блюдаются два противоположно направленных процесса — уменьшение заболеваемости раком шейки матки и быстрое увеличение заболеваемо­ сти раком молочной железы. Различные авторы по-разному оценивают роль многочисленных фак­ торов риска в возникновении рака молочной железы. Наиболее распро­ странено мнение, что эта форма онкологической патологии связана с нарушениями функций эндокринной системы, патологией репродуктив­ ных органов и генетической предрасположенностью. Биогеохимические эндемии. В послевоенные годы одним из приори­ тетов отечественного здравоохранения становится борьба с эндемиче­ ским зобом. 50-60-е гг. — период активного изучения не только энде­ мического зоба, но и других биогеохимических эндемий — болезней, которые связаны с недостаточностью или избыточностью биологически активных химических элементов в окружающей среде конкретного ре­ гиона в сравнении с его обычным кларком (средним содержанием). Био­ геохимические эндемии имеют выраженную территориальную приуро­ ченность. Учение о биогеохимических эндемиях разработано А.П. Вино­ градовым (1960) и В.В. Ковальским (1974) как дальнейшее развитие идей В.И. Вернадского. Проблемы возникновения и развития биогеохи­ мических эндемий изучались на основе всестороннего исследования химических процессов в живом веществе, так как микроэлементы обыч­ но воздействуют на организм через многие активные соединения (преж­ де всего гормоны, ферменты и витамины). Природные предпосылки эндемических заболеваний существуют всегда, а их реализация обуслов­ лена характером питания населения. Наибольшую тревогу внушало широкое распространение эндемиче­ ского зоба. Это тяжелое заболевание было выявлено во многих регионах Российской Федерации, где в почвах и выращенных на них сельскохо­ зяйственных продуктах содержание йода не обеспечивало физиологиче­ скую потребность людей в этом важном биогенном микроэлементе (табл. 6.6). Эндемический зоб регистрировался в Ярославской, Костром­ ской, Ивановской, Рязанской, Кировской (Вятской) областях, Марий­ ской, Чувашской, Татарской республиках. В долине реки Кубань заболе­ ваемость зобом в 50—60-х гг. среди женщин составляла 40%. На Урале зоб встречался в различных местностях, но более высокая заболевае­ мость зарегистрирована в средней его части (Эндемический зоб, 1963). 113

Особенно неблагоприятная ситуация с заболеваемостью эндемиче­ ским зобом и другими биогеохимическими эндемиями складывалась в районах Сибири и Дальнего Востока (Прохоров, 1961 и 1962; Мещенко, 1968). Здесь описаны три крупных очага зоба. Первый простирается от Алтайских гор на север до Томска. Наиболее значительная заболевае­ мость зобом в средней и западной части Алтая и у истоков рек Обь, Бия и Катунь в восточном Алтае. Здесь, согласно исследованиям М.Г. Коломийцевой (1968), среди обследованных 17367 человек зоб I—V степени был обнаружен у 48,5%, в том числе у 14,7% был зоб III—V степени. Второй зобный район охватывает верховья Енисея, Хакасию, побережье оз. Байкал и верховья Лены. Здесь зобом страдало около половины всего населения. Заболеваемость эндемическим зобом была распростра­ нена также восточнее Байкала в Бурятской республике и Читинской об­ ласти. На юго-востоке Читинской области, по оценкам специалистов, зобом страдало более 74% населения. Здесь зобная эндемия сочеталась с эндемией уровской (Кашина-Бека) болезни. Зоб также встречался в гористых районах Приморского края. Таблица 6.6 Специфические расстройства здоровья, обусловленные дефицитом йода (Щеплягина, 2000) Этапы онтогенеза Плод

Новорожденный Дети, подростки Взрослые

Клинические проявления Самопроизвольные аборты; мертворождения; врожденные аномалии; рост перинатальной смертности; рост младенче­ ской смертности; неврологический кретинизм: умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косо­ глазие; микседематозный кретинизм: карликовость, умствен­ ная отсталость Врожденный зоб; врожденный гипотиреоз Зоб; ювенильная струма; ювенильный гипотиреоз; ухудше­ ние интеллектуальных функций; задержка физического раз­ вития Зоб и его осложнения; гипотиреоз; снижение интеллекту­ альных возможностей

В 1965—1969 гг. Минздрав СССР по форме № 9 «Отчет о мероприя­ тиях по борьбе с зобом» осуществил союзно-республиканский монито­ ринг для характеристики динамики эндемии и оценки эффективности противозобных мероприятий. К началу 70-х гг. повсеместно были дос­ тигнуты положительные изменения в распространении зобной эндемии. 114

На основе подробного изучения региональных особенностей заболе­ ваемости населения эндемическим зобом были разработаны меры про­ филактики. В районах распространения эндемического зоба были от­ крыты противозобные диспансеры. В детских учреждениях начал при­ меняться антиструмин. В продуктовых магазинах стали продавать толь­ ко йодированную соль. Принятые меры привели к резкому снижению заболеваемости и уменьшению тяжести течения болезни. Как часто бывает в нашей стране, успехи в борьбе с эндемическим зобом в 70-е гг. привели к постепенной ликвидации работ по профи­ лактике зоба. Из продажи исчезла йодированная соль, специализирован­ ные противозобные диспансеры превратились в эндокринологические, где лечению зоба стали уделять мало внимания. В результате эндемиче­ ский зоб снова напомнил о себе ростом заболеваемости, особенно сре­ ди детей. Специальное эпидемиологическое исследование более 8 тыс. детей в Москве, Московской и Саратовской областях, Республике Чува­ шия выявили угрожающие симптомы нарастания тяжести зобной энде­ мии. Показатель пораженности зобом на фоне среднетяжелого йодного дефицита достигает 494,7 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет (Щеплягина, 2000). По данным единовременного учета, в 1990 г. в России насчитывалось свыше 300 тыс. больных эндемическим зобом, истинное число больных, видимо, в 3—5 раз больше. В настоящее время 52 из 89 субъектов Рос­ сийской Федерации неблагополучны по эндемическому зобу. Помимо эндемического зоба, очень широко распространен кариес зубов, связан­ ный с дефицитом фтора в питьевой воде. В Восточной Сибири кариес у детского и взрослого населения наиболее подробно описан Л.М. Янов­ ским (1983). ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ВО ВРЕМЕНА ОТТЕПЕЛИ После преодоления последствий войны и послевоенной разрухи в стране произошел ряд изменений в организации охраны здоровья насе­ ления, правда они носили скорее количественный, а не качественный характер. К 1960 г. численность врачей за 10 лет увеличилась до 193 на десять тысяч населения, а среднего медицинского персонала — до 692. Увеличилось число, а главное возросла мощность сельских участковых и районных больниц. •Заметным событием в развитии международного сотрудничества яви­ лось возобновление в 1957 г. активного участия СССР в работе Все­ мирной организации здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ (World Health Organi­ zation) — специализированное учреждение ООН. Она основана в 1946 г., ее деятельность направлена на борьбу с особо опасными болезнями, раз115

работку международных санитарных правил, программ оздоровления на­ селения и др. Забота о здоровье матери и ребенка продолжала оставаться одним из важнейших звеньев отечественного здравоохранения (табл. 6.7). Созда­ ние сети женских консультаций, родильных домов, акушерско-гинекологических отделений в больницах, а в сельской местности — колхозных родильных домов и фельдшерско-акушерских пунктов помогло решить проблему обеспечения всех женщин стационарным родовспоможением. Во многих городах были организованы специализированные отделения патологии беременности. Таблица 6.7 Медицинская помощь женщинам и детям в РСФСР (Российский статистический..., 1998) Годы

Койки для беременных женщин и рожениц, тыс.

1940 1950 1960

90,7 82,7 112,9

Женские консультации, детские поликлиники и амбулатории, тыс. 4,9 6,5 9,5

Фельдшерско-акушерские пункты, тыс. 25,1 40,1 48,9

Деятельность женских консультаций по дородовому наблюдению и патронажной помощи беременным, обеспечение всех рожениц и родиль­ ниц квалифицированной медицинской помощью способствовали значи­ тельному снижению материнской смертности, мертворождаемости и смертности новорожденных. Охрана здоровья детей была возложена на детские лечебно-профилактические учреждения: поликлиники, больни­ цы, детские отделения общих больниц, санатории, ясли-сады, отделения школьной гигиены СЭС и др. Диспансерная помощь детям осуществля­ лась врачами-педиатрами и патронажными сестрами. Число детских са­ наториев в СССР в 1980 г. по сравнению с 1913 г. возросло с 14 до 1197, т.е. в 86 раз, а коек в них - в 557 раз. Получили развитие медико-генетические консультации, кабинеты и консультации по вопросам брака и семьи. Активно функционировали городские и районные станции скорой помощи ( т а б л . 6.8). Они были оснащены специализированными ма­ шинами с аппаратами и приспособлениями для переливания крови и искусственного дыхания, электрокардиографами и т.п., что позволяло проводить срочную диагностику и оказывать экстренную помощь при угрожающих жизни состояниях (инфаркт миокарда, шок, отек легких, отравления и др.). При некоторых республиканских, краевых, окружных и областных больницах были организованы станции санитарной авиации. 116

Таблица 6.8 Обслуживание населения Российской Федерации скорой медицинской помощью (Российский статистический..., 1998)

Станции (отделения) скорой ме­ дицинской помощи Лица, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах: всего, млн человек на 1000 населения

1970

1975

1980

1985

1921

1576

2325

2788

28,6 220

35,4 264

45,7 329

51,2 358

Ликвидация последствий Великой Отечественной войны и предпри­ нимаемые шаги по интенсификации экономического развития СССР потребовали изменения структуры санитарных органов. В 1948 г. введе­ на обязательная организация санитарно-эпидемиологических станций (СЭС) при всех территориальных органах здравоохранения (республи­ канских, краевых, областных, городских, районных). 21 ноября 1949 г. было принято Положение «О всесоюзной Государственной санитарной инспекции и об организации санитарно-противоэпидемической службы». В 1954 г. были расширены функции санитарно-эпидемиологических станций. В составе СЭС был образован отдел предупредительного сани­ тарного надзора. Тем самым была устранена разобщенность между пре­ дупредительным и текущим санитарным надзором. Кроме того, в соста­ ве СЭС были объединены противомалярийные, противобруцеллезные, противотуляремииные станции, бактериологические, вирусологические и другие лаборатории и санитарные подразделения, ранее существовав­ шие самостоятельно. Постановлением Совета Министров СССР от 29 октября 1963 г. № 1107 утверждено положение «О государственном санитарном надзоре в СССР». Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (1969) и Положение о государственном санитарном надзоре в СССР (1973) предоставляли санитарно-противоэпидемической службе широкие полномочия по охране внешней среды от загрязнений, надзору за промышленностью, строительством, общественным питани­ ем, водоснабжением, благоустройством, планировкой населенных мест и т.д. В СССР было запрещено введение в эксплуатацию промышлен­ ных предприятий без очистных сооружений. По всем загрязнителям ок­ ружающей среды были установлены предельно допустимые концентра­ ции, вошедшие в обязательные для исполнения нормы и правила. Строи117

тельство любого объекта и планировка населенных мест должны были производиться с соблюдением санитарных норм и правил. Предписания санитарного врача являлись (по крайней мере «на бумаге») обязатель­ ными для выполнения всеми государственными и общественными ор­ ганизациями, учреждениями и отдельными гражданами. К большому со­ жалению, прогрессивное санитарное законодательство на практике игно­ рировалось, если требования санитарных врачей вступали в противоре­ чие с выполнением производственных планов предприятий. Очень час­ то справедливые постановления санитарного врача, например о закры­ тии цеха или завода, зафязняющего окружающую среду, не только не принимались во внимание руководством предприятия, но и грозили ему серьезными неприятностями по линии советских и партийных органов. Санитарная служба должна была проводить профилактические при­ вивки населению, осуществлять противоэпидемические мероприятия при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, а также заниматься санитарной охраной границ, т.е. организовывать санитарно-карантинные меры и т.д. В 1956 г. численность санитарно-эпидемиологических станций в СССР увеличилась по сравнению с 1941 г. в 2,8 раза, санитарных врачей — в 2,5 раза, врачей-эпидемиологов в 2,7 раза ( т а б л . 6.9). Таблица 6.9 Численность санитарно-эпидемиологических станций, санитарных врачей и врачей-эпидемиологов в СССР (Охрана здоровья в СССР, 1990)

Санитарно-эпидемиологические станции Санитарные врачи Врачи-эпидемиологи

1941

1951

1956

1958 4390 2260

5357 8856 4633

5452 10933 6213

Несмотря на внешне активную деятельность государства по расши­ рению системы учреждений здравоохранения, сдвиги в общественном здоровье происходили очень медленно, и именно в этот период сфор­ мировались основы тех негативных явлений, которые наиболее отчетли­ во проявились через два-три десятка лет. Академик Е.И. Чазов, заняв­ ший пост министра здравоохранения СССР во времена М.С. Горбачева, на Всесоюзном съезде врачей в 1987 г. признал, что «в конце 50-х — на­ чале 60-х гг. все яснее стали обозначаться изменения в структуре забо­ леваемости населения страны. Среди причин утраты трудоспособности и смерти ведущее место заняли различные формы неинфекционной па118

тологии — сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, заболева­ ния легких, диабет и т.д. ...Новая обстановка требовала новых научнометодических подходов, требовала перестройки здравоохранения еще в 50-60-е гг. Однако был упущен момент, когда от количественных пока­ зателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, нако­ нец, с новым подходом к подготовке кадров» (Медицинская газета, 1988). ИТОГИ Эпоха, получившая название оттепели, характеризовалась рядом по­ ложительных явлений, которые повлияли на улучшение качества обще­ ственного здоровья. Увеличилась продолжительность жизни населения. Стала снижаться заболеваемость туберкулезом. Среди основных причин смертности на смену инфекционным заболеваниям пришли сердечно­ сосудистые и онкологические заболевания. Серьезное внимание стало уделяться санитарно-эпидемиологической службе. Существенно увели­ чилась численность санитарных врачей.

Глава 7 ЗАСТОЙ

ПЕРИОД ЗАСТОЯ - ОТ БРЕЖНЕВА ДО ГОРБАЧЕВА После отстранения Н.С. Хрущева от власти 14 октября 1964 г. на по­ сту руководителя КПСС и страны его сменил Л.И. Брежнев, после смерти которого в ноябре 1982 г. Генеральным секретарем компартии стал Ю.В. Андропов. Тяжело больной Андропов пробыл на этом посту около полутора лет. На смену ему пришел не менее больной К.У. Чер­ ненко. И его век на посту главного человека страны был недолог — с фев­ раля 1984 по 10 марта 1985 г. Характеризуя 20-летний период с 1965 до 1984 г., который стал впо­ следствии называться «эпохой застоя», А.Д. Сахаров (1988) писал: «Эф­ фективность вложений в народное хозяйство катастрофически падает. В строительстве преобладает «долгострой». Общий итог всего этого мы находим в недавнем заявлении М.С. Горбачева — уже 4 пятилетки нет абсолютного прироста национального дохода, а в 80-е годы наблюда­ лось даже его снижение. Сельское хозяйство страны находится в со­ стоянии перманентного кризиса, в результате — низкое качество питания населения, скудость ассортимента продовольственных магазинов, необ­ ходимость закупок зерна и других продуктов сельского хозяйства за гра­ ницей». «Застой становился губительным не только из-за социально-эко­ номических деформаций, — констатировал А.Н. Яковлев (1991), — но и вследствие нараставшего паралича интеллектуальной, духовной жизни». Эпоха застоя печально известна двумя событиями военного характе­ ра. Первое связано с «Бархатной революцией» в Чехословакии, которая была раздавлена советскими танками (в августе-октябре 1968 г.). Ввод армии в Чехословакию был знаком полного отказа руководителей Со­ ветского Союза от любых демократических реформ. Еще больший шок испытал наш народ после ввода советских войск в Афганистан. Затянувшийся военный конфликт (1979—1989 гг.) сопро­ вождался гибелью солдат, горем родителей, страхом юношей попасть в пекло войны. В Афганистане в составе нашей армии согласно офици­ альной статистике погибло 13833 человека. Со времен войны в Афгани­ стане начался рост наркомании в стране. Участие в несправедливых во120

енных конфликтах имело для России пагубные социально-психологиче­ ские последствия, обострило отношения с другими странами. ПИТАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ 70-е и 80-е годы отмечены крупномасштабными закупками за рубе­ жом сельскохозяйственной продукции на средства от продажи российской нефти. Это отразилось на характере питания населения. Потребление мясных продуктов увеличивалось и в 1970 г. составило 63 кг на человека в год, а в 1985 г. — уже 73 кг ( т а б л . 7.1). Следует отметить, что сложивше­ еся потребление мяса в США практически во всех слоях общества равно 120 кг в год. Различия заключаются только в качестве мясной продук­ ции. Увеличилось и потребление молочной продукции и яиц. Соответ­ ственно уменьшилось потребление хлеба, мучных изделий, картофеля. Таблица 7.1 Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах городского населения (на одного человека в год, кг) (Российский статистический..., 1996) Продукты питания Хлебопродукты (хлеб, макаронные из­ делия, мука, крупа, бобовые) Картофель Овощи и бахчевые Фрукты и ягоды Сахар и кондитерские изделия (в пе­ ресчете на сахар) Мясо и мясопродукты Рыба и рыбопродукты Молоко и молокопродукты (в пере­ счете на цельное молоко} Яйца, штук Масло растительное, маргарин и дру­ гие кухонные жиры

1970

1975

1980

1985

120 122 80 40

111 109 Н.д. Н.д.

104 109 90 37

96 100 98 48

32 63 18

33 71 17

34 73 17

32 73 17

359 215

365 Н.д.

395 284

376 299

7,1

Н.д.

9,1

9,8

Н.д. — нет данных.

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В этот период продолжает увеличиваться разрыв в показателях здо­ ровья населения России и всех развитых западных стран. На графике ( р и с . 7.1) видно, что в 1950-1954 гг. разница в показателях ожидаемой 121

продолжительности жизни мужчин в России и развитых странах состав­ ляла около 8 лет, а со Швецией эта разница была равна 16 годам. У жен­ щин в эти годы отставание от всех западных стран было 5-6 лет и от Швеции около 10 лет. К 1980—1984 гг. разница в продолжительности жизни мужчин в России и в развитых странах достигла 7,8 лет, а жен­ щин почти 3,8 лет. От Швеции в этот период мужчины отставали на 11,8 лет, а женщины — на 6,4 года.

Рис. 7.1. Средняя ожидаемая продолжительность жизни мужнин (М) и женщин (Ж). Россия и экономически развитые страны (Население мира, 1989)

Большие различия в продолжительности жизни в этот и последую­ щие периоды между Россией и Швецией вполне объяснимы: во-первых, Швеция не принимала участия в двух мировых войнах, а во-вторых, и в XIX в. Швеция существенно опережала Россию по продолжительности жизни. Иначе обстоит дело с развитыми странами Европы и Японией, которые жестоко пострадали во время Второй мировой войны и чье пер­ венство в показателях здоровья по сравнению с Россией можно объяс­ нить только преимуществом их экономик. Период застоя характеризуется неоднозначной картиной инфекци­ онных заболеваний ( т а б л . 7.2). Колеблется интенсивность заболевае­ мости острыми кишечными инфекциями. Растет заболеваемость дифте­ рией. Опасным становится рост числа больных сывороточными гепати­ тами. В последующие годы гепатиты В и С превратятся в тяжелейшую проблему для России. 122

Таблица 7.2 Заболеваемость некоторыми инфекционными заболеваниями в России на 100 тыс. населения (Российский статистический..., 1998)

Острые кишечные инфекции Брюшной тиф и паратифы А, В, С Сальмонеллезные инфекции Скарлатина Дифтерия Коклюш Корь Острые инфекции верхних дыхательных путей Грипп Вирусные гепатиты (включая сывороточный) Менингококковая инфекция Ветряная оспа

1970

1975

1980

1985

1008,1 6,4 17,2 231,6 0,5 16,9 210,4 14176 12594 118,4 3,1 468,4

1290,0 4,4 26,8 176,6 0,04 5,9 170,9 17823 7031 189,3 5,8 575,0

675,4 2,6 42,5 106,7 0,2 4,9 144,7 22075 4839 254,6 7,3 642,7

772,3 1,8 24,5 132,3 0,8 28,8 130,5 24528 5784 227,0 8,4 762,4

Заболеваемость городского и сельского населения. Среди проблем ана­ лиза состояния здоровья населения по-прежнему, как и в начале XX в., оставалась достоверность учета заболеваемости городского и сельского населения. Попытка объективизировать эту проблему принадлежит М.С. Бедному (1972). По материалам выборочного обследования, про­ веденного в 1967 г. ЦСУ СССР в Наро-Фоминском районе Московской области (13682 сельских жителя и 14070 городских жителей), была вы­ полнена детальная разработка обращаемости населения за медицинской помощью ( т а б л . 7.3). Таблица 7.3 Сравнительные данные об обращаемости городского и сельского населения к врачам по поводу различных болезней (на 1000 населения) Классы болезней Инфекционные и паразитар­ ные болезни Новообразования Болезни крови и аллергиче­ ские расстройства Психозы, неврозы и расстрой­ ства личности

Мужчины

Женщины

Оба пола

город

село

город

село

город

село

70,7 3,9

28,0 2,2

51,9 6,4

30,0 5,6

59,9 5,3

29,1 4,1

4,5

3,1

11,1

9,1

8,3

6,5

12,7

7,2

30,9

18,4

23,1

13,5

123

Продолжение таблицы 7.3 Классы болезней

Мужчины город

Болезни нервной системы и органов чувств 80,7 Болезни органов кровообра­ щения 41,6 418,4 Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения 42,2 Болезни мочеполовых органов 6,6 Болезни кожи, подкожной клетчатки, костей и органов дви­ жения 50,6 Старость, симптомы и состоя­ ния, неточно обозначенные 6,8 Несчастные случаи, отравле­ н и я , травмы 62,2

Женщины

Оба пола

село

город

село

город

село

57,0

91,6

61,6

87,0

59,6

37,5 251,4 38,1 5,1

75,4 407,8 48,3 36,4

82,1 260,4 46,9 27,0

61,0 412,3 45,7 23,8

62,9 256,6 43,1 17,6

48,8

64,4

57,4

58,5

53,7

0,5

9,1

0,9

8,2

0,7

80,4

39,3

39,9

49,1

57,4

Результаты исследования показывают, что обращаемость за квалифи­ цированной медицинской помощью по всем нозологическим формам, кроме травматизма, в сельской местности существенно ниже, чем в горо­ дах. Низкая обращаемость к врачам приводит к осложнениям, переходу болезней в хроническую форму и служит причиной повышенной смерт­ ности в сельской местности. В работе Ю.М. Комарова (1980) показано, что при обследованиях и осмотрах сельских жителей в 55,7% случаев выявлялись хронически протекающие заболевания, при которых боль­ ной не обращался за медицинской помощью. Причины смертности. Статистика стандартизованной смертности в значительной степени позволяет устранить недостатки учета заболевае­ мости. Совершенно очевидно, что смертность далеко не полностью ха­ рактеризует все стороны общественного здоровья, но позволяет тем не менее дать его реальную оценку. Эпоха застоя совпала со снижением средней продолжительности жиз­ ни не только в Российской Федерации, но и в других республиках СССР. После 1964 г. начинает увеличиваться смертность населения. При этом происходит изменение ее структуры. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от всех причин за двадцатилетний период (1965 — 1984) увеличился на 27,6% с 1473,2 до 1879,6 на 100 тыс. населения (рис. 7.2 и 7.3). При этом смертность от инфекционных и паразитар­ ных заболеваний снизилась вдвое с 69,7 до 31,8 на 100 тыс. (рис. 7.4). 124

Рис. 7.2. Стандартизованный коэффициент смертности от всех причин на 100 тыс. человек. Мужчины и женщины (Демографический ежегодник, 1998)

Рис. 7.3. Стандартизованная смертность мужчин в городской и сельской местности на 100 тыс. населения (Демографический ежегодник, 1998)

Картина смертности от инфекционных заболеваний за последние 30 лет в определенной степени характеризует социально-экономическую ситуацию и состояние здравоохранения в России. После Отечественной войны шло постоянное снижение смертности от инфекционных болез­ ней, при этом основная роль принадлежала уменьшению числа смертей от туберкулеза. Этому в значительной мере способствовало появление сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Снижение смертности от инфекционных болезней продолжалось до 1991 г. 125

Рис. 7.4. Стандартизованный коэффициент смертности от инфекционных болезней на 100 тыс. населения (Демографический ежегодник, 1998)

На фоне снижения смертности от инфекционных болезней почти на 50% выросла смертность от болезней системы кровообращения (рис. 7.5). Интересно отметить, что в 1965 г. соотношение величины смертности от инфекционных заболеваний к болезням системы кровообращения со­ ставляло 1:9,3, а в 1984 г. это отношение было уже 1:30,5. При постоян­ ном росте смертности мужчин от всех причин в 1965-1984 гг. доля смертности от болезней системы кровообращения все время увеличива­ ется. В 1965 г. болезни сердечно-сосудистой системы были причиной 44% смертей мужчин, а в 1984 г. от них умирало 51,7% всех мужчин.

Рис. 7.5. Стандартизованный коэффициент смертности от болезней сердечно-сосудистой системы на 100 тыс. человек. Мужчины и женщины (Демографический ежегодник, 1998) 126

Но рост смертности был связан не только с заболеваниями сердечно­ сосудистой системы, но и с несчастными случаями, отравлениями и трав­ мами (НОТ). Смертность от НОТ за 20 лет выросла на 58% (рис. 7.6).

Рис. 7.6. Стандартизованная смертность мужчин и женщин на 100 тыс. населения от несчастных случаев, отравлений и травм (Демографический ежегодник, 1998)

Таким образом, снижение ожидаемой продолжительности жизни у мужчин и в меньшей степени у женщин в рассматриваемый период было связано преимущественно с заметным увеличением смертности от сер­ дечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев, отравлений и травм (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Удельный вес (в %) смертности мужчин от болезней системы кровообращения (БСК) и несчастных случаев, отравлений и травм (НОТ) в общей смертности

127

В чем же причина сложившейся ситуации? На этот счет существу­ ют две точки зрения. Одна связывает повышенную смертность с кру­ шением надежд значительной части общества на скорый выход из кризиса. При этом ситуация усугубляется сравнением уровня жизни в России и странах Запада. У людей возникает постоянный стресс, что в результате приводит к возникновению болезней сердца и смерти от них, а также стимулирует самоубийства и антисоциальное поведение, в том числе убийства. Другая группа специалистов связывает сниже­ ние уровня здоровья и повышенную смертность с пьянством и алко­ голизмом. Думаю, что речь идет об одном и том же, только говорят (пишут) разными словами. Как известно, алкоголь снимает стрессы, позволяет отключиться от постылой действительности. В годы застоя общество для борьбы со стрессами и депрессией призвало «зеленого змия». Вообще проблема алкоголизма в России имеет глубокие корни (Дмитриев, 1911). С середины XIX в. время от времени в стране прово­ дились антиалкогольные кампании. По данным А.В. Немцова (2001), в дореволюционной России эти кампании начинались, когда средне­ душевое потребление алкоголя (спирт всех крепких напитков, выпитых населением, пересчитанный в литры 100%-ного алкоголя, поделенные на число жителей страны) достигало 4—5 литров. В 80-90-е гг. уро­ вень потребления алкоголя в России поднимался до 14—15 л. В 1984 г. в стране умерло 1650,9 тыс. человек, из которых 525,0 тыс. падает на «алкогольные потери» населения. По оценке А.В. Немцова, это со­ ставило 31,8% всех смертей и связано с потреблением 14,2 л алкоголя на душу населения в год. В то же время, по официальным данным, доля смертей «по причинам, связанным с употреблением алкоголя», составила 3,1% от всей смертности. Рассматриваемый период характеризуется нарастанием уровня ал­ коголизма и алкогольных психозов, а также ростом числа наркоманов и токсикоманов ( т а б л . 7.4). За 15 лет (1970—1985) число взятых под на­ блюдение алкоголиков выросло в 3 раза, наркоманов и токсикоманов — в 2,5 раза. К 1985 г. на диспансерном учете находилось 2,8 млн алкого­ ликов и 16,4 тыс. наркоманов. Врачи-наркологи вполне обоснованно заявляли о том, что официальная статистика не отражает в полном объ­ еме тяжесть ситуации. 128

Таблица 7.4 Заболеваемость наркологическими расстройствами в России, всего (тыс.) и на 100 тыс. населения (Российский статистический..., 1998) 1970

1975

1980

1985

Взято под наблюдение больных с впервые установленным диагнозом — алкоголизм и алкогольные психозы всего, тыс. человек 380,7 124,8 214,1 338,2 на 100 тыс. населения 95,8 159,7 244,2 266,1 - наркомания и токсикомания всего, тыс. человек 1,2 1,8 3,0 3,1 на 100 тыс. населения 0,9 2,3 1,3 2,1 Численность больных, стоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях с диагнозом — алкоголизм и алкогольные психозы всего, тыс. человек 603 1145 2027 2812 на 100 тыс. населения 462 851 1460 1959 — наркомания и токсикомания всего, тыс. человек 10,4 14,8 17,3 16,4 на 100 тыс. населения 7,9 11,0 12,5 11,4

СОСТОЯНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 1965-1984 гг. До 70-х гг. изменения в структуре смертности и патологии были еще не очень выражены, на них обратили внимание только отдельные уче­ ные-теоретики. Однако в середине 70-х гт. противоречия между стары­ ми концепциями и практикой стали очевидными. Выросли очереди к специалистам, появились жалобы, конфликты. А главное — стали быст­ ро ухудшаться общие показатели, характеризующие состояние здоровья населения. Именно в середине 70-х была та критическая точка, когда можно было приостановить сползание к сегодняшней кризисной ситуа­ ции. Однако вместо этого возобладала стратегия застоя — рост славо­ словия в адрес социалистического здравоохранения при засекречивании неуклонно ухудшающихся показателей (Кричагин, 1989). Началась судорожная бюрократическая деятельность в попытках пе­ реломить ситуацию. 5 июля 1968 г. было принято постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучше­ нию здравоохранения и развитию медицинской науки в стране», в ко­ тором было предусмотрено увеличение государственных ассигнований на развитие медицинской помощи населению и медицинской науки. На­ ряду с расширением общей сети медицинских учреждений особый ак­ цент ставился на организацию специализированных — кардиологических, 129

онкологических, стоматологических — учреждений, больниц и отделений скорой помощи и др. С 1 июля 1970 г. вступили в силу «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», в которых в очередной раз были декларированы принципы и формы медицинской помощи на­ селению — бесплатность, общедоступность, квалифицированность, про­ филактическая направленность, охрана материнства и детства, совер­ шенствование санитарно-противоэпидемической службы. В Постанов­ лении подчеркивалось, что охрана здоровья населения — обязанность всех государственных органов и общественных организаций. Предусмат­ ривались меры по дальнейшему развитию материальной базы здраво­ охранения: продолжение строительства крупных специализированных и многопрофильных больниц, поликлиник, диспансеров с целью повыше­ ния качества медицинской помощи и более полного обеспечения насе­ ления всеми ее видами; расширение сети станций скорой помощи и са­ нитарно-эпидемиологических станций и т.д. В сентябре 1977 г. было принято постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здра­ воохранения». Были сформулированы требования по совершенствова­ нию организации работы учреждений здравоохранения, профилактики заболеваний, мероприятий по охране здоровья женщин и детей, матери­ ально-технической базы здравоохранения, сети медико-санитарных час­ тей, а также по укреплению центральных районных больниц, дальней­ шему развитию специализированной медицинской помощи, созданию кардиологической службы, улучшению работы научно-исследователь­ ских учреждений и медицинских вузов. Особое внимание уделялось дея­ тельности амбулаторно-поликлинических учреждений. В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О допол­ нительных мерах по усилению охраны природы и улучшению использо­ вания природных ресурсов» (1978) указано, что министерства и ведом­ ства СССР, советы министров союзных республик, объединения, пред­ приятия и учреждения несут полную ответственность за охрану при­ роды и выполнение соответствующих природоохранных мероприятий. Контроль за выполнением этого и других аналогичных постановлений в значительной степени ложился на санитарную службу страны. Перед рядом министерств и ведомств были поставлены конкретные задачи по предупреждению отрицательного влияния на объекты окружающей сре­ ды различных работ и технологических процессов. Основными направ­ лениями экономического и социального развития СССР на 1981 — 1985 гг. и на период до 1990 г. были предусмотрены меры по усилению охраны морей, рек и других водоемов от загрязнений; увеличение мощ­ ностей систем оборотного и повторного использования вод, разработка и внедрение на предприятиях бессточных систем водоиспользования; со130

вершенствование технологических процессов и транспортных средств с целью сокращения выбросов вредных веществ в окружающую среду и улучшения очистки отходящих газов от вредных примесей. Принятие та­ ких прогрессивных решений, которые были в значительной мере данью времени и жестом в сторону стран Запада, не стоило принимать слиш­ ком всерьез. В народном хозяйстве страны все подчинялось «его вели­ честву Плану», и если мероприятия по охране окружающей среды ос­ ложняли выполнение плана, их просто игнорировали. Были приняты правительственные постановления «О дальнейшем подъеме массовости физической культуры и спорта» (1981), «О мерах по дальнейшему усилению помощи семьям, имеющим детей» (1981), «О мерах по дальнейшему улучшению социального обеспечения населения» (1981) и др. В августе 1982 г. ЦК КПСС и Совет Министров СССР при­ няли постановление «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения». Постановление указывает на необходимость «со­ средоточить внимание на дальнейшем усилении профилактики заболе­ ваний, предупреждении травматизма, оздоровлении окружающей среды, улучшении условий труда, быта и отдыха, воспитании у советских лю­ дей сознательного отношения к сохранению и укреплению здоровья». Предусмотрено разработать комплексную программу работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения вплоть до 1990 г., расширить материально-техническую базу учреждений здраво­ охранения, особенно первичных его звеньев, организовать при поли­ клиниках отделения (кабинеты) профилактики, увеличить число вра­ чебных амбулаторий, организовать врачебно-консультативные поликли­ ники, оснастить поликлиники современным оборудованием, в том чис­ ле создать дистанционно-диагностические кабинеты для распознавания сердечно-сосудистых заболеваний. Особое внимание обращалось на ме­ дицинскую помощь женщинам и детям ( т а б л . 7.5). Таблица 7.5 Медицинская помощь женщинам и детям в РСФСР (Российский статистический..., 1998) Число коек для больных детей Койки Годы для беременных женщин и рожениц, всего, тыс. на 10 тыс. детей тыс. 76,7 1970 110,3 258,3 1975 110,5 289,9 94,7 1980 113,1 296,3 98,4 1985 118,9 309,6 94,8

Женские консультации, детские поликлиники и амбулатории, тыс.

Фельдшерскоакушерские пункты, тыс.

11,5 12,1 12,6 13,4

52,1 51,0 49,6 48,8 131

Примером экстенсивного подхода к решению острых проблем каче­ ства здоровья женщин и детей может служить рост числа учреждений для медицинской помощи женщинам и детям, притом что никаких принципиальных положительных изменений в их здоровье не происхо­ дило. В это же время (1970) опубликованы «Основы водного законодатель­ ства Союза ССР и союзных республик» и «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о труде», в которых содержится ряд статей, имеющих отношение к охране внешней среды, охране и обес­ печению гигиенических условий труда и других важных статей для улучшения здоровья населения, профилактики заболеваний. Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. № 361 утверждено новое положение о государственном санитарном надзоре в СССР. Выступая на коллегии Министерства здравоохранения России в мар­ те 2000 г. министр здравоохранения Ю.В. Шевченко цодчеркнул, что необходимость реформирования здравоохранения стала очевидной уже в конце 70-х — начале 80-х гг. В этот период было отмечено значитель­ ное ухудшение состояния здоровья населения страны. Сложная соци­ ально-экономическая ситуация в полной мере отразилась и на здраво­ охранении (Медицинская газета, 2001). Усиление административно-командных методов, бюрократизация уп­ равления здравоохранением привели как к серьезным ошибкам в опре­ делении направлений развития отрасли, так и к диспропорциональному развитию отраслевых служб. • Приоритет стал отводиться количественным характеристикам раз­ вития здравоохранения. В 1970 г. численность врачей на 10 тыс. населе­ ния составляла уже 266 человек, а среднего медицинского персонала — 952. Число больничных коек выросло до 2225 тыс. • Профилактика утратила приоритетность и стала носить деклара­ тивный характер. • Экономические и нравственные деформации в обществе привели к снижению профессионального и морального уровня медицинских ра­ ботников. ИТОГИ Период с 1955 по 1985 г. имел важное значение для формирования общественного здоровья в России и развития отечественного здраво­ охранения. Этот период можно разбить на два различных по содержа­ нию этапа. Первый из них связан с руководством страной Н.С. Хруще­ вым. Наряду с рядом ошибок, допущенных в это время, было реализо132

вано несколько социально-экономических программ, которые улучши­ ли условия жизни населения и привели к повышению уровня его здо­ ровья. Были достигнуты заметные успехи в лечении и профилактике ту­ беркулеза, в результате проведения массовой кампании иммунопрофи­ лактики была ликвидирована эпидемия полиомиелита. За 10 лет (1955 — 1964) ожидаемая продолжительность жизни мужчин в РСФСР выросла на 6,3 года, женщин — на 6,7 года. Выросла численность врачей и боль­ ниц, была реорганизована санэпидслужба. Для второго этапа этого периода (1966—1985) характерна постепен­ ная деградация всех сторон жизни в стране, в том числе и в области общественного здоровья. Одна из печальных примет этого времени — снижение средней продолжительности жизни во всех республиках СССР. При этом происходит изменение структуры смертности — снижение смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний и увеличе­ ние на 50% смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие медицинской службы страны носило преимущественно ко­ личественный характер, хотя жизнь требовала коренного переустройства системы здравоохранения.

Глава 8 ПЕРЕСТРОЙКА

ПОЛИТИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПЕРЕМЕНЫ В РОССИИ В ПЕРИОД ПЕРЕСТРОЙКИ События всех предшествовавших лет, начиная с 1917 г., показали бесперспективность социально-экономического пути, по которому шел Советский Союз. Пришедший к власти в 1985 г. М.С. Горбачев с не­ большим количеством сторонников начал искать пути выхода из кри­ зисной ситуации. Началась эпоха перестройки. Задачи новой политики формулировались следующим образом: • переход от экстенсивных методов развития экономики к интенсив­ ным; ускорение социально-экономического прогресса на самой передо­ вой научно-технической базе; • сочетание плана и рынка, планового руководства с механизмами саморегуляции экономической жизни, основанными на действии зако­ на стоимости; • возврат к ленинскому кооперативному плану; расширение инди­ видуальной трудовой деятельности и признание ее общественной зна­ чимости; • последовательная демократизация всей политической системы; • создание правового государства, включая комплекс институтов, гарантирующих регулярную сменяемость и подлинную коллегиальность руководства; • превращение Советов — от сельского до Верховного — в реальные, действующие органы власти; • утверждение гласности, социалистического плюрализма мнений, полная ликвидация всех зон, свободных от критики и общественного контроля; • укрепление роли партии как политического авангарда советского общества. Время показало, что все эти благие пожелания сильно запоздали, ес­ ли вообще могли что-либо изменить. Перестройка закончилась «пере­ стрелкой» в августе 1991 г., когда была предпринята попытка военного переворота, и Советский Союз в декабре того же года перестал сущест134

вовать. Тем не менее, за время перестройки произошло несколько очень важных международных и внутриполитических событий: • выведены войска из Афганистана; • разрушена Берлинская стена, произошло воссоединение Германии и заметно повысился авторитет Советского Союза в мировом сооб­ ществе; • закончилась «холодная война», упразднен Варшавский военный договор; • в стране резко ослаблена цензура — победила гласность; • появились ростки свободного предпринимательства; • стал реальностью свободный выезд советских граждан за границу; • социально-экономическое положение граждан неуклонно снижа­ лось; • произошла авария на Чернобыльской АЭС; • началось постепенное разделение граждан на богатое меньшинст­ во и нищающее большинство; • началась и закончилась антиалкогольная кампания. Все эти события так или иначе оказали воздействие на обществен­ ное здоровье. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ЗДОРОВЬЕ В 70-80-е гг. в Российской Федерации были построены и введены в строй многочисленные промышленные предприятия, большинство ко­ торых весьма существенно загрязняли окружающую среду, кроме того, заметно увеличился автомобильный парк страны. Накопление в окру­ жающей среде вредных веществ привело к созданию во многих городах и промышленных районах страны напряженной экологической обстанов­ ки, ухудшению общественного здоровья. Самое неблагоприятное поло­ жение с выбросами вредных веществ в атмосферу отмечалось в райо­ нах размещения предприятий черной и цветной металлургии, целлюлоз­ но-бумажной, химической, нефтехимической, микробиологической про­ мышленности (Государственный доклад «О состоянии...», 1997). Проведенные гигиенистами и клиницистами исследования показали, что в зонах загрязнения индустриальных городов в первую очередь стра­ дают дети. Общая заболеваемость детей там увеличивается в 1,5—3 и бо­ лее раз, повышается число мертворождений, врожденных пороков раз­ вития, случаев онкологической патологии у детей и болезней нервной системы, нарушений физического развития, резко возрастает заболевае­ мость бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, хроническими 135

неспецифическими поражениями легких, аллергиями, нарушениями об­ мена веществ, дерматитами. Загрязнение окружающей среды приводит к снижению иммунитета у детей, в результате чего они чаще заболевают и тяжелее переносят любые болезни. У взрослого населения в городах с повышенным уровнем загрязне­ ния атмосферного воздуха чаще возникают злокачественные новообра­ зования, нарушения эндокринной системы, болезни органов дыхания и кожи ( т а б л . 8.1). Таблица 8.1 Заболеваемость населения в городах с повышенным загрязнением воздуха (число случаев на 100 тыс. населения, стандартизованные показатели), 1989 г. (Охрана здоровья..., 1990)

Наблюдаемые 150 городов СССР Архангельск Березники Красноярск Нижний Новгород Новочеркасск Норильск Свердловск Тольятти Усолье-Сибирское

Злокачественные новообразования

Болезни эндокринной системы

Болезни кожи

Болезни органов дыхания

225 414 327 260 360 273 573 234 316 246

256 190 363 180 374 нд 777 232 392 301

1177 448 2261 797 2248 1637 2210 2023 1779 2361

41048 60714 74006 60356 63063 72368 69107 29796 63087 44099

Классификация городов России с повышенным уровнем загрязнения атмосферы позволила выделить несколько типов городов с различным уровнем загрязнения и ориентировочно оценить численность горожан, живущих в загрязненных районах. В результате выявилась следующая картина: • города с чрезвычайно опасным уровнем загрязнения атмосферы, в которых в зонах интенсивного загрязнения проживает более 3 млн че­ ловек, в том числе 750 тыс. детей; • города с опасным уровнем загрязнения атмосферы, где в условиях эколого-гигиенического дискомфорта живет 6—7 млн человек; • города с умеренно опасным уровнем загрязнения атмосферы, в которых прессинг загрязненного атмосферного воздуха испытывают 15— 17 млн человек. 136

Таким образом, жизнедеятельность примерно 25% городского насе­ ления России протекает в экологически неблагоприятной обстановке, связанной с индустриальным загрязнением атмосферы (Прохоров, Ревич, 1992). Ухудшалось качество воды открытых водоемов (в том числе и при­ брежных морских вод) по бактериологическим показателям. Почти по­ ловина из 60 млн м3/сутки питьевой воды, подаваемой населению из водопровода, не отвечала гигиеническим нормативам. Последствия Чернобыльской аварии и здоровье населения. 26 апреля 1986 г. произошла радиационная авария на 4-м блоке Чернобыльской АЭС. Авария привела к загрязнению радионуклидами территорий Ук­ раины, Белоруссии и ряда территорий России. Пострадали от выпаде­ ния радиоактивных веществ Белгородская, Брянская, Воронежская, Ка­ лужская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Орловская, Пензенская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тульская и Ульяновская области и Мордовская республика. На пострадавших территориях проживает 2,34 млн человек. На начало 1992 г. в учреждениях здравоохранения России состояли на учете 1366742 человека, подвергшихся радиоактивному воздействию в связи с аварией на ЧАЭС, в том числе: ликвидаторы (1 группа) — 119400 человек (8,7%); эвакуированные (2 группа) — 6471 человек (0,5%); население (3 группа) — 1209929 человек (88,5%); дети, родившиеся у отнесенных к 1 группе (4 группа) - 31580 человек (2,3%). За период с 1987 по 1990 г. удельный вес здоровых лиц в 1-й группе снизился с 78% (1986 г.) до 56%, во 2-й группе - с 57% до 38%, в 3-й группе — с 51% до 28%. Смертность в 1990 г. на 1000 человек соответст­ вующего контингента по 1-й группе была 4,6 случая, по 2-й группе — 1,99, по 3-й группе — 22,8, по 4-й группе — 19,4. Тяжелые последствия Чернобыльской аварии будут проявляться еще многие десятилетия (Го­ сударственный доклад о состоянии здоровья..., 1992). Эпоха гласности позволила жителям России узнать о событиях, свя­ занных с радиоактивным загрязнением некоторых регионов страны, ко­ торые произошли в прошлом. Население Алтайского края и Горного Алтая пострадало в результате испытаний ядерного оружия на Семипа­ латинском полигоне в период с 1949 по 1963 г. Численность населения, проживающего в районах, подвергшихся радиационному воздействию, — 1560 тыс. человек. В результате радиационных аварий в 1949—1956, 1957 и 1967 гг. на комбинате «Маяк», вырабатывающем оружейный плутоний, образовался так называемый Южно-Уральский радиационный след. За период с 137

1950 г. в этом регионе среди 17 тыс. человек, состоящих на учете, к 1991 г. на 41% увеличилась заболеваемость лейкозами, зарегистрирован рост общей смертности. ПИТАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ Последние годы перестройки отмечены снижением потребления мя­ сопродуктов, рыбы, овощей, фруктов, сахара (табл. 8.2). Не была обес­ печена потребность в пищевых веществах: дефицит полноценных белков составлял 25%, витамина С — 50%, витаминов группы В — 20—30%, ви­ тамина А — 30%, пищевых волокон — до 40%. Неблагоприятные измене­ ния произошли главным образом в семьях со средним и низким уров­ нем доходов. На здоровье населения влияет не только калорийность и сбаланси­ рованность в рационах белков, жиров и углеводов, но и качество про­ дуктов питания. Около 11% от общего числа проб пищевых продуктов не соответствовали стандартам, и при выборочном контроле образцов пищевых продуктов (овощи, молоко и молочные продукты, мясо, мяс­ ные и рыбные продукты), проведенном органами санитарно-эпидемио­ логической службы, в 0,93—1,7% проб обнаружены пестициды в коли­ чествах, превышающих максимально допустимые уровни. Несоответст­ вие нормативам по бактериологическим показателям выявлено в 4,6— 10,1% проб. Уровень нитратов в 7—15% образцов растениеводческой продукции превышает установленные гигиенические регламенты. Пре­ вышение действующих гигиенических нормативов содержания N-нитрозаминов, обладающих канцерогенным действием, отмечено в 18% об­ разцов копченых мясных продуктов, в 30% образцов рыбных продуктов, в 13% образцов вареных колбасных изделий и мясных консервов (Госу­ дарственный доклад..., 1992). Таблица 8.2 Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах всех категорий в среднем на 1 члена семьи, кг/год (бюджетные обследования) (Государственный доклад..., 1992) Продукты питания

1986

1988

1989

1990

1991

Хлебопродукты (хлеб, макаронные изделия, мука, крупа, бобовые) Картофель Овощи и бахчевые Фрукты и ягоды

103 107 91 47

98 102 100 42

98 94 91 41

97 94 85 34

101 98 87 37

138

Продолжение таблицы 8.2 Продукты питания Сахар и кондитерские изделия (в пересчете на сахар) Мясо и мясопродукты Рыба и рыбопродукты Молоко и молокопродукты (в пе­ ресчете на цельное молоко) Яйца, штук Масло растительное, маргарин и другие кухонные жиры

1986

1988

1989

1990

1991

34 71

34 74

33 75

32 70

29 65

17,3

16,6

16,1

15,5

14,1

380 264 7,2

397 237

396 257 6,8

6,9

378 231

348 229 6,1

6,8

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Невзирая на принимаемые в области здравоохранения меры, в рас­ сматриваемый период никакого принципиального изменения в качестве общественного здоровья в России не происходило. Еще продолжала не­ значительно снижаться заболеваемость туберкулезом и венерическими болезнями. Росла инвалидность. В 1986—1987 гг. почти на 2 года увеличи­ лась средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин и на 1 год — женщин, что связывают с развертыванием антиалкогольной кампании. Но, к сожалению, эти достижения были достаточно эфемерны. После­ дующие события подтвердили это. Анализ качества здоровья детей, подростков и взрослых показал, что в группах обследованного населения хронические заболевания выявле­ ны у 8,5% детей, 16,9% подростков и 21,1% взрослых ( т а б л . 8.3). Таблица 8.3 Распределение населения России по состоянию здоровья в 1989 г. Дети Здоровые без жалоб Практически здоровые С хроническими заболеваниями

45,5 46,0

8,5

Подростки 56,4 26,7 16,9

Взрослые 47,1 31,8 21,1

В структуре хронических болезней, зарегистрированных у взрослого населения России, основную долю занимают болезни системы кровооб139

ращения — около 20%, болезни органов пищеварения — 15-17%, болез­ ни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 14—15%, бо­ лезни нервной системы и органов чувств — 10%, болезни органов дыха­ ния — около 7%. Общее представление о динамике патологической панорамы в 19801990 гг. дает т а б л . 8.4. Обращает на себя внимание снижение смертно­ сти от сердечно-сосудистых заболеваний и травматизма в 1987 и 1988 гг., что можно рассматривать как эффект антиалкогольной кампании, и но­ вое повышение смертности от этих причин после свертывания борьбы с алкоголизмом. Таблица 8.4 Стандартизованные коэффициенты смертности по основным классам причин смерти по РСФСР (число умерших на 100 тыс. населения) Мужчины 1980 Всего умерших от всех причин 1868 Из них: от болезней системы кровообращения 943 от новообразований 284 от болезней органов ды­ хания 184 от несчастных случаев, 295 отравлений и травм

Женщины

1987

1988

1990

1980

1987

1988

1990

1587

1589

1693

955

860

855

893

853 305

837 310

863 315

608 135

561 138

552 138

561 141

117

117

117

70

40

41

38

170

189

228

68

46

49

56

Заболеваемость болезнями системы кровообращения в 1991 г. состав­ ляла среди детей — 6,9, а среди взрослых и подростков — 89,2 на 1000 человек. Самая высокая заболеваемость в этой группе была в Москве (189,5) и Санкт-Петербурге (145,5), что связано в первую очередь с вы­ сокой численностью людей пожилого возраста в этих городах. Наиболее низкая заболеваемость — в Тюменской области (65,1), где преобладает молодое население. Особенно тяжелая ситуация с сердечна-сосудистой заболеваемостью складывается у мужчин трудоспособного возраста. На каждые 100 мужчин в возрасте 20—54 лет ишемическая болезнь сердца регистрируется в 7,7—12,2 случая, артериальная гипертония — в 10,4— 26,1, атеросклероз - в 18,7-25,2 случая. 140

Анализ таблиц смертности показал, что на протяжении периода с 1980 по 1986 г. повышалась вероятность смерти от болезней системы кровообращения у мужчин — от 497х10-3 до 535x10-3 и у женщин — от 692х10-3 до 711х10-3. Но при этом в 1986 г. смертность от этих причин несколько отодвигалась к старшим возрастам (табл. 8.5). Таблица 8.5 Вероятность умереть на протяжении всей жизни от болезней системы кровообращения (на 1000 новорожденных) Вероятность смерти (х10-3)

Мужчины Женщины

Средний ожидаемый возраст смерти от данной причины (число лет)

1980

1984

1986

1980

1984

1986

497 692

507 705

535 711

71,8 78,8

71,6 78,7

73,0 79,5

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин первое место занимал рак легкого (31,1%), у женщин - рак мо­ лочной железы (19,7%) ( т а б л . 8.6). Таблица 8.6 Заболеваемость злокачественными новообразованиями на 100 тыс. населения Выявлено больных с впервые ус­ тановленным диагнозом Число больных, состоящих на дис­ пансерном учете

1975

1980

1985

1990

1991

218

232

248

265

266

815

949

1077

1124

1151

Вероятность умереть от онкологических заболеваний на протяжении всей жизни постоянно увеличивается ( т а б л . 8.7). Таблица 8.7 Вероятность умереть на протяжении всей жизни от новообразований (на 1000 новорожденных) Вероятность смерти (х10-3)

Мужчины Женщины

Средний ожидаемый возраст смерти от данной причины (число лет)

1980

1984

1986

1980

1984

1986

147 114

156 115

181 123

63,5 65,8

63,6 65,6

64,4 66,0

тизма и отравлений среди взрослых и подростков отмечались в Кеме­ ровской области (137,5 случая на 1000 взрослых и подростков), самые низкие — в Дагестане (46,0). В структуре травм и отравлений преоблада­ ли бытовые травмы — 50,6%, производственные составили 23,0%, улич­ ные (без транспортных) — 16,5%, дорожно-транспортные - 2,4%, про­ чие - 7,5%. Смертность от несчастных случаев, отравлений и травм у мужчин и женщин наступает в среднем в трудоспособных возрастах. У мужчин ве­ роятность погибнуть в течение жизни от травмы или отравления в 3 раза выше, чем у женщин ( т а б л . 8.11). Таблица 8.11 Вероятность умереть на протяжении всей жизни от несчастных случаев, отравлений и травм (на 1000 новорожденных) Вероятность смерти (х10-3)

Мужчины Женщины

Средний ожидаемый возраст смерти от данной причины (число лет)

1980

1984

1986

1980

1984

1986

147 45

143 44

98 36

43,4 50,6

43,9 50,8

44,3 52,3

Заболеваемость инфекционными болезнями. В 1986—1990 гг. в Россий­ ской Федерации ежегодно регистрировалось в среднем 46 млн случаев заболеваний инфекционными и паразитарными болезнями. Число умер­ ших от инфекционной патологии — 19,4 тыс. человек, или 13,4 случая на 100 тыс. человек в год. Заболеваемость гриппом и острыми вирусными респираторными забо­ леваниями составляет более 90% в общем числе случаев инфекционных болезней. В 80-е гг. в структуре заболеваемости кишечными инфекциями, кото­ рые регистрировались, наибольший удельный вес занимали дизентерия, острые кишечные инфекции неустановленной этиологии, вирусные ге­ патиты, сальмонеллезы ( т а б л . 8.12). Таблица 8.12 Заболеваемость кишечными инфекциями на 100 тыс. населения (Анализ..., 1991) Брюшной тиф Паратифы А, В, С Сальмонеллезные и н ф е к ц и и

144

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1,62 0,16 24,4

1,14 0,15 25,3

1,05 0,09 37,3

0,81 0,07 56,7

0,53 0,22 70,8

0,41 0,17 70,5

Продолжение таблицы 8.12 1985 Дизентерия 310,6 Острые кишечные и н ф е к ц и и ус­ тановленной этиологии 74,6 Острые кишечные инфекции н е ­ установленной этиологии 331,8 Вирусный гепатит А 204,0

1986

1987

1988

1989

1990

270,3

290,7

313,9

201,0

130,6

81,4

90,7

92,9

375,4 164,6

387,1 126,6

419,2 121,4

80,15 376,9 167,7

70,5 333,5 204,6

Основной источник заражения кишечными инфекциями — недобро­ качественная продукция предприятий молочной промышленности, об­ щественного питания, пищеблоков детских дошкольных и оздоровитель­ ных" учреждений, низкое качество питьевой воды, аварии систем водо­ снабжения и канализации, низкий уровень санитарной культуры насе­ ления. С 1987 г. в России регистрируются случаи инфицирования вирусом иммунодефицита человека и заболевания СПИДом. В 1987-1988 гг. произошли вспышки заражения ВИЧ-инфекцией в детских больницах. По состоянию на 1.05.1992 г. в стране было зарегистрировано 558 чело­ век, инфицированных ВИЧ, из них у 81 человека установлен диагноз СПИД. Число умерших — 51 человек. В общем числе инфицированных ВИЧ и больных СПИДом - 31,4% детей. Выявлено наличие ВИЧ-ин­ фекции у 392 иностранных граждан, которые были депортированы из страны. Согласно оценкам врачей-паразитологов общее число больных пара­ зитарными заболеваниями (в основном гельминтозами) составляет 22 млн человек. Заболеваемость активным туберкулезом в период с 1980 по 1991 г. несколько снизилась (с 47,4 до 34,0 на 100 тыс. населения). Числен­ ность контингентов больных туберкулезом также уменьшилась. Одно­ временно с этим увеличилась частота выявления запущенных форм бо­ лезни ( т а б л . 8.13). Таблица 8.13 Заболеваемость активным туберкулезом на 100 тыс. населения

Выявлено больных с впервые ус­ тановленным диагнозом Число больных, состоящих на д и с ­ пансерном учете

1975

1980

1985

1990

1991

58,6

47,4

45,2

34,2

34,0

367,5

256,8

220,9

188,3

177,7

145

80-е гг. можно рассматривать как период развития «сексуальной ре­ волюции» в России и появления связанных с ней многочисленных про­ блем, начиная ВИЧ-инфекцией и кончая бесплодием женщин в резуль­ тате абортов в подростковом возрасте. По данным выборочного обсле­ дования девушек 15—19 лет в Москве, средний возраст начала половой жизни составляет у них 16,4 ±0,2 года. Каждая четвертая из числа сек­ суально активных девушек не имеет постоянного партнера. Это увели­ чивает риск заражения венерическими болезнями. По данным опросов, каждая третья девушка, живущая половой жизнью, имеет в прошлом беременность. Среди 16—17-летних подростков у 17,5% выполнялся ис­ кусственный аборт, среди 18—19-летних —у 28,2%. В табл. 8.14 представлены данные, характеризующие снижение ве­ нерических заболеваний к 1990 г. и начало стремительного роста забо­ леваемости сифилисом и гонореей в результате нарастания в стране уровня проституции. Таблица 8.14 Заболеваемость болезнями, передаваемыми половым путем, на 100 тыс. населения (Российский статистический..., 1996) 1975

1980

1985

Выявлено больных с впервые устан овленны! м диагно зом: сифилис 23,0 9,8 20,1 гонорея 196,6 148,1 166,1 Число больных сифилисом, со­ стоящих на диспансерном учете 133,5 109,9 82,9

1990

1991

1995

5,3 128,0

7,2 128,6

177,7 176,9

32,2

31,4

260,8

Как показывает табл. 8.15, средний возраст смерти от инфекцион­ ных заболеваний и болезней органов пищеварения находится в пределах 43—52 лет у мужчин и 52—55 лет у женщин. У мужчин вероятность уме­ реть от этих болезней в 1,5—2 раза выше, чем у женщин. Таблица 8.15 Вероятность умереть на протяжении всей жизни от инфекционных заболеваний и болезней органов пищеварения (на 1000 новорожденных) Вероятность смерти (x10-3)

Мужчины Женщины

146

Средний ожидаемый возраст смерти от данной причины (число лет)

1980

1984

1986

1980

1984

1986

56 33

54 33

50 33

43,3 53,4

50,4 52,8

52,5 54,8

Здоровье женщин и детей. За период с 1980 по 1991 г. в расчете на 100 беременных произошло увеличение числа случаев позднего токси­ коза с 8,3 до 11,1, анемии с 3,6 до 16,6, болезней системы кровообра­ щения с 3,5 до 5,5. В 90-е гг. роды без осложнений регистрируются только у 40—47% рожениц (табл. 8.16). Таблица 8.16 Состояние здоровья беременных (Российский статистический..., 1996)

Из числа закончивших роды страдали (%): анемией болезнями системы кровообращения поздним токсикозом

1980

1985

1990

1991

3,6 3,5 8,3

5,4 4,3 8,9

12,1 5,1 10,7

16,6 5,5 11,1

Показатель материнской смертности в 80—90-е гг. снизился с 68,0 до 47,4 случаев на 100 тыс. родившихся живыми, но в 1991 г. уровень ма­ теринской смертности повысился до 52,4 (табл. 8.17). Таблица 8.17 Материнская смертность на 100 тыс. живорожденных в Российской Федерации в 1986—1991 гг. (Российский статистический..., 1996) Год

Всего

Город

Село

1986 1987 1988 1989 1990 1991

67,3 49,6 50,0 49,0 47,2 52,4

67,5 45,6 44,9 46,2 43,4

66,9 58,9 62,4 55,6 55,7

—

—

По сравнению с другими странами Европы материнская смертность в России в несколько раз выше. Так, в 1989 г. на 100 тыс. живорожден­ ных в Польше материнская смертность была 15,6; в Венгрии — 19,4; в Англии — 10,9 и в Швеции — 3,9. Основными причинами материнской смертности в России были: акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы беременности, сепсис. В 1991 г. число абортов (3,5 млн) почти в 2 раза превысило число рождений. Частота абортов составила 95,7 на 1000 женщин фертильного 147

возраста. Ежегодно более 30 тыс. абортов производятся у женщин мо­ ложе 17 лет. Младенческая смертность с 1985 по 1991 г. снизилась с 20,7 до 17,8 на 1000 новорожденных. Положительная динамика младенческой смерт­ ности объясняется снижением смертности детей в возрасте старше 1-го месяца жизни от болезней органов дыхания и пищеварения, инфекцион­ ных и паразитарных болезней. В структуре причин младенческой смерт­ ности увеличивается доля врожденных аномалий. За период с 1980 по 1991 г. уровень заболеваемости новорожденных увеличился с 82,4 до 173,7 случаев на 1000. При этом отмечается повы­ шение заболеваемости почти по всем основным видам болезней ново­ рожденных. За этот период наблюдалось ухудшение здоровья детей ран­ него, дошкольного и школьного возраста. Растет число детей с хрони­ ческими болезнями органов дыхания, органов пищеварения, мочеполо­ вых органов. У детей, начавших обучение в школе с 6-летнего возраста, по сравнению с детьми, начавшими обучение в 7 лет, выявляются высо­ кие уровни заболеваемости, в том числе психическими расстройствами. У 12—15% первоклассников-шестилеток имеются нарушения в развитии речи. К концу первого года обучения в школе у 57,5% детей выявляются функциональные отклонения в состоянии здоровья, связанные с астенизацией организма. Около 53% учащихся общеобразовательных школ имеют ослабленное здоровье. Доля здоровых детей к концу обучения в школе не превышает 20—25%. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ИНВАЛИДНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ). Одна из важных характеристик качества общественного здоровья — заболевае­ мость работающего населения, которая приводит к временной утрате тру­ доспособности. Общие потери рабочего времени в связи с временной утратой трудоспособности составили в 1988 г. 691 млн человеко-дней, из них 160 млн — по уходу за больными, по этой причине ежедневно не работало 583 тыс. человек. Рост числа дней временной нетрудоспособ­ ности в 1988 г. обусловлен эпидемией гриппа в январе-феврале этого года, а также увеличением продолжительности оплачиваемого периода по уходу за больным ребенком до 14 дней. В 1988 г. от несчастных случаев на производстве пострадало 434 тыс. человек, из них 8,3 тыс. погибло. Потери рабочего времени по причине несчастных случаев на производстве составили в 1988 г. 10 млн челове­ ко-дней. В 1991 г. общий уровень ВУТ составил 107,8 случая и 1262,4 дня на 100 работающих при средней длительности одного случая нетрудоспо148

собности 11,8 дня. Средний годовой уровень ВУТ только в связи с за­ болеваниями за указанный период составил 78,0 случаев и 967,5 дня, а в 1991 г. соответственно — 80 случаев и 1029,6 дня на 100 работающих. В структуре заболеваемости с ВУТ 45,8% всех случаев и 29,0% обще­ го числа дней нетрудоспособности приходится на болезни органов ды­ хания. На втором месте - болезни костно-мышечной системы, на третьем — травмы и отравления, вызывающие существенные потери ра­ бочего времени. Они связаны с неудовлетворительными условиями тру­ да и отсталыми технологиями в промышленности и сельском хозяйстве. 18—20% трудовых потерь от травматизма связаны с производственными травмами ( т а б л . 8.18). Таблица 8.18 Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в расчете на 100 работающих, по выборочному кругу предприятий) (Народное хозяйство..., 1989) Случаев 1985

Всего Из них по болезни, в том числе: грипп и простуд­ ные заболевания травмы (кроме производственных) болезни системы кровообращения болезни костно-мы­ шечной системы болезни желудочнокишечного тракта уход за больными санаторно-курорт­ ное лечение

1986

1987

Дней 1988

1985

1986

1987

1988

111,1 76,8

113,6 103,3 116,1 78,1 70,6 77,8

1164,8 962,2

1151,8 945,5

1095,0 894,3

1246,4 939,6

36,4

38,8

31,0

38,3

281,8

287,2

239,5

290,3

3,8

3,3

3,4

3,7

84,6

73,1

74,0

79,1

6,1

5,8

5,9

5,6

101,7

97,6

97,6

92,7

6,3

6,4

6,8

7,0

87,4

88,6

91,3

93,5

3,2 31,9

3,2 32,9

3,2 30,1

3,2 35,9

58,1 190,7

57,8 194,0

57,4 188,5

56,6 295,3

4,5

3,9

4,1

4,1

0,66

0,57

0,63

0,65

На четвертом месте - болезни сердечно-сосудистой системы, на пя­ том — болезни органов пищеварения. Указанные болезни формируют около 70% всех дней временной нетрудоспособности в связи с заболе­ ваемостью. Период 1985—1991 гг. характеризовался существенным рос­ том показателей ВУТ в связи с травмами, болезнями костно-мышечной системы, болезнями нервной системы и психическим расстройствами. 149

Инвалидность — нарушение здоровья человека с устойчивым пато­ логическим изменением функций организма, приводящее к ограниче­ нию жизнедеятельности и выражающееся в полной или частичной утра­ те способности к труду, самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением. Уровень инвалидности в Российской Федерации постоянно увеличивается. Первичная инвалид­ ность на 10 тыс. населения за период с 1980 по 1991 г. выросла с 30,8 до 61,5 случая (табл. 8.19). Резкое увеличение случаев выхода на инвалид­ ность в 1985 г. и последующих годах объясняется принятием в 1984 г. правительственного решения об изменении подходов к определению инвалидности у участников Великой Отечественной войны и предос­ тавлении инвалидам ряда бытовых льгот. На 1 января 1992 г. в органах социальной защиты стояло на учете 4,4 млн инвалидов, в том числе 680 тыс. инвалидов Отечественной вой­ ны, 300 тыс. инвалидов по общему заболеванию, 135 тыс. инвалидов из числа военнослужащих и около 250 тыс. инвалидов в результате трудо­ вого увечья и профессионального заболевания. В структуре первичной инвалидности 81,4% составляют инвалиды I и 11 групп. Таблица 8.19 Численность лиц, впервые признанных инвалидами 1975 Всего, тыс. человек На 10 тыс. населения

434 32,4

1980

426 30,8

1985

715 50,0

1990

765 51,7

1991

911 61,5

Антиалкогольная кампания и ее результаты. Повсеместное распро­ странение пьянства, очень высокая заболеваемость алкоголизмом и ал­ когольными психозами, травматизм на почве пьянства требовали при­ нятия решительных мер, и такие меры были приняты. Партийное и хо­ зяйственное руководство страны издали «строгое» постановление о борь­ бе с пьянством и алкоголизмом. Антиалкогольная кампания в СССР на­ чалась 1 июня 1985 г. Главным направлением кампании было снижение потребления алкоголя посредством уменьшения государственного про­ изводства и продажи спиртных напитков, а также за счет искоренения самогоноварения. Первое ослабление кампании произошло в июле 1987 г. С января 1988 г. началось увеличение государственной продажи алкого­ ля, а 25 октября 1988 г. антиалкогольная кампания была практически свернута (Алкоголь..., 1998). В период антиалкогольной кампании наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, травматизма и отравлений, в особенности среди мужского населения. 150

С антиалкогольной кампанией связано увеличение продолжительно­ сти жизни населения. В этот период была зарегистрирована наиболее высокая за всю историю России ожидаемая продолжительность жизни мужчин - в 1986-1987 гг. 64,91 года и в 1988 г. - 64,8 года и женщин, соответственно, 74,55 года и 74,43 года (рис. 8.1). Таким образом, в 1986 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин увеличилась по сравнению с 1985 г. более чем на 2 года, при этом 1 год был выигран в результате снижения смертности от травм, отравлений и несчастных слу­ чаев (в том числе из-за снижения числа убийств и самоубийств). Про­ веденный Е.М. Андреевым (1994) анализ насильственной смертности четко показал, что ее снижение началось сразу после принятия извест­ ных антиалкогольных постановлений и продолжалось по мере развития этой кампании.

Рис. 8.1. Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения в 1972—1994гг.

Однако эффект борьбы с «зеленым змием» был непродолжительным. Начиная с 1988 г., т.е. после свертывания антиалкогольной кампании, снижение продолжительности жизни возобновилось. К 1989—1991 гг. продолжительность жизни постепенно возвращается к прежнему уров­ ню, после чего происходит настоящий «обвал» — продолжительность жизни у мужчин сократилась к 1994 г. на 7 лет по сравнению с 1988 г. Многие специалисты склоняются к мнению, что сверхсмертность мужчин в 1989—1994 гг. была обусловлена смертностью тех контингентов населения (в первую очередь пьяниц и алкоголиков), которые были «обречены умереть» в 1987—1988 гг. и смерть которых была отодвинута 151

антиалкогольной кампанией. Вероятно, часть ушедших из жизни за 1989—1994 гг. действительно относятся именно к этой категории насе­ ления (Население России..., 1997). Изменение возрастной структуры населения. Важным элементом, влия­ ющим на качество общественного здоровья, служит возраст населения. Согласно данным переписи населения 1989 г. в России, по сравнению с 1946 г., население заметно постарело. Средний возраст мужчин в 1946 г. составлял 27,7 года, а в 1989 г. — 31,9; женщин, соответственно, 29,9 и 37,2. Таким образом, средний возраст мужчин увеличился на 4,2, а жен­ щин - на 6,7 года. Увеличение в населении доли пожилых и старых людей отразилось на характере заболеваемости — стало больше больных сердечно-сосу­ дистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями, вырос­ ла общая смертность. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПЕРИОД ПЕРЕСТРОЙКИ Ситуацию в области здравоохранения во время перестройки помо­ гают понять высказывания лауреата Нобелевской премии мира, крупно­ го общественного деятеля, бывшего в эпоху Горбачева министром здра­ воохранения СССР, Е.И. Чазова. Конечно, его оценка системы оказа­ ния медицинской помощи в стране не лишена субъективизма, но она весьма показательна. В своей книге «Рок» (2001), характеризуя обста­ новку в 1987 г., когда он стал возглавлять Минздрав Союза, Е.И. Чазов пишет: «Нельзя оценивать успехи здравоохранения количеством коек или числом врачей, их нужно рассматривать в связи с состоянием здо­ ровья нации, уровнем смертности и заболеваемости в стране. Нужны были новые подходы к финансированию здравоохранения, которое во все времена строилось по остаточному принципу. Да и распределение этих скудных средств происходило по необъяснимым принципам. Ока­ залось, что государство тратит на охрану здоровья граждан в разных регионах страны совершенно разные суммы: если в прибалтийских рес­ публиках — около 80 рублей на человека в год, то в Российской Феде­ рации — около 50—60 рублей, а в некоторых среднеазиатских республи­ ках — чуть более 40 рублей». Далее Чазов пишет о том, что при нем впервые были подняты вопросы санитарии и гигиены, которые до того замалчивались (попросту были под запретом. — Б.П.). Автор ссылается на свое интервью в газете «Правда» за август 1987 г. — в нем говорится, что «более чем в 100 городах Советского Союза уровень загрязненности воздуха во много раз превышает допустимые нормы, что обусловливает высокую заболеваемость населения; что каждая четвертая проба воды из 152

водоемов не отвечает химическим и бактериологическим стандартам, причем 25% водопроводов коммунальных хозяйств подают воду без дос­ таточной очистки...» В письме, направленном 17 июля 1987 г. в Полит­ бюро ЦК КПСС, приводились такие факты: 25% молокоперерабатывающих заводов и 30% мясоперерабатывающих не соответствуют сани­ тарным требованиям, 25% мощностей очистных сооружений не работа­ ют, в открытые водоемы страны ежегодно сбрасывается 160 кубических километров сточных вод, на тяжелых работах в индустрии заняты 270 тысяч женщин. Среди достижений в области здравоохранения в 1987—1990 гг. Е.И. Чазов называет: • снижение впервые за долгие годы детской смертности; • организацию системы борьбы со СПИДом — в стране начали функционировать более 400 специальных лабораторий; • создание системы кардиологической помощи в стране; • создание центра экстремальной медицины и подготовку материаль­ ной базы медицины катастроф; • создание системы диагностических центров; • разработку и введение законодательства, исключающего возмож­ ность использования психиатрии в корыстных, в том числе политиче­ ских, целях; • привлечение внимания общественности к проблемам экологии, санитарии и гигиены. Все эти нововведения, осуществленные за короткий срок, носили прогрессивный характер, но, к сожалению, не решали коренных про­ блем оказания медицинской помощи населению страны. Период гласности в области здравоохранения характеризуется, глав­ ным образом, нарастанием политической активности медицинских ра­ ботников, публичным выявлением накопившихся многочисленных не­ достатков в системе оказания медицинской помощи населению и в ус­ ловиях жизни самих медиков. Анализ табл. 8.20 показывает, что качеством медицинского обслу­ живания удовлетворены менее половины городских и чуть больше по­ ловины сельских жителей. Основные причины неудовлетворенности населения работой стацио­ наров: неблагоустроенность помещений (отсутствие достаточного коли­ чества душевых, гигиенических комнат и др.) — 56% опрошенных; от­ сутствие необходимых лекарств — 50%; неудовлетворительные санитар­ но-гигиенические условия — 40%; плохое питание — 34%; невниматель­ ное отношение медицинского персонала — 22%; недостаточная квали­ фикация врачей — 18%; нарушение сроков выполнения лечебных про­ цедур - 14% опрошенных. 153

Таблица 8.20 Мнение населения о качестве медицинского обслуживания (Охрана здоровья..., 1990)

Мнение респондентов Всего опрошено удовлетворены не вполне удов­ летворены не удовлетворены затруднились от­ ветить

Больничные учреждения

Родильные дома

Амбулаторнополиклинические учреждения Город Село

Город

Село

Город

Село

100 47

100 59

100 46

100 57

100 45

100 55

37 11

31 5

35 12

31 7

39 9

33 5

5

5

7

5

7

7

По данным опроса 54 тыс. человек; октябрь 1988 г.; в %.

Основные причины неудовлетворенности населения работой поли­ клиник: большие очереди на прием к врачу — 49%; отсутствие врачей нужной специальности — 33%; недостаток внимания к пациентам — 23%; трудности с записью на прием к врачу — 22%; отдаленность учреждения от дома — 22%; низкая квалификация медицинского персонала — 19%; отсутствие аптечного киоска в поликлинике — 18% опрошенных (Охра­ на здоровья..., 1990). Руководство Минздрава пыталось по-прежнему решать актуальные проблемы улучшения общественного здоровья путем наращивания чис­ ла коек, численности врачей и среднего медицинского персонала, отда­ вая предпочтение количеству, а не качеству. По сравнению с 1973 г. не­ сколько сократилось число мелких, маломощных больниц, зато на 16% увеличилось число коек, на 38% — число врачей, на 23,7% — число сред­ него медперсонала (табл. 8.21). Таблица 8.21 Обеспеченность населения Российской Федерации медицинской инфраструктурой и медицинским персоналом

Число больничных учреждений, тыс. Число больничных коек на 10 тыс. человек Численность врачей всех специальностей на 10 тыс. человек Численность среднего медперсонала на 10 тыс. человек 154

1973

1980

1990

13,4 118,5

12,5 129,6

12,8 137,5

32,6

37,4

45,0

100,6

112,3

124,5

Очень интересен проведенный В.И. Кричагиным (1989) анализ того, как прогрессивные принципы здравоохранения, сформулированные Н.А. Семашко в первые годы советской власти и позволившие вывести Россию из кризиса общественного здоровья, превратились в фактор торможения развития медицины в нашей стране. Советский Союз был первой страной, полностью национализировавшей здравоохранение, что позволило подчинить деятельность всех врачей и других медицинских работников работе по единому плану, осуществить широкие массовые кампании, используя накопленные научные достижения, построить и развить сеть лечебно-профилактических учреждений. Государственность системы обеспечила новое качество, а именно получение оздоровитель­ ного эффекта за счет общегосударственных мер оздоровления жизни граждан. Плановость позволила выстроить все государственные меро­ приятия в последовательный ряд и увеличить тем самым конечный эф­ фект за счет полноты воздействия на причины и возбудителей болезней. Бесплатность медицинской помощи, оказываемой государством, была на начальном этапе вполне осуществимой. При этом все финансы и ре­ сурсы концентрировались в центре. Был осуществлен принцип опоры на население, привлечение к участию в оздоровительных программах широ­ ких масс трудящихся. Изложенные принципы были хороши на чрезвычайные периоды (время между Гражданской и Отечественной войнами), период войны и последующее восстановление разрушенного войной хозяйства. Позже все больше стала сказываться антидемократичность тотальной государ­ ственности. Сильно разрослась бюрократия, возникла многоступенча­ тость подчинения служб, а на самой периферии исчезла непосредствен­ ная ответственность врача за здоровье и жизнь прикрепленного к нему жителя. Ибо врач перестал быть личностью, а стал некоей конечной ветвью, звеном олицетворяемой им системы. Более сильные и влиятель­ ные ведомства стали игнорировать советы здравоохранения, и оно стало забывать эту свою функцию, ограничиваясь лечебной медициной. Плановость, возникшая для решения задач ликвидации массовых из­ лечимых болезней, для новой ситуации оказалась малопригодной. Она выродилась в некие перечни всеохватывающих нормативов, вынуждаю­ щих систему работать по жесткому алгоритму, повторяющемуся ежегод­ но. Это означает глубокий паралич управления отраслью. Принцип тотальной бесплатности также пригоден лишь для чрезвы­ чайных периодов, в другие периоды он должен уступать место более де­ мократичным методам социального гарантирования медицинской помо­ щи. Бесплатность сама по себе антидемократична, и это начинают заме­ чать. Она заставляет пользователя потреблять то, что «дают», лишает его свободы выбора. 155

В период, когда медицинские работники, чтобы прервать эпидеми­ ческий процесс, вынуждены были выявлять больных и носителей, за­ ниматься чуть ли не следственной работой, проблема общедоступности не стояла. Она не была обострена также при прежней сравнительно простой иерархии структуры отрасли. И, конечно, проблемы не было, пока на лечение поступали в основном излечимые больные. В конце перестройки была предпринята попытка решать задачи са­ нитарно-эпидемиологической службы по оздоровлению окружающей среды силами новой структуры - министерства, которое было призвано заниматься экологическими проблемами. При этом санэпидслужба про­ должала свою деятельность. Попытка эта не принесла ощутимых ре­ зультатов, так как дело было не в том, какие ведомства какими вопро­ сами занимаются, а в общей политике государства. На верхних этажах власти мало кого заботит как судьба окружающей среды, так и судьба здоровья народа. ИТОГИ Период 1985—1991 гг. оказался богат событиями, причем некоторые из них не только оказали влияние на общественное здоровье этого пе­ риода, но и «протянули свои щупальца» на многие годы и даже поколе­ ния вперед. На первое место по возможным катастрофическим последствиям на­ до поставить появление в России СПИДа. 80-е годы можно рассматри­ вать как период развития «сексуальной революции» в России и связан­ ной или совпавшей по времени распространения ВИЧ-инфекции, ко­ торая первоначально распространялась весьма неспешно, но потом стре­ мительно «набрала обороты» уже за пределами рассматриваемого пе­ риода. Сексуальная революция стала также причиной распространения ве­ нерических заболеваний, абортов в подростковом возрасте, бесплодия женщин в результате абортов. Огромное воздействие на здоровье населения многих районов Рос­ сии и на моральное состояние всего населения оказала чернобыльская авария. Радиоактивное загрязнение обширных территорий и беспомощ­ ность государства в оказании помощи пострадавшему населению и лик­ видаторам, которые ценой своей жизни и здоровья спасли страну от еще более страшных последствий, способствовали росту негативных на­ строений в стране по отношению к правительству. В рассматриваемое время наблюдался рост заболеваемости алкого­ лизмом и наркоманией, приводившие к многочисленным негативным социально-экономическим явлениям. В 1985 г. правительство предпри156

няло попытку преодолеть это зло с помощью антиалкогольной кампа­ нии. В результате было отмечено увеличение продолжительности жизни населения. Но в 1988 г. кампания была полностью свернута, а продол­ жительность жизни начала опять снижаться. Наступившая гласность - одно из важных достижений перестройки позволила обществу получить информацию о состоянии окружающей среды и увидеть удручающую картину интенсивного загрязнения воды, воздуха, почвы, продуктов питания, городов, жилища. Появились рабо­ ты, показывающие ухудшение здоровья населения в результате воздей­ ствия на людей антропогенных загрязнений. Педиатры в этот период особенно настойчиво указывают на ухудше­ ние здоровья детей всех возрастных групп и подростков. Уровень инвалидности в Российской Федерации постоянно увеличи­ вается. Первичная инвалидность на 10 тыс. населения за период с 1980 по 1991 г. выросла с 30,8 до 61,5 случая. Резкое увеличение случаев вы­ хода на инвалидность в 1985 г. объясняется принятием в 1984 г. прави­ тельственного решения об изменении подходов к определению инвалид­ ности у участников Великой Отечественной войны и предоставлении инвалидам ряда бытовых льгот. В этот период наблюдаются и положительные процессы, например снижение заболеваемости туберкулезом, которое происходило и в пре­ дыдущие годы.

Глава 9 СМЕНА СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ РОССИИ

ИЗМЕНЕНИЕ МОДЕЛИ СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ В 1990 г. появились первые симптомы распада Советского Союза. Начался «парад суверенитетов». Молдавия, Украина, Белоруссия и Азербайджан провозгласили государственный суверенитет. Латвия, Лит­ ва и Эстония потребовали независимости и отделения от СССР. С 16 по 22 мая 1990 г. проходил первый Съезд народных депутатов РСФСР. На съезде был избран Верховный Совет, председателем которого стал Б.Н. Ельцин. 12 июня 1991 г. Б.Н. Ельцин был избран Президентом Российской Федерации. 19 августа 1991 г. была предпринята попытка государственного переворота. Был образован Государственный комитет по чрезвычайному положению (ГКЧП). Путч провалился, но он ускорил распад Советского Союза. 6 ноября было сформировано «правительство реформ». 8 декабря 1991 г. Президент РСФСР Б.Н. Ельцин, Президент Ук­ раины Л.М. Кравчук и Председатель Верховного Совета Белоруссии С.С. Шушкевич подписали Беловежское соглашение о прекращении существования СССР и создании Содружества Независимых Государств. 25 декабря 1991 г. РСФСР была переименована в Российскую Федера­ цию. Получив всю полноту власти, российское руководство с первых дней 1992 г. приступило к проведению экономической реформы. 2 января было объявлено о либерализации цен, что в условиях монопольного ха­ рактера экономики и товарного голода привело к их многократному росту, а также к обесцениванию денег на счетах предприятий и вкладов граждан России в Сберегательном банке Российской Федерации. В 1995 г. уровень внутреннего валового продукта снизился по срав­ нению с 1990 г. на 40%. Особенно значительным было сокращение производства в машиностроении и легкой промышленности вследствие низкой конкурентоспособности их продукции. Произошла поляризация российского общества (в 1995 г. на долю 10% наиболее обеспеченного населения приходилось более 30% денежных доходов, тогда как на долю 158

10% наименее обеспеченного населения только 2,45%). Усилилась фи­ нансовая зависимость страны от международных финансовых организа­ ций и наиболее развитых стран Запада. Недовольство экономической и социальной политикой правительства привело к смене руководителей правительства. Углубившийся экономический кризис, разное понимание целей и задач реформ, разногласия в вопросе о форме будущего государствен­ ного устройства России привели к резкому противостоянию законода­ тельной (Съезд народных депутатов и Верховный Совет) и исполни­ тельной (Президент и правительство) ветвей власти. Это противостояние достигло своего пика во время октябрьских событий 1993 г., когда по приказу президента был расстрелян из танков «Белый дом», в котором укрылись противники проводимой президентом политики. Начиная с конца 1991 г. острый характер приобрел чеченский кри­ зис, вылившийся в две войны — 1994-1996 гг. и 1999-2000 гг. В резуль­ тате военных действий в Чечне погибли тысячи мирных жителей, воен­ нослужащих и участников чеченского сопротивления. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ Вторая половина 90-х гг. характеризовалась нарастанием экономиче­ ских трудностей, резким снижением жизненного уровня населения, связанных с катастрофическим падением производства, инфляцией, за­ держками выплаты зарплаты, пенсий и стипендий. Согласно сведениям Госкомстата РФ от 20,8% до 43,8% всего насе­ ления России в эти годы имело доходы ниже прожиточного минимума, который был весьма невелик (табл. 9.1). Таблица 9.1 Численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума (Российский статистический..., 1999) 1992 49,7 Млн человек В % к общей числен­ ности населения 33,5

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

46,9

33,3

36,6

32,7

30,7

34,3

43,8

31,5

22,4

24,7

22,1

20,8

23,4

29,9

Экономические трудности отразились на характере питания населения России. Потребление мяса в период после 1991 г. снизилось по 159

сравнению с предыдущим периодом на 15—25 кг, к 1995 г. резко сокра­ тилось потребление яиц, молочных продуктов, которые являются важ­ ной составной частью питания пожилых людей. В порядке компенса­ ции потерь калорийности повысилось потребление мучных изделий и картофеля (табл. 9.2). Таблица 9.2 Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах городского населения (кг на одного человека в год) (Российский статистический..., 1999) Хлеб и мучные изделия Картофель Овощи и бахчевые Фрукты и ягоды Мясо и мясные продукты Яйца, штук Рыба и рыбные продукты Молоко и молочные продукты Сахар и кондитерские изделия

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

98 98 74 30 58 232 12 280 27

102 105 73 32 58 229 12 289 31

93 90 68 35 58 204 11 273 28

96 95 78 33 52 187 10 219 27

90 92 74 33 48 168 10 206 25

98 95 77 35 59

109 101

14 237 31

15 235

60

Экономические трудности вызвали в стране усиление социальной напряженности, выражавшейся в различных формах протеста (забастов­ ки, митинги, демонстрации, голодовки и др.) (табл. 9.3). Таблица 9.3 Забастовочное движение в России (Российский статистический..., 1998) 1992 Число предприятий, на которых проходили 6273 забастовки Численность работ­ ников, участвовавших в забастовках (тыс. че­ 357,6 ловек)

1993

1994

264

514

120,2

155,3

1995

1996

8856

8278

489,4

663,9

1997

1998

1999

17007 11162 7285

887,3

530,8

238,4

В августе 1998 г. произошла фактическая девальвация рубля, вызвав­ шая новый виток инфляции и роста цен. Показатели здоровья населе­ ния заметно ухудшились. 160

МАССОВОЕ СОЗНАНИЕ В ПРОЦЕССЕ СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ Десятилетний период после выхода России из состава СССР можно разделить на несколько этапов, которые характеризовались изменением социально-экономических условий в стране и реакцией населения на эти изменения. 1. Этап социального стресса (1992-1994). Политические и экономи­ ческие изменения в России после 1991 г. отразились на эмоциональнопсихологическом состоянии населения. Реакция населения на события, связанные с кардинальными изменениями в политической и экономи­ ческой жизни России в 90-е гг., может быть однозначно оценена как социальный стресс. Проведенные в Москве социологические исследования показали, что с 1989 по 1993 г. уровень индивидуального стресса существенно по­ высился. Основные источники стресса — падение доходов, дефицит личной безопасности, преступность, страх перед будущим, конфликты на работе и семейные неурядицы. По мнению специалистов, каждый третий взрослый нуждается в психологической поддержке, чтобы про­ тивостоять стрессу. У женщин зависимость между стрессом и смертно­ стью выражена меньше, чем у мужчин (Доклад..., 1994). Наличие социального стресса подтверждают и показатели здоровья населения за 1992—1994 гг. В это время все показатели уровня общест­ венного здоровья резко ухудшились. Наиболее уязвимые в экономиче­ ском и психологическом отношении группы населения не выдерживали возникших проблем, что приводило к тяжелым сердечно-сосудистым за­ болеваниям, росту алкоголизма и пьянства, самоубийствам. Крах банков и финансовых пирамид сопровождался инфарктами, инсультами, суици­ дами, криминальными разборками со смертельными исходами и т.д. Академик РАМН Б. Величковский в интервью «Медицинской газе­ те» (31.01.2001) отмечает, что немаловажную роль в росте смертности населения в 90-е гг. сыграло злоупотребление алкоголем и его суррога­ тами. Алкоголь стал наиболее доступным способом «решения» житей­ ских проблем. Далее Б. Величковский пишет: «...Я связываю эпидемию пьянства и даже суицидов не с самими реформами, а со стратегией их проведения, результатами так называемой шоковой терапии». Анализ различных материалов позволяет отнести наиболее тяжелый отрезок этапа социального стресса к 1992—1994 гг. В 1992—1994 гг. все показатели уровня общественного здоровья резко ухудшились. В 1994 г. по сравнению с 1989 г. выросло количество самоубийств, убийств, число смертей от психических расстройств в 1994 г. было в 4,6 раза больше, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была на 40% выше. 161

После 1987 г., особенно в 1993-1994 гг., снижение ожидаемой про­ должительности жизни было обусловлено в основном быстрым ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; травм и отравлений (в том числе самоубийств и случайных отравлений алкоголем). В 1992 г. стандартизованный коэффициент смертности мужчин от несчастных случаев и травм в России почти в 4 раза превышал средне­ европейский показатель, у женщин он был выше среднеевропейского уровня более чем в 2 раза. В 1990-1995 гг. быстрыми темпами нарастала смертность от психических расстройств (Демографические ежегодники..., 1991-1996; Доклад..., 1994; Милле, Школьников и др., 1996). В 1992 г. увеличилась первичная обращаемость за медицинской по­ мощью по поводу болезней сердечно-сосудистой системы (Здравоохра­ нение..., 1996; Медицинское..., 1994; Медицинское..., 1995). 2. Начало выхода из социального стресса — адаптация населения к но­ вым социально-экономическим условиям. Некоторые социологи (Аврамова, 1996; Дискин, 1996) считают, что в России в первой половине 90-х гг. завершалась первая стадия адаптационных процессов населения к соци­ ально-политическим и экономическим переменам. Она характеризова­ лась появлением значительных по численности групп населения, кото­ рые сформировали продуктивные модели социально-экономического поведения и способность действовать с опорой на собственные возмож­ ности и ресурсы. Однако значительная часть населения еще не вырабо­ тала сколько-нибудь устойчивых и успешных моделей поведения, хотя и стремилась решить задачу приспособления к рыночным условиям. Определились и контуры социальных аутсайдеров. Значительная их часть смирилась со своим неблагоприятным социальным положением, сло­ жившимся как по объективным, так и по чисто субъективным причи­ нам (заниженные притязания, социальная пассивность). Можно с большой долей вероятности утверждать, что именно соци­ альные аутсайдеры понесут наиболее существенные санологические по­ тери. Начальная стадия периода социальной адаптации населения к но­ вым условиям (1995—1996) отмечена неустойчивым, очень слабым улуч­ шением некоторых показателей общественного здоровья. Снижение смертности в 1995 г. по сравнению с предыдущим годом было обуслов­ лено уменьшением смертности от болезней системы кровообращения, в том числе от инфаркта миокарда, от травм и отравлений. В последней нозологической группе сократились все основные причины смерти: от­ равления алкоголем, транспортный травматизм, убийства, самоубийст­ ва. Произошло также некоторое снижение смертности от болезней ор­ ганов дыхания. Согласно данным официальной статистики в 1995 и 1996 гг. снизилась младенческая смертность (Здравоохранение..., 1996; Медицинская газета, 1997). 162

3. Новый экономический кризис и очередное снижение качества обще­ ственного здоровья. Небольшие положительные подвижки, произошед­ шие в 1995—1997 гг. в ожидаемой продолжительности жизни и в сниже­ нии смертности от некоторых причин нельзя было расценивать как на­ чало устойчивого изменения санологической ситуации в лучшую сторо­ ну. Уже тогда было совершенно очевидно, что очередной политический или экономический кризис может резко ухудшить санологическую си­ туацию. К сожалению, экономический кризис 1998 г. подтвердил это предположение. В первом полугодии 1998 г. величина прожиточного минимума в среднем на 1 человека составляла от 423,2 до 434,1 руб. в месяц и чис­ ленность населения с денежными доходами ниже прожиточного мини­ мума не превышала 22,5% всего населения. После августовского кризи­ са к концу года прожиточный минимум вырос до 636,1 руб., а числен­ ность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума в IV квартале 1998 г. составила 41,6 млн человек, или 28,4% всего насе­ ления (табл. 9.4). Таблица 9.4 Величина прожиточного минимума и численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума в 1998 г. I Прожиточный минимум на 1 человека в месяц Численность населения с доходами ни­ же прожиточного минимума, млн человек В % к общей численности населения

Кварталы 1998 г. 11 III

IV

423,2

434,1

480,0

636,1

33,0 22,5

32,8 22,4

36,6 24,9

41,6 28,4

Все три периода экономических спадов и подъема отразились на за­ болеваемости, смертности и продолжительности жизни населения. ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Спад производства в России после 1991 г. привел к некоторому улуч­ шению состояния окружающей среды, но большинство эколого-гигиенических проблем остались. В первую очередь это касается крупных го­ родов. Наиболее загрязненными признаны 36 российских городов, в ко­ торых сосредоточено 22% всего населения страны. 163

В больших городах наблюдается интенсивное загрязнение атмосфе­ ры. Значительные количества (от 50 тыс. т/год) твердых веществ выбра­ сываются в атмосферу Барнаула, Красноярска, Новокузнецка, Омска и Челябинска; диоксида серы - Омска и Тюмени; диоксида азота - Мо­ сквы; оксида углерода — Владивостока, Липецка, Москвы, Тулы, Тюме­ ни, Уфы, Хабаровска и Челябинска. Сочетание больших объемов вы­ бросов и неблагоприятных погодных условий определяет формирование очень высокого уровня загрязнения воздуха почти во всех крупнейших городах Сибири и Дальнего Востока, а также в некоторых городах евро­ пейской части России. В соответствии с существующими методами оценки степени загрязнения воздуха по индексу загрязнения атмосферы из 36 крупных городов в 28 степень загрязнения воздуха оценена как высокая и очень высокая, в 6 — повышенная и только в 2 — как низ­ кая. Во многих крупнейших городах средние концентрации превышают 1 ПДК взвешенных веществ, диоксида азота и бенз(а)пирена. Макси­ мальные (измеренные за 20 мин) концентрации выше ПДК в 10 и более раз отмечены в 21 из 36 городов. Превышение ПДК в 10 и более раз тремя и более веществами наблюдается в Барнауле, Екатеринбурге, Красноярске, Омске, Санкт-Петербурге, Москве, Новосибирске и Хаба­ ровске. В городах России уровень запыленности воздуха в 2—3 раза выше, чем в городах США и стран Западной Европы. На юге России и в Си­ бири, где наряду с промышленными выбросами заметный вклад в за­ грязнение создается высокой естественной запыленностью воздуха и пыльными бурями, средние концентрации пыли особенно велики (Бар­ наул, Воронеж, Иркутск, Липецк, Новокузнецк, Новосибирск, Ростовна-Дону, Тольятти, Тюмень, Хабаровск). В некоторых из этих городов максимальные концентрации взвешенных веществ выше ПДК в 10 раз и более. За период 1992—2000 гг. во многих городах отмечено снижение запыленности, обусловленное продолжающимся спадом производства и снижением выбросов твердых веществ. На городских фоновых станциях и вблизи автомагистралей это снижение составило 11—14%. Однако в некоторых городах концентрации взвешенных веществ возрастают. С антропогенными выбросами от промышленности, электростанций и автотранспорта в атмосферу поступают оксиды азота, которые в пере­ счете на диоксид азота составляют от 5 (Астрахань) до 35 тыс. т/год (Санкт-Петербург). В Москве они достигают 132 тыс. т. В 1995 г. в 16 городах средние концентрации N0 2 превышали ПДК. Вследствие влия­ ния выхлопных газов автомобилей вблизи дорог концентрации диокси­ да азота могут быть выше, чем в жилых районах, в среднем на 50—100%. Выбросы диоксида серы изменяются в широком диапазоне: от 2 до ПО (Омск) тыс. т. Большая часть S02 выбрасывается через высокие тру164

бы электростанций, рассеивается на значительные расстояния и больше влияет на окружающую природную среду России в целом, чем на воздух в городах. Вследствие широкого использования газа в Европейской Рос­ сии и малосернистого угля в Сибири средние концентрации S02 в круп­ ных городах России ниже, чем в городах Западной Европы. В городах Сибири и Дальнего Востока уровень загрязнения атмосферы S0 2 выше, чем в Европейской России, в результате большего расхода топлива на обогрев жилых и производственных помещений. В холодное полугодие средние концентрации S02 могут быть выше, чем в теплое, в среднем на 35%; но в Оренбурге, Перми, Ростове-на-Дону, Уфе зимой они выше на 60-75%. За 1990—1995 гг. средние концентрации S02 снизились на 20%, но в некоторых городах (Барнауле, Владивостоке, Екатеринбурге, Ир­ кутске, Омске и Хабаровске) уровень загрязнения атмосферы диокси­ дом серы в последние 3 года увеличивается. С выхлопами от автомобилей в наибольшей степени связан оксид углерода. Выбросы СО по количеству значительно выше, чем других ве­ ществ: от 20 тыс. т в Тюмени до 471 тыс. т в Москве. Хотя проблема загрязнения воздуха от выхлопов автомобилей обостряется, в России она не является первостепенной (за исключением Москвы, Санкт-Пе­ тербурга и некоторых других городов), как это имеет место в городах Западной Европы. Бенз(а)пирен поступает в атмосферу в результате сгорания различ­ ных видов топлива. Высокие концентрации бенз(а)пирена в атмосфер­ ной пыли в городах России представляют серьезную проблему. В 22 го­ родах средние за год концентрации превышают стандарт ВОЗ, в 5 горо­ дах (Иркутск, Кемерово, Красноярск, Новокузнецк, Хабаровск) — более чем в 5 раз. Средняя за месяц концентрация превышает стандарт ВОЗ в 32 городах и в 10 раз выше стандарта в 11 городах. В странах Европы и Америки обеспокоены наличием высоких кон­ центраций приземного озона. Он образуется в загрязненной атмосфере под воздействием ультрафиолетовых лучей. Так называемый смог лет­ него типа связан с фотохимическими реакциями, происходящими в ат­ мосфере между веществами под воздействием интенсивной солнечной радиации. В смеси веществ летнего смога наиболее биологически актив­ ными считаются озон, диоксид и оксид азота и некоторые другие веще­ ства. Летом средние за месяц концентрации озона могут превышать ПДК в 2 раза во Владивостоке, Екатеринбурге, Кемерове, Красноярске, Новокузнецке, Новосибирске, Омске, Перми, Ростове-на-Дону, СанктПетербурге. Такие высокие концентрации отмечались в Санкт-Петер­ бурге в 1994 г. Источниками загрязнения воздуха свинцом являются предприятия металлургии, металлообработки, электротехники и нефтехимии, а также автотранспорт. Среди крупных городов высокие выбросы свинца (от 165

0,14 до 24 т/год) от предприятий черной металлургии были отмечены в Волгограде, Екатеринбурге, Липецке и Челябинске. Среди городов с за­ водами металлообработки и электротехнической промышленности сле­ дует назвать Барнаул, Воронеж, Ижевск, Кемерово, Новосибирск, Ря­ зань, Санкт-Петербург, а с предприятиями нефтехимии — Нижний Нов­ город, Пермь, Самару и Тюмень. В этих городах выбросы свинца и его соединений составляют 0,2—2,0 т/год. Выбросы свинца промышленно­ стью преобладают над выбросами его автотранспортом, но они распро­ страняются на больших высотах и влияют на загрязнение воздуха в меньшей степени, чем автомобильные. В крупных городах средняя кон­ центрация свинца вблизи автодорог примерно в 2,5 раза выше, чем вда­ ли от них. Остается острой проблема питьевого водоснабжения населенных мест. На 1 января 1993 г. в Российской Федерации эксплуатировались 60529 хозяйственно-питьевых водопроводов, из них 3009 коммунальных и 57520 ведомственных. Из общего количества коммунальных и ведомственных водопрово­ дов не соответствовали санитарным требованиям из-за отсутствия: • зон санитарной охраны — 517 коммунальных (17,1%) и 10549 ве­ домственных (18,1%) водопроводов; • необходимого комплекса очистных сооружений — 400 комму­ нальных (13,2%) и 3872 ведомственных (6,7%) водопроводов. Остается высоким удельный вес водопроводов из поверхностных ис­ точников, не отвечающих санитарным нормам и правилам из-за отсут­ ствия необходимого комплекса очистных сооружений и обеззаражи­ вающих установок. В 1992 г. 32,9% коммунальных водопроводов из по­ верхностных источников не имели необходимого комплекса очистных сооружений, а 12,9% — обеззараживающих установок. Ведомственные водопроводы из поверхностных источников не име­ ли необходимого комплекса очистных сооружений — в 45,9%, обеззара­ живающих установок — в 26,6%. Результаты исследования воды централизованных систем хозяйст­ венно-питьевого водоснабжения, а также участившиеся в последние го­ ды случаи экстремальных ситуаций, связанные с интенсивным загряз­ нением водоисточников, свидетельствуют о том, что населению в Рос­ сийской Федерации подается вода с нарушением гигиенических норма­ тивов и требований Государственного стандарта. Данные территориальных центров Госсанэпиднадзора, а также госу­ дарственной статистической отчетности по Российской Федерации за 1991—1995 гг. свидетельствуют, что число действующих объектов цен­ трализованного водоснабжения, не отвечающих санитарным нормам, имеет тенденцию к росту (табл. 9.5). 166

Таблица 9.5 Характеристика объектов централизованного водоснабжения Удельный вес объектов, не отвечающих санитарным нормам, в % Всего из них: отсутствует зона санитарной охраны отсутствует необходимый комплекс очистных сооружений отсутствуют обеззараживающие очи­ стные установки

1991

1992

1993

1994

1995

16,2

20,7

20,5

21,6

23,4

12,1

16,8

18,4

17,1

17,8

3,0

3,9

6,4

6,6

6,4

2,6

1,5

4,1

3,4

3,2

В последние годы в связи с участившимися случаями возникновения экстренных ситуаций, связанных с интенсивным загрязнением водоис­ точников, резко возрастает значение санитарно-вирусологических иссле­ дований воды. В целом по России в 1991—1995 гг. удельный вес проб водопровод­ ной воды, не соответствующих требованиям ГОСТа «Вода питьевая», составлял по санитарно-химическим показателям 21,4—27,7%, по бакте­ риологическим показателям — 11,1—12,8%. Однако в Архангельской и Нижегородской областях удельный вес анализов водопроводной воды, не соответствующих требованиям ГОСТа, был значительно выше сред­ него по России и составил по санитарно-химическим показателям соот­ ветственно 57,6% и 32%, по бактериологическим — 20,4% и 16%. Более того, в Архангельской области среди нестандартных проб по бактерио­ логическим показателям было выявлено 63,4% проб с эпидемически опасными значениями коли-индекса (20 и более). Употребление загрязненной микроорганизмами водопроводной воды нередко являлось причиной массовых вспышек кишечных инфекций среди населения. Всего в 1995 г. на территории России зарегистрированы 32 водные вспышки дизентерии с общим числом пострадавших 4823 человека, тогда как в 1992 г. было зарегистрировано 10 вспышек водного характе­ ра с общим числом заболевших 1242 человека. Число водных вспышек ежегодно увеличивается. И это не случайно, так как остается высоким по России удельный вес водопроводов, не от­ вечающих санитарным нормам и правилам, а также удельный вес проб водопроводной воды, не соответствующих требованиям ГОСТа 2874-82 по бактериологическим показателям. 167

Особую тревогу вызывает нарастающий уровень загрязнения водоис­ точников и введение в связи с этим режима гиперхлорирования питьевой воды, которое приводит к тому, что на водопроводах обнаруживается хлороформ в концентрациях, превышающих ПДК. В 1993 г. в среднем по России удельный вес неудовлетворительных по санитарно-химическим показателям проб из источников централизо­ ванного водоснабжения составил 28,7%, в том числе 9,9% проб — по содержанию солей тяжелых металлов, в 1994 г. — 29,0%, в 1993 г. 28,7%, в том числе 9,3% по содержанию тяжелых металлов. Наличие в источниках централизованного водоснабжения солей тя­ желых металлов, хлорорганических соединений при недостаточной «барь­ ерной» способности действующих водоочистных сооружений создает серьезную опасность для здоровья населения, что подтверждается ре­ зультатами исследований, проводимых центрами Госсанэпиднадзора. Так, в восточных районах Свердловской области установлено, что в связи с длительным употреблением воды с высоким содержанием бора, брома, магния выявлен рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Принимаемые санэпидслужбой России меры по улучшению санитарно-технического состояния систем водоснабжения (штрафы, передача дел в прокуратуру, приостановка эксплуатации объектов) не приводят к желаемому эффекту. Это объясняется отсутствием финансирования для проведения работ по устранению имеющихся недостатков в части улуч­ шения санитарно-технического состояния систем водоснабжения в со­ ответствии с требованиями санитарных норм и правил, а также качества воды (Беляев и др., 1996). ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ В заболеваемости всего населения России (по обращаемости за ме­ дицинской помощью) с 1990 по 1999 г. произошли существенные изме­ нения. Общая заболеваемость выросла на 9%, при этом на 10,8% уменьшилась обращаемость по поводу наиболее распространенной но­ зологической группы - болезней органов дыхания (рис. 9.1). Таким образом, произошло перераспределение причин обращаемости за меди­ цинской помощью. Происходит своеобразное «замещение» бронхолегочной патологии другими, в большинстве своем более тяжелыми но­ зологическими формами. Так, за период с 1990 по 1999 г. выросла забо­ леваемость болезнями крови и кроветворных органов, мочеполовой сис­ темы; люди стали больше страдать эндокринными заболеваниями и на­ рушениями обмена веществ, инфекционными болезнями, болезнями органов пищеварения, болезнями нервной системы и органов чувств. 168

Рис. 9.1. Общая заболеваемость и заболеваемость болезнями органов дыхания (число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом по обращаемости за медицинской помощью на 1000 человек всего населения)

Постоянно увеличивается число онкологических больных и больных с сердечно-сосудистой патологией (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Заболеваемость болезнями системы кровообращения и новообразованиями (число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом по обращаемости за медицинской помощью на 1000 человек населения) 169

Первичная обращаемость по поводу болезней системы кровообращения за 12 лет (с 1988 по 1999 г.) выросла с 1044 до 1911 случаев на 100 тыс. населения. При этом стало больше таких тяжелых осложнений, как ги­ пертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. В 1999 г. заболевае­ мость гипертонической болезнью по сравнению с 1995 г. выросла в 1,8 раза, а ишемической болезнью в 1,2 раза (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Динамика заболеваемости гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в России на 1000 человек населения

Количество острых инфарктов миокарда за этот период возросло на 86%. В 1999 г. острый инфаркт миокарда был зарегистрирован у 163,9 тыс. человек. Заболеваемость стенокардией за этот период увеличилась в 1,4 раза (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Первичная заболеваемость стенокардией и острым инфарктом миокарда на 100 тыс. населения

170

Очень высокая во все периоды смертность от сердечно-сосудистых заболеваний тем не менее достаточно четко «реагировала» на соци­ ально-экономические процессы в стране. Особенно ярко этот процесс обозначился у мужского населения. В рассматриваемый период ми­ нимум смертности мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний при­ ходился на 1990 г. (836,8 на 100 тыс.), после чего последовал резкий рост этого показателя, достигший максимума в 1994 г. (1156,0). Затем последовало достаточно плавное снижение величины стандартизован­ ного коэффициента смертности от сердечно-сосудистой патологии мужчин и женщин. В 1998 г. этот коэффициент составлял соответст­ венно 933,9 и 586,0. В 1999 г. последовал новый подъем смертности, который был особенно заметен у мужчин — смертность составила 1009,7 (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (стандартизованные коэффициенты на 100 тыс. населения)

Происходящие изменения в соматической и психиатрической забо­ леваемости населения имеют несколько причин, среди которых измене­ ние возрастной структуры населения, сложная ситуация в системе здра­ воохранения, высокие цены на лекарства, диагностические средства, предметы ухода за больными в домашних условиях, недоверие людей к отечественной медицине. Не менее важная роль принадлежит социаль­ ному стрессу, ухудшению условий жизни значительной доли населения, в первую очередь снижение качества питания. К числу тяжелых форм заболеваний органов пищеварения относится язва желудка и 12-перстной кишки. В 1999 г. заболеваемость язвой же­ лудка составляла 169,8 случаев на 100 тыс. населения (р и с. 9.6). 171

Рис. 9.6. Заболеваемость болезнями органов пищеварения (число зарегистрированных заболеваний с диагнозом, установленным впе по обращаемости за медицинской помощью на 1000 человек всего населен Один из важных показателей общественного здоровья — психический статус населения. Свыше 70% населения России живет в состоянии за­ тяжного психо-эмоционального и социального стресса, вызывающего рост депрессий, реактивных психозов, тяжелых неврозов и психо-соматических расстройств, целого ряда внутренних заболеваний, психических срывов, алкоголизма и наркоманий, антисоциальных вспышек у инди­ видуумов, повышает опасность неадекватных массовых разрушительных реакций и взрывов у населения. Ежегодно в России увеличивается регистрация больных, страдающих психическими расстройствами и получающих различные виды медицин­ ской помощи (диспансерное наблюдение, лечебно-консультативная по­ мощь). За 10 лет обращаемость по поводу психических расстройств вы­ росла в стране на 34,5%. В 1999 г. численность больных с психическими расстройствами (без алкогольных психозов, наркомании и токсикомании), находящихся на учете в лечебно-профилактических учреждениях, составила 1972,6 тыс. Кроме того, еще 1379,7 тыс. больных получали лечебно-консультатив­ ную помощь. На относительно устойчивом уровне находится заболевае­ мость шизофренией — за 11-летний период первичная обращаемость по поводу шизофрении колебалась в пределах от 12,4 до 14,8 на 100 тыс. че­ ловек. По-прежнему особую проблему составляет алкоголизм, разрастаю­ щаяся наркомания и связанные с ними последствия. По данным психо172

неврологических и наркологических учреждений, в России под диспан­ серным наблюдением в 1999 г. находилось 2431,1 тыс. человек, в том числе 2291,1 тыс. с алкоголизмом, 209,1 тыс. больных наркоманией и 12,8 тыс. — токсикоманией. Ежегодно общее количество больных уве­ личивается на 210—220 тыс., в том числе на 40 тыс. — с алкогольными психозами (рис. 9.7).

Рис. 9.7. Динамика числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом «алкогольный психоз» на 100 тыс. населения Первичная обращаемость по поводу алкоголизма и алкогольных пси­ хозов в стране сокращалась до 1992 г., когда она достигла минималь­ ного значения — 103 случая на 100 тыс. человек. Затем последовал но­ вый подъем регистрации больных алкоголизмом с пиком в 1994 г. 161,1 случая. Следует подчеркнуть, что 1994 г. был вообще самым тяже­ лым годом для общественного здоровья в России. На протяжении 1992—1994 гг. происходила социальная адаптация населения к политико-экономическим изменениям в стране. И, конеч­ но, такой мощный адаптоген, как алкоголь, играл в этом процессе весь­ ма заметную и трагическую роль. По оценке А.В. Немцова (2001), в связи с потреблением алкоголя в 1994 г. погибло 750960 человек, что составляет 32,6% всех смертей (пря­ мые и непрямые потери). Алкогольный урон в 1992—1996 гг. составил около 3,4 млн человек из 10,5 млн общего количества смертей. 173

С 1985 по 1999 г. число больных с синдромом зависимости от нарко­ тических веществ, находящихся под диспансерным наблюдением, вы­ росло в 14,2 раза. Как считают наркологи, это не все наркоманы, а толь­ ко малая их часть (р и с. 9.8).

Рис. 9.8. Число больных наркоманией, состоящих под диспансерным наблюдением, на 100 тыс. населения

В 1990—1995 гг. быстрыми темпами нарастала и смертность от пси­ хических расстройств. В 1996—1998 гг. наблюдалось снижение смертно­ сти от этой причины, а с 1999 г. смертность снова стала повышаться ( р и с . 9.9).

Рис. 9.9. Динамика смертности от психических расстройств (общий коэффициент смертности в 1990 г. принят за 100%)

174

Динамика коэффициента смертности населения в трудоспособном возрасте от случайного отравления алкоголем отражает все ту же зако­ номерность — всплеск смертности в 1994 г. После этого некоторое ее понижение и новый подъем в 1999 г. (рис. 9.10). Всего от случайного отравления алкоголем (главным образом, от употребления различных суррогатов) в 1999 г. умерло 29872 человека. Всего с 1994 по 1999 г. от отравлений алкогольной продукцией страна потеряла 218 тыс. человек, преимущественно молодого возраста.

Рис. 9.10. Смертность от случайного отравления алкоголем на 100 тыс. человек в трудоспособном возрасте

Несчастные случаи, отравления, травмы. Эта группа нарушений здо­ ровья занимает большое место в общей заболеваемости. По поводу травм и отравлений больше всего за последние 10 лет первичных об­ ращений за медицинской помощью было в 1995 г. — 13008 тыс. чело­ век. После этого началось постепенное снижение обращаемости - в 1996 г. 12699 тыс. человек, в 1997 г. - 12479 тыс., в 1998 г. - 12355 тыс. В 1999 г. в связи с травмами и отравлениями обратились в медицин­ ские учреждения 12261 тыс. человек, что составило 11,7% всех первич­ ных обращений (рис. 9.11). Смертность от несчастных случаев, отравлений и травм занимает среди всех причин смерти второе место по удельному весу после смерт­ ности от сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от внешних при­ чин стремительно росла с 1989 до 1994 г. Затем произошло некоторое снижение, а с 1998 г. она начала вновь повышаться (рис. 9.12).

Рис. 9.11. Обращаемость за медицинской помощью по поводу травм и отравлений на 1000 человек населения

1985

1989

1990

Мужчины

1991

1992

1993

1994

1995

1996

[Женщины

Рис. 9.12. Динамика смертности от всех несчастных случаев, отравлений и травм (стандартизованные коэффициенты смертности на 100 тыс. населения)

Среди причин смерти от несчастных случаев, отравлений и травм около 10% занимает смертность от самоубийств и 5—7% — от убийств. Весьма наглядна динамика этого показателя: у мужчин — рост на 68,8% за четыре года (1990—1994). Потом снижение и новый подъем в 1999 г. (рис. 9.13). 176

Рис. 9.13. Динамика общего коэффициента смертности от самоубийств и убийств на 100 тыс. населения Онкологическая заболеваемость. В структуре онкологической заболе­ ваемости мужского населения России в 90-е гг. первое место занимают: рак легкого (26,5%), желудка (14,2%), кожи (8,9%), гемобластозы (4,6%), рак толстого кишечника, в том числе рак ободочной кишки (4,5%), предстательной железы и мочевого пузыря (по 4,0%). У женщин на­ блюдается следующая структура онкологической патологии: рак мо­ лочной железы (18,3%), кожи (13,7%), желудка (10,4%), тела матки (6,5%), ободочной кишки (6,4%), шейки матки (5,5%), яичника (5,1%) (Трапезников, Аксель, 2000). Для некоторых районов весьма актуаль­ на заболеваемость мужчин и женщин раком пищевода и раком гор­ тани. За 1980—1996 гг. число умерших от рака увеличилось на 30% и со­ ставило 291,2 тыс. В структуре смертности мужчин первые места зани­ мают рак легкого (32%) и желудка (16,7%), женщин - рак желудка (15,9%) и молочной железы (15,3%). В структуре смертности детей 46,9% составляют гемобластозы, по 6,6% — злокачественные новообра­ зования органов пищеварения, костей и мягких тканей, 4,4% — мочевые органы. У мужчин при относительно стабильной заболеваемости всеми фор­ мами рака в последние годы наблюдается некоторое снижение смертно­ сти. Максимальная смертность была в 1993 г. — 223,8 на 100 тыс. насе­ ления, а к 1998 г. она снизилась до 201,8 ( р и с . 9.14). 177

Рис. 9.14. Динамика заболеваемости и смертности мужчин от всех форм рака на 100 тыс. населения. Мировой стандарт У женщин наблюдается иная картина — заболеваемость раком нарас­ тает — от 158 на 100 тыс. в 1980 г. до 181,4 в 1998 г. Смертность, начиная с 1995 г., снижается от 101,4 на 100 тыс. до 96,5 в 1998 г. ( р и с . 9.15).

Рис. 9.15. Динамика заболеваемости и смертности женщин от всех форм рака на 100 тыс. населения. Мировой стандарт Средний возраст умерших максимален при раке предстательной же­ лезы у мужчин — 70,1 года и пищевода у женщин — 72,4 года, минима­ лен - при лейкозах (соответственно, 53,0 и 57,1 года). 178

Инфекционные заболевания. Перед Россией остро стоит проблема ин­ фекционных заболеваний. За последние годы эпидемиологическая си­ туация в России резко ухудшилась. Известно, что в периоды острых со­ циальных катаклизмов растет число инфекционных больных и резко повышается уровень заболеваемости так называемыми социальными бо­ лезнями (туберкулезом, сифилисом и др.). Заболеваемость населения России инфекционными болезнями силь­ но варьирует в связи с активизацией или затуханием эпидемии гриппа. Эту закономерность хорошо демонстрирует график на рис. 9.16.

Рис. 9.16. Инфекционная заболеваемость с учетом гриппа и ОРВИ на 1000 населения России

В период с 1986 по 1999 г. суммарное количество случаев инфекци­ онных болезней в России, включая грипп и острые респираторные ви­ русные инфекции (ОРВИ), колебалось от 30062 тыс. в 1996 г. до 52095,1 тыс. в 1988 г. (эпидемия гриппа). Соответственно заболеваемость коле­ балась от 205,9 до 353,4 на 1000 населения. В то же время сокращение или рост остальных инфекционных забо­ леваний, особенно тех, которые связаны с санитарной инфраструктурой (качеством водоснабжения, канализации) и характером питания, обу­ словлен социально-экономическими и санитарно-гигиеническими про­ цессами, происходящими в стране. Максимальный уровень инфекци­ онных заболеваний, без гриппа и ОРВИ, был зарегистрирован в 1995 г. (47,3 случая на 1000 населения). После краткого снижения заболевае­ мость вновь стала расти (р и с. 9.17). 179

Рис. 9.17. Динамика заболеваемости основными инфекционными болезнями без гриппа и ОРВИ

За 10 лет (1990—1999) угрожающе выросло число болезней, передавае­ мых половым путем. В 1997 г., когда был достигнут пик заболеваемости сифилисом, рост по сравнению с 1989 г. составил 64,5 раза. В 1998 и 1999 гг. наблюдалось некоторое снижение заболеваемости (рис . 9.18). Министерство здравоохранения РФ обращает внимание на рост ве­ нерических заболеваний у детей до 14 лет и на появление случаев врож­ денного сифилиса. Среди причин кризисного состояния венерологии специалисты называют миграцию населения, падение морали, коммер­ циализацию половой жизни и другие негативные факторы. Более высо­ кая, чем в среднем по стране, заболеваемость отмечается в крупных и портовых городах. В Москве, например, сейчас насчитывается 65000 проституток. На распространение сифилиса влияют также низкая сани­ тарная культура населения и некоторые исторически сложившиеся обы­ чаи и традиции. При этом есть все основания полагать, что регистри­ руются далеко не все случаи заболеваний. Особую проблему в России (как и во многих других странах) состав­ ляет СПИД. Как и предсказывали эпидемиологи, распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) продолжается быстрыми темпами. В 1995 г. было обнаружено только 195 зараженных ВИЧ россиян, в 1996 г. 1535. По данным Российского центра по Профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 1999 г. в Российской Федерации зарегистриро­ вано 29190 ВИЧ-инфицированных, из них больных СПИДом 398 чело­ век, среди детей — инфицированных вирусом 761, больных СПИДом 127. В середине 2001 г. зараженных ВИЧ стало уже более 120 тыс. 180

Как сообщил главный санитарный врач страны Г.Г. Онищенко, пер­ вое место в России по числу ВИЧ-инфицированных занимает Иркутская область. С 1987 г. по 1 января 2001 г. здесь зарегистрировано 7945 чело­ век, зараженных ВИЧ, или 301 на 100 тыс. населения. За Иркутской сле­ дует Калининградская область. На третьем месте по уровню заражения ВИЧ Московская область — с 1987 г. здесь зарегистрировано 13509 чело­ век ВИЧ-инфицированных (206,8 на 100 тыс. населения). Москва по этим показателям занимает 6-е место — 9985 инфицированных, или 106,5 на 100 тысяч. Вспышки ВИЧ-инфекции среди наркоманов обнару­ живаются преимущественно в крупных городах. Туберкулез. Заболеваемость всеми формами туберкулеза с 1991 по 1999 г. выросла в 2,5 раза, туберкулезом легких — в 2,6 раза (рис. 9.19). В на­ стоящее время заболеваемость и смертность от туберкулеза в России на­ ходится на уровне, который развитые страны успешно преодолели 30— 40 лет назад.

Рис. 9.19. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза на 100 тыс. населения по всем ведомствам

181

Высокая заболеваемость туберкулезом связана преимущественно с тем, что в последние годы из-за финансовых трудностей учреждений здраво­ охранения туберкулез выявляется не в ранней стадии, а в запущенной: 40% из вновь выявленных больных имеют фазу распада. В 1995 г. на 10 умерших больных туберкулезом приходилось только 16 излеченных (в 1990 г. - 46), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0%. Вследствие позднего выявления больных резко увеличи­ лась заболеваемость людей, контактировавших с больными. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди ко­ ренного населения северных национальных округов. Заболеваемость туберкулезом мужчин значительно превышает забо­ леваемость женщин. В особенно неблагоприятном положении находят­ ся мужчины трудоспособного возраста. В 1999 г. заболеваемость жен­ щин туберкулезом легких была в 4 раза ниже, чем мужчин. На учете в противотуберкулезных диспансерах в 1999 г. состояло 357,1 тыс. больных с активной формой туберкулеза. Умерло от туберкуле­ за в этом году 29078 человек (коэффициент смертности 20,1 на 100 тыс.). Это составило 81,5% смертности от всех инфекционных заболеваний

Рис. 9.20. Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения

Анализ социальной структуры больных туберкулезом с впервые ус­ тановленным диагнозом свидетельствует, что среди них увеличивается доля пенсионеров, инвалидов, лиц, освобожденных из мест заключения, лиц без определенных занятий. Заболеваемость контингентов, отбы182

вающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы. Вирусные гепатиты. Серьезной проблемой здравоохранения продол­ жают оставаться вирусные гепатиты. Особенно обострилась ситуация с вирусными гепатитами, которые передаются парентерально и в связи с ростом наркомании быстро распространяются среди населения, преиму­ щественно среди молодежи и подростков. До недавнего времени среди всех форм вирусных гепатитов преобладала заболеваемость гепатитом А (инфекционным с фекально-оральным путем передачи). В 1996 г. этой формой гепатита заболело свыше 128 тыс. человек, к 1999 г. число за­ болевших уменьшилось до 45 тыс. Соответственно заболеваемость сни­ зилась с 87 до 31 на 100 тыс. населения (рис. 9.21 и табл. 9.6).

Рис. 9.21. Динамика заболеваемости всеми вирусными гепатитами и гепатитом А

Гепатит В передается здоровому человеку парентерально - при пе­ реливании крови или ее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы и др.) от больного или вирусоносителя, а также при использовании недо­ статочно стерилизованного медицинского оборудования (шприцов, игл, скальпелей), инфицированного вирусом. Особенно опасными источни­ ками инфекции являются вирусоносители без клинических проявлений болезни. Некоторые из них могут оказаться даже донорами. Числен­ ность выявленных носителей вируса гепатита В составила в 1999 г. 128,2 тыс. человек. 183

Таблица 9.6 Заболеваемость вирусными гепатитами и носители вируса гепатита В и С в России на 100 тыс. населения

Заболеваемость всеми гепатитами Заболеваемость гепатитом Заболеваемость гепатитом Заболеваемость гепатитом Носители вируса гепатита Носители вируса гепатита

А В С В С

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

192

137

133

143

166

133

97

83

97

90

118

109

111

123 35 7 87

87 36 8 78 42

50 36 9 83 54

34 36 12 91 85

31 43 19 87 94

Н.д. 18 27 22 Н.д. Н.д. Н.д. 3 Н.д. Н.д. 79 93 Н.д. Н.д. Н.д. Н.д.

Н.д.

Н.д. - нет данных.

Заболеваемость гепатитом В постоянно увеличивается — с 1992 по 1999 г. она выросла в 2,4 раза. Особенно неблагополучными по заболевае­ мости гепатитом В являются Республика Тыва, Томская область, Крас­ ноярский край, где уровень заболеваемости более чем в два раза пре­ вышает среднероссийский. Более 70% детей, рожденных от матерей носителей вируса гепатита В, заражаются или при рождении, или в пер­ вые годы жизни, причем риск хронической инфекции у таких детей со­ ставляет до 90%. По данным санитарно-эпидемиологической службы Санкт-Петербурга, доля внутривенных наркоманов среди больных дос­ тигла 30%. В Уфе до 60% заболевших гепатитом В в возрасте 15—29 лет употребляли наркотические вещества внутривенно. Продолжается рост заболеваемости гепатитом С, заражение которым происходит, как и при гепатите В (парентеральным путем), обычно при переливаниях крови. С 1994 по 1999 г. заболеваемость гепатитом С выросла в 6 раз. В 1999 г. зарегистрировано 28,3 тыс. заболевших этой формой гепатита. Носите­ лей вируса гепатита С выявлено в 1999 г. 137,7 тыс. человек. Заражение вирусным гепатитом Е происходит преимущественно при употреблении воды, загрязненной фекалиями больного или вирусоносителя (Шляхтенко, Асратян, Мукомолов, 1996). В России с 1992 г. начался резкий подъем заболеваемости дифтери­ ей, который продолжался и в последующие годы. В целом по России в 1993 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10,3, заболеваемость городского населения была 12,8 и по сравнению с 1992 г. увеличилась в 3,8 раза; вырос в 4,5 раза уровень заболеваемости в сель­ ской местности: ее показатель приблизился к городскому и составил 10,9. В возрастной структуре заболевших самые высокие показатели заболе­ ваемости отмечены среди подростков ( т а б л . 9.7). 184

Таблица 9.7 Анализ заболеваемости дифтерией в 1993 г. среди населения Российской Федерации Показатели

Дети (до 14 лет)

Число заболевших' Показатель на 100 тыс." Удельный вес тяжелых форм, % Летальность Смертность

4503 13,6 9,9 2,3 0,3

Подростки (15-17 лет)

Взрослые (старше 18 лет)

997 18,2 3,4 0,2 0,003

8778 7,9 13,0 3,8 0,3

' На 951 заболевшего нет сведений. " Во всех таблицах дается показатель на 100 тыс. населения данной возрастной группы.

Самые высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Москве (28,3 на 100 тыс.), Санкт-Петербурге (51,7), Приморском крае (42,5), Ле­ нинградской (36,9), Тверской (25,3) и Новгородской (23,5) областях. Среди детей наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, не привитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14-17 раз превышали таковые среди привитых. В 1993 г. умерли от дифтерии 468 человек, в том числе 103 ребенка. Смертность составила 0,3 и увеличилась по сравнению с 1992 г. в 3,7 раза. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечены у взрослых в возрасте 40-49 лет и у детей первых трех лет жизни. Мак­ симальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1994 г. — за­ болело 39703 человека, заболеваемость соответственно составила 27,1 на 100 тыс. населения.

Рис. 9.22. Заболеваемость дифтерией на 100 тыс. населения

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г.: число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. - на 185

66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех администра­ тивных территориях страны. Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в пер­ вую очередь профилактических прививок (Информационный сборник..., 1997; Маркина, Максимова, Богатырева и др., 1994). Тревожная ситуация складывается с краснухой, которой в 1999 г. пе­ реболело 597,4 тыс. человек (на 34% больше, чем в 1998 г.), в том числе 86 тыс. взрослых. Заболевание женщин краснухой в период беременно­ сти в большом числе случаев приводит к рождению детей с врожден­ ными уродствами. Увеличилась заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Санитарное состояние и степень люмпенизации населения характери­ зует число завшивленных. В 1999 г. педикулез зарегистрирован у 237 тыс. человек, что на 6,2% выше, чем в 1998 г. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ИНВАЛИДНОСТЬ Нарушения здоровья отражаются на экономической жизни страны, являясь причиной временной утраты трудоспособности по болезни и ин­ валидности. Временная утрата трудоспособности по болезни (ВУТ) по сравнению с советским периодом заметно сократилась, как по числу случаев, так и по числу дней, пропущенных по болезни (рис. 9.23). Эти изменения, видимо, связаны с большей заинтересованностью людей в своей работе, боязнью ее потерять. Кроме того, после массовых увольнений лиц пен­ сионного возраста и женщин изменился возрастно-половой состав рабо­ тающих, что тоже, конечно, повлияло на уровень заболеваемости.

Рис. 9.23. Временная нетрудоспособность по болезни — количество случаев и дней на 100 работающих 186

В 1999 г. в России было зафиксировано 29816,4 тыс. случаев ВУТ по болезни, в результате чего в различных отраслях экономики было поте­ ряно 418428 тыс. календарных дней; 25,6% случаев временной утраты тру­ доспособности по болезни обусловлено острыми респираторными инфек­ циями и другими болезнями верхних дыхательных путей. Эта группа болезней обусловливает почти 14,6% дней нетрудоспособности. На вто­ ром месте (11,6% случаев) находятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, которые служат причиной потери 12,9% дней из общего числа дней нетрудоспособности. Третье место (10,5% случаев) занимают травмы и отравления, обусловливающие 15,8% дней нетрудо­ способности. Далее следуют сердечно-сосудистые заболевания и у жен­ щин осложнения беременности и послеродового периода. Инвалидность. В России в 1999 г. впервые были признану инвали­ дами 1049,7 тыс. человек. Коэффициент инвалидности составил 72,1 на 10 тыс. человек. Динамика инвалидности в России выглядит следую­ щим образом: вплоть до 1995 г. число инвалидов в стране нарастало с 26,6 на 10 тыс. в 1970 г. до 91,1 в 1995 г. Таким образом, за 25 лет инва­ лидность выросла в 3,4 раза. После 1995 г. началось некоторое сниже­ ние числа инвалидов, выявляемых впервые (рис. 9.24). В 1999 г. доля причин инвалидности распределяется следующим об­ разом: • сердечно-сосудистая патология - 43,2%; • онкологические заболевания - 12,6%; • травмы, отравления — 6,5%; • психические расстройства — 6,2%; • болезни нервной системы — 3,7%; • болезни органов дыхания — 3,7%. В последние годы среди причин инвалидности растет доля туберку­ леза: если в 1992 г. на долю туберкулеза приходилось 1,8% случаев ин­ валидности, то в 1999 г. она составила 3,6%.

Рис. 9.24. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. населения 187

В общем числе впервые признанных инвалидами в среднем 36-40% составляют люди трудоспособного возраста, из них до 70% - инвалиды I и II групп. Заболеваемость подростков. Уже в начале 80-х гг. педиатры забили тревогу и начали обращать внимание общественности на резкое ухуд­ шение состояния здоровья детей и подростков. Согласно данным меди­ цинской статистики наблюдается постоянное увеличение заболеваемости подростков 15—17 лет. За последние 8 лет заболеваемость подростков выросла на 38,4%. В 1998 г. зарегистрировано 5418 тыс. случаев пер­ вичной обращаемости подростков за медицинской помощью. В заболеваемости подростков 1-е место принадлежит болезням орга­ нов дыхания, доля которых составляет 47,8%; на 2-м месте находятся травмы и отравления (11,21%); 3-е место занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (6,15%), далее следуют инфекционные и парази­ тарные болезни (4,95%), болезни мочеполовой системы (4,42%), болез­ ни костно-мышечной системы (4,0%). Наблюдается рост числа инфекционных заболеваний. За последние 9 лет инфекционная заболеваемость выросла в 2,06 раза. Продолжался рост заболеваемости туберкулезом. За последние годы XX столетия среди подростков регистрируется большой рост целой группы соматических заболеваний. Заметно вырос­ ло число онкологических заболеваний — с 1991 по 1999 г. оно увеличи­ лось в 3,3 раза. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета за этот период дали рост за­ болеваемости в 4,4 раза. Число заболеваний крови и кроветворных ор­ ганов увеличилось в 3,9 раза, в том числе анемий — в 4,9 раза. В 2,3 раза стало больше обращений по поводу заболеваний сердечно-сосудис­ той системы. Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным дав­ лением, стали регистрироваться в 2 раза чаще. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у жен­ щин 15—17 лет увеличились с 322 до 1089,5 случаев на 100 тыс. лиц со­ ответствующего возраста и пола, т.е. выросли в 3,4 раза. В 1,53 раза стало больше заболеваний органов пищеварения, заболе­ ваемость поражениями мочеполовой системы увеличилась в 3,68 раза, число болезней костно-мышечной системы выросло в 3,23 раза. На 15% стало больше обращений по поводу травм и отравлений. Обращает на себя внимание трагическая ситуация с заболеваемостью сифилисом детей и подростков. У детей заболеваемость с 1989 по 1997 г. выросла в 99 раз. Заболеваемость сифилисом детей и подростков имеет социальные причины и связана с различными сторонами жизни этой особой группы населения. Определенным индикатором антисоциально­ го поведения маргинальной части подростков служит наркомания и ал­ коголизм. Между этими процессами и заболеваемостью прослеживается отчетливая связь ( р и с . 9.25). 188

Рис. 9.25. Заболеваемость подростков сифилисом и распространение наркомании Заболеваемость детей в возрасте 0—14 лет. В 1998 г. первичная об­ ращаемость за медицинской помощью детей в возрасте 0—14 лет соста­ вила 36,7 млн случаев, или 127 тыс. случаев на 100 тыс. детей. Наиболь­ ший удельный вес в патологической панораме принадлежит болезням органов дыхания - 59,8%; за ними следуют болезни нервной системы и органов чувств (7,6%), следующее место принадлежит инфекционным и паразитарным болезням (7,4%). Список наиболее распространенных но­ зологических форм в детской патологии продолжают травмы и отравле­ ния (6,5%); болезни кожи и подкожной клетчатки (5,3%) и болезни органов пищеварения (4,7%). При относительно стабильном уровне общей заболеваемости и таких массовых болезней, как острые инфекции органов дыхания, наблюдает­ ся постоянный рост отдельных наиболее тяжелых нозологических форм. Так, постоянно растет число больных детей с онкологической патологи­ ей. За 5 лет (1995—1999) заболеваемость раком среди детей увеличилась на 32,5%. Число первичных случаев заболеваний эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета за этот же период выросло с 306 тыс. до 388 тыс. случаев. Увеличивается заболеваемость болезнями крови и кроветворных ор­ ганов, особенно анемиями, уровень которых за 5 лет вырос на 32,3%, с 6,41 в 1995 г. до 9,45 на 1000 человек детского населения в 1999 г. На 75,9% увеличилась за 5 лет заболеваемость бронхиальной астмой. Заболеваемость детей туберкулезом претерпела такую же эволюцию, как и заболеваемость взрослых и подростков. С 1991 г. начался рост за­ болеваемости как всеми формами туберкулеза, так и туберкулезом лег189

ких. Рост заболеваемости продолжается. С 1990 по 1999 г. заболеваемость всеми формами туберкулеза выросла в 2,3 раза. Заболеваемость сифилисом детей до 14 лет росла, начиная с 1992 г., увеличилась к 1997 г. в 36,2 раза. В 1998 г. заболеваемость незначитель­ но снизилась, составив 3141 случай. Тяжелое моральное и экономическое бремя для родителей и общест­ ва — дети-инвалиды, число которых постоянно растет. В 1997 г. числен­ ность детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, получающих социальные пенсии, составляла 564 тысячи (р и с. 9.26).

Рис. 9.26. Численность детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, получающих социальные пенсии (на конец каждого года)

В 1999 г. было зарегистрировано 547,5 тыс. детей-инвалидов в воз­ расте 0-15 лет, в том числе впервые взято на учет в этом году 94 тыс. человек. Среди заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности у де­ тей, почти 86% приходится на 7 нозологических групп: • болезни нервной системы и органов чувств — 32,2% от всех при­ чин инвалидности; • психические расстройства — 18,7%; • врожденные аномалии — 18,3%; • болезни костно-мышечной системы — 5,2%; • болезни эндокринной системы — 4,4%; • бронхиальная астма — 4,2%; • новообразования — 2,8%. 190

Здоровье женщин. Ежегодно увеличивается удельный вес патологиче­ ских состояний у беременных женщин. С 1985 по 1999 г. в 10 раз уве­ личился удельный вес страдающих анемией женщин, закончивших бе­ ременность. В 1999 г. среди всех закончивших беременность их было 26,8%. Нарастает доля женщин с поздним токсикозом. За 15 лет позд­ ний токсикоз у беременных стал регистрироваться в 3,5 раза чаще. Бо­ лезни мочеполовой системы отмечаются в 3,8 раза чаще. В 1999 г. бо­ лезни системы кровообращения встречаются среди женщин, закончив­ ших беременность, в 2,5 раза чаще по сравнении с 1985 г. Тысячи женщин в родильных домах ежегодно инфицируются стафи­ лококком и в результате страдают от послеродового сепсиса и перито­ нита, полученного после операции кесарева сечения. По сравнению с 1990 г. заболеваемость сепсисом увеличилась в 6,1 раза. Сепсис не только тяжелое поражение организма матери, но это и показатель край­ не неудовлетворительного санитарного состояния медицинских учреж­ дений. В развитых странах давно покончили с этой тяжелой патологией относительно простыми средствами — одноразовое белье, отдельный бокс для каждой роженицы, наконец, роды на дому. Но в российских условиях все эти меры не по карману ни гражданам, ни здравоохране­ нию. Сепсис не только не сокращается, он растет. Продолжительность жизни населения. Ожидаемая продолжительность жизни весьма точно отражает изменения социально-экономической си­ туации в стране в последнее десятилетие. На этапе социального стресса продолжительность жизни всего насе­ ления снизилась по сравнению с 1986 г.: в 1992 г. на 2,2 года, причем у мужчин на 2,9 года, в 1994 г. разница для всего населения составила 6,1 года, для мужчин 7,3 года (р и с. 9.27).

Рис. 9.27. Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России 191

На протяжении 1995—1998 гг. наблюдалось увеличение продолжитель­ ности жизни, которое составило за этот период у мужчин 3,97 года, у женщин — 2,22 года. Для обоих полов это увеличение равнялось 3,36 го­ да. В 1999 и 2000 гг. ожидаемая продолжительность жизни сокращалась, и за 2 года было потеряно у мужчин 1,6 года, у женщин - 0,7 года. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИИ НА ПЕРЕХОДНОМ ЭТАПЕ Здоровье людей как одна из главных ценностей в современном мире повсеместно включается в разряд приоритетных ориентиров обществен­ ного развития. Однако реальная охрана здоровья людей занимает клю­ чевые позиции в социально-экономической политике не во всех стра­ нах. В России эта приоритетность в основном ограничивается деклара­ тивными заявлениями. В таком виде охрана здоровья входит во все программные документы, но уже на стадии распределения ресурсов об­ наруживается, что влияние ее приоритета на принятие решений на са­ мых разных уровнях минимально (Розенфельд, 1996). Министр здравоохранения Российской Федерации Ю.В. Шевченко (2000) подчеркивал, что в начальный период реформ 90-х гг. здраво­ охранение оказалось в глубоком кризисе. Сложившаяся в России к на­ чалу реформ система здравоохранения, финансируемая по остаточному, а функционирующая по затратному принципу, оказалась не готовой в полной мере сдерживать негативные процессы в состоянии здоровья населения. Декларированные государством гарантии на оказание бес­ платной медицинской помощи населению зачастую не выполняются. В результате население вынуждено платить все растущие суммы за меди­ цинские услуги. Резко осложнилось социально-экономическое положе­ ние врачей и других работников здравоохранения, оплата их труда про­ должала отставать от роста цен и инфляции. Уровень зарплаты состав­ лял лишь 74% от средней зарплаты в экономике, оклады более 90% ра­ ботающих не достигали прожиточного минимума, выплачивались с за­ держками от 2 до 7 месяцев. Не компенсировались в достаточной степе­ ни круглосуточный режим работы медицинских учреждений, сверхуроч­ ная работа, контакт с опасными патогенными факторами и социально опасным контингентом. В учреждениях здравоохранения не были соз­ даны безопасные условия труда. В результате более чем в два раза уве­ личилась профессиональная заболеваемость работников здравоохране­ ния, вырос производственный травматизм, снижались возможности оз­ доровления. Лекарственная помощь для большей части населения из-за высоких цен на лекарства стала малодоступной. Постоянно увеличивалось число лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, тогда как 192

реализация этих льгот не была подкреплена необходимым финансиро­ ванием. Выпускаемая продукция отечественной медицинской промыш­ ленности зачастую превышает стоимость импортной, уступая при этом в качестве. Доля отечественной медицинской техники в учреждениях здравоохранения снизилась с 70 до 10%. При этом импорт медицинской техники и лекарств возрос в 4 - 6 раз, достигнув в 1996 г. 2,6 млрд дол­ ларов. Снова обратимся к книге Е.И. Чазова (2001), который приводит весь­ ма характерный пример. В 1990 г. было принято Постановление Прави­ тельства о строительстве специального завода медицинского оборудова­ ния, на что выделялось 200 млн долларов. «Завод финские и югослав­ ские строители начали строить в Сызрани. Возвели корпуса, закупили на 70 млн долларов оборудования. Но пришел 1992 год, и все рухнуло... Кому сегодня нужен такой завод, когда само здравоохранение «дышит на ладан»?! А ведь по проекту он должен был стать крупнейшим в Ев­ ропе». В стране идет интенсивная деятельность по внедрению обязатель­ ного медицинского страхования (ОМС). В одних регионах (более успеш­ ных в экономическом отношении) ОМС встречает одобрение со сторо­ ны медицинских работников и населения. Но в депрессивных районах и особенно в сельской местности ОМС, по мнению руководителей уч­ реждений здравоохранения, себя не оправдывает. Часто руководство ре­ гиональных фондов ОМС обвиняют в больших затратах на собственные нужды (офисы, автомобили) на фоне бедственного положения медицин­ ских работников и печального состояния учреждений здравоохранения. Финансирование здравоохранения совершенно недостаточно. Оно осуществляется за счет средств федерального бюджета, региональных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования. Средства федерального бюджета выделяются в основном на государственные про­ граммы, на другие цели в области здравоохранения и на неработающее население. Поскольку в настоящее время 70% средств на здравоохране­ ние выделяют местные власти, можно сказать, что состояние общест­ венного здоровья определяется состоянием бюджета того или иного ре­ гиона и отношением к здравоохранению руководства этого региона. Ины­ ми словами, качество охраны здоровья населения зависит от места его проживания. Объем государственного финансирования здравоохранения в 2000 г. составил около 4% валового продукта. Между тем в странах с высоко­ развитой экономикой государство тратит на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплат­ ность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. 193

Расходы на здравоохранение на душу населения по стране из всех источников финансирования составили в 2000 г. 1203 руб., при этом Министерство здравоохранения оплачивало из них 71 руб. Новый этап в истории России сопровождался рядом негативных яв­ лений, избежать которых трудно в эпоху формирования практически но­ вого государства. Тем не менее, организационная чехарда в системе фе­ деральной власти очень существенно затронула систему здравоохране­ ния и весьма отрицательно сказалась на деятельности служб оказания медицинской помощи населению. На протяжении последних 9 лет Ми­ нистерство здравоохранения России пережило несколько реформ. По­ стоянная смена министров здравоохранения также не способствовала усилению роли Минздрава в формировании государственной политики в области улучшения качества здоровья населения. Заболеваемость населения развивалась в одном направлении, а дея­ тельность медицинских служб зачастую двигалась в противоположном направлении. Эту закономерность можно наблюдать на конкретном примере. Начиная с 1992 г., в стране быстрыми темпами увеличивается заболеваемость туберкулезом и растет количество его тяжелых форм, но именно в этот период в стране сокращается число больничных мест для туберкулезных больных (р и с. 9.28).

Рис. 9.28. Первичная заболеваемость всеми формами туберкулеза и число коек для туберкулезных больных на 10 тыс. населения

Переходный период характеризуется снижением числа больничных коек. Коечный фонд в Российской Федерации постоянно увеличивался вплоть до 1990 г. и по сравнению с 1913 г. вырос в 9,3 раза. После 1990 г. количество коек сокращалось и в 1999 г. по сравнению с 1990 г. умень­ шилось на 19,6% (р и с. 9.29). 194

Рис. 9.29. Динамика коечного фонда в России с 1913 по 1999г.

Это явление можно оценивать по-разному. Если бы процесс сокра­ щения коечного фонда сопровождался модернизацией больниц, оснаще­ нием их современным оборудованием, разумным сокращением сроков пребывания больного в больнице и переносом периода сбора анализов, а потом долечивания в амбулаторно-поликлинические учреждения, то этот процесс можно было бы только приветствовать. Но в условиях Рос­ сии сокращение числа коек связано в основном с недостаточным фи­ нансированием. В 1998 г. из общего числа зданий больничных учрежде­ ний 11% находились в аварийном состоянии или требовали реконст­ рукции, более трети зданий нуждались в капитальном ремонте. С прежней «производительностью» продолжали работать медицин­ ские вузы, и число врачей в России постоянно увеличивалось. За пери­ од с 1913 по 1999 г. численность врачей на 10 тыс. населения выросла в России в 26,2 раза - от 1,8 до 47,2 (рис. 9.30). Количество среднего медицинского персонала, начиная с 1991 г., сокращается. Максимум численности средних медицинских работников был в 1990 г. По сравнению с 1913 г. их число к 1990 г. выросло в 38,3 раза. Численность среднего медицинского персонала на одного врача в 1998 г. составила 2,4 человека, в то время как в других странах это со­ отношение было 1:5 и даже 1:8. Сейчас в отечественном здравоохранении происходит любопытный процесс — число штатных должностей в учреждениях здравоохранения выросло на 7,5%, а в стационарах на 15%. При этом число физических лиц, замещающих эти должности, выросло всего на 1%. Дело в том, что каждый руководитель лечебного учреждения хотел бы иметь свободные ресурсы по выплате заработной платы, распределяя лишние деньги меж­ ду своими сотрудниками (Медицинская газета. 2001. № 1). 195

Рис. 9.30. Динамика численности врачей и среднего медицинского персонала на 10 тыс. человек

Рис. 9.31. Медицинская помощь женщинам и детям в России (Российский статистический..., 1999) Условные о б о з н а ч е н и я : 1. Женские консультации, детские поликлиники и амбулатории, тыс. 2. Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), тыс. 196

Определенные изменения произошли в медицинском обслуживании женщин и детей. В связи с резким сокращением рождаемости снизи­ лась численность акушерок с 24,1 на 10 тыс. женщин в 1980 г. до 12,1 в 1998 г. При этом происходило изменение соотношения числа женских консультаций, детских поликлиник и амбулаторий, число которых до 1995 г. увеличивалось, а затем слегка колебалось на достигнутом уровне. В то же время количество фельдшерско-акушерских пунктов, начиная с 1990 г. сокращалось ( р и с . 9.31). Важная роль в медицинском обслуживании населения принадлежит скорой медицинской помощи. Ежегодно скорую медицинскую помощь получают в России более 50 млн человек, т.е. более трети населения страны. В последние годы число станций и отделений скорой помощи почти не меняется, но при этом увеличивается число специализирован­ ных бригад. Обращает на себя внимание заметное увеличение количест­ ва психиатрических бригад (табл. 9.8). Таблица 9.8 Обслуживание населения Российской Федерации скорой медицинской помощью (Российский статистический..., 1999)

Станции (отделения) с к о ­ рой медицинской помощи Число специализированных бригад в том числе: кардиологических психиатрических Лица, которым оказана п о ­ мощь амбулаторно и при вы­ ездах: всего, млн человек на 1000 чел. населения

1985

1990

1995

1996

1997

1998

1999

2788

3042

3172

3164

3150

3135

3142

4054

4347

5147

5142

5334

5312

5783

1823 609

1640 676

1263 737

1348 724

1333 728

1345 726

1162 759

51,2 357

51,5 348

52,5 355

51,0 348

50,9 348

50,4 346

50,4 347

Самые последние сведения о состоянии здравоохранения на середи­ ну 2001 г. можно почерпнуть из доклада министра здравоохранения России Ю.В. Шевченко на IV Всероссийском Пироговском съезде вра­ чей 6 июня 2001 г. (Медицинская газета. 8.06.2001). В докладе министра сказано, что в настоящее время в систему Минздрава России входят 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений на 1,6 млн коек и 1,3 млрд посещений, в том числе 8862 больницы, 1532 специализированных дис197

пансера, 6306 самостоятельных поликлиник. Кроме того, в отрасли ра­ ботает 210 самостоятельных станций переливания крови, 3172 станции скорой медицинской помощи, в которых трудятся около 5,8 тыс. специа­ лизированных бригад, 43362 фельдшерско-акушерских пункта, 54 спе­ циализированных ясли-сада на 3720 мест и 254 дома ребенка на 22030 мест. В учреждениях Минздрава России работают более 3 млн человек, в том числе 2 млн врачей, медицинских сестер и фармацевтов. В последние годы уровень госпитализации составляет 20,7—21,9 на 100 человек. Каждый пятый житель страны проводит в стационарах бо­ лее 15 дней. Обеспеченность населения койками круглосуточного пре­ бывания составляет 108,7 на 10 тыс. человек. В лечебно-профилактиче­ ских учреждениях страны организованы и функционируют 5447 днев­ ных стационаров на 64625 коек. Ежегодно в них получают помощь око­ ло 2,5 млн человек. Вместе с тем ликвидация имеющихся диспропорций, перераспреде­ ление объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресур­ соемкой стационарной на догоспитальные формы осуществляется край­ не медленно. Анализ материалов, поступающих из регионов, показал, что на амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется около 30% всех финансовых средств, на скорую помощь — 10%, а на стационарную — 60%. Помимо медицинских учреждений Минздрава РФ свои медицинские службы существуют в Минобороны, ФСБ, МВД, администрации Пре­ зидента, администрации Правительства. По сравнению с медицинскими учреждениями Минздрава ведомственная медицинская служба обычно лучше оснащена специализированным оборудованием, комфортабельны­ ми помещениями, квалифицированным персоналом. По показателям врачебно-профилактической помощи в общем объ­ еме медицинской помощи в России удельный вес ведомственных служб не очень велик и выражается следующими цифрами: • число учреждений, оказывающих стационарную помощь, — 5,8% от числа всех стационаров России; • число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, — 8,1% от общего числа таких учреждений; • число больничных коек — 6,4% общего коечного фонда страны; • численность врачей всех специальностей — 11,7% от общего числа врачей в России; • численность среднего медицинского персонала - 7,1% всех сред­ них медицинских работников страны. На учреждения ведомственного здравоохранения расходуется до 37% средств, выделяемых федеральным бюджетом на нужды здравоохране­ ния, и 10% в целом по стране. 198

итоги Общие тенденции формирования общественного здоровья связаны с ростом заболеваемости всех возрастных групп населения и дальнейшим ростом целого ряда тяжелых недугов. Подводя итоги рассмотрению заболеваемости взрослого населения России, необходимо отметить ухудшение качества здоровья этой группы населения. Выражается это ухудшение в росте числа таких тяжелых хронических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, онкологическая пато­ логия, болезни мочеполовой системы, а также в увеличении числа па­ тологических состояний у беременных женщин (анемия, токсикоз, бо­ лезни мочеполовой системы и пр.). Одна из наиболее серьезных причин складывающейся ситуации — постарение населения и груз тяжелых событий недавнего и отдаленного прошлого, вызывающих у многих, особенно пожилых людей, периоди­ чески возникающий эмоциональный стресс. Результат этих сложных со­ бытий — увеличение заболеваний пожилого и старческого возраста. Об этом же говорит и рост инвалидности.

Рис. 9.32. Первичная заболеваемость детей, подростков и взрослых

У подростков растет число инфекционных заболеваний, особенно заболеваемость туберкулезом. На высоком уровне держится заболевае­ мость сифилисом. Резко выросло число онкологических заболеваний среди детей и подростков. Наблюдается рост заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями обмена веществ и иммунитета. Увеличилось число заболеваний крови и крове­ творных органов, в том числе анемий. Больше стало обращений по по199

воду заболеваний сердечно-сосудистой системы. Чаще стали регистриро­ ваться болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Среди детей наблюдается рост числа первичных заболевших с болез­ нями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями об­ мена веществ и иммунитета. Увеличивается заболеваемость бронхиаль­ ной астмой, болезнями крови и кроветворных органов, особенно ане­ миями. Имеющиеся официальные материалы медицинской статистики вы­ нуждают сделать неутешительный вывод об ухудшающемся состоянии здоровья детей, что укладывается в общую картину снижения качества здоровья населения России. Однако возникает кажущееся противоречие с картиной смертности детей и взрослых. На самом деле это противоре­ чие отсутствует. Уже давно было отмечено, что достижения медицины по снижению смертности ведут к увеличению числа хронических боль­ ных, которых спасли от смерти, но не смогли излечить от хронических недугов. Происходят некоторые изменения в организации медицинской по­ мощи населению, связанные в первую очередь со стремлением Мини­ стерства здравоохранения изменить соотношение стационарной меди­ цинской помощи и догоспитальных форм в пользу последних, усилить роль амбулаторно-поликлинической помощи. Здравоохранение плохо финансируется и испытывает нужду в меди­ каментах, диагностических приборах, оборудовании. Требуют ремонта обветшалые помещения. Весьма актуальной остается проблема соотношения врачей и сред­ него медицинского персонала. Численность врачей растет, а сестринский корпус сокращается. Развивается система фондов ОМС, хотя принцип обязательного страхования оценивается медицинскими работниками неоднозначно.

Г л а в а 10 РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ РАЙОНЫ РОССИИ Состояние здоровья населения России при достаточно низком каче­ стве характеризуется рядом региональных особенностей. Рассмотрение этих особенностей позволяет более детально проанализировать специ­ фику общественного здоровья, выявить причины его изменения и обо­ значить приоритетные проблемы для каждого региона. Проводить ре­ гиональный анализ здоровья наиболее рационально в пределах крупных экономических, так называемых госплановских, районов, на которые Госкомстат РФ предоставляет статистическую информацию. На терри­ тории России всего 11 крупных экономических районов, кроме того, выделяют еще Калининградскую область — оставшийся фрагмент При­ балтийского экономического района. Северный район включает республики Карелию и Коми, Архангель­ скую, Вологодскую и Мурманскую области. Северо-Западный район объединяет Ленинградскую область и г. СанктПетербург, Псковскую и Новгородскую области. Центральный район состоит из Брянской, Владимирской, Иванов­ ской, Калужской, Костромской, Московской (и г. Москвы), Орловской, Рязанской, Смоленской, Тверской, Тульской и Ярославской областей. Волго-Вятский район включает республики Марий Эл, Мордовию, Чувашию, Кировскую и Нижегородскую области. Центрально-Черноземный район образован Белгородской, Воронеж­ ской, Курской, Липецкой и Тамбовской областями. Поволжский район состоит из республик Калмыкия и Татарстан, Ас­ траханской, Волгоградской, Пензенской, Самарской, Саратовской и Ульяновской областей. Северо-Кавказский район образован республиками Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Ингушетия, Северная Осе­ тия, Чеченская, Краснодарским и Ставропольским краями, Ростовской областью. 201

Уральский район включает в себя республики Башкортостан и Удмур­ тию, Курганскую, Оренбургскую, Пермскую, Свердловскую и Челябин­ скую области. Западно-Сибирский район образован Республикой Алтай, Алтайским краем, Кемеровской, Новосибирской, Омской, Томской, Тюменской областями. Восточно-Сибирский район включает республики Бурятия, Тыва, Ха­ касия, Красноярский край, Иркутскую и Читинскую области. Дальневосточный район образован Республикой Саха, Еврейской ав­ тономной областью, Приморским и Хабаровским краями, Амурской, Камчатской, Магаданской и Сахалинской областями. Калининградская область. Каждый район отличается от других не только численностью насе­ ления, площадью и набором отраслей хозяйства, но и социально-эконо­ мической обстановкой и медико-демографической ситуацией. Россия — страна с очень низкой плотностью населения, которая со­ ставляет 8,7 чел./км2. На обширных территориях севера страны, в Си­ бири и на Дальнем Востоке (около 60% площади России) плотность на­ селения не превышает 3 чел./км2. Эти территории характеризуются оча­ говым расселением, которое оставляет незаселенными большие простран­ ства тундры, северной, сильно заболоченной средней и южной, а также горной тайги. В Ненецком, Ямало-Ненецком, Долгано-Ненецком, Эвен­ кийском, Чукотском автономном округах и Республике Саха плотность населения колеблется от 0,03 до 0,3 чел./км2 (рис. 10.1).

Рис.

10.1. Плотность населения по экономическим районам России (чел./км2)

Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; П. Дальневосточный; 12. Калининградская область 202

Самая высокая плотность населения в Московской области (вместе с Москвой) - 324,7 км2, если не считать Москву — 140,4 чел./км2. В республиках Северного Кавказа плотность населения колеблется от 30,9 чел./км3 в Карачаево-Черкесской Республике до 82,8 чел./км2 в Север­ ной Осетии. В Ленинградской и Тульской областях плотность населе­ ния в два раза ниже, чем в Московской области, соответственно 75,4 и 70,6 чел./км2. На Урале и к востоку от него плотность населения замет­ но снижается. При рассмотрении плотности населения по экономическим районам России выявляется определенная закономерность: в наиболее крупных по площади регионах самая низкая плотность населения. Так, самая вы­ сокая плотность в Центральном экономическом районе (61,9 чел./км2), площадь которого 483,0 км2, в то время как в Северном районе с плот­ ностью населения 4,0 чел./км2 площадь 1466,3 чел./км2, в ЗападноСибирском (плотность 6,2 чел./км2) — площадь 2427,2 чел./км2, в Вос­ точно-Сибирском (2,2 чел./км2) — площадь 4122,8 чел./км2 и в Дальне­ восточном (1,2 чел./км2) - площадь 6215,9 чел./км2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ В РЕГИОНАХ РОССИИ Одним из наиболее наглядных показателей качества здоровья насе­ ления, как уже указывалось в предыдущих главах, служит средняя ожи­ даемая продолжительность жизни (СОПЖ). При оценке общественного здоровья в экономических районах России величина СОПЖ демонст­ рирует изменения здоровья как во времени, так и в пространстве. В 1989 г. между экономическими районами наблюдались определен­ ные различия в величине СОПЖ. Так, между лидером по этому показа­ телю — Центрально-Черноземным и явным аутсайдером — Восточно-Си­ бирским районами разница в величине СОПЖ мужского населения бы­ ла равна 2,7 года. Демографические процессы на фоне социально-эконо­ мических изменений шли по-разному. В 1994 г. СОПЖ мужчин Вос­ точно-Сибирского района была равна 54,4 года (сократилась по сравне­ нию с 1989 г. на 7,7 года), а в Центрально-Черноземном районе она со­ ставила 59,7 лет, т.е. СОПЖ уменьшилась на 4,5 года. И разница в про­ должительности жизни мужчин в этих районах была уже 5,3 года. Сле­ дует отметить, что на отдельных территориях продолжительность жизни мужчин была катастрофически низкой. Так, в Республике Тыва в 1994 г. СОПЖ мужчин равнялась 49 годам. Наименьшие потери лет жизни мужского населения с 1989 по 1994 г. были в Северо-Кавказском экономическом районе (4,3 года), наиболь­ шие — в Северном районе (8 лет). Начиная с 1995 г. ожидаемая продол203

жительность жизни стала увеличиваться (рис. 10.2). В 1998 г. наиболь­ шая продолжительность жизни всего населения была в Центрально-Чер­ ноземном районе (68,3 года) и Северо-Кавказском (без Чеченской рес­ публики) районе (68,1 года). В следующем после кризисного 1998 г. СОПЖ снова сократилась во всех регионах России, но величина паде­ ния была разной. В 1999 г. самая низкая продолжительность жизни всего населения (62,6 года) и мужчин (56,6 года) зафиксирована в Вос­ точно-Сибирском районе. При этом в Республике Тыва СОПЖ всего населения в этом году — 56,0 лет и СОПЖ мужчин — 50,7 года.

Рис. 10.2. Ожидаемая продолжительность жизни всего населения по экономическим районам России (Демографический ежегодник, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Таким образом, с полной определенностью можно сказать, что по показателю продолжительности жизни во все периоды Восточно-Сибир­ ский район был и остается наименее благополучным. Младенческая смертность. Смертность детей в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных очень существенно влияет на величину СОПЖ. В последние годы младенческая смертность находится в пределах от 10—12 на 1000 новорожденных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области до 30-40 в некоторых национально-территориальных образованиях Вос­ точной Сибири и Дальнего Востока. Между городской и сельской местностью также наблюдаются разли­ чия в младенческой смертности. Во всех экономических районах, кроме 204

Северо-Кавказского, младенческая смертность значительно выше в сельской местности, чем в городах. Очень показателен в этом отноше­ нии Восточно-Сибирский район. В 1999 г. смертность в городах состав­ ляла там 20,7 на 1000 новорожденных, а в селах она была 26,9. При ран­ жировании регионов по уровню младенческой смертности в 1999 г. луч­ шие показатели (1 место) зафиксированы в Северо-Западном районе, далее следуют Центральный (2 место), Северный (3 место), Волго-Вят­ ский (4 место) районы. Наиболее неблагополучная обстановка в Вос­ точной Сибири (12 место) и на Дальнем Востоке (11 место).

Рис. 10.3. Младенческая смертность с 1996 по 1999г. в городской и сельской местности по экономическим районам России (Демографический ежегодник, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Инфекционная заболеваемость по экономическим районам. Характерным индикатором социально-экономического неблагополучия служит рост инфекционных заболеваний. Экономические районы России заметно от­ личаются друг от друга по уровню заболеваемости населения инфекци­ онными болезнями ( т а б л . 10.1). 205

В числе более благополучных Центральный, Волго-Вятский, Цен­ трально-Черноземный и Северо-Кавказский районы. Таблица 10.1 Заболеваемость инфекционными и паразитарными заболеваниями по экономическим районам России на 1000 населения (первичная обращаемость) Экономические районы Российская Федерация Северный район Северо-Западный Центральный Волго-Вятский Центрально-Черноземный Поволжский Северо-Кавказский Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский Дальневосточный Калининградская обл.

1995

1996

1997

1998

47,3 60,7 54,2 43,1 45,2 43,1 44,6 36,3 52,7 51,1 54,8 54,4 46,7

43,7 57,3 51,2 40,2 38,5 37,2 42,4 30,4 48,6 48,8 50,5 51,1 39,9

42.1 56,0 46,9 38,0 35,0 35,2 41,8 32,4 46,4 48,0 48,2 48,1 37,7

44,0 57,5 47,0 42,5 39,5 38,0 46,7 33,3 47,4 46,4 47,2 47,4 42,1

К числу экономических районов с инфекционной заболеваемостью выше средней по России относятся Северный, Северо-Западный, Ураль­ ский и все районы к востоку от Урала. Особенно неблагоприятная эпи­ демиологическая ситуация сложилась в Тыве, где инфекционная забо­ леваемость в 1,5—2 раза превышает средние показатели по стране. Кишечные инфекции. Особенно велики различия при сравнении райо­ нов по заболеваемости кишечными инфекциями — в Дальневосточном районе она составляет 6,5 случая на 1000 населения, а в Центрально-Чер­ ноземном — 2,9; разница составляет 2,3 раза ( р и с . 10.4). Распростране­ ние кишечных инфекций в значительной степени связано с уровнем санитарно-бытового благоустройства территории (наличие водопровода, канализации, контроль за общественным питанием, уровень санитарной культуры населения и т.д.). Туберкулез. Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу свя­ зано с ухудшением социально-экономических условий, снижением жиз­ ненного уровня населения, ростом числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизацией миграционных процессов. Распро­ страненность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. этого контингента. Так, за 1995 г. в Республике Дагестан из 138635 беженцев и вынужденных пере206

селенцев только по обращаемости выявлено 568 человек больных ту­ беркулезом, из которых 37% требовали неотложной госпитализации вследствие тяжести клинического состояния.

Рис. 10.4. Заболеваемость всеми формами группы кишечных инфекций по экономическим районам (случаев на 100 тыс. населения). 1996 г. (Здоровье населения и..., 1994—1999; Информационный сборник, 1997) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Ранжирование крупных экономических районов по заболеваемости активным туберкулезом ( р и с . 10.5) показало, что наиболее неблагопри­ ятная ситуация сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регио­ нах. Заболеваемость туберкулезом в Западно-Сибирском районе в 1,7 ра­ за выше, чем в Северном районе, где заболеваемость ниже всего. Рост заболеваемости начался с различных «исходных позиций» — в одной группе районов (Северном, Северо-Западном, Центральном) за­ болеваемость в 1991 г. была в пределах 22,8-28,4 на 100 тыс. населения, а в другой группе (Дальневосточном, Западно-Сибирском, ВосточноСибирском) заболеваемость находилась в диапазоне от 37,5 до 48,0, по­ этому при относительно близких темпах роста заболеваемости результа­ ты в 1996 г. существенно различались. Как и в далекие годы, самая вы­ сокая заболеваемость туберкулезом зарегистрирована среди коренного населения национальных округов Севера. Там же наиболее высокая 207

Рис. 10.5. Заболеваемость активным туберкулезом по экономическим районам в 1996 г. (на 100 тыс. населения) и рост заболеваемости (число раз) в 1996 г. по сравнению с 1991 г. (Здоровье населения и..., 1994—1999; Информационный сборник, 1997) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

заболеваемость детей, например в Корякском автономном округе — 356,5 на 100 тыс. человек, что в 34 раза выше средних показателей по России. Сложная обстановка в Камчатской области (заболеваемость 105,3 на 100 тыс.), в Эвенкийском (102) и Таймырском (50,2) автоном­ ных округах, в Республике Тыва (79,3). Венерические болезни. В России быстрыми темпами растет число бо­ лезней, передаваемых половым путем. Особенно интенсивно распростра­ няется сифилис. Правда, в 1998 и 1999 гг. наблюдалось некоторое сни­ жение заболеваемости как среди взрослого, так и среди детского населе­ ния, но причины этого снижения не до конца выяснены. Заболеваемость населения сифилисом на территории Российской Федерации распределяется весьма неравномерно. Относительно бла­ гополучные на общем фоне и абсолютно неблагополучные регионы различаются по заболеваемости в 4 и более раз. Если сравнивать их со средним показателем по России, то в регионах с лучшими показате­ лями заболеваемость ниже в 1,7 раза, а в худших — выше в 2,4—2,6 раза (рис. 10.6). 208

Рис. 10.6. Заболеваемость сифилисом по экономическим районам (Информационный сборник, 1997) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Высокий уровень заболеваемости наблюдается в Западно-Сибирском, Восточно-Сибирском и Дальневосточном экономических районах, что позволяет говорить о Сибирско-Дальневосточном ареале очень высокой заболеваемости сифилисом. «Полюсом» этого ареала служит Республика Тыва, заболеваемость в которой в 1996 г. составила 669,7 случая на 100 тыс. населения, т.е. за 1996 г. увеличилась почти в 7 раз. В пределах этого ареала расположены республики Хакасия (заболеваемость — 607,5), Алтай (456,0) и Бурятия (455,7), сюда же можно отнести Иркутскую (436,1) область. Самый восточный регион этого ареала — Сахалинская область — имеет очень высокую заболеваемость — 639,0 на 100 тыс. На противоположном конце страны выделяется высокой заболеваемостью Калининградская область (518,9). ОСНОВНЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болезни сердечно-сосудистой системы. Болезни из группы сердечно­ сосудистых включают целый ряд нозологических форм, среди которых наиболее серьезными являются гипертоническая и ишемическая болез­ ни (их доля в группе составляет 30—35%), и такие их экстремальные про­ явления, как острый инфаркт миокарда и стенокардия. 209

Заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения имеют общую тенденцию к увеличению, что связано с увеличением среднего возраста населения и массовыми стрессами из-за изменения со­ циальной модели общества (рис. 10.7). С 1988 по 1997 г. число впервые обратившихся по поводу этой причины выросло на 40%. Увеличивается заболеваемость стенокардией.

Рис. 10,7. Первичная обращаемость и общая смертность от болезней системы кровообращения по экономическим районам России на 1000 населения (Материалы ИАЦ Минздрава, 1998) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область.

Анализ первичной заболеваемости и общей смертности выявляет до­ вольно непривычную картину, отличающуюся от наших привычных представлений о закономерностях распространения болезней системы кровообращения (рис. 10.8). Странная ситуация наблюдается в Севе­ ро-Западном экономическом районе и Петербурге. Первичная заболе­ ваемость здесь одна из самых низких по России, за 5 лет (1994—1998) она колебалась в пределах 8,5—11,4 случаев на 1000 населения, в то вре­ мя как в Северном и Центральном районах она составляла, соответст­ венно, 11,5-13,8 и 12,5—15,7. Необходимо подчеркнуть, что население в Северо-Западном районе не моложе, чем в Центральном, и старше, чем в Северном. 210

Рис. 10.8. Средняя за 3 года первичная и общая заболеваемость болезнями системы кровообращения по экономическим районам России Экономические районы: J. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Зато коэффициенты общей заболеваемости и общей смертности от болезней системы кровообращения в Северо-Западном районе вполне сопоставимы с этими показателями в Центральном районе (см. рис. 10.8). Высокой заболеваемостью характеризуются Поволжский и Уральский экономические районы. Северный, Восточно-Сибирский и Дальневос­ точный районы по общей смертности и первичной заболеваемости отли­ чаются более низкими показателями, что вполне объяснимо, учитывая более молодой возраст населения. После проведения стандартизации по возрасту картина резко меня­ ется. В число территорий с наиболее высокими стандартизованными коэффициентами смертности от сердечно-сосудистых болезней и муж­ чин и женщин входят Северный, Северо-Западный, Дальневосточный, Уральский, Восточно-Сибирский районы (рис . 10.9). Самая высокая смертность мужчин от сердечно-сосудистых болезней наблюдается в Северном экономическом районе, который на протяжении 1994—1999 гг. стабильно занимает по этому показателю последнее (12) место. Высоки коэффициенты смертности в Северо-Западном районе (преобладают 11 места). В Дальневосточном районе регистрируются 10 и 11 места. Центральный район устойчиво занимает 9 место. А вот наибо­ лее неблагополучный по смертности от всех причин Восточно-Сибир­ ский район среди регионов, ранжированных по смертности от сердечно211

Рис. 10.9. Стандартизованная смертность от болезней системы кровообращ мужчин и женщин в 1994, 1995, 1996 гг. на 1000 человек населения Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

сосудистых заболеваний, в разные годы занимал 5, 6, 8 места. В СевероКавказском и Западно-Сибирском районах по два первых и два вторых места. Психические расстройства. В 1987—1988 гг. в стране были изменены порядок диспансерного динамического наблюдения за лицами с психи­ ческими расстройствами, больными алкоголизмом и наркоманией, а так­ же система учета этих категорий больных. В результате в статистиче­ ском учете с 1988 г. снизились показатели заболеваемости психически­ ми расстройствами, алкоголизмом и наркоманией с параллельным рос­ том числа лиц, находящихся под консультативным наблюдением. Наиболее высокая первичная заболеваемость психическими рас­ стройствами в 1996—1997 гг. отмечена в Северном и Западно-Сибир­ ском экономических районах, далее следуют Центральный и Дальнево­ сточный районы. Самая низкая заболеваемость в Северо-Кавказском районе (рис. 10.10). 212

Рис. 10.10. Психические расстройства по экономическим районам (первичная заболеваемость всего населения в 1996 и 1997 гг. на 1000 населения) (Материалы ИАЦ Минздрава, 1998) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Можно предположить, что высокая заболеваемость психическими расстройствами в большинстве регионов обусловлена главным образом повышенной алкоголизацией и наркотизацией населения. Онкологическая патология. В 1998 г., по материалам Н.Н. Трапезни­ кова и Е.М. Аксель (2000), коэффициент стандартизованной заболевае­ мости всеми формами рака мужского населения (мировой стандарт) был наиболее высоким в Западно-Сибирском районе и Калининград­ ской области за счет рака желудка, ободочной и прямой кишки, подже­ лудочной железы, гортани, легкого, опухолей мочеполовой системы и гемобластозов (рис. 10.11). Смертность от всех форм рака у мужского населения в 2—2,9 раза выше, чем среди женщин. Наиболее высокая смертность среди мужчин в 1999 г. зарегистрирована в Уральском районе, а среди женщин — в Северо-Западном районе ( р и с . 10.12). Наиболее низкая заболеваемость всеми формами рака зафиксирова­ на в Северо-Кавказском районе. Показатели заболеваемости всеми фор­ мами рака у женщин были наиболее высокими в Калининградской об­ ласти, Западно-Сибирском и Северо-Западном районах. Более благопри­ ятная обстановка наблюдалась в Волго-Вятском и Восточно-Сибирском районах. 213

Рис. 10.11. Заболеваемость раком (на 100 тыс. населения). Все формы. Мужчины и женщины. 1998. Мировой стандарт (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Рис. 10.12. Стандартизованные коэффициенты смертности мужчин и женщин от всех форм рака (европейский стандарт) (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область 214

Рак легкого продолжает оставаться в России на первом месте среди заболеваемости всеми формами рака у мужчин (25,3%) и на девятом - у женщин (4,5%). В 1998 г. самая высокая заболеваемость мужчин и жен­ щин раком легкого отмечена в Западно-Сибирском, Уральском, Даль­ невосточном, Поволжском экономических районах, у женщин еще и в Калининградской области (рис. 10.13). В регионах России минималь­ ные показатели у мужчин в Чукотском автономном округе и Республике Северная Осетия (23,0-36,6 на 100 тыс.), максимальные - в Калмыкии (92,7) и Саратовской области (96,3).

Рис. 10.13. Заболеваемость мужчин и женщин раком трахеи, бронхов и легких по экономическим районам на 100 тыс. населения. Мировой стандарт. 1998 г. (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область.

Рак молочной железы у женщин занимает первое место и его доля продолжает увеличиваться среди всех заболевших раком. Максимальные показатели заболеваемости раком молочной железы как в 1996 г., так и в 1998 г. зарегистрированы в Северо-Западном, в том числе в Петербурге, и Центральном (в том числе в Москве) районах и Калининградской области. Самая низкая заболеваемость в Волго-Вят­ ском и Северном районах (рис. 10.14). 215

Рис. 10.14. Заболеваемость раком молочной железы по экономическим районам на 100 тыс. женщин. Мировой стандарт. 1996 и 1998 гг. (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область.

Среди заболевших раком рак желудка занимает 2-е место в структуре заболеваемости мужчин (13,4%) и 3-е — у женщин (9,7%). Во всех эко­ номических районах России продолжается снижение его удельного веса. Максимальная заболеваемость раком желудка мужчин и женщин заре­ гистрирована в Северном (соответственно, 42,8 и 17,6 на 100 тыс. чело­ век), Северо-Западном (42,5 и 19,2), Волго-Вятском (41,9 и 17,6) и Дальневосточном (41,2 и 16,7) экономических районах (рис. 10.15).

Puc. 10.15. Заболеваемость раком желудка по экономическим районам на 100 тыс. населения (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область 216

По территории России рак пищевода распространен весьма неравно­ мерно (рис. 10.16). Среди экономических районов больше всего забо­ левших в Северном экономическом районе (заболеваемость мужчин в 1996 г. — 13,1 и в 1998 г. — 10,7 и женщин, соответственно — 2,4 и 2,2 на 100 тыс. населения). Самая низкая заболеваемость среди мужчин — в Северо-Кавказском районе (3,9 и 3,9), среди женщин — в ЦентральноЧерноземном районе (0,45 и 0,45).

Рис. 10.16. Заболеваемость раком пищевода по экономическим районам на 100 тыс. населения. Мировой стандарт. 1996 г. (Трапезников, Аксель, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ В период 1990—1996 гг. регистрируемая заболеваемость детей злока­ чественными новообразованиями увеличилась у мальчиков на 13,5%, а у девочек на 20,3% (рис. 10.17). При этом следует отметить, что в 1996 г. заболеваемость девочек снизилась относительно 1995 г. В 1996 г. онко­ логическая патология обнаружена у 3025 детей, смертность от онкологи­ ческих заболеваний в этом году составила 1626 случаев. Первое место в структуре заболеваемости детей занимают гемобластозы (49,4%), за ними следуют опухоли мозга (17,5%), костей и сустав­ ных хрящей (6,0%). Максимальная заболеваемость злокачественными новообразованиями регистрируется у мальчиков и девочек в возрасте 0— 4 года. 217

Рис. 10.17. Динамика заболеваемости детского населения России злокачественными новообразованиями на 100 тыс. человек В 1996 г. максимальная заболеваемость было отмечена в Калинин­ градской области, Северо-Западном и Центральном экономических районах.

Рис. 10.18. Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в 1996г. по экономическим районам (на 100 тыс. человек) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

218

Наиболее высокая смертность детей от онкологических заболеваний в 1996 г. была в Поволжском, Дальневосточном и Северном экономиче­ ских районах. При этом в Поволжском районе отмечена наиболее вы­ сокая смертность мальчиков (7,1 на 100 тыс. человек). В 1996 г. обра­ щает на себя внимание ситуация с заболеваемостью и смертностью в Ка­ лининградской области — при наиболее высокой в России заболеваемо­ сти (18,9 на 100 тыс.) здесь зарегистрирована самая низкая смертность (3,9 на 100 тыс.) (рис. 10.19 и 10.20).

Рис. 10.19. Смертность детей от злокачественных новообразований в 1996 г. (на 100 тыс. человек) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

В среднем за 5 лет (1992—1996) максимальная заболеваемость детей отмечена в Брянской (14,9 на 100 тыс.), Свердловской и Калининград­ ской областях (по 14,0) и Москве (14,7). По уровню смертности детей от онкологических заболеваний «лиди­ руют» Оренбургская область (8,7 на 100 тыс.), Республика Алтай (8,4), Москва (8,3). 219

Рис. 10.20. Заболеваемость и смертность детей от злокачественных новообразований в 1996 г. (на 100 тыс. человек) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Заболевания органов дыхания. Заболевания органов дыхания состав­ ляют одну из наиболее распространенных групп болезней. В общей за­ болеваемости их доля в разные годы составляет от 41 до 53%. Одна из причин сокращения обращаемости по поводу заболеваний органов ды­ хания состоит в том, что с этими болезнями люди стали меньше обра­ щаться за медицинской помощью. В ряде случаев отказ от обращения за медицинской помощью при заболеваниях органов дыхания приводит к появлению тяжелых осложнений и переходу болезни в хронические формы. Среди крупных экономических районов наиболее высокая заболевае­ мость болезнями органов дыхания отмечается в Северном (в 1995 г. — 373,2 и в 1998 г. — 358,7 на 1000 населения) и в Центральном (соответ­ ственно, 351,5 и 335,6) экономических районах (рис. 10.21). На р и с . 10.22 видно, что в Восточно-Сибирском экономическом районе при среднем уровне заболеваемости (287 на 1000) у мужчин са­ мый высокий среди экономических районов коэффициент стандартизо­ ванной смертности (1,93 на 1000). 220

Рис. 10.21. Заболеваемость болезнями органов дыхания на 1000 человек (Материалы ИАЦ Минздрава, 1998) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

360 320 ■■

280 -• 240 200

Рис. 10.22. Общая заболеваемость всего населения и стандартизованная смертность мужчин от болезней органов дыхания на 1000 человек соответствующего населения. 1996 г. (Материалы ИАЦ Минздрава, 1998; Население России, 1999) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область 221

Болезни органов пищеварения. Болезни органов пищеварения — обшир­ ная группа заболеваний, в которую входит такая тяжелая патология, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникновения язвенной болезни обычно связывают с последствиями сильных эмоциональных стрессов. В России с 1990 по 1995 г. заболеваемость органов пищеваре­ ния выросла на 33%. С 1996 г. наблюдалось некоторое снижение забо­ леваемости, в 1998 г. тенденция снижения заболеваемости продолжилась. Среди крупных экономических районов самая высокая заболевае­ мость болезнями органов пищеварения наблюдается в Западно-Сибир­ ском и Уральском экономических районах. Особенно неблагоприятны­ ми по уровню заболеваемости болезнями пищеварения на этих террито­ риях являются Новосибирская, Томская и Оренбургская области и Рес­ публика Башкортостан. Среди представленных на р и с . 10.23 регионов самая высокая заболеваемость в Калининградской области.

Рис. 10.23. Заболеваемость органов пищеварения с впервые установленным диагнозом на 1000 человек населения по экономическим районам (Материалы ИАЦ Минздрава, 1998) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Травмы и отравления. Травматизм занимает существенное место сре­ ди причин снижения уровня здоровья населения. Одна из главных при­ чин травматизма и отравлений - неумеренное употребление алкоголя и 222

низкое его качество. В 1998 г. более 52 тыс. человек умерли от отравле­ ния алкоголем. Обращаемость за медицинской помощью по поводу травм и отравлений в последние годы имела тенденцию к увеличению. И только в 1996 г. наметилось снижение травматизма, которое продол­ жилось и в 1997 г. (рис. 10.24). В 1999 г. обращаемость по поводу трав­ матизма вновь выросла. Травмы и отравления регистрируются у мужчин в 3-4,5 раза чаще, чем у женщин.

Рис. 10.24. Травмы и отравления — общая заболеваемость всего населения и стандартизованная смертность мужчин на 1000 человек населения в 1997 г. (Население России, 1999) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Уровень обращаемости за медицинской помощью по поводу травм и отравлений и смертности от этих причин не всегда совпадают. Анализ распределения частоты обращаемости за медицинской помощью в связи с травматизмом всего населения и коэффициентов стандартизованной смертности от травм и отравлений мужского населения показывает, что самые низкие значения того и другого показателей отмечаются в Севе­ ро-Кавказском экономическом районе. Смертность мужчин от несчастных случаев и отравлений на основе сравнения стандартизованных коэффициентов смертности в 1997 и 1999 гг. была самой высокой в Восточно-Сибирском районе (393,5 и 427,9 на 100 тыс. населения) и Калининградской области (378,7 и 393,3). Высока смертность от этой причины на Урале и Дальнем Востоке (рис. 10.25). 223

Рис. 10.25. Стандартизованные коэффициенты смертности от несчастных случаев, отравлений и травм по экономическим районам России на 100 тыс. населения (Демографический ежегодник, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Рис . 10.26. Первичная суммарная заболеваемость по экономическим районам на 1000 человек населения (Регионы России, 1999) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область.

Суммарная заболеваемость населения. Для получения обобщенной кар­ тины изменения здоровья в экономических районах России было про­ ведено их ранжирование по уровню заболеваемости отдельными груп­ пами болезней и по суммарной заболеваемости. Первые места получили районы, где заболеваемость ниже всего. По мере ее увеличения соответ­ ственно нарастал и ранг районов. После этого ранги были суммированы и проведено ранжирование по сумме рангов. Как и следовало ожидать, интегральный ранг или совпадает с рангом, полученным районом по 224

суммарной заболеваемости, или отличается от него не более чем на 1 —2 ступени. По суммарной заболеваемости и заболеваемости населения отдель­ ными нозологическими формами с 1995 по 1998 г. лучшие показатели среди регионов России отмечены в Северо-Кавказском районе (все го­ ды 1-е место по общей заболеваемости); Центрально-Черноземный рай­ он (в большинстве лет - 2-е место); за ними следует Калининградская область (2-е и 3-е места). Самыми неблагополучными оказались Север­ ный, Уральский и Западно-Сибирский районы, стабильно занимающие соответственно 12-е, 11-е и 10-е места (табл. 10.2). Таблица 10.2 Ранжирование экономических районов по первичной суммарной заболеваемости Экономические районы

1995

1996

1997

1998

Средний балл

Северный Северо-Западный Центральный Волго-Вятский Центрально-Черноземный Поволжский Северо-Кавказский Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский Дальневосточный Калининградская область

12 5 7 9 3 6 1 11 10 4 8 2

12 4 7 6 2 8 1 11 10 5 9 3

12 5 8 7 2 9 1 1] 10 4 6 3

12 5 8 7 2 9 1 11 10 4 6 3

12 4,75 7,5 7,25 2,25 8 1 11 10 4,25 7,25 2,75

Ранговое место 12 5 8 6 2 9 1 11 10 4 7 3

При этом необходимо иметь в виду, что статистика заболеваемости, как уже неоднократно указывалось, дает весьма приблизительную кар­ тину качества здоровья населения, так как в значительной степени за­ висит от доступности медицинской помощи и санитарной культуры на­ селения, привыкшего или непривыкшего обращаться за медицинской помощью. ИНВАЛИДНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Ежегодно в России более 1 млн человек получает инвалидность, причем около половины из них находится в трудоспособном возрасте. Следует отметить, что общее число лиц, впервые получающих инвалид225

ность, достаточно стабильно, а число инвалидов трудоспособного воз­ раста постоянно растет. Около 90% всех признанных инвалидами полу­ чают I или II группу инвалидности и, следовательно, вообще нетрудо­ способны или их трудоспособность резко ограничена. Вследствие этого они нуждаются в уходе других лиц. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в 1999 г., весьма различается по регионам России. Больше всего инвалидов в Северо-За­ падном экономическом районе — 123,4 на 10 тыс. населения. Доминиру­ ет здесь Санкт-Петербург — 127,1. Далее следует Центральный район 87,7 инвалидов, с наибольшим удельным весом инвалидов в Москве — 122,4. Довольно странная ситуация сложилась в Тверской области, где на фоне довольно пожилого населения самая низкая в районе инвалид­ ность -64,4 (рис. 10.27).

Рис. 10.27. Динамика первичной инвалидности по экономическим районам России (Статистический ежегодник, 2000) Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

На основе материалов об уровне инвалидности за 5 лет (1995—1999) все районы можно разделить на 4 группы. Районы с пониженным уров­ нем инвалидности — территории, занявшие при ранжировании 1-е, 2-е и 3-е места, к ним относятся Дальневосточный, Западно-Сибирский и Поволжский районы. Следующую группу — Уральский (4-е место), Вос­ точно-Сибирский (5-е место) и Северо-Кавказский (6-е место) районы можно отнести к территориям с повышенным уровнем инвалидности. Северный район (7-е место), Калининградская область (8-е место) и Волго-Вятский район (9-е место) оцениваются как территории с высо­ ким уровнем инвалидности. Очень высокая инвалидность зафиксирова­ на в Центрально-Черноземном (10-е место), Центральном (11-е место) и Северо-Западном (12-е место) районах (табл. 10.3). 226

Таблица 10.3 Ранговые места районов по первичной инвалидности Экономические районы

1995

1996

1997

1998

1999

Северный Северо-Западный Центральный Волго-Вятский Центрально-Черно­ земный Поволжский Севере- Кавказский Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский Дальневосточный Калининградская область

8 12 10 11

6 12 11 8

7 12 11 10

7 12 11 9

8 12 11 7

7,2 12 11 9

7 12 11 9

9 3 7 4 2 6 1

9 4 7 3 2 5 1

9 4 6 3 2 5 1

10 2 5 4 3 6 1

10 1 5 3 2 6 4

9,4 2,8 6 3,4 2 5,6 1,6

10 3 6 4 2 5 1

5

10

8

8

9

Среднее

8

Место

8

Около половины всех выходов на инвалидность обусловлены болез­ нями сердечно-сосудистой системы, далее следуют онкологические за­ болевания (10—11%) и травмы (6—7%). Рост числа инвалидов связан не только с ухудшением качества здо­ ровья населения, но и с заинтересованностью людей в получении инва­ лидности в связи с увеличением социальных льгот инвалидам и опреде­ ленной либерализацией деятельности комиссий по врачебно-трудовой экспертизе. Количество людей, впервые признанных инвалидами, в значитель­ ной мере определяется возрастной структурой населения и качеством медицинской помощи в регионах. У тяжело заболевшего или получив­ шего серьезную травму человека существует три исхода — полностью выздороветь, умереть или стать инвалидом. Последние два исхода часто зависят от времени получения первой медицинской помощи, квалифи­ кации медицинского персонала, наличия необходимых лекарств и обо­ рудования. Очень высокая смертность в восточных районах страны в опреде­ ленной мере обусловливает более низкий показатель инвалидности. Так, в Дальневосточном районе наиболее низкий показатель инвалидности — 56,4 на 10 тыс. человек, что в 2,74 раза меньше, чем в Северо-Западном районе, но на Дальнем Востоке один из самых высоких показателей смертности. Еще одна особенность наблюдается в районах с суровыми природ­ ными и сложными социально-бытовыми условиями, где основную мас227

су населения составляют приезжие. Тяжело заболевшие люди обычно сами уезжают из таких районов или эвакуируются по медицинским по­ казаниям в места постоянного проживания и получают инвалидность уже там. НОЗОГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКОНОМИЧЕСКИХ РАЙОНОВ При оценке состояния здоровья населения важная роль принадле­ жит показателям смертности, которые позволяют более объективно су­ дить о некоторых особенностях общественного здоровья (р и с. 10.28). При этом используются различные коэффициенты смертности: младен­ ческая, стандартизованная от всех причин и стандартизованная по от­ дельным причинам. В результате можно выявить различия в причинах и интенсивности смертности между мужчинами и женщинами, удельный вес смертности от отдельных заболеваний в общей структуре смертно­ сти и, конечно, региональные различия этих показателей.

Рис. 10.28. Стандартизованные коэффициенты смертности от всех причи на 1000 человек. Мужчины и женщины Экономические районы: 1. Северный; 2. Северо-Западный; 3. Центральный; 4. Волго-Вятский; 5. ЦентральноЧерноземный; 6. Поволжский; 7. Северо-Кавказский; 8. Уральский; 9. Западно-Сибирский; 10. Восточно-Сибирский; 11. Дальневосточный; 12. Калининградская область

Анализ основных причин смертности мужчин в экономических рай­ онах позволил достаточно наглядно увидеть ситуацию по смертности от той или иной болезни в каждом экономическом районе. Для того чтобы получить наиболее полное и наглядное представление о смертности от всех причин и от отдельных групп болезней мужчин и женщин, была осуществлена следующая процедура. На основе проведенного ранжиро­ вания для каждого из районов было определено место, которое он за­ нимает на шкале стандартизованных коэффициентов смертности от всех 228

причин и по отдельности от каждой из основных причин. Чтобы ис­ ключить элемент случайности, ранжирование было проведено за 6 лет (с 1994 по 1999 г.) и затем вычислена средняя величина ранга. Район с самым низким коэффициентом смертности получал оценку «1», а с са­ мым большим — оценку «12». В результате была составлена таблица, в столбцах которой были показаны места, занимаемые районом по вели­ чине коэффициента смертности отдельно у мужчин и женщин, после чего ранговые места были суммированы. Полученные суммы рангов по­ казывали общую ситуацию, хотя главным показателем, конечно, явля­ ется величина коэффициента смертности от всех причин. Дополнитель­ но было проведено ранжирование полученных ранее сумм рангов, в ре­ зультате чего был выявлен интегральный ранг (табл. 10.4). Анализируя показатели смертности от всех причин и от отдельных причин по экономическим районам, можно говорить о различных типах районов. Так, районы, занявшие первые четыре места по смертности мужчин и женщин от всех причин, можно отнести к числу территорий в пределах России с относительно удовлетворительным уровнем смертно­ сти. Районы, занявшие последние четыре места, должны рассматри­ ваться как крайне неблагоприятные, или территории с очень высоким уровнем смертности. Остальные районы можно рассматривать как тер­ ритории с повышенным уровнем смертности. Таблица 10.4 Рейтинги причин смерти 1994-1999 гг. Стандартизованная смертность. Мужчины/женщины Экономические районы

Все причины

Нов.

БСК

БОД

НОТ

Сумма Интегр. рангов ранг

Северный район Северо-Западный Центральный Волго-Вятский Центрально-Черноземный Поволжский Северо-Кавказский Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский Дальневосточный Калининградская область

9/10 7/8 8/5 4/4 3/1 2/2 1/3 5/6 6/7 12/11 11/12 10/9

8/5 11/12 10/11 3/2 2/1 4/6 1/3 12/4 9/7 5/9 6/10 7/9

12/11 11/9 9/7 7/8 8/2 5/4 2/3 4/6 1/5 6/10 10/12 3/1

1/4 2/3 6/5 12/12 8/7 7/1 4/6 10/9 9/8 11/11 5/10 3/2

5/6 8/7 7/4 6/5 2/1 3/3 1/2 10/8 4/9 12/11 9/10 11/12

35/36 39/39 40/32 32/31 23/12 21/15 11/17 41/33 29/36 46/53 41/54 34/33

7/9 8/10 9/5 5/4 3/1 2/2 1/3 10/6 4/8 12/11 11/12 6/6

С о к р а щ е н и я : Нов — новообразования; БСК — болезни системы кровообращения; БОД — болезни органов дыхания; НОТ — несчастные случаи, отравления, травмы.

229

Таким образом, подводя итоги рассмотрению заболеваемости, инва­ лидности и смертности по экономическим районам, можно охарактери­ зовать каждый район по совокупности показателей здоровья. 1. Северный экономический район. В этом районе на протяжении по­ следних лет устойчиво регистрируется самая высокая первичная обра­ щаемость за медицинской помощью. При ранжировании экономических районов по суммарной заболеваемости район занял последнее (12) мес­ то. Здесь регистрируется высокий уровень инвалидности, по этому по­ казателю район занимает 7 место. Район характеризуется очень высо­ ким уровнем смертности от всех причин мужчин (9 ранговое место) и женщин (10 ранговое место). Здесь наиболее высокая смертность от бо­ лезней системы кровообращения мужчин (12 место) и женщин (11 ме­ сто). По совокупности коэффициентов смертности от разных причин район получил среди всех экономических районов «сумму мест» для мужчин - 35 и женщин — 36. Проведенное ранжирование суммы мест мужчин и женщин дало интегральный рейтинг 7/9. 2. Северо-Западный экономический район. По первичной заболеваемо­ сти район достаточно устойчиво занимает 5 место. В этом районе самый высокий уровень инвалидности — 12 место. Он относится к числу тер­ риторий с повышенным уровнем смертности от всех причин мужчин (7 место) и женщин (8 место). В районе регистрируется очень высокая смертность от новообразований мужчин (11 место) и женщин (12 ме­ сто). У мужчин — высокая смертность от сердечно-сосудистых заболе­ ваний (11 место). Сумма мест по причинам смерти 39/39, интеграль­ ный ранг — 8/10. 3. Центральный экономический район. По уровню первичной заболе­ ваемости район занимает 8 место, что согласуется с рангом смертности мужчин от всех причин. По числу инвалидов на 10 тыс. населения рай­ он находится на 11 месте, т.е. относится к числу территорий с очень высоким уровнем инвалидности. На его территории регистрируется по­ вышенная смертностью от всех причин мужчин (8 место) и женщин (5 место). Очень высокая смертность от новообразований мужчин (10 ме­ сто) и женщин (11 место). По причинам смерти сумма мест равна 40/32, интегральный ранг 9/5. 4. Волго-Вятский экономический район. По уровню первичной заболе­ ваемости район занимает 6 место, по инвалидности — 9 место (высокий уровень). Он входит в группу районов с относительно удовлетворитель­ ным уровнем смертности от всех причин мужчин (4 место) и женщин (4 место). В этом районе наиболее высокая смертность от болезней орга­ нов дыхания мужчин (12 место) и женщин (12 место). Сумма мест по причинам смерти составляет 32/31, а интегральный ранг равен 5/4. 5. Центрально-Черноземный экономический район. В районе достаточ­ но устойчиво отмечается низкая суммарная заболеваемость, по этому 230

показателю район занимает 2 место, но здесь фиксируется очень высо­ кая инвалидность (10 место). Район относится к числу территорий с удовлетворительным уровнем смертности от всех причин мужчин (3 ме­ сто) и женщин (1 место). Здесь наблюдается повышенная смертность мужчин от болезней системы кровообращения (8 место) и болезней органов дыхания мужчин (8 место) и женщин (7 место). Сумма мест в районе по отдельным причинам смерти равна 23/12 и интегральный ранг —3/1. 6. Поволжский экономический район. В районе регистрируется повы­ шенная первичная суммарная заболеваемость. По этому показателю район занимает 9 место, что контрастирует с показателями смертности. Инвалидность здесь понижена (3 место). Район характеризуется удовле­ творительным уровнем смертности от всех причин мужчин (2 место) и женщин (2 место). Повышена смертность мужчин от болезней органов дыхания (7 место). Сумма мест по отдельным причинам смерти в рай­ оне 21/15, что дает интегральный ранг 2/2. 7. Северо-Кавказский экономический район. В районе регистрируется самая низкая заболеваемость среди рассматриваемых территорий, и он занимает по этому показателю 1 место. Уровень инвалидности здесь по­ вышен (6 место). Район имеет удовлетворительный уровень смертности от всех причин мужчин (1 место) и женщин (3 место). Коэффициенты смертности от новообразований, болезней системы кровообращения, несчастных случаев и отравлений находятся в диапазоне ранговых мест от 1-го до 3-го. Сумма мест по причинам смерти невелика — 11/17, ин­ тегральный ранг 1/3, что согласуется с невысокой заболеваемостью. 8. Уральский экономический район занимает предпоследнее место по уровню суммарной заболеваемости (11). В районе несколько повышена инвалидность (4 место). Он отличается повышенным уровнем смертно­ сти от всех причин мужчин (5 место) и женщин (6 место). Среди муж­ чин очень высока смертность от новообразований (12 место), болезней органов дыхания (10 место) и травматизма (10 место). В районе сумма мест по разным причинам смерти составляет 41/33, а интегральный ранг равен 10/6. 9. Западно-Сибирский экономический район. По уровню суммарной за­ болеваемости район занимает 10 место. Здесь регистрируется понижен­ ная инвалидность (2 место). Западно-Сибирский район относится к тер­ риториям с повышенным уровнем смертности от всех причин мужчин (6 место) и женщин (7 место). В этом районе повышена смертность мужчин от новообразований (соответственно, места 9 и 7) и болезней органов дыхания — мужчины 9 место, женщины — 8 место. Сумма мест в районе по отдельным причинам смерти равна 29/36 и интегральный ранг - 4/8. 231

10. Восточно-Сибирский экономический район занимает 4 место по уровню суммарной заболеваемости и 5 место по инвалидности, что весьма заметно отличается от его положения на шкале рангов по смерт­ ности. Район относится к числу территорий с очень высоким уровнем смертности от всех причин мужчин (12 место) и женщин (11 место). В этом районе отмечается наиболее высокая смертность от травм и отрав­ лений (мужчины 12 место и женщины 11 место); очень высокая смерт­ ность от болезней органов дыхания: мужчины и женщины - 11 место; высокая смертность женщин от болезней органов кровообращения (10 место). По причинам смерти сумма мест равна 46/53, интегральный ранг 12/11. Таким образом, Восточно-Сибирский экономический район является наиболее неблагополучным по качеству общественного здоро­ вья на территории России. 11. Дальневосточный экономический район занимает 7 место по уров­ ню первичной суммарной заболеваемости. Особенность района — самая низкая среди экономических районов регистрируемая инвалидность (1 место). Это территория с очень высоким уровнем смертности от всех причин мужчин (11 место) и женщин (12 место). Здесь очень высока смертность от болезней системы кровообращения: мужчины — 10 место, женщины — 12 место. У женщин, кроме того, высока смертность от но­ вообразований (10 место), болезней органов дыхания (10 место), трав­ матизма и отравлений (10 место). Сумма мест в районе по отдельным причинам смерти равна 41/54 и интегральный ранг — 11/12. Этот район, как и предыдущий, характеризуется очень низким качеством обществен­ ного здоровья и занимает предпоследнее место среди регионов России. 12. Калининградская область. По уровню первичной суммарной заботеваемости область занимает 3 место, т.е. характеризуется относительно невысокой заболеваемостью, в то время как она относится к территори­ ям с повышенным уровнем инвалидности (8 место) и высоким уровнем смертности от всех причин мужчин (10 место) и женщин (9 место). В Калининградской области одни из самых высоких показателей смертно­ сти от травм и отравлений: у мужчин 11 место и женщин — 12 место. Сумма мест по отдельным причинам смерти в области составляет вели­ чину 34/33, что дает интегральный ранг 6/6. ПРОГНОЗ КАЧЕСТВА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ В РОССИИ В России получили большое распространение работы по социально­ му прогнозированию (Бестужев-Лада, 1986, 1987; Дридзе, 1994 и др.). 232

Одна из важнейших проблем социального прогнозирования — прогноз качества здоровья населения (или санологический прогноз), так как без информации об ожидаемом уровне здоровья всего населения и отдель­ ных его групп весьма сложно проводить целенаправленную социальную политику и развивать социально ориентированную экономику. Создание прогнозов общественного здоровья не является чем-то принципиально новым. Такие прогнозы составлялись в прошлом, составляются они и в наши дни (Бедный, 1972; Венедиктов, 1987; Комаров, 1991, 1992, 1997 и др.). Разрабатываются прогнозы по отдельным заболеваниям, например по онкологии и сердечно-сосудистым заболеваниям. В основе работы над прогнозом здоровья населения лежат следую­ щие принципы: 1) конструктивность; 2) многовариантность; 3) региона­ лизация; 4) учет социальной стратификации общества; 5) использование результатов других видов прогнозирования (экономического, демогра­ фического, экологического, технологического и пр.); 6) оценка ретро­ спективной и современной санологической ситуации в стране и отдель­ ных ее регионах. Активно создаются демографические прогнозы. В последнее время такие прогнозы были выполнены в Госкомстате РФ, в НИИ статисти­ ки, в Центре демографии и экологии человека Института народнохо­ зяйственного прогнозирования РАН ( т а б л . 10.5). Таблица 10.5 Прогноз ожидаемой продолжительности жизни населения России в 2005 и 2010 гг. (Население России, 1998) 2005

Варианты прогноза Мужчины Оптимистический Средний Пессимистический

65,8 62,7 61,1

2010 Женщины 75,4 74,4 72,8

Мужчины 68,0 64,7 62,4

Женщины 77,4 75,0 73,2

Широкий диапазон показателей ожидаемой продолжительности жиз­ ни на ближайшие 30 лет приводит Е.М. Андреев (1998). Он считает, что ожидаемая продолжительность жизни будет удерживаться в интервале от 58 до 74 лет (мужчин — от 53 до 69 лет, а женщин — от 64 до 78 лет). Более конкретные данные на ограниченный срок представлены в де­ мографическом докладе «Население России» (1998). Думается, что разница показателей в этих двух вариантах прогноза связана с различной оценкой авторами социально-экономических пер­ спектив России. Е.М. Андреев вполне справедливо допускает возмож233

ность длительного политического и социально-экономического кризи­ са, при котором ожидаемая продолжительность жизни может опустить­ ся ниже величин наиболее неблагополучного в отношении здоровья 1994 г. Авторы второго прогноза не допускают' возможности дальней­ шего обострения внутриполитической и экономической ситуации и ис­ ходят только из того, что темпы ее улучшения могут быть разными. Для комплексного прогноза общественного здоровья использованы сравнительно географический и сравнительно исторический подход, или метод аналогий. По показателям общественного здоровья Россия зани­ мает промежуточное положение между развитыми и развивающимися странами, более тяготея к последним. В зависимости от того, в каком направлении пойдет изменение социально-политической и экономиче­ ской обстановки в стране, будет меняться и качество общественного здоровья. Резкое улучшение социально-экономических условий жизни населе­ ния на фоне быстрого и эффективного развития всей экономики долж­ но способствовать осуществлению оптимистического сценария прогноза общественного здоровья. Этот сценарий характеризуется резким сниже­ нием, вплоть до полной ликвидации, большинства инфекционных забо­ леваний, смещением возраста смертности от сердечно-сосудистых и он­ кологических заболеваний к старческим возрастам, быстрым снижением травматизма и смертности от него, особенно у молодых мужчин, даль­ нейшим снижением детской смертности как минимум в 2 раза. Опти­ мистический сценарий предполагает снижение материнской смертности и смертности от абортов. Можно с достаточной уверенностью считать, что постепенное осуществление оптимистического сценария позволит через 10—15 лет в большинстве регионов России приблизиться к тому уровню общественного здоровья, который существует в настоящее вре­ мя в развитых странах. Следует подчеркнуть, что сами развитые страны за это время существенно продвинутся вперед по пути улучшения каче­ ства здоровья. При оптимистическом сценарии велика вероятность, что к 2010—2015 гг. продолжительность жизни россиян составит 73—75 лет (мужчины — 69—70 и женщины 78—79 лет), младенческая смертность будет 8—10 на 1000 новорожденных, основные причины смерти — сер­ дечно-сосудистые заболевания и рак — будут приводить к смерти в очень пожилом возрасте. Сохранение социально-экономической обстановки в России на со­ временном уровне приведет к формированию общественного здоровья по среднему сценарию. Иными словами, имеющиеся тенденции заболе­ ваемости и смертности останутся у большинства населения без измене­ ний, а некоторые из этих тенденций приобретут зловещий характер. Наиболее тревожными для медико-демографической безопасности на234

ции остается плохое состояние здоровья детей и подростков, сверхвы­ сокая смертность мужчин в молодых возрастах, постоянные вспышки инфекционных болезней, переход большого числа людей трудоспособ­ ного возраста на инвалидность по болезни. Продолжительность жизни мужчин сохранится в пределах 62-65 лет, женщин — 73—75 лет. Вероятность развития пессимистического сценария связана с перспек­ тивами ухудшения социально-экономической и внутриполитической об­ становки в России. При этом сценарии продолжится снижение качества здоровья подрастающего поколения, что, в свою очередь, еще больше усугубит экономические проблемы. Развал социально-бытовой и сани­ тарной инфраструктуры будет способствовать росту инфекционной за­ болеваемости, в том числе такими социально опасными болезнями, как туберкулез, сифилис, СПИД. Вырастут показатели смертности, при этом смертность от травматизма останется основной причиной ухода из жиз­ ни мужчин трудоспособного возраста. Ухудшению общественного здо­ ровья будет способствовать отъезд из страны наиболее активных и, как правило, наиболее физически здоровых граждан. Возможен «откат» да­ же от тех весьма скромных показателей общественного здоровья, кото­ рые были достигнуты к 2000 г. Продолжительность жизни мужчин со­ ставит 53—55 лет, а женщин — 65—70 лет. Развитие ситуации с общест­ венным здоровьем по пессимистическому сценарию приведет страну к демографической катастрофе, которая, вероятнее всего, перерастет в ка­ тастрофу социальную. Возможен и иной подход к прогнозированию общественного здоро­ вья. Он основан на сопоставлении показателей здоровья населения в России и в различных странах мира. Закономерности формирования популяционного здоровья едины для всего человечества и зависят от одних и тех же факторов. При этом экономическая ситуация играет главенствующую роль в этом процессе. Обратимся снова к соотношению основных показателей качества об­ щественного здоровья в нашей стране и других странах. Т а б л и ц а 10.6 показывает, что в 1998 г. ожидаемая продолжительность жизни в Рос­ сии была у мужчин на 15—16 лет и у женщин на 6—11 лет ниже, чем в развитых странах. Показатели здоровья наших соотечественников сопо­ ставимы с аналогичными показателями в Бразилии и Мексике. В приведенной таблице можно найти аналогии всем трем возмож­ ным вариантам нашего медико-демографического будущего. Оптимисти­ ческий сценарий может осуществиться при условии, что Россия пойдет по пути развитых стран мира, и тогда через 10—15 лет по показателям здоровья, в том числе по структуре заболеваемости, будет достигнут тот уровень, на котором эти страны находятся в настоящее время. 235

Таблица 10.6 Младенческая смертность, средняя продолжительность жизни и валовой национальный продукт в России, мире и некоторых странах (Население и общество. 1999. № 38)

Регион Весь мир Россия Япония Канада США Израиль Аргентина Мексика Бразилия Марокко Египет Гаити Зимбабве Руанда Сьерра-Леоне Гвинея

Год 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998

Смертность детей до 1 года на 1000 новорожденных 57 17 4 6 7 6 22 32 41 37 52 74 53 114 136 134

Средняя продолжительность жизни (лет)

внп

Мужчины

Женщины

на 1 жителя в $ 1997 г.

64 61 77 76 74 76 70 69 63 67 64 52 40 43 45 43

68 73 84 82 79 80 77 75 70 71 67 56 40 44 51 48

5170 2680 38160 19640 29080 16180 8950 3700 4790 1260 1200 380 720 210 160 550

Средний сценарий оставит Россию в компании Бразилии и Египта, позади Аргентины, Мексики, Марокко и многих других стран. Различие будет состоять в том, что в России заметно лучше показатели младенче­ ской смертности, но хуже смертность в молодых трудоспособных воз­ растах. Пессимистический сценарий в данном контексте выглядит совсем мрачно, так как в этом варианте нашими соседями в соответствующей таблице окажутся слаборазвитые страны третьего мира. Приводимые в табл. 10.6 данные о валовом внутреннем продукте на душу населения с учетом потенциальной покупательной способности (ППС) в значительной мере объясняют сложившуюся ситуацию. В стра­ нах с высоким уровнем здоровья (ожидаемая продолжительность жизни мужчин выше 70 и женщин — выше 77 лет) ВВП с учетом ППС состав­ ляет 16 и более тыс. долларов на человека в год. Очень низкий уровень здоровья (ожидаемая продолжительность жизни мужчин менее 55 и женщин — менее 60 лет) наблюдается в странах, где ВВП не превышает 236

1,2 тыс. долларов. В странах с уровнем здоровья, близким к российскому (ожидаемая продолжительность жизни мужчин 60-65 и женщин — 70— 75 лет). ВВП находится в пределах 2,5—5 тыс. долларов. Повышение до­ ходов на душу населения сопровождается повышением уровня здоровья.

итоги Результат оценки качества общественного здоровья в экономических районах России позволяет сформулировать несколько принципиальных положений: • Изменение социально-экономической и политической обстановки в России на фоне ее многолетнего долговременного ухудшения привело к снижению качества общеcтвенного здоровья и его различных показа­ телей как в целом во всей России, так и в каждом из ее регионов. • Снижение это не было равномерным — в районах с более низким уровнем общественного здоровья изменения в худшую сторону были более выражены по сравнению с относительно более благополучными регионами. • Тренд ухудшения качества общественного здоровья имеет четкую географическую выраженность: с юго-запада на северо-восток. • Всесторонняя оценка и ранжирование показателей общественного здоровья позволили выявить как районы с относительно удовлетвори­ тельным в пределах России уровнем здоровья (Северо-Кавказский, Центрально-Черноземный, Поволжский), так и районы с крайне низ­ ким уровнем здоровья населения (Восточно-Сибирский, Дальневосточ­ ный). Оптимистический сценарий медико-демографического прогноза мо­ жет осуществиться при условии, что Россия пойдет по пути развитых стран мира, и тогда через 10—15 лет наиболее продвинутые в экономи­ ческом отношении регионы России по показателям здоровья, в том числе по структуре заболеваемости, достигнут того уровня, на котором эти страны находятся в настоящее время. Средний сценарий оставит большинство регионов России среди та­ ких стран, как Бразилия или Египет, позади Аргентины, Мексики, Ма­ рокко и многих других стран. Различие будет состоять в том, что в Рос­ сии заметно лучше показатели младенческой смертности, но хуже смертность в молодых трудоспособных возрастах. Пессимистический сценарий в данном контексте выглядит совсем мрачно, так как в этом варианте нашими соседями в соответствующей таблице окажутся слаборазвитые страны третьего мира.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты сравнения качества здоровья населения в России на раз­ личных этапах ее исторического развития за последние 100 лет показы­ вают тесную зависимость качества общественного здоровья от социаль­ но-экономических и хозяйственно-бытовых условий жизни населения. Плохое состояние здоровья народов, населяющих Россию, в предше­ ствующие века вплоть до середины XX в. было связано в первую очередь с высокой заболеваемостью острозаразными болезнями (брюшным, сып­ ным, возвратным тифами, натуральной оспой, холерой, дизентерией). На фоне голода, разрушенной социально-бытовой и санитарной инфра­ структуры, отсутствия лекарств наблюдалась очень высокая общая и младенческая смертность. Особенность этих изменений заключалась еще и в том, что большинство населения в стране были сельскими жи­ телями и, следовательно, оказание им квалифицированной медицин­ ской помощи было очень затруднено. Согласно первой переписи (1897) и последней переписи (1989) насе­ ления России ожидаемая продолжительность жизни увеличилась более чем в два раза и достигла 68 лет. Правда, в последующие годы (1990— 1994) продолжительность жизни заметно сократилась. Знакомство с качеством здоровья в экономически развитых странах показывает, что при нормальном социальном и экономическом разви­ тии в течение последних ста лет можно было бы достичь гораздо боль­ шего. В странах Запада, например, продолжительность жизни прибли­ жается к 80 годам, да и структура причин смертности совсем иная. Следует отметить еще один, на мой взгляд, очень важный момент. В России до 1913 г., «которую мы потеряли», условия жизни и качество здоровья большинства народа были крайне неудовлетворительными. Режим Николая II был не в состоянии изменить сложившуюся социаль­ но-экономическую обстановку. Общественное здравоохранение в России за последние 100 лет вме­ сте со всей страной пережило периоды подъема, торжества гуманистиче­ ских идей и периоды глубочайшего спада, разгула бюрократии, равно­ душия к судьбам народа. Некоторые этапы развития медицины характе­ ризовались проявлениями средневекового варварства - лживые процес­ сы над лучшими представителями отечественной медицины и расстрелы врачей по ложным обвинениям. Развитие организации медицинской по­ мощи населению в России протекало весьма непросто. Итоги его очень противоречивы. В конце XIX — начале XX в. земская медицина в значительной сте­ пени приблизилась к народу, особенно к сельским жителям. Земским 238

медикам удалось добиться снижения младенческой и материнской смерт­ ности, повысить санитарное благоустройство городов, наладить санитар­ ную статистику. Но слишком малый срок был отпущен земской меди­ цине для осуществления всех прогрессивных начинаний, которые плани­ ровали русские врачи на своих съездах и заседаниях и осуществляли в земских больницах в разных краях и уголках России. Мировая война, а затем и Октябрь 1917 года оборвали их деятельность. Перед Первой мировой войной в России было всего 17 медицинских факультетов университетов и медицинских институтов, ежегодно вы­ пускавших около 1 тыс. врачей. В крупных городах первичная помощь приходящим больным оказывалась в 1230 амбулаторных пунктах и ле­ чебницах. Более трети городов не имели больниц, а 26% больниц имели 5 и менее коек, 53% - от 6 до 20 коек и только 21% - свыше 20 коек. Лишь в 9 городах были учреждения, которые условно можно назвать станциями скорой помощи. Для беременных и рожениц было всего 7,5 тыс. коек, и лишь 5% родов проходили в стационаре. Акушерскую по­ мощь оказывали преимущественно акушерки и повивальные бабки. В санитарно-противоэпидемической организации, отделения которой име­ лись в 73 городах и 40 губерниях России, работали 342 врача и было 28 санитарно-гигиенических лабораторий. В советский период вопреки всем бедам и несчастьям, которые об­ рушивались на Россию, были практически ликвидированы многие ост­ розаразные болезни, которые раньше были главными причинами смер­ ти. Важный успех советского здравоохранения — создание единой госу­ дарственной противоэпидемической службы. К числу достижений оте­ чественного здравоохранения следует отнести широкое внедрение дис­ пансерного обслуживания, а также повсеместное развитие квалифици­ рованной амбулаторно-поликлинической помощи населению. Сеть женских консультаций, родильных домов, акушерско-гинекологических отделений в больницах, а в сельской местности — колхозных родильных домов и фельдшерско-акушерских пунктов обеспечила всем женщинам стационарное родовспоможение. Во многих городах были организованы специализированные отделения патологии беременности. Деятельность женских консультаций способствовала значительному сни­ жению материнской смертности, мертворождаемости и смертности ново­ рожденных. Охраной здоровья детей стали заниматься детские лечебно-профи­ лактические учреждения: поликлиники, больницы, детские отделения общих больниц, санатории, ясли-сады, отделения школьной гигиены СЭС и др. Диспансерная помощь детям осуществляется врачами-педи239

атрами и патронажными сестрами. В детских больницах и поликлини­ ках были организованы специализированные отделения (хирургии, нев­ ропатологии и др.). Более 3 тысяч станций и около 6 тысяч бригад ско­ рой помощи круглосуточно оказывают медицинскую помощь больным и пострадавшим. После преодоления последствий войны и послевоенной разрухи к началу 60-х гг. были достигнуты заметные успехи в деятельности меди­ цинских служб и повышении качества здоровья населения. По сравне­ нию с началом века более чем в два раза выросла продолжительность жизни, сократилась младенческая смертность. Но ошибки в стратегии организации здравоохранения и сложные условия жизни привели к то­ му, что в последующие десятилетия, вплоть до сегодняшнего дня, об­ щественное здоровье в России не только не улучшалось, а даже ухудша­ лось. Сравнение скромных достижений отечественной медицины с теми впечатляющими успехами, которые были достигнуты медициной эконо­ мически развитых стран (в том числе стран, потерпевших поражение в войне, — Германии и Японии), показывает, что путь, по которому раз­ вивалось советское здравоохранение с 50-х гг., не отвечал задачам теку­ щего момента. Тем не менее количественные показатели развития здравоохранения продолжали нарастать. С 1913 по 1999 г. численность врачей на 10 тыс. населения выросла в России в 26,2 раза. Численность средних медицин­ ских работников в 1990 г. по сравнению с 1913 г. выросла в 38,3 раза. Коечный фонд в 1990 г. по сравнению с 1913 г. вырос в 9,3 раза. Число больничных учреждений в 1990 г. составило 12,8 тыс. Для населения и руководства современной России особенно важно понять причины резкого снижения качества общественного здоровья после перехода страны на новую модель социально-политического раз­ вития. К числу причин ухудшения качества здоровья населения на наи­ более сложном этапе переходного периода относятся: • Отсутствие приоритетов общественного здоровья в деятельности центральных органов власти и всей вертикали вплоть до местного уров­ ня управления. • Недостаточная ответственность большинства населения за состоя­ ние собственного здоровья, здоровья своей семьи и окружающих (отсут­ ствие культуры самосохранительного поведения). • Быстрый рост числа несчастных случаев, отравлений и травматиз­ ма из-за нарастания пьянства и алкоголизма, наркомании и токсикома­ нии; увеличения преступности. • Обнищание наиболее уязвимых в социальном плане групп людей и социально-психологический стресс у значительной части населения 240

как реакция на события переходного периода. При этом наблюдался рост сердечно-сосудистых заболеваний, травматизма, самоубийств. • Ухудшение качества питания по основным параметрам (калорий­ ность, сбалансированность по белкам, жирам и углеводам, витаминная ценность, экологическая чистота). • Ряд факторов: низкое качество питьевой воды во многих регионах и городах страны; плохие жилищные условия, неудовлетворительное санитарное состояние населенных мест; прогрессирующее ухудшение состояния санитарно-технической инфраструктуры (водопровода, кана­ лизации, станций биологической очистки сточных вод, мест складиро­ вания бытовых и промышленных отходов) привели к росту заболевае­ мости и смертности от инфекционных заболеваний. • Плохое снабжение медицинских служб необходимыми препарата­ ми, тяжелые условия жизни населения и появление устойчивых к анти­ биотикам и сульфаниламидам форм возбудителей туберкулеза привели к широкому распространению этой инфекции. • Отечественное здравоохранение и население оказались технически и морально неподготовленными к борьбе с ВИЧ-инфекцией в период, когда она уже распространялась за рубежом и только появилась в на­ шей стране. Теперь ее распространение трудно остановить. • Хроническое массовое загрязнение среды обитания человека и тех­ ногенный прессинг на окружающую среду и население способствовали появлению экологически обусловленных болезней и снижению имму­ нитета у населения, в особенности у детей. • Резкое снижение уровня санитарно-эпидемиологического контро­ ля в местах возможных эпидемических вспышек, а также на границах страны, особенно со странами СНГ, вызвало повышение вероятности возникновения особо опасных инфекций. • Заметное ухудшение охраны труда, трудовой дисциплины и тех­ ники безопасности способствовало повышению уровня производствен­ ного травматизма и профессиональных заболеваний. • Развал государственной и региональной систем обеспечения уч­ реждений медицинского обслуживания населения необходимыми ле­ карствами и медицинским оборудованием, а также отсутствие четких критериев и приоритетов в медицинском обслуживании населения при­ водит к снижению качества медицинской помощи тем группам населе­ ния, которые в силу материального положения особенно нуждаются в медицинской помощи и не могут лечиться за собственный счет. • Большое количество медицинских и криминальных абортов явля­ ется причиной смертности, инвалидности и заболеваемости женщин де­ тородного возраста. 241

• Обострившиеся в переходный период социальные проблемы детей и подростков (детская беспризорность, подростковая преступность и проституция) способствовали увеличению у этой группы населения за­ болеваемости туберкулезом, сифилисом, психическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией. Следует подчеркнуть, что здоровье детей всех возрастных групп и подростков постоянно ухудшается, и постепен­ но эта проблема приобретает опасный для страны характер. Завершая эту работу, следует сказать, что в настоящее время отече­ ственная медицина — это одна из наиболее массовых отраслей сферы обслуживания: в ней занято 686 тыс. врачей и 1614 тыс. среднего меди­ цинского персонала. Вместе с членами их семей это почти 7 млн чело­ век, воспитанных на принципах гуманизма и любви к ближнему. Нужно надеяться, что бездарность и неустроенность современной жизни не по­ дорвут нравственные принципы этих людей. Иначе рухнет одна из глав­ ных опор гуманизма нашего народа и страна сделает очередной шаг в сторону одичания.

ПОСЛЕСЛОВИЕ ОТВЕТСТВЕННОГО РЕДАКТОРА С Б. Б. Прохоровым, врачом-гигиенистом и доктором географических наук мы в свое время вместе работали в Сибири: он в Иркутске - заве­ дующим отделом медицинской географии в Институте географии Сиби­ ри и Дальнего Востока Сибирского отделения АН СССР, я - замести­ телем директора вновь созданного в Новокузнецке НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний Сибирского отделения АМН СССР, встречались на различных конференциях, обменивались результатами изучения здоровья населения в различных районах Сибири. Уже тогда Б.Б. Прохоров начал собирать материалы для этой книги, от идеи кото­ рой до ее воплощения в жизнь прошло много лет. Книга охватывает не только XX в., как это обозначено в ее назва­ нии, но уходит своими корнями в далекое прошлое. Книга написана лаконичным и в то же время образным языком. Автор крупными маз­ ками отображает состояние здоровья населения в разные периоды жиз­ ни страны. Книга действительно эпохальная, поскольку никто еще не пытался аргументированно провести параллели между меняющимися социально-политическими и экономическими условиями жизни и здо­ ровьем на протяжении длительного периода времени, практически це­ лого столетия. Вместе с тем для полноты картины ее можно дополнить некоторой информацией. С согласия автора книги мы постараемся это сделать. Прежде всего необходимо отметить, что имеются сотни определений здоровья в зависимости от рассматриваемого объекта: индивид, группа людей или население в целом. Нами в свое время был выполнен обзор различных определений и с помощью контент-анализа были составлены достаточно универсальные определения для каждого из отмеченных объектов. Большой интерес представляют выделенные автором исторические периоды, для каждого из которых были характерны специфические сдви­ ги в здоровье населения. Первый период начинается с 1897 г. — года первой Всеобщей переписи населения — и заканчивается переломным 1917 г. Но для сравнительного анализа автор привлекает и более ран­ ние материалы и источники. Здесь было бы, на наш взгляд, уместно упо­ мянуть ряд авторов, внесших неоценимый вклад в описание здоровья жи­ телей дореволюционной России. Известный географ и историк В.Н. Та­ тищев в первой половине XVIII в. разработал программу обследования местности с учетом этнографических, антропологических особенностей и состояния народного здоровья. Д. Бернулли в середине того же столетия показал влияние прививок на снижение смертности от оспы. Регистра­ ция рождений, браков и смертей была введена еще Петром I в 1722 г., что дало возможность периодически проводить учет численности по243

датного населения. С 1737 г. стал вестись учет и возраста умерших, что дало новый импульс в изучении здоровья. В 1804 г. была опубликована книга О. Гуна «Топографическое описание г. Рига с присовокуплением врачебных наблюдений», в которой приведены уникальные данные о заболеваемости и смертности. Одну из наиболее полных для того вре­ мени таблиц смертности в России составил швейцарский врач Г.Л. Аттенгофер, переехавший в Санкт-Петербург в 1816 г. В более поздний период большой вклад в изучение народного здоровья внесли И.И. Моллесон, Д.Н. Жбанков, Ю.Э. Янсон, В.И. Гребенщиков, А.П. Доброславин, В.И. Биншток и др. Особую известность получила опубликованная в 1901 г. работа А.И. Шингарева «Вымирающая деревня», в которой прослежена теснейшая связь между социально-экономическими усло­ виями жизни на селе и здоровьем сельских жителей. Это было фактиче­ ски первое в стране социально-гигиеническое исследование. Впоследст­ вии врач Шингарев был расстрелян большевиками. В целом же первая глава книги достаточно полно характеризует как здоровье населения в целом, так и отдельные его составляющие (забо­ леваемость, общую и детскую смертность, смертность по причинам, рождаемость и т.д.). Во второй главе в разделе, посвященном Пироговским съездам вра­ чей, было бы целесообразно упомянуть о создании в наши дни Россий­ ской медицинской ассоциации (РМА) и о возрождении Пироговского движения врачей и съездов. В последние годы прошло 4 таких съезда, и если первые из них собирались против воли Минздрава, то последний 4 (XX) Всероссийский Пироговский съезд врачей (6—9 июня 2001 г.), со­ бравший более 3 тыс. делегатов, показал единство мнений Минздрава с медицинской общественностью в лице РМА. На этом съезде были рас­ смотрены важнейшие социально-медицинские проблемы (алкоголизм, наркомания, СПИД и др.), а также вопросы, связанные с профессио­ нальной деятельностью врачей. Был поставлен также вопрос о необхо­ димости защиты прав не только пациента, но и врача. Съездом была принята Медико-социальная хартия, которая представляет собой трех­ сторонний договор между врачом, обществом и государством. В Хартии подчеркнуто, что врач готов исполнить свой профессиональный долг, но для этого ему должны быть созданы надлежащие условия работы и жизни. Это позволит врачу занять должное место в нашем обществе и, как образно выразился министр Ю.В. Шевченко, «выйти врачу из ка­ зармы», т.е. из зашоренного состояния, и почувствовать себя человеком, свободным от гнета системы. Важнейшим итогом съезда явилось реше­ ние о становлении в стране врачебного самоуправления. Представите­ лей делегатов съезда принял Президент РФ, который полностью под­ держал решения съезда и их направленность. 244

В заключение этой главы было бы уместно провести некие паралле­ ли с современностью и рекомендовать местным органам власти исполь­ зовать опыт земской медицины, когда на здравоохранение из средств земства тратилась большая часть бюджета — от 28 до 45%. При этом в капиталистической царской России земская медицина для всего насе­ ления была бесплатной, что было узаконено правительством страны. Это особенно важно сейчас, когда сплошь и рядом звучат предложения о переходе на платную медицину. Еще один важный исторический урок — это борьба с алкоголизмом в дореволюционной России. Очень жаль, что ее опыт не был использо­ ван впоследствии в силу заинтересованности государства в алкогольных доходах и, соответственно, в спаивании населения. В результате даже плохо проработанной и неумело проведенной антиалкогольной кампа­ нии в горбачевский период (середина 80-х гг.) только за три года было спасено 900 тыс. человеческих жизней. Однако после ее отмены смерт­ ность стала нарастать и уже через 2 года превысила исходный уровень. Довоенный, т.е. до 1941 г., период развития здравоохранения пред­ ставлен в книге интересно, оригинально, но в нем мало места уделено становлению Минздрава как органа в то время жестко централизован­ ного управления всей системой здравоохранения. Государственное регулирование в этой области существовало с пер­ вых дней развития здравоохранения. Вначале (во второй половине XVI в.) этим занимались Аптекарская палата и позднее Аптекарский приказ, затем — Медицинская канцелярия, а далее — Медицинская коллегия. К началу XIX в. в России отмечалось централизованное управление здра­ воохранением из одного головного органа. Затем не только произошла децентрализация здравоохранения, но вдобавок появилась ведомствен­ ная медицина. В составе Министерства внутренних дел для координа­ ции действий был организован Медицинский департамент, при котором функционировал Медицинский совет. Именно в таком разрозненном ви­ де (земская медицина, истоки которой восходят к 1864 г., медицина фаб­ рично-заводская, тюремная, военная, путей сообщения, морская, го­ родская, страховая медицина, возникшая в 1912 г. и просуществовавшая всего 18 лет, и т.п.), несмотря на многочисленные объединительные попытки, здравоохранение в России сохранилось до 1916 г., когда было создано Главное управление государственного здравоохранения на пра­ вах самостоятельного министерства. В феврале 1918 г. оно было, к со­ жалению, ликвидировано и вместо него создан Центральный врачебносанитарный совет. Специальным декретом Совнаркома РСФСР от 16 февраля 1918 г. Центральный врачебно-санитарный совет как не при­ знавший советскую власть и не выполнявший ее распоряжений был уп­ разднен и вместо него был создан Совет врачебных коллегий. На местах в составе Советов рабочих и крестьянских депутатов организовывались 245

врачебно-санитарные отделы, а в составе городских и земских само­ управлений — врачебно-санитарные советы. Таким образом, в стране создавалась единая система управления здравоохранением. В этом же го­ ду прекратила свое существование земская медицина, не имевшая анало­ гов во всем мире. Являясь достоянием и гордостью страны, она продол­ жала народническое движение и передовые идеи социального характера, играла неоценимую роль в деле охраны здоровья народа. Одновременно была частично разрушена и уникальная земская статистика, создавав­ шаяся рядом поколений выдающихся специалистов. Она отражала не только заболеваемость и смертность населения, но и их социальную обусловленность, что позднее легло в основу социальной гигиены. Декретом Совнаркома РСФСР от 11 июля 1918 г. вместо Совета врачебных коллегий для руководства всеми медико-санитарными учреж­ дениями страны был организован Народный комиссариат здравоохра­ нения (Наркомздрав). Фактически с этого момента начинается отсчет времени работы Министерства здравоохранения СССР и России. Структу­ ра Наркомздрава в то время была достаточно проста и включала в себя подразделения ведомственной медицины, в том числе: военно-санитар­ ный отдел, который выполнял задания народных комиссаров по воен­ ным и морским делам в области медико-санитарного дела; отдел граж­ данской медицины (городской и сельской); отдел страховой медицины; школьно-санитарный отдел, находящийся в совместном ведении с Наркомпросом; отдел путей сообщения с подотделами (железнодорожным, водным, ветеринарным). При Наркомздраве для решения научно-прак­ тических вопросов был организован Ученый медицинский совет. При местных Советах рабочих и крестьянских депутатов были организованы медико-санитарные отделы. Таким образом, первую структуру, ставшую прообразом Минздрава, можно назвать объединительной, поскольку она сконцентрировала в себе все виды ведомственной медицины, что для того времени было крайне необходимо. Вместе с тем утвержденное этим же декретом Положение о Нарком­ здраве было весьма общим, включающим в себя всего семь весьма раз­ мытых функций, не отражающим задачи текущего момента. В после­ дующем, в период Гражданской войны и в годы послевоенной разрухи, стало очевидным, что ведомственная структура Наркомздрава не соот­ ветствовала медицинской и санитарно-эпидемиологической ситуации в стране, когда на первое место вышли борьба с эпидемиями, голодом и т.д. Поэтому уже в следующем утвержденном Положении о Нарком­ здраве (постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 28 марта 1927 г.) его функции были значительно расширены и касались как отдельных групп населения (материнство и детство, дети и подростки, инвалиды войны и труда, застрахованные, заключенные и др.), так и многих проблемных вопросов (общесанитарные и санитарно-просветительные мероприятия, 246

борьба с инфекционными заболеваниями, социальными и профессио­ нальными болезнями; руководство общей и специальной лечебной по­ мощью, аптечным делом, местными органами здравоохранения и подве­ домственными учреждениями, курортным делом, охраной здоровья вои­ нов РККА и занятых на транспорте, хозрасчетными учреждениями; ор­ ганизация судебно-медицинской экспертизы, санитарной охраны границ, разработка научных и научно-практических вопросов в области здраво­ охранения, разработка и опубликование сведений о здоровье народа). Соответственно была несколько изменена и структура Наркомздрава, принявшая функционально-структурный характер: административ­ но-финансовое управление, санитарно-профилактическое управление, лечебное управление, медико-санитарное управление путей сообщения, военно-санитарное управление РККА, главное курортное управление. Внутри управлений были созданы отделы. Особый интерес в этой струк­ туре представляют первые три управления, которые были сформирова­ ны на функциональной основе. Например, на административно-финан­ совое управление, помимо традиционных и ныне функций (общее дело­ производство, хозяйственное обеспечение, учет денежных и материаль­ ных ресурсов, составление смет и отчетов, контроль за расходованием средств в подведомственных учреждениях), были возложены также: ор­ ганизация связи с местными органами и учреждениями, рационализа­ ция структуры и деятельности органов здравоохранения, организация судебно-медицинской экспертизы, руководство институтами усовершен­ ствования врачей, учет и распределение руководящих кадров, юридиче­ ское обеспечение, прием отчетов о деятельности органов здравоохране­ ния. В функции санитарно-профилактического управления, помимо ре­ шения непосредственных задач, входили: разработка вопросов евгеники и расовой гигиены, санитарная охрана труда, контроль за больничным строительством, борьба с заразными, профессиональными и социаль­ ными болезнями, с детской смертностью, детской беспризорностью и подкидыванием детей, социально-правовое обеспечение охраны матери и ребенка, врачебно-педагогическое обслуживание и врачебно-санитарный надзор за детьми и подростками. Весьма скромно выглядят функ­ ции лечебного управления, где, помимо организации общей и специ­ альной лечебной помощи, предусматривались: организация трудовой ме­ дицинской экспертизы и экспертизы инвалидности, организация проте­ зирования, руководство лечебно-санитарными частями в местах заклю­ чения, построение аптечной сети. На правах совещательного органа был выделен Ученый медицинский совет. Фактически приведенная структу­ ра полностью отражает проблемы и приоритеты того времени, которое характеризовалось последствиями Гражданской войны, новой экономи­ ческой политикой и становлением здравоохранения как системы. 247

Именно на VI съезде здравотделов в 1927 г. был поставлен вопрос о принципе плановости в развитии здравоохранения как основе всей дея­ тельности. Одновременно выдвигалась утопическая идея ликвидировать фельдшерские пункты на селе, постепенно заменяя их врачебными уча­ стками. В начале 30-х гг. в стране была организована Государственная сани­ тарная инспекция, и в этот же период был поднят вопрос о необходи­ мости объединения поликлиник и больниц. Вообще этот период харак­ теризовался поисками новых форм медицинской помощи (организация диспансеров, в том числе единых диспансеров, развитие профилактиче­ ской направленности и диспансеризации, становление основных прин­ ципов отечественной медицины), что нередко сопровождалось крайно­ стями. Так, постановлением СНК РСФСР от 24.07.29 г. «О мероприя­ тиях по медицинскому обслуживанию застрахованных» предусмотрено составление 5-летнего плана обслуживания застрахованных по районам с указанием в нем как норм оказания отдельных видов помощи и их стоимости, так и необходимых мероприятий по расширению и улучше­ нию медицинской помощи застрахованным. Однако благие намерения не сбылись, и через полгода постановлением ЦК ВКП(б) от 18 декабря 1929 г. «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» была раз­ рушена уже сложившаяся система социального страхования, что приве­ ло к ликвидации медицинского страхования и закрытию страховых касс. Успешно развиваемая в стране сеть научно-исследовательских орга­ низаций претерпела в середине 30-х гг. резкие изменения, в первую очередь связанные с их социальной направленностью. Постановлением СНК РСФСР от 14.10.34 г. были ликвидированы Институт организации здравоохранения и социальной гигиены (Москва), а также институты социально-гигиенического и организационного профиля в Смоленске, Магнитогорске, Архангельске, Алма-Ате, Хабаровске, Симферополе, Уфе, Саратове, Ростове, Иркутске, Молотове, Ашхабаде, Тифлисе, Самаре, Улан-Удэ, Свердловске. Всего одним махом было закрыто 17 профиль­ ных институтов. Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 1.09.35 г. была проведена реорганизация Наркомздрава РСФСР «в целях ликвидации организаци­ онных недостатков и улучшения руководства делами здравоохранения». В новой структуре были созданы 12 управлений и 6 самостоятельных отделов, ряд вспомогательных подразделений и совещательных органов. Важно отметить создание при Наркомздраве Статистической комиссии. 20 июля 1936 г. был создан союзно-республиканский Наркомздрав СССР, а его уточненная структура была утверждена лишь постановле­ нием СНК СССР от 3 октября 1938 г. в связи с весьма частой сменяе­ мостью министров в то время. 248

В состав Наркомздрава СССР вошли: 10 управлений (городских боль­ ниц, городских поликлиник и амбулаторий, сельских больниц, курортов и санаториев, лечебно-санитарных учреждений водного транспорта и от­ дельно воздушного транспорта, химико-фармацевтической и медико-ин­ струментальной промышленности, медицинских учебных заведений, про­ тивоэпидемическое); ряд отделов (по борьбе с туберкулезом, родовспо­ можения, лечебно-профилактической помощи детям, санитарного про­ свещения, медицинской и санитарной статистики, мобилизационный, плановый, снабжения, кадров, АХО); ряд инспекций (Всесоюзная госу­ дарственная санитарная, аптечная, по качеству продукции медицинской промышленности); центральная бухгалтерия с сектором внутриведомст­ венной ревизии; приемная и бюро жалоб, юридическое бюро, арбитраж и главный судмедэксперт. Из структуры были исключены подразделения по организации помощи РККА и работникам путей сообщения, кото­ рые были представлены в соответствующих самостоятельных комисса­ риатах, а также санитарная авиация, переданная в Главное управление гражданского воздушного флота. В состав Наркомздрава СССР вклю­ чили также действующие на основе особых положений Лечебно-санитар­ ное управление Кремля и Всесоюзный институт экспериментальной ме­ дицины. Кроме того были организованы коллегия, решения которой проводились в виде соответствующих приказов (а не в виде отдельных решений, как сейчас), а также Ученый медицинский совет. Таким обра­ зом, уже в 1938 г. возник прообраз будущих структур центрального ап­ парата здравоохранения с большим разнообразием функций и задач. 19 марта 1939 г. СНК РСФСР утвердил новое Положение и новую структуру Наркомздрава РСФСР. Задачи, содержащиеся в этом Поло­ жении, почти полностью корреспондировали с таковыми для Нарком­ здрава СССР. Структура же Наркомздрава РСФСР отличалась значи­ тельно и была построена по территориально-функциональному прин­ ципу. Было создано 12 территориальных управлений больницами и по­ ликлиниками, а также детскими учреждениями северных и западных, центральных, волжских, урало-сибирских и восточных районов страны. Функционировали управления: противоэпидемическое, капитального строительства, высших медицинских учебных заведений, средних меди­ цинских учебных заведений, медико-фармацевтической промышленно­ сти, аптек, курортов и санаториев, главная государственная инспекция, а также отделы: лечебно-методический, родовспоможения, психиатри­ ческой помощи, борьбы с туберкулезом, санитарно-просветительной ра­ боты, медицинской и санитарной статистики, материального снабжения, кадров, плановый, мобилизационный, финансовый и центральная бух­ галтерия. Наркомздрав РСФСР осуществлял также руководство подве­ домственными учреждениями, в том числе 23 НИИ, 28 медицинскими, 9 стоматологическими и 2 фармацевтическими институтами, 2 институ249

тами усовершенствования врачей, 19 медицинскими рабфаками, 12 ме­ дицинскими и 38 фармацевтическими школами. В этот период появились и другие директивные документы, опреде­ ляющие Положения о краевом (областном) отделе здравоохранения, о сельском врачебном участке и т.д. Нужно отметить, что территориальный принцип централизованного управления себя не оправдал, так как в здравоохранении территорий было больше общих черт, чем специфич­ ных, хотя еще долго существовали в Минздраве специалисты, ответст­ венные за группу территорий по конкретным разделам здравоохранения. Далее постановлением СНК СССР от 1 июля 1940 г. была утвержде­ на новая структура Наркомздрава СССР, которая только по некоторым позициям отличалась от структуры 1938 г.: вместо ряда управлений вве­ дены главные управления, вместо ряда отделов — управления, соответ­ ственно штат Наркомздрава вырос до 4230 человек. В непосредственном подчинении Наркомздрава СССР были Всесоюзный институт экспери­ ментальной медицины, институты эволюционной физиологии и пато­ логии высшей нервной деятельности, патологии и терапии интоксика­ ций, Центральный институт санитарной культуры, Центральное мето­ дическое бюро санитарной статистики, ГЦМБ, Медгиз, газета «Меди­ цинский работник» и некоторые другие. В последних предвоенных структурах Наркомздрава СССР заметен переход от функционального управления (например, лечебно-профи­ лактической помощью) к административному управлению учреждения­ ми разного типа. Таким образом, можно считать, что к началу войны формирование административно-командной системы здравоохранения было в основном завершено, так же как и участково-территориальный принцип оказания медицинской помощи. В гл. 5 книги показаны военные и гражданские потери страны, в том числе санитарные потери. Оценки разных авторов не всегда совпа­ дают, но эти детали и разногласия не закрывают главного. Половина всех людских потерь в годы Второй мировой войны приходится на на­ шу страну, и большей части из них можно было бы избежать при пра­ вильной политике, меньшей жестокости и более высоком интеллекте лидеров страны. Цена человеческой жизни в России, начиная с 1917 г., была близка к нулевой отметке. Следует отметить огромный жизненный потенциал нашего народа, прошедшего за короткий исторический пе­ риод через горнило многих испытаний, который проявился в героиз­ ме на фронтах, самоотверженности в тылу, оптимизме и вере в лучшее будущее. В послевоенный период наблюдалась компенсаторная волна рождаемости мальчиков: на 100 девочек рождалось 112 мальчиков, не­ сколько позже — 104—106. С началом войны Наркомздрав СССР реорганизует свою работу, в его составе создается вначале Главное управление эвакогоспиталей, а 250

затем Госпитальный совет. Помимо оказания необходимой медицин­ ской помощи раненым и больным, было проведено усиление противо­ эпидемических мероприятий, а также мер по охране материнства и дет­ ства. Для работающих на оборонных предприятиях повсеместно созда­ вались медико-санитарные части. Не снижалась активность и в борьбе с массовыми инфекционными болезнями, в том числе и с туберкулезом (постановление СНК СССР № 15 от 1943 г.). В годы войны была разработана военно-медицинская доктрина, по­ зволявшая возвращать в строй максимальную часть раненых и поражен­ ных. Это достигалось путем многоуровневой этапной сортировки, на­ чиная с сортировочного поста (легкопораженный или тяжелопораженный), сортировочной площадки (голова, шея, руки, грудь, живот, ноги и т.д.) вплоть до тылового сортировочного эвакогоспиталя. В процессе сортировки вырабатывались такие маршруты движения раненых и по­ раженных, которые позволяли оказывать им адекватную помощь в нуж­ ном месте и максимально быстро. Этот неоценимый опыт, к сожале­ нию, не нашел должного применения в гражданской медицине. В 1946 г. было учреждено Министерство медицинской промышлен­ ности СССР, ликвидированное спустя всего два года. Это свидетельст­ вует о недостаточно глубокой проработке многих вопросов, что можно отнести к издержкам военного и послевоенного времени. В послевоенный период приоритетными надолго становятся тяжелая промышленность и создание так называемого «ракетно-ядерного щита», над разработкой которого трудились лучшие ученые и специалисты. Производство товаров широкого потребления, легкой и пищевой про­ мышленности развивалось крайне медленно и с большим отставанием от потребностей населения. В качестве позитивного явления можно от­ метить ежегодное в период 1946—1953 гг. снижение цен на разного рода товары и услуги на 10—25% и более. Это в какой-то мере облегчало для людей непростые условия послевоенного быта. В это же время наблю­ дался всплеск преступности, который, конечно, никак не соизмерим с нынешней ситуацией и который удалось со временем нейтрализовать. Хорошо помнятся и те крайне редкие случаи, когда что-то перепадало из продуктовых поставок по «ленд-лизу» (американская тушенка, яич­ ный порошок, томатный сок в 3-литровых или лимонный сок в литро­ вых жестяных банках). Глава 6 «Оттепель» показывает, как ослабление прессинга на насе­ ление благоприятно сказалось на его здоровье. Особо хотелось бы под­ черкнуть, что в те годы показатели здоровья в нашей стране мало отли­ чались от таковых в других странах. Например, показатели младенче­ ской смертности в России, Японии и Финляндии отличались незначи­ тельно, а сейчас уровень этих показателей за рубежом в 3,5—4 раза ни­ же, чем в России. Именно в период оттепели, как представляется, за251

вершился эпидемиологический переход от преобладания инфекций к доминанте неинфекционных заболеваний. Началась эпоха хронизации болезней и изменения структуры причин смертности населения. В 1948 г. Совмин РСФСР пересмотрел структуру Минздрава РСФСР и соответственно Положение о нем. Приоритеты были отданы широкой профилактике заболеваний, развитию медицинской науки и техноло­ гий, подготовке кадров, содействию изобретательству и рационализации, контролю за физическим воспитанием детей и подростков, патрониро­ ванию детей, оставшихся без родителей. В состав Минздрава РСФСР были включены: группа главных инспекторов для контроля за деятель­ ностью территориальных органов здравоохранения, главная государст­ венная санитарная инспекция (по охране водоемов и водоисточников, по планировке населенных мест и санитарной охране воздуха, по гигие­ не питания, промышленной гигиене, школьной гигиене), главное санэпидуправление с подразделением на санитарное и противоэпидемиче­ ское управления, главное лечебно-профилактическое управление, где наряду с традиционными управлениями и отделами были сформированы кожно-венерологический отдел, стоматологический отдел, отдел нерв­ но-психиатрических учреждений, сектор Крайнего Севера, отдел науч­ но-исследовательских институтов и специализированной помощи, отдел лечебной физкультуры, отдел сельских подсобных хозяйств. Отдельно были созданы главное управление лечебно-профилактической помощи детям, управление акушерско-гинекологической помощи, отдел сани­ тарного просвещения, главное аптекоуправление, юридический отдел. Остальные подразделения были традиционными. В таком виде структу­ ра Минздрава РСФСР просуществовала 12 лет, и лишь постановлением Совмина РСФСР № 326 от 08.03.60 г. было утверждено новое Положе­ ние о Минздраве РСФСР, в которое по сравнению с предыдущим вклю­ чены новые задачи, расширяющие спектр деятельности министерства. К началу 1964 г. Минздрав РСФСР имел следующую структуру: глав­ ное управление лечебно-профилактической помощи, состоящее из отделов медицинской помощи городскому населению и рабочим промышлен­ ных предприятий; радиологии и онкологии; медицинской помощи сель­ скому населению; специализированной медицинской помощи; главное санитарно-эпидемиологическое управление, включающее отделы общей ги­ гиены; промышленной гигиены; пищевой гигиены; радиационной гигие­ ны; предупредительного надзора и эпидемиологический отдел; главное управление учебными заведениями, имеющее отделы высших медицинских учебных заведений; планово-финансовый; средних медицинских учеб­ ных заведений; управление лечебно-профилактической помощи детям и ма­ терям, имеющее отделы лечебно-профилактической помощи детям; яс­ лей и домов ребенка; лечебно-профилактической помощи матерям; уп­ равление кадров с отделами руководящих кадров и медицинских кадров; 252

планово-финансовое управление, объединяющее отделы плановый; фи­ нансовый; труда и заработной платы; управление капитального строи­ тельства, включающее отделы планово-финансово-учетный; контроля за строительством и капитальным строительством; проектных работ и технической экспертизы; управление распределения материальных фондов и оборудования с отделами планирования и распределения материальных фондов; оборудования; отдел медицинской статистики; центральная бух­ галтерия; управление специализированных санаториев, состоящее из ле­ чебно-методического, планово-финансового и инженерно-технического отделов, а также бухгалтерии; канцелярия министерства; хозяйственное управление. Таким образом, специфика организации медицинской помощи за­ ключалась в подразделении на города и сельскую местность, а не по от­ дельным территориям, тем более что в городской и сельской местности помощь оказывали учреждения совершенно разного типа и на разных принципах (в городах — «на себя», на селе — «от себя») в силу разной плотности и особенностей системы расселения. Да и характер и струк­ тура патологии в городах и на селе существенно отличаются. В те годы была поставлена задача сближения города и деревни (так и не ставшая реальностью), что также выдвигало определенные требования к оказа­ нию лечебно-профилактической помощи. Из специализированной по­ мощи были выделены радиология и онкология, что было связано не столько с особенностями патологии, сколько со становлением новых технологий и развитием онкорадиологической помощи населению. В госсанэпидуправлении появились отделы, связанные с предупредитель­ ным надзором и радиационной гигиеной. В управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям был специально выделен отдел яслей и домов ребенка, так как потреб­ ность в них возросла и требовалось соответствующее руководство этими учреждениями. В управлении кадров произошло разделение на руково­ дящие и медицинские кадры, хотя, как правило, руководителями меди­ цинских учреждений становились врачи. В остальном структура не пре­ терпела изменений. Несмотря на эти дополнения, продолжало действо­ вать Положение о Минздраве РСФСР, утвержденное еще в 1960 г., и новое Положение появилось лишь в результате постановления Совмина РСФСР № 197 от 1 апреля 1969 г. В этом Положении, наряду с пролон­ гацией ряда задач и функций (правда, в несколько измененном виде), появились новые, ранее никак не обозначенные. Так, были включены функции, связанные с изучением и улучшением здоровья населения, изучением и снижением заболеваемости с утратой трудоспособности, определением основных направлений развития здравоохранения, с при­ ближенностью к населению специализированной помощи, обобщением передового опыта, сокращением расходов на содержание аппарата, рас253

смотрением писем и жалоб населения, организацией социалистического соревнования. Кроме того, при Минздраве РСФСР существовало самое мощное в те годы в СССР бюро медицинской статистики, занимающееся всей на­ учно-аналитической работой в области санитарной и медицинской ста­ тистики. На протяжении многих десятков лет Минздрав РСФСР обла­ дал большими автономными правами, что позволяло ему вести само­ стоятельную (насколько это было возможно) политику в области здра­ воохранения. И это было обоснованным, так как Минздрав СССР изда­ вал приказы и нормативы, единые для всей страны, а значит - для рес­ публик с разным уровнем социально-экономического развития, культу­ ры и т.д. С 1963 г. Минздравом СССР насаждался принцип единых нормативов в расчете на 1000 населения, независимо от места и условий проживания, расселения и других особенностей. Эти нормативы под­ разделялись только для городской и сельской местности, и процесс унификации весьма жестко контролировался. Только спустя 15 лет ста­ ли появляться так полностью и не реализованные мысли о необходимо­ сти существенной дифференциации нормативов. Они определялись как нормативы потребности населения в различных видах Медицинской по­ мощи, что было существенной не только методологической, но и поли­ тической ошибкой. Дело в том, что нормироваться должна была не по­ требность (она существует объективно), а возможности здравоохранения по удовлетворению этой потребности, т.е. ресурсы здравоохранения. В это время происходил пересмотр табелей оснащения, установление раз­ личных норм (временных - по работе на приеме и на дому), нагрузки сколько больных должны в час принимать разные специалисты: тера­ певты — по 12 минут на 1 больного, остальные — по 10 минут и т.д.). В 60-е гг. проводились крупномасштабные организационные экспе­ рименты на живой системе здравоохранения. Объединялись и разъеди­ нялись больницы и поликлиники, что вносило существенную дезорга­ низацию в процесс оказания медицинской помощи; происходило разъе­ динение, а затем объединение скорой и неотложной медицинской по­ мощи (предполагалось, что неотложная помощь подтянется до уровня скорой, а получилось наоборот). Осуществлялись и многие другие, мало продуманные и плохо просчитанные волюнтаристские эксперименты. Однако были и весьма прогрессивные начинания, например по созда­ нию стационаров на дому, расширению прав главных врачей, которые, правда, затянулись на многие годы, по отработке модели размещения сети медицинских учреждений с использованием методов линейного программирования и многие другие, часть которых получила значитель­ ное распространение. Именно в это время поощрялось распространение передового опыта, накопленного практикой. 254

На годы оттепели приходится расцвет экстенсивного подхода к раз­ витию здравоохранения. Тогда считалось, что чем больше врачей и ко­ ек, тем лучше; при этом ежегодно планировался небольшой прирост всех видов ресурсов, а финансирование системы осуществлялось по ос­ таточному принципу. Двадцатилетний период (1965-1984) характеризовался застоем не только в социально-экономической сфере, но также в уровне здоровья и в здравоохранении. В конце 60-х гг. во многих странах мира намети­ лись позитивные тенденции в укреплении здоровья населения. А в на­ шей стране все показатели здоровья перестали улучшаться и в своем большинстве стабилизировались, а некоторые из них (например, СОПЖ, младенческая и перинатальная смертность) стали даже ухудшаться. Это означало, что экстенсивный период развития здравоохранения исчерпал свои возможности и здоровье стало в достаточно большой степени за­ висеть не только от медицины и здравоохранения, но и от образа жиз­ ни, питания, поведения, жилищно-бытовых условий, состояния окру­ жающей среды. В тот период в мире родились две принципиально новые концепции. Одна из них заключалась в изучении факторов риска, расчете вероятно­ стей заболеть вследствие их воздействия, в индивидуальной и массовой профилактике болезней. Этот подход был затем использован в про­ грамме ВОЗ «Здоровье для всех». Ряд наших специалистов поведенче­ ский аспект этой концепции обозвали бихевиоризмом и отнесли его к буржуазным теориям, что замедлило развитие и медицинской науки и практики. В результате эпидемиология не получила своего должного развития в то время и продолжала изучать распространенность инфек­ ционных заболеваний. И лишь спустя годы она стала с большим отста­ ванием заниматься неинфекционными заболеваниями в связи с факто­ рами риска. А такая наука, как клиническая эпидемиология, заложив­ шая научные основы доказательной медицины, до сих пор в России на­ ходится в зачаточном состоянии. О каких факторах риска и поведенче­ ских реакциях могла в то время идти речь, если тогда доминирующей была теория социальной однородности здоровья в условиях «развитого социализма». Другая концепция заключалась в необходимости интенсификации медицинской помощи, повышении ее эффективности и качества. Сразу заметим, что в полной мере эта проблема не решена ни в одной стране мира. Россия же продолжала развиваться экстенсивным путем. А мето­ дология оценки эффективности, которая должна присутствовать в любой программе, любом проекте, любой даже мало-мальской реформе в виде моделей типа «cost-benefit», «cost-utility», «cost-minimization», «cost-effec­ tiveness», до сих пор не получила широкого применения. Еще в 60-х гг. в одной из малых стран возникла вспышка коревой краснухи. Но пра255

вительство не имело достаточно средств для ее полной ликвидации. И тогда зарубежные специалисты по оценке эффективности на моделях, проиграв различные варианты, дали заключение, что за те средства, ко­ торые могла выделить страна, самые лучшие результаты могли быть по­ лучены при вакцинации девочек в возрасте 14—15 лет. Такие расчеты на моделях до сих пор большая редкость у нас в стране. Думаю это проис­ ходит потому, что социальная гигиена становится все более описатель­ ной наукой и все менее аналитической, а статистическими методами анализа владеют немногие специалисты. При министре здравоохранения СССР Б.В. Петровском был взят курс на укрепление специализированной «тыловой» медицины. Во многих областях и республиках страны были введены в строй мощные (на 8001500 и более коек), современные многопрофильные республиканские (областные) больницы. Они должны были не только оказывать высоко­ квалифицированную медицинскую помощь в своих учреждениях, но и содействовать укреплению лечебно-профилактической и организацион­ но-методической работы в зоне обслуживания и служить в качестве клинической базы для подготовки медицинских кадров. В наши дни они превратились в обычные больницы высокого уровня и утратили часть заложенных в них функций. Анализ динамики задач и функций Мин­ здрава РСФСР к началу 70-х гг. позволяет высказать предположение о смещении акцентов в его деятельности от тактических задач к решению более стратегических вопросов, от общей помощи — к специализиро­ ванной, от чисто лечебных задач — к профилактике болезней, от стихий­ ного централизованного планирования — к централизованному норма­ тивному планированию. За период с 1969 по 1973 г. в структуре Минздрава РСФСР про­ изошли важные изменения. В главном управлении лечебно-профилак­ тической помощи приказом Минздрава РСФСР № 268 от 12 августа 1969 г. был образован отдел лечебно-профилактической помощи работ­ никам водного транспорта. Приказом № 219 от 25 сентября 1970 г. об­ разовалось главное управление научно-исследовательских институтов и координации научных исследований в составе отдела планирования и координации научно-исследовательских работ; отдела научной инфор­ мации, новой техники и внедрения в практику научных исследований; отдела изобретательской и патентно-лицензионной работы. Приказом № 118 от 15 апреля 1971 г. в главном санитарно-эпидемиологическом управлении образовался отдел особо опасных инфекций. В 1972 г. со­ гласно приказу Минздрава РСФСР № 63 от 18 февраля 1972 г. в Глав­ ном управлении научно-исследовательских институтов и координации научных исследований был создан финансовый отдел. Приказом № 102 от 5 марта 1973 г. в этом же управлении произведены следующие изме­ нения: отделы научной информации и новой техники и внедрения в 256

практику научных исследований и изобретательской и патентно-лицен­ зионной работы слились в отдел изобретательской работы и внедрения в практику научных достижений. В главном управлении лечебно-про­ филактической помощи согласно приказу № 74 от 23 февраля 1973 г. отдел радиологии и онкологии переименован в отдел онкологической и рентгенологической помощи населению, а отдел специальной медицин­ ской помощи по приказу № 483 от 23 сентября 1973 г. разделился на отдел психоневрологической помощи и отдел кожно-венерологической помощи. По приказу Минздрава РСФСР № 187 от 12 апреля 1973 г. в главном санитарно-эпидемиологическом управлении произошли сле­ дующие изменения: отдел промышленной гигиены переименован в от­ дел гигиены труда; отдел предупредительного надзора — в отдел комму­ нальной гигиены; отдел пищевой гигиены — в отдел гигиены питания; отдел общей гигиены — в отдел гигиены детей и подростков. К концу 1973 г. Минздрав РСФСР имел следующую структуру: кан­ целярия; главное управление лечебно-профилактической помощи населению с отделами медицинской помощи городскому населению и рабочим промпредприятий; онкологической и рентгенологической помощи на­ селению; медицинской помощи сельскому населению; психоневрологи­ ческой помощи; кожно-венерологической помощи; писем; лечебно-про­ филактической помощи работникам водного транспорта; главное сани­ тарно-эпидемиологическое управление с отделами особо опасных инфек­ ций; гигиены детей и подростков; гигиены труда; гигиены питания; от­ дел радиационной гигиены; коммунальной гигиены; эпидемиологиче­ ский; главное управление научно-исследовательских институтов и коорди­ нации научных исследований с отделами планирования и координации научно-исследовательских работ; финансовым; изобретательской рабо­ ты и внедрения в практику научных достижений; главное управление учеб­ ных заведений объединяло отделы высших учебных заведений; средних учебных заведений; планово-финансовый; управление лечебно-профилак­ тической помощи детям и матерям с отделами лечебно-профилактиче­ ской помощи детям; медицинского обслуживания дошкольных детских учреждений; медицинского обслуживания школ и детских домов; ле­ чебно-профилактической помощи матерям; управление кадров имело от­ делы руководящих кадров и медицинских кадров; 1-й отдел; II управле­ ние состояло из 3 отделов; планово-финансовое управление включало от­ делы плановый; финансовый; труда и зарплаты; управление капиталь­ ного строительства с отделами планово-финансово-учетным; производ­ ственного контроля за строительством и капитальным ремонтом; про­ ектных работ и технической экспертизы; управление распределения мате­ риальных фондов и оборудования; отдел медицинской статистики; цен­ тральная бухгалтерия; контрольно-ревизионный отдел; главное управление противотуберкулезной помощи и специализированных санаториев состояло 257

из отделов больничной и диспансерной помощи; санаторно-курортной помощи; планирования и финансирования; бухгалтерии; хозяйственное управление. При Минздраве находились такие учреждения, как IV главное управ­ ление, главное аптечное управление, «Росмедтехника», Республиканско-промышленное объединение «Медучпособие», проектный Институт управления капитальным строительством. За 1969—1973 гг. в их структуре и функ­ циях изменений не произошло. Сеть местных органов Минздрава РСФСР составили зональные уп­ равления спецсанаториев, санитарно-эпидемиологические станции, боль­ ницы, водздравотделы, центральные бассейновые больницы, медицин­ ские учебные и научно-исследовательские институты, средние меди­ цинские учебные заведения, специализированные курорты и санатории, промышленные предприятия, ремонтно-строительные управления. В этот период и почти до самого конца существования Советского Союза по многим аспектам отмечалось дублирование работы Минздрава СССР и минздравов союзных республик, в том числе и РСФСР. Ти­ пичный пример — составление планов развития здравоохранения. Минздравы республик при поддержке своих минфинов и Госпланов подава­ ли свои предложения в отдел здравоохранения Госплана СССР. Туда же давал свои разработки, составленные для республик, и Минздрав СССР; на их составление и расчет ориентировочных показателей уходи­ ла уйма времени и сил. Но в конечном итоге принимался план респуб­ лик, поскольку он был более реальным и подкрепленным соответст­ вующим финансированием. Другое противоречие возникло между необходимостью решать клю­ чевые и стратегические проблемы и захлестнувшей Минздрав текучкой — огромным объемом оперативной и часто бесполезной работы. Большая часть времени работников аппарата тратилась на письма, заявления и жалобы трудящихся (ответы заявителям и «наверх», выезды с проверка­ ми на места и т.д. и т.п.) — не менее 30%. В то время жалобам придава­ лось чрезвычайное значение, их надо было оперативно и полно рас­ сматривать, какими бы нелепыми они ни были. За этим процессом су­ ществовал жесткий контроль, жалобы были одним из важнейших кри­ териев деятельности. Около 50% рабочего времени уходило на ответы на бесконечные запросы из разных инстанций (Правительство, Верхов­ ный Совет, ЦК КПСС и т.д.). Примерно 10—15% времени у руководя­ щих и других работников аппарата Минздрава тратилось на работу «по звонкам» — госпитализацию, добывание очковой оптики и медикамен­ тов, выяснение состояния госпитализированных, организацию консуль­ таций и направления в санатории и т.д. И только от 5 до 10% рабочего времени уходило якобы на действительное управление здравоохранени­ ем (подготовка коллегий, приказов, методических рекомендаций, про258

ведение проверок на местах и т.д.) «Якобы» потому, что весь цикл уп­ равления (обоснование — подготовка и принятие решений - доведение их до исполнителей — реализация решений — оценка изменений в сис­ теме — обратная связь — корректировка решений и т.д.) практически не выдерживался. Более того, в этот период проводились разные экспери­ менты, и ряду заведующих областными отделами здравоохранения да­ вался один и тот же приказ Минздрава. Все они понимали его по-раз­ ному, так как приказы были неконкретны, размыты. В этот период началась разработка АСУ в здравоохранении, для чего проводилось детальное обследование структуры, функций, задач, внеш­ них и внутренних взаимосвязей Минздрава СССР. Обследование пока­ зало, что не все сотрудники Минздрава отдавали себе отчет в том, что они делали, часто не понимая, для чего это нужно. Например, в плано­ во-финансовом управлении сотрудники не могли сформулировать, ка­ кие задачи они в данный момент решают. Они не могли объяснить ал­ горитм решения каждой задачи (без чего АСУ практически невозмож­ на). Затем определялось, какая информация, в том числе статистиче­ ская, нужна для решения этой задачи. Выяснялось, что получить ин­ формацию от начальника отдела статистики практически невозможно, поэтому использовались личные контакты с его заместителем. Созда­ валось впечатление, что проще автоматизировать задачи учетного ха­ рактера, чем аналитического. Правда, в это же время по просьбе ПФУ была проведена огромная исследовательская кадровая работа в 6 репре­ зентативных территориях для научного обоснования повышения зарпла­ ты врачам, которое позднее было обеспечено соответствующим поста­ новлением. В конце 70-х гг. управление материнства и детства подготовило материалы к коллегии Минздрава РСФСР и проект соответствующего приказа о снижении уровня младенческой смертности. Исходя из того, что более 65% всех случаев смерти младенцев приходилось на перина­ тальные состояния и врожденные аномалии (с учетом указанной доли эти причины считались приоритетными), предлагалось осуществить ши­ рокое строительство перинатальных и других центров. В то же время сравнение с другими странами показало, что хотя по отмеченным при­ чинам в России смертность была в 3 раза выше, но вот по инфекциям — в 18 раз, по травмам - в 22 раза, по болезням органов дыхания — в 28 раз, по пневмониям — в 30 раз выше, чем в передовых странах. Это го­ ворило о том, что вначале они «выбрали» относительно легкоустрани­ мые внешние причины младенческой смертности, а уж затем занялись более сложными, но не путем выхаживания таких детей, а с помощью профилактики и недопущения их рождения. В этот период те показатели здоровья, которые продемонстрировали выраженную тенденцию к ухудшению, перестали публиковаться в оте259

чественных статистических справочниках и открытой печати и перешли в разряд «для служебного пользования». На самом деле они стали за­ крытыми не от всего мира, где их с помощью специальных моделей вы­ числяли с точностью до одной десятой, а от нашего населения. В 1978 г. в Алма-Ате под эгидой ВОЗ состоялась Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи. Принятая на ней Декларация, к сожалению, никак не отразилась на задачах, функ­ циях и структуре Минздрава СССР, Минздравов РСФСР и других со­ юзных республик. Результаты этой знаковой для всего мира конферен­ ции послужили мощным толчком для развития первичной медико-са­ нитарной помощи практически во всех странах, за исключением СССР, что было обусловлено личностными особенностями руководства стра­ ны. Более того, эти результаты замалчивались вплоть до 1988 г., что оп­ ределило отставание нашей страны в этом важном виде медицинской помощи, на уровне которого можно решать до 75% всех проблем здо­ ровья. Эффективность работы центрального аппарата здравоохранения бы­ ла невысокой при очень большой интенсивности труда. Тем не менее в стране была создана стройная система оказания многоуровневой меди­ цинской помощи, укреплены и построены новые крупные многопро­ фильные областные больницы, которые стали активно влиять на подъ­ ем территориального здравоохранения путем консультативно-методиче­ ской работы с выездом на места, обучением, показательными операция­ ми и т.д. Был создан в территориях институт главных специалистов, от­ вечающих за развитие своих видов помощи, созданы, укреплялись и развивались центральные районные больницы как органы управления здравоохранением в районах и многое другое. Однако вектор реформ был выбран так, что существенно укреплялась тыловая (узкоспециали­ зированная) медицина в ущерб массовой помощи на «линии фронта» здравоохранения. В гл. 9 книги необходимо отметить чрезвычайную мягкость и дели­ катность автора в представлении социально-экономических условий жизни в постгорбачевский период. По нашему мнению, это было время разгула беззакония, коррупции, преступности, взяточничества, быстрого расхищения в невиданных масштабах государственных ресурсов и об­ щественных средств, тройной морали, обогащения небольшой группы людей за счет «прихватизации». По данным Н.М. Римашевской, 5% на­ селения стали владеть почти 80% всех богатств страны. Доминировала такая экономическая и внешняя политика, которая содействовала быст­ рому обогащению одних и обнищанию других. Власть оказалась полно­ стью прогнившей. Созданная тогда банковская система служила мощ­ ным отсосом денег из страны. Результаты исследований показывали, что диспропорция в доходах между 10% богатых и 10% бедных опреде260

лялась как 1 к 40 (в СССР она была 1:4, в США - 1:5, в Аргентине 1:12). Все это, естественно, не могло не отразиться на здоровье населе­ ния, которое, как показал автор, весьма чутко реагирует на социальноэкономические потрясения. Известный специалист в области экономики здравоохранения Марк Бреннер показал, что увеличение безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4,5%. Так и в России к 1994 г. был зафиксирован резкий подъем смертности (и, соответственно, уменьшение СОПЖ), после чего смертность стала снижаться. Но это происходило не потому, что в стра­ не было что-то для этого предпринято, а потому, что к 1994 г. вымерли все слабые, не сумевшие приспособиться к новым непростым условиям жизни, в том числе люди, ставшие бездомными и нищими в результате закрытия многих заводов, институтов и других учреждений. Эти люди, не найдя себе места в новой жизни, очень быстро оказались за порогом бедности. Возникали вопросы, сколько времени продлится снижение смертности и сколько времени требуется, чтобы люди из близкого к среднему классу стали нищими? «Ответ» был получен в 1998 г. После «обвала» рубля сразу же возросла смертность . Таким образом, ответственность за избыточную смертность населения России полностью лежит на тогдашнем руководстве страны, бездарном в общем социально-экономическом и политическом плане и одаренном, когда это касалось личного обогащения. Практически по всем показа­ телям здоровья страна оказалась отброшенной на 30-40 лет назад. Мла­ денческая и материнская смертность имела некоторую тенденцию к снижению, что было обусловлено уменьшением числа родов и рождений. В связи с ликвидацией Минздрава СССР структура Минздрава РСФСР претерпела значительные изменения. Иным стал и порядок ее утвержде­ ния. Если раньше соответствующими постановлениями одновременно утверждались и Положение о Минздраве, и его структура, то в 90-е гг. Положение стало утверждаться постановлением Правительства, а струк­ тура — приказом Минздрава. В результате стало не редкостью несоот­ ветствие структуры, функций и задач Минздрава, поскольку иногда структура утверждалась раньше, чем определялись Положением его це­ ли, задачи и функции. Структура центрального аппарата Минздрава РФ была утверждена приказом министра 17 февраля 1992 г. № 75 л/а, а Положение о Минздраве РФ — спустя полгода, 24 июля 1992 г. поста­ новлением Правительства № 512. Изменения в структуре министерства особенно коснулись основных управлений. Так, наряду с управлениями медицинской помощи населе­ нию и охраны здоровья матери и ребенка в составе Минздрава были созданы управление профилактической медицины, управление органи­ зации медицинского страхования, управление международных связей, управление медицинской статистики, управление подготовки кадров и 261

координации научных исследований. Среди новых задач и функций сле­ дует отметить введение медицинского страхования, медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях, при авариях и катастрофах, взаимодействие со странами СНГ. Большое влияние на роль министерства в управлении здравоохране­ нием сыграл Закон о местном самоуправлении, который полностью разрушил довольно сильные вертикальные связи внутри отрасли. В ре­ зультате в течение нескольких лет существовала полная растерянность у работников здравоохранения, так как Минздраву трудно было переори­ ентироваться в новых условиях (частично это наблюдается до сих пор), а руководители территориальных органов, привыкшие получать указа­ ния сверху, неожиданно получили большую свободу в действиях и по­ началу вообще стали игнорировать Минздрав. Затем в результате селек­ ции кадров руководители поняли, что нельзя создавать отдельную систему здравоохранения на изолированной территории и стали объеди­ няться в территориальные ассоциации. Наметилось двустороннее дви­ жение навстречу друг другу со стороны Минздрава и регионов, однако до сих пор оно недостаточно. В 1993 г. Министерству здравоохранения было передано руководство медицинской промышленностью, и оно до 1996 г. именовалось Минздравмедпромом РФ. Это нашло свое отражение и в утвержденной 10 мая 1994 г. приказом № 86 структуре министерства, где наряду с тради­ ционными управлениями появились управления медицинской и фарма­ цевтической промышленности, обеспечения медицинской техникой и лекарственными средствами. Было ликвидировано управление органи­ зации медицинского страхования, хотя в полном виде эта проблема не решена и сегодня, а управление учебных заведений и научных исследо­ ваний снова было разделено надвое. Кстати, это управление с момента организации подвергалось самым частым изменениям. В структуре поя­ вилось еще одно новое управление — перспективного планирования и законодательства, которое в то время так и не развернуло свою деятель­ ность, и одно преобразованное — медицинской информатики и стати­ стики. Курс Минздравмедпрома на подавление медицинского страхования в стране привел к множеству упущений, главное из которых мы не можем устранить до сих пор: фонды ОМС значительно (на 2—3 года) опереди­ ли министерство и территориальные органы в разработке регламенти­ рующих документов, в результате фонды начали диктовать тактику ле­ чения на всех уровнях. Получилось, что деньги — это цель. Результат — сильные фонды при слабом министерстве, множество вариантов страхо­ вания вследствие отсутствия политики министерства по этому вопросу, а фонды вместо выполнения функций медицинских банков стали зани­ маться всем — и наукой, и организацией помощи, и информатизацией, 262

и качеством лечения и пр., причем зачастую весьма поспешно и со зна­ чительными погрешностями. Достаточно убедительным примером нелепости фондовых разрабо­ ток, не имеющих аналогов в мировой практике, является принцип оп­ латы за пролеченный случай. При этом создаются громоздкие компью­ терные системы персонифицированного подробного учета каждого вы­ бывшего из стационара, что помимо колоссальных затрат ведет к нару­ шению гражданских прав пациентов. Больницы заинтересованы в увели­ чении числа больных (а значит, и коек), но не просто больных, а с лег­ кими стадиями болезни, что позволяет увеличить оборот койки и число пролеченных, а это в конечном итоге отражается и на здоровье населе­ ния, и на деятельности этих и остальных учреждений здравоохранения. Все это полностью противоречит проводимой в последние годы (1997-1999) политике Минздрава, касающейся подушевого нормирова­ ния, сокращения объемов стационарной помощи и переноса ее на ам­ булаторную, и т.д. Кроме того, введенный принцип оплаты за проле­ ченный случай является просто вредным; более правильным был бы принцип оплаты «гонорар за услугу», но и он не эффективен и ведет к увеличению стоимости медицинской помощи. Для больниц наиболее приемлем принцип глобального бюджета. Вот к чему привели ошибки в выборе политики и структуры Минздрава. Конфронтация Минздравмедпрома с Государственной Думой и медицинскими общественными ор­ ганизациями также не пошла на пользу здравоохранению. 13 декабря 1995 г. приказом № 346 была утверждена новая структура Минздравмедпрома, в которой были преобразованы в отделы управле­ ние медицинской информатики и статистики, управление санаторнокурортной и реабилитационной помощи, в названии управления меди­ цинской и фармацевтической промышленности исчезло слово «фарма­ цевтической», а вместо управления перспективного планирования и за­ конодательства был создан отдел законодательства и связи с общест­ венными организациями. Вместе с тем ни эта, ни предыдущая структу­ ра не соответствовали в полной мере задачам и функциям министерст­ ва, утвержденным постановлением правительства РФ № 797 от 6 июля 1994 г. Достаточно сказать, что такие новые и крупные задачи, как ор­ ганизация лицензирования и сертификации, разработка нормативов и стандартов в здравоохранении, упорядочение номенклатуры врачебных специальностей, развитие обязательного и добровольного медицинского страхования и использование иных источников финансирования, разра­ ботка мероприятий не только по охране материнства, но и отцовства, профилактика инвалидности, развитие муниципальной и частной сис­ тем здравоохранения и некоторые другие, к сожалению, не нашли сво­ его отражения в отмеченных структурах. Одновременно постоянные из263

менения структуры приводили к неустойчивости в работе, а перманент­ ное, хотя и не очень значительное, сокращение ставок в центральном аппарате обусловило функциональную перегрузку каждого работника. Положение о Минздраве РФ, утвержденное 3 июня 1997 г. поста­ новлением правительства РФ № 659, было совсем немыслимым по объ­ ему и детализации, поскольку включило в себя 91 основную функцию. Даже самый поверхностный анализ показывает, что все эти функции (т.е. предназначенные для направленных действий) не могли быть реа­ лизованы при имевшейся численности штата и структуре Минздрава РФ. Анализ Положения показывает отсутствие системного подхода, обоснованных стратегии и тактики развития, неумение выбрать приори­ теты и сконцентрировать на них свои усилия. Путь «всем понемножку» — это путь в никуда, особенно в наших условиях, в переходном периоде. Это же в полной мере относится и к утвержденной Правительством РФ (постановление № 1387 от 5 ноября 1997 г.) «Концепции развития здра­ воохранения и медицинской науки в Российской Федерации». С одной стороны, это был значительный шаг вперед, так долго ожидаемый в ре­ гионах, а с другой — Концепция представляла собой скорее общие ори­ ентиры, чем программу действий. Аналогичная ситуация складывается и с утвержденной правительст­ вом Программой государственных гарантий. Затрачены огромный труд и значительные усилия, которые могут оказаться не очень эффектив­ ными. Опять те же методологические проблемы: отсутствие системного подхода, приоритетов, финансового анализа и т.д. В результате из-за имеющегося финансового состояния территорий потребное финансиро­ вание программы может быть обеспечено всего лишь на 30—60%. В по­ добных случаях нужно определять приоритеты (в здоровье, в здраво­ охранении, в структуре населения), а чем меньше средств, тем роль их возрастает. Во многих странах уже давно проводят стратификацию на­ селения по разным аспектам (уровням дохода, видам занятий и т.д.) и соответственно организуют им медицинскую помощь. Единственное отличие структуры Минздрава РФ, утвержденной при­ казом № 360 от 21 октября 1996 г., от предыдущих состоит в ликвида­ ции Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзо­ ра и передачи его функций Минздраву. Кроме того, в название отдела законодательства и связи с общественными организациями добавлена региональная политика. Картина состояния здравоохранения в книге в достаточной мере по­ казывает и недостатки в финансировании, и отсутствие до недавнего времени обоснованной политики в этой области. Весьма подробно в каждой главе автор разбирает различные аспекты здоровья населения, анализирует их тенденции и причины. 264

Последняя глава посвящена региональным особенностям здоровья. За основу регионального анализа были взяты 12 экономических райо­ нов. Вначале автор дает представление о состоянии здоровья в сравни­ тельном аспекте по всем регионам, а затем создает «портрет» каждого региона в отдельности. Возможны и другие срезы анализа здоровья на­ селения (национально-этнические, климато-географические и др.), ко­ торые, несомненно, покажут существенную дифференциацию в состоя­ нии здоровья и, следовательно, в мерах по охране здоровья. Но, види­ мо, автор отложил такое представление на следующий раз. В конце гла­ вы даются варианты прогноза здоровья населения с учетом разных сце­ нариев нашего развития. В заключение, как обычно, подводятся итоги всей работы. Список литературы достаточно полно отражает содержание книги. Таким образом, мы имеем дело с фундаментальнейшей работой, ко­ торая характеризует динамику изменения в состоянии здоровья жителей России на протяжении целого столетия. Для каждого временного пе­ риода были присущи специфические особенности в здоровье. Состоя­ ние здоровья за эти годы менялось, были периоды улучшения, но имело место и ухудшение здоровья. Менялась и численность, и структура на­ селения. Вместе с тем книга носит оптимистичный характер, который по ду­ ше и автору этих строк. Наша страна не просто большая, она великая по значимости, по своей истории, культуре и науке. И поэтому не ос­ тавляет нас вера в то, что государство и общество повернутся лицом к проблемам общественного здоровья и они уже не будут вызывать такую обеспокоенность и даже тревогу, как сейчас. Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ю.М. Комаров

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Абрамова Е.М. Характер адаптации населения к социально-экономическим преобразованиям//Россия: проблемы социальной адаптации. М.: ИСЭПН, 1996. С. 106-129. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований: заболе­ ваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжитель­ ность жизни. М., 1992. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новооб­ разований в России и некоторых других странах СНГ, 1980—1991 гг. М., 1993. Алкоголь и здоровье населения России: 1900—2000/Ред. Д.К. Демин. М,: Россий­ ская ассоциация общественного здоровья, 1998. Анализ эпидемиологической ситуации по некоторым инфекционным болезням в различных регионах страны (окончательный отчет)///.Л. Шаханина и dp. М., 1991. 179 с. Андреев Е.М. Новая демографическая катастрофа в России?//Химия и жизнь. 1994. № 10. С.29-34. Андреев Е.М. Смертность и продолжительность жизни//Население России, 2000. Восьмой ежегодный демографический доклад. М.: Книжный дом «Университет», 2001. С. 103-118. Андреев ЕМ., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 19271959. М.: Информатика, 1998. 187 с. Антпипов Б.В., Штерн Р.Д. Болезни сердечно-сосудистой системы по патологоанатомическим материалам Московской области за 1962 г.//Проблемы геофафической патологии. М.: Институт морфологии человека, 1964. С. 26—31. Архив судебной медицины и общественной гигиены. 1866. № 5. С. 159 Афонин А.А., Кожин А.А., Ширине В.А., Князев Ю.А., Попова В.А. Биогеохимические показатели антропогенного загрязнения северо-запада Ростовской области и состоя­ ние здоровья детей//Экопатология детского возраста: сб. лекций и статей. М., 1995. С. 166-170. Бароян О.В. Итоги полувековой борьбы с инфекциями в СССР и некоторые акту­ альные вопросы современной эпидемиологии. М.: Медицина, 1968. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. Л.: ЛО Медгиза, 1955. 556 с. Бедный М.С Демофафические процессы и прогнозы здоровья населения. М.: Ста­ тистика, 1972. 304 с. Бедный М.С, Саввин СИ., Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М.: Медицина, 1975. 256 с. Беляев Е.Н., Подунова Л.Г., Симкалов А.Н. Анализ состояния водоснабжения и за­ болеваемости населения, связанной с водным фактором//Здоровье населения и среда обитания. 1996. № 10 (43). С. 8-11. Бен Е.С Туберкулезная смертность в Ленинграде за 50 лет. Л.: Ленинградский ту­ беркулезный институт, 1934. Бестужев-Лада И.В. Мир нашего завтра. М.: Мысль, 1986. 269 с. Бестужев-Лада И.В. Экология человека и социология//Экология человека: основ­ ные проблемы. М.: Наука, 1988. С. 56—63. Болезни сердца: медико-демографические исследования. М.: Всесоюзный кардио­ логический НЦ АМН СССР, 1987. 69 с. Бургасов П.Н. Состояние и перспективы дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости в СССР. М.: Медицина, 1987. 111с. Венедиктов Д.Д. Общественное здоровье: пути оценки и прогнозирования//Обще­ ственные науки и здравоохранение. М.: Наука, 1987. 266

Верт А. Россия в войне 1941-1945 гг. М.: Прогресс, 1967. С. 148. Веселовский Б.Б. Земство и земская реформа. М., 1918. С. 20. Веселовский Б.Б. История земства за сорок лет. СПб., 1909. Т. 1. Виноградов А.П. О генезисе биогеохимических провинций//Труды биогеохимиче­ ской лаборатории Института геохимии и аналитической химии. М., 1960. Т. XI. Виноградов Н.А. Здравоохранение в годы иностранной военной интервенции и гражданской войны (1918-1920 гг.). М: Медгиз, 1954. Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и прио­ ритеты действия: Науч. доклады. Вып. 19. М.: Московский Центр Карнеги, 1997. 84 с. Вишневский А.Г. Воспроизводство населения и общество. История, современность, взгляд в будущее. М.: Статистика, 1982. Вишневский А.Г. Демографическая революция. М.: Статистика, 1976. 240 с. Вишневский А.Г. Серп и рубль: Консервативная модернизация в СССР. М.: ОГИ, 1998. 432. Волкогонов Д.А. Триумф и трагедия//Октябрь. 1988. № 12. С. 129. Георгиевский А.С., Гаврилов O.K. Социально-гигиенические проблемы и последст­ вия войн. М.: Медицина, 1975. Гигиена окружающей среды/Ред. Г.И. Сидоренко. М.: Медицина, 1985. 304 с. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1996 г.». М., 1997. 59 с : 35 ил. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1993 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 236 с. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1994 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 340 с. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1995 г.». М.: Центр международных проектов, 1996. 458 с. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1996 г.». М.: Центр международных проектов, 1997. 510 с. Государственный доклад «Положение детей в Российской Федерации. 1993 г.». М.: Дом, 1994. 120 с. Государственный доклад «Положение детей в Российской Федерации. 1995 г.». М.: Энергия, 1996. 116 с. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1991 г. М., 1992. 72 с. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. М., 1993. 158 с. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. 193 с. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. М., 1997. 204 с. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г. М., 2000. 155 с. Гребенщиков В.И. Рождаемость. Смертность//Эйленбург А. Реальная энциклопедия медицинских наук. СПб., 1901. Т. 2. Гринина О.В. Общественно-политическое значение санитарно-статистических ис­ следований второй половины XIX в.//Советское здравоохранение. 1955. № 4. С. 48-53. Гриф секретности снят: Потери Вооруженных Сил СССР в войнах, боевых дейст­ виях и военных конфликтах. М.: Воениздат, 1993. Гротьян А. Социальная патология. М., 1925. Ч. 1. С. 126—152. 267

Грязное П.И. Опыт сравнительного изучения гигиенических условий крестьянского быта и медико-топография Череповецкого уезда. Диссертация на степень доктора ме­ дицины. СПб., 1880. 216 с; приложения 66 с. Губерт В.О. 25 лет научно-практической деятельности высочайше утвержденного Русского общества охранения народного здравия: краткий исторический очерк. СПб., 1904. 143 с. Двойрин В.В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях. М.: Медицина, 1975. 100 с. Двойрин М.С. Туберкулез в эру антибиотиков. Киев: Здоровье, 1966. Дементьев Е.М. Фабрика, что она дает населению и что она у него берет. 2-е из­ дание. М., 1897. С. 248-249. Демографические перспективы России. М.: РИИЦ Госкомстата России, 1993. 61 с. Демографический ежегодник 1991. М.: Статкомитет СНГ, 1992. 431 с. Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1995. М., 1995. 495 с. Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1996. М., 1996. 554 с. Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1997. М., 1998. 575 с. Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1999. М., 1999. 386 с. Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 2000. М., 2000. 405 с. Демографический ежегодник СССР. 1990. М.: Финансы и статистика, 1990. 639 с. Дети Чернобыля//Государственный доклад о положении детей в Российской Фе­ дерации. 1994. М., 1995. С. 67-70. Дискин И.Е. Россия перед выбором: базисные сценарии социального развития// Россия: проблемы социальной адаптации. М.: ИСЭПН, 1996. С. 106-129. Дмитриев В.К. Критические исследования о потреблении алкоголя в России. М.: Изд. Рябушинского, 1911. 366 с. Доброславин А.Л. Гигиена. Курс общественного здравоохранения. СПб., 1884. Доброславин А.Л. Курс военной гигиены. Т. 1. СПб., 1885. 456 с. Доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоя­ нии здоровья населения Российской Федерации в 1993 г. М., 1994. 182 с. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации: 1996. М.: Academia, 1997. 71 с. Доклад Оргкомитета Всероссийского Пироговского съезда врачей//Медицинская газета. 1995. 22 нояб. Долженков В.И. Топографические районы и их значение для заболеваемости//Труды V съезда общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. СПб., 1894. Т. II. С. 696-701. Дубинин Н.П., Дюков В.А. Загрязнение биосферы мутагенами и генофонд человека// Доклады АН СССР. 1990. № 1. С. 210-214. Жбанков Д.Н. О деятельности санитарных бюро и общественно-санитарных учреж­ дений в земской России. М., 1910. Жбанков Д.Н. Опыт программы для санитарного исследования отдельных селений// 7 Московский съезд земских врачей. М., 1883. Заблудовский П.Е. Период до 1917 г.//История отечественной медицины. В 2 ч. М., 1960. Ч. 1. 399 с. 268

Загряцков М.Д. Земство и демократия. М., 1917. С. 19. Здоровье населения и среда обитания. 1994. № 1—12; 1995. № 1-12; 1996. № 1—12; 1997. № 1-12; 1998. № 1-12; 1999. № 1-12; 2000. № 1-12. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. (статистические материалы). М., 1998. 203 с. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г. (статистические материалы). М.: Информационно-аналитический центр Минздрава, 1999. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. (статистические материалы). М.: Минздрав РФ-ИАЦ, 2000. Здравоохранение в годы восстановления и социалистической реконструкции на­ родного хозяйства СССР. 1925-1940 гг. М.: Медицина, 1973. С. 200-201. Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М.:. Госком­ стат РФ, 1993. 92 с. Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М.:. Госком­ стат РФ, 1996. 121 с. Здравоохранение в Российской Федерации: статистический сборник. М.: Госком­ стат России, 1995. 90 с. Здравоохранение и социальное обеспечение в СССР. М.: Изд. ЦСУ СССР, 1973. Земское В. Демография заключенных, спецпоселенцев и ссыльных. 1930-1950-е годы//Население России в XX веке. М.: ИНП РАН, 1998. Земское В.Н. Демография заключенных, спецпоселенцев и ссыльных (30-50-е годы)//Мир России. 1999. № 4. С.114-124. Золотникова Т.П. Охрана здоровья детей и подростков в связи с применением пес­ тицидов в народном хозяйстве//Тигиена и санитария. 1990. № 4. С. 59-62. Игумнов СИ. Очерк развития земской медицины в губерниях, вошедших в состав УССР. Киев, 1940. С. 137. Израэлъ Ю.А. Чернобыль-90//Правда. 1990. 17 апр. Инфекционные болезни человека: статистический справочник/Ред. П.Н. Бургасов. М.: Медицина, 1968. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Раздел 5.2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 1995—1996 гг. М: Минздрав РФ, 1997. Календарь для врачей всех ведомств. СПб., 1912. Ч. II. С. 164; 179—181. Каневский Л.О., Лотова Е.И., Идельчик Х.И. Основные черты развития медицины в России в период капитализма (1861—1917). М.: Медгиз, 1956. 194 с. Капустин М.Я. Основные вопросы земской медицины. СПб., 1889. Карпов Л.И. Земская санитарная организация в России. Л., 1964. С. 52. Ковалев Е.М. Гуманитарная география России. М.: Варяг, 1995. Ковальский В. В. Геохимическая экология. М.: Наука, 1974. 300 с. Коломийцева М.Г. Геохимические особенности зобной эндемии на Алтае// Геогра­ фические аспекты некоторых эндемических болезней в Сибири и на Дальнем Востоке. Л.: Наука, 1968. С. 61-75. Комаров Ю.М. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья взрослого населения восточных районов СССР: Автореф. дис... доктора ме­ дицинских наук. М., 1980. 49 с. Комаров Ю.М. О подходах построения национальной программы улучшения здо­ ровья народов России//Здравоохранение Российской Федерации. 1992. № 5. 269

Комаров Ю.М. Проблемы и тенденции здоровья населения России/Здравоохране­ ние Российской Федерации. 1991. № 4. Комаров Ю.М. Социальные факторы и здоровье населения: Науч. обзор. М.: ВНИИ медицинской информации, 1984. 85 с. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: прогноз здоровья насе­ ления России на 2040 г.//Экономика здравоохранения. 1997. № 12. С. 18—21. Коммунальная гигиена/Под ред. К.И. Акулова и К.А. Буштуевой. М.: Медицина, 1986. 608 с. Корчак-Чепуровский А. В.//3емский врач. 1890. № 9. С. 159. Кричагин В.И. Народное здравие: время решений//В человеческом измерении. М.: Прогресс, 1989. С. 247-267. Куркин П.И. Материалы по изучению санитарных последствий войны 1914-1918 гг. (Сводка некоторых статистических данных)//Вопросы санитарной статистики. М., 1961. Куркин П. И. О новой официальной номенклатуре болезней//Журнал общества рус­ ских врачей в память Н.И. Пирогова. 1902. № 2. С. 86. Куркин П. И. Обращаемость населения Московской губернии в лечебные заведения за период 1898-1902 гг. М., 1906. Куркин П.И. Статистика болезненности населения Московской губернии за пери­ од 1883-1902 гг. Вып. 3. М., 1908. Лотова Е.И., Идельчик Х.И. Борьба с инфекционными болезнями в СССР 1917— 1967 гг. Очерки истории. М.: Медицина, 1967. Лотова Е.И., Идельчик Х.И. Социально-гигиенические аспекты проблемы алкого­ лизма в трудах и деятельности отечественных ученых-медиков//Сов. здравоохранение. 1987. № 3. С. 63-66. Луцкий Я.М., Таболин В.А., Неудахин Е.В., Юрьева Э.А., Сумакова И.А., Котик Л.И., Котлукова Н.П., Лебедев В.П. Экопатологические состояния у детей как проявление латентных форм антропогенных экотоксикозов//Экопатология детского возраста: сбор­ ник лекций и статей. М., 1995. С. 170—175. Максудов С. Потери населения СССР в годы Второй мировой войны//Население и общество. 1995. № 5. Максудов С. Потери населения СССР. Benson. Vermont: Chalidze Publications. 1989. Маркина С.С., Максимова Н.М., Богатырева Э.Я., Котова Е.А., Жилина Н.Я., Подунова Л.Г., Петина B.C. Заболеваемость дифтерией в России в 1993 г.//Здоровье насе­ ления и среда обитания. 1994. № 11 (20). С. 10—15. Марковин А.П. Развитие медицинской географии в России. СПб.: Наука, 1993. 176 с. Мартынов А.С. Интегральная оценка уровня жизни (текст)//Атлас «Окружающая среда и здоровье населения России». М: ПАИМС. 1995. С. 2.3.6. Мартынов А. С. Карта «Интегральная оценка уровня жизни. Оценка экономической отсталости регионов и социально-бытовой необустроенности населенных пунктов»// Атлас «Окружающая среда и здоровье населения России». М.: ПАИМС, 1995. С. 2.132. Мартынов А.С, Прохоров Б.Б., Артюхов В.В., Виноградов В.Г. Развитие экономиче­ ских реформ и перспективы решения социально-экономических проблем России (текст)//Атлас «Окружающая среда и здоровье населения России». М.: ПАИМС, 1995. С. 4.9-4.16. Материалы информационно-аналитического центра Министерства здравоохране­ ния Российской Федерации. М., 1998. Материнство и детство в Российской Федерации в 1992 г.: статистический сбор­ ник. Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1993. 265 с. Медицинская газета. 1988. 10 окт. 270

Медицинская газета. 1997. 4 июня. Медицинская газета. 2000. 31 марта. Медицинская газета. 2001. 12 янв. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1992 г.: статисти­ ческий сборник. Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1993. 197 с. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1993 г.: статисти­ ческий сборник. М., 1994. 208 с. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1994 г.: статисти­ ческий сборник. Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1995. 259 с. Мейер М. Другой интернационализм. 1921-1991: 70-летие начала великого голода// Век XX и мир. 1991. № 2. Мещенко В.М. Биогеохимическая ситуация в Сибири и на Дальнем Востоке и эн­ демические заболевания человека//Географические аспекты некоторых эндемических болезней в Сибири и на Дальнем Востоке. Л.: Наука, 1968. С. 5—46. Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н., Каганов СЮ. Роль экологиче­ ских факторов при аллергических заболеваниях легких у детей//Экопатология дет­ ского возраста: сборник лекций и статей. М., 1995. С. 86—92. Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смерт­ ности по причинам смертности в России. 1965-1994. Париж: Национальный институт демографических исследований (Париж) и Центр демографии и экологии человека (Москва), 1996. 140 с. Мирский М.Б. Медицина России. М.: Российская политическая энциклопедия, 1996. 376 с. Мирский М.Б. Очерки истории медицины в России XVI-XVIII вв. Владикавказ, 1995. Мицкевич СИ. Записки врача-общественника. М., 1941. С. 49. Моллесон И.И. Земская медицина. Казань, 1871. С. 55. Мольков А.В. Социальные проблемы питания. М., 1922. Морозов М.А. Основные итоги исследований в СССР оспы и других вирозов (обзор)//Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1958. № 7. Мультановский М.П. История медицины. М.: Медгиз, 1961. Народное хозяйство РСФСР в 1988 г.: статистический ежегодник. М.: Финансы и статистика, 1989. 688 с. Население и общество: Инф. бюллетень Цевдра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. № 1—50. Население мира: демографический справочник. М.: Мысль, 1989. 477 с. Население России за 100 лет (1897—1997): статистический сборник. М.: Госком­ стат России, 1998. 222 с. Население России. 1993. Ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Виш­ невский, СВ. Захаров. М.: Евразия, 1993. С. 60—62. Население России. 1994. Второй ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Евразия, 1994. С. 101-130. Население России. 1995. Третий ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. 112 с. Население России. 1996. Четвертый ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека, 1997. 166 с. Население России. 1997. Пятый ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1998. С. 69-104. 271

Население России. 1998. Шестой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1999. С. 61—87. Население России. 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М: Книжный дом «Университет», 2000. С. 82—118. Население СССР. 1987. Статистический сборник. М.: Финансы и статистика, 1988. 439 с. Население СССР. 1988. Статистический ежегодник. М.: Финансы и статистика, 1989. 704 с. Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы. М., 2001. 56 с. Нефедова Т.Г., Трейвиш А.И. Районы России и других европейских стран с пере­ ходной экономикой в начале 90-х. М.: ИГ РАН, 1994. 71 с. Новоселъский С.А. Вопросы демографической и санитарной статистики. М.: Медгиз, 1958. Новосельский С.А. О различиях в смертности городского и сельского населения Европейской России//Общественный врач. 1911. № 4. С. 55. Новосельский С.А. Очерки статистики населения, заболеваемости и медицинской помощи в России. СПб., 1912. Новосельский С.А. Смертность и продолжительность жизни в России. Пг., 1916. Новосельский С.А., Паевский В.В. Таблицы смертности населения Ленинграда за 1910—1911, 1920 и 1923 гг.//Материалы по статистике Ленинграда и Ленинградской губернии. Л., 1925. В. 6. Общая гигиена/Ред. Г.И. Румянцев и М.П. Воронцов. М.: Медицина, 1990. 288 с. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Тера­ пия. Туберкулез легких. Т. 25. М.: Медгиз, 1951. Осипов Е.А. Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878— 1882 гг. М., 1890. Осипов Е.А., Куркин П.И., Попов И.В. Русская земская медицина. М., 1899. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М.: Грантъ, 2000. 48 с. Отчет об инфекционных заболеваниях за 1999 г. в Российской Федерации. М.: Гос­ комстат России, 1996. Охрана здоровья в РСФСР в 1990 г. Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1991. 237 с. Охрана здоровья в СССР: статистический сборник/Госкомстат СССР. М.: Финан­ сы и статистика, 1990. 240 с. Охрана окружающей среды в Российской Федерации в 1993 г.: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1994. 180 с. Очерки истории здравоохранения в СССР. М.: Медицина, 1957. Очерки истории русской общественной медицины. М.: Медицина, 1965. Песков П.А. Медицинская статистика и география как отдельные отрасли общест­ венных наук и методы статистического исследования в области медицины: Лекции из медицинской географии и статистики. Казань: Университетская типофафия, 1874. 92 с. Пирогов НИ. Начала общей военно-полевой хирургии. М., 1941. Ч. 1 С. 2. Покровский В., Рихтер Д. Статистика населения//Россия: энциклопедический сло­ варь. СПб.: Ф.А. Брокгаузъ и И.А. Ефронъ, 1898. С. 77-128. Положение детей в Российской Федерации: государственный ежегодный доклад. 1993. М.: Российский детский фонд, 1994. 83 с. Полян ИМ. Жертвы двух диктатур. Остарбайтеры и военнопленные в Третьем рей­ хе и их репатриация. М.: Ваш Выбор ЦИРЗ, 1996. 442 с. 272

Полян П.М. Не по своей воле... История и география принудительных миграций в СССР. М.: ОГИ-Мемориал, 2001. 328 с. Португалов В.О. Вопросы общественной гигиены. СПб., 1873. 623 с. Прохоров Б. Б. Географическое распространение эндемического зоба в Сибири и на Дальнем Востоке//Вопросы медицинской географии Сибири и Дальнего Востока. Ир­ кутск: ИГСДВ, 1961. Прохоров Б.Б. Здоровье населения России: проблемы изучения и прогнозирования// Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека Ин-та народнохозяйствен­ ного прогнозирования РАН. 1993. № 12. 53 с. Прохоров Б.Б. Использование карт природы при изучении эндемических заболева­ ний (на примере уровской болезни)//Исследования по географии Сибири и Дальнего Востока. Иркутск: ИГСДВ, 1962. С. 38-39. Прохоров Б.Б. Медико-географическая информация при освоении новых районов Сибири (для проектных и плановых разработок). Новосибирск: Наука, 1979. 200 с. Прохоров Б.Б. Прогноз качества здоровья населения//Проблемы прогнозирования. 1995. № 5. С. 119-133. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В. Кризисы общественного здоровья в России и СССР в XX веке//Мир России. 1999. Т. VIII. № 4. С. 125-137. Прохоров Б.Б., Ревич Б.А. Медико-демографическая ситуация в России и состояние окружающей среды//Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека Ин-та народнохозяйственного прогнозирования РАН. 1992. № 6. Ревич Б.А. Загрязнение атмосферного воздуха городов и уровень здоровья детского населения. Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека Ин-та народно­ хозяйственного прогнозирования РАН. 1993. № 11. Регионы России: статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 1999. Т. 1, 2. Рогозин И.И. Развитие военной эпидемиологии за 50 лет Советской власти. Л., 1967. Розенфельд Б.А. Российское здравоохранение в период рыночных реформ// Про­ блемы прогнозирования. 1996. № 6. С. 66—76 Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 1998. 816 с. Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 1999. 816 с. Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 2000. 816 с. Российский статистический ежегодник: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: Логос, 1996. 1202 с. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения/Под ред. Ю.П. Лисицына. М.: Медицина, 1987. Т. 1. 432 с. Самойлов В.О. История российской медицины. М.: Эпидавр, 1997. 200 с. Санитарные последствия войны. М., 1947. Сахаров А.Д. Неизбежность перестройки//Иного не дано. М.: Прогресс, 1988. С. 122-134. Семашко Н.А. Избр. произведения. М.: Медгиз, 1954. Семья в России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 238 с. Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы Великой Отечественной войны//Продолжительность жизни: анализ и моделирование. М.: Ста­ тистика, 1979. С. 50-60. 273

Скворцов И.П. Курс практической гигиены: Для студентов, врачей и общественных санитарных учреждений. Отд. 1. Санитарная статистика и география с данными по антропологии и демографии. Варшава, 1884. В. 1. 480 с. Соколов Б.В. Цена войны: людские потери СССР и Германии, 1939-1945 гг.//Тайны Второй мировой войны. М.: Вече, 2000. С. 219—273. Соколов Д.А., Гребенщиков В.И. Смертность в России и борьба с ней. СПб., 1901. С. 30. Софьина Л.И., Колычева С.С, Заря Н.Ю., Арончик А.А. Исследования загрязнения пестицидами продуктов питания в районах Краснодарского края//Вопросы питания. 1991. № 6. С. 36-38. Социальная гигиена и организация здравоохранения/Ред. А.Ф. Серенко и В.В. Ер­ маков. М.: Медицина, 1977. 672 с. Социальная сфера России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 275 с. Сысин А.Н. Санитарные мероприятия Всероссийского Союза городов (с начала войны до 1 марта 1916 г.)//Известия ВСГ. № 29-30. Сысин А.Н. Эпидемии в России в 1914-1922 гг.//Врачебная газета. 1922. № 10-11. Тарасевич Л.А. Эпидемии последних лет в России//Общественный врач. 1922. № 1. Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.: Статистика, 1973. 312 с. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразования­ ми и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. М.: ОНЦ РАМН, 2000. 270 с. Труды II Пироговского съезда. М., 1887. Т. II. С. 125. Труды XI Пироговского съезда. М., 1911. С. 352. Труды Первого Всероссийского съезда по борьбе с раковыми заболеваниями (Пет­ роград, 31 марта - 3 апреля 1914 г.). Пг., 1915. 474 с. Уиппль Док., Новосельский С.А. Основы демографической и санитарной статистики. М.: Госмедиздат, 1929. С. 315. Урланис Б.Ц. Рождаемость и продолжительность жизни в СССР. М.: Госстатиздат, 1963. 136 с. Урланис Б.Ц. Эволюция продолжительности жизни. М.: Статистика, 1978. 309 с. Уровень жизни населения России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 204 с. Уэллс Г. Россия во мгле. М.: Политиздат, 1959. С. 10—14. Френкель З.Г. Очерки земского санитарно-врачебного дела. СПб., 1913. Хлопин Г., Эрисман Ф. Современное санитарное состояние России//Россия: энцик­ лопедический словарь. СПб.: Ф.А. Брокгаузъ и И.А. Ефронъ, 1898. С. 224—227. Хлопин Г.В. Основы гигиены. М.: Наркомздрав, 1921. Т. 1. 239 с. Церковный Г.Ф., Напалков Н.П. и др. Заболеваемость населения СССР злокачест­ венными новообразованиями//Вопр. онкологии. 1975. Т. 21. № 1. С. 3—16. Чазов Е.И. Рок. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 288 с. Чаплин А.В. Проблема века. М.: Знание, 1990. 240 с. Чарквиани Л. И. Эпидемиология рака женских половых органов//Эпидемиология рака в СССР и США. М.: Медицина, 1979. С. 340-351. Чехлатый Ф.Х. Сдвиги заболеваемости рабочих с утратой трудоспособности в годы Великой Отечественной войны и мероприятия по снижению заболеваемости. Сани­ тарные последствия войны и мероприятия по их ликвидации. М.: Медгиз, 1947. Численность, состав и движение населения в Российской Федерации. М.: РИИЦ Госкомстата России, 1992. 480 с. 274

Чистовым Я.А. О собирании материалов для медицинской географии и статистики России/УПротоколы заседаний общества русских врачей в Петербурге 1865-1866. СПб., 1866. С. 31-47. Шилко В.И., Санникова Н.Е., Вахлова И.В., Бабино Р.Т., Шилко М.В. Изменения в составе грудного молока женщин, проживающих в различных промышленных зонах Свердловской области//Экопатология детского возраста: сб. лекций и статей. М., 1995. С. 301-305. Школьников В.М., Милле Ф., Валлен Ж. Продолжительность жизни и смертность населения России: новое наступление несчастных случаев, травм и насильственной смерти//Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека Ин-та народнохо­ зяйственного прогнозирования РАН. 1994. № 15. 27 с. Шляхтенко Л.И., Асратян А.А., Мукомолов С.Л. Тенденции эпидемического про­ цесса вирусного гепатита А в Российской Федерации и на ее территориях//Здоровье населения и среда обитания. 1996. № 12 (45). Щеплягина Л.А. В XXI век без йодного дефицита//3агрязнение продуктов питания, дефицит йода и здоровье населения России. М.: РАОЗ, 2000. С. 108-135. Щербина Ф.А. Крестьянские бюджеты. Воронеж, 1900. С. 218. Экология и рак. Киев: Наукова думка, 1985. 256 с. Эндемический зоб. Женева: ВОЗ, 1963. 452 с. Эпидемиология рака в СССР и США. М.: Медицина, 1979. 384 с. Эрисман Ф.Ф. Курс гигиены. Т. 1, 2, 3. М., 1887. Эрисман Ф.Ф., Дементьев Е.М. Сборник статистических сведений по Московской губернии. Отделение санитарной статистики. Общая сводка по санитарным исследо­ ваниям фабрик и заводов Московской губернии. М.: Изд. Московского губернского земства, 1890-1893. Т. IV. Часть I и II. Яблоков А. В. Ядовитая приправа: проблемы применения ядохимикатов и пути эко­ логизации сельского хозяйства. М.: Мысль, 1990. 125 с. Яковлев А.Н. Муки прочтения бытия. Перестройка: надежды и реальность. М.: Но­ вости, 1991. 368 с. Яновский Л.М. Кариес зубов у детей и подростков в зависимости от ландшафтной принадлежности района нового освоения (распространение, прогнозирование, профи­ лактика). Дис... канд. мед. наук. М., 1983. 124 с.

275