Рентгено-ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра лучевой диагностики

А.И.Алешкевич

РЕНТГЕНО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Минск БелМАПО 2008

УДК 616.728.2 - 007.17 - 053.36 - 073.43 - 073.75 (075.9) ББК54.18я73 А49 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № 2 от 13.03.2008

Автор: к.м.н. А.И.Алешкевич

Рецензенты: Зав. кафедрой лучевой диагостики и лучевой терапии УО «Белорус­ ский государственный медицинский университет», к.м.н., доцент Т.Ф. Ти­ хомирова Зам. директора по клинике ГУ РНПЦ «Мать и дитя», д.м.н. Е.А.Улезко

А49

Алешкевич А.И. Рентгено-ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедрен­ ных суставов у детей первого года жизни: учеб-метод, пособие / А.И.Алешкевич. - Минск: БелМАПО, 2008. - 49 с. ISBN 978-985-499-255-6 В у ч е б н о - м е т о д и ч е с к о м пособии о с в е щ е н ы о с н о в н ы е в о п р о с ы рент­ геновской и ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренных сус­ тавов у детей первого года ж и з н и , вопросы рентгеновской и ультразвуко­ вой а н а т о м и и т а з о б е д р е н н ы х суставов, методики чтения рентгенограмм. У ч е б н о - м е т о д и ч е с к о е п о с о б и е предназначено для преподавателей кафедр л у ч е в о й д и а г н о с т и к и , з а н и м а ю щ и х с я п о с л е д и п л о м н ы м образова­ нием. О н о будет п о л е з н о врачам л у ч е в о й диагностики, врачам У З Д , дет­ ским т р а в м а т о л о г а м - о р т о п е д а м , педиатрам и др.

УДК 616.728.2 - 007.17 053.36 - 073.43 - 073.75 (075.9) ББК 54.18 я 73

ISBN 978-985-499-255-6

©Алешкевич А.И., 2008 ©Оформление БелМАПО, 2008

1. Проблема диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни Дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра отно­ сятся к числу наиболее распространенных видов врожденной потологии опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни, встречающая­ ся, по данным различных авторов, в 7-25 случаях на 1000 новорожденных. С данной патологией сталкиваются врачи многих специальностей - педи­ атры, детские ортопеды, рентгенологи, в последующем - взрослые ортопе­ ды, ревматологи и др. По современным данным до 10% протезирований тазобедренных суставов проводится из-за нарушения его развития. Рождение внешне здорового ребенка и последующее выявление за­ болевания является значительной психологической травмой для родителей и близких. Кроме того, очень часто при обращении к разным врачам роди­ тели могут услышать разные мнения по поводу методов диагностики, са­ мого диагноза и степени выраженности заболевания и несколько различ­ ные подходы к лечению. Повсеместный скрининг новорожденных на предмет выявления вро­ жденного вывиха бедра способствовал раннему применению консерватив­ ного лечения данного тяжелого заболевания. В связи с этим значительно снизилось количество закрытых одномоментных вправлений вывиха, а оперативное лечение стало редкостью (Руцкий А.В., 2005). Таким образом, точная и ранняя диагностика определяет раннее аде­ кватное лечение, что в значительной степени может определять эффектив­ ность лечения и прогноз. Дисплазия (dysplasia; dys- нарушение + греч. plasis - формирование, образование; синоним дисгенезия) - общее название нарушений развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде (Эн-

3

циклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах. Т.1. /Гл. ред. Б.В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, 1982. С.357). Понятие «дисплазия» охватывает все случаи неправильного роста и развития независимо от времени и причины их возникновения. Диспластические процессы представлены в основном врожденными пороками разви­ тия. Термин может употребляться и в случаях неправильного развития в постэмбриональной жизни, что может быть связано с удлинением так на­ зываемого тератогенетического терминационного периода, когда действие внутриутробных факторов проявляется лишь постэмбрионально и даже во взрослом состоянии (Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. Изд. 3-е [В 30-ти т.]. Т. 7. - М.: Советская энциклопедия, 1977.-С.365). В настоящее время в литературе втречается по меньшей мере 15 раз­ личных названий данной патологии - «врожденный вывих бедра», «дис­ плазия тазобедренных суставов», «врожденная дисплазия тазобедренных суставов», «ацетабулярная дисплазия», «развивающаяся дисплазия» и др. Существует много теорий о происхождении врожденного вывиха бед­ ра. Большинство из них имеет историческое значение. Приемлемыми для настоящего времени являются четыре. Теория порока закладки тканей, когда на самых ранних стадиях развития сустава идет неправильное фор­ мирование его (воздействие эндогенных и экзогенных факторов, влияю­ щих на закладку тканей и дальнейшее их развитие). Сюда можно отнести тератогенные и артрогрипотические вывихи бедра, которые, как правило, трудно поддаются излечению. Эти вывихи составляют от 5 до 8%. В на­ стоящее время в связи с ухудшением экологии частота их возросла до 12%. Более значительный процент составляют вывихи, обусловленные на­ следственным предрасположением или так называемым генетическим фактором. Частота таких вывихов колеблется от 25% до 30%. Столько же примерно рождается детей с врожденным вывихом бедра на почве миело-

дисплазии, которая обнаруживается при рентгенологическом исследова­ нии позвоночника. Остальную группу составляют дети, на которых боль­ шое влияние оказывает гормональный фактор. Известно, что к концу бе­ ременности в материнском организме скапливается большое количество прогестерона,

который

оказывает

большое

влияние

на

связочно-

мышечный аппарат ребенка и особенно на мышечные волокна. Непра­ вильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании, несоответствующее родовспоможение и даже по­ следующее пеленание ребенка способствуют при расслаблении связочномышечного аппарата выскальзыванию головок бедер из впадин. Об этом свидетельствуют и те факторы, что при ягодичном предлежании вывихи составляют от 10 до 40%, причем у девочек они встречаются в 7 раз чаще, чем у мальчиков. На существенное влияние гормонального фактора в раз­ витии вывиха бедра указывает и то, что к концу 1-го месяца жизни ребен­ ка, когда количество прогестерона в организме уменьшается и ослабевает его влияние на связочно-мышечный аппарат и мышечную ткань, при бла­ гоприятных условиях (положение ребенка с разведенными ножками, от­ сутствие фактора, способствующего их приведению) и «равновесии» при­ водящих и отводящих мышц в большинстве случаев происходит самопро­ извольное вправление вывиха бедра. Такие благоприятные условия (боль­ шую часть времени ребенок не пеленается и мать носит его за спиной с разведенными ножками) имеют место в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Америки и др. Большинство авторов придерживается точки зрения, согласно которой выскальзывание головки из впадины обусловлено врожденным предраспо­ ложением, наличием врожденно недоразвитой плоской вертлужной впади­ ны. Предполагаемое врожденное недоразвитие тазобедренного сустава по­ лучило название «дисплазии». Ацетабулярную дисплазию (acetabulum -

5

вертлужная впадина) принято в настоящее время считать наиболее ранней фазой врожденного вывиха бедра. Эта точка зрения получила широкое распространение в последнее время после того, когда была предложена замена термина «врожденный вывих бедра» термином «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава». Последнее определение в настоящее время получает все боль­ шее распространение, так как дает более точное обозначение возникшей патологии. Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава обозначает широкий спектр патологических состояний от минимально выраженной дисплазии вертлужной впадины до полного вывиха бедра. Итак, дисплазия тазобедренного сустава - врожденное нарушение развития тазобедренного сустава во внутриутробном периоде и после рож­ дения. Характеризуется пороком развития вертлужной впадины, ее упло­ щением, недоразвитием головки бедренной кости, в последующем - де­ формацией проксимального отдела бедренной кости, а также патологией капсулы, связочного аппарата и окружающих мышц. Различают три степени тяжести недоразвития тазабедренного суста­ ва или дисплазии: 1-я степень - предвывих, характиризуется недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани, благодаря незначитель­ ным изменениям удерживают головку бедра в правильном положении. Смещение бедренной кости отсуствует, головка центрирована в вертлуж­ ной впадине. Дислазия в фазе «предвывиха» (термин впервые введен в 1965 г. В.О.Марксом) проявляются симптомом соскальзывания. Предвывих может самопроизвольно самоизлечиться или перейти в дисплазию вертлужной впадины, подвывих или вывих. Продолжительность фазы предвывиха ко­ роткая, как правило, не больше 3 — 4 нед, хотя возможны исключения. Иногда предвывих после самопроивольного вправления может привести не 6

только к дисплазии вертлужной впадины, но и к развитию антеторсии и увеличению шеечно-диафизарного угла. При этом существует мнение, что многократное определение симптома соскальзывания приводит к негатив­ ным последствиям для сустава в виде травматизации лимбуса и хрящевой крыши, результатам которых могут быть различной степени дегенератив­ ные изменения и нарушения развития. 2-я степень - подвывих. Кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра). Термин «подвывих» предполагает, что головка бедра децентрирована, но не смещена за пределы лимбуса. Он отражает не столько положе­ ние головки по отношению к вертлужной впадине, а скорее характеризует сустав с точки зрения «стабильности» или «нестабильности». Поэтому термины «предвывиха» и «подвывиха» в большей степени являются кли­ ническими. 3-я степень - врожденный вывих бедра. Крайняя степень диспла­ зии тазобедренного сустава, характеризуется тем, что головка бедра пол­ ностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещается кнаружи и кверху. В настоящее время уже накоплен значительный опыт по раннему выявлению и лечению дисплазии тазобедренного сустава. Результаты ле­ чения находятся в прямой зависимости от времени начала лечения - чем раньше оно начато, тем выше его эффективность. Ранним лечением данной патологии считается лечение, начатое, как правило, в родильном доме и не позднее первого месяца жизни ребенка. Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, проведении клинического и инструментального исследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие в семье у других детей, у родителей и ближайших родственников данного заболевания. Особое внимание необходимо уделять течению беременности 7

- наличие токсикоза первой или второй половины беременности, а также на ягодичное предлежание. Основным методом диагностики дисплазии и врожденного вывиха до недавнего времени являлась рентгенография. В последнее время нахо­ дит все большее применение метод ульразвуковой диагностики тазобед­ ренных суствов у детей на предмет выявления дисплазии. Тем не менее, по ряду причин, в настоящее время у нас рентгенография все еще остается основным, скрининговым методом исследования тазобедренных суставов у детей грудного возраста. Несмотря на отрицательное влияние рентгенов­ ского излучения, большинство ортопедов рекомендуют делать снимки при малейшем подозрении на патологию в тазобедренных суставах. Рентгено­ логический метод исследования может играть важную роль не только для ранней диагностики дисплазии, но и в ходе всего лечебного процесса. Рентгенография является методом, с помощью которого можно уточнить характер анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, уточ­ нить детали, которые позволяют решать диагностические сомнения. Еще большее значение оно приобретает при контроле результатов лечения, по­ зволяя также оценивать прогноз.

2. Клинические симптомы дисплазии у детей первого года жизни Среди общепринятых клинических симптомов дислазии тазобедрен­ ных суставов симптом «соскальзывания» Маркса считается наиболее достоверным, но он может исчезать к концу первого месяца жизни ребен­ ка, и не всегда позволяет определить все аномалии тазобедренных суста­ вов, что связано главным образом с опытом врача и толкованием выявлен­ ных изменений. Данный факт ведет к выявлению «поздних случаев» врож­ денного вывиха - от 4 до 6 на 1000 рождений, а по мнению A.Catterall, они составляют одну треть всех случаев. Данный симптом отсутствует при простой форме дисплазии. Ограничение отведения в тазобедренных суставах у новорожден­ ных и грудных детей является поводом для детального обследования тазо8

бедренных суставов. В то же время ограничение пассивного отведения не является патогномоничным симптомом дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра, так как встречается при целом ряде других заболеваний: при натальных гипоксически-травматических поражениях центральной нервной системы, преходящей тиреотоксической миопатии и др. Описаны случаи ограничения отведения в тазобедренных суставах у здоровых детей. Среди других симптомов ограничение пассивного отведе­ ния встречается наиболее часто. Данный симптом имеет неоценимое зна­ чение в постановке диагноза, если встречается одновременно с другими симптомами. С другой стороны, избыточная подвижность (разболтан­ ность) в суставах также может являтся признаком дисплазии. V.Putti обратил внимание, что у детей с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра отмечается наружная ротация стопы на стороне поражения. Одноко симптом Putti теряет свою ценность при двустороннем поражении, кроме того, он встречается у здоровых де­ тей. Асимметрия кожных складок. В норме у ребенка имеется 6 кожных складок: на передне-медиальной поверхности бедра - паховая, аддуктор­ ная и надколенная, на заднемедиальной - ягодичная, бедренная и подко­ ленная. При дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра кожные складки располагаются асимметрично или имеется дополни­ тельная кожная складка. Симптом асимметрии кожных складок у детей с гипотрофией, нарушением мышечного тонуса при неврологических рас­ стройствах и в случаях двустороннего поражения нередко бывает весьма сомнительным. Кроме того, асимметрия кожных складок встречается у здоровых детей. Укорочения конечности у новорожденных, как правило, не наблю­ дается. У грудных детей при одностороннем поражении вследствие посте­ пенного увеличения силы мышц и отсутствия опоры в крышу вертлужной 9

впадины проксимальный конец бедра смешается краниально. Укорочение не наблюдается у детей младше 3 - 4 мес. при двусторонней патологии и в случаях простой формы дисплазии. В литературе описано множество других клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра, которые встречаются при данной патологии, но не имеют определенного значения в постановке диагноза. К ним можно отнести симптомы Pelteshon, Lundloff, Ляндерса и др. Таким образом, можно утверждать, что ни один из клинических сим­ птомов не является абсолютным. Одни теряют свою ценность при простой форме дисплазии или в случае двустороннего поражения, другие не явля­ ются патогномоничными для данного заболевания и встречаются при дру­ гой патологии, третьи имеют место и у здоровых детей. Тем не менее, лю­ бой из клинических симптомов, даже сомнительный, служит показанием для проведения инструментального исследования. Отсутствие абсолютных клинических критериев дисплазии тазобедренных суставов выдвигает на первый план в диагностике данной патологии результаты объективных ме­ тодов исследования.

3. Рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов у детей первого года жизни Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Вертлужная впадина представляет собой полусферу, со­ стоящей из трех костей. 2/5 поверхности вертлужной впадины составляет седалищная кость, столько же - подвздошная и 1/5 часть приходится на долю лонной. В детском возрасте три указанные кости соединяются Y- об­ разным хрящом, центр которого совпадает с центром дна впадины. Гиали­ новый хрящ покрывает только полулунную поверхность вертлужной впа­ дины. Находящаяся в центральных отделах ямка вертлужной впадины и 10

расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой. По ок­ ружности вертлужной впадины прикрепляется суставная губа (labrum acetabulare), которую часто называют лимбусом. Суставная капсула при­ крепляется к костному краю вертлужной впадины, кнаружи от лимбуса. Головка бедренной кости у новорожденного представлена хрящевой тка­ нью и имеет форму, приближающейся к шаровидной. Шейка бедренной кости, большой и малый вертелы не дифференцированы. Полость тазобед­ ренного сустава отличается малыми размерами. Только 1/3 поверхности головки бедра располагается в области вертлужной впадины. Это связано с более интенсивным ростом головки относительно вертлужной впадины. У детей после года начинается интенсивный рост элементов вертлужной впадины, и указанное несоответствие полностью исчезает к 3-5 годам жиз­ ни ребенка. Нормальная рентгеноанатомия тазобедренного сустава в возрастном аспекте достаточна изучена и освещена в литературе. В обобщенном виде сведения различных авторов по данному вопросу позволяет дать следую­ щую краткую характеристику особенностей рентгеновского изображения нормального детского тазобедренного сустава. Возраст до 6 мес. На рентгенограммах, выполненных в задней про­ екции, бедренная кость представлена диафизом и узкой полоской основа­ ния шейки. Проксимальный конец бедренной кости (большая часть шейки, головка бедра) края и значительная часть крыши вертлужной впадины об­ разованы неоссифицированной хрящевой тканью, которые являются рентгеннегативными. Вертлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом, по данным разных авторов в этот период 20-28 градусов. Кон­ тур крыши вертлужной впадины прямолинейный. Дно вертлужной впади­ ны представлено фигурой слезы Келлера, отделено от крыши полосой про­ светления, анатомическим субстратом которого является Y-образный хрящ

11

Возраст от 6 мес до 1 года. Дистальная часть шейки бедренной кос­ ти оссифицирована примерно на 1/3 ее общей протяженности. Прокси­ мальный конец бедренной кости приобретает отчетливый изгиб, выражен­ ность которого все еще остается меньшей, чем у взрослых. Появляется яд­ ро оссификации головки бедренной кости. Следует подчеркнуть опреде­ ленную вариабельность его локализации. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, од­ нако в ряде случаев возможно появление ядра окотенения ближе к лате­ ральной (чаще) или медиальной поверхностям головки. Крыша вертлуж­ ной впадины приобретает вогнутые очертания и располагается менее косо. Пространственное положение тазобедренного сустава следует рас­ сматривать в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Во фронтальной плоскости проксимальный конец бедренной кости отклонен от продольной оси внутри (шеечно-диафизарный угол). Одно­ временно он развернут кпереди в горизонтальной плоскости (в соответст­ вии с углом антеторсии). Плоскость входа в вертлужную впадину наклонена во фронтальной плоскости (в соответствии с ацетабулярным индексом), наклонена в сагит­ тальной плоскости и одновременно развернута в горизонтальной плоско­ сти кпереди (антеверсия). В норме величины углов отклонений проксимального конца бедрен­ ной кости соответсвеут пространственному положению вертлужной впа­ дины. Это является одним из условий обеспечения стабильности сустава. Следовательно, правильная оценка состояния стабильности сустава невоз­ можна без точного определения величин углов, характеризующих особен­ ности пространственного положения и пространственных соотношений та­ зового и бедренного компонентов. Тем не менее, непосредственное изме­ рение значительной части этих углов не может быть произведено на рент12

генограммах в технически осуществимых проекциях, что обусловливает необходимость привлечения специальных методов опосредованных расче­ тов с помощью рентгенометрии или других инструментальных методов диагностики. Нестабильность при нерезкой ее степени выраженности может про­ являться только при определенных условиях статико-динамических на­ грузках на сустав, поэтому полное представление о ее наличии или отсут­ ствии с помощью метода рентгенографии довольно сложно. Недостаточность функционального

сведений

состояния

об

тазобедренного

особенностях сустава,

анатомо-

обеспечиваемых

стандартным рентгеноанатомическим исследованием, проявляется в еще большей степени на ранних стадиях формирования сустава. Неоссифицированные еще отделы хрящевой головки бедренной кости и крыши верт­ лужной впадины не отображаются на обычных рентгенограммах, и опре­ деление степени их выраженности представляется довольно сложной про­ блемой.

4. Методика рентгегнологического исследования тазобедренных суставов у детей и особенности скиалогии Рентгенография и чтение полученных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей представляет определенные трудности, поскольку: - изображение тазобедренных суставов значительно отличаются у новорожденных и детей различных возрастных периодов; -тазобедренный сустав характеризуется сложностью пространствен­ ного положения составляющих его компонентов, различные его костные структуры находятся в различных плоскостях; - неточности укладки и ход центрального рентгеновского луча ока­ зывают значительное влияние на получаемое изображение (в соответствии с законами скиалогии - науке о тенеобразовании, которые подчинены фи13

зико-техническим и оптическим закономерностям) и, вследствие этого, часто возникают ошибки при чтении снимка; - сложно получить снимок с правильной укладкой (особенно после 46 месяцев из-за беспокойного поведения ребенка). Общепринятым снимком при исследовании тазобедренных суставов у детей является прямая задняя рентгенография. При укладке таз следует расположить таким образом, чтобы: - крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей под прямым углом к продольной оси тела ребенка; - обе половины таза одинаково удалены от кассеты; - крестец прилегал к кассете. Для этого ребенка укладывают на спину. Выпрямление ножек с це­ лью придания тазу правильного положения часто ведет к наклону таза кпереди и к искажению изображения тазовых костей, в т.ч. вертлужной впадины. Поэтому при производстве снимка ножки ребенка следует не­ много сгибать в тазобедренных суставах до 15° (для этого необходимо под коленки положить валик толщиной 8-10 см), ножки параллельны, надко­ ленники обращены вверх. Центральный рентгеновский луч направляется на проекцию верхнего края симфиза. Достоверность данных коксометрии зависит в значительной мере от правильной техники рентгенографии, от правильного положения таза во время съемки, а также от направления центрального луча. Ассиметричное расположение таза искажает рентгенографическое изображение тазобедренного сустава, обуславливая неправильную трак­ товку данных. Как известно, возможны движения тела в трех взаимоперпендику­ лярных плоскостях: фронтальной - боковые наклоны, сагиттальной - на­ клоны вперед-назад, и горизонтальной - ротация или боковые повороты (Рис.1). 14

Рис. 1. Схема пространственного расположения трех взаимоперпен­ дикулярных плоскостей - фронтальной (F), сагиттальной (S) и горизон­ тальной (G) и движения в данных плоскостях (фигурные стрелки). 15

При чтении рентгенограммы необходимо оценить правильность ук­ ладки, только после этого можно достоверно проводить рентгенометрию. Основными признаками неправильной укладки являются: - неодинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей является признаком поворота в горизонтальной плоскости (Рис. 2); проек­ ционное уменьшение размеров крыла свидетельствует о том, что данная сторона таза находится дальше от кассеты (L), и, соответственно, противо­ положная сторона прилежит к кассете (R); - ассиметричная конфигурация incisura ischiadica также является при­ знаком поворота в горизонтальной плоскости (Рис 2., стрелки);

Рис. 2. Схема поворота таза в горизонтальной плоскости: ассиметрия крыльев и вырезок седалищных костей.

- неправильная форма incisura ischiadica с обеих сторон, данный при­ знак свидетельствует о повороте в сагиттальной плоскости (наклон вперед, инклинация, или кзади, реклинация); при правильной укладке данные кон­ туры имеют относительно глубокие очертания, при избыточном наклоне таза кпереди (крестец не прилегал к кассете, ножки насильственно вы­ прямлены) контуры имеют вид тупого угла; при запрокидывании таза (ре­ бенок выгибался), вырезки приобретают заостренные очертания (Рис. 3)

16

a

b

с

Рис. 3. Схема проекционного изменения формы incisura ischiadica при поворотах таза в сагиттальной плоскости (стрелки); а - нормальное положение таза, b - наклон кпереди (инклинация), с - наклон назад (реклинация).

Необходимо также знать о влиянии неправильной укладки на проек­ ционное изменение ацетабулярного индекса (угла скошенности крыши) и выраженность наружного костного выступа (эркера), которые являются основными критериями диагностики дисплазии. Это происходит в соот­ ветствии с тангенциальным законом образования рентгеновского изо­ бражения, согласно которому различные анатомические структуры наибо­ лее отчетливо отображаются при направлении центрального луча рентге­ новского излучения касательно к их поверхности. Другими словами, одно и таже анатомическое образование, особенно сложной формы, может на рентгенограммах выглядеть по-разному при различных взаимоотношениях луча и наружного контура. При поворотах таза происходит изменение контурообразования и, соответственно, проекционное изменение формы и ве­ личины ацетабулярного индекса и выраженности наружного костного вы­ ступа (эркера) крыши вертлужной впадины. Так, при повороте таза в гори­ зонтальной плоскости (ротации) на стороне, которая находится дальше от приемника изображения, будет происходить проекционное увеличение ацетабулярного индекса. Наружный же костный выступ анатомически 17

наиболее выражен в передне-латеральном отделе крыши вертлужной впа­ дины. При неправильной укладке может происходить изменение краеобразующих структур за счет задних отделов крыши, которые не имеют такой резкой очерченности в норме, и, таким образом, создается рентгенкартина сглаженности эркера. Аналогичная ситуация может происходить и при движениях таза в сагиттальной плоскости, особенно это характерно при наклонах кпереди (инклинации). Для определения правильности укладки и хода центрального луча можно также пользоваться методом проведения контрольных паралле­ лей. Метод заключается в том, что на рентгенограмме таза после опреде­ ления основной горизонтали (С) проводятся еще три дополнительные го­ ризонтали (Рис.4). I - через нижние края крестцово-подвздошных суставов; II - через верхние края запирательных отверстий; III - через нижние края седалищных бугров. При правильной укладке все эти 4 горизонтали следуют друг за дру­ гом через одинаковые интервалы. Увеличение расстояния между горизон­ талями I и С, а также уменьшение расстояния между II и III указывают на то, что таз был накланен кпереди (инклинация) (Рис. 5). И наоборот, уменьшение расстояния между I и С, увеличение расстояния между II и III указывает наклон кзади (реклинация) (Рис. 6). Схожая картина может на­ блюдаться при неправильном ходе центрального рентгеновского луча (луч направлен не на проекцию верхнего края лобкового сочленения, а либо краниально, либо каудально). В первую очередь, об этом будет свидетель­ ствовать положение тазобедренных суставов не в центре рентгеновского снимка. Необходимо также обращать внимание на величину верхнего части Y-образного хряща - при правильной укладке ядра окостенения лобковой и седалищной костей расположены приблизительно на одном уровне (Рис.4). 18

Рис. 4. Схема проведения контрольных параллелей. Нормальное по­ ложение таза. Проекционное положение ядер окостенения лобковой (р) и седалищной (i) костей при правильной укладке.

19

Рис. 5. Схема проведения контрольных параллелей. Наклон таза кпе­ реди (инклинация). Проекционное смещение ядер окостенения лобковой кости (р) - дистально, седалищной (i) кости - проксимально.

20

Рис. 6. Схема проведения контрольных параллелей. Наклон таза на­ зад (реклинация). Проекционное смещение ядер окостенения лобковой кости (р) - проксимально, седалищной (i) кости - дистально.

21

При наклоне вперед (инклинации) верхняя часть Y-образного хряща уменьшается за счет проекционного изменения расстояния между седа­ лищной и подвздошной костями (Рис. 5), и наоборот, при наклонах кзади (реклинации), происходит проекционное уменьшение расстояния между лобковой и подвздошной костями (Рис. 6). В тазобедренном суставе, снятом в правильном положении таза и при правильном выборе направления центрального луча, когда контроль­ ные параллели находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, вычис­ ленные рентгеноанатомические показатели заслуживают доверия. Если разница в расстояниях между параллелями более 3 мм, к оценке данных, полученных при коксометрии, следует относиться с осторожностью. Таким образом, при рентгеноанатомической оценке тазобедренных суставов при врожденном вывихе и при дисплазии должны учитываться все неточности проекции. Этим можно надеяться уловить те отклонения от нормы, которые иногда трудно оценимы, но важны для диагностики. 5. Методики анализа рентгенограмм при дисплазии тазобедренных суставов у детей Рентгенологический симптомокомплекс врожденного вывиха бедра разрабатывался и разрабатывается многими исследователями. В литерату­ ре описано большое количество рентгенологических признаков и показа­ телей, направленных как на выявление дисплазии тазобедренных суставов врожденного вывиха бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомического строения сустава, характерных для данной патологии. Вместе с тем, представленные различными авторами диагностические схе­ мы, расчеты особенностей пространственного положения и пространст­ венных соотношений бедренного и тазового компонентов сустава и пока­ затели его нарушения развития во многом дублируют друг друга, некото­ рые из них необходимы для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, которые выведены без учета возрастной динамики формирования 22

сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функционального состояния диспластического сустава не всегда является необходимым. При этом необходимо помнить, что схемы имеют наибольшую ин­ формативность только при условии соблюдения правильности укладки и хода центрального рентгеновского луча. Предлагаемые методика рентгенологического исследования тазобед­ ренных суставов и схемы чтения рентгенограмм основаны на том общем положении, что характер и объем его должны быть адекватны задачам, ко­ торые приходится решать врачу на том или ином из основных этапов веде­ ния ребенка с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра. Этими этапами являются раннее выявление данной патологии (как нозологической единицы), оценка эффективности проведенного консерва­ тивного лечения, определение показаний к оперативному лечению и выбор методики его осуществления. Дисплазия (врожденный вывих) нарушает нормальные темпы око­ стенения трех тазовых костей и головки бедра, разница в оссификации ко­ торых хорошо видна при одностороннем вывихе, что как полагают, пред­ шествует эктопии головки бедра. Задержка развития подвздошной кости имеет большее практическое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное раз­ витие вертлужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Рентге­ нологический признак ацетабулярной дисплазии - увеличенная скошен­ ность свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон (скошенность) крыши вертлужной впа­ дины (т.е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует воз­ расту ребенка - чем меньше возраст ребенка, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышаю­ щий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную сте­ пень ацетабулярной дисплазии. 23

На рентгенограммах при дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое отстояние медиальной части шейки от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины, а также различия в величение ядер окостене­ ния головок бедренных костей. Можно разделить схемы, учитывающие рентгенологические призна­ ки дисплазии до и после появления ядер окостенения. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра (дис­ плазии) до появления ядер окостенения. Хильгенрайнер был первым (1925), кто предложил схему для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Для ее построения необходимо (Рис. 7): - провести горизонтальную линию С через верхний край У-образного хряща; - опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей (проксимальной) части метафиза бедра (Н); - от дна крыши вертлужной впадины провести касательную линию к наружному костному выступу вертлужной впадины (эркеру), т.е к точке, где крыша впадины заканчивается; таким образом образуется ацетабулярный угол (ацетабулярный индекс, угол скошенности крыши); - определить дистанцию D - расстояние от внутреннего костного края крыши вертлужной впадины до перпендикуляра Н на линии С. Угол а зависит от возраста, с возрастом он уменьшается и к 1 году в норме он не должен превышать 25-26°. В 1936 году Кляйнберг и Либерман назвали угол а ацетабулярным индексом. В 1955 году Эрлахер дополнил схему Хильгенрайнера опреде­ лением расстояния А между медиальным краем оссифицированной части шейки бедра или «шеечной шпорой» и краем седалищной кости. Схема получила название Хильгенрайнера-Эрлахера. 24

Рис.7. Схема Хильгенрайнера-Эрлахера (пояснения в тексте) Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава у детей первого года жизни параметры схемы Хильгенрейнера будут сле­ дующими (Табл.1): Степень дис­

Ацетабул.

D

Н

плазии

угол

дистанция

высота

26-28,5°

10-15мм.

10мм.

> 26-28,5°

норма

норма

> 26-28,5°

> 10-12 м м .

норма

> 26-28,5°

> 10-12мм.

< 10 м м .

Норма

I ст. предвывих

II ст. подвывих

III ст. вывих

Таблица 1. Степени дисплазии по рентгенометрическим показателям согласно схеме Хильгенрайнера. 25

Многие последующие схемы по существу являлись модификацией схемы Хильгенрайнера-Эрлахера. Схема Хильгенрайнера-Эрлахера получила весьма широкое распро­ странение. Но по мере того, как лечение дисплазии тазобедренного сустава начинали в более раннем возрасте ребенка, в литературе стали появляться критические замечания по поводу достоверности этой схемы. Основное внимание в этой связи обращалось на довольно значительные вариации в величинах ацетабулярного угла по данным разных авторов в норме и при дисплазии. Кроме того, определение всех показателей (D, Н, А) на практи­ ке не всегда является достоверным при даже незначительных неточностях укладки. Многие авторы отмечают большое значение для диагностики данной патологии линии линию Менард-Шентона (S) - нижний контур шейки пе­ реходит в нижний контур горизонтальной ветви лонной кости, образуя правильную дугу в нормальном тазобедренном суставе. Однако следует отметить, что у детей до года эта линия во многих случаях является усту­ пообразной и при нормальном суставе, так как на него оказывают влияние неточности укладки и особенности окостенения медиальной части метафиза бедра. Поэтому данный признак у детей первого года жизни, при отсут­ ствии других симптомов, не должны оказывать решающее влияние на ди­ агностику.

Схема Омбреданна-Перкинса до появления ядер окостенения. У детей первых дней жизни L. Ombredanne и G. Perkins предложили обращать внимание на положение проксимального метэпифиза бедра по отношению к вертикальной линии Н, проведенной из верхненаружной точки вертлужной впадины перпендикулярно к С-линии и продолженной в направлении продольной оси диафиза бедра (Рис. 8). При дисплазии тазо­ бедренного сустава отмечается смещение проксимального метаэпифиза 26

бедра кнаружи от вертикальной линии (более половины метафиза), причем смещение тем больше, чем больше клинические проявления.

Рис. 8. Схема Омбреданна-Перкинса до появления ядер окостенения (пояснение в тексте)

Для суждения о правильности соотношений в тазобедренном суставе до появления точки окостенения головки можно использовать линию Ан­ дреева (Рис.9). Она проводится на обзорной рентгенограмме таза в прямой задней проекции следующим образом: соединяют нижнюю заднюю под­ вздошную ость с серединой горизонтальной части игрекообразного хряща противоположного стороны и продолжают ее несколько дальше кнаружи, при этом проксимальный конец бедренной кости должен располагаться непосредственно под линией. При подвывихе и вывихе бедренная кость пересекается этой линией.

27

Рис.9. Схема проведения линии Андреева. Справа головка центриро­ вана, линия L проходит выше проксимального метафиза бедра, слева признаки децентрации, линия L пересекает проксимальный метафиз. 1

В. И. Садофьевой (1990) были предложены разработанные показате­ ли нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в та­ зобедренном суставе во фронтальной плоскости, применяемые у детей лю­ бого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца про­ долженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бед­ ренной кости (в данном возрастном периоде - продольной оси шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу верт­ лужной впадины в области первой медиальной части последней. Пересе­ чение осью второй (т.е. более наружной) медиальной четверти крыши впа­ дины является показателем децентрации головки бедренной кости в преде­ лах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши - признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости - признаком вывиха. Указанные критерии действи­ тельны только при условии выполнения рентгенограммы при среднем по28

ложении таза и нижних конечностей. В случае выполнения рентгенограм­ мы при отведении или приведении одного или обоих бедер необходимо внести поправку на эту погрешность укладки, т.е. отклонить ось шейки бедренной кости при отведении латерально, при проведении медиально под углом, равным величине угла приведения или отведения конечности. Кроме того, не всегда четко можно определить направленность шейки бед­ ра при недостаточной оссификации.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха (дисплазии) после появления в головке ядра окостенения

Важным рентгенологическим признаком дисплазии является позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей. По данным раз­ личных авторов, ядра окостенения в большинстве случаев появяляются: у девочек в 2,5 - 4 месяца, у мальчиков - в 3 - месяцев. Следует обращать внимание на зрелость ребенка - у недоношенных детей ядра окостенения появляются позже. Крайними сроками появления ядер у обоих полов могут быть 6-8 месяцев (часто у таких детей отмечается и позднее появление первых молочных зубов). Практически достоверным признаком дисплазии тазобедренного сустава является ассиметричное появление ядер окостене­ ния - когда отличия составляют до 1/3-1/2 и более. При двухстороннем вывихе величина ядер окостенения с обеих сторон различная, ядро окосте­ нения меньше на стороне с большими изменениями. Допускаются, как ва­ риант развития, небольшие различия величины и формы. V. Putti установил три основных рентгенологических признака врож­ денного вывиха бедра: - избыточная скошенность крыши вертлужной впадины; - смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху; 29

- позднее появление ядра окостенения головки бедра (ассиметрия ядер при одностороннем поражении). Схема Омбреданна-Перкинса после появления ядер окостенения. Тазобедренный сустав линией Омбреданна-Перкинса разделяется на 4 квадранта - верхний и нижний латеральные и верхний и нижний меди­ альные (Рис. 10). При врожденном вывихе ядро окостенения располагается в верхнее-наружном квадранте, при подвывихе - в нижнее наружном.

Рис. 10. Схема Омбреданна-Перкинса после появления ядер окосте­ нения (пояснение в тексте)

Схема Рейнберга (Рис. 11). При нормальных условиях горизонталь­ ная линия С, проведенная через У-образные хрящи, пересекает середину или верхнюю часть ядра окостенения головки бедренной кости. Вертикаль Н (линия Омбреданна-Перкинса), проходящая через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины в норме касается латерального края головки, при ее отсутствии - латерального края ростковой зоны. Параллельно ли­ нии С через нижний край «слезинки» (запятой) Келлера линия В пересека­ ет нижнемедиальный край шейки бедренной кости или «шеечную шпору». 30

Рис. 11. Схема Рейнберга (пояснение в тексте).

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz (принцип тот же, что и проведение линии Андрее­ ва) (Рис 12). Ее проводят через У-образный хрящ вертлужной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель между подвздошной и ос­ тальными костями таза на две равные части. В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения приблизительно пополам. Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения, то имеется децентрация головки.

31

Рис. 12. Схема проведения линии Lanz. Справа головка центрирована, линия L пересекает ядро окостенения, слева - признаки децентрации, ли­ ния L проходит ниже ядра окостенения. 1

L.Andren и S.Rosen предложили методику рентгенологической диаг­ ностики врожденного вывиха бедра, которая позволяет диагностировать патологию по расположению головки бедренной кости выше центра верт­ лужной впадины. G.Kaiser (1958) предлагал схему, с помощью которой можно судить о степени смещения проксимального конца бедра кверху. В норме верхний конец бедренной кости у грудных детей находится на уровне верхнего края запирательного отверстия, а при вывихах располагается выше. А.Редулеску сообщил о схеме для чтения рентгенограмм тазобедрен­ ных суставов детей 2 - 3-месячного возраста: по верхнему краю лобковой кости проводится линия, которая продолжается на подвздошную кость. У здорового ребенка данная линия проходит выше верхнего края вертлужной впадины, отсекая сегмент из крыши, при подвывихах и вывихах бедра ли32

ния проходит по верхнему краю вертлужной впадины или ниже. Однако все вышеописанные схемы неприемлемы для диагностики простой формы дисплазии тазобедренных суставов. Данные схемы позволяют выявить и оценить только значительно вы­ раженные нарушения соотношения суставных компонентов. Они дают лишь косвенное представление о строении и положении мягкотканых структур, невидимых на рентгенограмме. Ни одна из представленных схем не является достоверной при не­ правильной укладке и неправильном ходе рентгеновского луча. Поэтому мы считаем наиболее простыми и достаточными для диагностики схемы Хильгенрайнера и Омбреданна-Перкинса. Таким образом, основными рентгенологическими признаками дис­ плазии и врожденного вывиха бедра являются следующие: - признаки децентрации головки (проксимального отдела метафиза бедра) согласно схемам Хильгенрайнера и Омбреданна-Перкинса и др.; - увеличение ацетабулярного индекса (скошенности крыши верт­ лужной впадины); - сглаженность наружного костного выступа (эркера) крыши верт­ лужной впадины; - ассиметрия ядер окостенения головок бедренных костей.

На Рис. 13 и 14 представлены примеры оценки рентегенограмм тазо­ бедренных суставов согласно схем Хильгенрайнера, Рейнберга и Омбре­ данна-Перкинса, а также дуги Менард-Шентона. Рис 15 иллюстрирует рентгенограмму, выполненную с нарушением укладки, которую можно трактовать как диспластичные тазобедренные суставы.

33

Рис. 13. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­ бенка 5 месяцев. Справа дисплазия, слева - подвывих.

34

Рис. 14. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­ бенка 4-х недель. Двухсторонний вывих. 35

Рис. 15. Прямая задняя рентгенограмма тазобедренных суставов ре­ бенка 5 месяцев. Снимок выполнен с нарушением укладки - имеется инклинация - наклон таза кпереди, что скиалогически обуславливает наличие признаков дисплазии. При ультразвуковом исследовании у данного ребен­ ка сустав физиологически зрелый (1а).

Таким образом, рентгенография является традиционным, доступным, достаточно информативным методом исследования тазобедренных суста­ вов у детей грудного возраста для выявления дисплазии тазобедренных суставов, но при этом имеет место влияние неправильного положениия ре­ бенка (часто из-за беспокойного поведения ребенка) во время проведения рентгенографии по отношению к центральному рентгеновскому лучу на получаемое изображение, особенности окостенения элементов тазобедрен­ ного сустава в норме (возрастной диапазон), что может создавать условия для диагностических ошибок. Кроме того, не следует забывать и о лучевом воздействии на ребенка, особенно при многократных исследованиях. Ре­ шению этих проблем может способствовать метод ультразвуковой диагно­ стики. 36

6. Ультразвуковой метод диагностики дисплазии

Внедрение в практику ультразвукового метода исследования тазо­ бедренных суставов с ее способностью не только визуализировать неокостеневшие части тазобедренного сустава новорожденных, но и показывать движения головки бедра в режиме реального времени вызвало значитель­ ное улучшение диагностики дисплазии, особенно в раннем периоде. Метод исключает вредное лучевое воздействие на гонады и, что не менее важно, на зоны роста проксимальных диафизов бедренных костей и костей таза. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, ко­ торыми в основном представлен тазобедренный сустав у детей первых ме­ сяцев жизни, а также капсулу сустава, мышечный и соединительно­ тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное применение с первых недель жизни ребенка. Первые работы по ультразвуковой диагностике были сделаны авст­ рийским профессором R. Graf, который предложил методику исследования тазобедренных суставов и классификацию различных форм диспластических нарушений в суставах (1983) и в настоящее время является общепри­ знанной. Данная классификация более детально, чем рентгенологическая, выделет степени нарушения развиятия и варианты нормально формирую­ щихся суставов. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 Мгц (конвексный применять не рекомен­ дуется из-за больших искажений). Ребенок лежит на боку, ножки несколь­ ко сгибаются в тазобедренных суставов около 30 градусов (более точно угол сгибания определяется оптимально получаемым срезом). R. Graf ре­ комендует специальную укладку, которая упрощает и ускоряет проводи­ мое исследование.

37

Очень важна правильная техника проведения исследования. Плос­ кость датчика необходимо располагать параллельно плоскости пояснично­ го отдела, поскольку у детей отсутствует поясничный лордоз. Датчик ус­ танавливается в области большого вертела (определяется пальпаторно). Далее осуществляется одновременный визуальный контроль получаемого изображения на мониторе и перемещение датчика. Вначале исследования датчик перемещают вдоль проксимального отдела бедра, при получении изображения головки и крыши проводят небольшие корректирующие движения вперед-назад и вращательные по- и против часовой стрелки до получения стандартного изображения. Основные элементы тазобедренного сустава представлены большим вертелом (Рис.16) в виде анэхогенной зоны 1 (неоссифицированной), про­ ксимальная часть метафиза - в виде изогнутой гиперэхогенной линии 2, головка определяется в виде округлого образования пониженной эхогенностии 3 с мелкими очагами повышенной эхогенности (сосудами), при на­ личии ядра окостенения - чаще в центре визуализируется зона повышен­ ной эхогенности 4. Вертлужная впадина представлена верхним контуром седалищной кости 5, У-образным хрящом 6, костной частью крыши под­ вздошной кости 7, хрящевой крышей 8 и хрящевой губой 9 (labrum). Стан­ дартной считается сонограмма, на которой представлены все вышепере­ численные элементы, но особенно важно горизонтальное расположение контура крыши подвздошной кости и четкое изображение внутреннего и наружного краев вертлужной впадины и изображение хрящевой губы. Только на стандартной сонограмме можно осуществлять оценку взаимоот­ ношений в тазобедренном суставе. Исключением может быть децентрированные суставы, когда бывает невозможным одновременное отображение на сонограмме основных элементов.

38

Рис. 16. Схема основных элементов тазобедренного сустава при про­ ведении сонометрии (А) и сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев в норме (В).

Из­за наклона датчика и неправильного положения ребенка нор­ мальный тазобедренный сустав может выглядеть как патологический. Проведение сонограммометрии. После получения стандартной со­ нограмммы проводятся линии для измерения и оценки основных показате­ лей тазобедренных суставов ­ центрация (децентрация) головки бедра, значение углов α и β.

Рис. 17. Проведение сонограммометрии. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (В) и соответсвующая ей схема (А) (пояснения в тексте). 39

Основная линия (1) (Рис. 17) проводится касательно к контуру крыла подвздошной кости. Линия костной крыши (2) проводится через внутренний и наружный (эркер) костные края вертлужной впадины. Если эркер костной крыши сглажен или закруглен, то он определяется как точ­ ка, где костная крыша впадины переходит из вогнутости вертлужной впа­ дины в выпуклость подвздошной кости. Проведенные две линии образуют угол α, который является количественным показателем развития костной впадины. Линия хрящевой крыши (3) (Рис. 17). Она также называется лини­ ей инклинации. Линия проходит от костного эркера через середину сус­ тавной губы или лимбуса. Вместе с основной линией (1) она образует хря­ щевой угол β, который является количественной величиной, определяю­ щей степень формирования хрящевой крыши впадины. Необходимо отметить, что костный эркер не является автоматически точкой пересечения основной линии и линии костной крыши. Это случает­ ся только в суставах 1­го типа с острым эркером. Очень часто основная линия, линия костной крыши и линия инклинации пересекаются в разных точках. Из­за высокой индивидуальной вариабельности хрящевой части крыши вертлужной впадины и определения линии инклинации угол β под­ вергается большим статистическим колебаниям, чем угол α. Таблица 2 описывает основные сонографические типы тазобедрен­ ных суставов у детей соответственно возрастным показателям углов

α и β,

положения головки во впадине, выраженности наружного костного высту­ па и положения хрящевой крыши.

40

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов Таблица 1. Сонографические типы тазобедренных суставов (R.Graf, 2005 г.) Хрящевая кры­ ша/угол хрящевой крыши 3 Охватывает головку бедра 1а­β<55° 1b-β>55° Охватывает головку бедра

От 0 до 12 недель

Закруглен

Охватывает головку бедра

От 6 до 12 недель

Закруглен Закруглен или плоский

Охватывает головку бедра Еще охватывает головку бедра

Более 12 недель любой

Высоко недостаточная α=43­49° Плохая α<43°

Закруглен или плоский

Смещенная β>77°

любой

плоский

любой

Тип 3b Децентрированный сустав (α<43°)

Плохая α<43°

плоский

Тип 4 Децентрированный сустав (α<43°)

Плохая α<43°

плоский

Смещена кверху ­ без структурных изменений (эхонегативная) Смещена кверху ­ со структурными изменениями (эхогенная) Хрящевая крыша смещена краниально

Тип по R.Graf Тип 1а и 1b Зрелый сустав

Тип 2а (+) Физиологическая незрелость (соот­ ветствует возрасту) Тип 2а (­) Физиологическая незрелость (дефи­ цит созревания) Тип 2b запаздыва­ ние оссификации Тип 2с (критиче­ ская зона) 2с стабильный / 2с нестабильный Тип D Децентрированный сустав (β>77°) Тип 3a Децентрированный сустав (α<43°)

Костная кры­ ша/угол кост­ ной крыши а Хорошая α>60°

Костный эркер

Достаточная α=50­59°

Закруглен

Недостаточная α=50­59°

Недостаточная α=50­59° Высоко недостаточная α=43­49°

Острый или слегка закруг­ лен

Возраст

любой

любой

любой

Тип 1а и 1b. Тазобедренный сустав хорошо развит (зрелый). Сте­ пень окостенения соответствует здоровому суставу конца 3­го месяца жиз­ ни. Костный эркер острый или несколько сглажен. Хрящевая крыша впа­ дины охватывает головку бедра и хорошо держит ее во впадине. Отличие типа 1а и lb ­ по углу р.

41

Тип 2. Тазобедренный сустав центрированный. Костная крыша не­ достаточно сформирована, костный эркер закруглен, хрящевая крыша хо­ рошо охватывает головку, хотя увеличена. Общее покрытие (костная впа­ дина + хрящевая часть) удерживает головку во впадине. При достаточном (адекватном) развитии речь идет о соответствую­ щих возрасту, но физиологически незрелых суставах 2а (+). При недостаточном развитии соответственно возрасту ребенка до 3­х месяцев речь идет о диспластичном суставе ­ 2а (­). После 3­х месяцев признаки сустава типа 2а (­) соответствуют 2b, т.е. диспластичному суставу (Рис. 18).

Рис. 18. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 2b. Тип 2с (критическая зона). Выраженный дефицит окостенения (угол α менее 49°, но более 43°, β ­ до 77°), костный эркер закруглен (Рис. 19). При проведении функциональной пробы головка остается во впадине ­ 2с стабильный, если нет ­ 2с нестабильный.

42

Рис. 19. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 3­х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 2с.

Тип D. Представляет собой первую стадию децентрированного (вы­ вихнутого) тазобедренного сустава. Его не следует называть тип 2d, так как все суставы типа 2 являются центрированными. Величины угловых показателей ­ α менее 49°, но более 43°, β ­ более 77° (Рис. 20).

Рис. 20. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4­х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип D.

43

Терминология вывиха с точки зрения сонографии. Вывих - ус­ тойчивое расхождение суставных поверхностей. Понятие подвывих («не­ множко вывих») - это клинико-рентгенологическое понятие, оно не соот­ ветствует определенной морфологии. Поэтому его не следует употреблять в сонографической классификации. Сонографически различают центриро­ ванные и децентрированные суставы. Центрированные суставы - это типы 1 и 2. Децентрированные - это тип D, 3a, 3b и 4. Тип 3. Децентрированный сустав, т.е. вывих. Костная крыша высоко недостаточная, костный эркер плоский, хрящевая крыша впадины оттесне­ на краниально. Тип За. Головка бедра оттеснила хрящевую крышу краниально, но силы давления и смещения еще не вызвали гистологических преобразова­ ний и нарушений гиалинового хряща. Поэтому гиалиново-хрящевая крыша дает слабое эхо (Рис. 21).

Рис. 21. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4-х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 3а.

Тип 3b. Под действием сил давления и смещения происходят пато­ логические изменения в гиалиновой крыше впадины по типу нарушения структуры, которые обуславливают появление эхогенности хряща. 44

Тип 4. Суставы типа 4 - также децентрированные суставы, в отличие от типа 3 головка бедра сместила хрящевую крышу до горизонтального уровня и выше (каудально) (Рис. 21).

Рис. 22. Сонограмма тазобедренного сустава ребенка 4-х месяцев (А) и ее сонограммометрия (В). Тип 4. При определении типа тазобедренных суставов удобно пользоваться следующей схемой - сонографом:

45

Заключение Таким образом, ультразвуковой метод является высокоинформатив­ ным методом для диагностики дисплазии и врожденного вывиха бедра у новорожденных и грудных детей, отличается доступностью, отсутствием вредного лучевого воздействия на ребенка, позволяет проводить многократные исследования. Тем не менее, данный метод имеет возрастные ограни­ чения - его информативность снижается с появлением ядра окостенения, которое закрывает «окно» для визуализации костной крыши вертлужной впадины. Это происходит чаще к 8 -12 месяцам ребенка. И, кроме того, ультразвуковой метод значительно зависит от квалификации врача, прово­ дящего исследование. По нашему мнению, не должен ставиться вопрос о противопоставле­ нии или взаимоисключении рентгенологического и ультразвукового мето­ дов при диагностике данной патологии. Оба метода являются достаточно информативными при соблюдении стандартности проведения, каждый имеет свои преимущества и недостатки. И все же мы отдаем предпочтение для ранней диагностики ультразвуковому методу диагностики (в некото­ рых странах Европы введен повсеместный скрининг на предмет выявления дисплазии, начиная с роддома). При возникновении диагностических сомнений, для контроля проводимого лечения (вправления вывиха и др.) следует применять метод рентгенографии.

46

Литература: 1. Алешкевич А.И. Ацетабулярная дисплазия // Новости лучевой ди­ агностики. - 1 9 9 8 . - № 1 . - С . 15-17. 2. Волков М.В. Детская травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1983. 3. Граф Рейнхард. Сонография тазобедренных суставов новорожденых. Диагностические и терапевтические аспекты: Руководство. - 5 изд., перераб. и расш./ Пер. с нем. В.Д.Завадовский. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005.-196 с. 4. Ерофеев В.Н. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных сус­ тавов у детей первых месяцев жизни // Детская хирургия. - 2004. - №2. 5. Киричек С.И. Травматология и ортопедия. - Минск, 2002. 6. Маркс

В.О.

Ортопедическая

диагностика

(руководство-

справочник). - Мн.:Наука и техника, 1978. - 512 с. 7. Руцкий А.В. Современные проблемы врожденного вывиха бедра // Здравоохранение. - 2005. - № 1 . - С.31 -34. 8. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболева­ ний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с. 9. Ультразвуковая

диагностика

болезней

новорожденных

/

Е.А.Улезко, Б.Б.Богданович, О.Е. Глецевич; Под ред. Г.Г.Шанько. - М.: ООО «Издательство АСТ», Мн.:Харвест, 2001. - 80 с. 10.

Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суста­

вов /Улезко Е.А., Бучель Ю.Ю., Фень Е.П. // Новости лучевой диагности­ ки. - 1998.-№2.-С 19-21. 11.

Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. - М.: Медици­

на, 1997. 12. Ю.МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной ситемы. ВИДАР, 2007. 13. Catterall А. // J. Bone Surg. - 1994. - Vol. 76-В. - P. 515-516. 47

Оглавление: 1. Проблема диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни

3

2. Клинические симптомы дисплазии у детей первого года жизни

8

3. Рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов у детей первого года жизни

10

4. Методика рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей и особенности скиалогии

13

5. Методики анализа рентгенограмм при дисплазии тазобедренных суставов у детей

23

6. Ультразвуковой метод диагностики дисплазии

37

Заключение

46

Литература

47

48

Учебное издание

Алешкевич Александр Иосифович

РЕНТГЕНО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск А.И.Алешкевич

Подписано в печать 13.03.08. Формат 60x84. Бумага потребительская. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman» Печ.л. 3,0 Уч.-изд. л.2,29. Тираж 100 экз. Заказ 94. Издатель и полиграфическое исполнение Белорусская медицинская академия последипломного образования. ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3.

49