Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов

1

Министерство обороны Российской федерации Военно-медицинская академия

Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев.

Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов

Учебное пособие

Санкт – Петербург 2004

medwedi.ru

2

Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев. Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов. СПб.: ВМедА, 2004. - 25 с. В учебном пособии, разработанном авторами на основании 67 собственных наблюдений, представлены возможности ранней диагностики и рационального лечения гнойных спинальных эпидуритов. Детально описана клиническая картина заболевания на различных стадиях развития. Дана рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов. Отражены практические наработки по схеме комплексного обследования больных, объему оперативных вмешательств и послеоперационному ведению пациентов с учетом понимания общих процессов воспаления в организме. Учебное пособие предназначено для врачей нейрохирургов, невропатологов и рентгенологов, а так же для слушателей факультетов и врачей смежных специальностей.

Рецензент профессор М.М. Одинак

medwedi.ru

3

Оглавление Введение……………………………………………………………………..5 История вопроса……………………………………………………………..5 Анатомия эпидурального пространства позвоночного канала…………...6 Этиология…………………………………………………………………….9 Клиника………………………………………………………………………11 Диагностика………………………………………………………………….15 Лечение………………………………………………………………………19 Рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов………………22

РЕЦЕНЗИЯ на учебное пособие

4

«Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов» доцента кафедры нейрохирургии к.м.н. Б.П. Фадеева и ассистента кафедры нейрохирургии к.м.н. И.Ш. Карабаева. Гнойные спинальные эпидуриты до сих пор представляют значительную сложность в диагностике и комплексном лечении, вследствие редкости возникновения и малой осведомленности с особенностями этой патологии практических врачей. Тяжесть данной патологии, сложности в ранней диагностике, отсутствие четких представлений о комплексной терапии и методах хирургического лечения у практических врачей определяет в настоящее время высокую летальность и инвалидизацию пациентов с гнойными спинальными эпидуритами. Большинство авторов описывают единичные собственные наблюдения, поэтому основная масса исследований проведена на материале собранном из различных источников, сведенья которых разрозненны, рекомендации по лечению не четкие, а иногда и противоречивые. В учебном пособии, разработанном авторами на основании 67 собственных наблюдений, представлены возможности ранней диагностики и рационального лечения гнойных спинальных эпидуритов. Детально описана клиническая картина заболевания на различных стадиях развития. Дана рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов. Отражены практические наработки по схеме комплексного обследования больных, объему оперативных вмешательств и послеоперационному ведению пациентов с учетом понимания общих процессов воспаления в организме. Учебное пособие предназначено для врачей нейрохирургов, невропатологов и рентгенологов, а так же для слушателей факультетов и врачей смежных специальностей.

Начальник кафедры нервных болезней – Главный невропатолог МО РФ профессор полковник медицинской службы М.М. Одинак 09 февраля 2004г.

Введение

medwedi.ru

5

Диагностика и комплексное лечение больных с воспалительными процессами, возникающими в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, «гнойными спинальными эпидуритами» («эпидуральные абсцессы»), составляющими, по данным Л.Г. Ерохиной и С.Н. Маергойз (1973), 0,22% всех больных с патологией позвоночника и спинного мозга, лечившихся в стационарах, относится к числу сложных разделов нейрохирургии. Несмотря на значительный прогресс в лечении гнойных заболеваний, до недавнего времени до 50% больных гнойными спинальными эпидуритами (в том числе 25% оперированных) умирали от возникновения трофопаралитических и септических осложнений (Иргер И.М., Макарова Е.В., 1964; Kaufman D.M. et al., 1980). С появлением магнитнорезонансной томографии, позволяющей диагностировать процесс на ранних стадиях развития, и антибиотиков широкого спектра действия, летальность уменьшилась, но остается значительным количество больных с необратимыми поражениями спинного мозга. Причиной этого является поздняя диагностика процесса, попытки консервативного лечения, которые в лучшем случае заканчиваются формированием хронических эпидуральных гранулем. Упускается возможность наиболее эффективного оперативного лечения на ранних стадиях его развития. История вопроса. Первые сообщения о воспалительных процессах в тканях эпидурального пространства позвоночного канала относятся к началу XIX века (Brera W.L., 1810). В 1833 году J.F.H. Albers выделил воспалительные процессы эпидуральных тканей в самостоятельное заболевание и назвал их «perimeningitis spinalis». В отечественной литературе первое сообщение о гнойном спинальном эпидурите, развившемся у мужчины после травмы позвоночника, принадлежит проф. Левитскому (1876). Только в 1948 году A.P. Heusner описывает фазы развития процесса по признакам нарушения функции спинного мозга

6

(I -спинальная боль; II - корешковая боль; III - слабость непроизвольной мускулатуры, сфинктеров, нарушения чувствительности; IV - параличи), которые в последующем используются большинством исследователей в диагностике заболевания и анализе результатов его лечения. Терминология, применяющаяся при описании этого заболевания, различна: “перипахименингит” (Ходос Х.Г., 1947; Сепп Е.К. с соавт., 1950); “эпидуральный абсцесс” (Dandy W.E.,1925 и др.); «эпидурит» (Куимов Д.Т., 1947); “спинальный эпидуральный абсцесс” (Иргер И.М., 1982); “гнойный спинальный эпидурит” (Фадеев Б.П., 1989). Гнойные спинальные эпидуриты встречаются сравнительно редко. Большинство авторов описывают единичные собственные наблюдения. Поэтому основная масса исследований проведена на материале, собранном из различных источников. Так, в 1925 году A. Schmalz сделал сообщение о 64 спинальных эпидуритах, описанных в мировой литературе за 100 лет. В 1959 году R.T. Holzbach суммирует 300 описаний эпидурита. И.М. Иргер с соавт. в 1988 году представили 103 наблюдения острых и хронических воспалительных процессов эпидуральной клетчатки, собранных ими за 31 год. Наш анализ основан на 65 собственных наблюдениях острого гнойного спинального эпидурита, собранных за 22 года. Анатомия эпидурального пространства позвоночного канала. Эпидуральное пространство (ЭП) образовано двумя листками ТМО, которая делится на уровне большого затылочного отверстия. При этом наружный листок формирует надкостницу тел позвонков, переходит на диски и связки. Внутренний представляет собой собственно ТМО. Толщина ее колеблется от 0,1 до 0,5 мм. М.А. Барон и Н.А. Майорова (1982) придают ей большое значение в регуляции и обеспечении циркуляции ликвора, его резорбции из эпи- и субдурального пространства и предупреждении распространения инфекции. ТМО наиболее

medwedi.ru

7

проницаема в области корешков спинного мозга, где ворсинки арахноидальной оболочки глубоко внедряются в нее. Пространство между двумя листками заполнено жировой клетчаткой, сосудами, корешками спинного мозга, лимфатическими пространствами, которые находятся в сложном функциональном взаимоотношении. Жировая ткань в ЭП расположена главным образом дорсально. В боковых каналах она тонким слоем окружает формирующийся корешок и вместе с ним выходит в межпозвонковое отверстие. В переднем ЭП жировая ткань имеется только на уровне 4-5 поясничных позвонков. Такое распределение жировой ткани объясняет редкость нагноительных процессов переднего ЭП. Жировая ткань заднего ЭП пронизана плотными соединительно-тканными перемычками, через отверстия которых проходят многочисленные сосуды (Павлинов Б.Г., 1975). В верхнешейном отделе позвоночного канала жировые массы постепенно замещаются плотной фиброзной тканью. Фиброзные перемычки

препятствуют распространению

воспалительного процесса и являются причиной формирования многокамерных абсцессов. Переднее ЭП в 4-6 раз ме-ньше заднего в шейном и поясничном отделах, а на уровне грудного отдела позвоночника ТМО плотно прилежит к телам позвонков. Объем ЭП подвержен значительным колебаниям: на вдохе он уменьшается, а на выдохе увеличивается. Эти изменения наиболее выражены в положении лежа, при котором наполнение венозных сплетений увеличивается. Давление в ЭП изменяется волнообразно и зависит как от дыхательных, так и от пульсовых колебаний. Амплитуда колебаний достигает 45-120мм вд.ст. В патогенезе поражения спинного мозга большая роль принадлежит сосудистому фактору (Кувшинова Р.Л., 1968). Питающие спинной мозг радикуломедуллярные артерии на узком участке ЭП вместе с корешком проходят от межпозвонкового отверстия до спинного мозга Выделяют четыре варианта кровоснабжения спинного мозга (Скоромец А.А., 1967; Lasorthes G., 1961). I -

8

весь нижний отдел спинного мозга снабжается одной большой радикуломедуллярной артерией Адамкевича, входящей в позвоночный канал на уровне VIII-XI грудных позвонков. II – артерия Адамкевича подходит к спинному мозгу на уровне V-VIII грудных позвонков, а нижние отделы спинного мозга получают кровь из артерии Депрош-Готтерона, которая идет с пятым поясничным или первым крестцовым корешками. III – артерия Адамкевича входит более каудально, а верхняя часть спинного мозга обеспечивается артерией, сопровождающей один из грудных корешков (от 3 до 6). IV- кровоснабжение нижнего отдела спинного мозга осуществляется несколькими радикуломедуллярными артериями. При этом функционирует и нижняя радикуломедуллярная артерия. Шейный отдел спинного мозга снабжается из ближайших приводов позвоночных и подключичных артерий. Венозный отток от спинного мозга осуществляется через несколько корешковых вен, в то время как другие имеют небольшой просвет и

существенной

роли в оттоке крови не принимают. Корешковые вены впадают в венозную систему позвоночника, состоящую из сети наружных и внутренних венозных сплетений, связанных между собой анастомозами, имеющими большое значение в перераспределении крови при нарушениях венозной гемодинамики. Внутреннее венозное сплетение представлено комплексом бесклапанных вен, лежащих в ЭП. Различают два передних и два задних пучка вен. Передние имеют большой просвет и называются передними продольными венозными пазухами. Они соединены с непарными, межреберными и поясничными венами. Вены позвоночного канала имеют развитую сеть с венами других органов. В верхнешейном отделе позвоночника обнаружены анастамозы с венами небных миндалин, глотки, трахеи, пищевода. В поясничной области - с венами капсулы почек, мочеточников, лимфатических узлов. Чаще всего в обазовании анастамозов участвуют вены тел позвонков и рядом лежащих органов. Развитая сеть анастамо-

medwedi.ru

9

зов имеет большое значение в распространении инфекции из органов в ткани ЭП. Кроме того, нарушения венозного оттока от спинного мозга может приводить к значительным неврологическим нарушениям. Этиология. Одинаково часто гнойный процесс возникает у мужчин и женщин во всех возрастных группах. Описаны

случаи развития гнойного спи-

нального эпидурита у детей раннего возраста. Заболевание характеризуется возникновением гнойного процесса в эпидуральной клетчатке позвоночного канала вследствие переноса гематогенным, контактным, лимфогенным путями возбудителя из первичного гнойного очага кожи, подкожной клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов (41%), чему способствует выраженная анастомотическая венозная сеть тканей позвоночного канала и внутренних органов, особенности венозного кровотока с изменяющимся давлением, направлением тока крови в зависимости от физических нагрузок, дыхания, изменений потоков венозной крови, обусловленных патологией внутренних органов и т.д. Так же часто первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случаях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие резистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки и т.п.). Эти наблюдения можно отнести к так называемому «криптогенному» источнику инфицирования. До 10% гнойные спинальные эпидуриты развиваются после легкой травмы позвоночника. В 7,6% причиной развития процесса являются медицинские вмешательства, сопровождающиеся прямым инфицированием эпидуральных тканей при люмбальной пункции или длительной катетеризации эпидурального пространства. Причиной развития гнойного процесса чаще является стафилококк, реже стрептококк, редко - пневмококк, синегнойная, тифозная палочки, неспорообразующие анаэробы, грибки, сальмонеллы. Специфические воспалительные изменения в эпидуральной клетчатке могут возникать при паразитарной инвазии.

10

Изменения в эпидуральных тканях, спинном мозге и его оболочках зависят от тяжести процесса и стадии его развития. Вначале эпидуральная клетчатка отечна, сосуды ее расширены. По мере прогрессирования процесса появляются очаги некрозов, гнойного расплавления тканей с одновременным формированием грануляционного вала, выраженность которого тем большая, чем длительнее воспалительный процесс и массивнее антибактериальная терапия. Поэтому выделяют стадии изменения эпидуральных тканей: гнойной инфильтрации, некроза и гнойного расплавления, пролиферации. В далеко зашедших случаях воспалительный процесс распространяется на оболочки спинного мозга, корешки с возникновением клиники менингита, на костную ткань позвоночника и рядом лежащие ткани с формированием остеомиелита и вторичных абсцессов. Увеличение объема эпидуральных тканей в замкнутом пространстве позвоночного канала приводит к сдавлению спинного мозга, нарушениям артериального кровотока в ближайших артериальных приводах – радикуломедуллярных артериях. Сопутствующий острому воспалению тромбоз вен нарушает отток венозной крови от спинного мозга, увеличивая нарушения гемодинамики в спинном мозге. Гнойный процесс локализуется чаще всего в поясничном отделе позвоночника (40%), затем с убывающей частотой в нижнегрудном (34%), среднегрудном (20%), верхнегрудном (4,6%) (суммарно на грудной отдел позвоночника приходится почти 60% всех наблюдений) и в единичных наблюдениях - в шейном. В подавляющем большинстве наблюдений воспалению подвергается эпидуральная клетчатка на протяжении 2-3 позвонков, реже - 4-6 и более. При грудной и шейной локализации воспаление развивается в заднем эпидуральном пространстве, в поясничном отделе чаще оно циркулярно охватывает дуральный мешок. Описаны наблюдения тотального поражения клетчатки всего позвоночного канала (Dandy W.E.,1926).

medwedi.ru

11

Клиника. Симптомы заболевания появляются спустя некоторое время после возникновения первичного гнойного очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешательств, травм и др. Вначале возникает гнойно-резорбтивная лихорадка (слабость, потливость, тянущие боли в конечностях, потрясающие ознобы), исчезающая в последующем только после полной санации гнойного очага. Длительность стадии гнойно-резорбтивной лихорадки до появления симптомов поражения тканей позвоночного канала различна – от 2 до 9 суток. Вначале температуратурная кривая соответствует субфебрильному типу, а затем становится гектической с размахами в 2-3 градуса. На этом фоне последовательно появляются: локальная боль в позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость развития этих симптомов и их выраженность зависят от локализации процесса в позвоночном канале, бактериальной флоры и напряженности иммунитета. При развитии процесса в шейном отделе позвоночника клиника заболевания характеризуется одномоментным возникновением локальной и корешковой боли с последующим развитием парезов в конечностях по проводниковому типу, нарушением чувствительности и функций тазовых органов на фоне гнойнорезорбтивной лихорадки. При локализации в грудном отделе позвоночника локальная и корешковая боли возникают после возникновения гнойно-резорбтивной лихорадки, чаще одномоментно. Локальная боль сопровождается нарушением статики и динамики позвоночника, а сильная иррадиирующая корешковая боль нередко трактуется как стенокардия, межреберная невралгия и прочие заболевания органов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие). Причиной ошибочного диагноза является недооценка нарушений биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннервации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике по-

12

являются проводниковые нарушения функции спинного мозга. Несколько чаще сухожильные и периостальные рефлексы снижаются, появляются слабость мышц, нарушение чувствительности до анестезии и нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула. Для гнойного спинального эпидурита, развивающегося в поясничном отделе позвоночника, характерно появление на фоне гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а также выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Возникающие неврологические нарушения носят характер моно-, а затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезновения рефлексов. У трети больных страдает функция тазовых органов по типу задержки мочи и стула. Скорость нарастания описанных неврологических нарушений различна, что позволяет выделить инсультообразный, острый и подострый типы развития поражения спинного мозга. При инсультообразном типе двигательные и чувствительные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешковой болью. В течение нескольких часов они достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых органов. Основное значение в формировании поражения спинного мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных артериях и венах эпидурального пространства. При остром типе течения процесса после периода гнойно-резорбтивной лихорадки появляются нарастающие в течение 7-9 суток локальная и корешковая боли, затем двигательные и чувствительные изменения быстро, в течение суток, достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых органов.

medwedi.ru

13

Для подострого типа характерно медленное нарастание (до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же медленное прогрессирование двигательных и чувствительных нарушений. Хроническое течение процесс приобретает при попытках консервативного лечения, что приводит к формированию эпидуральных гранулем (фиброзное изменение эпидуральной жировой клетчатки с включениями микроабсцессов), на месте эпидуральных абсцессов. Заболевание сопровождается классическими признаками местного гнойного процесса на фоне выраженной гнойнорезорбтивной лихорадки, исчезающей после санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспаление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса. При этом из крови длительное время высевается микрофлора, а во внутренних органах возникают вторичные гнойные очаги. Существенное влияние на процесс генерализации гнойного процесса оказывают уровень поражения спинного мозга и скорость нарастания неврологических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при инсультообразном поражении грудного отдела спинного мозга с развитием тетра- или параплегии, что обусловлено, вероятнее всего, быстрой денервацией иммунокомпетентных органов и их последующей несостоятельностью. При этом возникает характерная картина крови: лейкограмма нормализуется, нарастает гипохромная анемия и лимфопения. Кроме переноса инфекционного агента кровью с формированием сепсиса может происходить распространение гнойного процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной мозг и его оболочки, что приводит к развитию клинической картины, типичной для поражения анатомических образований позвоночного канала, тканей позвоночника и паравертебральных мягких тканей.

14

Менингиты. Распространение воспалительного процесса на оболочки спинного мозга сопровождается появлением симптомов, характерных для менингита: головной боли, тошноты, многократной рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симптомов. В ликворе обнаруживается значительное количество клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой мозговой оболочки и контактные абсцессы спинного мозга. Остеомиелиты. Диагностика остеомиелитов позвоночника ввиду того, что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спинального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается крайне сложной. Большое значение при этом приобретает целенаправленное рентгенологическое исследование позвоночника на уровне предполагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника остеомиелита характеризуется сохраняющимся болевым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, наличием длительно функционирующих гнойных свищей послеоперационного рубца. Абсцессы. Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых, межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над очагом появляются локальная болезненность и отек тканей, а по мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Облегчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тканей, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе ламинэктомии. Варианты распространения гнойного процесса показаны на рис.№1

medwedi.ru

15

Рис.1. Схема контактного распространения гнойного процесса: 1 - подкожные абсцессы; 2 - субфасциальные абсцессы; 3 - межмышечные абсцессы; 4 - паравертебральные абсцессы; 5 - периневральные абсцессы; 6 - забрюшинные абсцессы; 7 - остеомиелиты дуг и остистых отростков; 8 - остеомиелиты тел позвонков. Диагностика. Большое значение в дифференциальной диагностике заболевания, определении характера и топики процесса, особенно на ранних стадиях его развития, кроме внимательного исследования анамнеза и клинических проявлений имеют дополнительные методы исследования: динамическое изучение реакции системы крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, контрастное исследование спинального субарахноидального пространства (Рис.2), цитологическое и биохимическое исследование ликвора, компьютерная томография. Наиболее информативна магнитнорезонансная томография позвоночника (Рис.3 6).

16

Рис. 2. Позитивная миелография при гнойном спинальном эпидурите грудного отдела позвоночника. Остановка контрастного вещества на уровне ТН XII позвонка

Рис. 3. Б-ой К. МРТ Т2 изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Гнойный спинальный эпидурит на уровне TH XII – LIII: 1 - эпидуральный абсцесс; 2 - корешки спинного мозга; 3 - спинной мозг; 4 - субарахноидальное пространство; 5 - желтая связка Зона поражения эпидуральных тканей представлена гетерогенным сигналом. По задней поверхности LIII-IV-V позвонков в переднем эпидуральном пространстве расширенные вены.

medwedi.ru

17

Рис. 4. Б-ой К. МРТ Т2 изображение в трансверзальной проекции. Выявляется распространение гнойного процесса через левое межпозвонковое отверстие на клетчатку и мышцы забрюшинного пространства: 1 - гнойный процесс паравертебральных тканей; 2 - сдавленный дуральный мешок и корешки спинного мозга; 3 - диск LII-III.

Рис. 5. Б-ой А. Острый гнойный дисцит LII-III. Осложненный гнойным спинальным эпидуритом, флегмоной забрюшинных тканей. МРТ Т2 изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Гетероденсное изменение тканей переднего и заднего эпидуральных пространств и забрюшинных тканей: 1 - межпозвонковый диск с выраженным отеком, снижением высоты; 2 - воспалительные изменения фиброзного кольца и задней продольной связки; 3 - воспалительные изменения тканей эпидурального пространства. 4воспалительные изменения тканей забрюшинного пространства.

18

Рис. 6. Б-ой А. МРТ Т2 изображение в трансверзальной проекции. Гетероденсное изменение плотности тканей эпидурального и забрюшинного пространств: 1 - ткань диска LII-III; 2 - деформированный дуральный мешок; 3 воспалительные изменения тканей переднего и правого боковых эпидуральных пространств; 4 - гигантский забрюшинный воспалительный инфильтрат (паравертебральный абсцесс, межмышечная флегмона). Лабораторная диагностика. При исследовании реакции системы крови соответственно характеристикам лейкограмм по Л.Х. Гаркави (1979) выявляется: при инсультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септическим течением воспалительного процесса, картина крови соответствует острому стрессу, характеризующему достаточный ответ на инфекционный процесс: нарастает лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, СОЭ. Но, несмотря на санацию гнойного очага, быстро развиваются признаки симпатико-адреналовой недостаточности и перенапряжения фагоцитарной системы. При этом, несмотря на генерализацию гнойного процесса с развитием сепсиса и формированием вторичных гнойных очагов во внутренних органах картина крови остается в пределах физиологической нормы: количество нейтрофилов уменьшается до нормальных цифр, уменьшается сдвиг формулы в сторону палочкоядерных и количество лимфоцитов.

medwedi.ru

19

При подостром и остром развитии симптомов поражения спинного мозга реакция системы крови соответствует реакции тренировки - хроническому стрессу: в течение первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной активности: нарастает количество нейтрофилов, лимфоцитов, СОЭ. При локализации процесса в поясничном отделе позвоночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нормализация показателей после санации гнойного очага происходит в течение первых двух недель. Для гнойного спинального эпидурита характерны изменения ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная диссоциация, признаки блокады субарахноидального пространства. Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается содержание белка до 1-3 г/л, которое параллельно углублению неврологических нарушений на стадии парезов и параличей достигает 20-30 г/л. Количество клеточных элементов на этом фоне не превышает 10x10 6/л с равным количеством нейтрофилов и лимфоцитов. Переход воспалительного процесса на оболочки спинного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с увеличением содержания белка появляются нарастающая ксантохромия и признаки блокады субарахноидального пространства, которые выявляются при миелографии. Из-за опасности распространения инфекции на субарахноидальное пространство не следует выполнять люмбальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отделе позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципитальная пункция. Лечение. Еще в 1926 г. W.E. Dendу высказал мнение о необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается наблюдениями консервативного лечения, в которых чаще всего процесс, несмотря на применение современных антибиотиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроническую форму - формирования эпидуральной гранулемы.

20

Показанием к выполнению срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга и дренирования гнойного очага является нарастание признаков поражения спинного мозга, интоксикации, опасность генерализации гнойного процесса. Временная отсрочка операции оправдана только в случаях необходимости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы, для чего бывает достаточно 4-6 ч. Ламинэктомию необходимо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешательств имеет свои особенности: прежде всего требуется соблюдение строгих мер асептичности, которые достигаются многократной сменой операционного белья, орошением в ходе операции краев раны раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора, позволяющего удалять гной, поступающий в операционную рану из эпидурального пространства. Все измененные ткани, в том числе и грануляционные, должны удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Операция заканчивается наложением глухого шва до трубок приливно-отливной системы дренирования эпидурального пространства, через которые вводится раствор антисептиков (фурацилин 1:5000). Другие способы дренирования раны (резиновыми полосками, вакуумаспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг раны, открытое ведение под влажными высыхающими повязками) дают большое количество осложнений в виде развития остеомиелитов корней дуг, контактных абсцессов мягких тканей спины.

Рис.7. Вариант дренирования ограниченного гнойного эпидурита

medwedi.ru

21

В тех случаях, когда гнойный процесс распространяется на несколько отделов позвоночника, можно выполнять “окончатую” ламинэктомию на нескольких уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального пространства трубками, введенными под дуги позвонков. Паравертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и дренироваться через отдельные разрезы над участком максимального разрушения тканей.

Рис. 8. Вариант дренирования распространенного гнойного эпидурита Показания к рассечению твердой мозговой оболочки возникают только при наличии точечных перфораций ее с выделением капель гноя из субдурального пространства. Лечение гнойного спинального эпидурита, независимо от выраженности клинических проявлений, должно проводиться максимально интенсивно по схеме лечения сепсиса уже с момента поступления больных в стационар. Оно должно включать введение антибиотиков широкого спектра действия в максимальной терапевтической концентрации с момента постановки диагноза, активную и пассивную иммунизацию, борьбу с токсемией, компенсацию потерь белка, электролитных нарушений. Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэстеразных препаратов (прозерин), веществ, улучшающих кровообращение в спинном мозге (пентиллин, эуфиллин), можно считать целесообразным введение уже в раннем периоде ноотропов, глиатилина.

22

С целью предупреждения возникновения пролежней особое внимание должно уделяться уходу за кожей крестца, пяток, спины в виде частого поворачивания больных. Целесообразно применение противопролежневых матрацев. Рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов Этиология

Первичные (осложнения медицинских вмешательств). Вторичные ( возникшие на фоне гнойных заболеваний) Локализация Шейный, грудной, поясничный отдел позвоночника Протяженность Ограниченные (на уровне 2-3 позвонков). Распространенные (4 и более позвонков) Скорость развития сим- Инсультообразное. Острое. Подострое. птомов поражения Хроническое спинного мозга Стадии клинических Гнойно-резорбтивная лихорадка. Локальпроявлений ная боль. Корешковая боль. Парезы. Параличи. Восстановление функции Характер изменения Гнойная инфильтрация. Некроз и гнойное эпидуральных тканей расплавление. Пролиферация Локальный гнойный процесс в эпидуФорма течения гнойного ральных тканях с синдромом гнойнопроцесса резорбтивной лихорадки. Генерализованный процесс – сепсис (септицемия, септикопиемия) Менингит (серозный, серозно-гнойный, гнойный). Абсцесс спинного мозга. МиеОсложнения лит. Остеомиелит. Абсцесс паравертебральных мягких тканей. Уроинфекция. Трофические нарушения. Сепсис

medwedi.ru

23

Литература: 1. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек: Атлас. – М.:Медицина, 1982. – 350с. 2. Иргер И.М., Макарова Е.В. О клинике и лечении спинальных эпидуральных абсцессов нетуберкулезной этиологии // Вопр. нейрохирургии. – 1964.Вып.6. – С. 41-44. 3. Иргер И.М., Макарова Е.В., Кадьянджи П., Равикович М.А. Лечебная тактика при острых спинальных эпидуральных абсцессах // Журн. Вопр. нейрохирургии. – 1982. – Вып.3. – С. 32-38. 4. Иргер И.М., Кадьянджи П., Равикович М.А., Ривина Е.Ю. Этиология и условия формирования спинальных эпидуральных абсцессов // Сов. Медицина. – 1982. - №9. – 55-59. 5. Иргер И.М., Макарова Е.В., Равикович М.А., Кадьянджи П. Спинальные эпидуральные абсцессы. – Л.: Медицина, 1988. – 152с. 6. Кувшинова Р.Л. Спинальные сосудистые нарушения при эпидуритах// Журн.невропатологии и психиатрии.-1968. – Т.68. Вып.8. – С. 1134-1139. 7. Кувшинова Р.Л. Спинальные эпидуриты: Автореф. дисс. … канд.мед.наук / Рязан. мед. ин-т. – Рязань, 1971. – 13с. 8. Куимов Д.Т. К клинике и лечению спинальных эпидуритов // Вопр. нейрохирургии. – 1963. – Вып.6. – С. 30-33. 9. Левантовский М.И. Сосудистая система спинного мозга человека: Дисс…. докт. мед. наук. – М., 1943. – 291с. 10. Левитский. Случай peripachymeningitidi spinalis // Журн. норм. и патол. гистологии и клин. медицины. –1876. – Т. 10. – С. 388-395. 11. Павлинов Б.Г. К вопросу о взаимоотношениях сосудов с соединительнотканными образованиями эпидурального пространства позвоночного канала

24

// Морфология и морфогенез тканей и органов мезенхимального происхождения. – Иркутск, 1975. – С.110-111. 12. Скоромец А.А. Клиника ишемических состояний и инфарктов в поясничнокрестцовом отделе спинного мозга: Автореф. дисс. … канд мед. наук / 1-й Ленингр. Мед. ин-т. – Л., 1967. – 19с. 13. Ерохина Л.Г., Маергойз С.Н. К ранней диагностике и лечению спинальных эпидуритов // Сов. Медицина. – 1973. - №5. – С. 109-113. 14. Фадеев Б.П. Выбор метода лечения гнойного спинального эпидурита // Вестн. Хирургии. – 1988. –Т.141, №9. – С. 49-52. 15. Фадеев Б.П. Клиника и лечение гнойных спинальных эпидуритов: Дисс. … канд. мед. наук. / ВМА им. С.М.Кирова. – Л. 1989. – 193с. 16. Albers J.F.H. Die Entzundung der harten Haut des Ruckenmarks: Perimeningitis medulae shinalis // J. Chir. Augenheilk. – 1833. – Bd 19. – S. 347-362. 17. Brera V.L. Rapporto de risultati ottenyto nella clinica medica della regia Univeraita di Padova nel corso dell anno scolastico 1809-10- Paddova: Bettoni, 1810. – 15c. 18. Dandy W.E. Abscesses and inflammatory tumors in spinal epidural space: Socalled pachymeningitis externa // Arch. Surg. – 1926. – Vol.13, №3. – P. 477-494. 19. Heusner A.P. Nontuberculosis spinal epidural infections // N. Engl. J. Med. – 1948. Vol. 239, №23. – P. 845-854. 20. Holzbach R.T. Acute spinal epidural abscecc // Unit. Stat. Armed Forces Med. J. – 1959. Vol. 10, №3. – P. 356-360. 21. Kaufman D.M., Kaplan J.G., Litman N. Infections agents in spinal epidural abscesses // Neurology. – 1980. – Vol. 30, №8. – P. 844-850. 22. Lasorthes G. Vascularisation et circulation cerebrales. – Paris: Masson, 1961. – 324p.

medwedi.ru

25

23. Schmalz A. Uber acute Pachimeningitis spinalis externa // Virchow. Arch. Pathol. Anat. Physiol. – 1925. – Bd 257. – S. 521-560. 24. Shanta T.R., Evans J.A. The reletionship of epidural anesthesia to neural membranes and arachnoid villi // Anestesiology. – 1972. – V. 37, №5. – P. 543-557.