Принятие решения в интенсивной терапии

DECISION MAKING IN CRITICAL CARE HILLARY DON, M.D. Associate Professor Department of Anesthesia Director, Intensive Care Unit

University of California School of Medicine San Francisco, California 1985 B.C. DECKER INC. • Toronto • Philadelphia THE C.V. MOSBY COMPANY • Saint Louis • Toronto • London

1

Х. ДОН

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда

Москва «Медицина» 1995

2

ББК 53.5 Д67 УДК 616.1/.-036.111-08-039.72-035.1 Издание рекомендовано для перевода Главной редакцией книжной литературы издательства «Медицина» Дон Х. Д67 Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995.—224 с.: ил. ISBN 5-225-00489-Х ISBN 0-941158-35-7 В книге представлены схемы принятия решении в сложных клинических ситуациях, с которыми часто приходится сталкиваться врачам, имеющим дело с больными, страдающими тяжелыми заболеваниями. Схемы позволяют сократить время выбора единственно верного решения и избежать лишних манипуляций, что крайне важно при оказании неотложной помощи. Представленные алгоритмы сформированы на основании накопленного опыта. В критической ситуации использование предлагаемых схем представляет наиболее быстрый путь выбора правильного решения. Для терапевтов, врачей скорой помощи, специалистов, работающих в отделении интенсивной терапии. Д

4108020000-78 Без объявл. 3.5 039(01)—95

ББК 53.5

ISBN 5-225-00489-Х ISBN 0-941158-35-7 © 1985 by В. С. Decker Incorporated under the International Copyright Union , © А. В. Попов, перевод на русский язык, 1995

3

СОДЕРЖАНИЕ Коллектив соавторов ..... 13 Предисловие ........18 Введение ..........19 Расстройства центральной нервной системы Глава 1 Внезапная общая слабость . . . 20 Р. Б. Лейзер (Robert В. Layzer) Глава 2 Кома ........... 22 Д.А. Гринберг (David A. Green-berg) Глава 3 Энцефалопатия ....... 25 Д.А. Гринберг (David A. Green-berg) Глава 4 Судорожные состояния ..... 28 Л.X. Питтс, Р.П. Саймон (Lawrence Н. Pitts, Roger P. Simon) Глава 5 Повышенное внутричерепное давление ............ 31 Л. X. Питтс (Lawrence Н. Pitts) Глава 6 Передозировка лекарственных препаратов .......... 33 Ф.С. Хоупвелл (Philip С. Hope-well) Расстройства сердечно-сосудистой системы и гемопоэза Глава 7 Боль в груди ........ 35 Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (George Т. Kondos, Bruce Н. Brundage) Глава 8 Анемия .......... 38 К. А. Рис (Curt A. Ries) Глава 9 Патологическая кровоточивость 41 К. А. Рис (Curt A. Ries) Глава 10 Остановка сердца. Часть 1 . . . 44 Дж. М. Люс (John М. Luce) 4

Глава 11 Остановка сердца. Часть 2 ... 47 Дж. М. Люс (John М. Luce) Глава 12 Тахиаритмии ........ 49 X. Дон (Hillary Don) Глава 13 Брадиаритмии ........ 52 X. Дон (Hillary Don) Глава 14 Гипотензия. Часть 1 ...... 55 X. Дон (Hillary Don) Глава 15 Гипотензия. Часть 2 ..... 57 X. Дон (Hillary Don) Глава 16 Гипотензия. Часть 3 ...... 59 X. Дон (Hillary Don) Глава 17 Гипертензивные неотложные состояния .......... 61 X. Дон (Hillary Don) Глава 18 Ишемия миокарда ...... 64 К. Чаттеръе (Кипи Chatterjee) Глава 19 Острая левожелудочковая недостаточность .......... 67 К. Чаттеръе ( Капи Chatterjee) Глава 20 Хроническая левожелудочковая недостаточность ........ 70 К. Чаттерье (Капи Chatterjee) Глава 21 Правожелудочковая недостаточность ........... 72 К. Чаттерье (Капи Chatterjee) Глава 22 Тампонада сердца ...... 75 Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (George Т. Kondos, Bruce Н. Brundage) 5

Глава 23 Анафилаксия ........ 78 Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (George Т. Kondos, Bruce Н. Brundage) Глава 24 Катетеризация легочной артерии плавающим катетером ..... 80 М.А. Мэттей (Michael A. Matt-hay) Глава 25 Внутриаортальная баллонная контрапульсация ........ 82 К. Чаттерье (Капи Chatterjee) Глава 26 Кардиостимуляция ...... 85 Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson) Глава 27 Электрическая дефибрилляция . . 88 Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson) Глава 28 Электрическая кардиоверсия . . . 90 Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson) Глава 29 Катетеризация артерий ..... 93 Н. X. Кохен (Neal H. Cohen) Глава 30 Осложнения гемотрансфузии . . . 95 А. А. Мейер, Г. Е. Шелдон (Anthony A. Meyer, George F. Sheldon) Расстройства дыхательной системы Глава 31 Гипоксемия ......... 97 X. Дон (Hillary Don) Глава 32 Гиперкапния ........ 100 X. Дон (Hillary Don) Глава 33 Апноэ ........... 103 X. Дон (Hillary Don) Глава 34 Стридор .......... 106 X. Дон (Hillary Don) 6

Глава 35 Свистящее дыхание ...... 108 X. Дон (Hillary Don) Глава 36 Двусторонние легочные инфильтраты у больного с иммунодефицитом …….110 Дж.А. Голден (Jaffrey A. Golden) Глава 37 Легочное кровотечение ..... 113 М. Б. Сталбарг, Т. Д. Бигби (Michael S. Stulbarg, Timothy D. Bighy) Глава 38 Приступ бронхиальной астмы . . 115 X. Дон (Hillary Don) Глава 39 Тромбоэмболия легочной артерии …..118 Г. Гамсу (Gordon Gamsu) Глава 40 Пневмония ......... 120 Дж.А. Голден (Jaffrey A. Golden) Глава 41 Плевральный выпот ...... 123 Ж. П. Вейнер-Крониш (Jeanine Р. Wiener-Kronish) Глава 42 Острый отек легких при низком давлении в легочной артерии .... 126 М.А. Мэттей (Michael A. Mat-hay) Глава 43 Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии . . 129 М.А. Мэттей (Michael A. Matt-hay) Глава 44 Декомпенсация дыхания у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких ...... 131 Дж. М. Люс (John М. Luce) Глава 45 Поражения диафрагмы ..... 133 Дж. М. Люс (John М. Luce) 7

Глава 46 Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути .... 136 X. Дон (Hillary Don) Глава 47 Пневмоторакс ........ 138 Р. С. Хоупвелл (Philip С. Hopewell) Глава 48 Неполное утопление ...... 140 X. Дон (Hillary Don) Глава 49 Вдыхание дыма ....... 143 X. Дон (Hillary Don) Глава 50 Легочные осложнения в послеоперационном периоде ....... 146 X. Дон (Hillary Don) Глава 51 Оксигенотерапия ....... 149 X. Дон (Hillary Don) Глава 52 Техника эндотрахеальной интубации ............ 152 Н. X. Кохен (Neal Н. Cohen) Глава 53 Осложнения эндотрахеальной интубации ........... 155 Я. X. Кохен (Neal Н. Cohen) Глава 54 Показания к искусственной вентиляции легких ......... 158 X. Дон (Hillary Don) Глава 55 Методика проведения искусственной вентиляции легких ..... 161 X. Дон (Hillary Don) Глава 56 Трудности и осложнения при искусственной вентиляции легких ... 164 X. Дон (Hillary Don) Глава 57 Прекращение искусственной вентиляции легких ........ 167 X. Дон (Hillary Don) 8

Глава 58 Искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях . . 170 X. Дон (Hillary Don) Глава 59 Показания к поддержанию постоянного положительного давления в дыхательных путях ...... 173 X. Дон (Hillary Don) Глава 60 Фибробронхоскопия ...... 175 К. Броаддус (Courtney Broaddus) Расстройства функции печени и пищеварительного тракта Глава 61 Желтуха .......... 178 Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Р. В. Ван Дайк, Дж. Г. Фитц (John R. Lake, Bruce F. Scharsch-midt, Rebecca W. Van Dyke, J. Gregory Fitz) Глава 62 Печеночная недостаточность . . . 181 Р. В. Ван Дайк, Дж. Г. Фитц, Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт (Rebecca W. Van Dyke, J. Gregory Fitz, John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt) Глава 63 Гепатит .......... 184 Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Дж. Г. Фитц, Р. В. Ван Дайк (John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt, J. Gregory Fitz, Rebecca W. Van Dyke) Глава 64 Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта .... 187 Дж. Г. Фитц, Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Р. В. Дайк (J. Gregory Fitz, John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt, Rebecca W. Van Dyke) Глава 65 Кровотечение из нижнего отдела пищеварительного тракта .... 190 Б. Ф. Шаршмидт, Дж. Г. Фитц, Р. В. Ван Дайк, Дж. Р. Лейк (Bruce F. Scharschmidt, J. Gregory Fitz, Rebecca W. Van Dyke, John R. Lake) Глава 66 Острая боль в животе ..... 193 Дж. Р. Махо (James R. Macho) Глава 67 Острый панкреатит ...... .195 Дж. Р. Махо (James R. Macho) 9

Расстройства мочеполовой системы Глава 68 Маточное кровотечение .... 198 Р. К. Ларос, младший (Russell К. Laros, Jr.) Глава 69 Эклампсия ......... 200 Р. К. Ларос, младший (Russell К. Laros, Jr.) Глава 70 Эмболия околоплодными водами 202 Р. К. Ларос (Russell К. Laros, Jr.) Глава 71 Олигурия .......... 204 С. М. Линденфелд (Stan М. Lindenfeld) Глава 72 Острая почечная недостаточность 206 С. М. Линденфелд (Stan М. Lindenfeld) Глава 73 Неотложный гемодиализ .... 208 Р. С. Омачи (Rodney S. Omachi) Глава 74 Перитонеальный диализ .... 210 Р. А. Франк (Lawrence R. Frank) Эндокринные, метаболические расстройства и расстройства питания Глава 75 Гипертиреоз ........ 213 Р. Ф. Клейн. С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris) Глава 76 Острая надпочечниковая недостаточность .......... 215 Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris) Глава 77 Гипонатриемия ....... 217 P.M. Хансен (Robert M. Hansen) Глава 78 Гиперкалиемия ....... 220 С. M. Линденфелд (Stan M. Lindenfeld) 10

Глава 79 Гипокальциемия ....... 222 Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris) Глава 80 Гиперкальциемия ....... 225 Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris) Глава 81 Гиперосмоляльность ..... 228 Р. M. Хансен (Robert M. Hansen) Глава 82 Метаболический ацидоз .... 231 X. Дон (Hillary Don) Глава 83 Метаболический алкалоз .... 234 X. Дон (Hillary Don) Глава 84 Гипергликемия ........ 236 Р. M. Хансен (Robert M. Hansen) Глава 85 Гипофосфатемия ....... 238 Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris) Глава 86 Гипотермия ........ 240 Н. X. Кохен (Neal H. Cohen) Глава 87 Поддерживающее питание ... 242 А. А. Мсйер, Дж. Р. Шелдон (Anthony A. Meyer, George F. Sheldon) Сепсис и другие заболевания Глава 88 Острый генерализованный сепсис 244 Р. А. Якобе (Richard A. Jacobs) Глава 89 Борьба с инфекцией в отделении интенсивной терапии ...... 246 Ж. Октавио, Л. Л. Розендорф, Дж. Е. Конте, младший (Jacque-line Octavio, Linda L. Rosendorf, John Е. Conte, Jr.) 11

Глава 90 Кожная сыпь ........ 248 В.Дж. Понз (Vincent G. Pons) Глава 91 Осложнения при онкологических заболеваниях. Часть 1 ...... 250 К. К. Маттей (KatherineК. Matthay) Глава 92 Осложнения при онкологических заболеваниях. Часть 2 ...... 252 К. К. Маттей (Katherine К. Matthay) Глава 93 Системная красная волчанка ... 253 К. К. Маттей (Katherine К. Matthay) Вопросы психиатрического, социального и этического характера Глава 94 Делирий .......... 255 С. Дж. Эйзендрат (Stuart J. Eisendrath) Глава 95 Депрессия ......... 258 С. Дж. Эйзендрат (Stuart J. Eisendrath) Глава 96 Отказ от реанимации ..... 260 А.Р.Джонсен, X. Дон (Albert R. Jonsen, Hillary Don) Глава 97 Смерть мозга ........ 261 А.Р.Джонсен, X. Дон (Albert R. Jonsen, Hillary Don) Глава 98 Перевод больного из отделения интенсивной терапии ...... 263 Дж. Дункел (Joan Dunkel) Список литературы .... 265

12

КОЛЛЕКТИВ СОАВТОРОВ Timothy D. Bigby, M.D. Pulmonary Fellow, Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, California Courtney Broaddus, M.D. Pulmonasy Fellow, Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, California Bruce H. Brundage, M.D. Professor, Department of Medicine, College of Medicine; Chief of Cardiology, University of Illinois, Chicago, Illinois Kanu Chatterjee, M.B., F.R.C.P. (bond.), F.R.C.P. (Edin), F.R.C.P. (Edin), F.A.C.P., F.A.C.C.. F.A.C.C.P. Lucie Stern Professor of Cardiology, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Chief, Division of Cardiology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Neal H. Cohen, M.D., M.P.H. Associate Clinical Professor, Departments of Anesthesia and Epidemiology, School of Medicine, University of California, San Francisco; Acting Director, Intensive Care Unit, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California John Е. Conte Jr., M.D. Associate Professor, Departments of Medicine, Microbiology, and Clinical Pharmacy, School of Medicine, University of California, San Francisco; Director, Infection Control Unit, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Joan Dunkel, M.S.W. Lecturer, School of Social Welfare, University of California, Berkeley, California Stuart J. Eisendrath, M.D. Assistant Professor, Department of Psychiatry, School of Medicine, University of California, San Francisco; Clinical Chief, Psychiatric Consultation/Liaison Service, Department of Psychiatry, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California J.F. Gregory Fitz, M.D. Assistant Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Lawrence R. Frank, M.D. 13

Assistant Clinical Professor, Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of California, Davis, California; Medical Director, Hemodialysis, San Joaquin General Hospital, Stockton, California Gordon Gamsu, M.D. Professor, Department of Radiology, University of California Medical Center, San Francisco, California Jeffrey A. Golden, M.D. Adjunct Associate Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California David A. Greenberg, M.D. Assistant Professor, Department of Neurology, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Neurologist, San Francisco General Hospital, San Francisco, California Robert M. Hansen. M.D., M.B.A. Fellow in Critical Care, Department of Anesthesia, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Steven T. Harris, M.D. Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Philip C. Hopewell, M.D. Associate Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Chest Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California John C. Hutchinson, M.D. Clinical Professor, Departments of Medicine and Surgery, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Richard Alan Jacobs, M.D., Ph.D. Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Clinical Infectious Disease Service, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Albert R. Junsen, Ph.D. Professor of Ethics, University of California Medical Center, San Francisco, California Robert F. Klein, M.D. Instructor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; 14

Associate Investigator, Veterans Administration Medical Center, San Francisco, California George T. Kondos, M.D. Instructor, Department of Medicine, College of Medicine. University of Illinois, Chicago, Illinois John R. Lake, M.D. Research Fellow Division ofGastroenterology, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco, California Russell K. Laros, Jr., M.D. Professor and Vice Chairman, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Robert B. Layzer, M.D. Professor, Department of Neurology, School of Medicine University of California, San Francisco; Attending Physician, Department of Neurology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Stan M. Lindenfeld, M.D. Associate Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Renal/Hypertension Clinics, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California John M. Luce, M.D. Assistant Professor, Departments of Medicine and Anesthesia, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Medical/Surgical Intensive Care Unit, San Francisco General Hospital, San Francisco, California James R. Macho. M.D. Chief Resident, Department of Surgery, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Katherine K. Matthay, M.D. Assistant Professor in Residence, Department of Pediatrics, School of Medicine, Research Associate, Cancer Research Institute, University of California, San Francisco; Attending Physician, Department of Pediatrics, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Michael A. Matthay, M.D. Assistant Professor in Residence, Department of Medicine and Anesthesia, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Intensive Care Unit, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Anthony A. Meyer, M.D. 15

Associate Professor, Department of Surgery, University of North Carolina at Chapel Hill; Director, Surgical Intensive Care Unit, North Carolina Memorial Hospital, Chapel Hill, North Carolina Jacqueline Octavio, R.N., B.S. Infection Control Practitioner, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Rodney S., Omachi, M.D. Associate Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Lawrence H. Pitts, M.D. Associate Professor, Department of Neurosurgery, School of Medicine, University of California, San Francisco; Chief of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California Vincent G. Pons, M.D. Associate Clinical Professor, Department of Medicine and Neurosurgery, School of Medicine, University of California, San Francisco; Director, Infectious Disease Consult Service, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Curt A. Ries, M.D. Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Linda L. Rosendorf, M.S. Infection Control Practitioner, University of California and Clinics, San Francisco, California Bruce F. Scharschmidt, M.D. University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California George F. Sheldon, M.D. Professor and Chairman, Department of Surgery, University of North Carolina at Chapel Hill; Chief of Surgery, North Carolina Memorial Hospital, Chapel Hill, North Carolina Roger P. Simon, M.D. Associate Professor, Department of Neurology, School of Medicine. University of Carolina, San Francisco; Chief of Neurology, San Francisco General Hospital, San Francisco, Carolina Michael S. Stulbarg, M.D. 16

Adjunct Associate professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Chief, Chest Clinic, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Rebecca W. van Dyke, M.D. Assistant Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California Jeanine P. Wiener-Kronish, H.D. Resident, Department of Anesthesia, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

17

ПРЕДИСЛОВИЕ То, что сложность информации вовсе не обязательно обеспечивает ее понимание, было продемонстрировано мне несколько лет назад в записи молодого ординатора, отпечатанной недавно принятым на работу в довольно известную бостонскую больницу секретарем. В пространной, но совершенно невразумительно составленной бумаге только фамилия больного и номер истории болезни отражали нечто реальное. В ней упоминалось о «желтухе энцефало, протекающей из декомпенсации», шла речь о «крупных нейророидах». Было рекомендовано в связи с «выделением из вемы энтерококка назначить аесициллим и геитаницим», а «по поводу крови в кишечнике — немицим и сокитол». На следующий день запись была изъята из истории больного. Никакого вреда она не принесла, так как, разумеется, никто не стал ее читать. С другой стороны, и просто построенное сообщение может быть неполным. Примером служит лекция на тему об анемии, прочитанная одним известным врачом. Вместо вступления он стал горстями швырять в аудиторию железосодержащие таблетки, после чего провозгласил: «Анемия, господа,—это дефицит железа». Не впадая ни в одну из подобных крайностей, настоящая книга поможет принимать решения по клиническим вопросам, с которыми часто приходится сталкиваться при ведении тяжелобольных. Принятие решения иногда означает прекращение обмена мнениями и отказ от дальнейшего обсуждения, так как требуется действовать без промедления. В этом случае можно положиться на комплекс необходимых мер, выбранный кемлибо, кому мы можем доверять. Это лучшее, что можно предпринять в условиях дефицита времени. Факторы, определяющие выбор решения, были тщательно отобраны, исходя из понимания проблемы признанным специалистом. В некоторых случаях выбор решения, предлагаемый в настоящей книге, лишь напоминает об очевидных вещах. Если ясно, что есть альтернатива, — не обязательно поступать в соответствии с деревом решения. Я буду рад получить предложения по усовершенствованию составленных «деревьев», а также такие «деревья» для интенсивной терапии, о которых не идет речь в данной книге. Те предложения, которые окажутся полезными, будут включены в следующее издание с соответствующим упоминанием. Я хочу поблагодарить всех авторов этого труда за их горячий отклик на новый и необычный способ представления медицинской информации. Их познания легли в основу этой книги. X. Дон

18

ВВЕДЕНИЕ Практическая ценность этой книги заключается прежде всего в возможности использовать дерево решения. Большинство обсуждаемых тем представлено одним деревом решения, если же требуется больше одного дерева, их располагают последовательно. В тексте содержится дополнительная информация, но, как правило, обращаться к нему в процессе принятия решения необязательно. Каждая тема раскрыта таким образом, что составляет основу, которую читатель должен дополнить своими собственными знаниями и опытом. Не следует слепо следовать схеме решения; нужно принимать во внимание индивидуальные особенности каждого пациента. Любой раздел можно рассматривать как консультацию, полученную у автора. Точно так же, как с обычной консультацией, которую лечащий врач может не принять во внимание или использовать только частично, следует поступать и с деревом решения — полностью отдавая себя отчет в том, что к каждому конкретному больному нужен индивидуальный подход. Ко всем консультантам мы обратились с просьбой составить обстоятельное руководство и, если возможно, дать четкую схему, линию поведения или диагноз. Разумеется, мнение консультанта нельзя считать бесспорным. Его рекомендации следует скорее принимать за основу для собственного решения, чем за догму. Рекомендуемая литература подобрана таким образом, чтобы расширить и пояснить сведения, данные в каждой главе.

19

Глава 1 ВНЕЗАПНАЯ ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ 1. Сразу же после поступления больного и в дальнейшем через непродолжительные периоды времени необходимо проверять дыхание больного, его способность глотать, откашливать мокроту. Если мокрота забивает дыхательные пути, а также при диспноэ в покое, следует произвести эндотрахеальную интубацию (даже если газовый состав артериальной крови остается в пределах нормы). 2. Обеспечив нормальное дыхание, можно приступать к установлению диагноза. В первую очередь нужно определить анатомический уровень повреждения; для этого, комбинируя клинические и электрофизиологические данные, следует установить причину общей слабости: патология спинного мозга, поражение клеток передних рогов, полинейропатия, нарушение нервно-мышечной передачи или миопатия. 3. Электрофизиологическое исследование является неоценимым методом при определении анатомического уровня расстройства; следует учитывать, что признаки острой слабости отличаются от таковых при хронических нервно-мышечных заболеваниях. При поражении мотонейронов и периферических нервов на электромиограмме (ЭМГ) определяются редкие возбуждения. В острой стадии фибрилляции отсутствуют, а конфигурация и амплитуда потенциалов мотонейронов обычны. При миопатии и в некоторых случаях при нервно-мышечной блокаде ЭМГ свидетельствует о появлении ранних и частых, укороченных и сниженных по амплитуде потенциалов мотонейронов. Исследование проводимости чувствительных и двигательных нейронов (ИПН) при периферической нейропатии выявляет низкий уровень ответа на стимуляцию или уменьшение скорости проведения, кроме случаев, когда повреждение нерва находится вблизи от спинномозгового сегмента исследуемого нерва. Низкая двигательная активность в ответ на стимуляцию может встречаться при нервно-мышечной блокаде или миопатии, но в этом случае скорость проведения импульса и восприятие чувствительных раздражителей не изменены. При повторной стимуляции нерва (ПСН) отклонения от нормы наблюдаются лишь при расстройствах нервномышечной передачи. Снижение интенсивности ответа на стимуляцию током частотой 3 Гц встречается при таких постсинаптических расстройствах, как миастения; слабый первоначальный ответ, усиливающийся при частоте 20— 40 Гц, характерен для пресинаптических нарушений, например, в результате действия токсина ботулизма или при гипермагниемии. 4. Используя данные анамнеза, результаты физикального обследования и лабораторных исследований, можно свести дифференциальный диагноз к одной нозологической единице, что позволит приступить к этиологически обоснованному лечению.

20

21

Глава 2 КОМА 1. Кома это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо сохранен лишь на рефлекторном уровне. 2. Для установления этиологии комы нужно провести следующие исследования крови: определить уровень содержания глюкозы (гипогликемия, гиперосмолярная кома), электролитов (гипонатриемия); азот мочевины крови и креатинин (уремия); осмолярность (алкогольная интоксикация, гиперосмолярная гипергликсмия); провести общий анализ крови (менингит, энцефалит); измерить протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (печеночная энцефалопатия); а также определить содержание в крови лекарственных и наркотических веществ (интоксикация седативными, антихолинергическими препаратами и опиатами). Терапию следует начать немедленно; в первую очередь необходимо введение глюкозы, так как гипогликемическая кома может быстро перейти из обратимой стадии в необратимую. Вместе с глюкозой вводят тиамин, иначе глюкоза может вызвать или усугубить геморрагический полиоэнцефалит. Налоксон купирует наркотическую интоксикацию; быстрое улучшение после его введения позволяет установить диагноз. При отравлении салицилатами, метанолом, паральдегидом, этиленгликолем, изониазидом, фенформином *, а также при уремии токсическая кома сопровождается метаболическим ацидозом. Респираторный алкалоз наблюдается при гепатаргии и интоксикации салицилатами. 3. Эпилептический статус следует подозревать у каждого коматозного больного с моторной активностью, напоминающей припадок (осцилляции глазного яблока, подергивания мышц лица, рук и ног). Лечение начинают с введения дифенина в дозе 1000 1500 мг (10 15 мг/кг у детей) в/в по 50 мг/мин; если статус не купируется, добавляют фенобарбитал в дозе 750 1000 мг (10-15 мг/кг у детей) в/в по 20 мг/мин. 4. Решающим для тактики ведения коматозного больного является дифференциальный диагноз между диффузной патологией, возникающей в результате интоксикации лекарственными препаратами, при эндогенных метаболических расстройствах, менингите или энцефалите. и очаговой патологией при наличии объемного повреждения, например внутричерепного кровоизлияния, инфаркта ствола мозга, абсцесса мозга или опухоли. Дальнейшая диагностическая тактика в этих двух ситуациях не совпадает; неверный подход может привести к декомпенсации больного (например, проведение люмбальной пункции при наличии объемного образования), либо отсрочить начало адекватной терапии. О наличии диффузной патологии свидетельствуют сохранность реакции зрачков на свет и симметричных двигательных рефлексов при неврологическом обследовании; в числе других симптомов, предполагающих наличие диффузной патологии, следует назвать лихорадку, гипотермию, ригидность шейных мышц, а также быстро изменяющийся уровень сознания. Очаговую патологию следует подозревать при наличии слабо или совсем не реагирующих на свет зрачков, 22

обнаружении асимметричных признаков в ходе неврологического обследования либо при травме черепа. 5. Многие метаболические расстройства могут быть причиной комы, но лишь некоторые из них приводят к возникновению комы особенно часто. Для клиники интоксикации седативными препаратами характерно отсутствие или нарушение ответа на калорическую пробу при сохранности реакции зрачков на свет, нередко на фоне угнетения дыхания, гипотермии и снижения артериального давления. Интоксикация опиатами приводит к появлению точечных зрачков и угнетению дыхания; состояние больных улучшается после введения налоксона. При поступлении коматозного больного с диабетом в анамнезе в первую очередь подозревают гипогликемию; подтверждением диагноза служит низкий уровень глюкозы в крови и положительная динамика после введения декстрозы; иногда гипогликемия сопровождается очаговой симптоматикой и/или судорогами. Гиперосмолярная некетонемическая гипергликемическая кома обычно встречается у пожилых больных диабетом и может быть первым проявлением болезни; при этом глюкоза крови и осмолярность повышены, иногда встречаются признаки очаговых нарушений и/или судороги. Гипонатриемию диагностируют по низкому уровню натрия в сыворотке крови; причиной комы бывает содержание натрия менее 120 ммоль/л. Существование гепатаргии можно предположить при наличии респираторного алкалоза, гипотермии, положительной пробы на скрытую кровь в кале больного, увеличенных протромбиновом и частичном тромбопластиновом времени, а также повышенного уровня глутамина в СМЖ. Уремическая энцефалопатия сопровождается повышением азота мочевины крови, креатинина и метаболическим ацидозом. При геморрагическом полиоэнцефалите (энцефалопатия Вернике) наблюдается офтальмоплегия, иногда гипотермия и отсутствие коленных рефлексов. * Фенформин — фенилбигуанида моногидрохлорид, оральный гипогликемический препарат, в настоящее время в США почти не применяется, так как обладает меньшей по сравнению с другими бигуанидами терапевтической широтой и чаще приводит к летальной гиперлактоацидотической коме. — Примеч. перев.

23

24

Глава 3 ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 1. Энцефалопатия — это нарушение сознания различной степени выраженности; нарушение процессов бодрствования и восприятия. Она может проявляться вялым состоянием, характеризующимся летаргией и гиперсомнией, или принимать форму двигательного делириозного возбуждения с повышенной тревожностью, признаками гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, повышение артериального давления, лихорадка, дрожание), иногда с галлюцинациями. Часто встречается колебание уровня сознания. 2. В ходе проведения анализа крови, который может выявить специфическую причину энцефалопатии, определяют уровень глюкозы крови (гипогликемия, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); электролиты плазмы (гипонатриемия); общий азот мочевины крови и креатинин (уремия); осмолярность (алкогольная интоксикация, гиперосмолярная не-кетонемическая гипергликемия); гемограмму (менингит, энцефалит, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (гепатаргия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); а также содержание лекарственных веществ в крови (отравление седативными, антихолинергическими препаратами, опиатами и галлюциногенами). 3. Ввести глюкозу, тиамин и налоксон, даже если вы не предполагаете расстройство, при котором эффективны данные препараты. Улучшение состояния после введения глюкозы свидетельствует о гипогликемии; положительная динамика в результате введения тиамина (часто спустя несколько часов, иногда и дней) характерна для геморрагического полиоэнцефалита (энцефалопатия Вернике); восстановление сознания и дилатация зрачков после введения налоксона наблюдаются при наркотической интоксикации. При выявлении метаболического ацидоза следует предположить интоксикацию (салицилаты, метанол, паральдегид, этиленгликоль, фенформин, изониазид), уремию, сепсис или же эпилептический статус. Респираторный алкалоз встречается при септических состояниях, легочной инфекции, гепатаргии, а также отравлении салицилатами. 4. Если энцефалопатия развилась во время пребывания пациента в больнице, необходимо тщательно изучить лист назначений и историю болезни. Многие препараты, в том числе седативные, анальгетические, психотропные, антиаритмические, противосудорожные средства, противоопухолевые химиотерапевтические медикаменты, производные теофиллина, антипаркинсонические препараты и циметидин, часто приводят к энцефалопатии. Ранее существовавшие метаболические расстройства, так же как и системные инфекции, могут объяснить развитие энцефалопатии. Истощенное состояние больного может сопутствовать геморрагическому полиоэнцефалиту. Хирургические больные подвержены риску интраоперационной гипотензии или гипоксии, инфекционных осложнений и 25

электролитных расстройств, а также интоксикации препаратами, которые вводились во время операции. Судороги, встречающиеся при энцефалопатии, свидетельствуют о наличии эпилептического статуса или судорожного состояния неясного генеза. Наконец, признаки травмы головы могут свидетельствовать о контузии мозга, субдуральной или эпидуральной гематоме. 5. Важнейшее значение имеет физикальное обследование. Определенные патологические признаки бывают характерны для конкретных нозологий: гипертермия (менингит, энцефалит, септические состояния, отравление антихолинергическими препаратами или галлюциногенами, абстиненция после длительного приема этанола или седативных препаратов); гипотермия (интоксикация этанолом или седативными препаратами, гепатаргия, геморрагический полиоэнцефалит); угнетение дыхания (интоксикация этанолом, седативными или наркотическими препаратами); тахипноэ (гепатаргия, инфекция). Ригидность шейных мышц часто наблюдается при менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Точечные зрачки встречаются при интоксикации опиатами; широко расширенные зрачки являются следствием интоксикации атихолинергическими или симпатомимети-ческими препаратами. Нистагм определяется при интоксикации этанолом или галлюциногенами; отравление седативными препаратами и геморрагический энцефалит вызывают появление нистагма или офтальмоплегию. Асимметрия при исследовании двигательных рефлексов часто сопутствует внутричерепному кровоизлиянию, но может встречаться и при инфекционных поражениях ЦНС или метаболических расстройствах. Астериксис (тремор кистей рук) и миоклонус встречаются при многих метаболических расстройствах. Обнаружение крови в кале больного характерно для гепатаргии, осложненной кровотечением из желудочно-кишечного тракта. 6. Если после введения глюкозы, тиамина и налоксона, сбора анамнеза и проведения физикального обследования окончательная причина энцефалопатии не установлена, больному следует выполнить люмбальную пункцию (ЛП). Особенно важное значение ЛП приобретает у больных с лихорадкой, сепсисом или ригидностью шейных мышц. Исключение составляют больные с асимметричной симптоматикой при неврологическом обследовании, которым томографию головного мозга делают до проведения ЛП. Кроме решающей роли в диагностике инфекций ЦНС или субарахноидального кровоизлияния, исследование СМЖ является лучшим средством для диагностики гепатаргии (при этом определяется повышение уровня глутамина).

26

27

Глава 4 СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ 1. Профилактика судорог проводится после плановой краниотомии и некоторых травматических повреждений, таких как внутричерепная гематома, повреждение ткани мозга, субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс или опухоль мозга. Обычно вводят дифенин в/в в насыщающей дозе (18 мг/кг с максимальной скоростью введения 50 мг/мин при постоянном контроле за ЭКГ); затем в поддерживающей дозе (по 100 мг 34 раза в день) для обеспечения терапевтического уровня препарата в крови, который составляет 10 20 мг/мл. 2. Развернутый эпилептический статус является неотложным угрожающим жизни состоянием с 10—12% летальностью и значительным риском развития хронических неврологических расстройств после припадка длительностью более 60-120 мин. Диазепам вводят в/в медленно (по 2 мг/мин до прекращения судорог, но не более 20 мг). Дифенин (в насыщающей дозе, указанной выше) или фенобарбитал (по 100 мг/мин, но не более 20 мг/кг) вводят непосредственно при наличии приступа с последующей поддерживающей терапией. Иногда при угнетении дыхания приходится выполнять эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. Упорное течение припадка требует консультации анестезиолога для интубации больного и проведения общей анестезии изофлураном либо этаминал-натрием (10 мг/кг в/в, затем по 1-3 мг/кг/ч). Припадок должен быть купирован. Следует пригласить на консультацию врача-невропатолога. 3. Тщательный сбор анамнеза путем расспроса больного или его родственников позволяет определить характер судорог, причину их возникновения и длительность, а также проводившееся ранее лечение. Невыполнение больным врачебных назначений является главной непосредственной причиной развития судорожного состояния. Обследование больного иногда позволяет выявить признаки проводившегося ранее оперативного вмешательства на голове или обнаружить неврологические признаки, свидетельствующие о наличии свежих или давних поражений головного мозга. Системная инфекция увеличивает вероятность внутричерепного инфекционного процесса. Лабораторные методы исследования позволяют выявить метаболические расстройства, которые могут приводить к активации патологического очага, например: гипогликемия, анемия, почечная недостаточность, заболевание печени или электролитные расстройства, особенно при гипер- или дегидратации. Если больной принимал противосудорожные препараты, следует определить уровень соответствующего антиконвульсанта в крови (определение этого уровня не должно приводить к отсрочке начала специфической терапии). 4. Судорожное состояние в результате абстиненции развивается в течение 18-36 ч после прекращения хронического потребления алкоголя; лечения обычно не требуется. Дифенин при этом виде судорог не эффективен. Повторные эпизоды судорог при абстиненции редко встречаются через 12 ч после первого приступа и, следовательно, могут иметь другую причину. 28

5. Немедленные лечебные мероприятия при судорожном синдроме включают коррекцию нарушений дыхательной или кровеносной систем, а также отклонений параметров биохимического анализа крови. Начальный этап противосудорожной терапии зависит от типа судорог; генерализованный судорожный синдром обычно хорошо поддается терапии дифенином и/или фенобарбиталом. Начальные дозировки препаратов (в указанных выше насыщающих дозах) зависят от того, принимал ли больной ранее противосудорожные препараты, какие именно и в каком количестве. Указание на эффективность какого-либо препарата в анамнезе предполагает его дальнейшее применение. Если ранее противосудорожная терапия не проводилась, следует ввести насыщающие дозы дифенина (взрослым) и фенобарбитала (детям до 6 лет). 6. Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить большую часть структурных изменений мозга. Если при обычной КТ и сканировании с введением йодсодержащего контрастного препарата отклонений от нормы не выявляется, больному показаны консультация невропатолога и электроэнцефалографическое исследование. Характер длительной противосудорожной терапии в первую очередь зависит от конкретного вида судорог. Дифенин и фенобарбитал по отдельности или вместе эффективны при большинстве генерализованных судорожных состояний; другие препараты (например, карбамазепин, вальпроевая кислота, этосуксемид), по мнению опытных невропатологов, предпочтительнее в других клинических ситуациях.

29

30

Глава 5 ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ 1. Больные с быстро нарастающей мозговой симптоматикой нуждаются в неотложном установлении диагноза. Очаговые неврологические нарушения (гемипарез, дефекты зрения, речи) часто сопровождают объемные поражения головного мозга (эпидуральные, субдуральные или внутричерепные гематомы, абсцессы, опухоли). Генерализованные неврологические расстройства (кома, летаргия, спутанное сознание, слабоумие, головная боль, тошнота, рвота) иногда являются следствием объемного поражения, что следует учитывать, особенно при быстром ухудшении состояния больного. Из анамнестических данных наиболее важны скорость нарастания симптоматики (дни, часы; внезапное начало); наличие или отсутствие травмы, лихорадки, гипертензии, общего заболевания или инфекции; сведения о наследственной патологии. Лабораторные исследования должны обязательно включать в себя определение следующих параметров: уровень глюкозы крови, осмоляльность, азот мочевины, креатинин, печеночные ферменты. По клиническим показаниям проводят токсикологические исследования крови и мочи. 2. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан больным с расстройствами, которые могут приводить к развитию внутричерепной гипертензии, а также больным, тяжелое состояние которых может маскировать дальнейшее ухудшение (состояние комы после травмы головы, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, а также синдром Рейе у детей). При дилатации желудочков мозга вследствие гидроцефалии установление внутрижелудочкового катетера позволяет проводить одновременно мониторинг ВЧД и дренирование спинномозговой жидкости (СМЖ) для контроля ВЧД. В случаях, когда отек мозга приводит к компрессии желудочков, желательно установить больному в условиях операционного отделения интенсивной терапии субдуральный катетер, жесткий стержень или же датчик в эпидуральном пространстве. 3. Быстрого снижения ВЧД можно добиться при проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции у интубированного больного; данная методика эффективна в течение 10—12 ч, но, однако, снижение рСО2 артериальной крови ограниченно уменьшает ВЧД. Наиболее широко применяется гиперосмотический диуретик маннит, который снижает ВЧД в течение 15-30 мин. Тяжелые гиперосмотические состояния сами по себе могут быть причиной дисфункции мозга, поэтому осмотические диуретики не употребляются при осмоляльности сыворотки свыше 330 мОсм. При гипотензии вследствие дегидратации введение белковых растворов (альбумин, протеин) позволяет поднять осмоляльность сыворотки без дальнейшего снижения ОЦК. 4. Дренирование желудочков очень быстро снижает ВЧД, но может проводиться повторно лишь в том случае, если внутричерепная гипертензия частично связана с гидроцефалией, например при наличии крови в желудочках или водопроводе мозга. 31

5. Спорным остается клиническая эффективность таких методик, как барбитуратная кома, гипербарическая оксигенация, а также в/в введение диметилсульфоксида.

32

Глава 6 ПЕРЕДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1. При поступлении больного чаще всего нельзя быть уверенным в том, что имеющаяся симптоматика вызвана именно передозировкой лекарственных препаратов. Не всегда можно полагаться на данные анамнеза: встречаются отравления сразу несколькими препаратами. Ведение этих больных направлено на обеспечение поддерживающей терапии, подтверждение этиологической роли передозировки лекарственных веществ в имеющейся симптоматике, а также на идентификацию конкретных препаратов, для которых имеются специфические антидоты (например, препараты, содержащие опиаты, салицилаты, парацетамол). 2. Больному со сниженным уровнем сознания следует произвести эндотрахеальную интубацию для поддержания проходимости дыхательных путей; интубация производится вне зависимости от указаний на возможную аспирацию желудочного содержимого в предшествующем периоде. При гиповентиляции может потребоваться ИВЛ. Возможна гиповолемия. Для коррекции гипотензивных состояний производят осторожное введение плазмозамещающих растворов и при необходимости капельное введение дофамина. Могут встречаться различные формы нарушения сердечного ритма, а также угнетение функционального состояния миокарда. 3. Предположение о передозировке наркотических препаратов подтверждается положительной реакцией после введения антагонистов наркотических анальгетиков (налоксона). Налоксон может быть введен средним медицинским персоналом на догоспитальном этапе или же сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии. Период полужизни налоксона может оказаться короче, чем у введенного наркотика; в этом случае требуется повторное назначение антидота. 4. Заключение о передозировке лекарственных препаратов у больных с комой может быть сделано лишь после исключения других причин; поэтому особенное значение имеет тщательное и в то же время быстрое неврологическое обследование. 5. Лечение больного с острым отравлением салицилатами (при уровне препарата в крови 0,5—1 г/л) требует ощелачивания артериальной крови до рН 7,5 путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия для снижения растворимости салицилатов в жирах и уменьшения действия препарата на ЦНС. При хроническом приеме больших доз салицилатов связывающие центры на белках сыворотки обычно очень насыщены, что приводит к более высокому уровню свободного препарата в крови и, следовательно, к более высокому токсическому эффекту. В этом случае, а также при уровне препарата в крови свыше 1 г/л нужно рассмотреть возможность проведения гемодиализа. Салицилаты повышают проницаемость стенок альвеолярных капилляров, создавая угрозу некардиогенного отека легких, в связи с чем внутривенное введение жидкостей таким больным должно проводиться с осторожностью. 6. Передозировка парацетамола может вызвать гепатотоксический эффект, особенно выраженный у больных алкоголизмом. Если спустя 4 ч 33

после приема препарата концентрация парацетамола в крови превышает 1,5 г/л, необходимо ввести перорально ацетилцистеин. 7. Лечение* рабдомиолиза заключается в стимуляции щелочного диуреза введением маннита и гидрокарбоната натрия до тех пор, пока миоглобин не перестанет определяться в моче; необходимо избегать избыточного введения жидкости. При острой почечной недостаточности может потребоваться проведение гемодиализа.

34

Глава 7 БОЛЬ В ГРУДИ 1. Сбор анамнеза является ключевым моментом в определении причины болевых ощущений в груди. Поскольку среди причин этого болевого синдрома коронарная болезнь и ее осложнения встречаются наиболее часто, внимание должно быть сконцентрировано на возможной этиологической роли ишемии миокарда. Установить правильный диагноз позволяет тщательное изучение характера боли, ее локализации, интенсивности, длительности, зон иррадиации, а также выявление провоцирующих факторов. Стенокардия обычно проявляется загрудинным ощущением давящего характера, часто умеренной интенсивности, которое сохраняется лишь несколько минут, иногда иррадиируя в шею, челюсть, левые плечо и руку. Провоцируется стенокардия, как правило, физическим напряжением. Боль в груди, вызванную заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), можно предположить при наличии язвенной болезни в анамнезе, длительности приступа свыше 30 мин, отсутствии связи с физическим усилием, а также при благоприятном эффекте от приема пищи и антацидов. Острая, стреляющая боль в груди, которая длится в течение нескольких секунд и провоцируется изменением положения, указывает на нейромышечную природу синдрома. Боль в груди схожего характера и связанная с дыханием, может свидетельствовать о заболевании легких. 2. Диагностически важные результаты могут быть получены при физикальном обследовании больного. Громкий IV тон или патологические шумы свидетельствуют о сердечном происхождении болевого синдрома. О легочной этиологии говорят шум трения плевры или изменение дыхания при аускультации, а периферическая нейропатия левой руки указывает на нейромышечную причину боли. 3. Рентгенограмма легких и ЭКГ в покое являются незаменимыми простыми и недорогими диагностическими методами при обследовании больных с синдромом боли в груди (например, определение постинфарктных изменений на ЭКГ, плевральный выпот или аномалия I ребра на рентгенограмме грудной клетки). 4. Больным с вероятной желудочно-кишечной этиологией симптоматики проводят серию рентгенограмм верхнего отдела ЖКТ, в том числе после приема взвеси бария. Некоторым больным следует провести рентгенологическое исследование желчного пузыря и пробу Бернштейна (введение в пищевод растворов 0,1 Н соляной кислоты и физиологического раствора. Применяется для диагностики эндоскопически неустановленного рефлюкс-эзофагита). Иногда, несмотря на симптомы заболевания ЖКТ, результаты пробы Бернштейна и снимки желчного пузыря оказываются в пределах нормы; в этих случаях требуется исследование моторики пищевода для исключения его спазма как причины боли в груди. Больным с симптомами или признаками нейромышечного заболевания следует выполнить рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника; указание на легочную патологию требует проведения функциональных проб и в некоторых случаях рентгенографии легких. 35

5. Стенокардию подразделяют на стабильную (неизменные частота, длительность и провоцирующие факторы в течение по крайней мере 3 мес) и нестабильную (меняющиеся частота, продолжительность или провоцирующие факторы за последние 3 мес, а также стенокардия покоя). Больных с нестабильной стенокардией следует госпитализировать, подобрать адекватную терапию, после чего произвести коронарную ангиографию для решения вопроса о дальнейшем лечении. При стабильной стенокардии больным проводят нагрузочную пробу с применением тредмила (НПТ). Нормальные результаты пробы на тредмиле требуют пересмотра диагноза стенокардии; однако, если симптомы все-таки свидетельствуют о наличии стенокардии, можно повторить НПТ в сочетании со сцинтиграфией миокарда с введением Т1201. Выраженные признаки ишемии на ЭКГ при низких частоте сердечных сокращений и артериальном давлении характерны для группы высокого риска; таким больным следует проводить коронарную ангиографию для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Гипотензивная реакция на нагрузку может также указывать на значительную ишемию, но этот показатель менее чувствителен и специфичен, чем ЭКГпризнаки. Больным, у которых признаки ишемии развиваются при высокой частоте сердечных сокращений и повышенном артериальном давлении, обычно может быть подобрана эффективная лекарственная терапия. Рефрактерность к консервативной терапии служит показанием к коронарной ангиографии для определения возможности оперативного лечения. 6. Если соответствующий диагностический поиск дал отрицательные результаты, можно провести НПТ со сцинтиграфией с Т1201. Нормальный характер сцинтиграммы при нагрузочном тексте соответствует более чем 95% вероятности неизмененных коронарных артерий.

36

37

Глава 8 АНЕМИЯ 1. Анемии следует классифицировать исходя из количества ретикулоцитов и среднего объема эритроцитов. Наиболее частой причиной анемии является кровопотеря, при которой число ретикулоцитов и средний объем эритроцитов (ОЭ) могут быть различными, в зависимости от наличия или отсутствия дефицита железа. Установлению диагноза способствуют тщательный анализ анамнестических данных больного (в частности, для выявления возможности кровопотери при менструации или из желудочнокишечного тракта), а также исследование кала на скрытую кровь. Определение источника кровотечения позволяет провести этиологически обоснованное лечение, во время которого при помощи гемотрансфузии может быть поддержан достаточный объем циркулирующих эритроцитов. 2. Гипопролиферативные анемии возникают вследствие недостаточного образования эритроцитов в костном мозге. При этом количество ретикулоцитов снижено, а средний ОЭ может быть нормальным (нормоцитарная анемия), повышенным (макроцитарная форма) или сниженным (микроцитарная форма). Микроцитарные анемии (средний ОЭ менее 80 мкм3) чаще всего встречаются при дефиците железа и талассемии. Хотя дефицит железа чаще всего приводит к уменьшению размера эритроцитов, в легких случаях средний ОЭ может быть на нижней границе нормы (чуть больше 80 мкм3); в этом случае установлению диагноза способствует определение сывороточного железа или ферритина, а также оценка содержания железа в костном мозге. Лечение заключается в назначении препаратов железа. При талассемиях анемия всегда микроцитарная; для определения диагноза обычно требуется консультация гематолога. 3. Нормоцитарные анемии (средний ОЭ 80—100 мкм3) часто являются вторичными по отношению к основному или сопутствующему заболеванию. Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) встречается у больных с инфекционными, воспалительными и опухолевыми процессами. При этом средний ОЭ обычно бывает на нижней границе нормы, но может быть и меньше (75-80). При этом АХЗ диагностируется после выявления основного заболевания и исключения других причин анемии. Лечение основного заболевания будет единственно верной тактикой; в процессе лечения могут потребоваться поддерживающие гемотрансфузии. Нормоцитарные анемии встречаются при почечной недостаточности и некоторых эндокринных расстройствах, например гипотиреоидизме, а также у больных с первичным костномозговым расстройством кроветворения, токсическим поражением костного мозга, апластической анемией или гемобластозами (например, лейкоз, множественная миелома). У этих больных обычно диагностируют панцитопению и в мазке периферической крови определяют патологические клетки. Для подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию костного мозга. Лечение назначается после консультации с гематологом. 38

4. Макроцитарные анемии (средний ОЭ более 100 мкм3) подразделяются на мегалобластные и немегалобластные. Мегалобластные анемии возникают вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты и отличаются характерной картиной периферической крови и костного мозга. Немегалобластные макроцитарныс анемии встречаются при заболеваниях печени и миелодиспластических расстройствах. Макроцитоз также определяется у больных с ретикулоцитарным кризом (ретикулоциты более 10%). При этом для диагностики требуется исследование мазка периферической крови, костного мозга, а также определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. Для окончательного диагноза и назначения терапии, как правило, требуется консультация гематолога. 5. Гемолитические анемии (содержание ретикулоцитов более 2%; нередко 5-20% или выше) могут быть наследственными или приобретенными. При наследственном заболевании анемию можно обнаружить у родственников, а у самого больного имеются указания на анемию с раннего детства. Среди причин наследственной гемолитической анемии можно назвать гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия), нарушение активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дсгидрогеназы), а также дефект белков мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз). Для диагностики и лечения требуется консультация гематолога. Приобретенные гемолитические анемии могут быть аутоиммунными (идиопатические, вторичные или гаптеновые) или могут возникать вследствие токсического либо механического повреждения циркулирующих эритроцитов. Причиной подобного повреждения могут быть инфекции, лекарственные препараты, химические вещества, а также фрагментация эритроцитов (микроангиопатическая гсмолитическая анемия) различного происхождения. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При гемолитической анемии вследствие механического повреждения в периферической крови обнаруживают характерные фрагментированные эритроциты. Для диагностики и лечения необходима консультация гематолога.

39

40

Глава 9 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ 1. Патологическая кровоточивость может проявляться диффузным кровотечением из разных мест или необъяснимым и обильным кровотечением из одного участка. Скрининговые тесты исследования системы гемостаза включают следующие параметры: число тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). При подозрении на наличие синдрома ДВС следует также определить содержание фиброногена и продуктов деградации фибрина. В том случае, если у больного имеется генерализованная кровоточивость, а все вышеперечисленные параметры находятся в пределах нормы, следует определить время кровотечения. 2. Тромбоцитопения (при количестве тромбоцитов менее 50000/мм3) является распространенной причиной генерализованной кровоточивости; серьезное кровотечение может возникнуть при снижении количества тромбоцитов менее 20000/мм3. Причиной тромбоцитопении может быть сниженное продуцирование либо повышенное разрушение тромбоцитов. Исследование пунктата костного мозга может выявить угнетение тромбоцитопоэза, часто ассоциированное с аплазией костного мозга и панцитопенией. Расстройство костномозгового кроветворения в результате облучения, химиотерапии, а также при апластической анемии и гемобластозах может быть причиной снижения продуцирования тромбоцитов. Переливание тромбоцитной массы приводит к транзиторному увеличению содержания тромбоцитов и остановке кровотечения у большинства больных, но для выбора окончательной тактики лечения необходима консультация гематолога. Повышенное разрушение тромбоцитов наблюдается при аутоиммунных громбоцитопениях (идиопатических, вторичных, гаптеновых), тромбоцитопениях потребления (васкулиты, сепсис, злокачественные новообразования, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, уремический гсмолиз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), а также при гиперспленизме (спленомегалии любого генеза). Для диагностики и лечения необходима консультация гематолога. Переливание тромбоцитной массы имеет ограниченное значение, так как донорские тромбоциты подвергаются быстрому разрушению. 3. Диссеминизированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови является следствием общей активации механизмов гемостаза. Для диагностики ДВС основное значение имеет снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена одновременно с повышением содержания продуктов деградации фибрина, при этом наблюдается увеличение ПВ и ЧТВ. ДВС наблюдается при шоке, сепсисе, травмах, оперативных вмешательствах, акушерской патологии, злокачественных новообразованиях, тепловом ударе, гемолитических реакциях на гемонтрансфузию, укусах змей и пауков, а также при повреждении сосудов различной этиологии. Успешное лечение ДВС зависит от результатов лечения основного заболевания. Пока этиологическая терапия не дала определенных результатов, патологическую 41

кровоточивость можно снизить переливанием тромбоцитной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Введение гепарина может прервать патологическое свертывание, но может и усугубить кровоточивость; поэтому гепарин назначают с осторожностью и лишь после консультации с гематологом*. 4. Расстройства свертывания определяют по увеличению ПВ и/или ЧТВ. У больных с наследственными заболеваниями (например, гемофилия, болезнь Виллебранда) кровоточивость проявляется с детства; часто имеется семейный анамнез. Причиной приобретенных дефектов свертываемости могут быть патология печени, дефицит витамина К, прием антикоагулянтов или наличие в кровотоке ингибиторов различных факторов свертывания. Кровоточивость при этих расстройствах носит различный характер и чаще всего коррелирует со степенью удлинения ПВ и/или ЧТВ. В большинстве случаев для установления диагноза и выбора тактики лечения необходима консультация гематолога. Переливание СЗП позволяет компенсировать большинство дефектов сверываемости (за исключением случаев, когда причиной дефекта является наличие ингибиторов коагуляции) и является методом выбора при лечении кровотечений, даже когда их конкретные причины неизвестны. Витамин К назначают, если предполагается его дефицит (обычно у больных, получающих антибиотики широкого спектра действия). 5. Тромбоцитопатии характеризуются увеличением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и неизмененном ПВ и ЧТВ. Врожденные дефекты часто могут вызывать значительную кровоточивость; при подозрении на наследственную тромбоцитопатию необходима консультация гематолога. Приобретенные дефекты часто встречаются при уремии, приеме лекарственных препаратов, на пример ацетилсалициловой кислоты, а также при миелопролиферативных и диспластических процессах или парапротеинемии; в отсутствие других дефектов гемостаза кровоточивость обычно выражена умеренно. Если при исследовании гемостаза все скрининговые тесты остаются в пределах нормы, для устранения локального анатомического дефекта может потребоваться консультация хирурга. В дополнение к представленному в тексте, адекватная терапия ДВС требует определения содержания антитромбина-Ш и коррекции его возможного дефицита.- Приме ч. ред.

42

43

Глава 10 ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Часть 1 1. Для поддержания жизненно важных функций организма основное значение (принцип АВС*) имеют свободная проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Обеспечение дыхательной функции поставлено на первое место, поскольку даже при адекватном сердечном выбросе мозг не будет снабжаться кислородом, если кровь не оксигенируется. Обструкция верхних дыхательных путей является наиболее частой причиной, мешающей самостоятельному дыханию или проведению ИВЛ у больных с предполагаемой остановкой сердца. Если больной находится в сознании, непроходимость может быть следствием ларингоспазма или аспирации пищи. У больных в бессознательном состоянии обструкция верхних дыхательных путей встречается при западении расслабленного языка. Для устранения подобной непроходимости нужно запрокинуть голову назад, нажимая на лоб и поднимая шею, либо просто поднимая кверху подбородок. Сочетание остановки сердца и повреждения шейного отдела спинного мозга встречается нечасто, поэтому не следует медлить с мероприятиями по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей в отсутствие обоснованных подозрений на травму шейного отдела позвоночника. Следует, однако, принять некоторые меры предосторожности для того, чтобы избежать дополнительных повреждений. Больной должен находиться на твердой поверхности. Шея должна быть в свободном положении, а голову нужно фиксировать с двух сторон мешочками с песком для ограничения боковой подвижности. Следует избегать сгибания и разгибания шеи; поэтому прием с поднятием подбородка предпочтительнее запрокидывания головы. 2. При проведении искусственного дыхания методом рот в рот содержание кислорода во вдыхаемом воздухе составляет от 0.16 до 0,17, что достаточно для обеспечения адекватного напряжения кислорода в артериальной крови при свободной проходимости дыхательных путей. Большие значения содержания вдыхаемого О2 могут быть достигнуты при использовании лицевой маски или эндотрахеальной трубки с дополнительной подачей О2. Наиболее надежным способом поддержания проходимости дыхательных путей и доставки кислорода является эндотрахеальная интубация. Эндотрахеальная интубация также способствует лучшей вентиляции, что в свою очередь может устранить респираторный ацидоз через нормализацию напряжения СО2 в крови и уменьшить, таким образом, потребность в натрия гидрокарбонате. Очевидны преимущества эндотрахеальной интубации перед методикой пищеводной обтурации, которая не всегда позволяет достичь достаточной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции. К сожалению, эндотрахеальная интубация является сложной манипуляцией, которая может привести к осложнениям и отсрочке в проведении других реанимационных мероприятий. 3. На этом этапе следует постучать по спине больного с последующим надавливанием на живот (прием Heimlich); при необходимости очищают 44

ротовую полость пальцем. Зубной протез, если он не мешает проходимости дыхательных путей, может быть оставлен на месте. У младенцев не следует пытаться вслепую очистить ротовую полость пальцем; при постукивании по спине младенцев не надо держать их вниз головой, так как при этом инородное тело может попасть в дыхательные пути. 4. Значительную трудность при остановке сердца представляет проведение прямой или непрямой ларингоскопии. Тем не менее после успешного устранения обструкции дыхательных путей и стабилизации функции внешнего дыхания желательно произвести ларингоскопию, чтобы удостовериться в отсутствии инородных тел в верхних дыхательных путях. Крикотиротомия производится посредством прокалывания крикощитовидной мембраны (эластического конуса), находящейся между щитовидным хрящом сверху и перстневидным хрящом снизу. В процессе подготовки больного к операции и перед тем как сделать поперечный разрез необходимо обработать кожу передней поверхности шеи антисептиком. Разрез расширяют зажимом, после чего в отверстие вводят эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. 5. Пневмоторакс может явиться причиной остановки сердца, но может быть и ее следствием, если он возникает в ходе реанимационных мероприятий. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда восстановление проходимости дыхательных путей не обеспечило адекватной вентиляции. При подозрении на пневмоторакс и отсутствии возможности немедленно провести рентгенографическое исследование следует ввести иглу с одной или двух сторон грудной клетки, в зависимости от данных аускультации. Во избежание попадания воздуха в плевральную полость лучше всего присоединить иглу к шприцу с водой. Одномоментное поступление в шприц воздуха подтверждает диагноз пневмоторакса. В этом случае следует выполнить торакостомию. * Начальные буквы английских слов: airway (дыхательные пути), breathing (дыхание) и circulation (кровообращение).—Примеч. ред.

45

46

Глава 11 ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Часть 2 1. У взрослых остановку сердца лучше всего определять с помощью пальпации сонной артерии. Для проведения закрытого массажа грудной клетки выбирают место на грудине, отстоящее на 3-4 см от ее нижнего конца, и начинают ритмичные сдавления грудной клетки основанием ладони. Усилие должно быть достаточным, чтобы обеспечить смещение грудины на 4—5 см у взрослого больного. Затем давление прекращают, чтобы грудина могла вернуться в исходное положение. Через каждые 5 сдавлений необходимо делать паузу для проведения искусственной вентиляции легких, поэтому для обеспечения нормального для взрослого человека ритма, равного 60 уд/мин, закрытый массаж сердца необходимо делать с частотой 80 сдавлений в минуту. Дискутируется вопрос о механизме кровотока при закрытом массаже сердца. Традиционно считалось, что повышение давления в крупных сосудах происходит вследствие сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Недавно появилась другая точка зрения, согласно которой компрессия грудной клетки при закрытом массаже сердца приводит к общему повышению внутригрудного давления, которое благодаря венозным клапанам неравномерно передается экстраторакальным сосудам; создаваемое давление в сонных артериях превышает таковое в яремных венах, поэтому возникающий в системе мозгового кровообращения градиент обеспечивает достаточный уровень кровотока. Каким бы ни был его механизм, не вызывает сомнения тот факт, что мозговой кровоток повышается при том увеличении внутригрудного давления, которое достигается компрессией грудной клетки. Возможные методики включают вышеописанный закрытый массаж сердца, использование механических компрессоров грудной клетки, а также одновременное проведение закрытого массажа грудной клетки и искусственной вентиляции легких. Эффективность последнего способа не определена, он может быть использован лишь в особых условиях. 2. Диагностику аритмий осуществляют при помощи 12-канальной ЭКГ либо мониторного наблюдения за сердечным ритмом. Газовый состав артериальной крови и рН отражают адекватность вентиляции (по содержанию РаСО2) и выраженность ацидоза. Снижение рН до значений менее 7,20 и/или РаО2 менее 60 мм рт. ст. может существенно ухудшить сердечную деятельность и обесценить эффект от применения антиаритмических и кардиотонических средств. В течение некоторого времени после остановки сердца рН можно нормализовать посредством адекватной вентиляции и однократным введением NаНСО3. Желательно также определить уровень сывороточного калия и содержание глюкозы. 3. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) обычно является следствием значительного повреждения миокарда и, как правило, рефрактерна к терапии. Однако необходимо помнить, что причиной ЭМД могут быть и потенциально обратимые состояния, такие как гиповолемия, пневмоторакс, тампонада сердца или разрыв желудочка. Поэтому при неэффективности лекарственной терапии у больного с ЭМД одной из возможных тактик могут быть: введение плазмозамещающих растворов, 47

прокол стенки грудной клетки иглой (если эта манипуляция не выполнялась ранее), перикардиоцентез или прямой массаж сердца. 4. При выявлении фибрилляции желудочков (ФЖ) необходимо немедленно провести дефибрилляцию, которая в данном случае более важна, чем эндотрахеальная интубация и внутривенная инфузия. Обнаружив ФЖ на экране кардиомонитора, следует нанести удар кулаком в область сердца; при отсутствии эффекта производят электрическую дефибрилляцию в асинхронном режиме с энергией заряда дефибриллятора 200—300 Дж для взрослых; при этом электроды стандартных размеров прикладывают в области проекции восходящего отдела аорты и верхушки сердца. Если первая попытка дефибрилляции закончилась неудачно, следует продолжить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание, после чего повторная дефибрилляция проводится разрядом той же энергии, так как трансторакальный импеданс снижается после первого разряда. В том случае, если вторичная дефибрилляция прошла успешно, больному для поддержания синусового ритма вводят лидокаин (в насыщающей дозе 1 мг/кг с последующим введением по 2—4 мг/мин у взрослых); если же и вторая попытка не принесла желаемого результата, то необходимо ввести NaHCO3 для компенсации ацидоза, а затем адреналин в дозе 1 мг и повторить дефибрилляцию зарядом большей энергии. Если ФЖ продолжается, возможная тактика включает дополнительное введение лидокаина, адреналина, орнида (в начальной насыщающей дозе 5 мг/кг и по показаниям в дальнейшем в той же дозе) или новокаинамида (начальная доза 100 мг, с последующим введением по 100 мг каждые 5 мин).

48

Глава 12 ТАХИАРИТМИИ В этой главе описана ургентная терапия часто встречающихся тахиаритмических состояний у больных в отделении интенсивной терапии. Лечение включает в себя устранение или коррекцию внешних факторов, таких как нахождение в сосудистом русле катетеров для мониторного наблюдения за показателями гемодинамики, токсическое действие лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин), а также таких состояний, как гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагниемия или гипогликемия. Необходимо принять все меры для ликвидации гипоксемии, гиперкапнии или метаболического ацидоза; развитие ишемии миокарда требует назначения нитроглицерина, снижения постнагрузки или внутриаортальной баллонной контрапульсации. 1. Ширина комплекса QRS отражает время деполяризации желудочков. Ширина комплекса QRS, равная 100 мс или менее, означает, что деполяризация произошла через нормальные проводящие пути системы Гиса Пуркинье; в этом случае аритмия будет наджелудочковой. При QRS более 100 мс можно предположить наличие либо гетеротопного желудочкового водителя ритма, либо аберрантную деполяризацию желудочков с наджелудочковым водителем ритма и нарушением внутрижелудочковой проводимости. Наличие желудочкового водителя ритма можно распознать по наличию атриовентрикулярной диссоциации, расширению комплекса QRS более 140 мс либо по наличию сливных комплексов и захватов желудочков (эпизодического проведения к желудочкам предсердных импульсов). Неправильный ритм, исходящий из очага, расположенного в районе желудочков, свидетельствует либо о наличии фибрилляции желудочков, либо о множественных ранних желудочковых экстрасистолах. Ритм при желудочковой тахикардии может быть правильным или незначительно отклоняться от него. 2. Желудочковая фибрилляция или другие желудочковые аритмии, приводящие к гемодинамической нестабильности, являются угрожающими жизни состояниями и требуют неотложной дефибрилляции зарядом постоянного тока или кардиоверсии. После появления удовлетворительного ритма следует начать капельное введения лидокаина по 2 мг/мин и продолжать его в течение 24 ч. При стабильной гемодинамике можно попытаться до начала электроимпульсной кардиоверсии устранить аритмию введением новокаинамида, затем орнида (в дозе 5 мг/кг). 3. Наиболее частой разновидностью суправентрикулярной аритмии является мерцание предсердий. При нестабильности гесмодинамики необходимо немедленное проведение электрической кардиоверсии. При стабильной гемодинамике в/в введение верапамила может способствовать восстановлению синусового ритма или снижению частоты сокращений желудочков. При неэффективности верапамила вводят анаприлин по 1 мг/мин в общей дозе не более 0,1 мг/кг. Однако эти препараты могут усугубить застойную сердечную недостаточность, и в этом случае необходимо применение дигиталиса. Если дигиталис не приведет к 49

восстановлению синусового ритма, следует назначить хинидин перорально. Рефракторное к консервативному лечению мерцание предсердий требует проведения кардиоверсии. Лечебная тактика при трепетании предсердий похожа на таковую при их мерцании, за исключением того, что при трепетании удовлетворительный эффект часто может быть получен от кардиоверсии разрядом меньшей энергии (25 Дж). 4. Нормальная длительность интервала РR служит признаком синусового ритма либо возбуждения по механизму "reentry" («повторного входа») в синоатриальном узле. Этиологическое лечение обычно приводит к устранению синусовой тахикардии; при неудаче назначают анаприлин. Изменения интервала РR могут заключаться в его значительном укорочении или наложении зубца Р на комплекс QRS или интервал QТ. Иногда для обнаружения зубца Р необходимо снять ЭКГ в отведениях по методу Lewis или с помощью пищеводного электрода. Изменения зубца Р при аритмии могут выражаться в изменении его формы или в инверсии. Стимуляция блуждающего нерва может перевести пароксизмальный суправентрикулярный ритм в синусовый, а также замедлить частоту сокращения желудочков при трепетании предсердий. Стимулировать блуждающий нерв можно при наложении холодного компресса на лицо, массажем каротидного синуса, введением эдрофония* (10 мг, в/в) или повышением систолического давления до 150 мм рт. ст. с помощью вазопрессорных препаратов, например метараминола **. 5. Нормализация сердечного ритма при суправентрикулярных тахикардиях по типу "reentry" может быть достигнута введением анаприлина или метопролола. Аритмии при наличии дополнительных проводящих путей, например при синдроме Вольфа Паркинсона Уайта, требуют применения новокаинамида; веропамил или сердечные гликозиды при этой группе аритмий не показаны. * Антихолинэстеразный препарат короткого действия. Примеч. перев. ** Выпускается под названием «арамин». По действию сходен с мезатоном. Примеч. ред.

50

51

Глава 13 БРАДИАРИТМИИ Электрокардиографическим признаком брадиаритмии является наличие сокращений желудочков менее 60 уд/мин. Подобное замедление ритма может встречаться и у здоровых людей; например, у тренированных спортсменов, чаще всего во сне, отмечают снижение частоты сердечных сокращений до 30 уд/мин. Однако патологическая брадикардия опасна не только возможным снижением сердечного выброса, но и наличием тех заболеваний, которые его вызывают. 1. Патологическая синусовая брадикардия, с бессимптомным течением, не обязательно требует лечения; медленный ритм в этом случае может способствовать обеспечению защиты от желудочковой аритмии, а также снижению потребления О2 миокардом. С точки зрения гемодинамики, частота сердечных сокращений, равная 30 уд/мин, переносится больными лучше, чем ритм свыше 150 уд/мин. Лечение брадиаритмии обычно начинают при частоте желудочковых сокращений менее 50 уд/мин, а также при наличии таких признаков недостаточности кровообращения, как спутанность сознания или обморок. К обратимым и подлежащим коррекции причинам брадиаритмии относят: гипоксемию, шок, метаболический ацидоз, гипотермию, повышение внутричерепного давления, ишемию миокарда, нарушение работы кардиостимулятора, а также действие лекарственных препаратов (анаприлин, дигиталис, верапамил, орнид, амиодарон, трициклические антидепрессанты). Целью лекарственной терапии является увеличение частоты сердечных сокращений до значений выше 60 уд/мин; имплантации кардиостимулятора обычно не требуется. 2. Периоды асистолии в течение 5—15 с могут быть следствием нарушения генерации импульса в синусовом узле, при этом длительность интервала между сокращениями не будет кратной длительности нормального спонтанного сердечного цикла. Интервал менее 4 с является синусовой паузой, обычно не требующей лечебного вмешательства; интервал более 4 с считается синусовой остановкой, при которой больной нуждается вначале лишь в медикаментозной терапии. Другим механизмом выпадения синусовых импульсов является синоаурикулярная блокада, при которой возникающий интервал кратен продолжительности нормального цикла. Значительная синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановки синусового узла и синоаурикулярная блокада являются признаками синдрома слабости синусового узла. Для этого синдрома также характерны различные брадитахиаритмии, причем лекарственная терапия по поводу тахикардии может привести к угрожающей жизни брадикардии; в этом случае на период медикаментозного лечения требуется временное трансвенозное подключение стимулятора сердца. Лечение брадиаритмии, как и других видов нарушения сердечного ритма, должно быть в первую очередь этиологическим. 3. Причиной брадикардии при атриовентрикулярной блокаде может быть как выпадение отдельных сокращений, так и низкая частота замещающего ритма (атриовентрикулярного или идиовентрикулярного). Артериовенозная (АВ) блокада второй степени с увеличением интервала РR 52

до тех пор, пока не наступит выпадение очередного комплекса (блокада типа Мобитца I с выпадающими комплексами Венкебаха), часто встречается при инфаркте нижней стенки и прогностически более благоприятна по сравнению с АВ блокадой типа Мобитца II, при которой наблюдается внезапное выпадение очередного комплекса. Блокада по типу Мобитца II часто возникает при обширном инфаркте передней стенки левого желудочка; лечебные мероприятия включают как можно более раннюю трансвенозную кардиостимуляцию, особенно если длительность QRS превышает 120 мс. Полная поперечная блокада (3-я степень) с QRS более 120 мс, а также с предшествующей блокадой 2-й степени по типу Мобитца II также требуют трансвенозной кардиостимуляции. В других случаях АВ блокады 3-й степени при наличии клинических проявлений необходима лекарственная терапия. В начале лечения препаратом выбора является атропин, даже у больных с предположительно идиовентрикулярным замещающим ритмом, так как парасимпатические волокна присутствуют в миокарде желудочков; вдобавок медленный ритм А В соединения с расширенным комплексом QRS бывает трудно отличить от идиовентрикулярного. При бессимптомном течении брадиаритмии и при наличии комплекса QRS с длительностью менее 120 мс следует ограничиться динамическим наблюдением и мониторным контролем.

53

54

Глава 14 ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 1 Реакция сердечно-сосудистой системы состоит в кровоснабжении тканей организма соответственно их метаболическим потребностям. Кровоснабжение тканей может сохраняться на удовлетворительном уровне при низком системном давлении крови, и, наоборот, кровоснабжение может быть неадекватным на фоне нормального давления. Однако трудно переоценить значение своевременного распознавания и коррекции гипотензии в случае, когда снижение артериального давления (АД) само по себе может привести к недостаточному кровоснабжению таких жизненно важных структур, как сердце и мозг. 1. Хотя снижение системного систолического давления до значений менее 80 мм рт. ст. можно рассматривать как гипотензивное состояние, однако в каждом случае необходим индивидуальный подход, так как иногда и меньшие значения АД соответствуют норме. Таким же образом, АД выше 80 мм рт. ст. можно расценить как гипотензивное состояние у больного с исходной гипертензией. При определении давления у тучных субъектов необходимо исключить возможные артефакты; для этого измеряют как центральное (каротидное), так и периферическое давление (на руках и ногах). 2. Гипотензия может быть расценена как состояние, непосредственно угрожающее жизни больного в случае нарушения психики или возникновении сердечной аритмии. В числе очевидных причин гипотензии можно назвать кровотечение при случайном нарушении соединения внутриартериальной системы, гипоксемию либо гиперкапнию, возникшие в результате неисправности респиратора, а также передозировку нитропруссида при его капельном введении. При гипотензии, вызванной передозировкой наркотиков, следует ввести в/в налоксон в дозе 0,4 мг. Гипотензия, вызванная сдавлением нижней полой вены объемным образованием в брюшной полости, например при беременности, может быть устранена путем перевода пациента в положение лежа на боку. Перикардиальная тампонада сердца часто вызывает гипотензию, для устранения которой требуется перикардиоцентез. В торакальной хирургии послеоперационный период может осложниться перикардиальной или медиастинальной тампонадой, для устранения которой проводят интенсивную аспирацию через дренажную трубку (если она установлена), а при неэффективности данного приема производят реторакотомию. 3. Если причина гипотензии не выяснена, а также при рефрактерности гипотензии к первичным лечебным мероприятиям, требуется немедленное проведение в/в инфузионной терапии. Объем вводимой жидкости зависит от результатов проводимой терапии, но начальная быстро вводимая доза должна быть не менее 500 мл. Начинают в/в введение с раствора, тип которого зависит от причины гипотензии. Отсутствие немедленной реакции служит показанием для капельного введения дофамина в дозе 2—15 мкг/кг/мин. При сохранении системного давления на угрожающем уровне следует начать введение гидротартрата норадрсналина до достижения клинического эффекта. 55

56

Глава 15 ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 2 В этой главе описано лечение гипотензивных состояний у больных с низким или нормальным давлением наполнения левого предсердия на фоне низкого или высокого давления в правом предсердии. 1. Информация, позволяющая определить причину гипотензии, может быть получена из анамнеза и данных физикального обследования. Однако нередко необходимо определение давления наполнения левого предсердия на основании измерения капиллярного давления заклинивания (Ркз), а также прямому измерению давления в правом предсердии (Рпп). Интерпретация полученных данных о давлении наполнения в предсердиях затруднена из-за наличия давления вокруг крупных сосудов и камер сердца, которое представлено плевральным давлением (или, правильнее, интраперикардиальным давлением). Плевральное давление не всегда известно; значения Ркз и Рпп, приводимые в этом разделе, отражают уровни соответствующих давлений, определяемые в конце спонтанного выдоха при атмосферном давлении. Уровни давления наполнения у больного во время ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха следует уменьшить примерно на треть от давления в дыхательных путях на выдохе. 2. Гиповолемия констатируется в том случае, когда давление снижено и в правом, и в левом предсердиях. Причинами гиповолемии могут быть: потеря жидкости наружу (кровотечение, ожоги, рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение); потеря жидкости внутри тела (например, динамическая или механическая непроходимость желудочно-кишечного тракта, травма, внутреннее кровотечение, сепсис); обструкция нижней полой вены (НПВ) или верхней полой вены (ВПВ) (например, в результате роста опухоли, венозного тромбоза или эмболии); передозировка лекарственных препаратов, приводящая к дилатации периферических вен; а также недостаточность надпочечников. Частой причиной гипотензии у больных в ОИТ является сепсис, при котором первичная нормотензия, периферическая вазодилатация и высокий сердечный выброс по мере секвестрации жидкости в тканях в результате нарушения капиллярной проницаемости сменяется гипотензией и снижением сердечного выброса. Хотя этиотропный принцип лечения гипотензии является определяющим (использование антибиотиков при сепсисе, стероидов при недостаточности надпочечников), важное значение имеет поддержание давления на адекватном уровне в период, пока не достигнут эффект от основного лечения. Не существует единого мнения о том, какие растворы следует вводить при гипотензии, хотя последние исследования свидетельствуют в пользу использования коллоидных, а не кристаллоидных растворов, что позволяет снизить риск возникновения сопутствующего отека легких. Иногда прибегают к гемотрансфузиям для поддержания гематокрита на уровне 35—40%. Дозы вводимого путем инфузии дофамина можно повышать до 15 мкг/кг/мин; при отсутствии повышения систолического давления следует добавить норадреналин в дозе 2—5 мкг/мин. Следует также определить эффективность налоксона, вводимого в/в в дозе 1—6 мг. 57

3. Системная гипотензия и повышение Рпп могут сопровождать инфаркт миокарда правого желудочка (см. соответствующую главу). Правожелудочковая недостаточность вследствие повышения сопротивления легочных сосудов или ишемии миокарда все чаще описывается в качестве серьезного осложнения у больных, которым проводились реанимационные мероприятия по поводу гиповолемического или септического шока. Повышение сопротивления легочных сосудов и правожелудочковая недостаточность считаются основной причиной развития осложнений и смертности у больных с острыми легочными заболеваниями (острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых). Попытки снизить сопротивление легочных сосудов без аналогичного или большего снижения системного сопротивления не всегда бывают удачны. В числе редких причин обструкции кровотока из правого сердца следует назвать массивную тромбоэмболию легочной артерии или миксому правого предсердия; при этих состояниях возможно лишь хирургическое лечение.

58

Глава 16 ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 3 Третья часть, описывающая лечение гипотензий, включает описание случаев с повышенным давлением наполнения левого предсердия (определяемого по уровню капиллярною давления заклинивания Ркз). 1. Одной из причин гипотензии является высокое внутригрудное давление, действующее на камеры сердца, при одновременном увеличении давления в правом предсердии (Рпп) и Ркз. В числе возможных причин повышения внутригрудного давления следует назвать: пневмоторакс или пневмомедиастинум, перераздувание легких при ИВЛ положительным давлением, перикардиальную или медиастинальную тампонаду, а также констриктивный перикардит. Перераздувание легких может быть следствием повышенной частоты дыхания или чрезмерного дыхательного объема при проведении ИВЛ; газ, который задерживается в альвеолах при выходе, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, повышает альвеолярное давление на выдохе («скрытое» положительное давление в конце выдоха), приводя, таким образом, к возрастанию внутригрудного давления. Купировать это состояние можно уменьшением частоты или объема ИВЛ. Медиастинальную или перикардиальную тампонаду (например, сгустком крови) можно распознать по появлению парадоксального пульса при спонтанной вентиляции и, возможно, по противоположному эффекту на фоне проведения ИВЛ. Наряду с Рпп и Ркз конечное диастолическое давление в левом и правом желудочках при тампонаде и констриктивном перикардите становятся почти равными. Иногда отличить тампонаду сердца от констриктивного перикардита помогает обнаружение жидкости при эхокардиографическом исследовании. В обоих случаях в/в введение жидкости и дофамина позволяет выиграть время для проведения перикардиоцентеза либо оперативного вмешательства. Изадрин назначают для поддержания давления при неэффективности дофамина, так как повышение частоты сердечных сокращений лучше отражается на сердечном выбросе в условиях уменьшения объема камер сердца. 2. Другие, приводящие к развитию гипотензии и повышению Ркз заболевания не всегда сопровождаются повышением давления в правом предсердии; Рпп чаще бывает повышено на фоне значительного ухудшения функции левого сердца. Инфаркт миокарда левого желудочка приводит к повышению Ркз, но при этом Рпп нередко остается нормальным. Эхокардиографическое исследование позволяет распознать такие анатомические дефекты, как разрыв клапана или межжелудочковой перегородки; для последнего состояния имеется патогномоничный признак повышение напряжения кислорода в правом желудочке. 3. Лечение гипотензии на фоне ишемии или инфаркта миокарда начинают с в/в введения жидкости, чтобы поднять Ркз до оптимального уровня, равного 16 18 мм рт.ст. При необходимости начинают введение добутамина, который предпочтительнее дофамина, так как он снижает Ркз и реже вызывает тахикардию. Упорную гипотензию можно устранить с помощью кратковременной инфузии гидротартрата норадреналина. 59

Целесообразно также проведение внутриаортальной баллонной контрапульсации, что позволяет увеличить диастолу, уменьшить пресистолическую нагрузку и частично снизить систолическую нагрузку. Затем гидротартрат норадреналина следует заменить нитропруссидом для дальнейшего снижения системного сосудистого сопротивления. Устойчивый уровень системной перфузии можно определить по увеличению сердечного выброса, повышению содержания кислорода в смешанной венозной крови, снижению артериовснозной разницы в содержании кислорода; увеличению мочеотделения; улучшению психическою состояния больного (уровень сознания); уменьшению метаболического ацидоза и потеплению кожи. Внутриаортальная баллонная контрапульсация и, вероятно, гидротартрат норадреналина противопоказаны при острой аортальной недостаточности. После стабилизации состояния больного можно рассматривать вопрос о хирургической коррекции имеющихся нарушений.

60

Глава 17 ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Несмотря на то что гипертензия встречается часто, гипертензивные неотложные состояния относительно редки благодаря главным образом прогрессу в тактике поддерживающей медикаментозной терапии. Лечение гипертензивного состояния становится неотложным, когда длительно существующее высокое давление поражает органы-мишени (развитие энцефалопатии), приводит к перегрузке сердца (отек легких) либо усугубляет течение основного заболевания (дальнейшее расслаивание аневризмы аорты). 1. При ведении больных с острым гипертензивным синдромом необходимо установить внутириартериальный катетер, так как использование в ОИТ гипотензивных средств без тщательного контроля может привести к внезапному и резкому снижению давления. В большинстве случаев препаратом выбора из группы диуретиков для снижения внутрисосудистого объема является фуросемид, однако при повышении уровня минералокортикоидов (гиперальдостеронизм, отравление лакрицей, прием анаболических стероидов) ему следует предпочесть спиронолактон. Выделяют группу больных со злокачественной гипертензией на фоне гиповолемии, которым диуретики вообще не показаны. Первичное повышение симпатомиметической активности наблюдается при феохромоцитоме, интоксикации лекарственными препаратами (ингибиторы МАО с тирамином, содержащимся в сыре, красном вине, шоколаде, простокваше, мясе дичи; симпатомиметиками, например адреналином, содержащимся в растворах местных анестетиков, мезатоном в глазных каплях; реже при приеме трициклических антидепрессантов и, часто, после введения налоксона). Большое значение имеет немедленное снижение систолического давления у больных с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты. В этом случаи применение арфонада предпочтительнее, чем нитропруссида, так как первый снижает тонус стенки аорты; по этой же причине вместе с ним назначают анаприлин. Если гипертензия возникает на фоне коронарной болезни (с отеком легких или после операции аортокоронарного шунтирования) нитроглицерин скорее всего будет лучше нитропруссида, поскольку он улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; кроме того, нитроглицерин в меньшей степени снижает оксигенацию артериальной крови. Препаратом выбора при токсикозах беременных является апрессин, хотя и отсутствуют контрольные исследования, сравнивающие апрессин с нитропруссидом. Однако применение нитропруссида нежелательно ввиду возможного действия на плод его метаболитов (цианидов и тиоцианатов). 2. Признаками злокачественного гипертензионного синдрома служат выраженные в различной степени изменения сетчатки (кровоизлияния, экссудат, отек диска зрительного нерва), поражение почек (азотемия, протеинурия, гематурия), а также энцефалопатия, возникающие на фоне повышенного артериального давления. Отсутствие эффекта после введения нитропруссида служит показанием к назначению других гипотензивных препаратов, например миноксидила. Первичной целью гипотензивной 61

терапии является снижение диастолического артериального давления до 100 110 мм рт. ст., так как вследствие сужения артериол и почечный, и церебральный кровоток могут стать неадекватными при нормализации АД. Кроме того, во избежание ухудшения мозгового кровообращения, при тромбозе мозговых артерий не следует добиваться снижения уровня системного артериального давления до нормальных значений. 3. Гипертензия при внутричерепном кровоизлиянии нередко сопровождается повышением сопротивления мозговому кровотоку. Следовательно, необходимое уменьшение кровоточивости может быть достигнуто снижением уровня системного давления с возможным уменьшением мозгового кровотока. Если существует возможность измерить внутричерепное давление (ВЧД), то следует поддерживать мозговое перфузионное давление (среднее системное артериальное давление— внутричерепное давление, в мм рт.ст.) на уровне 50 мм рт.ст. или несколько выше. Дозу вводимого нитропруссида следует корригировать в зависимости от эффекта мероприятий, направленных на снижение ВЧД (гипервентиляция, введение барбитуратов).

62

63

Глава 18 ИШЕМИЯ МИОКАРДА 1. Среди основных проявлений ишемии миокарда следует назвать стенокардию, диспноэ, аритмии, а также снижение сердечного выброса. Значительная ишемия сердечной мышцы редко протекает бессимптомно. Ишемию миокарда всегда следует подозревать у больного из группы риска ИБС при появлении у него признаков легочной венозной гипертензии (диспноэ при нагрузке, отек легких, пароксизмальное ночное диспноэ, ортопноэ), симптомов снижения сердечного выброса (гипотензия), а также при явных аритмиях (синкопе и пресинкопе), даже без сопутствующей стенокардии. 2. Стенокардия — наиболее частое проявление ишемии миокарда. Диагностика стенокардии основывается на данных анамнеза о типичном характере, локализации, иррадиации, а также длительности болевого синдрома. Ишемия миокарда проявляется типичными изменениями на ЭКГ, обратимыми нарушениями включения Тl201 при сцинтиграфии миокарда (или радиоизотопной сцинтиграфии после приема дипиридамола), а также нарушением движения участка боковой стенки левого желудочка при нагрузке (сцинтиграфические признаки застоя крови или данные эхокардиографического исследования). В клинической практике выделяются многочисленные формы стенокардии: напряжения, вариантная, ночная, «после еды», нестабильная (предынфарктное состояние), постинфарктная. Наибольшего внимания требуют нестабильная и постинфарктная формы. 3. Постинфарктной называют стенокардию, которая наступает в покое или при минимальной физической нагрузке после 24-часового безболевого промежутка через 30 дней после острого инфаркта миокарда. Если на ЭКГ появляются признаки ишемии участка миокарда, удаленного от зоны инфаркта (указывающих на ишемию участка с кровоснабжением от другой артерии), диагностируют «удаленную ишемию». Плохой прогноз у таких больных определяется высоким риском повторного инфаркта, внезапной смерти, а также развития сердечной недостаточности в течение ближайших месяцев. Большинству больных требуются энергичная лекарственная терапия нитроглицерином, другими нитратами, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов (БКК), с последующим восстановлением кровоснабжения посредством ангиопластики либо аортокоронарного шунтирования. 4. Нестабильной стенокардией (предынфарктное состояние) называют единичные или повторные эпизоды отчетливо выраженной стенокардии покоя у больных с недавно появившимся болевым синдромом, либо у больных со стабильной стенокардией в анамнезе. Электрокардиографические и ферментные признаки некроза миокарда отсутствуют. У более чем 90% больных с нестабильной стенокардией имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. При нестабильной стенокардии больным показаны: постельный режим, интенсивная лекарственная терапия, схожая с таковой при постинфарктной стенокардии с введением в схему лечения простациклина (в/в), и в дальнейшем проведение коронарной ангиографии 64

для определения характера поражения коронарных сосудов. Многим больным требуется последующее лечение с целью восстановления кровотока в венечных артериях. 5. Вариантной стенокардией (стенокардия Принцметала) называют повторные эпизоды стенокардии в покое с подъемом или депрессией сегмента ST, обычно без указаний на типичную стенокардию напряжения в анамнезе. Причиной вариантной стенокардии служит спазм коронарных артерий эпикарда. Диагноз верифицируют коронарной артериографией с провокационными тестами, выявляющими спазм венечных артерий. Лекарственная терапия при неизмененных коронарных артериях включает применение нитратов, БКК, альфа-адреноблокаторов, а также амиодарона; при наличии стеноза коронарных артерий схема включает нитраты, БКК и бета-адреноблокаторы. 6. Ишемичсская болезнь сердца (ИБС) с низким риском развития осложнений со стенокардией напряжения требует лечения нитратами, бетаблокаторами и БКК; при отсутствии эффекта от проводимой терапии таким больным, как и при ИБС с высоким риском осложнений и стенокардией напряжения, проводят коронарную артериографию. У больных с недавно появившимися сердечной недостаточностью и нарушениями ритма без видимых указаний на другое заболевание, следует подозревать ишемию миокарда; в первую очередь это относится к больным с высокими факторами риска развития ИБС. Исследование должно включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, перфузионную сцинтиграфию миокарда, определение функции левого желудочка, а также коронарную артериографию. При обнаружении ишемии миокарда лечение направлено на ее устранение с помощью лекарственной терапии либо оперативного восстановления коронарного кровотока.

65

66

Глава 19 ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность (ЛЖН) у взрослых встречается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Выраженная ишемия значительного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со снижением сердечного выброса. Среди других причин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточность (АН) (например, вследствие бактериального эндокардита), а также острый миокардит. 2. У больных с острым инфарктом миокарда угнетение функции сердца и гемодинамические нарушения могут иметь различный характер. Выделяют 4 группы: 1) без клинических признаков снижения кровоснабжения или застоя, при нормальном сердечном выбросе (СВ) и нормальном легочном капиллярном давлении заклинивания (Ркз); 2) с признаками гиповолемии и снижения скорости кровообращения, но без застоя, при низких показателях сердечного выброса, Ркз и давления в правом предсердии; 3) с наличием симптомов застоя без снижения скорости кровообращения при повышенном Ркз и нормальном СВ; 4) со снижением скорости кровообращения и признаками застоя, пониженном СВ и высоком Ркз. Системное артериальное давление может не снижаться благодаря увеличению общего периферического сопротивления. При остро развившейся выраженной аортальной или митральной недостаточности снижение сердечного выброса часто сопровождается повышением давления в легочных венах и артериях. 3. Застой при сердечной недостаточности является следствием системной и легочной венозной гипертензии, которая чаще всего возникает в результате повышения давления заполнения левого и правого желудочков (преднагрузка). Снижения преднагрузки и улучшения состояния больных можно достигнуть либо введением диуретиков, которые уменьшают объемы циркулирующей и внутрисердечной крови, а также снижают системное венозное и легочное венозное давление, либо применяя венозные вазодилататоры, приводящие к депонированию крови в периферических сосудах, снижению венозного притока к сердцу и снижению внутрисосудистого объема. Используя эти группы лекарственных препаратов, можно понизить системное и легочное венозное давление без существенного увеличения сердечного выброса; в действительности при значительном уменьшении преднагрузки СВ даже снижается. Значительно реже применяют флеботомию и наложение жгутов на конечности. 4. Наиболее частой причиной низкого СВ при ЛЖН является уменьшение не частоты сердечных сокращений, а ударного объема. Ударный объем увеличивается по мере возрастания преднагрузки, снижения постнагрузки и увеличения сократимости. За исключением случаев с гиповолемическим шоком или преобладающей недостаточности правого желудочка (ПЖН), увеличение преднагрузки левого желудочка наблюдается почти у всех больных с НЛЖ. Дальнейшее возрастание преднагрузки обычно 67

не приводит к увеличению сердечного выброса и может спровоцировать отек легких. 5. Добиться снижения постнагрузки можно введением препаратов, расширяющих артериолы (апрессин, миноксидил, фенилгидин), либо вазодилататоров, действующих и на венозное, и на артериальное русло (нитропруссид, фентоламин, празозин, каптоприл). Артериолярные дилататоры увеличивают сердечный выброс и снижают системное сосудистое сопротивление, почти не изменяя системного венозного и легочного венозного давлений. Препараты, воздействующие как на венозные, так и на артериальные сосуды, увеличивают СВ при снижении Ркз и давления в правом предсердии. Кроме введения лекарственных препаратов, снизить постнагрузку позволяет внутриаортальная баллонная контрапульсация. 6. Увеличения сократимости миокарда у больных с острой сердечной недостаточностью можно достичь введением катехоламинов (в/в), например дофамина или добутамина. Сердечный выброс увеличивают оба препарата, но дофамин обычно повышает системное артериальное давление, не изменяя или увеличивая Р в то время как добутамин, как правило, не изменяет системное артериальное давление, но снижает Ркз. Таким образом, выбор препарата зависит от имеющихся у больного гемодинамических нарушений. Избыточный хронотропный эффект, опасность возникновения аритмий и гипотензивного состояния ограничивают применение изадрина. Сердечные гликозиды обладают относительно слабым положительным инотропным эффектом. При выраженной НЛЖ наилучшего эффекта, с точки зрения стабилизации гемодинамики, можно достичь не монотерапией, а комбинацией вазодилататоров и препаратов с положительным инотропным действием (нитропруссид в сочетании с дофамином или добутамин). Недавно появились новые лекарственные препараты (например, амринон) с сочетанным инотропным и сосудорасширяющим действием.

68

69

Глава 20 ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Частой причиной хронической левожелудочковой недостаточности (ЛЖН) является дилатационная кардиомиопатия при ИБС. Нередко хроническая НЛЖ развивается вследствие идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Основным патофизиологическим нарушением является снижение систолической функции (фракции выброса) в сочетании с повышением диастолического объема левого желудочка. Снижение диастолического расслабления желудочков также может способствовать нарушению гемодинамики при дилатационной кардиомиопатии. Главным механизмом хронической ЛЖН при рестриктивной (идиопатической или инфильтративной) и гипертрофической кардиомиопатиях является нарушение диастолической функции желудочков; одновременно может наблюдаться снижение систолической функции желудочков. Другой частой причиной хронической сердечной недостаточности является наличие клапанных пороков сердца. В этом случае ЛЖН обусловлена не только перегрузкой сердца объемом (при аортальной и митральной недостаточности) или перегрузкой сердца давлением (при аортальном стенозе), но и снижением сократительной функции, особенно в далеко зашедших стадиях порока сердца. 2. Наиболее частыми гемодинамическими признаками хронической ЛЖН при дилатационной кардиомиопатии являются снижение сердечного выброса, повышение системного и легочного венозного давления, а также легочная гипертензия. Сходные нарушения гемодинамики могут встречаться при рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатиях, а также у больных с недостаточностью аортального и митрального клапанов, либо с аортальным стенозом. Дозировки препаратов, используемых при лечении ЛЖН Лекарственное средство Способ Начальная доза Максимальная введения доза Диуретики Фуросемид В/в 20-40 мг 200 мг Этакриновая кислота В/в 50 мг 100 мг Метолазон Внутрь 10 мг 10 мг Инотропные препараты Добутамин В/в 3 мкг/кг/мин 20 мкг/кг/мин Дофамин В/в 3 мкг/кг/мин 20 мкг/кг/мин Изадрин В/в 0,05 мкг/мин 5 мкг/мин Норадреналин В/в 0,05 мкг/мин 10 мкг/мин Преимущественно венозные дилататоры Нитросорбид Внутрь 10 мг 4 раза/сут 80 мг 4 ра за/сут Нитроглицерин В/в 15 20 мкг/мин 250 мкг/мин Преимущественно 70

артериолярныt дилататоры Апрессин Миноксидил Фенигидин

В/в Внутрь Внутрь

Венозные и артериолярные дилататоры Нитропруссид В/в Фентоламин В/в Празозин Внутрь Каптоприл Инотропные/Вазодилататоры Амринон

Внутрь

5 мг 15 мг 10-20 мг 2 раза/сут 10-30 мг 3—4 раза/сут 0,1 мкг/мин 300 мкг/мин 0,5 мг/мин 2 мг/мин 25 мг 3—4 раза/сут 6,25 100 мг 34 раза/сут Начальная доза 15 мг/кг/сут 0,75 мг/кг затем по 0,1-0,2 мг/кг/сут

В/в

71

Глава 21 ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Острая преимущественно правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречается у взрослых пациентов, за исключением больных с острым нижним или нижнезадним инфарктом миокарда. Несмотря на то что частота инфаркта миокарда преимущественно ПЖН у этой группы больных может достигать 28%, в клинике ситуации с уменьшением сердечного выброса в результате инфаркта ПЖН встречаются значительно реже. Среди других причин ПЖН следует назвать острые эпизоды массивной тромбоэмболии легочной артерии, а также остро развившуюся недостаточность трехстворчатого клапана при бактериальном эндокардите или в результате травмы. Острую ПЖН можно заподозрить при наличии следующих признаков: повышение системного венозного давления, недостаточность трехстворчатого клапана, появление симптома Куссмауля, ритм галопа в результате появления 3-го тона (S3) трехстворчатой недостаточности при отсутствии признаков значительной правожелудочковой систолической гипертензии; а также повышение давления в легочной артерии. Признаки ЛЖН обычно отсутствуют. Исчезновение зубца R и/или подъем сегмента ST в отведениях V1, V3R (справа) или V4R свидетельствует об инфаркте миокарда преимущественно ПЖ. Сцинтиграфия с меченным Тс99m пирофосфатом позволяет поставить окончательный диагноз по картине накопления пирофосфата в некротизированных участках миокарда ПЖ. Рентгенографические признаки выраженной кардиомегалии обычно отсутствуют. Хроническая ПЖН встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертензии. Развитие хронической ПЖН ускоряется как при прекапиллярной (выраженные хронические обструктивные заболевания легких, хроническая тромбоэмболия легких), так и при посткапиллярной обструкции (стеноз митрального клапана, хроническое повышение диастоличе-ского давления в ЛЖ при митральной недостаточности, аортальном стенозе или недостаточности, а также заболевания миокарда). Изредка поражение сердца при карциноидном синдроме, инфильтративныс поражения сердца, а также гипоплазия ПЖ могут привести к формированию хронической сердечной недостаточности преимущественно правожелудочкового типа. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ схожи с таковыми при острой форме с присоединением недостаточности ЛЖ, поражением аортального или митрального клапанов, а также появлением легочной гипертензии; иногда можно обнаружить электрокардиографические признаки увеличения правого и левого предсердий и гипертрофии правого и левого желудочков. В то же время хроническая недостаточность ПЖ может и не сопровождаться специфическими изменениями на ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки обычно отмечают выраженную кардиомегалию, которой может сопутствовать расширение легочной артерии. 2. Исследование функции правого желудочка эхокардиографическими методами, а также с помощью радиоизотопной ангиографии либо 72

рентгеноконтрастной ангиографии выявляет дилатацию ПЖ со снижением фракции выброса ПЖ. Констатация снижения систолической функции ПЖ, однако, не дает информации об этиологии преимущественно ПЖН. Доплерокардиографическое исследование позволяет определить выраженность недостаточности трикуспидального клапана и легочной гипертензии. 3. Нарушения гемодинамики при острой или хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ заключаются вначале в диспропорциональном повышении давления в правом предсердии (Pпп по сравнению с изменением легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз), измеряемого в легочной артерии при помощи плавающего катетера. В тяжелых случаях ПЖН нередко наблюдается выравнивание диастолических давлений (Рпп = Ркз). Подобные гемодинамические нарушения неспецифичны для ПЖН и встречаются также при тампонаде сердца, констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. Для установления правильного диагноза большое значение имеет определение систолической функции ПЖ. При тампонаде или констриктивном перикардите размеры ПЖ обычно не изменены, а его систолическая функция не нарушена; напротив, преимущественно правожелудочковая недостаточность характеризуется угнетением систолической функции ПЖ, а также его дилатацией. 4. Снижение системного выброса при преимущественной недостаточности ПЖ является следствием уменьшения преднагрузки ЛЖ. Основной причиной снижения преднагрузки является ограничение ударного выброса ПЖ при его недостаточности. В то же время повышение внутриперикардиального давления вследствие дилатации ПЖ и правого предсердия на фоне интактного перикарда приводит к ограничению заполнения ЛЖ и способствует снижению преднагрузки ЛЖ. Повысить сердечный выброс можно одним из следующих способов: 1) повышением преднагрузки ЛЖ с помощью в/в введения жидкости, увеличивая таким образом ударный выброс ПЖ, что приводит в свою очередь к пассивному наполнению ЛЖ; 2) снижением сопротивления легочных сосудов в/в введением нитропруссида или нитроглицерина, повышая, таким образом, ударный выброс ПЖ; и 3) улучшением сократимости ПЖ с помощью в/в введения добутамина или амринона, которые также увеличивают ударный выбоос ПЖ. Реже приходится прибегать к таким методам, как баллонная контрапульсация в легочной артерии.

73

74

Глава 22 ТАМПОНАДА СЕРДЦА 1. Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие нарушения заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутриперикардиального, либо медиастинального давления. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в полости перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серьезную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оперативного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообразования, лучевое поражение, а также туберкулез. 2. Данные физикального исследования у больных с тампонадой сердца зависят от выраженности гемодинамических нарушений, отражающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следующие симптомы: системная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Парадоксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вследствие дисфункции левого желудочка, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным признаком тампонады сердца при физикальном обследовании является расширение шейных вен; наличие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, снижение вольтажа, иногда электрическая альтернация, являющаяся высокоспецифичным признаком тампонады. 3. Эхокардиографическое исследование позволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомнительных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в камерах сердца. При наличии градиента давления более 23 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен. 4. Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипотензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической декомпенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтернативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампонады и определения эффективности лечения проводят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной мерой, позволяющей стабилизировать состояние больных, является медикаментозная терапия. 75

5. Для ПКЦ используют 3 различных доступа. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронарных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем грудины. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмоторакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподнимают на 20—30 над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевязочным материалом. В кожу и подкожные ткани вводят 1 % раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного отростка и направляют ее к правому плечу; отсутствие жидкости в шприце при аспирации указывает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количеством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхождение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели гематокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иногда вводят катетер с множественными отверстиями. Для этого через дренажную иглу вводят проводник, а по нему дренажный катетер. 6. Анализ перикардиальной жидкости заключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.

76

77

Глава 23 АНАФИЛАКСИЯ Острые анафилактические реакции — угрожающие жизни неотложные состояния, развиваются в течение нескольких минут после контакта с соответствующим антигеном и могут быстро привести к выраженному сосудистому коллапсу. Причиной анафилаксии могут быть: введение лекарственных препаратов, например антибиотиков, укусы насекомых, пищевые продукты, пыльца, а также введение различных препаратов сыворотки крови. Введение отдельных препаратов может приводить к развитию схожих с анафилактическими состояний, в патогенезе которых реакции иммунитета не играют столь значительной роли. Эти состояния, обозначаемые как анафилактоидные реакции, столь же опасны для больного; они часто встречаются при введении с диагностической целью различных рентгеноконтрастных препаратов. 1. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза с целью выявления специфического антигена, с которым контактировал больной. Иногда можно услышать жалобы на недавно появившуюся сыпь, зуд, охриплость голоса, затрудненное дыхание, а также ощущение угрожающей смерти. Физикальное обследование позволяет обнаружить уртикарную сыпь, которая может иметь локальный или диффузный характер. Типичным для анафилаксии считается отек, при котором надавливание на кожные покровы не оставляет следов вдавлений; иногда присутствует также ангионевротический отек. Проявлением обструкции верхних и нижних дыхательных путей является стридор и диффузный бронхоспазм. Выраженные анафилактические реакции сопровождаются глубокой гипотензией и сосудистым коллапсом. 2. Анафилактическую реакцию легче предупредить, чем лечить. Специфическая терапия вначале является главным образом поддерживающей. Следует ввести антигистаминный препарат, например димедрол в дозе 25—50 мг в/м либо в/в. По возможности следует устранить действие провоцирующего фактора; например, жгут, наложенный проксимальнее места укуса насекомого, может замедлить проникновение антигена в системный кровоток. 3. При обструкции верхних (отек или спазм гортани) или нижних дыхательных путей необходимо применение кислорода и введение адреналина (п/к). Для лечения бронхоспазма также вводят эуфиллин (в/в). Показано введение кортикостероидов (гидрокортизон 100 мг сразу и в дальнейшем через каждые 6 ч, в/в); но нужно учитывать, что кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Отсутствие положительной динамики после введения вышеуказанных препаратов служит показанием для использования эндотрахеальной интубации либо трахеостомии. 4. Сначала коррекция гипотензии проводится внутривенным введением жидкости. Адреналин вводят в/в лишь в непосредственно угрожающих жизни больного ситуациях. 78

5. После выведения больного из критического состояния необходимо установить провоцирующий фактор во избежание повторных контактов с ним.

79

Глава 24 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ КАТЕТЕРОМ

ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

ПЛАВАЮЩИМ

1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако данные последних клинических исследований свидетельствуют в пользу более осторожного подхода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диагностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у больных с острой дыхательной недостаточностью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструментальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный период у больных с нарушением сердечной функции в анамнезе, а также выраженный отек легких. 2. Для проведения катетера в ЛА производят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера через внутреннюю яремную вену может произойти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта миокарда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но может также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен. 3. Уменьшение амплитуды кривой давления, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отделы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения регистрации давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл воздуха. Оставление катетера в заклинивающем положении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой стороны, невозможность определить давление заклинивания может указывать на разрыв баллончика. 4. Наиболее серьезным осложнением является разрыв легочной артерии. Группу особо высокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения никогда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мониторинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого показателя с Ркз. Частота септических осложнений, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции. 80

5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные движения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при попадании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвердить положение кончика катетера и удостовериться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из 1 1 регистрируемою Ркз необходимо вычесть от /3 до /2 значения ПДКВ. 6. Решение удалить катетер из ЛА принимается на основании анализа множества клинических факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознаванию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.

81

Глава 25 ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ 1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методикой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка. Внутриаортальный баллончик (ВАБ) представляет собой полиуретановый баллон циллиндрической формы, который вводят в бедренную артерию и устанавливают в нисходящем отделе аорты чуть дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Выпускание воздуха из баллона непосредственно перед началом систолы («систолическая разгрузка») создает низкое давление, что в свою очередь уменьшает работу левого желудочка (ЛЖ) по выбросу крови, сокращает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем (УО), а также снижает конечное диастолическое давление в ЛЖ. Раздувание баллона в конце систолы («диастолическое увеличение») поднимает диастолическое давление, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях, а также потенциально способствует возрастанию коронарного кровотока. Хотя перфузия ишемизированного миокарда часто повышается, в то же время общий коронарный кровоток имеет тенденцию к снижению вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде. Показаниями к ВАБК являются состояния с низким сердечным выбросом (в особенности кардиогенный шок и другие виды шока, в том числе при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами), нестабильная стенокардия, постинфарктная стенокардия, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недостаточность (в том числе предоперационное поддерживающее лечение), рефракторная к терапии желудочковая тахикардия, катетеризация сердца у больных ИБС с высокой степенью риска развития осложнений, прекращение экстракорпорального кровообращения, а также стабилизация больных с заболеваниями сердца из групп высокого риска в период подготовки их к операции на сердце или других органах. 2. Противопоказаниями являются значительные нарушения гемодинамики при недостаточности аортального клапана, развившиеся нарушения сердечной деятельности, расслаивающая аневризма аорты, выраженная патология периферических сосудов, а также не имеющие отношения к сердцу некурабельные заболевания, например злокачественные опухоли. 3. Обычно ВАБ вводят чрезкожно по модифицированному методу Seldinger. Баллон сворачивают и вводят в установленный в бедренной артерии катетер. Выпускаемые сейчас катетеры с уменьшенным наружным диаметром (10,5 по сравнению с прежними 12F) реже приводят к ишемии нижней конечности. В последних моделях катетеров предусмотрено центральное отверстие для управляемого введения и мониторинга давления в аорте. Хирургическое введение ВАБ посредством бедренной артериотомии, а также создание трансплантата конец в бок занимают больше времени, чем простая пункция, и требуют наличия хирургической бригады. 4. Раздувание баллончика и выпускание воздуха синхронизируется с ЭКГ, в то время как системное артериальное давление изменяется в 82

соответствии с заполнением баллончика. Начало заполнения баллончика приходится на дикротический зубец (конец диастолы); и он остается раздутым по меньшей мере 2/3 продолжительности диастолы. «Сдувание» баллончика должно происходить непосредственно перед подъемом пульсового артериального давления и предшествовать открытию аортального клапана. 5. Больным с ВАБК необходимо проводить тщательный мониторинг системного (Рсис) и легочного (Pла) артериального давления, а также легочного капиллярного давления заклинивания (Ркд). Систолическая разгрузка сопровождается: 1) снижением максимального систолического давления, 2) повышением ударного объема и сердечного выброса (СВ), а также 3) снижением легочного капиллярного давления заклинивания. При недостаточности митрального клапана происходит снижение объема регургитации и, как следствие, уменьшается величина регургитационной «V» волны. У больных с дефектом межжелудочковой перегородки снижается шунтирование крови слева направо и возрастает системный выброс. Для своевременной коррекции фармакотерапии необходимо периодически следить за изменениями СВ и системного сосудистого сопротивления. Для оптимизации эффекта баллонной контрапульсации следует регулярно измерять подъем давления в фазу диастолы и периодичность заполнения и «сдувания» баллончика. Важное значение имеет тщательный контроль за возможным развитием осложнений, связанных с имплантацией баллончика.

83

84

Глава 26 КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ 1. Показанием к установке эндокардиального электрода является любая рефракторная к медикаментозной терапии и приводящая к гемодинамической недостаточности брадикардия. Установка кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда (ИМ) оправдана в ситуациях, которые представляют опасность развития блокады высокой степени: атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитца II или Мобитца I в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (БНПГ); АВ блокада 1-й степени с недавно появившимся блоком одной из ножек пучка Гиса. Повреждение проводящего пучка более вероятно при обширном переднеперегородочном ИМ; при этой локализации инфаркта нередко развивается кардиогснный шок, а смертность очень высока даже в том случае, если эндокардиальная стимуляция будет способствовать установлению адекватного ритма в условиях поперечной блокады. АВ блокоада, возникающая при нижнезаднем ИМ, чаще всею носит транзиторный характер, сопровождается узловым ритмом с частотой 40-60 уд/мин и обычно поддается лекарственной терапии. Установка кардиостимулятора показана при угрожающей желудочковой тахикардии, которая возникает на фоне синусовой брадикардии, а также при тахибрадиаритмическом синдроме. 2. Трансвенозные электроды кардиостимулятора могут быть введены в разрез локтевой, бедренной либо яремной вены; быстрее всего можно ввести электроды через проводник после чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной вены. Электрод проводят под контролем флюороскопа до верхушки правого желудочка или до ушка предсердия (в случае, если ритм навязывается с предсердия) и фиксируют на коже. Отрицательный полюс кардиостимулятора при униполярной системе присоединяют к электроду во избежание тромбоза, а в биполярной системе — к концевому электроду. При униполярной системе для замыкания цепи требуется еще один, индифферентный, электрод на коже. 3. Чрескожная стимуляция причиняет с трудом переносимую боль, однако она позволяет справиться с непосредственно угрожающими жизни аритмиями в период времени до установки внутрисердечного электрода. Трансторакальная установка миокардиальных электродов является ненадежной и потенциально травматичной процедурой. Попытка провести трансвенозный электрод вслепую, руководствуясь лишь внутрисердечной электрограммой, может привести к его смещению. Своевременная установка трансвенозных электродов под флюороскопическим контролем позволяет избежать осложнений, связанных с использованием выписанных методик. Кардиохирург во время операции может легко и надежно установить электрод в эпикардиальной области. Установка электрода в ходе операции на сердце необходима при регистрации упорной брадикардии во время прекращения экстракорпорального кровообращения. 4. Навязывание ритма необходимо во всех случаях, когда частота сердечных сокращений не обеспечивает удовлетворительной гемодинамики. 85

Для взрослых больных обычно не требуется частота стимуляции свыше 80-90 имп/мин. При сохранном синусовом ритме и поперечной блокаде для установки оптимальной частоты желудочковых сокращений можно ориентироваться на частоту предсердных сокращений. При установке электродов в предсердии и желудочке последовательная атриовентрикулярная стимуляция обеспечивает оптимальный ударный объем. Стимуляция с частотой до 110-150 имп/мин может потребоваться для того, чтобы подавить рефракторную к лекарственной терапии желудочковую тахикардию. Иногда купировать суправентрикулярную тахикардию позволяет стимуляция медленным ритмом, т.е. таким ритмом, частота которого меньше частоты тахикардии. Необходимо определить минимальную вызывающую сокращение силу тока («порог стимуляции») и обеспечить генерацию кардиостимулятором импульсов, как минимум вдвое превышающих пороговый уровень. Частота сердечных сокращений устанавливается на минимально допустимом уровне. Если частота собственного ритма временами превосходит частоту стимуляции, следует снизить чувствительность контура системы деманд до появления асинхронного ритма, затем повысить чувствительность наполовину до значения. при котором возможно улавливание зубцов Т, миопотенциалов либо артефактов. Необходимо надежно фиксировать источник к телу пациента и обеспечить защиту от радиопомех и статических зарядов, которые могли бы привести к фибрилляции желудочков (ФЖ). 5. В числе осложнений стимуляции сердца следует назвать тромбозы вен, кровотечение из подключичной вены, перфорацию сердца, ФЖ при возникновении нежелательных случайных электрических разрядов либо стимуляции в уязвимый интервал после верхушки зубца Т, инфекционные осложнения, а также выход системы из строя при ее смещении или рассоединении.

86

87

Глава 27 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ 1. Фибрилляции желудочков редко восстанавливается спонтанно до ритма, который обеспечивает эффективный сердечный выброс, поэтому для ее устранения используется электрическая дефибрилляция (ЭД). При невозможности провести немедленную дефибрилляцию следует начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во вспомогательном или управляемом режиме. Необходимо прекратить введение лекарственных препаратов с положительным хронотропным эффектом, а также, если фибрилляция желудочков (ФЖ) возникла вследствие катетеризации полостей сердца, удалить катетер. Отсутствие пульса и синкопе следует считать признаком ФЖ даже при невозможности подтвердить это с помощью ЭКГ; в этой ситуации следует немедленно выполнить электрическую дефибрилляцию. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше вероятность положительного эффекта. Хотя купирование ФЖ является более важным мероприятием, чем сердечнолегочная реанимация (СЛР), но при безуспешной дефибрилляции следует начать СЛР. 2. Оба электрода равномерно покрывают тонким слоем электропроводящей пасты, после чего один из них очень плотно прижимают к телу больного в области верхушки сердца, а другой — под правой ключицей. Энергию разряда определяют из расчета 5 Дж/кг у больных с массой тела до 50 кг; в том случае, если масса тела превышает это значение, используют разряд дефибриллятора максимальной энергии. В момент разряда оператор должен избегать контакта с больным. У больного же плотный контакт электродов с кожей предотвращает образование искр, которое может привести к возгоранию в богатой кислородом атмосфере. 3. При неудачной попытке дефибрилляции следует продолжать закрытый массаж сердца и ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме, после чего повторить разряд большей по величине энергии. При рефракторной к электроимпульсной терапии ФЖ нужно попытаться устранить вероятный метаболический ацидоз введением натрия гидрокарбоната, а также ввести антиаритмический препарат, например лидокаин. Эти препараты можно включить в системый кровоток лишь посредством непрямого массажа сердца, при котором можно добиться сердечного выброса не более 1 л/мин; этим объясняется задержка в начале действия вводимых медикаментов. 4. Если и последующие разряды дефибриллятора не принесут желаемого результата, следует перевести мелковолновую фибрилляцию желудочков в крупноволновую с помощью в/в инъекции 3,0 мл адреналина в разведении 1:10000, после чего повторяют электроимпульсную терапию. 5. В число обратимых факторов, приводящих к ФЖ, входят повышенная адренергическая активность, гипоксия, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия, гипомагниемия, дигиталисная интоксикация, а также раздражение миокарда при введении внутрисердечного катетера. После 88

дефибрилляции следует провести коррекцию этих факторов во избежание рецидива ФЖ. Частота ФЖ наибольшая в первые минуты после возникновения инфаркта миокарда и начинает снижаться несколько часов спустя; следовательно, необходимо как можно более раннее начало мониторинга сердечного ритма и обеспечение готовности к электроимпульсной дефибрилляции.

89

Глава 28 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ 1. Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать возникающие по механизму „reentry" тахиаритмические состояния, мерцание или трепетание предсердий, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию, желудочковую тахикардию. В то же время кардиоверсия не предупреждает повторного возникновения этих видов аритмий. Рецидивы легче возникают на фоне острых (например, повышенная адренергическая активность, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, гипоксия, гемодинамическая перегрузка камер сердца) и хронических (например, морфологические изменения сердца) аритмогенных факторов. Рациональный подход к лечению требует коррекции вышеуказанных факторов в сочетании с применением противоаритмических средств и кардиоверсии. Проведение кардиоверсии показано в случаях, когда необходимо срочно купировать аритмию (шок, отек легких, ишемия миокарда), а также при неэффективности поддерживающей терапии и противоаритмических средств. После нормализации ритма снижение частоты сердечных сокращений приводит к уменьшению ишемических изменений в миокарде; в то же время физиологически своевременное сокращение предсердий увеличивает ударный выброс. 2. Трепетание предсердий — часто встречающееся стабильное нарушение ритма, плохо поддается замедлению при использовании лишь одной лекарственной терапии. Средством выбора чаще всего является кардиоверсия, которая эффективна в 95-100% случаев. Другим распространенным стабильным нарушением ритма является мерцание предсердий, характерной особенностью которого является рецидивирующее течение и хронизация. Нередко замедление ритма сокращения желудочков, достигаемое введением сердечных гликозидов, верапамила или бетаблокаторов, позволяет отсрочить мероприятия по купированию этих аритмий. Наибольшее значение кардиоверсия имеет у больных с коронарной болезнью, митральным стенозом либо гипертрофией левого желудочка. Кардиоверсия абсолютно необходима при фибрилляции предсердий в сочетании с синдромом Вольфа Паркинсона Уайта, так как в этой ситуации применение сердечных гликозидов может увеличить частоту желудочковых сокращений и даже привести к фибрилляции желудочков (ФЖ). 3. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) нередко бывает эффективна стимуляция блуждающего нерва, а также лекарственная терапия (например, эдрофоний в дозе 0,05 мг/кг, вводить в/в быстро, увеличивая эту дозу вдвое каждые 5 мин до прекращения ПСВТ; препарат часто вызывает кратковременные позывы на рвоту). Проведение кардиоверсии требуется редко, но ее эффективность достигает 99%. Упорная желудочковая тахикардия (ЖТ) свидетельствует о выраженном повреждении миокарда, часто приводит к значительным гемодинамическим расстройствам и может провоцировать ФЖ. Мероприятия по купированию ЖТ являются неотложными; часто эффективно быстрое в/в введение лидокаина в дозе 1 мг/кг. Суммарная доза при повторных введениях этого препарата во 90

избежание судорожного синдрома не должна превышать 5-7 мг/кг. Персистирующая ЖТ является показанием к кардиоверсии. Воздействие разрядом постоянного тока усугубляет дигиталисную интоксикацию. Поэтому при ЖТ вследствие дигиталисной интоксикации кардиоверсия может привести к упорной ФЖ. Таким образом, в данной ситуации кардиоверсии следует предпочесть лекарственную терапию: лидокаин, препараты калия, дифенин либо орнид. 4. Разряды постоянного тока обладают кумулятивным угнетающим действием на миокард, причем это действие находится в прямой. зависимости от энергии электрического импульса. Желательно применение минимального эффективного разряда, который при купировании трепетаний предсердий может составлять всего 0,1 Дж/кг; для купирования фибрилляции предсердий или желудочков минимально эффективен разряд в 1--2 Дж/кг, но он может достигать значений и 5—6 Дж/кг. Электроды дефибриллятора покрывают тонким ровным слоем электропроводящей пасты и плотно прижимают к коже под правой ключицей и в области верхушки сердца; следует избегать возникновения «мостика» из проводящей пасты между электродами. Не допускается неизолированный контакт между больным и оператором. Оптимальных результатов при проведении процедуры достигают при умело скоординированных действиях оператора и анестезиолога, которые обеспечивают разряд в момент максимальной анестезии. Непосредственно после разряда нужно определить ритм для принятия решения о необходимости повторной кардиоверсии, возможно, с добавлением препаратов, обеспечивающих более глубокую анестезию. Не будет лишним проверить исправность техники до проведения процедуры.

91

92

Глава 29 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ 1. Показаниями к введению артериального катетера является необходимость динамического мониторинга артериального давления и частого забора проб артериальной крови для определения ее газового состава. У больных с затрудненным доступом к артериям в целях получения проб артериальной крови для последующего лабораторного анализа имеет смысл установить артериальный катетер. Получение проб крови в качестве единственного показания к катетеризации артерий встречается нечасто и врач должен взвесить выгоды и риск от проведения этой процедуры. Абсолютным противопоказанием к введению артериального катетера считается наличие диализного шунта или артериовенозной фистулы в непосредственной близости от предполагаемого места введения катетера. Среди относительных противопоказаний следует упомянуть расстройства гемостаза, наличие очага инфекции либо нарушения перфузии в предполагаемом месте катетеризации. Обнаружив нарушение перфузии в области кровоснабжения выбранной для катетеризации артерии, следует рассмотреть возможность использования других доступов. 2. Катетеризация бедренной артерии обеспечивает более точные данные и используется у больных с выраженной гипотензией, которым необходим тщательный мониторинг центрального АД. Катетеризация бедренной артерии противопоказана больным с протезом этого сосуда. 3. Перед введением катетера в лучевую артерию следует провести пробу Alien*. Проба Aleen позволяет оценить коллатеральное кровоснабжение кисти после окклюзии лучевой или локтевой артерии. Неудовлетворительные результаты пробы или неадекватный уровень кровотока, выявляемый методом допплерографии, делают нежелательной катетеризацию лучевой артерии. 4. Для катетеризации следует использовать неконический тефлоновый катетер (размер 20). Маленький диаметр катетера способствует адекватной перфузии дистальных по отношению к месту введения катетера участков. Введение конических катетеров чаще приводит к нарушению перфузии дистальных отделов. Катетеры большого диаметра, а также полиэтиленовые катетеры приводят к образованию тромбов значительно чаще, чем тефлоновые. 5. Форма кривой давления, получаемая при мониторном наблюдении за АД, не обязательно отражает истинные значения систолического и диастолического давления. Используемая система может занижать или завышать истинные цифры АД. Уменьшение амплитуды колебаний может отражать занижение систолического давления в результате высокой податливости используемых в мониторной системе трубок, наличии воздуха в трубках или куполе тензодатчика, а также неплотного присоединения купола датчика. Увеличение амплитуды колебаний, т.е. определяемый на кривой «шумовой» уровень давления приводит к завышению цифр системного АД; причинами артефактов могут быть также «колебания» катетера в артерии или неправильная калибровка монитора. Для оптимизации 93

мониторирования следует использовать систему, в которой легко выявить и удалить пузырьки воздуха; следует свести к минимуму количество соединений в системе; желательно использовать трубки малой длины с незначительной податливостью. 6. После катетеризации следует регулярно проверять перфузию дистальных по отношению к месту введения катетера отделов. Иногда единственным проявлением нарушенной перфузии является боль в месте введения канюли либо дистальнее его. Отсроченное заполнение капилляров, а также побледнение участков кожи вокруг места введения канюли или дистальных отделов служат показанием к удалению катетера. Иногда для улучшения перфузии прибегают к введению лекарственных препаратов или к хирургическим методам. * В норме после пережатая лучевой артерии нормальный цвет кожи возвращается через 10 с.—Примеч. перев.

94

Глава 30 ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ 1. Среди состояний, при которых возникает необходимость гемотрансфузии, следует назвать острую и хроническую кровопотерю и недостаточный гемопоэз. Трансфузия препаратов крови, произведенная вовремя и по строгим показаниям, может спасти жизнь больному, в то время как неоправданная гемотрансфузия подвергает больного ненужному риску. Решение о необходимости гемотрансфуэии у больных в критическом состоянии чаще основывается на относительных, чем абсолютных, показаниях. Очевидно, что при профузном кровотечении больному гемотрансфузию необходимо начинать немедленно, если в наличии имеется совместимая по системе АВО кровь. Подобная ситуация нечасто встречается в отделении интенсивной терапии; в большинстве случаев решение о необходимости гемотрансфузии основано на совокупности клинических данных и опыта врача. Нередко ориентиром служит произвольно взятый уровень в 100 г/л гемоглобина (гематокрит 30), но здоровые индивиды переносят и более низкие значения, особенно при наличии ретикулоцитоза. В то же время у больных в критическом состоянии, больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца и больных с заведомой гипоксемией вследствие заболевания дыхательной системы гемотрансфузия может потребоваться и при более высоких цифрах Hb. Также следует учитывать, что больные с нестабильным состоянием имеют меньше резервов для восстановления в случае резкого ухудшения состояния. Следовательно, решение о необходимости трансфузии должно приниматься с учетом пользы и риска для каждого конкретного пациента. 2. Коагулопатия является весьма серьезным острым осложнением гемотрансфузии. Чаще всего она бывает связана с массивной трансфузией, но может быть и следствием острой гемолитической реакции. Для быстрой диагностики нужно набрать кровь в стеклянную пробирку и встряхивать ее постукиванием по стенке пробирки в течение 20 мин. Если кровь сворачивается и разделяется, коагулопатия минимальна. Если клетки оседают, оставляя над собой неокрашенную плазму, острый гемолиз исключен. Причиной коагулопатии может быть часто встречающаяся при массивных гемотранфузиях гипотермия. Согревание больного и вводимых ему в/в жидкостей устраняет это осложнение. Другими, часто упоминаемыми в контексте массивной гемотрансфузии проблемами являются гиперкалиемия и интоксикация цитратом, хотя в действительности эти ситуации встречаются очень редко. Цитрат быстро метаболизируется в печени, а клинические наблюдения за больными, которым производилась массивная гемотрансфузия, свидетельствуют, что более частым исходом является не повышение уровня сывороточного калия, а гипокалиемия. 3. Во время переливания крови наиболее частой причиной лихорадки и озноба у больного является реакция на саму гемотрансфузию. В то же время эти симптомы могут иметь отношение к исходно присутствовавшей инфекции. Поэтому в поиск причин лихорадки следует включать бактериологические исследования крови больного и переливаемой крови. 95

4. Наличие признаков острой гемолитической реакции служит показанием для стимуляции диуреза. Обычно для осмотической стимуляции диуреза вводят маннит, дополнительно вводят жидкость (в/в); достоинства гидрокарбоната как средства для ощелачивания мочи не могут считаться доказанными. Ограничение вводимых внутривенно растворов практикуется у больных с развившейся олигурической почечной недостаточностью, которая не регрессирует с увеличением объема вводимой жидкости. 5. Встречаются также поздние осложнения гемотрансфузии. Среди них следует упомянуть сенсибилизацию к малым групповым антигенам крови и инфекционные осложнения. Инфекция остается главной проблемой, так как приводит впоследствии к нетрудоспособности или даже к смерти. Чаще всего встречается заражение вирусом инфекционного гепатита или цитомегаловирусом; но в последнее время документально установленная передача вируса СПИД при гемотрансфузии привлекла повышенное внимание к этим осложнениям, которые встречаются, вероятно, гораздо чаще, чем принято считать.

96

Глава 31 ГИПОКСЕМИЯ Хотя устранение причины является основой лечения больных с гипоксемией, трудно переоценить значение неотложной коррекции низкого напряжения кислорода в артериальной крови. Как транспорт кислорода, так и градиент давления, обеспечивающий его диффузию в тканях, должны сохраняться на постоянном уровне. 1. Гипоксемией называют уровень парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже допустимых возрастных норм. Напряжение кислорода в артериальной крови снижается с возрастом; его значения в норме при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря составляют: РаО2 = 100 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст. При заборе крови важно исключить неверную маркировку пробы и получение крови из вены. Ошибки могут произойти при измерении значений; например, в пробе крови больного с лейкозом или тромбоцитозом РаО2 снижается при комнатной температуре на 16 мм рт. ст./ч. 2. Повышенная альвеолярно-артериальная разница [Р(А—a)O2] указывает на патологическое шунтирование венозной крови. Напряжение кислорода в альвеолярном воздухе (РАО2) вычисляется следующим образом: РАr. O2=PiO2—(PaCO2)/R, где РiO2 — напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе, a R— дыхательный коэффициент. Нормальные значения Р(А—а)O2 увеличиваются с повышением функции кислорода во вдыхаемом воздухе и с возрастом. При дыхании атмосферным воздухом на уровне моря этот показатель можно приблизительно вычислить следующим образом: Р(А— а)O2 = 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст. Если значения и Р(А—а)O2 и FiO2 находятся в пределах нормы, причиной гипоксемии является гиповентиляция. Нормализовать РаО2 можно коррекцией FiO2 для обеспечения удовлетворительной оксигенации. В ситуации, когда повышение РаО2 приводит к дальнейшему подъему РаСО2, нужно рассмотреть возможность проведения ИВЛ. Коррекция низких значений FiO2 (например, при горении в закрытых помещениях либо неисправности подающего кислород оборудования) восстанавливается РаО2. 3. Устойчивая к повышению FiO2 гипоксемия свидетельствует о наличии шунта, т.е. часть сердечного выброса не контактирует с альвеолярным газом. В шунтируемой крови, независимо от напряжения кислорода в альвеолах, сохраняется то же содержание кислорода, что и в смешанной венозной крови. Шунт может быть интра- и экстракардиальным. Повысить РаО2 можно, увеличив содержание кислорода в смешанной венозной крови. Увеличению СvО2 способствует повышение сердечного выброса путем в/в введения жидкости, улучшения сократимости миокарда либо снижения постнагрузки. Этот положительный эффект может быть нивелирован увеличением объема шунтируемой фракции, что нередко встречается при возрастании сердечного выброса. Попытки снизить постнагрузку правого желудочка не всегда приводят к успеху. Повышения РаО2 можно добиться и коррекцией состояний, при которых или мало гемоглобина, или он патологически изменен (например, метгемоглобин). 97

Можно подойти к решению проблемы с другой стороны, т.е. снизить потребление О2 с помощью понижения температуры тела больного и введения седативных препаратов. Эта тактика позволяет одновременно повышать СvО2 и снижать потребность в доставке кислорода. Типичной причиной шунтирования крови у взрослых больных является острая легочная патология. Внутрисердечный шунт можно заподозрить при появлении нового сердечного шума, например, на фоне легочной гипертензии и дефекта предсердной либо желудочковой перегородки. 4. Снижение РаО2 менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием. И ИВЛ перемежающимся положительным давлением вдоха, и ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) уменьшают объем шунтируемой крови и повышают РаО2 благодаря увеличению вентилируемого объема легких. Обе названные методики также позволяют поддерживать удовлетворительное РаО2 при более низкой FiO2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется в двух ситуациях: 1) по жизненным показаниям на время, пока другие лечебные мероприятия или время не приведут к восстановлению функции легких; 2) для снижения отрицательных побочных эффектов других поддерживающих лечебных мероприятий, таких как положительное давление в дыхательных путях или дыхание кислородом. Объективные данные свидетельствуют о том, что выживаемость больных с острыми заболеваниями легких не зависит от проведения ЭКМО.

98

99

Глава 32 ГИПЕРКАПНИЯ Главным при ведении всех больных с гиперкапнией остается коррекция неизбежной у них гипоксемии при дыхании атмосферным воздухом. В то же время повышать FiO2 следует с осторожностью во избежание сопутствующего возрастания РаСО2. 1. Под гиперкапнией понимают напряжение СО2 в артериальной крови, превышающее верхнюю границу допустимых значений, т.е. на высоте уровня моря больше 44 мм рт. ст. Прежде чем констатировать гиперкапнию, необходимо исключить неправильную маркировку проб крови, пункцию вены вместо артерии, а также неточности измерения. Определить значения рН артериальной крови (> 7,39), соответствующие первичному метаболическому алкалозу, можно лишь при уверенности в том, что полученные данные отражают хроническое состояние больного. Транзиторное улучшение вентиляции при заборе пробы крови может превратить, например, истинный частично компенсированный ацидоз в явный первичный метаболический алкалоз. Первичный метаболический алкалоз не требует принятия неотложных мер. И хотя сопутствующая гипоксемия нуждается в коррекции, но сам алкалоз не является острым угрожающим жизни состоянием. Компенсаторная гиповентиляция может привести к развитию ателектаза и в ряде случаев требует лечебного вмешательства. 2. Респираторный ацидоз может возникать при повторном поступлении в легкие выдыхаемого СО2 вследствие случайного прекращения подачи газа к кислородной маске, либо в результате ошибки при сборке выдыхательного клапана респиратора. 3. Гиперкапния встречается у больных с хроническим бронхитом гораздо чаще, чем при эмфиземе. Спровоцировать ее проявление может повышение FiO2, введение седативных или наркотических препаратов, а также состояние сна. Следует осторожно повышать фракцию кислорода в дыхательной смеси до достижения безопасности уровня РаО2 (40 мм рт. ст.). В острой стадии легочного заболевания, за исключением тяжелых случаев, гиперкапния встречается редко; однако наступившая гиперкапния, кроме случаев, когда больному вводили седативные либо наркотические препараты, требует эндотрахеальной интубации и проведения ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления. 4. К признакам, позволяющим заподозрить угнетение центральной регуляции дыхания, относят низкую частоту дыхательных движений, отсутствие диспноэ, а также снижение уровня сознания больного. Диагностика затрудняется тем, что даже у здоровых субъектов повышение РаСО2 в дыхательной смеси более 80 мм рт. ст. вызывает угнетение психической деятельности и иногда даже кому. Частой причиной центрального угнетения дыхания являются наркотики. Эффективность налоксона, снижающего патологически повышенное РаСО2, была показана вплоть до 10-го дня после введения наркотических препаратов. Хотя действие налоксона может быть обусловлено его антагонизмом по 100

отношению к эндорфинам, следует обратить внимание на возможную эффективность этого препарата у больных с гиперкапнией различного генеза. 5. Причиной гиперкапнии при гипотиреозе является обструкция верхних дыхательных путей, центральное угнетение дыхания, а также слабость периферической мускулатуры. Снижению РаСО2 способствуют стимуляторы дыхания (например, medroxyprogesterone, протриптилин, меридил)*, а также заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Проклятие Ундины — синдром, при котором больной теряет способность к автоматическому дыханию и дышит лишь по команде. Это состояние продолжается обычно в течение от нескольких часов до 6 сут после оперативного вмешательства на верхних отделах шеи. Чаще всего вентиляция восстанавливается самостоятельно. 6. Мышечная слабость может быть вызвана целым рядом причин, от поражения клеток переднего рога до мышечной дистрофии. Повышение уровня РаСО2 в этой ситуации является грозным признаком и показанием к проведению ИВЛ. Работа дыхания повышена у тучных больных. Коррекция центрального угнетения дыхания у этих больных возможна при введении дыхательных аналептиков. Ожоги и тяжелые септические поражения грудной стенки, потеря тонуса мышц брюшной стенки, а также острые легочные заболевания также сопровождаются повышением работы дыхания. 7. Злокачественная гипертермия встречается, как правило, у больных с миопатией в возрасте от 2 до 50 лет. Гипертермия может быть спровоцирована введением лекарственных препаратов, например ингаляционных анестетиков. Кроме оперативных вмешательств, синдром встречается при высокой температуре окружающей среды, легкой инфекции, эмоциональном возбуждении, а также повреждении мышечных тканей. Лечебные мероприятия включают интенсивное охлаждение и введение dantrolene. * Протриптилин и меридил относятся к группе психостимуляторов (антидепрессанты). — Примеч. ред.

101

102

Глава 33 АПНОЭ 1. Апноэ — это патологическое прекращение прохождения воздуха через верхние дыхательные пути, в том числе полная обструкция дыхательных путей. Во время сна за апноэ принимают прекращение тока воздуха в течение более 10 сут, которое повторяется по крайней мере 30 раз за 7-часовой период времени, включающий фазы быстрого и медленного сна. 2. Снижение РаО2 до значений менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием; лечение заключается в подаче больному дыхательной смеси с невысоким содержанием кислорода, т.е. FiO2 подбирается таким образом, чтобы поддерживать безопасный уровень оксигенации артериальной крови. Увеличение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе приводит к повышению РаО2, но параллельно может повышаться и РаСО2. Хотя гипоксемия является более опасным острым состоянием, чем гиперкапния, все же снижение рН менее 7,3 считается неудовлетворительным показателем. 3. Управляемая ИВЛ (УИВЛ) может быть дополнена использованием перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); при этом низкая частота аппаратного дыхания, обеспечивая безопасность больного, позволяет в то же время оценить его способность к спонтанному дыханию. 4. Обследование при обструкции дыхательных путей должно включать оценку корреляции дыхательного усилия и воздушного потока; при этом существенную помощь оказывает измерение давления в пищеводе. В числе поддающихся коррекции причин обструкции дыхательных путей следует назвать увеличение небных миндалин или аденоиды, увеличение щитовидной железы, ожирение. 5. Среди поддающихся терапии причин апноэ центрального генеза следует выделить ожирение и гипотиреоз. Важно, что при обоих состояниях патогенез апноэ может быть различным: центральное угнетение дыхания, обструкция верхних дыхательных путей, увеличение работы дыхания, а также слабость периферической мускулатуры. 6. К дыхательным аналептикам, которые могут быть использованы при апноэ, относятся: эуфиллин, меридил, medroxyprogesterone, protriptyline. 7. Кирасные аппараты ИВЛ в отличие от респираторов типа «качающаяся кровать» имеют преимущество портативности. Своевременное начало ИВЛ кирасным респиратором на дому у больного относится к важнейшим лечебным мероприятиям. Трахеостомия может оказаться эффективной при ведении больного с апноэ во время сна даже в отсутствие обструкции верхних дыхательных путей. 8. К миорелаксантам, препаратам, блокирующим нервно-мышечную передачу, относятся такие средства, как тубокурарин-хлорид, панкуроний и сукцинилхолин (дитилин). Следует учесть возможность пролонгированного действия этих препаратов; известны случаи мышечного паралича после явного прекращения действия миорелаксантов. На фармакодинамические свойства этих препаратов влияют изменения температуры, рН, РаСО2, функции почек и печени. Препараты сульфата неомиоцина и сульфата 103

стрептомицина имеют такой побочный эффект, как блокада нейромышечной передачи *. 9. Проклятие Ундины — синдром, встречающийся после оперативного вмешательства на верхних отделах шеи. Это состояние могут вызвать одностороннее или двустороннее рассечение межпозвонковых связок, оперативное вмешательство на межпозвонковом диске и теле позвонка. Нередко в этих случаях больной способен дышать только по команде, а не самостоятельно. 10. Спектр поражений ЦНС, приводящих к угнетению центральной регуляции дыхания, широк; в него входит и смерть мозга. При этом особую важность приобретает прогноз течения заболевания. 11. В числе наиболее частых состояний, протекающих с поражением нижнего мотонейрона или мышц, следует назвать миастению, синдром Гийена—Барре, ботулизм и мышечную дистрофию. При необходимости проведения УИВЛ обычно показана Трахеостомия, так как больные чаще всего находятся в сознании, а течение большинства из этих расстройств носит затяжной характер. 12. Электростимуляция диафрагмы с помощью электродов, имплантированных около диафрагмальных нервов, используется для лечения больных с тетраплегией, апноэ или гипо-вентиляцией центрального генеза, а также хроническими неспецифическими заболеваниями легких. * Таким же действием аминогликозидов.—Примеч. ред.

обладают

104

все

антибиотики

группы

105

Глава 34 СТРИДОР Стридором называют продолжительный звук, сопровождающий вдох и/ или выдох, который прослушивается лучше всего над поверхностью шеи. Появление стридора указывает на обструкцию дыхательных путей и служит показанием к немедленному лечебному вмешательству. В этом случае следует избегать применения седативных препаратов. 1. В ситуации, когда обструкция непосредственно угрожает жизни больного, ларингоскопия, а при необходимости и бронхоскопия могут быть проведены прямо в отделении интенсивной терапии. В остальных случаях эти процедуры рекомендуется проводить в операционной в присутствии анестезиолога и отоларинголога. При лечении отека гортани первоначально п/к вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. В дальнейшем, при необходимости, можно вводить рацемический адреналин ингаляционным путем. 2. Гематома языка или глотки может привести к быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей. В этой ситуации следует прекратить введение антикоагулянтов и ввести свежезамороженную плазму. Больным, получающим гепарин, вводят протамина сульфат. Если обструкция выражена умеренно, не следует спешить с эндотрахеальной интубацией, так как на фоне гипокоагуляции она может осложниться кровотечением. Больной в это время должен находиться в отделении интенсивной терапии (ОПТ) и при необходимости срочно должна быть выполнена эндотрахеальная интубация. 3. Высокая вероятность отека дыхательных путей при вдыхании токсических веществ требует введения адреналина ингаляционным путем. Если степень обструкции дыхательных путей выше умеренной и не снижается после введения рацемического адреналина, следует выполнить эндотрахеальную интубацию непосредственно в ОИТ. При отеке глотки для интубации трахеи может потребоваться использование фибробронхоскопа. 4. При травме шеи или лица появлению стридора могут способствовать самые неожиданные причины. В том случае, если имеются опасения возникновения каких-либо осложнений в ходе предстоящей эндотрахеальной интубации, которые могут вызвать необходимость экстренной трахеостомии (например, травма шеи, острое воспаление надгортанника, ангина Людвига, поражение перстнечерпаловидного сустава при ревматоидном артрите, гематома языка или глотки), эта процедура должна проводиться в операционной в присутствии анестезиолога и отоларинголога. 5. Стриктуру, возникшую вследствие предшествовавших интубаций, можно снять ингаляцией адреналина. После этого следует быстро оценить эффективность адреналина, так как иногда обструкцию можно снять лишь путем оперативной дилатации. В том случае, если необходимо оперативное вмешательство, например дилатация стриктуры или резекция опухоли, эндотрахеальную интубацию следует проводить лишь в операционной в присутствии отоларинголога. При подозрении на полный паралич голосовых связок нужно учитывать, что в этой ситуации связки обычно занимают срединное положение и не препятствуют интубации, которая может быть 106

проведена в ОИТ. Интубировать больного с частичным параличом сложнее, так как в этом случае голосовые связки обычно находятся в приведенном положении. 6. У взрослых иногда встречается острое воспаление надгортанника. Наличие стридора служит показанием к неотложной интубации трахеи в условиях операционной. Ангина Людвига приводит к массивному опуханию глотки; если первые попытки назотрахеальной интубации в ОИТ не увенчались успехом, в дальнейшем следует действовать, как указано в пункте 4. 7. Обструкцию дыхательных путей вследствие ахалазии нередко можно устранить введением назогастрального зонда. Требующая интубации обструкция дыхательных путей при интраторакальных заболеваниях не всегда компенсируется введением воздуховода. В этой ситуации лечебная тактика может включать резекцию пораженного участка на фоне экстракорпоральной оксигенации, начатой до оперативного вмешательства. Наконец, функциональный характер симптома может быть установлен после исключения морфологической причины стридора.

107

Глава 35 СВИСТЯЩЕЕ ДЫХАНИЕ Свистящее дыхание обычно легко обнаружить. но, к сожалению, врачи часто склонны относить его на счет «астмы». Поэтому дифференциальная диагностика причин свистящего дыхания представляет собой важную клиническую задачу. 1. Обструкция верхних дыхательных путей часто ошибочно принимается за проявление астмы. Обычно стридор описывают как звук, слышимый на вдохе, однако он может появляться и преимущественно на выдохе. Следует исключить возможность аспирации инородного тела; это особенно важно у больных с угнетением психической деятельности. Эндотрахеальная интубация также может привести к обструкции дыхательных путей, например, при перераздутии манжетки или если конец эндотрахеальной трубки упирается в стенку главного бронха. 2. Появление свистящего дыхания в результате аспирации является следствием обструкции просвета бронха крупного калибра либо раздражения дыхательных путей аспирированным материалом. Свистящее дыхание может появиться через некоторое время после аспирации; примером является синдром аспирации кислого желудочного содержимого. 3. Предрасполагающими к эмболии легочной артерии факторами считаются: продолжительное пребывание больного в постели, хирургическое вмешательство, перенесенное не более 3 нед назад, травма, застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, а также использование лекарственных препаратов, повышающих свертываемость. 4. К препаратам, вызывающим бронхоспазм, относятся: бетаадреноблокаторы, например анаприлин и ацебуталол; нестероидные противовоспалительные препараты, например ацетилсалициловая кислота, напроксен, индометацин, zomepirac. Бронхоспазм может также быть вызван аллергической реакцией на лекарственные препараты. 5. Острый приступ бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой может быть спровоцирован острым инфекционным заболеванием дыхательных путей. Наличие кашля не исключает астмы; гиперинфляция грудной клетки часто сопутствует астме. 6. Нормальный артерио-альвеолярный градиент [P(A-a)O2] примерно равен 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст., при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря. 7. Термин «искусственная астма» применяется в тех случаях, когда бронхоспазм вызван самим больным, при этом в анамнезе может и не быть указаний на психические расстройства. В этом случае не удается обнаружить объективных данных, свидетельствующих о каком-либо заболевании. 8. Острый приступ астмы может быть спровоцирован легочной инфекцией. На необходимость антибактериальной терапии у больных с острым приступом астмы может указывать инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, бактерии в мазке мокроты, окрашенном по Граму, повышенное содержание лейкоцитов в крови; в то же время повышение 108

содержания лейкоцитов встречается у больных с приступом бронхиальной астмы и в отсутствие инфекции. 9. Оценить уровень давления в левом предсердии можно путем измерения легочного капиллярного давления заклинивания с помощью введенного в легочную артерию катетера. Несмотря на то что методика измерения этого давления относительно несложна, интерпретация уровня абсолютного давления заполнения обычно затрудняется отсутствием информации о давлении снаружи желудочка, а именно плеврального давления. Эти проблемы стоят особенно остро во время приступов бронхиальной астмы из-за широких колебаний плеврального давления вследствие нарушенной вентиляции. В настоящее время не имеется простого решения проблем, возникающих при интерпретации Ркз. Тем не менее давление наполнения левого предсердия свыше 12 мм рт. ст. принято считать «высоким».

109

Глава 36 ДВУСТОРОННИЕ ЛЕГОЧНЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ У БОЛЬНОГО С ИММУНОДЕФИЦИТОМ 1. У больных, получающих иммуносупрессивную терапию, нередко развиваются двусторонние заболевания легких с летальным исходом. Диагностически ценность рентгенографии грудной клетки ограничивается подтверждением наличия и динамики диффузного легочного заболевания. В число состоянии, требующих дифференциальной диагностики, входят и неинфекционные заболевания, приводящие к появлению легочных инфильтратов: интоксикация лекарственными препаратами, лучевые пневмонии, инфильтративные опухолевые процессы, реакция на гемотрансфузию (лейкоагглютини-новые реакции), отек легких, а также легочное кровотечение. В ходе диагностического поиска подобные неинфекционные расстройства и заболевания необходимо исключить. 2. Методический подход включает первичный осмотр каждого больного, назначение и последующую оценку динамики состояния через 48 ч. Проводимые вначале неинвазивные диагностические процедуры, с одной стороны, не несут значительного риска, но с другой малоинформативны. Изучение анамнеза особенно важно при определении первичного диагноза, так как в нем можно найти указание на вероятность определенных инфекций: нейтропения (грамотрицательные палочки, стафилококки, аспсргиллы), недостаточность гуморального иммунитета (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae) либо некомпетентность клеточного звена (пневмоцистная пневмония, грибки, нокардиоз, обычный или атипичный туберкулез). Важное значение также имеют контакты больного (родственники с «мигрирующей» пневмонией) и местность, в которой живет больной (кокцидиоидомикоз). При физикальном исследовании можно обнаружить дефекты слизистых или кожных покровов (изъязвления слизистой носа при аспергиллезе), шум трения плевры, сопровождающий инвазию легочных сосудов (аспергиллез), изменения глазного дна (цитомегаловирусная инфекция, грибки). Важное значение имеет исследование специально собранной мокроты, которая для микроскопии окрашивается стандартными и особыми (для выявления леионелл) методами, а также высевается на различные среды. Следует также произвести бактериологическое исследование крови, мочи, материала с пораженных участков кожи и слизистых и ликвора (при наличии соответствующих показаний). Серологические методы диагностики для экстренной диагностики почти не используются, за исключением определения антигена криптококков и, возможно, аспергилл. Диагностическая эффективность неинвазивных методов исследования, включая сбор анамнеза, физикальное исследование и анализ мокроты, не превышает 5—20%. 3. В ходе первичного обследования врач должен решить, следует ли начинать эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Поскольку бактериальные инфекции нередки, потенциально легальны и поддаются лекарственному воздействию, 110

в схему терапии следует включить эмпирически подобранные антибактериальные препараты широкого спектра действия, а также эритромицин (микоплазмы, легионелла) и триметоприм-сульфаметоксазол (пневмоцисты). Если состояние больного характеризуется умеренной тяжестью, в качестве первого шага следует выполнить бронхоскопию. При тяжелом состоянии либо при плохой переносимости бронхоскопии следует немедленно произвести открытую биопсию легкого. Бронхоскопия позволяет поставить диагноз в 75% случаев с 9% риска пневмоторакса и 5%— значительного кровотечения. Бронхиальный лаваж дистальных отделов легких с помощью бронхоскопа позволяет установить диагноз более чем в 90% случаев пневмоцистоза легких, что превышает эффективность более опасной трансбронхиальной биопсии. Новая модель защищенного 3просветного катетера делает бронхоскопию потенциально ценной процедурой для бактериологической диагностики. 4. Если спустя 48 ч диагноз не установлен и состояние больного не улучшилось, следует принять решение о необходимости более широкой (с учетом возможной грибковой или туберкулезной инфекции) эмпирической лекарственной терапии и/или открытой биопсии легкого. Диагностическая эффективность открытой биопсии легкого составляет 60—90%; после ее проведения почти в половине случаев вносятся изменения в ход лекарственной терапии. Однако, даже если в результате открытой биопсии легкого терапия становится более адекватной, состояние больного нередко бывает изначально настолько тяжелым, что открытая биопсия чаще всего не влияет на исход. Следовательно, подход к проведению диагностических мероприятий должен быть строго индивидуальным.

111

112

Глава 37 ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Легочное кровотечение является грозным осложнением, которое в случае, если проходимость дыхательных путей не будет обеспечена отсасыванием крови или восстановлена за счет кашля, угрожает больному смертью от асфиксии уже через несколько минут. Серьезному кровотечению нередко предшествует умеренная кровоточивость, поэтому даже умеренное кровохарканье требует немедленного установления его причин. Легочное кровотечение у больного с установленным в легочной артерии (ЛА) плавающим катетером может указывать на разрыв одной из ветвей ЛА. 1. При подозрении на легочное кровотечение следует исключить возможность геморрагического состояния, кровотечения из носоглотки и желудочно-кишечного тракта. При наличии трахеостомы нужно убедиться в отсутствии кровотечения из трахеостомического разреза. При обнаружении артериального кровотечения необходимо немедленно пережать кровоточащий участок; для остановки кровотечения из сосуда такого диаметра, как безымянная артерия, часто требуется оперативное вмешательство. 2. При подозрении на легочное кровотечение следует выполнить рентгенограмму грудной клетки. Кардиомегалия на снимке в сочетании с данными анамнеза и физикального исследования позволяют заподозрить застойную сердечную недостаточность либо митральный стеноз. 3. Если на рентгенограмме кардиомегалия отсутствует, а кровотечение становится непосредственно угрожающим жизни, следует приложить все усилия для поддержания проходимости дыхательных путей при помощи отсасывания крови на то время, которое потребуется для скорейшей доставки больного в операционную и проведения бронхоскопии жестким бронхоскопом и/или экстренного оперативного вмешательства для остановки кровотечения. Если кровотечение не угрожает непосредственно жизни больного, следует безотлагательно произвести бронхоскопию для определения сегмента, в котором находится кровоточащий сосуд. Для устранения источника кровотечения выполняют тампонаду баллонным катетером, или артериографию с эмболизацией сосуда, или резекцию данного участка. Иногда в ходе бронхоскопии не удается установить источник кровотечения; в этом случае следует продолжать поддерживающую терапию и поиск патологии, которая могла привести к диффузной легочной кровоточивости (например, синдром Гудпасчера, системная красная волчанка, другие редкие легочные васкулиты). Кровотечение может прекратиться еще до начала бронхоскопии, во время которой не удается обнаружить патологических изменений; в этом случае больной нуждается в тщательном наблюдении с повторной бронхоскопией при рецидиве кровотечения.

113

114

Глава 38 ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Смертность среди больных, госпитализированных с приступом бронхиальной астмы, составляет примерно 1,3%. Важное значение имеет тщательная дифференциальная диагностика; обнаружение хрипов на выдохе и бронхоспазма столь явно указывает на «бронхиальную астму», что альтернативные варианты, например эмболия легочной артерии или аспирация, часто просто не рассматриваются. Состояние больного может быстро стать угрожающим; признаками ухудшения являются втянутые межреберные промежутки, резкое снижение либо полное прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, и угнетение сознания больного вплоть до комы. В этой ситуации следует немедленно начать вспомогательную вентиляцию легких с помощью лицевой маски с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме. 2. В число первоочередных мероприятий входят: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1,0), хотя в некоторых случаях определение этих показателей следует отложить до начала лекарственной терапии. Адекватная гидратация нередко способствует разжижению мокроты, поэтому необходимо наладить в/в инфузию жидкости. У больных с приступом бронхиальной астмы нередко отмечается гиповолемия, а гипотензия является главным осложнением. В то же время введение жидкости требует осторожности из-за опасности отека легких, возникновению которого может способствовать повышение отрицательного внутригрудного давления из-за нарушения вентиляции. Адреналин в дозе 0,5 мл (1:1000) вводят п/к. Для определения уровней РаО2, РаСО2, рН, электролитов сыворотки крови и, по возможности, концентрации эуфиллина, необходимо получить пробу артериальной крови. Больной должен дышать увлажненным кислородом (РiO2 = 0,3), так как у этих больных почти всегда имеется гипоксемия, которая часто усугубляется в ходе лечения. Больным с приступом бронхиальной астмы проводят непрерывное мониторнос наблюдение за ЭКГ и делают рентгенографию грудной клетки. Антибиотики назначают лишь при установленном инфекционном заболевании легких. Критериями улучшения являются самочувствие больного, данные физикального обследования и, более объективно, динамика ФЖЕЛ. 3. Для ингаляционного введения обычно используют селективный бета-2-адреномиметик, например сульфат орципрсналина (до 10 мг на курс), хотя клинические исследования показали, что он почти не имеет преимуществ по сравнению с неселективными препаратами, например изадрином. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют осторожным введением гидрокарбоната натрия. Увеличение рН более 7,3 повышает эффективность лекарственных препаратов, но в то же время затрудняет оценку адекватности вентиляции. 4. Начальную дозу вводимого внутривенно эуфиллина (6 мг/кг в течение 20 мин) следует уменьшить, если больной ранее уже принимал 115

содержащие теофиллин препараты. Затем начинают непрерывную инфузию по 0,5 мг/кг/ч; эту дозу снижают до 0,2 мг/кг/ч у больных с сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или пневмонией и увеличивают до 0,7 мг/кг/ч для курильщиков. Оптимальная концентрация теофиллина в сыворотке крови составляет 15-20 мкг/мл. Одним из многих используемых при бронхиальной астме глюкокортикоидных препаратов является гидрокортизон, который назначают в начальной дозе 7 мг/кг, а в дальнейшем вводят по 7 мг/кг каждые 8 ч. 5. Отсутствие эффекта от проводимой терапии может быть следствием пневмоторакса, обнаружить который можно на рентгенограмме грудной клетки. Следует оценить эффект от применения вводимых ингаляционно холино-литиков, например атропина (5—8 мг). Показаниями к эндотрахсальной интубации являются снижение уровня сознания, РаСО2 > 60 мм рт. ст., упорный метаболический ацидоз, а также ослабление или исчезновение дыхательных шумов при аускультации. После интубации необходимый седативный эффект может быть достигнут введением наркотических препаратов и сибазона. 6. Фторотан является мощным ингаляционным средством для наркоза, способствующим расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови позволяет реализовать действие лекарственных препаратов, также может быть проведен лаваж бронхиального дерева. Проведение экстракорпоральной оксигенации не влияет на смертность. 7. ИВЛ может быть прекращена, если больной в сознании, контактен и может самостоятельно дышать в течение 45 мин, обеспечивая уровень РаСО2 менее 50 мм рт. ст. и ФЖЕЛ свыше 10 мл/кг.

116

117

Глава 39 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее частой причиной критического состояния у госпитализируемых больных. В то же время ее диагностика остается сложной и полной противоречий. В значительном числе пропущенных случаев ТЭЛА этот диагноз, вероятно, просто не рассматривался. Строго логичный и последовательный подход к диагностике позволяет, с одной стороны, не пропустить эмболию, а с другой — избежать неправильного диагноза. 2. К методикам, помогающим в диагностике ТЭЛА, относятся рентгенография грудной клетки, перфузионное радиоизотопное сканирование, вентиляционное радиоизотопное сканирование и легочная ангиография. Для визуализации используют также компьютерную томографию, цифровую ангиографию и метод ядерного магнитного резонанса, но ни один из последних методов не стал широко распространенным в клинической практике. 3. Окончательный диагноз ТЭЛА требует проведения легочной артериографии, однако так как это исследование в небольшом, но достоверно установленном проценте случаев приводит к осложнениям и летальному исходу, в первую очередь следует использовать другие доступные диагностические методы. Опытный врач должен заподозрить ТЭЛА у больного с атипичной клинической картиной, а затем выбрать больных, у которых диагноз может быть поставлен или отвергнут без проведения легочной ангиографии (т.е. в тех случаях, когда степень вероятности диагноза ТЭЛА меньше той, что может дать ангиографическое исследование). Мы считаем, что каждому больному с подозрением на ТЭЛА следует выполнить рентгенографию грудной клетки, а также перфузионное и вентиляционное радиоизотопное сканирование. С помощью этих 3 методов исследования диагноз может быть отвергнут примерно у 70% больных и установлен примерно у 10% больных. У оставшихся 20—25% больных результаты перфузионного и вентиляционного сканирования неубедительны и вероятность наличия эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 85%. Отсутствие дополнительной информации может привести, с одной стороны, к осложнениям далеко не безопасных лечебных процедур, а с другой — к повторной эмболии, если лечение не будет проведено нуждающемуся в этом больному. Этой группе больных показано выполнение легочной ангиографии. Время от времени исследователи предлагали варианты диагностики ТЭЛА, не включающие высокоинформативную ангиографию на том основании, что лечебная тактика при легочной эмболии схожа с таковой при тромбозе глубоких вен (ТГВ). Например, если у больного диагностирован бессимптомный ТГВ, это означает, что диагноз тромбоэмболии легочной артерии можно принимать и в значительно менее убедительной клинической ситуации. Наш опыт говорит против подобного подхода. ТГВ удается достоверно выявить лишь у примерно 50% больных с ТЭЛА, а значит, правомерность этого критерия неудовлетворительна. Кроме того, ведение больных с рецидивирующей симптоматикой ТЭЛА в 118

отсутствие четко установленного диагноза представляет собой чрезвычайно сложную задачу. 4. Стандартная схема лечения неосложненной ТЭЛА включает в себя антикоагулянтную терапию гепарином с последующим приемом препаратов кумаринового ряда (кумарин) от 6 нед до б мес. Более длительный прием антикоагулянтов рекомендован больным с предрасполагающими к повторной эмболии факторами либо при рецидивирующей ТЭЛА. Эффективность тромболитической терапии остается противоречивой и чаще всего она используется у больных с тяжелыми гемодинамическими нарушениями. «Зонтики» и другие препятствующие эмболии устройства, устанавливаемые в нижней полой вене, обычно применяют у больных, которым противопоказаны антикоагулянты, либо у больных с повторными эпизодами эмболии на фоне адекватной противосвертывающей терапии.

119

Глава 40 ПНЕВМОНИЯ 1. Этиология пневмонии прямо связана с анамнезом больногO2 следует учитывать место, где началось заболевание — в больнице или дома, факторы окружающей среды, наличие сопутствующего заболевания. Основными возбудителями внеоспитальной пневмонии являются пневмококки, микоплазмы, легионеллы и вирусы. Характерными признаками типичной долевой пневмококковой пневмонии являются острое начало, лихорадка с ознобом, продуктивный кашель с гнойной мокротой, в которой при окрашивании по Граму обнаруживаются возбудители и полиморфноядерные лейкоциты; характерные для данного диагноза результаты физикального обследования; а также соответствующее границам доли легкого затемнение с обширным плевральным выпотом на рентгенограмме грудной клетки. При атипичной пневмонии (мигрирующей пневмонии), напротив, наблюдаются медленное начало, отсутствие гнойной мокроты, а также рентгенографические признаки неоднородного и/или диффузного инфильтрата в отсутствие или с небольшим плевральным выпотом. Типичную пневмонию лечат пенициллином. В острой стадии атипичной пневмонии до получения результатов посева мокроты обычно эмпирически назначают эритромицин. 2. Госпитализированные больные могут вдохнуть или аспирировать микроорганизмы, заселяющие их верхние дыхательныел пути. Возникающая впоследствии нозокомиальная пневмония может быть вызвана как аэробными грамотрицательными микроорганизмами и/или стафилококками, так и анаэробными возбудителями. Поэтому этим больным следует назначать антибиотики, спектр действия которых распространяется и на анаэробные, и на аэробные микроорганизмы: например, аминогликозиды и пенициллин широкого спектра действия (ticarcillin), а в случае пневмококковой пневмонии nafcillin и vancomycin. Инструментальные манипуляции также могут быть причиной нозокомиальной инфекции (например, пневмония, вызванная кишечной палочкой, после катетеризации мочевого пузыря у больного с инфекцией Е. coli мочевых путей). Учитывая меняющийся спектр возбудителей и тяжесть протекающей пневмонии, врач должен быть в курсе анамнестических особенностей заболевания данного пациента, а также результатов диагностических исследований. Несмотря на доступность новой диагностической техники (например, защищенный катетер для бронхоскопии), важное значение придается тщательному сбору анамнеза и получению пробы мокроты (при необходимости следует вызвать кашель) без эпителиальных клеток, но содержащей лейкоциты. 3. Пневмония, рефракторная к терапии, считается осложненной. В числе причин неэффективности проводимой терапии можно назвать: нарушение больным назначений приема лекарств, лихорадочное состояние в ответ на прием лекарственного препарата; наличие особо вирулентного возбудителя (некротизирующая пневмония, вызванная пневмококком 3-го типа); сопутствующие заболевания (хроническое обструктивное заболевание легких, эндобронхиальный рак, приводящий к механической обструкции 120

дыхательных путей, микоплазменная пневмония у больного с серповидноклеточной анемией; больной с иммунодефицитом); суперинфекция (поствирусная пневмококковая пневмония). Другой причиной неудовлетворительного эффекта от терапии может быть ошибочный первоначальный диагноз: во-первых, заболевание может быть неинфекционным (застойная сердечная недостаточность, системный васкулит, ТЭЛА), во-вторых, возбудитель может быть неправильно идентифицирован. Следует повторно расспросить больного о его дальних поездках, возможных контактах с животными, знакомыми и родственниками с симптомами вирусного заболевания или туберкулеза. У этих больных в прошлом могла иметь место незамеченная аспирация (эпилептический припадок, кома, алкоголизм). Возбудителями подобной небольничной аспирационной пневмонии обычно являются анаэробные бактерии. Лечение послеаспирационного абсцесса легких может потребовать высоких (до 10 млн ЕД/сут) доз пенициллина в течение более 3 мес. В тяжелых случаях следует назначать также clindamycin, так как в 10—15% случаев аспирационная пневмония вызывается пенициллинустойчивым Bacteroides fragilis.

121

122

Глава 41 ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ 1. Подозрение на плевральный выпот возникает в том случае, если больной жалуется на боль, характер которой указывает на поражение париетальной плевры, либо при иррадиации боли в плечо. Другими распространенными симптомами, обычно связанными с большим количеством выпота, являются кашель и диспноэ. Иногда бессимптомный выпот обнаруживают на рентгенограмме грудной клетки, сделанной совсем по другому поводу. К типичным признакам плеврального выпота относятся увеличение размеров пораженной половины грудной клетки, выбухание межреберных промежутков, притупление перкуторного звука, а также ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов над зоной выпота. Шум трения плевры указывает на ее воспаление. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная больному, находящемуся в положении стоя, чаще всего позволяет обнаружить выпот. У больных в тяжелом состоянии получение подобного снимка может оказаться невозможным, а рентгенограмма в прямой проекции в положении лежа на спине может не выявить имеющийся выпот. В этой ситуации рекомендуется сделать двусторонние снимки в боковой проекции в положении лежа, которые позволяют выявить свободный плевральный выпот в количестве от 5 мл, а также определить состояние окружающей паренхимы легких. При невозможности выполнить снимки в положении лежа можно провести ультразвуковое исследование, которое также позволяет обнаружить плевральную жидкость. 3. Случайная перфорация катетером стенки правого предсердия, верхней или нижней полой вены может привести к появлению жидкости в плевральной полости вследствие попадания туда крови или вводимых инфузионно растворов. Следует обязательно проверить положение катетера путем отсасывания жидкости по катетеру и тщательного изучения рентгеновских снимков грудной клетки. 4. Двусторонний выпот при застойной сердечной недостаточности (ЗСН), нефрите, циррозе не требует проведения торакоцентеза при улучшении состояния больного; следует продолжать динамическое наблюдение и терапию основного заболевания. В остальных случаях обычно приходится выполнять торакоцентез. При одностороннем выпоте торакоцентез производят для уточнения диагноза или при ухудшении состояния больного. 5. Экссудат определяется на основании по крайней мере 2 из следующих критериев: отношение количества белка в плевральной жидкости к сывороточному белку должно быть более 1/2; отношение количества лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к количеству ЛДГ сыворотки крови должно быть более 3/5, уровень ЛДГ в плевральной жидкости должен составлять более 2/3 от верхней границы определяемой в данной лаборатории нормы для сывороточной ЛДГ. Транссудат удовлетворяет либо только одному из этих критериев, либо вообще ни одному. Причин для появления транссудата не так уж много, среди них 123

нужно назвать застойную сердечную недостаточность, нефроз, гломерулонефрит, цирроз, микседему и саркоидоз. Напротив, экссудативный плеврит возникает при значительно большем количестве заболеваний (неопластические процессы, инфекция, коллагенозы, травматические повреждения). Поэтому исследование экссудата требует выполнения следующих диагностических мероприятий: цитологическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости, определение содержания глюкозы, амилазы, а также поиск характерных для красной волчанки LE-клеток в плевральной жидкости. В том случае, если в ходе анализа плевральной жидкости получена недостаточная информация, иногда требуется проведение биопсии плевры, при этом основное внимание должно быть обращено на возможность опухолевого, туберкулезного или грибкового поражения. Показанием к открытой биопсии плевры являются отрицательные результаты прочих методов исследования, а также состояние больного, оправдывающее эту инвазивную диагностическую процедуру. 6. Установление дренажной трубки при эмпиеме (бактериальный экссудативный плеврит) способствует проведению скарификации для исключения опухолевой причины экссудата, а при гемотораксе позволяет контролировать объем кровопотери. Дренирование плевральной полости может быть также показано в ситуации, когда значительный объем выпота серьезно затрудняет нормальный газообмен либо механически стесняет дыхательные движения легких.

124

125

Глава 42 ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ПРИ НИЗКОМ ДАВЛЕНИИ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 1. Признаками отека легких при низком давлении в легочной артерии (ОЛНД) (респираторный дистресс-синдром у взрослых, РДСВ) являются диффузные легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки, значительная рефракторная к низким концентрациям вдыхаемого кислорода гипоксия, а также снижение легочной и общей статической податливости. Кроме того, для этого синдрома характерны нормальные или пониженные цифры легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и значение отношения белок в отечной жидкости/белок плазмы крови более 0,75. Эти диагностические критерии позволяют выявить ОЛНД при многих заболеваниях, в том числе при первичной легочной инфекции. Иногда Ркз составляет 17-22 мм рт, ст., что не исключает возможности диагностики отека легких с первично повышенной проницаемостью альвеолярных мембран, но указывает на необходимость коррекции терапии в связи с перегрузкой объемом либо сопутствующей левожелудочковой недостаточностью. 2. Среди состояний, которые наиболее часто осложняю тся развитием РДСВ, следует назвать сепсис, аспирацию желудочного содержимого, многократную гемотрансфузию и длительную гипотснзию. РДСВ у больных с сепсисом характеризуется чрезвычайно высокой смертностью, достигающей 85-90%. К другим причинам РДСВ относятся: тяжелый острый панкреатит, жировая эмболия, неполное утопление, прием лекарственных препаратов (например, героин, ацстилсалициловая кислота), а также синдром диссеминированного внутрисосудистою свертывания (ДВС). От момента появления клинических симптомов РДСВ до начала острой дыхательной недостаточности проходит обычно менее 24 ч, но этот период может составлять и 2-3 сут. 3. Первая помощь больным с ОЛНД заключается в обеспечении адекватной оксигенации артериальной крови и стабилизации гемодинамики больного. При лечении некоторых пациентов удается обойтись без интубации трахеи, но в большинстве случаев значительный положительный эффект может быть достигнут при проведении ИВЛ с высоким дыхательным объемом и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) с целью увеличения среднего давления в дыхательных путях и обеспечения раздувания ателектазированных и заполненных жидкостью альвеол, а также улучшения газообмена. Оптимальный уровень ПДКВ зависит от конечной цели терапии. Обычно ПДКВ используют для повышения оксигенации и снижения фракции кислорода в дыхательной смеси до 0,5—0,6. ПДКВ следует поддерживать на минимально возможном уровне во избежание баротравмы и снижения сердечного выброса, что наблюдается при высоких значениях этого давления. Большое внимание уделяется мониторингу таких показателей адекватности перфузии органов, как объем мочеотделения, уровень сознания больного, рН крови, определяемый методом термодилюции сердечный выброс. 126

4. Гипотензия у больного с давлением заклинивания менее 6 мм рт. ст. служит показанием для увеличения объема внутрисосудистой жидкости путем переливания эритромассы, в том случае если гематокрит не превышает 35%; при других состояниях рекомендуется инфузия кристаллоидных (но не коллоидных) растворов. При гипотензии у больного с Ркз составляющим 612 мм рт. ст., можно начать капельное введение вазопрессоров для поддержания адекватного сердечного выброса и оксигенации тканей, не допуская в то же время подъема давления в левом предсердии до уровня, который мог бы вызвать отек легких. 5. Острый ОЛНД может встречаться при. наличии высокого риска развития первичной легочной инфекции, а именно у больных с иммунодефицитом. Поэтому врач, наблюдающий больного с РДСВ, должен учитывать вероятность сопутствующей поддающейся терапии инфекции легких. Необходимость применения кортикостероидов остается под вопросом, за исключением случаев ОЛНД вследствие жировой эмболии. В настоящее время проводятся проспективные исследования по изучению эффективности антиоксидантов и ингибиторов простагландинов в терапии ОЛНД. 6. Прекращение ИВЛ и ПДКВ у больных с ОЛНД должно быть постепенным. Показанием для прекращения ИВЛ служит отсутствие выраженного инфекционного процесса в легких, адекватная оксигенация артериальной крови при FiO2 < 0,5, общая статическая податливость > 25 мл/см Н2О; в качестве первого шага, ступснчато, по 3-5 см вод. ст., снижают ПДКВ.

127

128

Глава 43 ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ПРИ

ВЫСОКОМ

ДАВЛЕНИИ

В

1. Диагноз острого отека легких на фоне повышенного легочного венозного давления может быть установлен на основе данных анамнеза и физикального обследования. В анамнезе иногда можно обнаружить факторы, способствовавшие острому отеку легких (например, жалобы на боль в груди, которая может быть отнесена на счет острой ишемии миокарда и дисфункции левого желудочка, или указания на недавно начавшуюся аритмию). Диагностическую концепцию, возникшую на основании клинических признаков отека легких, обычно подтверждает рентгенография грудной клетки, на которой можно обнаружить признаки отека легких и кардиомегалию. Иногда данные клинического обследования не позволяют сделать однозначного вывода; в этом случае для установления диагноза отека легких с повышенным давлением в легочной артерии необходимо провести измерение капиллярного давления заклинивания в ЛА. 2. Этиология острого отека легких с высоким давлением в ЛА зависит от лежащего в его основе заболевания сердца. Провоцировать отек легких могут заболевания, непосредственно отражающиеся на функции миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардит), врожденные или приобретенные пороки сердца (например, стеноз устья аорты или недостаточность аортального клапана, стеноз или недостаточность митрального клапана), аритмии сердца, выраженная анемия. 3. Коррекция гипоксемии проводится увеличением фракции кислорода в дыхательной смеси. При значительно выраженной дыхательной недостаточности может возникнуть необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ перемежающимся положительным давлением. Лечение аритмии в каждом конкретном случае заключается в медикаментозной терапии, кардиоверсии либо эндокардиальной стимуляции. Снижения давления в легочной артерии в первую очередь можно добиться введением диуретиков. Вводимый в/в фуросемид оказывает немедленный эффект благодаря дилатации вен еще до проявления его диуретического действия. Снижение преднагрузки также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде; морфин вводят в дозе 2 мг в/в, если значение среднего системного давления равно или более 70 мм рт. ст. При удовлетворительном уровне среднего системного давления снижения преднагрузки можно добиться в/в инфузией нитропруссида. Если лечение по такой схеме не приведет к улучшению состояния больного, следует начать в/в инфузию нитроглицерина; при неэффективности и этого препарата нужно рассмотреть возможность проведения внутриаортальной баллонной контрапульсации. При наличии показаний следует рассмотреть необходимость хирургического лечения, например аортокоронарного шунтирования. 4. Если среднее системное давление сохраняется на уровне менее 70 мм рт.ст., особенно у больного с низким сердечным выбросом, улучшить функциональное состояние миокарда можно в/в введением добутамина (при ЧСС > 120 уд/мин) либо в/в введением дофамина (при ЧСС < 120 уд/мин). 129

Показанием к применению контрапульсации является невозможность поднять среднее системное давление до уровня более 70 мм рт. ст. одной лишь медикаментозной терапией. Добившись повышения среднего системного давления более 70 мм рт.ст., следует начать в/в введение морфина или нитропруссида.

130

Глава 44 ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ 1. У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) декомпенсация дыхания может наступить внезапно или нарастать постепенно. Больному, состояние которого ухудшается без надежды на скорую положительную динамику в результате одной лишь медикаментозной терапии, следует немедленно провести интубацию трахеи и начать ИВЛ до выяснения причин данной декомпенсации. 2. Наиболее частой причиной острой дыхательной недостаточности у больных с ХНЗЛ является обострение хронического бронхита с прогрессирующим бронхоспазмом. Несмотря на то что большинство бронхитов вызваны вирусами и эффективность антибиотиков не подтверждена, многие врачи эмпирически назначают тетрациклин или ампициллин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Даже в отсутствие свистящего дыхания потенциально поддающаяся коррекции обструкция дыхательных путей требует лечения ингаляционными формами бета-2адреномиметических препаратов [сульфат орципреналина (Астмопент) по 10 мг в виде аэрозоля каждые 30-60 мин], в/в введения теофиллина (эуфиллин в насыщающей дозе 5 мг/кг, впоследствии по 0,5 мг/кг каждый час для достижения сывороточной концентрации теофиллина 10—20 мкг/мл), а также в/в введения кортикостероидов (метилпреднизолон по 125 мг каждые 6 ч). 3. Изменения в легких, обнаруживаемые при перфузионном и вентиляционном сканировании у больных с ХНЗЛ, часто не зависят от наличия или отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Для окончательного диагноза необходимо проведение легочной ангиографии, кроме случаев, когда обнаружены сегментарные и субсегментарныс дефекты на перфузионных сканнограммах без аналогичных по локализации изменений на вентиляционных. 4. Внебольничные пневмонии у больных с ХНЗЛ обычно вызываются пневмококками или Н. influcnzac, и для их лечения, как правило, достаточно в/в введения ампициллина или цефамандола по 1 г каждые 6ч. В то же время тяжелым больным, в особенности в случае госпитальной пневмонии, антибактериальная терапия до получения результатов бактериологического исследования должна назначаться исходя из результатов окраски мазка мокроты по Граму либо эмпирически и включать антибиотики, эффективные в отношении золотистого стафилококка и грамотрицательных возбудителей. Антибактериальная терапия широкого спектра действия в вышеописанной ситуации может включать в/в введение нафциллина по 1 г каждые 4 ч и тобрамицина по 1,5 мг/кг каждые 8 ч. 5. Определенные сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике первично правожелудочковой и первично левожелудочковой сердечной недостаточности, особенно при наличии заболевания сердца у больного с ХНЗЛ. Лечебные мероприятия по поводу недостаточности левого желудочка оправданы при наличии клинических и рентгенологических 131

признаков отека легких. В числе инструментальных методов исследования, используемых для количественной оценки сердечной и легочной функций, следует назвать определение давления заполнения левого желудочка с помощью катетеризации легочной артерии, радиоизотопное сканирование для определения лево- и правожелудочкового выброса, а также выполняемые у постели больного исследования функции дыхания. 6. Компьютерная томография может быть полезна для того, чтобы отличить буллезную эмфизему от пневмоторакса, но чаще всего необходимости в ее проведении не возникает.

132

Глава 45 ПОРАЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 1. Травматический разрыв диафрагмального нерва (нервов) или разрыв одного (или обоих) купола диафрагмы может привести к внезапному прекращению дыхания. Многие диафрагмальные расстройства могут протекать бессимптомно либо с прогрессирующим диспноэ, которое усугубляется в положении лежа, когда органы брюшной полости сдвигают оба купола диафрагмы в сторону головы. Расстройство функции диафрагмы следует подозревать у больных, которые не могут дышать самостоятельно без ИВЛ, поскольку клинически значимые или субклинические формы нарушения функции куполов диафрагмы осложняют, вероятно, многие виды дыхательной недостаточности. 2. Недостаточность или дисфункция куполов диафрагмы приводит к мобилизации во время вдоха других дыхательных мышц; в том числе наружных межреберных и шейных мышц. Отсутствие движения вверх—вниз одного из куполов отражается в отсутствии бокового смещения соответствующей половины грудной клетки. Если это движение отсутствует у обоих куполов, то сокращение остальных дыхательных мышц создает отрицательное давление в плевральной полости, подтягивающее во время вдоха куполы диафрагмы в сторону головы, что в свою очередь создает отрицательное внутрибрюшное давление, из-за чего брюшная стенка вместо движения наружу втягивается внутрь. Это парадоксальное движение брюшной стенки может быть не замечено врачом у пациента, находящегося в положении стоя, так как оба купола диафрагмы будут пассивно опускаться при вдохе, а у больного, находящегося в положении лежа, вдох приводит к проявлению феномена. 3. У 20% здоровых людей на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить, что правый купол диафрагмы проецируется на плоскость, уровень которой колеблется от верхнего края пятого ребра до шестого межреберного промежутка по передней стенке грудной клетки. Левый купол диафрагмы расположен ниже, чем правый, на расстоянии, составляющем от половины до одного межреберного промежутка. Экскурсия куполов диафрагмы при максимальном вдохе составляет от 3 до 6 см. 4. Грыжевое смещение органов брюшной полости может произойти через врожденный дефект в пояснично-реберном треугольнике либо в результате травматического разрыва, обычно при тупой абдоминальной травме. Чаще встречаются повреждения левого купола, возможно, благодаря тому, что печень защищает правую половину диафрагмы. 5. Эвентрацией называют врожденную аномалию, заключающуюся в нарушении развития мышц части купола, одной или обеих половин диафрагмы; обычно встречается лишь на левой стороне. Односторонний паралич наступает в результате нарушения проводимости диафрагмального нерва на стороне нарушения. Это состояние может быть идиопатическим, но чаще всего встречается при травме, оперативном вмешательстве или неопластическом заболевании. У взрослых односторонний паралич не нарушает или нарушает незначительно дыхательную функцию, кроме 133

случаев, когда присоединяется другое заболевание, например пневмония; лечение требуется лишь по поводу второго заболевания. В то же время у новорожденных парадоксальный сдвиг парализованного купола диафрагмы в сторону головы может приводить к развитию дыхательной недостаточности. 6. Обнаруживаемые во время флюороскопии или ультразвукового исследования отсутствие смещения или смещение в сторону головы одного либо обоих куполов в ответ на резкое инспираторное движение (втягивание носом воздуха) могут встречаться при самых различных легочных плевральных и субдиафрагмальных расстройствах. Диагностическим критерием паралича диафрагмы служит ее парадоксальная экскурсия как минимум на 2 см в сторону головы при резком вдохе. 7. Двусторонний паралич диафрагмы может являться признаком мышечной слабости у больных с дыхательной недостаточностью самого различного генеза. Двусторонний паралич также может быть следствием повреждения шейного отдела спинного мозга на высоком уровне, проявлением генерализованного нейромы-шечного заболевания, например синдрома Гийена—Барре, либо возникать как изолированный феномен. В последних случаях паралич сам по себе служит причиной дыхательной недостаточности. 8. Так как при вдохе дыхательные мышцы сокращаются, а купола диафрагмы пассивно смещаются в сторону головы, и давление в плевральном пространстве, и давление в брюшной полости остаются отрицательными; следовательно, трансдиафрагмальный градиент давления (ТДГ) не возникает. Измерение этого градиента посредством введения пищеводного и желудочного баллонов служит окончательным диагностическим тестом для распознавания двустороннего паралича диафрагмы. 9. Успешное лечение основного заболевания при расстройстве функции диафрагмы вследствие мышечной слабости обычно приводит к обратному развитию имеющихся нарушений. Паралич, возникший на фоне нейромышечного заболевания, обычно требует проведения длительной ИВЛ, чаще всего в режиме перемежающегося положительного давления. Для больных с неповрежденной мышцей диафрагмы следует рассмотреть возможность электрической стимуляции диафрагмальных нервов на уровне грудного или шейного отдела.

134

135

Глава 46 АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ 1. К первой группе факторов, предрасполагающих к аспирации желудочного содержимого, относятся: увеличение объема желудочного содержимого или повышение внутрижелудочного давления, наблюдаемые при обструкции привратника или асците. Факторы, которые позволяют осуществиться забросу содержимого желудка в глотку или провоцирующие этот заброс, составляют вторую группу. К ним относят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также введение гастроскопа. К третьей группе предрасполагающих факторов относят нарушения функции глотки, наступающие, например, при коме или местной анестезии и допускающие движение жидкого желудочного содержимого в трахею. Профилактика имеет решающее значение; среди больных с подтвержденной аспирацией смертность достигает 50%. Важное значение имеет тщательный уход за больными из группы риска по этому осложнению. Например, введение назогастрального зонда не всегда позволяет эффективно эвакуировать желудочное содержимое, но может привести к функциональной несостоятельности желудочно-пищеводного соединения, а также спровоцировать рвоту во время его введения. При уходе за больным, находящимся в полукоматозном состоянии, ему следует придать положение «лежа на боку» со слегка опущенной головой, а при кормлении через назогастральный зонд голову больного следует приподнять. При нарушении глотания или затемненном сознании иногда приходится вводить больному эндотрахеальную трубку с манжеткой. 2. Нередко диагноз аспирации ставится лишь методом исключения, но иногда медицинский персонал может быть свидетелем рвоты и аспирации у больного; или желчь обнаруживают в виде примеси в трахеальном секрете либо в виде пятен на подушке. Аспирация может представлять немедленную угрозу жизни больного; в зависимости от характера и количества может вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей; признаками асфиксии в этом случае являются судорожные дыхательные движения либо апноэ. Решающую роль играет немедленное удаление аспирата всеми доступными методами; следует прочистить пальцем глотку, опустить голову больного, отсосать аспират или провести прямую ларингоскопию. 3. Другим вариантом клинической картины является прогрессирующее угнетение дыхания и гемодинамическая нестабильность в течение первых 24 ч. Химическое раздражение кислым желудочным содержимым, особенно если его рН менее 2,5, приводит к воспалению и отеку. Часто встречающаяся гиповолемия требует коррекции в/в введением жидкости. Хрипы на выдохе указывают на обструкцию бронхов малого калибра. Лечение заключается во введении эуфиллина в/в и орципреналина ингаляционно. Противоречивые данные об эффективности кортикостероидов при аспирации не позволяют рекомендовать их широкое применение; однако показанием к введению стероидов может быть резистентное к другим препаратам повышение сопротивления дыхательных путей. 136

4. Признаками продолжающегося нарушения дыхательной функции являются тахипноэ, тахикардия, гипоксия при вдыхании воздуха с высоким содержанием кислорода, а также часто встречающееся после аспирации чередование гиперкапнии с гипокапнией. В ходе лечения может возникнуть необходимость эндотрахеальной интубации и проведения ИВЛ. 5. Непосредственной реакцией на аспирацию, даже в отсутствие инфекции, может быть лихорадка, лейкоцитоз и увеличение вязкости мокроты. Легочная инфекция развивается чаще всего в течение 2—14 сут после аспирации. Распознать инфекционное осложнение позволяют ухудшение состояния больного, обнаружение возбудителя в мазке или при бактериологическом исследовании мокроты и/или крови, плевральной жидкости, а также появление или увеличение ранее имевшихся инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. Выбор антибиотика зависит от возбудителя, обнаруженного при бактериологическом исследовании, и определения его чувствительности. При необходимости антибиотикотерапию начинают до получения результатов таким образом, чтобы назначаемые препараты были эффективны в отношении внебольничных анаэробных возбудителей, а также действовали на возбудителей больничных аэробных и анаэробных инфекций. Профилактически антибиотики назначают лишь в случае аспирации желудочных масс, заведомо содержащих большое количество патогенных микроорганизмов. 6. Даже в отсутствие признаков инфекции наблюдение за больным должно продолжаться 3—4 нед, так как иногда легочная инфекция может развиться более чем через 2 нед после эпизода аспирации.

137

Глава 47 ПНЕВМОТОРАКС 1. Степень выраженности клинических проявлении при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния. Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких. 2. Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа. 3. Введение дренажной трубки показано также больным со спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения. 4. Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого. 138

5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции соответствующего сегмента или доли.

139

Глава 48 НЕПОЛНОЕ УТОПЛЕНИЕ 1. Утоплением называют смерть от удушья при погружении в водный раствор; неполное утопление означает, что пострадавший оставался в живых по крайней мере в течение некоторого промежутка времени после погружения. В США утопление занимает 3-е место среди причин смерти в результате несчастного случая (примерно 7000 летальных исходов в год). Наиболее часто водный раствор, в котором произошло неполное утопление, представляет собой пресную или соленую воду с температурой от 0 до 35°С. Среди взрослых лиц в момент утопления 1/3 находится в состоянии опьянения. Первая помощь на месте происшествия заключается в искусственной вентиляции методом рот в рот или с помощью любого доступного оборудования. 2. В 90% случаев причиной асфиксии является аспирация воды в легкие; у остальных 10% асфиксия наступает в результате ларингоспазма без аспирации воды. При апноэ или явной гиповентиляции ИВЛ проводят вначале с помощью лицевой маски и мешка Амбу. Иногда возникает необходимость в интубации трахеи и проведении аппаратной ИВЛ. При нестабильной гемодинамике необходимы реанимационные мероприятия с проведением закрытого массажа сердца. Остановка сердца непосредственно связана с асфиксией (гипоксемией и гиперкапнией) или гипотермией. У менее чем 15% переживших утопление лиц отмечается аспирация количества воды, достаточного (более 20 мл/кг) для того, чтобы вызвать значимые сдвиги в ОЦК или электролитном балансе и привести к нарушениям сердечной деятельности. В дальнейшем коррекция гсмодинамических нарушений должна включать в/в введение жидкости и вазопрессоров, например дофамина. 3. Следует учитывать возможность наличия сопутствующих повреждений и расстройств (лекарственная или наркотическая интоксикация, инфаркт миокарда, эпилептический припадок, перелом шейного отдела позвоночника). Выраженная гипокссмия начинается уже через 1 мин после аспирации воды. В последующем нарушения функции легких заключаются в инактивации сурфактанта, спадснии легких, снижении податливости легких, рестриктивном уменьшении вентилируемого объема легких, а также выраженной гипокссмии. Встречающийся иногда отек легких с низким давлением в легочной артерии обычно наступает спустя 24 ч после аспирации. Возможно развитие бактериальной пневмонии, особенно при аспирации контаминированной воды. Для определения степени гипоксемии необходимо определить РаО2, так как даже разговаривающий больной может находиться в угрожающем состоянии. Первичная гиперкапния быстро проходит по мере улучшения альвеолярной вентиляции, но гипоксемия может оказаться затяжной и требующей длительного лечения. Выраженный метаболический ацидоз встречается почти у 70% пострадавших. Если невозможно немедленно выполнить анализ газового состава артериальной крови, следует эмпирически ввести NaHCО3 в дозе 1 мЭкв/кг. 140

4. Необходима оценка состояния ЦНС: если больной в сознании, контактен, у него отмечены минимальные признаки асфиксии — лечение будет недолгим, вероятность восстановления функций ЦНС высока, а выживаемость 100%. Ступор с адекватным ответом на болевые раздражители и нормальной вентиляцией свидетельствует о том, что лечение будет дольше, а прогноз хуже. Больных, находящихся в состоянии комы, подразделяют на 3 группы: 1) декортикационная ригидность (сгибание) в ответ на стимуляцию; 2) децеребрационная ригидность (разгибание) в ответ на стимуляцию; 3) вялый (отсутствие) ответ на стимуляцию. Выживаемость таких больных составляет примерно 60%, из них у 1/2 наблюдают длительные неврологические расстройства. Прогноз хуже у больных 2-й и 3-й групп; шансы на восстановление функций ЦНС коррелируют с уровнем температуры тела (см. ниже). Энергичная церебральная реанимация, проводимая больным 2-й и 3-й групп, включает управляемую гипотермию до 30°С, снижение содержания СО2 до 30 мм рт.ст., барбитуратную кому, стимуляцию диуреза, а также при невозможности снизить внутричерепную гипертензию другими средствами — введение миорелаксантов. 5. В ледяной воде острая гипотермия може т наступить уже через несколько минут после погружения. Если остановке сердца предшествовала глубокая гипотермия, то восстановление функций мозга в полном объеме возможно даже после полного утопления на время до 40 мин. Описано выживание с полным восстановлением неврологических функций у взрослых лиц, которых доставляли в больницу в состоянии комы, с расширенными, не реагирующими на свет зрачками, но внутренней температурой тела менее 35° С. Не следует спешить с прогнозом до восстановления у больного нормальной внутренней температуры. 6. Результатом аспирации гипертонического (3,5%) раствора соли является переход внеклеточной жидкости в легкие, что приводит к развитию отека легких и гиповолемии. Аспирированная пресная вода быстро абсорбируется и, попадая в систему кровообращения, вызывает гиперволемию, гипонатриемию, анемию и гемолиз. Дыхательная функция облегчается проведением ИВЛ (в том числе и в режиме ПДКВ) больным, аспирировавшим как соленую, так и пресную воду. Наиболее частыми осложнениями у больных, требующих проведе ния длительной ИВЛ, являются легочная инфекция, барогравма, респираторный дистрссс-синдром у взрослых, а также ятрогенные нарушения. Функция легких у выживших больных чаще всего восстанавливается полностью.

141

142

Глава 49 ВДЫХАНИЕ ДЫМА Вдыхание дыма является основной причиной тяжелых осложнений и смерти у пострадавших во время пожара. Во время пожара в отелях ЛасВегаса в 1980 г. из 92 погибших на месте происшествия у 86 причиной смерти были ингаляционные повреждения органов дыхания и асфиксия. 1. Расстройства, возникшие в результате вдыхания дыма, можно заподозрить у больного, который находился вблизи огня, особенно при пожаре в закрытом помещении. Часто встречаются следующие признаки: диспноэ, боль в груди, боль в горле, головная боль и слабость. При физикальном обследовании можно обнаружить ожоги лица, грудной клетки, ротоглотки, опаленные волосы носа, сажу в мокроте, охриплость, стридор и хрипы на выдохе. При дыхании атмосферным воздухом у пораженных развивается гипоксемия, РаСО2 вначале снижено; может наблюдаться метаболический ацидоз. Содержание окиси углерода (СО) обычно повышено. На рентгенограмме грудной клетки чаще всего изменений не обнаруживается. При инструментальном исследовании функции легких определяется снижение форсированной ЖЕЛ с момента поражения до 60% от расчетной к концу первых суток. К тому же обширные ожоги кожи могут привести к ухудшению дыхательной функции и в отсутствие ингаляционных повреждений. Для установления факта ингаляционного повреждения дыхательных путей может потребоваться фибробронхоскопия. Целям экстренной диагностики повреждения паренхимы легких служит радиоизотопное сканирование с ингаляцией Хе133 или в/в введением меченого препарата. 2. У взрослых пострадавших нередко встречается алкогольная интоксикация; следует помнить о потенциальной возможности других интоксикаций, черепно-мозговых травм и расстройств, сопровождающихся угнетением сознания. 3. К патогенетическим механизмам появления тяжелых осложнений и смерти относятся нестабильность гемодинамики и нарушение перфузии тканей. Главной причиной этих расстройств является гиповолемия, но определенную роль играют также карбоксигемоглобинемия, угнетение функции миокарда, аритмии, а также снижение вазомоторного тонуса. 4. Обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная химическим или термическим раздражением трахеи, гортани, ротоглотки или языка. Максимального развития отек достигает примерно через 1 сут. Некоторый положительный эффект может быть получен от ингаляционного введения рацемического адреналина; увлажнение вдыхаемой газовой смеси способ ствует разжижению мокроты и уменьшению обструкции. Эндотрахеальная интубация, желательно через нос, показана при выраженной обструкции и неэффективности вышеописанных мероприятий. По возможности следует избегать трахеостомии. 5. Причиной бронхоспазма могут быть химическое раздражение или отек дыхательных путей. Следует начать введение бронходилататоров. Единственной ситуацией, оправдывающей назначение глюкокортикоидов 143

больным с ингаляционными повреждениями, является неэффективность прочих препаратов в лечении повышенного сопротивления дыхательных путей. 6. Гипоксемия может возникнуть вследствие гиповентиляции, вызванной приемом седативных или наркотических препаратов. Еще более частой причиной является развитие отека легких с низким давлением в легочной артерии в результате нарушения проницаемости капиллярных мембран альвеол. Причина этих нарушений, нередко развивающихся в течение 2—3 дней, неясна, но может быть связана с активацией системы комплемента. Лечение такого отека главным образом поддерживающее; следует добиваться того минимального уровня легочного капиллярного давления заклинивания, при котором не нарушается функция сердца. Всем больным с доказанным ингаляционным повреждением рекомендуется возможно более ранняя эндотрахеальная интубация и создание условий для поддержания постоянно положительного давления в дыхательных путях. Гипоксемия может развиться в результате пневмонии, возникающей обычно через 4—5 сут после поражения. Лихорадка и лейкоцитоз могут служить единственными признаками легочной инфекции; для установления диагноза необходимы обнаружение инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и идентификация возбудителя в препарате мокроты, окрашенном по Граму. 7. Часто отмечается повышенное содержание в крови окиси углерода. Содержание СО менее 20% может быть бессимптомным; при уровне СО 2040% возникают головная боль и неточность в движениях рук; при содержании СО более 40% появляются нарушения зрения и интеллектуальной деятельности, а при уровнях окиси углерода свыше 70% исход часто бывает летальным. Повышение FiO2 до 1,0 позволяет снизить время полураспада СО до периода менее чем 1 ч (по сравнению с 2—4 ч при дыхании атмосферным воздухом). Больному, находящемуся в состоянии комы, может быть показана гипербарическая оксигенация. Кроме эффекта вытеснения кислорода из его комплекса с гемоглобином, окись углерода обладает и прямым токсическим действием. 8. Динамическое наблюдение позволяет вовремя распознать легочную инфекцию. Среди отдаленных осложнений отмечают стеноз бронхов и трахеи, облитерирующий бронхиолит, а также бронхоэктазы.

144

145

Глава 50 ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 1. Плановую послеоперационную ИВЛ можно рекомендовать больным с заболеваниями сердца и ЦНС, так как она позволяет избежать гипоксии или респираторного ацидоза, а также предупредить или отсрочить начало острого легочного заболевания. Показания к ИВЛ определяются характером оперативного вмешательства (операция с использованием аппарата искусственного кровообращения; крупная операция на органах брюшной полости) или предоперационным состоянием больного (ожирение или выраженное хроническое заболевание легких). 2. По итогам операции проведение ИВЛ может быть показано в следующих ситуациях: длительное и сложное вмешательство, значительная кровопотеря, нестабильная гемодинамика, медленное восстановление спонтанного дыхания после введения миорелаксантов или даже в том случае, если операция закончилась в конце рабочего дня. 3. Лечение обструкции дыхательных путей зависит от характера вызвавших ее причин, например западение языка, попадание инородного тела или сгустка крови, отек или спазм гортани, паралич возвратного гортанного нерва, аспирация желудочного содержимого или компрессия трахеи объемным образованием в области шеи (например, гематомой). 4. У больных, которым вводились нарушающие нервно-мышечную передачу препараты, в первую очередь следует предположить стойкую блокаду нервно-мышечных синапсов. Пролонгированное действие миорелаксантов может объясняться наличием почечной или печеночной недостаточности, повышением температуры больного, низкой активностью псевдохоли нэстеразы крови, введением препаратов с побочным эффектом блокады нервно-мышечной передачи (неомицин, гентамицин) либо изменением рН и РСО2 артериальной крови. Признаками пролонгированной блокады могут быть: потеря координации движений, неспособность больного поднять голову с подушки, а также втяжение межреберных промежутков. Подтвердить это нарушение можно с помощью стимуляции нерва, при которой определяется затухающее посттетаническое облегчение. 5. Описано много различных вариантов ведения больных с целью снижения частоты и выраженности послеоперационных легочных осложнений. Не имеется четких доказательств преимущества какого-то одного из этих вариантов перед другими. Чаще всего рекомендуется ранняя мобилизация больного, а также поощрение глубокого дыхания и кашля. 6. Часто причиной центрального угнетения дыхания бывает действие анестетиков. Наркотики могут угнетать дыхание даже у бодрствующего больного. При необходимости вводят налоксон, однако для достижения адекватной аналгезии иногда можно примириться с умеренной и стабильной гиперкапнией. Угнетение спонтанного дыхания иногда наблюдается после оперативных вмешательств на верхних отделах шеи — синдром проклятия Ундины; обычно это состояние проходит само по себе, но требует проведения ИВЛ до полного восстановления дыхания. 146

7. «В норме» РаСО2 после хирургического вмешательства ниже, чем в предоперационном периоде. Выраженность и продолжительность снижения РаО2 прямо зависят от близости места оперативного вмешательства к диафрагме, а также от длительности операции. Гипоксемия связана со снижением функциональной остаточной емкости легких, но точный ее механизм неясен. 8. Признаками угнетения дыхания являются диспноэ, тахипноэ, тахикардия, гипо- и гипертензия, втяжение межреберных промежутков, цианоз, а также нарушение сознания. 9. К снижению РаО2 может также приводить развитие специфического легочного заболевания. Не всегда распознается аспирация желудочного содержимого. Лечение, как правило, поддерживающее; стероидные гормоны и антибиотики в большинстве случаев не требуются. Применение глюкокортикоидов имеет смысл при развитии отека легких (синдром Мендельсона). При обструкции крупных бронхов может возникнуть показание к бронхоскопии. К отеку легких в послеоперационном периоде могут также приводить перегрузка жидкостью, массивная гемотрансфузия, травма головы, генерализованный сепсис, жировая эмболия, а также обструкция верхних дыхательных путей. Пневмоторакс может произойти в результате операции, при пункции спинномозгового канала в шейном отделе или возникнуть спонтанно.

147

148

Глава 51 ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Главной задачей при возникновении гипоксемии является лечение основного заболевания, однако самостоятельной неотложной целью в этом случае является коррекция угрожающего жизни снижения РаО2, которое приводит к уменьшению транспорта кислорода и оксигенации тканей. Кислород, являясь жизненно важным лекарственным средством, может быть и вреден, поэтому его ингаляции должны проводиться в строго обоснованных дозировках. 1. Использование кислорода показано для коррекции существующей гипоксемии, предположить наличие которой можно по признакам цианоза, но доказать можно лишь путем измерения РаСО2. Снижение РаО2 менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием и требует проведения оксигенотерапии. При большинстве остро протекающих заболеваний за критический уровень РаО2 принимается значение, равное 60 мм рт. ст., выше которого состояние больного считается безопасным. Профилактическая оксигенотерапия показана в ситуациях, когда существует вероятность развития гипоксемии, например, в послеоперационном периоде, а также у больных с приступом бронхиальной астмы перед введением симпатомиметических средств. 2. Целью оксигенотерапии является повышение РаО2 до значений выше таковых в норме, например, для вытеснения окиси углерода при отравлении угарным газом, для облегчения абсорбции азота при пневмотораксе и, возможно, для ограничения размеров инфаркта при ишемии миокарда. Гипербарическая оксигенация также используется для лечения анаэробных инфекций и воздушной эмболии. В любой ситуации важно сначала определить цель, которую желательно достичь в результате оксигенотерапии, а в дальнейшем — оценить эффект от проводимого лечения. 3. Дозирование кислорода означает, что FiO2 устанавливается для достижения конкретного лечебного результата. Обычно фракция кислорода во вдыхаемой смеси меньше, чем фракция кислорода в газовой смеси, подаваемой респиратором (FdO2). Поэтому FdO2 необходимо подбирать исходя из значений РаО2. 4. Гиперкапния у некоторых больных может быть следствием повышения РаО2; это относится к больным с ХНЗЛ, ожирением, метаболическим алкалозом, кифосколиозом, а также травматическим или инфекционным расстройством ЦНС. Повышение содержания СО2 встречается при введении угнетающих дыхание лекарственных препаратов и предположительно — во время сна. При оксигенотерапии большое значение придается тщательному мониторингу FiO2. Для этой категории больных нередко допустимым является уровень РаО2, равный 50 мм рт. ст. Гиперкапния может развиться при повышении РаО2 и у больных, не входящих в указанную выше группу риска. 5. Разница между FdO2 и FiO2 становится значительной при попытке добиться более высоких значений FiO2. Обычно подаваемый респиратором чистый кислород (FdO2 = 1,0) позволяет добиться FiO2 не более 0,7. 149

6. Эта маска допускает повторное вдыхание первой порции выдыхаемого газа, который свободен от СО2, но содержит большое количество кислорода. 7. Без герметизации односторонней системы наибольших значений FiO2 можно достичь благодаря использованию носовых вилок и резервуаров для лицевой маски. Резервуаром могут служить любые шланги длиной 15 см и диаметром 2,5 см, которые присоединяют к выдыхательным отверстиям аэрозольной маски. 8. Постоянно положительное давление в дыхательных путях (ППД) обычно позволяет повысить РаО2. Этот метод нельзя рекомендовать для широкого применения в течение длительного времени у неинтубированных больных. 9. Эндотрахеальная интубация позволяет приблизить FiO2 к FdO2. Проводимая затем ИВЛ, иногда в режиме ПДКВ, приводит обычно к увеличению объема легких и повышению РаО2. 10. Экстракорпоральная оксигенация (ЭКО) почти всегда повышает РаО2, но в результате проведения процедуры выживаемость в целом у взрослых больных с острой дыхательной недостаточностью не увеличивается.

150

151

Глава 52 ТЕХНИКА ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ 1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого. проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях. 2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи, а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия. 3. Метолом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атлантозатылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Больному вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция. 4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы. 5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоскопа или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через 152

крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань. 6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета. 7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт.ст.

153

154

Глава 53 ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ 1. Осложнения могут возникать во время проведения трубки через гортань или в момент введения канюли при трахеостомии. Среди этих осложнений следует назвать: кровоподтеки и разрывы губ, выбитые зубы, травмы глотки и гортани, повреждения пищевода, а также аспирация содержимого ротоглотки и желудка в трахеобронхиальное дерево. Во время интубации у больного могут развиться ларинго- и бронхоспазм, аритмии, а также отмечаться колебания артериального давления. Иногда эндотрахеальная трубка попадает в пищевод или, попав в трахею, смещается в просвет одного из главных бронхов, приводя к односторонней вентиляции. При попытке выполнить назо-трахеальную интубацию встречаются носовые кровотечения, переломы носовой раковины, подслизистое расслоение, разрыв манжетки. Среди осложнений трахеостомии следует назвать: кровотечение или образование гематомы, образование ложного хода с невозможностью ввести канюлю в трахею, обструкция трахеостомической канюли кровью, частицами тканей, секретом; разрыв легкого с пневмотораксом, пневмомедиастинумом или подкожной эмфиземой, а также аспирация крови или секрета в трахею. 2. После удачной интубации эндотрахеальная трубка может перегнуться в ротоглотке или быть забитой секретом либо кровью. Со временем секрет покрывает внутреннюю поверхность трубки, уменьшая поперечный диаметр просвета, что приводит к возрастанию сопротивления потоку газа. Проявлением этого избыточного сопротивления может быть повышение давления в дыхательных путях у больных при проведении ИВЛ либо возрастание работы спонтанного дыхания у больных, дышащих самостоятельно. 3. Манжетка эндотрахеальной трубки может разорваться в момент ее введения или после продолжительного раздувания; ее разрыв приводит к потере герметичности в системе интубационная трубка — трахея. При подозрении на утечку части газового потока вследствие разрыва манжетки эндотрахеальную трубку следует заменить. 4. Существует вероятность, что через некоторое время после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки в трахее, полученного непосредственно после ее введения, она может сместиться. Разгибание шеи приводит к движению эндотрахеальной трубки в сторону головы. Наклон головы вызывает смещение трубки в дистальные отделы трахеи, где она может попасть в правый или левый главный бронхи. Изменение положения головы может вызвать смещение кончика трубки примерно на 2 см от его исходной позиции. 5. Смещение эндотрахеальной трубки может привести к тому, что манжетка окажется над голосовыми связками. При этом для герметизации потребуется дополнительное увеличение объема манжетки; по мере раздувания манжетки эндотрахеальная трубка может быть вытеснена из трахеи. Поэтому при разгерметизации контакта манжетки с трахеей следует сначала полностью выпустить воздух из манжетки, заново установить трубку 155

в трахее, а затем уже надуть манжетку минимальным объемом воздуха, обеспечивающим герметичный контакт трубки с трахеей. 6. Манжетка эндотрахеальной трубки предназначена для обеспечения вентиляции легких положительным давлением и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого или ротоглоточного секрета. Для этого манжетка должна оказывать давление на слизистую трахеи, что приводит к растяжению трахеи в месте контакта с манжеткой. Чтобы давление на трахею было минимальным, манжетку следует надувать наименьшим объемом воздуха, обеспечивающим герметизацию при положительном давлении в дыхательных путях и составлять примерно 15— 20 см вод. ст. После экстубации отмечается ряд осложнений, связанных с нахождением в трахее интубационной трубки. Непосредственно после экстубации отмечаются ларингоспазм, отек гортани и голосовой щели, а также отек или изъязвление слизистых и голосовой щели, а также отек или изъязвление слизистых и голосовых связок. К поздним осложнениям эндотрахеальной интубации относятся гранулемы голосовых связок, сращение или паралич голосовых связок; сращение межчерпаловидных хрящей, а также повреждения трахеи (трахеиты, трахеомаляция, стеноз трахеи, трахеопищеводные свищи).

156

157

Глава 54 ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Искусственная вентиляция характеризуется тремя основными свойствами: она обеспечивает инспираторный и экспираторный газоток легких, создавая или увеличивая минутный объем дыхания; объем газа, подаваемый респиратором, приводит к повышению давления в дыхательных путях, к увеличению объема легких, а также способствует открытию ранее коллапсированных участков легочной ткани; наконец, ИВЛ изменяет соотношение между внутригрудным и наружным давлением. 1. Повышение минутной вентиляции используется при лечении больных с центральным угнетением дыхания. Если нарушение носит хронический характер, то прежде чем прибегнуть к ИВЛ, следует определить эффективность стимулирующих дыхание лекарственных препаратов. В первую очередь следует использовать механические устройства наружного воздействия, не требующие эндотрахеальной интубации типа «качающаяся кровать» или кирасный респиратор. 2. Гиперкапния сама по себе необязательно требует коррекции. В то же время в ситуации, когда значительную опасность представляет повышение внутричерепного давления или легочного сосудистого сопротивления, для нормализации РаСО2 показана ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления вдоха (ППД). 3. Гиперкапния всегда связана со снижением РаО2. Подобная гипоксемия иногда не поддастся коррекции без дальнейшего увеличения РаСО2, если только гипоксия сама по себе не приводит к повышению вентиляции. ИВЛ показана в случаях, когда больной не в состоянии поддерживать РаО2 на безопасном уровне (примерно равное 45 мм рт. ст.). 4. Снижение уровня сознания больного является угрожающим признаком по двум причинам: во-первых, оно может указывать на гипоксию мозга, а во-вторых, затемнение сознания больного лишает его возможности активно участвовать в лечебных мероприятиях. Нередко снижение уровня сознания является показанием для проведения ИВЛ. 5. Упорная гипоксемия у больного на фоне дыхания с максимальным FiO2 с помощью лицевой маски или носового катетера («вилки») служит признаком тяжелого острого легочного заболевания. В этой ситуации показано проведение ИВЛ, так как при дальнейшем снижении оксигенации артериальной крови состояние больного может резко ухудшиться. Возрастающая по мере увеличения работы дыхания усталость также свидетельствует об истощении резерва и возможной декомпенсации. 6. Острое легочное заболевание чаще всего сопровождается развитием гипокапнии. Появление даже умеренной гиперкапнии служит признаком тяжести патологического процесса. Возможно, больной находится под действием наркотических препаратов; купировать эффект наркотиков можно введением налоксона. 7. Ухудшение вентиляции у больных с нервно-мышечными заболеваниями, например миастенией, может развиваться с угрожающей 158

быстротой. Для этих больных важное значение имеет динамическое измерение ЖЕЛ. 8. Внутричерепное давление (ВЧД) весьма чувствительно к колебаниям РаСО2, поэтому искусственно вызванная гипокапния часто используется для снижения ВЧД у больных с отеком мозга. При наличии выраженного метаболического ацидоза (рН менее 7.1) индуцированная гипокапния служит временным средством для коррекции кислотно-щелочного равновесия во время лечения основного заболевания. 9. Травма грудной клетки считается серьезной, если сломано более 6 ребер одной половины грудной клетки или более 4 ребер с двух сторон. 10. ИВЛ в течение 12 ч после хирургического вмешательства на сердце необходима для профилактики ацидоза и гипоксемии на период, когда поврежденный миокард наиболее чувствителен к колебаниям показаний гомео-стаза. 11. Ожирение приводит к уменьшению объема легких, гипоксемии, повышенной работе дыхания, а также гиперкапнии; в послеоперационном периоде все вышеперечисленные нарушения нередко встречаются у больных, не страдающих ожирением. Пролонгированное действие миорелаксантов и наркотических препаратов часто встречается у больных с почечной или печеночной недостаточностью.

159

160

Глава 55 МЕТОДИКА ЛЕГКИХ

ПРОВЕДЕНИЯ

ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ

1. Обычно искусственная вентиляция подразумевает создание перемежающегося положительного давления в дыхательных путях (ППД), но существуют и другие режимы проведения ИВЛ, не требующие интубации трахеи. Среди них нужно назвать кирасный респиратор, создающий вокруг грудной клетки перемежающееся отрицательное давление, а также респиратор «качающаяся кровать», использующий увеличение функциональной остаточной емкости, которое имеет место при смещении тела больного из горизонтального положения в положение с приподнятой головой. Эти методики ИВЛ могут быть полезны при лечении расстройств, связанных с центральным угнетением дыхания либо нервно-мышечным заболеванием, однако редко используются при ведении больных с острыми легочными заболеваниями. 2. Дыхательный объем обычно устанавливают из расчета 12—15 мл/кг, при максимальном значении примерно 1200 мл. При использовании таких значительных дыхательных объемов отпадает необходимость в перемежающихся вдохах. Будущее покажет, смогут ли новые методики ИВЛ, основанные на высокочастотной вентиляции и крайне малых дыхательных объемах, заменить ИВЛ с большими дыхательными объемами. У больных с хроническими заболеваниями легких следует использовать небольшие дыхательные объемы (10 мл/кг) во избежание появления эффекта «ловушки» («gas trapping»), который приводит к высокому внутриплевральному давлению и обусловленному им снижению сердечного выброса. 3. Наблюдая за движением грудной клетки, следует убедиться, что раздувание обоих легких на вдохе адекватно, а выдох проходит плавно и до конца. В сомнительных случаях необходимо перейти на ручную вентиляцию, подвергнув проверке исправность респиратора и дыхательного контура. 4. При отсутствии спонтанного дыхания следует использовать управляемую искусственную вентиляцию. При наличии или подозрении на наличие спонтанного дыхания следует использовать не заменяющие самостоятельную вентиляцию, а поддерживающие режимы ИВЛ, которые благодаря параллельному дыхательному контуру позволяют осуществиться спонтанному вдоху между двумя механическими (при этом в обоих случаях больной дышит газовой смесью с тем же FiO2). Этот контур позволяет проводить ИВЛ с низкой частотой дыхания, с перемежающейся принудительной вентиляцией легких (ППВЛ), что сопровождается улучшением сердечного выброса. Начиная ИВЛ, следует думать об условиях и способах ее прекращения; здесь крайне ценным может оказаться режим ППВЛ. Другой, облегчающей переход на спонтанное дыхание методикой является вспомогательная вентиляция, при которой больному позволяют дышать в собственном ритме; вспомогательное дыхание включается автоматически при неадекватных попытках самостоятельного дыхания. 5. Для поддержания РаСО2 на необходимом уровне частота дыхания обычно устанавливается 10—16 циклов/мин. Низкая частота (ППВЛ) меньше 161

влияет на сердечный выброс и предотвращает чрезмерное раздувание легких. У больных с хронической задержкой СО2 желательно снизить РаСО2 до нормальных значений в течение 6—12 ч. У некоторых больных с хроническими заболеваниями легких РаСО2 следует оставить на уровне чуть выше нормы для поддержания метаболического алкалоза. Естественно, при необходимости достигнуть гипокапнии частота дыхательных циклов респиратора должна быть выше. 6. Скорость потока при вдохе следует отрегулировать таким образом, чтобы вдох был короче выдоха. Предположение, что газообмен в легких улучшается при низкой скорости потока на вдохе, неочевидно; существует и прямо противоположная точка зрения. 7. Введение седативных препаратов используется для адаптации больного к респиратору; прекращение ИВЛ требует заблаговременной отмены угнетающих дыхание лекарственных препаратов. Препаратами выбора являются морфина сульфат или диазепам, вводимые в/в титрованно с увеличением дозы на 1—4 мг. Необходимость в применении миорелаксантов возникает редко. 8. При выраженном бронхоспазме или остром легочном заболевании иногда не удается избежать увеличения дыхательного объема для обеспечения адекватной вентиляции; пиковое давление в этом случае может превышать 50 см вод. ст. Измерение пикового и статического давления в дыхательных путях представляет ценную информацию для мониторинга функции легких. 9. Важное значение при ИВЛ имеет непрерывное наблюдение за состоянием больного и работой респиратора. Динамический контроль за больным осуществляется через каждые 2 ч, результаты осмотра фиксируются в карте наблюдения. Изменение газового состава крови проверяют через интервалы, продолжительность которых может варьировать от 30 мин до 1 сут. В острой стадии заболевания ежедневно выполняют рентгенографию грудной клетки и исследование окрашенного по Граму мазка мокроты.

162

163

Глава 56 ТРУДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

ПРИ

ИСКУССТВЕННОЙ

1. Повышение пикового давления в дыхательных путях на вдохе (ПДВ) всегда представляет серьезную проблему. Это явление может встречаться лишь при использовании частотных или объемно-циклических респираторов, а также в случае неисправности прессоциклических респираторов. Давление может повышаться лишь до верхнего предела, на который установлен предохранительный клапан. В повышении ПДВ можно выделить 3 фактора. Первый — это давление в конце выдоха, которое, возрастая при неисправности клапана выдоха или системы шлангов, может отменять или задерживать выдох, увеличивая, таким образом, давление и на выдохе, и на вдохе. 2. Два других фактора ПДВ можно определить при задержке выдоха и измерении пикового давления и давления в фазу плато. Зависимость давления в фазу плато (статическое давление) и дыхательного объема отражает общую (грудной стенки плюс легкие) статическую податливость. Показателем сопротивления потоку воздуха является разница между пиковым давлением и давлением в фазу плато. 3. Причиной высокого сопротивления дыхательному потоку может быть обструкция в контуре респиратора между местом, где производится измерение и эндотрахеальной трубкой. Повышению сопротивления также способствует обструкция интубационной трубки, например при ее сгибании, обструкции секретом, либо при пережатии зубами, если речь идет об оротрахеальной трубке. Наблюдение за работой респиратора, герметичностью и проходимостью его контура и воздуховода относится к наиважнейшим обязанностям персонала отделения интенсивной терапии. Недостаточное увлажнение вдыхаемой газовой смеси может привести к затвердеванию секрета на стенке интубационной трубки, а поломка обогревателя — к ожогам дыхательных путей пациента. Утечка газовой смеси в контуре более выражена при высоком пиковом давлении на вдохе, что приводит к снижению МОД и развитию гиперкапнии. Важное значение имеет измерение величины фракции кислорода в дыхательной смеси (FiO2), так как эта величина может изменяться, например, при колебании давления стенки подающих к смесителю газ трубок. 4. Разрыв легкого может привести к проникновению газа в интерстиций легочной ткани, что нередко предшествует более значительному распространению газа. В дальнейшем возможно образование пневмомедиастинума, пневмоперикарда, пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также подкожной эмфиземы. Изредка развивается газовая эмболия артерий большого круга кровобращения. К признакам пневмоторакса, из которых не все могут быть выявлены, относятся: снижение звучности дыхательных шумов, тимпанит при перкуссии, смещение трахеи, а также повышенная проводимость звука с боковой поверхности стенки грудной клетки к срединной линии. Встречаются и неспецифические изменения уровня системного артериального давления, 164

которые могут выражаться как в гипо-, так и гипертензии. Желательно подтвердить диагноз рентгенограммой грудной клетки, если только состояние больного не требует немедленной эвакуации воздуха из плевральной полости посредством пункции грудной клетки. 5. Увеличение объема брюшной полости обычно объясняется скоплением газа в желудке и кишечнике, и может быть следствием ИВЛ положительным давлением. Сложнее разобраться в причине появления свободного воздуха в брюшной полости; при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность разрыва органов желудочно-кишечного тракта. 6. Причина двигательного возбуждения больного может быть простой и легкоустранимой, например неудобное положение в кровати. Применение седативных и наркотических препаратов описано ниже по ходу схемы, чтобы еще раз подчеркнуть, что их назначение оправдано лишь после того, как исключены другие, потенциально опасные для жизни больного причины двигательного возбуждения. 7. Вновь выявляемые нарушения могут объясняться как развитием новых, так и усугублением прежних расстройств; при этом вентиляция положительным давлением может обострить их. Например, повышение внутригрудного давления без увеличения венозного давления за пределами грудной клетки приводит к дефициту венозного возврата; обычно это случается лишь при гиповолемии или дилатации вен. Венозный возврат снижается при избыточном феномене «ловушки» газа в легких вследствие высокой частоты или объема вентиляции, особенно у больных с ХНЗЛ. Увеличение венозного давления также повышает внутричерепное давление. Вентиляция с положительным давлением может приводить к повышению легочного сосудистого сопротивления, следствием чего является шунтирование крови справа налево. Отек легких вследствие задержки жидкости возникает, возможно, из-за повышения уровня антидиуретического гормона (АДГ), вызванного положительным внутригрудным давлением.

165

166

Глава 57 ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ 1. Показанием для прекращения ИВЛ служит положительная динамика тех симптомов и признаков, ухудшение которых ранее потребовало проведения искусственной вентиляции. Таким образом, универсальных критериев для прекращения ИВЛ нет. 2. Попытка дыхания увлажненным кислородом через Т-образную трубку показана лишь в случае, если существует высокая вероятность положительного результата. Примером может быть ситуация, когда ИВЛ проводили в течение заданного периода после неосложненного оперативного вмешательства на сердце. При этом больной должен находиться в сознании, способен сделать глубокий вдох без втяжения межреберных промежутков, а также чувствовать себя в силах дышать самостоятельно, при этом у него должна отмечаться стабильная гемодинамика. Предсказать положительный результат процедуры можно на основании определения ЖЕЛ более 10 мл/кг массы тела, а также при максимальном отрицательном давлении на вдохе ниже - 20 см вод. ст.; однако ЖЕЛ и при более низких значениях может обеспечивать поддержание самостоятельного дыхания. Положительно процедуру оценивают в том случае, если отмечается удовлетворительное самочувствие больного, стабильное состояние гемодинамики, частота дыхания менее 30 циклов/мин, удовлетворительное РаО2 (например, свыше 100 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси 1,0). а также если уровень РаСО2 составляет менее 50 мм рт.ст. При удачном проведении теста ИВЛ следует немедленно прекратить. Эта рекомендация изменяется при наличии индивидуальных показаний к ИВЛ, а также в случае, если ИВЛ проводилась более 2 сут. 3. Если проба с Т-образной трубкой больному не рекомендована, следует начать снижение минутной частоты вентиляции для увеличения «вклада» спонтанного дыхания, т.е. проводить ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляции (ППВЛ). Этот метод безопаснее и легче регулируется по сравнению с пробой дыхания через Тобразную трубку. Снижение частоты дыханий проводится по произвольно выбранному графику; если первоначально частота дыханий составляла 14 в 1 мин, в дальнейшем можно снижать эту частоту на 2 цикла/мин каждые 4 ч. Адекватность ответа больного на каждую ступень снижения частоты искусственной вентиляции оценивается по клиническим признакам, стабильности гемодинамики, уровням РаСО2 и РаО2 . 4. Следует выявлять факторы, которые могут способствовать успешному проведению ИВЛ. Неисправность оборудования может стать причиной повышения сопротивления вдоху или выдоху. У больного может продолжаться действие препаратов, вызывающих центральное угнетение дыхания; в некоторых случаях действие наркотиков продолжается до 10 сут. По возможности следует прекратить введение препаратов, вызывающих бронхоконстрикцию (анаприлин). Миорелаксанты могут иметь пролонгированное действие у больных с печеночной или почечной недостаточностью. Блокада нервно-мышечных синапсов встречается в 167

качестве побочного эффекта некоторых антибиотиков, например стрептомицина, неомицина или гентамицина. Гипофосфатемия и гипомагниемия также приводят к мышечной слабости. Важное значение имеет правильное питание больных. Следует помнить о возможности существования миастении или периферического неврита независимо от основного заболевания. Наконец, причиной неудачи может быть отсутствие адекватной психологической поддержки. 5. Причиной гиперкапнии нередко бывает угнетение центральной регуляции дыхания. Введение эуфиллина не только приводит к бронходилатации, повышению силы сокращений диафрагмы и миокарда желудочков, увеличению диуреза, а также стимулирует вентиляцию. 6. Причиной неудачи может быть оставление в трахее интубационной трубки, поэтому желательно провести экстубацию. В этом случае требуется тщательное наблюдение за больным, а также готовность персонала, способного провести повторную интубацию. 7. Иногда единственным выходом является проведение длительной ИВЛ. Следует рассмотреть возможность использования устройств типа «качающаяся кровать» и кирасного респиратора. При сохранной функции диафрагмы возможна электрическая стимуляция нервов диафрагмы.

168

169

Глава 58 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в поддержании положительного давления в дыхательных путях во всех фазах дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Qt), которая не участвует в газообмене в легких (Q8), а следовательно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Q8/Qt). 1. ПДКВ используют для увеличения РаО2 или уменьшения FiO2 при искусственной вентиляции у больных с острым заболеванием легких. Этот вид ИВЛ также помогает поддерживать проходимость дыхательных путей у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет раснравлсние спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает содержание жидкости в легких. Прежде чем установить ПДКВ, следует убедиться в том, что наблюдаемое снижение РаО2 , не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие осложнений, например пневмоторакса. 2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца благодаря повышению РаО2, снижению преднагрузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинамическому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а нарушения гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капиллярном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркз свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимости проводят гемотрансфузию для поддержания уровня гемоглобина свыше 120 г/л. 3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заметить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность больных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максимальные значения транспорта кислорода, потребления кислорода, общей податливости; и минимальные шунтирования крови и градиента СО2 в артериальной крови и дыхательной смеси в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования результатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается умеренное, прогрессирующее снижение доли шунтируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. 170

Рассчитать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетеризации легочной артерии, либо приблизительно по РаО2 при FiO2 = 1,0. Тестирование с высоким уровнем FiO2 является чувствительным методом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Поддерживающий уровень FiO2, выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного РаО2, т.е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пункте 2. 4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем положительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних суток; уровень РаO2, при FiO2 = 1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень FiO2 до 0,6 или ниже. Изменение доли шунтируемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный отказ от ПДКВ может привести к увеличению всего периода ИВЛ. 5. У некоторых больных бывает невозможно снизить шунтирование менее 0,19 (например, при наличии внутрисердечного шунта); в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при временном снижении давления в конце выдоха. Некоторые авторы предлагают поддерживать низкий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта практика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.

171

172

Глава 59 ПОКАЗАНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) является методикой, в которой спонтанное дыхание сочетается с поддержанием давления в дыхательных путях на установленном положительном уровне в течение всего дыхательного цикла. Эту методику следует отличать от положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ПДДВ), когда давление в дыхательных путях становится положительным во время выдоха, но снижается или даже бывает отрицательным во время вдоха. Основным преимуществом ППД является повторное расправление ранее закрытых отделов легких, что не только приводит к улучшению оксигенации артериальной крови, но и способствует лечению поражений заболеваний легких, например таких как ателектазы. Дополнительным благоприятным эффектом ППД является поддержание проходимости дыхательных путей. Сохранение спонтанной вентиляции уменьшает риск возникновения осложнений, возможных при более высоких уровнях давления в дыхательных путях, которые возникают на фоне ИВЛ и ПДКВ. 1. При развитии острого легочного поражения со снижением оксигенации у интубированного больного ППД может восстановить РаО2 и позволить снижение FiO2 до безопасных значений (менее 0,6). При возникновении сложностей в прекращении ИВЛ у больных с ХНЗЛ либо приступом бронхиальной астмы ППД может помочь перейти на спонтанное дыхание. Несмотря на то что чрезмерное раздувание наблюдается и у больных с ХНЗЛ и у больных с астмой, было показано, что ППД снижает у них работу дыхания, частоту дыхательных движений, а также облегчает спонтанное дыхание. 2. При прекращении ИВЛ с ПДКВ обычно отключают респиратор и переводят больного на дыхание с ППД. Некоторые врачи экстубируют больного в то время, когда он еще дышит против положительного давления на том основании, что все больные с установленной в трахее трубкой теряют «физиологическое ПДКВ», которое, как считается, создается в норме гортанью. Хотя этот феномен достоверно установлен у новорожденных, данные обследования взрослых противоречивы. Считается, что определение способности к спонтанной вентиляции при давлении в дыхательных путях около 0 до экстубации является безопасным и надежным методом прогнозирования состояния больного после экстубации. 3. Использование ППД у неинтубированных больных осложняется риском возможности аспирации желудочного содержимого в результате регургитации или рвоты, а также сложностью добиться плотного, но не грубого прилегания лицевой маски. Избежать этого можно, создавая отрицательное давление вокруг грудной клетки при помощи кирасного респиратора или устройства типа «железные легкие». Отказ от интубации трахеи может способствовать сохранению естественных защитных механизмов дыхательных путей, а также поможет избежать введения 173

травматичного инородного тела, что особенно важно для больного с иммунодефицитом. Если больной находится в сознании и при этом может использовать лицевую маску, а также если риск аспирации невелик, то следует начать вентиляцию с ППД. При этом увеличение давления должно происходить ступенчато по 2,5-5.0 см вод. ст. под динамическим контролем шунта. Иногда, особенно при гиповолемии, встречается снижение сердечного выброса; если давление заполнения снижено, коррекцию проводят в/в введением жидкости. При ухудшении функции легких у больных с ХНЗЛ можно ожидать благоприятного эффекта ППД на фоне интенсивного консервативного лечения; эта тактика позволяет избежать интубации трахеи.

174

Глава 60 ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ 1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой проведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невозможно вступить в контакт, больных с хроническим ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной терапии. ФБС позволяет выявить присутствие инородных тел, в частности аспирированного желудочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешаются благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засохший секрет или перераздувание манжетки. Чтобы обследовать слизистую трахею под манжеткой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скоплении секрета в трахее, параличе или отеке голосовых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти нарушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда бронхоскопия позволяет осуществить сложную интубацию, при этом ЭТТ проводится по введенному бронхоскопу в трахею. Причиной неожиданного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным катетером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состояния. Массивное кровохарканье служит показанием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания проходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или образований. 2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубационной трубки и может сильно повышать сопротивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к обтурации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пикового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высокого давления в конце выдоха, чрезмерного раздувания и баротравмы легких. ФБС можно проводить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ. Во избежание чрезмерного раздувания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании следует провести аппаратную или ручную вентиляцию с помощью дыхательного мешка. 3. Можно выполнить обычную или щеточную биопсию дыхательных путей крупного калибра; для получения проб из дистальных отделов легких 175

проводят бронхоальвеолярный лаваж, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную инсталляцию изотонического раствора с последующей эвакуацией жидкости. Результаты посевов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не менее диагностическое значение имеет обнаружение Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis и других патогенных микроорганизмов. При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является открытая биопсия легкого. Больному, нуждающемуся в проведении ИВЛ с положительным давлением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса. 4. Опасность при проведении ФБС, в особенности у больного во время ИВЛ, заключается в гиповентиляции вследствие разгерметизации и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избыточном отсасывании, а также превышении верхней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить постоянный контроль объема выдыхаемого воздуха. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс. Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должнь быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на выдохе дыхательных путей, а также по повышению пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию. После бронхоскопии часто возникает лихорадка, однако это состояние редко связано с бактериемией или бактериальной пневмонией.

176

177

Глава 61 ЖЕЛТУХА 1. Характерным признаком желтухи является необычно яркий желтый оттенок склер, слизистых покровов кожи или мочи в связи с повышением содержания билирубина в сыворотке крови более 50 мкмоль/л ( > 3 мг%). О наличии холестаза свидетельствуют некоторые клинические и биохимические показатели; они включают кожный зуд, темный цвет мочи (указывает на конъюгированную гипербилирубинемию), а также обесцвеченный стул. Биохимические показатели функции печени (повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки) подтверждают наличие холестаза. Среди других показателей следует назвать увеличение содержания в сыворотке желчных кислот, повышение активности гаммаглутамилтрансферазы, 5'-нуклеотидазы, а также лейцинаминопептидазы. Последние тесты особенно полезны в дифференциальной диагностике (поражение печени или костей) причин повышения активности щелочной фосфатазы. Определение фракций прямого или непрямого билирубина имеет ограниченное диагностическое значение. 2. При наличии холестаза необходимо быстро исключить внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей, так как неотложная декомпрессия последних приобретает самостоятельное значение. Даже при подозрении на внутрипеченочный холестаз показано обследование желчных путей с помощью неинвазивных методов исследования. Наличие лихорадки, озноба, боли в животе, а также перенесенное оперативное вмешательство на желчных путях позволяют предположить внепеченочную обструкцию билиарного тракта. 3. Если не обнаружены биохимические сдвиги при лабораторном исследовании функции печени, следует выполнить общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, исследование мазка периферической крови; результаты позволяют заподозрить либо гемолиз и неэффективный эритропоэз (дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты), либо селективный дефект транспорта билирубина (болезнь Жильбера, приводящая к неконъюгированной гипербилирубинемии; синдром Дабина—Джонсона, при котором встречается конъюгированная гипербилирубинемия). 4. При подозрении на внепеченочную обструкцию можно рекомендовать проведение обследования с помощью неинвазивных визуализирующих методик, предпочтительнее — ультразвукового исследования, как наименее дорогого и не создающего в отличие от компьютерной томографии лучевой нагрузки. Компьютерная томография чаще всего является методом выбора для определения уровня обструкции; однако следует учитывать, что ни одна из методик не обладает абсолютной информативностью для обнаружения обыкновенных желчных камней. В некоторых случаях (например, при рецидивирующей желтухе у больного после холецистэктомии) имеет смысл сразу приступить к прямой визуализации желчевыводящих путей, не прибегая к неинвазивным методам исследования билиарного тракта. 178

5. Ложноотрицательные результаты исследований встречаются у больных с циррозом, склерозирующим холангитом или холедохолитиазом. Если имеется подозрение на одно из этих расстройств или у врача есть основания подозревать обструкцию, следует провести прямую визуализацию протоков. 6. Выбор между чрескожной или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХП) нередко зависит от относительной доступности каждой из этих процедур. Обе методики высокоспецифичны, чувствительны и безопасны (менее 5% осложнений) при выполнении опытным персоналом. При одинаковой доступности этих процедур предпочтение отдается ЭРХП в отсутствие дилатированных желчных протоков или подозрений на наличие желчных камней; ЭРХП также выполняют, если в ходе процедуры может потребоваться проведение эндоскопической сфинктеротомии. При необходимости наружного дренирования желчных путей и/или чрескожной дилатации для прямой холангиографии следует предпочесть чрескожный доступ. 7. Из лабораторных методов исследования для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза наибольшее значение имеют серологические тесты на наличие гепатита В, определение уровня сывороточного церулоплазмина (обычно снижен при болезни Вильсона), а также определение титра антимитохондриальных антител (положительный результат у более чем 85% больных с первичным циррозом печени на определенной стадии заболевания). Биопсия печени не показана в ходе рутинного обследования по поводу желтухи, но может быть полезна при дифференциальной диагностике в более сложных случаях внутрипечсночного холестаза. Если диагноз остается неясен, следует провести повторный анализ имеющихся данных для выявления возможной внутрипеченочной обструкции.

179

180

Глава 62. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Печеночная недостаточность может наступить в результате хронического или острого заболевания печени [молниеносная печеночная недостаточность (МПН), как правило, развивается вследствие вирусного гепатита или действия гепатотоксинов и лекарственных препаратов]. Характерными чертами этого состояния являются признаки повреждения паренхимы печени (повышение уровня трансаминаз в сыворотке), признаки печеночной недостаточности (увеличение протромбинового времени, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия), а также гепатаргия (угнетение сознания, астериксис, повышение аммиака крови и уровня глутамина в СМЖ). Гепатаргию следует дифференцировать от состояний со спутанным сознанием вследствие травмы, инфекционного заболевания, отравления лекарственными препаратами, а также от метаболических расстройств, возникших на фоне заболевания печени. Некоторые расстройства (пункты 3,4,7) при МПН возникают чаще, чем при хронической печеночной недостаточности, и часто развиваются быстро и одновременно; лечение в ОИТ показано каждому больному с МПН. 2. Не существует специфической терапии при печеночной недостаточности; однако ясно, что следует прекратить прием потенциально токсичных препаратов и алкоголя. Провоцирующие факторы могут вызвать развитие осложнений, особенно у больных с хронической печеночной недостаточностью; устранение подобных факторов является важной составной частью лечения. 3. МПН часто осложняется гипогликемией. Всем больным показаны в/в инфузии 10% глюкозы; необходим постоянный динамический контроль уровня глюкозы крови, так как для поддержания нормогликемии может потребоваться инфузия более концентрированных растворов глюкозы. 4. В печени синтезируются многие факторы свертывания, поэтому у больных с печеночной недостаточностью, особенно МПН, могут наблюдаться глубокие расстройства коагуляции. Показано введение витамина К, хотя это редко приводит к ликвидации коагулопатии. ПВ и ПТВ являются хорошими индикаторами функции печени; следует регулярно определять эти показатели. Заместительная терапия факторами свертывания свежезамороженной плазмы требуется лишь при наличии значительного кровотечения. При МПН чаще всего встречаются желудочно-кишечные кровотечения, нередко вследствие стрессового гастрита, поэтому в качестве профилактической меры следует поддерживать внутрижелудочный рН выше 5 путем в/в введения циметидина или ежечасным введением антацидов через назогастральный зонд. 5. Лечение гепатаргии требует устранения усугубляющих факторов (белка, дегидратации, седативных препаратов, гипокалиемии), ограничения или прекращения приема белка (следует вводить ежедневно 1400 калорий в углеводах), введения лактулозы и/или неомицина (перорально или через назогастральный зонд), а также клизм с водой или 20% лактулозой в клизме либо назначения слабительных. 181

6. Гепаторенальный синдром (ГРС) со снижением экскреции соли и воды нередко встречается при хронической или острой печеночной недостаточности. Усугубляющими факторами является введение нестероидных противовоспалительных препаратов, дегидратация, а также повышение диуреза. Развернутый синдром выражается олигурией, снижением натрия мочи менее 10 ммоль/л, а также азотемией у больного с адекватной гидратацией. Поддерживающее лечение заключается в мониторинге водно-электролитного баланса больного (для того чтобы отличить выраженное снижение ОЦК от ГРС требуется определение давления в правом предсердии, Рппр, либо легочного капиллярного давления заклинивания Ркз), а также в поддержании соответствия поступления натрия и воды их потере. Диализ используется редко, так как почечная недостаточность сама по себе редко бывает основной причиной смерти этих больных. 7. Отек мозга с его заклиниванием нередко осложняет МПН. Некоторым больным требуется мониторинг внутричерепного давления с в/в введением маннита при увеличении давления свыше 30 мм рт. ст. 8. Больные с печеночной недостаточностью весьма чувствительны к бактериальным инфекциям, возможно, частично вследствие дефицита комплемента; поэтому необходим тщательный уход за легкими и кожей, а также безусловная стерильность используемых катетеров. Появление лихорадки или лейкоцитоза должно стимулировать интенсивный поиск очага инфекции и немедленное лечение. 9. Кратковременный прогноз МПН неудовлетворительный; общая смертность достигает 50-80%; тщательный уход и интенсивное поддерживающее лечение повышают выживаемость. Нередко возможен кратковременный успех при лечении осложнений хронической печеночной недостаточности. Долговременный прогноз считается отличным для больных, переживших МПН, так как полная регенерация печени происходит без остаточного ее повреждения; в то же время прогноз неутешителен у больных с хроническим печеночным заболеванием.

182

183

Глава 63 ГЕПАТИТ 1. Подозрение на гепатит обычно возникает при появлении у больного желтухи или при обнаружении повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови (обычно в 5—10 раз больше нормы). В число биохимических анализов при первичном обследовании входят: определение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), содержания билирубина сыворотки, электролитов сыворотки, глюкозы крови, а также общий анализ крови и ПВ. Тяжесть гепатита определяют по клиническим признакам (значительная тошнота, рвота, энцефалопатия), а также по результатам лабораторных методов исследования (гипогликемия, ПВ более 20 с). Следует прекратить введение потенциально гепатотоксических лекарственных веществ и начать симптоматическое лечение. Иммунопрофилактика показана для лиц, бывших в тесном контакте с заболевшим, а также для новорожденных, у матерей которых обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). 2. Ключ к этиологии гепатита может быть получен при анализе данных анамнеза и физикального обследования. Наиболее частой является вирусная этиология: в анамнезе могут быть поездка в развивающиеся страны (гепатит А), гемотрансфузии (ни А ни В, реже В), в/в введение наркотиков (В, ни А ни В, либо дельта), гомосексуализм (все виды), работа в дневном госпитале (А). Причиной поражения печени могут также быть прием лекарств и алкоголь. Распознать хроническое заболевание печени помогает обнаружение звездчатой гемангиомы (вариант телеангиэктазии), эритемы ладоней, гинекомастии или атрофии яичек. Скрининговое серологическое исследование включает определение HBS-антигена и антител класса IgM против вируса гепатита А (IgM анти-HAV). При подозрении на хроническое заболевание печени следует определить антитела класса IgG против антигена вируса гепатита В (анти-НВс), так как некоторые больные с хронической инфекцией вирусом гепатита В могут быть HBsAg( -), но анти-НВс(+). 3. Инфекция вирусом гепатита дельта встречается исключительно у лиц, одновременно инфицированных вирусом гепатита В; проявляется либо в форме острого, нередко клинически тяжелого гепатита, возникающего на фоне хронического гепатита В, либо в форме острого, часто молниеносного гепатита, представляющего собой симультанную инфекцию вирусом гепатита В и возбудителем гепатита дельта. 4. Антитела анти-HAV класса IgM встречаются при остром гепатите А; антитела анти-HAV класса IgG лишь указывают на перенесенную инфекцию. 5. Признаками острого алкогольного гепатита обычно являются желтуха, лихорадка, умеренная гепатомегалия, лейкоцитоз, а также активность АсАТ менее 300 МЕ/л, которая в то же время превышает активность сывороточной АлАТ. Для того чтобы отличить алкогольный гепатит от других заболеваний печени, может потребоваться биопсия печени. 6. В числе препаратов, обладающих гепатотоксичсским эффектом, следует назвать фторотан, альфа-метилдофа, изониазид, дифенин, препараты фенотиазинового ряда, а также парацетамол при его передозировке. Если 184

этиология заболевания печени не выяснена, следует подозревать токсическое действие любого препарата, который принимал больной. 7. Диагноз гепатита ни А ни В ставится методом исключения; возбудителем(ями) его могут быть вирус гепатита ни А ни В, а также иногда вирус Эпстайна—Барр или цитомегаловирус. Большая часть посттрансфузионных гепатитов относится к типу ни А ни В; характерным исходом инфекции является хроническое заболевание печени. Интерпретация серологических тестов при гепатите1 Тип гепатита Анти- Анти- HBs Анти- Анти- Анти- HBeA Анти HAV Ag НВс НВс HBs2 g3 HAV дельта (все ан (IgM) (все ан (IgM) (IgM)4 титела) тичела ) Острый А Острый В Хронический В Острый дельта + хронический В Острый дельта + острый В Острый или хронический ни А ни В

+ Н.о. Н.о.

+ Н.о. Н.о.

Н.о.5 + +/—

Н.о. + +

Н.о. + +/—

Н.о. — —

Н.о. +/— +/—

Н.о. — —

Н.о.

Н.о.

+

+

+/—

—

+/—

+

Н.о.

Н.о.

+

+

+

—

+/—

+

Н.о.

—

—

—

—

Н.о.

—

—

1

Комбинация серологических вариантов встречается при одновременном инфицировании разными вирусами или при возникновении одной инфекции на фоне существовавшей прежде. 2 Анти-HBsAg-антитела обычно встречаются либо у пациентов, полностью выздоровевших после инфицирования вирусом гепатита В, либо у лиц, иммунизированных вакциной против гепатита В. Низкие титры этих антител иногда обнаруживаются одновременно с HBsAg. 3 Определение HBeAg, а также HBV-ДНК в сыворотке крови служит критерием активной репликации вируса и возможности передачи инфекции. 4 Тесты для определения дель гагепатита пока не вошли в широкую клиническую практику. 5 Н.о. - не относится к данному типу вирусного гепатита.

185

186

Глава 64 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 1. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ представляет собой распространенное в медицинской практике состояние, при котором встречается значительное количество осложнений (в связи с гемотрансфузиями, ишемией миокарда и мозга), а летальность достигает 10%. При подозрении на кровотечение необходимо принять активные меры по обеспечению стабильности гемодинамических параметров и быстро установить место кровотечения. Примерно у 75% больных это состояние связано с пептической язвой или лекарственным гастритом (вследствие приема алкоголя или противовоспалительных препаратов). Тщательный расспрос больного помогает конкретной диагностике при выявлении таких факторов, как абдоминальная боль, прием лекарственных препаратов, оперативное вмешательство на аорте либо заболевание печени. Физикальное обследование должно быть направлено в первую очередь на выявление портальной гипертензии ввиду высокой вероятности кровотечения из варикозно-расширенных вен, так как кровотечение приводит к утяжелению состояния больных и требует специализированного лечения. 2. Определить состояние гемодинамики больного можно при помощи постуральных функциональных проб, наблюдения за динамикой гематокрита, а также благодаря своевременному выявлению гипоперфузии жизненно важных органов (например, ишемия миокарда или мозга). Как правило, при наличии кровотечения проводят коагулологическое исследование, определение группы крови больного, а также пробу на групповую совместимость с донорской кровью. У больных с гипотензией и/или признаками серьезной дисфункции жизненно важных органов проведение реанимационных мероприятий требует возмещения дефицита ОЦК кровью и плазмозамещающими растворами до начала более специализированных диагностических мероприятий. Следует ввести назогастральный зонд для повторного промывания физиологическим раствором; эта процедура не останавливает кровотечение, но позволяет оценить его активность, а также отмыть желудок от крови для проведения эндоскопического исследования. Не следует слишком полагаться на сомнительные результаты назога-стрального промывания желудка, так как отсутствие крови в аспирате не исключает кровотечения, если источник последнего расположен дистальнее закрытого привратника, а также учитывая, что незначительное количество крови и дающего положительную гваяковую пробу материала может быть получено вследствие повреждения слизистой при введении зонда. 3. Нет доказательств, что применение антацидов или циметидина способствует остановке острого кровотечения. Эндоскопия является наиболее эффективным средством для определения источника кровотечения; ее проводят лишь после реанимационных мероприятий; во время процедуры следует обратить особое внимание на свободную проходимость дыхательных путей. Больные со стабильной гемодинамикой и быстро остановившимся 187

кровотечением не нуждаются в экстренной эндоскопии; им проводят либо эндоскопическое либо рентгенологическое исследование верхнего отдела ЖКТ в течение 24 ч от момента прекращения кровотечения. При подозрении на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ следует избегать введения бария. Экстренная эндоскопия показана следующим больным: 1) при портальной гипертензии, в связи со специфической лечебной тактикой при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода; 2) при протезах аорты ввиду важности своевременного выявления аортокишечного свища; 3) при массивном или повторном кровотечении на фоне кровоостанавливающей терапии, когда рассматривается вопрос о необходимости оперативного вмешательства. 4. У большинства больных кровотечение останавливается и без лечебного вмешательства; отсюда трудности в оценке эффективности стандартной терапии. Больным с пептической язвой и/или лекарственным гастритом следует прекратить прием всех потенциально опасных препаратов. Положительный эффект антацидов или циметидина отмечается примерно у 70% этих больных. Возможность хирургическою вмешательства следует рассматривать в том случае, если больному потребовалось перелить свыше 1500 мл крови в течение 24 ч или при повторном кровотечении на фоне адекватной терапии. У больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен в качестве первичной лекарственной терапии с переменным успехом используется Pittressin (препарат вазопрессина)*. Упорное кровотечение служит показанием для тампонады баллонным зондом и/или эндоскопии со склерозирующей терапией варикозных вен; эти процедуры проводятся опытными специалистами. Подобная тактика при кровотечениях эффективна у 50-90% больных. Хирургическая декомпрессия портальной системы является эффективным средством, однако сопровождается высокой операционной смертностью и значительным риском послеоперационных осложнений. * Можно использовать отечественный препарат питуитрин для инъекции.—Примеч. ред.

188

189

Глава 65 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 1. При кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта следует быстро оценить величину кровопотери (клинические признаки, постуральные изменения) и определить, имеется ли дисфункция жизненно важных органов (например, ишемия миокарда), а также начать коррекцию имеющихся нарушений. Анамнез и физикальное обследование помогают различить кровотечение из верхнего (гематемезис, указания на боль в эпигастрии после еды либо язвенную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и нижних (гематохезия — свежая кровь в кале, указания на колит или недавние изменения характера пищеварения) отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 2. Отсутствие крови в аспирате, полученном с помощью назогастрального зонда, не является однозначным признаком кровотечения из нижнего отдела ЖКТ; кровотечение может быть перемежающимся; кровь может не попадать ретроградно через привратник в желудок. Следы крови в аспирате говорят о вероятной локализации источника кровотечения в верхнем отделе ЖКТ. 3. Необходимо проведение аноскопии и жесткой сигмоидоскопии для выявления новообразований дистального отдела толстой кишки, геморроя или колита. Удовлетворительной альтернативой является гибкая сигмоидоскопия. 4. Примерно у 10% больных, которым выполняют артериографию по поводу подозреваемого кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, источник кровотечения на самом деле расположен в верхнем отделе пищеварительного тракта; именно поэтому желательно выполнение эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ. 5. При артериографии можно локализовать источник со скоростью кровотечения не менее 0,5 мл/мин; в 25 50% исследований не удается обнаружить место кровотечения, в основном из-за его прекращения. Первую инъекцию контрастного вещества делают в верхнюю брыжеечную артерию (тонкий кишечник и правая половина толстой кишки), за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (инъекция в чревный ствол) или из нисходящего отдела толстой кишки (инъекция в нижнюю брыжеечную артерию). У больных с портальной гипертензиеи чрезвычайно важно получить снимки венозной фазы артериографии для выявления варикозно расширенных вен кишечника. Если удается локализовать источник артериального кровотечения, можно оставить катетер в артерии, а затем попытаться остановить кровотечение эмболизацией сосуда или инфузией раствора вазопрессина. Диагностическим методом выбора является сканирование с введением меченного 99mТе серного коллоида (сканирование пула крови) или меченных пертехнетатом (99mТс) эритроцитов. Ввиду более высокой чувствительности сканографии (при инъекции меченых эритроцитов удается выявить кровотечения от 0,1 190

мл/мин) в некоторых клиниках артериографию проводят лишь после радионуклидного исследования. 6. Примерно у 2/3 больных с активным кровотечением колоноскопия позволяет выявить его источник. Иногда у больного с активным кровотечением предпочтительнее выполнить артериографию, чем эндоскопическое исследование; в этой ситуации колоноскопию проводят при невозможности локализовать кровотечение с помощью артериографии и возникновении необходимости в экстренном оперативном вмешательстве. Для лечения кровотечений из сосудистых эктазий или других патологически измененных сосудов в некоторых клиниках используют лазерную коагуляцию под колоноскопическим контролем, а также электрокаутеризацию. 7. Ирригоскопия не используется в обследовании больных с активным кровотечением, так как не всегда возможно выявить источник кровотечения, а введенный барий затрудняет последующее проведение артериографического или эндоскопического исследования. При обследовании больных с недавно остановившимся желудочно-кишечным кровотечением ирригоскопия с двойным контрастом и колоноскопия взаимно дополняют друг друга. До 40% патологических изменений, которые не удалось выявить при ирригоскопии, обнаруживаются с помощью колоноскопии; иногда ирригоскопия позволяет выявить источник кровотечения, не замеченный при колоноскопии. При этом ирригоскопию обычно проводят до начала колоноскопии. Если источник кровотечения не обнаружен при помощи этих двух методов исследования, следует обратить внимание на целесообразность обследования верхнего отдела ЖКТ и/или элективной артериографии для выявления сосудистых аномалий. 8. Среди заболеваний, часто приводящих к кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ, встречаются новообразования, приобретенные и врожденные сосудистые аномалии, артериально-кишечные свищи, дивертикулез толстой кишки, инфекционные заболевания кишечника, ишемическая болезнь кишечника, меккелев дивертикул, геморрой, а также некоторые другие расстройства. Примерно в 75% случаев кровотечения из нижнего отдела ЖКТ прекращаются самостоятельно.

191

192

Глава 66 ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ 1. В большинстве случаев причину острой боли в животе можно определить при помощи тщательно и полно собранного анамнеза, физикального обследования, а также нескольких простых лабораторных тестов. Некоторым больным требуется проведение дополнительных методов исследования: определение электролитов сыворотки, кальция, билирубина; тестов функции печени, рентгенографии грудной клетки; ЭКГ. 2. Необязательно проводить рентгенологическое исследование брюшной полости каждому больному с абдоминальной болью; в некоторых случаях, например при разрыве аневризмы аорты или эктопической беременности, это исследование лишь приведет к бесполезной отсрочке требуемого лечения. Снимки следует делать при наличии определенных показаний, а также при неясном диагнозе. 3. При подозрении на аневризму аорты, а также при заведомо известном диагнозе аневризмы наиболее вероятной причиной боли следует считать угрожающий разрыв аневризмы. Дальнейшие реанимационные и диагностические мероприятия следует проводить в операционной. 4. Если диагноз неясен, но состояние больного не ухудшается, показано наблюдение. Не следует начинать антибиотикотерапию до установления диагноза; анальгетики используют при выраженном болевом синдроме. Обезболивание иногда позволяет провести более тщательное физикальное обследование, так как больной становится более спокойным. Вышеупомянутый период наблюдения включает частые и полные повторные обследования больного. Следует учитывать, что источник боли в животе не всегда расположен в брюшной полости; это касается отраженной боли (пневмония, окклюзия коронарных артерий, радикулит), метаболических расстройств (отравление свинцом, уремия, диабетическая кома, порфирия), а также неврогенных причин (опоясывающий герпес, tabes dorsalis).

193

194

Глава 67 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 1. Диагноз острого панкреатита основывается на совокупности клинических признаков и лабораторных данных. В анамнезе больные с острым панкреатитом нередко имеют алкоголизм, гиперлипидемию, гиперпаратиреоидизм, а также инфекционные заболевания. Чаще всего больные жалуются на острую боль в верхних отделах живота, боль в спине, тошноту; иногда отмечается рвота. Нередко развивается лихорадка; перистальтические шумы могут отсутствовать. Абсолютных диагностических критериев острого панкреатита не существует. Уровень амилазы сыворотки, на сегодняшний день наиболее достоверный признак повреждения клеток поджелудочной железы, не является специфичным и может быть повышен лишь в начальной стадии острого панкреатита. Среди других используемых диагностических тестов следует отметить отношение клиренс амилазы/клиренс креатинина, которое при остром панкреатите превышает норму, составляющую 2—4% (это отношение также увеличено при диабетическом кетоацидозе, тяжелых ожогах, а также в послеоперационном периоде). Более специфичным диагностическим тестом считается определение изофракций амилазы. В качестве методов исследования для первичной оценки состояния поджелудочной железы компьютерная томография и ультразвуковое исследование полностью заменили рентгенологические методы. Сравнительно большая или меньшая информативность КТ или УЗ исследования зависит от конкретной клинической ситуации. 2. Острый панкреатит может развиваться на фоне желчнокаменной болезни. В случаях, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчных путей, немедленное хирургическое вмешательство на билиарном тракте лишь ухудшает состояние больного и повышает вероятность летального исхода; поэтому холецистэктомию следует отложить до уменьшения остроты процесса. 3. Лечение больного с тяжело протекающим острым панкреатитом должно проводиться в ОИТ. У большинства больных осложнений не развивается и наступает выздоровление, но иногда панкреатит переходит в угрожающее жизни состояние с расстройством функции различных органов. Ranson приводит ранние прогностические признаки высокого риска летального исхода и развития серьезных осложнений: прогноз плохой, если при поступлении возраст больного более 55 лет или при диагностике заболевания констатируют лейкоцитоз свыше 16000, уровень глюкозы крови более 11,1 ммоль/л, ЛДГ более 350 МЕ/л, АсАТ более 250 ЕД/л; или в течение первых 48 ч отмечается снижение гематокрита более чем на 10%, повышение азота мочевины крови более чем на 1,8 ммоль/л, уровень кальция сыворотки менее 2 ммоль/л, РаО2 менее 60 мм рт. ст., дефицит оснований > 4 мЭкв/л, а также предполагаемая секвестрация жидкости больше 6000 мл. По количеству признаков неблагоприятного течения случаи острого панкреатита можно разделить на среднетяжелые (менее 3 признаков) и тяжелые (больше 3 195

признаков). При тяжелом панкреатите велика вероятность развития серьезных осложнений, а смертность достигает 30%. 4. Значительное количество псевдокист, образовавшихся вскоре после эпизода острого панкреатита, спонтанно рассасываются в течение 6 нед после появления. Длительное наблюдение (т.е. воздержание от оперативного вмешательства при отсутствии спонтанного рассасывания кист) грозит развитием таких осложнений, как разрыв кисты, формирование абсцесса, появление желтухи, кровотечения. 5. Перитонеальный лаваж является вспомогательным методом в лечении ранних осложнений острого панкреатита тяжелого течения; его проведение обычно не оказывает благоприятного влияния на выживаемость. 6. Несмотря на то что большинство больных с приступом острого панкреатита выздоравливают без оперативного вмешательства, хирургические методы иногда используются как в целях диагностики, так и для лечения острого панкреатита. Диагностическая лапаротомия может потребоваться для исключения других заболеваний, симулирующих острый панкреатит или сопутствующих ему, таких как гангренозный холецистит или мезентериальный тромбоз. Операция может быть показана и для лечения осложнений острого панкреатита (кровотечения, абсцесс или длительно существующая псевдокиста).

196

197

Глава 68 МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 1. При наличии значительного выделения крови из влагалища важно определить его продолжительность, количество и цвет крови, а также сроки последнего менструального цикла. Быстро вытекающая из матки кровь имеет ярко-красный цвет и вскоре сворачивается. Массивная, но непродолжительная меноррагия, которая переходит в соответствующее нормальной менструации кровотечение, свидетельствует о наличии механического препятствия, например, миомы, полипа либо аденомиоза. Полименорея наиболее часто связана с ановуляторными кровотечениями. Нарушения коагуляции часто приводят к меноррагиям, однако являются относительно редкой причиной патологического маточного кровотечения. Важное значение имеет способ контрацепции больной, так как прием оральных контрацептивов почти исключает вероятность наступления беременности, в то время как беременность у женщины с установленным внутриматочным противозачаточным устройством чаще имеет эктопическую локализацию. Физикальное обследование больной должно включать приблизительную оценку объема циркулирующей крови. Важное значение для определения причин кровотечения придается наружному и внутреннему гинекологическому обследованию; при этом следует исключить вероятность кровотечения из наружных половых органов или стенки влагалища. Гинекологическое обследование заключается в тщательном осмотре в зеркалах, а также бимануальном влагалищном исследовании. Общий анализ крови помогает определить степень и длительность кровопотери. Результаты чувствительных диагностических проб на беременность позволяют исключить или предположить патологическую беременность, лежащую в основе маточного кровотечения. 2. Ценную информацию при подозрении на эктопическую беременность дает ультразвуковое исследование органов таза. Положительный результат лабораторных тестов на беременность в отсутствие в матке плодного яйца спустя шесть или более недель после последних нормальных месячных является серьезным аргументом в пользу диагноза эктопической беременности. Если женщина не желает сохранить беременность, следует провести аспирацию с последующим выскабливанием. Получение плацентарной ткани практически исключает возможносгь трубной беременности. При желании женщины сохранить беременность следует провести повторные исследования на содержание бетасубъединицы ХГЧ, и в случае обнаружения уровня бета-ХГЧ свыше 2000 мМЕ показано повторное УЗ исследование. 3. Решающими для выбора лечебной тактики факторами являются интенсивность кровотечения, возраст больной, вероятность органической патологии, а также желание больной сохранить возможную беременность. Ановуляторное кровотечение чаще всего встречается на нижней и верхней границах репродуктивного возраста. Повторные эпизоды гиперполименореи наблюдаются при овуляторных циклах на фоне аденомиоза, миомы или внутриматочного полипа. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) также 198

могут приводить к гиперполименорее, которой в этом случае предшествуют мажущие выделения в течение от нескольких дней до 1 нед. Во многих случаях патологической маточной кровоточивости дилатация с последующим выскабливанием является одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием. При кровотечениях, обусловленных доброкачественными состояниями, в схему терапии входят также эстрогены, прогестины и ингибиторы простагландинов. Иногда, например при злокачественных новообразованиях, возникают показания к гистерэктомии.

199

Глава 69 ЭКЛАМПСИЯ Эклампсия является серьезным неотложным состоянием, возникающим во втором или третьем триместре беременности. Эклампсия проявляется судорогами, которые возникают на фоне впервые появившихся во время беременности или существовавших ранее гипертензии и протеинурии. 1. Как правило, эклампсия возникает у молодой нерожавшей женщины. Появлению судорог обычно предшествует постепенное нарастание гипертензии, отеков и протеинурии. Среди других симптомов следует назвать головную боль, боль в эпигастрии, а также зрительные расстройства. В ходе дифференциальной диагностики следует исключить другие состояния, при которых встречаются судороги: эпилепсию лекарственную и наркотическую абстиненцию, черепно-мозговую травму. При наличии судорог больной вводят в/в диазепам. Введение сульфата магния позволяет предупредить повторное возникновение конвульсий. После эклампсического судорожного припадка больная нередко находится в полу- или бессознательном состоянии; при этом дыхательная функция может быть нарушена вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Исследование газового состава артериальной крови свидетельствует о гипоксии, возникшей вследствие гиповентиляции, аспирации желудочного содержимого или левожелудочковой недостаточности. Для коррекции метаболического ацидоза вводят в/в раствор натрия гидрокарбоната. 2. Причиной снижения артериального давления может быть гиповолемия, для коррекции которой вводят в/в кристаллоидные растворы. Левожелудочковая недостаточность требует введения диуретиков и, возможно, капельной инфузии дофамина. Значительно чаще встречается гипертензия, для устранения которой вводят в/в гидралазин в дозе, поддерживающей диастолическое давление ниже 110 мм рт. ст. Преимущество гидралазина заключается в том, что он снижает системное артериальное давление, не влияя на маточный кровоток. 3. Единственным средством окончательно прекратить эклампсию является родоразрешение. При наличии признаков расстройства у плода родоразрешение следует проводить оперативным путем. Если состояние плода остается стабильным (что определяется с помощью мониторинга частоты сердечных сокращений плода), следует приступить к стимуляции родовой деятельности.

200

201

Глава 70 ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ Эмболия околоплодными водами относится к редким осложнениям родового периода и родоразрешения, смертность при котором превышает 80%. Определенные субстанции амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, через не совсем ясный механизм приводят к возникновению острой легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, а также к развитию синдрома ДВС. Амниотическая жидкость обычно попадает в материнский кровоток через плацентарную площадку или через поврежденные сосуды шейки матки и влагалища. Это состояние чаще всего сопровождается гипертоническими сокращениями матки и появлением мекония в околоплодных водах. Эмболия чаще встречается у многорожавщих женщин, а также после стимуляции родовой деятельности окситоцином. 1. Необходимо получить кровь из правого сердца для последующего цитологического исследования с помощью специальных методов окраски. Обнаружение мекония или чешуйчатых клеток плода подтверждает диагноз; в то же время отрицательный результат не исключает эмболию околоплодными водами. 2. Гипоксемия встречается в подавляющем большинстве случаев; причиной ее могут быть отек легких, спазм бронхиол, а также правожелудочковая недостаточность. На ЭКГ обычно имеются признаки острой правожелудочковой недостаточности, а на рентгенограмме легких обнаруживают диффузную инфильтрацию. Для поддержания Ра выше 80 мм рт.ст. проводят оксигенотерапию; у некоторых больных возникает необходимость в интубации трахеи, проведении ИВЛ, иногда с положительным давлением на выдохе. Для профилактики часто встречающегося бронхоспазма вводят эуфиллин. 3. Центральное венозное давление может быть низким, нормальным или повышенным в зависимости от наличия гиповолемии (которая усиливается при маточном кровотечении) или правожелудочковой недостаточности. Экспериментальные и клинические данные поддерживают применение в/в изадрина для лечения недостаточности правого желудочка. 4. У большинства больных, переживших 30-минутный период после эмболии, развивается ДВС. В зависимости от особенностей сдвигов коагулограммы используют заместительную терапию комбинацией из эритромассы, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, а также криопреципитата. Для прерывания ДВС нередко советуют вводить гепарин, однако данные по его эффективности и рекомендуемые дозы весьма противоречивы. 5. Частым осложнением является маточное кровотечение вследствие атонии матки. В этой ситуации показана быстрая инфузия кристаллоидного раствора с 30 ЕД окситоцина. Если кровотечение не остановилось, следует ввести в/в 0,2 мг метилэргометрина. Для лечения продолжительной атонии также рекомендуется ввести непосредственно в миометрий 2—4 мг простагландина F2-альфа. 202

203

Глава 71 ОЛИГУРИЯ 1. Олигурия — это состояние, при котором количество выделяемой мочи становится менее 400 мл/сут или менее 20 мл/ч. Подтвердить диагноз олигурии можно с помощью катетеризации мочевого пузыря, позволяющей проводить точное измерение мочеотделения. Нередко больных госпитализируют с острой задержкой мочи, которую ошибочно принимают за олигурию. Гипотензия или гипоперфузия требуют немедленной коррекции, так как улучшение гемодинамики может повысить мочеотделение. 2. Для определения причин олигурии большое значение придается подробному сбору анамнеза и физикальному обследованию. Подозрение на постренальную обструкцию возникает при указаниях на наличие в прошлом камня в мочевых путях, на эпизоды задержки мочи вследствие обструкции мочеточников или наличия патологических образований в ретроперитонеальном пространстве, а также при обнаружении признаков забрюшинной патологии. К рекомендуемым скрининговым методам исследования относят ультразвуковое сканирование или радионуклидное исследование почек и мочевыводящих путей. Более сложные визуализирующие методики (например, ретроградные методы исследования, компьютерная томография с введением контрастного вещества или внутривенная урография) выполняют по специальным показаниям. Нередко в начале обследования даже не предполагается обструкция мочевыводящих путей, и лишь невозможность обнаружить другую причину олигурии приводит к поискам нарушения пассажа мочи. 3. В дифференциальной диагностике потенциально обратимых преренальных причин олигурии и развившейся почечной недостаточности (например, острый тубулярный некроз), которая не поддается быстрой коррекции, важнейшее значение придается анализу мочи. Если результаты анализа неоднозначны, следует определить показатель почечной недостаточности (ППН = Naм: креатм/креатпл). а также фракционную экскрецию натрия (ЭфpNa+ = Naм/Naм,: креатм/креатпл), значения которых <1,0 при преренальной и >1,0 при ренальной форме олигурии. 4. Необходимо определить ОЦК. При нормо- или гиперволсмии больному с олигурией противопоказано избыточное введение жидкости. Встречается истинная гиповолемия, когда олигурия является физиологической реакцией на необходимость задержки натрия и воды, а также состояния, при которых идет активное образование отеков (АОО) на фоне сниженного эффективного внутрисосудистого объема. например застойная сердечная недостаточность, цирроз или нефроз. 5. В некоторых клинических ситуациях можно попытаться перевести ОПН из олигурической формы в неолигурическую введением сильного петлевого диурстика, например фуросемида в дозе 150—300 мг в/в, хотя трудно ожидать значительного эффекта при истинной олигурии, которой сопровождается острый тубулярный некроз (ОТН). У больных с потенциально неолигурическим ОТН первоначально может наблюдаться 204

олигурия; в этой ситуации стимуляция диуреза может резко улучшить результаты лечения. Нужно подчеркнуть, что тест с диуретиками выполняется после получения проб крови и мочи для анализа, так как действие диуретиков может исказить истинную картину. Преренальная олигурия < 20 > 40 >500

Натрий мочи, ммоль/л Креатинин мочи/креатинин плазмы Осмоляльность мочи, Осмоль/кг Н2О

205

Ренальная олигурия > 40 < 20 <350

Глава 72 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Острой почечной недостаточностью называют быстрое ухудшение почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что проявляется острым подъемом уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. Проведение повторных лабораторных анализов позволяет подтвердить диагноз и удостовериться в том, что ухудшение состояния является острым (т.е. наступило в течение нескольких дней или недель). Изучение анамнеза, данных физикального обследования и клиники заболевания служит ключом к определению этиологии острой почечной недостаточности. В анамнезе могут содержаться указания на прием или введение нефротоксичных веществ (аминогликозиды, контрастные препараты), аллергическую реакцию на лекарственные вещества (метициллин, ампициллин, диуретики). Необходимо также исключить сердечно-сосудистую патологию как причину ОПН. 2. Исключив преренальную олигурию, необходимо провести ультразвуковое исследование почек в поисках признаков препятствия оттоку мочи. Причиной увеличения размеров почек может быть обструкция мочевыводящих путей, острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит или окклюзия почечной вены. 3. В отсутствие признаков постренальной обструкции дальнейший поиск причин острой почечной недостаточности включает в себя исследование осадка мочи. Обнаружение протеи-нурии высокой степени, эритроцитов (Эр), эритроцитарных циллиндров (ЭЦ) с высокой степенью вероятности говорит о поражении клубочков; для уточнения диагноза обычно требуется консультация нефролога и, возможно, биопсия почки. Незначительная протеинурия, лейкоцитурия и лейкоцитарные цилиндры в моче свидетельствуют о вовлечении интерстиция почек вследствие инфекции или аллергического интерстициального нефрита; уточнить диагноз можно по результатам бактериологического исследования мочи либо при обнаружении эозинофилов в моче. Для острого тубулярного некроза наиболее характерно обнаружение небольшого количества белка, клеток канальцевого эпителия и зернистых цилиндров; нередко при ОТН в моче не определяется скольконибудь значимых изменений. Подобные результаты анализа осадка мочи в сочетании с сепсисом, шоком, указаниями на контакт с нефротоксинами, окраской мочи (миоглобин или гемоглобин) служат подтверждением диагноза острого тубулярного некроза. 4. Хотя в первую очередь проводится лечение основного заболевания, ведение больного с острой почечной недостаточностью любой этиологии требует внимания к возможным последствиям ухудшения почечной функции. Проводимая консервативная терапия требует ограничения вводимой жидкости, натрия, калия (Na+—2 г/сут, К+—2 г/сут, жидкость 1200 мл/сут). Для того чтобы уменьшить образование продуктов азотистого распада, следует ввести ограничение потребления белка (до 40 г/сут легко усвояемого, сбалансированного по АК составу белка) с адекватным поступлением калорий для снижения катаболического эффекта. Лечение 206

часто встречающейся гиперфосфатемии заключается во введении связывающих препаратов (например, гидроксида алюминия). У больных, получающих большие дозы глюкозы (при усиленном питании), несмотря на наличие острой почечной недостаточности, встречается гипофосфатемия. 5. Целью консервативного лечения является минимизация патологической симптоматики на фоне ухудшающейся функции почек. При выраженной острой почечной недостаточности уремия и/или осложнения уремии (например, гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, перикардит, перегрузка объемом) требуют принятия энергичных лечебных мер. Выбор метода диализной терапии, частота процедур, а также время начала диализа диктуются клинической картиной (см. «Неотложный диализ», «Перитонеальный диализ»).

207

Глава 73 НЕОТЛОЖНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ 1. Решая вопрос о необходимости диализа, необходимо учитывать следующие факторы: относительный риск осложнений диализа, опасность геморрагических или инфекционных осложнений, уремии, а также вероятность быстрой регрессии острой почечной недостаточности (например, при ОПН вследствие введения рентгеноконтрастных препаратов или при неолигурическом остром тубулярном некрозе). Основным показанием к проведению диализа является острая почечная недостаточность с уремической энцефалопатией, перикардитом, повышенной кровоточивостью, уровнем азота мочевины крови свыше 36 ммоль/л, уровнем креатинина свыше 890 мкмоль/л либо содержанием калия более 6 ммоль/л. НСО3 менее 15 мЭкв/л или при наличии значительной перегрузки объемом, которая сохраняется, несмотря на все усилия, предпринимаемые в рамках консервативной терапии. Вторым по частоте показанием к проведению гемодиализа является выраженная интоксикация низкомолекулярными, диализуемыми веществами с малым объемом распределения и низким эндогенным клиренсом (этанол, этиленгликоль, изопропаноловый спирт, салицилат, литий). Противопоказанием к проведению гемодиализа являются выраженные гемодинамические расстройства, а также продолжающееся выраженное кровотечение. В этих случаях прибегают к перитонеальному диализу или при наличии кровотечения проводят гемодиализ под контролем данных коагулограммы на фоне введения низких доз гепарина или без применения антикоагулянтов. 2. Наиболее удобным и экономным, с точки зрения времени, доступом для проведения гемодиализа является катетеризация следующих вен: бедренной (среди осложнений встречаются ретроперитонеальные экстравазаты, тромбоз бедренной или подвздошной вен), подключичной (опасность пневмоторакса, гемоторакса, тромбоза подключичной вены). При любом из этих доступов возможно развитие бактериемии; кровь возвращается через установленный в периферической вене катетер с широким просветом или через одноиголочное устройство, которое мешает току крови, приводя к снижению степени очистки возвращаемой больному крови. Недавно в клиническую практику вошли двухпросветные катетеры. Приводимое в различных источниках время безопасного нахождения катетера в бедренной вене варьирует от 36 ч до 2 нед. Шунт Скрибнера меньше влияет на кровоток, но иногда приводит к кровотечениям вследствие смещения, рассоединения, возникновения целлюлита, бактериемии или тромбоза. 3. Причиной часто встречающейся при экстренном гемодиализе гипотензии является острое снижение осмолярности плазмы вследствие удаления мочевины, острого снижения внутрисосудистого объема при избыточной ультрафильтрации или накопления ацетата при гемодиализе с высоким клиренсом; коррекцию гипотензии проводят введением гипертонического раствора маннита или хлорида натрия. Если необходимо снизить ОЦК во время диализа, проводят в/в инфузию дофамина со 208

скоростью 3—10 мкг/кг/мин. Признаками синдрома дисэквилибрации являются беспокойство, головная боль, тошнота, подергивание мышц и в серьезных случаях дезориентация и судороги. Предотвратить появление синдрома можно, либо ограничив потерю жидкости и электролитов, либо ранним и частым проведением диализа; если синдром уже развился, положительный эффект может быть достигнут введением гипертонических растворов маннита или хлорида натрия. При экстренном гемодиализе обычно развивается гипоксемия, которую частично можно отнести на счет потери СО2 с диализующей жидкостью и последующего снижения минутной вентиляции. Устранить гипоксемию можно диализом против раствора гидрокарбоната натрия, уравновешенного СО2 до парциального давления 35—42 мм рт.ст., или увеличивая фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе. Иногда во время гемодиализа развиваются умеренные тромбо- и лейкоцитопения, обычно не требующие специального лечения.

209

Глава 74 ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ 1. Перитонсальный диализ (ПД) по сравнению с гсмодиализом (ГД) является более медленным и доступным методом замещения почечной функции. Перитонеальная мембрана, содержащая большое количество капилляров, выполняет роль «искусственной почки». У больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) использование ПД может быть продиктовано отсутствием возможности проведения ГД, трудностью доступа к сосудам, выраженностью гемодинамичсских нарушений или продолжающимся значительным кровотечением. Больные с хронической почечной недостаточностью иногда выбирают ПД из соображений комфорта, невозможности посещать диализный центр, а также при плохом доступе к сосудам. Сразу после оперативного вмешательства на органах брюшной полости ПД может быть технически невыполнимым; у больных с предшествующими операциями на органах брюшной полости диализат может попадать в осумкованное пространство. Кишечная непроходимость увеличивает риск перфорации при выполнении ПД. 2. В отсутствие патологического ожирения больному с ОПН, который находится в сознании и в состоянии сотрудничать с врачом, вводят обычно чрескожно, жесткий катетер для ПД. Вначале следует опорожнить мочевой пузырь, затем, через вводимый в перитонеальную полость пластиковый катетер небольшого диаметра, обеспечить «смывание» кишечника вводимым диализатом. Если предполагается повторное проведение ПД в течение нескольких недель, следует удалять жесткий перитонеальный катетер через каждые 48 ч лечения, а в отверстие в брюшной полости вставляют протез Deane (протез Jacob и Deane с колпачком на конце; в канал протеза можно многократно вводить катетер для проведения ПД) или мягкий катетер Тенкхоффа, который может оставаться на одном месте неопределенно долго. 3. Стандартный диализующий раствор содержит 1,5 г% глюкозы (350 370 мОсмоль/л); повышенная диализующая активность и ультрафильтрация достигаются при использовании 4,25 г/л глюкозы (490—520 мОсмоль) каждый шестой сеанс. Следует помнить, что последний раствор опасен возможностью развития гиперосмолярной комы, особенно у диабетиков. Во всех коммерческих растворах для ПД натрий, кальций, хлор, а также ацетат или лактат содержатся в стандартных концентрациях. Следует подогреть диализат до температуры тела. Гепарин добавляется к раствору во избежание выпадения фибрина, который может приводить к клапанному эффекту. 4. Во время первого сеанса диализат вводят и выводят без задержки раствора в брюшной полости, чтобы узнать, сколько времени требуется для заполнения брюшного пространства и эвакуации жидкости. В дальнейшем время пребывания раствора в брюшной полости подбирают таким образом, чтобы весь цикл (инстиляция/задержка/эвакуация) занимал 1 ч. 5. Первый двухлитровый объем диализата не oттекает полностью; недополученное количество раствора остается, вероятно, в параспинальном пространстве. Невозможность получить обратно целиком второй двухлитровый объем указывает на наличие механического препятствия 210

оттоку жидкости. В этой ситуации необходимо изменить положение тела больного, убедиться в том, что дренажный мешок находится ниже уровня брюшной полости, а также в отсутствии препятствующей оттоку воздушной пробки; если все эти мероприятия не устранили проблему, введение контрастного вещества в катетер для ПД с последующим рентгенологическим исследованием может выявить перекручивание катетера или его смещения. 6. Следует тщательно регистрировать объемы вводимого и оттекающего диализата. Поскольку проведение ПД может привести к резкому снижению внутрисосудистого объема, следует активно искать признаки нарушения гемодинамики. После эвакуации жидкости больного взвешивают. Тщательный мониторинг содержания глюкозы в сыворотке крови позволяет избежать тяжелейшего из метаболических осложнений ПД некетонемической гипергликемической комы. Необходимо ежедневно определять содержание элетролитов и рН крови. Периодический подсчет клеток в оттекающем диализате способствует ранней диагностике перитонита. Получив из брюшной полости мутный диализат, немедленно проводят следующие исследования: подсчет клеток в растворе, окраску мазка по Граму, бактериологическое исследование. Антибиотикотерапию начинают в нормальной насыщающей дозе, затем добавляют антибиотик к диализату в концентрации, которой желательно достичь в крови. При инфицировании канала в брюшной стенке может потребоваться удаление катетера. 7. Механическое смещение диафрагмы объемом жидкости может мешать дыханию; избежать этого можно уменьшением объема вводимого диализата. Лечение по поводу плеврального выпота иногда требует проведения торакоцентеза. Устранить боль, возникающую при введении катетера, можно изменением его положения; причиной боли, которая появляется при вливании диализата, может быть повышение кислотности последнего; устранить эту боль можно добавлением лидокаина к диализующе-му раствору. Боль, появляющаяся в конце эвакуации жидкости, может возникать вследствие присасывания брюшины к отверстиям катетера. Диффузная абдоминальная боль в животе нередко свидетельствует о начале перитонита.

211

212

Глава 75 ГИПЕРТИРЕОЗ 1. Симптоматика гипертиреоза связана с метаболическими эффектами гормонов щитовидной железы, а также с повышением симпатической активности, которая возникает при этом заболевании. Для больных характерны беспокойство, раздражительность, быстрое уставание, необъяснимое снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит. Обычно наблюдаются потливость, плохая переносимость жары, легкий тремор конечностей. У женщин часто встречается задержка менструации и аменорея, а у мужчин импотенция и снижение либидо. У пациентов старшего возраста описан синдром «апатичного гипертиреоза», характерными чертами которого являются депрессия, снижение массы тела, миопатия, а также симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, аритмии, застойная сердечная недостаточность). При физикальном обследовании при гипертиреозе выявляют тахикардию в покое, легкий тремор рук и языка, теплую, мягкую и влажную кожу, отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, гиперрефлексию. Часто встречаются изменения психики, которые варьируют от некоторой веселости до делирия и изнеможения, переходящих в глубокую депрессию. Миопатия и остеопороз встречаются при длительно существующем гипертиреозе. 2. Если состояние больного не внушает опасений за его жизнь, начало лечебных мероприятий следует отложить до получения результатов лабораторного исследования функции щитовидной железы. Лечение острых состояний при тиреотоксикозе включает назначение бета-адреноблокаторов для противодействия повышенной симпатической активности, а также антитиреоидных препаратов, тормозящих синтез гормонов щитовидной железы. В схему лечения гипертиреоза можно включить анаприлин в дозе 10—40 мг внутрь каждые 6 ч и пропилтиоурацил (ПТУ) в дозе 150 мг внутрь каждые 6 ч либо мерказолил по 15 мг каждые 6 ч. ПТУ предпочтительнее, чем мерказолил, так как он частично тормозит превращение Т4 в Т3, быстрее приводя к снижению уровня активного гормона. 3. Тиреотоксический криз — это острое, угрожающее жизни состояние с пароксизмом всех симптомов и признаков тиреотоксикоза. Встречается спонтанно или вследствие стрессовой ситуации (оперативное вмешательство, терапия радиоактивным йодом, роды, острое инфекционное заболевание, инфаркт миокарда, некомпенсированный диабет, травма, выраженная реакция на лекарственные препараты) у больного с гипертиреозом, получающего неадекватную терапию. Для тиреотоксического криза характерны гипертермия (38—41°С), выраженная тахикардия, профузная потливость, боль в животе, диарея, желтуха, дезориентация. Встречаются также гипотензия, застойная сердечная недостаточность, отек легких. 4. Тиреотоксический криз требует неотложной и энергичной лечебной тактики. Если существует предположение такого диагноза, лечение нельзя откладывать до подтверждения его лабораторными методами исследования. Синтез активного гормона щитовидной железы может быть блокирован введением 250 мг ПТУ каждые 6 ч внутрь либо через назогастральный зонд. 213

Начав терапию ПТУ, следует вводить йодид натрия по 1 г каждый 12—24 ч для подавления выброса гормона из щитовидной железы. Анаприлин по 1—2 мг в/в каждый час или 40—80 мг внутрь каждые 6 ч чрезвычайно эффективен для коррекции выраженных сердечно-сосудистых нарушений. Важное значение имеют общие поддерживающие мероприятия: уменьшение лихорадки с помощью холодного одеяла и приема несалициловых жаропонижающих препаратов (салицилаты могут усугубить течение тиреотоксического криза, вытесняя гормоны щитовидной железы из связывающих сайтов на белковых носителях), в/в введение жидкости, в том числе растворов электролитов (вследствие усиленной потливости и диареи у больных нередко наблюдается гиповолемия), оксигенотерапия, выявление и лечение инфекции, на фоне которой развилось это состояние. Показано введение стрессовых доз глюкокортикоидов, так как считается, что у больных с выраженным тиреотоксикозом наблюдается надпочечниковая недостаточность. Даже при оптимальной лечебной тактике смертность у больных с тиреотоксическим кризом достигает 20%.

214

Глава 76 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Острая надпочечниковая недостаточность является серьезным, требующим неотложного вмешательства, состоянием; причиной ее могут быть: резкое прекращение приема глюкокортикоидных препаратов больным с хронической надпочечниковой недостаточностью; стресс (например, травма, операция, инфекционное заболевание) либо длительное голодание у больного с латентной недостаточностью надпочечников; хирургическое удаление обоих надпочечников или удаление гиперсекрстирующей адреналовой опухоли, которая подавляла активность второго надпочечника; внезапное поражение гипофиза; начало заместительной терапии гормонами щитовидной железы у больного с пангипопитуитаризмом; повреждение обоих надпочечников при травме, кровоизлиянии, тромбозе, инфекционном заболевании или злокачественном новообразовании. Из неспецифичных симптомов чаще всего встречаются головная боль, усталость, тошнота, рвота и диарея. Иногда наступает спутанность сознания или кома. Характерна значительная лихорадка с температурой выше 39°С. Признаком возможной надпочечниковой недостаточности может быть необъяснимая гипотензия. Среди других данных физикального обследования следует назвать цианоз, петехии, дегидратацию, лимфаденопатию, а также патологическую гиперпигментацию кожи и редкие волосы под мышками. Болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла (признак Rogoff) может свидетельствовать о кровоизлиянии в надпочечник. 2. Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется низкими уровнями натрия и глюкозы сыворотки и повышенным содержанием калия и азота мочевины крови. Реже присутствует гиперкальциемия. Нормальное или повышенное количество эозинофилов в периферической крови на фоне стрессовой ситуации убедительно говорит о надпочечниковой недостаточности. Диагностическим признаком недостаточности надпочечников является низкий уровень кортизола в моче и крови в ситуации стресса. Достоверным диагностическим признаком надпочечниковой недостаточности считается низкий уровень кортизола крови, который не поднимается выше 500 нмоль/л через 1 ч после инъекции 0,25 мг Cortrosyn (тест стимуляции синтетическим АКТГ). Повышенный уровень АКТГ соответствует первичной надпочечниковой недостаточности. Если имеется подозрение на недостаточность надпочечников, а выраженность заболевания диктует необходимость экстренного вмешательства, заместительная терапия кортикостероидами может быть начата, не дожидаясь результатов лабораторных методов исследования. 2. Целью экстренной терапии при угрожающей жизни острой надпочечниковой недостаточности являются возмещение адекватного количества глюкокортикоидов посредством введения любого, оказавшегося под рукой препарата, борьба с инфекцией, а также коррекция сердечнососудистых нарушений. Дексаметазон в дозе 0,5 1,0 мг в течение первых суток вводят каждые 6 ч. Подтверждением диагноза надпочечниковой недостаточности является уровень кортизола крови менее 500 нмоль/л через 215

1 ч после парентерального введения Cortrosyn. При положительном результате пробы дексаметазон заменяют гидрокортизоном (50—100 мг каждые 6 ч). Улучшение наступает в течение первых 12 ч после начала заместительной терапии. При положительной динамике на второй день гидрокортизон вводят в дозе 50 мг каждые 6 ч, и у большинства больных дозировку постепенно снижают до 30 мг/сут к 5-му дню. Лечение инфекционных осложнений, характерных для этого синдрома, проводится эмпирически антибиотиками широкого спектра действия с обязательным посевом содержащих возбудитель материалов. У некоторых больных с первичной надпочечниковой недостаточностью для коррекции гиперкалиемии бывает необходима заместительная терапия минералокортикоидами.

216

Глава 77 ГИПОНАТРИЕМИЯ Смертность при острой гипонатриемии (натрий сыворотки, Na+< 130 ммоль/л, при снижении до этого уровня за 12 ч и менее) составляет 50%. Выраженность симптомов при этом состоянии различна от анорексии до эпилептического припадка, и необязательно коррелирует со степенью снижения натрия в сыворотке. Хроническая гипонатриемия (развивающаяся за период более 12 ч) при наличии клинических симптомов характеризуется 10% смертностью, а в отсутствие таковых неопасна для жизни. 1. Часто встречается гиповолемия; для коррекции гипотензии и снижения перфузии органов может потребоваться немедленное в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, а также дыхание смесью с повышенной фракцией кислорода (FiO2). 2. Осмоляльность сыворотки крови (ОсМд) обычно снижена. При наличии выраженных симптомов гипонатриемии (рвота, затемнение сознания, ступор, кома, судороги), отрицательной динамики клинических признаков, либо снижении натрия сыворотки менее 110 ммоль/л следует начать введение 3% раствора хлорида натрия, несмотря на хорошо известную опасность осложнений, среди которых следует назвать застойную сердечную недостаточность, а также субдуральные или интрацеребральные кровоизлияния. В случае гиповолемии следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 50% от предполагаемого дефицита ОЦК в течение 6 ч, после чего повторно определяют дефицит жидкости и вводят недостающий объем. Одновременно начинают введение 3% раствора хлорида натрия (со скоростью 0,5 ммоль/кг/ч) при ежечасном определении Na+ и К+. Повышение Na+ более чем на 2,5 ммоль/л/ч либо менее чем на 1,5 ммоль/л/ч служит показанием для соответствующего уменьшения или увеличения скорости инфузии 3% раствора хлорида натрия, однако максимальная скорость не должна превышать 1 ммоль/кг/ч. Чаще всего наблюдаются нормо- или гиперволемия и для коррекции содержания натрия сыворотки требуется повышение экскреции воды. Объем экскреции, измеряемый в литрах, для достижения уровня натрия сыворотки, равного 125 ммоль/л, будет составлять [(125 имеющийся уровень Na+)/125] x (0,6) х (масса тела, кг). Повторные дозы фуросемида вводят для достижения адекватного уровня мочеотделения в течение 12 24 ч (обычно 200—500 мл/ч). Потери натрия и калия с мочой (Nam/Km) измеряют ежечасно и замещают в/в введением 3% раствора хлорида натрия с КС1. Дозы диуретиков и вводимого в растворах хлорида натрия следует подбирать таким образом, чтобы скорость повышения Nac+ составляла 1,5—2,5 ммоль/л/ч. В случае наличия низкого клиренса креатинина может потребоваться инфузия метолазона за 30 мин перед введением каждой дозы фуросемида. Наличие почечной недостаточности иногда требует проведения диализа против изотонического раствора. При низкой осмоляльности сыворотки, умеренно выраженной клинической картине, содержании Nac менее 110 ммоль/л и гиповолемии обычно бывает достаточно введения физиологического раствора, тогда как при нормо- или гиперволемии требуется ограничение потребляемой жидкости. 217

3. Нормальная осмоляльность сыворотки (Осмс свидетельствует о наличии «псевдогипонатриемии» и отсутствии нарушений водного метаболизма. Измерение дефицита анионов, уровня гаммаглобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция сыворотки, электрофорез белков сыворотки крови позволяют выявить одну из возможных причин псевдогипонатриемии: например, множественная миелома, другие парапротеинемии, гиперлипидемия. Наличие высокой Осмс указывает на гиперосмоляльность (см. Гиперосмоляльность). 4. Возможной причиной периферических отеков на фоне нормо- или гиперволемии могут быть цирроз, нефроз, почечная недостаточность либо хроническая печеночная недостаточность. Отсутствие периферических отеков указывает на возможность наличия эндокринного заболевания (недостаточность функции щитовидной железы, дефицит минерале- или глюкокортикоидов). 5. Диагноз синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) выставляется методом исключения; подтвердить диагноз можно по несоответствию высокого уровня натрия мочи (Naм) степени гипонатриемии. Уровень АДГ в сыворотке может быть в границах нормы, но неадекватно высоким относительно уровня Na+. СНАДГ встречается на фоне заболеваний (злокачественные новообразования легких, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; легочные туберкулезные или другие бактериальные, вирусные, грибковые инфекции; расстройства ЦНС, например, менингит, инсульт, опухоли, субдуральные или субарахноидальные кровоизлияния; другие расстройства, например, синдром Гийена—Барре, травмы, перемежающаяся порфирия), а также в результате приема лекарственных препаратов (хлорпропамид, бутамид, индометацин, карбамазепин, циклофосфан).

218

219

Глава 78 ГИПЕРКАЛИЕМИЯ 1. Гиперкалиемия (уровень К+ сыворотки более 5,5 ммоль/л) является потенциально угрожающим жизни метаболическим расстройством, требующим экстренной коррекции, предупреждения рецидивов, а также лечения по поводу заболевания, вызвавшего повышение уровня калия в крови. Заподозрив повышение уровня калия, следует выполнить несколько повторых измерений его уровня в сыворотке крови; при этом следует избегать длительного гемостаза и/или гемолиза вследствие долгого сдавления руки жгутом или продолжительного нахождения сгустка в сыворотке. 2. Как только гиперкалиемия подтверждена, следует прекратить всякое введение К+ (например, в виде калиевой соли некоторых антибиотиков). Интенсивность терапии определяется степенью гиперкалиемии, а также выраженностью изменений на ЭКГ. К электрокардиографическим признакам гиперкалиемии относятся узкие, остроконечные зубцы Т, укороченные интервалы Q-Т, переходящие в расширенные комплексы QRS с исчезновением зубца Р, и в конце концов появление ЭКГ синусового типа. Наличие подобных изменений на ЭКГ или повышение сывороточного калия более 7,5 ммоль/л требуют неотложного введения кальция для стабилизации мембранного потенциала; этот вид терапии следует применять с осторожностью у больных, принимающих препараты сердечных гликозидов. Кроме того, необходима в/в инфузия 10% раствора декстрозы для введения глюкозы и инсулина либо 50 100 мл 50% декстрозы в течение 5 мин; инсулин добавляют к раствору из расчета 2 ЕД на 5 г глюкозы. При лечении больных диабетом инсулин вводится в нормальном соотношении с глюкозой, так как у этих больных инфузия глюкозы может усугубить имеющуюся гиперкалиемию. Наконец, показано введение гипертоническою раствора гидрокарбоната натрия, либо в/в в количестве 50 ммоль в течение 3 мин, с повторным, если необходимо, введением через 30 мин той же дозы либо дозы 150 ммоль, которую добавляют к 1 л раствора глюкозы с инсулином. И глюкоза с инсулином, и раствор гидрокарбоната натрия приводят к перемещению К+ внутрь клеток и, следовательно, к быстрому снижению концентрации калия в сыворотке крови. Эти мероприятия приводят к немедленному, но кратковременному улучшению; затем следует попытаться вывести К+ из организма больного, предупредить калиевую интоксикацию и принять меры по коррекции вызвавших гиперкалиемию причин. 3. Эффективному выведению К+ из организма способствует пероральнос введение с помощью клизмы катионообменных смол (например, натрия полистирсна сульфоната, Kayexalate); при необходимости препарат вводят повторно. В некоторых случаях стимулировать выведение K+ можно с помощью петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). Следует прекратить всякое дополнительное (с лекарственными препаратами) введение К+; потребление К+ с пищей не должно превышать 2 г/сут. 4. После выведения больного из состояния, угрожающего жизни, следует попытаться установить причину гиперкалиемии, а также принять 220

долгосрочные меры, направленные на снижение содержания К+ в организме. Лейко- и тромбоцитоз могут свидетельствовать о повышении сывороточного K+ вследствие его выброса в процессе тромбообразования; гиперкалиемия в этом случае будет ложной, что и подтверждается измерением уровня калия плазмы. Лечение ацидотических состояний, например лакто- и кетоацидоза, а также гиперхлоремического ацидоза, должно быть этиологическим. Гипоальдостеронизм встречается как составная часть генерализованной надпочечниковой недостаточности либо в качестве изолированного дефекта (например, гипоренинемический гипоальдостеронизм). Наконец, следует оценить функцию почек; при необходимости в комплекс лечебных мероприятий, проводимых по поводу острой или хронической почечной недостаточности, включают диализ.

221

Глава 79 ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ 1. В анамнезе больного с гипокальциемией обычно имеются указания на предшествующую операцию (тиреоидэктомия, резекция желудка или малого кишечника), прием лекарственных препаратов (антиконвульсантов, антибиотиков, кортикостероидов), массивную гемотрансфузию в недавнем прошлом, нарушение всасывания в ЖКТ, абдоминальную боль, возможно, имевшую отношение к острому панкреатиту, а также на заболевание почек или наследственный характер гипокальциемии (псевдогипопаратиреоз, витамин D-резистентный рахит). При физикальном обследовании выявляют искривленные ноги вследствие рахита. Катаракта, умственная отсталость, ожирение, круглое лицо, малый рост, а также укорочение метакарпальных и метатарзальных костей (особенно четвертых и пятых) характерны для больных с псевдогипопаратиреозом. Предрасположенность к судорогам можно выявить при похлопывании по щеке над лицевым нервом (симптом Хвостека) либо надуванием манжеты для измерения артериального давления с целью провокации судороги кисти или стопы (симптом Труссо). Измерение рН артериальной крови, содержания общего или ионизированного кальция, фосфора и магния; азота мочевины крови, креатинина, амилазы, щелочной фосфатазы, а также сывороточного альбумина позволяют подтвердить или отвергнуть наличие гипомагниемии, почечной недостаточности, панкреатита, алкалоза, повышенного минерального обмена в костях. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) позволяет отличить гипокальциемию вследствие дефицита ПТГ от таковой при резистентности остеокластов к действию гормона. Рентгенологическое исследование костей скелета позволяет выявить псевдопереломы (патогномоничный признак для остеомаляции и рахита), укорочение метакарпальных костей (псевдогипопаратиреоз), кальцификаты в базальных ядрах (гипопаратиреоз), а также остеобластические очаги (гипокальциемия вследствие опухолевого роста). 2. Клинические признаки гипокальциемии зависят от скорости ее развития. Острое снижение уровня кальция в крови повышает возбудимость мотонейронов. Поэтому острая гипокальциемия проявляется подергиваниями мышц, судорогами, парестезиями, стридором, судорожными припадками, а также тетанией. Хроническая гипокальциемия может привести к преждевременному появлению катаракты, алопеции, гиперпигментированной сухой чешуйчатой кожи, а также к неспецифическим изменениям психики, варьирующим от легкой депрессии до явного психоза. Коррекция острой гипокальциемии любой этиологии проводится в/в введением кальция. Взрослым больным, нуждающимся в экстренной помощи, вводят 10-20 мл 10% раствора глюканата кальция в/в в течение 15 мин. Следует соблюдать осторожность при лечении гипокальциемии у больных, принимающих сердечные гликозиды. В дальнейшем потребность в кальции восполняется медленной в/в инфузией (300 мг кальция на 100 мл 5% глюкозы в воде) до тех пор, пока эту потребность можно будет удовлетворять пероральным приемом. Коррекцию 222

гипомагниемии проводят введением 1 г магния сульфата (8 мЭкв) в/м каждые 4—6 ч в зависимости от уровня магния в сыворотке крови и клинической картины. В том случае, если имеются показания к длительной заместительной терапии, следует немедленно начать пероральный прием содержащих кальций препаратов (12 г элементарного кальция в сутки), а также препаратов, содержащих витамин D. Желательно также введение дигидротахистерола (по 0,5—1,0 мг/сут) либо кальцитриола - (0,25—1,0 мкг/сут, фракционно), так как действие этих препаратов наступает быстро. Лекарственные препараты, содержащие кальций Препарат Содержание Лекарственная Количество кальция, % форма, мг кальция в одной дозе, мг Пероральные средства Кальция глюконат

9

Двухосновный кальция фосфат Средства для парентерального введения Кальция хлорид

29,5

Табл.: 325 500 Табл.: 325 Табл.: 650 1300 Сироп 200 мг/мл Сироп 360 мг/мл Табл.: 500

Кальция лактат Кальция карбонат

13 40

Кальция глюконат

6

27

10% раствор

Кальция глюконат

9

10% раствор

223

29 45 42 260 500 400 мг/5 мл

270 мг/10 мл в ампулах 9 мг/мл

115 мг/5 мл 147

224

Глава 80 ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ 1. Диагноз гиперкальциемии может быть поставлен в том случае, если сывороточный уровень общего кальция выше 2,60 ммоль/л; однако необходимо делать поправку на уровень белка в сыворотке крови. Приблизительное представление об истинном уровне кальция можно получить, прибавляя или вычитая 0,2 ммоль/л на каждые 10 г/л альбумина выше или ниже границ нормы. Гиперкальциемия возникает при многих заболеваниях. Гиперпаратиреоз является причиной большинства случаев гиперкальциемии, протекающих бессимптомно и выявленных в ходе скринингового обследования амбулаторных больных, однако у госпитализированных пациентов наиболее частой причиной повышения уровня кальция являются злокачественные новообразования. Опухоль приводит к гиперкальциемии либо непосредственно, разрушая костную ткань, либо опосредованно синтезируемыми ею гормональными факторами, которые стимулируют резорбцию кости (например, паратиреоидный гормон (ПТГ)-подобный фактор, активирующий остеокласты фактор, простагландины). Реже к гиперкальциемии приводят такие заболевания, как саркоидоз и другие гранулематозные процессы, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, острая почечная недостаточность, а также прием лекарственных препаратов (литий, тиазидные диуретики, витамины А и D). Данные физикального обследования могут оказаться ключевыми для определения причин гиперкальциемии: например, кахексия у больного раком, лимфаденопатия и узловатая эритема у больного с саркоидозом, гипотензия и гиперпигментация у больного с болезнью Аддисона. Минимальный набор лабораторных методов исследования должен включать гемограмму, определение уровня электролитов сыворотки, азота мочевины крови, креатинина, кальция, фосфора, магния, альбумина, щелочной фосфатазы, а также рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Для диагностики первичного гиперпаратирсоза выполняют радиоиммунологическое исследование содержания паратиреоидного гормона. 2. Чаще всего больные с гиперкальциемией жалуются на слабость и быструю утомляемость. Нередко наблюдаются психические расстройства от ухудшения памяти и способности к концентрации внимания до депрессии, затемнения сознания и комы. Характерны также расстройства функции ЖКТ в виде анорексии, абдоминальных болей, рвоты, запора. Вследствие нарушения максимальной концентрирующей способности почек при гиперкальциемии могут встречаться полидипсия, полиурия и никтурия. 3. Основным методом лечения выраженной гиперкальциемии является стимуляция диуреза быстрым введением физиологического раствора, хотя эта тактика нуждается в модификации при наличии почечной недостаточности либо застойной сердечной недостаточности. У большинства больных с гиперкальциемией отмечается дегидратация организма, поэтому первоочередным мероприятием должна быть коррекция дефицита ОЦК 225

инфузией 1-2 л изотонического физраствора. Затем начинают интенсивную стимуляцию диуреза инфузией изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 250 мл/ч с одновременным введением фуросемида (20-60 мг в/в каждые 2 ч) так, чтобы выделение мочи соответствовало скорости инфузии. Важнейшее значение придается частому определению уровня электролитов сыворотки на всем протяжении инфузионной терапии. Наиболее частым нарушением при этом является гипокалиемия и гипомагниемия, для коррекции которых к вводимым в/в растворам добавляют соответствующие электролиты. При гипофосфатемии, в том случае, если уровень фосфата кальция не превышает 55, следует назначить препараты фосфора внутрь. Важное значение имеет ранняя мобилизация больных. В большинстве случаев указанная терапия позволяет снизить уровень кальция в сыворотке крови. Слабый ответ на проводимую терапию служит показанием к использованию более специализированных схем лечения, например, к назначению кортикостероидов, митрамицина, кальцитонина, ингибиторов синтетазы простагландинов, а также к проведению гсмодиализа. В конечном итоге, терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания, что необходимо для профилактики рецидивов гиперкальциемии.

226

227

Глава 81 ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОСТЬ 1. При повышении осмоляльности сыворотки (ОсМд) возникают беспокойство, раздражительность, летаргия, подергивания мышц, а также гиперрефлексия; выраженность этих расстройств прогрессирует, приводя к коме, судорогам и смерти. Клинические проявления зависят от скорости развития и степени гиперосмоляльности. Острое уменьшение объема мозга может привести к подкорковому или внутримозговому кровоизлиянию. При Осмс ниже 340 мОсмоль/кг маловероятно развитие выраженных неврологических симптомов, поэтому следует искать альтернативное объяснение имеющимся расстройствам. 2. Гемодинамические нарушения могут быть вызваны уменьшением ОЦК или перегрузкой объемом, но следует исключить и другие состояния (например, инфаркт миокарда или сепсис). Гиповолемия может быть следствием осмотического диуреза или потери свободной воды через другие механизмы; гиперволемия и застойная сердечная недостаточность (ЗСН) могут возникать в результате осмотического перемещения воды во внутрисосудистое пространство после введения раствора не проникающего в ткани вещества либо избыточного введения натрия. Определение вещества, приводящего к гиперосмоляльности, способствует пониманию гемодинамического статуса больного. 3. Осмотическая разница рассчитывается следующим образом: (определяемая осмоляль-ность мОсмоль/л - расчетная мОсмоль/л), где расчетная мОсмоль/л равна 2Naс + Кс + азот мочевины крови/2,8 + глюкозас/18. Кроме тех случаев, когда увеличение этой разницы может быть полностью объяснено фактом введения и определяемым уровнем в крови нетоксичного агента, например маннита, глицерола или сорбита, необходимо идентифицировать токсичное вещество; в некоторых ситуациях показано проведение интенсивной или специфической терапии. например, при отравлении метанолом либо этиленгликолем вводят в/в этиловый спирт со скоростью 0,5—1,0 мл/кг/ч для поддержания уровня этанола в крови в 1 мг/мл в течение 3 сут для подавления образования токсичных метаболитов. В числе других осмотических токсичных веществ следует назвать тот же этанол и изопропанол; осмоляльность определяют по снижению температуры замерзания, так как другие методы приводят к испарению алкоголя. Все повышающие осмоляльность вещества вызывают гипотонический диурез; снижение ОЦК компенсируют введением соответствующих плазмозамещающих жидкостей и растворов электролитов. 4. Гипернатриемия отражает нарушение соотношения соли и воды, однако при этом необходима и клиническая оценка объема циркулирующей крови. Слишком быстрая коррекция гиперосмоляльного состояния может привести к появлению судорог, отеку мозга и смерти. Гиповолемия может наступить вследствие потери жидкости с мочой, через кожу, в ЖКТ, в третье пространство, а также в результате ятрогенных воздействий; определение источника потери жидкости позволяет проводить этиотропное лечение. Во 228

избежание отека мозга необходимо возместить в течение 48 ч вычисленный объем дефицита свободной воды. 5. В отсутствие заболевания почек значительное выделение мочи может свидетельствовать о наличии несахарного диабета (НД). Приобретенный НД центрального генеза может развиться внезапно, с выделением мочи 3—20 л/сут; примерно в 50% случаев его развитие связано с черепно-мозговой травмой, гипофизэктомией или опухолью. Диагностика сложна и небезопасна для больного; следует проконсультироваться с эндокринологом и нефрологом. 6. Интоксикация солью может быть ятрогенной. Среди других причин следует назвать неполное утопление в соленой воде и избыточный прием соли внутрь. Избыток натрия вычисляется следующим образом: избыток Na (ммоль/л)=[определяемый Na (ммоль/л) — 140 х масса тела (кг)] х (0,2). Лечение заключается в стимуляции диуреза фуросемидом в течение 48 ч. В зависимости от гемодинамических параметров от 50 до 100% объема выделяемой мочи замещают 5% раствором глюкозы в воде. Необходимо также возмещение потери калия, магния и кальция; во избежание резких колебаний следует вести динамический контроль уровня Naс. Участие различных компонентов (мОсмоль/л) в общей осмоляльности нормальной плазмы выглядит следующим образом: 1) непроникающие в ткани ионы: маннит */18; сорбит/18; глицерол/9; 2) для проникающих ионов: этанол/4,6 (350 мг%)**; метанол/3,2 (80 мг%); этиленгли-коль/6,2 (200 мг%); изопропанол/6,0 (350 мг%). * Концентрация (мг%). ** Летальный уровень в крови.

229

230

Глава 82 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ 1. Метаболический ацидоз — это снижение содержания в крови бикарбоната, сопровождающееся дифицитом оснований. Сюда не входит незначительно выраженный немедленный компенсаторный физиологический ответ на острый дыхательный алкалоз (при этом изменение НСО3 = 0,2 х изменение РаСО2), который не сопровождается дефицитом оснований. При этом следует помнить о возможной ошибке измерения; измеряемый уровень НСО3 в крови должен соответствовать расчетному. Значение рН выше 7,43 свидетельствует о том, что метаболический ацидоз развился компенсагорно вследствие респираторного алкалоза (изменение НСО3 = 0,5 х изменение РаСО3). О метаболической ацидемии говорят, когда рН становится менее 7,39; при этом обычно определяется компенсаторный дыхательный алкалоз (изменение РаСО3 = 1,1 х изменение НСO3). Если рН находится между этими значениями, следует думать о смешанных расстройствах; преобладающую причину выявляют другим образом, например, анализируя данные анамнеза и физикального обследования. 2. Анионная разница [АР == Na+ (Cl- + НСО3)] обычно составляет 12 ммоль/л. Не рассматривая участие ионов хлора, можно сказать, что увеличение содержания кислых анионов, таких как лактат или ацетоацетат, приводит к повышению АР на такое же количество молей, на которое снижается содержание НСО3. Если снижение концентрации НСО3 превышает увеличение АР, это свидетельствует о наличии смешанного ацидоза, который возникает как в результате увеличения АР, так и по другим причинам. Ацидоз с возрастанием АР может быть вызван приемом/введением лекарственных препаратов и токсических веществ, например метанола (метаболитом которого является муравьиная кислота), салицилатов, этиленгликоля (превращающегося в щавелевую кислоту), паральдегида (уксусная кислота), а также парацетамола и бутанона (оба препарата приводят к лактоацидозу). Кроме приема лекарств, наиболее частой причиной ацидоза с увеличением АР является кетоацидоз, который можно распознать по клинической картине сахарного диабета, либо по обнаружению кетоновых кислот в крови. Преобладающей кетокислотой при алкогольном кстоацидозе является бета-гидроксимасляная кислота, которая не определяется в тесте на кетоновые тела, основанном на последовательном разведении. 3. Мнения об эффективности коррекции метаболического ацидоза введением NaНСО-3 противоречивы, так как это может привести к транзиторному повышению РаСО2, увеличению церебрального ацидоза, снижению уровня К+, повышению уровня Na+ сдвигу влево кривой диссоциации оксигемоглобина, а также к появлению метаболического алкалоза. В то же время коррекция ацидемии может улучшить сердечную функцию и способствовать действию вазоактивных препаратов. Можно рекомендовать осторожное введение NaHCО3 [дефицит оснований х 0,1 х масса тела, (кг)] в ситуации, когда рН составляет менее 7,2, а предшествующее 231

введение физиологического раствора не привело к желаемому результату. Не следует поднимать рН более 7,25 одним лишь введением NaHCО3. 4. Ацидоз, не связанный с увеличением анионной разницы (гиперхлоремический метаболический ацидоз), может быть вызван введением кислот (NH4Cl, CaCl2, аргинин НС1), потерей НСО3 через ЖКТ (при диарее, фистуле тонкого кишечника, илеостоме) или же потерей оснований с мочой (почечный канальцевый ацидоз; состояния с пониженным содержанием минералокортикоидных гормонов, например, болезнь Аддисона; прием ингибиторов карбоангидразы). Дефицит альдостерона можно заподозрить при наличии характерной клинической картины (снижение массы тела, гиперпигментация кожи, гипотензия) либо указаний на прием стероидных гормонов. Главным в лечебной тактике (где это возможно) должна быть терапия основного заболевания, однако значительная ацидемия (рН < 7,2) сама по себе иногда служит показанием к частичной коррекции введением NaHCO3. 5. Предрасполагающими к развитию лактоацидоза факторами являются тканевая гипоксия (шок, гипотензия, застойная сердечная недостаточность, гипоксемия), значительные расстройства метаболизма при некоторых заболеваниях (сепсис, печеночная недостаточность, лейкозы, судорожные состояния, отравление стрихнином, наличие патологической флоры в кишечнике), прием/введение лекарственных препаратов или токсинов (бутанон, парацетамол, ритодрин), а также врожденные нарушения метаболизма (дефицит глюкозо-6-фосфатазы). D-форма лактата не выявляется обычными ферментными методами и требует проведения специальных анализов. Основой лечебной тактики является этиотропная терапия, однако при значении рН менее 7,2 требуется частичная коррекция введением NaHCO3. Дихло-роацетат стимулирует активность пируватдегидрогеназы и с успехом используется при лечении лактоацидоза. Наличие D-лактата требует назначения внутрь невсасывающихся антибиотиков, например ванкомицина.

232

233

Глава 83 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ Метаболический алкалоз, вызывающий значительное повышение рН крови, является расстройством, угрожающим жизни больного. Клинически алкалоз проявляется парестезиями, угнетением сознания, тетанией, а также судорогами. Характерно снижение внутрисосудистого объема, развитие аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево, что затрудняет поступление кислорода в ткани. 1. Метаболический алкалоз подтверждается повышением содержания бикарбоната крови, реципрокным снижением уровня С1-, а также увеличением избытка оснований. Сюда не входит немедленное незначительное компенсаторное физиологическое увеличение НСО3 в ответ на острый дыхательный ацидоз (изменение НСО3 = 0,1 х изменение РаСО2). Большую часть ошибок лабораторных методов исследования можно выявить, проверяя соответствие определяемого и расчетного уровней НСО3, а также выполнение условия: H+ (нмоль/л) = 24 х РаСО2 мм рт. ст./НСО, (ммоль/л). Значение рН менее 7,39 свидетельствует о том, что метаболический алкалоз является компенсаторным по отношению к ранее возникшему респираторному ацидозу. Такой метаболический алкалоз может сохраняться и после коррекции дыхательного ацидоза. Значение рН выше 7,43, вероятно, отражает первично метаболический алкалоз с избытком оснований в крови. Значения рН, лежащие между этими цифрами, говорят о наличии смешанного расстройства; первопричину можно выявить, анализируя данные анамнеза и физикального обследования. Компенсаторный дыхательный ацидоз со снижением дыхательного объема и частоты дыхания (изменение РаСО2 = 0,7 х изменение уровня НСО3) обычно сопровождает метаболический алкалоз. Часто встречается гипоксемия; поэтому следует подобрать такое значение FiO2, чтобы поддерживать РаО2 на безопасном уровне (> 60 мм рт. ст.). Аппаратной ИВЛ не требуется; если же искусственная вентиляция уже проводится по каким-либо причинам, то следует ограничивать минутную вентиляцию легких во избежание развития респираторного алкалоза. 2. Экзогенно основания попадают в кровь с цитратной кровью, ацетатом при интенсивном парентеральном питании больного, избыточном введении NaHCO3 для коррекции метаболического ацидоза, а также при введении абсорбируемых антацидов. Обычно невсасываемые антациды могут быть абсорбированы в присутствии катионообменных смол (Кауехаlate) или, возможно, нейтральных фосфатов (Neutra-Phos). Алкалоз, возникающий вследствие введения щелочей, потери кислоты в желудке или в результате введения диуретиков (тиазиды, этакриновая кислота, фуросемид), обычно сопровождается гиповолемией, и снижение объема само по себе приводит к повышению НСО3 (гиповолемический алкалоз). При этом в/в введение изотонического раствора NaCl обычно приводит к ликвидации алкалоза (корригируемый физраствором алкалоз). При коррекции алкалоза вводят с осторожностью КС1. Учитывая широкое использование при гиперволемии 234

диуретиков, следует помнить о возможности алкалоза в результате их введения; в этой ситуации следует предпочесть другие препараты (например, спиронолактон или при выраженном метаболическом алкалозе диакарб). 3. Высокий уровень С1 в моче обычно указывает на неэффективность введения физраствора для коррекции алкалоза; это наблюдается при первичном повышении содержания минералокортикоидов; при стенозе почечной артерии, при введении щелочей на фоне почечной недостаточности, а также при выраженном дефиците К+. Иногда для коррекции значительного избытка оснований необходимо в/в введение раствора НС1 (0,2 моль/л). Титруемая НС1 встречается и в других лекарственных формах, однако при их введении сохраняется опасность развития печеночной комы (NH4Cl) или же увеличения внутриклеточного алкалоза (NH4Cl, аргинин НС1). Для коррекции алкалоза с гиперволемией на фоне почечной недостаточности иногда требуется проведение диализа.

235

Глава 84 ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 1. Признаки расстройства функции ЦНС при гипергликемии появляются, когда осмоляльность сыворотки превышает 340 мОсмоль/л; при осмоляльноси ниже указанного уровня следует искать другое объяснение имеющейся симптоматике (например, инфекции ЦНС). Гиповолемия обычно сопровождается гипергликемией и может привести к гипотензии и гипоперфузии тканей, для коррекции которых следует немедленно начать в/в введение изотонического раствора хлорида натрия для того, чтобы поднять среднее артериальное давление (САД) выше 60 мм рт. ст. и мочеотделение выше 40 мл/ч. Следует помнить, что нарушения гемодинамики могут иметь и другую причину; так, например, гипергликемия иногда встречается при остром инфаркте миокарда. Восстановив адекватный уровень перфузии, в дальнейшем вводят 0,45% раствор хлорида натрия в количестве, необходимом для поддержания диуреза более 40 мл/ч. В начальный период восстановления ОЦК следует также следить за кислотно-щелочным балансом. 2. Причиной метаболического ацидоза может быть повышенный уровень кетокислот при диабетическом кетоацидозе (ДКА); при этом рН обычно < 7,25; либо повышение уровня молочной кислоты при некетонемических гиперосмолярных состояниях (НКТ), где рН обычно > 7,30. При рН меньше 7,2 следует ввести 60 мЭкв NaHCO3 в 1 л 0,45% раствора хлорида натрия со скоростью 200 500 мл/ч до достижения рН > 7,20 (во избежание избыточного заще-лачивания); снижение уровня калия сыворотки (Кр) по мере повышения рН может потребовать коррекции введением препаратов калия. Уровень К+ менее 4,0 ммоль/л до начала коррекции ацидоза предвещает возможное развитие глубокой гипокалиемии; в этой ситуации следует отложить введение гидрокарбоната, либо при угрожающем жизни ацидозе вводить его одновременно с калием. 3. Значительная кетонурия указывает на ДКА. После струйного в/в введения 10 ЕД инсулина в 100 мл изотонического раствора следует ввести инсулин в/в насыщающей дозе (0,3 ЕД/кг). После этою начинают постоянную инфузию инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч; затем подбирают темп введения, необходимый для снижения уровня глюкозы в сыворотке до значений приблизительно 14 ммоль/л в течение 6-12 ч. Не следует вводить инсулин более 0,3 ЕД/кг/ч; резистентность к инсулину является показанием к консультации у эндокринолога, так как, возможно, требуются альтернативные методы лечения, например введение соматостатина. Отсутствие или умеренное содержание кетокислот в моче встречается при НКГ либо при начале или усилении гипералиментации больного. В последней ситуации потребность в инсулине ниже и нагрузочную дозу следует снизить до 0,1 ЕД/кг. 4. Калий следует добавлять к вводимым в/в растворам после того, как уровень мочеотделения превысит 30 мл/ч, а К+ в сыворотке станет менее 5,0 ммоль/л. Если в начале коррекции гипергликемии К+. был в границах нормы, в ходе лечения дефицит К+ составит 3-10 ммоль/кг. При ДКА инфузию КС1 236

начинают со скоростью 20 ммоль/ч, тогда как при НКГ дефицит менее выражен и КС1 вводят по 10-20 ммоль/ч; ориентиром должно быть поддержание уровня К+. между 4,0 и 5,0 ммоль/л. Инфузию калия продолжают до момента, когда состояние больного позволит компенсировать потребность в калии приемом внутрь калийсо-держащих препаратов. После 1—2-часовой инсулинотерапии начинают введение фосфата калия в дозе 1 мг/кг/ч до стабилизации уровня фосфата сыворотки на уровне 2,5—40 мг/л (0,85-1,33 ммоль/л). 5. Снижение глюкозы крови до 14—16,7 ммоль/л служит показанием к в/в инфузии 5% глюкозы для стабилизации сахара на этом уровне с целью профилактики отека мозга. Одновременно уменьшают инфузию инсулина до 3-5 ЕД/ч и поддерживают его инфузию до прекращения кетонемии и нормализации рН. 6. Следует помнить о предрасполагающих факторах, которые могли спровоцировать гипергликемию, например, локальный инфекционный процесс, инфаркт миокарда, сепсис или инсульт. Поиск этих причин гипергликемии следует начинать немедленно после коррекции уровня глюкозы крови, так как для лечения, например, септического шока, важное значение имеет своевременное начало антибиотикотерапии.

237

Глава 85 ГИПОФОСФАТЕМИЯ 1. Снижение содержания фосфата может быть следствием недостаточного его поступления с пищей либо избыточного введения фосфата с мочой, что наблюдается при расстройствах, сопровождается нарушением канальцевого транспорта фосфата. В то же время снижение содержания фосфата наиболее часто встречается при лечении различных заболеваний. Терапия, включающая в/в в инфузию растворов глюкозы, усиленное парентеральное питание больного, гемодиализ, введение диуретиков либо фосфатсвязывающих антацидов, может привести к быстрому обмену фосфата между внутри- и внеклеточными пространствами, приводя, таким образом, к развитию гипофосфатемии. К другим предрасполагающим факторам относятся алкоголизм, дыхательный алкалоз, кахексия, сепсис, острый инфаркт миокарда, гипокалиемия, гипомагниемия, острая подагра, а также гиперпаратиреоз. 2. Клинические проявления гипофосфатемии прямо отражают снижение запасов энергии в клетках, а также нарушение высвобождения кислорода в тканях в связи со сдвигом влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Значительная гипофосфатемия, диагностируемая при уровне фосфора в сыворотке менее 0,323 ммоль/л, иногда приводит к мышечной слабости, которая иногда может быть настолько выражена, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда или вызывает остановку дыхания. В некоторых случаях наблюдается острый рабдомиолиз. Значительная гипофосфатемия может также приводить к гематологическим расстройствам, в том числе гемолитической анемии, нарушению хемотаксиса и фагоцитоза, а также снижению агрегации тромбоцитов. Нарушения функции ЦНС варьируют от анорексии и недомогания до атаксии, судорог или даже комы. 3. Поскольку фосфат является главным образом внутриклеточным ионом, степень уменьшения содержания фосфата не может быть определена только по его уровню в сыворотке крови. В клинических ситуациях, позволяющих прогнозировать развитие гипофосфатемии, важнейшее значение приобретает мониторинг уровня фосфора сыворотки. Связывающие фосфат антациды могут быть заменены на антациды, действующим компонентом которых является фосфат алюминия. При усиленном парентеральном питании больного вводимые растворы должны содержать фосфат в концентрации 12— 15 ммоль/л для обеспечения адекватного содержания фосфата в сыворотке крови. Умеренную асимптоматическую гипофосфатемию можно устранить приемом внутрь снятого молока (0,9 мг/мл), фосфатсодержащими антацидами, такими как Neutra-Phos (3,33 мг/мл) или Phos-pho-Soda (129 мг/мл). К сожалению, возмещение дефицита фосфора при приеме внутрь часто осложняется возникновением диареи. Осторожное парентеральное введение фосфата рекомендовано больным с клинически выраженной значительной гипофосфатемией либо при невозможности применения пероральных препаратов. Адекватной при неосложненной гипофосфатемии терапией является в/в введение фосфора в 238

дозе 2,5 мг/кг в течение 6 ч; для больных с выраженной симптоматикой доза увеличивается до 5 мг/кг, введение проводят также в течение 6 ч. Парентеральное введение прекращают, когда уровень сывороточного фосфора достигает 0,646 ммоль/л. При коррекции гипофосфатемии во избежание тетании иногда требуется введение кальция. Кальций нельзя добавлять к растворам, содержащим фосфат, так как в этом случае соли кальция выпадают в осадок. К другим возможным осложнениям парентерального введения фосфата относятся метастатические кальцификаты, гипотензия, а также гиперкалиемия и гипернатриемия, развитие которых связано с использованием конкретных препаратов, содержащих фосфат. Лекарственные препараты, содержащие фосфор Препарат Фосфат Фосфор Натрий Калий (мМ/мл) (мг/мл) (мЭкв/мл) (мЭкв/мл) Пероральные Цельное коровье молоко 0,029 0,9 0,025 0,035 Neutra-Phos 0,107 3,33 0,095 0,095 Phospho-Soda 4,15 128,65 4,822 0 Кислый фосфат Na 1,018 35,54 1,015 0 Нейтральный фосфат Na 0,673 20,86 1,214 0 Для парентерального введения Нейтральный фосфат Na 0,09 2,8 0,161 0 Нейтральный фосфат Na, К 0,1 3,1 0,162 0,019 Фосфат Na 3 93 4 0 Фосфат К 3,003 93,11 0 4,36

239

Глава 86 ГИПОТЕРМИЯ 1. Гипотермией называется снижение внутренней температуры тела до значений менее 35°С. По мере снижения температуры основной обмен уменьшается до 50% от нормального при температуре внешней среды 25°С; одновременно наблюдается снижение образования двуокиси углерода и уменьшение дыхательного коэффициента. Наиболее частой причиной гипотермии является случайное переохлаждение. Среди других причин гипотермии следует назвать метаболические и эндокринные расстройства, дисфункцию гипоталамуса, повреждения кожных покровов, приводящие к повышенной потере тепла, сепсис, а также недостаточное по содержанию белка и калорий питание. К искусственной гипотермии прибегают во время некоторых оперативных вмешательств для снижения потребления кислорода организмом больного. 2. Клиническими проявлениями гипотермии являются нестабильная гемодинамика, а именно гипотензия и брадикардия или асистолия, угнетение сознания вплоть до комы, дилатированные слабо реагирующие на свет зрачки, а также патологически повышенная мышечная активность. При температуре больше 30°С наблюдается мышечная дрожь, которая приводит к повышенному образованию СО2 и в ряде случаев к развитию лактоацидоза. Понижение температуры до значений менее 30°С приводит к прекращению дрожания и появлению мышечной ригидности, напоминающей трупное окоченение. 3. К характерным при гипотермии изменениям ЭКГ относятся прогрессирующее замедление синусового ритма с последующей инверсией зубца Т и удлинением всех интервалов. В дальнейшем наблюдается появление зубцов J (зубцы Осборна). Отмечают незначительное повышение сегмента SТ, которому предшествует появление характерного зубца J. По мере снижения температуры менее 30-32° С встречаются трепетание и фибрилляция предсердий с последующей фибрилляцией желудочков. Важное значение придается мониторингу газового состава артериальной крови. При отсутствии или неадекватности спонтанной вентиляции следует интубировать больного и начать проведение ИВЛ. Газовый состав артериальной крови не нуждается в коррекции относительно температуры больного. Не следует уменьшать минутную вентиляцию у больного с гипотермисй. При гипотермии встречаются значительные метаболические и гематологические расстройства. Нередко у больных с гипотермией развиваются гипергликемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Дисфункция почек, которая проявляется острым канальцсвым некрозом, встречается чаще всего вследствие миоглобинурии. У многих больных с гипотермией развивается «холодовой» диурез, вероятно, в результате подавления секреции антидиурегического гормона или снижения окислительной активности канальцсв. Отмечается угнетение реабсорбции натрия и воды, что приводит к снижению внутрисосудистого объема. 4. Фибрилляция желудочков, возникающая вследствие гипотермии, резистентна к кардиоверсии, особенно при температуре тела меньше 28°С. 240

5. При гипотермии следует согреть больного. При умеренной гипотермии (больше 32° С) можно повысить температуру тела больного пассивно, с помощью одеял и повышения температуры окружающей среды. Температура менее 32°С служит показанием к активному согреванию больного; это достигается с помощью теплого (согревающего одеяла), повышения температуры вдыхаемого воздуха, а также промывания ЖКТ теплым раствором. Иногда предлагают согревание больного изнутри, однако опыт использования этой методики ограничен. Для лечения значительного переохлаждения было рекомендовано проведение гемодиализа, а также зкстракорпоральное кровообращение. 6. По возможности следует определить этиологию гипотермии. Септическое состояние требует назначения соответствующих антибиотиков на основании результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Не следует применять антибиотики профилактически. При лечении больных с гипотермией стероидные гормоны не показаны.

241

Глава 87 ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ПИТАНИЕ Питанию больного часто не придают должного значения при лечении критических состояний, так как основное внимание направлено на решение самых неотложных задач терапии. В то же время неправильное питание может оказаться столь же решающим, что и неудача при лечении угрожающих жизни неотложных состояний. 1. Питание больного нередко не проводят либо откладывают, считая, что через несколько дней больной будет есть самостоятельно или что избыточная масса тела больного позволит ему обходиться без еды. Отрицательные последствия недостаточного питания включают замедленное заживление ран, ослабление дыхательной мускулатуры, а также угнетение иммунного ответа; поэтому питание не должно прекращаться более чем на 5 сут. 2. Если желудочно-кишечный тракт функционирует нормально, следует начать энтеральное питание через силастиковый зонд. Если по поводу какого-либо заболевания больному выполняют лапаротомию, одновременно можно произвести еюностомию для питания. Еюностомию следует предпочесть гастростомии, так как моторика желудка и эвакуация его содержимого у больных в критическом состоянии могут быть нарушены. Для питания больных имеется большое количество препаратов. Как правило, энтеральное питание должно быть изотоничным, содержать некоторое количество жира и иметь энергетическую ценность, эквивалентную 1 кал/мл. Нарушение функции ЖКТ либо повторные перерывы в энтеральном питании служат показанием к переходу на парентеральный способ питания. Методом выбора в этом случае является усиленное питание через катетер, установленный в одной из центральных вен; этот доступ не следует использовать для введения других растворов. Растворы для парентерального питания готовят на основе 20—25% глюкозы с содержанием белка от 2,75 до 4,25%. При некоторых состояниях, например при почечной или печеночной недостаточности, требуется введение специальных составов. Появляется все больше данных об эффективности растворов с повышенным содержанием аминокислот с боковыми цепями. 3. Объем питания зависит от размеров тела пациента, от его метаболических потребностей, толерантности к питанию, а также от целей лечения. Обычно целью питания больного в ОИТ является восстановление анаболического метаболизма или ограничение катаболизма. Содержание питания, а также объем жидкости должны быть подобраны и дополнены для достижения оптимального результата. Эффективность питания лучше всего определяется измерением баланса азота Nбалл = Nввод—(Nвывод + 3), где Nввод рассчитывается по сумме энтерального и парентерального питания; Nвывод, рассчитывается по количеству мочевины в суточной моче. Число 3 представляет собой приблизительно потери азота с калом и из других источников. Как правило, организм не может эффективно использовать для синтеза белка азот более чем 3—8 г/сут. 242

4. Осложнения встречаются чаще всего при парентеральном пути введения питания. Устранить расстройства желудочно-кишечного тракта при энтеральном питании обычно удается сменой препарата, снижением его осмоляльности либо объема. Осложнения при парентеральном питании происходят вследствие катетеризации вены, а также при проведении самого питания. Эти осложнения могут быть предотвращены введением катетера в стерильных условиях опытным хирургом. Осложнения, возникающие в результате введения жидкостей, могут быть сведены до минимума мониторингом уровня глюкозы плазмы, осмоляльности и содержания электролитов. Профилактика осложнений наиболее эффективна при наличии специально подготовленного среднего медицинского персонала.

243

Глава 88 ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СЕПСИС 1. Клинические проявления сепсиса часто бывают очень неспецифичны, и поэтому для правильной диагностики необходимо в критических ситуациях не забывать о возможности развития септического состояния. Нарушения психики и гипервентиляция с дыхательным алкалозом являются важными признаками сепсиса, так как они появляются самыми первыми, часто до возникновения лихорадки и озноба. Лихорадка развивается не всегда; до 15% больных с сепсисом имеют нормальную или пониженную температуру. Если ранее была проведена катетеризация центральных сосудов для мониторинга гемодинамических показателей, ранними признаками септического состояния могут быть увеличение сердечного выброса, увеличение содержания кислорода в смешанной венозной крови (СвО2) либо снижение периферического сосудистого сопротивления. При наличии кожных проявлений септического состояния следует выполнить скарификацию, окраску мазка по Граму и бактериологическое исследование; обнаружение возбудителя в мазке подтверждает диагноз сепсиса и помогает выбрать нужный антибиотик. Лейкоцитоз, если он имеется, может отражать динамику процесса, однако количество лейкоцитов при сепсисе нередко бывает нормальным или даже сниженным. 2. Выбор препарата для начальной антибиотикотерапии во многом зависит от локализации источника септицемии. Если источник удается обнаружить, а в дальнейшем удалить или дренировать (например, в/в катетер, хирургическая рана, абсцесс), результаты лечения улучшаются. Перед началом антибиотикотерапии забирают две пробы крови для бактериологического исследования; НЕ следует откладывать лечение для того, чтобы получить несколько гемокультур в течение большого промежутка времени. Приводящая к сепсису инфекция мочевых путей или дыхательного тракта обычно имеет выраженную клиническую картину, а возбудитель окрашивается по Граму. Нозокомиальный синусит у больных с установленным назотрахеальным воздуховодом или назогастральным зондом часто не учитываются в качестве возможной причины лихорадки и сепсиса в ОИТ. Инфекция операционной раны и флебит часто не зависят от наличия дренажа; лечение должно быть направлено против наиболее вероятных возбудителей — золотистого стафилококка и кишечных грамотрицательных микроорганизмов. Абдоминальные инфекционные процессы обычно вызываются анаэробами (в том числе Bacteroides fragilis), а также грамотрицательными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.). Декубитальные язвы обычно инфицируются несколькими возбудителями, в том числе золотистым стафилококком, анаэробами, а также грамотрицательными палочками. У 25% больных с сепсисом не удается обнаружить источник инфекции; в этой ситуации показано назначение антибиотиков с широким спектром действия с активностью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Не могут считаться однозначными рекомендации вводить однократно большие дозы 244

кортикостероидов (3 мг/кг дексаметазона или 30 мг/кг метилпреднизолона). Исследуется эффективность антагониста опиатов — налоксона для купирования шока. 3. При получении положительной гемокультуры обычно имеется возможность изменить терапию с учетом чувствительности изолированного микроорганизма. Если источник инфекции таков, что часто сопровождается полимикробной бактериемией (например, ЖКТ), следует продолжать введение препаратов широкого спектра действия. Если до начала антибиотикотерапии было произведено лишь одно бактериологическое исследование крови, имеется примерно 20% вероятность ложноотрицательного результата вследствие перемежающегося характера бактериемии. Отрицательные результаты бактериологических исследований у больного с сепсисом могут отражать лишь эффективность начатой антибиогикотерапии и не должны приводить к немедленному отказу от проводимого лечения. При отсутствии положительной динамики в ответ на терапию показано дальнейшее исследование.

245

Глава 89 БОРЬБА С ТЕРАПИИ

ИНФЕКЦИЕЙ

В

ОТДЕЛЕНИИ

ИНТЕНСИВНОЙ

1. Больные в ОИТ подвергаются повышенному риску воздействия нозокомиальных (больничных) инфекций. Возникающий у них иммунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечебных мероприятий. Кроме того, многочисленные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают возможным попадание микроорганизмов в недоступные для них в нормальных условиях участки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вследствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного. 2. Высокий процент инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии может быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения больных, недостаточного пространства для оборудования, наличия большого количества персонала, а также открытых палат, что обеспечивает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаимной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обеспечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи. 3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда приводят к возникновению гнойного тромбофлебита или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или лихорадкой неустановленной этиологии. Вероятность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии — примерно в 50% случаев инфекций, связанных с установкой канюли в сосуде. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекционные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфекций; при этом частота инфекционных осложнений зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетеризации инфекционные процессы могут быть вызваны самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей входят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрестной контаминации от других больных или персонала. 246

4. Хирургическая рана считается инфицированной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных результатов бактериологического исследования. Послеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозокомиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов выработала следующую классификацию, основываясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной инфекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии. 5. Третьей по частоте и первой по вероятности летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудителей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупности клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологического исследования (легочный инфильтрат). Возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грамотрицательные бактерии часто образуют колонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагающим к возникновению пневмонии фактором.

247

Глава 90 КОЖНАЯ СЫПЬ У больных в критическом состоянии кожная сыпь может оказаться решающим диагностическим признаком; особенно при инфекционных заболеваниях, которые даже при вирусном происхождении могут быть полностью курабельными. 1. Необходимо точно выяснить, имеется ли связь между появлением сыпи и основным заболеванием. Чаще всего сыпь как вторичный феномен у госпитализированных больных связана с аллергической реакцией на лекарственные препараты, наиболее вероятна реакция на антибиотики. Сроки возникновения сыпи могут совпадать с началом заболевания; кроме того, у госпитализированных больных в качестве вторичного заболевания может возникнуть любое из перечисленных в пунктах 2-5 расстройств. Лекарственная сыпь чаще всего предстает в виде эритематозно-пятнистой сыпи с локализацией на туловище и конечностях, но не затрагивающей ладони и подошвы ступней, либо в виде классических уртикарных аллергических проявлений. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой угрожающее жизни состояние, при котором сыпь появляется на слизистых оболочках, положительный эффект может быть получен при применении глюкокортикоидов. 2. Макулопапулезная сыпь, особенно у молодых женщин, использующих во время менструации тампоны, при наличии клиники септического шока требует исключения синдрома токсического шока; характерно, что при этом синдроме сыпь затрагивает ладони и подошвы ступней. Среди других причин возникновения макулопапулезной сыпи следует назвать корь и другие вирусные инфекции. 3. Нодулопапулезная сыпь при соответствующей клинической картине может быть признаком диссеминированного гранулематозного процесса, например милиарного туберкулеза (ТБ) или грибковой инфекции (например, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, кандидамикоз). Для определения диагноза почти всегда показана биопсия с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата. В то же время следует избегать проведения биопсии у больного с нейтропенисй. 4. Диагностика бактериального целлюлита (как правило, стрептококковой или стафилококковой этиологии, но иногда вызывается и грамотрицательными микроорганизмами) обычно несложна, за исключением случаев, когда клинические проявления напоминают узловатую эритему. При подозрении на узловатую эритему необходима биопсия пораженного участка. Некротизирующий целлюлит и анаэробный фасцит требуют немедленного хирургического вмешательства и соответствующей антибактериальной терапии. 5. Петехиальная и пурпурная сыпи обычно сопровождают наиболее тяжелые, угрожающие жизни больного заболевания, среди которых менингококксмия занимает первое место в «тревожном» списке. Ключом к диагнозу являются результаты бактериологического исследования крови. Решающую роль может сыграть немедленное назначение антибиотиков; 248

состояние, при котором появляется подобная сыпь, следует расценивать как неотложное. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (американский клещевой риккетсиоз) и лихорадка денге могут приводить к появлению пурпурной сыпи. При наличии петехиальной сыпи следует исключить вероятность не связанной с инфекцией тромбоцитопении. 6. Везикулярные либо буллезные кожные высыпания обычно указывают на диссеминированный опоясывающий или простой герпес у больного с иммунодефицитом; в этом случае показано лечение ацикловиром. Для определения диагноза достаточно сделать бактериологическое исследование жидкости из пузырей. Кроме диссеминированного герпеса, единственным другим вызывающим опасение диагнозом является стафилококковый токсический эпидермальный некролиз (СТЭН) (синдром ошпаренной кожи). Непрочные буллы при СТЭН лопаются и обнажают кожу; их легко отличить от везикулярных высыпаний при вирусных инфекциях. Важнейшее значение при этом синдроме имеет поиск первичной стафилококковой инфекции и антибиотикотерапии. Причиной сыпи считается вырабатываемый стафилококком токсин. Буллезные образования могут встречаться при целлюлите на границе между здоровой и пораженной кожей при стафилококковом и стрептококковом импетиго.

249

Глава 91 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Часть 1 В этой главе анализируются лихорадочные состояния и нарушения дыхания у больных со злокачественными новообразованиями; во второй части речь идет об осложнениях, связанных с гиперлейкоцитозом и неотложными неврологическими состояниями. 1. Решения о проведении любых лечебных вмешательств у онкологических больных в критическом состоянии должны приниматься с учетом целей основной лечебной тактики. Большое значение имеют характер течения основного заболевания, степень истощения больного, нарушения функции различных органов, а также наличие предшествующей химиотерапии. Не описанные в этих двух главах общие для онкологических больных состояния встречаются в других разделах (Кровотечения, Электролитные расстройства, Почечная недостаточность). Неотложные состояния, возникающие вследствие лечебных мероприятий, требуют устранения опасного фактора и симптоматической терапии. В числе осложнений химиотерапии нужно назвать застойную сердечную недостаточность при приеме антрациклинов (в зависимости от дозы), пневмониты, почечную недостаточность в результате приема метотрексата или цисплатины, тромбоз сосудов мозга, при лечении L-аспарагиназой либо блеомицином. 2. Часто встречающийся у онкологических больных иммунодефицит объясняет легкость возникновения оппортунистических инфекций и генерализованного бактериального сепсиса. Высокая вероятность серьезных инфекционных осложнений объясняется нарушением целостности естественных барьеров (например, изъязвление кожи или слизистой ЖКТ, перианальные трещины, катетеризация центральных вен), а также наличием нейтропении (количество нейтрофилов < 500/мкл). 3. Причиной появления паренхиматозных инфильтратов могут быть: инфекция, химиотерапия (препараты группы нитромочевины, миелосан, блеомицин, циклофосфан, метотрексат), лучевой пневмонит (обычно через 2—6 мес после облучения), либо кровотечения. При инфекции неизвестной этиологии назначают препараты, действующие как на обычные бактериальные, так и на оппортунистические возбудители; например, антибиотики широкого спектра действия в сочетании с амфотерицином; тримето-прим/сульфаметоксазолом и эритромицином. Лечение возникшего в результате химиотерапии пневмонита заключается в исключении данного препарата из лекарственной схемы и в некоторых случаях назначения стероидных гормонов. Эмболия легочной артерии наблюдается главным образом при карциономах желудка и поджелудочной железы. Появление объемного образования в средостении с синдромом верхней полой вены чаще всего встречается при лимфомах, других лейкозах и бронхогенной карциноме, но может быть связано с раком пищевода, толстой кишки, молочной железы и яичка. В числе симптомов следует назвать диспноэ, отеки на лице, туловище, а также верхних конечностях. Диагностика 250

основана на немедленной биопсии, если возможно, под местной анестезией; далее проводится неотложная лучевая или соответствующая химиотерапия.

251

Глава 92 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Часть 2 В этой главе рассмотрены ситуации, в которых у больного с леченным ранее злокачественным новообразованием обнаруживают гиперлейкоцитоз, а также признаки и симптомы неврологического расстройства. 1. Гиперлейкоцитоз при лейкозе с числом бластных клеток более 100000/мкл может привести к фатальным осложнениям вследствие повышения вязкости крови с лейкостазом в сосудах ЦНС и легких, к внутричерепным кровоизлияниям, нарушениям функции почек из-за инфильтрации лейкозными клетками или гиперу-рикемии, а также к электролитным расстройствам при лизисе опухолевых клеток, сопровождающимся высвобождением внутриклеточного содержимого. По мере возникновения этих осложнений следует незамедлительно проводить соответствующее лечение. До начала терапии добиваются адекватной гидратации больного при щелочной реакции мочи на фоне приема аллопуринола и уровня мочевой кислоты в сыворотке крови менее 0,59 ммоль/л; затем начинают химиотерапию уменьшающимися дозами до снижения числа бластных клеток менее 100000/мкл. 2. Наиболее частыми симптомами сдавления спинного мозга являются боль, парестезии, слабость. Чтобы предотвратить необратимые повреждения, необходимо своевременно локализовать сдавление с помощью компьютерной томографии после введения рентгеноконтрастного препарата и немедленно начать прием глюкокортикоидов и лучевую терапию. Повышение внутричерепного давления вследствие роста первичной или метастатической опухоли требует введения кортикостероидов, неотложного наложения вентрикулоперитонеального шунта, а также начала лучевой терапии. Лейкозное поражение мозговых оболочек, лежащее в основе повышения внутричерепного давления, служит показанием к интратекальному введению противоопухолевых препаратов.

252

Глава 93 СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА 1. При лечении больного с системной красной волчанкой (СКВ), находящегося в критическом состоянии, важно знать статус основного заболевания. Степень активности болезни и расстройства функции различных органов, а также длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии должны учитываться при интерпретации имеющихся симптомов и определении лечебной тактики. Многие препараты могут приводить к развитию волчаночного синдрома; это относится прежде всего к новокаинамиду и гидралазину, однако следует назвать также изониазид, сульфаниламиды, дифенилгидантоин, меденитоин, триметин, бутадион, этосукцимид, пенициллин, тетрациклин, парааминосалициловую кислоту, а также гризеофульвин. 2. Кровоточивость чаще всего развивается вследствие аутоиммунной тромбоцитопении и обычно прекращается после начала иммуносупрессивной терапии. Циркулирующие антикоагулянты могут приводить к удлинению коагуляции при исследовании системы гемостаза, однако редко бывают причиной значительного кровотечения. 3. Острая боль в животе встречается у 25% больных с СКВ; причиной ее может быть сама волчанка: брыжеечный артериит приводит к перфорации, асептическому перитониту и панкреатиту. Кроме того, больные с СКВ более подвержены развитию пептических язв вследствие приема глюкокортикоидных препаратов, и бактериального перитонита — вследствие иммуносупрессивной терапии. Волчаночные абдоминальные кризы следует отличать от других часто встречающихся причин боли в животе, ключом служат данные анамнеза, физикального обследования, а также лабораторных и рентгенологических методов исследования. 4. Нарушения дыхательной функции могут оыть следствием банальных причин, но могут быть связаны с волчанкой: встречаются люпуспневмониты, пневмониты вследствие развития оппортунистических инфекций, а также плевральный выпот вследствие серозита. Важно помнить, что инфекционные заболевания остаются наиболее частой причиной возникновения инфильтратов на рентгенограммах грудной клетки у больных с СКВ; лечение должно быть соответствующим. Нередко встречаются умеренно выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Изредка люпусперикардит приводит к образованию значительного перикардиального выпота. Возможно развитие бородавчатого эндокардита; его течение, как правило, бессимптомное; миокардит встречается редко. У больных с СКВ, принимающих стероиды, инфаркт миокарда может случиться в молодом возрасте. Проявлением острой аутоиммунной гемолитической анемии может быть застойная сердечная недостаточность. 5. Почечная недостаточность может возникать вследствие люпуснефрита, при этом лечение проводится обычным путем. К некоторому улучшению состояния может привести иммуносупрессивная терапия, за исключением терминальных стадий недостаточности. 253

6. Поражение ЦНС встречается у 25% больных с СКВ; проявления могут быть самыми разнообразными. Как и при поражении других систем, следует исключить неволчаночные причины, например судороги (16%) и параличи. Для исключения сосудистых нарушений, инфекционных и опухолевых процессов выполняют люмбальную пункцию и компьютерную томографию. Симптомы нарушений функции ЦНС при СКВ не являются специфичными и наблюдаются не всегда (например, повышение содержания белка в СМЖ, диффузное замедление на ЭЭГ, атрофия коркового слоя на компьютерной томограмме). Нейропсихические нарушения следует отличать от стероидного психоза.

254

Глава 94 ДЕЛИРИЙ 1. Делирий является острым признаком нарушения функции головного мозга, требующим принятия неотложных диагностических мер. Больной беспокоен, иногда «хватается» за невидимые предметы, сознание его спутано, часто наблюдается двигательное возбуждение. Уровень сознания больного меняется. Исследование психики выявляет дезориентацию, нарушения зрительного восприятия (иллюзии), явные галлюцинации либо бред преследования. Делирий чаще всего возникает либо у больных с предшествующими неврологическими расстройствами, либо у больных, длительное время находящихся в ОИТ. В ходе ежедневного осмотра следует уделять внимание психическому состоянию пациентов, особенно на предмет выявления спутанности сознания и галлюцинаций. 2. Тщательный сбор информации о приеме алкоголя и лекарственных препаратов позволяет отвергнуть или установить абстинентные состояния. Близкие больного, которые знают обычное состояние его психики, могут указать, когда наступили изменения. Если больной был оперирован, следует вновь изучить ход оперативного вмешательства в поисках указаний на воздушную эмболию или гипоперфузию. Следует провести тщательное физикальное исследование, чтобы не пропустить признаки очаговой неврологической патологии, инфекции или энцефалопатии (например, астериксис). При интоксикации атропином физикальное исследование позволяет обнаружить прилив крови к лицу, дилатированные зрачки, тахикардию. 3. Антихолинергические препараты (например, антипсихотики, антидепрессанты, антипаркинсонические и противотошнотные средства) нередко используются в комбинации друг с другом, что приводит к развитию атропинового делирия. Среди других часто приводящих к делирию препаратов следует назвать циметидин, наркотики, бензодиазепины, ксантины, антиаритмические и стероидные препараты, бета-блокаторы и дигоксин. Желательно прекратить прием психотропных лекарств или, если это невозможно, заменить их на аналоги с менее выраженным действием на психику (например, заменить циметидин на ранитидин). Введение налоксона или физостигмина хотя и быстро, но временно купирует нарушения психики при интоксикации наркотическими или антихолинергическими препаратами, что позволяет установить диагноз. 4. Отсутствие привычной домашней обстановки потенциально способствует потере ориентации больного. Бред преследования может быть связан с проведением инвазивных исследований, шумной обстановкой, а также отсутствием уединенности. Работу среднего медицинского персонала следует организовать таким образом, чтобы обеспечить непрерывность контакта с больным, частую ориентировку, а также рациональный график выполнения процедур, оставляющий больному достаточное время для сна. 5. Первичное лечение делирия зависит от того, поддается ли коррекции вызвавшая его причина; по возможности следует купировать это состояние. До установления причины делирия, а также в процессе этиотропного лечения 255

чрезвычайно эффективно симптоматическое использование антипсихотических средств. Для того чтобы снять возбуждение или при плохом самочувствии больного, вводят галоперидол парентерально. Галоперидол является средством выбора, так как обладает крайне незначительными антихолинергическим и сердечнососудистыми побочными эффектами (в отличие от других антипсихотических препаратов, например хлорпромазина); обычно галоперидол вводят по 1-5 мг каждые 1/2 ч до достижения желаемого эффекта. На следующий день больному вводят фракционно половину суммарной дозы, которая потребовалась для успокоения в первые 24 ч. Учитывая, что большинство делириозных состояний проходят в течение нескольких дней, указанную дозировку постепенно снижают в течение этого временного промежутка. Экстрапирамидные расстройства (например, дистонии) редко встречаются при парентеральном введении галоперидола, но при их возникновении следует назначить benztropine me-sylate по 2,0 мг 2 раза в сутки.

256

257

Глава 95 ДЕПРЕССИЯ 1. Депрессия часто встречается у больных в ОИТ и иногда приводит к дополнительным осложнениям (например, удлиняется период перехода с искусственной вентиляции на спонтанную). Заподозрить депрессию можно по следующим признакам: больной становится апатичен, замыкается в себе, отказывается сотрудничать с персоналом; отмечают плохое настроение, плаксивость; иногда больной выражает желание умереть или прекратить лечение (особенно при заболеваниях с благоприятным прогнозом). Особенное внимание следует уделить факторам, которые могут влиять на функции ЦНС, приводя к развитию состояний, симулирующих истинную депрессию (например, гипоксия, гипотензия, сепсис, энцефалопатия, очаговые неврологические расстройства, а также лекарственная/алкогольная абстиненция). Некоторые заболевания, например болезнь Кушинга и карцинома поджелудочной железы, часто ассоциируются с депрессией. 2. Исследование психического статуса должно включать оценку ориентации, памяти, галлюцинаций, а также настроения больного. При ухудшении контакта с больным следует определить, не свидетельствует ли это о наличии делирия. Если известно, что до поступления в ОИТ больной получал терапию по поводу депрессии, следует установить, можно ли продолжать это лечение (например, антидепрессантами) без вреда для больного в ОИТ. 3. Следует помнить, что многие медикаменты обладают потенциальным психотическим эффектом. В качестве побочного действия лекарственная депрессия чаще всего встречается при использовании бетаблокаторов, циметидина, диазепама, наркотиков, L-метилдофы, антигипертензивных препаратов, дигоксина, а также кортикостероидов. Установив медикаментозную депрессию, следует по возможности прекратить прием вызвавшего ее препарата, который можно заменить другим, не обладающим подобным влиянием на психику (например, заменить анаприлин на надолол либо циметидин на ranitidine). 4. Так же как и в ситуации с делирием, определенную пользу может принести простое изменение обстановки, направленное на снижение уровня шума, обеспечение сна и покоя больного. Нередко, для того чтобы поднять настроение больного, достаточно посещения членов семьи. Активизация (например, усадить в кресло) помогает убедить больного в том, что состояние улучшается. Действенными стимуляторами являются радио и телевизор. Желательно разобраться вместе с больным в причинах его депрессии и выяснить, как он сам оценивает свою болезнь. Таким образом можно устранить недопонимания и возникающие вслед за ними страхи. В некоторых случаях удается выявить и устранить какую-то определенную причину (например, обеспечить более эффективное обезболивание). Следует также объяснить больному, что депрессия нередко встречается в ОИТ и должна пройти по мере улучшения его состояния. Персонал должен прикладывать все усилия для того, чтобы создать у больного ощущение возможности личного воздействия на происходящее с ним (например, 258

решать, когда именно будут проведены определенные процедуры). Любая попытка устранить ощущение беспомощности у больного будет полезна. 5. Антидепрессанты редко применяются в ОИТ. Трициклические антидепрессанты обладают отсроченным началом действия (от 4 сут до 4 нед), а также значительными побочными эффектами (антихолинергической и хинидино-подобной активностью), что ограничивает их использование. Как правило, антидепрессанты назначаются лишь при неэффективности психосоциальной поддержки и при опасности значительного отрицательного воздействия депрессии на лечебный процесс. Действие декстроам-фетамина, вводимого в дозе 2,5—20,0 мг/сут, начинается сразу; препарат не обладает побочным антихолинергическим действием, однако отличается некоторой симпатомиметической активностью. Консультация психиатра поможет выбрать соответствующий препарат, а также решить другие вопросы психосоциальной поддержки.

259

Глава 96 ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ 1. Отказ от реанимации (OOP) это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени. 2. Если больной находится в сознании, врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями. 3. OOP должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать). 4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин. Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным. 5. OOP подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

260

Глава 97 СМЕРТЬ МОЗГА

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях. До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно. 2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные,и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения СО2 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга. 3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего 261

прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций. 4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором — лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом* смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга». 5. Диагностировав необратимую кому, следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

262

Глава 98 ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Условия перевода больного из отделения интенсивной терапии (ОИТ) должны рассматриваться с момента его поступления. Существенными факторами являются: социальный и медицинский анамнез, динамическое определение клинического статуса больного, прогноз заболевания, состояние сознания, финансовые средства, возможность поддержки со стороны семьи и друзей, желания и цели самого больного (либо таковые его семьи, если больной в коме). В большинстве случаев из ОИТ больного переводят в больничную палату для дальнейшего лечения; однако возможны и другие решения, которые могут быть более подходящими в медицинском плане, а также более экономными с финансовой и эмоциональной точек зрения. 1. При переводе больного куда-либо, кроме ОИТ, но в пределах больницы неотложной помощи в расчет принимаются в первую очередь соображения лечебного характера и ухода. Исключение делается в двух ситуациях; перевод в отделение с менее интенсивным наблюдением, вероятно, будет оптимальным решением, если ОИТ переполнено, а больной лишь частично нуждается в пребывании в ОИТ; в этом случае требуется лечебно-административное решение. Другим исключением является перевод в психиатрическое отделение больницы неотложной помощи либо в больницу неотложной психиатрической помощи. Решение о переводе больного в этой ситуации должно опираться на медицинские, психиатрические и юридические соображения и принимается после консультации психиатра. В большинстве случаев рутинный перевод из отделения ИТ проходит без осложнений; подготовка заключается в том, чтобы проинформировать больного и родственников о принятом решении и при необходимости убедить последних в том, что тщательное динамическое наблюдение, равно как и уход за больным, будут продолжаться и далее. Если больной смущен фактом перевода, возможен перевод в отделение с 24часовым наблюдением. При рассмотрении возможности подобного решения необходима консультация сестринской службы и служб социального обеспечения. 2. Реабилитационная больница или отделение реабилитации больницы неотложной помощи могут не принять больного, находящегося на ИВЛ. Решая вопрос о переводе больного в реабилитационную больницу, большое значение придают возможностям самого больного к реабилитации; при этом необходима консультация специалистов по уходу и лечебной физкультуре. 3. Если больной не нуждается в интенсивной лечебной или реабилитационной помощи, но ему необходим тщательный и квалифицированный уход, выбор делается между отделением квалифицированной медсестринской помощи (КМП) и организацией помощи на дому. В обоих случаях основное значение придается уходу и поддерживающему лечению. Выписка больного домой возможна в случае, если он может обойтись без 24-часовой медсестринской помощи и может положиться на помощь родственников и друзей. Выписывая больного, можно 263

заранее назначить даты для наблюдения за результатами проводимого лечения. 4. Больные в терминальной стадии заболевания, не нуждающиеся в мероприятиях по жизнеобеспечению и требующие лишь паллиативной помощи, умирают дома или в специальном приюте при больнице.

264

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Внезапная общая слабость Layser R. Neuromuscular Manifestations of Sistemic Disease. Philadelphia, FA Da vis, 1984. Leshna R. Т., Campbell W. W. Pediatric neuromuscular emergencies.—In: Pellock J. M., Myer B.C., eds. Neurologic Emergencies in Infancy and Childhood. Philadelphia, Harper and Row, 1984, 257. Кома Fisher C.M. The neurological examination of the comatose patient.—Acta Neurol. Scand., 1969, 45 (Suppl. 36), N 1. Plum F., Posner J.B. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis, 1980. Энцефалопатия Adams R.D., Victor M. The acquired metabolic disorders of the nervous system.—In: Adams R. D., Victor M., eds. Principles of Neurology, 2nd. ed. New York: McGraw—Hill, 1981, 728. Khantzian E.J., McKenna G.J. Acute toxic and withdrawal reactions associated with drug use and abuse—Ann. Intern. Med., 1979, 90, 361. Судорожные состояния Porter R. J. Efficacy of anticonvulsant drugs.— In: Ward A. A. et al., eds. Epilepsy. New York, Raven Press, 1983. Simon R. P. Management of status epilepticus.— In: Pedley T. A., Meldrum B. S., eds. Recent Advances in Epilepsy. Edinburgh, Churchill Livingston, 1985. Повышенное внутричерепное давление HayashiM. et al. Intracranial hypertension in patients with ruptured intracranial aneurysm.— J. Neurosurg., 1977, 46, 584. Narayan R. К. et al. Intracranial pressure—to monitor or not to monitor.—J. Neurosurg., 1982, 56, 650. Trauner D.A. et al. Treatment of elevated intracranial pressure in Reye's syndrome.—Ann. Neurol., 1978, 4, 275. Передозировка лекарственных препаратов Benowitz N.L., Rosenberg F., Becker С. Е. Cardiopulmonary catastrophies in drug overdosed patients.— Med. Clin. North. Am., 1979, 63, 267. Haddad L.M. A general approach to the emergency management of poisoning.—In: Haddad L.M., Winchester J.F., eds. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. Philadelphia, WB Saunders Co, 1983, 4. Heffner J. Е., Sahn S.A. Salicylate-induced pulmonary edema.—Ann. Inter. Med., 1981, 95, 405. Proudfoot A.T. Salicylates and salicylamides.—In: Haddad L.M., Winchester J.F., eds. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. Philadelphia, WB Saunders Co, 1983, 575. 265

Rumack B.H., Peterson R. G., Koch G. G., Amora I. A. Acetaminophen overdose: 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine treatment. Arch. Intern. Med., 1981, 141, 380. Боль в груди Botvinick E.H., Taradash M.R., Shanes D.M. et al. Thallium201 myocardial perfusion scintigraphy for the clinical clarification of normal, abnormal, and equivocal electrocardiographic stress tests.—Am. J. CardioL, 1978, 41, 43. Brundage В. Н. A sensible approach to chest pain. Algorithms for algos.— Postgrad. Med., 1981, 69, 120. CASS principal investigators and their associates. Coronary artery surgery study (CASS); a randomized trial of coronary artery bypass surgery, survival data.—Circulation, 1983, 68, 939. Dash Н., Massie В. M., Botvinick Е. Н. et al. The noninvasive identification of left main and three-vessel coronary artery disease by myocardial stress perfusion scintigraphy and treadmill exercise electrocardiography.— Circulation, 1979, 60, 276. Sampson J.J., Cheitlin M.D. Pathophysiology and differential diagnosis of cardiac pain.—Prog. Cardiovasc. Dis., 1971, 13, 507. Анемия Brain M. С. Introduction to the anemias.—In: Wyngaaden J. В., Smith L. Н., eds. Cecil Textbook of Medicine, 16th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1982, 828. Reich P. R. Hematology: Physiopathlogic Basis for Clinical Practice, 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1984, 1—260. Ries С.A. Hematologic diseases (anemias).—In: Watts Н. D., ed. Handbook of Medical Treatment, 17th ed. Grrenbrae C.A., Jones Med. Pub., 1983, 175. Патологическая кровоточивость Marcus A. J. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular function.- In: Wyngaaden J. В., Smith L.H., eds. Cecil Textbook of Medicine, 16th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1982, 979. McKee P. A. Disorders of blood coagulation.- In: Wyngaaden J. В., Smith L. Н., eds. Cecil Textbook of Medicine, 16th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1982, 992. Moake J.L. Hemostasis and thrombosis.—In: Reich P. R., ed. Hematology: Physiopathologic Basis of Clinical Practice, 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1984, 439. Ries С. A. Hematologic diseases (bleeding disorders).-- In: Watts Н. D. ed. Handbook of Medical Treatment, 17th ed. Greenbrae, C.A., Jones Med. Pub., 1983, 187. Остановка сердца. Часть 1 Hoffman J. R. Treatment of foreign body obstruction of the upper airway.— Western, J. Med., 1982, 136, 11. Остановка сердца. Часть 2 266

Но М.Т., Luce J. M. Cardiopulmonary resuscitation.—In: Mills J., Ho M.T., Trunkey D. (eds.). Current Emergency Diagnosis and Treatment, 2nd ed. Los Allos, California, Lande Medical Publications, in press. Luсе J.M., Gary J. M., Ross B. K. et al. New developments in Cardiopulmonary resuscitation.—JAMA, 1980, 244, 1366. Mclntyre K.M., Lewis A.J. Textbook of Advanced Cardiac Life Support.— American Heart Association, 1981. Тахиаритмии Kastor J.A. Ventricular premature beats.- Adv. Int. Med., 1983, 28, 63. Scheinman M.M. Treatment of cardiac arrythmias in patients with acute myocardial inlarction. Am. J. Surg., 1983, 145, 707. Scheinman M.M., Hess D.S. New antiarrithmic drugs.—Am. J. Surg., 1983, 145, 724. Vlay S.C., Reid P.P. Ventricular ectopy: Etiology, evaluation, and therapy. —Am. J. Med., 1982, 73, 899. Брадиаритмии Cohn К., Calanchini P. Syncope: evaluation and management. -In: Mason D. Т., ed. Cardiac Emergencies. Baltimore, Williams and Wilkins, 1978, 260. Dreifus L. S., Michelson Е. L., Kaplinsky Е. Brady arrhythmias: clinical significance and management.—J. Am. Coil. CardioL, 1983, 1, 327. Jacobson L.B., Lester P.M., Scheinman M.M. Management of acute bundle branch block and bradyarrhythmias— Med. Clin. North. Am., 1979, 63, 93. Гипотензия. Часть I Holzer J., Karliner J.S., O'Rourke R.A., Pitt W., Ross J., Jr. Effectiveness ofdopamine in patients with cardiogenic shock. Am. J. CardioL, 1973, 32, 79. Kerber R. Е., Gascho J. A., Litchfield R., Wolfson P., Ott D., Pandian N. G. Hemodynamic effects of volume expansion and nitroprussid compared with pericardiocetesis in patients with acute cardiac tamponade.-N. Engl. J. Med., 1982, 307, 929. Lesch M. Inotropic agents and infarc size. Theoretical and practical considerations.— Am. J. Cardiol., 1976, 37, 508. Гипотензня. Часть 2 Hoffman M. J., Greenfield L. J., Sugerman Н. J., Tatum J. L. Unsuspected right ventricular dysfunction in shock and sepsis.—Ann. Surg., 1983, 198, 307. Rackov E.C, Falk J.L., Fein L.A., Siegel J.S., Packman M. I., Haupt M. Т., Kaufman B. S., Putman D. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, he-tastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock.- Crit. Care Med., 1983, 11, 839. Гипотензия. Часть 3 Forrester J.S., Waters D. D. Hospital treatment of congestive heart failure. Management according to he-modynamic profile. Am. J. Med., 1978, 65, 173. 267

Salomon N. W., Plachetka J. R.. Copelund J. G. Comparison ofdopamine and dobutamine following coronary artery bypass grafting. -Ann. Thorac. Surg., 1982, 33, 48. Simpson P.С. Jr, Bristow J. D. Recognition and management of emergencies in valvular heart disease. Mcd. Clin. North. Am., 1979, 63, 155. Wilson R.F., Sibbuld W.J., Jaanimagi J.L. Hemodynamic effects ofdopamine in criticalli ill septic patients. J. Surg. Res., 1976, 20, 163. Гипертензивные неотложные состояния Alpert M.A., Bauer J.H. Rapid control of severe hypertention with minoxidil.— Arch. Int. Med., 1982, 142, 2099. Flaherty J.Т., Magce P.A.. Gardner T.L., Potter A., MacAllister N.P. Comparison of intravenous ni-troglycerin and sodium nitroprusside for treatment of acute hypertension developing after coronary artery bypass surgery. Circulation, 1982, 65, 1072. Messerii F.H., Frofilich E.D. High blood pressure. A side effect of drugs, poisons, and food. Arch. Intern. Med., 1979, 139. 682. Mittleman J.D., Mukoff D.L. Hypertension. In: Berk J.L., Sampliner J.E. eds. Handbook of Critical Care. Boston, Little, Brown and Company, 1982, 227. Ишемия миокарда Chatterjee К., Rouleau J.L., Parmley W.W. Medical management of patients with angina: has first-line management changed? JAMA, 1984,252, 1170. Epstein S.E. et al. Angina pectoris: Pathophysiology, evaluation, and treatment.—Ann. Intern. Med., 1971, 75, 263. Katzung B.C., Chattergee K. Vasodilators and the treatment of angina pectoris.— In: Katzung B.G., ed. Basic and Clinical Pharmacology. Los Altos, Ca: Lange Medical Publications, 1984, 128. Хроническая левожелудочковая недостаточность Chatterjee К., Parmlev W.W. The role ofvasodilator therapy in heart failuere.— Prog. Cardiovasc. Dis., 1977, 19. 301. Chatterjee К. Digitalis versus newer inotropic agents: which to use.—Drug therapy, 1982, 12, 83—96. Chatterjee К., Parmley W.W. Vasodilator therapy for acute myocardial infarction and congestive heart failure.- J. Am. Coil. Cardiol., 1983, I, 133. Правожелудочковая недостаточность Goldstein J.A. et al. The role of right ventricular systolic dysfunction and elevated intrapericardial pressure in the genesis of low output in experimental right ventricular failure.—Circulation, 1982, 65, 513. Rigo P. et al. Right ventricular disfunction detected by gated scintigraphy in patients with acute inferior myocardial infarction.— Circulation, 1975, 52, 268. Topol E. J. et al. Hemodynamic benefits of artrial pacing in right ventricular myocardial infarction.— Ann. Intern. Med., 1982, 96, 594. 268

Тампонада сердца Guberman В.A., Fowler N.О., Engle P.J., Gueron M., Alien J.M. Cardiac tamponade in medical patients.—Circulation, 1981, 64, 633. Shabetai R. The pericardium. New York: Grune Stratton, 1981. Spodick D.N. The normal and diseased pericardium: current concepts of pericardial physiology, diagnosis and treatment. J.Am. Coil. Cardiol., 1983, 1, 240. Анафилаксия Ansell G. Adverse reactions to contrast agents.—Invest. Radiol., 1970, 5, 373. Kelly J.F., Patterson R. The treatment of anaphylaxis. — Ration. Drug. Ther., 1973, 7, 1. Kelly J.F., Patterson R. Anaphylaxis-course, mechanics, and treatment. JAMA, 1974, 227, 1431. Lichtenstem L. M., Valentine M. D., Sobotka A. K. Insect allergy: the state of the art. - J. Allergy Clin. Immunol., 1979, 64, 5. Sampler M. Immunological Diseases. Boston, Little, Brown, 1978. Катетеризация легочной артерии плавающим катетером Connors 4А. F. Jr.. McAffree A. R., Gray В. A. Evaluation of right-heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. —N. Engl. J. Med., 1983, 308, 263. Matthay M.A. Invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients. Clin. Chest. Med., 1983, 4, 233. Quinn K., Quebbeman E.J. Pulmonary artery pressure monitoring in the surgical intensive care unit.— Arch. Surg., 1981, 116, 872. Внутриаортальная баллонная контрапульсация McCabe J.C. et al. Complications of intra-aortic balloon insertion and counterpulsation.—Circulation, 1978, 57, 769. Port S.С. et al. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on myocardial blood flow in patients with severe coronary artery disease.- J.Am. Coil. Cardiol., 1984, 3, 1367. Scheid S. et al. Intra-aotic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. A report of cooperative clinical trial. New Engl. J. Med.. 1973, 288, 979. Кардиостимуляция Cooper Т.В., Maclean W.A.H., Waldo A.L. Overdrive pacing for supraventricular tachycardia. A review of theoretical implications and therapeutic techniques.—PACE, 1978, 1, 196. Hindman M.С., Wagner G. S., JaRo M. et al. The clinical significance of bundle branche block complicating acute myocardial infarction.—Circulation, 1978, 58, 679. Luderitz В. Electrophysiology and indications for pacing in the 80's.— PACE, 1982, 5, 548. 269

Waldo A.A., Maclean W.A.H. Diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias following open heart surgery. Mount Kisco, NY, Futura Publishing Co, 1980. Wellens H.J.J., Lie K.I., Durrer D. Further observations on ventricular tachycardia as studied by electrical stimulation of the heart. Chronic recurrent ventricular tachycardia and ventricular tachycardia during acute myocardial infarction.- Circulation, 1974, 49, 647. Электрическая дефибрилляция Grace W.J.. Kennedy R. J.. Nolle C. T. Blinde defibrillation. Am. J. Cardiol., 1974, 34, 115. MacKenzie G.J., Taylor S. H., Me Donald A.H., Donald K. W. Haemodynamic effects of external cardiac compression.-Lancet, 1964, 1, 1342. Tacker W. A., Jr., Galato F. M., Jr.. Giuliani E., Geddes L. A., McNamara D. G. Energy dosage for human trans-chest electrycal ventricular defibrillation.— N. Engl. J. Mcd., 1974, 290, 214. Warner E.D., Dahl С., EwyG.A. Myocardial injury from transthoracic defibrillator countershock. Arch. PathoL, 1975, 99, 54. Электрическая кардиоверсия DeMaria A. N. et al. Echographic assessment ofatrial transport, mitral movement, and ventricular performance following electroversion of supraventricular arrhythmias.- Circulation, 1975, 51, 273. Lown В., Kleiger R., WolffG. The technique of cardioversion. Am. Heart. J., 1964, 67, 282. Lown В., Kleiger R.. William!; G. Cardioversion and digitalis drugs: changed theshold to electric shock in digitalized patients. Circ. Res., 1965, 7, 519. Resnekow L. Drug therapy before and after eleclroversion of cardiac dysrhythmias. Prog. Cardiovasc. Dis., 1974, 16, 531. Катетеризация артерий Alien E.V. Thrombangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases.—Am. J. Med. Sci., 1929, 178, 237. Band J.D., Maki D.G. Infections caused by arterial catheters used for hemodynamic monitoring.—Am. J. Med., 1979, 67, 735. Bedford R.F., Wollman H. Complications of percutaneous radialartery cannulation: an objective prospective study in man. Ancslhesiology, 1973, 38, 228. Davis F. M., Stewart J. M. Radial artery cannulation. Br. J. Anaesth., 1980, 52, 41. Downs J.В., Rackstein A.D., Klein E.F., Hawkinsl.F. Hazards of radial artery catheterization.- Anesthesiology, 1973, 38, 283. Gardner R.M. Direct blood pressure measurement—dynamic response requirements.—Anesthesiology, 1981, 54, 227. Gardner R.M., Schwartz R., Wong R.N., Burke J.P. Percutaneous indwelling radial-artery catheters for monitoring cardiovascular function.—N. Engl. J. Med., 1974, 290, 1227. 270

Осложнения гемотрансфузии Barnes A.Jr. Transfusion of universal donor and uncrossmatched blood.— Bibl. Haematol., 1980, 46, 132. Honig C.L., BoveJ.R. Transfusion associated fatalities: Review of Bureau of Biologic Reports.— Transfusion, 1980, 20, 653. Huestis D.W., Bove J.R.. Busch S. Practical Blood Transfusion, 3rd ed. Boston, Little, Brown, 1981. Miller R.D. Complications of massive blood transfusion.- Anesthesiology, 1973, 39, 82. Mollison P.L. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 6th ed., Oxford, Blackwell, 1979. Гипоксемия Dantzker D.K., Lynch J.P., Weg J.G. Depression of cardiac output is a mechanism of shunt reduction in the therapy of acute respiratory failure.—Chest, 1980, 77, 636. Davidson F.F., Glazier J.В., Murray J.F. The components of the alveolararterial oxygen tension difference in normal subjects and in patients with pneumonia and obstructive lung disease.—Am. J. Med., 1972, 52, 754. Гиперкапния DeMarco F.J.Jr., Wynne J.W., Block A.J., Boysen P.G., Taasan V.C. Oxygen desaturation during sleep as a determinant of the "blue and bloated" syndrome.— Chest, 1981, 79, 621. Don H. F., Dieppa R. A., Taylor P. Narcotic analgesics in anuric patients.— Anesthesiology, 1975, 42, 745. West J. В. Causes of carbon dioxide retention in lung disease.—N. Engl. J. Med., 1971, 284, 1232. Апноэ Brownell L.G., West P., Sweatman P., Acres J.C., Kryger M.H. Protriptyline in obstructive sleep apnea: a double-blind study.—N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1037. Glenn W. W.L. Diaphragm pacing: present status.—PACE, 1978, 1, 357. Guilleminault C.. Eldridge F.L., TUkian A., Simmons F.B., Dement W. C. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases.— Arch. Inter. Med., 1977, 137, 296. Стридор Bishop M.J. Epiglottitis in the adult. — Anesthesiology, 1981, 55, 701. Christopher К.L., Wood P.P.. Eckert R.C., BlagerF.B., Raney R.A., Souhrada J. F. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma.—N. Engl. J. Med., 1983, 308, 1566. Owens G.R., Murphy D.M.F. Spirometric diagnosis of upper airway obstruction.—Arch. Intern. Med., 1983, 143, 1331. 271

Свистящее дыхание Downing E.Т., Braman S.S., Fox M.J., Corrao W.M. Factitious asthma. Physiological approach to diagnosis.—JAMA, 1982, 248, 2878. NcFadden E.R.Jr., Kiser R., de Groot W.J. Acute bronchial asthma. Relations between clinical and physiologic manifestations.—N. Engl. J. Med., 1973, 288, 221. Ross S.R., Friedman C.J., Lesnefsky E.J. Near fatal bronchspasm induced by zomepirac sodium.—Ann. Allergy, 1982, 48, 233. Двусторонние легочные инфильтраты у больного с иммунодефицитом Coleman D.L., Dodek P.M., Luce J.M., Golden J.A., Gold W. M., Murray J. F. Diagnostic utility of fiberoptic bronchoscopy in patients with Pneymocystis carinii pneumonia and the acquired immune deficiency syndrome.—Am. Rev. Respir. Dis., 1983, 128, 795. Fanta C.H., Pennington J.E. Fever and new lung infiltrates in the immunocompromised host.—Clin. Chest. Med., 1981, 2, 19. Rossiter S. et al. Open lung biopsy in the immunosuppressed patient, is it really beneficial?—J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1979. 77, 338. Weiner M.H. et al. Antigen detection in the diagnosis of invasive aspergillosis.—Ann. Inter. Med., 1983, 99, 777. Wimberley N. et al. Use of a bronchoscopic-protected catheter brush for the diagnosis of pulmonary infections.—Chest, 1982, 81, 556. Легочное кровотечение Ferris E.J. Pulmonary hemorrhage: evaluation and interventional therapy.— Chest, 1981, 80, 710. Saw E.G., Gottlieb L.S., Yokoyama Т., Lee B.C. Flexible fiberoptic bronchoscopy and endobronchial tamponade in the management of massive hemoptysis.—Chest, 1976, 70, 589. Weaver L.J., Solliday N.. Cugell D. W. Selection of patients with hemoptysis for fiberoptic bronchoscopy.—Chest, 1979, 76, 7. Wolfe J.D., Simmons D.H. Hemoptysis: diagnosis and management.— Western. J. Med., 1977, 127, 383. Приступ бронхиальной астмы Fanta C.H., Passing Т.Н., McFadden E.R.Jr. Emergency room treatment of asthma: relationship between the therapeutic combinations, severity of obstruction and time course of response.— Am.J. Med., 1982, 72, 416. Rebuck A.S., Read J. Assessment and management of severe asthma.— Am.J. Med., 1971, 51, 788. Тромбоэмболия легочной артерии Dalen J.E., Brooks H.L., Johnson L.W. et al. Pulmonary angiography in acute pulmonary embolism: Indications, techniques, and results in 367 patients.— Am. Heart J., 1971, 81, 175. 272

Fraiantoni J.C.. Ness P., Simon T.L. Thrombolytic therapy.— N. Engl. J. Med., 1975, 293, 1073. Hull R.D., Hirsh J., Carter C.J. et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan.—Ann. Intern. Med., 1983, 98, 891. Moser K.M. Pulmonary embolism.—Am. Rev. Respir. Dis., 1977, 115, 829. Robin E.D. Overdiagnosis and overtreatment of pulmonary embolism: The emperor may have no clothes.—Ann. Intern. Med., 1977, 87, 775. Пневмония Fick R.B., Reynolds A.H. Changing spectrum of pneumonia-news media creation or clinical reality.— Am. J. Med., 1983, 74, 1. George W.S., Finegold S.M. Bacterial infections of the lung. - Chest, 1982, 81, 502. Johanson W.G., Pierce A.K., Sanford J.P., Thomas G.D. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli.—Ann. Int. Med., 1972, 77, 706. MacFarlane J.Т., Ward M.J., Finch R.G., MacRae A.D. Hospital study of adult community-acquired pneumonia.—Lancet, 1982, 2, 255. Murray P.R., Washingtone J.A. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. - Mayo Clin. Proc., 1975, 50, 339. Pollock H.M., Hawkins E.L., Banner J.R., Sparkman Т., Bass J.B. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative protected catheter culture obtained during bronchoscopy.—J. Clin. Micro-biol., 1983, 17, 255. Плевральный выпот Black L.F. The pleural space and pleural fluid.—Mayo Clin. Proc., 1972, 47, 493. Light R.W. Pleural Diseases, Phyladelphia, Lea and Febiger, 1983. Sahn S.A. The differential diagnosis of pleural effusions.—Western J. Med., 1982, 137, 99. Острый отек легких при низком давлении в легочной артерии Petty Т.L. Adult respiratory distress syndrome: definition and historical perspective. — Clin. Chest Med., 1982, 3, 3. Rinaldo J.E., Rogers R.M. Adult respiratory distress syndrome: changing consepts of lung injury and repair.—N. Engl. J. Med., 1982, 306, 900. Weisman I.M., Rinaldo J.E., Rogers R.M. Positive end expiratory pressure in adult respiratory failure. — N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1381. Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии Massie В.M., Chatterjee К. Vasodilator therapy of pump failure complicating acute myocardial infarction.—Med. Clin. North. Am., 1979, 63, 25. Rasanen J., Mikki P., Heikkila J. Acule myocardial infarction complicated by respiratory failure: the effects of mechanical ventilation. Chest, 1984, 85, 21. Wiener-Kroniah J.P., Matthay M.A. Diagnosis and treatment of acute respiratory failure. In: Scheinman M.M. ed. Cardiac Emergencies. Philadelphia, WB Saunders, 1984, 336. 273

Декомпенсация дыхания у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких Albert R.K., Martin T.R., Lewis S.W. Controlled clinical trial of methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. -Ann. Intern. Med., 1980, 92, 753. Luce J.M., Tyier M.F., Pierson D.J. Intensive Respiratory Care. Philadelphia, WB Saunders, 1984, 258. Nicotra M. В., Rivera M., Awe R.J. Antibiotic therapy of acute exacerbation of chronic bronchitis: A controlled study using tetracycline. - Ann. Intern. Med., 1982, 97, 18. Поражения диафрагмы Cohen С.A., Zagelhaum G., Gross D., Roussos С.Н., Macklem Р.Т. Clinical manifestations ofinspiratory muscle fatigue.—Am. J. Mod., 1982, 73, 308. Fraser R.G., Pare J.A.P. Diagnosis of Diseases of the Chest, (2nd ed) Philadelphia, WB Saunders, 1979, 1871. Luce J.M., Culver B.fl. Respiratory muscle function in health and disease.Chest, 1982, 81, 82. Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути Bynum L.J., Pierce А.К. Pulmonary aspiration of gastric contents. —Am. Rev. Resp. Dis., 1976, 114, 1129. Kallos Т., Lampe К.F., Orkin F.K. Pulmonary aspiration of gastric contents. In: Orkin F.K., Cooperman L.Н., eds. Complications in Anesthesiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1983, 152. Lewis R.Т., Burgess J.Н., Hampson L.G. Cardiorespiratory studies in critical illness. Changes in aspiration pneumonia. Arch. Surg., 1971, 103, 335. Пневмоторакс Johnson R.F., Green R.A. Pneumothorax.— In: Baum G.L., Wolinsky E., eds. Textbook of Pulmonary Diseases. Boston/Toronto, Little, Brown, 1983. Lichler I., Gwynne J.F. Spontaneous pneumotorax in young subjects.— Thorax, 1971, 26, 409. Steir N.. Ching N.. Roberts E. В., Nealon T. F.Jr. Pneumotorax complicating continuous ventilatory support. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, 67, 17. Stradling P., Poole G. Conservative management of spontaneous pneumotorax.— Thorax, 1966, 21, 145. Неполное утопление Conn A.W., Barker G.A. Fresh water drowning and near drowning: an update. Can. Anaesth. Soc. J., 1984, 31, 38. Jenkinson S.G., George R.B. Serial pulmonary function studies in survivors of near drowning.— Chest, 1980, 77, 777. Oukes D.D., Sherck J.P., Maloney J.R., Charters A.C. III. Prognosis and management of victims of near-drowning. J. Trauma, 1982, 22, 544. 274

Sekar T.S., MacDonnell K.F., NamsiriKui P., Herman R.S. Survival after prolonged submersion in cold water without neurological sequelae. Report of two cases. Arch. Intern. Med., 1980, 140, 775. Вдыхание дыма Crapo R.O. Smoke-inhalation injuries.-JAMA, 1981, 246, 1694. Putman C.E., Loke J.. Matthay R.A., Ravin C.E. Radiographic manifestations of acute smoke inhalation. - Am. J. Roenlgenol., 1977, 129, 865. Robinson N.В., Hudson L.D., Riem M., Miller E. et al. Steroid therapy following isolated smoke injury.-J. Trauma, 1982, 22, 876. Venus В., Matsuda Т., Copiozo J. В., Mathru M. Prophylactic intubation and continuous positive airway pressure in the management of inhalation injury in burn victims. Crit. Care Med., 1981, 9, 519. Whilener D.R.. Whitener L.M., Robertson K.J.. Baxter C.R., Pierce A.K. Pulmonary function measurements in patients with thermal injury and smoke inhalation.—Am. Rev. Respir. Dis., 1980, 122, 731. Легочные осложнения в послеоперационном периоде Don Н.F. Hypoxemia and hypercapnia during and after anesthesia. In: Orkin F.K., Coopcrman L.Н., eds. Complications in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott, 1983, 183. Marshall В. E., Wyche M.Q. Jr. Hypoxemia during and after anesthesia. Aneshlesiology, 1972, 37, 178. Оксигенотерапия Baskin S.E., Wozniak R.F. Hyperbaric oxygenation in the treatment ofhemodialysis-associatcd air ambolism.—N. Engl. J. Med., 1975, 293, 184. Gross R., Israel R.Н. A graphic approach for prediction of arterial oxygen tension at different concentrations of inspired oxygen.—Chest, 1981, 79, 311. Kettel L.J., Diener C.F., Morse J.O., Stein Н.F., Burrows B. Treatment of acute respiratory acidosis in chronic obstructive lung disease. JAMA, 1971, 217, 1503. Техника эндотрахеальной интубации Bannister F.B., Macbeth R.G. Direct laryngoscopy and trachcal intubation. Lancet II, 1944, 651. Kopman A.F., Wollman J.B., Ross K., Surks S.M. Awake endotracheal intubation: A review of 267 cases.—Anesth. Analg., 1975, 54, 323. Mulder D.S., Wallace D.Н., Woolhouse F.M. The use of nberoptic bronchoscope to facilitate endotracheal intubation following head and neck trauma. J. Trauma, 1975, 15, 638. Pedersen B. Blind nasotracheal intubation: A review. Acta. Anaesthesiol. Scand., 1971, 15, 107. Rogers S.N., Benumof J.L. New and easy techniques for liberoptic endoscopy-aided tracheal intubation.—Anesthesiology, 1983, 59, 569. Taylor P.A., Towley R.M. The bronchofibroscope as an aid to endotracheal intubation. Br. J. Anaesth., 1971, 44, 611. 275

Осложнения эндотрахеальной интубации Aass A.S. Complications oftracheostomy and long-term intubation: a followup study. Acta Anaesthesiol. Scand, 1975, 19, 127. Baron S.H., Kohlmoos Н. W. Laryngeal sequelae of endotracheal anesthesia. Anesth. Analg., 1975, 54, 767. Blanc V.F., Tremblay N.A.G. The complications of tracheal intubation: a new classification with a review of the literature. Aneasth. Analg., 1974, 53, 202. Burns Н.P., Dayal V.S., Scott A., Van Nostrand A.W.P., Bryce D.P. Laryngotracheal trauma: observations on its pathogenesis and its prevention following prolonged orotracheal intubation in the adult.—Laryngoscope, 1979, 89, 1316. Knodel A.R., Beckman J.F. Unexplained fevers in patiens with nasotracheal intubation. JAMA, 1982, 248, 868. Lindholm C.E. Prolonged endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol. Scand. (suppl.), 1970, 33, 1. Stauffer J.L., Olson D.E., Petty T.L. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheostomy. - Am. J. Med., 1981, 70, 65. Показания к искусственной вентиляции легких Petheram I.S., Branthwaite M.A. Mechanical ventilation for pulmonary disease. A six year survey. Anaesthesia, 1980, 35, 467. Wilson R.S., Rie M.A. Management of mechanical ventilation.—Surg. Clin. North Med., 1975, 55, 591. Методика проведения искусственной вентиляции легких Connors A.F. Jr., McCaffree D.R., Gray B. A. Effect of inspiratory flow rate on gas exchange during mechanical ventilation.—Am. Rev. Respir. Dis., 1981, 124, 537. Froese А.В., Вгуап А.С. High frequency ventilation. Am. Rev. Respir. Dis., 1981, 123, 249. Трудности и осложнения при искусственной вентиляции легких Buda A.J., Pinsky M.R., Ingels N.В., Jr, Daughters G.Т.II. Stinson E.В., Alderman E.L. Effect ofintrat-horacic pressure on left ventricular performance. New Engl. J. Med., 1979, 301, 453. Cullen D.J., Caldera D.L. The incidence of ventilator-induced pulmonary barotrauma in critically ill patients. Anesthesiology, 1979, 50, 185. Прекращение искусственной вентиляции легких Luce J.M., Pierson D.J., Hudson L.D. Intermittent mandatory ventilation.— Chest, 1981, 79, 678. Schacter E.N.. Tucker D., Beck G.J. Does intermittent mandatory ventilation accelerate weaning?— JAMA, 1981, 246, 1210. Искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 276

Luce J.M., Robertson H.Т., Huang Т., Colley P.S., Gronka R.. Nessly M.L., Cheney F. W. The effects of expiratory positive airway pressure on the resolution ofoleic acid-induced lung injury in dogs.—Am. Rev. Respir. Dis., 1982, 125, 716. Murray I.P., Modell J.H., Gallagher Т.J., Banner M.J. Titration of PEEP by the arterial minus end-tidal carbon dioxide gradient.- Chest, 1984, 85, 100. Springer R.R.. Stevens P.M. The influence of PEEP on survival of patients in respiratory failure.— Am. J. Med., 1979, 66, 196. Показания к поддержанию постоянного положительного давления в дыхательных путях Annest S.J., Gottlieh M., Paloski W. Я., Stratton H., NewellJ. C.. Dutton R., Powers S. R. Jr. Detrimental effects of removing end-expiratory pressure prior to endotracheal extubation.—Ann. Surg., 1980, 191, 539. Covelli H. D., Weled В. J., Beekman J. F. Efficacy of continuous positive airway pressure administered by face mask.—Chest, 1982, 81, 147. Poulton E.O. Left-sided heart failure with pulmonary oedema. Its treatment with the "pulmonary plus pressure machine". —Lancet, 1936, 231, 981. Quan S.F., Falltrick R.T., Scholobohm R. M. Extubation from ambient or expiratory positive airway pressure in adults.—Anesthesiology, 1981, 55, 53. Фибробронхоскопия Barrett C.R. Flexible fiberoptic bronchoscopy in the critically ill patients.— Chest, 1978, 73 (Suppi), 746. Feldman N.Т., Huber G.L. Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit.—Intern. Anesthesiol. Clin., 1976, 14, 31. Marini J.J., Pierson D.H., Hudson L.D. Acute lobar atelectasis: A prospective comparisone of fiberoptic bronchoscopy and respiratory therapy.— Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 119, 971. Желтуха Fine-Mueller P.P., van Sonnenberg E., Simeone J.F. Fine needle transhepatic cholangiography: indicators and usefulness.—Ann. Intern. Med., 1982, 97, 567. Scharschmidt В.F., Goflan J.L. Current concepts ofbilirubin metabolism and hereditary hyperbilirubinemia. -In: Popper H., Schaffner F., eds. Progress in Liver Disease, Vol. VI. New York, Grune and Stratton, 1979, 187. Scharschmidt B.F. Jaundice. — In: Sleisenger M.H., Fordtran J.S., eds. Gastrointestinal Disease, 3rd ed. Philadelphia, WD Saunders, 1983, 355. Scharschmidt B.F., Goldberg H.I., Schmid R. Approach to the patient with cholestatic jaundice. — N. Engl. J. Med., 1983, 108, 1515. Vennes J.A., Bond J.H. Approach to the jaundiced patient.— Gastroenterology, 1983, 84, 1615. Печеночная недостаточность Berk P.D., Popper H. Fulminant hepatic failure. -Am. J. Gastroenterol., 1978, 69, 349. 277

Canulese J.. Gimson A.E.S., Davis C., Mellon P.J.. Davis M., Williams R. Controlled trial of dexametha-sone and mannitol for cerebral edema of fulminant hepatic failure.— Gut, 1982, 23, 625. Ноуитра А.М. Jr., Desmond Р.V., Avant G.R., Roberts R.K., Schenker S. Hepatic encephalopathy.— Gastroenterology, 1979, 76, 184. Jones E.A., Schafer D. F. Fulminant hepatic failure.— In: Zakim D., Boyer T. D., eds. Hepatology. Philadelphia, WB Saunders, 182, 145. MacDougall B.R.D., Bailey R.J.. Williams R. H^-reccptor antagonists and antacids in the prevention of acute gast rointestinal haemorrhage in fulminant hepatic failure.- Lancet, 1977, 1, 617. Гепатит Aach R.D., Hahn R.A. Post transfusion hepatitis: current perspectives.— Ann. Intern. Med., 1980, 92, 539. Czaja A.J. Serologic markers of hepatitis A and В in acute and chronic liver disease.— Mayo Clin. Proc., 1979, 54, 721. Ockner R.K. Drug-induced liver disease. In: Zakim D., Boyer Т., eds. Hepatology. Philadelphia, WB. Saunders, 1982, 691. Seeff L.B. Diagnosis, therapy and prognosis of viral hepatitis.—In: Zakim D., Boyer Т., eds. Hepatology. Philadelphia, WB Saunders, 1982, 911. Smedile A., Dentise P., Zgnetti A. et al. Infection with the delta agent in chronic HBsAg carriers.— Gastroenterology, 1981, 81, 992. Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта Clark A.W., Westaby D., Silk D.B.A. et al. Prospective controlled trial of injection sclerotherapy in patients with cirrosis and recent variceal hemorrhage. Lancet, 1980, 2, 552. Larson D.E., Farnell M.B. Upper gastrointestinal hemorrhage.—Mayo Clin. Proc., 1983, 58, 371. Peterson W.L. Gastrointestinal bleeding.—In: Sleisenger M. H., Fordtran J. S., eds. Gastrointestinal Disease. Philadelphia, WB Saunders, 1983, 177. Steer J.L., Silen W. Diagnostic procedures in gastrointestinal bleeding.—N. Engl. J. Med., 1983, 309, 646. Zuckerman G., Welch R., Douglas A. et al. Controlled trial of medical therapy for active upper gastrointestinal bleeding and prevention of rebleeding.— Am. J. Med., 1984, 76, 361. Кровотечение из нижнего отдела пищеварительного тракта Меуеr С.Т., Troncale F.J., Galloway S., Sheahan D.G. Arteriovenous malformations of the bowel: an analysis of 22 cases and review of the literature.— Medicine, 1981, 60, 36. Peterson W.J. Gastrointestinal bleeding.— In: Sleisinger M.H., Fordtran J. S., eds. Gastrointestinal Disease; Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia WB Saunders, 1983, 177. Steer M.L., Silen W. Diagnostic procedures in gastrointestinal hemorrhage.—N. Engl. J. Med., 1983, 309, 646. 278

Tedesco F.J., Waye J.D., Raskin J.B., Morris S.J., Greenwald R.A. Colonoscopic evaluation of rectal bleeding. A study of 304 patients.—Ann. Intern. Med., 1978, 89, 907. Острая боль в животе Eisenberg R.L., Heineken P., Hedgcock M.W., Federle M., Goldberg H.I. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain.— Ann. Intern. Med., 1982, 97, 257. Eschenbach D.A., Holmes К. К. Acute pelvic inflammatory disease: current concepts ofpathogenesis, etiology and management.—Clin. Obstet. Gynecol., 1975, 18, 35. Jones P.F. Active observation in the management of acute abdominal pain in childhood.— Br. Med. J., 1976, 2, 551. Lawrie G.M., Crawford E.S., Morris G.C.Jr, Howell J.F. Progress in the treatment of the ruptured abdominal aortic aneurysm.—World J. Surg., 1980, 4, 653. Silen W. In: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 15th ed. Oxford, Oxford University Press, 1979. Острый панкреатит Bradley E.L., Clements J.L.Jr., Gonzalez A.C. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management.—Am. J. Surg., 1979, 137, 135. Jeffrey R.В., Federle M.P., Cello J.P., Crass R.A. Early computed tomographic scanning in acute severe pancreatitis.—Surg. Gynecol. Obstet., 1982, 154, 170. Ranson J.H.C. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis.— World J. Surg., 1981, 5, 351. Ranson J.H.C., Spencer F.C. The role of peritoneal lavage in severe acute pancreatitis.—Ann. Surg., 1978, 187, 565. Weaver D.W., Bouwman D.L.. Walt A.J., Clink D.. Resto A., Stephany J. A correlation between clinical pancreatitis with isoenzyme patterns of amylase.— Surgery, 1982, 92, 576. Маточное кровотечение Batzer F.R., Schlaff S., Golbfarb A.F. et al. Serial beta-subunit human chorionic gonadotropin doubling time as a prognosticator of pregnancy outcome in an infertility population.—Fertil. Steril., 1981, 35, 307. Chamberlin G. Dysfunctional uterine bleeding. Clin. Obstet. Gynecol., 1981. 8, 93. Crissman J.D., Azoury R.S., Barnes A.E. et al. Endometrial carcinoma in women 40 years of age and younger.—Obstet. Gynecol., 1981, 57. 699. Schwartz R.O., DiPietro D.L. Beta-hCG as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy. -Obstet. Gynecol., 1980, 56, 197.

279

Эклампсия Martin Tr., Tupper W.R.C. The management of severe toxemia in patients of less than 36 weeks gestation. Obstet. Gynecol., 1979, 54, 602. Pritchard J.A. Management of severe prceclampsia and eclampsia.—Semin. Perinatol., 1978, 2, 83. Weinstein L. Syndrome ofhemolysis, elevated liver enzymes and low platelel count.-Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 142, 159. Эмболия околоплодными водами Laros R.K. Amniotic fluid embolism. In: Iffy L., Kaminetsky H.A., cds. Textbook of Obstetrics and Gynecology. New York, John Wiley and Sons, 1981. Lwnley J., Owen R., Morgan M. Amniotic fluid embolism.— Ancsthesiology, 1979, 34, 33. Mason R.G., Ruggieri J., Siddiqui M. M. Amniotic fluid embolism: difinitive diagnosis in a survivor. — Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 120, 187. Олигурия Espinel C.H. The FeNa test.-JAMA, 1976, 236, 579. Miller Т. R., Anderson R.J., Unas S.L. et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure. Ann. Intern. Med., 1978, 89, 47. Schrier R. W., Conger J.D. Acute renal failure.— In: Schrier R. W., ed. Renal and Electrolyte Disorders. Boston, Little, Brown, 1980, 391. Острая почечная недостаточность Kopple J.D. Acute renal failure: conservative, nondialytic management. In— Glassock R.J., cd. Current therapy in Nephrology and Hypertension. Burlington, Ontario, ВС Decker. 1984, 236. Levinsky N.G., Alexander E. A., Venkatachalam M. A. Acute renal failere.— In: Brenner B.M., Rector F.C., eds. The Kidney. Philadelphia, WB Saunders, 1981, 1181. Linton A.L., Clark W.F., Driedger A. A. et al. Acute interstitial nephritis due to drugs. Ann. Intern. Med., 1980, 93, 735. Неотложный гемодиализ Blye E., Lorch J.. Cortell S. Extracorporcal therapy in the treatment of intoxication. -Am. J. Kidney Dis., 1984, 3, 321. Hakim P.M., Lazarus J.M. eds. Acute Renal Failure. Philadelphia WB Saunders, 1983, 643. Kjellstrand C.M., PruC.E., JahnkeW.R., DavinT.D. Acute renal failure. In: Drukker W., Parsons F. M., Mahler J. F., eds. Replacement of Renal Function by Dialysis, 2nd ed. Boston, Martinus Nijhoff 1983, 536. Lazarus J.M., Kjellstrand C.M. Dialysis: medical aspects. In: Brenner B.M., Rector F.C. Jr, eds. The Kidney. Philadelphia, WB Saunders, 1981, 2490. Whittemore A.D. Vascular access for hemodialysis. — In: Tilney N. L., Lazarus J. M., eds. Surgical Care of the Patient with Renal Failure. Philadelphia, WB Saunders, 1981, 49. 280

Перитонеальнын диализ Black ff.R. et al. The treatment of peritonitis in patients with chronic indwelling catheters.—Trans. Am. Soc. Artif. Int. Organs, 1974, 20, 115. Henderson L. W. Peritoneal dialysis. In: Massry S. G., Sellers A. L., eds. Clinical Aspects of Uremia and Dialysis. Springfield, II. Charles С Thomas, 1976, 555. TenckoffH. Peritoneal dialysis today: A new look. Nephron, 1974, 12, 420. VaamondC.A., Perez G.0. Peritoneal dialysis today. -The Kidney, 1977, 10, 31. Гипертиреоз Braverman L.E. Thyrotoxicosis: therapeutic considerations.—Clin. Endocrinol. Metab., 1978, 7, 221. Kaplan M.M.. Utiger R.D. Diagnosis of Hyperthyroidism. Clin. Endocrinol. Metab., 1978, 7, 97. Mackin J.F., Canary J.J., Pittman C.S. Thyroid storm and its management. N. Engl. J. Mod., 1974, 291, 1396. McClung M.R., Greer M.A. Treatment of hyperthyroidism. Ann. Rev. Med., 1980, 31, 385. Острая надпочечниковая недостаточность Irvine W.J., Barnes E.W. Adrenocortical insufficiency. Clin. Endocrinol. Mctah., 1972, 1, 549. Nerup J. Addison's disease-a review of some clinical, pathological and immunological features. Dan. Med. Bull., 1974, 21, 201. Speckart P.К., Nicolqff'J. Т., Bethune J.E. Screening for adrenocortical insufficiency with cosyntropin (synthetic ACTH). Arch. Intern. Med., 1971, 128, 761. Wood J.В.. Frankland A.W., James V. H. Т., Landon J. A rapid test of adrenocortical function. Lancet, 1965, 1, 243. Гипонатриемия Arieff A.I., Guisado R. Effects on the central nervous system ofhypernatremic and hyponatremic states. Kidney Internal, 1976, 10, 104. Ayus J.С., Olivero J.J., Frommer J.P. Rapid correction to severe hyponatremia with intravenous hyper-tonic saline solutions.—Am. J. Med., 1982, 72, 43. Flear С.T.G., Gill G.V. Hyponatremia: mechanisms and management Lancet, 1981, 2, 26. Hartman D., Rossier В., Zohlman R., Schrier R. Rapid correction hyponatremia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiurctic hormone.Ann. Int. Med., 1973, 28, 870. Schrier R.W. Renal and Electrolyte Disorders, 2nd ed., Boston, Little, Brown, 1980. Гиперкалиемия 281

Cohen J.J. Disorders of potassium balance.—Hosp. Pract., 1979, 14, 119. Katz L.D.. DeFronzo R. A. Hyperkalemia. In: Glassock R.J., cd. Current Therapy in Nephrology and Hypertension. Burlington, Ontario, ВС Decker, 1984, 236. Rose B.D. Hyperkalemia. —In: Clinical Physiology of Acid-base and Electrolyte Disorders. New York, McGraw-Hill, 1977, 482. Гипокальциемия Avioli L.V. The therapeutic approach to hypoparathyroidism. Am. J. Med., 1974, 57, 34. Juan D. Hypocalcemia: Differential diagnosis and mechanisms. Arch. Intern. Mod., 1979, 139, 1166. Schneider А.В., Stewart L.M. Pathogenesis and management of Hypoparathyroidism and other hypocalcemic disorders.—Metabolism, 1975, 24, 871. Гиперкальциемия Lee D.B.N., Zawada E.Т., Kleeman C.R. The pathophysiology and clinical aspects of hypocalccmic disorders.- Western, J. Med., 1978, 129, 278. Mundy G.R., Martin T.J. The hypcrcalcemia of malignancy. Pathogenesis and management. Metabolism, 1982, 31, 1247. Stewart A.F. Therapy of malignancy-associated hypercalcemia: 1983. Amer. J. Med., 1983, 74, 475. Suki W.N.. Yium J.J., Van Minden M., Sailer-Herkett C.. Eknoyan W. N., Murtinez-Maldonado M. Acute treatment of hypercalcemia with furocemide.- N. Engl. J. Med., 1970, 283, 836. Гиперосмоляльность Arieff A.I.. Guisado P. Effects on the central nervous system ofhypernatremic and hyponatremic states. Kidney Internal, 1976, 10, 104. Feig P.U.. McCurdv D.К. The hypertonic state. N. Engl. J. Med., 1977, 297, 1444. Loeb J.N. The hyperosmolar state.—N. Engl. J. Med., 1974, 290, 1184. Schrier R.W. Renal and Electrolyte Disorders, 2nd ed., Boston, Little, Brown, 1980. Simon P.P., Freedman D.D. Neurological manifestations of osmolar disorders. Geriatrics, 1980, 35, 71-83. Метаболический ацидоз Adrogue H., Wilson H., Boyd A. E.. III. Suki W. N., Eknoyan G. Plasma acidbase patterns in diabetic ketoacidosis. N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1603. DuBose T.D. Jr. Clinical approach to patients with acid-base disorders. Med. Clin. North. Am., 1983, 67, 799. Lever E., Juspan J.В. Sodium bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis.—Am. J. Med., 1983, 75, 263. 282

Stucpoole P.W., Harmun E.M., Curry S.H., Baumgartner T.G., Misbin R.I. Treatment of lactic acidosis with dichloroacetate. - N. Engl. J. Med., 1983, 309, 390. Stolberg L.. Roife R., Gitlin N., Merritt J., MannL., Jr„ Under J., Finegold S. D-lactic acidosis due to abnormal gut flora. Diagnosis and treatment of two cases.—N. Enel. J. Med., 1982, 306, 1344. Метаболический алкалоз Cogan M.G., Liu F.. Berger B.E., Sebastian A., Rector F. C.Jr. Metabolic alkalosis.—Med. Clin. North. Am., 1983, 67, 903. Javuheri S., Shore N.S., Rose В., Kazemi H. Compensatory hypoventilation in metabolic alkalosis.— Chest., 1982, 81, 296. Madius N.E.. Levcy A.S. Metabolic alkalosis due to absorption of "nonabsorbable" antacids.—Am. J. Med., 1983, 74, 155. Rothe K.F. Hydrochloric acid for metabolic alkalosis.—Lancet, 1983, 1(8337), 1332. Гипергликемия Edwards G. A. et al. Effectivncss of low-dose continuous intravenous insulin infusion in diabetic ketoacidosis.—J. Pediatr., 1977, 91, 701. Kinesberg R.A. Diabetic ketoacidosis: new concepts and trends in pathogenesis and treatment.—Arch. Int. Med., 1978, 88, 681. Simon P.P., Freedman D.D. Neurologic manifestation of osmolar disorders.—Geriatrics, 1980, 35, 71. Weber M.F.., Ahbassi V. Continuous intravenous insulin therapy in severe diabetic ketoacidosis: variations in dosage reguirements.—J. Pediatr., 1977, 91, 755. Гипофосфатемия Fitzgerald F.T. Clinical hypophosphatemia. Ann. Rev. Med., 1978, 29, 177. KnochelJ.P. Hypophosphatemia.- West. J. Med., 1981, 134, 15. Lentz R.D., Brown D.M., Kjellstrand C.M. Treatment of severe hypophosphatemia.—Ann. Intern. Med., 1978, 89, 941.

Гипотермия Chernow В., Lake С.R., Zaritsky A. et al. Sympathetic nervous system "switch off" with severe hypothermia. - Crit. Care Med., 1983, 11, 677. Chinard F.P. Accidental hypothermia - a brief review. J. Med., Soc. New Jersey, 1978, 75, 610. Hudson L.D., Conn R.D. Accidental hypothermia: associated diagnosis and prognosis in a common problem.--JAMA, 1974, 227, 37. Ream А.К., Reilz В.A., Silverberg G. Temperature correction of PCO2 and pH in estimating acid-base status,— Anesthesiology, 1982, 56, 41. Reuler J.В. Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and management.—Ann. Intern. Med., 1978, 89, 519. 283

Trevino A., Razi В., Belter D.M. The characteristic electrocardiogram of accidental hypothermia.—Arch. Intern. Med., 1971, 127, 470. Поддерживающее питание Apelgren K.N., Wilmore D. W. Nutritional care of the critically ill patients.— Surg. Clin. North. Am., 1983, 63, 497. Ballinger W.F., Collins J.A., Drucker W.R. et al. Manual of Surgical Nutrition. Philadelphia, WB Saun-ders, 1975. Elwyn D.H. Nutritional requirements of adult surgical patients.—Crit. Care. Med., 1979, 8, 9. Kudsk К.A., Stone J.M., Sheldon G.F. Nutrition in trauma and burns.—Surg. Clin. North. Am., 1981, 62, 183. Padberg F.Т., Ruggerio J., Blackburn G.L. et al. Central venous catheterization for parenteral nutrition-Ann. Surg.. 1981, 193, 264. Ryan J.A., Abel P.M., Abbot W.M. etal. Catheter complications of total parenteral nutrition— N. Engl. J. Med., 1974, 290, 757. Wilmore D.W. The Metabolic Management of the Critically III. New York.—Plenum Medical Books, 1977. Острый генерализованный сепсис Kreger В.E. et al. Gram-negative bacteremia. Ill Reassessement of etiology, epidemiology and scology in 612 patients.—Am. J. Med., 1980, 68, 332. Kreger В.E. et al. Gram-negative bacteremia. IV Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients.- Am. J. Med., 1980, 68, 344. Mandell G.L. et al., eds. Principles and Practise of Infectious Disease. New York, Wiley Medical Publications, 1979, 571. Борьба с инфекцией в отделении интенсивной терапии Centers for Disease Control. Guidlines for prevention of nosocomial pneumonia.—Infection Control., 1982, 3, 327. Polk H.С., Simpson С.J., Simmons B.P., Alexander J.W. Guidlines for prevention of surgical wound infection.—Arch. Surg., 1983, 118, 1213. Stamm W.E. Infections related to medical devices. Ann. Intern. Med., 1978, 89(Part 2), 764. Wenzel R.P., Thompson R.L., Landry S.M. et al. Hospital-acquired infections in intensive care unit patients: an overview with emphasis on epidemics.— Infection Control., 1983, 4, 371. Кожная сыпь Ganem D. Toxic Shock Syndrome. Medical Staff Conference, University of California, San Francisco.— Western, J. Med., 1981, 135, 383. Swartz M. Skin and soft tissue infections.—In: Mandell et al., eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, New York, Wiley Medical Publications. 1979, 797. Hirsh M.S.. Schooley R. T. Treatment of herpes virus infections.—N. Engl. J. Med., 1983, 309, 963. 284

Осложнения при онкологических заболеваниях Matthay К.К. Pediatric oncologic emergencies. In: Pascoe D. ed. Pediatric Emergencies. Philadelphia, JB Lippincott, 1984. Pizzo P.A., Robichaud K.J., Gill F.A. et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia.—Am. J. Med., 1982, 72, 101. Yarbro J. W., Bornstein R.S. Oncologic Emergencies, New York, Grune and Stratton, 1981. Системная красная волчанка Gladman D.D., Urowitz M.В., Tozman E.C., Glynn M.F.X. Haemostatic abnormalities in systemic lupus erythematosus.—Quart. J. Med., 1983, 52, 424. Haupt H.M., Moore G.W., Hutchins G.M. The lung in systemic lupus erythematosus.—Am. J. Med., 1981, 71, 791. Zizic T.M., Classen J.N.. Stevens M.B. Acute abdominal complications of systemic lupus erythematosus and polyarteritis nodosa. Am. J. Med., 1982, 73, 525. Делирий Cassem N.H., Hackell T.P. The setting of intensive care.—In: Hackett T.P., Cassem N. H., eds. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. St. Louis, CV Mosby, 1978. Kornfeld D.H. The intensive care unit in adults. — Adv. Psychosom. Med., 1980, 10, 1. Депрессия Eisendrath S.J. Depression and psychosis. In: Roe В. В., ed. Perioperative Management in Cardiothoracic Surgery. Boston: Little, Brown, 1981, 175. Отказ от реанимации Jonsen A., Siegler M., Winslade W. Clinical Ethics. New York, Macmillan, 1982, Chap, 1, 1, 6. Lee M.A., Cassel C. The ethical and legal framework for the decision not to resuscitate.—Western J. Med., 1984, 140, 117. Lo В., Steinhrook R.L. Deciding whether to resuscitate.—Arch. Intern. Med., 1983, 143, 1561. Miles S.H., Cranford R.E., Schultz A. L. The Do Not Resuscitate Order in a teaching hospital. Ann. Int. Med., 1982, 96, 660. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Deciding to forego life sustaining treatment. Washingtone, D. C. Government Printing Office, 1983, Chap. 7. Смерть мозга Beresford H.R. Severe neurological impairment: legal aspects of decisions to reduce care. Ann. Neurol., 1984, 15, 409. Cranford R.E., Smith H.L. Some critical distinctions between brain death and persistent vegetative state. Ethics in Science and Medicine, 1979, 6, 199. 285

Jonsen A., Siegler M., Winslade W. Clinical Ethics. New York, Macmillan, 1982, 1, 6. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and in Biomedical and Behavioral Research: Deciding to forego life sustaining treatment. Washington DC: Government Printing Office, 1983, Chap. 5. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining death. Washington DC, Government Printing Office, 1981. Veith F.J.. Fein J.M. et al. Brain death. I JAMA, 1977, 238, 1651. Veith F.J., Fein J.M. et al. Brain death. II JAMA, 1977, 238, 1744.

286

Руководство X. Дон Принятие решения в интенсивной терапии Зав. редакцией О. Ю. Шешукова. Редакторы издательства И. Э. Захарова, E. В. Ярных. Редактор т.е. Елистратова. Художественный редактор В. Л. Фисенко. Оформление художника H. Терехова. Технические редакторы З.А. Романова, H. В. Сорокина. Корректор Л. А. Кокорева. ИБ№ 5688 ЛР № 010215 от 11.03.92. Сдано в набор 18.09.95. Подписано к печати 18.12.95. Формат бумаги 70 х 1001/16. Бумага кн.-журн. офс. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 18,20. Усл. кр.-отт. 18,36. Уч.-изд. л. 16,19. Тираж 15000 экз. Заказ № 639. «С» 078. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000, Москва, Петроверигский нер., 6/8. Можайский полиграфический комбинат Комитета Российской Федерации по печати. 143200. г. Можайск, ул. Мира, 93.

287