Информационный бюллетень ГК РТ СЭН №2(26)-99. Клещевой энцефалит

ББК 51.9 УДК 616-036. 22: 616. 831-002( 084 ) Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: И.К.Хасанова, М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина, Н.М.Хакимов, И.А.Мухутдинов, Д.Г.Садыкова Рецензенты: врач-паразитолог ГК РТ СЭН О.К.Грачева; заведующий кафедрой микробиологии КГМУ, доцент Н.Н.Амерханова; заведующий курсом педагогики КГМУ, доцент Р.С.Гарифьянов Методическая разработка предназначена для самостоятельного изучения эпидемиологии и профилактики клещевого энцефалита врачами и получения навыков по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при возникновении данного природно-очагового заболевания.

© Казанский государственный медицинский университет, 1999

1

Содержание: КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ - И.К.Хасанова, М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина, Н.М.Хакимов, И.А.Мухутдинов, Д.Г.Садыкова, сотрудники кафедры эпидемиологии КГМУ..............................3 ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ...............................................................4 ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ООД)............................38 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ................40 ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ...............................................................41 3АДАЧИ......................................................................................................43 ЛИТЕРАТУРА..............................................................................................45

2

КЛЕЩЕВОЙ

ЭНЦЕФАЛИТ

-

И.К.Хасанова, М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина, Н.М.Хакимов, И.А.Мухутдинов, Д.Г.Садыкова, сотрудники кафедры эпидемиологии КГМУ Актуальность проблемы. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 5-10 тыс. случаев заболевания КЭ. В последние 2 года клещевой энцефалит регистрировался на 78 административных территориях страны. Показатели заболеваемости выше 100/0000 были в эти годы в Курганской, Кемеровской, Пермской, Свердловской, Новосибирской и Иркутской областях, Алтайском крае и Удмуртской Республике. Эпидемиологическая и эпизоотологическая ситуация по природно-очаговым инфекциям остается напряженной. За минувший период активизировались природные очаги клещевого энцефалита и случаи заболевания регистрировались даже в Пензенской, Камчатской, Магаданской, Ярославской областях, где этой инфекции ранее не было. Так, если в 1995 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 5896 (3,90/0000), то в 1996 г. - 9548 (6,40/0000) случаев. В Республике Татарстан соответственно 34 и 62 (0,9 и 1,60/0000) случая. 3апрещение применения ДДТ для авиахимических обработок лесных массивов привело к возрастанию численности переносчиков и расширению ареала распространения. Снизилось количество привитых из-за отсутствия средств на приобретение вакцин. Все это привело к росту заболеваемости клещевым энцефалитом. Поздняя обращаемость за медицинской помощью и недостаточная информированность населения относительно риска этой инфекции нередко приводит к тяжелой инвалидности и смертности.

3

Клещевой энцефалит перестал быть профессиональным заболеванием, и, в некоторых областях городские жители болеют гораздо чаще, чем сельские. Актуальность темы заключается и в том, что клещевой энцефалит регистрируется и в РТ. Районы, неблагополучные по клещевому энцефалиту: Агрызский, Азнакаевский, Аксубаевский, Алексеевский, Альметьевский, Бавлинский, Бугульминский, Елабужский, Заинский, Лениногорский, Менделеевский, Муслюмовский, Нижнекамский, Октябрьский, Сабинский, Чистопольский, Н.Челны, Ютазинский, Черемшанский. Единичные случаи зарегистрированы в Актанышском, Алькеевском, Балтасинском, Спасском, Мензелинском, Тукаевском, Тюлячинском районах. ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Клещевой энцефалит (encephalitis acuta – лат.) - острое инфекционное заболевание, передающееся клещами, часто протекающее с поражением центральной нервной системы. Синонимы: энцефалит дальневосточный, энцефалит двухволновый, энцефалит клещевой весенне-летний, энцефалит русский, энцефалит таежный. Краткий исторический очерк. Первое сообщение принадлежит А.Я.Кожевникову, который в 1894г. своеобразную форму "парциальной эпилепсии" описал как инфекционное заболевание типа хронического прогрессирующего энцефалита, которое дальнейшими исследованиями было расшифровано как одна из прогредиентных форм клещевого энцефалита. В 30-х годах весной и ранним летом в некоторых таежных районах Дальнего Востока наблюдались случаи неизвестной болезни, характеризующейся внезапным началом, тяжелым течением и мозговыми симптомами среди вновь прибывших людей. В 1935 г. А.Г.Панов впервые определил это заболевание как своеобразный энцефалит, имеющий сходные черты с японским. В 1937 г. экспедицией под руководством профессора Л.А.3ильбера была установлена эпидемиология, клиника новой болезни и был выделен возбудитель заболевания, оказавшийся

4

неизвестным ранее вирусом. Изученная болезнь получила название весенне-летнего, или клещевого энцефалита. Самоотверженная работа участников экспедиции впервые позволила установить вирусную природу заболевания, показать ряд особенностей выделенного вируса и основные эпидемиологические закономерности, в т.ч. его природную очаговость, связь с предшествующим нападением клещей, с тайгой, преимущественно весенне-летнюю сезонность, а также преимущественную поражаемость вновь прибывших контингентов людей. Одновременно были описаны основные особенности клиники и патоморфологии клещевого энцефалита, разработаны некоторые пути профилактики и терапии (серотерапия, оксигенотерапия). В результате второй (возглавлявшейся Е.Н.Павловским, 1938) и третьей (возглавлявшейся И.И.Рогозиным, 1939) экспедиций были получены новые данные, послужившие развитию учения о клещевом энцефалите. Название "клещевой энцефалит", как наиболее полно отражающее сущность заболевания, было предложено в 1939 г. А.Н.Шаповалом. Распространенность. К настоящему времени установлено, что возбудитель - типичный арбовирус умеренного пояса, который распространен преимущественно в границах ареалов его основных переносчиков – таежного (Ixodes persulcatus) и лесного (Ixodes ricinus) клещей. Ареал клещевого энцефалита простирается практически непрерывной полосой по южной части лесной зоны внетропической Евразии от Атлантического океана и Средиземного моря до Тихого океана. Частично или полностью он охватывает территории 18 европейских и 3 азиатских зарубежных стран. Природные очаги клещевого энцефалита имеются на Украине, в России, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане, Литве, Латвии, Эстонии и Молдове. Большая часть ареала находится в России, где заболевания регистрируются более чем в 1550 административных районах 38 областей, краев и автономных республик, в т.ч. в 27 районах Республики Татарстан. Ареал клещевого энцефалита в целом включает 70 четко ограниченных очаговых регионов, которые объединены в 7 групп: Центральная Европейско-Средиземноморская, Восточно-

5

Европейская, Западно-Сибирская, Казахстанско-Среднеазиатская, Среднесибирско-Забайкальская, Хинганско-Приамурская и Тихоокеанская (рис.1). Заболеваемость сохраняется на уровне 5-10 тысяч случаев в год. В отдельные годы отмечается массовый выплод клещей из-за хороших погодных условий.

Рис. 1. Ареал вируса клещевого энцефалита и его деление на группы очаговых регионов (Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В., 1981) I – Центральная Европейско-Средиземноморская; II – Восточно-Европейская; III - Западно-Сибирская; IV – Казахстанско-Среднеазиатская; V – СреднесибирскоЗабайкальская; VI – Хинганско-Приамурская; VII – Тихоокеанская; VIII – нетипированные очаги

Наибольшая заболеваемость в 1994 и 1995 гг. была в Томской области (435 и 517 случаев при показателе на 100 тыс. населения 30,47 и 47,99 соответственно) и в Красноярском крае, где заболели в 1995 г. 983 чел. (31,3 на 100 тыс. населения) и в 1994 г. 847 чел. (27,8 на 100 тыс. населения). В г. Москве в 1993 г. было 8, в 1994 – 3, а в 1995 г. – 4 случая клещевого энцефалита; в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области – соответственно 59 и 34 в 1993 г. и 34 и 14 в 1994 г. В 1995 г. в г. Санкт-Петербурге было зарегистрировано 58 больных. В 1995 г. в Республике Татар

6

стан было 34 случая, в 1996 г. – 62 больных клещевым энцефалитом, в 1997 г. - 35 человек, в 1998 г. - 36 человек. Этиология. Вирус КЭ таксономически относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae, а по экологическим свойствам является арбовирусом (вирусом, переносимым членистоногими). Размеры вируса 40-50 нм, он имеет сферическую форму и покрыт липопротеиновой оболочкой. Геном представлен одной молекулой однонитчатой РНК позитивной полярности. В составе вибриона 3 структурных белка: гликолизированный Е, капсидный С и мембранный М. Гликопротеид Е включен в липопротеиновую оболочку и несет наиболее ответственные функции: определяет патогенность и иммуногенность, индуцирует вируснейтрализующие антитела, является гемагглютинином. Вирус КЭ родственен ряду других флавивирусов, которые вместе образуют комплекс вирусов КЭ (вирус Омской геморрагической лихорадки, Повассан, шотландского энцефаломиелита овец, Кьясанаурской лесной болезни и Лангат). Вирус чувствителен к эфиру, быстро погибает в 3-5% растворе лизола (10 мин). Формалин инактивирует инфекционность вируса и не влияет на иммуногенность. Вирус при температуре 600С погибает через 10 мин, при 1000С - через 2 мин. В коровьем молоке вирус сохраняется 2 недели, в сметане и масле - 2 месяца. Длительно сохраняется в 50% глицерине (до 1 года) и хорошо переносит низкие температуры (в эксперименте - до -175 0С). К вирусу чувствительны белые мыши, сосунки белых крыс, ежи, хомяки, поросята, козы и обезьяны. На основании изучения антигенной структуры выделяют западный и восточный варианты, что, видимо, связано с переносчиками. Желудочный сок нормальной кислотности (при 37 0С) почти полностью инактивирует вирус через 2 часа, а понижение кислоты и ощелоченный введением молока не инактивирует вирус. Клещевой энцефалит – это эндемичная зоонозная инфекция, передающаяся укусом иксодовых клещей. Основные переносчики - клещи I. ricinus и I. persulcatus, а в некоторых очагах клещи Dermacentоr и Haemophysalis (рис.2). Еще 14 видов клещей

7

являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика.

Рис. 2. Клещи – переносчики клещевого энцефалита (самка, самец). Дано в увеличении. А – Ixodes persulcatus; Б – Dermacentor silvarum; В – Haemophisalis concinna.

Иксодовые клещи являются долговременными хранителями возбудителя в природных очагах. Клещи пожизненно (до 9 лет) сохраняют вирус и даже передают потомству. Природный очаг клещевого энцефалита представляет собой популяцию возбудителя, занимающую определенную территорию, со всеми поддерживающими ее существование популяциями членистоногих – переносчиков и теплокровных животных - носителей вируса. Указанные популяции образуют трехчленную паразитарную систему (возбудитель – переносчик-носитель). Основные звенья этой системы – вирус КЭ, 2 вида клещей рода Ixodes и несколько видов мелких млекопитающих. Клещи раздельнополы, и взрослые особи имеют 4 пары ног, состоящих из 4-6 члеников с коготками или присосками. После кровососания самка откладывает до 2000 яиц. После попадания вируса в организм клеща на 40 день концентрация вируса увели

8

чивается в 1000 раз. Много в кишечнике, половом аппарате и слюнных железах. Кровососание клеща нечувствительно для человека, т.к. слюна содержит обезболивающее вещество. Кровососание может длиться 4-6 дней и более с увеличением размера клеща в 60-120 раз. Жизненная схема вируса КЭ теснейшим образом связана с жизненными схемами иксодовых клещей - его основных переносчиков и хранителей (рис.3). Определенную роль в эпизоотическом процессе КЭ играют также гамазовые клещи и блохи, передавая возбудителей от грызуна к грызуну или от птицы к птице.

Рис. 3. Иксодовые клещи. А) таежный клещ, самка со спинной стороны; Б) пастбищный клещ, самец со спинной стороны.

Для клещей характерен сложный цикл развития (имаго – яйцо – личинка - нимфа), продолжающийся 3-7 лет. При определенных условиях личинки и нимфы впадают в диапаузу. Каждая диапауза удлиняет цикл развития на 1 год. Поэтому клещи, произошедшие из одной яйцекладки в зависимости от складывающегося для разных особей сочетания условий, могут подойти к фазе имаго с разрывом в несколько лет. По ходу метаморфоза происходит обязательная смена хозяев клещей. В каждой фазе развития способна нападать и насыщаться на позвоночных животных многих видов. Основные прокормители личинок - мелкие млекопитающие, а местами и птицы. Имаго кормятся на диких и домашних живот

9

ных среднего и крупного размера. Наиболее широкий круг хозяев имеет нимфальная фаза (рис.4).

Рис. 4. Цикл развития клеща. А – самка, Б – яйца, В – личинка, Г – нимфа, Д – самка

В течение жизни клещ питается 3 раза – в личиночной, нимфальной и половозрелой (имаго) стадии. При присасывании клещ впрыскивает слюну, содержащую антикоагулянты, анестезирующие, сосудорасширяющие и другие вещества, нередко оказывающие токсическое и аллергизирующее действие. Вирус клещевого энцефалита практически пожизненно сохраняется во всех фазах как сытых, так и голодных I. ricinus и I. persulcatus. По ходу метаморфоза переносчиков он может передаваться трансовариально, а также от одной фазы развития к другой. Однако длительное существование популяции вируса только

10

за счет трансовариальной и трансфазовой передачи невозможно. Пополнение осуществляется за счет заражения клещей при их питании на позвоночных животных с вирусемией, которые представляют собой мощный канал передачи возбудителя, связывающий разные генерации переносчика. Для клещевого энцефалита характерна строгая сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком I. persulcatus наибольшая сезонная численность взрослых клещей и их активность приходится на весну и первую половину лета. Клещ I. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности имаго: весной и в конце лета - начале осени. Соответственно в районах его распространения эти периоды наиболее опасны. Источник инфекции. Источником возбудителя инфекции являются млекопитающие и птицы. Весьма активными являются ежи, кроты, белки, бурундуки, малая и обыкновенная бурозубка, рыжая и красная полевки, рябчик, зяблик, дрозд. Вблизи населенных пунктов в эпизоотический процесс включаются коровы и козы (рис.5). Механизм передачи возбудителя инфекции. Механизм передачи возбудителя реализуется в ходе эпизоотического процесса. Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путем. Известны редкие случаи заражения вследствие проникновения вируса через поврежденную кожу и глаза при раздавливании инфицированного клеща или несоблюдении режима лабораторной работы. Заболевание на определенном этапе, как правило, сопровождается вирусемией. Однако больной является "тупиком" для вируса, поскольку не может быть его донором для иксодовых клещей, обитающих в природе. В этом случае прекращается реализация естественного механизма передачи возбудителя инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет трансмиссивный путь передачи вируса. На людей в основном нападают взрослые клещи I. persulcatus и реже нимфы. Нимфы I. ricinus тоже часто кусают людей. С этим связаны определенные различия эпидемиологии клещевого энцефалита в регионах, где эти виды

11

клещей являются главными переносчиками. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны (рис.6,7).

Рис. 5. Циркуляция вируса клещевого энцефалита в природе и пути заражения человека

Рис. 6. Хобот клеща (сильное увеличение). А – основание; Б - гипостома; В - пальпы.

12

Рис. 7. Схема внедрения хоботка в тело хозяина. А – хелицеры прокололи кожу, где: а – поверхность кожи человека; б – кровососущий хоботок; в – пальпы; Б – хелицеры проникли глубже, раздвинули ранку, но кровососание еще не происходит. В – кровососание, в ранку внедрился хоботок, пальпы сильно раздвинуты.

Алиментарный путь заражения чаще связан с употреблением в пищу сырого козьего молока. Восприимчивость населения. Достоверных сведений о невосприимчивости к вирусу клещевого энцефалита той или иной части населения практически нет. Титры антител, появляющиеся после инфицирования небольшими дозами вируса, заметно снижаются уже через несколько месяцев. Гуморальный иммунитет поддерживается на определенном уровне лишь при регулярных повторных контактах с антигеном. Но этот уровень чаще не обеспечивает резистентности к заражающим дозам вируса и не всегда препятствует вирусемии и клинически выраженному заболеванию. Групповой иммунитет (так называемая иммунная прослойка) представляет собой результат постоянного динамического процесса, в ходе которого у одних людей антитела появляются лишь впервые, у других - их титр снижается или нарастает, у третьих –

13

временно стабилизируется. В целом большинство заражений вирусом приводит к инаппарантному течению инфекции с развитием иммунитета. Соотношение инаппарантной и клинически выраженной форм инфекции колеблется от 12:1 до 90:1, в результате чего в интенсивных очагах инфекции происходит массовая латентная иммунизация населения и формирование иммунной прослойки, увеличивающейся с возрастом. Иммунологическая структура населения в отношении клещевого энцефалита является объективным критерием оценки интенсивности эпидемического процесса на конкретных территориях. Характеристика эпидемического процесса. Показатели эпидемического проявления природных очагов (в особенности на обжитой территории) определяются главным образом интенсивностью эпизоотического процесса, которая меняется в разные годы, т.к. представляет собой результат сложных внутрипопуляционных и биоценотических процессов, происходящих в экосистеме в предшествовавшие сезоны и в текущем году. В эпидемиологическом плане особенно важно, что по годам изменяется численность клещей, содержащих разные дозы вируса. Клинически выраженные заболевания в большинстве случаев, по-видимому, развиваются у лиц, покусанных сильно инфицированными клещами. При длительном контакте человека с клещами в очаге возможна интенсивная иммунизация, что приведет к мнимому угасанию очага и, если в этот очаг попадут новые контингенты, возможно заболевание. Различают 2 типа очагов КЭ: природные и антропургические. Природные находятся в неосвоенных или малоосвоенных человеком лесных и лесостепных массивах, на пастбищах, тропах диких животных, где прокормителями иксодовых клещей являются дикие копытные животные, крупные хищники, лесные грызуны, птицы. В ряде районов страны появляются новые очаги в ранее благополучных по КЭ районах и затухание старых очагов. Антропургические очаги расположены вблизи поселений человека и связаны с лесными пастбищами домашних копытных животных.

14

Следствием периодической активации природных очагов являются колебания числа заболеваний по годам, которые отмечаются в любой части ареала клещевого энцефалита и в конечном счете отражаются на общем уровне заболеваемости. В целом КЭ свойственна калейдоскопическая пестрота ежегодно меняющейся картины распределения заболеваний на территории громадного нозоареала, сочетающаяся с периодическими (через каждые 3-5 лет) несинхронными ее подъемами в различных регионах. Вместе с тем каждый год больше всего случаев клещевого энцефалита регистрируется на Урале и в Предуралье, а также в Западной Сибири. Этим территориям свойственны и наиболее высокие показатели заболеваемости: от 2 до 6,5 на 100 тыс. населения. В годы одновременного увеличения числа случаев в нескольких регионах наблюдается особенно заметный общий подъем заболеваемости. Кроме того, существуют продолжительные периоды, измеряемые десятками и более лет, на протяжении которых по разным причинам отмечается сходная направленность в изменении числа случаев. Реально наблюдающийся размах колебаний уровня эпидемического проявления природных очагов для крупных административных территорий составляет 9-14 раз. Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. Взрослые I. persulcatus обычно появляются во второй половине апреля - начале мая. Среднемноголетняя продолжительность периода их активности в различных регионах составляет от 60-65 до 120-140 дней. Заражения чаще происходят весной и в первой половине лета во время наибольшей сезонной численности клещей, которая определяет частоту их нападения на людей. Сезонный пик численности I. persulcatus почти повсеместно бывает в последней декаде мая первой декаде июня. Во второй половине лета численность клещей в природе и интенсивность их нападения снижаются. Однако в связи с изменившимся физиологическим состоянием членистоногих доля присасывающихся особей от числа напавших увеличивается. Поэтому риск заражения остается еще значительным. Клещ I. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности имаго:

15

весной и в конце лета - начале осени. Соответственно на значительной территории европейской части бывшего СССР (например, в Беларуси, Литве и Латвии) и западнее эти периоды наиболее опасны, тем более что одновременно наблюдаются и сезонные пики численности нимфальной фазы. В ряде таких районов осенью отмечается даже больше заболеваний, чем в начале лета. Клещевой энцефалит перестал быть преимущественно профессиональным заболеванием, как это было для него характерно до пятидесятых годов. Производственный контакт с лесом обусловливает в последние годы не более 15-20% всех случаев. В 50-60 годы болело главным образом сельское население. С начала 70-х годов в числе больных резко возросла (с 44% в 1970 г. до 68% в 1978 г.) и продолжала увеличиваться доля горожан. В России в целом интенсивность заболеваемости сельского и городского населения стала практически одинаковой, а в некоторых областях среди горожан даже выше. Увеличение числа заболеваний среди городских жителей, в т.ч. и среди детей школьного возраста, происходит главным образом за счет крупных городов с населением более 400 тыс. Человек создал вокруг городов и поселков благоприятные условия для размножения клещей в огромной количестве. Захламленный лес, бытовые отходы привлекают грызунов - источников инфекций. От животных клещи перебираются на людей. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садовоогородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Это объясняется возросшей обеспеченностью личным транспортом, развитием туризма, участием горожан в сельскохозяйственных работах. Число людей, подвергающихся непосредственной опасности заболевания клещевым энцефалитом, в целом чрезвычайно велико. Так, в России только на пункты серологической профилактики после присасывания клещей ежегодно обращается до 80 тыс. человек, причем главным образом – это жители крупных городов. Клиническая и лабораторная диагностика. При диагностике принимают во внимание пребывание в лесу в период активности клещей, указание больного на их присасывание или употреб

16

ление в пищу сырого козьего молока. Риск инфицирования повышается с продолжительностью кровососания, поэтому важно при походах в лес периодически (через каждые 2 часа) проводить осмотры и снимать клещей. Особенно опасными местами укуса клещей являются голова, затылок, руки, подмышечные впадины. Инкубационный период длится от 2-х до 30 дней, но в основном 7-14 дней. Начало заболевания, как правило, острое, нередко внезапное, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-390С, тошнотой, рвотой, общей гиперстезией. Далее могут развиться различные синдромы серозного менингита (головная боль, рвота, оглушенность, сопорозное состояние, судороги) и полиэнцефаломиелита (вялые параличи шеи и верхних конечностей, бульбарные расстройства и гемипаретические явления). По характеру клинических проявлений различают 5 основных форм КЭ: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3-5) дней. Для менингеальной формы характерно наличие менингеального синдрома, чаще сопровождающегося изменениями в ликворе (плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарного характера), которые также имеют определенное диагностическое значение. Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Затем на фоне фибрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать до 2 недель. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных выражен болевой синдром. Локализация болей - в об

17

ласти мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Течение болезни всегда тяжелое. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Выделяют также стертую форму, протекающую с кратким лихорадочным периодом (1-3 дня) при невыраженности (стертости) клинических черт. У 1-3% больных отмечается прогредиентное течение и хронические формы КЭ. Клещевой энцефалит нужно дифференцировать от других инфекционных заболеваний, прежде всего от тех, возбудители которых передаются иксодовыми клещами (клещевой и Куриккетсиозы, омская геморрагическая лихорадка и др.). Особенно важно четко дифференцировать его от болезни Лайма, сопровождающегося на определенном этапе заболевания лихорадочными явлениями, серозным менингитом, невритами черепных нервов, радикулоневритами. Основные переносчики этого боррелиоза – те же два вида иксодовых клещей, что и при КЭ. Следовательно, распространение и главные черты эпидемиологии этих заболеваний весьма сходны. Для подтверждения КЭ важнейшее значение имеет лабораторная диагностика. Серологическое обследование больных возможно с помощью ряда реакций: пассивной гемагглютинации (РПГА), связывания комплемента (РСК), нейтрализации (РН) на биопробных мышах или в клеточных культурах, диффузной преципитации в агаре (РДПА), непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. Этими реакциями можно охарактеризовать различные изменения гуморального иммунитета. Диагноз считают подтвердившимся при 4-кратном изменении титров специфических антител во время болезни (или выздоровления). Наиболее четкие результаты получаются при соблюдении оптимальных сроков получения проб крови больного: первой про

18

бы – сразу после начала заболевания (до лечения сывороточными препаратами), а второй – через 10-14 дней после первой. При отсутствии положительных результатов обследование проводят еще раз через 2-3 месяца от начала болезни. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза, особенно у лиц, леченных иммунным гаммаглобулином, т.к. последний временно угнетает иммуногенез. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 10 дней болезни. С помощью вирусологических методов возбудитель и его антигены могут быть обнаружены в остром периоде заболевания в крови или ликворе. У погибших людей вирус изолируют из мозга. Ранняя диагностика заключается в обнаружении IgМ-антител в крови и спинно-мозговой жидкости уже на первой неделе. Антитела сначала появляются в спинно-мозговой жидкости, поскольку они вырабатываются интракраниально, а потом в крови. В институте вирусологии им. Д.И.Ивановского разработана новая методика - лантанидный иммунофлюоресцентный анализ (ЛИФА) с временным разрешением. Как ИФА, так и ЛИФА позволяют выявить и антитела, и антиген. Для обнаружения вируса, кроме традиционного метода выделения его на мышах или в культуре ткани, в перспективе для практического применения рекомендуются методы молекулярной гибридизации и цепная полимеразная реакция. Профилактика клещевого энцефалита. В комплексе мер, направленных на профилактику заражения людей КЭ, одним из наиболее важных направлений является воздействие на паразитарную систему КЭ в природном очаге с целью разрыва или ослабления связей с ней, ведущее к гибели или подавлению популяции вируса. Решение этой задачи возложено на энтомологов, врачейэпидемиологов и врачей-паразитологов ЦГСЭН. Паразитологическое отделение эпидемиологического отдела территориального центра госсанэпиднадзора по получении экстренного извещения о заболевании КЭ или при подозрении на него проводит эпидемиологическое и энтомологическое обследование с заполнением карты.

19

Поскольку "Карта эпидемиологического обследования больных трансмиссивными и зоонозными заболеваниями" (ф. № 357-у) недостаточно отражает особенности эпидемиологии клещевого энцефалита, ниже дается перечень дополнительных вопросов, ответы на которые необходимо получить в ходе обследования. 1. Сведения о присасывании клещей. Если случаев присасывания было несколько, необходимо для каждого из них указать: дату посещения леса, через какой срок присосавшийся клещ был обнаружен и через какой срок удален, локализацию присасывания клеща, наличие местной реакции. 2. Краткие сведения о местности, на которой произошло нападение клеща (каждого), номер участка (квадрата, квартала или других принятых в данной местности обозначений лесных участков, расстояние от ближайших пунктов или каких-либо заметных ориентиров, тип ландшафта). Указать цель и частоту посещения леса: производственная работа (уточнить, какая именно работа), отдых, купание, охота, рыбная ловля, заготовка дров, сбор черемши, сбор ягод, грибов, выпас скота, обработка огорода, сенокос, турпоход и пр. Длительность пребывания в лесу (в часах). 3. Сведения о серопрофилактике в связи с присасыванием клещей: сроки проведения, название препарата, его серия, введенная доза, побочные реакции. 4. Сведения о профилактической вакцинации: серия вакцины, доза, дата введения, осложнения. 5. Результаты лабораторных исследований на клещевой энцефалит (вирусологических и серологических - указать даты взятия материала, метод исследования и результаты). Вне зависимости от наличия или отсутствия регистрации заболеваний КЭ среди населения в конкретном году центры госсанэпиднадзора обязаны проводить энтомологические наблюдения в природном очаге, вирусологические исследования собранных клещей и прочие необходимые лабораторные исследования ежегодно. Информацию эпидемиологических, энтомологических и других наблюдений центры госсанэпиднадзора используют для анализа и прогноза состояния заболеваемости населения клеще

20

вым энцефалитом, активности природных очагов и разработки профилактических мероприятий. Основными задачами паразитологических отделений эпидемиологических отделов областных, краевых и республиканских центров госсанэпиднадзора в очагах клещевого энцефалита являются: • изучение санитарно-эпидемиологической обстановки на обслуживаемой территории; • выявление и инвентаризация природных очагов; • выявление и учет групп населения, соприкасающихся с природными очагами; • прогнозирование активности природного очага КЭ; • обоснование объемов и сроков проведения мероприятий по подавлению активности очагов; • организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий и учет их эффективности. В целях координации мероприятий, направленных на профилактику КЭ, все заинтересованные организации, предприятия и учреждения под методическим руководством территориального центра госсанэпиднадзора составляют комплексный план мероприятий по профилактике КЭ. Планируются меры специфической и неспецифической профилактики клещевого энцефалита, конкретные исполнители и сроки проведения мероприятий, а также объемы необходимых финансовых и материальных затрат. Комплексный план представляется на утверждение в администрацию района (территории). ЦГСЭН осуществляет эпидемиологический надзор, целью которого является предупреждение заболеваний в отдельных группах населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населения. Эпидемиологический надзор включает наблюдение за состоянием природных очагов, осуществляемое по единой программе; выявление эпидемиологических особенностей заболеваний, а также уточнение мест заражения по территории. На этой основе

21

обосновываются конкретные планы проведения профилактических мероприятий и обеспечивается контроль их выполнения. Органы и учреждения ЦГСЭН осуществляют: 1. Наблюдение, оценку и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности. 2. Плановое эпидемиологическое обследование населения методами опроса. 3. Разработку территориальных программ (комплексных планов) профилактики КЭ. 4. Учет предприятий, на которых заняты профессионально угрожаемые по заражению КЭ категории работников, и неорганизованного населения очагов. 5. Контроль предприятий по обеспечению профессионально угрожаемых категорий работников защитными костюмами от клещей и гнуса. 6. Контроль организации профилактических прививок работающим в природных очагах клещевого энцефалита и неорганизованному населению, имеющему возможность заражения. 7. Планирование и организацию мероприятий по истреблению клещей на участках природных очагов высокой напряженности, используемых для труда и отдыха населения. 8. Планирование и проведение санитарно-просветительной работы в целях повышения грамотности населения по профилактике клещевого энцефалита. 9. Осуществление предупредительного и текущего санэпиднадзора при размещении жилых, производственных и общественных зданий на территории природных очагов КЭ. Мероприятия по профилактике заражения людей КЭ включают в себя меры неспецифической и специфической профилактики. К мерам неспецифической профилактики относятся: 1) Организация и проведение мер по борьбе с клещами - переносчиками КЭ на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей.

22

2) Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей. 3) Санитарно-просветительная работа по профилактике КЭ. К мерам специфической профилактики КЭ относятся: 1) Активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путем проведения плановой профилактической вакцинации. 2) Проведение серопрофилактики лицам, обратившимся в лечебно-профилактические учреждения в связи с присасыванием клещей. Организация и проведение мер по борьбе с клещами - переносчиками КЭ на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных с точки зрения заражения людей. Эти меры включают в себя: • мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекции; включают расчистку и благоустройство участков леса: освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы; • мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной или хозяйственно-бытовой деятельности человека; • истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами), т.е. противоклещевые обработки территории с помощью фосфорорганических соединений; • дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности грызунов (прокормителей клещей) - переносчиков. Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов КЭ проводятся: а) в местах размещения пионерских лагерей, оздоровительных учреждений для детей и взрослых; б) в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов (полевые лагеря, базы и др. объекты), баз

23

отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огороднических кооперативов и т.п.; в) на участках лесных массивов, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом; г) на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями (включая зоны отдыха, лесные парки и т.п.). Обеспечение угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей; само- и взаимоосмотры при посещении леса. Противоклещевые мероприятия в очагах клещевого энцефалита. Все лица, проводящие противоклещевые мероприятия, должны быть провакцинированы против КЭ, обеспечены защитной одеждой, проинструктированы о мерах личной профилактики инфекции, а при работе с инсектицидами - также и о правилах техники безопасности. Экологические методы борьбы с клещами. Экологические методы включают расчистку и благоустройство лесов: удаление сухостоя и валежника, проведение санитарных рубок леса, скашивание травы, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового, строительного и растительного мусора. Перед развертыванием и началом эксплуатации летних оздоровительных учреждений детей и взрослых, пионерских лагерей, баз отдыха и туризма до начала эпидсезона лесную территорию под эти объекты и вокруг них в радиусе 50-100 м тщательно расчищают и расширяют лесные дорожки к жилым и подсобным помещениям, спортивным площадкам и т.п. На территории указанных выше учреждений, а также садовоогородных кооперативов целесообразно проводить дератизационные мероприятия. Дератизация проводится весной (апрель-начало мая), летом (июнь-июль) и поздней осенью (сентябрь-октябрь) силами отделов профилактической дезинфекции на основании заключенных договоров. Химические методы борьбы с клещами. В целях защиты от клещей их истребляют с помощью химических препаратов пу

24

тем обработки авиационным способом больших лесных территорий там, где возможна встреча с клещами большого числа людей. Однако практика показала, что борьба с клещами таким образом не всегда целесообразна, а токсичность препаратов отрицательно влияет как на людей, так и на животный мир. По этой причине истребляют клещей в природе с помощью ядохимикатов в строго ограниченных объемах, по особым показаниям, в окрестностях городов, оздоровительных учреждений, местах отдыха населения. Для защиты населения на один весенне-летний сезон, а также при обработке территории площадью до 1000 га используют инсектициды группы ФОС. Для наземных противоклещевых обработок применяют водные эмульсии концентратов ФОС в следующих дозировках (табл.1):

Таблица 1 Дозировки водных эмульсий концентратов ФОС для наземных противоклещевых обработок Препарат Карбофос э.к. Метатион э.к. Циклофос э.к.

Норма расхода Расход рабочего Объем раствора действующего раствора (л/га) (мл/10 л) вещества (кг/га) 30% 1,0 30 1110

50%

0,5

30

333

40%

0,6

30

500

25

Обработку акарицидами группы ФОС проводят весной после стаивания снега. Территории детских оздоровительных лагерей обрабатывают за 10-14 дней до начала оздоровительной кампании. При появлении клещей обработку повторяют. Истребительные мероприятия проводятся на территории и в окрестностях детских лагерей, летних оздоровительных учреждений для детей и взрослых и аналогичных учреждений с круглогодичным режимом работы, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита, акарицидами группы ФОС при средней численности клещей более 0,5 на 1 флаго-км при энтомологическом обследовании, проведенном в середине мая. Проверка эффективности истребительных мероприятий. Оценка эффективности противоклещевых мероприятий складывается из наблюдений за численностью взрослых клещей на участках, подлежащих обработке акарицидами (оценка исходной численности клещей), участках, оставляемых в качестве контрольных, а также из наблюдений за численностью клещей на обработанной территории. Для оценки качества обработки и определения ее эффективности организуют выборочное акарологическое обследование территории. При применении стойких акарицидов первый учет в условиях равнинных участков проводят после стаивания снега, в горных условиях через 10-15 суток после обработок. При применении акарицидов группы ФОС контрольный учет проводят через 5 и 35 суток после обработок и далее не реже двух раз в месяц. Если остаточная численность клещей на обработанной территории превышает 0,5 экземпляра на 1 км маршрута, обработку необходимо повторить. Эффективность истребления клещей рассчитывается по следующей формуле:

Э=

( Исх . − об.) × 100 %, Исх .

26

где Э - коэффициент истребления, Исх. - исходная численность (или численность в контроле), об. – численность клещей на обработанном участке.

Лучше при этом, если за исходную численность принимается средняя многолетняя численность клещей на данном участке до его обработки акарицидами. Учет численности клещей на обработанной и необработанной территориях проводятся в одни и те же сроки, охватывающие период со второй декады мая по вторую декаду июня. Индивидуальная защита от клещей. Индивидуальную защиту от нападения клещей осуществляют путем применения механических средств – защитной одежды, а также репеллентов – препаратов, отпугивающих клещей. Защитная одежда. Администрации ведомств, организаций, предприятий обязаны обеспечить своих рабочих и служащих специальными костюмами для защиты от клещей. Создано несколько моделей противоклещевых костюмов. Так, костюм Жуковой разработан в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины и ВНИИ трикотажной промышленности. Он прост по исполнению и достаточно надежен для защиты человека от нападения клещей, представляет собой комплект из рубашки с капюшоном и брюк спортивного покроя. Рукава и штанины костюма снабжены широкими эластичными манжетами. Они очень хорошо пропускают воздух. При ношении костюма рубашка заправляется под пояс брюк, а концы штанин - в носки или обувь (рис.8).

27

Рис. 8. Противоклещевой защитный комбинезон.

Костюм состоит из "комплекта трикотажного защитного технического назначения" (нательная и верхняя сетчатые рубашки и наголовная накидка) и "костюма мужского летнего для рабочих лесозаготовителей" (брюки и куртка). Можно использовать защитную одежду, изготовленную из хлопчатобумажной ткани "Нефтяник". Возможен индивидуальный пошив противоклещевых костюмов из легкой и прочной ткани. В этих костюмах должен быть предусмотрен капюшон, рукава и брюки должны иметь достаточно широкие эластичные манжеты, пуговицы должны быть заменены "молниями". ЦГСЭН проводит систематический учет профессионально угрожаемых контингентов и контроль их обеспеченности специальными защитными костюмами. Химические препараты для индивидуальной защиты от клещей. Применение специальных химических препаратов, предназначенных для обработки одежды с целью защиты от нападения клещей, существенно снижает риск заражения. Рекомендовать к применению следует только препараты, имеющие свидетельство о государственной регистрации на территории России. В зависимости от действующего вещества (ДВ), входящего в их рецептуры и обуславливающего механизм их действия, препараты для защиты от клещей делятся на три группы: репеллентные, акарицидные и инсектицидно-репеллентные. Репеллентные препараты в качестве ДВ содержат отпугивающие клещей репелленты: диэтилтолуамид (ДЭТА) или акреп, диметилфталат, оксалат. При нанесении на одежду этих репеллентов на ней формируются участки, которые клещи стремятся избегать. При использовании аэрозольных упаковок (АУ) разбрызгивание происходит из баллона с помощью пропеллента в период нажатия на распылительную головку, а в беспропеллентных аэро

28

зольных упаковках (БАУ) - за счет многократного прерывистого нажатия на неё. Учитывая, что большая часть клещей прицепляется с растительности к брюкам, их необходимо обрабатывать тщательнее. Особенно четко клещ реагирует на репеллент при подползании к границе необработанного и обработанного участка, когда возникает возможность выбора: ползти вперед на обработанный репеллентом участок или повернуть назад на необработанный. В силу этого наиболее предпочтительной тактикой обработки является нанесение круговых (опоясывающих) полос вокруг щиколоток, коленей, бедер, талии и мест возможного проникновения клещей к телу (например, манжеты рукавов и воротник). При защите контингентов, находящихся в условиях повышенного риска заражения, возможно проведение массовой обработки одежды способом её орошения или пропитки репеллентом. С этой целью следует использовать 30% водно-ацетоновоспиртовые растворы (в соотношении 1:1:3 из технических продуктов) репеллентов или их 30% водные эмульсии из концентратов эмульсии (например, ДЭТА-98). Норма расхода 200-300 мл рабочего раствора на 1 комплект при орошении распыливающей аппаратурой или 1000 мл рабочего раствора при пропитке методом замачивания. Защитные свойства обработанной одежды сохраняются 3-5 суток при её хранении в развешенном виде и удлиняется до 10-15 суток, если одежду хранить в промежутках между использованием в полиэтиленовых пакетах. При намокании обработанной одежды её отпугивающие свойства резко уменьшаются. После окончания или при ослаблении защитного действия обработку следует повторить. Недостатком этой группы препаратов является то, что репелленты не обладают существенным по времени убивающим действием на клещей и, следовательно, особи, не отпугнутые репеллентом, продолжают представлять опасность для человека. Достоинством этой группы является то, что их можно использовать не только для обработки одежды для защиты от клещей, но и для обработки кожи для отпугивания комаров и других кровососущих насекомых.

29

Акарицидные препараты в качестве ДВ содержат убивающие клещей пиретроиды. Эти химические соединения при нанесении тем или иным способом на одежду создают на ней участки, которые клещи не стремятся избегать, но после контакта с которыми они быстро погибают. В России рекомендованы к применению брусок Претикс и аэрозоль Перманон. Принцип отравляющего действия на клещей акарицидов, входящих в рецептуры этих препаратов, различен. Брусок Претикс содержит пиретроид альфаметрин, при контакте с которым у клещей сначала нарушается способность к присасыванию, а затем наступает тремор конечностей, приводящий к их отпадению с одежды, а позже и к гибели. Такое свойство альфаметрина позволяет обезопасить себя от клещей даже после относительно кратковременного их контакта с препаратом, содержащим этот пиретроид. Согласно инструкции по применению, бруском Претикс наносят несколько пар опоясывающих полос, располагая их выше мест возможного прицепления клещей к одежде и находящихся на пути их возможного проникновения к телу. При движении человека среди растительности препарат частично стряхивается с одежды и его эффективность снижается. Следует визуально оценивать сохранность полос и подновлять их по мере необходимости. Уровень защиты зависит от количества и сохранности полос. При практических испытаниях в условиях качественного нанесения полос была продемонстрирована практически полная защита от клещей. Уровень защиты несколько уменьшается при высокой температуре (выше 25°С), возрастает скорость передвижения клещей по одежде и они чаще успевают проникнуть к телу человека. Аэрозоль Перманон содержит пиретроид перметрин, при контакте с которым у клещей сначала наступает возбуждение, а затем паралич конечностей, приводящий к отпадению с одежды, а позже и к гибели клещей. При применении данного препарата обязательна сплошная обработка костюма, поскольку определенную опасность представляет недостаточно длительный контакт клеща с обработанной тканью: клещ может проникнуть к телу на стадии возбуждения, до наступления паралича. Только правиль

30

ная обработка одежды этим препаратом обеспечивает высокую степень защиты от опасных переносчиков. К инсектицидно-репеллентным препаратам относится аэрозоль КРА-реп, содержащий в качестве ДВ репеллент ДЭТА, отпугивающий клещей, и пиретроид сумитрин, убивающий их по схеме, сходной с приведенной выше для перметрина. В данном случае также обязательна сплошная обработка одежды, которую необходимо проводить до выхода в лес. Благодаря сочетанному действию на клещей отпугивающих свойств репеллента и убивающих свойств пиретроида уровень защитных свойств данного препарата приближается к 100%.

Таблица 2 Список препаратов, разрешенных для защиты от клещей (на 01.05.1997 г.) Группа

Репелленты

Акари

Наименование Препаративпрепарата ная форма

Действующее Производитель вещество

Гал-рэт

АУ

ДЭТА

Россия, з-д "Галоген", г.Пермь

Акрозоль Бибан

АУ БАУ

Акреп ДЭТА

Россия* Словения, фирма KRKA

Претикс

брусок

альфаметрин

Россия, фир

31

Примечание

Применение на одежду для защиты от клещей и гнуса и на кожу для защиты от гнуса -"-"Применение

Группа

Наименование Препаративпрепарата ная форма

Действующее Производитель вещество

Примечание

ма ПИТА, г.Новосибирск

только на одежду для защиты от клещей -"-

циды

Репелленты + акарициды

Перманон

АУ

перметрин

КРА-реп

АУ

ДЭТА + сумитрин

Великобритания, фирма АгрЭво Инвайроментал Хелф ЛТД Россия, з-д "Хитон", г.Казань

Применение только на одежду для защиты от клещей и гнуса

* Производство препарата на 01.05.1997г. не начато

Само- и взаимоосмотры. Само- и взаимоосмотры людей при посещениях ими леса в период сезонной активности взрослых клещей способны исключить возможность присасывания клещей к человеку и предотвратить заражение его клещевым энцефалитом. Осмотры проводят не реже 1 раза каждые 2 часа, т.к. за 2 часа клещ не успевает заразить человека, чтобы тот заболел; а также после контакта с домашними животными и объектами, на которых могут быть клещи (сено, солома, остриженная шерсть овец и т.п.). Осмотр проводится следующим образом. Снимается вся одежда, потом осматривается тело, причем обращается внимание на волосистые места, паховую область, складки кожи и ушные раковины. Сзади тело должно быть осмотрено другим лицом взаимоосмотр. Если при этом окажется, что некоторые клещи уже прицепились, их следует снимать осторожно, чтобы не раздавить и не оторвать хоботка. Для этого необходимо захватить клеща пальцами и не торопясь оттягивать его короткими и легкими подергиваниями. Ни в коем случае нельзя сильно дергать клеща, так как при этом хоботок часто отрывается и остается в теле. Если это случится, то хоботок необходимо вынуть, для чего лучше всего обратиться к врачу или фельдшеру. Если это почему-либо

32

нельзя сделать, хоботок удаляют, как занозу, чистой обтертой спиртом или обожженной иглой. Место, где прицепился клещ, после удаления его смазывается йодом или спиртом. В случае невозможности захвата клеща пальцами необходимо осторожно смазать тело клеща жиром или кремом. При этом жировой слой закроет дыхальца, расположенные за последней парой ног. Клещей, собранных при осмотрах, уничтожают. Для этого их собирают в какую-либо банку с раствором лизола, карболовой кислоты или керосином, а потом сжигают. Не следует уничтожать клещей раздавливанием, особенно голыми руками. По окончании осмотра руки необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Санитарно-просветительная работа среди населения. К весьма эффективным общественным мерам профилактики следует отнести санитарное просвещение населения в районах распространения энцефалита. Уведомление населения об опасности, связанной с нападением клещей в эпидемический период, а также знакомство с мерами индивидуальной защиты от болезни могут быть важными факторами в снижении заболеваемости. Личные меры защиты от нападения клещей сводятся к применению специальной одежды - противоклещевых комбинезонов, или особой заправки одежды, механически препятствующей проникновению клещей под одежду. Перечисленные меры защиты все же не могут полностью гарантировать от проникновения клещей и поэтому должны дополняться периодическими (через 2-3 часа) осмотрами и взаимоосмотрами. Лесорубы, строители дорог и другие рабочие, выполняющие тяжелую физическую работу, не всегда могут использовать специальную одежду, в известной мере стесняющую свободу движений и плохо вентилируемую. В жаркое время года лесорубы обычно работают обнаженными до пояса и уклоняются от всяких попыток снабдить их сетками, поясами и т.д. Наиболее реальной мерой противоклещевой профилактики в этих условиях являются тщательные периодические взаимоосмотры тела и одежды с удалением и сжиганием обнаруженных клещей. После работы такие осмотры должны производиться с особой тщательностью вне жи

33

лья; при этом желательно сменить одежду и рабочий комплект, которые нельзя вносить в жилое помещение во избежание заноса клещей. В лесным районах домашние животные приносят на себе к жилью много клещей. На охотничьих собаках весной после охоты иногда обнаруживаются сотни присосавшихся и ползающих клещей. Поэтому в эпидемический период собаки должны подвергаться периодическим осмотрам и не допускаться в жилые помещения. Скот, пасущийся на лесным полянах, также приносит много клещей. Лица, ухаживающие за скотом, должны поэтому также тщательно осматриваться после работы, так как нередко на них переползают клещи, которые могут стать источником заражения людей, не бывавших в лесу, и даже малолетних детей. Активная иммунизация населения, соприкасающихся с природными очагами энцефалита, представляет наиболее доступную форму профилактики болезни. Разъяснение значения вакцинации и ревакцинации, соблюдение сроков проведения прививок, информация о значении серопрофилактики, условиях ее эффективности помогает сформировать правильное отношение населения к этим профилактическим мероприятиям. С этой целью центры госсанэпиднадзора и учреждения здравоохранения должны использовать все доступные методы агитации. Иммунопрофилактика. Цель: защита лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весенне-летний период. Используется как вакцинопрофилактика, так и пассивная профилактика лиц, обнаруживших присосавшихся клещей. Применяют следующие вакцины: • культуральная инактивированная сорбированная жидкая; • культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая; • FSME immun-inject фирмы ИММУНО, Австрия; • Энцепур фирмы Кайрон Беринг, Германия.

34

1) Сорбированная жидкая вакцина выпускается в ампулах по 1 и 2 мл, в упаковке 10 ампул. Предназначена для вакцинации детей с 4 лет, подростков и взрослых. Курс вакцинации состоит из 3х прививок: первые две проводят осенью с интервалом 2-4 недели, третью через 3 месяца после второй (весной), но не позднее, чем за 14 суток до начала эпидсезона. Ежегодные однократные ревакцинации проводят на протяжении 3 лет в марте - апреле, последующие отдаленные ревакцинации - 1 раз в 4 года. Разовая доза для детей 4-6 лет составляет 0,5 мл, для детей старшего возраста - 1,0 мл, вводят подкожно, в подлопаточную область, а также 0,5 мл внутримышечно. 2) Концентрированная сухая вакцина дополнительно очищена. Выпускается в ампулах по 1, 2 и 3 дозы. В упаковке по 5 ампул вакцины и растворителя. Предназначена для вакцинации взрослых. Курс вакцинации состоит из 2-х прививок: первую проводят осенью, вторую весной; первую ревакцинацию проводят однократно через 1-2 года весной, последующие - каждые 2-3 года. Разовая доза концентрированной сухой вакцины - 0,5 мл, подкожно, в подлопаточную область или 0,5 мл внутримышечно. Прививочная реакция: оба препарата слабо реактогенны: частота местных реакций (гиперемия и/или инфильтрат более 2,5 см) не должна превышать 2%, а повышение температуры выше 37,50С - 7% привитых. Осложнения. У отдельных привитых - аллергическая реакция. 3) FSME immun-inject - стерильная суспензия инактивированного формалином вируса, полученного на клетках куриного эмбриона. Выпускается в шприцах по 0,5 мл, вводится внутримышечно, в упаковке 10 или 100 шприцев. Хранят при 2-80С, 1 год. Вакцина используется для детей и взрослых. План прививок: 0,1 3 и 9 - 12 мес, ревакцинация через 3 года (табл. 3). Таблица 3

35

План прививок (для взрослых и детей) вакциной ФСМЕИММУН Инжект Основная иммунизация Дозировка Время Первая прививка 0,5 мл внутримышечно Вторая прививка 0,5 мл внутримышечно Через 1-3 месяца после первой прививки Третья прививка 0,5 мл внутримышечно Через 9-12 месяцев после второй прививки Ревакцинация 0,5 мл внутримышечно Через 3 года после последней прививки

В сельских очагах с высоким риском заражения необходима вакцинация всего населения в возрасте от 4 до 40 лет с более полным охватом детей, а с невысоким риском заражения - выборочных групп населения. Обязательно прививаются лица, направляющиеся из других мест на временную или постоянную работу в зоны с определенным риском заражения (геологи, работники лесозаготовок и др.). Разработана и применяется очищенная, культуральная вакцина экспериментального производственного предприятия Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН РФ. Поскольку иммунная защита должна действовать по возможности уже в начале сезона повышенной активности клещей, первую и вторую прививки рекомендуется делать в холодное время года. Если же основной курс вакцинации начинают в теплое время года, вторую прививку целесообразно делать через 14 дней после первой, с тем, чтобы как можно быстрее образовался защитный титр антител. Через 14 дней после второй прививки прививаемый может посещать природный очаг КЭ. FSME immun-inject дает побочные эффекты с частотой 0,01%. 4) Энцепур-вакцина для взрослых проходит регистрацию в России. Выпускается по 0,5 мл стерильной суспензии для внутримышечного введения в шприце, по 1 или 10 шприцев в упаковке.

36

Хранят при 2-80С 18 мес. Используют по схеме, аналогичной FSME immun-inject. Вводят 0,5 мл внутримышечно. Противопоказания для вышеперечисленных вакцин. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний, аллергические реакции на куриные яйца, прогрессирующие заболевания нервной системы, злокачественные новообразования, болезни крови, беременность (прививки допустимы через 2 нед. после родов). Серопрофилактика. Для экстренной профилактики используют специфические иммуноглобулины: • иммуноглобулин жидкий для профилактики клещевого энцефалита человеческий; • ФСМЕ-Булин - иммуноглобулин фирмы ИММУНО, Австрия; • иммуноглобулин против клещевого энцефалита (из сыворотки лошади). 1) Иммуноглобулин против КЭ человеческий жидкий представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов (10-16%), выделенных спиртовым методом из плазмы или сыворотки человеческой донорской крови, содержащей специфические антитела к вирусу КЭ (титр в РТГА не менее 1:80). Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость. Выпускается в ампулах по 3 и 6 мл. Хранится в темном сухом месте при температуре 2-80С. Срок годности - 2 года. 2) ФСМЕ - Булин имеет примерно тот же состав, минимальный титр в РПГА 1:640. Выпускается во флаконах специального стекла с резиновыми пробками по 1, 2, 5 и 10 мл. Хранят при 2-80С 3 года. 3) Иммуноглобулин против КЭ (из лошадиной сыворотки) выпускается в ампулах по 3 и 6 мл. Применяют у взрослых при отсутствии специфического иммуноглобулина человека. Постэкспозиционная профилактика при присасывании клеща непривитым лицам (а также привитым менее чем за 5 дней до укуса) осуществляется введением специфического иммуноглобулина человека, а при его отсутствии - гетерологичного (лошадиного) гаммаглобулина.

37

Доза ФСМЕ - Булина - 0,05 мл/кг, при введении до укуса клеща, 0,1 мл при введении в течение 48 ч после укуса и 0,2 мл/кг через 2-4 дня после укуса. Вводится внутримышечно, длительность защиты после введения - 4 нед. В целях более рационального использования препарата в пунктах серопрофилактики можно проводить исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат исследования суспензии клеща в ИФА является показанием для введения иммуноглобулина. Отрицательный результат не служит абсолютным показателем отсутствия антигена, т.к. чувствительность тест-систем не менее 1000 вирусных частиц в 50 мкг суспензии клеща. Для лечения и профилактики укушенных клещами лиц применяют индуктор интерферона - ридостин. В настоящее время профессор В.Е.Яворская обнаружила в одном из производных пиразола - йодантипирине не только ошеломляющую способность подавлять вирусы КЭ, но и мощные профилактические свойства. Установлено, что по эффективности он не уступает иммуноглобулину. При этом его производство в три раза дешевле. Йодантипирин применяют с лечебной и профилактической целью. Обладает противовоспалительным, антивирусным, иммуностимулирующими и интерфероногенными свойствами. Йодантипирин принимают внутрь после еды: с лечебной целью - по 0,3 г (3 таблетки) 3 раза в день в течение первых двух дней, по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение следующих двух дней и по 0,1 г (1 таблетка) 3 раза в день в течение пяти дней; с профилактической целью: а) после присасывания клеща – по 0,3 г (3 таблетки) 3 раза в день в течение первых двух дней, по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение следующих двух дней и по 0,1 г (1 таблетка) 3 раза в день в течение следующих пяти дней; б) по 0,2 г (2 таблетки) 1 раз в день в течение всего периода пребывания в местах, связанных с риском возможного присасыва

38

ния клещей, или по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение 2 дней перед посещением мест, связанных с возможным присасыванием клещей. Таблица 4 Заболеваемость по клещевому энцефалиту за 1982-1998 гг. Годы 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Абс. 2535 2212 3077 2482 2716 3622 2851 3536 5486 5183 6319 7893 5940 5896 9548 6539 7379

РФ На 100 тыс. 1,8 1,6 2,2 1,7 1,9 2,5 1,9 2,4 3,7 3"5 4,2 5,3 4,0 3,9 6,4 4,4 5,0

РТ Абс. 26 28 31 28 60 34 19 53 38 36 44 79 27 34 62 95 36

На 100 тыс. 0,75 0,8 0,9 0,8 1,7 0,9 0,5 1,4 1,0 1,0 1,18 2,11 0,7 0,9 1,6 0,92 0,95

Врач должен знать: • место клещевого энцефалита в инфекционной заболеваемости населения республики; • распространенность природных очагов клещевого энцефалита в РФ и РТ; • механизмы развития и проявления эпидемического процесса при клещевом энцефалите; • методы специфической и неспецифической профилактики.

39

Врач должен уметь: • планировать профилактические прививки против клещевого энцефалита; • подготовить комплексный план профилактики клещевого энцефалита; • оценить эпидемиологическую опасность территории; • проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очагах клещевого энцефалита. Ориентировочная основа деятельности (ООД) Клещевой энцефалит (КЭ) - природно-очаговая трансмиссивная инфекционная болезнь. Возбудитель - вирус КЭ – внутриклеточный паразит, относится к роду Flavivirus, семейства Flaviviridae. Основным резервуаром и переносчиком вируса клещевого энцефалита в природе являются пастбищные иксодовые клещи. Механизм передачи трансмиссивный, через укусы иксодовых клещей. Возможно заражение через молоко инфицированных коз и коров. Основные переносчики - клещи Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus, которые являются резервуарами вируса в природе. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет. Природный очаг клещевого энцефалита представляет собой популяцию возбудителя, занимающую определенную территорию со всеми поддерживающими существование популяциями членистоногих - переносчиков и теплокровных животных - носителей вируса. Неспецифическая профилактика заключается в защите от нападения клещей с помощью специальной одежды, репеллентов, осмотров тела для удаления присосавшихся клещей. Для специфической профилактики используются следующие вакцины: культуральная инактивированная сорбированная жид

40

кая, культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая, ФСМЕ-ИММУН Инжект, Энцепур-вакцина. Контрольные вопросы для самостоятельной работы 1. Назовите возбудителя клещевого энцефалита. 2. Кто является источником инфекции? 3. Кто является резервуаром и переносчиком КЭ? 4. Какие вакцины используются для профилактики клещевого энцефалита? 5. Почему клещи формируют стойкие природные очаги инфекционных болезней: а) подвижны, мигрируют на большие расстояния б) способны к трансфазовой передаче возбудителей в) способны к трансовариальной передаче 6. Назовите меры неспецифической профилактики клещевого энцефалита. 7. Назовите меры специфической профилактики клещевого энцефалита. 8. Какие фазы развития клеща представляют эпидемиологическую опасность: I. для животных II. для человека а) яйца; б) личинка; в) нимфа; г) имаго. 9. Перечислите возможные источники возбудителей при клещевом энцефалите: а) больной человек б) зараженные клещи в) лесная подстилка, на которой найдены клещи г) грызуны, с которых сняты зараженные клещи д) птицы, с которых сняты нимфы зараженных клещей е) яйца клещей. 10. В каких районах Республики Татарстан регистрируются случаи клещевого энцефалита? Тесты для контроля знаний

41

1. Выберите способ борьбы с клещами а) экологический б) физический в) химический 2. Изучением природно-очаговых болезней занимались: а) Е.Н.Павловский б) Д.К.Заболотный в) П.А.Петрищева г) Л.В.Громашевский д) М.П.Чумаков е) В.Н.Беклемишев 3. Выберите природно-очаговые болезни: а) чума б) холера в) желтая лихорадка г) туляремия д) клещевой энцефалит е) лептоспирозы ж) лихорадка Эбола з) лихорадка Ласса 4. Выберите нетрансмиссивные природно-очаговые инфекции: а) ГЛПС б) лихорадка геморрагическая омская в) лептоспирозы г) бешенство д) клещевой энцефалит е) описторхоз ж) лейшманиозы з) эхинококкоз 5. При клещевом энцефалите выделяют:

42

а) первичные природные очаги б) эпидемические очаги в) переходные очаги инфекции г) антропургические очаги 6. Заражение человека клещевым энцефалитом происходит: а) при укусе клеща б) через воду в) через молоко г) через предметы обихода в квартире больного клещевым энцефалитом 7. Инактивированной вакциной против клещевого энцефалита прививают: а) все взрослое население страны; б) все взрослое население, проживающее на территории природного очага клещевого энцефалита; в) лиц, выезжающих в весенне-летнее время в природный очаг клещевого энцефалита. 8. Рабочий леспромхоза обнаружил на теле присосавшегося клеща. Как следует поступить: а) резко оторвать клеща; б) снять с помощью пинцета; в) осторожно смазать тело клеща кремом или маслом и потом удалить. 3адачи 1) В Кузбассе в весенне-летний период было выявлено 108 случаев энцефалита. Все заболевания зарегистрированы с мая по август: в мае - 8 случаев (из них 6 - во второй половине), в июне 43, в июле - 39, в августе – 18 случаев (из них 12 - в первой половине). Почти во всех случаях в анамнезе установлены укусы клещей. Большинство больных незадолго до заболевания побывало в лесу, на покосе. В 34 случаях больные подвергались укусам

43

клещей неоднократно. В 58 случаях можно было установить инкубационный период от 1 до 25 дней. Короткий инкубационный период наблюдался при локализации укусов клещей в области лица и шеи. Среди больных было 62 женщины и 46 мужчин. Большинство заболевших в возрасте 30-40 лет и единичные случаи заболевания в возрасте свыше 50 лет. Распределение по профессиям: 49 рабочих (из них работающих в лесу и подсобном хозяйстве – 22), 10 служащих, 24 домашние хозяйки, 18 учащихся и 7 колхозников. Организовать противоэпидемические и профилактические мероприятия. Какие мероприятия необходимо организовать по ликвидации данной вспышки, по борьбе с клещами? 2) В Миньярском районе Челябинской области было зарегистрировано 29 случаев клещевого энцефалита (11 женщин и 18 мужчин). Самому молодому из больных - 7 лет, а самому старшему - 57 лет. До этого заболеваемость наблюдалась спорадически (по одному случаю ежегодно). Максимума заболеваемость достигла в мае-июне (19 случаев), в июле-августе (10 случаев). Не наблюдалось ни одного случая в первые и в последние 4 месяца года. Многие больные работали в лесу (лесорубы, работники геологоразведочных партий) или часто там бывали. Есть случаи и среди городского населения: школьников, рабочих металлургического завода, домохозяек. В двух случаях точно установлен инкубационный период болезни. Один больной 30 мая был в лесу, после чего снимал с себя впившихся в тело клещей по 2 июня. 3аболевание началось 7 июня, т.е. через 8 дней после укусов клещей, а приняв во внимание, что последний клещ был снят 2 июня, то инкубационный период уменьшается еще на 3 дня и составляет 5-8 дней. Во втором случае домохозяйка ровно за неделю до заболевания побывала в лесу и тогда же обнаружила на теле много впившихся клещей; в этом случае инкубационный период был равен 7 дням. Удалось выявить небольшие очаги клещевого энцефалита в нескольких пунктах района. Наблюдались единичные случаи, не связанные между собой, а также семейные заболевания. В каком объеме необходимо провести профилактические и противоэпидемические мероприятия?

44

3) В 1992 г. наблюдалась вспышка клещевого энцефалита в Хабаровском крае. Эта местность являлась неблагополучной по клещевой нейроинфекции. Зарегистрировано 10 больных. Все заболевшие многократно подвергались укусам клещей, так что установить срок инкубации было невозможно, за исключением 1 случая у женщины, которая за 14 дней до начала заболевания подверглась однократному массовому нападению клещей. Один заболевший – в возрасте 18 лет, 6 - от 20 до 30 лет, 3 – от 30 до 37 лет. Начало заболевания в 8 случаях относится к периоду от 22 июня по 3 июля, один заболел 22 июня и один - 17 августа. Максимум заболеваний по Хабаровскому краю приходится на последнюю декаду мая и начало июня. Несколько запоздалое начало эпидемии объясняется своеобразным климатом Де-Кастринского района Хабаровского края, задерживающим цикл развития и активность клещей. Проведите необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия по ликвидации вспышки. Итоговый контроль Перечислите химические средства, рекомендованные для борьбы с клещами в природных очагах клещевого энцефалита. Обязательная литература 1. Практическая эпидемиология: Справочное пособие / Под ред. Э.Н.Шляхова.- 5-е изд., доп. и перераб.- Кишинев, Штиинца,1989. - С.468-473. 2. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В. и др. Эпидемиология: Учебное пособие- М.: Медицина, 1993.- С.259-273. 3. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (справочник эпидемиолога).- М.: Медицинская газета, 1994.- С.574-577. 4. Касьяненко А.М., Синяк К.М., Павлов А.В. Справочник по эпидемиологии.- Киев: Здоровья, 1989.- С.244-255. Рекомендуемая литература

45

1. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2-х т. / Под ред. В.И.Покровского.- М.: Медицина, 1993.Т.2.С.368-377. 2. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных: Сб. санитарных и ветеринарных правил М., Инф.- изд. центр Госкомсанэпиднадзора России, 1996.- С.230242. 3. Генис Д.Е. Медицинская паразитология Учебник 4-е изд., перераб. и доп.- М. Медицина, 1991.- С.131-136.

Эталоны ответов к контрольным вопросам 1. Возбудителем клещевого энцефалита является вирус, содержащий РНК, относится к семейству Togoviridae и роду Flavivirus (арбовирус В). 2. Источником инфекции являются большое количество мелких млекопитающих и птиц (ежи, кроты, белки, бурундуки, рыжая и красная полевки, рябчики, зяблики, дрозды), иногда коровы и козы. 3. Основным резервуаром и переносчиком вируса КЭ в природе являются пастбищные иксодовые клещи. 4. Для специфической профилактики используются следующие вакцины: культуральная инактивированная сорбированная жидкая, культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая, ФСМЕ-ИММУН Инжект, Энцепур-вакцина. 5. б, в. 6. К мерам неспецифической профилактики относятся: • организация и проведение мер по борьбе с клещами на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей, • обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей; • санитарно-просветительная работа по профилактике КЭ. 7. К мерам специфической профилактики КЭ относятся:

46

• активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путем проведения плановой профилактической вакцинации; • проведение серопрофилактики лицам, обратившимся в лечебно-профилактические учреждения в связи с присасыванием клещей. 8. 1) б, в, г; 2) в, г. 9. г, д. 10. В 3акамских районах (Альметьевском, Чистопольском, Нижнекамском), а также в Тюлячинском, Сабинском, Елабужском, Азнакаевском, Агрызском и других районах. Ответы к тестам 1. а, в 2. а, б, в, д, е 3. а, в, г, д, е, ж, з 4. а, в, г, е, з 5. а, в, г 6. а, в 7. б, в 8. в

47

Компьютерная верстка и дизайн:

Саховский С.А.

48

Главный редактор Морозов В.В.

Подписано в печать . Тираж 150. Ответственный за выпуск Саховский С.А. (т. 38-61-67)

49