Терапевтическая стоматология: учебник. ч3. Заболевания слизистой оболочки полости рта

У Д К 616.31(075.8) Б Б К 56.6я73 Т35

Рецензенты: з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и Тверской а к а д е м и и , докт. мед. наук, п р о ф . А . Ж . П е т р и к а с ;

государственной м е д и ц и н с к о й

з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й т е р а п е в т и ч е с к о й стоматологии В о р о н е ж с к о й государственной м е д и ц и н с к о й а к а д е м и и , докт. мед. наук, п р о ф . А.А. К у н и н Коллектив

авторов:

п р о ф е с с о р а : Г.М. Б а р е р , Е.А. В о л к о в , В.В. Гемонов (кафедра гистологии М Г М С У ) , Т.И. Л е м е ц к а я ; д о ц е н т ы : Н . Д . Б р у с е н и н а , Л . В . Гришина, В.В. К о ч е р ж и н с к и й , Л А . Ц в е т к о в а (кафедра с т о м а т о л о г и и о б щ е й п р а к т и к и и а н е с т е з и о л о г и и Ф П К С М Г М С У ) ; а с с и с т е н т ы ( к а н д . мед. наук): Е.Л. А л л и к , А . И . Ведеев, И . Б . И к о н н и к о в а , ГГ. М а р т ы н е н к о , И . Н . Михалева, И . Н . Н и к о л а е в а , Т.И. П о з д н я к о в а , М.Л. П о л о в е ц , Е.В. Пустовойт, Е.А. Р ы б а л к и н а , И . В . Салдусова, А А . Соленова.

Т35

Терапевтическая стоматология : учебник : в 3 ч. / под ред. Г.М. Барера. — М . : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - Ч . 3. - 288 с . : ил. I S B N 5-9704-0092-0 Учебник, п о д г о т о в л е н н ы й с о т р у д н и к а м и к а ф е д р ы г о с п и т а л ь н о й т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а т о л о ­ гии М Г М С У , состоит и з трех частей, п р е д с т а в л я ю щ и х о с н о в н ы е разделы т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а ­ тологии: « Б о л е з н и зубов», « Б о л е з н и пародонта», «Заболевания с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта». У ч е б н и к к о р е н н ы м о б р а з о м отличается от п р е д ы д у щ и х и з д а н и й п о ф о р м е и з л о ж е н и я материала, что облегчает его усвоение. В него в о ш л и результаты п о с л е д н и х д о с т и ж е н и й т е р а п е в т и ч е с к о й стоматологии. В д о с т у п н о й ф о р м е предлагаются м е т о д ы д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и , и с ­ пользуются н о в ы е подходы к о б с л е д о в а н и ю больных. С учетом с о в р е м е н н ы х психолого-педагогических п р и н ц и п о в и з л о ж е н ы в о п р о с ы э т и о л о г и и , патогенеза, д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я к а р и е с а и его о с л о ж н е н и й , з а б о л е в а н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта и пародонта. Особое в н и м а н и е уделено к л и н и ч е с к и м с и т у а ц и я м и т е с т о в ы м зада­ ниям практически к каждой нозологической форме. В у ч е б н и к «Терапевтическая стоматология» в к л ю ч е н о более двухсот ф о т о г р а ф и й п а ц и е н т о в кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ. П р е д н а з н а ч е н студентам стоматологических факультетов м е д и ц и н с к и х вузов, а также м о ж е т б ы т ь п о л е з е н в р а ч а м - с т о м а т о л о г а м , слушателям факультетов п о с л е д и п л о м н о г о о б р а з о в а н и я . У Д К 616.31(075.8) Б Б К 56.6я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение, в каком бы то ни было виде, части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

I S B N 5-9704-0092-0

© Издательская группа « Г Э О Т А Р - М е д и а » , 2005

Глава 1 СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

П о л о с т ь рта представляет собой н а ч а л ь н ы й отдел ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, где п р о и с х о ­ дят в о с н о в н о м механическая обработка п и щ и и ф о р м и р о в а н и е п и щ е в о г о к о м к а . К а к и все отделы ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, р о т о в а я п о л о с т ь выстлана слизистой о б о л о ч к о й , которая п о к р ы т а многослойным плоским эпителием. В составе с л и з и с т о й о б о л о ч к и выделяют э п и ­ телиальную и собственную ( с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ ную) п л а с т и н к и . К р о м е того, в тех участках, где слизистая оболочка п о д в и ж н а и может собираться в с к л а д к и , с о б с т в е н н а я п л а с т и н к а р а с п о л о ж е н а на подслизистой основе. С л и з и с т а я оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет м ы ш е ч н о й п л а с т и н к и , о т д е л я ю щ е й с о б с т в е н н ы й с л о й от подслизистой основы. С л и з и с т а я оболочка полости рта удивительно устойчива к д е й с т в и ю р а з л и ч н ы х механических, х и м и ч е с к и х и т е р м и ч е с к и х ф а к т о р о в при питье, р а з ж е в ы в а н и и п и щ и и т.п. С л и з и с т о й оболочке полости рта с в о й с т в е н н ы в ы с о к а я регенераторная с п о с о б н о с т ь , а также о т н о с и т е л ь н а я устойчивость к в н е д р е н и ю и н ф е к ц и и . Эти свойства с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта т е с н о с в я з а н ы с о с о б е н н о ­ стями ее с т р о е н и я . Ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта р а з н о о б р а з ­ н ы . З а щ и т н а я ф у н к ц и я состоит в т о м , что э п и т е ­ л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и предохраняет подлежа­ щ и е т к а н и от в л и я н и я в р е д о н о с н ы х ф а к т о р о в . В н е п о в р е ж д е н н о м виде э п и т е л и й н е п р о н и ц а е м для б о л ь ш и н с т в а м и к р о о р г а н и з м о в . К р о м е того, эпИтелиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев э п и т е л и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и , обладают ба­ ктерицидными свойствами. Всасывательная ф у н к ц и я осуществляется бла­ годаря п р о н и ц а е м о с т и с л и з и с т о й о б о л о ч к и для ряда веществ (йод, к а л и й , н а т р и й и др.) и н е к о т о ­ рых л е к а р с т в е н н ы х препаратов. С е н с о р н а я ф у н к ц и я связана с м н о г о ч и с л е н ­ ными и разнообразными рецепторами, восприни­ м а ю щ и м и т а к т и л ь н ы е , т е м п е р а т у р н ы е , болевые и вкусовые р а з д р а ж е н и я .

С л и з и с т а я оболочка полости рта представляет собой м о щ н о е р е ф л е к с о г е н н о е поле, о к а з ы в а ю ­ щее в л и я н и е на деятельность н и ж е р а с п о л о ж е н ­ ных отделов ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта. Как уже указывалось в ы ш е , слизистая оболоч­ ка полости рта на всем протяжении покрыта м н о ­ гослойным плоским эпителием. Толщина эпители­ ального пласта в разных отделах полости рта колеб­ лется от 200 до 500 мкм. Половых различий в стру­ ктуре эпителия полости рта не обнаруживается. Пласт э п и т е л и я состоит из нескольких слоев клеток, с в я з а н н ы х между собой д е с м о с о м а м и . С а ­ м ы й глубокий слой э п и т е л и я — базальный слой, п р е д с т а в л е н н ы й ц и л и н д р и ч е с к и м и или кубиче­ с к и м и к л е т к а м и , р а с п о л о ж е н н ы м и на базальной мембране. Здесь же о б н а р у ж и в а ю т с я отростчатые клетки М е р к е л я и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую ф о р м у и фестончатое ядро. Их отростки п р о н и к а ю т между клетками э п и т е л и я вышерасположенного слоя, соединяясь с ними д е с м о с о м а м и . Предполагают, что эти клетки с п о ­ с о б н ы к о б р а з о в а н и ю г о р м о н о п о д о б н ы х веществ. О н и участвуют в регуляции регенерации э п и т е ­ л и я , а также тонуса и п р о н и ц а е м о с т и к р о в е н о с ­ ных сосудов слизистой о б о л о ч к и . К л е т к и Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток М е р к е л я , о н и не с в я з а н ы д е с ­ м о с о м а м и с э п и т е л и а л ь н ы м и клетками. Их ядро крупное, л о п а с т н о е . Э т и клетки захватывают а н ­ т и г е н ы , п р о н и к а ю щ и е в э п и т е л и й . К р о м е того, клетки Л а н г е р г а н с а продуцируют и н т е р л е й к и н ы , активизирующие Т-лимфоциты. Установлено в л и я н и е клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоцитов. С о д е р ж а н и е этих клеток р а з л и ч н о в разных участках с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта. В част­ ности, по д а н н ы м литературы, в э п и т е л и и с л и з и ­ стой о б о л о ч к и губы, щ е к и и мягкого неба содер­ жится о к о л о 500 клеток на 1 м м п л о щ а д и пласта э п и т е л и я , в э п и т е л и и твердого неба и д е с н ы — 150—200 клеток на 1 м м . Кроме того, у ж е н щ и н этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих. 2

2

4

Глава 1. С т р о е н и е слизистой оболочки рта

Е щ е о д н и м т и п о м отростчатых клеток, встре­ ч а ю щ и х с я в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и п о л о с ­ ти рта, я в л я ю т с я м е л а н о ц и т ы . Это п и г м е н т н ы е клетки, не с в я з а н н ы е д е с м о с о м а м и с с о с е д н и м и клетками э п и т е л и я . Их о с н о в н а я ф у н к ц и я состо­ ит в выработке пигмента м е л а н и н а . Роль м е л а н о цитов в э п и т е л и и полости рта не в ы я с н е н а . За базальными клетками эпителиального пла­ ста следует слой ш и п о в а т ы х клеток. Клетки этого слоя и м е ю т п о л и г о н а л ь н у ю форму. К о р о т к и м и выростами ц и т о п л а з м ы , и м е ю щ и м и вид ш и п и к о в , о н и соединяются между собой с п о м о щ ь ю д е с м о сом. В их цитоплазме содержатся т о н о ф и л а м е н т ы , с о е д и н я ю щ и е с я в пучки — т о н о ф и б р и л л ы . К р о м е о т м е ч е н н ы х в ы ш е к л е т о к , в пласте э п и т е л и я обнаруживаются л и м ф о ц и т ы , в о с н о в ­ ном Т - к л е т к и . П о мере п р и б л и ж е н и я к поверхности пласта клетки ш и п о в а т о г о слоя у п л о щ а ю т с я , п р е в р а щ а ­ ясь в слой п л о с к и х клеток. В разных участках п о ­ лости рта пласт э п и т е л и я имеет р а з л и ч н у ю струк­ туру п о в е р х н о с т н ы х слоев. В о д н о м случае о н о б ­ разован у п л о щ е н н ы м и к л е т к а м и , с о х р а н и в ш и м и ядра, в другом — это слой о р о г о в е в ш и х клеток, ут­ ративших ядра и превратившихся в роговые че­ ш у й к и . О н и имеют толстую оболочку и з а п о л н е ­ ны к е р а т и н о в ы м и ф и б р и л л а м и , у п а к о в а н н ы м и в а м о р ф н ы й м а т р и к с , с о с т о я щ и й из кератина. Н а и ­ б о л ь ш е й т о л щ и н ы роговой слой достигает на с л и ­ зистой оболочке твердого неба, где в его состав входит 15—25 клеточных рядов. В наружных отде­ лах рогового слоя д е с м о с о м ы между ч е ш у й к а м и отличаются д о в о л ь н о в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м сум­ м а р н о г о к а т и о н н о г о белка, а также н а л и ч и е м а к ­ т и в н о с т и н е с п е ц и ф и ч е с к о й эстеразы и к и с л о й ф о с ф а т а з ы . Это свидетельствует о б и о л о г и ч е с к о й а к т и в н о с т и и участии роговых чешуек в з а щ и т н ы х р е а к ц и я х полости рта. Эти з а щ и т н ы е р е а к ц и и р е ­ ализуются д в о я к и м образом: м е х а н и ч е с к и м — пу­ тем с л у щ и в а н и я роговых чешуек вместе с н а л и п ­ шими микроорганизмами и бактерицидным — к а т и о н н ы м и белками и г и д р о л и т и ч е с к и м и ф е р ­ ментами. П р и л е й к о п л а к и и в с л у щ и в а ю щ и х с я че­ шуйках снижается с о д е р ж а н и е к а т и о н н о г о белка и гидролитических ф е р м е н т о в . Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: базальный, шиповатый, зернистый и роговой. Базальн ы й , шиповатый и роговой слои уже описаны выше. З е р н и с т ы й слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки з е р н и ­

стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. П е р в ы й т и п гранул — кератиносомы пластинчатой ф о р м ы с гидролитическими ф е р м е н т а м и и л и п и д а м и , выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип — кератогиалиновые б а з о ф и л ь н ы е крупные гранулы неправильной ф о р м ы и различного разме­ ра. О н и содержат ф и л а г р и н и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток п и к н о т и ч н ы . Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговев­ ш и м и чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная м и к р о с к о п и я выявляет в роговых че­ шуйках этого слоя плотные кератиновые ф и л а м е н ты и а м о р ф н о е вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, — и н в о л ю к р и н и кератолинин. О н и входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, з а щ и щ а я ее от действия гидролитических ф е р м е н т о в кератиносом и лизосом. Согласно с о в р е м е н н ы м представле­ н и я м , при ороговении эпителиальных клеток в с о ­ ставе пласта эпителия полости рта идут последова­ тельные процессы д и ф ф е р е н ц и р о в к и , связанные с синтезом с п е ц и ф и ч е с к и х белков. Маркером д и ф ­ ф е р е н ц и р о в к и эпителиоцитов являются цитокерат и н ы — белки промежуточных филаментов. О н и имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей. П р о ц е с с ы д и ф ф е р е н ц и р о в к и ороговевающего и неороговевающего э п и т е л и я в полости п р о т е к а ­ ют в сходной последовательности, р а з л и ч и я с в я ­ заны в о с н о в н о м с количеством синтезируемых к а т и о н н ы х белков, в ы с т у п а ю щ и х в роли регулято­ ров морфологических процессов. В частности, в ы я с н е н о их участие в м е х а н и з м е р а з р у ш е н и я ядер в поверхностных клетках. 4. Безъядерная роговая ч е ш у й к а с п л о т н о й з о ­ ной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.

т 3. К л е т к и зернистого слоя с б о л ь ш и м к о л и ч е ­ ством к а т и о н н ы х белков, в том числе ф и л а г р и н а , инволюкрина и кератолинина. 1 2. К л е т к и шиповатого слоя. Ц и т о п л а з м а менее б а з о ф и л ь н а , в ней выявляются т о н о ф и л а м е н т ы .

т 1. К л е т к и базального слоя, р е з к о б а з о ф и л ь ­ ные, делящиеся.

Терапевтическая стоматология ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И Р О В К И КЛЕТОК Э П И Т Е Л И Я НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ) В н а с т о я щ е е время различают ортокератоз, т.е. о р о г о в е н и е о б ы ч н о г о т и п а , и п а р а к е р а т о з , когда поверхностные клетки, с о д е р ж а щ и е кератин, с о ­ храняют п и к н о т и ч е с к и и з м е н е н н ы е ядра. Участки с п р о я в л е н и е м паракератоза и м е ю т более в ы с о ­ к и й м и т о т и ч е с к и й и н д е к с , ч е м с ортокератозом. С в о е о б р а з и е э п и т е л и я р а з л и ч н ы х з о н органов полости рта находит свое о т р а ж е н и е и п р и и с ­ п о л ь з о в а н и и гистохимических методов. Н е о р о г о в е в а ю щ и й э п и т е л и й полости рта человека с п о с о ­ бен к синтезу и н а к о п л е н и ю б о л ь ш о г о количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). К а к п р а в и л о , глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток ш и п о в а т о г о слоя и нередко в п о в е р х н о с т н ы х клет­ ках э п и т е л и а л ь н о г о пласта. Б а з а л ь н ы й слой э п и ­ телия не содержит гликогена (за и с к л ю ч е н и е м э м ­ б р и о н а л ь н о г о периода). Б о л ь ш е всего гликогена содержится в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и губ, щ е к , м я г к о г о неба, переходных с к л а д о к и я з ы к а . Н а п р о т и в , в э п и т е л и и твердого неба и д е с н ы гли­ коген в н о р м е отсутствует и л и выявляется в виде следов. Таким о б р а з о м , имеется з а в и с и м о с т ь м е ж ­

5

ду количеством гликогена и в ы р а ж е н н о с т ь ю п р о ­ цесса о р о г о в е н и я . П р и патологии, когда процесс о р о г о в е н и я ослабевает и л и отсутствует, содержа­ ние гликогена резко возрастает. Н е о б х о д и м о о т ­ метить, что в э п и т е л и и полости рта ж и в о т н ы х гли­ коген отсутствует н е з а в и с и м о от н а л и ч и я и л и о т ­ сутствия о р о г о в е н и я . Важным компонентом эпителиального пла­ ста я в л я е т с я б а з а л ь н а я м е м б р а н а , р а с п о л о ж е н ­ ная между э п и т е л и е м и п о д л е ж а щ е й с о е д и н и ­ т е л ь н о й т к а н ь ю . Э т а п о г р а н и ч н а я структура и м е ­ ет с л о ж н о е с т р о е н и е . К а к п о к а з а л и э л е к т р о н н о м и к р о с к о п и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , о н а с о с т о и т из п о д э п и т е л и а л ь н о й э л е к т р о н н о - п р о з р а ч н о й свет­ л о й п л а с т и н к и т о л щ и н о й о к о л о 40 н м и т е м н о й п л о т н о й п л а с т и н к и т о л щ и н о й 50—60 н м . Э п и т е ­ лиальные клетки прикрепляются к мембране с п о м о щ ь ю п о л у д е с м о с о м . В а м о р ф н о м веществе мембран содержатся сложные белки — гликопротеины и протеогликаны. Гликопротеины ф и бронектин и л а м и н и н играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмо­ сом э п и т е л и о ц и т о в и структур б а з а л ь н о й м е м б ­ раны. Протеогликаны обеспечивают упругость б а з а л ь н о й м е м б р а н ы и ее о т р и ц а т е л ь н ы й з а р я д , от к о т о р о г о з а в и с и т ее и з б и р а т е л ь н а я п р о н и ц а ­ емость. В состав плотной п л а с т и н к и входят

Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; а — глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа. Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки человека

6

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

к о л л а г е н IV т и п а и э н т а к т и н , с в я з ы в а ю щ и й с я с л а м и н и н о м . К о л л а г е н VII т и п а образует в о с н о ­ вании мембраны так называемые якорные ф и б ­ р и л л ы , р а с п о л о ж е н н ы е в виде петель, с к в о з ь к о ­ т о р ы е к а к бы продеты к о л л а г е н о в ы е ф и б р и л л ы I и III т и п о в п о д л е ж а щ е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в х о д я щ и е в состав р е т и к у л я р н о й — третьей п л а ­ с т и н к и б а з а л ь н о й м е м б р а н ы ( р и с . 1-2). В целом структура б а з а л ь н о й м е м б р а н ы э п и т е л и я п о л о с ­ ти рта не о т л и ч а е т с я от с т р о е н и я б а з а л ь н о й м е м ­ браны эпителия кожи. Помимо механической (обеспечивающей п р и к р е п л е н и е э п и т е л и а л ь н ы х клеток), базальная мембрана в ы п о л н я е т т р о ф и ч е с к у ю и м о р ф о г е н е тическую ф у н к ц и и . К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е , строение с л и з и с т о й о б о л о ч к и различается в р а з л и ч н ы х участках п о л о ­ сти рта, что определяется прежде всего ф у н к ц и о ­ н а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и этих участков. Выделя­ ют жевательную (твердое небо и д е с н а ) , в ы с т и л а ­ ю щ у ю (щека, губа, д н о полости рта, н и ж н я я п о ­ верхность я з ы к а , мягкое небо), с п е ц и а л и з и р о в а н ­ ную (дорсальная поверхность я з ы к а ) слизистую

1

2

Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны. 1 — светлая пластинка; 2 — темная пластинка; 3 — базаль­ ная мембрана; 4 — цитоплазма эпителиоцитов; 5 — полудесмосомы; 6 — кератиновые тонофиламенты; 7 — якор­ ные филаменты; 8 — заякоривающиеся фибриллы

оболочку. С л и з и с т а я оболочка жевательного типа имеет о р о г о в е в а ю щ и й э п и т е л и й , а с л и з и с т а я о б о ­ л о ч к а в ы с т и л а ю щ е г о типа в н о р м е п о к р ы т а н е о роговевающим эпителием. Наконец, специализи­ р о в а н н а я слизистая оболочка я з ы к а образует в ы ­ росты — с о с о ч к и я з ы к а . Собственная (соединительнотканная) пластин­ ка слизистой оболочки полости рта, на к о т о р о й л е ж и т пласт э п и т е л и я , с о с т о и т из в о л о к н и с т о й соединительной ткани, которая в поверхностных отделах образует м н о г о ч и с л е н н ы е в ы с т у п ы и л и с о с о ч к и . О н и в н е д р я ю т с я в пласт э п и т е л и я . Э т и соединительнотканные сосочки построены из р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в них п р о х о д я т кровеносные сосуды, питающие эпителий. Соот­ в е т с т в е н н о э п и т е л и й т а к ж е образует в ы р о с т ы , з а п о л н я ю щ и е п р о м е ж у т к и между с о е д и н и т е л ь ­ н о т к а н н ы м и с о с о ч к а м и . Считают, что эти с о с о ч ­ ки у в е л и ч и в а ю т п л о щ а д ь с о п р и к о с н о в е н и я м е ж ­ ду э п и т е л и е м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю и с п о ­ собствуют л у ч ш е м у о б м е н у в е щ е с т в между н и м и . К р о м е того, о н и о б е с п е ч и в а ю т более п р о ч н о е п р и к р е п л е н и е э п и т е л и а л ь н о г о пласта к с о б с т ­ в е н н о й п л а с т и н к е с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Высота этих с о с о ч к о в р а з л и ч н а в р а з н ы х участках с л и з и ­ стой о б о л о ч к и п о л о с т и рта. Б о л е е в ы с о к и е с о ­ с о ч к и с более ч а с т ы м р а с п о л о ж е н и е м есть в тех отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и , к о т о р ы е и с п ы т ы в а ­ ют н а и б о л ь ш у ю м е х а н и ч е с к у ю нагрузку (десна, твердое н е б о ) . Собственная пластинка слизистой оболочки представлена клетками и межклеточным вещест­ вом с волокнистыми структурами и аморфным веще­ ством. Клеточные элементы собственной пластин­ ки слизистой оболочки разнообразны: ф и б р о б л а сты, м а к р о ф а г и , тучные клетки, плазматические клетки, л и м ф о ц и т ы , л е й к о ц и т ы . Фибробласты я в ­ ляются о с н о в н ы м и к л е т о ч н ы м и элементами с о ­ единительной т к а н и слизистой оболочки. О н и р а з ­ личаются по степени зрелости, преобладают м о л о ­ дые ф о р м ы с хорошо развитыми канальцами гра­ нулярной эндоплазматической сети и комплексом Гольджи (рис. 1-3). Ядра этих клеток овальные, с к р у п н ы м я д р ы ш к о м . Как правило, фибробласты п р и н и м а ю т активное участие в образовании меж­ клеточного вещества. Более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е ф о р м ы этих клеток — ф и б р о ц и т ы . О н и вытянутые, с к о р о т к и м и ш и р о к и м и отростками и небольшим количеством органелл. М а к р о ф а г и — клетки, с п о ­ собные к фагоцитозу. Среди них различают свобод­ ные макрофаги или гистиоциты с а м е б о в и д н ы м

Терапевтическая стоматология

Рис. 1-3. Ультрамикроскопическое строение фибробластов слизистой оболочки полости рта человека. 1 — молодой фибробласт; 2 — зрелый фибробласт; 3 — фиброцит передвижением и ф и к с и р о в а н н ы е н е п о д в и ж н ы е ф о р м ы . Ф о р м а зависит от их ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о ­ стояния. Цитоплазма базофильна, содержит много лизосом, под плазмолеммой обнаружены а к т и н о вые ф и л а м е н т ы . На поверхности п л а з м о л е м м ы имеются рецепторы и иммуноглобулины, гормо­ н ы , что обусловливает их участие в иммунных ре­ акциях. Кроме того, макрофаги поглощают и пере­ варивают погибшие клетки, а также р а з р у ш а ю щ и ­ еся к о м п о н е н т ы межклеточного вещества. Тучные клетки слизистой о б о л о ч к и полости рта не отличаются от тучных клеток других участ­ ков тела. Это д о в о л ь н о к р у п н ы е клетки с округ­ л ы м я д р о м , р а з н о о б р а з н о й , чаще овальной ф о р ­ мы. О б ы ч н о о н и располагаются в участках с рых­ лой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , вблизи к р о в е н о с н ы х сосудов. Ц и т о п л а з м а тучных клеток содержит баз о ф и л ь н у ю зернистость, с п о с о б н у ю к метахромазии ( и з м е н я е т цвет о с н о в н о г о красителя). Органеллы в тучных клетках развиты слабо. В гранулах содержатся гепарин, гистамин, гиалуроновая к и с ­ лота. Тучные клетки могут выбрасывать гранулы в ответ на действие р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в . Полагают, что тучные клетки способствуют регуляции п р о ­ н и ц а е м о с т и с т е н о к к р о в е н о с н ы х сосудов, а также участвуют в аллергических реакциях. П л а з м а т и ч е с к и е клетки п о с т о я н н о встречают­ ся в разных отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и , их о с о ­ б е н н о много в области дна д е с н е в о й щ е л и . О н и и м е ю т округлую форму, с круглым я д р о м , с о д е р ­ ж а щ и м к р у п н ы е глыбки хроматина. В цитоплазме х о р о ш о развиты к о н ц е н т р и ч е с к и р а с п о л о ж е н н ы е к а н а л ь ц ы гранулярной э н д о п л а з м а т и ч е с к о й сети.

7

Ф у н к ц и я плазматических клеток связана с выра­ б о т к о й антител. Их с о д е р ж а н и е увеличивается при и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к и х заболеваниях. М е ж к л е т о ч н о е вещество с о е д и н и т е л ь н о й т к а ­ н и с л и з и с т о й о б о л о ч к и имеет с т р о е н и е соответ­ ствующих структур в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . В его состав входят в о л о к н а и а м о р ф н о е вещество. Последнее представляет гелеобразную с у б с т а н ц и ю , в к л ю ч а ю щ у ю воду, б е л к и , н е о р г а н и ­ ческие ионы, протеогликаны, гликопротеины, ф и б р о н е к т и н , л а м и н и н . Это о с н о в н а я среда, о к ­ ружающая клеточные элементы и волокнистые структуры. Здесь происходят ф о р м и р о в а н и е в о ­ локон соединительной ткани, а также сложные метаболические процессы. Количество аморфно­ го вещества р а з л и ч н о в р а з н ы х отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Н а и б о л е е богаты им слизистая о б о л о ч ­ ка губы, щ е к и . В о л о к н и с т ы е структуры с о е д и н и ­ тельной т к а н и с л и з и с т о й о б о л о ч к и в о с н о в н о м представлены к о л л а г е н о в ы м и , р е т и к у л и н о в ы м и и эластическими волокнами. Коллагеновые во­ л о к н а с л и з и с т о й о б о л о ч к и образуют пучки, иду­ щ и е в виде и з в и л и с т ы х или с к р у ч е н н ы х лент. В их состав входит коллаген I т и п а , п р и с у т с т в у ю щ и й в в о л о к н а х к о ж и , с у х о ж и л и й , кости и др. Ретику­ л я р н ы е в о л о к н а представляют собой р а з н о в и д ­ н о с т ь к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н , с о с т о я щ и х из к о л ­ лагена III типа. Их н а з в а н и е о п р е д е л и л о сетеобр а з н о е р а с п о л о ж е н и е . Э т и в о л о к н а при и м п р е г ­ н а ц и и с о л я м и серебра п р и о б р е т а ю т вид т о н к и х ч е р н ы х структур. Это же обстоятельство послу­ ж и л о п о в о д о м к н а з в а н и ю этих в о л о к о н а р г и р о фильными. Эластические волокна эластичны и р а с т я ж и м ы , р а с п о л а г а ю т с я между пучками к о л ­ л а г е н о в ы х в о л о к о н . В их состав входит белок эла­ с т и н . К р о м е зрелых эластических в о л о к о н встре­ чаются и н е з р е л ы е , так н а з ы в а е м ы е о к с и т а л а н о вые и э л а у н и н о в ы е в о л о к н а , к о т о р ы е состоят из микрофибрилл. Подслизистая основа. С о б с т в е н н а я пластинка слизистой о б о л о ч к и полости рта без резкой гра­ н и ц ы переходит в подслизистую основу, с о с т о я ­ щ у ю из рыхлой в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й тка­ ни. М ы ш е ч н о й п л а с т и н к и слизистой о б о л о ч к и , о т д е л я ю щ е й слизистую оболочку от подслизистой о с н о в ы ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, в стенке полости рта нет. В некоторых участках слизистой о б о л о ч к и (дорсальные и б о к о в ы е п о в е р х н о с т и я з ы к а , десна, а также латеральные отделы и о б ­ ласть шва твердого неба) подслизистая основа не выражена. В этих местах слизистая оболочка сра-

8

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

щена с межмышечной соединительной тканью ( я з ы к ) или с н а д к о с т н и ц е й (десна, твердое небо). К а к уже отмечалось в ы ш е , п о д с л и з и с т а я о с н о ­ ва состоит из рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в к о ­ торой содержатся с к о п л е н и я ж и р о в ы х клеток или к о н ц е в ы е (секреторные) отделы мелких с л ю н н ы х желез, сосуды и н е р в н ы е э л е м е н т ы .

ИННЕРВАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА С л и з и с т а я о б о л о ч к а содержит о ч е н ь м н о г о нервных волокон и нервных окончаний. В основ­ н о м о н и представлены а ф ф е р е н т н ы м и чувстви­ т е л ь н ы м и в о л о к н а м и , п е р е д а ю щ и м и импульсы в ц е н т р а л ь н ы е отделы н е р в н о й системы. Э т и в о ­ л о к н а идут в составе т р о й н и ч н о г о нерва, а также л и ц е в о г о , я з ы к о г л о т о ч н о г о и блуждающего н е р ­ вов. Н е р в н ы е в о л о к н а б о л ь ш е й частью повторяют ход сосудистых стволов. В с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й пластинке слизистой оболочки н е р в н ы е волокна образуют сплетение. Отсюда часть волокон направляется в с о с о ч к о в ы й слой, где о н и образуют еще одно п о д э п и т е л и а л ь ное сплетение. Эти веточки п р и н и м а ю т участие в образовании свободных или и н к а п с у л и р о в а н н ы х нервных о к о н ч а н и й . Некоторые н е р в н ы е веточки образуют контакты с клетками М е р к е л я в составе пласта э п и т е л и я , другие п р о н и к а ю т между клетка­ м и э п и т е л и я , достигая поверхностных слоев. Инкапсулированные нервные окончания рас­ полагаются в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х сосочках и представлены о к о н ч а н и я м и т и п а М е й с с н е р а и л и Краузе.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТTOK СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка полости рта чрезвычайно обильно снабжена к р о в е н о с н ы м и сосудами, в о с ­ н о в н о м за счет артерий, идущих в подслизистой о с ­ нове параллельно поверхности слизистой оболоч­ к и . Эти артерии отдают веточки, перпендикуляр­ ные поверхности слизистой оболочки. На пути к сосочковому слою от них отходят веточки в соеди­ нительнотканную пластинку слизистой оболочки. О д н а к о большая часть артериальных веточек п р о ­ никает в сосочковый слой, где образует м о щ н о е ка­ пиллярное сплетение. П р и этом петли капилляров подходят очень близко к пласту эпителия.

Строение капилляров слизистой оболочки т а к ж е имеет р е г и о н а р н ы е о с о б е н н о с т и . Так, в слизистой оболочке дна полости рта, десне содер­ жатся к а п и л л я р ы с ф е н е с т р и р о в а н н ы м э п и т е л и ­ ем. В слизистой оболочке щ е к и б о л ь ш и н с т в о к а ­ п и л л я р о в и м е ю т н е п р е р ы в н у ю выстилку. Сосуды венозного русла повторяют ход артерий. Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды в слизистой оболочке полости рта н а ч и н а ю т с я с л е п ы м и к о н ц а м и л и м ­ ф а т и ч е с к и х к а п и л л я р о в с ш и р о к и м просветом, расположенных у вершин соединительнотканных сосочков. Л и м ф а т и ч е с к и е к а п и л л я р ы переходят в л и м ф а т и ч е с к и е сосуды, п о в т о р я ю щ и е ход к р о в е ­ н о с н ы х сосудов, и в о с н о в н о м несут л и м ф у к п о д нижнечелюстным или шейным лимфатическим узлам.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Структура слизистой о б о л о ч к и полости рта подвержена возрастным и з м е н е н и я м . Это касает­ ся прежде всего э п и т е л и а л ь н о г о пласта. У н о в о р о ­ ж д е н н ы х пласт э п и т е л и я т о н к и й , роговой слой на д е с н е и твердом небе в ы р а ж е н слабо. Структура э п и т е л и я формируется по мере п е ­ рехода р е б е н к а на с м е ш а н н о е п и т а н и е с т в е р д ы м и компонентами. При этом утолщается роговой слой в зонах о р о г о в е н и я . Утолщение э п и т е л и я продолжается до 15—16 лет. К 60—70 годам происходит о б р а т н ы й п р о ц е с с , связанный с истончением эпителия. В шиповатом слое э п и т е л и я щ е к и увеличивается с о д е р ж а н и е в а к у о л и з и р о в а н н ы х клеток. Э п и т е л и а л ь н ы е с о ­ с о ч к и сглаживаются. К о л и ч е с т в о к л е т о к Л а н г е р ганса в э п и т е л и и с н и ж а е т с я . П р и с т а р е н и и п р о ц е с с о р о г о в е н и я сменяется •явлениями паракератоза. В возрасте от 50 д о 75 лет увеличивается м и т о т и ч е с к а я а к т и в н о с т ь в пласте э п и т е л и я . В с о б с т в е н н о й п л а с т и н к е слизистой о б о л о ч к и в молодом возрасте содержатся с р а в н и т е л ь н о т о н ­ кие пучки коллагеновых в о л о к о н и четко в ы р а ­ женные соединительнотканные сосочки. С 45 лет п р о и с х о д и т п о с т е п е н н о е с г л а ж и в а ­ ние с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х с о с о ч к о в , о д н о в р е ­ м е н н о у т о л щ а ю т с я пучки к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н . Изменяется количественный и качественный со­ став к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в . Увеличивается объем ж и р о в о й т к а н и , которая з а м е щ а е т участки в о л о к -

Терапевтическая стоматология нистой соединительной ткани. Снижается содер­ ж а н и е к л е т о к л и м ф о и д н о г о ряда. П о д в е р г а ю т с я атрофии мелкие слюнные железы, расположен­ ные в р а з н ы х отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с ­ ти рта.

ГУБА В области губ к о ж н ы й п о к р о в , о д е в а ю щ и й н а ­ ружную поверхность губы, п о с т е п е н н о переходит в слизистую оболочку полости рта. В соответствии с э т и м в губе р а з л и ч а ю т 3 отдела: к о ж н ы й , п е р е ­ х о д н ы й , и л и к р а с н у ю кайму, и с л и з и с т ы й . К о ж ­ н ы й отдел имеет с т р о е н и е , т и п и ч н о е для к о ж и , покрыт многослойным ороговевающим эпители­ ем. Здесь встречаются в о л о с ы , с а л ь н ы е и потовые ж е л е з ы (рис. 1-4).

9

Красная кайма губ, которая имеется только у че­ ловека, — переходная зона. В этой зоне исчезают во­ лосы и потовые железы, но сальные железы сохра­ няются. Их больше всего в верхней губе, особенно в области углов рта, где выводные протоки открыва­ ются непосредственно на поверхности эпителия. Красная кайма губ покрыта многослойным пло­ ским эпителием с я в л е н и я м и ороговения. Однако роговой слой здесь тоньше, чем в коже. В нем хоро­ ш о выражен зернистый слой. Расположенная под эпителием собственная пластинка слизистой обо­ лочки является непосредственным продолжением дермы кожи. Она образует здесь многочисленные сосочки, которые глубоко внедряются в пласт э п и ­ телия. В этих сосочках много капиллярных петель, которые, просвечивая через поверхностные слои эпителия, придают к р а с н ы й цвет этому отделу губ.

Б

в

Рис. 1-4. Губа. А — кожный отдел. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — кор­ ни волос; 4 — сальная железа; 5 — потовые железы. Б — промежуточный отдел (внутренняя зона). 1 — мно­ гослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — высокие соединительнотканные сосочки с крове­ носными капиллярами. В — слизистый отдел. 1 — многослойный плоский нео­ роговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — соб­ ственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа; 4 — смешанные слюнные губные железы (концевые отделы); 5 — выводные протоки губных же­ лез. Окраска гематоксилином и эозином

10

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

С л и з и с т ы й отдел губ п о к р ы т т и п и ч н о й с л и з и ­ стой о б о л о ч к о й , в ы с т л а н н о й т о л с т ы м пластом многослойного плоского неороговевающего эпи­ телия, к л е т к и которого содержат б о л ь ш о е к о л и ч е ­ ство гликогена. О р о г о в е н и е п о л н о с т ь ю отсутству­ ет. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и образует с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е с о с о ч к и , о н и н е ­ м н о г о ч и с л е н н ы е и д о в о л ь н о к о р о т к и е . Здесь и с ­ чезают и сальные ж е л е з ы , а на смену им п о я в л я ­ ются м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы , р а с п о л о ж е н н ы е в п о д с л и з и с т о й основе. О н и с л о ж н ы е , а л ь в е о л я р но-трубчатые, выделяют с л и з и с т о - б е л к о в ы й сек­ рет с п р е о б л а д а н и е м слизи. В т о л щ е губы распола­ гаются пучки п о п е р е ч н о - п о л о с а т ы х м ы ш е ч н ы х волокон. Межмышечная соединительная ткань с п а я н а с п у ч к а м и коллагеновых в о л о к о н п о д с л и ­ зистой о с н о в ы . Это предотвращает о б р а з о в а н и е складок. У н о в о р о ж д е н н ы х и грудных детей губы о т н о ­ сительно толстые, а пласт э п и т е л и я , п о к р ы в а ю ­ щ и й их слизистую оболочку, т о н к и й . К р о м е того, в н у т р е н н я я з о н а к р а с н о й к а й м ы губ у н о в о р о ж ­ д е н н ы х имеет с в о е о б р а з н ы е с о с о ч к и . О с н о в н ы е структуры губ ф о р м и р у ю т с я до 16 лет. П р и с т а р е н и и о р г а н и з м а в губах происходят дистрофические изменения. Соединительноткан­ н ы е с о с о ч к и сглаживаются. Уменьшается т о л щ и ­ на п у ч к о в коллагеновых в о л о к о н , в п о д с л и з и с т о й основе увеличивается с о д е р ж а н и е ж и р о в о й т к а н и . В к р а с н о й к а й м е и в с л и з и с т о й оболочке губ м н о г о р е ц е п т о р н ы х н е р в н ы х о к о н ч а н и й . Здесь в ы я в л я ю т с я к а к с в о б о д н ы е , так и и н к а п с у л и р о ­ в а н н ы е н е р в н ы е о к о н ч а н и я , в том числе тельца М е й с с н е р а , колбы Краузе. От в н у т р е н н е й части губ отходят так н а з ы в а е ­ м ы е уздечки. О н и представляют с о б о й складку слизистой оболочки, покрытую пластом много­ с л о й н о г о н е о р о г о в е в а ю щ е г о э п и т е л и я со слабо р а з в и т ы м с о с о ч к о в ы м слоем. В с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и уздечек, к р о м е коллагеновых в о л о к о н , и м е ­ ется сеть эластических в о л о к о н .

с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и . О н а без р е з к о й г р а н и ц ы переходит в подслизистую основу, пучки в о л о к о н к о т о р о й п л о т н о срастаются с м е ж м ы ш е ч н о й с о ­ е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю щ е ч н о й м ы ш ц ы . Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и . В п о д с л и з и с т о й основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы с м е ш а н н о г о типа. С л и з и с т а я о б о л о ч к а щ е к и , р а с п о л о ж е н н а я на уровне с м ы к а н и я зубов, отличается от остальных ее отделов. Э п и т е л и й здесь часто ороговевает, с л ю н н ы х желез нет, н о часто встречаются сальные ж е л е з ы такого же типа, к а к и на к р а с н о й к а й м е губ. У н о в о р о ж д е н н ы х эта зона щ е к и нередко п о ­ крыта э п и т е л и а л ь н ы м и в ы р о с т а м и — в о р с и н к а ­ м и , т а к и м и ж е , к а к н а к р а с н о й к а й м е губ. Кровоснабжение слизистой оболочки щеки о б и л ь н о е , осуществляется за счет артерий, р а с п о ­ л о ж е н н ы х в п о д с л и з и с т о й основе и и д у щ и х п а ­ р а л л е л ь н о пласту э п и т е л и я . От этих артерий отхо­ дят ветви к э п и т е л и ю , где образуют густое к а п и л ­ л я р н о е сплетение в с о с о ч к о в о м слое. К а п и л л я р ы и м е ю т н е п р е р ы в н у ю э н д о т е л и а л ь н у ю выстилку и базальную мембрану. И з к а п и л л я р о в к р о в ь отте­ кает в венулы, п о в т о р я ю щ и е ход артериол.

ЩЕКА С л и з и с т а я оболочка щ е к и является п р о д о л ж е ­ н и е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и губ и о ч е н ь н а п о м и н а е т ее п о с т р о е н и ю . Ее в ы с т и л а е т т о л с т ы й пласт (500—600 м к м ) м н о г о с л о й н о г о н е о р о г о в е в а ю щ е г о э п и т е л и я , богатого г л и к о г е н о м (рис. 1-5). С о б с т ­ в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и образует с о с о ч к и р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы и состоит из д о в о л ь ­ но п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , богатой эла­

Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболоч­ ки щеки; 2 — собственная пластинка слизистой оболоч­ ки; 3 — подслизистая основа; 4 — губные слюнные желе­ зы; 5 — поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 — жировые клетки; 7 — кровеносный сосуд. Окраска гема­ токсилином и эозином

Терапевтическая стоматология

11

Н е р в н ы е в о л о к н а в п о д с л и з и с т о й основе о б ­ разуют с п л е т е н и я , откуда в е р т и к а л ь н ы е веточки н а п р а в л я ю т с я в собственную пластинку с л и з и ­ стой о б о л о ч к и , где образуется е щ е о д н о сплете­ н и е , из которого т е р м и н а л ь н ы е веточки п р о н и к а ­ ют в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е с о с о ч к и . Встречают­ ся как с в о б о д н ы е , т а к и н е с в о б о д н ы е и н к а п с у л и ­ рованные нервные окончания.

ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И Щ Е К В этих отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта х о р о ш о развита подслизистая основа. С л и з и ­ стая оболочка здесь р ы х л о связана с п о д л е ж а щ и ­ м и т к а н я м и и легко собирается в с к л а д к и , допус­ кая с в о б о д н ы е д в и ж е н и я губ, щ е к и я з ы к а . С а м а слизистая оболочка д н а полости рта более т о н к а я , чем на других участках. Это относится и к пласту р а с п о л о ж е н н о г о здесь м н о г о с л о й н о г о н е о р о г о в е ­ в а ю щ е г о э п и т е л и я ( т о л щ и н о й о к о л о 200 м к м ) . Собственная пластинка слизистой оболочки со­ держит более т о н к и е и р ы х л о р а с п о л о ж е н н ы е пуч­ ки коллагеновых в о л о к о н . С о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ ные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В п о д с л и з и с т о й основе содержатся с к о п л е н и я ж и ­ ровых клеток и м е л к и е с л ю н н ы е железы. В собст­ в е н н о й п л а с т и н к е с л и з и с т о й о б о л о ч к и располага­ ется м н о ж е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов, о б р а з у ю ­ щ и х густое сплетение.

ТВЕРДОЕ НЕБО Слизистая оболочка твердого неба на некото­ рых участках п л о т н о с р а щ е н а с н а д к о с т н и ц е й небных костей и поэтому неподвижна. П о д с л и з и ­ стая основа отсутствует. Такими участками являют­ ся краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва, где собственная пла­ стинка слизистой оболочки спаяна непосредствен­ н о с н а д к о с т н и ц е й . Н а остальном п р о т я ж е н и и твердого неба имеется в ы р а ж е н н а я подслизистая основа. В передних отделах твердого неба распола­ гается скопление ж и р о в о й т к а н и , а в задних отде­ лах — множество мелких с л ю н н ы х желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба п о ­ строена из довольно плотной соединительной тка­ н и , представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным

б Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 — краевая зона; 2 — об­ ласть шва неба; 3 — жировая зона; 4 — железистая зона, б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 — много­ слойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой обо­ лочки; 3 — подслизистая основа со слизистыми слюн­ ными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином плоским ороговевающим эпителием с четко выра­ ж е н н ы м и зернистым и роговым слоями. С о сторо­ н ы собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заост­ р е н н о й в е р ш и н о й . Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца

12

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

шва неба вблизи центральных резцов хорошо заме­ тен резцовый сосочек, который соответствует рас­ п о л о ж е н н о м у в костной основе неба резцовому от­ верстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут п о п е ­ речные складки (от 2 до 6). О н и хорошо выражены у детей, с возрастом о н и сглаживаются. Кровь поступает к твердому небу по небным а р ­ териям, которые, п р о н и к а я через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. И з капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кро­ воснабжение за счет резцовой артерии, соответст­ венно отток крови от переднего участка идет в рез­ цовую вену и далее в вены носовой полости. В твер­ дом небе много лимфатических сосудов. Нервные о к о н ч а н и я расположены преимущественно в с о сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.

МЯГКОЕ НЕБО М я г к о е небо состоит из ф и б р о з н о й п л а с т и н к и с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. С л и з и с т а я оболочка н и ж н е й , или о р а л ь н о й , поверхности м я г к о г о неба и я з ы ч к а (uvula) — выроста м я г к о г о неба п о к р ы т а м н о г о ­ слойным плоским неороговевающим эпителием. Ц и т о п л а з м а ш и п о в а т о г о и л и поверхностного слоя богата гликогеном. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и ­ зистой о б о л о ч к и состоит из п л о т н о й с о е д и н и ­ тельной т к а н и . На г р а н и ц е с о б с т в е н н о й п л а с т и н ­ ки с л и з и с т о й о б о л о ч к и и п о д с л и з и с т о й о с н о в ы располагается д о в о л ь н о толстый слой э л а с т и ч е ­ ских в о л о к о н . В п о д с л и з и с т о й основе залегают к о н ц е в ы е отделы м н о г о ч и с л е н н ы х мелких с л и з и ­ стых желез, их в ы в о д н ы е п р о т о к и о т к р ы в а ю т с я на поверхности с л и з и с т о й о б о л о ч к и . З а д н я я поверх­ ность м я г к о г о неба о б р а щ е н а к носоглотке и в ы ­ стлана м н о г о р я д н ы м м е р ц а т е л ь н ы м э п и т е л и е м , х а р а к т е р н ы м для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности я з ы ч к а п о к р ы т ы м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м , а у н о в о р о ж д е н н ы х на задней поверхности я з ы ч к а имеется м н о г о р я д н ы й м е р ц а ­ т е л ь н ы й э п и т е л и й . В д а л ь н е й ш е м о н заменяется м н о г о с л о й н ы м э п и т е л и е м . М я г к о е небо имеет м н о ж е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов, благодаря чему слизистая оболочка к р а с н о в а т о г о цвета. В м я г к о м небе есть л и м ф а т и ч е с к и е узелки.

ДЕСНА Д е с н а — с л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием с хорошо выраженным рого­ в ы м с л о е м ( р и с . 1-7). О р о г о в е н и е б о л ь ш е в ы р а ­ ж е н о на в е с т и б у л я р н о й п о в е р х н о с т и д е с н ы , а на оральной поверхности нередко встречаются я в ­ ления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и с о с т о и т из с о с о ч к о в о г о с л о я с р ы х л о й с о е д и н и ­ т е л ь н о й т к а н ь ю и сетчатого — из п л о т н о й с о е д и ­ нительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Ф о р ­ ма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляют­ с я . В с о с о ч к а х н а х о д и т с я густая сеть к р о в е н о с ­ ных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются с в о б о д н ы е о к о н ч а н и я в виде петель и к л у б о ч к о в и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и к о л б Краузе, в с т р е ч а ю т с я и н т р а э п и т е л и а л ь н ы е н е р в н ы е о к о н ч а н и я . В д е с н е не в ы р а ж е н а п о д с л и з и с т а я о с н о в а и отсутствуют ж е л е з ы . Ее с о б ­ ственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области ш е й к и зубов в с о б с т в е н н у ю п л а с т и н к у д е с н ы в п л е т а ю т с я в о л о к н а ц и р к у л я р н о й с в я з к и зуба, что т а к ж е с п о с о б с т в у е т п л о т н о м у п р и к р е п л е н и ю

Рис. 1-7. Десна человека. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а — роговой слой; 2 — соеди­ нительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 — сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином

Терапевтическая стоматология д е с н ы к п о в е р х н о с т и зуба. Всю эту часть д е с н ы , сращенную с надкостницей альвеолярных отро­ стков, называют прикрепленной десной. Об­ л а с т ь к р а я д е с н ы , где о н а с в о б о д н о п р и л е г а е т к п о в е р х н о с т и зуба и о т д е л я е т с я от н е г о т о л ь к о щелевидным промежутком, называется свобод­ ной десной. На границе свободной и прикрепленной дес­ н ы имеется десневой ж е л о б о к . Д е с н е в о й ж е л о б о к идет п а р а л л е л ь н о к р а ю д е с н ы н а р а с с т о я н и и 0,5—1,5 мм от него. Его р а с п о л о ж е н и е п р и м е р н о соответствует дну десневой щ е л и . О д н а к о этот ж е ­ л о б о к встречается не во всех случаях. Часть д е с н ы между зубами называется м е ж ­ зубным сосочком. Сосочки покрыты многослой­ н ы м э п и т е л и е м , н о и с т и н н о е ороговение здесь ча­ сто заменяется п а р а к е р а т о з о м . О б р а щ а е т на себя в н и м а н и е н а л и ч и е высоких с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ ных сосочков. У о с н о в а н и я альвеолярных отрост­ ков д е с н а сменяется с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , п о ­ к р ы в а ю щ е й тело челюстей. Граница между н и м и имеет н е р о в н ы й , к а к бы зубчатый вид. Э п и т е л и й здесь не ороговевает. С л и з и с т а я оболочка ч е л ю ­ стей рыхло с п а я н а с н а д к о с т н и ц е й , продолжается в переходные складки губ или щ е к или соответст­ в е н н о в слизистую оболочку краевой-зоны твердо­ го неба или д н а полости рта. Десневая щель (бороздка). Э т и м т е р м и н о м о б о ­ з н а ч а ю т щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о между поверх­ н о с т ь ю зуба и п р и л е г а ю щ и м к нему с в о б о д н ы м краем д е с н ы (рис. 1-8). В н о р м а л ь н ы х условиях д н о этой щ е л и находится на уровне п р и ш е е ч н о й части э м а л и и л и в области ц е м е н т о э м а л е в о й гра­ н и ц ы . Э п и т е л и й , в ы с т и л а ю щ и й д е с н е в у ю щель, в области ее д н а переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой э м а л и . Этот участок э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к и п о ­ лучил н а з в а н и е э п и т е л и а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я . Э п и т е л и й д е с н е в о й щ е л и представляет с о б о й не-' посредственное продолжение многослойного э п и т е л и я д е с н ы , н о по с т р о е н и ю и п р о и с х о ж д е ­ нию они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. П о д с т и л а ю щ а я его с о е д и н и т е л ь ­ н о т к а н н а я п л а с т и н к а не образует с о с о ч к о в , п о э ­ тому г р а н и ц а между э п и т е л и е м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю имеет вид р о в н о й л и н и и . Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального при­ к р е п л е н и я участвует р е д у ц и р о в а н н ы й э п и т е л и й эмалевого органа, к о т о р ы й н а к а н у н е п р о р е з ы в а -

13

Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 — пространство, занятое до де­ кальцинации эмалью; 2 — эпителий прикрепления; 3 — дно десневой щели; 4 — кутикула; 5 — внутренний эпителий десны; 6 — край десны; 7 — наружный эпителий

н и я зуба п о к р ы в а е т всю эмаль. Когда к о р о н к а зу­ ба н а ч и н а е т п р о р е з ы в а т ь с я , р е д у ц и р о в а н н ы й э п и т е л и й сливается с э п и т е л и е м д е с н ы , превра­ щ а я с ь в э п и т е л и а л ь н о е п р и к р е п л е н и е (см. « П р о ­ р е з ы в а н и е зуба»). В д а л ь н е й ш е м остатки э п и т е л и я эмалевого о р ­ гана, с о с т а в л я ю щ и е э п и т е л и а л ь н о е п р и к р е п л е ­ н и е , п о с т е п е н н о з а м е щ а ю т с я эпителием д е с н ы . Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой э м а л и , играет важную роль в б и о л о ­ гической з а щ и т е околозубных т к а н е й от п р о н и к ­ н о в е н и я и н ф е к ц и и и других в р е д н ы х а г е н т о в внешней среды. При нарушении целостности э п и т е л и я десневой щ е л и и о б н а ж е н и и подлежа­ щ е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и щ е л ь превращается в десневой к а р м а н . Э п и т е л и й д е с н ы н а ч и н а е т расти вдоль к о р н я зуба, что п р и в о д и т к р а з р у ш е н и ю в о ­ л о к о н периодонта и в результате к р а с ш а т ы в а н и ю и в ы п а д е н и ю зубов.

ЯЗЫК Я з ы к представляет собой м ы ш е ч н ы й орган, п о к р ы т ы й слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сра­ щена с межмышечной соединительной тканью.

14

Глава 1. С т р о е н и е слизистой о б о л о ч к и рта

На верхней, дорсальной, поверхности с п и н к и я з ы к а , а также на б о к о в ы х поверхностях п о д с л и зистая основа не выражена. С л и з и с т а я оболочка в этой части я з ы к а н е п о д в и ж н а и не собирается в с к л а д к и . С поверхности слизистая оболочка я з ы к а п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м , на с п и н к е я з ы к а образует выступы, к о т о р ы е н о с я т название сосочков языка. На нижней поверхно­ сти я з ы к а эти с о с о ч к и отсутствуют, п о э т о м у с л и ­ зистая о б о л о ч к а ровная, гладкая, э п и т е л и й м н о ­ г о с л о й н ы й п л о с к и й н е о р о г о в е в а ю щ и й , имеется п о д с л и з и с т а я основа. Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок­ руженные валом. В м н о г о с л о й н о м п л о с к о м н е о роговевающем эпителии сосочков располагают­ ся вкусовые л у к о в и ц ы . Их нет т о л ь к о в м н о г о ­ слойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков. Наиболее м н о г о ч и с л е н н ы н и т е в и д н ы е сосоч­ к и , которые имеются на всем п р о т я ж е н и и с п и н к и я з ы к а (рис. 1-9). Основу сосочка образует в ы п я ч и ­ вание рыхлой в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и собственной п л а с т и н к и слизистой о б о л о ч к и . Эти в ы п я ч и в а н и я несут на поверхности еще ряд т о н ­ ких и д л и н н ы х выростов — вторичных сосочков, глубоко в н е д р я ю щ и х с я в э п и т е л и й . Э п и т е л и й , п о ­ к р ы в а ю щ и й вторичные с о с о ч к и , в свою очередь образует н е с к о л ь к о в о з в ы ш е н и й у д л и н е н н о й к о ­ н и ч е с к о й ф о р м ы . Таким образом, н и т е в и д н ы й с о ­ сочек я з ы к а человека имеет к а к бы н е с к о л ь к о вер­ ш и н . У ж и в о т н ы х н и т е в и д н ы е сосочки более п р о ­ стые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам н и т е в и д н ы й сосочек имеет одну заостренную вер­ шину. Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й в е р ш и н ы н и т е -

Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека

видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие ч е ­ ш у й к и и м е ю т х а р а к т е р н ы й беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается п р и п о в ы ш е н и и температуры тела ( о б л о ж е н н ы й я з ы к ) . Такие и з м е н е н и я наблюдаются и при нару­ ш е н и я х п и щ е в а р е н и я (гастриты), з а б о л е в а н и я х печени. Иногда резко усилено ороговение на п о ­ верхности нитевидных сосочков п р и о д н о в р е м е н ­ ном о с л а б л е н и и с л у щ и в а н и я с н и х роговых чешу­ ек. П р и этом с о с о ч к и резко удлиняются и п и г м е н ­ тируются (черный волосатый я з ы к ) . Возможен и о б р а т н ы й процесс — а т р о ф и я нитевидных сосоч­ к о в на отдельных участках языка. Грибовидные с о с о ч к и и м е ю т узкое о с н о в а н и е и более ш и р о к у ю округлую вершину (рис. 1-10). Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают к р о в е ­ н о с н ы е сосуды. М а к р о с к о п и ч е с к и грибовидные сосочки и м е ю т вид красных точек, р а с с е я н н ы х среди нитевидных сосочков. В э п и т е л и и г р и б о ­ видных сосочков встречаются вкусовые л у к о в и ц ы . На в е р ш и н е грибовидного сосочка в пласт э п и т е ­ л и я вдаются с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е сосочки. Л и с т о в и д н ы е с о с о ч к и располагаются п о б о ­ к а м я з ы к а у его о с н о в а н и я в виде 3—8 параллель­ н ы х с к л а д о к д л и н о й от 2 до 5 м м , р а з д е л е н н ы х у з ­ к и м и ж е л о б к а м и (рис. 1-11). О н и л у ч ш е в ы р а ж е ­ н ы у н о в о р о ж д е н н ы х , а также в я з ы к е н е к о т о р ы х ж и в о т н ы х , в частности к р о л и к а . Н а п о п е р е ч н ы х

Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. 1 — грибовидный сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — первичные соединительнотканные сосочки; 4 — вто­ ричные соединительнотканные сосочки; 5 — кровенос­ ные сосуды в рыхлой соединительной ткани собствен­ ной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематокси­ лином и эозином

Терапевтическая стоматология

Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 — лис­ товидный сосочек; 2 — первичный соединительноткан­ ный сосочек; 3 — вторичный соединительнотканный со­ сочек; 4 — многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином срезах этих с к л а д о к о н и н а п о м и н а ю т зубцы кре­ постной с т е н ы . В э п и т е л и и , п о к р ы в а ю щ е м б о к о ­ вые отделы этих с о с о ч к о в , о б р а щ е н н ы е друг к другу и р а з д е л е н н ы е ж е л о б к о м , р а с п о л а г а е т с я м н о ж е с т в о вкусовых л у к о в и ц (рис. 1-12). Послед­ ние представляют собой п е р и ф е р и ч е с к у ю часть вкусового анализатора. Вкусовые л у к о в и ц ы и м е ­ ют овальную форму, располагаются в пласте э п и ­ телия. В их состав входят э п и т е л и а л ь н ы е клетки, плотно п р и ж а т ы е друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают с е н с о э п и т е л и а л ь н ы е (светлые к л е т к и ) , р а с п о л о ж е н н ы е в

Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 — листо­ видный сосочек; 2 — соединительнотканный сосочек; 3 — многослойный плоский неороговевающий эпите­ лий; 4 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином

15

центре, п о д д е р ж и в а ю щ и е клетки ( т е м н ы е ) , л е ж а ­ щ и е по п е р и ф е р и и и между с в е т л ы м и клетками, базальные ( м а л о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е ) и п е р и ­ ф е р и ч е с к и е (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и вкусо­ вая почка отделяется базальной м е м б р а н о й . П е ­ р и ф е р и ч е с к и е к о н ц ы с е н с о э п и т е л и а л ь н ы х клеток заканчиваются выростами — м и к р о в о р с и н к а м и . Эти м и к р о в о р с и н к и вдаются во вкусовой канал, к о т о р ы й открывается на поверхности пласта э п и ­ телия отверстием — вкусовой п о р о й . Между м и к ­ роворсинками содержится электронно-плотное вещество с в ы с о к о й а к т и в н о с т ь ю ф о с ф а т а з и зна­ ч и т е л ь н ы м с о д е р ж а н и е м р е ц е п т о р н о г о белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических ве­ ществ т р а н с ф о р м и р у ю т с я в р е ц е п т о р н ы й п о т е н ­ циал, под в л и я н и е м которого из с е н с о э п и т е л и ­ альных клеток выделяется медиатор. Он воздейст­ вует на подходящие к этим клеткам нервные в о ­ л о к н а . В каждую вкусовую почку входит о к о л о 50

Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 — поддерживающие клетки; 1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки; 3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки; 6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — мукопротеиды; 9 — вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)

16

Глава 1. С т р о е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта гружены в ее толщу. К а ж д ы й с о с о ч е к о к р у ж е н ва­ л о м с л и з и с т о й о б о л о ч к и , о т д е л я ю щ и м с я от с о ­ сочка глубокой б о р о з д к о й . Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, р а с п о ­ лагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покры­ в а ю щ е м б о к о в ы е поверхности желобоватых с о ­ с о ч к о в , находится б о л ь ш о е количество вкусовых луковиц.

Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом. 1 — желобоватый (окруженный валом) сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпите­ лий; 3 — собственная пластинка слизистой оболочки; 4 — первичный соединительнотканный сосочек; 5 — вторичный соединительнотканный сосочек; 6 — вал; 7 — желобок; 8 — вкусовые луковицы. Окраска гематок­ силином и эозином v

н е р в н ы х в о л о к о н . Во вкусовых почках передней части я з ы к а в ы я в л е н р е ц е п т о р н ы й белок, реаги­ р у ю щ и й на сладкое, в задней части я з ы к а — н а г о р ь к о е . Х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а в о з д е й с т в у ю т на рецепторные белковые молекулы, вызывая из­ менения проницаемости мембран сенсорных клеток. Ж е л о б о в а т ы е сосочки, или о к р у ж е н н ы е валом, (papilla vallata) располагаются на границе между к о р н е м и телом я з ы к а (рис. 1-14). В отличие от других с о с о ч к о в я з ы к а , о н и не выступают над п о ­ верхностью с л и з и с т о й о б о л о ч к и , а, наоборот, п о ­

Слюнные железы языка. В я з ы к е содержатся с л ю н н ы е железы 3 т и п о в : с м е ш а н н ы е в передней части я з ы к а , с л и з и с т ы е в области к о р н я я з ы к а , где располагается я з ы ч н а я м и н д а л и н а , белковые на границе тела и к о р н я я з ы к а в области желобова­ тых сосочков. К р о в о с н а б ж е н и е я з ы к а о с у щ е с т в л я е т с я за счет артерии я з ы к а . Ее разветвления образуют гу­ стые к а п и л л я р н ы е сети в с л и з и с т о й оболочке и по ходу м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Н а н и ж н е й поверхности я з ы к а в п о д с л и з и с т о й основе х о р о ш о в ы р а ж е н о в е н о з н о е сплетение. В я з ы к е также имеется с п л е ­ т е н и е л и м ф а т и ч е с к и х сосудов и к а п и л л я р о в , о с о ­ б е н н о о б и л ь н о е на н и ж н е й поверхности я з ы к а и в области я з ы ч н о й м и н д а л и н ы . Язычная миндалина. В к о р н е я з ы к а в с о б с т в е н ­ ной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани — лимфатические узелки и между н и м и д и ф ф у з н а я л и м ф о и д н а я т к а н ь . Это я з ы ч н а я м и н д а л и н а , входящая в состав з а щ и т н о г о л и м ф о э п и т е л и а л ь н о г о кольца вместе с другими м и н д а л и н а м и . М н о г о с л о й н ы й п л о с к и й н е о р о г о в е в а ю щ и й э п и т е л и й в области м и н д а л и н ы (часто и н ф и л ь т р и р о в а н н ы й л и м ф о ц и т а м и ) обра­ зует углубления — к р и п т ы . Просвет к р и п т ы с о ­ держит микроорганизмы, слущенные эпителиоциты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне к р и п т ы о т к р ы в а ю т с я п р о т о к и слизистых с л ю н ­ ных желез к о р н я я з ы к а .

Глава 2 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

С л и з и с т а я оболочка полости рта может отра­ жать н а р у ш е н и я о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , п а т о л о г и ю отдельных о р г а н о в и систем о р г а н и з м а . Вместе с тем о с о б е н н о с т и с т р о е н и я и ф у н к ц и о н и р о в а н и я полости рта создают условия д л я воздействия на слизистую оболочку травматических факторов, б о л е з н е т в о р н ы х м и к р о о р г а н и з м о в и л и вирусов. И з м е н е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта могут б ы т ь строго с п е ц и ф и ч е с к и м и , когда уже по в н е ш н е м у виду с л и з и с т о й о б о л о ч к и , а н е р е д к о и по в н е ш н е м у виду к о ж и м о ж н о установить диаг­ н о з и о п р е д е л и т ь тактику л е ч е н и я . О д н а к о в б о л ь -

ш и н с т в е случаев д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й , п р о ­ я в л я ю щ и х с я на с л и з и с т о й о б о л о ч к е , затруднена, так как клиническая картина неспецифическая и часто о т я г о щ е н а д о п о л н и т е л ь н ы м и н е б л а г о п р и ­ ятными местными (недостаточный гигиениче­ с к и й уход, травма, вторичная и н ф е к ц и я ) и о б щ и ­ ми (гиповитаминозы, соматическая патология) факторами. Н е о б х о д и м ы т щ а т е л ь н ы й о п р о с , осмотр и с о ­ ставление п л а н а д о п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й каждого больного для установления п р а в и л ь н о г о диагноза.

2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ Основные методы обследования

Клинические симптомы

Примечание

Боль в каком-либо участке слизистой оболочки полости рта

Раздражение, сдавление, разрушение нер­ вных окончаний при воспалении и других патологических процессах

Неприятные ощущения (покалыва­ ние, жжение, чувство стянутости, привкус металла) Изменение рельефа слизистой обо­ лочки рта Сухость во рту

Нарушение вегетативной иннервации (на­ пример, при глоссалгии, стомалгии)

Опрос жалобы

Первичные и вторичные элементы пора­ жения Раздражение вегетативных волокон в нерв­ ном стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков

Изменение общего состояния (тем­ пература тела, слабость, недомога­ ние)

Острые инфекционные заболевания, токсико-аллергические реакции (острый гер­ петический стоматит, многоформная экссудативная эритема)

Неприятный запах изо рта

Недостаточный гигиенический уход, нек­ ротические процессы в полости рта (гингиво-стоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др.

Жалобы отсутствуют

Бессимптомное течение заболевания, па­ тологические изменения во рту определя­ ют случайно при осмотре

18

2 . 1 . План обследования больного

Анамнез пол, возраст

Некоторые заболевания встречаются преимущественно в том или ином возрасте (например, язвенно-некро­ тический гингивит Венсана чаще наблюдется у молодых мужчин, острый герпетический стоматит — у детей, плоский лишай и глоссалгия — у жен­ щин в климактерическом периоде)

перенесенные и сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Предрасполагают к патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы) и сопутствуют ей

Эндокринные заболевания (сахар­ ный диабет)

Способствуют развитию пародонтита, кандидоза, плоского лишая

Заболевания крови (лейкоз, анемия, полицитемия)

Имеют проявления в полости рта (измене­ ние цвета слизистой оболочки, язвеннонекротические процессы)

ВИЧ-инфекция

Имеет проявления в полости рта (волоси­ стая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвен­ но-некротический процесс)

Заболевания системы

сердечно-сосудистой

Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта (пузырнососудистый синдром, трофическая язва)

Работники химических предприятий по переработке нефти, лакокрасоч­ ных производств и т.п., работники сельскохозяйственной химии (кон­ такт с пестицидами)

Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых забо­ леваний, злокачественных новообразова­ ний

Контакт с радиоактивными вещест­ вами, тяжелыми металлами, химиче­ скими реактивами

Возможно развитие лучевой болезни; отра­ вление солями тяжелых металлов — свин­ цом, висмутом, ртутью предрасполагает к язвенно-некротическим процессам; раз­ дражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами

Работа на улице, в поле

Повышенная инсоляция, ветер предраспо­ лагают к развитию предраковых заболева­ ний (например, актинического, метеоро­ логического хейлита)

вредные привычки

Курение, прием алкоголя, жевание наркотических веществ

Способствуют развитию предраковых со­ стояний в полости рта (лейкоплакия)

аллергологический статус

Аллергия к продуктам питания, бы­ товым химическим веществам

У лиц с отягощенным аллергологическим статусом чаще развиваются и тяжелее про­ текают различные аллергические заболева­ ния (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит и др.)

наследственность

Аналогичная болезнь у родственни­ ков

Возможна наследственная предрасполо­ женность (например, макроглоссит, экзе­ матозный хейлит)

Начальные симптомы

Возможен продромальный период

Давность заболевания

Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода ле­ чения

Возможная причина болезни

Иногда можно выделить непосредствен­ ную причину болезни (травмирующий фа­ ктор)

профессиональные вредности

Развитие настоящего заболевания

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта Частота рецидивов, их связь с временем года Эффективность ранее лечения

проводимого

19

Определяет тяжесть течения болезни, помогает в диагностике (например, актинического хейлита) Позволяет подобрать оптимальный метод лече­ ния и лекарственные средства

Осмотр внешний осмотр состояние кожных покровов, красной каймы губ и види­ мых слизистых оболочек носа,

Цвет

Элементы поражения на коже

глаз

состояние регионарных лимфатических узлов

обследование точек выхода тройничного нерва

Элементы поражения на слизи­ стой оболочке носа, конъюнктивы Размер Плотность

Цвет кожи и слизистых оболочек может быть изменен при нарушении общего состояния ор­ ганизма (болезни крови, гепатит, болезнь Аддисона и др.) Плоский лишай, красная волчанка, пузырчат­ ка, многоформная экссудативная эритема, ви­ русные поражения и др. Многоформная экссудативная эритема, пузыр­ чатка, вирусные поражения, синдром Бехчета Увеличение при сифилисе, раке, острых воспа­ лительных процессах в полости рта Плотноэластическая консистенция при сифилисе

Болезненность

Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе

Спаянность с окружающими тканями Болезненность при пальпации

При раке Неврит ветвей тройничного нерва

»-

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта

Цвет

Отражает общее состояние организма: блед­ ность при болезнях крови, желтушность при за­ болеваниях печени, вишневый цвет при полицитемии

Влажность

Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, при­ еме атропина, аэрона; гиперсаливация при ост­ ром герпетическом стоматите, ящуре

Элементы поражения, их лока­ лизация Число, очертания, форма, раз­ меры

Первичные и вторичные морфологические эле­ менты в различных участках слизистой оболоч­ ки рта Мономорфизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний

Пальпация

Болезненность и плотность элементов

Поскабливание

Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка)

Симптом Никольского

Отслоение и расслоение видимо здоровой сли­ зистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке

обследование выдели­ тельной функции слюнных желез

Пальпация слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подподъязычных)

Обильное выделение слюны, отсутствие секре­ та слюнных желез, изменение его вида, конси­ стенции, появление гноя, запаха

осмотр зубных рядов

Состояние зубного ряда, вид прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтической конструкции

Возможно обнаружение травмирующих факто­ ров

исследование элементов поражения

20

2 . 1 . План обследования больного Зубные отложения

Неудовлетворительное гигиеническое состоя­ ние зубов отягощает болезнь слизистой обо­ лочки рта

цитологическое исследование

Отпечаток или соскоб с поверхно­ сти эрозии, язвы

Выявляет специфические изменения клеточ­ ного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке

бактериоскопическое исследование

Соскоб налета с поверхности сли­ зистой оболочки рта (окрашенный препарат)

Выявляет флору пораженной слизистой обо­ лочки рта

Микроскопия в темном поле (нативный препарат)

Выявляет бледную трепонему — возбудитель сифилиса

Число эритроцитов

Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии

Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула

Выявляет воспалительный процесс в организ­ ме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, ВИЧ-инфекция)

Дополнительные методы обследования

общий клинический анализ крови

Цветовой показатель

Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В, ), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия) 2

СОЭ

Повышена при различных болезненных состо­ яниях (воспаление, новообразование)

биохимический анализ крови

Содержание глюкозы

При подозрении на сахарный диабет

гистологическое исследование

Биопсия

Применяется для уточнения диагноза

Кожно-аллергическая проба

Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме и др.

Кожные аппликационные и скарификационные пробы Реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция бластной трансформации, реакция лейкоцитолиза, прямая и непрямая ре­ акция флюоресценции (РИФ)

Проводят с различными аллергенами для диаг­ ностики аллергологического статуса Проводят с различными аллергенами для вы­ явления причинно-значимого аллергена

Определение в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфо-цитов и др.

Для оценки общего (системного) иммунитета

Исследование слюны на содержа­ ние лизоцима, В-лизинов, имму­ ноглобулинов

Для оценки местного иммунитета полости рта

серологические исследования

Реакция Вассермана, реакция иммо­ билизации бледных трепонем, РИФ, реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам

Используют для диагностики сифилиса, СПИДа, инфекционно-аллергических заболеваний

люминесцентные исследования рентгенологическое исследование

Свечение в лучах Вуда

Используют для диагностики красной волчан­ ки, лейкоплакии, плоского лишая

Внутриротовая рентгенограмма, внеротовая (панорамная, ортопантомография)

Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией

Гастоэнтеролог, эндокринолог, ал­ лерголог и др.

По показаниям

аллергологические исследования in vivo

in vitro

иммунологические исследования

консультации специалистов

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н о й 35 лет предъявляет ж а л о б ы на общее н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела д о 38,2 °С, боль в десне. Д е с н е в о й край н е к р о т и з и р о ван, на с л и з и с т о й оболочке полости рта т о ч е ч н ы е кровоизлияния. Составьте п л а н о б с л е д о в а н и я больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н а я 20 лет поступила в к л и н и к у с жалоба­ ми на в н е з а п н о р а з в и в ш и й с я отек, б о л е з н е н н о с т ь и п о к р а с н е н и е губ. К р а с н а я к а й м а верхней и н и ж ­ ней губ отечна, г и п е р е м и р о в а н а , о п р е д е л я ю т с я м е л к и е э р о з и и , ч е ш у й к и . Отек и г и п е р е м и я р а с ­ п р о с т р а н я ю т с я на кожу вокруг губ. К а к и е о с н о в н ы е и д о п о л н и т е л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я помогут уточнить диагноз? ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. О п р е д е л е н и е в н е ш н е г о вида к о ж н ы х п о к р о ­ вов о т н о с я т к методам исследования: 1) о с н о в н ы м ; 2) д о п о л н и т е л ь н ы м . 2. Б а к т е р и о с к о п и ч е с к и й метод и с с л е д о в а н и я относят к методам и с с л е д о в а н и я : 1) о с н о в н ы м ; 2) д о п о л н и т е л ь н ы м . 3. С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о относят к методам исследования: 1) д о п о л н и т е л ь н ы м ; 2) о с н о в н ы м . 4. П р и и с с л е д о в а н и и р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ­ ческих узлов необходимо о п р е д е л и т ь их: 1) плотность; 2) б о л е з н е н н о с т ь ; 3) г и п е р е м и ю ; 4) размер; 5)абсцедирование. 5. П р и расспросе больного о развитии н а с т о я ­ щ е г о з а б о л е в а н и я о б р а щ а ю т в н и м а н и е на: 1) наследственность; 2) д а в н о с т ь з а б о л е в а н и я ; 3) н а ч а л ь н ы е с и м п т о м ы ; 4) п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е ­ вания; 5) э ф ф е к т и в н о с т ь п р о в о д и м о г о л е ч е н и я . 6. Профессиональные заболевания у л и ц , рабо­ тающих на открытом воздухе, связаны с патологией: 1) с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта; 2) к р а с н о й к а й м ы губ; 3) к о ж и л и ц а . у

21

7. У к у р я щ и х при расспросе следует обратить в н и м а н и е на: 1) марку л ю б и м ы х сигарет; 2) ч и с л о выкуриваемых сигарет в сутки; 3) продолжительность вредной п р и в ы ч к и . 8. Обследование слизистой о б о л о ч к и полости рта и к о ж и необходимо д л я д и а г н о с т и к и : 1)лейкоплакии; 2) болезни Боуэна; 3) с и ф и л и с а ; 4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы . 9. П р и п о д о з р е н и и на В И Ч - и н ф е к ц и ю р е ш а ­ ю щ и м для установления о к о н ч а т е л ь н о г о диагноза является исследование: 1)гистологическое; 2)аллергологическое; 3)серологическое; 4) б и о х и м и ч е с к о е . 10. П р и подозрении на злокачественное н о в о ­ образование на слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти следует провести обследование: 1) серологическое и б и о х и м и ч е с к о е ; 2) б и о х и м и ч е с к о е и рентгенологическое; 3) рентгенологическое и цитологическое. 11. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е т р а в ­ м а т и ч е с к о й я з в ы я з ы к а и я з в е н н о й ф о р м ы рака р е ш а ю щ и м является: 1) сбор а н а м н е з а ; 2) о с м о т р полости рта; 3) результат цитологического исследования; 4) результаты рентгенологического иссле­ дования.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-2. 3 - 1 . 5-2,3,5.6-2,3. 7-2,3. 9-3. 10-3.11-3.

4-1,2,4. 8-3,4.

2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Д л я д и а г н о с т и к и заболеваний слизистой о б о ­ л о ч к и полости рта ведущее з н а ч е н и е и м е ю т м о р ­ ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы , с в о й с т в е н н ы е той или иной патологии. Правильная дифференциация п е р в и ч н ы х и вторичных э л е м е н т о в п о р а ж е н и я , п о н и м а н и е их гистологической с у щ н о с т и помогут к л и н и ц и с т у в установлении диагноза.

22

2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

Элементы поражения

Клинические симптомы

Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта. Патогенетический механизм образования элементов

Клинические примеры

Первичные патоморфологические элементы Пятно (рис. 2-1)

Ограниченное изменение цвета, не выступает над по­ верхностью слизистой обо­ лочки

воспалительное

Ярко-красное или синюш­ ное пятно, при надавлива­ нии исчезает. Размер от 1 до 10 мм (розеола) или бо­ лее (энантема, эритема)

Острое воспаление — рас­ ширение сосудов микроциркуляторного русла собствен­ но слизистой оболочки рта

Травма без разрушения сли­ зистой оболочки; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта (многоформная экссудативная эритема, аллергический стоматит)

пигментное

Участок слизистой оболочки интенсивно окрашен в тем­ но-коричневый цвет (гиперпигментированное пятно)

Повышенное отложение меланина в клетках базального слоя эпителия

Родимые пятна. Природная окраска десны и других уча­ стков слизистой оболочки у смуглых и чернокожих людей

Участок слизистой оболоч­ ки имеет черно-синий цвет. Пятна распростране­ ны на десне, шеках, губах, небе

Отложение в собственной пластинке слизистой обо­ лочки на коллагеновых во­ локнах, вокруг сосудов чер­ ных гранул солей тяжелых металлов

Отравление свинцом, висму­ том, ртутью

В результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, изменения сверты­ вающей системы крови вы­ ход форменных элементов крови в собственную пла­ стинку слизистой оболочки

Заболевания крови (острый лейкоз, тромбоцитопения др.)

Разрыв сосудов в подслизистом слое, собственной пластинке слизистой обо­ лочки, выход элементов крови в ткани

Острая травма, заболевания крови

геморрагическое

Пятно на слизистой обо­ лочке синюшно-красного цвета: точечные пятна (петехии) пятно диаметром до 1 см (пурпура) обширные кровоиз­ лияния (экхимозы)

^^^^ Рис. 2-1

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта

23

Белесоватое или перламут­ ровое, почти не возвышаю­ щееся над слизистой оболоч­ кой (до 1 мм) образование, при поскабливании не уда­ ляется; папулы имеют склон­ ность к слиянию, образуя бляшки

Хронический воспали­ тельный процесс в верх­ них отделах собственной пластинки слизистой оболочки сопровождается утолщением эпителиаль­ ного слоя (акантозом), усилением ороговения (гиперкератозом)

Плоский лишай, лейкоп­ лакия

Застойно-гиперемированный участок слизистой обо­ лочки размером до 5 мм с небольшим инфиль-тратом в основании, резкими гра­ ницами, безболезненный. С развитием воспаления при­ обретает белесовато-серый цвет. Плотный; окружен уз­ ким гиперемированным венчиком, при поскаблива­ нии верхние слои снимают­ ся, образуется мясо-крас­ ная эрозия

Специфический воспали­ тельный инфильтрат, ло­ кализующийся в верхних отделах собственной пла­ стинки слизистой обо­ лочки. Накапливающий­ ся экссудат пропитывает покровный эпителий, вследствие чего поверх­ ность папулы приобрета­ ет белесовато-серый цвет и некротизируется

Вторичный сифилис

Бугорок (рис. 2-3)

Плотное, резко отграничен­ ное образование, возвыша­ ющееся над слизистой обо­ лочкой, красно-желтого (туберкулезная волчанка) или красно-бурого (бугор­ ковый сифилид) цвета, раз­ мером до 5 мм

Очаг ограниченного про­ дуктивного воспаления (инфекционная грануле­ ма). Инфильтрат захваты­ вает все слои слизистой оболочки, быстро подвер­ гается распаду с последу­ ющим рубцеванием

Туберкулезная волчанка, бугорковый сифилид

Узел (рис. 2-4)

Крупное плотное образова­ ние, при расположении в подслизистом слое возвы­ шается над поверхностью слизистой оболочки. Слизи­ стая оболочка может быть не изменена или застойнокрасного цвета

Специфический воспали­ тельный инфильтрат в подслизистом слое. Под­ вергается некрозу с пос­ ледующим рубцеванием

Сифилитическая гумма

Узелок (рис. 2-2)

Рис. 2-2

Рис. 2-3

24

2.2. Элементы п о р а ж е н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта

Рис. 2-4

Рис. 2-5

Волдырь (рис. 2-5)

Возвышающееся над кожей красное, в центре белое зу­ дящее образование. Сущест­ вует кратковременно, на слизистой оболочке превра­ щается в пузырь

Острый ограниченный отек сосочкового слоя дермы (или собственной пластинки сли­ зистой оболочки)

Аллергические заболе­ вания (крапивница)

Пузырек (рис. 2-6) .зянвипоа

Слегка возвышающееся над поверхностью кожи образо­ вание. Имеет серозное или геморрагическое содержи­ мое, быстро вскрывается. На слизистой оболочке быстро разрушается и всегда пред­ ставлен мелкой эрозией ок­ руглых очертаний

Накопление экссудата между клетками шиповатого слоя эпителия (спонгиоз), наруше­ ние связи между клетками, об­ разование внутриэпителиальной полости. Одновременно жидкость скапливается внутри клеток базального и шипова­ того слоев (вакуольная дистро­ фия), клетки разрушаются, их ядра сливаются в гигантские клетки, напоминающие шары или баллоны (баллонирующая дегенерация)

Простой герпес, опоясы­ вающий лишай, ящур, ветряная оспа

Возвышается над поверхно­ стью слизистой оболочки, может иметь серозный или геморрагический экссудат, плотную покрышку

Спонгиоз, вакуольная дистро­ фия спосбствуют скоплению жидкости под эпителием, разволокнению базальной мем­ браны

Многоформная экссудативная эритема, неакантолитическая пузырчатка, пузырнососудистый синдром

Пузырь подэпителиальный (рис. 2-7)

Рис. 2-6

Рис. 2-7

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта

25

Рис. 2-9

Рис. 2-8 Пузырь внутриэпителиальный (рис. 2-8)

В полости рта быстро вскрывается и проявляется эрозией с обрывками по­ крышки пузыря по краям. При трении или потягива­ нии видимо здоровой слизи­ стой оболочки в окружности эрозии определяется рассло­ ение слизистой оболочки — симптом Никольского

Нарушение иммунных ме­ ханизмов ведет к расплавле­ нию межклеточных связей шиповатых клеток (акантолиз). Возникают полости внутри шиповатого слоя эпителия

Вульгарная пузырчатка

Гнойничок (рис. 2-9)

Пузырек с гнойным содер­ жимым, слегка возвышается над поверхностью кожи

Спонгиоз, вакуольная дис­ трофия, баллонирующая де­ генерация с последующим инфицированием экссудата гноеродной (стафилококко­ вой или стрептококковой) флорой

Возникает на коже и красной кайме губ при хроническом рецидиви­ рующем герпесе, ветря­ ной оспе

Киста (рис. 2-10)

Возвышается над слизистой оболочкой рта, содержит прозрачную жидкость

Закупорка выводного про­ тока малых слюнных желез, приводящяя к скоплению жидкости. Формируется об­ разование округлых очерта­ ний с эпителиальной вы­ стилкой внутри

Ретенционная киста ма­ лых слюнных желез

Рис. 2-10

26

2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-11 Абсцесс

Рис. 2-12 Возвышается над слизистой оболочкой при расположе­ нии в подслизистом слое. Слизистая оболочка может быть изменена. Границы четко определяются

Гнойное воспаление тканей с формированием полости

Пародонтальный абс­ цесс

Поверхностный дефект эпи­ телия

Образуется при вскрытии по­ крышки пузыря, пузырька или повреждении узелка

Герпетический стома­ тит, многоформная экссудативная эритема, ал­ лергический стоматит, плоский лишай, травма

Афта (рис. 2-12)

Поверхностный дефект сли­ зистой оболочки рта, имею­ щий округлые четкие конту­ ры, ярко-красный ободок, размером до 7 мм, покрыт фибринозным налетом

Острое альтеративное воспа­ ление, сопровождающееся разрушением поверхностно­ го эпителия с воспалитель­ ной инфильтрацией собст­ венной пластинки слизистой оболочки полости рта

Хронический рециди­ вирующий афтозный стомат

Язва (рис. 2-13)

Глубокий дефект слизистой оболочки рта. Определяются края и дно

Разрушение эпителия и ниже­ лежащих тканей, воспалитель­ ная инфильтрация. Распад опухоли или специфической гранулемы

Травма, рак, туберку­ лез, сифилис

Вторичные патоморфологические элементы Эрозия (рис. 2-11)

Рис. 2-13

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта

27

Трещина (рис. 2-14)

Линейный дефект слизи­ стой оболочки полости рта

Инфильтрация тканей. По­ теря эластичности, упруго­ сти. При растяжении ткани разрушаются на всю глубину эпителия и нижележащих слоев

Хронические губ

Корка (рис. 2-15)

Образуется на открытых участках кожи и красной каймы губ, имеет желтый, бурый цвет

Ссохшийся экссудат пузырей или отделяемое эрозий и язв. Цвет зависит от характера экс­ судата (кровянистая корка) или микробного инфицирова­ ния («медовые» корки при стафилококковой инфекции)

На губах при много­ формной экссудативной эритеме, хронической трещине губ, вирусных поражениях и др.

Налет

Наслоение на поверхности слизистой оболочки от бе­ лесоватого до темно-ко­ ричневого цвета. При поскабливании снимается

Скопление микроорганизмов, слизи, отторгшихся клеток эпителия. Цвет налета обусло­ влен присутствием пигментообразуюших микроорганиз­ мов, окраской продуктами питания, лекарственными ве­ ществами

Кандидоз, обложенный язык

Фибринозный на поверх­ ности эрозий,афт

Альтеративное воспаление с образованием экссудата, бо­ гатого фибриногеном, кото­ рый превращается в фибрин. Фибрин служит основой для образования репаративной ткани

Многоформная экссуда­ тивная эритема, хрони­ ческий рецидивирую­ щий афтозный стоматит, аллергический стоматит

Некротический на поверх­ ности язв

Разложение тканей, чаще при инфицировании анаэ­ робной флорой

Образование, возвышаю­ щееся над поверхностью слизистой оболочки (келлоидный или гипертрофиче­ ский рубец) (рис. 2-16) или западающее (атрофический рубец) (рис. 2-17) на месте заживления глубокого де­ фекта. При пальпации плотное, грубое или глад­ кое, истонченное

Глубокие дефекты, проника­ ющие в собственную пла­ стинку, подслизистый, мы­ шечный слои, замещаются грубой фиброзной тканью. Эпителий, покрывающий рубец, истончается

Рубец

Рис. 2-14

Рис. 2-15

трещины

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Исход глубоких язв сли­ зистой оболочки рта, афт Сеттона

28

2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-16 Чешуйка (рис. 2-18)

Шелушащаяся поверхность слизистой оболочки или красной каймы губ

Неполное ороговение эпите­ лиальных клеток (паракератоз). Клетки легко отторгают­ ся и в виде тонких пластинок скапливаются на поверхно­ сти красной каймы губ. Шелушащаяся шероховатая поверхность слизистой обо­ лочки

Эксфолиативный хей­ лит (сухая форма), метеорологический хейлит

Вегетация (рис. 2-19)

Бугристые мягкие разраста­ ния, их поверхность красного цвета, эрозирована, с сероз­ ным или гнойным экссуда­ том

Разрастание сосочков дермы с одновременным утолщени­ ем шиповатого слоя эпите­ лия

Эрозии, папулы сифилисе

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ У студента из К е н и и п р и п р о ф и л а к т и ч е с к о м осмотре о б н а р у ж е н ы с и н е - к о р и ч н е в ы е образова­ н и я на а л ь в е о л я р н о й десне верхней и н и ж н е й ч е ­ л ю с т е й . Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я не в о з в ы ш а ю т с я , пальпация безболезненна. Какой это элемент поражения, чем он обусловлен?

при

артериального давления. На слизистой оболочке мягкого неба эрозия округлых очертаний с о б р ы в ­ ками эпителия по краям. К а к о й первичный морфологический элемент предшествовал п о я в л е н и ю эрозии и каков меха­ низм его в о з н и к н о в е н и я ?

ДАЙТЕ ОТВЕТ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 55 лет жалуется на болезненное обра­ зование на мягком небе, появившееся 2 д н я назад. И з м е н е н и я м в полости рта предшествовали плохое общее самочувствие, головная боль, п о в ы ш е н и е

1. Узелок — п е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е ­ мент п о р а ж е н и я при: 1) п л о с к о м л и ш а е ; 2) простом герпесе; 3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме;

Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта 4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з н о м стоматите. 2. П а п у л а д и а м е т р о м о к о л о 1 см, белесоватого цвета, б е з б о л е з н е н н а я , в о з в ы ш а ю щ а я с я над п о ­ верхностью с л и з и с т о й о б о л о ч к и , с п л о т н ы м и н ­ фильтратом в о с н о в а н и и характерна для: 1) п л о с к о г о л и ш а я ; 2) л е й к о п л а к и и ; 3) с и ф и л и с а ; 4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы . 3. П я т н о превращается в афту при: 1) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й эритеме; 2) п л о с к о м л и ш а е ; 3) простом герпесе; 4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з н о м стоматите. 4. О р о г о в е в а ю щ и е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я с в о й ­ ственны: 1) пузырчатке и простому герпесу; 2) х р о н и ч е с к о м у р е ц и д и в и р у ю щ е м у а ф т о з ному стоматиту и х р о н и ч е с к о м у р е ц и д и ­ в и р у ю щ е м у герпесу; 3) л е й к о п л а к и и и п л о с к о м у л и ш а ю . 5. Д е г е н е р а т и в н ы е и з м е н е н и я клеток ш и п о в а ­ того с л о я э п и т е л и я , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я р а с п л а в ­ л е н и е м м е ж к л е т о ч н ы х связей, назьГвают: 1) с п о н г и о з о м ; 2) а к а н т о з о м ; 3) а к а н т о л и з о м ; 4) паракератозом.

29

6. Л и н е й н ы й д е ф е к т с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­ л о с т и рта — это: 1) афта; 2) язва; 3)эрозия; 4) т р е щ и н а . 7. О б р а з о в а н и е петехий и э к х и м о з о в связано с: 1) к р о в о и з л и я н и е м ; 2) п и г м е н т а ц и е й ; 3) о р о г о в е н и е м . 8. П р и остром п с е в д о м е м б р а н о з н о м к а н д и д о зе возникает: 1) налет; 2) чешуйка; 3) корка. 9. П е р в и ч н ы е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я : 1) э р о з и я , язва, э к х и м о з , т р е щ и н а ; 2) бугорок, узелок, пузырек, пустула; 3) рубец, чешуйка, корка, абсцесс. 10. П а п у л ы на слизистой оболочке полости рта сливаются в р и с у н о к при: 1)лейкоплакии; 2) герпесе; 3) к р а с н о й в о л ч а н к е ; 4) п л о с к о м л и ш а е .

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 5-3. 9-2.

2-3. 6-4. 10-4.

3-4. 7—1.

4 - 3 . 8-1.

Глава 3 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

На слизистую оболочку полости рта п о с т о я н н о воздействуют различные повреждающие факторы. Под действием достаточно сильных раздражителей на слизистой оболочке возникают те или и н ы е и з ­ м е н е н и я . Различают механическую, химическую, ф и з и ч е с к у ю , к о м б и н и р о в а н н у ю травму. К л и н и ч е ­ ские проявления травматических повреждений за­ висят от силы и длительности воздействия повреж­ дающего агента, местных условий, состояния м и к ­ робиоценоза, о б щ е й реактивности организма.

3.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

П р и х р о н и ч е с к о й м е х а н и ч е с к о й травме р а з ­ дражитель с л а б ы й , н о воздействие более д л и т е л ь ­ ное, х р о н и ч е с к а я травма встречается ч а щ е . Трав­ м и р у ю щ и м и ф а к т о р а м и могут б ы т ь острые края зубов, м о с т о в и д н ы е , с ъ е м н ы е п р о т е з ы , о т л о ж е ­ н и я зубного к а м н я , о р т о д о н т и ч е с к и е а п п а р а т ы , вредные п р и в ы ч к и . И з м е н е н и я на слизистой оболочке могут п р о ­ являться к а т а р а л ь н ы м в о с п а л е н и е м (отек, гипере­ м и я ) , н а р у ш е н и е м целостности э п и т е л и я ( э р о з и я , язва), г и п е р п л а с т и ч е с к и м и процессами ( п а п и л л о ­ ма, дольчатая ф и б р о м а и др.), г и п е р к е р а т и н и з а цией ( л е й к о п л а к и я ) .

Острую механическую травму с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к и вызывает к р а т к о в р е м е н н о е с и л ь н о е воздей­ ствие. М о ж е т в о з н и к н у т ь ссадина, гематома, э р о ­ з и я , рана.

ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Рис. 3-1. Рана верхней губы

Рис. 3-3. Гематома слизистой оболочки нижней губы

Рис. 3-2. Травматическая язва боковой поверхности языка

( р и с . 3-1 -

3-3)

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

Порядок обследования

Выявленные диагностические симптомы

31

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Развитие заболевания

Незначительная боль, жжение, саднение слизистой оболочки в области травмы

Повреждение эпителия с ограниченным вос­ палением, инфильтрацией собственной пла­ стинки слизистой оболочки полости рта

Болезненный участок слизистой оболочки измененного цвета в месте травмы

Мелкие и крупные кровоизлияния в слизистой оболочке рта. Кровь инфильтрирует межткане­ вые пространства соединительной ткани. Сдавление нервных окончаний вызывает боль

Слегка болезненное синюшное образова­ ние, возникшее после внезапной травмы

Ограниченное скопление крови в ткани без нару­ шения целостности эпителия (гематома)

Острая боль, кровотечение из поврежден­ ного участка

Повреждение всей толщи слизистой оболочки, нарушение целостности сосудистой стенки

Ссадина (поверхностный дефект) в любом участке слизистой оболочки полости рта под влиянием слабого повреждающего агента

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия

Геморрагии — кровоизлияния различной распространенности в зависимости от си­ лы травмирующего фактора и состояния сосудистой системы. Цвет пораженного участка со временем изменяется.

Скопление излившейся крови в ткани. В ре­ зультате распада гемоглобина образуются кро­ вяные пигменты (гемосидерин, гематоидин), из-за чего участок повреждения более или ме­ нее длительно остается пигментированным При кровоизлиянии кровь неравномерно про­ питывает ткани. Образуется ограниченная по­ лость, наполненная кровью. Кровяные пиг­ менты, образующиеся в результате распада гемоглобина, изменяют цвет слизистой обо­ лочки

Гематома, возникшая непосредственно после травмы. Ее размер зависит от вели­ чины поврежденного сосуда, давления крови, эластичности ткани. Со временем цвет гематомы изменяется Рана сопровождается кровотечением (кратковременным или длительным в за­ висимости от глубины повреждения). Характер ранения зависит от силы, с кото­ рой наносилось повреждение, и от плот­ ности ткани

Нарушение целостности слизистой оболочки, повреждение кровеносных сосудов в результа­ те острого воздействия механического агента на ткани, которые до момента повреждения были здоровыми

Осмотр внешний осмотр пальпация регионарных лимфатических узлов

Лимфатические узлы не увеличены при острой механической травме

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Ссадина — поверхностный дефект слизи­ стой оболочки, отличается от соседней ткани более ярким цветом Рана зияет, сопровождается болью и кро­ вотечением. Отмечают размер, форму, глу­ бину, локализацию и инфицированность раны

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия сопровождается воспалением

Петехии — мельчайшие кровоизлияния округлой формы

Повреждение сосудов, приводящее к внутри­ тканевым кровоизлияниям

Повреждение здоровых тканей различной глу­ бины, нарушение целостности сосудов

Экхимозы — небольшие кровоизлияния расплывчатой формы Гематома — слегка болезненное синюшное образование, возникшее после травмы

Ограниченное скопление крови без наруше­ ния целостности эпителия

32

3.1. Механическая травма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Аллергический стоматит (медикаментозный)

Незначительная болезненность, жжение, саднение; эритема (ка­ таральное воспаление)

Разлитая, реже ограниченная гиперемия, вы­ званная приемом лекарственного препарата

Аллергический контактный стоматит

Жжение слизистой оболочки, на­ рушение целостности, гиперемия

Изменения возникают в месте контакта сли­ зистой оболочки рта с амальгамой, сплавами металлов (протезы), лечебными повязками (при лечении заболеваний пародонта)

Гиперемия, нарушение целостно­ сти эпителия, боль, жжение

Клинические проявления отмечаются через 7—10 дней после первого контакта

Физическая травма (электрический ток)

Жжение, боль, саднение, ограни­ ченное поражение слизистой оболочки полости рта

Изменения, связанные с воздействием элек­ трического тока

Термическая травма (воздействие высоких температур: горячая во­ да, пар и т.д.)

Ограниченное или разлитое ост­ рое воспаление: боль, жжение, гиперемия, нарушение целостно­ сти слизистой оболочки. Крово­ излияния (петехии, экхимозы)

Воздействие термических раздражителей в анамнезе

Лучевая травма (дистанционная реп немо- и гамматерапия)

Жжение, боль при приеме пищи, обусловленное воспалением

В процессе лучевой терапии изменения про­ грессируют (гиперемия, отек, ороговение, очаговый, пленчатый и сливной радиомукозит). Гипосаливация

Болезнь Верльгофа

Кровоизлияния оболочке рта

Тромбоцитопения. Кровотечение из носа, кровоизлияния в области десны и других от­ делов слизистой оболочки полости рта

на

слизистой

Обширные кровоизлияния, не связанные с травмой, носовые кровоизлияния, кровоте­ чения из лунки удаленного зуба. Нарушение общего состояния. Изменения картины кро­ ви (увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитопения)

Острый лейкоз

Капиллярная гемангиома

Образование на слизистой обо­ лочке рта гематомы багрового, синюшного цвета

Гемангиома — опухоль, в основе которой ле­ жит разрастание новообразованных капилля­ ров и артериол. Длительно существующее об­ разование иногда впервые обнаруживается в детском возрасте

Пузырно-сосудистый синдром

Пузырь с плотной покрышкой и геморрагическим содержимым

Наиболее часто возникает на слизистой обо­ лочке неба у лиц старше 40—50 лет с заболе­ ваниями сердечно-сосудистой системы. Пос­ ле вскрытия пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизируется

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ

33

ТРАВМЫ

Этапы лечения

Средства лечения

Цель использования

Механизм действия

Устранение местного травмирующего фактора и его последствий

Тампонирование, ушивание раны

Остановить кровотече­ ние, соединить края раны

Механическое сдавли­ вание сосудов

Обезболивание

Аппликация 2% раствора лидокаина, 3% раствора тримекаина, 2% раствора пиромекаина, взвеси анестезина в масле (оливковое и др.)

Устранить боль при ле­ чебной обработке, прие­ ме пищи

Блокирование чувстви­ тельных окончаний нервных волокон сли­ зистой оболочки рта

Антисептическая обра­ ботка (при нарушении целостности эпителия)

Полоскания 1% раствором перекиси водорода, 0,06% раствором хлоргексидина, раствором перманганата ка­ лия 1:5000 и др.

Устранить или ослабить вторичное инфицирова­ ние

Слабое антисептиче­ ское и дезодорирующее действие в результате выделения кислорода

Применение эпителизирующих средств (при сса­ дине, ране)

Аппликации на 10—20 мин. солкосерила (мазь, желе), масляного раствора витами­ нов А и Е, актовегина (мазь, желе)

Ускорить эпителизацию

Стимуляция регенера­ ции слизистой оболоч­ ки рта

Прогноз. Б л а г о п р и я т н ы й . Профилактика. И с к л ю ч и т ь н е с т а н д а р т н ы е средства ухода за зубами. Осторожное применение режущих инстру­ м е н т о в при стоматологических м а н и п у л я ц и я х . ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА ( р и с . 3 - 4 - 3-6)

МЕХАНИЧЕСКАЯ

Рис. 3-5. Дольчатая фиброма переходной складки верхней челюсти

Рис. 3-4. Травматическая эрозия слизистой оболочки щеки

Рис. 3-6. Папилломатоз неба

34

3.1. Механическая травма

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Неприятные ощущения, жжение, саднение участка слизистой оболочки рта

Постоянное травмирование слизистой оболоч­ ки приводит к хроническому воспалению с оте­ ком и гиперемией слизистой оболочки

Болезненность при приеме пищи, разго­ воре в области травмированного участка слизистой оболочки полости рта, эрозии

Эрозия — следствие длительного воздействия травмирующего фактора, нарушения целостно­ сти слизистой оболочки. Боль — результат сдавления нервных окончаний

Резко болезненная язва в месте контакта с травмирующим агентом

Хроническое очагово-гнойное воспаление сли­ зистой оболочки. Боль в результате механиче­ ского и химического действия продуктов воспа­ ления на рецепторы и нервные волокна окружающих тканей

Исчезновение болезненности в динамике процесса

Хроническое воспаление с клеточной пролифе­ рацией

Разрастание на твердом небе, десне, язы­ ке, под протезом

Длительное действие механического агента приводит к пролиферативному воспалению с размножением и трансформацией клеток. В процессе клеточной (в основном фибробластической) пролиферации происходит новообразо­ вание соединительной ткани

Белесоватый участок слизистой оболочки в месте постоянно действующего травми­ рующего фактора

Длительное раздражение слизистой оболочки может привести к гиперкератизации эпителия даже в тех местах, где в норме слизистая оболоч­ ка не ороговевает

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические заболевания снижают реак­ тивность организма, что ухудшает зажив­ ление травм слизистой оболочки рта

Воспаление есть местная реакция, которая оп­ ределяется состоянием больного

Вредные привычки

Привычное кусание слизистой оболочки рта, использование нестандартных средств для гигиены полости рта

Многократное травмирование может привести к хронической механической травме с развити­ ем воспаления

Развитие заболевания

Хроническая механическая травма — ре­ зультат постоянного раздражения слизи­ стой оболочки рта острыми краями зубов, протезов, зубными отложениями, зуба­ ми, расположенными вне дуги

Клинические проявления обусловлены видом, длительностью воздействия травмирующего фактора, состоянием слизистой оболочки рта, ее резистентностью, общим состоянием боль­ ного

Ограниченная или разлитая гиперемия слизистой оболочки в месте травмы

Начальные нарушения в тканях могут разви­ ваться на молекулярном уровне. Ограниченное катаральное воспаление

Ограниченное или разлитое покраснение (пятно) слизистой оболочки в месте трав­ мы и в прилегающей области, расшире­ ние кровеносных сосудов без нарушения целостности слизистой оболочки

Травматическое нарушение целостности эпите­ лия с инфицированием и развитием воспали­ тельной реакции. Эрозия, быстро эпителизирующаяся после устранения травмирующего фактора

Язва располагается в месте хронической травмы, может существовать долго

Дефект слизистой оболочки возникает вследст­ вие некроза ткани, механизм образования язвы заключается в нарушении питания и распаде тканей. Язва заживает в течение 7—10 дней пос­ ле устранения травмирующего агента и начала лечения

Опрос жалобы

Глава 3. Травматические пораж ения слизистой оболочки полости рта

35

Разрастание межзубных сосочков при ис­ кусственных коронках, края которых глу­ боко погружены под десну, либо вследст­ вие раздражающего действия зубного камня

Хроническая травма десневого края приводит к пролиферативному воспалению

Папилломатозная гиперплазия (разрас­ тание слизистой оболочки под протезом) при длительном ношении неполноцен­ ного протеза, чаще на верхней челюсти

Хроническое пролиферативное воспаление. Очаг совпадает с зоной постоянного раздраже­ ния слизистой оболочки твердого неба вследст­ вие плохой фиксации протеза

Дольчатая фиброма — разрастание сли­ зистой оболочки переходной складки вследствие длительного травмирования краем протеза

Длинные, острые края съемного протеза вызы­ вают пролиферацию слизистой оболочки, часто в сочетании с пролежневой язвой

Гиперкератинизация (повышенное орого­ вение) в местах длительного травмирова­ ния слизистой оболочки при привычном кусании слизистой оболочки, губ, щек

Раздражение слизистой оболочки приводит к чрезмерному утолщению рогового слоя, появ­ лению очагов ороговения в участках, в норме не ороговевающих

Лимфатические узлы увеличены, болез­ ненны. Выраженность изменений зави­ сит от тяжести поражения

Защитная барьерная реакция организма на хро­ ническое воспаление. Нарушения в тканях на молекулярном уровне

Осмотр внешний осмотр пальпация регионарных лимфатических узлов осмотр слизи­ стой оболочки полости рта

Без изменений

Воспалительное пятно или эритема в ме­ сте травмы

В очаге воспаления накапливаются гистамин, ацетилхолин и другие активные вещества, кото­ рые увеличивают проницаемость стенки сосу­ дов, что приводит к гиперемии, припухлости в очаге воспаления

Локализация эрозии соответствует трав­ мирующему агенту, эрозия болезненная, располагается на гиперемированной сли­ зистой оболочке

Хроническое механическое повреждение ведет к разрушению клеточных структур, нарушению всех видов обмена; в окружающих тканях — ре­ активные изменения

Язва в раннем периоде болезненна при разговоре, приеме пищи. Края и основа­ ние язвы несколько уплотнены из-за хро­ нического воспаления. Окружающие тка­ ни отечны, гиперемированы. Дно язвы чаще бугристое, покрыто налетом. Клини­ ческие проявления различны в зависимо­ сти от силы раздражителя, конкретных местных условий, присоединения вторич­ ной инфекции, длительности существова­ ния язвы, общего состояния организма. Уменьшение, исчезновение болезненно­ сти, появление сосочковых разрастаний указывают на озлокачествление

Язва — длительно существующий гранулирую­ щий дефект слизистой оболочки без наклонно­ сти к заживлению. В патогенезе язвы — воспа­ ление или некроз, вызвавший гибель тканей и образование дефекта. Локализация язвы соот­ ветствует месту приложения травмирующего фактора

Разрастание десны в области искусствен­ ных коронок, края которых глубоко погру­ жены под десну. Десневой край приобрета­ ет вид гиперемированного плотного валика. Десневые сосочки отечны, легко кровоточат при прикосновении. В ряде случаев уплотнение, гипертрофия сосочков

При хронической травме возникает катаральное воспаление: отек, гиперемия в связи с повышен­ ной сосудисто-тканевой проницаемостью, ин­ фильтрацией тканей. Выраженность этих изме­ нений зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. Преобладает пролиферативная фаза воспалительной реакции

36

3.1. Механическая травма

осмотр зубных рядов

Папилломатозная гиперплазия — па­ пилломы с мягкой, зернистой, яркокрасной поверхностью под протезом, чаще в области твердого неба

Хроническое пролиферативное воспаление. Сосочковый слой собственной пластинки слизистой оболочки, разрастаясь, выступает над уровнем слизистой оболочки, нарушая ее конфигурацию

Дольчатая фиброма — плотное малобо­ лезненное образование в месте длитель­ ного раздражения слизистой оболочки краем протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхно­ стной линейной язвой или эрозией

Хроническое альтеративное и экссудативное воспаление в месте длительного воздействия края протеза; в окружающих тканях — хрони­ ческое пролиферативное воспаление

Папиллома — безболезненное единич­ ное округлое разрастание на щеке, губе, языке, всегда соответствует месту хро­ нического воздействия травмирующего фактора

Хроническое пролиферативное воспаление, разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки. Относится к доброкачественным опухолям

Гиперкератоз — белесоватый участок слизистой оболочки, соответствующий месту воздействия травмирующего агента, безболезненный, не снимается при поскабливании

Хроническое раздражение может привести к гиперкератинизации слизистой оболочки в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает

Острые края зубов. Зубные отложения. Аномалия прикуса. Некачественные протезы

Повреждение слизистой оболочки с воспале­ нием

При длительно существующих травма­ тических язвах элементы воспаления резко преобладают над клетками плос­ кого эпителия

Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макро­ фаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия Увеличивается число нейтрофилов, преиму­ щественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазма­ тические клетки

Дополнительные методы исследования цитологическое ис­ следование соскоба с очага поражения

При склонности эрозий и язв к зажив­ лению цитологическая картина меня­ ется бактериоскопическое исследование мазка с повреж­ денного участка (проводится при эрозии и язве)

Кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии

Обычная для полости рта микрофлора, карти­ на неспецифического воспаления

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Травматическая эритема Контактный аллергический стоматит Гальвано;

Жжение, боль при приеме преи­ мущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой обо­ лочки полости рта

Разлитая гиперемия в месте контакта с амальга­ мой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосно­ вения (период сенсибилизации)

Неприятные ощущения, жже­ ние, гиперемия слизистой обо­ лочки рта

Не имеет четкой локализации, нет связи с трав­ мой. Металлический привкус во рту. Протезы из разнородных металлов, увеличение микротоков

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта Плоский лишай, экссудативно-гиперемическая форма

Жжение, небольшая боль при прие­ ме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта

37

Папулезные высыпания на фоне гиперемии, час­ то симметричное поражение слизистой оболочки рта. Течение длительное

Травматическая эрозия Хронический рецидиви­ рующий афтозный стоматит

Болезненная эрозия, гиперемия окружающей слизистой оболочки

Эрозии овальной формы, резко болезненные, по­ крытые плотным, не снимающимся при поскабливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии рецидивируют, локализуются на участках слизи­ стой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора

Вирусные заболевания (простой, опоясываю­ щий лишай и др.)

Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки по­ лости рта

Появлению эрозии предшествуют пузырьковые высыпания. Края эрозии фестончатые вследст­ вие слияния мелких пузырьков или эрозий. Воз­ можны нарушение общего состояния, более или менее выраженные явления интоксикации, связи с травмирующими факторами нет

Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки

Гиперемия слизистой оболочки с лихеноидными высыпаниями (слияние серовато-белых папул в виде рисунка), эрозии появляются в центре оча­ га, трудно поддаются лечению, рецидивируют

Вульгарная пузырчатка

Эрозия, боль при приеме пищи

Множественные эрозии образуются вследствие вскрытия пузырей. Окружающая слизистая обо­ лочка не изменена. Эрозии не склонны к эпителизации. При цитологическом исследовании определяются акантолитические клетки. Поло­ жительный симптом Никольского

Травматическая язва Раковая язва

Язва слизистой оболочки полости рта

Длительное существование (до нескольких ме­ сяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживле­ нию после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тка­ нями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Рако­ вая язва не всегда связана с механической травмой

Твердый шанкр

Язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы

Длительное существование язвы, отсутствие бо­ ли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не из­ менена. Лимфатические узлы увеличены, плот­ ные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реак­ ция Вассермана положительная

Язва на слизистой оболочке рта, во время приема пищи боль разной выраженности. Возможна связь с травмирующими факторами

Длительное существование язвы без тенденции к эпителизации даже после устранения травмиру­ ющего фактора. Наблюдается у больных с сер­ дечно-сосудистой и сердечно-легочной недоста­ точностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, рас­ полагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителизация возможна только при лечении общего забо­ левания

Трофическая язва

38

3.1. Механическая травма

Туберкулезная язва

Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфа­ тических узлов

Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и во­ круг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Язва слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи

Преимущественно у лиц молодого возраста. Нару­ шено общее состояние (температура тела 37—38°С, слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита). Язва чаще локализуется в ретромолярной области, покрыта некротическим налетом. При бактериоскопическом исследовании — обилие фузобактерий. Гнилостный запах изо рта, возможен тризм жевательной мускулатуры

Заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз)

Язва слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи

Нарушение общего состояния: слабость, бледность кожных покровов. Язва редко одиночная, чаще быва­ ют язвенные поражения десны, слизистой оболочки, не связанные с травмой. Окружающая слизистая обо­ лочка гиперемирована незначительно, чаще бледная

Лейкоплакия

Очаг гиперкератоза белесовато­ го цвета в виде пятна (плоская форма) или бляшки (гиперкера­ тотическая форма), безболез­ ненный, при поскабливании не снимается

Наиболее частая локализация лейкоплакии — пе­ редние отделы слизистой оболочки щек, язык, что не всегда связано с механической травмой. Чаще обусловлена курением, другими вредными привыч­ ками

Плоский лишай, гиперкератотическая форма

Необычный белесоватый вид слизистой оболочки, шерохо­ ватая поверхность очага

Единичные и слившиеся в рисунок в виде сетки, кружев, полос папулы. Встречается преимущест­ венно у женщин старше 40 лет

Гипертрофический гингивит

Гипертрофия десны, кровоточи­ вость, иногда боль

Чаще возникает у подростков, беременных. Эпите­ лиальное прикрепление десны не нарушено, имеет­ ся ложный карман. Изменения не связаны с меха­ нической травмой

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

ТРАВМЫ

Цель использования

Механизм действия

Устранить травму слизистой оболочки

Ликвидация очага хронического воспа­ ления

Травматическая эритема Устранение местного травмирующего фактора удаление разру­ шенного зуба, лишенного функ­ циональной ценности

Хирургический инструМентари й

сошлифовывание острых краев зубов

Карборундовые камни,диски ал­ мазные, другие по­ лировочные инст­ рументы

Турбинный, механи­ ческий наконечник

Устранить травму слизистой оболочки полости рта

Способствует устра­ нению воспаления, стимулирует регене­ рацию

коррекция протеза

Ортопедическое отделение

Коррекция или из­ готовление нового протеза

Устранить хрониче­ скую травму

Снижение или устра­ нение воспаления слизистой оболочки

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

удаление зубных отложений

коррекция гигиены полости рта

Обезболивание (при боли)

39

Набор кюреток, ультразвуковой скалер и др.

Механическое удале­ ние зубных отложе­ ний, налета

Устранить возмож­ ную травму и инфи­ цирование

Снижается механи­ ческое воздействие на слизистую оболоч­ ку, десну и инфици­ рование полости рта

Зубная щетка, паста, индикато­ ры налета

Окрашивание налета раствором фуксина, раствором Люголя. Контроль за правиль­ ным использованием средств гигиены

Удалить микробный налет, обеспечить профилактику ос­ ложнений

Удаление налета уменьшает инфици­ рование и возмож­ ность нарушения це­ лостности слизистой оболочки

2% раствор лидокаина, тримекаина, 10% раствор лидокаина

Аппликации, ротовые ванночки, аэрозоль

Устранить боль

Блокируются чувст­ вительные окончания нервных волокон сли­ зистой оболочки рта

Травматическая эрозия, язва Устранение травми­ рующего фактора (см. раздел «Травма­ тическая эритема» Санация полости рта

Обезболивание

Лечение кариеса, его осложнений, болезней пародонта и др. v 5% мазь пиромекаина, 2% рас­ твор лидокаина, тримекаина

Предупредить воз­ можные осложнения эрозии, язвы

Снижается возмож­ ность вторичного ин­ фицирования и травмы

Аппликация на 3—5 мин., ротовые ван-

Устранить или уменьшить боль во время приема пищи и дальнейшего лече­ ния

Блокируют чувстви­ тельные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Очистка поверхно­ сти эрозии и язвы от некротического налета

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин и др.)

Аппликация на очаг поражения на 5—10 мин.

Удаление некроти­ ческих масс

При местном воздей­ ствии расщепляют некротизированные ткани и фибринозные образования

Антисептическая обработка

0,06% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор хлорамина, 1% раствор переки­ си водорода и др.

Обработка ватными тампонами, ротовые ванночки

Ослабить или устра­ нить действие вто­ ричной инфекции

Бактерицидное дей­ ствие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клет­ ки, дезодорирующее действие

Стимуляция эпителизации

Ретинола ацетат, актовегин (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), масло шиповни­ ка и др.

Аппликации на 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Стимулируют регене­ рацию, ускоряют за­ живление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии

Травматический гиперкератоз Устранение травми­ рующего фактора (см. раздел «Травма­ тическая эритема»)

Нормализуются процес­ сы в эпителии, предот­ вращается повышенное ороговение эпителия

40

3.1. Механическая травма

Воздействие на очаг с целью уменьшения явлений гиперкера­ тоза

3,4% масляный раствор витами­ на А (ретинола ацетат), каротолин, аевит

Иссечение очага гиперкератоза при неэффективности медикаментозной терапии Криохирургия (при неэффективно­ сти консервативной терапии)

Аппликации на 10—20 мин.

Уменьшить явления гиперкератоза

Масляный раствор витамина А способст­ вует нормализации обмена в эпителии

Хирургическое отделение

Ликвидация очага гиперкератоза в це­ лях профилактики малигнизации

Удаление очага ги­ перкератоза хирурги­ ческим путем

Жидкий азот

Устранение очага ги­ перкератоза

После воздействия на очаг жидким азотом происходит отторже­ ние очага поражения, заживление вторич­ ным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного травмирующего фак­ тора (см. раздел «Травматическая эритема»)

Удаление искус­ ственной корон­ ки, протеза

Ортопедическое лече­ ние

Предотвратить даль­ нейшее прогрессирование процесса

Устранение очага хронического пролиферативного воспале­ ния

Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением

Зубная щетка, паста, нити и т.д.

Обучение больного правильному исполь­ зованию средств гиги­ ены

Устранить микроб­ ный налет, бляшку

Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызван­ ное механической травмой

Противовоспали­ тельная терапия, антисептическая обработка

0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронидазол (взвесь на растворе хлорге­ ксидина)

Обработка ватными тампонами, промыва­ ние под давлением. Аппликации, введе­ ние в пародонтальный карман

Ослабить влияние вторичной инфек­ ции на воспаленную десну

Выраженное антими­ кробное действие, в частности, на анаэро­ бы, разрушение, де­ натурация белка клет­ ки микроорганизмов

Кюре гаж кармана с одновременным иссечением гипер­ трофированной десны

Ультракаин скандикаин, септонест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа

Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель

Удалить гипертрофи­ рованную десну

Устранение очага хронического пролиферативного воспале­ ния кармана

При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией

Пародонтологический набор (крючки, экскава­ торы, ножницы, скальпель и др.)

Выскабливание кар­ мана, иссечение ги­ пертрофированной десны

Устранить карман, удалить гипертрофи­ рованную десну

Создание условий для вторичного заживле­ ния, устранение очага пролиферативного воспаления

Изготовление нового протеза или замена искусственных коронок

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

41

Дольчатая фиброма Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно верхней челюсти)

Не пользоваться протезом

Удаление дольчатой фибромы

Хирургическое отделение

Изготовление нового протеза

Ортопедическое отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жало­ бами на постоянную боль в заднем отделе альвео­ лярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на н и ж ­ н ю ю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромолярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с не­ р о в н ы м и краями и дном, п о к р ы т ы м некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны. Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Х р о н и ч е с к а я т р а в м а — э т о в о з д е й с т в и е т р а в м и р у ю щ е г о агента: 1) о д н о к р а т н о е ; 2) м н о г о к р а т н о е ; 2. Х р о н и ч е с к и е м е х а н и ч е с к и е т р а в м и р у ю щ и е факторы: 1) д л и т е л ь н о е курение; 2) н е к а ч е с т в е н н ы е п р о т е з ы ; 3) случайное п р и к у с ы в а н и е ; 4) р а н е н и е о с т р ы м предметом; 5) длительное р а з д р а ж е н и е о с т р ы м и к р а я ­ м и зубов. 3. Ц и т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а т р а в м ы , э р о з и и (язвы) включает в себя: 1) к л е т к и Лангханса; 2) э л е м е н т ы в о с п а л е н и я ; 3) а к а н т о л и т и ч е с к и е к л е т к и ; 4) а т и п и ч н ы е к л е т к и э п и т е л и я . 4. П р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я т р а в м а т и ч е ­ с к о й язвы:

Уменьшить травми­ рующее воздействие на образование

Некачественный про­ тез способствует нару­ шению целостности слизистой оболочки с последующей проли­ ферацией тканей

1) 2) 3) 4) 5)

эозинофилия; ороговение краев; у п л о т н е н и е краев и о с н о в а н и я ; безболезненность при пальпации; п л о т н ы е , с п а я н н ы е , б е з б о л е з н е н н ы е ре­ г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы. 5. Травматическую язву относят к предракам: 1) о б л и г а т н ы м ; 2) ф а к у л ь т а т и в н ы м . 6. Травматическую язву д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) р а к о в о й я з в о й ; 2) т р о ф и ч е с к о й я з в о й ; 3) туберкулезной я з в о й ; 4) с и ф и л и с о м (твердый ш а н к р ) ; 5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 6) хроническим р е ц и д и в и р у ю щ и м герпесом; 7) п л о с к и м л и ш а е м ( э р о з и в н о - я з в е н н а я форма). 7. П о с л е у с т р а н е н и я т р а в м и р у ю щ е г о ф а к т о р а в ы р а ж е н н у ю с к л о н н о с т ь к з а ж и в л е н и ю имеет язва: 1) раковая; 2) лучевая; 3) туберкулезная; 4) травматическая. 8. Средства м е д и к а м е н т о з н о г о л е ч е н и я т р а в ­ матической эрозии,язвы: 1)антибиотики; 2) ф е р м е н т ы ; 3) а н т и с е п т и к и ; 4) п р и ж и г а ю щ и е средства; 5) кератопластики; 6) противовирусные п р е п а р а т ы . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2 5-2. 6 8 - 2 , 3,4.

2,5. 3-2. 1,2,3,4,6,7.

4-2,3,4,5. 7-4.

42

3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3 - 7 -

3-9)

П о п а в ш и е на слизистую оболочку к о н ц е н т р и ­ р о в а н н ы е растворы кислот, щ е л о ч е й , н е к о т о р ы е л е к а р с т в е н н ы е препараты вызывают острые п о ­ вреждения. В стоматологической к л и н и к е это м о ­ гут быть м ы ш ь я к о в и с т а я паста, ф е н о л , ф о р м а л и н , нитрат серебра, р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в а я смесь, протезы, изготовленные с н а р у ш е н и е м т е х н о л о ­ гии п о л и м е р и з а ц и и пластмассы. При острой х и м и ч е с к о й травме к л и н и ч е с к а я картина зависит от вида и количества п о в р е ж д а ю -

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом

шего вещества, времени воздействия. П р и ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (пораже­ н и я более глубокие, могут захватить все слои мяг­ ких т к а н е й ) . Через н е с к о л ь к о д н е й н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и отторгаются, обнажается э р о з и в н а я или я з в е н н а я поверхность, п р и ч и н я ю щ а я боль. Язвы долго не заживают. При х р о н и ч е с к о й х и м и ч е с к о й травме н а б л ю ­ даются хроническое катаральное в о с п а л е н и е , я з ­ в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

ТРАВМЫ Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение, покалывание, боль различной интенсивности до нестерпимой с ирради­ ацией по ходу ветвей тройничного нерва

Раздражение нервных окончаний, поврежда­ ющихся химическим агентом, воздействие ме­ диаторов воспаления

Изменение внешнего вида слизистой обо­ лочки полости рта

Следствие катарального, альтеративного вос­ паления в результате воздействия химическо­ го агента

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

43

Развитие настоящего заболевания

Легкое повреждение: гиперемированное пятно, реже пятна неопределенной вели­ чины и формы на отечном основании, бо­ лезненные при пальпации

Взаимодействие химического вещества с белками клеток, изменение их структуры, функций, обмена веществ, выход биологи­ чески активных веществ, нарушение мик­ роциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифи­ ческого воспаления слизистой оболочки рта

Попадание на слизи­ стую оболочку поло­ сти рта кислоты (уксусной, соляной, серной и др.), спирта, одеколона, мышья­ ковистой пасты, фенола, формалина, жидкости или геля для протравливания эмали при пломбиро­ вании композитами, резорцинформалино вой жидкости или пасты и т.п.

Среднетяжелое повреждение: гиперемия, отек, некроз тканей, формирование плот­ ной некротической пленки, эрозия, язва в пределах слоев слизистой оболочки, реже некроз части альвеолярного отростка (при попадании мышьяковистой кислоты)

Химическое вещество взаимодействует с белками клеток, вызывает денатурацию и коагуляцию белков, образование трудно­ растворимых белковых соединений, гибель клеток, формирование коагуляционного некроза — плотной пленки, препятствую­ щей глубокому проникновению химическо­ го вещества

Воздействие щелочи или веществ, сход­ ных по механизму повреждения тканей (бытовая и профес­ сиональная травма)

Гиперемия, отек, некроз тканей, форми­ рование рыхлых некротических масс, глубокая язва, захватывающая все слои слизистой оболочки, а иногда распро­ страняющаяся на глубже расположенные ткани

Взаимодействие химического вещества с тканями, гидролитическое расплавление клеточных структур, формирование колликвационного некроза — рыхлых масс, не препятствующих более глубокому проник­ новению химического вещества

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Здоров

Резистентность слизистой оболочки не на­ рушена

Сердечно-сосудистые, эндокринные забо­ левания, заболевания желудочно-кишеч­ ного тракта, заболевания крови

Снижение резистентности слизистой обо­ лочки в результате нарушения микроцирку­ ляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных эле­ ментов соединительной ткани, более тяже­ лое проявление и течение патологических процессов

Осмотр больного внешний осмотр

Без видимых изменений

пальпация лимфатических узлов

Регионарные лимфатические узлы паль­ пируются, болезненные, не спаянные с окружающими тканями

Реакция на воспаление слизистой оболочки полости рта при присоединении вторичной инфекции

осмотр полости рта

Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп­ ределенной формы и размеров на отечном основании, болезненные при пальпации

Кратковременное воздействие кислоты низкой концентрации или веществ, сход­ ных по механизму повреждения тканей

Эрозия неопределенной формы и разме­ ров на гиперемированном основании, бо­ лезненная при пальпации, покрыта плот­ ной, спаянной с окружающими тканями, частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)

Кратковременное воздействие кислоты вы­ сокой концентрации, длительное воздейст­ вие кислоты низкой концентрации или ве­ ществ, сходных по механизму повреждения тканей

44

3.2. Химическая травма Язва, покрытая плотной, спаянной с под­ лежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) не­ кротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной фор­ мы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захва­ тывающая все слои слизистой оболочки

Длительное воздействие кислоты или сход­ ных по механизму повреждения тканей ве­ ществ, кратковременное воздействие кис­ лоты высокой концентрации

Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани

Длительное воздействие мышьяковистой кислоты

Язва, покрытая толстым слоем рыхлых не­ кротических масс серого цвета (в результа­ те колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и оте­ ком по периферии, мягкая, резко болез­ ненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани

Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей

цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак)

Картина неспецифического воспаления

Воспалительная реакция слизистой оболоч­ ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)

бактериоскопическое исследование соскоба с поверхно­ сти поврежденного участка (в сомни­ тельных случаях при проведении диффе­ ренциальной диагно­ стики)

Обычная микрофлора полости рта

Соотношение микроорганизмов на поверх­ ности участка повреждения не нарушено

Воспалительная реакция слизистой оболоч­ ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)

Дополнительные методы обследования

Микрофлора, характерная для язвеннонекротического стоматита Венсана

Осложнение основного заболевания, при­ соединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Воспалительное пятно (эритема) Механическая травма

Жжение, боль различной интен­ сивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гиперемированное пятно (реже пят­ на) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации

Локализация воспалительной эритемы соответ­ ствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопеди­ ческие, ортодонтические конструкции, нависа­ ющие края пломб и т.д.); устранение травмиру­ ющего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта

Физическая травма

Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки по­ лости рта. На причину появления гиперемированных пятен указы­ вают данные анамнеза

В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термиче­ ская травма), электрического тока. Наряду с ка­ таральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскры­ тия пузырей

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

Аллергический медикаментозный стоматит Эндогенная витаминодефицитная анемия (пернициозная анемия Аддисона—Бирмера)

45

Состояние дискомфорта в поло­ сти рта

Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по вре­ мени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превы­ шают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пласт­ массовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению

Жжение, боль в полости рта, особенно во время приема пи­ щи. Разлитая или ограниченная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта

Аллергический анамнез: возникновению измене­ ний предшествует прием лекарственных препара­ тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили­ зирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение

Гиперемированные пятна на различных участках слизистой оболочки рта, жжение

Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и нитевидных сосочков, бледность слизистой обо­ лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 ООО ООО в 1 м м и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины 3

Плоский лишай, экссудативно - гиперемическая форма

Болезненность, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта

По периферии гиперемированного пятна или пятен имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча­ тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия Хронический рецидиви­ рующий афтозный сто­ матит

Жжение и бдль слизистой обо­ лочки при приеме пищи и разго­ воре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий

Хроническое рецидивирующее воспалительное за­ болевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как прави­ ло, на участках слизистой оболочки, которые в нор­ ме не ороговевают. Макро- и микротравмы способ­ ствуют появлению новых афт

Механическая травма

Боль, острое воспаление слизи­ стой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровото­ чивость

Расположение эрозии (иногда эрозий) соответству­ ет воздействию травмирующего фактора (см. вы­ ше); эрозия эпителизируется после его устранения

Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Боль, резко выраженное воспа­ ление, эрозии на слизистой обо­ лочке полости рта

Эрозия (или эрозии) расположена на гиперемированном основании, по периферии видны папу­ лы, слившиеся в рисунок; поражение, как прави­ ло, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, ги­ пертоническая болезнь, заболевания нервной си­ стемы и др.

Язва Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой обо­ лочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомога­ ние). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гиперемированном и отечном основа­ нии, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или ослож­ няет язву другой этиологии (например, травматиче­ ской, раковой и др.), развивается на фоне измене­ ний общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании соскоба с поверхности язвы преобладают фузобактерии и спирохеты

46

3.2. Химическая травма ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Механизм действия

Местная обработка Удаление и нейтрализа­ ция химического агента (сразу при попадании хи­ мического вещества на слизистую оболочку рта): орошение, полоскание

Вода

Профилактика возникно­ вения или ослабление клинических проявлений химической травмы

Удаление повреждающего вещества, снижение его концентрации

Орошение, полоскание, ротовые ванночки, аппликации при хими­ ческой травме щелочью

Слабые растворы кислот (0,5% раствор лимонной кислоты ' / чайной ложки на стакан воды, 1% раствор борной кислоты)

Снизить воздействие ще­ лочи на слизистую обо­ лочку полости рта

Нейтрализация щелочи

При ожоге слизистой оболочки полости рта кислотой

Слабые растворы щелочей (мыльная вода, 1 чайная ложка питьевой соды на стакан воды, 15 капель на­ шатырного спирта на ста­ кан воды)

Уменьшить воздействие кислоты на слизистую оболочку полости рта

Нейтрализация кислоты

Ожог мышьяковистой кислотой

Обработка участка пора­ жения 3% раствором пере­ киси водорода, порошком жженой магнезии, унитиолом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некро­ за после образования де­ маркационной линии

Ограничение всасывания мышьяковистой кислоты с очага поражения в под­ лежащую ткань

Использование антидота мышьяковистой кислоты; нейтрализация и перевод в нерастворимое соединение

обезболивание (аппликации) в клинике или домашних условиях

2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, пиромекаин с гексаметилентетрамином, 1 % раствор дикаина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине

Устранение болевых ощу­ щений при разговоре, приеме пищи

Снижение чувствительно­ сти нервных окончаний

воздействие на некротические массы (аппликации 10-15 мин.)

Протеолитические фер­ менты (трипсин, химопсин развести в изотониче­ ском растворе хлорида натрия), ируксол-мазь

Лизис некротических масс, более легкое их уда­ ление

Расщепление некротизированных тканей, фибриноз­ ных образований; для здо­ ровых тканей нетоксичны

антисептическая обработка (орошения, ротовые ванночки)

Слабые теплые растворы антисептиков: 1% раствор перекиси водорода, рас­ твор перманганата калия 0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлора­ мина, 0,06% раствор хлоргексидина

Профилактика присоеди­ нения вторичной инфек­ ции

Бактерицидное, бактериостатическое действие на ми­ крофлору полости рта. Очи­ щающее, дезодорирующее действие

4

Местное лечение (воздействие на очаг поражения в стадии развившихся изменений)

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта Масляные растворы вита­ минов А, Е, аевит, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (же­ ле, мазь), актовегин (желе, мазь)

стимуляция эпителизации (аппликации)

Стимуляция образования эпителия, ускорение эпи­ телизации эрозии, язвы

47

Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активизации регенераторных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку

Профилактика осложнений Воздействие на фузобактерии (при присоеди­ нении вторичной инфекции)

Средства, используемые для лечения язвенно-нек­ ротического гингивита, стоматита Венсана

Осложнения — вторичная инфекция

См. лечение язвенно-нек­ ротического гингивита, сто­ матита Венсана

Иссечение рубцов, удаление секвестров

Хирургическое лечение

Нормализация архитекто­ ники полости рта

Рекомендации больному

Соблюдение гигиены по­ лости рта — использование препаратов в указанной выше последовательности; при обширных поражени­ ях и в труднодоступных участках слизистой обо­ лочки полости рта для ме­ дикаментозной обработки используют ротовые ван­ ночки и аэрозоли

Заживление раны первич­ ным натяжением после ис­ сечения рубцов и удаления секвестров

Общее лечение Витаминотерапия (при обширных поражениях)

Комплекс витаминов А, Е, С, группы В

Повышение неспецифи­ ческой резистентности организма

Активизация обменных процессов слизистой обо­ лочки полости рта

Диета

Рацион достаточной энер­ гетической ценности с ис­ ключением горячих, ост­ рых блюд, пряностей

Устранение раздражаю­ щих факторов

Стимуляция регенерации

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 46 лет предъявляет ж а л о б ы на п р и ­ ступообразную боль н о ч ь ю в зубе 27. Д и а г н о з : о с т р ы й очаговый пульпит. Н а л о ж е н а м ы ш ь я к о в и ­ стая паста. Н а с л е д у ю щ и й д е н ь п о я в и л и с ь с и л ь ­ н а я боль в области зубов 27, 26 и боль п р и н а к у с ы ­ в а н и и на эти зубы. П р и осмотре зуб 26 и н т а к т н ы й . На зубе 27 имеется в р е м е н н а я п л о м б а в полости 11 класса (по Блеку). Д е с н а в области зубов 26, 27 гиперемирована, отечна, резко болезненна при п а л ь п а ц и и . Д е с н е в о й сосочек между э т и м и зуба­ м и н е к р о т и з и р о в а н . П е р к у с с и я зубов 27 и 26 б о ­ лезненна. Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. П о р а ж е н и е т к а н е й в результате воздействия м ы ш ь я к о в и с т о й пасты относится к травме: 1) х и м и ч е с к о й ; 2) ф и з и ч е с к о й ; 3) механической. 2. К а р и о з н ы е полости (по Блеку), представля­ ю щ и е наибольшую опасность для попадания м ы ш ь я к о в и с т о й пасты на десну: 1) I класс; 2) II класс; 3) III класс; 4) IV класс; 5) V класс.

48

3.3. Ф и з и ч е с к а я травма

3. В а т н ы й ш а р и к , н а к л а д ы в а е м ы й п о в е р х м ы ш ь я к о в и с т о й пасты: 1) касается полости; 2) не касается полости. 4. При наложении временной пломбы в полос­ тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку: 1) используют; 2) не используют. 5. П р и п е р ф о р а ц и и стенок или д н а полости зуба н а л о ж е н и е м ы ш ь я к о в и с т о й пасты: 1) в о з м о ж н о ; 2) не п о к а з а н о . 6. Антидоты м ы ш ь я к а : 1)унитиол; 2) препараты йода; 3) ж ж е н а я м а г н е з и я ; 4) слабые растворы кислот; 5) раствор б и к а р б о н а т а натрия. 7. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику х и м и ч е ­ ской травмы проводят с: 1) щ е л о ч н ы м н е к р о з о м ; 2) острым герпетическим стоматитом; 3) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м гингивитом Венсана; 4) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з н ы м стоматитом. 8. Альтернатива н а л о ж е н и ю м ы ш ь я к о в и с т о й пасты при пульпите: 1) удаление зуба; 2) л е ч е н и е под анестезией; 3) и с п о л ь з о в а н и е пасты на основе п а р а ф о р мальдегида.

9. М ы ш ь я к о в и с т ы й н е к р о з является: 1) к о л л и к в а ц и о н н ы м ; 2) к о а г у л я ц и о н н ы м . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 5-2. 9-2.

2-2,5. 3-2. 6 - 1,2, 3. 7 - 1 , 3 , 4 .

3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА ТЕРМИЧЕСКАЯ

ТРАВМА

(рис. 3-10) Горячая вода, пар, перегретые предметы, э л е к ­ тричество могут служить п р и ч и н о й т е р м и ч е с к о й травмы. О б ы ч н о о н и вызывают острые о г р а н и ­ ч е н н ы е и разлитые п о в р е ж д е н и я слизистой о б о ­ л о ч к и полости рта. Д и а г н о с т и к а не представляет затруднений. Р е ш а ю щ е е значение имеет а н а м н е з .

Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ

Порядок обследования

4 - 1 . 8-2,3.

Выявленные симптомы

ТРАВМЫ

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Резкая болезненность, быстро ослабеваю­ щая. Появляется ощущение шероховато­ сти слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину

Раздражение нервных окончаний термиче­ ским агентом, воздействие медиаторов воспа­ ления

Развитие заболевания

На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная маце­ рация эпителия, появление пузырей, ко­ торые быстро вскрываются с образовани­ ем эрозий

Изменение функций клеток, нарушение обме­ на веществ, выход биологически активных ве­ ществ, нарушение микроциркуляции, увели­ чение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизи­ стой оболочки рта

При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизи­ стой оболочки полости рта

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

49

Осмотр внешний осмотр

Без видимых изменений

пальпация лимфатических узлов

Регионарные лимфатические узлы паль­ пируются, болезненны, не спаяны с окру­ жающими тканями

Реакция на воспаление слизистой оболочки полости рта при присоединении вторичной инфекции

осмотр слизистой оболочки полости рта

Эритема в месте травмы

Кратковременное воздействие термического агента на слизистую оболочку: расширение кровеносных сосудов, повышение проницае­ мости

Частичная или полная мацерация эпите­ лия на фоне гиперемированной слизистой оболочки Пузыри на гиперемированной слизистой оболочке

Нарушение целостности эпителия, сопровож­ дающееся воспалением

Болезненные эрозии неправильной фор­ мы на гиперемированной слизистой обо­ лочке

Образуются при повреждении покрышки пу­ зыря

Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллонирующая дегенерация. Пузырь формируется меж­ ду волокнами базальной мембраны

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Местное обезболи­ вание (при боли)

2% раствор лидо­ каина, тримекаина

Аппликации, рото­ вые ванночки

5% мазь пиромекаина

Аппликации на 3—5 мин.

Антисептическая обработка полости рта

0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманганата калия, рас­ твор фурацилина 1:1000

Стимуляция эпителизации

Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь)

Рекомендации больному

Соблюдение гиги­ ены полости рта. Исключение раз­ дражающей пищи

Цель использования

Механизм действия

Устранить боль

Блокируют чувстви­ тельные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Обработка тампона­ ми, ротовые ванноч­ ки

Ослабить или уст­ ранить действие вторичной микро­ флоры

Бактерицидное, бактериостатическое действие. Очищаю­ щее, дезодорирую­ щее действие

Аппликации на 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию дефектов слизистой оболоч­ ки полости рта

Стимулируют про­ цессы регенерации, ускоряют заживле­ ние слизистой обо­ лочки полости рта

Устранение раздра­ жающих факторов

Профилактика вто­ ричного инфициро­ вания травмы слизи­ стой оболочки

50

3.3. Ф и з и ч е с к а я травма

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 50 л е т п р е д ъ я в л я е т ж а л о б ы на н е ­ приятные ощущения и болезненность слизи­ стой оболочки твердого неба, которые усилива­ ются п р и п р и е м е п и щ и и ч и с т к е з у б о в . Б о л ь б е с п о к о и т 2-е с у т к и . П о я в л е н и е б о л и п а ц и е н т связывает с неосторожным приемом горячей п и щ и н а к а н у н е . В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гаст­ рит. С л и з и с т а я о б о л о ч к а т в е р д о г о н е б а г и п е р е мирована, отечна, с участками мацерации эпи­ т е л и я . На т в е р д о м небе слева э р о з и я н е п р а в и л ь ­ ной формы, покрытая фибринозным налетом, болезненная при пальпации. Поднижнечелюстн ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н ­ н ы , п о д в и ж н ы . На зубах м н о г о м я г к о г о н а л е т а и зубного камня. Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Т е р м и ч е с к и й ожог с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­ лости рта относится к травме: 1) х и м и ч е с к о й ; 2) ф и з и ч е с к о й ; 3) механической. 2. Термический ожог является травмой: 1) острой; 2)хронической. 3. П р и т е р м и ч е с к о м ожоге более п о в р е ж д а е м ы участки с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта: 1) и м е ю щ и е п о д с л и з и с т ы й слой; 2) не и м е ю щ и е подслизистого слоя. 4. О б р а з о в а н и е пузыря при т е р м и ч е с к о м о ж о ­ ге происходит вследствие: 1) спонгиоза; 2)акантолиза; 3) паракератоза.

5. При п о в р е ж д е н и и п о к р ы ш к и пузыря обра­ зуется: 1) афта; 2)эрозия; 3) язва. 6. В д и а г н о с т и к е т е р м и ч е с к о й травмы р е ш а ю ­ щ и е методы и с с л е д о в а н и я : 1) о с н о в н ы е ; 2) д о п о л н и т е л ь н ы е . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2-1. 5 - 2 . 6 - 1 .

3-1.

4-2.

И З М Е Н Е Н И Я В П О Л О С Т И РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рентгенорадиооблучение ( д и с т а н ц и о н н о е , к о ­ роткофокусное, внутритканевое) ч е л ю с т н о - л и ц е вой области проводят с лечебной целью. Реакция т к а н е й на облучение зависит от вида т е р а п и и , ра­ зовой и суммарной дозы, радиочувствительности т к а н е й , а также с о с т о я н и я полости рта д о облуче­ н и я . Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается п о с т е п е н н о и имеет к л и н и ­ ческие особенности на различных участках. Пато­ логические процессы слизистой оболочки полости рта о с л о ж н я ю т с я п о р а ж е н и е м с л ю н н ы х ж е л е з (при д и с т а н ц и о н н ы х способах облучения), что в ы ­ ражается в г и п о с а л и в а ц и и , п о н и ж е н и и ф е р м е н т а ­ т и в н о й активности и вязкости с л ю н ы . При гибели вкусовых л у к о в и ц я з ы к а нарушается вкус. Нара­ стающая сухость слизистой о б о л о ч к и и потеря вкусовых о щ у щ е н и й могут в л и я т ь на п с и х и к у больных.

Д И А Г Н О С Т И К А И З М Е Н Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Неприятные ощущения, жжение, боль, сухость во рту, нарушение вкуса

Следствие дистанционной, короткофокусной, внутритканевой лучевой терапии

Развитие заболе­ вания (стадии в зависимости от поглощенной дозы излучения) (рис. 3 - 1 1 - 3 - 1 5 )

Гиперемия, отечность слизистой оболоч­ ки, помутнение, потеря блеска, уплотне­ ние с образованием складок, ороговение, десквамация, появление одиночных эро­ зий, очаговый и сливной пленчатый радиомукозит

Любой метод лучевой терапии. Реакция крове­ носной системы, угнетение митоза эпителия, дегенеративные изменения клеток, слущивание эпителия с последующим продуцированием клеток и превращением некератинизированных в кератинизированные

Глава 3. Травматические поражения слизистой о б о л о ч к и полости рта

51

Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит

Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит)

При поглощенной дозе более 50—60 Гр

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хроническая длительно текущая пато­ логия, приводящая к ослаблению за­ щитных сил организма

Лучевая реакция тяжелее в несанированной по­ лости рта

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появле­ ние складчатости

Наиболее чувствительны к ионизирующему из­ лучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо)

Ороговевший эпителий с участками от­ торжения и десквамации. Эрозии, по­ крытые клейким некротическим нале­ том (очаговый пленчатый радиомукозит)

На участках слизистой оболочки, подвергающих­ ся ороговению, лучевая реакция приводит к очаго­ вой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме

Обширные эрозивные поверхности, по­ крытые клейким некротическим нале­ том (сливной пленчатый радиомукозит)

Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта

Телеангиэктазии, атрофия оболочки, лучевая язва

При дозах более 50—60 Гр возникают необрати­ мые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке

слизистой

52

3.3. Ф и з и ч е с кая травма

Дополнительные методы обследования цитологическое исследование соскоба со дна язвы

Картина неспецифического воспаления Лучевая язва различной глубины, края хо­ рошо выражены, плотные, нередко закруг­ лены. Дно язвы покрывает плотный некро­ тический налет. Язва резко болезненная

Лучевые язвы часто возникают на месте изле­ ченной опухоли, поэтому важно определить характер язвы, исключив рецидив опухоли. Лучевой неврит

Л Е Ч Е Н И Е Л У Ч Е В Ы Х П О Р А Ж Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Механизм действия

Кипяченая вода

Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи

Улучшение гигиениче­ ского состояния полос­ ти рта

Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полос­ кание, ротовые ванночки

Профилактика присоеди­ нения вторичной инфек­ ции

Бактерицидное, бактериостатическое дейст­ вие на микрофлору по­ лости рта, очищающее, дезодорирующее дей­ ствие

2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппли­ кации

Устранение болевых ощу­ щений при разговоре, приеме пищи

Снижение тельности окончаний

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хло­ рида натрия) — аппликации 1 0 - 1 5 мин.

Лизис некротических масс, более легкое их уда­ ление

Расщепление некротизированных тканей, фибринозных образо­ ваний

1% раствор перекиси водоро­ да, раствор перманганата ка­ лия 1:5000, раствор фураци­ лина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или раститель­ ном масле — орошение, рото­ вые ванночки

Профилактика присоеди­ нения вторичной инфек­ ции

Бактерицидное, бактериостатическое дейст­ вие на микрофлору по­ лости рта, очищающее и дезодорирующее дей­ ствие

Аппликации масляных рас­ творов витаминов А, Е, облепихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь)

Стимуляция образования эпителия, ускорение эпи­ телизации, регенерации

Витаминные препараты влияют на обмен ве­ ществ, улучшают трофи­ ку тканей, способствуют активации регенератив­ ных процессов, образу­ ют на поверхности эро­ зии, язвы жировую пленку. Активизация об­ менных процессов

Начальные проявления лучевой реакции Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка

V

Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание

антисептическая об­ работка полости рта

Стимуляция эпителизации

чувстви­ нервных

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

53

Иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения до 2 мес.

Рекомендации на период лучевой терапии

Отказ от курения и приема алкоголя. Исключение гру­ бой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой

Уменьшение травматизации слизистой оболочки

Подготовка полости рта к лучевой терапии

Удаление корней зубов и зу­ бов с периодонтитом, под­ вижных зубов с последую­ щим наложением швов за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, наддесневых и поддесневых зуб­ ных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариоз­ ных зубов, снятие металличе­ ских протезов и пломб

Для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее ос­ ложнений

Изготовление пластмассовых и резиновых капп толщиной 2—3 мм

Для устранения вторич­ ного излучения

Уменьшение суммар­ ной дозы облучения

Препараты, ослабляющие проявления лучевых пораже­ ний: радиопротекторы обще­ го действия: цистамин 0,2— 0,8 г за 1 ч до облучения, батилол по 0,02 г 2 раза в день, мексамин по 0,05 г за 30—40 мин. до лучевой тера­ пии

Уменьшают воздействие ионизирующего излуче­ ния

Уменьшение количества радикалов ионизиро­ ванных и возбужден­ ных молекул, образую­ щихся в тканях при облучении

Увеличивает радиоре­ зистентность здоровых тканей, попадающих в зону облучения, за счет уменьшения про­ ницаемости сосуди­ стой стенки

Для местной профилактики и лечения лучевых поражений линимент тезана, 5% диэтоновая мазь, 5% пармидиновая мазь (в виде аппликаций на слизистую оболочку поло­ сти рта и кожу)

Г А Л Ь В А Н О З (рис. 3-16)

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта

Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в лю­ бую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия)

Развитие заболевания

Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирова­ ния

Выраженные субъективные ощущения появля­ ются при комбинациях: золото—амальгама, зо­ лото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в со­ став припоя) в полости рта

54

3.4. Л е й к о п л а к и я

Рис. 3-16. Гальваноз Осмотр внешний осмотр

Без видимых изменений

Регионарные лимфатические узлы не пальпи­ руются

осмотр слизистой оболочки полости рта

Склонность слизистой оболочки к повышенному ороговению

Повышение микротоков в полости рта может провоцировать начало и длительно поддержи­ вать лейкоплакию и плоский лишай

Дополнительные методы исследования (измерение микрото­ ков в полости рта)

Увеличение микротоков от 10 до 19 мкА и выше

Л Е Ч Е Н И Е ГАЛЬВАНОЗА: замена металличе­ ских протезов к о н с т р у к ц и я м и из другого матери­ ала, замена амальгамовых п л о м б ц е м е н т н ы м и , к о м п о з и т н ы м и и к е р а м и ч е с к и м и вкладками.

др.). Э н д о г е н н ы е ф а к т о р ы (гастрит, колит, сахар­ н ы й диабет и др.) создают ф о н для л е й к о п л а к и ч е ской реакции слизистой о б о л о ч к и полости рта. Не и с к л ю ч е н а наследственная п р е д р а с п о л о ж е н ­ ность к р а з в и т и ю л е й к о п л а к и и .

3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ (рис. 3 - 1 7 - 3 - 2 2 )

При л е й к о п л а к и и возникает гиперкератотическое пятно с довольно четкими краями, о н о не в ы ­ ступает над уровнем окружающих тканей, не уда­ ляется при поскабливании. При прогрессировании кератоза отмечаются помутнение, потеря с п е ц и ­ фического перламутрового блеска очага пораже­ н и я , усиление гиперкератоза. Л е й к о п л а к и я встре­ чается на слизистой оболочке щ е к по л и н и и с м ы ­ кания зубов, в области углов рта, на с п и н к е языка, твердом небе, иногда на альвеолярном отростке. Гистологически в ы я в л я ю т гиперкератоз, паракератоз, п р и з н а к и х р о н и ч е с к о г о воспалительного процесса. П о т е н ц и а л ь н о й з л о к а ч е с т в е н н о с т ь ю облада­ ют веррукозная и э р о з и в н а я ф о р м ы . Их рассмат­ ривают как факультативный предрак. Вероят­ ность озлокачествления составляет 20—30%. П р о ­ филактика, своевременная диагностика и эффек­ тивное л е ч е н и е больных л е й к о п л а к и е й я в л я ю т с я задачей врача-стоматолога в аспекте п р о ф и л а к т и ­ ки о н к о л о г и ч е с к и х заболеваний.

Л е й к о п л а к и я (от греч. leucos — б е л ы й , plax — пластинка) — х р о н и ч е с к о е заболевание слизистой оболочки полости рта и к р а с н о й к а й м ы губ с пато­ л о г и ч е с к и м ороговением э п и т е л и я , которое воз­ никает, как правило, в ответ на хроническое э к з о ­ генное раздражение. Ч а щ е болеют м у ж ч и н ы с т а р ­ ше 40 лет. Ф о р м ы л е й к о п л а к и и : плоская, веррукозная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболе­ вания имеют т р а в м и р у ю щ и е и другие ( э к з о г е н ­ ные) н е б л а г о п р и я т н ы е ф а к т о р ы : острые края ка­ р и о з н ы х зубов, н а в и с а ю щ и е края пломб, патоло­ гический прикус, н е к а ч е с т в е н н ы е протезы, галь­ ваноз, ч р е з м е р н о е употребление п р я н о с т е й , а л к о ­ голя, курение; п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности (воз­ действие а н и л и н о в ы х к р а с о к , л а к о в , продуктов перегонки н е ф т и и др.); н е б л а г о п р и я т н ы е метео­ рологические ф а к т о р ы (холод, ветер, и н с о л я ц и я и

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

55

Рис. 3-17. Плоская лейкоплакия слизистой оболочки дна полости рта и вентральной поверхности языка

Рис. 3-19. Веррукозная лейкоплакия десны верхней челюсти

Рис. 3-20. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

56

3.4. Л е й к о п л а к и я ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы Отсутствуют

Незначительное утолщение рогового слоя эпи­ телия. Целостность слизистой оболочки очага поражения не нарушена

Необычный вид слизистой оболоч­ ки, белое пятно на губе, на слизи­ стой оболочке полости рта

Повышенное ороговение слизистой оболочки полости рта (явления гиперкератоза и паракератоза)

Чувство стянутости, шероховатости слизистой оболочки полости рта, губы. При обширных пораженииях на языке При обширных поражениях на языке. Нарушение вкуса

Значительное утолщение рогового и зернисто­ го слоев эпителия в очаге поражения

Боль, усиливающаяся при приеме пищи, разговоре Отсутствуют

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта при приеме пищи

пол

Чаще встречается у мужчин

Заядлые курильщики, чаще мужчины

возраст

Преимущественно старше 40 лет

перенесенные и сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишечно­ го тракта, сахарный диабет, наслед­ ственные и врожденные дискератозы и др. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов (пищевод, шейка матки и др.) Воздействие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки угля, каменноугольной смолы, паров бензина, бензола, свинцовой пыли, вредные факторы коксохимическо­ го, электролизного, железорудного и других производств Курение

плоская форма

веррукозная форма

эрозивная форма лейкоплакия Таппейнера

Гиперкератоз вкусовых луковиц

Незначительное утолщение рогового слоя эпи­ телия, целостность слизистой оболочки не на­ рушена

Анамнез

профессиональные вредности

вредные привычки

неблагоприятные метеорологические факторы

Снижают устойчивость слизистых оболочек к внешним факторам. Нарушается усвоение вита­ минов, в частности витамина А, обеспечиваю­ щего нормальную регенерацию эпителия

При воздействии на слизистую оболочку вызы­ вают хроническое воспаление, приводящее к нарушению ороговения

Сочетанное воздействие на красную кайму губ и слизистую оболочку полости рта нескольких травмирующих факторов (высокая температу­ ра, смолы, эфирные масла)

Злоупотребление алкоголем, ост­ рой пищей

Снижается резистентность слизистой оболочки полости рта к различным воздействиям. Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расши­ рение сосудов слизистой оболочки рта и повыша­ ет чувствительность к травматическим факторам

Холод, инсоляция, ветер и др.

Оказывают раздражающее воздействие на губы, способствуя развитию хронического воспале­ ния слизистой оболочки полости рта с наруше­ нием ороговения

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта воздействие физических факторов

Гальванический ток

57

Сила тока, превышающая 20 мкА, может вы­ звать хроническое воспаление с последующим ороговением

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения

Больной не знает о заболевании

Субъективная симптоматика отсутствует

От нескольких месяцев до несколь­ ких лет

Хроническое течение заболевания без склонно­ сти к самоизлечению

Лечение не проводилось

Больной к врачу не обращался

Лечение проводилось, но было ма­ лоэффективным

Ошибка в диагностике лейкоплакии. Неполно­ ценное лечение лейкоплакии (не устранены этиологические факторы заболевания; длитель­ ное консервативное лечение в тех случаях, ко­ гда показано удаление очага поражения)

Без особенностей. красной каймы губ

Механическая, физическая травма способству­ ет возникновению хронического воспаления, нарушению ороговения эпителия красной кай­ мы губ

Осмотр внешний осмотр

Лейкоплакия

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации осмотр полости рта осмотр зубных рядов

Острые края кариозных зубов, на­ висающие края пломб, налет ку­ рильщика, зубные отложения, не­ качественные протезы, протезы из разнородных металлов

осмотр слизистой оболочки полости рта

Клиническая картина зависит от формы лейкоплакии, вызвавших ее факторов, локализации

Травмирующие факторы вызывают хрониче­ ское воспаление слизистой оболочки полости рта с нарушением процессов ороговения

Плоская лейкоплакия

Гиперкератотическое пятно белова­ то-серого цвета с довольно четкими краями, не удаляется при поскабливании, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько пя­ тен располагаются на видимо не из­ мененной слизистой оболочке. Участок лейкоплакии выглядит, как ожог ляписом или наклеенная папиросная бумага. Очаг пораже­ ния берется в складку, безболезнен при пальпации. Очаг поражения в области щек имеет треугольную форму с основанием, обращенным к углу рта

Диффузное хроническое воспаление ограни­ ченного участка слизистой оболочки полости рта с явлениями паракератоза и гиперкератоза. В соединительнотканном слое пораженного участка воспалительный инфильтрат из лимфо­ цитов и плазматических клеток

Лейкоплакия Таппейнера (никотиновый стоматит)

Помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба. На этом фоне в задней части твердого неба выделяются мелкие красноватые узелки с точкой выводного протока в центре

Количество слоев ороговевших клеток увеличе­ но. В собственной пластинке слизистой обо­ лочки элементы хронического воспаления. Мелкие слюнные железы неба кистообразно утолщены

58

3.4. Л е й к о п л а к и я

Веррукозная лейкоплакия

Очаг поражения возвышается над уровнем здоровой слизистой обо­ лочки, приобретая вид бляшек, бо­ родавок, резко отличается по цвету от окружающих тканей. При паль­ пации определяется поверхностное уплотнение. Место выраженного кератоза обычно располагается в непосредственной близости с трав­ мирующим фактором — острым краем зуба, нависающей пломбой, кламмером протеза

Утолщение эпителия за счет разрастания рого­ вого и зернистого слоев, в цитоплазме клеток зернистого слоя увеличение количества кератогиалина. В соединительнотканной строме пора­ женных участков диффузное хроническое вос­ паление с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками

бляшечная форма

Очаги лейкоплакии имеют вид огра­ ниченных бляшек, которые возвы­ шаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют неправильную форму, шероховатую поверхность, четкие границы

Значительное увеличение числа клеток рогово­ го и зернистого слоев эпителия

бородавчатая форма

Очаг поражения имеет вид плотных бугристых образований, резко воз­ вышающихся над уровнем нормаль­ ной слизистой оболочки, шерохова­ тых, не спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

Резко выраженное утолщение эпителия за счет гиперкератоза и акантоза. Эпителиальные тяжи проникают в подлежащую соединительную ткань

Участок гиперкератоза слизистой оболочки с эрозией, трещиной, не склонной к заживлению

В очаге гиперкератоза и паракератоза наруше­ ние целостности слизистой оболочки полости рта

люминесцентная диагностика

Серо-желтое свечение пораженно­ го участка слизистой оболочки

Паракератоз, гиперкератоз

цитологическое иссле­ дование (соскоб с участков длительно не заживающих эрозий и гиперкератотических бляшек)

Выявление атипичных клеток

определение микротоков

Увеличение микротоков (гальваноз)

Ингибирует действие ряда ферментов слюны и провоцирует возникновение лейкоплакии. На­ рушает местный фагоцитоз, способствует сен­ сибилизации слизистой оболочки

терапевт

Выявление сопутствующей патоло­ гии желудочно-кишечного тракта и других заболеваний

Патогенетическая связь развития лейкоплакии с заболеваниями внутренних органов и систем организма

хирург-стоматолог

Ранняя диагностика озлокачествления очага поражения

При прогрессировании заболевания с целью выбора хирургического лечения

ортопед-стоматолог

Выявление некачественно изготов­ ленных протезов, протезов из раз­ нородных металлов

Хроническая травма приводит к воспалению слизистой оболочки с нарушением процесса ороговения

Эрозивная форма

Дополнительные методы обследования

Консультация других специалистов

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

59

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ Заболевание

Отличительные признаки

Общие клинические признаки Плоская лейкош! акия

Плоский лишай, типичная форма

Жалоб нет. Участки ороговения се­ ровато-белого цвета, не возвышаю­ щиеся над окружающей слизистой оболочкой, безболезненные при пальпации. Гистологически опре­ деляются паракератоз, гиперкера­ тоз, хронический воспалительный процесс в собственной пластинке слизистой оболочки

Чаще встречается у женщин. Элемент пораже­ ния — папула. Серовато-белые мелкие папулы на слизистой оболочке щек (средний и задний отделы, ретромолярная область), переходных складок и в других отделах слизистой оболочки полости рта сливаются в сетчатый рисунок. По­ ложительная изоморфная реакция. Папулезные элементы имеют беловатое свечение в лучах Вуда. Возможны типичные высыпания на коже, изменения нервной системы (психоэмоцио­ нальные стрессы в анамнезе)

Мягкая лейкоплакия

Пораженный участок серо-белого цвета без признаков воспаления на щеке по линии смыкания зубов, в области углов рта

Чаще встречается у лиц до 30 лет. Имеется вред­ ная привычка скусывать слизистую оболочку щек, губ. Очаги поражения мягкие, рыхлые, не имеют четких границ, поверхностный слой эпи­ телия соскабливается шпателем

ка и ли к) tслизистой оболочки рта, гиперпластическая форма

Пораженный участок слизистой оболочки серо-белого цвета

Налет снимается при поскабливании полностью или частично. После снятия налета обнажается гиперемированная или эрозированная поверхность. В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Болезнен­ ность слизистой оболочки полости рта. В соскобе при бактериоскопическом исследовании обнару­ живают бластоспоры гриба Candida, нити мице­ лия. Эффективность противогрибкового лечения

Сифилис (сифилитическая папула)

Жалоб нет. Участки слизистой оболочки цвета

поражения беловатого

Плотноватое округлое безболезненное образова­ ние, окруженное узким гиперемированным, чет­ ко очерченным инфильтративным венчиком, обычно на миндалинах, мягком небе, языке. Бе­ лесоватый налет с поверхности папулы при по­ скабливании снимается, обнажая ярко-красную эрозивную поверхность. При бактериоскопиче­ ском исследовании соскоба обнаруживаются бледные трепонемы. Серологические реакции крови резко положительные (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже

Лихеноидная реакция слизистой оболочки (помутнение эпителия вокруг эрозии, язвы в процессе активной эпителизации)

Участок гиперкератоза беловатого цвета чаще расположен в месте травмы слизистой оболочки, не снимается при поскабливании

Помутнение эпителия быстро исчезает после полной эпителизации эрозии, язвы

Веррукозная лейкоплакия Плоский лишай, гиперкератотическая форма

Шероховатость, необычный вид слизистой оболочки полости рта. Бляшки различной формы и очерта­ ний с четкими границами возвыша­ ются над окружающей слизистой оболочкой бледно-розового цвета

Очаги ороговения наряду с типичными папулез­ ными элементами, сливающимися в рисунки в виде сетки, кружев. При локализации на слизи­ стой оболочке щек поражаются средний и задние отделы. Возможны кожные поражения

60

3.4. Л е й к о п л а к и я

Кандидоз слизистой оболочки рта, гипер­ пластическая форма

Очаги поражения беловатого цвета располагаются на слизистой обо­ лочке щек, в углах рта, на спинке языка

При поскабливании налет частично снимается. При бактериоскопическом исследовании выяв­ ляют бластоспоры и нити мицелия гриба Candida

Рак слизистой оболочки полости рта

Плотноватые бугристые образова­ ния или бородавчатые разраста­ ния, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки

Регионарные лимфатические узлы плотные, спа­ янные с окружающей тканью, безболезненные. При исследовании биоптата из очага поражения определяют атипичные эпителиальные клетки

Эрозивная лейкоплакия Рак слизистой оболочки полости рта

Эрозия или язва в очаге поражения

Уплотнение в основании эрозии, язвы, сосочковые разрастания, кровоточивость при травме, безболезненность при пальпации. Регионарные лимфатические узлы плотные, безболезненные. При цитологическом исследовании выявляют атипичные клетки

Болезнь Боуэна

Очаг гиперкератоза на слизистой оболочке полости рта

Пятнисто-узелковое, слегка западающее пораже­ ние. Очаг поражения ороговевает неравномерно. Резко ограниченная воспалительная реакция вок­ руг серовато-белого налета. В некоторых случаях налет можно снять, обнажается бархатистая крас­ ная поверхность. Очаг всегда единичный. Гисто­ логическая картина соответствует внутриэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны (cancer in situ)

Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Боль в полости рта. Гиперемия и отечность слизистой оболочки. Эрозия или язва покрыта налетом, легко кровоточит. Участки орого­ вения слизистой оболочки серова­ то-белого цвета

Поражается слизистая оболочка средних и зад­ них отделов щек, ретромолярной области, пере­ ходных складок языка. Чаще эрозий несколько. Могут быть изменения кожных покровов (синюшно-розовые папулы). Положительная изоморфная реакция. Папулы имеют беловатое сечение в лучах Вуда

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ Этапы лечения

Средства лечения

Цель использования

Механизм действия

Плоская лей шплакия Исключение курения

Беседа, целенаправленное лечение

Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физиче­ ских факторов на эпите­ лий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сго­ рании табака)

Санация полости рта. Коррекция гигиены поло­ сти рта, лечение кариеса, заболеваний пародонта, устранение гальваноза, механических травмиру­ ющих факторов, проте­ зирование

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Прекращение механиче­ ской, химической, фи­ зической травмы слизи­ стой оболочки полости рта

Глава 3. Травматические поражения слизистой о б о л о ч к и полости рта Местная терапия

Общее лечение

3,44% раствор ретинола аце­ тата, аппликации на очаг по­ ражения

Уменьшить, истончить очаг гиперкератоза. Удов­ летворить потребность организма в витамине А

Ретинол нормализует обменные процессы эпителия, функцию клеточных мембран

30% раствор токоферола, ап­ пликации на очаг поражения

Уменьшить, истончить очаг гиперкератоза

Витамин Е участвует в тканевом дыхании и других процессах клеточного метабо­ лизма

3,44% раствор ретинола аце­ тата внутрь по 6—8 капель на кусок сахара 2 раза в день. Курс лечения 1 мес.

Удовлетворить потреб­ ность организма в вита­ мине А

Недостаток витамина А приводит к нарушению процессов ороговения

30% раствор токоферола по 3—5 капель 3 раза в день

Удовлетворить потреб­ ность организма в вита­ мине Е

Пиридоксальфосфат 0,02 3 раза в день после еды

Удовлетворить потреб­ ность организма в вита­ мине В

При патологии желу­ дочно-кишечного тра­ кта возникает дефицит витаминов группы В. Пиридоксальфосфатноферментная форма пиридоксина активно участвует в декарбоксилировании амино­ кислот, являясь стиму­ лятором метаболизма в слизистой оболочке

Исключить раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта

Способствует процессу регенерации эпителия

Выявление и лечение па­ тологии внутренних орга­ нов

Общие заболевания снижают устойчивость слизистой оболочки полости рта к воздей­ ствию внешних фак­ торов. Нарушается ус­ воение витаминов, в частности витамина А, обеспечивающего нормальную регенера­ цию эпителия

л

Диета

61

Исключение острой и раздра­ жающей пищи

Консультация и лечение у других специалистов (гастроэнтеролог, эндок­ ринолог)

Веррукозная лейкоплакия

Исключение курения

Беседа, лечение

целенаправленное

Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физиче­ ских факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин,смолы, эфирные масла, образу­ ющиеся при сгорании табака)

62

3.4. Л е й к о п л а к и я

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, лечение кариеса, заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механических травмиру­ ющих факторов, проте­ зирование

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Прекращение механи­ ческого, химического, физического травмиро­ вания слизистой обо­ лочки полости рта

Хирургическое лечение (криодеструкция, воздействие лазерным скальпелем, хирургиче­ ское иссечение)

Жидкий азот, лазерный скальпель, хирургический скальпель

Удаление очага пораже­ ния. Предотвращение озлокачествления

Некроз, отторжение па­ тологического очага с последующим замеще­ нием соединительной тканью и эпителизация

Эрозивная лейкоплакия целенаправленное

Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физиче­ ских факторов на эпите­ лий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сго­ рании табака)

обезболивание

3% раствор тримекаина, 2% раствор пиромекаина, 5% взвесь анестезина в масле (оливковое, персиковое), мундизал-гель, холисал-гель

Устранение болевых ощу­ щений

Понижают или полно­ стью подавляют возбу­ димость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нерв­ ным волокнам

антисептическая обработка

0,5—1% раствор перекиси во­ дорода, 0,06% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор хлорамина, 0,05—0,25% лизоцим

Ослабить или устранить действие вторичной мик­ рофлоры

Бактерицидное действие на микрофлору, денату­ рация белка бактериаль­ ной клетки, дезодориру­ ющее действие

стимуляция эпителизации

Ретинола ацетат, каротолин, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил (желе, мазь)

Ускорить эпителизацию эрозий,язв

Стимулируют процессы регенерации, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке

Санация полости рта. Коррекция гигиены поло­ сти рта, лечение кариеса, заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механиче­ ских травмирующих факторов, протезирование

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Прекращение механи­ ческого, химического, физического травмиро­ вания слизистой обо­ лочки полости рта

Общее лечение

Исключение острой и раздра­ жающей пищи

Исключить раздражаю­ щее действие на слизи­ стую оболочку полости рта

Исключение курения

Беседа, лечение

Местное лечение

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта Криодеструкция, воздейст­ вие лазерным скальпелем

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного воздействия)

63

Удаление очага пораже­ ния. Предотвращение озлокачествления

Лейкоплакия Таппейнера Исключение курения

Беседа, лечение

целенаправленное

Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физиче­ ских факторов на эпите­ лий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сго­ рании табака)

Санация полости рта. Коррекция гигиены поло­ сти рта, лечение кариеса, лечение заболеваний тканей пародонта, устранение гальвано за, механических травмирующих факто­ ров, протезирование

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Прекращение механи­ ческого, химического, физического травмиро­ вания слизистой обо­ лочки полости рта

П Р О Ф И Л А К Т И К А : устранение раздражаю­ щ и х ф а к т о р о в ( с а н а ц и я полости рта, и с к л ю ч е н и е к у р е н и я , п р и е м а алкоголя и т.д.); устранение п р о ­ ф е с с и о н а л ь н ы х вредностей ( х и м и ч е с к и е , ф и з и ч е ­ с к и е ф а к т о р ы ) ; л е ч е н и е сопутствующих заболева­ ний. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 36 лет обратился к стоматологу д л я п р о ф и л а к т и ч е с к о г о осмотра. С о с т о и т на д и с п а н ­ с е р н о м учете у гастроэнтеролога по поводу я з в е н ­ ной б о л е з н и . Курит с 16 лет. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а ­ т и ч е с к и е узлы не у в е л и ч е н ы , б е з б о л е з н е н н ы п р и п а л ь п а ц и и . Вторичная частичная адентия, п о д ­ в и ж н о с т ь передних зубов н и ж н е й челюсти II сте­ п е н и . Н а с л и з и с т о й оболочке правой щ е к и в обла­ сти угла рта участок п о м у т н е н и я э п и т е л и я р а з м е ­ ром 2x1,5 см с ч е т к и м и к о н т у р а м и . Очаг не в о з в ы ­ шается над о к р у ж а ю щ е й с л и з и с т о й о б о л о ч к о й . Установите д и а г н о з , составьте план обследо­ вания и лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н о й 45 лет предъявляет ж а л о б ы на н е ­ о б ы ч н ы й вид слизистой о б о л о ч к и полости рта. В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гастрит, х р о н и ч е с к и й к о ­

лит. В п о д ъ я з ы ч н о й области о г р а н и ч е н н о е обра­ зование белого цвета, в о з в ы ш а ю щ е е с я над уров­ н е м слизистой о б о л о ч к и . Очаг п о р а ж е н и я при пальпации плотный, безболезненный. Регионар­ н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не увеличены, безболез­ н е н н ы при п а л ь п а ц и и . Установите д и а г н о з , составьте план обследо­ вания и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т при лейкоплакии: 1) налет; 2) папула; 3) гиперкератотическое п я т н о ; 4) эритема; 5) б л я ш к а ; 6) корка. 2. Рельеф и тургор слизистой оболочки на в н е ш н и й вид очага л е й к о п л а к и и : 1) влияют; 2) не влияют. 3. Ф о р м ы л е й к о п л а к и и : 1) п л о с к а я ; 2) веррукозная; 3) Таппейнера;

64

3.4. Л е й к о п л а к и я

4) а т и п и ч н а я ; 5) т и п и ч н а я ; 6) гиперкератотическая; 7)эрозивная. 4. П р и ч и н ы л е й к о п л а к и и : 1) стресс; 2) курение; 3) м и к р о т о к и ; 4) переохлаждение; 5) травма о с т р ы м и к р а я м и зубов; 6) употребление острой и горячей п и щ и ; 7) п р и к у с ы в а н и е участков с л и з и с т о й о б о ­ лочки. 5. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в э п и т е л и и в очаге л е й к о п л а к и и : 1) паракератоз; 2) с п о н г и о з ; 3) гиперкератоз; 4) а к а н т о л и з . 6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у л е й к о п л а ­ к и и проводят с: 1) гальванозом; 2) к а н д и д о з о м ; 3) болезнью Боуэна; 4) м я г к о й л е й к о п л а к и е й ; 5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 6) п л о с к и м л и ш а е м ; 7) п о м у т н е н и е м э п и т е л и я в процессе его р е ­ генерации. 7. Л о к а л и з а ц и я э л е м е н т о в заболевания: 1) кожа; 2) слизистая о б о л о ч к а полости рта; 3) к о ж а и слизистая оболочка полости рта. 8. Течение л е й к о п л а к и и : 1) острое; 2) х р о н и ч е с к о е .

9. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я очага л е й к о п л а к и и : 1) у п л о т н е н и е в о с н о в а н и и очага п о р а ж е ­ ния; 2) усиление п р о ц е с с о в о р о г о в е н и я ; 3) быстрое у в е л и ч е н и е р а з м е р о в очага п о р а ­ жения; 4) п о я в л е н и е ф и б р и н о з н о г о налета. 10. Вероятность о з л о к а ч е с т в л е н и я очага л е й ­ коплакии: 1) малая; 2) б о л ь ш а я . 11. П о м и м о л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и б о л ь н ы м л е й к о п л а к и е й назначают: 1) ф и з и о т е р а п и ю ; 2) р а д и о т е р а п и ю ; 3) к р и о д е с т р у к ц и ю ; 4) х и м и о т е р а п и ю ; 5) д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е . 12. Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы й препарат для н о р ­ м а л и з а ц и и о б м е н н ы х процессов в э п и т е л и и : 1) аскорутин; 2) п и п о л ь ф е н ; 3) р и б о ф л а в и н ; 4) м а с л я н ы й раствор в и т а м и н а А. 13. М е с т н о е л е ч е н и е п л о с к о й л е й к о п л а к и и : 1) раствор р е т и н о л а ацетата; 2) отказ от к у р е н и я ; 3) п р и ж и г а ю щ и е средства; 4) с а н а ц и я полости рта. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 2—1. 4 - 2, 3, 5, 6, 7. 5 - 1, 3. 7-2. 8-2. 10-1. 11-3,5. 1 3 - 1, 2 , 4 .

3-1,2,3,7. 6 - 1 , 2 , 3, 4, 6, 7. 9-1,2,3. 12-4.

Глава 4 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — о б л и г а т н ы й в н у т р и к л е т о ч н ы й паразит, п р и н а д л е ­ ж и т к подсемейству а л ь ф а - в и р у с о в в семействе вирусов герпеса. Зрелая вирусная частица — в и р и о н состоит из н у к л е и н о в о й к и с л о т ы , н е с у щ е й всю генетическую и н ф о р м а ц и ю для р е п л и к а ц и и , и з а щ и т н о г о п о ­ крова (капсида). Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное строение. Внутренний к о м п о н е н т вириона пред­ ставлен сердцевиной, которая содержит л и н е й н у ю двунитчатую молекулу Д Н К . Сердцевина заключе­ на в белковый капсид, окруженный липопротеидной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина. Вирус не способен к р а з м н о ж е н и ю вне живой клетки. Процесс р а з м н о ж е н и я состоит из: распоз­ навания вирусом восприимчивой клетки и п р и л и ­ пания к ней, п р о н и к н о в е н и я в клетку хозяина, уда­ л е н и я липопротеидной мембраны вириона и транс­ портировки белкового капсида к ядру, встраивания Д Н К вируса в Д Н К и н ф и ц и р о в а н н о й клетки, с и н ­ теза вирусных белков, репликации вирусной Д Н К , выхода с ф о р м и р о в а н н о г о вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки хозяина.

Имеется два т и п а ВПГ: В П Г - 1 поражает с л и ­ зистую оболочку полости рта, В П Г - 2 — слизистую оболочку и к о ж н ы е п о к р о в ы гениталий. ВПГ-1 и В П Г - 2 имеют р а з н ы й а н т и г е н н ы й состав и содер­ жат о б щ и й г л и к о п р о т е и н , о б е с п е ч и в а ю щ и й пере­ крестные реакции. П о д а н н ы м литературы, б о л ь ш и н с т в о людей (почти 90%) и н ф и ц и р о в а н о В П Г и я в л я ю т с я п о ­ ж и з н е н н ы м и вирусоносителями. Считается, что латентная герпетическая и н ф е к ­ ц и я персистирует в л и м ф о и д н о й ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Воз­ можно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не са­ мим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина. Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпите­ лиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в ш и п о ­ ватом слое и вызывают их гидроскопическое пере­ рождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек. В полости рта простой герпес проявляется пер­ вичным герпесом — острым герпетическим стома­ титом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирую­ щ и м герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).

Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка

66

4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта

67

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА

Порядок обследования

Патогенетическое обоснование симптомов

Выявленные симптомы Острый герпетический с томатит

Жалобы

Продромальный период Общее недомогание, жжение, зуд на ме­ сте будущих высыпаний, боль в поднижнечелюстной области

Внедрение ВПГ в клетку и его размножение. Интоксикация организма продуктами распада клетки. Защитная реакция лимфатических узлов

Легкая форма Жжение слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи, единичные пузырьки на отдельных участках гиперемирован­ ной слизистой оболочки рта, красной каймы губ, боль в поднижнечелюстной области, недомогание, повышение тем­ пературы тела до 37—37,9 "С

Невыраженная воспалительная реакция слизи­ стой оболочки, появление акантолиза в эпите­ лии, защитная реакция лимфатических узлов на интоксикацию организма продуктами распада клеток

Средне тяжелая форма Боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повышенная саливация, мно­ жественные высыпания на гиперемиро­ ванной оболочке рта, иногда на красной кайме губ, коже крыльев носа. Боль в поднижнечелюстной области. Повыше­ ние температуры тела до 38—38,5 "С, го­ ловная боль v

Выраженная воспалительная реакция слизи­ стой оболочки, выход биологически активных веществ, приводящих к раздражению нервных окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлек­ торное нарушение слюноотделения, защитная реакция лимфатических узлов, интоксикация организма продуктами распада клеток, пора­ женных вирусом

Тяжелая форма

Анамнез пол, возраст

Резкая боль при разговоре, приеме пищи, множественные высыпания на гипереми­ рованной слизистой оболочке рта и по­ стоянное появление новых высыпаний, сухость во рту, боль в подчелюстной обла­ сти и шее, повышение температуры тела до 39—40°С, резкая слабость, озноб, го­ ловная боль, диспепсические явления

Резко выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом нервных окончаний, нарушение целостности эпителия, явления акантолиза в эпителии, вы­ раженная реакция лимфатических узлов на ток­ сины вируса, интоксикация организма, энцефалотропные проявления вируса, может поражаться слизистая оболочка желудочно-ки­ шечного тракта

Болеют лица обоего пола, чаще дети в возрасте до 12 лет (96%)

В патогенезе острого герпетического стоматита играют роль клеточные и гуморальные факторы местного иммунитета слизистой оболочки рта. При первичной герпетической инфекции в сыво­ ротке крови больных появляются специфические антитела, которые сохраняются всю жизнь

перенесенные и сопутствую­ щие заболевания Развитие настоящего заболевания

ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония, заболевания, требующие применения иммунодепрессантов

Угнетают иммунитет и создают благоприятные условия для развития заболевания

Контакт с болеющими простудными за­ болеваниями. После общих заболеваний, хирургических вмешательств и т.д.

Острый герпетический стоматит высококонтаги­ озен для неиммунных лиц (нестерильный, не­ стойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ

Выраженная бледность кожных покро­ вов, увеличение и болезненность при пальпации лимфатических узлов зависят от тяжести заболевания

Защитная реакция лимфатических узлов на ин­ токсикацию организма продуктами распада клеток

Осмотр Внешний осмотр

68

4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

осмотр полости рта

Легкая форма Слизистая оболочка рта отечна, гиперемирована, на различных участках появ­ ляются почти одновременно в течение суток одиночные или сгруппированные небольшие афтоподобные эрозии. Эпителизация наступает быстро; новых вы­ сыпаний не наблюдается Среднетяжелая форма Выражены явления острого стоматита и гингивита, слюна вязкая, тягучая. Мно­ жественные высыпания афтоподобных элементов появляются на 4—5-й день за­ болевания в 2—3 этапа, элементы нахо­ дятся на разных фазах развития (ложный полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сли­ ваются, образуют эрозии с неровными фестончатыми краями

Выпотевание экссудата из слоев собственно слизистой оболочки, явление акантолиза, обра­ зование внутриэпителиальных полостей. Пузы­ рек расположен внутриэпителиально, быстро лопается. Эрозии расположены в поверхност­ ных слоях эпителия, происходит выпотевание фибрина в очаге воспаления

Тяжелая форма Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, постоянно рецидивирующая масса пузырьков сливается, вскрывается и обра­ зует множество эрозий неправильной фор­ мы, покрытых серым налетом. Симптом Никольского отрицательный или слабопо­ ложительный. Язык обложен. Возможно осложнение катарального гингивита яз­ венно-некротическим гингивитом Дополнительные методы обследования Общий анализ крови

Лейкопения, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышен­ ная СОЭ в зависимости от тяжести забо­ левания

Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, ост­ рое воспаление и интоксикация организма

Цитологичекое исследование

Полиморфноядерные нейтрофилы в раз­ личной степени некробиоза и лимфоци­ ты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выра­ женные гигантские многоядерные клет­ ки, характерные только для герпеса

Результат первичного контакта с ВПГ и первич­ ный иммунный ответ организма на внедрение вируса

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Исследование содержимого пузырька тканевых культур для определения при­ роды вируса

Обнаруживается непосредственно фрагмент Д Н К герпеса

Иммуно-флюоресцентный анализ (ИФА)

Исследуют кровь для определения класса иммуноглобулинов

При остром герпесе выявляются Ig М, они сохра­ няются в течение 3 недель, затем их титр падает, появляются Ig G, которые остаются пожизненно

Хронический рецидивирующий герпес Жалобы

На наличие скученных пузырьков с мут­ ным содержимым и коробочек на крас­ ной кайме губ и на границе с кожей, на крыльях носа. На болезненные эрозии на слизистой оболочке твердого неба и дес­ ны, боковых поверхностях языка

Латентная герпетическая инфекция может быть активирована секрецией адреналина, выделяю­ щегося при стрессовых ситуациях, аллергии, уг­ нетением иммунитета при ОРВИ, инфекцион­ ных заболеваниях

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

69

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пнев­ мония, заболевания, требующие приме­ нения иммунодепрессантов

Угнетают иммунитет и создают благоприятные условия для развития заболевания

Профессиональ­ ные вредности

Работа в неблагоприятных метеороло­ гических условиях (инсоляция, переох­ лаждение), переутомление, длительная работа за компьютером

Нарушается биологическое равновесие между вирусом и макроорганизмом

Развитие настоящего заболевания

Рецидив появляется после ОРВИ, об­ щих заболеваний, после травм при сто­ матологических вмешательствах (мес­ то инъекции, наложение матрицы, препарирование зубов под ортопеди­ ческие конструкции и т.п.), переохла­ ждения, в прямой связи с менструаль­ ным циклом, при обострении хронических заболеваний желудочнокишечного тракта

Зависит от состояния иммунной системы

Частота рецидивов

Возникают в разное время года, не зави­ сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4 раз в месяц (перманентное течение)

Интенсивность провоцирующих факторов, снижение иммунитета, сопутствующая пато­ логия внутренних органов

Внешний осмотр

На отечном и гиперемированном осно­ вании красной каймы губ единичные или расположенные группами пузырьки (везикулы), корки. Возможно пораже­ ние кожи лица, слизистых оболочек глаз и носа, увеличенные, болезненные под­ челюстные лимфатические узлы

Расширение сосудов микроциркуляторного русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их проницаемости, выход за пределы сосудов форменных элементов крови, спонгиоз, акантолиз. Помутнение содержимого пу­ зырька из-за гноеродной инфекции, подсы­ хание экссудата, защитная реакция лимфати­ ческих узлов

Осмотр полости рта, характери­ стика элемен­ тов поражения

Локализованные единичные высыпа­ ния на твердом небе, десне, боковых по­ верхностях языка (в основном в местах, ороговевающих в норме), при слиянии которых образуются болезненные эро­ зии с полицикличными краями

При реактивации вируса снимается регуляторная блокировка и репликация вируса возвра­ щается на обычный уровень. Вирус герпеса вновь размножается в клетках шиповатого слоя многослойного плоского эпителия и вы­ зывает их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акан­ толиз), что приводит к образованию пузырька, после вскрытия которого образуется эрозия

Цитоло­ гическое исследование

В начале рецидива гигантские много­ ядерные клетки выявляются несколько дней, затем идет их регрессия, ярко вы­ раженного гигантизма нет

Гидроскопическое перерождение клеток ши­ поватого слоя эпителия

Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА)

Исследование крови для определения класса иммуноглобулинов

Выявляются Ig класса G, которые характерны только для хронического герпеса

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Исследование серозного содержимого пузырьков для определения природы вируса

Обнаруживаются непосредственно фрагменты Д Н К герпеса

Осмотр

Дополнительные методы обследования

70

4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА Заболевание

Отличительные признаки

Общие клинические признаки Острый герпетический стоматит

Хронический рецидивирующий герпес

На слизистой оболочке рта болез­ ненные эрозии

Общее состояние не нарушено. Жалобы на ску­ ченные пузырьки с мутным содержимым и ко­ рочки на красной кайме губ на границе с кожей. Локализованные единичные эрозивные высыпа­ ния на твердом небе, альвеолярном отростке, ча­ стые рецидивы. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессовая ситуа­ ция, инсоляция и т.д. При ИФА выявляются Ig G

Опоясывающий лишай (рис. 4-8)

Гиперемия слизистой оболочки по­ лости рта, высыпание пузырьков, эрозии

Резкая невралгическая боль, предшествующая высыпаниям или появляющаяся одновременно с высыпаниями. Высыпания пузырьков на коже лица и слизистой оболочке рта по ходу ветвей тройничного нерва (односторонние высыпа­ ния). Вирус нейротропный, сходный с вирусом ветряной оспы. Течение длительное, могут быть осложнения в виде парестезии, потери вкуса. Болеют преимущественно взрослые. Возможно заражение от детей, больных ветряной оспой

Ящур

Поражение слизистой оболочки в виде эрозий, расположенных на гиперемированной слизистой обо­ лочке рта, повышенная саливация

Обильная пароксизмальная саливация. Высы­ пание пузырьков вокруг рта, в межпальцевых складках, на подошвах ног. Пузырьки располо­ жены субэпителиально, долго сохраняются на слизистой оболочке рта. После их вскрытия ос­ таются неглубокие изъязвления. Заражение лю­ дей от крупного рогатого скота и через продукты питания (от больных животных). Для оконча­ тельной диагностики имеет значение серологи­ ческое лабораторное исследование. Лечение только в условиях стационара инфекционных больниц

Грипп

Гиперемия слизистой оболочки рта. Возможны точечные эрозии на десне, твердом небе

Поражается преимущественно слизистая обо­ лочка зева и мягкого неба. Сухость слизистой оболочки рта, мелкозернистая лимфоидная сыпь на фоне гиперемии и отека. Заболевание вызывают различные штаммы вируса гриппа. Клинические проявления на слизистой оболоч­ ке могут быть после перенесенной гриппозной инфекции, что приводит к обострению ката­ рального гингивита. Иногда может возникать невралгическая боль, которую ошибочно при­ нимают за зубную (пульпит)

Рис. 4-8. Опоясывающий лишай. Проявления на языке, красной кайме нижней губы и коже подбородка

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта

71

Рис. 4-9. Герпангина Многоформная экссудативная эритема

Общая слабость, повышение тем­ пературы тела до 39°С. Боль в сли­ зистой оболочке рта при приеме пищи, разговоре. Обильная сали­ вация, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта

Разлитая эритема в полости рта. Обширные эро­ зии, каждая покрыта белесоватым налетом и по­ крышкой пузыря (пузырь располагается субэпи­ телиально). Поражается кожа кистей рук, предплечий и голеней (кокарды). На губах кро­ вянистые корки. Возможны рецидивы

Аллергический стоматит (медикаментозный)

Гиперемия слизистой оболочки рта, резко болезненные эрозии в полости рта. Может нарушаться общее состояние

Высыпания на коже типа крапивницы, на коже и слизистых оболочках пузырьковых высыпаний нет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий отек. Диагностике помогает анамнез (возникно­ вение заболевания после приема лекарственных препаратов). Установлению диагноза помогают специальные аллергологические исследования

Герпангина (рис. 4-9)

Острое начало: повышение темпе­ ратуры тела в первые дни до 38°С, а в последующие дни до 39—39,5°С, острая боль в горле. На умеренно гиперемированной слизистой обо­ лочке мягкого неба, передних дуж­ ках, язычке, задней стенке глотки мелкие эрозии

Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспа­ лительные элементы локализуются только на глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще за­ болевают маленькие дети в летний период. Поднижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, слегка увеличен­ ные. Болезненность эрозий сохраняется только в первые дни, выздоровление через 4—6 дней без осложнений

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит Пузырчатка (акан гопническая)

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Резко болезненные эрозии на сли­ зистой оболочке рта, может быть поражение кожи

Острого начала не бывает. Пузыри располагают­ ся внутриэпителиально. Эрозии поверхностные, «голые», симптом Никольского положительный, возможно поражение кожи

Болезненные эрозии на неизме­ ненной слизистой оболочке рта

Общее состояние не нарушено. Высыпаний на ко­ же не бывает. В полости рта на невоспаленной сли­ зистой оболочке единичные округлые афты, окру­ женные гиперемированным венчиком, покрытые сероватым налетом. В зависимости от формы забо­ левания образование язв и рубцов (рубцующаяся форма). Заболевание неконтагиозно. При допол­ нительном исследовании (внутрикожные пробы) положительная реакция на один из бактериальных аллергенов. Одна из возможных причин заболева­ ния — бактериальная аллергия

72

4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Острый герпетический стоматит Легкая степень Общее лечение Противовирусный препарат, встраивается в Д Н К возбу­ дителя и подавляет его реп­ ликацию Для регуляции окислитель­ но-восстановительных про­ цессов, стимуляции регене­ рации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза анти­ тел, как противовоспали­ тельное, иммуностимули­ рующее, антиоксидантное средство, улучшающее тро­ фику тканей, с целью сти­ муляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров

Противовирусная терапия

Ацикловир и его аналога

200 мг 5 раз в день в тече­ ние 5—10 дней

Витаминотерапия

Комплексные ные препараты, щие витамины микроэлементы и т.п.)

витамин­ содержа­ А,С,Е и (триовит

Лечебные дозы препара­ тов 1—2 раза в день в те­ чение 2—3 недель

Иммуномодулирующая терапия

Кипферон, виферон (со­ держат альфа-интерфе­ рон, иммуноглобулин, ви­ тамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в те­ чение 10 дней

Для профилактики рециди­ вов и коррекции уровня эн­ догенного интерферона

Обезболивание

0,5—1% растворы анесте­ тиков (новокаин, тримекаин, лидокаин и т.п.)

Аппликация растворов анестетиков на болез­ ненные эрозии в течение 5 минут в виде ротовых ванночек

Тормозят проведение возбу­ ждения по нервным оконча­ ниям

Антисептическая обработка

Протеолитические фер­ менты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, химотрипсина)

Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болез­ ненные эрозии

Для очищения эрозий от некротизированных тканей

1% раствор перекиси во­ дорода

Ротовые ванночки в те­ чение 15 минут

Профилактика инфекции

Местное лечение

вторичной

0,02% раствор перманга­ ната калия 0,06% раствор хлоргексидина Противовирусная терапия

Эпиген (0,1% раствор глицирризиновой кислоты в аэрозоле)

Орошение участков по­ ражения слизистой обо­ лочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней

Оказывает противовирус­ ное, противозудное и иммуномодулирующее действие

Эпителизирующая терапия

Масляные растворы вита­ минов А или Е, масло ши­ повника и т.п.

Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки на­ кладывают на эрозии

Улучшают обменные про­ цессы в эпителии, что уско­ ряет эпителизацию эрозий

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

73

Средняя и тяжелая степени Общее лечение Противовирусная терапия

Ацикловир и его аналоги

200 мг 5 раз в день в тече­ ние 5—7 дней

Противовирусный препарат, встраивается в Д Н К возбудите­ ля и подавляет его репликацию

Десенсибил изирую щая терапия

Супрастин 0,025 г Тавегил 0,001 г Кларитин 0,01 г Задитен 0,01 г

Препараты назначаются внутрь или паренте­ рально в общепринятых дозах в зависимости от выраженности интокси­ кации

Устраняют или угнетают дей­ ствие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей

Витаминотерапия

Комплексные ные препараты, щие витамины микроэлементы и т.п.)

витамин­ содержа­ А,С,Е и (триовит

Лечебные дозы препара­ тов 1—2 раза в день в те­ чение 2—3 недель

Для регуляции окислительновосстановительных процес­ сов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоци­ тоза и синтеза антител, как противовоспалительное, им­ муностимулирующее, антиоксидантное средство, улуч­ шающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницае­ мости капилляров

Кипферон, виферон (со­ держат альфа-интерфе­ рон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в те­ чение 10 дней

Для профилактики рециди­ вов и коррекции уровня эндо­ генного интерферона

Иммуномодулирующая терапия

Местное лечение Такое же, как при легкой степени 1

При зна штельных нарушениях общего состояния показана госнитал нация больного в инфекци онную больницу Хронический ре цидивирующий герпес Противовирусная терапия

Витаминотерапия

Период рецидива: валоцикловир, панвир

500 мг 3 раза в день в те­ чение 5—7 дней

Противовирусный препарат встраивается в Д Н К возбуди­ теля, подавляет его репли­ кацию и способствует более длительной ремиссии

Растительные противови­ русные препараты: алпизарин (копеечник желтый), хелепин (хлопчатник)

100 мг 5 раз в день внутрь

Противовирусное и иммуномодулирующее действие

Комплексные витамин­ ные препараты, содержа­ щие витамины А, С, Е и микроэлементы (триовит и т.п.)

Лечебные дозы препара­ тов 1—2 раза в день в те­ чение 2—3 недель

Для регуляции окислительновосстановительных процессов, стимуляции регенерации тка­ ней, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противо­ воспалительное, иммуности­ мулирующее, антиоксидантное средство, улучшающее трофику тканей, с целью сти­ муляции синтеза белков, сни­ жения проницаемости капил­ ляров

74

4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

Кипферон, виферон (со­ держат альфа-интерфе­ рон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в те­ чение 10 дней

Для профилактики рециди­ вов и коррекции уровня эндо­ генного интерферона

Обезболивание

0,5—1% растворы анесте­ тиков (новокаин, тримекаин, лидокаин и т.п.)

Аппликация растворов анестетиков на болез­ ненные эрозии в течение 5 мин. в виде ротовых ванночек

Тормозят проведение возбу­ ждения по нервным оконча­ ниям

Антисептическая обработка

Протеолитические фер­ менты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, химотрипсина)

Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болез­ ненные эрозии

Для очищения эрозий от некротизированных тканей

1% раствор перекиси во­ дорода 0,02% раствор перманганата калия 0,06% раствор хлоргексидина

Ротовые ванночки в те­ чение 15 мин.

Профилактика инфекции

Эпиген (аэрозоль 0,1% раствора глицирризиновой кислоты)

Орошение участков по­ ражения слизистой обо­ лочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней

Оказывает противовирусное, противозудное и иммуномодулирующее действие

Противовирусные мази (зовиракс, бонафтон, вирумерц и т.п.)

Смазывание красной каймы губ и кожи вокруг нее несколько раз в день

Противовирусное действие, блокирует вирус в нервных окончаниях

Эпителизирующая терапия

Масляные растворы вита­ мина А или Е, масло ши­ повника и т.п.

Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки на­ кладывают на эрозии

Улучшают обменные процес­ сы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий

Физиотерапия

Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолече­ ния

По назначению физио­ терапевта

Противовоспалительное и анальгезирующее действие

Иммуномодулирующая терапия

Местное лечение

Противовирусная терапия

вторичной

Перманентное течение Противовирусная терапия

Циклоферон

2 мл 12,5% раствора в/м 2 дня ежедневно, затем через день, на курс 5—10 инъекций в зависимости от интенсивности пора­ жений

Противовирусный препарат, встраивающийся в Д Н К ви­ руса, подавляет его реплика­ цию и способствует более длительной ремиссии

Панавир (растительный препарат — полисахарид из ростков картофеля)

Внутрь. 0,2 мг активно­ го вещества на 5,0 мл изотонического раство­ ра хлорида натрия в/в двукратно с интервалом 24 ч. Наружно. Гель панавира для смазывания пора­ женной поверхности 4— 6 раз в день

Биологически активный по­ лисахарид растительного про­ исхождения, относящийся к классу гексозонных гликозидов, оказывает противовирус­ ное и иммуномодулирующее действие

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта Лечение хронического рецидивирующего герпе­ са должно быть направлено на предотвращение ре­ цидивов. Для этого необходимо устранить местные очаги и н ф е к ц и и (хронический тонзиллит, кариес зубов и его осложнения, хронические воспалитель­ ные заболевания тканей пародонта, хронические хейлиты и т р е щ и н ы губ). П р и перманентном тече­ н и и проводится обследование общего состояния больного для исключения соматической патологии. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 19 лет предъявляет жалобы на резкую боль п р и приеме п и щ и , разговоре, обильное с л ю ­ ноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные в ы с ы п а н и я в полости рта, п о в ы ш е ­ ние температуры тела до 38°С, недомогание, голов­ ную боль. Считает себя больным 4 д н я . В ы с ы п а н и я появились в день о б р а щ е н и я к врачу. Ранее заболе­ ваний слизистой оболочки полости рта на отмечал. П р и осмотре: п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ­ ческие узлы увеличены, б о л е з н е н н ы . К р а с н а я к а й ­ ма губ сухая, п о к р ы т а е д и н и ч н ы м и ч е ш у й к а м и . С л и з и с т а я оболочка полости рта я р к о г и п е р е м и р о в а н а и отечна. Н а с п и н к е я з ы к а , а л ь в е о л я р ­ н о й д е с н е , твердом небе о п р е д е л я ю т с я т о ч е ч н ы е эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Десна гиперемирована, отечна. К а р и о з н ы е п о л о с т и в зубах 17, 16, 37, 36. Гигиена п о л о с т и рта неудовлетворительная. Лабораторное исследование цитологических препаратов выявило полиморфноядерные нейт р о ф и л ы в стадии н е к р о б и о з а и гигантские м н о ­ гоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном анализе к р о в и Ig М . П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 32 лет предъявляет ж а л о б ы на пу­ з ы р ь к и н а к р а с н о й к а й м е верхней и н и ж н е й губ, б о л е з н е н н у ю «язвочку» на небе. С ч и т а е т себя б о л ь н о й 3 д н я . Н а ч а л о з а б о л е в а н и я связывает с переохлаждением и незначительным повышени­ ем температуры неделю назад. П о д о б н ы е в ы с ы п а ­ н и я п о я в л я ю т с я на тех же участках 1—3 раза в год. П р и осмотре: губы сухие, отечные. Н а границе с к о ж е й на ф о н е г и п е р е м и и определяются группы п л о т н о р а с п о л о ж е н н ы х пузырьков. Э л е м е н т ы п о ­ ражения болезненные при пальпации. Поднижне­ челюстные л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличенные, б о ­

75

л е з н е н н ы е . Н а слизистой оболочке на границе твердого и мягкого неба слева от центра э р о з и я н е ­ правильных очертаний с п о л и ц и к л и ч е с к и м конту­ р о м , о к р у ж е н н а я ободком г и п е р е м и и , р е з к о болез­ н е н н а я п р и п а л ь п а ц и и . Зубы и н т а к т н ы . А н о м а л и и зубных рядов, незначительные зубные отложения. Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я с о д е р ж и м о г о пу­ з ы р ь к о в и отпечатка с э р о з и и на небе в ы я в и л и г и ­ гантские многоядерные клетки. И м м у н о ф л ю о р е с - ц е н т н ы й а н а л и з к р о в и о б н а р у ж и л Ig G. П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . Д а й т е ответы 1. А к а н т о л и з — это: 1) разрастание сосочкового слоя; 2) у т о л щ е н и е к л е т о к ш и п о в а т о г о слоя; 3) с к о п л е н и е ж и д к о с т и внутри клеток; 4) с к о п л е н и е ж и д к о с т и между к л е т к а м и ш и п о в а т о г о слоя; 5) р а с п л а в л е н и е м е ж к л е т о ч н ы х ц и т о п л а з м а т и ч е с к и х связей. 2. П е р в и ч н ы м э л е м е н т о м п о р а ж е н и я п р и п р о ­ стом герпесе является: 1) п я т н о ; 2) папула; 3) узел; 4) пузырек; 5) пузырь. 3. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и п р о с т о м герпесе располагаются: 1) п о д э п и т е л и а л ь н о ; 2) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о . 4. П р и п р о с т о м герпесе д л я у т о ч н е н и я д и а г н о ­ за н е о б х о д и м о провести: 1) б и о п с и ю ; 2) а н а л и з к р о в и на сахар; 3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ; 4) ц и т о л о г и ч е с к о е исследование м а з к а - о т ­ печатка; 5) а н а л и з к р о в и на р е а к ц и ю Вассермана. 5. В о б щ е м анализе к р о в и п р и герпесе опреде­ ляются: 1)лейкопения; 2) л е й к о ц и т о з ; 3) п о в ы ш е н н а я С О Э ; 4) п о н и ж е н н а я С О Э ; 5) п о в ы ш е н и е числа э о з и н о ф и л о в ; 6) п о в ы ш е н и е числа п а л о ч к о я д е р н ы х н е й ­ трофилов. 6. Обработка э л е м е н т о в п о р а ж е н и я п р и п р о ­ стом герпесе проводится: 1) а н т и с е п т и к а м и ;

76

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

2) а н т и б и о т и к а м и ; 3) п р о т и в о в и р у с н ы м и м а з я м и ; 4) п р о т и в о г р и б к о в ы м и м а з я м и ; 5) а н е с т е з и р у ю щ и м и средствами; 6) э п и т е л и з и р у ю щ и м и средствами. 7. П р е п а р а т ы , с н и ж а ю щ и е а к т и в н о с т ь возбу­ дителя з а б о л е в а н и я : 1) мазь с о л к о с е р и л ; 2) б о н а ф т о н о в а я мазь; 3) а ц и к л о в и р в таблетках; 4) а с п и р и н в таблетках; 5) з о в и р а к с в таблетках; 6) п р е д н и з о л о н о в а я мазь. 8. Д л я п р о ф и л а к т и к и п р и с о е д и н е н и я в т о р и ч ­ ной инфекции применяется: 1) мазь с о л к о с е р и л ; 2) м а з ь а ц и к л о в и р 5%; 3) л и н и м е н т с а н г в и р и т р и н 1%; 4) раствор э т а к р и д и н а лактата 0,2%; 5) раствор х л о р г е к с и д и н а 0,06%; 6) раствор п е р е к и с и водорода 1%. 9. С целью ускорения эпителизации применяют: 1) в и н и з о л - а э р о з о л ь ; 2) бутадиеновую мазь; 3) б о н а ф т о н о в у ю мазь; 4) р е т и н о л а ацетат 3,4% м а с л я н ы й раствор; 5) солкосерил желе и мазь. 10. В остром периоде простого герпеса п л а н о ­ вое л е ч е н и е твердых т к а н е й зубов и пародонта: 1) п о к а з а н о ; 2) не п о к а з а н о . 11. П р о ф и л а к т и к а в и р у с н ы х з а б о л е в а н и й включает: 1) д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е ; 2) п о в ы ш е н и е з а щ и т н ы х сил о р г а н и з м а ; 3) с а н а ц и ю очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и в п о л о с т и рта; 4) с о б л ю д е н и е диеты;

5) о г р а н и ч е н и е к о н т а к т а с и н ф е к ц и о н н ы м и больными. 12. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я п р и м е н я ю т с я п р е п а ­ раты: 1) в и т а м и н н ы е ; 2) ф е р м е н т н ы е ; 3) г о р м о н а л ь н ы е ; 4) п р о т и в о г р и б к о в ы е ; 5) б о л е у т о л я ю щ и е ; 6) п р о т и в о в и р у с н ы е ; 7) а н т и г и с т а м и н н ы е ; 8) ж а р о п о н и ж а ю щ и е . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-5. 2-4. 3-2. 4-4. 5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6. 9-1,4,5.10-2. 1 1 - 2 , 3 , 5 . 12-1,5,6,7,8.

4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВИЧ-инфекция — поражение иммунной сис­ темы, приводящее к развитию синдрома приобре­ т е н н о г о и м м у н о д е ф и ц и т а ( С П И Д ) и смерти. Вирус и м м у н о д е ф и ц и т а человека ( В И Ч ) о т н о ­ сится к семейству ретровирусов и подсемейству м е д л е н н ы х вирусов. Е д и н с т в е н н ы й и с т о ч н и к вируса — з а р а ж е н ­ н ы й ч е л о в е к на л ю б о й стадии. В И Ч локализуется в к р о в и , с п е р м е , в а г и н а л ь ­ н о м секрете, с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и , грудном м о л о к е , с л ю н е , м о ч е , поте. З а р а ж е н и е может п р о ­ исходить е с т е с т в е н н ы м ( п о л о в о й и в е р т и к а л ь ­ н ы й ) и и с к у с с т в е н н ы м ( п а р е н т е р а л ь н ы й ) путем. Патогенез ВИЧ-инфекции. К а ж д ы й вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Т р о п и з м вируса о п р е д е л я е т с я н а л и ч и е м на к л е т ­ к е - м и ш е н и р е ц е п т о р а д л я д а н н о г о вируса и с п о -

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ Естественный путь заражения половой

вертикальный

Половой путь передачи является преобладаю­ щим. Источником зара­ жения могут быть как мужчины, так и женщи­ ны. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Вход­ ными воротами служат слизистые оболочки по­ ловых органов и прямой кишки

ВИЧ может передавать­ ся от матери ребенку в результате проникнове­ ния вируса через пла­ центу, во время прохож­ дения плода через родовые пути, при груд­ ном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев

Искусственный путь заражения (парентеральный) Переливание инфици­ рованной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парен­ теральным путем зара­ жаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ пе­ редается через общие шприцы и иглы

Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечеб­ ных манипуляциях. Возмож­ ность травмирования кожных покровов врача острыми инстру­ ментами (скальпель, инъекци­ онные иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезин­ фекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта с о б н о с т ь ю г е н о м а вируса в с т р о и т ь с я в г е н о м клетки. В И Ч имеет сродство к клеточному ре­ цептору C D 4 , а к л е т к а м и - м и ш е н я м и для В И Ч я в л я ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о Т - л и м ф о ц и т ы хелперы, на плазматической мембране которых на­ ходятся с о т н и р е ц е п т о р о в C D 4 . К р о м е Т - х е л п е ров, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль­ ных клеток, фолликулярных дендритных клеток л и м ф а т и ч е с к и х узлов и н е к о т о р ы х других к л е т о к организма. Попадая в организм, В И Ч проникает в кровь. П е р и о д в и р у с е м и и д л и т с я 2—4 нед., п о с л е чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно­ с т ь ю к л е т о к . М е м б р а н ы вируса и к л е т к и с л и в а ­ ю т с я , и вирус в н е д р я е т с я внутрь к л е т к и . В ц и т о ­ плазме зараженных клеток освобождается вирус­ ная Р Н К , и с помощью фермента обратной т р а н с к р и п т а з ы (ревертазы) и н ф о р м а ц и я с н е е переписывается на Д Н К клетки-хозяина. При помощи вирусной Р Н К синтезируется Д Н К - к о ­ пия, которая включается в Д Н К клетки-хозяина, образуя п р о в и р у с . В д а л ь н е й ш е м п р и д е л е н и и клеток к а ж д а я н о ­ вая клетка с о д е р ж и т вирусную Д Н К . В и н ф и ц и ­ р о в а н н о й клетке п р о и с х о д и т р е п л и к а ц и я струк­ турных э л е м е н т о в В И Ч , из к о т о р ы х ф о р м и р у ю т ­ ся н о в ы е в и р у с ы , к о т о р ы е , в ы с в о б о ж д а я с ь и з к л е т к и , р а з р у ш а ю т ее и п о р а ж а ю т н о в ы е к л е т к и м и ш е н и . Р а з в и в а ю т с я глубокие н е о б р а т и м ы е н а ­ р у ш е н и я и м м у н н о й с и с т е м ы , ведущие к в о з н и к ­ новению различных оппортунистических инфек­ ций. Клиника ВИЧ-инфекции. П е р в и ч н а я В И Ч - и н ­ ф е к ц и я проявляется острым ретровирусным с и н ­ д р о м о м , как п р а в и л о , в виде м о н о н у к л е о з о п о д о б ного заболевания с л и х о р а д к о й , ф а р и н г и т о м , л и м ф а д е н о п а т и е й и с ы п ь ю . У части и н ф и ц и р о в а н н ы х к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я сначала могут отсутство­ вать. В д а л ь н е й ш е м у одних больных процесс п р и ­ обретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается к л и н и к а т я ж е л е й ­ ш е й болезни со смертельным исходом. КЛАССИФИКАЦИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

( В . И . П О К Р О В С К И Й , 2001) 1. Стадия и н к у б а ц и и . 2. С т а д и я п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й . А. Б е с с и м п т о м н а я стадия. Б. Острая В И Ч - и н ф е к ц и я без вторичных заболеваний.

77

В. Острая и н ф е к ц и я с в т о р и ч н ы м и заболе­ ваниями. 3. Л а т е н т н а я стадия. 4. Стадия вторичных з а б о л е в а н и й . 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные п о р а ж е н и я кожи и с л и ­ зистых оболочек; о п о я с ы в а ю щ и й л и ш а й ; повтор­ н ы е ф а р и н г и т ы , синуситы. Фазы: — п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о вирусной т е р а п и и ) ; — р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­ в о д и м о й противоретровирусной т е р а п и и , на ф о н е противоретровирусной т е р а п и и ) . 4 Б . П о т е р я м а с с ы тела более 10%; н е о б ъ я с ­ н и м а я д и а р е я и л и л и х о р а д к а более 1 м е с ; в о л о ­ с и с т а я л е й к о п л а к и я ; туберкулез л е г к и х ; п о в т о р ­ ные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: — п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и ­ русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о ­ вирусной т е р а п и и ) ; — р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­ в о д и м о й ретровирусной т е р а п и и , на ф о ­ не противоретровитрусной т е р а п и и ) . 4В. К а х е к с и я ; г е н е р а л и з о в а н н ы е б а к т е р и а л ь ­ н ы е , вирусные, г р и б к о в ы е , п р о т о з о й н ы е и пара­ зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо­ н и я ; к а н д и д о з п и щ е в о д а , бронхов, легких; внелег о ч н ы й туберкулез; а т и п и ч н ы е м и к о б а к т е р и о з ы ; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этио­ логии. Фазы: — п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и ­ русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о ­ вирусной т е р а п и и ) ; — р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­ в о д и м о й противоретровирусной т е р а п и и , на ф о н е противоретровирусной т е р а п и и ) . 5. Терминальная стадия. Приведенная классификация позволяет про­ вести диагностику, п р о г н о з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о ­ л е в а н и я и о п р е д е л и т ь т а к т и к у ведения б о л ь н о г о , показания к назначению лекарственных препа­ ратов.

78

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я Диагноз В И Ч - и н ф е к ц и и , кроме эпидемиоло­ гических д а н н ы х , д о л ж е н базироваться на обнару­ ж е н и и в сыворотке к р о в и п а ц и е н т а В И Ч , его а н ­ тигенов и н у к л е и н о в ы х кислот. И н к у б а ц и о н н ы й период п р и з а р а ж е н и и ВИЧ длится от 2—3 нед. до н е с к о л ь к и х м е с я ц е в , в от­ дельных случаях от 1 года до н е с к о л ь к и х лет. В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы й может попасть на п р и е м к стоматологу на л ю б о й стадии заболева­ н и я . Это могут б ы т ь п а ц и е н т ы , не з н а ю щ и е о с в о ­ ем заболевании или с к р ы в а ю щ и е его. В плане п е ­ редачи В И Ч - и н ф е к ц и и представляют о п а с н о с т ь б о л ь н ы е в стадии и н к у б а ц и и .

1. Стадия инкубации Стадия и н к у б а ц и и — п е р и о д от м о м е н т а зара­ ж е н и я до п е р в и ч н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й . На стадии и н к у б а ц и и д и а г н о з может быть т о л ь к о п р е д п о л о ж и т е л ь н ы м , т а к к а к о н базируется на к о ­ свенных эпидемиологических данных: половой контакт с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы м партнером, пе­ р е л и в а н и е к р о в и от с е р о п о з и т и в н о г о по В И Ч д о ­ нора, парентеральное введение н а р к о т и к о в несте­ р и л ь н ы м и ш п р и ц а м и и т.д. В этой стадии происходит а к т и в н о е р а з м н о ж е ­ ние вируса без к а к и х - л и б о к л и н и ч е с к и х п р о я в л е ­ н и й . Отсутствуют также антитела к В И Ч . Порядок обследования Опрос жалобы Анамнез пол

Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют

Активное размножение вируса

Болеют как мужчины, так и женщины

возраст

Преимущественно мо­ лодые люди

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Нет специфики в ртношении ВИЧ-инфекции

Осмотр

Патогенетическое обоснование симптомов

Выявленные симптомы

внешний осмотр и ос­ мотр полости рта

Клинически эта стадия никак не проявляется. Кариес и его осложне­ ния, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией

вечает на внедрение вируса только выработкой антивозможно неболь-

шое увеличение лимфатических узлов. Организм отПорядок обследования Опрос жалобы

Эпидемиологические данные На стоматологическом приеме существует опасность заражения как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, сто­ матолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукосни­ тельно выполнять правила де­ зинфекции и стерилизации ме­ дицинского инструментария

Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, бо­ лезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧинфекции

2. Стадия первичных проявлений А. Бессимптомная стадия -

Диагностика

Выявленные симптомы Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов

т е л

о

т

" Длительность бессимптомной стадии составляет 1

~

2

м

е

с

-

д

о

нескольких лет, чаще около 6 мес.

Патогенетическое обоснование симптомов

Диагностика

В лимфатических узлах отмечается высокая кон­ центрация вируса как в клетках, так и вне их. Со­ держание ВИЧ в крови относительно низкое

Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммуноблотинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфициро­ вания

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта

Анамнез пол

Болеют как мужчины, так и жен­ щины

возраст

Преимущественно молодые люди

перенесенные и сопутствующие заболевания

Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции

Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта

79

Уровень репликации ви­ руса в этой стадии высо­ кий, что приводит к сни­ жению количества CD4+-лимфоцитов. Если их количество падает ни­ же 500 в 1 мкл крови, бо­ лезнь переходит в следую­ щую стадию

Клинических проявлений нет. Клинические симптомы не связа­ ны с ВИЧ-инфекцией. У некото­ рых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов

Острая стадия В И Ч - и н ф е к ц и и также может протекать без в т о р и ч н ы х заболеваний (вариант Б) и м о ­ жет о с л о ж н я т ь с я п р и с о е д и н е н и е м в т о р и ч н ы х з а б о л е в а н и й (вариант В). ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Порядок обследования Опрос жалобы

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта

Выявленные симптомы На повышение температуры тела до 37,5—38 °С. Иногда заболева­ ние протекает по типу ОРВИ. Диарея, высыпания на коже. Яз­ вы на слизистой оболочке пище­ вода, гениталий, иногда на сли­ зистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспри­ чинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Возможны перенесенные и со­ путствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией. В этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекции вторичные за­ болевания не отмечаются Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, туловище, конечностях. Сыпь сходна с вы­ сыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезен­ ки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаденопатия.Чаще всего увеличива­ ются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвиж­ ные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диа­ метр лимфатических узлов в сре­ днем 2—3 см

Патогенетическое обоснование симптомов Транзиторное снижение количества С 0 4 + - л и м фоцитов.

Диагностика Возможно определение вируса в плазме. Начало этой стадии, как прави­ ло, опережает появле­ ние антител. В начале острой стадии в сыво­ ротке крови антитела могут отсутствовать. Для диагностики целе­ сообразно использовать ПЦР, позволяющую об­ наружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов от­ мечается их транзитор­ ное снижение. Стомато­ лог может заподозрить ВИЧ-инфекцию на осно­ вании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной симптоматики с лимфаденопатией

80

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я С В Т О Р И Ч Н Ы М И Порядок обследования

Опрос жалобы

Анамнез пол

Выявленные симптомы Повышение температуры до 38°С. Диарея, высыпания на ко­ же. Язвы на слизистой оболочке пищевода, гениталий, иногда слизистой оболочке рта. Увели­ чение лимфатических узлов. Беспричинная слабость, утом­ ляемость, головная боль, тош­ нота, рвота Болеют как мужчины, так и женщины

возраст

Преимущественно молодые люди

перенесенные и сопутствующие заболевания

Вторичные заболевания различ­ ной этиологии (тонзиллит, бак­ териальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.), возможны перенесенные и сопутствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией

Осмотр внешний осмотр

Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, тулови­ ще, конечностях

регионарные лимфатические узлы

Лимфаденопатия»Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфати­ ческие узлы. При пальпации лимфатические узлы безболез­ ненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатиче­ ских узлов в среднем 2—3 см

осмотр полости рта

На слизистой оболочке полости рта могут быть микотические налеты, эрозии, характерные для герпетических поражений

У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х острая стадия перехо­ д и т в л а т е н т н у ю , н о у н е к о т о р ы х может сразу п е ­ реходить в стадию вторичных з а б о л е в а н и й . 3. Латентная стадия В этой стадии развитие и м м у н о д е ф и ц и т а за­ медляется, а его последствия частично к о м п е н с и ­ руются путем м о д и ф и к а ц и и и м м у н н о г о ответа и з ­ быточной выработкой СД4-клеток. Единственным клиническим проявлением бо­ лезни на этой стадии может быть увеличение м н о ­ жества периферических лимфатических узлов — так называемая персистирующая генерализованная

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Патогенетическое обоснование симптомов Происходит интенсив­ ная диссеминация виру­ са. Резервуаром вируса являются лимфатиче­ ские узлы, селезенка, миндалины. Острое те­ чение обусловлено ви­ русной интоксикацией. Транзиторное снижение количества С 0 4 + - л и м фоцитов в результате диссеминеации вируса может обусловить появ­ ление слабо выражен­ ного и кратковременно­ го герпетического или кандидозного стомати­ та, хорошо поддающе­ гося лечению

Диагностика Возможно определение вируса в плазме. Начало этой стадии, как прави­ ло, опережает появление антител к ВИЧ. В начале острой стадии в сыво­ ротке крови антитела могут отсутствовать. Ан­ титела у ВИЧ-инфици­ рованных появляются в сроки от 3—12 нед. до 5— 8 мес. с момента зараже­ ния. Для диагностики целесообразно исполь­ зовать ПЦР, позволяю­ щую обнаружить вирус­ ную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов отмечается их транзиторное снижение. На этой стадии больному может быть необходима противоретровирусная терапия. Стоматолог мо­ жет заподозрить ВИЧинфекцию на основании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной симптоматики с лимфаденопатией. Кроме это­ го, стоматолога должны насторожить поражения слизистой оболочки по­ лости рта, характерные для кандидоза и герпеса

лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими патологическими процессами нет. П о частоте пора­ жения на первом месте стоят заднешейные, поднижнечелюстные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Прогностически н е ­ б л а г о п р и я т н о увеличение п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы х лимфатических узлов без патологии полости рта. Н е с м о т р я на отсутствие к л и н и ч е с к и х п р о я в ­ л е н и й , р а з м н о ж е н и е вируса в клетках п р о д о л ж а ­ ется, н о медленнее. Л а т е н т н а я ф а з а может длиться от 2—3 мес. до 15—20 лет, в среднем 6—7 лет.

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я С В Т О Р И Ч Н Ы М И Порядок обследования

Выявленные симптомы

Опрос жалобы

Анамнез пол

Увеличение узлов

лимфатических

Болеют как мужчины, так и женщины

возраст

Преимущественно молодые люди

перенесенные и сопутствующие заболевания

Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции. Могут иметь значение острые инфекционные заболевания с лихорадкой, пот­ ливостью по ночам, диареей, бес­ причинной слабостью, измене­ ниями нервной системы, головными болями, корекраснухоподобной сыпью на лице и ту­ ловище в прошлом. Увеличение лимфатических узлов в анамнезе

81

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Патогенетическое обоснование симптомов Доброкачественная фолликулярная гипер­ плазия лимфатических узлов, приводящая в дальнейшем к инволю­ ции фолликулов. Разм­ ножение вируса про­ должается

Диагностика Диагностическое значе­ ние имеет увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся не менее 3 мес. О персистирующей генерализованной лимфаденопатии можно говорить при увеличе­ нии не менее 2 лимфати­ ческих узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах. Связь лимфаденопатии с другими патологиче­ скими процессами не определяется Лабораторная диагно­ стика ВИЧ-инфекции (ИФА, И Б). Стоматоло­ га должны насторажи­ вать увеличенные лим­ фатические узлы

Осмотр внешний осмотр

Лимфатические узлы диаметром до 1 см. Чаще всего увеличены передние и задние шейные под­ мышечные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Реже увеличены подподбородочные, под- и надключичные, забрюшинные и другие лимфатиче­ ские узлы. Характерно двусторонннее симметричное их увеличение. При пальпации лимфатические узлы эластич­ ные, безболезненные, не спая­ ны с окружающими тканями

осмотр полости рта

ВИЧ-индуцированных симпто­ мов в полости рта нет

4. Стадия вторичных заболеваний На этой стадии происходит а к т и в н о е р а з м н о ­ ж е н и е вируса и в результате д а л ь н е й ш е е угнетение иммунной системы. Количество С 0 4 + Т - л и м ф о ц и т о в падает н и ж е 500 в 1 мкл. Усугубление и м м у н о д е ф и ц и т а сопровождается развитием бактериальных, вирусных и п р о т о з о й ных заболеваний (оппортунистические инфек­

ц и и ) . Беспрепятственно р а з м н о ж а я с ь в организме человека, м и к р о о р г а н и з м ы , в ы з ы в а ю щ и е о п п о р ­ тунистические и н ф е к ц и и , становятся непосредст­ в е н н о й п р и ч и н о й смерти. К р о м е этого, развива­ ются опухолевые процессы — л и м ф о м ы , саркома Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфек­ ц и и наряду с с о х р а н я ю щ е й с я л и м ф а д е н о п а т и е й обусловлены о п п о р т у н и с т и ч е с к и м и и н ф е к ц и я м и .

82

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

На этой стадии болезнь может н е у к л о н н о п р о ­ грессировать как без л е ч е н и я , так и при проведе­ н и и противоретровирусной т е р а п и и или ее недос­ таточной э ф ф е к т и в н о с т и . В н е к о т о р ы х случаях с а м о п р о и з в о л ь н о или под в л и я н и е м противорет­ ровирусной терапии клинические проявления Стадия 4А

вторичных заболеваний могут исчезать, и насту­ пает стадия р е м и с с и и . Эта ф а з а В И Ч - и н ф е к п и и развивается вслед за стадией п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й или после л а ­ тентного периода б о л е з н и . Выделяют 4А, 4 Б , 4В стадии.

Стадия 4 Б

Наступает через 5—10 лет от момента заражения. Иногда считается продро­ мальным периодом СПИДа, служит переходом к развитию СПИД-ассоциированного комплекса. Клиниче­ ски выявляются признаки вирусной интоксикации: постоянная или пере­ межающаяся лихорадка с температу­ рой тела в среднем до 38°С, ночными потами, слабостью, повышенной уто­ мляемостью. Похудание достигает 10%. Часто первоначально поражает­ ся слизистая оболочка полости рта. Развиваются кандидоз, герпетиче­ ский и язвенно-некротический гингивостоматит, затем поражается кожа. Часто возникают себорейный дерма­ тит, отрубевидный лишай, воспали­ тельные заболевания верхних дыха­ тельных путей. Снижается масса тела. Оппортунистические заболевания на этой стадии относительно легко под­ даются лечению

Через 7—10 лет от момента зараже­ ния развивается СПИД-ассоциированный комплекс. Лихорадка продолжается более 1 мес, упорная необъяснимая диарея. Похудание более 10%. Тяжелые поражения ко­ жи и слизистых оболочек практи­ чески не поддаются лечению. Персистирующая лимфаденопатия становится генерализованной. Те­ чение оппортунистических инфек­ ций на этой стадии более тяжелое. Вирусы, бактерии, грибы, про­ стейшие поражают внутренние ор­ ганы. Появляются очаги саркомы Капоши. Возможны плоскокле­ точная карцинома, В-клеточная лимфома, поражение перифериче­ ской нервной системы. Вторичные заболевания плохо поддаются ле­ чению, часто рецидивируют

Стадия 4В По критериям ВОЗ наиболее близка СПИДу. Наступает через 10—12 лет от момента заражения. Генерализо­ ванные, тяжелые, угрожающие жиз­ ни вторичные оппортунистические СПИД-ассоциированные заболева­ ния вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы. Из инфекционных возбудителей ча­ ще всего встречаются пневмоцисты, грибы Candida, вирусы группы гер­ песа (простой герпес, опоясываю­ щий герпес, цитомегаловирус, ви­ рус Эпштейна—Барр). Развиваются кахексия, диссеминированная сар­ кома Капоши. Все больные умира­ ют от осложнений, связанных с вто­ ричными (оппортунистическими) инфекциями

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ Классическое течение

Клиническое течение у ВИЧ-инфицированных

ИНФЕКЦИИ

Проявления в полости рта у ВИЧ-инфицированных

Простой герпес Острый герпетический гингивостоматит (первичный гер­ пес) и хронический рецидиви­ рующий герпес. Первичными элементами при простом гер­ песе являются везикулы, пос­ ле разрешения которых появ­ ляются эрозии в виде афт при первичном герпесе. Эрозии при хроническом рецидивиру­ ющем герпесе имеют непра­ вильные полициклические очертания. Элементы пораже­ ния чаще локализуются на твердом небе, спинке языка, десне, щеках, губах. Часто по­ ражаются красная кайма губ и прилежащие участки кожи

При ВИЧ-инфекции простой герпес ча­ сто рецидивирует без заметных ремис­ сий. Элементы поражения расположе­ ны в нетипичных местах. Эрозии, возникающие после вскрытия везикул, часто трансформируются в язвы диамет­ ром до 3 см. Язвы кратерообразные, с приподнятыми, неправильной формы краями и ярко-красным дном, иногда язвы покрыты серовато-белым налетом. Язвы заживают медленно, плохо подда­ ются лечению. Развиваются тяжелые формы рецидивирующего герпеса. По­ ражается не только слизистая оболочка полости рта, но и кожные покровы. Ди­ агностика герпетической инфекции ос­ нована на характерной симптоматике, и диагноз подтверждается серологически­ ми методами или выделением вируса

Везикулы возникают на слизистой оболочке языка, мягкого неба, дна по­ лости рта, на красной кайме губ с пере­ ходом на кожу. После разрешения ве­ зикул эрозии часто трансформируются в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы кратерообразные, с приподнятыми краями, неправильной формы. Дно язв гиперемированное, может быть покрыто серовато-белым налетом. Иногда язвы напоминают элементы поражения при многоформной экссу­ дативной эритеме или язвенно-некро­ тическом стоматите. Без адекватного лечения проявлений герпеса в полости рта возможна диссеминация вируса в висцеральные органы, что утяжеляет клиническое течение, а иногда служит причиной летального исхода

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта

83

Опоясывающий герпес Вирусу опоясывающего герпеса свойственна нейродермотропность. В типичных случаях за­ болевание проявляется везику­ лярными высыпаниями по ходу нервов. В полости рта везикулы быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эро­ зии, покрытые фибринозным налетом. На коже на месте пу­ зырьков образуются корочки. Как правило, поражения рас­ полагаются на одной стороне туловища по ходу межреберных нервов и ветвей тройничного нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес — частая супер­ инфекция у ВИЧ-инфицированных с обычной симптоматикой. Появляется везикулезная сыпь по ходу ветвей пора­ женного чувствительного нерва с раз­ витием ганглионитов. Генерализован­ ные кожные изменения встречаются в 2—4% случаев, рецидивы опоясываю­ щего герпеса или его диссеминация го­ ворят о прогрессировании ВИЧ-ин­ фекции. Больные с подозрением на опоясывающий герпес или с подтвер­ жденным диагнозом моложе 60 лет должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта изолированно поражается редко. При поражении второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва возникают высыпания везикул на слизистой оболочке полости рта с одновремен­ ным поражением соответствующих участков кожи. У части больных на­ блюдаются паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10) У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются саркома Капоши, злокачественные лимфомы, иногда плоскокле­ точная карцинома языка и аноректальной области, глио­ мы. Саркома Капоши пред­ ставляет собой злокачествен­ ную опухоль лимфатических сосудов, встречается преиму­ щественно у людей старше 60 лет, чаще у мужчин. При сар­ коме Капоши, не связанной с ВИЧ-инфекцией, появляются пятна, узелки или бляшки ко­ ричнево-красного или си­ нюшно-красного цвета преи­ мущественно на коже нижних конечностей. Болезнь про­ грессирует медленно и приво­ дит к смерти больного через 1 0 - 1 5 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается на стадии вторичных забо­ леваний. Этиологическую роль припи­ сывают вирусу герпеса человека типа 8. При ВИЧ-инфекции саркома Капоши развивается у людей молодого возрас­ та. Поражения множественные, асим­ метричные, распространенные. Бо­ лезнь имеет тенденцию к быстрой генерализации с поражением слизи­ стых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, внутренних орга­ нов и лимфатических узлов, часто ас­ социирована с оппортунистической инфекцией. Возможно изолированное поражение слизистых оболочек и лим­ фатических узлов. В половине случаев лимфаденопатия связана с метастазами саркомы Капоши. Смертность высо­ кая, более 2 лет выживают 20% забо­ левших

В полости рта у ВИЧ-инфицирован­ ных саркома Капоши проявляется в виде синеватых, красноватых, виш­ нево-фиолетовых или черных пятен. Иногда элементы поражения не пиг­ ментированы. Плоские на началь­ ных стадиях пятна затем увеличива­ ются, разделяются на доли и изъязвляются. На стадии изъязвле­ ния элементы поражения резко бо­ лезненны. Язвы не склонны к эпите­ лизации. Наиболее часто саркома Капоши в полости рта локализуется на твердом и мягком небе, реже встречается на десне, языке. Сарко­ ма Капоши на десне может напоми­ нать эпулис. На языке элементы по­ ражения располагаются, как правило, в районе желобоватых со­ сочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции

84

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11) Вне ВИЧ-инфекции не встреча­ ется

Волосистая лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсистая лейкоплакия) возникает в результате внедрения вируса Эпштейна—Барр в эпители­ альные клетки слизистой оболочки рта. При появлении волосистой лейкоплакии вероятность развития СПИДа увеличивается. Встречается у 98% больных СПИДом. Поражает­ ся только слизистая оболочка поло­ сти рта

Клинически волосистая лейкопла­ кия проявляется поражением боко­ вых поверхностей и спинки языка. Очаги лейкоплакии могут распро­ страняться на слизистую оболочку щек, дна полости рта, неба. Элемен­ ты поражения представляют собой участки гиперкератоза в виде белова­ тых линий, складок, выступов, воро­ нок. Участки гиперкератоза не со­ скабливаются, имеют вид плоских бляшек, сходных с поражениями при классической лейкоплакии. Поверх­ ность бляшек может быть и гладкой, и шероховатой

Кандидоз Кандидоз вызывают условно-па­ тогенные грибы рода Candida, ко­ торые являются представителями нормальной микрофлоры полос­ ти рта, слизистой оболочки желу­ дочно-кишечного тракта, влага­ лища, кожи. В полости рта развивается острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) с творожистыми, легко снимающи­ мися налетами на гиперемирован­ ной слизистой оболочке. Острый атрофический кандидоз сопрово­ ждается выраженной гиперемией слизистой оболочки, налет отсут­ ствует или сохраняется в глубоких складках. При хроническом ги­ перпластическом кандидозе на гиперемированной слизистой оболочке полости рта образуется толстый слой плотно сидящего налета в виде узелков или бляшек, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

Микозы при ВИЧ-инфекции возни­ кают часто, это оппортунистические и СПИД-ассоциированные заболе­ вания. Развитие микозов всегда го­ ворит о прогрессировании ВИЧ-ин­ фекции и обычно наблюдается при переходе болезни в стадию вторич­ ных заболеваний. Чаще всего встре­ чаются криптококкоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, зигомикозы, пенициллинозы, кандидозы. У ВИЧ-инфицированных клиниче­ ские проявления кандидоза зависят от выраженности иммунодефицита. При орофарингеальной форме в процесс вовлекается слизистая обо­ лочка полости рта с клиникой кандидозной ангины, стоматита. При выраженных формах иммунодефи­ цита, когда количество СД4+- кле­ ток падает ниже 200 в 1 мкл, процесс со слизистой оболочки полости рта спускается вниз и поражает пище­ вод, трахею, бронхи, легкие

Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции

Наиболее часто возникает длительно текущий острый псевдомембранозный кандидоз. Клинические прояв­ ления идентичны обычному кандидозу — белые творожистые налеты на слизистой оболочке. Налет легко снимается. Под ним обнаруживается гиперемированная слизистая обо­ лочка. Может развиваться также ост­ рый атрофический кандидоз в виде участков атрофии нитевидных со­ сочков языка. Редко встречается ги­ перпластический кандидоз

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

85

Себорейный дерматит Вне ВИЧ-инфекции встречается

не

У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит имеет вид участков слабой эрите­ мы на коже лица, шеи, волосистой части головы, за ушными раковинами, на разгибательных поверхностях рук. Типичная ло­ кализация поражений — брови, переноси­ ца, волосистая часть кожи верхней губы, носогубные складки. Эритематозные уча­ стки нерезко отграничены от видимо здоро­ вой кожи, имеют неправильные очертания и покрыты небольшим количеством жир­ ных чешуек и желтоватых корочек. Воз­ можно возникновение мелких пузырьков с серозным или гнойным содержимым. После разрешения элементов поражения остаются очаги атрофии. Больные жалу­ ются на сильный зуд. Распространение себорейного дерматита на весь кожный по­ кров говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к самым тяжелым суперинфекциям при В И Ч / С П И ­ Д е , наблюдается у 20—40% больных и часто стано­ вится н е п о с р е д с т в е н н о й причиной* смерти. Зара­ ж е н и е происходит от больного человека и л и вирусоносителя. Цитомегаловирус ( Ц М В ) выделяется в о к р у ж а ю щ у ю среду со с л ю н о й , м а т е р и н с к и м м о ­ л о к о м , с п е р м о й , обнаружен в слезной ж и д к о с т и , к р о в и , вагинальном секрете. Ц М В внедряется в организм через верхние дыхательные пути и с л ю н ­ н ы е железы, обладает т р о п и з м о м к клеткам с л ю н ­ н ы х желез и обнаруживается в них. П р о н и к н у в в о р г а н и з м , Ц М В сохраняется в н е м на п р о т я ж е н и и всей ж и з н и , выделяясь с м о ч о й и с л ю н о й . К л и н и ч е с к а я д и а г н о с т и к а цитомегаловирус н о й и н ф е к ц и и представляет б о л ь ш и е трудности, т а к к а к в ы д е л е н и е Ц М В е щ е не говорит о его а к ­ тивности. В диагностике у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н ­ н ы х н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о присутствие в крови Д Н К Ц М В в в ы с о к о й и л и средней к о н ц е н т р а ц и и о б я з а т е л ь н о в с о ч е т а н и и с д л и т е л ь н о й , более 3 мес. п е р с и с т е н ц и е й цитомегаловирусных а н т и ­ тел класса IgM и о б н а р у ж е н и е м Ц М В в моче. Ц М В , как и ВИЧ, приводит к нарушениям и м м у н н о г о статуса, стимулирует о п п о р т у н и с т и ч е ­ ские и н ф е к ц и и . П р а к т и ч е с к и все б е с с и м п т о м н ы е н о с и т е л и В И Ч п е р е н о с я т цитомегловирусную и н ­ ф е к ц и ю , а сочетание В И Ч / Ц М В п р и в о д и т к д и с семинации микроорганизмов и генерализации

Слизистая оболочка полости рта не поражается

цитомегаловирусной и н ф е к ц и и , часто с леталь­ н ы м исходом. П р и п о д о з р е н и и на ц и т о м е г а л о в и русную и н ф е к ц и ю и л и у с т а н о в л е н н о м диагнозе п р о в е р к а на В И Ч - и н ф е к ц и ю обязательна. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х иногда в о з н и к а ю т бородавки, вызываемые папилломавирусами, на­ блюдаются м н о ж е с т в е н н ы е к о н д и л о м ы а л ь в е о ­ л я р н ы х отростков верхней и н и ж н е й челюстей и неба. В о з м о ж н ы в ы с ы п а н и я , в ы з ы в а е м ы е конта­ г и о з н ы м м о л л ю с к о м , к о т о р ы е локализуются в о б ­ ласти л и ц а и ш е и . Л е ч е н и е о б ы ч н о оказывается неэффективным. БАКТЕРИАЛЬНАЯ

ИНФЕКЦИЯ

В развитии оппортунистических и С П И Д - а с социированных бактериальных суперинфекций важное значение имеют анаэробы. Анаэробы являются обычной микрофлорой к о ж и , слизистой о б о л о ч к и п о л о с т и рта, верхних дыхательных путей, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к ­ та. Предполагают, что в р а з в и т и и я з в е н н о - н е к р о ­ тических п р о ц е с с о в в полости рта у В И Ч - и н ф и ­ ц и р о в а н н ы х наряду со стрепто- и с т а ф и л о к о к к о ­ вой м и к р о ф л о р о й большое з н а ч е н и е имеет с и м ­ биоз ф у з о б а к т е р и й и спирохет. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и часто б ы в а ю т п р и ­ ч и н о й болезней пародонта п р и В И Ч - и н ф и ц и р о ­ в а н и и / С П И Д е . У больных развивается я з в е н н о н е к р о - т и ч е с к и й г и н г и в и т ( р и с . 4-12), к о т о р ы й

86

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции переходит в быстро п р о г р е с с и р у ю щ и й п а р о д о н тит, а иногда и в я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стома­ тит. На д е с н е , б о к о в ы х поверхностях я з ы к а , щ е ­ ках, в р е т р о м о л я р н о й области появляются язвы на г и п е р е м и р о в а н н о м и отечном о с н о в а н и и с н е р о в ­ н ы м и м я г к и м и к р а я м и . Язвы п о к р ы т ы г р я з н о - с е ­ рым налетом. Налет д о с т а т о ч н о легко с н и м а е т с я , обнажая резко б о л е з н е н н у ю к р о в о т о ч а щ у ю п о ­ верхность. Н е к р о з с м а р г и н а л ь н о й части д е с н ы может распространяться на межзубные д е с н е в ы е сосочки и п р и к р е п л е н н у ю десну. В результате о б ­ нажаются межзубные альвеолярные перегородки и происходит их с е к в е с т р а ц и я . Больных часто б е с ­ п о к о я т сильная боль и с п о н т а н н а я к р о в о т о ч и ­ вость д е с н ы , г н и л о с т н ы й запах изо рта. При бактериальной и н ф е к ц и и также н а б л ю ­ даются д и ф ф у з н а я деструкция т к а н е й пародонта, V-образные д е ф е к т ы на альвеолярных отростках. Образуются с в и щ и и абсцессы, о б н а ж а ю т с я ш е й ­ ки и к о р н и зубов, зубы р а с ш а т ы в а ю т с я .

ф и ч н о с т и и п о л и м о р ф н о с т и с и м п т о м а т и к и на стадии п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й и в отсутствии к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й на стадии и н к у б а ц и и и в л а т е н т н о м периоде. На стадии п е р в и ч н ы х п р о я в ­ л е н и й , когда п р и с о е д и н я ю т с я о п п о р т у н и с т и ч е ­ с к и е з а б о л е в а н и я , и на стадии вторичных заболе­ в а н и й важна д и а г н о с т и к а о п п о р т у н и с т и ч е с к и х и СПИД-ассоциированных заболеваний. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции о с н о в а н а на и д е н т и ф и к а ц и и ВИЧ и его к о м п о ­ н е н т о в , в ы я в л е н и и антител к В И Ч , о п р е д е л е н и и степени н а р у ш е н и я и м м у н н о й системы. Выявление ВИЧ и его э л е м е н т о в в о з м о ж н о в культуре клеток. ВИЧ выделяют из м о н о н у к л е а р ных клеток к р о в и , с ы в о р о т к и к р о в и , с п и н н о м о з ­ говой ж и д к о с т и . П Ц Р позволяет определить п р о вирусную Д Н К и геномную Р Н К вируса. Д л я в ы я в л е н и я антител при В И Ч - и н ф е к ц и и в о с н о в н о м используют И Ф А и И Б. В первом случае в ы я в л я ю т с у м м а р н ы е антитела ко всем белкам В И Ч , во втором — к отдельным белкам. С п е ц и ­ ф и ч н о с т ь И Ф А составляет 9 9 % , чувствительность — 93—99%, что позволяет в ы я в и т ь в и р у с с п е ц и ф и ческие антитела у 9 5 % зараженных. У 5% В И Ч и н ф и ц и р о в а н н ы х результат может быть о т р и ц а ­ т е л ь н ы м в начале з а б о л е в а н и я , когда антител еще мало, или в т е р м и н а л ь н о й стадии, когда организм уже не в с о с т о я н и и синтезировать антитела. Для установления степени и характера и м м у ­ н о д е ф и ц и т а о п р е д е л я ю т абсолютное и о т н о с и ­ тельное количество л е й к о ц и т о в и л и м ф о ц и т о в в п е р и ф е р и ч е с к о й крови и абсолютное и о т н о с и ­ тельное количество Т - л и м ф о ц и т о в C D 4 + Т-хелперов. ЛЕЧЕНИЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА

5. Терминальная стадия Вторичные заболевания в к о н ц е к о н ц о в ста­ новятся н е о б р а т и м ы м и даже при адекватном л е ­ ч е н и и . Б о л ь н ы е у м и р а ю т в течение нескольких месяцев. ДИАГНОСТИКА

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе­ чивает с в о е в р е м е н н о е начало л е ч е н и я больного и развертывание п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . Р а н н я я д и а г н о с т и к а позволяет с в о е в р е м е н н о п р о ­ вести д и с п а н с е р и з а ц и ю , с о ц и а л ь н у ю реабилита­ ц и ю , оказать психологическую п о м о щ ь , продлить жизнь больным. Сложность ранней диагностики по к л и н и ч е с к о й картине заключается в н е с п е ц и ­

При В И Ч - и н ф е к ц и и / С П И Д е проводят э т и о т р о п н у ю и патогенетическую т е р а п и ю и лечение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Поскольку до настоящего времени не существует средств, п о л н о с т ь ю и з л е ч и в а ю щ и х В И Ч - и н ф е к ц и ю , стараются максимально про­ длить ж и з н ь больного и сохранить ее качество. Прежде всего необходимо сократить вирусемию и в результате ослабить к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я , обусловленные В И Ч . Важно также отсрочить воз­ никновение оппортунистических и С П И Д - а с с о ­ ц и и р о в а н н ы х заболеваний. Противоретровирусная э т и о т р о п н а я терапия позволяет увеличить п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и и отсрочить развитие С П И Д а . Основу с о в р е м е н н о й

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции составляют п р е п а р а т ы , и н г и б и р у ю щ и е действие о б р а т н о й т р а н с к р и п т а з ы . В результате блокирует­ ся с и н т е з вирусной Д Н К и нарушается процесс р е п л и к а ц и и вируса и его выхода из клетки. Другие препараты ингибируют вирусные протеазы на за­ к л ю ч и т е л ь н о м этапе р е п р о д у к ц и и вируса. И н г и ­ биторы протеаз наиболее э ф ф е к т и в н ы в т е р а п и и ВИЧ-инфекции.

П р о т и в о р е т р о в и р у с н о е л е ч е н и е (химиотера­ п и я ) п о к а з а н о на стадии п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й 2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и 4В), в фазе к л и н и ч е с к о г о п р о г р е с с и р о в а н и я . На т е р м и н а л ь н о й стадии противовирусная терапия не показана. Перед началом л е ч е н и я необходимо о п р е д е л и т ь к о л и ч е с т в о Р Н К В И Ч в плазме и С 0 4 + - к л е т о к в к р о в и . Д л я проведения химиоте­ р а п и и необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ Э Т И О Т Р О П Н О Й Т Е Р А П И И Ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы)

87

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ингибиторы протеаз

Азидотимидин (зидовудин)

Индинавир(криксиван)

Диданозин (видекс)

Саквинавир(инвиразе)

Зальцитабин(хивид)

Нельфинавир (вирасепт)

Ставудин (зерит)

Ритонавир(норвир)

Фосфазид (никавир) Невирапин (вирамун) и др.

Патогенетическая т е р а п и я направлена на в о с ­ с т а н о в л е н и е и м м у н н о г о статуса. Ведущая роль от­ водится э н д о г е н н ы м и м м у н о м о д у л я т о р а м ( и н т е р л е й к и н а м , и н т е р ф е р о н а м ) , которые способствуют размножению и активации иммунокомпетентных клеток. При лечении и профилактике оппортунисти­ ческих и С П И Д - а с с о ц и и р о в а н н ы х заболеваний учитывают р а с п р о с т р а н е н н о с т ь тех или и н ы х и н ­ ф е к ц и й на д а н н о й т е р р и т о р и и , в ы р а ж е н н о с т ь и м ­ м у н о д е ф и ц и т а у больных, п е р е н о с и м о с т ь л е к а р ­ ственных средств. Наиболее часто н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и ш и ­ рокого спектра д е й с т в и я , п р о т и в о г р и б к о в ы е , п р о ­ тивотуберкулезные, п р о т и в о п н е в м о ц и с т н ы е п р е ­ параты, а также средства, п о д а в л я ю щ и е а н а э р о б ­ ную микрофлору, и н г и б и р у ю щ и е развитие злока­ чественных з а б о л е в а н и й . ПРОФИЛАКТИКА

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

П р о ф и л а к т и к а В И Ч - и н ф е к ц и и включает в с е ­ бя предупреждение передачи В И Ч п о л о в ы м пу­ тем, от матери плоду, п р и п е р е л и в а н и и д о н о р с к о й крови и ее к о м п о н е н т о в , в результате использова­ ния инфицированного медицинского инструмен­ т а р и я . Важна т а к ж е п р о ф и л а к т и к а п р о ф е с с и о ­ н а л ь н о г о з а р а ж е н и я при работе с кровью и други­ ми б и о л о г и ч е с к и м и ж и д к о с т я м и .

Для медицинских работников и пациентов, к о т о р ы м п р о в о д я т и н в а з и в н ы е процедуры с нару­ шением целостности кожных покровов и слизи­ стых о б о л о ч е к , б о л ь ш у ю о п а с н о с т ь представляет к о н т а к т с л ю б ы м возбудителем, п е р е д а ю щ и м с я через кровь. Риск и н ф и ц и р о в а н и я з а в и с и т от ча­ стоты и вида к о н т а к т о в , к о н ц е н т р а ц и и вируса в материале, количества к р о в и , п о п а в ш е й к р е ц и ­ пиенту. Передача ВИЧ в о з м о ж н а при контакте и н ф и ­ ц и р о в а н н о й крови с п о в р е ж д е н н о й кожей и с л и ­ з и с т ы м и о б о л о ч к а м и . Р и с к заражения наиболее в ы с о к при уколе и н ъ е к ц и о н н о й иглой, содержа­ щ е й и н ф и ц и р о в а н н у ю кровь. Стоматологические вмешательства часто с о ­ провождаются травмированием мягких тканей полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра­ боте может повредить с о б с т в е н н ы е к о ж н ы е п о ­ кровы. Все это создает в о з м о ж н о с т ь перекрестной передачи вируса от пациента врачу и наоборот. При работе в ы с о к о с к о р о с т н ы х стоматологи­ ческих установок и ультразвуковой аппаратуры и н ф и ц и р о в а н н ы й материал м о ж е т р а с п р о с т р а ­ няться в виде аэрозолей. Б о л ь ш о й риск В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я сущест­ вует при плохой п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й и стерил и з а ц и о н н о й обработке стоматологического и н ­ струментария.

88

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

В п р и н ц и п е л ю б о й пациент, о б р а т и в ш и й с я к стоматологу, может быть носителем В И Ч - и н ф е к ­ ц и и , поэтому все м а н и п у л я ц и и н у ж н о проводить в перчатках, масках, очках и л и за з а щ и т н ы м и экра­ нами. Если пациент заведомо и н ф и ц и р о в а н В И Ч , необходимо работать в хирургическом халате и ш а ­ почке, а все м а н и п у л я ц и и проводить в д в о й н ы х р е ­ зиновых перчатках. С н я т ы е перчатки повторно не используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж­ д е н и я кожи рук, необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку. Если перчатка разорвалась с о д н о в р е м е н н ы м п о в р е ж д е н и е м к о ж и рук, перчатку н е о б х о д и м о сразу с н я т ь , из р а н к и выдавить кровь, в ы м ы т ь ру­ к и водой с м ы л о м , обработать их 70% с п и р т о м и смазать п о в р е ж д е н н ы й участок 5% раствором й о ­ да. П р и п о п а д а н и и к р о в и на руки их следует к а к м о ж н о быстрее обработать к а к и м - л и б о к о ж н ы м а н т и с е п т и к о м (70% спирт, 3 % раствор х л о р а м и н а , раствор х л о р г е к с и д и н а ) , д в а ж д ы в ы м ы т ь т е п л о й п р о т о ч н о й водой с м ы л о м и насухо вытереть. П р и п о п а д а н и и к р о в и и л и других б и о л о г и ч е ­ ских ж и д к о с т е й на слизистую оболочку глаз их сразу н у ж н о п р о м ы т ь водой, при п о п а д а н и и на слизистую оболочку носа — закапать в н о с 1% раствор протаргола, п р и п о п а д а н и и на слизистую оболочку полости рта — п р о п о л о с к а т ь рот 70% с п и р т о м или раствором перманганата к а л и я . Врач, и м е ю щ и й п о в р е ж д е н и я к о ж и рук, не д о ­ пускается к работе до их п о л н о г о з а ж и в л е н и я . В случае н е о б х о д и м о с т и приступить к работе все поврежденные участки должны быть заклеены л е й к о п л а с т ы р е м , з а щ и щ е н ы н а п а л ь ч н и к а м и и т.д. В с т о м а т о л о г и ч е с к о м кабинете д о л ж н а быть аптечка п е р в о й п о м о щ и п р и п о д о з р е н и и на В И Ч и н ф и ц и р о в а н и е . В аптечку входит 70% спирт, 5% с п и р т о в о й раствор йода, н а в е с к и п е р м а н г а н а т а к а л и я п о 50 мг, д и с т и л л и р о в а н н а я вода 400 мл, 1% раствор протаргола, бактерицидный пластырь, п е р е в я з о ч н ы е средства, глазные п и п е т к и . П р и с т о м а т о л о г и ч е с к о м л е ч е н и и и обследова­ н и и В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х обязательна а н т и с е п ­ тическая обработка их полости рта. В п р о ц е с с е ра­ боты не следует использовать т у р б и н н ы е и ультра­ звуковые установки. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

В к л и н и к у обратился п а ц и е н т 32 лет с ж а л о б а ­ м и на чувство ж ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и я з ы к а , щ е к , неба, глотки, п и щ е в о д а , д и с к о м ф о р т п р и глотании.

За последнее время значительно похудел, беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч­ ные состояния, выраженная потливость по н о ч а м . В ы я в л е н о , что п а ц и е н т у п о т р е б л я е т н а р ­ котики и имеет нетрадиционную половую ориен­ тацию. П е р е д н и е и задние ш е й н ы е и п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличены. В полости рта на с л и з и с т о й оболочке я з ы к а , щ е к , неба и глотки налеты беловато-серого цвета. Налет м я г ­ кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли­ зистая о б о л о ч к а п о д н а л е т о м г и п е р е м и р о в а н а , отечна. П р и м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и налета обнаружен гриб Candida. П р о т и в о г р и б к о в о е л е ч е ­ н и е не п р и в е л о к п о л н о й л и к в и д а ц и и процесса. Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к и е д о п о л н и т е л ь н ы е методы обследования н е о б х о д и ­ м о провести д л я у т о ч н е н и я диагноза? КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

Б о л ь н о й 23 л е т о б р а т и л с я к с т о м а т о л о г у с ж а л о б а м и на б о л ь и к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы верх­ ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси­ л и в а ю щ и е с я п р и еде и ч и с т к е зубов. З а б о л е в а ­ ние началось остро с лихорадочного состояния 2 нед. н а з а д . Поднижнечелюстные лимфатические узлы у в е л и ч е н ы и б о л е з н е н н ы п р и п а л ь п а ц и и . Отмеча­ ются я в л е н и я генерализованного я з в е н н о - н е к р о ­ тического гингивита. М а р г и н а л ь н а я д е с н а отечна, г и п е р е м и р о в а н а , п о к р ы т а г р я з н о - с е р ы м налетом. Налет легко с н и м а е т с я , п р и этом обнажается р е з ­ ко б о л е з н е н н а я и з ъ я з в л е н н а я и с и л ь н о к р о в о т о ­ ч а щ а я поверхность. В области п е р е д н е й группы зубов верхней челюсти и в области м о л я р о в обеих челюстей п о л н о с т ь ю н е к р о т и з и р о в а н ы д е с н е в ы е с о с о ч к и и часть п р и к р е п л е н н о й д е с н ы с о б н а ж е ­ н и е м п р и ш е е ч н о й трети к о р н е й зубов. П а ц и е н т п р и н и м а е т н а р к о т и к и , предпочитает вводить их в н у т р и в е н н о . Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з , п р о в е ­ дите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, назначьте дополнительные исследования. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. П р и п о п а д а н и и к р о в и или других б и о л о г и ­ ческих жидкостей В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о на слизистую оболочку глаз м е д п е р с о н а л а д л я п р о ­ м ы в а н и я используют:

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта 1) д и с т и л л и р о в а н н у ю воду; 2) 70% спирт; 3) 1 % раствор б о р н о й к и с л о т ы ; 4) 3 % раствор п е р е к и с и водорода; 5) 1 % раствор протаргола. 2. При В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта часто н а ­ блюдается: 1) кандидоз; 2) с а р к о м а К а п о ш и ; 3) м н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема; 4)волосистая лейкоплакия; 5) н е х о д ж к и н с к а я л и м ф о м а . 3. Волосистая л е й к о п л а к и я с о п р о в о ж д а е т с я п о я в л е н и е м на с л и з и с т о й оболочке полости рта: 1) папулезных в ы с ы п а н и й с х а р а к т е р н ы м сетчатым р и с у н к о м ; 2) участков гиперкератоза в виде беловатых л и н и й , складок, в о р с и н о к ; 3) у ч а с т к о в г и п е р к е р а т о з а на с л и з и с т о й оболочке щ е к в области комиссур; 4) буллезных в ы с ы п а н и й ; 5) белого творожистого налета, легко с н и ­ м а ю щ е г о с я при п о с к а б л и в а н и и . 4. П р и п о п а д а н и и к р о в и и л и других б и о л о г и ­ ческих ж и д к о с т е й на слизистую оболочку полости рта м е д п е р с о н а л а для п о л о с к а н и я используют: 1) 70% спирт; 2) 0,05% раствор перманганата калия; 3) 1% раствор протаргола; 4) эвгенол. 5. В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и е м е д п е р с о н а л а может п р о и з о й т и при: 1) п о п а д а н и и на кожу и л и с л и з и с т ы е о б о ­ л о ч к и к р о в и и других б и о л о г и ч е с к и х ж и д к о с т е й больного; 2) т р а в м и р в а н и и к о ж и (порез, укол) во в р е ­ мя стоматологических м а н и п у л я ц и й ; 3) разговоре с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы м . 6. В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и е может происходить путем: 1) п е р и н а т а л ь н ы м ; 2) в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м ; 3) п о л о в ы м ; 4) п а р е н т е р а л ь н ы м . 7. Гиперпластический В И Ч - к а н д и д о з следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с: 1) веррукозной л е й к о п л а к и е й ; 2) хроническим р е ц и д и в и р у ю щ и м герпесом; 3) г и п е р к е р а т о т и ч е с к о й ф о р м о й плоского лишая; 4) о п о я с ы в а ю щ и м герпесом.

89

8. Волосистую л е й к о п л а к и ю необходимо д и ф ­ ф е р е н ц и р о в а т ь с: 1) т и п и ч н о й ф о р м о й п л о с к о г о л и ш а я ; 2) л е й к о п л а к и е й к у р и л ь щ и к а ; 3) декубитальной я з в о й ; 4) х р о н и ч е с к и м г и п е р п л а с т и ч е с к и м к а н д и дозом; 5) простой л е й к о п л а к и е й . 9. П р и л е ч е н и и ВИЧ-инфицированного б о л ь н о г о с т о м а т о л о г у не р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь ­ зовать: 1) т у р б и н н ы е н а к о н е ч н и к и ; 2) м е х а н и ч е с к у ю б о р м а ш и н у ; 3) ультразвуковые п р и б о р ы ; 4) с л ю н о о т с о с ; 5) р е н г т г е н о г р а ф и ю . 10. В аптечку д л я о к а з а н и я первой п о м о щ и медперсоналу при работе с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н ­ н ы м и д о л ж н ы входить: 1) 70% спирт; 2) 5% с п и р т о в о й раствор йода; 3) р е з о р ц и н ; 4) 40% раствор ф о р м а л и н а ; 5) 1% раствор протаргола. 11. Во время п р и е м а В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о п а ц и е н т а стоматологу рекомендуется: 1) работать в перчатках; 2) работать без перчаток; 3) не касаться руками в перчатках с л и з и ­ стых оболочек своих глаз, носа, рта и не­ з а щ и щ е н н ы х участков к о ж и ; 4) в случае разрыва перчатки н е м е д л е н н о с н я т ь ее, т щ а т е л ь н о в ы м ы т ь руки и на­ деть новую перчатку; 5) в случае разрыва перчатки продолжать работать в н е й . 12. И с т о ч н и к о м В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я я в л я ­ ются: 1) б о л ь н ы е В И Ч - и н ф е к ц и е й / С П И Д о м ; 2) грызуны; 3) н о с и т е л и В И Ч ; 4) к р о в о с о с у щ и е н а с е к о м ы е ; 5) д о м а ш н и е ж и в о т н ы е .

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 4-1,2,3. 7-1,3. 10-1,2,5.

2-1,2,4,5. 5-1,2. 8-1,2,4,5. 11-1,3,4.

3-2. 6-1,3,4. 9-1,3. 12-1,3.

90

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 4.3.1. ДЕТСКИЕ И Н Ф Е К Ц И И У ВЗРОСЛЫХ В последние годы у взрослых чаще встречают­ ся т р а д и ц и о н н о детские и н ф е к ц и о н н ы е болезни: корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика о б ы ч н о запаздывает, так как врачи зачастую мало з н а к о м ы с их п р о я в л е н и я м и . У детей п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при у к а з а н н ы х и н ф е к ц и я х м н о г о к р а т н о о п и с а н ы , а у взрослых с о с т о я н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и не изучено и с в е ­

д е н и я в литературе м а л о ч и с л е н н ы . Тканевые с ктуры слизистой о б о л о ч к и и м е ю т различное с е н и е в з а в и с и м о с т и от ф у н к ц и и и адаптации к х а н и ч е с к и м и х и м и ч е с к и м в о з д е й с т в и я м , а та от возраста, п о э т о м у п о р а ж е н и я в полости р взрослых больных и м е ю т специфику. Bo-nepi к о н т а к т с и н ф е к ц и о н н ы м б о л ь н ы м создает т з а р а ж е н и я врача. Во-вторых, стоматолог мс первым обнаружить симптомы и н ф е к ц и о ш з а б о л е в а н и я , что позволит н а п р а в и т ь б о л ь н о соответствующее л е ч е б н о е учреждение и пр п р е д и т ь р а с п р о с т р а н е н и е и н ф е к ц и й , особе передающихся в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м путем.

Д И Ф Т Е Р И Я У В З Р О С Л Ы Х (рис. 4-13) Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомо

Опрос жалобы локализованная и распространенная формы токсические формы

Боль в горле, головная боль, озноб, повышение температуры до 38— 39°С, разбитость, ломота в теле

Местное повреждение тканей в участках вн дрения возбудителя дифтерии. Интоксикаи организма дифтерийным токсином

Резкая боль в горле, головная боль, тошнота, слабость, повышение температуры тела «до 39—40°С, отек шеи или лица

Выраженная воспалительная реакция сл стой оболочки. Наряду с классическим энд ксином коринебактерии дифтерии в зоне : куляции продуцируют местно действую факторы (гиалуронидаза и др.), повреждай: клетки и облегчающие распространение вс дителя и токсинов в тканях

Анамнез пол, возраст

Болеют лица обоего пола, дети и взрослые

иммунизация

Плановая иммунизация не прово­ дилась в последние 10—12 лет

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой оболочке полости рта

Отсутствие или снижение напряженности а бактериального противодифтерийного ш нитета

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта

91

перенесенные и сопутствующие заболевания

Воспалительные заболевания верх­ них дыхательных путей, ангины, назофарингиты, отиты. Травмы, ожоги слизистой оболочки, хрони­ ческий пародонтит

Клиническая форма болезни зависит от мик­ робной обсемененности полости рта и носо­ глотки

с чем связывает возникновение заболевания

Иногда указания на контакт с боль­ ным дифтерией, чаще источник за­ ражения остается неизвестным

Воздушно-капельный путь передачи. Быстрое инфицирование окружающих при заносе ин­ фекции в коллективы, учреждения

локализованная и распространенная формы

Без видимых изменений. Умеренно выражена реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов

Защитная реакция лимфатических узлов

токсические формы

Бледность кожных покровов, уве­ личение и плотность лимфатиче­ ских узлов, отек подкожной клет­ чатки: субтоксическая форма — поднижнечелюстной области; ток­ сическая I степени тяжести — до середины шеи; токсическая II сте­ пени тяжести — до ключицы; ток­ сическая 111 степени тяжести — ни­ же ключицы, выпуклый отек

Чем тяжелее болезнь и больше воздействие ток­ сина, тем раньше возникает отек подкожной клетчатки и больше выражены плотность и бо­ лезненность лимфатических узлов, что связано с пролиферацией лимфоидных клеток

основной симптом

Фибринозное воспаление — фиб­ ринозная пленка с четкими очерта­ ниями, бело-серого цвета с перла­ мутровым блеском, выступающая над поверхностью, плотно спаян­ ная с подлежащей тканью, имеет тенденцию к распространению

Внедрение возбудителя и фиксация на клетках слизистых оболочек с последующим токсиче­ ским разрушающим действием. Гиперемия, за­ медление тока крови. Резкое повышение про­ ницаемости гистогематических барьеров способствует образованию богатого белком экс­ судата и фибринозных пленок

локализованная и распространенная формы

Вне очага поражения изменений не отмечается

Гистологически определяются признаки воспа­ ления в виде внутриклеточного отека

субтоксическая и токсическая форма I степени тяжести

Отек и гиперемия участков, приле­ жащих к фибринозной пленке; отек не имеет резких границ и вы­ буханий

Гистологически определяются очаговый внут­ риклеточный отек, воспалительная инфильтра­ ция, внутриэпителиальные и подэпителиальные кровоизлияния

токсические формы II и III степени тяже­ сти

Слизистая оболочка полости рта отечна и гиперемирована в участ­ ках, прилежащих к фибринозной пленке, в результате чего возможно затруднение открывания рта

В зонах, прилежащих к очагу поражения, изме­ нения в виде баллонирующей дегенерации

бактериологический анализ слизи с участка поражения

Колонии С. diphtheriae gravis, intermedius, mitis

Рост дифтерийных коринобактерий на электив­ ных питательных средах

серологические методы диагностики

Реакция пассивной гемагглютинации, реакция непрямой агглютина­ ции, реакция торможения пассив­ ной гемагглютинации Инфекционист

Осмотр внешний осмотр

Осмотр полости рта

Дополни тельные методы исследования

Консультации других специалистов

варианты

Выявление антигенов и антител

92

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый герпетический стоматит Травма слизистой оболочки полости рта

Гиперемия, отек, формирование плотного некротического налета, покрывающего участок поражения

Симптомов интоксикации нет. Налет не высту­ пает над поверхностью, края неровные, нечеткие

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы. Элементы покрыты фибринозным налетом и окружены очагом воспаления, рез­ ко болезненны

Рецидивы в анамнезе. Выраженных симптомов интоксикации нет. Ободок гиперемии, окружа­ ющий афту, имеет четкие границы

Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана

Слабость, недомогание, головная боль, лихорадка, гнилостный запах изо рта. Отек мягких тканей лица, бледность кожных покровов, уве­ личенные и болезненные подниж­ нечелюстные лимфатические узлы. Желто-белый или серо-зеленый налет, покрывающий участки нек­ роза слизистой оболочки. Гипере­ мия и отек вокруг очага поражения

Некротический налет не выступает над уровнем подлежащих тканей, снимается шпателем и при обработке протеолитическими ферментами. При бактериоскопическом исследовании пре­ обладают фузобактерии

Кандидоз, хроническая гиперпластическая форма

Беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, частично снимающие­ ся при поскабливании шпателем

Симптомов интоксикации нет. Пленка, отде­ ленная с участка поражения, легко растирается шпателем или между предметными стеклами

Простая (плоская) лейкоплакия

Гиперкератотическое пятно серова­ то-белого цвета с четкими краями, не поддающееся соскабливанию

Симптомов интоксикации нет. Очаги пораже­ ния безболезненные. Слизистая оболочка не имеет признаков воспаления

Веррукозная лейкоплакия, бляшечная форма

Серо-белые бляшки, при пальпа­ ции плотные, с неровной поверх­ ностью, выступают над окружаю­ щими тканями

Симптомов интоксикации нет. Очаги гиперкера­ тоза безболезненные, признаков воспаления нет

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ Л е ч е н и е проводится в с т а ц и о н а р е под н а б л ю д е н и е м и н ф е к ц и о н и с т а . В первую очередь это введение а н т и т о к с и ч е с к о й п р о т и в о д и ф т е р и й н о й с ы в о р о т к и для н е й т р а л и з а ц и и д и ф т е р и й н о г о т о к с и н а . К о м п ­ л е к с н о е л е ч е н и е включает патогенетическую и с и м п т о м а т и ч е с к у ю т е р а п и ю . Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Местное лечение Обезболивание

2% раствор тримекаина

Ротовые ванночки

1% раствор дикаина

Аппликации

2% раствор лидокаина

Аэрозоль

Блокада чувствительных окон­ чаний нервных волокон слизи­ стой оболочки полости рта

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

93

Применение ферментных препаратов

Протеолитические фер­ менты (трипсин, химотрипсин)

Аппликации (5 мин.)

Лизис некротических масс. Ра­ сщепление некротических тка­ ней и фибринозных образова­ ний, разжижение вязких секретов и экссудата

Антисептическая обработка

2% раствор перекиси во­ дорода, 0,02% раствор перманганата калия, 0,06% раствор хлоргексидина

Ротовые ванночки, обработка марлевы­ ми и ватными там­ понами

Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодориру­ ющее действие

Профилактика: регулярная иммунизация детей и взрослых. Прогноз: при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

КОРЬ У ВЗРОСЛЫХ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы катаральный период

Недомогание, повышение температуры до 38—39°С, выделения из носа, кашель, сухость во рту, субъективное ощущение шероховатости и неровности слизистой оболочки полости рта

Проникновение вируса через слизистые оболочки в кровь. Тропизм вируса к эпи­ телию верхних дыхательных путей, инто­ ксикация

период высыпаний

Повышение температуры до 39—40°С, вы­ деления из носа, отек век и конъюнктивы, кашель, сыць на теле

Гематогенное распространение вируса и развитие сосудистых воспалений

период пигментации

При отсутствии осложнений общее состо­ яние улучшается. Шелушение и измене­ ние цвета сыпи

Прекращение вирусемии. Воспалитель­ ные очаги в дерме регрессируют

Болеют лица обоего пола и любого воз­ раста

Недостаточная иммунная прослойка, ут­ рата поствакцинального иммунитета

перенесенные и сопутствующие заболевания

Как правило, корью в детстве не болел, но встречаются и повторные заболевания

После кори остается иммунитет, после легких форм иммунитет недостаточно стойкий

с чем связывает больной возникновение заболевания

Контакт с больным корью, иногда источ­ ник инфекции не установлен

Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

катаральный период

Одутловатость лица с припухшими отеч­ ными веками, гнойное отделяемое из глаз

Воспалительная инфильтрация и отек тканей. Повышение сосудистой прони­ цаемости. Возможна аллергическая ре­ акция вследствие взаимодействия виру­ сов и антител

период высыпаний

Коревая пятнисто-папулезная сыпь на лице и теле, сначала дискретная, затем сливающаяся. При атипичном или лег­ ком течении кори высыпания могут быть незначительными или отсутствовать. Вы­ раженная одутловатость лица и отечность век. Умеренное увеличение лимфатиче­ ских узлов, преимущественно шейных

Образование клеточных инфильтратов вдоль сосудов дермы, периваскулит, ал­ лергическая реакция (в крови обнаружи­ вают вируснейтрализующие антитела). Гиперплазия лимфоидной ткани, в фол­ ликулах возникают центры размноже­ ния, состоящие из увеличенных ретикулоцитов

Анамнез пол, возраст

Осмотр внешний осмотр

94

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и Цвет сыпи изменяется, она темнеет, при­ обретает коричневый оттенок, нередко с геморрагиями. Отрубевидное шелушение

Распространение воспалительного про­ цесса на мальпигиев и зернистый слои и возникновение очагов деструкции эпи­ дермиса

Умеренная гиперемия слизистой оболоч­ ки полости рта. Энантема на слизистой оболочке твердого и мягкого неба — не­ большие (диаметром 1—3 мм) розовокрасные пятна, придающие слизистой оболочке зернистость

Тропизм вируса к эпителию слизистой оболочки полости рта в участках, распо­ лагающихся по ходу путей проникнове­ ния инфекции

Патогномоничный признак кори — пятна Вельского—Филатова— Коплика, обычно располагаются на слизистой оболочке щек, напротив группы жевательных зу­ бов, реже на десне. Имеют вид мелких (диаметром 0,3—0,5 мм) серовато-белесо­ ватых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливаются между собой, не снимаются тампоном

Происхождение пятен Вельского—Фи­ латова—Коплика аналогично генезу кожной сыпи и является следствием ге­ матогенного заноса вируса. Эпителий подвергается дегенерации и частичному некрозу с последующим ороговением, что лишает эпителиальный слой про­ зрачности

Белесоватые наложения на десне в виде налета

Некроз и десквамация эпителия

период высыпаний

Диффузный отек и гиперемия слизистой оболочки. Пятна Вельского—Филатова— Коплика сохраняются. Белесоватые на­ ложения на десне

Развитие сосудистого воспаления. Ал­ лергическая природа проявлений кори

период пигментации

Отек и гиперемия^слизистой оболочки. Слизистая оболочка на месте бывших пя­ тен Вельского—Филатова—Коплика рыхлая, неравномерно окрашенная

Деструкция эпителия слизистой обо­ лочки

общий анализ крови

Лейкопения, нейтропения, повышение СОЭ

Острое воспаление и интоксикация ор­ ганизма, угнетение лейкопоэза токси­ нами вируса

реакция прямой гемагглютинации

Выявление в крови специфических анти­ тел

период пигментации

Осмотр полости рта катаральный период

Дополнительные методы исследования

Консультации других специалистов

Инфекционист

ЛЕЧЕНИЕ КОРИ Л е ч е н и е п р о в о д и т и н ф е к ц и о н и с т . Терапия н а п р а в л е н а на д е з и н т о к с и к а ц и ю о р г а н и з м а и с н и ж е н и е м е с т н ы х катаральных и з м е н е н и й . Д л я местного л е ч е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и м е н я ю т а н т и с е п т и ч е с к и е препараты в виде ротовых в а н н о ч е к (2% раствор п е р е к и с и водорода, раствор п е р м а н ­ ганата к а л и я 1:5000). П р о ф и л а к т и к а : и м м у н и з а ц и я детей п р и отсутствии п р о т и в о п о к а з а н и й . К о н т а к т н ы м л и ц а м в первую п о л о в и н у и н к у б а ц и о н н о г о периода ц е л е с о о б р а з н о введение с п е ц и ф и ч е с к о г о п р о т и в о к о р е в о г о г а м м а глобулина.

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта

95

В Е Т Р Я Н А Я О С П А У В З Р О С Л Ы Х (рис. 4-14) Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

продромальный период

Недомогание, чувство разбитости, голов­ ная боль, тошнота, повышение темпера­ туры до 38°С

Внедрение вируса ветряной оспы в клетки слизистой оболочки полости рта и верх­ них дыхательных путей. Интоксикация организма продуктами распада клетки

легкая форма

Единичные высыпания на коже. Незна­ чительно болезненные элементы в полос­ ти рта. Повышение температуры тела до 37,5°С

среднетяжелая форма

Температура тела 38—39°С, сыпь на коже, сопровождающаяся зудом, боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повы­ шенная саливация

Проникновение в кровь и размножение вируса. Накопление токсичных продук­ тов распада и аллергическая перестройка организма. Тропность вируса к эпите­ лию слизистых оболочек и коже. Выра­ женная воспалительная реакция слизи­ стой оболочки, выход биологически активных веществ с раздражением нерв­ ных окончаний. Нарушение целостно­ сти эпителия

тяжелая форма

Температура тела до 39—40°С, множест­ венные высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта. Резкая боль в поло­ сти рта при раздражении и в покое

Опрос жалобы

Анамнез пол, возраст

Болеют лица обоего пола и любого воз­ раста

Недостаточная прослойка иммунных к данной инфекции лиц, утрата поствак­ цинального иммунитета

перенесенные и сопутствующие заболевания

Как правило, в детстве ветряной оспой не болел

После ветряной оспы вырабатывается стойкий иммунитет

с чем больной связывает возникно­ вение заболевания

Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, иногда источник инфекции не установлен

Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

Полиморфная сыпь на коже — пятна, па­ пулы, пузырьки, пустулы, поверхностные корочки. Периферические лимфатиче­ ские узлы увеличены, болезненны при пальпации

Фиксация вируса ветряной оспы, огра­ ниченное расширение кровеносных ка­ пилляров, серозный отек, отслоение эпидермиса или эпителия

Осмотр

Рис. 4-14. Ветряная оспа. Эрозии на спинке языка

96

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. Полиморфные элементы на слизистой оболочке. Пятна увидеть не удается. Везикулы диаметром от 1,5 до 6 мм, располагаются по отдельно­ сти, не сливаясь. Содержимое пузырь­ ка прозрачное, при присоединении вторичной инфекции приобретает желтоватый цвет. После вскрытия пу­ зырька обнажается резко болезненная эрозия. Элементы окружены гипере­ мией и отеком

Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. При морфологиче­ ском анализе слизистой оболочки в оча­ ге поражения определяют некроз эпите­ лия и баллонирующую дегенерацию

общий анализ крови

Лейкопения, нейтропения, повышение СОЭ

Острое воспаление и интоксикация, уг­ нетение лейкопоэза токсинами вируса

реакция прямой агглютинации

Выявление в крови специфических ан­ тител к вирусу ветряной оспы

осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования

Консультация других специалистов

Инфекционист

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ НА С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К Е П О Л О С Т И РТА

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый герпетический стоматит

Общая слабость, температура повышена до 39°С, боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, глотании, в покое. Обильная саливация. Резко болезнен­ ные эрозии, окруженные венчиком ги­ перемии и отека

Сыпь на коже отсутствует. Эрозии на сли­ зистой оболочке склонны к слиянию и образованию более крупных с полицик­ лическими краями

Хронический рецидиви­ рующий герпетический стоматит

Боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, глотании, в покое. Резко бо­ лезненные эрозии, окруженные венчи­ ком гиперемии и отека

Симптомов интоксикации нет. Пузырьки и эрозии на слизистой оболочке полости рта расположены группами, склонны к слиянию и образованию более крупных эрозий с фестончатыми краями. Заболе­ вание рецидивирует

Хронический рецидиви­ рующий афтозный стоматит

Боль в полости рта, болезненные эро­ зии, окруженные гиперемией и отеком

Симптомов интоксикации и сыпи на ко­ же нет. Заболевание рецидивирует

Эрозивный медикаментозный стоматит

Боль в полости рта, усиливающаяся при приеме пищи. Эрозии на слизистой обо­ лочке на резко гиперемированном фоне

Медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных пре­ паратов

Многоформная экссудативная эритема

Общая слабость, лихорадка, головная боль, болезненность слизистой оболоч­ ки при приеме пищи, разговоре, в по­ кое. Полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках

При многоформной экссудативной эри­ теме возможны рецидивы; аллергические заболевания в анамнезе. Лейкоцитоз, по­ вышение уровня гистамина в крови

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта

97

ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Л е ч е н и е п р о в о д и т и н ф е к ц и о н и с т . Терапия включает п о л и в и т а м и н ы , с и м п т о м а т и ч е с к и е и а н т и г и с т а м и н н ы е средства, т щ а т е л ь н ы й уход за к о ж е й и с л и з и с т ы м и о б о л о ч к а м и с целью п р е д о т в р а щ е н и я вто­ ричной инфекции. Этапы лечения

Средства лечения

Обезболивание

Антибактериальная терапия

Способ применения

2% раствор тримекаина

Ротовые ванночки

1% раствор дикаина

Аппликации

2% раствор лидокаина

Аэрозоль

2% раствор перекиси во­ дорода, 0,5% раствор перманганата калия

Полоскание

0,2% раствор этакридина лактата, 0,06% раствор хлоргексидина

Обработка рта

Цель использования Блокада чувствительных окон­ чаний нервных волокон слизи­ стой оболочки полости рта

Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодориру­ ющее действие полости

Профилактика: общие противоэпидемические мероприятия — раннее выявление и изоляция больного. Прогноз: благоприятный.

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 41 года поступила в с т а ц и о н а р с в ы с о к о й температурой, с и м п т о м а м и и н т о к с и к а ­ ц и и . Почувствовала себя б о л ь н о й 6 д н е й назад, когда о щ у т и л а боль в полости рта п р и п р и е м е п и ­ щ и . Н а 2-й д е н ь болезни отметила отек левой щ е ­ ки. Н а 4-й д е н ь состояние резко ухудшилось, п о я ­ вился озноб, температура тела повысилась до 40 °С, в о з н и к л а боль в горле, на 5-й д е н ь п о я в и л и с ь отек ш е и , с у к р о в и ч н о е отделяемое из глаза. О т е к л е в о й щ е к и , век л е в о г о глаза и верхней губы. К о ж а над о т е к о м г и п е р е м и р о в а н а . Н а к р а с ­ н о й к а й м е губ и к о ж е н а д н е й о п р е д е л я ю т с я н е ­ большие разбросанные участки фибринозного налета д и а м е т р о м 3—5 м м . Н а в н у т р е н н е й п о ­ в е р х н о с т и в е р х н е й губы ф и б р и н о з н а я п л е н к а диаметром 1 см, плотная, с четкими краями, бе­ л о - с е р о г о цвета с п е р л а м у т р о в ы м о т л и в о м . Н а н и ж н е м веке л е в о г о глаза т а к а я же п л о т н а я п л е н ­ ка с четкими краями. Слизистая оболочка полос­ т и рта г и п е р е м и р о в а н а , отечна. П е р и ф е р и ч е с к и е л и м ф а т и ч е с к и е узлы у в е л и ч е н н ы е , б о л е з н е н н ы е при пальпации. Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к и е дополнительные исследования необходимо про­ вести? С к а к и м и з а б о л е в а н и я м и необходимо д и ф ­ ференцировать?

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 21 года обратился к стоматологу с ж а ­ л о б а м и на н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е температуры до 37—38°С, боль в полости рта п р и п р и е м е п и щ и . Б о л ь в полости рта и горле п о я в и л а с ь 4 д н я назад. К врачу не о б р а щ а л с я , самостоятельно п р и н и м а л а с п и р и н и а м п и ц и л л и н . С ы п ь на теле, которая п о ­ я в и л а с ь через 3 д н я , считал аллергической р е а к ­ ц и е й на м е д и к а м е н т ы , начал п р и н и м а т ь супрастин. Н а к о ж е л и ц а редко р а з б р о с а н н ы е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я в виде пузырьков и к о р о ч е к . А н а л о ­ г и ч н ы е э л е м е н т ы п а ц и е н т заметил на всем теле. В полости рта н а с л и з и с т о й оболочке губ, д е с н е , м я г к о м и твердом небе о п р е д е л я ю т с я б о л е з н е н ­ н ы е э р о з и и и п у з ы р ь к и , о к р у ж е н н ы е очагом г и п е ­ р е м и и и отека. П е р и ф е р и ч е к и е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличены. Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к о в а э т и о л о г и я заболевания? С к а к и м и з а б о л е в а н и я м и необходимо дифференцировать? ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Возбудитель д и ф т е р и и имеет природу: 1) грибковую; 2) бактериальную; 3) вирусную.

98

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

2. О с н о в н о й с и м п т о м п р и д и ф т е р и и : 1) ф и б р и н о з н а я п л е н к а серо-белого цвета; 2) папулы серовато-белого цвета; 3) н е к р о т и ч е с к и й налет грязно-серого цвета; 4) афта, п о к р ы т а я ф и б р и н о з н ы м налетом. 3. Для уточнения диагноза дифтерии необходимо: 1) исследование в лучах Вуда; 2) б а к т е р и о л о г и ч е с к и й а н а л и з слизи с уча­ стка п о р а ж е н и я ; 3) цитологическое исследование м а з к а - о т ­ печатка; 4) исследование с е р о л о г и ч е с к и м методом. 4. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у д и ф т е р и и с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта необходимо п р о ­ водить с: 1) т р а в м а м и с л и з и с т о й о б о л о ч к и ; 2) к а н д и д о з о м ; 3) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ; 4) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м г и н г и в о с т о м а т и т о м Венсана; 5) глоссалгией; 6) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з н ы м стоматитом; 7)лейкоплакией. 5. К о р ь возникает в результате: 1) а л и м е н т а р н о г о заноса возбудителя; 2) в о з д у ш н о - к а п е л ь н о г о и н ф и ц и р о в а н и я ; 3) переохлаждения. 6. П р и з н а к и к о р и : 1) п о в ы ш е н и е температуры; 2) к а ш е л ь ; 3) п о в ы ш е н н а я с а л и в а ц и я ; 4) сухость в полости рта; 5) п я т н а , п а п у л ы на к о ж е ; 6) п я т н а , п у з ы р ь к и , к о р о ч к и на к о ж е . 7. П р и к о р и на слизистой оболочке полости рта определяются: 1) п я т н а В е л ь с к о г о — Ф и л а т о в а — К о п л и к а ; 2) п у з ы р ь к и с с е р о з н ы м с о д е р ж и м ы м ; 3) р о з о в о - к р а с н ы е п я т н а на твердом и м я г ­ к о м небе; 4) белесоватый налет на десне; 5) б е л ы й т в о р о ж и с т ы й налет н а я з ы к е . 8. Д л я у т о ч н е н и я д и а г н о з а к о р и н е о б х о д и м о провести: 1) консультацию и н ф е к ц и о н и с т а ; 2) о б щ и й а н а л и з к р о в и ; 3) а н а л и з к р о в и на сахар; 4) с е р о л о г и ч е с к и й а н а л и з к р о в и . 9. Ветряная оспа в о з н и к а е т в результате: 1) к о н т а к т а с б о л ь н ы м в е т р я н о й о с п о й ; 2) контакта с больным опоясывающим лишаем; 3) а к т и в а ц и и латентного вируса.

10. П р и з н а к и в е т р я н о й о с п ы : 1) п о в ы ш е н и е температуры; 2) боль в п о л о с т и рта п р и п р и е м е п и щ и ; 3) п о в ы ш е н н а я с а л и в а ц и я ; 4) сухость в полости рта; 5) п я т н а , п а п у л ы на к о ж е ; 6) п я т н а , п у з ы р ь к и , к о р о ч к и на к о ж е . 11. П р и ветряной оспе на с л и з и с т о й оболочке полости рта о п р е д е л я ю т с я : 1) п у з ы р ь к и ; 2)эрозии; 3) пузыри; 4) папулы. 12. Проявления ветряной оспы на слизистой обо­ лочке полости рта необходимо дифференцировать с: 1) о с т р ы м герпетическим стоматитом; 2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з н ы м стоматитом; 3) к а н д и д о з о м ; 4) эрозивным медикаментозным стоматитом; 5) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ; 6) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з н ы м стоматитом. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 4 - 1,2,4,6,7. 7-1,3,4. 1 0 - 1 , 2 , 4 , 5, 6.

2 - 1 . 5-2. 8-1,2,4. 1 1 - 1,2.

3-2. 6 - 1 , 2 , 4, 5. 9-1,2. 1 2 - 1 , 2 , 4 , 5,6.

4.3.2. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Кандидоз — грибковое заболевание, в ы з ы в а е ­ мое условно-патогенными д р о ж ж е п о д о б н ы м и грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis, pseudotropicalis и др.). Грибы Candida, в н о р м е я в л я ю щ и е с я с а п р о ф и тами, обнаруживаются в неактивном состоянии на коже и слизистых оболочках здорового челове­ ка. К а н д и д о з в полости рта развивается тогда, к о ­ гда грибы Candida становятся п а т о г е н н ы м и в р е ­ зультате с н и ж е н и я з а щ и т н ы х сил о р г а н и з м а к а к под воздействием э к з о - и э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в , т а к и вследствие н а р у ш е н и я барьерных ф а к т о р о в защиты (специфических и неспецифических). Различают острый псевдомембранозный (рис 4-15), а т р о ф и ч е с к и й (острый (рис.4-16) и хронический) и хронический гиперпластический (рис. 4-17, 4-18) к а н д и д о з с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­ л о с т и рта.

Глава 4.

И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта

99

Рис. 4-15. Острый псевдомембранозный кандидоз

Рис. 4-18. Хронический гиперпластический кандидоз на слизистой оболочке мягкого неба

Рис. 4-16. Острый атрофический кандидоз

Рис. 4-17. Хронический гиперпластический кандидоз

Острый псевдомембранозный кандидоз ( м о л о ч ­ н и ц а ) с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта встречается н а и б о ­ лее часто. Н а с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта ( щ е к и , н е ­ бо, десна, я з ы к ) п о я в л я е т с я т о ч е ч н ы й , легко с н и ­ м а ю щ и й с я налет белого цвета, с л и в а ю щ и й с я в б о ­ лее к р у п н ы е очаги п о р а ж е н и я , н а п о м и н а ю щ и е т в о р о ж и с т ы е м а с с ы и л и беловато-серые п л е н к и . П р и удалении налета обнажается гладкая гиперем и р о в а н н а я поверхность. Д р о ж ж е в ы е п о р а ж е н и я у г л о в рта в ы д е л я ю т в о т д е л ь н у ю ф о р м у — дрожжевую заеду, часто возникающую у пожилых людей при снижении высоты нижнего отдела лица. Эрозии, п о к р ы ­ тые белым налетом или н е ж н ы м и серыми ч е ш у й к а м и и к о р о ч к а м и , р а с п о л а г а ю т с я в глу­ б о к и х к о ж н ы х с к л а д к а х в углах рта ( р и с . 4 - 1 9 , 4-20). Диагностика кандидоза основывается на клинической картине и данных бактериоскопич е с к о г о и с с л е д о в а н и я налета, где н а х о д я т п о ч к у ­ ющиеся формы бластоспор и нити мицелия Candida. П р о г н о з заболевания б л а г о п р и я т н ы й п р и с о ­ ответствующем э т и о т р о п н о м л е ч е н и и .

100

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

Рис. 4-19. Кандидозные заеды на фоне выраженного снижения высоты нижнего отдела лица

Рис. 4-20. Кандидозные заеды в результате длительного приема антибиотика широкого спектра действия

Д И А Г Н О С Т И К А К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии)

Сухость слизистой оболочки полости рта

Белый налет на слизистой оболочке поло­ сти рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта)

Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически ак­ тивными веществами, высвобождающи­ мися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гли­ колиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпите­ лия, где расположены малые слюные же­ лезы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мице­ лия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов

Анамнез пол, возраст

Лица пожилого возраста обоего пола

перенесенные и сопутствующие заболевания

Сахарный диабет

Сахарный диабет приводит к гиперглике­ мии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией

с чем связывает больной возникновение заболевания

Стероидный диабет (в результате длитель­ ного приема глюкокортикостероидных препаратов)

Угнетение или ослабление функции островкового аппарата поджелудочной же­ лезы, избыток глюкозы в результате глюконеогенеза

Длительный прием антибиотиков

Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (сниже­ ние напряженности иммунитета), стиму­ лирующее влияние некоторых антибио­ тиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилиро­ вать азот, входящий в состав этих анти­ биотиков

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта

101

Длительный прием цитостатиков, гор­ мональных препаратов, иммуносупрессивная терапия

Снижение иммунной резистентности орга­ низма (недостаточность Т-лимфоци-тов ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатываю­ щие специфические IgA)

Гиповитаминоз В , С, В , РР

Нарушение метаболизма в тканях (измене­ ние белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окис­ лительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к неза­ вершенному фагоцитозу, снижению фунгицидной активности макро- и микрофагов

Заболевание желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты)

Нарушение микробных ассоциаций в ки­ шечнике уменьшает локальную защиту IgG и приводит к размножению Candida

Общие заболевания (острые и хрони­ ческие, инфекционные и неинфекци­ онные), болезни крови, злокачествен­ ные опухоли, пузырчатка и др.

Снижение защитных сил организма, мест­ ного иммунитета в полости рта, проявле­ ние вторичной инфекции (развитие супер­ инфекции)

У лиц, работающих на разборке гнию­ щих фруктов, овощей, на кондитер­ ских производствах

Микротравмы, нарушение целостности кожных покровов и слизистой оболочки рта, плохие санитарно-гигиенические ус­ ловия работы

У фармацевтов, рабочих, имеющих по­ стоянный контакт с антибиотиками

Повышенная концентрация антибиотиков в воздухе рабочих помещений, обработка кот­ лов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды

Развитие настоящего заболевания

Больной связывает начало заболева­ ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, кортикостероидных препаратов), с ношени­ ем съемных пластиночных протезов

Развитие дисбактериоза, снижение иммун­ ной резистентности организма

Частота обострений заболевания

Возможны рецидивы заболевания

Неудовлетворительная гигиена полости рта, съемных протезов, микротравма сли­ зистой оболочки протезного ложа

Эффективность проведенного лечения

Ранее лечение не проводилось

Результат неполного или неэффективного лечения, плохого гигиенического состоя­ ния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы

Лечение проводилось, кратковременное

улучшение

Ошибки в диагностике заболевания. Не­ полноценное лечение

Кожа в углах рта гиперемирована в пределах кожной складки, имеются эрозии, покрытые белым, легко сни­ мающимся при поскабливании нале­ том. Эрозии сухие или слабомокнущие, с небольшими отделяемыми нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при по­ ражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск

Ношение съемных пластиночных проте­ зов, снижение высоты нижнего отдела лица в результате вторичной адентии, стирание зубов, приводящее к образованию глубоких складок, постоянная мацерация слюной верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни­ жение тургора кожи в пожилом возрасте

2

профессиональные вредности

6

Осмотр внешний осмотр кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)

102

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и кандидозныи хейлит

Красная кайма губ гиперемированная, отечная, сухая, покрыта серыми че­ шуйками, местами мацерирована, с эрозиями Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо­ лее, много зубных отложений, некаче­ ственно изготовленные съемные про­ тезы, корни разрушенных зубов, подлежащие удалению

Несанированная полость рта — один из ко­ свенных экзогенных факторов, приводя­ щих к нарушению гомеостаза организма и созданию оптимальных условий для жизне­ деятельности и размножения Candida

Кандидозныи стоматит

Точечный, легко снимающийся налет белого цвета на слизистой оболочке щек, неба, десне, часто сливающийся в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-се­ рые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность

Налет состоит из десквамированных кле­ ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина, дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик­ роорганизмов

Кандидозныи глоссит

На спинке языка налет, сравнительно легко снимающийся при поскаблива­ нии; при этом обнажается гиперемиро­ ванная слизистая оболочка спинки язы­ ка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находит­ ся на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, глад­ кие, блестящие вследствие атрофии со­ сочков

Хронический гиперпластический кандидоз

Грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, при снятии которых обна­ жается яркая эрозированная кровото­ чащая поверхность; при поскаблива­ нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, зад­ ней части мягкого неба. Эта форма рас­ сматривается как предрак, часто соче­ тается с поражением кожи и ногтей

Налет со временем пропитывается фибри­ ном, уплотняется в результате прорастания мицелия гриба Candida в подлежащие слои эпителия

Острый и хронический атрофический кандидоз

Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; ти­ пична сильная болезненность, налет практически отсутствует

Чаще у лиц пожилого возраста как прояв­ ление вторичной инфекции на фоне общих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма; дефект клеточного иммунитета

бактериоскопическое исследование

Соскоб налета с пораженной поверх­ ности слизистой оболочки полости рта

Обнаружение в препарате почкующихся форм бластоспор и мицелия; их множест­ венное почкование свидетельствует об ак­ тивизации Candida; обнаружение в препа­ рате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения

общий клинический анализ крови

Без изменений

осмотр полости рта

Острый псевдомем­ бранозный кандидоз (молочница)

Дополнительные методы исследования

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта анализ крови на сахар

Консультация других специалистов

103

Выявление сахарного диабета

Предрасполагает к более длительному и тяже­ лому течению заболевания, трудно поддаю­ щегося лечению

Терапевт

Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболева­ ний

Эндокринолог

Лечение сахарного диабета

Гематолог

Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия)

Ортопед-стоматолог

Коррекция или замена некачественно изгото­ вленных съемных пластиночных протезов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) Лейкоплакия плоская форма

Белесоватые участки слизистой оболочки щек, языка, не выступа­ ющие над уровнем слизистой обо­ лочки рта

Элемент поражения — пятно бело-серого цвета располагается на слизистой оболочке рта (ниж­ няя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не соскабливается

веррукозная форма

Возвышается над уровнем слизи­ стой оболочки рта

Бляшка, выступающая над уровнем слизистой оболочки рта, с крупными, плотными бородав­ чатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой по­ верхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают ку­ рильщики; бляшка не снимается при поскабливании, так как обусловлена гиперкератозом; эле­ менты поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения поч­ кующиеся формы Candida отсутствуют

Изменения цвета слизистой обо­ лочки щек, языка, десны

Элемент поражения — папула. Папулы мелкие, беловато-серые, полигональной формы вследст­ вие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь между собой, папулы образуют рисунок кружева, кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высы­ пания не снимаются, так как обусловлены гипери паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зу­ бов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-от­ печатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпители­ альные клетки с цитоплазмой, имеющей оранже­ вое свечение, и паракератотические клетки с не­ большим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение

Плоский лишай (типичная форма)

104

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

Вторичный сифилис

Серо-белый налет, снимающийся при поскабливании, безболезнен­ ность

Элемент поражения — папула серовато-белого цвета, с четкими контурами, плотная, безболез­ ненная. Течение длительное, бессимптомное; полиаденит, поражение кожи и видимых слизи­ стых оболочек. При поскабливании налет, по­ крывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой об­ наруживают бледные трепонемы; серологиче­ ские реакции крови (реакция Вассермана, оса­ дочные реакции РИФ, РИБТ) положительные

Острый и хронический атрофический кандидоз Аллергическая реакция слизистой оболочки рта на пластмассу

Жжение слизистой оболочки рта (неба, языка), сухость во рту, сли­ зистая оболочка гиперемирована, отечна

Слизистая оболочка рта в области протезного ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалитель­ ный процесс имеет четкие контуры, повторяю­ щие границы протеза; после прекращения но­ шения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пласт­ массу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida

Кандидозныи глоссит Глоссалгия

Жжение языка, налет на языке, су­ хость во рту

Жжение языка непостоянное: исчезает во время еды, утром; усиливается при длительном разго­ воре, вечером, при нервном возбуждении; лока­ лизуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых измене­ ний. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка

Десквамативный глоссит

Нити, полосы беловатого цвета, чувство жжения в языке

Участки десквамации эпителия в виде краснова­ тых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки пора­ жения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто распо­ ложены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение про­ цесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка

Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) Стрептококковая заеда

Наблюдается преимущественно у детей и пожилых людей, пользую­ щихся съемными протезами; эро­ зия в углу рта легко кровоточит, по­ крыта коркой

Очаги поражения более обширные, распростра­ няются за пределы кожной складки, часто появ­ ляются на губах, коже подбородка. Обильная экссудация, образование толстых желтых корок и импетигинизация типичны для больных моло­ дого возраста. Диагноз уточняется микроскопи­ ческим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, вы­ явление стрептококков

Заеда в результате арибофлавиноза

Жжение, боль в области углов рта, трещины и корочки в углах рта, по­ сле отторжения которых возника­ ют эрозии; нередко жалобы на су­ хость в полости рта

Течение длительное (месяцами), кожа углов рта лихенизирована, с мелкими трещинами, крас­ ная кайма губ шелушится, язык пурпурно-крас­ ный

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

105

Туберкулезная заеда

Эрозия или язва в углах рта, по­ крытая налетом

Резко болезненная язва с подрытыми краями, тя­ желое общее состояние больного. Активный ту­ беркулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте

Сифилитическая заеда

Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, уда­ ляемый при поскабливании

Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, опре­ деляются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра при­ водит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепоне­ мы в отделяемом с поверхности эрозий и положи­ тельными серологическими реакциями крови

Кандидозныи хейлит Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Жжение и сухость губ; слизистая оболочка губ, чаще в зоне Клайна, гиперемирована, отечна

Чешуйка, при удалении которой видна гипереми­ рованная поверхность; на месте ее прикрепления нет эрозии; чешуйки тонкие, плотно прикрепле­ ны в центре к красной кайме и отстают по краям. Поражение имеет вид ленты от угла до угла рта, строго от линии Клайна до середины красной каймы губ. Комиссуры рта свободны от высыпа­ ний; чешуйки чаще локализуются на нижней губе

Стрептококковое поражение красной каймы губ

Кровоточащая эрозия на красной кайме губ, покрытая коркой

Выражены экссудация и импетигинизация. В соскобе с участка поражения не находят почкую­ щихся форм Candida

Экзематозный хейлит (экзема губ)

Зуд, жжение, затрудненное от­ крывание рта; гиперемия, отеч­ ность красней каймы губ

Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание пузырьков, их быстрое вскрытие, образование эро­ зивной мокнущей поверхности, покрытой корками желтовато-серого цвета; высыпания быстро пре­ кращаются, возникает шелушение. Процесс дли­ тельный, одновременно поражается кожа

Острый атрофический, гиперпластический, псевдомембранозный кандидоз (хейлит, заеда, глоссит) СПИД

Клиническая картина соответст­ вует формам кандидоза

Увеличение лимфатических узлов челюстнолицевой области и головы. Положительная серо­ логическая реакция на ВИЧ. Упорное течение за­ болевания, не поддающегося общепринятому ле­ чению

Л Е Ч Е Н И Е К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Этапы лечения

Средства лечения

Цель использования

Механизм действия

Санация полости рта Обучение гигиениче­ скому уходу за поло­ стью рта и протезами

Зубная щетка, фунгицидная зубная паста, шелковая нить, зубочистки, эликсиры

Устранение мягкого микроб­ ного зубного налета

Механическое очище­ ние зубов, профилакти­ ка вторичной инфекции

Удаление зубных отложений

Экскаваторы, крючки, скалер

Устранение механической травмы слизистой оболочки

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Устранение очагов инфек­ ции

Устранение травмирую­ щих факторов

Сошлифовывание острых краев зубов

Пасты, полировочные голов­ ки, диски

Устранение травмирующих факторов

Удаление корней разрушенных зубов

Анестезия, щипцы

Устранение очагов инфекции

Травма слизистой обо­ лочки рта способствует развитию кандидоза

106

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ К Л И Н И Ч Е С К И Х К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Этапы лечения Общее лечение

Местное лечение

ФОРМ

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

лево-

Суточная доза не ме­ нее 7 млн. ЕД/сут (в таблетке 500 000 ЕД)

Воздействие на гри­ бы Candida

Химиотерапевтическая активность про­ тив патогенных дрож­ жевых грибов

Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, флукостат)

Суточная доза внутрь 50—100 мг

Воздействие на гри­ бы Candida

Ингибирует грибковые ферменты, блокируя синтез стеролов в клет­ ках грибов и нарушая проницаемость кле­ точной стенки, вызы­ вает их гибель

Низорал или кетоконазол

Суточная внутрь 200 мг

Воздействие на гри­ бы Candida при об­ ширных и длительно текущих грибковых поражениях, неэф­ фективности ниста­ тина

Тормозит биосинтез эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, изменяя ее проницае­ мость. Создаются бла­ гоприятные условия для фагоцитоза Candida лейкоцитами. Курс ле­ чения проводится при всех формах кандидоза

Ламизил (Швей­ цария)

Суточная доза внутрь 125—250 мг. Курс лечения 14—18 дней с повторным бактериоскопическим исследованием

Йодида калия 3% раствор

1 столовая ложка 3 раза в день внутрь (запивать теплым молоком)

Уменьшение сухо­ сти, ощелачивание среды в полости рта

Раздражение паренхи­ мы ткани слюнных желез и усиление слю­ ноотделения, проти­ вогрибковое действие

Сангвиритрин 1% линимент, 0,2% спиртовой рас­ твор

Аппликации на об­ ласть поражения

Воздействие на гри­ бы Candida

Антимикробное и про­ тивогрибковое дейст­ вие

Воздействие на гри­ бы Candida

Улучшение очищения полости рта, антисеп­ тическое действие, ощелачивание среды в полости рта

Средства лечения Нистатин, рин

доза

20% раствор буры в глицерине

Анилиновые кра­ сители (генциановый фиолетовый, метиленовый си­ ний, жидкость Кастеллани)

Аппликации на уча­ стки поражения

Воздействие на гри­ бы Candida

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

107

Л Е Ч Е Н И Е КАНДИДОЗНОГО ГЛОССИТА, Д Р О Ж Ж Е В О Й ЗАЕДЫ, КАНДИДОЗНОГО ХЕЙЛИТА Этапы лечения Местное лечение

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Мази 3—4% нис­ татиновая, 5% левориновая, 0,5% декаминовая, 1% канестеновая (Польша), ламизил (крем), кандид (крем), кандид (лосьон по 20 мл во флаконе), низорал (крем)

Аппликации на об­ ласть поражения 3— 4 раза в сутки

Воздействие на гри­ бы Candida

Противогрибковое и антибактериальное действие

Воздействие на гри­ бы Candida

Антисептическое дей­ ствие, ощелачивание среды

20% раствор буры в глицерине

При всех формах кандидоза слизистой оболочки полости рта п о к а з а н ы п о л и в и т а м и н ы (пангексавит, декамевит, ундевит, квадевит) для улучшения о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , диета с о г р а н и ч е н и е м угле­ водов, л е ч е н и е о б щ и х з а б о л е в а н и й и устранение х р о н и ч е с к и х очагов и н ф е к ц и и . Прогноз благоприятный. П р и н е з а к о н ч е н н о м и л и н е п о л н о ц е н н о м л е ч е н и и в о з м о ж е н переход з а б о л е в а н и я в х р о н и ч е с к у ю форму. Профилактика: в ы я в л е н и е и л е ч е н и е больных кандидозом, обоснованное применение антибио­ т и к о в (сочетание с п р о т и в о г р и б к о в о й т е р а п и е й ) , профилактика микротравм слизистой оболочки полости рта, с а н и т а р н ы й надзор за п и щ е в ы м и предприятиями, овощехранилищами, выявление и лечение больных сахарным диабетом, гигиени­ ческая обработка детских игрушек, предметов обихода, м о л о ч н ы х бутылочек с с о с к а м и , с о б л ю ­ д е н и е п р а в и л г и г и е н ы , с а н а ц и я полости рта, с в о е ­ в р е м е н н о е и п р а в и л ь н о е изготовление с ъ е м н ы х протезов. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 48 лет обратился к стоматологу с ж а ­ л о б а м и на сухость и ж ж е н и е во рту, б е л ы й налет н а я з ы к е . Б о л е н в течение 2 нед. В а н а м н е з е д л и т е л ь ­ н о е л е ч е н и е б р о н х и а л ь н о й астмы п р е п а р а т а м и , содержащими глюкокортикостероиды. П р и осмотре на с п и н к е я з ы к а , м я г к о м небе, щеках о б и л ь н ы й налет белого цвета, н а п о м и н а ю ­ щ и й творожистую массу; после его удаления о б ­ нажается гладкая г и п е р е м и р о в а н н а я поверхность

слизистой оболочки; сосочки языка сглажены. Л е ч е н и е не проводилось. Установите предварительный диагноз, со­ ставьте план о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я . КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 72 лет предъявляет ж а л о б ы на п е ­ р и о д и ч е с к о е п о я в л е н и е к о р о ч е к в углах рта в тече­ н и е 2 мес. В а н а м н е з е г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь; н о с и т с ъ е м н ы е п л а с т и н о ч н ы е п р о т е з ы на верхней и н и ж н е й челюстях в т е ч е н и е 5 лет. Высота н и ж н е й трети л и ц а с н и ж е н а . В выра­ ж е н н ы х к о ж н ы х складках в углах рта справа и с л е ­ ва с л а б о м о к н у щ и е э р о з и и , о к р у ж е н н ы е т о н к и м и с е р ы м и ч е ш у й к а м и . К р а с н а я к а й м а губ сухая. С л и з и с т а я оболочка протезного л о ж а на верх­ н е й челюсти г и п е р е м и р о в а н а , сухая, слабо болез­ н е н н а я . Налет отсутствует. Гигиеническое с о с т о я ­ н и е с ъ е м н ы х протезов неудовлетворительное. Д л я л е ч е н и я п р и м е н я л и с ь отвары р о м а ш к и и ш а л ф е я , без э ф ф е к т а . П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, наметьте п л а н обследования и л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. П р и ч и н а кандидоза: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) д и с б а к т е р и о з ; 4) аллергия на а н т и б и о т и к и ;

108

4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана

5) неудовлетворительное г и г и е н и ч е с к о е с о ­ с т о я н и е п о л о с т и рта. 2. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и кандидозе: 1) бугорок; 2) папула; 3) к о р к а ; 4) налет; 5) п я т н о . 3. Условия п р о я в л е н и я п а т о г е н н о с т и гриба Candida: 1) аллергия н а пластмассу; 2) г и п о в и т а м и н о з В , В , Р Р ; 3) д л и т е л ь н ы й п р и е м а н т и б и о т и к о в ; 4) и м м у н о д и ф и ц и т н о е с о с т о я н и е ; 5) н а р у ш е н и е углеводного о б м е н а ; 6) стресс; 7) п р о ф е с с и о н а л ь н а я вредность; 8) травма с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта. 4. Д и а г н о з подтверждается и с с л е д о в а н и е м : 1) р е н т г е н о л о г и ч е с к и м ; 2) ц и т о л о г и ч е с к и м ; 3) и м м у н о л о г и ч е с к и м ; 4) б а к т е р и о с к о п и ч е с к и м . 5. М а т е р и а л д л я и с с л е д о в а н и я берут: 1) д о е д ы ; 2) после е д ы ; 3) н а т о щ а к . 6. Возбудитель кандидоза: 1) ф у з о б а к т е р и и ; 2)гонококки; 3) гриб Candida; 4) г е м о ф и л ь н а я палочка. 7. Налет п р и к а н д и д о з е содержит: 1) е д и н и ч н ы е к л е т к и Candida и к л е т к и э п и ­ телия; 2) смешанную флору полости рта, лейкоциты; 3) ф у з о б а к т е р и и , ф и б р и н , клетки э п и т е л и я ; 4) п о ч к у ю щ и е с я ф о р м ы бластоспор и д р о ж ­ жевой псевдомицелий. 8. О с т р ы й п с е в д о м е м б р а н о з н ы й кандидоз д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) п л о с к и м л и ш а е м ; 2)лейкоплакией; 3) глоссалгией; 4) В И Ч - и н ф е к ц и е й ; 5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом; 6) о с т р ы м г е р п е т и ч е с к и м стоматитом; 7) н е в р и т о м я з ы ч н о г о нерва. 9. Д р о ж ж е в у ю заеду д и ф ф е р е н ц и р у ю т с заедой: 1) с т р е п т о к о к к о в о й ; 2) туберкулезной; 2

6

3) с и ф и л и т и ч е с к о й ; 4)авитаминозной; 5) э к з е м а т о з н о й . 10. Воздействие п р о т и в о г р и б к о в о й т е р а п и и : 1) с и м п т о м а т и ч е с к о е ; 2) э т и о т р о п н о е ; 3) патогенетическое. 11. К п р о т и в о г р и б к о в ы м препаратам относят: 1) н и с т а т и н и д и а з о л и н ; 2) л е в о р и н и ф л у к о н а з о л ; 3) л а м и з и л и н и з о р а л ; 4) г е н т а м и ц и н и м е т р о н и д а з о л ; 5) к а л и я йодид и с а н г в и р и т р и н . 12. Средства местного л е ч е н и я кандидоза: 1) щ е л о ч н ы е п о л о с к а н и я ; 2) мазь к а н е с т и н ; 3) 20% раствор буры в г л и ц е р и н е ; 4) мазь с о л к о с е р и л ; 5) о к с о л и н о в а я мазь; 6) к р е м л а м и з и л . 13. О г р а н и ч е н и е в п и щ е в о м р а ц и о н е п р и к а н ­ дидозе: 1) ж и р о в ; 2) углеводов; 3)белков; 4) м и н е р а л ь н ы х солей. 14. П р о г н о з з а б о л е в а н и я : 1) б л а г о п р и я т н ы й ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 4-4. 7-4. 10-2. 13-2.

2-4. 5-3. 8-1,2,3,4,5. 11-2,3. 14-1.

3-2,3,4,5,7,8. 6-3. 9-1,2,3,4. 12-1,2,3,6.

4.4. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ВЕНСАНА Язвенно-некротический стоматит Венсана (рис. 4-21) — и н ф е к ц и о н н о е а л ь т е р а т и в н о - в о с палительное заболевание слизистой оболочки п о л о с т и рта, в о з н и к а ю щ е е н а ф о н е с н и ж е н и я р е ­ активности организма и неблагоприятных усло­ в и й в п о л о с т и рта. Д р у г и е н а з в а н и я з а б о л е в а н и я : я з в е н н ы й стоматит, ф у з о с п и р о х е т о з н ы й с т о м а ­ тит, с т о м а т и т В е н с а н а , « Т р а н ш е й н ы й » рот. Одним из первых выявил и н ф е к ц и о н н у ю приро­ ду з а б о л е в а н и я ф р а н ц у з с к и й б а к т е р и о л о г В е н с а н (1895).

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Возбудителями заболевания являются фузоба­ ктерии {Bad. fusiformis) и спирохеты (Borrelia vincenti). Под действием ряда неблагоприятных мест­ ных и общих факторов количество фузобактерии и спирохет, в норме являющихся сапрофитами (резидентной флорой) полости рта, резко возрас­ тает, что приводит к язвенно-некротическому по­ ражению десны и слизистой оболочки полости рта. Стоматит Венсана часто развивается после стрессов, заболеваний, переохлаждения, опера­ тивных вмешательств, может осложнять травма­ тические, трофические, раковые язвы; быть с и м ­ птомом заболеваний крови, лучевых поражений; интоксикаций солями тяжелых металлов, В И Ч инфекции. У больных стоматитом Венсана отме­ чаются неудовлетворительное гигиеническое с о ­ стояние полости рта, зубные отложения, острые края кариозных зубов, глубоко посаженные и с ­ кусственные коронки, перикоронит третьих м о ­ ляров нижней челюсти, воспалительные заболева­ ния тканей пародонта. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую ф о р ­ мы, а также острый и хронический процесс. По локализации различают гингивит Венсана, гингивостоматит (стоматит) Венсана и ангину Венсана. От тяжести процесса зависит выраженность при­ знаков интоксикации: общей слабости, головной

109

Рис. 4-21. Язвенно-некротический стоматит боли, повышения температуры тела, ломоты в су­ ставах и мышцах, нарушения сна и аппетита, склонности к обморочным состояниям. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном и отечном основании имеется одна или несколько язв, покрытых серым налетом. На­ иболее часто язвы локализуются в ретромолярном пространстве, на слизистой оболочке щек по ли­ нии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка. Десна при вовлечении в патологический процесс гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении. Межзубные сосочки с явлениями некроза. Резкий гнилостный запах изо рта. Возмо­ ж е н тризм. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Боль, жжение слизистой оболочки рта, усиливающееся при приеме пи­ щи, разговоре

Раздражение нервных окончаний токсинами, медиаторами воспаления, химическими и ме­ ханическими раздражителями. Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, десны вследствие гиперергической реакции с выделением веществ, приводящих к ограни­ ченному некрозу

Слабость, плохое самочувствие, го­ ловная боль, повышение температуры тела, склонность к обморокам, нару­ шение сна Гнилостный запах изо рта. Усиление слюноотделения. Ограниченное от­ крывание рта

Общая интоксикация продуктами распада некротизированных участков слизистой обо­ лочки рта и токсинами микроорганизмов

Болезненные язвы на слизистой обо­ лочке рта с плотным белым налетом

К процессу альтерации присоединяется пролиферативное воспаление, при котором проис­ ходит размножение соединительнотканных клеток, преимущественно лимфоцитов, плаз­ матических клеток, фибробластов. Затем обра­ зуется богатая клетками грануляционная ткань

Опрос жалобы острое течение

хроническое течение

Активизация анаэробной инфекции

110

4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана Кровоточивость десны

Расширение капилляров и венул вследствие воздействия на них медиаторов воспаления

Гнилостный запах изо рта

Активация анаэробной флоры

начало заболевания

Острое. Заболевание не склонно к са­ моизлечению. Начало заболевания можно связать с воздействием общих факторов: ОРВИ, ангиной, гриппом, вирусными заболеваниями, переохла­ ждением, неполноценным питанием; местных факторов: плохой гигиеной рта, множественным кариесом, перикоронитом, хронической механиче­ ской травмой, воспалительными про­ цессами в пародонте

Снижение резистентности организма; нару­ шение микроциркуляции

эффективность проведенного ранее лечения

Отсутствие эффекта

Неправильный выбор лекарственных средств. Позднее обращение к врачу

Возраст

Преимущественно лица в возрасте 1 7 - 3 0 лет

Возникновению заболевания способствуют неблагоприятные местные факторы

Перенесенные и сопутствующие заболевания

ОРВИ, ангина, грипп, вирусные забо­ левания, переохлаждение

Снижение резистентности организма и сли­ зистой оболочки полости рта в результате на­ рушения микроциркуляции, нервной трофи­ ки, фагоцитарной активности клеточных элементов

Материально-бытовые условия

Неполноценное питание, нарушение режима труда и отдыха, перегрузки

Способствуют снижению иммунитета

Кожные покровы лица бледные

Результат интоксикации

У некоторых больных асимметрия ли­ ца в результате отека мягких тканей

В очаге воспаления затруднен отток крови и лимфы, что вызывает их выход в ткань; разви­ вается отек

Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкие, слегка болезнен­ ные, не спаяны с окружающими тка­ нями

Барьерная реакция лимфоидной ткани на по­ ступление инфекции из очагов поражения по­ лости рта

гигиеническое состояние

Обильный мягкий налет, над- и поддесневой зубной камень

Зубной камень препятствует нормальному слущиванию поверхностных слоев эпителия, закрывает вход в десневые карманы и создает тем самым благоприятные условия для разви­ тия анаэробной инфекции

состояние зубных рядов

Острые края зубов, пломб, множест­ венный кариес, глубоко посаженные коронки

Хроническая травма слизистой оболочки дес­ ны приводит к снижению резистентности слизистой оболочки, возникают благоприят­ ные условия для активизации спирохет и фузобактерий

Перикоронит

Способствует скоплению микрофлоры (кок­ ки, палочки, лептотрихии и др.) и активиза­ ции спирохет и фузобактерий

•

Анамнез

Осмотр внешний осмотр

Осмотр полости рта

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта

111

В местах травмы одна или несколько язв. Наиболее часто язвы локализуются на сли­ зистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка, в ретромолярной области. Язвы имеют мягкие неровные края, толстый некротический на­ лет серовато-зеленого цвета, после удале­ ния которого видно рыхлое, сильно крово­ точащее дно. Уплотнения в основании и вокруг язвы нет. Окружающие ткани отеч­ ны, резко гиперемированы

При серозном воспалении происходит выделение биологически активных ве­ ществ, приводящих к ограниченному некрозу слизистой оболочки рта. Воспа­ лительная гиперемия в зоне действия патогенного фактора ограничена очагом поражения

общий анализ крови

Без изменений. Сдвиг формулы влево (лейкоцитоз, повышенная СОЭ)

Интоксикации нет. Повышенная СОЭ — результат сдвига белковых фракций крови в сторону грубодисперсных бел­ ков. Лейкоцитоз — результат стимуля­ ции лейкопоэза при инфекционном за­ болевании

цитологический метод

Картина неспецифического воспаления. В начале заболевания отмечаются резкое преобладание нейтрофилов в состоянии распада, увеличение фагоцитирующих нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов. Позже наряду с распавшимися нейтрофилами появляются полноценные фагоцитирущие нейтрофилы, много гистиоцитов. При начавшейся эпителизации есть пласты молодых эпителиальных клеток

Присутствие эритроцитов — результат кровоточивости язвенной поверхности. Гранулоциты осуществляют фагоцитар­ ную функцию

бактериоскопический метод

В поверхностных слоях обилие спирохет (Borrelia vincenti), веретенообразных пало­ чек (Bact. fusiformis) и обычной микрофло­ ры полости рта. В глубоких слоях почти чи­ стая культура фузобактерий и спирохет. В период заживления язв количество спиро­ хет и фузобактерий уменьшается

серологическое исследование крови

Диагностика специфических заболеваний

осмотр слизистой оболочки полости рта

Дополнительные методы исследования

V

Консультации специа­ листов

По показаниям

Фузобактерий и спирохеты подавляют рост другой микрофлоры полости рта и могут представлять почти чистую куль­ туру

Ведущее значение в развитии заболевания имеет снижение реактивных сил организ­ ма (иммунитета) — результат перенесен­ ных или сопутствующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Молодой возраст больных (до 30 лет). Слабость, снижение аппетита, недомогание. Бледность кожных покровов. Язвенно-некротический гингивостоматит. Регионарные лим­ фатические узлы увеличены, болез­ ненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Клиническую картину определяют геморраги­ ческий, гиперпластический, анемический и ин­ токсикационный синдромы. Геморрагический синдром проявляется в виде петехий, экхимозов, гематом на коже и слизистой оболочке по­ лости рта. В полости рта резкая кровоточивость десны, кровоизлияния на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на языке, небе.

Заболевания крови острый лейкоз

112

4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана Спонтанные кровотечения. Гиперпластические процессы на небе, десне, спинке языка. Боль в интактных зубах и челюстях, в костях. Анализ крови: в лейкограмме преобладание недифференциро­ ванных клеток крови; количество эритроцитов 1— 1,5 млн. в 1 мм . Общее количество лейкоцитов при остром лейкозе колеблется от лейкопенических цифр до 200 000—300 000 в 1 мм крови и бо­ лее. При бактериоскопическом исследовании от­ сутствие выраженного фузоспирохетоза 3

3

хронический лейкоз

Слабость, утомляемость, снижение аппетита. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта. Регионарные лимфа­ тические узлы увеличены, болез­ ненны, мягкие на ощупь, не спая­ ны с окружающими тканями

Определяется у лиц в возрасте 30—60 лет. Боль в ко­ стях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлия­ ния на коже и слизистых оболочках. Послеэкстракционные кровотечения. Картина крови: в начале заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе­ ние базофилов, затем нарастает количество лейко­ цитов, эозинофилов, базофилов. Число зрелых гранулоцитов резко падает. Прогрессирует анемия

агранулоцитоз

Слабость, недомогание. Бледность кожных покровов. Язвенно-нек­ ротические процессы слизистой оболочки рта. Регионарные лим­ фатические узлы увеличены, бо­ лезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Отсутствие воспалительной реакции ткани, окру­ жающей очаги некроза. Анализ крови: лейкопе­ ния, нейтропения вплоть до полного исчезнове­ ния гранулоцитов. Анемия и тромбоцитопения. Отсутствие зрелых нейтрофилов. При бактерио­ скопическом исследовании отсутствие выражен­ ного фузоспирохетоза

Твердый шанкр (язвенная форма)

Язва на слизистой оболочке рта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Длительное существование безболезненной язвы с плотными краями и основанием. В соскобе с язвы обнаруживают бледную трепонему. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены (склераденит). Реакция Вассермана положительная че­ рез 3 нед. после возникновения твердого шанкра

Травматическая язва

Болезненная язва на слизистой оболочке полости рта, боль при приеме пищи. Регионарные лим­ фатические узлы увеличены, бо­ лезненны

Язва располагается на участке хронической травмы, может существовать долго, ее основание инфильт­ рировано. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта, сопровождаю­ щая неспецифическое воспаление (кокки, палочки, лептотрихии). Единичные фузобактерий и спирохе­ ты. Гнилостный запах изо рта нехарактерен. Устра­ нение травмирующего фактора, как правило, при­ водит к заживлению язвы через 5—6 дней

Распадающаяся злокачественная опухоль (рак, саркома)

Язва на слизистой оболочке полос­ ти рта может располагаться в месте действия травмирующего фактора (острые края зубов и др.). Регио­ нарные лимфатические узлы уве­ личены, болезненны

Преимущественно у людей пожилого возраста. Длительное существование (до нескольких меся­ цев) язвы, отсутствие тенденции к заживлению пос­ ле устранения травмы, уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания. Лимфатические уз­ лы спаяны с окружающими тканями. Раковая язва не всегда связана с механической травмой. Цитоло­ гически определяются конгломераты атипичных клеток с характерным для них клеточным и ядер­ ным полиморфизмом. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта

Трофическая язва

Язва на слизистой оболочке рта, боль во время еды разной выражен­ ности, возможна связь с травмиру­ ющими факторами

Язва с вялым, длительным течением без тенден­ ции к эпителизации даже после устранения трав­ мирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недос­ таточностью II—III степени. Язва покрыта фибри­ нозным налетом, слабо болезненна, окружающая слизистая оболочка незначительно воспалена. Эпителизация возможна только при лечении об­ щего заболевания

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

113

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА Средства лечения

Этапы лечения

Цель использования препаратов

Механизм действия препаратов

Л е ч а т ; в поликлинике Обезболивание инъекционное (при генерализо­ ванном процессе)

1—2% раствор лидокаина, 4% раствор артикаина, 0,5— 1% раствор мепивакаина

аппликационное

1% раствор дикаина, 10% раствор лидокаина, 10% раствор пиромекаина, ксилонор спрей

Для безболезненного удаления наддесне­ вого зубного камня, некротических масс с поверхности язв и десны

Блокада натриевых каналов в кле­ точной мембране нерва, в резуль­ тате чего не возникает деполяриза­ ция мембраны и по аксону не проходит нервный импульс Блокируют чувствительные окон­ чания нервных волокон

Очищение некротической поверхности

Протеолитические фермен­ ты: трипсин, химотрипсин, химопсин, лидаза (в виде аппликаций на 10 мин. на участки некроза)

Лизис и удаление не­ кротических масс

При местном действии расщепля­ ют некротизированные ткани, разжижают вязкие секреты, экссу­ даты

Антибактериальная терапия

Антисептики (полоскания, орошения, аппликации, ро­ товые ванночки). Начинают антисептическую обработку перекисью водорода, а затем применяют препараты в лю­ бой последовательности: 1% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор перманганата калия 1:5000, 0,06% раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:1000, лизоцим ('/ чайной ложки на стакан воды), настойка календулы (1 чайная ложка на стакан воды), раствор этакридина лактата 1:1000

Устранить или осла­ бить действие вто­ ричной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку

Перекись водорода оказывает ан­ тисептическое действие за счет вы­ деления атомарного кислорода. Бактерицидное действие на мик­ рофлору. Очищающее, дезодори­ рующее действие. Денатурация белка бактериальной клетки. Лизо­ цим — ферментный препарат, яв­ ляется естественным фактором ан­ тибактериальной защиты

Сангвиритрина 1 % лини­ мент, 0,2% спиртовой рас­ твор, 1 % водный раствор

Для борьбы с анаэ­ робной микрофло­ рой, а также для за­ живления язв

Метронидазол в виде апп­ ликаций на очаги пораже­ ния

Для подавления па­ тогенной микрофло­ ры

Обладает антимикробной актив­ ностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действует на дрожжеподобные грибы и трихомонады. Имеет также антихолинэстеразную активность Подавляет 90% анаэробной инфек­ ции, легко проникает в бактериаль­ ную клетку, образует высокотоксич­ ные вещества, разрушающие ДНК

Обработка кариозных поло­ стей концентрированными растворами антисептиков с последующим наложением временных пломб, сошлифовывание острых краев зу­ бов, удаление наддесневого зубного камня

Устранение инфекции

2

Устранение травматических факторов

очагов

Устранение действия раздражаю­ щих факторов и исключение пато­ генного влияния микрофлоры

114

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

Стимуляция процессов регенерации (при начинающей­ ся эпителизации, отсутствии некро­ тического налета)

Солкосерил, витамины А, Е, линимент тезана, мефенаминат натрия, сок ка­ ланхоэ, алоэ

Стимуляция репаративных процессов

Улучшение метаболизма и трофики тканей. Стимуляция процессов ре­ генерации

Витамины и их аналоги: 0,5—1% водный раствор галаскорбина

Для ускорения эпи­ телизации при боль­ ших язвенных пора­ жениях

Комплексное соединение натриевых солей аскорбиновой кислоты. Дей­ ствие препарата связано с наличием аскорбиновой кислоты (около 20%) и вяжущим действием галлата на­ трия. Галловая кислота и ее соли в некоторой степени обладают свойст­ вами витамина Р

Санация полости рта в период выздоровления

Профессиональная гигие­ на полости рта. Лечение кариеса и его осложнений, удаление разрушенных зу­ бов. Лечение болезней па­ родонта. Протезирование Лечение на дом

Обезболивание

Комплексный препарат в состав которого входят: Гексаметилентетрамин 2,0 мл; пиромекаин 1,0 мл; дистиллированная вода до 200,0 мл, 1—2% раствор лидокаина, 3—5% раствор тримекаина, ротовые ван­ ночки за 5—7 мин. до»еды и перед чисткой зубов

Для безболезненного приема пищи и ан­ тисептической обра­ ботки слизистой оболочки рта Устра­ нить или ослабить болевые ощущения при приеме пищи, антисептической об­ работке

Антибактериальная терапия

Полоскания растворами антисептиков: 0,25% рас­ твор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина (5—6 раз в день и после ка­ ждого приема пищи)

Устранить или осла­ бить действие вто­ ричной микрофлоры

Метронидазол 0,25 2 раза в день в течение 7—10 дней

Для борьбы с инфек­ цией

Подавляет 90% анаэробов

П роти вовоспалительная терапия

Антигистаминные препа­ раты: тавегил, пипольфен, димедрол, фенкарол

Воздействие на пато­ генез заболевания

Уменьшают реакцию на гистамин, снижают проницаемость капилля­ ров, предупреждают развитие отеков тканей

Витаминотерапия

Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10— 12 дней

Уменьшить раздра­ жение" слизистой оболочки рта, укре­ пить стенки капил­ ляров, уменьшить кровоточивость дес­ ны, повысить реак­ тивность организма

Аскорбиновая кислота участвует в ре­ гулировании окислительно-восстано­ вительных процессов, свертываемости крови и регенерации тканей, в обра­ зовании стероидных гормонов, в син­ тезе коллагена и проколлагена, а так­ же в нормализации проницаемости капилляров. Обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Ру­ тин (витамин Р) уменьшает ломкость и проницаемость капилляров, оказы­ вает противовоспалительное дейст­ вие. Применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудов. Назначается совместно с витамином С

Анестетики блокируют чувствитель­ ные окончания нервных волокон слизистой оболочки рта

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта Рекомендации: щ а д я щ а я д и е т а п о в ы ш е н н о й энергетической ценности (овощные пюре, фрук­ т ы , с о к и , м о л о ч н ы е продукты). Профилактика: п р о ф и л а к т и ч е с к и е о с м о т р ы у стоматолога (не реже 3—4 раз в год), с о б л ю д е н и е г и г и е н ы полости рта, з д о р о в ы й образ ж и з н и , за­ каливание организма, полноценное питание. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н о й 18 лет предъявляет ж а л о б ы на боль и припухлость л е в о й щ е к и , затрудненное о т к р ы в а ­ н и е рта. Л е в о с т о р о н н я я а с и м м е т р и я л и ц а в результате отека м я г к и х т к а н е й щ е к и , рот открывается на 2 см. У зуба 38 п р о р е з а л и с ь два м е д и а л ь н ы х бугра, имеется н а в и с а ю щ и й к а п ю ш о н с э р о з и р о в а н н ы м краем, покрытым некротическим налетом. На с л и з и с т о й оболочке щ е к и в области зубов 38, 37 имеется р е з к о б о л е з н е н н а я э р о з и я , п о к р ы т а я н е к ­ р о т и ч е с к и м налетом. Д и а г н о з : п е р и к о р о н и т зуба 38. Н а з н а ч е н о удаление зуба 38. Уточните д и а г н о з . С о г л а с н ы л и вы с н а з н а ч е н ­ н ы м л е ч е н и е м ? Составьте п л а н о б с л е д о в а а н и я и л е ч е н и я . К а к о й будет в а ш а тактика? КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

Б о л ь н о й 23 лет о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на р е з ­ кую боль в полости рта, н е п р и я т н ы й запах и з о рта, п о в ы ш е н н о е с л ю н о о т д е л е н и е . Отмечает п л о ­ хое самочувствие, слабость, головную боль, в ы с о ­ кую температуру тела (38,5°С), отсутствие а п п е т и ­ та, сна. Считает себя б о л ь н ы м 3 д н я . П р и осмотре: к о ж н ы е п о к р о в ы б л е д н ы е , р е г и ­ о н а р н ы е л и м ф о у з л ы справа у в е л и ч е н ы , п о д в и ж ­ н ы , б о л е з н е н н ы . В п о л о с т и рта о б и л ь н ы й м я г к и й налет на зубах. Д е с н а отечна, г и п е р е м и р о в а н а . П о с л е с н я т и я м я г к о г о налета отмечается н е к р о т и ­ ческая к а й м а п о к р а ю межзубных с о с о ч к о в в обла­ сти п е р е д н е й группы зубов н и ж н е й челюсти. Поставьте д и а г н о з , назовите п р и ч и н ы заболе­ в а н и я , составьте п л а н о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й с т о м а т и т и м е е т природу: 1)аллергическую; 2) и н ф е к ц и о н н у ю ; 3) аутоиммунную. 2. Возбудителями з а б о л е в а н и я я в л я ю т с я : 1)аэробы; 2) а н а э р о б ы .

115

3. Фузобактерий и спирохеты являются флорой: 1) р е з и д е н т н о й ; 2) п а т о г е н н о й . 4. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­ ского гингивостоматита Венсана: 1) резкая кровоточивость д е с н ы ; 2) бледность к о ж н ы х п о к р о в о в ; 3) р е г и о н а р н ы й л и м ф а д е н и т ; 4) г н и л о с т н ы й запах и з о рта; 5) п о я в л е н и е и б ы с т р о е р а з р у ш е н и е пу­ зырьков; 6) боль п р и п р и е м е п и щ и ; 7) п о в ы ш е н и е температуры тела; 8) о б щ е е н е д о м о г а н и е . 5. Д л я д и а г н о с т и к и с т о м а т и т а В е н с а н а н е ­ обходимо провести дополнительное исследо­ вание: 1) р е н т г е н о г р а ф и ю альвеолярного отростка; 2) а н а л и з к р о в и на содержание глюкозы; 3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ; 4) а н а л и з к р о в и н а р е а к ц и ю Вассермана; 5) а н а л и з к р о в и на В И Ч ; 6) б а к т е р и о с к о п и ю с о с к о б а с очага п о р а ­ жения. 6. Д л я местного л е ч е н и я я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­ ского стоматита п р и м е н я ю т : 1) а н т и с е п т и к и ; 2) к е р а т о п л а с т и к и ; 3) п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т ы ; 4) п р и ж и г а ю щ и е средства; 5) о б е з б о л и в а ю щ и е средства; 6) п р о т и в о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы . 7. Общее лечение больного стоматитом Венсана: 1) ж а р о п о н и ж а ю щ и е средства; 2) п о л и в и т а м и н ы ; 3) а н т и м и к р о б н ы е средства; 4) г о р м о н а л ь н ы е средства; 5) а н т и г и с т а м и н н ы е средства; 6) п р о т и в о м а л я р и й н ы е п р е п а р а т ы . 8. А к т и в н о с т ь ю в о т н о ш е н и и а н а э р о б н о й ф л о ­ р ы обладает: 1) с о л к о с е р и л ; 2) трихопол; 3) й о д и н о л . 9. Л е ч е н и е зубов у больных я з в е н н о - н е к р о т и ­ ч е с к и м стоматитом Венсана проводят: 1) в остром периоде; 2) после стихания воспалительных я в л е н и й . 10. Прогноз язвенно-некротического стоматита: 1) б л а г о п р и я т н ы й ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й .

116

4.5. С и ф и л и с

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2-2. 4-1,2,3,4,6,7,8. 6 - 1,2,3,5. 7 - 1 , 2 , 3 , 5 . 9-2. 10-1.

3—1. 5-1,5,6. 8-2.

4.5. СИФИЛИС Сифилис — хроническое инфекционное забо­ левание, вызываемое бледной трепонемой. С и ­ ф и л и с и м е е т в о л н о о б р а з н о е т е ч е н и е со с м е н о й активных и скрытых периодов, последователь­ ным изменением клинической и патологоанатомической картины. При сифилисе поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, н е р в н а я система. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я в а р ь ­ ируют от слабо в ы р а ж е н н о г о в о с п а л е н и я до о б р а ­ з о в а н и я с п е ц и ф и ч е с к и х глубоких и н ф е к ц и о н н ы х гранулем, с д а в л и в а ю щ и х и р а з р у ш а ю щ и х о р г а н ы и ткани. Различают приобретенный и врожденный си­ филис. Приобретенный сифилис подразделяют п о к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к е , и з м е н я ю щ е й с я во в р е м е н и , на и н к у б а ц и о н н ы й , п е р в и ч н ы й , в т о р и ч ­ ный и третичный периоды, врожденный сифилис — на р а н н и й и п о з д н и й . В о п р о с ы в р о ж д е н н о г о с и ф и л и с а п о д р о б н о излагаются в курсе д е т с к о й т е р а п е в т и ч е с к о й стоматологии. Б л е д н а я т р е п о н е м а (возбудитель с и ф и л и с а ) — ф а к у л ь т а т и в н ы й а н а э р о б , имеет с п и р а л е в и д н у ю форму, х о р о ш о п о д в и ж н а . Во в н е ш н е й среде м а ­ лоустойчива к в о з д е й с т в и ю ф и з и ч е с к и х и х и м и ч е ­ ских ф а к т о р о в . Погибает п р и температуре 55°С в течение 25 м и н . и п р и в ы с ы х а н и и . Б л е д н а я т р е п о ­ н е м а м о ж е т находиться в л ю б ы х ж и д к о с т я х и э к с ­ судатах. М о ч а , пот, с л ю н а , слезная ж и д к о с т ь не содержат бледных т р е п о н е м , н о возбудители м о ­ гут п р и с о е д и н я т ь с я к ф и з и о л о г и ч е с к и м секретам и э к с к р е т а м в в ы в о д н ы х путях. Пути заражения: — п о л о в о й — п р и п о л о в о м к о н т а к т е бледная т р е п о н е м а попадает на слизистую оболочку партнера с о т д е л я е м ы м твердого ш а н к р а ,

э р о з и в н ы х папул, и з с л и з и п р о б к и к а н а л а шейки матки, спермы; — внеполовой: • б ы т о в о й — через и н ф и ц и р о в а н н ы е п р е д ­ меты при общем пользовании, например посудой, губной п о м а д о й , д у х о в ы м и му­ зыкальными инструментами, мундштука­ м и , сигаретами, п р и поцелуе; • профессиональный — у медицинских ра­ б о т н и к о в во в р е м я о п е р а ц и й , в с к р ы т и й , и н ъ е к ц и й , п р и стоматологических и г и ­ н е к о л о г и ч е с к и х осмотрах и др.; • г е м о т р а н с ф у з и о н н ы й — п р и непосредст­ в е н н о м п о п а д а н и и бледной т р е п о н е м ы в к р о в ь во в р е м я т р а н с ф у з и и (редко); • п л а ц е н т а р н ы й — бледная т р е п о н е м а п о ­ п а д а е т от б о л ь н о й с и ф и л и с о м м а т е р и в о р г а н и з м плода через плаценту, в р е ­ зультате ч е г о р а з в и в а е т с я в р о ж д е н н ы й сифилис. Д л я з а р а ж е н и я человека с и ф и л и с о м н е о б х о ­ д и м о п о п а д а н и е бледной т р е п о н е м ы на к о ж у и л и слизистую оболочку, ц е л о с т н о с т ь к о т о р о й н а р у ­ ш е н а . О д н а к о допускается в о з м о ж н о с т ь з а р а ж е ­ н и я и через н е п о в р е ж д е н н у ю слизистую оболочку, в т о м числе слизистую оболочку рта. Течение с и ф и л и с а волнообразное, с опреде­ л е н н о й периодичностью, с в я з а н н о й с постепен­ н ы м и з м е н е н и е м к л и н и ч е с к о й и морфологической картин. Такое течение объясняется р а з в и в а ю щ и м ­ ся и н ф е к ц и о н н ы м иммунитетом, н а п р я ж е н н о с т ь которого п о с т е п е н н о нарастает. В и н к у б а ц и о н н о м п е р и о д е с и ф и л и с не в ы я в ­ ляется никакими методами. Инкубационный пе­ р и о д не имеет н и к а к и х к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в , длится с м о м е н т а з а р а ж е н и я д о п о я в л е н и я п е р в о ­ го к л и н и ч е с к о г о с и м п т о м а — твердого ш а н к р а , в среднем 3—4 нед. Проникая в организм, бледные трепонемы р а з м н о ж а ю т с я и р а с п р о с т р а н я ю т с я по л и м ф а т и ­ ч е с к о й системе. Током к р о в и о н и з а н о с я т с я в р а з ­ н ы е о р г а н ы и т к а н и , н о еще не в ы з ы в а ю т к а к и х л и б о патологических и з м е н е н и й .

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта П Е Р В И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (рис. 4-22,

4-23)

Рис. 4-22. Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончике языка

р д

о

и с < м

4 . 2 3 . Первичный сифилис. Твердый шанкр на тверн е

5

е

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО Порядок обследования

117

Выявленные симптомы

СИФИЛИСА Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют; возможны жалобы на «язву» в полости рта, чувство дискомфорта во время еды и при разговоре

Субъективные ощущения отсутствуют или выражены слабо в связи с безболез­ ненностью твердого шанкра

Анамнез пол

Болеют как мужчины, так и женщины

возраст

Чаще в молодом возрасте

перенесенные и сопутствующие заболевания

Соматическая патология отягощает тече­ ние сифилиса и снижает иммунитет

Соматическая патология снижает общий иммунитет, сифилис может протекать в более тяжелой форме

Развитие настоящего заболевания длительность заболе­ вания

эффективность проведенного лечения

Первичный период сифилиса начинается через 3—4 нед после заражения с возник­ новения на месте заражения твердого шанкра и длится 5—7 нед. Лечение не проводилось или было мало­ эффективным

Не был установлен диагноз

Осмотр внешний осмотр

Без особенностей

регионарные лимфатические узлы

Спустя 5—7 дней после появления твердо­ го шанкра увеличиваются чаще подподбородочные и поднижнечелюстные лимфа­ тические узлы (бубон или регионарный склераденит), что является вторичным симптомом первичного сифилиса. При пальпации регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотноэластичной консистенции, подвижны

В регионарных лимфатических узлах происходит бурное размножение блед­ ной трепонемы

118

4.5. С и ф и л и с

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки

На месте внедрения бледной трепонемы на слизистой оболочке рта мясо-красно­ го цвета эрозия, реже язва округлей или овальной формы размером от 3 мм (кар­ ликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтра­ том в основании, несколько приподня­ тыми краями, безболезненная при пальпации. Иногда эрозии покрыты се­ ровато-белым налетом. При присоеди­ нении вторичной инфекции эрозия уг­ лубляется, образуя язву, покрытую грязно-серым некротическим налетом

Развитие твердого шанкра начинается с ограниченной гиперемии, на фоне кото­ рой возникает углубление, а затем некроз с образованием эрозии. Гистологически твердый шанкр представляет собой мощ­ ный воспалительный инфильтрат в со­ единительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Значительная пролиферация эндотелия вплоть до облитерации сосудов

Атипичная локализация твердого шанкра

Атипичная локализация твердого шан­ кра встречается в углах рта, на десне, пе­ реходных складках, языке, миндалинах

углы рта и переходные складки

Твердый шанкр имеет вид трещины, при растяжении которой определяется хара­ ктерная эрозия овальной формы с плот­ ным инфильтратом в основании. В углу рта твердый шанкр может выглядеть как заеда

То же

десна

Твердый шанкр имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде полулуния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра на десне не имеет ника­ ких типичных для сифилиса черт. Диаг­ ностику облегчают регионарный лимфа­ денит и бледная трепонема на поверхности эрозии или язвы

То же

язык

Твердый шанкр чаще бывает одиноч­ ным, обычно в средней трети языка. У лиц со складчатым языком, помимо эро­ зивной и язвенной форм, шанкр в склад­ ках языка имеет щелевидную форму. На спинке языка из-за значительного ин­ фильтрата в основании шанкр резко вы­ ступает над окружающей тканью и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном, поверхность которого ярко гипе­ ремирована. При пальпации безболез­ ненный. Воспаление вокруг шанкра от­ сутствует

Тоже

миндалины

При язвенной форме шанкра миндали­ ны увеличены, уплотнены с одной сто­ роны. На гиперемированном фоне на­ блюдается мясо-красная язва с блюдцеобразными ровными краями. Глотание болезненно. При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет. Имеет­ ся одностороннее увеличение миндали­ ны, которая приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная, чем и от­ личается от банальной ангины. Общее состояние больного не нарушено, темпе­ ратура тела нормальная

Тоже

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО Заболевание

Общие клинические признаки

119

СИФИЛИСА

Отличительные признаки

Простой герпес

Эрозии на губе, иногда с инфильтративным уплотнением в основании

Появлению эрозии предшествует высыпание пу­ зырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Пе­ ред высыпаниями больной ощущает зуд и жжение губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны. Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает при первичном сифилисе. При цитологическом ис­ следовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпе­ се обнаруживаются гигантские многоядерные клет­ ки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра обнаруживается бледная трепонема, чего никогда не бывает при герпесе

Шанкриформная пиодермия

Эрозия или язва на губе или сли­ зистой оболочке рта, плотная в основании, безболезненная при пальпации, сопровождающаяся увеличением регионарных лим­ фатических узлов по типу склераденита

Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии окружена воспалительным ободком, достатачно бы­ стро эпителизируется. На ее поверхности образует­ ся гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бактериоскопическое исследование налета на бледную трепонему, которая при пиодермии не обнаружива­ ется

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Эрозия округлой или овальной формы на слизистой оболочке губы, языка, щек

При хроническом рецидивирующем афтозном сто­ матите эрозия окружена гиперемированным венчи­ ком, покрыта фибринозным налетом, болезненна при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизи­ руется в течение 10—12 дней, что нехарактерно для твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические реакции на бактериальный антиген положительные

Травматическая эрозия или язва

Эрозия или язва на слизистой оболочке рта

В основании травматической эрозии или язвы нет характерного для сифилиса уплотнения. После уст­ ранения травмы такая эрозия обычно быстро разре­ шается. В соскобе с поверхности травматической эрозии не обнаруживается бледная трепонема

Раковая язва

Длительно существующая язва, безболезненная, плотная в осно­ вании. Регионарные лимфатиче­ ские узлы увеличенные, плот­ ные, безболезненные при пальпации

Раковая язва располагается глубже, чем твердый шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые ста­ новятся неровными. Дно бугристое, легко кровото­ чит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а твердый шанкр — у молодых. При цитологическом исследовании соскоба с поверхности раковой язвы обнаруживаются раковые клетки. При бактериоско­ пическом исследовании налета с поверхности шан­ кра определяется бледная трепонема

Туберкулезная язва

Длительно существующая язва на слизистой оболочке рта

Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра болезненная, имеет неровные, подрытые края, вок­ руг которых видны желтые точки — зерна Треля. В соскобе возможно обнаружение микобактерий. В анамнезе туберкулез в активной форме

Эрозии и язвы, возникающие при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке

Длительно существующие эро­ зии или язвы на слизистой обо­ лочке рта

Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке не имеют уплотнения в основа­ нии. Они располагаются на характерно измененной для каждого заболевания слизистой оболочке. При лабораторном исследовании налета с поверхности язвы не обнаруживаются бледные трепонемы

120

4.5. Сифилис

ВТОРИЧНЫЙ С И Ф И Л И С (рис. 4-24, 4-25)

Рис. 4-25. Вторичный сифилис. Сифилити­ ческие папулы на спинке языка ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО С И Ф И Л И С А Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют

Высыпания при вторичном сифилисе в ос­ новном не вызывают повреждения тканей и не сопровождаются субъективными ощущениями

Безболезненные пятна на слизистой оболочке рта

Розеолы и папулы в полости рта придают слизистой оболочке пятнистый вид

Неприятные ощущения и болезнен­ ность при глотании

Сифилитическая эритематозная ангина

Болевые ощущения при разговоре и приеме пищи

При эрозировании папул в несанирован­ ной полости рта при присоединении вто­ ричной инфекции и хронической травме возникают болевые ощущения Папулезные сифилиды нередко распро­ страняются на гортань, вызывая осиплость голоса

Осиплость голоса (сифилитическая дисфония) Анамнез

Аналогично первичному периоду сифи­ лиса

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Начинается через 6—7 нед. после появ­ ления твердого шанкра, когда при сим­ птомах первичного сифилиса (твердый шанкр, склераденит, полиаденит) появ­ ляется обильная розеолезно-папулезная сыпь. Вторичный сифилис длится

Нарастает напряженность инфекционного иммунитета. Образовавшийся в начале бо­ лезни гуморальный иммунитет постепенно ослабевает, а клеточный иммунитет нарас­ тает, в результате чего постепенно меняется клиническая картина заболевания

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

121

2—4 года и сопровождается положительны­ ми серологическими реакциями. Вторич­ ный сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых (бессим­ птомных) периодов. Продолжительность каждого из них индивидуальна, в среднем 1,5—2 мес. Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось или было малоэф­ фективным

Диагноз не был установлен вовремя

Возможны розеолезная и папулезная сыпь (ладони, подошвы, туловище и др.), пусту­ лезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), пигментные сифилиды — сифилитическая лейкодермия (на боковых и особенно на задней поверхности шеи) и сифилитическое облысение (диффузное и мелкоочаговое) — гнездная плешивость

Клиническая картина заболевания из­ меняется в результате ослабления гу­ морального и нарастания клеточного иммунитета

Осмотр внешний осмотр

Регионарные лимфатические узлы

В начале вторичного периода сифилиса (си­ филис вторичный свежий) сохраняются склераденит и полиаденит. В последующем, во время скрытого периода сифилиса и его рецидивов лимфатические узлы приходят в норму и могут не пальпироваться

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта сифилис вторичный свежий скрытый период

вторичный рецидивный сифилис

V

Большое количество розеолезно-папулезных высыпаний, остатки твердого шанкра в полости рта Полное отсутствие клинических проявле­ ний. Диагноз в этот период может быть по­ ставлен только при помощи серологических реакций

Происходит генерализация инфекции

Немногочисленные группирующиеся в коль­ ца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне и др. В этот период вы­ сыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни

Особенности клинических проявлений на слизистой оболочке рта пятнистый сифилид

Локализуется чаще всего на дужках, мягком не­ бе, языке и миндалинах симметрично, образу­ ется в результате розеолезных высыпаний в этой области. Красные, резко отграниченные пятна, сливающиеся в эритему, которую назы­ вают эритематозной ангиной. Пораженная об­ ласть имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, и четкие границы. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и болезненность при глотании

При эритематозной ангине определя­ ется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоци­ тов, плазматических клеток и гистио­ цитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия

папулезный сифилид

Самая частая форма поражения полости рта при сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах, дужках, мягком небе, языке, слизистой оболоч­ ке щек (особенно по линии смыкания зубов), гу­ бе, десне. Сначала папула имеет вид резко отгра­ ниченного темно-красного очага поражения диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в основании. Со временем папула становится плотным, круглым безболезненным элементом размером 3—10 мм, серовато-белого цвета, рез­ ко отграниченным от окружающей слизистой оболочки гиперемированным и инфильтриро­ ванным венчиком. Папула может быть плоской или значительно возвышаться над уровнем сли­ зистой оболочки. При поскабливании поверх­ ности таких папул мацерированный эпителий удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в от­ деляемом которой обнаруживается бледная тре­ понема. Часто папулы на слизистой оболочке полости рта находятся на различных стадиях развития (ложный полиморфизм). Иногда папу­ лы изъязвляются, и тогда появляется значитель­ ная болезненность

Сифилитическая папула обусловлена воспалительным инфильтратом из плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов, располагающихся диффузно под эпителием в сосочковом слое собственно слизистой оболочки. Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован

Сифилитическая заеда образуется при локализа­ ции папул в углах рта. В основании таких папул плотный специфический инфильтрат. Кожа и слизистая оболочка углов рта растягиваются, об­ разуя глубокие, болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины. Нитевидные и грибковые сосочки языка атрофируются, обра­ зуя гладкие поверхности

Нитевидные и грибовидные сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности

Папулы на спинке языка имеют вид больших кольцеобразных дисков. Возникают как бы от­ полированные овальные гладкие блестящие поверхности чуть ниже уровня слизистой обо­ лочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «ско­ шенного луга») пустулезные (язвенные) сифи­ лиды Осмотр зубных рядов

Встречаются в полости рта крайне редко, обыч­ но у ослабленных больных. Инфильтрат, перехо­ дящий в болезненную язву с некротическим на­ летом. Сопровождается лихорадкой

Соблюдение гигиены полости рта, ре­ гулярное обращение к стоматологу

Полость рта санирована

Хроническая механическая травма, не­ достаточный уход за полостью рта при­ водят к присоединению вторичной ин­ фекции и эрозированию папул — появляется значительная болезненность

Несанированная полость рта, неудовлетвори­ тельное гигиеническое состояние осложняют течение сифилиса Дополнительные методы исследования бактериоскопи ческое исследование серологическое исследование

Обнаружение бледной трепонемы

Взятие тканевой жидкости с поверхности папул

Во вторичном периоде сифилиса в крови находится большое количество антител к бледной трепонеме Серологические реакции на сифилис положительные в различные периоды вторичного сифилиса

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

123

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО С И Ф И Л И С А Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Катаральная ангина

Гиперемия миндалин

В отличие от эритематозной сифилитической ангины, при катаральной ангине имеются выраженная боль при глотании, повышение температуры тела. Миндалины отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции на сифилис при катаральной ангине отрицательные

Высыпания при медикаментозной аллергии

Яркая гиперемия миндалин

Лекарственный фиксированный аллергический стома­ тит отличает от эритематозной сифилитической ангины обширность поражения (не только дужки, миндалины, но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекар­ ственной аллергии образуются пузыри, впоследствии оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено об­ щее состояние. После прекращения приема вызвавшего аллергию медикамента элементы поражения исчезают. Серологические реакции на сифилис отрицательные

Лейкоплакия, плоский лишай, красная волчанка

Серовато-белые очаги по­ ражения на слизистой обо­ лочке рта

Белесоватый налет с поверхности сифилитической па­ пулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае, красной волчанке обусловлен гиперкератозом, кото­ рый соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет инфильтрации, они не окружены воспалительным вен­ чиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе, имеют более длительное хроническое течение. Сероло­ гические реакции на сифилис при этих заболеваниях отрицательные

Многоформная экссудативная эритема

Эрозии на слизистой обо­ лочке рта

В отличие от эрозированных сифилитических папул, многоформная экссудативная эритема имеет острое начало, отмечаются изменение общего состояния, се­ зонность поражения, полиморфизм высыпаний (обяза­ тельно пузырь). Все высыпания расположены на фоне разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии без инфильтрации в основании. На поверхности этих эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Сероло­ гические реакции на сифилис при многоформной экс­ судативной эритеме отрицательные

Вульгарная пузырчатка

Эрозии на слизистой обо­ лочке рта

Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует обра­ зование внутриэпителиального пузыря. В основании такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эро­ зированных сифилитических папул. Симптом Николь­ ского при вульгарной пузырчатке положительный, на поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обна­ руживают акантолитические клетки, а при сифилисе — бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только кортикостероидная терапия приводит к ремиссии

Хронический герпетический стоматит

Эрозии на слизистой обо­ лочке рта

Появлению эрозии предшествует высыпание пузырь­ ков, которые быстро лопаются, образуя полицикличе­ ские эрозии без инфильтрации в основании, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрози­ рованных сифилитических папул. Серологические ре­ акции на сифилис при простом герпесе отрицательные, бледная трепонема на поверхности эрозий не обнару­ живается

124

4.5. Сифилис

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Эрозии округлой или оваль­ ной формы, окруженные гиперемированным венчи­ ком, покрытые белесова­ тым налетом

Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите болезненная, без инфильтрата в основании обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Поло­ жительные иммунологические реакции на бактериаль­ ный антиген подтверждают этиологическое значение бактериальной аллергии. Серологические реакции на сифилис отрицательные

Десквамативный глоссит

Безболезненные, гладкие, блестящие участки округ­ лых очертаний на спинке языка

Десквамативный глоссит отличается от сифилитиче­ ского поражения ярко-красным цветом участков деск­ вамации, окруженных белой каймой, отсутствием уп­ лотнения в основании, частой миграцией рисунка, стойким хроническим течением, отрицательными се­ рологическими реакциями на сифилис

Острый псевдомем­ бранозный кандидоз

Серо-белый налет, снимаю­ щийся при поскабливании

При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие от сифилитических папул, после удаления налета обна­ жается бархатистая неэрозированная поверхность без уплотнения в основании. В соскобе определяются поч­ кующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба Candida. Серологические реакции на сифилис отрица­ тельные

Дрожжевая заеда

Трещины в углу рта, покры­ тые серовато-белым нале­ том, который удаляется при поскабливании. Болезнен­ ность при открывании рта, разговоре

Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей, пользующихся съемными протезами. В основании та­ кой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтвер­ ждается определением в соскобе большого количества элементов гриба Candida, их обильного почкования, нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические реакции на сифилис отрицательные

Стрептококковая заеда

Болезненная кровоточащая эрозия в углу рта, покрытая коркой

Наблюдается преимущественно у детей. Очаги пораже­ ния более обширные, распространяются за пределы кожной складки, часто появляются на губах, коже под­ бородка. Течение процесса более активное, обильная экссудация, образование толстых желтых корок. Плот­ ного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эро­ зии бледная трепонема не обнаруживается, серологи­ ческие реакции на сифилис отрицательные

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют. Безболезненные или малоболезненные язвы на слизистой оболочке рта, осип­ лость голоса, постоянная ноющая боль в слизистой оболочке рта, усиливающаяся при приеме пищи, нарушение речи, гну­ савость, насморк с гнойным и сукрович­ ным отделяемым

Клиническая картина зависит от лока­ лизации гуммозного сифилида, который может возникнуть в любом месте слизи­ стой оболочки рта. Гуммозный сифилид — воспалительный инфильтрат, состоя­ щий из лимфоцитов, гистиоцитов, плаз­ матических, эпителиоидных и гигант­ ских клеток. В центральной части инфильтрата имеются очаги некроза. Стенки сосудов в области гуммы ин­ фильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации. Инфильтрат располага­ ется в подслизистом слое. В процесс мо­ гут вовлекаться внутренние органы, нер­ вная система, костная ткань

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

125

Анамнез развитие настоящего заболевания

Аналогично первичному и вторичному периодам сифилиса

длительность заболе­ вания

Возникает через 2—10 лет и более после инфицирования. Исчисляется годами

Эффективность проведенного лечения

Нарастают реактивность организма, его чувствительность к бледной трепонеме. Третичный сифилис имеет волнообраз­ ное течение

Лечение не проводилось или было неэф­ фективным

Осмотр внешний осмотр

Возможен седловидный нос

регионарные лимфатические узлы

Могут не изменяться или быть слегка увеличенными, подвижными, безболез­ ненными

Гуммозное поражение слизистой обо­ лочки носа распространяется на кост­ ную ткань носовой перегородки, вызы­ вая ее некроз и секвестрацию

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта гуммозный сифилид

На слизистой оболочке безболезненные узлы плотной консистенции с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка в об­ ласти очага поражения умеренно воспа­ лена, имеет застойно-красную, резко ог­ раниченную окраску. После отторжения гуммозного^стержня на слизистой обо­ лочке можно обнаружить гуммозную яз­ ву, безболезненную, кратерообразной формы, с плотными краями и покрытым грануляциями дном. После эпителизации язвы на слизистой оболочке рта оста­ ется втянутый звездчатый рубец

Развитие гуммозного инфильтрата обу­ словлено выраженностью аллергиче­ ской реакции замедленного типа на не­ большое количество бледных трепонем. Образуется инфекционная гранулема, состоящая из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, эпителиоидных гигантских клеток. Часто наблюдается казеозный некроз. В сосудах явления эндо-, мезо- и периваскулита

особенности клинических проявлений в полости рта

В любом месте слизистой оболочки рта можно обнаружить гумму в разных стади­ ях развития (инфильтрат, язва, рубец)

В организме больного происходит ал­ лергическая реакция замедленного типа. Организм реагирует на сифилитический антиген образованием типичной сифи­ литической гранулемы

язык

Диффузный склерозирующий глоссит. Язык уменьшен, плотный, с бугристой поверхностью, сосочки атрофированы, на спинке — болезненные трещины

Диффузная инфильтрация языка, в ос­ новном плазматическими клетками. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью

твердое небо

На слизистой оболочке твердого неба об­ разуются инфильтрат, язва, возможно, прободение в полость носа

Инфильтрат гуммы на слизистой обо­ лочке распадается, подлежащая твердая ткань некротизируется и секвестрирует­ ся, образуется прободение в полость носа

мягкое небо

Крупные узловатые язвы (гуммы) насы­ щенно-багрового цвета. Деформация мягкого неба, его укорочение, сращение со стенками глотки, отсутствие язычка вследствие его разрушения

Диффузная гуммозная инфильтрация плазматическими эпителоидными ги­ гантскими клетками, лимфоцитами, ги­ стиоцитами, приводящая к некрозу и последующему фиброзу тканей мягкого неба

Гуммозный сифилид (в зависимости от локализации)

126

4.5. С и ф и л и с

слизистая оболочка губ

Болезненный инфильтрат или язва на фоне отечной и гиперимированной сли­ зистой оболочки

Бугорковый сифилид

На слизистой оболочке рта, чаще на сли­ зистой оболочке губ, альвеолярных отро­ стков и небе, обнаруживаются плотные красновато-коричневые бугорки на ин­ фильтрированном основании, не слива­ ющиеся друг с другом. После распада бу­ горков на слизистой оболочке полости рта образуются глубокие язвы с неров­ ным дном

В третичном периоде сифилиса веду­ щую роль в патогенезе заболевания иг­ рают реакции клеточного иммунитета, гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену. Прояв­ ления третичного сифилиса имеют гис­ тологическую картину инфекционной гранулемы

Осмотр зубных рядов

Полость рта санирована

Соблюдение гигиены полости рта

Гигиеническое состояние зубов неудов­ летворительное, кариозные полости, де­ фекты пломб

Недостаточный уход за полостью рта, хроническая механическая травма

бактериоскопическое исследование

При бактериоскопическом исследовании соскобов с поверхности гуммозных язв бледные трепонемы не обнаруживаются

При третичном сифилисе больной прак­ тически незаразен. Незначительное ко­ личество бледных трепонем

цитологическое исследование

В соскобе со дна язв — плазматические, эпителиоидные гигантские клетки, гис­ тиоциты, нейтрофилы

Продукты специфического воспаления при клеточной аллергической реакции замедленного типа

серологическое исследование

РИФ, РИБТ всегда положительны

В крови циркулируют антитела к антиге­ ну бледной трепонемы

Дополнительные методы исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Милиарно-язвенный туберкулез

Слегка болезненные, дли­ тельно существующие язвы на слизистой оболочке рта

Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мяг­ кие неровные подрытые края, дно язв может быть по­ крыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассермана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило, страдает туберкулезом легких или других органов

Раковая язва

Язва на слизистой оболочке полости рта

Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая крово­ точивость, неровные вывернутые края язвы. При цито­ логическом исследовании выявляются атипичные клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицатель­ ны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спа­ яны с окружающими тканями

Травматическая язва

Язва на слизистой оболочке полости рта

При травматической язве можно выявить травмирую­ щий агент. Короткое время существования, болезнен­ ность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Реги­ онарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В соскобе со дна язвы элементы неспецифического воспаления

Твердый шанкр

Язвы на слизистой оболоч­ ке губ, языка

Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы

Глава 4.

И н ф е к ц и о н н ы е заболевания с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта

127

Лепра

Язвы на слизистой оболоч­ ке рта

В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кисло­ тоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны

Туберкулезная волчанка (с бугорковым сифилидам)

Язвы на слизистой оболочке рта

Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая кон­ систенция люпомы. На фоне атрофического рубца об­ наруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Реак­ ция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерологических стационарах и диспан­ серах к у р с а м и а н т и б и о т и к о т е р а п и и . П о с л е о к о н ­ ч а н и я л е ч е н и я б о л ь н ы е с и ф и л и с о м в т е ч е н и е 5 лет находятся н а д и с п а н с е р н о м учете, после чего у н и х устанавливается и з л е ч е н н о с т ь с и ф и л и с а .

3. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и в т о р и ч н о м с и ф и ­ лисе: 1) б л я ш к а ; 2) папула. 4. В соскобе с твердого ш а н к р а п р и с и ф и л и с е определяются: 1) ф у з о б а к т е р и й ; 2) бледная т р е п о н е м а ; 3) к л е т к и Лангханса; 4) а т и п и ч н ы е клетки. 5. П р и с и ф и л и с е п о р а ж е н и е к о ж и : 1) в о з м о ж н о ; 2) н е в о з м о ж н о . 6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у в т о р и ч н о ­ го с и ф и л и с а п р о в о д я т с: 1) х р о н и ч е с к о й м е х а н и ч е с к о й т р а в м о й ; 2) л е й к о п л а к и е й ; 3) н о в о о б р а з о в а н и е м ; 4) л е к а р с т в е н н ы м стоматитом; 5) абсцессом я з ы к а . 7. П р и о б н а р у ж е н и и твердого ш а н к р а на с л и ­ з и с т о й оболочке п о л о с т и рта п о к а з а н о : 1) и с с е ч е н и е очага; 2) э п и т е л и з и р у ю щ а я т е р а п и я ; 3) а н т и б и о т и к о т е р а п и и . 8. В а к ц и н а ц и я п р о т и в с и ф и л и с а : 1) п о к а з а н а ; 2) обязательна; 3) не п о к а з а н а . 9. П р и о б р е т е н н ы й и м м у н и т е т п р и с и ф и л и с е : 1) развивается н е с т о й к и й ; 2) развивается с т о й к и й ; 3) не развивается. 10. П р и работе без и н д и в и д у а л ь н ы х средств з а щ и т ы з а р а ж е н и е стоматолога от больного с и ф и ­ лисом: 1) в о з м о ж н о ; 2) н е в о з м о ж н о . 11. С а н а ц и я п о л о с т и рта п о к а з а н а п р и с и ф и ­ лисе:

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н о й 66 лет о б р а т и л с я к стоматологу с ж а ­ л о б а м и на «язву» н а я з ы к е , затрудненное п е р е ж е ­ в ы в а н и е п и щ и . Н а п р о т я ж е н и и 10 лет отмечает п е р и о д и ч е с к и в о з н и к а ю щ и е «язвы» в полости рта. За м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю не о б р а щ а л с я . Высота н и ж н е г о отдела л и ц а у м е н ь ш е н а , запад е н и е с п и н к и носа — с е д л о в и д н ы й н о с . П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы слегка увели­ чены, безболезненны, подвижны. Красная кайма губ без в и д и м ы х и з м е н е н и й . П о л н а я а д е н т и я . С л и з и с т а я оболочка п о л о с т и рта б л е д н о - р о з о в а я , у м е р е н н о увлажнена. Н а с п и н к е я з ы к а язва округ­ л о й к р а т е р о о б р а з н о й ф о р м ы с п л о т н ы м и высту­ пающими краями, болезненная при пальпации. В области м я г к о г о неба р у б ц о в ы е и з м е н е н и я , я з ы ­ ч о к отсутствует. Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з , п р о в е ­ дите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, составьте план обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. С о с т о я н и е р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з ­ л о в п р и в т о р и ч н о м с и ф и л и с е о ц е н и в а е т с я как: 1) л и м ф а д е н и т ; 2) склераденит; 3) п о л и а д е н и т ; 4) периаденит. 2. П р о я в л е н и я с и ф и л и с а в п о л о с т и рта я в л я ­ ются п р и з н а к а м и заболевания: 1) л о к а л ь н о г о ; 2) г е н е р а л и з о в а н н о г о .

128

4.5. С и ф и л и с

1) в разгар заболевания; 2) при отрицательном результате лабора­ торного исследования; 3) по излечении заболевания (или на о с н о ­ вании всех критериев излеченности). 12. Р И Ф , Р И Б Т при третичном сифилисе: 1) отрицательные; 2) положительные. 13. В соскобе с язвы при третичном сифилисе обнаруживаются: 1) элементы неспецифического воспале­ ния; 2) атипичные клетки; 3) истиоциты, л и м ф о ц и т ы , гигантские клетки. 14. Регионарные лимфатические узлы при первичном сифилисе:

1) увеличены, безболезненны; 2) увеличены, слегка болезненны, спаяны с окружающими тканями; 3) увеличены, подвижны, болезненны. 15. Дифференциальная диагностика третич­ ного сифилиса проводится с: 1) туберкулезной язвой; 2) твердым шанкром; 3) травматической язвой; 4) раковой язвой; 5) многоформной экссудативной эритемой.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-1. 10-1. 14-1.

2-2. 6-2,4. 11-3. 15-1,2.

3-2. 4-2. 7 - 3 . 8 - 3 . 9 - 1 . 12-2. 13-3.

Глава 5 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ Ш О К Анафилактический ш о к возникает при введе­ н и и в с е н с и б и л и з и р о в а н н ы й организм любых л е ­ карственных препаратов (разрешающая доза а н т и ­ гена). Вид аллергена и способ его введения не опре­ деляют тяжесть и течение анафилактического шока. Тяжесть к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы зависит от и н ­ тервала между к о н т а к т о м о р г а н и з м а с аллергеном и появлением клинических признаков шока. Наи­ б о л ь ш и й п р о ц е н т л е т а л ь н ы х исходов п р и а н а ф и ­

л а к т и ч е с к о м ш о к е наблюдается п р и его р а з в и т и и через 3—10 м и н . после введения аллергена. Легкий шок: головокружение, покраснение к о ж н ы х п о к р о в о в , зуд. С р е д н е т я ж е л ы й ш о к : н а р а с т а ю щ а я слабость, г о л о в о к р у ж е н и е , чувство с д а в л и в а н и я грудной к л е т к и , т о ш н о т а , рвота. Тяжелый шок: коллапс и коматозное состоя­ н и е , потеря с о з н а н и я , н а р у ш е н и е р и т м а д ы х а н и я , непроизвольные дефекация и мочеиспускание. С м е р т ь может наступить в течение 5—10 м и н .

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО Порядок обследования

ШОКА

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

легкий шок

Головокружение, неприятные ощуще­ ния в различных частях тела, зуд

среднетяжел ый шок

Слабость, головокружение, затруднен­ ное глотание, сдавливание грудной клетки

тяжелый шок

Не может предъявить из-за коматозно­ го состояния

В результате взаимодействия комплекса ан­ тиген—антитело с клетками-эффекторами происходит выделение большого количества медиаторов. Следствием становятся наруше­ ния дыхания, сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления и темпе­ ратуры тела, свертываемости крови, рас­ стройство функции центральной нервной системы, спазм гладкомышечных органов

Жалобы больного

Начало, течение заболевания

Острое

При неправильном выборе метода и тактики лечения нарушается обмен веществ в клет­ ках, органах и тканях в результате гипоксии. Развиваются необратимые изменения

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Сердечно-сосудистые и эндокринные, хронические заболевания желудочнокишечного тракта, легких

Снижение резистентности организма, очаги хронической инфекции способствуют повы­ шению сенсибилизации организма к аллер­ генам различной природы

Аллергологический статус

Бронхиальная астма, аллергические ре­ акции на лекарственные препараты и др.

Аллергический фон способствует развитию данной патологии

Осмотр

Гиперемия кожных покровов, сменяю­ щаяся бледностью, гипотония, тахи­ кардия

Выделившиеся медиаторы аллергии (гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, гепарин и др.) влияют на сердечно-сосуди­ стую и дыхательную системы

Быстрая смена гиперемии кожи блед­ ностью, холодный пот, резкое падение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние Коллапс и коматозное состояние, поте­ ря сознания, прострация, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефе­ кация и мочеиспускание

П р о г н о з : после а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а могут развиваться аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, вестибулопатия.

130

5.1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й шок ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО

ШОКА

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Обморок

Головокружение, бледность кож­ ных покровов, холодный пот. По­ теря сознания, расширение зрач­ ков, поверхностное дыхание. Снижение систолического артери­ ального давления

Кратковременная потеря сознания (от 5 с до 1 мин.) как следствие ишемии головного мозга. Шум в ушах, онемение языка, губ. При глубоких обмороках возможны судороги. Сознание вос­ станавливается быстро

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Головокружение, бледность кож­ ных покровов, озноб, резкое сни­ жение артериального давления, пульс слабого наполнения, уча­ щенное поверхностное дыхание

Больные сохраняют сознание, но вяло реагиру­ ют на окружающее

Острый инфаркт миокарда

Бледность кожных покровов, хо­ лодный обильный пот, цианоз губ. Брадикардия, снижение артериаль­ ного давления. Дыхание поверхно­ стное. Нарушение сознания

Интенсивная боль в области сердца, за груди­ ной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею и даже в нижнюю челюсть. При абдоминальной или гастралгической форме боль в надчревной области

Коллапс

Выраженная бледность кожных покровов, головокружение, резкое снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание

Периферические вены запустевают, их стенки спадаются в результате резкого падения сосуди­ стого тонуса. Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее

Заболевание

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО Этапы лечения

Средства лечения

Общее лечение зависит от тяжести состояния

Сосудосуживающая терапия

Способ применения

ШОКА

Цель использования

Уменьшить выброс медиаторов анафила­ ксии

Отмена лекарствен­ ного препарата, вы­ звавшего анафилак­ тический шок 0,1% раствор адре­ налина гидрохлори­ да, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата разводят 5% раствором глю­ козы или изотони­ ческого раствора хлорида натрия 5% раствор эфедри­ на гидрохлорида

0,5—1 мл в/в капельно

0,5 мл 1% раствора мезатона на 40 мл 5—40% раствора глюкозы или изото­ нического раствора хлорида натрия

Механизм действия

1 мл в/в капельно

Сосудосуживаю­ щий эффект

Влияет на а-адренорецепторы, стимули­ рует действие р-рецепторов сердца, повышает тонус блу­ ждающего нерва

0,4—1 мл в/в струйно

Возбуждающее дей­ ствие на централь­ ную нервную систе­ му, повышение возбудимости дыха­ тельного центра

Стимулирует а- и радренорецепторы. Вызывает сужение сосудов, повышает артериальное давле­ ние

В/в медленно

Устранить вазодилатацию

Стимулирует а-адренорецепторы, слабо влияет на р-адренорецепторы сердца, повышает тонус со­ судов, артериальное давление

Глава 5. Аллергические заболевания

Десенсибилизирую­ щая терапия

Противовоспали­ тельная терапия

Дегидратационная терапия

КЛИНИЧЕСКАЯ

131

10 мл 2,4% раствора эуфиллина

В/в

Устранить острую сердечную недоста­ точность

0,05% изадрина

0,5—1 мл в/в

Устранить острую дыхательную недо­ статочность

Хлоропирамин (2% раствор супрастина)

2 мл в/в

Антигистаминное действие

Клемастин (0,1% раствор тавегила)

2 мл в/в

Дифенгидрамин (1% раствор димед­ рола)

2—4 мл в/в

Блокада Н-гистаминовых рецепторов на клетках-мишенях. Уменьшение прони­ цаемости капилля­ ров, отека

Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раство­ ра глюкозы или полиглюкина

В/в сначала струйно, затем капельно

Устранить воспале­ ние, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель­ ное, антиаллергиче­ ское и десенсибили­ зирующее действие, снижает проницае­ мость сосудов

Дексазон или дексаметазон 8—16 мг на 250—500 мл изо­ тонического рас­ твора хлорида на­ трия, 5% раствора глюкозы или полиглюкина

В/в сначала струйно, затем капельно

Этакриновая кисло­ та (урегит) 50—100 мг на изотониче­ ском растворе хло­ рида натрия или 5% растворе глюкозы

В/в

Уменьшить содер­ жание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше­ ние реабсорбции воды

Фуросемид (лазикс) 1% раствор

2 мл в/в

раствора

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 58 лет обратился в к л и н и к у для д е п у л ь п и р о в а н и я и н т а к т н ы х зубов 11, 2 1 , 23 в целях ортопедического л е ч е н и я . В а н а м н е з е аллергия на а н т и б и о т и к и , г и п е р ­ т о н и ч е с к а я болезнь II стадии, я з в е н н а я болезнь желудка, д и с б а к т е р и о з к и ш е ч н и к а . Ч е р е з 3—4 м и н . п о с л е и н ф и л ь т р а ц и о н н о й анестезии раствором л и д о к а и н а (1 % раствор 2 мл) развился коллапс, нарушился ритм дыхания, б о л ь н о й потерял с о з н а н и е . Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .

Стимулирует а-адренорецепторы, дает сильный бронхорасширяющий эффект, вызывает учащение и усиление сокраще­ ний сердца

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к протекает к а к забо­ левание: 1) острое; 2) х р о н и ч е с к о е . 2. Р а з в и т и ю а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а с п о с о б ­ ствуют: 1) э н д о к р и н н ы е з а б о л е в а н и я ; 2) аллергические з а б о л е в а н и я ; 3) и м м у н о д е ф и ц и т н о е с о с т о я н и е ; 4) заболевания с и с т е м ы к р о в и . 3. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а а н а ф и л а к ­ тического ш о к а проводится с:

132

5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е . К р а п и в н и ц а

1) о б м о р о к о м ; 2) к о л л а п с о м ; 3) острой с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й недостаточ­ ностью; 4) о с т р ы м и н ф а р к т о м миокарда; 5) истерией. 4. При анафилактическом шоке проводят лечение: 1) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ; 2) д е г и д р а т и ц и о н н о е ; 3) сосудосуживающее; 4) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ; 5) э п и т е л и з и р у ю щ е е . 5. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к в з а в и с и м о с т и от тяжести имеет п р о г н о з : 1) б л а г о п р и я т н ы й ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й . ПРАВИЛЬНЫЕ 1-1.

2-1,2,3.

ОТВЕТЫ 3-1,2,3,4.

4-1,2,3.5-1,2.

5.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА *-

Аллергия о т н о с и т с я к области и м м у н о п а т о л о ­ гии, т а к к а к в ее основе лежат и м м у н н ы е м е х а н и з ­ мы, обусловливающие специфическое повыше­ ние чувствительности о р г а н и з м а к веществам а н ­ тигенной природы. Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело. Р а з л и ч а ю т аллергические р е а к ц и и с ц и р к у л и ­ рующими антителами (реакция немедленного ти­ па) и р е а к ц и и , с в я з а н н ы е с к л е т о ч н ы м и антитела­ ми ( р е а к ц и я з а м е д л е н н о г о т и п а ) .

Рис. 5-1. Отек Квинке

К реакциям немедленного типа относятся ан­ г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е (рис. 5-1) и кра­ п и в н и ц а (рис. 5-2). Отек К в и н к е часто развивается в ответ на те или и н ы е п и щ е в ы е продукты, косметические и л и холодовые аллергены, а также при п р и м е н е н и и амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигист а м и н н ы х препаратов и др. Заболевание начинает­ ся в н е з а п н о и остро: в течение нескольких минут, иногда часов появляется о г р а н и ч е н н ы й глубокий отек к о ж и и п о д к о ж н о й клетчатки, слизистой о б о ­ л о ч к и . Наиболее часто отек расположен на лбу, ве­ ках, щеках, я з ы к е . Возможен отек гортани, что представляет определенную опасность для ж и з н и . Все я в л е н и я , как п р а в и л о , исчезают самостоятель­ н о и бесследно. И н о г д а бывают р е ц и д и в ы . При крапивнице возникает ограниченный отек д е р м ы и л и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о слоя с л и ­ зистой о б о л о ч к и . К р а п и в н и ц а к р а й н е редко п р о ­ является на с л и з и с т о й оболочке полости рта. Волдыри образуются м г н о в е н н о и держатся 1—2 ч, ч а щ е поражается слизистая оболочка губы и з н а ч и т е л ь н о реже — щ е к и . П р и п о р а ж е н и и к о ­ ж и б о л ь н ы е и с п ы т ы в а ю т зуд. П р и б л и з и т е л ь н о в 40—50% случаев к р а п и в н и ц а сопровождается а н гионевротическим отеком Квинке.

Рис. 5-2. Крапивница

Глава 5. Аллергические заболевания ТРЕТИЧНЫЙ Порядок обследования

133

СИФИЛИС

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Покраснение и зуд кожи лица, конечно­ стей, туловища; высыпания. Отек век, губ, волосистой части головы. В случае острого начала недомогание, головная боль, повы­ шение температуры тела до 38—39,5°С, боль в суставах

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

начало, течение

Острое начало, наблюдаются рецидивы

Обусловлено присутствием иммунных компонентов, постоянной сенсибилиза­ цией организма

частота рецидивов

Рецидивы могут быть вследствие повтор­ ного приема лекарственных препаратов, погрешностей в питании, при контакте с веществами бытовой химии и т.д.

Снижение резистентности организма, накопление аутоантигенов

Опрос жалобы

Анамнез

Лечение эффективно в случае правильно­ го выбора средств патогенетической тера­ пии и при их своевременном применении

Эффективность ранее проводимого лечения Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, печени, легких, хронические кожные заболевания и др.

Очаги хронической инфекции способст­ вуют снижению резистентности орга­ низма, сенсибилизации к аллергенам различной природы

Экзема, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к некоторым лекарст­ венным, пищевым, косметическим веще­ ствам, бытовым красителям

Аллергический фон способствует разви­ тию данной патологии

внешний осмотр

На коже лица, туловища, конечностей гиперемированные участки (сыпь) разных размеров. В области лба, век, щек, грудной клетки припухлость мягкой консистенции

Выделение биологически активных ве­ ществ (гистамин, серотонин, простагландины, лимфокины, кинины), повре­ ждающих эндотелий капилляров, клетки дермы и слизистой оболочки. Повыше­ ние проницаемости стенок капилляров способствует развитию тканевого отека

осмотр полости рта

Отек языка, мягкого неба, глотки, минда­ лин

Повышение проницаемости капилля­ ров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, возникновение волдырей

общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз, повышенное количество эозинофилов, повышенная СОЭ

Защитная реакция организма на внедре­ ние аллергена

гистамиНовая проба

Кожная проба с гистамином положитель­ на, папулы более 5 мм

Повышенное содержание гистамина в крови

Терапевт, аллерголог, иммунолог и др.

Выявление связи данного заболевания с состоянием внутренних органов и систем. Составление иммунологической карты помогает в выборе методов лечения

перенесенные и сопутствующие заболевания

Аллергологический статус

Осмотр

Дополнительные методы обследования

Консультация других специалистов

134

5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек в и н к е . К р а п и в н и ц а

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Синдром Мелькерссона— Розенталя

Увеличение губы или обеих губ, иногда с отеком и дру­ гих отделов лица (щеки, ве­ ки и т.д.)

Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь без видимых причин

Рожистое воспаление

Отек, покраснение мягких тканей в области носа, щек, шеи, ушей, слизистой обо­ лочки полости рта

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание с инкубационным периодом от нескольких часов до 4—5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется в области щек и носа («бабочка»)

Трофедема (болезнь Мейжа)

Внезапное появление отека на лице и нижних конечно­ стях, а также отека гортани, языка

Появлению отека на ограниченном участке предшест­ вует чувство холода или жара. Отек через несколько ча­ сов уменьшается, но полностью не исчезает, остается уплотненный участок кожи

Синдром Мишера

Отек губ изолированный, а также в сочетании с отеком различных участков лица, щек, неба, десны, языка

На отечном гиперемированном фоне появляются мел­ кие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом про­ исходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся синюшно-красными

Коллатеральный отек при периостите

Покраснение кожи и отек разных участков лица

Асимметрия лица, отечность соответствующего участка лица

Заболевание

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Антигистаминное действие

Устраняют или угнета­ ют действие гистамина, уменьшают прони­ цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Устранить воспа­ ление, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель­ ное, антиаллергическое и десенсибилизирую­ щее действие, снижают проницаемость сосудов

Уменьшить содер­ жание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше­ ние реабсорбции воды

Общее лечение зависит от тяже­ сти состояния Десенсибилизиру­ ющая терапия

Хлоропирамин 2% раствор Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор Димедрол 0,05 г

Противовоспали­ тельная терапия

Дегидратационная терапия

Преднизолон 60— 120 мг Дексазон или дексаметазон 8—16 мг Этакриновая кисло­ та (урегит) 50—100 мг Фуросемид (лазикс) 1 % раствор 4 0 - 8 0 мг

2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза в день По 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2—4 мл в/в По 1 таблетке 3 раза в день В/в капельно В/в

В/в 2 мл в/в 1 таблетка до еды

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 29 лет обратилась с ж а л о б а м и на отек верхней губы, д и с к о м ф о р т и эстетический недостаток. Н а ч а л о з а б о л е в а н и я острое. Отек развился в течение н е с к о л ь к и х часов. В связи с простудным заболеванием принимала антибиотики. Верхняя губа увеличена, б е з б о л е з н е н н а п р и п а л ь п а ц и и . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы в пределах н о р м ы . С л и з и с т а я оболочка полости рта б л е д н о - р о з о в о г о цвета, без в и д и м ы х п а т о м о р ф о логических элементов. Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Течение к р а п и в н и ц ы и отека К в и н к е : 1) острое; 2) х р о н и ч е с к о е . 2. К р а п и в н и ц а и отек К в и н к е : 1) к о н т а г и о з н ы ; 2) н е к о н т а г и о з н ы . 3. П е р в и ч н ы й э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и к р а ­ п и в н и ц е и отеке К в и н к е : 1) пузырь; 2) волдырь. »• 4. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и к р а п и в н и ц е и отеке К в и н к е р а с п о л о ж е н ы на: 1) к о ж е ; 2) с л и з и с т о й оболочке полости рта; 3) с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта и коже. 5. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я : 1) и м м у н о л о г и ч е с к и й ; 2)серологический; 3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ; 4) а н а л и з к р о в и н а г е м о г л о б и н и цветовой показатель. 6. Р а з в и т и ю д а н н о й патологии способствуют: 1) п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности; 2) п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата; 3) п р и м е н е н и е к о с м е т и ч е с к и х средств; 4) п р и м е н е н и е средств л и ч н о й г и г и е н ы . 7. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а к р а п и в н и ­ ц ы и отека К в и н к е п р о в о д и т с я с: 1) с и н д р о м о м М е л ь к е р с с о н а — Р о з е н т а л я ; 2) т р о ф е д е м о й ; 3) т р а в м о й . 8. П р и к р а п и в н и ц е и отеке К в и н к е н е с п е ц и ­ фическая гипосенсибилизирующая терапия про­ водится в период: 1) о с т р ы й ;

135

2) п р о д р о м а л ь н ы й ; 3) м е ж р е ц и д и в н ы й . 9. П р и этой патологии проводят л е ч е н и е : 1) э п и т е л и з и р у ю щ е е ; 2) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ; 3) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ; 4) д е г и д р а т а ц и о н н о е ; 5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е . 10. П р о г н о з п р и к р а п и в н и ц е и отеке К в и н к е : 1) б л а г о п р и я т н ы й ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й . 11. С е з о н н о с т ь заболевания: 1) в ы р а ж е н а ; 2) не в ы р а ж е н а . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 5-1,3. 9-3,4.

2-2. 6 - 2 , 3,4. 10-2.

3-2. 7 - 1,2. 11-2.

4-3. 8 - 1,2.

5.3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ Л е к а р с т в е н н ы е аллергические п о р а ж е н и я с л и ­ зистой о б о л о ч к и полости рта в о з н и к а ю т д о в о л ь н о часто, так к а к это место первого контакта с аллер­ геном. Тип аллергической р е а к ц и и определяют свойства антигена и реактивность организма. В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е ­ ских и з м е н е н и й на слизистой оболочке рта р а з л и ­ чают хейлит, гингивит, глоссит, п а л а т и н и т и сто­ матит. Л е к а р с т в е н н ы е стоматиты подразделяются на катаральный, катарально-геморрагический, эро­ зивный и язвенно-некротический. КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ Х Е Й Л И Т (Рис. 5-3), Г И Н Г И В И Т , П А Л А Т И Н И Т (Рис. 5-4), Г Л О С С И Т И СТОМАТИТ

Рис. 5-3. Контактный аллергический хейлит

136

5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия ФИКСИРОВАННЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СТОМАТИТ ( Р и с . 5-5) И Л И Ф И К С И Р О В А Н Н А Я Э Р И ­ ТЕМА

Рис. 5-4. Контактный аллергический палатинит

Ч е р е з н е с к о л ь к о часов после п р и е м а п р е п а р а ­ та, ч а щ е с у л ь ф а н и л а м и д н о г о , на с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к е п о л о с т и рта п о я в л я ю т с я э р и т е м а т о з н ы е п я т н а . В центре п я т н а может образоваться т о н к о ­ с т е н н ы й пузырь с с е р о з н ы м с о д е р ж и м ы м ; после его в с к р ы т и я остается э р о з и я . Э п и т е л и з а ц и я н а ­ ступает через 7—10 д н е й . П о в т о р н ы й п р и е м п р е ­ парата вызывает р е ц и д и в з а б о л е в а н и я на п р е ж н е м месте.

П р и ч и н а м и могут б ы т ь п л о м б ы и з с е р е б р я н о й амальгамы, протезы из о д н о р о д н ы х и р а з н о р о д ­ н ы х металлов и а к р и л о в ы х пластмасс, к о с м е т и ч е ­ ские и г и г и е н и ч е с к и е средства. Аллергия о б ы ч н о п р о я в л я е т с я через 5—7 д н е й , в отдельных случаях через н е с к о л ь к о м е с я ц е в п о ­ сле к о н т а к т а с аллергеном. В о з н и к а ю т отек, г и п е ­ р е м и я , геморрагии, т о ч е ч н ы е э р о з и и .

Рис. 5-5. Фиксированный медикаментозный стоматит ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы при легкой аллер­ гической реакции

Покраснение слизистой оболочки полости рта. Зуд, жжение, сухость, боль при приеме пищи

при среднетяжелой аллергической реакции

Кровоточивость десны; длительная болез­ ненность при приеме пищи, в покое, при разговоре, слабость, субфебрильная темпе­ ратура тела

при тяжелой аллергической реакции

Слабость, повышение температуры тела, го­ ловная боль, запах изо рта, гиперсаливация, боль при приеме пищи

Анамнез начало заболевания

частота рецидивов

Эффективность ранее проводимого лечения

Клинические симптомы проявляются через несколько дней после контакта с аллерге­ ном Рецидивы вследствие повторного приема ле­ карственных препаратов, применения косме­ тических, гигиенических средств и т.д.

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

Присутствие иммунных компонен­ тов, постоянная сенсибилизация ор­ ганизма Снижение резистентности организма, усиление сенсибилизации В случае правильно проведенного этиотропного и патогенетического ле­ чения достигается стойкое улучшение

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я

137

перенесенные и сопутствующие заболевания

Несанированная полость рта, хрониче­ ские заболевания ЛОР-органов, желудоч­ но-кишечного тракта, эндокринные за­ болевания

Очаги хронической инфекции способст­ вуют снижению резистентности организ­ ма, сенсибилизации к аллергенам раз­ личной природы

аллергологический статус

Бронхиальная астма, экзема, вазомотор­ ные риниты, конъюнктивиты аллергиче­ ской природы

Аллергический фон создает условия для развития данной патологии

профессиональные вредности

Длительный производственный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, красками и лаками

Способствует сенсибилизации организма

Поднижнечелюстные лимфатические уз­ лы увеличены, болезненны, не спаяны с подлежащими тканями

Следствие воздействия токсинов вторич­ ной инфекции, пролиферация лимфоидных клеток, усиление защитной реакции

На красной кайме губ на фоне отека и ги­ перемии толстые кровянистые корки, трещины

Повышение проницаемости капилляров, периваскулярный тканевый отек, гипе­ ремия

легкая аллергическая реакция

Разлитая гиперемия, отек слизистой обо­ лочки полости рта, множественные ге­ моррагии. Спинка языка ярко-красного цвета, явления десквамации эпителия, сглаженность и атрофия нитевидных со­ сочков

Выделение биологически активных ве­ ществ, повреждающих эндотелий капил­ ляров. Повышение проницаемости сте­ нок капилляров способствует развитию тканевого отека

среднетяжелая аллергическая реакция

На фоне отечной гиперемированной сли­ зистой оболочки эрозии с фибринозным налетом v

Нарушение целостности эпителия вслед­ ствие выделения медиаторов воспаления, биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, кинины), повреждающих клетки эпителия

тяжелая аллергическая реакция контактный аллергический стоматит

Гиперемия, отек, некроз слизистой обо­ лочки полости рта

Осмотр внешний осмотр

осмотр полости рта

На месте контакта с аллергеном отек, эритема, геморрагии, мелкие пузырьки, точечные эрозии

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз; сдвиг формулы крови влево, увеличение количества эозинофилов, по­ вышение СОЭ

Защитная реакция организма на внедре­ ние биологически активного вещества антигенной природы

гистаминовая проба

Положительная, папула более 5 мм

Повышение содержания гистамина в крови

реакция лейкоцитолиза (в стадии ремиссии)

Деформация 25—34% нейтрофилов соот­ ветствует положительной реакции, более 35% — резко положительной

При аллергической реакции в результате воздействия медиаторов увеличивается разрушение нейтрофилов, так как они являются клетками-мишенями

цитологическое исследование

Картина неспецифического воспаления

Воспалительная реакция слизистой обо­ лочки на воздействие повреждающего фактора (медиаторов воспаления)

Терапевт

Возможна патогенетическая связь с забо­ леваниями внутренних органов и систем

Аллерголог

Составление аллергологической карты помогает в выборе методов лечения

Консультации других специалистов

138

5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Гиповитаминоз С

Геморрагический синдром: кровоизлияния на слизи­ стой оболочке полости рта на фоне гиперемии и отека

Заболевание начинается незаметно, сопровождается нарастанием слабости и повышением утомляемости. Кровоизлияния на слизистой оболочке твердого неба, языка, десне. Десна малинового цвета с цианотичным оттенком по краю. Образование ложных пародонтальных карманов. Подвижность и выпадение зубов

Заболевания желудочнокишечного тракта (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)

Язык малиново-красного цвета, гладкий, сухой, бо­ лезненный при приеме пи­ щи, атрофия нитевидных сосочков. Резко болезнен­ ные язвы

Обложенный язык является одним из признаков за­ болевания желудочно-кишечного тракта. Налет серо­ го, серо-белого, коричневого цвета, зависящий от ми­ крофлоры полости рта

Грибковые поражения (острая форма)

Жжение слизистой оболоч­ ки полости рта, сухость во рту, слизистая оболочка по­ лости рта гиперемирована, отечна

На слизистой оболочке щек и языка белый творожи­ стый налет, легко снимающийся при поскабливании; после удаления налета остается гладкая гиперемированная поверхность. В соскобе клетки эпителия, лей­ коциты, мицелии и споры гриба Candida

Острый герпетический стоматит

Гиперемия, отек слизистой оболочки полости рта, мно­ жественные эрозии с фиб­ ринозным налетом

Диффузное поражение десны, особенно со стороны неба. Появлению эрозии предшествует высыпание мелких везикул, чаще групповое: от 2—3 до несколь­ ких десятков. Эрозии полициклические, с фестон­ чатыми краями. В соскобах с эрозий в первые 2—3 дня наряду с элементами неспецифического воспа­ ления обнаруживаются гигантские многоядерные клетки

Многоформная экссудативная эритема

На красной кайме губ на фоне отека и гиперемии трещины, кровоточащие при прикосновении, кровя­ нистые корки. Слизистая оболочка полости рта и дес­ ны гиперемирована, отечна; эрозии, поверхностные яз­ вы с фибринозным налетом

Многоформная экссудативная эритема токсико-аллергической природы начинается внезапно: недомо­ гание, повышение температуры (в тяжелых случаях до 38°С), головная боль, боль в мышцах и суставах. На коже появляются «кокарды». Характерен одно­ моментный полиморфизм: пятна, пузыри, эрозии, язвы, афты и др. На слизистой оболочке полости рта на фоне разлитой гиперемии и отека появляются су­ бэпителиальные пузыри, быстро вскрывающиеся; на их месте образуются эрозии с фибринозным нале­ том, по краям эрозии видны обрывки покрышки пу­ зыря. Симптоматическая многоформная эритема ре­ цидивирует только в случае повторного контакта с аллергеном

Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана

Гиперемия, отек, некроз десны и слизистой оболоч­ ки полости рта

Возбудителями язвенно-некротического гингивостоматита Венсана являются веретенообразные палочки и спирохеты. При данной патологии эти микроорга­ низмы встречаются в огромных количествах и нередко преобладают над другой флорой. Для возникновения заболевания необходимо нарушение целостности сли­ зистой оболочки. Часто сопутствует вирусной инфек­ ции, многоформной экссудативной эритеме, особен­ но у лиц с несанированной полостью рта и плохой гигиеной

>

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я Язвенные поражения при агранулоцитозе, лейкозе

Геморрагический син­ дром, некроз ткани

139

При агранулоцитозе отмечают резкую бледность кожных покровов, кровотечения из десны, некроз миндалин и других участков слизистой оболочки. Реактивного вос­ паления нет. Агранулоцитоз проявляется резкой лейко­ пенией с полным исчезновением гранулоцитов. Началь­ ное проявление при лейкозах: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, боль в челюстях, кровоте­ чение из десны. При выраженной клинической картине повышение температуры тела до 38—40 "С, язвенно-нек­ ротический гингивит без реактивного воспаления по пе­ риферии. Гиперплазия десны, образование лейкемических инфильтратов в кости и слизистой оболочке рта. Количество лейкоцитов резко увеличивается, иногда до сотен тысяч. Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличенные, мягкие, безболезненные

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Этапы лечения

Средства лечения

Общее лечение зависит от тяжести состояния

Отмена лекарствен­ ного препарата, спровоцировавшего лекарственную ал­ лергию. Прекраще­ ние контакта с веще­ ством, вызывающим аллергию (в случае контактной аллер­ гии) v

Десенсибилизиру­ ющая терапия

Хлоропирамин 2% раствор (2% раствор супрастина) Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор (0,1% рас­ твор тавегила) Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1 % раствор ( 1 % раствор димедрола) Димедрол 0,05 г Кетотифен 0,001 г Задитен 0,001 г Фенкарол 0,05 г

Противовоспали­ тельная терапия

Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% рас­ твора глюкозы

Способ применения

2 мл в/в

Цель использования

Механизм действия

Антигистаминное действие

Устраняют или угнета­ ют действие гистамина, уменьшают прони­ цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Устранить воспа­ ление, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель­ ное, антиаллергиче­ ское и десенсибилизи­ рующее действие, снижают проницае­ мость сосудов

По 1 таблетке 3 раза в день 2 мл в/в

По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2 мл в/в

По 1 таблетке в день По 1 таблетке в день По 1 таблетке вдень По 1 таблетке в день В/в капельно

3 раза 2 раза 2 раза 3 раза

140

5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия

Дегидратационная терапия

Дексазон или дексаметазон фосфатонатриевая соль — 2% раствор

По 1 мл в/в

Этакриновая кисло­ та (урегит) 0,05 г

По 2 мл в/в

Фуросемид (лазикс) 0,04 г

По 1 таблетке утром до еды

Лазикс 1 % раствор

2 мл в/в

Тиосульфат натрия 30% раствор

Уменьшить содер­ жание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах. Уменьше­ ние реабсорбции воды

10 мл в/в; всего 10— 12 инъекций

Устранить инток­ сикацию, воспа­ ление

Антитоксическое, противовоспалитель­ ное, десенсибилизи­ рующее действие

Имудон

По 2 таблетки 3 раза в день в тече­ ние 20 дней

Повышение рези­ стентности орга­ низма

Стимулирует клеточ­ ный и гуморальный иммунитет

Витаминотерапия

Витамин С 0,05 г, аскорутин 0,1 г

По 1 таблетке 3 раза в день

Повышение рези­ стентности орга­ низма, улучшение обменных процес­ сов. Лучший эф­ фект лечения на­ блюдается при сочетании витами­ на С с витамином Р

Витамин С участвует в регулировании окис­ лительно-восстанови­ тельных процессов, улучшает регенера­ цию тканей, синтез коллагена и проколлагена, снижает прони­ цаемость капилляров

Диета нераздражающая, антиаллергическая

Механически и хи­ мически щадящая пища. Исключение продуктов, вызыва­ ющих аллергическую реакцию (кофе, шо­ колад, копчености)

Уменьшает болез­ ненность при приеме пищи

Исключение продук­ тов, обладающих ал­ лергическими свой­ ствами, снижает сенсибилизацию ор­ ганизма

Дезинтоксикационная терапия

Местное лечение обезболивание

Димедрол 1 % рас­ твор 1 мл на 100— 200 мл воды

Ротовые ванночки

Супрастин 2% рас­ твор 1 мл на 1/2— 2/3 стакана воды

Аппликации

Лидокаин раствор

1—2%

Аппликации

Аэрозоли Xylostesin, Anaesthesia-spray

Распыление

Оказывает местноанестезирующее действие, понижа­ ет проницаемость капилляров. Воз­ действуя на окон­ чания чувстви­ тельных нервов, препараты препят­ ствуют генерации и проведению воз­ буждения

Устранить боль

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я Перекись водорода 1% раствор

Ротовые ванночки

Перманганат калия 1% раствор по 30— 40 капель на стакан воды

Обработка участков поражения

Хлоргексидин 0,06% раствор 30 мл, корсодил 30 мл, стомафит

Ротовые ванночки

энзимотерапия

Трипсин,химотрипсин кристалличе­ ские растворяют в изотоническом рас­ творе хлорида на­ трия

эпителизирующая терапия

противовоспа­ лительная те­ рапия

антисептиче­ ская обработка

141

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры

Оказывают антибак­ териальное и противо­ воспалительное дейст­ вие. Увеличивают содержание лизоцима в слюне, что способст­ вует повышению ме­ стного иммунитета

Аппликации

Размягчить некротизированные массы, инактивировать некоторые бактериальные то­ ксины

Масляный раствор витаминов А, Е, мас­ ло шиповника, обле­ пихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь), мундизал гель, холисал гель, метрогил Дента

Аппликации

Ускорить лизацию

Усиливают действие других медикаментов на микрофлору, сти­ мулируют фагоцитоз, оказывают противо­ воспалительное и противоотечное действие

Глюкокортикостероидные мази: преднизолоновая 0,5%, гидрокортизоновая 1%, флуцинар, лоринден С

Аппликации по 15 мин.

эпите-

Устранить воспа­ ление

Повышают обменные и регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта

Противовоспалитель­ ное, антиаллергиче­ ское и десенсибилизи­ рующее действие, снижают проницае­ мость сосудов, угнета­ ют все фазы аллерги­ ческой реакции

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

П а ц и е н т 45 лет обратился с ж а л о б а м и на ж ж е ­ н и е , п о я в л е н и е к р о в о и з л и я н и й , я з в в полости рта, болезненность при приеме пищи. Д о п о я в л е н и я этих ж а л о б п р и н и м а л э р и т р о ­ м и ц и н в связи с п р о с т у д н ы м з а б о л е в а н и е м . П о ­ добные явления наблюдались при приеме л и н к о мицина. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненны. Слизи­ стая о б о л о ч к а п о л о с т и рта г и п е р е м и р о в а н а , отеч­ на, с м н о ж е с т в е н н ы м и э р о з и я м и . Д е с н а г и п е р е ­ м и р о в а н а , отечна, кровоточит, п о к р ы т а серова­ т ы м н а л е т о м , с трудом с н и м а ю щ и м с я п р и п о с к а б ­ ливании. В зубе 46 к а р и е с , твердые зубные о т л о ж е н и я в з н а ч и т е л ь н о м количестве; острые края зубов. Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .

1. Лекарственное поражение — это заболевание: 1) т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о е ; 2) и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к о е . 2. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии в ы я в л я ю т с я : 1) г и п е р е м и я , отек; 2) г и п е р е м и я , отек, геморрагия; 3) отек, г и п е р е м и я , афта. 3. Л е к а р с т в е н н ы й с т о м а т и т д и ф ф е р е н ц и ­ р у ю т с: 1) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 2) п р о с т ы м л и ш а е м ; 3) а ф т о з н ы м стоматитом; 4) х и м и ч е с к и м ожогом. 4. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и л е к а р с т в е н н о м стоматите л о к а л и з у ю т с я на: 1) коже; 2) к р а с н о й к а й м е губ; 3) с л и з и с т о й оболочке полости рта.

142

5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема

5. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии проводят д о ­ п о л н и т е л ь н ы е исследования: 1) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови; 2) и м м у н о г р а м м а ; 3) цитологическое и с с л е д о в а н и е ; 4) серологическое исследование. 6. Р а з в и т и ю аллергической р е а к ц и и способст­ вуют: 1) п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности; 2) п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата; 3) п р и м е н е н и е к о с м е т и ч е с к и х средств. 7. П р и аллергическом стоматите п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы: 1) не у в е л и ч е н ы ; 2) у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы . 8. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии аллергологические п р о б ы проводят в период: 1) о с т р ы й ; 2) р е м и с с и и ; 3) п р о д р о м а л ь н ы й . 9. П р и л е к а р с т в е н н о м стоматите н е с п е ц и ф и ­ ческая г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я п р о в о ­ дится в период: 1) о с т р ы й ; 2) п р о д р о м а л ь н ы й ; 3) м е ж р е ц и д и в н ы й . 10. Л е ч е н и е п р и л е к а р с т в е н н о м стоматите: 1) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ; 2) э п и т е л и з и р у ю щ е е ; 3) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ; 4) д е г и д р а т а ц и о н н о е ; 5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е . 11. При а л л е р г и ч е с к о м я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­ с к о м гингивостоматите п р и м е н я ю т : 1)химотрипсин, химопсин; 2) лидазу; 3) хлоргексидин.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1 — 1. 2-1,2. 3-1,2. 5 - 1,2, 3. 6 - 1,2, 3. 7 - 2 . 9-1. 10-1,2,3,4,5.

4 - 3 . 8-2. 11-1,3.

5.4. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА М н о г о ф о р м н а я экссудативная э р и т е м а — вос­ палительное заболевание с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­ лости рта и кожи с п о л и м о р ф н ы м и э л е м е н т а м и п о р а ж е н и я (пятна, п у з ы р и , в о л д ы р и , э р о з и и , я з ­ вы, а ф т ы и др.), ц и к л и ч е с к и м течением и пред­ расположенностью к рецидивам. И д и о п а т и ч е с к а я ф о р м а , и л и и с т и н н а я экссу­ д а т и в н а я эритема, имеет и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ческую природу ( с е н с и б и л и з а ц и я к б а к т е р и а л ь ­ н ы м аллергенам). Симптоматическая, токсико-аллергическая ф о р м а — гиперергическая р е а к ц и я на л е к а р с т в е н ­ ные препараты. Заболевание начинается в н е з а п н о с недомога­ н и я , п о в ы ш е н и я температуры (в тяжелых случаях д о 39 °С), головной б о л и , боли в м ы ш ц а х и суста­ вах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7). На слизистой оболочке полости рта на ф о н е огра­ н и ч е н н о й или разлитой г и п е р е м и и и отека в о з н и ­ кают с у б э п и т е л и а л ь н ы е пузыри р а з л и ч н ы х р а з м е ­ ров, которые быстро в с к р ы в а ю т с я ; на их месте о б ­ разуются б о л е з н е н н ы е э р о з и и , п о к р ы т ы е ф и б р и ­ н о з н ы м начетом (рис. 5-8, 5-9). К р а с н а я кайма губ покрыта толстыми геморрагическими корками (рис. 5-10). П р и с о е д и н е н и е фузоспирохетоза з н а ­ чительно о с л о ж н я е т течение з а б о л е в а н и я . П е р и о д о б о с т р е н и я длится 2—4 нед., э р о з и и э п и т е л и з и р у ются через 7—12 д н е й без рубцов. Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует т о л ь к о в случае п о в т о р н о г о к о н т а к ­ та с л е к а р с т в е н н ы м препаратом — аллергеном.

Рис. 5-6. Многоформная экссудативная эритема. Элементы поражения на коже кисти руки

Рис. 5-7. Многоформная экссудативная эритема. «Кокарды» на коже предплечья

Глава 5. Аллергические заболевания

143

Рис. 5-10. Многоформная экссудативная эритема. Гемор­ рагические корки на красной кайме нижней губы ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАГИВНОЙ Порядок обследования

Выявленные симптомы

ЭРИТЕМЫ

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос Общая слабость, высокая температура (до 39°С), головная боль

Общая интоксикация

Болезненность слизистой оболочки по­ лости рта при приеме пищи, разговоре, в покое

Раздражение нервных окончаний сли­ зистой оболочки рта медиаторами вос­ паления, токсинами; сдавливание нерв­ ных окончаний экссудатом

начало, течение заболевания

Начало заболевания острое, течение ре­ цидивирующее

Длительное течение обусловлено при­ сутствием иммунных комплексов, аутоантигенов, постоянной сенсибилизаци­ ей организма

частота рецидивов

Могут провоцироваться переохлаждени­ ем, респираторными заболеваниями, обострением хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, погреш­ ностями питания, приемом лекарствен­ ных средств Может быть малоэффективным

Снижение резистентности организма. Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии

жалобы

Анамнез

эффективность проведенного лечения

Неправильный выбор этиотропного и патогенетического лечения

144

5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема

перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические воспалительные заболева­ ния ЛОР-органов, желудка, кишечника, печени, легких; очаг хронической эндо­ генной инфекции, аллергические заболе­ вания

Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии

Материально-бытовые условия

Неполноценное питание, физические перегрузки, переохлаждение

Способствуют снижению резистентно­ сти организма

Профессиональные вредности

Длительный контакт с красками, лаками и другими химическими веществами

Способствует сенсибилизации организ­ ма

На коже (чаще ладоней, предплечий, го­ леней, стоп) эритематозные пятна, пузы­ ри, «кокарды»

Дегенеративные нарушения в эндотелии капилляров, периваскулярные ин­ фильтраты из лимфоцитов, нейтрофи­ лов, эозинофилов

На красной кайме губ кровянистые кор­ ки, трещины

Повышение проницаемости капилля­ ров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, подэпителиальное возник­ новение пузырей

Регионарные лимфатические узлы увели­ чены, болезненны, не спаяны между со­ бой и с окружающими тканями

Воздействие токсинов вторичной ин­ фекции; гиперплазия паракортикальной зоны лимфатического узла, пролифера­ ция лимфоидных клеток

На слизистой оболочке полости рта резко болезненные эрозии, пузыри, эритема­ тозные пятна

Слизистая оболочка — шоковый орган, где происходят реакции антиген—антите­ ло; повреждение эпителия в результате цитотоксического действия на клеткимишени, влияния иммунных комплексов и цитотоксического действия сенсибили­ зированных лимфоцитов; выделение биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, лимфокины, кинины) оказывает повреждаю­ щее действие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует болевому синдрому, воспалению, ткане­ вому отеку, миграции лейкоцитов

Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышение количества эозинофилов, моноцитов, повышение СОЭ

Защитная реакция на биологически ак­ тивные вещества

цитологическое исследование

Картина неспецифического воспаления

Реакция слизистой оболочки полости рта на медиаторы воспаления

кожно-аллергические пробы на гемолитиче­ ский стрептококк, стафилококк энтерококк, кишеч­ ную палочку, протей (в период ремиссии)

Положительная реакция на гемолитиче­ ский стрептококк, стафилококк, энтеро­ кокк, кишечную палочку, протей

Сенсибилизация организма к данному аллергену

гистаминовая проба (в период ремиссии)

Резко положительная, величина папул 5 мм, гиперемии 15 мм

Повышается содержание гистамина в крови, снижается толерантность тканей к гистамину из-за снижения способно­ сти белков крови связывать свободный гистамин

Осмотр внешний осмотр

осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я реакция лейкоцитолиза Консультации врачейспециалистов: терапевта, аллерголога

145

Повреждение нейтрофилов 12% и более

Повышенное разрушение нейтрофилов в крови в результате воздействия медиа­ торов аллергической реакции

Хронические воспалительные заболева­ ния ЛОР-органов, хроническая эндоген­ ная инфекция, поливалентная аллергия

Возможна патогенетическая связь с за­ болеваниями внутренних органов и сис­ тем организма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Синдром Стивенса— Джонсона

Общая слабость, высокая темпера­ тура тела (до 39°С), головная боль. На коже эритематозные пятна, пу­ зыри, «кокарды». Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в по­ кое. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта

Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло­ вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретри­ ты, вульвовагиниты)

Медикаментозный стоматит

Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливаю­ щиеся при приеме пищи. Болез­ ненные эрозии на слизистой обо­ лочке полости рта на резко гиперемированном отечном фоне

Заболеванию всегда предшествует прием лекар­ ственного препарата

Острый герпетический стоматит

Общая слабость, высокая темпе­ ратура тела (до 39°С), головная боль, мышечные боли, болезнен­ ность слизистой оболочки полос­ ти рта при приеме пищи, разгово­ ре, в покое. Обильная саливация

Не рецидивирует. На коже нет эритематозных пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой оболочке полости рта мелкоточечные, склонные к слиянию, и более крупные с полициклически­ ми краями. В соскобе с эрозии гигантские мно­ гоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания)

Хронический рецидиви­ рующий герпес

Болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта. Заболева­ ние рецидивирует. Болезненность слизистой оболочки рта при прие­ ме пищи, разговоре, в покое

Общее состояние не нарушено. На коже нет эри­ тематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки, расположенные группами, мелкоточечные, склонные к слиянию, и более крупные с полици­ клическими краями. В соскобе с эрозии гигант­ ские многоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания)

Акантолитическая пузырчатка

Пузыри, корки на коже. Болез­ ненность, жжение слизистой обо­ лочки полости рта, усиливающие­ ся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Пузыри, корки на коже в участках, подвержен­ ных давлению, трению

Вторичный сифилис

Эрозии на слизистой оболочке полости рта

Эрозии на слизистой оболочке полости рта рас­ положены на неизмененном или слегка гипере­ мированном фоне в участках, подверженных травмированию, трению, длительное время не эпителизируются. Симптом Никольского поло­ жительный. В мазках-отпечатках акантолитические клетки Эрозии овальной или округлой формы располо­ жены на инфильтрированном основании, слабо болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде уз­ кого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эро­ зий бледные трепонемы, реакция Вассермана, РИФ, РИБТ положительны

146

5.4. М н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ

Этапы лечения

Средства лечения

ЭРИТЕМЫ

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Лидокаин 1—2% рас­ твор, пиромекаин 2% раствор, аэрозоли ксилостезина, лидо­ каина

Ротовые ванночки, аппликации по 3—5 мин.

Устранить боле­ вые ощущения при антисептиче­ ской обработке, приеме пищи

5% взвесь анестезина в масле (персиковом, оливковом), пиромекаиновая мазь 5%

Аппликации

1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1: 5000

Ротовые ванночки

Снижают чувстви­ тельность нервных окончаний; нарушают генерацию и проведе­ ние возбуждения, свя­ зываются с мембраной аксона, препятствуя ее деполяризации и про­ никновению через нее ионов натрия Оказывают слабое ан­ тисептическое и дезо­ дорирующее действие в результате выделе­ ния молекулярного и атомарного кислорода

Растворы фурацилина, эта-кридина лактата 1:1000, 0,25% рас­ твор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина, настойка ка­ лендулы (1 чайная ложка на стакан воды) Масляный раствор витамина А, масло шиповника, каротолин, солкосерил (же­ ле, мазь)

Ротовые ванночки

Местное лечение обезболивание

антисептиче­ ская обработка

эпителизирующая терапия (проводится после устране­ ния инфекцион­ ного фактора) противовоспа­ лительная терапия

Глюкокортикостероидные мази: преднизолоновая 0,5%, гидрокортизоновая 1 %, лоринден С

физиолечение

Лучи гелий-неоново­ го лазера, гипербари­ ческая оксигенация

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры на повреж­ денную слизистую оболочку рта

Антибактериальные средства воздействуют на различные грамположительные и грамотрицательные микро­ организмы, вызывают денатурацию белка микробной клетки Стимулируют кле­ точную регенерацию, влияют на клеточные мембраны, ускоряют восстановление тка­ ней

Аппликации

Ускорить эпителизацию эрозий, регенерацию тка­ ней, улучшить об­ менные процессы в слизистой обо­ лочке полости рта

Аппликации по 15 мин.

Устранить воспа­ ление, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель­ ное, антиаллергическое и десенсибилизирую­ щее действие, снижают проницаемость сосу­ дов, угнетают все фазы аллергической реакции

Ускорить эпителизацию эрозий, повысить защит­ но-компенсатор­ ные механизмы слизистой обо­ лочки полости рта

Стимулирующее воз­ действие на обменные процессы, регенера­ цию тканей

Устранить воспа­ ление, уменьшить гиперемию, экс­ судацию, прони­ цаемость капил­ ляров, активность гиалуронидазы

Ингибирующее воз­ действие на биосинтез медиаторов воспале­ ния (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины)

Общее лечение противовоспа­ лительная терапия

Парацетамол 0,5 г

По 1 таблетке 4 раза в день

Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я Ацетилсалициловая кислота 0,5 г

По 1 таблетке 3—4 раза в день

Супрастин 0,025 г или димедрол 0,05 г

По 1 таблетке 3 раза в день

Тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Задитен 0,01 г

По 1 таблетке в су­ тки

Кларитин 0,01 г

По 1 таблетке в су­ тки

Гистаглобулин

1—3 мл п/к, на курс 4—10 инъекций

Антигистаминное действие

147

Устраняют или угнета­ ют действие гистамина, уменьшают прони­ цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Повышает толерант­ ность к гистамину и гистаминоподобным веществам

30% раствор тиосуль­ фата натрия

По 10 мл в/в, на курс 10—12 инъек­ ций

Устранить инток­ сикацию, воспа­ ление

Антитоксическое, противовоспалитеное, де­ сенсибилизирующее действие (стимулирует синтез тиоловых фер­ ментов)

Витамин РР 0,05 г

По 1 таблетке 3 раза в день после еды

Улучшить обмен­ ные процессы, по­ высить резистент­ ность организма

Витамин РР является простетической груп­ пой ферментов-пере­ носчиков Н + (НАД, НАДФ), осуществля­ ющих окислительновосстановительные процессы

0,17% раствор натрия никотината

1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъ­ екций

Витамин С 0,05 г

По 1 драже 3 раза в день

Улучшить обмен­ ные процессы, по­ высить резистент­ ность организма

Витамин С участвует в регулировании окис­ лительно-восстано­ вительных процессов, углеводного обмена, свертываемости кро­ ви, регенерации тка­ ней, образовании сте­ роидных гормонов, синтезе коллагена, нормализации прони­ цаемости капилляров

5% раствор аскорбината

По 1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъекций По 1 капсуле 4 раза в сутки за 30—60 мин. до еды в тече­ ние 4—6 дней

Устранить или ос­ лабить действие вторичной микро­ флоры

Антибактериальное воздействие на грамотрицательную и грамположительную мик­ рофлору (нарушают синтез белка оболочки микробной клетки)

натрия

Ампициллин 0,25 г (250 000 ЕД)

Ампиокс (250 000 ЕД)

0,25 г

Олететрин 0,25 г

По 1 капсуле 4 раза в сутки до еды в те­ чение 4—6 дней По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 4—6 дней

Нарушает синтез бел­ ка микробной клетки (блокирует образова­ ние комплекса между транспортной РНК и рибосомой)

148

5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема

Диета нераздражающая, антиаллергическая

Уменьшить болез­ ненность при приеме пищи

Исключение продук­ тов, обладающих аллергическими свой­ ствами, снижает сен­ сибилизацию орга­ низма

Десенсибилизи­ рующее действие

Истощение аллерги­ ческих антител и обра­ зование блокирующих антител

Устранить очаги хронической ин­ фекции

Устранить патогенное влияние вторичной микрофлоры, местных раздражающих факто­ ров

Лечение в межрецидивном периоде специфическая десенсибилизи­ рующая терапия

Стафилококковый анатоксин

санация полости рта

Лечение кариозных зубов, лечение забо­ леваний пародонта, осложнений кариеса

По схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл п/к в область внутренней поверхности плеча с интервалом 3—4 сут.

П р о ф и л а к т и к а : с а н а ц и я полости рта, устране­ ние очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и (хронические периодонтит, пародонтит, т о н з и л л и т и др.). П р о г н о з : для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение. *-

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

Больной 25 лет обратился с жалобами на рез­ кую боль в полости рта при приеме п и щ и , п о в ы ­ ш е н н о е с л ю н о о т д е л е н и е , в ы с о к у ю температуру (39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль. В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гайморит. К о ж н ы е п о к р о в ы бледные; на т ы л ь н о й поверхности к и с ­ тей с и н ю ш н о - р о з о в ы е в ы с ы п а н и я с геморрагиче­ ской к о р к о й в центре. К р а с н а я к а й м а губ отечна, гиперемирована, покрыта плотно фиксированны­ ми к р о в я н и с т ы м и к о р к а м и . П о д п о д б о р о д о ч н ы е , п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увели­ ч е н ы , б о л е з н е н н ы , п о д в и ж н ы . На слизистой о б о ­ л о ч к е губ, щ е к э р и т е м а т о з н ы е п я т н а , к р у п н ы е сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным налетом. Установите предварительный диагноз, ставьте план обследования и л е ч е н и я . КЛИНИЧЕСКАЯ

со­

СИТУАЦИЯ

Б о л ь н а я 22 лет обратилась в к л и н и к у с ж а л о ­ бами на о б ш у ю слабость, в ы с о к у ю температуру, ж ж е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта, усили­ в а ю щ е е с я п р и п р и е м е п и щ и , разговоре. Начало заболевания острое, после переохлаждения.

В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, голеней эритематозные пятна с кровянистой коркой в цент­ ре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянисты­ ми корками. Поднижнечелюстные, подподбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На резко гиперемированной, отечной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта м н о ­ жественные резко болезненные эрозии с ровными краями, покрытые ф и б р и н о з н ы м налетом. Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. П р и м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме поражается: 1) кожа; 2) слизистая оболочка полости рта и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы е суставы; 3) кожа и слизистая оболочка полости рта. 2. Э л е м е н т п о р а ж е н и я на коже при м н о г о ­ ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й эритеме: 1) п я т н о ; 2) пустула; 3) «кокарда»; 4) папула. 3. М н о г о ф о р м н а я экссудативная э р и т е м а — заболевание: 1)моноэтиологическое; 2) п о л и э т и о л о г и ч е с к о е . 4. К предракам полости рта м н о г о ф о р м н у ю экссудативную эритему:

Глава 5. Аллергические заболевания 1) относят; 2) не относят. 5. В соскобе с э р о з и и обнаруживают: 1) к а р т и н у с п е ц и ф и ч е с к о г о в о с п а л е н и я ; 2) картину н е с п е ц и ф и ч е с к о г о в о с п а л е н и я . 6. К а р т и н а к р о в и п р и м н о г о ф о р м н о й экссуда­ тивной эритеме: 1) л е й к о ц и т о з , э о з и н о ф и л и я ; 2) к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и в пределах нормы; 3) а н и з о ц и т о з , п о й к и л о ц и т о з ; 4) л е й к о п е н и я . 7. О б щ е е л е ч е н и е : 1) д е з и н т о к с и к а ц и о н н о е ; 2) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ; 3) п р о т и в о г р и б к о в о е ; 4) п р о т и в о в и р у с н о е ; 5) в и т а м и н о т е р а п и я . 8. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я м н о г о ф о р м н о й экссу­ дативной эритемы применяют: 1) тиосульфат н а т р и я ; 2) сульфат м а г н и я ; 3)леворин; 4) б о н а ф т о н . 9. П р е п а р а т ы д л я местного л е ч е н и я м н о г о ­ формной экссудативной эритемы:» 1) о б е з б о л и в а ю щ и е ; 2) а н т и с е п т и к и ; 3) п р о т и в о г р и б к о в ы е ; 4) п р о т и в о в и р у с н ы е ; 5) э п и т е л и з и р у ю щ и е . 10. Р е ц и д и в м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м ы провоцирует:

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный сто­ матит. Афта на слизистой оболочке нижней губы

1) 2) 3) 4)

149

переохлаждение; контакт с и н ф е к ц и о н н ы м больным; инсоляция; п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 2-3. 5-2. 6 - 1 . 9-1,2,5. 10-1,4.

3-2. 7-1,2,5.

4-2. 8-1.

5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — заболевание и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к о й п р и р о д ы , в р а з в и т и и которого важную роль играет б а к т е р и а л ь н ы й ф а к т о р (тонзиллит, в о с п а л е н и е п р и д а т о ч н ы х пазух носа, заболевания ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, пародонтит). Ч а щ е болеют л ю д и среднего и старшего возраста. С т е ­ ч е н и е м в р е м е н и р е ц и д и в ы учащаются. О д и н о ч н ы е б о л е з н е н н ы е а ф т ы (эрозии округ­ л о й или о в а л ь н о й ф о р м ы с н е к р о з о м в центре и в е н ч и к о м п о п е р и ф е р и и ; р и с . 5-11—5-13) п о я в л я ­ ются на н е и з м е н е н н о й с л и з и с т о й оболочке губ, щ е к , переходной складке преддверия рта, я з ы к е . Н а слизистой оболочке твердого неба и десне а ф ­ ты не образуются. Механические травмы слизистой оболочки полости рта способствуют п о я в л е н и ю афт. А ф т ы самостоятельно э п и т е л и з и р у ю т с я в т е ­ чение 7—10 д н е й , не оставляя рубцов.

Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный сто­ матит. Афта на слизистой оболочке верхней губы

150

5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный сто­ матит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жжение слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи и разговоре

Раздражение чувствительных нервных окончаний вследствие действия медиаторов воспаления

«Язвы» на слизистой оболочке полос­ ти рта

Следствие гиперергической реакции с выде­ лением биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин и др.), приводящей к нарушению целостности эпителия слизистой оболочки полости рта

перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта

Хроническая инфекция способствует сенси­ билизации к микробным и пищевым аллер­ генам, снижает резистентность слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт

аллергологический статус

Возможны непереносимость некото­ рых лекарственных, пищевых ве­ ществ, хроническая экзема, бронхи­ альная астма и др.

Возможно развитие хронического рециди­ вирующего афтозного стоматита при сенси­ билизации организма

Опрос жалобы

Анамнез

хроническое течение, рецидивы

Может быть связано с обострением хрони­ ческих заболеваний внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит, хрониче­ ский гипо- и анацидный гастрит и др.). Рецидивы обусловлены накоплением аутоантигенов и развитием иммунопатологиче­ ских реакций на фоне снижения защитных сил организма

Глава 5. Аллергические заболевания Эффективность ранее проводимого лечения

Неэффективно

151

Отсутствие эффекта обусловлено непра­ вильным выбором средств патогенетиче­ ской терапии, длительным течением заболе­ вания, сочетанием нескольких хронических заболеваний, снижением резистентности организма и т.д.

Осмотр внешний осмотр

Видимых изменений нет

состояние лимфатических узлов

При афтах на стороне поражения поднижнечелюстные лимфатические уз­ лы увеличены, болезненны при паль­ пации

Следствие воздействия на лимфатические узлы инфекции и проявление барьерной ре­ акции на воспаление

осмотр полости рта

Полость рта санирована

Удовлетворительная гигиена полости рта. Своевременное обращение к стоматологу

зубные ряды и пародонт

Разрушенные зубы — острые края ко­ ронок, патологическая стертость эма­ ли, наддесневые зубные отложения

Травма слизистой оболочки, вторичное ин­ фицирование осложняют течение заболева­ ния

слизистая оболочка полости рта

Единичные (1—3) афты на неизменен­ ной слизистой оболочке губ, щек, пе­ реходных складок преддверия рта, бо­ ковых поверхностях языка

Нарушение целостности эпителия вследст­ вие выделения медиаторов воспаления. Слизистая оболочка полости рта является шоковым органом, где развивается аллерги­ ческая реакция замедленного типа со сни­ жением количества лизоцима в слюне, по­ нижением уровня секреторного IgA и ослаблением функциональной активности антител к стрептококку и стафилококку

общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг фор­ мулы крови влево

Защитная реакция на биологически актив­ ные вещества

гистаминовая проба (в период ремиссии)

Положительная, величина папул более 5 мм

Повышенное в крови

кожные пробы с бактериальными аллергенами в межре­ цидивный период для выявления повы­ шенной чувствитель­ ности к бактериаль­ ным аллергенам

Положительная кожная реакция на один или несколько аллергенов гемо­ литического стрептококка и стафило­ кокка, кишечной палочки, протея и энтерококка

Сенсибилизация организма к бактериаль­ ным аллергенам в очагах хронической ин­ фекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишеч­ ного тракта

реакция лейкоцитолиза для выявления аллергии к микробным антигенам

Проводится по общепринятой схеме. Повреждение нейтрофилов крови бо­ лее 10%

Следствие воздействия бактериальных ал­ лергенов и медиаторов аллергической реак­ ции на нейтрофилы крови

рентгенологическое исследование зубочелюстной системы для выявления очагов хро­ нической инфекции

Очаги деструктивных изменений в периапикальных тканях и пародонте

Сенсибилизация организма к микробному фактору

Возможны хронические заболевания внутренних органов, преимуществен­ но желудочно-кишечного тракта (хро­ нический колит, энтероколит и др.), нервной системы

Хронические заболевания приводят к нару­ шению обмена веществ, дисбактериозу и развитию вторичной недостаточности кле­ точного иммунитета, что обусловливает длительное течение афтозного стоматита

Дополнительные методы исследования

Консультации специалистов: терапевта, аллерголога

содержание

гистамина

152

5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Синдром Бехчета

Афты на слизистой оболочке по­ лости рта

Одномоментное появление афт (поверхностных язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, по­ ловых органов. Эпителизация пораженных уча­ стков длительная (1—6 мес.)

Рубцующаяся форма афтозного стоматита (афты Сеттона)

Болезненные афты на слизистой оболочке полости рта

Длительно существующие афты, переходящие в глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы эпителизируются с образованием рубцов (через 1—4 мес.)

Хронический рецидивирующий герпес

Болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Всегда предшествуют острые респираторные за­ болевания, переохлаждение и другие неблаго­ приятные факторы. Рецидивы хронического гер­ песа начинаются с появления пузырьков, которые быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми краями. Размер элементов пора­ жения 1—2 мм. Возможны сочетанные пораже­ ния слизистой оболочки полости рта и кожи. Не­ редко наблюдается перманентная форма или ежемесячные рецидивы

Травматическая эрозия

Эрозии и афты на слизистой обо­ лочке полости рта

Локализация эрозии соответствует травмирую­ щему фактору. Эрозия располагается на равно­ мерно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Устранение травмы приводит к бы­ строй эпителизации эрозивной поверхности

Вторичный папулезный сифилис

Эрозии на слизистой оболочке полости рта

Безболезненные серовато-белые папулы на ин­ фильтрированном основании, преимущественно на миндалинах, небных дужках, мягком небе, в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит. На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с элементов поражения бледные трепонемы. РИФ, РИБТ и реакция Вассермана положительные

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Устранить боле­ вые ощущения

Понижают проницае­ мость капилляров, оказывают местноанестезирующее дейст­ вие. Воздействуя на окончания чувстви­ тельных нервов, пре­ параты препятствуют генерации и проведе­ нию импульса возбуж­ дения

Местное лечение обезболивание

Пиромекаин, лидокаин,тримекаин 1% растворы

Аппликации

Аэрозоли Xylostesin, Lidocain-spray, Anaesthesie-spray

Распыление

Глава 5. Аллергические заболевания

153

Антисептическая обработка

Перекись водорода 1% раствор, перманганат калия рас­ твор 1:5000, хлора­ мин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор, корсодил, стомафит

Обработка участков поражения

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры

Обладают антибакте­ риальными и проти­ вовоспалительными свойствами. Увеличи­ вают содержание лизоцима в слюне, что способствует повыше­ нию местного имму­ нитета

Эпителизирующая терапия

Метилурациловая мазь 5%, каротолин, масло шиповника, масло облепихи, масляный раствор витамина А, мундизал-гель, метрогил Дента

Аппликации

Ускорить эпителизацию пораженной слизистой оболоч­ ки полости рта

Активизируют про­ цессы клеточной реге­ нерации, оказывают противовоспалитель­ ное действие

Физиолечение

Лучи гелий-неоно­ вого лазера, гипер­ барическая оксигенация

Стимулируют ре­ генерацию пора­ женных тканей

Повышают обменные и регенеративные про­ цессы в слизистой обо­ лочке полости рта

Антигистаминное действие

Устраняют или угнета­ ют действие гистамина, уменьшают прони­ цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд, повышают толерант­ ность к гистамину и гнетам иноподобным веществам

Общее лечение десенсибилизи­ рующая терапия

Супрастин 0,025 г, димедрол 0,05 г, кетотифен 0,001 г, задитен 0,001 г, фенкарол 0,025 г

По 1 таблетке 3 раза в день

Пипольфен 0,025 г, тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 2 раза в день

Гистаглобулин 2 мл

2 мл п/к 2 раза в не­ делю; на курс 10— 12 инъекций

Стимуляция об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Повышает способ­ ность сыворотки кро­ ви инактивировать свободный гистамин

Лизоцим 100 мл рас­ творяют в 2—3 мл изотонического рас­ твора хлорида на­ трия или 0,25% рас­ твора новокаина

В/м 100 мг; на курс 20 инъекций через день

Бактериолитическое действие

Стимулирует неспе­ цифическую реактив­ ность организма, оказывает противо­ воспалительное дей­ ствие

Тиосульфат натрия 30% раствор

В/в 10 мл; 1 0 - 1 2 инъекций через день

Устраняет инток­ сикацию

Оказывает антиток­ сическое, противо­ воспалительное и де­ сенсибилизирующее действие

Метилурацил 0,5 г, пентоксил 0,2 г

По 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 1 мес.

Стимуляция об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Обладают анаболиче­ ской активностью, ускоряют клеточную регенерацию, стиму­ лируют клеточный и гуморальный имму­ нитет, эритро- и лейкопоэз, оказывают противовоспалитель­ ное действие

154

5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит Имудон

По 2 таблетки 3 раза в день в тече­ ние 20 дней

Витамин С (аскор­ биновая кислота) 0,05 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес.

Аскорутин

По 1 таблетке 3 раза в день в течение мес

Витаминные комп­ лексы (ундевит, пангексавит и др.)

Улучшение об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Участвуют в регулиро­ вании окислительновосстановительных процессов, в углевод­ ном обмене; действу­ ют на свертываемость крови, регенерацию тканей; нормализуют проницаемость ка­ пилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена

По 1 драже 3 раза в день в течение 1 мес.

Улучшение об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Улучшают обменные процессы, повышают резистентность орга­ низма

Витамин В | (цианокобаламин) 0,01-0,05% раствор

В/м, на курс 20 инъ­ екций через день (при гипо- и анацидном гастрите)

Улучшение об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Обладает высокой биологической актив­ ностью, необходим для нормального кро­ ветворения и созрева­ ния эритроцитов; уча­ ствует в синтезе аминокислот, благо­ приятно влияет на функцию печени и нервной системы

По показаниям мексаформ в таблетках, колибактерин в таб­ летках

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 7— 10 дней

Устранение дисбактериоза толстой кишки и полости рта

Мексаза

По 1 драже 3 раза в день в течение 7— 10 дней

Обладают антибакте­ риальными свойства­ ми, угнетая патоген­ ную флору кишечника, уменьшают бродиль­ ные и гнилостные про­ цессы; повышают ак­ тивность кишечных ферментов

По показаниям эле­ ниум 0,05 г, рудотель 0,01 г, реланиум 0,01 г, феназепам 0,001 г

По 1 таблетке 1—2 раза в день

Успокаивающее действие

Уменьшают возбуди­ мость центральной нервной системы

Уменьшает болез­ ненность при приеме пищи

Правильное питание способствует повыше­ нию защитных сил ор­ ганизма. Исключение продуктов с аллерги­ ческими свойствами снижает сенсибилиза­ цию организма

Снижение чувст­ вительности к од­ ному или несколь­ ким аллергенам

Ослабление действия антител-реагинов, об­ разование блокирую­ щих антител, которые приводят к стиханию аллергических реакций

2

Нераздражающая, антиаллергическая диета

Специфическая гипосенсибилизирующая терапия

Лечебные дозы со­ ответствующих ба­ ктериальных аллер­ генов, стафилокок­ ковый анатоксин

Инъекции по схеме

Глава 5. Аллергические заболевания Продигиозан 0,005% раствор

1 раз в неделю, п/к по 1 мл, на курс 4— 5 инъекций

Стимуляция об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Стимулирует факторы неспецифической и специфической рези­ стентности организ­ ма, активизирует им­ мунитет и функцию коры надпочечников, способствует образо­ ванию эндогенного интерферона

Дибазол 0,02 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней

Стимуляция функции нервной системы

Оказывает сосудорас­ ширяющее, спазмоли­ тическое и гипотен­ зивное действие

Вирулекс

По 5 таблеток в те­ чение 5 дней

Продление ремис­ сии, снижение тя­ жести болезни

Антиинфекционное и антиаллергическое действие

П р о ф и л а к т и к а : с а н а ц и я полости рта, устране­ н и е очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и (хронические периодонтит, пародонтит, т о н з и л л и т и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 37 лет обратился с ж а л о б а м и на боль и ж ж е н и е в с л и з и с т о й оболочке полости рта, уси­ л и в а ю щ и е с я п р и п р и е м е п и щ и , п о я в л е н и е болез­ н е н н ы х я з в , к о т о р ы е через 7—10 д н е й с а м о с т о я ­ тельно исчезают. О б о с т р е н и я б ы в а ю т 2—3 раза в год (осенью и в е с н о й в течение 4 лет). О б р а щ а л с я к стоматологу, н а з н а ч а л и с ь п о л о с к а н и я а н т и с е п ­ тическими растворами, аппликации масляного раствора в и т а м и н а А. В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й э н ­ тероколит. П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы слегка у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы п р и п а л ь п а ­ ц и и . Гигиеническое с о с т о я н и е полости рта неудо­ влетворительное. Острые края к о р о н о к зубов 16, 25, 3 1 , 32. На к о н ч и к е я з ы к а и с л и з и с т о й оболочке н и ж ­ н е й губы э р о з и и о в а л ь н о й ф о р м ы с в е н ч и к о м г и ­ перемии, болезненные при пальпации. Установите д и а г н о з , назначьте л е ч е н и е . КЛИНИЧЕСКАЯ

155

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 34 лет обратилась с ж а л о б а м и на п о я в л е н и е б о л е з н е н н ы х я з в на с л и з и с т о й о б о л о ч ­ ке полости рта о с е н ь ю и з и м о й , самостоятельно з а ж и в а ю щ и х в т е ч е н и е 10—12 д н е й . В а н а м н е з е аллергия н а д о м а ш н ю ю п ы л ь , за­ болевание ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта (дисбактериоз). Р е г и о н а л ь н ы е п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ­ ф а т и ч е с к и е узлы слегка у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы

п р и п а л ь п а ц и и . Д е с н а отечна, ц и а н о т и ч н а , к р о в о ­ точит п р и п р и к о с н о в е н и и , п а р о д о н т а л ь н ы е к а р ­ м а н ы глубиной 4—5 м м . Острые края м о л я р о в н и ж н е й челюсти. На б о к о в о й поверхности я з ы к а справа и по переходной складке слева э р о з и и о к ­ руглой ф о р м ы с в е н ч и к о м г и п е р е м и и , п о к р ы т ы е б е л о в а т о - с е р ы м налетом. Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, установите д и а г н о з . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит — за­ болевание: 1) и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к о е ; 2) и н ф е к ц и о н н о е ; 3) вирусное; 4) т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о е . 2. Э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и этом заболевании: 1) п я т н о ; 2)эрозия; 3) язва; 4) т р е щ и н а ; 5) корка. 3. Э л е м е н т п о р а ж е н и я ч а щ е всего локализует­ ся на с л и з и с т о й оболочке: 1) щ е к и ; 2) я з ы к а ; 3) д н а полости рта; 4) твердого неба; 5) д е с н ы . 4. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я : 1) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ; 2) б и о х и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ; 3) содержание сахара в к р о в и ;

156

5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

4) к о ж н ы е п р о б ы с м и к р о б н ы м и а л л е р г е ­ нами; 5) л ю м и н е с ц е н т н о е свечение. 5. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а х р о н и ч е ­ ского рецидивирующего афтозного стоматита проводится с: 1) т р а в м а т и ч е с к о й э р о з и е й ; 2) в т о р и ч н ы м п а п у л е з н ы м с и ф и л и с о м ; 3) В И Ч - и н ф е к ц и е й ; 4) х р о н и ч е с к и м герпетическим стоматитом; 5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом. 6. Для о б е з б о л и в а н и я п р и м е н я ю т : 1) 1—2% раствор л и д о к а и н а ; 2) 1% раствор т р и м е к а и н а ; 3) 1 % раствор димедрола; 4) 5% метилурациловую мазь. 7. С целью а н т и б а к т е р и а л ь н о й и п р о т и в о в о с ­ палительной т е р а п и и п р и м е н я ю т : 1) 0,25% раствор х л о р а м и н а ; 2) 0,06% раствор хлоргексидина; 3) 0,5% раствор э т о н и я н а т р и я ; 4) 10% э м у л ь с и ю галаскорбина. 8. Д л я у с к о р е н и я э п и т е л и з а ц и и п р и м е н я ю т :

1) в и т а м и н А; 2) к а р о т о л и н ; 3) метрогил Дента; 4)холисал; 5) мундизал-гель. 9. Г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я пров дится с и с п о л ь з о в а н и е м : 1)супрастина; 2) димедрола; 3) тавегила; 4) задитена; 5) к е т о т и ф е н а ; 6) тиосульфата натрия. 10. Б л а г о п р и я т н ы м исходом х р о н и ч е с к о г о р ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з н о г о стоматита считают: 1) в ы з д о р о в л е н и е ; 2) увеличение м е ж р е ц и д и в н ы х периодов; 3) переход в п е р м а н е н т н у ю форму. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-2. 5-1,2. 6-1,2. 9-1,2,3,4,5.

3-2. 7-1,2. 10-1,2.

4-1,4. 8-1,2.

Глава 6 ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Некоторые н е й р о э н д о к р и н н ы е и соматические заболевания отражаются на м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь ном состоянии полости рта. Стоматолог должен знать эти клинические проявления, правильно ори­ ентироваться п р и выборе методов обследования больного и установлении диагноза. Поражение сли­ зистой оболочки полости рта нередко происходит раньше, чем появятся другие клинические призна­ ки заболевания. К р о м е того, полость рта доступна для самостоятельного осмотра, что обусловливает первичное обращение больного к стоматологу. Тщательно собранный анамнез, вниматель­ н ы й о с м о т р б о л ь н о г о , выбор адекватных д о п о л ­ н и т е л ь н ы х методов и с с л е д о в а н и я и п р а в и л ь н а я о ц е н к а их результатов п о з в о л я ю т заподозрить о б ­ щее заболевание, н а з н а ч и т ь к о н с у л ь т а ц и ю с п е ц и ­ алиста соответствующего п р о ф и л я . В этой главе приводятся изменения слизистой оболочки поло­ сти рта п р и с о м а т и ч е с к и х и других заболеваниях, к о т о р ы е встречаются н а и б о л е е часто и представ­ л я ю т д и а г н о с т и ч е с к и е трудности.

6.1. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь, и н ф а р к т м и о к а р д а , п о р о к и сердца, с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я

недостаточность и др.) весьма р а с п р о с т р а н е н ы . Н е с м о т р я на в з а и м о с в я з ь п о р а ж е н и й слизистой о б о л о ч к и рта с з а б о л е в а н и я м и сердечно-сосуди­ стой с и с т е м ы ( р е ф л е к т о р н а я , гуморальная и др.), работ по с о с т о я н и ю с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и этой патологии м а л о . И з м е н е н и я в полости рта (слизистая оболочка полости рта, я з ы к , пародонт) не и м е ю т с п е ц и ф и ­ ческих п р и з н а к о в тех и л и и н ы х нозологических ф о р м з а б о л е в а н и й сердечно-сосудистой с и с т е м ы и с р а в н и т е л ь н о редко представляют д и а г н о с т и ч е ­ скую ц е н н о с т ь , так к а к развиваются в т о р и ч н о , при сердечно-сосудистой недостаточности, де­ к о м п е н с а ц и и и т.д. Вместе с тем сходные и з м е н е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта п р и сердечно-сосудистой недоста­ т о ч н о с т и , травматических п о в р е ж д е н и я х , болез­ н я х ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта требуют т щ а ­ тельной д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и . Д и н а ­ м и к а местных и з м е н е н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта зависит от л е ч е н и я о с н о в н о г о заболевания при местном использовании симптоматических средств. Изменения слизистой оболочки полости рта п р и в о д я т с я п о к л и н и ч е с к и м п р и з н а к а м п о ­ ражения, а не по нозологическим формам за­ болеваний сердечно-сосудистой системы. Из­ б р а н ы те к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и , к о т о р ы е и м е ­ ют важное диагностическое значение для сто­ матолога.

ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА Порядок обследования Жалобы

ЦВЕТА

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Могут отсутствовать. Отек, изменения окраски слизистой оболочки полости рта выявляет стоматолог

Незначительные изменения в полости рта при легком течении заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.)

Дискомфорт в полости рта, отек языка, ощущение увеличения языка, прикусывание слизистой оболочки щек, языка

Нарушение гемодинамики в капилляр­ ной сети, расстройство периферического кровообращения, повышение сосудистотканевой проницаемости

158

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-iсосудистых заболеваниях Жжение, боль при приеме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта (щек, языка)

Гиперемия слизистой оболочки, цианоз обусловлены нарушением микроцирку­ ляции, повышением уровня гистамина и других биологически активных веществ (кинины, ацетилхолин и др.), которые способствуют появлению боли. При крупноочаговом инфаркте в первые дни заболевания определяется нарушение це­ лостности языка (трещины, небольшие эрозии). В основе сосудистых нарушений при инфаркте миокарда лежат взаимо­ связанные факторы: гемодинамический, гуморальный и нервно-рефлекторный

Детские инфекции, частые ангины, ОР­ ВИ, ревматический порок сердца, гипер­ тоническая болезнь, стресс, нарушения режима труда и отдыха, вредные привыч­ ки (курение, прием алкоголя, наркоти­ ков). Болеют преимущественно лица сре­ днего и пожилого возраста

Детские инфекции снижают общую рези­ стентность организма, неблагоприятно влияют на состояние кровеносных сосу­ дов. Стрессовые ситуации, физическое и нервное перенапряжение создают условия для развития патологии сердечно-сосуди­ стой системы. Вредные привычки способ­ ствуют прогрессированию сердечно-сосу­ дистых заболеваний. Важное значение имеют наследственная предрасположен­ ность, сопутствующие заболевания (са­ харный диабет, тиреотоксикоз и др.)

Увеличение отека слизистой оболочки, нарушение окраски связаны с прогрессированием заболеваний сердечно-сосуди­ стой системы, развитием недостаточно­ сти, состоянием декомпенсации

Нерегулярное лечение, нервное перена­ пряжение, вредные привычки способст­ вуют обострению и прогрессированию гипертонической болезни и других забо­ леваний сердечно-сосудистой системы. Нарастают явления расстройства пери­ ферического кровообращения, повыша­ ется уровень гистамина, снижается ак­ тивность гистаминазы, происходят другие биохимические изменения

внешний осмотр

При сердечно-сосудистой недостаточно­ сти цианоз губ и прилегающих участков кожи

Следствие недостаточности кровообра­ щения и гипоксии

осмотр полости рта — зубных рядов, пародонта

Дефекты зубных рядов, кариозные зубы, хронический пародонтит

Способствуют инфицированию полости рта, предрасполагают к некоторым забо­ леваниям сердечно-сосудистой системы (эндокардит и др.). Острые края зубов яв­ ляются причиной механической травмы отечной слизистой оболочки полости рта

осмотр слизистой оболочки полости рта

Отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка, отпечатки зубов

Выраженные гемодинамические рас­ стройства, нарушения кровообращения

Гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка с явлениями отека у лиц, стра­ дающих сердечно-сосудистой недоста­ точностью

Следствие микроциркуляторных рас­ стройств с явлениями застоя в капилляр­ ном русле, повышение уровня гистамина и других биологически активных веществ (брадикинин и др.)

При атеросклерозе слизистая оболочка бледная, четко выражен сосудистый ри­ сунок небных дужек и мягкого неба

Выраженность атеросклеротических из­ менений сосудов, ишемии, венозного за­ стоя зависит от длительности и тяжести заболевания

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

>

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

159

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И И З М Е Н Е Н И Я Ц В Е Т А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Отечное состояние слизистой оболочки полости рта при патологии желудочнокишечного тракта

Отек слизистой оболочки полости рта, языка, явления дискомфорта. Ощущение увеличения языка, прикусывание слизистой оболоч­ ки щек, языка

Нет явлений сердечно-сосудистой недостаточно­ сти, нарушения кровообращения, общих сим­ птомов (одышка, слабость и др.). Выявляется па­ тология пищеварительной системы

Катаральный стоматит (инфекционный)

Жжение, боль и гиперемия слизи­ стой оболочки полости рта

Катаральный стоматит (инфекционный) — след­ ствие травмы разрушенными зубами, зубными от­ ложениями и др. Наблюдается также при острых респираторных инфекциях (ОРВИ, гриппе и др.). Не определяется патология сердечно-сосудистой системы. Возможны явления интоксикации (по­ вышение температуры, общая слабость и др.)

Аллергический медика­ ментозный катаральный стоматит

Жжение слизистой оболочки по­ лости рта, боль при приеме раз­ дражающей пищи

Катаральное воспаление развивается после прие­ ма лекарственных препаратов вследствие аллер­ гической реакции замедленного типа. Отмена лекарственного препарата или замена другим приводит к исчезновению катаральных явлений как наиболее легкой формы медикаментозного стоматита. Слизистая оболочка рта насыщеннокрасного цвета, слегка отечна, нет явлений циа­ ноза. Не имеет специфических черт, картина клинически сходна с изменениями при заболева­ ниях желудочно-кишечного тракта

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА, Т Р О Ф И Ч Е С К О Й Я З В Ы Порядок обследования Жалобы

Анамнез

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Сильная боль при приеме пищи, за­ труднена речь

Наблюдается при сердечно-сосудистой недос­ таточности. Боль — результат раздражения нервных волокон, нарушения целостности слизистой оболочки полости рта

Эрозии, язвы в полости рта (язык, слизистая оболочка щек и др.). Одышка, отек ног

Эрозии, трофические язвы — вследствие нару­ шения периферического кровообращения, трофических расстройств, снижения барьер­ ной функции слизистой оболочки полости рта

Неприятный запах изо рта

Следствие распада некротических масс, раз­ множения анаэробной флоры. Выраженность изменений зависит от тяжести и длительности заболевания (сердечно-сосудистая недоста­ точность в стадии декомпенсации)

Недостаточности сердечно-сосуди­ стой системы обычно предшествуют гипертензия, атеросклероз, пороки сердца и др. Неадекватное лечение, нарушение режима питания (ост­ рая, жирная, высококалорийная ди­ ета), злоупотребление алкоголем, психо-эмоциональный стресс и др.

Создает условия для нарушения общего и пе­ риферического кровоснабжения, прогрессирования гемодинамических, метаболических нарушений, что приводит к трофическим из­ менениям слизистой оболочки рта

160

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях Трофические нарушения (эрозии, язвы) определяются преимущест­ венно у лиц среднего и пожилого возраста при сердечно-сосудистой недостаточности. Развитию трофи­ ческих нарушений в полости рта могут способствовать нарушение режима питания (употребление острой пищи), злоупотребление спиртными напитками, местные травмирующие факторы

Снижение общей иммунологической рези­ стентности, выраженный атеросклероз, психоэ­ моциональное напряжение и другие факторы способствуют прогрессированию сердечно-со­ судистой патологии и развитию трофических поражений слизистой оболочки полости рта

внешний осмотр

Бледность кожных покровов лица, цианоз губ и прилежащих участков кожи

Нарушение микроциркуляции, венозный за­ стой

осмотр слизистой оболочки полости рта

Слабо увлажнена, бледно окраше­ на. Одна или несколько язв с серо­ ватым некротическим налетом, преимущественно в местах возмож­ ной травмы (острые края зубов и др.). Язвы могут определяться и в участках слизистой оболочки, не подвергающихся травме.

Трофические эрозии, язвы развиваются вслед­ ствие выраженных нарушений общего и пери­ ферического кровоснабжения, метаболических изменений с выделением медиаторов воспале­ ния при некротическом распаде тканей. Сте­ пень выраженности изменений, их глубины и протяженности зависит от давности и тяжести основного заболевания. Имеет значение неудо­ влетворительная гигиена полости рта в связи с затрудненным самоочищением зубов (прием щадящей пищи из-за боли)

Осмотр

Трофическая язва имеет нечеткие контуры, резко болезненна (рис. 6-1). Окружающая слизистая оболочка без признаков гиперемии и ин­ фильтрации (ареактивное воспале­ ние). Возможно распространение изменений на подлежащие ткани (прободение щеки, кровотечение, остеомиелит и др.)

-.V*

Рис. 6-1. Трофическая язва слизистой оболочки щеки Дополнительные исследования цитологическое исследование

Лаборатория. Соскоб со дна эрозии или язвы

Определяются одиночные клетки эпителия по­ верхностного и промежуточного слоев с призна­ ками дегенерации (изменение размеров клетки, отсутствие четких контуров, пикноз и изменение формы ядра). Клетки гистиоцитарного ряда пред­ ставлены в небольшом количестве или отсутству­ ют, что характерно для ареактивного воспаления

Микроскопическое исследование (при дли­ тельном лечении трофи­ ческой язвы и отсутст­ вии эффекта от лечения)

Материалы биопсии. Патоморфологическая лаборатория

Хроническое воспаление с некрозом, разраста­ ние межуточной ткани, изменения кровенос­ ных сосудов, нервов

Консультация кардиолога

Поликлиника

Установление диагноза и составление плана лечения

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

161

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И Т Р О Ф И Ч Е С К О Й Я З В Ы С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Травматическая эрозия, язва

Боль при приеме пищи, разговоре. Нарушение целостности слизи­ стой оболочки полости рта (эро­ зия, язва)

Травмирующий фактор (острый край кариоз­ ного зуба, протезы и др.). Соответствие локали­ зации язвы (эрозии) травмирующему фактору. Одиночный элемент поражения. Язва с подры­ тыми краями, гиперемия окружающей слизи­ стой оболочки. Сравнительно быстрая эпителизация после устранения травмирующего фактора и местного применения антисептиче­ ских и эпителизирующих средств

Туберкулезная язва

Выраженная болезненность, за­ трудняющая прием пищи. Язва, увеличение регионарных лимфати­ ческих узлов

Язва с неровными краями, резко болезненная, дно зернистое, нередко на дне и вокруг язвы желтые точки — зерна Треля. В анамнезе тубер­ кулез легких. При цитологическом исследова­ нии возможно обнаружение клеток Лангханса, микобактерий туберкулеза

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Резкая боль в полости рта, затруд­ ненный прием пищи. Язвенно-не­ кротические изменения слизистой оболочки полости рта, нарушение общего состояния

Болеют преимущественно лица молодого воз­ раста. Предшествуют ОРВИ, ангина или другие инфекционные заболевания, стресс. Темпера­ тура тела до 37—38°С, слабость, землистый цвет лица, выражены явления интоксикации. Лока­ лизация язв, эрозий в ретромолярной области и краевой десне. Слизистая оболочка в окружно­ сти язв гиперемирована, сердечно-сосудистая патология не выявляется. При бактериоскопи­ ческом исследовании материала со дна эрозии, язвы преобладание фузобактерий и спирохет. Цитологическая картина соответствует неспе­ цифическому воспалению: преобладают нейтрофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, лимфоциты единичные, эритро­ циты без изменений

Раковая язва

Язва на слизистой оболочке полос­ ти рта. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возрас­ та. Язва длительно не заживает

Развитие язвы чаще связано с предшествующей травмой. Болевые ощущения отсутствуют или выражены слабо (в связи со вторичным инфи­ цированием). В основании язвы уплотнение, края также плотные при пальпации, на поверх­ ности язвы возможны вегетации; лимфатиче­ ские узлы спаяны, болезненны при пальпации. При цитологическом исследовании определя­ ются атипичные эпителиальные клетки

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Эрозия на слизистой оболочке по­ лости рта, резко болезненная

Афты округлой или овальной формы с четкими краями и гиперемированным ободком на участ­ ках слизистой оболочки, не подвергающихся в норме ороговению. Общее состояние не нару­ шено. Патология сердечно-сосудистой систе­ мы не выявляется

162

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО

Порядок обследования

Выявленные симптомы

СИНДРОМА

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Появление пузырей с геморрагиче­ ским содержимым на слизистой обо­ лочке мягкого неба, языка и в других отделах слизистой оболочки полости рта. Ощущение колющей боли во вре­ мя появления пузыря. Эрозия, образу­ ющаяся после вскрытия пузыря, эпителизируется в течение 3—7 дней

Следствие повышенной проницаемости и ломкости кровеносных сосудов у лиц, стра­ дающих гипертонической болезнью. Истон­ чение эпителия, дистрофические изменения собственно слизистой оболочки возрастного характера, нарушение связи базальной мем­ браны с эпителием

Анамнез

Гипертоническая болезнь в течение многих лет, нерегулярное лечение. В прошлом психоэмоциональный стресс. Болеют лица среднего и пожи­ лого возраста

Психоэмоциональное, нервное напряже­ ние, стрессовые ситуации создают условия для развития и прогрессирования гиперто­ нической болезни

С прогрессированием гипертониче­ ской болезни, отсутствием адекватно­ го лечения увеличивается частота об­ разования геморрагических пузырей (от 1 раза в 5 лет до 4—5 в год, иногда 2—3 раза в месяц)

Отсутствие контроля артериального давления, систематического лечения наряду с возрас­ тными изменениями создают условия для раз­ рыва кровеносного сосуда или образования экстравазата, приподнимающего эпителий, с возникновением геморрагического пузыря

внешний осмотр

Без видимых изменений. Регионар­ ные лимфатические узлы не пальпи­ руются

Нет инфицирования полости рта

осмотр слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка умеренно увлажне­ на. На мягком небе, боковой поверхно­ сти языка, и дне полости рта (рис. 6-2) обычно определяется единичный пу­ зырь с геморрагическим содержимым; после вскрытия пузыря образуется эро­ зия округлой формы на слегка гиперемированном фоне. Эрозия покрыта фи­ бринозным налетом, эпителизируется в течение 3—7 дней в зависимости от ве­ личины пузыря, без образования рубца. При легком прикосновении (трении) слизистой оболочки по периферии пу­ зыря или эрозии может образоваться геморрагический пузырь

Пузыри чаще образуются при повышении артериального давления во время еды, кашлевых движениях преимущественно на мяг­ ком небе. Это объясняется функциональны­ ми особенностями мягкого неба, хорошим кровоснабжением и подвижностью мягкого неба. Повышенная проницаемость сосудов. Ослаблена связь эпителия с подлежащей со­ единительной тканью

Осмотр

Рис. 6-2. Пузырно-сосудистый синдром. Геморраги­ ческий пузырь на слизистой оболочке дна полости рта

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ Дополнительные методы исследования Симптом Никольского

163

Потягивание за остатки покрышки пузыря — отслоения видимо неиз­ мененной слизистой оболочки не наблюдается

Нет явлений акантолиза. Пузырь располагает­ ся подэпителиально

Цитологическое исследование

Материал соскоба со дна эрозии

Акантолитических клеток нет. Элементы кро­ ви и эпителия без особенностей

Стойкость капилляров к вакууму

Проба Кулаженко

Проба положительная. Образование петехий, гематомы происходит через 10 с. (в норме че­ рез 4 0 - 6 0 с.)

Клинический анализ крови

Клиническая лаборатория

Без отклонений от нормы

Консультация терапевта, кардиолога

Установление диагноза, тяжести за­ болевания и плана лечения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА

Заболевание

Общие клинические признаки

ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО

Отличительные признаки

Гемангиома

Синюшное единичное образова­ ние на слизистой оболочке полос­ ти рта

Гемангиому (капиллярную, кавернозную) отно­ сят к опухолевым процессам. Нередко образуется в детском возрасте, медленно увеличивается в размере. Узел синюшного цвета мягкой конси­ стенции: отмечается симптом наполнения (уве­ личение размеров при наклоне головы) и сжатия (побеление образования при надавливании). В основе лежит разрастание новообразованных капилляров и артериол, переплетающихся между собой и соединительной тканью. Механизм об­ разования гемангиомы различен. При пузырнососудистом синдроме возникает внезапно, вскрывается с образованием эрозии, которая бы­ стро эпителизируется

Акантолитическая пузырчатка

Появление пузырей на слизистой оболочке полости рта, поражают­ ся преимущественно лица средне­ го и пожилого возраста

При пузырчатке возможно появление пузырей на коже. Пузыри с тонкой покрышкой, содержи­ мое прозрачное, в последующем мутнеет. Пузы­ ри не единичные, образуются внутриэпителиально вследствие акантолиза. Пузыри в полости рта быстро вскрываются. Симптом Никольского по­ ложительный. Нарушается общее состояние (ка­ хексия, истощение, интоксикация). При цитоло­ гическом исследовании — акантолитические клетки. Течение длительное

Буллезный пемфигоид

Безболезненное образование пу­ зырей на слизистой оболочке по­ лости рта. Болеют лица старше 50 лет. Отсутствие симптома Никольского и акантолитиче­ ских клеток в соскобе со дна эро­ зии при цитологическом иссле­ довании

При буллезном пемфигоиде появляются не­ сколько пузырей с прозрачным содержимым. Эпителизация эрозий после вскрытия пузырей занимает несколько недель. При пемфигоиде возможно поражение кожи. В отличие от акантолитической пузырчатки, прогноз благопри­ ятный

164

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Буллезная форма плоского лишая

Появление пузырей на слизистой оболочке полости рта. Поражают­ ся лица среднего и пожилого воз­ раста

При плоском лишае пузыри не единичные, со­ держимое прозрачное, образуются под эпители­ ем. Вследствие воспалительной реакции пузыри и эрозии располагаются на гиперемированной слизистой оболочке на фоне папул, образующих нежный сетчатый рисунок. Эрозии резко болез­ ненны, с нечеткими контурами. В этиологии и патогенезе плоского лишая важное значение имеют нарушение функции нервной системы, психоэмоциональный стресс, личностные осо­ бенности больного

Медикаментозный стоматит

Образование пузырей на слизи­ стой оболочке полости рта

Пузыри с прозрачным содержимым располагают­ ся на равномерно гиперемированной слизистой оболочке; возникают после приема лекарств. Эрозии после вскрытия пузырей резко болезнен­ ны, имеют нечеткие контуры. Буллезная форма медикаментозного стоматита сопровождается из­ менениями общего состояния больного. В основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. Возможны кожные проявления

ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Основные принципы лечения поражений слизи­ стой оболочки полости рта и языка: • консультация и лечение у кардиолога (терапевта); • м е с т н ы е воздействия, з а в и с я щ и е от к л и нико-морфологических проявлений (отек, э р о з и я , язва и т.д.) после к о н с у л ь ­ тации с кардиологом; — с а н а ц и я полости рта: — п р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена и к о р р е к ­ ц и я и н д и в и д у а л ь н о й г и г и е н ы рта; — л е ч е н и е кариеса и его о с л о ж н е н и й ; — изготовление протезов; — пародонтологическое лечение. Рекомендации по отдельным симптомам 1. П р и о т е ч н о м с о с т о я н и и с л и з и с т о й о б о л о ч ­ ки полости рта и я з ы к а местное л е ч е н и е не п р о в о ­ д и т с я , н е о б х о д и м о н а б л ю д е н и е и л е ч е н и е у тера­ певта (кардиолога). 2. К а т а р а л ь н ы й стоматит не требует местной м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и (лечение о с н о в н о г о за­ болевания). 3. Н а р у ш е н и е ц е л о с т н о с т и э п и т е л и я ( т р е щ и ­ н ы на я з ы к е , м и к р о т р е щ и н ы , э р о з и и и т р о ф и ч е ­ с к и е я з в ы ) требуют т щ а т е л ь н о й о б р а б о т к и а н т и ­ с е п т и ч е с к и м и средствами, и с п о л ь з о в а н и я п р о т е олитических ферментов при язвенно-некротиче­ ских процессах; средств, с т и м у л и р у ю щ и х э п и т е -

л и з а ц и ю (гель солкосерила, мазь актовегина 5%, мазь радевит, облепиховое масло, масло ш и п о в ­ н и к а и др.). Все м е с т н ы е вмешательства в полости рта п р о ­ водят после консультации с терапевтом п а р а л ­ лельно с лечением основного заболевания. Следует п о м н и т ь о том, что местное с и м п т о ­ матическое л е ч е н и е и з м е н е н и й с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к и полости рта без л е ч е н и я о с н о в н о г о заболе­ вания неэффективно. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н а я Н. 62 лет обратилась с ж а л о б а м и на резкую боль во рту, з а т р у д н е н н ы е п р и е м п и щ и , чистку зубов, я з в ы в полости рта. Б о л ь н а о к о л о 2 м е с , когда п о я в и л а с ь язва на я з ы к е . Ч е р е з н е к о ­ торое время п о д о б н ы е и з м е н е н и я п о я в и л и с ь на дне полости рта (под я з ы к о м ) , слизистой о б о л о ч ­ ке щ е к и . Л е ч и л а с ь в стоматологической п о л и к л и ­ н и к е — п о л о с к а н и я раствором перманганата ка­ л и я , а п п л и к а ц и и облепихового масла, м а с л я н о г о раствора в и т а м и н а А. Улучшения не отметила, боль сохранялась. З а ж и в л е н и я я з в не наступало. В анамнезе ишемическая болезнь сердца ( И Б С ) , г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь II—III стадии, наблюдается у терапевта. В течение последнего года с о с т о я н и е р е з к о у х у д ш и л о с ь , п о я в и л и с ь о д ы ш к а , слабость, отеки ног, артериальное д а в л е ­ ние в пределах 180/90—200/100 м м рт.ст. П р и осмотре отмечается ц и а н о з губ. В п о л о с ­ т и рта о б и л ь н ы е о т л о ж е н и я м я г к о г о з у б н о г о налета и к а м н я , к а р и о з н ы е полости, д е ф е к т ы зуб-

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ н ы х рядов, г и п е р е м и я с ц и а н о т и ч е с к и м о т т е н к о м свободной и п р и к р е п л е н н о й д е с н ы , глубина к а р ­ м а н о в 3—6 м м . На дорсальной поверхности языка в центре н е г л у б о к а я я з в а р а з м е р о м 1x1,5 с м , п о к р ы т а я серовато-белым налетом. Язва резко болезненна, цвет о к р у ж а ю щ е й слизистой оболочки не изменен. Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й диагноз. О п р е ­ делите п о р я д о к о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я .

165

1) п о к а з а н о ; 2) не п о к а з а н о . 7. Л е ч е н и е больного с т р о ф и ч е с к и м и я з в а м и п р и д е к о м п е н с а ц и и сердечно-сосудистой н е д о с ­ таточности проводят совместно с: 1) кардиологом; 2)эндокринологом; 3) н е в р о п а т о л о г о м ; 4) терапевтом; 5) психотерапевтом.

ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. П о р а ж е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта с п е ц и ф и ч н о д л я отдельных н о з о л о г и ч е с к и х ф о р м патологии сердечно-сосудистой с и с т е м ы : 1)да; 2) нет. 2. Т р о ф и ч е с к у ю язву д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) х р о н и ч е с к и м герпесом; 2) т р а в м а т и ч е с к о й я з в о й ; 3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 4) туберкулезной я з в о й . 3. П р и п у з ы р н о - с о с у д и с т о м с и н д р о м е пузырь располагается: 1) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о ; 2) п о д э п и т е л и а л ь н о . 4. Отечное с о с т о я н и е слизистой*оболочки п о ­ лости рта определяют: 1) п р и п а л ь п а ц и и ; 2) по отпечаткам зубов на слизистой оболоч­ ке щ е к и боковых поверхностях я з ы к а ; 3) волдырной пробой Мак-Клюра—Олдрича. 5. Геморрагические п у з ы р и на с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к е п о л о с т и рта образуются п р и : 1) сердечно-сосудистой недостаточности; 2) р е в м а т и ч е с к о м п о р о к е сердца; 3) г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и . 6. П р и ц и а н о з е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта на ф о н е сердечно-сосудистой н е д о с т а т о ч н о ­ сти местное л е ч е н и е :

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-3.

2-2,4. 6-2.

3-2. 7-1,4.

4-2.

6.2. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевания желудочно-кишечного тракта весьма р а з н о о б р а з н ы и р а с п р о с т р а н е н ы у л ю д е й л ю б о г о возраста. Р е ц е п т о р ы с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта я в л я ю т с я и с т о ч н и к о м р е ф л е к с о в , в л и я ю щ и х на секреторную и м о т о р н у ю деятельность п и щ е в а р и ­ т е л ь н о й с и с т е м ы . Вместе с тем полость рта — это э ф ф е к т о р н о е звено обратного в л и я н и я п а т о л о г и ­ ческих р е ф л е к с о в желудка, к и ш е ч н и к а и т.д. (гастро-лингвальный рефлекс). И з м е н е н и я в п о л о с т и рта п р и п а т о л о г и и ж е ­ л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а не с п е ц и ф и ч н ы д л я отдельных нозологических форм и нередко в с т р е ч а ю т с я п р и других в н у т р е н н и х б о л е з н я х , что п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н н ы е т р у д н о с т и д л я д и а г н о с т и к и , требует т щ а т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я больного и консультации гастроэнтеролога, те­ рапевта.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ П О Л О С Т И РТА П Р И З А Б О Л Е В А Н И Я Х Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Налет на языке Жалобы

Налет на языке, притупление вку­ совой чувствительности, ощуще­ ние дискомфорта

Плотный налет на дорсальной поверхности языка наблюдается при язвенной болезни же­ лудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной секрецией, остром и хроническом

166

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях энтероколите, раке желудка, панкреатите. Яв­ ляется следствием нервно-трофических нару­ шений вследствие притупления вкусовой чув­ ствительности, возможно, в связи с наличием плотного налета, покрывающего вкусовые лу­ ковицы

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

Детские инфекции, вегетососудистая дистония, стрессовые ситуа­ ции, нерегулярное питание, острая, пряная пища, гастрит; курение, употребление алкоголя

Заболевание желудка, стрессовые ситуации, злоупотребление острой пищей, вредные при­ вычки и нарушение режима питания способ­ ствуют появлению патологии слизистой обо­ лочки полости рта, языка, дисбалансу слущивания и ороговения эпителия языка

Увеличение плотности налета на языке, притупление вкусовой чув­ ствительности связаны с давностью заболевания, периодическими обо­ стрениями, недостаточным лечени­ ем, нарушением диеты, неудовле­ творительной гигиеной полости рта

Частые обострения гастрита с повышенной се­ крецией, язвенной болезни желудка без регу­ лярного лечения и наблюдения у терапевта и гастроэнтеролога способствуют прогрессиро­ ванию заболевания, рефлекторным, трофиче­ ским нарушениям

Без изменений

Нет воспалительных изменений в полости рта

внешний осмотр

Поднижнечелюстные лимфатиче­ ские узлы не пальпируются

осмотр полости рта

Полость рта не санирована, назубные отложения, дефекты зубных рядов, кариозные полости, пародонтит

Назубные отложения, кариозные полости приводят к инфицированию полости рта. Де­ фекты зубных рядов, нарушение жевания соз­ дают условия для прогрессирования заболева­ ния, снижения слущивания клеток эпителия, образованию налета на языке

осмотр слизистой оболочки полости рта и языка

На дорсальной поверхности языка преимущественно в средней и зад­ ней трети беловато-серый плотный налет. Налет не снимается при поскабливании. Гипертро­ фия нитевид­ ных сосочков (рис. 6-3)

При хроническом гастрите с повышенной сек­ рецией, язвенной болезни желудка, хрониче­ ском колите нарушен баланс слущивания и образования эпителия (замедление десквамации)

Рис. 6-3. Обложенный язык. Гипертрофия ните­ видных сосочков

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 167

Рис. 6-4. Желтовато-коричневый налет на языке. Незначи­ тельный отек языка

Желтовато-коричневый (рис. 6-4)

налет

Окрашивание пищевыми веществами и ле­ карственными препаратами. Налет на всей поверхности языка устраняется после пре­ кращения воздействия красящих средств

Бурый налет

При раке желудка, желудочном кровотече­ нии

Серовато-желтый, желтовато-ко­ ричневый налет на дистальных от­ делах языка. Незначительный отек

При энтероколите наряду с поражением дру­ гих отделов желудочно-кишечного тракта (желчные пути, печень)

Отек слизистой оболочки полости рта

Жалобы

Жалоб нет

Скрытый отек, выявляемый волдырной про­ бой Мак-Клюра—Олдрича

Анамнез

Неловкость в языке, прикусывание слизистой оболочки щек при еде, разговоре

Отек слизистой оболочки полости рта, язы­ ка при хроническом колите, язвенной болезни желудка, хроническом гастрите, энтероколите. Отек особенно выражен в период обострения заболевания. Является следствием нарушения водно-электро-литного баланса, обмена витаминов, снижения барьерной функции и нарушения всасыва­ тельной функции кишечника и обмена ви­ таминов

Отечное состояние слизистой обо­ лочки рта при длительном и тяжелом колите, гастрите и др.; нарушении режима питания. Без специального регулярного лечения приводит к обострению заболевания

Отечное состояние слизистой оболочки спо­ собствует прикусыванию, травме слизистой оболочки щек во время еды, речи, особенно при воздействии травмирующих факторов (острые края зубов и т.д.)

Психоэмоциональное напряжение, погрешность в диете, курение, упо­ требление алкоголя, преобладание острой, пряной пищи, недостаток витаминов, микроэлементов

Создают условия для нарушения деятельно­ сти пищеварительной системы, развития га­ стрита, язвенной болезни желудка, колита и др., способствующих появлению отека языка и слизистой оболочки полости рта

168

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Осмотр внешний осмотр

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Выраженных воспалительных изменений в по­ лости рта нет

осмотр слизистой оболочки полости рта

Отек слизистой оболочки и языка (рис. 6-5)

щеки

Отек слизистой оболочки полости рта — наи­ более частый признак колита, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенад­ цатиперстной кишки и других заболеваний. Отек развивается вследствие повышения гид­ рофильное™ тканей, повышенного содержа­ ния гистамина, гиалуронидазы и снижения уровня гистаминазы, повышения сосудистотканевой проницаемости

Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке щеки

Следствие прикусывания слизистой оболочки

Волдырная проба Мак-Клюра—Ол­ дрича

Выявляются скрытый отек и увеличение гидрофильности тканей по времени рассасывания волдыря. При отечном состоянии слизистой оболочки рассасывание волдыря укорочено до 10—15 мин. (норма 40—60 мин.)

Кожная гистаминовая проба

Определение чувствительности к гистамину: гистаминовая папула равна 5 мм (норма 2 мм) Повышение сосудисто-тканевой проницаемо­ сти слизистой оболочки полости рта способст­ вует развитию отечного состояния

Рис. 6-5. Отек языка. Отпечатки зубов на боко­ вых поверхностях языка

Дополнительные методы исследования

Определение активности гиалуронидазы

Изменение цвета слизистой оболочки полости рта Жалобы

Покраснение слизистой оболочки полости рта, языка. Боль, другие неприятные ощущения отсутствуют

Катаральный стоматит не связан с инфициро­ ванием, является следствием расширения сосу­ дов, замедления кровотока, изменения эндоте­ лия сосудов, повышенной сосудисто-тканевой проницаемости, биохимических изменений (гистамин и другие биологически активные ве­ щества)

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 169 Жжение, боль в языке, слизистой оболочке полости рта от горячей, острой пищи. Изменение цвета слизистой оболочки

Жжение, боль появляются при гиперемии сли­ зистой оболочки, недостатке витаминов груп­ пы В (В,, В , Р Р и д р . )

Изменения определяются при мно­ гих заболеваниях желудка, кишеч­ ника

Изменение гидрофильное™ тканей, влияние гистамина, нарушение метаболизма витами­ нов, особенно при пищевых погрешностях, нерегулярном лечении, стрессовых ситуациях, дисфункции вегетативной нервной системы

внешний осмотр

Без изменений

Регионарные лимфатические узлы не пальпи­ руются

осмотр полости рта

Кариозные полости, дефекты зуб­ ных рядов, неудовлетворительная гигиена полости рта

осмотр слизистой оболочки рта

Ярко гиперемирована, истончена, легко ранима, болезненна при при­ косновении

Условия для инфицирования полости рта, травмы слизистой оболочки, нарушения пита­ ния. Период обострения панкреатита, язвен­ ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и других заболеваний желу­ дочно-кишечного тракта Морфологические изменения слизистой обо­ лочки рта идентичны изменениям слизистой оболочки желудка: ангиоматоз, расширение сосудов, замедление кровотока, дефицит вита­ минов группы В

Анамнез

2

Осмотр

Цианоз слизистой оболочки полос­ ти рта

Чаще при сочетанном поражении желудка и печени, желчных путей. Причины изменения цвета слизистой оболочки окончательно не выяснены

Гиперемия с истеричным оттенком небных дужек, небной занавески мягкого неба

Поражение желчных путей

Десквамация эпителия языка Жалобы

Жжение, пощипывание языка, боль при приеме грубой, раздражающей пищи. Появление красных пятен на языке. В процессе лечения основ­ ного заболевания изменения уменьшаются или исчезают

Очаговая десквамация является следствием нервно-трофических нарушений с преобла­ данием слущивания эпителия или атрофии нитевидных сосочков языка. Жжение, реже боль развиваются при раздражении нервных окончаний. Очаговая десквамация наблюда­ ется при хроническом колите, гастрите, яз­ венной болезни желудка и двенадцатиперст­ ной кишки.

Анамнез

Длительные заболевания желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, ко­ лит и др.) без регулярного и система­ тического лечения. Обострения в связи с нарушением диеты и врачеб­ ных рекомендаций. При частых обо­ стрениях наряду с налетом на языке появляются очаги десквамации

Изменения языка зависят от тяжести и дли­ тельности заболевания желудочно-кишечного тракта, частоты обострений. В основе измене­ ний лежат трофические, функциональные, гу­ моральные нарушения, возможны явления дисбактериоза. Прогрессированию заболевания способствуют курение, употребление алкоголя и воздействие сильных раздражителей

Поднижнечелюстные лимфатиче­ ские узлы не пальпируются

Нет инфицирования полости рта

Осмотр внешний осмотр

170

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

осмотр полости рта, зубных рядов и пародонта

Вторичная адентия, неудовлетвори­ тельная гигиена полости рта, кари­ озные полости, протезов нет или они не отвечают функциональным требованиям

Несанированная полость рта, отсутствие зубов не способствуют нормальному жеванию, са­ моочищению языка, зубов. Создаются условия для хронических процессов, трофических на­ рушений в языке

осмотр слизистой оболочки полости рта

На дорсальной поверхности обло­ женного языка ярко-красные очаги десквамации эпителия, окружен­ ные белесоватым ободком (рис. 6-6) (дегенерированный эпителий). При язвенной болезни желудка и двена­ дцатиперстной кишки на обложен­ ном языке (рис. 6-7) выявляется участок десквамации в задней трети языка, напоминающий ромб, исче­ зающий после лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Нарушение кислотообразующей функции при язвенной болезни, снижение реактивности слизистой оболочки полости рта, языка, изме­ нение трофической функции (дисбаланс деск­ вамации и образования нового эпителия)

Рис. 6-6. Десквамация эпителия языка. Обложен­ ный язык

Рис. 6-7. Обложенный язык при язвенной болезни желудка

Эрозивно-язвенные поражения Жалобы

Боль при еде, разговоре, жжение языка; язвы, афты в полости рта

Наблюдаются при хроническом колите, энте­ роколите, язвенной болезни желудка. Эрозии, афты, язвы на слизистой оболочке полости рта являются следствием нервно-трофических расстройств и рефлекторных воздействий на слизистую оболочку рта с органов пищевари­ тельной системы. Имеют значения иммунные изменения в полости рта (снижение уровня се­ креторного IgA, IgG, IgM и неспецифических факторов защиты), нарушение микробиоце­ ноза кишечника и дефицит витаминов

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

171

Жжение и боль в языке возникают одновременно с образованием на слизистой оболочке рта эрозий, язв. Изменения в полости рта определя­ ются в периоды обострения хрони­ ческого колита, других заболеваний желудочно-кишечного тракта; при несвоевременном обращении к врачу, отсутствии лечения, наруше­ нии режима питания, курении

Появление боли, особенно при приеме раздра­ жающей пищи, объясняется нарушением цело­ стности слизистой оболочки рта, языка, раз­ дражением периферических нервных волокон. Эрозии, язвы — следствие нарушений трофики при патологии желудочно-кишечного тракта

Детские инфекции. В настоящее время гипертоническая болезнь I—II стадии, ИБС, эмоциональный стресс, хронический колит в тече­ ние 10 лет. Изменения в полости рта развиваются с прогрессированием колита, его частыми обострениями

Нарушение нервной системы, психоэмоцио­ нальный стресс способствуют появлению забо­ леваний сердечно-сосудистой системы, желу­ дочно-кишечного тракта; снижается иммунная резистентность слизистой оболочки рта, нерв­ но-трофические, рефлекторные, функцио­ нальные расстройства лежат в основе эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

внешний осмотр

Поднижнечелюстные лимфатиче­ ские узлы слегка увеличены

Возможно, вследствие вторичного инфициро­ вания эрозивно-язвенных поражений

осмотр полости рта

Полость рта не санирована: зубные отложения, острые края кариозных зубов, патология пародонта

Способствуют инфицированию полости рта, травме, замедляют заживление

осмотр слизистой оболочки полости рта

Язык обложен, слизистая оболочка отечна, мелкие эрозии, афты на слизистой оболочке рта, дорсаль­ ной поверхности языка. Эрозии по­ крыты фибринозным налетом, бо­ лезненны

Нарушение целостности эпителия зависит от нервно-трофических изменений, выделения медиаторов воспаления. Нарушение синтеза витаминов группы В в кишечнике, дефицит витаминов

Рецидивирующие, резко болезнен­ ные афты на слизистой оболочке рта, боковой поверхности языка с фибринозным налетом и гиперемированным ободком

В патогенезе хронического афтозного стома­ тита наряду с инфекционно-аллергической природой важное значение имеет патология кишечника (хронический колит, энтерит и др.)

Анамнез

Анамнез жизни перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА П О Р А Ж Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Налет на языке Кандидоз псевдомембранозный

Белый налет на языке, неприят­ ные ощущения, шероховатость

Налет сравнительно легко снимается при по­ скабливании с обнажением гиперемированной слизистой оболочки, сосочки языка сглажены. Определяется улиц, принимавших антибиотики, цитостатики, при сахарном диабете и др. При бактериоскопическом исследовании определяют почкующиеся формы бластоспор и мицелия гри­ ба Candida

172

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Лейкоплакия плоская

Белый налет на спинке языка, шероховатость, необычный вид языка

Очаг гиперкератоза не снимается при по­ скабливании. Одновременно возможно по­ ражение других отделов слизистой оболочки рта (слизистая оболочка щек, дна полости рта и др.). Чувство стянутости слизистой оболочки полости рта. В этиологии ведущая роль принадлежит местным раздражающим факторам: курению (тепло, смолы, фенольные соединения и др.), горячей пище, жева­ нию бетеля и др.

Грипп, ОРВИ, ангина и др.

Налет на языке различной степе­ ни плотности, ощущение диском­ форта

Следствие недостаточности самоочищения языка, дисбаланса слущивания и образова­ ния эпителия языка (замедление десквама­ ции)

Черный («волосатый») язык

Желтовато-коричневый, черный налет

Гиперплазия нитевидных сосочков в задней трети языка размером до 2—3 см. Утолщение сосочков, цвет сосочков от темно-коричне­ вого до черного вследствие жизнедеятельно­ сти пигментообразующих бактерий; обнару­ живают лептотрихии. Налет длительно сохраняется

Отек слизистой оболочки полости рта и языка Отек слизистой оболочки полости рта и языка при сердечно­ сосудистой недостаточности

Отек, отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, слизистой оболочки щек по линии смыка­ ния зубов, чувство дискомфорта

Патологии сердечно-сосудистой системы нет. Часто наблюдается при хроническом колите, язвенной болезни желудка и двенадцатипер­ стной кишки, хроническом энтероколите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Ангио-невротический отек

Отек языка и слизистой оболочки полости рта

Отек является следствием аллергической ре­ акции немедленного типа. Часто отмечается также отек губ и других участков тела. Отек исчезает в течение нескольких часов или дней

Изменение цвета слизистой оболочки полости рта Аллергический (медикаментозный) стоматит

Боль, жжение и гиперемия слизи­ стой оболочки полости рта

Катаральный или катарально-геморрагический стоматит развивается через 24—48 ч пос­ ле приема лекарственного препарата. Аллер­ гическая реакция замедленного типа. Патологические изменения исчезают после отмены препарата

Грипп

Боль, жжение при еде; гиперемия слизистой оболочки полости рта

Катаральный стоматит развивается во время или после гриппа. Характерно поражение зева и мягкого неба; мелкие геморрагии

Витамин Вдефицитная анемия

Боль в языке и слизистой оболоч­ ке полости рта. Очаги гиперемии на слизистой оболочке языка

Атрофия нитевидных сосочков языка, очаги гиперемии в виде полос различной длины на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке щек. В дальнейшем наблюдается резкая атрофия нитевидных и грибовидных сосочков (полированный язык ярко-красного цвета) — глоссит Мёллера—Гунтера

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 173

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта Хронический герпетический стоматит

Болезненные эрозии на различ­ ных участках слизистой оболочки полости рта

Единичные эрозивные высыпания после вскры­ тия мелких пузырьков. Наиболее частая локали­ зация элементов поражения — слизистая оболоч­ ка твердого неба, граница слизистой оболочки и кожи. Провоцирующими факторами являются переохлаждение, стрессовые ситуации

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Боль, жжение в полости рта; эро­ зии, афты на слизистой оболочке полости рта

Резко болезненные афты округлой или овальной формы, покрытые фибринозным налетом с обод­ ком гиперемии. Локализуются на участках сли­ зистой оболочки, в норме не подвергающихся ороговению. Цикл развития афты — 5—10 дней с последующей эпителизацией без рубца. В этио­ логии хронического рецидивирующего афтозного стоматита наряду с инфекционно-аллергическими факторами важное значение придают патологии толстой кишки

Десквамативный глоссит («географический язык»)

Жжение, реже боль при приеме острой и горячей пищи. Очаги де­ сквамации эпителия языка

«Географический язык» наблюдается у детей; возможна наследственная природа заболевания. У взрослых преобладает мигрирующая форма десквамативного глоссита. Часто сочетается со складчатым языком. Течение десквамативного глоссита длительное, иногда всю жизнь

Ромбовидный глоссит

Очаг атрофии нитевидных сосоч­ ков языка, десквамация; иногда незначительная боль при дейст­ вии раздражителей (курение, при­ ем острой пищи)

Хроническое воспалительное заболевание с об­ разованием очага десквамации в форме ромба в заднем отделе дорсальной поверхности языка (впереди желобоватых сосочков). Длится годами, протекает бессимптомно, иногда появляется жжение. Часто выявляют гриб Candida. Выделя­ ют плоскую, папилломатозную и бугристую фор­ мы. В период ремиссии язвенной болезни на­ блюдается уменьшение или исчезновение очага

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА Л е ч е н и е всех о п и с а н н ы х в ы ш е и з м е н е н и й предполагает два о с н о в н ы х н а п р а в л е н и я : лечение в ы я в л е н н о г о и д и а г н о с т и р о в а н н о г о о б щ е г о забо­ л е в а н и я у гастроэнтеролога, терапевта; л е ч е н и е п о р а ж е н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта у сто­ матолога. Стоматолог о б я з а н провести строго и н д и в и д у ­ альную, тщательную с а н а ц и ю полости рта, с н и ­ зить и н ф и ц и р о в а н н о с т ь полости рта, в о с с т а н о ­ вить н о р м а л ь н у ю жевательную ф у н к ц и ю с и с ­ п о л ь з о в а н и е м , в частности, п р о т е з и р о в а н и я . Тщательная с а н а ц и я полости рта предусмат­ ривает:

• коррекцию индивидуальной гигиены и к о н т р о л ь за качеством ч и с т к и зубов; • проведение п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены с и с п о л ь з о в а н и е м ультразвуковых п р и б о ­ ров; в ы б о р средств гигиены (зубные щет­ к и , пасты, е р ш и к и , ирригаторы и т.д.); • л е ч е н и е кариеса, его о с л о ж н е н и й ; р е с ­ т а в р а ц и ю зубов; • удаление р а з р у ш е н н ы х зубов, к о р н е й , не подлежащих использованию в ортопеди­ ческих к о н с т р у к ц и я х ; • изготовление лечебных, функциональ­ н ы х протезов; • устранение т р а в м и р у ю щ и х ф а к т о р о в ; • использование местной симптоматиче­ с к о й т е р а п и и включает в себя: - обезболивание (раствор лидокаина, взвесь анестезина в п е р с и к о в о м масле и др.);

174

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

- а н т и с е п т и ч е с к у ю обработку с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта (хлоргексидин, с т о м а т о ф и т и др.); — стимуляцию эпителизации эрозий и я з в (гель, мазь с о л к о с е р и л а , мундизал гель, мазь радевит, облепиховое масло и т.д.). Н а з н а ч а ю т имудон в качестве и м м у н о с т и м у л я т о р а внутрь в и т а м и н ы группы В (В,, В , РР, В , В ) и м и к р о ­ элементы. Препараты, нормализующие кишечную фло­ ру, ф е р м е н т ы ( б и ф и д у м б а к т е р и н , мексаза, а б о м и н и др.) д о л ж е н назначать гастроэнтеролог п о с ­ ле о б с л е д о в а н и я больного. Б о л ь н ы е с патологией ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта д о л ж н ы находиться на д и с п а н с е р н о м учете у гастроэнтеролога и стоматолога. 2

1 2

5

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н о й 52 л е т о б р а т и л с я к с т о м а т о л о г у с ж а л о б а м и на п о я в л е н и е б о л е з н е н н ы х «язвочек» во рту. В анамнезе детские инфекции. В течение 10 л е т страдает я з в е н н о й б о л е з н ь ю ж е л у д к а . П е ­ риодически наблюдается у терапевта, лечение п р о в о д и т н е р е г у л я р н о . Курит м н о г о лет, у п о т ­ ребляет алкогольные напитки умеренно. Около 2 лет назад, в период обострения язвенной бо­ лезни желудка, почувствовал боль в языке при курении, приеме горячей и острой п и щ и , обна­ р у ж и л «язвы» на я з ы к е . Л е ч и л с я п о л о с к а н и я м и раствором перманганата калия. П р и осмотре в н е ш н е без видимых и з м е н е ­ ний. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка увлаж­ нена слабо. На дорсальной поверхности языка в средней трети на фоне плотного налета отмеча­ ется очаг д е с к в а м а ц и и в виде красного п я т н а р а з м е р о м 5,5x0,7 с м с н е р о в н ы м и к о н т у р а м и . П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , з у б н ы е о т л о ж е н и я , к а р и о з н ы е п о л о с т и в зубах 16, 37, 2 5 , 26 зубах. П р о т е з о в нет. С в о б о д н а я и п р и к р е п л е н н а я десна гиперемирована, отечна, карманы 4—5 м м .

Установите предварительный диагноз, на­ метьте п л а н д а л ь н е й ш е г о о б с л е д о в а н и я и л е ч е ­ ния больного. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. О б о с т р е н и ю я з в е н н о й б о л е з н и ж е л у д к а способствуют: 1) курение табака; 2) стрессовые ситуации; 3) н а р у ш е н и е р е ж и м а п и т а н и я ; 4) з а н я т и я с п о р т о м . 2. Э р о з и в н о - я з в е н н ы е п о р а ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) о с т р ы м г е р п е т и ч е с к и м стоматитом; 2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з ным стоматитом; 3) м е х а н и ч е с к о й т р а в м о й ; 4) д е к у б и т а л ь н о й я з в о й ; 5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й . 3. О б л о ж е н н ы й я з ы к бывает при: 1) х р о н и ч е с к о м колите; 2) я з в е н н о й б о л е з н и желудка; 3) а т р о ф и и н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в . 4. П р и налете на я з ы к е проводят д и ф ф е р е н ц и ­ альную д и а г н о с т и к у с: 1) к а н д и д о з о м ; 2)лейкоплакией; 3) к а т а р а л ь н ы м глосситом; 4) к р а с н ы м п л о с к и м л и ш а е м . 5. Налет на я з ы к е п р и х р о н и ч е с к о м гастрите удаляется: 1) л е г к о ; 2) трудно. 6. П р и жалобах на м е т а л л и ч е с к и й привкус во рту следует провести: 1) и с с л е д о в а н и е ж е л у д о ч н о й с е к р е ц и и ; 2) к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови; 3) определение в е л и ч и н ы м и к р о т о к о в . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1,2,3. 4-1,2.

2-6. 5-2.

3-1,2. 6-3.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

175

6.3. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ 6 . 3 . 1 . С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т (рис. 6 - 8 , 6 - 9 )

Рис. 6-8. Сахарный диабет. Трофическая язва дорсальной поверхности языка на фоне сахарного диабета

Рис. 6-9. Сахарный диабет. Хронический пародонтит тя­ желой степени на фоне сахарного диабета

ДИАГНОСТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы Сухость в полости рта, повышенная жажда

Нарушение углеводного обмена с последую­ щим нарушением белкового и жирового обме­ на, дегидратация тканей

Боль при еде, особенно при упот­ реблении горячей твердой пищи

Слизистая оболочка полости рта истончена, повышенно ранима, воспалена вследствие снижения барьерной функции

Парестезии слизистой оболочки, чувство жжения, снижение вкусо­ вой чувствительности на сладкое, соленое. Жжение и зуд гениталий и других участков тела

Расстройства нервной системы как результат нарушенного углеводного обмена

Невралгические и невритные боли по ходу ветвей тройничного нерва

Катаральный гингивит вследствие снижения барьерной функции слизистой оболочки и не­ удовлетворительной гигиены полости рта

Кровоточивость десны при чистке зубов Анамнез

Патогенетическое обоснование симптомов

Сахарный диабет различной тяже­ сти и продолжительности

Осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка полости рта слабо увлажнена или сухая, блестя­ щая, слегка гиперемирована. Воз­ можны эрозии, кровоизлияния, трофические язвы

Следствие дегидратации тканей при сахарном диабете, сухости и истончения эпителия

осмотр слюнных желез

Органических изменений нет. Пальпация слюнных желез безбо­ лезненна. Выводные протоки без патологических изменений, секрет чистый, но в недостаточном коли­ честве

Сухость в полости рта связана не с поражени­ ем паренхимы слюнных желез, а с дегидрата­ цией тканей

176

6.3 Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии

осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние неудовле­ творительное, зубные отложения, высокий индекс КПУ

Пациенты щадят десну, плохо чистят зубы. Об­ разование зубной бляшки и усиленное разру­ шение зубов в результате нарушения углевод­ ного обмена и гипосаливации (ксеростомии)

осмотр тканей пародонта

Катаральное воспаление тканей па­ родонта различной тяжести

Следствие неудовлетворительной гигиены, на­ рушенного углеводного обмена и лизиса кост­ ной ткани

Лабораторные исследования крови и мочи на содержание глюкозы В большинстве случаев выявляется гриб Candida

Повышение уровня глюкозы в крови (норма 3,9—8,6 моль/л) и появление глюкозы в моче Дисбактериоз полости рта и закисление (сни­ жение рН) тканей при нарушении углеводного обмена

Патология костной ткани пародон­ та различной степени

Следствие процессов остеолизиса

Дополнительные методы исследования исследование крови и мочи бактериоскопическое исследование налета на языке рентгенологическое обследование альвеолярных отростков и зубов

Дифференциальная диагностика патологии слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и сахарном д и ­ абете п р о в о д и т с я с б о л е з н ь ю М и к у л и ч а , с и а л о а д е н и т о м , сиалодохитом, с и н д р о м о м Ш е г р е н а , н а ­ рушением носового дыхания, расстройствами нервной системы.

6.3.2, Б О Л Е З Н Ь И Ц Е Н К О - К У Ш И Н Г А Заболевание развивается вследствие и з б ы т о ч ­ ного синтеза г о р м о н о в к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в . От­ мечаются нарушения основных видов обмена, ф у н к ц и й в н у т р е н н и х о р г а н о в и н е р в н о й системы.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

ИЦЕНКО-КУШИНГА

Патогенетическое обоснование симптомов

Боль при еде, особенно при приеме раздражающей пищи, часто жже­ ние в полости рта. Кровоточивость десны, неприятный запах изо рта

Длительно сохраняющиеся эрозии и язвы. Нередко кандидоз. Изменения пародонта

внешний осмотр

Без видимых патологических изме­ нений. Регионарные лимфатиче­ ские узлы пальпируются, на ощупь мягкие, умеренно болезненные, не спаянные между собой и с окружа­ ющими тканями

Эрозии и язвы в полости рта. Реакция лимфа­ тических узлов на воспаление

осмотр слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка рта всегда отечна, видны отпечатки зубов на языке и слизистой оболочке. Дли­ тельно существующие эрозии и яз­ вы. Могут появляться пузыри с ге­ моррагическим содержимым. Нередко развиваются кандидоз, воспалительные изменения тканей пародонта

Нарушение основных видов обмена, функций внутренних органов и нервной системы

Жалобы

Осмотр

Л е ч е н и е п р о в о д я т с о в м е с т н о с э н д о к р и н о л о г о м . Стоматолог осуществляет с а н а ц и ю полости рта и симптоматическую терапию.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 177 6.3.3. Б О Л Е З Н Ь А Д Д И С О Н А Заболевание обусловлено прекращением или уменьшением продукции гормонов коры надпочечников. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалоб на боль нет. Небольшие си­ неватые пятна на коже и слизистой оболочке рта. Жалобы на похуда­ ние, диспепсические явления, сни­ жение аппетита

Нарушения целостности слизистой оболочки нет. Изменение цвета кожи и слизистой обо­ лочки рта связано с избыточным отложением пигмента

внешний осмотр

На коже лица, кистей синеватые или серовато-черные пятна. При длительном заболевании кожа при­ обретает светло-коричневый, брон­ зовый цвет

Отложение большого количества меланина изза хронической недостаточности коры надпо­ чечников

осмотр слизистой оболочки полости рта

На губах, по краю языка, десны, на слизистой оболочке щек небольшие пятна или полосы синеватого или серовато-черного цвета

Отложение большого количества меланина

Жалобы

Осмотр

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

Заболевание

Общие клинические признаки

ДИАГНОСТИКА

Отличительные признаки

Врожденная пигментация

Пигментные пятна на коже и сли­ зистой оболочке полости рта

Наблюдается у отдельных народностей, появля­ ется в детстве и сохраняется всю жизнь

Отложение солей тяжелых металлов

Появление темных пятен на сли­ зистой оболочке и темной каймы по десневому краю

Работа на вредных производствах, контакт с со­ лями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут). Лечение препаратами этих солей

Л е ч е н и е о с н о в н о г о заболевания проводят с п е ­ ц и а л и с т ы . В м е с т н о м л е ч е н и и п а ц и е н т ы не нужда­ ются. 6 . 3 . 4 . Г И Н Г И В И Т Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х (рис. 6 - 1 0 ) У 45—50% б е р е м е н н ы х наблюдается гингивит, развитие которого с в я з ы в а ю т с г о р м о н а л ь н о й п е ­ рестройкой.

Рис. 6-10. Гингивит беременных

178

6.4. Изменения слизистой оболочки при гипо- и авитаминозах ДИАГНОСТИКА ГИНГИВИТА БЕРЕМЕННЫХ

Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Кровоточивость десны, изменение формы десны, дискомфорт, непри­ ятный запах изо рта

Избыточное выделение эстрогенов в период беременности, действие прогестерона

На 4—5-м месяце беременности в области резцов, клыков и премоляров нижней челюсти появляются кровоточивость десны, разрастание и деформация десневых сосочков. Позже эти изменения появляются и на верхней челюсти. Десневой край набухший и приобретает вид крас­ ного валика. В более поздние сроки беременности десневые сосочки еще больше увеличиваются, стано­ вятся синюшными, отечными, рез­ ко кровоточат. В предродовом пе­ риоде часто появляются ложные карманы глубиной до 4—5 мм

Вакуольная дистрофия эпителиального пла­ ста, расширение сосудов и разволокнение стромы с лейкоцитарной инфильтрацией. При гипертрофическом гингивите преобладают яв­ ления пролиферации с новообразованием со­ судов. В эпителии выражены акантоз и проли­ ферация клеток базального слоя

Осмотр осмотр полости рта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ Заболевание Другие формы гипертрофического гингивита

Общие клинические признаки Кровоточивость и десневых сосочков

Отличительные признаки

разрастание

Лечение целесообразно начинать при появле­ н и и первых признаков заболевания: удаление зуб­ ных отложений и устранение всех раздражающих факторов, строгое соблюдение гигиены полости рта. П р о ф и л а к т и к а : борьба с т о к с и к о з о м , с а н а ц и я полости рта в р а н н и е с р о к и , к о н т р о л ь н ы е о с м о т ­

ДИАГНОСТИКА

Беременность

ры на п р о т я ж е н и и б е р е м е н н о с т и , массаж (аутои гидромассаж) д е с н ы . П р о г н о з : через 1,5—6 мес п о с л е р о д о в г и н г и ­ вит о б ы ч н о исчезает. Б е з с в о е в р е м е н н о й с а н а ­ ц и и п о л о с т и рта д о л г о с о х р а н я ю т с я о с т а т о ч н ы е явления.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

179

6.4. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ 6.4.1. Г И П О В И Т А М И Н О З В

2

(рис. 6 - 1 1 )

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В Порядок обследования

2

Патогенетическое обоснование симптомов

Выявленные симптомы

Жалобы

Сухость, шелушение губ; болезненные трещины в углах рта; жжение и боль в язы­ ке, светобоязнь, слезотечение, жжение глаз; похудание, слабость, потеря аппетита

Анамнез

Страдают лица любого возраста с нару­ шением углеводного, жирового и белко­ вого обмена

Функциональные нарушения нервной си­ стемы. Снижение защитных функций кожных покровов и слизистой оболочки

Гастриты с пониженной кислотообразу­ ющей функцией (особенно ахилия); язвенная болезнь желудка и двенадцати­ перстной кишки; гельминтозы; нерацио­ нальное питание. Беременность

Усиленное разрушение витаминов группы В, нарушение всасывания и синтеза вита­ минов группы В в кишечнике. Недостаточ­ ное содержание белка в пищевом рационе. Повышенная потребность в витаминах

внешний осмотр

Сухость, шелушение, покраснение красной каймы губ; вертикальные и комиссуральные трещины. Шелушение кожи, себорейные корки на крыльях носа, в носогубных складках. Слезотечение, васкулярный кера­ тит, ирит; иногда помутнение роговицы

Нарушение регуляции функционального состояния нервной системы и обмена ве­ ществ. Нарушение эндогенного синтеза провитаминов и витаминов группы В

осмотр слизистой оболочки полости рта

Атрофия сосочков языка; гиперемия, афты

Нейродистрофические нарушения

Дополнительные методы исследования

Исследование мочи и крови на рибофла­ вин

перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

6.4.2. Г И П О В И Т А М И Н О З В

1 2

(рис. 6 - 1 2 )

180

6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В

Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы Сухость в полости рта, жжение, по­ калывание в языке, усиливающиеся при приеме раздражающей пищи

Патогенетическое обоснование симптомов Нарушение нервной системы, проявляющееся фуникулярным миелозом — дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение всасывания витамина В, в кишечнике из-за отсутствия внутреннего фак­ тора Касла (гастромукопротеина) 2

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические кровопотери у жен­ щин; анемия Аддисона—Бирмера (витамин В -дефицитная анемия), анацидный гастрит 12

Осмотр внешний осмотр

Бледность кожных покровов

Результат анемии

осмотр слизистой оболочки полости рта

Ярко-красный гладкий («полиро­ ванный») сухой язык — глоссит Меллера—Гунтера. Слизистая обо­ лочка полости рта сухая, ярко-крас­ ные пятна и полосы в других участ­ ках полости рта

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нервной системы и кроветворения

Уменьшение количества эритроци­ тов и снижение уровня гемоглоби­ на. Цветовой показатель превышает 1, гиперхромная анемия. Появля­ ются мегалоциты, уменьшается ко­ личество лейкоцитов

Результат мегалобластического типа кроветво­ рения

Дополнительные методы исследования клинический и биохимический анализ крови

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 6 . 5 . 1 . О С Т Р Ы Й Л Е Й К О З (рис. 6 - 1 3 )

Рис. 6-13. Острый лейкоз

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 181 ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ Порядок обследования

Выявленные симптомы

ЛЕЙКОЗЕ Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Боль при глотании, слабость; повы­ шение температуры тела, профузные кровотечения из десны, лунки удаленного зуба, болезненные вы­ сыпания в полости рта, затрудняю­ щие прием пищи

Пролиферация неконтролируемого клона лейкозных бластных клеток костного мозга, утра­ тивших способность к дифференцировке и со­ зреванию

Анамнез

Болеют преимущественно люди мо­ лодого возраста (до 30 лет). Начало заболевания напоминает грипп, ан­ гину, ОРВИ, стоматит Венсана. На­ чинается внезапно и развивается быстро

Угнетение общей реактивности организма, снижение местных защитных механизмов

внешний осмотр

Бледность кожных покровов. Без­ болезненное увеличение лимфати­ ческих узлов, печени, селезенки, миндалин

Проявление гиперпластического синдрома

осмотр полости рта

Язвенно-некротический гингивостоматит; гиперплазия и резкая кровоточивость десны; мелкото­ чечные кровоизлияния на слизи­ стой оболочке щек по линии смы­ кания зубов

Лейкозная инфильтрация подслизистого слоя, нарушения питания, распад тканей, образова­ ние язв и некротических участков. Резкая тромбоцитопения

Осмотр

Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

Увеличение количества лейкоци­ тов, обилие юных форм

6 . 5 . 2 . Х Р О Н И Ч Е С К И Й Л Е Й К О З (рис. 6 - 1 4 )

Рис. 6-14. Хронический лейкоз. Лейкемид на верхней губе

182

6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Жалобы

Повышенная утомляемость, слабость, недомогание, боль в костях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Длитель­ ная кровоточивость после удаления зуба

Анамнез

Болеют люди старше 40 лет, мужчины в 2 раза чаше. Длительный латентный период, заболевание развивается мед­ ленно

ЛЕЙКОЗЕ

Патогенетическое обоснование симптомов Угнетение общей реактивности организ­ ма, снижение защитных механизмов. Тромбоцитопения

Осмотр внешний осмотр

Бледность кожных покровов, папулез­ ные высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени

Проявление гиперпластического синдро­ ма и анемии

осмотр полости рта

Бледность, геморрагические высыпа­ ния на слизистой оболочке рта, крово­ точивость десны, эрозивно-язвенные поражения у 1/3 больных, редко яз­ венно-некротические изменения сли­ зистой оболочки полости рта

Выраженная лейкозная инфильтрация под слизистого слоя, нарушение питания, распад тканей. Образование патологиче­ ских очагов кроветворения в слизистой оболочке полости рта

Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

На начальных стадиях заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе­ ние количества базофилов. Затем ко­ личество лейкоцитов резко нарастает, прогрессирует анемия

6.5.3. Б О Л Е З Н Ь ВЕРЛЬГОФА ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Жалобы

Кровоточивость десны, участков сли­ зистой оболочки полости рта, носа, сильные кровотечения после травм, стоматологических вмешательств, кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку

Анамнез

Болеют чаще женщины возраста

ВЕРЛЬГОФА Патогенетическое обоснование симптомов Значительное снижение количества тром­ боцитов

молодого

Осмотр внешний осмотр

Множественные геморрагии на коже

осмотр полости рта

Резкая кровоточивость десны, гемор­ рагические высыпания в различных участках слизистой оболочки полости рта. Отсутствие ретракции кровяного сгустка после стоматологического вмешательства

Значительное снижение количества тром­ боцитов крови

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

183

Нарушение созревания мегакариоцитов, их сла­ бая способность продуцировать тромбоциты. Резкое снижение количества тромбоцитов, поя­ вление патологических форм тромбоцитов (ги­ гантские тромбоциты). Количество эритроци­ тов, лейкоцитов, уровень гемоглобина в норме Положительный симптом «жгута», увеличение времени кровотечения

исследование времени кровотечения

6 . 5 . 4 . А Г Р А Н У Л О Ц И Т О З (рис. 6 - 1 5 ) Агранулоцитоз — своеобразная р е а к ц и я к р о ­ ветворного аппарата токсико-аллергического т и п а в с е н с и б и л и з и р о в а н н о м о р г а н и з м е . Выделя­ ют и н ф е к ц и о н н ы й , т о к с и ч е с к и й (в результате п р и е м а препаратов ртути, а м и д о п и р и н а и др.), лу­ чевой агранулоцитоз и агранулоцитоз, обуслов­ ленный системными поражениями кроветворных органов.

Рис. 6-15. Агранулоцитоз ДИАГНОСТИКА Порядок обследования Жалобы

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта

Дополнительные методы исследования клинический анализ крови, пункция костного мозга

ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Боль при глотании, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, по­ вышение температуры тела

Нарушение целостности мягких тканей по­ лости рта, некротические процессы, инфицированность. Общая интоксикация

Бледный или сероватый цвет кожных покровов. Регионарные лимфатиче­ ские узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаянные между собой и с окружающими тканями

Патогенез различных видов агранулоцитоза различен. Лекарственный агранулоцитоз вызывается повышенной чувствительно­ стью организма и представляет собой про­ явление анафилактического шока костного мозга (иммунный агранулоцитоз) Гибель гранулоцитов крови под влиянием лейкоцитарных антител. Сульфаниламид­ ные препараты подавляют синтез фолиевой кислоты, которая стимулирует деятель­ ность костного мозга

Геморрагии, очаги некроза слизистой оболочки рта десны, языка, щек. Осо­ бенно часто на миндалинах, губах. Яз­ венно-некротический процесс может распространяться на пищевод. Нередко некротический процесс на слизистой оболочке осложняется кандидозом. От­ сутствие воспалительной реакции тка­ ни, окружающей очаги некроза. Язвен­ но-некротический процесс в полости рта может распространяться до костей

Снижение количества или отсутствие гра­ нулоцитов. Зрелые нейтрофилы, много лимфоцитов

184

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует п р о ­ водить с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и другими б о л е з н я м и к р о в и . Л е ч е н и е больных с з а б о л е в а н и я м и крови вхо­ дит в к о м п е т е н ц и ю гематолога. С т о м а т о л о г и ч е ­ ские вмешательства проводят с п и с ь м е н н о г о р а з ­ р е ш е н и я гематолога в условиях с т а ц и о н а р а после соответствующей подготовки. М е с т н о е л е ч е н и е включает антисептическую обработку полости рта, о б е з б о л и в а н и е , п р и м е н е н и е препаратов, с т и ­ мулирующих эпителизацию.

4. П р и а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а цветовой показатель: 1) в ы ш е 1; 2) н и ж е 1; 3) в н о р м е . 5. П р и в и т а м и н В - д е ф и ц и т н о й а н е м и и г е м о ­ грамма выявляет: 1) у м е н ь ш е н и е количества э р и т р о ц и т о в ; 2) у м е н ь ш е н и е количества л е й к о ц и т о в ; 3) с н и ж е н и е гемоглобина. 6. При а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а н а з н а ч а ю т витамин В| : 1) внутрь; 2) парентерально. 7. С и н е р г и с т о м в и т а м и н а В является: 1) ф о л и е в а я кислота; 2) витамин С; 3) в и т а м и н PP. П р а в и л ь н ы е ответы 12

2

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 35 лет обратился с ж а л о б а м и на боль в полости рта п р и приеме р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и . Считает себя б о л ь н ы м о к о л о 2 лет, когда впервые п о я в и л и с ь эти с и м п т о м ы . В а н а м н е з е а х и л и ч е с к и й гастрит в течение 5 лет. Год назад п р и с о е д и ­ н и л с я х р о н и ч е с к и й панкреатит. П о п р о ф е с с и и к о м п ь ю т е р щ и к - п р о г р а м м и с т . П о этой с п е ц и а л ь ­ ности работает 12 лет, за к о м п ь ю т е р о м проводит ежедневно 8—10 ч. Бледность к о ж н ы х п о к р о в о в . К р а с н а я к а й м а губ сухая, заеды. Я з ы к я р к о г и п е р е м и р о в а н . Гипе­ ремия неоднородная (пятнами). Сосочки языка з н а ч и т е л ь н о а т р о ф и р о в а н ы . К р а с н ы е пятна и п о ­ л о с ы на с л и з и с т о й оболочке щек. Гигиеническое с о с т о я н и е полости рта неудов­ летворительное, обильные отложения мягкого зубного налета и зубного к а м н я (больной щадит слизистую оболочку, плохо чистит зубы). Я в л е н и я катарального гингивита. В зубах 36, 46 к а р и о з н ы е полости. Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Я р к о - к р а с н ы й б о л е з н е н н ы й я з ы к с а т р о ф и ­ ей с о с о ч к о в называется глосситом: 1) д е с к в а м а т и в н ы м ; 2) «географическим»; 3) Меллера-Гунтера. 2. П р и ч и н а глоссита Меллера-Гунтера: 1) вирус гриппа; 2) д е ф и ц и т в и т а м и н а В , ; 3) с н и ж е н и е высоты н и ж н е г о отдела л и ц а . 3. Ф а к т о р Касла не вырабатывается при: 1) сахарном диабете; 2) а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а ; 3) а в и т а м и н о з е С. 2

1 2

1-3.

2-2.

3-2.

4 - 1 . 5-1,3.

6-2.

7-1.

6.6. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГЛОССАЛГИЯ. СТОМАЛГИЯ Глоссалгия — парестезии я з ы к а ( ж ж е н и е , сад­ нение, покалывание, пощипывание, онемение, о ш п а р е н н о с т ь , чувство п е р ц а на я з ы к е ) , реже боль без в и д и м ы х местных и з м е н е н и й . Болевые и н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я чаще сосредоточены на к о н ч и к е я з ы к а (передняя треть) и б о к о в о й п о ­ верхности, реже — на с п и н к е и к о р н е (задняя треть) я з ы к а . И н о г д а парестезии р а с п р о с т р а н я ю т ­ ся на губы, небо, область зева, корень языка, глотку. В этом случае заболевание называют стомалгией. К а к п р а в и л о , все н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я и с ­ чезают во время еды. Парестезии в я з ы к е усиливаются после д л и ­ тельного разговора, стресса, к вечеру. О щ у щ е н и е сухости во рту — частый с и м п т о м глоссалгии. О б ъ е к т и в н ы е и з м е н е н и я я з ы к а при глоссалгии отсутствуют или н е з н а ч и т е л ь н ы (отечность, н е ­ значительная а т р о ф и я с о с о ч к о в я з ы к а ) . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з глоссалгии о к о н ч а ­ тельно не в ы я с н е н ы , предполагают роль х р о н и ч е ­ ских з а б о л е в а н и й ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, дефицита витамина В , эндокринных нарушений 1 2

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ ( п р о я в л е н и е парестезии в к л и м а к т е р и ч е с к о м п е ­ риоде). У с т р а д а ю щ и х глоссалгией отмечаются выраженные нервно-психические нарушения: не­ уравновешенное психоэмоциональное состояние со с к л о н н о с т ь ю к д е п р е с с и в н ы м р е а к ц и я м , т р е ­ в о ж н а я м н и т е л ь н о с т ь , плохой сон. О п р е д е л е н н о е з н а ч е н и е и м е ю т м е с т н ы е раздражители: острые края р а з р у ш е н н ы х зубов, н е п о л н о ц е н н ы е п р о т е ­ з ы , д е ф е к т ы зубного ряда, я в л е н и я гальваноза, с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а .

185

Глоссалгия встречается в 3—3,5 раза ч а щ е у ж е н щ и н после 40 лет, чем у м у ж ч и н . Б о л ь ш и н с т в о больных страдают к а н ц е р о ф о б и е й и подолгу р а с ­ сматривают я з ы к в зеркале. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у глоссалгии и стомалгии проводят с о р г а н и ч е с к и м и заболеван и м и я з ы к а , х р о н и ч е с к о й т р а в м о й я з ы к а , неврал­ гией второй ветви т р о й н и ч н о г о нерва, н е в р и т о м я з ы ч н о г о нерва, д е с к в а м а т и в н ы м глосситом, к а н д и д о з о м , аллергией на а к р и л о в у ю пластмассу.

ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ, СТОМАЛГИИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жжение, саднение, покалывание, оне­ мение, неловкость, набухание, тяжесть в языке, усиливающиеся после разгово­ ра и к концу дня, чувство перца на язы­ ке, ошпаренности. На поздних стадиях заболевания присоединяется боль в языке. Нередко заболевание сопровож­ дается расстройством вкуса и сухостью в полости рта. Жжение и другие непри­ ятные ощущения часто распространя­ ются на слизистую оболочку губ, десну, твердое небо, зев, пищевод, кожу лица

Нарушения вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатического отдела (сухость), стойкое возбуждение чув­ ствительных проводников, участвующих в иннервации языка и слизистой оболочки полости рта (сенсорные расстройства)

Во время еды, как правило, все непри­ ятные ощущения исчезают

Подавление болевой доминанты в языке более сильной пищевой доминантой (по И.П. Павлову), а также воздействие поло­ жительного эмоционального фона, кото­ рый снижает выраженность парестезии

Канцерофобия, сифилофобия

Навязчивое состояние, страх, тревожность как следствие невроза

Страдают мужчины и женщины после 45 лет с выраженными нервно-психиче­ скими изменениями: повышенной воз­ будимостью, плохим сном, тревожной мнительностью, склонностью фикси­ роваться на незначительных ощущени­ ях, чрезмерно углубляться в болезнь, плаксивостью. Чаще заболевают жен­ щины в климактерический период

Ведущую роль играют вегетативно-эндок­ ринные и эмоциональные дисфункции, де­ прессия

перенесенные и сопутствующие заболевания

Неврозы, заболевания желудочнокишечного тракта, эндокринная пато­ логия, заболевания сердечно-сосуди­ стой системы

Возникновение гастролингвального реф­ лекса между ядрами блуждающего и языч­ ного нервов

развитие заболевания

Заболевание обычно начинается после травмы языка острым краем зуба, про­ теза, приема горячей пищи, удаления зуба, вмешательства на ЛОР-органах, острого инфекционного заболевания, длительного или интенсивного приема лекарств, на фоне нервного утомления или стресса

Местная травма становится пусковым ме­ ханизмом заболевания на фоне вегетопатии

Жалобы

Анамнез

186

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы Часто больные связывают начало за­ болевания с протезированием

Введение в полость рта разнородных метал­ лов (гальваноз), снижение прикуса, трудная адаптация к протезу

Заболевание длится годами, возмож­ ны обострения. Чем длительнее забо­ левание, тем тяжелее клиника и труд­ нее лечение Иногда симптомы самопроизвольно на время исчезают

Формирование стойкой патологической реф­ лекторной цепи: жжение—патологическая фиксация—усиление жжения

Лечение дает обычно кратковремен­ ный эффект или полностью неэффек­ тивно

Лечение направлено на отдельные звенья па­ тогенеза

Напряженно-тревожное выражение лица

Невроз, депрессивное состояние

Высота нижнего отдела лица зачастую снижена

Патологическая стертость, частичная или полная потеря зубов

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Воспаления языка нет

Как правило, нет корреляции между обилием жалоб и объективной карти­ ной. Изменений на слизистой обо­ лочке может не быть. Возможны уме­ ренная атрофия, реже гипертрофия сосочков языка

Вегетативные нарушения в форме нейротрофических расстройств

Часто выявляется сухость слизистой оболочки рта

Преобладает возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы

осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние неудовле­ творительное, зубные отложения, острые края зубов, патологическая стертость зубов и снижение прикуса. Часто ортопедические конструкции из разнородных металлов

Пациенты щадят слизистую оболочку и пло­ хо чистят зубы. Травма языка, ущемление chorda tympani. Гальваноз и хроническая фи­ зическая травма слизистой оболочки

осмотр слюнных желез

Органических изменений паренхимы нет. Пальпация слюнных желез безбо­ лезненна. Выводные протоки без пато­ логических изменений, секрет выделя­ ется чистый, но часто в недостаточном количестве

Сухость в полости рта связана не с поражени­ ем паренхимы слюнных желез, а с преоблада­ нием стойкого возбуждения симпатического отдела вегетативной нервной системы

исследование чувствительности языка

В большинстве случаев понижение бо­ левой и температурной чувствительно­ сти, особенно на стороне поражения

Нарушение чувствительности по перифери­ ческому типу

исследование скоро­ сти секреции слюны

У 60% больных секреция существенно замедлена

Проявление вегетативной дисфункции с преоб­ ладанием возбуждения симпатической нервной системы, тормозящей секрецию слюнных же­ лез, желез желудочно-кишечного тракта

капилляроскопия

Замедление капиллярного кровотока вплоть до полной остановки

Спазм капилляров, усиливающийся во время приступов парестезии, боли в слизистой обо­ лочке рта и ухудшающий трофику этих участков

исследование функци­ ональной мобильности вкусовых рецепторов

У 70% больных вкусовая чувствитель­ ность снижена, у 14% извращена, у 16% полностью отсутствует

Нарушение чувствительности по перифери­ ческому типу

Как правило, на отдыхе вследствие влияния положительных психоэмоциональных факто­ ров

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта

Дополнительные методы исследования

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

187

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острая или хрониче­ ская травма языка и других отделов слизистой оболочки рта

Боль и жжение

Боль постоянная, локализованная, усиливается при еде, разговоре. При осмотре выявляются травмирую­ щий фактор (острый край зуба, протеза), гиперемия, эрозия или язва на слизистой оболочке соответствен­ но повреждению. С устранением травмирующего фа­ ктора боль исчезает

Невралгия язычного нерва

Боль в языке

Сильная приступообразная боль в одной половине языка возникает внезапно во время еды, разговора, иррадиирует по ходу нерва. Часто сочетается с неврал­ гией третьей ветви тройничного нерва, есть курковая зона. Нередко в анамнезе сильное переохлаждение

Неврит язычного нерва

Боль в языке

Поражаются преимущественно передние 2/3 языка как следствие травмы при проведении мандибулярной анестезии, травматичном удалении нижнего зуба мудрости, как осложнение острого инфекционного заболевания, переохлаждения. Боль постоянная, ин­ тенсивная, усиливающаяся при еде, разговоре. Как правило, боль сопровождается парестезиями, выпаде­ нием болевой, тактильной и температурной чувстви­ тельности на соответствующей половине языка, по­ нижением и извращением вкуса

Аллергия на пластмассу

Жжение в языке, десне, слизистой оболочке губ

Жжение возникает вскоре после начала использова­ ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответствуют границам протеза. Жалобы и гиперемия исчезают че­ рез несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу

Десквамативный глоссит

Жжение и боль в языке

Боль в языке появляется и усиливается при приеме раздражающей пищи. Характерные очаги десквама­ ции нитевидных сосочков языка в виде пятен красно­ ватого цвета, имеющих тенденцию к постоянной ми­ грации. Иногда десквамативный глоссит остается бессимптомным

Кандидоз

Жжение в языке и других отделах слизистой оболоч­ ки полости рта, сухость во рту

Не зависит от возраста и пола. В анамнезе прием ан­ тибиотиков, глюкокортикостероидов, сахарный диа­ бет. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, белый налет на спинке языка и в складках. Бактерио­ скопия выявляет обилие гриба Candida, мицелий, бластоспоры

Жжение и боль в языке

Возникает на фоне ахилического гастрита. Жалобы на сильную боль при приеме раздражающей пищи. «По­ лированный» язык малинового цвета, яркие малино­ вые полосы и пятна на слизистой оболочке щек. Бы­ стрый эффект при парентеральном введении витамина В

Глоссит на фоне витамин В -фолиеводефицитной анемии 12

12

Объемный процесс в мышцах языка (опухоль, абсцесс)

Боль в языке

Нечеткая речь (больной щадит язык). Из-за малой подвижности язык обложен толстым налетом. При пальпации определяются утолщение, плотность и бо­ лезненность

188

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубно­ го налета, зубная щетка, зубная паста

Окрашивание зубов для определения ги­ гиенического состоя­ ния. Обучение паци­ ента правильным движениям при чист­ ке зубов, контроль за временем чистки

Устранение инфи­ цированного зуб­ ного налета как раздражителя языка и снижение общей инфициро­ ванное™ полости рта

Хорошая гигиена соз­ дает комфортное со­ стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив­ ность лечения

Удаление назубных отложений

Ультразвуковой ап­ парат, крючки, экскаваторы, дере­ вянные головки, ре­ зиновые чашечки, щетки, полировоч­ ные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых назубных отложений, тща­ тельное полирова­ ние язычной по­ верхности зубов

Устранение трав­ мирующего фак­ тора для языка

Гладкая поверхность зубов успокаивает язык, так как при глоссалгии он чрез­ мерно чувствителен к шероховатостя м

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по­ лостей и восстанов­ ление анатомиче­ ской формы зубов

Устранение раз­ дражающих фак­ торов и очагов ин­ фекции

Ликвидация местных пусковых механизмов

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам­ ни, головки, рези­ новые диски, шли­ фовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовывания суперконтак­ тов необходима флювризация

Исключить дражители языка

раз­ для

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация поло­ жения суставной го­ ловки височно-нижнечелюстного сустава

Ортопедическое лечение

Изготовление раци­ ональных конструк­ ций протезов, замена протезов из разно­ родных металлов

Ортопедическое ле­ чение после кон­ сультации стоматоневролога и сто­ матолога-терапевта

Устранение дефе­ ктов зубных ря­ дов, гальваноза, нормализация вы­ соты прикуса

Исключаются факто­ ры механической и физической травмы языка и других отде­ лов слизистой оболоч­ ки полости рта, нор­ мализуется высота нижнего отдела лица

Анестетики, антисептики

10% взвесь анесте­ зина в глицерине или растительном масле; смазывание языка дентальными обезболивающими гелями «Pansoral», «Холисал»

Аппликации в тече­ ние 10 мин. на язык или другие участки слизистой оболочки полости рта; рото­ вые ванночки. Пос­ ле еды с помощью пальца втереть тон­ ким слоем неболь­ шое количество геля в болезненные уча­ стки языка. Не по­ лоскать и не есть 2 ч.

Временное устра­ нение сенсорных жалоб

Блокада чувствитель­ ных нервных оконча­ ний в слизистой обо­ лочке полости рта, разрыв патологической рефлекторной цепи: жжение—патологиче­ ская фиксация—усиле­ ние жжения

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

189

2—5% раствор лидокаина, 1% раствор цитраля в персико­ вом масле

Ротовые ванночки, полоскания. Про­ должительность ле­ чения зависит от сохранения субъек­ тивных жалоб

Блокада язычного нерва

6% раствор витами­ на В, вместе с 1% раствором л идо каи­ на

Инъекции по типу лингвальной ане­ стезии, при двусто­ роннем поражении поочередно в обе стороны; на курс от 6 до 10 инъекций в каждую сторону

Временное устра­ нение неприятных ощущений в язы­ ке, снятие патоло­ гической импульсации, устранение нейродистрофии

Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к парестезиям

Физиотерапия

1% раствор витами­ на РР, 2—5% раствор хлорида натрия

Электрофорез; курс 12—16 процедур. Введение ионов на­ трия в язык. Актив­ ный электрод на­ кладывают на язык

Улучшение фики языка

тро­

Стимулирует микро­ циркуляцию в языке путем расширения ка­ пиллярной сети

Стимуляция слюноотделения

3% раствор йодида калия

По 1 столовой лож­ ке 3 раза в день пос­ ле еды; курс 3—4 нед.

Устранение сухо­ сти в полости рта

Йод частично выделя­ ется слюнными желе­ зами, оказывая на же­ лезистый эпителий раздражающее дейст­ вие

1% раствор карпина

пило­

По 5—6 капель 3 раза в день перед едой; курс 3—4 нед.

Возбуждает М-холинорецепторы в слюн­ ных железах, повыша­ ет парасимпатический тонус

Масляный раствор витамина А

5—6 капель 3 раза в день; курс 3—4 нед.

Нормализует желези­ стый эпителий

Компливит

1 драже 1 раз в день после еды

Центрум,витрум и др.

1 капсула 1 раз в день после еды

Поливитамины

Психотерапевти­ ческая беседа

Лечение психотропными препаратами

•

Эглонил 0,002 г

Начать с 0,0005 г 2 раза в день после еды и довести до 0,004-0,006 г в день (в зависимо­ сти от тяжести со­ стояния); курс ле­ чения 3—4 мес.

Устранение дефи­ цита витаминов и нормализация ми­ кроэлементного баланса

Улучшение обменных процессов, нормализа­ ция скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках

Успокоить боль­ ного, разъяснить характер его забо­ левания

Снять тревожное со­ стояние, страх, фиксированность и уход в болезнь

Устраняет астеноневротическое со­ стояние, депрес­ сию, психоз

Выравнивает патоло­ гически угнетенное настроение

190

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы Амитриптилин 0,025 г

Начать с 0,012 г 2 раза в день после еды и довести до 0,05-0,075 г в день до полного антиде­ прессивного эффе­ кта

Апофлуоксетин 20 мг

Назначает стоматоневролог по 1 кап­ суле в день утром; курс 3—4 мес.

Снижает негатив­ ный психоэмоци­ ональный фон, оказывает обезбо­ ливающее дейст­ вие

Успокаивающее лечение

Элениум 0,005 г, се­ дуксен 0,005 г, эуноктин 0,005 г, тазепам 0,01 г, триоксазин 0,3 г

По 1 таблетке 2—3 раза в день; курс 3— 4 нед.

Снять напряжен­ ность, страх, тре­ вогу, нормализо­ вать сон, улучшить настроение

Седативный эффект в результате воздейст­ вия на лимбическую систему в подкорке

Гирудотерапия

Медицинские явки

Накладывают язык

на

Устранение жже­ ния и парестезии

Улучшение трофики в результате повыше­ ния микроциркуляции крови, антикоагулянтное действие гирудина, рефлексотерапия, уст­ ранение застойных яв­ лений в языке, дейст­ вие пиявки как отсоса

Суггестивная терапия и психо­ терапия

Психотерапевт

••Сеансы психотера­ пии

Снять напряже­ ние, страх, фиксированность на за­ болевании

Устранение психоэмо­ циональных рас­ стройств

Иглорефлексотерапия

Рефлексотерапевт

Курс иглорефлексотерапии

Устранение парестетических и бо­ левых ощущений, коррекция психо­ эмоционального и общего состояния

Рефлекторное воздей­ ствие из перифериче­ ских точек на центры вегетативной нервной системы

Массаж воротниковой зоны

Массажист

Курс 8—12 проце­ дур

Устранение паре­ стезии, улучшение психоэмоциональ­ ного и общего со­ стояния

Устранение остеохон­ дроза шейного отдела позвоночника

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Врач-специалист

Устранить основ­ ные симптомы со­ путствующих за­ болеваний

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генеза

пи­

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение. Выздоровление без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я наблюдается редко. И з р е д к а бывает в р е м е н н о е са­ м о п р о и з в о л ь н о е и с ч е з н о в е н и е парестезии и боли в я з ы к е на отдыхе.

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 58 лет предъявляет жалобы на ж ж е ­ н и е , неловкость, тяжесть в я з ы к е , усиливающиеся после длительного разговора и к концу д н я . Впер­ вые ж ж е н и е в я з ы к е п о я в и л о с ь после стресса более 3 лет назад. С о временем н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ я з ы к е нарастали, п о я в и л о с ь ж ж е н и е на небе. Во время еды все упомянутые я в л е н и я исчезают. В а н а м н е з е ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н а я патология, астенический синдром. В общении с врачом пациентка тревожна, м н и т е л ь н а , ф и к с и р о в а н а н а своих о щ у щ е н и я х ; в ы с к а з ы в а н и я свидетельствуют о к а н ц е р о ф о б и и . Н а п р я ж е н н о е в ы р а ж е н и е л и ц а . Высота н и ж ­ н е г о отдела л и ц а с н и ж е н а . В ы р а ж е н ы н о с о г у б н ы е с к л а д к и . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и р у ю т с я . К р а с н а я к а й м а губ суховата. С л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта б л е д н а я , у в ­ лажнена недостаточно. Сосочки языка умеренно атрофированы, на кончике и на боковой поверх­ ности справа гиперемированы. Кариозные п о ­ л о с т и в зубах 12, 24, 27, 47. Зубы 16, 26, 36, 46 от­ сутствуют. П а т о л о г и ч е с к а я с т е р т о с т ь т в е р д ы х тканей зубов, острые края. Гигиеническое состо­ я н и е п о л о с т и рта н е у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . З у б н о й к а м е н ь н а зубах 3 1 , 32, 3 3 , 4 1 , 42, 4 3 . Я в л е н и я хронического генерализованного катарального гингивита. В п о л и к л и н и к е по месту жительства п р о в о д и ­ л о с ь л е ч е н и е : н а с т о й к а в а л е р и а н ы внутрь по 30 к а п е л ь 3 раза в д е н ь , ротовые в а н н о ч к и с н о в о к а ­ ином, смазывание языка облепихевым маслом. Э ф ф е к т а не отмечено. Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .

191

к о т о р о е н о с и т в к а р м а н е . В беседе с в р а ч о м т р е ­ вожен, мнителен, фиксирован на своих ощуще­ ниях; высказывания свидетельствуют о с и ф и л о фобии. В а н а м н е з е г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь, желу­ д о ч н о - к и ш е ч н а я патология. В ы р а ж е н и е л и ц а т р е в о ж н о - н а п р я ж е н н о е . Вы­ сота н и ж н е г о отдела л и ц а с н и ж е н а . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не пальпируются, к р а с н а я к а й м а губ без п а т о л о г и и . С л и з и с т а я о б о л о ч к а преддверия п о л о с т и рта бледная, увлажнена н е д о ­ статочно, с о с о ч к и я з ы к а у м е р е н н о а т р о ф и р о в а н ы . И м е ю т с я отпечатки зубов на б о к о в ы х п о в е р х н о ­ стях я з ы к а . К а р и о з н ы е полости в зубах 25, 27, 46. М о с т о в и д н ы е к о н с т р у к ц и и из р а з н о р о д н ы х м е ­ таллов. П а т о л о г и ч е с к а я стертость твердых т к а н е й зубов. М н о ж е с т в е н н ы е острые края зубов, гигие­ н и ч е с к о е с о с т о я н и е полости рта неудовлетвори­ тельное. Я в л е н и я генерализованного к а т а р а л ь н о ­ го гингивита. Обследован в к о ж н о - в е н е р о л о г и ч е с к о м д и с ­ пансере. Все р е а к ц и и на з а б о л е в а н и я , п е р е д а ю ­ щ и е с я п о л о в ы м путем, о т р и ц а т е л ь н ы е . В п о л и ­ к л и н и к е по месту жительства п р о в о д и л о с ь л е ч е ­ ние: н а с т о й к а в а л е р и а н ы внутрь, ротовые в а н н о ч ­ ки с н о в о к а и н о м . Э ф ф е к т а не б ы л о . Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 52 л е т о б р а т и л с я в к л и н и к у с ж а л о ­ б а м и н а ж ж е н и е , п о к а л ы в а н и е и чувство о ш п а р е н н о с т и в я з ы к е и губах. В р е м е н а м и п о я в л я е т ­ ся сухость в п о л о с т и рта. О щ у щ е н и я у с и л и в а ю т ­ с я к к о н ц у д н я , во в р е м я еды исчезают. В п е р в ы е ж ж е н и е в я з ы к е и губах п о я в и л о с ь о к о л о года н а з а д п о с л е в о з в р а щ е н и я с к у р о р т а , где п а ц и е н т целовался с малознакомой женщиной. В послед­ нее в р е м я у х у д ш и л и с ь с о н , аппетит, п а ц и е н т п о ­ худел, п о с т о я н н о р а с с м а т р и в а е т я з ы к в зеркале,'

Заболевания языка 1) д е с к в а м а т и в н ы й глоссит; 2) ч е р н ы й «волосатый» я з ы к ; 3) р о м б о в и д н ы й глоссит; 4) с к л а д ч а т ы й я з ы к ; 5) Мёллер-Гунтера глоссит; 6) глоссалгия.

1. Воспаление я з ы к а называется: 1)глоссит; 2) глоссалгия. 2. С о с о ч к и языка: 1) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е ; 2) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е ; 3) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е , желобоватые; 4) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е , желобоватые, грушевидные. 3. Установите соответствие:

а) б) в) г) д) е)

К л и н и ч е с к а я картина: и з м е н е н и й нет; «полированный» я з ы к ; очаги д е с к в а м а ц и и ; глубокие борозды; г и п е р т р о ф и я сосочков; ближе к к о р н ю я з ы к а втянутый участок.

192

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

4. С и н о н и м ы д е с к в а м а т и в н о г о глоссита: 1) р о м б о в и д н ы й глоссит; 2) «географический» я з ы к ; 3) в о р с и н ч а т ы й я з ы к . 5. П р и д е с к в а м а т и в н о м глоссите очаги д е с к в а ­ мации: 1) располагаются ф и к с и р о в а н н о ; 2) мигрируют. 6. Ф о р м а очагов д е с к в а м а ц и и : 1) и з м е н я е т с я ; 2) не и з м е н я е т с я . 7. Б о л ь в я з ы к е п р и д е с к в а м а т и в н о м глоссите прием раздражающей пищи: 1) устраняет; 2) с н и ж а е т ; 3) усиливает. 8. В н о р м е ороговевают с о с о ч к и я з ы к а : 1) р о м б о в и д н ы е ; 2) л и с т о в и д н ы е ; 3) н и т е в и д н ы е ; 4) г р и б о в и д н ы е . 9. П р и п о д о з р е н и и на ж е л е з о д е ф и ц и т н у ю а н е ­ м и ю н е о б х о д и м о исследовать кровь на: 1) количество л е й к о ц и т о в ; 2) количество э р и т р о ц и т о в ; 3) уровень гемоглобина; 4) время к р о в о т е ч е н и я ; 5) С О Э ; 6) цветовой показатель. 10. Я р к о - к р а с н ы й б о л е з н е н н ы й « п о л и р о в а н ­ ный» я з ы к — характерный с и м п т о м : 1) х р о н и ч е с к о г о р е ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з ­ ного стоматита; 2) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы ; 3) в и т а м и н В - д е ф и ц и т н о й а н е м и и ; 4) л е й к о з а ; 5) герпеса. 11. П о к а з а т е л и г е м о г л о б и н а к р о в и и з м е н я ю т ­ ся при: 1)лейкоплакии; 2) л е й к о з е ; 3) ж е л е з о д е ф и ц и т н о й а н е м и и ; 4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з ном стоматите; 5) кандидозе. 12. П р и г и п о х р о м н о й а н е м и и цветовой п о к а ­ затель: 1)0,8-1,1; 2) 0 , 5 - 0 , 6 ; 3) 1 , 2 - 1 , 5 . v

12

13. Боль в я з ы к е , п р о х о д я щ а я во время п р и е м а п и щ и , характерна для: 1) глоссалгии; 2) невралгии т р о й н и ч н о г о нерва; 3) катарального глоссита; 4) д е с к в а м а т и в н о г о глоссита; 5) р о м б о в и д н о г о глоссита. 14. Ж ж е н и е , п о к а л ы в а н и е , чувство о ш п а р е н ности в я з ы к е , и с ч е з а ю щ и е при еде, вызывает: 1) глоссалгия; 2) В И Ч - и н ф е к ц и я ; 3) стомалгия; 4) с и ф и л и с . 15. П а л ь п а ц и я я з ы к а при глоссалгии: 1) б о л е з н е н н а ; 2) безболезненна. 16. Глоссалгия — заболевание: 1) и н ф е к ц и о н н о е ; 2) аллергическое; 3) п с и х о г е н н о е ; 4) наследственное. 17. Ж а л о б ы больного глоссалгией: 1) ж ж е н и е в я з ы к е ; 2) и з в р а щ е н и е вкуса; 3) боль п р и п р и е м е р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и ; 4) сухость в полости рта; 5) боль в я з ы к е при д в и ж е н и я х ; 6) жгучая боль в о д н о й п о л о в и н е я з ы к а , у с и л и в а ю щ а я с я п р и приеме п и щ и ; 7) в н е з а п н о в о з н и к а ю щ и е с т р е л я ю щ и е б о ­ ли в языке; 8) чувство о ш п а р е н н о с т и в я з ы к е , и с ч е з а ю ­ щее п р и п р и е м е п и щ и . 18. П р и о б ъ е к т и в н о м о б с л е д о в а н и и больного глоссалгией выявляют: 1) р е г и о н а р н ы й л и м ф а д е н и т ; 2) н и к а к и х и з м е н е н и й ; 3) сухость с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта; 4) н а р у ш е н и е чувствительности в о д н о й п о ­ ловине языка; 5) о д и н о ч н ы е а ф т ы на я з ы к е ; 6) участки п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и и ; 7) н е з н а ч и т е л ь н у ю а т р о ф и ю сосочков языка. 19. Д и а г н о з п р и о д н о в р е м е н н о м ж ж е н и и в я з ы к е , н и ж н е й губе и твердом небе: 1)глоссалгия; 2) невралгия т р о й н и ч н о г о нерва; 3) неврит; 4) стомалгия.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 20. П р и с т о м а л г и и страдает н е р в н а я система: 1) с о м а т и ч е с к а я ; 2) вегетативная. 21. Сухость в полости рта при стомалгии п о я в ­ л я е т с я вследствие: 1) органического п о р а ж е н и я слюнных желез; 2) п а т о л о г и и в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с ­ темы. 22. Во время еды ж ж е н и е исчезает вследствие: 1) в л и я н и я т е п л о й п и щ и ; 2) п о л о ж и т е л ь н ы х э м о ц и й ; 3) п о д а в л е н и я б о л е в о й д о м и н а н т ы более сильной пищевой доминантой. 23. Р а з в и т и ю с т о м а л г и и способствует: 1) к у р е н и е ; 2) и м м у н о д е ф и ц и т ; 3) п с и х и ч е с к а я травма; 4) п р и е м а н т и б и о т и к о в . 24. М е с т н ы е ф а к т о р ы , с п о с о б с т в у ю щ и е р а з ­ в и т и ю стомалгии: 1) с к у ч е н н о с т ь зубов; 2) неудовлетворительное г и г и е н и ч е с к о е с о ­ с т о я н и е п о л о с т и рта; 3) с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а ; 4) травматичное удаление зубов; 5) травма я з ы к а о с т р ы м и к р а я м и зубов. 25. Ж ж е н и е в я з ы к е и с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж ­ него отдела л и ц а между собой: 1) с в я з а н ы ; 2) не с в я з а н ы . 26. С н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а п р и в о д и т к: 1) п р и к у с ы в а н и ю я з ы к а ; 2) у щ е м л е н и ю chorda tympani; 3) у щ е м л е н и ю я з ы к о г л о т о ч н о г о нерва. 27. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и стомалгии: 1) сухость в полости рта; 2) ж ж е н и е в п о л о с т и рта, у с и л и в а ю щ е е с я при приеме пищи; 3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и ' приеме пищи; 4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­ ся п р и п р и е м е п и щ и ; 5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к е п о л о с т и рта; 6) о н е м е н и е п о л о в и н ы я з ы к а ; 7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­ ющая внезапно. 28. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и невралгии т р о й ­ н и ч н о г о нерва:

193

1) сухость в полости рта; 2) ж ж е н и е в полости рта, у с и л и в а ю щ е е с я при п р и е м е п и щ и ; 3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и приеме пищи; 4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­ ся п р и п р и е м е п и щ и ; 5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на слизистой о б о ­ л о ч к е полости рта; 6) о н е м е н и е о д н о й п о л о в и н ы я з ы к а ; 7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­ ющая внезапно. 29. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и неврита т р о й н и ч ­ н о г о нерва: 1) сухость в полости рта; 2) ж ж е н и е в полости рта, у с и л и в а ю щ е е с я при приеме пищи; 3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и приеме пищи; 4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­ ся п р и п р и е м е п и щ и ; 5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на слизистой о б о ­ л о ч к е полости рта; 6) о н е м е н и е п о л о в и н ы я з ы к а ; 7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­ ющая внезапно. 30. С т о м а л г и я чаще встречается у: 1) подростков; 2) м у ж ч и н 50—60 лет; 3) ж е н щ и н 50—60 лет; 4) во всех возрастных группах. 31. С т о м а л г и ю д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) невралгией; 2) к а н д и д о з о м ; 3) п л о с к и м л и ш а е м ; 4) н е в р и т о м я з ы ч н о г о нерва; 5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом; 6) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й . 32. П а ц и е н т у со стомалгией п о к а з а н а консуль­ тация: 1) о т о р и н о л а р и н г о л о г а ; 2) хирурга; 3) стоматоневролога; 4) офтальмолога; 5) стоматолога-ортопеда. 33. П р е п а р а т ы для л е ч е н и я стомалгии: 1) тазепам; 2) и н т е р ф е р о н ; 3) в и т а м и н Bjj 4) п и л о к а р п и н ;

194

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы 5) а м и т р и п т и л и н ; 6) тиосульфат н а т р и я . 34. Д л я л е ч е н и я с т о м а л г и и п р и м е н я ю т : 1) У В Ч - т е р а п и ю ; 2) гирудотерапию; 3) и г л о р е ф л е к с о т е р а п и ю ; 4) суггестивную т е р а п и ю ; 5) а н т и м и к р о б н у ю т е р а п и ю ; 6) массаж в о р о т н и к о в о й з о н ы ; 7) а л к о г о л и з а ц и ю я з ы ч н о г о нерва; 8) ротовые в а н н о ч к и с а н е с т е т и к а м и .

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-3. 3 - - 1-в; 2-д ; 3-е; 4-г; 5-6; 6-а. 5 - -2. 6-1. 8- -3. 9-2,3,6. 11 - 3. 12-2. 14 - 1. 15-2. 17 - 1 , 2 , 4 , 8. 18-2,3,7. 20 - 2 . 21-2. 23 - 3 . 24 - 3, 4, 5. 26 - 2 . 2 7 - 1, 3. 29 - 6 . 30-3. 32 - 3 , 5 . 3 3 - 1, 3 , 4 , 5.

4710 13 16 19 22 25 28 31 34

-2. -3. -3. - 1. -3. -4. -3. - 1. -7. -1,2,4, 5 - 2, 3, 4, 6

Глава 7 ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

7.1. ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ Плоский лишай — хроническое полиэтиоло­ гическое заболевание с в ы с ы п а н и я м и папул на с л и з и с т ы х о б о л о ч к а х и к о ж е ( р и с . 7-1—7-3), встречается во всех возрастных группах, н о чаще болеют ж е н щ и н ы от 40 до 60 лет. П л о с к и й л и ш а й с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта и губ имеет 6 к л и н и ч е с к и х ф о р м : т и п и ч н у ю , э к с судативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, г и п е р к е р а т о т и ч е с к у ю и а т и п и ч н у ю . Типичная ф о р м а (рис. 7-4) п р о я в л я е т с я м е л ­ к и м и п а п у л а м и сероватого цвета на н е и з м е н е н ­ ной слизистой оболочке, которые сливаются ме-

жду с о б о й в р и с у н о к , л и н и ю , сетку. Б о л ь н ы е п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы на шероховатость, с т я н у тость с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта. Зачастую ж а л о б нет. Экссудативно-гиперемическая форма (рис. 7-5) — е д и н и ч н ы е и с л и в а ю щ и е с я в р и с у н о к папулы на о т е ч н о й , г и п е р е м и р о в а н н о й с л и з и с т о й оболочке с выраженными болевыми ощущениями. Эрозивно-язвенная ф о р м а (рис. 7-6; 7-7) — на г и п е р е м и р о в а н н о й о т е ч н о й с л и з и с т о й оболочке рта, губах, я з ы к е наряду с э л е м е н т а м и плоского л и ш а я п о я в л я ю т с я р е з к о б о л е з н е н н ы е э р о з и и или язвы, имеющие неправильные очертания и по­ к р ы т ы е ф и б р и н о з н ы м налетом.

Рис. 7-1. Плоский лишай. Поражение красной каймы нижней губы

Рис. 7-3. Плоский лишай. Поражение слизистой оболочки щеки

Рис. 7-2. Плоский лишай. Поражение десны

Рис. 7-4. Плоский лишай (типичная форма). Папулы на слизистой оболочке нижней губы

196

7.1. П л о с к и й л и ш а й

Рис. 7-5. Плоский лишай. Экссудативно - • гиперемическая форма

Рис. 7 - 6 . Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке щеки

Рис. 7-7. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на боковой поверхности языка

Сочетание эрозивно-язвенной ф о р м ы плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонической болезнью называется синдромом Гриншпана. Буллезная ф о р м а (рис. 7-8) п р о я в л я е т с я субэ­ п и т е л и а л ь н ы м и п у з ы р я м и р а з л и ч н о г о размера с п л о т н о й п о к р ы ш к о й . Н а месте л о п н у в ш е г о п у з ы ­ р я остается э р о з и я , которая быстро э п и т е л и з и р у ется, что отличает буллезную ф о р м у от э р о з и в н о язвенной. Гиперкератотическая ф о р м а (рис. 7-9) — оча­ ги о р о г о в е н и я с р е з к и м и г р а н и ц а м и наряду с т и ­ пичными папулезными высыпаниями. Атипичная ф о р м а наблюдается на десне в о б ­ ласти передних зубов верхней челюсти с перехо­ д о м на слизистую оболочку верхней губы и п р о я в ­ ляется застойной гиперемией с четкими граница­ м и . Э л е м е н т ы п л о с к о г о л и ш а я едва з а м е т н ы , п р и п о п ы т к е их удалить п о я в л я е т с я кровоточивость. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы п л о с к о г о л и ш а я могут т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я о д н а в другую.

Рис. 7-8. Плоский лишай. Буллезная форма

Рис. 7 - 9 . Плоский лишай. Гиперкера­ тотическая форма

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

197

ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Типичная форма Опрос жалобы

Жалоб нет. Чувство стянутости слизистой обо­ лочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта Больной не знает о своем заболева­ нии

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Неврозы, гастриты, колиты, забо­ левания печени, поджелудочной железы, заболевания сердечно-со­ судистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и химическим веществам

Предрасполагают к развитию плоского лишая. Снижается резистентность как всего организ­ ма, так и слизистой оболочки рта к различным раздражителям

Не изменены

Нет антигенной стимуляции клеток

Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы красная кайма губ кожные покровы

осмотр слизистой оболочки рта

лимфоидных

Без изменений, но могут быть еди­ ничные или слившиеся папулы Не изменены или на сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставах, внутренней поверх­ ности бедер, разгибательной по­ верхности голеней имеются папулы диаметром 2—3 мм, полигональной формы, розовато-фиолетового цве­ та, с блестящей поверхностью и западением в центре. На поверхности папул может быть сетчатый рису­ нок — сетка Уикхема

Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз, умеренный гиперкератоз и паракератоз. Неравномерное утолщение зернистого слоя (гипергранулез). В верхней части дермы папилломатоз, воспалительный инфильтрат, со­ стоящий преимущественно из лимфоцитов. Иногда между эпидермисом и инфильтратом дермы расположены щелевидные пространст­ ва с серозным содержимым из-за неравномер­ ного утолщения зернистого слоя эпидермиса

Серовато-белые папулы размером до 2 мм сливаются в причудливый рису­ нок в виде кружева, сетки, листьев папоротника и располагаются на бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка

В эпителиальном слое явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое воспалительный диффузный инфильтрат, пре­ обладают лимфоциты

Экссудативно-гиперемическая форма Опрос жалобы

Саднение, зуд, жжение слизистой оболочки рта, боль при воздействии различных внешних раздражителей (острая, раздражающая пища, при­ ем лекарств, протезирование и др.)

Хроническое заболевание снижает защитные свойства организма и резистентность слизи­ стой оболочки рта. Функционально неполно­ ценная слизистая оболочка рта адсорбирует антиген (химический, лекарственный, мик­ робный) и сенсибилизируется. Снижается ее устойчивость к травмам

198

7.1. Плоский лишай Шероховатость слизистой оболоч­ ки рта

Анамнез

давность заболевания

Ороговевающие папулы

Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, спо­ собствующих переходу типичной формы в экссудативно-гиперемическую. Осутствие лечения типич­ ной формы Несколько недель, месяцев

Больной руководствуется ощущениями

субъективными

Осмотр внешний осмотр: кожные покровы, регионарные лимфатические узлы, красная кайма губ

Так же, как и при типичной форме. Может поражаться красная кайма губ

осмотр слизистой оболочки рта

На гиперемированной слизистой оболочке щек, губ, дна полости рта, боковых поверхностях языка мно­ жественные серо-белые папулы размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминаю­ щие кружево, сетку, листья папо­ ротника

Соединительнотканный слой слизистой обо­ лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат более выражен, чем при типичной форме. Зна­ чительное удлинение межсосочковых отрост­ ков эпителия

Эрозивно-язвенная форма Опрос Резко болезненные высыпания на слизистой оболочке рта (эрозии). Постоянная боль и жжение слизи­ стой оболочки рта затрудняют речь, прием пищи

Нарушена целостность эпителия. Воспали­ тельный экссудат в собственно слизистом слое; медиаторы воспаления, токсины, хими­ ческие факторы раздражают нервные оконча­ ния слизистой оболочки рта

давность заболевания

От нескольких дней до нескольких лет с момента возникновения боли в полости рта

Протекает длительно, прогрессирует как ос­ ложнение типичной, экссудативно-гиперемической и других форм, иногда малигнизируется(1%)

предрасполагающие факторы

Стрессовые ситуации, обострение фоновых заболеваний, прием ле­ карств, травмы слизистой оболочки рта, протезирование

Ослабляются защитные свойства организма, снижаются резистентность слизистой оболоч­ ки рта к травмам и ее регенеративные способ­ ности

периодичность рецидивов эрозий

Неопределенная, от нескольких не­ дель до нескольких лет

Зависит от общего состояния организма, ле­ чения сопутствующих заболеваний, воздейст­ вия провоцирующих факторов, проводимого лечения

эффективность проводимого лечения

Трудно поддается лечению. Эф­ фект достигается постепенно, через несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия сли­ зистой оболочки рта, эпителизируются эрозии (переход в типичную форму)

Лечение эффективно при правильном выборе методов и средств патогенетической терапии, лечения сопутствующих заболеваний

жалобы

Анамнез

Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

199

Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы

Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены

Существенно увеличивается паракортикальная или кортикальная зона лимфатического узла

кожные покровы

Кожные изменения описаны выше

осмотр слизистой оболочки рта

На слизистой оболочке рта на гиперемированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне ха­ рактерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского ли­ шая

В воспалительном экссудате преобладают фи­ брин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпите­ лиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гранулез. Нарушение целостности эпителиально­ го покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры рас­ ширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены

Буллезная форма Опрос жалобы

Анамнез

Образование пузырей. Болезнен­ ность слизистой оболочки, усили­ вающаяся при приеме пищи

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта

Аналогично другим формам заболе­ вания v

осмотр

Могут быть кожные проявления, описанные выше

осмотр слизистой оболочки рта

Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, ли­ ста папоротника и др.)

Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой обо­ лочке. Капилляры расширены. Диапедез эрит­ роцитов делает содержимое пузыря кровяни­ стым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базально­ го слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом

Гиперкератотическая форма Опрос жалобы

Анамнез

давность заболевания

Шероховатость, необычный слизистой оболочки рта

вид

Элементы поражения — бляшки возвышаются над уровнем слизистой оболочки. Резко выра­ жен гиперкератоз. В строме определяется диф­ фузное хроническое воспаление с инфильтра­ цией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз

Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой обо­ лочки рта Несколько месяцев, лет

Развивается как осложнение типичной и экссудативно-гиперемической форм плоского лишая

200

7.1. Плоский лишай

предрасполагающие факторы

Хроническая механическая травма, протезирование, вредные привыч­ ки, курение, алкоголь

Хроническая травма способствует прогресси­ рованию гиперкератоза

Могут быть типичные кожные про­ явления

Воспалительный инфильтрат в собственном слизистом слое, межэпителиальные сосочки удлинены. В эпителиальном слое акантоз, паракератоз, выраженный гиперкератоз, гранулез

Осмотр внешний осмотр и состояние кожных покровов осмотр слизистой оболочки рта

Одиночные участки гиперкератоза различной формы и очертаний с четкими границами на фоне харак­ терных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника) Атипичная форма

Опрос жалобы

Жжение, болезненность, кровото­ чивость десны в области передней группы зубов верхней челюсти, осо­ бенно при чистке зубов

Воспалительный экссудат в собственно слизи­ стом слое и медиаторы воспаления сдавливают и раздражают нервные окончания

Анамнез давность заболевания

От нескольких недель до несколь­ ких лет

предрасполагающие факторы

Аналогично другим формам

Эффективность проводимого лечения

Лечение, как правило, проводится по поводу гингивита или пародонтита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно

Осмотр внешний осмотр

Без изменений

осмотр слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка альвеолярной части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы сероватобелого цвета, едва различимы. Ус­ тья мелких слюнных желез на сли­ зистой оболочке верхней губы расширены

Аналогично экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формам плоского лишая

Соскоб с длительно не заживающих эрозий и гиперкератотических бля­ шек (при подозрении на озлокачествление) Соскоб с элементов поражения слизистой оболочки рта

Выявление атипичных клеток

Выявление патогенной бактериальной и гриб­ ковой флоры

Папулы плоского лишая дают голу­ боватое свечение на красной кайме губ и беловато-голубое на слизи­ стой оболочке полости рта

С целью дифференциальной диагностики с лейкоплакией и красной волчанкой, при кото­ рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен­ ки свечения

Дополнительные исследования для всех форм плоского лишая цитологическое исследование

бактериоскопическое исследование люминесцентная диагностика

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

201

определение микротоков

Гальваноз

Ингибируют действие ферментов слюны, на­ рушают фагоцитоз, способствуют сенсибили­ зации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая

биохимическое исследование крови

Количественное содержание саха­ ра, печеночные пробы, протромбиновый индекс и др.

Имеются данные о патогенетической зависи­ мости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпана), от заболеваний печени

аллергологическое исследование

Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)

Для выявления сенсибилизации к лекарствен­ ным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериаль­ ным антигенам

Терапевт, невропатолог, эндокрино­ лог, аллерголог

Выявление и лечение сопутствующих заболева­ ний желудочно-кишечного тракта, эндокрин­ ной и нервной систем, сенсибилизации к лекар­ ственным, химическим веществам, продуктам

Консультация специалистов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Типичная форма Плоская лейкоплакия

Жалоб нет. Слизистая оболочка рта не изменена, с элементами орого­ вения, серовато-белого цвета. При гистологическом исследовании выявляют па_ракератоз, гиперкера­ тоз, хронический воспалительный процесс в собственном слое

Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент поражения — гиперкератотическое пятно, как правило, единичное. Располагается соответствен­ но травме (острые края протеза, коронки). Гисто­ логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет. Чаще поражается слизистая оболочка передних отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа

Экссудативно-гиперемическая форма Кандидоз слизистой оболочки рта

Жалобы на болезненность слизи­ стой оболочки рта, усиливающу­ юся при приеме пищи. На гипере­ мированной слизистой оболочке рта множественные беловатые об­ разования

В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива­ ется также у фармацевтов, имеющих п о с т о я н н ы й контакт с антибиотиками. Белесоватые образо­ вания представляют собой колонии дрожжевого мицелия, которые при длительном существова­ нии процесса сливаются, пропитываются фиб­ рином и образуют грубые беловато-серые плен­ ки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную по­ верхность. Ажурного рисунка из папул на слизи­ стой оболочке нет. При микроскопическом ис­ следовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообразующие клетки гриба Candida и нити мицелия

Эрозивно-язвенная форма Аллергический стоматит

Боль во рту. Гиперемия и отеч­ ность слизистой оболочки. Эро­ зии или язвы, покрытые налетом, легко кровоточат при снятии на­ лета

Начало острое. Недомогание, повышение темпе­ ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч­ ность слизистой оболочки резко выражена. Эро­ зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с аллергеном. Положительные кожные пробы с ал­ лергеном и тесты аллергодиагностики. Гистоло­ гически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки

202

7.1. Плоский лишай

Доброкачественная пузырчатка

Жалобы на болезненность сли­ зистой оболочки, затрудняющую прием пищи. На гиперемиро­ ванной слизистой оболочке эро­ зии неправильной формы, по­ крытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабливании

Наиболее частая локализация — альвеолярная десна, переходная складка. Трение слизистой оболочки вызывает образование геморрагиче­ ского или серозного пузыря в соответствующем участке. Папулезных элементов нет

Красная волчанка

Жалобы на постоянную боль во рту, усиливающуюся при воздей­ ствии раздражителей. На гипере­ мированной слизистой оболочке участки ороговения эпителия, эрозии или язвы различной вели­ чины и формы, покрытые плот­ ным фибринозным налетом. При удалении налета появляется кро­ воточивость. Эрозии или язвы со­ храняются длительное время. Воз­ можны поражения кожи

Поражению слизистой оболочки рта, как прави­ ло, предшествуют характерные эритемные пятна на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово­ цирующим фактором служит солнечный свет, так как у больных резко повышена чувствитель­ ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на фоне эритемы имеется радиально расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность (особенности ороговения). По пе­ риферии явления ороговения усиливаются, об­ разуя слегка возвышающийся бордюр. После заживления эрозий остаются атрофические руб­ цы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения Д Н К в ба­ зальной мембране. При гистологическом иссле­ довании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, про­ лиферацию сосудов

Буллезная форма Сосудисто-пузырный синдром

Жалобы на легкую болезненность слизистой оболочки рта. Подэпителиальные пузыри возникают на неизмененной или слегка гипере­ мированной слизистой оболочке рта, существуют от нескольких ча­ сов до нескольких дней

Пузыри образуются вследствие травмирования (трения) слизистой оболочки протезом, пище­ вым комком и др. Содержимое пузырей геморра­ гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо­ левания, гипертоническая болезнь. Встречается, как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче­ ски определяется скопление нормальных клеток различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гис­ тологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем сли­ зистой оболочки рта

Гиперкератотическая форма Веррукозная форма лейкоплакии

Жалобы на шероховатость, не­ обычный вид слизистой оболочки рта. Бляшки различной формы и очертаний с четкими границами возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, цвет кото­ рой не изменен

Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный, его расположение соответствует воздействию травмирующего фактора (острого края зуба, про­ теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа­ ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не­ ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных элементов нет. При гистологическом исследова­ нии преобладание гиперкератоза, акантоз отсут­ ствует

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

203

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Типичная форма Местное лечение

Коррекция гигиены полости рта, сана­ ция полости рта, уст­ ранение гальваноза, механических трав­ мирующих факто­ ров; протезирование Ретинола масляный 3,4%

Предупреждение осложнений, прогрессирования за­ болевания

ацетат раствор

Аппликации вита­ мина 2—3 раза в день по 15—20 мин. на участки пораже­ ния

Нормализация функции эпите­ лиальных клеток, предотвращение прогрессирования явлений ги­ перкератоза

Стимулирует регене­ рацию эпителиальных клеток

Транквилизаторы

Феназепам 0,0005 г, сибазон 2 мг, реланиум 2 мг, седуксен 2 мг и др.

Внутрь с мини­ мальной дозы по '/г таблетки на ночь

Устранение чув­ ства напряжения, волнения, страха при невротических расстройствах, стрессовых ситуа­ циях

Угнетают возбуди­ мость подкорковых об­ ластей (лимбической системы, таламуса, ги­ поталамуса), которые ответственны за эмо­ циональные реакции. Тормозят взаимодейст­ вие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами аминомасляной кислоты (ГАМК), транквилиза­ торы усиливают про­ цессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором яв­ ляется ГАМК

Седативные средства

Бромиды, ново-пассит, настойка пус­ тырника, валериа­ ны, корень пиона и др.

5—10 мл 3 раза в день, курс лечения 1 м е с , всего 2—3 курса

Лечение невроти­ ческих состояний

Нервохель

по 1 табл. 3 раза в день

Усиливают и концент­ рируют процессы торможения в коре го­ ловного мозга, вырав­ нивают баланс между процессами возбужде­ ния и торможения. Эф­ фект зависит от типа нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаива­ юще, уменьшают раз­ дражительность, но в отличие от транквили­ заторов не устраняют чувства страха

Общее лечение

204

7.1. Плоский лишай

Витаминотерапия

Иммунокорригирующая терапия

Консультации других специалистов

Пангексавит

1 драже 3 раза в день в течение 2—3 мес

Витрум, ундевит и др.

По 1 таблетке день 2—3 мес

Ликопид

1 мг 2 раза в день за 30 мин. до еды в те­ чение 14 дней

Имудон

6—8 таблеток в день сублингвально, курс 20 дней

в

Невропатолог, гаст­ роэнтеролог, кар­ диолог

Улучшить обмен­ ные процессы, повысить сопро­ тивляемость орга­ низма

При комбинирован­ ном применении вита­ мины оказывают более сильное и разносто­ роннее биологическое действие, участвуя в различных биохимиче­ ских процессах

Повышение рези­ стентности слизи­ стой оболочки по­ лости рта

Обладает иммуномодулирующими свойст­ вами, увеличивая ак­ тивность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возрастает бактерицидная и цитотоксическая актив­ ность фагоцитов, сти­ мулируется синтез специфических анти­ тел и цитокинов

Выявление сопут­ ствующих заболе­ ваний

Профилактика и лече­ ние заболеваний, же­ лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосу­ дистой системы, нев­ розов

Экссудативно-гиперемическая форма Местное лечение обезболивание

3—5% раствор тримекаина, 2% рас­ твор лидокаина, 2% р-р пиромекаина, 5% взвесь анестези­ на в масле (оливко­ вом, персиковом), глицерине

Санация полости рта

Коррекция гигиены полости рта. Лече­ ние кариеса, заболе­ ваний тканей паро­ донта, устранение гальваноза, механи­ ческих травмирую­ щих факторов, про­ тезирование

Ротовые ванночки, аппликации 3—5 мин.

Устранение боле­ вых ощущений

Понижают или полно­ стью подавляют воз­ будимость чувстви­ тельных нервных окончаний и тормозят проведение возбужде­ ния по нервным во­ локнам

Предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания

Нормализуют состав микрофлоры полости рта, ферментативную активность слюны

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры на повреж­ денную слизистую оболочку рта

Оказывают бактериостатическое, бактериоцидное противовос­ палительное действие, стимулируют фагоци­ тоз

Местная противовоспали­ тельная терапия антисептики

Гексорал 0,2% рас­ твор, корсадил 0,2% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах Мильгамма

По 1 драже 3 раза в день. Курс лечения 6 недель

Анальгезирующее, антиаллергическое действие, усиление кровоснабжения, ускорение регене­ рации нервной ткани

205

Обезболивающий и ан­ тиаллергический эффе­ кты обусловлены вита­ минами В, и В . Тиамин препятствует гликозированию белка, облада­ ет антиоксидантной ак­ тивностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на пе­ редачу возбуждения. В способствует кровоснаб­ жению органов. Регули­ рует белковый, углевод­ ный и жировой обмен 12

12

Коррекция микро­ циркуляции

Компламин (ксантинола никотинат)

По 2 таблетки 3 раза в день после еды, по мере улуч­ шения дозу снижа­ ют до 1 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 мес. Можно вводить в/м по 2 мл

Никотиновая кис­ лота 1% раствор »

Инъекции под эле­ менты поражения (0,5—1,0 мл, на курс 10 инъекций)

Усиливает крово­ ток в капиллярах, улучшает клеточ­ ный метаболизм в тканях, способст­ вует коллатераль­ ному кровообра­ щению

Никотинамид 0,5 г

По 1 таблетке 3 раза вдень. Курс 1,5 мес.

Та же

Трентал 400 мг

По 1 таблетке 3 раза в день. Курс 1 мес.

Обладают спазмо­ литической актив­ ностью, вызывают расширение сосу­ дов, улучшают ми­ кроциркуляцию

Угнетает фосфодиэстеразу, способствует нако­ плению цАМФ в фор­ менных элементах крови, клетках гладкой мускулатуры сосудов

Аскорутин

По 2 таблетке 3 раза в день. Курс 1 м е с , всего 2—3 курса

Уменьшает экссу­ дацию, повышает сопротивляемость организма

Регулирует проницае­ мость стенок сосудов, участвует в синтезе гормонов коры надпо­ чечников, окислитель­ но-восстановительных процессах, повышает общую сопротивляе­ мость организма, ста­ билизирует содержание катехоламинов, оказы­ вает противосклеротическое действие

Участвует в окислитель­ но-восстановительных процессах, влияет на угле­ водный, белковый, жиро­ вой обмен и водно-соле­ вой баланс, активизирует гликогенобразующую и дезинтоксикационную функцию печени, эритропоэз, фибринолиз, расширяет сосуды Тот же

206

7.1. Плоский лишай

Антигистаминная терапия

Иммунокорригирующая терапия

Димедрол 0,05 г; супрастин 0,025 г; диазолин 0,1 г; фенкарол 0,5 г; тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 3 раза вдень, курс 14дней

Кларитин 10 мг

По 1 таблетке 1 раз в день, курс 14 дней

Ликопид

По 1 мг 3 раза в день в течение 14 дней

Имудон

6—8 таблеток в день, курс 20 дней сублингвально

Лечение общих заболеваний у спе­ циалистов

Гипосенсибилизирующее и проти­ вовоспалительное действие

Блокируют Н-рецепторы тканей, чем препят­ ствуют взаимодейст­ вию с ними гистамина. Снижается проницае­ мость капилляров, сужаются расширен­ ные гистамином ка­ пилляры и вены, уменьшается отеч­ ность тканей

Повышение рези­ стентности полос­ ти рта

Обладают иммуномодулирующими свойст­ вами, увеличивая ак­ тивность фагоцитов, Т- и В-лейкоци-тов, при этом возрастает бактерицидная и цитотоксическая актив­ ность фагоцитов, сти­ мулируется синтез специфических анти­ тел и цитокинов

Предупреждение рецидивов заболе­ вания

Воздействие на пато­ генез заболевания

Эрозивно-язвенная и буллезная формы Местное лечение санация полости рта

Коррекция гигиены полости рта, лече­ ние кариеса, заболе­ ваний пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих фак­ торов. Протезирова­ ние

обезболивание слизистой оболочки рта

3—5% раствор тримекаина, лидокаи­ на, 2% раствор пиромекаина, 5% взвесь анестезина в глицерине, масле (оливковом, перси­ ковом)

Ротовые ванночки, аппликации по 3—5 мин.

Предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания

Санация очагов одонтогенной инфекции снижает микробную сенсибилизацию, нор­ мализует микрофлору рта. Устранение галь­ ванизма нормализует ферментативную ак­ тивность слюны. Про­ тезирование восстана­ вливает жевательную функцию

Устранение боле­ вых ощущений

Понижают или полно­ стью подавляют воз­ будимость чувстви­ тельных нервных окончаний и тормозят проведение возбужде­ ния по нервным во­ локнам

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

207

Перекись водорода 0,5—1% раствор, гексорал 0,2% рас­ твор, корсадил 0,2% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры на повреж­ денную слизистую оболочку рта

При соприкоснове­ нии с тканями разла­ гается пероксидаза с образованием атомар­ ного кислорода, кото­ рый является сильным окислителем и оказы­ вает антисептическое, противовоспалитель­ ное действие

Ферменты

Лизоцим 0,05% г

Аппликации по 15—20 мин.

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной микро­ флоры на повреж­ денную слизистую оболочку рта

Оказывает бактериолитическое и проти­ вовоспалительное действие, стимули­ рует фагоцитоз

Кортикостероидная терапия

0,5%-ная преднизолоновая мазь, локоид

Аппликации на 15—20 мин.

Уменьшить воспа­ ление и отечность слизистой обо­ лочки рта

Снижает проницае­ мость капилляров, уменьшает отек. Тор­ мозит синтез простагландинов, облег­ чает и укорачивает фазу альтерации

Эпителизирующая терапия

Масляный раствор витамина А (рети­ нол ацетат 3,4%)

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий

Принимает активное участие в окислитель­ но-восстановительных процессах из-за боль­ шого количества нена­ сыщенных связей в его молекуле, стимулирует регенерацию эпите­ лия, предотвращает явления гиперкерато­ за, повышает устойчи­ вость слизистых обо­ лочек к инфекциям

Каротолин

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Каротолин — масля­ ный экстракт из мяко­ ти плодов шиповника — содержит токофе­ ролы, ненасыщенные жирные кислоты, ка­ ротин, фловониды, пектин и др., способ­ ствует заживлению эрозий и язв

Масло шиповника

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Содержит ненасыщен­ ные и насыщенные жирные кислоты, каротиноиды и токофе­ ролы, стимулирует за­ живление эрозий и язв

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Содержащиеся в облепиховом масле каротиноиды, токоферолы, витамины В , К и др., стерины ускоряют за­ живление эрозий и язв

антисептиче­ ская обработка

Облепиховое масло

2

208

7.1. Плоский лишай Сол косерил-желе, солкосерил-мазь, дентальный солкосерил

Аппликации 15—20 мин

по

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Аэрозольные препа­ раты: олазоль, пропосол, левовинизоль

Аппликации 15—20 мин.

по

Та же

Ируксол-мазь

Аппликации 15—20 мин.

по

Ускорить эпителизацию, очистить рану от налета. Нормализовать обменные процес­ сы, в частности в слизистой оболоч­ ке рта

Содержит протеолитический фермент клостридилпентидазу, очищает раны, способствует эпителизации. Участвует в окислительно-восста­ новительных процессах, влияет на углеводный, белковый, жировой обмен и водно-солевой баланс, активирует гликогенобразующую и дезинтоксикационную функции печени, усили­ вает кровоток в капил­ лярах

Феназепам 0,0005 г, сибазон 2 мг, реланиум 2 мг, седуксен 2 мг, рудотель 5 мг и др.

Внутрь начинать с минимальной до­ зы по >/ таблетки на ночь

Ново-пассит

Внутрь по 5 мл 3 раза в день

Устранение чувст­ ва напряжения, волнения, страха при невротиче­ ских расстрой­ ствах, стрессовых ситуациях

Нервохель

По 1 таблетке 3 раза в день

Угнетает возбудимость подкорковых областей (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), которые ответственны за эмоциональные реак­ ции. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с ре­ цепторами аминомасляной кислоты (ГАМ К), транквилизаторы усили­ вают процессы торможе­ ния в тех системах мозга, где нейромедиатором является ГАМ К

Аскорбиновая кис­ лота

1 г в сутки

Уменьшить экссу­ дацию, повысить сопротивляемость организма

Регулирует проницае­ мость стенок сосудов, участвует в синтезе гормонов коры надпо­ чечников, окислитель­ но-восстановительных процессах, стимулиру­ ет содержание катехоламинов, оказывает противосклеретиче­ ское действие, повы­ шает общую сопротив­ ляемость организма

Улучшает обменные процессы, ускоряет ре­ генерацию тканей при эрозиях, язвах, ранах Обезболивание

Общее лечение Седативная терапия

Витаминотерапия

2

Глава 7. И з м е н е н и е слизистой оболочки полости рта при дерматозах

209

Глюкокортикостероиды (преднизолон,гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон и др.)

Внутрь. Курс ле­ чения 1—2 мес. по схеме

Оказывать проти­ вовоспалительное и противоаллер­ гическое действие

Дипроспан 1 мл

Инъекции 1 раз в 2—4 недели

Берликорт 4 мг

Внутрь. Курс ле­ чения 2—4 м е с , по схеме

Оказывать проти­ вовоспалительное и противоаллер­ гическое дейст­ вие, тормозить высвобождение интерлейкинов 1 и 2, гамма интер­ ферона из лимфо­ цитов и макрофа­ гов, медиаторов воспаления

Делагил (хингамин) 0,25 г

Таблетки по 0,25 г на 10 дней, затем переходят на инъ­ екции делагила под элементы по­ ражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% раствора тримекаина

Оказать противо­ воспалительное действие

Кроме противомаля­ рийного действия, дела­ гил оказывает тормозя­ щее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунные процессы

Таблетки: димедрол 0,05 г; супрастин 0,025 г; диазолин 0,1 г; фенкарол 0,5 г; тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 2 раза в день, курс лечения 10—14 дней

Кларитин 10 мг

По 1 таблетке 1 раз в день

Оказать неспеци­ фическое десен­ сибилизирующее и противовоспа­ лительное дейст­ вие

Блокируют Н-рецепто­ ры тканей, чем препят­ ствуют взаимодействию с ними гистамина. Сни­ жается проницаемость капилляров, сужаются расширенные гистамином капилляры и вены, уменьшается отечность тканей

Гистаглобулин (со­ держит гистамин и глобулин человече­ ский)

Вводится подкож­ но по 2—3 мл че­ рез 3 дня. Курс 8— 10 инъекций

Оказать неспеци­ фическое десен­ сибилизирующее действие. Назна­ чается при повы­ шенном содержа­ нии гистамина в крови

При введении препарата вырабатываются антигистаминные антитела и повышается способ­ ность сыворотки инактивировать свободный гистамин

Солкосерил 85 мг, 2,0 мл

По 2 мл внутри­ мышечно еже­ дневно, курс 10— 15 инъекций

Улучшить ткане­ вый обмен, уско­ рить эпителизацию эрозий и язв слизистой обо­ лочки рта

Экстракт крови круп­ ного рогатого скота; стимулирует физиоло­ гический транспорт ки­ слорода и питательных веществ, повышает ак­ тивность основных эн­ зимов внутриклеточных

Оказывают выраженное противовоспалительное действие. Действуют на все фазы воспаления: снижают проницае­ мость капилляров и кле­ ток, уменьшают отек, всасывание токсических веществ из очага воспа­ ления, оказывают выра­ женное антигистаминное действие, угнетают активность гиалуронидазы, тормозят синтез простагландинов, ста­ билизируют мембрану лизосом, уменьшают фазу альтерации, подав­ ляют лимфопоэз. В ма­ лых дозах стимулируют эритропоэз, увеличива­ ют образование нейтро­ филов и тромбоцитов

210

7.1. Плос кий лишай дыхательных процессов, стимулирует внутрикле­ точный энергетический метаболизм и клеточную регенерацию и ускоряет восстановление тканей

Антигомотоксическая терапия

Иммунокоррегирующая терапия

композитум

Под элементы по­ ражения, курс 10—15 инъекций

Для стимуляции иммунитета, улуч­ шения эпителиза­ ции слизистой оболочки

Коэнзим композитум 2,2 мл

Под элементы по­ ражения, курс 5 инъекций

Дезинтоксикационное, метаболи­ ческое, антиоксидантное действие

Участвует в обмене ве­ ществ в качестве коэнзима

Ликопид 1 мг

По 10 мг 2 раза в день в течение 14 дней

Повышение рези­ стентности полос­ ти рта

Имудон

6—8 таблеток в день сублингвально в течение 20 дней

Обладает иммуномодулирующими свойствами, увеличивая активность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возраста­ ет бактерицидная и цитотоксическая активность фагоцитов, стимулирует­ ся синтез специфических антител и цитокинов Воздействие на патоге­ нез заболевания

Мукоза 2,2 мл

Лечение общих заболеваний

Консультации: нев­ ропатолога, гастроэн­ теролога, кардиолога, эндокринолога

Уменьшить тя­ жесть заболева­ ния, предупредить рецидивы

Физиолечение

Воздействие на эле­ менты гелий-неоно­ вым лазером

Ускорить эпителизацию, ослабить влияние вторич­ ной микрофлоры на поврежденную слизистую оболоч­ ку. Стимуляция за­ живления эрозии

Криодеструкция

Жидким азотом воз­ действуют на дли­ тельно незаживаю­ щую эрозию

Удаление поражения

очага

Гиперкератотическая форма Хирургическое лечение

Проводится в том случае, если форма сочетается с другими формами плоского лишая

Криодеструкция

Жидким азотом воз­ действуют на бляшки

Общее лечение

Проводится тех форм, с которыми со­ четается гиперкера­ тотическая форма

Показано хирургиче­ ское иссечение, удале­ ние с использованием лазерного скальпеля Удаление очага ги­ перкератоза с це­ лью профилакти­ ки малигнизации

Под воздействием жид­ кого азота происходят криодеструкция и пос­ ледующее отторжение бляшки

Глава 7. И з м е н е н и е слизистой оболочки полости рта п р и дерматозах ПРОФИЛАКТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Важным ф а к т о р о м в к о м п л е к с е п р о ф и л а к т и ­ ческих м е р о п р и я т и й я в л я ю т с я диета с и с к л ю ч е н и ­ ем к и с л о й , горячей, острой п и щ и , а также отказ от курения и алкоголя. Д л я п р о ф и л а к т и к и рецидивов и п о в ы ш е н и я з а щ и т н ы х свойств организма в п е ­ риод р е м и с с и и рекомендуется проводить курс л е ­ чения к о м п л а м и н о м , к о т о р ы й усиливает кровоток в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в тканях, способствует р а з в и т и ю коллатерального к р о в о о б р а щ е н и я . Курсы и н ъ е к ц и й к о м п л а м и н а повторяют 2 раза в год в сочетании с п р и е м о м п о ­ л и в и т а м и н о в . П о г р е ш н о с т и в п и т а н и и , стрессы, к а к п р а в и л о , обостряют течение заболевания. От­ мена л е ч е н и я врачом и л и п р е к р а щ е н и е л е ч е н и я п а ц и е н т о м сразу после э п и т е л и з а ц и и эрозии (при э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м е ) часто приводит к о б о ­ с т р е н и ю заболевания. Х о р о ш и е результаты дает антигомотоксическая терапия: препараты мукоза композитум и к о э н з и м композитум в и н ъ е к ц и я х курсами. Препарат мукоза композитум м о ж н о и с ­ пользовать для п о д д е р ж и в а ю щ е й терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 52 лет предъявляет жауюбы на ж ж е ­ ние с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта. Начало заболевания связывает со стрессом. В п о л и к л и н и к е была н а ­ значена обработка полости рта раствором буры в г л и ц е р и н е ; э ф ф е к т а нет. З а б о л е в а н и е п е р и о д и ч е ­ с к и обостряется. В а н а м н е з е г и п е р а ц и д н ы й гастрит, х о л е ц и ­ стит, артериальная г и п е р т е н з и я . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы п о д в и ж н ы , несколько увеличены, безболезненны. Красная к а й м а губ имеет перламутровый оттенок. И м е ю т ­ ся назубные о т л о ж е н и я , п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а ­ н ы в области всех зубов глубиной 3—4 м м , острые края жевательных зубов. На с п и н к е я з ы к а м н о ж е ­ с т в е н н ы е о р о г о в е в ш и е т о ч к и . На слизистой о б о ­ л о ч к е щ е к в средних и задних отделах участки и з ­ м е н е н н о г о э п и т е л и я белого цвета в виде сетки, кружев, не с н и м а ю щ и е с я п р и п о с к а б л и в а н и и . П о переходной складке в области зуба 45 имеется б о ­ лезненная эрозия, покрытая фибринозным нале­ т о м . Б о л ь н а я курит в течение 15 лет. Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Б о л ь н а я 38 лет предъявляет жалобы на болез­ н е н н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и справа и я з ы ­ ка при п р и е м е р а з д р а ж а ю щ е й и жесткой п и щ и .

211

Боль чаще возникает при н е р в н о м н а п р я ж е н и и , переутомлении. Н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в области щ е к и справа в о з н и к л и 2 года назад на ф о н е стрес­ са, проходили при п о л о с к а н и и а н т и с е п т и к а м и и лечении кератопластическими средствами. На слизистой оболочке щ е к и слева в р е т р о м о л я р н о й области участок п о в ы ш е н н о г о ороговения в виде папул, образующих а ж у р н ы й рисунок. На с л и з и ­ стой оболочке правой щ е к и в заднем отделе о п р е ­ деляется участок я р к о - к р а с н о г о цвета, б о л е з н е н ­ н ы й при п а л ь п а ц и и , по п е р и ф е р и и которого и м е ­ ются о д и н о ч н ы е и с г р у п п и р о в а н н ы е в р и с у н о к папулы. Папулы при п о с к а б л и в а н и и не с н и м а ю т ­ ся, на боковых поверхностях я з ы к а на г и п е р е м и рованном фоне имеются эрозии, покрытые фиб­ р и н о з н ы м налетом, д и а м е т р о м до 2 см. Справа и слева на боковой поверхности я з ы к а наблюдаются папулы, с о е д и н е н н ы е между собой в л и н и ю . Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т при плоском лишае: 1) папула; 2) п я т н о ; 3) пузырек. 2. П л о с к и й л и ш а й чаще встречается у: 1) ж е н щ и н ; 2) м у ж ч и н . 3. При ц и т о л о г и ч е с к о м исследовании соскоба с э р о з и и при п л о с к о м л и ш а е в ы я в л я ю т клетки: 1) с п е ц и ф и ч е с к и е ; 2) н е с п е ц и ф и ч е с к и е . 4. Ф о р м ы плоского л и ш а я : 1) т и п и ч н а я ; 2) а т и п и ч н а я ; 3) п л о с к а я ; 4) э р о з и в н о - я з в е н н а я ; 5) буллезная; 6) гиперкератотическая; 7) э к с с у д а т и в н о - г и п е р е м и ч е с к а я . 5. П л о с к и й л и ш а й провоцирует: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) аллергическая р е а к ц и я на п и щ е в ы е п р о ­ дукты; 4) р а з д р а ж а ю щ а я п и щ а . 6. П л о с к и й л и ш а й к о н т а г и о з н ы м заболева­ нием: 1) является; 2) не является.

212

7.2. Пузырчатка (пемфигус)

7. К факультативным п р е д р а к а м относят ф о р ­ м ы плоского л и ш а я : 1) т и п и ч н у ю ; 2) а т и п и ч н у ю ; 3) э р о з и в н о - я з в е н н у ю ; 4) буллезную; 5) гиперкератотическую; 6) э к с с у д а т и в н о - г и п е р е м и ч е с к у ю . 8. Э л е м е н т ы п л о с к о г о л и ш а я встречаются: 1) на слизистой оболочке рта; 2) на кожных покровах и слизистых оболочках; 3) на к о ж н ы х покровах. 9. А т и п и ч н а я ф о р м а п л о с к о г о л и ш а я встреча­ ется на с л и з и с т о й оболочке: 1) щ е к ; 2) губ; 3) альвеолярного отростка и десне; 4) я з ы к а . 10. П л о с к и й л и ш а й о р о г о в е н и е м : 1) сопровождается; 2) не сопровождается. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 4 - 1,2,3,4,5,7. 7-3,5. 1 0 - 1.

2 - 1 . 5-2,4. 8-3.

3-2. 6-2. 9-2,3.

7.2. ПУЗЫРЧАТКА (пемфигус) Пузырчатка (рис. 7-10; 11,12) — злокачествен­ н о е заболевание с о б р а з о в а н и е м на н е в о с п а л е н ­ н ы х коже и слизистых оболочках пузырей в р е ­ зультате а к а н т о л и з а , р а с п р о с т р а н я ю щ и х с я без адекватного л е ч е н и я на весь к о ж н ы й п о к р о в , что п р и в о д и т к смерти больного.

Рис. 7-10. Акантолитическая пузырчатка. Поражение десны

Пузырчатка встречается у л и ц обоего пола, п р е и м у щ е с т в е н н о с т а р ш е 40 лет; дети болеют о ч е н ь редко. Э т и о л о г и я пузырчатки неизвестна. Различают 4 к л и н и ч е с к и е ф о р м ы и с т и н н о й пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, л и с т о ­ видную и себорейную. Слизистая оболочка п о л о с ­ ти рта поражается п р и всех формах пузырчатки, кроме л и с т о в и д н о й . О с о б ы й интерес для стомато­ логов представляет вульгарная пузырчатка, к о т о ­ рая поражает полость рта наиболее часто (75% больных и с т и н н о й пузырчаткой), п р и ч е м эти п р о ­ я в л е н и я долго могут быть е д и н с т в е н н ы м и с и м п т о ­ м а м и заболевания. П у з ы р и в полости рта имеют т о н ч а й ш у ю покрышку, образованную верхней ча­ стью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или оваль­ ных э р о з и й я р к о - к р а с н о г о цвета («голые» эрозии) на н е и з м е н е н н о й слизистой оболочке с о б р ы в к а м и эпителия, при потягивании за которые легко в ы з ы ­ вается с и м п т о м Н и к о л ь с к о г о . Б о л ь н ы е предъяв­ л я ю т жалобы на н е п р и я т н ы й запах изо рта, боль, затрудненную речь и п р и е м п и щ и , обильную с а л и ­ вацию. П р о ц е с с часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с п о р а ж е н и я гортани, которое долго остается н е р а с п о з н а н н ы м . Э р о з и и и н ф и ц и р у ю т с я м и к р о ф л о р о й полости рта, поэтому процесс п р о ­ текает тяжелее в н е с а н и р о в а н н о й полости рта. П р и с о е д и н е н и е к о к к о в о й ф л о р ы , о с о б е н н о фу­ зоспирохетоза, отягощает состояние больного. П р и вегетирующей пузырчатке п у з ы р и часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро в с к р ы в а ю т с я с о б р а з о в а н и е м э р о з и й , покрывающихся папилломатозно-веррукозными р а з р а с т а н и я м и , нередко и н ф и л ь т р и р у ю щ и м и . С е б о р е й н а я пузырчатка в к л и н и к е встречается к р а й н е редко.

Рис.7-11. Акантолитическая пузырчатка. Эрозии на слизистой оболочке мягкого неба

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

213

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Вульгарная форм.] Болезненность слизистой оболоч­ ки, усиливающаяся при приеме пи­ щи. Обильная саливация. Неприят­ ный запах изо рта. Образование эрозий

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря (пузырь располага­ ется внутриэпителиально). Механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта

перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудка, кишечника, пече­ ни, легких. Аллергические заболе­ вания. Грипп

Хроническая инфекция способствует сенси­ билизации и снижению резистентности орга­ низма

частота рецидивов

Могут провоцироваться сопутству­ ющим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или проте­ зированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматиче­ ского заболевания

Рецидивы заболевания обусловлены накопле­ нием аутоантигенов и развитием иммунопато­ логических реакций при снижении защитных сил организма

эффективность проведенного лечения

Может быть малоэффективным

Неэффективность неправильного этиотропного и патогенетического лечения

начало, течение заболевания

Начало заболевания подоетрое, те­ чение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться ле­ тально

В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы и нередко наличие антигена HLADR4 с формированием аутоантител класса IgG к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя; количе­ ство антител зависит от тяжести болезни

На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки

Важная роль в патогенезе пузырчатки принад­ лежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Коли­ чество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания, а В-лимфоциты ответственны за активность патологического процесса

Опрос жалобы

Анамнез

Осмотр внешний осмотр

214

7.2. Пузырчатка (пемфигус)

регионарные лимфатические узлы

Увеличены, болезненны, не спая­ ны между собой и с окружающими тканями

Воздействие токсинов вторичной инфекции

осмотр полости рта

На неизмененной слизистой обо­ лочке полости рта определяются пу­ зыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эро­ зии. Эрозии поверхностные, «го­ лые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Ни­ кольского положительный

Тончайшая покрышка пузыря, образованная верхней частью шиповатого слоя, быстро вскрывается. Внутриэпителиальное образова­ ние пузыря в результате акантолиза приводит к положительному симптому Никольского

общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз, анемия, повышенная

Защитная реакция организма

цитологическое исследование

Акантолитические клетки (клетки Тцанка)

Округленные клетки шиповатого слоя, которые потеряли связь друг с другом в результате акан­ толиза

мазок-отпечаток или соскоб со дна эрозии, иммунофлюоресцент ные исследования (прямые и непрямые)

Прямая РИФ позволяет опреде­ лить отложение иммунных комп­ лексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и це­ ментирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлюоресценции определяют циркули­ рующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия

При пузырчатке в ядрах акантолитическах кле­ ток увеличено содержание ДНК, причем имеет­ ся прямая связь между повышением уровня ядерной Д Н К и тяжестью заболевания, что, повидимому, ведет к изменению антигенной стру­ ктуры этих клеток и выработке к ним аутоантител класса IgG

Терапевт, аллерголог

Возможна патогенетическая связь с заболева­ ниями внутренних органов

Дополнительные методы исследования

Консультации других специалистов

соэ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Буллезный дерматит

Пузыри, корки на коже, резко бо­ лезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Подэпителиальные пузыри на слизистой оболоч­ ке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и сероз­ ным, реже геморрагическим содержимым. Пузы­ ри могут сохраняться несколько часов и дней, за­ тем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибриноз­ ным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный

Пузырчатка глаз

Высыпания на конъюнктиве

Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ ука­ зывает на отсутствие отложения иммунных ком­ плексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток

Герпетиформный дерматит Дюринга

Пузыри, эрозии на слизистой оболочке полости рта

Элементы поражения располагаются группами. Симптом Никольского отрицательный. Аканто­ литических клеток нет. Повышенная чувстви­ тельность к препаратам йода. Эозинофилия в со­ держимом пузырей, отложение IgA в области базальной мембраны в оболочке, выявляемое прямой РИФ

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й оболочки полости рта при дерматозах

215

Многоформная экссудативная эритема

Пузыри, корки на коже. Болез­ ненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усилива­ ющиеся при приеме пищи. Рез­ ко болезненные эрозии слизи­ стой оболочки полости рта

Острое начало, сезонность рецидивов, относитель­ ная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузы­ рей предшествует выраженное воспаление слизистой оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет

Острый герпетический стоматит

Резко болезненные эрозии сли­ зистой оболочки полости рта. Возможно поражение кожных покровов

Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми­ рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с неровными фестончатыми краями. Эрозии покры­ ты серым налетом. Симптом Никольского отрица­ тельный. При непрямой РИФ специфическое све­ чение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта

Резко болезненные эрозии сли­ зистой оболочки полости рта

На отечном гиперемированном фоне одна или не­ сколько болезненных эрозий, покрытых плотным фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне эритемы видна радиально расходящаяся от центра очага полосовидная тонкая исчерченность

Болезненность слизистой оболоч­ ки рта, усиливающаяся при прие­ ме пищи. Болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта

Заболеванию всегда предшествует прием лекарст­ венного препарата. Реакции бласттрансформации лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные

Болезненнные эрозии слизи­ стой оболочки полости рта

Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом Никольского отрицательный. Субэпителиальное об­ разование пузырей. При цитологическом исследова­ нии материала эрозии акантолитичеких клеток нет

Медикаментозный стоматит Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта

"ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Глюкокортикостероиды (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон)

Преднизолон в ударных дозах в зависимости от состояния больного от 50—80 мг/сут, триамцинолон по 40—80 мг/сут, дексаметазон по 8—10 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Уменьшение су­ точной дозы гормона медленное, сначала на 5 мг через каждые 5 дней. Суточную дозу умень­ шают до тех пор, пока не будет определена мини­ мальная доза, при кото­ рой не будут появляться свежие высыпания (поддерживающая до­ за). Эта доза глюкокортикостероида обычно составляет 10—15 мг

Противовоспа­ лительное и про­ тивоаллергиче­ ское действие

Выраженное противо­ воспалительное дейст­ вие, снижение прони­ цаемости капилляров и клеток, уменьшение отека, всасывания ток­ сичных веществ из очага воспаления, вы­ раженное антигистаминное действие. Уг­ нетают активность гиалуронидазы, тормо­ зят синтез простагландинов, стабилизируют мембрану лизосом, со­ кращают и ослабляют фазу альтерации, пода­ вляют лимфопоэз

Общее лечение (проводится дерматологом, эндокринологом) противовоспа­ лительные средства

Цитостатики

Метотрексат 35—50 мг 1 раз в неделю одновременно с приемом глюкокортикостероидов в начале лечения

Препараты калия, аскорбиновая кис­ лота

Хлорид калия (аце­ тат калия, лактат калия, оротат ка­ лия) по 2—3 г в день. Аскорбиновая кислота в больших дозах (1—3 г/сут)

Профилактика ос­ ложнений при приеме больших доз преднизолона

Дополнительное вве­ дение калия во избе­ жание гипокалиемии

Анаболические гор­ моны и препараты кальция, с 3—4-го месяца тирокальцитонин

По схеме

Профилактика остеопороза

Ионы кальция необ­ ходимы для формиро­ вания костной ткани

обезболивание

5% мазь пиромекаина, тримекаин 2% раствор

Аппликации на 3—5 мин., ротовые ван­ ночки

Уменьшить боле­ вые ощущения

Блокируют чувстви­ тельные окончания нервных волокон сли­ зистой оболочки по­ лости рта

протеолитические ферменты

Трипсин, химопсин и др.

Аппликации на •очаг поражения на 5—10 мин.

Лизис некротиче­ ских масс и их удаление

При местном воздей­ ствии расщепляют некротизированные тка­ ни и фибринозные образования

антисептики

Перекись водорода 0,5—1% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранить или ос­ лабить влияние вторичной мик­ рофлоры на по­ врежденную сли­ зистую оболочку рта, уменьшить или прекратить кровоточивость эрозий, устранить неприятный запах изо рта

Атомарный кислород является сильным окислителем и оказы­ вает антисептическое, противовоспалитель­ ное действие

глюкокорт икостероиды

0,5% преднизолоновая мазь

Аппликации

Уменьшить воспа­ ление и отечность слизистой обо­ лочки рта

Снижает проницае­ мость капилляров, уменьшает отек, ока­ зывает антигистаминное действие

Лечение кариозных зубов, лечение за­ болеваний паро­ донта, осложнений кариеса

По общепринятым методикам

Устранить очаги хронической ин­ фекции

Устраняет патогенное влияние вторичной микрофлоры, мест­ ных раздражающих факторов

профилактиче­ ские средства

Угнетают индуциро­ ванные антигеном ко­ оперативные реакции иммунных клеток, пролиферацию лим­ фоцитов, синтез анти­ тел

Местное лечение

Санация полости рта

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах Диета с о г р а н и ч е н и е м п о в а р е н н о й соли и к о ­ личества ж и д к о с т и , п р и е м в и т а м и н о в , о с о б е н н о в и т а м и н а С. П и т а н и е д о л ж н о быть п р е и м у щ е с т ­ в е н н о б е л к о в ы м с о г р а н и ч е н и е м ж и р о в и углево­ дов. П р о г н о з даже п р и п р а в и л ь н о м и с в о е в р е м е н ­ ном л е ч е н и и остается н е б л а г о п р и я т н ы м . КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ П а ц и е н т к а 45 лет обратилась к стоматологу с ж а л о б а м и на боль под я з ы к о м и в углах рта. Н е ­ п р и я т н ы е о щ у щ е н и я п о я в и л и с ь 2 нед назад. Б о л ь усиливается при разговоре и п р и е м е п и щ и . Увели­ чилось слюноотделение. В последние 3 дня поя­ в и л и с ь б о л е з н е н н ы е т р е щ и н ы в углах рта. Л е ч и ­ лась с а м о с т о я т е л ь н о — обрабатывала п о р а ж е н н ы е участки о б л е п и х о в ы м м а с л о м . Улучшения не н а ­ ступало. О б щ е е с о с т о я н и е не и з м е н е н о . В а н а м н е з е вегетососудистая д и с т о н и я , х р о ­ н и ч е с к и й гастрит. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются. На с л и з и с т о й оболочке д н а полости рта на н е и з м е н е н н о м ф о н е б о л е з н е н н а я э р о з и я н е ­ п р а в и л ь н о й ф о р м ы , р а з м е р о м 1,5x2 см, з а с т о й н о к р а с н о г о цвета. С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о п о л о ж и ­ тельный. Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Пузырчатку к предракам: 1) относят; 2) не относят. 2. Д л я д и а г н о с т и к и п у з ы р ч а т к и используют метод: 1) гистологический; 2) и м м у н о л о г и ч е с к и й ; 3) ц и т о л о г и ч е с к и й ; 4) б и о х и м и ч е с к и й . 3. П о л о ж и т е л ь н ы й с и м п т о м Н и к о л ь с к о г о о п ­ ределяется при: 1) п е м ф и г о и д е ; 2) пузырчатке; 3) л е к а р с т в е н н о й аллергии; 4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме; 5) п л о с к о м л и ш а е (буллезная, э р о з и в н а я формы); 6) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з ном стоматите. 4. Морфологические элементы при пузырчатке: 1) волдырь; 2) пузырек;

217

3) э р о з и я ; 4) пузырь; 5) папула; 6) пустула. 5. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т рас­ положен: 1)субэпителиально; 2) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о . 6. Вульгарная пузырчатка поражает: 1) кожу; 2) слизистую оболочку; 3) к о ж у и слизистую оболочку. 7. Пузырчатку к дерматозам: 1) относят; 2) не относят. 8. В соскобе с поверхности э р о з и и при п у з ы р ­ чатке обнаруживают: 1) гигантские м н о г о я д е р н ы е клетки; 2) а к а н т о л и т и ч е с к и е клетки; 3) а т и п и ч н ы е клетки, голые ядра. 9. Д л я вульгарной пузырчатки характерен п о ­ ложительный симптом: 1) Н и к о л ь с к о г о ; 2) с у б э п и т е л и а л ь н о й п е р и ф о к а л ь н о й о т ­ слойки. 10. Э т и о л о г и я пузырчатки 1) известна; 2) неизвестна. 11. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у вульгар­ н о й пузырчатки проводят с: 1) к а н д и д о з о м ; 2)глоссалгией; 3) п е м ф и г о и д о м ; 4) л е к а р с т в е н н о й аллергией; 5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 6) г е р п е т и ф о р м н ы м дерматитом Д ю р и н г а ; 7) п л о с к и м л и ш а е м (буллезная, э р о з и в н а я формы). 12. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я вульгарной пузырчат­ к и назначают: 1)антибиотики; 2) п о л и в и т а м и н ы ; 3) г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д ы ; . 4) седативные средства; 5) а н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы . 13. Д л я местного л е ч е н и я пузырчатки и с п о л ь ­ зуют мази: 1) э п и т е л и з и р у ю щ и е ; 2) п р о т и в о г р и б к о в ы е ; 3) к о р т и к о с т е р о и д н ы е ; 4) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е .

218

7.3. К р а с н а я волчанка

14. О б щ е е с о с т о я н и е больного вульгарной пу­ з ы р ч а т к о й без л е ч е н и я : 1) ухудшается; 2) не ухудшается. 15. Р е м и с с и я при вульгарной пузырчатке н а ­ ступает: 1) с п о н т а н н о ; 2) под в л и я н и е м л е ч е н и я . 16. Терапия вульгарной пузырчатки а н т и б и о ­ тиками: 1) э ф ф е к т и в н а ; 2) н е э ф ф е к т и в н а . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-2. 9—1. 12-3. 16 - 2 .

2-3. 6-3. 10-2. 13-3.

3-2. 4-3,4. 7 — 1. 8-2. 11-3,4,5,6,7. 14-1. 15-2.

7.3. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА К р а с н а я в о л ч а н к а (рис. 7-13) относится к к о л лагенозам — а у т о и м м у н н ы м з а б о л е в а н и я м с с е н ­ с и б и л и з а ц и е й к и н ф е к ц и о н н ы м и другим а г е н ­ там. К к р а с н о й волчанке предрасполагакуГ а л л е р ­ гия к с о л н е ч н о м у свету, и н ф е к ц и и , т р а в м ы , холод и т.д. Различают х р о н и ч е с к у ю (дискоидную) и ост­ рую (системную) красную волчанку. Хроническая красная волчанка. П о р а ж а ю т с я о б ы ч н о к о ж а л и ц а (чаще л о б , н о с , щ е к и в виде ба­ б о ч к и ) , у ш н ы е р а к о в и н ы , волосистая часть г о л о ­ вы, к р а с н а я к а й м а губ. С л и з и с т а я оболочка п о л о ­ сти рта вовлекается в п р о ц е с с о ч е н ь редко. О с н о в ­

ные к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и : эритема, г и п е р к е р а ­ тоз и а т р о ф и я . Все ф о р м ы х р о н и ч е с к о й к р а с н о й в о л ч а н к и на к р а с н о й к а й м е губ и с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к е полости рта с о п р о в о ж д а ю т с я ж ж е н и е м и болью, о с о б е н н о во время еды. Различают 4 клинические формы красной в о л ч а н к и на к р а с н о й к а й м е губ: т и п и ч н у ю , без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язв е н н у ю , глубокую. П р и т и п и ч н о й ф о р м е к р а с н а я к а й м а губы темно-красная, инфильтрирована диффузно или очагово. О в а л ь н ы е и л и л е н т о в и д н ы е о ч а г и п о ­ крыты гиперкератотическими плотно сидящими ч е ш у й к а м и . П р и п о п ы т к е их у д а л е н и я в о з н и к а ­ ют к р о в о т о ч и в о с т ь и боль. В ц е н т р е п о р а ж е н и я атрофия. Ф о р м а п о р а ж е н и я к р а с н о й к а й м ы без к л и н и ­ чески в ы р а ж е н н о й а т р о ф и и отличается от т и п и ч ­ н о й отсутствием а т р о ф и и . Э р о з и в н о - я з в е н н а я ф о р м а проявляется выра­ женным воспалением, эрозиями, язвами, трещи­ н а м и , вокруг которых виден гиперкератоз. П р и глубокой ф о р м е к р а с н о й в о л ч а н к и очаг п о р а ж е н и я выглядит к а к узловатое о б р а з о в а н и е , выступающее над к р а с н о й к а й м о й , на его поверх­ ности отмечаются э р и т е м а и гиперкератоз. Острая красная волчанка — т я ж е л о е острое с и ­ стемное заболевание сопровождается повышени­ ем температуры и п о р а ж е н и е м в н у т р е н н и х орга­ н о в . К о ж н ы е п р о я в л е н и я могут иметь вид н е р е з ­ к о й г и п е р е м и и в ф о р м е п я т е н или н а п о м и н а т ь р о ж и с т о е в о с п а л е н и е . В полости рта н а б л ю д а ю т ­ ся сходные и з м е н е н и я — г и п е р е м и р о в а н н ы е п я т ­ на, к р о в о и з л и я н и я , п у з ы р ь к и и п у з ы р и , к о т о р ы е б ы с т р о переходят в э р о з и и , п о к р ы т ы е ф и б р и н о з ­ ным налетом. Д и а г н о з устанавливают на о с н о в а ­ н и и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы , а также п р и о б н а р у ­ жении феномена розеток и красноволчаночных к л е т о к в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и и пунктатах к о ­ стного мозга. Л е ч е н и е проводится с п е ц и а л и с т а м и (дермато­ л о г о м , ревматологом, э н д о к р и н о л о г о м и др.).

Рис.7-13. Красная волчанка

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах

219

ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жжение и боль, особенно во время приема пищи

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта медиаторами воспале­ ния, токсинами; сдавливание нервных окон­ чаний экссудатом

пол, возраст

Преимущественно женщины 2 0 - 4 0 лет

Хроническая инфекция способствует сенси­ билизации организма к аллергенам и сниже­ нию резистентности

перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические воспалительные забо­ левания желудочно-кишечного тра­ кта, почек, суставов

течение заболевания

Длительное

Присутствие иммунных комплексов, аутоантигенов, постоянная сенсибилизация

частота рецидивов

Могут провоцироваться переохлаж­ дением, травмами, солнечным све­ том, инфекциями

Снижение резистентности организма. Аллер­ гия к солнечному свету

внешний осмотр

На коже лица (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных ра­ ковинах, волосистой части головы эритема, гиперкератоз, атрофия

В эпителии паракератоз и гиперкератоз, акан­ тоз, чередующийся с атрофией. В строме име­ ется массивный лимфоидно-плазматический инфильтрат

осмотр полости рта

На слизистой оболочке рта слегка выступающие очаги застойной ги­ перемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия

Выделение биологически активных веществ оказывает повреждающее воздействие на клет­ ки. Повышение проницаемости капилляров способствует воспалению, тканевому отеку, миграции лейкоцитов, болевому синдрому

Опрос жалобы

Анамнез

Осмотр

Дополнительные методы исследования люминесцентная диагностика

В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежно-голубое или снежно-белое свечение, на слизи­ стой оболочке белое или мутно-бе­ лое свечение в виде точек и полос

гистологическое исследование

Паракератоз, гиперкератоз, акан­ тоз, чередующийся с атрофией. Ва­ куольная дегенерация коллагено­ вых волокон

РИФ

Выявляются отложения Д Н К в ба­ зальной мембране

220

7.3. К р а с н а я волчанка ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ Заболевание

ВОЛЧАНКИ

Отличительные признаки

Общие клинические признаки

Плоский лишай

Постоянная боль во рту, усилива­ ющаяся при воздействии раздра­ жителей. На гиперемированной слизистой оболочке участки оро­ говения эпителия, эрозии или яз­ вы различной величины и формы, покрытые фибринозным нале­ том. При удалении налета появ­ ляется кровоточивость. Белесова­ тые очаги поражения на слизистой оболочке рта

Плоский лишай нередко встречается изолиро­ ванно на слизистой оболочке полости рта и крас­ ной кайме губ, создает картину кружевной сетки. В лучах Вуда при плоском лишае очаги гиперке­ ратоза дают беловато-голубое свечение. При пло­ ском лишае в центре очага поражения атрофия отсутствует

Лейкоплакия

Гистологически определяются па­ ракератоз, гиперкератоз

Поражается исключительно полость рта. Атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями нет

Актинический хейлит

Эрозия на красной кайме губы. Повышенная чувствительность красной каймы губ к солнечному свету

Гиперкератоза и рубцовой атрофии нет

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Эрозия на красной кайме губы

Отсутствие застойной гиперемии и рубцовой ат­ рофии. Чаще страдают мужчины в возрасте 60 лет

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Этапы лечения

Средства лечения 1—2%

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Ротовые ванночки, аппликации на 3—5 мин.

Устранить боле­ вые ощущения при антисепти­ ческой обработ­ ке, приеме пищи

Снижает чувствитель­ ность нервных окон­ чаний

Обезболивание

Лидокаин раствор

Антисептическая обработка

П е р е к и с ь водо­ рода 1% раствор, перманганат ка­ лия 1:5000 рас­ твор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранить или ослабить влия­ ние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую обо­ лочку рта

Оказывают слабое ан­ тисептическое и дезо­ дорирующее действие в результате выделе­ ния молекулярного и атомарного кислорода

Глюкокортикостероиды

0,5% преднизолоновая мазь

Аппликации

Уменьшить вос­ паление и отеч­ ность слизистой оболочки рта

Снижает проницае­ мость капилляров, оказывает антигистаминное действие

Витаминотерапия

Пиридоксаль-фосфат

0,02 г 3 раза в день по­ сле еды

Удовлетворение потребности в ви­ тамине В

Стимуляция метабо­ лизма в слизистой оболочке

Усилить крово­ ток в капиллярах, улучшить кле­ точный метабо­ лизм

Участвует в окисли­ тельно-восстанови­ тельных процессах

6

Никотиновой кис­ лоты 1 % раствор

Инъекции под эле­ менты поражения 0,5-1 мл

Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах Глюкокортикостероиды

Противомалярий­ ные средства

КЛИНИЧЕСКАЯ

Преднизолон таб­ летки по 5 мг

По 10—15 мл/сут

Триамцинолон

По 8—12 мг/сут

Дексаметазон

По 1,5—2 мг/сут

Делагил (хингамин) 0,25 г

Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, затем перехо­ дят на инъекции делагила под элементы по­ ражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% рас­ твора тримекаина

СИТУАЦИЯ

Б о л ь н а я 37 лет обратилась в к л и н и к у с ж а л о ­ бами на ж ж е н и е и боль слизистой о б о л о ч к и щ е к и справа, о с о б е н н о во в р е м я еды, а также на п о к р а с ­ н е н и е к о ж и л и ц а . П о я в л е н и е ж а л о б связывает с д л и т е л ь н ы м п р е б ы в а н и е м на с о л н ц е . Н а коже лба, носа и щ е к эритема в виде бабоч­ к и , гиперкератоз. Н а слизистой оболочке щ е к и справа по л и н и и с м ы к а н и я зубов слегка выступа­ ю щ и е очаги з а с т о й н о й г и п е р е м и и с гиперкерато­ зом в виде п о м у т н е н и я э п и т е л и я , в области зуба 16 н е б о л ь ш а я б о л е з н е н н а я э р о з и я . Полость рта не са­ нирована. Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и к р а с н о й чанке: 1) пузырь; 2) п я т н о ;

вол­

3) папула; 4) а т р о ф и я . 2. К р а с н а я в о л ч а н к а относится к: 1) д о б р о к а ч е с т в е н н ы м н о в о о б р а з о в а н и я м ; 2) с п е ц и ф и ч е с к и м и н ф е к ц и я м ; 3) коллагенозам; 4) вирусным з а б о л е в а н и я м ; 5) т р а в м а т и ч е с к и м п о р а ж е н и я м . 3. К к р а с н о й волчанке предрасполагает: 1) б а к т е р и а л ь н а я и н ф е к ц и я ; 2) переохлаждение; 3) и н с о л я ц и я ;

221

Уменьшить вос­ паление и экссу­ дацию, антиаллер­ гическое действие

Противовоспалитель­ ное, антиаллергиче­ ское и десенсибилизи­ рующее действие, снижают проницае­ мость сосудов

Противовоспа­ лительное дейст­ вие

Тормозят синтез нук­ леиновых кислот

4) травма; 5) с а х а р н ы й диабет. 4. К р а с н у ю волчанку д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) л е й к о п л а к и е й ; 2) 3) 4) 5) 6)

плоским лишаем; пузырчаткой; а к т и н и ч е с к и м хейлитом; хейлитом М а н г а н о т т и ; м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;

7) к а н д и д о з о м . 5. Д л я у с т а н о в л е н и я о к о н ч а т е л ь н о г о д и а г ­ ноза красной волчанки показано исследова­ ние: 1) рентгенологическое; 2)гистологическое; 3) л ю м и н е с ц е н т н о е ; 4) б а к т е р и о с к о п и ч е с к о е . 6. К р а с н а я в о л ч а н к а к о н т а г и о з н ы м заболева­ нием: 1) я в л я е т с я ; 2) не является. 7. В очаге п о р а ж е н и я к р а с н о й волчанкой гис­ тологически выявляют: 1) п а п и л л о м а т о з ; 2) паракератоз; 3) гиперкератоз; 4) с п о н г и о з . 8. М е с т н о е л е ч е н и е к р а с н о й в о л ч а н к и в к л ю ­ чает: 1) 2) 3) 4)

обезболивание; э п и т е л и з и р у ю щ и е средства; а н т и с е п т и ч е с к у ю обработку; шинирование;

222

7.3. К р а с н а я волчанка

5) п р и ж и г а ю щ и е средства; 6) г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д н ы е средства. 9. Л е к а р с т в е н н ы е средства о б щ е г о воздейст­ вия п р и к р а с н о й в о л ч а н к е : 1) п р е д н и з о л о н в таблетках; 2) т е т р а ц и к л и н в таблетках; 3) в и т а м и н ы группы В; 4) тиосульфат н а т р и я ; 5) тазепам.

10. Д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е при волчанке:

красной

1) п о к а з а н о ; 2) не п о к а з а н о . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,4. 5-2,3. 9-1,3.

2-3. 6-2. 10-1.

3-2,3,4. 7-2,3.

4-1,2,4,5. 8-1,3,6.

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА

Большую группу заболеваний слизистой о б о л о ч к и рта с о с т а в л я ю т п о р а ж е н и я , к о т о р ы е развиваются только на языке. К ним относятся д е с к в а м а т и в н ы й глоссит, ч е р н ы й « в о л о с а т ы й » я з ы к , р о м б о в и д н ы й глоссит, с к л а д ч а т ы й я з ы к , ограниченные острые и хронические воспале­ ния языка, нейрогенные заболевания языка, аномалии развития. Одни заболевания языка протекают остро, другие — хронически, третьим свойственна смена ремиссий и обострений. Раз­ нообразное течение и развитие патологического процесса языка обусловлены соматическими за­ болеваниями, силой и характером воздействия

местных факторов. Мультифакториальный генез заболеваний языка накладывает отпечаток на клинические проявления, а также определяет о с о б е н н о с т и их п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я . В о с ­ палительные процессы языка — острый ката­ р а л ь н ы й глоссит, а б с ц е с с , ф л е г м о н а и з л о ж е н ы в курсе хирургической стоматологии.

8.1. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ (рис. 8 - 1 - 8 - 4 )

Рис. 8-3. Десквамативный глоссит на боковой поверхности языка

Рис. 8-1. Десквамативный глоссит.

Рис. 8-2. Десквамативный глоссит на фоне гипацидного гастрита

Рис.8-4. Десквамативный глоссит в сочетании со складчатым языком

224

8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют Легкое жжение и болезненность языка при приеме раздражающей пищи, покалывание

Обильная микрофлора при несанированной полости рта, понижение саливации, травмы способствуют усилению воспаления и появле­ нию субъективных ощущений Розово-красные резко отграниченные очаги на языке вызваны повышенной десквамацией (слущиванием) ороговевшего эпителия и ат­ рофией нитевидных сосочков

Необычный вид языка

Мнительные больные подолгу рассматрива­ ют свой язык.

Канцерофобия Анамнез пол

Чаще у женщин

возраст

Преимущественно в детском воз­ расте, но нередко выявляется и у взрослых

перенесенные и сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишечно­ го тракта

Нарушается усвоение витаминов, обеспечи­ вающих нормальную регенерацию и метабо­ лизм клеток эпителия. Повышается чувстви­ тельность слизистой оболочки рта к раздражителям

Экссудативный диатез у детей

Возможно, аллергический фактор при экссудативном диатезе

Эндокринные нарушения, острые инфекционные заболевания, коллагенозы, заболевания кроветвор­ ной и нервной систем

Снижают резистентность слизистой обо­ лочки рта. Прием лекарственных препара­ тов для лечения этих заболеваний ведет к сенсибилизации организма, что может вы­ зывать патологические изменения слизи­ стой оболочки языка. Нейротрофические нарушения в подслизистом слое могут про­ воцировать повышенную десквамацию эпи­ телия языка

Гиповитаминозы В,, В , В

Нарушение обменных и окислительно-вос­ становительных процессов

3

5

Десквамативный глоссит примерно в 40% случаев сочетается со складчатым языком

Складчатый язык

Развитие заболевания длительность заболевания

В большинстве случаев врожденное состояние. Длится, как правило, всю жизнь. Иногда исчезает на незначи­ тельный срок и вновь появляется

возможная причина заболевания

Этиология и патогенез окончатель­ но не выяснены Нейродистрофическая (Е.Е. Платонов) Генетическая гипотеза

гипотеза

Нейротрофические нарушения в подслизи­ стом слое могут провоцировать патологиче­ ские процессы в эпителии Заболевание врожденное, обусловленное ге­ нетическим фактором

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка Теория иммунопатологических ре­ акций

Эффективность проведенного лечения

225

Десквамативный глоссит относят к так назы­ ваемым HLA-ассоциированным заболевани­ ям. Утрата способности распознавать чуже­ родный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять их из организма. Клиниче­ ски может проявляться повышенной десквамацией эпителия

Лечение не проводилось Лечение проводилось, малоэффективно

но

было

Лечение проводилось не в полном объеме

Осмотр внешний осмотр

Без особенностей

регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Отсутствие воспаления в полости рта

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

Осмотр зубных рядов

На спинке и боковых поверхно­ стях языка пятна красноватого цвета разной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки беловатыми валиками. Участки поражения постепенно изменяют форму, размеры и локализацию, перемещаясь по языку. Сливаясь друг с другом^ они создают на язы­ ке рисунок неправильных очерта­ ний, напоминающий географиче­ скую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Очаги поражения никогда не изъязвля­ ются

Происходят очаговое нарушение процессов ороговения эпителия в виде десквамации и дистрофические изменения нитевидных со­ сочков. Вокруг десквамированных зон появ­ ляется незначительный кератоз в форме узких извитых нитей и полос беловатого цвета. Гис­ тологически определяют истончение эпите­ лия на участках десквамации, уплощение ни­ тевидных сосочков, паракератоз и умеренный гиперкератоз в зонах, окружающих участки истонченного эпителия

Полость рта санирована

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу

Гигиеническое состояние зубов не­ удовлетворительное, зубные отло­ жения. Кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некаче­ ственные протезы

Недостаточный уход за полостью рта, хрони­ ческая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений

Соскоб со спинки языка

Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, бледной трепанемы. Обнаружение в препарате единич­ ных клеток гриба Candida не имеет диагности­ ческого значения

Терапевта, дерматолога, эндокри­ нолога, невропатолога, аллерголога

Выявление и лечение сопутствующих заболе­ ваний (имеются сведения о роли патологии желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным препаратам и др.)

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Консультации специалистов

226

8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Плоский лишай, типичная и экссудативно-гиперемическая формы

Белесоватые участки на дор­ сальной и боковых поверхно­ стях языка, обусловленные ке­ ратозом

Полигональные папулы серовато-белого цвета, раз­ мером до 2 мм сливаются в причудливые рисунки кружева, сетки, листьев папоротника. На языке па­ пулы чаще имеют вид бляшек. Преимущественная локализация — слизистая оболочка дистальных отде­ лов щек, ретромолярная область. Изолированно на языке папулы встречаются нечасто, расположения на языке с течением времени не меняют. Папулезные высыпания на слизистой оболочке рта в лучах Вуда имеют белое свечение. Возможны типичные высы­ пания на коже

Плоская лейкоплакия

Белесоватые участки н а . д о р ­ сальной и боковых поверхно­ стях языка

Элемент поражения — пятно белесовато-серого цве­ та напоминает наклеенную пленку. Преимуществен­ ная локализация — слизистая оболочка нижней гу­ бы, передних отделов щек, углы рта. Чаще страдают мужчины-курильщики старше 40 лет. На языке лей­ коплакия локализуется чаще на боковой поверхно­ сти, нередко соответственно дефекту зубного ряда или металлическому зубному протезу (травмирую­ щий фактор), расположения на языке с течением времени не меняет. Участок гиперкератоза плоской лейкоплакии в лучах Вуда дает мутно-белое свече­ ние, а в местах резко выраженного гиперкератоза — желтоватое или грязно-желтое свечение

Вторичный сифилис

Безболезненные гладкие бле­ стящие участки округлых очер­ таний на спинке и боковых по­ верхностях языка

Элемент поражения — папула. На спинке языка па­ пулы лоснящиеся (бляшки «скошенного луга»). Преимущественная локализация — миндалины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов. В основании сифилити­ ческих папул инфильтрат. Могут образовывать мя­ со-красную эрозию. При бактериоскопическом ис­ следовании отделяемого с поверхности эрозии обнаруживаются бледные трепонемы в большом ко­ личестве. Серологические реакции крови на сифи­ лис резко положительные (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). С течением времени очаги пораже­ ния не меняют расположения на языке и не имеют тенденции к периферическому росту. Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже

Острый псевдомембра­ нозный кандидоз

Белесоватые участки на спинке, языка, нити, полосы белого цвета, чувство жжения в языке

В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, сахарный диабет. Налет на языке при поскабливании снимается. В соскобе при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются бластоспоры, нити мицелия гриба Candida в большом количестве. Противогрибковое лечение дает положительный эффект

Аллергический глоссит

Жжение в языке, гиперемированные пятна на спинке языка

Жжение в языке возникает вскоре после изготовле­ ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответ­ ственно границам протеза. Жалобы исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

227

Л Е Ч Е Н И Е ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Этапы лечения Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложе­ ний, лечение кариеса и его осложнений

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Зубные щетка, па­ ста, нить. Экска­ ваторы, ручные сканеры, кюреты, ультразвуковой скалер. Пломби­ ровочные матери­ алы

Общепринятые собы

спо­

Удаление мик­ робного зубного налета. Устране­ ние механиче­ ской травмы сли­ зистой оболочки рта и очагов ин­ фекции

Ликвидация инфек­ ционного фактора, способствующего вос­ палению. Устранение травмирующих факто­ ров, способствующих появлению субъектив­ ных ощущений

0,06% раствор хлоргексидина, корсадил

Ротовые ванночки 2 раза в день в течение 7—10 дней

Устранить или ослабить дейст­ вие вторичной микрофлоры

Бактерицидное дейст­ вие на микрофлору, денатурация белка ба­ ктериальной клетки, дезодорирующее дей­ ствие

1 % раствор переки­ си водорода, рас­ твор перманганата калия 1:5000, отва­ ры ромашки, шал­ фея, календулы

Полоскание

Леденцы «Стрепсилс», таблетки «Себидин»

Для рассасывания по 1 шт. 4—5 раз в день

Масляный раствор витамина А, облепиховое масло, масло шиповника, аевит, тыквеол с добавлением по­ рошка анестезина

Аппликации 2—3 раза в день в течение 1 — 1,5 мес.

Нормализация процессов орого­ вения эпителия языка; обезболи­ вание

Насыщение поражен­ ных участков слизи­ стой оболочки языка витаминами А, Е. Ви­ тамин А нормализует кератинизацию эпи­ телия. Витамин Е по­ вышает эффектив­ ность витамина А, так как тормозит его окисление

Витамин В (пантотенат кальция)

По 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение 3—4 нед.

Создание усло­ вий для активи­ зации обменных процессов в тка­ нях

Витамин В снижает воспалительную реак­ цию кожи и слизистых оболочек. Стимулиру­ ет окислительно-вос­ становительные про­ цессы, нормализует тонус симпатической нервной системы

Местное лечение при отсутствии жалоб не прово­ дится при боли и жжении: антисептиче­ ские препараты

Кератопластические средства

Общее лечение витамино­ терапия

5

То же То же

То же

Легкий противовоспа­ лительный и антисеп­ тический эффекты

5

228

8.2. Ромбовидный ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит Витамины В,, В (PP)

Гипосенсибилизирующая терапия

3

Тавегил 0,001 г, пипольфен 0, 025 г, задитен 0, 001 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней

Супрастин 0, 025 г, димедрол 0, 05 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней

Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 1 раз в день

Суггестивная терапия и психотерапия при канцерофобии

Стоматолог, хотерапевт

Беседы, сеансы психо­ терапии

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Врач-специалист

пси­

Витамины В,, РРрегулируют окислительновосстановительные процессы в тканях, ак­ тивируют основной обмен, оказывают со­ судорасширяющее действие

Витамин В, по 0,01 г/сут в течение 1 мес. Витамин РР по 0,05 г/сут в течение 1 мес.

Антигистаминное действие

Устраняют или угнета­ ют действие гистамина, уменьшают прони­ цаемость капилляров, отек. Задитен тормо­ зит высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Кларитин бло­ кирует гистаминовые HI-рецепторы, ингибирует высвобожде­ ние гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток

Снять чувство напряженности, страх, фиксированность на за­ болевании

Устранение психоэ­ моциональных рас­ стройств

Курс лечения сопутствующего заболевания

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генетической цепи

Прогноз д л я ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для забо­ л е в а н и я — чаще х р о н и ч е с к о е течение. Профилактика: с а н а ц и я полости рта, с о б л ю д е ­ н и е гигиены полости рта, л е ч е н и е с о м а т и ч е с к о й патологии.

8.2. РОМБОВИДНЫЙ (РОМБИЧЕСКИЙ) ГЛОССИТ (рис. 8-5, 8-6)

Рис. 8-5. Ромбовидный глоссит

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

229

ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Порядок обследования

Патогенетическое обоснование симптомов

Выявленные симптомы

Опрос жалобы

Отсутствуют Сухость во рту, шероховатость спинки языка, жжение, ощущение инородного тела, иногда боль

Субъективные ощущения связаны с выражен­ ным воспалением, характерным для несанированной полости рта, а также с возможным присоединением гриба Candida

Анамнез пол

В большинстве случаев у мужчин

возраст

Чаще 30—50 лет

вредные привычки

Курение, злоупотребление алкого­ лем

перенесенные и сопутствующие заболевания

Ювенильный сахарный диабет

Изменение рН ротовой жидкости при диабете (кислая среда), возможно, вызывает очаговую атрофию нитевидных сосочков

Кандидоз слизистой оболочки рта Рецидивирующий герпес

Герпетическая инфекция, по-видимому, явля­ ется инициирующим фактором, нарушающим микробное равновесие

Развитие заболевания длительность заболевания

В большинстве случаев врожденное состояние, длится годами, чаще всю жизнь

возможная причина заболевания

Аномалия развития

Нарушение процессов эмбриогенеза, при­ водящее к сохранению непарного бугорка языка грибом

В большинстве случаев в соскобах с пораженной поверхности языка обнаруживается мицелий и почкующиеся бластоспоры гриба Candida

Патология, инициированная герпе­ тической инфекцией

Хронический рецидивирующий герпес, воз­ можно, играет важную роль в возникновении и развитии ромбовидного глоссита

Патология, Candida

вызванная

230

8.2. Р о м б о в и д н ы й ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось

Отсутствие субъективных ощущений

Лечение проводилось, но было ма­ лоэффективным

Лечение проводилось не в полном объеме

Лечение включало противогрибко­ вые препараты и было эффектив­ ным

При обнаружении в сосокбе с пораженной по­ верхности языка гриба Candida, мицелия, бла­ стоспор

внешний осмотр

Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем, и злостного курильщика

регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Отсутствие выраженного воспаления в полос­ ти рта

Увеличенные, безболезненные, плотные, спаянные между собой и с окружающими тканями

Единичные случаи озлокачествления ромбо­ видного глоссита

По средней линии языка впереди желобоватых сосочков располагает­ ся уплотненный участок слизистой оболочки ромбовидной, овальной или круглой формы размером от 0,5 до 2,5 см, поверхность которого ли­ шена сосочков

Исчезновение сосочков, умеренное утолще­ ние эпителия за счет шиповатых клеток

Плоская форма

Очаг поражения, гладкий, полиро­ ванный, красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, не высту­ пает над поверхностью. При паль­ пации плотный, безболезненный

Утолщение эпителия, в подэпителиальной ткани определяется незначительный инфильт­ рат. Акантоз и фиброз выражены слабо

Бугорковая форма

Участок поражения состоит из хо­ рошо выраженных возвышающихся бугорков красного цвета. Нередко наблюдается ороговение покровно­ го эпителия, и тогда этот участок опалесцирует. На протяжении всей жизни участок не увеличивается, сохраняя форму

В эпителии выраженный акантоз и гиперкера­ тоз. Определяется инфильтрат собственно слизистого слоя. В соединительной ткани вы­ ражены процессы пролиферации

Папилломатозная форма

Папилломатозные разрастания, значительно выступающие над спинкой языка. Они имеют широ­ кое основание, уплощенные вер­ шины, беловато-розовый цвет

То же

Осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние зубов ча­ ще неудовлетворительное. Зубные отложения, кариозные полости. Де­ фекты пломб, острые края зубов

Недостаточный уход за полостью рта, хрони­ ческая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений

Соскоб с очага поражения на спин­ ке языка: обнаружение мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Или обычная микро­ флора полости рта

При ромбовидном глоссите в большинстве случаев обнаруживается гриб Candida

Осмотр

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

231

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Десквамативный глоссит

Очаг поражения округлой или овальной формы красного цвета, лишенный сосочков

Участок поражения редко бывает единичным. Эти участки постоянно меняют форму, размеры и локализацию. Сливаясь друг с другом, они созда­ ют на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Пятна никогда не эрозируются

Вторичный сифилис

Безболезненные красные блестя­ щие участки округлых очертаний на спинке языка, плотные при пальпации

Участок поражения редко бывает единичным. Элемент поражения — папула на спинке языка, лоснящиеся папулы (бляшки «скошенного лу­ га»). Преимущественная локализация — минда­ лины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая обо­ лочка щек по линии смыкания зубов. При бактериоскопическом исследовании отделяемо­ го с поверхности очага поражения обнаружива­ ются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции крови на сифилис рез­ ко положительны (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже

Опухолевидные образования языка

Бугорковые образования и папилломатозные разрастания на спин­ ке языка, плотные и безболезнен­ ные при пальпации

Цитологическое и гистологическое исследова­ ния определяют вид опухоли

Заболевание

Л Е Ч Е Н И Е РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА П р и отсутствии жалоб с п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я не требуется (необходимо н а б л ю д е н и е ) . Этапы лечения Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложе­ ний, лечение кариеса и его осложнений

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Зубные щетка, пас­ та, нить. Экскавато­ ры, ручные скалеры, кюреты, ультразву­ ковой скалер. Пломбировочные материалы

Общепринятые способы

Удаление микроб­ ного зубного нале­ та. Устранение ме­ ханической травмы слизистой оболоч­ ки и очагов инфек­ ции

Устранение инфекци­ онного фактора, спо­ собствующего воспа­ лению. Устранение травмирующих факто­ ров, способствующих появлению субъектив­ ных ощущений

Нистатин 500 ООО ЕД, леворин 500 ООО ЕД Низорал, ламизил

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14— 18 дней внутрь По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2— 3 нед.

Воздействие гриб Candida

Фунгицидное вие

Общее лечение Противогрибко­ вые препараты (в случае обнару­ жения обилия гриба Candida в соскобе со спинки языка)

на

Воздействие на гриб Candida при длительно теку­ щих патологиче­ ских процессах, неэффективности нистатина

дейст­

Тормозят биосинтез эргостерола триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего гри­ бы не способны обра­ зовывать колонии

232

8.3. Складчатый ( с к р о т а л ь н ы й , бороздчатый) я з ы к Дифлюкан 50 м г

По 1 капсуле 1—2 раза в день в тече­ ние 14—30 дней

То же

Хирургическое лечение

Скальпель

Иссечение ткани в пределах участка поражения с после­ дующей биопсией при бугорковой и папилломатозной формах

Удалить разрос­ шуюся ткань в це­ лях профилактики ее перерождения

Криодеструкция

Жидкий азот

Воздействие струей жидкого азота на очаги поражения

То же

Промерзание и оттор­ жение папилломатозных разрастаний

Устранение субъе­ ктивных ощуще­ ний в полости рта

Табачный дым раздра­ жает слизистую обо­ лочку полости рта

Прекращение курения

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й . О п и с а н ы е д и н и ч н ы е случаи о з л о к а ч е с т в л е н и я р о м б о в и д ­ ного глоссита, поэтому б о л ь н ы е нуждаются в н а ­ б л ю д е н и и и п е р и о д и ч е с к и х осмотрах не реже 1 раза в полгода.

То же

8.3. СКЛАДЧАТЫЙ (СКРОТАЛЬНЫЙ, БОРОЗДЧАТЫЙ) ЯЗЫК (рис. 8-7, 8-8) Складчатый язык — врожденная аномалия развития, которая обнаруживается в р а н н е м дет­ стве.

Рис. 8-7. Складчатый язык

Рис. 8-8. Складчатый язык

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

233

ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО Я З Ы К А Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют

Целостность слизистой оболочки языка не на­ рушена, гигиена полости рта удовлетворитель­ ная, субъективных ощущений нет

Жжение, болезненность языка при приеме пищи, сухость в полости рта

При неудовлетворительной гигиене полости рта в складках языка скапливаются остатки пищи, которые создают благоприятные усло­ вия для размножения микрофлоры, в том чис­ ле гриба Candida. Это может приводить как к воспалительным процессам, так и к развитию кандидоза с субъективными ощущениями

Анамнез пол

Встречается как у мужчин, так и у женщин

возраст

Встречается одинаково часто как у детей, так и у взрослых

перенесенные и сопутствующие заболевания

Складчатый язык — один из компо­ нентов синдрома Мелькерссона— Розенталя Складчатый язык и его увеличение с одновременной складчатостью щек являются неизбежными спут­ никами акромегалии

У детей глубина складок меньше. У взрослых в связи с увеличением языка складки становятся более рельефными и глубокими Синдром Мелькерссона—Розенталя включает складчатый язык, паралич лицевого нерва, макрохейлит; складчатый язык может быть как врожденным, так и приобретенным Акромегалия развивается при избыточном по­ ступлении в организм гормона роста в резуль­ тате гиперфункции передней доли гипофиза. Клинически проявляется половыми расстрой­ ствами, головными болями. Позднее присое­ диняются отеки, мышечная слабость, рас­ стройства зрения, разрастания скелета и мягких тканей, изменяющие внешний вид па­ циента. В частности, увеличивается нижняя челюсть, укрупняются черты лица, утолщают­ ся губы, увеличивается язык. Нередко на язы­ ке появляются складки и борозды

Увеличенный и складчатый язык, как правило, сопутствует болезни Дауна Десквамативный глоссит Развитие настоящего заболевания

Складчатый язык в 40% случаев сочетается с десквамативным глосситом

Складчатый язык — врожденная аномалия формы и размеров языка, которая не исчезает в течение всей жизни

Осмотр внешний осмотр

Без особенностей

регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

На спинке и боковых поверхностях языка многочисленные складки, расположенные симметрично

Отсутствие воспаления в полости рта

234

8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к в продольном и поперечном напра­ влениях. Срединная продольная складка обычно глубже и распола­ гается строго по средней линии языка. Дно и боковые поверхности складок покрыты нитевидными со­ сочками. Целостность эпителия в складках языка не нарушена. Язык мягкий, увеличенный

Осмотр зубных радов

Дополнительные методы исследования

Полость рта санирована

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу

Гигиеническое состояние зубов не­ удовлетворительное, зубные отло­ жения, кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некаче­ ственные протезы

Недостаточный уход за полостью рта, хрони­ ческая травма предрасполагают к развитию воспаления и размножению микрофлоры в складках языка и приводят к появлению субъ­ ективных ощущений

Соскоб со спинки языка

Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Обнаружение в препарате единичных клеток гриба Candida не имеет диагностического значения

бактериоскопическое исследование

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО Я З Ы К А Заболевание Склерозирующий глоссит при третичном сифилисе

Обшие клинические признаки Дольчатость языка

Отличительные признаки Обусловлена разрастанием соединительной тка­ ни, сопровождается значительным уплотнением языка и уменьшением его подвижности. Сероло­ гические реакции крови на сифилис (РИФ, РИБТ) положительные

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а складчатого я з ы к а С п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я не требуется. Р е к о м е н ­ дуются с а н а ц и я п о л о с т и рта и к о р р е к ц и я г и г и е н ы д л я п р о ф и л а к т и к и о с л о ж н е н и й , к а ж д о е утро сле­ дует м е х а н и ч е с к и о ч и щ а т ь я з ы к . П р и п р и с о е д и ­ н е н и и гриба Candida п р о в о д и т с я п р о т и в о г р и б к о ­ вое л е ч е н и е . Прогноз для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й .

8.4. ЧЕРНЫЙ «ВОЛОСАТЫЙ» (ВОРСИНЧАТЫЙ) ЯЗЫК (рис. 8-9, 8-10)

Рис. 8-9. Черный «волосатый» язык на фоне длительного приема антибиотика

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

235

Рис. 8-10. Черный «волосатый» язык, осложненный кандидозом Д И А Г Н О С Т И К А Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение и сухость языка, снижение вкусовой чувствительности

При несанированной полости рта обильная ми­ крофлора способствует воспалению. Возможно присоединение гриба Candida с появлением субъективных ощущений в результате раздраже­ ния чувствительных нервных окончаний проду­ ктами жизнедеятельности гриба и поражения поверхностного слоя эпителия с расположен­ ными в нем малыми слюнными железами

Чувство инородного тела

Увеличенные нитевидные сосочки при глота­ нии и разговоре могут восприниматься как инородное тело и даже вызывать рвотный реф­ лекс

Необычный вид языка

Ороговение разросшихся нитевидных сосоч­ ков, изменяющих цвет языка на черный или коричневый

Чаще у мужчин

Мужчины чаще злоупотребляют алкоголем и курением, что становится благоприятным фо­ ном для развития черного «волосатого» языка

Анамнез

пол

возраст

Встречается как у детей, так и у взрослых, но чаще в старшем воз­ расте

перенесенные и сопутствующие заболевания

Инфекционные заболевания

Колит и гиперацидный гастрит

Снижение общего иммунитета приводит к раз­ множению патогенной микрофлоры полости рта, которая, накапливаясь, вместе с клетками ороговевшего эпителия на нитевидных сосоч­ ках может постоянно раздражать и, вероятно, вызывать их гиперплазию Нарушается кислотно-основное равновесие, снижается сопротивляемость слизистой обо­ лочки рта различным патогенным факторам, что может стать благоприятным фоном для развития заболевания

236

8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

вредные привычки

Гипо- и арибофлавиноз

При заболеваниях желудочно-кишечного тра­ кта нарушается усвоение витаминов, обеспе­ чивающих нормальный обмен веществ и тро­ фику тканей, в том числе и эпителия языка, что может благоприятствовать гиперплазии нитевидных сосочков

Кандидозный глоссит

На фоне снижения иммунитета при инфекци­ онных заболеваниях и приеме антибиотиков возникает дисбактериоз, способствующий обильному размножению гриба Candida. Ги­ перплазия сосочков создает хорошие условия для инвазии и размножения гриба Candida

Злоупотребление алкоголем и куре­ нием

У злоупотребляющих алкоголем и курением чаще бывает несанированный рот с обильной микрофлорой. Длительное воздействие алко­ голя и никотина на слизистую оболочку рта резко снижает ее сопротивляемость различ­ ным факторам, которые могут привести к па­ тологическим изменениям слизистой оболоч­ ки рта, в том числе к гиперплазии нитевидных сосочков языка

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Продолжительность заболевания различна: иногда оно существует годами, иногда прекращается спон­ танно через несколько дней. Про­ цесс склонен к рецидивам

Возможная причина заболевания

Этиология до конца не выяснена, предполагается мультифакториальный генез заболевания. Выделяют 3 основные группы факторов:

Эффективность проведенного лечения

трофический

Конституциональные дефекты, влияя на тро­ фику, вызывают нарушение обменных процес­ сов в эпителии языка

физико-химический (алкоголь, та­ бак, лекарственные вещества, изме­ нение кислотности ротовой жидко­ сти)

Предположительно эти вещества в определен­ ной среде приводят к развитию органной сен­ сибилизации, которая проявляется специфи­ ческим тканевым отеком с гиперплазией нитевидных сосочков и последующим их оро­ говением

микробный

Хроническая механическая и химическая травмы (несанированная полость рта, куре­ ние, злоупотребление алкоголем) приводят к снижению местного иммунитета полости рта и способствуют размножению патогенной мик­ рофлоры, которая, накапливаясь на нитевид­ ных сосочках вместе с ороговевшими клетка­ ми, препятствует их отторжению и создает благоприятные условия для гиперплазии ните­ видных сосочков

Лечение не проводилось

Заболевание регрессировало спонтанно в тече­ ние нескольких дней—нескольких недель, иногда длилось месяцами

Проводилось полноценное лечение

Лечение давало положительный эффект, но возможны рецидивы

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

237

Осмотр внешний осмотр

Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями

регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем и курением

Увеличенные, болезненные, мяг­ кие, подвижные

В случае возможного инфекционного заболе­ вания

осмотр слизистой оболочки рта

Очаг поражения располагается пре­ имущественно на задней и средней третях спинки языка и имеет оваль­ ную или треугольную форму. Сосочки удлиняются, утолщаются из-за отсутствия слущивания оро­ говевших клеток, достигая длины 3 см и диаметра 2 мм. Цвет сосочков от желтого до темно-коричневого и черного, они напоминают волоски. Основание сосочков более плотное и менее пигментированное, чем их кончики. Сосочки располагаются в направлении спереди кзади, при поглаживании в противоположную сторону они приподнимаются

Происходит гиперплазия нитевидных сосоч­ ков задней и средней третей спинки языка. Бо­ ковые поверхности и передняя часть спинки языка обычно имеют нормальный вид. Увели­ ченные нитевидные сосочки покрываются плотным роговым слоем, содержащим элеидин. От плотно ороговевшего стержня симмет­ рично отходят в верхних двух третях плотные роговые выступы наподобие строения птичье­ го пера. Процесс слущивания ороговевших клеток нарушается. Окраска сосочков обусло­ влена влиянием различных пигментов бакте­ риального происхождения, хромогенных гри­ бов и алиментарных пигментов

Осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние зубов не­ удовлетворительное, зубные отло­ жения. Кариозные полости, дефек­ ты пломб, острые края зубов, некачественные протезы или их от­ сутствие

Осмотр полости рта

Недостаточный уход за полостью рта, хрони­ ческая травма предрасполагают к появлению черного «волосатого» языка

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Консультации других специалистов

Соскоб со спинки языка: обнаруже­ ние мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, скопле­ ние лептотрихий, обычная микро­ флора полости рта

Гиперплазия нитевидных сосочков создает хо­ рошие условия для инвазии и размножения гриба Candida и лептотрихий

Терапевта, аллерголога

С целью выявления и лечения сопутствующих заболеваний, чаще патологии желудочно-ки­ шечного тракта, так как считается, что на фо­ не этих заболеваний может развиваться чер­ ный «волосатый» язык

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А Заболевание Ложный черный язык

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Изменение цвета слизистой оболочки языка от желтого до темно-коричневого и черного

Выраженной гиперплазии нитевидных сосочков нет. Все поверхности языка окрашиваются некото­ рыми пищевыми продуктами или лекарственными веществами (полоскание растворами перманганата калия, хлоргексидина, отваром ромашки и т.д.)

238

8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

Волосистая лейкоплакия

Изменение цвета оболочки языка

Изменение цвета языка при болезни Аддисона

То же

слизистой

Чаще локализуется на боковых поверхностях язы­ ка, поражается весь эпителий слизистой оболочки языка. Волосистая лейкоплакия имеет плотные, неправильной формы диффузные элементы. Гис­ тологически при лейкоплакии определяется утол­ щение зернистого, шиповатого и рогового слоев, очаги пара- и гиперкератоза. Волосистая лейкоп­ лакия сопутствует ВИЧ-инфекции. Анализ крови на ВИЧ положительный На боковых поверхностях языка коричневые поло­ сы, кольца, овалы без воспаления. Поражаются также губы, щеки, десна. Кожа гиперпигментирована вследствие хронической недостаточности ко­ ры надпочечников

Л Е Ч Е Н И Е Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А С п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я з а б о л е в а н и я о б ы ч н о не проводят. П р и с т о й к о м з а б о л е в а н и и и ч р е з м е р н о м у в е л и ч е н и и н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в проводят л е ч е н и е , представленное н и ж е . Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложе­ ний, лечение кари­ еса и его осложне­ ний, рациональное протезирование

Зубные щетка, пас­ та, нить. Экскавато­ ры, ручные скалеры, кюреты, ультразву­ ковой сканер. Плом­ бировочные мате­ риалы. Съемные и несъемные проте­ зы

Общепринятые спосо­ бы чистки зубов и ухо­ да за полостью рта. Общепринятые спосо­ бы удаления зубных отложений и пломби­ рования зубов

Удаление мик­ робного зубного налета и камня. Устранение ме­ ханической трав­ мы

Неудовлетворитель­ ная гигиена полости рта, хроническая трав­ ма способствуют раз­ витию черного «воло­ сатого» языка

0,06% раствор хлоргексидина, корсадил

Ротовые ванночки 2 раза в день в течение 7—10 дней

Воздействие на патогенную мик­ рофлору полости рта

Бактерицидное дейст­ вие на микрофлору, денатурация белка ба­ ктериальной клетки, дезодорирующее дей­ ствие

1% раствор пере­ киси водорода, раствор перманганата калия 1:5000 и др.

Полоскания

То же

Отвар ромашки, шалфея, календу­ лы

То же

5—10% раствор са­ лицилового спир­ та, 5% раствор ре­ зорцина

Смазывание спинки языка 2—3 раза в день

Местное лечение антисептиче­ ские препараты

кератолитические средства

Легкий противовоспа­ лительный и антисеп­ тический эффекты Удаление рого­ вых масс с по­ верхности ните­ видных сосочков, устранение ги­ перплазии ните­ видных сосоч­ ков

Растворяют шие клетки нитевидных уменьшают зию

ороговев­ эпителия сосочков, гиперпла­

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

239

0,25% раствор хло­ рида кальция в комбинации с но­ вокаином

Инъекции под очаги поражения

Уменьшить ги­ перплазию ните­ видных сосочков

Уменьшает проницае­ мость сосудов, оказы­ вает противоаллерги­ ческое действие. При местном введении пре­ парат раздражает окру­ жающие ткани и может вызвать некроз этих тканей

Противоопухоле­ вое лечение

Третиноин

Аппликации на участ­ ки поражения

То же

При наружном нане­ сении абсорбция со­ ставляет от 1 до 31%. Индуцирует дифференцировку и тормо­ зит пролиферацию промиелоцитов

Криодеструкция

Жидкий азот (дей­ ствие низких тем­ ператур)

Воздействие струей жидкого азота на оча­ ги поражения

Удаление гиперплазированных нитевидных со­ сочков

Струя жидкого азота в течение 15—30 с вы­ зывает промерзание и отторжение сосочков

Механическое удаление нитевидных сосочков

Лезвие безопасной бритвы

Сбривание

То же

Сбривание увеличен­ ных нитевидных со­ сочков; после этого часто происходят ре­ цидивы

Тавегил 0,001 г, пипольфен 0,025 г, задитен 0,001 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней

Антигистаминное действие

Супрастин 0,025 г, димедрол 0,05 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней

Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 1 раз в день

Угнетают действие ги­ стамина, уменьшают проницаемость ка­ пилляров, отек. Зади­ тен тормозит высво­ бождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Клари­ тин блокирует гистаминовые HI-рецепторы, ингибирует высвобож­ дение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток

Масляный раствор витаминов А, Е

Внутрь по 8—10 ка­ пель 3 раза в день в те­ чение 1—1,5 мес.

Нормализовать процессы орого­ вения в эпителии

Витамин А нормализу­ ет процессы орогове­ ния эпителия, являясь стабилизатором кле­ точных мембран. Вита­ мин Е усиливает дейст­ вие витамина А, так как тормозит окисление витамина А и каротина

Витамин С 0,1 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 — 1,5 мес.

Повышение ре­ зистентности ор­ ганизма, активи­ зация обменных процессов

Участвует в регенера­ ции эпителия, окис­ лительно-восстанови­ тельных процессах, нормализует проница­ емость капилляров, участвует в синтезе коллагена

средства, влияющие на тканевой обмен

Общее лечение гипосенсибилизирующие препараты

Витаминотерапия

240

8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к Витамин В 0,01 г 2

Противогрибко­ вые препараты (при обилии гриба Candida в соскобе со спинки языка)

Нистатин 500 000 ЕД, леворин 500 000 ЕД

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 — 1,5 мес.

Насыщение орга­ низма витамином В , так как имеют­ ся сведения, что гипорибофлавиноз является фо­ новым заболева­ нием при развитии черного «волоса­ того» языка

Участвует в процессах углеводного, белково­ го и жирового обмена, в регулировании окис­ лительно-восстанови­ тельных процессов

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14— 18 дней

Воздействие гриб Candida

на

Обладают фунгицидной активностью

По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2—3 нед.

Воздействие на гриб Candida при длительно теку­ щих патологиче­ ских процессах, при неэффектив­ ности нистатина

Тормозят биосинтез эргостерола триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего гри­ бы не способны обра­ зовывать колонии

По 1 капсуле 1—2 раза в день в течение 14—30 дней

То же

То же

Низорал, ламизил

Лечение выявлен­ ных сопутствую­ щих заболеваний

Врач-специалист

Курс лечения сопутст­ вующих заболеваний

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генеза

Дифлюкан 50 мг

Прогноз для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ левания — возможны рецидивы. Профилактика: с а н а ц и я полости рта, с о б л ю д е ­ ние гигиены полости рта, л е ч е н и е с о м а т и ч е с к о й патологии, отказ от к у р е н и я , умеренное употреб­ л е н и е алкоголя. КЛИНИЧЕСКАЯ

2

СИТУАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 47 лет обратился в к л и н и к у с жалоба­ ми на н е о б ы ч н ы й вид я з ы к а . Курит в течение 25 лет. Злоупотребляет алкоголем. В а н а м н е з е х р о н и ­ ч е с к и й г и п а ц и д н ы й гастрит. В н е ш н и й вид без о с о б е н н о с т е й .

Слизистая

оболочка рта слегка г и п е р е м и р о в а н а , с ц и а н о т и ч н ы м о т т е н к о м . Д е с н а в области всех групп зубов

П а ц и е н т к а 34 лет обратилась в к л и н и к у с ж а ­ л о б а м и на ж ж е н и е в я з ы к е при п р и е м е острой п и ­ щ и . В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й колит.

отечна, ц и а н о т и ч н а , кровоточит при з о н д и р о в а ­

В н е ш н и й вид без о с о б е н н о с т е й . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не пальпируются.

з а д н е й его частях и м е е т с я в о р с и н ч а т ы й

С л и з и с т а я оболочка рта бледно-розового ц в е ­ та, у м е р е н н о увлажнена. На с п и н к е я з ы к а в перед­ н е м и среднем отделах к р а с н ы е пятна, о к р у ж е н ­ ные беловатым о б о д к о м . Н а п о в т о р н о м приеме через 5 д н е й к р а с н ы е п я т н а п е р е м е с т и л и с ь на б о ­ ковые поверхности я з ы к а , а с п и н к а я з ы к а п р и о б ­ рела н о р м а л ь н ы й вид. Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику.

н и и . Гигиена полости рта неудовлетворительная. На с п и н к е я з ы к а по средней л и н и и в средней и очаг

овальной ф о р м ы т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета. Установите д и а г н о з , дайте р е к о м е н д а ц и и по лечению. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Х а р а к т е р н ы й вид я з ы к а при «мигрирую­ щем» глоссите вызван: 1) и з ъ я з в л е н и е м э п и т е л и я я з ы к а ; 2) п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и е й э п и т е л и я с о ­ сочков языка;

Глава 8. З а б о л е в а н и я языка

241

3) г и п е р п л а з и е й с о с о ч к о в я з ы к а ;

1) к а н ц е р о ф о б и я ;

4) а т р о ф и е й н и т е в и д н ы х с о с о ч к о й я з ы к а ;

2) т р е в о ж н о - д е п р е с с и в н о е с о с т о я н и е ;

5) п а п и л л о м а т о з н ы м и р а з р а с т а н и я м и .

3) п с и х о п а т и я .

2. Цвет очага п о р а ж е н и я п р и

ворсинчатом

10.

Озлокачествление

десквамативного

глоссита:

языке: 1) ц и а н о т и ч н ы й ;

1) в о з м о ж н о ;

2) о п а л е с ц и р у ю щ и й ;

2) н е в о з м о ж н о .

3) к р а с н ы й ; 4) от желтого д о ч е р н о г о .

11. Д е с к в а м а т и в н ы й г л о с с и т д и ф ф е р е н ц и ­ р у ю т с: 1) в т о р и ч н ы м с и ф и л и с о м ;

3. Д е с к в а м а т и в н ы й г л о с с и т м о ж е т с о п у т с т ­

2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м

вовать:

афтоз-

н ы м стоматитом;

1) сахарному диабету; 2) х р о н и ч е с к о м у гастриту;

3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;

3) коллагенозам;

4) п л о с к и м л и ш а е м ;

4) г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и ;

5) хроническим рецидивирующим герпесом;

5) экссудативному диатезу у детей;

6) к а н д и д о з о м .

6) гепатиту В. 4. Н а з в а н и е «десквамативный глоссит» имеет синонимы:

12. Л е ч е н и е д е с к в а м а т и в н о г о глоссита в к л ю ­ чает: 1) с а н а ц и ю полости рта; 2) а п п л и к а ц и ю кератолитиков;

1) в о р с и н ч а т ы й я з ы к ;

3) а п п л и к а ц и и кератопластиков;

2) «географический» я з ы к ;

4) к р и о д е с т р у к ц и ю ;

3) м а л и н о в ы й я з ы к ;

5) а п п л и к а ц и и

4) л а к о в ы й я з ы к . 5. В о з н и к н о в е н и е ч е р н о г о «волосатого» я з ы к а

6) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ;

с курением: 1) с в я з а н о ; 2) не с в я з а н о . 6. Цвет очагов п о р а ж е н и я при д е с к в а м а т и в ­ н о м глоссите: 1) ц и а н о т и ч н ы й ; 2) о п а л е с ц и р у ю щ и й ; 3) к р а с н ы й ; 4) от желтого до ч е р н о г о . 7. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит часто сочетается с: 1) к а н д и д о з о м ; 2) складчатым я з ы к о м ; 3) р о м б о в и д н ы м глосситом; 4) лептотрихозом. 8. Х а р а к т е р н ы й вид черного «волосатого» я з ы ­ ка вызван:

глюкокортикостероидных

мазей; 7) п р и е м г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в . 13. Л е ч е н и е черного «волосатого» я з ы к а в к л ю ­ чает: 1) с а н а ц и ю полости рта; 2) а п п л и к а ц и ю кератолитиков; 3) а п п л и к а ц и и кератопластиков; 4) к р и о д е с т р у к ц и ю ; 5) а п п л и к а ц и и

глюкокортикостероидных

мазей; 6) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ; 7) п р и е м г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в . 14. С к л а д ч а т ы й я з ы к является о д н о й из соста­ в л я ю щ и х синдрома: 1) С т и в е н с а — Д ж о н с о н а ; 2) Шегрена; 3) И ц е н к о — К у ш и н г а ;

1) и з ъ я з в л е н и е м э п и т е л и я я з ы к а ;

4) Гриншпана;

2) п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и е й э п и т е л и я с о ­

5) Мелькерссона—Розенталя.

сочков языка; 3) г и п е р п л а з и е й с о с о ч к о в я з ы к а ; 4) а т р о ф и е й н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в я з ы к а ; 5) п а п и л л о м а т о з н ы м и р а з р а с т а н и я м и . 9. У п а ц и е н т о в с д е с к в а м а т и в н ы м глосситом часто развивается:

15. Д л я складчатого я з ы к а э р о з и и в складках: 1) характерны; 2) нехарактерны. 16. Ф о р м а р о м б о в и д н о г о глоссита: 1) т и п и ч н а я ; 2) э р о з и в н о - я з в е н н а я ;

242

8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к 3) п л о с к а я ;

18. Озлокачествление р о м б о в и д н о г о глоссита:

4) бугорковая;

1) в о з м о ж н о ;

5) г и п е р к е р а т о т и ч е с к а я ;

2) н е в о з м о ж н о .

6) п а п и л л о м а т о з н а я . 17. Р о м б о в и д н ы й глоссит часто сочетается с: 1) а р и б о ф л а в и н о з о м ; 2) к а н д и д о з о м ; 3) к о л и т о м ; 4) сахарным диабетом.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,4. 2 - 4 . 6-3. 7-2. 11-1,4,6. 14-5. 15-2.

3-2,3,5. 8-3. 12-1,3,6. 16-3,4,6.

4-2. 5 - 1 . 9 - 1 . 10-2. 13-1,2,4,6. 17-2. 18-1.

Глава 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ

Х е й л и т ы — д о б р о к а ч е с т в е н н ы е воспалитель­ н ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы , слизистой о б о ­ л о ч к и губ и п е р и о р а л ь н о й к о ж и . Все хейлиты р а з ­ д е л я ю т с я на с о б с т в е н н о хейлиты ( э к с ф о л и а т и в н ы й , г л а н д у л я р н ы й , к о н т а к т н ы й , метеорологиче­ с к и й и а к т и н и ч е с к и й ) и с и м п т о м а т и ч е с к и е хей­ литы (атопический, экзематозный, плазмоклеточн ы й хейлиты и м а к р о х е й л и т к а к с и м п т о м с и н д р о ­ ма М е л ь к е р с с о н а — Р о з е н т а л я ) . А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и , о ш и б о ч н о в к л ю ч а е м ы й м н о г и м и авторами в к л а с с и ф и к а ц и ю хейлитов, о т н о с и т с я к группе предраковых заболеваний. З а б о л е в а н и я губ характеризуются у п о р н ы м т е ­ ч е н и е м , трудно поддаются л е ч е н и ю . Отдельные з а б о л е в а н и я губ (хронические р е ­ цидивирующие трещины, метеорологический, гнойный гландулярный хейлит) представляют риск озлокачествления. З а б о л е в а н и я губ д о в о л ь н о часто с о п р о в о ж д а ­ ют п а т о л о г и ю ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е й роэндокринной системы, иммунодефицитные со­ с т о я н и я и др. Э т и з а б о л е в а н и я в л и я ю т на губы че­ рез о б щ и е н е й р о э н д о к р и н н ы е м е х а н и з м ы . Н е м а ­ лая р о л ь в р а з в и т и и патологии губ п р и н а д л е ж и т н е б л а г о п р и я т н ы м условиям в полости рта, т а к и м , как высокая обсемененность микроорганизмами, мацерация слюной, вредным привычкам (облизы­ в а н и е , кусание губ, д е р ж а н и е во рту к а р а н д а ш е й , м у н д ш т у к о в , з а г у б н и к о в ) , травме зубами, а также д е й с т в и ю ч р е з м е р н о сухого, ж а р к о г о , м о р о з н о г о воздуха. П р и ч и н а з а б о л е в а н и й губ, скорее всего, мест­ н а я , н о включает о с о б е н н о с т и н е й р о э н д о к р и н н о и р е г у л я ц и и и и м м у н н о й з а щ и т ы этих т к а н е й . П а ­ т о л о г и я в н у т р е н н и х о р г а н о в способствует р е а л и ­ з а ц и и м е с т н ы х п р и ч и н . Случаи с е м е й н о й п р е д ­ р а с п о л о ж е н н о с т и к з а б о л е в а н и я м губ с в я з а н ы с о с о б е н н о с т я м и а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я губы, сосудистого, нейротрофического обеспечения т к а н е й губ и п е р и о р а л ь н о ы й области, т и п о м н е р ­ в н о й деятельности. З а б о л е в а н и я губ представляют собой не т о л ь ­ ко м е д и ц и н с к у ю , н о и с о ц и а л ь н у ю проблему. П о ­ р а ж е н и я органов л и ц а , безусловно, н е б л а г о п р и я т ­

н о сказываются на о т н о ш е н и я х с коллегами, чле­ н а м и семьи. У п о д р о с т к о в и ю н о ш е й часто р а з в и ­ ваются н е в р о т и ч е с к и е н а р у ш е н и я , и в п е р и о д о б о с т р е н и я заболевания п а ц и е н т ы отказываются п о с е щ а т ь школу, вуз, избегают п о я в л я т ь с я в о б щ е ­ с т в е н н ы х местах.

9.1. ХРОНИЧЕСКИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБ Это заболевание губ (рис. 9-1) встречается ча­ сто, имеет у п о р н о е течение с р е ц и д и в а м и , более чем в 3 % случаев озлокачествляется. П р и ч и н а х р о н и ч е с к и х р е ц и д и в и р у ю щ и х т р е щ и н губ д о к о н ц а не я с н а , но считают, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые и н е й р о г е н н ы е меха­ н и з м ы , а зачастую и н а р у ш е н и е п с и х о э м о ц и а л ь ной с ф е р ы . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е тре­ щ и н ы губ иногда с о п р о в о ж д а ю т заболевания ж е ­ л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е й р о э н д о к р и н н о и системы, системы кроветворения. Возникнове­ н и ю т р е щ и н способствуют местные п р и ч и н ы : а р ­ х и т е к т о н и к а губ, х р о н и ч е с к а я т р а в м а з у б а м и , вредные привычки, снижение высоты нижнего отдела л и ц а . Н е б л а г о п р и я т н ы е м е т е о р о л о г и ч е ­ с к и е ф а к т о р ы могут вызвать сухость к р а с н о й к а й ­ м ы , потерю э л а с т и ч н о с т и и развитие т р е щ и н ы (рис. 9-2). Случаи семейной предрасположенности к этому з а б о л е в а н и ю губ, вероятно, с в я з а н ы с о с о ­ б е н н о с т я м и а н а т о м и ч е с к о г о строения губы, сосу­ дистого и н е й р о т р о ф и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я тка­ ней губ.

Рис. 9-1. Хроническая трещина нижней губы

244

9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ

Рис. 9-2. Хроническая трещина нижней губы на фоне эксфолиативного хейлита

Д И А Г Н О С Т И К А Х Р О Н И Ч Е С К И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Сухость, болезненность губ, затруд­ няющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Эстетический недостаток. Канце­ рофобия

Патология вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатического отдела (сухость). Нарушение целостности красной каймы губы. Устойчивая невротизация

Страдают мужчины и женщины разного возраста^.чаще мужчины от 16 до 46 лет

Ведущую роль играют психоэмоциональные расстройства, а также патология вегетативной нервной системы Женщины используют губ­ ную помаду, защищающую красную кайму губ; кроме того, мужчины меньше озабочены внешним видом губ

Анамнез пол возраст вредные привычки (облизывание губ, курение) перенесенные и сопутствующие заболевания

Развитие заболевания

Неврозы, сахарный диабет, заболе­ вания желудочно-кишечного трак­ та, анемии, снижение высоты ниж­ него отдела лица, сенсибилизация организма Заболевание обычно начинается в детском или юношеском возрасте. Трещины летом заживают, а в хо­ лодное время года рецидивируют в течение многих лет. В 3% случаев отмечается озлокачествление. •

Ведущая роль нарушения нервно-трофическо­ го обеспечения тканей губ. Частое облизыва­ ние и кусание губ приводят к потере эластич­ ности, сухости красной каймы

Дети и юноши часто подвержены вредным привычкам Холодное время года, работа на открытом воз­ духе, мацерация слюной приводят к пересыха­ нию красной каймы губ

Трещины губ могут возникать на фоне острого инфекционного забо­ левания

Губы становятся сухими при повышении тем­ пературы тела

Иногда больные связывают появле­ ние трещины губ с протезировани­ ем

Снижение высоты нижнего отдела лица, изме­ нение архитектоники губ — глубокие складки в углах рта. Отсутствие зубов или нерацио­ нальное протезирование

Самоизлечение наступает крайне редко и бывает временным. Тради­ ционное лечение обычно дает крат­ ковременный эффект, рецидивы возникают на одном и том же месте

Традиционное лечение (смазывание) не устра­ няет основную причину заболевания — нейродистрофию. Вследствие местной нейродистрофии воспаление в губе отсутствует

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ Осмотр

245

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Высота нижнего отдела лица зачастую снижена. Нижняя губа может иметь цент­ ральную перетяжку. На красной кайме губы одна или несколько тре­ щин, покрытых кровянистой ко­ рочкой; при пальпации трещины мягкие, умеренно болезненные. Иногда заметны старые рубцы или гиперкератоз вокруг трещины. Ост­ рые края передних зубов травмиру­ ют красную кайму

Центральная перетяжка нижней губы — это соединительнотканный шов, где трофика сни­ жена. Нарушение целостности приводит к кровоточивости трещин при движениях губой. При небольшой длительности заболевания края трещины не изменены. При существова­ нии трещины 5 лет и более в связи с частыми заживлениями и рецидивами возникают руб­ цы и гиперкератоз

бактериоскопическое исследование

Обычно выявляет банальную кок­ ковую микрофлору. При комиссуральных трещинах зачастую выяв­ ляется гриб Candida

лазерная допплеровская флуометрия

Указывает на существенные нару­ шения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные из­ менения наблюдаются в центре гу­ бы и в углах рта

При сахарном диабете, а также при пользова­ нии пластмассовыми пластиночными проте­ зами происходит снижение рН тканей, что со­ здает условия для развития гриба Candida Места наиболее частой локализации хрониче­ ских трещин губ

исследование высоты нижнего отдела лица.

Рентгенограмма височно-нижнечелюстных суставов

Дополнительные методы исследования

Снижение высоты нижнего отдела лица ведет к перестройке в височно-нижнечелюстном суставе. Появление мокнущих трещин в уг­ лах рта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Х Р О Н И Ч Е С К И Х Р Е Ц И Д И В И Р У Ю Щ И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Простой герпес

Рецидивирующее красной каймы губ

поражение

Высыпания в виде пузырьков и эрозий распро­ страняются на периоральную кожу. Вирусная этиология. Длительность герпеса на губах в сред­ нем 7 дней. Хронические рецидивирующие тре­ щины губы сохраняются и рецидивируют зачас­ тую годы и десятилетия

Витамин В -дефицитная анемия

Трещины преимущественно в уг­ лах рта, болезненные, кровоточа­ щие

Цветовой показатель крови ниже 1. Подтвержде­ ние диагноза витамин В ^-дефицитной анемии терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гунтеровский глоссит при витамин В -дефицитной, железодефицитной, фолиеводефицитной ане­ мии, красные пятна на слизистой оболочке щек и губ. Быстрый положительный эффект при парен­ теральном введении витамина В

12

12

12

Острая или хроническая травма губы

Боль в губе, затрудняющая речь, улыбку, прием пищи

Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме губы соответственно травмирующему фактору. С устранением этого фактора боль и клинические проявления исчезают. При острой травме учиты­ вают данные анамнеза

246

9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ

Озлокачествление хронической рецидиви­ рующей трещины губы

Хроническая трещина губы

Длительность течения, исчезновение боли, не­ эффективность консервативного лечения. Плот­ ность краев и основания трещины. Увеличенные, плотные, спаянные, умеренно болезненные ре­ гионарные лимфатические узлы

Л Е Ч Е Н И Е Х Р О Н И Ч Е С К И Х Р Е Ц И Д И В И Р У Ю Щ И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубно­ го налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со­ стояния. Обучение пациента правиль­ ным движениям при чистке зубов, контроль за време­ нем чистки

Устранение инфи­ цированного зуб­ ного налета как раздражителя губ и снижение об­ щей инфициро­ ванное™ полости рта

Хорошая гигиена соз­ дает комфортное со­ стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив­ ность лечения

Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап­ парат, крючки, экска­ ваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, по­ лировочные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб­ ных отложений, тщательное поли­ рование зубов

Устранение трав­ мирующего фак­ тора для слизи­ стой оболочки губ

Гладкая поверхность зубов исключает фак­ торы механической травмы

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по­ лостей и восстанов­ ление анатомиче­ ской формы зубов

Устранение раз­ дражающих фак­ торов и очагов ин­ фекции

Ликвидация местных пусковых механизмов

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам­ ни, головки, резино­ вые диски, шлифо­ вальные пасты, реминерализующие растворы, фтори­ стые лаки, хирурги­ ческие щипцы

После сошлифовывания суперконтак­ тов необходима флюоризация

Исключить раз­ дражители для слизистой обо­ лочки и красной каймы губ

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация поло­ жения суставной го­ ловки височно-нижнечелюстного сустава

Ортопедическое лечение

Изготовление раци­ ональных конструк­ ций протезов, заме­ на протезов из разнородных метал­ лов

Ортопедическое лечение после кон­ сультации стомато­ лога-терапевта

Устранение трав­ мирующих губы дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация вы­ соты прикуса

Исключаются факто­ ры механической и физической травмы губ и других отделов слизистой оболочки полости рта

0,1% раствор трип­ сина, химотрипсина,химопсина

Аппликации в тече­ ние 10 мин. на тре­ щину и всю крас­ ную кайму губ

Атравматичное удаление чешуек и корок

Размягчение нежизне­ способных тканей, их легкое удаление. Пре­ параты разрыхляют клеточные мембраны

Местное лечение протеолитические ферменты

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

247

здоровых тканей и способствуют более глубокому проникно­ вению лекарственных средств, используе­ мых впоследствии антисептики

Теплый 1% раствор перекиси водорода

Тампоном, смочен­ ным раствором пе­ рекиси водорода, очищают поверх­ ность трещины и красной каймы

Устранение коро­ чек и чешуек, задерживающих проникновение лекарственных ве­ ществ в глубь тка­ ни

При распаде молеку­ лы перекиси водорода освобождается ато­ марный кислород, ко­ торый способствует очищению поверхно­ сти и действует анти­ септически

сложная мазь

Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae — 1,0

Аппликации на трещину и красную кайму на 20 мин.

Стимуляция ре­ генерации тканей и нормализация эпителиальных покровов. Устра­ няет зуд и жже­ ние, уменьшает воспаление

Нормализация окис­ лительно-восстанови­ тельных процессов в тканях. Местное улуч­ шение состояния нер­ вных волокон в эпите­ лии и строме губы. Витамин В1 влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к наруше­ нию трофики. Снижа­ ет проницаемость ка­ пилляров, уменьшает отек, тормозит синтез простагландинов, ока­ зывает антигистаминное действие

Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acro-pidi — 3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

Аппликационное обезболивание

10% раствор лидокаина

Обработка в тече­ ние 5 мин. места инъекции

Местное ливание

обезбо­

Блокада чувствитель­ ных нервных оконча­ ний в слизистой обо­ лочке губы

Премедикация

Аподиазепам 5 мг/50 кг массы тела

Сублингвально

Устранение внут­ реннего напряже­ ния, страха перед блокадой

Селективный ингиби­ тор обратного захвата серотонина

Блокада трещины

Теплый 1% раствор лидокаина, двухграм­ мовый шприц с тон­ кой иглой (инсулиновой)

Инфильтрация дна трещины и окружа­ ющих тканей

Заживление тре­ щины и предупре­ ждение рецидивов

Лидокаин дает выра­ женный сосудорасши­ ряющий эффект в ме­ сте введения путем прямого воздействия на гладкомышечные элементы артериол, блокирования вазоконстрикторных нер­ вных импульсов, ко­ торые поступают по симпатическим во­ локнам, относящим­ ся к группе С. В безмиелиновые нервные

248

9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечеб­ ный эффект в месте введения. В результате снижения концентра­ ции токсичность ли­ докаина сводится до минимума

Поливитамины

Психотропное лечение

Компливит

1 драже 3 раза в день

Центрум,витрум, мультитабс - классик и др.

1 капсула 1 раз в день после еды

Эглонил 0,002 г/сут

По 0,001 г 2 раза в день (по схеме)

Флуоксетин 20 мг

По 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й п р и отсут­ ствии о з л о к а ч е с т в л е н и я , для заболевания — х р о ­ ническое течение с р е ц и д и в а м и . Выздоровление без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я наблюдается к р а й н е редко. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ П а ц и е н т 36 лет обратился с ж а л о б а м и на боль в верхней губе, з а т р у д н я ю щ у ю п р и е м п и щ и , ш и ­ р о к о е о т к р ы в а н и е рта. Заболевание в о з н и к л о 10 лет назад. Л е ч и л с я с а м о с т о я т е л ь н о , п р и м е н я я р а з ­ л и ч н ы е мази. Л е т о м губа заживала, но с наступле­ н и е м холодного периода ежегодно в о з н и к а л и ре­ цидивы. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются, к р а с н а я к а й м а губ сухая, шероховатая. Н а к р а с н о й к а й м е верхней губы справа от средней линии поперечный линейный дефект ткани дли­ н о й 15 мм, п о к р ы т ы й к р о в я н и с т о й к о р о ч к о й . Во­ круг д е ф е к т а п о м у т н е н и е к р а с н о й к а й м ы и о р о г о ­

Насыщение орга­ низма витамина­ ми и микроэле­ ментами

Улучшение обменных процессов, нормали­ зация скорости пере­ дачи нервного возбуж­ дения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

Устраняют астено-невротическое состояние, де­ прессию

Облегчают избавление от вредных привычек (облизывание, куса­ ние губ). Выравнива­ ют патологически уг­ нетенное настроение

Устранить основ­ ные симптомы со­ путствующего за­ болевания и повысить эффек­ тивность местного лечения

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генеза

вение. В о с н о в а н и и д е ф е к т а определяется воспа­ л и т е л ь н ы й инфильтрат. При пальпации образование мягкоэластической консистенции, умеренно болезненное. Гигиена п о л о с т и рта н е у д о в л е т в о р и т е л ь н а я , имеются зубные о т л о ж е н и я и налет к у р и л ь щ и к а . К а р и о з н ы е полости в зубах 12 и 24. Вредные п р и в ы ч к и : курит, облизывает и куса­ ет губы. Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ П а ц и е н т к а 24 лет о б р а т и л а с ь с ж а л о б а м и на сухость губ, боль в н и ж н е й губе, з а т р у д н я ю щ у ю ш и р о к о е о т к р ы в а н и е рта. И з м е н е н и я на губе п о ­ я в и л и с ь д а в н о , по ее словам, «сколько себя п о м ­ нит». П о д о б н ы е и з м е н е н и я на губах б ы л и у ее м а ­ тери и б а б у ш к и . З а б о л е в а н и е р е ц и д и в и р у е т в х о ­ л о д н о е время года, летом все я в л е н и я исчезают.

Глава 9. Заболевания губ Отмечает п о в ы ш е н н у ю н е р в н у ю возбудимость. Вредные п р и в ы ч к и : курит, о б л и з ы в а е т и кусает губы. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются. К р а с н а я к а й м а губ сухая, м н о ж е с т в е н н ы е ч е ш у й к и , не переходящие на кожу. П о средней л и н и и н и ж н е й губы л и н е й н ы й д е ­ фект ткани, покрытый кровянистой корочкой. П р и п а л ь п а ц и и н е з н а ч и т е л ь н а я отечность и б о ­ лезненность. П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , г и г и е н и ч е с к о е с о ­ с т о я н и е неудовлетворительное. Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я .

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. В о з н и к н о в е н и ю т р е щ и н губ способствуют: 1) вирус; 2) вредные п р и в ы ч к и ; 3) сухость губ; 4) п о н и ж е н н а я с а л и в а ц и я ; 5) в р о ж д е н н ы е о с о б е н н о с т и а р х и т е к т о н и к и губ; 6) а в и т а м и н о з ы ; 7) м и к р о б н а я аллергия. 2. Х р о н и ч е с к и м и т р е щ и н а м и чаще страдают: 1) ж е н щ и н ы ; 2) дети; 3) м у ж ч и н ы . 3. М о р ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы заболевания: 1) язва; 2) афта; 3) т р е щ и н а ; 4) ч е ш у й к а ; 5) к р о в я н и с т а я к о р к а . 4. Н а и б о л е е часто поражается т р е щ и н а м и : 1) комиссура; 2) верхняя губа; 3) н и ж н я я губа. 5. Р е ц и д и в ы заболевания возникают: 1) л е т о м ; 2) з и м о й . 6. П р и ч и н ы р е ц и д и в о в заболевания: 1) тканевое вирусоносительство; 2) н е б л а г о п р и я т н ы е к л и м а т и ч е с к и е усло­ вия; 3) х р о н и ч е с к и й сиалоаденит; 4) устойчивые вредные п р и в ы ч к и ; 5) м е с т н ы е н е р в н о - т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е ­ ния.

249

7. Х р о н и ч е с к а я т р е щ и н а губы является предраком: 1) о б л и г а т н ы м ; 2) ф а к у л ь т а т и в н ы м . 8. Р е м и с с и я о б ы ч н о наступает: 1) з и м о й ; 2) л е т о м ; 3)весной; 4) о с е н ь ю . 9. П а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы в зоне т р е щ и н ы : 1) а к а н т о з ; 2) паракератоз; 3) в о с п а л и т е л ь н а я и н ф и л ь т р а ц и я ; 4) б а л л о н и р у ю щ а я д е г е н е р а ц и я ; 5) н а р у ш е н и е местной т р о ф и к и . 10. М е т о д ы л е ч е н и я : 1) хирургические; 2) к о н с е р в а т и в н ы е ; 3) и с п о л ь з о в а н и е п р и ж и г а ю щ и х средств. 11. К о н с е р в а т и в н ы е методы л е ч е н и я : 1) б л о к а д ы ; 2) л а з е р н а я т е р а п и я ; 3) д а р с о н в а л и з а ц и я ; 4) аппликации протеолитических ферментов; 5) мазевые а п п л и к а ц и и . 12. П р о т е о л и т и ч е с к и е ферменты": 1) размягчают н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и ; 2) способствуют о ч и щ е н и ю р а н ы ; 3) п р и ж и г а ю т ; 4) р а з р ы х л я ю т клеточные м е м б р а н ы . 13. К е р а т о п л а с т и ч е с к о е действие оказывает: 1) в и т а м и н А; 2) в и т а м и н B[j 3) в и т а м и н Е; 4) р е з о р ц и н ; 5) с о л к о с е р и л . 14. П р е п а р а т ы , используемые п р и м е с т н о м л е ­ чении: 1) стероидные мази; 2)трипсин, химопсин; 3) к р и с т а л л и ч е с к и й р е з о р ц и н ; 4) 30% раствор нитрата серебра; 5) 1 % раствор л и д о к а и н а ; 6) м а с л я н ы е растворы в и т а м и н о в А и Е; 7) гель холисал. 15. П о к а з а н и я к хирургическому и с с е ч е н и ю трещин: 1) старые рубцы; 2) к р о в я н и с т ы е к о р о ч к и ; 3) в о с п а л и т е л ь н ы й инфильтрат; 4) р е з к о в ы р а ж е н н ы й гиперкератоз;

250

9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит 5) н е э ф ф е к т и в н о с т ь к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е ­ ния. 16. П р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я :

3) устранение х р о н и ч е с к о й т р а в м ы ; 4) п р и е м а н т и г и с т а м и н н ы х препаратов; 5) и с п о л ь з о в а н и е з а щ и т н ы х гелей;

1) о б р а з о в а н и е рубца;

6) п р и е м п о л и в и т а м и н о в ;

2) и с ч е з н о в е н и е б о л е з н е н н о с т и ;

7) предупреждение сухости губ.

3) у п л о т н е н и е краев и о с н о в а н и я ; 4) отсутствие з а ж и в л е н и я в течение 3 нед. при л е ч е н и и . 17. Последовательность л е ч е н и я х р о н и ч е с к о й трещины: 1) удаление корочек; 2) л и д о к а и н о в а я блокада; 3) а п п л и к а ц и я мази; 4) обучение гигиене полости рта; 5) а п п л и к а ц и о н н о е о б е з б о л и в а н и е ; 6) а п п л и к а ц и я п р о т е о л и т и ч е с к и х тов.

2) р а с ш и р я е т сосуды, н о т о к с и ч е н ; 3) сужает сосуды, н о с л а б о т о к с и ч е н ; 4) сужает сосуды и т о к с и ч е н . 19. П р и п о д о з р е н и и на озлокачествление х р о ­ н и ч е с к о й т р е щ и н ы губы п р е д п о ч т и т е л ь н о п р о ­ вести: 1) б и о п с и ю с гистологическим исследова­ нием; 2) п о л н о е иссечение с гистологическим и с ­ следованием; 3) к р и о д е с т р у к ц и ю . 20. П р о ф и л а к т и к а х р о н и ч е с к и х т р е щ и н губ включает: 1) отказ от вредных п р и в ы ч е к ;

Рис. 9-3. Атопический хейлит

1 -- 2 , 3 , 5 , 6. 4 - -3. 7 -- 2 . 10 - 1,2. 13 - 1,3, 5. 16 - 2 , 3 , 4 . 19 - 2 .

258 11 14 17 20

- 3. -2. -2. -1,2, - 1,2, - 4 , 6, - 1,3,

3 - 3, 5. 6 2, 4, 5. 9 - 2, 3, 5. 1 2 - - 1,2, 4.

4,5. 5, 6, 7. 1 5 - - 1,4, 5. 1, 3, 5, 2. 1 8 - - 1. 5, 6, 7.

ферме-

18. Раствор л и д о к а и н а гидрохлорида 1%: 1) р а с ш и р я е т сосуды и с л а б о т о к с и ч е н ;

2) в а к ц и н а ц и ю ;

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

9.2. АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-3) А т о п и ч е с к и й хейлит ( э к з е м а т о з н ы й , м и к р о б ­ н ы й , с е б о р е й н ы й хейлит) — о д и н из с и м п т о м о в а т о п и ч е с к о г о н е й р о д е р м и т а и зачастую служит единственным проявлением атопии. Атопический хейлит чаще встречается у детей и п о д р о с т к о в обоего пола в возрасте от 7 до 19 лет. В развитии заболевания несомненная роль принадлежит генетическим факторам, создаю­ щим предрасположенность к атопической аллер­ гии. А л л е р г е н а м и могут б ы т ь п и щ е в ы е п р о д у к ­ ты, медикаменты, цветочная пыльца, микроорга­ низмы. Клинической реализации атопической ал­ лергии способствуют нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы.

Глава 9. Заболевания губ

251

ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Зуд, болезненность, стянутость красной каймы губ, углов рта, окру­ жающей кожи, эстетический недос­ таток. У подростков отказ от посе­ щения школы, вуза, невротизация

Нарушается деятельность центральной и веге­ тативной нервной систем. Тканевая сенсиби­ лизация, что подтверждается гистологически: в красной кайме и поверхностных слоях кожи выявляются инфильтраты из лимфоцитов, эозинофилов и гистиоцитов. Болезненность и стянутость в результате появления мелких тре­ щин. Обострение заболевания с бурными ме­ стными проявлениями на губах, углах рта, ко­ же в период полового созревания

Анамнез

Атопический дерматит, аллергия на многие пищевые продукты, веще­ ства, микроорганизмы. Как прави­ ло, атопия выявляется у ближайших родственников

Несомненная роль принадлежит генетическим факторам

Развитие заболевания

Начало в возрасте 6—7 лет, периоды обострений и ремиссий до 17—18 лет. К окончанию полового созре­ вания (к 19—20 годам) у части боль­ ных наблюдается значительное улучшение. Без лечения заболева­ ние окончательно не исчезает, а со­ храняется в виде незначительной гиперемии углов рта. Обострения в осенне-зимйий период, летом на­ ступает ремиссия

Раннее проявление генетически унаследован­ ной атопии, особенно полиаллергии. Дети расчесывают места поражения. Серьезная гор­ мональная перестройка в организме приводит к облегчению многих заболеваний

Если атопический хейлит сочетает­ ся с дерматитом, то кожа лица су­ хая, высыпания на коже щек, лок­ тевых сгибов и подколенных впадин

Красная кайма губ, углы рта и кожа периоральной области нередко являются местом ма­ нифестации общесоматических заболеваний, проявления системной атопии

Незначительная отечность и су­ хость губ, розовая эритема, окружа­ ющая красную кайму губ, красная кайма инфильтририрована, шелу­ шится мелкими чешуйками, вся ее поверхность как бы прорезана тон­ кими радиальными бороздками В углах рта кожа подвержена лихенизации, гиперемии, иногда пиг­ ментации, есть мелкие трещины

Ухудшение трофики красной каймы и кожи, развитие нейродистрофии в красной кайме и коже периоральной области

Слизистая оболочка губ бледно-ро­ зового цвета, достаточно увлажне­ на, патологических элементов нет

Атопия проявляется только на коже и красной кайме губ

Проводят в специализированных лабораториях с применением мно­ жественных аллергенов Определение микроциркуляции в местах поражения

Выявление моно- или полиаллергии для более успешного лечения

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта Дополнительные методы исследования аллергологические пробы лазерная допплеровская флоуметрия

Результат длительного местного воспалитель­ ного процесса

Характерные изменения микроциркуляции свидетельствуют о нейрогенных нарушениях регуляции тканевого кровотока

252

9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Эксфолиативный хейлит

Поражение губ, сухость, зуд, жже­ ние стянутость

При эксфолиативном хейлите всегда поражена только часть красной каймы губ. Процесс нико­ гда не переходит на окружающую кожу и углы рта. Заболевание протекает монотонно, без ре­ миссий

Актинический хейлит

Аллергическая реакция, зуд и жжение в губах

У больных актиническим хейлитом в анамнезе четко прослеживается зависимость обострений от инсоляции; углы рта не поражаются. Болеют чаще мужчины от 20 до 60 лет. Поражается ниж­ няя губа. После пребывания на солнце вся крас­ ная кайма нижней губы становится ярко-крас­ ной, покрывается мелкими чешуйками. Актинический хейлит ряд авторов считают фа­ культативным предраком

Аллергический контактный хейлит

Поражение губ, переход воспале­ ния с красной каймы губ на кожу. Аллергическая реакция замедлен­ ного типа

Четкая связь воспаления губ с аллергеном: губ­ ной помадой, местом держания во рту каранда­ ша, резинового шланга противогаза, мундштука духовых инструментов, с применением конкрет­ ных видов зубных паст, новых зубных протезов из пластмассы

ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА Этапы лечения

Средства лечения

Исключение выяв­ ленных аллергенов (чаще пищевых)

Диета, другие мето­ ды исключения сен­ сибилизирующих факторов

Цель использования

Механизм действия

Самоконтроль, контроль со сторо­ ны родителей

Устранить дейст­ вие аллергена

Вывести из организма специфические анти­ тела, снизить выброс биологически актив­ ных веществ, запуска­ ющих механизм ато­ пии

Исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, ог­ раничить углеводы

Исключить про­ воцирующие фак­ торы

Супрастин 25 мг в таблетках

По 1 таблетке 3 раза в день во время еды

Димедрол 5 мг в таблетках

1 таблетка 3 раза в день

Предупреждение развития и облег­ чение аллергиче­ ской реакции, устранение зуда, седативное дей­ ствие

Диета

Неспецифическая десенсибилизиру­ ющая терапия

Способ применения

Блокаторы HI-рецеп­ торов

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

253

Гистаглобулин 2 мл

Внутрикожные инъекции; на курс 6—8 инъекций (2 раза в неделю)

Стимуляция об­ менных процес­ сов, повышение резистентности организма

Вырабатывает антите­ ла и повышает спо­ собность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин

Компливит

1 драже 3 раза в день

Центрум, витрум и др.

1 капсула 1 раз в день после еды

Насыщение орга­ низма витаминами и регуляция мик­ роэлементного ба­ ланса в организме

Улучшение обменных процессов, нормали­ зация скорости пере­ дачи нервного возбуж­ дения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубно­ го налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со­ стояния. Обучение пациента правиль­ ным движениям при чистке зубов, контроль за време­ нем чистки

Устранение инфи­ цированного зуб­ ного налета как раздражителя сли­ зистой оболочки губ и снижение общей инфициро­ ванное™ полости рта

Хорошая гигиена соз­ дает комфортное со­ стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив­ ность лечения

Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап­ парат, крючки, экс­ каваторы, деревян­ ные головки, резиновые чашечки, щетки, полировоч­ ные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб­ ных отложений, тщательное поли­ рование поверхно­ стей зубов

Устранение трав­ мирующего фак­ тора для губ

Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состоя­ ния слизистой обо­ лочки губ

Лечение кариоз­ ных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по­ лостей и восстанов­ ление анатомиче­ ской формы зубов

Устранение раз­ дражающих фак­ торов и очагов ин­ фекции

Нормализация жева­ тельной функции

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам­ ни, головки, резино­ вые диски, шлифо­ вальные пасты, реминерализующие растворы, фтори­ стые лаки, хирурги­ ческие щипцы

После сошлифовывания суперкон­ тактов необходима флюоризация

Исключить раз­ дражители для губ

Нормализация высоты нижнего отдела лица

Ортопедическое лечение

Изготовление раци­ ональных конструк­ ций протезов, замена протезов из разно­ родных металлов

Ортопедическое ле­ чение после кон­ сультации стомато­ лога-терапевта

Устранение трав­ мирующих ф а к ­ торов; дефектов зубных рядов, гальваноза, нор­ мализация высо­ ты прикуса

Исключаются факто­ ры механической и физической травмы слизистой оболочки и красной каймы губ

Глюкокортикостероидные мази

Лоринден-С

Тонким слоем вти­ рать в пораженные участки красной каймы губ и окру­ жающей кожи 3—4 раза в день

Местное противо­ воспалительное, антиаллергиче­ ское и противозудное действие

Витаминные комплексы

254

9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит

Гомеопатические средства (исполь­ зуются в детском и подростковом возрасте вместо стероидных мазей)

Мазь «Траумель-С»

Тонким слоем вти­ рать в пораженные участки красной каймы губ и окру­ жающей кожи 3 раза в день

Устранить сим­ птомы заболева­ ния

Выраженное противо­ воспалительное дейст­ вие

Протеолитические ферменты

0,1% раствор трип­ сина, химотрипсина, химопсина

Аппликации в тече­ ние 20 мин. на всю красную кайму губ и кожи периоральной области

Атравматичное очищение участ­ ков поражения губ и кожи

Протеолитические фер­ менты размягчают не­ жизнеспособные тка­ ни и способствуют их легкому удалению, а также более глубокому проникновению ле­ карственных средств, используемых впос­ ледствии

Антисептики

Теплый 1% раствор перекиси водорода

Тампоном, смочен­ ным раствором пе­ рекиси водорода, очищают участки поражения красной каймы, углов рта и кожи

Удаление корочек и чешуек, задер­ живающих про­ никновение лекар­ ственных веществ в глубь ткани

Атомарный кислород способствует очище­ нию поверхности и оказывает антисепти­ ческое действие

Сложная мазь

Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae — 1,0

Аппликации на красную кайму губ, кожу углов рта и периоральной облас­ ти на 20 мин.

Стимуляция реге­ нерации тканей и нормализация эпи­ телиальных покро­ вов. Устраняет зуд и жжение, умень­ шает воспаление

Нормализация окис­ лительно-восстанови­ тельных процессов в тканях. Местное улуч­ шение состояния нер­ вных волокон в эпите­ лии и строме губы. Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к наруше­ нию трофики; снижа­ ет проницаемость ка­ пилляров; уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов; ока­ зывает антигистаминное действие

Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acro-pidi — 3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20.0 M.f. unguentum

Аппликационное обезболивание перед блокадой

10% раствор лидока­ ина

Аппликация в тече­ ние 5 мин. на место вкола иглы

Местное ливание

обезбо­

Блокада чувствитель­ ных нервных оконча­ ний в слизистой обо­ лочке губы

Премедикация перед блокадой

Аподиазепам 5 мг/50 кг массы тела

Сублингвально

Устранение внут­ реннего напряже­ ния, страха перед блокадой

Селективный ингиби­ тор обратного захвата серотонина

Блокада комиссур и других участков поражения

Теплый 1% раствор лидокаина, двух­ граммовый шприц с тонкой иглой (инсулиновой)

Введение 2 мл 1% раствора лидокаина в комиссуры и дру­ гие участки пораже­ ния губ и кожи периоральной области

Устранение сим­ птомов заболева­ ния

Выраженный сосудо­ расширяющий эффект в месте введения за счет прямого воздей­ ствия на гладком ышечные элементы

Глава 9. 3 а б о л е в а н и я губ

255

артериол, блокирова­ ния вазоконстрикторных нервных импуль­ сов, которые поступают по симпатическим во­ локнам, относящимся к группе С. В безмиелиновые нервные волок­ на группы С анестетик проникает быстро и да­ ет лечебный эффект в месте введения. Сни­ жение концентрации лидокаина сводит к ми­ нимуму его токсич­ ность Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Лекарственные пре­ параты и методики назначает врач-спе­ циалист

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ левания — хроническое течение с рецидивами. Без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е ­ н и я в ы з д о р о в л е н и я не наступает. Облегчение за­ б о л е в а н и я в о з м о ж н о в возрасте 19—20 лет. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 17 лет обратился с ж а л о б а м и на эсте­ т и ч е с к и й недостаток, зуд в губах и о к р у ж а ю щ е й к о ж е , сухость. Ш и р о к о е о т к р ы в а н и е рта затрудне­ но из-за б о л е з н е н н о с т и . С о слов матери, заеды п о я в и л и с ь в 7-летнем возрасте. П о л ь з о в а л и с ь р а з ­ л и ч н ы м и м а з я м и , д о б и в а я с ь в р е м е н н о г о улучше­ н и я . В 14 лет с о с т о я н и е углов рта и губ з н а ч и т е л ь ­ н о ухудшилось. Л е ч и л с я у дерматолога, в ы р а ж е н ­ н о г о э ф ф е к т а не б ы л о . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются, о б ш и р н а я э р и т е м а к о ж и вокруг к р а с н о й к а й м ы губ, к р а с н а я к а й м а сухая, м е л к и е ч е ш у й ­ к и . К о ж а в радиусе 3 см вокруг к о м и с с у р п о д в е р ­ жена лихенизации и пигментирована. Трещины в углах рта. Гигиена п о л о с т и рта неудовлетвори­ т е л ь н а я , и м е ю т с я наддесневые зубные о т л о ж е ­ ния. В а н а м н е з е аллергия на цитрусовые и отдель­ н ы е виды белковой п и щ и . Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .

Устранить основ­ ные симптомы сопутствующего заболевания и по­ высить эффек­ тивность местно­ го лечения

КЛИНИЧЕСКАЯ

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генеза

СИТУАЦИЯ

Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на ог­ раниченное из-за болезненности открывание рта, болезненность в губах при разговоре, приеме п и щ и . Б е с п о к о я т зуд, чувство стянутости в углах рта, эстетический недостаток. Заболевание в о з н и к л о в 10-летнем возрасте. Л е ч и л а с ь у дерматолога, в ы р а ж е н н о г о э ф ф е к т а не б ы л о . С возрастом заболевание прогрессировало. В анамнезе аллергия на шоколад и цитрусовые. У матери в течение многих лет имеются заеды. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются. Н а к р а с н о й к а й м е верхней, н и ж н е й губ и в углах рта м е л к и е т р е щ и н ы , переходящие на к о ­ жу. Э р и т е м а , сухость и ч е ш у й к и отмечаются на коже всей п е р и о р а л ь н о й области. Гигиена п о л о с т и рта неудовлетворительная, и м е ю т с я зубные о т л о ж е н и я , налет, к а р и о з н ы е п о ­ лости в зубах 36, 46. Вредные п р и в ы ч к и : облизывает и кусает губы, расчесывает углы рта. Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. А т о п и ч е с к и й хейлит — это: 1) самостоятельное заболевание; 2) с и м п т о м с и с т е м н о й а т о п и и ; 3) о с л о ж н е н и е герпетической и н ф е к ц и и .

256

9.3. Гландулярный хейлит

2. В этиологии атопического хейлита выделяют: 1) г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р ; 2) вредные п р и в ы ч к и ; 3) с е н с и б и л и з а ц и ю ; 4) с т р е п т о к о к к о в у ю и н ф е к ц и ю ; 5) вирусную и н ф е к ц и ю . 3. П р и а т о п и ч е с к о м хейлите поражаются: 1) к р а с н а я к а й м а губ; 2) слизистая оболочка губ; 3) углы рта; 4) к о ж а п е р и о р а л ь н о й области. 4. Течение атопического хейлита: 1) к о р о т к о е ; 2) длительное; 3) с о б о с т р е н и я м и и р е м и с с и я м и . 5. Н а ч а л о з а б о л е в а н и я о т н о с и т с я к возрасту: 1) старческому; 2) зрелому; 3) детскому; 4) юношескому. 6. А т о п и ч е с к и й хейлит п р е д р а к о м : 1) является; 2) не я в л я е т с я . 7. Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я п р и а т о п и ч е с к о м хейлите: 1) п р о т и в о в и р у с н а я т е р а п и я ; 2) п р и е м п о л и в и т а м и н о в ; 3) д е с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я ; 4) п р о т и в о г р и б к о в а я т е р а п и я ; 5) устранение м е с т н о й н е й р о д и с т р о ф и и ; 6) устранение х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я . 8. Установите п р а в и л ь н у ю последовательность местного л е ч е н и я атопического хейлита: 1) п р е м е д и к а ц и я ; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) о ч и щ е н и е губ и п е р и о р а л ь н о й к о ж и ; 4) н а н е с е н и е с т е р о и д н о й мази;

Рис. 9-4. Гландулярный хейлит

5) л и д о к а и н о в а я блокада; 6) а п п л и к а ц и о н н о е о б е з б о л и в а н и е . 9. Рекомендуемые ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ­ цедуры: 1) У В Ч - т е р а п и я ; 2) воздействие г е л и й - н е о н о в ы м лазером; 3) м а г н и т о т е р а п и я . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2-1,2,3. 5-3,4. 6-2. 8-2,3,4,1,6,5.

4-2,3. 3-1,3,4. 7-2,3,5,6. 9-2.

9.3. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-4) Гландулярный хейлит — в о с п а л е н и е мелких с л ю н н ы х желез, развивается вследствие а н о м а л и и н и ж н е й губы. О т м е ч а ю т с я г и п е р т р о ф и я мелких с л ю н н ы х желез с л и з и с т о й о б о л о ч к и н и ж н е й губы, увеличение их количества, а также п о я в л е н и е ж е ­ лез в зоне К л е й н а и н а к р а с н о й к а й м е , где в н о р м е о н и отсутствуют. Различают простой и гнойный гландулярный хейлит. Простой гландулярный хейлит может быть п е р ­ в и ч н ы м и в т о р и ч н ы м . П р о с т о й п е р в и ч н ы й глан­ д у л я р н ы й хейлит о б ы ч н о не вызывает жалоб. Вто­ р и ч н ы й простой г л а н д у л я р н ы й хейлит развивает­ ся в т о р и ч н о на ф о н е р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й губ ( п л о с к и й л и ш а й , л е й к о п л а к и я ) п р и отсутствии в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и с л ю н н ы х желез. Гнойный гландулярный хейлит встречается ред­ ко и развивается вследствие п р о н и к н о в е н и я и н ­ фекции в расширенные протоки слюнных желез с возможным абсцедированием.

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

257

ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы простой гландулярный хейлит

Простой первичный гландулярный хейлит не вызывает жалоб. При простом вторичном гландулярном хейлите жалобы зависят от местной фоновой патологии. Появляются боль, усиливающаяся при раздра­ жении, ощущение бугристости сли­ зистой оболочки губы, шерохова­ тость

Гиперплазия мелких слюнных желез не сопро­ вождается субъективными ощущениями. Хро­ ническое воспаление при плоском лишае, лей­ коплакии. Появление эрозий, трещин на фоне основного заболевания

гнойный гландулярный хейлит

Жалобы на боль, увеличение губы

Проникновение в расширенные протоки слюнных желез инфекции, абсцедирование желез

Врожденная аномалия нижней гу­ бы. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины, преимущест­ венно в возрасте старше 40—50 лет

Нарушение эмбриогенеза

Больные связывают ухудшение со­ стояния губы с травмой, инфици­ рованием

Появление воспалительных изменений, нару­ шение целостности эпителия нижней губы

При простом гландулярном хейлите видимых изменений губы нет

Отсутствие объемных процессов в толще губы. Отсутствие воспаления

внешний осмотр

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При гнойном гландулярном хейлите подподбородочные лимфатические узлы увели­ чены, болезненные при пальпации, мягкие на ощупь. Нижняя губа уве­ личена, умеренно болезненная при пальпации

Задержка инфекции лимфоидной тканью ре­ гионарных лимфатических узлов. Абсцедиро­ вание слюнных желез

осмотр слизистой оболочки полости рта

При простом первичном гланду­ лярном хейлите видны расширен­ ные выводные протоки слюнных желез в зоне Клейна и (редко) на прилежащей к ней красной кайме

Врожденная аномалия

При пальпации определяются ги­ пертрофированные мелкие слюн­ ные железы в виде плотных горо­ шин с выделением капель слюны — «симптом росы»

В связи с отсутствием воспаления секрет мел­ ких слюнных желез светлый

При вторичном простом гландуляр­ ном хейлите определяются элемен­ ты плоского лишая или лейкопла­ кии. Устья мелких слюнных желез расширены в результате процессов гиперкератоза эпителия губы. Яв­ ления воспаления эпителия

Картина соответствует клиническим проявле­ ниям первичной патологии слизистой оболоч­ ки нижней губы. На фоне этой патологии про­ исходит расширение ранее здоровых выводных протоков

При гнойном гландулярном хейли­ те из протоков желез выделяется слюна с примесью гноя

Проникновение в расширенные протоки слюнных желез инфекции, абсцедирование желез

Развитие заболевания

Осмотр

258

9.3. Гландулярный хейлит

осмотр зубных рядов

Гигиена полости рта неудовлетво­ рительная, воспалительный про­ цесс в пародонте, острые края зу­ бов, нерациональные протезы

Дополнительные методы исследования

При исследовании биоптата обнару­ живаются резко гипертрофирован­ ные железы с кистозно расширен­ ными протоками и воспалительный инфильтрат в строме

Эти факторы усугубляют и отягощают течение гландулярного хейлита

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Д и а г н о с т и к а гландулярного хейлита, как п р а в и л о , не представляет затруднений в связи с т и п и ч н о ­ стью к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить для о п р е д е л е н и я к л и ­ н и ч е с к о й ф о р м ы гландулярного хейлита.

Клиническая форма Простой первичный гландулярный хейлит

Отличительные признаки

Общие клинические признаки Гиперплазия и воспаление мелких слюнных желез нижней губы вследствие ее аномалии. Появле­ ние слюнных желез в зоне Клейна

Клинические признаки выражены слабо. Жалоб нет

Простой вторичный гландулярный хейлит

Первичное заболевание слизистой оболочки нижней губы, усугубляющее течение гландуляр­ ного хейлита, без врожденной гиперплазии слюнных желез

Гнойный гландулярный хейлит

Общее состояние нарушено, болезненность и отечность нижней губы, выделение гнойного экссудата из протоков

Л Е Ч Е Н И Е ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубно­ го налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со­ стояния. Обучение пациента правиль­ ным движениям при чистке зубов, контроль за време­ нем чистки

Устранение инфи­ цированного зуб­ ного налета как раздражителя сли­ зистой оболочки губ и снижение общей инфициро­ ван ности полости рта

Хорошая гигиена соз­ дает комфортное со­ стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив­ ность лечения

Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап­ парат, крючки, экс­ каваторы, деревян­ ные головки, резиновые чашечки, щетки, полировоч­ ные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб­ ных отложений, тщательное поли­ рование поверхно­ сти зубов

Устранение трав­ мирующего фак­ тора для слизи­ стой оболочки нижней губы

Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состоя­ ния слизистой обо­ лочки губ

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

259

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по­ лостей и восстанов­ ление анатомиче­ ской формы зубов

Устранение раз­ дражающих фак­ торов и очагов ин­ фекции

Нормализация жева­ тельной функции

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам­ ни, головки, резино­ вые диски, шлифо­ вальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовывания суперконтак­ тов необходима флюоризация

Исключить дражители слизистой лочки губ

раз­ для обо­

Устранение местных раздражающих факто­ ров, нормализация высоты нижнего отде­ ла лица

Ортопедическое лечение

Изготовление раци­ ональных конструк­ ций протезов, замена протезов из разно­ родных металлов

Работа врача-орто­ педа после конси­ лиума со стоматолом-терапевтом

Устранение ктов зубных как травмы гальваноза, мализация ты прикуса

дефе­ рядов губы, нор­ высо­

Исключаются факто­ ры механической и физической травмы губы и других отделов слизистой оболочки полости рта

Первичный простой гландулярный хейлит при отсутствии жалоб и воспалительных и з м е н е н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и губы в с п е ц и а л ь н о м л е -

ч е н и и не нуждается. Л е ч е н и е вторичного гландул я р н о г о хейлита сводится к л е ч е н и ю о с н о в н о г о заболевания губы.

Л Е Ч Е Н И Е ГНОЙНОГО ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Лечение.гнойного гландулярного хейлита представляет значительные трудности и проводится в два этапа. Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Первый этап: противовоспали­ тельная терапия

Мази, содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики (локакортен, тридерм и др.)

Аппликации на участки поражения нижней губы

Устранение воспа­ ления слизистой оболочки и слюн­ ных желез. Проти­ воаллергическое действие

Оказывают выражен­ ное противовоспали­ тельное действие. Действуют на все фа­ зы воспаления

Второй этап: устранение гиперплазированных слюнных желез

Диатермокоагулятор с тонким (волосковым) электродом

Электрокоагуляция тела каждой гиперплазированной же­ лезы

Устранение мел­ ких гиперплазированных слюн­ ных желез

Рубцевание

Хирургическое иссечение

Хирургический опе­ рационный инстру­ ментарий

Разрез по линии Клейна и вылущи­ вание гипертрофи­ рованных слюнных желез

Устранение забо­ левания

Радикальное лечение заболевания

Прогноз для жизни благоприятный, для забо­ л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение. Наблюдаются случаи з л о к а ч е с т в е н н о г о п е р е ­ рождения простого и гнойного гландулярного хейлита. М н о г о л е т н и е н а б л ю д е н и я показывают, что гландулярный хейлит не является предраком, а л и ш ь создает б л а г о п р и я т н ы е условия для р а з в и ­ тия предраковых з а б о л е в а н и й .

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 27 лет н а п р а в л е н на консультацию из п о л и к л и н и к и п о месту работы. Врач при осмотре обратил в н и м а н и е на н е о б ы ч н ы й вид с л и з и с т о й о б о л о ч к и н и ж н е й губы. Ж а л о б нет. Н е к о т о р у ю н е р о в н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и н и ж н е й губы о щ у щ а л всегда. П р а к т и ч е ­ ски здоров.

260

9.3. Гландулярный хейлит

Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются, к р а с н а я кайма губ без патологии. Н а с л и ­ зистой оболочке н и ж н е й губы и м е ю т с я м н о ж е с т ­ в е н н ы е м е л к и е ф о л л и к у л ы . Цвет с л и з и с т о й о б о ­ л о ч к и не и з м е н е н , п а л ь п а ц и я б е з б о л е з н е н н а я , о п ­ ределяются м е л к и е о б р а з о в а н и я округлой ф о р м ы в т о л щ е губы. С л и з и с т а я оболочка верхней губы без патологии. Гигиена полости рта неудовлетво­ р и т е л ь н а я , и м е ю т с я наддесневые зубные о т л о ж е ­ ния. Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. А н а т о м и ч е с к и в губе выделяют: 1) кожу; 2) к р а с н у ю кайму; 3) л и н и ю К л е й н а ; 4) слизистую оболочку; 5) комиссуру. 2. Л и н и я К л е й н а разделяет: 1) к р а с н у ю к а й м у и к о ж у п е р и о р а л ь н о й о б ­ ласти; 2) слизистую оболочку губы и десну; 3) к р а с н у ю кайму и слизистую оболочку гу­ бы. 3. В н о р м е слизистая оболочка губы содержит: 1) м е л к и е сальные ж е л е з ы ; 2) м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы ; 3) м е л к и е п о т о в ы е железы. 4. З а р а щ е н и е п е р в и ч н о й р о т о в о й щ е л и в э м б ­ р и о н а л ь н о м периоде происходит на: 1) I—II м е с я ц е ; 2) II—III м е с я ц е ; 3) IV—VI м е с я ц е . 5. Чувствительная и н н е р в а ц и я губ и п е р и о ­ р а л ь н о й области: 1) в ы р а ж е н а слабо; 2) о б ы ч н а я ; 3) представлена м о щ н о й р е ф л е к с о г е н н о й зоной. 6. Установите соответствие:

7. Гландулярный хейлит — это г и п е р п л а з и я мелких желез: 1) сальных; 2) потовых; 3) с л ю н н ы х . 8. Р а з л и ч а ю т г л а н д у л я р н ы й хейлит: 1) п е р в и ч н ы й ; 2) т р е т и ч н ы й ; 3) в т о р и ч н ы й . 9. Л е ч е н и е гландулярного хейлита сводится к: 1) а п п л и к а ц и и стероидных мазей; 2) а н т и с е п т и ч е с к о й обработке; 3) к р и о д е с т р у к ц и и ; 4) э л е к т р о к о а г у л я ц и и . 10. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы г л а н д у л я р н о г о х е й ­ лита: 1) п р о с т о й ; 2) с л о ж н ы й ; 3) г н о й н ы й . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,3,4,5. 4 — 2. 7-3.

2 - 3 . 5 — 3. 8-1,3.

3-2. 6 — 1а, 26, д, Зг, 4в, 5е. 9-1,4. 10-1,3.

v

З а б о л е в а н и я губ: 1) э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит (сухая ф о р м а ) ; 2) х р о н и ч е с к а я т р е щ и н а ; 3) г л а н д у л я р н ы й хейлит; 4) а т о п и ч е с к и й хейлит; 5) э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит (экссудативная ф о р м а ) .

Морфологические элементы: а) ч е ш у й к и ; б) т р е щ и н ы ; в) эритема; г) м е л к и е с л ю н н ы е к и с т ы ; д) к р о в я н и с т ы е к о р к и ; е) толстые желтоватые к о р к и .

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

9.4. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит — х р о н и ч е с к о е з а б о ­ л е в а н и е т о л ь к о к р а с н о й к а й м ы губы, с о п р о в о ж д а ­ ющееся шелушением. Б о л ь ш и н с т в о исследователей считают, что в основе заболевания лежат н е й р о г е н н ы е м е х а н и з ­ м ы , н а р у ш е н и я п с и х о э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы , се­ м е й н а я п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь . Устойчивые вред­ ные п р и в ы ч к и о с л о ж н я ю т течение заболевания. П р и патогистологическом и с с л е д о в а н и и в ы я в л я ­ ется ф и б р о з с т р о м ы вследствие воспалительных, и м м у н о л о г и ч е с к и х , аллергических и л и т р о ф и ч е ­ ских н а р у ш е н и й . И з м е н е н и я в э п и т е л и и к р а с н о й к а й м ы губ я в л я ю т с я в т о р и ч н ы м и и сводятся к

261

акантозу и паракератозу, п р и в о д я щ и м к отшелу­ ш и в а н и ю пластов э п и т е л и я . К л и н и ч е с к и в ы д е л я ­ ют сухую и экссудативную ф о р м ы з а б о л е в а н и я . Сухая ф о р м а (рис. 9-5, 9-6) встречается з н а ч и ­ т е л ь н о ч а ш е . Э к с с у д а т и в н а я ф о р м а ( р и с . 9-7) встречается редко и может быть следствием т р а н с ­ ф о р м а ц и и сухой ф о р м ы . В последние десятилетия п р о я в л е н и я э к с с у д а т и в н о й ф о р м ы к р а й н е редки, что может быть с в я з а н о с п о л о ж и т е л ь н ы м и с о ц и ­ а л ь н ы м и и з м е н е н и я м и , а также с ш и р о к и м п р и ­ м е н е н и е м п а ц и е н т а м и л е к а р с т в е н н ы х средств са­ мостоятельно. В д а л ь н е й ш е м мы будем говорить о сухой ф о р м е э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита. Экссуда­ т и в н а я ф о р м а будет представлена в порядке д и ф ­ ференциальной диагностики.

Рис. 9-6. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Рис. 9-5. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Рис. 9-7. Эксфолиативный хейлит (экссудативная форма)

262

9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Сухость губ, постоянное шелуше­ ние, иногда жжение, зуд. Образую­ щиеся на губах чешуйки пациенты нередко скусывают, но через не­ сколько дней чешуйки появляются вновь

В основе заболевания лежат нейрогенные ме­ ханизмы, в частности врожденная или приоб­ ретенная недостаточность нейротрофического обеспечения ткани, патологическая импульсация в зону губы. Нарушается регенерация и снижается устойчивость ткани к действию не­ благоприятных факторов

Анамнез

Чаше болеют женщины в возрасте от 3 до 70 лет, в основном 20—40 лет. Проявления герпетической инфек­ ции на губах у 25% больных стано­ вятся разрешающим фактором для эксфолиативного хейлита. У паци­ ентов подросткового возраста часто развивается невротизация

У 90% больных эксфолиативным хейлитом выявляется различная психопатология, преи­ мущественно депрессивная реакция, тревож­ но-депрессивный синдром. Имеются предпо­ ложения о роли щитовидной железы

перенесенные и сопутствующие заболевания

У большей части пациентов отмеча­ ются тревожно-депрессивные син­ дромы, у всех — вредные привычки (курение, облизывание, кусание губ)

развитие заболевания

Начинается в раннем школьном и подростковом возрасте, без лечения продолжается всю жизнь. Летом на­ ступает ремиссия, осенью — обост­ рение

Раннее начало и длительность течения эксфо­ лиативного хейлита связаны с генетическим фактором. Кроме того, имеют значение вред­ ные привычки — облизывание и кусание губ, скусывание чешуек, держание во рту каранда­ шей, ручек

внешний осмотр

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Чаще на нижней губе (реже на верхней) множество чешуек серого или серовато-корич­ невого цвета, плотно прикреплен­ ных к красной кайме и несколько отстающих по краям. Чешуйки тру­ дно снимаются, при этом обнажает­ ся ярко-красная поверхность, эро­ зий на месте чешуек нет. Процесс никогда не переходит с красной каймы на кожу периоральной обла­ сти и углы рта

Воспаления губ нет. В основе образования че­ шуек лежат нейродистрофические процессы в эпителии и подлежащих тканях губ. Возника­ ющие процессы паракератоза в эпителии красной каймы приводят к образованию че­ шуек и эксфолиации. Неполному ороговению подвергаются периферические отделы эпите­ лиальной клетки, а в центре сохраняется нор­ мальный эпителий, а иногда даже ядра. Это является важным дифференциально-диагно­ стическим признаком. В эпителии большое количество светлых или пустых клеток, кото­ рым придают важное диагностическое значе­ ние. Соединительнотканный слой подвергается коллагенизации, особенно в подэпителиальных отделах. В результате фиброза соединитель­ нотканного слоя нарушается питание эпите­ лия

осмотр слизистой оболочки

Слизистая оболочка губ в зоне ли­ нии Клейна иногда немного гиперемирована

Результат хронического воспалительного про­ цесса в красной кайме и вредных привычек

Осмотр

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

263

Гигиеническое состояние, как пра­ вило, неудовлетворительное, зуб­ ные отложения, острые края фрон­ тальных зубов

Пациенты щадят красную кайму губ, старают­ ся не открывать рот широко, плохо чистят зубы

лазерная допплеровская флуометрия

Исследование микроциркуляции крови в единице объема ткани на нижней, верхней губах и в области комиссур

Изменения микроциркуляции свидетельству­ ют о дискоординации миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов регуляции тканевого кровотока

специальное психологическое тестирование

У всех пациентов отмечаются выра­ женные астенические нарушения, повышенная раздражительность, склонность к расстройствам тре­ вожного ряда, фобиям, нарушение сна

Генетическая предрасположенность к патоло­ гии нервной деятельности. Частые стрессовые ситуации на работе и в семье

осмотр зубных рядов

Дополнительные методы исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Экссудативная форма эксфолиативного хейлита

Поражение красной каймы губ, возможность перехода одной формы заболевания в другую. При обеих формах выявляются различные психопатии

Экссудативная форма встречается у пациентов среднего и пожилого возраста. Выраженный косметический недостаток, постоянная, доста­ точно сильная болезненность губ. Заболевание не склонно к самоизлечению или спонтанным ремиссиям. Воспалительная реакция с посто­ янным образованием корок на красной кайме губ. Почти всегда присутствует экссудат по ли­ нии смыкания губ, что затрудняет прием пищи и речь, поэтому рот у больных всегда приот­ крыт

Атопический хейлит

Поражение красной каймы губ, сухость, появление трещин. Важная роль генетического фак­ тора — патология вегетативной нервной системы

Атопический хейлит чаще встречается у детей и подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет, является симптомом атопического дерматита или диффузного нейродермита. Всегда выявля­ ется аллергия на пищевые продукты, медика­ менты, микроорганизмы, косметические сред­ ства и др. Атопический хейлит поражает красную кайму губ и непременно кожу периоральной области (эритема), причем наиболее интенсивно в области углов рта. Лихенизация кожи и губ

Метеорологический хейлит

Поражение красной каймы губ, беспокоят сухость губ и чувство стягивания, что приводит к об­ лизыванию губы, увеличению сухости и шелушения. Кожа и слизистая оболочка губы не по­ ражены

Воспалительное заболевание губ под влиянием разнообразных метеорологических факторов (повышенная или пониженная влажность, за­ пыленность воздуха, ветер, холод, инсоляция). Чаще встречается у мужчин, особенно у военно­ служащих. Обычно поражается нижняя губа на всем ее протяжении. Диагностируется трудно. На фоне метеорологического хейлита часто раз­ виваются предраковые заболевания

Заболевание

264

9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубно­ го налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со­ стояния. Обучение пациента правиль­ ным движениям при чистке зубов, контроль за време­ нем чистки

Устранение инфи­ цированного зуб­ ного налета и сни­ жение общей инфицированности полости рта

Хорошая гигиена соз­ дает комфортное со­ стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив­ ность лечения

Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап­ парат, крючки, экс­ каваторы, деревян­ ные головки, резиновые чашечки, щетки, полировоч­ ные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб­ ных отложений, тщательное поли­ рование язычной поверхности зубов

Устранение трав­ мирующего фак­ тора для губ

Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состоя­ ния слизистой обо­ лочки губ

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по­ лостей и восстанов­ ление анатомиче­ ской формы зубов

Устранение раз­ дражающих фак­ торов и очагов ин­ фекции

Нормализация жева­ тельной функции

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам­ ни, головки, резино­ вые диски, шлифо­ вальные пасты, реминерализующие растворы, фтори­ стые лаки, хирурги­ ческие щипцы

После сошлифовывания суперконтак»тов необходима флюоризация

Исключить дражители слизистой лочки губ

раз­ для обо­

Нормализация высоты нижнего отдела лица

Ортопедическое лечение

Изготовление раци­ ональных конструк­ ций протезов, заме­ на протезов из разнородных мате­ риалов

Ортопедическое лечение после кон­ сультации стомато­ лога-невролога и стоматолога-тера­ певта

Устранение дефе­ ктов зубных рядов как травмы языка, гальваноза, нор­ мализация высо­ ты прикуса

Исключаются факто­ ры механической и физической травмы слизистой оболочки и красной каймы губ

Повышение иммунной резистентно­ сти организма

Поливитамины компливит, центрум, витрум, супрадин с обязательным содер­ жанием витаминов А, Е, всей группы В

1 драже 3 раза в день по 1 капсуле 1 раз в день после еды

Насыщение вита­ минами и норма­ лизация микроэле­ ментного баланса. Нормализация со­ стояния эпители­ альных покровов и нейрогенных про­ цессов

Улучшение обменных процессов, нормали­ зация скорости пере­ дачи нервного возбуж­ дения в нервных клетках

Устранение депрессивных реакций, невро­ тических состо­ яний, коррекция психоэмоцио­ нальной сферы

Седативные средст­ ва (бромиды, препа­ раты из корня вале­ рианы, травы пустырника)

По 20 капель 3 раза вдень

Оказывают мяг­ кое седативное действие, дают анксиолитический эффект

Снятие тревожного состояния, страха, фиксированности и ухода в болезнь

Общее лечение

Глава 9. Заболевания губ

265

Малые транквили­ заторы (реланиум, седуксен, элениум)

Схема приема со­ ответственно воз­ расту

Нейролептики (сонапакс, терален, эглонил)

100 мг 2 раза в день в течение 4 нед.

Более выражен­ ный анксиолитический эффект, чем у транквили­ заторов

Антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин)

1 капсула 20 мг ут­ ром после еды в те­ чение 3—4 мес.

Купирует депрес­ сию, улучшает на­ строение

Лоринден-С, целестодерм

Втирание в крас­ ную кайму тонким слоем 2 раза в день после еды; курс 7— 10 дней

Уменьшают вос­ паление, отеч­ ность красной каймы губ, устра­ няют зуд и жже­ ние

Снижают проницае­ мость капилляров, уменьшают отек, тор­ мозят синтез простагландинов, уменьшают фазу альтерации, ока­ зывают антигистаминное действие

Протеолитические ферменты

0,1% раствор протеолитического фер­ мента (трипсин, химотрипсин)

Аппликация сал­ фетки, смоченной раствором фермен­ та, на 20 мин.

Размягчение че­ шуек, облегчение их удаления

Очищение эпителия красной каймы для более глубокого про­ никновения лекарст­ венных препаратов в последующем

Сложная мазь

Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae — 1,0

Аппликации на красную кайму на 20 мин.

Стимуляция реге­ нерации тканей и нормализация эпителиальных покровов. Устра­ няет зуд и жже­ ние, уменьшает воспаление

Нормализация окис­ лительно-восстанови­ тельных процессов в тканях. Местное улуч­ шение состояния нер­ вных волокон в эпите­ лии и строме губы. Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к наруше­ нию трофики. Снижа­ ет проницаемость ка­ пилляров, уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов, ока­ зывает антигистаминное действие

Местное лечение Глюкокортикостероидные мази

Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acropidi -3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

Выравнивание пато­ логически угнетенно­ го настроения. Седативный эффект в результате воздейст­ вия на лимбическую систему

Аппликационное обезболивание перед блокадой

10% раствор лидокаина

Аппликация в тече­ ние 5 мин. на место вкола иглы

Местное ливание

обезбо­

Воздействие на чувст­ вительные нервные окончания в слизи­ стой оболочке губы

Премедикация перед блокадой

Аподиазепам 5 мг/50 кг массы тела

Сублингвально

Устранение внут­ реннего напряже­ ния, страха перед блокадой

Селективный ингиби­ тор обратного захвата серотонина

266

9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит

Блокада губы

1% теплый раствор лидокаина, двух­ граммовый шприц с тонкой иглой

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Лекарственные пре­ параты и методики назначает врач-спе­ циалист

Введение 1% раство­ ра лидокаина в субэ­ пителиальное про­ странство и строму пораженной губы

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение с р е ц и д и в а м и , р е ­ м и с с и и в теплое время года. Без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я выздоровление н а ­ блюдается к р а й н е редко. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 14 лет обратился с ж а л о б а м и на су­ хость губ, стянутость, иногда ж ж е н и е , эстетиче­ с к и й недостаток. И з м е н е н и я на губах, со «лов ма­ тери, п о я в и л и с ь в 7-летнем возрасте. Такая же п а ­ тология губ у с т а р ш е й сестры. Летом все я в л е н и я исчезают, а в холодное время года наступает р е ц и ­ див. М а т ь отмечает п о в ы ш е н н у ю н е р в н у ю возбу­ д и м о с т ь у обоих детей и у себя. П а ц и е н т часто облизывает и кусает губы, о б ­ рывает и скусывает ч е ш у й к и . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются. К р а с н а я к а й м а губ, о с о б е н н о н и ж н е й , су­ хая, м н о ж е с т в е н н ы е трудно отделяемые ч е ш у й к и . Эти и з м е н е н и я не переходят на кожу п е р и о р а л ь ­ н о й области и углы рта. П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , гигиена ее неудовлетворител ьная. Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита: 1) острая п и щ а ; 2) вредные п р и в ы ч к и ( о б л и з ы в а н и е , куса­ ние губ); 3) и м м у н о д е ф и ц и т ; 4) п с и х о э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е н и е ;

Устранение явле­ ний эксфолиации, нормализация эпи­ телия красной кай­ мы, предупрежде­ ние рецидивов

Лидокаин дает выра­ женный сосудорасши­ ряющий эффект в мес­ те введения. Снижение концентрации лидока­ ина сводит к миниму­ му его токсичность

Устранить основ­ ные симптомы сопутствующего заболевания и по­ высить эффек­ тивность местно­ го лечения

Воздействие на от­ дельные звенья пато­ генеза

5)генетический фактор; 6) а н т и б и о т и к о т е р а п и я . 2. М о р ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и э к с ф о л и а т и в н о м хейлите: 1) э р о з и я ; 2) корочка; 3) язва; 4) чешуйка. 3. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит чаще встречается в возрасте: 1) д е т с к о м ; 2) 2 0 - 4 0 лет; 3) 6 0 - 7 0 лет. 4. Ф о р м ы экссудативного хейлита: 1) сухая; 2)эрозивная; 3) экссудативная. 5. При эксфолиативном хейлите процесс на кожу: 1) переходит; 2) не переходит. 6. П р и э к с ф о л и а т и в н о м хейлите углы рта: 1) п о р а ж а ю т с я ; 2) не п о р а ж а ю т с я . 7. П а ц и е н т ы с э к с ф о л и а т и в н ы м х е й л и т о м предъявляют ж а л о б ы на: 1) боль; 2) ж ж е н и е ; 3) сухость; 4) эстетический недостаток; 5) п о в ы ш е н и е температуры тела; 6) стянутость. 8. П о с л е удаления ч е ш у й к и выявляется: 1)эрозия; 2) налет; 3) язва; 4) и с т о н ч е н н ы й э п и т е л и й .

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 9. В основе о б р а з о в а н и я чешуек лежат п а т о л о ­ гические п р о ц е с с ы в э п и т е л и и : 1) а к а н т о л и з ; 2) гиперкератоз; 3) паракератоз; 4) б а л л о н и р у ю щ а я д е г е н е р а ц и я . 10. О с м о т р к р а с н о й к а й м ы п р и э к с ф о л и а т и в ­ н о м хейлите выявляет: 1) сухость; 2) п у з ы р и ; 3)эрозии; 4) ч е ш у й к и ; 5) к о р о ч к и . 11. Эксфолиативный хейлит дифференцируют с: 1) м е т е о р о л о г и ч е с к и м хейлитом; 2) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 3) а л л е р г и ч е с к и м хейлитом; 4) п л о с к и м л и ш а е м ; 5)герпесом. 12. Л е ч е н и е э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита н а п р а в ­ л е н о на: 1) э п и т е л и з а ц и ю э р о з и й ; 2) устранение вредных п р и в ы ч е к ; 3) р а з м я г ч е н и е и удаление чешуек; 4) воздействие на вирус; 5) устранение х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я ; 6) устранение местной н е й р о д и с т р о ф и и ; 7) защиту от солнца; 8) к о р р е к ц и ю п с и х о э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы . 13. О п р е д е л и т е п р а в и л ь н у ю п о с л е д о в а т е л ь ­ н о с т ь п р и л е ч е н и и э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита: 1) л и д о к а и н о в а я блокада; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) н а н е с е н и е с л о ж н о й мази; 4) п р е м е д и к а ц и я ; 5) а п п л и к а ц и о н н а я анестезия; 6) удаление чешуек.

267

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,4,5. 2-4. 4-1,3. 5-2. 7-2,3,4,6. 8-4. 10-1,4. 11-1,3,5. 1 3 - 2 , 6 , 3 , 4 , 5 , 1.

3-2. 6-2. 9-3. 1 2 - 2 , 3 , 5, 6, 8.

9.5. МАКРОХЕИЛИТ (рис. 9-8) М а к р о х е й л и т — заболевание губ с у в е л и ч е н и ­ ем их р а з м е р о в в результате отека л и б о п р о л и ф е ­ р а ц и и т к а н е в ы х структур. Сочетание м а к р о х е й л и та с парезом л и ц е в о г о нерва и складчатым я з ы к о м носит н а з в а н и е с и н д р о м а М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о лимо—Розенталя.

v

ДИАГНОСТИКА

Порядок обследования

Рис. 9-8. Макрохейлит

МАКРОХЕЙЛИТА

Выявленные симптомы

Жалобы

Увеличение губ, нарушение речи, мимики, затруднение приема пищи

Анамнез

Несколько чаще заболевание на­ блюдается у женщин. Инфекцион­ ные, аллергические заболевания

перенесенные и сопутствующие заболевания

Наследственная предрасположен­ ность. Возможно рецидивирующее течение. Вирусные инфекции, пере­ охлаждение, переутомление, стресс

Патогенетическое обоснование симптомов Ангионевроз с развитием лимфостаза в тканях губы

Нарушение нервно-трофического обеспече­ ния тканей полости рта и лица

268

9.5. М а к р о х е й л и т

развитие заболевания

Осмотр

Болезнь обычно начинается вне­ запно. За несколько часов отекает одна или обе губы. Отек держится 3—6 дней, иногда до месяца. Позже заболевание приобретает хрониче­ ское течение, что приводит к изме­ нению психики по ипохондриче­ скому типу

Активизация латентной вирусной инфекции. Ангионевроз с развитием резкого лимфостаза в тканях губы. Эстетические дефекты лица

Отек и гиперемия губ (чаще ниж­ ней) и тканей периоральной облас­ ти. Цвет губ красноватый, иногда с синюшным оттенком

Остро начинающийся и нарастающий лимфостаз тканей губ и лица за счет ангионевроза

Красная кайма губ сухая. Отмеча­ ются шелушение, образование тре­ щин

Нарушение нервно-трофического обеспече­ ния тканей

В тяжелых случаях возникает бес­ форменное вздутие губы, губа вы­ ворачивается и отстоит от зубов

Потеря тонуса мышц, пораженной половины лица

Увеличение губ несимметричное, возможны перекос лица, расшире­ ние глазной щели, опущение угла рта пораженной стороны

Односторонний парез или паралич лицевого нерва

При пальпации равномерно мягкая или плотноэластическая конси­ стенция тканей

Отсутствие склерозирования тканей

Вдавления после пальпации не ос­ тается. Ткани губы умеренно уп­ лотнены, но не склерозированы. Слизистая оболочка полости рта отечна, пастозна. У 80—85% боль­ ных выявляется складчатый язык, часто очаги десквамации эпителия языка

Гистологически определяется диффузный ин­ фильтрат из гистиолимфоцитарных и плазма­ тических клеток; расстройство крово- и лим­ фообращения, расширение сосудов, васкулиты

v

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕЙЛИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Отек Квинке

Увеличение губы и тканей лица

Быстрое развитие отека, стремительное нараста­ ние отека лица, шеи, языка. Возможен отек гор­ тани. Аллергия в анамнезе

Лимфангиома

Увеличение губы и тканей лица

Доброкачественная опухоль из лимфоидной тка­ ни. Развивается медленно, годами

Гемангиома

Увеличение губы, тканей лица

Доброкачественная опухоль из кровеносных со­ судов, чаще врожденная. Характерный краснофиолетовый цвет опухоли, медленное развитие, при пальпации опухоль «уходит»

Абсцесс губы

Увеличение губы

Жалобы на боль, резко болезненная пальпация губы. Короткий анамнез. Больной обычно ука­ зывает причину заболевания. Возможно повы­ шение температуры тела

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ Лечение макрохейлита представляет трудную за­ дачу. Наиболее эффективен следующий комплекс: — и м м у н о к о р р е к ц и я Т - а к т и в и н о м по 1 г вну­ т р и м ы ш е ч н о на ночь в течение 10 дней; — л а з е р о т е р а п и я , курс 10—15 с е а н с о в п о 2 м и н . на поле п л о щ а д ь ю д о 2 с м ; — использование поливитаминов; — назначение противовирусных средств, о с о б е н н о а ц и к л о в и р а и полигерпетиче­ с к о й в а к ц и н ы (по схеме); — десенсибилизирующая терапия, санация п о л о с т и рта и Л О Р - о р г а н о в . В н е к о т о р ы х случаях п о к а з а н о хирургическое иссечение т к а н е й губ. И м е ю т с я д а н н ы е об э ф ф е к ­ т и в н о с т и гирудотерапии. Н а и л у ч ш и е результаты отмечаются в р а н н и х стадиях з а б о л е в а н и я . Курсы л е ч е н и я проводят 2—3 раза в год. Б о л ь н ы е д о л ж ­ ны находиться на д и с п а н с е р н о м учете. 2

КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 47 лет, и н о г о р о д н я я , обратилась с ж а л о б а м и на увеличение н и ж н е й губы, затрудня­ ю щ е е мимику, речь, п р и е м п и щ и , на э с т е т и ч е с к и й недостаток. З а б о л е в а н и е в о з н и к л о 9 лет назад. Л е ч и л а с ь по месту жительства. В ы п и с к и из и с т о р и и болез­ н и на руках нет. Н и ж н я я губа после л е ч е н и я н е ­ с к о л ь к о у м е н ь ш и л а с ь , н о н е б о л ь ш о е увеличение сохранялось. М е с я ц назад п а ц и е н т к а перенесла вирусную и н ф е к ц и ю . В процессе заболевания н и ж н я я губа вновь р е з к о увеличилась. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ руются, н и ж н я я губа р е з к о увеличена, вывернута. К р а с н а я к а й м а н и ж н е й губы сухая, ш е л у ш и т с я . П р и п а л ь п а ц и и н и ж н я я губа б е з б о л е з н е н н а я , п л о т н о э л а с т и ч е с к о й к о н с и с т е н ц и и . П о л о с т ь рта с а н и р о в а н а , гигиена неудовлетворительная. Я з ы к складчатый, с очагами д е с к в а м а ц и и э п и т е л и я . Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Укажите с и м п т о м ы с и н д р о м а М е л ь к е р с с о на—Россолимо—Розенталя:

269

1) макрохейлит; 2) гингивит; 3) складчатый я з ы к ; 4) глубокий прикус; 5) парез л и ц е в о г о нерва. 2. П а л ь п а ц и я губы б о л е з н е н н а при: 1) абсцессе губы; 2) периостите; 3) с и н д р о м е М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о л и м о — Розенталя; 4) л и м ф а н г и о м е . 3. Рецидиву макрохейлита способствуют: 1) и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я ; 2) и н с о л я ц и я ; 3) генетическая п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ; 4) вредные п р и в ы ч к и . 4. Течение с и н д р о м а М е л ь к е р с с о н а — Р о с с а л и мо—Розенталя: 1) острое; 2) х р о н и ч е с к о е ; 3) х р о н и ч е с к о е с р е ц и д и в а м и . 5. С и н д р о м М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о л и м о — Р о ­ зенталя д и ф ф е р е н ц и р у ю т с: 1) стомалгией; 2) отеком К в и н к е ; 3) г е м а н г и о м о й ; 4) хейлитом М а н г а н о т т и ; 5) абсцессом губы. 6. П а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы в т к а н я х губы п р и макрохейлите: 1)ангионевроз; 2) склероз; 3) н а р у ш е н и е т р о ф и к и . 7. Л е ч е н и е макрохейлита включает: 1) и м м у н о к о р р е к ц и ю ; 2) п р и ж и г а ю щ и е средства; 3) л а з е р о т е р а п и ю ; 4) д е с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ; 5) с а н а ц и ю полости рта; 6) а п п л и к а ц и ю кератопластиков. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1,3,5.2-1,2. 5-2,3,5.6-1,3.

3-1,3. 4-3. 7-1,3,4,5.

Г л а в а 10 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Термин «предрак» предложил в 1896 г. д е р м а ­ толог Д ю б р е й л ь . П о д п р е д р а к о м подразумевают все д о б р о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я , х р о н и ­ ческие воспалительные процессы, дисгормон а л ь н ы е с о с т о я н и я и п р . , на ф о н е к о т о р ы х при о п р е д е л е н н ы х условиях может развиваться р а к (рис. 10.1-10.4) В полости рта и на к р а с н о й кайме губ в о з н и к ­ новению предрака способствуют: хроническая травма, н е б л а г о п р и я т н ы е метеорологические ф а ­ кторы (холод, с о л н ц е , ветер), р а з д р а ж а ю щ а я , го­ р я ч а я , острая п и щ а , алкоголь, курение, дурные п р и в ы ч к и (кусание губ и др.), п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности.

Предрак характеризуется н а р у ш е н и е м п р о ц е с ­ са к е р а т и н и з а ц и и в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза без инвазии в п о д л е ж а щ и е т к а н и . С в о е в р е м е н н о е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е предрака устраняет угрозу перехода в злокачественную опухоль, которая на р а н н и х стадиях о б ы ч н о б е с с и м п т о м н а , что за­ трудняет р а н н ю ю диагностику. Различают п р е д р а к о в ы е заболевания с в ы с о ­ к о й (облигатные) и малой (факультатавной) ч а с ­ тотой о з л о к а ч е с т в л е н и я .

Рис. 10-1. Рак нижней губы

Рис. 10-2. Рак языка

Рис. 10-3. Рак слизистой оболочки щеки в области угла рта

Рис. 10-4. Рак дна полости рта на фоне лейкоплакии

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания красной каймы губ и с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта (А.Л. Машкиллейсон, 1970 г.) I. О б л и г а т н ы е предраковые заболевания: 1 Б о л е з н ь Боуена и э р и т р о п л а з и я Кейра. 2. Б о р о д а в ч а т ы й или у з е л к о в ы й п р е д р а к к р а с н о й к а й м ы губ. 3. А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й х е й л и т Манганотти. 4. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкера­ тоз к р а с н о й к а й м ы . П. Ф а к у л ь т а т и в н ы е п р е д р а к о в ы е заболевания с б о л ь ш е й п о т е н ц и а л ь н о й злокачественностью: 1. Л е й к о п л а к и я э р о з и в н а я и веррукозная. 2. П а п и л л о м а и п а п и л л о м а т о з неба. 3. К о ж н ы й рог. 4. Кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с м е н ь ш е й п о т е н ц и а л ь н о й злокачественностью: 1 Лейкоплакия плоская. 2. Х р о н и ч е с к и е я з в ы слизистой о б о л о ч к и рта. 3. Э р о з и в н ы е и гиперкератотические ф о р ­ м ы к р а с н о й волчанки и красного п л о с ­ кого л и ш а я к р а с н о й к а й м ы губ. 4. Х р о н и ч е с к и е т р е щ и н ы губ. 5. П о с т р е н т г е н о в с к и й хейлит и стоматит. 6. М е т е о р о л о г и ч е с к и й и а к т и н и ч е с к и й хейлиты.

271

ке и красной к а й м е н и ж н е й губы. Возникает огра­ н и ч е н н о е , медленно увеличивающееся по п е р и ф е ­ рии пятнисто-узелковое п о р а ж е н и е размером от 1 см в диаметре и больше. Ч а щ е поверхность очага гиперемирована, гладкая или бархатистая — с мел­ кими с о с о ч к о в ы м и разрастаниями; иногда в ы с ы ­ п а н и я образуют рисунок, н а п о м и н а ю щ и й плоский л и ш а й . Реже п о в е р х н о с т ь очага н е р а в н о м е р н о ороговевает и имеет мелкобугристый характер. Участки п о р а ж е н и я н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы , могут эрозироваться, при длительном течении ат­ р о ф и р у ю т с я и н е с к о л ь к о западают, но остаются з а с т о й н о - к р а с н о г о цвета. С у б ъ е к т и в н ы е о щ у щ е ­ н и я отсутствуют. К л и н и ч е с к и й диагноз обязатель­ н о д о л ж е н б ы т ь подтвержден гистологическим исследованием. П р о г н о з болезни Боуена чаще н е ­ благоприятный.

10.1. БОЛЕЗНЬ БОУЕНА (рис.10-5) К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я болезни Боуена на слизистой оболочке полости рта д о в о л ь н о р а з н о ­ образны. О д и н , реже два и более очагов п о р а ж е н и я локализуются на дужках, мягком небе, я з ы к е , щ е ­

Рис. 10-5. Болезнь Боуена

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

БОУЕНА Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют

Анамнез пол

Чаще болеют мужчины

Возможна связь с более частым употреблением мужчинами алкоголя и курения

возраст

От 40 до 70 лет

В пожилом, старческом возрасте нарастает ве­ роятность предраковых изменений в эпителии под действием длительной травмы (химиче­ ской, физической, механической)

272

10.1 Болезнь Боуена

перенесенные и сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишечно­ го тракта

Нарушенное полноценное усвоение вита­ минов и, в частности, витамина А, обеспе­ чивающего нормальную регенерацию эпи­ телия

вредные привычки

Курение

Создает условия для длительного контакта слизистой оболочки рта с концерогенными веществами табачного дыма, что ведет к атипичным изменениям в клетках эпите­ лия

Злоупотребление алкоголем

Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность эпителия к канцерогенному воздействию курения

Развитие настоящего заболевания давность заболевания

От 2 месяцев до 2 лет

возможная причина заболевания

Без видимой причины Длительная механическая травма слизистой оболочки рта (острым краем зуба, протезом и др.)

Нарушенная целостность эпителия ведет к предраковым изменениям

Осмотр внешний осмотр Не изменены

Увеличение лимфатических узлов со стороны поражения возможно только в случае инвазивного роста опухоли и метастазирования в лим­ фоузлы

осмотр слизистой оболочки рта

Чаще в задних отделах рта — на дужках, мягком небе, языке, щеке ограниченное пятнисто-узелковое поражение, слегка западающее, размером от 1 см и более, с крас­ ной велюровой поверхностью, иногда с вкраплениями гиперкера­ тоза

Гистологическая картина соответствует внутриэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны — cancer in situ

осмотр зубных рядов

Выявление острых краев зубов, протезов, разнородных металлов

Механическая травма и физическая — гальва­ ническими токами способствуют постоянно­ му раздражению слизистой оболочки рта

цитологическое исследование

Соскоб с элемента поражения

Может выявить картину дискариоза, поли­ морфизма или резкую атипию эпителиаль­ ных клеток, характерную для рака

гистологическое исследование

Полное иссечение очага поражения

Может выявить инвазивный рост опухоли, что даст основание для лучевой терапии

биопсия cito

Частичное иссечение очага пораже­ ния (в случаях обширного пораже­ ния и невозможности полностью иссечь очаг)

регионарные лимфатические узлы

Осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й каймы губ и с л и з и с т о й оболочки рта

273

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА Отличительные признаки

Общие клинические признаки

Заболевание Лейкоплакия

Очаги гиперкератоза на слизи­ стой оболочке рта

Очаг неравномерного помутнения эпителия бе­ лесоватого цвета с довольно четкими краями мо­ жет слегка возвышаться над слизистой оболоч­ кой

Красная волчанка

Очаг имеет застойно-красный цвет, может слегка западать, в ок­ ружности явления гиперкератоза.

Очаг не имеет четких контуров, в окружности слизистая оболочка воспалена. Возможны ти­ пичные изменения на красной кайме губ и коже лица

Сифилитические папулы (при локализации на дужках, мягком небе)

Папулы имеют белесоватый цвет, при травмировании образуются мясо-красные эрозии

Редко бывают одиночными, имеют правильную округлую форму. В основании — инфильтрат. Налет относительно легко снимается

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БОУЕНА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Хирургический

Хирургический инструментарий

Полное удаление уча­ стка поражения с максимальным за­ хватом окружающих здоровых тканей

Предупредить инвазивный рост и метастазирование опухоли

Полное удаление опухоли и последующий гистологиче­ ский контроль позволяет диагностировать возмож­ ный рост и скорректировать последующее лечение

Лучевая терапия

Аппараты для близкофокусной и дистанционной лучевой терапии

В случае невозмож­ ности хирургическо­ го иссечения (из-за размеров, локализа­ ции очага) после биопсии •

Предупредить рас­ пространение про­ цесса и метастазирование

Подавляет жизнедеятель­ ность опухолевых клеток, разрушает ткань опухоли

После гистологиче­ ского изучения уда­ ленного очага пора­ жения при выявлении инвазивного роста опухоли

10.2. БОРОДАВЧАТЫЙ, ИЛИ УЗЕЛКОВЫЙ, ПРЕДРАК КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-6) Бородавчатый, и л и узелковый, предрак п р о я в ­ ляется только на к р а с н о й к а й м е губ в виде э л е м е н ­ та п о л у ш а р о в и д н о й ф о р м ы , диаметром от 4 мм д о 1 см. Узелок выступает над о к р у ж а ю щ е й , не и з м е ­ н е н н о й в цвете с л и з и с т о й о б о л о ч к о й губы на 3-5 м м . О к р а с к а узелка варьирует от н о р м а л ь н о г о до с и н ю ш н о - к р а с н о г о цвета, часто его поверхность

п о к р ы т а плотно с и д я щ и м и ч е ш у й к а м и . В н е ш н е э л е м е н т н а п о м и н а е т бородавку и л и ороговевшую папиллому, п а л ь п а ц и я его безболезненна. Довольно часто бородавчатый или узелковый предрак сочетается с актиническим, метеорологи­ ческим или гландулярным хейлитом. Течение забо­ л е в а н и я быстрое, озлокачествление может п р о ­ изойти через 1 —2 месяца после начала заболевания. П р и м а л и г н и з а ц и и узелок внезапно увеличива­ ется в размерах, усиливается ороговение, появляет­ ся уплотнение в о с н о в а н и и или его изъязвление. Д и а г н о с т и к а о с н о в ы в а е т с я на д а н н ы х гисто­ логического исследования.

274

10.2. Б о р о д а в ч а т ы й , или у з е л к о в ы й , предрак к р а с н о й каймы губ

Рис. 10-6. Бородавчатый предрак Д И А Г Н О С Т И К А БОРОДАВЧАТОГО, И Л И УЗЕЛКОВОГО, П Р Е Д Р А К А К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Бородавка на губе

Анамнез

Пролиферативные процессы в эпителии губы

V

пол

Чаще у мужчин

возраст

Лица среднего возраста (чаще до 50 лет)

У л и ц среднего и более молодого возраста вы­ ше склонность к пролиферативным процессам в эпителии в ответ на действие раздражающих факторов

вредные привычки

Курение

Создает условия для постоянного контакта гу­ бы с канцерогенными продуктами сгорания табака

профессиональные вредности

Работа на открытом воздухе

Губы находятся под постоянным раздражаю­ щим воздействием инсоляции (на нижнюю гу­ бу) и метеорологических факторов

давность заболевания

От 1—2 месяцев до 3—5 лет

Процесс развивается быстро с ранней склон­ ностью к озлокачествлению

возможная причина болезни

Без видимой причины

Развитие настоящего заболевания

После механической травмы

Процесс может начаться на нижней или верх­ ней губе в месте травмы (например, после по­ реза губы во время бритья)

После затяжного герпеса

Под влиянием вируса герпеса возможны изме­ нения в эпителии, провоцирующие пролифе­ ративные или дегенеративные изменения

На фоне постоянной сухости, ше­ лушения и трещин губ

Обусловлены метеорологическим хейлитом

Глава 10 П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта

275

Осмотр внешний осмотр

На красной кайме нижней губы по­ лушаровидное ограниченное обра­ зование, возвышающееся над по­ верхностью, диаметром от 4 до 10 мм, плотноватой консистенции с основанием шире вершины, нор­ мального цвета или застойно-крас­ ного, покрытого чешуйками

Резко ограниченная пролиферация плоского эпителия с расширением слоя шиповатых кле­ ток. Гиперкератоз сочетается с паракератозом, всегда имеется полиморфизм эпителиальных клеток от слабого до резко выраженного, дискератоз. Иногда картина соответствует cancer in situ

регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Увеличение лимфоузлов возможно при озлокачествлении и метастазировании в регионар­ ные лимфатические узлы

Выявляет острые края зубов, трав­ мирующих губу

Дополнительная травма губы может ускорить озлокачествление

цитологический метод исследования проводят в случае нарушения целостно­ сти эпителия

Соскоб со дна эрозии, трещины на поверхности образования

Позволяет найти атипичные клетки в случае трансформации в рак

гистологический метод

Проводят после полного иссечения очага поражения

Позволяет диагностировать озлокачествление

Осмотр полости рта осмотр зубных рядов

Дополнительные методы

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А БОРОДАВЧАТОГО, И Л И УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Обыкновенная бородавка

Полушаровидное образование на губе

Обычно множественные с характерной сосочковой поверхностью, чаще у детей, с расположени­ ем на коже вокруг губ

Папиллома

Округлое образование, возвышающееся над поверхностью губы, может ороговевать, приобретая серый цвет. Может озлокачествляться, относят к факульта­ тивным предракам

Чаще подвижное, на ножке или на широком ос­ новании, с гладкой или морщинистой поверхно­ стью. На губе занимает пограничное положение между красной каймой и слизистой оболочкой или только на слизистой оболочке

Кератоакантома

Округлое образование, выступающее над поверхностью губы. Возможно оз­ локачествление, относят к факультатив­ ным предракам

В центре образования кратер, заполненный плотными роговыми массами, как «пробка». При ее удалении хорошо заметна кратерообразная по­ лость, в окружности ее плотный, красноватый валик. Склонна к самоизлечению

Кожный рог

Ограниченный, возвышающийся очаг на красной кайме губы, диаметром до 1 см. Может озлокачествляться. Относят к факультативным предракам

Конусообразной формы в виде рога высотой до 1 см, грязно-серого или коричневато-серого цве­ та, плотной консистенции

Пиогенная грану­ лема

Возвышающееся одиночное образова­ ние на красной кайме губы

Насыщенно красного цвета, мягкой консистеции, может быть на ножке. Поверхность мацерируется, покрыта гнойными корочками. При сдав­ ливании может показаться гной

Озлокачествление бородавчатого предрака

Образование увеличивается в размере, усиливает­ ся ороговение. На поверхности появляются тре­ щины, кровоточивость, уплотнение в основании

276

10.3. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкератоз к р а с н о й каймы губ

Л Е Ч Е Н И Е БОРОДАВЧАТОГО И Л И УЗЕЛКОВОГО ПРЕДРАКА К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ Этапы лечения Хирургический

Средства лечения Хирургический инструментарий

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Иссечение в преде­ лах здоровых тканей

Полное удаление очага поражения

Обязательный гистологиче­ ский контроль позволит ис­ ключить озлокачествление и инвазивный рост опухоли (при озлокачествлении до­ полнительно проводят курс лучевой терапии)

10.3. ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-7)

Рис. 10-7. Ограниченный предраковый гиперкератоз

П о р а ж е н и е представляет собой очаг г и п е р к е ­ ратоза п о л и г о н а л ь н о й ф о р м ы р а з м е р о м 0,2-0,5 м м , серовато-белого цвета, к о т о р ы й п о к р ы т п л о т ­ н о с и д я щ и м и ч е ш у й к а м и , слегка в о з в ы ш а ю щ и ­ м и с я над о к р у ж а ю щ е й к р а с н о й к а й м о й губ. В б о л ь ш и н с т в е случаев ф о н о в о е в о с п а л е н и е вокруг очага п о р а ж е н и я в ы р а ж е н о н е з н а ч и т е л ь н о . Участок гиперкератоза может существовать в п е р в о н а ч а л ь н о м виде н е с к о л ь к о лет, но иногда о з ­ л о к а ч е с т в л е н и е наступает в течение первого года болезни.

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

ГИПЕРКЕРАТОЗА

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Постоянная корочка на губе

Гиперкератоз эпителия красной каймы может про­ явиться в виде чешуек на поверхности губы

Анамнез пол

Чаще у мужчин

возраст

Лица среднего возраста (чаще до 50 лет)

В среднем и более молодом возрасте при действии хронического раздражителя эпителий чаще реагиру­ ет пролиферативными процессами (гиперкератоз)

вредные привычки

Курение

Является постоянным раздражающим фактором для слизистой оболочки рта и красной каймы губ

профессиональные вредности

Работа на открытом воздухе

Постоянное раздражающее воздействие на губы (чаще на нижнюю губу) инсоляции и метеороло­ гических факторов

Работа на предприятиях, связан­ ная с переработкой нефтепроду­ ктов, на химических производ­ ствах

Постоянный контакт кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ с воздухом, насыщенным хи­ мическими реагентами, вызывает различные пролиферативные изменения и, в частности, гиперке­ ратоз

Глава 10 П р е д р а к о в ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта Развитие настоящего заболевания

277

-

давность заболевания

От 1 года до 5—7 лет

возможные причины болезни

Без видимой причины После механической травмы На фоне постоянной сухости, шелушения и трещин губ

Обусловлены метеорологическим, гландулярным хейлитом

На красной кайме нижней губы в боковых отделах резко ограни­ ченный участок полигональной формы серовато-белого цвета за счет плотносидящих чешуек, имеет плоскую или слегка запа­ дающую поверхность. Воспале­ ние в окружности отсутствует. Размер очага от 0,2 до 1,5 см

Ограниченная пролиферация эпителия в глубь тканей с мощным гиперкератозом на поверхно­ сти. В эпителии картина дискератоза. Возможен cancer in situ

Не изменены

Увеличение лимфоузлов со стороны поражения возможно в случае озлокачествления и метастазирования

осмотр слизистой оболочки рта

На слизистой оболочке нижней губы видны красные точки вы­ водных протоков слюнных же­ лез, иногда с капельками слюны

Гландулярный хейлит является дополнительным раздражителем, создает условия для постоянной мацерации нижней губы, что ведет к ее сухости и шелушению

осмотр зубных рядов

Выявляет острые края зубов, травмирующих губу

Хроническая механическая травма может усугу­ бить развитие патологического процесса — уско­ рить его озлокачествление

Проводят после полного иссече­ ния очага поражения

Позволяет выявить озлокачествление

Осмотр внешний осмотр

регионарные лимфатические узлы Осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования гистологический метод

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО П Р Е Д Р А К О В О Г О Г И П Е Р К Е Р А Т О З А К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Лейкоплакия

Очаг гиперкератоза распола­ гается на красной кайме губы

Элемент поражения — пятно белого цвета, иногда бугристое, но без чешуек

Эксфолиативный хейлит

На красной кайме губы че­ шуйки

Чешуйками покрыта вся красная кайма губы. Че­ шуйки легко снимаются или имеют приподнятые края и плотно фиксированы в центре

Красная волчанка

Участок атрофии и гиперкера­ тоза на красной кайме губы

Очаг атрофии и гиперкератоза более обширен, располагается на гиперемированной и ограничен­ но инфильтрированной красной кайме губ. Воз­ можны типичные поражения на коже лица

Плоский лишай

Участок гиперкератоза красной кайме губы

Гиперкератоз проявляется в виде ороговевших па­ пул, сливающихся в кружевной рисунок. Очаг по­ ражения располагается на красной кайме губы с захватом зоны Клейна

Озлокачествление огра­ ниченного предракового гиперкератоза

на

Усиливается процесс ороговения, возможно появ­ ление эрозии, кровоточивости, уплотнения в ос­ новании

278

10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит Манганотти ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Этапы лечения Хирургический

ГИПЕРКЕРАТОЗА

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Хирургический инструментарий

Полное иссечение очага поражения

Полностью убрать очаг поражения

Обязательный гистологиче­ ский контроль позволит ис­ ключить озлокачествление (при озлокачествлении на­ значают курс лучевой тера­ пии)

10.4. АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНЦЕРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ (рис. 10-8) П о р а ж е н и е представляется в виде овальной и л и н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы э р о з и и с гладкой п о ­ верхностью, имеющей н а с ы щ е н н ы й красный цвет. Э р о з и я может быть п о к р ы т а и с т о н ч е н н ы м э п и т е л и е м , иногда к о р к а м и , после с н я т и я к о т о ­ рых появляется незначительная кровоточивость. В б о л ь ш и н с т в е случаев бывает о д и н о ч н а я э р о ­ Рис. 10-8. Хейлит Манганотти

Рис. 10-9. Хейлит Манганотти

з и я , реже о д н о в р е м е н н о существуют две или три э р о з и и , которые располагаются в б о к о в о й части губы. Вокруг э р о з и и и ее о с н о в а н и я слизистая оболочка не уплотнена. О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю ф о н о в о г о восп а л е н и я п р и хейлите М а н г а н о т т и является его н е ­ стойкость. Эрозии безболезненны при пальпации, суще­ ствуют длительное время, плохо поддаются л е ч е ­ н и ю , ч а щ е с п о н т а н н о э п и т е л и з и р у ю т с я , а затем быстро р е ц и д и в и р у ю т на том же с а м о м и л и на другом месте. В в о з н и к н о в е н и и этого заболевания б о л ь ш у ю роль играют возрастные и з м е н е н и я т к а н е й с л и з и ­ стой о б о л о ч к и губ, метеорологические ф а к т о р ы , и н с о л я ц и я , б о л е з н и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и др. Озлокачествление хейлита Манганотти в б о л ь ш и н с т в е случаев происходит в течение 1,5 лет после начала з а б о л е в а н и я .

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта

279

ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Длительно незаживающая язва на губе Периодически заживающая и появляющаяся вновь язва на губе (чаще на одном месте)

Деструктивные, вяло текущие обменные процес­ сы в строме и эпителии губы создают условия для плохой регенерации эпителия

Анамнез пол

Чаще у мужчин

возраст

Лица пожилого возраста (старше 50 лет)

У лиц пожилого возраста снижается содержание витаминов в тканях (витамин А,С), что ведет к за­ медленной регенерации

перенесенные сопутствующие заболевания

Заболевания желудочно-кишеч­ ного тракта

Затрудняется полноценное усвоение витаминов, в частности витамина А, необходимого для восста­ новления эпителия, и витамина С, участвующего в синтезе коллагеновых волокон

вредные привычки

Курение

Обеспечивает комплекс вредных воздействий на губы — хроническая механическая травма (труб­ ка, мундштук), хроническая химическая травма (продукты сгорания табака), хроническая физи­ ческая травма (воздействие высоких температур, радиация)

профессиональные вредности

Работа на открытом воздухе

Ультрафиолетовый спектр солнечного света ока­ зывает канцерогенный эффект на открытые участ­ ки кожи, губы (особенно нижнюю губу) Метеорологический фактор — ветер, перепады температуры способствуют обветриванию, сухости губ, появлению микротрещин

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможные причины болезни

От 3 месяцев до 10 лет и более

Влияет на успех консервативного лечения и на прогноз заболевания

Без видимой причины

Причина может быть неизвестна больному (часто инсоляция)

Механическая травма

частота рецидивов

Частые рецидивы хронического герпеса на одном и том же месте губы Возможно волнообразное тече­ ние заболевания с временной эпителизацией и эрозией губы

сезонность заболевания

Заболевание нередко обостряет­ ся весной и осенью

Механическая травма губы приводит к наруше­ нию целостности эпителия. На фоне плохой реге­ нерации элемент поражения приобретает хрони­ ческое течение Вирус вызывает дегенеративные изменения в клетках эпителия и нарушение его целостности. Плохая регенерация тканей способствует затяж­ ному течению процесса Позволяет уточнить факторы, способствующие заживлению или возникновению заболевания Весной увеличивается активность солнечной радиции и увеличивается гиповитаминоз С в тканях, осенью усиливается воздействие метеорологиче­ ского фактора

280

10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит Манганотти

эффективность проводимого ранее лечения

Лечение ранее не проводилось Лечение проводилось, но без эф­ фекта или с кратковременным эффектом

Осмотр внешний осмотр

На неизмененной красной кайме нижней губы овальной или не­ правильной формы эрозия с гладкой полированной поверх­ ностью красного цвета, иногда покрыта корками. Вокруг эрозии воспаление отсутствует. Пальпа­ ция безболезненная

Дефект эпителия. В основании диффузный ин­ фильтрат лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. В эпителии чередуются участки акантоза и истончения

регионарные лимфа­ тические узлы

Не изменены

Могут быть увеличены со стороны поражения только в случае озлокачествления или присоеди­ нения вторичной инфекции

осмотр слизистой оболочки рта

На слизистой оболочке нижней губы могут определяться расши­ ренные устья слюнных желез (в виде красных точек) с капель­ ками слюны

Гландулярный хейлит способствует постоянной влажности нижней губы и ее высыханию, что при­ водит к шелушению красной каймы, появлению микротрещин, эрозий

осмотр зубных рядов

Позволяет выявить острые края зубов с проекцией на элемент поражения на нижней губе

Постоянная травма губы поддерживает патологи­ ческий процесс

цитологическое исследование

В соскобе с эрозии эпительные клетки разных слоев, отдельные с чертами дискариоза (полимор­ физм, гиперхромия ядер, увели­ чение числа и размера ядрышек)

Затяжные деструктивные изменения в эпителии приводят к появлению отдельных клеток с черта­ ми атипии

бактериоскопическое исследование

Обычная флора полости рта

Наслоение вторичной инфекции наблюдается крайне редко

Осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Эрозивная форма лейкоплакии на красной кайме губы

Эрозия на красной кайме губы

Эрозия располагается в центре очага лейкоплакии

Эрозивная форма плоского лишая

Эрозия на красной кайме губы

Вокруг эрозии на губе отдельные ороговевающие папулы или сливающиеся в рисунок. Возможен типичный рисунок плоского лишая на слизистой оболочке щек, языка. Чаще болеют женщины

Эрозивная форма красной волчанки

Эрозия на красной кайме губы

Эрозия на фоне выраженной застойной гипере­ мии, гиперкератоза и рубцовой атрофии. Возмож­ ны типичные проявления красной волчанки на лице

Глава 10. П р е д р а к о в ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой оболочки рта

281

Истинная пузырчатка

Эрозия на красной кайме губы

Определяется симптом Никольского. В соскобе с эрозии акантолитические клетки

Герпетическая эрозия

Эрозия на красной кайме губы

Эрозия имеет полициклические очертания за счет вскрывшейся группы пузырьков. В окружности гиперемия и отек. Заживает в течение 7—10 дней. В соскобе возможно нахождение гигантских кле­ ток герпеса

Актинический хейлит

Эрозия на красной кайме губы

Эрозии, пузырьки на фоне застойной, гипереми­ рованной, отечной губы и прилегающей кожи вок­ руг в весенне-летний период. Зимой возможно полное выздоровление

Озлокачествление хейлита Манганотти

Эрозия на красной кайме губы

Уплотнение в основании и вокруг эрозии, крово­ точивость при малейшей травме, сосочковые раз­ растания на поверхности эрозии, гипекератоз в ок­ ружности поражения. При цитологическом исследовании — конгломераты атипичных клеток

ЛЕЧЕНИЕ АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ

Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Устранить травми­ рующие факторы

Снимает дополнительное раздражение очага пораже­ ния

Устранить раздра­ жающее канцеро­ генное действие табака

Продукты сгорания табака могут вызвать озлокачеств­ ление. Устранение курения способствует выздоровле­ нию.

V

Местное лечение лечение зубов

Карборундовые головки, поли­ ры. Пломбиро­ вочные матери­ алы

прекращение курения

Антиникотино­ вые лекарстенные средства

применение эпителизирующих и сти­ мулирующих средств

Масляный рас­ твор витамина А. Облепиховое масло, масло ши­ повника. Аевит

Аппликация

Нормализовать обменные про­ цессы

Витамин А усиливает эпителизацию, нормализует процессы кератинизации в эпителии. Витамин Е повы­ шает эффективность вита­ мина А, т.к. тормозит окис­ ление витамина А и каротина

Метилурациловая мазь.

Тот же

Ускорить лизацию

Солкосерил — мазь, желе

Тот же

Улучшает обменные про­ цессы, ускоряет процессы клеточной регенерации

Общее лечение Витамино­ терапия

Сошлифовывание острых краев зубов, протезов. Пломбиро­ вание кариозных по­ лостей

эпите-

282

10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и

витамин А

витамин С

витамины группы В („ ,В ,Р) в терапевтиче­ ских дозах 2

6

Концентрат витамина А или производ­ ные витамина А — ретиноиды (этретинат, тигазон в капсу­ лах по 10 мг)

По 10 капель 3 раза в день во время еды в течение 1—1,5 мес.

Таблетки мина С

По 0,5г 2 раза в день после еды

вита­

Нормализовать обменные про­ цессы

Нормализует кератинизацию и пролиферацию эпи­ телия, способствует зажив­ лению эрозий, язв

Обеспечить опти­ мальное содержа­ ние витамина С в тканях

Регулирует фибриллогенез, участвует в синтезе коллагеновых волокон соедини­ тельнотканной оболочки

Создать условия для активации об­ менных процессов в тканях

Витамины группы В участ­ вуют в процессе кератинизации тканей. В входит в состав ферментов, регули­ рующих окислительно-вос­ становительные процессы (до 0,05 г в сутки); В[ обла­ дает способностью снижать воспалительную реакцию, стимулирует окислительные процессы, нормализует то­ нус симпатической нервной системы (до 0,05г в сутки); РР принимает участие в ре­ гулировании окислительновосстановительных процес­ сов в тканях. Улучшает основной обмен, оказывает фотодесенсибилизирующее действие, сосудорасширяю­ щее (до 0,05г в сутки); В участвует в окислительновосстановительных процес­ сах, в аминокислотном об­ мене (до 0,05г в сутки)

По схеме, начиная с 30-40 мг в сутки, за­ тем по 20 мг

Аскорутин

По 2 таб. 3 раза в день после еды

Комплексные порошки или поливитамины (например, тетравит — с под­ бором суточной дозировки)

Прием во внутрь в течение 1 — 1,5 меся­ ца

2

6

Лечение у гастроэнте­ ролога

Хирургическое лечение

Жидкий азот Криодеструкция

По показаниям

Нормализовать работу желудочнокишечного тракта

Обеспечить полноценное усвоение витаминов

Иссечение очага по­ ражения в пределах здоровых тканей

Убрать длительно незаживающую эрозию, не поддаю­ щуюся терапевти­ ческому лечению

Предупредить возможное озлокачествление длитель­ но незаживающей эрозии. Обязательный гистологиче­ ский контроль

Применяют в случа­ ях невозможности хирургического ис­ сечения после обяза­ тельной биопсии

Под действием жидкого азо­ та очаг поражения замора­ живается. В дальнейшем участок, подверженный низ­ котемпературным воздейст­ виям, некротизируется и за­ живает путем рубцевания

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта П р о г н о з облигатных ф о р м предрака — неблаг о п р и я н ы й . З а б о л е в а н и я э т о й группы отличаются высокой степенью озлокачествления. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРЕДРАКОВЫХ

С в о е в р е м е н н о е о б р а щ е н и е к врачу п р и н а л и ­ ч и и к а к и х - л и б о и з м е н е н и й на к р а с н о й к а й м е гу­ б ы и л и с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта. Преду­ преждать т р а в м и р о в а н и е губ и с л и з и с т о й о б о л о ч ­ к и щ е к к р а я м и р а з р у ш е н н ы х зубов, п л о м б , п р о т е ­ зов. Избегать вредных п р и в ы ч е к . КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т а 65 лет б е с п о к о и т слабо б о л е з н е н н а я «язвочка» на н и ж н е й губе, к о т о р а я п е р и о д и ч е с к и заживает, затем в о з н и к а е т в н о в ь , без в и д и м о й п р и ч и н ы . Заболевание продолжается 8 лет. Р е к о ­ м е н д о в а н н о е л е ч е н и е р а з л и ч н ы м и м а з я м и оказа­ л о с ь не э ф ф е к т и в н о . Сопутствующие заболевания: атеросклероз, курит 35 лет. П р и осмотре: регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент пользуется^ п о л н ы м и съемными пластиночными протезами. На крас­ н о й к а й м е н и ж н е й губы справа обнаружена э р о ­ з и я о в а л ь н о й ф о р м ы р а з м е р о м 0,5 х 1 см, которая имеет п о л и р о в а н н у ю поверхность к р а с н о г о цвета, без налета. У п л о т н е н и я в о с н о в а н и и э р о з и и нет. Поставьте д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ альную диагностику. КЛИНИЧЕСКАЯ

СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т 58 лет обратился в стоматологиче­ скую к л и н и к у с ж а л о б а м и на эстетический д е ф е к т н и ж н е й губы. С о слов больного, 3 м е с я ц а назад на н и ж н е й губе п о я в и л а с ь н е б о л ь ш а я безболезненная «бородавка», которая п о с т е п е н н о увеличивается. В анамнезе: х р о н и ч е с к и й гастрит, х р о н и ч е ­ с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й герпес, курит с 18 лет. П р и осмотре: н а с л и з и с т о й оболочке к р а с н о й к а й м ы н и ж н е й губы справа от центра имеется ог­ р а н и ч е н н ы й узелок п о л у ш а р о в и д н о й ф о р м ы р а з ­ м е р о м 0,8 х 0,9 см, в ы с т у п а ю щ и й над о к р у ж а ю ­ щ и м и т к а н я м и на 0,5 см. Его поверхность п о к р ы ­ та п л о т н о с и д я щ и м и р о г о в ы м и ч е ш у й к а м и , не с н и м а ю щ и м и с я п р и п о с к а б л и в а н и и . Цвет очага слегка с и н ю ш н ы й , п р и п а л ь п а ц и и о с н о в а н и е не уплотнено, безболезненное. Поставьте д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .

283

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. О б л и г а т н ы м и п р е д р а к а м и к р а с н о й к а й м ы губ я в л я ю т с я : 1) л е й к о п л а к и я и кератоакантома; 2) к е р а т о а к а н т о м а и к о ж н ы й рог; 3) б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к и а б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и . 2. П р и ц и т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и п о д ­ тверждают озлокачествление клетки: 1) Лангханса; 2) а т и п и ч н ы е ; 3) а к а н т о л и т и ч е с к и е . 3. П р и п о д о з р е н и и на х е й л и т М а н г а н о т т и предпочтительнее провести: 1) б и о п с и ю с гистологическим исследова­ нием; 2) п о л н о е и с с е ч е н и е с г и с т о л о г и ч е с к и м и с ­ следованием; 3) к р и о д е с т р у к ц и ю . 4. Б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к диагностируют: 1) в полости рта; 2) на к р а с н о й к а й м е губ. 5. Хейлит М а н г а н о т т т и относят к п р е д р а к а м : 1) о б л и г а т н ы м ; 2) ф а к у л ь т а т и в н ы м . 6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у хейлита М а н г а н о т т и п р о в о д я т с: 1) а к т и н и ч е с к и м хейлитом; 2) г е р п е т и ч е с к и м и э р о з и я м и ; 3) э р о з и в н о й ф о р м о й л е й к о п л а к и и ; 4) т и п и ч н о й ф о р м о й п л о с к о г о л и ш а я . 7. П р о в о ц и р у ю т хейлит М а н г а н о т т и : 1) стресс; 2) и н с о л я ц и я ; 3) вредные п р и в ы ч к и ; 4) б а к т е р и а л ь н а я и н ф е к ц и я ; 5) х р о н и ч е с к а я м е х а н и ч е с к а я травма. 8. Средства общего и местного л е ч е н и я х е й л и ­ та М а н г а н о т т и : 1)антибиотики; 2) м а с л я н ы е растворы в и т а м и н а А; 3) т р а н к в и л и з а т о р ы ; 4) к о р т и к о с т е р о и д н ы е мази; 5) н и к о т и н а м и д ; 6) антигистаминньге п р е п а р а т ы . 9. С р о к к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я х е й л и т а Манганотти: 1) две недели; 2) о д и н м е с я ц ; 3) шесть месяцев.

284

10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и

10. Б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к следует д и ф ф е р е н ­ ц и р о в а т ь с: 1) п а п и л л о м о й ; 2) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ; 3) б о р о д а в к о й ; 4) к е р а т о а к а н т о м о й . 11. Н а в о з м о ж н о е озлокачествление облигатного предрака указывает: 1) в о с п а л е н и е губы; 2) усиление о р о г о в е н и я очага; 3) п о я в л е н и е у п л о т н е н и я в о с н о в а н и и и в о ­ круг очага п о р а ж е н и я ; 4) п о я в л е н и е ф и б р и н о з н о г о налета. 12. Гиперкератоз — это: 1) ороговение к л е т о к ш и п о в а т о г о слоя; 2) с к о п л е н и е ж и д к о с т и м е ж д у к л е т к а м и ш и п о в а т о г о слоя; 3) разрастание сосочкового слоя.

13. П р и л е ч е н и и облигатных п р е д р а к о в п р е д ­ почтение отдают: 1) иглотерапии; 2) л а з е р о т е р а п и и ; 3) хирургическому у д а л е н и ю очага п о р а ж е ­ ния; 4) к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и . 14. П р и с в о е в р е м е н н о м о б р а щ е н и и к врачу прогноз: 1) б л а г о п р и я т н ы й ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й . ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 5-1. 9-2. 13-3.

2-2. 6-1,2,3. 10-1,3,4. 14-1.

3-2. 7-2,3,5. 11-2,3.

4-2. 8-2,4,5. 12-1.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. С т р о е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта Глава 2. Обследование б о л ь н о г о с з а б о л е в а н и я м и слизистой оболочки полости рта

3 17

2.1. П л а н обследования больного

17

2.2. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

21

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта

30

3.1. М е х а н и ч е с к а я травма

30

3.2. Х и м и ч е с к а я травма

42

3.3. Ф и з и ч е с к а я травма

48

3.4. Л е й к о п л а к и я

54

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта 4.1. Герпетическая и н ф е к ц и я

65 65

4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

76

4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

90

4.3.1. Д е т с к и е и н ф е к ц и и у взрослых

90

4.3.2. К а н д и д о з слизистой о б о л о ч к и полости рта

98

4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана

108

4.5. С и ф и л и с

116

Глава 5. Аллергические заболевания . г

129

5.1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к

129

5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е . К р а п и в н и ц а

132

5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия

135

5.4. М н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема

142

5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

149

Глава 6. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при некоторых с и с т е м н ы х заболеваниях и н а р у ш е н и я х о б м е н а веществ

157

6.1. И з м е н е н и я слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях . .

157

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях . .

165

6.3. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при э н д о к р и н н о й патологии

175

6.3.1. С а х а р н ы й диабет

175

6.3.2. Б о л е з н ь И ц е н к о - К у ш и н г а

176

6.3.3. Б о л е з н ь Аддисона

177

6.3.4. Гингивит б е р е м е н н ы х

177

6.4. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при г и п о - и авитаминозах 6.4.1. Гиповитаминоз В

179 179

2

6.4.2. Гиповитаминоз В , 6.5. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при заболеваниях крови и к р о в е т в о р ­ н ы х органов 2

6.5.1. О с т р ы й л е й к о з

179 180 180

6.5.2. Х р о н и ч е с к и й л е й к о з

181

6.5.3. Б о л е з н ь Верльгофа

182

6.5.4. Агранулоцитоз 6.6. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при заболеваниях н е р в н о й системы

183 184

286

Оглавление

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта при дерматозах

195

7.1. П л о с к и й л и ш а й

195

7.2. Пузырчатка (пемфигус)

212

7.3. К р а с н а я в о л ч а н к а

218

Глава 8. З а б о л е в а н и я я з ы к а

223

8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит

223

8.2. Р о м б о в и д н ы й ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит

228

8.3. С к л а д ч а т ы й ( с к р о т а л ь н ы й , бороздчатый) я з ы к

232

8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

234

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ

243

9.1. Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ

243

9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит

250

9.3. Гландулярный хейлит

256

9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит

261

9.5. М а к р о х е й л и т

267

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта 10.1 Б о л е з н ь Боуена

270 271

10.2. Бородавчатый или узелковый предрак к р а с н о й к а й м ы губ

273

10.3. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкератоз к р а с н о й к а й м ы губ

276

10.4. А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и

278

Учебное издание

Барер Гарри Михайлович Волков Евгений Алексеевич Гемонов Владимир Владимирович и др.

Терапевтическая стоматология Часть 3 Заболевания слизистой оболочки полости рта Под ред. засл. деятеля науки РФ, проф. Г.М. Барера

Выпускающий редактор А. И.

Зарубина

Корректор Е.В.

Русанова

Подготовка оригинал-макета Н.А.

Малышева

Дизайн обложки Л.Ю.

Сапунова

Техническая группа З.С. Люманова,

О.А.

Ильина

{

П о д п и с а н о в печать 01.08.05. Ф о р м а т 60x90 /%. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 36. Тираж 3000 экз. Заказ № 1 2 5 4 . Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (095) 101-39-07, e-mail: [email protected], www.geotar.ru Отпечатано в ООО «Чебоксарская т и п о г р а ф и я № 1» 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15

ISBN 5-9704-0092-0

9"7в5970'Ч00920'