Острые кишечные инфекции у детей

Российский государственный медицинский университет Российская медицинская академия последипломного образования

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) Пособие для врачей

г. Москва, 2003

2

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Пособие для врачей «Острые кишечные инфекции у детей (ди агностика, классификация, лечение). М., 2003. – с. Авторы: В.Ф. Учайкин Академик РАМН, зав. кафедрой детских инфекционных болезней РГМУ; А. А. Новокшонов профессор кафе дры; Л.Н. Мазанкова профессор, зав. кафедрой детских инфекци онных болезней РМАПО; Н.В. Соколова канд. мед. наук, асси стент кафедры детских инфекционных болезней РГМУ. В пособии для врачей обобщен клинический опыт и, с учетом сов ременных достижений в изучении особенностей этиопатогенеза и клинических проявлений острых кишечных инфекций (ОКИ) у де тей, представлены их критерии диагностики в начальном периоде заболевания на основании усовершенствованной авторами и адап тированной на практического врачапедиатра классификации «ди арейных» заболеваний ВОЗ. Предлагаемая авторами рабочая клас сификация предусматривает разделение всех кишечных инфекций в начальном периоде заболевания не по нозологическому (шигеллез, сальмонеллез и др.), а по этиопатогенезу и первоначальному, едино му для группы инфекций, «пусковому» механизму развития диареи и инфекционного процесса в целом на: «инвазивные», «секретор ные», «осмотические» и смешанные. Новый подход к классификации острых кишечных инфекций у детей по этиопатогенетическому принципу и впервые представ ленные авторами клинические критерии диагностики каждого типа ОКИ, патогенез диареи и рекомендуемая современная тера певтическая тактика позволят широкому кругу врачейпедиат ров, уже в начальном периоде заболевания (до получения результа тов лабораторных исследований), строить рациональную, эффек тивную и патогенетически обоснованную терапию как в амбула торных условиях, так и в условиях стационара. Рецензенты: К. И. Григорьев – профессор кафедры педиатрии с детскими инфекциями ФУВ Российского государственного медицинского университета. Н. А. Коровина – профессор, зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

Пособие для врачей

ВВЕДЕНИЕ Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа ин фекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условнопатогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота, астро, калици, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистоли тика, криптоспоридии, балантидия коли и др.). Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени зани мают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1 1,2 млрд. «диарейных» заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. Источником инфекции является человек и/или животные. Ве дущий путь передачи для детей раннего возраста – контактнобы товой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воз душнокапельным, трансмиссивным и парентеральным путем ки шечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бакте риемией (например, брюшной тиф, кампилобактериоз), возможно внутриутробное инфицирование плода. Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии харак терен летнеосенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осеннезимний период года. В последние годы удельный вес ОКИ вирусной этиологии у детей среди госпитализированных больных в стационары г. Москвы составляет в зимний период года (январь март) от 70% до 88,5%. Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочнокишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихо радка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного ток сикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционнотоксический шок и др.) и диарейным синдро мом. Особенности клинических проявлений каждой нозологичес кой формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзо и эндотоксинов, их тропизм действия и др.).

3

4

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Клиническая классификация острых кишечных инфекций у детей и критерии диагностики В настоящее время принято классифицировать кишечные инфек ции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозоло гические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топичес кой локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гаст роэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клиникоэпидемиологических данных, как «кишеч ная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указа нием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, оп ределяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейроток сикоз, инфекционнотоксический шок и др.). Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ при исполь зовании только «традиционных» лабораторных исследований (бакте риологического и серологического) в 50–80% случаев остается нерас познанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных ин фекций, выявление которых многим практическим лабораториям не доступно, а дифференциальная диагностика, изза однотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания. Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому прин ципу (шигеллез и др.) и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (кото рая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает по требностям практических врачейпедиатров. Для построения раци ональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в на чальном периоде заболевания (до получения результатов лаборатор ных исследований), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ, нами усовершенствованную, допол ненную и адаптированную для практического врача. В классификации представлен перечень возможных возбудите лей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекци онного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином ти

Пособие для врачей

Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи Òèï äèàðåè è òîïè÷åñêèé äèàãíîç 1. Èíâàçèâíûé: (ýêñóäàòèâíàÿ äèàðåÿ)







ãàñòðèò ýíòåðèò ãàñòðîýíòåðèò êîëèò ýíòåðîêîëèò ãàñòðîýíòåðîêîëèò


äèñòàëüíûé êîëèò
«ãåìîêîëèò»

2. Ñåêðåòîðíûé («âîäÿíèñòàÿ» äèàðåÿ áåç ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà)


ýíòåðèò
ãàñòðîýíòåðèò


Îñìîòè÷åñêèé («âîäÿíèñòàÿ» äèàðåÿ ñ ÿâëåíèÿìè ìåòåîðèçìà)
ýíòåðèò
ãàñòðîýíòåðèò 3. Ñìåøàííûé òèï (èíâàçèâíî-cåêðåòîðíûé, èíâàçèâíî-îñìîòè÷åñêèé)

Âîçáóäèòåëè Øèãåëëû Ñàëüìîíåëëû Ýøåðèõèè (ÝÏÝ, ÝÈÝ) Èåðñèíèè Êàìïèëîáàêòåð Êëîñòðèäèè Êëåáñèåëëû Ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà Ñòàôèëîêîêê Ýíòåðîáàêòåð, ïðîòåé è äð. ÓÏÌ Øèãåëëû Ñàëüìîíåëëû Ýíòåðîèíâàçèâíûå ýøåðèõèè Íåêðîòîêñèí ïðîäóöèðóþùèå øòàììû: êëîñòðèäèé, êàìïèëîáàêòåðà, ïðîòåÿ, ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè Ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèå ýøåðèõèè è Øèãà-òîêñèí ïðîäóöèðóþùèå øòàììû øèãåëë, ñàëüìîíåëë, èåðñèíèé è äð. Õîëåðíûå (Ýëü-Òîð, Áåíãàë), ãàëîôèëüíûå, ÍÀÃ-âèáðèîíû Ýíòåðîòîêñèãåííûå øòàììû:
ýøåðèõèé (ÝÒÝ)
êëåáñèåëë ïíåâìîíèÿ
êëîñòðèäèé
êàìïèëîáàêòåðà
ñàëüìîíåëë
èåðñèíèé
ñòàôèëîêîêêà
ïðîòååâ
ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè Ðîòàâèðóñû, àñòðî-, êàëèöè-, òîðî- è âèðóñû ãðóïïû Íîðôîëêà Ðåñïèðàòîðíî-êèøå÷íûå êîðîíà-, àäåíî- è ðåîâèðóñû Áàêòåðèàëüíî-áàêòåðèàëüíàÿ èëè âèðóñíî-áàêòåðèàëüíàÿ ìèêñò-èíôåêöèÿ

Êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû Ñèíäðîì íåéðîòîêñèêîçà (òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ) Ñèíäðîì äåãèäðàòàöèè (òîêñèêîç ñ ýêñèêîçîì) Èíôåêöèîííîòîêñè÷åñêèé øîê Òîêñèêîñåïòè÷åñêèé èëè òîêñèêîäèñòðîôè÷åñêèé ñèíäðîì Ãåìîëèòèêîóðåìè÷åñêèé ñèíäðîì (Ãàññåðà)

Ñèíäðîì äåãèäðàòàöèè (òîêñèêîç ñ ýêñèêîçîì)

Ñèíäðîì äåãèäðàòàöèè (òîêñèêîç ñ ýêñèêîçîì) Âîçìîæíî ðàçâèòèå ëþáîãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

5

6

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

пе диареи (ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (эн терит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием оди наковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является осно вой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций и по строения патогенетически обоснованной терапии. Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития ди ареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериаль ной этиологии «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия), «секреторного» типа – гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами эн теротоксина и дегидратация, «осмотического» – дисахаридазная (в ос новном, лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метео ризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электро литов в кишечнике, «смешанный» тип диареи имеет место, как прави ло, при микстинфекции (бактериально или вируснобактериальной). Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ «инвазивного» типа Адгезия и колонизация эпителия

Продукция токсинов

Воспалительный процесс в кишечнике

Инвазия в эпителиоциты, в кровь

Диарейный синдром

Бактериемия Эндотоксикозтоксемия

Токсикоз с эксикозом (дегидратация)

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)

ИТШ, синдром, ДВС&синдром, ГУС и др.

Токсико& септический синдром (сепсис)

Пособие для врачей

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «инвазивного» типа Патогенез

Критерии диагностики

Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспали тельного процесса.

1. Наличие клиникоэпидемиологи ческих данных, характерных для но зологических форм ОКИ, возбудите ли которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигел лезов и др.).

Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишеч ника в результате: усиления перистальтики и быст рой эвакуации химуса; гиперосмолярности, за счет про дуктов воспаления и нарушен ного пищеварения (белка и угле водов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизи стую кишечника. Наличие эрозивно го или язвеннонекротического про цесса в кишечнике с повышением чув ствительности рецепторов и паретиче ским состоянием сфинктеров прямой кишки при дистальном колите

2. Вовлечение в патологический про цесс любого отдела ЖКТ (энтерит, ко лит, энтероколит, гастроэнтероколит). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) при знаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клиничес кого варианта инфекционного токси коза (нейротоксикоз, токсикоз с экси козом, ИТШ и др.)

Определение типа диареи может опосредованно указывать не толь ко на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифферен цированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции. В настоящее время многочисленными исследованиями ус тановлено, что один и тот же возбудитель ОКИ, перечень которых представлен в классификации (например, сальмонеллы, кампилоба ктер, стафилококк, клостридии и др.), может вызывать в одних слу чаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процес са в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины – «секреторный» или «смешанный» тип диареи. При построении терапевтической тактики при ОКИ следует также учитывать, что «осмотический» компонент (бродильный процесс в кишечнике) может развиться в динамике за болевания и при «инвазивном» типе диареи за счет ферментативной недостаточности в результате воспалительного процесса или недоста точности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Та

7

8

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

ким образом, традиционно используемый в клинической практике только нозологический подход к построению терапевтической такти ки в начальном периоде ОКИ следует считать не всегда оправданным. Основные направления комплексной терапии ОКИ «инвазивного» типа Острый период Диетотерапия

Регидратационная

Ферментотерапия Посиндромная – купирование неотложных состояний (нейротоксикоз, ИТШ и др.)

Этиотропная

Симптоматическая Дезинтоксикационная Антипиретики Антидиарейные Противорвотные Купирование болевого синдрома

Энтеросорбенты: энтеросгель фильтрум смекта энтродез и др.

Антибиотики Химиопрепараты Пробиотики Энтеросорбенты Иммуноглобулины Бактериофаги

Схема патогенеза и пусковые механизмы «водянистых» диарей «Секреторная»

Тип диареи (ОКИ)

Бактерии Адгезия и колонизация эпителия – продукция энтеротоксина

Этиология

«Осмотическая»

Вирусы Репликация в энтероциты – дисахаридазнаянедостаточность

Гиперсекреция воды и электролитов

Гиперосмолярность – нарушение всасывания

Водянистая диарея без явлений метеоризма

Водянистая диарея с явлениями метеоризма

Дегидратация (токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени)

Пособие для врачей

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «секреторного» типа Патогенез

Критерии диагностики

Гиперсекреция и нарушение всасы вания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в ре зультате:

1. Вовлечение в патологический про цесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) – «водяни стая» диарея без явлений метеоризма.

активации системы аденилатцик лазы (цАМФ) под воздействием сек реторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, се ротонина, кальцитонина и др. БАВ).

2. Отсутствие гематологических, ко прологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. 3. Умеренная лихорадка или гипо термия. 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гипо волемического шока или «алгидного» состояния при холере.

Основные направления комплексной терапии ОКИ «секреторного» типа диареи Острый период болезни

Регидратационная:

Этиотропная: Антидиарейные:

Энтеросорбенты Оральная

Парентеральная (инфузионная)

Ингибиторы секреции: индометацин препараты кальция октреотид (сандостатин) и др.

Пробиотики

Антибактериальные препараты (по показаниям)

9

10

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «осмотического» типа Критерии диагностики

Патогенез

Гиперосмолярность химуса и наруше 1. Наличие клиникоэпидемиологи ние реабсорбции воды и электролитов ческих данных, характерных для из просвета кишечника в результате: ОКИ вирусной этиологии (ротавирус нарушения мембранного (пораже ной и др.). ние патогенами энтероцитов) и поло стного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развити ем дисахаридазной (гл. обр., лактаз ной) недостаточности;

2. Вовлечение в патологический про цесс только тонкого отдела кишечни ка (энтерит или гастроэнтерит) с явле ниями метеоризма с 1х дней болезни.

3. Отсутствие гематологических и ко бактериального брожения углево прологических признаков воспаления. дов (метеоризм, усиление перисталь 4. Клинические проявления токсико тики кишечника и болевой синдром). за с эксикозом 1, 2, 3 степени.

Основные направления комплексной терапии ОКИ «осмотического» типа Острый период болезни

Регидрата& ционная

Оральная

инфузионная

Симптома& тическая

Противо& рвотные

Этиотропная

Энтеро& сорбенты

антидиарейные

Оральные иммуноглобулины Иммуномодулятор Гепон

Купирование

Дисахаридазной недостаточности (метеоризма)

пробиотики

ферменты

Низколактозная или безлактозная диета

Пособие для врачей

Клинические критерии постановки топического диагноза Входными воротами инфекции с развитием воспалительного процесса различной выраженности (от катарального до язвенноне кротического) при ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа может быть любой отдел желудочнокишечного тракта. При кишечных инфекциях, протекающих по типу «секреторной» или «осмотической» диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий отдел кишечника. В зависимости от того, какой от дел ЖКТ или какие вовлечены в патологический процесс топичес ким диагнозом может быть: «Гастрит» – поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и пов торной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Воз можно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме – большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечноисчерченных мышеч ных волокон. «Энтерит» – поражение тонкого отдела кишечника, проявля ется не локализованными (или вокруг пупка), постоянными или периодически повторяющимися, самостоятельными или при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмо тическом» типе диареи или наслоении «осмотического» компо нента при «инвазивном» типе); жидким обильным, водяни стым, нередко – пенистым стулом с не переваренными комочка ми пищи, желтого или желтозеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). В копрограмме – большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот). «Гастроэнтерит» – сочетание гастрита с энтеритом, наиболее ча сто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии (рота, астро, ка лици и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе. «Колит» – воспалительное поражение толстого отдела кишеч ника только при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождающееся са мостоятельными (или при пальпации), постоянными (или перио дически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь).

11

12

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутри клеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки вос паления (лейкоциты, эритроциты и др.). «Энтероколит» – одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жид кого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого ко личества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что харак терно для сальмонеллеза. «Гастроэнтероколит» – поражение всех отделов пищеваритель ного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречает ся при сальмонеллезе. «Дистальный колит» – вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характер ный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятель ными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или воз никают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жид кий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, не редко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представ лять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

Пособие для врачей

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ • • • • • • •

Диета Регидратационная терапия Ферментотерапия Симптоматическая терапия Этиотропная терапия Синдромальная терапия Наблюдение и контроль

1. Диета Лечебное питание является постоянным и ведущим компонен том терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водночайной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей час ти кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замед лению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Рациональное кормление важно для быстрого восстановления функции кишечника и предотвраще ния потери массы тела. Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но ма ленькими порциями. В 1й день лечения рекомендуется уменьше ние объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в стуки: Объем разового кормления (мл) 10–50 60–80 90–100 120–160 170–200

Интервал (часы)

Количество кормлений

Суточный объем (мл)

2 2,5 3 3,5 4

10 8 7 6 5

100–500 480–640 630–700 720–960 850–1000

13

14

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты. Но чной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со 2х суток объем разового питания может быть увеличен на 2030 мл и соот ветственно удлиняется интервал между кормлениями. При нарушении всасывания углеводов при развитии первично го «осмотического» типа диареи (главным образом, при ОКИ виру сной этиологии) или вторичного (при ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности и бродильного процесса (метеоризма), который проявляется беспокойством ребенка, вздутием живота, отрыжкой, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления – необхо димо ограничить (либо в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, молоко, соки. В этих случаях в питание ребенка следует назначать низколактозные или безлактозные про дукты питания и детские смеси. В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного гоше. Можно назначать также печеные яблоки (до 50–100,0 в сутки), 3дневный кефир, творог. Детям старшего возраста в острый период ОКИ не рекомендуют ся продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: • черный хлеб, сухари из черного хлеба; • цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки; • каши на цельном молоке (в том числе, овсяная); • бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис; • цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград; • мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц. Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ у детей Наименование продуктов Обычного питания

Перечень продуктов и детских смесей Материнское или донорское грудное молоко Молочнокислые продукты (кефир, творог) Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.) Каши (рисовая, гречневая, манная Мясо не жирных сортов, рыба, курица Консервы для детского питания

Пособие для врачей

Адаптированные детские смеси (заменители женского молока)

Нутрилон, НАН, Фрисолак, Тутели, Ням Ням и др.

Частично адаптированные

Малыш, Милумил, Милазан, Хумана 2 и др.

Обогащенные: бифибобактериями

*»Бифидок», «Бифи»кефир (+кефирные грибки), Бифилин, Биокефир, смесь «Лактофидус», НАН612, НАН кисломолочный и др.

лактобактериями

Адалакт (+ термофильный стрептококк), Ацидолакт, Биолакт с лизоцимом, Наринэ, Мацони, ацидофильные смеси «Малютка», «Крошечка». «Росток1» и др.

бифидо и лактобактериями

Агуша – 1 (адаптированная смесь), Агуша – 2 (частично адаптированная) , Бифилакт молочный, Биолакт 1, Биолакт 2 и др.

Низколактозные

Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, сухая низколактозная «Малютка», масло сливочное, безмолочные каши (рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.)

Безлактозные и гидроли зованные смеси

* Молоко соевое (доктор «Сойер», Нутрилон безлактозный, Нутрисоя, Алсой, Изомил, Фрисосой, Хумана СЛ Нутрамиген, Прегестемил, каша «Хумана» специальная безлактозная

Специализированные: на основе риса

Биорисовый отвар, морковнорисовый отвар «ORS200» (растворы для оральной регидратации)

пищевые добавки (БАД) * БАД «Фаворит» (автолизат пекарских дрожжей) * По результатам наших исследований, включение в питание детей в остром периоде ОКИ вместо детского кефира «Молоко соевое» (Доктор Сойер) или обогащенного бифидобактериями кефира «Бифидок» или дополнительно к детскому кефиру БАД «Фаворит» способствовало более быстрому купирова нию функциональных нарушений ЖКТ (метеоризма, болевого синдрома, диареи), нормализации количественного и качественного состава микрофло ры кишечника, клеточного Тхелперного звена иммунитета и сокращению продолжительности острого периода заболевания.

15

16

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

II. Регидратационная терапия Методические указания по проведению оральной регидратации у детей с ОКИ (Приложение к приказу МЗ СССР № 998 от 28.07.86 г. Основные положения) Острые кишечные инфекции у детей изза широкой распро страненности представляют значительную проблему для здраво охранения. По данным ВОЗ, велика смертность от острых кише чных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах до 50–70% от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, явля ется развитие обезвоживания. В связи с этим, основой рацио нального лечения больных ОКИ является широкое использова ние оральной регидратации с применением глюкозосолевых рас творов в сочетании с правильным питанием. Применение глюкозосолевых растворов для оральной регид ратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому вос становлению нарушений вводносолевого баланса и нормализа ции обмена веществ. ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишеч ных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями эн терита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирус ная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1х часов от начала болезни. По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2–14 раз и к уменьше нию потребности госпитализации больных в два раза. Метод пероральной регидратации имеет следующие преи" мущества: • при эксикозе 1–2 степени с помощью оральной регидратации вос становление концентрации калия, натрия и КОС происходит быст рее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1–2 дня; • введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны сни

Пособие для врачей

жает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребы вания на койке, а с другой стороны – имеет противоэпидемичес кое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с парен теральным путем передачи инфекции; • простота и доступность метода позволяет применять его на до госпитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном пе риоде болезни может сделать не нужной и госпитализацию; • при высокой эффективности (у 80–95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных. Показания для проведения оральной регидратации – началь ные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка. Показания для проведения парентеральной регидратации: • тяжелые формы обезвоживания (2–3 степени) с признаками ги поволемического шока; • инфекционнотоксический шок; • сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; • олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа реги дратации; • неукротимая рвота; • нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в пе риод заболевания нарушением всасывания глюкозы (встреча ется редко). • не эффективность оральной регидратации в течение суток. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата «Регидрон», содержащего в 1 порошке: 3,5 г натрия хло рида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10,0 г глюкозы (или отечественный «Глюкосолан», содержащего в 1 порошке 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Перед употреблением 1 порошок этих препаратов разводится в 1 л кипяченой воды и в разведенном виде может храниться не более суток.

17

18

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

Примечание: Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы – оралит, биорисовый или морковнорисовый отвар, «Детский лекарь». При кишечных инфекциях «инвазивного» и «осмотического» типа предпочтение для проведения оральной регидратации следу ет отдать гипоосмолярному глюкозосолевому раствору с экстрак том ромашки «Гастролит». Электролитный состав этого препара та разработан в соответствии с последними рекомендациями Ев ропейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGAN). Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: на трия хлорида – 1,75 г, калия хлорида – 1,5 г, натрия гидрокарбо ната – 2,5 г, глюкозы – 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной – 0,5 г, осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат воспол няет не только водноэлектролитные потери, но и купирует мета болический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженными антиди арейными свойствами. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл. воды. Методика расчета жидкости для пероральной регидратации. Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1–2 степени проводится в два этапа: I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существую" щего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы те ла в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = М (кг) х Р х 10 6 где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час; М – фактическая масса тела ребенка в кг; Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза; 10 – коэффициент пропорциональности. При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:

Пособие для врачей

Масса тела (кг)

Количество(мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе: 1й степени 2й степени 3й степени

5

250

10 15 20

400

500

500

800

1000

750

1200

1500

1000

1600

2000

25

1250

2000

2500

30

1500

2400

3000

40

2000

3200

3500

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80–100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ре бенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каж дое испражнение. Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с при емного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обсто ятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсе стра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчи танное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специ альную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1–2 чай ной ложки или из пипетки каждые 5–10 минут, а при невозмож ности глотания – капельно через назогастральный зонд. В слу чае рвоты, после небольшой паузы (5–10 минут) оральное введе ние жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секре торных диареях» обычно прекращается после ликвидации экси коза и гипокалиемии. Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др. (* при использовании гастролита – дополнительное на значение бессолевых растворов не обязательно), а также с питани

19

20

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

ем ребенка. Во время проведения оральной регидратации прово дится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеле нок, а также – измерение температуры. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации, который ведется медсестрой или матерью ребенка, а затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной пу тем регидратации и питания жидкости за сутки. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и умень шению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диа реи, прибавке массы тела. Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введе ния, количество). При неправильном проведении могут возникать: • рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную реги дратацию на время прекращают; • отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соот ношении солевых растворов и воды в зависимости от вида экси коза (соледефицитный, изотонический и др.). III. Ферментотерапия. Заместительную ферментотерапию при ОКИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических призна ков нарушенного пищеварения с целью коррекции перевариваю щей и всасывательной функции ЖКТ. Клиническими показаниями являются – среднетяжелые и тя желые формы ОКИ, протекающие по типу «инвазивной» или «осмо тической» диареи c вовлечением в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнте роколит). В этих случаях ферментные препараты назначаются: • после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жиз ни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом IIIII степени, ИТШ и др.); • в период расширения диеты после разгрузки в питании; • при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.); • показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метео

Пособие для врачей

ризм), наличие в стуле большого количества зелени и не перева ренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилост ный) запах испражнений. Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и патогенеза развития диа рейного синдрома («инвазивный», «осмотический» и др.), резуль татов копрограммы, а также активности входящих в него панкреа тических ферментов (амилазы, липазы и др.). Характеристика ферментативной активности препаратов Íàèìåíîâàíèå ïðåïàðàòà

Àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ (ÅÄ.) Ôîðìà Ëèïàçû

Àìèëàçû

Ïðîòåàç

1. Çèìîïëåêñ (+ñèìåòèêîí)

òàáë.

1,300

1,850

170

2. Ïàíãðîë 400

-«-

1,600

1,200

720

3. Ïàíêðåàòèí (Ðîñ.)

-«-

4,300

3,500

200

4. Ìåçèì ôîðòå

-«-

3,500

4,200

250

5. Ïàíçèíîðì ôîðòå

-«-

6,000

7,500

2,000

òàáë.

6,500

5,500

400

êàïñ.

8,000

9,000

450

òàáë.

10,000

9,000

500

9. Ïàíêðåîí

-«-

10,000

8,000

550

10. Ïàíêðåàòèí (Ôèíë.)

6. Ïàíêðåîôëàò (+äèìåòèêîí) 7. Êðåîí (ìèêðîãðàíóëû) 8. Ìåçèì ôîðòå 10.000

-«-

12,500

12,500

1,000

11. Ëèêðåàçà (ìèêðî-ãðàíóëû)

êàïñ.

12,000

14,000

660

12. Ïàíöèòðàò 10.000

-«-

10,000

9,000

500

13. Ïàíöèòðàò 20.000

-«-

20,000

18,000

1,000

14. Ïàíöèòðàò 25.000

-«-

25,000

22,500

1,250

Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи: • при «инвазивных» диареях необходимость в проведении фер ментотерапии возникает на 34 день болезни в период расши

21

22

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

•

•

•

•

рения диеты. Ферментным препаратом «стартовой» терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреа тин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При гастритах по казано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах – ферментов на основе панкреатина, при колитах – ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм); при «осмотическом типе» диареи (при вирусных диареях) – сле дует назначать ферменты с высокой амилотической активностью (лактаза, тилактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.) с 1х дней заболевания или переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету; при наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует использовать ферментные препараты на основе панкреа тина с ди или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юни энзим, так как «пеногасители», входящие в состав этих препара тов, препятствуют газообразованию; при смешанных ОКИ «инвазивноосмотического» типа диареи (ротавируснобактериальная коинфекция и др.) или при насло ение явлений метеоризма в результате ферментативной недоста точности при ОКИ «инвазивного» типа следует назначать фер ментные препараты на основе панкреатина с повышенной актив ностью амилазы; при решении вопроса необходимости назначения ферментных препаратов при ОКИ у детей следует также учитывать, что пробиотики (биоспорин, энтерол, бифидо и лактосодержа щие), используемые в комплексной терапии, обладают фер ментативной (главным образом, амилолитической) активно стью – в этих случаях при легких и среднетяжелых формах ОКИ, дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется. Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы

Êîïðîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè íàðóøå ííîãî ïèùåâàðåíèÿ Áîëüøîå êîëè÷åñòâî (+++) íåèçìåíåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïåðåâàðèâàåìîé êëåò÷àòêè è âíóòðèêëåòî÷íîãî êðàõìàëà

Ðåêîìåíäóåìûå ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû Ïðîòåîëèòè÷åñêèå (àáîìèí, ïåïñèí, ïåïñèäèë, àöèäèíïåïñèí) èëè ôåðìåíòû ñ ïîâûøåííîé ïðîòåîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (ïàíçèíîðì ôîðòå, ïàíãðîë 400, ïàíêóðìåí)

Пособие для врачей

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî (+++) ñîëåé æèðíûõ êèñëîò (ìûëà), ðåæå – æèðíûõ êèñëîò è íåéòðàëüíîãî æèðà (ñèíäðîì íàðóøåííîãî âñàñûâàíèÿ) Áîëüøîå êîëè÷åñòâî (+++) âíå- è âíóòðèêëåòî÷íîãî êðàõìàëà, ïåðåâàðèâàåìîé êëåò÷àòêè è éîäîôèëüíîé ìèêðîôëîðû (ñèíäðîì áðîæåíèÿ)

Ôåðìåíòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíêðåàòèí, ìåçèì ôîðòå, êðåîí, ïàíãðîë 400, ïàíêðåîí, ëèêðåàçà è äð.), à òàêæå – ñîëèçèì, íèãåäàçà è äð. Ïàíêðåàòè÷åñêèå ôåðìåíòû ñ ïîâûøåííîé àìèëîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (ìåçèì ôîðòå 10 000, êðåîí, ëèêðåàçà, ïàíöèòðàò), à òàêæå – ëàêòàçà, þíèýíçèì, çèìîïëåêñ, ïàíêðåîôëàò, îðàçà, ñîìèëàçà

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî (+++) íåéòðàëüíîãî æèðà, èçìåíåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, âíåêëåòî÷íîãî êðàõìàëà, ïåðåâàðèâàåìîé êëåò÷àòêè è éîäîôèëüíîé ìèêðîôëðû

Ïàíêðåàòè÷åñêèå ôåðìåíòû (ìåçèì ôîðòå, ïàíêðåàòèí, ëèêðåàçà, êðåîí, ïàíêðåîí è äð.)

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèðíûõ êèñëîò (+++), íåéòðàëüíûé æèð, èçìåíåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà è âíóòðèêëåòî÷íûé êðàõìàë (++)

Ïîëèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû ñ ãåìèöåëëþëîçîé è êîìïîíåíòàìè áû÷üåé æåë÷è (ôåñòàë, äèãåñòàë, ïàíîëåç, ýíçèñòàë è äð.) – â îñòðîì ïåðèîäå ÎÊÈ íå íàçíà÷àþòñÿ

При анализе результатов копрограммы следует учиты" вать, что: • крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют; • присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности фер ментов желудка (гастрит, гастродуоденит) или поджелудочной железы; • неприятный гнилостный запах испражнений и большое количе ство мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодо фильная микрофлора (за счет кокковой, а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, кото рые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника; • на снижение липолитической активности ферментов поджелудо чной железы указывает нейтральный жир, желчи – жирные ки слоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот (мыла), на снижение амилолитической активности – крахмал и йодофиль ная микрофлора (за счет клостридий); • о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного

23

24

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот; о недостаточности переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевари ваемая клетчатка; • если причиной нарушенного пищеварения является только быст рая эвакуация химуса из тонкого кишечника – в испражнениях по является зелень, большое количество мышечных волокон и жир ных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла); • при наличии бродильного процесса («осмотическом типе диа реи») – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микро флоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет по вышенного газообразования), может быть также большое коли чество прозрачной слизи в результате гиперсекреции желез тол стого кишечника. Противопоказания: • в остром периоде заболевания ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.), независимо от типа диареи, назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром. Так как, компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стиму лируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают ос мотическое давление химуса, оказывают повреждающее дейст вие на слизистую, а при микробной деконьюгации желчные кис лоты – способствуют активации цАМФ энтероцитов с последую щим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента диареи; • при ОКИ «осмотического», а также в начальном периоде энте ритов и гастроэнтеритов «инвазивного» типа диареи (в первые 2–3 дня от начала заболевания), при наличии усиленной пери стальтики кишечника, урчания в животе, зелени и прозрач ной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса) назначение протеолитических ферментов (абомин и др.) или с высокой протеолитической активностью (панзинорм форте и др.) назначать не следует, так как они могут усилить диарей ный синдром. Кроме того, назначение протеолитических фер ментов в начальном периоде ОКИ ротавирусной этиологии мо жет стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Пособие для врачей

IV. Симптоматическая терапия Âèä òåðàïèè (ìåðîïðèÿòèÿ) Æàðîïîíèæàþùèå

Àíòèäèàðåéíûå

Ïðîòèâîðâîòíûå

Êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà

Êóïèðîâàíèå ìåòåîðèçìà

Òèï äèàðåè (ÎÊÈ) «Èíâàçèâíûé» «Îñìîòè÷åñêèé» Ïðè íàëè÷èè ãèïåðòåðìèè – ïðîâîäÿòñÿ ïî îáùèì ïðàâèëàì

«Ñåêðåòîðíûé» Êàê ïðàâèëî, íå òðåáóþòñÿ Ðàçãðóçêà Ðàçãðóçêà â ïèòàíèè, ôåðìåíòû â ïèòàíèè Ýíòåðîñîðáåíòû (ýíòåðîñãåëü, ôèëüòðóì, ñìåêòà, ýíòåðîäåç è äð.) Ðåãóëÿòîðû ìîòîðèêè: ëîïåðàìèäà ãèäðîõëîðèä (èìîäèóì) èëè åãî àíàëîãè Íå íàçíà÷àþòñÿ (ëîïåäèóì, äèàñîðá, ýíòåðîáåíå, äèàðîë è äð.) – íàçíà÷àþòñÿ äåòÿì ñ 2–5 ëåòíåãî âîçðàñòà Èíãèáèòîðû ñåêðåöèè: èíäîìåòàöèí, Íàçíà÷àþòñÿ îêòðåîòèä (ñàíäîñòàòèí) è äð. – íå íàçíà÷àþòñÿ Êóïèðîâàíèå ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà (ñì. íèæå) Íå òðåáóåòñÿ Ðàçãðóçêà â ïèòàíèè, äðîáíîå äîçèðîâàííîå êîðìëåíèå Ïðîòèâîðâîòíûå ïðåïàðàòû: ìåòàêëîïðàìèä (ðåãëàí, öåðóêàë), ìîòèëèóì, äîìïåðîí, Êàê ïðàâèëî, íå òðåáóþòñÿ áîíèí è äð., ïðè íàëè÷èè áîëåâîãî ñèíäðîìà – íî-ñïàçì (ðèàáàë) Ïðè ýêñèêîçå II-III ñò. è óïîðíîé ðâîòå – êîððåêöèÿ äåôèöèòà êàëèÿ, äåãèäðàòàöèè è ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà – ïðîâîäÿòñÿ ïî îáùèì ïðàâèëàì Ìèîòðîïíûå ñïàçìîëèòêè: íî-øïà (äðîòàâåðèí), ïàïàâåðèí, ñïàçìîìåí 40 – îáëàäàåò èçáèðàòåëüíûì äåéñòâèåì íà ìóñêóëàòóðó êèøå÷íèêà Áëîêàòîðû Ì-õîëèíîðåöåïòîðîâ – áóñêîïàí, ìåòàöèí, íî-ñïàçì (ðèàáàë) – îáëàäàåò Êàê ïðàâèëî, è ïðîòèâîðâîòíûì äåéñòâèåì íå òðåáóåòñÿ Ýíòåðîñîðáåíòû (ýíòåðîñãåëü, ôèëüòðóì ñìåêòà è äð.) Ìåòåîñïàçìèë – ñîäåðæèò «ïåíîãàñèòåëü» ñèìåòèêîí è ìèîòðîïíûé ñïàçìîëèòèê àëüâåðèí, èçáèðàòåëüíî äåéñòâóþùèé íà ìóñêóëàòóðó êèøå÷íèêà Àëüãèíàòîë* – íàçíà÷àåòñÿ ïðè ÎÊÈ «èíâàçèâíîãî» òèïà ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êîëèòà («ãåìîêîëèòà»), ýíòåðîêîëèòà, ãàñòðîýíòåðîêîëèòà Íèçêîëàêòîçíàÿ èëè áåçëàêòîçíàÿ äèåòà «Ïåíîãàñèòåëè» íà îñíîâå äè- èëè ñèìåòèêîíà. (äèñôëàòèë, ýñïóìèçàí, ñèìåòîí, ñàá ñèìïëåêñ è äð.) Êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû – ìààëîêñ ïëþñ, Íå òðåáóåòñÿ ôîñàôàëþãåëü è äð. Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû – çèìîïëåêñ, ïàíêðåîôëàò, þíèýíçèì è äð. Ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ôèëüòðóì è äð.) Ïðî÷èå – ïëàíòåêñ, èíñòàíòíûå ÷àè «Èìïðåññ» íà îñíîâå óêðîïà, ôåíõåëÿ, ðîìàøêè

25

26

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

* Альгинатол суппозитории – обладает выраженным противовоспалитель ным, гемостатическим, антидиарейным и репаративным действием на эпите лий кишечника. Высоко эффективен при ОКИ «инвазивного» типа с вовлече нием в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит, энтеро колит и др.). Включение в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии альгинатола 5–7и дневным курсом спо собствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, болевого, диарейного синдромов и явлений гемоколита.

V. Этиотропная терапия Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), предполагаемой на основании клиникоэпидемиологических данных этиологии ОКИ (шигеллез, ротавирусная инфекция и др.), тяжести заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии. При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в началь ном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдать не антибиотикам и химипрепаратам, а препаратам, обладающим прямым или опосредованным этиопатоге нетическим воздействием на возбудителей ОКИ – пробиотикам, эн теросорбентам, иммуноглобулинам орального использования и др.. Эти препараты, в отличие от антибиотиков и химиопрепаратов, ока зывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, антидиа рейный клинический эффект и обеспечивают санацию от возбудите ля, независимо от этиологии (вирусная, бактериальная) и типа диа реи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный), норма лизующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника, а при использовании их в 1е (или на 2е) сутки от начала заболевания, даже при тяжелых формах, могут привести к абортивному течению инфекции и клиническому выздо ровлению уже на 23й день от начала лечения. Ðåêîìåíäóåìûå ïðåïàðàòû ñòàðòîâîé «ýòèîòðîïíîé» òåðàïèè ÎÊÈ ó äåòåé, íåçàâèñèìî îò ýòèîëîãèè è òèïà äèàðåè: À. Ïð î áè î ò è ê è : Ïðåïàðàòû


áè ô è ô î ð ì *

Ëåãêàÿ ôîðìà

Ñðåäíåòÿæåëàÿ

Íàçíà÷àåòñÿ äåòÿì â âîçðàñòå 1–3 ãîäà ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà, 3–5 ëåò – 3 ðàçà, ñòàðøå 5 ëåò – 4 ðàçà â ñóòêè. Êóðñ ëå÷åíèÿ – 5–7 äíåé

Òÿæåëàÿ ôîðìà Íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 êàïñóëå 4 ðàçà â ñóòêè èëè â êîìáèíàöèè ñ ýíòåðîñîðáåíòàìè èëè àíòèáèîòèêàìè

Пособие для врачей


ï ð î áè ô î ð

ïî 1 ïîðîøêó 2 ðàçà/ñóòêè

ïî 1 ïîðîøêó 2–3 ðàçà/ñóòêè

Êóðñ ëå÷åíèÿ 3-5 äíåé

ïî 1 ïîðîøêó 3– ðàçà/ñóòêè â êîìáèíàöèè ñ ýíòåðîäåçîì

ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà/ñóòêè Êóðñ ëå÷åíèÿ – 5-7 äíåé Êàê ìîíîòåðàïèÿ – íå íàçíà÷àþòñÿ ïî 1–2 êàïñóëû 2 ðàçà/ñóòêè.
áè î ñ ï î ð è í Êóðñ ëå÷åíèÿ – 5-7 äíåé. Ïðèìå÷àíèå: Ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ñèìïòîìîâ ê êîíöó 1-õ íà 2-å ñóòêè ëå÷åíèÿ ïðîáèîòèêàìè ñðåäíåòÿæåëûõ è òÿæåëûõ ôîðì ÎÊÈ, ðåøàåòñÿ âîïðîñ î äîïîëíèòåëüíîì íàçíà÷åíèè ýíòåðîñîðáåíòîâ èëè ïåðåâîäå áîëüíîãî íà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ.
ï î ë è á àê ò å ð è í

• Бифиформ – капсулированный пробиотик, содержит живые ли офилизированные бифидобактерии штамм В. Longum 107 КОЕ и Enterococcus faecium 107 КОЕ в одной капсуле. В состав его вхо дят так же лактулоза, глюкоза, молочные дрожжи, сироп рож кового дерева, стеарат магния, полиэтиленгликоль, масло соя бобов, ацетилированные моноглицериды, которые обеспечивают стабильность капсулы в кислой среде желудка и являются суб стратом для естественного приживления и размножения бакте рий в кишечнике, обладая пребиотическими свойствами. Входя щий в состав Бифиформа фекальный энтерококк, колонизирую щий в норме тонкий кишечник, обладает выраженной фермента тивной (в том числе, лактазной) и антагонистической активно стью по отношению к патогенным бактериям, возбудителям ОКИ. Дополнительное включение в препарат апатогенного энте рококка, в отличие от монокомпонентных бифидосодержащих пробиотиков, позволяет оказывать положительное воздействие на нормализацию количественного и качественного состава мик рофлоры не только толстого, но и тонкого отдела кишечника. Включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей бифиформа, вместо антибактериальных препа ратов, оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный клинический эффект, способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечни ка, достоверно сокращает среднюю продолжительность острого пе риода заболевания. По результатам наших исследований, клиническое выздоровле ние при лечении Бифиформом ОКИ «инвазивного» типа в 60% насту пает уже на 3й, а на 5й день – в 80% случаев, в то время как при ле чении антибактериальными препаратами – лишь в 25% и 65% случа ев. При ОКИ «осмотического» типа клиническое выздоровление на 3

27

28

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

й день наступает у 83%, а на 4й у всех больных, в то время как при нерациональном использовании в этих случаях антибактериальных препаратов клиническое выздоровление с нормализацией стула в эти сроки имеет место лишь в 35% и 60% случаев. Включение в комп лексную терапию ОКИ, вместо антибактериальных препаратов, Би фиформа способствует нормализации в кишечнике количества би фифдо (у 85%), лактобактерий (у 95%), энтерококков (у 60%) и ока зывает выраженный санирующий эффект от представителей УПМ (клебсиелл, энтеробактера, грибов рода Кандида и др.), в то время как при антибактериальной терапии дисбиотические изменения прогрес сируют и существенно затягивается нормализация частоты и харак тера стула, особенно при ОКИ «осмотического» типа. Á.. Ýí ò å ð î ñ î ð áå í ò û : Ïðåïàðàòû:

Ëåãêàÿ ôîðìà

Ñðåäíåòÿæåëàÿ

Òÿæåëàÿ ôîðìà

Äåòÿì â âîçðàñòå 1–2 ãîäà ïî 20 ã, 3–7 ëåò – 40 ã, 7–12 ëåò – 60 ã, ñòàðøå 12 ëåò – Êàê «ýòèîòðîïíàÿ» 80 ã/ñóòêè íà 4 ïðèåìà (ïðè íàëè÷èè ìîíîòåðàïèÿ âûðàæåííîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè
ýíòåðîñãåëü ìîãóò áûòü èñïîëü ñèìïòîìîâ – çîâàíû ïðè ÎÊÈ ñóòî÷íàÿ äîçà óìåíüøàåòñÿ â 2 ðàçà) «îñìîòè÷åñêîãî» è Êóðñ ëå÷åíèÿ – 3–5 (äî 7) äíåé «ñåêðåòîðíîãî» Äåòÿì 1–7 ëåò – Äåòÿì 1–7 ëåò – òèïà ïî 1 òàáë. 4 ðàçà, ïî 1 òàáë. 3 ðàçà, 8–12 ëåò – ïî 2 òàáë. Ïðè ÎÊÈ 8–12 ëåò – 4 ðàçà, ñòàðøå – ïî 2 òàáë. «èíâàçèâíîãî» 3 ðàçà, ñòàðøå – ïî
ô èëü òð ó ì òèïà -íàçíà÷àþòñÿ 3 ðàçà/ñóòêè. 2 òàáë. 4 ðàçà/ñóòêè. â êîìáèíàöèè ñ Êóðñ ëå÷åíèÿ – 3- 5 (äî 7) äíåé àíòèáèîòèêàìè. Íàçíà÷àåòñÿ â îáû÷íûõ âîçðàñòíûõ
ñ ì åê òà äîçèðîâêàõ. Êóðñ ëå÷åíèÿ 3–5-äíåé. Âûñîêî ýôôåêòèâíû ïðè ÎÊÈ, ïðîòåêàþùèõ ñ ÿâëåíèÿìèãàñòðèòà, ýíòåðèòà, ãàñòðîýíòåðèòà, íå çàâèñèìî îò ýòèîëîãèè è òèïà äèàðåè. Ïðè êîëèòàõ è ýíòåðîêîëèòàõ – êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñíèæàåòñÿ. Â.. Èì ì ó í î ò å ð àï è ÿ : Ýôôåêòèâíîé ñóòî÷íîé äîçîé ïðè ìîíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ:
Ê ÈÏ ïî 1 äîçå/ñóòêè ïî 1 äîçå ïî 1 äîçå 3–4 ðàçà/ñóòêè (â 1- 2 ïðèåìà) 2–3 ðàçà/ñóòêè Ïðè ÎÊÈ «èíâàçèâíîãî» òèïà íàçíà÷àåòñÿ â êîìáèíàöèè ñ àíòèáèîòèêàìè èëè
Èììóíîõèìèîïðåïàðàòàìè 5–-äíåâíûì êóðñîì îäóëÿòîð Íå íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ìë 0,1% ð-ðà 2 ðàçà â ñóòêè per os, «Ãåïîí»* ïðè ÎÊÈ âèðóñíîé ýòèîëîãèè «îñìîòè÷åñêîãî» òèïà – 3– äíåâíûì êóðñîì, êàê ìîíîòåðàïèÿ

* Иммуномодулятор «Гепон» – является представителем нового класса им мунорегуляторных пептидов, синтетических гомологов шарнирной области

Пособие для врачей

эзрина, играющего важную иммунорегуляторную роль. В основе иммуномо дулирующего действия Гепона лежит активация моноцитов и нейтрофилов, индукция интерферона и цитокинов, усиление продукции IgGантител, спе цифичных в отношении возбудителей вирусных и бактериальных инфекций. Препарат обладает также противовоспалительным действием и индуцирует регенерацию эпителия. При дополнительном включении с 1х дней болезни в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ «инвазивного» типа – существенно повышает клиническую и санирующую эффективность антибактериальной терапии, способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, а при монотерапии ОКИ ви русной этиологии «осмотического» типа – уже на 3й день лечения в 90% случаев наступает клиническое выздоровление. Препараты этиотропной терапии ОКИ «инвазивного» типа Ãðóïïû ïðåïàðàòîâ

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãðóïïû è êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü

I . Îð àë ü í û å ï ð å ï àð àò û «ñ ò àð ò î âî é » ò å ð àï è è Õèìèîïðåïàðàòû:
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà (íåâèãðàìîí, íåãðàì)
Ïðîèçâîäíûå íèòðîôóðàíà (ôóðàçîëèäîí, ýðöåôóðèë)
Êîìáèíèðîâàííûå (èíòåòðèêñ) Àíòèáèîòèêè:
Àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèíà, àíàìèöèíà ñóëüôàò)


Îáëàäàþò øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ íà âîçáóäèòåëåé ÎÊÈ, íàõîäÿùèõñÿ â ïðîñâåòå è àäãåçèðîâàííûõ íà ýïèòåëèîöèòàõ êèøå÷íèêà.
Íå âñàñûâàþòñÿ (èëè ïëîõî âñàñûâàþòñÿ), ñîçäàâàÿ âûñîêèå êîíöåíòðàöèè â êèøå÷íèêå.
Íå ýôôåêòèâíû ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ è, êàê ìîíîòåðàïèÿ, â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðè ñðåäíåòÿæåëûõ ôîðìàõ ÎÊÈ.
Êëèíè÷åñêàÿ è ñàíèðóþùàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñóùåñòâåííî ïîâûøàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè â êîìáèíàöèè ñ èììóíîìîäóëÿòîðîì «Ãåïîí» èëè ýíòåðîñîðáåíòàìè.

II. Ïàð å í ò å ð àë ü í û å ï ð å ï àð àò û «ñ ò àð ò î âî é » ò å ð àï è è
Ïåíèöèëëèíû (àìîêñèöèëëèí, àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò)


Îáëàäàþò øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ, ñåêðåòèðóþòñÿ â ïðîñâåò êèøå÷íèêà è îêàçûâàþò âîçäåéñòâèå íà âîçáóäèòåëåé ÎÊÈ, íàõîäÿùèõñÿ êàê â êèøå÷íèêå, òàê è â êðîâè ïðè íàëè÷èè áàêòåðèåìèè.


Àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèí, ñèçîìèöèí, òîáðàìèöèí)


Íåäîñòàòêè: ýôôåêòèâíîñòü ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ïîñëåäíèå ãîäû ñíèæàåòñÿ èç-çà øèðîêîé öèðêóëÿöèè ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ; ÷àñòûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, èììóíîñóïðåññèè è ðàçâèòèÿ äèñáèîçà êèøå÷íèêà.


Öåôàëîñïîðèíû 1-2 ïîêîëåíèÿ (öåôàçîëèí, öåôàëîòèí, öåôóðîêñèì, öåôàìàíäîë, öåôàëåêñèí)


Êëèíè÷åñêàÿ è ñàíèðóþùàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ñðåäíåòÿæåëûõ è òÿæåëûõ ôîðìàõ ÎÊÈ ñóùåñòâåííî ïîâûøàåòñÿ â êîìáèíàöèè ñ èììóíîìîäóëÿòîðîì «Ãåïîí», ýíòåðîñîðáåíòàìè èëè ÊÈÏîì.

29

30

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

III. Ïð å ï àð àò û ð å ç å ð âà («ñèñòåìíîãî» äåéñòâèÿ)
Àìèíîãëèêîçèäû (àìèêàöèí, íåòèëìèöèí)
Öåôàëîñïîðèíû 2-3 ïîêîëåíèÿ (öåôàòàêñèì, öåôòðèàêñîí, öåôòàçèäèì, öåôîïåðàçîí, öåôîêñèòèí, öåôîòåòîí, öåôàêëîð, öåôèêñèì)
Êàðáàïåíåìû (èìèïèíåì, ìåðîïåíåì)
Ðèôàìïèöèí
Ôòîðõèíîëîíû (íîðôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí)


Îáëàäàþò øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ è âûñîêî ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè ïðàêòè÷åñêè âñåõ âîçáóäèòåëåé ÎÊÈ, â òîì ÷èñëå – âíóòðèêëåòî÷íî ðàñïîëîæåííûì è óñòîé÷èâûì ê ïðåïàðàòàì «ñòàðòîâîé» òåðàïèè.
Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè ñåêðåòèðóþòñÿ, à ïðè ýíòåðàëüíîì – õîðîøî âñàñûâàþòñÿ, ñîçäàâàÿ âûñîêèå êîíöåíòðàöèè êàê â êðîâè, òàê è â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå êèøå÷íèêà.
Íåäîñòàòîê – ÷àñòûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè (îñîáåííî, ïðè èñïîëüçîâàíèè ôòîðõèíîëîíîâ), âîçðàñòíûå îãðàíè÷åíèÿ.

Ïî ê à ç à í è ÿ ê ï ð è ì å í å í è þ è ñ õ å ì û ë å ÷ å í è ÿ à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û ì è ï ð å ï àð àò àì è ÎÊ È «è í âàç è âí î ãî » ò è ï à: Ãðóïïû ïðåïàðàòîâ

Ëåãêàÿ ôîðìà

Ñðåäíåòÿæåëàÿ

Òÿæåëàÿ ôîðìà


Îðàëüíûå ïðåïàðàòû «ñòàðòîâîé» òåðàïèè

Íàçíà÷àþòñÿ ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè ñ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèì äåéñòâèåì (ïðîáèîòèêè, ýíòåðîñîðáåíòû è äð.)

Ñõåìà ¹ 1. Íàçíà÷àþòñÿ â êîìáèíàöèè ñ ýíòåðîñîðáåíòàìè èëè èììóíîìîäóëÿòîðîì «Ãåïîí»

Íå íàçíà÷àþòñÿ

Íå íàçíà÷àþòñÿ

Ñõåìà ¹ 2. Íàçíà÷àþòñÿ êàê ìîíîòåðàïèÿ èëè â êîìáèíàöèè ñ ýíòåðîñîðáåíòàìè, è ììóíîìîäóëÿòîðîì «Ãåïîí»

Ñõåìà ¹ 1. Íàçíà÷àþòñÿ â êîìáèíàöèè ñ èììóíîìîäóëÿòîðîì «Ãåïîí» èëè ýíòåðîñîðáåíòàìè, áèôèôîðìîì, ÊÈÏîì

Íå íàçíà÷àþòñÿ

Ñõåìà ¹ 3. Íàçíà÷àþòñÿ ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ñèìïòîìîâ â ïåðâûå 2–3 äíÿ ëå÷åíèÿ ïî ñõåìå ¹ 1 èëè ñõåìå ¹ 2

Ñõåìà ¹ 2 Íàçíà÷àþòñÿ ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà â ïåðâûå 2-3 äíÿ ëå÷åíèÿ ïî ñõåìå ¹ 1 , à òàêæå – ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ è ñåïòè÷åñêèõ ôîðìàõ


Àíòèáèîòèêè «ñòàðòîâîé» òåðàïèè


Àíòèáèîòèêè «ðåçåðâà»

Äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ýíòåðîñîðáåíòîâ è/èëè èììóíîìîäóëÿòîðà «Ãåïîí», â îòëè÷èå îò ìîíîòåðàïèè, ïîâûøàåò ñàíèðóþùóþ ýôôåêòèâíîñòü è îêàçûâàåò áûñòðûé è âûðàæåííûé äåçèíòîêñèêàöèîííûé è àíòèäèàðåéíûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò

* Примечание: При ОКИ смешанного «инвазивноосмотического» типа диа реи, имеющего место уже в первые сутки от начала заболевания, в осенне

Пособие для врачей

зимний период года в первую очередь следует думать о вируснобактериаль ной коинфекции (например, сальмонеллез + ротавирусная инфекция и др.). В этих случаях, вместо антибиотиков и химиопрепаратов для «стартовой» те рапии, целесообразнее назначать КИП, пробиотики (бифиформ, пробифор) или энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум). При отсутствии поло жительной динамики симптомов ОКИ к концу 1х на 2е сутки – дополни тельно к препаратам этиопатогенетической терапии при среднетяжелых и тяжелых формах назначаются антибиотики по одной из представленных вы ше схем. При ОКИ «инвазивносекреторного» типа этиотропная терапия про водится также, как и при «инвазивном» типе.

VI. Синдромальная терапия Гипертермический синдром. При стойком повышении темпера туры тела выше 39°С или при наличии судорог в анамнезе на высо кую температуру – назначаются жаропонижающие средства (пана дол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.); проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в рав ных соотношениях, раздевание ребенка, использование венти лятора и др.); при «белой» гипертермии – дополнительно к жаропонижаю щим назначаются спазмолитики, физические методы охлаж дения противопоказаны; при наличии гипертермического синдрома (40–41°С) и судо рожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50%рр анальгина + 2% рр димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% рр новокаина в возрастных дозировках); при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавля ют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках; показано также в/в введение 10% рра глюкозы с лидокаином (по 2–4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг). Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% рра (при отсутствии эффекта через 15–20 минут – показано по вторное введение) или же в/м вводится ГОМК 2% рр (в разовой дозе 100 мг/кг массы тела); одновременно проводится инфузионная терапия, направлен ная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс,

31

32

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

15–20% рр маннитола, диакарб), а также коллоидные раство ры (10–20% альбумин, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др. Инфекционнотоксический шок. Показано назначение гормо нов (в/в струйное введение преднизолона по 2–5 мг/кг или гидро кортизона по 10–20 мг/кг ); назначаются сердечные: строфантин 0,05% рр или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% рр. Доза насыщения дигоксина со ставляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интерва лом 6–8 час); в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15–20 мл/кг), или 5–10% рр альбумина (5–8 мл/кг). Одновременно ка пельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых рров (лактасоль, трисоль и др.), поля ризующей смеси и др.; объем инфузионной терапии – 50–100 мл/кг/сутки. Отноше ние коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2; назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови. Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомице тина сукцинат и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ. При развитии ДВСсиндрома в комплексную терапию включа ются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.); проводится заместительная терапия (в/в вводится свежеза мороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назна чаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% рр по 0,1 мл/кг).

Пособие для врачей

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприя тия включают назначение очистительной клизмы, гипертониче ской клизмы с 0,5% рром хлорида калия или натрия, одновремен но вводится 0,05% рр прозерина (по 0,1 мл/год); назначается клизма по Огневу (5% рр хлорида натрия + 3% рр перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) одно кратно (детям в возрасте до 1 г по 13–15 мл, старше – 20 мл); в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция); проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, элек тронейростимуляция.

VII. Наблюдение и контроль ограничения в диете накладываются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем – набор запрещенных про дуктов постепенно расширяется; симптоматическая терапия проводится до купирования сим птомов, синдромальная – до ликвидации жизнеугрожающего состояния. продолжительность курса этиотропной терапии определяется динамикой заболевания, при наличии клинического эффекта рекомендуются курсы лечения до от 3–5 до 7 дней; при повторном высеве возбудителя ОКИ по окончании анти бактериальной терапии – назначаются специфические бакте риофаги (шигеллезный, сальмонеллезный и др.), пробиотики и иммунотерапия; при наличии неустойчивого характера стула после курса анти биотико или химиотерапии – показано назначение пробиоти ков или лечебнопрофилактических продуктов питания с би фидо или лактобактериями для коррекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника; в день обращения больного за медицинской помощью и по окончании этиотропной терапии (через 1–2 дня) проводится бактериологическое исследование кала на кишечную группу; выписка из стационара осуществляется при клиническом выздоровлении, а допуск в детские дошкольные учрежде ния, в том числе и организованные коллективы (яслисад,

33

34

Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)

дом ребенка и др.) – при отрицательных результатах иссле довании кала на кишечную группу патогенных бактерий; после выписки из стационара ребенок подлежит диспансер ному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одно го месяца.